P. 1
חוברת נפרולוגיה

חוברת נפרולוגיה

|Views: 4,887|Likes:
Published by api-19595910

More info:

Published by: api-19595910 on Dec 02, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/18/2014

pdf

text

original

היילכ – יביטרגטניא

םיניינע ןכות
1 הלוחל השיגה
– ןאדמר 10.1.2008
1.1 היגולורפנל אובמ
הכרוא כ"דב ,ףוגה לדוג יפל איה הלדוג .ילאינוטירפורטר רביא איה הילכה 10-15 .(עsוממ רגובמ םדאב) מ"o
הלדוג הימדהב 3 רפoמב היsאירו cי םיתיעל .(תיתילכ הרוטנו; ה;יר ןטב םוליsב םיאור) תוירבמול תוילוn
בור םיאsמנ o;טרו;ב .הלודמו o;טרו; – םירו:א ינc םיאור ;תnב .תוילאמרונ ןלוכ ;א ,םדא דלונ ןתיא תוילכה
) םילורמולגה 85° .ןיטרב לc םידומע תרוsב הלודמל טלוב o;טרו;ה .ינוsיnו ימינפ ;לnל ת;לוnמ הלודמה .(
.תודימריפ תרוsב o;טרו;ל תטלוב הלודמה
cי הילכ לכב .ןורפנה איהc תילאנויs;נופ הדיnי cי הילכ לכב
רתיב דבועc ןורפנ .םינורפנ לc היsרנגר ןיא – םינורפנ ןוילימ
.היsרפילורפ אל לבא ,היפורטרפיה רובעל לוכי
לב;מ oולורמולגה .ילובוט – תורוניsו oולורמולגמ בכרומ ןורפנה
;רועמ םד aIIerent הכותבc האלולב רבוע ;רועה .(oנכנ ;רוע)
) אsויה ;רועב אsוי ראcהו םדה לc היsרטליפ cי eIIerent (
רבטsמc ירלורמולגה טלרטליפה .ילובוטה ראc תא ןי:הל ;יcממc
-הר י"ע ונתcי ותלוכתו וnפנו ילובוטב רבוע ("ינוcאר ןתc')
ןפוד יאת י"ע הcרפה) היsר;oו (cדnמ הגיפo) היsפרוoבא
םיכילהתהו ינוcאר ןתc לc רsות אוה יפוoה ןתcה .(ילובוטה
םיעיגמ ם;לn – םכרואב םינוc םילובוטה .ילובוטב וילע םירבועc
.ינוsיnל ם;לnו הלודמה לc ימינפה רו:אל ;ר
) ילמיo;ורפ ילובוטמ בכרומ ילובוטה PCT ;לn) ילנה תאלול ,(
;לn ,דרוי U - הלוע ;לnו TAHL ) ילטoיד ילובוט ,( DCT ,(
) רבnמ לובוט connecting tubule ) תופoאמ תוירוניsו ( cortical
collecting ducts - CCD רפoמ ת:כרמ תפoאמ תירוניs לכ .(
הילכה ןגאב תורבnתמc תוליפפל תורבnתמ תוירוניsה .םינורפנ
-כ לc nפנב אוה ירלורמולגה טרטליפה .ןכפוcה אsוי םcמc 180
-כ אsוי ףוoב ,הממיב רטיל 1-2 רמולכ - םויב ןתc רטיל 99° דואמ עיפcי תירלובוטה תכרעמב םגפ .הר:n גפoנ
.ןתcה תלוכתו nפנ לע
םיאsויc םיתיילכ םי;רוע ינc םהל cיc םיcנא cי .הטרואאהמ תוריcי ן:ומc יתיילכה ;רועהמ תנ:ומ הילכה
לsפתמ אוה הילכל oנכנ ;רועה רcאכ .םיnותינ תאר;ל ;ר איה תוביcnה .לsפתמc דnא ;רוע וא הטרואאהמ
) םייתc; םי;רוע ,םירבול-רטניא םי;רועל arcuate תידירוה 'עמה .oנכנ ;רוע :או םירלובול-רטניא םי;רוע ,(
·- יתילכ דירו ·- םי;רועל הליב;מ IVC .
פו;oור;ימב ;ר תוארל רcפא היsרטליפה רו:א לc הנבמה תא
– ינורט;לא EM .
) oנכנ ;רוע םיאור oולורמולגב ;תnב A רוניsו אsויו (טנרפ
ילכ לc תואלול ןהיניב ,(ילמיo;ורפ ילובוטל רבnתמc) אsויc
תובכc יתc – ןמואב לc הלוoפ; .םד
• .ירנירוא ללnל בור; ,ימינפ – ילטאירפ לתיפא
.ילובוטב ירלובוט לתיפאל יכcמה
• ל תיכcמה – תילא:ב הנרבממ GBM
.ילובוטב הנרבממלו
לc היsרטליפה לכ) היsרטליפה תעsבתמ הכרדc הנרבממה
-מ תבכרומ (הילכה 3 ליכמה הרליפ;ה לc לתודנא :תובכc
לc תילא:ב הנרבממ ,(םיnתפ – תויsרטoנפ) תורטoנפ
) oולורמולגה GBM יאת תבכcו (תואלולה לכ תא תפטוע –
ל םי;בדנ ,ילארsoיו לתיפא) םיטיsודופ GBM י"ע Foot
processes ןיב .תובר תולnמל םו;מ איה תילא:בה הנרבממה .(
םיטנמליפור;ימו םויגנ:מ יאת cי םדה ילכ לc תואלולה
תילגר ןיב .תואלולה לc ידמימ תלת הנבמ תרימc – ףoונ די;פת .היsרטליפה nטc לע םיעיפcמ ;כבו םיsווכתמc
cי תילגרל pores הנcי םירוnב ,היsרטליפה תעsבתמ ןכרד , slit membrane ןירפנ) םינוc םינובלnמ תבכרומה
תונוכתב עוגפל לבא ,הנרבממה הנבמ לע רומcל הלוכי םייוoמ ןובלnב העיגפ – תונוc תולnמב תוביcn ילעב ('וכו
.הלc היsרטליפה
-כ ,ינוcאר ןתc תרsוי – היsרטליפ 180 ל הדיריה .םויב רטיל 1-1.5 ןתc רטיל
.היsר;o ;ילהת םע דnיב ,היsברוoבאר הcועc ילובוט תכרעמ תוכ:ב – םויב
:היגולויזיפ
.(oולורמולג לc ילטאירפ לתיפא לc ;cמה) םיירלובוט םיאת – לתיפא יאת לc תnא הבכcמ בכרומ ילובוטה
oיoב תנרבממ cי ילא:בה ;לnבו ןתcה םע (ילנימול דs – היגולונימרט) ןמולה תא cי םיאתה לc יל;יפאה ;לnב
;cמה) GBM ןיב .(ילרטלו:ב דs – היגולונימרט) םד ילכ הל הsוnמו ,(ןמואב תיoפו; לc הנרבממו ,ילורמולגהמ
cי םיירלובוטה םיאתה Tight junctions :ןמולהמ םירמוnה רבעמ .םהיניב םירבnמה
• – ילובוטה יאת ;רד trans-cellular
• – םיאתה ןיב para-cellular .
ב םירבוע ,םינט; – םינוי .הלו;לומה לc ילמcnה ןעטמב םגו ,;י;לnה לדוגב יולת היsרטליפה םוonמב רבעמה
100° ;nל תריsיב יר;יעו ,רתויב לודגה אוה ןימובלא .ןימובלאו םינילובולגל לודגב םי;לוnמ – ףוגב םינובלn .
םג תילילc הנועט הנרבממה) ילילc ןעטמ םעו לודג – (תירע:מ תומכל טרפ) היsרטליפ רובעל רומא אל .יטו;נוא
ב ןכלו – היsרטליפב היעב לע דיעמ – ןתcב הלודג תומכב ןימובלא .(ןכ GBM .
.תויביט;לo דבאל הלוכי הנרבממה ןכלו – לתודנאב וא לתיפאב ,הנרבממב עוגפל תולוכי תולnמ
המ תיcימnכ תלב;מ הילכה CO יד איה תיתיילכה םדה תמיר: ,הנתcמ םד ת;פoאל היsטפדא תלוכי cי הילכל .
- רמcיי הילכה דו;פת םג .םד יsnל לc בnר nווטב העוב; GFR ;רעב – בnר םיעsוממ םד יsnל nווטב עוב;
80-180 mmhg העיגפ cי הילכה לc היsטפדאה תלוכי לובגל םיעיגמ ד"לב הדn היילע וא הדירי רcאכ .
