P. 1
חוברת סיכום מקבץ 3

חוברת סיכום מקבץ 3

|Views: 9,265|Likes:
Published by api-19595910

More info:

Published by: api-19595910 on Dec 02, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/16/2015

pdf

text

original

ד הנש

' -
סרוקה
יביטרגטניאה



היגולונירקודנא
היגולוקנואוטמה
תוימוהיז תולחמ
תינומרעו ךשא
היגולוקינג
דש
1

2
םיניינע ןכות

1 . היגולונירקודנא

אשונ הצרמ דומע
ינירקודנאה הלוחל תילופיטו תיתנחבא השיג פורפ ' שיא - םולש 7
תימדק הזיפופיה – היגולותפ ד " רוצינומ ר 9
תימדקה הזיפופיהה תולחמ פורפ ' שיא - םולש 12
סירתה תטולב תולחמ פורפ ' שיא - םולש 19
סירתה תטולב לש היגולוטיצ ד " ר ןרק 28
ןדיסה קשמ תולחמ פורפ ' שיא - םולש 31
דיאוריתהרפהו סירתו תטולב – היגולותפ ד " דרא ר 40
לנרדא – היגולותפ ד " רוצינומ ר 44
לנרדאה תפילק תולחמ ד " ןמרבולג ר 46
ינירקודנא םד ץחל רתי ד " ןמרבולג ר 50
תרכס – לופיטו ןוחבא ד " לגס ר 52
גוס תרכס 2 ד " לגס ר 54
תרכס גוס 1 פורפ ' הדאחש 58
תרכס – היגולותפ ד " רכב ר 62

2 . היגולוקנואוטמה

אשונ הצרמ דומע
תויטסלפו אנ תולחמ לש היצקיפיסלק
תויגולוטמה
ד " ןמרקוצ ר 65
םיטביה לוקלומ היגולוקנואוטמהב םייר ד " רהס ר 69
תוינטרס תולחמב היפרתומכ – היגולוקמרפ
לופיט תונורקעו
פורפ ' םייח 71
היפרתוידרל אובמ ד " זג ר 75
םייגולוקנוא םילוחב ךמות לופיט ד " הירכע ר 77
Chronic lymphocytic leukemia
ד " ןמפוה ר 79
תיטסלפסידולאימ תנומסת ד " םואבנזור ר 82
תויביטרפילורפולאימ תולחמ ד " םואבנזור ר 85
תוידיאולאימ תויסלפואנ – היגולותפ ד " ףוגובורט ר 89
Multiple myeloma
ד " ןמרקוצ ר 92
Acute myeloid leukemia
ד " יביבא ר 96
ןטרס ילוחב באכב לופיטה ד " גרבנזייא ר 99
Chronic myeloid leukemia
ד " ינימינב ר 102
Acute lymphoblastic leukemia
ד " דיסחלא ר 105
םצע חמ תלתשה פורפ ' ואר 107
גדוה גוסמ תומופמיל ' סניק - היגולותפ ד " ר ףוגובורט 109
גדוה גוסמ המופמיל ' סניק ד " ןד ר 111
תומופמיל לש היצקיפיסלק ד " ףוגובורט ר 113
תומופמיל לש הימדה
ד " רב ר - םולש , ד " ר
קב
118
תיגולוטמה תוריאממ רורבל השיגה ד " ילד ר 120
גדוה הניאש המופמיל ' סניק ד " םיובלפא ר 122






3 . תוימוהיז תולחמ

אשונ הצרמ דומע
חמה םורק תקלד ד " תרפא ר 125
Infective endocarditis
ד " רבוו ר 128
םילייטמ תאופר פורפ ' ןמסטופ 130
Quinolones
פורפ ' זר 131
ןתשה יכרד ימוהיז ד " זר ר 133
Tetracyclines
ד " סיסק ר 137
ןוסיח יאכודמ םילוחב םימוהיז ד " ןרוא ר 139
Anti-fungal drugs
ד " ןרוא ר 141
Sexually transmitted diseases
ד " זפ ר 144
תימוהיז הלחמב הלוחל תיתדבעמה השיגה ד " וגורס ר 146
תוכר תומקר ימוהיז ד " ןורימ ר 147
םימוהיז תרקב לש תונורקע ד " סיסק ר 150
Betalactam drugs
ד " רבוו ר 151
םיקרפמו תומצע ימוהיז פורפ ' ןייטשלקניפ 154
תימוהיז הביסמ לושלש ד " ןוארב ר 156
Macrolides & Clindamycin
ד " וגורס ר 159
םיירטיזרפ םימוהיזב לופיט ד " תרפא ר 161
Sepsis
ד " ןיסח ר 164
Linezolid, Daptomycin, Tegecycline
פורפ ' ןייטשלקניפ 166
Anti-viral drugs
פורפ ' ןמסטופ 168
Trimethoprim/sulfa & metronidazole
ד " ןורימ ר 171
תוקיטויביטנא םוכיס תלבט
-
172


4 . תינומרעו ךשא

אשונ הצרמ דומע
הימוטנא , לש ינירקודנא דוקפתו היגולויזיפ
ךשאה
פורפ ' ביתנ 180
ןתשה יכרד לש היגולויזיפו הימוטנא
תונותחתה
ד " ידרו ר 185
הריפש תינומרע תלדגה ד " קיטרמ ר 187
תינומרעה ןטרס ד " ןייטש ר 192
ילודיג ךשא ד " זג ר 195
היגולותפ ד " יקסבודלו ר 197

5 . היגולוקינג

אשונ הצרמ דומע
השיאה לש ןימה ירבא לש תימושיי הימוטנא פורפ ' ץיבומרבא 201
הלוחה לש תילאקיזיפה הקידבהו הזנמנאה
תיגולוקינגה
פורפ ' ץיבומרבא 203
םימומידו תסוה רוזחמ לש היגולויזיפה
םייגולותפ
פורפ ' נריד דלפ 209
םינמיסו םימוטפמיס תועצמאב ןוחבא פורפ ' ןייטשנרוב 215
לע - היגולוקינגו תודליימב לוק פורפ ' ינגד 217
רבועה לש ינורטקלא רוטינ פורפ ' להא 218
םינרירש ד " ןב ר - דוד 221
ןגאב םימוהיזב לופיטהו הקינילקה ד " קסיל ר 223
היגולוקנואוקינגל אובמ ד " איגש ר 227
וריאממ םחרה ראווצ ת ד " איגש ר 229
תויגולוקינג תויוריאממ לש הקינילק ד " איבל ר 231
ןוירהב יטנג ץועיי ד " ןולא ר - ולש 233
הדיל ךלהמ ןוחבאו תיגולויזיפה הדילה ךלהמ
ןיקת אל
פורפ ' ןנוג 236
היגולוקינגב יפוקסודנא ןוחבא ד " ונמור ר 239
םיירבוע עזג יאת פורפ ' ץיבוקציא 241
יד רטסמירטב םימומ I
ד " יקססולב ר 243
רטסמירטב םימומיד II ו - III
ד " םילס ר 246
ףירח םומידב לופיטל תימוחת בר השיגפ
ןוירהב
- 249
יא רוריבל תיתנחבאה השיגה - תוירופ ד " ןמטייל ר 252
היגולוקינגב תוילנומרוה תופורתו םינומרוה ד " יקרב ר 255
ןוירה תעינמל םיעצמא ד " רניו ר 259
היגולותפ פורפ ' רנרק 263
הלחשה ןטרסב לופיטל תימוחת בר השיג - 273

5 . דש

אשונ הצרמ דומע
היגולותפ פורפ ' רנרק 276
דשה ןטרסב יחותינה לופיטה ד " דירפ ר 279
דש תיימדה ד " ידימלג ר 283
דשה ןטרסל תילופיטה השיגה פורפ ' סוארק 285



היגולונירקודנא

6
ינירקודנאה הלוחל תילופיטו תיתנחבא השיג - פורפ ' שיא - םולש

ע תומרגנ תוינירקודנא תולחמ " תילנומרוה תוליעפב הערפה י . ע תושרפומה תולוקלומ ולא םינומרוה " םיאת י
יפיצפס י םיקחורמ הרטמ יאת לע םיעיפשמ םהו םדה רוזחמל ם . רוצייה םוקמל הבורק איה העפשהה םא ) ילב
םדב האישנ ( והז ינירקאראפ טקפא ) שירפמש את ותוא וא ןכש את לע עיפשמ .( העפשה םג שי ךותב ובש אתה
לומה ' הרצונ – תינירקארטניא תוליעפ ) ןימטיו לש ליעפה תילובטמה אמגודל D ( . שי תינירקארטניא תוליעפב
םירחאה םינונגנמב רשאמ רמוחה לש הובג רתוי הברה זוכיר .
טמ תמקר לע םילעופש םינומרוה שי תחא הר ) לשמל , TSH סירתה תטולב יאת לע קר לעופ ( לע םילעופ םירחאו
םיבר םיאת יגוס ) T4/T3 םידיאוקיטרוקוקולגו , לשמל , ףוגה תומקרמ דבכנ קלח לע םילעופ .( דב " םינומרוהל כ
הרטמ ירבא טעמ שי םירחא םינומרוה םיתסוומש .

דב תתסוומ תילנומרוהה תוליעפה " ע כ " םג שמשמש הרקב ךרעמ י תויטסונגאיד תורטמל . יכה ךרדה םימעפל
ע אל איה תילנומרוה תוליעפ קודבל השיגר " ןומרוהה לש הרישי הדידמ י , ע אלא " עמ תבוגת י ' הרקבה . לשמל , םא
לש רסוח שי T3 , ע איה הז תא ןחבאל רתויב השיגרה ךרדה " תמר תדידמ י TSH . תמר רשאכ םג T3 ו - T4 דרת
טעמב ) מב המרונה תולובגב ןיידע הדבע ( , תומר TSH דואמ ולעי ) ךפיהלו , ףדועב T3/T4 .( ינפל עיפות היילעה
ומצע ןומרוהה לש ילנומרוהה רסחה בצמ עיפויש .

תואולחת יגוס :
– ףדוע יבצמ
– רסח יבצמ
– ןומרוהל תודימע יבצמ , תרכס אמגודל type II

ינירקודנא הלוח לש יתנחבא ךילהת :
הזנמנא :
– תויפיצפס תונולת – יהש תונולת עמל תויפיצפס ןנ ' ודנא תויגולונירק תמייוסמ : לשמל , יתופיה י םזידיאור – תוחיפנ
םינפב , רוקל תודימע רסוח , הלידג בצקב הדירי ) רעונ ינבב ( , תוריצע , רוק תשוחת .
– תויפיצפס יתלב תונולת – לשמל , תופייע , השלוח , בצמ - וכו דורי חור '

יתלבה תונולתה ויהי תודיחיה תונולתה תובר םימעפ איה הדיחיה הנולתה רשאכ םג קודבל בושח ןכלו תויפיצפס
דוקפתב הדיריו תופייע .
ב םישישק ץופנ יתופיה דואמ י פיהו םזידיאור םזידיאורייתאראפו , ינומיאוטוא עקר לע רקיעב . הזה ליגבש ןוויכמ
נגוק הדירי הצופנ י תיביט , ןמזב תונחבואמ אל תובר תוינירקודנא תולחמ . לש םיבר םירקמ םג שי ןדיסב הילע
ל תומרוגו הטימל הלוחה תא תוקתרמה תורחא תולחמ תובקעב turnover- םצעב רבגומ .

תינפוג הקידב :
– סירתה תטולב
– היצטנמגיפרפיה – ינילק דשח יפל הז תא שפחל ךירצ . היצטנמגיפה לוכי ה וקב תויהל ה ןיב עגמ ה ןשל םייכינח ,
ב לב וא דיה ףכ תימח ןיעה . ה ינווכמ וללה םימוטפמיס דא תלחמל ם ןוסי – לנרדאה תטולב לש תוליעפ תת .
– תורחא תוינומיאוטוא תולחמ לש םינמיס , וגיליטיו לשמל ) vitiligo ( – םיטיצונלמב תינומיאוטוא העיגפ ) הז
היצטנמגיפרפיהב היהי אירבה רועהש ללגב ינוסידא הלוחב טולבי , ןבל היהי עוגפה רועהו .(
– םיירוע םימומיד – יטנ םיאור גנישוקב םימומידל תרבגומ הי ) םמדל םורגי לק עגמ וליפא בחרנ .( לש ףסונ ןייפאמ
גנישוק אוה stria ןמגרא עבצב יחשה תיבב . םינובלח רוצייב העיגפ שי וז הלחמב , העירקלו רועב םיערקל םורגתש
םד ילכ לש .

םיימניד םינחבמו תויפיצפס הדבעמ תוקידב ) יוכידו יוריג ינחבמ :(
RIA - Radioimmunoassay – ע ןדגונל ןמוסמ ןומרוה תרישק לש תיתורחת המילב " ןמוסמ יתלב ןומרוה י
קדבנה לש םדה תמיגד ךותב . העודי ןמוסמה ןומרוהה תומכ , תומכ יפלו העודי אל ןמוסמ אלה ןומרוהה תומכ
והה לש רושיקה ןמוסמה ןומר ) סידה יעובק תעידיבו היצאיצו ( אל ןומרוה המכ תעדל רשפא - המיגדב שי ןמוסמ . לע
לויכ תומוקעב םישמתשמ שי ןומרוה המכ תעדל תנמ – standard curves .
לומ שי רשאכ הלוק הלודג קרפתהל הלוכיש םדב םילודג םיטנמגרפ רפסמל ) לשמל , PTH ( , ינשב םישמתשמ
םינדגונ , ונחנאש תעדל רשפא ךכו ןומרוהה לש קלח לכל דחא םלשה ןומרוהה תא םידדומ . םע היה ןומיסה םעפ
יביטקאוידאר דוי . םירחא םירמוחל םירבוע םויכ , רוא םיקיפמש םיימיכ םירמוח רקיעב –
immunochemoluminoassay .
תונורתי RIA ןה ה תוטשפ , ה הקידבה תוריהמו תוליעי . חה י ירקיעה ןורס אוה ש הקידבה קדוב אל ת תוליעפ
תיגולויב , קר אלא immunological reactivity ןדגונל . בצמ שי םימעפל םי ותואל םירשקנ םינוש ןומרוה רפסמש
ןדגונ ) לשמל , GH ו - hPL , נכ " ו ןירטסג ל - CCK ( הזל םיעדומ אל םא הקידבה תא תוטהל לוכי הזו .

7
רקס תוקידב תושעל תורשפאמ ולא תוטיש תוטשפ , םידוליה לכל תישענש סירתה תטולב תוליעפ תקידב לשמל .
ה חמה תוחתפתהל םיינויח סירתה תוטולב ינומרו , םדקומ רתויש המכ הטולבה תוליעפב םימגפ ןחבאל בושח ןכלו
רהמ רתויש המכו , םימוטפמיסה תעפוה ינפל דוע , ךיפה יתלב קזנל ומרגיש .

יוריג ןחבמ / יוכיד – תשרפה תקידבו זוקולג ןתמ לשמל GH ל דושחש הלוחב - acromegaly . רוהל רומא זוקולג די
תשרפה תא GH ) ותמר תא דירומ ןילוסניאש ללגב .( ילגמורקא םע הלוחב , תמר GH הלעת ) תילסקודרפ הבוגת (
הנתשת אל וא . רתי תוליעפל דשח שי רשאכ , יוכיד ןחבמ תושעל שי , רסחל דשח שי רשאכ , יוריג ןחבמ םישוע .
סת אל סיסבה תמר לש הקידב ןכלו תיליטסלופ הרוצב שרפומ הלידגה ןומרוה הנחבאל עיי , ןחבמ םישוע ןכל
יוריג .

Radioreceptor assay – RRA - ןטלוקל רמוח לש הרישק םיקדוב , ל רוטפצרל םינדגונ רותיאב לשמל - TSH
תרקובמ אל הרוצב ותוא םיליעפמש ) תלחמ grave's .( סירתה תטולב יאת םיחקול , הלוחהמ םורס םהילע םיכפוש
) םינדגונ םש שי םא תוארל םיצורש ( מו םיפיסו TSH ןמוסמ . םינדגונ רתוי שיש לככ ) TSI ( , לש רושיק תוחפ היהי
TSH ) יתורחת בוכיע שיש ללגב .(

הערפהל םימרוגה םיעגנה םוקימ :
תרזעב תוהזל רשפאש םיריאממו םיריפש םילודיג םה תוערפהל םימרוגהמ םיבר CT/MRI יפיצפס יופימ וא
ודנא תוטולבל תוינירק תונוש , ה רבד תורכל רשפא סורהל וא תיגרוריכ התוא ע " ביטקאוידר םיפוטוזיא י י םי . בושח
הימדה תוקידב יפל השעת אל תינירקודנאה הנחבאהש , הדבעמ תוקידבו םימוטפמיס יפל אלא . הימדהה תוקידב
הנחבאה תא םקמל קר ודעונ .
םייפיצפס םייופימ :
– יביטקאוידר דוי – I
131
– ע יביטקלס ןפואב טלקנ " י סירתה תטולב . אמ תטולבמ ןטרס לש תורורג אוצמל רשפ
סירתה ) דוי םיטלוק םה הכומנ תוניימתה תמרב םג .( לודיגה סרהל שמשל לוכי דוי לש הובג ןונימ .
– MIBG – םינימאלוכטק םירציימש םיאתב טלקנ - תומוטיצומורכואפו תומוטסלבוריונ
– somatostatin analogue scan – וטמוסל םירוטפצר םיליכמה םילודיג הלגמ ןיטטס – המונילוסניא , המונירטסג
המונוגקולגו .

לופיט :
יפילח ילנומרוה לופיט םינתונ רסח יבצמב . טושפ לופיטה םהבש םיבצמ שי ) סירתה תטולב ןומרוה רסחב ומכ .(
ךבוסמ רתוי לופיטה םיגולויזיפ םייוריגל הבוגתב שרפומ ןומרוהה רשאכ ) לשמל , תרכסב ןילוסניא תשרפה .(
פטמ ףדוע יבצמב ע םיל " ןכומ ןומרוה תזתניס תמילב י ) לשמל , תטולב ינומרוה תזתניסב םיעגופש םירמוח
סירתה ( , ע וא " ףדועב רציימש הטולבה קלח תסירה י ) ע וא תיגרוריכ " הנירק י ( , סירתה תטולבמ קלח סרה אמגודל
ע " י I
131
.
8
תימדק הזיפופיה - היגולותפ - ד " רוצינומ ר

םיקלח ינש הזיפופיהל – הזיפופיהונדא ) ימדק ( הזיפופיהוריונו ) ירוחא ( ה ךותב תבשוי איהו - sella turcica ) ףכואה
יקרוטה ( תילדיאוניפסה םצעבש . לאינרק םיבצע םירבוע הדיל י םי 3,4,5,6 הו - internal carotid artery ) םה
ה ךותב םירבוע - cavernous sinus .(
תיגולוטסיה תעבונ הזיפופיהונדאה ירבועה הפה ללחמש החולשמ ) ש תארקנ rathke's pouch .( לש ןוילעה קלחה
הזיפופיהונדאה רותב ראשנ החולשה ןוונתמ לועבגהו . רדחה תפצרמ העיגמש החולשמ תעבונ תירוחאה הנואה
ישילשה . לועבגה הווהמו ראשנ רשקה ) stalk ( הזיפופיהה לש הזיפופיהה לעמש המגראפידב חתפה ךרד רבועש
) diaphragma sella .( תיעצמא הנוא םג שי ) intermediate lobe ( תונטק תוטסיצ תיגולוטסיה םיאור הבש
יליפוניזואא רמוח תוליכמה ידיאולוק , מ רייש והז - rathke's pouch .


הזיפופיהונדא




Intermediate ←

הזיפופיהוריונ



תקפסא ה יה םד מ א ה קרוע ה ידיטורק ה ימינפ . שי הנ עמ ' ילטרופ םד תידירו ת םינומרוהה תא הריבעמש
ש הזיפופיהל סומלתופיההמ םיררחושמ .
יאתמ תבכרומ הזיפופיהוריונה יאתל םימודה ם םיארקנש הילג pituicytes . הווהמ הזיפופיהונדאה 80%
םישירפמ םינטק םיאתמ תבכרומו הזיפופיההמ םינוש םיגוסמ - דיצא םיליפו , םיבופומורכו םיליפוזב ) אלש םיאת
םיעבצנ .(













ודנא הטולב איה הזיפופיההש ללגב תינירק , םידיאוסוניס הכותב שי . את לכמ שרפומה רמוחה יוהיז השענ
תוימיכוטסיהונומיא תוטישב .
םיווהמ םיבופומורכה םיאתה 20% נירקודנאוריונ רוגרג שי םכותבו הזיפופיהונדאה יאתמ םייק אל וא טעומ י
תוימיכוטסיהונומיא העיבצב ועבצי אל םה ןכלו ללכב .
הזיפופיהונדאב םיאת יגוס :
– corticotroph
– thyrotroph
– gonadotroph
– lactotroph
– somatotroph

hyperpituitarism :
פה שי ןומרוה לש תרבגומ השר , ללגב בורל המונדא הזיפופיהונדאב . גב וא המוניצרק ללגב הזש רידנ היעב לל
תימלתופיה . דחא ןומרוה שרפומ ןכלו תוילנולקונומ בורל ןניה תומונדאה , ינש שי םהבש םירידנ םירקמ שי לבא
םינומרוה יגוס ינש שירפמש דחא את וא םיאת יגוס . הנתשמ לדוגב ןניה תושירפמה תומונדאה – תומונדאורקאמ
) לעמ 5 ס " מ ( תומונדאורקימ וא ) סל תחתמ " מ .(
9
לוכי המונדאה ה ו לודגל המ תאצל - sella turcica םינכש םינבמב העיגפ שי זאו ) לשמל , תיטפואה המזאיכה לע ץחל
יזונרבאקה סוניסל העיגמ המונדאהש וא ( – invasive adenoma . חלוש רשאכ קר המוניצרקכ רדגוי לודיגה
תורורג . תיפוקסורקאמ ונדאה םודא עבצב ךר שוג איה המ . ה רשאכ אי לודג ה ד תויהל לוכי ינטנופס יביסאמ םומי
– Pituitary apoplexy . תיפוקסורקימ רוגרג םע םיפרומונומ םיאתמ תבכרומ המונדאה , וא תוצובקב םירדתסמה
cords . המסלפוטיצ הברה שי םיאתלו תוטולב תריצי שי םימעפל תוירוטרקסוריונ תולונרג לש רוגרג םע . בורל
יזכרמ אוה ןיערגה .












םהבש םירקמ שי םיניערגהו םיאתה לש תויפיטא שי תוזוטימו , ז לבא ו המוניצרק אל . וחבא םשל המוניצרק ן
רורג לש תוחכונ ךירצ תו .
Prolactinoma – בש תונטק וא תולודג תומונדא - EM תולונרג טעמ תוארל רשפא – ןמיס ןומרוהה לש השרפהל
הצוחה . תימיכוטסיהונומיאה העיבצה קזוח ) רוגרגה תומכל הרושקש ( ה לש תיתשרפהה תוליעפל ךופה סחיב הני
לודיגה ) השרפה טעמ ← רוגרג הברה ךפהלו .( רתויב החיכשה המונדאה יהוז .
GH-adenoma – המונדאה תוחיכשב היינשה ה . ב רבודב תוליעפה יפל הנתשמ רוגרג תומכ םע תולודג תומונדא .
ליפודיצא ויהי םיאתה רוגרג הברה שי םא י םי ) םודא ועבצי ( ועבצי םהו ל תימיכוטסיהונומיא העיבצב קזח - GH .
Corticotropic adenoma – ה בורל ן ב םה םיאתהו תומונדאורקימ ליפוז י םי ) תומדוקה תומונדאל דוגינב ( . םג
רוגרגה תומכ יפל הנתשמ העיבצה הפ . יאתה בה ם ליפוז י כומסש הזיפופיהה לש םי ה יוניש םירבוע לודיגל – שי
ןיטרק לש תורבטצה םהב ) intermediate filament ןיטרק לש ( תישענו הלש רוגרגה תא תדבאמ המסלפוטיצהו
תינילאיה – crooke's change . השירפמ וז המונדא ACTH .












hypopituitarism :
לש סרה שורד 75% ש ידכ הזיפופיהונדאה תא םינובש םיאתהמ ילנומרוה רסחב שיגרנ . םימרוג :
1 . רפמ םיאת סרוהש הטולבה ךותב ךילהת םישי .
2 . תברקב ךילהת הזיפופיהה לש לועבגה ה רבעה תמיסחל םרוג סומלתופיההמ םישרפומש םירוטקפה ת
3 . סומלתופיהב ךילהת – רוגה תשרפהב הערפהל םרוג רוטלוגרה םימ י הזיפופיהונדאה לש םי . רידנ ךילהת והז .
הזיפופיהה ךותב םימרוג :
– םינומרוה השירפמ אלש המונדא – non-secratory adenoma
– sheehan's post-partum pituatory necrosis - SPPPN
– empty sella syndrome - ESS
– TB , סיזודיאוקראס , תורורג , סיזוטמורכומה

non-secratory adenoma – תווהמ 30% םזירטיאוטיפופיהל החיכש יכה הביסהו הזיפופיהה לש תומונדאהמ .
תילודיג אלה הזיפופיהה יאת לע ץחל תרצוי המונדאה , השרפהב עגופה רבד . יתשב תויהל םילוכי ולאה םילודיגה
תורוצ :
10
– null-cell adenoma – רוגרג ילב םיאת ) טעמ וא ( הכומנ היצאיצנרפיד םע .
– oncocytoma/oncocytic adenoma – יליפודיצא םיאת י ם תוירדנוכוטימ לש הלודג תומכ םע .

SPPPN – יפ הלדג הזיפופיהה ןוירהה ןמזב 2 יו המרונהמ םדה ילכ לש תורצה ש . םומיד תויהל לוכי הדילב
מ א יביס , םורגל לוכי רשא רומה קושל א יג . הזיפופיהב קמנו הימכסיא היהת ) ונדאב רקיעב הזיפופיה ,
ריונה הרומש תיסחי הזיפופיהו .( סיזורביפ תרבוע איהו הכר הזיפופיהה ) הנטק דואמ תיטורביפ תירשק הארנ .(
ו וסרהנ אלש םיאת םיראשנ םימעפל הטולבה דוקפת לע רומשל םיקיפסמ םה , םיאולכ םיראשנ םה ףוסב לבא
סיזורביפה ךותב . םעפ הדיל רחאל קר הרוק הזש ובשח , םירבגב םג תורקל לוכי הזש םיעדוי וישכע לבא , ללגב
DIC סיטילוקסוו .











יאו יקמנ ינמיה קלחה רתוי רומש ילאמשה ול

ESS – הזיפופיהה לש סרה שי ובש בצמ לכב הרוק – ה - sella turcica הלודג איה , הכותב טעמכ ןיאו הקיר
הזיפופיה לש המיכנרפ . ךילהת והז רידנ דואמ , תוביס :
• SPPPN
• המונדא ךותב תקלצ
• דיאונכראה לש היצאינרה – לש הסינכ שי CSF הה לע ץחל שי ןכלו הלודג תומכב הזיפופי . תראשנ בורל
כנרפ קיפסמ ופיה לש םינמיס ויהי אלש ידכ המי םזירטיאוטיפ , םיסרהנש םירקמ שי לבא םיאת שיו םיבר
ופיה םזירטיאוטיפ .

Posterior pituitary syndrome – בצמ רידנ , ש הל לוכי םרגי לודיג ללגב , הרורג , סיזודיוקרס , סיטיגנינמ , TB
פוידיא וא ית ; רבדה ל לוכי םורג ל רסח ADH ) ל םרוג הזש - neurogenic diabetes insipidus ( תויהל לוכיש וא
SIADH – ע אל איה השרפה " סומלתופיהה י , ע אלא " ינירקודנאוריונ אל לודיג י ) ץופנ יכה – small cell האירב .(

םילודיג :
Craniopharyngioma – CP – ב ליחתמש לודיג - rathke's pouch . בורל אצמנ לודיגה ה לעמ - sella , לבא
םימעפל וכותמ עיפומ אוה . לודיגה םידליב עיפומ , בורלו םירגובמב ףסונ קיפ םע אוה ריפש . והז לדוגב לודיג 3
ס " הלוספק םע מ , לעב יטסיצ קלחו קצומ קלח ) תויהל לוכי Multilocular .( לודיגה אמ ו ןייפ ב רשפאש תויודייתסה
ןגטנרב תוארל . חוטש יתבכש בר לתיפא לש םיחטשמ שי , רדג תרוצב ידומע השענ אוה תוטסיצה תביבסבש
) pallisading .( ןרק ינינפ תוארל רשפא . לורטסלוכ יטחמ םיאור םימעפל ) תשרטב שיש ומכ ( קנע יאת םביבסו
גאפורקאמו ' םי . ירליפפ אוה לודיגה ובש גוס שי .










Pallisading ויודייתסה ןרק ינינפו ת
11
תימדקה הזיפופיהה תולחמ - פורפ ' שיא - םולש
ודנא תוטולב הברהל הרקב זכרמ איה הזיפופיהה תוינירק . םיקלח ינש הל שי – הזיפופיהונדא – ינומרוה תרציימ
תוירפירפ תוינירקודנא תוטולב לש הרקב ; הזיפופיהוריונו – םירצוימש םינומרוה תריגא ןסחמכ תשמשמ
סומלתופיהב ) ADH ןיצוטיסקואו ( . תירוטלומיטס הרקב תחת םה הזיופיהונדאהמ םישרפומש םינומרוהה בור
סומלתופיההמ . ןפוד יאצוי : ןיטקלורפ ה בכועמ ע " סומלתופיההמ ןימאפוד י , רורחש GH תובקעב הלוע GHRH
ע בכועמו " ןיטטסוטמוס י ) סומלתופיההמ םישרפומ םהינש .(
ה ךותב תבשוי הזיפופיהה - sella turcica ) קרוטה ףכואה י ( סומלתופיהל לועבגב תרבוחמו . ףכואל תחתמ אצמנ
פסה סוניסה ילדיאונ . לש האיצי הארנ סוניסל ףכואה לש הצירפ היהת םא CSF ףאהמ ) CSF-rhinorrhea ( דואמש
תלזנל המוד , ל דוגינב ךא תלזנ ב - CSF שי זוקולג ) כ - 2/3 םדב זוכירהמ .( ףכואה דיל אצמנ יזונרבקה סוניסה
םיבצע תא ליכמש רקה םיילאינ 3,4 קוחר רתוי תצקו ב בצעה - 6 . תא ליכמ אוה ףסונב ףופיכה ) syphon ( לש
ימינפה ידיטורקה קרועה . פע תחינצל םגו םייניעה לגלג תועונתב הערפהל םורגי תילארטל ץרופש לודיג ףע . לעמ
המגרפאיד שי הזיפופיהה ה חמה ימורקמ תבכרומ , א שי לעמו סומלתופיהל הזיפופיה רבחמש לועבגה המזאיכה ת
תיטפואה ) יב ןורוויעל םורגל לוכי הלעמ יפלכ ץחולש לודיג - אלמ ןורוויע דעו ילרופמט .(

הזיפופיהה ילודיג :
תוחיכש – 0.2-2.8 ל - 100,000 . בורל םילודיגב רבודמ םישירפמ אל וא םישירפמ תויהל םילוכיש םיריפש
) םדב רתאל רשפאש םירמוח תשרפהל איה הנווכה ; ךכל תוחכוה שי םישירפמ אל םיבשחנש םילודיג םגש , לכב
םהש לכ םירמוח םישירפמ תאז .( לדוג יפל םיקלוחמ םילודיגה – ל תחתמ - 10 מ " מ – המונדאורקימ , לעמ 10
מ " מ – המונדאורקאמ . 30% תומונדאורקאמכ םילגתמ םילודיגהמ .
תינילק העפשה תובקעב הלגתהש ךילהתכ רדגומ לודיג ) רפה וא השרפה תועפשה ללגב ספות ךילהת לש תוע
םוקמ .( תוקידבב PM ) תוומ רחאל חותינ .( ב - 25% הל לוכי היהש םיאת רובצמ וליג םישנאהמ י לודיג ארק , ךא
אוה ינילק יוטיב םוש ןתנ אל ) incidentaloma .(
לודיגה םי חיכשה םה רתויב םי המוניטקלורפ ) 35% םירקמהמ ( ו non-functioning adenoma- ) 35% םירקמהמ .
והז יג לועבגה לע ץחול ךא שירפמ וניאש לוד .( ילילש בושמ שי ןימאפודל ןיטקלורפ תשרפה לע , היעב היהת ןכל
ל המוניטקלורפ ןיב הנחבאב - non functioning adenoma , ןיטקלורפב הילע היהת םילודיגה ינשבש םושמ . ףסונב
םילודיג םימייק םישירפמש ACTH – 15% , םישירפמש םילודיג GH – 13% , ג ודי םישירפמש םיל TSH – 1% .

תוינירקודנאה תונומסתה ללגב בורל ולגתי םישירפמ םילודיג ) תופייעו תונואב הדירי , רידס אל רוזחמ , תשרפה
המטפהמ בלח , לי " ד , תרכס , גנישוק .( םישירפמ אל םילודיג תובקעב ולגתי םוקמ ספות ךילהת לש םינימסת .
םימוטפמיס םוקמ ספות ךילהת לש :
– רפ שאר באכ ילטיברוא וא ילטנו – תוררועתה ירחא דימ עיפומ וא הנישמ ריעהל לוכיש שאר באכ והז ) תמועל
tension headache רבגומש ךלהמב םויה .(
– הייאר תוערפה ויהי הלעמל טשפתמ אוה םא ) bitemporal hemiamnopsia – צחל ךישממו םיעברכ ליחתמ א י -
הייאר תודש .(
– ךילהתה לבה תא סורהל לוכי ילודיגה הטו , ל םורגיש רבד - hypopituitarism
– הליכא תוערפה תויהל תולוכי סומלתופיהל עיגמו לודג אוה םא , ב תוערפה ילובלב בצמו םוח תוסיו
– תילארטל תוטשפתה – בצעב העיגפ 3 , חא קרו " כ 4 ו - 6
– הטמל תוטשפתה – CSF-rhinorrhea
איה םילודיגה יוליגל הבוט יכה הקידבה MRI .

Pituitary apoplexy – יראזיפופיה לודיג ךותל םומיד . לודיגב םג תורקל לוכי שירפמ אל לודיגב םגו שירפמ ,
רקיעב תומונדאורקאמב . ה בצמ והז ב הרוק - 5% םילוחהמ . דוביא דעו שאר באכ םה םיירקיעה םימוטפמיסה
םירוטומולוקוא םיבצע קותישו המזאיכה לע ץחל ללגב ןורוויעו הרכה ) ינושיא תבחרהו הליזפ ם .( םילפטמ םא
נה םיבצעל עובק קזנ ןיא רהמ " ל . םייח ןכסמ יאופר םורח בצמ והז .
ןוחבא : םישירפמ םילודיגב תוינירקודנא תונומסת יפל , CT ו דוגינ רמוח םע - MRI .
סרטסב ףוגהש ללגב , לוזיטרוקורדיה לש סרטס תנמ תתל םיבייח ) 300 מ " הממיל ג ( חתנל זאו תא זקנלו
ירוהל ידכ הזיפופיהה ץחלהמ ד . קוש לש בצמל סנכי ףוגה סרטס תבוגת רדעהב . לנומרוהה םילופיטה ראש י םי
םיפוחד תוחפ םה םייפילחתה ) ינורכה לופיטב םתוא תתל ךירצ לבא .(

Empty sella syndrome – ESS – תת ללח לש הרידח שי ןכלו ףכואה לעמש המגרפאידב ערק שי - םע ישיבכע
CSF ו הזיפופיהה לש הקיחד . ילהתה ך ףכואה חפנ תלדגהל ןמז ךרואל םרוג . ב הז תא םיאצומ - 5-25% המ - PM .
המל רורב אל ךילהתה רצונ , רבעש ןטק לודיג תובקעב הזש וא דלומ םגפ הזש ןכתיי apoplexy יטמוטפמיסא וא
רוזאב חותינ רחאל ינגורטי . לועבגה לע ץחל שיש ללגב , חש לע ןימאפוד לש בכעמה סונוטה רסוי רור
ןיטקלורפ ← ניטקלורפרפיה הימ . הערפה אלל ושרפוי הזיפופיהה ינומרוה רתי .
Crangiopharyngioma – CP – הווהמ 2.5-4% מה ילודיג ללכמ ו ח . צח םידליב םישחרתמ םירקמהמ י , םהב
12
CP ה םילודיגהמ יצח הווהמ - suprasellar . לודיגה יאליגב חיכש 5-15 םייחל ישימחה רושעבו .
ש םיאתמ רצונ לודיגה ייוצמ ם יקרוטה ףכואה לש ימדקה קלחב . ריפש אוה לודיגה , תא םיאיצומ אל םא לבא
ותומלשב לודיגה , םוקמ ותואב רוזחי אוה . לש םיירבוע םירייש אוה םיאתה רוקמ rathke's pouch .
םיינילק םינמיס :
ב - 80% תוימלתופיה תוערפה שי םירקמהמ - ת לש תוערפהה ינפל םינש תועיפומש תוירזיפופיה ת ךילה םוקמ ספו .
טלוב יכה רסחה אוה רסח GH – הלידג תריצע , חא " יפורטודנוג רסח כ ינ ם – תינימ תורגבתה תריצע , ו - diabetes
insipidus ) רסח ADH ב עיפומש - 15% םירקמהמ .(
ןוחבא CP דב אוה " םוקמ ספות ךילהת לש םינמיס תובקעב כ ← ICP רבגומ ← תואקהו שאר יבאכ ) ב - 42%
םירקמהמ .( ב - 35% הייאר תודחו הייאר תודשב תוערפה לע תונולת תובקעב אוה ןוחבאה םירקמהמ .
ב תוארל רשפא לודיגה תא - CT , מ רפסמ ןיב ענ ולדוגו " לעמל מ 5 ס " מ . 90% בו יטסיצ הנבמ ילעב םה - 90%
תויודייתסה שי םירקמהמ ) ירקמ אצממ רותב ליגר ןגטנר םוליצב םימעפל םילגתמ םה ןכלו .( הבוט יכה הרדגהה
ע איה לודיגה ידמימ לש " י MRI .
לודיגה לש הרזח עונמל ידכ ףיקמ תויהל ךירצ אוהו יגרוריכ אוה לופיטה . ךירצ הזיפופיהל םיעובק םיקזנ שי םא
םיעוגפה םיריצל יפילח ילנומרוה לופיט תתל .

Hyperprolactinemia :
רוזחמ ןדבוא איה םישנב תינילקה תוגצייתהה ) amenorrhea ( , לח תשרפה תינטנופס ב ) galactorrhea ( רסוחו
תוירופ . ודיביל ןדבוא שי םירבגב , ב הדירי היצנטופמיאו תוירופ .
ע תרקובמ ןיטקלורפ תשרפה " סומלתופיההמ ןימפוד י ) תילילש הרקב ( . תשרפה םידדועמש םירוטקפ םג שי
ןיטקלורפ : TRH thyrotropin-releasing hormone) ( – תובישח לעב וניא ולויזיפ בצמב יג , לבא
תופיהב י םזידיאורי ההובג ותמר ההובג ןיטקלורפ תשרפה שי ןכלו ) סירתה תטולב ידוקפת תא קודבל ךירצ ןכל
תוירופ רסוח לע תונולת שי רשאכ / לא - תסו .( ןיטקלורפ תשרפהל םרוג ןגורטסא םג ) שי םימעפל ןכלו
תויטסיצילופ הלחש תולחמבו תולולג תוחקולש םישנב הימניטקלורפרפיה .(
רפ ןגורטסאל ףשחנש דשב בלח רוצייל םרוג ןיטקלו ) המוניטקלורפרפיה םע םירבגב בלח תשרפה הארנ אל ןכלו .(
לודג דואמ לודיג םע םישנב , פופיהה לש סרה היהי הזי ← יפורטודנוג תשרפה היהת אל םינ ← ןגורטסא ןיא ←
לח תשרפה ןיא ב ) הובג רתוי לודיגהש לככ ןכלו , ת בלח תשרפה תוחפ היה .(
ומר םויה ךלהמב תונתשמ ןיטקלורפ ת , הנישב אוה אישהו / הליל . רחאל םייתעש אוה הדידמל טרדנטסה
תוררועתהה ) העובק תיסחי ולש המרה תוריעב .( רקובב אלו םויה ךלהמב עצבתהל הכירצ ןיטקלורפל הקידבה ןכל
וא ךירצ קדבנהש הקידבה ינפל תועש רפסמ םוקל .
ימרוג רפיה הימניטקלורפ :
1 . ויזיפ םיבצמ םיגול :
• ןוירה
• הקנה
• " סרטס "
• הניש
• המטיפה יוריג – ןיטקלורפ תשרפהל םרוגש ילנוריונ סקלפר שי – ןימ יסחי רחאל הדידמ םיחקול אל ןכלו
דש תקידב רחאל וא . הייזח אלל הכילהב הצלוחה םע ךוכיח אוה המטפה יוריגל םורגל לוכיש ףסונ םרוג .
2 . תופורת :
• ןימאפודל רוטפצרל םיטסינוגטנא – Phenothiazines , Butyrophenones , Thioxanthenes ,
Metoclopramide
• תופורת דירומש תו ןימאפוד תמר ) לשמל , ליתמ - DOPA ו - reserpine .(
• ןגורטסא
• םיטאיפוא
3 . הלחמ יבצמ :
• הזיפופיהה ילודיג :
o המוניטקלורפ
o השירפמה המונדא GH ןיטקלורפו
o השירפמה המונדא ACTH ןיטקלורפו .
פ תושירפמה תומונודא יפ לש םיכרעל תומרוג ןיטקלור 3 המרונהמ רתויו , םירחאה םיבצמה לכ תמועל
ילעה םהבש י הנותמ רתוי ה .
o הזיפופיהה לועבג לע תצחולה השירפמ אל המונדא ) יגרנימאפודה בוכיעה תרסה ללגב (

• פ תולחמו הזיפופיהה לועבגב העיג סומלתופיהה – ל ומרגי םיראזיפופיהה םינומרוהה ראש תמרב הדירי :
13
o תויטוטמולונרג תולחמ – וקרס דועו סיזודי
o Crangiopharyngioma םירחא םילודיגו
o ל הנירק ה רוזא שאר
o Empty sella syndrome
o תומזירונא ללוכ תוירלוקסו תויעב
o lymphocytic hypophysitis
• primary hypothyroidism
• ו תמחש - CRF – ב היעב ללגב ו קוריפ ןיטקלורפ יוניפ
• בב תוברעתה וא המוארט הזחה תיב ללחו הזח תי – לשמל , רותנצ , רטסוז ספרה – יבצע ןונגנמב הארנכ .
• םיסוכרפ

היגולויתאל ןווכל תולוכי ןיטקלורפה תומר םיתיעל . יפ לש הילע יש המוניטקלורפב 4 המרונהמ רתויו . םיבצמב
רתוי תונותמ תומרה םירחאה ) יפ 2-3 .( לופיטה ךרוצל הבושח הנחבאה .

לופיט :
בצמה בורב רורב אוה לופיטה םיינשמה םי – הפורת תקספה , תופיהב לופיט י וכו םזידיאורי ' .
ע םילפטמ המוניטקלורפ שי רשאכ " ןיטקלורפה רוציי תמילב י – יגרנימאפוד םירמוח ןתמ י רקיעב ם ,
bromocriptine ) ימוי שומישל ; parlodel, parilac ( וא cabergoline ) םעפ - עובשב םיימעפ ; dostinex ( ולא
נוגא ןימאפוד לש םיטסי ש תוברעתהב ךרוצ ןיא בורל ןכלו לודיגה תנטקהל םימרוגו ןיטקלורפ רוציי םיקיספמ
תיגרוריכ . םיטסינוגאל םיביגמ אל םה ןכלו רתוי הכומנ תוניימתה תמרב םה םילודיגה םהבש םילוח שי
חתנל םיבייחו םיגרנימאפודה .
יאוול תועפות :
• תואקה
• תוליחב
• שאר באכ , לובלב , וחרחס תור
• תויתשוחת תוערפה ) רקיעב , לולמנ (
• וגיטרו
• תופייע
• םוח יפקתה
• ד י ןואכ
• תונבצע
• תת - ל " יתחונת ד

ןמזה ךשמב תונתמתמ בורל תועפותה . פורתה תא תחקל םיצילממ ו תא תיחפהל תנמ לע תוחורא ינפל וא ברעב ת
יאוולה תועפות .

לעמב המלחהל םרוג יאופר לופיט 90% בו תומוניטקלורפורקימהמ - 50-80% תומוניטקלורפורקאמהמ .
ורקאמב תומוניטקלורפ תונשה שיו חותינב ותומלשב לודיגה איצוהל םיחילצמ אל דימת טעמכ . מ ןכל לכב ץלמו
דבלב יתפורת לופיט הרקמ חותינ אלל . ר השעי יחותינ לופיט יתפורת לופיטל םיביגמ אלש םירקמב ק .

Hypopituitarism :
חיכש יכה םרוגה אוה רוגש לודיג הזיפופיהה סרהל ם . םינונגנמ :
1 . המצע הזיפופיהה תמקרב העיגפ ללגב רישי סרה .
2 . סומלתופיהה סרה ← םיררועמ םינומרוה רדעה ← הזיפופיהה ינומרוהב רסח ) ןיטקלורפ טעמל .(
3 . ץוחבמ םיצחולש םיינוציח םילודיג ) א אמגודל נ המזירוא (
תדדובמ תויהל הלוכי העיגפה ) דחא ןומרוה ( ינומרוה רפסמב וא ם . םירסחה תעפוה רדס :
– GH
– ACTH
– םיניפורטודנוג
– GnRH – אמגודל kallman's syndrome - ב הזיחאתב תיטננימוד הלחמ - X תיקלח תורידח םע . שי תנומסתב
יקלח ןדבוא / אלמ לש חירה שוח ) hyposmia/anosmia ( ו - hypogonadotrophic hypogonadism .
– TSH


14
Acromegaly :
GH ) הלידגה ןומרוה ( שרפומ הזיפופיההמ תימדקה ל הבוגתב - GHRH סומלתופיההמ . תשרפה GHRH תרבגומ
סרטס תובקעב , ץמאמ ינפוג , הניש , חו . א . תומיוסמ ; ןיטטסוטמוס תשרפהל םרוג זוקולג סומלתופיההמ בוכיעלו
תשרפה GH . תוליעפ GH םינונגנמ רפסמב הניה :
– GH תשרפהל םמרוג IGF-1 המ דבכ , רשא ביאב עיפשמ םיבר הרטמ יר – תינירקודנא העפשה
– לש תימוקמ השרפה שי הרטמה ירביאב IGF-1 ל הבוגתב - GH – תינירקוטואו תינירקאראפ העפשה .
– לש הרישי העפשה GH הרטמה ירביא לע

תשרפה GH תיליטסלופ איה . שב הלדג םיסלופה תדוטילפמאו תורידת הני , טעמכל תדרוי המרה סלופ לכ רחאלו
ספא . םיגולותפ םיבצמב ) קא ומכ ילגמור ( תויליטסלופ ןיידע שי , םירדוסמ אל םיסלופה לבא , םוי ןיב לדבה ןיא
הלילו , הכומנ איה םיסלופה לש הדוטילפמאה , ספא אל איה תילמינימה המרה לבא , רתוי הברה אלא . ןיידע , שי
ןוחבאב היעב , תיגולויזיפ השרפה לש אישב ונחנא םא דיגהל הלוכי אל תדדוב תימגדמ הדידמ יכ , ימ וא םומינ
) nadir ( פ השרפה לש תיגולות .

ףדוע GH תוזיפיפאה תריגס ינפל םישנאב הנוש הרוצב אטבתמ ) gigantism – תוקנע ( תריגס רחאל םישנאבו
תוזיפיפאה ) ילגמורקא – םימייוסמ םירוזא לש הלידג היהת , הבוגל תפסונ הלידג היהת אל לבא .( הלחמה
תויטיאב תמדקתמ ) הל שי insidious onset ( לו אל בור בל םימש , םיוושמו הנשי הנומת םיאור םא אלא .

היגולוימדיפא :
תוחיכש הלחמה – 40-50 ןוילימל , ה י תוערא 3-4 הנשל ןוילימל . אוה הלחמה תעפוהל עצוממה ליגה 32 , ליגהו
אוה ןוחבאל עצוממה 42 . יפ איה םילוחה לש התומתה 2 סולכואהמ י תיללכה הי , תולחממ רקיעב
ירלוקסווידרק תו , ל יוכיס תאלעה םגו ןכתיי - CRC ) ןוכנ הזש חוטב אל לבא .(

א ית היגולו :
– םיררחשמש הזיפופיהב םילודיג GH - תירקיעה היגולויתאה יהוז .
– ב - 1% םינכש םירוזאב םילודיג שי םירקמהמ ) ילדיאונפס סוניסב / ילאיגנירפ (
– םירציימש םיקחורמ םירוזאב םילודיג לש םירידנ םירקמ שי GH – ומסת תיטסלפואנהרפ תנ . אמוגדל ןטרס
ילאיכנורב , יעמב דיאוניצרק , islet cell tumor בלבלב , small cell המוטיצומורכואפו האירב . ולאה םילודיגה
םירצוי םימעפל ACTH ןכלו שי גנישוק ) ל ףסונב אל - GH , םירחא םירקמב אלא .(

םימוטפמיס :
םוטפמיס % םילוחהמ
םינפ יוות תלדגה – רקיעב
ומצע חצמה ת , תסלו ףא
100
רתי תעזה 83
Acroparaesthesia
68
תויגרטלו תופייע 53
שאר יבאכ 53
םיקרפ יבאכ 37
Goiter
35
ףא תויעב , ןזוא , ןורג ,
םייניש
32
CHF תוימתיראו , תובקעב
היתפוימוידרק
25
לי " ד 23
העיגפ וא היאר ןדבוא
הייארה תודשב , תובקעב
המזאיכה לע ץחל
17

• םיימינפ םירביא תלדגה
• םייפג תלדגה – בחורב דבלב , ךרוא אל . רתוי םיילענ הנקי ןמזה לכ הלוחהו עבצאה לע ולעי אל תועבט ןכל
תולודג רתויו .
• תוכר תומקר לש םייוניש – ל םורגל לוכיש תיטורביפ המקר יוביע - carpel tunnel syndrome דועו
• סוחסב העיגפ – סיטירתראואטסוא

15
• ודנא תויעב תוינירק
o םזידנוגופיה – שרפהב הדיריו הזיפופיהה לש סרה תובקעב LH ו - FSH
o ןילוסניאל תדוגנת - GH ארטנוק אוה - ןילוסניאל תמייוסמ תדוגנת הארנ ןכלו ןילוסניאל ירוטלוגר ) ומכ
גנישוקב םיאורש , הביס התואמ ( , ב - 10% גוס תרכס היהת םילוחהמ II .
o תת - סירתה תטולב תוליעפ ) רבטצה ללגב תוטולבב לזונו הכר המקר תו (
• ריוואה יכרד תורצה תוכרה תומקרה לש הלידג תובקעב , ל םורגיש רבד - sleep apnea
• לוכיעה עמ - הרמה יכרדב םינבא , סגה יעמב םיפילופ
• תוריאממ - סגה יעמהו דשה לש תוריאממל תרבגומ תוחיכש ) לש תוהובג תומרב םייולת םהש ללגב IGF1 (
• תויגולוטמואר תולחמ - ו סיזורתראואטסוא - dorsal kyphosis .

תריצי ללגב תויהל םילוכי םימוטפמיסה IGF1 ) הלידג יכילהת ( ללגב וא ומצע םוקמה ספות ךילהת .

הנחבא :
אוה לבוקמה ןחבמה יוכיד ןחבמ - תבוגת GH הסמעהל PO לש 75 רג ' רכוס . תומר GH ל תחתמל תדרל תוכירצ -
1mU/L וא 0.5µg/L . יגולותפ בצמב תילסקודרפ הבוגת וא הבוגת רסוח הארנ ) הדח היילע ( לש GH . ףסונ רטמרפ
ןוחבאל אוה תמר תיילע IGF1 – מ ןמז ול שי דודמל רשפא ןכלו ךורא םייח תיצח ותוא , םיבר םייוניש ול שי לבא
ןוחבאל טרדנטס ול עובקל השק ןכלו ןימו ליג יפל . תידוקפת הערפה תחכוה רחאל , ב םישמתשמ - CT ו - MRI כ יד
היעבה תא םקמל . איה הריחבה תקידב MRI . תומונדאורקימל םיקלחנ םילודיגה ) ל תחתמ - 10 מ " מ ( וא
תומונדאורקאמל ) לעמ 10 מ " מ .( תומונדאורקאמ םה םילודיגה בור .

לופיט :
לופיטה לש הרטמה איה םימוטפמיסה תא רפשל , תוכר תומקרב העיגפה תא תיחפהל , בר קזנ ךשמה עונמל -
יתכרעמ ) בקעב תופסונ תוינירקודנא תוערפהו הזיפופיהה סרה תו ( תומר תא איבהלו GH ו - IGF1 םיכרעל
מרונ א יל י ם . הפיאשה איה המרונל הזיפופיהה ידוקפת תא איבהל םג . רבדה ץחלל םרג לודיגה םא קר ירשפא , לבא
הזיפופיהה לש סרהל אל . םינושה םיריצב םירסחל יתפורת לופיט תתל ךירצ סרה היה םא . ונישה םיימרגה םיי
םיכיפה יתלב םה ) תסלה תלידג אמגודל .(

ןטק אוה לודיגה םא ) המונדאורקימ ( תיחותינ ותוא איצוהל הצרנ המזאיכה לע ץחולש לודג לודיג שי רשאכ וא
) transsphenoidal surgery .( לודג לודיג שי םא ךומנ דואמ אוה האלמ תיגרוריכ הקחרהל יוכיסה , רשק ללגב
הביבסב תומקרל . דב " לודג אוה לודיגה רשאכ כ פא יאו האלמ הרוצב ותוא תורכל רש מ דירו םי תיחותינ ונממ קלח
) debulking ( יתנירק הרירב תילבו יתפורת לופיט היהי לופיטה רקיעו . בקעמ תושעל שי תיגרוריכ תוברעתה ירחא
חווט ךורא . הזיפופיהב תומונדאה לכל הנוכנ וזה תילופיטה השיגה ) וניטקלורפ טעמל המ .(

transsphenoidal surgery – הליעיש הרודצורפ המזאיכל תחתמ םיאצמנש םילודיגה לכל . ףאה ךרד םירדוח
ךיחה וא , לודיגה תא םיאיצומו הזיפופיהל רשי םיעיגמ ךכו ףכואה תיתחת ךרדו ילדיאונפסה סוניסה ךרד .
התומתה דואמ הכומנ איה . םיכוביס : יטיגנינמ ס , םומיד , האלמ אל הריגס ש ל םורגת - CSF-rhinorrhea – תפילד
CSF ףאה ךרד . ע תישענ הנחבאה " לזונב ההובג זוקולג תומכ י . והז ןכוסמ בצמ ה פאמ ללחל םימוהיז תסינכ רש
הזיפופיהה . ךומנ דואמ אוה םיכוביסה יוכיס , מ תוחפ איה התומתהו - 1% . חותינה רחאל 1-3% םילבוס םילוחהמ
מ - diabetes insipidus , ינמז בורל . י ירזיפופיה לשכ םע םייוסמ זוחא ש ) 5-27% ( קלחו י םילוחהמ לבס ו מ -
hypopituitarism עובק ) 20-25% (

יתפורתה לופיטה – ותרטמ תמרל עיגהל GH ל תחתמ לש יוכיד ןחבמב - 2ug/L תומרלו IGF1 תוילמרונ . לופיטה
יגרנימאפוד םיטסינוגא םע תויהל לוכי י ם ) אל םה לבא דואמ םיליעי ( תרזעב וא יטטסוטמוסל םיגולנא ן –
octreotide-LAR ו - lanreotide P.R ) חווט תוכורא תופורת .( הנורחאל םג שומישל וסנכנ ל םיטסינוגטנא - GH .
• ןימאפודל םיטסינוגא שומישל םיחונו םילוז םה ) הקרזהב ךרוצ ןיא ( , ב קר םיליעי םה לבא - 10-15%
םירקמהמ . םה םיליעי רקיעב םיברועמ םילודיגב ) GH רפו ןיטקלו .( ת יאוולה תועפו ) פע " תוחיכש י ( –
תוריצע , םזאפסוזו , תוליחב , הפב שבוי , היזניקרפיה , לוהוכלאל תוליבס רסוח , ירירשב תויוצווכתה
םיילגרה . יגולויזיפ ןפואב , מ ןימאפוד אכד תשרפה GH . ןימאפודל םינטלוקה ילגמורקאבש םילודיגב
םהו יוניש םירבוע ל ילאסקדורפ ןפואב םיביגמ ימאפוד ן .
נא ןיטטסוטמוסל םיגול םיבר םייאופר םיבצמל םיישומיש םה , עמב םירחא םירביאבו בלבלב תויעבב םג '
לוכיעה ) לשמל , עמב םימומיד ' לוכיעה .( ב הלגתה ןיטטסוטמוס - 1973 תא וריבגיש םימרוג ושפיח רשאכ
תשרפה GH . בלבלב םג ותוא ואצמ ןכמ רחאל , ינירקודנא ןפואב עיפשמ אוה םש ינירקוסקאו .
תחפשמל ךייש ןיטטסוטמוס brain-gut peptide . הזיפופיהב דיטפפוריונ אוה ןיטטסוטמוס - סומלתופיה ,
טימסנרט אוהו יעמה תירירב תינירקאראפ תוליעפ לעב אוה ו ב ר - CNS . תשרפה אכדמ אוה ףסונב
16
ACTH ו - FSH המ הזיפופיה . הרפכ ףוגב רצונ ןיטטסוטמוס - ורפ - יב יבלש רבועו ןומרוה יטילואטורפ עוק
לש דיטפפל עיגמ אוהש דע 14 ח . א ) . SS-14 , לש ינפל בלש שי 28 ח . א . - SS-28 . ( לע עיפשמ אוה חמב
רורחשל םרוגו תילמשחה תוליעפה ACh . םיבר םימיזנא רורחשל םרוג אוה בלבלב , ןילוסניא , ןוגקולג ,
דועו טנוברקיב . עמ תויתעונתו םד תמירז לע עיפשמ אוה ' לעו לוכיעה ב םירכוס תגיפס - GI . שי 5
ןיטטסוטמוסל םינוש םילנרבממ םירוטפצר . םינוש םילודיגו תומקרב םירזופמ םינושה םינטלוקה .
חה םינטלוקה ה הזיפופיהב םילודיג תניחבמ םיבוש ם 2 ו - 5 . םיטיצופמיל שי ןהב תומונילוסניאב
יאתו םילעפושמ β גוסמ םירוטפצר לש תוכומנ תומר שי 2 . ה קלח ירקה יט ןיטטסוטמוס רושיקל
רוטפצרל אוה לש קלח 4 ח . א . לומה עצמאב הלוק . לומב ' רשק שי ןיטטסוטמוסה S-S ךורא דואמ דחא
לומל םרוגש ' רצק דואמ אוה םדב םייחה תיצחמ ןמז ןכלו הביצי אל דואמ תויהל ) ךרעב 2 קד ' ( יא ןכלו
לומ התואב שמתשהל רשפא הלוק ינורכ לופיטל . גולנאל טוארטקוא די ר שי ק 8 ח . א . , יטירקה עטקה
עטקהו ראשנ S-S רצק רתוי אוה , ךשמו ךורא רתוי םייחה תיצחמ ןמז ןכלו ה תוליעפ ה כ אוה תיגולויב - 6
תועש . לכ רמוחה תא קירזהל שרדנ הלוחה 6-8 תועש . Lanreotide ש תצק אוה הנו , יד תונוכת םע לבא
תומוד . םייק םשב רמוח םג octreoscan , ש אוה טוארטקוא םצעב יופימב רוזעל לוכיש ןמוסמ די
ןיטטסוטמוסל םינטלוק םע תומוקמ – דואמ םינטק םילודיג ) בלבלב , לשמל ( , דועו דיאוניצרק . רוצינ םא
הבר הנירק םע הזה רמוחה תא , לודיגה תסירהל לופיטב שמשל לכוי הז ) םייוסינב ןיידע , כ אל " חילצמ כ .(
לומה ' תויעבטה ) SS-14/SS-28 ( טפצרה לכל תורשקנ םירו , םתמועל , םירשקנ דיטוארנלו דיטוארטקוא
םירוטפצרל קר 2 ו - 5 םילודיגה לע םיאצמנש ) טעמל 50% תומונילוסניאהמ .( Lanreotide רשקנ
רוטפצרל רתוי ההובג תויניפאב 5 . גוסמ םירוטפצר טועימ םע המונילוסניא םע הלוחב 2 הפורתה ןתמ
וה תמילב תובקעב הימקילגופיהב הרמחהל םורגת םיירוטלוגר םינומר . תא שי םהבש תובוכרת םויכ שי
הגרדהב תולכתמש תורפסורקימ ךותב םיגולנאה , לכ תופורתה תא תתל רשפא ןכלו 28 םוי
) דיטוארטקוא – sandostatin-LAR ( וא 14 םוי ) דיטוארנל – somatuline-PR ; הטיש םג שי םויכ לבא
ג םע ' ש ל ו רוע תתל קרזומ רתוי בר ןמז קיזחמ – lanreotide autogel .( הלוע המרה דיטוארטקוא ןתמב
תילופיט המרל דע עובש ךשמב הגרדהב , תדרוי איהש ינפל שדוח טעמכ ךשמל ההובג המרב תראשנו .
לש היצזילאמרונל איבמ יתפורת לופיטו חותינב לופיט IGF-1 ב - 60% םילפוטמהמ . םיכרעהש לככ
וי הבר לופיטה תחלצה רתוי םיכומנ ויה םיינושארה רת , םילודיגהמ םיקלח איצוהל הקדצה שי ןכל
םילודגה . םימוטפמיסב רופיש שי ןיידע טלחומ לומרנ ןיא םא םג – שאר יבאכ לש התחפה , רא תויגלרט ,
וכו תויזטסרפ ' . תולבגמ :
o ב העפשה ןיא םינושאר םייעובש , םיפוחד אל םירקמב הנשמ אל הז , רתוי הז תומונילוסניאב לבא
בושח .
o חקול םימעפל 4 ח העובק המרל םיעיגמש דע םישדו ) plateau .(
תבחרנ העפשה שי ןיטטסוטמוסלש ללגב , ולא תופורתל שי יאוול תועפות תובר :
o הקרזהה םוקמב באכ
o ןטב יבאכ
o תויוצווכתה
o םילושלש ו - steatorrhea
o יא - סל תוליבס םירכו ) ןילוסניא יוכיד ללגב ( , א ך תרכס לש המר דע אל
o הרמ סיכב םינבא ) כ בוכיע ללגב הרמה סיכ ץווי (
הל ידכ תיחפ הל לפוטמה תא ךירדהל רשפא יאוולה תועפות תא י םייעובשב םינמוש תליכאמ ענמ
לופיטה לש םינושארה , פמטל הקרזה ינפל רמוחה תא םמחל ' רדחה , טאל הפורתה תא קירזהל , םירמוחב
לכואה רחאל העש קירזהל ךירצ חווטה ירצק .
• ל רוטפצרל םיטסינוגטנא - GH – ה הפורתה אי pegvisomant . ז ו ה י לומ תלוק GH הסדנהב התנושש
ותוא הליעפמ אלו רוטפצרל תרשקנ איהש ךכ תיטנג , לש רושיק תענומו GH רוטפצרל ) טסינוגטנא
יתורחת .( דבל תאזה הפורתה תא םינתונ םא , לודגל ךישמי לודיגה ו ל ררחש GH םדל , ןכלו יכה לופיטה
אוה ליעי ל םיטסינוגטנא תתל - GH םע דחיב ןיטטסוטמוסל םיטסינוגא .
• הזיפופיהל דקוממ יתנירק לופיט – ןורחא אצומכ ןתינ הז לופיט . חה י ירקיעה ןורס אוה אל אוה טקפאהש
ידיימ ; טקפא םיאורש דע םינש רפסמ חקול ) םייתנש תוחפל ( חתפמ םילוחהמ דבכנ קלחו
panhypopituitarism ךות 10 םינש . הייארב העיגפ תויהל הלוכי , ז י ו ןורכ מקר יוכיסב היילע שיו חמה ת
תוריאממל תינשמ ) םייניעה תובורא , םיסוניס .(
לופיטה רדס :
1 . וריכ לופיט ר לודיגה לכ תרסהל יג
2 . לודיג יקלח תרסהל יגרוריכ לופיט
3 . ןימאפודל םיטסינוגאב לופיט
4 . ןיטטסוטמוס לש םיגולנא
ל םיטסינוגטנא לש הפסוה - GH
6 . יתנירק לופיט
17

Treatment of Acromegal y
Treatment of Acromegal y
Diagnosis of Pituitary GH-Secreting Adenoma
Microadenoma or Potentially Curable
Macroadenoma or Pressure on Optic Chiasm
Transphenoidal Surgery
Non-resectable Tumor
Annual
Follow-up
“cure”
GH <2 ng/ml
IGF-1 Normal
Active disease
Recurrence
Radiation Therapy
Debulking
Medical Management


רסח GH םירגובמב :
רסח GH רתוי הבר האולחתלו תוירלוקסווידרק התומתל ןוכיסה תא הלעמ ) תופייעו השלוח רקיעב – poor
quality of life .( הז תא תוארל רשפא רקיעב ולפוטש ילגמורקא ילוח לצא רתיב םהל ויהש םירחא םישנא וא
הזיפופיהב םילודיג . םישנאב ולא ילנומרוהה םיריצב לופיטל םיגאוד י ןיידע שי ולא לכ ירחא םאו םירחאה ם
תופייע לע תונולת , רסחל תיתדבעמ החכוה שיו דוקפתב הדיריו השלוח GH , ב ינויסינ לופיט םינתונ זא - GH יצחל
הנש . םימוטפמיסב רופיש שי םא , טה תא םיכישממ זא לופי . מב בושח הזה ןומרוהה המכ דע ןיידע עודי אל רגוב .
אמגוד :
תב 65 , רקובב התוא ריעמש שאר באכ לע תננולתמ . CT לדוגב לודיג םיגדה 12 מ " ןוויכל טלבתמו יפכוא ךות מ
ףכואה תפצר . תויעב לע םיררבמ הריעצ השיאב / יא - ורידס רוזחמב תוי ) ודנא הערפה לכב טעמכ תינירק הארנ
רוזחמב הערפה .( בושח םינומרוה שירפמ לודיגה םאה ררבל . בשב שירפמ לודיגה םאה ררבל בושח לופיטה לי
ןיטקלורפ . םא ב רבודמ המוניטקלורפ , דבלב יתפורת אוה לופיטה . ןיטקלורפ שירפמ אל לודיגה םא , םעט שי זא
חותינ לוקשל , דוקפתל תועירפמש תונולת שיש ללגב ) וכו שאר יבאכ ' .( חותינל המיכסמ אל השיאה םא , ךירצ קר
חווט ךורא בקעמ עצבל ךירצ .
18
סירתה תטולב תולחמ - פורפ ' שיא - םולש

ראווצה תמדק תיתחתב תמקוממ סירתה תטולב . ןתוא רבחמש קלחו תונוא יתשמ היונב איה – Isthmus . בחור
כ הנוא לכ - 2 ס " הייבועו מ 2 ס " מ , כ ןכרוא - 4 ס " מ . הטולבה ראווצה ירירש ירוחאמ תאצמנ . ןיקת הלדוג רשאכ
השומנ אלו תיארנ אל איה . בה רשאכ יגולויזיפה הלדוגב הגירח שי השומנ וא תיארנ הטול .
ןומרוהה תא תרציימ הטולבה T4 חמ רצונש . א . ט ל רוביח תרבועש ןיזורי - 4 דוי ימוטא . ל היצזינוי שי רשאכ - 3
דוי לש םינוי ) 2 הבורקה תעבטב , 1 הקוחרה תעבטב ( רצונ T3 , ליעפ רתוי אוהש מ - T4 רתוי תומכב רצוימש
הלודג . ה בור - T3 ע הירפירפב רצונ " הד י - וי ניד היצז . םייק םג rT3 ) reverse T3 ( תעבטב דוי ינוי ינש שי ובש
הבורקה תעבטב דחא ןויו תילאטסידה ) רמולכ T4 עש הד רב - הבורקה תעבטב היצזינוי ( הז לולסמ יוניפל שמשמ
יפדוע T4 . יבצמב לשמל הרוק הז ה בער ה , םזילובטמ ומצעל תושרהל לוכי אל ףוגה רשאכ לולסמ ןכלו רבגומ
תריצי T3 הברה רצונו רגסנ rT3 ) הירפירפב .(

רצוי סומלתופיהה TRH רצייל הזיפופיהל םרוגש TSH . ה - TSH סירתה תטולב יאתב ילנרבממ רוטפצרל רבחתמ ,
רשא רוצייל םרוג T4 טולב יאת לש היצרפילורפלו סירתה ת . ה םרוגה בושמ םשל בושח ילילש אוה תמר T4/3
ישפוח ) הה אל אשונ ןובלחל רושקש ןומרו .( רורחש יוכידל תומרוג ישפוח ןומרוה לש תוהובג תומר TSH/TRH
המ הזיפופיה / סומלתופיה .

סירתה תטולב לש היגולויזיפ :
רמוח י ל םלגה י סירתה תטולב ינומרוה רוצי םה ח . א . ןיזוריט דויו . ךרד םג םיה דיל םירוזאבו הנוזתהמ עיגמ דויה
המישנהו רועה . תה תטולב קש ירקיעה רביאה איה סיר דוי טלו ) וירחא אבה , קורה תוטולב רשא טלוק תו יפ 100
תוחפ .( תרזעבו סירתה תטולבב טלקנ דוי peroxidase לומל רבחתמ אוה תלוק ןיזוריט רצונש ךכ MIT/DIT
) ונומ / יד - ודוי - ןיזוריט .( לומ תולוק ה ןיזוריט ורקאמ לע תואצמנ ןובלח ארקנש thyroglobulin . יצי םשל תר T4/3
ה תא קרפל ךירצ - MIT ו - DIT מ ה - thyroglobulin ע " הזילואטורפ י .

תמרב היילעל םימרוג םהו םייאת ךות םירוטפצר תרזעב םילעופ סירתה תטולב ינומרוה mRNA תזתניסלו
םינובלח . םהיתועפשה :
– תוליעפב היילע NaKATPase ; ע ןצמח תכירצב היילע " תומקר י – ינגיורלק טקפא ← םוח רצונ .
– תומקר תלידג לש טקפא – םג תתל שי םזירטיאוטיפופיהב ןכל GH הלידג ךרוצל ןיסקוריט םגו .
– חמה תוחתפתה לע עיפשמ . תתמ תלבוסש השיא - תנזואמ תויהל תבייח סירתה תטולב לש תוליעפ , שילשב דחוימב
ןוירהה לש ןושאר ) ולשמ סירת תטולב ןיידע ןיא רבועל רשאכ ( , רבועב עוגפל אל ידכ . רוה סירתה תטולב ינומ
הילשה ךרד םירבוע . ןוירהה ינפל תנזואמ איה םא םגש ללגב השק ןוזיאה , תולוע ןגורטסא תומר ןוירהב ← תומר
לש אשונה ןובלחה T4/3 ) ארקנ TBG – thyroid binding globulin ( דרוי ישפוחה ןומרוהה תומר זאו תולוע תו –
שי האירב השיאב הה תומר תא הלעמש רזוח בושמ רו ישפוחה ןומ , ופיה םע השיאב לבא םזידיאוריית תא ןיא
תומר תא תסווי אפורהש בושח ןכלו יגולויזיפה בושמה T3/4 םאתהב ) ע " תומר תדידמ י TSH ( .

סירתה תטולב תוליעפ לש הכרעה :
ינילק דשח שי רשאכ , סירתה תטולב תוליעפל רקס ינחבמ תושעל שי . תמר איה הבוט יכה הקידבה TSH םדב
) המר דע איה הניקת 4.5 .( תידוקפת הערפהל רתויב שיגרה דדמה והז – תת יבצמב הלעיש ןושארה אוה - תוליעפ
סירתה תטולב לש תינושאר ) תינוינש איה היעבה רשאכ , הלעת אל ותמר .( ע םירשאמ הנחבאה תא " תמר תקידב י
T4 – םא םג המרה ןיקתה לש ךומנה לובגב , םע הנחבאה תא רשאל לוכי הז TSH הובג . תא תובגל רשפא םימעפל
ע הנחבאה " תומר תקידב י T3 ) תללוכה המרה תא וקדב םעפ , תישפוחה המרה לש הקידבל םירבוע םויכ .(
תומר תא קודבל רשפא םידחוימ םירקמב rT3 . קר 0.02% ןומרוההמ T4 םדב תישפוח הרוצב אצמנ , ב - T3 קר
0.2% ישפוח אצמנ . תיגולויב תוליעפ שי תוישפוחה תומרל קר . לש הקידבה רשאכ TSH םג השעת הניקת הניא
לש הקידב T4/T3 free הירפירפב . ה תא תוקדוב ןיידע ץראב תודבעמהמ קלח - total , םייונישב יתייעבש רבד
ה תומרב - TBG .

תמר תא םילעמש םימרוג TBG ) תומר לש הקידב לע עיפשהל םילוכי םיאירבב ןכלו T3/4 תללוכ ( :
– ןוירה
– וירה תעינמל תולולג ן
– תוהובג ןגורטסא תומרל םירחא םימרוג
– tamoxifen/SERMs – selective estrogen receptor modulators – רוטפצרה לש םסח אוה ןפיסקומט
ןגורטסאל , טסינוגא אוה םינובלח יוטיב לש המרב לבא ) רמולכ , ןגורטסא ומכ לעופ ← תומר הלעמ TBG ( , נכ " ל
ה ראש לכל - SERM ) ליג רחאל םישנב תושמשמ סיזורופואטסוא עונמל תולבה .(
19
– הקיטנג – תומר םהל שי הדילמש םישנא TBG תוהובג .
– perphenazine – העגרה תפורת
– םידולי
– ינורכ ליעפ סיטיטפה – םינילובולגה לכ תומרב היילע שי , ללוכ TBG .
– biliary cirrhosis
– acute intermittent porphyria

תומר םידירומש םימרוג TBG :
– םינגורדנא
– מ םידיאוקיטרוקוקולג לש הובג ןוני – יפשמ םה הזיפופיהה תמרב םג םיע / סומלתופיה , רבד רומש רוציי תא די
סירתה תטולב ינומרוה
– תינורכ דבכ תלחמ
– השק תימטסיס הלחמ
– ילגמורקא
רפנ תנומסת תיטו – יללכ םינובלח ןדבואמ קלחכ
– הקיטנג
ש בושמ היהיש םושמ תישפוחה המרב הילע הארנ אל הזכ בצמב לש השרפההו רוצייה תא דירויש יליל T4 , לבא
ה - total ךומנ היהי . ה לש הקידב תועצבמ ןיידעש תודבעמב בושח והז - total .

סירתה תטולב תולחמ :
• הטולבה תרוצב יונש
o הטולבה לכ תלדגה ) קפז , goiter (
o הטולבהמ קלח תלדגה ) תירשק , nodule (
• הטולבה דוקפתב יונש
o הטולבה תוליעפ תת
o תוליעפ הטולבה לש רתי
• םהינש לש בוליש

תרוצב יוניש תטולב סירתה :
הטולבה לכ תלדגה ) קפז / goiter ( – דויב רסח ללגב תויהל לוכי ) םאנטאיוב רקיעב ץופנ םויכ ( , grave's disease .
הטולבהמ קלח תלדגה ) תירשק / nodule ( – תחא תירשק תויהל הלוכי , תוירשק רפסמ וא . הערפה היהת םימעפל
דוקפתב , ףדועב דובעל הלוכי תירשקהש ללגב , תוליעפ רסוחמ ןווינ רובעת הטולבה ראשו ) תומרב הדירי ללגב
TSH .( סירתה תטולבב רתויב החיכשה הערפהה הניה תירשק . התוחיכש 4% ליגה םע הלוע איהו , תוחיכשה
ההובג םישנב רתוי . ב - 50% תוירשק ואצמנ תוומה רחאל החיתנב םירגובמהמ , שמ יתלב ןבור תושי ) ל תחתמ - 1
ס " מ ימינפ םוקימב וא .( ל תחתמ תוירשק תולגל תורשפא שי - 1 ס " מ תרזעב US ) קאב הלגתמ הז םימעפל יאר
םידיטורקה לש רלפוד תובקעב ( וא PET-CT . איה רוריב תשרודה תירשק ב לדוג 8 מ " הלעמו מ .
תוירשקה בור ) לדוג לכב ( תוריפש ןה . קר 15-20% תוריאממ ןה תוירשקהמ . יצרק הווהמ סירתה תטולב לש המונ
1% תויוריאממה ללכמ , ו - 0.5% תוריאממל םירושקה התומתה ירקמ ללכמ .
תירשק רוריב :
הזנמנא :
– ליג – לעמ םישנאבו םיריעצב לודג רתוי תוריאממל ןוכיסה 60
– ןימ – ה תוריאממל יוכיס רתוי הובג תדדוב תירשקב םירבגב
– ה י וא ראווצ תונרקה לש הירוטס תודליב שאר – לשמל , תזזגב לופיט תובקעב צ תייסולכואב וא ' ליבונר .
– הלידגו העפוה בצק
– םיבאוכ םניא םיריאממ םיעגנ . כל םימרוגש םיעגנ בא םה םייתקלד םיכילהת וא וממידש תוטסיצ
– תודירצ לש תונולת , המישנב ישוק וא היגפסיד – לודיגה לש תוטשפתהל ןמיס ולא םירוזאל
– ופיהל תודישחמש תונולת / רפיה ית י םזידיאור
– תוימטסיס תונולת : םוח ) יתקלד ךילהתל ןמיס (
– יתחפשמ רופיס – יתחפשמ רשק שי םיריאממה םילודיגה קלחל ) medullary carcinoma (
תינפוג הקידב :
– תירשק תדדוב וא תיטננימוד תירשק ) השקונ , הזז אל ( תוירשק תבורמ הטולבב
– הטולבה ינייפאמ – לדוג ) ריאממל הדישחמ הלודג תירשק תו ( , םקרמ / היצנטסיסנוק ) השק – יאממל הדושח תור ( ,
תויתעונת ) תויתעונת רסוח להדישחמ תוריאממ ( , תושיגר ) השיגר הניא הריאממ תירשק (
– תויראווצ הפמיל תוטולב תלדגה – תורורגל ןמיס . ה איה הפמיל תטולב תלדגהו ןכתי - presenting sign .
– תודירצ
– ופיה ינמיס / יתרפיה י םזידיאור
20
הנחבא :
דבל הריפשל הריאממ תירשק ןיב הנחבאב ךרע ןיא הדבעמ תוקי . ץלמומ תאז םע תטולב ידוקפת תא קודבל
סירתה . תרפיה י לע עיבצהל לוכי םזידיאורי autonomous toxic adenoma ) איהש בורל הריפש .(
איה הריחבה תקידב FNAC – fine needle aspiration cytology . השיגר הקידב יהוז ) 95-98% ( יצפסו תיפ
) 99-100% .( הריפשל הריאממ תירשק ןיב הנחבאב תקייודמו החוטב דואמ איה . לש הבושת לבקל רשפא תירשק
ריאממ ה , ריפש ה דושח וא ה . ךתח רשאמ תקייודמ רתוי הקידבה לש האצותה - אופק ) frozen section ( חקלנש
חותינ ןמזב . ה דושח בצמ ירלוקילופ לודיגב בורל או ) ריפש וא ריאממ ( ש ללגב ןוירטירקה הז גוסמ לודיגב
םד ילכלו תיספוקל הרידח אוה תוריאממל , היגולוטיצב תעדל רשפא יאש רבד ) הקידבה ןורסח והז ( . םילוח בורל
חותינל וכלי דושח בצמב . 11-20% םירבועש ולאמ FNAC דושח לש האצות םילבקמ , ל קר רשאכ - 20% םכותמ
שי תוריאממ . FNAC לופיטל םג שמשמ ע תוטסיצב " י ןזוקינ . הטסיצה תאצוה םשל חותינל תויצקידניא ) דשחב
תוריאממל ( : רחאל תאלמתמו תרזוחש הטסיצ 3 לש תולועפ FNAC , לעמ תוטסיצ 4 ס " תובכרומ תוטסיצו מ
) קצומ קלחו לזונ קלח .( תוריפש בורל ןה תוטסיצ , םיריאממ םיאת םיתיעל תויהל םילוכי ןפודב ךא .
ט יופימ כ םויצנ – וה יופימ םויכ יטסונגאיד ילכ אל א . יוהיזב קר ךרע שי יופימל autonomous toxic adenoma .
תירלוקילופ תירשק לש םירקמב אוה יופימב שומישה רקיע . יופימ תואצות – 80-85% תורק ןה , ו - 10-25%
תוריאממ ןה ןכותמ . ה ךותמ - warm ) כ - 10% הסמ " תוירשקה כ ( , 10% תוריאממ ןה . 5% ןה hot ןכותמו 1-5%
ןה תוריאממ . םוכיסל , ףידע עצבל FNAC , ט יופימב ךרוצ שי ירלוקילופ לודיגב קרו כ םויצנ . הרק תירשק – ןיא
םויצנט לש הטילק ; תרשופ תירשק ) warm ( – הביבסה ומכ הטילק שי ; המח תירשק – הביבסהו הקזח הטילק שי
תטלוק אל .
US – תידילוסו תיטסיצ תירשק ןיב ןיחבמ . שפא ר םוגדל תירשקה תא לש הנווכה ךות US ו - US רשפאמ םג
האצוה אלש תירשק ירחא בקעמ . הקידבה תושישמ ןניאש תוירשק הלגמ ) תולגל לוכי מ לש רטוק 3 מ " מ .( US אל
הריאממל הריפש תירשק ןיב ןחבאל לוכי .

תירשק הקידב תמכס :
תינפוג הקידבו הזנמנא
ב תקיד תומר TSH . םא הכומנ המרה םיעצבמ יופימ ירשק שי םאו דוי תרזעב לפטל רשפא תימונוטוא ת
יביטקאוידר ) תירשקה לש סרה .( םא תומר TSH יקת תונ םישוע FNAC .
ידילוס שוג : ריאממ – חותינ ; ירלוקילופ ) “ דושח (" – םיחתנמ בורל ; ריפש ) colloid ( – בקעמ .
תוריאממ ינמיס אלל יטסיצ שוג – םע רוקינ תרזעב לופיט FNAC ; רזוח םא – בוש FNAC מ וא םיאיצו .
םיריאממ םילודיג תולגל ידכ םה םירוריבה לכ .

םילודיג יגוס :
Papillary – הווהמ 50% םיריאממה סירתה תוטולב ילודיגמ . בורל לודיגה הפמיל תוטולבל תורורג חלוש
תוירוזא דבלב . יחותינ אוה לופיטה בורל . םימעפל אוה לודיגה זאו םירלוקילופ םיטנמלא לעב אוה תורורג חלוש
מ תוקחור . יביטקאוידר דוי תרזעב לופיט ףיסוהל רשפא תורורג שי םא .
Follicular – הווהמ 25% םיריאממה םילודיגהמ . לודיגה חלוש תורורג םג םיקחורמ םירביאל ) הפמיל תוטולב ,
האיר , דבכ םתע ( . יביטקאוידר דוי תרזעב לפטל רשפא ןכלו דוי טולקל תולוכי תורורגה בורל תטירק רחאל לכ
יתה דיאורי ) תוכומס תומקרב העיגפלו תורורגב לופיטב החלצה רסוחל םורגיש רבד דויה בור תא טולקי רשא
הטולבל ( . תקידב FNA ריפש לודיג ןיב הנחבאב עייסל לכות אל / ריאממ .
Medullary carcinoma – הווהמ 10% דיגהמ םיריאממה םילו . אוה לודיגה רוקמ םיאת םיינירקודנאוריונ
יצלק םיררחשמש ןינוט ) C/parafollicular cells .( לודיגה בצמ ירחא בקעמל שמשמ ןינוטיצלק ) םא נ לודיגה תרכ
הובג ןינוטיצלק ןיידע שיו , תורורג ןיידע שיש ןמיס לודיג תויראש וא .( םדקומ בלשב תורורג חלוש לודיגה , ךא םג
תובר םינש תויחל רשפאו הבוט הזונגורפה תורורג םע . לש התירכב אוה לופיטה הטולבה . תויהל לוכי לודיגה
יטנג וא ידארופס . יטנגה גוסב ןגב היצטומ שי RET והמש יתחפשמ רשקל ןמיס הו ) ו יבורק תא םג חתנל שי זא
פוטמה לש החפשמה ל ( . ןיב לדבה לודיג ידארופסל יתחפשמ :
יתחפשמ ) יטנג ( – וד ילאקופיטלומ - ידדצ , יביסרגא רתוי , רושעב עיפומ 2-3 םדקומ רתויו םייח םישנב .
ידארופס – ידקומ דח , ריפש רתוי , רושעב עיפומ 6-7 םישנל םירבג ןיב לדבה ילב .
לודיגה ה יתחפשמ תויהל לוכי תנומסתמ קלח multiple endocrine neoplasm – MEN גוסמ MEN2A ו -
MEN2B . שי תונומסתה יגוס ינשב medullary ca. , ו - Pheochromocytoma . ב - MEN2A םילבוס םילוחה
נב דיאורייתאראפה לש היזלפרפיהמ ףסו , ב וליאו - MEN2B מ ףסונב םילבוס םילוחה - mucosal
ganglioneuromatosis ) תוירירב םינטק םילודיג ( קדו ךורא ףוג הנבמב םג םה םילוחהו ) marfanoid .( חותינ ינפל
המוטיצומורכואפה תא רתאל בושח , אללש םושמ מ הנכה המוטיצומורכואפה תתירכו המיאת כי לו םי תויהל
םיכוביס
לודיג anaplastic – דואמ הכומנ תוניימתה תמרב לודיג . לודיגה הווהמ 10% םיריאממה םילודיגהמ ו לעב
לש התומת 75% תחא הנש ךות . העורג דואמ הזונגורפהו ריהמ דואמ בצקב לדג לודיגה .
21
הטולבה דוקפתב יוניש :
תוליעפ - רתי - םזידיאורייתרפיה
1 . ולבה לש רתי תוליעפ הט :
• ב היעב היצלומיטס הטולבה לש :
o grave's disease – GD
o יטסלבופורט רמוח ררחשמש לודיג – ע לעפושמ דיאורייתה " לש תוהובג תויומכ י HCG
• תוליעפ תימונוטוא הטולבה לש ) הלוכ וא הטולבהמ קלח (
o hyper functioning adenoma
o toxic multinodular goiter – ונדא דחי ורבחש תובר תומ
• לודיג םירציימש םי TSH - רידנ
2 . ל שק אל הטולבה לש רתי תוליעפל ר :
• ןומרוהה לש רבגומ רורחש ) םילוקילופב ליגר בצמב רוגאש .( םדל תוברזרה לכ וכפשי ינוציח יוריג שי םא
) חא הארנ ךורא היהי הז םא " ופיה לש בצמ כ :(
o subacute thyroiditis
o chronic thyroiditis w/ transient thyrotoxicosis
• ץוח רוקמ - ית י סירתה תטולב ינומרוהל ילדיאור :
o thyrotoxicosis factiscia – שי תוישפנ תוערפה תובקעב םילטונש םילוח ינומרוה לש רתי תומכ
ץוחבמ סירתה תטולב ) םירודכב ( . תה תומר הזכ הרקמב אל הטולבה יכ תוכומנ ויהי םדב ןילובולגורי
הליעפ ) פומ ןילובולגוריט רתי תוליעפב םדל שר הטולבה לש (
תמקר דיאוריית תיפוטקא :
struma ovarii – םיירבוע םיביכר ליכהל לוכיש יתלחש לודיג , סירתה תטולב ללוכ .
functional follicular carcinoma – םג ןכלו ליעפ ןומרוה רוציל לוכיש ירלוקילופ לודיג לש תורורג
תרפיה הארנ י םזידיאורי .

דל םירמוח דוע תררחשמ הליעפ הטולב םינומרוההמ ץוח ם , ןילובולגורית לשמל . םיחקול םישנא םהבש םיבצמב
ץוחבמ םינומרוה , הליעפ היהת אל הטולבה ) יופימב דוי תטילק הארנ אל ( , לש האיצי היהת אל םג לבא
םדל ןילובולגורית , תת סיטידיאורית תמועל - ןילובולגורית לש תוהובג תומר הארנ ובש ףירח .

לש םימוטפמיס ורייתרפיה םזידיא
תובר תוכרעמ לש תויביטקארפיהל םירושק םימוטפמיסה :
– רוע – םח , חל ; הבורמ העזה ; תונידעו תוקד תורעש ; pretibial dermopathy ) סביירג תלחמב (
– םייניע / םינפ – ןוילע ףעפע לש הכישמ ) wide stare ( , תילטיברואירפ תקצב ; exophthalmos ; היפולפיד ) סביירגב (
– CNS – טקש רסוח , פיה היזניקר .
– עמ ' תירלוקסווידרק – תיפקיה תדוגנתב הדירי , ב היילע - CO, SV , בלה בצק , PP ל סנכהל רשפא ןכו תויצוויכו -
high-output cardiac failure . בצק תוערפה תויהל םג תולוכי ) רקיעב AF ( הניגנאו .
– עמ ' המישנ – המישנ רצוק ; ב הדירי - vital capacity
– עמ ' תיטאופוטמה – ללגב הימנא רבגומ קוריפ ) rapid turnover (
– עמ ' תוירופ – רוזחמב העיגפ ; תוירופב הדיריו םילדנוג םידיאורטס לש םזילובטמ תצאה
– םזילובטמ – יסיסב םזילובטמ בצקב היילע ; הימקילגרפיה ; םידיפיל לש זרוזמ קוריפ ) לש תוכומנ תומר
ו לורטסלוכ - TG ( ; ןמוש יסיסמ םינימטיוו םינובלח לש רבגומ קוריפ ; תופורת לש רבגומ יוניפ .
– GI – ןובאתב היילע ; תואיציה תורידתב היילע ) ןובאתב היילע תוחפ שי םישישקב ; ןובאתב היילעה םיריעצב
כ תויהל הלוכי " לקשמב ודרי אל םה םזילובטמב היילעה תורמלש הלודג כ .(
– עמ ' תירירש - תימרג – השלוח ; תויתפוימ , תופייע ; ףולחש תרבגה ללגב הימצלקרפיה םצע - < סיזורופואטסוא ;
םירבגומ םיסקלפר .
– תוילכ – תיתילכ םד תמירזב היילע ; ב היילע - GFR ; הלק הירואילופ .

םיירלוסווידרק םימוטפמיס רקיעב םה םימוטפמיסה םישישקב , תוליעפ תתל םינווכמ אקווד םימוטפמיסה רתיו
דיאורייתה לש .
תיטמוטפמיסא תויהל הלוכי הלחמה םיריעצב , יס םע וא ץאומ קפוד לש םילק םימוטפמ .


disease ' Graves – םיטיצופמיל םילעפושמ םירציימ thyroid stimulating / stimulating Ab - TSH receptor
Ig – TSI . רשקנ ןדגונה רוטפצרל הרקב אלל ןמז ךרואל הקזח הרוצב . םינדגונה תומכ יפל תעבקנ הלחמה תרמוח
יפיצפסה הלוחה לצא םירצונש . ש הלחמה םישנב רתוי החיכ ) 5:1 .( 4 םיירקיע םינמיס :
22
– יתרפיה י םזידיאור
– טשופמ קפז
– ophthalmopathy – ןיעל ביבסמ םירירשה יוביע . ןיעה תבורא תלוכת לש תינומיאוטוא תקלד ללגב םרגנ . שי ןכל
ןיעה לש הטילבו ץחל ) תיתשקה לעמ ןיע לגלג לש ןבולה תא תוארל רשפא ( – ל םג םורגל לוכי - diplopia תויעבלו
היארה דוקימב . עובק היהי קזנה זאו ןיעה ירירש לש תונוונתה תויהל לוכי ןמז ךרואל . סביירג הלוח לש יוכיסה
יפ הלוע היתפותיברוא חתפל 5 ןושיעב . הז ןכו תיניעה היעבה תא רותפי אקווד ואל סירתה תטולב דוקפת ןוזיא
סירתה תטולבב תונמתסהה רחאל םינש עיפוהל לוכי . תלעפה עמה ' יפלכ ףעפעה תכישמל תמרוג תימונוטואה
הלעמ – lid retraction . הקידב : lid lag . םידיאוקיטרוקוקולגב אוה לופיטה .
– היתפומרד – רידנ רתוי ; שי pretibial myxedema , תינומיאוטוא הביסמ םרגנ םג . םידרגמ םימרומ םיעגנ ולא
ינשמ םוהיז רובעל םילוכיש .

רתי תוליעפ ללגב סיזוקיסקוטוריתב לופיט :
תופורת antithyroid – ןומרוהה רוציי תא תובכעמש תופורת – thioamides
ימסח β – לולונרפורפ , סירתה תטולב ינומרוה ףדוע לש םימוטפמיסב םילפטמ . בלה בצקב רופיש היהי
העזהבו הובגה .
חותינו יביטקאוידר דוי – היעבב יביטניפד לופיט .

ת םידימאוי – הז ולאה תופורתה לש סיסבה thiouracil . הז הצופנ יכה הפורתה propylthiouracil . הפורתה
רהמ תגפסנ , bioavailability לש 50-80% . הילכב תשרפומו דבכב םזילובטמ תרבוע . רצק םדב םייח תיצחמ ןמז
םש תלעופו הטולבב תרגאנ איה לבא . הילשה תא תרבוע הפורתה , תתל רשפא לבא ןוירהב התוא .
methimazole – תמדוקה ומכ , יפ תיטנטופ לבא 10 . סירתה תטולבב תרגאנו בוט תגפסנ םג . תא תרבוע איה
רבועה תוחתפתהב הערפהל ששח ללגב ןוירהב התוא םינתונ אלו הבר הרוצב הילשה .
ע םילעופ םידימאויתה " ע תוכוותמש תולועפה תמילב י " םיזנאה י thyroid peroxidase ןכלו לש המילב שי
םידידויה לש היצקיפינגרואה , לומל םירבוחמ אל םה ' ה ןיזוריט ןילובולגוריתב ) לש הריצי ןיא DIT/MIT ( שי ןכלו
סירתה תטולב ינומרוה תזתניסב העיגפ . תטולבב שי יכ לעפת הפורתהש דע ןמז הברה חקיש הז לודגה ןורסחה
נידוי רבע רבכש ןילובולגורית לש םיבר םירגאמ סירתה היצזי ) חקול 5 קרו יטיאופרת טקפא םיאורש דע תועובש
שי םא תוארל ידכ הגרדהב ןונימה תא םידירומ זא remission .( תכיפה תמילב הז הפורתה לש ףסונ טקפא T4 ל -
T3 הירפירפב ) ריהמ יד אוה הז טקפא םדקומ עיפומו .( הל דע הפוקתב תתחפ ה ימסח תתל שי םימוטפמיס β ידכ
פותה בור תא עונמל סירתה תטולב ינומרוה ףדוע לש תוע .
יאוול תועפות ) ב - 3-12% םירקמהמ ( – תירלופפולוקמ החירפ – חיכש יכה . רידנ : הירקיטרוא , סיטילוקסו , יבאכ
םיקרפמ , סופול לש הנומת , סיטיטפה , היתפונדאפמיל , תיטטסלוכ תבהצ , ופיה - ןיבמורתורפ , polyserositis .
הרומח יכה העפותה איה agranulocytosis . ה עיפומ - 0.3-0.6% תוומו סיספסל םורגל לוכי הזו םירקמהמ .
הפורתה תקספהב הכיפה איה וזה העפותה . שי cross-sensetivity תופורתה יתש ןיב . רתוי הובג ןוכיסה
לש תוהובג תונמ םילבקמש םילוחבו םישישקב methimazole . םד תוקידב תושעל שי סיזוטיצולונרגא תולגל ידכ .
בה תא ןטק יכה םוטפמיס לכב תושעל שי הקיד ) םוח תלחמ , וכו לועיש ' ( – תועובש רפסמ תחא הקידב םישוע
דבכ ידוקפתו תונבל םד תוירודכ בצמ תא קודבל ידכ לופיטה תליחת רחאל . סמ םא ' מ תוחפ םיטיצוקיולה - 4000
לופיטה תא קיספהל שי .
םיכישממ בורלו דרוי ןונימב םינתונ לופיטה תא ) ןיא םא יאוול תועפות ( תוחפל הנש ךשמל . םידירומ רשאכ םא
היסימרל עיגהל רשפא יאש ןמיס הז זא סיזוקיסקוטוריתה לש תונשה שי ןונימה תא . שי סביירג תלחמב 50%
היסימרל יוכיס ) םינש רפסמ דעו םישדוח רפסמ ךשמתש ; 10% םייחה לכל .( היסימרל עיגמ אל הלוחה םא , םא
הלוחל םא וא הרזח הלחמה תנכוסמ תויהל הלוכי רתיה תוליעפ לש הרזח םהבש תורחא תולחמ שי ) תרכס לשמל
דועו ( יביטניפד לופיטל םירבוע :

יביטקאוידר דויב לופיט – דר דוי םינתונ י הובג ןונימב יביטקאו . זאו דואמ רהמ דויה תא תטלוק סירתה תטולב
ה תנירק - β ) מ רפסמ לש קחרמל העיגמש " דבלב מ ( יכנרפה תא תסרוה הטולבה לש המ סמ ךות ' תועובש ) 6 תועובש
הנש דע ( . 80% תתל םיעיגמ םילוחהמ - ןמז ךרואל סירתה תטולב לש תוליעפ ) דע 10 םינש .( סרהל םרוג לופיטה
םיאתה , םילוקילופה לש סרה , ףוסבלו תיראטיצוקיול הננסה תקצב המקרל דיאורייתה תא ךפוה רשא קמנו
תיטורביפ . א ןזאל הצרנ לופיטה ינפל ע הלוחה ת " מ האיצי שי לופיטבש ללגב יתפורת לופיט י א ינומרוה לש תיביס
תויהל לוכיו םדל סירתה תטולב thyrotoxicosis crisis .
יביטקפא דואמ לופיטה , ותוא תתל לק , םיבאכ אללו לוז אוה . תוקינמ וא תורה םישנ הז תודיחיה דגנה תויוותה
םאה בלחב שרפומו הילשה תא רבוע דויהש ללגב . גרלאש םישנאל תתל היעב ןיא י תומכהש ללגב דויל םי
כ ההובג אל איה תנתינש תיטולוסבאה " כ .

התירכ – תינאכמ הערפה הווהמה הלודג דואמ הטולבב תשרדנ התירכה , תויהל ךופהת הטולבה רשאכ רתפת אלש
דויב לופיטה רחאל תיטורביפ . ורדרדתה רשאכ ידיימ ןורתפ שרדנ רשאכ עצובת התירכ ףסונב הריהמ דואמ ת .

23
Subacute thyroiditis – המצעמ תפלוחש הלחמ ) תועובש רפסמ רחאל - םישדוח ( עובק קזנ אלל . םילוח שי
םימעפ רפסמ הרוק הז םלצאש . העוגנ הטולבה לכ , השיגר דואמ הטולבהו דוי לש תיספא הטילק הארנ יופימב
תינפוג הקידבב . זואל ןירקמו ראווצה סיסבב אוה ינייפואה באכה העילבב םישקתמ םילוחהו םיינ . םינמיס הארנ
תיתקלד הלחמ לש : םוח , ב היילע םימעפלו תצאומ םד תעיקש - WBC . ארנכ תצרופ הלחמה הלחמ תובקעב ה
עקרב תרחא תילאריו ) תעפש אמגודל .( םיבאכל תמרוגו תרעוס דואמ הלחמה םייתועמשמ דואמ , לש תושקונ
הטולבה תרכנ השלוחלו . ירחה יתקלדה ךילהתה םיירלוקילופה םינבמה לש הצירפל םרוג ף , רורחשו הטולבה סרה
םדל ןומרוהה לש תולודג תויומכ לש .
סיזוקיסקוטוריאת לש שדוחכ לש הפוקת שי הלחמה תליחתב , חא " המרונל הרזחו ופיה לש בצמ שי כ . ב - 10%
תתו עובק קזנ שי םילוחהמ - סירתה תטולב לש תוליעפ . אוה לופיטה יטמוטפמיס ע " סא י וא ןיריפ NSAIDS
לולונפורפו . לועפל המ לע הפורתל היהי אלו הסורה הטולבש םושמ םידימאוית תתל םעט ןיא .
ב - 10% הטולבה לש טלחומ סרה שי םירקמהמ .

Thyroid storm – סיזוקיסקוטורית לש םימוטפמיסב תימואתפ הרמחה לש בצמ . רל ולפוטש םילוחב עיפומ בו
תיקלח , ה אלל וחתונש םילוחב המיאתמ הנכ , לופיט תקספה רחאל םילוחב וא . יאופר םוריח בצמ והז .
םימוטפמיס :
– ינוציק טקש רסוח
– דואמ הובג םוח – דע 41 תולעמ
– הידרקיכט
– לע בצק תוערפה - תוירדח - תוירדח בצק תוערפהל רדרדתהל תולוכי
– ל תת " ד
– תואקה
– םילושלש
– םוירלד
– תוומ דעו המוק
אוה לופיטב החלצה זוחא 50% .
ופיט ל – םילזונ , םידיאוקיטרוקוקולג ) ןוזתמסקד רקיעב ; ךופיה םיענומ T4 ל - T3 ; הקיחש שי רבשמבש םג ןכתיי
ףוגהש ידכ םידיאורטס תתל ךירצ ןכלו לנרדאב תוברזר לש סרטסה םע דדומתהל לכוי ( , ימאוית ד םי , ימסח β
סילטיגיד םג םימעפלו , דוי ) יביטקאוידר דוי אל , ןכומ ןומרוה רורחש טלוב הטולבהמ .(

Iodide / דידוי – לומ ' ינוי בצמב דוי . Iodine – לומ ' ינגרוא בצמב דוי ) לומל תרבוחמ ' תרחא תינגרוא .(
Cretinism - םיזיטרק – תת - תידוקפתו תיחומ היעבל םרגש דויב רסח תובקעב סירתה תטולב לש תוליעפ
תטשופמ . אוה םזיניטרקל ףסה 10 קמ " םויל דוי ג . מ - 1960 וסינכה ןוזמ ירצומל דוי ) םחל ומכ ( ל םיעיגמ ןכלו -
100-150 קמ " םויל ג ) ל עיגהל םג רשפא םויכ - 500 קמ " םויל ג .( דוגינ ירמוחב םגו דוי הברה םע תופורת שי
דוי הברה שי םימייוסמ היימדה ירישכמב םינתינש ) 1-3 רג ' . (
רחש בכעל ןכו דויה לש היצקיפנגרוא עונמל תולוכי דוי לש תוהובג תומר ןומרוהה לש רו הארנכ הטולבהמ ןכומה
ע " ןילובולגוריתהמ ןומרוהה תא ררחשמש הזילואטפהה בוכיע י ) ותוא ןתינ יזוקיסקוטורית רבשמב לופיטב ןכלו
םינימאוית תופורת ןתמ רחאל .( תוירלוקסו תדרוהו הטולב לדוג תנטקה לש טקפא ול שי , ינפל ותוא ןתינ אל לבא
המוניצרק תרסהל חותינ , יכ חותינה רחאל יביטקאוידר דוי תתל לכונ אל זא ) לודיגה לש תויראשב לופיטל
תורורגבו ( ע םיוור ויהי רושיקה ירתאש ללגב " חותינה ינפל ןתינש דויה י . םזידיאוריתרפיהל םורגל םג לוכי דוי
ופיה יבצמ רימחהל םגו .
דוי הליכמה הפורת חקול םדא םא ) ןורודואימא לשמל / procor ( פל לוכי אוה לפטנ זאו םזידיאוריתופיה וא חת
םילשמ לופיטב ) ץוחבמ ןיסקורית ןתינ ( סיזוקיסקוטורית וא – רוקורפב שומישה תא קיספנ זאו . תוזחל ןתינ אל
הלוחל היהת הבוגת וזיא .
רבועה לצא קפזל םורגל לוכי אוהו הילשה תא רדוח דוי .

תוליעפ תת סירתה תטולב
לש רתויב החיכשה היגולותפה יהוז סירתה תטולב .
ינושאר – המצע הטולבב העיגפ :
– וטומישה תלחמ – hashimoto thyroiditis . קפז אלל וא קפז םע עיפוהל הלוכי הלחמה ) idiopathic thyroid
atrophy .( הטולבה ל סרהל תמרוגה תינומיאוטוא הלחמ יהוז . דב ךשמנ ךילהתה " תובר םינש כ .
– יירג תלחמב לופיטה ללגב הטולבה לש סרה סב ) יביטקאוידר דויב לופיט – RAI יגרוריכ וא .(
– סירתה תטולב תאצוהל חותינ תובקעב ) המוניצרק תובקעב אמגודל (
– תרבגומ דוי תכירצ – תרבגומ הכירצ סוח תמ ןכומ ןומרוה רורחש ) ןורודוימא אמגודל , דוגינ ירמוח (
– subacute thyroiditis – ב - 10% הי םילוחהמ תת ןכלו הטולבה לש סרה הי - פ תוליע
רתוי םירידנ םיינושאר םיבצמ :
– דויב רסח
24
– םויתילב לופיט – תופיהל םרוג י דיאורי י םז , diabetes insipidus פיהו םורגתש םזידיאורייתאראפר
הימצלקרפיהל .
– סירתה תטולב ינומרוה לש הזתניסב תועגופש תוילובטמ תולחמ .
ינשמ – הזיפופיהב היעב – הזיפופיהב םגפ , הנירק וא המונדא .
שלש ינו – סומלתופיהב היעב
דימע סירתה תטולב ינומרוהל תירפירפ תו – הרידנ דואמ העפות יהוז .

םימוטפמיס :
ל החיכש יכה הביסה תת - םידולי לצא תוליעפ איה הטולבה לש הניקת תורצוויה רסוח ללגב , רקסה תוקידב לבא
םיקזנה בור תא תוענומו הז תא תולגמ . רחואמ הז תא םילגמ םא ) רפסמ רחאל תועובש ( , העיגפל רבגומ ןוכיס שי
תיתוחתפתהו תיחומ . החופנ ןושל הארנ הזכ בצמב , ירובט עקב .

יתופיה םע םידליב י הדימל תלוכיב העיגפ הארנ םזידיאור , זוכיר . הלידג תריצע םג הארנו םיפייע דואמ םידליה
הבוגל ) רפיה םע דליב םזידיאוריית תוליעפ ללגב הבוגל הלידגה לש הצאה הארנ ל תיטסיגרניס - GH .( תריצע תא
ע בוט םיאור הלידגה " הלידג תמוקע תניחבמ אצמנ דליה ובש ןוזוחאב יוניש י . םזילובטמופיה לש תונולת םג ויהי
– יא - רוקל תוליבס , תופייע , תוינונשי , םילזונ תריבצ ) םייפגב – non-pitting edema .(

ב תעגופ הלחמה תרגובה היסולכואב - 8% ליג לעמ םישנהמ 50 בו - 2% םירבגהמ . ץראב תוחיכשה תוביסה
ופיהל םזידיאוריית :
– תוינומיאוטוא תולחמ
– דויב לופיט – thyroid ablation therapy
– תיגרוריכ התירכ רחאל םיבצמ
םימוטפמיס : בהבהצל ךפוה רועה ןווג , הידרקידרב , לי " ד , לורטסלוכב הילע , הימנא ) תינורכ הלחמ לש הימנא ,
תסוב םימומיד תרבגה ← לזרב רסוחמ הימנא , תגיפסב תוערפה B12 תינומיאוטואה הלחמה תובקעב .(

םבצמב יונישל בל ומישי אל םישנא םימעפל ןכלו יתגרדה ןפואב חתפתמ תרגוב היסולכואב םזידיאוריתופיה
) במ זהמ קלח הז תופייעהש ובשחי םירגו הנק .( םימוטפמיס :
– היצנמד תרמחהל םורגי הז םינקזב ) גי אל הזש הארנכ דל םור ינושאר ןפואב היצנמ , היעב רימחהל לוכי לבא
תמייק (
– בצמב יוניש - חור
– תוירופב הערפה היהת תוירופה ליגב םישנב , היעבה תא רימחתש ןיטקלורפב היילע םג היהת
– רוזחמב םומידה תומכו תופיכתב היילע םג היהת
– הימנא – לזרב רסחמ הימנא ) םישנב םימומידה ללגב ( ; תינורכ הלחממ הימנא ) דכ תריציב העיגפ ללגב " א –
תיטיצומרונ - תיטמורכומרונ ( ; האולחת םג הארנ ינומיאוטוא עקר לע םזידיאוריתופיה םע רתוי םישישקב
תוולנ תינומיאוטוא - < pernicious anemia רסח ללגב B12 ) דגנ םינדגונ תריצי intrinsic factor ( ; תויהל לוכי
דכ לש הנרבממב יוניש " טיצורקאמ היהי זאו א ןוחבאב עירפיש סיזו ) הימנאה לש תיגולוטמה הנומת שוטשט ללגב
הלוחה לש תיפיצפסה – לשמל , יטיצומרונ םוקמב יטיצורקאמ היהי הלוחה .(
– עמ לכב העיגפ םג הארנ ' דוקפתב הדיריו םזילובטמב הטאה תובקעב ףוגב : בל – הידרקידרב , לי תרמחה " ד , לזונ
ילאידרקירפ ) םילזונ תריבצ ללגב ( ; האיר – הינפקרפיה , ןוצמחב העיגפ ; דועו ...

הנחבא :
ע תישענ הנחבאה " לש ההובג המר י TSH . םינדגונ לש תוחכונ קודבל ןתינ ףסונב anti-Tg, anti-TPO , בורל ךא
הנחבאה עוציבל ךרוצ ךכב ןיא . הטולבה לש המלש התירכ ורבעש סירתה תטולב לש המוניצרק םע םילוחב , Tg
בקעמל שמשי . גולותפה יפל לש תומר םג דודמל ןתינ הי free T3/T4 .

לופיט :
יטתניס ןומרוה ןתמ אוה יללכה לופיטה – levothroxine , ה ההז ל ןיטולחל ןומרוה ףוגב רצוימש . ןומרוהה עיגמ
ןרתנ םע חלמ לש הרוצב , עמב גפסנ ' לוכיעה ו תחא תימוי הנמב ןתינ םוצב . םורגי הז ןוזמ םע הז תא םיחקול םא
יפסב םייונישל דע לש הג 50% . שכ רבכ לפטל ליחתהל שיש םירמואש שי - TSH המרונהמ גרוח ) דע 4.5 ןיקת הז (
הלוחה רחא בוקעל שי זא דעו םימוטפמיס שי רשאכ קר לפטל שיש םירמוא םירחאו . ןונימב יונישו שדוחמ ןוזיא
תומרב םייונישו לקשמב הלוחה לש הילע םע השעי TBG ) תולולג תקספה וא תלחתה אמודל .( תניינועמש הלוחב
הל י ה תומר תא ןזאל םיבייח ןוירהל סנכ - TSH ןוירהה תליחת ינפל – ל עיגהל םיסנמ זאו תומר TSH כ לש - 1 .
ורטסאה תמר ינוציק ןפואב הלוע ןג , תא הלעיש רבד תומר ה - TBG , הפורתה לש רתוי הובג ןונימ ךירצמה .

Myxedema crisis – בצמ יאופר םורח מוקל רדרדתהל לוכיש ה . תת לש רומח ינילק יוטיב הז - תטולב לש תוליעפ
סירתה . ףרוחב הרוק בורל , השישק היסולכואב רתוי ) םישנ רקיעב ( , תופיה םע םישנא לצא רקיעב י םזידיאורי
לופיטה תא תחקל םיקיספמש ) ךורא םייח תיצחמ ןמז ללגב תועובש רפסמ רחאל קר עיפשמ ( לופיט ולביקש וא
25
קיפסמ אל . ד םרוג שי בורל ימדאסקימ רבשמל םילוחה תא סינכמש קח :
– םוהיז
– רוק
– תימטסיס הלחמ
– םומיד
– המוארט
– א י יחומ עור
– יתפורת לופיט – hypnotics, anesthetics, analgestics, sedatives
– יא - בל תקיפס

מיס םימוטפ :
– הימרתופיה – דמב שמתשהל ךרוצ שי םימעפל - פמטל תחתמ דודמל לוכיש דחוימ םוח ' לש 32 .
– י רשאכ םג םוח ןיא םוהיז ש
– pulse pressure ךומנ - ל " ןיקת ילוטסיס ד , א ך הלוע ילוטסאידה .
– םייטיא המישנ בצקו קפוד
– יתאיר שדוג , וק ינמיס נ ס ו ל י היצד
– הטולב – ת אב יול ת היגולוי : תלדגומ תויהל הלוכי , הטולבה תאצוהל חותינמ תקלצ תויהל הלוכיש וא השומנ אל
– החופנ ןטב ) וא םייעמ תמיסחל ינשמ תמיימ (
– רסח וא תחפומ עינ
– סג רעיש , תוחופנ םינפ , תוזומיכא , תורופרופ
– תקצב םע תורק םייפג non-pitting
– ילובלב בצמ , stupor , המוק , יטיא רוביד , םיסוכרפ , טאל םיררחתשמש םיקלפר

חקול הלוחהש תופורתה תא ררבל בושח . הלוחה בצמב הרמחהל תומרוגש תופורת :
– trnquilizers
– sedatives
– anesthtics
– analgestics
– amiodarone – הטולבהמ ןומרוהה רורחש לש המיסח ללגב
– narcotics
– lithium
– phenytoin

ופיה לש םינמיס הארנ הדבעמב םזידיאוריית ינושאר . םג הארנ ינשמ הז םא TSH ישוק תויהל לוכי זאו ךומנ
ב יכ ןוחבאב - DD םג תויהל לוכי euthyroid sick syndrome -ESS – ת לצא הניקת סירת תטולב לש תנומס
םילוח םישנא , סירתה תטולב ריצב היעב םוש ילב סירתה תטולב דוקפת לש םייתדבעמ םידדמב יוניש שי ;
השק תימטסיס הלחמל יוטיב םה ולאה םייונישה . רורחשב תועגופש תופורת םג שי TSH ) ןימאפוד
םידיאוקיטרוקוקולגו ( םג םתובקעבו T4 ו - T3 ודרי .
הדבעמב םורסה תוירלומסואב הדירי םע הימרתנופיה םג תוארל רשפא . היזופרפב הדירי ללגב הלוע ןיניטאירק
תוילכה לש . יא ומכ הארנ הז םימעפלו הימקילגופיה שי - תילנרדא הקיפס . תומר CPK תת תקידב רשאכ תולוע -
טטרושמ רירשמ עיגמ הזש הארמ גוס , בלהמ אל ) םא טעמל MI ימדאסקימה ףקתהל םרג .( ה בורל טירקוטמה
ל תחתמ - 30% . פיהו הינפקרפיה שי םילוחל הימסקו . ב - ECG הידרקידרב הארנ , סקלפמוק QRS ךומנ ) תובקעב
הדנופמט ( , חוורמ QT ילגו לודג T םיכופה וא םיחוטש .

לופיט :
שי ליעי לופיט םע םג 50% רש י תוד .
פמטה תרקב ךות הלוחה תא םמחל בושח ;' סינכהש קחדה םרוגב לפטל שי ףקתהל – םרוגה תא תוהזל בושח ןכלו
רהמ רתויש המכ ינושארה ) ויברת תחקל א לש הרקמל הזח ימוליצ תושעלו ת ת וכו תימוהיז היגולוי ' .( שי ליבקמב
ףקתהה לש םינמיסה לכב לפטל . םילבקמ םילוחה ןיסקוריתובל ב - IV , לש הסמעה תנמב 200-500 קמ " חאו ג " כ
תוליגר תונמל םירבוע ) IV ןונימב 50-100 קמ " רשפאשכו םויל ג PO לש ןונימב 50-200 קמ ” םויל ג .( ידכ ךות
םג םינתונ ןוזיטרוקורדיה ךרוצה יפל ) 100 מ " ג .( היצבוטניא עצבל שי פיהו הינפקרפיהב לפטל תנמ לע הימסקו ,
בלה בצמ תא רטנל , ל תחתמ טירקוטמהה םא םד תונמ תתל - 30% . םילזונ םילוחל תתל שי : ו ליגר ןיילס / וא
ולג זוק , םילזונ ףדוע לש בצמב םימעפל םהש ללגב ידמ רתוי אל לבא . ינוטרפיה ןיילס תתל שי הימרתנופיה שי םא
דיסופו .

26

Euthyroid sick syndrome – ינושארה השקה בצמהמ ואציש םילוחב , המרונל ורזח סירתה תטולב ידוקפת ;
ל םג תראשנש סירתה תטולב ריצב היעב שיש ימדאסקימ ףקתהב תמועל רבשמה םות רחא . ב - ESS םילפטמ אל
הז תא ןחבאל בושח ןכלו ןיסקורית ןתמב ) ובש ימדאסקימ ףקתה תמועל םיבייח ןיסקורית תתל .( תויהל םילוכי
סירתה תטולב ינומרוה לש הדבעמה ידדמ לש םינוש םיבוליש ) סירתה תטולב ינומרוה תומרב הדירי אקווד ואל –
לש םיבצמ שי ESS שי םהב T4 הובג .( השק םילוחב שחרתמ םורדניסה ) חותינ רחאל , הבערה ( רחאל ףלוח בורלו
המלחה , עורג יטסונגורפ דדמ םיווהמ ךא . םדל םהלש הקפסאב הדירי וא סירתה ינומרוה לש הזתניסב הדירי שי
עמב העיגפ וא ' סומלתופיהה לש הרקבה . סירתה תטולב לש תינגרוא הלחממ םורדניסה תא לידבהל תעדל בושח .
ידע קזנ םרוגה בצמ וא ןגמ תולגתסה בצמ אוה הז בצמ םא עודי אל ןי . תומר םע םילוחב סירתה ינומרוהב לופיט
T3 ו - T4 בצמה תא רפשמ וניא תוכומנ .
27
סירתה תטולב לש היגולוטיצ - ד " ןרק ר

תיביטאילופסקא היגולוטיצמ ליחתה - רשנש רמוח לש תוקידב . היגולוטיצל חתפתה הז
תיביטריפסא - יאמצע ןפואב םיאתה תא תורישמ אלש תומקר תקידב .
כוא לש הקידבב ' ל ליגר 3-7% דיאוריתב שומנ עגנ שי . םלוכל םישוע םא US ב וא PM אצמנ
לש 50% גנ שי דיאוריתב ע . תינילק תועמשמ םהל ןיא יארקאב םילגתמה םיעגנה בור . לבא , ונילע
תועמשמה ילעב םיעגנה תא תוהזלו ןנסל .

תקידב US :
• יטסיצ עגנה םא תעדל רזוע , ידילוס וא ?
• םיעגנ רפסמ וא דחא עגנ ?
• ידדצ וד וא דח ?
יופימ :
• המח תירשקה םאה היצקידניא ןתונ ? הרק ?
• ךיא תעדל ךכל םאתהב סחייתהל . תויפיצפס אל ךא תושיגר הקידבל שי .
FNA :
• רתויב תיעמשמ דחה הבושתה תא ןתונ .
• תוריפש דיאוריתב תוירשקה בור . 5-7% תוריאממ .
• אל הזיאו תיגרוריכ תוברעתה םישרוד םיעגנ הזיא תעדל ידכ תיתנחבא ךרד םישפחמ .
דב תיעמשמ דח הבושת ןתונה אוה רוקינה " כ .
• לש בוליש US ן FNA רפיש בב לופיטה תא דואמ " ת . םירתוימ םיחותינ ןומה ויה רבעב ,
דרי םירתוימה םיחותינה רפסמ םויה .
• תוביס רפסממ יתייעב חותינ הז דיאוריתה לש חותינ - יזכרמ םוימ , הקיטטסא , םוקימ
כ דיל " םילודג ד , כ אל חותינ " גנירלה בצעב עוגפל לוכיש טושפ כ ' ילאי - האולחתה
תיסחי ההובג הלא םיחותינב .

הבוט דואמ דיאוריתב תיגולוטיצה הנחבאה , תקיודמ תוחפ איה דשל לשמל האוושהב ךא .
ב לשמל איה הנחבאהו םירורב דואמ םהש םירבד שי דיאוריתב 98% . םהב םירקמ םג שי ךא
תיתייעב הנחבאה .

FNA מ ןמיהמ רתוי frozen section חותינ ךלהמב םישועש . המ דיגהל השק םימעפל אופק ךתחב
גוס לודיגה , FNA ךכב רזוע רתוי .

דיאוריתה לש םילודיגה , דב םהלש הזונגורפה " דואמ הבוט כ . טאל םיחתפתמ בורל םילודיגה . ןכל
קפס שיו רוקינ םישוע םא , בקעמ םישועו םיכחמ םא ארונ אל .

רוקינה תקינכט :
• תוקד םיטחמב שומיש - 23 גייג . ירלוקסו דואמ רביא דיאוריתה , םישמתשמ םימעפל
חמב תוקד רתוי וליפא םיט . דיאורית רקנל ידכ הלודג תונמוימ ךירצ . רקנל רשפא םימעפל
םד קר לבקלו . תיטוטמיכנרפ דואמ המקרה ) הכירפ דואמ ( , רקניש ןויסנ לעב ךירצ ןכלו .
• שושימ שי רוקינה ןמזב , טחמב עגמ - רקנמש הז םג אוה גולוטיצהש בושח ןכל . ןתונ הז
עדוי קדובהשכ הבוט היצקידניא וכו השומינ םג הטולבה ךיא ' ...
• םינוויכ רפסמל םירקנמו טחמה םע עגנל םיסנכנ דשב . רפסמ םישוע דיאוריתב םג
םירוקינ , כ המקרהש ללגב ךא " דחא ןוויכל קר םיסנכנ תירלוקסו כ .
• רתויב חיכשה ךוביסה - המוטמה . המוטמה שי םא םג , ארונ אל הז . דבל גפסנ בורל הז
םיכוביס אלל .
• הל םילוכי הרוק אלו טעמכ הז ךא םימוהיז םג תוי .
• הביכשב עצבתמ רוקינה , דיאורית לש תילקיסיפ הקידבל דוגינב . לש היצנטסקאב הלוחה
ראווצה . ץחלה םע בולישב וזה החונתה - ףלעתהל לוכי הלוחה . רבד םוש הרוק אל ...
• העיבצ ) תא םישוע דימת 2 תונושארה :(
1 . ואלוקינהפפ ← ל המוד HE , תו םיניערג םיגדמ ןיטמורכה לש תונוכ . םיחטשמה
לוהוכלאב היצסקיפ םירבוע .
28
2 . הזמיג - ריואב שוביי םירבוע םיחטשמה ) לוהוכלא אלל .( וטיצ תונוכת שיגדמ ,'
דיאולוקה תא שיגדמו .
3 . הימיכוטיצומיא םישוע םימעפל - דיאורית תרורג לש הלאש שיש םירקמב
האירב . ןילובולגורית תעיבצב םישמתשמ .
4 . תעיבצ TTF1- thyroglobulin… - דיאוריתל יפיצפס . האיר לתיפא עבוצ םג הז .
5 . ןינוטיצלקל העיבצ - םירלודמ םילודיג לש הרקמב .

