Professional Documents
Culture Documents
תוכן עניינים
1הגישה לחולה
רמדאן – 10.1.2008
1.1מבוא לנפרולוגיה
הכליה היא איבר רטרופריטוניאלי .גודלה היא לפי גודל הגוף ,בד"כ אורכה 10-15ס"מ )באדם מבוגר ממוצע(.
בהדמיה גודלה 3חוליות לומבריות )רואים בצילום בטן ריקה קונטורה כליתית( .לעיתים יש וריאציה במספר
הכליות איתן נולד אדם ,אך כולן נורמאליות .בחתך רואים שני אזורים – קורטקס ומדולה .בקורטקס נמצאים רוב
הגלומרולים ) .(85%המדולה מחולקת לחלק פנימי וחיצוני .הקורטקס בולט למדולה בצורת עמודים של ברטין.
המדולה בולטת לקורטקס בצורת פירמידות.
בכל כליה יש יחידה פונקציונאלית שהיא הנפרון .בכל כליה יש
מיליון נפרונים – אין רגנרציה של נפרונים .נפרון שעובד ביתר
יכול לעבור היפרטרופיה ,אבל לא פרוליפרציה.
הנפרון מורכב מגלומרולוס וצינורות – טובולי .הגלומרולוס מקבל
דם מעורק ) afferentעורק נכנס( .העורק עובר בלולאה שבתוכה
יש פילטרציה של הדם והשאר יוצא בעורק היוצא ) (efferent
שממשיך להזין את שאר הטובולי .הפילטרלט הגלומרולרי שמצטבר
)“שתן ראשוני"( עובר בטובולי ונפחו ותכולתו ישתנו ע"י רה-
אבסורפציה )ספיגה מחדש( וסקרציה )הפרשה ע"י תאי דופן
הטובולי( .השתן הסופי הוא תוצר של שתן ראשוני והתהליכים
שעוברים עליו בטובולי .הטובולים שונים באורכם – חלקם מגיעים
רק לאזור הפנימי של המדולה וחלקם לחיצוני.
הטובולי מורכב מטובולי פרוקסימלי ) ,(PCTלולאת הנלי )חלק
יורד ,חלק Uוחלק עולה ,(TAHL -טובולי דיסטלי ),(DCT
טובול מחבר ) (connecting tubuleוצינוריות מאספות )cortical
.(collecting ducts - CCDכל צינורית מאספת מרכזת מספר
נפרונים .הצינוריות מתחברות לפפילות שמתחברות באגן הכליה
שמשם יוצא השופכן .הפילטרט הגלומרולרי הוא בנפח של כ180 -
ליטר ביממה ,בסוף יוצא כ 1-2 -ליטר שתן ביום -כלומר 99%נספג חזרה .פגם במערכת הטובולרית ישפיע מאוד
על נפח ותכולת השתן.
הכליה מוזנת מהעורק הכלייתי שמוזן ישירות מהאאורטה .יש אנשים שיש להם שני עורקים כלייתים שיוצאים
מהאאורטה או עורק אחד שמתפצל .החשיבות היא רק לקראת ניתוחים .כאשר העורק נכנס לכליה הוא מתפצל
לעורקים אינטר-לוברים ,עורקים קשתיים ) ,(arcuateעורקים אינטר-לובולרים ואז עורק נכנס .המע' הורידית
מקבילה לעורקים <-וריד כליתי .IVC <-
את המבנה של אזור הפילטרציה אפשר לראות רק במיקרוסקופ
אלקטרוני – .EM
בחתך בגלומרולוס רואים עורק נכנס )Aפרנט( ויוצא וצינור
שיוצא )שמתחבר לטובולי פרוקסימלי( ,ביניהן לולאות של כלי
דם .קפסולה של באומן – שתי שכבות
אפיתל פריאטלי – פנימי ,קרוב לחלל אורינרי. •
המשכי לאפיתל טובולרי בטובולי.
ממברנה בזאלית – המשכית ל GBM •
ולממברנה בטובולי.
הממברנה שדרכה מתבצעת הפילטרציה )כל הפילטרציה של
הכליה( מורכבת מ 3 -שכבות :אנדותל של הקפילרה המכיל
פנסטרות )פנסטרציות – פתחים( ,ממברנה בזאלית של
הגלומרולוס ) – GBMעוטפת את כל הלולאות( ושכבת תאי
פודוציטים )אפיתל ויסצראלי ,נדבקים ל GBMע"י Foot
.(processesהממברנה הבזאלית היא מקום למחלות רבות .בין
הלולאות של כלי הדם יש תאי מזנגיום ומיקרופילמנטים
שמתכווצים ובכך משפיעים על שטח הפילטרציה .תפקיד נוסף – שמירת מבנה תלת מימדי של הלולאות .בין רגלית
לרגלית יש ,poresדרכן מתבצעת הפילטרציה ,בחורים ישנה slit membraneהמורכבת מחלבונים שונים )נפרין
וכו'( בעלי חשיבות במחלות שונות – פגיעה בחלבון מסויים יכולה לשמור על מבנה הממברנה ,אבל לפגוע בתכונות
הפילטרציה שלה.
פילטרציה – יוצרת שתן ראשוני ,כ 180-ליטר ביום .הירידה ל 1-1.5ליטר שתן
ביום – בזכות מערכת טובולי שעושה ראבסורבציה ,ביחד עם תהליך סקרציה.
פיזיולוגיה:
הטובולי מורכב משכבה אחת של תאי אפיתל – תאים טובולריים )המשך של אפיתל פריאטלי של גלומרולוס(.
בחלק האפיקלי של התאים יש את הלומן )טרמינולוגיה – צד לומינלי( עם השתן ובחלק הבזאלי יש ממברנת בסיס
)המשך GBMמהגלומרולי ,וממברנה של קופסית באומן( ,ומחוצה לה כלי דם )טרמינולוגיה – צד בזולטרלי( .בין
התאים הטובולריים יש Tight junctionsהמחברים ביניהם .מעבר החומרים מהלומן:
דרך תאי הטובולי – trans-cellular •
בין התאים – .para-cellular •
המעבר במחסום הפילטרציה תלוי בגודל החלקיק ,וגם במטען החשמלי של המולקולה .יונים – קטנים ,עוברים ב
.100%חלבונים בגוף – מחולקים בגדול לגלובולינים ואלבומין .אלבומין הוא הגדול ביותר ,ועיקרי ביצירת לחץ
אונקוטי .לא אמור לעבור פילטרציה )פרט לכמות מזערית( – גדול ועם מטען שלילי )הממברנה טעונה שלילית גם
כן( .אלבומין בכמות גדולה בשתן – מעיד על בעיה בפילטרציה – ולכן ב .GBM
מחלות יכולות לפגוע בממברנה ,באפיתל או באנדותל – ולכן הממברנה יכולה לאבד סלקטיביות.
הכליה מקבלת כחמישית מה .COלכליה יש יכולת אדפטציה לאספקת דם משתנה ,זרימת הדם הכלייתית היא די
קבועה בטווח רחב של לחצי דם .גם תפקוד הכליה יישמר GFR -קבוע בטווח לחצי דם ממוצעים רחב – בערך
.mmhg 80-180כאשר ירידה או עלייה חדה בל"ד מגיעים לגבול יכולת האדפטציה של הכליה יש פגיעה
בתפקודה .האדפטציה נעשית ע"י כיווץ והרפיית כלי הדם הנכנסים והיוצאים מהגלומרולוס.
2
הפילטרציה היא פונקציה של ש"מ בין הכוח
ההידרוסטטי )הפרש הלחצים בין הלחץ בתוך כלי
הדם והלחץ באזור האורונרי בגלומרולוס( שדוחף
נוזל החוצה והלחץ האונקוטי )בעיקר מאלבומין(
שמושך נוזל פנימה.
הגדלת כמות הפילטרציה זה ע"י
הרחבת העורק הנכנס )ואז יותר •
נפח דם מגיע לגלומרולי והלחץ עולה(
ע"י כיווץ העורק היוצא )ואז הלחץ •
עולה ,אבל אספקת הדם הכליתית תרד(.
בגלומרולי ,מחוץ לכלי הדם ,לחץ אונקוטי נמוך )אין
פילטרציה של אלבומין( ולחץ הידרוסטטי נמוך –
צנרת פתוחה בצד שני ,מאפשרת זרימה .אם ישנה
– חסימה בזרימת השתן בהמשך )לדוגמא אבן בכליה(
הלחץ יעלה רטרוגרדית ,עד שיגיע לגלומרולי,
יישתווה ללחץ בכלי הדם – ולא תהיה פילטרציה.
תוצאה – כלייה שלא עובדת .לאחר זמן – תהיה
נפיחות של הכליה ,הידרונפרוזיס.
כאשר לחץ דם יורד ,יש כיווץ של עורק יוצא ואז יורדת אספקת הדם לכליה תוך שמירה על מתן שתן תקין .כיווץ
עורק נכנס מוריד את אספקת הדם לכליה ,אבל גם מוריד את הפילטרציה .ביתר-ל"ד כרוני יש כיווץ מתמיד של
העורק הנכנס בעקבות היפרטרופיה קונצנטרית של השריר בכלי הדם )ולכן יש הקטנה של הלומן( ולאורך זמן יהיה
נזק כליתי ).(hypertensive nephrosclerosis
תרופות שונות משפיעות על הארטריולות ה Afferent-וה Efferent. AgII-לדוגמא עושה וזוקונסטריקציה של
העורק ה ,Efferent-מעכבי ACEמבטלים את ההשפעה הזו.
אינולין
פעם השתמשו באינולין – הזריקו אותו לאדם ,בדקו שהוא הגיע לש"מ בדם )כעבור 6-8שעות( ואז בדקו את
רמתו בשתן ב 24 -שעות .הנתון שנמדד היה הפינוי ) (clearanceשל אינולין .אינולין מופרש רק ב GFR-והוא לא
עובר הפרשה או ספיגה מחדש בטובולי ולכן הוא מדד אמין לפעילות הגלומרולי.
שתי בעיות:
צריך להזריק את החומר מבחוץ •
צריך איסוף שתן ל 24-שעות ,קשה לבצע. •
לכן כיום החומר אינו בשימוש.
כיום משתמשים בקריאטינין ואוראה ) .(BUNהם מדדים יותר טובים וקלים לביצוע ,אך גם אינם מושלמים.
קריאטינין
קריאטינין ) (CRנוצר מקריאטין שבשריר השלד .קריאטינין עובר פילטרציה גלומרולרית ,אבל הוא גם עובר
הפרשה בטובולי הפרוקסימלי ) 10-15%מסך הקריאטינין בשתן( .לכן הוא אינו משקף לגמרי את התפקוד
הכלייתי .בבעיה בגלומרולי CR ,יעלה בדם ,וסקרציה שלו בטובולי תעלה – עוד גורם מבלבל.
קריאטינין תקין – תלוי במעבדה ,בערך 0.7-0.12מג.%
סיבות לעליית קראטינין
3
מיוצר יותר מדי. •
תזונה בשרית ,במצב מיידי o
מאמץ פיזי ופירוק שריר .מחלת חום וכאבי שרירים ,צמרמורות ,התקף אפילפטי. o
בעיה בפילטרציה. o
לא מופרש כמו שצריך •
סיבות לקראטינין תקין ,בגלל שרמתו הבסיסית נמוכה עם כליות שלא מתפקדות – ירידה במסת שריר/מסת שריר
נמוכה.
לכן רמת קראטינין לא עומדת בנפרד ממין ,גיל ,משקל .אצל נשים – 15%פחות שריר מגבר באותו משקל.
– CCTקראטינין קלירנס טסט .איסוף שתן 24שעות ,בדיקת CRבדם בתום האיסוף .מהאיסוף שתן – מוציאים
כמות קראטינין .מהדם ריכוז .ע"פ כמות חומר בשתן בדקה ,וריכוז בדם ,אפשר להסיק על כמות פלזמה שנוקתה.
מספר חשוב למעבר – 1440דקות ב 24-שעות.
CCTגבוה – היפרפילטרציה )גם לא טוב ,בא
עם קראטינין בדם נמוך( CCT .נמוך – כליה לא מתפקדת.
*מתן נוזלים/אשה בהריון – קראטינין בדם יורד ,נמהל.
יש היום המון נוסחאות )לדוגמא הנוסחא ע"ש – GCגאולט קוקרופט( לחישוב CCTע"פ נתונים שהם לא איסוף
שתן.
(%CCT.male=(140-age)x(weight)/72xPlasma.Cr(mg
(%CCT.female=(140-age)x(weight)/85xPlasma.Cr(mg
דוגמא:
חולה בן 70 ,20ק"ג CR 2. CCT ,מחושב 60מל/דקה. •
חולה בן 50 ,90ק"ג CR 2. CCT ,מחושב 25מל/דקה .פחות מחצי מהצעיר ,עם אותו !CR •
שניהם פגועים ,אבל אם ניתן טיפול נפרוטוקסי )אפילו (NSAIDלבן ,90הוא יצטרך •
השתלה/דיאליזה שנה הבאה .אם לשניהם היה 150סוכר ,שניהם היו סכרתיים ,וזהו.
משתנים בנוסחאות –
גיל ,משקל. •
אשה – להכפיל ב 0.75 •
פרה-פרזיס – להכפיל ב ) 0.6ירידה במסת שריר(. •
כשלוקחים בחשבון את הגיל ,להרבה מהאוכלוסייה המבוגרת יש פגיעה כליתית.
גם איסוף שתן הוא בעייתי ,כי בדיקה קשה – יש איבוד שתן בכל מיני דרכים ,לא קל לביצוע .עולה היום השימוש
בנוסחאות.
אם משווים פינוי אינולין לערך CRבדם ,אפשר לראות שגם בירידה גדולה
בתפקוד הכלייתי )המתבטאת בירידה בפינוי אינולין( ,יהיה ערך CRתקין,
צריך פגיעה גדולה בכליה כדי שנראה שינוי ב .CR-זו הסיבה שיש בדיקות
רבות שבודקות אותו דבר – אף בדיקה היא לא מושלמת .בערכים נמוכים
של פינוי אינולין )כמדד לפגיעה כלייתית( ,יהיה שינוי גדול בערך CRבדם,
כלומר בפגיעת כליה מתקדמת CR ,מגיב בחריפות .אולם ,זה יהיה רק בשלב
מאוחר – בשלב מוקדם ,שינוי ב CR 1.1ל 1.2מציין שינוי משמעותי
בתפקוד ,הוא משמעותי ,בעוד שינוי מ 4ל 5.5הינו כבר פחות משמעותי.
אוראה
אוראה ) BUNזה blood urea nitrogenשזה בערך חצי מערך אוראה(
היא תוצר פירוק חלבונים .ערכי BUNתקינים – 8-20מ"ג ,%אוראה 15-42מ"ג.%
היא נוצרת בעיקר בפירוק חלבונים מהעיכול בכבד ,אבל קצת נוצר במעי מחיידקים שמפרקים חלבונים.
גורמים שיש לקחת בחשבון בניתוח בדיקות החולה.
גורמים מעלי אוראה •
אכילת ארוחה בשרית. o
כאשר יש דימום בדליות ,דם מגיע למעי ,מפורק ע"י חיידקים ואז רמות האוראה עולות. o
ריכוז דם -בהתייבשות ובמתן עודף של משתנים. o
קורטיזול וסטרואידים נוספים. o
4
מורידי אוראה •
שחמת כבד. •
אם שותים הרבה מים ,המומסים בדם ימהלו ואז נקבל ערכים נמוכים •
באי-ספיקה כלייתית ,הערכים יהיו נורמאלים או רק קצת גבוהים ולא ישקפו את חומרת המחלה.
בדיקת שתן ) (urinalysisהיא הבדיקה הרוטינית בנפרולוגיה .צבע שתן יכול להעיד על התייבשות pH ,יכול
להעיד על פגיעה באזורים שאחראים על הפרשת יוני מימן .בודקים נוכחות תאים או חלבון בשתן .לפעמים נראה
פגיעה רק בנתון אחד – למשל) GFR ,ולכן CRו (BUN-תקינים ,אבל תהיה בעיה בחומציות השתן או שתהיה
נוכחות חלבון .אפשר לסרכז את השתן ולבחון אותו במיקרוסקופ – מחפשים חיידקים ,תאים וכו'.
הדמיה של כליה:
הכליה היא איבר מלא ולכן קשה לדמות אותה ,גם אין בה סידן .בצילום בטן ריק אפשר
לראות את הצל של הכליה ) ,contourנובע מהקפסולה השומנית( ,ולהעריך לפני הצל
את גודלה .בתמונה – נפקרוקלצינוזיס← .
הכליה ע"י הזרקת חומר ניגוד )יוד( לוריד )intra-venous → אפשר לדמות את אגן
וביצוע סדרת צילומים .אם יש אבן בשופכן נראה התרחבות לפני (pyelography- IVP
פגיעה במבנה אגן הכליה והקליקסים .חסרונות :צריך לקחת האבן ,אם יש גידול נראה
כדי לנקות את המעי הגס שמפריע לראות את הכליה ,זוהי בדיקה משלשלים ולעשות חוקן
– Contrast nephrotoxicityפגיעה בכליה שנגרמת בגלל ו- קרינה הכוללת
חומר נפרוטוקסי – אבל לא נמצא לא תחליף .זה במיוחד בעייתי השימוש ביוד ,שהוא
בפעולה של צנתור לאחר MIשבו חייבים להשתמש ביוד במחיר של פגיעה בכליה .היום משתמשים פחות ב
.IVP
בחולים עם אי-ספיקה כלייתית ,שלא רוצים להזריק להם חומר ניגוד לדם ,אפשר לעשות הדמיה של אגן
הכליה ע"י החדרת קטטר והזרקת חומר הניגוד בצורה רטרוגרדית ) .(retrograde pylographyהבעיה היא
שצריך אשפוז ,הרדמה לגברים ,יש סיכון לזיהומים בדרכי השתן ועוד .היתרון הגדול – אין סכנה
לנפרוטוקסיות← .
גורמי סיכון לפגיעה כלייתית ) (contrast nephropathyבעקבות שימוש בחומר ניגוד) :קריאטינין
בסרום < :(1.5mg/dL
• פגיעה כלייתית קודמת )קראטינין מתחת ל (1.5
• סכרת – זהו גורם הסיכון העיקרי בשילוב עם מחלת כליה קודמת .עושה די כל מחלה שהיא ליותר חמורה.
• גיל מעל – 75תפקוד הכליה ירוד גם כך והכליה פיברוטית
• חסר נוזלים – בעקבות התייבשות או בעקבות מתן משתנים ,גלוקוזוריה .הגוף עושה וזוקונ' לפיצוי ,והיוד
עושה עוד וזוקונ'.
• – Myelomaהפרשה של אימונוגלובולינים דרך הכליה ,יכולים לשקוע ולגרום לסתימת הנפרונים
• שימוש בתרופות נפרוטוקסיות – NSAIDSועוד
• - uricosuriaהרבה חומצה אורית בשתן ,אשר גורמת לסתימה של הנפרונים
יכולה להגיע לאנוריה ולאי ספיקה כליתית.
השיטה הכי יעילה למניעת אי ספיקה כלייתית בעקבות שימוש בחומר ניגוד היא לא להשתמש בחומר ניגוד .למצוא
את הדרך שבה לא יעשו צנתור .אם חייבים ,לנסות לא לעשות הזרקה ימנית ,לא להזריק בולוס ל LVכדי למדוד
.EFחוץ מזה -העמסת נוזלים ומתן תרופה אנטי-אוקסידנטית )אצטיל ציסטאין( ,דבר שהוא בעייתי בחולי לב.
– USכלי מצוין להדמיית איברים מלאים ,אין בעייה בבדיקות חוזרות .אפשר
למדוד את מימדי הכליה ,ואת עובי הקורטקס )85%
מהגלומרולי נמצא בקורטקס – קורטקס דק מרמז על אטרופיה
של גלומרולוס( .המדולה לרוב בתמט – אלא אם חסימה
והידרונפרוזיס→ .
5
אפשר לראות אבנים ,ציסטות ,גידול )ולהבדיל ביניהם( .הבעיה העיקרית זה שזה מאוד תלוי מפעיל – אבן קטנה
אפשר לפספס בקלות .ב US-אפשר לעשות דופלר ולמדוד את זרימת הדם בעורקים ,מאפשר לאבחן renal artery
– stenosisשיכול להוביל לי.ל.ד.
גודל כליות – אם שתיהן מצומקות ,אז מחלה כרונית שהגיעה לפיברוזיס – אין פתרון אלא דיאליזה.
MRIמאפשר לראות מבנים קטנים יותר .ניתן לבצע MRA – magnetic resonance
– angiographyהדמיית כלי דם ,הצרויות בכלי דם )בעיקר בהתפצלויות( .בבדיקה זו
משתמשים בגדולוניום ,שהוא פחות נפרוטוקסי .הבדיקה טובה לאנשים בסיכון גבוה
להרעלת כליות ע"י יוד.
– Nephrogenic systemic fibrosisהדקקות ופיברוזיס בעור ,פיברוזיס סיסטמי .אצל
חולים שעברו MRIאו MRAעם גדולוניום – מתברר כטוקסי .במיוחד אצל חולי כליות.
- Renal scintigraphyלא בשימוש היום .אם יש ירידה בפרפוזיה )סטנוזיס עורקי( ,הכליה עושה אדפטציה
ושומרת על הלחץ בגלומרולוס – בעיקר ע"י אנגיוטנסין ,IIשעושה היצרות של Eפרנט ארטריולי .אם המנגנון הזה
ינוטרלי – לדוגמא ע"י מעכב – ACEתהיה בפגיעה בכליה )ירידה בשתן /אנוריה CR ,גבוה בדם( .סינטיגרפיה –
מקבלים גרף התנהגות החומר באאורטה ,כליה ימין וכליה שמאל .ריכוז – ותוך כמה זמן מתנקה ,אפשר להשוות
בין כליה אחת לשניה .אותו מיפוי עם קפוטן )קפטופריל – חסם (ACEיפסיק את תהליך הקומפנסציה – ולכן נראה
ירידה בריכוז החומר מהכליה.
רמדאן – 10.1.2007
1.2בדיקת שתן -המטוריה ופרוטאינוריה
שתן – תוצר סופי של פעילות הכליות ,אבל עם דרך ארוכה שעבר.
בדיקת שתן נערכת משתן טרי ,עדיף שתן ראשון של הבוקר .משתנים בשתן:
צבע השתן .שתן שחור – ב malignant melanoma-בגלל הפרשת מלנין עודפת שצובעת את •
השתן .שתן אדום – ,hematuriaאבל לא תמיד זה בגלל דם ,לפעמים זה מיוגלובין )בגלל
.(rhabdomyalysisתרופות ,כמו ,ceduralצובעות את השתן בכתום כהה.
צלול או לא .דרגת הבהירות קשורה לכמות המים שמופרשים בשתן )קשור לכמות המים בגוף(. •
שתן בהיר מאוד הוא מדולל ,שתן כהה הוא מרוכז .נמדד גם ב – specific gravityמעיד על יכולת הכליה
לרכז שתן .חשוב אם יש היפרקלמיה ,ואנחנו מצפים לשתן מרוכז – אבל הוא לא.
– PHשאמור להיות קשור למצב ה PHבגוף. •
הפרשת סוכר בשתן – מעל 170מג .%אם לא בסכרתיים – מחלה של טובולי פרוקסימלי. •
חלבון – כליה בריאה יכולה להפריש עד 150מ"ג חלבון ביממה ,עד 20%אלבומין .הרוב זה •
חלבון שמופרש מתאי הטובולי עצמם .בדיקת סטיק – בודקת אלבומין ולא חלבון ,יהיה false negative
במולטיפל מיילומה.
6
יש בדיקה נוספת )לא בסטיק( ל ,total proteinשעושה עכירות במבחנה.
אריטרוציטים •
לויקוציטים •
ניטריטים •
המטוריה:
המטוריה תלויה בגיל ,ככל שעולים מעל גיל 40שכיחותה עולה ,עלייה הרבה יותר משמעותית אצל נשים .כל שלב
בדרך השתן יכול לעשות המטוריה ,קשה למקם בדיוק .אפילו קלציאוריה יכול לעשות.
אחרי הבדיקה הכימית ,מבצעים מיקרוסקופיה.
אצל גבר בריא יהיו בין 0-1כד"א בשדה במיקרוסקופ ,באישה זה .2-3מעל 3-4
אריתרוציטים בשדה יוגדר המטוריה ,וכל המטוריה היא פתולוגית .המטוריה
מיקרוסקופית – נראית במיקרוסקופ אבל לא בעין.
פרוטאינוריה:
המטוריה ופרוטאינוריה מאוד נפוצות ,ויכולות להגרם ע"י אינספור אטיולוגיות ,הרבה מהן
שפירות.
DDשל חלבון בשתן – ע"פ כמות.
מעל 3גרם – בעיקר אלבומין .מעיד על תסמונת נפרוטית – היפואלבומינמיה ,אלבומין בשתן, •
פיצוי כבדי ייצורי ולכן היפרליפידמיה ,בצקות.
אסדי – 13.1.2008
1.3השימוש הקליני במשתנים
– Diureticsמעלים את נפח השתן ,כדי להפטר מעודף נוזלים בגוף .רוב המשתנים פועלים במנגנון של הגדלת
כמות הנתרן בשתן ) ,(natriuresisואז השתן עשיר ב NaCl-ובמים .אחרים רק מעלים את כמות המים ,בעיקר ע"י
התנגדות להשפעת ) ADHנקראים – (aquareticsואז נקבל שתן עשיר במים .יש גם משתנים אוסמוטיים ,אשר
לא עוברים ספיגה חוזרת וגוררים אחריהם מים ומלחים )בעיקר מניטול .משמשים בנוירוכירורגיה להוריד בצקת
מוחית(.
הנפרון סופג את האלקטרוליטים לכל אורכו .בטובולי הפרוקסימלי – – PCTנספגים 65%מהנתרן ,בלולאת הנלי
העבה העולה – – TAHLנספגים ,25%בטובולי הדיסטאלי – – DCTנספגים 5%ובצינוריות המאספות –
– CCDנספגים .1-2%
אצטאזולאמיד – חומר המעכב את האנזים carbonic anhydraseב .PT-למרות שזהו האתר בו נספג האחוז
הגבוה ביותר של נתרן ,החומר נחשב משתן חלש ,משום שהספיגה בהמשך הנפרון תפצה על הירידה בספיגה ב-
.PT
- Loop diureticsהמשתנים הכי פוטנטים פועלים ב TAHL -והם משתני הלולאה .הכי נפוץ זה furosemid
)פוסיד או לסיקס( ויש גם ethecrinic acidשאין לו בעיית רגישות אבל גורם לחרשות )כיום משמש רק בחולים
עם רגישות לסולפא(.
7
תיאזידים -משתנים שפועלים ב .DCT-המשתן הכי נפוץ הוא הידרוכלורותיאזיד )דיזותיאזיד( ויש גם מתולאזון
שנותנים למי שלא מגיב למשתנים אחרים ,כאשר ה GFR-ירוד.
- Potassium sparingב CCD -יש תרופות שנוגדות את פעילות אלדוסטרון )אלדולקטון ו (eplerenone-ויש
אחרות שפועלות על הנשאים – amilorideו .triamterene-כל המשתנים שפועלים ב CCD-לא פוגעות במאגר
האשלגן ) – potassium sparing diuretics). Eplerenoneתרופה חדשה ,אשר אינה עובדת על הרצפטור
לפרוגסטרון ,ולכן גורמת לפחות תופעות לוואי .ה aquaretics-פועלות על .CCD
כאשר בולעים את התרופה היא מגיעה לדם ומתחברות לאלבומין .ב PT-יש נשאים המעבירים את התרופה לתוך
התאים )נשאים לחומצות אורגניות( מהתא הן עוברות הפרשה ) (secretionללומן .מניטול לא עובר הפרשה אלא
הוא מגיע לשתן בפילטרציה.
משתני לולאה:
זהו המשתן הפוטנטי ביותר בגלל השפעה על ה ,TAHL-המעביר אחוז ניכר מהנתרן.
הראשון שגילו הוא חומצה אתקרינית ,אבל כבר לא משתמשים בה בגלל שהיא גורמת לחרשות .משתני הלולאה
חוסמים את משאבת ה) NKCC2-מכניסה נתרן ,אשלגן ושני כלור( ,ע"י קישור לאתר הכלור .אחרי כניסת
האשלגן ,הוא יוצא חזרה ללומן ע"י תעלת ROMKוהוא גורם למטען חיובי יותר בצד של הלומן ,דבר המאפשר
מעבר נתרן ,מגנזיום וסידן )יונים חיוביים( בין התאים )בצורה (para-cellularלכיוון כלי הדם ששם מטען יותר
שלילי .פורוסאמיד חוסם את תעלת NKCC2ולכן יש איבוד נתרן ,כלור ואשלגן .הגוף רוצה לשמור על הנתרן,
ולכן בהמשך יקלוט חלק בחזרה – על חשבון איבוד עוד אשלגן .בנוסף יש איבוד סידן ,מגנזיום ומים כי הקליטה
שלהם תלויה בריכוזי היונים )שכעת לא נקלטים(.
העיכוב פוגע גם בריכוז המדולה ,שנועד למשוך מים מה ,CCDולכן מוריד את האפקט של .ADHאותו דבר קורה
גם בכליה הבריאה עם הגיל.
השתן הוא בעל אוסמולריות כמו של הדם ) ,(isoosmolarויש הפעלה של מע' הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון )
(RAASוהמע' הסימפתטית ונוצרת בססת מטבולית )אשלגן שיוצא בשתן מגיע מהתאים ,מה שמחליף אותו בתאים
זה מימן ,מה שנשאר בדם זה ביקרבונט( .זהו מנגנון המגן על הגוף מהמשתנים ,אך גם גורם לכך שלאחר זמן
מסויים נאלץ לתת מינונים גבוהים יותר או מתן תכוף יותר של המשתן או להוריד את כמות המלח במזון.
החולה יכול לפתח היפוקלצמיה או היפומגנזמיה .משתני לולאה ניתנים גם למצבים של היפרקלצמיה.
ייתכן שמשתני הלולאה גורמים גם להרחבת ורידים )מתווך ע"י פרוסטגלנדינים( וכך יש אפקט מיידי של הקלת
קוצר הנשימה בבצקת ריאות ,בעקבות ירידה בזרימת הדם לריאות.
פרמקוקינטיקה:
8
הספיגה היא די טובה במתן ,POלמעט פוסיד .זמן מחצית חיים של פוסיד הוא 1.5-2שעות )זמן פעולה – 6
שעות( ,ולכן צריך לתת מספר מנות ביום – החולה יפעיל ציר RAASכפיצוי .ל torsemide-יש זמן מחצית חיים
ארוך יותר .כל התרופות נקשרות חזק לאלבומין והן מופרשות באופן אקטיבי ללומן בטובולי הפרוקסימאלי.
בחולים עם אי-ספיקת כליות )אין הפרשה של הפוסיד ללומן בגלל תחרות ביניהם לרעלנים הנוצרים( ,שחמת )ואז
אין אלבומין( או אי ספיקת לב צריך להתאים את המינונים למצב המחלה.
פרמקודינמיקה:
ככל שהמינון בשתן גדל ,האפקט יגדל עד מקס' שבו אין הפרשה נוספת ,אבל תופעות הלוואי יגדלו )לדוגמא
טיניטוס( .גבול בחולי אי ספיקת לב – 80מ"ג.
בד"כ מתחילים בטיפול .POלחולים עם בעיות מעיים ,או בחולים בהם צריך השפעה מיידית )למשל בגלל בצקת
ריאות( אפשר לתת ) IVבבולוס ,טפטוף מהיר או איטי(.
מינונים – מתחילים ב 40מ"ג ,POומינון המשך הטיפול ע"פ ) CCTקראטינין קלירנס( .ככל ש CCTיותר נמוך,
מינון יותר גבוה.
תופעות לוואי:
• רוב התרופות מכילות sulfaויכולה להיות תגובה
אלרגית )וסקוליטיס ,אאוזינופיליה והפרעה לפעילות מח
עצם(
• אפקט אוטוטוקסי )גורם לחרשות( ,בעיקר במתן
מהיר של מינון גבוה .הדבר נובע מנוכחות איזואנזים של
המשחלף באוזן.
• הפרעות מטבוליות – עלייה בחומצה אורית )יכול
באופן נדיר לגרום לשגדון – ,(goutנובע מספיגת יתר
עקב הריכוז הגבוה בשתן המרוכז בפרוקסימל טובולי –
שנובע מהפעלה של RAASעקב שיתון יתר/מהיר מדי.
קשור לאבחנה בין פגיעה כלייתי וטרום-כליתית.
9
• השפעה המודינמית – הפעלה של מע' סימפתטית וRAAS-
• הפרעות אלקטרוליטריות – ירידה באשלגן )היפוקלמיה בעקבות השפעה על ,(principal cellsעלייה או
ירידה בנתרן )אם החולה לא שותה יהיה היפרנתרמיה ,אם הוא שותה הרבה יכול להיות היפונתרמיה .ברוב
החולים ערכי הנתרן תקינים( ,היפומגנזמיה והיפוקלצמיה ,הפרעות למאזן חומצה-בסיס בעקבות עליה
בביקרבונט בדםבססת מטבולית.
הכל יורד ,חוץ מ NAשיכול לעלות וביקרבונט .בגדול ,אמורים לגרום לאיבוד יותר מים מנתרן – ולכן יכול
לעלות.
יש מחלה בשם barter's syndromeשבה יש מוטציה ב) NKCC2-הטרנספורטר בו פועל פוסיד( ולכן החולה
מתנהג כאילו הוא כל הזמן לוקח פוסיד ,כנ"ל עם פגיעה ב) ROMK -תעלת אשלגן( או חלבון תוך תאי )בשם
.(bartinהתמונה הקלינית היא בדיוק כמו של לקיחת פוסיד .כיום ידועים 4סוגים של המחלה.
מחלת גיטלמן – נראים בדיוק כמו חולים על תיאזידים.
שימוש קליני:
מצבים בצקתיים ,יתר ל"ד ,בצקת עמידה למשתנים
)ביחד עם משתני לולאה( ,אבנים בשתן בעקבות
היפרקלציאוריה ואוסטאופורוזיס.
תופעות לוואי:
• תגובה אלרגית לקבוצת סולפה
• אפקט מטבולי חשוב– מעלה גלוקוז ,דיסליפידמיה ,עלייה בחומצה אורית .הדבר מתרחש בעיקר במינונים
גבוהים )עליית ת .לוואי ללא עלייה בפעילות המשתן(.
• הפעלת מע' סימפטטית וRAAS-
• אלקטרוליטים – היפוקלמיה )אותה סיבה כמו
משתני לולאה( ,היפונתרמיה ,היפומגנזמיה,
היפרקלצמיה ,עלייה בביקרבונט – מטבוליק
אלקלוזיס.
הכל יורד חוץ מביקרבונט.
התפתחות היפונתרמיה – במדולה נבנה גרדיאנט
ריכוזים ,מגיע עד ל ,1200בעיקר ע"י קליטת
NACLואוראה .ב ) CCDקורטיקל קולקטינג
דאקט( – תא עם רצפטור ל ,ADHקולט מים
למדולה עם מפל ריכוזים .במתן תיאזידים – תמנע
ספיגת מלחים ומים ב ,DTולכן יגיעו יותר מים
למדולה ,המדולה עם ריכוז גבוה באופן תקין )פוסיד
– מונע את הריכוז הגבוה במדולה( – וכך יכולה לקלוט שוב את המים .בנוסף לשתייה מרובה )החולה צמא(,
יש עודף נפח – והיפונתרמיה .ההיפונתרמיה יכולה להתחיל מספר ימים לאחר תחילת הטיפול ,בייחוד אצל
נשים מבוגרות.