.oולורמולגהמ םיאsויהו םיoנכנה םדה ילכ תייפרהו ;וויכ י"ע תיcענ היsטפדאה .הדו;פתב
2
nוכה ןיב מ"c לc היs;נופ איה היsרטליפה
ילכ ;ותב ;nלה ןיב םיsnלה cרפה) יטטoורדיהה
ףnודc (oולורמולגב ירנורואה רו:אב ;nלהו םדה
(ןימובלאמ ר;יעב) יטו;נואה ;nלהו הsוnה ל:ונ
.המינפ ל:ונ ;cומc
י"ע ה: היsרטליפה תומכ תלדגה
• רתוי :או) oנכנה ;רועה תבnרה
(הלוע ;nלהו ילורמולגל עיגמ םד nפנ
• ;nלה :או) אsויה ;רועה ;וויכ י"ע
.(דרת תיתילכה םדה ת;פoא לבא ,הלוע
ןיא) ;ומנ יטו;נוא ;nל ,םדה ילכל ;וnמ ,ילורמולגב
– ;ומנ יטטoורדיה ;nלו (ןימובלא לc היsרטליפ
הנcי םא .המיר: תרcפאמ ,ינc דsב הnותפ תרנs
(הילכב ןבא אמגודל) ;cמהב ןתcה תמיר:ב המיon –
,ילורמולגל עיגיc דע ,תידרגורטר הלעי ;nלה
.היsרטליפ היהת אלו – םדה ילכב ;nלל הוותcיי
היהת – ןמ: רnאל .תדבוע אלc היילכ – האsות
.oי:ורפנורדיה ,הילכה לc תוnיפנ
;וויכ .ןי;ת ןתc ןתמ לע הרימc ;ות הילכל םדה ת;פoא תדרוי :או אsוי ;רוע לc ;וויכ cי ,דרוי םד ;nל רcאכ
לc דימתמ ;וויכ cי ינורכ ד"ל-רתיב .היsרטליפה תא דירומ םג לבא ,הילכל םדה ת;פoא תא דירומ oנכנ ;רוע
היהי ןמ: ;רואלו (ןמולה לc הנט;ה cי ןכלו) םדה ילכב רירcה לc תירטנsנו; היפורטרפיה תוב;עב oנכנה ;רועה
) יתילכ ;:נ hypertensive nephrosclerosis .(
-ה תולוירטראה לע תועיפcמ תונוc תופורת AIIerent -הו EIIerent. AgII לc היs;ירטoנו;ו:ו הcוע אמגודל
-ה ;רועה EIIerent יבכעמ , ACE .ו:ה העפcהה תא םילטבמ
:הילכה דוקפת תכרעה
םידליב טעמל) הלודג איהc ןמיo ה: ,הcומנ איה םא .תילא;י:יפ ה;ידבב ידמ רתוי ;ירעהל רcפא יא הילכה תא
אוה הילכה תוליעפ תכרעהל דדמה .(םי:ר םיcנאו םינט; GFR :תונוכתה םע רמוn םיכירs ונא ;כ םcלו ,
• ףוגב אsמנ
• עוב; :וכירב
• .הילכהמ ;ר הנופמ
ןילוניא
ב וcמתcה םעפ ןילוניא רובעכ) םדב מ"cל עיגה אוהc ו;דב ,םדאל ותוא ו;יר:ה – 6-8 תא ו;דב :או (תועc
-ב ןתcב ותמר 24 ) יוניפה היה דדמנc ןותנה .תועc clearance -ב ;ר cרפומ ןילוניא .ןילוניא לc ( GFR אל אוהו
.ילורמולגה תוליעפל ןימא דדמ אוה ןכלו ילובוטב cדnמ הגיפo וא הcרפה רבוע
:תויעב יתc
• ;וnבמ רמוnה תא ;יר:הל ;ירs
• -ל ןתc ףוoיא ;ירs 24 .עsבל הc; ,תועc
.cומיcב וניא רמוnה םויכ ןכל
םיcמתcמ םויכ הארואו ןיניטאיר;ב ) BUN .םימלcומ םניא םג ;א ,עוsיבל םיל;ו םיבוט רתוי םידדמ םה .(
ןיניטאירק
) ןיניטאיר; CR רבוע םג אוה לבא ,תירלורמולג היsרטליפ רבוע ןיניטאיר; .דלcה רירcבc ןיטאיר;מ רsונ (
) ילמיo;ורפה ילובוטב הcרפה 10-15° דו;פתה תא ירמגל ף;cמ וניא אוה ןכל .(ןתcב ןיניטאיר;ה ;oמ
,ילורמולגב היעבב .יתיילכה CR .לבלבמ םרוג דוע – הלעת ילובוטב ולc היsר;oו ,םדב הלעי
;רעב ,הדבעמב יולת – ןי;ת ןיניטאיר; 0.7-0.12 .°גמ
ןיניטאר; תיילעל תוביo
3
• .ידמ רתוי רsוימ
o ידיימ בsמב ,תירcב הנו:ת
o .יטפליפא ף;תה ,תורומרמs ,םירירc יבאכו םוn תלnמ .רירc ;וריפו י:יפ ;מאמ
o .היsרטליפב היעב
• ;ירsc ומכ cרפומ אל
רירc תoמ/רירc תoמב הדירי – תוד;פתמ אלc תוילכ םע הכומנ תיoיoבה ותמרc ללגב ,ןי;ת ןיניטאר;ל תוביo
.הכומנ
– םיcנ לsא .ל;cמ ,ליג ,ןיממ דרפנב תדמוע אל ןיניטאר; תמר ןכל 15° .ל;cמ ותואב רבגמ רירc תוnפ
CCT .טסט סנרילק ןיניטארק – ןתc ףוoיא 24 ת;ידב ,תועc CR םיאיsומ – ןתc ףוoיאהמ .ףוoיאה םותב םדב
.הת;ונc המ:לפ תומכ לע ;יoהל רcפא ,םדב :וכירו ,ה;דב ןתcב רמוn תומכ פ"ע .:וכיר םדהמ .ןיניטאר; תומכ
– רבעמל בוcn רפoמ 1440 -ב תו;ד 24 .תועc
CCT אב ,בוט אל םג) היsרטליפרפיה – הובג
.(;ומנ םדב ןיניטאר; םע CCT .תד;פתמ אל הילכ – ;ומנ
.להמנ ,דרוי םדב ןיניטאר; – ןוירהב הcא/םיל:ונ ןתמ*
c"ע אnoונה אמגודל) תואnoונ ןומה םויה cי GC בוcיnל (טפור;ו; טלואג – CCT ףוoיא אל םהc םינותנ פ"ע
.ןתc
CCT.male÷(140-age)x(weight)/72xPlasma.Cr(mg (°
CCT.Iemale÷(140-age)x(weight)/85xPlasma.Cr(mg (°
:אמגוד
• ןב הלוn 20 , 70 ,ג"; CR 2. CCT בcוnמ 60 .ה;ד/למ
• ןב הלוn 90 , 50 ,ג"; CR 2. CCT בcוnמ 25 ותוא םע ,ריעsהמ יsnמ תוnפ .ה;ד/למ CR !
• וליפא) יo;וטורפנ לופיט ןתינ םא לבא ,םיעוגפ םהינc NSAID ןבל ( 90 ;רטsי אוה ,
היה םהינcל םא .האבה הנc ה:ילאיד/הלתcה 150 .וה:ו ,םייתרכo ויה םהינc ,רכוo
– תואnoונב םינתcמ
• .ל;cמ ,ליג
• ב ליפכהל – הcא 0.75
• ב ליפכהל – oי:רפ-הרפ 0.6 .(רירc תoמב הדירי)
.תיתילכ העיגפ cי תרגובמה הייoולכואהמ הברהל ,ליגה תא ןובcnב םיn;ולcכ
cומיcה םויה הלוע .עוsיבל ל; אל ,םיכרד ינימ לכב ןתc דוביא cי – הc; ה;ידב יכ ,יתייעב אוה ןתc ףוoיא םג
.תואnoונב
;רעל ןילוניא יוניפ םיווcמ םא CR הלודג הדיריב םגc תוארל רcפא ,םדב
;רע היהי ,(ןילוניא יוניפב הדיריב תאטבתמה) יתיילכה דו;פתב CR ,ןי;ת
-ב יוניc הארנc ידכ הילכב הלודג העיגפ ;ירs CR תו;ידב cיc הביoה ו: .
םיכומנ םיכרעב .תמלcומ אל איה ה;ידב ףא – רבד ותוא תו;דובc תובר
;רעב לודג יוניc היהי ,(תיתיילכ העיגפל דדמכ) ןילוניא יוניפ לc CR ,םדב
,תמד;תמ הילכ תעיגפב רמולכ CR בלcב ;ר היהי ה: ,םלוא .תופירnב ביגמ
ב יוניc ,םד;ומ בלcב – רnואמ CR 1.1 ל 1.2 יתועמcמ יוניc ןייsמ
מ יוניc דועב ,יתועמcמ אוה ,דו;פתב 4 ל 5.5 .יתועמcמ תוnפ רבכ וניה
הארוא
) הארוא BUN ה: blood urea nitrogen (הארוא ;רעמ יsn ;רעב ה:c
.םינובלn ;וריפ רsות איה יכרע BUN – םיני;ת 8-20 הארוא ,°ג"מ 15-42 .°ג"מ
.םינובלn םי;רפמc םי;דייnמ יעמב רsונ תs; לבא ,דבכב לוכיעהמ םינובלn ;וריפב ר;יעב תרsונ איה
.הלוnה תו;ידב nותינב ןובcnב תn;ל cיc םימרוג
• הארוא ילעמ םימרוג
o .תירcב הnורא תליכא
o .תולוע הארואה תומר :או םי;דייn י"ע ;רופמ ,יעמל עיגמ םד ,תוילדב םומיד cי רcאכ
o .םינתcמ לc ףדוע ןתמבו תוcבייתהב - םד :וכיר
o .םיפoונ םידיאורטoו לו:יטרו;
4
• הארוא ידירומ
• .דבכ תמnc
• םיכומנ םיכרע לב;נ :או ולהמי םדב םיoמומה ,םימ הברה םיתוc םא
.הלnמה תרמוn תא ופ;cי אלו םיהובג תs; ;ר וא םילאמרונ ויהי םיכרעה ,תיתיילכ ה;יפo-יאב
) ןתc ת;ידב urinalysis ,תוcבייתה לע דיעהל לוכי ןתc עבs .היגולורפנב תיניטורה ה;ידבה איה ( pH לוכי
הארנ םימעפל .ןתcב ןובלn וא םיאת תוnכונ םי;דוב .ןמימ ינוי תcרפה לע םיארnאc םירו:אב העיגפ לע דיעהל
,לcמל – דnא ןותנב ;ר העיגפ GFR ןכלו) CR -ו BUN היהתc וא ןתcה תויsמוnב היעב היהת לבא ,םיני;ת (
.'וכו םיאת ,םי;דייn םיcפnמ – פו;oור;ימב ותוא ןוnבלו ןתcה תא :כרoל רcפא .ןובלn תוnכונ

הימדה :הילכ לש
רcפא ;יר ןטב םוליsב .ןדיo הב ןיא םג ,התוא תומדל הc; ןכלו אלמ רביא איה הילכה
) הילכה לc לsה תא תוארל contour לsה ינפל ;ירעהלו ,(תינמוcה הלוoפ;המ עבונ ,
.oי:וניsל;ור;פנ – הנומתב .הלדוג תא ←
→ ןגא תא תומדל רcפא ) דירול (דוי) דוגינ רמוn ת;ר:ה י"ע הילכה intra-venous
pyelography- IVP ( ינפל תובnרתה הארנ ןכפוcב ןבא cי םא .םימוליs תרדo עוsיבו
הארנ לודיג cי םא ,ןבאה תn;ל ;ירs :תונורon .םיo;יל;הו הילכה ןגא הנבמב העיגפ
ן;וn תוcעלו םילcלcמ ה;ידב יהו: ,הילכה תא תוארל עירפמc oגה יעמה תא תו;נל ידכ
-ו הניר; תללוכה Contrast nephrotoxicity ללגב תמרגנc הילכב העיגפ –
אוהc ,דויב cומיcה יתייעב דnוימב ה: .ףילnת אל אsמנ אל לבא – יo;וטורפנ רמוn
רnאל רותנs לc הלועפב MI ב תוnפ םיcמתcמ םויה .הילכב העיגפ לc ריnמב דויב cמתcהל םיבייn ובc
IVP .