םיחטשמב :
• ירלוקילופ אוה דיאוריתה לש לתיפאה - ידומע וא ילדיאובוק - הטולבה המכ יולת
השירפמ . דיאולוק שי םימעפל םזכרמבש םילוגע םירלוקילופ םינבמ שי . לוכי דיאולוקה
תויהל חטשמב ישפוח וא לקילופה זכרמב .
• ירודכ הנבמ שממ םיאור םימעפל .
• םיאור םימעפל Honey comb - חטשמה לע החוטש שבד תלח ומכ .
• דיאולוק לבקל רשפא חטפשמה עקרב .
• םימורע םיניערג תויהל םילוכי - וטיצהש םיאת ' הריבש התייה םהלש .
• םינוש םייתבוגת םיאת לבקל םילוכי - יצוקנוא וא תקלד יאת םיט ) וטיצ םע םיאת ' הסוחד
יזכרמ ןיערגו .(

םיחיכשה םיעגנה ינש :
1 . הטסיצ - דדוב עגנ וא , רטיוג רלודוניטלומ לש הנומתמ קלחכ וא .
2 . רטיוג - דיאוריתה לש תיזופיד הלדגה . רלוידונטילומ םיאור םימעפל .
הלאה םיעגנה ינש לש םיחותינ עונמל םיצור ונחנר .

צ אל םימעפל רטיוג רלודוניטלומב רקנל ךיר . רקנל ןכ איה היטנה םויה . ע " ס US שי םא םיאור
םירקנמ התואו תורחאהמ הנוש תצקש תירשק .
לזונה לכ תא בואשל םילדתשמ תוטסיצ לש םירקמב . לזונה תא םג םיקדוב . םירקנמ זוקינה ירחא
הטסיצה תטימ תא םג - עגנה תא תפטועש .

דשה לש תוטסיצמ הנושב - הקידבל ןתוא חולשלו דיאוריתהמ תוטסיצ זקנל בושח . ללגב הז
ספספל רוסאש המוניצרק ירליפפ קיטסיצ שי דיאוריתבש .

ל םיקלחנה םייתקלד םיעגנ םג םינחבאמ תוטסיצו רטיוג ירוקינל טרפ :
1 . סיטידיאורית טויקא - רידנ דואמ . הז תא םירקנמ אל בורל . ק םירקנמו הדימב תירש
הוולמש המוניצרק קיטסלפאנא שיש רוכזל ךירצ תקלד הברה לש םיאצממ םיאורו
קמנו תקלד הברהב .
2 . סיטידיאורית טויקא בס ) סיטידיאורית סוטמולונרג ( - םוהיז ירחא םימעפ הברה עיפומ
יאלריו . םוקמב תושיגרו באכ לש הקינילק שי בורל . יכ רוקינל םיקוקז אל םילוחה בור
איה הקינילקה תיעמשמ דח . םישוע ןכ זאו תירשק תרוצב תרדתסמ וז הלחמ םג םימעפל
םייניערג בר םיאת הברה םיאורו רוקינ , םירלוקילופ םיאת , דועו םיטיצוקיול ...
3 . וטומישה - ע המקרה לש סרה הז " יתקלד ךילהת י . םיארנ דימת אלש ילוקילופ םילבקמ
םימלש . םיסורה תויהל םילוכי םה . ומישה תא ןייפאמש המ ןינסת הז וט
ירטיצומזלפופמיל . םיטיצופמיל , המסלפ יאת , םיטיצוקנואו . םג שי םירקמהמ קלחב
סוטמולונרגב ומכ תומכב אל ךא םייניערג בר םיאת . אלו םיטיצופמיל ןומה שי םימעפל
םירלוקילופ םיאת םיאור ← ב רוכזל בושח DD לש המופמיל םג תויהל הלוכיש
דיאוריתה .
עהל ןתינ םג וטומישהב םדב םינדגונ יפל ןוחבאב רז .

םילודיג :

המוניצרק ירליפפ -
• 75% דיאוריתב םיריאממהמ
• םהינש וא יטסיצ וא ידילוס תויהל לוכי .
• םירקמהמ קלחב - יארקא אצממ .
29
• הפמילה תוטולבב תורורג יפל איה היצטנזרפה םימעפל .
• הלא םירקמב םג , הבוט דואמ הזונגורפה .
היגולוטיצב תויניפוא תונוכת :
• מ םירליפפ םינב . חטשמב תאז םיאור דימת אל .
• ןיערגה תונוכת - הנחבא עובקל רזוע :
1 . ןשולקניא קימסלפוטיצ ראלקונ הרטניא - וטיצ לש היצניגבניא ' ןיערגה ךותל .
ןיערגב רוח ןימ ומכ הארנ . ב אל ךא הנחבאל רזוע הז 100% תאז שי יכ
דועו וטומישה לש םירקמב םג םימעפל ...
2 . groove - ב קדס ומכ ןיערג . םירחא םילודיגב םג עיפוהל לוכי הז , דואמ ךא
המוניצרק ירליפפל ינייפוא .
3 . ריהב דואמ ןיטמורכ - powder chromatin . יטמורכרפיה אל . הנושב הז
דב םיריאממ םילודיגמ " כ .
• psamoma bodies - ב עיפומ 50% המוניצרק ירליפפ לש םירקמהמ . תירטנצנוק תודייתסה הז
לקילופה זכרמב , ב אל ןיערג .

םינמיסה לכ תא הארי דימת אל המוניצרק ירליפפ , הז םאה לוקשלו תונוכתה לכ תא קודבל ךירצ
אל וא םיאתמ .
הטולבה לכ תאצוה בורל איה תיגרוריכה השיגה המוניצרק ירליפפב . זא ירלוקילופ עגנ הז םא
דבלב הנואה תתירכב םיקפתסמ בורל .

המוניצרק ירלודמ :
• חיכש תוחפ .
• םידיחי םיאתכ עיפומ בורל .
• ירטנצסקא ןיערג
• ירושיכ םיאת
• םירישע םיחטשמ
• דיאולימע עקרב םיאור םימעפל . ומכ עבצנ אוה יכ הליגר העיבצב תאז םיאור אל םימעפל
דיאולוקה . טלויו לטסירק וא דר וגנוק תעיבצ םישוע דשח שי םא .
• ןינוטיצלקל העיבצ - יאתמ ורוקמ יכ הנחבאב תרזוע C ירפמש ןינוטיצלק םיש .

ירלוקילופ לודיג :
• ןיקת דיאוריתל המוד אוה יכ ןוחביאל השק יכה .
• המוניצרק וא המונדא הז םא רמול השק ךא ירלוקילופ לודיג הזש רמול ןתינ . םהניב הנחבאה
כל הרידח יפל איה " תיספוקל רבעמ הרידחו ד . תאז םיאור אלו תוינוטקטיכרא תונוכת הלא
היגולוטיצב . דב " אל כ רטיוגל המוניצרק ןיב םיעוט . ךא המונדאל רטיוג ןיב םיעוט ןכ םימעפל
אל יתמו רטיוג הז יתמ תוהזל ןתינו הרוק אל בורל הז םג . המונדא ןיב טילחהל רשפא יא
לודיגה לש האצוה םישוע ןכלו המוניצרקל .

יטיצוקנוא לודיג - Hertel cell :
• וטיצ םע םיאתמ יונב ' הדורוו הסוחד . צסקא ןיערג ירטנ . וטיצ ' הבחר .
• ירלוקילופה לש טנאיראו הז .
• ןיב לידבהל םיעדוי אל ןאכ םג Hertel cell המוניצרק וא המונדא גוסמ . ללגב םג הז
הרידח אוה תוריאממל ןוירטירקהש .
• ימוטקבול םישוע בורל .

ןיב לידבהל השק םהב םיטיצוקנואו םירלוקילופ םילודג ןוחביאב אוה היגולוטיצה לש ישוקה
א המוניצרקו המונד .

** םינוש םילדגב םירלוקילופ םינבמ ןייפאמ רטיוגב .
30
ןדיסה קשמ תולחמ - פורפ ' שיא - םולש

ע תנייפואמה תימטסיס הלחמ איה סיזורופואטסוא " םייונישו םצעה תמקר תומכב הדירי י
םיילרוטקורטסורקימ . תרבשנו סמועב דומעל תלגוסמ אל םצעה . רגובמה ליגב החיכש דואמ הלחמ יהוז .

הניקת ישפוח ןדיס תמר לע תורמוש ונפוגב סיזטסואמוהה תוכרעמ םורסב ) 8.5-10.5mg/dl ( . תא םג דודמל שי
פע ןוקית עצבלו ןימובלאה תומר " ןימובלאה תומר י , ש םושמ 50% ןיבולגומהל רושק םדב ןדיסהמ .
סיזטסואמוהה לוכיע תכרעמ ידי לע רמשנ , םצעהו הילכ . כ םצעב רוגא ונפוגב ןדיסה תיברמ - 1-1.5 וליק , אוהו
הווהמ " םורח ןסחמ " ןדיס לש , רגוא רשא 99% ףוגב ןדיסהמ . 0.1% ב אצמנ ןדיסהמ - ECF יאת ךות אוה רתיהו .
הימצלקופיה לש בצמל עיגנ אל לוכיעה תכרעמ ךרד תקפסמ הקפסא היהת אל רשאכ םג , םצעהש ןבומכ יאנתב
םיכילהתל ביגהל לכות ה ילנומרוה י ם . לש השרפהו הגיפס שי ףולחשה ךילהתב 300-500 מ " םצעהמ הממיל ןדיס ג
יש ידי לעו ףוגב ןדיסה ןזאמ תא תונשל רשפא תאצויהו תסנכנה תומכה יונ . תובר תוכרעמ דוקפתל בושח ןדיסה
ךותה המרב - ץוחו - תיאת . ןדיס הכירצ תכרעמ לכ טעמכ : םיבצעה תכרעמ , תוילכ , םדה תשירק . ה ןדיסה יאת ךות
מיזנא תוליעפ ךרוצל ץוחנ ט הניקת תי , לש השרפהה תוליעפ תוסיוו הנרבממה לע הרימש ינירקודנא םיביכר י ם
נירקוזקאו י םצעה םזילובטמלו םילשמה ןוגכ ןוסיחה תכרעמ לש תוליעפל םגו םי .

הדבעמ :
ןדיסה תמר תא ךירעהל בושח , ינויה ןדיסה אוה עדימ וילע לבקל ךירצש ביכרהש רוכזל בושח ךא . תיצחמ
ינויה ןדיסה הז תיצחמו ןימובלאל הרושק תומכהמ . צמב יולת ןימובלאל רושיק תצמח תביבסבו תויצמוח לש םיב
ינויה ןדיסב היילעו הרישקב הדירי שי ) ןימובלאל ןמימ ינוי רושיק ללגב ( ךפיהה תססבבו . ב יונישה - pH לוכי
ינילק יוטיב רוציל : ורפיה לש קחד יבצמב ו היצליטנ ) תססב ( ינוי ןדיסב הדירימ האצותכ םיילגרב תויוצווכתה שי
בצע תמוצ דוקפתל ינויחש - רירש . כ רוגס לגעמב םושנל הלא םישנאל םינתונ רשא ) לשמל , תיקש ךותב ( םימשונ םה
וד ןמחפ - תיתמישנה תססבה תייעב תא רתופ הזו ינצמח .
תיפיצפס הדורטקלא ידי לע איה ןדיסה תדידמ םילוח יתבב . אל ןימובלאו ינוי ןדיס לש הכרעהו ןוקיתל החסונה
ב תודונת לש םיטוקא םיבצמל המיאתמ - pH . ניש לכ תנמ לע ןכלו תללוכה ןדיסה תמר יונישב אטבתי ןימובלאב יו
ה תא בשחל ךירצ לפוטמה לש ןדיסה תמר תא ךירעהל - albumin-corrected calcium . ןימובלא לש הניקת המר
איה 4 . ב הדירי לכ רובע - 1 ב דדמנה ללוכה ןדיסה תא תולעהל שי ןימובלא לש - .8 0 ) הימנימובלארפיהב ךפיהלו .(
לש םוצ ןדיסה לש המרה תא תולעהלו ןדיסה תמר לע עיפשהל לוכי ןוזמל ףסונב םימ . ןדיס תמרל סחייתהל בושח
ןימובלא תמרל סחיב .

Bone remodeling
ע קוריפ לש ךילהת שי ןמזה לכ םצעב " ע היינבו םיטסלקואטסוא י " ןגלוקב ללח םיאלממש םיטסלבואטסוא י
היצזילרנימ רבועש . עבה שרוש אוה הז ךילהת הארנש תוינילקה תוי . יבצמל םורגל םילוכי הז ךילהתב םישוביש
םינוש ילוח : רבגומ קוריפה זאו הלוע ףולחש בצק – הימצלקרפיהו םצע תריציב העיגפ שי , הצופמ הניאש המרב
ע " ףוגה י .
ןגלוק אוה ירקיעה ינובלחה ביכרה type I , םצעה תלועפ ךרוצל םישמשמ ויביכרו םצעב קורפ רבועש . יבצמב ם
תויטסונגאיד תורטמל םצעהמ וקרפתהש ןגלוק יביכר תדידמב שמתשהל רשפא םימיוסמ . םירוביחה תא םידדומ
ומלשב םיקרפתמש קורפ ךילהתב ןתשב םישרפומש וא םת – ו ןיצלקואטסוא bone specific alkalite
phosphatase .
תילקיטרוק םצעו תירלוקברט םצעמ תבכרומ םצעה . ש תרבוע תירלוקברט םצע רתוי הובג בצקב ףולח . דלשב
תירלוקברט םצע לש הובג רתוי זוחא שי ילאיסקא , ףולחש לע ועיפשיש םיכילהת ןכלו ךפיהה הז םייפגה תומצעב
םצעה ) סיזורופואטסוא ומכ - OP ( תירלוקברט םצע הברה םהב שיש םירוזא לע רתוי ועיפשי – מע תוילוח " ש .
רתוי תושלח תומצעה תודליב , תושימג ןה ךא םירבש ןיא ןכלו רתוי . ה תונשב - 30-40 םצעה תסמב איש שי , רשא
םישנבמ םירבגב רתוי ההובג . ש שי ןכמ רחאל " ה תא םירבוע וירחאלו מ - fracture threshold , ליגל העגהב רקיעב
םירבגב רתוי רגובמ ליגבו םישנב תולבה ) ליג ירחא 60-65 .(

כואב תוחיכש תולחמ ןוחבאב םיירקיעה םידעיה דחא םימוטפמיסא םיינושאר םיבלש תולעב היסול , תוהזל הז
םדקומ רתויש המכ הלחמה תא , יטמרד תויהל לוכיש ןושארה ינילקה יוטיבה ינפל . ב OP םינושאר םיבלש שי
ןיטולחל םיטמוטפמיסא םהש – הלחמ לע ואריש םידדמ ושפיח ןכלו םירבשה היהי ןושארה ינילקה יוטיבה
תיטמוטפמיסא . וה אצמנש דדמה םצעה תופיפצ א ) bone mineral density – BMD .( ןיב רשק שי BMD
םירבשה תוחיכשל םירגובמב ) הדידמל ןתינ וניאש תושימג לש ביכר שי םיריעצב .(

OM – Osteomalacia :
רומאכ , OP סקירטמהו ןדיסה תומכב תירטמס הדירי םע ינבמ יוניש ךות םצעה תמקר תומכב הדירי הניה
ינובלחה . ב - OM ) כר תכ - Rickets ( ינובלח סקירטמ תורבטצה שי , הניקת הרוצב היצזילרנימ רבוע אל אוה לבא
היצזילרנימ הרבע אלש םצע לש בר זוחא םיאור היגולוטסיהב ןכלו . םצעב תטלקנ ןילקיצהרטט הקטויביטנאה
31
היצזילרנימ תרבועש . הלוח לש םצע תמועל ןילקיצהרטט לש רתוי הבר הטילק םיאור האירב םצעב OM . הקידבה
מ םצע תיספויב תחיקל תשרוד איה לבא הבוט הקידב איה ןילקיצהרטט םע - ant. ileac crest רטוקב 10 מ " מ
הל םיסנמ ןכלו י הזמ ענמ .
האמה תליחתב דואמ התלע תככר תוחיכש 20 שמשל ופשחנ אלש םידלי ללגב הינטירבב . האטבתה הלחמה
תיתכרעמ בר העיגפב . לש הבוט אל היינבב ליחתה הז םצעה , הבוגל הלידגב העיגפ , םייפגב םיתוויע , דועו םימוהיז .
הלחמה תא ענומ םיגד ןמשש וליג דואמ רהמ . הליכמ םיגד ןמש ףכ 400 ןימטיו תודיחי D תא ענמש המ הזו
הלחמה – השעמל , אלמ טקפא ליבשב הובג רתוי ןונימ ךירצ הארנכ .

ל רתויב החיכשה הביסה - OM איה ןימטיו רסח D . טיו רסח ןימ D רוג ל ם יעמהמ טאפסופו ןדיס תגיפסב הדירי ,
היצזילרנימ םשל קיפסמ ןיאש ךכ . שי ןכלו םצעב סקירטמה תא חינהל םיכישממ םצעב םיטסלבואטסואה
ינכמ סמוע תאשל לגוסמ וניאש ימוג יומד סקירטמ . תחתמ חתמנ אוה ןכלו םימ גופסל לגוסמ סקירטמה
באכו ץחל שי ןכלו טסואירפל ) רפבש ללגב םייתשוחת םיבצע הברה שי טסואי .( םילדבהה דחא אוה באכה
ןיב םייתועמשמה OM ל - OP . ב - OP רבשל דע םוטפמיס םוש ןיא ! ב - OM םצעה לע סמוע תלעפה תעב באכ שי
העוגפה . ב - OM הלידג ירוזאב רקיעב איה העפשהה םידליב , תוילוחה ירוזא לע איה העפשה םירגובמב וליאו ,
תוארל ןתינו pseudofractures – ךריב םיעיפומה םצעה לש יכרואה ריצל םיכנואמש םירבש , םימרוגו קוש
םיבאכל .
תיקלחה היצזילרנימה ללגב תשטשוטמ םצע םיאור ןגטנרב ) ןגטנרה ינרקל תיזופיד תורידחל תמרוגש .( ךותב
ורקימ םג תויהל םילוכיו הסיחד ירבש תוארל רשפא םצעה - םירבש ) loser zones ( – םינטק םירבש םיאצמנש
םצעה לש יכרואה ריצל ךנואמב .

ןימטיו רסח םויה םג D ל ירקיע םרוג וניה - OM . ןימטיו D3 היצקאירב שמשה ינרק תעפשהב לורטסולכמ רצונ
תימרתוטופ . ןימטיו D ינרקל םיפשחנ רשאכ רצונ UVB לש לג ךרואב 280-315nm . תועשב עיפומ הז לג ךרוא
11:00-14:00 . יז הברה םע םירוזאב ורדחי ןוכנה רדתב םיינרק תוחפ ריווא םוה . שמשה ברעהו רקובה תועשב
ןוסכלאב העיגמ . םיאתמה רדתב םינרקה ןדבואל תמרוג וז תיווז . תומיאתמ תועשב שמשל הפישח ךירצ – םירהצ ,
תיסחי רצק ןמז קיפסמ לבא . ליג לעמו ליגה םע תתחופ וזה היצקאיר תוליעי 70 וזמ תירישע איה הלש תוליעיה
ריעצ לש .
ןימטיו D חמוצהמ םג שיו םיגד ןמשב שי הנוזתהמ . ןימטיו D אוהו ןמוש תמקרב רגאנ הנוזתב גפסנ וא רצונש
םישדוח השולשל םש רגאהל לוכי . ןימטיו דבכב D הדמעב היצליסקורדיה רבוע 25 לש תוליעפ לעב אוהו 1/100
ןימטיו לש וזמ D ליעפ ) 1,25 .( ל - 25-D םייח תיצחמ ןמז שי םדב ךורא ) כ - 3 תועובש ( ינילקה ןמסה אוה ןכלו
ןימטיו בצמ תכרעהל רתויב בוטה D םדב . 25-D ל ךפוה אוה םשו הילכל עיגמ - 1,25-D ) ןימטיו D ליעפ .(

ןימטיו D יעמב ןדיס לש הגיפסה תא ריבגמ ליעפ . תסוומ ןפואב גפסנ ןדיס , ע אתה ךרד " אשנ ןובלח י
) calbinding ( ךילהתב םדל שרפומו היגרנא שרוד – ע אוה תוסיווה " ןימטיו י D ע תסוומש " י PTH . הגיפס םג שי
ע תירלולצהרפ " ריבעמש אשנ י 30 מ " לכ לע ג 100 מ " ונעלבש ג , ע עפשומ אוה רשאכ " םינוש םימרוג י ) םירבד ומכ
דועו ונלכאש םירחא .( ןימטיו לש ימוקמ רוצייל תויודע םג שי D ליעפ ) 1,25-D ( ךותב וה םש יעמה יאת עיפשמ א
תינירקארטניא .
ןימטיו רסחב D מ תוחפ לש הגיפס שי - 10-15% מ תוחפו ונלכאש ןדיסהמ - 60% טפסופהמ . ןימטיו תמר רשאכ
D הניקת , לש הגיפס שי 30-80% ו הנוזתהמ ןדיסהמ - 70-80% טפסופהמ .

תופסונ תובר תומקר ןנשי רצייל תולוכיש 1,25-D מ - 25-D ) הטטסורפ , הילש , דש , יעמ , א םיטסלבואטסו ,
עמ יאתו םיטיצוניטרק ' ןוסיחה ( . נה תומקרה לכב " תינירקארטניא העפשה הנשי ל . וניה הז ךילהת לש ןורתיה
הובג דואמ ימוקמ זוכיר רשפאמ הזש םיאת לש הלידגה תוסיו ךרוצל . ןימטיו תומכ תרציימ התייה הילכה םא D
הז טקפא רשפאתש , הימצלקרפיהל םיעיגמ וניה .
ןימטיו D שמ עמ לע עיפ ' ןוסיחה ) נומיאוטוא םיכילהת ענומ הארנכ י םי – לש הכומנ רתוי תוחיכש שי MS ו - DM
type I ןימטיו קיפסמ ולכאש םידלי ברקב D .( ןימטיו D םיאת לש היצרפילורפ תסוומ םג – םע תויסולכואב
ןימטיו לש תוקפסמ תויומכ D סגה יעמה ןטרס לש הכומנ תוחיכש שי .

הנחבא :
ומר תכרעה ןימטיו ת D תומר יפל איה 25-D :
Deficiency – מ תוחפ - 10ng/ml ) ב םידבועש תומוקמ שי - nmol – ב ליפכהל שי - 2.4 ( – וחתפי םישנאה בור
OM .
Insufficiency – ןיב 10-15 – לש ההובג תוחיכשו םצע קוריפ לש הצאה היהת OP .
Inadequacy - ןיב 15-30 – ושק וארנש תוולנ תואולחתב היילע ןימטיול תור D .
Adequate – לעמ 30 .
32

םויל תצלמומ תומכ ) DRI ( ןימטיו לש D :
ליג דע 50 – דע 200 םויל תודיחי ) IU/day (
לעמ 51 – ןיב 400-600
שמש רדעהב – 600-1000 .
ןתמ 100 םויל תודיחי , תומר תא הלעמ 25-D ב - 1ng/ml . תאז תמועל , הלק תוימומדאל תמרוגש שמשל הפישח
) minimal erythemal dose ( תחיקלל הווש 20,000 ןימטיו תודיחי D הנוזתב . י הזש ןמזה ךשמ י םדאב יולת חק ,
ולש רועה עבצו . ל דבלב םייפג תפישח - 25% ל שרדנש ןמזה ךשממ - minimal erythema dose ) ךרעב 5-15 תוקד (
ןימטיוה תומכ תקפסא םשל הקיפסמ D תשרדנה . ךורא רתוי ןמז ךשמ םיכירצ םישישק לש הכומנ תוליעי ללגב
ןימטיו תריצי ךילהת D רועב . ב תמסוח הנירק ןנסמב שומיש - 100% הנירקה תטילק תא .
ךריה ראווצ רבש םע םירגובמ םיקדוב רשאכ , ןימטיו תומכ היה חינז זוחאל קר D םדב ןיקת . ןימטיו תפסות ןתמ
D תיתועמשמ הרוצב ךריה םצעו םייפגב םירבש תיחפה םישישקל . יבצמב לש תולודג דואמ תונמ םינתונ רסח
ןימטיו D הניקת המרל עיגהל ידכ .

ל תוביס - OM :
– ןימטיו רסח D – תקפסמ אל הכירצ , הנירקל הפישח רדעה , הגיפס תויעב
– רוצייב העיגפ 25-D – המיכנרפב תבחרנ העיגפ םע דבכ תלחמ , םיסוכרפ ידגונב שומיש ) phenytoin,
phenobarbitan – ניא ללגב ד ו ש היצק ל CYP450 לש רבגומ קוריפו 25-D .(
– תריציב םירושקש םימגפ 1,25-D – רציימש םיזנאב העיגפ 1,25-D רוטפצרב העיגפ וא .
– Familial hypophosphatemic rickets – איה ןדיסו טפסופ תלפכמ ןכלו הימטפסופופיהל םרוגש הילכב םגפ
הכומנ
– RTA ילכ תויעבו י תורחא תוית ילכב ןדיס ןדבאל ומרגי רשא ה .

OP – Osteoporosis :
OP םהיכוביסו םירבש ללגב השישק היסולכואב התומתו האולחתל בושח םרוג אוה . שי הנושארה הפוקתב
יטמוטפמיסא ךלהמ ) ל דוגינב - OM ( . לכמ תחא 3 ליג לעמ םישנ 50 מ דחאו - 7 ליג לעמ םירבג 60 מ ולבסי - OP .
יפואה םירבשה י הסיחד ירבש םה םיינ , ל תחתמ רקיעב - T4 ) םידרויש לככש ללגב , הלוע הילוח לכ לע סמועה .(
הדימעמ הליפנ רחאל וא המוארט אלל םישחרתמ םירבשה ) הבוגמ אלו .( םא אוה רבשה לעמ T3 םדוק לולשל שי
תראממ הלחמ . המאב רבש ) סוידרה שארב ( ע המילב םע המידק הליפנ תובקעב ץופנ םג וניה " דיה י . םירבשה
עב תויהל םילוכי תוילוחב ללכב הלבח אלל וא תילמינימ הלבח תובק ) הפצרהמ דבכ תצק אשמ תמרה וליפא .(
דוקפתב תיתועמשמ העיגפל םרוג אוהו ךריה ראווצב רבש אוה רומח יכה רבשה . כ םירדגומ ולאה םירבשה לכ -
minimal trauma fracture ) הטמו הדימע הבוגמ הליפנ תובקעב .( תעגפנ אל איה ןכלו תנגומ דואמ ךריה
רטב המוא , ב חיכש ןפואב תעגפנ איה לבא - OP . תב מ ומכ תיארנ תוילוחה לש הסירקה תוילוחה לש תינגטנר הנו
גד לש הפ . העיגפהמ הנש ךות םירטפנ םילוחהמ עבר ) ץבש ללגב , MI דועו השירק תוערפה .( ¼ תוכנ םע םיראשנ
קרו השק ¼ אלמ דוקפתל םירזוח . דומע לש סיזופיק תרצוי תוילוחה לש הסירקה לשכל תמרוג רשא הרדשה
תורזוח האיר תוקלדלו הזחה תיב תבחרהב . ןגאה תומצעל תונותחתה תועלצה ןיב ךוכיח שי תובר םיתיעל .

תוביס :
– תיטנג הכומנ םצע תופיפצ – תעבוק הקיטנגה 75% הילא םיעיגמ ונחנאש םצעה תופיפצמ , םימרוג הז ראשה
םייתביבס .
– לא - תסו
– תופורת – וקיטרוקוקולג רקיעב םידיא – לעמ 7.5 מ " לעמל םויל ג 6 ל יוכיסה תא הלעמ םישדוח - OP . הביסה יהוז
ל התובישחב היינשה - OP , ןידניבלק רוצייב הדירי תובקעב , ב הילע - GFR ןתשב ןדיס לש תרבגומ השרפהו , תמילב
ןימה ינומרוה לש רוצייה , םיטסלבואטסוא לש סיזוטפופאו םצעה רוצייב העיגפ , ב הדירי - GH .
– תולחמ תוינירקודנא – רפיה - PTH תינושאר , גנישוק תלחמ , סיזוקיסקוטורית
– תויגולוטמואר תולחמ – םצעה קוריפ תא םיציאמש םיניקוטיצ רורחש ללגב
– תויגולוטמה תולחמ – הביס התוא
– תולחמ - GI – יעמב םירחא םיביכרו ןדיס תגיפסב הדירי ללגב
– ןימטיו רסח D

דירי םה בשל ןוכיסה תא ולעיש םימרוג םצעה תסמב ה , םצעה לש הירטמואגב יוניש ) ךורא ךרי ראווצ אמגודל ( ,
םצעה לש הרוטקטיכראורקימב יוניש , היצזילרנימב םימגפ . םימרוגש םייתביבס םימרוג לע םג העפשה שי
תוליפנל – תומיאתמ אל םיילענ , םימיאתמ אל םיטיהר , תמאתומ אל היטבמא .

33
לע םידיאורטס תעפשה OP – דב " דיאורטס כ תועגופש תולחמ וא םייח תונכסמ תולחמב תונתינ הובג ןונימב םי
דוקפתב השק . יעמב ןדיסה תגיפס תא םידירומ םידיאורטס ) ףוגה ינובלח לע תילובטק העפשה ללגב – ללוכ
calbindin ( , הילכב ןדיס תשרפה םילעמ - < PTH הלוע - < הלוע םצע קוריפ . ללגב המאתהב הלוע אל םצע תיינב
םידיאורטסש םינושה הלידגה ימרוג תומר תא םידירומו םיטסלבואטסוא לש סיזוטפופאל םימרוג . םידיאורטס
ינפמ םינגמש ןימה ינומרוה תומר תא םידירומ םג OP .

רבש חתפל הלוח ןוכיס תכרעה :
םיבר םימרוג םנשי , יגולוימדיפא דדמ אוהש םצעה תופיפצל רקיעב םיסחייתמ םויכ לבא – םייוסמ ףסל תחתמ
מוא רבשל רבגומ ןוכיס שיש םיר , קייודמ יכה אל הז הארנכ לבא . לומ םצעה קזוח הז םיבושח יכה םימרוגה
םיינוציח םימרוג ) trauma-related factors .( םצעה תופיפצמ עפשומ םצעה קזוח , לש הירטמואגהמ םג לבא
םצעה ) לשמל , רבשל ןוכיסה תא ריבגמ ךורא ךרי ראווצ – לודג רתוי טנמומ ( וכיאמו םצעה ת
) הרוטקטיכראורקימ , םצעה ףולחש , היצזילרנימב תויעבו תולוקברטל םינטק םיקזנ .( המוארטל םירושק םימרוג
םישישקל דואמ םיבושח – הביצי תוערפהמ םילבוס וא בוט םיאור אלש םישנא ) ןוסניקראפ ומכ ( לופיל םילולע
ההובג תורידתב . ליגה אוה בושח דואמ ףסונ םרוג – צע תופיפצב םג הווש ם , ליגה םע רתוי לודג ןוכיסה ; וליפא
הבוט רתוי תצק רגובמה הלוחה לש םצעה תופיפצ םא , הובג רתוי ןוכיסה .
ע איה םצע תופיפצ תדידמ " רישכמ י DEXA – duel-energy X-ray absorptiometry . דואמ איה הנירקה תומכ
הכומנ . רוזא תא םיקדוב L1-L4 םיימרג םינבמ לש הערפה ןיאש ללגב הזחה תיב לש , ךריה ראווצ רוזא תא ןכו .
ה תא םילבקמ םגו המרונה יכרעל סחיב קדבנה םוקימ תא הארמ האצותה - t-score – ןקת תויטס המכב ) SD (
המרונהמ הטוס האצותה ) ןב םדא לש תילמרונ םצע תופיפצכ תרדגומ המרונה 30 .(
תרדגהל םינוירטירק OP – לאב םישנל קר םיבוט - עמ םירבג וא תסו ליג ל 60 לולעש לופיט םיחקולש םישנא וא
םצעב עוגפל ) לשמל , םידיאורטס ( םישנא וא םיריעצ רבש רחאל :
הרדגה םצע תופיפצ תילופיט היגטרטסא
ילמרונ
T-score> -1 SD
העינמ
Osteopenia -1SD> T-score > -2.5SD
העינמ
OP T-score < -2.5SD
לופיט
OP השק
תינילק הרדגה – בש תוחכונ םיר
טורופואטסוא י םי
לופיט
SD – ןקת תייטס

יטורופואטסוא רבש תרדגה – לק הז םייפגב רבש יבגל , תוילוחב הסיחד ירבשב איה היעבה , םימעפ הברהש
יארקאב םילגתמ . הסיחד רבש תרדגה – ב הילוחה יבועב הדירי - 20% םינכשה םינבמל האוושהב תוחפל . 50%
םיטמוטפיסא םה םירבשהמ , םה ראשה םימוטפמיס םע , םינחבואמ דימת אל לבא . קר 1/3 תינילק םינחבואמ .

העינמ :
– תינפוג תוליעפ – ע סמועל הביגמ םצעה " םצעה תיינב תא הריבגמ תינפוג תוליעפ ןכלו היינב י .
– ןימטיו לש התואנ תכירצ D ןדיסו
– ןושיע תקספה
– תוליפנל ןוכיס תדרוה – רגובמה ליגב רקיעב

יגולוקמרפ לופיט :
– ןימטיוו ןדיס ןתמ D – ןימטיו לש דעיה D לש דעי יכרעל עיגהל אוה 25-D ) לעמ 30ng/ml .( ןימטיו תומרל D שי
םישישק לש יללכ דוקפת לע םג העפשה .
– ילנומרוה לופיט - HT – רבעמה ליג לש םימוטפמיסב לופיטל קר ןתינ , טכ אל י ב ידעלב לופ - OP .
– SERM – selective estrogen receptor modulators – אוה ץראב םושרש רישכתה Raloxifen/EVISTA . אוה
ב הרדשה דומעב םירבשל ןוכיסה תא ןיטקמ - 40% .
– םיטנופסופסיב – ןלסופ ןוגכ .
– ןינוטיצלק – תורחאה תופורתה תא לובסל לוכי אלש ימל לדחמ תרירבכ ןתינש שלח לופיט יא םע םילוחב וא
תיתיילכ הקיפס ) מ אלש הדיחיה הפורתה יהוז הילכה ךרד הנפת .(
– ל םיגולנא - PTH – ילובאנא אוהש דיחיה לופיטה , םצעה קוריפ תא םיענומש םירחאה תמועל . אוה ןתמה
םצעה לש הינבל םרות ןכלו יליטסלופ .

הנוזתהמ רקיעב איה ןדיס תכירצ . יסולכואה בור י קר תכרוצ ה 600 מ " םויב ג ) ךירצ 1000 ( תתל ךירצ ןכלו
םיפסות – ןדיס רקיעב - ק טנובר . םיבלשמש םירודכ שי 600 ירטנמלא ןדיס ) רמוא הזש 1500 מ " םוידוס ג -
טנוברקיב , קר יכ 40% גפסנ ( םע דחיב 200 ןימטיו תודיחי D . הציצמל םירודכ םג שי ) 500 מ " ןדיס ג + 400
ןימטיו תודיחי D .(
34
לש םיגולנא טעמל PTH , ב םצעה תופיפצ תא תולעמ תופורתה לכ - 3-8% , תוענומ ןה לבא םצעה קוריפ תא
ב םירבשל ןוכיסה תא דירומ הזו תיתועמשמ הרוצב - 30-50% . ךריה ראווצב םירבש םיענומ םינגורטסא
תוילוחהו . םיטנפסופסיב ) לנוטקאו ןאלסופ ( ב םייפגבו תוילוחב םירבש םיענומ - 50% . תמר םע אוה ןאלסופ
ההובג רתוי תצק החכוה . הטסיווא ) ןפיסקולר ( וחב קר םירבש תיחפמ תויל . נכ " תילזנארטניא ןתינש ןינוטיצלקל ל
) תוילוחב םירבש קר ענומ .(

SERM - םירוטפצר יגוס ינש שי ןגורטסאל – ERα ו - ERβ . ה תצובק - SERM לע הנוש הרוצב םיעיפשמ
םינושה םירוטפצרה . ולש הנבמה תא הנשמו רוטפצרל רשקנ ןפיסקולר – תיטסינוגטנא תוליעפל םרוג אוה קלחב
אוה קלחבו תיטסינוגא תוליעפל םרוג . םוחה ילג תא רימחמ אוה ןכלו חמב טסינוגטנא אוה ןפיסקולר , אוה
ןגורטסאל םינטלוק לעב דש ןטרס תעפוה תיחפמ אוה ןכלו דשב טסינוגטנא ) estrogen-dependent breast
cancer .( היצרפילורפל םרוג אל אוה ןכלו תיטסינוגטנא העפשה םג שי םחרב . לעופ אוה םצעב טסינוגאכ
ענומ אוה ןכלו ןגורטסאל OP .

םיטנופסופסיב – ב לופיטל םיבושח - OP , דועו םינוש ןטרס יגוסב םצעב תורורג תעינמל . ל םימוד דואמ םה -
pyrophosphate ינגודנאה . הכומנ איה תילארואה הגיפסה ) העש לש םוצב הקיר הביק לע רקובב תחקל ךירצ
תוחפל ( פיטב ןכלו תתל ךירצ ינושאר לו א ותו IV . פסופסיבה ו םישרפומ םהו ףוגב םזילובטמ םירבוע אל םיטנ
הילכב . תובר םינש םיראשנ םה םשו םצעב םיגפסנ םה ) כ - 10 םינש .( תוליעפ תא םימלוב םה םצעב
םיטסלקואטסואה , תא םיריבגמ םהו םהלש םירוסרוקרפהמ םיטסלקואטסואה לש תוניימתהה תא םיתיחפמ
םהלש סיזוטפופאה . ויטנטופה םהלש דצה תוארשרשב היולת םינושה םירמוחה לש ת . הצמוח אוה יטנטופ יכה
תינורדנלוז ) םויכ יגולוקנוא שומישב ; ב שומיש יבגל עגרכ רקחמב אוה - OP ; ןתינ IV תיטיא הפלזהב הנשב םעפ .(
םע םילוחב GERD סיטיגפוסאו תויובייכתה תויהל תולוכי .
שומישב תופורת – Zomera . ה לולסמ לע לעופ - mevalonate ) םיניטטס ומכ .(

דגנ תויוותה :
– טשוב תויעבו הליעפ תיטפפ הלחמ – טשוה תיריר לש סרהל םורגל לוכי תיצמוח הביבסב טנפסופסיב .
– הימצלקופיה
– יא - תיתילכ הקיפס – לעמ ןיטאירקב תתל רוסא 1.6 ב וא - GFR ל תחתמ - 30% .
לופיטל תויצקידניא :
– OP
– תלחמ paget's
– תויוריאממב לופיט

PTH יטתניס – teriparatide - םצעה תריצי תא ריבגמ . םצעה תופיפצב הנטק היילעל תומרוג תורחאה תופורתה
חאו " עובק בצמ שי כ ) plateau ( ןמז ךרואל ךשמנש . PTH כל עובק ןפואב םצעה תופיפצ תא הלעמ שומישה ךרוא ל .
ומ לופיטה םויכ רת דבלב םייתנש ךשמל ) תומוקרסל רבגומ ןוכיס ללגב ( . תרפתשמ םצעה תוכיא םג – רופיש שי
תולוקברטה ןיב תוירושיקב ) בחור תולוקברט ( .
הלועפ ןונגנמ – תיטסלקואטסוא תוליעפב היילעל םרוג ןמז ךרואל הובג ןונימ . תאז תמועל , םעפ יליטסלופ ןונימ
וג םויב ואטסואה לש סיזוטפופאה תרבגהל םר כלו םיטסלבואטסואה תוניימתה לש הרבגהו םיטסלק יוניש שי ן
םיסלבואטסוא לש יתומכה ןזאמב / םצעה ךותב םיטסלק .
היילע םיאור ןמז ךרואל סקטרוקה יבועב , םצעה יבועב היילע , םיירלוקברטה םינבמה תופיפצב תוילע . תגיפס שי
ילטסואודנא רוזאב םצע , הקזח רתוי םצעהו ביבסמ היינב שי לבא .

םינתונ םימוטפמיס םע רבעמה ליגב הלוחב HT לבגומ ןמזל , חא " םיטנפסופסיב םינתונ כ . רדתסמ אלש ימל
ןפיסקולר םינתונ םתיא ) ךריה ראווצב םירבש ענומ אל אוה לבא ( – יא - ה םע םישנאל םתוא תתל רשפא י הירוטס
ובמורת תוערואמ לש - ילובמא י ם . תתל רשפא םילוחהמ קלחל PTH יטתניס .

ןדיס לש םזילובטמ לש תוערפה :
רפיה תויהל לוכי מצלק הי הימצלקופיה וא . רפיה הימצלק המרכ תרגומ לעמ 10.4mg/dl , ופיה תרדגומ הימצלק
המרכ ל תחתמ - 8.5 .

רפיהל תוביס הימצלק :
1 . ל תורושקש תוביס - PTH – תמר PTH תרבגומ :
• primary hyperPTH – לש תוחיכש 1:200 תרגוב היסולכואב :
o תדדוב המונדא
o היסלפרפיה
o MEN
35
• םויתילב לופיט
• familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH – קיספהל ול תמרוגש ןדיסל רוטפצרב היצטומ
תשרפה PTH תוהובג רתוי ןדיס תומרב קר ) ה - set-point ידמ הובג אוה רוטפצרה לש ( – קר אוה לופיטה
תושבייתה עונמל ידכ תותשל , םיחתנמ אל . הירואיצלקופיה םג הארנ הפ , ל דוגינב primary hyperPTH –
מרה הבש ההובג וא הניקת היהת ןתשב ה . ב לופיטה לע עיפשמ רבדה - FHH חותינ עצבנ אל .
2 . תוריאממל תורושק – תמר PTH הכומנ ) ילילש בושמב יוכיד ללגב :(
• םצעל הרורג םע ידילוס לודיג
• שירפמש ידילוס לודיג PTHrP םירחא םירמוח וא ) IL6 , ןימטיו D (
• תויגולוטמה תויוריאממ
3 . ןימטיול תורושק תוביס D ) תמר הארנ PTH הכומנ ( :
• ןימטיו תלערה D
• תמרב היילע 1,25-D תורחא תויטוטמולונרג תולחמו סיזודיאוקרס ללגב – תא םישירפמ המולונרגה יאת
1α-hydroxylase רצויש 1,25-D .
• idiopathic hypercalcemia of infancy
4 . רבגומ םצע ףולחשל תורושק :
• םזידיאוריתרפיה
• היצזיליבומיא
• םידיזאית
• ןימטיו תלערה A
5 . יאל תורושק תולחמ - תוילכ תקיפס :
• severe secondary hyperPTH
• םוינימולא תלערה
• milk-alkali-syndrome – הצמוח תורתוס תופורת הברה םיכרוצש םישנא ) ןדיס - טנוברקיב ( אל תוילכהו
הז תא שירפהל תולגוסמ ) ללגב RF – יא - תיתילכ הקיפס .(

ןוחבא :
– ןדיס תקידב טאפסופו
– שיח בו albumin-corrected calcium – הימצלקרפיה אל הז ןיקת םא
– הובג ןיידע םא – תולחמל הזנמנא , תופורת
– תמר תקידב PTH
PTH הובג / ילמרונ – ןתשב ןדיס םיקדוב ) תילמרונ וא ההובג תומכ – רפיה PTH ינושאר ; ךומנ םא – FHH .(
PTH ךומנ – תמר םיקדוב 1,25-D תוריאממ תוחכונו ) יה םימעפל תויוריאממל ןושאר ןמיס הז הימצלקרפ .( םא
1,25-D המופמיל וא תיטוטמולונרג הלחמ תויהל לוכי הז הובג .

רפיה - PTH ינושאר – תוחיכש 42 ל - 100,000 , הז םירגובמב 1:200-1000 . ב - 80% המונדא ללגב הז םירקמהמ
הדדוב . ב - 20% תוטולבה לכ לש תוברועמ שי םירקמהמ – היסלפרפיה . מ תוחפ - 2% לודיג ללגב הז םירקמהמ
ריאממ – המוניצרק . תנומסתמ קלח הז דואמ םירידנ םירקמב MEN .

רפיה גוס - PTH
םורסב ןדיס םורסב טספופ
PTH המסלפב
ינושאר הובג ןיקת וא ךומנ ילמרונ וא הובג ) לובגב
המרונ לש ןוילע –
inappropriately high (
ינשמ – תמר ללגב םרגנ
הכומנ ןדיס , שמל ל RF
ילמרונ וא ךומנ ךומנ ) לשמל , ןימטיו רסחב
D /( ילמרונ / הובג ) ב - RF (
הובג / דואמ הובג
ינושילש – םייוריגב
םידקומ תריצי שי םיכורא
םיביגמ אלש םימונוטוא
הובג ןדיסל
הובג ילמרונ / הובג דואמ הובג

הימצלקרפיה לש םימוטפמיס :
הימצלקרפיהה תוחתפתה בצקב םייולת םימוטפמיסה . הב רפי - PTH היהי הז ןכלו טאל הלוע ןדיסה ינושאר
36
יטמוטפמיסא טעמכ .
CNS – המוק דע תויביטנגוק תוערפה
GI – היסקרונא , תואקה תוליחב , תוריצע , סיטיטאירקנפ םימעפל
CVS – לי " ד , תמיסח AV ) האלמ וא תיקלח ( , בצק תוערפה , חוורמ רוציק QT , סילטיגידל תרבגומ תושיגר
תוילכ – וכיב העיגפ ןתשה זוכיר תל , הירואילופ , הבורמ היתש , הילכה תמקר לש תודייתסהו תוילכב םינבא
) nephrocalcinosis .( ןתש זוכיר תלוכי רסוחל םימרוגש םירטילורטקלא םיבצמ ינש שי – הימצלקרפיה
הימלקופיהו .
םצע – OP וא osteitis fibrosa cystica – יטורביפ רמוחב םיפלחומה םצעב םירוח שי ; ילע םיקרפ תויעבב הי ,
קרפמב ןדיס תעיקשו יקרפ סוחס לש הגיפס רקיעב ) pseudogout ( היילע ללגב ןודגש תוחיכשב היילע שי םגו
הילכב תירוא הצמוח תגיפסב ) תעפשהב PTH .(

רפיה תנחבא - PTH ינושאר :
רקס תוקידב ללגב , י םימדקומ םיבלשב הלגתמ הז תובר םימעפו םירקמ רתוי הברה םויכ םילגתמ תיסח , ינפל
נה םימוטפמיסה לכ תא שיש " ל . ןתשה יכרדב םינבא לש םיפקתה רפסמ רחאל קר הלגתת הימצלקרפיה םימעפל .
30% רפיה םע םילוחהמ - PTH ןתשה יכרדב םינבא וחתפי .

ןב 73 , הטימל קתורמ היה היתובקעבש תעפשב הלח . ןיטולחל םקתשה אל ןכמ רחאל , יטנמדו ידועיס השענ .
זופשא תובקעב יבב " ןדיס הלגתה ירטאירג ח 12 מ " ג / ד " ל . בש אוהו ןדיס תמר תדרוהל םילזונ יוריע לביק אוה
תורדרדתהה ינפל ובצמל . השקה תעפשה תובקעב אלו הימצלקרפיהה ללגב ויה םימוטפמיסה לכ .

רפיה םילגמ בורל - PTH הובג ןדיס תובקעב ינושאר . רפיה לש םירידנ םירקמ שי - PTH ןיקת ןדיס םע – זאו ךירצ
הכומנ ןדיס תכירצ לולשל , ןימטיו רסח D ) ל תחתמ - 20ng/ml ( יתילכ לשכו ) ע םרגהל לוכי ” רפיהה י - PTH
ללגב וא ןתשה יכרדב םינבא תובקעב nephrocalcinosis .( טפסופ הז קודבל שיש ףסונ רבד – וא ןיקת היהי אוה
ךומנ . PTH סב ךומנ טפסופ לבקנ ןכלו טפסופ לש הגיפסה תתחפהל םרוג ןתשב הובגו םור . תקידבב PTH הארנ
הניקת וא ההובג המר ) הניקת םא , המרונה לש ןוילעה לובגב זא – inappropriately high .(

םיטמוטפמיס םילוח - בר תוברועמ םע םילוח - תיתכרעמ ) ןתשה יכרדב םינבא , סיטיטאירקנפ , תידוקפת העיגפ –
הירואילופ , הבורמ הייתש ( נ אוה לופיטה ולא םילוחב יחותי . דב " ההובג דואמ היהת אל ןדיס לש המרה כ ) דע 12
מ " ג / ד " ל ( והשזיא שי ןיידע יכ setpoint ה תטולבל - PTH דואמ תוהובג תומר ענומש .

חותינל םינוירטירק שי םיטמוטפמיס אל םילוחב – הובג ןוכיסב הלוחה תא רידגהל ליבשב דחא ןוירטירק קיפסמ
םיכוביסל רתוי :
– מ רתוי ןדיס - 1 מ " ג / ד " המרונה לעמ ל
– מ רתוי - 400 מ " ל ןדיס ג - 24 ןתשב תועש
– ב הדירי - 30% לש CCT ) ןיניטאירק יוניפ ( הלוחה ליגל המרונל תיסחי
– םצע תופיפצ – T-score מ תוחפ - ) -2.5 ( ןקת תויטס ) רמולכ , ב הלוחה - OP ( – רפיהב - PTH םצע תופיפצ םידדומ
םיליגרה תומוקמב ) מע " ךריה ראווצו ינתומ ש ( דועו דחא םוקמ – תועבצאה יקרפ .
– ל תחתמ ליג - 50
יוצר אל וא ירשפא אל אוה יאופר בקעמ יכ הכרעה שי םהב םילוחב םג חותינ עצבל רשפא .

םדקה בלשב - יופימ תועצמאב המונדאה תא רתאל רשפא יחותינ ) Tc-sestamibi .( תושעל םג רשפא US . תושיגרה
ךרעב הז יופימה לש 90% , לש US הז 70% - ש המ בר סירת תטולב הז עירפהל לוכי - תירשק . חותינה ידכ ךות
תומר לש הקידב תושעל רשפא PTH חותינה ןמזב – לומ ' ה - PTH רצק םייח תיצחמ ןמז תלעב איה . רשאכ
המונדאה תא םיאיצומ , 3 הריהמ הדירי םיאור ןכלו דרת ןדיסה תמרש דע דובעל וליחתי אל תורחאה תוטולבה
תומרב תיטסרדו PTH ס הזו תירשקה לכ תא ונאצוהש ןמי .

חותינל םינוירטירקה םימייקתמ אל םא , הנש לכ םצע תופיפצ תקידבו םייתנש לכ ןדיס תומר םיקדוב . םג רשפא
םורסב ןיניטאירק תומר קודבל .
בוט תותשל םיכירצ בקעמבש םילוחה ) תוחפל 2-2.5 םויל רטיל ( , תיזיפ םיליעפ תויהל גואדל , םילוחהש ךרוצ ןיא
ורמשי הכומנ ןדיס תכירצ לע , ןימטיו תומר לע רומשל ךירצ D תוקיפסמ . לופיטל ונפי םילוחהש דואמ בושח
הימצלקרפיהה תרמחהל ןוכיס שי םהב םיבצמב יאופר ) לשמל , תושבייתהל םורגל הלוכיש הלחמ ללגב .(

רפיה ןיב תלדבמה הנחבאה תא תושעל בושח - PTH ו ינושאר - FHH , רתפת אלש תיטנג הלחמ איהש חותינב . ב -
FHH ןשייחה הז ללגבו ןדיסל רוטפצרל ןגב היצטומ שי " לייוכמ " רתוי ההובג ןדיס תמרל – םיחתנמ אל הפ . ב -
37
FHH ןתשב דואמ הכומנ ןדיס תמר היהת ) ל תחתמ אוה ןתשב ןיניטאירקל ןדיס סחי - 0.01 .( הלחמ יהוז AD .
לש בצמ שי תיטוגיזומוה היצטומ םע םידוליב neonatal severe hyperPTH ) םייח תנכסמ הימצלקרפיה םהל שי (
ה תטולב תרסה םשל חתנל םיבייח זאו - PTH .

תוריאממ לש הימצלקרפיה – הימצלקרפיהל תוחיכשב היינשה הביסה , רפיה רחאל - PTH ינושאר .
ע םצעה לש סרה ללגב תמרגנ הימצלקרפיהה " לודיגה יאת י ) תורורג ( קוריפל םימרוגש םירמוח רורחיש ללגב וא
עה םצ ) רורחש שי המולאימב IL6 םיטסאלקואטסוא סייגמש .( םיררחשמש םילודיג שי PTHrP תא ליעפמ םגש
ל רוטפצרה - PTH הימצלקרפיהל םרוגו ) םיחוטש םיאת לש לודיגב רצוימ תויהל לוכי – squamous , המוניצרק
דשה לש , islet cell tumor, adult T cell leukemia, renal cell carcinoma .(

הה יאופר םורח בצמ איה הימצלקרפי . ע אוה לופיטה " םילזונ ןתמ י , דיסופ ) ןדיס דוביאל םרוגש ( ןתמו
םיטנופסופסיב ) ב - IV ; ב םישמתשמ בורל - pamidronate – םינתונ 60-90 מ ” ב ג - 24 תועש .( לש טקפאה
םצעב ןמז הברה םיראשנ םהש ללגב חווט ךורא אוה םיטנופסופסיבה ) יאוול תועפות – היילע םוחב הלק ,
םדב טפסופב הנטק הדיריו תינמז הינפוקיול .( ןינוטיצלק םג תתל רשפא – םג שיו חווט רצק טקפא ול שי down-
regulation עובק ןפואב וב םישמתשמ אל ןכלו רהמ יד ולש םירוטפצרל . םידיאוקיטרוקוקולג םג תתל רשפא
) תומופמיל ילוחל רקיעב םיבוט םידיאורטס – תלידג תא םיענומ תיתפמילה המקרה , ןימטיו תוליעפ תא םידגונ D
יעמב – ןדיס תגיפס םיענומ .( הזילאיד םיעצבמ דואמ םישק םירקמב .

ב ןדיסה תמר תא דירוהל הלוכי דבלב היצרדיה - 2 מ " ג / ד " יא לבא ל - תראממ הימצלקרפיה למרנל רשפא . לזונה
ליגר ןיילס הז ףדעומה ) 0.9% NaCl ( תשרפהל עיגהל םיסנמו 300 מ " העשל ןתש ל ) היצרדיה לש בצמ
תילמיסקמ .( דיסופ ןתמ ) רחאל היצרדיהה , האלמ היצרדיהב אל ןידע הלוחהש בצמב אל ( מ םג ןגמ - volume
overload .

הימצלקופיה :
ל תחתמ ןדיס תמרב הדירי - 8.5 מ " דל ג " ל .
A . PTH
I . hereditary hypoPTH
II . acquired hypoPTH
a . ינומיאוטוא
b . חותינ רחאל
III . מזנגמופיה הי – לש השרפהו הזתניסב עגופ PTH
B . PTH overwhelmed
I . הפירח הימטפסופרפיה – ןדיסה תא דכול טפסופ
a . tumor lysis
b . ARF
c . rhabdomyolysis
II . hungry bone syndrome – רחאל parathyroidectomy – םצעה ףולחשב היילע שי , רשאמ היינב רתוי שי לבא
קוריפ ) דעה ללגב דובעל םיקיספמ םיטסלקואטסואה ר PTH םיטסלבואטסואה רשאמ רהמ רתוי .(
C . PTH בוט דבוע אל
I . CRF
II . ןימטיו רסח D
a . שמשל הפישחב וא הנוזתב רסח
b . ןימטיו לש םזילובטמב היעב D
i . םיסוכרפ תודגונ תופורת
ii . ןימטיו תייולת תככר D גוס 1
III . ןימטיו D יביטקפא אל
a . יעמב הגיפס תויעב
b . ןימטיו תייולת תככר D גוס 2
IV . pseudohypoparathyroidism - ל רוטפצרב העיגפ - PTH

םימוטפמיס :
– CNS – םיסוכרפו תוירטאיכיספ תוערפה
– ירלוקסומוריונ – דער , העונת תויעב , twiching , ןמיס trousseau ו - chvostek םייבויח , carpopedal spasm ,
38
הינטט ) tetany .(
– בל – עטקמ תכראה QT , בצק תוערפה , הכלוה תויעב ) heart block (
carpopedal spasm – דיה ףכב םזפס – תורשייתמ תועבצאהו המידק תפפוכתמ דיה ) “ דליימ די (" , םורגל רשפא
ע הזל " ל דמ תרזעב דיה ביבס ץחל תאלעה י " ילוטסיסל לעמ ד - ןמיס trousseau .
ןמיס chvostek – אצומ לע השקה CN VII ) ןזואה ינפל ( םינפה ירירש ץוויכל םורגי ) tetany (

הימצלקופיהב לופיט - ב ןדיס יחלמ ןתמ - IV תויטיאב – ל עיגהל רשפא רהמ םינתונ םא - cardiac standstill . ךירצ
טפסופ תומר תא רטנל – ןדיס יעקשמ תעיקשל ומרגי ידמ תוהובג תומר - טפסופ . סילטיגידב םישמתשמש םילוח
סילטיגיד תלערה רימחהל לוכי לופיטה יכ בקעמב תויהל םיכירצ . תתל רשפא םירומח םירקמב ןדיס - דירולכ , לבא
יזכרמ דירוב קר ותוא םינתונ ןכלו סיטיבלפל םורגל לוכי אוה .
םרוגל רוריב עצבל שי יטוקאה בצמב לופיט רחאל . ןימטיו ןתמ תרזעב אוה ירקיעה לופיטה D ) םינתונ 1α-D
3

הדמעב היצליסקורדיה רובעיש 25 דבכב – ל תולת ילב - PTH .( םינתונ אל PTH תיצחמ ןמז ול שי יכ רצק םייח .
הימטפסופרפיהל עיגהל רשפאש איה הזה לופיטב היעבה . ע לפטל רשפא " ןדיס ןתמו טפסופ תלד הטאיד י -
טנוברקיב ) יעמב טפסופ חפוסש .(
39
דיאוריתהרפה תטולבו סירתה תטולב - היגולותפ - ד " דרא ר

ע תורבוחמה תונוא יתש הליכמ סירתה תטולב " סומתסיא י . תיעיבר הנוא שי םימעפל – pyramid lobe . שי רבועב
ןושלה סיסב רוזאב תוטלבתה ) foramen cecum ( הטולבה תרצונ הנממו הטמל תכשמנש . ה ילאיגנרפה סיכהמ - 4
ףוג שי – ultimobranchial body - יאת םירצונ ונממש C ) ןינוטיצלק םירציימש .(
דיאולוק ןכותבש םילוקילופמ תבכרומ סירתה תטולב תיפוקסורקימ הניחבמ . הבכש םה םירלוקילופה םיאתה
דח - רצונ םהבו דיאולוקל ביבסמ תיאת T3/4 . יאת שי ביבסמ C ןינוטיצלק רצונ םהבש ) םיאת וארקנ םעפ
parafollicular .( םיינירקודנאוריונ םיאת ולא , ןינוטיצלקל םירקרמב םיעבצנה .

תודלומ תוילמונא :
סירתה תטולב תרצונ אל םהב םירקמ שי – thyroid agenesis . עוסש ךיחל הוולתמ הז םומ םיתיעל .
Thyroglossal duct anomalies – תא הרביחש הלעתהמ תויראש םיראשנ םהב םירקמ סיסבל סירתה תטולב
שלה ןו – זאו תורצונ תוטסיצ , ה םצע רוזאב יסאלק ןפואב - hyoid , םוקמ לכב תויהל לוכי לבא . םהבש םירקמ שי
ףוסה דע תדרוי אל הטולבה , המישנ רצוקל תמרוגו ןושלל תחתמ תעקתנ – ב הדיחיה הטולבה תאז - 70%
םיאיצומ םא ןכלו םירקמהמ התוא יתופיהל ןוכיס שי י םזידיאור .

Thyroiditis :
hashimoto's thyroiditis – יאליגב עיפומ 45-65 , םישנב רתוי . אהו הלחמל יטנג ביכרמ םג שי ת איה היגולוי
תינומיאוטוא . םזידיאורייתופיהל תמרוג הלחמה , הארנו הטולבה ןכות לש הכיפש שי תקלדה ללגב הלחתהב ךא
םזידיאורייתרפיה . הטולבה לש תיזופיד הלדגה שי תיפוקוסורקאמ , ימת אל לבא יזופיד הז ד ) ב לודיג שי זאו -
DD .( הטולבב תקלד דואמ הברה שי תיפוקסורקימ . תינורכ תקלד לש ןינסת שי ) םיטיצופמיל .( לודג קלח
היפורטא םירבועו םימלענ םיקילופהמ . תוירדנוכוטימ הברה םע םילודג םיאת הברה לש העפוה שי ) hurthle's
cells .( תוינומיאוטוא תולחמ לש הבר תוחיכש שי ולא םילוחב ) ללוכ BCL – יאת לש תומופמיל B .( ןוכיס ןיא
ל רבגומ תומוניצרק . ןואדו רנרט ילוחב רתוי ההובג תוחיכשב העיפומ הלחמה .

Subacute lynphocytic thyroiditis – סיטידיאוריתרפיהכ בורל העיפומ ) קילופה סרה ללגב ל תכיפשו םי
םדל דיאולוקה ( , חא לבא " ופיה שי כ . רל הלחמה המצעמ תפלוח בו , רוזחל הלוכי לבא , רחאל העיפומ איה םימעפל
הדיל . הטולבה לש הלק הלדגה שי . תקלד םיאור תיפוקסורקימ , וטומישהב ומכ השק אל לבא . םינדגונ ואצמנ
םיבר םייתחפשמ םירקמ שיו דיאורייתה לש םינוש םיביכרמ דגנכ . בורל איה הלחמה self limited , תמרוג אלו
םיבאכל .

Subacute granulomatous thyroiditis – םישנב הצופנ רתוי םג . תילאריו הלחמ רחאל העיפומ בורל . ןאכ םג
חאו רפיה בצמ שי " המצעמ תפלוח הלחמהו ופיה כ . תיזופיד איה הטולבה לש הלדגהה , דקוממ הז םימעפל לבא .
חאו םיליפורטיונ לש הננסה שי תיפוקסורקימ " מו םיטיצופמיל לש תננסה שי כ תומולונרג תריצי שיו םיגאפורקא .
הרורב אל היגולויתאה , םימוהיז רחאל העיפומ הארנכ ךא . איה וז הלחמ םג self limited . תנייפואמ איה
םיבאכב .

Thyroiditis – לופיט רחאל ףלוחו יתקלד בורל . םיליפורטיונ לש הננסה שי ) תרחא הפירח תקלד לכ ומכ .( יהוז
העיפומה הרידנ דואמ הלחמ םירגובמ וא םיריעצ דואמ םילוחב רקיעב . וא ילאוירטקב תויהל לוכי םוהיזה
יתיירטפ . קמנו םיליפורטיונ לש הננסה שי .

Reidel thyroidits – םירגובמב עיפומ , םישנב רתוי תצק . הלדג הטולבה , תוארהל לוכי הזו סיזורביפ הברה םע
לודיג ומכ תצק . סיזורביפ הברה שי תיפוקסורקימ , רקמב ופיה שי םירומח םי ' הרומח תקלדו . ל אוה דשחה -
anaplastic carcinoma המוד דואמש . ףוגב תורחא תויטורביפ תולחמ הוולמ בורל הלחמה . אל היגולויתאה
העודי . סיזורביפ םיאור , הטולבה לש סרהו תינורכ תקלד .

טסלפרפיה םיכילהת י םי :
Graves' disease – תינומיאוטוא הלחמ . תרפיה הב שי קפז םע םזידיאורי , היתפוטמרדו היתפומלתפוא . רתוי
םישנב הצופנ יאליגב 20-40 . ל רוטפצרה תא םיליעפמש םינדגונ שי - TSH תטולב ינומרוה לש רבגומ רוציי שי ןכלו
ו סירתה היזלפרפיה הטולבה לש . םזידיאורייתופיהל ומרגיש םיבצמ םג ונכתי . ירטמיס ןפואב תלדגומ הטולבה
הקלח איהו . סיה תיגולוט ) ע הלפוט אל הלחמהש םירקמב " יביטקאוידר דוי י :( קילופה יל םע םירידס אל םה םי
תוליפפ תריצי ) םירלוקילופ םיאת לש רתי רוציי ללגב .( תולואוקו שיו ריהב רתוי דיאולקהו םיכורא רתוי םיאתה
דיאולוקל םיאתה ןיב תונבל . ךתחב יתקלד ביכרמ םג שי . רתי תוליעפ לש םינייפאמ ולא הטולבה לש .
היתפומלתפוא – ןיעה ירוחאמ תוכרה תומקרה חפנ תלדגה שי . תקצבו תיראלקונונומ הננסה שי . ללגב הרוק הז
ל םירוטפצר שיש - TSH ולאה תומקרב .

40
Diffuse and nodular goiter – קפז – הטולבה לש הלדגה . סירתה תטולב ינומרוהב רסח שי רשאכ , תומר שי
TSH הטולבה זאו תוהובג הלדג . סירתה תטולב ינומרוה תומר ויהי רסחה תא המילשמ הטולבה תלדגה םא
תוניקת ) דוי רסחב לשמל .( רוצייב העגפש תיטנג היעב יהשוזיא שי םא T3/4 , היהיו רסחה לע יוציפ היהי אל זא
יתופיה י םזידיאור . םימרוג :
– ימדנא – דויב רסח , םיהמ םיקוחרש םירוזאו םירהב רקיעב . שאכ הז ימדנא לעמ ר 10% סולכואהמ י תלבוס הי
הזמ .
– םינומרוהה לש הזתניסב םיעגופש םירמוח לש הליכא ) בורכ , תיבורכ (
– ידארופס - םישנב רתוי , כ רורב אל " המל כ , ימואתפ רבגומ ךרוצ ללגב ילוא .
– יטנג
תיזופיד הרוצב תלדגומ הטולבה . םיבלש ינש םיאור תיגולותפ : ןושאר בלש / יטסלפרפיה , ירג תלחמל המוד סבי .
ינש בלש ) colloid involution phase ( – םידיאולוקה לש הבחרה שי הטולבה לע סמועה דרוי ובש םינמזב
םידיאולוקה םיאתה לש החטשהו .
בר קפז - ירשק multinodular goiter – ברל ךפוה יזופידה ליגרה קפזה לכ טעמכ - בר ןמז רחאל ירשק . הרוק הז
הלודג דואמ הטולבב . ללגב םתוא םירקנמ לודיגל דשח . הנוש םיביגמ םינוש םילוקילופש ללגב הרוק הארנכ הז
סיזורביפ םירבוע םקלחו םילדג םקלח זאו םייוריגל . םימונוטואל ךופהל םילוכי קלח / םילנולקונומ ) םירציימ
ינומצע ןפואב ןומרוה , לש יוריג ילב םג TSH .( תונוש תוירשק םיאור תיפוקסורקאמ . םימומיד שי םימעפל
זורביפו סי . חוטש לתיפא םע םילוקילופ שי תיגולוטסיה , םע םקלח היזלפרפיה םילוקילופה ןיב ןוימיד ןיאו . םג שי
תוירשקה ןיב סיזורביפ הברה . תוליפפ תויהל תולוכי הפ םג היזלפרפיה תובקעב ) המוניצרק אל הזש תורמל
תירליפפ ; ריפש ךילהתב תוליפפ תויהל תולוכי .(! מוד תירשק לש םיבצמ ונכתי תיטנני תונטק תוירשק הברהו
רתוי .

Dyshomonogenic goiter
םזידיאורייתרפיה תרצויה תילאנמרוהה תוליעפב הערפה . תובר תוזוטימ שי , םילודג םיניערג , דיאולוק טועימ
םידליב רקיעב הצופנ הלחמה .

יטסלפואנ םיכילהת י ם :
םיכילהת ריפש םי :
follicular adenoma - דחא עגנ שי בורל גב כ לש לדו - 3 ס " מ , ראש לע ץחל תובקעב הרצונש הלוספק םע
ה הטולב . םימומידו תויודייתסה תויהל םילוכי . ב - 20% ב תויצטומ שי - RAS בו - 10% שי PAX8-PPRγ .
םידיחא םילוקילופ שי תיפוקסורקימ . הלוספקהו רידנ ןפואב תוזוטימ שי הקד , המונדאה ףקיה לכב המלש . שי
יפיטא המונדא לש טנאירו פיטא םיאת תצק שי הבש ת י םי , הדיחא הלוספקה לבא . יאתמ המונדא םג תויהל הלוכי
hurthle .
ה - DD לש המונדאה אוה בר קפז - המונדאל המוד תויהל הלוכיש תיטננימוד תחא תירשק שי םימעפל ובש ירשק ,
תירשקל ביבסמ תיספוק ןיא קפזב לבא . הביבסה לע ץחל םג שי המונדאב , קפזב םייק אלש רבד . לודיג םג שי
ב ירלוקילופ - DD .
םיכילהת ריאממ םי : םיווהמ 1.5% הראב םילודיגהמ " ב
הבוט הזונגורפ :
papillary carcinoma – הבוט הזונגורפ םע ההובג תוניימתה תמרב לודיג ) נכ " ירלודמו ירלוקילופל ל .( והז
רתויב חיכשה לודיגה ) 75-85% .( ב םייוניש ואצמנ םילודיגהמ קלחב - RET/PTC ) תירלודמ המוניצרקב ומכ , לבא
תיתדוקנ היצטומ שי זא , היצקולסנרט הז הפ .( תזזגל תונרקהל רושק הז םימעפל . תיסחי םיריעצ לש לודיג ) 20-
40 ( , םישנב רתוי . הווהמ 90% םידליב םיריאממה םילודיגהמ . הפמיל תוירשקל תורורג חיכש דואמ ) אל הז לבא
העורג הזונגורפ בייחמ .( ד תורורג רידנ תוקוחר תומקרל םדה ךר . דחא דקומ םע בורל , בר םימעפל לבא - ידקומ .
דואמ ןטק תויהל לוכי ) תרחא תירשק םע דחיב אצוהש , הלודג רתוי ( , לודג םג תויהל לוכי לבא . לבגומ אל לודיגה
תיספוק ןיא בורלו בטיה . ידילוס אוה לודיגה ןבלו השקונ , יטסיצ םימעפל לבא תיספוקב ףקומו .
יפוקסורקימ ת – םיניערגה הנבמב בר יוניש שיו תובר תוליפפ שי – תמרוגו ןיערגל תסנכנש המסלפוטיצ ףדוע שי
ו רגסה יפיפוג תורצוויהל - grooves ) ירשק בר קפזמ לידבמש המ .( םיריהבו םילודג םה יללכ ןפואב םיניערגה
) orphan-annie cells ( , ינשה לע דחא םילועו – overlapping nucleus . וג םג שי יפיפ psammoma ) ב - 50%
םירקמהמ ( , ןהלש תודייתסהו תוליפפה לש תונוונתה ללגב הארנכ ) dystrophic calcification .(
המוניצרקה לש םיטנאירו שי – יסאלק ) ןאכ דע וראותש םינייפאמה ( , המוניצראקורקימ ) מ תוחפ - 1 ס " מ ( ,
ירלוקילופ טנאירו ) ירלוקילופ הנבמ שי , תירליפפ המוניצרק לש םה םיניערגה לבא .( תוחפ הזונגורפ םע םיטנאירו
הבוט – diffuse sclerosing, tall/columnar cell . ינילאיה גוס שיו . הבוט תיסחי איה ליגרה גוסה לש הזונגורפה
– ל תודרשה - 10 לעמ איה םינש 95% . ירשקל תורורג הזונגורפה תא תורימחמ אל הפמיל תו . תוחפ הזונגורפה
םירגובמב הבוט , תונכש תומקרל הרידחב , תוקוחר תורורג ) 10-15% ( םיטנאירובו םימיוסמ .

41
follicular carcinoma – םישנב חיכש רתוי , םד ילכל תורורג ןתונ . הרק תירשק שי בורל , יבצמב םימעפל לבא
שירפמ הז ההובג תוניימתה . רתוי מדנא םירוזאב חיכש י דוי רסחל םי . דח בורל - ירשק . גוס שי minimal invasive
הלוספק ול שיש ) המונדא הזש בושחל אל ידכ הלוספקל הרידחה תא תוארל ךירצ זאו ( ו - widely invasive ) אוהש
ןחבאל היעב ןיא זאו בחרנ ןפואב רדוח .( וא תיספוקה לש הרידח יפל איה הנחבאה זאו הבע הלוספק שי השילפ
הל רבעמ וא תיספוקב םד ילכל . תוזוטימ רתוי םיירלוקילופ םירוזא רתוי שי . תיספוקל הרידח םיאור םימעפל
הל רבעמ תפסונ תיספוק תורצוויהו . ה גוסב - Minimally invasive תיספוקה רוזאמ םיכתח הברה תחקל ךירצ
השילפ אוצמל ידכ . תוי תוניימתה תמרב בורל אוה ינשלופ רתויה גוסה תוזוטימ רתוי םע הכומנ ר . הזונגורפה
הבוט תיסחי , הבוט תוחפ תצק ינשלופה גוסל . ה - minimally invasive המונדאל המוד דואמ . אל היגולוטיצב
ריפשל ריאממ ירלוקילופ לודיג ןיב ןחבאל ןתינ .

העורג הזונגורפ :
poorly differentiated carcinoma – םג ארקנ insular carcinoma . יפומ םירגובמ םישנאב ע . לש הנבמ שי
םיניק ) nested pattern ( קמנו תוזוטימ הברה םע . ןילובולגוריתל תיבויח העיבצ שי ) תדימ ןיידע שי רמולכ
יהשלכ תוניימתה .( ל תורורג םע יביסרגא לודיג והז לו םד ילכ הפמיל תוירשק תוקחורמ . דוי גופסל עדוי לודיגה
אוידר דוי םע לופיט רשפאמ הז ןכלו יביטק .

anaplastic carcinoma – חיכש אל לודיג ) מ תוחפ הווהמ - 5% םילודיגהמ ( יביסרגא דואמו . םישנאב עיפומ
םירגובמ םיימדנא םירוזאב רקיעב , רהמ דואמ תורורג חלושו . המישנה יכרדל השילפ בורל איה תוומה תביס . שי
םיירושיכ םיאת לש גוס ) sarcomatoid ( קנע יאת לשו כרפיה דואמ םייטמור . םינטק םיאת לש גוס םג היה םעפ ,
םיעדוי םויה ) תוימיכוטסיהונומיא תועיבצ תרזעב ( ש - small cell הז אלא תיטסלפאנא הנמוניצרק לש גוס אל הז
המופמיל וא תירלודמ המוניצרק לש גוס .

medullary carcinoma – ינירקודנאוריונ רוקממ לודיג יאת לש C ) דיאוניצרק ומכ ( יאתמ אלו םיירלוקילופ ם .
ע עבצנ אוהו תוירוטרקס תולונרג ול שי " י synaptophysin ו - chromgranin ןילובולגוריתל תועיבצב עבצנ אלו .
ו ןינוטיצלק שירפמ לודיגה - CEA . יאת C לודיגה אצי םשמ ןכלו הטולבה לש ןוילעו יעצמא קלחב םיאצמנ .
רשה י ל תוד - 5 איה םינש 70-80% . פס ןפואב עיפוהל הלוכי תנומסתמ קלחכ וא ידארו MEN היצטומ שי הבש
ןגב הדילמ RET ) היצטומ התוא שי ידארופסב , לודיגה יאתב קר לבא .( םיריעצב עיפומ יתחפשמה גוסה , ידקומ בר
םיאור םג םימעפלו הטולבה לש םידדצה ינשבו היזלפרפיה יאת לש C ) םע תוחפשמב היצקידניא הזש MEN
הטולב תאצוהל .(
לוס אוה לודיגה ידי , תיספוק אלל בורל , רופא - קמנו םומיד ירוזא םע בהבהצ . םיכרואמ וא םילנוגילופ םיאת שי
ןיערג םע salt-and-pepper ) םינירקודנאוריונ םילודיגל ינייפוא .( דיאולימע יעקשמ םג ונכתי ) ינייפוא דואמ .(
ל םיעבצנ םיאתה - synaptophysin ו - chromagranin ) ודנאוריונה םילודיגה לכ ומכ םינירק ( ו ןינוטיצלקל םגו -
CEA ) ןיבולגוריתל אל לבא .( םידליב ותוחיכשב ינשה לודיגה והז . תונוש תורוצב תויהל לוכי לודיגה – ירושיכ ,
םילודג םיאת , םינטק םיאת . דב ןיערגה " רגרוגמ כ – salt and pepper .

C-cell hyperplasia – יאת לש םילוקילופה ןיב םיאת לש רובצמ םיאור C . א הברהל תבשחנש תקייודמ תומכ ןי
ןיקת ןפואב ולאכ םירובצמ תויהל םילוכי םירגובמבו םידליב םגש ללגב רובצמב םיאת טעמ וא . םידקמ עגנ והז
ל - medullary ca. .

Thyroid nodule
סירתה תטולבב תירשק םילגמ רשאכ , רשאכ רוריב תושעל בושח : תטלוב תירשקה תדדובו , םיריעצב , םירבגב , שי
ה רק אוה לודיגה םאו תונרקה לש הירוטסי ) יביטקאוידר דוי םע יופימב .(

הרפה תטולב ת י דיאורי :
שי 4 סירתה תטולב לש ןותחתו ןוילע קלחל ךומס תואצמנש תוטולב . תונוילעה תוטולבה תורצונ סיכהמ
ה ילאיגנרפה - 4 תונותחתהו תורצונ ה סיכהמ - 3 ) סומיתה ומכ .( ועובק יד תונוילעה תוטולבה דועב ןמוקימב ת
א תואצמנ םימעפל תונותחתהש הזחה תיבב וליפ ) סומיתה םע דחיב ( דיאורייתה ךותב וא . םירידנ םירקמ שי
שי םהבש 2,3 דע וליפאו תוטולב 6 תוטולב . אוה הטולב לכ לקשמ 35-45 מ " ג .
ירקיעה אתה תיגולוטסיה אוה ה - chief cell – CC . ג הריהב המסלפוטיצו יזכרמ ןיערג םע את תירלונר . םג שי
יליפיסקוא םיאת י יאת םהש ם CC םישירפמ אל םהו תוירדנוכוטימ הברה םע יוניש ורבעש ) םידורו רתוי .( םה
ןמושו םילודונ םירצוי . הברה שי תורגבתהה ליג דע CC חאו " םיליפיסקוא יאת תעפוהו ןמוש תפסות שי כ . ליגמ
25 כ םיאור הלעמו - 30% ולותפ םיכילהתב בושח הזו ןמוש ןמושל םיאת תומכ םיוושמ םהבש םיג . רתוי םישנאב
ןמוש רתוי שי םינמש .
ןומרוה PTH יעמב ןדיס לש תרבגומ הגיפסל םרוג אוהו תוכומנ ןדיס תומר תובקעב ררחושמ , לש היצזיליבומ
םצעהמ ןדיס ) םיטסלקואטסוא תלעפה תובקעב ( ןימטיו תכיפה ריבגמו D הליעפ הרוצל . תא ריבגמ אוה ןכ ומכ
פה ןדיסה תגיפס תא ריבגמו הילכב טפסופה תשר .
42
םזידיאורייתאראפרפיה
רפיה - PTH – ינושאר תויהל לוכי , ינושילש וא ינשמ .
רפיה - PTH ינושאר – המונדא ללגב בורל ) 75-80% ( , הז םימעפל היזלפרפיה המוניצרק הז רידנ ןפואבו . םויכ
מוטפמיס תעפוה ינפלו רקס תוקידב תובקעב םישנא םילגמ בורל םי . ידארופס הז בורל , מ קלח הז םימעפל לבא -
MEN I/IIa . םישנב רתוי הצופנ הלחמה .
תוילאנולקונומ ןה תומונדאה בור . ב - 10-20% לש היצקולהר שי PRAD1 ןילקיצ לש רתי יוטיב שי זאו D1 . שי
ב היצטומ םע םידארופס םירקמ - RET ) ב ומכ - MEN .( לדוגב תדדוב איה המונדאה בורל 0.5-5 רג ' . ב - 75%
תונותחתה תוטולבב הז םירקמהמ . דקוממ לודיג שי המונדאב תימונוטואל תכפוהש תחא הטולבב ראשו
תוניקת תוטולבה . הרורב הלוספק םע בטיה תלבגומ המונדא םיאור תיפוקסורקאמ . המקר םיאור תיפוקסורקימ
ןמוש טעמ םע תירלולצרפיה . הברה שי CC , יליפיסקוא המונדא לש םירקמ שי לבא ת . תיזופיד הננסה שי בורל ,
שי םימעפל לבא nesting םילוקילופ וא ) תמ לידבהל רשפאו י ע דיאורי " ןילובולגוריתל העיבצ י .( היפיטא שי
םיאתה לש תמייוסמ . הניקת הטולב לש ןטק עטק המונדאה דיל תוארל רשפא םימעפל ) הניקת הטולב וזש םיאור
הובג רתוי ןמוש תמקר זוחא ללגב .(

יזלפרפיה ה – לע העיפשמש הלדגה לכ תוטולבה , ןלוכב הווש תויהל בייח אל לבא . לש רקיעב CC , לוכי לבא
םירחא םיאת לש תויהל . םיריהבו םילודג םיאת לש םירקמ שי – watermelon . םע תוירלולצרפיה תוטולב שי
ןמוש טעמ . תוניקת תוטולב לש םידירש ןיא .

המוניצרק – רידנ דואמ בצמ והז . ב עיפומ ו ןדיס תומר םע םילוח - PTH תוהובג דואמ . הטולבה תא ששמל רשפא .
ב - 90% ןילקיצ לש רתי יוטיב שי D1 . םיאצומ םימעפל deletion םוזומורכב 13 ןגה לש םוקימב Rb .
תוכומס תומקרל הקובדש תירלוגר אל הסמ םיאור םימעפל תיפוקסורקאמ .
המונדאמ לידבהל השק תיפוקסורקימ . מוניצרקל םינמיס ה – ירלוקברט הנבמ , תובע תויטורביפ תועוצר
) תויטורביפ תועוצר תויהל תולוכי המונדאב , תוי ןה לבא תונידע ר .( תויפיטא תוזוטימ ויהי , הרידח הלוספקל
םד ילכלו .
ע איה תיעמשמ דח הנחבא " תורורג תאיצמו תונכש תומקרל הרידח י . ב - 1/3 תימוקמ הרזח שי םירקמהמ , ב - 1/3
תוטשפתה שי תקחורמ . רשה י ל תוד - 5 איה םינש 85.5% רשהו י ל תוד - 10 איה םינש 49% . לש תירקיעה היעבה
תוהובגה ןדיסה תומר הז לודיגה .

רפיה - PTH ינשמ – ב תויהל לוכי :
– CRF
– ןימטיו רסח D
– הכומנ ןדיס תכירצ
– הגיפס תויעב
רפיה ןיב תיגולופרומ לידבהל רשפא יא - PTH ינשמ וא ינושאר .
רפיה - PTH לש ינושי – רפיה תובקעב - PTH ןמז ךרואל ינשמ , מונוטוא םידקומ תורצוויה שי י םיררחשמש םי PTH
יאמצע ןפואב . הטולבב םילודונ אוצמל הייטנ שי .

רפיה לש םימוטפמיס - PTH :
– תומצעב םייוניש – osteitis fibrosa cystica – תוטסיצ תורצוויהל תמרוגש םיטסלקואטסוא לש רתי תוליעפ
) brown tumor .( תיטורביפ המקר םע תומוגפ תולוקברט םיאור תיגולוטסיה , קנע יאתו ןירדיסומה .
– Metastatic calcification – תונוש תומקרב תויודייתסה םיאור , האירב לשמל , דועו תוילכב םינבא .

םזידיאורייתאראפופיה
חותינ תובקעב , תוטולבה לש דלומ רסח ) Digeorge syndrome – ו סומיתב םג רסח בל ימומ ( , םירוטפצרב העיגפ
ל - PTH .
43
לנרדאה לש היגולותפ - ד " רוצינומ ר

לנרדאה תטולב – תלקוש הטולב לכ 4-5 רג ' . םידיאורטס שירפמ סקטרוקה , םינימאלוכטק השירפמ הלודמה .

סקטרוק :
לעב אוה סקטרוקה 3 ילאמיכניזמ רוקממ אוהו תובכש . תינוציח הבכש – glomerulosa – הווהמ 10% יבועמ
סקטרוקה , םילוגע םינטק םיאת שי םינמוש הברה םיליכמ אלש . היינש הבכש – fasciculata – כ הווהמ - 80%
םירלואוקו םיאת הליכמו לנרדאה סקטרוקמ , םיריהב , םידיאורטס תזתניסל שמשמש לורטסלוכ םיליכמ םה .
תימינפ הבכש – reticularis – הווהמ 10% סקטרוקהמ , םיהכ םיאתה ) dark/compact cell ( , םיליפודיצא םיאת
צמ הזו םידיאורטס לש השרפהו הליעפ הזתניס לע עיב .
ולרנימ שירפמ סקטרוקה ,' וקולג ' ןימה ינומרוהו . ולרנימה ' שרפומ אוהו ןורטסודלא אוה בושח יכה
הזולורמולגהמ ) ןינר ריצ תובקעב - ןיסנטויגנא ( . וקולגה ' הטלוקיספהמ שרפומ אוהו לוזיטרוק אוה בושח יכה .
פמש סירלוקיטרהמ שרפומ ןורטסוטסט ןגורטסא םג שיר .

םזילנרדאופיה :
primary chronic adrenocortical insufficiency – ןוסידא תלחמ . ע תמרגנש הרידנ הלחמ " סרוהש ךילהת י
סקטרוקה יאת תא . תוחפל לש סרה ךירצ 90% ופיה לש םימוטפמיס הארנש ידכ םילקיטרוקה םיאתהמ . וז
הטקש הלחמ ו תיטיא הרוצב תחתפתמש ג לכב העיפומ לי , ליגב רקיעב לבא 20-50 . כ - 70% ילעב םה םירקמהמ
א ת תינומיאוטוא היגולוי . טולב הארנ תיפוקסורקאמ ה נטק ה . םילקיטרוק םיאתב רסח הארנ תיפוקסורקימ
סיזורביפו , תירטיצופמיל הננסה םג םימעפלו , הרומש הלודמה . אה םימעפל ת וא תפחש איה היגולוי
סיזודיאולימע , תורורג , יזוטמורכומה ס חיכש תוחפ הז לבא .

Primary acute adrenocortical insufficiency – שי 3 םיגוס :
1 . crisis ןוסידא םע םילוחב – לש בצמ acute on chronic . דב " סרטס יבצמבש םילוחב הז כ .
2 . ךשוממ
3 . הטולבה לש יביסמ םומיד תובקעב – adrenal apoplexia , ליג לכב הז תא תוארל רשפא . ירחא הרוק הז םידוליב
תיטמוארט הדיל . םומיד שי ןכלו הטולבל ביבסמ ןמוש טעמו םינידעו םיקד םיסוניס שי תוקונית לש לנרדאב .
Waterhouse friederichsen – םידליב רקיעב הרוקש םורדניס קדייחמ םרגנש , םרוגש סיטיגנינמ בורל
םיימינפ םירביאב םימומידל ) לנרדאה ללוכ ( רועהו – DIC . ךות םיתמ לופיט ילב 24 הימרטקבמ תועש ,
הימסקוט , יא - לנרדאה לש תקיפס קושו . תיפוקסורקימ בכשבו הלודמב ליחתמש םומיד הארנ ת ה סירלוקיטר
תוינוציח רתויה תובכשל טשפתמ הז םשמו . טעמ שי םיאת םיאת ייא וא ךותב םומידה . ריהמ לופיט קר
םידיאורטסו הקיטויביטנאב רשפאמ רש י תוד .

Secondary adrenocortical insufficiency – לש תתחפומ השרפהל תמרוגש הזיפופיה וא סומלתופיהב העיגפ
ACTH . מ םרגיהל לוכיש בצמ והז קמנ , הרורג וא םוהיז . הנטק היהת לנרדאה תטולב , קיעב סקטרוקה ר ) הלודמה
הרומש .(

םזילנרדארפיה :
גנישוק תנומסת – ע תנייפואמ " לוזיטרוק לש תכשוממ השרפה י . םיבצמ העברא םנשי :
1 . pituitary cushing – cushing disease – תמר ACTH וד היזלפרפיהל תמרוג ההובג םדב - לנרדאה לש תידדצ .
םימרוג : ילוא וא הזיפופיהב המונדאורקימ וא המונדא ימלתופיה רוקמ ) הזיפופיהב עגנ םיאצומ אל רשאכ .(
2 . Adrenal cushing – הפ ACTH ךומנ היהי . המונדאמ םרגנ ) רידנ – המוניצרק ( סקטרוקב לנרדאה . לש סקטרוקה
קד אוה תוטולבה היפורטא תובקעב ) ינשה לנרדאב םג ( . הרידנ רתוי המוניצרק .
3 . opic cushing syndrome Ect – ב היילע שי - ACTH , תומוניצרק ללגב םרגנ ) האיר רקיעב ( תושירפמש ACTH .
לפרפיה שי ז תוטולבה יתש לש הי .
4 . Iatrogenic cushing syndrome – א שומיש ללגב םרגנ םידיאוקיטרוקוקולגב ךשוממ ינגוסק , ה תולחמב םינתינ
תולתשה רחאל םילוחב וא תוינומיאוטוא , שמל ל . תונטק ויהי לנרדאה תוטולב יתש תויפורטאו .

לנרדאבו הזיפופיהב םייוניש שי םיגוסה לכב . םיליפוזאבה םיאתב יוניש היהי הזיפופיהב – לש תורבטצה שי
םיאתה ךותב ןיטרק , תיכוכז ומכ תיארנ המסלפוטיצה , רוגרג אלל הדיחא ) crooke's change .( הארנ לנרדאב 3
םייוניש יגוס :
א ( היזלפרפיה סקטרוקה לש , וד - תידדצ - היזלפרפיה תירלודונ וא תיזופיד , רנו הבע סקטרוקה תא רקיעב הא
ו תירלוקיספה הבכשה הכותב םינטק םיאת סירלוקיטרה תבכש לש ) compact cells . ( ב היזלפרפיה לע הרימש שי
תובכשה לש רדסה .
ב ( המוניצרק וא המונדא – דב " דחא דצב כ , הלוספק שי . אלו השירפמ המונדא ןיב לידבהל רשפא יא - השירפמ . שי
44
םיאת םג לוקיטר לש םיאת םגו הטלוקיספ לש סיר םיבברועמ ) תובכשה לש רדסה לש ןדבוא שי .( איה המונדא
דע בורל 30 רג ' רטוקו ה דע לש 10 ס " מ . הלודג רתוי היהת המוניצרק ) לעמ 100 רג ' לעמו 20-30 ס " מ ( קמנ םע ,
לפסידו תויפיטא תוזוטימ ז תוי .
ג ( סקטרוקה לש היפורטא – הנטק הטולבה , פ הזולורמולגה תבכש ןובשח לע תוח ) ש ללגב איה ב הייולת אל -
ACTH ( , תורחאה תובכשה ןובשח לע רתוי .

Primary hyperaldosteronism – conn's syndrome – ןורטסודלא השירפמש המונדא בורל . זש רידנ ו
המוניצרק . םידלומ םהש םידליב םירידנ םירקמ שי , תוטולבה יתש לש היזלפרפיה שי םהבו . וד היפורטא שי -
תוטולבה לש תידדצ . שי המונדא םיאור אל רשאכ היזלפרפיה , הזולורמולגה תבכשמ הז הפ לבא . אל המונדא
סקטרוקה לע עיפשת אל השירפמ . תוכומנ ןינרה תומר בורל .

Adrenal virilism – ץופנ תודלי לצא רתוי , המוניצרק ללגב בורל . ןגורדנא השירפמש המוניצרק שי .
congenital adrenal hyperplasia – ל הרושקש תילובטמ הערפה םגפ מיזנא יט םידיאורטס תזתניסב . שי
ו לוזיטרוקב הדירי - ACTH םינגורדנאו לוע םי . שי היזלפרפיה לנרדאה סטרוק לש , תולודג תוטולבל םרוגש רבד .
תוטולבה יתשב איה היזלפרפיהה .

סקטרוקב םילודיג שי לנרדאה םישירפמ אלש – non-functioning adrenal adenoma – incidentoloma . אל
היגולוטסיהב השירפמ המונדא ןיבל םניב ןיחבהל ןתינ . תוניקת תוטולבה יתש לש סקטרוקה ולא םירקמב .

לודמ לנרדאה ת :
הלודמה רוקמ מ אוה ה יאת - neural crest .
Pheochromocytoma – םינימאלוכטק שירפמש רידנ לודיג . ליל םרוג " ד , כשו רקיעב חי ליגב 40-60 . קר 10%
מ ה ילודיג ואפ המוטיצומורכ ריאממ םה םי םינטק תויהל םילוכי ולאה םילודיגהו ) 100 רג ' ( דואמ םילודג דע ) סמ '
ק " ג ( םימומיד םע , תוטסיצו קמנ . הברה םע םיאת לש תולוקברט וא תוצובקמ בכרומ לודיגה תיפוקסורקימ
ומואלפ ןיערג םהל שיו תיליפוזב המסלפוטיצ יפר . קנע יאת תוארל םילוכי , םייראזיב םיאת , תוזוטימ , לש הרידח
םירלקוסו םיללחל לודיגה יאת . רקה תוריאממל ןוירטי אוה הרורג תוחכונ תקחורמ .

Neuroblastoma – חיכש לודיג , ריאממ דואמ תוקוניתו םידלי לש . םירקמה בור םה ליגל תחתמ 5 . לוכי לודיגה
שחרתהל לכב ה ונ רוקממ םיאת ילמרדוטקאורי : טסאידמ י ירוחא םונ , הרפ רוזא - ו ילרבטרו , ןגא , ראווצ ןוחומו ,
לנרדאה לש הלודמב הז בורה לבא . והז רופא לודיג - םודא , ךר , קמנ הברה םע . םימומיד םג שי , תוטסיצ
תויודייתסהו ) ןגטנרב םיאור .( ורקימ ס יטמורכרפיה ןיערג םע םינטק םיאתמ יונב לודיגה תיפוק ) blue round
malignant small-cell tumor ( , המופמילל המוד . המוטסלבוריונ ב תנייפואמ תוטזור – homer-wright
pseudorossettes – תוחולש ביבס םירדתסמ םיאתה תוירלירביפ םיאת םתוא לש . ב - EM תולונרג םיאור
טרקסוריונ ו תויר . ב - neuroblastoma הפמל תוטולבל םדקומ בלשב תורורג שי , תומצע , דבכ , האיר , רוע , תלוגלוג .
זאו ןוילגנג יאתל תוניימתה םג רובעל הלוכי המוטסלבוריונ לודיגה ארקנ ganglioneuroma . לש תוחכונ וב שי
ןאווש יאתו ןוילגנג יאת תיטורביפ המורטס ךותב . עצמאב ) ולאה םילודיגה יגוס יתש ןיב ( שי ארקנש לודיג
ganglioneuroblastoma . דיגה לש היצאיצנרפידה הבוט רתוי וללה םילו , מ םיריאממ תוחפ םה ןכלו -
neuroblastoma .
45
לנרדאה תפילק תולחמ - ד " ןמרבולג ר

שירפמ סומלתופיה CRH שירפהל הזיפופיהל םרוגש ACTH לוזיטרוק תשרפהל םרוגש . לנרדאה סקטרוק
מ בכרומ - 3 תובכש ) היזולורמולג , הטלוקיספ , סירלוקיטר ( . ב םייוניש רבוע לורטסלוכ - 3 םילולסמ – לולסמ
ולרנימל םידיאוקיטרוק ) ןורטסודלא ( , ל לולסמ וקולג םידיאוקיטרוק ) לוזיטרוק ( ןימה ינומרוהל לולסמו ) רקיעב
ןורטסוטסט ( . לע ילילש רזוח בושמ םישוע םישרפומה םינומרוהה CRH ו - ACTH .

יא - לנרדאה סקטרוק לש הקיפס :
יא - ה תינושאר תויהל הלוכי הקיפס ) לנרדאב היעב – ןוסידא תלחמ ( – תוחיכש 1 ל - 20,000 ; תינשמ ) היעב
הזיפופיהב ( תינושילש וא ) סומלתופיהב היעב .( הל הלוכי תינושילש היעב י ע םרג " וקולגב לופיט י םידיאוקיטרוק
ה תשרפה תא אכדמש - CRH לופיטה תקספהב הז תא םיאורו ) תחא תבב םיקיספמ םא .(

יא - תינורכ תינושאר הקיפס – םיצופנ יכה םימוטפמיסה םה השלוח , תושישתו תופייע . היסקרונא םג שי , הדירי
לקשמב , תוערפה GI ) תוליחב , ואקה ת , תוריצע , ןטב יבאכ דועו – ולרנימ רסח ללגב תומרגנ םידיאוקיטרוק ןכלו
יאב הרקי אל הז - תינוינש הקיפס תינושילשו . ןונגנמ העפשהה רורב אל ( יונישב תרוחרחסו חלמל בער שי םימעפל
החונת .
לקשמ ןדבוא שי םירקמה לכב . רפיה םה הארנש םיפסונ םינמיס היצטנמגיפ ) ךותיח ללגב POMC ל - ACTH ו -
MSH , ןינלמ רוצייל םרוג ןורחאה – יאב הז תא הארנ אל - תינשמ הקיפס . ץחל ירוזאב הצופנ היצטנמגיפרפיהה –
הרוגח , היזח , תוזוקומ , םייכינח , רוע ילפק ( , תת - ל " ד ) ל תחתמ ילוטסיס - 110 ( , גיליטיו ו ) אל זמר ת היגולוי
תינומיאוטוא , גולויתאה איהש תינושאר הלחמל תיזכרמה הי ( , םיקרפו םירירש יבאכ .
הימרתנופיה הארנ הדבעמב ) ןורטסודלא רסח ← חלמו םימ ןדבוא ← ADH הלוע ← םימ תגיפס ←
הימרתנופיה ( , הימלקרפיה ) ןורטסודלא רסח תובקעב ( הימצלקרפיה םימעפלו . הימתוזא היהת תובר םימעפ ) ללגב
תושבייתה ( , הימנא ) הלחמ לש הימנא תינורכ ( היליפוניזואאו ) העודי אל הביסמ .( הימקילגופיה תויהל הלוכי ,
םידליב רקיעב ) תינושילש וא תינוינש הלחמב הצופנ רתוי איה ךא .(

יא - הקיפס תינושאר תיטוקא – הל לוכי י ללגב םרג :
– לנרדאב םימומיד - waterhouse-friederichsen – לנרדאה לש סרהל תמרוגש הימסקוקוגנינמ ; הדיל תיטמוארט
) adrenal apoplexia .(
– Acute on chronic - הרמחה םע ינורכ ןוסידא לש בצמ ) הלחמ ללגב , לשמל .(

יא - הקיפס תינוינש תינושילשו – ד ויהי םינמיס אל םירושקש םימוטפמיס טעמל םימו וית תינושארה היגול
) וגיליטיו , היצטנמגיפרפיה , תוירטילורטקלא תויעב וכו ' .( רקיעה תונולותה תופייע ויהי תוי , ב הדירי - well being ,
םיקרפ באכ , םירירש יבאכ . הימקילגופיה תויהל הלוכי , םידליב רקיעב .
הלחמ יטוקא ת :
• sheehan's disease - וקש םימומיד הדילה רחאל םיר תשרפהב העיגפלו הזיפופיהב הימכסיאל םימרוגש
םינוש םינומרוה , םהיניב ACTH . הימקילגופיה תוארל חיכש ל תתו " ד .
• םידיאורטס לש תימואתפ הקספה – מ תוחפ - 3 תחא תבב קיספהל היעב ןיא שומיש לש תועובש . םא קר
לעמ םישמתשמ 3 ארפוס ןונימב תועובש - יגולויזיפ ) יגולויזיפ ןונימ – 12.5 מ " מל ג '
2
ב - IV וא 20 מ " ג
מל '
2
PO .( תושעל ךירצ םידיאורטס תקספה ינפל tapering – דה ןונימ תדרוה תיתגר . םיקיספמש ינפל
תיפוס , ןחבמ םישוע ACTH ךירצש ומכ ביגמ לנרדאהש תוארל ידכ . בוט ביגי הלוחהש רמוא אל ןיידע הז
סרטסל ) ע הימקילגופיה תושעל רשפא הז ליבשב " לוזיטרוק תשרפה קודבלו ןילוסניא י – םישוע אל
דב " כ ( ורדיה םע סרטס יבצמל ןכומ תויהל הלוחה תא ךירדהל שי ןכלו שיגנ ןוזיטרוק . םרוג לוזיטרוק
רדרדתהל םירידנ םירקמב לוכיש םד ץחל תתל םורגת ידימ הריהמ הקספה ןכלו היצקירטסנוקוזול
קושל .

יגולויתא תו :
אה ת יאל תויברעמ תוצראב הצופנ יכה היגולוי - יפס תינומיאוטוא איה תינושאר הק . יאה ת לכב החיכש יכה היגולוי
תימוהיז איה םלועה ) TB .( םא יא םע הלוח עיגמ - קודבל ךירצ לנרדאה לש הקיפס TB .
ה היגולויתאה תינומיאוטוא איה polyglandular autoimmune syndrome – PAS – תינומיאוטוא העיגפ
תוטולב רפסמב . םיגוס רפסמ שי , גוס רשאכ II לנרדאה תא ברעמ , בלבל ) DM-I ( סירתה תטולבו ) וטומישה .( םא
יא שי הלוחל - דאה לש הקיפס תורחאה תולחמה ול ויהיש לודג יוכיס שי לנר ) יכ ןוכנ אל בורל הז ךפיהה DM-I
תוצופנ רתוי וטומישהו .( גוסב I לנרדאב תוינומיאוטוא תועפות שי , דיאורייתאראפ , הדידנק ימוהיזו . םג שי
תופסונ תוינומיאוטוא תולחמ לש תוחיכש – וגיליטיו , pernicious anemia דועו .


46
א ת נ תויגולוי תופסו :
– תורורג ) ךירצ הלודג תומכ לש ןדבוא קרש ללגב 90% תינילק תונמתסהל םורגי לנרדאהמ (
– סדייא – ב םימוהיז ללגב - CMV ; מפירב לופיט י ןיצ ) תפחשל ( ל םרוגש turnover- רבגומ לוזיטרוק לש ; לופיט
ע תוירטפב " י ketoconazole םימייוסמ םימיזנא אכדמש .
– Adrenal leukodystrophy – הלחמ x-linked ל תמרוגש לש תורבטצה very-long chain fatty-acid חמב
דאבו הטולבה לש סרה שי ןכלו לנר .
– סיזומסלפוטסיהב םימוהיז

ןוחבא
יא - ע ןחבאל רשפא " ןכו םויה ךשמב הנתשמו תיליטסלופ איה השרפההש ללגב לוזיטרוק לש תיתדוקנ הדידמ י
ינאידקריצ רוזחמ תלעב איה ) רקובב רתוי .( םג הניקת האצותה םא , תולוכי תומרה סרטסבש חיטבמ אל הז
תולעל ) דיגנ , יקלח רסח שי םא ( יוריג ןחבמ םישוע ןכלו – םינתונ ACTH ןמזב לוזיטרוק תומר םיקדובו 0 רחאלו
60 תוקד . ןמזב םא םג 0 ןחבמה תא םישוע ןיידע הכומנ דואמ המרה ) דישחמ דואמ רבכ הזש תורמל .( שרפהה
בושח וניא , לא םיוסמ ףסל לעמ הילע הבושח א .
יא - תינשמ הקיפס – יא ןאכ םג - דודמל רשפא ACTH םגש ללגב תיתדוקנ אוה יליטסלופ . ןכ ומכ , ACTH קרפתמ
רהמ דואמ ) הדבעמל ריבעהל רהמו חרקב תררוקמ הנחבמב םדה תא ףוסאל שי ןכלו .( תתל הפ םג רשפא ACTH
– רבע לנרדאהש ללגב לוזיטרוק רורחיש הארנ אל היפורטא . ןתמ רחאל ACTH ןמז ךרואל ) IV תועש המכ ףצרב
תוקירז רפסמ וא IM ( רבד " ררועיש " ו םודרה לנרדאה תא לוזיטרוקב היילע הארנ . יאב - אל תינושאר הקיפס
לוזיטרוקב היילע הייהת . ינושילש וא ינוינש תויהל לוכי הז היילע וניאר םא ) ע דירפהל רשפא " םע יוריג ןחבמ י
CRH .(

לופיט
וקולג ןתמ םידיאוקיטרוק ) ןוזינדרפ וא ןוזתמוסקד ( ולרנימו םידיאוקיטרוק ) Flurocortisone ( . תא ךירדהל בושח
קיספהל ול רוסאו לופיטה תא תחקל בייח דימת אוהש הלוחה לופיטה תא . ב הלוח לפוטמה םא הלק הלחמ
) לשמל , תעפש ( וקולגה ןונימ תא לידגהל ךירצ אוה םידיאוקיטרוק יפ 2-3 , חמב הפירח הל , הלוחה חותינ וא הנואת
ןוזיטרוקורדיה לש הקירז םמצעל קירזהל וא ןוימ רדחל דיימ עיגהל ךירצ / ןוזתמוסקד . םע בבותסהל לוכי םג אוה
ןוזיטרוקורדיה תקירז רשי ול ונתי םורח הרקמבו ובצמ תא ריבסמש בתכמ וא דימצ / ןוזתמסקד ) דב םילוחה " כ
יתב ןוזתמסקד לש קרזמ םע םיבבותסמ ק .(
ןנכותמ ףירח בצמ ינפל ) אמגודל חותינ ( חאו בצמה תרמוח יפל ןוזיטרוקורדיה תתל ךירצ " ןונימה תא םידירומ כ
הרזח .
יא - תיטוקא הקיפס – לוזיטרוק ןתמ IV םד תקידב תחיקל רחאל ) יאה ןוחבא םשל - הקיפס – רבכ םדאה הפ
ג לוזיטרוק ןיא םאו סרטסב יתנחבא הז הוב ( , חלמו םילזונ ןתמ ) מב םידיאוקיטרוקולרנימ םוק .(

גנישוק תנומסת :
תנומסת גנישוק לש רתי תשרפה ללגב תמרגנ ACTH הזיפופיההמ ) יפוטקא רוקממ וא ( .
תויגולויתא :
• גנישוק תלחמ – השירפמש הזיפופיהב הריפש המונדאורקימ ACTH .
• ינגורטי – רתויב החיכשה הביסה , ידיאוקיטרוקוקולג לש הובג ןונימ ןתמ תובקעב ם .
• לנרדאב לודיג – לוזיטרוק ףדוע שירפמ רשא . תומונדא ןה רתוי םיצופנה םילודיגה .
• יפוטקא רוקמ – האיר לודיג וא דיאוניצרק ) SCC ( םישירפמש ACTH ) ב קר - 1% ילוחמ SCC .(

םימוטפמיס :
– תיזכרמ הנמשה ) centripetal obesity ( – ינטב ןמוש , buffalo hump, moon face , םייפגה בורל תולדלודמ ויהי .
תיללכ רתוי הנמשה היהת םידליב – הלידגב הערפה םע בורל . ידליב תיזכרמ קר אלו יללכ איה הנמשהה ם , ךרדבו
ההובג המוקב הוולמ ללכ .
– facial plethora – םינפב תוימומדא ) ןגלוקב הדירי תובקעב רתוי קד רועו םירובש םד ילכמ האצותכ (
– יא - זוקולגל תוליבס ב - 15% רקמהמ תרכס עיפות םי (
– השלוח , תילמיסקורפ היתפוימ
– לי " ד – וקולגה ללגב םג םידיאוקיטרוק יכ םגו ולרנימ תשרפה םג שי םירקמהמ קלחב םידיאוקיטרוק תרבגומ

– תולקב העיצפ – ןמיסל תמרוג הנטק הכמ לכ
– hirsutism - השרפה ללגב רתי רועיש תרבגומ ןורטסוטסט לש ) חישקו ההכ תיסחי רעישה (
– oligomenorrhea וא amenorrhea – תעגפנ תסוה תורידס תוינורכ תולחמ הברהב . ןכ ומכ , מעפל העפשה שי םי
םינגורדנא ףדוע ללגב לש השרפה בוכיע וא LH ו - FSH ע " לוזיטרוק י .
– היצנטופמיא – נכ " ל – םינגורטסא תשרפהו תינורכ הלחמ .
47
– Virilization – םיירבג םיינשמ ןימ ינמיס תעפוה ) השיאב (
– stria – תולוגס רתוי בורל
– ילוסרקב תוקצב י ם – םילזונ תורבטצה ללגב
– בג יבאכ , מע לש הסיחד ירבש " ש , םירבש – סיזורופואטסוא ללגב
– היספידילופ ) הבורמ הייתש ( הירואילופו – יא ללגב - הירואיצלקרפיה ללגבו זוקולגל תוליבס
– כב םינבא תויל – צלקרפיה תובקעב סיזורופואטסוא ללגב הירוי
רידנ רתוי :
– היצטנמגיפרפיה – ףדוע שי םהבש םירקמב ACTH
– שאר יבאכ
– exophthalmos – ןיעה לגלג ירוחאמ םינמוש תורבטצה ללגב
– ימוהיז tinea versicolor – אל םה בורלש םיקדייחמ םימוהיז ויהי תוהובג דואמ ןה לוזיטרוק תומר רשאכ קר
םינגותפ . דב " תקלד ינמיס תוחפ םג םילוחל ויהי כ ) לוזיטרוקה ללגב .(
ןטב יבאכ

ןוחבא :
לוזיטרוקה לש ינאידקריצה רוזחמה ןדבוא שיש הז גנישוק הלוחב הרוקש בושח רבד . שיש הז הרוקש ינש רבד
ההובג לוזיטרוק תמר , תויליטסלופה ללגב תיתדוקנ ןחבאל השק ןאכ םג לבא ) תויהל לוכי ןכו סרטסב הלוחהש
הובגה לוזיטרוקל םרוגה תא עדנ אל זאו – גנישוק וא סרטס .( ןתשב לוזיטרוק לש תומר קודבל רשפא ) ףוסיא 24
תועש ( – הברה םיאור urinary free cortisol , יבצמ false positive : ןואכד , הנמשה ) תומר הארנ ולא םיבצמב םג
לוזיטרוק לש תוהובג ( .
ז גנישוקב שיש ישילש רבד רזוח ןוזיהב יוכידל תודימע ה : תושעל רשפא dexamethasone suppression test –
DST . ןושאר בלשב רשפא ) רקס תקידבכ ( תושעל overnight DST – םיקדובו הלילב ןוזתמסקד םיחקול
רקובב לוזיטרוק . אכודמ לוזיטרוק םא – גנישוק ןיא . אכודמ אל לוזיטרוק םא – דשח שי ) false positive – א י
רודכה לש החיקל , לושלש , דועו ןוזתמסקד לש םזילובטמ תוריבגמש תופורת תחיקל .(
הז הנחבאה תא השועש ןחבמה standard low-dose DST - םיימוי ךשמב ןוזתמסקד םינתונ ) 0.5 מ " לכ ג 6
תועש ( ןתשבו םדב לוזיטרוק םיקדובו . סיא םישוע ינשה םויבו ןתש ףוסיא םישוע ןחבמה ןתמ ינפל םוי ףסונ ףו
םיוושמו . םד תקידב – ומויס רחאל רקובו ןחבמה תליחת ינפל .
אה תא םישפחמ ןוחבא רחאל ת היגולוי .

אה רוריב ךרוצל ת םישוע היגולוי standard high-dose DST – ןחבמ ותוא , לש ןונימב קר 2 מ " לכ ג 6 תועש . םא
םייוסמ יוכיד שי ) לעמ 50% ( גנישוק ןיידע הז , מ תאזש רמוא הז לבא גנישוק תלח – ןוזתמסקד לש ההובג המרב ,
המונדאה הזיפופיהב יוכיד תרבועו הביגמ . תיפוטקא השרפה יוכיד ורבעי אל לנרדאב םילודיגו , הובגה ןונימב םג .
המונדא לש םינמיס – היאר תודשב הערפה - ימה א יב היספונ - תילרטל ) לודג לודיג הז םא ( , םינומרוהב תוערפה
םיפסונ .
הל השק םימעפל תיפוטקא השרפהל גנישוק תלחמ ןיב לידב . רשפא ןחבאמ אל דחא ףא םאו םינוש םינחבמ שי
תושעל petrosal sinus ACTH sampling w/ CRH – תומר םיקדוב ACTH שי םאה םיאורו יזורטפה סוניסב
הזיפופיהה רוזאב תומרב יוניש ) גנישוק תלחמל ןמיס .( אירב םדאל רתוי תומוד תואצותה גנישוקב , ו וליא
תיפוטקא השרפהב ה אירב םדאב תוארל םיפצמ ונייהש תואצותל תובורק אל .

לופיט :
המונדאב לופיט ) גנישוק תלחמ ( – היגרוריכ transsphenoidal ) לודיגה תא םיאיצומו ךיחה וא ףאה ךרד םיסנכנ ( ,
ב אפרמ - 80% . הנירקב םילפטמ רזע אל םא ) 40% החלצה , 85% םידליב .( רזוע אל הז םא םג , הז ינפב ןגמ
nelson ) םישירפמש םיאתה לש תטלשנ יתלב היצרפילורפ ACTH / לודיגה יאת .( ב םילפטמ תרזוע אל הנירק םא -
mitotane , לנרדאה ימיזנא ימסח ) לשמל , לוזאנוקוטק ( רזוע אל רבד םוש םאו – total bilateral adrenalectomy
) יה םילוח הברהו הריחבה לופיט היה הז םעפ ו מ חתפ םי nelson ןמז ךרואל .(

תיפוטקא השרפהב לופיט – לודיגה יאת תאצוהל חותינ . ב אל הז ןכלו ריאממ ינטרס אוה לודיגה םירקמה בור
אפרמ ) לש קר יופיר 10% ( , םימוטפמיסה לע לקי חותינה תוחפל לבא .
ןימה ינומרוה תשרפה לש םימוטפמיס םימעפ הברה הארנ לנרדאב לודיגב ) םישנב םזיליריו , קינג היסמוט
םירבגב .( לופיטה אוה ריאממ הז בורלש ןוויכמו חותינב , תופורת םע ךשמי לופיטה ) םימיזנא ימסחו ןטוטימ .(

ל גנישוק תנומסתמ התומתה - 5 איה םינש 50% . לי םה םיכוביסה " ד , םיהובג לורטסלוכו םידירצילגירט , תרכס .




48
Congenital adrenal hyperplasia :
גנש תולחמ לש הרדס רסח תובקעב תומר / ה לש רוצייה ימיזנאמ דחאב םגפ םידיאורטסה םינומרוה . םגפה ג ו ר ם
היזלפרפיה שי ןכלו לוזיטרוק תריציב היעבל לנרדאה לש ) מ יוריג ללגב - ACTH .(

חיכש יכה םגפה אוה ב רסח - 21 זליסקורדיה – תועראיה 1:12,000 . רשאכ קר התלגתה ההובגה תוחיכשה
תוקידב תושעל וליחתה רסחל רקס . וליג אל רסחה תא הביסמ תוומ ללגב וא םדוק וא םדקומ ליגב העודי אל
זש ללגב ו יה ת ה הלחמ יטמוטפמיסא ת . נה ןובלחל ןגב םגפ שי הפ " ל – ל םינגל בורק אצמנש ןג - HLA ) שי linkage
םינגה ןיב .( לופיטו יתדיל םורט ןוחבא תרשפאמ וז הדבוע .
אלו תיסאלקל תקלוחמ הלחמה - יסאלק ת . הדילב רבכ העיפומ תיסאלק הלחמ , אל הלחמ - העיפומ תיסאלק סמ '
הדילה רחאל םישדוח . לוזיטרוקו ןורטסודלא רוצייב םגפ שי הלחמב ) םילולסמה ינשל שורד םיזנאה יכ ( רמוחהו
רבטצמש ) 17-OH-progesterone - 17OHP ( ןימה ינומרוה תריצי לולסמל ךלוה . יוהיזב היעב שי תונב תוקוניתב
ןימ קוניתה ) ירביאו תודנוג לבא ה ןימ ה ןיטולחל םיניקת םה םיימינפ - pseudohermaphrodite ( , עייסמה רבד
םינבמ הלחמה לש רתוי תמדקומ הנחבאב . הדילב רדסב םיארנ םינב ) לודג תצק ןיפ ילוא ( התיבה םיררחושמ םהו
רפסמ רחאל םירטפנו הימקילגופיהו תושבייתה ללגב םימי , תוינונשי , קרונא היס , ל " ךומנ ד , הובג ןגלשא , ונכתי
תוימתירא .
כ אוה לופיטה יאב ומ - תינושאר הקיפס – קולג ןתמ םידיאוקיטרוקו ולרנימו םידיאוקיטרוק תא דירוהל הרטמב
ןימה ינומרוה תומר . תומר תא דירוי לופיטה ACTH ודרי ןימה ינומרוה תומר ןכלו . לופיט םע םג , ויהי ןיידע
תינימ תוחתפתהב תויעב . הלידגה לש תמדקומ הצאה היהת םינימה ינשבו היצזיליריו ינמיס ויהי םישנב
תיראנילה , הכומנ תיפוס המוק םע לבא ) תמדקומ תוזיפיפא תריגס תובקעב ( . ומכ ןכ , רסחה יפל םינמיס ויהי
וקולגב םידיאוקיטרוק ולרנימו םידיאוקיטרוק ) םיאתמ ןוזיא ןיאו הדימב .( טה רסח ןיב ןזאמ השעמל לופי
ב ולרנימ םידיאוקיטרוק וקולגו םידיאוקיטרוק , ולרנימ ףדוע ' וקיטרוקו ' ) רתי לופיט ללגב ( ףדוע שי ובש בצמו
ACTH םינגורדנא ףדוע שי זאו . םייחה לכל לופיט אוה לופיטה , תוירופה תונש ךרואל דחוימבו . שי ןאכ םג
תונוש תולחמב ןונימה תא לידגהל ) ןוסידאב ומכ .(
ויהי רחואמ רתוי ליגב תוירופ תויעב . ה ריצ תא תואכדמ םינגורדנא לש תוהובג תומר םירבגב - LH/FSH , םישנב
ילופ הלחשל םורגל לוכי הז - יטסיצ דועו ת . היעבה תא םג שי םישנב םינוציחה ןימה ירביא לש תיטמסוקה , התוא
תורגבתהה ליגב םייטסאלפ םיחותינב םינקתמ .
םיגוס ינש שי תיסאלקה הרוצב :
– salt wasters – היעב שי ב וקולג םידיאוקיטרוק , ולרנימ םידיאוקיטרוק םינגורדנאבו . בקל םיכייש םילוחה תיברמ '
וז .
– simple virilizers – היעב ןיא ב ולרנימ םידיאוקיטרוק – ולרנימ תוליעפ םשל תידיאוקיטרוק קיפסמ הניקת 5%
ןורטסודלא לש , םיזנאה לש יקלח דוקפתל תמרוגש היצטומ שי םא – היהי הלוחה simple virilizer , היהי םא
ש םגפ ללכב םיזנא היהי אלש ךכל םורגי ← ןורטסודלא רוציי היהי אל ← salt wasters
רחאל רתויב החיכשה תיטנגה הלחמה וז CF .
אל הרוצ - תיסאלק – דואמ תולק תויצטומ ילעב םילוח . םיזנכשא םידוהיב הצופנ ) תואשנ - ← 1:3 1:30 םילוח .(
לש םינמיס רקיעב שי םינגורדנא ףדוע ) רתי רועיש , תוחרקתה , הנקא , ב תויעב דועו תסו ( לש םינמיס ןיאו
ולרנימ םידיאוקיטרוק א ו וקולג םידיאוקיטרוק . לה הרוצה א תאטבתמ דימת חרכהב אל תיסאלק . םייוטיבה
תורגבתהה ליגב םיעיפומ םיירקיעה , תודליב םג עיפוהל םילוכי ךא ) הוורעב רתי רועיש אמגודל .(

נחבא ה – ןתמ ACTH תמר םיקדובו 17OHP רחאל 60 ןתמ ינפל המרל םיוושמו תוקד ACTH . ךרעב לש היילע
יפ 2000 מ הלחמ לע הדיע יסאלק אל ת , יפ לש היילע 10,000 הלחמ לע הדיעמ סאלק תי .
יתדיל םורט ןוחבא תושעל רשפא ) ל הזיחאתה יפל ושע םעפ - HLA , תורישי ןגה תא םיקדוב רבכ םויכ .( לופיטה
) תונבל רקיעב ( םאל ןוזאתמסקד ןתמ אוה ) ןוירהב דוע םינחבאמ םא .( תא עונמל לוכי הזו רבועל תרבוע הפורתה
ןימה ירביאב םימגפה . ב הדילה רחאל םילפטמ םינב .