• ישנה גם תופעה של פנקריאטיטיס.
10
:Potassium sparing diuretics
פועלים ב CCD-על .(PC (Principal cellsמרכיבים -תעלות נתרן )שמכניסות נתרן לתא (ENAC ,ותעלות
אשלגן )שמוציאות אשלגן ללומן בהתאם לכניסת הנתרן לתא( ,משאבת .NaKATPase
הרצפטור לאלדוסטרון )תוך תאי( גורם לעלייה בכמות התעלות.
לאלדוסטרון יש רצפטור תוך תאי למינרלוקורטיקואידים ,ולכן spironolactonמגיע מהצד של הדם )היא לא
מופרשת ללומן כמו האחרות( ומעכב את פעילות הרצפטור לאלדוסטרון בתוך התא עצמו )עיכוב תחרותי( .פחות
נתרן נכנס ולכן פחות אשלגן יצא החוצה )כי המטען בלומן פחות שלילי( ולכן נראה היפרקלמיה.
שוני ממשתנים אחרים – לא זורק אשלגן החוצה.
תרופה נוספת Amiloride -מגיע דרך הלומן ומעכב ישירות את תעלת הנתרן .גם הוא גורם לתופעת לוואי של
היפרקלמיה.
ב CCD-יש גם תאי – α-intercalated (βיותר בחיות( .תאים אלו גם מושפעים מאלדוסטרון – הוא גורם ליצירת
יותר משאבות מימן שמוציאות מימן ללומן .בתוך התא יש אנזים carbonic anhydraseשמייצר ביקרבונט ומימן
ממים ו .CO2-הביקרבונט הולך לדם והמימן יצא ללומן .עיכוב כאן יגרום לפחות ביקרבונט בדם type-4
– Renal tubular acidosisחמצת מטבולית עם היפרקלמיה.
שימושים:
• שחמת – במצב זה יש הפעלה רבה של מע'
האלדוסטרון ,ולכן אלדולקטון משפיע מאוד ,למרות
שהוא משתן חלש .חשוב גם למנוע אלקלוזיס
והיפוקלמיה כדי לא להחמיר אנצפלופתיה – מתחילים
עם אלדקטון ואז מוסיפים פוסיד.
• בעיקר למנוע מצבים של היפוקלמיה
• יתר ל"ד
• היפראלדוסטרוניזם ראשוני
• התרופות הן בעלות אפקט מגן על הלב ואפקטים
אנטיפיברוטיים.
ניתן לשלב עפ טיפול במשתן אחר ,כדי למנוע היפוקלמיה –
חשוב בחללי שחמת ובחולי לב.
משתני :PCT
פה נתרן נכנס עם חומרים אחרים .יוצא דופן -יש נשא שמשחלף
נתרן ומימן )מימן יוצא ללומן( .צד בזולטרלי –
.NAKATPASE
ביקרבונט עובר פילטרציה ,מגיע לשתן בכמות אדירה .חייב
להספג חזרה ,למנוע אצידוזיס .מימן יוצא ללומן ,מתחבר עם
הביקרבונט בשתן ונוצר CO2ומים )ע"י -4CAקרבוניק
אנהידראז שב .(brush border-ה CO2-שנוצר מסיס בשומן -
נכנס לתא ,בעזרת CA2יוצר מימן וביקרבונט מחדש .ביקרבונט
עובר לקפילרות ומימן יוצא )שוב( ללומן .תהליך זה ,שבסופו
נספג ביקרבונט נקרא .reclamation
אצטזולמיד -חסם – 4CAביקרבונט יוצא בשתן עם סודיום ) .(3NAHCOשתן בסיסי – גורם לחמצת מטבולית.
לא משתן חזק – הנתרן נספג בשלבים מאוחרים יותר .טיפול לחולה מונשם עם אלקלוזיס )בעיה – האלקלוזיס
המטבולי עושה דיכוי נשימה(.
שימושים:
• גלאוקומה – כי שם יש מעורבות של CA
• בקומבינציה עם משתנים נוספים
• בססת מטבולית
11
סיכום -טיפול בבצקות:
• הגבלת המלח בדיאטה
• להפסיק תרופות שגורמות לאגירת מלח )(NSAIDS, minoxidil
• להתחשב בבעיות זמינות ,מטבוליזם ופינוי תרופות
• קביעת מינון יעיל עם מינימום תופעות לוואי
מיידי ,אי ספיקת כליות – .LD
• החלטה על מתן המשתן POאו IV
• מחליטים האם לשלב מספר משתנים )השפעה על מספר אתרים( .מוסיפים תיאזידים ,שוקלים האם
להוסיף משתנים דיסטליים.
בשחמת לרוב מתחילים את הטיפול עם ספירונולקטון ,ב CHF-לרוב מתחילים עם פוסיד ,אלא אם המחלה קלה ואז
מספיק תיאזידים.
משתן הכי פוטנטי – ,LDמונע 25%מספיגת הנתרן ,הכי יעיל גם באי ספיקת כליות.
/Aquareticsופטנים:
אלו תרופות שנוגדות את השפעת ה ADH-וגורמות לספיגת מים מהשתן ע"י אקווהפורין ,2אקווה פורים 3,4
מכניסת מים לדם 2AP .בבקרת .ADH
ADHמשוחרר מההיפופיזה כאשר יש עלייה באוסמולריות הדם או ירידה בנפח הדם )מנגנון נוסף שמופעל –
צמא(.
השימוש העיקרי לחסמי ADHזה ) SIADHביטוי עיקרי – היפונתרמיה( ,בעתיד ל CHFחמור ,היפונתרמיה.
ובעתיד גם לכליה פוליציסטית )כנראה של aquaporinולרצפטור ל ADH-יש חשיבות בהתפתחות הציסטות(
בעיתיות של היפונתרמיה – בצקת מוחית.
משתנים אוסמוטיים:
מניטול זה חומר קטן שיוצא בפילטרט ומושך איתו נוזלים בגלל שהוא לא נספג מחדש )כמו גלוקוז( .משמש בעיקר
במצבים של בצקת מוחית בנוירולוגיה/נוירוכירורגיה .יש להיזהר מעודף כאשר יש בעיות כלייתיות ,כי אז הוא
יצטבר בדם.
2הפרעות אלקטרוליטריות
חסן – 13.1.2008
2.1משק הנתרן והמים
המשקל האטומי של נתרן הוא ,23זהו חומר מחזר השייך לקב'
המתכות הרכות.
12
הפילטרט נוצר בגלומרולוס.
GFRנורמאלי הוא כ 120 -מ”ל בדקה ,כ 170-ליטר •
ליום.
ריכוז נתרן בפלסמה הוא 140מא"ק לליטר. •
כלומר ביום עוברים 23,800מא"ק ) ,(filtered loadכאשר
אנו צורכים רק 120מא"ק ביום.
65%מהנתרן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי ) •
(PCT
בחלק העבה של לולאת הנלי ) (TAHLנספגים 25% •
נוספים
בטובולי הדיסטאלי ) (DCTנספגים 7% •
ובצינורית המאספת הקורטיקלית ) (CCDנספגים •
.3%
ההפרשה היומית היא כ 120-מא"ק )פחות או יותר שווה ערך לצריכה היומית 100 ,מא"ק לליטר 1.2 ,ליטר(.
ל PCT-יש שטח פנים גדול מאוד המאפשר ספיגה יעילה של נתרן ) 2/3מכלל הספיגה( – .brush border
משאבות מעורבות:
,NAKATPASEמשיגות ריכוז נמוך של סודיום בתוך התאים עם סביבה טעונה שלילית. •
מושגת משיכה פסיבית של .NA
ה NAנכנס בקו-טרנספורט בשילוב חומרים אחרים – גלוקוז ,חומצות אמינו antiport ,עם •
מימן.
:TAHLכאן הכניסה של הנתרן לתא היא בעזרת נשא NKCC2שמכניס נתרן ,אשלגן ושני כלור ביחד – 25%
מהספיגה .כדי שהנשא יעבוד יש צורך במחזור של Kע"י – ROMKחזרתו ללומן .בחלק זה אין חדירות למים –
ולכן כאן נעשה הריכוז .ב TAHL-נספגים 25%מהנתרן .על נשא זה פועל הפוסיד ) – (loop diureticsמעכב
תחרותי של כלור.
:DCTהנשא פה הוא NCCTשמכניס נתרן ביחד עם כלור ועליו פועל המשתן תיאזיד.
ב TAHLו – DCTאתרי מיהול דיסטליים ,יציאת יונים בלבד ללא שינוי במים.
:CCDיש כאן שני סוגי תאים עיקריים – principal cellו .intercalated cells-למשק נתרן חשוב רק
.principal cells – PCהאלדוסטרון פועל על תא זה – הוא מתחבר לרצפטור תוך תאי וגורם ליצירת הנשאים
הלומינליים וגורם לייצור ATPכדי שהמשאבה הבאזלית תפעל יותר .ע"י כך הוא גורם לפתיחת תעלות הנתרן
והאשלגן בצד הלומינאלי ולהגברת פעילות משאבת NaKATPaseבצד הבזאלי.
– ADHמההיפוטלמוס ,מופרש בגירוי של עלייה באוסמולליות .מתחבר לרצפטור ,2Vמפעיל ACומביא ליצירת
וזיקולות של אקווהפורין – 2קליטת מים מהלומן .אקווהפורין – 3,4חזרת מים מהתא לדם.
13
DCT
קליטת NACLע"י .NCCTאין כניסת מים. •
עיכוב – תיאזיד. •
CCD
תאי צ'יפ NAKATPASE -בזולטרלי ,יוצר דפיציט ,NAתעלות NAמכניסות NAותעלות •
Kמוציאות Kבמקום – מבזבז .Kככל שיגיע יותר NAל ) CCDלדוגמא בשל פעילות משתנים( ,יוחלף
ביותר Kויאבד יותר אשלגן.
תאי βאינטרקלייטד – קרבוניק אנהידרז מפרק למימן שיוצא ללומן וביקרבונט לדם. •
אלדוסטרון – מעלה ייצור ) ATPלהעלאת פעילות משאבת ,(NAKATPASEמגביר ביטוי •
תעלות .גם מגביר ביטוי תעלות מימן בתאי .β
עיכוב – ,K sparingשומר על מימנים – מונע ביקרבונט בדם ,גורם לחמצת .אנטגוניסט •
לאלדוסטרון – ספירונולקטון ,אמילוריד – עיכוב תעלת .NA
ספיגת מים ע"י אקווה פורינים בזכות ריכוז גבוה שנבנה במדולה .זירוז ע"י ADHשמבטא •
אקווה פורינים.
עיכוב – ופטנים )מעכבי (ADHב ,SIADHאו LDשמנעו בשלב מוקדם את ריכוז המדולה. •
היפונתרמיה:
היפונתרמיה זה מצב שבו ריכוז הנתרן בדם הוא פחות מ 135 -מא"ק לליטר .זהו סימפטום של מחלות שונות.
אפשר לחלק את התופעה להיפונתרמיה אמיתית ולפסאודו-היפונתרמיה .במצב של פסאודו יש היפונתרמיה שלא
גורמת להיפואוסמולליות )לנתרן יש משקל רב בקביעת האוסמולליות( ,ולכן אם אין היפואוסמולליות ,זו לא
היפונתרמיה אמיתית .התופעה הנפוצה היא היפונתרמיה אמיתית.
היפונתרמיה אינה מחלה ,אלא סימפטום.
היפונתרמיה אמיתית
סימפטומים
בהתחלה החולה יהיה אסימפטומטי ,ומתחת ל -120meq/Lהחולה יהיה סימפטומטי .אם סימפטומטי – אמיתי ולא
פסודו.
פתוגנזה -יש ירידה באוסמולליות ולכן יש כניסת מים לתא והתאים מתנפחים .בשלב ראשון הם מנסים להוציא את
המים .אח"כ יש הוצאת מוססים מהתא )אלקטרוליטים ואז חומצות אמינו( והמים יוצאים איתם .כאשר זה קורה
מהר או בצורה חמורה יהיו בחילות ,כאבי ראש ,עייפות ,הרגשה רעה ,בלבול ,סטופור ,קומה ועד מוות.
14
ללא קשר לסימפטומים של החולה הנובעים ממחלה אורגנית נוספת ,סימפטומטיות של היפונתרמיה מוגדרת
מתסמינים נוירולוגיים.
סיווג
היפונתרמיה היפוולמית –ירידה ב •
) TBNaסה"כ נתרן בגוף( .החולה יהיה
טכיקרדי ויהיה בתת-ל"ד.
היפונתרמיה היפרוולמית – עלייה •
ב .TBNaהחולה יהיה בצקתי ,לפעמים עם
מיימת .ההיפונתרמיה כנראה נובעת
ממצבים שגורמים להיפרוולמיה.
נורמוולמיה – ל"ד תקין ,אין •
טכיקרדיה ואין בצקות TBNa .תקין.
.2היפונתרמיה היפרוולמית
עודף נוזלים בגוף ,יכול להגרם משתי סיבות:
שותים יותר ממה שהכליה יכולה להוציא -באי-ספיקה כליתית אוליגורית )ללא שתן/שתן מעט(. •
הרבה נתרן בשתן )אם יש( .מדוע יורד הנתרן – מדולל בהרבה מים שנצברים.
באי-ספיקת לב/כבד/תסמונת נפרוטית – בצקות/מיימת ,עודף נוזלים בגוף ,אבל נפח הדם •
האפקטיבי ) (EBVלא יגדל/אפילו ירד )כי הנוזלים חוץ-כליים( .מעט נתרן בשתן )כליה מנסה לספוג(.
מדוע יורד הנתרן – צבירת יותר מים מאשר נתרן.
מנגנון המודינמי – כמו בהיפוולמיה.
מקרה – בן ,70ברקע אי ספיקת לב ושחמת .מגיע בגלל בצקות כלליות .בדיקה גופנית – בצקות בגוף ,בצקות
בריאות ,מיימת .מעבדה – נתרן ) 125היפו( ,כל השאר תקין )גלוקוז ,חלבונים ושומנים תקינים – לא פסודו(.
טיפול –
מגבילים את צריכת המים והנתרן. •
נותנים loop diureticsשגורמים לאיבוד יותר מים מנתרן. •
טיפול בבעיה הראשונית •
.3היפונתרמיה נורמוולמית
15
על דרך השלילה – ללא סימני היפרוולמיה )בצקות( או היפוולמיה )מע' סימפטטית(.
יכולה להתרחש בתסמונת ) SIADHהמחלה המייצגת ,סיבה הכי שכיחה( ובהיפותירואידיזם.
ADHמתחבר לרצפטור ) (2Vבצינורית מאספת ) (CCDוזה גורם לשחרור aquaporin 2לדופן לומינלית
ומאפשר ספיגת מים.
– SIADHיש שחרור מוגבר של .ADHזוהי הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה נורמוולמית .גורמים:
הפרשה מוגברת מההיפותלמוס – מחלות נוירופסיכיאטריות ,תרופות ,נוירוכירורגיה •
הפרשה אקטופית מגידולים )בעיקר ריאות ,תריסריון ,לבלב תימוס ולימפומה(. •
התסמונת מאופיינת בהיפונתרמיה אמיתית עם שתן מרוכז יחסית )מעל 100מ"אוסמול לליטר( .נתרן לפחות תקין
בשתן )מאזן נתרן תקין – הפרשה בשתן שווה לצריכה ,רק מרוכז כי יש מעט שתן(.
מקרה – בן ,70שיעול ,קרצינומה של הריאות .בדיקה פיזיקלית תקינה )ללא סימני בצקת/דהידרציה( .מעבדה –
הכל תקין פרט לנתרן .125אבחנה – היפונתרמיה אמיתית אסימפטומטית.
טיפול – מגבילים את צריכת המים ,טיפול בבעיה ראשונית .עדיין אין בשימוש נרחב אנטגוניסטים ל ) ADHלפחות
לפי המרצה הזה(.
היפונתרמיה סימפטומטית
יכולה לנבוע מכל המצבים של היפונתרמיה )היפו ,היפו ונורמו וולמיה( ,אולם ברמה חמורה יותר ולכן דורשת
תיקון.
הסימפטומים יתחילו ב 120מא"ק נתרן לליטר ,וכוללים בחילות ,כאבי ראש ,עייפות ,הרגשה רעה ,בלבול,
סטופור ,קומה ועד מוות.
מקרה -בן ,70ידוע כסובל מקרצינומה של הריאות ,התקבל לאשפוז בגלל מצב בלבולי.
בדיקה פזיקלית :משקל 70 :ק"ג ,לחץ דם , 80 /130דופק /80דקה ,לב ,ראות ,בטן וגפיים – בגדר הנורמה) .אין
סימני היפו/היפר וולמיה(.
בדיקות הדם :גלוקוז 90מ"ג/ד"ל ,קראטינין 0.8מ"ג/ד"ל BUN 14 ,מ"ג/ד"ל ,נתרן 110מא"ק/ל ,אשלגן 4.0
מא"ק/ל ,אלבומין 4.5ג"ר/ד"לTotal cholesterol 170 ,מ"ג/ד"ל Triglycerides 190 ,מ"ג/ד"ל.
אבחנה – היפונתרמיה אמיתית נורמוולמית סימפטומטית .הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה בחולה נורמוולמי
היא ) SIADHמתאים לקרצינומה ידועה בריאות(.
בחישוב האוסמולליות נקבל .230mosm/L
נתרן )2* (110 •
גלוקוז ) (90חלקי 18 •
(BUN (14חלקי 2.8 •
עלינו לחשב את חסר הנתרן ) (sodium deficitע"מ לתכנן את הטיפול בחולה .חסר בנתרן מוגדר על פי ערך של
,120כי מעבר לכך יהיו אסימפומטים.
♀Na deficit = 0.5 X BW (120 – Current Na) F
♂Na deficit = 0.6 X BW (120 – Current Na) M
– BWמשקל גוף.
– NAנמדד במא"ק .כדי להפוך מא"ק לגרם )שאיתו נעבוד בתמיסה( מחלקים ב 1) 17 -גר' של נתרן שווה ל17 -
מא"ק(.
אצל החולה .Na deficit = 0.6 X 70 (120 – 110) = 420 mEq -לחולה חסרים 420mEqנתרן ,שהם
) 24.7grחלוקה ב.(17-
טיפול בהיפונתרמיה סימפטומטית – החזרת נתרן ותיקון ערכו.
• הטיפול ע"י מתן סליין היפרטוני .IV
• קצב התיקון )קצב השינוי בנתרמיה( לא יעלה על
0.5-1מא"ק לליטר לשעה o
12מא"ק ל 24שעות. o
• במקרים קשים אפשר לתת את העירוי בקצב קצת יותר גבוה ) 1-2מא"ק לליטר לשעה( אבל לא
יותר מ 3-4 -שעות )בקצב המהיר( ועדיין לא לעבור 12מא"ק לליטר ל 24 -שעות.
• עדיף להיות זהירים ולתקן פחות מדי ובצורה שמרנית.
• תיקון יתר יגרום להתכווצות תאים בגלל יציאת מים )בעיקר נוירונים( ופגיעה שתתחיל עם
דיסארתריה ודיספגיה )בגלל שהפגיעה מתחיל ב (pons-וזה יכול להתדרדר לסטופור וקומה )נקרא
.(osmotic demyelination syndrome
16
התמיסה הסטנדרטית בבית חולים – סליין 3 ,3%גרם נתרן ב 100מל .ע"פ כמה גרם נתרן צריך להחזיר לחולה )
,(24.7מחשבים מה נפח התמיסה ההיפרטונית שצריך לתת ) 3גר 100/מל 24.7 ,גרם ב 823מל(.
קביעת משך זמן הטיפול -ע"פ ההפרש בין נתרן בדם לרצוי )בחולה 10 ,120-110מא"ק( ,לחלק ב 0.5מא"ק
לשעה )קצב רצוי( – 20שעות.
823סמ"ק ב 20-שעות – כ 40-סמ"ק לשעה.
יש לבצע ניתור מדי כמה שעות של הנתרמיה ,ע"מ לראות את ההתקדמות ולמנוע טעויות.
היפרנתרמיה:
ריכוז נתרן מעל .145meq/L
הסיבה יכולה להיות בגלל איבוד מים או בגלל צריכה מוגברת של נתרן )סיבה נדירה(.
איבוד מים
מהכליה )שימוש במשתנים – פוסיד, •
אוסמוטים – למשל בגלל היפרגליקמיה;
(central/nephrogenic diabetes insipidus
חוץ כליתי – הזעת יתר ,חום ,אימון גופני, •
כוויות ,דלקת ריאות )בגלל היפרוונטילציה( או
בשלשול איבוד או מלאכותית הנשמה
אוסמוטי/גסטרואנטריטיס ויראלי.
טיפול:
בעת הטיפול )החזרת מים( צריך להוריד את הנתרן בקצב איטי – עד 0.5מא"ק לליטר .לרוב נתקן ע"י תמיסת
גלוקוז ,5%כי אי אפשר לתת לו מים מזוקקים ולא ניתן לו נתרן )כי הוא היפרנתרמי( .גם כאן ,עדיך לאט על מהר.
סיפור מקרה :בן ,70הובא לחדר מיון עקב מצב בלבולי .בבדיקתו :משקל 70ק"ג ,לחץ דם ,110/70דופק 120
לדקה ,חום גופו ,39בבדיקת הדם רמת Naהיתה 160מא"ק/ל.
מה כמות המים החסרים לחולה? Water deficit = 0.5 X 70 (160/140-1) = 5 L
מה הזמן הדרוש לתיקון ההפרעה? )hours 40 = 0.5 / (140 - 160
באיזה תמיסת נוזלים תשתמש לטיפול בחולה? Glucose 5%
מה כמות הנוזלים שתתן בשעה לחולה ? )5000cc / 40) + 40cc = 165cc Glucose 5% / h
התוספת של 40סמ"ק לשעה היא בגלל - insensible water lossאיבוד המים הרגיל של אדם בשעה )בזיעה
ובנשימה(.
נוסחאות לזכור:
17
אוסמולריות .1
POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8
חסר נתרן .2
♀Na deficit = 0.5 X BW (120 – Current Na) F
♂Na deficit = 0.6 X BW (120 – Current Na) M
– BWמשקל גוף.
– NAנמדד במא"ק .כדי להפוך מא"ק לגרם )שאיתו נעבוד בתמיסה( מחלקים ב 1) 17 -גר' של נתרן שווה ל17 -
מא"ק(.
.3חישוב החסר במים:
♂• Water deficit = 0.5 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) M
♀• Water deficit = 0.4 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) F
אסדי – 13.1.2008
2.2מאזן מינרלים – סידן ,פוספאט
אחד חיובי ,אחד שלילי – הפרעות הולכות ביחד .תחום ביניים בין כליה ואנדו .מקשר בין מחלה כליה ופגיעה
בעצם.
בת ,68מעורפלת הכרה מהבוקר ,ללא חום .כבר שבוע חשה כאבי ראש ,חוסר תאבון ,עצירות .שותה הרבה
ומשתינה הרבה .בעברה כריתה של שד עקב גידול ,לפני 10שנים.
מחשבות
למה חוסר הכרה •
אולי צריך טיפול מיידי •
אולי לשלוח בדיקות דם •
:DD
גורם נוירולוגי – CVA •
מטבולי •
אנדוקריני •
הרעלה •
זיהומי •
דלקתי •
קרדיווסקולרי •
ממאירות. •
בעיות מטבוליות אפשריות שיכולות לגרום לשינוי בהכרה:
• גלוקוז -היפוגליקמיה /היפרגליקמיה
• - NAהיפונתרמיה /היפרנתרמיה
• – CAהיפו/היפרקלצמיה
• אורמיה -כחלק מESRD-
• בעיה כבדית – hepatic encephalopathy
• 2COנרקוזיס
בדיקה גופנית – מעורפלת הכרה ,תת ל"ד ) ,(90/60חום תקין )דבר השולל גורם זיהומי(
מעבדה – המוגלובין – ,MCV – 85 ,10תאים לבנים וטסיות תקין
כימיה :גלוקוז – ,112נתרן – )147מעט גבוה ,אך לא מסביר את איבוד הכרה( ,BUN – 30 ,קריאטינין – 1
)היחס ביניהם מצביע על התייבשות( ,סידן – ) 16גבוה(
גזים בדם – ,pH – 7.45ביקרבונט – – CO2 ,39גבוה – בססת מטבולית ,מעלה .2PCO
תפקודי קרישה תקינים
– Prerenal azotemiaאזוטמיה היא הפרעה ביוכימית ,עלייה באוראה בדם ו .BUNתסמונת קלינית מההצטברות
עקב בעיה בכליה – אורמיה .האזוטמיה כאן לא מספיקה להסביר אורמיה ,אלא יכולה לנבוע בירידה בפרפוזיה עקב
תת ל.ד.
18
ממצא מרשים – סידן ,16גבוה.
סהכ – היפרקלצמיה מרשימה ,היפרנתרמיה ,התייבשות )שתתה הרבה – אבל חסרים מלחים ,רואים היפרנתרמיה(.
סידן
תפקידי סידן:
• שליח משני תוך-תאי
• קופקטור בפעילות אנזימים וחלבונים
• הפעלה של שרירים )ביניהם גם שריר הלב( ,עצבים
• מרכיב בעצם
• יש לו תפקיד בתהליך הקרישה
סיכום
ירידת סידן בדם תוביל ל:
עלייה ברמת PTHדרך הבלוטה )חישה דרך קולטן(. •
תרד הפרשת סידן בשתן o
כליה – הפעלת ויטמין ) Dקלציטריול(. o
קלציטריול עם PTHישחררו סידן מהעצם. o
קלציטריול יוביל לספיגת סידן מהמעיים. o
רמת הסידן בדם תחזור לנורמה ,שיתוק מערכת הויסות. •
הדינמיקה מתרחשת תוך דקות ,בגלל חשיבות הסידן בגוף )בעיקר במערכות אקסיטביליות(.
משתנים נוספים רלוונטים
אלבומין – קושר סידן בדם •
.PH •
אלקלוזיס – היפוקלצמיה – HY .אלקלוזיס רספירטורי ,נימול בידיים – ירידה ביוני סידן חופשיים.
אצידוזיס – היפרקלצמיה.
זרחן .אם יש שינוי באותו כיוון לזרחן וסידן – קשר לויטמין /Dעצם .אם כיוון הפוך – קשור ל •
.PTH
.
בגוף יש כ 1 -ק"ג סידן )הרוב בעצם( ,רק 1גר' נמצא
ב .ECF-כמות מזערית בתוך תאים – ננומולים.
בתזונה – 1גר' ליום ,כל יום אנחנו סופגים כ 400 -מ"ג
ו 200 -מ"ג מופרשים 200 .מג נשארים בגוף – ולכן
200מג יוצאים ביום מהכליה.
יוני סידן בדם – 2.25-2.65מילימול/ליטר
)מיליאקויולנט – חצי מזה( .ברמבם – 9-10.6מג.%
בבדיקות המעבדה אנחנו מודדים את הסידן החוץ תאי –
כאשר 45%קשור לחלבונים )בעיקר אלבומין( וחצי )
(55%חופשי )בין אם כיון חופשי 45%ובין אם קשור
ליון אחר – .(10%רק סידן חופשי יכול לעבור
פילטרציה בכליה.
רק הסידן שנמצא בצורת יון חופשי ) 45%מהכלל( הוא חשוב מבחינה ביולוגית – את זה מודדים בבדיקה מיוחדת
ביחד עם גזים בדם.
בחולה שלנו יש היפרקלצמיה .חשוב לברר האם
אמיתי/מזויף .שינוי ברמה הקשורה לאלבומין ישפיע על
הטוטל ,אבל לא ישפיע על הפעילות הביולוגית .הויסות
של הגוף הוא של ערכי היון החופשי .אם אין מעבדת
גזים ,אז חייבים לבדוק אלבומין ולהצליב.
19
בחולה עם היפואלבומינמיה יהיה מעט סידן כולל ,אבל הסידן החופשי יהיה תקין ,כי הוא מווסת ע"י הגוף.
תיקון לאלבומין -על כל ירידה של 1גר'/ד"ל אלבומין מהרגיל ) 4גר'/ד"ל( מוסיפים 0.8-1מ"ג/ד"ל סידן לחופשי.
אם יש לחולה 1אלבומין ,מוסיפים 3לערך של הסידן החופשי )למעשה ,עושים נרמול כדי לדעת כמה היה ערך
הסידן הכולל הנמדד אם האלבומין היה תקין( .יש לבצע את התהליך ההפוך בערכים גבוהים של אלבומין.
PTH
PTHמופרש מ 4 -בלוטות הפרה-תירואיד ,יכולות להיות עוד בלוטות אקטופיות .יש שני רצפטורים PTH1R :ו-
.PTH2Rל PTH2R-אין תפקיד ברור )הוא נמצא במח ובמעי( PTH1R .נמצא בעצם ,כליה ומעי והוא יכול
להיות מופעל גם ע"י PTH-related protein – PTHrPשהוא חלבון פאראקריני שלא נמדד בבדיקות רגילות.
הוא חשוב בהתפתחות העוברית ,ומופרש בסינדרום פאראנאופלסטי.
ב) CC-צ'יף סל( בפרהטירואיד יש וזיקולות של PTHועל הממברנה יש חיישן ) ,Ca sensing receptorפועל
ע"י ,(cAMPכאשר רמות סידן גבוהות הוא מדכא הפרשת .PTHבירידת סידן ,יש הפרשה פולסטילית של .PTH
בקרה ארוכה – שעתוק הגן ל .PTHע"י רמה גבוהה של זרחן )שמייצב .(RNAקלציטריול – דיכוי שעתוק
.PTH
בגירוי ממושך – יש גם שגשוג תאים המפרישים .PTH
ויטמין D
ויטמין Dנוצר מכולסטרול.
כולסטרול הופך בכבד ל -7דהידרוכולסטרול. .1
הופך בעור לפרה-ויטמין ,D3שאפשר לקבל אותו גם בתזונה. .2
בכבד הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה )מקבלים (D3-25 .3
בכליה הוא עובר הידרוקסילציה שנייה ).(dihydroxy-vitamin D3-1,25 .4
עידוד ההידרוקסילציה – PTH (PTHמפעיל ויטמין ,(Dרמות סידן ופוספט נמוכות.1IGF ,
עיכוב ההידרוקסילציה – ויטמין Dפעיל )תוצר( ,רמות סידו ופוספט גבוהות ,חמצת .בזמן העיכוב ,נעשית
הידרוקסילציה אחרת לקבלת מטבוליט לא פעיל ).(3D 24,25
פעילות הויטמין:
הרצפטור לויטמין - Dרצפטור תוך תאי – יש לו חלק שנקשר לויטמין Dוחלק שנקשר ל .DNA-הפעילות
הספציפית תלויה בתא המטרה .לשם פעילותו התקינה הוא צריך ויטמין Aשהרצפטורים שלהם נכנסים ביחד
לגרעין )יוצרים הטרודימר( גם הרעלת ויטמין Aגורמת להיפרקלצמיה.
עושה בקרה שלילית על ) PTHשעושה עליו בקרה חיובית( ,מדכא ייצור והפרשה.
מה עושה הויטמין:
מטבוליזם סידן .1
• מגביר ספיגה של סידן במעי
• מעכב יצירת PTH
• מגביר את ה remodeling-של העצם )מגביר את המינרליזציה(
תפקידים לא קלאסיים .2
• יש לו תפקיד בהתמיינות ופרוליפרציה של תאים
• רגולציה של פרוליפרציה תאית
• מעורבות במע' האימונית
• עמידות לאינסולין
סידן במעי:
יש רצפטור לסידן ,רצפטור לויטמין .1
,Dרצפטור ל) PTH-עם חשיבות נמוכה
20
יחסית(.
הרצפטור לסידן נמצא בצד של הלומן האינטסטינלי יש צורך בחלבון שיעביר את הסידן לצד .2
הבזולטרלי ויטמין Dגורם לייצור החלבון ) calbindinמשקלו (KD9שגורם לספיגה מוגברת של
סידן.
כנ"ל לפוספט )ע"י קו-טרנספורטר נתרן-פוספט = .(NAPI .3
התפקיד העיקרי של PTHזה בהגברת ייצור ויטמין Dפעיל calbindin .4
רמות ↑ Ca
התהליך הטרנס-צלולרי מבוקר ע"י ויטמין ,Dלעומת התהליך הפארא-צלולרי שאינו מבוקר ופועל עפ"י
דיפוזיה.
סידן בעצם:
בעצם כל הזמן יש בנייה )ע"י אוסטאובלסטים( והרס )ע"י .1
אוסטאוקלסטים(.
האיזון בין שני התהליכים הוא ע"י PTHוויטמין ,Dכמות .2
ופולסטיליות.
כל הפרעה בשחרור )כמות או פולסטיליות( תגרום לבעיה .3
בעצם ,או פירוק מוגבר ,או חוסר בנייה או עודף מינרליזציה )
.(osteopetrosis
פירוק מוגבר של העצם יגרום לשחרור סידן ופוספט לדם )גם גידולים בעצם יכולים לגרום .4
לכך(.
סידן בכליה:
סיכום:
PTHמגביר את יצירת ויטמין Dבכליה. .1
כמו כן הוא ) (PTHמגביר את ספיגת הסידן והפרשת הפוספט. .2
ויטמין Dגורם לספיגה מוגברת של סידן ופוספט במעי. .3
חיישן לסידן
• כתגובה לעלייה ברמות סידן
oבקרה שלילית על הפרשת PTHויצירת ויטמין .D
oעיכוב פעילות PTHבתאי הטובולי
oמעכב את התעלה שמוציאה את האשלגן מהתא ) (ROMKובעקיפין הוא יעכב את פעולת ה-
,NKCC2ולכן מעוכבת כניסת הסידן הפאראצלולרית – יעלה סידן בשתן.
• כתגובה לירידה ברמות סידן
21
מאפשר לויטמין Dול PTHלהיות מופרשים ולפעול.
היפרקלצמיה
דבר ראשון בודקים האם זאת היפרקלצמיה אמיתית או כוזבת ,ע"י בדיקת סידן חופשי/תיקון לאלבומין
)היפראלבומינמיה נדירה ,ולכן זה גורם נדיר(.
אטיולוגיות:
90%מהמקרים נובעים מ:
הפרשה מוגברת של PTH - primary hyperparathyroidism .1
מחלה אונקולוגית .2
גידולים מוצקים – בעיקר שד ,כליה ותריס
גידולים המטולוגים – לימפומה ,לויקמיה או מיאלומה.
פרוסטטה )במנגנון שונה(
גורמים נוספים:
עודף ויטמין Aאו ) Dמהתזונה ,תוספי מזון או תרופות( .3
חולים שמרותקים למיטה )בגלל שחרור מוגבר מהעצם(. .4
לקיחת ליתיום )שגורם לעלייה ב.(PTH- .5
– milk-alkali syndromeצריכה מרובה של סידן ובסיס )למשל חלב או (tumsגורמת .6
לשקיעה של סידן באתרים רבים ,בעיקר הכליות וזה יכול לגרום ל.RF-
מחלות גרנולומטוטיות – יש בתאי המחלה את האנזים שיוצר ויטמין ) Dהאנזים -1 .7
(hydroxylaseולכן יש ייצור מוגבר של ויטמין .D
– pseudohyperPTHמוטציה ברצפטור ל PTH-שגורמת לו להיות מופעל באופן קבוע )רמות .8
PTHבדם יהיו נמוכות אבל קלינית זה יראה כמו .(hyperPTH
FHH -familial hypocalcuric hypercalcemia .9
22
אבנים או סידן בשתן מעל .5
400מ"ג ל 24 -שעות
מחלת עצם .6
אחרת עוקבים אחר החולה לאורך זמן.