ןגא לc הימדה תוcעל רcפא ,םדל דוגינ רמוn םהל ;יר:הל םיsור אלc ,תיתיילכ ה;יפo-יא םע םילוnב
) תידרגורטר הרוsב דוגינה רמוn ת;ר:הו רטט; תרדnה י"ע הילכה retrograde pylography איה היעבה .(
הנכo ןיא – לודגה ןורתיה .דועו ןתcה יכרדב םימוהי:ל ןוכיo cי ,םירבגל המדרה ,:ופcא ;ירsc
.תויo;וטורפנל ←
) תיתיילכ העיגפל ןוכיס ימרוג co!"#$! %&'"o&#!'( :דוגינ רמוח) שומיש תו)קע) * ןיניטאיר;)
· םורoב 1.5mg/dL :(
• ל תnתמ ןיניטאר;) תמדו; תיתיילכ העיגפ 1.5 (
• .הרומn רתויל איהc הלnמ לכ יד הcוע .תמדו; הילכ תלnמ םע בוליcב יר;יעה ןוכיoה םרוג וה: – תרכo
• לעמ ליג 75 תיטורביפ הילכהו ;כ םג דורי הילכה דו;פת –
• דויהו ,יוsיפל 'נו;ו:ו הcוע ףוגה .הירו:ו;ולג ,םינתcמ ןתמ תוב;עב וא תוcבייתה תוב;עב – םיל:ונ רon
.'נו;ו:ו דוע הcוע
• Myeloma םינורפנה תמיתoל םורגלו עו;cל םילוכי ,הילכה ;רד םינילובולגונומיא לc הcרפה –
• – תויo;וטורפנ תופורתב cומיc NSAIDS דועו
• uricosuria םינורפנה לc המיתoל תמרוג רcא ,ןתcב תירוא הsמוn הברה -
.תיתילכ ה;יפo יאלו הירונאל עיגהל הלוכי
אוsמל .דוגינ רמוnב cמתcהל אל איה דוגינ רמוnב cומיc תוב;עב תיתיילכ ה;יפo יא תעינמל הליעי יכה הטיcה
ל oולוב ;יר:הל אל ,תינמי ה;ר:ה תוcעל אל תוoנל ,םיבייn םא .רותנs וcעי אל הבc ;רדה תא LV דודמל ידכ
EF .בל ילוnב יתייעב אוהc רבד ,(ןיאטoיs ליטsא) תיטנדיo;וא-יטנא הפורת ןתמו םיל:ונ תoמעה - ה:מ ;וn .
+, רcפא .תור:וn תו;ידבב הייעב ןיא ,םיאלמ םירביא תיימדהל ןיוsמ ילכ –
) o;טרו;ה יבוע תאו ,הילכה ידמימ תא דודמל 85°
היפורטא לע :מרמ ;ד o;טרו; – o;טרו;ב אsמנ ילורמולגהמ
המיon םא אלא – טמתב בורל הלודמה .(oולורמולג לc
.oי:ורפנורדיהו →
5
הנט; ןבא – ליעפמ יולת דואמ ה:c ה: תיר;יעה היעבה .(םהיניב לידבהלו) לודיג ,תוטoיs ,םינבא תוארל רcפא
-ב .תול;ב oפoפל רcפא US ןnבאל רcפאמ ,םי;רועב םדה תמיר: תא דודמלו רלפוד תוcעל רcפא renal artery
stenosis .ד.ל.יל ליבוהל לוכיc –
.ה:ילאיד אלא ןורתפ ןיא – oי:ורביפל העיגהc תינורכ הלnמ :א ,תו;מוsמ ןהיתc םא – תוילכ לדוג
CT .תינמוcה הלוoפ;ה – הילכל ביבoמ .לודיג ,םינבא תוארל רcפא –
תנמ:הב CT -ב) םיפופs רתוי םיכתn ויהי הילכבc c;בל רcפא CT ליגר
לכ ;תn cי 1 םא) תונט; רתוי םינבא אוsמל ;כו ,םינבא לו;וטורפ – (מ"o
ב םג הארת – מ"oמ הלודג ןבאה US רמוnב ןאכ םג cמתcהל רcפא .(
.(דוי) דוגינ
.תומיי;ה תוילכל עירפהל אל ,ןגאב – תלתcומ הילכ ←
-./ עsבל ןתינ .רתוי םינט; םינבמ תוארל רcפאמ MRA – magnetic resonance
angiography ו: ה;ידבב .(תויולsפתהב ר;יעב) םד ילכב תויורsה ,םד ילכ תיימדה –
הובג ןוכיoב םיcנאל הבוט ה;ידבה .יo;וטורפנ תוnפ אוהc ,םוינולודגב םיcמתcמ
.דוי י"ע תוילכ תלערהל
Nephrogenic systemic Iibrosis לsא .ימטoיo oי:ורביפ ,רועב oי:ורביפו תו;;דה –
ורבעc םילוn MRI וא MRA .תוילכ ילוn לsא דnוימב .יo;וטכ ררבתמ – םוינולודג םע
תוcעל ןתינ היטסלפויגנאו היפרגויגנא .הילכה י;רועל
0יפוטוזיא ,הילכב cרפומc רמוnל דמוsמ (םויsנכט) יביט;אוידר רמוn םינתונ –
תרדoב תימוטנא אלו תילאנויs;נופ הימדה–התוליעפ תא ןוnבל רcפאמה רבד
,םד ילכ בsמ לע דיעמ) הילכב רמוnה תו:כרתה תוריהמ תא ;ודבל ןתינ .תונומת
.הילכהמ רמוnה תcרפה ,(םידדs ןיב תווcהל רcפא
DTPA .היsרטליפ רבוע – םויsנכט םע
DMSA .הילכ לכ לc תיonיה המורתה לע דיעמ .;וליs ;דוב ,o;טרו;ב :כרתמ –
Renal scintigraphy היsטפדא הcוע הילכה ,(י;רוע oי:ונטo) הי:ופרפב הדירי cי םא .םויה cומיcב אל -
ןיoנטויגנא י"ע ר;יעב – oולורמולגב ;nלה לע תרמוcו II לc תורsיה הcועc , E ה:ה ןונגנמה םא .ילוירטרא טנרפ
בכעמ י"ע אמגודל – ילרטוני ACE ,הירונא / ןתcב הדירי) הילכב העיגפב היהת – CR – היפרגיטניo .(םדב הובג
תווcהל רcפא ,ה;נתמ ןמ: המכ ;ותו – :וכיר .לאמc הילכו ןימי הילכ ,הטרואאב רמוnה תוגהנתה ףרג םילב;מ
םon – לירפוטפ;) ןטופ; םע יופימ ותוא .הינcל תnא הילכ ןיב ACE הארנ ןכלו – היsoנפמו;ה ;ילהת תא ;יoפי (
.הילכהמ רמוnה :וכירב הדירי
– ןאדמר 10.1.2007
1.2 הירוניאטורפו הירוטמה - ןתש תקידב
.רבעc הכורא ;רד םע לבא ,תוילכה תוליעפ לc יפוo רsות – ןתc
:ןתcב םינתcמ .ר;ובה לc ןוcאר ןתc ףידע ,ירט ןתcמ תכרענ ןתc ת;ידב
• -ב – רוnc ןתc .ןתcה עבs malignant melanoma תא תעבוsc תפדוע ןינלמ תcרפה ללגב
– םודא ןתc .ןתcה hematuria ללגב) ןיבולגוימ ה: םימעפל ,םד ללגב ה: דימת אל לבא ,
rhabdomyalysis ומכ ,תופורת .( cedural .ההכ םותכב ןתcה תא תועבוs ,
• .(ףוגב םימה תומכל רוc;) ןתcב םיcרפומc םימה תומכל הרוc; תוריהבה תגרד .אל וא לולs
ב םג דדמנ .:כורמ אוה ההכ ןתc ,ללודמ אוה דואמ ריהב ןתc speciIic gravity הילכה תלוכי לע דיעמ –
.אל אוה לבא – :כורמ ןתcל םיפsמ ונnנאו ,הימל;רפיה cי םא בוcn .ןתc :כרל
• PH ה בsמל רוc; תויהל רומאc – PH .ףוגב
• לעמ – ןתcב רכוo תcרפה 170 .ילמיo;ורפ ילובוט לc הלnמ – םייתרכoב אל םא .°גמ
• דע cירפהל הלוכי האירב הילכ – ןובלn 150 דע ,הממיב ןובלn ג"מ 20° ה: בורה .ןימובלא
היהי ,ןובלn אלו ןימובלא ת;דוב – ;יטo ת;ידב .םמsע ילובוטה יאתמ cרפומc ןובלn Ialse negative
.המוליימ לפיטלומב
6
ל (;יטoב אל) תפoונ ה;ידב cי total protein .הנnבמב תוריכע הcועc ,
• םיטיsורטירא
• םיטיsו;יול
• םיטירטינ
:הירוטמה
ליג לעמ םילועc לככ ,ליגב היולת הירוטמה 40 בלc לכ .םיcנ לsא תיתועמcמ רתוי הברה היילע ,הלוע התוnיכc
.תוcעל לוכי הירואיsל; וליפא .;וידב ם;מל הc; ,הירוטמה תוcעל לוכי ןתcה ;רדב
.היפו;oור;ימ םיעsבמ ,תימיכה ה;ידבה ירnא
ןיב ויהי אירב רבג לsא 0-1 ה: הcיאב ,פו;oור;ימב הדcב א"דכ 2-3 לעמ . 3-4
הירוטמה .תיגולותפ איה הירוטמה לכו ,הירוטמה רדגוי הדcב םיטיsורתירא
.ןיעב אל לבא פו;oור;ימב תיארנ – תיפו;oור;ימ
• .תוני;ת ויהי יתילכ-;וn םו;ממ ןהc ןתcב א"דכ
• – רבcל ול םרגc םו;מב רבע אוהc ןמיo ה: תורובc א"דכ
.oיטירפנולורמולגל ןמיo ,oולורמולגה ←
• .oופול אמגודל – תי;דייn אל ת;לד ,ןיערג םע םיאת – םיטיsו;יול
• םילילג תרוsב וא תורובc תויהל תולוכי ילורמולגמ תועיגמc א"דכ
) red blood cell casts ,ירלובוט (לפטoרוה םט – ילנרבממ) ןובלnב םיפוטע םיאת לc הsוב; – (
דnא לילג .א"דכ ויה oולורמולגב רבכc ;כ לע עיבsמה רבד ,הלנה תאלולמ העיגמ הפיטעה כ"דב
:םילילג לc תירcפא הלוכת .הפירn oיטירפנולורומולג ןnבאל ;יפoמ
o ירטיsוטמה לילג – א"דכ 
o ירטיsו;יול לילג – םינבל םד יאת
o לילגה לc הלוכתה הרורב אל רcאכ – תירלונרג הלוכת
• → .םינבא nתפל הייטנ לע דיעהל םילוכי – ןתcב םילטoיר;
:הירוניאטורפ
ןהמ הברה ,תויגולויטא רופoניא י"ע םרגהל תולוכיו ,תוsופנ דואמ הירוניאטורפו הירוטמה
.תוריפc
DD .תומכ פ"ע – ןתcב ןובלn לc
• לעמ 3 ,ןתcב ןימובלא ,הימנימובלאופיה – תיטורפנ תנומoת לע דיעמ .ןימובלא ר;יעב – םרג
.תו;sב ,הימדיפילרפיה ןכלו ירוsיי ידבכ יוsיפ
– ידoא 13.1.2008
1.3 םינתשמב ינילקה שומישה
Diuretics תלדגה לc ןונגנמב םילעופ םינתcמה בור .ףוגב םיל:ונ ףדועמ רטפהל ידכ ,ןתcה nפנ תא םילעמ –
) ןתcב ןרתנה תומכ natriuresis -ב ריcע ןתcה :או ,( NaCl י"ע ר;יעב ,םימה תומכ תא םילעמ ;ר םירnא .םימבו
תעפcהל תודגנתה ADH םיאר;נ) aquaretics רcא ,םייטומoוא םינתcמ םג cי .םימב ריcע ןתc לב;נ :או – (
ת;sב דירוהל היגרוריכוריונב םיcמcמ .לוטינמ ר;יעב) םיnלמו םימ םהירnא םיררוגו תר:וn הגיפo םירבוע אל
.(תיnומ
– ילמיo;ורפה ילובוטב .וכרוא לכל םיטילורט;לאה תא גפוo ןורפנה PCT םיגפoנ – 65° ילנה תאלולב ,ןרתנהמ
– הלועה הבעה TAHL םיגפoנ – 25° – ילאטoידה ילובוטב , DCT םיגפoנ – 5° – תופoאמה תוירוניsבו
CCD םיגפoנ – 1-2° .