ב רסח - 11 יאקירפא ןופצ אצוממ םידוהיב תיסחי חיכש זליסקורדיה . לוזיטרוק רוצייב היעב היהת הפ םג
ציי היהיו ןורטסודלאו ןימה ינומרוה לש רבגומ רו .
רסח 17 זליסקורדיה – םינגורדנא תריצי ןיא , לוזיטרוק תריצי ןיא , ףדועב ןורטסודלא רוציי שי .
49
רתי - ל " ינירקודנא ד - ד " ןמרבולג ר

םה םיירקיעה םימרוגה :
– םידיאוקיטרוקולרנימ ףדוע ) ולרנימ ' (
– םינימאלוכטק ףדוע ) לנרדאה תלודמב המוטיצומורכואפ (
הווהמ םהמ דחא לכ 1% לי ירקממ " ד .
– םירחא םינירקודנא םימרוג – לשמל , גנישוק

םידיאוקיטרוקולרימ :
הז ירקיעה םרוגה primary hyperaldosteronism . םיחיכש תוחפ םירחא םימרוג :
Congenital adrenal hyperplasia – תמיזנא םירסח ינש שי י ולרימ ףדועל םימרוגש םי ' – 17 ו - 11
זאליסקורדיה . 17 ולרנימל לולסמה ןיבש תמוצב אצמנ ' וקולגל לולסמל ' ולרנימ ףדוע שי ןכלו ' . 11 אצמנ
ןורטסודלאיסקורדיהל תילאטסיד ) רנימ יטנטופ דיאוקיטרוקול ( רסחב ונממ הברה היהי ןכלו 11 זאליסקורדיה .
Apparent mineralocorticoid excess – לוזיטרוק קוריפב היעב שי ןוזיטרוקל לוזיטרוק הברה שי ןכלו . ןונימב
ולרנימ העפשה לעב אוה לוזיטרוק הובג ' . םג licarice תנומסת התואל םורגל לוכי םיזנאה בוכיע ללגב .
Liddle's syndrome

ינושאר םזינורטסודלארפיה – תלחמ םג ארקנ conn ןורטסודלא תרציימש המונדא לש רשקהב הז רשאכ ) APA (
ל םרוג - 60% םזינורטסודלארפיה ירקממ . 35% לפרפיה תובקעב הז םירקמהמ ז תיתפוידיא הי ) IHA .(
דלארפיהל תורידנ תוביס ' ינושאר :
– glucocorticoid-remediable aldosteronism – רצונש ירמיכ ןובלח והשזיאמ םרגנ
– תילקיטרוקונרדא המוניצרק

ל דשח םילעמש םיבצמ לי " ד ינירקודנא ) יתאפוידיא אל אוהש דשחב :(
– לי " םיאתמ אל ליגב אוהש ד
– לי " הובג דואמ ד
– לי " ליגר לופיטל ביגמ אלש ד
– לי " ד יפקתה ) paroxysimal (
– הימלקופיה – םזינורטסודלא ללגב , לשא לבא ללוש אל ןיקת ןג ) ב םג יולת הזש ללגב - distal Na delivery (

הנחבא
רקס ינחבמ :
– ןגלשא תומר
– ןורטסדלא תומר – תינוינש הביסמ םג הובג תויהל לוכי אוה לבא ) םילזונ דוביא , רבגומ ןינר ( , םג קודבל ךירצ ןכלו
ןינר תומר ) PRA ( – ךומנ היהי ןינר ינושאר םזינורטסודלאב . ש בל םישל שי דע חקל רבכ הלוחהש תופורתה
רוריבל עירפהלו ולא םירמוח תומר לע עיפשהל תולולע רוריבל עיגהש , בר ןמזל םימעפל ) ןוטקלונירפס עיפשמ דע
6 תועובש .(
ןינרל ןורטסודלא סחי הז בוט יכה – לעמ 25 , הנחבאל דשח ; לעמ 50 יתנחבא טעמכ הז .
יתנחבא ןחבמ :
– חלמ תסמעה – מונוטוא רוציי הז םא י , ןורטסודלא תומרב יוניש היהי אל ; תומר לש יוכיד היהי אירבב
ןורטסודלא .

תלדבמ הנחבא :
DD ןיב IHA ו - APA : מדה תרזעב הז טושפ יכה הי , לבא 2-10% םע םה םישנאהמ incidentaloma , םישוג
תינילק תועמשמ ירסח לנרדאב . מולכ ר , שפחנ APA , אצמנ incidentaloma ליל םרוגה הזש בושחנו " ד . םשל
רשאמ תימונוטוא רתוי איה המונדאש הזב רזענ רוריבה IHA – השענ יתחונת ןחבמ : ןינר תומר םיקדוב
ןמז הברה בכש הלוחהש רחאל ןורטסודלאו ) הליל רחאל לשמל ( ןורטסודלאו ןינר תומר תא בוש םיחקול זאו
הדימע לש תועש רפסמ רחאל . ב - IHA ןורטסודלא לש תמייוסמ היילע םיאור נרו ןי , ב - APA היילע ןיא , םימעפלו
הדירי וליפא שי . הימדה תוקידב םישוע הז ןחבמ רחאל קר .
מדהו תיתחונתה הקידבה תורמל םא וא יופימ תושעל רשפא החוטב אל הנחבאה הי adrenal vein sampling –
רידנ .

לופיט :
APA – חותינ , ב - 50% לי םירקמהמ " רפתשמ ד . יינשמ םייוניש שי םירקמה ראשב לי לש הכורא הפוקת ללגב ם " ד
םיכיפה םניאש .
IHA - ןרתנ תלבגהו יתפורת אוה לופיטה ןכלו רזוע אל חותינ . ןוטקלונירפס אוה יתפורתה לופיטה – שי לבא
50
ודיבילב הדירי לש יאוול תועפות , סמוקינג ט הי . ב םג םישמתשמ הנורחאל - ARB דירולימא וא . הנורחא היצפוא
ןדיס תולעת ימסח הז ) nifedipine .(

המוטיצומורכואפ :
תיסחי רידנ בצמ ) 1% לי ירקממ " ד ( , תוכנל וא תוומל םורגל לוכי הז יכ הנחבאה תא ספספל רוסא לבא . דשח
ל המוטיצומורכואפ :
– לי " םיליגר םילופיטל ביגמ אלש ד
– ל םידישחמש םינמס המוטיצומורכואפ
– םימייוסמ םימורדניסמ קלח הז םימעפל – סה תא שי םא דושחל ךירצ ולאה םימורדניסה לש םימוטפמי .
המוטיצומורכואפ לנרדאב ןיפמורכ יאת לש לודיג הז . תיטתפמיסה תרשרשב םג םיאצמנ ולא םיאת , לוכי ןכלו
םש םג לודיג תויהל . ירקמ בור המוטיצומורכואפ םיריפש םה , לבא 20% םיריאממ םה . לנרדאב םה םירקמה בור
דחא , תחפשמ םורדניסמ קלח הזש םירקמב לבא יב תויהל לוכי הז י - ילארטל .

םימוטפמיס :
– ב לעמ 90% לי שי םירקמהמ " ד – יפקתה וא ינורכ
– ל תת " יטטסוטרוא ד
– שאר באכ
– רתי תעזה
– תויצטיפלפ
– ןורוויח – רתוי שרפומ המ יולת , ןילנרדארונ וא ןילנרדא – םינפב םדוא םג תויהל לוכי .
– הליחב
– דער
– השלוח
– תונבצע
– ירטסגיפא באכ
– לגרפיה י הימק
– טמה הובג טירקו – םדה ילכ ךותב חפנב הדיריל תמרוגש היצקירטסנוקוזו שי

ש םימורדניס המוטיצומורכואפ םהמ קלח תויהל לוכי :
– MEN2 – םיגוס ינש שי ) a ו - b ( ב היצטומ ללגב םימרגנ םהינש - RET , םינוש תומוקמב לבא . שי םהינשב
ו סירתה תטולב לש תירלודמ המוניצרק המוטיצומורכואפ . ב - 2a שי רפיה - PTH , ב - 2b ונ םג שי רי תומורביפו
ירירב ו ףוג הנבמו ת marfanoid .
– Von hippel-lindau
– neurofibromatosis – ינמיס ויהי cafe-au-lait רועב תומורביפו רועב

הנחבא :
םינימאלוכטק ) ןירפניפארונו ןירפניפא ( םישרפומ םגו םירחא םירמוחל םיקרפתמש םינירפנהטמל םיקרפתמ
ןתשב . באל ל ןתש ףוסיא םישוע ןוח - 24 םינירפנהטמלו םינימאלוכטקל תועש . הרוצב ןתשה ףוסיא תא תושעל שי
האצותה תא שבשל הלוכי הנטק תועט לכ יכ הנוכנ . ב תויהל ךירצ ףוסיאה - pH ילכל הצמוח םיפיסומ ןכלו יצמוח .
יא - ימאלוכטק םישירפמו םיצחלנ הקירזהמ קרש םישנא שי יכ םד תקידב תושעל רשפא םינ . השדח הקידב םג שי
םדב םינירפנהטמ לש , םייוסינב ןיידע . תיסחי הכומנ תוחיכשב םיפקתה שי םישנאל םא , תא תושעל רשפא
ףקתה שי רשאכ ףוסיאה .
False-positive – ןימאפוד ומכ תופורת , לולוטבל ) םסח β ( , םינימאלוכטק לש רתי יוריג יבצמ , ICP רבגומ , ץמאמ
יזיפ , הימקילגופיה .
םא ןתש ףוסיאב תיבויח האצות שי , םישוע CT ןטב . לנרדאב םיאור אל םא , תוחפ םירחא תומוקמב שפחל שי
םיחיכש ) םינוילגנגה תרשרש ךרואל ( , תוארל השקו םינטק יד םה זאו . יופימ םישוע ךירצ םא ) MIBG .(

לופיט :
ימסח םע םיליחתמ α הידרקיכט הארנ ןושאר רבד זאו ) גב ןילנרדא לש העפשה לל ( ימסח ףיסוהל זאו β . םא
םינתונ ימסח םדוק β לי תא רימחי הז " ד . דחי םהינש תא םימש אלש הביסה םג תאז – רתוי עיפשי ימ םיעדוי אל
לל הרקי המו " ד .
ףירח ןפואב םד ץחל דירויש והשמ םינתונ חותינה ןמזב זא ששח שי ןיידע םא – nitroprusside . חותינהמ התומת
– 2-3% . ב המוטיצומורכואפ הריפש – רשה י תוד איה 95% , הריאממ המוטיצומורכואפב רשה י ל תוד - 5 איה םינש
50% .
51
תרכס - גוויסו ןוחבא - ד " לגס ר

תרכס – ללגב תומרגנה םורסב תוהובג רכוס תומרב תונייפאתמה תוילובטמ תולחמ תצובק :
– ןילוסניא תשרפהב הערפה
– ןילוסניא תוליעפב הערפה
– םיינשה לש בוליש
שי ץראב 160,000-360,000 תרכס ילוח . חווט ךורא קזנל תמרוג תכשוממה הימקילגרפיהה , שכו העיגפ לש ל
םינוש םירביא :
– םייניע – היתפוניטר
– תוילכ – דע היתפורפנ CRF
– תיגולוריונ העיגפ – השוחתב העיגפ שי הללגבש תירפירפ היתפוריונ ) םיביכו תועיגפ םישיגרמ אל םילוחה ןכלו
םירביאב ( ; תימונוטוא העיגפ ) תויעב GI , תוירנורואוטינג , תוירלוקסווידרק , ינימ דוקפתב העיגפ .(
– ל העיגפ תיבב – תמדקתמ םיקרוע תשרט
– םד ילכ – ו םירפירפ םד ילכ תלחמ - CVA
– לי " ד
– םיניאטורפופיל לש םזילובטמב תוערפה

תרכסל םימרוגש םינגותפ םיכילהת ינש שי :
1 . יאת לש ינומיאוטוא סרה β ןילוסניאב רסח שי ןכלו בלבלב
2 . ןילוסניאל תירפירפ תודימעל תומרוגש תונוש תוערפה .
ה לש דוריה דוקפתה נה םיכוביסהו תוערפהה לכל םרוג הרטמה תומקרב ןילוסניא " ל . ףוסב שי םהב םירקמ שי
ולאה םינגותפה םיכילהתה ינש לש בוליש ) ןילוסניאל תודימעו רסח .(

הנחבא :
– תרכס לש םימוטפמיס ) ב רקיעב - DM-I - הירואילופ , רבסמ יתלב לקשמ ןדבואו הבורמ הייתש + ( casual plasma
glucose לעמ לש 200 מ " דל ג " ל .
– FPG – fasting plasma glucose – לעמ 126 מ " דל ג " ל . לש אוה םוצה 8 תוחפל תועש .
– זוקולג תסמעה ןחבמ – לעמ לש זוקולג תומר 200 מ " דל ג " תכירצ רחאל םייתעש ל 75 רג ' הסימתב זוקולג
תימיימ . דח אל ןה תואצותה םא - רחא םויב תפסונ הקידב עצבל שי תויעמשמ .

טיא הקולח תיגולוי :
גוס תרכס 1 – DM-I – יאת לש סרה β דבו " ןילוסניא רצייל תלוכיב טלחומ רסח שי כ . בורל אוה עקרה
ינומיאוטוא . הווהמ 5-10% תרכסה ירקמ ללכמ . ע אוה ינומיאוטואה סרהה " עמ י ' לש םינמס םג שיו תיאת ןוסיח
ינומיא ךילהת ) בלבלה סרה ינפל םימעפל אצמהל םילוכיש ( – םינדגונ ייא דגנ - סנהרגנל ) islet cell
autoantibodies ( , ןילוסניאל םינדגונ , דגנ םינדגונ GAD65 תוזאטפסופ ןיזורית דגנו .
לש רשק שי DM-I ל - HLA גוסמ DQA ו - DQB מ תעפשומ הלחמהו - DRB .
תת שי - לש גוס DM-I הרורב אל איה היגולויטיאהש . ינומיאוטוא ךילהתל תודע ןיא , וזיפא סיזודיצאוטק שי יד
הנתשמ הגרדבו יקלח אוה ןילוסניאה לש רסחהו .
ע אוה ירקיעה לופיטה " ןילוסניא ןתמ י – insulin replacement .

גוס תרכס 2 – DM-II – הווהמ 90-95% תרכסה ילוחמ . םינמש םישנאב ץופנ , תינפוג תוליעפ םיעצבמ אלש . שי
ןילוסניאב רסח חתפתמ ןמזה ךשמב רשאכ ןילוסניאל תודימע ןאכ ) ןילוסניא ףדוע שי םינושארה םיבלשב לבא .(
יכילהת שי ןמזה ךרואל glucose toxicity רבגתמ ןילוסניאב רסחהו בלבלב . אל ןילוסניאה תשרפה יסחי ןפואב
ףוגה תומקר לש ןילוסניאל התואנ אלה הבוגתה לע תוצפל החילצמ .

Maturity-onset diabetes of the young – MODY – םע יטנגונומ בצמ יאת דוקפתב העיגפ β . עיפומ בורל
ליג דע 25 . ודוקפתב העיגפ טעמכ ילב ןילוסניא תשרפהב העיגפ שי . הלחמ יהוז AD ורתואו 6 תיטנג םימגפ
וז הלחמל םירושקש .

ןילוסניאה דוקפתב הערפהל םירושקש םינוש םיטנג םיבצמ שי . רוטפצרב תויצטומל םירושקש םיבצמ בורל ולא
ןילוסניאל . תונוש תורוצב םיאטבתמ ולא םיבצמ : השקש השק תרכס דעו הלק הימקילגרפיהו הימנילוסוניארפיה
ןילוסניאל האלמ טעמכ תויתבוגת רסוח ללגב הב לפטל . תארקנש תירוע הנומת םע םיעיגמ םילוחהמ קלח
acanthosis nigricans – היצטנמגיפ ירוחא ראווצב , ףוגב םילפק ירוזאו יחשה תיב . לובסל תולוכי םישנ
היצזיליריומ ) םיירבג םיינשמ ןימ ינמיס – רקיעב , הנקאו רתי רועיש ( ילופ תולחשו - תויטסיצ .

ןילוסניאל רוטפצרב םימגפ ללגב ןילוסניאל תינוציק תודימע שי ןהבש תורידנ תוירטאידפ תונומסת םג שי .
52

Gestational DM – GDM – יא - תנחבואמה םירכוסל תוליבס הנושארל ןוירה ןמזב . היולת אל הנחבאה
ףידעה לופיטב ) הטאיד / יתפורת / ןילוסניא ( ןוירהה רחאל תכשמנ הלחמה םאהב היולת אלו ) 10% םישנהמ
העובק תרכס םע תוכישממ .( ב הלגתמ הלחמה - 4% ןוירהה ירקממ . ךילהתמ קלח איה םירכוסל תוליבסב הדירי
יזיפ ןיקת ןוירה לש יגולו ) ישילשה רטסמירטב רקיעב .( םינוירטירקהמ דחא םייקתמ רשאכ קר איה תרכס תרדגה
םיאבה ) עובשב הקירס תקידב םישוע םויכ 24-28 ( ןתמב 100 רג ' הסימתב זוקולג :
םוצב – לעמ 95
העש רחאל – לעמ 180
םייתעש רחאל – לעמ 155
לעמ 3 תועש – לעמ 140

נשמ תרכס יבצמ שי תויתפונירקודנאל םיי , דב " תוליעפל טסינוגטנא וניהש ןומרוה לש רתי תשרפה שי רשאכ כ
ןילוסניא :
– גנישוק תנומסת
– הילגמורקא
– המונוגקולג – ע ןחבואמ " י necrolytic migratory erythema – NGE סיטיסולגו ) ןושלב תקלד .(
– המוטיצומורכואפ
4 נה " ןילוסניאל תודימע לש םייוסמ בצמל ומרגי ל , היולג תרכסל ךפהי הז והשלכ יומס םגפ םע םישנאב קרו .
םלעת תרכסה ינושארה םרוגב לופיטה רחאל .
– המונורטסודלאו המוניטטסוטמוס – ןילוסניא תשרפהל העירפמש הימצלקופיהל םימרוג .

Drug/chemical- induced DM – תרכס רימחהל תולוכי ןהו ןילוסניא תשרפהל העירפהל תולוכי תופורתה
חב םילו . ןוגכ םירמוח vacro ) םירבכע לער ( יאת סרהל םורגל םילוכי β . וקולגו תיניטוקינ הצמוח ' עירפהל םילוכי
ןילוסניאה תוליעפל . לש םינדגונ תריציל םורגל לוכי ןורפרטניאב לופיט DM-I רסחל רדרדתמ הז םימעפלו
רומח ןילוסניא .

םימוהיז – סרהל םורגל םילוכי םימוהיזה םהב םיבצמ יאת β . תדלומ תמדאב לשמל ) םינמס שי הפ םג לבא
לש םיגולונומיא DM תינומיאוטוא ( , סוריו coxsackie , סוריוונדא , CMV , תרזח .

תומייוסמ תונומסתב רתוי ההובג תוחיכשב עיפוהל הלוכי תרכס – ןואד , רטלפניילק ) XXY ( רנרטו ) XO .( שי
א לש סרהל םורגל ןכלו בלבלב עוגפל םילוכיש םיבצמ סנהרגנל יי ) סיטיטאירקנפ , בלבלב לודיג , בלבלל המוארט ,
CF , סיזוטמורכומה , בלבל תתירכ , fibrocalculous pancreatopathy .(

impaired fasting glucose – IFG – לעמ לש םוצב רכוס תומר 100 , ל תחתמ לבא - 126 .
Impaired glucose tolerance – IGT - רכוס תסמעה ןחבמב ) OGTT ( עמ םה ל 140 ל תחתמו - 200 . םישנא
ןמז ךרואל האלמ תרכסל ורדרדתי הז בצמב .
53
גוס תרכס 2 - II - DM - ד " לגס ר

לעמ םלועב שי םויכ 140 תרכס ילוח ןוילימ . תנשבש ןה תוכרעהה 2025 לפכוי הז רפסמ . רקיעב הצופנ תרכס
יברעמה םלועב ) 1:5 .( רתוי הכומנ תוחיכש שי הקירפאבו הקירמא םורדב . כ - 50% םינחבואמ אל תרכסה ירקממ .
ליגה םע הלוע תוחיכשה . רגורפ הלחמ יהוז םישק םיכוביס םע תיביס . ךרעב 90% גוס םה תרכסה ירקממ 2 . DM-
II ןורוויעל ירקיע םרוג איה , יא - תוילכ תקיפס , םייפג תתירכ , תירנורוק בל תלחמו ץבש . תוחתפתמ תוצראב
הפגמ ידממל העיגמ הלחמה . רפתשמ יתנוזתה בצמה םהבש םירוזאב ) אירב אל לכוא לש הרידח םע ( תוחיכש
הלוע הלחמה . DM-II דואמ לודג ילכלכ לטנ הווהמ .
ב תיתועמשמ יכה האולחתה - DM-II תירלוקסווידרק התומת איה – יפ יוכיס תרכסב םילוחש םירבגל שי 2 דע 3
בל תולחמב תולחל הובג רתוי . םיכוביס םיענומו םדקומ רתוי םיברעתמש לככ , תודרוי לופיטה תויולע ) םיכוביס
ורקימ - ורקאמו - ע תא םילעמ םירלוקסו יפ לופיטה תול 3 יפ זופשאה תולע תאו 5.5 .(
דב תחתפתמ תרכסה " ליגל לעמ כ 25 , אעונ ינב לצא תרכסה ירקמב הילע שי תונורחאה םינשב ךא . עבונ רבדה
םייחה ןונגסו לקשמב הילעמ .
םיירלוקסוורקימ םיכוביס - היתפוניטר , היתפורפנ , היתפוריונ ) תירפירפו תימונוטוא (
לוקסוורקאמ םיכוביס םייר – היכוביסו םיקרוע תשרט

ןוכיס ימרוג :
– לעמ ליג 45
– BMI לעמ 25
– לעמ קונית וא תינוירה תרכס לש הירוטסיה 4.2 ק " ג ) םאל ןוכיס (
– תינפוג תוליעפ רסוח
– תיתחפשמ הירוטסיה – שי םירוהה ינשל םא DM-II , שי דליל 80% ב תולחל יוכיס - DM-II
– ינתא אצומ – ץראב : םיפויתאו םינמית
– רדנס םו X – ל " לעמ ד 140/90 , HDL ל תחתמ - 35 ו / לעמ םידירצילגירט וא 250
– polycystic ovary syndrome

היגולויזיפותפ :
זוקולג לש ןיקת סיזאטסואמוה – הטאידב סנכנ זוקולג , זוקולגה תטילק תא דבכב ריבגמ אוהו שרפומ ןילוסניא
ןגוקילג ןוסחאו רוצייו . תומקר ראשו רירשב עיפשמ םג אוה ףוגה . ןילוסניאל יגולויזיפ טסינוגטנא אוה ןוגקולג
) הזנגואנוקולג דדועמ , סיזילונגוקילג , וכו סיזילופיל ' .(
ןילוסניא לש תוילובטמ תועפשה :
– ןמושו רירשב זוקולג לוצינו תיביטקא הרדחה , ןגלשא לש הרדחה שי ףסונב , ןחרז , ח . א .
– ב ןמוש תריגא דודיעו דבכב ןמושל זוקולג יפדוע תכיפה ןמוש תמקר .
– ןגוקילג רוצי דדועמ
– ע זוקולג תריצי תתחפה " ןגוקילג קוריפו הזנגואנוקולג י

ב - DM-II ןילוסניאה תועפשהל תירפירפ תודימע שי ) םירירשב , דבכבו ןמושה תמקרב ( היילע שי הלחתהב
ןילוסניאל תוירפירפה תומקרה לש התואנ אל הבוגת ללגב ןילוסניא רוצייב תירוטסנפמוק ) β cell dysfunction .(
שי ןמז ךרואל " השתה " ןילוסניאב לש רסח שי ףוסבו בלבלה לש .
ןילוסניא תמרב היילע שי זוקולג ןתמל הבוגתב ) ךות ½ העש ( חאש " ךות תדרוי כ 3 המרונל תועש . לש בצמב
ןילוסניאל תדוגנת ןילוסניא תמרב הלודג רתוי הברה היילע שי ) וקולג תומרב רתוי הבר היילע םע דחיב ז ( תכשמנש
ןמז רתוי . לש בצמ תויהל לוכי םישנאהמ קלחב post-prandial hypoglycemia – תולודג ןילוסניא תומר ללגב .
תורידס תוחורא לוכאל ץילמהל הז ןורתפה ) 3 ו תוירקיע - 3 םייניב תוחורא ( הלו י םינימז םירכוסמ ענמ ) לוכאל אל
תוטושפ תומימחפ , תובכרומ תומימחפ אלא .(

ה תודימעה ןילוסניאל הבוגתב הדיריב תאטבמ תירפירפ – דבוע ןילוסניאה , קיפסמ אל לבא . רוצייב היילע שי
דבכב זוקולג , דבכב זוקולג תטילקב הדירי שי , רורחשו ןמוש קוריפב היילעו ןמוש תמקרו רירש FFA םדל . םג
FFA בלבלל םיסקוט םה הימקילגרפיה םגו ) ופיט םע הכיפה איה זוקולגה לש תויסקוטה לע הרימשו ל רכוס תמר
הניקת .( הנותחת הרוש , ב ןילוסניאל תודימע הצפמש ןילוסניא לש תרבגומ השרפה שי ) תיקלח ( רסחה לע
ל םיעיגמ ןמז ךרואלו ןילוסניאל תויתבוגתב - DM-II אירבב ומכ תויהל הלוכי ןילוסניא תמר הבש , םע לבא
ולש תועפשהל תירפירפ תודימע .
לע ףסונ DM-II , רפסמ ןנשי ןילוסניאל תודימעל תורושקש תופסונ תולחמ :
– תיזכרמ הנמשהו הימדיפילסיד
– DM-II הימנילוסניארפיהו
– םיקרוע תשרט , תוירלוקסווידרק תולחמ
– רתי תוישירק
54
– תינורכ תימטסיס תקלד
– הירונימובלאורקימ
– לי " ד
וללה תולחמה לכ תא אטבי הלוח לכ חרכהב אל .

ךשמתמ ךילהת איה ןילוסניאל תודימעה ) א וליפ 20 תעפוה ינפל הנש DM-II .( לש יוליגה ינפל םיליחתמ םיקזנה
ו הלחמה - 50% ב םילוחהמ - DM-II הנחבאה תעב רבכ םדה ילכב םיקזנ ילעב ויה .
75% תירלוקסווידרק הלחממ םיעבונ תרכס ילוח לש תוומה ירקממ . כ - 50% םיגיצמ ןוחבאה תעב םילוחהמ
יראלוקסווידרק האולחת ת תונוש תוגרדב .

הלחמה תומדקתה ריצ :
הימנילוסניארפיה ) ןילוסניאל תודימע ( - < החורא רחאל הימקילגרפיה ) IGT – impaired glucose tolerance ( - <
םוצב הימקילגרפיה ) IFG – impaired fasting glucose ( - < ףוסב DM-II .

תרכס ןוזיא
ןיבולגומה A1C ה אוה - gold standard תרכסה בצמ תכרעהל . דיעי אוה ב הלחמה לש ןוזיאה בצמ לע - 3 םישדוחה
םינורחאה . דע אוה ןיקת ךרע 5.8 אירב הלוחב . לעמ םיכרעב הילע 7 תוחיכשב תיתועמשמ הילעב הוולמ
םיכוביסה ) םיירלוקסוורקאמו םיירלוקסוורקימ .( ה תומר - fasting glucose םיווהמ החוראה רחאל זקולגהו
ןיבולגומה םע בולישב ףסונ יטסונגורפ דדמ A1C . ל תחתמ ךרעל תבשחנ תנזואמ תרכס - 7 ה יפל - ADA ל תחתמו -
6.5 ע " ה יפ - ACE . מר תוי - 60% םינזואמ אלו ולא םידעיל םיעיגמ אל םילוחהמ . ב הילע לע - 1% הלעמ םיכרעב
התומתהו האולחתה ייוכיס תא תיתועמשמ . ה רקחמב - UKPDS תרכס ילוחב םיכוביס תוחתפתה הוושה
יא לופיט ולביקש םילפוטמב ושעש םילוח תמועל יביסנטנ lifestyle modification דוקפת תוצובקה יתשבש וארו
יאת β ןיבולגומהו דרוי A1C הלוע ← יביסנטניא לופיטב םג תיביסרגורפ הלחמ יהוז . תא בכעל ןתינש ואצמ ךא
םילוחה לש םייחה תלחות תא תולעהלו םיכוביסה .

לופיט :
גרודמ אוה לופיטה , יכ םיליחתמש תורמל ןילוסניאב שומישל רתוי רהמ םדקתהלו רדסה תא תונשל תצק םו .
םיבלשה :
– תינפוג תוליעפו הטאיד ) lifestyle modification (
– oral monotherapy – תשרפה תא םיריבגמש םילופיט אלו ןילוסניאל תויתבוגתה תא םיריבגמש םילופיט רקיעב
ןילוסניאה .
– oral combination
– יתפורת לופיט PO ןילוסניאו
– ןילוסניא

יתנוזת לופיט תורטמ :
– זוקולג תומרב תוינוציק תוילע תעינמ
– רשפאה תדימב תוניקת םידיפיל תומר
– ל " רשפאה לככ םיניקת לקשמו ד
– בוט יתנוזת סוטטס רומישו םייתנוזת םיכרצ יוסיכ
– טרפה יכרצל טירפת תמאתה ) הלידג / ןוירה / הנקיז (
– ע לופיטה ןוזיא " נפוג תוליעפ דודיע י תי ) ץלמומ : תוחפל 30 קד ' ןומיא , 5 עובשב םימעפ ; םויב םינומיא ינש ףידע
לש ½ העש לש דחא ןומיא רשאמ העש .(

Diabetes control and complication trial – DCCT – תרכס ןוזיא קדבש רקחמ ) ילוחב DM-I ( לש העפשהו
םיכוביס לע רכוס תומר . ףסונ רקחמ שי ) UKPDS ( חב תועפשהה תא קדבש ילו DM-II . םישנא קדב הזה רקחמה
ל תחתמ רכוס לש תומר ורמשש - 270 ל תחתמ רכוס תומר לע ורמש יתפורת לופיט םעש םישנא לומ - 108 .
םינוש םידדמב הדיריל המרג רכוס לש תוכומנ תומר לע הרימש :
- לש הדירי 0.9% ב - HbA
1c
) היצניזוקילג רבועש ןיבולגומה , םדב רכוס תומרב היולת ותמר . אוה םויה דעיה
ל תחתמ - 7% .(
– 12% תרכסל םירושקש םידדמב הדירי
– 25% םירלוקסוורקימ םידדמב הדירי
– 24% טקרטקב הדירי
– 21% היתפוניטרב הדירי
– 33% הירונימובלאב הדירי
– 16% ב הדירי - MI
55
דדמ המרונ דעי
םוצב זוקולג
ל תחתמ - 110 ל תחתמ - 110
החורא רחאל רכוס
מ תוחפ - 140 מ תוחפ - 140
הניש ינפל רכוס
מ תוחפ - 120 110-150
HbA
1c
מ תוחפ - 6 מ תוחפ - 6.5
םוצב רכוס רשאמ התומתל בוט רתוי דדמ איה החורא רחאל רכוס תמר . םינזואמ אל םה רכוסה ילוח בור ) 62%
םע םה HbA
1c
לעמ 7% .(

םייתפורת םילופיט PO :
– biguanides – metformin
– thiazolidinediones - rosiglitazone
– α-glucose inhibitors – acarbose
– sulfonylurea - glibenclamide
– meglitinides - repaglidine

ןימרופטמ – ) גאפוקולג ' ( דבכב זוקולג רוציי ןיטקמ . החורא רחאלו םוצב זוקולג דירומ . ביסהו חוטב דואמ אוה ךו
ירקיעה אוה יטאירק םע םישנאב הזב שמתשהל רוסא ןכלו תיטקל תצמח לעמ ןינ 1.5 ) םישנב – לעמ 1.4 מ " ג
דל " ל .( הפורתה ןתממ ענמיהל ץלמומ דבכ תולחמה םג , נכ " ןוגכ םייטודיצא םיבצמב ל COPD . יאוולה תועפות
תועפות הז תוירקיעה GI ) םילושלשו ןטב יבאכ , הפב יתכתמ םעט .( תויתבוגתה תא רפשמ םג ןימרופטמ
הרטמה תומקרב ןילוסניאל , כ אל לבא " ה רורב כ ןונגנמ . לש הדיריל םרוג אוה ףסונב 10-15% ב - LDL
םידירצילגירטבו . אוה ילאמיסקמה ןונימה 3 םויל םירודכ . ב רסחל םרוג לופיטה םילוחהמ קלחב - B12 . יהוז
דב " לופיטל הנושארה הפורתה כ .

Rosiglitazone – תא הלעמו זוקולגה תטילק תא רפשמ ןכלו םיטיצופידאה לש תוניימתה תא רפשמ
ה זוקולגל םירטרופסנרט ) רקיעב GLUT4 ( , קותעש רוטקפ לע העפשה ךרד לעופ אוה PPARγ קותעשל םרוגש
םינמושו זוקולג לש םזילובטמל םירושקש םינג . תא הניטקמו הירפירפב זוקולגה תטילק תא הריבגמ הפורתה
בלבלל תויסקוטה תא דירומ הז ןכלו ןמושה קוריפ . יאוול תועפות : ונ תריבצו הנמשה םילז . הז םישנאהמ קלחב
דבכ ידוקפתב הערפהל םרוג . םינטק םילשב םיטיצופידאל םיטיצופידאהרפ לש רבעמה תזרזמ איה , םהב
רתוי ההובג ןילוסניאל תושיגרה . ב הדירי שי - FFA סלפב המ . ןכלו רתוי הכומנ איה תשרדנה ןילוסניאה תומכ
רתיב דובעל ךירצ אל בלבלה . אוה ץראב ןונימה 4mg . ופישה סמ רובעכ ליחתמ ר ' שי םיישדוח רחאלו תועובש
אלמ טקפא . יאוול תועפות – תירפירפ הנמשה ) דב " דע כ 2-3 ק " ג ( , םילזונ תריגא ) דגנ תיוותה – בל תקיפס יא ( ,
תידבכ העיגפו דבכ ימיזנאב הילע ) לופיטה ךרואלו ינפל דבכה ימיזנא רחא בוקעל ץלמומ ןכל .(
נה םילופיטה ינש " לשל םיבוט םה ל הלחמה לש םינושאר םיב .

ימסח α - זאדיסוקולג - ימטסיס ןפואב תגפסנ אל הפורתה , ו םידירכסוגילואל םירוטפצרל תרשקנ ענומ ת תא
תטילק עמב םירכוסילופה ' לוכיעה . ילמיסקמ ןונימ – 300mg םויל . יעמב םיקדייחהש הז תירקיעה היעבה
םיזגל םרוג הזו םתוא םיקרפמ , םילושלשו תוחיפנ , ןכלו הפורתה םע םירדתסמ אל םילוחהמ לודג קלח .

Sulfonylurea/meglitinides – בלבלהמ ןילוסניאה תשרפה תא םיריבגמ . לינופלוסל רוטפצרל תרשקנ הפורתה
הארוא , יאתב ןגלשאה תולעת תא תרגוס רשא β ← ןדיס תולעת תחיתפו היצזירלופהד ← תשרפהב הרבגה
ןילוסניא . ילמיסקמ ןונימ 5mg 3-4 מעפ םויב םי . הימקילגופיהל םורגל לולע הזה לופיטה לש רתי תוליעפ ללגב
ןילוסניא , עב ךורא יוניפ ןמז ללגב םישישקב רקי , הנמשה . םדקתמ סרה ללגב העיפשמ אל הפורתה םהב םילוח שי
בלבלה לש ידימ . ןילוסניאב לופיט וכרטצי ולא םילוח . תא תולצנמ ןהש ללגב ןורחא אצומ ןה ולאה תופורתה
ש בלבלה לש תוברזרה תירא . יאב תובוט תופורתה יתש - תוילכ תקיפס .

Miglitinides – ןילוסניא רתוי רצייל בלבלל תמרוג וז הפורת םג , לכואל רתוי הרושקה הדימב ךא . וז הפורת ןכל
הימקילגופיהל תמרוג תוחפ . מ הליעי תוחפ הפורתה - sulfonylurea הרצק העפשה ללגב .

ל תומרוג תופורתה לכ ןיבולגומהב הדירי A1C , ןימרופטמ רקיעב . תחא הפורתב לופיטמ רתוי ליעי בלושמ לופיט .
תרכינ הדימב רכוסה תומר תא הדירומ תפסונ הפורת לש הפסוה . נכ " תישילש הפורת תפסוהב ל .

ןילוסניא - דקפתמ אל רבכ בלבלה רשאכ , ןילוסניא תרזעב םילפטמ . םילוחהמ קלחב םייח ליצמ לופיט והז . יגוס
הלוחל לופיטה לש המאתה םירשפאמ םויכ םימייקה ןילוסניאה . יאוול תועפות – הימקילגופיה , לקשמב הילע .
56
Incretin mimetics – שומישב תאצמנ אל ןיידעש השדח הפורת . תומכב תולתכ ןילוסניא תשרפה תזרזמ הפורתה
הטאידהמ זוקולגה . מר תא הדירומ ךכבו ןוגקולג תשרפה תמלוב הפורתה םדב זוקולגה ת . תומרוג תופורתה
זוקולג תוחפ ךרוצ הלוחה ןכלו היסקרונאל . GLP-1 תרכסה ןוזיאל בושח . ולש תומרה ןוזיאב עייסמ וז הפורת .
םיזנאה תא בכעתש הפורת חתפל םיסנמ םויכ DPP קרפמש GLP1 .



57
גוס תרכס 1 - I - DM - פורפ ' ש הדאח

ןילוסניא תייולת תרכס םיגשומה םויה ) IDDM ( ןילוסניאב הייולת הניאשו ) NIDDM ( שומישמ ואצי , םישמתשמ
ב קר - DM-I ו - DM-II .
שי בלבלב 1-2 ע םייא ןוילימ " םיווהמש סנהרגנל ש 2% םילבקמ לבא בלבלה תסממ 20% בלבלל םדה תקפסאמ .
60% םה םייאה יאתמ יאת β . יאת α םיאצמנ ו הירפירפב ןוגקולג םישירפמ . יאת δ יאתו ןיטטסוטמוס םישירפמ
PP םישירפמ pancreatic peptides ה קלחב םג םיאצמנ םהו ה קלחב םגו םינירקודנא בלבלה לש ינירקוסקא .
יאתב β םיאתמ יוריגב תוררחושמש תולונרג שי . שי הלונרג לכב 200,000 לומ ' ןילוסניא לש .
DM-I יאת לש יביטקלס סרה שי הבש תינומיאוטוא הלחמ איה β ע " עמ י ' ןוסיחה . יאת קר β םיסרהנ , םיאתה
םיעגפנ אל םירחאה . יאת לש סרהה β ע אוה " עמ י ' תיאתה ןוסיחה ) cell-mediated immunity ( , ע " יאת י CD8
ע רקיעבו " יאת י CD4 . יאתמ ןובלח β ע גצומ " י APC , יאת CD4 ה תא םיליעפמ - APC ל רשא םיניקוטיצ רציי
יאת תא םיסרוה β . , יאת CD4 יאת תא םיסרוה אל β רישי ןפואב , תיביטקלס תוחפ םהלש הבוגתה ןכלו , ךא
יאת β רתויב םישיגרה םיאתה םה . יאת CD8 יאת תא םיסרוה β רישי ןפואב . םדב םינדגונ שי , אל םה לבא
ארחא י םיאתה לש סרהל םי . תמ ודגנש ירקיעה ןגיטנאה הארנכ ןילוסניאה אוה הלחמה תחתפ . לש השילפ שי
יאת תא יביטקלסו יתגרדה ןפואב םיסרוה רשא סנהרגנל ייאל םיטיצופמיל β .

יאת תסמ הלחתהב שי הלוחל β םינש דע םישדוח לש הפוקתב תדרוי םייוסמ בלשבש הניקת אוה הלוחה םהב
יטמוטפמיסא , תיטירק הסמל םיעיגמש דע ) ךרעב 10-15% יאת תסממ β ( הלחמה העיפומ הבש תיטמוטפמיסה
םדב זוקולגה תמרב הילעב הוולמה . זוקולגב הילע היהת אל הז בלשל דע . םרוגה והמ תולגל דואמ השק ןכל
יאת לש הפיקתהו הדיריה תא ליחתהש β . רורב אל םרוג והשזיאמ הליחתמ הלחמה ) precipitating factor .( שי
הלחמה תוחתפתהל רושקש םייוסמ יטנג םרוג – DR3 - ו - DR4 הלחמה תא חתפל הובג יוכיסב םה , DR2 םה
הלחמה תא חתפל ךומנ יוכיסב . 15% ילוחמ DM-I הלחמה םע הנושאר הגרדמ בורק ילעב םה . ןיב המאתהה
איה םיהז םימואת 30-50% ) ב - DM-II ךרעב איה המאתהה 95% .( םרוגב ךרוצ שי םיאתמ יטנג עקרל ףסונב
יתביבס . םייתביבס םימרוג :
– םיסוריו – םינונגנמ : א ( יאתב םימייוסמ םיפוטיפא לש הפישח שי ןכלו םיאת סרהל םרוג ילאריו םוהיז β ; ב (
molecular mimcry . ה סוריו אוה םרוגכ רתויב םיבושחה םיסוריוה דחא - coxacki , םימודש םינובלח לעב אוהש
יאתב םייוצמה םינובלחל β .
– יצחב ה כ רוד ה וחיכש לש טנאידרג שי ינופצ הלחמה ת . הנופצ םילועש לככ הלוע תרכס חתפל ןוכיסה . דנלניפב ,
היבנידנקס , הדנק ה שי י לש תוערא 50 ל - 100,000 הנשב , טעמכ ןיא הוושמה וקב , ה הפיחב י לש תוערא 10 ל -
100,000 . הזה טנאידרגה ה יצחב םייק אל דכ רו ימורד . הז המל רורב אל , ןימטיול רושק הז ילוא D ) רסח
ןימטיוב D פ תוסיוב םגו עמ לש ' ןוסיחה ( , הנייגהה תמרל רשק וא .
– הנוזת – הלחמה תוחתפתה ינפמ הניגמ הקנה , חוד הזש ללגב הארנכ הרפ בלחבש םירז םינובלחל הפישח ה ןטולגו .
ליג ינפל ולא םינובלחל תוקונית ףושחל אל ץלמומ 3 םישדוח .
– ויצוס בצמ - ימונוקא / הנייגה – ה י תוערא DM-I ןמזה ךשמב הלוע . ויצוס בצמב רופישל רושק הז הארנכ - ימונוקא
הנייגהו . ויצוס בצמ - תרכס ינפמ םיניגמ העורג הנייגהו ךומנ ימונוקא . יגולונומיא םייוריגל הפישחה י תא תענומ ם
הלחמה תוחתפתה .
– םיניסקוט

הלחמב ינשה בלשה אוה לש הדירי שי ובש בלשה 50% יאת תסמב β , הלחמה לש תוצרפתה ןיא ןיידע לבא ) תמר
םימוטפמיס ןיאו הניקת איה םדב רכוס , יתרכס היהי אוה הנש ךות לבא .( ןתינ הז בלשב םיאצמנש םידלי תוהזל
שב ת םיכרד י :
• ל - 90% םדב םינדגונ שי םידליהמ – anti-islet cell Ab (ICA), anti-insulin ו - anti-GAD(glutamic
acid decarboxylase ( . ה אוה ירקיעה םרוגהש םיחינמ - anti-insulin . םינדגונהמ דחא עיפויש קיפסמ ,
הלוע תרכס חתפל ןוכיסה םינדגונ רתוי עיפויב לככ ךא .

ונ ךותש תרמוא ולאה םינוירטירקה ינש תוחכ 5 םינש חתפי דליה DM-I . חה י איהש הז תאזה רקסה תקידבב ןורס
דיתעב היהי המ רמוא אל הז תילילש איה םא םגו הרקי , רפסמ דועב ליחתי ינומיאוטואה ךילהתהש תויהל לוכי
םינש . הז בלשב דלי םילגמ םא םג , הלחמה תא עונמל ךרד ןיא ןיידע . י םויכ יוכידל ןירופסולקיצ תתל םייוסינ ש
עמ ' עממ ענומש ןוסיח תתל וא ןוסיחה ' יאת תא ףוקתל ןוסיחה β , תואצות ןיידע ןיא ךא . רקסה תקידב םויכ
ב רבודמב תואדווב תעדל ידכ שדח הלוחל קר תישענ - type I .

ישילשה בלשה אוה יאת תסמ רשאכ β עיגמ ה תיטירקה הסמל . ה יאת תומכ הז בלשב - β ש הלוכי הניא הראשנ
58
תולוע רכוסה תומר ןכלו רכוסה תומר תא ןזאל . לעמ רכוס תומרב 180 מ " ג / ד " שי ןכלו ןתשב רכוס תשרפה שי ל
הירואילופ ) יטומסוא טקפא ללגב ( , רשא הבורמ הייתשל םרוג ) היספידילופ .( דליש תויהל לוכי םינמיסה דחא
הלילב ביטרהל שדחמ ליחתי . חא " ב תולעל קיספי דליה כ לקשמ ) FTT ( , הניקת הנוזת תורמל . תויהל קיספי דליה
היגרנא רסח היהי אוהו יביטקא . ב - 25-40% ע היהת םינושארה תוגצייתהה םירקמהמ " סיזודיצאוטק י ) תצמח
תיתרכס תיטוטק – DKA ( .
Honeymoon – ןחבואש דלי ובש בצמ DM-I רתוי ךירצ אל אוהש הארנ לופיטה תליחתמ שדוחכ רחאלו
ילוסניא ן . ןילוסניא ךירצ בוש דליה וירחאו ףלוח בלש והז . יאת תומכ דליל תויהל הלוכיש ללגב םרגנ הז β איהש
ינוציח סרטס ללגב לבא תיטירקה הסמה לעמ תצק ) לשמל , הלחמ ( DM-I הצרפתה . דליה סרטסה ףולח ירחא
בוש ןזאתה ) יאת קיפסמ ול שיש ללגב β ( חבמ ןילוסניא ךירצ אל רבכ אוהש הארנ זא ץו . הסמה רצק ןמז רחאל
תרכס הארנ בושו תיטירקה הסמה לש המרל דרת תאזה .

לופיט :
ב דיחיה לופיטה - DM-I ןילוסניא אוה . ב תונתינש תופורתה - DM-II ףוגב ללכב ןילוסניא ןיא יכ תורזוע אל . רשפא
תוקירזב קר ןילוסניא תתל . ןילוסניאל םיגולנאב קר שומישל םירבוע םויכ , ישמתשמ אל רבכ ליגר ןילוסניאב ם .
בוט אל ילובטמ ןוזיא ללגב םה םאה וא הלחמהמ קלח םה םיכוביסה םאה חוכיו היה םעפ . ה רקחמ - DCCT
אצמ תמרש לככ HbA
1c
תדרוי םיכוביסה תומכ הכומנ רתוי ) HbA
1c
זוקולגל רבוחמש ןיבולגומה אוה . המרונה
ךרעב איה 5% הסמ " םדב ןיבולגומהה כ . צוממה רכוסה תמרש לככ ב תע - 3 ההובג רתוי םינורחאה םישדוחה ,
זוחא HbA
1c
הובג רתוי .( תרכס לש ךוביס שי םייוסמ הלוחל םא םג ) היתפוניטר , היתפורפנ , הירונימובלאורקימ ,
היתפוריונ ( םדב רכוסה תא םינזאמ םא טאל רתוי רדרדתי ברועמה רביאה ) יפל HbA
1c
.( תא ןיטקמ ןוזיא
הלוחבו םיכוביס חתפל ןוכיסה הלוחה לש תורדרדתהה בצק תא ןיטקמ ןוזיאה םיכוביס םע . ה תונורסח
םיירקיעה ןוזיא לש םה אוהש לקשמו הימקילגופיהל יוכיסה תא ריבגמ - רתי .

ע לבקתמ בוט יכה ןוזיאה " ןילוסניאה לש תיגולויזיפה השרפהה יוקיח י . ןילוסניא לש העובק השרפה שי םויה לכב
) תילאזב המר ( רא רחאל םיקיפ םע תוחו . וז השרפה יוקיחל תוטיש יתש שי : Multiple daily injection – MDI
) דב " כ 4 םויב תוקירז ( ןילוסניא תבאשמ וא .
MDI – תילאזב המר תגשה םשל חווט תכורא תחא הקירזו החורא לכ ינפל חווט רצק ןילוסניא תקרזה .
Regular insulin – רחאל עיפשהל ליחתמ 30 קד ,' ה העפשה איה תילאמיסקמה תרמגנ העפשהו םייתעש ךות
רחאל 6 תועש .
NPH ןילוסניא – םייתעש ךות ליחתמ , רחאל העפשה איש 6 רחאל תרמגנ העפשהו תועש 14 תועש .
ב - MDI ליגר ןילוסניא תקירז םינתונ ½ םינתונו החורא לכ ינפל העש NPH הנישה ינפל הלילב .

לש סקלפמוקב אצמנ ליגר ןילוסניא 6 לומ ' . לש הנתמהל םרוגש המ הזו גפסנ אוה זאו רועב קרפתהל ךירצ אוה
העפשהה תליחת ינפל העש יצח . דימ םילעופ םה זאו םיסקלפמוקל ושבגתי אלש ידכ וחתופ ןילוסניאל םיגולנאה .
םיגולנאהמ דחא ) insulin aspart ( ע רצונ " תרשרשב תיטרפסא הצמוחב ןילורפ תפלחה י β . םיגולנאה תא
דימ םיקירזמ החוראה ינפל ) Humalog, Novorapid, Epidra .( םידליב שומישל םיחונ דואמ םיגולנאה .
םע היעבה NPH רחאל אוה ולש אישהש הז 6 תועש – הניש ידכ ךות הימקילגופיה חתפל לוכי לפוטמה . Lantus
תרשרשב יוניש שי ובש גולנא אוה α תרשרשל תפסותו β יטיא רורחשל םימרוגש , הנקמש רבד המר העובק לש
ןילוסניא ךשמב 24 תועש ) ומכ דרויו אישל הלוע אלו NPH .(
גומוס טקפא ' י – רקובב זוקולג לש ההובג המר תיפצנ םילוחהמ קלחב , םיאתהמ םדל רכוס סויג תובקעב תרצונה
הלילה ךלהמב הימקילגופיה הרצונ הלוחל רשאכ .
רחשה תעפות – וכומנ תומרל םימרוגש ןילוסניא ידגונ ינומרוה רקובב ןילוסניא לש ת . היעב הווהמ וז העפות
רקובב ןילוסניאב לופיטב . חווט ךורא ןילוסניאב םישמתשמ וז העפותב לופיטל .
Levemir – חווט ךוראו ךשמתמ טקפאל םרוגו ההשומ ןפואב שרפומ ןכלו ןימובלאל רשקנש ןילוסניא .
ב שומישה םויכ regular insulin ו - NPH דרויו ךלוה .

א תבאשמ ןילוסני – םויה לכ העובק ןילוסניא תמר תתל תותנכותמש תובאשמ . ליעפמ לפוטמה החורא לכ ינפל
תתל תנמ לע ןתוא bolus . חה י ירקיעה ןורס אוה צש ןמזה לכ התיא תכלל ךיר . ןורתיה אוה איה השרפההש
יגולויזיפ תובורמ תוקירז תכסוח ןכו ת . מ םאה טלש תרזעבו הבאשמב םישמתשמ םינטק םידליב לע התוא הליעפ
תתל תנמ bolus .
רכוסה תמר תא שוחל לוכיש ןשייח םג םייק םויכ . הפיאשה איה רוציל לכונש ידכ הבאשמל ןשייחה תא רבחל
יתוכאלמ בלבל השעמל ) קיפסמ םינימא אל ןיידע םינשייחהש ללגב בכועמ חותיפה .(

אירבמ תוחפ תצק םייח תלחות לעב אוה בטיה ןזואמש יתרכס הלוח ) עב ךר 4-5 םינש .( תלחותל איבמ ינוניב ןוזיא
ןשעמ לש ומכ םייח ) םויב הספוק .(

59
cidosis A - eto K iabetic D :
תרכס הלוחב רתויב הרומחה תיטוקאה היעבה יהוז .

ןמוש תמקרמ םינמוש קוריפ ענומ ןילוסניא ) הזילופיל ענומ .( דבכב ןגוקילגב שמתשמ ףוגה בער ןמזב . הלוחב
תרכס , רכוס שי םא םג םדב הובג , ותוא לצנל לוכי אל ףוגה ) ןילוסניאב רסח ללגב ( תוצמוח לש קוריפ שי ןכלו
ןמוש ) FA ( ןמוש תמקרמ . FFA וטק יפיפוגל םיכפוה ) םינוטק ( דבכב – β-OH-buteric acid ) 3 - יסקורדיה
טאריטוב ( ל ךפוהש - acetoacetic acid ןוטצאל ךפוהש . צמחל סנכנ דליה ןכלו םייצמוח םה םינוטקה תילובטמ ת .
המישנב ותוא םיחירמ ןכלו ףידנ אוה ןוטצאה .
ע תצמחל ביגמ ףוגה " הריהמו הקומע המישנ י – תמישנ kussmaul . ע הצמוחמ רטפהל הסנמ םג ףוגה " האקה י .
תושבייתהל תמרוג תואקה םע דחיב הבורמ ןתש ןתמ .
ינילק יוטיב :
– תואקה , הירואילופ
– תושבייתה ) 5-10% םילוחהמ (
– מסוק תמישנ לוא ) kussmaul ( ןוטצא חירו
– ו ןטב באכ / תושקונ וא
– המוק דע תיגולוריונ תורדרדתה

הירואילופ שי תושבייתהה תורמל ובש בצמ שי . שבוימ אל דליהש ךכל ןמיס וניא ןתש ןתמ ןכל .

הדבעמ ) כ רדגוי הלוח ולא םיכרעב קר - DKA ( :
– לעמ זוקולג 250
– שי םדב pH ל תחתמ - 7.3
– ל תחתמ טנוברקיב - 15mEq/L
– םדב םינוטק תוחכונ
– ןתשב םינוטקו זוקולג
– םיינשמ םינמיס : סיזוטיצוקיול , זלימע תמרב תיילע .
זוקולג תוחכונ ללגב הימרתנופיה הארנ תובר םימעפ . לכ 100 מ " ג % לעמ זוקולג 200 , ב ןרתנ דירומ - 1.6 אמ " ק
רטילל ) השעמל הז pseudohyponatremia (

לופיט :
ןתמ אוה ינושארה לופיטה תושבייתהה תא עונמל ידכ םילזונ . חא " כ םיטילורטקלאב םירסח תא ןקתל ךירצ ,
ןקתל תצמחה תא תתלו ןילוסניא .
םילזונ – לש ןונימב ליגר ןיילס םינתונ הלחתהב 10-20 מ " ל / ק " העש ךות ג .
םיטילורטקלא – רסח וליאכ דליל םיסחייתמ םי ול 10% םילזונ ולקשממ ךות םירסחה תא םינקתמו 48 תועש . שי
הימלקופיהל םורגל לולע ןילוסניא ןתמש בל םישל . הימלקופיהל םורגל םילוכי טנוברקיב ןתמו תצמחה ןוקית םג .
תיסחי הובג ןגלשא םע םידליל םג ) 5-5.5 אמ " רטילל ק ( הימלקופיהל וסנכי אלש ידכ שארמ ןגלשא םינתונ .
הצמוח ןזאמ - סיסב – םויכ םינתונ טנוברקיב לש בצמב קר pH ל תחתמ - 7 . ןוכיסה תא הלעמ טנוברקיב ןתמ
םישק םירקמב קר ותוא םינתונ ןכלו חמב תקצב תוחתפתהל . ע ומצעמ ןקותי סיזודיצאה בורל " יפוג תשרפה י
הילכהמ וטק . תצמחה לש רופיש שי היזופרפה רופישב .
ןילוסניא – ןילוסניאב דימ םיליחתמ IV תצמחה ןוקית דע . ילוסניא םינתונ תיסחי םילק םירקמב ן SC . רשאכ
תודרוי רכוסה תומר , ןילוסניא ןתמ ידכ ךות רכוס םע יוריע תתל םיליחתמ ) הימקילגופיה עונמל ידכ .( אל
ןילוסניאה ןתמ תא םיקיספמ , ךשמי הזילופילה ךילהת םיקיספמ םא יכ . דע ןילוסניאו רכוסב ךישמהל ךירצ
הו הקיספמ הזילופילהש - pH ןזאתמ . הרזח הלוע םדב רכוסה םא םג , ןילוסניא רתוי םינתונ , תא םידירומ אל
יוריעב רכוסה תומכ !
ביגמש ןוטצאל םיכפוה םינושארה םינוטקהש ללגב םינוטקה תומכב היילע הארנש תויהל לוכי לופיטה ךשמהב
הקידבה לש קיטסה םע רתוי בוט .

ידמ רהמ םילזונב רסחה תא םינקתמ םא , ומ תקצב ללגב הרכה תניחבמ רדרדתהל לולע הלוחה תיח . ןמזב DKA
הלוע םדה לש תוירלומסואה . ה ומצע לע ןגהל תנמ לע םיאתה לש תוירלומסואה תא הלעמ חמ ע " םילומסוא י
םיינגודנא . םינקתמ םא הערפהה תא רהמ ידימ םינוריונה ךותל םירבוע םילזונ ןכלו תדרוי םדב תוירלומסואה ,
ה רבד תיחומ תקצבל םרוג ← היצאינרה .
תוומל תירקיעה הביסה תרכס םע םידליב type I איה DKA , תיחומ תקצבל תמרוגה . תרבגה תובקעב ףסונב
חומל םדה תקפסאב הדירילו םד ילכ ץווכל תמרוג רשא הינפקופיה שי המישנה . לש ךוביס איה תיחומ תקצב
ידימ ריהמ לופיט .


60
0 . תרכסהמ עבונ ךומנה ןרתנה . ןיקת הארנ ןגלשאה , םיאתהמ אציש ןגלשאב ורוקמ ךא סיזודיצאה תובקעב .
1 . ה העש רחאל - PH היצלוקריסל הירפירפהמ תיטקל הצמוח לש הסינכו היזופרפה רופיש תובקעב תצק דרי .
2 . ןגלשא הלוחל ןתינ אל םא ךומנ תויהל לוכי ןגלשאה תפסונ העש רחאל , לש הסינכו ןילוסניא ןתממ האצותכ
םיאתל ןגלשאה .
3 . הל לוכי זוקולגה תפסונ העש רחאל ידימ ריהמ לופיט ללגב ידימ ךומנ תוי . תיחפנ וא רכוס רתוי ןתינ הז הרקמב
ןילוסניאה תומכ תא . ןילוסניאה לש התחפה אלו רכוס רתוי לש הפסוה אוה ףדעומה לופיטה , לש התחפה יכ
םיאתל רכוס לש הסינכ ענמת ןילוסניאה
4 . תיחומ תקצב – ידימ ריהמ היה ןוקיתה . רהמ דרי רכוסה הז הרקמב םינושה םיבלשה ןיב ידימ . בצמב לופיט
לוטינמב היהי הזכ . ךשמב השעי ןיקת ןוקית 10 תועש .
61
תרכס - היגולותפ - ד " רכב ר

תרכס - לש םזילובטמב היעב הב שיו הימקילגרפיה שי היתובקעבש תובר תויגולויטיאמ תמרגנה תינורכ הלחמ
תומימחפ , םינובלחו םינמוש . ךורא חווטל םיכוביס שיו הלחמה לש םיידיימ םינמיס שי ) כ רחאל - 20 הנש .(
יאתמ שרפומ ןילוסניא β בלבלב . שי 3 כס יגוס םיירקיע תר :
DM-I – כ - 10% םילוחהמ
DM-II – כ - 85% םילוחהמ
DM ינגונומ גוסמ – ו ןילוסניאה תשרפהב תועגופש תורידנ יד תויטנג תולחמ / יאת תלועפ וא β .
םיחותינל םיינשמ תרכס לש םירקמ םג שי , סיטיטאירקנפ , תויתפונירקודנא , תופורת ) םידיאורטס רקיעב (
םירחאו .

I - DM :
הלחמ יהוז יאתב תינושאר β . ןילוסניא תריצי ןיא ןכלו םמצע םיאתב העיגפ שי . יטנג ביכר תלעב הלחמ יהוז
קהבומ . ב - 95% שי םילוחהמ HLA-DR3 וא DR4 ) נה םיללאה תא שיש ימ לכל אל לבא " תרכס שי ל .( הלחמה
הדילמ העיפומ אל , םייחל ינשה רושעב העיפומ בורל אלא . ינומיאוטוא ןונגנמ שי הלחמל – םינושארה םיבלשב
יאת םיאור הלחמה לש T יאת תא םיפקותש β . הלחמה תומדקתה תא טאהל לוכי יביסרפוסונומיא לופיט . אל
תינומיאוטואה הפקתמה תעפוהל םרוג המ רורב – םיסוריול רושק הזש תויהל לוכי , ינש דצמ לבא DM-I רתוי
תוחתופמ תונידמב חיכש , םימוהיז תוחפ שיש הפיא . יזו ןכתיי הלחמה תוחתפתה ינפמ םינגמ םימוה .
רוזאב קר תעגופש תיראלקונונומ תקלד שיו ןיטולחל רומש אוה ינירקוסקאה בלבלש םיאור תיפוקסורקימ
תינירקודנאה ) insulitis ( ל ינומונגותפ הזו - DM-I .

II - DM :
הימקילגרפיהל םרוגש המ הזו ןילוסניאל תודימע שי וז הלחמב . חמה לש םינושארה םיבלשב הל ) תויהל םילוכיש
םינש הברה ( ןילוסניאה תשרפהב היעב ןיא , ןילוסניאל ביגמ אל טושפ ףוגה ) רתי אוצמל וליפא רשפא - ןילוסניא
םדב .( ללגב ןילוסניא תשרפהו תריציב תוערפה שי ןמז ךרואל " תופייעתה " יאת לש β . יוטיב ןיא םדקומה בלשב
הלחמל יגולופרומ – ר םיארנ םיגולופרומ םייוניש םימדקתמה םיבלשב ק , יאת לש היפורטא שי β בלבלב .
ל םג - DM-II קהבומ יטנג ביכרמ שי – דואמ ההובג איה םיהז םימואת ןיב המאתהה ) 80-90% ( , מ וליפא רתוי -
DM-I . רתי תנמשהל הלחמה ןיב בר רשק שי – 80% ילוחמ DM-II םינמש םה ) תיזכרמ הנמשה .( תובר םימעפ
טלל הלחמה תא תכפוה הייזרה תיטנ .
ילוח לש בלבלב DM-II סיזודיאולימע םיאור תובר םינש רחאל ) amylin .(

תרכס לש חווט יכורא םיכוביס :
לודגב , םד ילכב העיגפמ םיעבונ םיכוביסה לכ – םילודג ןה ) macroangiopathy ( םינטק ןהו ) microangiopathy .(
תיתשרב רקיעב תעגופ םינטק םד ילכב העיגפה , הילכ , פירפ םיבצע תונותחת םייפג לש ילטסיד קלחו םיר . העיגפה
םידיטורקב רקיעב םיעגופ םילודגה םד ילכב , יבא - םיקרועה , םירנורוק םד ילכ – םיעגפנש םילכ םתוא השעמל
הליגר םיקרוע תשרטב , תרכס ילב םישנאב תשרט רשאמ םדקומ רתויו רהמ רתוי קר .
םימוהיזל תרבגומ תושיגר שי םייתרכס םילוחל ) וכיד שי לק ינוסיח י ( – תוירטפו םיקדייחמ םימוהיז רקיעב .

ירחא 20-25 םילודגה םדה ילכב םיבר םייתשרט םיעגנ םיאור תרכס לש הנש . תולחמ םיחתפמ םייתרכס םילוח
רתוי תרבגומ תוחיכשב בל , ההובג רתוי התומת םעו םדקומ רתוי ליגב . תיפוקסורקימ םיאור םיינוניב םד ילכב
קרוע תשרט לש הנומת םי ) תירנורוק בל תלחמ םע םדא לכ לצא ומכ .( Arteriolosclerosis – םיאורש הלחמ
םייתרכס םילוחב רקיעב ) יפיצפס אל הז לבא , לי םע םילוחב םג עיפוהל לוכי ” םישישק לצאו ד .( סיזורביפ שי
רתוי ןטק השענ ללחהו קיקרועה ןפוד לש ירטנצנוק – onion-skin pattern .
םינטק םד ילכ – microangiopathy תרכסל ינמונגותפ אצממ איה . ל יבויח םיעבצנש תורליפק ןפוד לש יוביע שי -
PAS , ןיקת ללח םע . םד תמירזב היעב ןיא , הרליפקהמ םיסמומו םיזג לש רבעמל עירפמ הז לבא .

Diabetic nephropathy – ילורמולגה לש תורליפקב העיגפ ללגב רקיעב איה העיגפה . קרוע לש תשרט םג שי
םיקיקרועב תינילאיה העיגפו הילכה . איה תינומונגותפה העיגפה nodular glomerulosclerosis – סיזורלקס
ביבסמ תואלול םע םויגנזמב . ב - EM ןהלש ןפודה לש יוביע םיאור תורליפקה לש – םיסקלפמוק ליכמ אל יוביעה
םיינומיא , םינובלח תעיקש ללגב רצונ אוה אלא .
ורמולג שי יתרכסה הלוחל םע סיטירפנול pyelonephritis ל םורגל לוכי הזו - papillary necrosis , ל ןמיס - GN
רתויב רומח .


62
ןיע – היתפוניטר יגוס ינשל םורגל הלוכי היתפויגנאורקימה – proliferative ו - non-proliferative . העיגפל ףסונ
המוקואלגו טקרטק תויהל לוכי תיתשרב . אור היצרפילורפ םע היתפוניטרב םישדח םד ילכ תעפוה םי
) collaterals ( םינשיה םד ילכב העיגפה ללגב . םינובלח תחירב שיו םיבוט אל םה םישדחה םילכה , תקצב
םיימוקמ םימומידו . ילב היתפוניטרב - םישדח םד ילכ ןיא היצרפילורפ , םדה ילכב תיפוקסורקימ העיגפ שי לבא ,
תיתשרב םימומידו תקצב .
כל םורגל הלוכי המוקואלגה תיתשרב םיבי .

תונותחתה םייפגב רקיעב תירטמיס תירפירפ היתפוריונ . םגו תירוטומ םג איה העיגפה
תירוסנס , תירוסנס רקיעב לבא . תידקומ תירטמיסא היתפוריונ וא תימונוטוא היתפוריונ םג תויהל הלוכי . העיגפה
תבלושמ איה םיבצעב – יאל תמרוג היתפויגנאורקימה ןכלו ןאווש יאתב הרישי העיגפ שי ןכו ירפרפה בצעל הימכס
ןילאימה לש סרה שי .

נה םיכוביסל םינונגנמ " ל :
שי 3 ןיידע םירכומ אלש המכ דוע שי הארנכו םיעודיש םיירקיע םינונגנמ :
1 . ןילוסניאב םייולת אלש םיאתב תיטומסוא העיגפ – ו זוקולג סינכהל ליבשב ןילוסניא םיכירצ םיאתה לכ אל ןכל
םיאתל רכוס לש תרבגומ הסינכ שי הלוע זוקולג רשאכ . םילנוריונ םיאתו לתודנא רקיעב םה םיעגפנש םיאתה .
ךירצ זוקולג קוריפ םשל NADPH תריצי םשל שורד םגש GSH ) ןויתתולג .( זוקולג הברה שי רשאכ , טעמ שי
NADPH - < טעמ GSH - < םיאת תינוצמיח העיגפ .
2 . ה ךותב ההובג המרב זוקולג תא ליעפמ את protein kinase C – PKC אתה ךותב םיבר םיכילהתל םרוגש –
היצזילוקסוואנ , היצקירטסנוקוזו , תעיקש ECM , סיזילונירביפב הדירי , דועו תקלד .
3 . Non-enzymatic glycosylation – הברה תריציל תמרוג ההובג זוקולג תמר irreversible advanced
glycosylation end-products – AGEs , הכיפה יתלב הרוצב םינובלחל םירשקנש זוקולג קוריפ ירצות . AGEs
ןגלוקל םירשקנ I ) םילודג םיקרוע תושימגב העיגפל םרוג הזו ( , ןגלוק IV ) תילאזב הנרבממ לש ביכרמ – העיגפ שי
םירמוח לש רקובמ אל רבעמ שיו הנרבממב , לשמל LDH - < תשרט .(
מ םדב זוקולג לש הכומנ המר לע הרימש נה םינונגנמה תא תענו " םיכוביסה תעפוה תא תבכעמ ןכלו ל , אל הז לבא
םיכוביסה תא ענומ ) םתעפוה תא בכעמ קר ( םינונגנממ ץוח העיגפל םימרוגש םיפסונ םינונגנמ שי הארנכ ןכלו
ולא .
63

היגולוקנואוטמה

64
תויגולוטמה תויטסלפואנ תולחמ לש היצקיפיסלק - ד " ןמרקוצ ר

יפיסלקה תרטמ ה הלחמה תא תוהזל איה היצק תיפיצפס הזונגורפה תא תעדל הז יפלו הלוחה לצא , ךלהמה
הלחמב לופיטהו . עמה ' לוחמ תיטאופוטמהה ק תוירקיע תורוש יתשל ת : ימ הרושו תיטפמיל הרוש א יאול תיד . את
א את אוה ףתושמה באה רולפ ב י יטנטופ – לש תלוכי לעב את והז self renewal םיאתה תורושל תוניימתה תלוכיו
תונושה . םצעה חמב אצמנ אוה , המסלפוטיצ טעמו דחא ןיערג םע לודג את . הנרבממה ינפ לע יפיצפס ןמס ול שי –
CD34 . יטנטופירולפה באה את ןיימתהל לוכי ידיאוליימ אתלו ידיאופמיל אתל . ה לש באה את הרוש
ה תידיאולאימ ארקנ CFU
GEMM
- colony forming unit – granulocyte, erythrocyte, monocyte,
megakaryocyte . באה אתב איה היעבה רשאכ , העיגפב אטבתתש הלחמ הארנ םיאתה תורוש לכב . קר שי םא
םידיאולימ םיאת , אה אתב איה היעבה ידיאולימה ב .

























מקיולב הי םיאתב איה היעבה " ועקתנש " םצעה חמב איה היעבה ןכלו תוחתפתהב םדקומ אתב . ה הלוכי הימקיול
ל עובנ מ חא לכ ד תידיאולימה הרושה לש םיביכרמהמ ) לש RBC , תויסט , וכו םיטיצונומ ' .(
תיטפמילה הרושה לש תוחתפתהב רחואמ אתב היעב שי המופמילב ) T, B וא NK ( ץוחמ היהת תוברתהה ןכלו
ל םצעה חמ – הפמילה תוירשקב .
ע תנווכמ םיאתה לש תוניימתהה " םישרפומש םינוש םיניקוטיצ י רקיעב ע " יאת י T , ע םג לבא " המורטס יאת י
םיפסונ םיאתו ) NK ( . ל תוניימתה - RBC ןיטאופורתיראמ תעפשומ ) EPO ( , םיליפורטיונ תוניימתה םיטיצינומו
מ תעפשומ - CSF םינוש . G-CSF ונב לופיטל שמשמ הינפורטי םיליפורטיונל תוניימתהל םרוגו . EPO . לכ
עמ לש םיאתמ םישרפומ םינושה םיניקוטיצה ' םדה , טעמל EPO ) הילכהמ ( ןיטאופובמורתו ) דבכהמ .( ןיב
יטסיגרניס טקפא שי םינושה םיניקוטיצה .

ימל תקלוחמ תויגולוקנואוטמהה תולחמה י תוידיאול , תוידיאופמיל , תוירטיצוטסיה ) יצויטסיהמ םיט ( יאת לשו
mast ) תורידנ ןה תונורחאה םייתשה .( היצקיפיסלקה יבלש :
o היגולופרומ - חתמ הצובק לכב הארמ יפל היצקיפיסלקה תא םילי םיאתה םילוחה - אתה לדוג , הארמ
ה ןיערג , המסלפוטיצה הארמ , ג תואצמה וכו תולונר ' . שיש איה היעבה רסוח - המאתה בר םיאפור ןיב
נוש היגולופרומ ןכלו םי אל הדבל הקיפסמ חבאל ו ן הלחמה .
o הימיכוטסיהונומיא - לשמל , ל תיבויח העיבצ היהת תידיאולימ הימקיול לש םירקמ הברהב -
myeloperoxidase . תיטסלבופמיל הימקיולב תילילש היהת הזה םיזנאל העיבצה , ךא העיבצ היהת
ל תיבויח - TdT ) תוניימתהה לש םינושאר םיבלשב אצמנש .(
o א םיאת ןויפ - immunophenotype . וז הטישב םיאתה ינפ לעש םינגיטנאה תא םיקדוב ) cluster
designation .( הימקיולב תידיאולאימ ויהי CD13 ו - 33 . יאת לש הימקיולב B ויהי CD20, 10, 19, 23 ,
יאתב T ויהי 3,7 , CD5 דועו , CD34 יטנטופירולפה עזגה את תא ןייפאמ .
o תיטנג הקידב – ןונגנמ תנבהב תרזוע הלחמה , ה רבד ל רשפאמ עובק יפיצפס לופיט שי םאה . םייונישה
65
םה םייטנגה םינשה ךשמב ושכרנש םייוניש , רשאכ רפסמב רבודמ בורל םייוניש . ידבה תא תיטנגה הק
ע תושעל רשפא " תרזעב וא פיטוירק תיינבו הקיטנגוטיצ י PCR/FISH . CML ע ןייפואמ " היצקולסנרט י
םוזומורכ לש 9 ו - 22 ) וזומורכ היפלדליפ ם ( ילמרונבא ןובלח תריציל תמרוגש ) bcr-abl ( תוליעפ לעב רשא
לש תיביטוטיטסנוק tyrosin kinase , רבד ה תרבגומ היצרפילורפל םרוג . תולגל רשפא היצקולסנרטה תא
תרזעב PCR ו - FISH . תרזעב יפיצפס לופיט שי םויכ gleevec יפיצפס םסוחש ןובלחה תא ת . םיבייח
תושעל טנג תוקידב תוי םצעה דשלמ םיאתמ ) יכ קר םיקלחתמ םיאת שי םש .( תושעל ןתינ PCR קר
יפיצפס םגפל דשח שי רשאכ , תושעל רשפא יא PCR םיירשפאה םימגפה לכל .
o תינילק תנומסתה – יל תוטולב לש הלדגה שי םא הפמ לוחטו , ימ הלחמ היהת אל תאז א אלא תידיאול
תידיאופמיל .

ה תולחמ הרוש ה ימ א תידיאול :
שי 3 תוירקיע תולחמ תוצובק :
1 . ימ תולחמ א תויביטרפילורפול - MPD
2 . ימ תונומסת א תויטסלפסידול - MDS
3 . AML - acute myeloid leukemia

MPD ו - MDS יאת תמרב תולחמ ןה באה , תוילאנולקונומ ) תילאנולקילופ איהש תקלדל דוגינב ( , לו שי ןהיתש
ינגומוקיול לאיצנטופ ) הפירח הימקיולל רבעמ תלוכי – AML .( CML ה תצובקל ךייש - MPD , ןפוד אצוי אוהו
ש םושמ ל םג רובעל לוכי - AML ו - ALL , םימדקומ רתוי םיאתהש ךכ לע עיבצמה רבד יכרריהב ה .

MPD – מרב הלחמ ע תנייפואמה באה יאת ת " אופוטמה י יביטקפא סיז ) רבגומ וליפאו ( , םרוגה רבד ל לע י הי
ורושהמ רתוי וא תחא לש ירפירפה םדה תריפסב ת . הלחמל ובעל הייטנ הנשי הפירח הימקיולל ר . תולחמה
וז הצובקל תוכיישה :
– Polycythemia vera – היילע שי רקיעב תומרב RBC ← םיבוגמ ןיבולגומהו טירקוטמה . שי 10% ל יוכיס - AML
– Essential thrombocytosis – שי ב רקיעב הילע םיטיצובמורט . וז הלחמ רבוע אל ת הימקיולל .
– Myelofibrosis – יוביר שי לש רבגומ יוריג וא םירצויש םצעה דשלב םיטסלבורביפ ו ןגלוק ףדוע דשלב תוקלצ . אל
פה םאה רורב וגפ םה םיטסלבורבי מ שיש וא םי םיניקת םיטסלבורביפ לש רתי רוציי . שי לש יוכיס 10% ל ךופהל -
AML . ש םושמ עמ יאת לש רוצייב היעב שי ' םדה , ו הזיאופוטמהב ליחתמ לוחטה ןכל הארנ לוחט דואמ לודג .
Polycythemia vera ו - Essential thrombocytosis ל ךופהל םילוכי Myelofibrosis- .
– CML – תיליפורטיונה הרושה לש גושגש שי . 100% ךות הפירח הימקיול םיחתפמ םילוחהמ 4-5 אלל םינש
לופיט .

MDS – בא יאת לש תילנולק הלחמ יהוז . הניקת הניא הזיאופוטמהה ) אתה הנ םי םצעה חמב דוע םיסר ( םדב ןכלו
רפה י פ ר םדה תריפסב הדירי היהת י ) תורושהמ קלח וא לכ .( טסלפסיד םיארנ םיאתה ןכ ומכ י םי . םיתיעל תובורק
טנג םייוניש שי י בעל ההובג הייטנ םע םיאתב םי ל רו - AML . שי 3 תוצובק תולחמ תוירקיע :
– Refractory anemic םע / ילב ringed sideroblasts – ה הל ךומנ יכה יוכיסה םע הצובק ךופ ל - AML .
– refractory anemia w/ multilineage dysplasia
– Refractory anemia w/ excess blasts – שי 20-30% םיטסלב . תישעמ וז הלחמ בשחנ רבכ ת AML .
הימקיולל תורישי דחא בלשמ רובעי הלוחהש וא תויכשמה תויהל תולוכי תולחמה .

AML – חכונכ תרדגומ לעמ לש תו 20% עה חמב םיטסלב םצ . טסלב אוה הרוש תוניימתה ךילהת לש םייניב את
אלש תמייוסמ ןכלו ולש תוניימתהה תא םייסמ רבטצמ . פוטיצ טעמ שיו לודג דואמ ןיערגה ל ס המ . היילע היהת
ע סופת היהי םצעה דשלש ללגב תותחפומ ויהי תורושה ראשו העוגפה הרושה לש הריפסב " ריאממה םיאתה י םי .
יגוס AML :
– תיפיצפס היצקולסנרט – ולא םילוחל שי פ תיסחי הבוט הזונגור םצע חמ תלתשהל םיקוקז אל בורל םהו .
תוצופנ תויצקולסנרט - היצקולסנרט ) 8 ; 21 ( , היצקולסנרט ) 15 ; 17 ( inversion לש 16 .
– AML כ הליחתהש - MDS . וז הלחמ בורל שרוד ת יביסרגא רתוי לופיט .
– AML ט רחאל העיפוהש םדוק יפרתומכ לופי . דואמ תויהל בייח לופיטה ןכלו רתויב תושקה תוימקיולה ולא
יביסרגא .



66
















M6 – המודא הרוש , M7 – גמ א םיטסלבוירק , M0-M2 – ימ םיאת א דיאול י םי , M4-M5 - םירטיצונומ .
M3 - acute promyelocytic leukemia , ע תנייפואמ " היצקולסנרט י ) 15 ; 17 ( רוטפצרל םירושקש םינג תברעמש
תיאוניטר הצמוחל יניערג ) ןימטיו A .( ןימטיו םינתונ םויכ A לופיטהמ קלחכ . םירדגומ םינמס שי תוצובקה בורל .
יטנגה ןונגנמה תא רתויש המכ ןיבהל איה הייטנה יפלו ו ט אוצמל יפיצפס םילופי י ם .

תידיאופמיל הרוש :
יאת לש םילודיג שי B , יאת T/NK גדוה תלחמו ' סניק ) HD .( יאתב B ו - T םילודיג שי םיריעצ םיאת לש וא םירגוב
) המופמיל המולאימו – םירגוב םיאת , הימקיול – םיריעצ םיאת .(
תירשק סקטרוקמ תבכרומ ) יאת רקיעב B ( הלודמו ) יאת רקיעב T ( . ה יקיקז ךותב ם תירשקה זכרממ םיבכרומ
) germinal center ( , ןוראווצ רוזא ) mantle ( םייניב רוזאו ) marginal zone .( דחא לכמ עובנל תולוכי תומופמיל
וללה םירוזאהמ .
לש היצקיפיסלק אל גוסמ המופמיל - גדוה ' סניק ) NHL ( :
∗ Cell type: B/T
∗ Cell size: small/large
∗ Cell morphology: cleaved/noncleaved
∗ Cell origin: follicullar/marginal/mantle
∗ Lymph Node architecture: follicular/diffuse

יאתמ תועבונה תולחמ pre-B םצעה חמב – ALL , Lymphoblastic lymphoma ) LBL (
יאתמ תועבונה תולחמ B הפמיל תטולבב םייביאנ םירגוב – CLL , Mantle cell lymphoma ) MCL (
ולחמ יאתמ תועבונה ת B ב - germinal center – diffused large B cell lymphoma ) DLBCL ( , follicular
lymphoma , Burkitt's lymphoma , HD .
מ תועבונה תולחמ - memory B cell – CLL , marginal zone lymphoma
המסלפ יאתמ תועבונה תולחמ – multiple myeloma

DLCL – ה לש הלחמ - germinal cell . רציו ירלוקילופה רוזאה תא קחמ לודיגה םילודג םיאת .
לש ההובג הריפס הימקיול בורל איה םיריעצ םיאת , ו םצעה חמב איה העיגפה . וטולב םיאתו תולדגומ הפמיל ת
תנייפאמ םירגוב המופמיל בורל .
תיגולויב תויהל הלוכי תומופמילה לש הקולחה ) הרוצ יפל , יגולונומיא פיטונפ – CD , מס טנג םינ י דועו םי ( תאו הז
הקינילקל םיאתהל םיסנמ . אתל תוקלוחמ תומופמיל B רחואמ וא םדקומ , את T ו רחואמ וא םדקומ - HD
יסאלק / יסאלק אל .(








67
רשה ךשמ י לש תוד
לופיט אלל םילוח
אירבהל רשפא םאה לפטל ךרוצ שי םאה
Non-hodgkin's
תיטיא הלחמ –
Indolent
םינש פא יא בורל לפטל רש לופיט םע םיניתממ
םימוטפמיס שיש דע
יביסרגא םישדוח םילוחהמ קלחב לפטל שי
יביסרגא דואמ תועובש םילוחהמ קלחב לפטל שי
Hodgkin's
םיגוסה לכ הנתשמ – דע םישדוח
םינש
אפרל רשפא בורל לפטל שי

הקינילקל היגולופרומה ןיב בר רשק שי , ל ו הזונגורפ ל לכב לופיטה ןפוא הלחמ .
68
וטמהב םירלוקלומ םיטביה - היגולוקנוא - ד " רהס ר

תיטנגיפאו תיטנג הלחמ איה ןטרס . םג שיש ללגב תיטנגיפא םג איה לבא םינגב םייוניש שיש ללגב תיטנג איה
ה ףצר תא םינשמ אלש םייוניש - DNA םינגה יוטיב לע םיעיפשמ לבא .
תוירקיע תוצובק יתשל םיקלוחמ ןטרסל םירושקש םינגה : protooncogenes ) םה םינתשמ םה רשאכש םינג
היצרפילורפ דודיע שי ןכלו רתיב םילעופ ( ו - tumor-suppressor genes - TSG ) רסומ םינתשמ םה רשאכש םינג
ןטרסל תומדקתהה לע בוכיעה – סיזוטפופא םידדועמ וא םיאת תקולח םיבכעמ ולאה םינגה .( םינגוקנואוטורפל
לו יטננימוד יפוא שי - TSG יפוא שי יביסצר . יונישה י תויתדוקנ תויצטומ גוסמ תויהל םילוכי ם , היצקיפילפמא
תויצקולסנרטו / תויסרבניא ) םינגוקנואוטורפ ( תויצטומו םירסח וא ) TSG .( ומרגיש תויצליתמל תורשפא םג שי
תוליעפ תקספהל TSG ) יטנגיפא יוניש .( ץופנ רתוי םינגוקנואוטורפ לועפש תויגולוטמה תולחמב , וליאו
אניא לש היצביטק TSG הצופנ רתוי םיידילוס םילודיגב .
tumor suppressor genes
וטורפ – םינגוקנוא
תוליעפ ןדבואל תומרוגה תויצטומ
loss- of –function
תולעפשמ תויצטומ
gain-of -function
יביסצר יפוא – אל םיללאה ינש
םילעופ
יטננימוד יפוא –
דחא ללאב היצטומ הקיפסמ
ש םינג תקולח תבכעמ םתוליעפ
סיזוטפופא תדדועמ וא םיאת
בצק תרבגהב םירושקה םינג
םיאת תקולח
םתונימתה וא , ךשמ תכראהב וא
אתה ייח
תויתדוקנ תויצטומ , וא ןגה לש רסח
לכ לש וא םוזומורכ עורז לש
םוזומורכה
היצליתמ
תויתדוקנ תויצטומ , היצקיפילפמא
ןגה לש , ןוגרא - שדחמ ) ע " י
היצקולסנרט היסרבניא וא (

ינגוטימ לנגיס תרבעה לולסמ :
םרוגש ןיערגב קותעש רוטקפ תלעפהל תמרוגש תוזאניק ןיאטורפ תדקסק ליעפמש רוטפצרל רבחתמ דנגיל
קותעשל . רוטפצרה לש תרבגומ הלעפה שי םא , לשמל , ןטרסל םורגל לוכי הזו רבגומ היהי הקולחל תואה זא .
ונוכתה תא ךירצ ןטרס תוחתפתה םשל תואבה ת :
– םיימצע הלידג ימרוג – םיינוציח הלידג ימרוגב תולת רסוח
– לודיג יבכעמ םילנגיסל תושיגר רסוח
– טוטפופא םינונגנממ תוקמחתה י םי
– תלבגומ יתלב תוברתה תלוכי
םיקצומ םילודיגל ) םיגולוטמה אל ( תונוש תומקרל השילפ תלוכיו תלבגומ יתלב הזנגויגנא םג שי . םילודיגב
דב םיקצומ " כ תוליעפ תקספה הז ןושארה יונישה TSG דב אוה ןושארה יונישה םיגולוטמה םילודיגבש דועב " כ
ןגוקנואוטורפ לועפש .

תונוש תומקרל שלופו הנחבא אלל לדגש ריאממ לודיג שיש דע תורבטצמ תויצטומש היה לדומה םעפ . שי םויכ
לעב םיאת רגאמ תריציל םימרוגש םיטנגיפא םייוניש שיש רמואש לדומ שי םיאתהמ דחאבו ינטרס לאיצנטופ י
ריאממ לודיג םירצוי םיפסונ םייונישו ריפש לודיג רצויש יטנג יוניש . יונישהש הז םילדומה ןיב לדבהה רמולכ
יטנגיפא אוה ןושארה .

ה תיברמ - AML םיטאופוטמה עזג יאתב תורבטצמה תויצטוממ םיחתפתמ Cancer stem cells – CSC םכותמו
םיטסלבה םירצונ חמב םיאורש הל . םויכ םירבוס ל ןווכמ תויהל ךירצ לופיטהש - CSC תונשיה תא עונמל ידכ
הלחמה .

יפצר לע תרדוסמ תינבתב תאצמנ היצליתמ CG ) יפצר לש ההובג תופיפצ םע םירוזא CG םיארקנ היצליתמ אלל
CpG islands םיקתשומ אלש םינג לש םירוטומורפב םיאצמנ םהו .( מב יוניש שי םילודיגב היצליתמה הנב , לשמל
רפיה - לש רוטומורפ לש היצליתמ TSG ןוקית לש םילולסמ םיקתשומ זאו ותקתשהל םרוג הזו DNA , סיזוטפופא
אתה תוברתה תעינמו . ב - AML ו - CLL היצליתמרפיה םע םיבר םינג ואצמנ .

לופכש רוזחמ לכב רמולטה תורצקתה ללגב לבגומ הלפכה לאיצנטופ שי ףוגב את לכל ) ךרעב 50-250 םיסיסב .(
שדחמ רמולטה תא ךיראמש זרמולט שי הציבו ערז יאתב . רמולטה רשאכ ןכלו קתשומ םיזנאה יטמוס אתב
רתוי לפכתשהל לוכי אל אתה קיפסמ רצקתמ . זרמולטה תא שדחמ םיליעפמ םיריאממ םיאת – לעמב 70% המ -
AML לעפומ זרמולט אצמנ .
69
53 p :
ב העיגפ שי רשאכש ןובלח והז - DNA אתה תוקלחתה תא רצוע אוהו הלוע ותמר . אתה ידמ בחרנ אל קזנה םא
הקולחב ךישממ אתה ןקות קזנהש רחאלו ןוקיתל ךלוה . סיזוטפופא רבוע אתה זא בחרנ אוה קזנה םא . שי רשאכ
ב היצטומ - p53 ל םיקזנל ביגי אל אוה - DNA תויצטומה ןכלו י רבגוי ינטרסה לאיצנטופהו וראשי . םילודיג הברהב
מה ואצמ אל םיגולוט P53 יטנטומ , ולש הלועפה לולסמב םימגפ ואצמ לבא .

תויצקולסנרט :
היצקולסנרט איה התלגתהש הנושארה ) 9 ; 22 ) ( היפלדליפ םוזומורכ ( ל תינייפואש - CML , תריציל תמרוגה ןובלח
ירמיכ שדח bcr-abl . ה - abl ןיזורית אוה - ןיערגבו המסלפוטיצב לעופש זאניק . לולסמ ליעפמ אוה םיבר םיימיכויב
- לש לנגיסה ילולסמ לועפשל ליבומ RAS , STAT ו - PI-3K ה רבד סיזוטפופא בכעמ , רצויו היצרפילורפ ררועמ
הלידג ירוטקפב תולת רסוח .
םינוש םילגעמ תלעפה לע העיפשמ יוטיבה תמרש הארנכ ) הלחמה בלש לע ןכלו .( ש תנמ לע - CML ךופהי
האלמ תוריאממל ) blast crisis ( שי תופסונ תויצטומב ךרוצ : לשמל , לש היצביטקאניא Rb, p53 דועו . רשפא
אוצמל םג תפסונ היצקולסנרט ) היפלדליפ םוזומורכ דוע ( , םוזומורכ לש הימוזירט 8 םוזומורכוזיא וא 17q
זרמולט תלעפהו .
הפורת תמייק םויכ , gleevec , ןובלחל תיפיצפס תרשקנש ידירביהה ותוליעפ תא תענומו .

APL – acute promyelocytic leukemia – ע תנייפואמ " לש היצקולסנרט י ) 15 ; 17 ( לש בוליש רצונ ןכלו RAR
) תיאוניטר הצמוחל רוטפצר - RA ( ו - PML . ילמרונ בצמב , דנגילל רושיק אלל , לש רמידורטהה RAR ו - RXR
קותעשה יוכידל םרוג ) קותעש אכדמש סלפמוקל רושיק ללגב .( לש תוחכונ RA מנ זוכירב קותעשל תמרוג ךו ) ללגב
סקלפמוקה רורחש .( ב - APL שי RAR-PML רשוק אלש RA לעפומ אל קותעשה ןכלו ךומנ זוכירב . ןתמ all-
trans-RA ל רושיקל םרוג הובג זוכירב - RAR שדחמ לעפומ קותעשה ןכלו .

יאתב B ךילהת שי אלא םיפיצר םינג אל םהש םינדגונל םידדוקמש םינג שי םילמרונ rearrangement ה לש -
DNA יפוסה ןדגונה תא רצויש . ה לש שדחמ רוביחו ךותיחב ךורכ הזה ךילהתהש איה היעבה - DNA . תויועט
תומופמילל תומרוגש תויצקולסנרטל םורגל תולוכי הז ךילהתב :
– היצקולסנרט ) 18 ; 14 ( – תירלוקילופ המופמיל – ב ןובלחה - 18 אוה BCL-2
– היצקולסנרט ) 11 ; 14 ( – mantle cell lymphoma – ב ןובלחה - 11 אוה BCL-1
– היצקולסנרט ) 8 ; 14 ( , ) 2 ; 8 ( וא ) 8 ; 22 ( ל תמרוגש - burkitt's lymphoma . אוה ןובלחה MYC .

םוזומורכב 14 ל ןגה תא שי - Ig heavy chain קזח דואמ רוטומורפ ול שיו ) הרוצב םיאטובמ םינדגונש ללגב
הקזח .( ב - 18 סיזוטפופא בכעמש ןג שי ) BCL-2 ( נרטהו מ רוטומורפה תא תרבחמ היצקולס - 14 מ ןגל - 18 ) ילב
ןגה תרוצב עוגפל .( ש שי אתב " ןיב מ BCL ל סיזוטפופא בכעמש - BAX סיזוטפופא דדועמש . רוציי שי רשאכ
לש רבגומ BCL סיזוטפופאמ קמחתמ אתה .
ל קזנ - DNA םורכוטיצ תאיציל םרוג רחא לנגיס וא C ה תלעפה הירדנוכוטימהמ - caspase ינושה תלעפהו ם
סיזוטופופאה ךילהת . BAX םורכוטיצל הרידנוכוטמה תורידח תא ריבגמ C , ו - BCL תורידח תא דירומ
סיזוטפופא לע םיעיפשמ םה ךכו הנרבממה .

םוזומורכ לע 2 ו - 22 לש הלק תרשרשל םינג שי Ig . ב - 8 ל ןגה תא שי - myc ה תא ליעפמש - cell cycle ךכו
ותומכ תא הריבגמ היצקולסנרטה ) בוש , ב קזח רוטומורפ ללגב - 2 ו - 22 ( ינטרסה לאיצנטופה תא ריבגמ הזו –
תופסונ תויצטומ ךירצ ןיידע לבא .

ירמיכ ןג תריציל תומרוג ןהש וא ןגוקנואוטורפ לש רבגומ יוטיבל םורגל תולוכי תויצקולסנרט ) chimeric
oncogene ( הניקת אל הרוצב לעופש .
70
תוינטרס תולחמב היפרתומכ - לופיט תונורקעו היגולוקמרפ - פורפ ' םייח

לופיט יגוס רפסמ שי תוריאממ תולחמב :
– יחותינ לופיט
– יתנירק לופיט
– יתפורת לופיט :
o תופורת תויסקוטוטיצ
o ילנומרוה לופיט
o םיניקוטיצ – רפרטניא םינו , םיניקיולרטניא
o נולקונומ םינדגונ א ירחא םינווכמ םילופיטו םיל ם ) targeted therapy ( – יאתב תיפיצפס םיעגופש תופורת
ןטרס .

יפיצפס רוזיאב םידקמתמ יתנירקהו יחותינה לופיטה , םייתכרעמ םילופיט םניאו .
ת לע תולקמש תופורת שי ולא לכל ףסונ יפרתומכה לופיטה לש יאוולה תועפו םיאירבה םיאתה לע תונגמו .

לופיטה תורטמ תא רידגהל בושח :
– ופיט יביטאילפ ל – ותרטמ םייחה תוכיא תא רפשל וא םייחה תא ךיראהל . תורורג םע יעמ ןטרס אמגודל , ןטרס
דש , הטטסורפה ןטרס .
– יתמלחה לופיט ) curative ( – הנווכה רשאכ איה ןטרסהש י תינטרסה הלחמהמ עפשות אל םייחה תלחותו םלע
– םילשמ לופיט ) adjuvant ( – חותינל םילשמ לופיט . לשמל , יעל םית חותינב םיאצומ תוטשפתה ינמיס ה לודיג
תורורג לש הקינילק ילב םג הפמיל תוירשקל . הקינילק תעפוהל ןיתמנ םא , לופיטל תנתינ יתלב היהת רבכ הלחמה
תוילאיצנטופ תורורג דגנ חותינה רחאל םילפטמ ןכלו . ו דשה ןטרסב ליעומ הז - CRC ) Dukes C2 ( , יגוס שי לבא
ה המכ דע רורב אלש ןטרס ליעי וניה םילשמה לופיט .
– induction chemotherapy / neoadjuvant – חותינה ינפל יפרתומכ לופיט םינתונש בצמ . לשמל , לודג שוג שי
חתנל השקש . לודיגה תא ןיטקהל ותרטמש לופיט םינתונ , חא " םילשמ לופיט שי ףוסבו חותינ םישוע כ . ב לשמל -
osteogenic sarcoma , תא ריבגמ םידקמה לופיטה רועיש הפג תתירכל חותינ ענומו יופירה .

היפרתומכ תרזעב אפרל ןתינש תולחמ :
– תומופמיל ) HD, NHL ( , תוימקול
– םיכשא ילודיג ילודיג germ-cells םיפסונ
– Ewing sarcoma ו תודלי ילודיג םיפסונ
– small cell lung cancer ) ב כ - 10-15% תלבגומ הלחמ םע םילוחמ (

תויסקוטוטיצ תופורת :
חה י ס יינטרס םיאתל תויפיצפס ןניא תופורתהש אוה ןור ם , םיאירב םיאתב םג תועגופ ןכלו , םיאתב רקיעב
םיקלחתמ .
Alkylating agents – ןלוכ ןהש תופורת pro-drug אתב תינטנופס הלעפה וא םזילובטמ תורבועש / תמקר
הרטמה . הלעפהה תיליקלא הצובקו יבויח ןעטמ םע הליעפ הפורתל ןתוא תכפוה , א רש תרשקנ ב יטנלווק רשק
תונוש תולוקלומורקאמל ו היצליקלאל תמרוג . אוה רתויב בושחה רושיקה ל - DNA , הדמעל N-7 ןינאוג לש ,
ה םינוש םיגולויב םייונישל םרוג . ה יביס ינש ןיב רשג םג רצונ תופורתהמ קלחב - DNA ) interstrand DNA
crosslink .( אתה לש תוומל םימרוג ולאה םייונישה . ורת מ תופ הצובק וז ה :
– דימפסופולקיצ - cytoxan
– ifosfamid
– chlorambucil – leukeran

Platinum drugs – תופורת םוניטלפ תוליכמ , רשא בוע ר ו היצביטקא ת תינטנופס הל שיו םימב ן יבויח ןעטמ . ןה
ל תורשקנ - DNA ןיב רשק תורצויו ה ילידג - DNA . וז הצובקמ תופורת : cisplatin, carboplatin ו - oxaplatin . ולא
ךשאב םילודיגב לופיטל תופורתה .

Antimetabolites – תופורת תולעב המוד הנבמ רשא ףוגב םיאצמנש םירמוחל ילעב ילובטמ ךילהתב דיקפת .
תובכעמ ולאה תופורתה יתורחת ןפואב תורבחתמ תופורתהש וא םינידימיריפ וא םינירופ תריציב חתפמ ימיזנא
ל - DNA אלקונ תריצי ללגב ףייוזמ דיטו ) misincorporation ( ןכלו ה לש הזתניסה - DNA תרצענ . הצובקמ תופורת
וז :

טסקרטותמ – תילופ הצמוחל המוד
5-FU – ליצרוא סיסבל המוד
cystosine arabinoside – ל המוד - deoxycytosine ) דיזואולקונ ( , ל שמשמ ב לופיט תוימקול
gemcitabine – ל המוד - deoxycytosine , ל שמשמ ט ב לופי םיקצומ םילודיג
71
6-mercaptopurine – ל המוד - hypoxantine
6-thioguanine – ל המוד - guanine

תוליעפ תא תיתורחת בכעמ טסקרטותמ םיזנאה dihydrofolate reductase טאלופ לש רוזיח תא ענומ ךכבו ) מ -
FH
2
ל - FH
4
.( פ זוכירב הדירי שי ןכלו טאלופ לשמ הלודג טסקרטותמ לש תויניפאה רזוחמ טאלו . רזוחמ טאלופ
אוה co-factor ןידימית תריציב ) תכיפהמ רצונש dUMP ל - dTMP ע " י thymidylate synthase ( – ןידימית רסח
← רוצייב היעב DNA . תוליערה תא עונמל לכוי רזוחמ טאלופ ןתמ . לש הובג ןונימ םינתונ הבש הקינכט שי
חאו טסקרטותמ " רזוחמ טאלופ לש הובג ןונימ כ ) leukovorin ( , ע הנגההש החנהב " רתוי איה רזוחמ טאלופ י
רב הבוט תומקרב רשאמ תואירב תומק ה לודיג .

ל תויפיצפס ןניא םויניטלפהו תויליקלאה תופורתה םיאצמנ םיאתה וב אתה רוזחמב בלש , לע םג תועיפשמ ןה
ב םיאת - G0 . ןתמועל , םירציימש םיאת לע קר תועיפשמ תוילובטמיטנאה תופורתה DNA , םיאצמנש םיאת
בלשב S .

tubulin binding agents – תופורת יגוס :
vinca alkaloids :
– vincristine
– cinblastine
– vinorelbine
taxenes :
– paclitaxel
– docetaxel
םירמידורטהמ בכרומ ןילובוטה ) α ו - β םינילובוט .( םיביכרמ םירמידורטהה ךרואמ רוניצ תרוצב הנבמ .
ילובוטורקימ ןמזב שמשמ שמל הזוטימה תכי אתה תווצקל םימוזומורכה ) רחא דצל קתעה לכ ( לש הקולחה ינפל
אתה ) ה והז - mitotic spindle .( נה תופורתה " אתה תקולחב תועגופ ךכו ןילובוטל תורשקנ ל . ה - vinca alkaloids
ולש היצזירמילופה תא תוענומו ןילובוטל תורשקנ . נ ףוסב לבא היצזירמילופה תא תושיחמ םינסקטה םירצו
םילובוטה לש הקימנידל עירפמ הזו םיביצי ידמ רתוי םילובוטורקימ ) םירצקתמ םה ךכו קרפתהל םירומא םה
כשומו י ם אתה ידיצל םימוזומורכה תא ( ← הזוטימה תקספה .

ימסח topoisomerase I – irinotecan ו - topotecan , ןהיתש תושמשמ ב רקיעב לופיטל דילוס םילודיג י םי .
ה לופכש ךלהמב - DNA ולש ףופילה תא ררחשל ךרוצ שי ) super-coiling .( רמוזיאופוטה א דחאב רבשל םרוג ז
חאו ףופילהמ ץחלה רורחש תא רשפאמ הזו םיביסה " ה תא רבחמ אוה כ - DNA שדחמ . נה תופורתה " ל תורשקנ
שדחמ רבשה רוביח לש בלשה תא תוענומו םיזנאל ) הלחתהב רבשה תריצי תא תוענומ אל ןה .(
םימייק םג זרמוזיאופוט ימסח II – ה יביס ינשב םירבש תריצי רשפאמ הז םיזנא - DNA . doxorubicin ו -
daunomycin תוימקולו תומופמילב תובושח דואמ . וז הצובקל םג ךייש etoposide ) תצובקמ
epipidophylotoxin .(

תופורת לש םיגולנא :
תופורת יגולנא תו ה ן הלועפ ןונגנמ ותוא תולעב תופורת , לבא תוליער וא תוליעפ םורטקפס תולעב ) יאוול תועפות (
הנוש . תואמגוד :
– cisplatin םיגולנאה - carboplatin ו - oxaliplatin
– 5FU םיגולנא – capecitabine ) תתל ןתינש גולנא PO , תמועל 5FU קר תתל רשפאש IV (
– cytarabine ו - gemcitabine
– vincristine, vinblastine ו - vinorelbine

ןיטלפסיצ ןיטלפוברקו – הלועפ ןונגנמ ותוא תולעב ןהיתש . תואקהו הליחב תועפותל רתוי תמרוג ןיטלפסיצ , איה
תיסקוטורפנ , תיסקוטוטוא ) םיהובג םינוטב רקיעב העימש תוערפהל תמרוג ( , תיסקוטוריונ . תמרוג אל ןיטלפוברק
ולאה תועפותהמ תחא ףאל , תיסקוטולאימ רתוי איה לבא ) ובמורתל רקיעב תמרוג הינפוטיצ .( תולחמ רפסמ שי
הליעי רתוי ןיטלפסיצ ןהב , חינז ןהיניב לדבהה בורל ךא .

בלושמ לופיט :
ע ןה תוריאממ תולחמב םינתינה םילופיטה בור " תופורת לש בוליש י . הז ץופנ דואמ בוליש CHOP :
– cyclophosphamide – לש ןונימב 750 מ " מל ג '
2
IV דחא םוי ךשמב
– ןיצימאירדא ) hydroxydaunomycin ( – לש ןונימ 50 מ " מל ג '
2
IV דחא םוי ךשמב
72
– ןיטסירקניו ) oncovin ( ןונימ 1.4 מ " מל ג '
2
IV דחא םוי ךשמב
– prednisone – לש ןונימ 100 מ " ג PO ךשמב 1-5 םימי
לכ הילע םירזוחש תחא הרדס תאז 3 תועובש , םינתונ בורל 6 תורדס .
דב תחא הפורתש איה תופורת רפסמב שומישל הביסה " תובוט תואצות תנתונ אל כ . ןכ ומכ , לש תוינגורטהה ללגב
תינטרסה המקרה , תחא הפורתל תודימע ןהל שיש םיאת שיו ןכתיי , ךכו תרחא הפורתל םידימעש םירחא םיאתו
םלוכ לע עיפשמ בולישה . הז לע ףסונ , ןמז ךרואל תופורת ינפב םידימע םינולק לש הריצי שי , בלושמה לופיטה
וכיסה תא ןיטקמ דימע ןולק תריצי לש י ) תופורתה לכל תודימע חתפל ךירצ אוה דורשל ידכש ללגב .(

היפרתומכל הבוגתה תכרעה :
ליעי לופיטה םאה ךירעהל בושח לופיטה ןתמב . אל אוה םא , ופיטב ךישמהל םעט ןיא ןה יאוולה תועפותש ללגב ל
תושק . בוס הכרעה י גרהל לוכי אוהש ללגב תרזוע אל הלוחה לש תיביטקי יאוול תועפות ללגב ער שי ) תורמל
רזוע לופיטהש ( , הקיטוקרנ ללגב בוט שיגרהל וא ) רמל רזוע אל לופיטהש תו .( בוא םידדמ י י ביטק י םי :
– תינפוג הקידב – המופמיל םע הלוחב המפיל תוטולב תנטקה לשמל .
– ימדה ה – CT , US , MRI , םוליצ , יופימ . PET-FDG הליעי הקידב איה תומופמיל תכרעהל
– לודיג ינמס – יפיצפס אל םה ולא םינמס י םימייוסמ םילודיגב החיכש רתוי הרוצב הלוע םתמר לבא ם . תמר םא
ההובג ןמסה , לופיטה תחלצה רחא בוקעל רוזעל לכות םתמרב הדירי . םינמס ןיא תומופמילל , ב - CRC שי CEA ,
שי הלחשה ןטרסב CA-125 . ע םינייפואמ ךשא ילודיג " י α-fetoprotein .
– פויב כרעהב רוזעל םג הלוכי היס ת לופיטה .

כ תרדגומ לופיטל הבוגתה :
– תיקלח הבוגת – partial response – PR – רתוי ןטק השענ לודיגה ) ותיצחמב ךרעב ( ירמגל םלענ אל לבא
– האלמ הבוגת - CR - complete response . אירבה הלוחהש רמוא אל הז , ןיא םא לבא CR אירבה אל הלוחה . םא
םידקומ שי דחא םרגמ םינטק , םתוא תולגל השק .
– Stable disease –
– Tumor progression – לופיט ותואב ךישמהל ןויגה ןיא הז בצמב .

יאוול תועפות :
יפיצפס םניא תויסקוטוטיצה תופורתה לש הלועפה ינונגנמ י ס םיאתל ם םיינטר , םירחא םיאתב םג םיעגופ םה –
םיקלחתמ םיאתב קלחו םיאתה לכב קלח . לופיט סקדניא ) therapeutic index - TI ( – םרוגש זוכירה ןיב סחיה
תילופיט הבוגתל םרוגש זוכירל יאוול תועפותל . לכ תולעב ןה תויסקוטוטיצה תופורתה TI רצ . לע תולעופ ןבור
וקלחתמ תומקר יש םיאתה ןכלו ת ה הברה יכה ועגפ ם הברה םיקלחתמש םיאת . לדוגל ןונימה תא םיאתהל שי
הלוחה , ע השענה רבד " ףוגה חטשל המאתה י .
תוחיכש יאוול תועפות :
– תואקהו תוליחב – עמב םירוטפצר לע םגו יזכרמ םג אוה טקפאה ' לוכיעה
– רעיש תרישנ – alopecia – איה הרישנה הכיפה
– myelosuppression – דב הז " ה כ לופיטה תא ליבגמש םרוג ) dose-limiting toxicity .(
– לושלש
– סיטיזוקומ
– תושיגר - רתי
– extravasation – םדה ילכמ תופלוד ןה םא השק קמנל תומרוג תופורתהמ קלח

ןהלש ןונגנמה רורב תוחפו תומייוסמ תופורתל תויפיצפס רתוי ןה תובוגתהמ קלח :
– בלה רירשב העיגפ – לשמל , ןיצימאירדא ללגב
– נ יתאיר קז – יכה הפורתה החיכש איה leumycin
– תויסקוטוריונ ) oncovil (
– ידבכ קזנ
– לכ קזנ י תי
– תינשמ תוריאממל תומרוג תופורתהמ קלח , דב " הימקיול כ ) המגודל , םשב תבולשת MOP ב לופיטל - HD
] ה תצובקמ תופורת הליכמש - alkylating agents [ ל המרג - ANLL – acute non-lymphocytic leukemia (
– תודנוגב העיגפ – תורקעל םרוג הז םירבגב ; הזואפונמ ינמיסו רוזחמ תקספה היהת םישנב ) םוח ילג , םייוניש
דועו םצע תופיפצב .( תינמז תויהל הלוכי העיגפה ) תיטיא וא הריהמ תוששואתה םע – של דע םינ ( העובק וא .
תופורתה םורגל תולוכי םיאצאצל רובעל םילוכיש םיקזנל . מ תויודעה םויכ םיאצאצב העיגפ ןיאש ךכל תועיבצ .
םישנ רשאמ תועיגפל םישיגר רתוי םירבג . כ ןיא םירבגב " ליגל רשק כ , ליגה םע הלוע תושיגר שי םישנב לבא .
ןה תודנוגב תועגופש תוירקיעה תופורתה alkylating agents , ב ד ןיא ןירופסולקיצל דוע " תודנוגה לע העפשה כ .
ןונימ תייולת איה העפשהה .
ינפל לפוטמה תא ךירדהל בושח לופיטה . ערז רומיש תושעל רשפא םירבגב , הירפה תושעל רשפא םישנב תיפוג ץוח
םירבוע תאפקהו .
73
יאוולה תועפות ינפמ תוניגמש תופורת :
תואקהו תוליחב תוענומש תופורת – תוגרוה אל תואקהו תוליחב , לופיטל ברסל םילוחל םורגל תולוכי ןה לבא .
ע תועיפשמ תופורתה עמבו חומב האקה יזכרמ ל ' לוכיעה . ןינוטרסו ןימאפוד רורחשל תמרוג היפרתומכה
עמב םירוטפצר םיליעפמש ' בו לוכיעה - chemotherapy trigger zone – CTZ . תויטוקא תואקהו תוליחב שי ) ךות
24 לופיטהמ תועש ( תובכועמ תואקהו תוליחב שיו ) delayed emesis ( – מ רתוי רחאל - 24 תועש . ג שי תוליחב ם
תואקהו יגולוכיספ עקר לע , הקלחמל בוש עיגמ הלוחה רשאכ קר תורוקש ) anticipatory emesis .(
Metoclopramide אוה ןימאפודל טסינוגטנא ) ןימארפ .( וז הקיתו דואמ הפורת , כ אל לבא " הליעי כ . םג םויכ שי
ןינוטרסל םיטסינוגטנא ) ondanceton/zofran, granisetron/setron/kytril .( תואקה םיענומ םידיאורטס םג , אל
ןוזתמסקד םג םינתונ לופיט לכב ןכלו ןונגנמה רורב . תוריצעו שאר יבאכ ןה יאוולה תועפות .
לש םיטסינוגטנא NK1 – aprepitant (emend) – ל םירוטפצרה תא תומסוחה תופורת substance P- . תונתינ ןה
ב - 3 לופיטל םינושארה םימיה .
יוסמ תופורת שי הניב תוינגוטמא דואמכ תורדגומה תומי י ןיטלפסיצ ן . ה ן ללוכה יטמא יטנא לופיט תובייחמ
ןינוטורס בקעמ , לש בקעמ substance-P ןוזטמוסקדו . טעמכ שי 100% יאוולה תעפות תעינמב החלצה .

G-CSF – תמ תחא רתויב תויתועמשמה יאוולה תועפו איה הינפורטיונ , ש לוכי ה ל םורגל ירזוח םימוהיז םוחו ם .
הינפורטונה איש וה א דב " כ 10-14 רחאל םוי תוריפסהו לוע תו האבה לופיטה תרדסל דע הרזח . לש ןוכיסה
הינפורטונ אוה ןכ ומכו םימוהיז א הלעת אל םיליפורטיונה תמר ם , הרדסב יוצרה ןונימב לפטל ןתינ היהי אל
הלוחה תא אפרל ןתינ היהי אלו האבה . G-CSF ידדועמ פורטיונ תריצי ם םילי . תוא םינתונ ו תוקירזב SC הו או
פורטיונה תומר תא םיריבגמ םילי ) ע םג " הריצי דודיע י , ע םג " דודיע י םצעה חממ רורחש יעפה תא קזחמ םגו תול
םהלש – סיזטיצוגאפו סיסקטומכ .( תוא םינתונ אל ו ההובג תולע ללגבו יאוול תועפות ללגב םילוחה לכל . הפורתה
איה ץראב החיכשה filgrastin ) Neupogen .( השדח הפורת תמייק pegfilgrastin ) ל תרבוחמ הפורתה - PEG ( -
םוקמב 10 ב םעפ תתל רשפא םוי לכ תוקירז - 3 םייחה תיצחמ ןמז תא ךיראמה טרטסבוסל רושיק ללגב תועובש .
לופיטה בוכיע וא האבה לופיטה תנמ לש התחפה הכירצמ הינפורטיונה םיתיעל , ב שומישה ןכלו - G-CSF יחפמ ת
ךכב ךרוצה תא . G-CSF םצע חמ תלתשהל עזג יאת ףוסיאל םג שמשמ .

Epoietin – לש תיטנניבמוקר הפורת EPO תומר תא הריבגמש RBC הימנא םע םילוחב םדב .

ילנומרוה םילופיט י ם :
ש םילופיט ולא תינומרעה ןטרסו דשה ןטרסב םיבושח דואמ . דשה ןטרסב עורג םרוג אוה ןגורטסא . תיברמב
ולוחה לודיגה יאת לע ןגורטסאל םירוטפצר שי ת . tamoxifen נ ליעי דואמ אוה ןכלו טסינוגטנאכ רוטפצרל רשקת
לופיטב – תורורגב לופיטכ ןהו םילשמ לופיטכ ןה .
ע ןגורטסא רוציי שי הזואפונמ רחאל תולוחב " ע הירפירפב ןגורטסאל לנרדאב רצונש ןגורדנא תכיפה י " טמורא י א ז
) ןמושו רירשב רקיעב .( טמורא ימסח א ןגורטסאה תריצי תא םיענומ ז – letrozole (femara) וא anastrazole
(arimidex) . תל שי יאוול תועפות טעמכ ילב ההובג תוליעי תופור .
ומרעה ןטרסב עורג םרוג אוה ןורטסוטסט תינ . תירכ םישוע םהבש םיבצמ שי ת םיכשא ) ochyectomy ( , םויכ לבא
ל םיפידעמ צר יבכעמ םע ליחתה ןגורדנאל רוטפ - Flutamide (Eulexin) וא Bicalutamide (Casodex)
ל םיגולנא - LHRH – Goserelin (Zoladex) וא Leuprolide acetate ךיפה ימיכ סוריס םישוע השעמל , םיליעי
דשהו תינומרעה ןטרסב . תומרב הילע שי הלחתהב LH , חא לבא " םיגולנאה לש עובקה ןתמה ללגב הדירי שי כ
קמו ןימה ינומרוה לש תוכומנ תומר םילב .

םיניקוטיצ – רקיעב IL2 ו - INFα . המונלמב דואמ םיליעי , renal cell carcinoma .

Highly targeted therapy :
trastuzumab/herceptin – ןובלחה HER2 סנרט זאניק ןיזורית אוה - ילמרדיפא הלידג םרוג וניהש ילנרבממ .
ובמ אוה דשה ןטרס תולוחמ קלחב רתיב אט . Herceptin ) Trastuzumab ( ילנולקונומ ןדגונ אוה קלחל רשקנש
ץוחה - לש יאת HER2 , הלחמה תומדקתה תא בכעמ אוה ךכבו . שי ליגרה יתפורתה לופיטה םע דחיב לופיטב
יאוול תועפות תפסות ילב יטסיגרניס טקפא . ןכ ומכ , ג חותינ רחאל םילשמ לופיטכש ולי אוה תא דואמ רפשמ
זונגורפה ה .
Rituximab/mabthera – דגנ ילנולקונומ ןדגונ CD-20 . ה - CD-20 יאת לע אצמנ B , לעמבו 95% יאתמ B לש
NHL . פע אצמנ וניא אוה " פע וא עזגה יאת י " יאת לש םימדקומ םירוסרוקרפ י B . דואמ ליעיכ הלגתה אוה
ולא םילוחב לופיטב . תירוטקרפר הלחמב םילוחל ןתינ אוה הלחתהב , חא " נ םויכ כ היפרתומכ םע דחיב ןתי .

74
היפרתוידרל אובמ - ד " זג ר

היפרתוידר – תוינטרס תולחמב לופיטל תנניימ הנירקב שמתשמה היגולוקנואב םוחת ) רקיעב .( שמתשהל רשפא
םיריפש םיבצמב םג הנירקב , םיחותינ רחאל תועיפומה תויודייתסהב לפטל לשמל ) ךריה קרפב חותינ ןוגכ ( .
הנירקה גוס – םינוטופ , םינורטקלא , וטורפ םינורטיונו םינ – םינורטקלאו םינוטופב םישמתשמ תומוקמה בורב .
עה י לודיגה יאת לכ תא דימשהל ידכ תקפסמ הדימב הרטמ רביאב הנירק זוכיר אוה יסיסבה ןורק , עוגפל ילבמ
ביבסמש תומקרב .

יתנירקה לופיטה תורטמ :
1 . יופיר – Testicular seminoma , HD
2 . ע תומרגנה תונומסת לש הלקה " י לודיגה :
o תורורג תובקעב םיימרג םיבאכ
o םמד לש הקספה – קיתרנהמ , ןתשה סיכ , דועו הביקהמ .
Superior vena cava syndrome
3 . םילשמ לופיט
o חותינ ירחאו ינפל ןתינה לופיט – דשה ןטרסב אמגודל post-lumpectomy , הנירקה םוטקרה ןטרסב
םייקנ םיילוש גישהל ידכב חותינה ינפל תנתינ , לו םויפ עונמל ידכ םיריסמש המקרה תומכ תא םצמצ .

ב יופיר ןתונ דבלב חותינ - 22% םירקמהמ , ב יופיר תנתונ דבל היפרתוידר - 12% םירקמהמ . חותינ + היפרתוידר
ב יופיר םינתונ - 6% םיפסונ ) רמולכ 40% .( םיעצמאו היפרתומכ םיפסונ ב םיאפרמ - 5% םיפסונ ) הס " כ 45% ( .

וידר יגוס ינש שי היפרת :
o ינוציח רוקממ הנירק – teletherapy . הלוחהמ םיוסמ קחרמב אוה הנירקה רוקמ . אוה הנירקה רוקמ
יביטקאוידר רמוח ) טלבוק 60 לש היגרנא לעב 1.3MeV ( ע רצוימ וא " םייווק םיציאמ י . שי יווק ץיאמב
םינוטופ םיטלפנ ךכו הדוטקב םישגנתמש םינורטקלא םיציאמ הכותבש תרפרופש . נוטופ םיקיקלח םה םי
היגרנא ילעב ההובג הסמ אללו . ףוגב תרבוע איהשכ תדרוי םינוטופה ןרק תמצוע ) התחנה ללגב .( ןכל , לככ
םיקחרתמש ןרקה תמצועב הדירי שי רועה ינפמ , תתחופ הביבסה תומקרב העיגפהו . לש המצועהש לככ
ההובג רתוי היהת ןרקה , חרמהו יטיא רתוי ןרקה תמצוע תדירי לש עופישה תילמיסקמה המצועה ובש ק
) D
max
( לדגי – סקמה המצועה הכומנ היגרנא תמרב תילאמי רועב היהת , נש לככ המצועב הלע , קנה ' םע
סקמה המצועה תילאמי שי ןכלו הקומע רתוי היהת skin-sparing effect . םיקומע םינבמב לופיטב
שמתשנ רועב עוגפל אל ידכ ההובג המצועב . הניאו םיעטקמב תנינ ןרקה הפיצר . תשרדנה הנירקה תנמ
לודיגה גוס יפל תעבקנ לודיג לש היצקידריא תגשהל . seminoma לודיג אוה radiosensitive , דש ילודיג
הנירקל םישיגר תוחפ םה .
o ימינפ רוקממ הנירק – brachytherapy . תינמז הפוקתל הרטמה רביאב לתשומ הנירקה רוקמ הז הרקמב
העובק וא . ר םה הנירקה תורוקמ םייביטקאויד . ףוגב ללחל לתשומ תויהל לוכי אוה ) intracavitary ( וא
רביא ךותל ) interstitial .( תויהל לוכי הנירקל רוקמה :
– Iridium192 – לש היגרנא לעב 0.34MeV לש םייח תיצחמ ןמז לעבו 74.5 םוי . רוקמ הז הרקמב
כל לתשומ הנירקה - 10 תוקד .
– Iodine 125 – 0.03MeV , םייח תיצחמ ןמז לש 60 םוי . הנירקה רוקמ הז הרקמב תותימצל לתשומ .
הנירק תמצוע לש תודיחיה ןה היינשב תויניערג תויוקרפתה תומכ יפל .
סמ לופיט םיבחרנ םירוזאב ליעי וניא הז גו , יתרורג רוזיפ ןוגכ הפמיל תוטולבל תוירוזא .