אבחנה:
רמות סידן – כולל וחופשי .1
רמות פוספט .2
קריאטינין .3
אלבומין .4
– ALPלראות פעילות אוסטאובלסטים בעצם .5
PTH .6
רמות ויטמין D .7
סידן ופוספט בשתן .8
אם חושדים בגידול עושים מיפוי איזוטופים .9
בדיקת ABGלראות אם יש ) Anion gapלמציאת מולטיפל מיילומה( או למציאת חמצת – .10
אלבומין נפרד מ Caכדי לסתור יוני Hובכך רמת ↑ Ca
טיפול:
הכי חשוב לטפל בגורם הראשוני. .1
לתת נוזלים! תמיסת .NaCl 0.9% .2
לאחר החזרת נפח ,נותנים פוסיד שמפחית את ספיגת הסידן. .3
23
– bisphosphanateטוב למצב של גידול בו ישנה הפעלת אוסטאוקלסטים .תרופות אלו .4
משתקות את האוסטאוקלסטים )נכנסים לאוסטאוקלסטים במקום hydroxyappetiteומעכבים את
פעילותם(.
קלציטונין – עובד מהר ,יש לו אפקט אנלגטי אבל יש לו סיכון ל) tachyphylaxis-הסתגלות .5
של הגוף לתרופה ולכן צריך להגביר את המינון לאורך זמן – ירידה בתגובתיות(; לרוב לוקחים קלציטונין
מהסלומון שהוא בעל זמן מחצית חיים יחסית ארוך .הקלציטונין מונע מהאוסטאוקלסט לפרק עצם.
בגוף – משוחרר מתאי Cבטירואיד ,להורדת רמת סידן בדם.
סטרואידים – רק במקרה של היפרקלצמיה בגלל עודף ויטמין ) Dבמחלות עם גרנולומה בהן .6
ויטמין Dעולה ניתן סטרואידים(.
– ketoconazoleתרופה אנטי-פונגלית אבל יש לה אפקט שמדכא ייצור ויטמין .D .7
אגוניסטים לרצפטור לסידן )(calcimimetics .8
היפוקלצמיה
דבר ראשון בודקים האם זה אמיתי או כוזב .כמו מקודם – תיקון לאלבומין ,סידן חופשי. .1
בודקים רמות פוספט .2
• אם פוספט גבוה ,אז יש ניתוק בין רמות פוספט וסידן – קשור ל ) PTHירידה/עמידות(.
• אם פוספט נמוך/תקין ,אז קושר לויטמין – Dירידה/עמידות.
היפוקלצמיה חריפה היא משנית לבססת נשימתית חריפה ואז תהיה תחושה של נמלול )בגלל .3
הפרעה לפעילות עצבית( .בחמצת יש תפיסה של יוני מימן ע"י אלבומין ובגלל זה יש שחרור של סידן,
בבססת יש מקרה הפוך )פחות יוני מימן ,יותר אלבומין קושר סידן( ואז יש היפוקלצמיה.
היפוקלצמיה כרונית:
.Aפוספט גבוה
זה יכול להיות עם ירידה ב ,PTH-למשל בגלל:
פגיעה בבלוטות ה PTH-בזמן ניתוח .1
נוגדנים נגד הבלוטה .2
מחלה גנטית ) – AD familial hypercalciuric hypocalcemiaמוטציה בחיישן שמורידה את .3
הסף שלו לפעולה(
או עם PTHתקין/גבוה:
– RFירידה ביצירת ויטמין Dתגרום לירידה בספיגת סידן במעי והיפוקלצמיה .תהיה אגירה של .4
פוספט שתופס את הסידן ומחמיר את ההיפוקלצמיה PTH .ישוחרר )נקבל מצב של secondary
(hyperparathyroidismאבל זה לא עוזר כי אין יצירה של ויטמין .Dהמצב הזה יכול לגרום לבעיות
עצם ) osteieis fibrosa cysticaוירידה בלשד עצם = החרפת אנמיה( טיפול הוא ע"י מתן ויטמין D
וסופחי פוספט בדיאטה )ביחד עם סידן ביקרבונט – .(tums
– pseudohypoPTHתסמונת ,albrightמוטציה ב G-protein-של רצפטור ל) PTH-למעשה .5
רמת PTHהיא גבוהה(
.Bפוספט נמוך/תקין:
חסר ויטמין Dבגלל: .1
– אי חשיפה לשמש
– תת-ספיגה
– מחלת כבד
– מטבוליזם מוגבר )אלכוהול ,פנוברביטול ועוד(
– רצפטור עמיד לויטמין D
עודף מגנזיום מתקשר לחיישן לסידן ויגרום להפרעה בהפרשת PTHוגם לעמידות מסויימת ל- .2
.PTH
קליניקה:
תלונות כלליות – עייפות ,חולשת שרירים. •
כאשר זה חריף יש תלונות על חסרים תחושתיים, •
טטנוס ,פרכוסים .בבדיקה פיזיקלית – כווסטק ,טרוסו.
24
יש בעיות נוירופסיכיאטריות – דכאון ,הזיות ,עצבנות. •
ב ECG-יש הארכת ) QTהפרעות קצב(. •
טיפול:
בהיפוקלצמיה חריפה נותנים למטופל לנשום לתוך שקית כדי לגרום לחמצת. .1
מתן סידן-גלוקונט ב.IV- .2
מתן ויטמין ,Dמלחי סידן ומגנזיום. .3
תיאזידים )גורמים להיפרקלצמיה(. .4
יש להזהר לא לגרום להיפרקלצמיה או היפרקלציאוריה. .5
מאזן פוספט
מאפיינים:
רוב הפוספט נמצא בעצם ) ,(85%חלק בתאים ) ,(14%ורק 1%נמצא ב - ECF-נמדד .1
במעבדה.
רמות פוספט הם שילוב של כמות נצרכת ונספגת בדיאטה ,הפרשה בשתן וכמה נכנס/יוצא .2
מהתאים.
רוב המזון עשיר בפוספט ,והספיגה במעי היא ללא רגולציה )טרנספורטר .(NaPiכניסה לתאים – בבקרת
אינסולין.
תפקידים: .3
.aחלק מחומצות גרעין
.bפעילות חלבונים ואנזימים ATP -
.cמרכיב בעצם
היפרפוספטמיה
מנגנונים:
הפרשה מופחתת בכליה – בגלל ,RFהיפו ,PTH-עמידות ל PTH .1
הרבה פוספט מבחוץ )דוגמא עודף ויטמין (Dאו מטיפול כמותרפי .2
לגידול )(cell lysis
הסימנים הם של היפוקלצמיה )עודף פוספט תופס סידן( ,שקיעת קלציום-פירופוספט
באיברים )בעיקר כלי דם( ,עלייה ב .PTH
טיפול:
טיפול בגורם ראשוני. .1
דיאליזה. .2
הגבלה בדיאטה – קשה מאד שכן Pמצוי בשפע בדיאטה. .3
תרופות קושרות – Pמלחי אלומיניום ,מלחי סידן ,מגנזיום .4
היפופוספטמיה
בינונית 1-2.5 -מג% •
חמורה -מתחת ל 1 -מ"ג.% •
סימפטומים – נובעים מהדלדלות ATP
חולשת שרירים •
המוליזה •
הפרעות בתפקודי WBCוטסיות •
אנצפלופתיה •
אטיולוגיה:
25
• סיבות נרכשות:
.1היפרPTH-
.2חסר ויטמין D
.3אלכוהוליזם
.4הזנה ורידית
.5תיקון בססת נשימתית
.6ירידה ממושכת בזרחן בתזונה
• סיבות תורשתיות:
.7רככת ,אוסטאומלציה
.8בעיות בטובולי – פנקוני אנמיה
.9משני לבעיות בויטמין D
טיפול – בבעיה הראשונית ,תוספות זרחן בתזונה )תוך משנה זהירות לא להגיע להיפרפוספטמיה(.
אלגוריתם
• רמת סידן
oגבוהה
PTHביתר .מפעיל ויטמין Dביתר
PTHנמוך
פוספט נמוך – הפרדה בין פוספט וסידן PTH ,נמוך – PTHrPאקטופי. •
פוספט גבוה •
oויטמין Dגבוה – נמצא ביתר .קליטה מוגברת של פוספט.
oויטמין Dנמוך – פירוק עצם )גרורות וכו'(.
נמוכה o
PTHנמוך – היפו .PTH
PTHביתר – הולך עם ויטמין Dנמוך.
חסר ויטמין - Dפוספט לא נספג. •
PTHלא מצליח להפעיל ויטמין ,Dהפרדה בין פוספט וסידן – פוספט גבוה. •
בעיה ברצפטור ל ,PTHבעיה בכליה.
26
אבחנה סידן פוספט PTH ויטמין D
PTHאו ) RFואז זה
secondary
(hyperPTH
גרורות בעצם גבוה גבוה נמוך נמוך
חסר ויטמין D נמוך נמוך גבוה נמוך
סקורצקי – 14.1.2008
2.3מאזן חומצה בסיס
הפרעת חומצה-בסיס מוגדרת לפי ריכוז יוני מימן ב ECF-או בדם ) .(pHריכוז יוני תקין 40nM/Lשווה ערך ל-
pHשל .7.4אצידמיה מוגדרת כ pH -מתחת ל .7.4 -אלקלמיה מוגדרת כ pH -מעל .7.4יופימיה מוגדרת כמצב
PCO 2 40
× . [ H ]=25במצב רגיל היחס שווה ל .40 -חמצת היא ×=25 תקין .הנוסחה הכי חשובה היא:
] [ HCO 3 −
25
מצב שמעלה את היחס למעל ) 40מטבולית – ע"י הורדת ביקרבונט ,רספירטורית – ע"י הגברת ה (CO2 -ובססת
היא מצב שבו היחס יורד מתחת ל.40 -
חמצת מטבולית:
נער בן 15מגיע לאחר 3שבועות של מתן שתן רב ,בחילה ,כאב בטן ,חולשה שמתקדמת לישנוניות .בדיקה גופנית
– נשימה מהירה ,ל"ד נמוך וירידה ברמת הכרה.
מעבדה:
• גלוקוז – 220
• ) pH – 7.2ריכוז יוני מימן (62.5
• PCO2 – 25
• HCO3 – 10
• נתרן – 142
• אשלגן – 3.4
• כלור – 105
ביקרבונט נמוך CO2 ,נמוך וה pH-הוא נמוך .לכן יש חמצת מטבולית ובססת נשימתית .בגלל שה pH -הוא חומצי,
ההפרעה הראשונית היא חמצת מטבולית )ירידת ביקרבונט( וה CO2-יורד כפיצוי.
לכל תהליך של הפרעה במאזן חומצה-בסיס יש תהליך של פיצוי שמנסה להחזיר את ה pH -לערך תקין .אם
ההפרעה היא בביקרבונט ,הפיצוי הוא ב CO2-ולהיפך .הפיצוי יהיה באותו כיוון כמו ההפרעה ,על מנת להחזיר את
ה pH-לנורמאלי ,אבל אף פעם זה לא יגיע לתקין לגמרי ,ובטח שלא יגרום לפיצוי יתר .כמות התיקון שנצפה לה
בכל הפרעה היא שונה.
פיצוי באותו כיוון – עלייה ב 2PCOעם עלייה ב ,3HCOולהפך.
צריך לזכור את שיעורי הפיצוי עבור כל הפרעת חומצה בסיס:
בחמצת מטבולית ,על כל ירידה של mmol1בביקרבונט ,תהיה ירידה קומפנסטורית של •
1mmHgב- CO2-
לילד הנ"ל יש חמצת מטבולית מפוצה לחלוטין – ירידה של 15יח' גם בביקרבונט וגם ב .CO2-בכל זאת הPH-
אינו תקין ,אך זהו הפיצוי הצפוי .בגיל כזה הוא היה יכול להגיע להיפרונטילציה ולתקן לגמרי את ההפרעה ,אך
הפיצוי הנ"ל מספיק לתפקוד תקין של התאים.
כאשר הפיצוי לא כמצופה:
27
אם הוא לא היה מבצע פיצוי וה CO2-היה נשאר ,40ה pH-היה .7אם היינו רואים מצב שבו .1
CO2נשאר ,40ו pH-היה ,7אז זה סימן שנוסף לחמצת המטבולית ,יש הפרעה נשימתית )חמצת
נשימתית( ,למשל בגלל הפרעת נשימה )חזה-אוויר ,הרעלה ,היפוקלמיה ועוד(.
אם הוא היה עושה פיצוי ביתר )נגיד ,מגיע ל ,pH 7.4-ואז ריכוז CO2הוא ,(16אז הייתה לו גם .2
בססת נשימתית )למשל ,בגלל פגיעה מוחית ב ,pons-הרעלת אספירין ,ספסיס(.
למה הפיצוי לא מלא? אנחנו מודדים pHבדם ,אבל מה שחשוב הוא ה pH-בתא )שהוא .(7-7.1התיקון שאנחנו
רואים כן שומר על pHתוך-תאי תקין.
אצל הנער השינוי בביקרבונט שווה לשינוי ב) AG-בשניהם ,(15בגלל שהתהליך היחיד שגרם לשינוי ב AG-הוא
אובדן ביקרבונט )אין שינוי בנתרן/כלור(.
28
אובדן הביקרבונט אמור להיות מלווה בירידה בנתרן )יוצא ,(3NAHCOאבל הגוף מווסת נתרן טוב – ספיגה של
,NACLהחזר הנתרן ומתקבלת עלייה בכלור.
שני המצבים היפרכלורמיים – ולכן חמצת מטבולית עם היפרכלורמיה היא non AGבסבירות גבוהה.
בן ,70עם גלאוקומה שמטופל בעזרת אצטזולאמיד )מעכב (CAמגיע עם חולשה .ל"ד .100/50
pH – 7.12 •
CO2 – 45 •
ביקרבונט – 15 •
נתרן – 139 •
אשלגן – 2.1 •
כלור – 108 •
AG – 12
ביקרבונט ירד ב – 10חמצת מטבולית non AG. 2PCOעלה – חמצת נשימתית.
אצטזולאמיד )מעכב קרבוניק אנהידרז( גורם לפחות ספיגת יוני מימן ב PCT-ולכן פחות יצירת אמוניה ולכן פחות
יצירת ביקרבונט בכליה חמצת מטבולית .היפוקלמיה גורמת לחולשה של שרירי הנשימה ולכן יש קצת
היפרקפניה – ירידה בפיצוי נשימתי.
לאותו מבוגר עם גלאוקומה יש חום ,כאב בטן ) ,(RUQצהבת והוא מתמוטט .ל"ד ,60נשימה – סימני מצוקה.
,WBC – 24,000נויטרופילים – - 92%לויקוציטוזיס
pH – 7 •
CO2 - 20 •
ביקרבונט – 5 •
נתרן – 140 •
כלור 113 -1 •
AG – 22 •
pHבשתן – 8 •
ספסיס עם צהבת .ספסיס גורם לחמצת מטבולית לקטית מסוג .AGהוסיף חמצת מטבולית AGעל חמצת מטבולית
לא .AG
29
ביקרבונט נמוך עם PHנמוך. •
פיצוי נשימתי – מספיק/לא. •
AG •
השוואת AGלביקרבונט. •
חמצת מטבולית רק של ביקרבונט – שינוי ב AGשווה לשינוי בביקרבונט. o
AGגבוה מדי – בססת מטבולית בנוסף לחמצת המטבולית. o
יש AGאבל נמוך מדי – מרכיב של חמצת מטבולית AGבנוסף לחמצת המטבולית לא o
/AGפיצוי לבססת נשימתית )איבוד ביקרבונטים(.
מהריסון – הפרעות חומצה בסיס מעורבות
שילוב חמצת בססת – יכול להוביל ל PHתקין עם AGגבוה. •
שילוב חמצת מטבולית AGובססת מטבולית – השינוי ב AGגדול יותר מאשר השינוי •
בביקרבונט .בגלל שידוע )עקב קליניקה ,לדוגמא חמצת נשימתית( על עלייה בביקרבונט )שמקטינה את ה
,AGניתנת לחישוב( אז מרכיב החמצת עם AGגדול יותר מזה המחושב.
חמצת נשימתית:
יש עלייה ב) CO2-בעקבות היפוונטילציה( שגורמת לעלייה קומפנסטורית בביקרבונט ,כאשר ה pH-הוא חומצי.
פיצוי מטבולי נחלק לחריף )קטן( וכרוני )יותר יעיל(.
עלייה ב 2PCOעם ביקרבונט יכולה להיות בססת מטבולית/חמצת רספירטורית .האבחנה – ע"י .PHאם עולה –
אז המונה גדול יותר )במשוואה ,(PCO2/HCO3ולכן חמצת נשימתית .אם PHירד – אז ביקרבונט יותר
משמעותי – בססת מטבולית.
פיצוי מטבולי ראשוני
HCO3 CO2
↑ 1ממולר ↑ 10ממ"כ חריף
↑ 3ממולר ↑ 10ממ"כ כרוני –
מעל יומיים
פיצוי כרוני – בכליה ,ע"י שעתוק ותרגום עוד משאבות לייצור עוד ביקרבונט.
הפיצוי המיידי הוא לא דרך הכליה ,אלא ע"י שחרור ביקרבונט מכד"א ומאגרים זמינים אחרים – תהליך פיזיקלי-
כימי טהור( .רמות גבוהות של CO2מגרות את הפיצוי הכרוני .הפיצוי נגרם ע"י ספיגה מוגברת של ביקרבונט
בנפרון הפרוקסימלי )לעומת הדיסטאלי( – ככל שנספג יותר בנפרון הפרוקסימאלי ,יותר אמוניה תיווצר ולכן
ייווצר יותר ביקרבונט בהמשך.
לחזור
בן ,28מגיע למיון בגלל שנמצא מחוסר הכרה .יש לידו בקבוק וליום ומכתב התאבדות.
PH - 7.22 •
CO2 – 68 •
ביקרבונט – 28 •
חמצן – 80 •
החולה בחמצת ,ביקרבונט ו 2COגבוהים -חמצת נשימתית .השינוי ב CO2-הוא ,28פיצוי ביקרבונט .3 -מכיוון
שזה מקרה חריף ,אנחנו מצפים לתיקון של 1ממולר ,וזה מה שאנחנו רואים – חמצת נשימתית בפיצוי מלא.
במקרה זה יש דיכוי מרכז הנשימה בעקבות מינון יתר של ואליום.
אותו מקרה ,כאשר החולה שכב יומיים לפני שמצאו אותו .בפלג ימני שלו יש בצקת ,אין שתן בשלפוחית השתן.
PH – 7 •
30
CO2 – 68 •
ביקרבונט 17 •
נתרן – 138 •
כלור – 98 •
AG – 23 •
אשלגן – 5.6 •
קריאטינין – 4.8 •
CK – 68,000 •
CKגבוה ,מתאים לרבדומיוליזיס – עקב שכיבה מחוסרת הכרה על צד אחד ,פירוק שריר .מתקבלת אי ספיקה
כליתית – מיוגלובין סותם כליות.
קראטינין גבוה ,ללא שתן – אי ספיקת כליות מהמיוגלובין.
שינוי ,+2CO – 28חמצת נשימתית )דיכוי נשימתי מוליום( .ביקרבונט לא מפצה – אלא נמוך – חמצת מטבולית
AGבנוסף ,מסוג אורמי )אי ספיקת כליות(.
אותו חולה שמגיע לאחר יום אחד עם שיעול ,חום ,קוצר נשימה וישנוניות.
PH – 7.22 •
.CO2 – 80עלה •
ביקרבונט – .33עלה ב3- •
חמצן – .45ירד משמעותית. •
החמרה אקוטית של החמצת הנשימתית בעקבות דלקת ריאות או ברונכיטיס .הפיצוי הכרוני מביא את הביקרבונט
ל ,31 -ההחמרה האקוטית )עוד 20ממ"כ( מביאה את הביקרבונט ל) 33 -עוד 2ממולר(.
צריך לתת לו חמצן בזהירות! לא מסכה עם .100%זה יגרום לדיכוי נשימה ,כי הדבר היחיד שגורם לו לנשום זה
לחץ החמצן הנמוך )בחולה COPDגירוי מרכז הנשימה מופעל ע"י לחץ חמצן נמוך ולא ע"י CO2גבוה כמו באדם
בריא – כי רגיל ללחץ 2COגבוה( .צריך לתת מסכה עם תוספת חמצן קטנה .אם כבר נתנו לו חמצן ,אסור להפסיק
בבת אחת!
31
ביקרבונט – 20 •
נתרן – 142 •
כלור – 110 •
AG – 12 •
חמצת נשימתית מותאמת לחולה ,היינו מצפים לביקרבונט 3) 28על כל .(10ביקרבונט מגיע ל - 20-חמצת
מטבולית ללא ,AGבגלל איבוד ביקרבונט בשלשול.
בססת נשימתית:
יש ירידה ראשונית ב) CO2-היפרונטילציה( וירידה תגובתית בביקרבונט ,עם PHבסיסי .גם כאן יש פיצוי מיידי
ופיצוי כרוני שקורה בכליה .הפיצוי הכרוני )שעות-ימים( של בססת נשימתית הוא הכי קרוב לפיצוי מלא וה-
pHב ECF-חוזר לכמעט נורמלי.
פיצוי ראשוני
HCO3 CO2
↓ 2ממולר ↓ 10ממ"כ חריף
↓ 5ממולר ↓ 10ממ"כ כרוני
הפיצוי הכרוני הוא ע"י אובדן ביקרבונט בשתן )דיכוי מערכת הספיגה ,יוצר סוג של .(renal tubular acidosis
פיצוי כזה הוא יותר מהיר מפיצוי של עליה בביקרבונט ,כי יותר קל להפריש חומר מאשר ליצור אותו .de-novo
למעשה כל דבר שגורם לנשמת יגרום לבססת נשימתית )היפוקסמיה – פנומוניה ואסטמה ,ספסיס ,אי ספיקת כבד,
מחלת לב ,הנשמה מלאכותית ביתר ,PE ,היסטריה ועוד(.
גבר בן ,58עם יתר ל"ד מגיע בעקבות איבוד הכרה ושיתוק .בדיקה פיזיקאלית :ל"ד גבוה ,טכיפניאה ,אישונים
מוצרים .ב CT-רואים שטף דם ב .pons-לאחר שבוע בבי"ח:
(pH – 7.43 (H+ - 37 •
CO2 – 30 •
ביקרבונט – 20 •
יש בססת נשימתית .השינוי ב CO2-הוא 10ממ”כ ,והתיקון המטבולי הוא של 5ממולר – כלומר יש פיצוי מלא.
בגלל הקטטר ששמו לו ,התפתח זיהום ורואים WBCבשתן .ספסיס גורם להיפרונטילציה.
PH – 7.52 •
CO2 – 20 •
ביקרבונט – 18 •
עדיין יש בססת נשימתית ,כאשר עכשיו נוסף לפיצוי הכרוני )שהביא ביקרבונט ל (20 -יש פיצוי למצב האקוטי
)עוד 2ממולר ביקרבונט( ,בעקבות ספסיס שגרם להיפרוונטילציה – בססת נשימתית אקוטית.
אם החולה מגיע בשוק ספטי ,בלי שידוע לנו מצבו הקודם ,עדיין אפשר לדעת בגדול מה יש לו:
בגלל ה pH-רואים שיש חמצת ,בגלל הביקרבונט יודעים שזו חמצת מטבולית .הפיצוי הנשימתי הוא גדול מדי
)אמור להיות ,1:1ירידה ב 20-ממ"כ במקום ירידה צפויה של .(15ולכן אנחנו יודעים שיש גם בססת נשימתית,
אבל אי אפשר לדעת מה המרכיב החריף ומה המרכיב הכרוני.
32
הפרש בין שינוי ב (AG (8לשינוי בביקרבונט ) – (15ולכן יש בנוסף חמצת מטבולית לא /AGפיצוי על בססת
נשימתית .במקרה שלנו – פיצוי לבססת נשימתית.
המטופל הנ"ל עובר דום לב ועושים לו החייאה ,בין היתר עושים לו אינטובציה:
(pH – 7 (H+-100 •
– CO2 – 40מכוון ע"י מכונת הנשמה •
ביקרבונט – 10 •
נתרן – 140 •
כלור – 110 •
AG – 20 •
למה pHצנח? במהלך ההחייאה העלו לו את ה CO2-ל 40 -וזה גרם לחמצת נשימתית )רגיל ל .(2CO 20
ביקרבונט נמוך מדי – הוא רגיל להיות בבססת נשימתית ולהפריש ביקרבונט .המרכיב של ה AG-נובע מספסיס
)חמצת מטבולית (AGוהמרכיב שאינו AGנובע משארית הפיצוי של הביקרבונט שהופרש לשתן בזמן הבססת
הנשימתית.
בססת מטבולית:
זהו המצב הכי מסוכן עם הפרוגנוזה הכי גרועה PH .גבוה ,יש עלייה ראשונית בביקרבונט שגורמת לעלייה
תגובתית ב CO2-ע"י היפוונצילציה .הפיצוי הוא לא כ"כ קבוע ואמין.
באופן כללי :עבור כל 1ממולר של ביקרבונט ,יש עלייה של 0.7ממ"כ .CO2הפיצוי הוא נשימתי ,אבל הוא
דורש מהגוף לנשום פחות ולכן זה לא קורה באופן צפוי כל פעם .הגורם המגביל את הפיצוי הוא היפוקסמיה,
המונעת ירידה בנשימה ,דבר הגורם לפיצוי בלתי מלא.
הטיפול בבססת מטבולית – עירוי עם כלור ) .(NACL/KCLאסור להחזיר אשלגן מהר – הפרעות קצב.
סיכום:
חמצת מטבולית – ירידה של 1בביקרבונט ,ירידה של 1ב.CO2 - (1
חמצת נשימתית – עלייה של 10ב ,CO2-עלייה של 1בביקרבונט )חריף() 3/כרוני(. (2
בססת נשימתית – ירידה של 10ב ,CO2-ירידה של 2בביקרבונט )חריף() 5/כרוני(. (3
בססת מטבולית –עלייה של 1בביקרבונט ,עלייה של 0.7ב) CO2 -בערך(. (4
רמדאן – 17.1.2008
2.4משק האשלגן
אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי .יש לו חשיבות
בפוטנציאל הממברנה של התא .הפרעות במשק
האשלגן יכולות לגרום להפרעות קצב קטלניות מהר
מאוד .פוטנציאל המנוחה של התא נקבע ע"י יחס
הריכוזים של אשלגן בין תוך וחוץ התא .הוא חשוב
34
גם להתכווצות שריר והעברת אותות עצביים .יש לו גם חשיבות ביצירת חלבונים ותהליכי גליקוליזה .סוגי תאים
שעשירים באשלגן -שריר ,כבד ,אריתרוציטים ועצם .רוב האשלגן בגוף נמצא בתאי שריר.
אשלגן נמצא בשני מדורים – תאי וחוץ תאי .בתוך התאים – 3500מא"ק ,ריכוז ,140-150מחוץ לתאים – 70
מא"ק ,ריכוז – 3.5-5.5הפרשי ריכוזים שנוצרים ונשמרים בהשקעת אנרגיה.
אשלגן נכנס לגוף בתזונה ) 70-100מא"ק ,בתזונה מערבית( .הוא נכנס ל ECF-ומשם מועבר ישירות לתוך
התאים 90-95% .מהאשלגן מורחק בכליות ,עד 10%מופרש במע' העיכול.
בשלשולים – תעלה פרקציית האשלגן שמופרשת בצואה )ותרד הפרקציה בשתן ,ויסות כלייתי(. •
באי ספיקה כלייתית ההפרשה דרך מע' העיכול יכולה לעלות לעד .30%בחולה כזה תרופה •
שתגרום לעצירות יכולה לגרום להיפרקלמיה .העצירות יכולה גם לנבוע מתרופות לאי ספיקה כליתית –
לדומגא קלציום קרבונט לספיחת זרחן.
משאבת NaKATPaseמכניסה אשלגן לתא ומוציאה נתרן מהתא )שניהם כנגד מפל הריכוזים( תוך השקעת
אנרגיה )ניצול .(ATPרוב אנרגיית הגוף מושקעת במשאבה זו .כל השפעה על המשאבה תתבטא בשינוי מאזן
האשלגן .אינסולין מגביר את פעילות משאבה זו )ואנחנו מכירים מחלה של חסר( ,דיגוקסין מעכב .בחמצת יש
הרבה יוני מימן .יוני מימן נכנסים לתאים תוך הוצאת אשלגן ונתרן מהתא <-היפרקלמיה.
מקרה חריג – כאשר מנגנון האצידוזיס הוא איבוד ביקרבונט ולא עודף מימנים renal tubular acidosis .או במע'
העיכול )שלשול( יכולים לגרום להיפרקלמיה .לחזור
אוסמולריות גבוהה גורמת ליציאת מים מהתא ,אפקט solvent dragגורם ליציאת אשלגן.
– NAKATPASEמבוקרת ע"י מאזן אשלגן ,אינסולין ,קטכולמינים ומאזן אנרגטי .עוברת down regulation
ועיכוב במחלות כרוניות.
35
ביחד עם נתרן ושני יוני כלור ).(NKCC2
לטובולי הדיסטאלי מגיע 10-15%מהאשלגן שעבר פילטרציה. •
באזור ה CCD-נעשה האיזון העדין של רמת האשלגן בדם ,ולכן שם יש בקרה על מאזן האשלגן. •
36
מחלה כרונית •
היפוקלמיה:
כל רמה מתחת ל 3.5 -מא"ק לליטר זה היפוקלמיה .סיבות להיפוקלמיה:
• שלב ראשון – לשלול !pseudohypokalemiaאם בדגימה שלקחנו יש הרבה תאים לבנים )למשל
בלוקמיה ,תאים פעילים מטאבולית( ,הם יספגו את האשלגן עד שהדם יגיע לבדיקה .על מנת להמנע מזה צריך
לשים את הדם ב 4 -מעלות או להפריד את הפלסמה מהתאים.
• – cell shiftsהרבה אשלגן נכנס לתא – בגלל בססת ,אינסולין )בדיקה לאחר הזרקה( ,פעילות β
אדרנרגית מוגברת )בזמן דחק כאשר מופרש אדרנלין או תרופות מסויימות – תאופילין ,סלבוטמול/אלבטרול
וטרבטולין( ,מצב אנאבולי )למשל ,בעת טיפול בחסר B12יש ייצור מוגבר של תאי דם שמנצלים את מאגרי
האשלגן(.
• – Hypokalemic periodic paralysisמחלה שמאופיינת בהתקפים חריפים של היפוקלמיה .בדר"כ
ההתקפים מתחילים אחרי ארוחה עשירת פחמימות או במנוחה לאחר מאמץ .המוטציה היא בתעלת סידן רגישה
ל) DHP-דיהידרופירידין( .בהתקף אפשר לתת אשלגן ,חסמי β2ולמנוע ארוחות עשירות פחמימות .קיימת
מחלה דומה אבל היפרקלמית ,אותה התייצגות בדיוק.
• תת-תזונה של אשלגן – לא אפשרי כגורם יחיד בדר"כ ,אבל זה יכול להחמיר מחלות אחרות.
• איבוד במעי – שלשול או הקאות יכולים לגרום להיפוקלמיה .שלשול גורם לאיבוד אשלגן בצואה ,הקאה
גורמת לאיבוד אשלגן בכליה – שאלה! יכול להיות קושי אנמנסטי – הקאות/שלשולים ע"מ לאבד משקל ,יש
לעשות תשאול תזונתי.
• איבוד כליתי – כאשר יש יותר מ 20 -מא"ק אשלגן בשתן ביום )היינו מצפים שאם יש חסר בגוף ב K
הכליה תנסה לשמור אותו(.יכול להגרם מבעיות גנטיות ) ,renal tubular acidosisצריך להשוות לבדיקות
קודמות( ,או ממשתנים .אם נובע ממשתנים – מאבד NACLבשתן ,כלור גבוה בשתן .הקאות – כלור נמוך
בשתן.
זה חוסר איזון בין דיסטל דליברי ואלדוסטרון – משתנים ,היפראלדוסטרוניזם.
משתנים מסוג תיאזידים – מעלים דיסטל דליברי ואיבוד ,Kאפשר לתת בשילוב עם משתנים – K sparing
ולכך למנוע היפוקלמיה.
סיבות בגדול להיפוקלמיה –
מזויף •
קליטה מועטה •
איבוד מסיבי •
נמצא במקום לא נכון •
אק"ג בהיפוקלמיה:
• בערכים נורמלים נמוכים נראה גל U
U • ערכים של 3-3.5מא"ק לליטר – גל Tנעשה קטן וגל
יותר גדול
• – 2.5-3איחוד של גל Tו) U-נראה כמו גל T
משונץ(
• פחות מ – 2.5 -גל Uגדול שעולה על גל Pויכולה
להיות הפרעות קצב
היפרקלמיה:
היפרקלמיה – מעל 5.5מא"ק .גורמים – מזויף ,עודף ,intakeפחות מדי הפרשה shift ,מהתאים לפלסמה.
פסאודוהיפרקלמיה – המוליזה במבחנה )לרוב המעבדה תשים לב לבד שהסרום הוא המוליטי ,בצבע אדום ,ותודיע
על זה(.
גורמים:
• intakeאשלגן מוגבר – יתכן רק במצבים פתולוגיים של פגיעה בכליה או ירידה באלדוסטרון .כאשר אלו
תקינים ,גם צריכה מאוד מוגברת מהאוכל לא תגרום להיפרקלמיה ,גם הודות לפעילות אינסולין.
• הרס תאים – פגיעה בתאים )הרס תא שריר ,הרס תאי גידול בכמותרפיה – ,tumor lysis syndrome
המוליזה נרחבת ,איסכמיה( ,תרופות )דיגוקסין ,טטרהדוקסין ,סוקסיניל-כולין( .רבדומיוליזיס – יכול לנבוע
מפעילות גופנית ,בלי תלונות חריפות מעבד למה שהחולה רגיל אליו.
37
• אצידוזיס – מימן נכנס לתאים ואשלגן יוצא מהתאים .הדבר מתרחש בעיקר בחמצת מטבולית.
• חסמי – βלא מאוד נפוץ ,כי משתמשים בחסמי βסלקטיביים.
• פגיעה כלייתית – הסיבה היחידה להיפרקלמיה ממושכת .יכול לנבוע מירידה בהפרשת אלדוסטרון )מחלה
באדרנל – לדוגמא שחפת ,מעכבי ,ACE, ARBאמילוריד – מעכב ,(ENACירידה בהגעת נתרן לPC-
)ולכן ירידה בשחלוף נתרן ב ,(Kבעיה בתאים הקורטיקליים בצינורית מאספת – מחלות מולדות/הרעלות.
ירידה בהגעת נתרן ל) PC-דיסטל דליברי( – אי-ספיקה כליתית חריפה .acute glomerulonephritis ,מנגנון
– GFRיורד ,אין ,flowאין דיסטל דליברי.
טיפול:
הטיפול בהיפרקלמיה מאוד דחוף VF ,יכול להתרחש
בשניות.
הטיפול תלוי בחומרת ההיפרקלמיה ואת זה אפשר לראות
באק"ג ,בעיקר בחיבורים הפרקורדיאליים:
• כאשר אשלגן בערך 4מא"' לליטר – אק"ג נורמלי
• היפרקלמיה קלה 6-7מא"ק לליטר – גל Tגבוה
ומחודד
• 7-8מא"ק לליטר – גל Pקטן ,מקטע PRמאורך,
צניחת STקלה וגל Tמחודד )בגודל של גל Rכמעט(
• – 8-9גל Pנעלם ,קומפלקס QRSמאורך ,מקטע
STנעלם – Tמתחבר ישירות לS-
• מעל – sine wave – 9קצת לפני VF
3מחלות גלומרולריות
38
בן יצחק – 10.1.2008
3.1מבוא לפתולוגיה גלומרולרית
39
ה GBM-נוצר ע"י האנדותל ובנוי מ:
שרשראות α1,2קולגן ) .IVקולגן – Iהעיקרי בגוף ,קולגן – IIIקולגן חדש(. •
אנטיגנים של MHC •
חומרים פרו -ואנטי-קואגולנטים. •
גליקופרוטאינים -למינין ,פיברונקטין ופרוטאוגליקנים )שהינם בעלי מטען שלילי( .סה"כ ל- •
GBMיש מטען חשמלי שלילי.