דימאלוזאט1א םי:נאה תא בכעמה רמוn – carbonic anhydrase -ב PT :וnאה גפoנ וב רתאה וה:c תורמל .
-ב הגיפoב הדיריה לע הsפת ןורפנה ;cמהב הגיפoהc םוcמ ,cלn ןתcמ בcnנ רמוnה ,ןרתנ לc רתויב הובגה
PT .
2oo& 345"%!4c$ -ב םילעופ םיטנטופ יכה םינתcמה - TAHL ה: ;ופנ יכה .האלולה ינתcמ םהו Iurosemid
םג cיו (o;יoל וא דיoופ) ethecrinic acid םילוnב ;ר cמcמ םויכ) תוcרnל םרוג לבא תוcיגר תייעב ול ןיאc
.(אפלוoל תוcיגר םע
7
0ידיזאית -ב םילעופc םינתcמ - DCT ןו:אלותמ םג cיו (די:איתו:יד) די:איתורולכורדיה אוה ;ופנ יכה ןתcמה .
-ה רcאכ ,םירnא םינתcמל ביגמ אלc ימל םינתונc GFR .דורי
6o!#$$457 $&#"48 -ב - CCD -ו ןוט;לודלא) ןורטoודלא תוליעפ תא תודגונc תופורת cי eplerenone cיו (
– םיאcנה לע תולעופc תורnא amiloride -ו triamterene -ב םילעופc םינתcמה לכ . CCD רגאמב תועגופ אל
) ןגלcאה potassium sparing diuretics). Eplerenone רוטפsרה לע תדבוע הניא רcא ,הcדn הפורת –
-ה .יאוול תועפות תוnפל תמרוג ןכלו ,ןורטoגורפל aquaretics לע תולעופ CCD .
-ב .ןימובלאל תורבnתמו םדל העיגמ איה הפורתה תא םיעלוב רcאכ PT ;ותל הפורתה תא םיריבעמה םיאcנ cי
) הcרפה תורבוע ןה אתהמ (תוינגרוא תוsמוnל םיאcנ) םיאתה secretion אלא הcרפה רבוע אל לוטינמ. ןמולל (
.היsרטליפב ןתcל עיגמ אוה
0ינתשמ) שומישל תוינילק תוי1קידניא :0ינוש
1 . – םיית;sב םיבsמ CHF תמnc ,
ןובלn דוביא) יטורפנ םורדניo ,(הימנימובלאופיה)
.(םימו ןרתנ תריגאו ןתcב
2 . דואמ םיcיגר םילוnהמ לודג ;לn – ד"ל רתי
.םנו:יאב רו:על לוכי cלn ןתcמ ןתמו nלמ ףדועל
3 . .הימsל;רפיה
4 . תוב;עב ןתcב םינבא הברה םע םיcנאב
Hypercalciuria .
5 . יוsיפב עייoל לוכי ןתcמה – תילובטמ תooב
לc acidosis
6 . Renal tubular acidosis – RTA .
7 . ללגב הימרתנופיה SIADH .
8 . .(לנרדאב לודיג ללגב) ינוcאר ם:ינורטoודלארפיה
9 . לוטינמב ר;יעב cומיc הcענ – תיnומ ת;sב
10 . .ןיעב תימו;מ םג ןונגנמ ותואב לעופc דימאלו:טsא ר;יעב – המו;ואלג
11 . -ה תא םיענומו בלה לע םינגמ ןורטoודלא-ידגונ – (בל ת;יפo-יא ילוnב) בלה לע הרימc
cardiac remodeling .םהלc ןתcמה ט;פאל רc; ילב ,
12 . .םירnא
:האלול ינתשמ
-ה לע העפcה ללגב רתויב יטנטופה ןתcמה וה: TAHL .ןרתנהמ רכינ :וnא ריבעמה ,
האלולה ינתcמ .תוcרnל תמרוג איהc ללגב הב םיcמתcמ אל רבכ לבא ,תיניר;תא הsמוn אוה וליגc ןוcארה
-ה תבאcמ תא םימoוn NKCC2 תoינכ ירnא .רולכה רתאל רוcי; י"ע ,(רולכ ינcו ןגלcא ,ןרתנ הoינכמ)
תלעת י"ע ןמולל הר:n אsוי אוה ,ןגלcאה ROMK רcפאמה רבד ,ןמולה לc דsב רתוי יבויn ןעטמל םרוג אוהו
הרוsב) םיאתה ןיב (םייבויn םינוי) ןדיoו םוי:נגמ ,ןרתנ רבעמ para-cellular רתוי ןעטמ םcc םדה ילכ ןוויכל (
תלעת תא םoוn דימאoורופ .ילילc NKCC2 ,ןרתנה לע רומcל הsור ףוגה .ןגלcאו רולכ ,ןרתנ דוביא cי ןכלו
הטיל;ה יכ םימו םוי:נגמ ,ןדיo דוביא cי ףoונב .ןגלcא דוע דוביא ןובcn לע – הר:nב ;לn טול;י ;cמהב ןכלו
.(םיטל;נ אל תעכc) םינויה י:וכירב היולת םהלc
המ םימ ;וcמל דעונc ,הלודמה :וכירב םג עגופ בוכיעה CCD לc ט;פאה תא דירומ ןכלו , ADH הרו; רבד ותוא .
.ליגה םע האירבה הילכב םג
) םדה לc ומכ תוירלומoוא לעב אוה ןתcה isoosmolar ) ןורטoודלא-ןיoנטויגנא-ןינרה 'עמ לc הלעפה cיו ,(
RAAS םיאתב ותוא ףילnמc המ ,םיאתהמ עיגמ ןתcב אsויc ןגלcא) תילובטמ תooב תרsונו תיטתפמיoה 'עמהו (
ןמ: רnאלc ;כל םרוג םג ;א ,םינתcמהמ ףוגה לע ןגמה ןונגנמ וה: .(טנובר;יב ה: םדב ראcנc המ ,ןמימ ה:
.ןו:מב nלמה תומכ תא דירוהל וא ןתcמה לc רתוי ףוכת ןתמ וא רתוי םיהובג םינונימ תתל ;לאנ םייוoמ
.הימsל;רפיה לc םיבsמל םג םינתינ האלול ינתcמ .הימ:נגמופיה וא הימsל;ופיה nתפל לוכי הלוnה
תל;ה לc ידיימ ט;פא cי ;כו (םינידנלגטoורפ י"ע ;וותמ) םידירו תבnרהל םג םימרוג האלולה ינתcמc ןכתיי
.תואירל םדה תמיר:ב הדירי תוב;עב ,תואיר ת;sבב המיcנה רsו;
ה;יטני;ו;מרפ :
8
ןתמב הבוט יד איה הגיפoה PO אוה דיoופ לc םייn תיsnמ ןמ: .דיoופ טעמל , 1.5-2 – הלועפ ןמ:) תועc 6
ריs ליעפי הלוnה – םויב תונמ רפoמ תתל ;ירs ןכלו ,(תועc RAAS -ל .יוsיפכ torsemide םייn תיsnמ ןמ: cי
.ילאמיo;ורפה ילובוטב ןמולל יביט;א ןפואב תוcרפומ ןהו ןימובלאל ;:n תורc;נ תופורתה לכ .רתוי ;ורא
:או) תמnc ,(םירsונה םינלערל םהיניב תורnת ללגב ןמולל דיoופה לc הcרפה ןיא) תוילכ ת;יפo-יא םע םילוnב
.הלnמה בsמל םינונימה תא םיאתהל ;ירs בל ת;יפo יא וא (ןימובלא ןיא
ה;ימנידו;מרפ :
אמגודל) ולדגי יאוולה תועפות לבא ,תפoונ הcרפה ןיא ובc 'o;מ דע לדגי ט;פאה ,לדג ןתcב ןונימהc לככ
– בל ת;יפo יא ילוnב לובג .(oוטיניט 80 .ג"מ
לופיטב םיליnתמ כ"דב PO ת;sב ללגב לcמל) תידיימ העפcה ;ירs םהב םילוnב וא ,םייעמ תויעב םע םילוnל .
תתל רcפא (תואיר IV .(יטיא וא ריהמ ףוטפט ,oולובב)
ב םיליnתמ – םינונימ 40 ג"מ PO פ"ע לופיטה ;cמה ןונימו , CCT c לככ .(oנריל; ןיניטאר;) CCT ,;ומנ רתוי
.הובג רתוי ןונימ
:םיירcפא תונורתפו ,םינתcמל תודימעל תוביo
• לc ןתc ףוoיא י"ע הלוnב תא: ;ודבל ןתינ .םיnלמ הברה תכירs 24 תומר ה:כ הלוnב .ה:נמנא ,תועc
.תוהובג ויהי ןתcב ןרתנה
• .ית;לד יעמ תלnמ ,הנו:ת תת יבsמב םג תויהל לוכי ,םייעמב ת;sב – ;ופנ יכה .םייעמב הגיפo תויעב
ןתמב ;כ לע רבגתהל ןתינ IV .
• -ב דיoופה םע דnיב ןימובלא תתל ןתינ .הימנימובלאופיה IV .