אב תינומרעה ךותל הנירק לש תורוקמ םיליתשמ תינומרעה ןטרסב רמתמ תרזעב הייחנה ךות עובק ןפו US
םוטקרב אצמנש . םיאיצומו תוקד רפסמל דשה ךותל םוידיריא םימירזמ םכרד תורוניצ םיסינכמ דש ןטרסב
הצוחה . הנירקה רוקממ םיקחרתמשכ הקזח הרוצב תדרוי הנירקה תמצועש איה היפרתיכרב לש לודגה ןורתיה .
דואמ אוה תינוציחו תימינפ הנירק לש בוליש םיבר םירקמב ליעי , תוכומס תומקרל קזנ עונמל ידכ רקיעב . לכב
רבטצמ ןפואב תורתומ הנירק תומר שי רביא , אמגודל הכומנ הנירק תמר תרתומ הרדשה טוחל .

לופיטה תונורקע :
– תונמב ןתינ אלא תחא תבב ןתינ אל לופיטה – fractionation .
– לודיגל םיאתהל ךירצ לופיטה – יגר םהש םילודיג שי שיו םתוא דימשהל ידכ הנירק טעמ ךירצ ןכלו דואמ םיש
םידימע רתוי םהש םילודיג . יריפמא אוה לודיג לש תושיגר לע עדיה רבד לש ופוסב , הז תא קודבל לוכיש ןחבמ ןיא
יפיצפס הלוחב .
– הנירקל לודיג לש תושיגר ההז הניא ל יופיר תלוכי . לשמל , הנירקל השיגר הניה המופמיל , יא לבא - ל רשפא אפר
תטשופמ המופמיל . חותינו הנירק תרזעב התוא אפרל רשפא לבא השיגר תוחפ איה המוקרס תאז תמועל .
– D
5/5
– ל םורגתש הנירקה תמצוע - 5% רחאל םיכוביס 5 םינש
– יטסיגרניס טקפא שי תויפרתומכ תופורת לש הפסוהל

75
הלוחב יתנירק לופיטב םיבלש
1 . הזנמנא – הלחמה תונמתסה , הלחמה בלש , ה הכ דע ונתינש םילופיט , לש תורחואמהו תוידיימה יאוולה תועפות
םילופיטה , עקר תולחמ – תוירלוקסווידרק , GI הילכ תולחמו .
2 . הלוחה תקידב – לופיטב דומעל ותלוכיו הלוחה לש ודוקפת תגרד תעיבק
3 . יתנירקה לופיטה ןונכת – לופיטה תרטמ תא רידגהל שי , אפריש לופיט הז םאה ) רקיעב םחרה ראווצ ןטרס ,
ןורג , ךשא ( יביטאילפ לופיט הזש וא ) תומצעב םיימרג םיבאכ לקהל , םמד תקספה ( םיפוחד םיבצמב לופיטו :
תנומסת SVC הרדשה טוח לע ץחלו .

GTV – gross target volume – דוג מדהב תוארל וא ששמל ןתינש שוגה ל הי .
CTV – clinical target volume – יביבס רוזא GTV כמה לפטל ךירצ וב םגו לודיגה לש תיפוקסורקימ הננסה לי .
PTV – planing target volume – הש םיצור ונחנא - CTV לבקי 100% הנירק , ףוגה תועונת ללגב לבא ) ללגב
וכו המישנ ' ( לש םיילוש ףיסוהל ךירצ 5 מ " ה ביבס מ - CTV תוקפסמ הנירק תומר חיטבהל תנמ לע .

פל שי הנרקהה רוזא תרדגה ליבשב מדהה תוקידב תא ןוכנ חנע הי – CT, MRI, PET . נה תוכרעהה רחאל " שי ל
לופיטל לודיגה תבוגת תא תוזחל . היהי הז לופיט הזיא םג רידגהל ךירצ ) תינוציח וא תימינפ הנירק ( , הז םאה
ינפל היהי , היפרתומכ םע דחיב הז םאהו חותינ רחאל וא ןמזב .
נה םיבלשה לכ רחאל " ירוזא תא רידגהל שי ל לופיטה – GTV, CTV, PTV . רוזא תא עבקל שי לופיטה תעב
זוזי אל הלוחהש ידכ הנרקהה . תעבקמ הכסמ תרזעב תאז תושעל ןתינ , הלוחה ףוגל םאתהב הרוצ רצויה ןרזמ .
76
םיגולוקנוא םילוחב ךמות לופיט - ד " הירכע ר

לופיטל םיטקפסא רפסמ שי ךמות , ליחבב לופיט לע רבדנ ונחנא תואקהו תו היפרתומכה תובקעב ) CINV ( , לופיט
באכב , ו הינפורטיונו הימנאב לופט . וכיספ םיטקפסאו באכב לופיטב ןודנ אל - צוס י א ל י םי .

ו תוליחב תואקה
םיארחאש םיזכרמ ינש שי חמב הלודמב תואקה לע . האקהל םרוג ולא םירוזא לש יוריג . מ םילנגיס םילבקמ םה -
3 םיירקיע תורוקמ :
o ה - chemorecpetor trigger zone – CTZ . ה - CTZ תחתמ חומה עזגב םייוצמה ילרטליב םיזכרמ גוז אוה
יעיברה רדחה תפצרל . רישי יוריג ) ע " תודורטקלא י ( לש CTZ האקהל םרוג אל , ש תופורת לבא תוליעפמ
האקהל תומרוג רוזאה תא , קר ה יזכרמ םא האקה םיעוגפ אל . ה - CTZ האקהה יזכרמל תואה תא ריבעמ
ע " ןינוטרסו ןימאפוד י . ACh תואל םירושק ןימטסיהו רבעומש ירלוביטסו םיזכרממ י ם . תובר תופורת
ףוגב םיימיכ םייוניש ןכו ) הימרוא , ו היסקופיה - diabetic ketoacidosis ( לע םילעופ ה - CTZ .
o ארטסקא םירוזא םירחא םירלודמ חומב . תומיענ אל תושוחת תובקעב האקהל םרוגש המ הז , חיר ער ,
תרוחרחס םי תלחמו , ליעגמ הארמ , וכו שאר תלבח ' .
o ילרצסיו םירוזא י ם ) ה תיריר - GI , בל , הילכ , דועו הרמ סיכ ; ב םיאיקמ םימעפל ןכלו - MI דועו .(

יטסינוגטנאב םישמתשמ רקיעב םויכ םיגרנימפודו םיגרנוטרס ם , םידיאורטסב םג םישמתשמ םימעפל
) ןוזתמסקד .( אוה רתויב בושחה לופיטה דעו לופיטה רוזחמ ידכ ךות ענומ לופיט 5 רחאל םימי וי .
י תויטוקא תואקה ש , לופיטל תולק יכה לבא המצוע תניחבמ תושק יכה ןהש . ךות תועיפומ ןה 24 תועש , ןהו
א םילוחב רתויב תוצופנה םייגולוקנו . תואקה תעינמב ליעי יפרתומכ לופיט ינפל תויטמאיטנא תופורתב שומיש
ולא . תורחואמ תואקה שי ) מ רתוי רחאל - 24 תועש ( כ אלש " םהב לפטל השק רתויו םהלש ןונגנמה רורב כ . םה
תופורת לש הובג ןונימ ולביקש םישנאבו תוריעצ םישנב תוצופנ רתוי . םג שי Anticipatory emesis לצא הרוקש
ילוח ם לופיטה ךשמהל תיגולוכיספ הבוגתכ . ל ןונגנמה הז הרקמב ךרד רבוע א ה - CTZ , תושק דואמ תואקהה ןכלו
לופיטל .

הימנא :
ןטרס ילוחב החיכש דואמ הימנאה . תונוש תומר שי ) ל תחתמ לש המרל דע - 6.5 םייח תנכסמ איהש .( ל - 70%
םילוחהמ היהת ב םייוסמ בלשב הימנא ךלהמ פיט לו . הימנא ימרוג :
– ומצע לודיגה תעפשה
– לוכי היפרתוידרו היפרתומכ תו םצעה חמ יוכידל םורגל
– הזילומהל תומרוגש תופורת
– וב שמתשהל םיחילצמ אל םיאתהו לזרב לש םזילובטמב העיגפ
– םייתנוזת םירסח ) לזרב , תילופ הצמוח , B12 (
– יא - לכ הקיפס י תיתי ל תמרוגש ב הדירי - EPO
– םימומיד
– חמ לש הננסה םצעה

הימנאה םילוחה לש םייחה תוכיאב תעגופ ל תמרוגו תופייע , השלוח , זב הדירי י ןורכ , שאר יבאכ , ינואכד חור בצמ .
שי ףסונב תירלוקסווידרק העיגפ ) הידרקיכט , CHF ( , המישנ רצוק , רוק , רוזחמב העיגפ , היצנטופמיא , הדירי
םילזונ תריבצו תיתיילכה היזופרפב , הלחמה לש הזונגורפב תעגופ הימנא .
ע תויהל לוכי לופיטה " יוריע י םד ע וא " ןתמ י EPO יטנניבמוקר .
םירומח םירקמב ןתינ םד יוריע , ל תחתמ אוה ןיבולגומהה רשאכ - 8-9 . יכורא אל לבא םיידיימ םה םיטקפאה
חווט . ה ןכו ינשמ סיזוטמורכומהל ןוכיס שי םיבר םד ייוריע לש ןתמב - RBC וריעב אלמ םייח ךרוא ילעב אל םה י
) אל 120 םוי .( הלוחל םיאתהל השק היהי ןמז ךרואל ןכלו יוריעה דגנ םינדגונ תוחתפתה שי םייוריע הברה רחאל
םד תונמ . ל עיגהל הסננ אל יוריעב תמר יקת ןיבולגומה הנ , ףירח ימנאה בצמהמ הלוחה תא איצוהל קר אלא .
EPO הלק תיסחי הימנאב רבכ ןתינ ) ל תחתמ - 10-11 רג ' / ד " ל ( תומרב העובקו תיטיא היילעל םרוג אוהו
ה ןיבולגומה . לק אוה לופיטה ) עובשב םעפ – SC ( ךות רשפאו 3-4 םייחה תוכיאב רופיש תוארל תועובש . הרטמה
ןיקת ןיבולגומהל עיגהל איה ) לעמ 12 .(

הינפורטיונ :
תטלחומ םיליפורטיונ תריפס ) Absolute Neutrophil Count ( עמ לש ל 1000 הדיעמ ךומנ ןוכיסב הלוחהש , המר
לש 500-1000 לע הדיעמ ל תחתמו ינוניב ןוכיס - 500 ה םימוהיזל הובג ןוכיס . שי םוח םג ףסונב עיפומ רשאכ
הלוחה תא זפשאל . G-CSF רל רבחתמ ו םיריעצ םיליפורטיונ לע רוטפצ תוניימתהה תא דדועמ היצאיצנרפידהו
םיטיצונומל אלו םיליפורטיונל םהלש . CD-64 ל ןמס אוה רגוב טיצולונרג .
77
G-CSF םיליפורטיונ לש תוניימתהו גושגש תא ריבגמ , סיזוטפופאה תא תיחפמ , ריבגמו םצעה חממ האיצי דדועמ
םימוהיזב םחלהל םהלש תלוכיה תא ) םיליפורטיונה לש תולשב דדועמ – הזוטיצוגפ ריבגמ , רוציי super oxide
דועו .( G-CSF רפילורפה תא ריבגמ יפ םיליפורטיונ לש היצ 10 הלשבהה רחאל תופסונ תוקולחל םרוג םג אוהו
) ןתמ אלל הרוק אלש רבד G-CSF .( ןכ ומכ , G-CSF םצעה חממ האיציה תא ץיאמ ) ךות 1-2 תמועל םימי 4 םימי
ליגרב .( םיליפורטיונה לש םייח תיצחמ ןמזב יוניש ןיא ) 7-8 תועש ( .

םינתונ יתמ G-CSF ?
תינושאר העינמ :
– םיקזח םילופיטב םהב לעמ לש יוכיס 40% הינפורטיונ חתפי הלוחהש . ןתמ G-CSF רתוי תוששואתהל םרוג
םיליפורטיונה לש הריהמ , םימוהיז תוחפ שי , הקיטויביטנאב שומיש תוחפו זופשא ימי תוחפ .
– םצעה חמ לש לודג רוזאב הנירק רחאל
– םישישק םילוחב
– םוהיז ןמזב היפרתומכ ןתמ
תינשמ העינמ :
– קזנל םרג ןושאר לופיטש וניארש רחאל , החדנ אבה לופיטהש וא הינפורטיונ םע םוח היה ) הינפורטיונ תובקעב
השק (
לופיט – לש בצמב neutropenic fever – םינתונ G-CSF ןתמו תויברת תחיקל םע דחיב לופיט וא הקיטויביטנא
יתיירטפ . קר הלעת םיליפורטיונה תמרש םיפוצש םירקמב רחאל י רפסמ םימ , םיליפורטיונ לש יוריע םינתונ .
םירקמב ןתינ לופיטה סיספס , הינומואנפ , יתיירטפ םוהיז , ל תת " ד וכו ' . םיליפורטיונ לש הילעל דע ןתינ לופיטה
לעמ 1000 .
78
Chronic Lymphocytic Leukemia - CLL - ד " ןמפוה ר

םיטיצופילה לש תראממ הלחמ יהוז . עמה ' תיזכרמ תיטפמיל המקרמ תבכרומ תיטפמילה – סומיתהו םצעה דשל ,
עמו ' תירפירפ תיטפמיל – םד ירפירפ , לוחט , ו הפמילה תוירשק עמ תירירב הפמיל תוירשק ' תואירהו לוכיעה .

חתפתמ םיטיצופמילה םצעה חמב ףתושמ בא אתמ םי . הלשבה רחאל ) maturation ( ירפירפה םדל םירבוע םה .
גוסמ טיצופמיל B םצעה חמב ותוחתפתה תא ליחתמ .
o אוה ןושארה בלשה pro-B אטבמש CD34 םינגיטנאו םיפסונ יש י אתל םיידוח B ) CD10, 19, 20,23 .(
ךילהת שי הז אתב rearrangment לש ה תרשרש ה דגונה לש הדבכ ן .
o ןכמ רחאל רצונ את pre-B המלשוה הדבכה תרשרשה לש רודיסה ובש . הדבכ תרשרש אצמנ הז אתב
גוסמ μ .
o אבה בלשה אוה את B לשב אל – immature B cell ינפ לע ןכלו רודיס הרבעש הלק תרשרש רבכ שי ובש
גוסמ םלש ןדגונ שי הנרבממה IgM ) תולק םייתשו תודבכ תוארשרש יתש םע .(
o ה את - B הלשבה רבועו הפמילה תטולבל רבוע . ש אתה את אוה רצונ B יביאנ ) ןגיטנא שגפ אלש .( הז את
לע ליכמ - וינפ IgM ו - IgG .
o ז אתל וא המסלפ אתל ךפוהו היצרפילורפ רבוע אתה ןגיטנא םע שגפמ רחאל י ןורכ .
תינטרס הרמתה שחרתהל הלוכי בלש לכב . באה את לש בלשב הרוק הז םא הלחמה היהת ALL . הרמתהה םא
המולאימ היהת המסלפה יאת בלשב תשחרתמ . לש הרמתה CLL ב םיאצמנש םיאתב תשחרתמ ןי ה - immature
B cell הפמילב לשבה אתל .

CLL תיתגרדהו תיטיא תוחתפתהב תנייפואמש תינורכ הלחמ איה , םיטיצופמיל לש גושגשב םילשב תיסחי רשא
םדב םירבטצמ , ב פמילה תומקרה לכבו םצעה חמ ת וי ת . הלחמה ארקנ ת הימקיול ש םושמ םיאת לש תוברועמ שי
םיריאממ ) נולקונומ א ל י םי ( םדב . CLL החיכש יכה הימקיולה איה ) 30% םירגובמב תוימקיולה ללכמ .( ה תוחיכש
איה 3 ל - 100,000 . דב " ליג לעמ העיפומ איה כ 50 , םירבגב רתוי ) יפ 2 .( אה ת הרורב אל היגולוי – ןוכיס ימרוג ןיא
םיעודי . ל ימעפ תוחפשמב הצופנ הלחמה ם . % 95 יאת תא םיברעמ םירקמהמ B . תברעמש הלחמה תא יאת T איה
העורג רתוי הזונגורפ םע .

ב - 50% קמהמ תוילמזומורכ תויצטומ שי םיר : ירט ז הימו 12 , ב הקיחמ - 13q ) החיכש יכה היגולותפה , םע
הבוט יכה הזונגורפה ( , ב הקיחמ - 11q , ב הקיחמ - 17p ) נורחאה ינש םע םה םי ה העורג יכה הזונגורפ .(

הנחבא :
ןוחבאה תרזעב השענ immunophenotyping ע " י FACS . חיכוהל ךירצ :
o נולקונומ גושגש א םיטיצופמיל לש יל B םיאטבמש IgM םע / ילב IgD תחא הלק תרשרש גוס ילעב ) קר κ
קר וא λ .(
o פיצפס םינמס י ל םי יאת B ) CD19,20,23 .( לש ןגיטנא םג שי T עיפומש יאת לע CLL יאת לע אל ךא B
םיניקת – ןמס CD5 .
o סיזוטיצופמיל – לעמ 5,000 םיטיצופמיל .
לעמ םיאור םצע חמ חטשמב 30% אוה ןיקתה ךרעהשכ םיריטצופמיל םיאת 10% .
םיניקת םיארנש םיטיצופמיל הברה םיאור םד חטשמב ) ומכ אלש ALL הב םיניקת אל םיטיצופמיל שי –
םיטסלב .( ןייפאמש את CLL טכרפמוב את אוה .















79
םימוטפמיס :
רגובמ בורל אוה הלוחה . פ הברה ו ירמגל יטמוטפמיסא אוה םימע מ תיתרגש הקידב תובקעב הלגת . םיתיעל
םיאבה םימוטפמיסה םיעיפומ :
o תירטמיס היתפונדאפמיל : תולדגומ הפמיל תוטולב לכב תונחתה ) תונחתה לכ אל ןהבש תומופמיל תמועל
תולדגומ ( , םילדגומ דבכו לוחט שי ןכו .
o B-symptoms – םוח , השלוח , לקשמב הדיריו הליל תועזה
o הימנא – השלוח , המישנ רצוק . ע םצעה חמ תסיפת ללגב איה הימנאה " לודיגה יאת י , ללגב
hypersplenism ) דכ סרה שי זאו " א ( המודאה הרושה דגנכ םיימצע םינדגונ ללגב ןכו ) autoimmune
hemolytic anemia היהתש coombs תיבויח .( ב - 30% ןחבמ םילוחהמ coombs בו יבויח - 15% םילוחהמ
שי autoimmune hemolytic anemia .
o הינפוטיצובמורת – תובקעב תמרגנ חמ תסיפת ה םצע , ה ו לדגומ לוחט - ITP . ל םרוג רבדה םימומיד . דב " כ
ITP איה תוריעצ םישנ לש הלחמ . םירגובמב איה ירצ הכ ל דישחהל - CLL .
o הינפורטיונ – םימוהיז .

תוקידב הדבעמ :
o סיזוטיצופמיל
o LDH הובג
o ח . הובג תירוא ה - ולא ינש םיעיפומ תוריאממ תולחמ הברהב
o יבויח סבמוק ןיחבת


כ - % 5 ילוחמ CLL ההובג תוריאממ תגרדמ המופמילל הרמתה םירבוע – ichter syndrome R . הזב דושחל ךירצ
לופיטל ביגמ אל הלוחה רשאכ . המופמיל לש הנומת םיאורו היספויב םישוע ) םילודג םיטיצופמיל ו פיטא י םי .(
הז הרקמב דבלב הנש יצח איה הזונגורפה .
ילוחל CLL תינשמ תוריאממל םג הייטנ שי – האיר , סג יעמ , רוע ) לשמל , המונלמ .(

Staging :
ע הטיש " פ ai R :
0 – לעמ סיזוטיצופמיל 15,000 םימוטפמיס אלל . תויארקא תוקידבב הלגתמ הז הלוח .
I – היתפונדאפמילו סיזוטיצופמיל
II – ו לוחט תלדגה םע סיזוטיצופמיל / דבכ וא
III – הימנא םע סיזוטיצופמיל
IV – יצובמורת םע סיזוטיצופמיל הינפוט
רשה י רוקב םה הזונגורפהו תוד בלשל היצל . בלשב םילוח 0 םיארקנ low risk patients , םיבלשבו 3-4 םיארקנ
high risk . םימדקומ םיבלשב רשה י איה תוד 5-10 םינש . םימדקתמ םיבלשב איה כ םינש שולש . םילוחה בור
בלשב םיעיגמ II-III

טסונגורפ םימרוג י םיעורג םי :
o הנחבאב םדקתמ בלש
o םיטיצופמילה תלפכה ןמז – המצע תא ליפכהל םדב םיטיצופמילה תריפסל חקולש ןמזה . מ תוחפ - 12
םישדוח רבודמ ב העורג הזונגורפ
o םצעה חמב הננסהה תרוצ – תיזופיד הננסה – העורג הזונגורפ , תירלודונ הננסה תמועל .
o פיטוירקב םייוניש ) ב רסח - 11 ו - 17 העורג הזונגורפ םע םה (
o הובג המר לש ה β2 microglobulin ןתשב . ע רצוימש ןובלח והז " ריאממה אתה י
o ג ןימו לי – םירגובמ םירבג
o תטשופמ רתוי הלחמ – bulky – וכו תוטולב רתוי לש תוברועמ '
o לש תוהובג תומר CD23 ע " םיטיצופמילה פ המסלפב
o ZAP70 – יטמסלפוטיצ ןובלח . ןמיס הז םיטיצופמילב ולש תוחכונ עורג יטסונגורפ
o ביאנ םיאת לש תוברועמ י םי איה בוט תוחפ ה ןגיטנא ושגפ רבכש םיאת לש תוברועמ רשאמ
רובעל ךירצ הלוח לכ CT תוטולבה לכ תא תוארל ליבשב .


80
לופיט :
לש הרקמ לכב אל CLL םילפטמ . קר ןכלו םייחה תלחות תא הנשמ אל יטמוטפמיסא הלוחב לופיט םיעצבמ
מ בקע . בלשב םילוח 0 ראשיהל םילוכי ןמז הברה הז בלשב . יטמוטפמיס הלוחב אוה לופיטה :
o B-symptoms
o םדקתמ בלשל רבעמ ) III וא IV (
o תוינומיאוטוא תועפות
o מ היתפונדאפמיל םע הלוח א תיביס ) bulky disease (
o לודג לוחט – ןכפושה לע ץחלל םורגל לוכי , ןתשה תיחופלש , םיבאכל םורגי אוהש וא הביק ) היעב ללגב
מכסיאו םד תקפסאב הי .(
o םירזוח םימוהיז
o ריהמ הלפכה ןמז

מ לופיט תתלו הריפסב םיהובג םיטיצוקיולמ להביהל איה החפשמ יאפור לש הצופנ תועט א יביס . ךרוצ ךכב ןיא
ריהמ הלפכה ןמז שי ןכ םא אלא .
CLL ל תנתינ הניאש הלחמ איה לופיט פ אוה לופיטה ןכלו יביטאיל דבלב . הסנמ לופיטה בצק תא טאהל
ה תומדקתה הלחמ , תא ךיראהל רשה י םייחה תוכיא תא רפשלו תוד .

לע ססבתמ יפרתומכה לופיטה alkylating agents – דימפסופולקיצ , ןיצובמארולכ ) ןארקיול ( םידיאורטסו
) ןוזינדרפ .( ןיצובורוסקוד םג תתל רשפא ) ןיצימאירדא .( םידיאורטסב םילפטמ תוינומיאוטואה תועפותב .
ונומ ןדגונ םע לופיט םג שי דגנ ילאנולק CD20 ) ארקנ mabtera/rituximab ( , ב תוחפ אטבתמ אוה ךא - CLL
תומופמיל תמועל . םייק דגנ ןדגונ םג CD52 .
לוחט לש םיבצמב לדגומ ל רשפא עצב תתירכ לוחט . תולחמ םע םירגובמ םילוחב לוחטה תא ןירקהל רשפא תוולנ
) דב אוה " הרזחב לדג כ .( ותינב םיאיצומ העירפמש הלודג הטולב םינירקמ וא ח .
םשב השדח הפורת הנשי fludarabine גולנא איהש ש ל ןירופ רשא םיטיצופמיל לש סיזוטפופאל םרוג . הז םויכ
לופיטל ןושאר וק תויהל ךפה . ה הפורת הלחמל הגופה השוע , א ך םג איה תאפרמ אל הלחמה תא . רשפא בלשל
תופסונ תופורת םע דחיב התוא , דב " דימאפסופולקיצ םע בולישב כ .
ע םימוהיז דגנ ךמות לופיט תתל רשפא " ןתמ וא הקיטויביטנא י γ - םינילובולג ) IVIG .( ע אוה הימנאב לופיט " י
EPO . ע םילפטמ בורל רתוי םיריעצ םילוח " תיאנגולא הלתשה י .

81

תיטסלפסידולאימ תנומסת - MDS - ד " םואבנזור ר

תצובק תולעב תולחמ יתוכיא םגפ לש םיאת תריציב עמה ' תיטאופוטמהה – שבהב היעב שי םיאתה לש הל . . םעפ
הרפכ ורדגוה םילוחה - הימקיול , subacute leukemia ו - dysmyelopoietic syndrome – ל תומש םלוכ - MDS .
MDS סלפואנ הלחמ וז ולקו תיט םצעה חמ לש תילנ . יביטקפא אל סיזאופוטמה שי , ל תמרוג רשא הינפוטיצ
תיביסרגורפ לופיטל תירוטקרפר איהש ) ל הביגמ אל הימנא - EPO , וכו לזרב ' .( לפסיד תויהל הלוכי ז וא תחא לש הי
תורושהמ רתוי . םיריעצ םיאת לש תמייוסמ הדימ שי תולחמב ) םיטסלב ( – ו םצעה דשלב / ירפירפ םדב וא לע
שח םיניקת םילשב םיאת ןוב . םיכומנ םיטיצולוקיטרה , יוארכ ביגמ אל םצעה דשלש דיעמה רבד . לוכי פיטוירקה
ןיקת אל וא ןיקת תויהל , על םיבייח דימת ןכלו םצעה דשל לש הקיטנגוטיצ תוש פ הווהמה בושח יטסונגורפ רוטק .
הל םילוכי םילוחה ל םג םדקת - AML תוומלו
םוכיסל : אמ תולחמ תצובק יהוז תורי , םצעה דשל לש תוילנולק . תוערפה ףסוא שי אופוטמהה עזגה יאתב םייט –
הינפוטיצנאפ תרצונו תיביטקפא הניא הזאופותמהה . לכב תויהל הלוכי הערפהה 3 תורושה , ןקלחב קר וא .

תעפוהל עצוממה ליגה MDS אוה 70 ) םירקמ שי לבא ה לגתמ םי תודליב םג .( הראב " שי ב 15,000 הנשב םירקמ
שהו איה תוחיכ 35,000-55,000 . םילוחה בור םיגצייתמ השק דע תינוניב הימנא םע . לוחטו דבכ םג שי בורל
לדגומ םי .
MDS ינושאר – םה םירקמה בור יתפוידיא םי . יהש וא עודי יטנג םגפ וא יתחפשמ רופיס שי םהבש םירקמ שי התי
תמדוק תיגולוטמה הלחמ . דב " תיטיא תומדקתה םע תינורכ איה הלחמה כ ) indolent ( הלחמל שי םימעפל לבא
הריהמ תומדקתה םע יביסרגא ךלהמ . שי ולא םירקמב 40% תיטנגוטיצ הערפה לש תוחיכש .
MDS ינשמ – תוחיכשה רתוי ההובג םיינשמה םירקמה לש , ו השק רתוי ךלהמה העורג רתוי הזונגורפ םע ריהמ .
הלוח MDS ל רבועש - AML ח רשאמ הבוט תוחפ הזונגורפ םע אוה םע הלו AML וא ינושאר AML רחאל MPD .
תיטנגוטיצ הערפה לש ההובג תוחיכש שי תוינשמ תונומסתב ) 80% .(

םדב ה הלוח לש ירפירפ MDS מ י ע ו ט ה םיאת םה הניקת היצטנמגס םע . םיאצומ בורל היצטנמגסופיה וא םיאת
גס ילב ןיערג םע ללכב היצטנמ ) pelgeroid ( , הלשב המסלפוטיצהש דועב ) רוגרג שי ( – ןיב המאתה רסוח שי רמולכ
ןיערגה תלשבהו לוזוטיצה תלשבה . דואמ םיריעצ םיאת םג םדה חטשמב תוארל רשפא ) םילודג , ג ןיערג לוד ,
יליפוזב לוזוטיצ טלוב ןוניערגו .( הלגייב תרוצב את אוה ל יתנחבא - MDS . זא םיטסלב םה םיאתה לכ םא הלחמה
כ רדגות הימקיול , קלחש ללגב לבא טנמגס םע ם קלחו היצ ם זא ילב כ רדגות הלחמה - MDS .


םימוטפמיס :
o הינפוטיצנאפ
o םימוהיז - גב תיטולוסבא םיליפורטיונ תומכ לל ) ANC ( הכומנ . ב מ תוחפ - 1000 שי םימוהיזל רבגומ יוכיס .
o םימומידל הייטנ
o תירוטקרפר הימנא .

ןוחבא :
ןוחבאל MDS לולשל שי :
o ןימטיו רסח B12 תילופ הצמוחו
o תודבכ תוכתמל הפישח
o הנורחאל יסקוטוטיצ לופיט
o תקלד – ללוכ HIV , לוהוכלאב שומישו תינורכ דבכ תלחמ
ילמוזומורכ םימגפ הארת תיטנגוטיצה הקידבה י ב ם - 40-60% המ - MDS ו ינושארה - 80% מ - MDS ינשמ .
רובעל יוכיסה תא םיריבגמ םהו עורג יטסונגורפ םרוג םה ולא םימגפ ל - AML . םימרוג םיילמוזומורכה םימגפה
היצרפילורפב היעבל , ל הבוגתבו היצאיצנרפידב - GF .
82

הזנגותפ – הארנכ שי הלידג ימרוגל הבוגתב העיגפ , היציביהניא לש ה שי ןכו םיניקוטיצ ללגב הזאופוטמה
רבגומ סיזוטפופא . םירושקש םינגוקנוא : p53 ו - RAS . םצעה חמב םיאור תרבגומ היצרפילורפ , שיש ללגב לבא
םדב הינפוטיצ םיאור רבגומ סיזוטופופא ה ירפירפ . ךילהתל םירושקש םיניקוטיצ : TNF, IL-1 , INF , TGF-β .

ל ןוכיס גוויס חתפ AML :
A – ךומנ – םיארנ םימגפ ןיא פיטוירקב
B – ינוניב – לופכ וא דחא םגפ שי
C – הובג – םיבכרומ םימגפ שי
הזונגורפ הבוט – ב רסח - Y , סח ב ר - q 5 ב רסח וא - q 20 . ב רסח לש תנומסת - q 5 תדחוימ איה : םילוחה םה םע
ל רבעמ ילב םינש הברה תכשמנש תירוטקרפר הימנא - AML . הבוט יכה הזונגורפה תא םהל שי .
העורג הזונגורפ – םוזומורכ 7 מרונבא א יל , םיבכרומ םימגפ ) תוילמוזומורכ תוערפה המכ .(

יגוס MDS ) יפל FAB :(
I – תירוטקרפר הימנא ) RA ( – םדב םיטסלב ןיא ה םצעה דשלבו ירפירפ . ורקימ איה הימנאה , וא ורקאמ
תירטיצומרונ . היצרפילורפ הברה שיו רישע דואמ אוה םצעה דשל , הימנא הארנ ןכלו םיאתה לש הלשבה ןיא לבא .
ל רובעל ךומנ ןוכיסב םה םילוחה - AML . הגרדל אמגוד I רסח איה 5q .

II – א נ מ םע תירוטקרפר הי ring sideroblasts – תלוכי רסוח ללגב לזרב לש םילודג םיעקשמ שי העיבצב
לזרבב שמתשהל . םיטסלבומרונ לש ןיערגה ביבס רדתסמ לזרבה . וא םצעה חמב םיריעצ םיאת ןיא ולא םילוחב
ירפירפה םדב . ל ךומנ ןוכיסב םילוחה הפ םג - AML , יכמות םילופיט םיכירצ םה םימעפל לבא ם , םד ייוריע
םימעפלו EPO יטנניבמוקר .

III - א הימנ םיטסלב הברה םע תירוטקרפר ) RAEB , ןיב םיטסלב 5-20% .( םצעה דשלב םיטסלב םיאור הפ .
ל רבעמ שי בורלו העורג הזונגורפה - AML הגרד ךרד IV .

IV – לש בצמ chronic myelomonocytic leukemia – CMML – ל רתוי המודש תנומסת - CML ללכנה
ה תצובקב - MPD . ןיב לדבה CML ו - CMML : ב - CMML יגולותפ םיטיצונומ לש יוביר שי י ם ) סיזוטיצונומ שי
ירפירפ םדב ( , םימוגפה םיטיצונומה תא םיאור םהבש םיירוע םיעגנ םג שי םימעפלו דבכו לוחט תלדגה . םדב
יטסלפסיד םייוניש שי ירפירפה י ם .

V - א מנ םיטסלב הברה םע תירוטקרפר הי היצמרופסנרטב ) RAEB in transformation ( – טעמכ לש בצמ AML .
שי םצעה דשלב 20-30% ירפירפ םדב םיטסלב םג םיאורו םיטסלב . תישעמ , ב וליאכ הלוחב םילפטמ רבכ הז בצמ
ז ו הימקיול .

FAB
ירפירפ םדב םיטסלב זוחא םצעה חמב םיטסלב זוחא

I מ תוחפ - 1% מ תוחפ - 5%

II מ תוחפ - 1% תוחפ מ - 5%

III מ תוחפ - 5% 5-20%
IV

מ תוחפ - 5% מ תוחפ - 5-30%
V מ תוחפ - 5% מ רתוי - 20%

גוויסל תויצקיפיסלק רפסמ שי MDS , שחש המ לבא ה םיטסונגורפה םירוטקפה הז בו םיעורג : םיטסלבה תומכ ,
תויטנגוטיצ תוערפה , הלוחה ליג ) יביסרגא רתוי לופיטב לפטנ םיריעצ םילוחב םצעה דשלל םרות שפחנו ( , תריפס
תויסט ) מ תוחפ - 100,000 העורג הזונגורפ הז .(
תוגרד I ו - II ) יפל FAB ( ל רובעל ךומנ ןוכיסב םה - AML , תוגרד III ו - V הובג ןוכיסב םה ) טעמכ רבכ םה AML .(
הגרד IV ל המוד - CML יפרומסיד םייוניש םע לבא י ם . השדחה היצקיפיסלקה ) יפל WHO ( רתוי םע איה תת -
םיגוס , א וסמ הגרדל תחא לכ םיאתהל רשפא לב יפל תמי FAB . תא CMML ) הגרד IV ( גוויסהמ ודירוה
לש היצקיפיסלקב WHO הגרדו V כ תרדגומ רבכ - AML . יפל WHO לש בצמה MDS ב רסח םע - 5q תחת סנכנ
הגרד I ) לש FAB ( הבוט הזונגורפב אוהש ללגב .


83


ךומנ ןוכיס ינוניב ןוכיס ובג ןוכיס ה
הקיטנגוטיצ תילמרונ
תדדוב הערפה
םוזומורכב הערפה 7 וא
תבכרומ הערפה
תעצוממ תודרשה
3.8 םינש 2.4 0.8
לש רבעמ ןמז 25%
ל םילוחהמ - AML
5.6 םינש 1.6 0.9

לופיט :
תיגולוטיצה הקידבב העבקנש ןוכיסה תמר יפל םילוחב םילפטמ בורל . ןוכיס תמר םע םיטסלב טעמ םג
תיטנגוטיצ ףוחד לופיט שרוד ההובג .
ךמות לופיט םינתונ ךומנ ןוכיסב םילוחב , םע לופיט EPO ימרוגו הלידג םירחא ) G-CSF .( יטסיגרניס טקפא שי
ןיב EPO ל - G-CSF . םיינומיא םירוטלודומ תתל רשפא םימעפל ) גוסמ םיטיצופמיל דגנ רקיעב T רנכש הא
סיזאופורתיראה לש בוכיעל םימרוגש ( – ירופסולקיצ םירחאו ן . תתל בושח chelator םייוריעה ללגב לזרבל
םיברה . םצע חמ תלתשה לוקשל שי םייוריע הברהל םיקקזנ םהו םיריעצ םה םילוחה םא .

םצע דשל תלתשה עצבל םג ףוסבו יביסנטניא יפרתומכ לופיט תתל שי הובג ןוכיס םע םילוחב . יפרתומכה לופיטה
ל רבעמה תא עונמלו הגופהל םורגל לוכי - AML . ל םירבוע םה םא - AML הגופה גישהל דואמ השק . םילוחב
םיכמות םילופיט רקיעב ןתינ םירגובמ .
84

תויביטרפילורפולאימ תולחמ - MPD - ד " םואבנזור ר

םג MPD םגו MDS ) תויטסלפסידולאימ תונומסת ( תידיאולאימה תכרעמה לש באה אתב הערפהב ןרוקמ . את
עמה יאת לכל ןיימתהל לוכיו יטנטופוריולפ אוה באה ' תיגולוטמהה – המודאה הרושה , הנבלה הרושה
) תיטיצולונרגה ( טיצוירקהגמה הרושהו תירא . ירפירפה םדב םג אצמנ באה את , םצעה דשלב רקיעב לבא . הלוכי
הערפה תויהל תיתומכ סיזאופוטמהב ) ל םורגתש - MPD ( הערפה תויהל הלוכיו תיתוכיא סיזאופוטמהב ) םורגתש
ל - MDS .(
ונ תומקר שי םצעה דשלב תופס – ןמוש תמקר , םיווהמש םיאת תמקרו םצעה דשל יאת תלידגו דוקפתל הביבס
ביח רו . םצעה דשל לש סיזורביפ שי ןכלו רוביחה תמקר יאת לש גושגש שי םהבש םיבצמ שי .
ב םג - MPD ב םגו - MDS הל םילוכי םילוחה םדקת הפירח הימקיולל .

ב תוללכנה תולחמ - MPD :
1 . Chronic myeloid leukemia – CML - הנבלה הרושה לש רתי גושגש .
2 . Polycythemia vera – PV - הרושה לש רתי גושגש המודאה .
3 . Essential thrombocytosis/thrombocythemia - ET - קהגמה הרושה לש רתי גושגש תיראטיצויר .
4 . agnogenic myeloid metaplasia – AMM - ריציב היעב שי הבש תינושאר הערפה גושגש םע םצעה דשל ת
רוביחה תמקר
5 . Myelofibrosis – MF – םצעה דשלב רוביחה יאת לש גושגש שי ובש בצמ – ינושאר תויהל לוכי הז ) הז זאו
השעמל AMM ( ל ינשמ הזש וא - PV ) רמולכ , םינש הברה היה הלוחל PV ש םדקתה ל - MF .(
תרחא הלחמל רובעל םילוכי תחא הלחמב םילוחהמ קלח . לשמל , ילוחמ קלח MF ל ורבעי - AML . ילוחש רידנ
PV ל ורבעי תורישי הפירח הימקיול , לבא ל ורבעי םהש חיכש - MF ) כרדו ל םירבוע םה ה - AML .(

םצעה חמ לש היספויבב :

RBC WBC
םיטיצוירקהגמ םיטסלבורביפ
CML
+ +++ + +
PV
+++ + + +
ET
+ - + - +++ +
AMM/MF
- + לוכי םילוחל לבא
הינפוקיול תויהל
+ דע +++ +++

הלוח םא PV ימנא תויהל ךפוה , ל רבע אוהש ןמיס הז - MF ) תרזעב הנחבא לוקיטרל העיבצ ןי ( . תעפוה םג
ל רבעמ ןמסל לוכי סיזוטיצובמורת - MF . םירמוח םיררחשמ םיטיצוירקהגמה הארנכש תוארמש תודובע שי
םיטסלבורביפה לש גושגשל םימרוגש .

הנחבא :
נה תולחמה לש ןוחבא " ל השענ ע " םצעה דשל תיספויב י – ןגאה םצעל טחמ םירידחמ ) ךרד ה - posterior
superior iliac spine ( כו םצעה דשל לש לילג םילבקמ התוא םיאיצומש . םצע לש תולוקברט םיאור ךתחב
) םצע תוירוק .( הלוחב םימעפל MF תובועמ תוירוק שי ) תובועמ תומצע םיאור ןגטנרב םימעפלו .( תוירוקה ןיב
ןמוש יאתו םצעה דשל תא םיאור . םצעה דשלב ןמוש טעמכ ןיא םינטק םידליב ) ןמוש תמקר םיאור םא ןכלו –
הז דלי לצא ו יה דשל ירלולצופ , ירלולצומרונ תויהל לוכי הז רגובמ לצא .( היצריפסא תושעל רשפא תרחא טחמ םע
םצעה דשל לש – שמ הנממ םישועו הפיט םיאיצומ חט . בר הארנ ןיקת דשל - ינווג ) וש םיאת שי יכ םינ .( אוה םא
דח - ל ןמיס הז ינווג היצרפילורפ וסמ הרוש לש תמי .

megaloblast – את המודאה הרושה לש באה . לודג ןיערג םע יליפוזב דואמ אוה . ןיערגה םילישבמ םיאתהש לככ
תיליפודיצא תישענ המסלפוטיצהו ןטק ) ןיבולגומה תריצי ללגב .( ב - PV המודאה הרושה ןיב סחיב יוניש הארנ
הנבלל ) אוה ןיקת סחי 4:1 הנבלה תבוטל .(
Promyelocyte – הנבלה הרושה לש בא את . תהש לככ ןטק ןיערגהו רתוי ןטק השענ אוה לישבמ א . שי לשב אתב
ןיערגה לש היצטנמגס . םיטסלב םיארקנ םדקומ בלשב םילודג םיאת , םה הרוש הזיאל תעדל השק םימעפלו
היגולופרומ יפל קר םיכייש .
םילשב טעמכ םיאת םהש םיטיצולוקיטר אוצמל רשפא ירפירפ םדב . רוגרג םהב תוארל רשפא – תיראש RNA .
א תויסט תצק תוארל רשפ ) ב - ET דואמ הברה הארנ , תומרעב וליפא .(
ב דושחש הלוח שי רשאכ - MPD תיטנגוטיצ הקידב תושעל בושח . ב - 10-20% פיטוירקב הערפה היהת םילוחהמ
85
) עורג יטסונגורפ רוטקפ .( תוחיכש תוערפה – ב רסח - 20q , הימוסירט 8 , מוסירט י ה 9 ב רסחו - 13q ) םייק ב םג -
multiple myeloma – MM .(

Polycythemia vera
םייחל ישישה רושעב רתוי החיכשש הלחמ יהוז , רתוי ריעצ ליגב םינחבואמש םילוח םג שי לבא . PV תויהל הלוכי
תינשמ , לש ירוטסנפמוק רוציי ללגב RBC .
ל םיירשפא םימרוג - PV ינשמ :
– םיהובג םירוזאב הייהש
– תוירלוקסווידרק תולחמ , חב דחוימב מ םע םילו ןולחכ םע םידלומ בל ימו
– תולחמ תתו תויתאיר - ירלואבלא רורוויא ) ןכל ילוחל COPD הובג טירקוטמה שי (
– ןיבולגומה לש תרבגומ תויניפא ) familial polycythemia .(
– דבכ ןושיע
– Methemoglobin ) תורידנ םיתיעל (
– תונוש תוילכ תולחמ ) לשמל , סיזורפנורדיה , ב תירלוקסו היע , תוטסיצ , המוניצרק (
– Massive uterine fibromyoma
– HCC
– cerebellar hemangioblastoma
נה םילודיגה תשולש " שירפהל םימעפל םילוכי ל EPO .

יסחי סיזוטיצורתיראל םימרוגש םיבצמ ) המסלפ דוביא ללגב :(
– ןושיע
– סרטס יבצמ
– תושבייתה – הייתש רסוח , תואקה
– המסלפ ןדבואל םימרוגש םיבצמב ) לשמל , תובחרנ תויווכ , enteropathies (

ירק ט ר ןוחבאל םינוי PV :
A1 – דכ חפנב הילע " א דכ חפנ סחיב היילע וא " לעמ ללוכ םד חפנל א 0.6 וא םירבגב 0.56 םישנב
A2 – ינשמ סיזאופורתירא לש םרוג ןיא
A3 – לוחט תלדגה
A4 – תוינולק לש םינמיס ) ילאנולקונומ רוקמ (
B1 – סיזוטיצובמורת
B2 – היליפורטיונ ) לעמ 10X10
9
וא 12.5X10
9
םינשעמב (
B3 – מדהב המגדוהש לוחט תלדגה הי
B4 – תומודא תובשומ תריצי בצקב היילע םיאור םצעה דשלמ המיגדב ) BFU-E ( תפסוה אלל EPO ; ב הדירי וא -
EPO םדב .

ךירצ הנחבא םשל A1+A2+A3 וא A1+A2+A4 וא A1+A2 מ םיינשו - B .

םימוטפמיס :
o שאר יבאכ , דרג , dysarthria ) רובידב הערפה ( , תורוחרחס
o plethora – כל הייטנ םע םינפב ימומדאו שודג הארנש הלוח י תוירירהו םייפגה תווצקב ןולח
o םימומידל הייטנ ) תויסטה לש יוקל דוקפת ללגב ( , טפפ םיביכ י םי ) המל רורב אל (
o לוחט תלדגה , לוחטב הימכסיא ) םישק ןטב יבאכל םרוג הזו (
o לי " ד
o ןודגש – מ השרפה ללגב ח לש תרבגו . םיאת לש ההובג הפולחת ללגב תירוא

םיבלש רפסמ הלחמל :
– יגושגש בלש ) proliferative/plethoric (
– ביצי בלש ) ניקת םד תריפס ה (
– השתה בלש ) spent ( – םצעה דשל " ףייעתמ " ימנא םישענ םילוחהו י ם , נפוטיצנאפ םג םימעפל י םי . ז בלשב הארנ ה
ו םצעה דשל לש סיזורביפ ל רבעמ - MF .



86
יטובמורת םיכוביס תויהל םילוכי יגושגשה בלשב י ם – CVA, MI , רפירפ םיקרוע תמיסח י םי , PE , DVT ,
ידירו סיזובמורת . ע איה ולאה תועפותה תעינמ " רהמ רתויש המכ טירקוטמההו ןיבולגומהה תא דירומש לופיט י .
םד תזקה םישוע ןושאר רבד – יבולגומהה תא דירוהל רתויב הריהמה ךרדה יהוז ן ) רוסא ונאצוהש םדב
שמתשהל ; ומצע הלוחל טעמל , לשמל אוה םא חותינ רובעל רומא .( איה הפיאשה ע קר לפטל אל " םד תוזקה י
ש ללגב רצונ לזרב רסח ← דכ " תונטק א ← םישירק תריציל תרבגומ הייטנ .
ליגל תחתמ םילוחל 60 יסקוטוטיצ לופיט םינתונ ) anti-DNA agent ( ופורתיראה תא עונמל ידכ זא ה . הפורתה
איה םישמתשמש hydroxyurea , רשא םדה תוריפס תא הדירומ תוריהמב . עבה תוריפס תא רטנל ךירצש איה הי
הינפורטיונו הינפוטיצובמורתל עיגנ אלש ידכ תועובש רפסמ לכ םדה . בלשה תא ךיראמ הפורתב שומישהו ןכתיי
ל רבעמה תא ענומו יגושגשה - MF , ןכו ל רבעמה תוחיכש תא דירומ הימקיול .
תושעל תורשפא שי םירגובמ רתוי םילוחב myelosuppresion ע " ןתמ י יביטקאוידר טפסופ לש הקירז . רבדה
רהמ דואמ גושגשה יוכידל םרוג , ךא םויכ תוחפ הזב םישמתשמ ןכלו הימקיולל רבעמל יוכיס הלעמ .
ןורפרטניאב לופיט איה תפסונ תורשפא . ל - INF יאת גושגש יוכיד לש העפשה שי עמה ' ה תיטאופוטמה , שי לבא
יאוול תועפות תובר הרקי דואמ הפורתהו . Bisulfane ה תצובקמ רישכת אוה - alkalating agents , םג לבא
הימקיולל רבעמל רבגומ יוכיס שי וז הפורתב .
היצגרגא דגונ רישכת םג םינתונ םד תוזקה תושעל ךירצש םילוחל – ןיריפסא .

Agnogenic myeloid metaplasia
םיירקיע םימוטפמיס :
o הימנא , לוחט תלדגה – לודג דואמ לוחטה ) ןגאה דע עיגמ .( הימנא לש םימוטפמיס : השלוח , תופייע ,
תורוחרחס , ןופלע , הידרקיכט , ןורוויח , שארב םלוה לש השוחת . תוחתפתה בצקב םייולת םימוטפמיסה
הימנאה , תוולנ תולחמו הלוחה ליג . וגש םימטוא תויהל םילוכי לוחטב םישק םיבאכל םימר . הארי יופימ
לוחטה לש הבוט היזופרפ ןיאש . תת תויהל לוכי ירפירפ םטוא - ירלוספק .
o דכ הארנ ירפירפ םד תקידבב " הרוצבו לדוגב תווש אל א , קלח ן ריהב דואמ תו ) דואמ אוה יזכרמה ןבלה רוזאה
לודג ( הנטק הטילב םע םיאת שיו - tear-drop RBC . בלה הרושב םייוניש םג שי הנ – םיאת הברה םיאור
םיריעצ , ימ א ו םיטיצול - band-forms םירגוב םיאת טעמו - תיטסלבורתיראוקיול םד תנומת ) לש הנומת
בל םיאת אל םימודא םיאתו םיריעצ םינ םיניקת .( םצעה דשלב היעבל תינייפוא וז הנומת ) MF , דשלב תורורג
דועו םצעה .(
o םיאור םצעה דשל תקידבב MF .

הנחבא :
o תוחכונ םיריעצ םינבל םיאת , ןיערג םע םימודא םיאת ) Normocytes - דב " כ אל םיאצמנ ןיקת חטשמב ( ו -
tear-drop RBC .
o םצעה חמב סיזורביפ – ה תא תוארל ןתינ סיזורביפ ןילוקיטרל העיבצ תרזעב
o דבכ םג םימעפלו לוחט תלדגה – ללגב extramedullary hematopoiesis . אל אוה הזה סיזאופוטמהה
טקפא הניקת אלה םדה תנומתל םרות הזו יבי . ל םרוג לדגומה לוחטה - hypersplenism םרוג םג הזו
הינפוטיצנאפל .
דכ הברה לכעמו רגוא לדגומה לוחטה " םד ייוריע הברה לבקל םיכירצ םילוחה ןכלו א – דע 2 םויב תונמ . ןכ ומכ
לוכיעל עירפמ אוהו ילובטק בצמל םרוג לוחטה ) עמ ירביא לע ץחל ללגב ' לוכיעה .( םימעפ הברה שי םילוחל
רועב םימומיד םהל שי ןכלו םהלש דוקפתב הערפה םע דחיב הינפוטיצובמורת ) תוזומיכא ( ו ב עמ ' לוכיעה .
לי היהי םימעפ הברה " הזל םירושקש םיכוביסה לכ םע דחיב לדגומה לוחטה ללגב ילטרופ ד .
הארנ הדבעמב LDH, ALP חו . םיהובג תירוא .

לופיט :
הו לוחטה בהמ לודג קלחל םימרוג םילדגומה דבכ תירקיעה הרטמה ןכלו הלחמב תויע איה םתוא ןיטקהל . םינתונ
הארואיסקורדיה םילוחל - ןיבולגומהב היילע שי ןכלו לוחטה לש לדוגב הדיריל תמרוג איה . תתל םג רשפא EPO ,
ידמ םדקתמ אוה םצעה דשלב סיזורביפה םא לבא ) יאו ודאה הרושה לש םירוסרוקרפ ן המ ( ןתמ EPO רוזעי אל .

םירקמב לוחט תתירכ תושעל רשפא םישק , ה רבד םייחה תוכיא תא דואמ רפשמ . םייוריעב ךרוצ תוחפ שי , תוחפ
םימומידל הייטנ תוחפו םימוהיז . םירביאל קובד םימעפ הברה אוהו לודג דואמ לוחטהש ללגב השק אוה חותינה
םינכש . סיזוטיצובמורת שי חותינה ינפל םא , זא הלולעש םיטיצובמורתב ההובג היילע תויהל הלולע חותינה ןמזב
חותינה ינפל הארואיסקורדיה תתל בושח ןכלו םישירק תורצוויהל םורגל .
םילודיגל םד ילכ תוחתפתה ענומש טקפא לעב אוהש דימודילתב םג לפטל רשפא םויכ . אוה םג ליעי ב - MM בו -
MF . םיריעצ םילוחב ) דע 40-50 ( ה לוקשל רשפא םצע חמ תלתש .



87
thrombocythemia / Essential thrombocytosis
תויסט תריפסב היילע שי ירפירפ םדבו םיטיצוירקהגמ לש תפדוע הריצי שי הבש הלחמ .
ל םיינשמ םימרוג - ET :
o ינורכ וא ףירח םד דוביא ) לזרב רסח ללגב (
o םיפירח םוהיז וא תקלד
o תוריאממ
o םיבצמ וא לוחט תתירכ asplenic
o ואביר דנ - ב לופיט רחאל - ITP , יוסמ תופורת תקספה תומ

הנחבא :
o לעמ תויסט תריפס 600,000
o םיינשמ םיבצמ תלילש
o םיטיצוירקהגמ לש גושגש םיאור םצעה דשלב
o לק סיזורביפ שי א ו רסוח םצעה דשלב סיזורביפ . יתועמשמ סיזורביפ היהי אל ב ומכ - MF .

ןוכיס תמר תקולח :
ךומנ ןוכיסב םילוח – תחתמ ליגל 60 , ה ילב י סיזובמורת לש הירוטס , ל תחתמ תויסט תריפס - 1.5 ילבו ןוילימ
בל תלחמל ןוכיס ימרוג .
הובג ןוכיסב םילוח – ליג לעמ 60 סיזובמורת לש הירוטסיה םע .
ינוניב ןוכיסב םילוח – הובגו ךומנ ןוכיס ןיב .

לופיט :
םילפטמ דימת אל ךומנ ןוכיסב םילוחב , םוש ןיא םא דחוימב םימוטפמיסו תונולת . ה לופיט ה אוה ינושאר
ןיריפסא . םירגובמ רתוי םישנאב , עקר תולחמ םע , תויסטה לש היצרפילורפה תא תיחפמש לופיט םינתונ –
anagrelide . יטנא טקפא ול שי הובג ןונימב - יטגרגא , ךומנ ןונימב לבא ) םינתונש המ הזש ( תריפס תא דירומ אוה
תויסטה . ב שמתשהל םג רשפא - INF . טמוטפמיס םילוחב י םי םהב םינתונ דילרגנאב שמתשהל רשפא יא
הארואיסקורדיה . ל תחתמ אוה לופיטל דעיה - 400,000 תויסט .
88

תוידיאולאימ תויסלפואנ - היגולותפ - ד " ףוגובורט ר

תיטאופוטמהה המקרה איה דיאולימ ) םינבל םיאתל קר הזב םיסחייתמ םימעפלש תורמל .( חמ לש תוירלולצה
תינמושה המורטסל תיטאופוטמה המקר סחיה איה םצעה . ךרעב הדילב 100% תידיאולימ המקר הז םצעה חממ
ליג לעמו 50 קר הז 30% . קר םיטיצוירקהגממ תבכרומ תיטאופוטמה המ , םיראטיטיצולונרג םירוסרוקרפ –
65% , םידיאורתירא םירוסרוקורפ ) 25% ( םיטיצונומו םיטיצופמילהו ) םירוסרוקרפה םע ( ךרעב םיווהמ 10%
םיאתהמ . המודאה הרושהמ םיאתל ידיאולימ רוקממ םיאת ןיב סחיה איה ךרעב 2-4 ל - 1 ) הרושה תבוטל
תידיאולימה ( .

המודא הרוש – ההכ ןיערג , לוגע . טיצוירקהגמ – םיניערג הברה םע לודג את . הנבל הרוש – השק םדקומ בלשב
טיצולונרג היהיש אתל טיצונומ היהיש את ןיב לידבהל . תומכה תא רופסלו םינושה םיגוסה ןיב ןיחבהל לק רתוי
יגולותפ ךתחב אלו םצע חמ לש היצריפסאב גוס לכמ .
קלוחמ םצעה דשל תירוקהמ קוחרש רוזאו תוירוקל בורק רוזאל ) דשלה זכרמ הזש .( דיל םיאצמנ םיריעצ םיאת
םהש לכו תוירוקה ה זכרמל םימדקתמ םה םילישבמ דשל םידיאוסוניס םע םד ילכ שי םש ) םורק ילב לתודנא
תחתמ סיסב ; דבכבו לוחטב םג שי .(

ומסלפואנ ולפה באה אתמ ןרוקמ תוידיאולאימ ת יר יטנטופ . והז טיצופמיל ומכ הארנה ןטק את . שי 3 יגוס
תולחמ :
– AML – םיאתה תוניימתה לש הקספה שי , תוברתה קר שי . לעמ אצמנ וז הלחמב 20% םצעה דשלב םיטסלב .
– CMPD – שי רתי גושגש , האלמ תוניימתה םע . לכ תא וא תחא הרוש ברעל הלוכי הלחמה 3 תורושה .
– MDS – םירגובה םיאתה דוקפתב היעב שי – אל הזאופוטמה - תיביטקפא . תא וא תחא הרוש ברעל הלוכי הלחמה
לכ 3 תורושה .
תפסונ הצובק םג שי MD/MPD – ינייפאמ תא תובלשמש תולחמ MPD ו - MDS , לשמל CMML . ןוחבאה בלשב
תוצובקה יתש לש םינייפאמ שי , דב הז ךשמהב לבא " נה תוצובקהמ תחאל םדקתמ כ " ל .

AML :
ע איה הנחבאה בורל " וטמה י גול ) היצרפסא וא רישי חטשמב ( היספויבב ךרוצ ןיאו . שי 4 םיגוס :
– AML תורזוח תויטנג תוערפה םע – דב " לופיטל בוט ביגמו םיריעצב כ
– AML with multilineage dysplasia
– AML לופיטל רושק – עיפומ ןכלו תויטנג תוערפהל םרגש תרחא תוריאממב יסקוטוטיצ לופיט רחאל AML
– AML – Not otherwise categorized

לש תיגולופרומ הנחבא AML ע " רישי חטשמ י , ב הריפסב וא היצריפסא - FACS . רשאכ קר םישוע היספויב
נה תוקידבה " ב ודשח אלש ללגב היספויב ושעש וא תובוט אל ל - AML ) יפקיה םדב םיטסלב ןיידע ויה אל יכ .(
הסמ שי םימעפל ) םצעה חמל ץוחמ ( ןמז רחאלש םיטסלבולימ לש - המ ) םינש דע תועובש ( ל םדקתמ הז - AML
) איה הסמה זאו granulocyte sarcoma .(

ןוחבאל םימיאתמ םינדגונ AML :
CD34/CD117 – םיטסלב םיאת ןמסמ . תוהזל רשפא יא העיבצ ילב ןכלו םיטיצורתירא ומכ םיארנ םיטסלב
םתוא
Myeloperoxidase – MPO/CD15 – םיטסלבולימ ןמסמ , םיטיצונומ אל לבא
glycophorine – םידיאורתירא םיאת ןמסמ
CD31/CD41/CD61/factor VIII – םיטיצוירקהגמ
CD68/CD43 – םיטיצונומ
TdT – תיטפמילה הרושהמ םיאת עבוצ ) לולשל שמשמ ALL , ב - AML תילילש היהת וזה העיבצה .(

MPD :
שי 4 תולחמ לש תוירקיע תוצובק :
– polycythemia vera – PV
– essential thrombocythemia – ET
– CML
– chronic idiopathic myelofibrosis – MF

89
CML – החיכש יכה הימקיולה יהוז ) 15-20% תוימקיולה ללכמ ( ב תנייפאתמ איהו - bcr-abl fusion gene
) היפלדליפ םוזומורכ .( לעמב עיפומ הז ןג 90% םירקמהמ . שיש םירידנ תיסחי םירקמ שי CML ילב
נה היצקולסנרטה " ל ] 9 ; 22 [ . םירגובמב הז בורל ) 50-60 ( םיריעצב םג תויהל לוכי לבא . הימנא שי , לדגומ לוחט ,
הליל תועזה ) ינימסת B .( כ - 40% םהל ןיאו סיזוטיצופמיל הב האצמנש תירקמ הקידב ללגב םינחבואמ םילוחהמ
םימוטמפיס . םיטסלב הברה ןיא לבא םירגוב אל םיאת יפקיה םדב שי . תויסט הברה שי םימעפל . שי 2-3 םיבלש
הלחמה ךלהמ לש : ינורכ אוה ןושאר בלש / יטנלודניא . ץאומ בלשל תוצרפתה תרבוע הלחמה םייוסמ בלשב ) בלש
הפירח הימקיול היהת טעמ דועש ( םיטסלבה בלשל תורישי םיעיגמ םילוחה םימעפל ) הפירח הימקיול הזש .(
איה תעצוממ תודרשה 5-7 םינש . םצע חמ תלתשה םע ) BMT ( עיגהל רשפא ל - 75% יופיר .

םצעה חמ לש היספויבב ) BMB ( םיליפוניזואא שי םימעפלו הנבל הרוש לש היילע םע תוירלולצרפיה םיאור . בלשב
מ תוחפ שי ינורכה - 5% םיטסלב . מ רתוי שי רשאכ - 10% הצאה בלש לש ןמיס הז םיטסלב , 20% רבכ הז
הפירח הימקיול . םיטיצוירקהגמ תומכב היילע שי םירקמהמ יצחב תוינוא תוחפ שי םיניערגלו רתוי םינטק םהו .
ךומנ רתוי םיטסלב זוחא ןתית היצריפסא יכ הלחמה בלש תא תעדל ידכ היספויב םישוע םימעפל ) םיטסלבה יכ
דשלה זכרממ רקיעב םיאת תחקול הביאשהו תוירוקל םיבורק רתוי .( המודאה הרושה לש הלק הדירי שי ) תוחפל
הבורמה הנבלה הרושל תיסחי , ל תיטולוסבאש חוטב א .( ב - 40% סיזורביפולאימ שי םירקמהמ , רשק שי בורל
םיטיצוירקהגמ תומכב היילעל . ןיא maturation arrest ב - CML , םיטסלב הברה ןיא ןכלו ) תמועל AML .( לככ
ןטק רתוי ןיערגה רגוב רתוי אתש ) לודג רתוי ןיערגל המסלפוטיצ סחי .(
ל עובצל םיבייח םיטסלב תומכ תוהזל ידכ - CD34 .

PV – דכ תומכב היילע שי הבש הלחמ " א . םימודא םד יאת תסמב היילע םיאור יפקיה םדב . היילע שי םימעפל
תויסטב םג לבא ןיבולגומהב תרכינ . הנחבא תרשפאמ אל יפקיה םד תנומת , תומר קודבל םג ךירצ EPO , הלידג
לש תיאמצע BFU שעלו הדבעמב היספויב תו . אוה ןוחבאל עצוממ ליג 60 . תומכב היילעל םירושק םימוטפמיסה
דכ " טירקוטמהבו א . ¼ לי םע םיעיגמ םישנאהמ " ד , םיטובמורת םיעורא , MI, CVA אל םינמיסו - םיגולוטמה
םירחא . תויהל לוכי ןיבולגומה זוכיר 14-28 לעמ טירקוטמהו 60% . ןיב תויהל הלוכי הנבל הריפס 12,000 ל -
50,000 לעמ ויהי תויסטו 500,000 .
איה תעצוממ תודרשה 10 םינש . תויסקוטוטיצ תופורתו םד תזקהב אוה לופיטה ) הארואיסקורדיה .( לופיט אלל
םימומיד וא םישירקמ םישדוח רפסמ ךות אוה תוומה . םצעה חמ לש השתהה בלש ) spent phase ( ללגב םרגנ
םצעה חמ לש סיזורביפ . שב הלוחה תא םילגמ םא יא הז בל - הלחמה לש רוקמה המ תעדל רשפא ) ה םאה - MF אוה
ינושאר / ל ינשמ וא יתאפוידיא - PV .( ןיבולגומהו טירקוטמהב הדירי היהת הז בלשב . 20% ב םילוחהמ - PV
תוריאממ וא היסלפסידל םירבוע .
היספויב :
הימטיצילופה בלש – ל הניקתמ הענ תוירלולצה - 100% , הלוחה ליגל תיסחי הלודג בורל . תרבגומ תוירלולצ שי
לש 3 תורושה , םיטיצוירקהגמהו המודאה הרושה םיטלוב רקיעב לבא . םצעה תוירוקל םיבורק םיטיצוירקהגמה
) ל ןמיס - MPD ( , תוצובקב םיזכורמ םה ) clusters ( םיפרומואלפ םהו . לזרב הארנ אל לזרבל העיבצב ) תמועל PV
תיתבוגת / םצעה חמב לזרב שי הבש תינשמ .(
Spent phase – השק סיזורביפ שי . ןילוקיטר הברה שי ) ןגלוק III , ףסכ תעיבצב רוחש עבצנ ( ןגלוק םגו I ) יתנחבא
ל - MF .( טיצוירקהגמה אוה ראשנש ןורחאה אתה . ירלודמארטסקא סיזאופוטמה הברה שי הז בלשב .

Chronic idiopathic MF – טיצוירקהגמה אוה הלחמב ירקיעה אתה . רגובמ ליג לש הלחמ יהוז ) לעמ 70 .(
בורל תודרשה 3-5 םינש . ב - 30% הנחבאב םיטמוטפמיסא םה םילוחה םירקמהמ . דואמ לדגומ בורל לוחט . םדב
תיטמורכומרונ תיטיצומרונ הימנא שי יפקיה . הניקת היהת הנבלה הרושו תויסט תריפס ) תויהל הלוכי הנבל הרוש
הכומנ תצק .( היספויבב איה הנחבא :
בלש 1 – הרפ בלש - יטורביפ – 20-30% םילוחהמ – ירלולצרפיה בלש והז , הייטס םע םיטיצולונרג הברה שי
תילאמש . תתחפומ תצק הזאופורתיראה . תצק שיו םזיפרומואלפו תוצבקתה םע םיטיצוירקהגמ הברה שי
סיזורביפ . םע םילבלבתמ םימעפ הברה ET . תעיבצב factor VIII םיטיצוירקהגמה תא םיאור ) ל םג עובצל רשפא -
CD31 .( המיאתמ העיבצב ןילוקיטר יביס הברה תוארל רשפא .
בלש 2 – יטורביפ בלש – תיטאופוטמה המקר תומכב הדירי שי , תוצובק שי סיזורביפה ךותבו סיזורביפ הברה שי
םצעה תוירוק לש תובעתה םג שיו םיטיצוירקהגמ לש . םיטאופוטמה םיללח לש תומלעה שי םימעפל . םיבלשב
ןגלוק הברה שי םימדקתמ I , םוח עבצנו הבע רתוי אוהש ) הז זאו collagenous myelofibrosis .( ולאה םייונישה
ץוח סיזאופוטמהל םימרוג - ידשל . ב םג איה וז הנומת - MF יתאפוידיא ינורכ , לש השתהה בלשב םג לבא PV ו -
CMV . ןילוקיטרל עובצל ךירצ סיזורביפ הז םיאורש המש חיכוהל ידכ ) םירוחשו םיקד םיביס – קיטר ןילו ;
םימוחו םיבע םיביס – ןגלוק I .( ב - 5-30% ל רבעמ שי םירקמהמ - AML , םירלודמארטסקא םירתאב םימעפל .

90
ET – םיטיצוירקהגמ לש הלחמ . תויסט הברה שי , המודאו הנבל הרושב היילע םג שי םימעפל לבא . םילוחה בור
יאליגב םה 50-60 , הרושב קיפ םג שי לבא 30 ) הבוט תוחפ הזונגורפ .( ס לעמ איה תויסטה תריפ 600,000 . 1/3
תיתרגש הקידב תובקעב םינחבואמ םילוחהמ . לדגומ תצק בורל לוחטה . איה תעצוממ תודרשה 15 בורלו הנש
תיטיא הרוצב תמדקתמ הלחמה / תיטנלודניא . תוישירקו השירק תויעב לש םיכוביסב םיטלוש םא - רשפא רתי
הניקת םייח תלחותל עיגהל . מ תוחפב - 5% קמהמ ל םיעיגמ םיר - AML , םיסקוטוטיצ םילופיט רחאל רקיעב .
הנוכנ אל הנחבאל ןמיס הארנכ הז םדקומ סיזורביפ םיאור םאו השתה בלשל םיעיגמש דואמ רידנ .

הנטק תוירלולצרפיה םע וא ןיקת םצע חמ םיאור היספויבב . םיטיצוירקהגמ תומכב היילע שי , םילודג דואמ בורל
תוּינוא םע אוה ןיערגהו - י רת . ןילוקיטרה תשרבו המודאו הנבל הרושב םייוניש טעמכ ןיא . םיטנגוטיצ םימגפ ןיא
הלילשב איה הנחבאה ןכלו וז הלחמב :
– CML היפלדליפ ןיאש ךכב םיללוש .
– PV ע םיללוש " תסמ ןיאש הז י RBC תרבגומ .
– MF סיזורביפ ןיאש ךכב םילוש .
– MDS םיטנגוטיצ םימגפ ןיאו היפרומסיד ןיאש ךכב םיללוש .
– תיביטקאיר הינפוטיצובמורתל ומרגש םינושאר םימרוג םיללוש

MDS :
דב תינילק הנחבא םע הלחמ " כ . םיטסלב לש תרבגומ תומכב הוולמ םימעפל היסלפסידה . לש רקיעב הלחמ תאז
םירגובמ , םידלומ םיטנג םימגפ םע םידליב טעמל . 10-15% הלחמה ןכלו יסקוטוטיצ לופיטל םירושק םירקמהמ
ל תקלוחמ יסקוט לופיטל תינשמו תינושאר . םצע חמ םע הינפוטיצנאפ הז הנחבאל םיליבומש םינמיסה דחא
ירלולצרפיה . לוחטו דבכ תלדגה שיש רידנ .
ירלולצ דואמ אוה םצעה חמ , תורושה לכ לש הרוצב תוערפה שי . יאו םירידס אל םיניערג שי - ןיב המאתה
לוזוטיצה לש הלשבהה ןיבל ןיערגה לש הלשבהה .
91
Multiple Myeloma - MM - ד " ןמרקוצ ר

ןולק לש תיביטרפילורפ הלחמ איה המולאימ ) clone ( המסלפ את לש דדוב . םג ןכלו םינדגונ רציימ המסלפ את
םינדגונ רציימ הזה ןולקה . ארקנ אוה םימעפלו ילנולקונומ אוה רצוימה דגונה paraprotein וא M spike . תלחמ
MM תצובקמ קלח איה plasma cell proliferative disorders .

הזנגותפ :
ה את תוחתפתהב ןורחאה אתה אוה הלחמל רוקמה - B . ז את תויהל לוכי הז י ןורכ ) ןגיטנא שגפ רבכש את ( את וא
ריעצ המסלפ ) Plasmablast .(
את תוחתפתה רדס B :
stem cell וא pro-B cell – הימקיול רצוי
את B רגוב אל ) immature ( רגוב וא – ופמיל המ
המסלפ את – MM . ןגיטנא וישכע שגפ קרש אתמ חתפתהל לוכי הז רומאכ ) טסלבהמסלפ ( רבעב שגפש את וא
ןגיטנא ז את אוה וישכעו י ןורכ .
ל רורב דיקפת שי לבא הלחמה תא רצויש םרוגה רורב אל - IL6 ) המורטסה יאתמ שרפומש םמצע המסלפה יאתמו (
מסלפ יאת לש תוניימתהו היצרפילורפ לע יארחאש ה . ב - MM י ב המיסח שי לבא רבגומ גושגש ש היצאיצנרפיד .

שירפהל םהל םרוג הזו המורטסה יאתל םידמצנ המולאימה יאת םינוש םיניקוטיצ . םצעה םגו המורטסה םג
היצרפילורפל םימרוגש םירמוח םישירפמ - IL-1, IL-6,TNF-β . IL-6 םמצע המסלפה יאתמ םג שרפומ . תורמל
םירגוב םיאת ולאש , הלחמה םצעה דשלב רקיעב תאטבתמ ) םצעה דשלב םיברתמו הירפירפב םירגבתמ םיאתה .(
הצופנ יכה היינשה תיגולוטמהה תוריאממה תאז . יפ החיכש איה 2 הראב םירוחשב " ברקב הכומנ תוחיכשהו ב
םיתאיסא , םייטנג םימרוג שי רמולכ . תרבגומ תצק תיתחפשמ תועראה םג שי . םייתביבס םימרוג םג שי :
– הנירק ) המישוריה תייסולכואב אמגודל (
– תודבכ תוכתמל הפישח
– הרבדה ירמוחל הפישח
– תורוע דוביעב םידבועש םישנא
– ילוא שי ילאריו רשק ) HHV-8 , ל םג רושק - kaposhi's sarcoma ( , אל הז לבא ה ןיידע חכו .

תינילק תוגצייתה :
דב םילוחה " םירגובמ כ ) רוזאב 65 .( המסלפ יאת תורבטצהל הרושק הקינילקה םצעה חמב , םינדגונה תשרפהל
ןתשלו ןדל םצעב העיגפלו .
תינורכ הלחמ לש הימנא איה החיכש יכה תוגצייתהה ) תיטיצומרונ - תימורכומרונ – MCV ןיקת היהי .( הימנאב
לזרבה תומכב היעב ןיא תינורכ הלחמ לש , םיניקוטיצ תשרפה ללגב הארנכ ולוצינב היעב שי אלא ) רקיעב IL-6 ( וא
ללגב קיפס יא תינרוכ תיתיילכ ה ) תשרפהב היעבל םרוגש EPO .( לש בצמ םג שי spurious anemia ) אל הימנא -
תיתימא ( – טירקוטמהה ךותמ ןיבולגומה םיבשחמש םירישכמ שי . ךומנ טירקוטמה שי הפ ) ףדוע ללגב ה ןובלח
המסלפב ( ךומנ ןיבולגומה לבקנ ןכלו .

הה איה התוחיכשב היינשה תוגציית העיגפ םצעב . ב - 80% הלחמה לש והשלכ בלשב תימרג העיגפ שי םילוחהמ .
רורחש TNF, IL6 ו - IL1 ) ע " המולאימה יאתו המורטס יאת י ( םיטסלקואטסואה לועפשל םרוג . יכה ימרגה קזנה
אוה חיכש סיזורופואטסוא יזופיד ) םצע יופימ םישוע םא אלא יטמוטפמיסא ( , לבא OP היסולכואב חיכש הככ םג
וז , וע דימת אל הז זא הנחבאל רז . םצעב ינשה ךילהתה , ל ינומונגותפ טעמכ אוהש - MM אוה יטיל םיעגנ י ם –
םצעב םירוח תעפוה . ילאיסקא דלש תומצעב רקיעב ) מע " ש , ןגא , תלוגלוג ( , םייפגב םג תויהל לוכי לבא . םיבצמ שי
םיגולותפ םירבש ויהי סקטרוקה לש תוברועמ ללגבש – הנטק המוארט וא סמוע ללגב םירבש . עפל ןדבוא שי םימ
תוילוחה תוטטומתה ללגב הבוג . ףוסבל , הימצלקרפיה תוארל תובר םימעפ רשפא , לש תרבגומ הגיפסל תינשמ
םצעה .

אוה ףסונ ץופנ ךוביס - CRF תיתיילכ הקיפס יא . יתילכה לשכל תובר תוביס שי . הז החיכש יכה myeloma
kidney – תרבגומ ןובלח תשרפה שי . לוכי אל הדבכה תרשרשה ןכ הלקה תרשרשה לבא ןוניס רובעל ה . תועקוש ןה
לתיפאה יאת לש סרהל תומרוגו ילאטסידה ילובוטב , תשרפהלו תרזוחה הגיפסב לשכל םרוגה רבד casts ןתשב .
ל תומרוג ןה ףסונב תשרפה NF-kB , םיניקוטיצ רורחש , גאפורקאמ תלעפה ' םי , תמיסחו םיטסלבורביפ תלעפה
םילובוטה ילאמיקסורפה – acquired Fanconi anemia . הס " ןתש תשרפהו זוכירב היעב שי כ .
ל תופסונ תוביס - CRF :
– הימצלקרפיה – ל םרוגה רבד ו םינבא תריצי - interstitial nephritis
– הימצירוארפיה ) קוריפ רצותכ DNA ( - כ םג לו םינבאל םרוג ן - interstitial nephritis
92
– י ינגורט - ארנ הילכה םא םג י לובג איה הניקת ת תידוקפת הניחבמ תי . תויסקוטורפנ תופורת םינתונ םא –
וא םידיסוקילגונימא NSAIDS דוגינ ירמוח וא , ה םדה ילכ לש ץוויכ שי - afferent , ל םרוגה רבד renal shut-
down .
תוחיכש תוחפ תוביס :
– glomerulosclerosis תולק תוארשרש לש העיקש םע
– סיזודיאולימע – לש רחואמ ךוביס MM
– לש הננסה ע הילכה " המולאימ יאת י – רידנ

םיפסונ םינמיס :
– הימצלקרפיה – ב גציימ אצממ - 15-50% םילוחהמ . תוריצע שי הלוחל , הירואילופ , היספידילופ , ילובלב בצמ
המוקו
– יגולוריונ קזנ – ירפירפ בצע לש תורצה וא הרדשה טוח לש תורצה וא . MM םצעה דשל תא תברעמ , לבא הלחמה
יציל םורגל הלוכי תר המינפ הילוחה ףוגמ אצויש םיאת לש שוג ) הרדשה טוח לש תורצה ( הצוחה וא ) בצע לע ץחל
– nerve compresion ( , קותיש וא באכל םרוגה רבד . ב םידשוח םא - MM ןירקהל ךירצ רוזאה תא קזנ עונמל דכ
עובק . ידיימ לופיט שרודש ףוחד בצמ והז .
– םימוהיז – םדב םינדגונ הברה שי , נומ םה לבא םילנולקו , םימוהיז שי ןכלו םיאכודמ המסלפה יאת ראש םירזוח ,
םרג בורל ) - ( 60% , הלוספק םע םיקדייח שי םימעפל לבא – 25% .
– סיזודיאולימע – ב שחרתמ - 3% םילוחהמ . הניקת אל היצרוגיפנוק לעב ןובלח לש העיקש שי . בלב איה העיקשה ,
הילכב , דבכב . איה תיתנחבאה העיבצה congo red . הז ו ןמס ל הבוט תוחפ הזונגורפהו תמדקתמ הלחמ .
– plasmacytoma – ףוגב הכר המקר לכב וא םצעה דשלב תויהל לוכיש ישוג ךילהתכ תגצייתמ הלחמה ובש בצמ .
הבוט תיסחי הזונגורפה דדוב שוג שי םא ) תא רותפל הלוכי האצוה וא הנירק היעבה .( םא ךילהתה המכ רזוח
םימעפ הזש ןמיס MM .
– Hyperviscosity – ב חיכש רתוי - IgM ) רמטנפ אוה בורלש ( , חא " כ IgA ) רמיד אוהש ( חיכש תוחפ יכהו IgG .
םימוטפמיסה םימרגנ םד ילכ תמיסח ללגב – היאר תויעב , המישנ תוערפה , ילובלב בצמ , ילכ הערפה י תית . הז םג
ידיימ לופיט שרודש ףוחד בצמ ) ע " י plasmapheresis (

ןוחבא :
דב " םיאור אל כ םיטלוב םיאצממ ירפירפ םד חטשמב , םיאור רתיה תוגימצ ללגב םימעפל לבא rouloueex –
דכ " תרשרשב תורבוחמש א . הימנא הארנ םד תוקידבב , ב היילע - ESR , ללוכ ןובלחב היילע , הימצלקרפיה ,
יתילכ לשכו הימצירוארפיה .
תויפיצפס תוקידב :
– Protein electrophoresis – הדשב הלוחה םורס תצרה ילמשח . דב " ןימובלא לש קיפ שי כ , α1 , חא " כ α2 , וירחא
β ףוסבו γ ) ה לכ הזש - Ig .( ב - MM לש קיפה γ אוה הובגו רצ ) תורחא תולחמב תמועל שי ןהב לש תיזופיד היילע γ .(
ב - 80% תיבויח היהת הקידבה םילוחהמ , ב - 10% בו הימנילובולגאמגופיה שי םילוחהמ - 10% הז םילוחהמ
מרונ היהי א יל .
– Immunoelectrophoresis – לש תיתומכ הקידב IgG, IgM, IgA . ב - 55% שי םירקמהמ תשרפה IgG , ב - 25%
םירקמהמ תשרפה שי IgA . ב - 20% שי םירקמהמ תשרפה דבלב תולק תוארשרש ) היצרטליפ תורבוע םהש ללגב
ןתשב שפחל ךירצ ןכלו םדב ןתוא הארנש חוטב אל .( 2% םישירפמ אל םה םילוחהמ ) non-secretory .( השרפה
לש IgM הרידנ דואמ איה .
– Immunofixation – דגנ םינדגונ ןלומ םיצירמו הלוחה םורס ןכותבש תוראב םיחקול IgG, IgA, IgM, Igκ, Igλ .
לופיטה תחלצה תקידבלו הנחבאל וב םישמתשמש שיגר דואמ דדמ והז . םע וז הקידב לש בוליש
immunoelectrophoresis ןחבאל רשפאמ 98% םילוחהמ .
– Free light chain – יניטור שומישב תאצמנ אל ןיידעש השדח הקידב , תולק תוארשרש לש תוחכונ תקדובש
םורסב . השיגר רתוי הקידב יהוז , תומייקה תוקידבה תא ףילחת דיתעב הארנכש .
– תוארשרש םיקדוב הרקמ לכב bence-jones ןתשב ) הלק תרשרש לש םירמיד κ-κ וא λ-λ .(
– ה תא - 2% תקידב תרזעב םילגמ םישירפמ אלש תייצריפסא םצעה דשל . שי ןיקת ןפואב 10% המלספ יאת .
נימה םומי ןוחבאל אוה 10% המסלפ יאת , לעמ 30% יאדו הז . תרשרשל עובצל רשפא םיאתה תא κ ו - λ . לכ םא
ילנולקונומ הזש רמוא הז גוס ותואמ םה םיאתה ) םע קלח ויהי ילנולקילופב κ םע קלחו λ .( את את אוה המסלפ
לודג ירטנצסקא ןיערגו הדורו המסלפוטיצ םע לודג .
– תומצע תקירסל םיחלוש הלוחה תא – מע לש ןגטנר םוליצ " וכרוא לכל ש ) םג AP ילרטל םגו ( , תלוגלוג םוליצ
ןגא םוליצו . הלוחל באוכש רחא רוזא לכ וא תוכורא תומצע לש םוליצ שקבל ןתינ ךשמהב . שפחנ טיל םיעגנ י םי
תסירקו תוילוח .



93
DD :
– polyclonal gammopathy – בחר סיסב לע היילע ) תיזופיד ( ה רוזאב - γ םינילובולג . תולחמב הרוק הז
תוינומיאוטוא ) ומכ SLE ( , תומופמילו םינורכ םימוהיז .
– Monoclonal gammopathy of undetermined significance – MGUS – ב עיפומש בצמ - 3% היסולכואהמ
ליג לעמ 70 בו כ - 10% םישנאהמ ליג לעמ 80 . םימוטפמיסה ראש לכ ילב ןובלח לש תילנולקונומ השרפה שי
) תומצעו תוילכ לש תוברועמ .( ל םירבוע קלח - MM םלוכ אל לבא . םילפטמ אל ולא םילוחב , םיבקוע קר .
ינושאר סיזודיאולימע

הזונגורפ :
ה רש י איה םילוחה לש תוד 15 דע םישדוח 5 םינש . זונגורפל םינמיס הבוט אל ה :
– ב היילע - β2 הנחבאב ןילובולגורקימ
– ב היילע - CRP
– םילמוזומורכ םייוניש ) לש הימוזונומ 13 , 11q, 14q תוידיאולפידופיהו – םימוזומורכ ןדבוא .(

ןוחבאל םינוירטירק MM :
םיישאר םינוירטירק :
– לעמ 30% םצעה חמב המסלפ יאת
– לעמ 3.5 רג ' / ד " ל IgG לעמ וא 2 רג ' / ד " ל IgA
– לעמ 1 רג ' תוארשרש םויל bence-jones ןתשב
םיינשמ םינוירטירק :
– 10-29% םצעה חמב המסלפ יאת
– ילנולקונומ ןובלח תוחכונ , נה תויומכהמ תוחפ לבא " ל
– ןגטנר םוליצב םיטיל םיעגנ
– הימנילובולגהמגופיה
ןוחבאה ךרוצל ישאר דחא ןוירטירק ךירצ + וא ינשמ דחא 3 םיינשמ .

stem Salmon staging sy - Durie :
I – הנטק הסמ ) תגצמב םיקייודמ םינוירטירק , םיבושח אל (
II – עצמאב בצמ
III – הלודג הסמ – ןיבולגומה טעמ , ןתשבו םדב םינדגונ הברה , הימצלקרפיה .
תיתילכ תוברועמ םע תויהל לוכי בלש לכ ) ףיסונ זאו B הגרדל ( ילב וא ) ףיסונ זאו A הגרדל .(

לופיט :
ךמות לופיט :
– נאב לופיט הימ – EPO תוקירזב
– רבש שי טעמכש וא תבאוכש תימרג העיגפ – הנירק , ו םיבאכ דגנ לופיט ב יתעינמ לופיט םיטנופסופסיב ) םילעפשמ
םיטסלקואטסוא םיאכדמו םיטסלבואטסוא (
– םימוהיז – גונ ןתמ זא ךירצ םאו תיתעינמ הקיטויביטנא ד נ םי - IVIG
– הימצלקרפיהב לופיט – דיסופו םילזונ

ניפד לופיט י יביט :
רקיעב ונתנ םעפ melphalan ) תחפשממ alkalyting agents ( ןוזינדרפו . אוה הבוגתה רועיש 50% . םויכ
לש בולישב םישמתשמ vincristin, adriamycin, prednison . זופשאב לופיט והז לבא הובג אוה הבוגתה רועיש
) םירודכב אוה םדוקה ( תיסחי בוט בצמב תויהל ךירצ הלוחהו . לש הרטמה הלחמה תא דירוהל איה לופיטה
םצע חמ תלתשה עוציב ינפל ירשפאה םומינימל ) BMT :(
ינפל BMT בא יאת םיחקול , םינתונ melphalan הובג ןונימב ) םצעה חמ תא סרוה הזו ( , םצעה חמ תא םיליתשמ
) תימצע הלתשה יהוז .( תאפרמ אל תימצע הלתשה , רוזחת הלחמה . התומדקתה תא בכעמ טושפ הז א רפשמו ת
תודירשה . תיאנגולא הלתשה תושעל רשפא םיריעצ םילוחב ) רחא םרותמ ( ןתונ הזו יופיר , םיכוביס זוחא שי לבא
הובג , תונשיה לש הובג זוחאו .

םישדח םילופיט :
דימודילת וא Revlimid – יטנא טקפא םע הפורת יהוז - ירוטלודומונומיאו יטנגויגנא ) הלעמ INF דירומו TNF,
VEGF, IL6 .( ורתה ב הליעי דואמ הפ - MM ןושאר לופיט וקכ םימעפל שמשמ וליפא הז םויהו . יאוול תועפות :
ריונ רקיעב ו פ השק הית . כו הלחמה לש הרזחב תתל םג רשפא - maintanance ) עונמל / תויונשיה בכעל .(
94
תארקנש השדח הפורת שי revlimid – יפ תיטנטופ 100 םיסקוטוריונ םיטקפא ילבו . הרקי דואמ .

d Bortezomi וא Velcade – ה הפורת בכעמ ת ה תא םוזואטורפ . לועפש תא תבכעמ איה kB - NF ע " קוריפ תעינמ י
ולש בכעמה ) IkB ( , המולאימה יאת לש היצרפילורפה תא ענומה רבד . רתוי םיבלשב םויכ םינתונש הליעי הפורת
םימדקומ , היצניבמוקב םג .

יופירל תנתינ אל הלחמה , ינשדח םילופיט רתוי שי םויכ ךא םי .
95
Acute Myeloid Leukemia - AML - ד " יביבא ר

AML – םימדקומ םידיאולאימ םיאת לש תורבטצה ) blast cells - טסלב יאת ( הלודג םתומכ רשאכו םצעה חמב
ירפירפה םדל םיאצוי םה . תרדגה AML תוחפל לש תוחכונ תשרוד 20% םצעה חמב םיטסלב ירפירפה םדב וא .
ללכב םיטסלב םיאור אל אירבב . אל תצק הארנ רחא יתקלד יורג וא םוהיז רח , מ רתוי אל לבא - 5% . ןיב 5% ל -
20% תוימקיול הרפ תונומסת שי ) היזלפסידוליימ ( תויביטספילורפולאימ תולחמו , ל ןמזה םע ךופהל תולוכי רשא -
AML .

ידיאולאימ בא אתו יתפמיל בא אתל קלחתמ באה את . AML אוהש אתב וא ידיאולאימה באה אתמ תמרגנ בלש
חא דחא " כ ) CFU
GEMM
.( רקובמ יתלבו ריהמ ןפואב תוברתהל ול םימרוגש םילמוזומורכ םייוניש אתב שי
) תראממ היצמרופסנרט ורבע םיאתה ( םירחאה םיאתל תיסחי . רצק ןמז ךותב ) םימי דע תועש ( , אלמתי םצעה חמ
ולאה םיאתב ) הינפוטיצנאפ היהת ןכלו .( אממה םיאתה לש תורבטצה תויהל הלוכי םיינוציח םירביאב םירי .
תולחמ לש הצובק יהוז , הנוש ילאמוזומורכה שובישה תחא לכב רשא , הנוש םיתיעל איה תיפוסה האצותה ןכלו .

תועובש דע םימי ךות תוומל תמרוג איה לופיט אללו הריהמ דואמו תיביסרגא הלחמ יהוז . דבלב ךמות לופיט
םישדוח לש םייח תלחותל איבמ . ויהל הלוכי איה תינושאר ת ) de novo ( , ףירחו ימואתפ ןפואב תצרפתמה , וא
תינשמ ) יתנירק לופיט רחאל , תרחא הלחמ רחאל וא יפרתומכ אמגודל היזלפסידוליימ ( – secondary AML .
ה אלל תינושאר הלחמ י דב איה םירחא םינושאר םימרוג וא םדה תוריפסב היעב לש הירוטס " הבוט הזונגורפ םע כ
רתוי . תאז תמועל , AML תינשמ ) לשמל , רחאל MPD וא MDS ל רבעש םינש לש - AML ( הזונגורפ תלעב איה
הבוט תוחפ .

םינוש םיבר םיאת שיו ןמוש הברה םע אוה אירב םצע דשל ) polymorphic .( ב - AML שיו םיינמוש םיללח ןיא
רבד ותוא םיארנש םיאתב ללחה לש תואלמתה ) monomorphic .( ל שי םצעה דשל תואלמתה ללגב םרוגש ץח
תומצע יבאכל .
הלחמל םרגש רגירטה תא םיעדוי אל בורל . יסקוטוטיצ לופיט וא הנירק לש הירוטסיה לע עודי םימעפל , לבא
ב םייוניש רפסמב ךרוצ שי תוריאממ לכ ומכ ףוסב - DNA הריאממ היצמרופסנרט היהתש ידכ . םייוניש רפסמ שי
םיינייפוא תיסחי . ןגוקנוא תלעפה שי הנותחת הרושב ) סיזוטפופא בכעמ וא גושגש דדועמש ( תקתשה וא tumor-
suppressor gene – TSG .

היגולוימידיפא :
םירגובמ םה םילוחה בור , ליג לעמ 65 . הילע תמגמב תאצמנ תוחיכשה . הראב " איה תועראיהה ב 12,000 הנשל .
אוה עצוממה ליגה 70 . איה תועראיהה 3.4 ל - 100,000 .

ןוכיס ימרוג :
– יתביבס – ח הרבדה ירמוחל הפיש , benzene ) יתיישעת סיממ ( , יפרתומכ םירמוחל הפישח י ם ) ב ולחש םיריעצ -
HD , ב ולפוט - nitrogen mustard , רחאל לבא 9 ל םינש - 20% היה םילוחהמ AML (
– תושכרנ תולחמ – MPD , תיטסלפא הימנא , MDS
– םיטנג םימרוג – ה ןוקיתב תויטנג תוערפה - DNA , ןואד תלחמב םילוח , והיב שא םיד חיכש רתוי הארנכ הז םיזנכ ,
ירואב ילטנ י תוחפ הז ם . הנושאר הגרדמ םילוחב רתוי ההבוג תוחיכש שי ) יפ 3 .(

םימוטפמיס :
– תומצע יבאכ – םצע חמב םיטסלבה יוביר תובקעב , רומפה שארו ילאיסקא דלשב רקיעב
– םצעה דשל לש לשכ – הינפוטיצנאפ – םימוהיזל רבגומ ןוכיס ) רקיעב נא םוהיז לש ינגוד םיקדייח עממ ' לוכיעה
תוירטפו ( , םימומידו ) סיזיטפומה , הרופרופ , םייכינחהו ףאהמ םימומיד ( , הימנא ) השלוח , ץאומ קפוד , תורוחרחס (
– leucostasis – ע םינטק םד ילכ לש המיסח " םיטסלבה י – חמב ) CVA ( , האיר ) המישנ רצוק ( , ןיפב םייניעב .
ופיד שוטשט םיאור תואירה לש םוליצב יז .
– םירלודמארטסקא םישוג תויהל םילוכי ) chloroma ( – לומ הארנכ שי םיטסלבל ' דמצהל ןהל תורשפאמש הקבדה
םירחא תומוקמב גשגשלו – רועב םישוג םיאור , חמב , הילכב , םייכינחב . הפמיל תוטולב לש תוברועמ ןכתת , דבכ
לוחטו , ב ומכ חיכש אל הז לבא - ALL .
– DIC – סיזובמורתו םימומיד . גנ ורפ םירמוח תשרפה ללגב םר - ע םיטנלוגאוק " לודיגה יאת י . הצופנ העפותה
ב רקיעב - APL ) לש היצקולסנרטב תנייפואמ ] 15 ; 17 [ – הבוט הזונגורפ םע הימקיול , שדוחה תא םידרוש םא
ובש ןושארה 10% המ םיתמ - DIC .(
– תוילובטמ תוערפה – הימצירוארפיה ) תיתיילכ הקיפס יאל םורגל הלוכי ( , tumor lysis syndrome - TLS ,
ןגלשאב םייוניש ) ופיה וא רפיה ילובוטב ןלשא תגיפסב העיגפל םימרוגש םימיזנא תשרפה תובקעב ( , היילע
תיטקל הצמוחב .
96
TLS – םיבר םיאת לש סרהל םורגל לוכי יפרתומכה לופיטה - < ח הברה . ןגלשאו תירוא - < ARF - < הימלקרפיה
תורחא תוירטילורטקלא תוערפהו .
כי ע יפיצפס םיזנא רורחש ללגב הימלקופיה תויהל הלו " לודיגה י .

ןוחבא :
םיטסלבה לכ ללגב סיזוטיצוקיול הארנ ירפירפ םדב , הימנאו הינפוטיצובמורת . רישי םד חטשמ תושעל ךירצ
םצעה חמ תקידבו . מ תוחפ םיאור םצעה חמב םא - 20% הז םיטסלב MDS . רתוי הזונגורפה תוחפ שיש לככ
הבוט .
דשלב הבחר המסלפוטיצ םע םיפרומילופ םיאת שי אירב , רוגרגו סוחד ןיערג . דב שי הלוח דשלב " רוגרג תוחפ כ ,,
םיפרומונומ םיאתה , המסלפוטיצ תוחפ שי , סוחד תוחפ ןיערג , סוחד ןוניערג . םיאור םהבש םיגוס שי " תולקמ "
אתה ךותב – Auer rods – תולונרג לש היצגרגאמ םרגנ . Auer rods בוט יטסונגורפ ןמיס םה .
ב - ALL םילוחכ רתוי םיאתהו ללכב לוזוטיצב רוגרג ןיא . ןיב ןחבאל השק תצק םימעפל AML ל - ALL ירקמבו
םינחבאמש דע תינמז וב םהינשב םילפטמ םימעפל םורח .
APL ) םג ארקנ AML M3 ( אתה לכ תא תוסכמש תובר תורהוז תודורו תולונרגב ןייפואמ . היגולופרומה םעפ
א םינוש םיגוס ןחבאל הרשפ ) M1-7 .( תויגולויב תוטישב אוה ןוחבאה םויכ . תוטיש ןיב תמייוסמ היצלורוק שי
תמלשומ אל איה לבא היגולופרומל תויגולויב . אוה םויה ןוחבאה קר ע " תויגולויב תוטיש י . הדיחיה העיבצה
זאדיסקוארפולימ איה הב םישמתשמש – MPO , תולונרגה תא תעבוצ רשא . עמ םא ל 3% הז םיעבצנ םיטסלבהמ
AML אל הז חוטבו ALL .
Immunophenotyping - ה תקידבב םישמתשמ - CD תונושה תוימקיולה ןוחבאל םיאתה לש . ה בור - AML
תואטבמ CD33, 13, 14, 15 . תאז תמועל ALL אטבמ CD3, 5, 7 . ל איה תועיבצה תחא - DR – לכב תיבויח איה
תת - לש םיגוסה AML , טעמל APL ) ןכלו DR חוטב טעמכ הז ילילש APL .(
תימונג הקידב עצבל ןתינ , םיבוכמ וליאו םילעפומ םינגהמ וליא םיקדוב הב .

הקיטנגוטיצ – פיטוירק םיקיפמ תיטנגוטיצה הקידבב . תת ןוחבאל רשפאמ הז - תועמשמ לעב הזו םינוש םיגוס
תיטסונגורפ . לופיטה תרוצ תא םיביתכמ םימייוסמ םייוניש ) רמולכ , ניש שי הרוצב םהב םילפטמש םימייוסמ םייו
תיפיצפס .( ב - 50-60% םילמוזומורכ םייוניש םיאצומ םילוחהמ , ליגה םע הלוע זוחאהו ) אל יטסונגורפ םרוג הזו
בוט .( דב םהו םייוניש רתוי שי םירגובמב " םיבוט תוחפכ םירדגומש םייוניש כ . ב - 30% םה םייונישה םירקמהמ
תיטסונגורפ תועמשמ ילב , ב - 15% העורג תיטסונגורפ תועמשמ םע םה ראשהו הבוט הזונגורפ םע םה ) םילוחב
ליגל תחתמ 60 .( ב םג הקידבה תא עצבל ןתינ - PCR וא FISH . ה יגוס םויכ - AML פע םיעבקנ םינושה " י
הקיטנגוטיצה .

הזונגורפ :
טסונגורפ םימרוג י םיעורג םי :
– יטנגוטיצ םייוניש י ם
– קנ היצטומ ' ב - Flt-3 – והז זורית הווהמה זאניק ןי מצ םרוג מ החי י ידיאולי , לופיטל הבוט תוחפ הבוגתו .
םיבושח תוחפ :
– ליג – לעמ 60 , העורג הזונגורפ
– הנבל הריפס
– היגולופרומ – ישומיש תוחפ
– הז םאה AML ינשמ וא ינושאר
הז בושח ףסונ רבד הנושאר םילופיט תרדסל הבוגתה . מ תוחפ ול שי הנושארה הרדסה ירחא הקידבבש ימ - 5%
הבוט איה הזונגורפה םיטסלב , לעמש ימ 15% עורג הז .

טנגוטיצ םייוניש י םי :
םיבוט – ףולחש ) 15 ; 17 ( , ב ךופיה - 16 , ףולחש ) 8 ; 21 (
ינוניב – לש תפסות 8 , ןיקת פיטוירק
םיעורג – ב םירסח - 5 , ב םירסח - 7 , לעמ 5 תוערפה תוילאמוזומורכ
םשל םילוח קיפסמ ןיא תורחא תוערפה יבגל תועורג הארנכ ןה ןכלו תיטסיטטס תוקהבומ , חכוה אל הז לבא .

לעב אוה םיבוט םייוניש םע הלוח 60-65% רש י תוד ) ילוחבו APL 80% ( . םיעורג םייוניש םע הלוח – 10-15%
רש י ל תוד - 5 םינש ) הנש ךות םיתמ בורה .( תודירשה םייניבה תצובקב ל - 5 םינש כ איה - 40% . הלוע ליגהש לככ
הזונגורפה רתוי העורג , רתוי םירומח םה םיילאמוזומורכה םייונישה תיגולויב הניחבמש םושמ .



97
לופיט :
ה תונשב - 70 מ תוחפ - 10% ודרש םילוחהמ , כ הז םויכ - 50% .
ךמות לופיט :
– םילזונ + ח לש העיקש עונמל טנוברקיב . תירוא תועפשהו tumor lysis
– allopurinol – הימצירוארפיה עונמל
– leuko/cytopharesis – סיזאטסוקיול תעינמל הזילאיד .
– םד יביכרמ ןתמ – הלוחל שיש ללגב דימ םינתונ אל leukostasis . םישוע םדוק ןכל leukophersis חאו " םינתונ כ
םד . ל תחתמ הז םא קר תויסט םינתונ - 10,000 םימומיד לש םימוטפמיס שי םא וא ) תוירירו םייניע תיעקרקב (
תוקידב :
– ישחל הזנמנא ל םורגל םילוכיש םימרוגל רבעב הפ - AML
– השירק ידוקפת תקידב
– םצעה חמ לש היספויבו היצריפסא
– הקיטנגוטיצל םצע חמ תמיגד , FACS ו - PCR . תקידב PCR ךות הלוכי 24 תאו תונוש תויצקולסנרט ןחבאל תועש
ב היצטומה - Flt-3 .
ניפד לופיט י יביט :
םע הלוחב APL םינתונ all-trans-retinoic acid – ATRA .
ינושאר יפרתומכ לופיט תושעל ךירצ ) induction ( םיאירבה םיאתהש הווקתב לודיגה יאת תסמ תא דירוהל ידכ
םדוק וששואתי . לש היסלפאל םרוג לופיטה 2-3 תועובש . ב - 60-70% ל תחתמ םילוחהמ - 60 םיאירבה םיאתה
םדוק םיששואתמ . ב לפטל רשפא הפמ - 3 םיכרד :
– תיביסנטניא היפרתומכ – דוע תוחפל םינתונ םויכ 3 לופיט תורדס .
– םצע חמ תלתשה ) BMT ( תיאנגולא ) allogeneic ( – םיאתמ החפשמ ןבמ הלתשה
– BMT תיגולוטוא ) תימצע (
םשל BMT םרותהמ בא יאת םיליתשמ זאו ירמגל סרהנ םצעה חמש ךכ הובג ןונימב יפרתומכ לופיט םינתונ .
רחא םרותמ םינתונ רשאכ , תא ומקשי באה יאת עמה ' לודיגה יאתב ומחלי םרותה לש ןוסיחה יאתו תיגולוטמהה
) graft-vs-leukemia .(

ל לופיטה תואצות - 5 םינש :

BMT תיאנגולא
היפרתומכ
הלחמה לש הרזח
20-30% 40-60%
רש י תללוכ תוד
50% 50%
לופיטה ללגב תוומ
20-30% 5%

דב םישוע םייבויח םינמס םע הלחמ םע םילוחב " לופיט כ ו יפרתומכ ב הלתשה םישוע םיעורג םינמס םע םילוח .
98
ןטרס ילוחב באכב לופיטה - ד " גרבנזייא ר

הנחבאה תעב באכ שי םיגולוקנואה םילוחהמ יצחל . ל - 2/3 םדקתמ ןטרס םע ) תיתרורג וא תטשופמ הלחמ ( שי
רומח דע ינוניב באכ . באכ לש יהשלכ הדימ שי יגולוקנוא הלוח לכ טעמכל , בו - 90% וא לפטל רשפא םילוחהמ
באכה לע לקהל . הנמו םיסותימ שי באכה רוגימל םימייקה םילכה לכב שומישה תא םיענומש םיבר םיג :
– םיאתמ אל לופיטה ןכלו יגולוקנואה באכה לש הנוכנ הכרעה ןיא םירקמהמ קלחב
– עדיב םירעפ םנשי , םיטאיפואב שומישה יבגל רקיעב
– תורכמתהמ דחפ / המישנ יוכידמ ששח
– תויצקנסמ ששח – כ אל הז ץראב " םייק כ
ירושקש םימרוג םג שי םילוחל ם :
– יא - באכ לע חוויד – לודיגב לופיטה לע שגד ללגב , לפטמה תווצה תא תוצרל ןוצר . הניה באכב היילעש ששח םג שי
הלחמה תומדקתהל ןמיס .
– תופורתה תחיקל יא – תורכמתהמ דחפ ללגב / םיידיתע םיבאכל והשמ רומשל ןוצר
– ולביק םהש תוארוה לש הנבה רסוח

ב - 75% שי רושק באכה םירקמהמ הלחמל תורי . ב - 20% לופיטל רושק באכה םירקמהמ ) ינגורטי ( ב קרו - 5%
נה ינשל רושק אל באכה םירקמהמ " ל – עקרב תרחא היעבל רושקש באכ ) בג יבאכ , וכו תונרגימ ' .(

באכ יגוס :
– יטמוס – רועמ , םירירשו תומצע
– ילרצסיו – םיימינפ םירביאמ
– יתפוריונ – םיבצעב העיגפ תובקעב
– ינפו שאר באכ ם – םיבכרומ רתוי בורל םהש םיבאכ םיבלושמו . לשמל , ב היילע ללגב - ICP ימורקב תורורג וא
חמה ) יתשוחת בובצעב דואמ םירישע חמה ימורק .(

יטמוס באכ ץופנ דואמ אוה . ב - 1/3 דלשב תורורג שי ןטרסה ילוחמ . םיחיכש יכה : תינומרע , דש , תואיר , תוחפ
חיכש – תוילכו דיאורית . רורגה בורל באכל תומרוג אל תו , םירקמ הברה שיש ללגב לבא תורורג לש , ןיידע הז
םיבאכל חיכש יכה םרוגה . עובק אוה באכה , הלילב באוכ יכה ) הניש ךותמ הלוחה תא ריעמ באכה ( רימחמו
העונתב . בובצעב רישע וניא םצעה ףוג , ובאכי תויחטש תורורג קר ןכלו טסואירפה קר אלא . ןכ ומכ , הזש הארנכ
רושק ע םינידנלגטסורפ תשרפהל םג " הרורגה י . וא רועל לודיגה תצירפמ םג םרגיהל לוכי יטמוסה באכה
םירירשל .

ילרצסיו באכל תוביס :
– םיבצעל השילפ – ל טשפתמ בלבלב לודיגש ץופנ - celiac plexus
– רביא לש הלוספק וא םואנוטירפ לש הסיפת ) באכי אל דבכה ךותב לודיג , קה תא ברעי אוה םא אלא הלוספ (
– תמיסח לולח רביא , ה ןוגכ יעמ ) יקילוק באכ (
– ימיכ יוריג
– הימכסיא

יתפוריונ באכ :
באכל םורגל הלוכי ולש הניקת אל הלעפה וא בצעב העיגפ יתפוריונ . היתפוריונ ילוחב הרוק הז , רחאל םישנאב
הפג ןדבוא ) phantom limb ( ןטרס ילוחב םגו . פ םיבצע לש תוברועמ ללגב םורגל לוכי הז םירפיר , הרדשה טוח ,
םיסוסקלפ , דועו חמה ימורק . ברועמ היהי באכה םימעפל , ללגב םגו םצעב םג באכל םורגתש הילוחב הרורג לשמל
ילניפס בצע לע ץחל . ה לע ץחלל םורגל לוכי האיר לודיג brachial plexus אמגודל . םורגל לוכי יאופרה לופיטה םג
יתפוריונ באכל , בצע לש הנרקה ןוגכ , ריונ רטסוז ספרה רחאל היגל .

ינטנופס תויהל לוכי יגולוקנואה באכה ) ןמזה לכ אצמנ ( וא breakthrough pain – ידמ רימחמש שלחו עובק באכ
תימואתפ העונת ללגב םעפ , הרורב הביס ילב וא םיבאכ תוככשמ תופורת תעפשה תקספה .

םיבאכל םורגל םילוכי םילופיטה לכ טעמכ :
– היפרתומכ – גפל הלוכי היתפוריונל םורגלו םיבצעב עו
– תונרקה – תוירירב תוקלד ןכו רועב תובירצו םיביכל םורגל לוכי
– היגרוריכ – םיבאכל תמרוגש םיבצעב העיגפ שי חותינה רחאל םימעפל
– םידיאורטס – ללגב avascular necrosis ) רומפה שארב אמגודל ( , דועו םיביכ

יביטקפאו םיאתמ לופיט תתל תנמ לע באכל םרוגה תא ןחבאל דואמ בושח .

99
לופיט :
ומצע לודיגה דגנ םינווכמש םילופיט םנשי ) ביטאילפ םילופיט י םי :(
– היפרתומכ
– הנירק
– םילנומרוה םילופיט
– חותינ – לשמל , הילוח לש טמת תובקעב , הילוחה םוקישל חותינ תושעל רשפא
– םיפוטוזיאב לופיט – ש רקיעב הטטסורפו ד
נה םילופיטה " תיגולוקנואה הקלחמב רקיעב םה ל .
תיגולוקנואה הקלחמה תרגסמב אלש םילופיט :
– יגולוקמרפ
– םיינשלופ םילופיט
– םילקיזיפ םילופיט
– תיגולוכיספ היפרת
באכה תמצוע יפל אוה יגולוקמרפה לופיטה :
– שלח באכ – םע תויטאיפוא אל תופורתב םילפטמ / תומילשמ תופורת ילב ) Adjuvants ; תודעוימ אלש תופורת
באכב לופיטל שארמ , תוליעי ןה םימייוסמ באכ יגוסב לבא – לשמל , יבצע באכב .(
– ינוניב באכ – םע םישלח םיטאיפוא / אל ילב - םע םיטאיפוא / תומילשמ תופורת ילב .
– קזח באכ – םע םיקזח םיטאיפוא / אל ילב - םע םיטאיפוא / תומילשמ תופורת ילב .
לבקמ ןמזה לכ הלוח םא ול שי זאו שלח באכל תופורת pain crisis ) לשמל , הילוח טמת ללגב ( לע ןנולתמ אוהו
דואמ קזח באכ ) 10 , הלקסב 1-10 ( , קזח באכל תופורת רשי ול םינתונ זא , הגרדהבו טאל טאל םילפטמ אל
) עגר ותואב באכה תמצועל תופורתה תמצוע תא םימיאתמ .(

אל תופורת - תויטאיפוא :
– paracetamol - קא לומ
– dipyrone - ןיגלטפוא
– NSAIDS – ביטקלס אל י ביטקלסו םי י ל םי - COX-II .
– tramadol – יטאיפוא הנבמ תלעב אל איה , הכומנ תוינייפאב יטאיפואה רוטפצרל תרשקנ איה לבא .

םיטאיפוא - opioids :
גג ןונימ ןיא םיטאיפואל - דואמ בחר אוה םיטאיפואה לש ילופיטה ןולחה . נימ לבקמ הלוח םא אל באכהו הובג ןו
תחופ , רתוי הובג ןונימ תתל שי – ןונימהש ללגב רוצעל אל " ידמ הובג ."
םישלח םיטאיפוא :
– propoxyphen
– codeine
– םיקזח םיטאיפוא :
– יפרומ םו
– oxycodone
– fentanyl
– methadone
– meperidine – ) ןידיטפ ( תוקירזב קר ותוא תתל רשפאש ללגב וב םישמתשמ אל טעמכ IM .

ה ןונימה הלוח לכל הז תא םיאתהל ךירצו ישיא אוה םיאתמ . הלועפה ךשמ יפל באכל הפורתה תא םיאתהל בושח
םויב םיאתמ םימעפ רפסמ םג תתלו הלש . קיפסמ םתוא תתל שי ןכלו רצק םייח תיצחמ ןמז שי תופורתה בורל
ןמזה לכ באכה תא עונמל ידכ םויב םימעפ . ילאמיסקמ ןונימ םייק אל , תא תולעהל ןתינ באכה ךויכשל דע ןונימה
יאוולה תועפות תא לבוס הלוחה םא .
םילוחל שי םא breakthrough pain , תורצק תופורת תתלו ילאזבה באכה תא תוסכל ידכ תועובק תופורת תתל שי
באכה לש םיפקתהל חווט . תורוצ ןווגמב תופורתה תא תתל ןתינ – PO , IV , SC , וכו ילרודיפא ' .
יאוול תועפות :
– תוריצע
– הליחב
– המדרה – sedation
– לובלב
חיכש תוחפ :
– המישנ יוכיד
– דרג
100
– tolerance
– תורכמתה
tolerance – הפורתה תעפשה תדירי – טקפא ותוא תא לבקל ידכ הובג רתוי ןונימב שמתשהל ךרוצ רמולכ . העפות
תעפשהב הדירי ללגב אלו הלחמה תומדקתה ללגב ןונימה תא ריבגהל ךירצ בורלו הרידנ יד איה וז הפורתה .
תורכמתה – תילקיזיפ תורכמתה לש העפשה שי םיטאיפואל ) יא שי םיקיספמ רשאכ - טקש , דועו לושלש ( ןכלו
הגרדהב קיספהל ךירצ םיקיספמ רשאכ , תיגולוכיספ תורכמתה טעמכ ןיא לבא ! תורכמתה שי םהבש םירקמ
דב הז תיגולוכיספ " תויורכמתה וא םימסב שומיש לש הירוטסה םע םישנא לצא כ .

נה םיעצמאב באכה תא רגמל םיחילצמ אלש םילוח " רשפא םש באכ תואפרמל תונפהל ךירצ ל :
– תונוש תוטישב עוגנה סוסקלפה תא סורהל
– רתוי תויביטקפא םע לבא םיכומנ םינונימב הרטמה רוזאל תורישי םיבאכ ךכשמ רמוח קירזמש רטתק תנקתה
ההובג .
– תוטיש דועו
101
Chronic Myeloid Leukemia - CML - ד " נב ר ינימי

CML הלחמ איה תינורכ םיטאופוטמהה באה יאת לש . ינולק גושגש שיו באה את אוה ינושארה ריאממה אתה
תידיאולימה הרושה לש . סיזוטיצוקיול שי ) הלאמש הייטס םע ( , לוחט תלדגהו היליפוזב ) דבש " העיפומ אל כ
הפירח הימקיולב ( . CML הווהמ 15% םירגובמב תוימקיולהמ . אוה הנחבאב ןויצח ליג 55 , כ - 30% םה םילוחהמ
ליג לעמ 60 . איה תוחיכש 1-2 ל - 100,000 . כ - 85% ינורכה בלשב םינחבואמ םילוחהמ . םילגתמ לודג קלח
יטמוטפמיסאכ י ם , ירקמ יוליג תובקעב .

יזאפ ךלהמ םע הלחמ יהוז . ינורכ הזאפ שי ת שמנש תכ 3-5 םינש , בלש ץאומ ) accelerated ( יטסלב בלש ףוסבו
) blast phase שי ובש ל רבעמ - AML .( הנש ךות םיתמ םילוחה בורו לופיט ןיא םימדקתמ םיבלשב .

CML תינטרס הרמתהל ילמוזורכ יוניש ןיב רשק חכוה הבש הנושארה תוריאממה איה . ילוח בורב CML שי
םוזומורכ ןיב ףולחש 22 ל - 9 םוזומורכהו 22 ןטקה היפלדליפ םוזומורכ ארקנ רצונש ) Philadelphia
chromosome .( רחאל 10 יוחיא ןג רצוי הזה יונישהש וליג םינש bcr/abl . ריציל םרוג ףולחשה אוהש ןובלח ת
זאניק ןיזורית תרקובמ יתלב תוליעפ לעב . מרונ םיאת א ל י ןגה תא םהל םיסינכמש םי bcr/abl הרמתה ורבעי
תינטרס . סק ליעפמ ןובלחה םינקודנוא לש הלעפה שי ףוסבש םינובלח תדק ) ומכ ras ( תקתשהו tumor-
suppressor genes , ומכ p53 .

ץאומ בלש – לעמ שי םצעה דשלב וא ירפירפ םדב 10% םיטסלב . לעמ שי םדב 20% יזואאו םיליפוזב םיליפונ . שי
סיזוטיצוקיולו הימנא , םדב םיטסלבומרונ , ליפורטיונב םיידיארואגלפ םייוניש םי , ךומנ ןיבולגומה , םד תריפס
ההובג הנבל , תוהובג תויסט . לודג לוחט הארנ תינילק , טולשל ידכ תופורת רתוי ךירצ הלוחהו תומצע יבאכ
םדה תריפסב .
טסלב בלש י – הז ו AML מ רתוי העורג הזונגורפ םע - AML ינושאר . איה הרדגהה לעמ 20% וא םדב םיטסלב
דשלב . ב הרוק הז - 75-85% םילוחהמ . תומצע יבאכ שי , B-symptomes - םוח , לקשמב הדיריו הליל תועזה .
תוארל רשפא chloromoa – תירלודמארטסקא תוברועמל ןמיס , הפמיל תוטולב תוברועמל ףסונב , רוע , CNS .
ידיאולימ תויהל לוכי יטסלבה בלשה – AML ) ב - 50% םילוחהמ .( ב - ¼ תידיאופמיל הנומת שי םילוחהמ ) ALL (
בו - ¼ המ תיפיטונפיב הנומת שי םילוח ) םידיאולימו םידיאופמיל םינייפאמ םיאתה שי ינפ לע .(
םיטסלב – לודג את , לוזוטיצה בור תא ספות ןיערגה , ןוניערג שיו חותפ תיסחי ןיטמורכה .

הקינילק :
ה ינורכה בלש :
– לדגומ לוחט – ב תוּאלמו באכ וא יטמוטפמיסא - LUQ
– הימנא
– דבכ תלדגה
– הרופרופ – י ללגב תויסט תריפסב הדיר
– םייללכ םימוטפמיס – תופייע , ןובאת רסוח , לקשמב הדירי , הליל תועזה , ךומנ םוח
– סיזוטיצוקיולרפיה – םדה לש תרבגומ תוגימצ ללגב םד ילכ לש המיתס . דב " תואירב םילכ םותסי הז כ , CNS ,
ןיע . והז תידיימ תוברעתה שרודש םורח בצמ .
– םזיפאירפ

םד תריפס :
– יזוטיצוקיול הלאמש הייטס םע ס

– סיזוטיצובמורט
– הימנא
– מ תוחפ םיטסלב - 10%

םצעה דשל :
– תידיאולאימ היזלפרפיה
– מ תוחפ םיטסלב - 10%
– הניקת איה םיאתה לש הלשבה , הברה שי טושפ
– םיטיצוירקהגמ יוביר ) תיביטרפילורפוליימ הלחמ לכ ןייפאמ (
– לק סיזורביפ
– מ תוחפ - 3% םיטיצונומ

102
תיטנגוטיצ הקידב – לעמב 90% היפלדליפ םוזומורכ הארנ םילוחהמ . לומ הקידבב ' ) PCR ( הארנ bcr/abl לעמב
95% םילוחהמ . ב - PCR ןיא false positive , תיתנחבא איה תיבויח הבושת רמולכ ) לש םוהיז שי םא טעמל
ץוחבמ המיגדה .( ידע תילילש איה םא ןכלו השיגר תוחפ הקידב איה הקיטנגוטיצ ל חולשל םיבייח ןי - PCR .

ןוחבאל ושמש םעפש םייתדבעמ םינמס ינימ לכ שי , תוחפ םויכ :
– LAP – leukocyte alkaline phosphatase – דבש םיטיצוקיול לש םיזנא " ג אוה כ וא יתבוגת סיזוטיצוקיולב הוב
ב - MPD . ב קר ךומנ אוה - CML .
– חב היילע . תירוא
– ב היילע - LDH
– ב היילע - B12 ) אבוקסנארט ןימאל (
– PTT ךרואמ

DD :
– יתבוגת סיזוטיצוקיול – Leukemoid reaction , םוהיז רחאל ) הלאמש הייטס הארנ ןאכ םג .(
– MPD
נה לכב " ל LAP הובג היהי . ע הנחבא רושיא " י PCR הקיטנגוטיצו . טנג םייוניש תוארל ידכ הקיטנגוטיצ םישוע י םי
םיפסונ ) היפלדליפ םוזומורכ ( תוארל ידכ ןכו לופיטל הבוגתה תומדקתה תא – תיטנגוטיצה הבוגתה תומלעה
תירלוקלומ תקידבב ןגה םע םיאתה תומלעה ינפל היהת .

יטנגוטיצ םייונישב ןייפואמ י םיפסונ ם . םוזומורכב םייוניש םה םיחיכשה םייונישה 17 ) תורצוויה
isochromosome ( , הימוסירט 8 , הימוסירט 19 , ןדבוא Y ) יונישה עורג יטסונגורפ ןמיס אל אוהש דיחיה ( , תריצי
ףסונ היפלדליפ םוזומורכ .
קנ רפסמ שי ' ןגב תוירשפא ךותיח - bcr/abl . תורחא תויוריאממ רפסמב תויהל לוכי הזה ןגה – לשמל , גוסב
לש םייוסמ ALL ) לדוגב רצותה 190kd ( , עורג יטסונגורפ ןמיס הז םשו . ל ינייפואה עטקמה - CML ךרואב אוה
210kd .
ה יאת ןיב ןילמוג יסחי שי םג ןכתיי - CML םצעה חמ לש המורטסה יאתל . םיניקת אל המורטסה יאת םגו ןכתיי
הלחמה לע עיפשמ הזו . ב םצע חמ תולתשהב - CML לתשה לש הטילק רסוחל הובג יוכיס שי , העיגפה ללגב הארנכ
המורטסב .

לופיט :
ב תדדמנ לופיטה תעפשה - 3 תומר : יגולוטמה רופיש ) סיזוטיצוקיולב הדירי , הימנאב רופיש ( , יטנגוטיצ רופיש
) היפלדליפ םוזומורכל םייבויחה םיאתה זוחאב הדירי ( , ירלוקלומ רופיש ) לש םיקתעהב הדירי bcr/abl ( .
ינפל דע 5-6 ב םילפטמ ויה םינש תיסקוטוטיצה הפורת busulphan תיגולוטמה הבוגת ןתונש , ל ךא תא הנשמ א
הלחמה ךלהמ ) אלל יטנגוטיצ רופיש ( . איסקורדיה םע ב רופיש לע םיחוויד תצק ויה הארו רש י תוד הדיריו
סיזוטיצוקיולב . ןורופרטניאב םילופיט - α ורזע תצק ) וסמ הכראהל םרג הז םילוחהמ קלחל םייח תלחותב תמיי .(
הלחמב יביטניפד לופיט התייה םצע חמ תלתשה קר . ינורכה בלשב ויה הלתשההו לופיטה , מה רשאכ יכ הלח
דואמ םינטק ויה החלצהה ייוכיס תמדקתמ .