ה GBM-הינה בעובי של כ) 300nm -בילדים קצת פחות( .בחיות רואים מרכז כהה יותר ) (lamina densaומשני
צידיה יש אזורים פחות כהים ) lamina rara externa/internaע"פ הקרבה ללומן/למרחב באומן(.
לפודוציטים יש רגליות ) (foot processesאשר דבוקות לlamina-
rara externaשל ה GBM-ע"י אינטגרינים .הרגליות של הפודוציט
קשורות ל GBMע"י אינטגרינים .הרגליות מצופות ע"י חומרים עם
מטען שלילי ) .(sialoglicoproteinsהמטען הכולל של הfiltration-
barrier – FBהוא שלילי .בין הרגליות יש חריצים – filtration
– slitsמורכבים מדיאפרגמות שמחברות רגליות שכנות .אחד
החלבונים שמרכיב את הדיאפרגמה הוא .Nephrinהוא קושר
חלבונים בציטוזול של הרגליות )podocyn, actinin, CD2-
.(associated proteinהפודוציטים יוצרים חלק מחלבוני הGBM-
)שרשראות α3-6של קולגן .(IV
לתאי המזנגיום אין קשר ישיר לזרם הדם ולתהליך הסינון .הם תאים ממקור מזנכימלי ,אשר יכולים להתכווץ
ולהתרפות .אנגיוטסין 2ותרומבוקסאן גורמים לכיווץ PGE2, NO, ANF ,גורמים להרפייה .כאשר הם מתכווצים
שטח הסינון יורד אבל לחץ הסינון עולה ולכן הסינון עולה .יש להם פעילות פגוציטוזה .הם גם יוצרים את הECM-
– mesangial matrixשדומה בהרכבו ל ,GBM-אבל הם יכולים לייצר גם קולגן ) Iשנמצא בעור( – והוא גורם
לפיברוזיס שרואים במחלות שונים .הם יכולים לשחרר מדיאטורים של דלקת במחלות.
בפילטרט יש מים ומול' קטנות )פחות מ – 70KDa -הגודל של אלבומין( .אלבומין הוא הגבול ,לא עובר בכליה
בריאה )הוא עובר בכמויות מזעריות( גם בגלל הגודל אבל גם בגלל המטען השלילי של החלבון .כלומר ,גם למטען
החשמלי יש השפעה יכולת מעבר )מול' באותו גודל עם מטען חיובי ,ייתכן ותעבור(.
צביעת כלייה
כדי לאבחן מחלה גלומרולרית לוקחים ביופסיה שמופרדת ל 3 -דגימות:
א( מיקרוסקופ אור )צביעת ,H&Eצביעת PASוכסף – אשר צובעות את ממברנות הבסיס ומטריקס של
מזנגיום(
ב( הקפאה וחיתוך לחתכים קפואים לשם - IFאימונופלורוסנציה )לבדיקת שקיעה של רכיבי משלים/
– immunoglobulinsשקיימת במחלות מסויימות(
ג( קיבוע למיקרוסקופ אלקטרוני – .EM
סינדרומים קליניים:
סינדרומים של גלומרולי
40
גלומרולונפריטיס .1
– GN - glomerulonephritis/acute nephritisמרכיבים: •
.1המטוריה עם גלילי כד"א בשתן ) – red blood cell castsבגלל לחץ בטובולי( .אבחנתי ,קרה
כי עברו בגלומרולי.
.2פרוטאינוריה )ברמה קלה עד בינונית(
.3הפרעה בתפקוד הכליה ) (azotemiaאו ירידה ב – GFR-רואים עלייה בקריאטינין ו/או BUN
.4יתר ל"ד )לא תמיד יש(.
גלומרולונפריטיס נגרמת מדלקת בגלומרולי ,בד"כ על רקע אימוני .יש ריבוי תאים -שגשוג מזנגיום
ולויקוציטים שהגיעו דרך הדם.
– RPGN – rapidly progressive glomerulonephritisוריאנט קליני של .GNהנ"ל + •
התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי )תוך מספר שבועות( ,אשר יכולה להתדרדר לאי-ספיקה כלייתית
בלתי הפיכה.
פתולוגית -ברוב הגלומרולי נראה סהרונים ) – (crescentsפרוליפרציה של תאי אפיתל פריאטלי עם תאי
דלקת על חשבון שטח סינון )במצב מתקדם – צלקת שמפריעה לסינון( .זוהי פרוליפרציה אקסטרא-
קפילרית.
– Nephrotic syndromeלא נובע מדלקת אל מנזק למחסום הפילטרציה .מרכיבים: .2
.1פרוטאינוריה מאסיבית )איבוד תפקוד של ה – (FB-מעל 3.5גר' חלבון ביממה.
.2יש איבוד חלבון )ובעיקר אלבומין( בדם – .hypoalbuminemia
.3יש ירידה בלחץ אונקוטי ולכן יש בצקות
.4הכבד עובד ביתר על מנת להשלים את האלבומין ונראה תסמונות של דיסליפידמיה )ייצור יתר של שומנים
בכבד( ועוד .אין דלקת או פרוליפרציה של תאים.
נפרוטיק ריינג' פרוטאינוריה – פרוטאינוריה מסיבית בלי בצקות והתגובה בכבד.
מחלות כליה לאו דווקא גלומרולריות ,יותר טובולריות
– Acute renal failure .1ירידה מהירה ב) GFR-שעות עד שבועות( לרוב )אבל לא תמיד( עם ירידה
בכמות השתן מתחת ל 400 -סמ"ק ביממה ).(oliguria
– Chronic renal failure .2איבוד ממושך ומתקדם של תפקוד כלייתי שגורם לאי ספיקת כליות כרונית
אשר גורמת לאורמיה ,אזוטמיה ולסימפטומים מטבוליים.
ברגע שנוצר/שקע הקומפלקס האימוני יש שפעול דלקת )דרך משלים( והרס של הגלומרולי .בנוסף יש הגעה של
נויטרופילים שהורסים את ה GBM-ואת תאי הסביבה )דרך רדיקלים ,פרוטאזות( .נוצרים תוצרי ח .ארכידונית
שמורידים את ה .GFR-יכולה להיות הפעלה של טסיות ,שיפרישו ,PDGFיגרום לאקטיבציה של מזנגיום.
41
שגורמים להתרבות של המזנגיום .משוחררים ציטוקינים שונים ) ( NO, TGF-βשכולם הורסים את הגלומרולי.
כמו כן נוצר גם עודף מטריקס.
פתוגנזה נוספת .(renal ablation focal segmantal glomerulo-sclerosis(FSGS -קורה בכל הרס של
50-80%מהגלומרולי .הגלומרולי הנותרים מנסים לעבוד ביתר על מנת לפצות על החסר של הגלומרולי האחרים
ולכן ל.ד .בתוך הגלומרולי הנותרים יעלה ,זרימה תעלה ,לחץ טרנס-קפילרי יעלה ובטווח הארוך זה יגרום לנזק
לתאים .חלבון יצא החוצה ,ישקע במזנגיום ,ייגרם סקלרוזיס פוקלי סגמנטלי.
מטרה טיפולית – להוריד את הלחץ בגלומרולי -חסמי .ACE/ARBאנגיוטנסין מכווץ את העורק היוצא ומגביר
את הפילטרציה .טיפול חשוב באי ספיקה כרונית התחלתית ,דוחה הרס עצמו של הגלומרולי הנותרים .לא טוב
בטווח קצר – מוריד תפקוד כלייתי ,אבל חשוב בטווח ארוך .בנוסף חסמי ACEמעכבים TGFβשגורם
לפיברוזיס.
צביעה באימונופלורוסנציה –
לינארית. גרנולרית
נח'ול – 20.1.2008
3.2גלומרולונפריטיס – GN
הקדמה:
מחלות דלקתיות או לא דלקתיות הפוגעות בתפקוד הגלומרולוס ,עם מעורבות של האנדותל והתאים האפיתליאליים
ופגיעה במבנה ובתפקוד .יש מחלות ראשוניות של הגלומרולי או מחלות משניות למחלה סיסטמית )בעיקר .(SLE
הסתמנות קלינית של מחלות גלומרולריות:
Proteinuria .1
– Hematuria .2שתן פעיל
Edema .3
Hypertension .4
Renal dysfunction .5
פרזנטציות קליניות שונות אפשריות:
Isolated Hematuria .a
Acute Nephritic Syndrome .b
Rapidly Progressive Glomerulonephritis .c
Chronic Glomerulonephritis .d
הטווח נע מאסימפטומטיות עם המטוריה ופרואינוריה ועד למחלה fulminantהמלווה ב ARFוסכנת חיים .המחלה
בדר"כ מתייצבת עם א.ס.כ..
בניגוד לתסמונת נפרוטית שבה בדר"כ אין פגיעה בתפקוד הכלייתי )מלבד ב ,(FSGS-בגלומרולונפריטיס יש
פגיעה כלייתית.
הגדרות:
המטוריה :מוגדרת כנוכחות של יותר מ 3-כד"א ב) HPF-שדה גבוה( .1
:isolated hematuriaנוכחות כד"א בשתן ללא חלבון .2
כד"א יכולות להיות: .3
• ממקור גלומרולרי – כד"א יהיו דיסמורפיות
42
ממקור לא גלומרולרי – אבנים ו/או גידולים במערכת השתן. •
תסמונת נפריטית:
נעה בין א-סימפטומטית ל:
ירידה במתן שתן )הסימפטום שגורם לאנשים לפנות לרופא( –
שתן כהה )בגלל הדם( –
יתר ל"ד תלוי נוזל )בגלל היפרוולמיה – ספיגה מרובה של מלחים ונוזלים( –
בצקת CHF ,ופרכוסים )בעיקר בילדים – (post-infectious –
שתן :כד"א דיסמורפיות ,גלילים המטיים ,פרוטאינוריה )לא ברמה של תסמונת נפרוטית( –
C3ו C4-נמוכים –
לפעמים יהיה ARF –
תמונה של שתן פעיל )המטוריה ,גלילים (RBC ,יחד עם ירידה בתפקודי כליה ) CRגבוה ,י.ל.ד ,.ירידה במתן
שתן( מכוונת אותנו לכיוון של גלומרולונפריטיס.
בירור החולה:
אנמנזה:
סיפור משפחתי .1
אובדן שמיעה )סינדרום אלפורט( .2
בדיקה פיזיקלית:
בצקות .1
פורפורה )בגלל וסקוליטיס( .2
מעבדה -סדימנט של השתן מציאת גלילים המטים ) – (RBC castsמאפיין פתוגנמוני. .3
סוגי גלילים בשתן:
היאלינים .1
waxy .2
גלילים המטיים – GNאו וסקוליטיס .הם היחידים .3
שמעניניים אותנו כרגע.
גרנולרים .4
שומניים .5
תאים אפיתליאלים – ATN .6
– USלשלול חסימות
43
עושים לפרוסקופיה כאשר יש כליה אחת )בגלל סיכון של דימום שעלול להיות בביופסיה .1
סגורה( או כאשר יש בעיות קרישה .הביופסיה חשובה בקביעת הדפוס של הדגימה.
עושים ביופסיה סגורה כאשר יש כליה אחת אם היא כליה מושתלת כיוון שהמיקום שלה באגן .2
מאוד ברור )בניגוד לכליה רגילה( ומאוד קל לשלוט על אירועים של דימום.
בשלב הראשון של הביופסיה מכניסים מחט ספינלית ומבקשים מהחולה לנשום – אם המחט זזה בנשימה הדבר
מצביע על כך שהגענו לכליה .ביופסיה נעשית בדר"כ מהכליה השמאלית ,בחלק התחתון של הכליה על מנת שלא
לפגוע בעורק הכליה .באורמיה ,מבצעים דיאליזה לפני אבחנה בניקור – כנראה שיש טרומבוציטופניה וסכנה
לדימומים בפרוצדורה.
אפשר לקבל תמונה למיקרוסוקופ אור ) ,(LMאימונופלורוסנציה ) (IFאו מיקרוסקופ אלקטרוני ).(EM
פתולוגיה:
GNיכול להיות מוקדי ) (focalאו מפושט ) (diffuseאו .(RPGN (crescentic GNמחלה מוקדית היא לרוב
קלה יותר ,ובמצבים קלה לעתים אפשר לוותר על הביופסיה.
מחלה מוקדית –
• ב LM-רואים שפחות מחצי מהגלומרולי הנראים ב LMסובלים מדלקת.
• יש תאי דם דיסמורפים ולפעמים ניתן לראות גלילים המטים בשתן.
• אובדן חלבון של עד 1.5גר' ליום.
• ) RFאי-ספיקה כליתית( ויתר ל"ד הם נדירים ב GNמוקדי.
• הפרוגנוזה היא טובה מאוד.
• לרוב יש המטוריה ופרוטאינוריה אסימפטומטים.
בד"כ מחלה דיפוזית היא יותר קשה מבחינת הסימפטומים ולפעמים רואים כליות מוגדלות ב.US-
44
פתוגנזה:
.1תגובה – in-situלמשל) anti-GBM nephritis ,נוגדן התוקף את ה GBMויוצר .(GNפה בדיקת C3
תהיה תקינה.
.2קומפלקסים אימוניים בדם והפעלת משלים – נגד גורם אנדוגני ) (anti-DNAאו אקסוגני )strep,
.(HBV, HCVפה C3לרוב נמוך.
Focal GN
לא כל הגלומרולי פגועים )פחות מחצי(.
במצב זה השתן לא תמיד מכיל גלילים אלא כדוריות דם אדומות חריגות.
אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם נדירים ביותר במצב זה ,והפרוגנוזה טובה.
– Mild post-infectious GNלאחר דלקת סטרפטוקוקלית בגרון .1
– IgA nephropathyחשוב!!! .2
.aהסיבה הכי שכיחה כיום ל) GN-בעוד הסיבה השכיחה ביותר לא.ס.כ .היא סכרת(.
המחלה מאובחנת הרבה בחיילים עקב בדיקות סקר. .b
.cהאדם מנוזל ,סובל ממחלת חום ,באותו יום/למחרת מופיע דם בשתן .לאחר מנוחה הדם נעלם.
נפוץ בצעירים )עשור שני – שלישי(.
מחלה שבה יש פרוליפרציה מזנגיאלית המאופיינת בשקיעה מפוזרת של .IgA .d
.eהתמונה הקלינית היא של זיהום בריריות שאחריו מופיעה מאקרוהמטוריה שנעלמת לאחר
24שעות .הדבר מתרחש כיוון שהגוף לא מצליח לנקות את ה IgA-מהריריות IgAשוקע
בכליה.
.fמתבטא בהמטוריה ופרוטאינוריה א-סימפטומטים.
זו מחלה בניגנית ,ברוב המקרים .אבל -יש מקרים בהם המחלה הופכת למחלה .g
מפושטת ) (crescentic IgA GNשמתדרדרת ל ARF -מחייב ביופסיה ומתן סטרואידים
במינונים גבוהים ) .(Pulse therapyיכול להגיע גם ל .CRF
Henoch-Schonlein purpura .3
IgA nephropathy .aסיסטמית
Diffuse GN
מאפיינים:
במצב זה יש מעורבות של כל/רוב הגלומרולי. .1
לחולים יש אי-ספיקה כליתית )המלווה בעלייה ב ,(CRיתר ל"ד ,בצקות ,פרוטאינוריה .2
חמורה ,גלילים המטים.
עושים סדימנט שתן ,ניקור כליה )ביופסיה( הטיפול הוא אגרסיבי ומבוסס על סטרואידים .3
במינון גבוה ) 1גר' ליום(
אטיולוגיות נפוצות ע"פ גילאים: .4
מתחת לגיל - 15פוסט-זיהומי ו.MPGN- .a
מעל גיל :15פוסט-זיהומי ,ו.lupus nephritis- .b
מעל גיל 40הסיבות המובילות הן :וסקוליטיס )כולל קריוגלובולינמיה – הרבה פעמים בגלל .c
(HCVופוסט-זיהומי.
פוסט-זיהומי:
45
המחלה מתפרצת מספר שבועות לאחר זיהום סטרפטוקוקאלי ) group A, B-hemolytic Streptococciהן
בגרון והן בעור( ,אנדוקרדיטיס.shunts ,
ההבדלים בין IgA nephropathyלפוסט-זיהומי:
• ב IgA-ההמטוריה מופיעה בבריאים למחרת הופעת המחלה ,ואילו בפוסט-זיהומי ההמטוריה
מופיעה לאחר כשבועיים.
• יש ירידה בכמות השתן ,ערכי ה CRוערכי ל"ד לעומת .IgA nephropathy
קליניקה – א.ס.כ .כולל גלילים המטיים .המחלה יותר קשה בילדים ובזכרים .לרוב מחלה הפיכה ,אבל יכולה )1%
מהחולים( להתקדם ל .RPGN
אבחנה מעבדתית:
• רמות CRגבוהות
• ירידה ברמת המשלים בדם )(C3
ביופסיה -יש שקיעה של קומפלקסים עם אנטיגנים נגד סטרפ' ונוגדנים עצמיים .יש משקעים תת-אפיתליאלים
)המורכבים מ (IgG, C3-אופיינים ) .(humpsאם התמונה הקלינית ברורה ,אין מקום לביופסיה.
טיפול – אנטיביוטיקה ,טיפול תומך ,משתנים וטיפול לל.ד.
• אם רואים בביופסיה שהסימפטומים לא משתפרים יש לטפל באופן אגרסיבי כמו ב GNאחרות )טיפול
בסטרואידים(.
(RPGN (crescentic
מצב קליני שבו יש נזק נרחב לגלומרולי וירידה מתקדמת ומהירה בתפקודי הכליה )תוך מספר שבועות(.
עקב הירידה במהירה ה CRעולה באופן מהיר עד הזדקקות לדיאליזה )תוך יומיים-שבועיים(. .1
במקביל יש ירידה במשלים.
מבחינה היסטולוגית רואים סהרונים ) .(crescentic GNצריך < 50%של סהרונים. .2
סהרונים מורכבים מחלבונים שיצאו מהקפילרות )בעקבות נזק לפודוציטים( ,תאי דלקת ,תגובה
פרוליפרטיבית של האפיתל הפריאטלי .הסהרונים חוסמים את הגלומרולי )את הקפילרות( מונעים את
הפילטרציה.
לאחר מספר ימים הסהרון יכול לעבור פיברוזיס. .3
– RPGNתסמונת קלינית GN ,קרסנטית – המקבילה ההיסטולוגית.
RPGNיכול לנבוע מ 3 -קבוצות של מחלות:
• - Anti-GBMכאשר יש פגיעה גם בריאות ) (goodpasture's syndromeאז חייבים לעשות
.plasmapheresisהתסמונת מאופיינת ע"י .ARF
• מחלות של קומפלקסים אימונים ) ,IgA nephritisפוסט-זיהומי SLE ,ועוד(.
• ווסקוליטיס pauci-immune GN -לרוב -ANCAחיובי – ב IF-לא רואים כלום.
במצב זה לא מחכים לבדיקות מעבדה .ישר עושים ביופסיה ומתחילים בטיפול – סטרואידים .4
וציקלופוספמין.
טיפול:
Pulse therapy: IV Methylprednisoloneואחריו סטרואידים במינון 1מ"ג לק"ג. .1
הכמות הגדולה מונעת את הפיכת הסהרונים לפיברוטיים
בחולה שעושה RPGNעושים גםIV Cyclophosphamide or Cell-Cept Or Imuran :
אם ה CRלא יורד . plasmapheresis .2
) Transient hemodialysisדיאליזה זמנית( דרך קטטר פמורלי .3
• מטרת הביופסיה היא לראות האם התגובה היא תאית – ניתן לטפל או שיש שם סקלרוזיס ואז אין
טעם להעביר את החולה בטיפול המייגע.
• הסטרואידים מונעים את התגובה הפולשנית של תאי מע' החיסון
)לימפוציטים,ומונוציטים/מאקרופאגים(.
אפשר לנסות לטפל ב ,plasmapheresis-אבל רק אם הקריאטינין ברמות סבירות יחסית )מעל .5
6כבר לא מנסים ,בגלל סיכוי קטן להצלחת הטיפול וסכנה לזיהומים לאחר התהליך(.
לפעמים עושים גם דיאליזה כדי לשלוט בסיבוכי ה.RF- .6
Anti-GBM disease
46
מחלה אוטואימונית שבה יש נוגדנים נגד רכיב כלשהו של ה - GBM-האבחנה הסופית היא ע"י מציאת הנוגדנים
.anti GBMמאופיינת ב RPGN-שמשפיע על רוב הגלומרולי בכליה.
כאשר יש דימום ריאתי זה נקרא .goodpasture syndromeבמקרה זה נראה קוצר נשימה ,שיעול דמי ,תמונה
מתאימה ברנטגן ,אפשר לראות ערכים חריגים בבדיקת דיפוזיה ) – (CO transfer factorזו בדיקה שדורשת
שיתוף פעולה של החולה .בתסמונת goodpastureיש נוגדן לשרשרת α3של קולגן .IV
ב 30%ממקרי תסמונת goodpastureיש גם וסקוליטיס ו ANCA-חיובי ,אך ANCAהוא לא אבחנתי
יותר שכיח בגברים מאשר בנשים ,לרוב מופיע בעשור 3ו 6 -בחיים. .1
המחלה מופיעה באביב /בתחילת הקיץ. .2
יש מקרים בהם זה מופיע לאחר חיסון לשפעת. .3
הטיפול – .4
oדבר ראשון בעזרת plasmapheresis
oנותנים ציקלופוספאמיד
oנותנים סטרואידים במינון גבוה ולפעמים גם טיפולים נגד המחלה הזיהומית שבבסיס.
ניתן לאבחן anti GBMבניקור כליה – ככל שנבצע אותו מוקדם יותר נוכל להתחיל טיפול .5
מהר יותר.
MPGN
יכולה להיות ראשונית )אידיופאתית ,ללא טיפול( או משנית )קריוגלובולינמיה ,אפשר לטפל בגורם המקורי(.
פתולוגית רואים פרוליפרציה מזנגיאלית והתעבות של הדופן הקפילרית ).(double contour
אטיולוגיה:
– קריוגלובולינמיה
– זיהומים
– מחלות של בעיות במשלים
– ממאירות
– מחלות כבד כרוניות
– מחלות קולגן
במחלה יש תסמונת נפרוטית ו .GN-יש המטוריה ,פרוטאינוריה ,אי-ספיקה כליתית ועד .RPGNבחלק גדול
מהמקרים יש יתר ל"ד סיסטמי.
חשוב לדעת את הגורם ,כי אם זה ,HCVלמשל ,אז סטרואידים יחמירו את המחלה.
בכל המקרים חייבים לעשות ביופסיה.
אם עושים השתלת כליה ,ב 20-30% -מהמקרים היא חוזרת כאשר זה type Iוב 80-90% -מהמקרים של type
.II
47
– Diffuse proliferative GN .1זוהי מחלה ,post-infectiveתגובה אימונית לאחר זיהומים סטרפטוקוקלים
) βהמוליטים – GAS ,סטרפ' קבוצה ,(Aאך גם לאחר ספסיס ,סטפים ,אבצסים ומחלות ויראליות .יכול להיות
בזמן אנדוקרדיטיס .המחלה מופיעה מספר שבועות לאחר זיהום )לרוב בעור-אימפטיגו ובגרון( לרוב בילדים
)בגילאי .(5-10במחלה מוצאים נוגדנים נגד אנטיגנים לסטרפטוקוקים )בין אם נוצר בדם או שהאנטיגן שקע ועליו
התלבשו הנוגדנים( ,הפעלת משלים ,קריאה לנויטרופילים – דלקת אנדוקפילרית )בניגוד לקרסנטית(.
קליניקה :ילדים ,סימנים של מחלה כרונית )עייפות ,חום ועוד( ,המטוריה מאקרוסקופית )לא כ"כ אדום – לא טרי,
יותר בצבע קולה בגלל המעבר בטובולי( .במחלה קשה נראה ) oliguriaמיעוט שתן( ,בצקת פרי-אורביטלית ,יתר
ל"ד ,פרוטאינוריה לא מסיבית וגלילי כד"א בשתן .יש מצבים קלים אסימפטומטים שעוברים בעצמם.
בדם יכול להיות טיטר גבוה של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקאליים ) .(ASOבדם יש רמות נמוכות של ) C3בגלל
שהוא שוקע בגלומרולי( – ככל שרמתו נמוכה יותר ,המחלה חמורה יותר .ב 95% -מהמקרים המחלה עוברת ללא
סימנים כרוניים .ב 1% -מהמקרים יש RPGNובחלק מהמקרים המחלה לא תיעצר ותמשיך כמחלה כליתיית
כרונית שתתבטא בפיברוזיס ואי ספיקה כלייתית .בילדים ובאפידמיות פרוגנוזה יותר טובה .אין טיפול אפקטיבי
למחלה ,רק סימפטומטי ,אשפוז לצורך מעקב.
קליניקה GN :עם התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי .יש 3קבוצות של מחלות שגורמות לזה ,חלוקה לפי
אימנופלורוסנציה:
שקיעה לינארית – anti-GBM nephritis -בערך ב 10% -מהמקרים ,הכי נדירה .מחלה •
המאופיינת בשקיעה לינארית של .IgGביופסיה ,הקפאה ואימונופלורוסנציה – האבחנה הכי מהירה,
למרות שאפשר גם assayבסרום .המחלה יכולה להיות רק בכליות או גם בכליות וגם בקפילרות
באלבאולות ) (goodpasture syndromeואז האלמנט הדומיננטי הוא ריאתי ,כלייתי או מעורב.
המחלה הריאתית יכולה לגרום ל .massive hemoptysis-האנטיגן הוא חלק משרשרת α3של קולגן .IV
לפעמים יש סיפור של חשיפה לדלקים וחומרים הידרוקרבונים נדיפים אחרים .טיפול ב-
plasmapheresisהוא מאוד יעיל ,יחד עם טיפול אימונוסופרסיבי )סטרואידים ,אימורן(.
48
שקיעה גרנולרית -קומפלקסים אימוניים – ב 30% -ממקרי .RPGNיכול להיות צורה •
מתקדמת של פוסט סטרפ ,GN .לופוס.
ללא שקיעה–Idiopathic crescentic/non-immune RPGN pauci immune -/ •
מהווה 60%ממקרי ה .RPGN-למעשה לא רואים שקיעה של קומפלקסים אימוניים והבדיקה
הפלורסנטית שלילית – Non .אין" – pauci ,מעט" .בדם לרוב רואים נוגדנים .ANCAסוג של
וסקוליטיס של כלי דם קטנים ,יש צורה שפוגעת רק בכליות ויש צורה שפוגעת בקפילרות באיברים
אחרים )למשל ,wegener's granulomatosis ,צ'ורג שטראוס(.
המחלה מתחילה מנזק בקפילרות ,פיברין יוצא )בשלב מוקדם אפשר לעשות אליו אימונופלורוסנציה( עם
לויקוציטים .הסיבוך ) - (RPGNעירור תאי האפיתל הפריאטלי שמתחילים להתחלק ויוצרים סהר .הסהר זה בעצם
התאים המתרבים שבסופו של דבר דוחקים את הקפילרות וגורמים לחסימה ,וכך
פוגעים ב.GFR-
49
– → Vממברנלי – Membranous -נדיר ,גורם לתמונה נפרוטית .יש עיבוי ממברנות ללא פרוליפרציה )נראה
יותר ממברנות מתאים( – ממברנוס נפרופתיה.
ב – EM
תמיד יהיו משקעים במזנגיום. •
ברמה – III,IVשקיעות בין GBMואנדותל ,סאב אנדותליאלי .ב H&E •
יראו כ← wire loop.
humpsשל פוסט סטרפ – .חיצוני ל .GBM
) IgA nephropathyמחלה ע"ש ברז'ה(– שקיעת IgAבמזנגיום .הכי שכיחה .יש מקרים חוזרים של מאקרו או
מיקרוהמטוריה .נפוץ יותר בגברים צעירים ,נמצא בסקרינינג בלשכת גיוס .קורה לרוב בזמן זיהום )לרוב ויראלי –
של דרכי נשימה עליונות או .(GITבפוסט אינפקטיב סטרפ – יהיה delayשל כמה שבועות ,כאן בזמן המחלה .כ-
20-40%מתקדמים לאי-ספיקה כלייתית כרונית – .CRFהמחלה מתקדמת אצל אלו עם פרוטאינוריה ,סהרונים,
חולים בגיל מתקדם ,שינויים כרוניים – סקלרוזיס גלומרולרי ,אטרופיה של טובולי ,פיברוזיס אינטרסטציאלי .אם
עושים השתלת כליה ,ב 40% -מהמקרים המחלה תחזור בשתל אבל תתקדם לאט או לא תתקדם בכלל.
אבחנה – IgAשוקע בעיקר במזנגיום ,באימונופלורסנציה .אבחנה מלופוס – ללא צביעה ל .IgGאפשר לראות גם
) 3Cמשותף למערכת קלאסית ואלטרנטיבית של משלים( – C4, C1Q .רק קלאסית ,לא יהיו כאן ,כי המחלה
קשורה להפעלת משלים אלטרנטיבית .המון תמונות אפשריות במיקרוסקופ אור ,הכי שכיח שגשוג מזנגיאלי.
פתוגנזה :זיהום ויראלי יצירת IgAביתר ע"י תאי פלסמהבגלל בעיה מבנית ב IgA-הוא נתקע בגלומרולי,
יוצר אגרגטים ושוקע במזנגיום .מפעיל משלים במסלול אלטרנטיבי ,גורם נזק לאורך שנים .יכול לגרום גם לתמונה
בעור ,יש סיכוי מוגבר לחלות במחלה בחולי צליאק או חולים במחלות כבד.
– Alport's syndromeנפריטיס תורשתי יחד עם חרשות סנסורית-נויראלית .יש צורות קשות עם תאחיזה בX-
)פגיעה ב α5 -של קולגן ( IVויש צורות ) ARפגיעה בשרשראות α3ו α4-של קולגן .(IVהמטוריה חוזרת,
יכולות להיות פגיעות בעיניים .במחלה נדירה זו יש GBMמעובה אשר מורכב ממספר שכבות )למלות – למלציה
או .(splittingלעיתים יש התקדמות ל ,CRF-בעיקר בגברים.
50
– Benign recurrent hematuriaמחלה שכיחה ,מופיעה יחד עם/מיד לאחר מחלה ויראלית או פעילות
גופנית .לפעמים יש סיפור משפחתי ,ואפשר לראות לפעמים GBMדק – חצי מהעובי .זוהי מחלה שלא מתקדמת
)ולכן מוגדרת כ ,(benign -ולכן חושבים שמדובר בוריאנט קל של .Alport's syndrome
נח'ול – 17.1.2008
3.4תסמונת נפרוטית – NS
הקדמה:
אחד התפקידים העיקריים של הכליה זה לשמור מפני אובדן חלבונים גדולים )במיוחד .1
אלבומין( וזה נעשה ע"י הגלומרולוס.
מחסום הפילטרציה ) (FBמורכב משלוש .2
שכבות:
אנדותל) GBM ,ממברנה בזאלית( .a
ופודוציטים.
החלק העיקרי ששומר מפני אובדן .b
חלבונים הוא הפודוציטים והחלבונים
שמחברים את הרגליות שלהן – נפרין,
פודוצין ועוד.
החלבונים יוצרים ממברנה בין הרגליות – .slit diaphragm .c
.3כל מחלה ראשונית של הכליה שתפגע ב slit diaphragmתגרום לאובדן חלבונים בשתן .אם
מאבדים הרבה אלבומין . NSנזק לפודוציט המטען השלילי נעלם פגיעה ב .slit diaphragm
ככל שרמת החלבון בשתן גבוהה יותר המחלה קשה יותר סיבוכי המחלה קשים יותר. .3
יש להבדיל מתסמונת נפריטית )גלומרולונפריטיס( שבה המאפיין העיקרי הוא לא אובדן חלבונים .4
בשתן.
גברים ונשים לא מפרישים יותר מ 250-ג' חלבון ביום ,מתוכו 10-20מ"ג אלבומין ביום. .5
הגדרות של :NS
קריטריונים הכרחיים להגדרת :NS
רמות חלבון בשתן מעל 3.5גר' חלבון ל 1.73 -מ' 2שטח גוף – לפעמים החולה יגיע לרופא .1
בגלל קצף בשתן.
היפואלבומינמיה. .2
אגירת נתרן )מצב בצקתי( – יש .pitting edema .3
היפרליפופרוטאינמיה – כקומפנסציה לירידה באלבומין ניתן לראות כי דם החולים סמיך .4
מאוד ,אפילו ליפידוריה .יש סינתוז של LDLוירידה ב ) HDLעקב ירידה באנזים lecithin) טרשת
עורקים.
טיפול – נתינת סטטינים על מנת להוריד את הסינטזה של .LDLבאופן תיאורטי ניתן לתת אלבומין אך
לא עושים זאת עקב בעיית זמינות )מחיר( – הוא ניתן רק במצבים מאוד ספציפיים.
קרישיות יתר -איבוד גורמים נוגדי קרישה בשתן – בעיקר .Anti-thrombin 3ככל שאלבומין .5
נמוך מאוד בדם )> / (2רמת החלבון בשתן < gr/d 10סיכויים גבוהים להיווצרות קרישי דם בורידים
ובעורקים שעשויים להוביל למוות.
51
כיום שמים דגש על הטיפול באספקט זה של – NSניתן גם לבדוק AT3בדם/בשתן )לא נעשה ברמב"ם(
– ככל שהוא נמוך יותר בדם נותנים טיפול אנטי-קואגולנטי מונע כאשר החולה יפסיק להפריש
חלבון לא תהיה קרישיות יתר.
פיברינוגן עולה AT3 ,נמוך ,כולסטרול גבוה דם סמיך.
אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות עקב ירידה באלבומין( ריכוז של הדם )(hemoconcentration
שמעודד קרישה ) volume contractionהיפוולמיה( ,הטרומבוציטים נוטים להידבק זה לזה.
קרישיות יתר יכולה להוביל לתופעות הבאות:
• – (RVT (renal v. thrombosisאחד המקומות הנפוצים ביותר בקרישים ,ב 20-30%-מחולי
NS, 10%הם אסימפטומטיים .יש צורך לתת טיפול אנטי-קרישתי מונע עד 24שעות מהופעת
הבעיה.
חולים שמגיעים למיון מתלוננים על כאבים במותן ויש אבחנה שגויה של אבנים בכליות ונתינת וולטרן
)משכך כאבים( שלא לצורך.
• – PEהחולים עם NSעוברים מיפוי ריאות ודופלר כליות
• DVT
קליניקה:
עלייה במשקל. •
בצקות קשות – יותר בבוקר ,בעיקר בעיניים. •
קצף בשתן. •
בצקות גומתיות בסקרום ובאזור הטיביאלי )אבחנה בלחיצה במשך דקה(. •
בדיקה פיזיקלית – י.ל.ד ,.פסים לבנים באצבעות.
סיבוכים:
הדברים שהכי מטרידים אותנו )יותר מבצקות( הם
קרישיות יתר/זיהומים/אנמיה.
הבעיה בתסמונת היא לא הפגם הכליתי אלא
התוצאות של אובדן החלבונים:
זיהומים – בגלל אובדן Igבשתן. •
הבצקות מחמירות את הזיהומים בגלל סטאזיס
של נוזלים באיברים ,לפעמים נותנים IVIG
)גלובולינים( .ילדים הרבה פעמים יגיעו בגלל
זיהומים ,בעיקר מנינגיטיס ,אבל גם פריטוניטיס
וצלוליטיס.