• .תיתיילכ ה;יפo יאב אמגודל ,תיתייילכה הגיפoב ןתcמה םע תורnתמc תוינגרוא תוsמוn
.ןתcמה ןונימ תאלעה ,תורnתה תמר תא דירוהל הרs; ה:ילאיד – ןורתפ
• תלעפהו ילכ-;ות םיל:ונ רon RAAS ריהמ ינוcאר לופיט לע דיעמ .ףוגה י"ע nלמ תריגאל ומרגי רcא ,
דוביא – ילאדיא בs;) תו;sבב ידמ 0.5-1 .(םויב ג";
• לc היפורטרפיה DCT תעפcהל הילכה לc היsטפדא ןונגנמ וה: .תרבגומ nלמ תגיפoו (ילאטoיד ןורפנ)
ןתינ .היעבה ןורתפ אלל ,ידמ םד;ומ ליnתה היsטפדאה ןונגנמc איה היעבה ,ילאמיo;ורפה ;לnב ןתcמה
.די:אית - ילאטoידה ;לnב לעפי רcא ,ףoונ ןתcמ ןתמ י"ע תא: רותפל
ל העגה אלל םינתcמ ןתינו ,איהc לכ היsטפדא היהת אל םא steady state .ימלוופיה ;וc –
• תא oפות ןתcב ןימובלאה ףדוע – הירונימובלא
,םייטורפנ םילוnב .לועפל הל ןתונ אלו ןתcב הפורתה
.ןונימ תאלעה – ןורתפ .ילאיoרבורטנו; אcונ
םיית;sב םיבsמל ר;יעב םיcמcמ האלול ינתcמ - תויוותה
ףידע לבא) ד"ל רתי ,(הליעי רתוי הפורת cי oי:וריsב)
אל לבא) הימsל;רפיה ,(םידי:אית hypercalciuria ,(
-ו הימרתנופיה RTA(renal tubular acidosis .(
.דרפנב ןודי – הימsל;רפיהו הימרתנופיה
:יאוול תועפות
• תוליכמ תופורתה בור sulIa הבוגת תויהל הלוכיו
nמ תוליעפל הערפהו היליפוני:ואא ,oיטילו;oו) תיגרלא
(םsע
• ןתמב ר;יעב ,(תוcרnל םרוג) יo;וטוטוא ט;פא
לc םי:נאו:יא תוnכונמ עבונ רבדה .הובג ןונימ לc ריהמ
.ן:ואב ףלncמה
• לוכי) תירוא הsמוnב היילע – תוילובטמ תוערפה
– ןודגcל םורגל רידנ ןפואב gout רתי תגיפoמ עבונ ,(
– ילובוט למיo;ורפב :כורמה ןתcב הובגה :וכירה ב;ע
לc הלעפהמ עבונc RAAS .ידמ ריהמ/רתי ןותיc ב;ע
.תיתילכ-םורטו יתיילכ העיגפ ןיב הנnבאל רוc;
9
• -ו תיטתפמיo 'עמ לc הלעפה – תימנידומה העפcה RAAS
• לע העפcה תוב;עב הימל;ופיה) ןגלcאב הדירי – תוירטילורט;לא תוערפה principal cells וא היילע ,(
בורב .הימרתנופיה תויהל לוכי הברה התוc אוה םא ,הימרתנרפיה היהי התוc אל הלוnה םא) ןרתנב הדירי
הילע תוב;עב oיoב-הsמוn ן:אמל תוערפה ,הימsל;ופיהו הימ:נגמופיה ,(םיני;ת ןרתנה יכרע םילוnה
םדב טנובר;יבב  .תילובטמ תooב
מ ;וn ,דרוי לכה NA לוכי ןכלו – ןרתנמ םימ רתוי דוביאל םורגל םירומא ,לודגב .טנובר;יבו תולעל לוכיc
.תולעל
םcב הלnמ cי barter's syndrome -ב היsטומ cי הבc NKCC2 הלוnה ןכלו (דיoופ לעופ וב רטרופoנרטה)
-ב העיגפ םע ל"נכ ,דיoופ n;ול ןמ:ה לכ אוה וליאכ גהנתמ ROMK םcב) יאת ;ות ןובלn וא (ןגלcא תלעת)
bartin םיעודי םויכ .דיoופ תnי;ל לc ומכ ;וידב איה תיניל;ה הנומתה .( 4 .הלnמה לc םיגוo
.םידי:אית לע םילוn ומכ ;וידב םיארנ – ןמלטיג תלnמ
ילטסיד ילו)וט י)כעמ – 0ידיזאית
ב ירונימ ט;פא םג cי PT .
לc בsמב םילעופ אל םבור RF .ןו:לותמ טעמל ,םד;תמ
-ב לעופ די:אית .ןרתנל רc; אלל ילנימולה דsב oנכנ ןדיo DCT תבאcמ לע NCCT – רולכו ןרתנ הoינכמc
תטיל; בכעמ NACL – ילנימול דs . NAKATPASE .
םיבכעמ םידי:איתה NCCT :תוירואת יתc ,המל רורב אל .הירוsל;ופיה לב;תמ ,oי:רואירתנ םילב;מ ,
• ומכ) הימלוופיה ללגב ןיoטויגנא-ןינרה 'עמ תלעפהמ ;לnכ ;cמהב ןדיo לc תרבגומ הגיפo
ב הימsירוארפיה LD .(
• .ןדיo לc תרבגומ תר:וn הגיפo cיו ןדיoה תולעת תא תnתופc היs:ירלופרפיה אוה ףoונ רבoה
) די:איתורולכורדיה אוה cומיcל ;ופנ יכה
diosthiazide .רs; תיsnמ ןמ: לעב אוהc ,(
:יניל; cומיc
םינתcמל הדימע ת;sב ,ד"ל רתי ,םיית;sב םיבsמ
תוב;עב ןתcב םינבא ,(האלול ינתcמ םע דnיב)
.oי:ורופואטoואו הירואיsל;רפיה
:יאוול תועפות
• הפלוo תsוב;ל תיגרלא הבוגת
• םינונימב ר;יעב cnרתמ רבדה .תירוא הsמוnב היילע ,הימדיפילoיד ,:ו;ולג הלעמ –בוcn ילובטמ ט;פא
.(ןתcמה תוליעפב היילע אלל יאוול .ת תיילע) םיהובג
• -ו תיטטפמיo 'עמ תלעפה RAAS
• ומכ הביo התוא) הימל;ופיה – םיטילורט;לא
,(האלול ינתcמ הימרתנופיה ,הימ:נגמופיה ,
הימ1לקרפיה ;ילובטמ – טנובר;יבב היילע ,
.oי:ול;לא
.טנובר;יבמ ;וn דרוי לכה
טנאידרג הנבנ הלודמב – הימרתנופיה תוnתפתה
ל דע עיגמ ,םי:וכיר 1200 תטיל; י"ע ר;יעב ,
NACL ב .הארואו CCD גניט;לו; ל;יטרו;)
ל רוטפsר םע את – (ט;אד ADH םימ טלו; ,
ענמת – םידי:אית ןתמב .םי:וכיר לפמ םע הלודמל
ב םימו םיnלמ תגיפo DT םימ רתוי ועיגי ןכלו ,
דיoופ) ןי;ת ןפואב הובג :וכיר םע הלודמה ,הלודמל
,(אמs הלוnה) הבורמ הייתcל ףoונב .םימה תא בוc טול;ל הלוכי ;כו – (הלודמב הובגה :וכירה תא ענומ –
לsא דוnייב ,לופיטה תליnת רnאל םימי רפoמ ליnתהל הלוכי הימרתנופיהה .הימרתנופיהו – nפנ ףדוע cי
.תורגובמ םיcנ
• .oיטיטאיר;נפ לc העפות םג הנcי
10
6o!#$$457 $&#"48 345"%!4c$ :
-ב םילעופ CCD לע PC (Principal cells ,אתל ןרתנ תוoינכמc) ןרתנ תולעת - םיביכרמ .( ENAC תולעתו (
תבאcמ ,(אתל ןרתנה תoינכל םאתהב ןמולל ןגלcא תואיsומc) ןגלcא NaKATPase .
.תולעתה תומכב היילעל םרוג (יאת ;ות) ןורטoודלאל רוטפsרה
ןכלו ,םידיאו;יטרו;ולרנימל יאת ;ות רוטפsר cי ןורטoודלאל spironolacton אל איה) םדה לc דsהמ עיגמ
תוnפ .(יתורnת בוכיע) ומsע אתה ;ותב ןורטoודלאל רוטפsרה תוליעפ תא בכעמו (תורnאה ומכ ןמולל תcרפומ
הארנ ןכלו (ילילc תוnפ ןמולב ןעטמה יכ) הsוnה אsי ןגלcא תוnפ ןכלו oנכנ ןרתנ רפיה .הימל;
.הsוnה ןגלcא ;רו: אל – םירnא םינתcממ ינוc
- תפoונ הפורת Amiloride לc יאוול תעפותל םרוג אוה םג .ןרתנה תלעת תא תוריcי בכעמו ןמולה ;רד עיגמ
.הימל;רפיה
-ב CCD יאת םג cי u-intercalated (β תריsיל םרוג אוה – ןורטoודלאמ םיעפcומ םג ולא םיאת .(תויnב רתוי –
םי:נא cי אתה ;ותב .ןמולל ןמימ תואיsומc ןמימ תובאcמ רתוי carbonic anhydrase ןמימו טנובר;יב רsיימc
-ו םיממ CO
2
םדב טנובר;יב תוnפל םורגי ןאכ בוכיע .ןמולל אsי ןמימהו םדל ;לוה טנובר;יבה .  type-4
Renal tubular acidosis .הימל;רפיה םע תילובטמ תsמn –
:םיcומיc
• 'עמ לc הבר הלעפה cי ה: בsמב – תמnc
תורמל ,דואמ עיפcמ ןוט;לודלא ןכלו ,ןורטoודלאה
oי:ול;לא עונמל םג בוcn .cלn ןתcמ אוהc
םיליnתמ – היתפולפsנא רימnהל אל ידכ הימל;ופיהו
.דיoופ םיפיoומ :או ןוט;דלא םע
• הימל;ופיה לc םיבsמ עונמל ר;יעב
• ד"ל רתי
• ינוcאר ם:ינורטoודלארפיה
• םיט;פאו בלה לע ןגמ ט;פא תולעב ןה תופורתה
.םייטורביפיטנא
– הימל;ופיה עונמל ידכ ,רnא ןתcמב לופיט פע בלcל ןתינ
.בל ילוnבו תמnc יללnב בוcn
ינתשמ 6CT :
ףלncמc אcנ cי - ןפוד אsוי .םירnא םירמוn םע oנכנ ןרתנ הפ
– ילרטלו:ב דs .(ןמולל אsוי ןמימ) ןמימו ןרתנ
NAKATPASE .
בייn .הרידא תומכב ןתcל עיגמ ,היsרטליפ רבוע טנובר;יב
םע רבnתמ ,ןמולל אsוי ןמימ .oי:ודיsא עונמל ,הר:n גפoהל
רsונו ןתcב טנובר;יבה CO
2
י"ע) םימו 4CA ;ינובר; -
-בc :ארדיהנא brush border -ה .( CO
2
- ןמוcב oיoמ רsונc
תר:עב ,אתל oנכנ CA2 טנובר;יב .cדnמ טנובר;יבו ןמימ רsוי
ופוoבc ,ה: ;ילהת .ןמולל (בוc) אsוי ןמימו תורליפ;ל רבוע
אר;נ טנובר;יב גפoנ reclamation .