ב שומישה סנכוה םינש רפסמ ינפל - gleevec ןובלחל יפיצפס םסח אוהש bcr/abl – Thyrosine kinase inhibitor .
ה רושיק רתאל רשקנ אוה - ATP ןובלחה לע . תמיסח תובקעב bcr/abl סיזוטפופא רבוע אתה . בוט תלבסנ הפורתה
דואמ , תועפות טעמ שי םירודכב הפורתה תא תחקל רשפאו יאוול . ב תיגולוטמה הבוגת שי לעמ 90% םילוחהמ
ב תיטנגוטיצ הבוגת שיו - 86% םילוחהמ , ירלוקלומ םינמיס ןיידע שי םילוחה בורב לבא י םייבויח ם ) מ תוחפ - 5%
האלמ תירלוקלומ הבוגת םינתונ םילוחהמ מ תוחפו - 40% תיתועמשמ תירלוקלומ הבוגת םינתונ .( חה םילו
םימדקתמה םיבלשל רבעמה בכעתמ ןכלו ןמז ךרואל ינורכה בלשב םיראשנ . הבוגת שי םילוחהמ לודג קלח לצא
לומ ' בנל רשפא הבוגתה תמר יפלו תיקלח א הלחמה תומדקתה תא ) י י ינורכ בלשב וראש , וכו ומדקתי ' .(
לומ הבוגת ילב םילוחה תא ריאשהל איה השיגה םויכ ' ב לופיט םע האלמ - gleevec םייחה לכל .

תודימע לש היעב הנשי . הפורתה תוליעפ תא תוענומש תויצטומ םיחתפמ םיריאממה םיאתה – רתאב היצטומ שי
תוחפ הפורתה ןכלו ןגה לש היצקיפילפמא שי וא קבילגל רושיקה / העיפשמ אל .

םצע חמ תלתשה ב - CML :
םויכ BMT אפרמש דיחיה לופיטה הז CML . ךירצש לופיט עגרכ אוה קבילג םייחה לכל תחקל . BMT ןתונ 40-
70% רש י הלחמ אלל תוד . ה שי םילוחהמ קלחבו הלתשההמ םיתמ םילוחהמ קלח י הלחמה לש תונש ) רחאל וליפא
10 םינש .( הל ןוכיס ימרוג י תונש :
103
– ליג רגובמ
– הלתשה הנחבאהמ הנש לעמ
– לוחט תתירכ
– החפשמ ןב םרות ) רז םרות תמועל (
– T-cell depletion
– וסוב תמרב לופיט הכומנ ןפל
– ךומנ הנירק ןונימ
– רדעה GVHD
– bcr/abl רחאל היפלדליפ םוזומורכ תוחכונ וא יבויח 6 םישדוח

ה לש הרקמב י תונש , אצמנ ןיידע םרותה לש םצעה חמ םא ) ע דמשוה אלו " לודיגה י ( םיטיצופמיל קר תחקל רשפא
גוסמ T בוש םתוא תתלו םרותהמ .

םישוע BMT םדקתמ בלשב םילגתמש םילוחב , יטנגוטיצ םייוניש םע םילוח י םיחתפמש םילוחבו םיפסונ ם
קבילגל תודימע ) לומ הקידבב םיאור ' ןגה תומכב היילע שיו ן ֵ טק הדיריה בצקש .( ל קר - 25-30% אצמנ םילוחהמ
םרות . אפרל הלוכי הלתשהה , תובר יאוולה תועפות ךא , םיהובג התומהו האולחתה , מ רקיעב - GVHD . בור
אלו םירגובמ םילוחה הז לופיטב דומעל םילוכי .

104
Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL - ד " דיסחלא ר

ב לופיטה - ALL המוד יד אוה םידליו םירגובמב . םידליב הלחמה לע רקיעב רבדנ . ALL יכה תוריאממה איה
םידליב החיכש . הלחמה הווהמ ¼ םידליב ןטרסה ירקממ ) 4 ל - 100,000 הנשב ( ו - 75% םידליב תוימקיולהמ
) רתוי שי םירגובמב AML , כ - 80% םירקמהמ .( םידליב ALL םינבב חיכש רתוי , ליגב רקיעב טלוב הז לדבהו
תורגבתהה . ליגב תוחיכשב קיפ שי 2-5 תוחתופמ תוצראב רקיעב םייקש ) קיפה תא ןיא תוחתפתמ תונידמב הזה .(

הזנגותפ :
הניקתה הרקבהמ אצוי ינטרס את – סיזוטפופא ינונגנממ קמחתמו רקובמ אל גושגש רבוע אוה .
o טנג םימרוג י לש הזנגותפב םי ALL – לש המאתה שי 25% םיהז םימואת ןיב .
o םייתביבס םימרוג ) צ יכ דחא יטנג יונישמ רתוי בורל ךיר ( - הל םילוכי םייונישה י םייתביבס םימרוגמ םרג
הנירק ומכ וא וזה הפישחל ףוגה לש הניקת אל הבוגתו תילאריו הפישח . ליגב 2-5 םיפשחנ םידלי
םימוהיזל ילאריו י ם . הרפ ןולק ול שיש דלי - הל לוכי ימקיול י םיפסונה םייונישל ומרגיש םימרוגל ףשח
תינטרסה הרמתהלו . ךכל םרוגש סוריוה ןיידע עודי אל ) םילותחב הימקיולל םרוגש סוריו שי .( תונידמב
הזה קיפה תא םש ןיא הז ללגב הארנכו םימוהיזל הדיחא הרוצב ןמזה לכ הפישח שי תוחתופמ אל
ב ה י תוערא .
איה החיכש יכה היצקולסנרטה ) 12 ; 21 ( , תוחתפתה םשל הקיפסמ אל דבל איה לבא ALL , םייוניש דוע ךירצ
יטנג םי , םייתביבסה םימרוגה תובקעב םיחתפתמה ) ילאריו םוהיז רקיעב הארנכ ( . ב העיפומ היצקולסנרטה - 25%
םילוחהמ . ךותמ 100 חתפי דחא קר וזה היצקולסנרטה םע ודלונש םידלי ALL . תלוכי דוביאל םימרוג םייונישה
סיזוטפופאה , היצאיצנרפידל הערפה , self-renewal , ל הבוגתב םייוניש - GH ו anti growth signals- .

תינילק הנומת :
– םוח – 61% םילוחהמ
– םימומיד – 48% םילוחהמ
– תומצע יבאכ – ב עיפומ - ¼ םידליהמ . בר ןמז תכשמנה העילצ , צ הניקת אל םד תריפס םע דשח ררועל הכיר
הימקיולל .
– היתפונדאפמיל – 50% םילוחהמ

– תלדגה לוחט + דבכ – 68% םילוחהמ
םייפיצפס יתלב םינמיס ולא .

םד תריפס :
ב - 50% םיכומנ ויהי םיטיצוקיולה םירקמהמ . לעמב ןיקת היהי ןיבולגומה 12% עברב תוניקת ויהי תויסטו
םירקמהמ . בורל לבא סיזוטיצוקיול היהי , סיזוטיצובמורתו הימנא .
ה הנחבא תישענ ע " םצעה חמ לש היצריפסא י המ - PSIS . םיאתה הארמ לע םילכתסמ , תועיבצ םישוע
תוימיכוטסיהונומיא , נגוטיצ תוקידבו תוימיכויב תועיבצ תויט . לומ תוקינכטב םישמתשמ ףוסב תוירלוק ליבשב
ופיטה תמאתה םשל הימקיולה גוס לש ןויפיא רתויב םיאתמה ל .
תוינורכ תולחמ ) CML, CLL ( םצעה דשלל ירפירפ םד ןיב המאתה שי יכ ירפירפ םדב קודבל רשפא . תולחמב
ירפירפה םדל םצעה דשל ןיב המאתה ןיא תויטוקא ) הריהמ הלחמ תאז יכ ( היצריפסא תושעל ךירצ ןכלו .

לש היצקיפיסלק יפל יגולופרומ הארמ וקליח םעפ FAB ) תה לדוג יפל םיא .( היהי םצעה דשל יללכ ןפואב
ילנולקונומ – רבד ותוא םיארנש םיאת אלמ היהי םצעה חמ לכש םיאור . הז חיכש יכה L1 – םינטק םיאת , L2 –
םילודג םיאת , L3 – יאת burkitt ) את הז B הנרבממה לע ןדגונ גיצמ רבכש לשב .(

יאת ןיב לידבהל ידכ B וא T יגולונומיא םינמסל תוקידב םישוע ם . 80% יאתמ ןה תוימקיולהמ B ) הז םירגובמב
ךופה .( HLA-DR ו - CD19 ריעצ אתל םינמס םה , םג אטבמ רגוב רתוי את CD24 , םג אטבמ אוה אבה בלשב
CD-10 ) ב עיפומ – 80% המ - ALL - הבוט יכה הזונגורפ םעו ; ארקנ CALLA+- common ALL antigen .(
תארקנ וז הימקיול pre-B leukemia , ו עיפומ ב ה - 80% םידליהמ . את Burkitt הנרבממה לע ןדגונ םג אטבמ
) surface Ig ( – ב קר עיפומ - 1% המ - ALL . תלחמ Burkitt דואמ איה רהמ דואמ הב לפטל ךירצ ןכלו השק ,
הנוש לופיטהו . יאת T – םיאטבמ CD2, 7, 4/8 . יאת לש הימקיול T ב העיפומ - 20% םידליהמ .

הקיטנגוטיצ :
םימוזומורכה רפסמב םה םיירקיעה םייטנגוטיצה םייונישה ) תוידיאולפ ( תויצקולסנרטו . לעמ םע םילוחב 50
םימוזומורכ ) 25% םידליהמ ( הבוט הזונגורפ שי ) ב קר עיפומ - 7% םירגובמה םילוחהמ .( רקיעב איה תוידיאולפה
םימוזומורכב 21 , 4,10,17 . מ תוחפ שי םיתיעל - 46 םימוזומורכ , ומה רבד עורג יטסונגורפ ןמס הה . תויצקולסנרטה
105
איה תחיכשה 12:21 ) 25% םידליהמ , קרו הבוט הזונגורפ 2% םירגובמב .( ףולחש היפלדליפ ) 9 ; 22 ( יוניש אוה
בושח דואמ . ב עיפומ הז םידליב - 3% םירקמהמ , רתוי הברה עיפומ הז םירגובמב ) 25% ( . יטסונגורפ ןמיס אוה
עורג . כל הביסה םה ולאה םילדבהה ש ך - ALL םירגובמב רשאמ םידליב לופיטל רתוי בוט רתוי ביגמ .
איה םידליב תפסונ הבושח היצקולסנרט ) 4:11 ( , דב העיפומ איה " הזונגורפהו הנש ליגל תחתמ ולחש םידליב כ
העורג . דב ובייחי העורג הזונגורפ םע תויצקולסנרט " םצע חמ תלתשה כ .

טסונגורפ םינמיס י םי :
– תומכ WBC הנחבאב – עמ ל 50,000 ה הבוט תוחפ הזונגורפ
– ןימ – בוט תוחפ םיביגמ םינב
– ב םיאצממה גוס הקיטנגוטיצ
– לופיטל הבוגתה תוריהמ – rapidity of leukemic cytoreduction ל העגההו minimal residual disease-
) MRD .( םיאליגב רתוי ההובג הזונגורפה 1-10 . תדידמל הטישה MRD איה PCR וא flow cytometry .
היה אל םהב םילוחבש ואצמ ועציבש םינוש םירקחמב residual disease רחאל 30 לופיט לש םוי ) םייתנש ךותמ ( ,
ךומנ היה תונשיהל ןוכיסה .

לופיט :
םויכ רשה י ל תוד - 5 הז םינש 80% ) האלמ הארבה ( םידליב . היפרתומכב ולפיט הלחתהב ) םיבוליש זאו דבל (
לחות לש הכראה התייהו מכב םייח ת לבא םינש ה התייה םיבר םילוחב ב תונשיה - CNS ורדח אל תופורתהש ללגב
ה תא - BBB . יפרתומכ לופיט םינתונ םויכ IV ו - PO ל יפיצפס לופיט םינתונ םגו - CNS הרדשה לזונל תורישי ) IT -
intrathecal – ןתמב LP ( א הזה ףסונה לופיטה םידליהמ לודג קלח ליצהל רשפ .

תנש אוה הימקיולב לופיטה ללכב םיריאממ םיאת םיראשנ אלש אדוול ידכ םיי . לש יביסנטניא לופיט שי 9
ןמזה ראשו םישדוח ןתינ הקזחא לופיט ) maintainance .( ימוימוי אוה יביסנטניאה לופיטה ) זופשאב הפיאשב
םוי .( הבוגת תוארל ידכ תובר תויספויב םישוע לופיטה ךלהמב . אוה יתקזחאה לופיטה PO י דליה הז ןמזבו לוכ
םיליגר םייחל רוזחל ) ןגל תכלל לוכי אוה / יב " ס .(
Induction therapy – לש לופיט 8 תועובש : ןוזינדרפ ) ראשה לכ זאו דבל עובש ( , vincristine, daunarubicine,
L-asparginase , ןתמב טסקרתותמ IT . חא " דימפסופולקיצ םע לופיט םג שי כ , purinethol, cytosar .
וזינדרפל הבוגתה יפל הלחמה לש הבוגתה תא םיעבוק ן . עובש ךשמב דבל ןוזינדרפ לש לופיט םישוע הלחתהב ) IV
ו - IT .( מ תוחפ םיאור םא - 1000 םויב םדב םיטסלב 8 הבוט תושיגר םע בוט יטסונגורפ ןמיס הז . ףסונ ןוירטירק
םויב םצע דשל תקידב הז הכרעהל 15 ל תחתמ תוארל םיצורו לופיטל - 25% םיטסלב . ור ףוסב הגופה תוארל םיצ
םוי רחאל 33 ) מ תוחפ - 5% םצעה חמב םיטסלב .(

ל לופיט - CNS – ו הובג ןונימב טסקרתותמ - IT .
Consolidation therapy – היצקודניא לופיטל דואמ המוד .
נה םילופיטה תשולש " םיכרוא ל 9 הס םישדוח " כ .
הקזחא לופיט – ו טסקרתותמ - purinethol .

םצע חמ תלתשה : ובמב הלחמה ןכלו לופיטל השק רתויו השק רתוי איה םירג BMT הריחבה לופיט הז ) רחאל
הגופהל הלחמה תא ונסנכהש .( ההובג ןוכיס תמרב םירקמל רומש הז םידליב ) ףולחש םע ] 9 ; 22 [ , ןיאש םידלי
רחאל הגופה ינמיס םהל 33 םוי , הלחמה לש הרזח םהל שיש םידלי .(
106
םצע חמ תלתשה - פורפ ' ואר

םצע חמ תלתשה ) BMT ( דבש הלועפ איה " יופירל הליבומ כ . םיהובג התומת יזוחא םע תנכוסמ דואמ הלועפ איה .
לפ בא יאת םיליתשמ הלתשהב ו ר י יטנטופ י ם , םרותהמ םירחא םיאת הברה םג םש שי לבא . רשפא באה יאת תא
םצעה חממ ףוסאל , המ םד ה רובטה לבחמ וא יפקיה .

ס הלתשה יגו :
syngeneic – ההז םואתמ הלתשה . רז השעמל איה תרחא הלתשה לכ ) החפשמ בורק אוה םא םג , ףוגה תניחבמ
רז הז .(
Allogeneic :
HLA םאות , החפשמ בורק ) related (
– HLA םאות , החפשמ בורק אל
– HLA החפשמ בורק וניאש םרותמ אל החפשמ ברוקמ םאות אל
– Genetically haploidentical – 50% החפשמ בורקמ המאתה ) דליל הרוה אמגודל (
– autologous – תימצע הלתשה . תיגולונומיא הבוגת ןיאש םושמ הלתשמ אל השעמל יהוז .

תמייק אל האלמ המאתה , פע תישענ המאתההש םושמ " י ב המאתה - HLA ו רפסמ םינמס םיפסונ . רה שי ןיידע הב
ש םירחא םינמס םימאתומ םניא ) minor histocompatability Ags ( ףסונ לופיט אללש , איה הלתשההמ התומתה
90% ב תובקע GVH . התומתה תא דירומש יביסרפוסונומיא לופיט םינתונ הלתשהה רחאל . ההז םואתב קר
) תיאנגניס הלתשה ( האלמ תמאב המאתה שי .

זאו הימקיולה תא דימשי יביסנטניא לופיטש התייה דימת הבשחמה BMT הסב " עה חמ יאת תא ריזחי כ םצ
הלפוט רבכ תינושארה הלחמש רחאל . ןוכנ ירמגל אל הזש הארנכ .
הלתשה רחאל , 65% ודרשי םישנאהמ . ב - 10% ו הלחמה לש הרזח היהת םישנאהמ - 25% לש םיכוביסמ ותומי
הלתשהה ) transplant related mortality – TRM ( הלתשההמ םייתנש ךות . ה תיאנגניס הלתשהב - TRM אוה
5% , שיהה זוחא ךא אוה תונ 50-60% .

TRM ללגב םרגנ graft-vs-host disease – GvHD – הלוחה תא החוד לתשה ) ךפיהה אלו – תא החוד הלוחה
לתשה - תורחא תולתשהב ומכ .( ןיא םואת חאמ הלתשהב GvHD הארנ זאש םיפצמ ונייהו 90% החלצה – היהי
קר 10% הלחמה לש הרזח לש . השעמל , בש םיאור - 50-60% ירקמהמ הרזח הלחמה ם ! התומת הברה ןיא
הלתשההמ , הובג תונשיה זוחא שי לבא .

GvHD יאת ללגב םרגנ T ףוגה תא םיחודש – ףוגה יאתב םימחלנ םה . בא יאת םע קר הלתשה תתל וסינ ןכל , ילב
יאת T ) םע הלתשה t-cell depletion ( , תויחד תוחפ ואר זאו ) תוחפ GvHD ( , הלחמה לש הרזח יזוחא ויה לבא
םיהובג רתוי ) ההז םואתמ הלתשהב ומכ קוידב .(
םהל היהש םילוח לצא GvHD רבעש השק , הרתפנ הנושארה הלחמהש לודג יוכיס שי . היה אל םילוחל םא
GvHD , הלחמה תונשיה לש הובג יוכיס שי ) 30-40% .(
נה תודבועה " תינושארה הלחמה לש יופירהמ קלח איה הלתשההש הנבהל ומרג ל – חלנ לתשה יאת דגנ םג םימ
ףוגה ) GvHD ( לודיגה יאת דגנ םג לבא ) graft-vs-tumor – GvT .( יאת יגוס רפסמ שי םאה איה הלאשה T , קלח
םישועש GvHD םישועש קלחו GvT .

ו היפרתומכ לש הובג ןונימ םינתונ הלתשהה ינפל / לודיגה תא סורהל ידכ הנירק וא ) myeloablation ( , עונמל ידכ
לתשה לש הייחד ) ןוסיחה יאת לתשה תא תוחדל םילולע הלוחה לש ( םישדחה םיאתל םוקמ תונפל ידכו . ינש דצמ ,
עמ תא םיסרוה ונחנאש ללגב ' הלוחה לש ןוסיחה , ףוגה דגנ תינומיא הבוגת תושעל לוכי לתשה . לכמ הללתשהב
רחא גוס ) הילכ , בל , דבכ ( עמ ' תשה תא החוד לבקמה לש ןוסיחה ל , לש ןוסיחה יאת םצע חמ תלתשהב וליאו
ףוגה תא םיפקות לתשה – GVH .

יגוס שיש םיאור הקידבב יאת T ל םימרוגש םיאתה תא דירפהל ןתינו םינוש - GvHD םישועש םיאתהו GvT ,
הדבעמב קר חילצמ הז עגרכ לבא , תינילק ירשפא אל ןיידע הז .
ה אוה אפרמה םרוגה םא - GvT , ט תתל תמאב ךירצ םאה הלתשהה ינפל יביסנטניא יפרתומכ לופי . רשפא ילוא
עמ תא אכדי קרש לופיט תתל ' ןוסיחה ) לתשה תא החדת אלש ידכ ( , כ היהי אל לבא " יביסנטניא כ . םינתונ םויה
reduced intensity conditioning in allogeneic transplantation – ) םג ארקנ mini-transplant ( תא דירומ הז
ולחתהו התומתה יביסנטניאה לופיטל הרושקש הא ) סיספס , הלחמ vaso-occlusive , םירביאב העיגפ ( , רקיעב
םירגובמ םילוחב . ידמ רתוי לופיטה תא דירוהל רשפא יא , היפרתומכל ילופיט טקפא ןיידע שי יכ . תאז תורמל ,
מ התומתה - GvHD רבד ותוא תראשנ ) ךרעב 15% ( לש םירקמ רתוי שיו GvHD ינורכ .
107
ימצע הלתשה ת :
יל ומכ תולחמב םישמתשמ מ תומופ , הנירק לש הובג ןונימ ךירצ ןהב ) סרהנ םצעה חמ זאו ( , לש תוברועמ ןיא לבא
ע םצעה חמ " תושעל רשפא ןכלו הלחמה י BMT ימצע .
תונורתי – הלתשהל הרושקש התומת תוחפ שי , רתוי ליגב הז תא תושעל רשפאו םרות רחא ךורא שופיח ןיא
רגובמ ) 65-75 .(
ונורסח ת – ע לתשה םוהיז לש ןוכיס שי הימקיולב " הפ ןיא ןכו ןטרס יאת י GvT .
תימצע הלתשה םישועו םצע חמ הגופהב םילוחמ םיחקול רשאכ ) יביסנטניא יפרתומכ לופיט רחאל ( ןטק יוכיס שי
הלחמה לש הרזחל ) רמולכ , ע לתשה םוהיז לש ךומנ ןוכיס שי ” לודיגה יאת י .( תרזוח אל הלחמה המל רורב אל .
ל םיאת וחקל םעפ - BMT םצעה חממ רשי ) ןגאב .( ל םיאת םיחקול רשאכ - BMT , םיפסוא 2,000,000 םיאת
קל " ג ) הלוחה לש לקשמ .( בא יאת דואמ הברה שי םכותמ . חמב םיטלקנ םהו ירפירפ םדל באה יאת תא םיריזחמ
םצעה . םיאת רתוי םיחקולש לככ , באה יאת לש הטילק היהתש יוכיס רתוי שי . רמולכ , בא יאת דואמ הברה ךירצ
טלקי דחאש ידכ . לודיגה יאתב רבד ותוא שי ילוא – יוכיסהו לודיגה לש בא יאת טעמ שי הגופהב הלוח לצא
שולק אוה טלקי דחאש . רבסהה הזש חוטב אל , ןכ הז ילוא לבא .

108
גדוה גוסמ תומופמיל ' סניק - היגולותפ - ד " ףובוגורט ר
ב ריאממה אתה - HD אוה את B ) ב קר - 2% את הז םירקמהמ T ( את ארקנ אוהו reed-sternberg – RS , לעב את
2 םיניערג .
HD את הבש הפמילה תוירשקב הלחמ איה RS לודיגב םיאתהמ טועימ קר הווהמ ) דע 10% ( םיאת שי עקרבו
ש םייתבוגת הנחבאל םיינויח םניה ) המסלפ יאת , יאת B וא T , םיטיצויטסיה – ומכ תומולונרג םימעפל םירצוי
TB - םיליפוניזואא , םיטיצולונרג .( תיתגרדה איה תיתפמילה תוברועמה ) תירשקל תירשקמ רבעמ הכומס
הגרדהב ( בלשל עיגהל תורשפא ןיאו IV לוחטה לש תוברועמ ילב ) מ הז םשמו ברועמ לוחטה םדוק םדב טשפת .(

שי 2 לש תוצובק HD פע " ה י - WHO :
– NLPHL - nodular lymphocytic predominance HL – כ הווהמ - 5% ירקממ HD
– CHL - classical HL - שי 4 תת - ניב ןיאש תוצובק י ינילק לדבה םה :
– nodular sclerosis- NS
– mixed cellularity – MC
– lymphocyte rich – LR
– lymphocyte depleted – LD
םירקמה בור םה NS ו - MC , LD רידנ דואמ .

NLPHL
NLPHL מ הנוש הלחמ איה - CHD . יאת לש המופמיל יהוז B אלל םינש תויהל בורל הלוכיש הטקש תיסחי
תומדקתה . המ אוה לודיגה רוקמ - germinal center . את אוה יטסלפואנה אתה L&H – ילופ ןיערג םע לודג את -
ירלובול ) “ ןרוקפופ (" וקיזו םינוניערג הברהו ירל . יאת לש תובר תוירשק שי ביבסמ B יאתל ביבסמו L&H רתכ שי
דח - יאת לש יאת T םיסקוטוטיצ – ב םינמוסמ - CD3 ו - CD57 . םילודג דואמ םה לודיגה לש םיקיקזה ) רשפא
ןילוקיטרל העיבצב הז תא תוארל .(
םיקיקזל ביבסמ תומולונרג שי םימעפל . יטונפה פ יאת לש L&H אוה CD20/Bcl6/J -chain ב - 50% םירקמהמ
םג EMA – epithelial membrane antigen יבויח אוה . ל םיילילש םה םיאתה - CD15 ו - CD30 ) םינמסה םהש
ל םייניפואה - CHD .( קר 3-5% ל םיכפוה םירקמהמ - DLBCL . ב - NLPHL דב " יאת הארנ אל כ RS , יאת אלא
L&H . םצעמ והז low grade B cell lymphoma , רומ ךא ל ךייש אוה תיגולופ - HD .

L H C :
ע איה הנחבאה " את תוחכונ י RS יתקלד יתבוגת ןינסת לש עקר םע . המ אוה לודיגה רוקמ - post germinal
center . פע הזמ הז םילדבנ םיגוסה תת " יאת לש תיגולופרומה הרוצה י RS עו " םינוש עקר י . ללגב רצונ ןינסתה
ע םיניקוטיצ תשרפה " יאת י RS . יאת RS אל םיאטבמ CD20 , יאת תאז לכב םה לבא B ) לש תירלוקלומ הקידבב
שדחמ ןוגרא תוארל רשפא םינילובולגונומיאל ןגה .( תתל הקולחה - לש הרוצהו יתבוגתה עקרה יפל איה תוצובק
יאת RS כ אל איה לבא " לופיטל הבושח כ . תת שי - ל םירושקש םיגוס - EBV .
את RS טלוב ןוניערגו םיניערג ינש םע לודג את אוה ) לש רגסה ףיפוגל המוד דואמ CMV .( רבוע אתה םימעפל
ופא ו יליפוזב השענ אתה זאו סיזוטפ ארקנ mummified cell . פיטונפ : CD30 םירקמה לכ טעמכב , CD15 ב - 75-
85% םירקמהמ ) םיינכט םיישק ללגב הז עבצנ אל הז םא .( CD 30 הנרבממה תא עבוצ אתה ךותב הדוקנ דועו
) גלוג רביא ' י ( , CD15 המסלפוטיצ עבוצ . םירקמה לכב ) leukocyte common antigen ( LCA ילילש אוה ) ארקנ
םג CD45 ( – םא העיבצה יבויח ת ב רבודמ - NHL וא NLPHL . לש בולישה CD30/15 ו יבויח - LAC ילילש אוה
יתנחבא טעמכ . דב " כ CD20/3 נכו םיילילש םה " ינמס ראשל ל את T . ב - 25-40% םירקמהמ CD20 יבויח היהי .
יאת RS יאתב םיפקומ T ר י יביטקא י ם ) אל הז םא , תויהל לוכי הז T-cell rich DBCL .(

NS – רנוקל םיאת הברה שי י םי – את לש טנאירו RS תסרוק המסלפוטיצה ובש ןיערגל ביבסמ םע עוביקב
קיר ללח ומכ תיארנ המסלפוטיצה ןכלו ןילמרופ . הלחמה תוירשקל תמרוג ) nodules ( ןגלוק ללגב תורצונש I ןכלו
סיזורלקס הברה הארנ . הבועמ הניה הפמילה תירשק תיספוק םג . םד ילכ לש יוביר שי . הלחמה הווהמ 75%
ירקממ CHD . ה םישנו םירבגב הווש תוחיכש , בורל הלחמה עיפומ ה םיריעצב . דב שי " לש תוברועמ כ
ה םונטסאידמ . הבוט הזונגורפה .

MC – יאת םע םייתבוגת םיאת לש יזופיד הנבמ שי הפמילה תירשקל RS ניב י םה , תוירשק לש הנבמ אלל . ןיא
סיזורלקס , ירנוקל םיאת ןיאו תיספוקה לש יוביע ןיא י ם . ב - 75% שי םירקמהמ לש תוחכונ EBV . התייה םעפ
הבוט תוחפ הזונגורפ וז הצובקל . אל רבכ םויה .

109
LR – ילב ירלודונ הנבמ רצוי סיזורביפ ) ל המוד דואמ - NLPHL .( יאת שי עקרב B םיקיקז םירצויש םינטק ,
ןוערג זכרמ םע םימעפל ) germinal center .( ונ טעמכ ןיא י םיליפוניזואאו םיליפורט . ה ירוזא - T עקרב םה
פורטא י םי , יאת אוצמל ןתינו T קר יאתל ביבסמ RS . מ לידבהל ידכ - NLPHL תקידב תושעל שי ונומיא פיטונפ .
) ל תיבויח העיבצה - CD30 , CD15 , ל תילילשו - LAC , EMA , J -chain .( הלחמה הווהמ 5% ירקממ CHD .
110
גדוה גוסמ המופמיל ' סניק - HL - ד " ןד ר

תורחא תומופמילל דוגינב , ב - HL יגולותפה אתה ) וד את - יניערג – את reed-sternberg ( כ קר אוה - 1% לודיגהמ .
גמו םיניקוטיצ שירפמ אתה םירחא םיאת סיי – םיטסלבורביפ , ל םיטיצוקיו ) םיליפוניזואא רקיעב .(
HL ו יסאלקל קלוחמ - lymphocytic predominant HL . ב - 65% לש םירקמהמ HL איהש הרוצ שי יסאלק
nodular sclerosis השק הסמ שי הבש . ב - 35% שי םירקמהמ mixed cellularity תורידנ תורוצ שיו
lymphocytic depleted, LRCHD . לש היינשה הרוצה HL הרידנ רתוי איה – בושח ןכלו הנוש לופיטה לבא
ןחבאל . הבושת םילבקמ רשאכ לש HL ןוכנ אל לפטנ אלש ליבשב הנחבאה תא אדוול םיבייח ןושאר רבד . יאת RS
ל םיעבצנ - C30/15 .
יאת RS םישירפמ TNF-α ו - IL5 םיטסלסורביפ סייגמש , םיליפוניזואא , יאת Th2 דועו .

ה י תוערא HL איה 2.5-4 ל - 100,000 הנשל . ברקבו תוחפשמ ברקב הובג זוחא שי HLA םימייוסמ . םיאליגה
נה םה םיצופ 15-34 , ליג לעמו 55 . ליגל תחתמ 15 ץופנ MC , םיאליגב 15-34 ץופנ NS ליג לעמו 55 ץופנ MC .
םירבגב רתוי החיכש הלחמה ) 1.4:1 .( ב - 30% לש םונג אוצמל ןתינ םירקמהמ EBV . לש יופיר זוחא שי 80-90% .
תוטולב לש הלדגה םה םימוטפמיסה ) תורחא תונולת וא באכ אלל ( – דב " וצב כ ראו , יחשה תיב , הזחה תיב . הטולב
ס לעמ " רוריב שרודש ןמיס איה םישדוח רפסמ רחאל תפלוח אלש מ . ינמיס הז בושח ןמיס B ) לקשמב הדירי , םוח
לעמ 38 , תיביסמ תיליל העזה – םידגבה תא ףילחהל ךירצש המרב .( Pel ebstein fever – לש קיפ השולש םימי
צר םיפו חא הדיריו םוח לש " ירוזחמב כ לש תו 7-10 םימי .
תוירשקל ץוחמ תוברועמ םג תויהל הלוכי – תואיר , תומצע , הזח תיב , דבכ . םירביא רפסמ לש תוברועמ תרדגומ
כ הגרד IV . יכש תוירשק תוח – ארפוס - תוירלוקיבלק , םוניטסאידמ , לוחט , יחשה תיב , םוקמ לכב תויהל לוכי לבא
רחא , ללוכ CNS ) מ תוחפ - 1% םירקמהמ ( . מ תוברועמ החיכש תוחפ תפערסל תחת . תולוכי הזח תיבב תוירשקה
ל םורגל - superior vena cava syndrome . דרגל תמרוג היליפוניזואאה ףסונב .

הנירקב היה הלחמב ןושארה לופיטה . הכומנ התייה הנירקה תמצועש ללגב תוגופה השע קר לופיטה הלחתהב .
חא " לש יופירל איבה הזו הנירקה תמר תא ולעה כ HL ימוקמ ) הגרדב אל IV ( , הילעל םרג הז ןמז ךרואל לבא
בל תולחמב , םימוהיז , םיינשמ םילודיג ) דש , המונלמ ( , םזידיאורייתופיה דועו . אפרי קר אל לופיטהש םיסנמ םויכ
, חווטה תוכורא תואולחתה תא ענמי םג אלא .
יפרתומכה םילופיטה י םינושארה ם ) ארקנש בוליש MOPP ( ש יופיר יזוחאל ואיבה ל 50% , דע לבא 5% םילוחהמ
לופיטהמ תינשמ הימקיול וחתפ ) AML ( . ןכ ומכ , ב תורקעל האיבה הפורתה תחא - 98% ו םירבגהמ ב - 40%
םישנהמ . םויכ MOPP שומישב אלו טעמכ . רחא לוקוטורפ ) ABVD ( איבה ל העיגפ ילב תובוט רתוי תואצות
תינשמ הימקיול ילבו תוירופב . יאוול תועפות – ל הקיפס יא תיבב , יתאיר סיזורביפ

הלחמה תגרד תכרעה
גדוה הלוח עיגמ רשאכ ' יפרתומכה לופיטה לע םיטילחמ הז יפלו הלחמה תגרד תא ךירעהל ךירצ ןושאר רבד סניק
יתנירקו ) הילא ךייש הלוחהש ןוכיסה תצובק יפל .( תמדקתמ הלחמ םע םילוחב – IIb ) םע םילוח bulky disease
– הזח תיבב לודג שוג ( III, IV – היפרתומכב םגו הנירקב םג םילפטמ .
Staging :
I – תוירשק לש תוברועמ ) הבושח הניא תומכה ( ארטסקא רוזא לש וא דחא רוזאב - דחא יטפמיל ) I
E
.(
II – ץוח רתא וא תפערסה לש דצ ותואב רתוי וא םירוזא ינשב תוירשק לש תוברועמ - דחא רוזאב תוירשקו יתפמיל
רסה לש דצ ותואב רתוי וא תפע
III – תפערסה ידיצ ינשמ תוירשק לש תוברועמ ) תחתמו לעמ (
IV – ץוח םירביא רפסמ לש תוברועמ - יתפמיל י ם
איה הלחמה םאה רידגהל שי ףסונב A וא B פע " םימוטפמיסה י . ינמיס B ) לקשמב הדירי , לעמ םוח 38 , העזה
תיביסמ תיליל ( . כ רדגוי םימוטפמיס אלל הלוח - A .

קול הלוח עיגמ רשאכ הזנמנא םישועו היספויבל המיגד םיח :
– םימוטפמיס ךשמ – ינמיס רקיעב B
– יתחפשמ רופיס
תינפוג הקידב – הבישיב תוירשק תקידב
םד תריפס – ESR , ןימובלא , דבכו הילכ ידוקפת ) היפרתומכ ינונימל בושח (
מדה תוקידב הי – הלחמה תוטשפתה תא קודבל תנמ לע – CT, PET , ןיא םא PET זא ב םיעצבמ תקיד םוילג .



111
השק רתוי הלחמל ןוכיס ימרוג :
– ליג לעמ 50
– לש תוברועמ 4 הלעמו םירתא
– ץוח םירתא לש תוברועמ - םיירשק
– ESR לעמ 50 , ינמיס שי םא B לעמ זא 30
– לש היגולוטסה lymphocitic deplated
– לעמ לש הזח תיבב הסמ 10 ס " ע מ " פ CT

לופיט :
יפל אוה לופיטה 3 תת - תוצובק :
– early-favorable – בלשב ןוכיס ימרוג ילב םישנא I וא II – םיינשב םילפטמ - לש תורדס עברא ABVD . שי םא
היסימר דע לש המצועב הנירק םינתונ 3600 דאר
– intermediate/early-unfavorable – בלש I וא II ןוכיס ימרוג םע – ב לפוטמ - 6 לש תורדס ABVD זא ךירצ םאו
הנירק .
– advanced – םיבלש IIb balky, III, IV
הל יוכיסה תא תעדל רשפא םהיפלש תיביסרגא הלחמל םידדמ שי תמדקתמ הלחמב י הגופהב ראש ) םרוג םוש אלל
הז 80% יוכיסה תא דירומ םרוג לכו ב - 8% ( רוכזל !!! :
– לעמ ליג 45
– רכז
– הגרדב הלחמ IV
– ל תחתמ ןיבולגומה - 10.5
– ל תחתמ ןימובלא - 4
– ל תחתמ םיטיצופמיל - 600 תחתמ וא ל - 8%
– לעמ םד תריפס 15,000
יביסרגא רתוי לוקוטורפ תתל ךירצ ךומנ יוכיס םע םילוחב ) BEACOPP ( , יוכיסה תא לידגמ הז ינש דצמ
תויסקוט תועפותל ו - AML . לעמל הארבהל יוכיסה תא הלעמ יביסרגאה לופיטה 80% . BEACOPP תויהל לוכי
וא ליגר escalated ) תובוט רתוי תואצות ןתונש – לבא תויסקוט תועפות רתוי םע : תינשמ הימקיול , תורקע .(
לש תורדס ינש רחאל הלוחה בצמ תא םיקדוב םימעפל BEACOPP . הרדסל םירבוע הלחמה לש תומלעה שי םא
רתוי הלק – ABVD , לופיטל םירבוע תומלעה ןיא םאו escalated . ל תחתמ - 3 כ רדגוי הלוחה ןוכיס םימרוג - low
score פוטיו ב ל - ABVD . עמ ל 3 כ רדגוי הלוחב ןוכיס ימרוג - high score ב לפוטיו - escalated BEACOPP .

הרקמ ירופיס :

ןב רבג 23 לאמש ראווצב הטלב םע , םימוטפמיס אלל , לדוגב ילאנוטירפורטרו ילניטסאידמ שוג 3-4 ס " מ , הריפס
הנבל 13,00 , ןימובלא 4.2 . הגרדב אצמנ הז הלוח IIIA , דחא ןוכיס םרוג םע – כז ר . ב היהי לופיטה - ABVD .

תב 46 , ןותחת בגב םיבאכ , תיליל העזה , לדוגב ןגאבו םואנוטורפורטרב תוטולב 4 ס " מ , ןיבולגומה 8.7 , הריפס
הנבל 10,700 , ןימובלא 3.6 . הגרדב רדגות וז לוח IV םע 4 ןוכיס ימרוג . ב היהי לופיטה - escalated BEACOPP .


112
תומופמיל לש היצקיפיסלק - ד " ףובוגורט ר

עמה לש לודיג ' םידילוס םירביא ברעמ אוה םא המופמיל אוה תיתפמילה ) דבכ , וכו הפמיל תוירשק ' .( םא
תוריאממה ברעמ ת םדה תא איה יפקיהה רדגות כ הימקיול . הפמילה תוירשק תא ברעל הלוכי המופמיל ) nodular
lymphoma ( םירחא םירביא וא ) extra-nodular ( .
פע " היגולופרומה י , פיטונפונומיא , ל םיקלחנ םילודיגה םיינילק םינייפאמו יטנג הנבמ :
o םיידיאוליימ
o םיידיאופמויל / המסלפ יאת
o םיטירדנדו םיטיצויטסיה

תפמיל םילודיגב י תילמרונה תוחתפתהב םייוסמ בלשב רצענש את אוה ריאממה אתה םי . יאת B בור תא רבוע
תוניימתהה ךילהת םצעה חמב ולש תורגבתהו . יאת T סומיתב תורגבתה םירבוע .
תוסנכנה הפמילה תוירוניצ ךרד הפמיל תירשקל םיעיגמ םיטיצופמיל ) afferent .( יאת B הפמילה יקיקזב םיאצמנ
הירפירפב . ה תא שי םיקיקזה ןיב - T zone . םיטיצויטסיה שי תירשקה לש הלודמב , גאפורקאמ ' יאתו םי T . רשאכ
יטיצופמיל םיאצויה הפמילה ילכ ךרד םיאצוי םה דודנל םיכירצ ם ) efferent .( רגסנ אצויה ילכה םוהיזב
הלדג תירשקה ןכלו םיברתמ םיטיצופמילהו . ביאנ םיאת שי םיקיקזה ךותב י םי . את רשאכ B אוה ןגיטנאל ףשחנ
רצויו הברתמ germinal center ) לעב אוה בורלש 2 םינווג אפורקמ םג ליכמו רתוי ריהבו םיג .( ףקומ טבנה זכרמ
יביאנ םיאת לש ההכ רתוי רוזא י ם ) mantle zone .( ה אצמנ הז רוזאל ביבסמ - marginal zone , רקיעב הארנ רשא
הפמיל רשקב תוחפו לוחטב . יאת םה םיקיקזה ןיב םיאתה T , יאת טעמו B . יאת טעמ םג שי םיקיקזה ךותב T .

יאת לש היצאיצנרפיד B
ה את םצעה דשל ךותב - B יביאנ אתכ הפמילה תוירשקל רבוע אוהו תוניימתה יבלש רפסמ רבוע . CLL אתמ עבונ
B יביאנ . לוכי אוה ןגיטנא שגופ אוה רשאכ :
o ל ךופהל - B immunoblast – טלוב ןוניערגו לודג ןיערג םע לודג את ) הברתמ אוה רשאכ תוארהל לולע אוה
המופמיל ומכ ( , ז אתל ךפוהש י ןורכ ) plasmacytoid cell ( . ה אתמ - immunoblast תרצונ large B cell
lymphoma , מ םג רצוויהל הלוכי רשא - centroblasts המ - germinal center .
o ל ל ךופה - mantle cell אתל ךפוהש ירלוקילופ אתל ךפוהש centroblast ל םשמו - centrocyte ו ל את
המסלפ םינדגונ ירציימ . המ - centrocytes תרצונ follicular lymphoma .

יאת לש היצאיצנרפיד T
את T סומיתב רגבתמ . םינוש םינמס םיאטבתמ בלש לכב . אוה עיפומש םדקומ יכה ןמסה CD7 , ותוא ןיא לבא
םירגוב םיאתב . CD3 ) ה אוהש - T-cell receptor ( חא םיבלשה לכב עיפומ אוהו רחואמ רתוי תצק בלשב עיפומ ” כ .
ינמס CD םיירקיע :
o CD45 – םג ארקנ LAC , לע אצמנ םיטיצוקיולה לכ – מ בכרומ - 5 תת - תודיחי . תוימקיולה לכב
יבויח היהי אוה תומופמילו טעמל גדוה גוסמ המופמיל ' סניק ) HD .( ןיב לידבהל רשפאמ
הימקיול / יטסלפאנא ידילוס לודיג לש הרורגל המופמיל .
o CD10 – םג ארקנ CALLA – יאתב אצמנ B ביאנ י ב םי - germinal center
o CD20 – לכב אצמנ יאת B םירגובה , המסלפ יאת טעמל
o CD23 – ל רוטפצר והז - IgE , יאתב יוצמה B ב םיבטקואמ םירגוב - germinal center יאת לעו follicular
dendritic cells .
o CD79a – םיבלשב יאת לש הנרבממל רושקה ןילובולגונומיא immature pre-B המסלפ אתל דעו .
o מס ן המסלפ יאת לש
o CD3 – ומ יאתב עיפ T . והז יאתל יפיצפס יכה ןמסה T , םירחא םיאת לע עיפומ וניאש םושמ . ןמסה
מ בכרומ - 4 חי תת ' .
o CD5 – יאת לש רקרמ T יאת לע גירח ןפואב עיפומה B ב - CLL בו - mantle cell lymphoma
o CD4 – יאת helper-T
o CD8 – יאת suppressor/cytotoxic-T
o CD43 – יאתב ןיקת ןפואב עיפומ T םיבטקואמ , המסלפ יאתו םיידיאוליימ םיאת , ןיקת יתלב ןפואבו
ירקממ קלחב small B cell lymphoma .
o CD45RO – ב עיפומ - 90% ה יאתמ - T בו םיילקטרוקה - 70% ה יאתמ - T ירפירפה םדב
o CD56 – יאת ןמסמ NK םיסקוטוטיצה םיאתהמ קלחו
o CD1a – סנאהרגנל יאת ןמסמ
113
o CD68 – גאפורקאמ ' םיטיצונומו םי
o CD15 – ןמסמ יאתו םיטיצולונרג T םיבטקואמ ) םוהיזב אמגודל CMV ( ו - HD
o CD30 – יאת ןמסמ T ו - B םילעפומ ) ינובלח תחפשמל רושק TNF ( , טעמכ ןמסמ 100% מ - HD
o CD34 – םיטסלב ןמסמ

הב הילע שי םיעבשה תונש תליחת זאמ H אל גוסמ המופמיל לש תוערא - גדוה ' סניק ) NHL ( לש רועישב 3-4%
הנשב . ה ךותמ - NHL םימייק מ רתוי םיווהמ םיגוס ינש - 50% - diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL
ו - follicular lymphoma - FL . כ - 80-85% םה םירקמהמ לש רוקממ יאת B , יאת לש רוקממ םה רתיהו T .

לש תויוריאממ precursor cell :
LBL - B/T-lymphoblastic leukemia/lymphoma – יא - יאת ןיב תיגולופרומ לידבהל רשפא B וא T ) ה הנחבא
םינמס יפל איה .( םג שי ןוימד ןיב AML ל - ALL םינמס ךירצ םש םג ןכלו . הז הלחמל ינייפוא דואמ םינמס TdT
– terminal deoxynucleotide transferase ) ב םג - B ב םגו - T ; העיבצ הארנ םש קר ןכלו ןיערגב אצמנ םיזנאה .(
ןחבאל ליבשב את י B – םינמס CD19/79a/10 םע TdT . ליבשב יאת ןחבאל T – םינמס CD2/5/7 םע TdT .
םינטק םה םיאתה ) לש הרדגה small-cell יפ דע הז 2 ליגר טיצופמיל לדוגמ ( , חותפ ןיטמורכ םע ) sand like (
ןוניערג םיאור אל בורלו .
רהמ יד הליחתמש תיביסרגא הלחמ יהוז . םישוג שי עובש ךות , ול הברה םצעה דשלב וא םדב םיטיצוקי . שי
הינפוטיצנאפ , םוח , השלוח , םימומיד . הפמיל תוירשק תלדגה שי , דבכו לוחט . לש תוברועמ םג שי םימעפל CNS
םיגולוריונ םינמיס םע . 80% לש םירקמהמ LBL ) המופמיל ( הרוקמ ב יאת T , תיבב בורל עיפומו םירענב בורל
הזח ) סומית וא הפמיל ירשק .( 80% ירקממ ALL מ םרוקמ יאת B , ליג דע םידליב בורל 4 – דב " תוברועמ םע כ
ו םצעה דשל לש / הפמיל תוירשק וא ) םדה תא ברעמ הז יכ הימקיול הז .(

יביסרגא יפרתומכ לופיט ללגב דואמ הרפתשה הלחמה לש הזונגורפה . שי םויכ 90% ו תומלעה - 70% יופיר .
םיער םיטסונגורפ םינמיס :
– ל תחתמ ליג - 2
– ליג תורגבו םירוענ
– םימייוסמ םיטנג םיפולחש ) : 9 ; 22 ( , ) 12 ; 21 (
– לעמ 100,000 הנחבאה תעב יפקיה םדב םיטסלב
העורג הזונגורפ םע םילוחב תודרשהה תא תרפשמ םצע חמ תלתשה .

cell neoplasms - Mature B :
םיווהמ 85% מ - NHL . לעמ 50% םה םילודיגהמ LBCL ו - Follicular Lymphoma . ערפה שי םקלחל ה
הלחמל תיתנחבא הניהש תיטנגוטיצ , םינילובולגונומיאה לש רוטומורפה תא םיברעמש .
CLL וא - small lymphocytic lymphoma יאת ומכ םיארנ םיאתה תיגולופרומ B םיליגר ) טיצופמיל ומכ
ליגר – לודג ןיערג םע לודג את , המסלפוטיצ טעמ . לופיק וא ץנש ילב ההכ רידס ןיערג .( לחמה תרדגה רשאכ הז ה
לעמ שי 4000 יפקיה םדב םיטיצופמיל כ רדגות הלחמה - CLL כ רדגות הלחמה תוחפ שי רשאכו - SLL , ו םהינש
םיעבונ אתמ B םירגוב , ךא יביאנ םי .
םילודג רתוי םיאת םע םיקיקז תצק שי םימעפל טשופמ ןינסת םיאור הפמילה תירשקב טלוב ןוניערג םע ) םיאתה
םיגשגשמה – prolymphocytes/paraimmunoblasts ( , םירורב שממ אל םה לבא . Ki67 הזוטימב םיאת עבוצ ,
רתוי עבצי לודיגה לש יביטרפילורפה זכרמה ןכלו . יטסונגורפ ךרע שי המופמילב םצעה דשל תוברועמל . דשלב
תילאיציטסרטניא תירלוקברטרטניא תוברועמ שי םצעה ) ןמושה יאת לע הרימש , םביבסמ הננסהו ( וא הרוצב
שופמ תט ) ע ןנוסמ םצעה דשל לכ " לודיגה יאת י ןמוש יאת וא םיניקת םיאת ןיאו , עורג יטסונגורפ ןמיס ( וא
תירלודונ ) םצעה דשל זכרמב םיקיקז ( . אוה םיאתה לש פיטונפה CD5/20/23/43 . ןמס CD10 ילילש אוה ) ןוויכמ
המ םיעיגמ אל םיאתהש - germinal center , ב יבויח אוה - FL .( ןמס CD5 ואמ אוה הנחבאב בושח ד – דב " אוה כ
יאתב עיפומ T , יאת לע עיפומ אוה הפ לבא B ) םיאתמ אל את לע אצמנש ןמס – aberrant expression – אוה
תוריאממל ןמיס .( ה ס י מ ו ן לש CD20 אוה םיתיעל שלח . CD23 דואמ אוה בושח – לידבהל רשפאמ םילודיג ןיב
ל ולא - mantle cell lymphoma - MCL ) פ לעב אוהש העורג רתוי הברה הזונגור .(

בורל הלחמה עיפומ ה ליג לעמ 50-60 . תובאוכ אל הפמיל תוירשק הברה םע העיפומו תיטמוטפמיסא הלחמה
תולדגומ . םילדגומ דבכו לוחט םג םימעפל . ירקמ לכב CLL תיבויח היהת םצעה חמ תיספויב . ןיב לדבה CLL ל -
SLL ) םינטק םיאת ( יפקיה םד תוברועמ הז . תולוכי תומרב תוערפה תויהל Ig , תוינומיאוטוא תולחמ םגו
תויגולוטמה – AIHA, ITP . תעצוממ םייח תלחות 4-6 םינש , ל עיגהל לוכי הז ךומנ ילודיג סמוע שי םא - 10
םינש . ב - 10% ל היצמרופסנרט השוע הלחמה םירקמהמ - DLBCL ) רטכיר תנומסת .( כ - 30% םירקמהמ
114
ל םירבוע םה היצמרופסנרט םירבועש - PLL – prolymphocytic leukemia ) םיאתה ומכ םיארנ םיאתה
הפמילה תוירשקב םיגשגשמה .(
םיהז םיאת לש חטשמ םיאור םצעה דשלב . טלוב ןוניערג ילב םישוג םע סג ןיטמורכ . רידס ןיערג .

Follicular Lymphoma – תוירשקב םיקיקז תרוצב עיפומה המופמיל . ןוראווצ רוזא ןיא םיקיקזל ) mantle
zone .( םיאתה םיריאממה םיקיקזה ןיב םג םיאצמנ , הלודמה ללוכ ) םייתבוגת םיקיקזל דוגינב .( םיקיקזה
יאת לש רוזא טעמ שיו ינשל דחא םיבורק T ניב י םה . םייזופיד םירוזא תויהל םילוכי , ו ל רבעמ שי םימעפל -
DLBCL הבוט תוחפ הזונגורפה זאו . תוארהל לולע הז ןכלו םיטיצויטסיה תוברתהל םורגל לולע םידיאורטס ןתמ
יתבוגת יוביר ומכ .
םיגוס ינש שי :
– centrocytes – ץנושמ ןיערגו המסלפוטיצ טעמ םע םיינוניב דע םינטק םיאת – small cleaved Follicular
Center Cells
– centroblast – לוגע לודג את םינוניערג רפסמו ירלוקיזו ןיערג םע רידס יתלב תצק וא – large non-cleaved FCC
זופיד םיטנאירו םג שי י םי ) רידנ דואמ ( םיירועו ) cutaneous – ריאממ אל .(

גוריד :
Grade 1 – דע שי 5 centroblasts הלודג הלדגהב הדשב ) hpf ( קיקזב וא . ןכל small cleaved FCC דימת היהי
הגרדב I . רתוי ההכ הארי הז גוסמ חטשמ . תינפקות אל הלחמה , לופיטל הביגמ אל הלחמה ךא , אל םעפ ףא ןכלו
אלמ יופיר היהי .
Grade 2 – שי 6-15 םיטסלבורטנצ
Grade 3 – לעמ 15 םיטסלבורטנצ . רתוי ריהב האריי הז גוסמ חטשמ . תינפקות רתוי הלחמ יהוז , הלחמה תא
יר תויהל לוכיו לופיטל הביגמ אלמ יופ .

ב - 85% ירלוקברטהרפ היהי ןינסתהו םצעה חמ לש תוברועמ שי םילוחהמ םצעה חמ ףקיהב ) יתנחבא אצממ .( ב -
10% רישי חטשמב יפקיה םד לש תוברועמ שי םירקמהמ . ב - PCR ויודע אוצמל רשפא םדה לש תוברועמל ת
הרקמ לכ טעמכב הנחבאה ןמזב . יאת לש הבוגת שי םיבר םירקמב T דוח רשא םתוא םיסאוהו םירלקילופל םיר ,
םיחרפ לש הנומת תלבקתמו – floral pattern . םילקילופהמ םיאצוי לודיגה יאת םיבר םירקמב , תאז תוארל ןתינ
ל העיבצב - CD10 .
פיטונפ יאת לש germinal center : 2 - ,Bcl 6 - ,Bcl /10 20 CD . םינמסה /43 /23 5 CD םיילילש ויהי ) מ לידבהל -
CLL ו - MCL .( ינמס Bcl סיזוטפופא םיענומש םינובלח םה – ל תיפיצפס םייתנחבא םינמס אל םה - FC . ןכ םה
יתבוגת בצמ תמועל המופמילל םייתנחבא ) follicular hyperplasia .( תוכומנה תוגרדב רקיעב םיעיפומ םה .
ב - 75-90% ףולחש שי םירקמהמ ) 14 ; 18 ( ןובלחה תא תברעמש Bcl2 יזוטפופא בכעמה רתי יוטיבל תמרוגו ס ) שי
ףולחש ילב םג ןובלחה לש רתי יוטיב לש םירקמ .( יטסונגורפ ךרע ןיא הזה ףולחשל .

במ תפקות בורל הלחמה ו ג םיר , הנחבאה תעב םדקתמ בלשב הלגתמ בורל ) תטשופמ – בלש IV .( בורל הלחמה
תטשופמ היתפונדאפמיל םע תיטמוטפמיסא . איה תעצוממ םייח תלחות 10 םינש .
Grade1 – אל לבא טקש לופיטל ביגמ ) תוקולח הברה ןיא יכ (
grade 3 – יביסרגא רתוי הברה , לופיטל בוט ביגמ לבא ) ומכ םילפטמ DLBCL .(
תורמה שי ) תויצמרופסנרט ( בלשמ המופמילה לש 1 ל - 3 חאו " ל כ - DLBCL . הנוש הלחמה לש בלשה םימעפל
תוירשק רפסמ קודבל ךירצ ןכלו תונוש הפמיל תוירשקב . שקבש תויהל לוכי םצעה חמבו םינטק םיאת הפמיל תיר
ךפיהל וא םילודג םיאת .

Mantle cell lymphoma – MCL – ינייפוא דואמש המ ) יפיצפס אל לבא ( ל - MCL הז ) 11 ; 14 ( ןג לע עיפשמש
bcl-1 ןילקיצל דדוקמש D1 . פיטונפ : CD5/20/43/Bcl-1 םינמס CD10/23 םיילילש אוה . ל העיבצ - Bcl-1 היהת
תיבויח . CD23 במ מ ליד - CLL .
םינטק םה םיאתה , יתלב רתוי - מ םירידס - CLL , יתלב תוחפ לבא - מ םירידס - FL . םיטנאירו רפסמ שי ) טנאירו
ומכ CLL , ומכ טנאירו MZL , דיאוטסלב – דואמ יביסרגא – ןוניערג םע לודג רתוי תצק את .( שולש שי
הפמילה תירשקב תויגולופרומ :
– רידנ יכה - mantle zone – ירוזאל ביבסמ טבנה ) germinal centers (
– ירלודונ – םיליגרה םיקיקזה תא םיפילחמש םיקיקז – תלדבמ הנחבא – FL
– חיכש יכה – יזופיד – הפמילה תירשק תמקר לכ לש הפלחה . ירלודונה הנבמה לש תיראש שי דוע םימעפל .
הלחמה בלשל היצלורוקב ןה תויגולופרומה .


115
גמ םה בורל םירגובמ םילוחב תעגופ הלחמה היתפונדאפמיל םע םיעי , ינמיס םע בורל B ) םוח , תופייע , תועזה
הליל .( ב - 20-40% ירפירפ םד לש תוברועמ שי םירקמהמ . םצעה דשלו לוחט לש תוברועמ שי . דעו 30%
תוברועמ שי םירקמהמ GI םירחא םיירשק ץוח םירביאו . 70% בלשב םינחבואמ םילוחהמ IV . הז רידנ ןפואב
אוטסלב בלשב ןחבואמ די – םהל שיו םיטסלבופמילל םימוד םיאתה Bcl-1 יבויח , TdT ילילש .
לופיטל הביגמ אל הלחמה – העובק לבא תיטיא תורדרדתה שי . קר 10% ל רבעמ םידרוש - 5 םינש . םויכ שי
דגנ ילנולקונומ ןדגונ לש תופורת CD20 ןילקיצ דגנ הפורת ןכו D1 .

DLBCL –
ברהו םיריאממ םיאת טעמ תיסחי שי תיגולופרומ םייתבוגת םיאת דואמ ה – ל המוד - HL . יטסלפאנא גוס שי –
יפרומואלפ דואמ . DD – יאת לש המופמיל T . הפמילה תירשק לכ תא תברעמ הלחמה . הווהמ 30-40% ירקממ
המופמילה . לופיטל בוט הביגמש תיביסרגא דואמ הלחמ .

Burkitt's lymphoma – BL – רצק יכה הלפכה ןמז םע לודיגה . נ םיאתה לכ הזוטימ לש בלשב םיאצמ - רשאכ
הזוטימל ןמס םע םיעבוצ ) MIB-1 ( םיאתה לכ טעמכ לש העיבצ םיאור . םידלי לש הלחמ יהוז – הז יברעמ םלועב
ידארופס רקיעב , תימדנא הרוצ שי תוחתפתמ תונידמב .
BL רהמ דואמ םילדגש םישוג םע הלחמ איה . לופיטל בוט הביגמ איה תוזוטימ הברה םע איהש ללגב – 90%
יופיר . תרוצ םיאור תירשקה starry sky ) סיזוטפופא הברהל םרוגש רהמ הלידג בצק םע המופמיל לכ ןייפאמ .(
ןוניערגו ינוניב ןיערגו תיליפוזב המסלפוטיצ םע םיינוניב םיאת . גאפורקאמ לש ןיערגה לדוגב אוה ןיערגה ' םי . שי
תיפיטא הרוצ ) burkitt-like ( םזיפרומואלפ רתוי םע – או ז DD אוה DLBCL .
ב ץופנ ףולחש שי - ) 14 ; 8 ( , ) 8 ; 2 ( וא ) 8 ; 22 .( ל תובישח שי - EBV הקלחמה לש הזנגותפב ) תימדנאה הרוצה רקיעב .(
פיטונפ – CD20/10,Bcl-6 . םינמס CD5/23/Bcl-2/TdT םיילילש .

המסלפ יאת לש המסלפואנ :
ילנולקונומ אוה לודיגהש ללגב , תרשרש קר הארת הלק תרשרשל העיבצ κ וא λ םולכ וא ) לש בוליש אלו κ ו - λ ומכ
המסלפ יאת לש הליגר היסולכואב .( המסלפ יאת ומכ קוידב םיארנ םיאתה . לעמ ךירצ הנחבא םשל 30% יאת
םצעה חמב המסלפ . הז המסלפ יאתל העיבצ CD38/138 . םצעה חמב המסלפ יאת תומכ יפל הז גוריד ) מ תוחפ -
20% , ןיב 20-50% , לעמ 50% .(
םילוכי םיבר םירביאב המסלפ יאת לש םידדוב םישוג תויהל ) המולאימ ( הז םידקומ רפסמ לש תוברועמ שי םא
MM .
תיתילכ העיגפל םורגל הלוכי הלחמה ) ילובוטב הלקה תרשרשה תושבגתה ללגב – היהי זאו bence-jones protein
ןתשב ( , סיזודיאולימע .

Marginal zone lymphoma – MZL – סרגא אל המופמיל התומתל תמרוג אל בורל תיבי . ב תאצמנ בורל - GI .
הביקב החיכש יכה המופמילה תאז ) MALT lymphoma .( פיטונפ – CD20/79a םינמס CD5/10/23 םה
םיילילש .
בורל הביקב MZL ירוליפ רטקבוקילה םע הקבדה ללגב םרגנ . ה ללגב םרגנ אל הז רשאכ . הזונגורפ שי ירוליפ
הבוט תוחפ . םרגנ הז םימעפל ללגב borrelia burgdoferi . המופמילה ינושארה ימוהיזה םרוגב םילפטמ רשאכ
תרבוע . DD תינורכ תקלד הז ירקיע .
םשל וננתסהש לודיגה יאתב תופקומ ירלובוט לתיפא םיאת לש תוצובק הז ינייפואה אצממה - lympho-
epithelial lesions .

Hairy-cell leukemia – HCL – ב שי םיאתל - EM נומת המסלפוטיצה לש תוטילב לש ה ) ארקנ ןכלו hairy
cell .( םצעה חמל לודיגה יאת לש הרידח שי – תועיבצ אלל תוארל השקש הנטק תומכמ , לש האלמ הפלחה דע
םצעה חמה המקרה . לק סיזורביפ שי ריאממ את לכל ביבסמ ) ןילוקיטרל העיבצב תוארל רשפאש .( לוחטב
ימגא םע המודאה הפלופל איה הרידחה םדה ילכ סרה ללגב םימרגנש םד . פיטונפ : CD20/11c/25/103 . םינמס
CD5/10/23 םיילילש . ל םג םיעבצנ םיאתה - TRAP .
םירגובמ לש הלחמ , םירבגב רתוי . כ הביגמ אלו טאל תמדקתמ איה " לופיטל כ , ןתמ לבא INF םיגולנא םע דחיב
חווט תכורא הגופה רשפאל םילוכי םינירופל .

T-cell lymphoma – תושעל ךירצ המופמיל הזש תיפוס תעדל ליבשב PCR תא שי םיאתה לכלש תוארל ידכ
ה ותוא - TCR ) ילנולקונומ רוקמ רשאל .( יאת לש םינמס T םירגוב – CD3/4 , ל םיעבצנ אל - CD8 . םג שי םימעפל
ל העיבצ - CD30 .
116
Anaplastic large cell lymphoma – ALCL – ש םינמסהמ קלח ודביאש םילודג םיאת יאת ל T ) םיעבצנ לבא
ל - CD30 ( , םיפרומואלפ דואמ . המסלפוטיצ הברה שי םיאתל , טלוב ןוניערגו הסרפ תרוצב ןיערג . תומכ שי עקרב
םינטק םיאת לש הנתשמ . יאת שי םימעפל reed-sternberg ) לש םיאתה HL .( םיגוס ינש שי : 60-85% ל םיעבצנ -
ALK – הבוט רתוי הזונגורפו םיריעצ רתוי םילוחב , ל םיעבצנ אל ראשה - ALK – העורג הזונגורפו םירגובמ רתוי .

Mycoses fungoides – םיאת לש תוצובק השועו רועל רדוחש לודיג CD4+ ומכ הארנש ינייפוא דואמ ןיערג ילעב
חמ ) cerebriform .( תנומסת sezary – תימקיול םד תוברועמ , היתפונדאפמילו תטשופמ תירוע המתירא . פיטונפ :
CD3/4/5 , ןמס CD8 ילילש היהי .
117
גדוהו תומופמיל לש הימדה ' סניק - ד " רב ר - םולש , ד " קב ר

הלחמה בלש תא עובקלו ןחבאל הז הימדהה דיקפת , הרזח תולגלו לופיטל הבוגת קודבל ) relapse ( הלחמה לש .

יטסונגורפ םימרוג י ם :
– לודיגה לדוג

– הלחמה בלש – הפמיל תוירשק תוברועמ , ץוח תוברועמ - חמל הרידחו תירשק םצעה
– לודיגה לש תורחא תועפשה ) םוחו הליל תועזה אמגודל (

גדוה גוסמ תומופמילב ' סניק ) HL ( אלבו הזחה תיב לש רקיעב תוברועמ שי - גדוה ' סניק ) NHL ( דב שי " תוברועמ כ
ןטבה לש ) תוילאירטנזמ תוטולב ( , הביקה רקיעבו .

ירייש שוג םיאור לופיטה רחאל םא ) residual mass ( םאה תעדל ךירצ יטורביפ שוג הז ) לודיגה לש קמנ ( וא
לודיגה לש תיראש - תרזעב לידבהל רשפא יא CT , ע תוהזל רשפא לבא " תיניערג האופר י ) םיפוטוזיא .( לש הרזח
דב לודיגה " םייתנש ךות תשחרתמ כ . לופיטה תובקעב תוארל רשפאש םייוניש :
– הפמיל תוטולב לש תודייתסה – ב ץופנ - HD
– סומיתה לש היסלפרפיה
– פ יתאיר סיזורבי
– םיינמוש םירוזא לש תוינגומוה ןדבוא

הימוטנאה תרכה תרזעב איה הלדבהה ןכלו המוד איה םירירשה לשו תוטולב לש תוכימסה םימעפ הברה . הטולב
סמ רתוי אוה הלש בחורה רשאכ תלדגומכ תבשחנ " מ . םונטסאידמה לש הבחרה הארנ םימעפל הזח םוליצב .
תא םיאור אל ילארטל םוליצב םונרטסה ירוחאמ תויהל רומאש ריוואה .
ב - CT ןהלש תולגעתה איה הימדהב תוטולב תוברועמל דישחמ ןמיס , לדוגה תוחפו . תויסנדופיה ןה תוטולבה
) תורופא .( Sandwich sign" " – םיילאירטזמה םדה ילכ תא תופטועש תוילודיג תוטולב .
םע היעבה לש הימדה תומופמיל איה הש ן מוד םימעפ הברה תו םירחא םיקצומ םילודיגל ) םילודיגו תורורג
םיינושאר ( טלחומ ןוחבא ליבשב תויספויב םיבייח ןכלו .
בר הלחמ איה המופמילה תלחמ - תובר לופיט תוטיש םע תידקומ . לעמ שי 50% יופיר ייוכיס ) HL – כ - 70-80% ,
ו - NHL ךרעב 50-60% .( עמ שי תורחא תומקר לשו תוירשק לש תוברו – האיר , דבכ , לוחט ) רלודונ וא יזופיד י ( ,
הביק , םצע . תוטולבה לש הנטקה הארנ לופיט רחאל .

הווהמ המופמיל 8% תויוריאממה ללכמ , הראב התוחיכשב תישישה תוריאממה איהו " ב . יטלומ הלחמ יהוז
תילאקופ , לעמו לופיט תויצפוא ןווגמ םע 50% יופיר .
םיירקיע הימדה יגוס ינש שי – תימוטנא הימדה ) CT, MRI ( תיגולויזיפ הימדהו ) תיניערג האופר .( תיניערג האופר
ףוגב םילובטמ םיכילהת המיגדמ . אתב לש רבגומ םזילובטמ שי ןטרס י זוקולג ןמוסמ זוקולגב םישמתשמ ןכלו
) FDG .( רבוע רמוחה metabolic trapping זוקולגה לוצינ תרשרשב ךישממ וניאו לודיגה יאת ךותב . רמוחה
תוילכב שרפומ , בלבו חומב םג ףסונבו ןתשה תיחופלשב הטילק םיאור ןכלו . םוילגב ושמתשה םעפ , םע לבא
ה לש הסינכה - PET , דרוי םוילגב שומישה . םיבלשמש םירישכמ רבכ שי םויה CT ו - PET ) ירישכמ PET/CT ( הזו
תבלושמ הימדה ןתונ – ולש תילובטמ תוליעפ םע דחיב שוג לש ימוטנא םוקימ םיאור .
ןטרס לש םיליעפ םיכילהת הארמ תיניערג האופר . תילובטמ ליעפ אל אוהש שוג ראשנ םימעפ הברה לופיט רחאל
) אל viable .(
FDG תאצל וא קרפתהל לוכי אל אוה לבא םיאתל סנכנש ןמוסמ זוקולג אוה ) ןוחרז רבוע אוה , ליגר זוקולג ומכ
תאצל לוכי אל אוה ןכלו ( םש ראשנ אוה ןכלו ; תל הסינכה םיאתה לש תילובטמה תוליעפה לש היצקנופ איה א .
םינורטיזופ טלופ רמוחב ןמוסמ זוקולגה . םה ןכלו םירחאה םיאתהמ המכו המכ יפ זוקולג םיטלוק ןטרס יאת
רתוי םיטלוב .

דיקפת FDG-PET תומופמילב :
– staging - לש תויפיצפסהו תושיגרה CT םה 81% ו - 69% ) המאתהב ( תמועל 90% ו - 93% ל - PET-FDG . גוריד
הלוחל ןוכנה לופיטה תמאתהב דואמ בושח הלחמה בלש . התלגתהש הלחמ לולשל םגו רשאל םג הלוכי הקידבה
ב - CT . ב - CT םיילדונארטסקא םירתא יוהיזב היעב םיתיעל שי , ב ירשפאה רבד - FDG-PET , יופימ תושעל ןתינו
ףוגה לכ לש דחא . תולבגמ – ע םירתסומש םיאצממ " לויזיפ הטילק י תיגו , המופמיל םיקחמש םיאצממ ) הטילק
תיגולויזיפ – םייעמ , םירטרוא , םייתקלדו םיריפש םיכילהת , תונרקה רחאל יתקלד ךילהת .( כ שי - 5% לש
תומופמיל ) רקיעב low grade NHL ( תוטולק ןניאש FDG .
– לופיט רחאל ירייש שוג תכרעה – FDG-PET לופיט רחאל ליעפ אל אוה יריישה שוגהש הארמש ןמיס אוה
יבויח יטסונגורפ . לש קוידה PET אוה 91% ב לדוג לש םינוירטירק תמועל - CT קר םהש 62% .
118
– לופיט רחאל הזונגורפ תכרעה – לש תלוכיה PET רשאמ הבוט רתוי הברה איה לופיט רחאל הזונגורפה תא אבנל
CT .
– לופיט ןמזב הזונגורפו הבוגת תכרעה . םה לופיטל רתוי רהמ םיביגמש םילודיג רתוי םישיגר , הבוט הזונגורפה ןכלו
רתוי . לופיטה ךשמ תא רצקל ןתינ םאה ךירעהל לופיטה לש םדקומ בלשב רשפאמ רבדה , לופיטה תא ףילחהל
וכו ' . ל - FDG-PET לופיטב םדקומ םג יטסונגורפ ךרע שי , םידדוב םיסרוק רחאל .
– תונשיה תנחבא םדקומ בלשב – ה ןוחבאב השק היעב שי י חלש ללגב תונש שי וכותבש ירייש שוג שי םיבר םילו
יאש תונשה - ב תוארל רשפא - CT ) םדוק םייק רבכ שוגה יכ ( הארנ אלו ןטק אוה תונשיהה דקומ םימעפל ןכו
ימוטנא הימדה יעצמאב י ם . םייונישהמ רתוי םדקומ םיחתפתמו רתוי םישיגר םה םיילובטמה םייונישה
םיימוטנאה .
– היספויבל הנווכה – תחיקלב היעב שי ןוכנה םוקמהמ םיחקול אל םימעפלש ללגב תויספויב . היספויבה תנווכה
ע " י PET תויועטה תא דירוהל תרשפאמ תילובטמ ליעפ יכה םוקמל . ב תילובטמרפיה הסמ - PET החכוה הניא
תוריאממל , היספויב תושעל םיבייח הרקמ לכב . שוג ךותב ןטק דקומ תויהל הלוכיש תונשיהב טלוב דחוימב הז
ודג ירייש ןכלו ל PET ודמ יפיצפס םוקמל ןווכמ קי .
119
תיגולוטמה תוריאממ רוריבל השיגה - ד " ילד ר

םעפ םצעה חממ וא ירפירפ םד חטשמב תיגולופרומ הנומת לע רקיעב ךמתסה תיגולוטמה תוריאממ לש ןוחבא .
ב םג םישמתשמ םויכ - PCR תויסרבניאו תויצקולסנרט ןוחבאבו ) ע " י FISH .( הימקיול ןחבאל לוכי ליגר חטשמ ,
ת תא תונחבאמ תושדחה תוטישה ת - תונ הזו גוסה יפיצפס לופיטל תורשפא ונל ן ) אמגודל ב לופיט - APL וב ןימטיו
A .(
ל תוקלוחמ תוגופה :
– תויגולוטמה תוגופה – םדב תוריאממ ינמיס םיאור אל
– תויגולוטיצ תוגופה – היגולוטיצב תוריאממ ינמיס םיאור אל / היספויב
– תוירלוקלומ תוגופה – ב םוגפה ןגה לש םינמיס םיאור אל - PCR ) לשמל , לש היצקולסנרטב רצונש ןגה APL .(

המופמילל םיאתמש רופיס םע עיגמ הלוח רשאכ ) ןמז ךרואל תולדגש תוירשק ( תאצוהל היספויב םישוע לכ
תירשקה ) םישוע אל FNA .( בלשל םג ילואו המופמילה גוסל דדמ ונל תנתונ היספויבה . חא " םישוע כ PET-FDG
תוריאממה לש רוזיפ ונל ןתונש .

יול הימק – הפירח וא תינורכ תויהל הלוכיש םיטאופוטמה םיאת לש תילנולק תראממ הלחמ , הרוש ברעלו
תיתפמיל וא תידיאולוימ ) תידיאופמיל ( . םירחא םירביא לש הננסה תויהל הלוכי , היעבה הרקמ לכב לבא
םצעה חמ יאתב איה תירקיעה . םדה רוזחמב אוצמל ןתינ םיריאממה םיאתה תא . ורק םגפהש לככ יאתל רתוי ב
רתוי הרומח הלחמה הקולחה תניחבמ עזגה . לעמ אצמנ םצעה חמב 20% םיטסלב .

המופמיל – תיתפמילה תכרעמה לש תילנולק תראממ הלחמ – רוקממ המופמילל תקלוחמ T רוקממו B . תקלוחמ
הגרד יפל םג – low-grade ) טאל תמדקתמ , לפטל השק לבא ( , Intermediate-grade ו - high-grade ) הלחמ
ידיימ לופיט תשרודש תיביסרגא , הגופהל עיגהל הובג יוכיס שי לבא .( ב - stage חמ תא םג לולכת הלחמה הובג
םצעה , דימת אל לבא , הפמיל תוטולב תברעמ דימת הלחמה ךא .

רזע תוקידב
תוריאממל דשח רשאל ידכ תוקידב רפסמ תושעל ךירצ ןושאר רבד הלוח עיגמ רשאכ . תועזה לש רופיס , הדירי
לקשמב , תטלוב תירשק םניא קיפסמ םי הנחבא םשל . תוירשפא תוקידב :
– יהונומיא תועיבצ תוימיכוטס – םימיוסמ םיאת עובצל רשפא , תוחתפתהב םינוש םיבלשב , העיבצ אמגודל
ב זאדיסקוארפוליימל - AML . דב תושענ תועיבצה " םצע חמ תקידבמ כ .
– םיאת ןויפא ) immunophenotyping תרזעב flow cytometry .( םיאתה לע םירקרמב םישמתשמ ) CD ( תעדל ידכ
המיגדב גוס לכמ םיאתה זוחא המ .
הקיטנגוטיצ – תומייוסמ תולחמל םימייוסמ םייוניש םיאתהל ידכ םימוזומורכ תקידבב שומיש ) לשמל , םוזומורכ
היפלדליפ ] 9 ; 22 [ ל - CML .( פיטוירק תקידב יהוז ןמז תשרודה בר ) סמ ' תועובש ( בג תונמוימו הברה שיו ההו inter-
observer difference . עצבל ןתינ הקידבה תא הקולחב םיאת לע קר . םינגה abl ו - bcr ב - CML דחי םירבוח ,
םוזומורכ 22 היפלדליפ םוזומורכ והזו רצק השענ ) םוזומורכ 9 ךורא רתוי תצק השענ , תא תוארל השק רתוי לבא
לודג הככ םג אוה יכ יונישה .( ו הבוט הקידב יהוז לופיטה רחא בקעמלו הנחבא .
– תורחא תוירלוקלומ תוטיש – PCR – יפיצפס םינג יוהיז י ו ם - FISH – יטנגוטיצ םייוניש שופיח י םייפיצפס ם .
PCR הקיטנגוטיצמ רתוי השיגר הטיש איה , יפצר תוהזל ןתינש םושמ DNA ךומנ םהלש יוטיבה רשאכ םג . םג
בקעמו ןוחבאל הבוט וז הטיש . תקידב FISH תוחפ מ השיגר - PCR , םיאת תשרוד אלו רתוי הריהמ איה ךא
הקולחב .
– תודחוימ תועיבצ – םד יחטשמב םימיוסמ םיאת תוהזל רשפא םילנולקונומ םינדגונ וא תויתמיזנא תועיבצ תרזעב
ירפירפ , תויספויב וא םצע חמ . לשמל , ימ הימקיול לידבהל ןושאר רבד םיצור הימקיול שי םא י תידיאול ) ע " י
תעיבצ myeloperoxidase - MPO ו - esterase םיידיאוליימ םיטסלבל םייפיצפס רשא ( תידיאופמיל וא ) ע " י
תעיבצ TdT .( ויש ירחא תת םיקדוב וז הרוש וזיא םיעד - גוס תרזע immunophenotyping לש םינג ירצות וא
תויצקולסנרט , ילאמיטפואה לופיטה תא םיאתהל ידכ , לשמל , CD13 םיאת ןחבאמ myelomonocytic , ו - CD5
יאת לש ןמס אוה T .

הרקמ ירופיס
o תב הלוח 32 , דב האירב " כ , םיילגרב םילוחכ םימתכ תעפוה לע הננולתה בלח תפיטב התדלי םע תרוקיבב
םייכינחב לק םומידו םייניש חוצחצב . ל םד תריפסב שי הלוח pancytopenia ו - DIC ) םרוג
הינפוטיצובמורטל .( ליכמה םינערוגמ םיאת שי םד חטשמב תולקמ םי Auer rods – השכ םיטסלב ולא -
Auer rods לע םיעיבצמ AML ) ב - CML ןיא תולקמ ( – חטשמה יפלו רופיסה יפל איה הנחבאה . אל
ל ונל קיפסמ והמ םג תעדל םיצור ונאו תאז תעד תת ה יפיצפסה גוס הזונגורפה תא עובקל ידכ
תוריאממהו . ה תיבויח זדיסקורפולאימל העיבצ , ךכ לע עיבצמ הזו לש הרעשההש AML הנוכנ הארנכ
120
תידיאולאימ תוריאממב רבודמו . ןויפאב םיאור םיאת – CD13+, CD33+ ךא CD34- םגו HLA-DR ו -
TdT םיילילש . לש ןויפאל םיאתמ הז APL . חמב ה שי םצע לעמ 20% םילודג םיטסלב , המסלפוטיצ
ו טלוב םודא רוגרג םע הטעומ - auer rods הלודג תומכב , ל דישחמה רבד - APL . דשחה תא קודבל תנמ לע
ל - APL לש היצקולסנרטה תמייק םאה קודבל ךירצ 15:17 . םיכרד יתשב תושעל רשפא תאז : 1 .
תיניפואה היצקולסנרטה תא םיקדוב הקיטנגוטיצב . תונורסח : ןמז , קדובה לש תונמוימ השורד . 2 . ןתינ
ב קודבל - PCR – הריהמו תקיודמ יכ הפידע הקידב . היצקולסנרטל הקידבה תיבויח , איה הנחבאה ןכלו
APL .

o ןב 67 , השלוח , הליל תועזה ףסונבו םינורחא םיישדוחב הליחתהש לקשמב הדירי ) המופמילל ינייפוא .( הז
יכ תיטוקא הימקיולל םיאתמ אל ה חתפת ךשמב ןכלו םיישדוח הלחמב הארנכ רבודמ ינורכ ת . הקידבב :
רוויח , הלוח , תולדגומ אל הפמיל תוטולב , שומנ דבכ שומנ לוחטו ) ילגמונלפסוטפה .( שי םא קודבל םיצור
ןיעהמ רתסנ םוקמב הפמיל תוירשק . םד תריפס : הינפוטיצנאפ , םצעה חמב והשמ םג הארנכש הארמש
ןיקת אל . םיאור אלו ןיקת םד חטשמש ללגב םגו המיאתמ אל הזנמנא יכ הימקיול הזש םיבשוח אל
םיטסלב . שי LDH רבגומ . ל המופמילל דשח םייק הזנמנא יפ , LDH רבגומ , בכ םילדגומ לוחטו ד , ו - B
symptoms . ימדה םישוע ןכל ה ב - CT דע םואנוטירפורטרב תולדגומ הפמיל תוירשק םיאורו 2 ס " מ ,
הילגמונלפסוטפה . םייתנחבא אל םה ולא םיאצממ . שב " ע תישעמ הנחבאה כ " הפמיל תירשק תאצוה י
תירפירפ תלדגומ , כ תירשק האצמנ אל הז הלוחב ךא הלק תושיגנ םע וז . ןכל םצע חמ תקידב תושעל יאדכ
המופמילב רבודמש חיכוהלו . םצע חמ לש תוברועמ שי הרקמ לכב אל . םא םצעה חמ ברועמ , רבודמ
ב המופמיל stage IV . ב - PCR ע תוילאנולקונומ חיכוהל ןתינ " תקידב י rearrangement יאת ןטלוק לש T
יאת לש םינילובולגונומיא וא B . טבש דח המופמילב רבודמשו ברועמ דשלהש החיכומ תוי . םיעדויש ירחא
את הז םאה קודבל בושח הנחבא B וא T ) ירקרמ יפל CD םימיאתמ ( . אצמנ CD20 יבויח , CD5 ילילש
עצבל שי המופמיל לש הנחבאה רושיא םע PET-CT ב עייסל ידכ - staging הלחמה לש .


121
גדוה הניאש המופמיל ' סניק - NHL - ד " םיובלפא ר

ןחבואמ רבכ הלוח רשאכ , יפל ולש הכרעה םיעצבמ :
– המופילה גוס – תיגולותפ הנחבא יהוז , תיטסונגורפ הצובקל הנחבאה תא ךיישל הפיאש שי רשאכ
– ינילק עפומ – הלחמה תגרד , רוזיפ תדימ , הלוחה לש םיטסונגורפ םימרוגו הלחמה ירתא .

ופמילה תוטקש תומופמילמ חווט לע תורזופמ תומ ) indolent ( רתויב תויביסרגא דעו . תושעל רשפא הקולחה תא
רוזיפו לדוג יפל . ןטק תיסחי רוזיפו םינטק םיאת םע תומופמיל ) תירשקה ךותב – תוירלוקילופ ( רתוי בורל ןה
תוטקש . תויביסרגא רתוי ןה תירשקב יזופיד הנבמו םילודג םיאת םע תומופמיל . תומופמיל לש הקולח שי םויכ
דבלב תויגולופרומ תורדגה יפל קר דובעל ןוכנ אל הז ןכלו תונוש תוצובק תת הברהל .

תוחיכש NHL תונושה :
– diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL – תיביסרגא דואמ המופמיל יהוז , ךרעב 30% םירקמהמ
– follicular lymphoma – FL – הטקש תיסחי המופמיל , כ - 20% םירקמהמ . םיבלש השולשל תקלוחמ ) grade 1-
3 ( רתוי םילודג םיאת תומכ יפל ) centroblasts (
כ ןה תומופמילה ראש לכ - 7% הטמו :
– MALT lymphoma/marginal zone lymphoma - MZL
– peripheral T-cell
גוסל גוסמ הנוש איה תומופמילה לש תויביסרגאהמ התומתה . הז םילא תוחפ יכה גוסה MZL ירחאש 15 הנש
כ שי ןיידע - 50% םייחב . איה תיביסרגא יכה המופמילה Mantle cell lymphoma – MCL מ תוחפ ירחאש - 10
קר שי םינש 10% תודרשה . דב " רצק ןמזב םייחב םיראשנה זוחאב הקזח הדירי שי תויביסרגא תומופמילב כ
חאו " שי כ plateau – ואירבהש םישנאה הזש . תוטקשה תומופמילב דב " העובק רתוי לבא תיטיא הדירי שי כ .
• לעמ לש תודרשה םע תומופמיל 70% רחאל 5 םינש :
- anaplastic large cell lymphoma – ALCL
- MZL גוס MALT
- FL
• לש תודרשה םע תומופמיל 50-69% ב - 5 םינש :
- MZL – ירלודונ גוס
- lymphoplasmacytoid lymphoma
- small lymphocytic lymphoma
• לש תודרשה םע תומופמיל 30-49% ב - 5 םינש :
- DLBCL
- burkitt
- High-grade B-cell burkitt-like lymphoma
- primary mediastinal large B-cell lymphoma
• ל תחתמ לש תומופמיל - 30% ב - 5 םינש :
T-LB – T-lymphoblastic lymphoma –
PTCL – peripheral T-cell –
MCL –

ינילק עפומ :
– תוירפירפ הפמיל תוטולב – 80% םילוחהמ - ראווצ , יחש תיב , תועשפמ . תושימג תיסחיו תובאוכ אל ןה תוטולבה
תויטרקסידו . שדחמ תועיפומו תוגוסנ תוטולבה םיתיעל , תוטקשה תומופמילב רקיעב .
– ב ברועמ הזח תיב - 25% המ םילוח . רצימב הלדגה היהת ) mediastinum ( האירה ירעשבו . לזונ תויהל לוכי
ילרואלפ – ריאממ וא יתבוגת - םייתאיר םילודונו . הטקש וא תיטמוטפמיס תויהל הלוכי תוברועמה .
– ןטב – תוטולב תלדגה , ו לוחט / דבכ וא .
– תוטולבל ץוחמ םירביא – 30-50% םילוחהמ - רוע ) חיכש יכה ( , לוכיע יכרד ) הביק , םייעמ ( , שאר - ראווצ ) םידקש ,
םיסוניס ( , תומצע , םיכשא , דועו חמ .
ב - HL ץוח תוברועמ שיש רידנ - תירשק ) extra-nodular .( ב - NHL ץוח תוברועמ לש דואמ הבר תוחיכש שי -
תירשק . דב רועב תומופמיל " תודדובמ ןה כ , תולק תיסחי ןה זאו םיפסונ םירביאו תוירשק לש תוברועמ ילב . לכב
ביא ינשמ וא ינושאר תויהל לוכי הז ר ) רחא םוקמב הליחתהש המופמיל לש תוברועמ , תוירשקב .(
– םצע דשל – המופמיל םע םילוחה תיברמב ברועמ low grade , תיביסרגא המופמיל םע םילוחב תוחפ
– םיללכ םימוטפמיס ) ינמיס B ( – םוח , הליל תועזה , לקשמב הדירי – ב רשאמ חיכש תוחפ - HL
– תוימוקמ תונומסת – הרדשה טוח לע ץחל , תנומסת SVC
122
הלחמה יבלש :
– דחא תוטולב רתא – הגרד I
– תפערסה לש דחא דצמ םירתא רפסמ – הגרד II
– תפערסה ידיצ ינשמ תוטולב רפסמ – הגרד III
– תוטולב + ץוח םירביא לש טשופמ בוריע - םיירשק – הגרד IV
– ץוח רביא - דקוממ ןפואב ירשק – תפסות E . אז םא הגרד רבכ הז תיזופיד תוברועמ ת IV
– םייללכ םימוטפמיס םע תוגצייתה – תפסות B

הזמנא יפל הלחמה בלש תא עובקל םיסנמ הלוחה עיגמ רשאכ , תינפוג הקידב , הדבעמ תוקידב ) כ אל תוקידבה " כ
תומופמילב תויפיצפס – לשמל , ESR ו - LDH םייפיצפס אל םה לבא תומופמילב םיהובג ויהי .(
ה היימדה הבושח דואמ אי – ו הזח םוליצ םישוע הלוח לכל - CT . דב ףסונב " םישוע כ PET-FDG ) יא םאו - רשפא
םוילג יופימ זא .( םצע דשל תקידב םישוע הלוח לכל – היצריפסא , ו היספויב - PCR .
תויפיצפס תוקידב םישוע המופמילה םוקימו גוס יפל – CT הלחמה םוקמל ןווכמ , MRI , דועו היפוקסורטסג .

מרוג םיטסונגורפ םי :
IPI – תיביסרגא המופמילב םיער םיטסונגורפ םימרוג לש סקדניא :
– לעמ ליג 60
– ידוקפת בצמ 2 הלעמו – performance status
– הלחמ תגרד IV-III
– ץוח תוברועמ - ב תירשק - 2 הלעמו םירתא
– LDH הובג
ךומנ ןוכיס – 0-1 ןוכיס ימרוג – 73% ל תודרשה - 5 םינש
ךומנ - ינוניב – 2 רוג ןוכיס ימ – 51% תודרשה
הובג - ינוניב – 3 ןוכיס ימרוג – 43% תודרשה
הובג – 4-5 ןוכיס ימרוג – 26% תודרשה

לופיט :
לופיט תריחבב םילוקיש :
– המופמילה גוס
– הלחמה בלשו תגרד
– םיטסונגורפ םימרוג


תיטנלודניא המופמיל :
תמדקומ הלחמ ) 10-15% םירקמהמ – נלודניא הלחמ לש םירקמה בור תאז ןכלו םצעה דשל לש תוברועמ שי תיט
תמדקומ הלחמ היהת אל ( – דבלב הנירקב היהי לופיטה . םירידנ םירקמב היפרתומכ תפסוה . לש תודרשה 50-
70% רחאל 10-15 הנש .
תמדקתמ הלחמ ) הגרד III-IV ( – דבלב בקעמ תויהל לוכי לופיטה ) רגובמ הלוחב , בצק םעו יטמוטפמיסא
תיטיא תומדקתה .( ויכמ דב הלחמהש ןו " תרזוח כ , תלחות תא ונשי אל םילופיטה םיטמוטפמיסא םירגובמב זא
םייחה . תדדוב הפורת םע םילפטמ םילוחה בורב , בוליש , םע ילנולקונומ ןנדגונ / היפרתומכ ילב . תודרשהה ןויצח
אוה 8-9 םינש .
תיביסרגא המופמיל :
תמדקתמ הלחמ – אוה יטרדנטסה לופיטה 6 לש לופיט ירוזחמ CHOP . תויצאירו םויכ שי ) םינוש םיבוליש ,
CHOP םיהובג רתוי םינונימב , CHOP לכ אלו םייעובש לכ 3 תועובש .( ולאה םילופיטל שי 40-50% יופיר .
כ שי הרטבמ תפסותב - 10% תואצותב רופיש .
תמדקומ הלחמ ) הגרד I-II ( – היפרתומכ בורל לופיט 3-4 םירוזחמ + הרטבמ םע םימעפל הנירק . כ שי - 80% יופיר .
ל אוה ןונכתה רשאכ םיירוזחמ םה םילופיטה - 6 תורדס . הבוגת תכרעה םישוע רוזחמ לכ ינפל , דעומ תעיבק
ךמות לופיט ןתמו לופיט ) החימצ ימרוג , EPO .( ירחא 3-4 הבוגת םיכירעמ םירוזחמ ) תומלעה היהתש הז הפיאשה
הלחמה לש – ןיא םא , לופיט םינשמ ( , רחאל 6 ידב םישוע םילופיט תפסונ הק . תוקידב םישוע םינש רפסמ רחאל
תונשיה אוצמל .
םילופיטל תואמגוד :
• CHOP – ןוזינדרפ , דימפסופולקיצ
ןיטסירקנווו ןיבוריסקוד . שולש
ורת תופ IV דחא םויב , 5 ירודכ םימי
חאו ןוזינדרפ " הקספה םייעובש כ – הז
רוזחמ / תחא לופיט תרדס .
• Rituximab / הרטבמ - דגנ ןדגונ CD20
יאת לע עיפומש B םייניב יבלשב
הלשבהב .
לופיט יגוס :
- חותינ – ילופיט אוהש חותינ השעמל ןיא םויכ
- היפרתומכ – םיבוליש וא תדדוב הפורת
תונרקה -
ונומ םינדגונ - םילנולק -
123

תוימוהיז תולחמ

124
חמה םורק תקלד - ד " תרפא ר

הל הלוכי חמה םורק תקלד י םיבר םימרוגמ םרג , תילאריוו תיקדייח חמה םורק תקלדב דקמתנ ונחנא . םורקה
חמה לש ימינפה ) Pia ( וגנינמ השעמל איה חמה םורק תקלד לכ ןכלו חמה תמקר ךותל רדוח - הרוצב סיטילפצנא
דוקפתב העיגפ יהשוזיא שי דימת ןכלו תמייוסמ ה ק קיטרו א יל . לוכי ה נא תויהל פצ לש תוברועמ ילב סיטיל
םימורקה .

ןתינ ךשמ יפל סיטיגנינמ קלחל – ףירח , תת - ינורכו ףירח . יטפסא סיטיגנינמ אוה ילאריו דימת טעמכ , לוכי לבא
ללגב םג תויהל TB, borrelia burgdoferi , המסלפוקימ , דועו תוירטפ . ימוהיז אל סיטיגנינמ תויהל לוכי –
וטוא ינומיא ) SLE, RA ( , ריאממ , תופורת תובקעב .

היגולויתא
חמה םורק תקלדל םורגל לוכי ימוהיז ללוחמ לכ טעמכ . ןוכיס ימרוג :
– םיאליג – םינקזו תוקונית
– רז ףוג ) לשמל , CNS shunt ( – פטס בורל םיקוקולי
– לש הליזנל המרגש העיגפ CNS – קוקומואנפ בורל םי
– םיינומיא םירסח – קוקומואנפ , ינמ דועו קוקוגנ .
הלחמה חיכש יכה ה איה ילאריו סיטיגנינמ ת , םכותמ רשאכ םרוגה חיכש יכה אוה enteroviral meningitis –
ח בורל יגולוריונ רייש לכ אלל םיפלו . נא צ פ ע בורל םרגנ תאז תמועל סיטיל " י סקלפמיס ספרה םורגל לוכי אוהו
חווט יכורא םיקזנ וא תוומל .

דיפא טיגנינמ לש היגולוימ ילאירטקב סי :
תינגוטמה ךרדב חמה ימורקל עיגמ סיטיגנינמ דימת טעמכ . תונוילעה ריוואה יכרדמ ועיגה םינגותפה םדל , רשאכ
קוקוגנינמ םה םיירקיעה םינגותפה , סוליפומה םג םידליבו קוקומואנפ . הלוספק ילעב םה סיטיגנינמל םימרוגה
םינדגונ םדגנ חתפל םינטק םידליל השקש תידירכסילופ - ליג דע 3 םאהמ םינדגונ ןיידע שי תוקוניתל םישדוח
כ ןיא ןכלו " ולא םימרוגמ םימוהיז כ ) םיאליגב 3 - 0 הדילה תלעתמ ועיגהש םירחא םינגותפ שי םישדוח – coli . e ,
םרג םיגתמ ) - ( , GBS - פרטס םיקוקוט הצובק B , הירטסיל , enterococcus .( סוליפומהל ןוסיח שי םויכ
תדרוי ותוחיכשו .
ג לי 3 םישדוח – 3 םינש – influenzae . H , pneumoniae . S , meningitidis . N . הלוספק שי וללה םינגותפה תלולשל
תידירכסילופ . םינובלח דגנכ רשאמ םידירכסילופ דגנכ םינדגונ חתפל ןמז רתוי חקול םידוליי לצא . םימייק םויכ
דירכסילופ םע ןובלח לש היצגוינוק םהש םינוסיח , נאולפניא ןכלו סיטיגנינמל םרוג אלו טעמכ םויכ הז .
חיכש אל אוה םירגובמב יקדייח סיטיגנינמ , תובקעב םישישקב רתוי ץופנ ךא S. pneumonia .

הזנגותפ :
םדל םרוגה לש השילפ העגהו המישנה יכרדו עולהמ ל - CNS . םימרוג קדייחה לש הלוספקה לעש םינגיטנא
ירחא םיכילהתו תקצבל תמרוגש תיתקלד הבוגתל םינטקה םדה ילכב םיעגופש ם ל םרוגו חומה ימורקב העיגפ
לש היצלוגרוטואב ב םדה ילכ חמ . ב היילעל תמרוג תקצבה - ICP , סיטילוקסו , קזנו תוזובמורת . קזנל םרוגה
תיתקלדה הבוגתה אוה סיטיגנינמב םיאור ונחנאש , ומצע קדייחה אל .
במ הלחמכ וא יללכ יטפס בצממ קלחכ תויהל לוכי סיטיגנינמ תדדו .

םימוטפמיס :
– רועה לע תויכטפ
– שאר באכ – 90%
– םוח – 90%
– רואל תושיגר – Photophobia
– תוינונשי וא תונבצע – 80%
– תואקה – חמה עזג לע ץחל ללגב – 35%
– סומסיגנינמ - ףרוע ןוישיק – הטמל שארה תא םיפפוכמ רשאכ , באוכ הז ןכלו חמה ימורק תא חתומ הז
) זדורב ' גנינרקו יקסני ( – 85%
– םיסוכרפ – 30%
– ב םיידקומ םינמיס - CNS – 10-20%
– papilledema – מ רתוי רחאל קר עיפומ - 6 תועש – דע 5% .

לכב ב הילע היהת םילוחה - ICP , םקלחב קר ואטבתי םימוטפמיסה ךא .


125
םינידע רתוי םימוטפמיסה םידוליב :
– הימרתופיה וא םוח
– לש םימוטפמיס GI – תואקה , םילושלש
– המישנ יישק
– י תיתרכה המרב הדיר , תויגרטל , תונבצע , םיסוכרפ
– ספרמ ) fontanelle ( טלוב – ל ןמיס - ICP רבגומ
– ףרוע ןוישיק
– םייבויח גנינרקו יקסניזורב ןמיס

תלדבמ הנחבא :
– ימוהיז – םיקדייח , םיפיגנ , האוזוטורפ , תוירטפ
– אל - ימוהיז – םומיד , לודיג , תוירלוקסו ןגלוק תולחמ , טסופ הבוגת - תימוהיז ) תינומיאוטוא ( , תומייוסמ תופורת ,
םורדניס reye

גורהל לוכי יקדייח סיטיגנינמש ןוויכמ , רהמ הז תא רשאל וא לולשל בושח – ךות 30 רשפא םא תוקד .

ןוחבא :
הובג דשח שי םא ) םירחא םינמיסו ףרוע ןוישיק ( רצ תושעל ךי LP . תידקומ הערפה שי םא ) הסרומ , לודיג , הטסיצ (
הווש אל ץחל תדירי ללגב היצאינרה תויהל הלוכי . טשופמ ץחל שי רשאכ ) יקדייח סיטיגנינמב ומכ ( ב זוקינה זא -
LP ה לכב הווש ץחל תדיריל םורגי - CSF עקבל ןוכיס ןיאו . תידקומ הערפהל םידישחמ םימרוג – םינמיס
ומ םיגולוריונ םיידק , papilledema עורג יתרכה בצמ וא ) המוק ( . השענ הז בצמב CT וא MRI . ש ןוויכמ - CT חקול
ןמז , טנאב דימ ליחתהל שי י הקיטויב !
םהב תושעל רשפא יא םהב םיפסונ םיבצמ LP :
– ביצי אל ימנידומה בצמ – האייחהב ליחתהל שי
– םוהיז , ה עוציב רוזאב תימוטנא העיגפ וא היווכ - LP ) ןיב L3 ל - L4 (
– השירק תוערפה ) אמגודל תוטשופמ תויכטפ (

תקידב LP :
o ץחל – דע 180 מ " םימ מ
o עבצ - לולצ
o דכ " א – הז ןיקת 0
o WBC – דע 5 םיאת , וניא םהמ דחא ףא רשאכ PMN . שי סיטיגנינמב WBC , רשאכ לעמ 85% םה PMN ,
הברה ויהי ילאריו סיטיגנינמב םיאת םיראלקונונומ
o זוקולג – לעמ 2/3 םדב המרהמ ) לעמ םידליב 50% .( ב רכוסה תמרל - CSF תובקעב ןזאתהל םייתעשכ חקול
סרטסב הלוחה םא ןכלו םדב המרה יוניש , ב תוחפו םדב הברה היהיש תויהל לוכי - CSF . םג ןכתי ףסונב
זוקולגב רבגומ שומיש , הכומנ המרל םורגיש רבד . רתוי ההובג היהת רכוסה תמר תיקדייח היגולויתאב .
o ןובלח – 25-45 מ " דל ג " ל . תורחא תויגולויתאב םג הובג הז דדמ . ההובג רתוי היהת המרה תיקדייח הלחמב .
o תיברת , םרג תעיבצ – ב קר - 50% רישי חטשמב םיקדייח םיאור ; ב םג םויכ םישמתשמ - PCR
o היגולוטיצ

לופיט :
תיברת תחקל שי לופיט ינפל !
הקיטויביטנא תתל שי ןושאר רבד . ןכ ומכ , דל הפורת תתל שי תיתקלדה הבוגתה תא אכ – םידיאורטס
) dexamethasone ב יטנטופ דואמ אוהש - CNS .( םינגיטנא לש רוזיפו םיקדייח סרהל תמרוג הקיטויביטנאה
קזנה תא רימחהל לוכי הזו םהלש ) םדגנ תינוסיח הבוגת ללגב ( דחיב םידיאורטסה תא תתל שי ןכלו ) תצק וליפאו
ינפל ( הקיטויביטנאה .
ביטנא תתל ךירצ ה תא תרדוחש הקיטוי - BBB , םיהובג םיזוכירבו תידיצוירטקב איהש – ב םינתונ - IV . לע
יפ זוכירב תויהל הקיטויביטנאה 10 המ - MIC קדייחה לש , עמש םושמ ' תחתופמ הניא חומב ןוסיחה .
םילזונ ידימ רתוי וא ידימ תוחפ תתל רוסא ףסונב . ןוזמ תתל רוסא םיסכרפמ םילוחב . הלוחה תא דדובל שי
ל תוחפל הביבסהמ - 24 לופיטה לש תונושארה תועשה . אוה לופיטה ךשמ 7-24 םוי , היגולויתאב תולתכ .

הזונגורפ :
לופיט אלל , 90% תוומב םימייתסמ םירקמהמ , םיעובק םיגולוריונ םיקזנ םע םיראשנ ראשה . התומתה לופיט םע
איה 2-5% , הז םידוליו םישישקב 10-15% . במ םידרושש ולא ןי , קזנה ץופנ יכה אוה העימשב העיגפ , בורל איהש
הכיפה אל . העיגפ תוחפ שי רהמ רתוי םילפטמש לככ . םירחא םיקזנ : המיכנרפל קזנ תיחומה , cerebral palsy
) תויגולוריונ תוערפה - תועובק תוירוטומ ( , הדימל תויעב , םיסוכרפ , ןורוויע , חמה לש היצאינרה , סולפצורדיה .

126
העינמ :
סוליפומהל ןוסיח !
א קוקומואנפ ללגב סיטיגנינמב הלוחש החפשמ ןב שי ם , ךרוצ ןיא ומ לופיט תתל החפשמה ינבל ענ . תאז תמועל ,
םא המרגנ הלחמה קוקוגנינמ ללגב , ענומ לופיט תתל םיבייח ) ןיפמפיר ( . םידליל ענומ לופיט תתל שי סוליפומהב
םינטק ) ונסוח אלש החנהב .( אה םרוגה םא ית רורב אל יגולו ) רנ הז לבא יקדייח הא ( , שי םא ענומ לופיט תתל שי
תילאיקוקוגינמ הלחמ לש הנומת ) רועה לע תויכטפ .(
םילוחהמ קבדהל אל ידכ הכסמ םישל ךירצ יאופרה תווצה .
127
Infective Endocarditis - IE - ד " רבוו ר

ב - IE שי בלה לש לתודנאב םזינגרואורקימ לש תוברתה , םימתסמב רקיעב . תורצונ גו י תויצט ש לש םישוג ןה
תויסט , ןירביפ , תקלד יאתו םימזינגרוא . בורל אוה םוהיזה ימתסמב בלה , ליכמש קלח לכב תויהל לוכי ךא
בלב לתודנא ) infective endarteritis .( IE תת וא הפירח תויהל הלוכי - הפירח , יביטנ םתסמב ) NVE ( סורפ וא ט יט
) PVE .( םימי ךות תוומל םורגת הלחמה לופיט אלל - םישדוח .

הזנגותפ :
יקדייח תובשייתהל דימע וניה ליגר לתודנא ם . לתודנאב העיגפ שי רשאכ ) וא בתות םתסמ ( אל סובמורת תריצי שי
ילאירטקב ) NBTE ( ייתמ וילעו םיקדייח םיבש . תויריר ךרד םדל םיעיגמ םיקדייחה , םיימוקמ םימוהיז וא רוע .
תורצוויה IE ומצע קדייחב םג ךא קזנב םג היולת , רוציל םילוכי אלש םיקדייח םנשי IE ) ומכ E. coli ( ולאכ שיו
ל םימרוגש - IE ההובג תוחיכשב ) פטס לשמל סוקוקולי סורואא .(

א ת היגולוי :
NVE – םרוגה ברה יכה ה אוה וליפטס םיקוק ) סורואא רקיעב , לבא וק םג לוגא א ז - ילילש ( , פרטס םיקוקוט ) רקיעב
לש םינוש םיגוס ו סנדירי ; רבעב היה הז ירקיעה םרוגה ( , םיקוקורטנא ) עממ ' לוכיעה ( – נה תשולש " ל םיווהמ 80%
םירקמהמ . תצובק HACEK – hemophillus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, kingella –
םימרוג ל - IE השקש תיברתב לדגל . םיחיכש תוחפ םיפסונ םימרוג םימייק – תוירטפ , הלסורב , Q-fever וכו ' .
רועהמ םיקדייח םיצופנ םימס יקירזמב – סוארואא סוקוקוליפטס רקיעב ) 70% ( , םיילילש םארג םיקדייח םג ךא
םייבוריאנא וא .
PVE – תחתפתמה הלחמ שדוח - נה רחאל םיישדוח חותי ) early ( תמרגנ בורל ע " י חותינב ורדחש םיקדייח : 2/3
םירקמהמ םימרגנ מ פטס םיקוקוט ) זלוגאוק רקיעב - ילילש .( Late – רחאל תחתפתמה הלחמ םיישדוחמ רתוי
חותינהמ – אה ת לש ומכ איה היגולוי NVE , ילילש זאלוגאוק םיקוקוליפטס רקיעב ךא .

הקינילק :
מיסה םוטפ חיכש יכה אוה םוח , ל הובג דואמ אקווד וא , המרונה לעמ לבא ) ב - 2/3 םירקמהמ אוה םוחה דע 39 .(
םיפסונ םימוטפמיס : תורומרמצ , ןותחת בג יבאכ , השלוח , יבאכ םירירש / םיקרפמ . ז ץופנ יכה ןמיסה ו השווא .
םירחא : splinter hemorrhage ) ב עיפומ - 1/3 םירקמהמ ( , roth spots ) ב - 10% םירקמהמ ( , osler node
) רא המתי / םיידיה תופכב תובאוכ תולופפ / תועבצא ( , janeway lesions ) תובאוכ אל תוזומיכא ילובמא ללגב .( לככ
רחואמ רתוי עיגמ הלוחהש , רתוי ההובג תוחיכשב ולאה םינמיסה תא הארנ . תויהל םילוכי םג םינמיס
םיגולוריונ .

הנחבא :
א הנחב פע " ה י ינוירטירק ם לש duke – מ םיללוכש םינוירטירק ינילק םיאצמ י ם , פרגוידרקוקא י םייתדבעמו םי .
תיאדו הנחבא לש האצות לבקל רשפא םינוירטירקה תרזעב , תיחדנ וא תירשפא ) definite/possible/rejected .(
רק י םינוירט םיישאר ) major criteria ( :
o יאתמ הנומת וקאב המ ) תויצטיגו , דועו תוסרומ (
o תויבויח םד תויברת ) 2 תויבויח תויברת רפהב לש ש 12 וא תועש 3 העש תוחפל לש שרפהב (
o יטנורב הלאיסקוקל היגולורס לש רטיט ) Q-fever (
רק י םיינשמ םינוירט ) minor criteria :(
o ןוכיס ימרוג ) בתות םתסמ , דועו םימסב שמתשמ (
o רועב םינמיס / םיינרופצ
o םוח
o לונומיא םינמיס םיגו ) קנ ' רלסוא תוירשק וא תור (
o דמוע אלש תויבויח תויברת ירקב תו ט ר םיישארה םינוי
o וקאב יאדוו אל אצממ
תיאדו הנחבא תישענ ע " י 2 םינוירטירק םיישאר , 1 ישאר ו - 3 ינשמ םי וא 5 םיינשמ .
םע הלוח 1 ישאר וא ינשמ דחאו 3 תירשפא הנחבא ןתונ םיינשמ . לש םינוכיסהש ןוויכמ IE םיהובג םה , בורל
תירשפא הנחבאב םהש םישנאב םג לפטנ .
ה תא םיחוד םיאצממה תא ריבסמש רחא םרוג שי רשאכ הנחבא ) לשמל UTI , SLE ( , ב בצמ ש ךות רפתשמ הלוחה
4 יטויביטנא לופיט לש םימי ) ב - IE רתוי תיטיא המלחהל הפצנ ( , וב בצמב וא ןוירטירק ףאל םיאתמ אל הלוחה
ינגותפ םרוג ףא םיאור אל חותינב אצוהש םתסמבש ) ךות לדוג םא 4 חותינהמ םימי .(


128
םד תויברת
ב לופיטלו ןוחבאל תויטירק ןניה םדה תויברת - IE . ינפל תויברתה תואצותל תוכחל ףידע ביצי בצמב הלוחה םא
לופיטה . ביצי אל אוה םא בל תקיפס יא ינמיס הארמ וא תימנידומה םילפטמ , תויברת תחיקל רחאל קר לבא !
םיחקול 3 ןמז ישרפהב םיטס העש לש ) כש " יבוריא קובקבמ בכרומ א יבוריאנאו .( ןתינ ביצי אל הלוחה םא
ןמזה ישרפה תא םצמצל .

negative IE - Culture :
תילילש תיברת לוכי ה ל לבקתה ינפל הקיטויביטנא לביק הלוחהש ללגב ה יבל היינפה " ח , הש ללגב - IE ללגב םרגנ
ותוא לדגל השקש קדייח ) תצובק HACEK , הלאיסקוק , tropheryma whippeli, abiotrophia ( וא םרוגהש ללגב
יתיירטפ אוה . ב - 5-10% עודי וניא םרוגה םירקמהמ ) ב שומיש ללגב דרוי ולא םירקמ זוחא - PCR .(

תויברת טעמל , יגולורס םינחבמ םג תושעל רשפא י ם ) ל הלסורב , הלנוטרב ] cat-scratch disease [ וא
הלאיסקוק } Q-fever { ( , PCR ) יפל 16S RNA ( היגולותפב תודחוימ תועיבצ וא .

א וק :
תקידב עצבל ןתינ TTE וא TEE . לש תושיגרה TTE קר איה 65% תמועל TEE איה הלש תושיגרהש 90% . בורל
ב םיליחתמ - TTE , םא האצותה יבויח ת תלבקתמ הנחבא . םא האצותה ילילש ת ןטק ינילק יוכיס םע הלוח לצא
ןתינ לולשל הלחמ , הובג יוכיס שי םא לבא ) high clinical suspicion ( , יעצבמ ם TEE . םא האצותה יבויח ת
א תלבקתמ הנחב , םא האצותה ילילש ת ג דשח שי ןיידעו הוב ) לשמל , תויבויח תויברת ( , ןתינ הקידבה תא עצבל
םימי רפסמ רחאל בוש ) ו ןכתי וחמצ אל ןיידעו רהמ עיגה הלוחה תויצטיגו .(

לופיט :
תויצטיגול רודחל הקיטויביטנאל השקש ללגב , תויהל ךירצ לופיטה IV , ל ידיצוירטקב ןונימבו ןמז ךרוא . בושח
קדייחה לש תושיגרל תוקידב תושעל דואמ . תוחפל בורל אוה לופיטה 4 תועובש , כ ולת ת קדייחב . םישיגר םיקדייח
ןיליצינפל , פרטס ומכ ' סנדיריו , פרטס ' bovis ) סגה יעמ תלחמל רושק – ו םיפילופ - CRC ( , םע קר םילפטמ
ןיליצינפ G ךשמב 4 ןונימב תועובש ירשפא ילמיסקמ ) 18-24 םויב תודיחי ןוילימ , רדב " כ 6 םויב םימעפ ( וא
ןוסקאירטפצ ) רוד ןירופסולפצ 3 .( ב פרטס ' סנדיריו ןתינ לפטל לופיטב דבלב םייעובש ךשמב ןיצימטנג םע בלושמ .
ב תיקלח םידימע םיקדייח ל ןיצימטנגו ןיליצינפ םע םילפטמ ןיליצינפ ךשמב קר םייעובש דועו םייעובש ע ם
ןיליצינפ . בלושמ ןפואב םילפוטמ םיקוקורטנא וא ןיטולחל םידימע םיקדייח ךשמב 4-6 תועובש . ב פטס ' טמ םילפ
ןיליצסקולפ וא ןיליצסקואב ) lacatamse resistant penicillin ( ו םימעפל ב םייעובש ה ןיצימטנג םע םינושאר .
לש םיקדייח early-PVE ןיליציתמל םידימע בורל , וקנו םינתונ ןכלו ןיצימ , ןיצימפירו ןיצימטנג ) ןיצימטנג
דבלב םינושארה םייעובשב .(

חותינל תויצקידניא :
– CHF רחאל םג הטילשל ןתינ וניאש יתפורת לופיט ב - IE
– ביצי אל בתות םתסמ
– לופיט תורמל הכישממש הימרטקב יטויביטנא
– פטס ' בתות םתסמ םע סרואא
– מש םוהיז טשפת םתסמל רבעמ
– לעמ תויצטגו 10 מ " מ

ורפ הזונג :
התומתה יזוחא :
NVE – םישיגר םיקדייח םע – 10-15%
םימס ישמתשמ – 10-15%
NVE פטס םע ' סורואא – 30-45%
late-PVE – כ - 10-20%
early-PVE – 40-50%

העינמ :
הובג ןוכיסב םילוח – םע םילוח IE בתות םתסמ םע םישנאו רבעב .
ינוניב ןוכיסב םילוח – MVP – mitral valve prolapse .
129
םילייטמ תאופר - פורפ ' ןמסטופ

תוימוהיזה תולחמה ףנעמ קלח איה םילייטמ תאופר . םילייטמ לצא תולחמ עונמל איה הרטמה ,
לויטה ירחאו ידכ ךות תולחמב לפטל , ץראל םיעיגמש םיטילפו םירגהמ לש תולחמב לפטלו .
םלועה יבחרב הרובעתב הילע שיש ךכב אוה רגתאה , ושדח תונידמב רוקיבב הילע ת , הריהמ העגהו
דעיל . תולחמ םיריבעמ םילייטמו םיסוטמ , םישותי וכו ' . תובר תונכסל םיפושח םילייטמ , ללוכ
בל יפקתה , םיכרד תונואת , תולמשחתה , םיהבג תלחמ , וכו הסיטה ןמזב תויאופר תויעב ' .
100,000 תיפורט ץראל םילייטמ – 50% םילוח ויהי , 8% אפור וארי , 5% טימל םיקתורמ ויהי ו ה -
1 תומי . 8% חוטיבה תרבחל העיבת ושיגי םהמ , 2% םורח לופיט וכרטצי , 0.2% וזפשואי .

התומתל תוירקיע תוביס :
o תירלוקסווידרק הלחמ
o המוארט וא הנואת
o תוימוהיז תולחמ

ץראב קר תולחלו רוזחל לוכי לייטמה ןכלו הכורא הריגדה תפוקת םיתיעל .
עבק תוארוה לע תססבתמ תענומ האופר , םינוסיחל תוצלמה ) רתאה יפל , דעיה , הנועהו ( , תוארוה
לויטה ידכ ךות תונפל ןאל . תולחמל םורגל םילוכי לויטה ידכ ךות םייניש ילופיטו עקעק תובותכ .
עדימ לבקל שי לייטמל תוצלמה תתל ידכ , המיאתמ הרשכה , םינוכדיע , ןויסינ . דעתל בושח ףסונב
םהמ דומללו םירקמה לכ תא .

תואמגוד :
o תב 25 םדרטסמאב הנש לש תוהשמ הרזח . ךשמב 3 םיעגנמ הלבס התרזח זאמ םישדוח
הפב . הקידבב – ךיחהו ןושלה לע םינבל םידברו םיעצפ . סיליפיסל תיבויח האצמנ הלוחה
רכינ רופיש םע ןיליצינפב הלפוטו .
o תב החפשמ 3 הנש יצחל ודוהל העסנ תושפנ . הנשה לכ ךרואל הירלמ תמייק ודוהב , רקיעב
ץיקה תנועב , הירלמל ענומ לופיטב ולפוט אל ףרוחב ועסנש ןוויכ ךא . ורצע הרזח םכרדב
םישותימ הירלמב וקבדנו ייבמובב .
o הקירפאמ עיגהש ןעטממ הירלמב קבדנ הפיח למנב דבוע .
o תב 24 ע העיגה ןוירהב ןימי ןיעב היאר תוערפהו שאר יבאכ ם . הלוחכ הנחבוא איה MS
םידיאורטסב הלפוטו . ןיעה לש תימדקה הכשלב ליפט הארנ םייעובש רחאל . םייתנש ינפל
ב הלפוטו םיבאכ םע זוכעב דרגמ עגנמ הלבסו דנליאתב הלייט - NSAIDS . היה ליפטה
המוטסותנג , וירהה תא קיספהל הטילחה ןוירהב התייהש ללגבו הקיטויביטנאב לפטלו ן .

תיגארומה תילאריו הלחמ איה יגנד תחדק , םילארשי םילייטמב דואמ הצופנש . םימייק 4 םינז
םדגנכ ןוסיח חתפל וחילצה אל הכ דעו . הלוכיו רתוי השק הלחמה היינשה םעפב קבדנ הלוח רשאכ
תינלטק תויהל .
יתפוקת ןפואב םיאיצומ guidelines םילייטמל . בושח םירתא םי :
org . istm . www



ith / int . who . www

םיצופנ םינוסיח – HAV , תינפי חומ תחדק , תבלכ , yellow fever ) בר תונידמב בייחמ ןוסיח תו ( ,
וילופ .

ןוזמ יבגל ךירדהל בושח , םימ תייתש , םיקרח תוציקע תעינמ , םימ יווקמב היחש , תופורת
תובושח , הירלמל ענומ לופיט , םילושלשב לופיט , הלילצ .






130
Quinolones - פורפ ' זר

הווהמ םילוח יתבב הקיטויביטנא 1/3 ביצקתהמ . תיבב יטויביטנא לופיט לבקמ ישילש הלוח לכ
םילוחה , ילאימוקוזונ םוהיז תובקעב םקלח .
תויודימעל םרוג הקיטויביטנאב זרפומ שומיש , יאוול תועפות , ההובג לופיט תולע . דיעמ וניא םוח
הקיטויביטנאב ךרוצ לע .
ק םינולוניוו תוידיצירטקב תוקיטויביטנא לש הבושח הצובק איה . ה םינולוניווק היה ןושארה
Nalidixic acid ) 1964 ( , תודימע תובקעב שומישב אל איה םויכ ךא . וחתפתה הנממ םינולוניווק
םינשי , ה תונשבו - 70 םינולוניווק םישדח – Fluoroquinolones . בקב םיצופנה ' םה וז
ciprofloxacin ו - ofloxacin . וז הצובקמ תופסונ תושדח תופורת וחתופ תונורחאה ינשב –
Levofloxacin ו - moxifloxacin , לארשיב שומישב תוחפ םה ךא .

הלועפה ןונגנמ
ל דוגינב - β - םימטקל , םינולוניווק םיזנאה לע םילעופ gyrase , ה תיינבב בושח רשא - DNA םיזנאל
שי הז 2 םיגוס תת – A ו - B , הו לוניווק םינו ופו םיזנאה תא םיבכעמ ג ה תזתניסב םיע - DNA . ךות
15 תודימע ינונגנמ וחתיפ םיקדייחהמ קלח שומישה תליחתמ םינש .
Fluoroquinolones יבויח םארג יקדייחמ לודג קלחו םיילילש םארג םיקדייח דגנכ םיליעי . םה
סנומודואספ דגנכ םיליעי ) ילילש םארג ( , שומישל םינתינו PO וא IV .
חה דואמ םישיגרה םיקדיי ) MIC<2ug/ml ( םיקוקוליפטס םה ) ילילשו יבויח זאלוגאוק ( ,
N.meningitides ) הלוח לש החפשמב ענומ לופיטל רקיעב , ללגב רחא לופיט םינתונ ומצע הלוחל
ל הבוט אל הרידח - BBB ( , Moraxella catarrhalis ) פשמל ךייש ' ה - Neisseria ( , הירטקבורטנא –
e.coli , הלאיסבלק , סואטורפ , הלנומלס , הלגיש , סאנומודואספ .
תינוניב תושיגר ילעב םיקדייח – םיקוקוטפרטס ) α , β , םייטילומה אמאגו ( , ו - N.gonococci ,
המלספוקימ , הידימלק , היצקיר ..
םידימע םיקדייח – םייבויח םארג – םוידירטסולק , הירטסיל , הלסורב , ו - Treponema
pallidum , ) סיליפיס .( םיקדייח םייבוריאנא .