קרישיות יתר -איבוד גורמים נוגדמי •
קרישה בשתן – בעיקר ;Anti-thrombin 3
אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות( גורם
לריכוז של הדם ) (hemoconcentrationשמעודד קרישה .על זה יש סטאזיס והיפרליפידמיה שמחמירים את
בעיית הקרישיות עוד יותר.
פתופיזיולוגיה של בצקות:
תאוריית – underfillאובדן אלבומין בשתן ירידה בלחץ אונקוטי יש יציאת נוזלים .1
ובצקות ירידה בנפח דם אפקטיבי ) EBV) הפעלת ) RAASמע' רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון(
אגירת מים ומלח ב PCT -החמרת הבצקות.
בנוסף AgIIמעלה את הצמא.
לפי תאוריה זו מתן משתנים יעזרו מאוד )ספציפית פוסיד( ,הבעיה היא שזה יכול .a
להחמיר את ההיפוולמיה וזה יכול להגיע לאוליגוריה וקריאטינין גבוה ) (ARFולכן נותנים
אלבומין )על מנת שימשוך נוזלים( לפני מתן הפוסיד – נתינת אלבומין נעשית אם יש
פריטוניטיס /מנינגיטיס ) ARF / morbid edema /בצקת קשה(.
אלבומין הוא טיפול זמני מצויין.
אפשר גם לתת ACE-Iלהורדת ה RAASהסיסטמי וכן עבור ה RAASהרקמתי. .b
52
מצב זה קורה בעיקר ב) MCD-בילדים( – משום שאובדן החלבונים במחלה זו הוא .c
יותר סלקטיבי לאלבומין
טיפולים:
טיפולים בבצקות – הגבלת צריכת המלח ,משתנים. .1
חסמי ACEוחוסמי רצפטור – (ATII (ARBפועלים על המע' הרקמתית )בלב ובכליות( .2
מפחיתים את כמות החלבונים בשתן שיפור היסטולוגי בכליה )הטיפול מגן על הכליה(.
טיפול במחלה עצמה – סטרואידים. .3
טיפול סטטינים להיפרליפידמיה. .4
טיפול בנוגדי קרישה. .5
גורמים ל :NS
ראשוני – אידיופאתי:
minimal change disease – MCD .1
membranous nephropathy – MN .2
focal segmental glomerulo-sclerosis (glomerulopathy) – FSGS .3
– membranoproliferative glomerulonephritis – MPGNהמחלה היחידה שנותנת .4
תמונה של NSונפריטיס )גלומרולונפריטיס( ,היא בעלייה בגלל שזה סיבוך של .HCVמחלה יחידה עם
ירידה במשלים.
משני:
סכרת .1
עמילואידוזיס – בארץ ובמדינות אגן הים התיכון יש הרבה בגלל FMF .2
לופוס .3
MCD
53
הגורם העיקרי לתסמונת נפרוטית אצל ילדים ) (85-90%ואצל מבוגרים כ .10%
גורמים:
• ראשוני – אידיופטי
• גורמים משניים ל:MCD-
גידולים – לימפומה )הכי שכיח ,(hodgkin'sלויקמיה ,מזותליומה ,קרצינומה )מעי גס ,לבלב, .1
פרוסטטה ,ריאה( ,נפרובלסטומה .זו הסיבה השכיחה ל MCDבמבוגרים.
תרופות – ,NSAIDSליתיום ,זהב )השתמשו פעם ל(RA- .2
NSAIDSיכולים לגרום ל NSכבר אחרי 4-5ימים – הדבר יכול להיות הפיך. .a
NSAIDSמעכבים PGהשומרים על תקינות הכליה מול מע' ה RAASוכך הן .b
מחמירים את מצבו של חולה ב MCDאו .NS
זיהומים. .3
סכרת. .4
פתולוגיה:
– LMגלומרולים נורמלים. •
– EMאיחוי של של ה foot processesשל הפודוציטים באפיתל. •
פרזנטציה :בצקת 2/3 ,מהמקרים קורים לאחר זיהומים בייחוד של .URTIלא מגיע ל !RFלא תמיד עושים
ביופסיה ,יותר במבוגרים עם המחלה.
טיפול –
• טיפול ב ACE/ARB-או בסטרואידים תיקון מבני של הכליה – תיקון היסטולוגי של הפודוציט
תיקון הקשרים בין הפודוציטים החלבון בשתן יכול לרדת
• נתינת סטרואידים – תגובה טובה .קו שני – ציקלוספורין .טיפול במחלה יותר חשוב מהטיפול בבצקות.
• ניתן לתת אלבומין ואח"כ פוסיד ,אך לא פוסיד לבדו – עלול לגרום ל .ARF
• אם נגרם ממאירות ,טיפול בממאירות יגרום להחלמה.
מקרה -ילד בן 8עם NSקשה ,חלבון בשתן 17ג' חלבון )לפני הפסקת נתינת השתן( ,נפח דם תקין )נבדוק נפח
דם באמצעות ל"ד בישיבה ובשכיבה( ,אנאוריה.CT 10 ARF ,
הילד איבד AT3בשתן ולכן ככה"נ יש לו טרומבוס יש להוציא לו את הטרומבוס באופן כירורגי.
פרוגנוזה:
ככל שתופסים את המחלה בשלב מוקדם יותר ,היא מגיבה טוב יותר לטיפול והפרוגנוזה טובה יותר ולכן יש נטייה
לעשות ביופסיה בשלב מוקדם .שלבים מתקדמים )ב – (EMפרוגנוזה יותר רעה .רוב האנשים מגיעים עם אזוטמיה
– אם יש נזק גלומרולרי הפרוגנוזה משתנה
חוק ה 1/3 :1/3מהמקרים חולפים מעצמם 1/3 ,חולפים או מתדרדרים בצורה איטית )ולכן צריכים להיות
במעקב( 1/3 ,מתקדמים ל ESRD לכן לא כדאי לטפל מהר על מנת לראות כיצד החולה מתקדם.
מאפיינים קליניים:
בצקת ,אזוטמיה .1
ב 30% -מהמקרים יש יתר ל"ד. .2
פרוטאינוריה קשה .3
54
בילדים 50%מהמקרים עוברים לבד 10% ,מתקדמים ל .ESRDבמבוגרים ,יותר ידרדרו ל .4
.ESRD
יש נטיה להיווצרות של טרומבוס בוריד הכלייתי טיפול ניתוחי או .urokinaseקשור .5
להיפואלבומינמיה והיפראלבומינוריה.
סימנים לפרוגנוזה גרועה :גבר ,מעל ,50יתר ל"ד ,קריאטינין גבוה בפלסמה. .6
נטייה של המחלה לחזור אחרי השתלות. .7
טיפול:
הטיפול הוא בעייתי:
סטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות. .1
ציקלופוספאמיד – מאוד יעיל אך יש פגיעה בפוריות ,לכן מקפיאים ביציות או זרע לפני הטיפול .2
ציקלוספורין .3
) - Cellceptתרופה הדומה לאימוראן( – טובה להשתלות .4
– imuranזו תרופה שמשמשת להשתלות. .5
:FSGS
המחלה היחידה מבין ה NS-שיש בה סקלרוזיס ,כבר בשלבים מוקדמים -ולכן הפרוגנוזה פחות טובה .הסקלרוזיס
בלתי הפיך ,ולכן הטיפול בעייתי – המחלה הנפרוטית הקשה ביותר .יש גם היפרפילטרציה של שארית הנפרונים,
עם הרס שניוני )כמו סכרת ועמילואידוזיס(.
יש מקרים שבהם יש ) collapsing FSGSבמיוחד בחולי – (HIVיש קריסה של הקפילרות ,היפרטרופיה
והיפרפלזיה של הפודוציטים החולים מגיעים ל ESRDובדר"כ לא נותנים טיפול.
גורמים )חשוב(:
אידיופתי – בדר"כ .1
משנית למחלות אחרות:
אנמיה חרמשית .2
heroin nephropathy .3
– HIV nephropathyמאופיין בתמונה .4
של ← collapsing.
השמנת יתר – פרוטאינוריה בחולה שמן .5
מאוד זה FSGS
כליה מזדקנת – עקב hyper filtrationשל גלומרולי לאחר הרס של גלומרולי אחרים ,וכעת .6
הגלומרולי הנותרים צריכים לעבוד ביתר
vesico-ureteral reflux .7
) pamidronateפוסלן( – משמשת לאוסטאופורוזיס .8
אופיינית לשחורים.
הסתמנות קלינית:
FSGSעושה NSמאוד מהר. .1
התלונה הראשונה היא בצקות. .2
יש תצוגה של - NSפרוטאינוריה מאוד חמורה ) 20-30גר' ליום(. .3
לפעמים יש גם המטוריה מיקרוסקופית ).(14-30% .4
יש גם יתר ל"ד ו - RF-שאלה. .5
יש סיכוי גבוה לארועים טרומבו-אמבולים ורידיים .סטרואידים לא עוזרים. .6
בדר"כ ילדים ומבוגרים מפתחים ESRDבמהלך 5-20שנה מתחילת המחלה. .7
FSGSחוזרת לאחר השתלה פעמים רבות ,לפעמים כבר בשולחן הניתוחים בגלל .8
circulating factorבדם שהורסים את הכליה .זה הסיבה שלפני ואחרי ההשתלה עושים גם
plasmapheresisעל מנת למנוע את החזרה .אין לקחת כליות מבני משפחה ב!FSGS-
לאחר חזרה בהשתלה יכולה להופיע פרוטאינוריהNS ,
והתקדמות מהירה ל .ESRD
55
בביופסיה רואים סקלרוזיס בגלומרולוס ,רואים איחוי של פודוצטים ).(EM
ב IF-יש שקיעה של Igו.C3-
ל TGF-β-יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה.
טיפול:
סטרואידים )פרדניזון( ,ללא תגובה טובה. .1
ציקלוספורין .2
טיפול ציטוטוקסי ) – cytoxanיכולה לגרום לאי-פוריות(imuran , .3
טיפול סימפטומטי עם ACE-I .4
Cellcept .5
חשוב לזכור שהמחלה לא מגיבה כמו MCDאו .MN
נח'ול – 21.1.2008
NS 3.5משנית למחלות סיסטמיות
סכרת
חשוב מאוד -הסיבה הכי שכיחה ל ESRD. 50%מהחולים שעושים דיאליזה סובלים מסכרת ,וסובלים מיחסית
הרבה סיבוכים.
מיקרואלבומינוריה – 30-300מ"ג חלבון ליום.
-(diabetes nephropathy (DNזהו סינדרום קליני של מיקרואלבומינוריה )המאופיינת ב< 300מ"ג
חלבון ליום( בשני אירועים שונים )בפערים של 3-6חודשים( .זה הסמן הראשוני של מעורבות סכרת בכלייה
)הפרעות בתפקודי כליה יגיעו מאוחר יותר( – בלעדיו לא נגיע לדיאליזה .כיוון שזה הסמן הראשוני ,יש לעקוב
אחריו.
אין קשר בין רמת הסוכר ול"ד לרמת המיקרואלבומינוריה .לא מספיק לאזן ל"ד וסכרת.
יש חשיבות לפקטורים גנטיים – חולה המפתח מיקרואלבומינוריה שייך לקב' גנטית גרועה ויגיע בעתיד לדיאליזה
)למרות טיפול ביל"ד וסכרת(.
בחולי סכרת נוצרת פגיעה ב) slit mem-שינויים מבניים בכליה ) (mesangial expansionשגורמים לחדירות
מוגברת לחלבונים( ,וכתוצאה מכך יש פרוטאינוריה ,ובמקביל עלייה ב .CTהאבחנה ע"פ קליניקה ,לא תמיד
מבצעים ביופסיה.
• DNקורה ב 30-40% -מחולי DM-Iתוך 25-40שנים עם המחלה.
• ב DM-II-זה מופיע ב 20% -מהמקרים לאחר 20שנה.
לחולים עם DMויתר ל"ד יש את הפרוגנוזה הכי גרועה.
מהלך המחלה:
• בשלבים מוקדמים יש שינויים פונקציונליים:
מתן שתן מוגבר ,חלק מזה זה בגלל GFRמוגבר )ולא רק בגלל סכרת ,קיים גם בהיריון( •
אלבומינוריה הפיכה •
עלייה בגודל הכלייה •
• שינויים שמאפיינים את המחלה – היפרגליקמיה ,היפרפילטרציה ,י.ל.ד.
• שינויים תגובתיים בכליה – עיבוי ,GBMמזנגיום גדל
• תחילת פרוטאינוריה
• ירידה ב GFR
• ESRD
56
טיפול
• פה ACE-Iיעזור למנוע את העלייה ב .GFR-בכל שלב מתן ACE-Iיעזור למנוע או להאט את
התדרדרות הכליה )גם בשלבים מתקדמים( .כמובן שבמתן ACE-Iצריך לעקוב על אשלגן כדי שלא יהיה להם
היפרקלמיה )בגלל חוסר יצירת אלדוסטרון(.
• היום חושבים שאולי ויטמין Eשממש כאנטי-אוקסידנט השפעה חיובית על ה ,GFRאלבומין בשתן
יורד.
• כאשר מגיע חולה סכרתי עם חלבון בשתן ,בדר"כ לא עושים ביופסיה בגלל שזה כנראה בגלל הסכרת )
.(DNאין DNבלי בעיה ברשתית ,ולכן אם אין retinopathy חייבים לעשות ביופסיה כי כנראה החלבון
בשתן הוא מגורם אחר.
• כנ"ל לגבי חסימה של עורקים קורונרים ,ולכן לפני השתלת כליה עושים צנתור לב – אין DNבלי
פגיעה ברשתית ובעיה בעורקים קורונרים .חולי DNעושים התקפי לב בשכיחות של פי .4
עמילואידוזיס:
עמילואיד מערב את הכליה ב 90%מהמקרים.
יכול להיות ראשוני או משני .בכל חולה עם תסמונת נפרוטית שמקבל ביופסיה ,עושים צביעה בcongo red -
בשביל לראות עמילואיד )נראה ירוק באור מקוטב(.
עמילואידוזיס ראשוני נוצר בגלל שקיעה של חלבון ) ALשרשרת קלה( בעקבות ,myltiple myelomaקלון תאי
פלסמה לא תקין )מצב טרום – ממאיר ,דיסקרסיה( .החולה יהיה עם ,NSאנמיה ,היפרקלצמיה )פירוק עצם,
גרורות ליטיות( והיפרקלמיה )אי ספיקת כליות( .אבחנת מיאלומה היא ע"י ביופסית מח עצם .מחלה נוראית –
אונקולוגית .לא אמור להגיע לביופסיה כליתית ,אלא אמורה כבר להיות אבחנה ממח עצם/בדיקת
דם/אלקטרופורזה .אבחנה בשתן – סולפה-סליציליק אסיד ,שתן נעשה עכור .דגש – המחלה לא מעניינת
נפרולוגים ,אלא המטולוגים .טיפול – השתלת מח עצם למחלה .לא עוזר למחלת הכליות ,אבל מטפל בממאירות.
אפשר גם להשתיל מח עצם עם כליה ,ואז גם לא צריך טיפול אימונוסופרסיבי.
עמילואידוזיס משני נגרם בגלל שקיעה של חלבון SAAלאחר זיהומים כרוניים )המרכזי והנפוץ – ,FMFיגיעו
בסף לאי ספיקת כליות( SAA .נוצר בכבד )סרום עמילואידוזיס (Aושוקע בכליה כחלבון ) AAלאחר שעבר
מטבוליזם ע"י מקרופגים( .מחלה פחות נוראית ,שרידות של שנים .טיפול – במחלה ראשונית אם אפשר )ל FMF
אין טיפול( ,או להשתיל כליה )עדיין תהיה הדרדרות ,אבל תקטן יחסית לכליה המקורית ,בין השאר בגלל טיפול
אימונוסופרסיבי(.
יכול להגיע לאי ספיקת כליות סופנית ודיאליזה .החלבון שוקע בצורת .β pleated sheets
שאלה – SAAשניוני AL ,ראשוני.
מסקנה – בתסמונת נפרוטית – חלבון בשתן ,צריך לשים ב DDעמילואידוזיס ראשוני ולבדוק בנס-ג'ונס.
שאלה – אנמיה ,היפרקלצמיה ,תסמונת נפרוטית – מולטיפל מיילומה.
אבחנה – אפשר בביופסיה בכליה ,אבל אפשר גם מרקמות נוספות -שומן בבטן ,רקטום ,חניכיים )מנסים שניים
לפני שעוברים לביופסיה מהכליה( .הבעיה עם ביופסיית כליה זה שלחולי עמילואידוזיס יש נטייה לדימומים בגלל
שקיעת עמילואיד בכלי הדם.
סימפטומים:
• עייפות ,איבוד משקל )עמילואיד במעי( ,אנמיה )עמילואיד בלשד(
• תסמונת נפרוטית
• carpal tunnel syndrome
• נוירופתיה פריפרית
• לשון גדולה -מאקרוגלוסיה
• hepato-splenomegaly
• מעורבות של הטובולי – ,RTAהיפרקלמיה ו.NDI – nephrogenic diabetes insipidus-
תסמונת נפרוטית עם היפרקלמיה – מכוון לעמילואידוזיס ,עקב בעיה ב .CCD
SLE
המחלה יכולה להתפרץ עם תמונה אופיינית – butterfly rash •
57
• זו מחלה של תאי B
• אין SLEשאין בה פגיעה כלייתית גם באנשים עם SLEעורית עם תפקוד כלייתי תקין – בהכנסת
מחט לכליה ניתן למצוא .SLE
• גלומרולונפריטיס היא התמונה המסוכנת ביותר של הפגיעה הכלייתית בלופוס ,ומהווה גורם משמעותי
בתמותת החולים.
שכיחות
• קיימת יותר בנשים צעירות )(15-45
• באישה עם לופוס עורי יש להיזהר ממתן גלולות נגד היריון /גלולות להסדרת מחזור
גורמים ל :SLE
• גנטיים – משפחתיים
• הורמונלים – האסטרוגן הוא סטימולטור של תאי .B
• סביבתיים
בדיקות מעבדה
• ANAהוא הנוגדן המאשש – SLEזו הבדיקה הראשונה )כיוון שהיא זולה(.
• רק אם יש ANAחיובי בודקים anti-DNA
• ANAו anti-DNA-שליליים לא שוללים SLE anti-DNAיכול להיות שלילי כשהמחלה מתחילה
להתבטא
• בודקים את הנוגדנים הבאים(anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB :
oאלה נוגדנים של הגרעין.
oיש לנוגדנים אלה השפעה על ההיריון ביילודים יכול להיות ) complete AV blockהילדים יכולים
להיוולד עם ברדיקרדיה(.
58
oהקב' הכי שכיחה היא קב' – (diffuse glomerulonephritis) 4מאופיין ע"י .crescents
זו מחלה חריפה והטיפול בה יכול להיות מועיל החולים לא מגיעים ל .ESRD
oקב' 4נחלקת ל 4-תת-קב' – הטיפול בקב' 4הוא ממושך ומלווה בהרבה סיבוכים והחלוקה ל4-
תתי-קב' מאפשרת להתאים את הטיפול )ככל שהמחלה יותר אקטיבית אפיתליאלית עם שינויים
פיברוטיים הסיכוי לעזור בטיפול הוא גבוה יותר( לכן עדיף לאבחן מוקדם על מנת לזהות
את החולים עם יותר שינויים חריפים ופחות שינויים כרוניים )סקלרוזיס(.
oקב' 5היא - membranous SLEההבדלה לעומת membranousאידיופטי שאינו נובע מ
SLEהיא משקעים מזנגיאליים האופיניים ל membranous SLE. membranous SLEהוא
עם פרוגנוזה גרועה.
SLEוהיריון -חשוב
אסור שחולה עם SLEרגיל תיכנס להיריון – הכניסה להיריון גם לפני שה CTעלה מביאה להתלקחות •
המחלה ולהחמרה! ARF
בנוסף אישה שמבצעת הרבה הפלות חוזרות יש לחשוד ב !SLE •
גם בסיום ההיריון העובר יכול למות •
הפלות יותר שכיחות בחולות SLEעם circulating lupus anti-coagulant קרישיות יתר •
אם אישה נכנסה להיריון בכל זאת נותנים נוגדי קרישה •
רק לאחר שנה של רמיסיה לאחר סיום טיפול מוצלח ב ,SLEניתן להיכנס להיריון. •
רמת משלים נמוכה מצביע על SLE •
טיפול
במיוחד בחולי GNבעיקר בדרגת – A,Bיש לתת ) induction therapyטיפול מסיבי( ואח"כ להחזיק
ברמיסיה.
:NIH protocol
• טיפול עם סטרואידים וציקלופוספאמיד במשך שנתיים
הבעיה בטיפול – ציקלופוספאמיד פוגע בפוריות הקפאת ביציות מביופסיה /נתינת GnRHהמכניס את
השחלות לתרדמת.
ציקלופוספאמיד יוצר זיהומים ולויקופניה.
• ) Cellceptמיקופנולאט( – משמש להשתלות .במחקר שנעשה בחולים בקב' 4ראו שיפור ב fisrt renal
flare, RFומוות.
59
פתוגנזה :נזק לשלמות ה.filtration barrier-
בתסמונת יש מעבר של חלבונים דרך ה GBM-בכל הגלומרולי בכל הנפרונים בכליה .היפואלבומינמיה – כשהכבד
לא מצליח לעמוד בקצב ,לא קורה תמיד .אם לא קורה ,לרוב לא נראה בצקות .מנגנון התפתחות בצקות -החסר
בחלבונים )ירידה בלחץ אונקוטי( ביחד עם אגירה של נתרן ומים.
ב ) MCDבילדים( – יכול להיות רטנשן ראשוני של נתרן ומים ,ולכן בצקות – וזאת בלי היפואלבומינמיה.
בבצקות יש יציאה של מים מכלי הדם ואז הגוף מרגיש מצב של היפוולמיה ,יש הפעלה של המע' הסימפטטית,
,RAASפחות ANFמופרש וזה גורם לאגירה של מים ונתרן .הכבד מנסה ליצור עודף אלבומין וכתוצר לוואי יש
ייצור יתר של ליפידים .חלק מהשומנים יופיעו בשתן ) – lipiduriaרואים לאחר צנטריפוגה של השתן(.
הבעיה החמורה היא נטייה לזיהומים )בגלל איבוד Igורכיבי המשלים; יש נטייה בעיקר לזיהומים חידקיים של
סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים( ונטייה לקרישיות יתר )בגלל איבוד של חלבונים אנטי-קואגולנטים –
antithrombin 3ואנטי-פלסמין; יש בעיקר .(renal vein thrombosis
אטיולוגיה
בילדים זאת בד"כ מחלה ראשונית של הגלומרולי )כמעט תמיד MCD – minimal change •
,(diseaseכל כך נפוץ שלא עושים ביופסיה לפני טיפול.
סיבות פחות נפוצות – FSGS, IgA nephropathy
במבוגרים •
40%ממקרי התסמונת הנפרוטית היא משנית למחלה אחרת – בעיקר .NIDDMעוד o
) SLE -בעיקר סוג (5ועמילואידוזיס )בארץ – בגלל ,FMFעמילואיד .(A
ב 60% -מהמקרים זאת מחלה גלומרולרית ראשונית – ) membranous, FSGSחשוב o
בארה"ב – בנ מיעוטים(.MCD ,
הרבה חולים סכרתיים לא עוברים ביופסיה ,מבין מי שעובר ביופסיות 40%הן מחלות סיסטמיות.
60
יש מקרים שמתקדמים למחלה גלובאלית ,ובאזורים של מחלה מתקדמת יש שינויים בטובולי .בקורטקס נורמאלי
הטובולי בגודל רגיל והם צמודים אחד לשני בלי כמעט אינטרסטיציום .בקורטקס פגוע יש אטרופיה של הטובולי
והרבה אינטרסטיציום )יש את זה גם קצת בכליה של אנשים מבוגרים(.
ב IF-לפעמים רואים קצת שקיעה של IgMו C3-בגלל ספיחה לאזור הסקלרוטי )אלו לא קומפלקסים אימוניים!(.
- LMב FSGS-אידיופאתית רואים השטחה ) (effacementsשל רגליות הפודוציטים באזורים הלא פגועים )לא
סקלרוטיים( .לפעמים רואים רווח בין הפודוציטים ל GBM-בגלל נזק לאינטגרינים .הפתוגנזה דומה ל MCD-ולכן
יש שחושבים שזה אותה מחלה בדרגות שונות; אחרים חושבים שאלו שתי מחלות שונות .המחלה לפעמים מתחילה
באזור שקרוב למדולה וביופסיה קטנה מדי עלולה לפספס אזורים פגועים )ואז נראה רק תמונה של – MCD
השטחת פודוציטים(.
גורמים למחלה:
מחלה ראשונית – אידיופתית ,רוב המקרים. •
מיעוט המקרים – FSGSיכולה להיות תמונה פתולוגית שמתאימה למספר מחלות. •
– לפעמים זה תוצר של המנגנון של הרס גלומרולי לאחר נזק למעל 50-80%מהנפרונים )renal
.(ablation FSGS
– רוב האנשים עם כליה אחת )לאחר שהוציאו אותה( יחיו בסדר ,אבל חלק יפתחו תמונה כזאת
)כמו גם אנשים שנולדו עם כליה אחת(.
– יופיע גם במשתמשי סמים ,חולי ,HIVאנמיה חרמשית ,השמנת יתר .בחולי HIVיש FSGSעם
TRIויש צורה של קריסה ) (collapseשל קפילרות.
– אחרי focal segmental GNיש שלב ריפוי שגם יכול להראות כמו ) FSGSאבל אז לא יהיה
תסמונת נפרוטית(.
– יש למחלה זו מקרים משפחתיים בגלל פגיעה בחלבונים שקשורים לרגליות )כגון נפרין(.
מחלה אידיופתית -יש מקומות בעולם שמחלה זו יותר שכיחה מ .membranous -שלא כמו ,MCDבמחלה
נפרוטית יש המטוריה ,יתר ל"ד ופגיעה בפעילות הכלייתית )למרות שיש כאלו עם .(pure nephrotic syndrome
החולים מגיבים פחות טוב לסטרואידים ,אבל יש כאלו שמגיבים לא רע ½ .מהמקרים מתקדמים ל ESRD-תוך 10
שנים והמחלה יכול לחזור בכליה המושתלת ב ¼ -עד ½ מהמקרים ,לפעמים תוך 24שעות! איבוד החלבון בשתן
חוזר באופן מיידי ,אך עדיין אין שינוי סקלרוטי ,שמופיע אחר זמן רב ,כנראה בגלל פגיעה ע"י serum factors
שנמצאים ברמה גבוהה.
61
→ בצביעת כסף PAS/נראה את ה GBM-עם חריצים בתוכם )שזה המשקעים( – תמונה זאת נקראת
spikes&domesזיזים וגבעות וזאת תמונה פתוגנומונית.
שלב שלישי
עיבוי רב של הדפנות ולאחר מכן תהיה העלמות של המשקעים וה GBM-יכול להבריא ואז •
החולה יבריא או שתהיה שקיעה נוספת עם חזרה של המחלה.
62
)רחוקה יותר מחלל הקפילרה(.
לדופן המעובה המורכבת משני GBMלא צמודים קוראים double-contourאו ← tram-track.
פתוגנזה – טייפ IIנגרמת מהפעלה מתמדת של המסלול האלטרנטיבי של המשלים )כמו .(IgA nephropathy
בהרבה מהחולים רואים בדם .C3-nephrotic factorזהו נוגדן שגורם להפעלה מתמדת של C3 convertase
ולכן נוצר הרבה .C3אפשר לראות שקיעה של C3בצדדים של האזור המעובה )אין שקיעה של IgG, C1ו.(C4-
אפשר גם לראות propardinשקשור למסלול האלטרנטיבי.
קליניקה – תסמונת נפרוטית עם .GNרואים C3נמוך בדם! ב ½ -מהמקרים המחלה מתקדמת ל) ESRD-בעיקר
סוג .(2ב 90%-מהמקרים המחלה חוזרת לאחר השתלה.
עמילואידוזיס:
מחלה סיסטמית הפוגעת בכליות וגורמת לתסמונת נפרוטית ללא .GNיש שקיעה
בעיקר בגלומרולי וקצת באינטרסטיציום .השקיעה מתחילה באזורים מזנגיאליים,
תת-אנדותליאליים ובסוף זה ממלא הכל .בסופו של דבר הכליה נשארת באותו
גודל/גדלה קצת ,בניגוד ל CRFטיפוסי שבה הכליה מתכווצת .ישנה תמונה
טיפוסית במיקרוסקופ אור ,אבל האבחנה הסופית נעשית ע"י צביעת congo-red
באור מקוטב )העמילואיד נצבע ירוק( .סוגים עיקריים של עמילואיד )לא במח( – ) ALמיצירת יתר
של שרשרת קלה – מיוצר מתאי פלסמה במח העצם( ) AA-ייצור עודף בכבד בעקבות דלקת כרונית
– IBD, FMF, RAבעיקר( .בלי קשר למקור ,התמונה היא זהה.
– EMגופיפים פיברילריים ללא סדר↓ .
63
סכרת – :diabetic nephropathy
זהו הסיבוך השני בשכיחותו בסכרת )הרבה אחרי .(MI
– IDDMנפרופתיה יותר שכיחה ,כשליש מהמקרים יש פרוטאינוריה ,עד שליש יגיעו ל ESRD (end stage
.(renal disease
– NIDDMכ 10%-יראו פרוטאינוריה 1-4% ,יגיעו ל .ESRD
ESRDמופיע רק אחרי כ 10 -שנים של סכרת .זה קשור מאוד לרמות הסוכר לאורך זמן .ככל שרמות הסוכר
גבוהות יותר לאורך זמן ,יש יותר סיכוי לפתח סיבוכים .אפשר למדוד את זה ע"י HbA1-Cשמשקף רמות גבוהות
של סוכר לאורך זמן )בערך ל 3 -חודשים שלפני הבדיקה(.
הסיבוכים הכליתיים תלויים בסכרת .אם משתילים כליה בריאה בחולה לא מאוזן ,הנפרופתיה תחזור .לשם מניעת
הנפרופתיה יש לשמור על רמות סוכר תקינות ועל ל"ד נמוך .כאשר יש כבר נפרופתיה )יש אלבומין בשתן –
(microalbuminuriaמניעת התקדמותה ע"י ) ACE-Iבעזרת הורדת הלחץ התוך גלומרולרי(.
פתוגנזה )יותר ב :(IDDM
היפרפילטרציה עקב כוח אוסמוטי של סוכר בהיפרגליצמיה )דומה להיפרפילטרציה עקב ATIIב •
,(FSGSהיפרטרופיה של גלומרולי ,משקעי חלבונים במזנגיום ,יצירת יתר של מזנגיום ו .GBMמתקבל
סקלרוזיס )כמו .(FSGSמנגנון יותר חריף ב ,IDDMיותר אחיד מאשר ב .FSGS
.AGE – advanced glycation end-productsתהליך בדפנות כלי דם ,מתקבלת •
מיקרואנגיופתיה.
אותו תהליך ב – GBMמוביל לעיבויה ומפריע ל .FB
פתולוגיה – LM
שינויים בגלומרולי
שינוי ראשון -עיבוי ה) GBM-עוד לפני •
פרוטאינוריה( .יש עודף קולגן ,IVויש ירידה בגליקופרוטאינים
האניונים )ובגלל איבוד המטען השלילי ,אלבומין יכול לעבור
ולצאת לשתן( .הצטברות מטריקס מזנגיאלי.
יכולות להתקבל שתי תמונות:
עיבוי דיפוזי של המזנגיום והקפילרות ) o
(diffuse glomerulosclerosis
nodular glomerulosclerosisאו o
- kimelstein-wilson diseaseהצטברות של
המטריקס המזנגיאלי והקפילרות מסביב
מתרחבות בצורה אנוריזמתית ,ולא נראה כ"כ
התעבות של ה .GBM-יותר ספציפי לסכרת
)במיוחד ההתרחבות של הקפילרות(– DD .
עמילואיד )עם שקיעה בגלומרולי(MPGN ,
)התעבות של .(tram track
ההתעבות היא חיובית ל.PAS-
כאשר רואים אחת מהתמונות הנ"ל אפשר להגיד
שלחולה יש CRFופרוטאינוריה .בצורה נודולרית אולי קצת פחות קליניקה.
64
יכולה להיות שקיעה של היאלין בקופסית באומן – ,capsular dropחסר משמעות.
בשלבים המוקדמים של המחלה כמות האלבומין קטנה כ"כ שצריך לשלוח לבדיקה מיוחדת .כמות תקינה זה עד 30
מ"ג ל 24 -שעות ,עד 300מ"ג זה ,microalbuminuriaמעל זה – .macroalbuminuriaלחולים לא יהיו גלילי
כד"א )זה לא ,(GNאין שקיעת IgGאו .C3
שינויים וסקולריים:
בנפרופתיה יש פגיעה גם בארטריולות – יש שקיעה של חומר היאליני )חלבונים ושומנים שיצאו מכלי הדם ונראים
מבריקים ,אפילו קצת ורוד-כתום( – .hyaline arteriosclerosisיכול להופיע גם בחולי יתר ל"ד ,אבל בסכרת זה
יותר שכיח .ביתר ל"ד השקיעה היא רק בעורק הנכנס ,בעוד שבסכרת זה בשניהם ,בנכנס וביוצא )אם מצליחים
לראות את שניהם באותו חתך( .היאלין ב Eפרנט – פתוגנומוני.
טיפה של היאלין ששוקעת בקופסית באומן – .capsular dropלפעמים יש שקיעה בדפנות קפילרות – hyaline
.cap
לחולי סכרת יש שכיחות יתר לזיהומים ) (pyelonephritisונמק של אגן הכליה/קצוות הפפילות )papillary
.(necrosis
סיבות ל:ARF-
בעיה פרה-רנאלית •
רנאלית •
בעיה בעורק הכליה o
בתוך הכליה o
כלי דם קטנים – גלומרולי
מחלות גלומרולריות
טובולי
אינטרסטיציום
תהליך חסימתי תוך כלייתי .אם מכני – פחות משמעותי מחסימה פוסט רנאלית,
חשוב במצבים מטאבוליים – לדוגמא רבדומיוליזיס.
פוסט רנאלית •
65
חסימה פוסט רנאלית •
וריד הכליה •
67
למעשה האטיולוגיה הראשונה ל ATN-היא פרה רנלית )פגיעה פרה-רנלית שהובילה לפגיעה רנלית(.
האבחנה בין מצב פרה רנלי ל ATN-היא קלינית בלבד:
תיקון נפח השתן במתן נוזלים וייצוב המודינמי תוך 48שעות – בעיה פרה רנלית •
חוסר תיקון נפח השתן במצב דומה – ATN •
אטיולוגיה לATN-
ATNאיסכמית – המשך של ARFפרה-רנלי. •
ATNעל רקע זיהומי/ספסיס. •
ATNטוקסית – •
מטבולי – רבדומיוליזיס o
חומר ניגוד o
תרופות רבות יכולות לגרום למצב זה: o
- NSAIDמניעת וזודילטציה כליתי ע"י פרוסטוגלנדינים .יכול לגרום לנמק
בפפילות/תגובה אלרגית )נפריטיס אינטרסטציאלי(.
אמינוגליקוזידים
ציקלוספורין
גלולות למניעת הריון
כימותרפיה
סמים דוגמת הרואין וקוקאין
פתוגנזה
לחץ על השריר מוביל לפירוק של השריר .1
מיוגלובין משוחרר לדם ועובר פילטרציה בגלומרולוס. .2
המיוגלובין מציף את הכליה ,ריכוזו באבובית הפרוקסימלית גבוה מאד. .3
המצב הטראומתי בדרך כלל מלווה בדה הידרציה המעלה את ריכוז המיוגלובין. .4
המיוגלובין יוצר צברים קטנים וסותם את הטובולים של הכליה – בעיה מטבולית חסימתית תוך .5
כלייתית.