םon - דימלו:טsא 4CA ) םוידוo םע ןתcב אsוי טנובר;יב – 3NAHCO .תילובטמ תsמnל םרוג – יoיoב ןתc .(
oי:ול;לאה – היעב) oי:ול;לא םע םcנומ הלוnל לופיט .רתוי םירnואמ םיבלcב גפoנ ןרתנה – ;:n ןתcמ אל
.(המיcנ יוכיד הcוע ילובטמה

:םיcומיc
• לc תוברועמ cי םc יכ – המו;ואלג CA
• םיפoונ םינתcמ םע היsניבמו;ב
• תילובטמ תooב
11
:תו;sבב לופיט - םוכיo
• הטאידב nלמה תלבגה
• ) nלמ תריגאל תומרוגc תופורת ;יoפהל NSAIDS, minoxidil (
• תופורת יוניפו ם:ילובטמ ,תונימ: תויעבב בcnתהל
• יאוול תועפות םומינימ םע ליעי ןונימ תעיב;
– תוילכ ת;יפo יא ,ידיימ LD .
• ןתcמה ןתמ לע הטלnה PO וא IV
• םאה םיל;וc ,םידי:אית םיפיoומ .(םירתא רפoמ לע העפcה) םינתcמ רפoמ בלcל םאה םיטילnמ
.םיילטoיד םינתcמ ףיoוהל
-ב ,ןוט;לונוריפo םע לופיטה תא םיליnתמ בורל תמncב CHF :או הל; הלnמה םא אלא ,דיoופ םע םיליnתמ בורל
.םידי:אית ;יפoמ
– יטנטופ יכה ןתcמ LD ענומ , 25° .תוילכ ת;יפo יאב םג ליעי יכה ,ןרתנה תגיפoמ
9:5#"%!4c$ :0ינטפו;
-ה תעפcה תא תודגונc תופורת ולא ADH ןירופהוו;א י"ע ןתcהמ םימ תגיפoל תומרוגו 2 םירופ הוו;א , 3,4
.םדל םימ תoינכמ 2AP תר;בב ADH .
ADH – לעפומc ףoונ ןונגנמ) םדה nפנב הדירי וא םדה תוירלומoואב היילע cי רcאכ ה:יפופיההמ ררnוcמ
.(אמs
ימonל יר;יעה cומיcה ADH ה: SIADH ל דיתעב ,(הימרתנופיה – יר;יע יוטיב) CHF .הימרתנופיה ,רומn
לc הארנכ) תיטoיsילופ הילכל םג דיתעבו aquaporin -ל רוטפsרלו ADH (תוטoיsה תוnתפתהב תוביcn cי
.תיnומ ת;sב – הימרתנופיה לc תויתיעב
:0ייטומסוא 0ינתשמ
ר;יעב cמcמ .(:ו;ולג ומכ) cדnמ גפoנ אל אוהc ללגב םיל:ונ ותיא ;cומו טרטליפב אsויc ןט; רמוn ה: לוטינמ
אוה :א יכ ,תויתיילכ תויעב cי רcאכ ףדועמ רה:יהל cי .היגרוריכוריונ/היגולוריונב תיnומ ת;sב לc םיבsמב
.םדב רבטsי
יאוול תועפות 0וכיס
-ל עיגמ ןרתנ רתויc ;כל םימרוג ולאה םינתcמה .תילובטמ תooבו הימל;ופיהל םימרוג םידי:איתו האלול ינתcמ
CCD -ל oנכנ ןרתנ . PC לפמ היהי ןמ:ה לכו ףטcי ןגלcאה הובג ןתc nפנ cיc ללגב .(הימל;ופיה) אsוי ןגלcאו
.(תילובטמ תooבו הימל;ופיה) ןמימו ןגלcא תאיsיל Potassium sparing diuretics הימל;רפיהל םימרוג
.םיליעי יכה אל ,ת:כורמה הלודמל םימ לc הטיל; cי – דימלו:טsאו םידי:איתב .תילובטמ תsמnלו
.ןדיo לc תרבוג הטיל; – די:אית .םוי:נגמו ןדיo דוביא – האלול ינתcמ
< תוירטילורטקלא תוערפה
– ןon 13.1.2008
2.1 םימהו ןרתנה קשמ
אוה ןרתנ לc ימוטאה ל;cמה 23 'ב;ל ;ייcה ר:nמ רמוn וה: ,
.תוכרה תוכתמה
) ףוגב םימה כ"הo TBW -כ םה ( 42 ) רטיל 60° – ףוגה ל;cממ
ל;וcc םדא רובע 70 ) יאת ;ותה רודמב .(ולי; ICF cי ( 60° -מ
TBW ) יאת ;וnב , ECF cי ( 40° -מ TBW םויsיטoרטניאה .
ליכמ 80° -המ ECF -כ) 13.5 הליכמ המoלפהו (רטיל 20° -כ)
3.5 .(רטיל
12
.oולורמולגב רsונ טרטליפה
• GFR -כ אוה ילאמרונ 120 -כ ,ה;דב ל¨מ 170 רטיל
.םויל
• אוה המoלפב ןרתנ :וכיר 140 .רטילל ;"אמ
םירבוע םויב רמולכ 23,800 ) ;"אמ Iiltered load רcאכ ,(
;ר םיכרוs ונא 120 .םויב ;"אמ
• 65° ) ילמיo;ורפה ילובוטב הר:n גפoנ ןרתנהמ
PCT (
• ) ילנה תאלול לc הבעה ;לnב TAHL םיגפoנ ( 25°
םיפoונ
• ) ילאטoידה ילובוטב DCT םיגפoנ ( 7°
• ) תיל;יטרו;ה תפoאמה תירוניsבו CCD םיגפoנ (
3° .
-כ איה תימויה הcרפהה 120 ,תימויה הכירsל ;רע הווc רתוי וא תוnפ) ;"אמ 100 ,רטילל ;"אמ 1.2 .(רטיל
=ל 6CT ) ןרתנ לc הליעי הגיפo רcפאמה דואמ לודג םינפ nטc cי 2/3 – (הגיפoה ללכמ brush border .
:תוברועמ תובאcמ
• NAKATPASE .תילילc הנועט הביבo םע םיאתה ;ותב םוידוo לc ;ומנ :וכיר תוגיcמ ,
לc תיביoפ הכיcמ תגcומ NA .
• ה NA ,ונימא תוsמוn ,:ו;ולג – םירnא םירמוn בוליcב טרופoנרט-ו;ב oנכנ antiport םע
.ןמימ
T9>2 אcנ תר:עב איה אתל ןרתנה לc הoינכה ןאכ : NKCC2 – דnיב רולכ ינcו ןגלcא ,ןרתנ oינכמc 25°
לc רו:nמב ;רוs cי דובעי אcנהc ידכ .הגיפoהמ K י"ע ROMK – םימל תורידn ןיא ה: ;לnב .ןמולל ותר:n –
-ב .:וכירה הcענ ןאכ ןכלו TAHL םיגפoנ 25° ) דיoופה לעופ ה: אcנ לע .ןרתנהמ loop diuretics בכעמ – (
.רולכ לc יתורnת
?CT אוה הפ אcנה : NCCT .די:אית ןתcמה לעופ וילעו רולכ םע דnיב ןרתנ oינכמc
ב TAHL ו DCT .םימב יוניc אלל דבלב םינוי תאיsי ,םיילטoיד לוהימ ירתא –
CC? – םייר;יע םיאת יגוo ינc ןאכ cי : principal cell -ו intercalated cells ;ר בוcn ןרתנ ;cמל .
principal cells – PC םיאcנה תריsיל םרוגו יאת ;ות רוטפsרל רבnתמ אוה – ה: את לע לעופ ןורטoודלאה .
רוsייל םרוגו םיילנימולה ATP ןרתנה תולעת תnיתפל םרוג אוה ;כ י"ע .רתוי לעפת תיל:אבה הבאcמהc ידכ
תבאcמ תוליעפ תרבגהלו ילאנימולה דsב ןגלcאהו NaKATPase .ילא:בה דsב
ADH רוטפsרל רבnתמ .תויללומoואב היילע לc יוריגב cרפומ ,oומלטופיההמ – 2V ליעפמ , AC תריsיל איבמו
ןירופהוו;א לc תולו;י:ו 2 ןירופהוו;א .ןמולהמ םימ תטיל; – 3,4 .םדל אתהמ םימ תר:n –
:ילאנימולה דsב תר:וnה הגיפoה םוכיo
ףדועו ןרתנ טיsיפד תריsי – םיאתה לכב
K י"ע NAKATPASE .ילרטלו:ב
PCT –
• -ו;ב ןרתנ תטיל;
תביno ,טרופיטנאו טרופoנרט
– יר;יע .ןרתנה םע םימה 65°
.ןרתנהמ
• ןמימ םע טרופיטנא
הsמוn ן:אמל בוcn רתוי – cלn ,:רדיהנא ;ינובר; יבכעמ – בוכיע .םדל טנובר;יב לc הטיל;ב ברועמ
.oיoב
TAHL – thin ascending – הלנה תאלולב
• תטיל; 2NAKCL רו:nמו , K. 25° .ןרתנהמ
• .הלודמב הובג :וכיר תריsיו ןתc :וכיר cי ,םימ תoינכ ןיא
• – בוכיע LD .הלודמב :וכיר םג ענומ ,
13
DCT
• תטיל; NACL י"ע NCCT .םימ תoינכ ןיא .
• .די:אית – בוכיע
CCD
• - פי's יאת NAKATPASE טיsיפד רsוי ,ילרטלו:ב NA תולעת , NA תוoינכמ NA תולעתו
K תואיsומ K :ב:במ – םו;מב K רתוי עיגיc לככ . NA ל CCD ףלnוי ,(םינתcמ תוליעפ לcב אמגודל)
רתויב K .ןגלcא רתוי דבאיו
• יאת β .םדל טנובר;יבו ןמולל אsויc ןמימל ;רפמ :רדיהנא ;ינובר; – דטייל;רטניא
• רוsיי הלעמ – ןורטoודלא ATP תבאcמ תוליעפ תאלעהל) NAKATPASE יוטיב ריבגמ ,(
יאתב ןמימ תולעת יוטיב ריבגמ םג .תולעת β .
• – בוכיע K sparing טoינוגטנא .תsמnל םרוג ,םדב טנובר;יב ענומ – םינמימ לע רמוc ,
תלעת בוכיע – דירולימא ,ןוט;לונוריפo – ןורטoודלאל NA .