םינולוניווק םילוחה תיבב םגו הליהקב םג בחרנ שומישב םה , םג םתוא תתל ןתינש םושמ PO םגו
IV .

ותיפ ח תודימע
ה תוליעפ לע תועיפשמשש תוילאמוזומורכ תויצטומ - gyrase , דחב הדירי הקיטויביטנאה תורי
םיקדייחה ןיב םירבועש םידימסלפו קדייחה יאתל .

תויסחי תויצקידניאארטנוק
o םידלי
o ןוירהב םישנ
סוחסב העיגפ תובקעב הלידג יקזנ ואצמנ םייח ילעבב םייוסינב , ינבב ראות אל קזנה הכ דע ךא
ולביקש םיבר םידלי שיו םדא םינולוניווק ייחהש הדיחיה הפורתה וזש םושמ שיגר היה ולח וב קד
ל םינולוניווק ) אמגודל CF ( , ב ולפוטו ןוירהב ןהש ועדי אלש םישנ וא םינולוניווק .

New quinolones
תולחמל םורגל םילוכיש םינגותפה לכ תא טעמכ תוסכמש םושמ תוירוטריפסר תופורת םה
תויתאיר . תויודימע חותיפב הילע םע תורקי תופורת ולא . ץראב םויכ תויוצמ אל ולא תופורת ןכל
םידחוימ דואמ םירקמב קר תונתינ ןהו תואירבה לסב ) תושק דואמ תואיר תוקלד אמגודל .(

םילוח םיאור םויכ ולביקש םינולוניווק תויודימע וחתיפו םינורחאה םישדוחב . םיצילממ ןכל
ולביקש םישנאל םינולוניווק דע אבה םוהיזב תרחא הקיטויביטנאב ליחתהל םינורחאה םישדוחב
קדייחה תויושיגר לש הבושת תלבקתמש .
131
ו םידיזוקילקונימא - polymixines
םידיזוקילגונימא
םידיצירטקב םירישכת יתו דואמ םיק . ןיצקימאו ןיצימטנג םיאצמנ בחרנ שומישב םויכ . הגיפסה
תונתינ תופורתה ןכלו הבוט הניא IV םינקוח וא תורנב וא .
םידיזוקילגונימא ןונימ תיולת תידיצוירטקב תוליעפ ילעב םה , ל דוגינב - β - ש םימטקל ייולת םה
ןמז . םינירופסולפצו םיניליצינפ םע תיטסיגרניס תוליעפ ילעב םה .
ינפל דימע סוקוקורטנא ןיליצ , יטטסוירטקב לופיט והז ךא . לופיט תתל שי סיטידרקודנאב לופיטב
ידיצוירטקב , בלושמ אוה ןתינה לופיטה ןכלו – רדוח ןיצימטנגו הנרבממה תא ררוחמ ןיליצינפ
תוירדנוכוטימה לע עיפשמו . םיקוקוטפרטסל םג ןתינ המוד לופיט .
םילוח יתבל רקיעב לבגומ שומישה ןתמה ךרד ללגב , תויודימע תוחפ וחתפתה ןכלו .
םיילילש םארג םיגתמ לע רקיעה איה העפשהה ) סאנומודואספ ללוכ ( , םיטיזרפ , תפחש .
ימוקמ לופיטל תוחשמ שי . תוילכל הרידחה ) ןתשה יכרדב תוקלד ( דואמ הבוט איה ןזואלו , ךא
תואירל הרידחה , ל - CSF םייבוריאנא םירוזאל ) םיסצבא ( כומנ איה ה .
תויסקוט תועפות – תויסקוטורפנ , תויסקוטוטוא ) עמו האכלוכ ' תירלוביטסו .( תויהל לוכי קזנה
שארמ תאז תוזחל ןתינ אלו ךיפה אל וא ךיפה , שומישה תא ליבגמה רבד .
תוצופנ אל תועפות ) תורחא תוקיטויביטנאב תוצופנש ( – ןיא סיטיבלפ , ןיא היגרלא , ןתמב באכ ןיא
IM , של תושיגר ןיא שמ . ליג תא ןובשחב חקל שי םילוחו דורי יתיילכה דוקפתהש םושמ הלוחה
דב םירגומ " תופסונ תופורת םילטונ כ ) יתיילכה דוקפתה תא רימחהל תולוכיש .( םיפסונ םימרוג
תויסקוטורפנ םיריבגמש – הימלוופיה , סיזודיצא , הימלקופיה , הימזנגמופיה , ורמ תונמ ןתמ תוב
ויה ךרואל הקיטויביטנאה לש ם . תיסקוט תוחפו הלעי רתוי איהש תזכורמ תחא הנמ תתל ףידע ,
ליעי רתוי אוה הובג ןונימ םושמ . האבה הנמה ןתמ ינפל םיקדוב םדב הפורתה זוכיר תא ) זוכיר
לפש ( האבה הנמה ןתמ ירחא וא ) איש זוכיר .( תוליעפה רתוי ההובג אישה תמרש לככ
רתוי הבוט תידיצירטקבה , הכומנ לפשה תמרה לככו הכומנ תיסקוטה העפשהה רתוי . קדייחה םא
הכומנ לפשה תמרו תדרוי םדב הנמהש תורמל הכישממ תיטיופרתה תוליעפה הקזח הנמ לבקמ ,
תיסקוטוטיצ תוחפ הפורתהו .
תולוז דואמ תופורתה .

Polymixines
ינפל קספוה תופורתב שומישה 50 הנש , יקדייח שי םויכש ללגב שומישל רזחוה אוה םויכ ךא
הירטקבוניצאו סאנומודואספ , וז הפורתל קר םישיגרש .
ב םישמתשמ םויכ - Colistin בקל ךיישש ' B ו - E . תיסקוטוריונו תיסקוטורפנ הפורתה .
132
ןתשה יכרד ימוהיז - UTI - ד " זר ר

UTI ל קלוחמ ה הלחמ שכרנ ת ו הליהקב ה הלחמל שכרנ ת יבב " ח ) nosocomial – לעמ לחהש עורא 48 רחאל תועש
יבב הלוחה זופשא " ח ( , איה תובישחה ב רובדמש ךכב םינוש םיקדייח , הנוש לופיטו הנוש הזנגותפ . םוהיז
ילאימוקוזונ םרגנ דב " כ מ ק ט בר ןמז ראשנש רט ףוגב . לע קר רבדנ הז רועישב UTI הליהקב שכרנש .
םידליב םוהיזל קלוחמ םוהיזה , שנו םירבג םי ) ה תפוקתבו תוריעצ הזואפנמ .( ב רקיעב ןודנ - UTI םישנב .

דיפא היגולוימ :
םישנב החיכש רתוי הברה הירואירטקב , זא הנש ליגל תחתמ םידליב טעמל הלחמה ופנ הצ םינבב רתוי ) ללגב
ג רתוי תוחיכש םידלומ םימומ לש ההוב .( כ איה הירואירטקב תוחיכש םישנב - 3% ) ב םירבג איה תוחיכשה טעמכ
0% .( תסוה תקספה רחאל ל הלוע תוחיכשה - 30% , תוחיכשה םירבגבו הטטסורפב תויעב ללגב הלוע ליגמ לחה
40 . םיידועיס םינקזב הלחמה ופנ דואמ הצ .
UTI איה ויזיפותפ תולעב תונוש תולחמ לש לולכמ הנוש היגול , היסולכואל םאתהב .
UTI איה םישנ לצא הצופנ יכה תילאירטקבה הלחמה . 10-20% מ ולבסי םישנהמ - UTI ו םייחב םעפ תוחפל - 6%
םירזוח םימוהיזמ ולבסי .

הזנגותפ :
םיירקיע םילולסמ השולש שי ןתשה יכרדל םיקדייח תעגה לש :
1 . ascending route – לש היצזינולוק שי ה המקר ה ואירפ ר ט תילר ) periurethral ( , ןתשה תיחופלשל הכישממש
ו תולעל הלוכי מ הילכל םש ) pyelonephritis .( אל ךא הקיעמ הלחמ וז זאו ןתשה תיחופלשב בשייתמ םוהיזה בורל
תנכוסמ ) cystitis .(
2 . Hematogenous route – םדה ךרד עיגמ קדייחה . העפותה ופנ דואמ הצ ב - IE , הב םימהוזמ םישירק םיחלשנ ל לכ
ףוגה . ה ההובג דואמ תוחיכשב הילכב עגופש הדידנק לש םוהיזב הז ץופנ הרקמ .
3 . lymphatic route - רידנ .

םיקדייח :
םיקדייחה ופנ יכה םיצ םה E. coli ) םיגוס 1 , 7 , 4 , 6 .( םה ולא םיקדייח uropathogenic םימרוג םהל שיו
תומילא ) virulence factors ( הל קדייחל םירשפאמש י ה יכרדל דמצ םש םוהיזל םורגל ןתש . שי הלוספקה לע LPS
) ןגיטנא O ( תורעשו ) fimbriae/pili .( הל קדייחל תורשפאמ תורעשה י לתיפאל דמצ ) יפיצפס םירוטפצר תרזעב י ם (
הל אלו י הקיטלטסירפבו ןתשה םרזב ףטש הרטרואה לש . םיניסקוטוסקא שירפמ קדייחה ) לשמל hemolysin (
וילע םיניגמש . לתיפאל תודמצהה ) adherance ( םוהיזב ןושארה בלשה איה . תוריעצ םישנב ירקיעה ןוכיסה םרוג
ל - UTI אוה ןימ יסחי . עיפשמ תורעשה גוס הילכל עיגהל קדייחה לש תלוכיה לע ) ךירצ הילכל עיגהל ידכ Type P
pili ( , הילכל םיעיגמ אל םיקדייחה בור ןכל . גוסב תולת םג שי ה ו םד ב יטנג םימרוג י םירחא ם . וטפצר שי םשב ר
globoseries glycolipid (gal-gal) ש םירשקנ םיקדייחה וכרד לתיפאל . ןוכיסה םירוטפצר ויהי השיאלש לככ
הלוע קבדיהל .

ןתשה יכרד לע םיניגמ םימרוג :
– ו תוירלומסוא - pH ןתשה
– ןובלח tamm-horsfall ב שרפומש - TAHL ליכמש mannose לתיפאל קבדהל ול רשפאמ אלו קדייחל קבדנש
– לזונ יטטסורפ
– תוכומנ רכוס תומר ) רכוס הברה שי רשאכ , םימוהיזל יוכיס רתוי שי (
– תלטה ןתשה יכרד תא הקנמ ןתש ) רתוי םיקפאתמש לככ , םימוהיזל יוכיס רתוי שי (
– תיטנג היציזופסידהרפ
ל ןוסיח חתפל תורשפא ןיא ןכלו ןתשב םינדגונ ןיא - UTI .

ןתשה יכרדב תוילמונא
תומיסח , לפרו םינבא ו ק ס הסינכה תא םירשפאמ , םיקדייחה תוטשפתהו תוקבדה . נה םימרוגה םע םישנא לצא " ל
תויהל לוכי UTI תומילא ימרוג ילב םג לש קדייחה . םישנ לצא ןכלו , תוריעצ , תואירב UTI י םרג מ -
uropathogenic E. coli . תמועל תאז תומיסח םע םישנא לצא םיירקיעה םימרוגה יהי ו סאנומודואספו סואטורפ .
ז ןתשה יכרדב היעבל ודישחי וללה םיקדייחב םימוהי .





133
הנחבא :
סיטיטסיצל רתויב יפיצפסה ןמיסה אוה סיבופה לעמ באכ ) supra-pubis tenderness .( םימעפהמ לודג קלח
יטמוטפמיסא תויהל םילוכי םימוהיזה י ם . םיפסונ םימוטפמיס : ןתש ןתמב הבירצ , ןתש ןתמב תופיכת , nocturia .
והיזה םא ילכל עיגמ ם דב ה " םוח שי כ , מ יבאכו תורומרמצ ו םיינת .

ע איה תיפוס הנחבא " ןתש תקידב י . ןתש ףוסיאל תוטיש :
– midstream clean catch urine – רוזאה יוקינ רחאל םרזה עצמאמ ןתש םיפסוא . יכ ןושארה םרזהמ םיחקול אל
מ היהי אוה בורל רואירפה רוזאב םיקדייח ללגב םהוז ט המ ועיגהש ילר קיתרנ . ןתשהמ המיגדה תא תושעל ףידע
רקובה לש ןושארה , םיקדייחב זכורמ יכה אוהש םושמ . הצופנ יכה הקידבה וז , ןוכנ עוציבב היולת דואמ איה לבא
) תונטק תודליב , םישנ יתייעב הז תונמש וא תונקז .( םירבגב ) הלימ ורבעש ולאכ רקיעב ( אל בושח היהי הזש ןתש
םרזה עצמאמ . ה הטישה יהוז הטושפו החונ יכ .
– One way catheterization – ה הנימא רתוי הקידב , םוהיז לש ךוביסל ןוכיס שי לבא י ינגורט .
– pubic aspiration - supra – SPA – ןתש תרימשב היעב שי םהב םידליב רקיעב . ןיב ךרדה עצמאב טחמ םיסינכמ
רובטל סיבופה . תויהל לוכי דיחיה םוהיזה יכ דואמ הנימא וז הקידב ךירצש ומכ יוטיח ונישע אל םא , תרחא , לכ
יגולותפ אוה קדייח .

ןתשה תקידבל תוטיש ) תיללכל ןתש ( :
1 . טנמידס לש תיפוקסורקימ הקידב – דכו םיטיצוקיול רקיעב םישפחמ " א . Pyuria – לעמ תוחכונ 6 םיטיצוקיול
פוקסורקימ לש הדשב . תוחכונ pyuria לש הרדגהל תיחרכה UTI ) טיונ הלוחב טעמל ינפור .( הירויפ הדיעמ הניא
לע חרכה UTI , םינבאש םושמ , עמב םימוהיז ' ןימה , TB דועו רגי ומ הירויפל . ב - 60% הירוטמה שי םירקמהמ
) תיפוקסורקאמ וא תיפוקסורקימ . תוריאממ וא םינבאל הדושח לופיט ירחא תמלענ אלש הירוטמה .( תדימ
םוהיזה תדימל היצלרוקב תאצמנ הירויפה .
2 . Dipstick – טיצוקיול תוחכונ ןחבאל רשפאמ םי , דכ " ןתשב םיקדייחו א . םיקדוב leukocyte esterase - LE ,
ןובלחו םיטירטינ / םד ע " קיטסה עבצב םייוניש י .
טירטינ ) nitrite ( םרג םיגתמ תוחכונב ) - ( טרטינל ךפוה אוה ) nitrate ( הנשמו תא עבצ קיטסה . שיש רידנ false
positive , תויהל לוכי לבא false negative םרג םיקוק ללגב ) (+) םיקוקורטנא לשמל ( , pH דואמ יצמוח ) לשמל
ןימטיו תחיקל ללגב C ( , ןיאש ללגב זוכיר ןתשה לש קיפסמ ) ןכל ב הקידבה תא עצבל ץלמומ לע ןושאר ןתש
רקובה ( םדוק יטויביטנא לופיט ללגב וא .
LE קיטסבש רמוחה עבצ תא הנשמש םיטיצוקיולב םיזנא אוה . False negative םרגיהל לוכי ךומנ זוכירב רקיעב
ןתשה לש הצמחהו ןתשה לש .
ל תינייפוא הניא םד לש קר תוחכונ - UTI , דבש העפות וזו " ב םג הוולמ כ - LE םייבויח םיטירטינו .
פוקסורקימ ומכ ליעי אוה קיטסה , ריהמ רתוי אוה לבא . פוקסורקימ םגו קיטס םג תושעל םיבייח ןוירהב םישנב
ןוירהב םיכוביסל ןכתסהל אל ידכ .

תושיגר תוילוגס
םיטירטינ
30-80% 90-100%
LE 70-94% 64-80%
LE + םיטירטינ 70-100% 60-90%

Significant bacteruria – תיתועמשמ הירוארטקב ) לעמ 10
5
מל םיקדייח " ל ( . הז ךרע לש םוהיז ןיב דירפמ
ל המיגדה - UTI . תויהל לוכיש םיעדוי םויכ UTI מ תוחפ לש זוכירב םג - 10
5
.

סיליברימ סואטורפ ל םורגל לוכי - UTI . זארוא שירפמ אוה לש הססבהל םרוגו הארוא קרפמש ןתשה , ןכלו אוה
םורגל לוכי םינבא תורצוויהלו ןדיסה תעיקשל . םינבאב לפטל םיבייח סואטורפ םיהזמ רשאכ ןכל . םע היעבה
או ןהילע םיבשייתמ םיקדייחהש הז םינבא יא ז - םהמ רטפהל רשפא .
Saprofiticus . Staph –
םיקדייחה רפסמ תא לבקל בושח ) תובשומ רפסמ cfu/ml .( יגרה איה תודבעמה לש תוש 1000 מל תובשומ " ל .
קינילק םע הלוח תובשומ לש תאזכ תומכו המיאתמ ה םע ןחבואת - acute urethral syndrome , םיקדייחה רמולכ
הרטרואב םימקוממ , רתוי הכומנ םתומכו . לש םיכרע 10
5
ןתשה תיחופלש לש םוהיז לע ודיעי הלעמו . םירבגב
לש תומכ 1000 לע הדיעמ UTI .

ixed infection M – המיגדב דחא קדייחמ רתוי לש החימצ . ב הרוק - % 5 מ םירקמה . בורל םיחינמ הזש ו םוהיז
המיגדה לש , ןתשה יכרדל םינגותפ םהש םיקדייח ינש וחמצ םא לבא , בלושמ םוהיז לע בושחל ךירצ . לש םוהיז 3
134
םוהיז לע חרכהב דיעי םיקדייח .
ב - SPA תיתועמשמ איה קדייח לש החימצ לכ המיגדה רוקמ לע הדבעמל עידוהל םיבייח ןכלו . דע 1000 םיקוק
רועהמ םוהיז תויהל לוכי םייבויח .

תיחופלשב םקוממ םוהיזה םא ) cystitis ( הרטרואב וא ) urethritis ( כ רדגות הלחמה - lower UTI הנחבאהו
פע השעת םהיניב " תובשומה תומכ י ) יניגו לש םימוטפמיסל םג םימוד ולא םימוטפמיס סיט ( . אוה םוהיזה םא
כ רדגות הלחמה יתיילכ - pyelonephritis . עקר תולחמ וא םיכוביס אלל תוריעצ םישנב הלחמ – uncomplicated ,
עקר תולחמו םיכוביס םע תורגובמ םישנב הלחמ – complicated . ה תולחמה - uncomplicated םישנ תונייפאמ
תוריעצ , ב םוהיז בורל - E.coli , ביטנאל תודימע ןיא הקיטוי , לופיט לש רצק סרוקל הבוגת שיו . הלוח complicated
םירבג ללוכ , תורגובמ תולוח ) הזואפנמה רחאל ( , ןתשה יכרד לש תוילמונא םע םילוח , םיזפשואמ םילוח , םיתיעל
לופיט שרדנ IV ךשוממ לופיט וא , בחר םינגותפה חווט .
ןימ תולחמ ןהש הארונוגו הידימלק , ל םורגל תולוכי - urethritis .
לש םימוטפמיס lower UTI סיבופה רוזאב תושיגר םג םיללוכ – ב קר םייקש בצמ והז - 10% םירקמהמ , אוה ךא
יפיצפס דואמ . תוללוש בורל תוילאניגו תושרפה UTI .
תיברת תחילש אלל לופיט ליחתהל ןתינ הירויפ םע ןוכיס ימרוג אלל האירבו הריעצ השיא .
Recurrent UTI – 3 לש םירקמ UTI וא הנשב 2 הנורחאה הנשה יצחב הלעמו . תויהל לוכי םוהיזה relapse לש
קדייח ותוא , ב רבודמ בורלו - upper UTI . ב רבודמ בורל הנוש קדייחב אוה רזוחה םוהיזה םא - lower UTI .
ב - complicated לופיטה תלחתה ינפל תיברת חולשל שי . לופיט ןתמ לוקשל שי םירזוח םירקמב רבודמ םא
פורפ יטקלי – תוכורא תופוקת ךשמב יטפסיטנא רמוח וא הקיטויביטנא לש תונטק תויומכ ןתמ ) ןיטנדורקמ בורל ,
עמ וא יעמה לש הרולפה לע עיפשמ אלו ןתשה יכרדב שרפומ רשא ' ןימה , הדידנקב םימוהיז הלעמש רבד . והז
ימוהיזל רקיעב ליעיש יטפסיטנא רמוח E.coli .( ודכ תחקל ץלמומ תוריעצ םישנב ןימ יסחי ירחא ר . ןתינ לופיטה
הנש יצח ךשמל בורל . ב רסח םע םישנאל - G6PD םניאש םימוהיזב וא E.coli ןיטנדרוקמ םינתונ אל . תועפות
תומדקומ יאוול – ןטב יבאכ , תוליחב . תורחואמ יאוול תועפות – סיטיטפה .
ב םימוהיז ינפמ קיתרנה לע ןגמ ןגורטסא - E.coli בוטקל תללוכ הרולפהש םושמ רתויש זוליצ PH יצמוח . ןתינ ןכל
תוחשמב יתעינמ ןפואב לפטל Estriol תורגובמ םישנב .
םיקדייחלו רוזאה לש היגולוימדיפאל םאתהב יריפמא יטויביטנא לופיט םיליחתמ תיברתל ןתש תחילש רחאל
םיצופנה . תאו םיצופנה םיקדייחה תא רתאל ידכ הדבעמהמ םייתפוקת םייגולוימדיפא םירקס םישענ תויושיגרה
םהלש . 80% ןיליציפמאל םידימע םיקדייחהמ , 50% םירפסרל םידימע םיקדייחהמ , 40% םישיגר
םינירופסורפצל , 9% ןיטנמגוא . נאב לפטל םעט ןיא לעמ שי םע הקיטויביט 20% תודימע . םירפסר תתל רוסא ןכל
לש תודימע ללגב יריפמא לופיטכ E.coli לש 30% .
םירקמב uncomplicated פטנ ךשמב ל 3 םימי , םירקמב complicated עובש ךשמל לפטנ - םייעובש . יוניפהש בושח
ךשמב ןיסקולפוא וא ןיסקורפיצ םירפסר תתל ןתינ ןכלו יטיא היהי ןתשה יכרדב הפורתה לש 3 םימי .
ןיטנדורקמל , ךשמב לפטל שי ןיטנמגואו ןיסקלפצ 5 רתוי ריהמ ןהלש יוניפהש םושמ םימי . הפורתה םויכ
ירקיעה ת ל ןיטנדורקמ איה לופיטל - 5 םימי , הקיטויביטנאב שומישב זירפהל אל ידכ ןינולוניוק תתל אל םיפידעמ
תיסחי הטושפ הלחמ לע השדח . הלחמב complicated תוהז ןה תופורתה , רתוי ךורא לופיטה ךשמ ךא .

Fosfomycin – ימפ דח ןפואב תנתינה הקבא , ךורא דואמ יוניפ ןמז תלעב . היצקידניאה ב איה - uncomplicated
ןוירהב םישנב וא . תואירבה לסב םויכ תאצמנ אל איה .

תילירטס הירויפ ) תילילש תיברת ( מ עובנל הלוכי - TB , הידימלק , המסלפוקימ , ureaplasma , םינבא וא .
הירויפ אלל תיבויח תיברת – תמהוזמ תיברת .
הירויפ אלל תילילש תיברת – ןיא UTI

טמוטפיסא הירואירטקב תי – 2 תויבויח ןתש תויברת , קדייח ותוא םע , לעמ 10
3
תובשומ , םימוטפמיס אלל ךא .
תינילק הבוגתל םימרוג אלש םימילא תוחפ םינזב רבודמו ןכתי .

Symptoms Pyuria Bacteriuria
Colonization
+ - -
Asymptomatic infection
+ + -
Symptomatic infection
+ + +
Inflammation without
infection
- + +
Symptoms without
infection
- - +

בב םילגתמה םירקמ ולא תויארקא תוקיד , לפטל ךרוצ ןיא םירקמה בורבו .
135
לופיטל תוטלחומ תויצקידניא :
o ןוירהב םישנ
o סקולפר םע םידלי
o ןתשה יכרדב היעב םע םילוח
o עמב תינרדוח הרוצדורפ ינפל ' ןימה / ןתשה
o
תויצקידניא לופיטל תויסחי :
o רצק ןמז קרפל היצזירטטק ) חותינ ירחא אמגודל (

נ אל םהב םירקמ לפט :
o תרכס ילוח
o םירגובמ םילוח
o תולבה ליג ינפל םישנ וא תורענ
o העובק היצזירטטק
o הילכ ילתשומ
o ןוסיח יאכודמ םילוח
136
etracyclines T - ד " סיסק ר
םינייפאמ :
o םורטקפס בחר הלועפ - םיקדייח רג א ילילש ם םי , רג א יבויח ם םי , םינגותפ
ירלולצארטניא םי ) ק הידימל , המסלפוקימ , היצקיר , האוזוטורפ .(
o יטטסוירטקב םי
o םייח ילעב לש ןוזמל תוסנכומ הלא תופורת כ - GF , םידימע םיקדייח םיחתפתמ ןכלו .
o דייח תוצובק שי פ רבכש םיק םינילקיצרטטל תויודימע וחתי

תוירקיע תוצובק :
Short acting – סמ תתל ךירצ ' םויב םימעפ ) יסאלק ןילקיצרטט ( – קושב אצמנ אל
Intermediate acting – ומד ןילקיצ , םג ןתינה PO םגו IV
Long acting – ןילקיציסקוד , קיצונימ ל ןי . כנ קרש ןילקיצדט םשב ףסונ רמוח שי קושל סנ לע דבועו
הלאיסבלק .

הלועפה ןונגנמ – לח תריצי ענומ ע אתב םינוב " םוזובירה לע הלועפ י

םינילקיצרטטב שומישל תויצקידניא :
o Atypical pneumonia – םינילקיצרטטב ץופנ שומיש
o PID םישנב – ) הידימלק , סיטירטרוי , ןילקיצסקוד
o Q-fever , תוילאיצקיר תולחמ (spotted fever) דועו .

נמ תודימע ינונג : ינונגנמ תודימעה קדייחל קדייחמ םירבוע . הנרבממב הבאשמ שי הדיקפת רשא
אתל ץומ הקיטויביטנאה תא איצוהל . םיתיעל םוזובירה הנבמב יוניש שי , אל הקיטויביטנאהש ךכ
וילא רשקיהל הלוכי .

היגולוקמרפ
o תונתינ תופורתה בור PO ןהש ללגב גפסנ בטיה תו . וסמ אל הלוחה רשאכ תא עולבל לג
תונתינ ןה תופורתה IV .
o ה תופורת ה קושב תוצופנ – ןילקיצסקוד ) ןיליסקוד ( , ןילקיצונימ

תויצקידניארטנוקו יאוול תועפות :
o שומישל רוסא ליגל תחתמ םידליב וא ןוירהב 8 ) . תומצעבו םיינישב העיגפ (
o דבכ תקיפס יא םע םילוחל תתל רוסא ןכלו דבכב היצנימילא תורבוע תופורתה .
o תויביטיסנסוטופ – שמשל הלוחה תפישחב תיגרלא הבוגתל םורגל לוכי ) מב אמגודל ןת
הירלמ תעינמל םינילקיצארטט (
o עקתהל םילולע םירודכה טשוב , םימ הברה תותשל ךירצ ןכלו היצרופרפל םורגל םילוכיו
הפורתה תחיקל םע
o םילושלש ) תוקיטויביטנאה בור ומכ ( דו םייעמ תוקל ) יציפד םוידירטסולק ל ( , הדידנק
דועו הניגוב
ל תידוחיי יאוול תעפות שי ןילקיצונימ – וגיטרול םרוג ) תרוחרחס ( ןזואב העיגפ תובקעב
תימינפה .
o תורחא תופורת םע תובר תויצקארטניא תומייק .

Chloramphenicol
o הקיתו הפורת דאמ , תמיוסמ תופורת תצובקל תכייש אל .
o הפורתה פות ללגב דאמ םצמוצמ שומישב תוע ןיא רשאכ קר תונתינו דאמ תושק יאוול
תרחא הרירב . הפורתה החשמכ שומישב םייניעל תימוקמ , וכו םיינזא ,' ךא םג החשמכ
לוכי ה יאוול תועפותל םורגל .
o הלועפה ןונגנמ : ל רושיק םימוזוביר
o םורטקפס ה בחר דאמ תוליעפ , םייבוריאנא םיקדייח לע רקיעב
o דייח הפורתל תויודימע וחתיפ םינוש םיק ע " אתל התסינכ תעינמ י , וא םוזובירב תויצטומ
הפורתה קוריפל םימיזנא חותיפ .
o תורחא תופורת םע תובר תויצקארטניא שי
137
o ה ןיוצמ תגפסנ הפורת PO . רתוי הברה תומרל עיגהל ןתינש טעמכ הדיחיה הפורתה וז
תוהובג PO תמועל IV הפורתה לש היצלומרופה ללגב . רמוחה דבכב םזילובטמ רבוע
ליעפ יתלב רמוחכ הילכב שרפומו .
o חומב םיהובג םיזוכירל תועיגמו תוגפסנ תופורתה םירחא םירתאבו ) הרואלפ ,
םואנוטירפ ( יתיעב דאמ הזו , ךא ה ךכ בקע התיי יקדייח סיטיגנינמל רבעב שומישב
o יאוול תועפות : קזנ םצעה חמל ) ל םורגל לוכי - aplastic anemia ( מרפ טקפאכ רישי יגולוק
) 1:30000 ( םייניע תופיטב שומישב וליפא , Gray baby syndrome – הרידנ יאוול תעפות
הפורתה בקע םידליב
o הפורתב שומישל תויצקידניא
יקדייח VRE ) vancomycin resistant enterococcus (
רתנא דגנ ליעי תיגולויב המחולב שומישב םיקדייחו סק
תירוע החשמכ וא םייניע תופיט
ל לופיט - rocky mountain spotted fever

Glycopeptides

Vancomycin – ןושארה דיטפפוקילגה . הקיתו דאמ הפורת , הל ןיא ךא יאוול תועפות הברה םע
םימיוסמ םירקמב ףילחת .
תודימעב העובק היילע שי םינומשה תונשמ . נכ שומישל הסנכנ הפורתה דימע קדייח דג
םיניליצינפל Metycilin resistant S. aureus (MRSA) .
הלועפ ןונגנמ – הלודג דואמ הפורת יהוז . ינשב בוכיע השועו קדייחה תנרבממל תלחתשמ איה
קדייחה לש ןפודה תיינב לש םירתא . ילעב םייבויח םרג םיקדייחב שחרתמ הז ךילהת הבע ןפוד
כרומש םינובלחו םירכוסמ תב . לע הליעפ דואמ הפורתה ןכל םייבויח םרג םיקוק
תודימע : םג םירצונ תונורחאה םינשב vancomycin (intermediate) resistant S.aureus
(VISA/VRSA) האלמ וא תיקלח תודימע ילעב . םיקדייח רתוי וחתפתי םא השק דאמ היעב וז
הלאכ . ןפודה הנבמ יוניש אוה תודימעה חותיפל ירקיעה ןונגנמה .

היגולוקמרפ יאוול תועפותו
הפורתה תנתינ קר IV ) הגיפס ןיא PO .( םא ןיצימוקנו הברה םינתונ תוידיימ יאוול תועפות שי
) red man syndrome מ עבונה ןימטסיה רורחש ( , יטיא ףוטפטב הפורתה תא םינתונ ןכל ) ךשמל
םייתעש ( .
תויסקוטורפנל םורגל הלוכי וזה הקיטויביטנאה ) תוילכ תקיפס יא רימחהלו ( תויסקוטוטואלו
) תושרחל םורגלו ( הפורתה תומר רחא בוקעל שי ןכלו ) םדב תוכומנ תויהל תוכירצ לפש תומר .(
הפורתה ףסונב לוכי ה םצע חמ יוכידו הינפורטיונל םג םורגל , Drug related rash or fever ,
דבכ ידוקפתב תוערפה , דועו הליפוניזואא .

שומישל תויצקידניא
o סיטיגנינמב שומישל תפסונ הפורת יקדייח ל ףסונב β-lactams-
o ל הדימעש הינומואנפ - β-lactams
o סיטידרקודנאל יטקליפורפ לופיט
o תתל הדיחיה הביסה oral vancomycin – ליציפד םוידירטסולק לש םוהיז ) ףסונב םינתונ
גלפ םג ' לי - לוזאדינורטמ .( קיודמב ובשחל שיו הובג ןונימב ןיצימוקנו זא תתל שי .
o נשלופ םיכילהת רבעש הלוחל יריפמא לופיטכ חתפתהש ששחמ םיבר םיי MRSA .
o סיטילאימואטסוא

תויצקארטניא – כ ןיצימוקנו לש הסינכה תא ןיטקמ אוה יקדייח סיטיגנינמב םידיאורטס םינתונש
חומל ) תאז לכב תונתינ הלא תופורת יתש לבא לופיטל תוצוחנ ןהיתש יכ סיטיגנינמ ילוחל (
138
ןוסיח יאכודמ םילוחב םימוהיז - ד " ןרוא ר

םוהיז – עמ תוניקת ןיבל םזינגרואורקימה לש תויטנלוריוה ןיב ילילש לקשמ יווישמ האצות '
ןוסיחה .
עמ לש םיוסמ קלחב העיגפ ' העיגפה יפוא יפל םימיוסמ םימוהיזל ןוכיס םרוג הווהמ ןוסיחה .
תוירירהו רועה תומלש – רוע יקדייח , םייעמו הפ
םיליפורטיונ – תומיוסמ תוירטפו םיקדייח
תיאת תוינוסיח ) T-lymphocytes ( – םיסוריו , םייאת ךות םיקדייח , םיטיזרפו תוירטפ
תילרומוה תוינוסיח ) B-lymphocytes , םינדגונ ( לוחטו – קוקומואנפ , H.influenza ) םיקדייח
הלוספק ילעב (
עמ ' םילשמה – קוקוגנינמ
ללוכ ןוסיח יאכודמ םילוח םי : תודלוח רסח תונומסת , שכרנ ינוסיח רסח ) AIDS ( , תולחמ
תוריאממ ) תויגולוטמה רקיעב ( , םצע דשלו םירביא ילתשומ .
לתשה תטילק לע הלקהל יפרטומיכה לופיטה תובקעב םינפורטיונ םה םילוחה הלתשה רחאל
סיטיזוקומ םג שי וז הפוקתב – עמ ךרוא לכל תוזוקומב העיגפ ' לוכיעה .
וז הפוקתב םיבר םימוהיזל םיפושח םילוחה – עמ ימוהיז ' לוכיעה , וכו סקלפמיס ספרה ' .
עמב העיגפ ' לופיטה ללגב תיאתה ןוסיחה סמ ךשמנ ' הלוחה וז הפוקתבו הנש יצח דע םישדוח
תוירטפו םיסוריול ףושח
הלוספק םע םיקדייחב םוהיזל הנכס שי זאו הלתשהמ םייתנשכ דע עוגפ ראשנ ילרומוהה ןונגנמה .

ה תורדג :
הינפורטיונ – PMN > 500 , וא PMN > 1000 העודי הדירי תמגמבו .
השק הינפורטיונ – PMN > 100 .
םוח – מ הובג םא - 38.3 לעמ וא םימעפ דח הדידמב 38 תודרפנ תודידמ יתשב

ב קר םרגנ הינפורטיונ תוחכונב םוח - 50% םוהיז בקע םירקמהמ .
תופסונ תוירשפא תוביס – תידוסיה הלחמה , ופיטה יתפורתה ל , דועו וירצומו םד יוריעל הבוגת .
תוחכונב םוח לכ ןכלו רהמו ןוכנ םילפטמ אל םא דאמ השק הלחמ איה הינפורטיונ תוחכונב םוהיז
תרחא חכוה אלש דע םוהיז בקע םרגנ הינפורטיונ . ב - 20% הימרטקב םג שי םירקמהמ .
םוהיזל דבגומ יוכיס שי רתוי תכשוממו השק הינפורטיונהש לככ .
הלוחה לש תיעבטה הרולפה ךותמ אוה בורל םוהיזה תורוקמ , םיקדייח וא לוכיעה תכרעממ
רועה ינפ לע םיאצמנש ) םירטטקה איה הסינכה תדוקנ ( הביבסהמ אלו .
םדוקה םוהיזה ינפ לע םיעיפומו רתוי םירחואמ בורל םה םייתירטפ םימוהיז .

הלוחה תכרעה : ) הלחמ בצמ ןוחבאב תויעב (
תויהל לוכי מ תת לש בצ - םוחה ןונגנמ תלעפהל תויארחאש תונבל תוירודכ תורסחש ללגב םוח
הקידב תושעל ךירצ ןכלו ולא םילוחב םייתועמשמ אל דואמ תויהל םילוכי תקלד ינמיס
יבויח ןמיסכ בשחהל ךירצ ןטק רבד לכו תינדפק דואמ תינפוג ) לועיש , קנ ביבס םדוא תצק '
יוריע תסינכ , ןתש ןתמב הלק הבירצ .( ןכ ומכ , תיתגרדה אל איה הלחמה תוחתפתה , לוכיו
יטפס קושל ורדרדתי םה םואתפ זאו םילק םינמיס ויהיש תויהל
םינפורטיונ םילוחב םוהיזל שיגר אל ןמס ןניה םד תויברת ) ב קר - 20-30% תויברת שי
תויבויח ( , תויברת רתויש המכ תחקל בושח ןכלו תויבויח תויברת ילב םוח שי תובר םימעפ
פל לופיטה תליחת ינ
הזח םוליצ םישוע תואיר תקלדל םינילק םיזמר אלל םג
לופיט
תובושת ינפל דוע בחר םורטקפס לעב יריפמא יטויביטנא לופיט םינתונ םינפורטיונ םילוחב
תיברתה .
הובג ןוכיס תמרב – IV זופשאב , ךומנ ןוכיס תמרב – PO ירוטלובמא .

ךומנ ןוכיסב הלוח – הלק הינפורטיונ ) PMN>100 ( , מ תוחפ ךשמהל הרומאש – 10 םימי , םוח
מ ךומנ - 39 , םיפסונ םירביאב העיגפל תודע אלל : ןיקת הזח םוליצ , םיניקת תוילכו דבכ ידוקפת
םיפסונ םימוטפמיס אלל , תראממ הלחמ – לופיטל הביגמו הטילשב . הנוע אל הלוחה םא
םיוסמ ןוירטירקל , ג ןוכיסב רדגומ אוה הוב .
ןיצימוקנו :
139
הרורב היצקידניא שי םע אלא ןיצימוקנו םויכ םינתונ אל יללכ ןפואב . תתל תירקיעה היצקידניאה
הז ןיצימוקנו MRSA . תויודימעל םורגי רבגומ שומישש איה היעבה ) ומכ VRE .(
ינושאר לופיט רותב םינתונ ןכ יתמ :
רטתקהמ אוהש רורב תינילקש םוהיז – רדב הז יכ " פטס כ ' ש רועה לע בשוי
הארמש םוליצ mucositis ) תוירירב תקלד ( השק – רשפאל לוכיו תופורתהמ םרגהל לוכי
םיקדייח לש הסינכ , פרטס רקיעב ' סנאדיריו ) םיאירבב סיטידרקודנאל םרוגש , םינפורטיונב
השק סיספסל םורגל לוכי הז ( , ןיליצינפל דימע תויהל לוכי אוה םיברה םילופיטה תובקעבש
נילק בצמ השק י , יטפס קוש
םרגל תויבויח תויברת (+)
לש העודי היצזינולק MRSA

לופיטל ביגמ אלש םוחו ינפורטיונ הלוח :
םא םליפורטיונה תריפס ) ANC ( לעמ 500 , ל הקיטויביטנא קיספהל רשפא - 4-5 םימי ) ןולח
יטויביטנא ( הלוחה רחא בוקעלו . ANC ל תחתמ - 500 – הקיטויביטנא םיפילחמ / םיפיסומ
ןיצימוקנו / ןיצירטופמא םיפיסומ B . יטויביטנאה לופיטה תא םיקיספמ אל הרקמ לכב !

ךומנ ןוכיסב םילוח ןיטנמגואו ןיסקורפיצ ולבקי PO ירוטלובמא ןפואב

היבמ םוהיז םע הלוחב " וא ח םע הלוחב הובג ןוכיס :
2 םירישכת β - םימטקל ) יטנא ןיליצינפ - ןירופסולפצ וא סאנומודואספ + ( לגונימא דיזוקי
םג הלא תופורתל ףיסוהל רשפא ןיצימוקנו
היפארתונומ : ) טושפו לוז רתוי , קפסמ יוסיכ ןתונ הז דימת אל לבא .(
o Ceftazidime ) רוד ןירופסולפצ 3 , סאנומודואספ הסכמ (
o imipenem ) ל ךייש - carbapenem , תחפשממ קלח β - םימטקל , סאנומודואספ הסכמ (
o cefepine ) רוד ןירופסולפצ 4 , הסכמ סאנומודואספ (
םה םילופיטה לכ IV ב לופיט טעמל - clostridium deficile לפוטמש PO ע " י flagyll ) זא דימע םא
ןיצימוקנו .( רחאל הלוחה תא ךירעהל שי הרקמ לכב 3-5 ימי לופיט .
תוילילש םדה תויברת םא – העודי אל היגולויטאהש וא םוהיז ןיאש וא ) . תא םיאתהל שי זאו
לופיטה (
ויברת םא תויבויח םדה ת – תמצמוצמו המיאתמ רתוי הפורתב שמתשנ .
לופיט תתל רשפא העודי היגולויטאהו ךומנ ןוכיסב הלוחה םא PO התיבה ררחשלו .
ילאיומקוזונ םוהיזל ןוכיס םצמצל ידכ םדקומ ררחשל יוצר .

יטנא לופיט - יריפמא יתיירטפ :
יתיירטפ םוהיזל ןוכיסה הלוע תכשמנ הינפורטיונה םא . םויב ןיצירטופמא םיפיסומ ישימחה B .
םהמ התומתו האולחתו םיתיירטפ םימוהיז תוחיכש דירומ הז לופיט . יטנא תופורת שי -
תורחא חווט תובחר תויתיירטפ , תורקי דואמ ןה לבא . ןיצירטופמא לש יאוול תועפות B –
הימלקופיהל םרוגו יסקוטורפנ .

140
fungal drugs - Anti - ד " ןרוא ר

ל תושמשמ תויתיירטפ יטנא תופורת סיסקליפורפ , ל יריפמא לופיט ) םוח םע הלוחב אמגודל
הינפורטיונו ( לו תיתיירטפ הלחמב לופיט

Polienes
תיסאלקה הפורתה תא תללוכ Amphotericin B , ש הדיחיה הפורתה התיה םינומשה תונש דע
תוירטפ דגנכ .
הלועפה ןונגנמ – לורטסוגראל רושיק ) הירטפה את תנרבממ קלח הווהמ ( תיילעל םרוג תורידח
הנרבממה , תסינכלו אתה סרהל םרוגש ןגלשא .
תוליעפ חווט :
דאמ בחר תיתיירטפ יטנא תוליעפ חווט ) תומייקה תוינגותפה תוירטפה לכ דגנכ טעמכ הליעפ :(
דידנקה ינז תיברמ דגנ הליעפ תולחמל תומרוגש ה תוירירו רוע תולחמלו תונוש תוימטסיס
םיפסונ םירמש ) סוקוקוטפירק , המסלפוטסיה , וידיסקוק סיזוקימ (
םישבוע ) סוליגרפסא , רוקומ , םוירסופ (
היגולוקמרפ :
תכבוסמ דאמ ןתמה ךרד . ית דימת הפורתה ןתנ IV זוקולג תסימתב 5% ) תתל רוסא םע התוא
םרוג הז יכ ןיילס ל תוילכב היצזילטסירק ( לזהב מ ךשמל הפ םומיני 4 םויב םעפ תועש – םעפ
םיימויב . יאוולה תועפות תוחיכש תדרוי רתוי ךורא ןתמה ךשמש לככ . ןיב רצ יד ןונימה חווט
תויסקוטל תויביטקפא . לקשמה יפל ןתינ הפורתה ןונימ - ןיב 0.3 מ " קל ג " ל לעו ג - 1.5 . ןונימ לעמ
ליעי אל ןתמה הזל תחתמו ידמ הבר תויסקוטה הז .

לופיטה ךשמ ת עוגפה רביאבו הלחמב יול – םישדוח רפסמ דע םייעובש ) םישבועב רקיעב ( .
הפורתה רידח אל ה ל - CSF , ל וא תויזוקומ תושרפה ל ןיעה לזונ .
יאוול תועפות :
o תויסקוטורפנ - ש לככ ה רתוי הבר תויסקוטורפנ היהת דורי יתיילכה דוקפת . תויסקוטורפנה
ןונימ תיולת איה ו ב הדיריל תמרוג - GFR . נ תא עונמל תוסנל ןתי ע העפותה " םילזונ תסמעה י
) ןיילס ( הפורתה ןתמ ינפל . ע בקעמ עצבל שי " םיטילורטקלאו ןיניטאירק תומר י ) הימלקופיה
אמגודל .(
o Infusion related toxicity – הפורתה ןתמ ןמזב תופצנה תועפות : הובג םוח , תורומרמצ ,
האינפכט , צבוטניאב ךרוצ ידכ דע תיתמישנ הקוצמ הי . רתויו םידליב תוחפ העיפומ העפותה
םירגובמב . רתוי ךשוממ ןמז ינפ לע הנמה תא םינתונש ללכו ןמזה םע תדרוי תוחיכשה . אל הז
הלוחל םיענ אל לבא ךיפה יתלב קזנל םרוג . ע תאז עונמל ןתינ " היצקידמ הרפ י - ומכ תופורת
לומקא , םהלש בוליש וא םידיאורטס .

וסנכנ םינומשה תונשב שומישל םיידיפיל םיביכרת . ה ךא ההז תויביטקפא התוחפ תויסקוטה
ה ריחמהו הובג רתוי הבר :
o ABLC – abelcet . ץראב םייק אל .
o ABCD – amphotec, amphocil .
o Lipsomal amphotericin - ambisome

Flucytosine
ןונגנמ ה הלועפ – תזתניסב הערפה DNA
o בחר הלועפ םורטקפס , ינ ת תתל ן IV וא PO ) הבוט הגיפס (
o רבוע BBB םירחא םירביאו .
o םע תיטסיגרניס amphotericine B דגנ הירטפה לש ריהמ תודימע חותיפ איה היעבה ךא
דבל אלו תופסונ תופורת םע היצניבמוקכ קר תנתינ איה ןכלו רישכתה .
o םצעה חמל איה הדיחיה תוליערה . םדב הפורתה תומר תא רטנל שי ןכל

ole z Tria
וז הצובק תופורתה תא תללוכ – ketoconazole , fluconazole , itraconazole , voriconazole ,
Posaconazole דועו .
141
הלועפה ןונגנמ – לורטסונל תינבב הערפה ) לש ביכרמ לורטסוגרא ( ךרד cytochrome P-450 ןכלו
הז ןונגנמב תולעופש תורחא תופורת םע היצקארטניא שי .
Ketoconazole
o ת הקיתו דואמ הפור
o
o ה ו תלבגומ דואמ תוליעפ ה רתויה תופורתה וסנכנש זאמ ןכלו ההובג דואמ תויסקוט
שומישמ האצי איה החפשמב תושדח .
Fluconazole (Diflucan)
o וז הצובקב תירקיעה הפורתה .
o תוליעפ חווט םצמוצמ ה ) ל דוגינב - Amphotericin B ( , הליעפ איהו אלו םירמש דגנכ קר
כ םישבוע דגנ , ב לופיטל הליעי ןכלו הדידנק ) טעמל candida krusei , candida glabrata ( ,
סוקוקוטפירק ) ןוסיח יאכודמ םילוחב סיטיגנינמל םרוג ( סיזומזלפוטסיהו .
o תתל רשפא התוא IV וא PO המוד יד תויביטקפאב – וז ה הפורת ה ופיטנא נ תילג ה הנושאר
תיבב תחקל ןתינש PO . אוה ןונימה 100-400 מ " םויב ג .
o איה הגיפסה לעמ 80% ו הפורתה רדוח ת ל בוט - CSF ) 70% ( .
o פות אלל ע תויתועמשמ יאוול תו .
o ענומ לופיטכ םגו םימטסיס הדידנק ימוהיזל הריחבה תפורת וז
Itraconazole (sporanox)
o הפורתה ליעי ה הדידנקה ינז לכ דגנכ , המסלפוטסיה , םיטצימוטלב , ירקיעה ןורתיה ךא
לש דגנכ התוליעי אוה ה סויליגרפסא ) שבוע םישק םימוהיזל םרוגה ( לופיטל
סיסקליפורפלו .
o הפורתה ב ןתניהל הלוכי - 3 םיכרד : םירודכ ) ךא ה הבוט אל הגיפס , תעפשומו היופצ אל
םיבר םימרוגמ ( , הסימת PO ) הגיפסה הבוטו רתוי היופצו , הכומנ םילוחה תונעה ךא ( וא
IV ) זופשא בייחמ (
o הפורתה ל תרדוח א CSF .
o ב השענ סוליגרפסאב לופיטה Amphotericin B- , הפוקתל הלוחה תא זפשאל אל ידכו
ב םיכישממ תכשוממ Itraconazole- .
Voriconazole (vfend)
o הפורתה ליעי ה הדידנקה ינז לכ דגנכ , סויליגרפסא , ה איהו דגנ הליעפש הדיחי סופ םויר .
o ןתינ התוא תתל IV וא PO ) הבוט הגיפס (
o רתה הפו רדוח ה תא ת - CSF תומצעו ) הבוט הפורת וז ןכלו סיטיליימואטסואב לופיטל .(
o וחב " יביסבנא סוליגרפסאל הריחבה תפורת וז ל , ב םיליחתמ ההובג תולע ללגב ץראה ךא -
Amphotericin B .
o הכומנ תויסקוטה , הפורתה ךא י ינושאר שומישב אל ןכלו דאמ הרק
o תועפות ה מינימ יאוול א תויל ידנ דואמו תור – הכיפה בורלש םייניעבו דבכב העיגפ .
Posaconazole
o תוירטפל לופיטל רתויב השדחה הפורתה , ץראב תמייק אל ןיידע
o תנתינ קר PO
o חווט רבגומ תוליעפה ) הדידנקל ףסונב רוקומ דגנ םג ליעי , ו סויליגרפסא םוירסופ (
o ל תשמשמ תורחא תופורתל תוביגמ אלש תוירטפב לופיט .
o פ לופיטכ ןתינ יטסקליפור םצע חמ ילתשומב

Echinocandines
הלועפה ןונגנמ : בכעמ ת ה תא - β-1,3 glucan הירטפה ןפודב .
o ידיחיה רישכתה םייקה ץראב – caspofungin
o תנתינ קר IV
o אלל תויסקוט תועפות
o ליעי ה דגנ סוליגרפסאו הדידנקה יגוס לכ
o תנתינ ופיטנא לופיטכ יריפמא ילגנ ) טיונ לש הרקמב אמגודל םוחו הינפור (



142
תופורת יבוליש :
םינוש םייתיירטפ יטנא םירישכת הברה לסב שי םויכ מ - 3 תוחפשמה . םימוהיזהו תויה
כ הברה שיו בר קנזל םימרוג םייתיירטפה י םיבוליש לש תורשפאה תרקחנ םיילופיט תונולש - שי
ינונגנמ ללגב דובעי הזש בושחל ןויגיה םינושה הלועפה , ןכתי תא תיחפי הזו חותיפ ה תודימע ,
לש הדרוה רשפאי וכו םינונימה ' . ב אמגודל ילקוקוטפירק סיטיגנינמ םילפטמ Amphotericin B
ו - Flucytosine .



143
Sexually transmitted diseases - ד " זפ ר

כ תורבעומש תובר תולחמ שי - STD . םישנב םינוש םיכוביס םג שי – PID , םחרה ראווצ ןטרס ,
סיטיטפה . מ תלבוסש תירקיעה ליגה תצובק - STD תורגבתהה ליג איה ) ליג דעו 30 ( .

tracomatis Chlamydia
תא הווהמה יאת ךות קדייח םרוגה תויב חיכשה ר ל - non-gonococcal urethritis םירבגב
םישנבו . ןתש ןתמב הבירצו ןימה יכרדמ תידיאוקומ השרפה םה םיינילקה םייוטיבה . קדייחה
ל םג םורגל לוכי - PID , יא - תוירופ , סיטיטפה , סיטירתרא ינורכ וא יטוקא , ו - conjunctivitis
םידולייב .
פוקת ת ה הריגד איה 1-3 ןימ יסחי םויקמ תועובש . הלחמה יטמוטפמיסא תויהל הלוכי ת רקיעב
םישנב , םיכוביסה קר עיפוהל םילוכיו - PID יבאכ םע ןגא וא הנותחת ןטב . םוהיזה ךלהמב
םיהובג רתוי הברה הקבדהה ייוכיס .
םוהיזה יטמוטפמיסא םילוחב רקס תוקידבב ץופנ י ם ןוכיס תוצובקב , ןימ יתורשב םידבוע , טעמו
טמוטפמיסא םילייחב י םי – 3% .
ןוחבא – תיברתב ולדגל השק יאת ךות אוה קדייחהש םושמ . כ ב םישמתשמ םוי - PCR ןתשמ
רקוב לש ןושאר . ההובג דואמ תושיגרה , ךא הקידבה דאמ הרקי .

לופיט
o איה הריחבה תפורת Azithromycin ) םידילורקאמ ( . לש ימעפ דח לופיטב רבודמ 1 רג '
ב ןתינה - 4 תינמז וב םירודכ . דואמ הטישה םייח תיצחמ ןמז תרשפאמו לופיטל החונ
ךורא ) 5 םימי .(
o doxycycline ) םינילקיצרטט ( – ל תנתינ - 7 רתוי תובר יאוול תועפות תלעבו םימי .
o ב םג לפטל ןתינ - Fluxacin ) םינולוניווק (
o הל י םינורחאה םיישדוחהמ םירנטרפה לכב לפטלו עובשכ ןימ יסחי םויקמ ענמ .
o םגו הידימלקב םג םילפטמ בורל רונוגב םיטמוטפמיסא םילוח שי יכ הא השק םיתיעלו
תינילק םהיניב לידבהל .

Gonorrhea – הביז
קוקולפיד אוה הלחמה ללוחמ ילילש םרג םי – neisseria gonorrhorea
הריגדה תפוקת – סמ ' תועובש דע םימי .
הלחמה יאוול תועפות ןתואל םורגל הלוכי הידימלק ומכ , ףסונבו ל םג סיטיגנירפ סיספסלו .
תופורתל הביגמ אלש סיטיגנירפ איה הנושארה תוגצייתהה םיתיעל .
םייטמוטפמיס םבור םירבגה , וליאו םישנ א בורל תויטמוטפמיס .
םימוטפמיסה – השרפה תיתלגומ ןימה רביאמ , ןתש ןתמב הבירצו ןטב יבאכ ) סיטירטרוא ( ,
ל םורגל םילוכיש - PID תוירופ רסוחלו .
מ םירקמ שי םיטשופ םוח םע , תרא סיטיר ) לודג קרפמב סיטירתראונומ ( , תופכב םיעגנ םע תוחירפ
ה ו םיידי םיילגרה ) לע םג תמרהל הלוכי םיילגרב םגו םיידיב םג החירפ סיליפיס , היצקיר ,
תיגרלא החירפ חור תועובעבא , תוא לוקשל שי ןכלו תלדבמה הנחבאב ם ( .

הנחבא
איה הנחבאה תינילק בורל . תיברת המ תיתלגומה השרפה ב תיבויח היהת - 50% םירקמהמ . ןמז
ךורא אוה היצבוקניאה ) סמ ' םימי - תועובש ( רישי חטשממ הלחמה תא ןחבאל םג רשפא ןכלו –
םארג תעיבצב םיעבצנ אלש תוגוזב םיקוק . תמייק תקידב PCR הרקי איה ךא , איה םא םגו
יבויח ת הלחמה םרוג אוהשו יח קדייחהש רמוא אל הז .

לופיט
Ceftriaxone ) רוד ןירופסולפצ 3 ( תחא הקירזב IM . הפורתל תויודימע טעמכ תומייק אל , ןתינו
תורה םישנל הפורתה תא תתל . ב םג לפטל ןתינ - Ciprofloxacin ) םינולוניווק ( תימעפ דח הנמב ,
זאניליצינפ ריבעמש דימלספ תובקעב םידימע םיקדייח םימייק ךא .
ענמיהלו דחיב הידימלקלו האירונוגל לופיט תתל שי עובשל ןימ יסחימ .


144
Genital Herpes
גוסמ ספרהמ םרגנ בורל 2 , םרגיהל לוכי ךא םג גוסמ 1 ) תילופיט תועמשמ ןיא (
75% םיטמוטפמיסא םה םירקמהמ , ךא קיבדהל םילוכיו סוריוה תא םישירפמ . י םויה עוד
ספרהמ הקבדה ענומ אל םודנוקש , ו תתל גוהנ ןכל Acyclovir תוכורא תופוקתל העינמל . דוגינב
ןימה תולח רתיל ) טעמל HIV ( תובר תויצביטקאהרל תמרוגו תינורכ איה הקבדהה . הקבדה
תילאטפ תויהל הלוכי תילאטנירפ . תויצביטקאהרמ תקבדמ תוחפ תינושארה הלחמה . הלחמה
ילוחבו ןימ יתורשב םידבועב הצופנ HIV .
םורדורפ : פומ תויחופלשה תעפוה ינפל עי - תושיגר , םוח , הבירצ , דוריג . תויחופלשה תעפוה רחאל
- םייחטש םיביכ , הירואסיד . תשחרתמ היצביטקאהרה סמ רחאל ' םישדוח , לוכי ךא תויהל ה
סמ ירחא ' תועובש , יביסרפוסונומיא לופיט שרודה רבד .
הנחבא
הקידב שי םויכ תיפיצפס היגולורס םיגוסה ינשל , ךא גוסל תיבויח היהת הייסולכואהמ קלח 1 ,
םייתפשב ספרה תובקעב . ןתינ חופלשהמ סוריוה תא דדובל תוי תיברתב ןלדגלו . עצבל ןתינ ףסונב
PCR , סיטיגנינמ ספרה לש םישק םירקמל רקיעב תשמשמ הקידבה לעופב ךא .

לופיט
Acyclovir ) סקריבוז ( ךשמל 7-10 םימי . םישנל םג לופיטה תא תתל ןתינ ןוירהב .
תמייק ףסונב השדח הפורת – valacyclovir , איהש הבוט רתוי הצופנ אלו הרקי ךא .
ל העינמל חווט ךורא לופיט תתל ןתינ - 6 םישדוח .

Syphilis - תבגע
הטקוריפסהמ תמרגנ Treponema pallidum . הלחמה תקבדמ דואמ ) 30-50% ינימ עגמ לכב ( , ךא
תונורחאה םינשב תדרוי התוחיכש . םיעגנ םיאור ) chancre ( ל ןימה רביאב םיבאוכ א .
הלחמה ךלהמ ללוכ 3 םיבלש : תינושאר הלחמ , תינושילש הלחמו תינוינש הלחמ . איה היעבה
תינושילש וא תינשמ תבגע לש םיכוביסה לופיט אלל . דבל םיאפרנ םיביכה , םיקדייחה ךא
ףוגב םירזפתמו םיברתמ ) חומל ללוכ ( בלשב רבכ לפטל ךירצ ןכלו ינושארה . םיבאוכ אל םיביכה ,
תנחבואמ אל םיתיעל תינושארה הלחמה ןכלו . ה םייעובש ירחא העיפומ תינשמה תבגע – ולש הש
םיילגרהו םיידיה לע תטשופמ החירפ םע , םוח , םיקבדמ דאמ םייתלגומ םיעגנ , אל יללכ השגרה
הבוט . ןימ ילגרה לע לואשל ךירצ החירפ םע םוח תלחמ לכב . רבוע הז בלש םג לופיט אלל .
םדקומ יטנטל בצמ שי כ לש - 4 חאו םינש " תבגעל עיגהל רשפא ונממש רחואמ יטנטל בלש כ
תינושילש . 50% לופיט אלל ינושילשה בלשל ורבעי םילוחהמ . שי תינושילשה תבגעל 3 םינייפאמ :
1 . תומולונרג יומד תפחש תו רועב תוארקנש Gumas תוקבדמ ןניאו
2 . סיליפיסוריונ – ע תיחומ העיגפ היצנמד ם , תירפירפ היתפוריונ ) דצ ינמיס ( סיטיגנינמו .
3 . תוומו סיטיטרואאו בל תקיפס יא . םג עיפוהל לוכיש ךוביס והז 40 הקבדהה ירחא הנש .
הנחבא
תיגולורס רקיעב איה הנחבאה . השק איה תואצותה לש היצטרפרטניאה . ) תוקידב non-
treponemal – VDRL רבעב ו - RPR םויכ ( יבויח ןמיס הז הליעפ הלחמב קר . תיפיצפס היגולורס
– דימתל לופיט רחאל םג תראשנ ) תיביטקא הלחמ וא רבעב הקבדה ןמסמ . לופיט – איה ןיליצינפ
הריחבה תפורת . הלחמה בלש יפל לופיטה ןמז .
145
תימוהיז הלחמב הלוחל תיתדבעמה השיגה - ד " וגורס ר

לפטמה אפורה םע בולישב תדבוע הדבעמה , תוימוהיז תולחמ תרקב תקלחמ , תולחמל םיצעויהו םיחקור
תוימוהיז . םד תויברת תואצות לע תוקלחמל ףוחד ןפואב תחוודמ הדבעמה , םידימע םימזינגרואו םיקדייח .
מל חלוש אוה המ תעדל בייח אפורה הדבע . הירטפידל דשח םע ןורג תקלד םע הלוח עיגמ םא ) ןסוח אל אוהש ללגב
הירטפידל ( , םאתהב תיברתה תא לדגתש ידכ הדבעמל עידוהל שי ) ליגר עצמ לע הלדג אל הירטפיד .( ךירצ אפורה
םיאתמ יכה םוקמהמ המיגדה תא תחקל ) םדב היהת אל הירטפיד , אלא ןורגב קר .( ןכ ומכ , תא עדיל ךירצ אוה
רתוי בר ןמז ךשמב לודיג םישרודש םידחוימ םימוהיז יבגל הדבעמה ) הלסורב לשמל – 5-7 םוי , רתוי םימעפל ;
דע תויברתה תא הקיזחמ הדבעמה 5 שארמ הדבעמה תא םיעדימ םע אלא םימי ( , תושיגר תוקידבב ךרוצ יבגל
עמ אכודמ הלוחהש הז יבגלו ' ןוסיח . עט תאזש בושחת איה עדת אל הדבעמה םא המיגדה לש םוהיז וא תו .(
רתויב בוטה ןחבמה תא עצבלו רתויב הבוטה המיגדה תא תחקל ךירצ הנחבא םשל . תחקל ךירצ תלעשב המיגד
ףאה ללחמ , תושעל ךירצ לבא PCR , רבד לדגי אל הליגר תיברתב יכ .

הבוט המיגדל םינוירטירק :
דה תחיקל םוקימ יג המ : לשמל , הלנויגל – ש ןגיטנא שפחל בוט יכה ןתשב הלנויגל ל .
יטויביטנאה לופיטה תליחת ינפל אוה המיגד תחקל בוט יכה ןמזה !
המיגדה לש םוהיז עונמל בושח ) ר ח י צ ת םיידי , תופפכ , יוטיח הריקדה רוזא (
המיגד קיפסמ תחקל שי – 5-10 מ " ל
םיפיצפס םימוהיזל תויחנה – הבוט איה היספויב תפחשל , םיבוראנא בורל םה ןטבה ללחב םימוהיז ו םיבייח
תחקל המיגד הלגומהמ . חור תועובעבא ) VZV ( עגנה סיסבמ תחקל שי . הדבעמל רהמ ריבעהל שי המיגדה תא .

תוירקיעה הדבעמה תוקידב :
1 . הרישי הקידב – המיגדה לע תורישי לכתסהל .
2 . תיברתב קדייחה דודיב – םימי דע תועש חקול .
3 . ילאיבורקימ יוהיז – תונוש תוימיכויב תוטיש שרוד .
4 . Serodiagnosis – נ יפל מיוסמ םינדגו י ם .
5 . תילאיבורקימיטנא תושיגר תקידב .
איה הרישיה תיפוקסורקימה הקידבה השיגר אל הקידב , םירקמ שי לבא םהב איה רזוע ת , תקלד םע דלי לשמל
המאיפמא םע רהמ תמדקתמש תואיר . ר חיכב םרג םיקדייח םיאו (+) תולוכשאב ← קוקוליפטסל דואמ דושח .
רגובמ לצא סיטיגנינמ , םיחקול CSF הלגומ וב שיש , םרג םיגתמ םיאור הרישי הקידבב ) - ( ← סוליפומהל דושח .

תועיבצ :
– wet mount – הארנ אוה ךיאו קדייחה תויתעונת תא םיאורו ןיילס ךותב םיקדייחה תא םימש
– רג א ם – םיקדייחל
– ZN – ל הירטקבוקימ
– KOH – תוירטפל
– יג מ ז ה – ל םיטיזרפ
– ףסכ – ל - PCP
– indian ink – ל קוקוטפירק
tzanck stain - ל םיסוריו
ןגותפה תא תוהזל איה תיברתה תרטמ . ל תועקרק שי לדגי רבד לכ טעמכש תויביטקלס א ןהילע ) דלוקושו רגא (
םיביטקלס םיעצמו ) יקנוקמ – םרג ) - ( , campy-bar – ק רטקבוליפמ .( ב םיעבוצ לדגש המ תא תעיבצ רג א ם
יפל םינייפאמו ה הרוצ ) קוק , גתמ , הלריפס ( , עבצ ) - וא (+ , תונגראתה ) תרשרש , םידדוב , םיקוקולפיד , תוצובק .(

תושיגר תקידב : תויקסיד םע תוקידב שי ) disk diffusion test ( תושיגר קר הארמש / תיתוכיא הרוצב תודימע .
MIC – ילמינימ בכעמ זוכיר . MBC – מינימ גרוה זוכיר א יל .
קידב תויגולורס תו : םרוגל םינדגונ תוחכונ םיקדוב ) םיסוריוב שמשמ בורל ( ע וא " םינוש םינגיטנא יוהיז י .
תוריהמ תוטיש : וגה תא לדגל רשפא יא רשאכ םישמתשמ בר ןמז חקולש וא םר . לשמל , פרטסל םיקוקט ןחבמ שי
ךות הבושת ןתונש ריהמ היצניטולגא 5 תוקד .

תירלוקלומ היגולויב לש תוטיש :
PCR – הטיש בוט ה יוהיזל לדגל ןמז הברה חקולש םיקדייח ץיברתב , הירטקבוקימ ומכ , וא HIV ) ב תפוקת ןמז
ב םינדגונ ןיידע הלגנ אל ןולחה - ELISA ( , ב - HCV מש דע םישדוח המכ םימעפל חקול םילבק הבושת . ןיא
אלל הידימלק תולגל תורשפא PCR , תושיגר אל דואמ ןה תוטישה ראש . תקידב PCR רשפאמ ת םג יוהיז ה קדייח
ו ל םג ה ןוחבא ע תודימע " ה יוהיז י םינושה םינג .
תפה לש קייודמה ןזה תא תוהזל תרשפאמ הזרפורטקלא ןגו . הלוחל בושח תוחפ הז , א ך תיגולוימידיפא בושח .
146
תוכר תומקר ימוהיז - ד " ןורימ ר

פטס םה םיירקיעה םינגותפה ' פרטסו סורואא ' גויפ ' סנ ) Group A β hemolytic strep. - GABHS ( , םג ונכתי ךא
םיפסונ םייקדייח םימוהיז , םייתיירטפ םימוהיזו םיילאריו םימוהיז .

Impetigo :
רועה לש יחטש םוהיז . בקע בורל םרגנ S.aureus וא GABHS . רועה לע אצמנ קדייחה םייריחנה וא ליגר ןפואב ,
תובקעב רועל רדוחו רועל המוארט ) דרג רוזא , הציקע , וכו תויחופלש ' .( אוה הריגדה ןמז 1-2 תועובש . תמייק
תיתיחופלש אל הלחמ ) non-bullous ( ש ב תמרגנ - 50-60% מ םירקמהמ - S.aureus , בו 20-45% לש ברועמ םוהיזמ
S.aureus ו - GABHS , ו חמ הל תיתיחופלש – מ תמרגנש - S.aureus ; באוכ עגנה םירקמה ינשב . 70% ירקממ
וגיטפמיאה םה ל תויחופלש אל . בורל םה םיעגנה ופנו םייפגבו םינפב םיצ םידליב . םיעגנה םייתיחופלש אלה
המקר םיסוכמכ םיארנ ) crusta ( שבד עבצב .
Impetiginization - תיפוטא רוע תקלד וא ירוע עגנ תימוהיז אל ע וגיטפמיאב עוגפ רוזא ךרד תמהדזמש " עגמ י .
םירחא םידליל וא ףוגב םירחא םירוזאל רובעל לוכיו קבדמ דואמ אוה םוהיזה .
יתיחופלש וגיטפמיא - ה מ תוחפ לש לדוגב תוכר תויחופלש - 1 ס " שבד עבצב הלגומ תואלמה מ , ןביבס םדוא אלל .
םודא רוע רתונ תויחופלשה ץוציפ רחאל . קדייחה S.aureus םשב םיזנא תשרפהל םרוג exofoliatin םרוגש
תדרפהל תובכש רועה תיחופלשה תורצווהלו . עגנה םיריעצו םידוליב חיכש . ב - 50% ותוא תא םיאצומ םירקמהמ
ןורגב וא ףאב קדייח לש ןז . םא םוהיזה יבב שכרנ " יאופרה תווצה תויהל לוכי אשנה ח .
Ecthyma - מיא ר ןמז לפוט אלש רחאלש וגיטפ ב תתל רדוח - רוע . תונותחתה םייפגב רקיעב םיחיכש םיעגנה .

וגיטפמיא יכוביס :
1 . SSSS - staphylococcal scalded skin syndrome . םיניסקוט ללגב םרגנש ךוביס ) Exfoliative toxins A, B (
ע םישרפומש " פטס י ,' םינטק םידליו םידוליב רקיעב , םירגובמב םג לבא . םורדניסה השלוחל םרוג , החירפ
תירלוקמ , םדוא , רוע הלש תושיגר תויופלקתה ףוסבו , ה רבד תסינכו םילזונו םיטילורטקלא תחירבל םרוג
םימהזמ . יא - םדהמ וא עגנהמ קדייחה תא דדובל רשפא ) רובטה לבח לש םדגהמ דדובמ אוה םידוליב םימעפל .(
דגנכ יטויביטנא לופיט םגו ךמות רקיעב אוה לופיטה S.aureus . רומשל שי יקנ רוזאה לע דדובמ הלוחה לעו ידכ
םיינשמ םימוהיז ויהי אלש . המצעמ תפלוח הלחמה בורל .
2 . ימוהיז טסופ סיטירפנולורמולג , םע םוהיז רחאל GABHS , הילכלו קדייחל ףתושמ ןגיטנא ללגב םרגנה . הרוק הז
ב - 2-5% םירקמהמ , םיאליגב רקיעב 2-4 עיפומו בורל כ - 10 הלחמה רחאל םימי תינושארה ) דע עיפוהל לוכי 5
ירחא תועובש .(

לופיט וגיטפמיאב :
o עגנהמ תיברת תחיקל תיחופלשה לזונמ וא
o תוימוקמ תוחשמב שמתשהל ןתינ םיימוקמ םיעגנב
o ימטסיס לופיט תתל שי םיטשופמ םיעגנב PO וא IV לש ןושאר רוד םינירופסולפצ ןיליצינפו .
o תובוטר תושיבח
o יטפסיטנא םינובסב הצחר י ם .
o ה לופיט ימוהיזב GABHS ענומ אל סיטירפנולורמולג

liculitis l Fo
רעישה יקיקז לש תקלד . םיגווסמ תקלדה תא וגהו הרידחה קמוע יפל םר . וצה וז החיכשה הרוצה תיחטשה הר
ע תמרגנש " י S.aureus . שי תופסונ תורוצ מרגנש ו ע ת " םימ תרנצב אצמנש סאנומודואספ י ע וא " י P.ovale .
םוהיזה ב ץופנ םינפ , ב תפקרק , ב רי ך , ילאניווגניאה רוזיאבו הליסקאב , לקנורפל םדקתהל לוכיו .
עקר ימרוג : ךוכיח , העזה , רעישה יקיקז לש המיסח , חוליג

Furunculosis
וביס ך סיטילוקילופ לש םרגנה מ רעישה קיקז לש קומע םוהיז . םיחואמ םילוקנורפ המכ שי רשאכ עגנה ארקנ
carbuncle . םיעגנב רוק םי ראווצב רקיעב , תיב יחשה , םייכריו ןבשי – ךוכיחל םיפושחה םירוזא , המיסחו העזה .
םיעגנה םימרגנ ע רקיעב " פטס י ' . אוה עגנה לודג , םח , םודא , באוכ , קירבמ , קנ םע ' ב תיתלגומ וזכרמב תטלו
ו וביבס תיתקלד הבוגת .
ןוכיס ימרוג : הנמשה , ינוסיח יוכיד , םד תולחמ , ונה דוקפתב תויעב םיליפורטי , תרכס
לופיט :
o זקנל ךירצ הלגומ שי םא התוא .
o תימוקמ וא תימטסיס הקיטויביטנא תתל רשפא .
o תויטבמא / רשפאש הלגומ היהתו לישבי עגנהש ידכ יתקלדה ךילהתה תא דדועל ידכ םימח םיסרפמוק
זקנל .

147
cellulitis / Erysipelas
תתהו רועה לש םיטשופמ םימוהיז - רוע . דקתמש הצק שי עגנל ם רהמ םשו ןתינ ןגותפה תא אוצמל .
Erysipelas Cellulitis
GAS GAS וא S.aureus
דח לובג רורב וא דח אל לובג
םרומ עגונ , םודא , השקונו קירבמ םודא עגנ , שיגרו חופנ םח
ימטסיס םוח ץופנ ימטסיס םוח היהי אלו ןכתי
השק הלחמ , יטפס קושל םורגל הלוכי הלק הלחמ
לופיט : ליצינפ ךמות לופיטו ןי פטסל לופיט ' פרטסו ' –
ןושאר רוד ןירופסולפצ בורל + ךמות לופיט

NF - Necrotizing fascitiis :
תיקמנ תקלד היצספה לש רירשה תא תפטועה . תמרגנ תקלדה חור תועובעבא ירחא םידליב בורל ) תחא ךותל
קדייחה לש הרידח שי תויחופלשה , ספה לש קמנו סרה רצוי אוה צ הי ( א הלבח רחאל ו . ע םרגנ קזנה " םיניסקוטה י
ו ה תקלד ה תימוקמ .
Type 1 – ע םרגנ " םרג םיקדייח י ) - ( , וא האצירטקבורטנא םיקדייח יבוראנא י העשפמב חיכש הז ןכלו ם .
Type 2 – תירונימ הלבח תובקעב בורל ) לשמל הקירז ( , מ םרגנ - GAS – " ה ףרוטה קדייח ."
שי רגנש םירקמ םימ לופיט תעב הריקד ללגב / טשומ יגד יוקינ . הז הרקמב אוה ןגותפה vibrio .
ןוכיס ימרוג : תרכס , רזחהב תויעב ה ידירו , ןטבה ןפודו העשפמב תועיגפ .
םיחיכש תומוקמ : םילגר , ןטבה ןפוד , ירפ רוזאו העשפמ - ילאנא .
שי נ יקמנ רוזא םע טשופמ קז ) רוחש ( . בג םיזוחאב סיספס םע השק הלחמ יהוז לופיט אלל ההובג התומתו םיהו .
ע השענ לופיטה " חותינב םיעוגנה םירוזאה לכ לש הירטה י .

Fournier’s gangrene
העשפמה לש הנרגנג . הז ו NF לש ה רוזא ה ילטינג ירכזה , םרגנ רשא בורל תובקעב NF type 1 , לש םוהיז וא
S.aureus םיברועמ םימוהיז רקיעבו .
ןוכיס ימרוג : תרכס , המוארט רוזאל , רוזאב םיחותינ ) הלימ תירב , הינרה ( . םוהיז והז לופיט בייחמו השק
יביסרגא העוגנה המקרה לכ תרסהו .
םיכוביס :
o TSS – toxic shock syndrome
o לש הימרטקב GAS
o Systemic inflammatory response syndrome - SIRS - םיליעפמו רתיב םישרפומ םינוש םיניקוטיצ
ה תא תכרעמ ה יתקלד רתיב ת .

Compartment syndrome
לש העיגפה NF רירשה לע ץחלו תקצבל תמרוג , םיבצעו םד ילכ , ש רבד ל לוכי ל םורג רירשה לש קמנ . רבעמ ןכל
ב ףוחדה לופיטל - NF החיתפ תושעל שי הצוחה ץורפל רירשל תתלו רירשה תמקרב ץחלה תא דירוהל ידכ .

ב לופיט - NF
o ידיימ יחותינ לופיט ) מ םדקתמ הז תועש ךות תוומל עיגמו דואמ רה .(
o הנחבאו תיברת ךרוצל היספויב
o תרסה לכ תומקרה יקמנה תו ) סמ ושרדיו ןכתי ' םירזוח םיחותינ (
o תימטסיס הקיטויביטנא ) ל - GAS ןיליצינפ םינתונ , ו ןיצימודנילק - IVIG .(
o ךמות לופיט

Acute lymphadenitis
הפמילה תוירשק לש תקלד . בורל תקלדה ינשמ ת יזל רחא םוקמב םוה ) רוע , פ וכו ה ' .( ה םינגותפ םיחיכשה – GAS
ו - S.aureus . יטויביטנא אוה לופיטה ) וא ןושאר רוד ןירופסולפצ cloxacillin ( זוקינו ) קרזמב וא ךתחב ( הרקמב
תירשקב הלגומ שיו .

Necrotizing granulomatous lymphadenitis
תומולונרג תריצי תללוכה הפמילה תוירשק לש תקלד . עודי וניא בורל היגולויתאה םרוגה , םיאצומ םיתיעל ךא
atypical Mycobacterium, brucella . תפחשל המוד תיגולוטסיהה הנומתה . אוה זוקינהו ךשוממ אוה ךלהמה
ינטנופס , קלצ ריאשמ אוה לבא ת . םא םוהיזה םיאיצומ וא קרזמ םע זוקינ םישוע ןמז הברה ךשמנ הטולבה תא .

148
mycobacterium s tuberculou - Non :
הירטקבוקימ – ילילש םרג םיקדייח תצובק . ירחא לבא תפחשל םימרוג םקלח ם ג רו ימ ביכל ם םי םיינורכ וא רועב
סיטינדאמפיל תכשוממ . הברה שחרתמ םוהיזה םיגד תוכירב ידבועב ) םונירמ הירטקבורקימ .( בורל השענ לופיטה
ע " תרסה י עגנה , רת תתל םג ךירצ ןוסיח יאכודמב לבא תופו דגנ TB .

תוילאריו תולחמ :
Herpes simples – םוהיזה ינשמ וא ינושאר תויהל לוכי היצביטקאהר רחאל ןויגלנגמ ) אוה ינייפואה ןוילגנגה
בצע לש V ( . לופיטה תויהל לוכי ימטסיס ימוקמ וא . םודא סיסב לע םיבורמ םה םיעגנה . היצביטקאהרה
םוח וא סרטסמ האצותכ תשחרתמ .
Herpes exantematicus – םיטשופמ דואמ םיעגנ . לע ףיגנה לש תובשייתה תובקעב ןיעב םיעגנ םג תויהל םילוכי
בצע V1 , םילוכיש תינרקה תא סורהל .
Herpetic whitlow – ספרה לש םיעגנב העיגנ תובקעב עבצאה לש הקבדה .

בוט ימוקמה לופיטה ל קר - conjunctivitis . ימטסיס תופורת םינתונ םישק םירקמב תו – ריבולקיצא .

Herpes zoster – הר תובקעב תמרגנ - באה ףיגנ לש היצביטקא ע תועוב – VZV . תשחרמ היצביטקאהרה םעפ
םייחב תחא ל תמרוגו סוריוה בשי ובש םוטמרדב םיבאוכ םיעצפ . ה יטמוטפמיס לופיט , םג ןוכיסב םילוחבו
ב יטנא תופורת - תוילאריו . רידנ אוה םידליב םוהיזה . פומ םוהיזה םא ןמזב םאהמ הקבדהב רבודמ הנש ליג ינפל עי
הדילה . היצביטקאהרה לוכי ה ב תויהל - V1 – herpes ophtalmicus . םיקבדמ אל םיעגנה , ןוסיח יאכודמב טעמל .
םדב סוריוה לש תוטשפתה םימעפל שי ןוסיח יאכודמב , יש רבד ןכוסמ תויהל לוכ .

Molluscum contagiosum – הלחמ מ תמרגנה - poxvirus ) ו סורי DNA ( תמרוגש ל - 2-20 חופלש םיעגנ י ת י םי
רטוקב םיירלופפ 5mm . םיעגנב רבודמ םיקבדמ ו ףוגב םיפסונ םירוזאל םירבוע רשא דליל דלימ . הלוכי הלחמה
םייניעה ביבס תומולונרגל םורגל . ילזונ ןקנח תרזעב לפטל תוסנל ןתינ , םייתנש ךות המצעמ תפלוח הלחמה ךא .

םייתרטפ םימוהיז :
Tinea versicolor – ע םיעגנ םילוג / רועה לש תורהבתה לש םילבוא , רעישה ישקשקב היוצמה הירטיפמ םימרגנה
ףוגה לא םירשונש ) בושחל לבוקמש יפכ שמשל הפישחמ אלו .( םיעגנה באוכ אל םי לבא םה אל א טס ט י י ם . לופיטה
םישקשקה תא םידירומש םירישכתב אוה לופיטו רועל יתיירטפ יטנא . םיעגנה בדמ ק םי .

Tinea corporis – םימוהיז לש םייתיירטפ רועה ל םימרוגה עגנ םי ריהב זכרמו םרומ לובג םע . תויהל הלוכי
מ הקבדה לותח םי , וליפאו םיבלכ מ םיחמצ . םיינש דע דחא עגנב רבודמ בורל .

149
םימוהיז תרקב לש תונורקע - ד " סיסק ר

הלוחל הלוחמ םידימע םינגותפ רבעמ לע םיעיפשמש םימרוג רפסמ םנשי : תווצה , תוקיטויביטנא ) םינז תורצויש
םישדח םידימע ( , תויאופר תורודצורפ , הביבסהו דויצ . ילאימוקוזונ םוהיז ) Nosocomial ( – יבב שכרנש םוהיז " ח
– Hospital acquired infections – HAI .
HAI יבב התומתהו האולחתה תא דואמ םיריבגמ " ח ) כל םימרוג - 100,000 הנשב תוומ ירקמ .( םניה םינזה
תוקיטויביטנא ינפב דואמ םידימע – יריפמא לופיטב השק היעב שי םג ןכלו . העינמל םינתינ ולאה םימוהיזה בור .

יגוס HAI :
– םדב הקבדה – סיספס
– םימשנומ םילוח – איר תקלד תו
– רתנצ – UTI
– םיחותינ – ךתחה רוזאב ימוקמ םוהיז
– הלוחל הלוחמ תקבדמ הלחמ רבעמ ) הלחמה יוהיז ינפל םירחא קיבדהו הקלחמל עיגהש תפחש הלוח לשמל (
ע רקיעב תמרגנ הימרטקב " יזכרמ דירול יוריע י ) CVC .( ע תמרגנ תואיר תקלד " ו המשנה ירישכמ לש סובוט י -
UTI ע םרגנ " םירתנצ י . רמולכ , ה בור - HAI ע םימרגנ " הלוחל םירדחומש םילכ י .

הימרטקבל ןוכיס ימרוג :
– יתואירב בצמו הלוחה ליג
– יזכרמה רתנצה תסנכה רוזא ) ירליסקא דירול יוריעמ םהדזמ רתוי ילרומפה דירוב יוריע בורל (
– םינפב אצמנ רתנצהש ןמז ךשמ
םיירקיע םינגותפ : פטס ' סורואא , MRSA םיבוטו םיבר דועו .

תקלד יבב תואיר " ע תמרגנ בורל ח " פטס י ' סאנומודואספו . הווהמ תואיר תקלד 15% המ - HAI ב העיפומ איהו -
1% םירורחישהמ . איה התומתה 20-50% . UTI ה אוה - HAI ץופנ יכה . חתפי רתנצ ול םימשש ימ לכ טעמכ
חאל הירואריטקב 5 וח UTI . םיירקיעה םינגותפה : םרג ) - ( , הדידנק , VRE פטסו ' סורואא . ר םימי . תפי םהמ קלח
םיחותינמ םוהיז ) surgical site infection ( חותינה גוסב דואמ יולת – יקנ חותינ ) יביטקלא חותינל אבש הלוח ( ,
יקנ - םהוזמ וא םהוזמ ) סיטינוטירפ ומכ עורא םע עיגהש הלוח .(
HAI ב - GI ע בורל םידליב םרגנ " י rotavirus . בורל הז םירגובמב c. deficile .
ה תא שי הקלחמ לכב - HAI הלש : היגולוריונ – סיטיגנינמ ; םד ייוריע םינתונש תוקלחמ – HIV, HCV, HBV,
CMV ; תימינפ – TB , דועו חור תועובעבא .

תולועפ ןמזב םתוא םיסינכמ ונחנאו הלוחה לע תויהל םילוכי םינגותפה ) autochthonous ( , תויהל םילוכי םה
יבב תיעבטה הרולפהמ קלח " ח , םה םיצופיש ןמזב טשפתהל םילוכי ) סוליגרפסא רקיעב ( , עיגהל םילוכי םה
םמצע םידבועהמ ) םהלש תיבהמ ( םהוזמ יפיצפס רישכמ וא רישכתל םקוממ תויוצר לש רוקמה םימעפלו . פתה
לש םירקמה תועראה תא דודמל תוטיש רפסמ ןנשי HAI םוקימ יפל תוושמש , לש ןוכיס תוצובקו ןמז תפוקת
םילוח : ASA ) ב חותינ ינפל ןוכיס ימרוג קדו ( , APACHE ) ץרמנ לופיטב שמשמ ( , PRISM ) םידליב שמשמ .(
ה יעוריא רפסמ לש רוטינ שי ןהבש תוקלחמב - HAI , תוקבדהה רועיש לש ןמז ךרואל הדירי םיאור .

ל ןוכיס ימרוג - HAI :
– ליג – םינקזו תוקונית
– עקרב תולחמ – CHF , תרכס , IBD
– נומיא בצמ י , ה ימוסחמ ןדבוא הנג – לשמל , תויווכ
– ףוגה לש תיעבטה הרולפב יוניש
– יתנוזת בצמב יוניש
םי – מייוסמ םירישכמ
– םירדחב תופיפצ
– יאופר תווצב רסח
– תוק
– לכה לעמ – יאופרה תווצה לש םיבוט אל םילגרה
guidelines , יטנאב שומישב טולשלו תווצה תא ךנחל תוקיטויב . תוקלחמ לש היינבל םירושקש םיטקפסא םג שי .
יטויביטנאב אוושל שומיש
– תמהוזמ הביבס

תעינמ HAI : ונישל תווצה תובייוחמ תא גישהלו היעבב ריכהל בושח יכה י . ךירצ העינמ םשל standard
precautions – ןמזה לכ שומישל םיטושפ םיללכ ) םיידי תפיטש , דועו תופפכ ( , הלחמ לכל םיפיצפס םיללכ שי
) ולש רדחהמ אצויש ריוואה לש ןוניס םע תפחש הלוח לש דודיב לשמל ( , רטנל ךירצ , תויחנה איצוהל -
150
lactam drugs - β - ד " רבו ר

הליהקבו םילוחה יתבב בר שומישב תאצמנ וז הצובק . מ תבכרומ הצובקה :
םיניליצינפ
םימנפברק
םינירופסולפצ
םימטקבונומ
שי םלוכל 2 תועבט , אטב תעבט ןהמ תחא - תיטויביטאה תוליעפל תיחרכה איהש תימטקל , ץוח
תימטקל אטב תעבט הל ןיאש םטקבונומהמ .

2 תועבט , תחא β ןידילוזאית איה הינשהו תימטקל . הקיטויביטנא לכבש תידדצ תרשרש םג הנשי
ןהיניב לדבהה יוטיב ידיל אב ךכבו הנוש איה .
ה - β קדייחה לש אתה ןפוד תזטניסב םיעגופ םימטקל , יטנא םג שי ךא ' ןפודה לע תולעופש תופסונ
ןיצימוקנו ומכ .
תוליעפ ןונגנמ : נקילגודיטפפה תיינב שוביש םי . קדייחה הנבמ – הבכש שי יבויח םרגב
ילילש םרגב רשאמ רתוי הבע תינקילגודיטפפ תיבויח םרג תעיבצל הביסה םג וזו / תילילש .
Penicillin binding protein (PBP) םימטקל אטבה לש הרטמה ןובלח אוה ) השוע ןובלחה
ו היצגנולא - cross linking ןקילגודיטפפל ( . ודיטפפהו םהילא םירשקנ םה ומכ םינבנ אל םינקילג
ךירצש . ל םימטקל אטבה לש רושיקה - PBP תתה ןיב תויניפאהו ןפואה תניחבמ הנוש - תוצובק
תונושה . ה - | PBP םיביכרמ 1% הנרבממה ינובלחמ .

תודימע
- הקיטויביטנאה תא םיקרפמש םימיזנא רציימ קדייחה : β-lactamase ירקיעה אוה .
- ה לש היצמרופנוק יוניש - PBP
- ש ילנרבממ יוני – םינירופ , תובאשמ .
* דב " הקיטויביטנאל תודימע ינונגנמ המכ שי כ . ץוחמ זאמטקל אטב רציימ יבויח םרג קדייח
רתויב ינוציחה רוזאב השעמלו ןקילגודיטפפל , ימזלפירפה ללחב םתוא זכרמ ילילש םרגה וליאו
תינוציחה הנרבממל תחתמ .
זאמטקל אטב –
- וחמו םוזומורכב דדוקמ םוזומורכל ץ . תלעפהל היצקודניא הנשי רשאכ ףיצר ןפואב רצוימ
תודימעה ) לשמל הקיטויביטנאב רתי שומיש .(
- ךיפה יתלב רשק והז ןכלו םטקל אטבל תיטנלבוק רשקנ
- בוכיעל תונתינ תוחפ ויהי ןקלח ןכלו תונוש תוימטקל אטב תוקיטויביטנאל הנוש תויניפא שי .
Β-lactamase inhibitor – אה לועפל לכות הקיטויביטנאה ךכו הילא רשקי םיזנ . שומישב םויכ :
Sulbactam, clavulanic acid, tazbactam , םימטקל אטב םע בולישב תודבוע .

PBP
- יטנאל הכומנ תויניפא '
- PBP2a – לש םינגב היצטומ PBP ל תמרוגש - MRSA , םימטקל אטבה לכל דימע אוהו . ןכל
לא םירקמב ןיצימוקנוב םילפטמ ה .
- ע םג ןיליצינפל דימע סוקוקומואנפ " ה לש תויניפאה תנטקה י - PBP ) ע " ינבמ יוניש י ( ע אלו " י
זאמטקל אטב תלעפה , ןיצימוקנו תתל ךירצ הפ םג ןכל .

םיניליצינפ
גוויס :
- יעבט ןיליצינפ – G וא V . ןתינ PO , םייבויח םרג דגנכ .
- םיניליצינפונימא – ןילציפמא , ןיליציסקומא . םהלש דעיה םיילילש םרג דגנכ אוה .
תודימע שי הליהקב .
- זאניליצינפל דימע ןיליצינפ ) זאמטקל אטב ( – ןיליציטמ , ןיליצפנ , ןיליצסקוא ,
ןיליצסקולק , ןיליצסקולקיד . דגנ רקיעב staph aureus םיקוקוטפרטס דגנ םג לבא .
- בחרנ חווט םע םיניליצינפודיארוא – ןיליצארפיפ , ןיליצולזמ , ןיליצולזא , רקיט ןיליצא .
םיילילש םרג דגנ םתוליעפ רקיעש הצובק , סנומודואספ רקיעב , רבכ םבור םויה ךא
םידימע .
151
- םטקל אטב + זאמטקל אטב בכעמ – ןיליציפמא + םטקבלוס , ןיליציסקומא + טאנלובלק ,
ןיליצארפיפ + םטקבוזט , ןיליצארקיט + טאנלובלק . נה תרזעב לפטל םעט ןיא " ב ל - staph
aureus םיניליצינפה יכ ש ימע ד ויהי זאניליצינפל םי ליעי םי .

היגולוקמרפ
יעמב הגיפסב םילדבנ םיניליצינפה . אשונה לע גליד .

יאוול תועפות
רתי תושיגר ← היגרלא
םייסקוטוטפה תויהל םילוכיש םיבוליש שי .
תויגולוריונ תוערפה
תויגולוטמה תועפות – הינפוטיצוקיול רקיעב

תויוותה
- עמב םימוהיז ' המישנה : טיסוניס סי , הינומואנפ . הלוחב יולת לופיטה – ןושיע , רג
תיבב / תובא תיב , יטפס קושב , וכו ליג ' .
- ןתשה יכרדב םימוהיז : דב " םיילילש םרג כ .
- הינפורטיונ + םוח : םיילילש םרג , סנומודואספ רקיעב .
- IE : סוקוקוטפרטס , סוקוקורטנא .
- רוע ימוהיז : םייבויח םרג , רקיעב staph aureus םיקוקוטפרטסו .
- סיטיגנינמ : סוקוקומואנפ רקיעב אוה חיכשה ללוחמה . םע לופיטה תא םיליחתמ םויכ
ןיליצינפל דימע היהי קדייחהש ששח שי יכ ןירופסולפצ .

הריחבה תפורת םה םיניליצינפ יתמ ?
- ילקוקוטפרטס םוהיז
- N. meningitides
- Listeria monocytogenes – לופיטל ןיליציפמא םג םיפיסומ ןאכ .
- Treponemal infections
- Clostridial infection ) הקיטויביטנאב בחרנ שומיש ללגב םימרגנ םיתיעלש (

יטקליפורפ שומיש :
- RF
- םידליב לוחט תתירכ רחאל
- IE , םיינשלופ םילופיטו םייניש ילופיט ינפל , לש םוהיז עונמל ידכ strep. viridens
- Recurrent erysipelas – ע םרגנ " י GAS .

םינירופסולפצ
מ םרג םיקדייח דגנכ רתוי הבוט תוליעי תנתונש תידדצה תעבטב םייוניש םנשי תימיכ הניחב
םימטקל אטבל םידימע םיילילש .
שי 4 תורוד , םייבויח םרגל תוחפו םיילילש םרגל רתוי בוט יוסיכ שי ישילש רוד דע רשאכ . רוד 4
םיגוסה ינשל בוט . םייבוראנא דגנ םיליעי אל םינירופסולפצ .
רוד I – ןיסקלפצ , ןיזולפצ
רוד II – םיסקורופצ ) IV / ( ליטסקא םיסקורופצ ) PO - טאניז ( , םייבויח םרג דגנכ םג םיליעי , ןכל
הינומואנפב לופיטל םיבוט , םוהיזה רוקמ המ םיעדוי אלש הליהקב ןתש יכרד .
רוד IV + III – םיסקיפצ , םיסקטופצ , ןוסקאירטפצ ) וז הפורתל וניתל ןכלו דבכב םזילובטמ שי תוק
תחתמ 30 םינתונ אל םוי התוא ( , םידיזאטפצ , ןוזארפופצ , םיפפצ ) רוד IV , לש ללגב ץראב אל
תילכלכ םלתשמ ( . שי רשאכ סנומודואספ םידיזאטפצ ןתינ םינושה םיניליצינפל תודימע םע .
זאמטקל אטב – EsβLs – רוד םינירופסולפצ םג קרפל עדוי III ! בולישב לפטל קר ראשנ ןכל
מו ןיליצינפ בכע β םימנפאברק וא זאמטקל . שי םויכ klebsiela pneumonia carbapenem
resistant .
היגולוקמרפ – םינתינ PO וא IV . רוד לש תוליעיה II לכואה רחאל הלדג . תיצחמ שי ןוסקאירטצל
תוילכ ילוחל ןתינ ןכל דבכב רקיעב יוניפו הכורא םייח . יתיילכ אוה יוניפה תופורתה ראשב . רודל
152
III שי ל תורידח - CNS . ןמז תויולת ןה תופורתה – יטויביטנאה טקפאה ךכ ןמז רתוי ויהיש לככ
לדגי .
יאוול תועפות
- ןתמב תולתכ : ב תוחונ יא - GI , סיטיבלפ , ימוקמ באכ
- תויביטיסנסרפיה : הירקיטרוא , drug fever דועו
- תיגולוטמה הבוגת : דועו הינפוקיול
- ל תויסקוט - GI : תואקהו תוליחב
- תויסקוטורפנ
- disulfidan like reactions

תויוותה
- המישנה יכרד
- ןתשה יכרד
- סיטיגנינמ
- STD – הארונוג
- םוח + הינפורטיונ
- םיחותינ ינפל סיסקליפורפ
- IE ילאירטקב – HACEK ) ר ' לש רועישב IE (
- תוכר תומקרו רוע ימוהיז – רודמ הפורת רחבנ I

םילקוקוליפטס םימוהיז ← רוד I . אטבל םידימע םימטקל ← ןיצימוקנו
הילרוב – lyme disease – ץראב ןיא , הראב םירוזאב אצמנ " ב . לש תוברועמ שישכ CNS ,
סיטידרק , ןוסקאירטפצב םישמתשמ .
הלנומלס – typhoid fever ץראב הברה ןיא םג .
םילקוקוטפרטס םימוהיז – ןוסקאירטפצ
לוחט תתירכ רחאל םוהיז – ןוסקאירטפצ

םימנפברק
םנפימיא , םנפארטאו םנפורמ .
בחר םורטקפס – יבויח םרג , ילילש , םיבוראנא .
םיאתל רודחל תלוכי
ל ההובג תויניפא - PBP םיקדייח הברהב
תוזאמטקל אטב הברהל םידימע .

םנפימיא – ע קרופמש ללגב יסקוטורפנ " זאדיטפפורדיהד י I , ןיטטסבמיס וב שי ןכל
םנפורמ – םנפימיאל ההז , ע קוריפל דימע " דיהד י זאדיטפפור I
םנפאתרא – םהל םיבוט םימדוקהש םיקדייחה לכל הבוט , אלש םיקדייח דגנ םיאתמ אל ךא
היצטנמרפ םישוע ) סנמודואספ , רטקבוטניצא (


םימטקבונומ
ילקיצונומ – תחא תעבט קר . םצמוצמ םורטקפס : םייבוריא םיילילש םרגל קר . יסקוטורפנ תוחפ
תורחאה תופורתהמ . יטקאר סורק ול ןיא םירחא םימטקל אטב םע תויב .
153


צע ימוהיז תומ םיקרפמו - פורפ ' ןייטשלקניפ

םיבורמ םיקרפמב וא דדוב קרפמב עוגפל לוכי םוהיזה . ןגותפ לכ טעמכמ עובנל לוכי םוהיזה ,
ינורכ וא יטוקא תויהל לוכיו . םייקדיח םה םייטוקאה םימוהיזה בור , םיינורכה םימוהיזה וליאו
םייתרגש יתלב בורל םה – םייתיירטפ , םוירטקבוקימ וכו ' . ימוהיזל םורגל םילוכי םיפיגנ םג
םיקרפמ , םיקרפמ בר בורל אוה םוהיזה רשאכ , תיתכרעמ בר הלחממ קלח איה הלחמהו , אלל ךא
קרפמב העובק העיגפ . רתויב םיחיכשה םימוהיזה םה םייקדייחה םימוהיזה . בורל םיחתפתמ םה
תינגוטמה הרוצב , םיארקנו supputarive, pyogenic וא septoc arthritis .
ןוכיס ימרוג :
o תומדוק תויקרפמ תולחמ
o RA
o Osteoarthritis
o Charcot's arthropathy ) תרכס לש ךוביס (
o תוינורכ תוימטסיס תולחמ
o תרכס
o תינורכ תוילכ תקיפס יא
o תוריאממ
o תידבכ הקיפס יא
o תישמרח הימנא
o ןוסיח יאכודמ םילוח
o HIV
o םילתשומ םילוח
o םידיאורטסב לופיט
o המוארט
o חותינ םי
o תרדוח הלבח
o תויקרפמ ךות תוקירז
o יטטסורפ קרפמ
o םימס תקרזה
o סיטידרקודנא
םינגותפ :
o םייבויח םארג םיקדייח – תוחפל םיווהמ 80% םימוהיזהמ . ירקיעה ןגותפה וז הצובקב
אוה S.aureus – 46% , םיקוקוטפרטס – 22%
o םיילילש םארג םיקדייח

RA S.aureus
םימס יקירזמ
S.aureus , P.aeruginosa
תרכס ילוח , תוריאממ
S.aureus, gr. B strep
ןוסיח יאכודמ םילוח
S.aureus, streptococci
לותח וא בלכ תכישנ
Pasteurella multocida, capnocytophaga,
anaerobes
םדא תכישנ
Eikenella corrodens, anaerobes

םוהיז לש םימוטפמיס non gonococcal :
o ב - 80-90% םירקמהמ דדוב קרפמב העיגפב רבודמ
o באכ
o העונתב הלבגה
o תוחיפנ
o םדוא
o ימוקמ םוח

154
םוהיז לש םימוטפמיס Gonococcal :
o סיטירטרא
o סיטיטמרד
o tenosynovitis
o migratory polyarthralgia וא poltarthritis

תויתדבעמ תוקידב :
o תשחומ םד תעיקש
o CRP הובג
o הנבלה הריפסב הילע - סיזוטיצוקיול
o ילאיבוניס לזונ תביאשו קרפמה רוקינ – Arthrocentesis
o רוכע לזונ
o PMN םיבר ) < 50,000 (
o תיבויח םארג תעיבצ ) 50% םירקמהמ (
o תיבויח תיברת ) ב - 80-90% ה םומיהזמ non gonococcal , ו 50% ה םימוהיזהמ -
gonococcal (
o PCR יבויח
לופיט
o הלגומה זוקינ
o Daily closed needle aspiration
o Arthroscopy ) ךרב , ףתכ , לוסרק (
o Open surgical drainage ) ךרי , אלל תורחאה םיכרדב וזקונש םירזוח םימוהיז
החלצה (
o ךירצמ בורל יטטסורפ קרפמ לש םוהיז קרפמה תאצוה
o יטויביטנא לופיט

Osteomyelitis
םצעה סרהב הוולמש יתקלד ךילהת . ע שחרתמ םוהיזה " תובקעב ךומס רוזאמ תוטשפתה י
המוארט חותינ וא , ינגוטמה םוהיז ) יטוקא םוהיזב וא םידליב רקיעב ( תלחמב הימכסיאל ינשמ וא
רוזיאל היוקל םד תקפסאו תירפירפ םד ילכ .
םיירקיעה םיללחמה – S.aureus , Coagulase negative staphylococci – לעמ 50% םירקמהמ .
םירידנ םיללוחמ – TB , nycobactesium avium comples , הלצורב , תוירטפ ) יאכודמב רקיעב
םינמוקרנבו ןוסיח .(
הנחבא :
o הנימא הניא הנבל םד תריפס
o םד תעיקשב הילע
o CRP הובג
ליעי אל ןגטנר םוליצ םיפירח םימוהיזב
o CT , MRI
o יופימ FDG-PET
o םד תיברת
o היספויב – היגולותפוטסיה , תיברת , הקיטויביטנאל תויושיגר יוליג , PCR
o מ תיברת תחיקל - sinus tract יתנחבא וניא , הנוש אוה רועב םוהיזה םיתיעלש םושמ
לופיט
o םירקמב םייטוקא דבלב יטויביטנא לופיט קרפמה תא זקנל ךרוצ ןיא קפסמ אוה
o תופורת יבולישב ךרוצ ןיא בורל ) םיינורכ םירקמב אלא (
o היהי לופיטהש יוצר IV , סמ ךרואלו םיהובג םינונימב ' תועובש , אוה םוהיזה םא רקיעב
לש S.aureus .
o Chronic Osreomyelitis - לופיט PO ב - trimethoprim וא sulfa וא quinolones ל 6-24
רוד םינירופסולפצ וא תועובש 3 IV . תויטורקנ תומקר תתירכל יגרוריכ לופיט , זוקינ
וכו הלגומ ' .
155
תימוהיז הביסמ לושלש - ד " ןוארב ר

דעו הלק הלחממ עונל הלוכיש החיכש הלחמ יהוז ה הלחמ רוג תמ ל תוומ . החיכשה תוומה תביס יהוז הקירפאב
ליגל תחתמ םידליב 5 ) 4-6 הנשב םידלי ןוילימ .( הנשב לושלש לש םירקמ דראילימכ שי . םה םיירקיעה םינגותפה
םיסוריו , םיטיזרפו םיקדייח .

נגותפ הז :
הל קיפסמש םינגותפ שי י ל ףשח - 10-100 קבדהל ידכ םיקדייח ) הלגיש , EHEC (enterohemarrhagic E.coli) ,
הידראיג , הבמא .( םולוקוניא ךירצ הרלוכל ) inoculum ( לש 10
5
-10
7
. לתיפאל רחא תודמצה ןונגנמ שי קדייח לכל .
םינוש םיניסקוט שי . גנמ לע םיעיפשמ םיניסקוטורטנא נ השרפהה ןו הזוקומב ) ימיימ לושלשל םימרוג ( ,
עמ לע םיעיפשמ םיניסקוטוריונו ימד לושלישל םימרוגו אתה תא םיסרוה םיניסקוטוטיצ ' תירטנאה םיבצעה .

הרלוכ – ןיסקוט A ו - 5 םיניסקוט B . ןיסקוט B רוטפצרל רבחתמ , A אתל סנכנ , לעפשמ adenylate cyclase ,
תומר ריבגמ cAMP ןרתנ תשרפה ריבגמו .
ETEC – ןיסקוט ול שי LT ) םוחל שיגר ( ןיסקוטו הרלוכ לש ןיסקוטל המודש ST ) םוחב דימע ( לעפשמ guanylate
cyclase . תינומיא אל תיטילומה הימנאל םורגל לוכי אוה , acute renal failure .

הירטנזיד שי זאו םיטיצורטנאה תא םיסרוה םיניסקוטוטיצ – ימד לושלש . הז עודי יכה shigella dysenterias .
ימיימ אוה לושלשה לבא הזכ ןיסקוט םג שי םוידירטסולקל . EHEC ו ימד לושלש השוע - HUS ) העיפומש הלחמ
םימוהיז רחאל בורל – הינפוטיצובומורט שי , ו תינומיאוטוא אל הימנא - ARF .(

הזוקומה יאת תא םיסרוהו םישלופש םיקדייח שי – הלגיש , EIEC . רוה אל לבא תרדוח הלנומלס יאת תא תס
הזוקומה . םדב תטשפתמ יפיט הלנומלס ) סופיט – typhoid fever .(

תונגה ןסכאמה :
o עמ לש הליגרה הרולפה ' םינגותפ םימרוג לש תובשייתה תענומ לוכיעה .
o בושח הנגה וק איה הביקה לש תויצמוחה . םימוהיזל םורגל לוכי תויצמוח ןדבוא – רחאל תויהל לוכי
הביק רוציק חותינ , achlorydia דועו . הידראיגו הלנומלס לש ההובג תוחיכש שי ולא םירקמב .
o םינגותפ יוניפב תעייסמ יעמה לש תויתעונתה . ב תויהל הלוכי תויתעונתב העיגפ - DM , ןוסניקרפ , תופורת ,
חותינ רחאל . הבורמ םיקדייח תלידגל םורגל לוכי הז – bacterial overgrowth .

הקינילק :
הזנמנא :
– ךשמ – תולחמ שי עודי ןכשמש , עובשמ רתוי היהת אל הלנומלס לשמל . םיטיזרפמ עובנל לוכי חווט ךורא לושלש ,
תוימוהיז אל תויתקלד תולחממ וא , ןוגכ UC .
– םוח
– לושלשה תרוצ – םע / םד ילב
– תופיכת
– ןטב יבאכ
– tenesmus
– םילויט הנורחאל , לויטה ינפל ןסוח םאה
– החפשמ יבורק , םילוח םידבוע וא ) ניחבמ םג בושח תיגולוימדיפא ה (

תינפוג הקידב :
o כ אל ןה האוצ תויברת " תוליעי כ , ליבשב תחקל בושח לבא קודבל תוחכונ WBC , םימעפלו םיטיזרפ
ןגותפה תא םיאצומ .
o תושבייתהל םינמיס קודבל בושח יכה – רוגרוטבו העזהב הדירי , תת - ל " ד , םזיטטסותרוא ) תוקוניתב –
עוקש ספרמ .(
o תוארל בושח הנחבאה ליבשב אל וא יתקלד אוה לושלשה םאה . הברה היהי יתקלד אוה םא WBC
האוצב .

20-50% םילייטמהמ ב א תוחפלמ ולבסי יפורט רוזא י לושלש לש דחא עור . בורל הלחמה איה self-limiting .
ל חיכש יכה םרוגה - traveller's diarrhea אוה ETEC .
תומוקמ םיחיכש ש תויהל לוכי םהבש םיפסונ לושל :
– תונועמ םידלי – בורל rotavirus
156
– םידלי םילודג רתוי – ג ' הידראי , הלגיש , רטקבוליפמוק
– יב " ח – clostridium deficile
ןוזמ תלערה – bacterial food poisoning – לושלשב תוחפו תואקהב םיאטבתמ בורל . ןגותפה אוה חיכש יכה
פטס ' םג לבא סורואא bacillus cereus ) בויח םארג גתמ י ( י הזל םורגל לוכ . פטס ' דואמ רהמ הבוגתל םורגי , ךות
ךרעב העש . ירחא רבוע הז 24 תועש . פטס ' תואקה םע רקיעב אוה , b. cereus רחואמ רתוי עיפומ ) רחאל 8-16
תועש ( לושלשל םג םורגיו . c. perfingens ךות עיפומ 8-14 לושלשל רקיעב םרוגו תועש , תואקה ילב .

תחיקלב ךרוצ ןיא בורל םד תומיגד . דואמ השק אוה םיסוריו יוהיז , ע בורל " י PCR .

לופיט :
ךירצ אל בורל / לופיט ןיא . םילזונ ןתמ הז בושח יכה . Oral rehydration solution – ORS םימ םע הסימת , ןרתנ
םילזונ הריזחמש זוקולגו . םילזונ םינתונ זפשאל ךירצ םא IV .
Bismuth ה תא רצקל תצק לוכי - traveller's diarrhea . הקיטויביטנאב ךרוצ ןיא .

Salmonella typhi :
םהוזמ ןוזמ וא םימ ךרד עיגמ בורל , םדאל םדאמ הרבעה תוארל רידנ . ל םרוג - typhoid fever - תוצראב רידנ יד
תוחתופמ , שי לבא 600,000 תוחתפתמ תונידמב תוומ ירקמ . םידימע םינז לש תוחתפתה שי .
איה הלחמה enteric fever – ימדנא םירוזאמ רזוח לייטמ י ם ) קוחרה חרזמה רקיעב ( ןטב יבאכ םע ) 20-40% (
םוחו ) 70% .( מז ךשמנש םוח שי בר ן , שאר יבאכ , לועיש , היסקרונא , תורומרמצ . אלא לושלש ןיא םימעפ הברה
תוריצע אקווד .
תילאקיזיפ הקידב :
– rose spots – בורל וגה לע םינמיס , ירפ םימעפל תמלענש הנידע דואמ תירלוקאמ הח
– hepatosplenomegaly
– תיסחי הידרקידרב - הידרקיכט שי תימוהיז הלחמב בורל , ו ןכל הז ו דישחמ יד
– ירטאיכיספוריונ םינמיס י ם
– הלאמש הייטס םע תיסחי הינפוקיואל – סיזוטיצוקיולל םיפצמ ונייה
הנחבא : דב " תויבויח םדה תויברת כ , ברת םג םיתיעלו האוצה תוי .

םיכוביס :
– ב תויצרופרפ - GI
– ב םישק םימומיד - GI
– לוחטבו דבכב תוסרומ
1-5% ינורכ םיאשנ םישענ י קדייחה לש ם , קדייחהו האוצב שרפומ . יכרדב תוימוטנא תויעב בורל שי ולא םישנאב
הרמה .

לופיט :
םידימע םינז לש תויעב שי ) MDR .( לוקינפמורולכ ונתנ םעפ , ע ללגב וקיספה לבא לש יאוול תעפות ללגבו תודימ
aplastic marrow . םויכ הריחבה לופיט אוה ניוק ו םינול - ciprofloxacin דועו – ה תא םיבכעמ - DNA gyrase ..
ב לפטל םג רשפא - ceftriaxone ) רוד ןירופסולפצ III .( תודימע לש םירקמ שי םהל םג . ענומ ןוסיח םייק םויכ
לויטה ינפל םילייטמל ןתינש ) ש תוליעי ל 80-90% ( , לויטה ךלהמב הנייגיהה לע רומשל בושח ףסונב ךא .

Nontyphoid salmonella :
סופיטל םימרוג אלש הלנומלס לש םיפסונ םינז . םימהוזמ םימו לכואב רקיעב םירבעומ . םיציבב םג שי אלש
יוארכ ולשוב , ע םירבעומ תויהל םילוכיו " תויח י ) םילחוז רקיעב .( סיטירטנאורטסגל םימרוג תונידמב םג
תוחתופמ . הימרטקבל םימרוג םה םימעפל , endovascular infection . יאכודמ םילוחב השק רתוי אוה הז םוהיז
עמ ' ןוסיחה ) רקיעב HIV .(

Shigellosis :
ץראב ץופנ תוחפ , םידליב עגופ בורל . ימד לושלשל םרוג – הירטנזיד . הובג םוח שי , תתב םידליב דואמ רומח -
הנוזת . רגל לוכי םו HUS ) hemolytic uremic syndrome ( . תויהל לוכי םימעפל reactive arthritis הז ירחא .
לופיט : quinolones ו - macrolides ) ןיצימורתירא .(



157
Campylobacter :
ץופנ דואמ , תוחתופמ תונידמב דחיב הלנומלסו הלגישמ רתוי . םוח לש םורדורפ תפוקת שי בורל , שאר באכ . חא " כ
ענש לושלש שי השקו ימד דעו לקמ . דב " סיטיצידנפאל םימוד םישק ןטב יבאכ שי כ .
םוח אוה דיחיה םוטפמיסה םימעפל הימרטקב אלל . הימרטקב שי רידנ ןפואב . ומכ תולחמב HIV רומח רתוי הז .
ה לופיט ה םילזונ אוה ירקיע , הז הקיטויביטנא םינתונ םא macrolides ) םושמ ניוקל תודימע רבכ שי ו םינול .(

l gastroenteritis Vira :
םיקדייחמ חיכש רתוי . ןגותפה ץופנ יכה אוה norwalk virus . הברה ילבו רהמ ףלוחש לק לושלשל םימרוג בורל
םיכוביס . וקפ איה הקבדהה - תויוצרפתהל םרוגש המ הז םימעפ הברהו תילארוא .
הלחמהו םוי ךרעב איה היצבוקניא תפוקת תכשמנ ½ דע םוי 3 םימי .
הליחב שי , אקה תו , ימיימ לושלש ) הארנ אל האוצב WBC ( טעמל לפטל ךרוצ ןיאו ןתמ םילזונ .

ץופנ דואמ םידליב rotavirus . ליג דע דלי לכ טעמכ 3-4 ח הל הלחמב . ינלטק תויהל לוכי הז םידוליב . תפוקת
לש היצבוקניא 1-3 םימי . דואמ השק דעו תיטמוטפמיסאמ תויהל הלוכי הלחמה ) תושבייתה ללגב ( ייח זאו םיב
םילזונ תתל ליבשב ןוימל ותוא תחקל IV וא ORS תותשל םילוכיש םידליב .
ודגנ ןוסיח שי , יכוביס ללגב חנזנ אוה לבא ם . שדח ןוסיח לע םיחוויד עגרכ שי , לארשיל תובורקה םינשב עיגיש .

Amebiasis :
אב הרוק אל טעמכ ץר , םילייטממ עיגמ . םימעפ הברה איה הלחמה יטמוטפמיסא ת , י לבא לק לושלש תויהל לוכ ,
הנותחת ןטב יבאכ , לקשמ ןדבוא , סיטיצידנפאל המוד הנומתו . ו םוח םע השק הירטנזיד שי םישק םירקמב - toxic
megacolon ) תלדבמ הנחבא IBD- .(
ה שי םימעפ הבר םיסצבא דבכב , ל םרוגה רבד ב באכ - RUQ ) לושלש ילב בורל .( םדא ימדנא רוזאב לייטש , לבוס
מ - FUO באכו RUQ שחל ךירצ ו ד ב במא סיזאי . הבמא דימת טעמכ הז םילייטמ לצא דבכב הסרומ ) םימרוג
הזנמנאב תולגל רשפא הזו חותינ רחאל הז םירחא .( תיגולורס הקידב שי , ךירצ אל בורל לבא .
לופיט : metronydazole/flagyll .

Giardiasis :
איג ר לושלשל תמרוגש האוזוטורפ איה היד . שנ םהש םיבר תוקונית שי יטמוטפמיסא םיא י ם , םה קלח לבא
טמוטפמיס י םי - לושלש , תת - הנוזת , םיזג , תואקה , ןטב יבאכ – טלוב תוחפ לושלש םימעפל , בורל אוה שישכ לבא
ימד אל . םוח ןיא בורל . הלידגב תויעבל םורגל לוכי הז םידלי לצא ןמז הברה ךשמנ הז םא ) FTT ( , תושבייתה
תוומו . ייח תנכסמ תויהל הלוכי הלחמה ילוחב ם hypogammaglobulinemia .
לופיט – flagyll .
158
Macrolides & Clindamycin - ד " וגורס ר
Macrolides
נמ ההז תופורתה יתש לש הלועפה ןונג – ע םינובלחה תריצי בוכיע " םוזובירל רושיק י 50S .
תויטטסוירטקב םגו תוידיצוירטרקב םה ןה תופורתה , ןגותפהו ןונימב תולתכ . ןה תופורתה בור
תויטטסוירטקב . מה אוה ןיצימורתירא ' רתויב חיכשה . התוא תתל ןתינ PO וא IV שומישב וא
תוחשמב ימוקב , םייבויח םארג םיקדייח לע רקיעב הליעפ איהו . םיגתמ תוסכמ ןניא תופורתה
םייבוריאנא םיקדייח וא םיילילש םארג , יכרדב תוקלד יעמ תולחמל תוליעי ןניא תופורתה ןכלו
ןתשה , המישנה יכרדב םימוהיזלו רוע ימוהיזל תוליעי רתויו . מ ' םיקוקורטנא םיכסמ אל .
ינש רוד תופורת – Roxithromycin , סוליפומה םג הסכמש .
ישילש רוד תופורת – Azithromycin . רתוי ךשוממ םייחה תיצחמ ןמז , תותוחפ יאוולה תועפות
רתוי בחר חווטהו .
ךות םיקדייחל דואמ הבוט ןכלו המסלפוטיצב רקיעב תזכרתמ הפורתהו ההובג םיאתל תורידחה
םייאת - היצקיר , וכו הידימלק ' . יאת ץוחה לזונב רתוי ךומנ זוכירה . ךרד איה תירקיעה השרפהה
דבכה , היליכה ךרד טעמו .
סמ ךרד תוירשפא תויודימע ' םינונגנמ :
1 . Efflux – הפורתה תא תוקלסמ רשא תובאשמ . ירקיע ןונגנמה והז .
2 . רוטפצרב תויניפאה יונישל תומרוגש תויצטומ
3 . ירב תויצטומ רושיקה תא תוענומש םוזוב
מל תודימעה ' היסולכואב רתוי ץופנ שומישהש לככ הלוע .
Cross Resistance – םידילורקמל םג םידימע ויהי ןיליצינפל םידימעש םיקוקומואנפ לש םינז .
מ תודימעה חותיפ ינפל ' םיינזוא תוקדב לופיטל םג ושמיש , םיקוקומואנפמ בורל תועבונש .

Azithromycin - ךורא דואמ םייחה תיצחמ ןמז – 60 תועש , הפורתה תא תתל ןתינ םיתיעל ןכלו
תדדוב הנמכ , םיינזוא תוקלדב אמגודל , תונעיהה תא רפשמה רבד . ךותב םדב תאשינ הפורתה
םיגאפורקמו םיטיצוקיול . םייאת ךות םיקדייח דגנכ רקיעב הליעפ הפורתה . הקיטניקוקמרפה
האולמב העודי הניא .