רבדומיוליזיס יכול להיות:
סימפטומטי – עם ביטוי של: •
אי ספיקת כליות חריפה o
ביטויי שריר נוספים o
אסימפטומטי •
סיבות לרבדומיאליזיס
פירכוסים – כיווץ השריר מוביל לנזק לשריר ומכאן לנזק הכלייתי •
מחלות שריר שונות •
הכשות נחש •
היפוקלמיה •
היפוקלצמיה •
תרופות •
סטטינים o
פיברטים o
ממצאים ברבדומיאליזיס
68
– CPKגבוה מ .10,000-אין קשר בין רמת ה CPK-לחומרת הכשל הכלייתי. •
לעיתים השתן הופך כהה )מיוגלובינוריה(. •
טיפול
דילול המיוגלובין – הוספת סליין •
שינוי מסיסות המיוגלובין – pHחומצי של השתן מוביל לירידה במסיסות המיוגלובין .גורמים •
לבססת של השתן על ידי הוספת סודיום ביקרבונט ,או הוספת משתן מעכב קרבוניק אנהידרז – אצטזולמיד
) 3NAHCOיוצא בשתן(.
המחלה בדרך כלל הפיכה .במקרים קשים המצב דורש טיפול תמיכתי זמני של דיאליזה.
ברוב המקרים הכליה מתאוששת.
Radiocontrast nephropathy
חומר ניגוד גורם ל ATN-בפתוגנזה לא ברורה.
המחלה מופיעה יותר בחולים עם קריאטינין מעל 20-50%) 2מהחולים( .ככל שהקריאטינין הבסיסי גבוה יותר
הסיכון להתפתחות המחלה עם מתן יוד עולה .לעתים אין מנוס ממתן חומר הניגוד – לדוגמא .PCI
גורמי סיכון
סכרת •
כשל לבבי •
ירידת נפח •
Multiple myeloma •
תרופות – •
– NSAIDההשפעה הטוקסית לכליה זהה בין cox2ו.cox1- o
חסמי ACE o
מהלך
הפגיעה מתפתחת בטווח של 24-48שעות ממתן היוד. •
שיא המחלה נמשך בערך 5-7ימים. •
תוך כ 10-ימים המחלה חולפת .נראה שיפור חלקי/פגיעה בלתי הפיכה ) 20%מהחולים(. •
טיפול מונע – הפסקת תרופות ,העמסת נוזלים. •
מהלך המחלה
המחלה מתפתחת שבוע עד 10ימים לאחר הטיפול .קיימת חשיבות לאנמנזה לאבחנת המצב.
המחלה מאופיינת ב – non oliguric acute renal failure-הקראטינין יכול לעלות ללא שינוי במתן השתן.
לעיתים קרובות המחלה מלווה בהיפוקלמיה והיפומגנזמיה עקב בעית ספיגה )באופן הפוך ממחלה כליתית קלאסית,
בה הכליה לא מרחיקה אשלגן(.
המחלה הפיכה בדרך כלל.
בדיקות דם
ככלל הקריאטינין והאוריאה יעלו במצב של אי ספיקת כליות חריפה.
עם זאת במצב של חולה שחמתי אשר מפתח אי ספיקת כליות חריפה לא תהא כמעט עליה של קריאטינין או אוריאה
עקב הפגיעה המשמעותית ביכולת הייצור.
אנו יכולים למצוא כל מצב של ריכוז אלקטרוליטים בדם בהתאם לאטיולוגיות השונות .יש לעקוב גם אחרי מאזן
חומצה בסיס.
ARFמוגדר כ:
עליה של 0.5מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין תחת 3 •
עליה של 1מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין גובה מ.3- •
70
סיבוכי :ARF
הפרעות מוחיות ,עד לפרכוסים וקומה – בגלל .uremiaבד"כ הרפואה מתערבת לפני שהם .1
מופיעים.
הפרעות – GIבחילות ,הקאות ועוד תלונות לא ספציפיות אחרות. .2
קרדיווסקולרי – בעיות לבביות ,הפרעות קצב ,בצקות )בגלל שכאשר יש אי-ספיקה כלייתית יש .3
אגירת נוזלים פתולוגית – (volume overload
הפרעות מטבוליות. .4
– Pre-renal azotemiaירידה בפרפוזיה של הכליה ,כאשר משפרים את הפרפוזיה זה הפיך לגמרי .המצב
מתרחש במצבים הבאים:
• היפוולמיה:
כוויות o
שטפי דם o
• ירידה ב :EBV
שוק קרדיוגני o
אי ספיקת לב o
שוק ספטי o
תרופות וזודילטוריות o
תסמונת נפרוטית )בעקבות בצקות( o
• בעיה במנגנון האוטורגולציה הפנימי של הכליה:
מעכבי PG - NSAIDSשמונעים וזודילט' של Aפרנט o
– ACE-Iמונעים וזוקונ' של Eפרנט. o
– Renal azotemia
הסיבה העיקרית היא ,Acute tubular necrosis – ATNאשר יכול להיות:
• איסכמי
• נפרוטוקסי
ATNאיסכמי נגרם מהסיבות הפרה-כלייתיות כאשר הן לא מטופלות .יש מצבים נדירים של pigment induced
:ATN
oהמוגלובינוריה -כאשר יש ,severe intravascular hemolysisלמשל במתן מנת דם לא
מתאימה ,אבל גם מלריה G6PD ,ועוד
oמיוגלובולינוריה )בפצועי מעיכה ,מאמצים קשים במיוחד ,מכות חום( .הדבר גורם לשקיעת
קומפלקסים בכליה.
ATNנפרוטוקסי נגרם בעיקר ע"י:
• תרופות -אמינוגליקוזידים
• חומרי ניגוד )יוד( -חולים עם בעיה כלייתית קודמת הם בסיכון רב יותר לחלות בATN-
בעקבות חומרי ניגוד.
סיבות נדירות יותר –
• – RPGNיכולה לגרום ל ARFאם יש התקדמות מהירה
• acute interstitial nephritis
• מחלות טרומבוטיות ) ,TTP/HUS, DICיתר ל"ד ממאיר ,תסחיף טרשתי(
– Post-renal azotemia
71
זהו מצב נדיר ,כי הוא דורש חסימה מלאה של שתי הכליות – אבנים בשני השופכנים ,אבן בכיס השתן ,פיברוזיס
רטרופרוטניאלי של השופכנים ,גידול שיוצר חסימה או ניתוחים גניקולוגיים.
הדבר בדר"כ מתרחש כאשר יש כליה אחת תקינה ,ואם יש בה פגיעה ביטוי קליני אקוטי.
פתולוגיה של –ATN
נמק קואגולטיבי של אפיתל טובולרי – יש מרכיב של חסימת חלל
הטובולי.
נמק של האפיתל הטובולרי: .1
• באטיולוגיות האיסכמיות הנמק יותר מפוזר ),(patchy
לפעמים לא רואים את זה – יש הרבה .skip areas
במקרים הקלים לא רואים שינויים ב .LM
• באטיולוגיות הטוקסיות הנמק יותר נרחב ,בעיקר ב.PT-
ב LMתמיד רואים את הנמק.
• התאים הנמקיים נראים אצידופיליים.
tubular castsגרנולריים או היאלינים ב ,DT / CDCבהם יש גם חלבון tamm- .2
) horstfallחלבון אפיתליאלי טובולרי( וחלבוני פלסמה אחרים.
אפשר לראות סימני רה-גנרציה של האפיתל -אפיתל שטוח עם ציטו' מועטה .3
וגרעינים גדולים ומיטוזות .הרגנרציה מתאפשרת בזכות GBMשמורה )בניגוד לאינפרקט
כלייתי ,שם גם GBMתהיה הרוסה – והתיקון יהיה פיברוזיס(.
מהלך קליני:
• ATNיכול להיות אוליגורי )פחות מ 400 -סמ"ק שתן ביום( או לא-אוליגורי.
• ATNהיא מחלה הפיכה אבל לרוב גורמת למוות בגלל גורמים נוספים ברקע.
סקורצקי – 16.1.2008
4.3אי ספיקת כליה כרונית
הגדרות
בעבר היה קיים מושג של .(end stage renal disease (ESRDלא כ"כ בשימוש כיום .אומרים במקום זה
.stage 5 Chronic Kidney Disease
זו אינה מחלה או תסמונת .זה פשוט מצב ) (stateשל אדם .הוא יכול לתפקד כמעט נורמלי במצב הזה ,אבל יש לו
אבדן בלתי הפיך של התפקוד האנדוגני שלו .לעולם תלוי ב ← (RRT (renal replacement therapyדיאליזה
או השתלה .הוא יכול להיות עם תפקוד כלייתי מצוין של כליה מושתלת למשל ,אבל הוא יהיה ב.S5CKD -
קיימות למצב השלכות כגון זכויות סוציאליות ,זכות לדיאליזה חופשית ,להשתלה ועוד .ברב העולם שבו אין יכולת
כלכלית ורווחה האדם פשוט ימות .בארץ יש כ 5000 -איש במצב הזה.
מגיעים למצב הזה דרך אחד משני תהליכים :כרוני )הרוב (CRF ,או חריף ) ARF). ESRDהוא תוצאה של
.CRF
– CRFתהליך פתופיסיולוגי .יש לו אטיולוגיות רבות ,והוא יוביל ברוב המקרים לירידה בתפקוד הנפרונים ,ללא
קשר ישיר למה היה הגורם הראשוני .תהליך הרס הכליה משותף לכל
האטיולוגיות .מוגדר כמחלת כליה כרונית שלבים ) 1-4בהמשך(.
ה ESRD -הם קצה הקרחון של כל האנזים הסובלים מ .CRF -מה הסיבה לזה
– רוב האנשים מתים בדרך ,ולא מגיעים פשוט למצב של .ESRDרובם מתים
מסיבות קרדיו-וסקולריות שונות CRF .הוא כל התהליך שמוביל ל– ESRD -
שזה המצב האולטימטיבי של התהליך הזה.
72
אורמיה )סינדרום קליני(/אזוטמיה )אותו סינדרום אבל מהצד המעבדתי -ביוכימי( – זה תסמונת )סימפטומים
וסימנים( +הפרעות בבדיקות דם ,שמשקף את כל ההשלכות של הכשל הכלייתי על כל האיברים בגוף .כשיש
ירידה בתפקוד הכלייתי ,יש הפרעות שונות בגוף – זה אורמיה או אזוטמיה.
כאשר ישנה ,s5CKDיכולה להיות אורמיה/אזוטמיה )השפעה על שאר הגוף( ,וזה תלוי באיכות וביעילות RRT
של החולה.
4הסיבות הכי שכיחות ביותר מ 90%מהחולים איך יודעים איזו מהאטיולוגיות רלוונטיות לחולה שלנו .לרוב זה
ברור מאוד מבחינת האנמנזה:
- DMלמשל קיום DMו – CRF -לרוב קשורים .רביעייה אופיינית – עם פרוטאינוריה ומחלה של הרשתית
)רטינופתיה( .זה נכון עד כדי כך ,שאם אין רטינופתיה – שווה מאוד לחשוד שאולי מקור המחלה
הכלייתית שלו אינו מה.DM -
Type IIאופייני לגילאים ,50-60אבל יש גם ילדים עם type Iשיכולים לפתח CRFתוך כ 10-שנים
וכבר בגילאי ה 20 -נראה אותם ככה .האבחנה של מחלה זו די קלה וברורה בגיל הצעיר ולכן קל לעקוב
ולראות מתי מתחיל ה – CRF. Type II -לא תמיד ברור מתי התחילה המחלה.
י.ל.ד – .זה סיבוך של א.ס.כ .כמעט מכל סיבה )מעל 50%מהאנשים( .לכן כאן קשה לדעת מה קדם למה –
הי.ל.ד .גרם ל CRF -או ההיפך .התשובה היא בעיקר אנמנסטית – אם הוא היה עם תפקוד כלייתי תקין +
י.ל.ד .לאורך שנים ,ואין גורם ברור אחר לא.ס.כ – .אז אפשר לייחס את ה CRF -לי.ל.ד .עוד סימנים:
לרוב בדיקות השתן תקינות ,וסיפור משפחתי אופייני של י.ל.ד) .עם או בלי .(CRF
מחלות גלומרוליות ) (non-DMגלומרולונפריטיס – סוגי GNשונים – דלקות וכו' .איבחון ע"י כך שאין
סכרת ,אבל יש לו שתן "פעיל" = דם ,גלילים ,חלבון בשתן ועוד.
מחלות כלייה ציסטיות – -PCKDהעיקרי ,קיימים עוד .הסטוריה משפחתית מאוד אופיינית .בנוסף נראה עוד
סימפטומים בכליות WBC :בשתן ,צל כליה לא נורמלי בבדיקת USאו ממש רואים את הציסטות .רואים
צלקות של זיהומים בכליות או בדרכי השתן .באנמנזה נראה חשיפות לתרופות או זיהומים אופיינים.
מאפייני מחלות טובולו-אינטרסטיציאליות – היסטוריה של UTIורפלוקס בשתן ,תרופות .ממצאים בהדמייה,
בעיות בריכוז שתן.
74
Glomerular Interstitial
Proteinuria >2g/d <2g/d
Sodium Retention Wasting
Acidosis Increased Anion Gap Normal Anion Gap
Radiology of Small, smooth, Small, irregular,
Kidneys normal calyces blunted calyces
סיכום אטיולוגיות עיקריות:
סכרת – זמן ממושך ,היסטוריה ,רביעייה של קליניקה )עם רטינופתיה( .דיאבטיק נפרופתיה – •
פרוטאינוריה.
י.ל.ד – .ללא פרוטאינוריה ,סיבה/תוצאה ע"פ מהלך זמנים ,אנמנזה משפחתית. •
מחלות גלומרולריות – שתן פעיל ,שלילת סכרת. •
מחלה ציסטית – סימפטומים של כליות )כאבים במותניים( ,ממצאים בהדמייה. •
מחלות טובולו-אינטרסטיציאליות – תרופות ,רפלוקס שתן בילדים ,צלקות בכליות בהדמייה. •
ללא פרטאינוריה ,עם אובדן סודיום ומים ,חמצת עם אניון גאפ תקין ).(RTA
פתופיסיולוגיה
מתחלקת לפתופיזיולוגיה של התפתחות ) CRFהדרדרות שאר הנפרונים( ,בייחוד אחרי שמפסיק נזק ראשוני
)איבוד התפקוד בנפרונים( ומה הפיזיולוגיה של אורמיה – ההשפעה על הגוף .בכליה פוליציסטית – מנגנון
ההדרדרות אחר.
75
פתופיזיולוגיה של Uremia
הכי חשוב בסופו של דבר הצטברות חנקן בשל ירידה בסינון .למה כשהכליה מפסיקה לסנן – האדם מושפע כפי
שהוא מושפע:
הצטברות של נגזרות ) non-volatileשאי אפשר להפטר מהן( של מטבוליזם של חלבונים.
הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים.
הפרעות במאזן חומצה בסיס.
הפרעות בהורמונים שמופרשים בכליה ,EPO :ויטמין Dוכו'.
עוד – סוכר ,חומצות אמינו ,חומצה אורית ,פירוק אינסולין.
מדד הקריאטינין
הקלסיפיקציה לשלבים מבוססת על .GFRלכן צריך לחשב אותו .במקום ,מבצעים אומדן ע"פ קראטינין.
זהו חומר שמיוצר בשרירים ומופרש בכליות.
רמת ה CR -בפלסמה משקפת את מסת השרירים .זה קובע בייסליין שונה לכל אדם לפי מין ,גובה ,מסת שריר ,גיל
וכו'.
גבר צעיר ושרירי ,רמה בזאלית – CR 2.2 – CCT .1.1ירד פי .2 •
אשה זקנה – wastedרמה בזאלית CR 2.2 – CCT .0.5ירד פי .4 •
איסוף שתן – כיום יש פחות נטיה לעשות את זה כי זה לא נוח ולא מדויק )בעייה של קומפליינס( .זה כלי להערכת
-GFRדרך מדידת CRבשתן .אם יודעים את הכמות בשתן )שווה לכמות שהוצאה מהדם( ואת הריכוז באבובית
)שזהה לריכוז בדם ,מעבר מכמות CRלנפח דם( נוכל לחשב כמה נפח עבר שם.
הפתרון – הערכה ע"פ גיל ,מוצא ,מין ,ומשלבים את הנתון של CRבדם .ברוב במקרים ההערכה יותר מדויקת
מאיסוף השתן .אבל אם חייבים לדעת ממש במדויק )כמו בתורם כליה( ,נעשה איסוף שתן באישפוז כדי שהיה
מעקב עליו .עושים את זה ל 3שעות ולא ליום שלם.
דוגמא לחישוב:
מקרה של אדם שמתחיל עם GFRמסוים ) – CCTקראטינין קלירנס( של 120מ"ל/דקה ,ובדם יש לו ריכוז CR
של %1mgומפריש כל יום 1.8gr/dשל CRבשתן 1.8 .גרם קראטינין בשתן ליום 1 ,מ"ג קראטינין לדציליטר –
1.8גרם קראטינין ב 1800דציליטר )שזה 180ליטר( 180 .ליטר ליום ,לחלק ל ) 1440מעבר לדקות( – 125
מ"ל לדקה.
נניח ש 50%-מה GFR -שלו נעלם )הוצאת כליה וחצי ,אם נוציא רק אחת תהיה קומפנסציה של שאר הנפרונים
ולא נרד ל .(50%נחכה חודש כדי שהוא יגיע ל SS -חדש .מה יהיו תוצאות אותן הבדיקות עכשיו?
GFRירד בחצי )בהגדרה של השאלה( ל 60 -מל/דקה .הכליה מסננת חצי מה CR-שסיננה קודם.
לכן הריכוז בדם הכפיל את עצמו = .%mg 2
לכן בכל cc 1של פילטרט יש פי 2קריאטינין .לכן ב SS -אנחנו מפרישים אותה כמות של CRשאנחנו
מייצרים.
בירידה ב ,GFRמפרישים פחות CRוריכוזו בדם עולה .עם עליית הריכוז בדם ,עולה הפילטרציה שלו
)תלוית ריכוז( ,עד שמגיעים לריכוז כפול בדם ב SSעם כליה שמפרישה אותה כמות.
זו הסיבה שבגללה CRבדם עולה ומעיד על ירידה ב .GFR -בתקופה הראשונה ,עד הגעה ל ,SSאין יחס
לינארי בין רמת CRבדם ו .GFR
קראטינין לא רעיל לדם בריכוז גבוה אבל סמן לכך ששאר הטוקסינים )שלא יודעים מה הם( ריכוזם בדם עלה .לכן
הוא סמן נח.
אם משווים את הדיוק באיסוף שתן ומדידת ה GFR -ע"י חישוב ,CCTלעומת חישוב ב GFR -לפי CRבפלסמה
+מדדי גוף שונים )נוסחאות( -יוצא שהשיטה השניה יותר מדויקת.
קריאטינין בדם נתון להטיות מרובות ע"י גורמים חיצוניים כפי שכבר למדנו.
עולה בתרופה שחוסמת סקרציה – רספרים •
עולה באכילת בשר ,פירוק שרירים •
עולה עם מסת שריר •
76
מדידת BUN
משתמשים כסמן לא.ס.כ ,.אך עוד פחות אמין כי מושפע מעוד יותר גורמים .נספג בחזרה בטובולי.
גורמים שיכולים להביא לעלייה ב – BUN
חלבון באוכל ,קטבוליזם חלבונים ,דימום במערכת עיכול. •
תרופות – סטרואידים ,טטרהציקלין. •
הספיגה עולה באזוטמיה פרה-רנאלית ,כך ששילוב של CRגבוה ו BUNגבוה יותר – מדד יותר •
ספציפי לאזוטמיה פרה-רנאלית.
מכל הסיבות האלה – החליטו להפסיק אם איסופי השתן הלא נוחים והלא מדויקים .לכן עברו לשיטת החישוב לפי
נוסחאות MDRD ,וקוקרופט-גאוט .לא צריך לזכור אותן .הן מבוססות על CRבדם ,מין ,מוצא ,גיל.
חשוב :גם אם לא יודעים את הנוסחא ,ולא את ה ,GFR -אבל יש לנו מעקב אחרי בן אדם ,ורואים למשל שאחרי
שנה –ה CR -שלו עלה מאוד בלי שינוי אחר משמעותי .זה אומר בערך מה קרה ל .GFR -אם נגיד הוא עלה פי 2
ב CR -בפלסמה ,כנראה ה GFR -ירד פי 2בערך.
UREMIC Syndrome
יש כמה סימפטומים שמתפתחים והטיפול בהם מורכב:
Azotemia / Uremia .1
Salt + Water .2
Potassium .3
Calcium & Phosphate .4
Acid Base .5
Magnesium .6
– Calories, Nutrition, Hormonesגם הם מושפעים. .7
יש הטוענים שכל זה = אורמיה ,ויש כאלו שמפרידים בין הרכיבים.
.1אזוטמיה/אורמיה
סימפטומים יתחילו משלב .IIIהחולה מגיע ל SSשל יצירת והפרשת טוקסינים ,אולם זה נעשה בריכוז גבוה של
הטוקסינים בדם -רעלים שונים של תוצרי פירוק חנקן .יש רשימה ענקית של חומרים ושל סימפטומים שזה גורם
להם .החמישה החשובים:
– anorexia and nauseaבחילות והקאות. •
– itchingגרד. •
– weakness and lethargyחולשה וישנוניות )חוסר כח(. •
asterixis •
– hiccoughsשיהוקים. •
אלו סימנים נפוצים ,לא ספציפיים ,וגם לא ממוקמים למערכת השתן .אסטריקסיס הוא הספציפי ביותר.
אסטריקסיס-סימן – DD .אורמיה )עיקרי( ,צירוזיס ) ,(HEהיפרקפניה .הבדיקה -דורש מטופל קואופרטיבי וער,
מבקשים מהחולה להושיט ידיים ולעשות פלקסיה של כפות הידיים למשך כדקה .רואים כל כמה שניות איבוד טונוס
וטרמור קל .נקרא גם .flapping tremorבדיקה בעלת ערך אפילו בהחלטה אם להתחיל דיאליזה.
סימנים נוספים – ישנם בכל הגוף
פריקרדיטיס – באורמיה חריפה ,נשמע שפשוף פריקרדיאלי .חשוב.
מערכת עצבים – התקפים ,ירידה בהכרה ,טפשות.
נשימה – פלאוריטיס ,הסתיידויות בריאות.
78
קרדיו-וסקולרי – י.ל.ד ,CHF ,.הסתיידויות בכלי דם ,אתרוסקלרוזיס.
דלקות ודימומים במערכת העיכול.
המטולוגיה – אנמיה )עקב ירידה ב ,(EPOירידה במערכת חיסון.
מטבולי – מטבוליזם ליפידים ,פחמימות ,תריס.
.2מאזן מלח/מים
במצב נורמלי – הכליות מסננות ) (GFRכ 180-ליטר של נוזל שמכיל כ 25000 -מילימול של מלח )כמה ק"ג(.
מזה יוצא בשתן כ 50-200 -מילימול של מלח ,ע"פ כמה שצרכנו – והשאר נספג חזרה בנפרון.
ב – CRF -ה GFR -יורד נניח ל 10% -מערכו המקורי )מצב קיצוני( .כעת הכליה מסננת רק 18ליטר נוזל ביום,
ו 2500 -מילימול מלח ביום .זה כל עוד הצריכה קטנה מ 18ליטר ומ 2500מילימול מלח ,תאורטית אפשר
שהכליה תאבד הכל – ונשאר במאזן תקין .ה GFR -הוא לא הגורם המגביל ,אלא היחס בינו לבין הספיגה ע"י
הטובולי.
אם המחלה היא טובולרית ,יש פגיעה בספיגה – האדם יאבד מים ומלח .טיפול – משתנים.
אם המחלה היא גלומרולרית עם פרוטאינוריאה ) (GN, NSשגורמת לכליה לספוג יחסית יותר מדי ממה שהיא
צריכה )גם כשה GFR-פחות ירוד( – אז האדם יאגור מים ומלח .טיפול – הגבלת הצריכה.
צריך להתייחס לכל מטופל בנפרד – האם אוגר/מאבד מלח ומים? ולהתאים לכך את הטיפול .אין אפשרות לצפות
מראש.
.3מאזן אשלגן:
גורם עיקרי שקובע פוטנציאל ממברנה )ע"פ ריכוזים בתוך ומחוץ לתא( ,ולכן חשוב לרקמות אקסיטביליות –
סטיות קטנות יכולות להיות קטלניות עקב אריטמיות.
רוב האשלגן בגוף נמצא בתוך התאים ,אך הריכוז החוץ תאי שלו הוא שמעניין אותנו ,והוא הנתון לויסות ע"י
הכליה .שמירה של Kועלייה ב (TBK (total body Kתתבטא אולי בעלייה מספרית קטנה ,אך בעלייה אחוזית
גדולה ,וכאן הסכנה .ההפרעה ב ECFהיא לא בפרופורציה להפרעה ב .ICF
אשלגן בכליות -עובר סינון מלא .כמעט הכל נספג חזרה לפני ה ,CCDולכן הבקרה היא על סקרציה ב .CCD
הסקרציה תלויה בדיסטל דליברי של סודיום flow ,ואלדוסטרון – כך שנגזרת של כל מערכת הנפרון עד ב ,CCD
כולל גלורמרולי – ולא מערכת עצמאית.
אי אפשר לדעת בוודאות מה יהיה מאזן האשלגן ,בגלל שמורכב משינויים בכל נפרון .ניתן להגיד שבחולי סכרת
נטיה להיפרקלמיה עקב פגיעה באלדוסטרון.
היפר קלמיה היא סכנה אמיתית וצריכים להיות ערים לזה .מצבים שמחמירים:
קטבוליזם של חלבונים •
פירוק תאים -המוליזה ) Kיוצא מהתאים( ,רבדומיוליזיס. •
דימום במערכת העיכול )כמו המוליזה( •
דם מבנק הדם )עם הזמן K ,יוצא מהתאים במנות דם( •
סטרואידים •
מטבוליק אצידוזיס )יוני מימן נכנסים לתא ובמקומ יוצא .(K •
יציאת יוני Kבמערכת העיכול מקבלת משנה חשיבות בא.ס.כ ,.ולכן מצבי עצירות יכולים לגרום •
להיפרקלמיה.
תרופות שגורמות להיפר קלמיה ← חסמי ,βמשתנים שהם - K sparingמעכבי ACEו .ARBמהווה בעיה כי
משמשים גם כטיפול למניעת הדרדרות ) CRFע"י הורדת GFRולחץ קפילרי( .בנוסף – .NSAID
אם אין בכלל GFRהחולה ייכנס להיפרקלמיה ,מצביע על צורך ב .RRT
79
– adynamic boneאופייני לא.ס.כ – .ירידה במטבוליזם עצם ,אין הרס ואין בניה .הפוך •
לאוסטאודיסטרופי.
זה נקרא הכל Metabolic Bone Diseaseוזה יכול להיות שילוב של 2מחלות כאלו ביחד )אבל לא .(3שכיח
בחולי סכרת ,ובחולים שעוברים דיאליזה צפקית ,לעתים מוחמר/נגרם ע"י טיפול רפואי.
תלונות ראשונות של החולה זה כאבים ושברים.
מנגנונים:
הבעיה הראשונית בכל המערכת הזו היא פוספט .יש בעיה-ירידה בהפרשת זרחן .וזה קורה מוקדם – זה אחד
הדברים שקורים כבר ב) stage II -אחד הראשונים ביותר( ומחמיר עם הזמן .אז ריכוזו עולה.
ריכוז זרחן עולה קושר סידן ביתר ,ומוריד ריכוז סידן חופשי .המולקולות זרחן-סידן שוקעות ברקמות מחוץ
לעצם ,גם בכלי דם.
הזרחן הגבוה ,בשילוב עם הפגיעה בכלייה מורידים הידרוקסילציה )והפעלה( של ויטמין Dבכליה ,ולכן יש
פחות ספיגה של סידן במעי.
השילוב )עלייה בזרחן ,ירידה בסידן ,ירידה בויטמין (Dמשפיע על ה PTG -להפריש .PTHה PTH -מנסה
להשפיע על ה PT -להפריש זרחן – זה הורמון פוספוטיורי .זה תהליך שמנסה לפצות על הבעיה
הראשונית של אגירת זרחן .המחיר :יש PTHגבוה = .secondary hyperparathyroidism
עם הזמן זה יכול להתפתח לאדנומה של ה – PTG -שצריך לכרות אותו.
PTHעלול להיות אחד מהטוקסינים באורמיה ,גורם לאנמיה ,גרד ,נוירוטוקסי ,מיוטוקסי.
.6מגנזיום
תפקיד הכליה – להפריש מגנזיום .בתחילה הכליה יכולה לפצות כי אנחנו מסננים הרבה יותר מגנזיום מאשר אנחנו
אוכלים .ב CRF -יורדת הפילטרציה ,יורדת כמות המגנזיום שמגיעה לטובולי ,יורדת כמות המגנזיום שאפשר
להפריש – ונפוץ למצוא היפרמגנזמיה.
המצב יכול להחמיר עקב תרופות המכילות מגנזיום – כגון נוגדי חומצה או משלשלים )אף אם ניתנים יטרוגנית –
לדוגמא כהכנה לקולונוסקופיה ,יש לתת חומרים אחרים( .קיימים גם טיפולים ברפואה משלימה אשר עלולים
להעלות מגנזיום.
.1תחלואה קרדיו-וסקולרית:
מחלות אופייניות לאורמיה -י.ל.ד ,.טרשת ,קרדיומיופתיה ,פריקרדיטיס .י ש לחולים אלו גורמי סיכון רבים
שנגרמים בגלל ה CRF -המקורי )דיסליפידמיה ,י.ל.ד ,.הסתיידויות כלי דם ,אנמיה( ,וזאת בנוסף להיות CRF
גורם סיכון עצמאי לתחלואה לבבית 80% .מהחולים האלו מתים לפני שהם מגיעים לדיאליזה ,שלב .5
80
י.ל.ד 2 - .מטרות :למנוע שבץ מוחי או ,MIולהאיט את קצב הדרדרות הכליות .יעד – ,130/80-85ואם ישנה
פרוטאינוריה נוריד את היעד ל ) 125/75ממוצע .(92משטרי טיפול:
משתנים אם ישנה היפרוולמיה. •
ACEIאו – ANG-R-Bהם מורידים גם ל"ד סיסטמי ,אבל גם בתוך הגלומרולוס .מה מגביל אותנו בשימוש
בהם:
היפרקלמיה .יש להוועץ בדיאטנית להגבלת אשלגן במזון.
ATIIהוא מנגנון הפיצוי של הכליה לפגיעה בה .במידה ונחסום את פעילותו ,נוריד את פעילות
הכליה .נתחיל לטפל לאט ומעט ,ונבדוק את הירידה ב - GFR
ירידה קטנה וחולפת – נהדר ,נמשיך לטפל.
ירידה גדולה ,יכולה להגיע ל – ARFנפסיק את הטיפול.
עדיפות שניה – חסמי תעלות סידן או חסמי .β
טיפול בגורמי סיכון – היפרליפידמיה וכו'.
81
Dose adjustmentלתרופות עם פינוי כלייתי.
לא לטפל בהפרעות חומצה בסיס ע"י ביקרבונט ,כי מגיע עם יון חיובי – ויכול להוציא מאיזון.
תוספות סידן ,הגבלת זרחן.
אריטרופאטין סינטטי לאנמיה.
RRT .5
יש 3סוגים:
Hemodialysis •
Peritoneal Dialysis
Transplantation •
רק אחד מהם מתקן את כל הסיבוכים של CRFבאופן מלא – וזה השתלה.
בתורם חי )נגיד ,מקרוב משפחה( אפשר לעשות השתלה עוד לפני שהגענו לדיאליזה ,עדיף .אולם רוב האנשים
בדיאליזה וממתינים להשתלה.
אינדיקציות להתחלת דיאליזה – ע"פ GFR
אם למטופל מעל ,15לא מתחילים .אפשר לטפל עם משתנים והגבלות נוספות.
GFRמתחת ל 5לא יכול לשרוד בלי דיאליזה או השתלה.
בין 15ל 5זה מורכב ,תלוי סימפטומים ואטיולוגיה .למשל חולים עם סכרת מסתבכים ב GFRיותר גבוה.
אנשים ללא מחלה קודמת אפשר להמנע עד .GFR 6
אינדיקציות – קראטינין גבוה מאוד ) ,12בחולי סכרת (8ו CCTנמוך ,סיבוכי אורמיה ,רטנשן של מים
בלי תגובה למשתנים ,היפרקלמיה שלא מגיבה לדיאטה ,חמצת מטבולית לא מאוזנת.
דגלים אדומים -היפרקלמיה ,הקאות ,protein energy malnutrition ,וכד' ← אינדיקציה לדיאליזה.
גישה כללית – עדיף להתחיל כמה שבועות מוקדם מדי מאשר כמה ימים מאוחר מדי...
דיאליזה בטנית:
הכנסת נוזל לחלל הצפק ,חומרים בריכוז גבוה המדם עוברים אליו – והנוזל מוצא.
המודיאליזה:
יעיל יותר.
מחברים את מערכת הדם של החולה דרך חיבור עורקי וורידי )באופן כירורגי( ,לכליה
מלאכותית שבה זורם דם מצד אחד ,ומצד שני תמיסה פיזיולוגית )דיאליזט( ,ובתהליך של מפל ריכוזים יש ניקוי
חומרים .סיבוכים – קשורה לכלי דם ,טרשת ,זיהומים וטרומבוזות .תמותה כ 10%-בשנה.
השתלה
מתורם מת )כיום המתנה של 5שנים( .לכן רוב האנשים למעשה לא מגיעים להשתלה מאחד כזה ) 10%תמותה(.
תורם חי – קרוב או לא קרוב.
איכות החיים וגם תוחלת החיים עולים בהרבה אחרי השתלה.
גם ההשתלה מחזיקה לזמן מסוים ) 10-12שנים( ואז חוזרים לדיאליזה וכו' וממתינים להשתלה נוספת.
הפרוגנוזה תלויה בגורמים רבים נוספים :מחלות נוספות ,גיל וכו'.
5מחלות וסקולריות
82
רמדאן – 21.1.2008
5.1יתר לחץ-דם
כללי:
בשלושים שנה האחרונה יש עלייה במודעות למחלה – כיום 2/3מהחולים מודעים למחלה 60% ,מטופלים ורק
1/3מהחולים מאוזנים.
המחלה אינה מאובחנת מספיק ואינה מטופלת טוב מס' האנשים הלא מטופלים והלא מאוזנים הוא גדול.
המחלה היא אסימפטומטית ברוב החולים .מכונה הקוטל השקט.
בכל העולם יש ירידה בתמותה משבץ ומחלות קורונריות ללא קשר לאוכ' ,לעומת זאת יש עלייה במחלות כליה וב-
) CHFאי-ספיקת לב( – שנובעים בחלקים מי.ל.ד .לא מאוזן.
לשחורים בארה"ב יש יותר י.ל.ד ,.הוא קשה לאיזון הם מפתחים יותר סיבוכים של י.ל.ד..
אטיולוגיה:
יש י.ל.ד .ראשוני )אידיופתי( – בערך 91-92%מהמקרים ויש י.ל.ד .שניוני ).(5-8%
ל.ד .ראשוני יותר שכיח בגילאי .20-55
המחלה מאופיינת במעורבות של מע' הורמונליות ,נוירולוגיות ו .CV
הגורמים שאחראים לל.ד – .כלי דם ,נפח הדם ,גורמים עצביים והורמונלים שמשפיעים על התנגודת של כלי הדם,
.COכמו כן ,יש השפעה של הלב והכליה .רוב המנגנונים שמשפיעים על ל.ד .משפיעים באיזושהי צורה על הכליה
וכנ"ל לגבי טיפולים.