• י"ע :ורי: .הלודמב הנבנc הובג :וכיר תוכ:ב םינירופ הוו;א י"ע םימ תגיפo ADH אטבמc
.םינירופ הוו;א
• יבכעמ) םינטפו – בוכיע ADH ב ( SIADH וא , LD .הלודמה :וכיר תא םד;ומ בלcב וענמc
:הימרתנופיה
-מ תוnפ אוה םדב ןרתנה :וכיר ובc בsמ ה: הימרתנופיה 135 .תונוc תולnמ לc םוטפמיo וה: .רטילל ;"אמ
אלc הימרתנופיה cי ודואoפ לc בsמב .הימרתנופיה-ודואoפלו תיתימא הימרתנופיהל העפותה תא ;לnל רcפא
אל ו: ,תויללומoואופיה ןיא םא ןכלו ,(תויללומoואה תעיב;ב בר ל;cמ cי ןרתנל) תויללומoואופיהל תמרוג
.תיתימא הימרתנופיה איה הsופנה העפותה .תיתימא הימרתנופיה
.םוטפמיo אלא ,הלnמ הניא הימרתנופיה
הימרתנופיהודואספ :תינוטרפיה וא תינוטו:יא תויהל הלוכי –
• ינוטו:יא רcאכ .הימניאטורפרפיה וא הימדיפילרפיהב :
המכ םיבcnמ) ןרתנ :וכיר לc הבוcת םילב;מ הדבעמל המיגד םיn;ול
nפנמ ל:ונ תוnפ המיגדב cי ,תיcעמ .(המיגדה nפנב םי;לnמו ןרתנ
ןכלו ,םינובלnו םינמוc ומכ םי;sומ אוה ל:ונהמ ;לnc ללגב המיגדה
nפנ םינובלn וא/ו םינמוc ףדוע cי רcאכ .:וכירה בוcיnב תועט cי
םוcמ ,הימרתנופיה לc הבוcת לב;נו המיגדה nפנמ דואמ ןט; ל:ונה
.יתדבעמ ט;פיטרא איה הימרתנופיהה .ימימה ;לnב ;ר oיoמ ןרתנc
• ינוטרפיה לוטינמ ןתמ וא הימ;ילגרפיהב : IV הימ;ילגרפיהב .
ןכלו םיאתהמ םימ לc הכיcמ cי לc היילע לכ לע 100 :ו;ולג °ג"מ
-ב ןרתנ לc הדירי היהת 1.4 רטילל ;"אמ .הלעת תויללומoואה לבא ןרתנב הדירי היהת ןכלו
ןרתנ םע הלוn :המגוד 121 , BUN לc 28 :ו;ולגו 1100 .
– הני;ת תויללומoוא) תויללומoוא בוcיn 270-290 :(ג";ל םיללומoוא-ילימ
6@$7oA#A4!( B < C DE#F G HA5 ; 1I G J+E ; <.I 6@$7oA#A4!( B < C DE#F G HA5 ; 1I G J+E ; <.I
Posmolarity÷2x121 ¹1100/18¹28/2.8÷242¹62¹10÷ 313mosmol/Kg
.הימרתנופיהודואoפ לc בsמ וה: ןכלו ,תויללומoוארפיה הארנ ה: בsמב
.הימדיפילב/תרכoב – הביoב וניה לופיטהו ,תיטמוטפמיoא בורל הימרתנרפיהודוoפ
תיתימא הימרתנופיה
0ימוטפמיס
ל תnתמו ,יטמוטפמיoא היהי הלוnה הלnתהב 120meq/L אלו יתימא – יטמוטפמיo םא .יטמוטפמיo היהי הלוnה -
.ודוoפ
תא איsוהל םיoנמ םה ןוcאר בלcב .םיnפנתמ םיאתהו אתל םימ תoינכ cי ןכלו תויללומoואב הדירי cי - ה:נגותפ
הרו; ה: רcאכ .םתיא םיאsוי םימהו (ונימא תוsמוn :או םיטילורט;לא) אתהמ םיooומ תאsוה cי כ"nא .םימה
.תוומ דעו המו; ,רופוטo ,לובלב ,הער הcגרה ,תופייע ,cאר יבאכ ,תוליnב ויהי הרומn הרוsב וא רהמ
14
תרדגומ הימרתנופיה לc תויטמוטפמיo ,תפoונ תינגרוא הלnממ םיעבונה הלוnה לc םימוטפמיoל רc; אלל
.םייגולוריונ םינימoתמ
גוויס
• ב הדירי– תימלוופיה הימרתנופיה
TBNa היהי הלוnה .(ףוגב ןרתנ כ"הo)
.ד"ל-תתב היהיו ידר;יכט
• היילע – תימלוורפיה הימרתנופיה
ב TBNa םע םימעפל ,ית;sב היהי הלוnה .
תעבונ הארנכ הימרתנופיהה .תמיימ
.הימלוורפיהל םימרוגc םיבsממ
• ןיא ,ןי;ת ד"ל – הימלוומרונ
.תו;sב ןיאו הידר;יכט TBNa .ןי;ת
1 ימלוופיה הימרתנופיה . דוביא תויהל לוכי – ת
.(לוכיעה 'עמ ,רוע) תוילכל ;וnמ וא תוילכהמ ןרתנ
• ןרתנ הברה ןתcב אsמנ :או (דיoופ םג לבא ,די:אית ר;יעב) םינתcמב cומיc ללגב – תוילכ
לעמ) 20 .(רטילל ;"אמ
• כ"nא םא לוcלcו תוא;ה תוב;עב) לוכיעה 'עמב וא (הברה םיעי:מ רcאכ) רועב – תוילכל ;וnמ
.ןתcב ןרתנ טעמ היהי :או (םימ ;ר התוc הלוnה
• בsמ תויהל לוכי .תיתילכ ;וn היעב ,תוsפל הoנמ הילכה – טעמ םא .ןתcב ןרתנ פ"ע – הלדבה
.ברועמ
– ה:נגותפ
• -ב הדירי cי EBV – eIIective blood volume .
• -ב הדירי GFR .
• ב הדיריל ליבומ ,ןרתנ לc תילמיo;ורפ הגיפoב היילע - תיתילכ הבוגת distal delivery רבכ –
.םיילטoיד םי;לnב (גופoל ןרתנ ןיא) הגיפo רובעל לוכיc טרטליפ ראcיי יcו;ב
• -ב היילעו אמs ADH .םימ לc תרבגומ הגיפoו
• .םימה תבוטל onיה תא ריבגמ (הייתc) ר:nהה םגו ,(oי:רוירתנ) םיממ ןרתנ דוביא רתוי cי
ןב – הר;מ 70 – ןרתנ תגיפo יבכעמ) די:איתו:ידב לופיט לc ע;ר לע (ןרתנ דוביא) םיימימ םילוcלc ,
) הימרתנופיה ;ר – הדבעמ ,הימלוופיה ינמיo – תינפוג ה;ידב .(oי:רואירתנ 125 םינמוcו םינובלn ,:ו;ולג ,
.יתרכה יוניc אלל – יטמוטפמיoא .(ודוoפ אל – םיני;ת
ןיילo םירי:nמ - (יטמוטפמיoא םא) לופיט 0.9° .הימרתנופיהל םיליבומה םיימנידומהה םייוניcה תא עונמל ידכ ,
.ןרתנה ןדבואל םרוגב םילפטמ רcפא םא
< תימלוורפיה הימרתנופיה .
:תוביo יתcמ םרגהל לוכי ,ףוגב םיל:ונ ףדוע
• .(טעמ ןתc/ןתc אלל) תירוגילוא תיתילכ ה;יפo-יאב - איsוהל הלוכי הילכהc הממ רתוי םיתוc
.םירבsנc םימ הברהב ללודמ – ןרתנה דרוי עודמ .(cי םא) ןתcב ןרתנ הברה
• םדה nפנ לבא ,ףוגב םיל:ונ ףדוע ,תמיימ/תו;sב – תיטורפנ תנומoת/דבכ/בל ת;יפo-יאב
) יביט;פאה EBV .(גופoל הoנמ הילכ) ןתcב ןרתנ טעמ .(םיילכ-;וn םיל:ונה יכ) דרי וליפא/לדגי אל (
.ןרתנ רcאמ םימ רתוי תריבs – ןרתנה דרוי עודמ
.הימלוופיהב ומכ – ימנידומה ןונגנמ
ןב – הר;מ 70 תו;sב ,ףוגב תו;sב – תינפוג ה;ידב .תויללכ תו;sב ללגב עיגמ .תמncו בל ת;יפo יא ע;רב ,
ןרתנ – הדבעמ .תמיימ ,תואירב 125 .(ודוoפ אל – םיני;ת םינמוcו םינובלn ,:ו;ולג) ןי;ת ראcה לכ ,(ופיה)
– לופיט
• .ןרתנהו םימה תכירs תא םיליבגמ
• םינתונ loop diuretics .ןרתנמ םימ רתוי דוביאל םימרוגc
• תינוcארה היעבב לופיט
K תימלוומרונ הימרתנופיה .
15
.(תיטטפמיo 'עמ) הימלוופיה וא (תו;sב) הימלוורפיה ינמיo אלל – הלילcה ;רד לע
תנומoתב cnרתהל הלוכי SIADH .ם:ידיאוריתופיהבו (הnיכc יכה הביo ,תגsיימה הלnמה)
ADH ) רוטפsרל רבnתמ 2V ) תפoאמ תירוניsב ( CCD רורncל םרוג ה:ו ( aquaporin 2 תילנימול ןפודל
.םימ תגיפo רcפאמו
SIADH לc רבגומ רורnc cי – ADH :םימרוג .תימלוומרונ הימרתנופיהל רתויב הnיכcה הביoה יהו: .
• היגרוריכוריונ ,תופורת ,תוירטאיכיoפוריונ תולnמ – oומלתופיההמ תרבגומ הcרפה
• .(המופמילו oומית בלבל ,ןוירoירת ,תואיר ר;יעב) םילודיגמ תיפוט;א הcרפה
לעמ) תיonי :כורמ ןתc םע תיתימא הימרתנופיהב תנייפואמ תנומoתה 100 ןי;ת תוnפל ןרתנ .(רטילל לומoוא"מ
.(ןתc טעמ cי יכ :כורמ ;ר ,הכירsל הווc ןתcב הcרפה – ןי;ת ןרתנ ן:אמ) ןתcב
ןב – הר;מ 70 – הדבעמ .(היsרדיהד/ת;sב ינמיo אלל) הני;ת תיל;י:יפ ה;ידב .תואירה לc המוניsר; ,לועיc ,
ןרתנל טרפ ןי;ת לכה 125 .תיטמוטפמיoא תיתימא הימרתנופיה – הנnבא .