ויוותה ת :
o םייבויח םארג םימוהיז – םדל ושלפ אלש םייסיסבניא אל רוע ימוהיז ) ןוגכ
םיקוקוטפרטסו םיקוקוליפטס ( - סיטילולצ , וגיטפמיא , דרג תובקעב תוציקע לש םוהיז .
הנושארה הריחבה היהת אל בורל וז , שנ בורלו םינירופסולפצ לש ןושאר רודב שמת ,
מב שמתשנו ' לפצל םייגרלאש םילוחב רקיעב םיניליצינפו םינירופסו .
o הצובקמ ןורגב םיילקוקוטפרטס םימוהיז A - סיטילזנוט , תינש ) הניטלרקס ( תופורת בורל
ןיליצינפ ויהי תונושארה הריחבה , םייגרלא םילוחב רקיעב היהי שומישה הפ ןגו .
o AOM – בוש , םייגרלא םילוחב קר שמתשנ , םייאת ץוח םה םיקדייחהש םושמ
o לוכיעה יכרדב םימוהיז – הלגישמ תמרגנה הירטניזיד , םימרגנה םילושלש
רטקבוליפמקמ . םידליב יעמב םייקדייח םימוהיזל הריחבה תפורת יהוז .
o הידימלק – סיטירטרוא , conjunctivitis
o האיר תוקלד – תויפיטא תואיר תוקלד רקיעב ) המסלפוקימ , הידימלק , היצקיר , הלנויגיל (
םיאליגב 5-60 . ל םע בוליש םינתונ םיתיע β - םימטקל .
o תלעש – ) Pertussis ( ןיצימורתיראב לפטנ , ןיצימורטיזאב רקיעבו . לופיטב םג ליעי לופיטה
העינמל םגו .
o H.pylori – םיביכב לופיט , םע בולישב רקיעב ןיליצינפ .
PID
o םייניע ימוהיז
o ןיליצינפל םייגרלאש םילוחב סיטידרקודנא תעינמ

יאוול תועפות :
o GI – ןטב יבאכ , תוליחב , תואקה . ה רודה תופורתב תותוחפ תועפותה - III .
o ב תועפות - CNS – תורידנ דואמ .



159
Clyndamycin
ממ הנוש טעמ יוסיכה ,' תונוש לופיטל תויצקידניאהו . ק ' םייבוריאנא םיקדייח רקיעב הסכמ , ךא
םייבויח םארג םיקדייח םג . םיקוקורטנא לע לעופ אלו . שי cross resistance ע םידילורקמל " י
עו םידימסלפ תריצי " י הרטמה רתא יוניש . תניוצמ הפה ךרד הגיפסה . אוה תומקרה לכל רוזיפה
ןייוצמ , תושק תומקרל ללוכ ) םצע , םיקרפמ ( ל טעמל - CNS . הריחבה תפורת םיתיעל יהוז ןכל
סיטילאימואטסואל . םייח תיצחמ ןמז 2.5 תועש . דבכב השענ םזילובטמה . רוהל שי ןונימה תא די
תידבכ וא תיתיילכ העיגפב .
תויוותה :
o ןטבב םייבוריאנא םימוהיז
o ןגאב םייבוריאנא םימוהיז - PID
o תואירב יבוריאנא םוהיז ) םיסצבא תריצי םע (
o Toxic shock syndrome מ םרגנה - Group A S.pyogenes .
o ןיליצינפל ףילחתכ םירדוח םימוהיז
o הנקאב לופיטל תוחשמ
o מו םצע ימוהיז םיקרפ
o םיילקוקוטפרטסו םיילקוקוליפטס םימוהיזל ןיליצינפל ףילחת .
o סיטידרקודנא תעינמ

יאוול תועפות :
o Pseudomembranous colitis ע םרגנה " י C.defficile .
o היגרלא
o תויסקוטוטפה
o םצעה חמב העיגפ

םוכיס
ןיצימדנילק – יבויח םארג + םייבוריאנא . םיסצבאל הבוט הריחב , עמב םימוהיז ' מה ןי ,
סיטינוטירפ , ו סיטילאימואטסוא septic arthritis
םידילורקמ – ןיליצינפ ירחא תוינשמ תופורתכ רקיעב . תלעשב לופיטל הנושאר הריחב הפורת ,
המסלפוקימ , הלנויגיל .
160
םיירטיזרפ םימוהיזב לופיט - ד " תרפא ר

םיטיזרפב לופיטב ישוק שי , ןסכאמה יאת ומכ םייטוירקואא םהש םושמ . תוכשוממ תולחמה בור ,
תופורתל הנוש תושיגר םע םינוש םייתוחתפתה םיבלשו םיכבוסמו םיכורא םייחה ירוזחמ ,
םינושו םיבר םינסכאמו םינושו םיבר םירוטקו . רוג םיווהמ םיטיזרפ תונידמב יתועמשמ ינגותפ ם
היוקל הנייגיה תובקעב תוחתפתמ , ו תופורת לש ההובג חותיפ תולע - orphan drugs , חותיפ ןיא
תוניסח , ליפט ותוא לש םירזוח םימוהיז , הנוזת תת , תובקעב ןוסיח יאכודמ HIV , לש תוביצי
תופורתל םירוטקוו םיליפט , וכו םילגרה תונשל תוניינועמ אלש תויסולכוא ' .

םינגותפ
o האוזוטורפ – הינמשיל , הירלמ , המוזונפירט , הבמא
o םיעלות ) םיטנימלה ( – המוזוטסיכש ,

תולחמ תרקב
o העינמו לופיט
o הנייגה רופיש
o םירוטקוב הטילש
o םינוסיח – םינוסיח םימייק אל ןיידע .
o ענומ לופיט םילשמו

לופיט
םירגתא :
o םיטוירקואא םימזינגרוא – ד םזילובטמ ילולסמ שי םימו , לצנל שי ןכלו Differential
toxicity – הנוש תויניפא ,
o תוימדנא תונידמ
o םילייטמ לש חווט תרצק הפישח
o יתעינמ לופיט
o ןוסיח תואכודמ תויסולכוא
o תויסקוט יאוול תועפות
o תופורתל תודימע – הירלמב לופיטל ןיווקורולכל תודימע שי םלועה בורב םויכ אמגודל

וזוטורפב םילופיטה בור תוריהמב םיברתמש םיטיזרפה לש ריעצה רודה גדנכ םינווכמ הא , תמועל
רגובב םידקוממ םילופיטה בור תועלותב תאז , ןיעל הארנש .

Toxoplasma
ןוסיח יאכודמ םילוחלו ןוירהב םישנל אוה ירקיעה ןוכיסה םויכ . םלועה לכב הצופנ הלחמה ,
םינסכאמ ןווגמ קיבדהל עדוי טיזרפהו . ורל קבדנ םדאה אנ רשב תליכאמ וא םילותח תאוצמ ב . שי
רתוי תורידנ םיכרד םג – תולתשה , םיקקמ תליכא , םד ירצומ .
Congenital toxoplasmosis – תועובש רפסמ וא ןוירהב השיא לש הפירח הקבדה לש האצותכ
ןוירהה ינפל . םימוטפמיס תחתפמ אלו הלוח אל בורל השיאה . ךופה סחי שי ןוירהה ךלהמב
ה תפוקתל רבועב האצותה ןיבל הקבדה . םיכומנ הקבדהה ייוכיס ןוירהה תליחתב , רומח קזנה ךא
רתוי , ךפהלו . תורזוח תולפהל רשק ןיא . תועובשב איה הקבדהל תיטירקה הפוקתה 10-24 .
נה םייניעב העיגפ םה םיירקיעה םיקז םיבצעה תכרעמב וא ) סולפצורדיה , היספליפא , סיטילפצנא ,
ב תויודייתסה - CNS .( םא םה הקבדהה ייוכיס ןושארה רטסמירטב לופיט ןתינ אל השיאל 10-
15% , ינשה – 30-54% ישילשבו – 60-65% . דילורקמב אוה םאב לופיטה spiramycin , רשא
ב רבועה תקבדה ייוכיס תא ןיטקמ - 60% . רבועל הילשהמ ליפטה לש הרבעה ענומ לופיטה , אל ךא
לופיטה ינפל קבדנ דבכ םא רבועב לפטמ . טיבה םימוהיז תוקחל םילוכי רבועב םיינילקה םייו
םירחא םיילטינגנוק - HSV , CMV , Rubella וכו ' . ןיא םא םג םירחואמ םיקזנ םג ונכתי
הדילב םימוטפמיס , היאר יקזנו ןיעב תוקלד אמגודל , הדילב רבכ םירקמה תא ןחבאל בושח ןכלו .
הנחבא : ןוירהה ךלהמב הפישחל דשח , םייגולורס םינחבמ ) IgG, IgM םאב ( , US ) העיגפל תויודע
דבכב , לוחט , CNS ( , תוחפל ריפש ימ תקידב 4 ינפל אלו םאה לש הקבדהה רחאל תועובש 18-20
ןוירהב תועובש ) PCR טיזרפה תוחכונל (

161
לופיטה תונורקע
o ב היתפונדאפמיל םע םילוחב לפטל - Pyramethamine תופסונ תופורת םע בולישב
Sulfadiazene וא Clindamycin תויודימע עונמל ידכ תורחא תופורת וא .
o ב התלחש ןוירהב השאב לופיט - spiramycin ןוירהה ךכ ךרואל , רבועה תוקידב םא םג
תוילילש ואצי . לופיטב לשב ישילשה רטסמירטהמ לחה השעי וניוצש תופורתב רבועב
הלפה םיעצבמש וא תויסקוט . Spiramycin ב השעי לופיטה ןכלו הילשה תא רבוע וניא -
Pyramethamine תופסונ תופורת םע בולישב Sulfadiazene וא Clindamycin , רשא
הילשה תא תורבוע .
o הנש ךרואל לופיטב םיכישממ דלונ רבועהשכ , םוצמצל םידיאורטס םיפיסומו ה םיקזנ
ב וא םייניעב - CNS ונחבואו הרקמב .
o םיתיעל ןוירהל הסינכה ינפל תויגולורס תוקידב םיעצבמ . םא ךרוצ ןיא םינדגונ ואצמנ
ןוירהה ךלהמב הקבדהמ שושחל .
o ןוירהה ךלהמב אנ רשבלו םילותח תאוצל הפישח תעינמ .

הירלמ
סלפונאה תשותי תציקעמ םיטיאוזורופס לש איה הקדהה . חאו דבכה לש הקבדה שי " לש כ
יפקיהה םדב םיטיצורתירא . תוטמג לש תוחתפתהו תינימא תוברתה שי םיטיצורתיאה ךותב . קר
השותיה לש קורה תטולבל םירבוע רשא םיטיאוזורופסל תוחאתמ תוטמגה השותיה ךותב .
וג םה קורה תוטולבב הליעי אל הציקעל םימר , עב ץוקעל תצלאנ השותיה ןכלו " רתוי םיבר ח
הנוזת תרוצל . ב Falciparum- םיטיצורתיראה יגוס לכ לש הקבדה שי ) םירגוב םגו םיריעצ םג (
טיצורתיראה ןפודל םירבועש םינובלח רציימ ףסונבו , םיטיצורתיראה תא תוקבדיהל םימרוג רשא
םימינב , של םימרוגו םתוא םימתוס םימינב םיעגופש םינוש םיניקוטיצ לועפ . הז ןזש הביסה יהוז
םימומידמ האצותכ תוומל םורגל לוכי , תיחומ תקצב , םיסוכרפ , המוק , ADRS , תואיר תקצב , יא
תיתיילכ הקיפס , תיתכרעמ בר העפשה וכו ' . הימקילגופיה חתפתת םידליבו ןוירהב םישנב .
ב קר םירצונ םידיאוזונפיה vivax- ו - ovale כב דב , אלמ יופיר ךרוצל ולא תורוצב םג לפטל שי ןכלו .
םד תנממ איה הקבדהה םא ) השותימ הניאש ךרד לכ וא ( םיליפטה ןכלו דבכל רוזחל םילוכי אל
תוידבכה תורוצב לפטל ךרוצ ןיא . םה ףסונב םיריעצ םיאת קר םיקיבדמ . Malaria קר קיבדמ
םירגובמ םיאת , םיינומיא םיסקלפמוק רבטצהל םילוכי היליכב ועגפיש . חתפתהל הלוכי הלחמה
םוהיזהמ םינש תורשע םג .

םימוטפמיס – םיטיצורתיראה ליפטה תוחכונמ םיעבונ
מ לחה קר עיפוהל םילוכי - 7 הציקעהמ הנש דעו םימי , םירצויש םינזב רקיעב
םידיאוזונפיה .
o םוח , תורומרמצ , תועזה , שאר יבאכ , םירירש יבאכ , לושלש .
o קוארפ ןה תועפותה לכ ינורכניס ןפואב םיטיצורתירא ץוציפל תורושקו תוילאמזיס 48-72
תועש . רחאל קר ליחתמ ןורכנסה 7-10 םימי .
o םיטיצורתיראה ץוציפ תובקעב דבכהו לוחטה תלדגה .
o לוחטה תלדגה תובקעב הימנא םג ףוסבו הינפוטיצנאפ .

םה םינושארה םימוטפמיסה hectic fever – ילאמזיסקוקרפ אל םוח , חו לופיטה תא ליחתהל בוש
ןורכניסה תעפוה ינפל .

םייתדבעמ םיאצממ :
o הינפוקיול – רקיעב PMN הלאמש הייטס םע
o הינפוטיצובמורת
o הימנא – הלחמב רחואמ העיפומ , רתוי ךורא םייח תיצחמ ןמז תובקעב .

הנחבא :
o ירפירפ םד חטשמ – החירמ אלל הבע הפיט ) 500 םיטיצורתירא לש תובכש ( רתאל ידכ
כ ךומנ ליי . ע תישענ הנחבאב " תועיבצ י .
o םד תמיגד תחקל ידכ םוחל ןיתמהל ךרוצ ןיא ) ב קר - Borrelia הזכ ךרוצ שי .(
o םדב םינדגונ תאיצמ
o תוקוחר םיתיעל – PCR

162
לופיטל םישגד
o פע םורפיצלפל דשחב " הזנמנא י ) הקירפאב רוקיב רקיעב ( זפשאל שי , הלחמהש םושמ
יאופר םוריח בצמ הווהמ
o ובקל שי ןיווקורולכל דימע םורפיצלפה הב הנידמב היה רוקיבה םאה ע , תא עובקל ידכ
לופיטה ) ןיניק + ןיניק וא ןילקיצהרטט + lindomycin (
o םיטיזרפ לש הובג לייכב ) < 5% ( יביסנטניא לופיט תתל שי IV . םה ןוירהב םישנו םידלי
הובג לייכל ןוכיסב
o לופיט תתל שי םיאיקמ םילוחב IV
o שרוד ןיניקב לופיט דומצ יגולוידרק בקעמ
o עונמל ידכ םילזונ ןתמב זירפהל אל בושח ARDS



163
Sepsis - ד " ןיסח ר

אוה סיספס םייח ןכסמ בצמ . תא ןחבאנש לככ בצמה רתוי םדקומ , לפוטמה תא ליצהל םייוכיסה ולדגי .

הרדגה :
םוהיז לש םיינילק םינמיס ) תיברת אקווד ואל םד תיבויח ; תילילש איה תיברתה םירקמה בורב לש םירקמ ןכו
SIRS תרחא המוארטמ אלא םוהיזמ םימרגנ אלש ( דחיב םע םוהיזל תימטסיס הבוגת םע 2 תוחפל
םיאבה םינוירטירקהמ :
1 . פמט ' לעמ 38 ל תחתמ וא - 36 .
2 . לעמ קפוד 90 הקדב .
3 . לעמ המישנ בצק 20 וא הקדב PCO
2
ל תחתמ - 32 ממ " כ , תובקעב respiratory alkalosis
4 . WBC לעמ 12,000 , וא ל תחתמ - 4,000 לעמ וא 10% band-forms ) לאמש הייטס ה .(

רדגהה יפל וזה ה , סיספסב םניה םיבר םילוח , ךא בצמב אל םבור השק .

רומח סיספס ) severe sepsis :(
תוומל רדרדתהל תועש ךות לוכיש בצמה והז .
םירביא לש היזופרפופיהל ןמיס םע סיספס . םיאבהמ דחא תוחפל :
1 . הימסקופיה ) םילוחב אל םע תואיר תקלד .(
2 . הובג
3 . ילוא הירוג – מ תוחפ - ½ מ " קל ל " העשל ג , מ תוחפ וא - 30 מ " העשל ל .
4 . ב ףירח יוניש סוטטס ה ילטנמ .
םדב םיזג תקידב ) ABG ( טנוברקיב תומרו םדב ןצמח קודבל תרזוע . תורדרדתה ינפל רומח סיספס ןחבאל בושח
יטפס קושל .

Septic shock
סיספס תת םע רומח - ל " םילזונ ןתמ תורמל ד . וחל תתל שי ןיילס רטיל הל , ל ןיידע םאו " ךומנ ד , רדגוי הלוחה
ב הלוחכ - septic shock .
תת - ל " ד – מ תוחפ - 90 ממ " מ תוחפ וא ילוטסיס כ - 40 ממ " למ כ " הלוחה לש ילמרונ ד .
ירוטקרפר יטפס קוש – תיגולוקמרפ תוברעתה וא םילזונ ןתמל ביגמ אלו העש לעמ ךשמנש יטפס קוש .
א לכב עוגפל לוכי יטפס קוש רבי – MODS- Multiple organ dysfuncion syndrome : תואיר ) ARDS ( , תוילכ
) ARF ( , םירירש ) ב היילע - CpK ( , דבכ ) סיטיטפה ( דועו .

systemic inflammatory response syndrome – SIRS – ל תמרוגש תינפוגה הבוגתה - MODS ) multiple
organ dysfunction syndrome ( , לוכי אמ םג תויהל ת ולוי יג תימוהיז ה ) םיקדייח רקיעב , תוירטפ םג ךא , םיסוריו
וכו ,' סיספס הז זאו ( אמ וא ת תימוהיז אל היגולוי ) תובחרנ תויווכ לשמל , המוארט , סיטיטאירקנפ .(

עמהמ םרגנ סיספסה ' תמייקה תינוסיחה ) innate ( םיקדייח לש קוריפ ירצותל דימ הביגמש , ה רקיעב - LPS ,
DNA דועו םיקדייח לש . ה - LPS , לשמל , ותוא ההזמש םיגאפורקאמ לע ןובלחל רבחתמ ) עמ ' ה - toll like
receptors .( ל רבחתמ רוטפצרה - CD14 םיניקוטיצ ררחשל גאפורקאמל םרוג הזו ) TNF, IL1, IL12, IL6, IL-10
IFN-γ .( היצטלידוזול םימרוגו לתודנאה יאתב םיעגופ וללה םימרוגה לכ , םילשמה תלעפה , עמ תלעפה ' השירקה
) תעפוה ללגב tissue factor לתודנאהו םיגאפורקאמ לע .( השירק ידגונ םירוטקפב הדירי שי ףסונב
סיזילונירביפבו . ב הילע םג שי - WVF ןובלחב הדיריו ADAMTS13 ותוא קרפמש , תא אוה ףא דדועמה רבד
השירקה ךילהת . עמל םיכיישש םיטיצופמיל ' תמייקה ) NK-cells ( ךילהתב םיפתתשמ םג ) טלוב ב - superantigen
ע ררחושמש " י GAS – ףרוטה קדייחה – עמ לכ לש תיביסמ הלעפהל םרוג הזו ' ןוסיחה .(
נה םיכילהתה לכ " עמה לע םיעיפשמ ל ' תירלוקסווידרקה . ףוס חפנב היילע שי סיספס ןמזב - ילוטסאיד ) EDV ( ,
יפ טעמכ 2 ליגרהמ . םג ה חפנ ה ףוס שי ןכלו הלוע ילוטסיס EF דורי ) ךרעב 30% על תמו 60% ( ←cardiac
depression , ה - SV רבד ותוא ךרעב ראשנ . CO דואמ הלוע ) 11L/min ( , קפודב היילע ללגב . הדירי הנשי
גנתב תיתועמשמ ו ד ץחלבו תירפירפ ת ה דירו י ה יזכרמ ) CVP ךומנ .(
ע לעפומ ליגר ןפואב םינטקה םדה ילכב קלחה רירשה " ארונ י פניפ ןיסנטויגנאו ןיר II ) תולעת תחיתפ ךרד ןדיס - <
ןוחרז MLCK - < ץוויכ .( NO ו - ANP ךרד םידבוע cGMP - < הד - לש ןוחרז MLCK פרהו הי . היילע שי סיספסב
ב NO ו - ANP ןיסנטויגנאו ןירפניפארונ לש תוהובגה תומרל ביגמ אל רירשה ןכלו . ןכ ומכ , החיתפ שי סיספס ןמזב
תויולת ןגלשא תולעת לש ATP ) ןמימ ינויב היילע ללגב , ATP תיטקל הצמוחו ( ו לש החונמה חתמ לש הדרוה
הנרבממה ) היצזירלופרפיהב הילע ( תוחתפנ חתמ תויולת ןדיס תולעת תוחפ ןכלו .

164
לופיט :
o אוה לופיטב ןושארה דעצה ןצמח ןתמ , םירביא לשכל תמרותש הימסקופיהב םה םילוחהמ לודג קלח
היזופרפופיה ללגב . םא ךירצ , הלוחה תא םימישנמ , ב - tidal volume לש 6ml/kg .
o ק תסנכה ט יזכרמ דירול רט ) CVP ( םילזונ ןתמו . םילוחל םינתונ עצוממב 5 ב רטיל - 6 תועש .
o לה תאלעהל תויביטקאוזו תופורת " ד ) ןירפניפארונו ןימאפוד .(
o םא ה דירוב ןצמח לש היצרוטס ה ל תחתמ איה יזכרמ - 70% םד םינתונ ) ידכ לעמ טירקוטמהל עיגהל
30% ( ןימטובודו ) א טקפ יא ו יבויח יפורטונ .( נה לופיטה " ל התומתה תא דירוהל לוכי ל - 30% ) ןתמ ילב
ךרעב הז ןימטובודו םד 46% .(
o ה לופיט ה ולש תושיגרלו קדייחל םיאתהל ךירצ יטויביטנא . ןחבאל ןושאר רבד ךירצ הז תא תושעל ידכ
םוהיזה רוקמ תא . ץופנ יכה רוקמה אוה תואיר תקלד , ןטבב םימוהיז וירחאו , UTI , תומקרב םימוהיז
תוכר , ק ט םירחאו רט . םיצופנה םימרוגה לש הקיטסיטטס יפל םידבוע םוהיזה רוקמ תא םיעדויש ירחא
) bacteriological statistics .( תיברתה לש הרישי הקידבו םרג תעיבצ תושעל םג רשפא . תחקל בושח
הקיטויביטנאה ןתמ ינפל תויברת .
o ש בצמב םהש םילוח שי מ וברעתה בייח תיגרוריכ ת , תומי הלוחה חותינ ילבו ) הקיטויביטנא םע םג .( רבדה
טלוב רקיעב ינטב םוהיזב ) אמגודל יעמה לש היצרופרפ .(
o הימקילגרפיהב לופיט ) םידיאורטסוקיטרוקהמ תמרגנ ( ע " ןילוסניא ןתמ י
o ב לופיט - activated protein C תויתשירקה תדרוהל . י שומישב תאצמנ הניאש הרקי הפורת יהוז ימוימו .
o םידיאורטס ןתמ – תקולחמב יונש אשונ והז , בצמ תא רפשמ אל םידיאורטס ןתמ הארנכש איה הכרעההו
הלוחה .

אמגוד תו :
ןב לייח 19 , םוח םע היה ותלבק ינפל םוי , תלזנ תיתלגומ , תואקהו שאר באכ . בוט יללכ בצמב אוה הלבקב , ל " ד
110/70 , םוח 38.5 , המישנ בצק 20 הקדל , WBC 13,000 ) םיליפורטיונ 92% .( םוליצ ןגטנר ןיקת . פעו " םוליצ י
סיטיסוניס ןחבוא םיסוניס . תרחמל העיפוה הנידע תטשופמ החירפ ) maculopapular ( , לע תיטנלורופ תצק לכ ינפ
ףוגה . ה םד תויברת יתש ל תויבויח וי - neisseria meningitis group B . ןיליצינפ לביק IV אירבהו . לש הרבח
ק לייחה ןיפמפירב יטקליפורפ לופיט הלבי .
רחאל 6 יבל העיגה לייחה לש הרבחה תועובש " םוח םע ח , ןורג באכו תורומרמצ . מאו הלוחה אפורל ורמא הלש א
הלש רבחש הלח ב סיטיגנינמ . סיטיגנירפ לש הנחבא םע הררחוש הרבחה . הרכה הדביא ברעב , הטילש יאמ הלבס
םירגוס לע רופוטסל הסנכנו . ה איה ןוימב עב לע הננולת הייארב תוי , םירירש באכ , תיגרומה החירפ ) ינייפוא דואמ
הימסקוקוגנינמל ( . ל " ד 80/60 , קפוד 120 , לעמ םוח 38 , WBC 3800 , ןיבולגומה 10.4 , טנוברקיב 11.6 , pH 7.1
יטפס קושב הלוחה . ןצמחב הלפוט , ןיילס , ןיליצינפ . ה בצמ ה רפתשה אל ימנידומה , הלוחהו סנכנ ה ל - MODS : א י -
תיתמישנ הקיפס ) ARDS – המשנוה הלוחה ( , יא - ילכ הקיפס י תית ) הזילאיד הרבע ( , סיטיטפה , ימ י םע היתפול
ןותחת ףוג גלפב קותיש ) הרדשה טוחב העיגפ ללגב .(


ןב 46 , ינפל 3 ב עגפנ תועובש - tibial tuberosity . לש תקלצ ול שי 0.5 ס " מ . ול ויה 10 םוח לש םימי , בגב באכ
ןירקמש ןותחת לגרל . בוט יללכ בצמ , ל " ד 120/80 , קפוד 80 , המישנ בצק 18 פמט ' 38 . ןימי ךרי לעמ תושיגר ,
WBC 15000 ) סיזוטיצוקיול ( . תולק החפנתה ךריה תרחמל . ןיקת םוליצ . תורדרדתה הלח ישימחה םויב . קפוד
108 , ל " ד 110/60 , תומישנ 28 , ןימי ךרי לעמ תוימומדא . WBC 35500 , ןיבולגומה 9.9 . pH 7.38 , טנוברקיב
19.7 , ןצמח ץחל 62 , היצרוטס 90% , PCO
2
34 . ןצמחב לפוט , םילזונ . פטסב יריפמא לופיט ' סורואא – orbenin
ו - clyndamycin . ב - CT ךריב הסרומ ואר . הסרומה תאצוהל חתונ . ל סנכנ הלוחה - ARDS , אירבה ףוסב לבא .

165

Linezolid, Daptomycin, Tigecycline - פורפ ' ןייטשלקניפ

לע רבודמ 3 םישדח םירישכת , תוקיטויביטנאל תויודימעב הילעל ןורתפ תתל םתרטמש .

Oxazolidinones
הפורתה תכייש וז הצובקל Linezolid , ץראב ינילק שומישב הדיחיה איהש . תבשחנ הפורתה
ידוחיי ןונגנמ תלעבכ – בלש בוכיע ע םינובלח תיינב לש םינושאר םי " קדייחה י , ע " תריצי תעינמ י
םוזובירה סקלפמוק 70S .
םייבויח םארג םיקדייח דגנכ איה תירקיעה התוליעפ , םיקוק רקיעב ) םיקוקוליפטס
ןיליצטמל תויודימע וחתיפ רשא םייבוריא םיוקוקוטפרטסו – MRSA , זאלוגאוק םיקוקוליפטס
םיילילש , םיקוקומואנפ , טנא םיקוקור .(
הפורתה דגנכ תויודימע וחתופ אל ןיידע .
םיקוקורטנאל אוה םויכ ירקיעב שומישה – תוקיטויביטנאה תיברמל םידימעש םיקוקוטפרטס .
תונושאר הריחב תופורתכ ןיצימוקנוו ןיליצינפב םישמתשמ םירחאה םירקמה תיברמב . תודימע
טנאב רקיעב איה ןיצימוקנולו ןיליצינפל םיקוקורטנאה סוקוקורטנאו סילקפ סוקוקור Faecium
– לש תודימע 5-20% . ןכל Linezolid ולא םימוהיזב לופיטב בושח ללח אלממ .
היגולוקמרפ
ב תגפסנ הפורתה - 100% לוכיעה תכרעמב , םג התוא תתל ןתינ ןכלו PO םגו IV ןונימ ותואב .
ןצשב רקיעב איה השרפהה ) 85% ( , 30-40% יוניש אלל םישפרומ . טעמ שי ינובלחל הרישק דואמ
םורסה . ל הבוט תיסחי הרידח שי - CNS . תואירב תוהובג תויטיופרתה תומרה , בלבלה תושרפה ,
דועו תומצע . אוה םייחה תיצחמ ןמז 5.5 תועש .
יאוול תועפות
o לושלש
o תוליחב
o שאר יבאכ
o תחרפת
o תיגולוטמה תויסקוט – חמ לש ךיפה יוכיד ןכתי לופיט לש םייעובש רחאל
םצעה ← ורט הינפוטיצובמ , הימנא , הינפוטיצנאפ ) תדרוי תוחיכשב .(
o םיזנאה תא תבכעמ הפורתה monoamine oxidase תופורת םע תויצקארטניא שי ןכלו
ה תחפשממ - SSRI םוחל םורגשי , טקש רסוח , תודיער , תויוגהנתה תוערפה .
o תוירפירפו תוירוסנס תויתפוריונ – םיברוצ םיבאכ , םיילגרב רקיעב תומידר , optic
neuropathy . לעמ לש שומישב תושחרתמו תופלוח אל םיתיעל תועפותה 6 םישדוח .
תוחיכש אל תועפותה

שומישל תויצקידניא
תהה ו תויו ןה תוירקיעה ע םימרגנה םימוהיז " בו םיקוקורטנא י - MRSA

Lipopeptides
איה ינילק שומישב תאצמנש הדיחיה הפורתה Daptomycin . רורב אל הלועפה ןונגנמ , רתא ךא
קדייחה תנרבממ אוה הרטמה . םייבויח םארג םיקוקל יביטקלס אוה הנרבממל רושיקה , ןכלו
םייבויח םארג םיקדייחל אוה תוליעפה םורטקפס , םיקוק רקיעבו ) ללוכ MRSA .( הליעי הפורתה
ןיצימוקנולו םידיטפפוקילגל םישיגרש םינז דגנכ םג . הליעפ אל הפורתה םארג םיקדייח דגנכ
םיילילש .
היגולוקמרפ
בוט אוה יטויביטנא טסופה טקפאה , ךורא םייחה תיצחמ ןמז , םויב םעפ ןתמ רשפאמה רבד .
דילוזנילמ רתוי הובג םורסב זוכירה . ךומנ רוזיפה חפנ , המסלפב רקיעב אוה רוזיפה יכ דיעמש רבד
םויציטסרטניאבו . הובג דואמ אוה םדב םינובלחל רושיקה ) מ לע 90% ( , רקיעב איה השרפהה
היליכב , מ ךומנה ןיניטאירק יוניפב םינתשמ םיזוכירה ןכלו - 30 . תרבוע אלו טעמכ הפורתה
דבכב םזילובטמ , תורחא תופורת םע תויצקארטניא טעמ שי ןכלו .
תויוותה
o תוכר תומקרו רוע ימוהיזב לופיט ) דב םימרגנ " ע כ " םייבויח םארג םיקוק י (
o סיטידרקודנא
166
o תוליעפ םיקוקומואנפ דגנ דואמ הבוט הפורתה in vitro . בלשב III ינילק יוסינ לש
רוד ןירופסולפצ לומ הקדבנ הפורתה III . הליעי תוחפ הפורתהש אצמנ , הארנכ ןכלו
הבוט תוחפ םיקוקומואנפ דגנ תוליעפהש in vivo . ע בוכיע שיש הארנכ " טנטקפרוסה י –
organ specific inhibition .

e Tygecyclin
ה תחפשממ הדיחיה הפורתה - Glycyclines שומישל הרשואש , ץראב שומישב אל ןיידע ךא . והז
לש טבירד minocycline . םינילקיצרטט דגנכ תויודימע םע דדומתהל ידכ החתופ איה ) ע " י
Efflux ע וא אתל ץוחמ " םוזובירה הנבמב םייוניש י .(
םינילקיצרטטל המוד תוליעפה םורטקפס . הבוט תוליעפה םייבויח םארג םיקוק דגנכ דחוימב
ןיצימוקנול םידימעה םיקוקוליפטסו , םיקוקורטנא , םיקוקומואנפ ) ןיליצינפל םידימע ללוכ ( ,
םינילקיצרטטל םידימעה םיקדייחו . ה - MIC
90
וללה םינזה לכב ךומנ דואמ .
םיפסונ םייתמישנ םינגותפ דגנכ הליעי הפורתה – המסלפוקימ , הלנויגל , פניא סוליפומה הזנאול ,
הידימלק . ה - MIC רתוי םיהובג הלנויגילב לופיטל .
םיילילש םארג םיגתמ דגנכ םג הליעפ הפורתה ) םישיגרש םיקדייח לש םורקטפס ותוא
ןילקיצרטטל .(
הפורתל םישיגר תוחפ םייביטטנמרפ אל םיקדייח – סאנומודואספ ,
167

Antiviral drugs - פורפ ' ןמסטופ

ינפל 15-20 תוילאריויטנא תופורת טעמכ ויה אל , יאתב עוגפל ילבמ סוריוב עוגפל ישוקה ללגב
ןסכאמה . סוריוה תושיגר תא עובקל ישוק שי ףסונב , םיקדייחב טושפ דואמש רבד . תולחמה
בר ןמז תוכשמנ אלש תוריהמ תולחמ ןה תוילאריוה , תובר תורבח ןכלו ןהב עיקשהל תורחוב אל .
איה שומישל הסנכנש הנושארה הפורתה Symmetrel ) amantadine ( הפורת איהש
תינוסניקרפיטנא , הזנאולפניאב לופיטלו ענומ לופיטל הליעי אצמנש .
סמב הלודג הילע הלח סדייאה סוריו תובקעב ' תומייקה תוילאריויטנאה תופורתה .
ספרה יסוריו
ספרהה יסוריו נורכ םה תוידימת תויצביטקאהר ול ויהי קבדנ םדא רשאכו םיי . םיסוריו םימייק
ספרהה יסוריול םיכיישה םיבר . עגמב איה םיגוסה בור לש הקבדהה , ריבעהלו עגנ דרגל לוכי םדאו
ףוגב רחא םוקמל ותוא . רועה ךרד הרידח שי הנושארה םוהיזב , ב יטנטל ראשנ סוריוה ךא - dorsal
root ganglia בעל לוכיו היצביטקאהר רו . רתוי הכוראו רתוי השק בורל איה תינושארה הקבדהה
תויצביטקאהרהמ . םוח תלחמ , וא תסו stress היצביטקאהרל םורגל םילוכי . ב - Type I שי
עצוממב 1-2 הנשב תויצביטקאהר . ב - type II עצוממב שי 7 תויצביטקאהר .
Acyclovir – דגנכ הליעי תילאריויטנא הפורת type I, II ו - VZS ) יפ התוחפ הדימב 10 ( , טעמכו
ל הליעי אלו - EBV ו - CMV . דיזואלקונ לש גולנא והז . השוע סוריוה לש זאניק ןידימיט
תופסונ תויצלירופסופ םישוע אתה ימיזנאו הפורתל היצלירופסופ . יפ תזכרתמ הפורתה 50 םיאתב
םיעוגנ . ה ךותל היצרופרוקניא תרבוע הפורתה - DNA מרט השועו ילאריוה תרשרשל היצני . סוריו
סוריול דימע היהי זאניק ןידימיט רסח . ב יוצמה ירקיעה תודימעה ןונגנמ והז - 5-15% לשכ ילוחמ
ינוסיח . ה - bioavailability הכומנ . יאוול תועפות – תוליחב , תואקה , תיתיילכ העיגפ ) אל רשאכ
קיפסמ הפורתה תא םילהומ , םילטסירק תריציל םרוגה רבד ( , לובלב . ת ולא כב תועיפומה תועפו -
5% םילוחהמ . ןוירהב םישנל הפורתה תא תתל ןתינ . םע תויצקארטניא תומייק Probenecid ו -
cimetidine . תויסקוטורפנ תופורת םע דחי ןתמב רהזיהל שי .
תויצביטקאהרה לופיטהמ רתוי םיהובג םינונימב אוה ןושארה ףקתהב לופיטה .
Valcyclovir – רבוחמה ןילאו לש רטסא ל - Acyclivir םע bioavailability רתוי הובג . הפורתה
ל תכפוה - Acyclovir יעמבו דבכב . יאוול תועפות – ל תוהז - Acyclovir . תויצניצולה שי םיתיעל
ינוסיח לשכ םע םידליב , וא Thrombotic microangiopathy .
Famcyclovir – דואמ ההובג תיגולויבה תונימזה . והז pro-drug לש Pencyclovir . תועפות
יאוול – תוליחבו םישק שאר יבאכ . ל םזילובטמה - Pencyclovir יעמה ןפודבו דבכב השענ .
ב רסח םע םיסוריול הדימע הפורתה - TK שיו cross reaction ל - Acyclovir .
Gancyclovir – ה תא בכעמש ילקיצא דיזואולקונ - DNA polymerase ילאריוה . היצלירופסופה
ע תישענ הנושארה " יו י ה סור - CMV . ב היצטוממ האצותכ תודימע שי - UL97 . תתל ןתינ IV וא
PO ) הכומנ תיגולויב תונימז םע .( תוחיכש דואמ יאוולה תועפות : שאר יבאכ , תוליחב , םילושלש ,
םוח , םצע חמ יוכיד , הינפורטיונ , הינפוטיצובצורט . ןוירהב םישנל התוא תתל ןיא . שי הפורתל
קמב ןתינ רשאכ תרבגומ תויסקוט ל ליב - Pentamidine ) PCP ( , Dapsone ) תערצ ( , Ampho B ,
septrin .
Valgancyclovir – ל ןילאו לש רטסא לש תפסות - Gancyclovir תיגולויבה תונימזה רופישל .
ל תומוד יאוולה תועפות - Gangyclovir . חאו הסמעה תנמ תתל לבוקמ " הקזחא תונמ כ .
Foscarnet – בכעמש טאפסופוריפ לש גולנא DNA polymerase ו - RT םיילאריוה . הסכמ אוה
פשממ םיסוריוה לכ תא ' ספרה . הרידנ דואמ תודימעה . יאוול תועפות – יתיילכ העיגפ ) שילש
םילוחהמ ( , םויצלק לש היצליכ , ןגלשאו םויזנגמ , הימנא , הינפוקיול , תוליחב , תואקה , םילושלש ,
תידבכ העיגפ , ןימה ירבאב יוריג . יהוז יאוולה תועפות לשמ הנושארה הריחבה תפורת אל ,
םידימע םינזב לופיטל רקיעב תשמשמו . תורחא תופורת םע תויסקוטורפנ תויצקארטניא שי
Cidofovir - דיזואלקונ ילקיצא טאפסופ , אתה ךותב היצלירופסופ רבוע רשא . תיפיצפס הפורתה
ל רקיעב - CMV ) יפ 100 תיטנטופ רתוי ( , םיפסונ םיסוריול םג הליעי ךא . ךותב םייחה תיצחמ ןמז
לעמ אוה םיאתה 48 תועש , אוה םדב םייחה תיצחמה ןמזש תורמל 2.6 דבלב תועש . תתל קיפסמ
חאו היצקודניאל עובשב םעפ הפורתה תא " םייעובשב םעפ כ . לופיטל תוחשמב םג תמייק הפורתה
ילוחב ירוטקרפר ספרהב HIV . יאוול תועפות – תיסקוטורפנ הפורת , תויומד תועפות Fanconi
syndrome היצריההרו ןונימ תויולת רשא . יאוול תועפות – תוליחב ) 50% ( , םוח ) 30% ( ,
168
הינפורטיונ ) 30% .( תומייק תויצקארטניא םע Probenacid ו - Fusid . ימוהיזל שומישה תופורתה
עזג יאת תולתשה רחאל סוריוונדא , לוקה ירתימב תולבי , CMV retinitis .
לופיטה יכרד
ב - herpes simplex תויחופלש לש העפוה ענמת וא רצקת סקריבוזב לופיט לש הריהמ הלחתה .
ךות לופיטה תא ליחתהל שי תינושארה הלחמב 3 םימי , ליעי וניא לופיטה תרחא . הרקמ לכב
תויצביטקאהרה תאו יטנטלה בצמה תא ענמי אל לופיטה . םירודכ תחקל ףידע תויצביטקאהרב
החשמב קפתסהל אלו . ב - VZV חתהל שי ךות לופיטה תא לי 24 תויחופלשה תעפוה עגרמ תועש ,
םירגובמו םירגבתמב םירקמב רקיעב ) םידליב הלק רתוי הלחמה .( םעט ןיא היצביטקאהרב
מ רתוי ורבע םא לופיטה תא ליחתהל - 3 םימי . תעינמל םג בושח לופיטה post herpetic
neuralgia . ב - geniatl herpes יביסרפוס לופיט םייק – מוי ןתמ תופורת לש י . םצע חמ תלתשהב
ל יתעינמ לופיט םינתונ - HSV , CMV ו - EBV . ב לופיטל םג תוושמשמ תופורתה - HSV םידולייב
סיטילפצנא לש םירקמבו .

Interferon
ב הלגתה - 1957 . םיבר םינג לעפשמ אוה ) כ - 100 םינוש םינג ( תוליעפל םרוג םיפיקעבו
תילאריויטנאה . אוה קיפה 4-10 תועש . חמ ןמז רצק םייחה תיצ , שומישל תנכוה ןכלו PEG-
interferon עובשב םעפ קר ותוא תתל שיש . יאוול תועפות – תעפש ייומד םימוטפמיס – םוח ,
שאר יבאכ , תופייע , היסקרונא ףסונבו , םילושלש , החירפ , תורוחרחס .
תויוותה : סיטיטפה B ו - C .
Amantadine ו - Rimantadine
תינוסניקרפיטנא הפורת , ליעיה הזנאולפניאל ה A ) תופועה תעפשל אל ךא ( , ע " תולעת בוכיע י
היצניטולגומהו תוינוי .
Zanamivir ו - Oseltamivir
הזנאולפניא דגנכ םג הליעי B , ךות הפורתה תא תתל שי ךא 48 םימוטפמיסה תליחתמ תועש
ךשמל 5 םימי . דחא םויב תעפשה תלחמ תא תרצקמ הפורתה ) לש הלחמ םוקמב 3 שי םימי הלחמ
םיימוי לש .(
Ribavirin

ב לופיט - HIV
AZT ב שומישל הסנכנ - 1987 . הלחמה תוטשפתה תא רצע אוה , ךא וחתפתה רצק ןמז רחאל
תויודימע . סמ לש לייטקוק םינתונ םויכ ' תופורת – HAART . שי שומישל סנכנ לייטקוקהש זאמ
מ התומתבו םילוחל םיכפוהש םיאשנה רפסמב הדירי - HIV . דיזואלקונה לש גולנא והז T .
ע םיקבדומ אל םיאתב םגו םיקבדומ םיאתב םג איה היצלירופסופה " ה י - TK .
ופורת תומייק ה תא תובכעמש תופסונ ת - RT .
יאוול תועפות – הימנא ) םיהובג םינונימב רקיעב ( , הינפורטיונ , הינפוקיול , סיזטדיצא קיטקל . שי
לומקא םע תיויצקארטניא , ןיפרומ cimetidine לש םזילובטמב םייוניש שיו Pentamidine ,
Ampho B , Gamcyclovir . נב םידולייה תקבדה רועיש תא הדירומ הפורתה ןוירהב םיש .
Protease inhibitors – לש ידמימ תלתה הנבמה לע םיססבתמו םיילאריו םימיזנא םיבכעמ
סוריוה .
HAART
HAART ןיב בוליש אוה ATZ ל - protease inhibitor .
תונורסח :
o תויסקוט
o תודימע
o ההובג תולע
o יאוול תועפות – Bafallo hump

Lamivudine – 3TC
ל שומישב - HBV ינורכ . זה יאוול תועפות טעמכ ןיאו ההובג תיגולויבה תונימ . םייחה תיצחמ ןמז
ךורא .
169
םילופיט ןיידע ןיא ןהל תולחמ
o SARS
o Enterovirus meningitis
o CC hemorrhagic fever
o הלובא / גרוברמ
o הטנה
o יגנד

170

sulfa and Metronidazole / rimethoprim T - ד " ןורימ ר
nidazole Metro ) lagyl F (

הקיטניקוקמרפ
ףוגה ילזונ לכב ההובג תיגולויבה תונימזה , ה ללוכ - CNS . תוינמוש תומרב הסיסמ הפורתה
חומל םג תרדוחו . כ אוה םייחה תיצחמ ןמז - 8 תועש , התוא תתל שי ןכלו 3 םויב םימעפ , רבד
א תיחפמה תונעהה ת .
ןתשה ךרד רקיעב אוה יוניפיה , 15% האוצה ךרד הנפתמ . לע יתיילכה דוקפתה לש העפשה ןיא
יוניפה . דבכה ידוקפתב השק הדיריב קר דרוי יוניפה .
תוליעפ חווט – םייבוריאנא םיקדייח , םייבויח םארג םיגתמ רקיעב ) סדיאוירטקב אמגודל
סיניגרפ ( , H.pylori , םיליפט .
יע םישומיש םיירק :
o םייבוריאנא םיקדייח םיברועמ םהב םימוהיז , םיילילש םארג רקיעב :
o ןטב
o ןגא
o תואר – תויצריפסא תפיאשמ תואיר תקלד , תוסרומ
o חומ – תוסרומ ) םדה םרזל םירדוחש עולהמ םיקדייחב ןרוקמ (
o Bacterial vaginosis – םארג יעמ יקדייחמ עבונה יפיצפס יתלב סיסוניגו
םיילילש
o Pseudomembranous colitis – ןתינ PO וא IV .
o H.pylori – לש בלושמ ןתמ PPI + לוזאדינורטמ + ןיליציסקומא
o םייליפט םימוהיז – תובמא ) חומב תוסרומ ללוכ ( , ג ' הידרא , Trichomonal vaginalis .

יאוול תועפות
o CNS – שאר יבאכ , היתפולפצנא , היתפוריונ , היסקטא . לש הקספה תובייחמ ולא תועפות
תה הפור .
o GI – הפב יתכתמ םעט , סיטיטאירקנפ , תאקה , ןטב יבאכ .

Trimethoprim sulfamethoxasole ) Resprim (
תניוצמ יעמב הגיפסה , ו םצע ללוכ תומקרה לכב טעמכ תניוצמ תיגולויבה תונימזה - CNS .
הלועפה ןונגנמ – ןיערג תוצמוח לש הזתניסב םירתא ינשב העיגפ ) ןידימית ( ← הפורת
תידיצוירטקב . היליכה ךרד איה תירקיעה השרפהה , יתיילכ הקיפס יאב גפסנ יוניפה ןכלו .
םיירקיע םישומיש
o ןתשה יכרדב םימוהיז ) E.coli ( יעמהו ) הלגיש , הלנומלס ( שיגר קדייחב רבודמ רשאכ ) אל
יריפמא לופיטכ .( לעמב םויכ 50% תויודימע שי וללה םיקדייחהמ , תוחפ איה ןכלו
ישב םויכ שומ .
o ע םיימטסיסו םיידקומ םימוהיז " י S.aureus ללוכ MSRA ) ל סיטידרקודנאל אל ךא -
ימוהיז CNS ( , ןיצימוקנוול ףילחת הווהמ הפורתה ןכלו .
o דגנכ ענומ לופיט S.auresus וללה םימוהיזל תושיגר םע ינוסיח ךשכ ילוחב
o Acute otitis media – ןיצימדנילכ וא דילורקמ םע דחי .
o נמ ע תואיר תקלדב לופיטו העי " י Pneumocystis carinii ןוסיח יאכודמ םילוחב
יאוול תועפות
o תואקה , ןטב יבאכ תוליחב
o ב רסח עקר לע הזילומה תוהובג תונמב - G6PD
o תיטסלפא הימנא ידכ דע םצעה חמב העיגפ ) רידנ .( ךלהמב הפורתב שמתשהל רוסא ןכל
ןוירהל ישילשה רטסמירטה .
o כ דע רתי תושיגר יד Stevens – J ohanson syndrome – תוירירבו רועב תויחופלש .
171
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Quinolones
רוד I - Nalidixic acid
רוד II - Oflotoxacin,
Ciprofloxacin
) Fluoroquinolones (
רוד III - Moxifloxacin,
Levofloxacin.
תוידיצוירטקב , העיגפ
ב – DNA ע יקדייחה " י
ב העיגפ – DNA
gyrase ,
Topoisomerase
לש הריבשו DNA ילריו .
Clostridium, Listeria,
Brucella, Treponema
pallidum םיקדייחה לכו
םייבוראנאה .
תודימע חותיפ – יוניש
נאב םימיז , תורידחב הדירו
הנרבממה , םידימסלפ
יחה לכ םיקדי םרג ) - ( ,
סאנומודואספ ) - (
םיקוקוליפטס (+)
םיקוקורטנא (+)

ניוק םישדח םינולו – לכ
םייתאירה םינגותפה
.

PO וא IV

ןתשה יכרדב םימוהיז , תקלד
תואר ) סנומודואספ ( , CF ,
תוינורכ האיר תולחמ , OM ,
םיקוקוגנינמל ענומ לופיט ,
תוכר תומקר , תיתרכס לגר ,
ימוהיז GI

םישדח םינולוניוק – תולחמ
האיר
היצקידניא ארטנוק תיסחי :
םישנ םידליו ןוירהב םינטק
סוחסב העיגפ ללגב ,
Nalidixic acid – Quin.
רוד I – ב םוהיזל רבעב –
UTI , הבר הייטנ
תויודימעל .
תכרעמב הבוט הגיפס
לוכיעה . תופורתה תשרפה
ו ןתשה ךרד / דבכה וא .
Glycopeptides
, Vancomycin
ידיצוירטקב
) סוקוקורטנא טעמל ( –
תניס בוכיע ןפודה תז .
םיקוקורטנא - VRE
דגנכ תיקלח תודימע Staph
aureus – VISA
ןפודה הנבמ יוניש
םרג םיקדייחה לכ דגנכ
(+) , םע םיקוק רקיעב
הבע ןפוד
MRSA

הגיפס ןיא PO ← קר IV
יקדייח סיטיגנינמ +) β םטקל ( ,
ל הדימע הינומואנפ - β םטקל ,
סיטידרקודנאל יטקליפורפ ,
pseudomembranous
colitis +) גלפ ' לי ( , יפמא לופיט יר
ל ששחב - MRSA , OM
יסקוטורפנ , יסקוטוטוא ,
Red man synd. ) רורחש
ןימטסיה ( , םצע חמ יוכיד , החירפ
םוחו , דבכ ידוקפתב תוערפה ,
היליפוניזואא
םידיאורטס םע בוליש
הסינכ ןיטקמ סיטיגנינמל
ל - CNS
Tetracyclins
Short acting – ןילקיצרטט
Intermediate – ןילקיצומד
Long acting -
Minoyclin Doxycyclin
יטטסוירטקב
ע םינובלח תריצי ענומ " י
םוזובירל רושיק
ןוזמל הסנכה תובקעב תויודימע
עב " ח
םוזובירה הנבמב םייוניש ,
הפורתה קוליסל הבאשמ
בחר הלועפ םורטקפס :
םארג ) - ( , םארג (+) , ךות
םייאת ) הידימלק ,
היצקיר , המסלפוקימ ,
האוזוטורפ (

ןתמ PO וא IV

Atypical pneumonia
PID
Q-fever, spotted fever

ת " ל - תויגרלא תובוגת ,
ופ תויביטסנסוט , םילושלש ,
הניגוו םייעמ תוקלד , היצרופרפ
טשוה לש , ןילקיצונימ – וגיטרו
תימינפה ןזואב העיגפ תובקעב .

דגנ תויוותה – שומישל רוסא
ליגל תחתמ םידליבו ןוירהב 8
) תומצעבו םיינישב העיגפ .(
דבכ תקיפס יא םע םילוחל רוסא
) דבכב היצנימילא (
םע תובר תויצקארטניא
תופורת
Penicillin
) β lactam (
Benzyl crystalline
penicillin G,
Procain crystalline
penicillin G,
Benzathine crystalline
penicilline G,
Phenoxymethyl penicillin
V.
תוידיצוירטקב ) טעמל
דגנכ enterococcus .(
קדייחה ןפודב העיגפ
Nisseria Gonorrhea, strep.
Pneumoniae, Enterococ.,
MRSA/ MRSE.
םרג רקיעב (+) , םג לבא
םרג ) - ( ו - םיקדייח
םייבוראנא
) Clostridium , Bac.
Fragillis .(

תועפות לש ההובג תוחיכש
תויגרלא .
תרואלפ סרה ללגב םילושלש
יעמה , תמירזב הערפה
ה יעמ , הימנא , הינפוקיול
הינפוטיצובמורטו .
שי םויכ β lactamase
inhibitors םירשקנ רשא
ונממ םיענומו םיזנאל
הפורתה תא קרפל . םינתונ
BMI ) Sulbactam,
Clavulanic acid,
Tazobactam ( ליבקמב
וז החפשממ תופורתל .
ןתמ קר IV , הכומנ תורידח
ל – BBB . ע יוניפה " י
תוילכה .
172
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Semi synthetic
penicillin
) β lactam (
Ampicillin (amoxicillin),
sulbactam, augmentin,
cloxacillin, piperacillin,
Tazobactam, Meticillin,
Nafcillin, Oxacillin.
תודימע ינונגנמ :
א . β lactamase
ב . םינירופה לדוג יוניש
ג . ה יוניש – PBP’s .
ה בור – Staph. Aureus
ל םידימע – Piperacicllin +
Tazobactam .
םיקדייח רקיעב דגנכ
םרג ) (+) Amoxicillin
דגנכ רקיעב strep. A .(
Piperacillin – דגנכ בוט
סנומודואספ .

7% תולק תוחירפ .
ןיליצינפ םע תבלושמ תושיגר .
דבכ תויעב .
ל טרפ בחר תוליעפ חווט –
Cloxacillin (
Piperacicllin +
Tazobactam – דירוהל
ב ןונימ תיתיילכ הקיפס יא .
ל הבוט תורידח אלל –
BBB = < םיבוט אל
סיטיגנינמל .
Cephalosporins
(β lactam)
רוד I – Cephalexin,
cefalotin, cefazolin.
רוד II - cefaclor,
cefuroxime, cefoxitim.
רוד III – Cefixime,
cefotaxine, ceftriaxone.
רוד IV – cefepine .
הרטמה – PBP ,
א םיכיראמה םימיזנ
תא םירצויו
ןקילגודיטפפה –
תוזדיטפפסנרט ,
תוזדיטפפיסקוברק ,
תוזדיטפפודנא .
תודימע ינונגנמ :
א . β lactamase
ב . םינירופה לדוג יוניש
) םרגב רקיעב ) - .((
ג . ה יוניש – PBP’s .
ד . תאצוה
הקיטויביטנאה .
םיתיעל , תודימע תורמל
הדבעמב , םוהיזה רתאב עיגנ םא
לעמ ךרעל MIC ה זא קדייח
שיגר היהי .
רודב ךשוממ שומיש III לוכי
ל םורגל – ESBL ) Extended
spectrum β lactamase
resistant .(
דגנכ ליעי אל MRSA . MRSE ,
enteroccoci .
רוד I – םרג דגנכ רתוי
(+) דגנכ םג ךא E.coli ,
ו סואטורפ – klebsiella .
רוד II – רוד הסכמ I +
H. influenza ) הפורתה
יתש םיינזוא תקלדב ןתנ
קדייחה דודיב ינפל .(
רוד III + IV - רתוי
םרג דגנכ ) - .(

10% < ןיליצינפל םישיגרהמ
םינירופסולפצל םג םישיגר .
ןתינ אל ןיליצינפל השק היגרלאב
ןירופסולפצ .
ןירופסולפצל היגרלא = < חוטב
ןיליצינפל היגרלא .
GIT , Phlebitis , ימוקמ באכ ,
םוח , תויסקוטורפנ , תועפות
תויגולוטמה ) היליפוניזואא ,
הינפוטיצובמורט , הינפוקיול ,
תכראה PT .(
Ceftriaxone - םידוליל ןתינ אל
ל םורגל לוכי יכ " ץוב " הרמ סיכב
דבכ ימיזנא תיילעו .
ע םישרפומ םלוכ " הילכה י
טעמל Ceftriaxone ) רדוח
ל – CNS ליעי ןכלו
סיטיגנינמב .(
רוד I , II – ענומ לופיטכ
ינפל חותינ .

Carbapenem
(β lactam)
Imipenem, meropenem,
artapenem,
ל ההובג תויניפא –
PBP’s .
ינונגנמ לע תורבגתה
לש תודימע β
lactamase .
MRSA
Artapenem – ליעי תוחפ
םישוע אלש םיקדייחל
היצטנמרפ ) סנומונואספ ,
רטקבוניצא (
םרג (+) , םרג ) - (
םייבוראנאו .
םרג ) - ( ב בוט רתוי ללג
ךרד הבוט הרידח
םינירופה .
ןתמ IV דבלב
Imipenem – יטפליפא ,
יסקוטורפנ ) םע ןתינ ןכל
Cilastatin בוכיעל
זאדיטפפורדיהד I הילכב (
רתויב בחר חווט .
םיבר םימוהיז םע םילוחב
אלו םילוח יתבב םירזוחו
ינושאר וקכ .
אלל cross reactivity םע β
lactams םירחא .
Monobactames
(β lactam)
Aztreonam
אלל cross reaction םע
β םירחא םימטקל
םארג קר ) - ( םייבוריא
םייגרלא םילוחב שמתשהל ןתינ
ןירופסולפצלו ןיליצינפל
ל רקיעב - UTI
יסקוטורפנ וניא
β ילקיצונומ ןטקל
173
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Aminoglycosides
Streptomycin , neomycin
) Canamycin ) םלוכ אל
שומישב ( ,
entamycin G , ikacin Am

ידיצוירטקב
םינובלח תזתניס בוכיע
ע " י ק י ש רו םוזובירל .
ןונימ יולת טקפאה

תונרבממ םיצוח אל - םיליעי אל
טעמל םייאת ךות םימוהיזל
הילכה .
תודימע חותיפ טעמכ ןיא .
תודימע ינונגנמ :
א . תילמוזוביר תודימע
ב . אתל רושיקב תודימע
ג . תויטמיזנא תויצטומ
הפורתה תא תוקרפמש .

םיגתמ םרג ) - ( ,
סנומודואספ , םיטיזרפ
תפחשו .
Streptomycin דגנכ
םע היצניבמוקב תפחש
תורחא תופורת .

לופיטכ םישמשמ
יוהיז ינפל יריפמא
קדייחה .
הבוט אל הגיפס ← IV , תורנ
ןקוח וא .
PO םייעמ יקדייחל קר
כל הבוט הרידח ןזואלו תויל ,
חומל הבוט אל הרידח , תואירל
בוריאנא םירוזאלו םיי

סיטידרקודנא – ) פרטס ,'
פאטס ' םיקוקורטנאו ( לופיט
ןיליצינפ לש בלושמ ) ררוחמ
הנרבממ + ( ןיצימטנג

UTI , ימוהיז GI ) הבמא ללוכ ( ,
STD , תויווכ , םע הינפורטיונ
םוח

םויב תזכורמ תחא הנמ תתל שי
ת תתחפהו תוליעיה תרבגהל " ל
ת " ל – תורידנ :
תויסקוטורפנ
יסקוטוטוא תו
יונ טור תויסקו

תויסקוטורפנ םיריבגמש םימרוג
– הימלוופיה , סיזודיצא ,
לקופיה הימ , הימזנגמופיה .

סיטיבלפ ןיא , היגרלא , באכ
הקרזהב .
ל תמרוג – post antibiotic
effect – תומרל תחתמ םג
המסלפב תודידמ אל .
םע בוליש β lactam םרוג
דגנכ רקיעב םזיגרניסל
Strep. , ו סנומודואספ –
Staph. .


Clindamycine
תיטטסוירטקב – בוכיע
םינובלח תזתניס
ע םוזובירב " ל רושיק י -
50S
םידילורקמ םע תבלוצ תודימע .

תודימע ןונגנמ – drug efflux ,
םידימסלפ , םוזובירה יוניש
םייבוריאנא , םארג (+)
םג םיבוט רוזיפו הגיפס
םיקרפמו תומצעל ) טעמל
CNS .( ןיליצינפל ףילחת

ואטסוא ימוהיזו סיטילאימ
םצעו םיקרפמ , םיסצבא
ןטבב םייבוראנא םימוהיז
ןגאבו , TSS , הנקא , תעינמ
סיטידרקודנא
היגרלא , יסקוטוטפה ,
םצעה חמב העיגפ ,
pseudomembranous colitis
דבכב םזילובטמ . שי
לשכב ןונימ תיחפהל
יתיילכ / ידבכ .
היביטנרטלא הווהמ
םישיגר םילוחב ןיליצינפל .

onidazole Metr
Flagyl
ידיצוירטקב ,
ורטינ תצובק רוזיח ' = <
םיישפוח םילקידר = <
ל קזנ – DNA .
הרידנ תודימע
םרג םייבוראנא ) - (
H. pylori
םיליפט
PO וא IV וא PV

םייבוריאנא םיקדייח ימוהיז
) ןטב , ןגא , תואיר - תויצריפסא ,
תוסרומ , חומ - תוסרומ ,
vaginosis ,
Pseudomembranous colitis ,
H.pylori - םע
לוזדינורטמ + ןיליציסקומא ,
םיליפט - תובמא , ג ' הידרא ,
סנומוכירט
CNS – שאר יבאכ ,
היתפולפצנא , היתפוריונ
היסקטאו .
GIT – תואקה , ןטב יבאכ , םעט
יתכתמ , סיטיטאירקנפ .
ל תורידח – CNS .
ןתשה ךרד רקיעב יוניפ
) 15% האוצב שרפומ ( .
דוקפתמ עפשומ וניא
יתיילכ , בא עפשומ ןכ ל
תידבכ העיגפמ .
Polymixines
Colistin (B+E)
ידיצוירטקב
הנרבממה תורידח יוניש
םארג (+)
םייבוריאנא הירטקבוניצא
תויסקוטורפנ
תויסקוטוריונ
174
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Macrolides
, Erythromycin
Roxythromycin – רוד II,
רוד 3 - Clarythromycin,
Azythromycin .
יטטסוירטקב
+ ידיצוירטקב
) קדייחבו ןונימב תולתכ (

םינובלח תזתניס בוכיע
ע " ל רושיק י - 50S
םארג םיגתמ ) - (
םייבוריאנא
Cross reaction –
םג םידימעש םיקוקומואנפ
ןיליצינפל
תודימע ינונגנמ – drug efflux ,
רוטפצרה יוניש , יוניש
ה םוזוביר .
םארג םיקדייח (+)
םייאת ךות םיקדייח
) היצקיר , הידימלק ,
המסלפוקימ ,
האוזוטורפ (
Roxithromycin -
סוליפומה
PO וא IV
ל ףילחת ןיליצינפ
פרטס רוע ימוהיז ' פאטסו ' –
וגיטפמיא , סיטילולצ ) ירחא
םינירופסולפצ (
GABHS – סיטילזנוט , תינש
) ןיליצינפ ירחא (
GI םידליב – הלגיש ,
רטקבליפמק
הידימלק – סיטירטרוא ,
conjunctivitis
קלד תיפיטא תואיר ת –
המסלפוקימ , הלנויגל
+) β םטקל (
תלעש ) העינמל םג (
H.pylori , PID , םייניע ,
סיטידרקודנא ) ירחא העינמל
ןיליצינפ (
GIT – ןטב יבאכ , תוליחב ,
תואקה .
תועפות CNS - רידנ
ה ךרד בוט רבעמ ןיא –
BBB .
ףילחתכ הריחב תפורת
ןיליצינפל םיגרלאל ) רקיעב
penicillin G .(
Azythromycin – t
1/2
ךורא דואמ , םדב אשינ
םיגאפורקמו םיטיצוקיולב .
דבכה ךרד תירקיע השרפה
) רוד I , II .(
– Trimethoprim
Sulfamethoxazole
Septrin / Resprim
תידיצוירטקב
תצמוח תזתניסב העיגפ
ב ןיערגה - 2 םירתא
50% יקדייחמ E.coli , הלנומלס
תודימע וחתיפ הלגישו , אל ןכלו
יריפמא לופיטכ ןתינ
Staph. Aureus
) ללוכ MRSA (
ל ףילחת – Vanc.
PCP
תוילבט , פוריס , IV

ןתשה יכרדב םוהיז – E.coli
םוהיז יעמב – הלנומלס , הלגיש
ימוהיז S.aureus ללוכ MRSA
+) ענומ לופיט ( , OM ) םע
ןיצימדנילכו םידילורקמ ( ,
ע תואר תקלד " י PCP
ןוסיח יאכודמב
תוליחב , כ תואקהו ןטב יבא .
תולודג תונמב – לע הזילומה
רסח עקר G
6
PD , הימנא
תיטסלפא ) םצעה חמב העיגפ ( ,
Steven Jones synd. – החירפ
בו רועב תויריר .
סחי 5:1 םיביכרמה לש
יעמב הבוט הגיפס , ל רדוח
– CSF םצעלו .
ךרד רקיעב השרפה
תוילכה .
Chloramphenicol
Synthomycin
יטטסוירטקב
רפה תזתניסב הע
םינובלח
אתל הסינכ תעינמ , תויצטומ
םוזובירב , קוריפל םימיזנא
הפורתה
בחר הלועפ םורטקפס ,
םיקדייח רקיעב
םייבוראנאו םייבורא
= < ןטב ימוהיז
םיברועמ .
םייניעו רוע ימוהיז –
ימוקמ .
ת ללגב םצמוצמ שומיש " ל .
שומישב רתוי תוהובג תומר PO
תמועל IV .
חומב הובג זוכיר , הרואלפ ,
םואנוטירפ
רוע םייניעל תימוקמ החשמ
םיינזואו
VRE , סקרתנא , spotted fever
רבעב – יקדייח סיטיגנינמ

תיטסלפא הימנא תיירשה
Grey baby syndrome
םע תובר תויצקארטניא
תופורת
דבכב םזילובטמ –
ליעפ רתוי טילובטמה
תירוקמה הפורתהמ .
175
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Oxazolidinones
Linezolid
י תעינמ תריצ
םוזוביר סקלפמוקה -
70S
תויודימע ןיא ןיידע
םארג םיקדייח (+) ללוכ
MRSA
םיקוקומואנפ
םיקוקורטנא
PO וא IV
םידימע םיקוקורטנא רקיעב
ןיצימוקנוו ןיליצינפל ) fecalis
faecium ( בו - MRSA
הינומואנפ , רוע ימוהיז
לושלש , תוליחב , שאר יבאכ ,
תחרפת , םצע חמ יוכיד , בוכיע
MAO ← םע היצקארטניא
SSRI , תוירוסנס תויתפוריונ
תוירפירפ
ןתשב הערפה – 30-40%
יוניש אלל
ינובלחל הרישק טעמ
םורסה
ל הבוט הרידח - CNS
Lipopeptides
Daptomycin
רורב אל ןונגנמ
הרטמה רתא – הנרבממ
םארג לש (+)
םארג ) - (
םארג (+) ללוכ MRSA ,
VR , םישיגר
םידיטפפוקילגל
רוע ימוהיז תוכר תומקרו
סיטידרקודנא
םיקוקומואנפ ) ? ( – ע בוכיע " י
טנטקפרוס
המסלפב םינובלחל רושיק
םע תויצקארטניא טעמ
תורחא תופורת
הילכב השרפה
ךומנ רוזיפ חפנ
T1/2 ךורא
Glycyclines
Tygecycline

) םינילקיצרטטל המוד (
םארג (+) ללוכ VR
םיקוקורטנא
םיקוקומואנפ ) ללוכ
ל םידימע ןיליצינפ (
המסלפוקימ , הלנויגיל ,
סוליפומה , הידימלק
םארג ) - (

םידימע םיקדייח
םינילקיצרטטל
תיפיטא תואיר תקלד


ןילקיצונימ לש טבירד
ץראב שומישב אל
Acyclovir
Valcyclovir (pro drug)
תרזעב היצלירופסופ
thymidine kinase
ילריו חאן " תכפוה יאת כ
הליעפל הפורתה תא = <
רט ב היצנימ ה תרשרש –
DNA = < תניס בוכיע תז
DNA .
היצטומ ב – TK
ספרה ימוהיז
) HSV1> HSV2>
VZV> EBV> CMV)
םיעוגנ םיאתב הובג זוכיר
תוליחב , תואקה , לובלב , העיגפ
תיתיילכ ) היצזילטסירק (
םע היצקארטניא Cimetidine ו -
Probenecid
ןוירהב תתל ןתינ
Valcyclovir – תויצניצולה
םידליב ינוסיח לשכ םע ,
thrombotic microangiopathy
Valcyclovir ל תכפוה –
Acyclovir ימיזנא תרזעב
דבכ יעמבו
Famcyclovir (pro drug)
םע תבלוצ תודימע acyclovir .
ב היצטומ - TK
תוליחבו שאר יבאכ
רהמ גפסנ , ל ךפוה –
penciclovir ןפודבו דבכב
יעמה
Gancyclovir
Valgancyclovir (pro drug)
ילקיצא דיזואלקונ
ש בכעמ viral DNA
pol. .
ע ליעפל ךפוה " י
ע היצלירופסופ " לש ןג י
CMV םיקבדומ םיאתב
ןגב היצטומ תובקעב תודימע
UL97
ילוחב רקיעב AIDS םע
CMV השק דואמ .
HSV1,2 , VZV , EBV ,
HHV6 .
PO ) הכומנ תונימז ( וא IV

ת " תוצופנ ל - שאר יבאכ ,
תוליחב , לש לוש , םוח , חמ יוכיד
םצע , הינפורטיונ ,
הינפוטיצובמורט , הימנא
ינגוטרט לאיצנטופו .
ןוירהב תתל ןיא
ןתמב תוליערה תרבגה
ל ליבקמב – pentamidine,
Ampho. B, septrin . ,
Dapsone
176
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
Foscarnet
טאפסופוריפ לש גולנא
ש בכעמ DNA pol.
ו – RT ילאריו
הרידנ תודימע . ספרהה יסוריו לכ .
ת יוביר תובקעב " תשמשמ ל
תופורתל ידימעה םינזל רקיעב
תורחאה
פ תיתיילכ העיג , לש היצלכ
םויצלק , םויזנגמ , ןגלשא ,
הימנא , הינפוקיול , תוליחב ,
תואקה , םילושלש , םיפקתה
םייטפליפא , תידבכ העיגפ , יוריג
ןימה ירבאב
ןתמ IV םילזונ הברה םע
תוילכב העיגפ עונמל ידכ .
Cidofovir
ונ ילקיצא דיזואלק
ה ע ליעפל ךפוה " זאניק י
יאת .
רקיעב CMV , םג ךא
ספרהה יסוריו רתי
ספרהב לופיטל תוחשמב םג
ילוחב ירוטקרפר HIV
רחאל סוריוונדא ימוהיז BMT
לוקה ירתימב תולבי
CMV retinitis
יסקוטורפנ דואמ , תנומסת
ינוקנפ תייומד , תוליחב , םוח ,
הינפורטיונ
היצקארטניא – Probenecid ,
fusid , .
T1/2 םדב – 2.6 תועש
T1/2 םיאתב – 48 תועש
Interferon
כ לועפש - 100 םינוש םינג
תוליעפ ילעב
הפיקע תילאריויטנא
HBC, HCV
תעפש ייומד םימוטפמיס – םוח ,
שאר יבאכ , תופייע .
היסקרונא , םילושלש , החירפ ,
תורוחרחס
תוליעפ איש – 4-10 תועש
T1/2 רצק = < סנכוה
שומישל peg-interferon
Amantadine
Rimantadine
תוינוי תולעת בוכיע
היצניטולגמהו
תופועה תעפש
Influenza A
םיילוסרקב תוחיפנ , תויצטיפלפ ,
CNS , היסקרונא .
ל – Rim. ב יאוול תועפות תוחפ
– CNS .
יטנא הפורת - תינוסניקרפ
Zanamivir
Oseltamivir
זדינימאוריונ בכעמ = <
בכעמ רורחש וא הרידח
סוריוה לש .
Influenza. A & B .
תואקהו תוליחב .
ו המטסא ילוחב – COPD
תרמחה ןתמב םימוטפמיסה
ףאשמב
ךות תתל שי 48 תועש
םימוטפמיס תעפוהמ .
םויב הלחמה תא תרצקמ
Ribavirin
םידיטואילקונל גולנא
RSV, HCV, Lassa
לוסורא
תיטילומה הימנא , ינגוטרט .
Pleconaril
דיספקב םייונישל םרוג
ילריוה – לוכי אל
רשקיהל .
Enterovirus תוליחבו ןטב יבאכ .
תרזעב הגיפסה תרבגה
ןוזמ .
רושיא ןיא FDA .
) Zidovudine ( AZT
לש גולנא T . תרבוע
ע היצלירופסופ " י TK
אלו םיקבדומ םיאתב
םיקבדומ

HIV
הימנא , הינפורטיונ , הינפוקיול ,
Lactic acidosis .
תויצקארטניא – paracetamol ,
םויפרומ cimetidine, .
לייטקוקכ ןתינ םויכ
HAART :
AZT + protease
inhibitor .
) Lamivudine ( TC 3 ל גולנא – dCTP . Chronic HBV.
רידנ – שאר יבאכ , תושישת , יעמ
זיגר .
T1/2 ךורא
Polyenes
Amphotericin B Nystatin,
ב העיגפ – ergosterol
= < תןרידחב הילע
ןגלשא תסינכו הנרבממה
בחר חווט –
הדידנקה ינז תיברמ ,
סוקוקוטפירק ,
המסלפוטסיה ,
סיזוקימוידיסקוק ,
םישבוע ) סוליגרפסא ,
רוקומ , םוירסופ (
דימת IV זוקולג תסימתב 5%
) ןיילס - הילכב היצזילטסירק (
םומינימ 4 םויב תועש
םייעובשל - סמ ' םישדוח

יטיופרת סקדניא רצ – 0.3-1.5
מ " ג / ק " ג
רורחשו הקרזהה ללגב
םיניקוטיצ – םוח , תרומרמצ ,
שאר יבאכ , תוליחב , תואקה , תת
ל . ד , תיתמישנ הקוצמ
תויסקוטורפנ ← םילזונ תסמעה

תורדוח אל BBB , תושרפה
ןיעה לזונל וא תויזוקומ

הגיפס תורבוע אל PO .
םיידיפיל םיביכרת םויכ שי
התוחפ תויסקוט םע
177
הפורתה ןונגנמ תודימע תושיגר
תויוותה ארטנוקו יאוול תועפות
תויצקידניא
תורעה
sine Flucyto תזתניסב הערפה DNA
ןתינ ןכלו ריהמ תודימע חותיפ
היצניבמוקב קר
בחר הלועפ םורטקפס
PO וא IV
םע תיטסיגרניס תוליעפ
AmphoB
םצע חמ יוכיד
הבוט הגיפס
רבוע BBB
Fluconazole
סוליגרפסא
הדידנק ) הטרבלג עמל
יזורקו ( , סוקוקוטפירק ,
המסלפוטסיה

PO וא IV המוד תוליעיב
םיימטסיס הדידנק ימוהיז
ענומ לופיט
ת ןיא " תויתועמשמ ל
הרידחו הבוט הגיפס
ל BBB
Itraconazole
הדידנק ינז לכ ,
פוטסיה המסל
סוליגרפסאו .
PO הסימת וא PO וא IV
סיזוליגרפסא
הבוט הגיפס ןיא
רדוח אל BBB
Azoles
Ketoconazole, Itraconazole,
Fluconazole , Voriconazole

לורטסונל תיינבב הערפה
) טסוגרא לש ביכרמ לור ( ךרד
לע הלועפ P-450 ← העיגפ
הנרבממה תיינבב
Voriconazole
הדידנקה ינז לכ ,
סוליגרפסא , םוירסופ
PO וא IV
Osteomyelitis
יביסבניא סוליגרפסא
רידנ – םייניעבו דבכב העיגפ
הבוט הגיפס
ל הבוט הרידח - CSF
תומצעו
chinocandines E
ngin aspofu C
בוכיע β1,3 glucan
פה ןפודב י הירט
הדידנקה יגוס לכ
סוליגרפסאהו
קר IV
הלוחל יריפמא לופיט
הינפורטיונ + םוח
ת אלל " תויתועמשמ ל

178

תינומרעו ךשא

179
הימוטנא , ךשאה לש ינירקודנא דוקפתו היגולויזיפ - פורפ ' ביתנ

םיכשאה קש ) scrotum ( ה םצעו ןיפל תחתמ אצמנ - pubis . טנמגיפ םע אוה ותוא הסכמש רועה , רעיש ול שי , טעמכ
ו העיזו בלח תוטולבב רישע אוהו ןמוש וב ןיא . 7 םיכשאה קש תובכש :
– רוע
– ה רירש - dartos
– ext. spermatic fascia – לש ךשמה ext. oblique aponeurosis
– cremasteric muscle – רירש לש ךשמה internal oblique
– internal spermatic fascia – לש ךשמה transversalis muscle
– לש תובכש יתש שי ךשאל דומצ tunica vaginalis ) תילרצסיוו תילטאיראפ הבכש ( – םואנוטירפ לש ךשמה .
חתה וקלחב עבוקמ ךשאה ע םיכשאה קש לש ימינפה קלחל ןות " תארקנש תיטורביפ העוצר י gubernaculum . םא
רסח אוה ךשא ביבסת היהיו בבותסהל לולע אוהו עבוקמ אל ךשאה ) torsion .( ה תא שי םיכשאה ןיב - scrotal
septum . ה תא שי םיכשאה קש עצמאב - scrotal raphe תעבטה יפל הכפושהמ עיגמש .

םד תקפסא - קה קלחה ע קפוסמ םיכשאה קש לש ימד " י ext. pudental , ע ירוחאה קלחה " י int. pudental –
עצמאה וק תא תרבוע אל םדה תקפסא .
בובצע – ימדק – ilioinguinal & genitofemoral nerves ; ירוחא – perineal branch of pudental nerve ו -
posterior scortal nerve ) לש ףנע superficial/cutaneous perineal nerve .(
תויחטש תויתעשפמ תוטולבל אוה םיכשאה קש לש יתפמיל זוקינ , ךשאה לש זוקינה תמועל . ןכל ןטרס שי רשאכ
ךשאה , םיכשאה קש לש תוברועמ שי םא , העשפמב םג הפמיל תוטולב קודבל ךירצ .

םיכשא :
עובשב תשחרתמ רבועה לש תינימה תוניימתהה 7 ןוירהה לש . ה - genital ridge ) תודנוגה תעפוהל רוקמה ( עיפומ
עובשב 4 , עובשבו 6 םייניפוא םייאת םיביכרמ וב םיעיפומ . מ םיעיגמ ךשאה יביכרמ - 3 תומוקמ :
1 . genital ridge – םולוקנרבוגהו םיכשאה םירצונ ונממ
2 . wolfian duct – סימידידיפאל רוקמ ) ךשאה תרתוי ( , vas deferens ) ערזה רוניצ ( , Appendix epididymis
3 . mullerian duct – ל רוקמ - appendix testis
םיכשאה קשל םידרוי םה ןוירהה ךלהמבו ןטבב םירצונ םיכשאה . םיאת םיראשנ םימעפל הדיריה ךלהמב
ריאממ לודיגל רוקמ תויהל םילוכי ולאה םיאתהו םואנוטירפורטרב וא םונטסאידמב ) טבנ יאת לש לודיג שי זאו
וחמ םיכשאל ץ .( שי הדיריה רחאל טמת ןטבה ללחל םיכשאה תא םירבחמש םילפקה לש . אל םה םא טמת םירבוע
חותפ ראשנ ללחהו , עקבל רוקמ תויהל לוכי הז .

לדוגב אוה ךשאה 4-5X3X2.5 ס " מ . ורטסופה רוזאל רבוחמ סימידידיפאה - ךשאה לש ילרטל . םיסוכמ םיכשאה
ב - 3 תופיטע :
– tunica vaginalis
– tunica albuginea
– tunica vasculosa
ע קלוחמ ךשאה " ל תויטורביפ תועוצר י - 200-300 נוא י תו , שי הנוא לכבש 1-3 תולתופמ תולעת - seminiferous
tubules ) רטמכ לש ךרואב תחא לכ .( ה תא תורצויו תורשייתמ תולעתה סימידידיפאל רבעמה תארקל - tubuli
recti תארקנש תשר םש תרצונו rete testis . שי ףוסב 12-20 תוירוניצ ) effernt ductuli ( תשרה תא תורבחמש
סימידידיפאל .
תקפסא ה םד ךשאל – testicular artery םיקרועה יבאמ אצויש . ל ךשאל ךומס לצפתמ קרועה - cremesteric
artery ו - vasal artery ) ערזה רוניצ תא הוולמש .( םג םייק ףסונב epididimal a. ךשאל םד קפסל אוה ףא לוכיש .
םע אוה ידירוה זוקינה תעלקמ ) pampiniform plexus ( םדה ילכו ערזה רוניצ תא הפיקמש . תילינוגניאה הלעתב
ל תרבחתמ תעלקמה 2-3 םידירו , דחא דירול רבחתמ אוה תימינפה תילניוגניאה תעבטהמ האיציה םעו ) תורמל
רתוי תצק שי םימעפלש – םיחותינ תארקל הז תא תעדל בושח .( דירוה יטמרפסה ל זקנתמ ינמיה - IVC , ה דירו
תמ ילאמשה זקנ הילכה דירול .
רטליספיאה ירבמולה רוזאל עיגמ ךשאה לש יתפמילה זוקינה א יל , י םשלו ורבע ךשא ילודיג לש תורורג ) טעמל
choriocarcinoma תינגוטמה הרוצב טשפתמש .( עגפנ יתפמילה זוקינה םהבש םיבצמב ) חותינ ירחא לשמל
העשפמב ( , רחא רוזיפב טשפתי לודיגה , ש ןכתיו דצ ותואב םג .
ערזה רוניצו ךשאה תרתוי :
שארמ בכרומ סימידידיפאה , כ לש ךרואל תועיגמ ובש תוירוניצהו בנזו ףוג - 6 מ ' . ךפהנ אוה ולש ילאטסידה קלחב
ערזה רוניצל ) vas deference ( וכרואש 45 ס " מ . תילאניוגניאה הלעתה ךרד רבוע אוה , םילכה תא רבוע
180
םירטסגיפאה , ה תיחופלש ירוחאמ תינומרעל רבחתמו ןתש תירוחאה הקלחב . תובעתה ול שי ילאטסידה קלחב
תארקנש ampulla of vas deference המ הלעתה תסנכנ הירחאש - seminal vesicles .

ךשאה ידוקפת :
םידיקפת ינש ךשאל שי :
1 . ערז יאת רוצי – FSH יאת תא הרגמ Sertoli לישבהל ערזה יאתל רוזעל .
2 . ןורטסוטסט רוצי – הב רצונ תעפש LH יאתב leydig תולתופמה תוירוניצה ןיב חוורמב םיאצמנש .
םיחתפתמה ערזה יאת ןכותבש תולתופמה תולעתהמ בכרומ ךשאה בור . הווהמ ילאיציטסרוטניאה רוזאה 20-
30% מ חפנ ךשאה , םש םיאצמנ גידייל יאת תא , גאפורקאמ ' םי , רוביח תמקר , דועו םיבצע .

גפורקאמ ' ש רוסרוקרפ םיררחשמ םי ןורטסוטסט ל ) 25-hydroxycholesterol ( ע טלקנש " רצונ םשו גידייל יאת י
ןורטסוטסט . LH הירדנוכוטימב לורטסלוכה לש הטילקה תא ריבגמ ) ןורטסוטסטה רוציי ךילהת שחרתמ םשש ( ,
ךילהתל םירזועש םיפסונ םירמוח םג שי לבא : FSH , ןיטקלורפ , EGF, TGF-β, IGF-1, LHRH ,
םינידנלגטסורפ . סט ע רקיעב אשינו םדל רבוע ןורטסוט " םינובלח י .

שי ןורטסוטסטל 3 םיקיפ :
– רבועב - עובש 12-18 ןוירהה לש
– קוניתב - םיישדוח ליגב
– םירגובה םייחה ךשמב תכשמנש הילע שי תורגבה ליגב ) רושע 2-3 ( רגובמ ליגב הדיריל דע ) andropause ( , אלל ךא
תטלחומ תומלעה .

פתהל יארחא ןורטסוטסטה ת עמ תוח ' ןימה , םינגורדנא תויולת ןהש תומקרה לש היצזינגרואל םרוג אוה .
םירירש תוחתפתהל םרוג ןורטסוטסטה , ש תריבצ ןמו , םימיאתמ םירוזאב ןמוש תלידג , רועיש .
ו הכימת םיאתמ תובכרומ תולתופמה תולעתה םכותב טבנ יאת ) ערזה יאת םירצונ םהמש .( םה םיכומתה םיאתה
םיאתו ילוטרס יאת םיינבמ ) םיטיצורביפ , םיאת myoid דועו .( תולעתה לש ןפודה לע םיאצמנ ילוטרס יאת
תוחולש תרצוי םהלש המסלפוטיצהו םילישבמה ערזה יאת םיאצמנ ןהניבש . םיאת שי ילוטרס יאתל תחתמ
ש םיילאזב םירצוי blood testis barrier .

כ לש רוצי שי םוי לכב - 120 ערז יאת ןוילימ . רקיע םיבלש םיי :
1 . יביטרפילורפ בלש – םיאתה רפסמ לש הלדגה .
2 . יטוימ בלש – ה םיאת שי הפוסבש התחפה תקולח שי הז בלשב א ידיאולפ י ם
3 . בלש היצרוטמ ) spermiogenic ( – ומויסב רצונ רגוב ערז את ) spermatozoa (
כ ךשמנ ולוכ ךילהתה - 64 ערז יאת רוציב עגופש ךילהת רבע הלוחה םא ןכלו םוי ) רתומכ לשמל היפ ( , תוארל הפצנ
רחאל קר םישדח םיאירב םיאת 2-3 םישדוח . ךילהתה לע רמוש ןורטסוטסטה . LH ו ןורטסוטסט רוצי הרגמ -
FSH ךילהתה תלחתהל יארחא , ודיקפת רורב אל לבא .

תורפהל םילוכי אל םהו העונת תלוכי ירסח םה ךשאה תרתויב םיאצמנ ערזה יאת רשאכ , םירבוע םה
ועצמאב סימידידיפאב סימידידיפאה לש תיצוויכ העונת ת םיטנמליפוימל תודוה . יגוס ינש שי סימידידיפאב
םיאת :
– principal cells – םינסיר םע םילודג םה ילמיסקורפה קלחב ) cilia ( םע רתוי םיכומנ םישענ םה ךשמהבו םילודג
םינטק רתוי םינסיר
– basal cells – םירחאה םיאתה ןיב , םתוא םיניזמו םירמוש .

בעמ סימידידיפאב ערזה יאת ר ) בנזל שארהמ ( ךרוא 2-12 ימויה ערזה רוצימ עפשומ אוהו םוי , םדאה ליגמ אל .
הלעתה לש ץוויכ תרזעב איה ערזה יאת לש העונתה , לזונ רוציו היליס תעונת . ךשאה תרתוי לש ףסונ דיקפת אוה
ערז יאת ןוסחא בנזה רוזאב , םדאה לש תינימ תוליעפב יולת ןמזה ךשמ . אכ םרבעמ תא םימייסמ ערזה יאת רש
ה תרתויב םה ךשא היירפה תלוכיו העונת תלוכי ילעב . רתוי םיכומנ העונתו היירפה תלוכי שי שארב םיאתל
סימידידיפאה בנזב םיאתהמ .
פמט ' פמטמ טעמב הכומנ ךשאה ' ףוגה ) 2-4 תולעמ ( . תלוכיה םא פמטה תא דירוהל ' תעגפנ ךשאב , יאת רוצי תלוכי
תעגפנ ערז – יאל הביס תויהל הלוכי וזו - תוירופ . תוילד שי םא ) varicocele ( , ךשאל ביבסמ םד לש תפטעמ שי זא
ערז רוציב עוגפל הלוכיש ) פמטה ללגב ' םדה לש ההובגה .(





181
קיזיפ הקידב א תיל :
בשויש קדובה לומ דמוע הלוחה . תולכתסה תללוכ הקידבה , שושימ , שוקינ , ו הנזאה - transillumination .
ה תולכתס – סיבופה רעיש לע םילכתסמ ) םינגורדנא תמרל דדמ ( , תוקלצ ) ךשא עוביקל חותינ לש תקלצ דחוימב –
ךשא ט ךשאה לש תוריאממ תוחתפתהל ןוכיס םרוג אוה רימ ( , םיירוע םייוניש ) תקלד ינמיס , תוחיפנ ( , היעב
דחא דצב םיכשאה קש תוחתפתהב , תטלוב הסמ , םיטלוב םידירו , לזונ לש הפילד .
הנזאה – טס ט יעמ תאלול לש עקב לש םיבצמל קר שמשמ פוקסו – הקיטלטסירפ עמשנ ונחנא . US שמשמ רלפוד
םדה תמירז תקידבל , העגפנ םדה תקפסא םאה תעדל םיצור ונחנא ביבסתב , םורח בצמ והז העגפנ איה םא .
שוקינ - שוקינל שומיש ןיא
שושימ – םינבמה לכ תא ללוכו תופפכ אלל אוה שושימה . קודבל תילאניוגניאה הלעתה לש הקידב םג שי ףסונב
עקב תוחכונ . לעתשהל הלוחהמ םישקבמו תינוציחה תעבטה ךרד עבצאה תא םיסינכמ , ץחל םישיגרמ םא , הז
עקבל ןמיס .
דב " רתוי ךומנ ילאמשה ךשאה כ , יטירק אל הז לבא . םישוג םישפחמ , הל הצוחמו הקינוטה ךותב . םישיגרמ םא
קודבל ךירצ הסמ תיזופיד וא תמקוממ איה םא . דב " ךשאה תרתויו ךשאה ןיב לידבהל רשפא כ – יא םא - הז רשפא
םיגולותפ םיבצמ רפסמל ןמיס . ידמ ןטק ךשאה םימעפל , ללכ ותוא שיגרהל רשפא יאש וא .

ךשא לש היפורטאל תוביס :
– םד ילכב העיגפ – עקב ןוקית רחאל ) חותינה רחאל רצק ןמז עיפומ ( שא עוביק רחאל וא ך ) orchidoplexy .( בצמב
רתוי יטיא אוה ןווינה ךשא עוביק לש ) םד תקפסאב תטלחומ העיגפ ןיאש ללגב , תיקלח המיסח אלא (
– םד תקפסאב עגפש ךשא ביבסת
– varicocele – תוהובג תוגרדב דחוימב
– הלבח
– םיכשאה לש תרזח – mumps orchitis

שומנ אל ךשאל תוביס :
– retractile – המינפ ץווכתמש ךשא
– ךשאה לש תיקלח הדירי
– חותינב האצוה
– ותוא ששמל השקו ןטק דואמ אוה זאו תטלחומ היפורטא

ךשאהמ ותוא לידבהלו בנזהו ןוילעה קלחה ןיב לידבהל ךירצ ךשאה תרתוי תא םיקדוב רשאכ . קלחב הסמ שי םא
דב הז ןוילעה " טימידידיפא הטסיצ כ ) spermatocele .( ןותחתה קלחב הסמ איה תקלד בורל . תוקלד שי םא
ללגב הזש תויהל לוכי תורזוח reflux epididymis ) ךשאה תרתוי יוריגו ערזה רוניצל ןתש לש הסינכ .( שי םימעפל
רחאל רוזאה לש תיזופיד הלדגה vasectomy .
תופסונ תוקידב :
– US
– US רלפוד – תולגל רשפאמ varicocele
– ךשא יופימ – צייתהל םילוכי ךשא לש ביבסתו ךשאה תקלד םהיניב לידבהל השקו המוד הרוצב ג . תוטישה תחא
יופימ תועצמאב איה . תקלדב ) orchitis ( יתקלדה ךשאל תרבגומ םד תקפסא שי ) לופיט – הקיטויביטנא ( , ביבסתב
) torsion ( םד תקפסא אלל רוזא הארנ ) לופיט – חותינ .(
– היצנימוליאסנרט – ידילוס איה ולש הלדגהה םאה םיקדובו ךשאה תא םיריאמ אל וא ת , שוג ןיב לידבהל לוכי הזו
הלצורדיהל ילודיג ) ךשאב לזונ (
– CT ךשא שופיחל היפוקסורפלו ט רימ ) UDT .(

תוקידב הדבעמ :
– urinalysis – םיכשאל עיגהל לוכי ןתשה יכרדב םוהיז םימעפל
– ןתשהמ תיברת
– םיכשא ילודיג לש םינמס יוהיז – α-FP, HCG, LDH

hydrocele :
בצ שי ובש בצמ והז ונ תרי שאל ביבסמ לז ך . דב " מ ןיב העובק לזונ תגיפסו השרפה שי כ ךשאה תופטע . העיגפ שי םא
הגיפסב ת הלצורדיה היה – יטוקא וא ינורכ תויהל לוכיש . םוהיז יבגל לואשל ךירצ הזנמנאב , לודיג וא המוארט .
םרוגה תא אוצמל םימעפל השק ןכלו ךשאה תא ששמל רשפא יא הלצורדיה יבצמב – א ןכלו סנרטב שמתשהל רשפ
וא היצנימוליא US .


182
Varicocele - תוילד :
ערזה רוניצ ביבסש תידירוה תעלקמה לש הבחרה ללגב תורצונ תוילד ) pampiniform plexus ( . ץופנה בצמ והז ב -
15% םירגבתמהמ . ךשאה ומכ הארנ " םיעלות קש ." דצב הז בורל דצב שחרתמ לאמש , קר אל ךא . תומרגנ תוילדה
א ללגב י - םימתסמה לש הקיפס םיינוויכ דחב םידירוב – ינטב ךותה ץחלה תאלעה לש םיבצמב ) הבלסלוו ( הארנ
םידירוה לש הבחרה ) מ רתוי - 3 מ " מ .( תיתרגש הקידבב תולגתמ תוילדה בורל ) סויגבש הקידבב בורל ץראב
יאבצה .( תעלקמהמ זקנתמ םדה םילגר תמרהב . רואל תוילדה יפורטאל םורגל תולוכי ןמז ך וסמ ה ךשאה לש תמי
םלדוגב םיווש םיכשאה םאה קודבל םיבייח הקידבב ןכלו . ןכ ומכ , פמטה תדרוהב תעגופ תעלקמה ' שי ןכלו ךשאל
תוירופ תויעב . תכשוממ הדימע רחאל םיבאכ ויהי דבלב םינוציק םיבצמב ) רידנ יד הז לבא – ךירצ םיבאכ שי םא
םיפסונ םימרוג םדוק קודבל .(
וגש דחא ךשאל קזנה יא שי ןכלו ינשה ךשאב תינומיא העיגפל םרוג ערז תריציב היעבל םר - תוירופ .
יחותינ אוה לופיטה – םתוא םיקתנמו םידירוה תא םירשוק . םילרטלוק ךרד היהי זוקינה .

םילודיג :
יאליגב החיכש יכה תוריאממה וז 15-35 . ו שיגר אל שוג איה תירקיעה הנולתה באוכ אל . לש הירוטסיה ןכתית
ךשא ט רימ . תקלד וא המוארט לולשל ךירצ . ב - 30% נולת שי םירקמהמ ךשאה לש היפורטא וא םיבאכ לש תו ,
סיטימידידיפאב םילוחכ תועטב ונחבואי םיבר םילוח ןכלו . םימוטפמיסה ךשמ לע לואשל בושח – היהי לודיגל
ינורכ ךלהמ בורל .
שקונ הסמ םישיגרמ תינפוג הקידבב ה . הפמיל תוירשק קודבל ךירצ , תויהל לוכיו ירלוקיבלקארפוס רוזאב וליפא
תוילניוגניא תוטולבב רוזיפ םג . היסמוטקינגל םורגל הלוכי םינומרוה תשרפה . ןטבב הסמ שפחל ךירצ האצותכ
תורורגמ , ינשה ךשאב םג הסמ תוחכונו תויחותינ תוקלצ ) לופיטל בושח .(

םילודיג יגוס :
– germ cell – םיחיכש יכה : seminoma , non-seminoma
– non-germ cell – גידייל יאת לש לודיג , ילוטרס יאת לש לודיג
– יתרורג םירחא םילודיגמ – תינומרע , האיר , המונלמ , הילכ . רידנ דואמ בצמ והז .
כ אוה לופיטה תיתעשפמ השיגב התיר ) קס השיגב אל ר ו תילאט – הפמיל תוירשקל רוזיפל םורגל לוכי הז
תויחטש תויתעשפמ .(

ךשא ביבסת :
וכי הדילה רוזאב תורקל ל ) neonatal ( – רידנ בצמ והז ךא . הכוב קוניתה , םיכוב תוקוניתה לכ לבא . היהי ןמיסה
םיכשאה קש רוזאב תוחיפנו םדוא . תורגבה ליגב עיפומ הזש חיכש רתוי – תא קוידב רידגמ הלוחהש דח באכ שי
גר באכה תלחתה ע ) ה ובש םוהיז תמועל כ יתגרדה רתוי אוה בא .( ה םיתיעל הנותחת ןטבב באכ היהת תוגצייתה .
ךשאה ןתפסות לש ביבסתמ םרגנ הז םימעפל ) ךשאה תרתוי ןתפסות וא ( םהיניב ןיחבהל בושחו , לש ביבסת יכ
חותינל הביס אל אוה םינתפסותה . םירקמהמ לודג קלחב ) 30-70% ( ןיגוריסל םיבאכ לש רופיס שי . ךשא עוביק
ביבסת ללוש אל רבעב . תוליחב שי םימעפל תואקה וא . ןיפהמ תושרפה ויהי אל ןתשב הבירצ וא ) םוהיז תמועל ,
םימעפל תושרפה ויהי ןכ ובש .(
תינפוג הקידב – תושרפה ןיא , תיסחי הובג אוהו יכרוא חנמב חופנ ךשאה ) ה ללגב םירצק םיקרועהש ללגב ביבסת .(
תיסחי בר ןמז רבע םא חתפתת הלצורדיה , רבד הנחבאה לע השקיש . תא םימירמ םא באכה לש הלקה ןיאו ךשאה
ביבסת לש הנחבאב ךמות הז , תקלד תנחבאב ךמות הז הלקה שי םא ) ןמיס prehn's .( סקפלרה ביבסת לש בצמב
ילילש היהי ירטסמרקה ) ירטסמירק רירש לש ץוויכל םורגל רומא ךריה לש ימינפ קלח יוריג .( ע איה הנחבא " י US
רלפוד ךשאה ךותל םד תמירז ןיאש האריש ופימו י .
לופיט : ןיילסב הפיטעו ךשאה בוביס םשל חותינ . חא " ינשה ךשאה תא םיעבקמ כ ) הרקי הזש רבגומ ןוכיס שי יכ
דיתעב וב םג .( עוגפה ךשאה לע בוש םילכתסמ עוביקה רחאל – ותוא םיתרוכ יקמנ אוה םא ) קזנל םורגי אלש ידכ
תוירופ רסוחלו ינשה ךשאל ינומיא ( , אירבמ אוה םא , ותוא םיעבקמ .

ךשאה תקלד :
ךשאה תרתויב תוליחתמ ןכלו תולוע ןה תוקלדה ) epididymitis ( חאו " םמצע םיכשאל תועיגמ כ . םיבאכה
הגרדהב םיליחתמ , ןגאב תוחונ יאו םימעפל םוח םע . םירנירוא םינמיס שי םימעפל . רחאל עיגמ באכה איש 24-48
תועש ) םילפטמ םא םג ( הזל הלוחה תא ןיכהל ךירצו .
קומ םיבלשב ךשאה תרתוי לש ןותחת בטוק לש תושיגרו תוחיפנ ששמל רשפא םימד . רתוי בלשב עיגמ הלוחה םא
רחואמ , ךשאב םיטרפה תא קודבל השק זא יתבוגת הלצורדיה שיו . ןמיס הפ prehn's יבויח היהי ) תחא ןכלו
ךשאה תא םירהל איה תוילופיטה תוצלמה םידומצ םינותחת תרזעב באכה לע לקהל ידכ .( סקלפר היהי ירטסמרק
רומש . ןתש תקידבב םיגולותפ םיאצממ ויהי םימעפל . US הנחבאה תא רשאל רשפאמ .




183
תקלדל ביבסת ןיב םילדבה :

ביבסת תקלד
העפוה תימואתפ העפוה תיתגרדה העפוה
ברועמ ךשא םרומ יוניש אלל
ידגנ ךשא רואב םרומ יי היצטנ
זירוה ו תילטנ
יוניש אלל
סימידידיפא שיגר אל שיגר
הכפושהמ השרפה ןיא םימעפל
ירטסמרק סקלפר ןיא בורל םייק
Prehn's sign
ילילש יבויח
םוח ןיא תויהל לוכי

184
תונותחתה ןתשה יכרד לש היגולויזיפו הימוטנא - ד " ידרו ר

םינכפושהו תוילכה תא תוללוכ תונוילעה ןתשה יכרד , ןתשה תיחופלש תא תוללוכ תונותחתה ןתשה יכרד
הכפושהו ) urethra ( , תינומרעה ללוכ . תרבוע הכרדו ןתשה תיחופלשל תחתמ אצמנש יטולב רביא איה תינומרעה
הכפושה .
א שי רבועב לוכיעה יכרדו ןתשה יכרד לש ףתושמ רבי ) cloaca ( ה רבחתמ וילאש - mesonephric duct אצוי ונממו
ינושארה ןכפושה ) uretheric bud ( תינושאר הילכל רבחתמש . לוכיעה יכרד לש הדרפה שי ינשה בלשב
ןתשהו . תודנוגה תריצי לש הלחתה שיו תולעל הליחתמ הילכה . תיסחי תיחופלש שי ןוירהה ףוסב תיביטימירפ ,
תינומרע ) ערזה רוניצמ תרצונש – vas deference ( ביבסמ םינבמל םינכפוש ןיב הדרפה שיו . ןתשה תיחופלש
ה םע רובטל תרבוחמ - urachus ךשמהב רגסנש .

ירירש רוזאמ תבכרומה ןתש תיחופלש שי רגובב ) detruser – קלח רירש והז ( רבעמ לתיפא הפוצמה . תיחופלשה
צע ירוחאמ אצמנ םואנוטירפל ץוחמ סיבופה ם , ע הסוכמ תיחופלשה תפיכ קר " םואנוטירפ י . לוכי המוארטב
ןטבה ללחל אל וא ןטבה ללח ךותל תויהל לוכיש תיחופלשב ערק תויהל .
הכפושה הליחתמ הבש םוקמה אוה ןתשה תיחופלש ראווצ . הרצק איה הכפושה השיאב , םינבמ תוחפ םעו הרשי
ביבסמ . תדוגנתל הביסה יהוז םישנב רתוי הכומנ , רגובמ ליגב םישנב ןתש תפילדלו . ךרד רבוע קיתרנה םג
תילטינגירואה המגרפאידה , רתוי תובורק םיתיעל המוארט תרבועו םירבגמ תחתופמ תוחפ איה רשא ) אמגודל
הדילב .( ל תחתמ תרבוע רבגב הכפושה - symphysis pubis ןיפה ךותבו . ןגאה תפצרב רבעמה דעו תיחופלשהמ
הכפושה תינומרעה ךותב תרבוע . ןגאה תפצר ךותבש רוזאה הז ןתש לע הטילש לע יארחאש רוזאה ) membranous
urethra .(

ןוילע קלחמ תבכרומ תיחופלשה ) dome ( הכפושל האיציו םינכפוש ינשל הסינכ שי ובו ןגאל עבוקמש סיסבו –
trigone . ןגאל עבוקמ סיסבה קר , הו הבחרה רובעל הלוכי תיחופלשה ראש ךרוצה יפל תוצווכת .

תינומרע – תיטטסורפה הכפושה תארקנ הכפושה ןגאה תפצר דעו תיחופלשה ראווצמ . רוזא שי עצמאב
) verumontanum ( הטילפה תולעת תוסנכנ וילאש ) ו ערז רוניצ לש םיחתפ - seminal vesicles ( לזונ טלפנ םשמו
ערזה . רוזאה ב הארנ - cystoscope פושה ךותל תטלובש העבג ומכ הכ – םיחותינב בושח ) הליחתמ וילא תילאטסיד
דש תינומרעב עוגפל רוסא םיחותינב ןכלו תיזונרבממה הכפושה י ל תילאטס - verumontanum .(
תיטטסורפ הכפושמ תבכרומ הכפושה , תיזונרבממ הכפוש , תירבלוב הכפוש ) ל ביבסמ רבועש רוזאה - symphysis
pubis ( ו - penile urethra . ה שי ילאטסידה קלחב הכפושה לש הבחר . הלדגה החיכש רגובמ ליגב הריפש לש
עה תובר תויעבל םורגל הלוכיש תינומר , ןתשה רבעמ תמיסחלו .

ירירש רפסממ תבכרומ ןגאה תפצר ןגאה ירביאל הכימת לע םירמושש ם , ה רקיעב - levator ani . שי ןגאה תפצרב
םיחתפ רפסמ – סונא , קיתרנה םג השיאבו ןכפוש – דב וליאו " אה כ רתוי םישלחה םירוז המגרפאידה לש
תילאטינגורואה .

ןתש ןתמ לע הטילש – ןתשה לע הרימשב בושח יכה רבדה אוה הלעי אל תיחופלשה ךותב ץחלהש ךכ לע רומשל
ילעה תורמל י חפנב ה ) compliance ( – ןתשה ימינפה ץחלהמ לודג רתוי היהי תיחופלשה אצומב ץחלה דוע לכ אל
אצי . שה אצומב תדוגנתה תיחופל םימרוג רפסממ תבכרומ – ינומרעהמ ץחלה ת , םד ילכ , בושח יכה םרוגה לבא
אוה הכפושה ביבס םירירשה לש ץחלה . הרימשב בושח יכה םרוגה אוה הכפושל ביבסמ קלחה רירשה לש סונוטה
ומוקמב ןתשה לע . ןגאה תפצרבש םיינוצרה םירירשל דיקפת םג שי , כי אל םהש ללגב םיבושח תוחפ םה לבא םילו
ןמזה לכ םיצווכמ תויהל ) םיינוצר םירירש םהש ללגב .( הרטרואה אוה ןתש ןתמ לע הטילשל בושחה קלחה
תיטטסורפה המגרפאידל דעו . הרטרואה לש ןוילעה קלחב אצמנ ימינפה רטקניפסה ) תיחופלשה ראווצ ( יונב אוהו
קלח רירשמ , ירשמ יונב אוהו המגרפאידהר רוזאב אצמנ ינוציחה רטקניפסהו טטרושמ ר . ינוציחה רטקניפסה
בושח תוחפ , ןתש תפילד תעינמל סרטס לש םיבצמב רקיעב בשוח אוהו ) לועיש ןוגכ .(
שי 3 עמ ' הכפושלו תיחופלשל תויבצע :
1 . פמיס בובצע ט יט – מעמ אצוי " רוזאב ש T10-L2 , סונוטה לע יארחא אוהו תיחופלשה ראווצ תא רקיעב תבבצעמ
לש הז רוזא . עמ יהוז ' תיגרנרדארונ . גוסמ םה םירוטפצרה תיחופלשה ראווצב α , םירוטפצרה תיחופלשה ראשב
גוסמ םה β . ןתש ןתמב תויעבב לופיטב בושח הז , תיחופלשה לש הלדגהב לשמל . םיחיכשה םילופיטה דחא
ירוטפצר תא םימסוח α סונוטה תא םיתיחפמו .
2 . הרפ בובצע - יטתפמיס – רוזאמ אצוי S2-S4 תיחופלשה רירש לש ץוויכ לע יארחאו . עמ יהוז ' תיגרנילוכ . בצעה
ה אוה ירקיעה - pelvic nerve .
3 . יטמוס בובצע – pudendal nerve ןגאה תפצרב ינוצרה רירשה ץוויכ לע יארחא . אוה רוטימסנרטה Ach .
עמה ' פמיסה ' הרפו - פמיס ' תדגונמ הרוצב תולעופ – תלעופ תחא רשאכ , תבכועמ היינשה .

185
ןתש ןתמ יבלש :
1 . הריגאה בלש – תיחופלשה ךותב ךומנ ץחל היהיש ךירצ הז בצמב ) ה רירש - detruser עמהו יופר ' תיטסלא ( ירירשו
םיליעפ תיחופלשה אצומ ) הובג סונוט .(
2 . ןוקיר בלש – בצמה לש ךופיה שי – ה - detruser לעופ , עמהו ' פמיסה ' םיפרנ תיחופלשה אצומ ירירש ןכלו תבכועמ
וכי ןתשהו תאצל ל .

תשכרנ תלוכי איה ןתשה לע הטילשה . אוה תיחופלשב רבגומ ץחל שי רשאכש ילניפס סקלפר שי הדילה רחאל
ןוקירה בלש תא ליעפמ . ןתש ןתמ לע תינוצר הטילש לע םיארחאש חמב םירוזא ינש שי : pons ) ארקנש רוזא
pontine mictuition center ( , וק לע יארחא אוה וא מ ךילהת לש היצאנידר ןתשה ןת ; הו - cortex – בכעל רשפאמש
ןתשה ןתמ סקלפר תא . תיחומ העיגפ רחאל םימעפל ) לשמל , CVA ( שי ןכלו הז סקלפר בכעל תלוכיב העיגפ שי
ןתש ןתמ לע טולשל תלוכיה לש ןדבוא . תיחופלשב םיהובג םיצחל ללגב אל איה םיתורשל תכלל ךרוצה תשוחת
) ללגב ידימ רתוי הלוע אל תיחופלשב ץחלה לדג חפנה םגש ( ןפודב החיתמ ירוטפצר לש הלעפה ללגב אלא
תיחופלשה . ןתשה תיחופלשב ץחל לש הילע ) ןוקירב תויעבו המיסח ללגב ( םיזכרמב העיגפל םורגל לוכי
ולא םיזכרמ תוליעפב עוגפל לוכי הזו םילקיטרוקה .

תיגולורואה הקידבה :
תילאקיזיפ הקידבו הירוטסיהמ תבכרומ הקידבה , ינחבמ הדבעמ , ימנידורוא םינחבמ י ם ) urodynamics ( , תוקידב
תיפוקסודנא הקידבו תויגולוידר ) ע ” י cystoscope .(
תינפוג הקידב – תילטקר הקידב הבושח דואמ תינומרעה תטולב תא קודבל תנמ לע .

ימנידורוא םינחבמ י ם – עמ תוליעפ תא תוקדובש תוקידב רפסמ ןנשי ' ןתשה :
uroflowmetry – ש הקידב עמ תוניקת תא תקדוב ' ןתשה ןתמ . ינורטקלא םירישכמב םישמתשמ םויכ י ם
םירייצמש ןמזל םרז לש המוקע . ה המוקעה הניקת ןומעפ תרוצב איה – ךרעל דע תויתגרדהב רבגתמ םרזה
ילמיסקמ ) ךרעב 15 מ " ינשל ל י ה ( דרויו . עצמאב תוקספה רפסמ םע הכומנ רתוי הברה המוקע שי המיסחב . שיו
תונוש תורוצ פואה ןתש ןתמ לש תורחא י תורחא תויגולותפל תויני . תרתונה ןתשה תומכל םג תובישח שי
ןתש ןתמ ירחא תיחופלשב . תיחופלשה תוצווכתהב העיגפהמ וא המיסחמ עובנל הלוכי ןתש תיראש . הזה ןחבמה
יפיצפס אל תיסחי אוה .
Cystometry – ןמז ךרואל תיחופלשב ץחלו חפנ לש הקידב . לשה תא םיאלממ תיחופ רטטק תרזעב , תא םיקדובו
הריגאה בלש תוניקת תא םיקדוב ךכו הכותב םיצחלה . לכ ךרואל ץחלב הדיחאו הלק הילע םיאור ןיקת בצמב
יולימה – ילעה ןכלו ההובג תונעה שי תיחופלשל י הנטק איה ץחלב ה . שיגרמ הלוחה יתמ םיקדוב הקידבה ןמזב
ןתש תתל ךרוצ תשוחת . חהמ םישקבמ םג הקידבב ול םירמואשכ קר ןתש תתל הלו , ץחל תיילע שי םא ) רמולכ ,
תוצווכתה ( ןהשלכ תויגולותפ לע תוארהל לוכי הז תינוצר אל .
עמה תקידב ' תירטקניפסה ) EMG ( – קדובש טחמב םישמתשמ ת ןגאב םירירשה תוליעפ תא . יולימה ןמזב
בו ולעפי םירירשה היפרה רובעל םיכירצ םה ןתש ןתמ .

ויגולוידר תוקידב ת :
איה הבושח יכה הקידבה US . ב הברה ושמתשה םעפ - IVP , םויכ תוחפ הזב םישמתשמ לבא .
Cysto-urethrogram – הכפושהו תיחופלשה הנבמ תא תוארל תרשפאמה הקידב . ןחבאל ןתינ וז הקידבב reflux .
Cystoscopic bladder examination – הכפושב הרישי הייפצ תרשפאמה הקידב , חופלשו תינומרע תי .
ב - CT ו - MRI תינומרעה לש הלדגה תוארל ןתינ . ןתוא עצבל ךרוצ ןיאו טעמכש תוקידב ולא , לבקל ןתינש םושמ
ב עדימה לכ תא - US .
Video urodynamics - תיחופלשה לש ימניד בצמ תוארל תרשפאמ
186
הריפש תינומרע תלדגה - BPH - ד " קיטרמ ר

היגולוימדיפא :
Benign prostatic hyperplasia רתויב חיכשה ריפשה לודיגה הז . 50% ליג לעמ םירבגהמ 60 ו - 80% םירבגהמ
לעמ ליג 80 מ םילבוס - BPH . ליגל תחת הרידנ דואמ הלדגהה 45 .

ןוכיס ימרוג :
– ליג
– תומר תוניקת םינגורדנא – רמולכ , א םידקפתמ םיכש

ב תוירקיע הלידג תופוקת יתש ןנשי - BPH – ליגמ הריהמ הלידג לש אוה ןושארה בלשה 5 דע 25 . ליג דע 45 שי
ליג לעמו תינומרעה לדוג לש תרושיי 45 תוחתפתהל תמרוגש תינומרעה לדוגב תפסונ הילע שי BPH .

תוחתפתהל םינגורדנאב ךרוצל תויודע BPH :
– ב שא תתירכ ורבעש םירבג ריעצ ליגב םיכ עיפות אל BPH
– ג תולחמ םע םירבגב םינגורדנא תריצי תוענומש תויטנ , עיפות אל BPH
– ילוחב ליגה םע תוהובג תוראשנ םינגורדנא תומר BPH
– םע םירבגל BPH ב הגיסנ היהת םינגורדנא תוליעפ ימסח םינתונ וא םיכשא תתירכ םישועש - BPH

ידל ךפוה ןורטסוטסט הטטסורפה יאתב - ורדיה יסק - ע ןורטסוטסט " י 5α-reductase בל םרוגש םיבר םינג יוטי
לפרפיהל םימרוגש ז הי תינומרעה תלדגהלו . םיזנאה תמיסח אוה ירשפא יתפורת לופיט 5α-reductase .

הקינילק :
– תינומרע תלדגה
– ןתשה םרזב הדירי
– םימוטפמיס תוחתפתה ) ךשמהב טרפנ (
– ןתשה סיכ דוקפתב העיגפ
םיבייח הלוח לכב לכל וללה םימוטפמיסה לכ אטבתהל

תינומרע תלדגה :
הטולבה תא שיגרהל רשפא תילטקר הקידבב . הרטרואה ביבס תוטולבב הליחתמ הלדגהה ) periyrethral
prostatic tissue ( ה תא תקחוד איהו - true prostate תידדצל . רצונ ןכלו זכרמה ןוויכל םג תויהל הלוכי הלידגה
הרטרואה לע ץחלה ) ה תדימ ץחל םימוטפמיסה תעפוה לע העיפשמ דימת אל הלידג , הלידגה ןוויכ רקיעב אלא .(
ה תמקר ןיב לובגה - BPH ל - true prostate תארקנ surgical capsule . ףאה הצק לש ומכ איה הליגרה תוקיצמה
רוזא וא thenar/ hypothenar דיה ףכב . לודיגל דושח הז רתוי הבר תוקצומ לעב רוזא שי םא ) רקיעב חתפתמ
הטולבה לש הירפירפב ( . ב - BPH . לדגש רוזאה תא םיאיצומ חותינב ) יזכרמה ( קחדנש רוזאה תא םיריאשמו
םידדצל ) ל רבעמ - surgical capsule .(

הלחמה לש ןושארה בלשב ) יגולותפ בלש ( םייוניש שי לש םייגולוטסיה לפרפיה היפורטרפיהו היז םיאת לש
םיירלודנלג , םע / הלדגה ילב תיפוקסורקאמ לש הטולבה ךס . ינשה בלשב ) ינילק בלש ( הכפושה לע ץחל שי
תיטטסורפה םינושה םימוטפמיסל םרוגש . תינומרעה לש ינכמה ץחלה ללגב םג אוה הכפושה לע ץחלה , םג לבא
יגרנרדא בצע יביס תלעפה ללגב י תינומרעה ךותב ם , ןתשה סיכ אצומבו תינומרעה לש הלוספקב , תא םיליעפמש
בש קלחה רירשה יביס תיטטסורפה הכפושה לע םיצחולש תינומרע ) ימניד ץחל .(
היופצ אל איה הלחמה תומדקתה – עובק אל אוה ינשל ןושארה בלשהמ רבעמה ) ריהמ תויהל לוכי , וא יטיא
יגולותפה בלשב דימת היהי הלוחהש ןושארה ( , רוק ןיא ןכ ומכ םימוטפמיסה תמצועל הלדגהה תדימ ןיב היצל . אל
דימת BPH ה םע רימחמ ןמז – ב - 50% ןמזה םע םימוטפמיסב הרמחה שי םילוחהמ , ב - 30% רופיש שי
םימוטפמיסב . לופיטה הטלחהה י ת לע ססבתהל הכירצ ה הקידבה ןמזב םימוטפמיס , לש הכרעה לע אלו
ךשמהב םימוטפמיסה .

ןתשה םרזב הדירי :
תקידבב uroflowmetry םע הלוח לש BPH החוטש המוקעה , תילג , וי הנתשהה ךשמ ךורא רת , ה םרז
ה מיסקמ א ךומנ אוה יל ) דע 15ml/s תמועל 25ml/s ןיקת בצמב ( דב אוה ללוכה חפנהו " תיסחי ךומנ כ .




187
םימוטפמיס :
םימוטפמיס תוצובק יתש שי :
1 . ריא םימוטפמיס י ביטט י םי ) irritative – הריגאה בלשל םירושקש םימוטפמיס :(
o תורידת
o כת תופי
o urge incontinence – ידכ דע תופיחד לש תונוש תומר ןתשה ןתמ לע הטילש רסוח . העשנו הבעתמ רירשה
רתוי שיגר , ןתש לש רתוי םינטק םיחפנל תוצווכתהב ביגמ ןכלו .
o תיליל הנתשה ) nocturia (
o באכ הבירצ וא ןתש ןתמ ןמזב
2 . םייתמיסח םימוטפמיס ) obstructive ( :
o סוסיה – ןתש תאצל ליחתמש דע בר ןמז חקול
o Straining – לל ךרוצ אצי ןתשהש ידכ ץוח
o שלח םרז
o עטוקמ םרז
o יפוס ףוטפט
o ךרואמ הנתשה ןמז
o retention – ירמגל ןתשה סיכ תא ןקורל לגוסמ אל הלוחה
o overflow incontinence – תויראש שיש ללגב , חרוב ןתשהו לדג ץחלה ףוסבו תורבטצה שי

גורד םימוטפמיסה תרמוח :
ה תרמוח תא דקנל הטיש הנשי - BPH יפל IPSS – international prostate symptom score . שי 7 לכלש תולאש
מ גוריד שי תחא - 0 דע 5 ) 0 – םעפ ףא , 1 – 20% ןמזהמ , 2 – מ תוחפ - 50% ןמזהמ 3 – כ - 50% ןמזהמ , 4 – לעמ
50% ןמזהמ , 5 – 100% םימעפהמ .( דע לש ללוכ ןויצ 7 כ רדגומ םילק םימוטפמיס , 7-19 - םיינוניב םימוטפמיס ,
לעמ 20 - םישק םימוטפמיס . ירשפאה דוקינה ךס – 35 .
ה תולאש :
o ירמגל הנקורתה אל תיחופלשהש תשגרה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ?
o םייתעשמ תוחפ לש שרפהב ןתש תתנ ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ?
o ןתשה ןתמ ןמזב תוקספה ךל היה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ?
o אתהל השק ךל היה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ קפ ?
o םרז ךל היה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ןתש שלח ?
o ןיתשהל ידכ ץמאתהל ךירצ תייה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ?
o ןיתשהל ידכ הלילב םוקל ךירצ תייה ןורחאה שדוחב םימעפ המכ ?
תמייק אוה םא שיגרי הלוחה ךיא תלאושש תפסונ הלאש םג י םייחה לכ הז בצמב ראשי ) ןיב גורד 0-6 ( . בושח הז
הלוחה לש םייחה תוכיא לע םימוטפמיסה לש העפשהה תא ךירעהל ליבשב .

ןתשה תיחופלש דוקפתב העיגפ :
ןפודה לש תובעתה שי תיחופלשה אצומב המיסחה ללגב ) תודגנתה לומ הדובע ללגב ( םיעקב עיפוהל םיליחתמו
) םילוקיטרבידו תולוקאס ( תירירה לש . ןתש תויראש שי הבועמה רירשה תורמל . ה - stasis םג םורגל לוכי
םינבא תורצוויהל םגו םימוהיזל . םיבחרתמש םינכפושה לע ץחל שי , רצונו סיזורפנורדיה . תוילכל קזנ תויהל לוכי ,
ןתשה זוכיר תלוכיב העיגפ ןושאר רבד , הימרוא םג ףוסבו ןתשה לש הצמחה . שי דואמ רהמ ןכלו ןתש תויראש שי
ל םרוג םירירשה לש ץחלהו ןתש תריגא - urinary incontinence ו - retention ינורכ וא יטוקא .