סיבות לי.ל.ד:.
• סיבות מולדות :קוארקטציה של האאורטה – לא אובחנה בהתחלה
• תרופות – עקב תופעות לוואי )גלולות ,קורטיזון ,ציקלוספורין ,שימוש ממושך בספריי לאף(NSAIDS ,
• CKD
• – Primary aldosteronismהפרשה אוטונומית )לא מבוקרת( של אלדוסטרון מאחת/משתי הבלוטות
האדרנליות ספיגה של נתרן ומים עליה בל.ד ..ההפרשה הרגילה של אלדוסטרון היא מבוקרת.
• – Renovascular diseaseלדוג' renal artery stenosisעם הפעלה של .RAAS
• - Pheochromocytomaגידול של תאי הכרומפין שמפריש קטכולאמינים
• פעילות יתר של בלוטת התריס /פאראתירואיד.
• Sleep apnea
83
בפעם הראשונה:
• בודקים ל.ד .גם בשכיבה ובעמידה )ולא רק בישיבה( על מנת לגלות י.ל.ד .אורטוסטטי.
• יש לבדוק ל.ד .בשתי הידיים ,ובמטופל צעיר יש לבדוק גם ברגל לשם מציאת קוארקטציה של
האאורטה.
המדידות הנ"ל הן במנוחה וגם אז רוב החולים לא מאוזנים – כלומר ביומיום הל.ד .שלהם עוד יותר גבוה.
המדידה היא בזרוע )או באמה( כאשר הגפה היא בגובה הלב ,לאחר 10דקות במנוחה.
גודל השרוול שמשמש למדידה חשוב מאוד – יש שרוול לילדים ,מבוגרים ולאנשים עם זרוע גדולה )שמנים או
אנשים עם שרירים גדולים(; החלק המתנפח בשרוול חייב להיות לפחות 2/3מהיקף הזרוע .יש חשיבות לגודל
שרוול המדידה ביחס לגודל הזרוע – שרוול גדול ביחס לזרוע נותן ערכי ל.ד .נמוכים מהערכים האמיתיים – יש
לזכור שאין דגש בפועל על גודל השרוול
המכשיר הכי טוב הוא מד ל.ד .כספית. .1
מכשירי שעון ומכשירים דיגיטליים הם גם תקניים. .2
יש מכשירים תקניים עם שרוול הנמצא בשורש כף היד – אך יש לבצע מס' מדידות ולעשות .3
ממוצע.
מכשירים שמודדים ל.ד .באצבע הם לא תקניים! מדידה בכ"ד פריפריים מושפעת יותר מתנאים .4
חיצוניים כמז"א.
– white coat hypertensionעליה בל.ד .בעת ביקור אצל הרופא .פתרונות: .5
• מדידת ל.ד .בבית
• הולטר-ל.ד – .קבלת מדידות בחיי היום-יום של החולה ,רואים מה הדופק האמיתי של החולה )כאשר
אינו מרוגש( ,הפרעות קצב
• יש לזכור כי אבחנה של י.ל.ד .היא תג לכל החיים
על מנת לאבחן י.ל.ד - .תמיד מודדים 3קריאות בהפרש של שבוע -אי אפשר לאבחן ממדידה אחת .צריך שרובן
יהיו גבוהות.
ישנה וריאציה יומיומית ברמת ל.ד – .בלילה ל.ד .אמור לרדת באופן פיזיולוגי ) – (dippersאם אין את הירידה הזו
) – (non-dippersיש השטחה של הל.ד .שכיחות גבוהה יותר להתפתחות י.ל.ד ,.אירועים .CV
סיווג
לחץ הדם מתחלק לסיסטולי ודיאסטולי .הקביעה מתבצעת על פי הערך החריג ביניהם.
תקין – תחת 120/80 •
אופטימלי – 110/70 •
Prehypertension – 120-139/80-89במצב זה לא מתקדמים לטיפול אך יש צורך במעקב, •
עקב החשש למעבר לשלב .1
יתר לחץ דם שלב 140-159/90-99 – 1 •
יתר לחץ דם שלב – 2מעל 160סיסטולי או 100דיאסטולי •
,ISH – isolated systolic hypertensionמצב שקשור לסיבוכים רבים יותר מי.ל.ד ,.קיימת גם מקבילה
דיאסטולית.
קביעת ל.ד .היא לפי הערך הגבוה )יש גם מצבים ל.ד .דיאסטולי ל.ד .סיסטולי קטגוריית ל.ד.
בהם ל.ד .סיסטולי וגם ל.ד .דיאסטולי גבוהים(.
ופחות מ80 - פחות מ120 - רגיל
רוב האנשים ב pre-HTN-יפתחו י.ל.ד .בהמשך, אופטימלי זה
אבל עם טיפול טוב אפשר להחזיר אותם לל.ד. 110/70
נורמלי. או 80-89 120-139 Pre-HTN
או 90-99 140-159 HTNשלב 1
או מעל 100 מעל 160 HTNשלב 2
סימפטומים:
לרוב האנשים יש י.ל.ד .ללא סיבה ראשונית וללא סימפטומים. .1
לאורך זמן יכולים להיות סימפטומים של כאב ראש ,סחרחורת ,הפרעות בראיה ,קוצר נשימה, .2
84
טיניטוס ,פלפיטציות באוזניים ,כאבי חזה ,פלפיטציות בחזה ,עייפות כללית.
בדיקה גופנית:
המטרה של הבדיקה הגופנית היא לדעת האם יש כבר סיבוכים / CVסיבוכים מתלווים )מוחיים( .1
-הרבה מטופלים מגיעים בגלל בדיקות תקופתיות ולא יודעים מתי התחיל הי.ל.ד.
כמו כן ,אנחנו רוצים לגלות בבדיקה סימנים לגורמים לי.ל.ד .משני )ללא אבחון וטיפול בגורם .2
הראשוני יהיה קשה לאזן את הי.ל.ד.(.
י.ל.ד .ראשוני היא מחלה שלא ניתן להבריא ממנה! אפשר רק לאזן ולטפל בסיבוכים. .3
בדיקת ל.ד – .כפי שתואר מקודם. .4
בדיקת עיניים ובדיקה נוירולוגית הן מאוד חשובות. .5
לפי בדיקת פונדוס )קרקעית עיניים( אפשר לדרג חולים ולמצוא סיבוכים שונים:
בדרגה הקלה ביותר -רואים הצרות של כלי דם. •
במצב קשה יותר -רואים דימומים בכלי דם באזור הרשתית – סימן לי.ל.ד .חמור •
יותר ולאורך יותר זמן.
הסימן החמור ביותר זה בצקת של הפטמה ) (papilledemaוזהו מצב חרום רפואי – •
יש סכנה לנזק לעין ולמח.
בדיקת הלב :יכולים להיות קול Iמוגבר ,קול ,4קול .3 .6
ריאות :מקשיבים לכניסת אוויר וסימנים ל) CHF-חרחורים וסימני בצקת( .אקספיריום מאורך – .7
סימן לחסימה ,לא נוכל להשתמש בחסמי .β
בדיקת בטן :כבד מוגדל )סימן לאי-ספיקת לב ימין( ,אוושות )סימן ל.(renal a. stenosis- .8
גפיים תחתונות :דפקים ,בצקות. .9
זוהי הבדיקה שיש לעשות בפעם ראשונה שהחולה מגיע ופעם בתקופה מסויימת )שנה-שנתיים(. .10
מעבדה והדמייה:
ספירת דם .1
סוכר .2
תפקודי כליה .3
אלקטרוליטים – Na, P, K .4
תפקודי כבד .5
TSH .6
שתן לכללית – למצוא סימנים למחלת כליה למשל המטוריה. .7
היפרליפידמיה .8
הדמייה .9
ECG מחפשים סימני HTשל ) LVהמצביעה על (end-organ-damage .10
אקו-לב ,פעם בשנה-שנתיים צילום חזה – לא חובה ,הרגישות שלו לאבחון LVHהיא נמוכה .11
הבדיקות חשובות גם כדי לדעת את מצב החולה וגם כדי לדעת את התקדמות המחלה בהתאם .12
לטיפול )האם הופיעה היפרטרופיה לאורך זמן או שהיא נעלמה לאחר טיפול(.
85
שני הגורמים האחרונים הם הגורמים היחידים עליהם לא ניתן להשפיע.
* -ביחד מהווים את התסמונת המטבולית )תסמונת – (Xגורמים אלה הם המסוכנים יותר מבחינה .CV
איברי המטרה לי.ל.ד :.חשוב לדעת מהן הפגיעות באיברים השונים על מנת שנוכל להתאים תרופות
לב – .1
• LVH
• תלונה על מחלה איסכמית )תעוקת חזה עד (MI
• רה-וסקולריזציה קודמת )צנתור(
• CHF
מח – CVAאו .TIA .2
מחלת כליה כרונית ) – (CKDכל מחלת כליה מוחמרת ע"י י.ל.ד .ומחלת הכליה יכולה להחמיר .3
י.ל.ד..
מחלת כלי דם פריפרים )טרשת( – צליעה לסירוגין כיוון שבעת מאמץ החולה מתחיל לסבול .4
מכאב בסובך/בחלק האחורי של הרגל עקב אספקת דם שאינה מספיקה )זוהי אנגינה פקטוריס של הרגל(,
חוסר תלונות ברגליים לא מצביע על כ"ד בריאים.
רטינופתיה – הרטינה היא המקום היחיד בגוף בו ניתן לראות קפילרות קטנטנות ללא ביופסיה .5
וללא מיקרוסקופ.
בבדיקה צריך לבדוק את האיברים הנ"ל ולטפל בכל בעיה שרואים.
אסטרטגיות טיפול
קבוצת סיכון Cאו חולי קבוצת סיכון B קבוצת סיכון A ל.ד.
סכרת
שינוי אורח חיים +טיפול שינוי אורח חיים שינוי אורח חיים Pre-HTN
תרופתי
שינוי אורח חיים +טיפול שינוי אורח חיים )עד 6 שינוי אורח חיים )עד 12 HTNשלב 1
תרופתי חודשים( – לפעמים אפשר חודשים(
להתחיל ישר טיפול תרופתי
שינוי אורח חיים +טיפול שינוי אורח חיים +טיפול שינוי אורח חיים +טיפול HTNשלב 2
תרופתי תרופתי תרופתי
* לא צריך לדעת בע"פ את הטבלה אלא להבין את עקרונות הטיפול בהתאם להתדרדרות במצב החולה .וכי בשלב
2מטפלים תרופתית.
החלוקה היא לא לפי ערך ל.ד .בלבד ,אלא לפי נוכחות גורמי סיכון ASולפי פגיעה באברי מטרה.
קב' – Aאין גורמי סיכון ,אין פגיעה באיברי מטרה.
קב' - Bאם לחולה יש לפחות גורם סיכון ASאחד )מלבד סכרת שמעבירה את החולה לקב' ,(Cואין לו פגיעה
באברי מטרה
קב' – Cסכרת ו/או פגיעה באחד מאיברי המטרה – גם ללא גורמי סיכון נוספים .נותנים טיפול תרופתי מהתחלה.
בל.ד – 160/100 > .אם יש גורם סיכון אחד /סכרת ) HTNשלב (2/3מייד מתחילים טיפול תרופתי
86
נורמה ,אבל חלקי( יכול לאזן את החולה או לאפשר הפסקת שימוש בתרופה/תרופות .הכוונה היא לא
לדיאטת כסח כי זה גורם לירידה במים ושרירים ,אלא לדיאטה ארוכת טווח שמורידה שומן.
.2דיאטה דלת-מלח – 2-4גר' מלח ביום.
.3אלכוהול בכמות מופרזת מחמיר וגורם לי.ל.ד .לעומת זאת ,אלכוהול בכמות מתונה מגן מפני הסיבוכים
הקרדיווסקולרים ומעלה ,HDLאך כמות זו אינה מורידה י.ל.ד .הגדרת 'מתון' תלויה בסביבה ובקונטקסט
החברתי ,כמו גם בסבולת
.4פעילות גופנית אירובית -הכי מומלץ :הליכה ,ריצה קלה ,אופניים ושחייה .ההנחייה היא 40דקות ביום
במשך 5ימים בשבוע .הליכה צריכה להיות מהירה אבל לא עם עליות וירידות .הרמת משקולות יכולה
להעלות לחץ דם לבעלי פוטנציאל ראשוני.
.5הורדת מתח נפשי
כל שינויי אורח חיים יכולים להוריד ל.ד .עד גבול מסויים .סה"כ כל הנ"ל יכולים להוריד עד בערך 30ממ"כ.
למעשה מדובר על הטיפול היעיל ביותר.
טיפול תרופתי:
יש תרופות שמקובלות כקו ראשון ויש כאלו שמוסיפים בשלב יותר מתקדם.
התרופות המומלצות ביותר לטיפול התחלתי בי.ל.ד.
משתנים .1
חסמי בטא .2
חסמי (AngII (ACEi, ARB .3
חסמי תעלות (Ca (CCB .4
87
במינונים המקובלים ,תיאזידים לא פועלים בכליות עם GFRמתחת ל.30 - .8
תיאזידים הוכחו כמאריכי חיים לחולים קרדיווסקולרים!! .9
פוסיד –
כדור שמשתמשים בו .IV / IM
• טווח הפעולה שלו הוא 8שעות )קצר טווח( ,דורש טיפול מספר פעמים ביום.
• פוסיד פועל גם על כליות באי ספיקה
.2חסמי – β
סלקטיבים או לא סלקטיבים -הסלקטיביות )לדוגמא אטנולול – נורמיטן( היא בעיקר במינונים .1
הנמוכים
טיפול טוב מאוד לי.ל.ד ,CHF ,.מחלת לב איסכמית. .2
דרלין )פרופונלול( הוא לא סלקטיבי )חודר BBBויש לו השפעה מרגיעה ...טוב למבחנים,( .3
השאר הם כן.
תופעות לוואי: .4
ממסך היפוגליקמיה של חולי סכרת o
גורם לברדיקרדיה o
אינוטרופי שלילי o
כרונוטרופי שלילי o
מוריד דופק o
מוריד התכווצות הלב o
מעלה TG o
תנגודת לאינסולין – יש מחקרים שמראים שאסור לתת למישהו עם י.ל.ד .והשמנה חסמי בטא, o
כיוון שהדבר יכול לזרז הופעת סכרת סוג .II
עייפות o
גורם לאימפוטנציה o
• כל תופעות הלוואי הפיכות בהפסקת התרופה או הורדת המינון.
• יש לשאול את החולה על ההפרעות הנ"ל ,בעיקר אימפוטנציה ,מצד שני יש להיזהר כי כאשר
החולה שומע על זה הוא יכול לפתח אימפוטנציה רק מהחשש/לחץ.
• חסמי βיכולים להחמיר אסטמה ו – COPD-גם הלא-סלקטיבים וגם הסלקטיבים )האחרונים
במינון גבוה(.
88
.4חסמי תעלות סידן )– (CCB
יש שתי קבוצות עיקריות: .1
• ) non-dihydropyridineכולל diltiazemו(verapamil-
• ) dihydropyridineכולל .(nifedipine
קבוצת ה dihydropyridineלא משפיעה על הדופק ולכן יכולה להיות עליית דופק תגובתית .2
לא ניתן זאת לחולה עם י.ל.ד .ודופק גבוה.
תופעות לוואי: .3
• יובש בפה
• עצירות
• בצקות מסוג ) non-pittingבצקת שלא מטפלים בה ע"י משתנים אלא ע"י הפסקת התרופה(.
• CCBגם גורמות לחום ו flushing-בפנים.
חסמי – 1α
• כבר לא משתמשים לאחר שגילו שיש שכיחות יתר של מחלות ואירועים .CV
• משתמשים רק באנשים עם פרוסטטה מוגדלת וזה עוזר בריקון השלפוחית ,אם החולה מקבל גם חסם-
בטא.
סיכום תרופות
• תיאזידים – תרופת הבחירה ,טוב לאוסטאופורוזיס .לא מתאים לגאוט – עושה היפראוריצמיה.
טיפול שני – חסמי βוחסמי .ACE
• פוסיד – טוב לא.ס.כ.
• חסמי β
טובים לחולי CHFו .IHD •
בעייתים לסכרתיים ,שמנים ,פעילים מינית. •
• חסמי ACE
טובים לשמירת הכלייה ,אלא אם כן היא כבר תלויה ב .ATIIטוב לחולי סכרת ,חוליפ •
עם פרוטאינוריה וצעירים.
חסרון – שיעול )פחות נפוץ ב .(ARB •
• חסמי תעלות סידן – יכולים להחמיר פרוטאינוריה.
• חסמי – 1αבחולי פרוסטטה.
כיום מנסים להוריד ל.ד .מתחת ל .130/80-אצל חולי סכרת עם פרוטאינוריה נרצה להוריד את ל.ד .יותר מזה .יש
להוריד את ל.ד .באופן הדרגתי ולא פתאומי )מביא לסחרחורות ,התעלפויות( -יותר בולט באנשים מבוגרים עם
עורקים טרשתיים עקב אדפטציה מוגבלת.
נהוג להתחיל בתרופה אחת ולאחר מכן במידה והחולה לא מגיב ניתן:
להעלות מינון עד מקסימום תוך נסיון לתיקון •
טיפול משולב עקב פוטנציאל לאפקט מצטבר של התרופות •
החולים צריכים לקבל שילובים של תרופות על מנת לאזן ל.ד – .מעט מאוד חולים מסתדרים עם כדור אחד ביום
לכן כיום יש תרופות משולבות.
חולה עם יתר לחץ דם זקוק ל 3.5-תרופות בממוצע .מעט מאד חולים מסתדרים עם כדור בודד ליום.
יתרונות – טוב פסיכולוגית לחולה שלוקח יותר מכדור אחד
חסרונות – העלאת המינון במקרה זה היא של שתי תרופות יחד
89
השילובים הקיימים הם:
ACEiעם תיאזיד •
ACEiעם חסמי תעלות סידן •
הנפוצים בארץ הם משתן עם תרופה נוספת •
י.ל.ד .משני
י.ל.ד .שלא מגיב לטיפול או שמופיע בגיל לא מתאים )גיל מתאים – (20-55הוא חשוד כי.ל.ד .משני:
מחלת כליה כרונית .1
אלדוסטרוניזם ראשוני .2
renovascular disease – renal a. stenosis .3
טיפול סטרואידי כרוני וסינדרום קושינג .4
פאוכרומוציטומה .5
קוארקטציה של האאורטה .6
מחלת בלוטת התריס או פרהתירואיד .7
:renal a. stenosis
סיבה שמחפשים אותה הרבה היא – renal a. stenosisיכול להיגרם בגלל: .1
• טרשת עורקים
• .fibromascular dysplasia – FMD
טרשת עורקים
• הפלאק האטרומטוטי מתחיל עם תחילת העורק
• הרבה פעמים הפלאק ממשיך עם האאורטה עצמה – למטה /למעלה
• טיפול – פתיחה של ההיצרויות ,אך סיכויי החזרה של ההיצרות גדולים יותר לעומת FMD
טיפול:
הטיפול התרופתי הכי טוב בי.ל.ד .הוא ACE-Iאך הוא מסוכן -לאורך זמן זה יפגע בכליה .1
הסטנוטית )עקב פגיעה בקומפנסציה שלה( ולכן לא משתמשים בו .ה CTלא יעלה כיוון שיש את הכליה
הבריאה ,אך מדובר בטיפול שעולה במחיר של הקרבת הכליה הסטנוטית.
בכל חולה עם י.ל.ד .רפרקטורי לכל הטיפולים למעט ,ACE-Iיש לחשוד בהצרות של עורק .2
כליתי.
הטיפול בסוף צריך להיות בעזרת צנתור או ניתוח )אלא אם יש מצבים שבהם אי-אפשר/החולה .3
לא רוצה טיפול פולשני ואז נותנים .(ACE-I
יש הבדל בטיפול בין חולה צעיר לחולה מבוגר עם היצרות חד-צדדית:
בחולה זקן יש סיבוכים אפשריים גדולים יותר בצנתור ,ועדיף להקריב את הכליה הפגועה אך יתכן שתתפתח
א.ס.כ .תוך כמה שנים.
91
:Pheochromocytoma – PCC
• סיבה משנית נדירה לי.ל.ד.
• זהו גידול של תאי הכרומפין במדולה של האדרנל שמייצרים קטכולאמינים.
טריאדה של סימפטומים:
התקף של כאב ראש .1
פלפיטציות .2
הזעה .3
ההפרשה יכולה להיות קבועה או בפולסים וכך גם יראה ל.ד :.קבוע וקשה לאיזון או בקפיצות י.ל.ד .וכן חוורון.
האודם בפנים אינו חלק מהתופעה – בדר"כ יש חוורון כיוון שיש וזוקונסטריקציה.
אבחנה
• רמות קטכולמינים בדם – רק אם הרמות מאוד גבוהות ,כי יש עליה ברמה רק בגלל הסטרס של הדקירה
• רמות מטבוליטים בשתן – רמות מטה-נפרינים באיסוף שתן .בעיות:
איסוף שתן הוא תמיד לא מדוייק .a
המחלה יכולה להיות התקפית ואם אוספים ביום בלי התקף נקבל תשובה תקינה .b
פתרון :אפשר לבקש מהחולה לאסוף שתן מספר שעות לאחר התקף
אם מגלים מחלה זו מבחינה כימית יש למקם את מחלה מיפוי MIPGשנקלט בתאים כרומפינים פעילים
באופן ניכר )תאי גידול(
טיפול
הטיפול הכי טוב הוא כריתה .1
בניתוח יש סכנה לשחרור קטכולאמינים לדם נותנים לפני הרדמה חסמי אלפא )דיבנזמין( – .2
במשך שבועיים
נח'ול – 20.1.2008
5.2וסקוליטיס והכלייה
סימנים קליניים:
.1כאבי שרירים/מפרקים
.2ירידה במשקל
.3חום
אלה סימפטומים סיסטמיים
.4י.ל.ד.
.5אזותמיה ARF ,פרוגרסיבי
.6המטוריה/פרוטאינוריה
.7כאבי בטן )וסקוליטיס של ה(GI-
92
.8פורפורה )וסקוליטיס של העור(
ANCA .9חיובי ,קריוגלובולינים
בירור
בשתן נראה גלילים המטיים וכד"א דיסמורפים. •
יש לבצע ניקור כליה. •
ב IF-לא נראה משקעים בגלומרולי אבל יש נזק לכלי הדם. •
תיתכן פגיעה בכל שכבות העורק – יש הרס של הש"ח של העורק ,יש משקעי פיברין. •
Chrug-Strauss syndrome
משתייכת לSmall vessel vasculitis - .1
מאפיינים: .2
• י.ל.ד.
• א.ס.כ.
• אסטמה שלא אובחנה – עם אאוזינופיליה בולטת.
אם יש תמונה של polyarthritis nodosaעם מאפיינים של אסטמה Chrug-Strauss .3
syndrome
93
זהו וריאנט של polyarthritis nodosaבכלי דם קטנים. .4
ללא ANCA .5
יכולה לתת תמונה של Focal segmental necrotizing GN .6
Wegener's granulomatous
.1משתייכת לSmall vessel vasculitis -
.2מחלה נפוצה ושכיחה
.3מופיעה באנשים צעירים יחסית.
.4מאפיינים:
• יל"ד
• חום
• כאבי פרקים
• חולשה כללית
• מחלה יותר סיסטמית
• לויקוציטוזיס
• אנמיה
• א.ס.כ.
המחלה מתחילה בסינוסיטיס פשוטה .חולי ווגנר מאופיינים בסינוסיטיס שחוזר כל הזמן )recurrent .5
.(sinusitis
אם מסתכלים באף רואים כיבים -בביופסיה רואים בהם גרנולומות בסינוס /באף עצמו. .6
המחלה יוצרת RPGNוכן .pauci-immune GN .7
C-ANCAחיובי .ספציפי יותר מאשר .P ANCA .8
הטיפול הטוב ביותר הוא בציקלופוספאמיד )המחלה הוסקולרית היחידה שבה מתחילים את הטיפול .9
בציקלופוספאמיד ,החלמה של ,(90%ואילו סטרואידים עוזרים מעט .ה C-ANCA-משמש אותנו גם כסמן
לתגובה לטיפול.
ללא טיפול הפרוגנוזה גרועה. .10
אסור לבצע השתלה חולים שאינם מגיבים לטיפול כאשר יש להם C-ANCAחיובי. .11
יתר ל"ד
זוהי המחלה השכיחה ביותר מבין המחלות הוסקולריות .זוהי מחלה סיסטמית שמשפיעה גם על הכליה.
יכול לגרום לשתי תמונות
Benign nephrosclerosis •
י.ל.ד .ממאיר •
benign nephrosclerosis
תמונה בכליה ,רואים זאת ברוב האנשים מעל גיל ,80שלא גורמת לאי-ספיקה כליתית )לרוב אין הפרעה בתפקוד
הכלייתי( .הכליה קטנה מהרגיל עם צלקות עדינות וסימטריות של הפרנכימה שנראות ע"פ השטח ,כתוצאה
מפיברוזיס אינטרסטיציאלי עם אטרופיה טובולרית 30% .מהמקרים של CRFקשורים ליל"ד ,אך שכיחות יל"ד
באוכלוסיה הרבה יותר גבוהה – זו הפגיעה השפירה בכליה.
במיקרוסקופ רואים פגיעה בכלי הדם
בארטריולות )וגם בעורקים יותר גדולים( •
רואים שקיעת היאלין )hyaline
(arteriosclerosisהמורכב מחלבונים ושומנים
מהפלסמה שיצאו מזרם הדם ושקעו בכלי הדם
)הם נראים בצביעת .(PASבסכרת זה יופיע גם
בעורק היוצא ,פה זה רק בעורק הנכנס ,ניתן
94
לראות תמונה דומה גם באנשים מבוגרים .החומר השוקע גורם להצרות של החלל ויכול לגרום לאיסכמיה
לגלומרולוס המסופק על ידו← .
הקפילרות יעברו collapseונגיע ל) end-stage glomerolus-גלומרולוס סקלרוטי(. •
בעורקים קטנים ובינוניים יש – fibroelastic hyperplasiaריבוי של סיבים אלסטיים •
וקולגניים .זה לא מוביל לאי-ספיקה כלייתית.
Malignant Hypertension
בערכים דיאסטוליים מעל 130ממ"כ ,יש גם בצקת בעיניים ),(papillaedema
אנצפלופתיה CHF ,וכשל כלייתי וזה יכול לגרום למוות תוך מספר חודשים
ספורים .זהו מצב נדיר )פחות מ 1% -מחולי יתר ל"ד( .שכיח בשחורים ,אנשים
עם מחלה כלייתית בעבר או מחלות כמו סקלרודרמה.
מאקרו -דימומים קטנים ע"פ שטח הכליה – תמונה שנקראת ) flea bittenאפשר
לראות את זה גם במחלות אחרות SBEוHUS/TTP). ←-
לפעמים נראה גם קרישים בכלי הדם ונמק גלומרולרי )זה לא מה שמאפיין •
את המחלה(.
המצב קשור לרמות מאוד גבוהות של ,RAASורמות נמוכות של .NOהמוות נגרם מאי
ספיקה כלייתית ,דימומים מוחיים ואי ספיקת לב.
– Renal artery stenosisהצרות בעורק כלייתי אחד .זהו הגורם הכי שכיח הראשוני ליתר ל"ד הניתן לטיפול.
הכליה החסומה תהיה אטרופית ,אבל השינויים של יתר ל"ד יהיו בכליה הנגדית .הכליה החסומה מוגנת מפני ל"ד
גבוה בעקבות החסימה למרות שהיא זו אשר מעלה את ל"ד ,בגלל ההיפורפוזיה לכליה זו היא מפעילה את מע'
.RAASעם סטנוזיס בילטרלי – יהיה י.ל.ד .סיסטמי ,אבל בשתי הכליתו לא יהיה ממצאים שלו .לפעמים אפשר
לשמוע אוושה מעל העורק בהאזנה בסטטוסקופ.
שני גורמים:
עיקרי -נגרם ע"י טרשת שפוגעת במוצא של העורק הכליתי מהאאורטה. •
30%מהמקרים -הבעיה היא ) fibromascular dysplasiaב 30% -מהמקרים( ,בה הצורה •
השכיחה היא פגיעה במדיה של כלי הדם )בנשים צעירות( ,הפגיעה כאן לכל אורך האאורטה .יש איסכמיה
של הכליה הנגועה ואז היא משחררת חומרים )כמו רנין( שגורמים להעלאת ל"ד.
95
– Thrombotic microangiopathyהמחלה גורמת ליצירת קרישים בכלי הדם הקטנים .את הקרישים אפשר
לראות בקפילרות הגלומרולרי או בעורקים הקטנים .כמו ב ,malignant hypertension-נראה נמק פיברינואידי
ועורקים/עורקיקים היפרפלסטיים .הסיבה לתרומבוזיס היא נזק לאנדותל שגורם לקריש.
מחלות שגורמות לזה –
.HUS – hemolytic uremic sundromeב HUSיש שבירה של כד"א בגלל הקפילרות •
התרומבוטיות המוצרות ) (microangiopathic hemolytic anemiaואפשר לראות את השברים בדם
הפריפרי .יש גם טרומבוציטופניה )בגלל הגדלת הטחול – בעקבות ההמוליזה – שמתחיל לאגור טסיות,
וגם יצירת הטרומבים גורמת לצריכת טסיות וגורמי קרישה .לכן לעתים המחלה יכולה להתבטא בדימום(
ובסוף יכול להיות .ARF
.TTP – thrombotic thrombocytopenic purpuraב TTP-יש פגיעה בהפעלת הטסיות •
בעקבות פגם בחשיפה פרוטאוליטית של מולטימרים של .vWFרואים את השינויים הנ"ל אבל בנוסף גם
סממנים נוירולוגיים.
בכליה שתי התסמונות גורמות לאותה תמונה .בילדים HUSיותר נפוץ ,בעיקר אחרי זיהום של ,E. coliספסיס )
,(gram negativeשיגלה ,בנשים לאחר לידה ובשימוש בציקלוספורין.
מראה של קרישים בקפילרות ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיר )לפעמים( HUS/TTP, DIC ,או בצורה יותר נדירה,
סקלרודרמה )אבל אז יש גם נזק לעורקים גדולים יותר(.
מראה של עורקים היפרפלסטיים ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיר )עיקרי( ,HUS/TTP ,סקלרודרמה.
בשלבים מאוחרים של HUS/TTPאפשר לראות תמונה של double contourב EM (GBM-בנויה משתי
שכבות(.
גידולים ממאירים:
– Renal cell carcinomaהגידול הכלייתי הממאיר הכי שכיח במבוגרים )נקרא גם hypernephromaאו
,(.clear cell caנובע מאפיתל טובולרי .מופיע קצת יותר בגברים .יש מספר סוגים ,כל אחד עם שינויים גנטים
אחרים:
– classic/clear cell .1מופיע ב 80% -מהמקרים ,יש /deletionמוטציה בכרומוזום .3pהחשוב
והאופייני.
– papillary .2ב 10% -מהמקרים עם טריזומיה בכרומוזום 7
– chromophobe .3ב 5% -מהמקרים ,מונוסומיה של מס' כרומוזומים
– collecting ducts .4מאוד נדיר ואגרסיבי
הגידולים קשורים ל:
• תסמונת – von-hippel-lindauיש RCCבשני הצדדים ומלפורמציות וסקולריות ברשתית ובמוחון.
הפגיעה בגן בכרומוזום 3היא בכל תאי הגוף .זהו vHLהוא tumor-suppressor geneולכן נדרשת מוטציה
בשני האללים ,ולכן בד"כ יש מחיקה באלל אחד ו inactivation mutation -באלל השני .תסמונת זו מאוד
נדירה ,חולים ב RCC-לא חייבים לסבול מהתסמונת אך הפתוגנזה המולקולרית קשורה לאותו גן בשני
המקרים.
• מעשנים.
• שמנים )בעיקר בנשים( .
• במחלת כליה סופנית )בגלל הופעת ציסטות(.
פתולוגיה –
מאקרו –
גוש בכליה אחת )למעט עם הסינדרום הנ"ל ,שיכול להיות דו- •
צדדי(
צהוב )בגלל כמות גדולה יחסית של שומן בתאי הגידול( עד •
אפור
יכול לחדור לורידים )בדומה ל (HCC-ולעתים נדירות גדל •
לאורך ה.IVC-
מקרה נדיר :בגברים זקנים ניתן לראות נפיחות של ורידי האשך השמאלי – ,varicoceleבגלל חסימה של
L.spermatic veinהמתנקז ל .L.renal vein-זה קורה בעקבות חסימה של הווריד הכלייתי השמאלי
ע"י הגידול.
מיקרו –
97
תאים בהירים ) .(clear cellsהתאים הם בהירים •
בגלל שהיה בהם שומן וגליקוגן )שנשטף בעיבוד של
הפרפרט( .בגלל שהיה בהם שומן ,מאקרוסקופית הם
צהובים.
יש תת-סוגים פפילרים ,כרומופיבים ,מאורכים/ •
) sarcomatoidמאוד ממאירים( ועוד.
הגידול הוא די סולידי ואין נטייה לייצור בלוטות. •
אלו גידולים מאוד וסקולרים ,למרות שלא תמיד •
רואים במיקרו.
קליניקה:
לפעמים הסימפטום היחיד הוא המטוריה ,אבל לפעמים היא מיקרוסקופית ולא קבועה ) •
(intermittentלכן לפעמים קשה לגלות אותו בשלבים מוקדמים.
כאשר הגידול מאוד גדול זה יכול לגרום לתחושת אי-נוחות/מלאות במותן ולפעמים גם לחום, •
ירידה במשקל ,אנמיה ועוד.
1/3מהחולים האסימפטומטים מתגלים ב US-ו ,CT-היום נוטים יותר לעשות USבעת תלונה •
של כאב בטן כך שמגלים את הגידול באופן מקרי.
באופן נדיר יש תסמונות פרהנאופלסטיות )אבל יותר מגידולים אחרים( –
פוליציטמיה )למרות שאנמיה של מחלה כרונית יותר שכיחה( •
היפרקלצמיה )משחרור חומרים דמויי (PTH •
י.ל.ד) .הפרשת רנין( •
תופעות של ) feminization/masculinizationהפרשת (LH, FSH •
קושינג )הפרשת (ACTH •
אאזנופיליה •
תגובה לויקומואידית )תגובה דומה ללאוקמיה – לויקוציטוזיס ,אבל הלויקוציטים הם לא •
בלאסטים ,לא תאים צעירים(
עמילואידוזיס סיסטמי )הפרשת עמילואיד Aמהכבד(. •
הגרורות הן לרוב המטוגניות )בגלל חדירה לוריד( ,לכן בהתחלה מופיעות בריאות ,אחר כך באברים אחרים כמו
מח ,עצמות וכו'.
הטיפול הוא בעיקר כירורגי )כמותרפיה ורדיותרפיה פחות יעילים משום שהגידול גדל מאוד לאט( .הניתוח המקובל
הוא הוצאת כל הכליה ) .(Radical nephrectomyבגידול קטן אפשר להוציא חלק מהכליה )partial
.(nephrectomy
הפרוגנוזה תלויה בדרגת הגידול ) - stageגודל והתפשטות; נקבע לפי גודל הגידול והתפשטות לשומן לידIVC ,
וגרורות( ושלב ) – gradeהתמיינות; נקבע לפי הגרעינים ,המיטוזות – נקבע מיקרוסקופית(.