הנחבא :
םיצלמומ םינחבמל םיקלוחמ םינחבמה ) דימת םתוא תושעל יאדכ ( , םינחבמ םיירשפא ) אלש םינחבמ ב שומיש
יטרדנטס , םתוא ךירצ םימעפל לבא ( םיצלמומ אל םינחבמו ) יפיצפסו םידחוימ םירקמב קרש י םתוא השענ ם .(
תוצלמומ תוקידב :
o זנמנא ה
o בושיח IPSS
o הקידב תילאקיזיפ – ל תילאטקר הקידב שושימ תלדגומ תינומרע , הטולבה תוקצומ , שושימ תיחופלשה
שופיחל ןתש תויראש ) שיגר אל , תולקב תוהזל רשפא םימעפל לבא (
o ןתש תקידב – ל תלילש וא םוהיז לודיג ) םיטיצורתירא ןתשב לוכי םי לודיגל ןמיס תויהל ןתשה סיכב (
o תוילכ ידוקפת – ןיניטאירק
o PSA – תינומרעה ןטרסל ןמסכ
o ןתשה םרז תקידב
o ןתש תיראש תקידב – ב - US וא רטטק תרזעב

188
א תוקידב תוילאנויצפו :
o ץחל תקידב - המירז ) תימאנידורוא הקידב ( – ןתשה תיחופלשב חתפתמש ץחלהו םרזה תא םיקדוב , ישוע ם
תינגוריונ הערפהל דשח שי רשאכ , םילוחב צ םירגובמב וא םיריע ליג לעמ 80 מ ךומנ ןתש חפנ םע םילוחב וא -
150ml (
o יפוקסודנא ה – יהשלכ תורצהל דשח שי רשאכ , לודיג ןתשה תיחופלשב , ןתשב םומיד , םיחותינ רבעש הלוחב
םימדוק .
o ימדה ןתשה יכרד לש ה תונותחתה תינומרעה וא ב - US

אל תוקידב - תוצלמומ :
– IVP
– filling cystometry – הלחמל דשחב קר עצובי תיגולוריונ
– retrograde urethrogram – םינכפושב תורציהל דשחב עצובי
– CT
– MRI ) transrectal (

תלדבמ הנחבא :
םייתמיסח םימוטפמיס םיקחמש םיבצמ :
o תינומרעה לש המוניצרק
o bladder neck obstruction – ללגב אלש תיחופלשה אצומ לש המיסח BPH
o urethral stricture
o מוטפמיס םיקחמש םיבצמ ריא םי י םיביטט :
o bladder stone
o UTI
o ca. in situ
o interstitial cystitis
o neurogenic bladder – י י ריאו םייתמיסח םימוטפמיס ןת י םיביטט

לופיט :
תויוותה תוטלחומ לופיטל :
o obstructive uropathy – יתילכ דוקפתב העיגפ םע תונוילע ןתש יכרד לש הבחרה
o overflow incontinence
o ח םירקמ הפירח ןתש תריצע לש םירזו
o ןתשה סיכב םינבא
o ןתשה סיכ דוקפתב הרומח העיגפ
o םירזוח וא םינורכ םימוהיז
תויסחי תויוותה – יתפורת לופיט :
o הרומח הירוטמה
o דוקפתל םיעירפמש םימוטפמיס
o הנישל תוערפה , וכו החורא '

ל רתי דבלב בקעמ תושעל ץלמומ םילוחה .

םילופיט יגוס :
watchful waiting – םילק םימוטפמיס םע םילוחב ) ןויצ IPSS לש 0-7 ( רתוי םישק םימוטפמיס וא ) לעמ 7 (
דוקפתב הלק העיגפ םע לבא ה ימוימוי . ל ךירצ בוקע רחא יתפוקת ןפואב הלוחה ) לכ 6 םישדוח - הנש .(
היגרוריכ – תיפוקסודנא הרוצב יטסלפרפיהה רוזאה תא םיאיצומש רוגס חותינמ לחה םיבר םיחותינ שי
) transurethral םע resectoscope – וא TURP ( , הכפושה ךרואל ךתח וב םישועש חותינ ) TUIP ( םירחא םיברו
) םיחותפ םיחותינ , רזייל םע םיחותינ , דועו םיכשא תתירכ .( םיאיצומו הטטסורפה לש הלוספקל םיסנכנ חותינב
המלש הלוספקה תראשה םע הטטסוקפה ןכות לכ תא . ראווצב העיגפ שיש ללגב תיחופלשה לש סרהו העיגפ שי
ינוציחה רטקניפסה קר רתונו ימינפה רטקניפסה . הכרד רבוע ןתשהו לתיפאב הפתצמ הלוספקה ךשמהב . ןמזב
ןימ יסחי םויק ערזה לזונ ) תינומרעה תרסה רחאל שי דועש טעמה , ערזה לזונ לש חפנה תיברמ תא תמרות רשא (
הצוחה אצוי אלו הרוחא רזוח ) ב ןיקת ןפוא ווצ הצוחה אצוי ערזה לזונ ןכלו רוגס תיחופלשה רא .( לש הזה בצמה
retrograde ejaculation ב הרוק - 40-50% םירקמהמ ) והז ךוביסה חיכש יכה ( , ימסח ןתמ רחאל םג שחרתמו α
חותפ רטקניפסה תא םיריתומ רשא .


189
םיכוביס :
o Retrograde ejaculation
UTI – ב - 5-63% םירקמהמ ) רקחמב יולת (
o יפא סיטימידיד
o ינימ דוקפתב העיגפ
o incontinence לק
o יוריע שרודה םומיד
o ןתש תלטהב ןולשכ , ןתשה סיכ לש לשכ תובקעב
o vesical neck contracture
o urethral stricture
o תוומ – 0.2%
o נה םיכוביסה לכ " ל םישחרתמ םירקמהמ ןטק זוחאב ) 6% הטמו ( , טעמל Retrograde ejaculation

water intoxication – TUR syndrome – לזונ םע הפיטשב םישמתשמ חותינב ליכמה ןיצילג . םורדניס TUR
םילזונ הברהב םישמתשמ רשאכ הרוק , הובג םוקמב תחנומ הפיטשה תיקש רשאכ ) הובג רתוי ץחלה ןכלו ( , רשאכ
רתוי הלודג תינומרעה ) ךורא חותינה ןכלו ( , יא שי רשאכ וא םייתעשמ רתוי ךשמנ חותינה רשאכ - ס לכ הקיפ י תיתי
עקרב . םיטילורטקלא רסח לזונ והז , ל םורגל לוכי רתי ןתמ ןכלו םימוטפמיס םייתועמשמ , תיחומ תקצבל רקיעבו .
םימוטפמיס :
o טקש רסוחו לובלב
o תואקהו תוליחב
o הייארב תוערפה
o לי " הידראקידרבו ד
o תת - ל " בצק תוערפהו ד
o הימרתנופיהו הימלוופיה
התירכ לש השדח היגולונכט שי םויכ תנומסתה תענמנ ךכו ןיילסב .
לופיט : דיסופו םילזונ םילק םירקמב . ינוטרפיה ןיילס ןתמ םישק םירקמב .

יגרוריכ לופיטל תוצלמה :
o לופיט םיצור אל וא יתפורת לופיט תחת םירפתשמ םניאש םירומח וא םיינוניב םימוטפמיס םע םילוח
יתפורת
o םיכוביס םע עיגמה הלוח - תמ וא תרזוחש ןתש תריצע תכבס , UTI , תרזוח הירוטמה , הובג יראש חפנ , םינבא
ןתשה סיכב

םירישכמב לופיט – medical devices :
– Balloon dilatation – תינומרעה רוזאב םיחפנמ , ןמז ךרואל ליעי אל הז יכ הזב םישמתשמ אל רבכ
– microwave hyperthermia – תינומרעה רוזא תא םיממחמ , ה רבד היפורטאל םרוג
– ךות טנטס - יטטסורפ – תורצהה לע תורבגתה םשל
צור אלש םילוחב םישוע םומיח אלו לופיטל םיביגמ אל וא םי םיניינועמ ב חותינ ) הובג ןוכיסב םהש וא .( ןורקעב
טנטסב םישמתשמ אל , םילוחב אלא םיאצמנש ק םהל שיש חותינל הובג ןוכיסב ט רט עובק .

יתפורת לופיט :
– ימסח reductase - α 5 – לש םסח שי eductase r α 5 גוס II ) ארקנ finasteride ( לש םסחו I ו - II ) ארקנ dutasteride .(
ל תופורתל םישדוח רפסמ חקו ) 3-6 ( לועפל , ה ן ב ןורטסוטסטורדיהדה תומר תא תודירומ - 70-95% , תא תודירומ
ב תינומרעה לדוג - 20-30% , ה תומר תא תודירומ - PSA ב - 20-30% ) לודיגל דשחב ךכל בל םישל שי ןכל ( , שמ רפ תו
ה תא - IPSS ב - 3-4 קנ ,' רפשמ תו תא ה םרז ה סקמ ילאמי ב - 1.5-2.5 מ " ב הדירי שיו הינשל ל - 50% ןוכיסב
ןתש תריצעל . ב הדירי ןה יאוול תועפות הפקז , ודיבילב הדירי , הטילפ תויעב . ל רקיעב ןתינ לופיה םילוח תונולת םע
תוינוניב - תורומח , הלודג הטטסורפ םע לעמ 30-40 רג ' ץ ) הז םש רתוי עיפשמ .( תומדקתה תא בכעל הלוכי הפורתה
הלחמה .
– ימסח 1 α ) יגרנרדא ( – alfuzosin, doxazosin, tamsilosin, terazosin – חווט תוכורא ןה תופורתה לכ ו תופרמ
קלחה רירשה תא תינומרעה תטולבב , תינומרעה תיספוקבו תיחופלשה אצומב . תינומרע חפנ לע תועיפשמ אל ןה ,
PSA מדקתה וא תו BPH ) ולא םידדמה תא תורפשמ ןכש תורחאה תופורתה תמועל .( תופורתה לש העפשהה
םימי רפסמ ךות איה ולאה , רופיש שי IPSS ב - 4-6 קנ ' ב ןתשה םרזו - 2-3 מ " הינשל ל . יאוול תועפות – ל תת " ד
יתחונת , שאר יבאכ , תרוחרחס , תיללכ השלוח , תופייע , ו ףאב שדוג - retrograde ejaculation ) תטילפ ןיא ןכלו
ערז , המזגרוא שיש תורמל .( תא םינתונ הפורתה ינוניב בצמב םילוחל - השק . שיו הדימ התואב תוליעי תופורתה לכ
תועפות ןתוא תא ןהל ה יאוול .

190

שב בלושמ שומיש ליחתה םויכ ת יגוס י תופורתה . תה תא ןיטקמ בולישה תומדק הלחמה , ןתש תריצעל ןוכיסה
םיחותינב ךרוצהו . דב " כ ימסחב םיליחתמ α , תידיימ םיעיפשמ רשא . הרמח הלחמש וא קפסמ רופיש ןיא םא ,
ימסח םיפיסומ 5α-reductase

םיחמצ תויצמת – רורב אל הלועפה ןונגנמ , םתוליעי תא וקדבש םירקחמ ןיא ) רקחמ שי תואצות ןתנש דחא
תודדועמ , לבא האצות אל דח - יעמשמ ת .( כ םוי תוצלמומ אל תויצמתה .
191
תינומרעה ןטרס - היגולוימדיפא , לופיטו הנחבא - ד " ןייטש ר

היגולוימדיפא :
תינומרעה ןטרס ) קונדא אוהש המוניצר ( ה ריאממה לודיגה וניה חיכש רתויב םירבגב . הה י ןטרס לש תוערא
איה תינומרעה 140 ל - 100,000 הנשב ) דשה ןטרסמ רתוי , האירה , ןולוקה ( , ךא רתוי איה התומתה הכומנ
ודיגמ ולא םיל . ועיגהש םידוהי לשמ הובג רתוי תינומרעה ןטרסב תולחל ץראב ודלונש םידוהי לש ןוכיסה
םירחא תומוקממ .
ב - 30% ליג לעמ םירבגב תוומה רחאל תוחיתנהמ 50 ןטרס לש םיפוקסורקימ םירוזא םיאצומ ) םיארקנש
microscopic incidental finding .( הראב " ב , םיתמ הנש לכב 40,000 מ שיא תינומרעה ןטרס . רמולכ , קידבב ה
החיכש דואמ הלחמה תיפוקסורקימ ךא הנממ םיתמ םיטעמ . הווש םאהו הריאממ הלחמה המכ דע רורב אל
תושעל הרובע רקס תוקידב ) תקידב PSA תילטקר הקידבו .( הפוריאב ושעש רקחמב , ב ןטרס ואצמ - 4.7%
ליג לעמ םישנאהמ 55 ה רקסה תקידב םהבש י תיבויח התי ) חתה אוה תורפסב םו 2-6% .( לודג קלחל
רקסה תוקידבב ותוא תולגל ןתינ אלש תינומרע ןטרס שי הייסולכואהמ , תיטנלודניא הלחמ רקיעב .
ל רקס תקידבמ לידבה , םדקומ יוליג אוה וסמ הנולת םע עיגמ הלוחה ובש בצמ תמיי ) לשמל , ןתש ןתמב םיישק (
ןטרסה תא םילגמ תוקידבה תרגסמבו , יוכיס ןיא ךא אלל הלוח תמועל תונולת םע הלוחב ןטרסל רתוי הובג
תונולת .

הנחבא :
תינומרעה ןטרס יוליגל םיעצמא – תומר PSA תילטקר הקידבו . 25% תינומרעה לש םיריאממה םילודיגהמ
םע םילגתמ PSA תילטקר הקידב תושעל םיבייח דימת ןכלו ןיקת ! נהמ דחא םא " היספויב םישוע ןיקת אל ל
סנרט - תילטקר תינומרעה לש . ליגמ ליחתהל בושח רקסה תוקידב תא 50 , ליגמ וא 45 הירוטסיה םע םדאב
תיתחפשמ .
תומר PSA תוניקת ןה דע 4ng/ml , ליגב יולת הז השעמל לבא , ליגה םע הלוע המרהש םושמ :
ליג ןיקת ןוילע ךרע
40-50 2.5
50-60 3.5
60-70 4.5
70-80 6.5
ולעהל םיסנמש םידדמ רפסמ שי תקידב לש תויפיצפסה תא ת PSA :
– תופיפצ PSA – סחי PSA תינומרעה חפנל ) ב דדמנש יפכ - US ( – לעמ .15 0 סחי אוה דושח
– לש הקימניד PSA – ייוניש PSA ןמז ךרואל – PSA לעמ הלועש year / ml / ng .75 0 דושח אוה
– % PSA ישפוח – סחי PSA ל ישפוח - PSA ללוכ ) ישפוח הזש + PSA םינובלחל רושקש ( – זוחא ךומנ תא הלעמ
תוריאממל דשחה .

היספויב
היספויב עצבנ הניקת אל תילטקר הקידב םע הלוח לכב . לעמ לש תומרב 10 היספויב הלוח לכל עצבנ , ךרעה ןיב ךא
ל ןיקת ןוילעה - 10 נה םיפסונה םידדמב םישמתשמ " ל . היספויב עצבנ יבויח םידדמה דחא םא .
מ תויספויב תחקל שי - 10-12 תומיגד םיעובק םירוזאמ .

היספויב יכוביס :
– ןתשב םומיד – 24%
– ערזב םומיד – 45%
– ילטקר םומיד
– היספויבה רחאל באכ
– םוח
– סיספס – ןטק זוחא , תיטקליפורפ הקיטויביטנא םינתונ לבא

תמייק הטיש גוריד ) grading ( יפל Gleason – מ ןויצ םינתונ - 1 דע 5 פע " תוטולבה תופיפצ י , םדקתמ יכהש רוזאל
) ריאממ יכה הארנ ( ש רוזאלו םימכסמו םדקתמ תוחפ יכה , ןיב ןויצ םילבקמו 2 ל - 10 . ב קר ןטרס שי םא המיגד
תחא , תטשופמ הלחמ ןיאש רמוא אל הז . תוריאממ ומיגדה תומיגד רפסמ םא , טשופמ לודיגהש רורב .
Staging – ל לבגומ ןטרסה םאה תעדל םיצור תינומרע , הלוספקה תא רדח אוה םאה , אה ה תא ברעמ אוה ם -
seminal vesicles , בל עיגה אוה םאה םצעב תורורג שי םאהו הפמיל תוטול ) ןגאב , מעבו רומפב " ש .(
ש הבושח יכה הקידבה תינומרעה ןטרס םע םישנאל םישוע איה עה תקירס םצ , דואמ םידדמה רתי תאש םושמ
ןחבאל השק . םצעל תורורג חלוש תינומרעה ןטרסש חיכש יכה , רתוי הברה םירחא םירביאמ . תומרב PSA לש
192
ל תחתמ - 20 , תוליעי CT ךרוצל staging קפסב תלטומ . םג תילטקר הקידב תוליעי ) DRE ( תיסחי הכומנ איה .
PET זוקולג הברה םיטלוק אל לודיגה יאת יכ תינומרעה ןטרסב ליעי אל .

תטיש TNM :
o T1 – היספויבב וליגש לודיג , תילטקר הקידבב שומנ אל אוה לבא .
T1a – רחאל הלגתהש לודיג תינומרעהמ קלח תאצוהל חותינ ) ב תובקע BPH ( מ תוחפב -
5% המקרהמ
T1b - מ רתויב - 5% המקרהמ
T1c – רחאל הלגתנש לודיג PSA הובג .
o T2 - ששמל רשפאש לודיג תילטקר הקידבב
T2a - טקר הקידב תחא הנואב ןטק לודיג הלגמש תיל
T2b - לטקר הקידב ודיג הלגמש תי תחא הנואב לודג ל
T2c - ר הקידב תונואה יתשב לודיג הלגמש תילטק
o T3 -
T3a – לודיג דחא דצמ ץרפש
T3b – לודיג םידדצה ינשמ ץרפש
T3c – ש לודיג ל עיגה - seminal vesicles

יפל תונוש תואלבט יפל איה הזונגורפה PSA בלשו ) partin tables .( הלבטה תעבוק לבגומ לודיגהש יוכיסה המ
םע תינומרעל PSA ו - gleason score םייוסמ .

לופיט :
לופיטה לע הטלחהה תישענ הלוחה ליג יפל , תלחות ה םייח ה תוכיאו היופצ ה םייח ה היופצ .

watchful waiting – םינש רפסמ רחאל תורורג םהל ואצמנש םילוח זוחא :
Grade רחאל 10 םינש רחאל 15 םינש
1 19% 40%
2 42% 70%
3 74% 85%

ההובג רתוי הלחמה תגרדש לככ ההובג רתוי איה התומתה .

radical prostatectomy – תינומרעה לכ תא םיריסמ וז הרודצורפב , הלוספקה ללוכ ) ל דוגינב - BPH .(
תונורתי :
– רביאל לבגומ לודיגה םא ) רדח אל תא הלוספק ( הרודצורפ יהוז אפרמ ת
– רשפאמ staging יתימא – ה - staging סג דואמו ןימא אל אוה תילטקר הקידבב
– לופיט ב - BHP שי םא
– לופיטה תומר תא דירומ PSA הבוט הרוצב
תונורסח :
– יניצר חותינ – לש התומת 0.3%
– םיכוביס – היצנטופמיא ) לעמ 50% ( , ןתש ןתמ לע טולשל תלוכי רסוח , PE , תילטקר העיגפ , הכפושה לש תורצה
יתועמשמ םימומידו םי .
היצנטופמיאה תא עונמל ידכ הפקיזה יבצע תא רמשל םיסנמ חותינב םויה . ל חותינ רבעש הלוח - BHP ךרוצ שי
רחא בוקעל PSA ) לש חותינה יכ BHP תינומרעה ףקיהב םיחתפתמ בורל םילודיגהו ימינפה קלחה תא קר ריסמ
– הלוספקב .(
תומר חותינ רחאל PSA מ ךומנש ךרעל תדרל תוכירצ - 0.2ng/ml . הז ךרעל דרוי אל הז םא , תורורג שיש ןמיס
) ב הילעה רשאכ - PSA לש הלפכה ןמזו תמדקומ איה PSA הנשמ ןטק ( תימוקמ תונשיה שיש וא ) העיפומש הילע
הנשמ לודג הלפכה ןמזו חותינה רחאל םייתנשמ רתוי .( תימוקמ תונשיה לש הרקמב , כ תחקל לוכי - 8 דע םינש
א םיניתממ ןכלו םדקתת הלחמהש תימוקמ הנירק םילקוש ו .



193
radiation therapy – אפרל לוכיש ליעי לופיט והז . םה לודיגה יאת radiosensitive . הז הנירק לש תונורתיה
אפרל לוכי הזש , ירוטלובמא לופיט הזו חותינ ענומ הז ) זופשא אלל .( ןה תונורסחה :
– ךשוממ לופיט – 5 ל עובשב םימעפ - 20 קד ' ךשמב 7 תועובש
– ל השק יופיר ךירעה – ב תיתועמשמ הדירי שי - PSA , חותינ ירחא ומכ אל לבא .
– ל תורשפא ןיא - staging דח - יעמשמ
– לש םימוטפמיס רתופ אל BHP
– תינומרעה תא ןיידע ול שיש ללגב לופיטה רחאל הלוחה לש הדרח רתוי שי
– הנירק לש םיכוביס שי – היצנטופמיא , תילטקר העיגפ , ןתשה תיחופלשב העיגפ ) ללוכ םיבר םימומיד ( , הירוטמה ,
ןתש ןתמ לע הטילשב תויעב

רש לע םירבדמ יופיר לע םירבדמשכ ןכלו טאל לדגש לודיג אוה תינומרעה ןטרס י ל תוד - 10 םינש ) ב - 5 םינש
רשה י כ איה תוד - 90% ילב לופיטב תולת טעמכ .( הנירק רחאל רשה י ל תוד - 10 כ איה םינש - 65% .
נירק תרזעב םג לפטל תורשפא שי תימינפ ה ע " םיטחמ י ) brachytherapy .( ב לופיט םג םייק - cryosurgery –
יביטקאוידר רמוח לש םיטחמ סינכהל םוקמב , תא תוסרוה ךכו תינומרעה תא תואיפקמש םיטחמ םיסינכמ
םיאתה .
תומצעב תורורג םע הלוחל עצובי אל יתנירק לופיט .

Hormonal treatment – מרוהו הנירק לש בלושמ לופיט דבל יתנירק לופיט רשאמ רתוי בוט אוה םינו . לופיטה
דבלב ילנומרוה אוה תיתרורג הלחמב ) רקב םישמתשמ יתרורג באכ ירוזאב לפטל קר הני ( , נכ " הלוחב לופיטה ל
רגובמ דואמ . תרטמ ה לופיט ה תומצע יבאכ לע לקהל איה ילנומרוה , טפמיס בצמ רפשל רוא םימו י רנ י םי , לע לקהל
כפושה לש תורצה לו ה תה תא רפש י ןובא ) לקשמ תולעהל ( , טה ךא אפרמ וניא ודבל ילאנומרוהה לופי , ליעי לופיטהו
ךשמל 1.5-2 םינש , תומרש דע PSA םינומרוה יולת אל תויהל ךפוה לודיגהו בוש תולוע .
תררחשמ הזיפופיהה LH תינומרעה לע עיפשמש ןורטסוטסט ררחשל םיכשאל םרוגש ) ךרד DHT ע רצונש " י
5αreductase .( םילודיגה בור ) 75% ( ייולת םה - ןגורדנא . ע לפטל רשפא " ל םיטסינוגא י - LHRH – שי decapeptyl,
zoladex, superfact, lupron . עובק ןתמב הפורתה תא םינתונש ללגב , רחשה ומכ םיסלופב אלו הז יגולויזיפה רו
יוכידל םרוג ה ה רורחש - LH הזיפופיההמ ע " י down regulation ) םייעובש ירחא רבגומ רורחש לש .( םצעב והז
ימיכ סוריס . ימסח וא ןורטסוטסט לש םיטסינוגטנא תתל רשפא םינושארה םייעובשב 5α-reductase .
יתנוזתה בצמב רופישלו תורורגמ םיבאכה לש הגיסנל םרוג ילנומרוהה לופיטה . ךשמנ רופישה 12-16 םישדוח
ןגורדנאב םייולת אלש םיאת לש םינולק םיצצ הז ירחאו . טאל לדג ןטרסהש ללגב , לופיטל שיגר אל טעמכ אוה
יפרתומכ ) ןכ תצק , ידימ רתוי אל לבא ( הז בלשב לופיט טעמכ ןיא ןכלו .
194
ךשא ילודיג - ד " זג ר

היגולוימדיפא – םיריעצ םיאליגב רתויב חיכשה ידילוסה לודיגה והז . 3 םיקיפ – תודלי , 25-35 ,
רגובמ ליג . אוה עצוממה ליגה 34 . ןטרסה תלחממ יופירל לדומ והז – לעמ לש יופיר זוחא 95% .

היגולויתא – העודי אל היגולויתאה - םייטנג םימרוג שיש ןכתי , לחמה תוצראב רתי החיכש ה
הקירפאב רתוי הכומנו תוחתופמ . ץראב םינוש םירזגמ ןיב םילדבה ןיא . רתוי הכומנ תוחיכשה
הראב םירוחשב " םינבל תמוכל ב . תילאריו היגולויתא שיש הנעט שי . םידליב רתוי הובג ןוכיסה
רימט ךשא םע ודלונש , ליג דע םוטורקסל ךשאה תא דירוהל ץלמומ ןכלו 4 .
תוחיכש הילע תמגמב תאצמנ הלחמה , תודוה הדירי תמגמב תאצמנ הלחמהמ התומתה ךא
ןוכנ לופיטו ןוחבאל .
ההובג תוחיכש םע תויסולכוא – ןואד , רטלפניילק , םזידורפמרה , Mullerian syndrome ,
testicular feminization .

םימוטפמיס
o תוחיפנ ךשאה , ימוקמ באכ םע םיתיעל . ורל ינפלה עצוממה ןמזה אוה אפ 4 תועובש .
o יתפמיל רוזיפ – םדה ילכל ליבקמב אוה יתפמילה זוקינה . אוה ינושארה רוזיפה ןכל
אראפ םירוזאל - ידגנה דצב םייטרואא ← תוילאנוטירפורטר תוטולב רקיעב . רוזיפה
רוזאב ןגאב תוטולבל אוה ינשמה ה לוציפ - iliac . דב אוה ןושארה יוטיבה " בג יבאכ כ .
o ינגוטמה רוזיפ – פה תואירל אוה רוזי , דבכ , חומ , תומצע ) פע " תוחיכש רדס י .(
o תוירופ תויעב

היצקיפיסלק
1 . seminoma – classic וא anaplastic
2 . non seminoma
embryonal ca
המוטרט – mature וא immature
choriocarcinoma – ריאממ דואמ ךילהת
yolk sac tumor – ריאממ דואמ ךילהת
גה רוקמ םירקמה תיברמב תודנוגב אוה לודי , ב ךא - 10% ארטסקא אוה רוקמה םירקמהמ - ילדנוג
– םואנוטירפורטרב , ןיפב םוניטסאידמב . תוחתפתה לש םיילאנוירבמא םיכילהתמ עבונ רבדה
ןתדידנו תודנוגה , עצמאה וקב ועיפוי םילודיגהו . הבוט תוחפ םהלש הזונגורפה .
תויהל לוכי לודיגה pure ) 60% םילוחהמ ( לודיג וא דחא יגולוטסיה ביכרממ רתוי םע ברועמ .

םינמס םישירפמו םירציימ םילודיגהמ קלח :
o α-fetoprotein - םילודיגמ רקיעב שרפומ non seminomal , םילודיג יגוסמ םג שרפומ ךא
םיפסונ . םייח תיצחמ ןמז – 5-7 םימי .
o HCG – תרשרש תא םיקדוב ונא β . ע שרפומ רמוחה " י 2 םילודיגה יגוס . ןמז םייחה תיצחמ –
24 תועש .
o LDH

הנחבא
o הזנמנא
o תינפוג הקידב – ךשאב םישוג לש הקידב , לוחטהו דבכה לש הלדגה , תואירל הנזאה ,
o םינמסה יוליגל םד תוקידב
o US
o ע תישענ תיפוסה הנחבאה " ךשאה לש התירכ י . תישענ הנחבאה םא התירכה תא תוחדל ןתינ
תורורג ךמס לע , שי תילופיט הניחבמ ךא תילאניוגניאה הלעתה ךרד ךשאה תא תורכל –
radical inguinal orchiectomy
o CT ןגאה לש , ו תורורג יוליגל הזחהו ןטבה - staging



195
Staging
1 . דבלב ךשאל תלבגומ הלחמה
2 . ילאנוטירפורטר רוזיפ
3 . ףיקמ רוזיפ
םילוחה תיברמ ) 70% ( תימוקמ הלחמ םע םינחבואמ . 18% תירוזא הלחמ םע םינחבואמ , הו רתי
ימטסיס רוזיפ םע . םהלש םייחה תיצחמ ןמז יפל םידרוי אל םינמסה ךשאה תרסה רחאלו הדימב ,
תורורגה םוקימ תא שפחל שיו תיתרורג הלחמה רבודמש ןמיס .

לופיט – ךשאה תתירכ אוה ינושארה לופיטה . םיפסונה םילופיטה ןלהל :
1 . seminoma – בלשב 1 בל ןתינ צ בקעמ ע ) ע " ו תינפוג הקידב י - CT שדוח לכ ( ןיתמהלו
םילשמ ענומ לופיט תתל ןתינש וא הלחמה תוחקלתהל . םויכ תלבוקמה הטישה יהוז ,
ש םושמ - 20% םואנוטירפורטרל תורורג וחתפי םילוחהמ . הנרקה אוה ץלמומה לופיטה .
לו םואנוטירפורטרב הפמילה תוטולבל ןתינ לופיטה - common iliac הבוגמ T-10 דצב
לודיגה . ה לודיג והז הנירקל בוט ביגמ . הלוח לכ רומיש ךרוצל ערז תקידב םג עצבל שרדנ
אירבה ךשאהמ ערז , ןקתמל סנכומ אירבה ךשאהש תורמל ) תרפוע תפדצ ( וילע ןגמה
תזתינה הנירקהמ . מ תדרוי תונשיהה יתנירק לופיט םע - 20% ל - 4% דבלב . םג תתל ןתינ
ע ימיכ יטקליפורפ לופיט " י Carboplatin . ונשיהה ייוכיס םע ת םג איה הז לופיט 4% , ךא
יפרתומכ לופיט לש יאוולה תועפות תומייק . בקעמ אלו םילשמ לופיט עצבל ץלמומ םויכ .
הנושארה הנשב תושחרתמ תויונשיהה תיברמ .
2 . non seminoma – הנירקל םישיגר אל םילודיגה בורל , לופיט םיעצבמ בורל ןכלו
ילאנוטירפורטר תוטולב לש היצקסיד וא יפרתומכ תו . הלחמ לש תוחיכשה
איה םואנוטירפורטרב 30-40% , בלשב ויהי םיבר םילוח ןכלו 2 . יאוול תועפות – הטילפ
יטטפמיסה בובצעב העיגפ תובקעב ערז לש תידרגורטר . שי תועוגנ תוטולב םע םילוחב
םילשמ לופיט עצבל . ב - 10% לש תונשיה שי לודיגמ תויקנ ויה תוטולבה ןהבש םילוחהמ
הלחמה . ןכל היצקסיד םוקמב יפרתומכ לופיט ןתמב תוכמותש תועד שי . םירטמרפ םנשי
הלחמה לש תוחקלתה םיאבנמה ינושארה לודיגה לש – ילכ ךותב לודיג יאת תואצמה
ילאנוירבמא גוסמ לודיגו םדה . בקעמ ץלמומ ןוכיס ימרוג ןיא םא , ימרוג ינש םימייק םאו
יפרתומכ םילשמ לופיט עצבל ץלמומ ןוכיסה . יד ינושארה לודיגה רשאכ קר עצובת היצקס
המוטרט גוסמ אוה . לש בוליש אוה יפרתומכה לופיטה cis platinum , Etoposide ו -
Bleomycin . תושחרתמ תויונשיהה תיברמ תונושארה םינשב , תונשיה ירקמ םג שי ךא
ירחא 3-5 םינש .
3 . יתרורג ךילהת –
o ילאמינימ ךילהת – 3 יפוצר יפרתומכ לופיט ירוזחמ לש בוליש לש ם cis
platinum , Etoposide ו - Bleomycin . יאוול תועפות – רעיש תרישנ , היתפוריונ
תירפירפ , תואקהו תוליחב , םצעה חמ יוכיד , הינפוקיול , הינפוטיצובמורט , העיגפ
יתאירה דוקפתב ) ב שומיש ללגב - Bleomycin ( , םיהובג םירדתב העימשב העיגפ
תיתיילכ העיגפו ) שומיש תובקעב ב - cis platinum . איה החלצהה 95% .
o ינוניב ךילהת - טשופמ – 4 לופיט ירוזחמ . איה החלצהה 70% . אלש םילוחב
תימצע עזג יאת תלתשהו רתוי םיהבוג םינונימ תתל שי םיביגמ .
o תיראש הסמ – םאה עודי אלש תויראש םיתיעל תורתונ יפרתומכ לופיט רחאל
תוילודיג וא תויטורקנ ןה . ל שי הז הרקמב תיראשה תא תורכ . ב - 13% םירקמהמ
םיילילש םינמסהש תורמלו ינטרס דקומ םיאצומ . ב - 41% תרתונ םילוחהמ
המוטרט , היפרתומכ תרזעב התוא אפרל ךרד ןיאש םושמ .


196
היגולותפ - ד " יקסבודלו ר

ךשא :
ךשא לש ליגר הנבמ – ה תא שי - semineforous tubules ) תולתופמ תולעת ( ילוטרס יאתו ערזה יאתמ תובכרומה
ערזה יאתב םיכמותה . הדורו המסלפוטיצ םע םיאת שי ילובוטה ןיב םיחוורמב – גידייל יאת . יאת לש הלשבהה
ללחה ןוויכל סיסבה םורקמ תשחרתמ ערזה . הארנ ןיקת ךשאב spermatozoa ) רגוב ערז את ( ללחב .

טבנה יאת ילודיג ) germ cell tumors ( – ה י תוערא - 2 ל - 100,000 , םירבגב רתויב חיכשה לודיגה והז לבא
םיריעצ ) 15-35 .( םירקמה בורב ) 60% ( ברועמ יגולוטסיה הנבמ שי ) mixed germ cell tumor ( . לש בלשב
carcinoma in-situ יגה ארקנ לוד intratubular germ cell neoplasm – IGCN .
ןוכיס ימרוג :
– תוילנומרוה תוערפה עקר לע ךשאה לש היפורטא – לשמל , לש תינוציק היפורטא םיאור רטלפניילק תנומסתב
ילובוטה ) הכומנ תוירלולצ , סיזונילאיה םע ילובוט תומלעה , םורק לש רכינ יוביע שיו ערז יאת לש הלשבה ןיא
יסבה ס ( – גידייל יאת לש יסחי יוביר שי ףסונב .
– ךשא ט רימ ) cryptorchidism ( – ב עקר םרוג הווהמ - 10% ךשאב םילודיגהמ . הניא םוקמל ךשאה לש הדרוה
לודיגה תורצוויה תא תענומ . רורב וניא ןונגנמה .
– יטנג םימרוג י ם ) םירוחשב הכומנ תוחיכש שי (

ב - 90% למוזומורכ יוניש םיאור םילודיגהמ יסופיט י – םוזומורכ לש הרצקה עורזה לש םוזומורכוזיא 12 ) בצמ
הכורא עורז ןיאו הלופכ הרצק עורז םע םוזומורכ שי ובש .(

אלו המונימסל םילודיגה תא קלחל רשפא - המונימס . ה תצובקב המונימס שי דחא לודיג , ה תצובקב אל - המונימס
יגוס רפסמ שי םילודיג . אלש לודיג - ש לודיג הז המונימס תתל לוכי אוהו לבגומ יתלב תוניימתה לאיצנטופ םע את ל
רבועה לש תומקר לש םילודיג ) תובכשה לכ וא קלח ( ץוח תומקר לש םילודיג וא - תוירבוע ) וא ןומלחה קש
המוניצרקוירוכ .( ולאה םיירבועה םינבמה תא תתל לוכי המונימס םגש םיעדוי תישעמ ) mixed germ-cell
tumor .(
א בקעמהו יוליגה ע הז ולאה םילודיגה ירח " םדב םינוש םירקרמ י . HCG ע שרפומ " הילשה י , תומר םילגמ לבא
המונימסב םג ולש תוהובג – הזה רמוחה תא שירפמש דקומ שי רמולכ , רוציל רומא אל תיתרואת לודיגהש תורמל
הזה הנבמה תא .

seminoma טבנה יאת לש ץופנ יכה לודיגה אוה ) 30% םירקמהמ .( כשב קיפ שי םייחל יעיברה רושעב תוחי .
רשפא םימוד םילודיג תולחשב השיאב אוצמל ) dysgerminoma ( , טסאידמב י םונ חומבו . ערזה יאת לש באה יאת
יפוסה םמוקמל םיעיגמ םהש דע ףוגה לש יזכרמה ריצה ךרואל רבועב םיענ . םיריאשמ םה םימעפל " תויראש "
טסאידמב ולאה םילודיגה תא םירצויש ךרדב י ו םונ ב טר םואנוטירפור .
ס יגוס המונימ :

– anaplastic
– spermatocytic
ולא םילודיגב αFP ו - HCG ו םיילילש םה - placental alkaline phosphatase – PALP יבויח אוה ) נכו " םדב ל .(
ידילוס םיחטשממ בכרומ לודיגה י ם םיאת לש ) תוליפפ וא תוטולב אלל ( ןיערגל ביבסמ הריהב המסלפוטיצ םע
ההכ . ב םד ילכ םע המורטס לש תוציחמ שי םיאתה ןי . םילודג םיניערג םיאור הלודג רתוי הלדגהב , םע םקלח
םיטלוב םינוניערג . תוזוטימ הברה שיו םיפיטא םיאתה . םיטיצופמילב הרישע המורטסה .
יטיצוטמרפס לודיג – םירגובמב בורל עיפומ ) ליג לעמ 65 ( דואמ הבוט הזונגורפ םע לודיג הזו ) אמ רתוי רש
הליגר המונימס היפרתומכל הבוט רתוי תושיגר ללגב .( הז גוסב 3 םיילילש םירקרמה . המונימסל המוד לודיגה
הליגר , שיו תירטיצופמיל הננסה ןיא לבא 3 םיאת יגוס :
1 . םיליגר םיאת םה םיאתה בור , המונימסב ומכ
2 . קנע יאת
3 . םינטק םיניערג םע םינטק םיאת ) lymphocyte-like (

Non seminoma :
embryonal carcinoma – יאליגב עיפומ 20-30 המונימסמ יביסרגא רתוי אוהו . ומכ הארנ אוה תיפוקסורקימ
הכומנ תוניימתה תמרב המוניצרקונדא – קמנ הברהו םייטולב םינבמ םע לודיג . לודיגל םייניפוא םירקרמ ןיא ,
םיימיכוטסיהונומיא םירקרמ רפסמ אלא . ה ךלהמב םא דחאב הילע שי לופיט םירקרמה רבודמ ב ברועמ לודיג .



197
Yolk-sac tumor – תדדובמ הרוצב םירגובמב רידנש לודיג והז , דב " ברועמ לודיגמ קלח אוה כ . ןומלחה קש
שירפמ αFP ) ירבועה קדה יעמו דבכל ףסונב ( הז ןמס לש תוהובג תומר הארנ לודיגב ןכלו . הארנ ןיקת ןומלח קש
נילטיו הלעתב רבוחמש יטסיצ הנבמ ומכ רבועל תי ) ךתחב רוביחה תא םיאורש החנהב .( םינבמ םע אוה קשה ןפוד
םייטולב . תירבוע המוניצרקל המודש המוניצרק םיאור לודיגב , יטסיצ םינבמ וב שי לבא י תוטילב םע ם ) ומכ
תוליפפ ( – shiller-duval bodies . הארנ תימיכוטסיהונומיא העיבצב αFP יבויח . ןטק רוזא לש היספויבב , אל םא
םיטסיצה םינבמה תא םיאור , כוטסיהונומיא תועיבצ תושעל ךירצ המונימס םע לבלבתהל אל ידכ תוימי , םושמ
םיידילוס םירוזא םג םימייק לודיגבש .
המוניצרקוירוכ – ךשאב רידנ דואמ לודיג . אוה בורל ברועמ לודיגב עיפומ . שירפמ לודיגה HCG . םילודיג םימעפל
םישירפמ םירחא HCG שיש ללגב םידדוב טסלבופורט יאת םהל . דדובמ המוניצרקוירוכ לודיג ) לודיגמ קלח אל
ברועמ ( יביסרגא דואמ אוה . הילש לש םיאת הברה שיש ךכב ןייפואמ לודיגה , םד ילכ ןיא לבא ) םיפצ םיאתה
םד לש םימגאב .(
המוטרט – טבנה תובכש תשולשמ תונוש תומקר לש תבורעת ליכמש לודיג . אל המוטרט - וז הלשב טרט הבש המו
תוירבוע ןה תומקרה תוילאמיכנזמ . רגוב לש תולשב תומקר הליכמש המוטרט איה הלשב המוטרט ) סוחס , חומ ,
רוע , ןמוש , וכו רירש ' ( . הלוחה ליגב היולת תינילקה תוגהנתהה ) וא הלשב איה םאהב תולת ילב אל , םישנב תמועל
בושח ןכ הז םשש ( . ה םידליב ריפש בורל אוה לודיג הבוט הזונגורפהו , םירגובמב לודיגה אוה לעב לאיצנטופ
ו ריאממ ו תוסחייתהה ה לופיטה ם מ לודיג לאכ יאמ ר , ריאממ לודיג חתפתהל לוכי המוטרטה ךותבש םושמ
םינוש םיגוסמ . הבוט תוחפ הזונגורפה , הלשב המוטרטה רשאכ םג .
Iintratubular germ cell neoplasia – ) IGCN ( לודיג לש םידקומ המורטסל הרידח אלל ) לש בלש carcinoma
in-situ .( יפיטא םיאת אלמה ילובוט םיאור י ם , המורטסל םירדוח אל םה לבא .

Staging
1 – ךשאל לבגומ לודיגה . חיכש יכה בלשה והז .
2 – םואנוטירפורטרל תולבגומ תורורג
3 – קחורמ רוזיפ

לופיט
ואמ עייסמ ךשאה תתירכ רחאל יפרתומכה לופיטה תורורגב לופיטל ד . תא תיתועמשמ תרפשמ האלמ התירכ
הזונגורפה . תוחפו רתוי םילשב םיאתל היפרתומכה תעפשה תחת םינוש םילודיגל היצאיצנרפיד שי תורורגב
םיריאממ ← לודיגה תלשבהל תמרוג היפרתומכה . רורב וניא ןונגנמה .
לש הבוגתמ תעבונ הבוטה הזונגורפה 70% הגרב המונימסה ילודיגמ I לופיטל , ו - 60% המונימס אלה ילודיגמ
הגרדב I-II לופיטל . 90% םימילחמ המונימסה ילוחמ , ו - 80-85% ךרואל םידרוש המונימס אלה ילוחמ 5 םינש .
יתרורג רוזיפ יתפמיל – םואנוטירפורטר , םוניטסאידמ , ירלוקיולקארפוס רוזיפ . תואירל אוה ינגוטמהה רוזיפה ,
תומצעלו חומל דבכל .

מרע תינו :
תינומרעה לש תימוטנא הקולח – ירפירפ רוזא ) ירוחא קלחב אצמנש ( ירפ קלחו - רוא ט ילר ) הכפושל ביבסמ אצמנ .(
תינומרעה לש הריפש הלדגה ) BPH ( דב איה " ירפה רוזאב כ - רוא ט רוזאב רקיעב תחתפתמ המוניצרקו ילר
ירפירפה . BPH הכפושה לע תצחול רהמ יד איה יכ םדקומ הלגתמ , ל המוניצרק כ תצחול א " ינחבמ קר ןכלו רהמ כ
םדקומ התוא ולגי םירחא רקס . המוניצרקה לש ירוחאה םוקימה ללגב , תילטקר הקידבב התוא שיגרהל רשפא
) DRE – digital rectal examination .(
כ אוה ןוחבאה םימעפל " םדקומ כ , היספויבב התוא םיאורש , םינמיס םיאור אל תינומרעה תאצוה רחאל לבא
לודיגל ) תארקנש העפות vanishing prostatic carcinoma .( ה רוזאב - verumontanum םחר לש תיראש שי
) prostatic utricle ( לודיג םש שיש םירידנ םירקמ שיו םחר תיריר וב שיש .
הטולבה ללחל לתיפא תוטילבו תוליפפמ תובכרומש תונטק תוטולב םיאור הניקת תינומרעב ) complex
architecture .( טולבב םיאת תובכש יתש שי הניקת ה – לאזב םיאת תבכש םהיתחתמו םישירפמ םיאת י םי
) סיסבה םורקל םידומצ ; ע תיפיצפס םיעבצנ ” ינייפוא ןיטרקוטיצ י ( תילאזבה הבכשה תינומרעה לש המוניצרקב
תמלענ . םג P63 לאזב םיאתל ינייפוא אוה י המוניצרקב םיאור אל ותוא םגו םי . PS04 ומרב עיפומש ןמס אוה ת
המוניצרקב רתוי תוהובג ) יבויח ןמס והז – לודיגל דישחמ ומויק ; ו ןיטרקוטיצ - P63 םיילילש םינמס םה –
לודיגל הדישחמ םתומלעה .( ל תיבויח תעבצנ תינומרעה - PSA נכו " לודיגה לש תורורגה םג ל ) תורורג יוהיזב בושח
ינושארה לודיגה ינפל ואצמנ ןה םא .(

לפרפיה ז הי – וטולב יוביר שי תוטסיצ תריציו ת . תוירשק תריצי שממ רבכ שי םימעפל ) םילודונ ( . המורטסה םג
) רוביח תמקר הליכמה קלח רירש יביס םע ( לפרפיה תרבוע ז הי . הכפושה לש תורציה םיאור םימדקתמ םיבצמב .
הרומש תילאזבה הבכשה תוטולבב . הניקת הטולב תמועל םייפוקסורקימ םייוניש ןיא , תוטסיצ יוביר טעמל .
ת תונקדזהה ךילהתל ליבקמ היזלפרפיהה ךילה . םיכוביס – עמה תבחרהו ןתש תורבטצה '
תפסאמה ← סיספסו סיטירפנולייפ . םיאור אלו טעמכ םויכש םיבצמ ולא .
198
המוניצרק – דב אוה המוניצרק לש דקומה " תינומרעה לש ירפירפה רוזאב כ . לע איה המוניצרקה םימעפ הברה
קר ו תיטסלפרפיה תינומרע ע לוכי תילאקופיטלומ תויהל ה . תונטק ןה תוטולבהש ךכב טלוב לודיגה תיפוקסורקימ ,
רליפפה םינבמהו תוטילבה אללו תולוגע י םי , םיאתה לש תילאזבה הבכשה לש תומלעה שיו , לש הבכש קר שי
פיטאו םילודג םהש םישירפמ םיאת י םי ) ןוניערגו לודג ןיערג םע .(
ושח הזונגורפה תכרעה םשל ה תגרד דואמ הב תוריאממ . כרעהה תא ה לש הטישה יפל םישוע gleason תססבתמה
תוטולבה תרוטקטיכרא לע . תורידסו תולוגע ןה הלחתהב תוטולבה . תוטולב תורצויו רתוי תורבחתמ ןהש לככ
םיאת לש םיחטשמ שיש וא תולודג , העורג רתוי הזונגורפה . הגרד וזה הטישה יפל I תורדוסמ תולוגע תוטולב הז
יכה הגרדהו הז העורג V ) ידיחא םיחטשמ םהיניב םיללח םע ם םייטולב םינבמ אלל .( םילודיג שי םהב רשפא
תרחא תינבת םע םירחא םירוזאו תחא תינבת םע םירוזא תוארל – עורגה רוזאה לש ומכ אל איה הזונגורפהו
רתוי , םירוזאה ינש ןיב עצמאב אלא . קמו םינוש םירוזא ינש לש הגרדה תא םירבחמ םויכ ןכל דוקינ םילב
) gleason score ( ןיב 2 ל - 10 ) הגרד התואב איה המיגדה לכ םא – הגרד לשמל 3 – ידכ ךרעה תא םיליפכמ זא
וז הטישל םיאתי הזש – היהי ןויצה הז הרקמב 6 .( הגרדב הלגתמ לודיגה םירקמה בורב 6 הלעמו .

תורורג תוחיכש
הפמיל תוטולבל
2-5 14
6 32
7 50
8 75
9-10 100

Prostatic intraepithelial neoplasia – לש בצמ carcinoma in-situ – םורט ךילהת - ינטרס וא ינטרס םע
תרכינ היפיטא .

הטולבה ביבסש ןמושל הלוספקה ךרד רודחל לוכי לודיגה , םיבצעל ) ןוריונירפה ביבס ( , ל - seminal vesicle וא
תוקחורמ תורורג חולשל . םוקמה כה המוניצרק לש תורורגל חיכש י אוה ל תומצע , דלשל רקיעב ה ילאיסקא ) ןגא ,
מע " ש , תועלצ .( ה תא ולעי וללה םימרוגה לכ - stage הזונגורפה לע ועיפשיו לודיגה לש .

199

היגולוקינג

200
השיאה לש ןימה ירבא לש תימושיי הימוטנא - םיינילק םיטביה - פורפ ' ץיבומרבא
םיימינפה ןימה ירביאל םדה תקפסא – םחר , הרצוצחו הלחש :
1 . uterine artery – ימחרה קרועה ןגאה ריקמ אצוי , מ ה - internal iliac ) המ - hypogastric ( – ןגאה תא הצוח
םייתשל לצפתמו – ףנע קד ה ראווצל דרוי ו םחר ל הניגוה לש ימינפ קלח ) cervicovaginal ( לסלוסמ הלוע ףנעו
ו םחרה עלצ ךרואל הלועש םחרה תא קפסמ ) endoatrium .(
2 . Ovarian artery – הטרואאהמ אצוי . םדה תקפסא ןכלו הטמל תודרויו הילכה רוזאב תוחתפתמ רבועב תולחשה
כ םוקממ איה " הובג כ קחורמו . םיפנע ינש ול שי – חלו הלחשל הרצוצ .
םד תקפסא ילגעמ ינש םירצונ , נ דחא קרוע רשאכ םסח ומוקמ תא אלמל לוכי ינשה .










םיביס תובכש יתשמ בכרומ םחרה רירש – םייכרוא םירירש לש הבכש םיינוציח םיילגעמ םירירש לש הבכשו
םיימינפ . ניב םיסנכנ םיקרועהו תשר םירצוי םיביסה י םה . וה ץווכתמ םחרה רירש רשאכ תחא הדיחיכ ץווכתמ א .
רוזחמה ןמזב םיכשוממ םימומיד לע תננולתמ השיא םא ) םימומיד הברה םע ךורא רוזחמ ( תופורת תתל רשפא
גש םחרה רירש ץוויכל תומרו , ש רבד םומידה תא רצוע ךכו םדה ילכ לע ץחול . תצובקמ תופורת תתל רשפא Ergot
םינידנלגטסורפ וא .
הבכשל םיעיגמ םדה ילכ ה תינוציח תיתשק הרוצב םירבוע םה םש םחרה רירש לש ) arcute arteries ( םיחלוש םהו
םחרה רירש קמועל תוילאידר תוחולש ) radial arteries ( , םיעיגמ םה רשאכ םוירטמוימהמ םוירטמודנאל 0 תיריר
םחרה ( םיארקנ םה basal arteries םיארקנו םילסלתסמ םה ךשמהבו spiral arteries תובכשל םיעיגמש
עה םוירטמודנאה לש תונויל . ל דע תובכשה לכו םימסחנ םיילריפסה םיקרועה תסוה םומיד ינפל - Basal artery
יתסוה םומידה תא תווהמו תורשונ . קספנ םומידהו תובכשה לש שדחמ תונגראתה שי ןכמ רחאל .
תרבגומה םדה תכירצ תא קפסל ידכ תרכינ הרוצב םיבחרתמ וללה םדה ילכ ןיקת ןוירהב .
לער ןוירה ת - Preeclampsia – לע העיפשמש הלחמ % 10 - 8 ו םאל תוומל םורגל הלוכיו ןוירהב םישנהמ / וא
רבועל . לי שי " ד , דועו ןתשב ןובלח . אה ת ורב אל היגולוי הר . ילריפסה קרועה לש הבחרה שי ןוירה תלערב , לבא
ןכ ינפל םיקרועה םוירטמוימב םייוצמה תורצה םירבוע ) ללגב necrotizing arteritis ( ב עוגפל לוכי הזו תקפסא
ל םדה רבוע . לה תא הלעמ השיאה ףוג " רבועה לש םיכרצב דומעל ידכ ד .

םומידל תוביס :
תויתודליימ תוביס
o םחרב ערק
o הדילה רחאל תדרפנ אלש הילש
o הדילה ינפל הילשב ערק
o םחרה לש הינוטא
o םיריאממ םילודיג
o םחר תתירכ
o קיתרנב וא םחרה ראווצב םיערק
נג תוביס תויגולוקי
o רחאל Hysterectomy
o ב המוטמה - Broad ligament
o םחרה ראווצב לודיג , ב וא קיתרנב - Vulva

בר באכ שי הדיל ךלהמב . תורוקמ הברהמ עבונ באכה : םחרה רירש לש ץוויכה ללגב ןושאר רבד . ףסונב , ראווצ
דואמ םיבחרתמ קיתרנהו םחרה . קיתרנהו םחרה ראווצמ באכה יביס םירבוע ב - Pudendal nerve םישרושל S2-
4 , םחרהמ םיביסה תאז תמועל םירבוע ה ךרד - hypogastric plexus םיטטפמיסה םיביסה ךרדו ) תרשרשל
תיטטפמיסה ( רוזאל T10-L3 הרדשה טוחל םיסנכנ םיביסה םשו .
קיתרנהו םחרה ראווצ רוזאב רקיעב באכ שי השיאל םא , רוזאל סנכנ םידרמה ה םש םידרמו ילארקס , באכה םא
הובג רתוי אוה , אפורה עצבמ רוזאב המדרהה תא L1 .


201
הרקמ ירופיס
תב 18 , דעומב ןושאר ןוירה . מ י רחאל די ה םחרהמ קזח םומיד הל שי הדיל . הקידבב תרוויח , קפוד 120 , רידס ,
שלח , ל " ד 90/60 . ץווכמ אל םחר – atonia . וליעוה אל םחר יצווכמ . חותינ לע טלחוה םד ןתמ ךות . םימומיד
ילהמ ביס םה הד הדילב םישנ תומל תישילשה תוומה ת ) ףיחסת – 24% , ןוירה תלער – 20% , םומיד 16% , סיספס
– 10% .( לופיטל תחא תורשפא איה םחר תורכל , אל הז לבא יוצר הריעצ השיאב . ה קרועה תא רוצעל םג רשפא -
uterine , וילא עיגהל השק לבא קומעו קר אוהש ללגב . ה תא םוסחל רשפא - hypogastric , תא םג קפסמ אוה לבא
ןתשה תיחופלש , ה דועו םוטקר . תא םימסוח םאש רבתסמ hypogastric , ידה תא רצוע הז םומ , ללגב לבא תשר
תוזומטסנא הפנע נכו דקפתל ךישמה םחרה " ןגאב םירביאה ראש ל . תאז תמועל , ימדה םישוע םא םיקרועה לש ה
דוגינ רמוח םע המיסחה רחאל , םיאור הש - hypogastric םד אלמ ןיידע – דצמו רצע םומידה ינש . הטרואאהמ
אצוי ה - lumbar artery ל רבחתמש - illeolumbar המ אצויש - iliac נכו תידרגורטר ותוא אלממ אוה ןכלו " ל
תורחא תוזומטסנאל . קיספה םומידה המל רורב אל לבא – להש רבתסה " ב ד - int. Iliac הרישקה ינפל אוה 36
ממ " כ , הרישקה ירחא אוה דרי ל - 4 ממ " כ ) ידירו םד ילכב ץחלה ומכ .( והש א ץחל ש רוצעל לק , רחאל ןכלו
רצענ םומידה הרישקה .

תב 44 , נ + 3 , הרבע ללגב םחר תתירכ םחרב ןרירש . מ תלבוס השיאה םויב ןימי ןתומב םיבאכ ה רחאל ינש
חותינה , ןתומה לעמ לק שוקינב הרורב תושיגר . םוח 38 . ב - US ש ואר האירבה הילכה לש ןיקת לכה , הילכב
ןתשב האלמ איהש ואר תבאוכה – זוקינב היעב ללגב . ושע IVP – עמה לכש ואר ' תפסאמה הילכה ןגא לש
המירזה לש המיסח שיו תבחרומ . חרומו אלמ היה ןכפושה תיחופלשה רוזאב קתונמ היה אוהו ב , םרגש רבד
עמה לש הבחרהלו ןתש תורבטצהל ' ןכפושה לשו תפסאמה .
רוזאב ןכפושה ימחרה קרועל תחתמ בלטצמ ןתשה תיחופלש . םדה ילכל ףסונב ןכפושה תא ומסח תועטב חותינב
ימחרה . הילכה לש ןיקת זוקינ היה המיסחה ןוקית רחאל .



202
תיגולוקינגה הלוחה לש תילאקיזיפה הקידבהו הזנמנאה - פורפ ' ץיבומרבא
םירחא תועוצקמב ומכ , א םישנב םג נ יודמו תטרופמ הזנמ ב הנחבאל האיבמ תק - 90% םירקמהמ . י םילדבה ש
לש הזנמנא ןיב םיבר היגולוקינג םירחא תועוצקמ לש הזנמנא ןיבל . דב הלוחה םישנב " אל כ תריסמב תססהמ
עדימה גב טניא יכה םיטקפסאל הרושק הזנמנאהש לל י מ י הלש םי – תסו , ןימ יסחי , דועו םירנטרפ הקידבה ףסונבו
תימיטניא דואמ איה תינפוגה . השיאהש ידכ ל ססהת אל תת עדימה תא , הלש ןומאב תוכזל םיכירצ ונחנא – ע " י
התואנ העפוה , המיאתמ החונת ) הלוחה לומ תבשל שי , תויטרפ םע רדחב , תא הל תתלו בלה תמושת אולמ ( , תרוצ
הלוחל בישקהל בושח יכהו המיאתמ רוביד .

הזנמנא :
o ליג
o Parity – תונדלו , תודיל רפסמ
o תירקיע הנולת
o תיחכונ הלחמ
o רבעה תודלות
o החפשמה תודלות
o םייתרבח םילגרה
o ןימה יסחי תודלות
o הרצק תילאקיזיפ הקידב
o תיגולוקינג הקידב

ליג – שי השיא ייחב 4 ושח תופוקת וב ת : תודלי , םירוענ , תוירופ , טסופ - נמ ו הזואפ . תולחמ שי הפוקת לכל
תוינייפוא . לשמל , םומיד : הדליב , ללגב בורל הז רז ףוג וא הלבח ; ז םירוענה ליגב ו דב " תינירקודנא הערפה כ ; ליגב
דב הז תוירופה " רה כ ןיקת אל ןוי ) יפוטקא , הלפה ( ; טסופ - הזואפונמ – דב " כ תילודיג הלחמ .

Gravity – תונוירה רפסמ :
o nuligravida – ןוירה ףא היה אל השיאל – G0
o primigravida – ןושאר ןוירה - G1
o multigravida
Parity – תודיל רפסמ
o nulipara – תודיל ויה אל - P0
o primipara – יה י תחא הדיל הת - P1
o multipara – רפסמ תודיל
o grand multipara – לעמ 6 תודיל
נ השיא לכל םינתו tric formula Obste :
הנושאר הרפס – דעומב ומייתסהש תונוירה
נש הרפס י הי – ןמזה ינפל ומייתסהש תונוירה
תישילש הרפס – תולפה
תיעיבר הרפס – םייח םידלי
0211 – רמוא הז , 0 םיניקת תונוירה , 2 דעומה ינפל ומייתסהש תונוירה , תחא הלפה , דחא יח דליו

תירקיע הנולת
o ד י םימומ
o באכ
o שוג
o רפה קיתרנהמ הש
o ןימה ירביא תחינצ
o עמ לש תונולת ' וא ןתשה GI
o תוירופ תויעב

םימומיד :
םומיד תסוה ןמזב : תינירקודנא היעב לע םידיעמ בורל
o menorrhagia – ו זרפומ םומיד / ךשוממ וא ) לעמ 5 םימי ( תסוה ןמזב
o hypomenorrhea – רצק תסו / טעומ
o oligomenorrhea – לש רוזחמב תסו 38-90 םוי
o polymenorrhea – ההובג תורידתב תסו
203
o metrorrhagia – םומיד אל ס ד י ר , ירוזחמ אל
o menometrorrhagia – וליש הלודג תומכבו רידס אל םומיד לש ב
o Amenorrhea – מ רתוי - 90 אלל םוי תסו
ל ץוחמ םומיד תסו : םחרב היגולותפמ םיעבונ בורל
o Post coital – ןימ יסחי רחאל , גיאדמ ןמיס , הל לוכי םחרה ראווצב תקלד ללגב תוי , וא ינטרס םורט אצממ
םחרה ראווצ ןטרס
o post-menopausal – םחרה תיריר לש תינטרס הלחמ ללגב תויהל לוכי
o תופורת ללגב – השירק ידגונ , םידיאורטס , תולולג ןוירה תעינמל

באכ :
o םוקימ – ןטב , ירבמול רוזא וא ןגא
o דציכ הפיאו ליחתה אוה
o גוס – עובק , פקתהב םי , השק . םחרה לש תויוצווכתה לש באכ , הרצוצח וא הלחש תויהל לוכי עובק באכ
o הנרקה – ןותחת בגל ןירקמ םחרהמ באכ ) sacrouterine ( , ריל ןירקמ הלחשהמ באכ ך ) הבורק איהש ללגב
בצעל ה - femuro-cutaneous (
o dysmenorrhea – ןמזב םיבאכ תסוה – לע עיבצהל לוכי endometriosis
o dyspareunia – ןימ יסחי ןמזב םיבאכ
o mittel-shmertz – ןיב באכ תסו ל תסו . באכה ה ירחא םייעובש עיפומ תסו , םוחב הוולמ אוהו דחא דצב , המוד
סיטיצידנפא לש באכל . באכה ב םרגנ תובקע ץויבה ) דחא דצב אוה באכה ןכלו – תצייבמש הלחשב .(

שוג :
o םוקימ
o עיפוה יתמ
o הלידג בצק
o םיפסונ םינמיס – מיד םו ) ל ןמיס רוקמ ימחר ( , באכ ) דב " יתלחש רוזחמל כ (
o תסול רשק

ו השרפה תילאניג :
o עבצ , חיר , םקרמ
o עיפוה יתמ , תומכו ןמז המכ
o הוולמ דוריג וא באכ
הנבל השרפה , הקצומ , תיתניבג , חיר אלל , דרגמ דואמו הלודג אל תומכב ת – ירטפל ןמיס י תילאניגו ה
הלודג תומכב השרפה , הקורי , החירסמ , זונ תיל , דרגמ אל ת הבירצו באכ שי לבא – trichomonas

ןימה ירביא תחינצ – לע ןנולתת השיאה :
o לפונש הסמ לש השוחת ת
o תואיציב םיישק שי
o ןתש ןתמב תוערפה
שי צ רביא הזיא קודבל נ ו ח – םחר , תיחופלש , וכו םוטקר ' .

עמ לש םימוטפמיס ' ו ןתשה - GI :
ל הלוכי תיגולוקינג הלחמ םע הלוח םימעפל עמה לש םימוטפמיס םע תויה ' תונכשה – לשמל , ראווצ ןטרס םא
ןתשל םומיד היהי ןתשה תיחופלשל רדח םחרה , דועו ןתש ןתמב תוערפה . מוטפמיס םי ב עמ תוכר י ולא םילוכ
תיגולוקינג הלחמ לע עיבצהל – לושלש , תוריצע , וכו סומזנט ' .

יא - תוירופ :
o השיאל םירושקש םימרוג – תינאכמ היעב , המיסח , רוזחמב היעב / ץויב
o רבגל םירושקש םימרוג

תיחכונ הלחמ :
o יתמ וליחתה םימוטפמיסה
o מצוע הרמוחו ה
o תועפות ויה םאה תומוד רבעב
o נחבא תו מדוק ו ת
o לופיט םי םדוק

204
רבעה תודלות :
1 . תסוה תודלות :
o עיפוה יתמ ה ןושארה תסוה ) menarche (
o םינושאר םירוזחמ יפוא – דב " ארה םייתנשב םירידס אל םה כ תונוש ןיקת אל ץויבמ האצותכ
o םירוזחמ ןיב חוורמ
o ה ךשמו תומכ תסו
o ש םימוטפמיס תא םיוולמ ה תסו
o יה יתמ התי ה תסו ה ורחא הנ – LMP
o PMT – pre-menstrual tension – ילזונ תריבצ םיילגרב תסוה ינפל ם , םיידש , ןטב , חומב ) ןכלו עיפשמ הז
בצמ לע ה חור (
o הזואפונמב השיאה םאה
2 . תונוירה תודלות :
o תודיל יכיראת
o תונוירהה ךשמ
o ןוירהה ןמזב םיכוביס
o תודיל יגוס – יגר תול , ירסיק חותינ , םוקאו , םייחקלמ
o לקשמ ה תוקונית םנימו ) ךרעבב הלוע קוניתה לקשמ ןוירה לכב 250 רג ' (
o רחאל םיכוביס ה הדיל
o תולפה – וינאטנופס ת ןוצרמ וא
3 . העינמ יעצמאב שומיש :
o יעצמא גוס ה העינמ
o הריחב תביס
o הצורמ איה םאה העינמה יעצמאמ
o יאוול תועפות
4 . ה י ןימ יסחי לש הירוטס – ב וללה םיטרפה תא ררבל ךרוצ ןיא םישנה לכ , ךרוצה יפל לבא :
o ןימ יסחי גוסו תורידס
o תומזגרואו ודיביל
o ןימ יסחי ןמזב םיבאכ , גוזה ןב לש תמדקומ הכיפשו תינימ תורירק
5 . ה י תיאופר הירוטס – 80% ב תולפוטמ תולוחהמ יכ הרוצ תולחמ לע תעדל ךירצ ןכלו תיגרור עקר :
o תרכס
o לי " ד
o בל תולחמ
o הילכ תולחמ
o תוימוהיז תולחמ – סיליפיס , TB
o היספליפא
o תויושיגר
o תופורת
6 . תיגרוריכ הירוטסיה - םאה גולוקינג םיחותינ הרבע י ו םי ה םהלש האצות
7 . ה י תיתחפשמ הירוטס – םימואת , תויטנג תולחמ
8 . םילגרה – ןושיע , כלא לוהו , עוצקמו םימס

תילאקיזיפ הקידב :
תימינפ הקלחמ לשמ רתוי הרצק הקידב יהוז :
o קפוד , ל " ד
o שאר תקידב - ראווצ
o
תויגולוקינג תולחמל םירושקש םירבד םג םיקדוב . הנמנמש הרוחב , רידס אל תסו םע ה , הנקאו – הלחש
תיטסיצילופ . ה םיקדוב ןיקת ישנ ףוג הנבמב איה השיאה םא – רנרט תנומסת לע דיעהל לוכי , שירפמש לודיג
םינגורדנא .

תיגולוקינג הקידב :
o םיידש
o ןטב
o ןגא

205
םיידש :
o רועה לע םיעגנ
o תוירטמיס – תוירטמיסב עגפי שוג
o םישוג – תוטסיצ , םישוג דילוס י םי , תודיינ
o הפמיל תוטולב – יחשה תיב לעמו ל לק ו הלוקי
o פהמ השרפה המט

ןטב :
o םירביא תלדגהו םישוג
o תושיגר
o תושקונ
o יעמה תולוק – עינ
o לזונ תוחכונ
o תוקלצ

םיינוציח ןימ ירביא :
o רעיש רוזיפ
o םידלומ םימומ
o לדוג ה ןגדגד
o תוטולב skene ) הכפושה ידיצ ינשמ ( וא bartholin ) תונטק םייתפשה ידיצ ינשמ (
o םישוג וא םיביכ
תוקלד ןחבאל ןתינ הקידבב , םייתירטיפ םימוהיז , תולבח , םילודיג , צבא תוטולבב םיס , הינרה , סיזאירוספ , תחינצ
םחרהו םחרה ראווצ , ןתשה תיחופלש תחינצ , הניגוה ןפוד תחינצ , בה םורק םילות ) םירידס םיילוש , םיערק ,
םימומיד ((

םיימינפ ןימ ירביא :
קיתרנ :
o םידלומ םימומ
o תוציחמ
o תקלד ינמיס
o השרפה
o םיעגנ – םיביכ וא םישוג
o ןויפר קיתרנה תונפד לש
o םילודיג

םחרה ראווצ :
o הרוצ
o לדוג
o עגמב םומיד וא באכ : באכ – תקלד ; םומיד – לודיג
o עבצ
o םיערק
o תושרפה
o םילודיג
תקידב Pap smear – תולגל פוקסורקימב םילכתסמו םחרה ראווצ תא םידרגמ םחרה ראווצ תקידב ףוסב
םורט םיעגנו םילודיג - םיינטרס . הקידבה ידימ תעצובמ הנש .

Corpus uteri ה ףוג םחר :
o םוקימו לדוג
o םיביכ
o דיינ אוה םאה – יב הקידבב - תילאונמ – םחרה תא שיגרהל רשפאו ןטבה לע דיו קיתרנב תועבצא יתש

הרצוצחו הלחש ) adnexae ( – יא - םיניקת םה רשאכ םתוא ששמל רשפא , םיגולותפ םה רשאכ קר .

וטקר הקידב - ו תילאניג – םוטקרל קיתרנה ןיב םוטפסה תשגרהל .



206
נמנא ז ה ןוירהב :
o תונוירה רפסמו ליג
o תירקיע הנולת
o תסוה תודלות
o רבעה תונוירה תודלות
o העינמ יעצמא
o ה י תיגולוקינג הירוטס
o ה י תיחותינו תיאופר הירוטס
o תיתחפשמ הירוטסיה
o םילגרה

ליג – ןוירה לש תונוש תויגולותפ שי ליג לכב – ואמ םישנב שי תוריעצב ןוירה תלער לש רתוי ההובג תוחיכש , בורו
םחרה לש האלמ תוחתפתה ןיאש ללגב ירסיק חותינב ויהי תודילה . תרכס החיכש תורגובמ םישנב , לי " ד .
רבעב תונוירה רפסמ – לעמ םע השיאב 6 י תונוירה הדילב םיכוביסל םילודג םייוכיס ש לש התוחפ תוצווכתה ללגב
םחרה .

תירקיע הנולת – בורל ןוירהה ךלהמב נולת ןיא תו , א ך שי םימעפל :
םדקומ ןוירה – הליחב , תואקה , תופייע ) דב תוניקת ולא " כ .( תויופלעתה , םימומיד , םיבאכ ןטבב ) לש תונולת אל
ןיקת ןוירה .(
םדקתמ ןוירה – ) ישיש שדוחמ ( םומיד , םיבאכ , ריפשה ימ תיחופלש לש תמדקומ העיקב ) PROM ( , דעומ ףלח
הדילה , הדירי / רבועה לש העונת רסוח . ורומח רתוי תונולת ת ןוירה תלער לע תועיבצמה : לקשמב היילע , תקצב ,
שאר יבאכ , הייאר תויעב , הירוגילוא .

יחכונה ןוירהה תודלות :
o ןוירהה ליג – ךשמנ ןוירה 280 םוי , 40 תועובש וא 9 מ םישדוח ה תסו ה יקת הנ ה ורחא הנ וא 38 תועובש
מ ה ץויב ןורחאה . םא ה דעומ תסו ה ורחא הנ עודי אל ה , רעשל רשפא יראתה תא ך תוקידב יפל ל ןתש ןוירה , יפל
גולוקינג לצא הנורחא הקידב פל וא קוניתה תא השיגרה איהש הז י ) עובש ךרעב 18-20 .( בצקל ןיזאהל ןתינ
עובשמ לחה רבועה לש בלה 20 . ןוירהה ליג תא קודבל ןתינ תרזעב US , פע " י לש קוידב רבועה לש םידדמ 4
םימי ) ןוירהה לש םימדקומה םיבלשב , םיבלשב דרוי קוידה םירחואמ רתוי .(
o תופורת
o תונרקה
o ילאריו םוהיז

ה י תסוה לש הירוטס :
o ןוירהה ליג תכרעהב רזוע םירוזחמ ךשמ
o ץויבה יתמ תעדל השק תולולג הקיספה איה םא . נכ " תומייוסמ תופורתו רבעב תולפהל ל . ןוירהל הסינכה םא
רתוי ךבוסמ ןוירהה ליג בושיח הלפה וא הקנה ירחא התייה

ה י רבעב תונוירה לש הירוטס :
o םימדוק תונוירה ךשמ
o ןמזב םיכוביס , הדילה ירחאו ינפל
o הל ויה תודיל וליא – תורצק ) מ תוחפ - 3 תועש ( תוכורא וא ) לעמ 18 תועש (
o םידולייה לקשמ
o ןוירהל הסנכנ איה םאה העינמ יעצמאב שומיש ךות
ה י תיגולוקינג הירוטס :
o םחרב תויעב
o תומוימ – ל םורגל צולוכי רבועה לש םיקת אל חנמל וא תמדקומ הדיל
o תבגע וא ספרה ומכ תולחמ – ירסיק חותינ תושעל יאדכ ןכלו קוניתב עוגפל לוכי ספרה
o םיגולוקינג םיחותינ

תיאופר הירוטסיה :
o לי " ד
o תרכס – םידלומ םימומל םרוגל לוכי הז תנזואמ אל תרכסה םא
o בל תולחמ – ל בושח הדילה לש ץמאמ
o הילכ תולחמ
o מטסא ה
207
o היספליפא
o רבעב םיחותינ – םייבבל םיחותינ , ןגאב םיתוויעל ומרגש םיידפוטרוא םיחותינ
o השירק ידגונב שומיש
o תוידפותרוא תויעב

החפשמה תודלות :
o תויתשרות תולחמ
o תרכס
o םימואת

םילגרה :
o לוהוכלא
o ןושיע
o םימס – םירבוע םימסה ןכלו הלימג תנומסת חתפל לוכי קוניתה הדילה רחאלו רבועל םסה תא ול תתל ךירצ
ותוא לומגל טאל טאלו

תילאקיזיפ הקידב :
o הבוג - םא השיאה רצ ןגאל רבגומ יוכיס שי הכומנ
o הנמשה – רתוי הובג רצ ןגאל יוכיסה
o צ העיל – ה םא השיא לוכי תעלוצ ה ןגאה הנבמב הערפה תויהל רשא לוכי ה הדילל עירפהל
o ןטבבו םינפב היצטנמגיפרפיה
o linea nigra – עפוה ןטבה עצמאב רוחש וק ת
o םיינויח םינמיס
o תואירו בל
o תוקצב
o םירבגומ םיסקלפר – ןוירה תלערל ןמיס
o םחרה לדוג – ןוירהה ליג תא רשאמ – רשאכ הביכשה רובטל עיגמ םחרה – עובש 20 ; ל עיגמ אוה רשאכ -
xipohoid – עובש 36 . לודג קוניתל ןמיס תויהל לוכי הז ןוירהה ליגל המאתה ןיא םא , ימואת דועו ם .
o טבה תא םישיגרמ חנמה תא שיגרהל ליבשב ן רבועה לש יאו ןגאב אצמנ שארה םאה םיקדוב ןכו - זיזהל רשפא
ותוא . םיעצבמ Leopold maneuvers חנמה תקידב ךרוצל .
תיגולוקינג הקידב :
o הניקת איה הימוטנאש םיאדוומ
o הדילל ןכומ םחרה ראווצש הקידב – ךר ראווצ , יזכרמ , חותפו רצק דיעמ הדילל תונכומ לע
208
יגולותפ םימומידו תסוה רוזחמ לש היגולויזיפה י ם - פורפ ' דלפנריד

תונורחאה םינשב םידקמ ןושארה תסוה ליג . הנושארה תסוה ליג – 9-16 , תורידת – 21-35 םוי , ךשמ – 2 ± 4 ,
תומכ 35-40 מס " ק ) 16 גמ ' לזרב ( , תרבגומ תומכ – לעמ 60 מס " ק , פ תומכ תיגולות - 80 מס " ק

ה י ונה תסוה תוערא מר א תשרוד תיל :
o הניקת הימוטנא – רבעמה תומלש , םחרה ללח , םחרה ראווצ , קיתרנה תלעת , םילותבה םורקב חתפ
o םחרה ללחב תילאירטמודנא תיריר לש הניקת תירוזחמ תוחתפתה
o ןיקת ץויב םע תולחש תוחכונ
o ה תומלש ריצ סומלתופיה - הזיפופיה - הלחש
o תורחא תוינירקודנא תוטולב תוניקת – סירתה תטולב , ו הילכה תרתוי וכ '

תורדגה :
o Menorrhagia – תסוה ןמזב ךשוממ םומיד וא רתי םומיד
o Metrorrhagia – הליגר תומכב םומיד , םיעובק אל ןמז יחוורמב ךא
o Menometrorrhagia –
o Polymenorrhea – הניקת תומכב םומיד , תסו ןיה תורצק תוקספהב ךא תסול ) מ תוחפ - 21 םוי (
o Hypomenorrhea – ןמזב םומיד , רצק םומידה ךשמש הטעמ םדה ומכ ךא . ש םומיד והז לוכי רחאל תויהל
תיביסרגא הדירגב ןוירה תקספה .
מ רתוי לש ירוזחמ םומיד - 40 םוי . o Oligomenorrhea –
o Intermenstrual bleeding – תסול תסו ןיב םומיד
o Postcoital bleeding – ד ינימ עגמ םויק רחאל םומי
o Postmenopausal bleeding – תולבה תפוקתב םומיד . ב - 5% םחרה ראווצ ןטרסב רבודמ םירקמהמ .

סומלתופיה ריצ - םיקיקזה תוחתפתה תא תסוומ הזיפופיה . תיציב ונממ תאצויו גרוח םיקיקזה דחא . ץויבה ינפל
םינגורטסא לש איה תירקיעה השרפהה . ףיפוגה ץויבה רחאל ןורטסגורפ רקיעב שירפמ בוהצה . לש ןושארה קלחה
ירלוקילופה בלשה הז רוזחמה ) יביטרפילורפ .( אל בלשה ילאטולה בלשה הז ץויבה רח ) ירוטרקס .( ה ןיב קיפ ה לש -
LH רבוע ץויבל םי ב ךרע 24 תועש .
















ה השיאל השיאמ הנתשמ וכרואש בלשה אוה ירלוקילופה בלש , אטולה בלשה וליאו עובק ראשנ בורל יל .












209
א יתכרעמ בר אוה תסוה עורי . חמה לש תוניקת שרוד אוה , תולחשה , םחרה , םד , השירק , רירש , דבכ ,
םוירטמודנא .
יגולוטסיה םייוניש שי םוירטמודנאב י םיירוזחמ ם . שי רוזחמה לש םוי לכב םוירטמודנאל י הנבמ י ידוח וב
תוטולבה הנבמ םינתשמ , סוה הנבמה המורטסה יביכרמו ירלוקי .

רוזחמה יבלש :
1 . Menstrual endometrium – יתסוה םומידה בלש והז . םיאור ה םע םוירטמודנא הבר םיטיצורתירא םיערקו
תוטולבב .

2 . Proliferative phase – ירלוקילופה בלשה . תירירה לש גושגשל םרוג ררחושמש ןגורטסאה . בלשה והז ץויבל דע .
תוטולבה ךותל השרפה ןיאו הבחר המורטסה םימדקומה םיבלשב .

תורדוסמו תולוגע תוחפ תוטולבה רתוי םירחואמ םיבלשב , ןכותל השרפה ןיא ןיידע ךא .

sec 3 . – יתשרפהה בלשל םרוג ןורטסגורפה רוזחמה לש . שיו תורידס אל תוטולבה הז בלשב
4 . ץויבה רחאל ) mid-luteal phase ( הל רומא ובש י רבועה טלק . בלשב יבוע הז
5 .
retory / luteal phase
ןכותל השרפה

Implantation phase – םוי 9
ואישב אוה םוירטמודנאה .
Endometrial breakdown – ןיא םא ןוירה יהי תירירה לש סרה ה , בלשל רישי רבעמו 1 .
210
דח הבכש שיו המורטס הברה םע תונטק תוטולב הברה שי ירלוקילופה בלשה תליחתב - תוטולבה ביבס תיאת . לככ
תוטולב רתוי שי ץויבל םיברקתמש , המורטס תוחפ תיסחי שיו תולתופמ רתוי ןה . ב בלש השרפה שי ילאטולה
סרהל םרוג הזו המקרה לש . ןורטסגורפב הדיריה תמרוג ףסונב תשרפהל
סרהו תוזאטורפולאטמ המורטסה לש .
ולש הקד , רשנ ובור יכ . ב - US םחרה תא םיאור , דאמ ספ םע
" מ ( ע תנייפואמו " י 3 כש תוב . ה רשאכ תינגוקא תיריר ) הנבל ( אלו
ימ . ב םא ב השיא תולבה ליג תממדמש יבוע
אוה םוירטמודנאה 3 ס " מ , שי 99% םוירטמודנאב לודיג הל ןיאש .
תוטולבה ךותב . ב תנייפואמ תסוה םיטיצורתירא , לש ערק תוטולבה סרהו המקרה לש .
ןורטסגורפב הדירי שי תסוב בוהצה ףיפוגה לש יוריג ןיאש םושמ , ב היילע ןכלו - PG ) רקיעב PGF

.( היילע שי
ןילתודנאב - 1 םדה ילכ לש ץוויכ ןכלו

הקידבה אוה רוזחמב בלשה לע הטלחהל רתויב הליעיה US ילאניגו . תירירה יבוע תאו םחרה תא תוארל ןתינ .
רוזחמה תליחתב קד םוירטמודנאה – דאמ הבכש שי
קיקד = ורטסא טעמ םע םחר ןג ) הקד תיריר הבכש .(
דואמ ירלוקילופה בלשב תיריר הבע ) לעמ 7 מ
מ ב םיניחב - 3 תובכש , ב רבודמ ילאטולה בלש .
לש םיהובג םיכרע םע הקד תיריר HCG חר ץוח ןוירה לע דיעת

םיגולותפ םימומיד :
ל םיקלחמ םימומידה תא :
o Dysfunctional uterine bleeding – םרוג ללגב םרגנ אלש תינירקודנא הביסמ תסוהמ יגולותפ םומיד
תוינגרוא תוערפה - עמ תוניקתל םירושק אלש םימומיד ' תסוה – תקלד , לודיג , םוהיז , וכו המוארט '
ןורטסגורפ היהי יביסאמ םומיד .
יא שי הזואפונמה ינ - םילודיגל יוכיסה תא לידגמ הזו ןגורטסא לש תוהובג תומר שי ןכלו ץויבב תורידס
םיינטרס .
םו :
גרוא א ינ ) ןוירה , לודיג , תקלד ( .
o

ופיהה ת ררחשמ סומל GnRH רורחשל םרוגש LH ו - FSH תוחתפתהל םימרוגש הזיפופיההמ םיקיקז תצובק
זה ה תומר תא אכדיש ןגורטסא תשרפהל םרוג ליבומה קיק - LH הו - FSH היזרטא םירבוע םיקיקזה רתי ןכלו .
ע יטננימודה קיקזה תורצוויה תא םיענומ תוירופ ילופיטב " ןתמ י LH ו - FSH ז הברה ורצווייש ידכ םיקיק . המר
לש השרפהה יוכידל תמרוג ןגורטסא לש ההובג תינוט LH ו - FSH . קיפל םרוג ליבומה קיקזהמ ןגורטסא לש קיפ
לש LH רחאל ץויבה תא הרשמ רשא 24 תועש . ו תופורת םיחקול אל םא תוינוציח תועפשה ןיא , זמרמ ןיקת תסו
ןיקת ץויב לע . םא ץויב ןיא , בוהצ ףיפוג היהי אל ← סגורפ ןיא ןורט ← ןגורטסאב היילע ) לש בצמ שי זאו
unopposed estrogen secretion ( ← ןמז ךרואל תירירה לש היצרפילורפ . תיטסיצילופ הלחשב הז תא םיאור – שי
ןגורטסא לש תינוט השרפה , LH ו - FSH םיכומנ , היהי םומידה ץויב שי ןכ רשאכו הבועמ דואמ םחרה תיריר
כו הבע תירירהש םושמ יביסאמ דואמ םיחתופמ דואמ םדה יל . לש בצמב לופיט
תויביטרפילורפ תויעבל םורגל םילוכי ןמז ךרואל םינגורטסא ףדוע , ןטרס ללוכ .
פל הפוקתב

דל םימרוג מי
LH ו - FSH . לש םימוטפמיסה דחא PCOD רתי תנמשה אוה .
סירתה
הזיפופיה לע םיעיפש - סומלתופיה ← שרפה ןיטקלורפו סרטס ינומרוה ת ←
אל הזש PCOD ) איה היעבה זאו
הזיפופיה רוזאב הארנכ - סומלתופיה – ןגורטסא תשרפה ןיאש ללגב .(
יפוגב היעב ף בוהצה - ןמזה ינפל םומיד שי ןכלו ומצע בוהצה ףיפוגב איה היעבה םימעפל , רידס אל תסו .
With
ץויב רסוח :
o ליג תהה ה רשאכ תורגב רוזחמ רידס אל ןיידע
o רבעמה ליג ינפל – תויציבה רגאמ רמגנש ללגב . ליג ביבס תינוציק הרוצב תדרוי השיאה תוירופ ןכל 38 .
o רתי תנמשה – ןגורטסאל ןורטסוטסט לש ךופיה שי ןמושה תמקרב ע " זאטמורא םיזנאה י םינגורטסאה ףדועו
ץויבב עגפי םושמ תשרפה תא אכדיש
o תטולב תוליעפ תת
o ישפנ חתמ
o תת - הנוזת
o יזיפ רתי ץמאמ – נה תשולש " מ ל
תשרפהב הדירי GnRH
o תיטסיצילופ הלחש תלחמ – polycystic ovary disease – PCOD םג ארקנ Stein Leventhal syndrome .
הנכה ורבעי םיאתהש ךירצ אל אוה םחרה לע לעפי ןגורטסאש תנמ לע . תאז תמועל , םורגי ןורטסגורפש ידכ
םומידו םחרהמ השרפהל , הנכה ךירצ ) priming ( ע " ןגורטסא י . ב - PCOD רחאל תסול םורגי ןורטסגורפ ןתמ
םימי רפסמ ) גורטסא ןמזה לכ שי יכ עקרב ן ( ; אל םא , תסו היהי , ןמיס הז


תולולג :
drawal bleeding - םינתונש בצמ ו ןגורטסא / ןורטסגורפ וא ) תולולגב ( םומיד שי םיקיספמ רשאכו . והז
תסו לכב בצמה .
211
Breakthrough bleeding – קול הלוחהש ןמזב ובש בצמ תממדמ איה ןורטסגורפו ןגורטסא תח , ערק תובקעב
םחרה תירירב . לש טלחומ יוכידל תומרוג תולולג LH ו - FSH , תומרה ךא אלו תוכומנ דואמ ןה תולולגב תונתינה
תירירה יוביעל תומרוג . םומידו עקש ןכתי רדוסמ אל אוה יוביעהש ללגב .
לעמ תולולג לש ה
ב התיחפמ םייתנש - 50% םחרה לש המוניצרקל יוכיסה תא , תינורטסגורפה העפשהה תובקעב .
תוינירקודנא תוערפה - סירתה תטולב , םידיאוקיטרוקוקולגב תוערפה , דועו ישגר םיבצמ
תויגו : רב רסח לז , םינימטיו , השירק תוערפה – פוטיצובמורת הינ , DIC , השירק ידגונב שומיש ,
תודלומ תויעב
ןוירהה ביבס םימומיד :
רבועה , ןטק קלח קר
ןורטסגורפ םינתונ םיתיעל ןכלו , ליעיכ חכוה אל הז ךא (
o
ריהמ ילודיג ךילהת והזש ללגב םד ילכ יוביר םע , דימת
o
םיפשחנ – קזח םומיד שי םירקמהמ קלחב
o אצי הילשה םעש תוארל בושח הדילה ירחא ה - cotyledon , הז תרחא
קזח דואמ םומידל םורגל לוכי .
IUD (
ב וסנכוהש םינוש םיפוג תוריעצ תודליב וא םיירטאיכיספ םילוח
postcoital/co – תקלד ללגב , פילופ , תויזורא , תיפורטא תיריר , דיג לו ריאממ , הקד תיריר
םחרה – תנקתה תובקעב IUD הדירג וא
o
תתו - השק םומידל םורגלו יזוקומ . פל ןרירשה םימע
o
לק רתוי תסוו .( תאז
םחרה רירשל תרדוחו תצרופ םחרה . םחרה רירש תוצווכתהב עגופ הז , שי

דב תומרוג ןוירה תעינמל תולולג " רצק תסול כ ה קזח תוחפו רתוי ה . הזכ אוה ןורטסגורפהו ןגורטסאה לש ןונימה
ץויב ענומ אוהש , פתהל םורגל ליבשב ידימ טעמ לבא האלמ תיריר תוחת . םיאור תולולג תחקולש השיאב
בלשב ומכ הארנש םוירטמודנא ה ירלוקילופ ) המורטס הברה םע תולתופמ תוטולב ( השרפה םע לבא – בלשב ומכ
ה ילאטול . תולולגב אצמנש ןורטסגורפהמ תעבונ השרפהה , םע דחיב אלו ץויבה רחאל קר שרפומ יעבט ןפואבש
ןגורטסאה . רירה לע וטנ טקפאה תוטולבב השרפהה תוחכונ ללגב ןורטסגורפ לש אוה תי . ליטנ

סרטס

לוטמה תוערפה

ןוירה לש םיכוביס :
אל וא ןוירהב איה םאה תעדל בושח םומיד ללגב ןוימל העיגמ הריעצ השיא רשאכ . יגוס
o implantation bleeding - השרשהה ןמזב םומיד – םויב 20-22 רוזחמה לש
הלפה – 15% הלפהב םימייתסמ תונוירההמ ) תוניקת יא ללגב תושחרתמ תולפהה בר o
ןורטסגורפ רסוחמ םרגנ ,
o יפוטקא ןוירה
gestational trophoblastic disease – ןוירהה לש תילודיג הלחמ . תויהל הלוכי הילשה לש המוניצרק
) choriocarcinoma ( תיעוב הלומ וא . היהי םחרה
יופצה ןוירהה ליגמ לודג רתוי .
הילשל םירושקש םימומיד – הילש תודרפה ) םחרהמ קתנתמ הילשהמ קלחש בצמ ( , חתפ תיילש ) Placenta
previa לומ תבשייתמ הילשהש בצמ םדה ילכ ןכלו םחרה ראווצ
אלל םיבאכ .( םייח ינכסמו םיקזח דואמ םימומיד ולא .
o םחרה תוסנכתה יא – ֵ טק אל םחרה ובש בצמ ה רחאל ליגרה ולדוגל הרזח ן הדיל - atonia
retained products of conceptions -

רז ףוג :
o ימחר ךות ןקתה )
o ןופמט
o הלפהל םורגל םהב םישמתשמש םיפוג
o

המוארט :
ntact bleeding o
רבעמה ליגב
o בוקינ

corpus uteri :
myoma – םינרירש – םישנ ברקב חיכש יכה ריפשה לודיגה ) םחרה רירש לש לודיג .( דואמ תויהל לוכי אוה
ןטק וא יטמוטפמיסא תויהלו ןטבה ללחל טולבלו לודג
השיאהו םחרהמ קתנתמ " תדלוי " המוימה תא .
Endometriosis – החיכש רתויו רתוי תישענש הלחמ . הל םרוגה עודי אל . רבוע םומידהמ קלח תסוה ןמזב
תורצוצחל ) תידרגורטר ( הז םע רדתסמ ףוגה םישנה בור לצאו . הארנכ קלסמ אל ףוגה םישנהמ קלח לצא
וא ות , םוירטמודנר יקלחו תשמ ןטבה ירביא לע םישר , תורצוצחב , סלגודב , תשרפה ןמזב היצרפילורפ םירבוע
דואמ םיבר םיבאכ שיו היפורטא םירבוע השרשהה לש םירוזאה תסוה ןמזב זאו ןגורטסאה . םינמיסה דחא
תולולגב שומיש ןמזב םילקומ םיבאכהש הז םידישחמה ) היצרפילורפ תוחפ שיש ללגב
ת י א הירוא תח , הנוכנ איהש חוטב אל לבא . תוירופבו דוקפתב הדיריל םרוג בצמה .
Adenomyosis – תירירש בצמ o
תוירופב עגופ הזו םיבאכ .
o endometrial polyp
212
o Hyperplasia – יטסיצ תויהל לוכי , יפיטא וא יטוטמונדא .
Carcinoma – ןגאב החיכש יכה המוניצרקה . רבעמה ליג רחאל םומיד אוה ןושארה ןמיסה – o רחאל םומיד
לא לש הנש תוחפל - תסו . תוחיכש – 5-7% םע םישנהמ post-menopausal bleeding .

ליג תוצובק יפל יגולותפ םומיד :
םידולי – דב שי םאב " הדילה רחאל ןגורטסא תומרב הדירי כ ) יוכידו הילשה תאיצי ללגב ע " שרפומש ןיטקלורפ י
הקנה ללגב .( ןגורטסאה לש ריהמ קיפסמ אל יוניפ שי םא , קוניתה ןגורטסא םג תקנוי ת הטעמ היזלפרפיה תרצונו
שי תודרוי ןכ ףוסב תומרה רש withdrawal bleeding . םחרב , אכ
ליג 7 - 3 :
o קיתרנב רז ףוג
o המוארט
sarcoma botryoides – ןטבה ללח לכ תא אלמל לוכיש לודיג טלוב דואמ אוה ןכלו
anulosa cell tumor o Gr – דחיב הדליה לש תמדקומ תוחתפתה הארנ ןכלו ןגורטסא שירפמש הלחשב לודיג
םומיד םע
ןושאר תסו – menarche :
o השירק תויעב
o ישגר סרטס
o ץויבב הערפה – anovulation
juvenile bleeding – הלוע התוחיכשש העפות . מידו ךומנ ןיבולגומה םע הרענ יביסמ םו . ב - US תיריר םיאור
הקד דואמ םחר . ןגורטסא לש העפשה קר שי ךירצש ומכ ץויב היה אלש ללגב , ןורטסגורפ לש העפשה אלל ) יכ
בוהצ ףיפוג חתפתה אל ( םומידה חתפתה ודרי ןגורטסא תומר רשאכו . תא רצוע הזו ןגורטסא תתל רשפא
םומידה , םג לבא
o
ונ םומיד עונמל יכ ןורטסגורפ ףיסונ רחואמ רתוי ףס . לש גוס השעמל והז withdrawal
bleeding .
תוירופה ליג – מ ררבל בושח יכה ןורחא תסו היה ית , ישדוחה רוזחמב תאצמנ איה ןכיה תעדל רשפא הז יפל . בושח
לולשל ןושאר רבד / ןוירה רשאל .

תולבה ליגב :
o senile vaginitis – םחרה לש היפורטא . רתויב החיכשה הביסה יהוז .
o םע
unopposed estrogen .( םומיד תויהל לוכי ןגורטסאה תא תחכוש איה םא
לודיג
abnormal uterine bleeding :
o ס םחרה ראווצ וא םחרה ןטר
ינגוסקא םינומרוה י ם – םחר הל שיו םינומרוה יפילחת תחקול השיא םא , ןגורטסא תחקל תבייח איה
ןורטסגורפ ) עונמל ידכ
o הזולונרג יאת לש

לש רוריב AUB -
היימדה – HSG , ו רלפוד - US , ונוס - היפרגורטסיה , CT/MRI
- 4 מ " מ
לש הנומת שיו triple line
ילאטול בלש – לעמ 8 מ " יהו מ תינגוקא דואמ א
o הזנמנא
o תינפוג הקידב
o תיגולוקינג הקידב
o

מ תוחפ איה תירירה רוזחמה רחאל
ירלוקילופ בלש תליחת – 5-6 מ " מ
עצמא בלש - ירלוקילופ ) ץויבה ינפל ( – לעמ 6 מ " מ

הדבעמ תוקידב :
o ןוירה תקידב
o םד תוקידב
o השירק ידוקפת
o ילנומרוה ליפורפ – ןגורטסא , ןורטסגורפ , LH, FSH

לופיט :
יתפורת :
o לזרב
o progestins – םירודכב שי , תוקירז , םילתש , החשמ , ןקתה , דועו הקבדמ
o םינגורטסא – םירודכ , IV , םילתש , החשמ , הקבדמ דועו . ה םיחיכש יכה ם premaril ו - progynova .
213
o ןגורטסאו ןורטסגורפ לש בוליש םינתונ בורל
o םיטסינוגא / לש םיטסינוגטנא GnRH . טסינוגא – decapeptyl , טסינוגטנא – cetrotide . לש בצמב םיבוט
דואמ השק סיזוירטמודנא , הזואפונמ לש ומכ בצמל םימרוג . ריצ תא םימסוח םיטסינוגטנא GnRH-
LH/FSH-estrogen . גב ףו GnRH תיליטסלופ הרוצב שרפומ , שי העובק הרוצב םיטסינוגא םינתונ רשאכ
תמרב הדח הילע LH/FSH ) שי flare-up ( חאו " הד שי כ - ריצה לש יוכיד שיו םירוטפצר לש היצזיטיסנס .
רבד לש ופוסב , ל םימרוגו ריצה תא םיאכדמ םיטסינוגטנא םגו םיטסינוגא םג - pseudo-menopause ) הז
פונממ הנוש תומרש ךכב הליגר הזוא LH/FSH תוכומנ ןה ; תוהובג ןה תומרה הליגר הזואפונמב .(

יחותינ :
o םחר תתירכ
o conservative myomectomy
o ablation – יתאפוידיא םומיד לש םיבצמב . ע תירירה לש סרהל םימרוג " י תונוש תוטיש – םוח , ימיכ , דועו .
o selective arterial occlusion – קמנ םירבוע םינרירשהו םחרל עיגמ םד תוחפ .
o Focused US myolysis - ע םינרירש סרה " ןרק י US תדקוממ

214
םינמיסו םימוטפמיס תועצמאב ןוחבא - פורפ ' ןייטשנרוב

םיסחי םויקב םיבאכ - הינוארפסיד :
תוחשמ ויה םידיחיה םילופיטה םעפ ) תוירטפ דגנ רקיעב ( ןימה יסחי לע ולקהש םיביחרמ וא . יתפשה ןיב רוזאה י ם
ה ארקנ קיתרנה חתפל תונטקה - vestibule ) ה אובמ ע היר .( םיעגונ רשאכ הז רוזאב שנב ןמזב םיבאכ ןהל שיש םי
ןה םיסחי םויק םיבאכמ תולבוס , םיבאכל םרוג וניא רתוי ימינפ רוזאב העיגנ וליאו . הדיחיה הנולתה םימעפל
ןופמט סינכהל תלוכי רסוח איה . םיארוק הלחמל vulvar vestibulitis .

סיטילוביטסו ןוחבאל םינוירטירק ) ע " יפ friedrich :(
1 . םיבאכ לע תונולת זאב עגמב ירלוביטסוה רו ןימ יסחי םויק תעב , א ןופמט תסנכה תומוד תונולת ו .
2 . ה אובמב תמקוממה תושיגר ע היר .
3 . רוזאב לק םדוא , יחרכה אצממ אל .
הנחבאה ךרוצל היספויב עצבל ךרוצ ןיא , רחא םרוג לולשל ידכ היספויב עצובת םיתיעל ךא .

הלחמל םרוגה תא ונחבאש רחאל , פ י חותינ וחת םיאיצומ ובש א אובמ ת ה הירע םירבחמו יתפשל קיתרנה תא י ם
תונטקה . שי חותינל 80-85% החלצה ) האלמ דע תיקלח .( היפרתויזיפו ןיפידפינ תוחשמב תופסונ תוטיש תומייק ,
כ לופיטמ תוליעי תוחפ ןה ךא י יגרור .

העודי הניא היגולויתאה , בצע היעב שיש רורב ךא ה לש םינטק םיפיעסב תי - pudendal . יוביר םיאצומ היספויבב
םיבצע ) יפ 10 ( – hyperinnervation . הביאכמ דואמ העיגנ לכ ןכלו לתיפאה ךותל םירדוח םיביסה . המ רורב אל
םיבצעה יובירל םרוג . ריעצ ליגב חרכהב הניא תוחתפתהה .

הירעב דרג – vulvar pruritus :
lichen – ה לש יוביע רוע , המרב םילפקו תקצב ללוכ , םימח םימב די םימשש ירחא ומכ .
lichen sclerosus – רועה לש יוביע שי הלחמה לש ןושארה בלשב ) היצקיפינכיל ( דרגו תעבטה יפו הירעה ביבס .
בלשב ה יתפשה ינש י תולקב תועצפנו תוקד תויהנו תוכלוה תונטקה ם םימומיד םע . ימדקה קלחה ןורחאה בלשב
ה םיתפשה לש רצונו ינשה דצל קבדנ תונטק phymosis ןגדגדה תא הסכמה . ללגב תוזומיכא םיאור םימעפל
ע העיצפ " השיאה לש דוריגה י . ה תא הרימחמ העיצפהו הלילב רקיעב אוה דוריגה בורל דוריג – םימעפל ןכלו
הלילב דוריג ידגונ םינתונ . היצזיניטרקו םילפקה לש הטלבה םע םיבע םירוזא םירצונ ) הה רבד ןבלל עגנה תא ךפו (
דרג ללגב תועיגמ תולוחה בור , םוטפמיס םוש ילב תועיגמש קלח שי לבא באכ ללגב קלח . תא םג תברעמ הלחמה
תרוצב תעבטה יפה תא םגו הבלווה 8 . רצ השענ קיתרנה חתפ - kraurosis יסחי םויקב םומידל םורגל לוכי הזו
ןימ .
תורגבתהה ליג ינפל הרידנ הלחמ יהוז , צחמכו תורגבתהה ליגב םירקמהמ תי וע ינטנופס יופיר םירב . רידנ ןפואב
וחמ תאצמנ הלחמה ןימה ירביאל ץ - תומאה לש ימדקה קלחב , םיידשב .
הש ללגב vulva- ךירצ חיכוהל ידכ ןכלו רבד ותוא םיארנו הרוצה תא םידבאמ םיעגנה בור תוחל הברה שיו הרוגס
עצבל היספויב .

ןוחבאל םינוירטירק LS :
1 . תיטוטרקרפיה הבכש ינפ לע רועה
2 . קד לתיפאה
3 . רועה תוליפפ תחטשה – Rete pegs
4 . תינגומוה המורטסה / תיתקצב
5 . ב םיטיצופמיל תבכש שי המורטסה קמוע – תינורכ תקלד

אה ת לש היגולוי LS הרורב אל . היפורטאו תינורכ תקלדל רושק הזו ןכתיי . וא ינומיאוטוא ביכרמ שיש תויהל לוכי
ב רסח - dehydro-testosterone ) ןורטסוטסט לש ליעפה טילובטמה היפורטא שי ורדעהבו רועה לע עיפשמש .(

םע הלוח העיגמ רשאכ LS דרגל םייללכ םילופיט םינתונ ןושאר רבד ) יטמוטפמיס ( – םינימטסיהיטנא ) Otarex (
הנישה ינפל הלילב , המדרה תחשמ emla ילב וא םע eurax ) סאיבקס דגנכ החשמ ( . פסונ םילופיט תויטבמא הז םי
הבישי ) ןובס אלל ( , ה י םיקזח םינובסב שומישמ תוענמ ) ינובס וא ללכב ם ( ניס םינותחתב שמתשהל אלו ט יט י ם
םיקודה . אוה ימוקמה לופיטה clobetasol propionate ) ירחסמ םש – dermovate ( – דיאורטסה
ילאקיפוטה / קזח יכה ימוקמ . יפורטאל םימרוג םידיאורטסש ללגב ונתנ אל םעפ רועה לש ה , הזש רבתסה לבא
דואמ רזוע . הגרדהב ןונימה תא דירוהל ךירצ ) קזח דיאורטס והזש םושמ ( – םיימעפ םיליחתמ םייעובשל םויב ,
ב םעפ םירבוע םוי שדוחל , חא " ךרוצה יפל שומישל םירבוע ףוסבו םיישדוחל םייעובשב םעפ כ . םה םיעגנהשכ
ב שמשתהל שי ינוציחה רועב - ointment לע אוהש ןמוש סיסב , םרקב שמתשהל שי םיימינפ םג םה םיעגנא םאו ,
215
תוירירב בוט גפסנו םימ סיסב לע אוהש .
םיענמנ םיקזנה םדקומ בלשב םינחבאמ םא . רחואמ רתוי בלשב םינחבאמ םא , אל לבא םיפסונ םיקזנ ענומ הז
ומרגנ רבכש םיקזנ ענמי .
רחאל בקעמ תוקידב תושעל שי לופיטה רחאל 3 םישדוח , 6 ח סיסב תויהל לוכי ינורכ דרגש ללגב הנשו םישדו
הריאממ הרמתהל . היספויבב קודבל ךירצ םיאורש השדח הלידג לכ . 3-5% ב תולוחהמ - LS רחאל ןטרס וחתיפ
10 םינש ) הז לבא ו ב שומישה ינפל ןותנ Dermovate- ( .

השיאב דרגל תירקיעה הביסה אוה םוהיז . ינורכ דרגל םימרוג ) םייעובש לעמ :(
o תרכס
o תיטטסלוכ דבכ תלחמ
o הימטיצילופ ) המח תחלקמ רחאל רקיעב ( , הימנא , הימקיול , גדוה תלחמ ' סניק
o יא - ילכ הקיפס י תינורכ תית
o היגרלא – םירחא םירמוחו תופורת – ןהב תשמתשמ הלוחהש תופורת לע ררבל בושח ) לשמל , neomycin אוה
ילקיפוט שומישב קזח דואמ ןגרלא (
קדוב הזנמנא רחאל רוזא תא םי וכירטל ןימה ירביא סנומ , ו הדידנק - VIN ) הריאממ םורט הלחמ ( םיפסונ םיעגנו .

216
לע - היגולוקינגו תודליימב לוק - פורפ ' ינגד

ץחל לג אוה לוק לג . רבוע אוה וכרד ךוותה לש תופיפצב יוניש ללגב איה ולש העונתה . תרוצב אוה תופיפצב יונישה
סוניס לג . הדוטילפמא - סקמה יונישה ' ץחלב ) סקמה ' סוניסה לג לש .(
ה תונורתי - US :
o ןרק תרוצב ותוא דקמל רשפא
o יפל דבוע אוה הרזחהה יקוח הריבשהו םילג לש
o םינטק םימצע םיגדהל לוכי אוה
חה י וה ירקיעה ןורס יזג םוידמב בוט רבוע אל אוהש א , ריווא רקיעב . האיר תלחמ תמגדהל ליעי יעצמא אל והז ןכל
רגובמב יעמ וא . ב ויתואיר תא םיגדהל ןתינ ןכ ןכלו םילזונ תואלמ רבועב תואירה - US .

US לש רדתב דבוע 1-15MHz המקרב יולת לגה תעונת תוריהמו – הכר המקרב – 1540 מ ' היינשב , םצע – ךרעב
4000 מ ' היינשב . םהלש הימדהלו הרזחהל םימרוגש םה תומקר ןיב תוריהמ ילדבה . לדבההש לככ הלדג הרזחה
יטסוקאה ל הבורק העיגפה תיווזש לככו לודג רתוי תומקרה ןיב - 90 תולעמ .

וזיפ ביכר שי רמתמב - לא ךפיהלו ילמשח לנגיס לבקמ אוה רשאכ לוק לג רוציל לוכיש ירטק . רבוע לוקה לג רשאכ
המקרב , הנטק ותמצוע – התחנה שי ) attenuation ( רוזיפ ללגב , לגה לש הרזחהו העילב . המקרמ הנוש התחנהה
המקרל .

היצולוזר – םיבורק םימצע ינש ןיב לידבהל תלוכיה . ןרקה ךרואל היצולוזר ) axial ( – דתהש לככ י ר תו ובג רתוי ה ה
ההובג רתוי היצולוזרה . תילארטל היצולוזר – ןרקה בחורב יולת ) טנמלאה יפואב וא תיטסוקא השדעב יולת
ירטקלאוזיפה .(

םירוי םירישכמה םויכ 2000 תידיימ הנומת םיארמ םהו הקדב תומיעפ ) real-time .( םידה לש הרבגה שי
התחנהה ללגב רישכמב םיקומע םירביאמ ) time gain compensation ( . הלועפ ינפוא :
– A (amplitude) mode – ןמז תמועל המצוע םיאור . םירישכמה לויכל קר שמשמ הז םויכ
– B (brightness) mode – וד הנומת - קנה תמצועש תידמימ ' רביאהמ רזחהה תמצוע תא הארמ . רוחש הארי לזונ
םולכ טעמכ ריזחמ אלו תולקב לוקה תא ריבעמ אוה יכ .
– M (motion) mode – אל הנומת קנ תעונת לש דחא וק ךרו ' תמייוסמ , העונת לש תילאדיאוסוניד הנומת אמגודל
בלב םתסמ

ךתח תנומת איה םילבקמש הנומתה . וזיפ םיביכר לש הרוש שי רמתמב - ךתח לש הנומת םיארמש םירטקלא
וא רביאה ה רבוע .

האלמ היהת ןתשה תיחופלשש בושח הקידבה תעב , ה םא הנומתל ועירפיש יעמ תואלול הילעמ ויהי הקיר אי ) ללגב
ןהבש ריוואה .( ב םישמתשמ םויה - US ןתש סיכ אלמל ךירצ אל ןכלו ילניגאו , וא תודליב ישומיש ןיידע הז לבא
יאש םירחא םיבצמב - ב םהב שמתשהל רשפא - US ילניגאו .
ההובג רתוי היצולוזר שי רדתב םילועש לככ , רתוי הלודג התחנהה לבא . ב - US רדתב שמתשהל רשפא ילניגאו
הובג רתוי ) 5-7MHz ( הרטמה ירביאל בורק דואמ רמתמה יכ , ב לבא - US ךומנ רתוי רדתב םישמתשמ ינטב
) 3MHz ( םיקוחר רתוי הרטמה ירביא יכ .

ולש יפואה רורב אלש אצממ שי םא , בוט רתוי ותוא םיגדהל םחרה ללחל לזונ רידחהל רשפא – השעמל אוה לזונה
ח דוגינ רמו . תוארל רשפאש תונטק ריווא תועוב וב שי זאו ותוא םירענמש לזונ םיחקול הבוט הרזחה היהתש ידכ
ב בוט - US . בוט ןתוא תוארל רשפאו תורצוצחל עיגמ לזונה .

ב תוארל רשפא רבועה תא - US עובשמ 6 . םישוע ןושארה רטסמירטה לש הפוקתה לכב US ילניגאו . חא " רבועה כ
ועו הובג רתוי קר םיש US ןטב . ןוירהה ליג תא תמאל ידכ רבועה ךרוא לש הקידב תושעל בושח ) םידדומ crown-
rump length – CRL – ןבשיל שארמ ךרוא .(
217
רבועה לש ינורטקלא רוטינ - פורפ ' להא

ןצמוחמ רבועה םאה תעדל ידכ איה ירבועה קפודה תא םירטנמש ךכל הביסה . תומקרל קזנל םורגת ןוצמחב היעב
תוומו חווט תכורא העיגפו . ותוא עונמל ןתינו הדילב רידנ אל אוה יסקופיה קזנ . הדילב רבועה רוטינ ןדיע ינפל
הדילב רבועה תומ תוחיכש התייה 3-4 ל - 1000 . דחוימב רידנ עורא הז םויכ .
תוומל םורגל הלוכי השק היסקופיה . תיתכרעמ בר העיגפ היהת תוומ ןיא םא – תועש המכ ירחאו דלווי קוניתה
יגולוריונ םיקזנ הארנ י ם ) תויוצווכתה ( , יתמישנ י ם , םייתילכ , עמב םיקזנ ' דועו לוכיעה . ןוכיס שי ךוראה חווטל
ןיחומ קותישל ) cerebral palsy .( קר 15% ןיחומ קותיש לש םירקמהמ אל םירושק י הדילה ביבסש םיעור , לבא
עונמל םילוכי ונא םתוא . יסקופיה קזנ אלל הניקת הרוצב הרבע הדילה םירקמה ברב .
תילובטמ תצמחל תמרוג היסקופיה . דחיב םהינש םינוכמ קינשת ) asphyxia .( תומר תויהל תולוכי הדילה ךלהמב
קופיה תונתשמ היס – הלק , תפלוח , וכו השק ' . ל םיצור ונחנא רתא השק היסקופיהל עיגמ אוהש ינפל רבועה תא .

רבועה רוטינל תלבוקמה הטישה איה ע " רבועה קפוד לש ךשמתמ רוטינ י . ימינפ וא ינוציח תויהל לוכי רושכמה .
רישכמ השעמל אוה ינוציח רושכמ US ןטבה ןפוד לע חנומש , תועונת תא טלוק בלה בצק תא םילבקמ ךכו בלה .
םחרה תויוצווכתה תא תדדומש תפסונ הרוגח םימש ןטבה ןפוד לע ) ןטבה תועונת ךרד .(
ע אוה ימינפ רוטינ " ע םיצחל תדידמ י " ק י ט עו םיריצה תא םידדומ ךכו םחרה ילזונ לש חותפ רט " הדורטקלא י
רבועה תפקרקל דמצומש ףסונבו שוע םי תודידמ EKG . תאז תושעל ןתינ הליחתה הדילהש רחאל קר .
ה ילג תא ההזמש בשחמל תוא הריבעמ הדורטקלאה - R ילג ןיב ןמזה ישרפה תא דדומו R םיבקוע ) חוורמ RR .( לכ
בלה בצק לש ידיימ בושיחל שמשמ חוורמ ) הקדל תומיעפ – BPM .( יחוורמש ללגב RR הארנ אל םיעובק אל םה
מ ךרע ביבס קפודה לש תולק תודונת אלא רשי וק עצומ . אוה הזה ךילהתה לכ signal processing . םירישכמה
תצק םויה " םירשיימ " א שוריפל חונ היהיש ידכ וקה ת – autocorrelation , בל יבצקב יתייעב תויהל לוכי הז לבא
םיהובג דואמ / םיכומנ ) ךרעכ םתוא גיצי בשחמה ןיקת רתוי .(

יפ ב םג בושח אוה תואצותה שור רשקה כלו תויוצווכתהה לש םחרה תויוצווכתה רוטינ םג בושח ן . אוה קפוד רוטינ
רוטינ ןיפיקעב הניקת תיחומ תוליעפ ) קפודה ןונוויכ לע תיארחא איהש .( ןוצמחב העיגפ שי רשאכ , ךכל ביגי חמה
היסקופיה ןמזב םייוניש הארנש ידכ בלה לע חמה לש העפשה היהתש ךירצ ןכלו קפודב םייונישל םורגיו . שי םא
תיחומ העיגפ , עובק קפוד הארנ ןכלו תיחומ העפשה אלל דובעי בלה זא – רשי וק .
ןוצמיחה תמר תקידבל תיפיצפס אלו הסג הטיש איה קפודה רוטינ , יד תויהל רשפא ןיקת קפודה רשאכ לבא
ןיקת ןוצמחהש םיחוטב , ןיקת אל קפודה רשאכ – ןוצמחב הערפה היהת םירקמה טועימב קר , םימרוג שי בורל
םירחא . צפוא םד תוקידב ןה תורחא תויטרואית תוי , םיפיצר אלו םייתדוקנ םה םיכרעה ךא .
Uteroplacental perfusion - רבועה ןוצמחל יבטיניפדה דדמה .

ירבועה בלה בצק חותינ ) FHR (
יסיסבה בצקה תא קודבל שי ןושאר רבד ) baseline FHR ( יסיסבה בצקה לש תונתשההו ) variability ( . ינפ לע
בה בצקה םייתפוקת םייוניש שי יסיס – תוטאהו תוצאה . ס ךרעב אוה רוטינה טרס תעונת בצק " הקדל מ . קלחב
םחרה תויוצווכתה לש ףרג שי טרסה לש ןותחתה , םושיר שי ןוילעה קלחב FHR .

יסיסב בצק - FHR מרונ א אוה יל 160 - 120 . הידרקיכט - FHR לעמ 160 . םימרוג :
o יהמיא םוח – ילובטמ בצקב היילע
o רת תופו – ןיפורטא ) סוגוה לע עיפשמ ( , ןירדוטיר ) תויוצווכתה תריצעל ( , ןירפניפא
o רבועב תויעב – םוהיז , הימנא , יא - בל תקיפס , בצק תוערפה , היסקופיה לש תינבתמ קלח
הידרקידרב – מ תוחפ - 120 . שח הטאהמ הז תא לידבהל בו – רתוי הובג יסיסב בצקמ תינמז הדירי . תוביס :
o ןיב 90-120 – כי מרונ טנאירו תויהל לו א יל
o complete heart block – ב םינדגונ ללגב - SLE , יבבל םומ . ןכלו בלה רדחל חמה ןיב רשק ןיא ולא םיבצמב
היסקופיהל דדמ ונל ןתונ אל הז
o יהמיא קפוד – םאה לש קפודה תא קר הארנ זאו ירבוע קפוד ןיאש בצמ תויהל לוכי ) רלפודב הרוק רקיעב (
o השק היסקופיה

תשה תונ – המיעפל המיעפמ בשוחמה בלה בצקב יונישה . סיסבה וקל תחתמו לעמ ענש וקה אוה יפרגה יוטיבה .
עמ לש העפשהמ תעבונ תונתשהה ' ביגהל בלה לש תלוכיו הניקת תיזכרמ םיבצע . חווט תרצק תונתשה שי -
המיעפל המיעפמ תונתשהה ) העפשה עמה לש ' ה פמיס תיטט ו ה פ א ר א פמיס תיטט ( כורא תונתשהו חווט ת – תוילגה
וקה לש , לש בצקב בורל 3-5 הקדב םילג . כ הבושח אל םהינש ןיב הנחבאה " תינילק כ , עגפנ דחא רשאכ , ינשה םג
עגפנ .



218
תינילק תועמשמ :
o ליעפ רבוע – הניקת תונתשה
o ע ליעפ אל רבו / אכודמ – תונתשה תתחפומ
o הרומח היסקופיה – תונתשהב התחפה
o השק היסקופיה רדעה לע הארמ הז הניקת תונתשה שי רשאכ . תתחפומ תונתשהה רשאכ , תויהל לוכי הז :
o היסקופיה
o הניש
o תופורת – הקיטוקרנ , םיטרוטיברב
o תיחומ העיגפ – ךיפה וניא בצמה הז הרקמב
o השק תוגפ – םימדקומ תועובשב ) 24-25 ( עמ ' התוחפ תונתשהה ןכלו הלשב אל ןיידע םיבצעה .

תכרעה תונתשה ) חווט תכורא תונתשה יפל :(
o הרסח – רשי וק
o תילאמינימ – לש תערשמ 5 הקדל תומיעפ
o תינוניב / הניקת – 6-25 הקדל תומיעפ
o תרבגומ – לעמ 25 הקדל תומיעפ ) salutatory ( , תועמשמה הרורב אל , םידקמ בלש הזש הארנכ לבא
היסקופיהל

תוטאה :
םיגוס רפסמ שי :
תמדקומ הטאה – דב " מע אל כ הקו , תירטמיס , תרוצב U , העיפומש ריצה םע דחיב םי . ללגב תמרגנ ילאגו יוריג
מ םרגנש שארה לע ץחל היסקופיהל ןמס אל איהו .

תרחואמ הטאה – תמדקומ הטאהל המוד , ריצה איש רחאל אוה הלש אישהו ריצה תלחתה רחאל הליחתמ לבא .
ז ו מ תוששואתההו הטאהה תויו תונות , לש הדירימ רתוי אל 40-30 הקדל תומיעפ .
תמייוסמ הגרדב היסקופיהל יוטיב איה וז הטאה . קלפר היסקופיה תויהל הלוכי איה ס תמירזב הדירי ללגב תיבי
םדב . ריצ ← םדה תמירזב הדירי ← רבועה חומב ןצמחה חצמב הדירי ← תרבגומ תיטטפמיס תוליעפ ← הילע
לב " ד ← ע יוהיז " םירוטפצרורב י ← ק תטאה בלה בצ ) תרבגומה תירפירפה תדוגנתל תבוגת .(

הנתשמ הטאה – תרוצב V , הקומע . תוטאה המכ שי םא , נשהמ תחא תונוש הנייהת ןה י הי לדוגב , הרוצ , קמוע ,
ךשמ , ריצל סחיב םוקימה . ןוירהב רתויב תוחיכשה תוטאהה ולא . המידקמ הצאה שי הטאהה ינפל םימעפל .
טאה ץחל ללגב תומרגנ ולא תו החיתמ וא רובטה לבח לע ) ראווצה ביבס ךורכ רובטה לבחשכ וא ריפש ימ טועימב
ףוגה וא ( , המירזב הדיריל תמרוג רשא . המירזב הדיריל ינויצרופורפ הטאהה קמוע . ןכלו תולקב רתוי ץחלנ דירוה
אוה קר ינוניב ץחל לש םיבצמב י רגסי ← רבועל םד רזחהב התחפה ← ב הדירי יבבל רזחה ← ץחלב הדירי
םד ← רוטפצרורב ← בלה בצקב הילע ) הצאהה תאז ( חאו " םיקרועה לע ץחלל םורגי רובטה לבח לע לודג רתוי ץחל כ
הטאה הארנ זאו .
219
הריבס תורידתב הרוק הז םא ) עקרב םידדמהו – שהו יסיסב בצק ת תונ – םיניקת םה ( תוליעפל ןמיס הז ףלוחו
הניקת תיחומ תיביסקפלר . מנ הז םא ןמז ךרואל ךש ) רובטה לבח לע עובק ץחל ללגב ( ער ןמיס רבכ הז ) זאו
יסיסב קפודב הדיריל ךופהל הלוכי הטאהה .( מ חרכהב אל הנתשמ הטאה ןכל היסקופיה תלמס . ןוחבאל
דל סחייתהל שי היסקופיה הטאה לש הרמוח תגר ) קמועו ךשמ ( מו תונתשהה תדי .



כשוממ הטאה ת – תכשמנ 2-10 תוקד , תינילק הבושח תוחפ . םימרוגה : ורכזוה רבכש םימרוגהמ דחא לכ : ץחל
רובטה לבח לע ךשמתמ ) החינצ ( , תיתועמשמ הילש תקיפס יא , שארה לע ךשמתמ ץחל
םיינילק םיבצמ : רובטה לבח לש החינצ , םחרה לש רתי יוריג , םד ץחלב הדירי - לרודיפא , הילש תודרפיה , הדירי
הריהמ שארה לש

תוצאה :
תינמז הילע הרצק בלה בצקב , לש הדוטילפ