:Wilm's tumorגידול ממאיר שנפוץ בילדים מתחת לגיל .5הגידול קשור ל deletion-של שני האללים של הגן
WT1שנמצא על כרומוזום ,11שהוא .tumor suppressor geneקשור גם למלפורמציות מסויימות )
– hemihypertrophiaיד ורגל גדולים ו - aniridia-חסר של חלק
מהאיריס( .יש לפעמים סיפור משפחתי.
זהו גידול חד-צדדי גדול ואפור .לא מזהים אותו בשלב מוקדם בגלל שאין
סימפטומים )גוש בבטן הוא לרוב הסימפטום הראשון(.
יש לו 3אלמנטים:
• אלמנט אפיתליאלי – יצירת מבנים טובולרים ,דומים לגלומרולי
אך אלה תאים ממאירים ,היפרכרומטים וצפופים← .
• תאים קטנים וצפופים – ,blastemaאלה תאים פרימיטיביים
שמהם נוצרת הכליה.
• אלמנט מזנכימאלי – פיברובלסטים עם קצת קולגן עם התפתחות של שומן ,שריר ,סחוס ועצם )דומה ל-
hepatoblastomaבכבד(← .
98
ב 5% -יש אזורים אנאפלסטיים ,וזה מוריד את הפרוגנוזה כי הוא
לא מגיב טוב לטיפול.
הגידול מגיב טוב יותר לכמותרפיה והקרנות )בגלל שיש יותר
אטיפיות ומיטוזות( .אם הגידול גדול ,נותנים בהתחלה טיפול
אונקולוגי להקטנת המימדים שלו ואז עושים ניתוח .יש ריפוי ב-
90%מהמקרים.
פתוגנזה:
• נפוץ בארצות מתועשות ,בעיקר באזורים עירוניים.
• קשור לחשיפה תעסוקתית לצבעי ,anylineול β-naphthylamine, benzidine -שמשמשות את
תעשיית הטקסטיל ,צבע ,פלסטיק ,גומי ,דפוס .לרוב דרושה חשיפה של 20-30שנה לחומרים אלו ,לכן הגידול
מופיע בגילאים יותר מבוגרים .חומרים אלו מתרכזים בשתן וגורמים לשינוי הממאיר .השתן נשאר הכי הרבה
זמן בשלפוחית לכן כאן הגידול נפוץ יותר.
• נפוץ פי 3-7במעשנים ) RCCנפוץ פי 2במעשנים(.
• קשור ל ,analgesic nephropathy-נדיר.
• – cyclophosphamideתרופה מדכאת מע' החיסון .שימוש כרוני קשור להופעת יתר של ,TCCאך
יותר נפוץ שהיא גורמת לדימומים מכיס השתן )(hemorrhagic cystitis
• schistosoma hematobiumשכיח במצרים )בילהרציה( .חשיפה אליו מגדילה את הסיכון לbladder-
) squamous cell carcinomaהטפיל דבר ראשון עושה מטהפלסיה סקואמוזית שאח"כ עוברת דיספלזיה(.
הפרוגנוזה מאוד משתנה לפי השלב והדרגה:
– Stageחלק מהגידולים גדלים לכיוון החלל ) (exophyticוהם לא אגרסיביים .הגידול מתגלה בציסטוסקופיה
ונכרת .בביופסיה מסתכלים אם הוא מגיע ללמינה פרופריה ולשריר .אם הוא מגיע לשריר השלפוחית הוא יכול
להיכנס לכלי דם ולהתפשט הלאה – ולכן זה אינדיקציה לטיפול אגרסיבי )הוצאת כל כיס השתן – – cystectomy
והקרנות( .אם הגידול לא חדר לשריר אפשר לעשות טיפול פחות אגרסיבי – כריתה של האזור וטיפול מקומי.
כאשר הגידול בכליה מוצאים את הכליה עם השופכן שלה ,עד
כיס השתן )לא כולל( .אם הגידול חודר לדופן של כיס השתן
בעיקר אז יש אפשרות שהוא יידבק לאברים אחרים ,זה מעלה
תחלואה ותמותה.
– gradeגידול פפילרי הוא ,low gradeבדרך כלל כשהוא
עדיין אקסופיטי .אם הגידול חודר לדופן ,הוא נהיה יותר
סולידי ,יותר תאים אטיפיים ,פולימורפים ,גרעינים גדולים
ויותר מיטוזות .במקרה זה השלב יותר גבוה .לרוב זה
בקורלציה עם השלב .גידולים בשלבים ודרגות מתקדמים
קשורים למוטציות ב.p53-
את הגידולים אפשר לפעמים לגלות בציטולוגיה של השתן.
קליניקה :הסימפטום העיקרי הוא המטוריה ללא כאבים!
99
ציסטות בודדות בכליה ) (simple cystsזה ממצא שכיח במבוגרים ואין לזה משמעות פתולוגית/קלינית ,בדרך כלל
מתגלה באופן מקרי .הציסטה מצופה שורה אחת של תאי אפיתל )לא אטיפים( ,יש להבדיל מגידולים שעוברים ניוון
ציסטי .במחלה ציסטית יש הרבה מאוד ציסטות.
פיילונפריטיס – נפוצה על רקע .UTIפיילונפריטיס היא זיהומית ,גלומרולונפריטיס היא על רקע אימוני.
UTI
לרוב נגרם ע"י E. coliואחרים.
מקור הזיהום:
כמעט תמיד זהו זיהום עולה ,מהאורטרה לכיס השתן .במקרים נדירים הזיהום יכול לעלות דרך •
האורטרים עד לאגן הכליה.
זיהום המטוגני הוא הרבה יותר נדיר )אנדוקרדיטיס ,ספסיס(. •
גורמים למחלה
100
המחלה שכיחה בנשים בגיל הפוריות )פי 8יחסית לגברים באותם הגילאים( .סיבות :שופכה •
קטנה יותר ,יחסי מין שמכניסים חיידקים ,הורמונים שונים – הבקטריה נדבקת טוב יותר בעקבות
אסטרוגנים )זו הסיבה לעליה בשכיחות UTIבהריון(.
הכנסת קטטר לכיס השתן מגבירה את הסיכוי ל) UTI-הפעולה עצמה וגם לכל אורך התקופה בה •
הקטטר נמצא בשלפוחית השתן(.
חסימה בדרכי השתן -באופן נורמלי ,השלפוחית מתרוקנת בעת מתן שתן כך שאם ישנם חיידקים •
הם יוצאים ,החסימה יכולה לגרום לשתן שארי ) (residual urineולכן אין הוצאה מלאה של החיידקים
שעלו ,בעת מתן שתן .סיבות לחסימה – הגדלת ערמונית )בגברים מבוגרים; הערמונית גדלה כלפי פנים
ולוחצת על השופכה( ,צניחת רחם )בנשים מבוגרות(.
סיבות נוספות ל :UTI-הפרעות נוירולוגיות שמפריעות לריקון השלפוחית ,חולי סכרת )יש להם •
נטייה כללית לזיהומים( ,חולים מדוכאי מע' חיסון ו) vesico-urethral reflux -פגם מבני בכניסת השופכן
לכיס השתן שגורם לרפלוקס של השתן מכיס השתן לשופכן ,חלק מהם סובל גם מ reflux -אינטרה -רנלי
שיכול לגרום לזיהום להגיע גם לכלייה(.
רוב ה UTI-הם בדרכי שתן תחתונות בלבד )קלינית :צריבה בעת מתן שתן ,תכיפות ודחיפות במתן שתן( .נדיר
שהזיהום יעלה לכלייה ,אם זה קורה :חום גבוה ,צמרמורת ,כאב במותן.
Acute pyelonephritis
לעתים הזיהום כן מגיע לכליה ונגרמת ,acute pyelonephritisהזיהום עולה דרך האורטרים לאגן הכליה ,ודרך
הטובולי מגיע לפרנכימה עם התפשטות לקורטקס ולמדולה .התגובה הדלקתית הנויטרופילית בטובולי מחסלת את
החיידקים אבל גם פוגעת בטובולי שדרכו עלו החיידקים וקצת באינטרסטיציום )ואז יש (TIDהחיידקים לא
מגיעים לגלומרולי )לכן אין פגיעה בתפקוד הכלייתי( ,כלומר הפגיעה הדלקתית מתרכזת בטובולי ובאינטרסטיציום.
רואים טובולי מורחבים ,מלאים נויטרופילים .לפעמים הטובולי הרוסים ויש קצת מורסות )אבסס( .לידם יש גם
טובולי וגלומרולי תקינים .ב PN-אין סימפטומים של דחיפות במתן שתן וצריבה ,אלא חום ,צמרמורת וכאבים
במותניים.
סיבוכים )נדירים יחסית(:
• – papillary necrosisיכול להתדרדר ל ARF-אם הנמק נרחב .במקרים מסויימים של PNיכול להיות
נמק של הפפילות ,בעיקר בחולי סכרת או אנשים עם חסימה בדרכי השתן .אפשר לראות נמק זה )בלי (PNגם
ב ,analgesic nephropathy-אנמיה חרמשית )בגלל איסכמיה בעקבות כד"א לא תקינות( ומחלות וסקולריות
של הכליה .היסטולוגית רואים נמק קואגולטיבי של הטובולי .בקליניקה רואים החמרה של התפקוד הכלייתי
)עד ,(ARFלפעמים יש יציאה של חלקים נמקיים בשתן ואז יש המטוריה או חסימה .בצנטריפוגה אפשר
לפעמים לראות חתיכות נמקיות של רקמת כליה.
• – pyonephrosis – infected hydronephrosisזהו וריאנט של הידרונפרוזיס ,סדרה של מצבים
אורולוגים של חסימה של דרכי השתן שגורמים להצטברות של שתן באגן הכליה ,יש עלייה בלחץ והרס של
הכליה )אטרופיה של הקורטקס( .בסוף נקבל שק של שתן .אם זה בכליה אחת ,זה אסימפטומטי .בפיונפרוזיס
יש חדירה של חיידקים ולכן יש שק של מוגלה .המחלה מתרחשת באנשים עם הידרונפרוזיס שעליו התלבש
זיהום.
• – perinephric abcessיציאה של החיידקים מהקפסולה של הכליה ויצירת מורסה.
Chronic pyelonephritis
נקרא היום ,reflux nephropathyבגלל שרוב המקרים נגרמים בגלל רפלוקס .הגדרה :מחלה ) TIDטובולו-
אינטרסטיציאלית( כרונית שיש בה הצטלקויות והרחבה/דפורמציות של מערכת האגן ) (pelvisואגנונים )
.(calicesע"פ השטח נראה צלקות עמוקות ואסימטריות )להבדיל מהצטלקויות עדינות של יתר ל"ד שפיר; צלקות
קצת יותר עמוקות אבל סימטריות ב ESRD-בעיקר בקטבים של הכליה( ,אשר גורמות בסופו של דבר לכליות
קטנות .הצלקות הן מול האזורים של הדפורמציה באגן .הרפלוקס הוא גם מכיס השתן לשופכן וגם תוך כלייתי ,עם
השנים זה גורם לנזק כרוני .הרפלוקס קשור לזיהום ולכן יש נזק לרקמת הכליה.
מאקרו -הכליות תהינה קטנות מהרגיל ,עם צלקות )עמוקות ואסימטריות( ודפורמציה והרחבה של האגנים.
לרוב.Reflux nephropathy = Chronic pyelonephritis :
101
מיקרו –
רואים אטרופיה טובולרית בצורה של הרחבת •
הטובולי ,התרחקות הטובולי זה מזה ,השטחת האפיתל
והצטברות של חומר חלבוני בפנים )תירואדיזציה(← .
פיברוזיס אינטרסטיציאלי – לא תמונה •
ספציפית.
בהתחלה אין פגיעה גלומרולרית ,אך עם הזמן •
יכול להתפתח FSGSמשנית )עם תסמונת נפרוטית(
ואפשר להגיע ל.ESRD-
יש וריאנט שנקרא – xanthogranulomatousיש הרבה מאקרופאגים מסוג
foam cellsו – giant cells-קשור לחסימה וזיהום ע"י ← proteus.
בהתחלה כל החולים אסימפטומטיים עם CRFשהולך ומתקדם בהדרגה .יש
פוליאוריאה ,יתר ל"ד ,לויקוציטים וחיידקים בשתן ופרוטאינוריה מסאיבית
באלו עם .FSGS
י.ל.ד .בגלל הפגיעה בכלי דם קטנים בכליה שהולכים ונחסמים.
– Analgesic nephropathyמחלה כרונית ,TIDגורמת בסוף ל .CRF-קורית בגלל שימוש בתרופות משככות
כאבים )בעיקר penacetinאו -acetaminophenאקמול( ואספירין ,שכיח יותר אם משתמשים בשתי התרופות.
מדובר על שימוש יום יומי ממושך.
אצטמינופן מתרכז בתאי הפפילה וגורם לנזק טוקסי ,אספירין מעכב יצירת PGע"י עיכוב ,COXויש איסכמיה
)בעיקר למדולה(.
הפתולוגיה היא של נמק פפילרי ,אבל לא כל הפפילות נפגעות בו זמנית ובאותה דרגה – יש הטרוגניות בפגיעה
בפפילות )לעומת UTIעם חסימה או סכרת עם acute PNבה הפגיעה יותר אחידה( .כמו כן ,רואים גם פיגמנט
צהוב-חום בפפילות שנוצר ממטבוליטים של התרופות ומליפופוסקין .יש גם סימני נזק כרוני טובולו-
אינטרסטיציאלי – אטרופיה של הטובולי ,דלקת כרונית וצלקת באינטרסטיציום.
קליניקה :יותר בנשים )כי הן צורכות יותר תרופות אנלגטיות( ,יש ) CRFפוליאוריה ,נוקטוריה ,(RTA ,יתר ל"ד,
אנמיה ,אובדן משקל ,אבנים בכליות UTI ,וכיבים פפטיים .סיבוך ארוך טווח – ) TCCגידול של אפיתל המעבר(
של אגן הכליה .יחסית הפיך בהפסקת השימוש בתרופה.
102
- Uric acid nephropathyבמצב אקוטי זה נגרם אחרי כמותרפיה )בעיקר לטיפול בלויקומיות ולימפומות(
שגורמת לפירוק של הרבה תאים בגוף ,מה שגורם לשחרור רב של חומצה אורית מה DNA-ששוקעת בטובולי
.ARF
היום מודעים לסיבוך זה ,לכן לפני הטיפול מכינים את החולה ונותנים נוזלים ותרופות למניעת העלייה הפתאומית
ברמה של החומצה האורית בדם.
במצב כרוני זה נגרם בשגדון ) .(goutגם כאן יש שקיעה של ח .אורית בטובולי ובאינטרסטיציום .יש דלקת
כרונית ו CRF-ויש נטייה ליצירת אבנים מח .אורית )במצבים אחרים האבנים הן מסידן(.
– Multiple myelomaנגרם מתא פלסמה אחד שנהפך לסרטני ומתרבה במח העצם ויוצר נוגדן מונוקלונלי.
בחלק מבמקרים יש הפרשה רק של השרשרת הקלה ,במקרים אחרים יש הפרשה של נוגדן שלם ביחד עם
השרשרת הקלה .הבעיה זה שהתא שהתרבה מדכא את ייצור
הנוגדנים ע"י תאי פלסמה אחרים ולכן יש כשל חיסוני )זו הסיבה
העיקרית למות החולים( .הבעיה הכלייתית :שקיעה של השרשראות
הקלות בטובולי בצורה של גלילים .החלבונים הללו )Benze-
(johnsהם טוקסיים לאפיתל הטובולרי וגם גורמים לחסימה של
הטובולי .נקרא גם light-chain nephropathyאו myeloma
) kidneyתאי הפלסמה הם במח העצם ,הם לא בכליה!( .הביטוי
הכלייתי הוא יצירת גלילים אאוזינופילים עם מאקרופאגים ותאי
ענק סביבם .לעיתים אנשים מגיעים עם CRFובביופסיה רואים את
התמונה הזו וכך מגלים את המיאלומה ,אבל לרוב הגידול ידוע
קודם .זהו סיבוך לא נדיר של מיאלומה .השקיעה יכולה לגרום גם ל.ARF-
7סיכום
רמדאן – 22.1.2008
7.1סיכום כלייה
כל מחלה גלומרולרית יכולה להיות נפריטית או נפרוטית ,יכולה להתבטא במהירות או כשינויים אסימפטומטיים.
מאפיינים של נפריטיק סינדרום:
קבוצה של סימנים שנותנים תמונה מסוימת.
דלקת ופרוליפרציה של תאי מזנגיום בגלומרולוס.
תתכן שקיעת קומלפקסים בממברנת הפילטרציה .השקיעה מתחילה תהליך דלקתי בגלומרולוס+פרולירציה של
מזנגיאליים-התוכן גדל אבל הקפסולה נשארת אותו דבר=גלומרולוס גדוש.
מבחינה קלינית:
היפופילטרציה GFR-יורד ,בצקות ברגליים ,י.ל.ד ,.בשתן-המטוריה מיקרוסקו' או מקרו' ולפעמים להמטוריה
מאפיינים של גלילים .בנוסף בגלל הדלקת"-זיוף" –פרוטאינוריה קלה עד בינונית )עד גרם חלבון(.
לא כל חולה עם גלומרולונפריטיס חייב לעשות בצקות .לא תמיד נראה את כל התמונה .כשאין-לא שולל.
נפרוטיק סינדרום:
103
קורה כתוצאה מנזק ביחידת הפילטרציה-אנדותל-ממברנה-אפיתל ,לרב כתוצאה מנזק מולד ופגיעה בחלבוני
דיאפרגמה )נפרין ,פודוצין( או משקיעת חומרים במקומות אלו .עיקר הביטוי הוא איבוד יכולת הסלקציה של
הממברנה-פרוטאינוריה מסיבית .מעל 3.5גרם חלבון ליממה זה פרוט' קשה .מה קורה ב ?3.2עדיין קשה.
למה גורמת הפרוט'? הגוף מאבד חלבון-אלבומין בדם יורד-כבד עובד יותר כדי לפצות .מצליח לתקופה מסוימת.
האלבומין תקין .אחרי חודש אלבומים שוב ירד בדם ,כי הכבד לא מצליח לפצות יותר .באותה תקופה נראה גם
היפרליפידמיה )בגלל פעילות יתר של הכבד( .כלומר בתקופה ראשונית אלבומין יכול להיות תקין אבל יש
היפרליפידמיה.
בהיפראלבומינוריה -טובולי פרוקסימלי סופג יותר נתרן .אגירת מים ומלח ,שגם תורמת לבצקות מעבר לאיבוד
חלבון.
כשאלבומין בדם יורד מאוד-תסמונת נפרוטית-היפואלבומינמיה ,אלבומינוריה מסיבית ,היפרליפידמיה ,בצקות
פריפריות ,היפרקואגולציה )אנטי טרומבין 3בעיקר( .בחלק מהמקרים המטוריה בגלל השקיעה אבל עיקר הביטוי
הוא פרוטאינוריה.
בנפריטיק יותר ביטוי המטוריה ,בנפרוטיק יותר היפואלבומינמיה.
יש מחלות שאצל חולה אחד תהיה נפריטית ואצל אחר נפרוטית מבחינת התמונה הקלינית .למשל אחרי זיהום של
סטרפ' לרוב נפריטי אבל יכול להיות גם נפרוטי .ההפרדה היא לא חדה.
בלופוס נפריטיס למשל יכולה בשלביה השונים להתבטא כנפריטית או נפרוטית או שניהם ביחד מבחינת תמונה
קלינית .רואים אבל שתפקוד הכליה מדרדר מהר .אז זה גם רפידלי פרוגרסיב .זו לא אבחנה היסטולוגית אלא
קלינית.
כלומר מפרזנטציה בלבד לא תמיד נגיע לאבחנה .לכן האבחנה תמיד תהיה היסטולוגית.
שינויים אסימפטומטיים:
שינויים מינורים .מיקר' המטוריה ,אלבומינוריה קלה.
האם החולה תמיד ישאר כך? לא יכול לעבור לכל אחת מ 3-הצורות האחרות.
יש מחלות שביטוין כמעט אך ורק נפרוטי .מינמל ציינג שייך לנפרוטיק סינדרום.
נחלק את המחלות למה שהן בעיקרן:
נפריטיות נפרוטיות
FSGSהכי שכיח כאן. מינימל ציינג ממברנוס MPGN -IGN
104
כל מחלה גלומרולרית יכולה להתבטא בנפרוטיק או נפריטיק בכל אחד מהקצוות ,ובכל חזרה של מחלה יכולה
להופיע בצורה אחרת.
חשיבות ההיסטולוגיה:
.1אטיולוגיה
.2פרוגנוזה
.3טיפול
.4חזרת המחלה בכליה מושתלת MPGN .טייפ 1חוזרת ב .90%
חולה עם מחלה סוערת עם הדרדרות מהירה-רפידלי פרוגרסיב .חשוב לאבחן כי הטיפול גם צריך להיות סוער.
תמונה היסטולוגית-קרסנטים בגלומרולוס פעילים או סקלרוטיים .זו הדרדרות מהירה.
מצד שני סכרת כמעט לא תגיע לרפידלי פרוגרסיב.
אם יש מחלה שלא אמורה להגיע לתמונה קלינית מסוימת אבל כן מגיעה-נלך לביופסיה .יש לזכר שביופסיה של
כליה זה תהליך מסובך ןלא נעים לחולה.
שינויים לא ספציפיים:
מיק' המטוריה שמחמירה למשל בשפעת IGN-נפרופטי .מחלה שכיחה ביותר .לא מאובחנת .1
מספיק .מזלזלים בחומרת המצב .בסוף מגיעים לביופסיה .מתי למשל? לפני גיוס .יכולה להיות סוערת-
המטוריה מחמירה וקראטינין עולה ל .2-מוצאים קרסנטים אבל במיקרוסקופ רואים משקעים.
כלומר תמיד נלך להיסטולוגיה )ביופסיה( למעט במקרים מאוד מאוד ברורים כמו מינימל בילדים.
אלפורט .במקרה זה אפשר לקחת כליה מאדם שיש לו את זה להשתלה כי המהלך של זה לא .2
סוער ואין סכנה להשאיר את האדם עם כליה אחת .ב IGNלא ניקח כי עלול לפרוץ בכל רגע בצורה
סוערת ולא נרצה להשאיר את האדם עם כליה אחת שזה ברמת סכנת חיים.
7.2סיכום פתולוגיה
הגדרות
גלובלי )יוצר מחצי מהגלומרולי( ודיפוזי )כל הגלומרולוס( •
פוקאלי )פחות מחצי מהגלומרולי( וסגמנטלי )לא כל הגלומרולוס( •
סיווג •
גלומרולונפריטיס .מאפיין עיקרי -פרוליפרציה. o
חריף -שתן פעיל ,אזוטמיה ,דלקת – שגשוג תאים )מזנגיום(.
– RPGNקליניקה חריפה יותר ,שגשוג תאים חוץ-קפילריים )קרסנטים(.
תסמונת נפרוטית o
פרוטאינוריה ,היפואלבומינמיה ,היפרליפידמיה ,בצקות. o
פתוגנזה •
In situ immune reaction o
– antiGBM nephritisנוגדני IgGלאורך ,GBMשקיעה לינארית.
שקיעת קומפלקסים אימוניים שנוצרו בגלומרולי – גרנולרית,
קרוסראקציה/אנטיגנים נודדים.
Circulating immuno-complexes o
לאחר השקיעה ,יש הפעלת דלקת ע"י משלים )שיכול לשקוע גם הוא( ,פוגע בגלומרולי o
ומגייס נויטרופילים )הורסים GBMותאים( .במנגנונים נוספים – ירידת ,GFRאקטיבציה של
מזנגיום ,יצירת מזנגיום ביתר.
פתוגנזה שניונית – ,renal ablation FSGSעקב התגובה של ATIIו .TGFβהיפרפילטרציה
בנפרונים שנשארו פעילים – נזק לקפילרה ,שקיעת חלבון במזנגיום ,מתיחת הקפילרה –
פודוציטים נמתחים ומתפוצצים ,יוצר סקלרוזיס.
פתוגנזה של קרסנטים – פיברין יוצא ומעורר תאי אפיתל פריאטלי לשגשג – קרסנטים.
105
שקיעה גרנולרית –
IgGו – 3Cפוסט סטרפ ,GNלופוס .בלופוס שוקע הכל. •
RPGNגרנולרית – קומפלקסים. •
.IgA – IgA nephropathy •
שקיעה גרנורלרית יכולה להיות רציפה ,אבל לא תראה לינארית – יהיו הבדלים בעובי השקיעה. •
שקיעה לינארית –
– IgGאנטי GBMנפריטיס )גודפסטור( •
נפריטיס
.Diffuse proliferative/post strep. GNלאחר זיהום ,יכול להתקדם ל .RPGNמתאים גם •
ללופוס טייפ .IV
- LMשגשוג אנדוקפילרי ,גלובלי ודיפוזי.
– IFשקיעה גרנולרית של IgGו 3C (3Cנמוך בדם(
EM – HUMPSתת אפיתליאליים ,פתוגנומוני.
– Rapid progressive GNהדרדרות מהירה של הכליה. •
– LMקרסנטים )שהם חסרי מילוי בצביעת כסף(.
סיווג ע"פ IF
שקיעה לינארית -אנטי GBMנפריטיס .אם מערב כליות – גודפסטור. o
שקיעה גרנולרית )של קומפלקסים( – לופוס טייפ ,IVפוסט סטרפ) GN .שהתקדם(. o
ממצא ב – EMקומפלקסים.
ללא שקיעה – .pauci immuneוסקוליטיס. o
– Focal GNפוקלי סגמנטלי ,פרוליפרציה בחלק מהגלומרולוס ,עם נמק ופיברין .אידיופתי, •
וסקוליטיס ,לופוס.
106
סינדרום אלפורט – נפריטיס עם חרשות/פגיעות בעיניים ,פגם בקולגן GBM ,למלרי .בגברים, •
בצורה שאחוזה ל – Xיכול להגיע ל .CRF
Benign recurrent hematuria – GBMדק ,המטוריה ,לאחר מחלה ויראלית/פעילות גופנית. •
שפירה.
תסמונת נפרוטית
אופייני לכולם – שינוי שומני בטובולי ,עיבוי ) GBMפרט ל .(FSGS
– MCDבילדים ,סינדרום נפרוטי עם תפקוד כלייתי שמור )לא יכול להגיע ל .(ARF/CRF •
LM, IFתקינים .ממצא רק ב – EMאיחוי רגליות פודוציטים.
FSGSאידיופתי – סינדרום נפרוטי עם פגיעה מסוימת בתפקוד כלייתי )י.ל.ד ,.המטוריה(. •
תמונה – patchyבביופסיה אפשר למצוא גם רק תמונה של .MCD
– LMסקלרוזיס )נצבע גם ב PASוכסף( .אם מתקדם למחלה גלובאלית – אטרופיה של טובולי והרחבת
אינטרסטיציום.
IF – 3Cו IgMעל הסקלרוזיס ,לא שקיעת קומפלקסים.
– EMהשטחת רגליות ,רווח בין GBMלפודוציטים.
מחלות אחרות עם תמונה פתולוגית של ,FSGS – renal ablation FSGSהחלמה של o
,FSGNועוד.
ממברנוס נפרופתיה – במבוגרים ,תמיד יש נפרוטיק סינדרום .לרוב אידיופתי ,יכול להיות משני •
ללופוס טייפ ,Vזיהומים ) ,HBVסיפיליס ,מלריה( ,גידולים ותרופות )חסמי ,ACEזהב ,פניצילאמין(.
שלבי התפתחות← :
.5משקעי IgGתת אפיתליאלים – נראה ב .EM, IF
.6גדילה תגובתית של – GBMנראה גם ב ) LMצביעה ב PASמראה .(spikes and domes
GBMגודל מסביב למשקעים ומתעבה מאוד .7
משקעים נעלמים GBM ,מחלימה/נשארת מעובה. .8
– MPGNממברנו-פרוליפרטיבי .תסמונת נפרוטית עם GN, 3Cנמוך בדם. •
ראשונית בילדים/משנית )ללופוס טייפ .(IV
טייפ I
– LMריבוי תאים )חלק פרוליפרטיבי( ,tram track (double contour ,הכפלת o
,GBMחלק ממברנלי(.
– IFשקיעה גרנולרית. o
– EMמשקעים תת אפיתליאלים GBM ,מעובה ,ריבוי תאים. o
טייפ – IIעיבוי למינה דנסה )שכבה מרכזית של .(GBM
עמילואידוזיס – תסמונת נפרוטית ללא .GN •
– LMעמילואיד בגלומרולי )בהתחלה מזנגיום ותת אנדותל ,מגיע להכל( ואינטרסטיציום .זורח באור
מקוטב בצביעת קונגו רד.
– EMגופיפים פיברילריים.
סכרת – פרוטאינוריה ,יכולה להגיע ל .ESRD •
LM
עיבוי GBMוהצטבות מטריקס מזנגיאלי o
סקלרוזיס: o
דיפוזי
נודולרי /קימלשטיין וילסון – עם התעבות והתרחבות הקפילרות GBM ,פחות
מעובה.
היאלין בעורק Aפרנטי ו Eפרנטי .אם בשניהם – פתוגנומוני. o
IFשלילי
– EMעיבוי GBM
108
– RCCכמה צורות ,העיקרית היא ) clear cellהתאים בהירים( .גוש צהוב
וחודר ורידים .יכול להיות קשור לוון היפל לנדאו – יכול להיות בילטרלי ,עם
פגיעות ברשתית ומוחון.
קליניקה – אסימפטומטי ,אולי המטוריה ,אולי אי נוחות בבטן.
– Wilms tumorבילדים .טובולי ממאירים ,תאים קטנים וצפופים ,אלמנט
מזנכימלי.
קליניקה – גוש בבטן.
– TCCלרוב כיס השתן ,רב מוקדי וחוזר .פפילרי – דרגה נמוכה ,חודר –
דרגה גבוהה )ונמצא בקורלציה עם .(stage
קליניקה – המטוריה ללא כאבים.
8פרפרטים – כלייה
תסמונת נפרוטית •
עמילואידוזיס o
עמילואידוזיס EM o
קימלשטיין וילסון – סכרת סגמנטלית o
ממברנוס נפרופתיה o
ממברנוס נפרופתיה EM o
FSGS o
MCD EM o
נפריטיס •
לופוס דיפוזי o
פוסט סטרפGN . o
פוסט סטרפGN, EM . o
קרסנטיק GN o
אינטרסטיציאלים •
פיילונפריטיס כרוני o
פיילונפריטיס אקוטי o
RCC o
ווילמס טומור o
נפרוסקלרוזיס ממאיר o
(1משקעים תת אפיתליאלים GBM ,מעט בולטת ביניהם – Membranous nephropathy כליה EM 3
spikes and domes
109
(2איחוי רגליות פודוציטים
(3פנסטרציות באנדותל
(1בפרפרט כולו רואים אזורים ורודים כהים מאוד ואזורים Focal segmental כליה 1115
בהירים. (glomerulosclerosis (FSGS
(2רואים גם הסננה דלקתית.
(3רוב הגלומרולי תקינים ,בחלקם רואים סקלרוזיס.
(4יש מוקדים של טובולי אטרופיים עם פיברוזיס וביניהם
תאי דלקת ואזורים של טובולי תקינים
(1איחוי פודוציטים. Minimal change disease כליה EM 1
GBMתקינה ,זה MCDגם אם LMו IFתקינים. ((MCD
(1ריבוי תאים בגלומרולי ,גרנולוציטים Diffuse proliferative lupus כליה 1122
wireloops (2בדפנות הקפילרות בגלומרולי בהגדלה גדולה [(nephritis (WHO type IV
(1גרוס -גליל צר של רקמה. Acute (diffuse כליה 1080
(2גלומרולי מוגדלים )מעט חללים ,אבל דפנות קפילרות לא )proliferative
מעובות( ,ריבוי תאים בגלומרוליPMN , glomerulonephritis
HUMPבולט מאוד בחלק התת-אפיתליאלי עם שקיעה של Post-infectious diffuse כליה EM 2
קומפלקסי אנטיגן-נוגדן proliferative
glomerulonephritis
(1קשה לראות חלל באומן ,גלומרולי מלא לגמרי. Crescentic כליה 1077
(2 glomerulonephritis (rapidlyהרבה תאי דלקת.
(3ריבוי תאים בגלומרולי ,שקיעת פיברין בחלל באומן. (progressive
(4קרסנטים ,חלקם עם פיברין
(1אזור עם גלומרולי ואזור אטרופי. Chronic pyelonephritis כליה 1028
(2חלק מהגלומרולי עם סקלרוזיס גלובלי )ורודים(.
(3הטובולי מועטים ,אטרופים ,חלקם מורחבים וחלק עם משקע
חלבוני ורוד.
(4באינטרסטיציום יש הסננה דלקתית רבה.
(5כלי הדם גדולים ומעובים.
(6חלל באומן רחב
(1גלומרולי תקינים )Acute (purulent כליה 1127
(2המון טובולי מורחבים עם גרנולוציטים מרובים בחלל pyelonephritis
וביניהם.
(1 Renal cell carcinoma (clearגרוס – גוש בהיר צמוד לחומר כהה. כליה 456
(2הגידול מצופה בקופסית ולא חודר לכליה. cell carcinoma,
(3תאי הגידול בהירים וגדולים ומסודרים בקוריות. (hypernephroma
(4רקמת הכליה שסמוכה מכילה מוקדי דלקת ,פיברוזיס מסביב
לגלומרולי וגלילי היאלין במס' טובולי
במבט כללי רואים את אזור הגידול עם גושים בכל מיני גוונים Wilm’s tumor of kidney כליה 523B
של סגול ,אזור עם המוני טובולי ואזור עם גלומרולי וטובולי.
3מרכיבים בגידול:
א .מרכיב טובולרי – מורכבים מתאים גדולים סגולים
ב .תאי בלסטמה – גושי תאים צפופים סגולים
ג .תאי מזנכימה – תאים כישוריים עם קולגן
(1 Malignant nephrosclerosisכלי דם גדולים מעובים. כליה 336
(2בכלי דם יותר קטנים יש ניוון של הדופן בצורת קליפות בצל.
(3חלק מהגלומרולי מצומקים וסקלרוטיים.
(4אטרופיה טובולרית
EM
Humps •
110
משקעים תת אפיתליאלים עדינים GBM ,מעובה •
פיברילות •
איחוי רגליות •
גידול – איזור ללא מבנה כלייתי
RCC •
וילמס טומור •
גלומרולי
משקעי היאליני )בהיר( •
עמילואידוזיס .יהיה משקע בכל מקום. o
סקלרוזיס סגנטלי כהה •
קימלשטיין וילסון .יהיה היאלין מבריק בדפנות שני עורקים קטנים ליד הגלומרולי. o
מעט חללים של קפילרות •
ללא ריבוי תאים. o
ממברנוס נפרופתיה.
ריבוי תאים o
לופוס טייפ .IVיהיו – wireloopsאזורים מבריקים בגלומרולי.
.Diffuse GNממברנות ודפנות תקינות.
סקלרוזיס בכל מיני דרגות •
.FSGSדלקת אינטרסטיציאלית .patchyאזורים כהים ובהירים ,הרבה גלומרולי o
תקינים.
פיילונפריטיס כרוני .דלקת אחידה ומפוזרת .חלל באומן רחב ,עורקים מעובים. o
נפרוסקלרוזיס ממאיר .עורקים קטנים – קליפות בצל ,עורקים גדולים – התעבות. o
ריבוי תאים ,חללים קפילריים תקינים •
Diffuse GN o
אין חלל באומן •
RPGN o
גלומרולי תקינים •
פיילונפריטיס חריפה .אולי תגלוש מעט דלקת. o
לחפש סקלרוזיס בחלק מהגלומרולי – אולי יש. o
111