ל םיטoינוגטנא בnרנ cומיcב ןיא ןיידע .תינוcאר היעבב לופיט ,םימה תכירs תא םיליבגמ – לופיט ADH תוnפל)
.(ה:ה הsרמה יפל
תיטמוטפמיס הימרתנופיה
תcרוד ןכלו רתוי הרומn המרב םלוא ,(הימלוו ומרונו ופיה ,ופיה) הימרתנופיה לc םיבsמה לכמ עובנל הלוכי
.ןו;ית
ב וליnתי םימוטפמיoה 120 ,לובלב ,הער הcגרה ,תופייע ,cאר יבאכ ,תוליnב םיללוכו ,רטילל ןרתנ ;"אמ
.תוומ דעו המו; ,רופוטo
ןב - הר;מ 70 .ילובלב בsמ ללגב :ופcאל לב;תה ,תואירה לc המוניsר;מ לבוoכ עודי ,
:ל;cמ :תיל;י:פ ה;ידב 70 םד ;nל ,ג"; 130 / 80 ;פוד , 80 ןיא) .המרונה רדגב – םייפגו ןטב ,תואר ,בל ,ה;ד/
.(הימלוו רפיה/ופיה ינמיo
:ו;ולג :םדה תו;ידב 90 ןיניטאר; ,ל"ד/ג"מ 0.8 ,ל"ד/ג"מ BUN 14 ,ל"ד/ג"מ ןרתנ 11L ל;קMאמ ןגלcא , 4.0
ןימובלא ,ל/;"אמ 4.5 ,ל"ד/ר"ג Total cholesterol 170 ,ל"ד/ג"מ Triglycerides 190 .ל"ד/ג"מ
ימלוומרונ הלוnב הימרתנופיהל רתויב הnיכcה הביoה .תיטמוטפמיo תימלוומרונ תיתימא הימרתנופיה – הנnבא
איה ,/9?> .(תואירב העודי המוניsר;ל םיאתמ)
לב;נ תויללומoואה בוcיnב 230mosm/L .
• ) ןרתנ 110 * ( 2
• ) :ו;ולג 90 י;לn ( 18
• BUN (14 י;לn ( 2.8
) ןרתנה רon תא בcnל ונילע sodium deIicit לc ;רע יפ לע רדגומ ןרתנב רon .הלוnב לופיטה תא ןנכתל מ"ע (
120 .םיטמופמיoא ויהי ;כל רבעמ יכ ,
 E# 3%N4c4! B L.O P JQ *1<L – C5""%! E#) R S
 E# 3%N4c4! B L.T P JQ *1<L – C5""%! E#) - U
BW .ףוג ל;cמ –
NA .;"אמב דדמנ – -ב םי;לnמ (הoימתב דובענ ותיאc) םרגל ;"אמ ;ופהל ידכ 17 ) 1 -ל הווc ןרתנ לc 'רג 17
;"אמ .(
- הלוnה לsא Na deficit = 0.6 X 70 (120 – 110) = 420 mEq םירon הלוnל . 420mEq םהc ,ןרתנ
24.7gr -ב ה;ולn) 17 .(
.וכרע ןו;יתו ןרתנ תר:nה – תיטמוטפמיo הימרתנופיהב לופיט
• ינוטרפיה ןיילo ןתמ י"ע לופיטה IV .
• לע הלעי אל (הימרתנב יוניcה בs;) ןו;יתה בs;
o 0.5-1 העcל רטילל ;"אמ
o 12 ל ;"אמ 24 .תועc
• ) הובג רתוי תs; בs;ב יוריעה תא תתל רcפא םיc; םיר;מב 1-2 אל לבא (העcל רטילל ;"אמ
-מ רתוי 3-4 רובעל אל ןיידעו (ריהמה בs;ב) תועc 12 -ל רטילל ;"אמ 24 .תועc
• .תינרמc הרוsבו ידמ תוnפ ן;תלו םיריה: תויהל ףידע
• םע ליnתתc העיגפו (םינוריונ ר;יעב) םימ תאיsי ללגב םיאת תוsווכתהל םורגי רתי ןו;ית
-ב ליnתמ העיגפהc ללגב) היגפoידו הירתראoיד pons אר;נ) המו;ו רופוטoל רדרדתהל לוכי ה:ו (
osmotic demyelination syndrome .(
16
ןיילo – םילוn תיבב תיטרדנטoה הoימתה 3° , 3 ב ןרתנ םרג 100 ) הלוnל רי:nהל ;ירs ןרתנ םרג המכ פ"ע .למ
24.7 ) תתל ;ירsc תינוטרפיהה הoימתה nפנ המ םיבcnמ ,( 3 /רג 100 ,למ 24.7 ב םרג 823 .(למ
הלוnב) יוsרל םדב ןרתנ ןיב cרפהה פ"ע - לופיטה ןמ: ;cמ תעיב; 120-110 , 10 ב ;לnל ,(;"אמ 0.5 ;"אמ
– (יוsר בs;) העcל 20 .תועc
823 -ב ;"מo 20 -כ – תועc 40 .העcל ;"מo
.תויועט עונמלו תומד;תהה תא תוארל מ"ע ,הימרתנה לc תועc המכ ידמ רותינ עsבל cי
:הימרתנרפיה
לעמ ןרתנ :וכיר 145meq/L .
.(הרידנ הביo) ןרתנ לc תרבגומ הכירs ללגב וא םימ דוביא ללגב תויהל הלוכי הביoה
םימ דוביא
• ,דיoופ – םינתcמב cומיc) הילכהמ
;הימ;ילגרפיה ללגב לcמל – םיטומoוא
central/nephrogenic diabetes insipidus (
• ,ינפוג ןומיא ,םוn ,רתי תע:ה – יתילכ ;וn
וא (היsליטנוורפיה ללגב) תואיר ת;לד ,תויווכ
לוcלcב דוביא וא תיתוכאלמ המcנה
.ילאריו oיטירטנאורטoג/יטומoוא
םיאתה :או דואמ ההובג תוירלומoוא cי הימרתנרפיהב
םיאתה .םינוריונה םה םיעגפנ יכהc םיאתה - םימ םידבאמ
ה: לבא (ןגלcאו ןרתנ) םינויט; תoנכה י"ע דדומתהל םיoנמ
הoנמ אתה ה: בלc רnאל .םייאת םימי:נאב העיגפל תמרוג םייבויnה םינעטמה תoנכה ןכו ,םייוoמ לובג דע לעופ
העפוה הארנ ו:ה תיביטפדאה תלוכיה לובגל םיעיגמ רcאכ .(תורnא תונט; 'לומו .א.n) םייטילומoוא םירמוn רsייל
לc 0ימוטפמיס :
.המו;ו רופוטo ,םיoוכרפ ,תויליבטריא ,לובלב ,הcלוn
:םימב רonה בוcיn
• Q#!%" 3%N4c4! B L.O C JQ C * 6A#$7# E# ; 1VL – 1 ) - U
• Q#!%" 3%N4c4! B L.V C JQ C * 6A#$7# E# ; 1VL – 1 ) R S
אnoונה nותיפ
• בsמב םילומoואל םיווc יnכונ בsמב םילומoוא .םילומoוא אלו ,דבלב םימ ודבאנ יכ םיnינמ
.ילמרונ
• BW .ףוג ל;cמ – אnoונב 0.4/0.5 .הב;נו רכ: פ"ע ,םימל רבעמה
• לc ןרתנ ;רעל םינווכמ 140 .
• – םילומoוא NA *2 לופכ BW .
:לופיט
דע – יטיא בs;ב ןרתנה תא דירוהל ;ירs (םימ תר:nה) לופיטה תעב 0.5 תoימת י"ע ן;תנ בורל .רטילל ;"אמ
:ו;ולג 5° .רהמ לע טאל ;ידע ,ןאכ םג .(ימרתנרפיה אוה יכ) ןרתנ ול ןתינ אלו םי;;ו:מ םימ ול תתל רcפא יא יכ ,
הר;מ רופיo : ןב 70 ל;cמ : ות;ידבב .ילובלב בsמ ב;ע ןוימ רדnל אבוה , 70 םד ;nל ,ג"; 110/70 ;פוד , 120
ופוג םוn ,ה;דל 39 תמר םדה ת;ידבב , Na התיה 160 .ל/;"אמ
?הלוnל םירonה םימה תומכ המ Water deIicit ÷ 0.5 X 70 (160/140-1) ÷ 5 L
) ?הערפהה ןו;יתל cורדה ןמ:ה המ 160 - 140 / ( 0.5 ÷ 40 hours
?הלוnב לופיטל cמתcת םיל:ונ תoימת ה:יאב Glucose 5°
? הלוnל העcב ןתתc םיל:ונה תומכ המ ) 5000cc / 40) ¹ 40cc ÷ 165cc Glucose 5° / h
לc תפoותה 40 ללגב איה העcל ;"מo insensible water loss העי:ב) העcב םדא לc ליגרה םימה דוביא -
.(המיcנבו
:רוכ:ל תואnoונ
17
1 . תוירלומoוא
6@$7oA#A4!( B < C DE#F G HA5 ; 1I G J+E ; <.I 6@$7oA#A4!( B < C DE#F G HA5 ; 1I G J+E ; <.I
2 2 . . ןרתנ רon ןרתנ רon
E# 3%N4c4! B L.O P JQ *1<L – C5""%! E#) R S
E# 3%N4c4! B L.T P JQ *1<L – C5""%! E#) - U
BW .ףוג ל;cמ –
NA .;"אמב דדמנ – -ב םי;לnמ (הoימתב דובענ ותיאc) םרגל ;"אמ ;ופהל ידכ 17 ) 1 -ל הווc ןרתנ לc 'רג 17
;"אמ .(
3 :םימב רonה בוcיn .
• Q#!%" 3%N4c4! B L.O C JQ C * 6A#$7# E# ; 1VL – 1 ) -U
• Q#!%" 3%N4c4! B L.V C JQ C * 6A#$7# E# ; 1VL – 1 ) RS
– ידoא 13.1.2008
2.2 טאפסופ ,ןדיס – םילרנימ ןזאמ
העיגפו הילכ הלnמ ןיב רc;מ .ודנאו הילכ ןיב םייניב םוnת .דnיב תוכלוה תוערפה – ילילc דnא ,יבויn דnא
.םsעב
תב 68 הברה התוc .תוריsע ,ןובאת רoוn ,cאר יבאכ הcn עובc רבכ .םוn אלל ,ר;ובהמ הרכה תלפרועמ ,
ינפל ,לודיג ב;ע דc לc התירכ הרבעב .הברה הניתcמו 10 .םינc
תובcnמ
• הרכה רoוn המל
• ידיימ לופיט ;ירs ילוא
• םד תו;ידב nולcל ילוא
DD :
• – יגולוריונ םרוג CVA
• ילובטמ
• יניר;ודנא
• הלערה
• ימוהי:
• ית;לד
• ירלו;oווידר;
• .תוריאממ
:הרכהב יוניcל םורגל תולוכיc תוירcפא תוילובטמ תויעב
• הימ;ילגרפיה /הימ;ילגופיה - :ו;ולג
• NA הימרתנרפיה / הימרתנופיה -
• CA הימsל;רפיה/ופיה –
• -מ ;לnכ - הימרוא ESRD
• – תידבכ היעב hepatic encephalopathy
• 2CO oי:ו;רנ
) ד"ל תת ,הרכה תלפרועמ – תינפוג ה;ידב 90/60 (ימוהי: םרוג ללוcה רבד) ןי;ת םוn ,(
– ןיבולגומה – הדבעמ 10 , MCV – 85 ןי;ת תויoטו םינבל םיאת ,
– :ו;ולג :הימיכ 112 – ןרתנ , 147 , (הרכה דוביא תא ריבoמ אל ;א ,הובג טעמ) BUN – 30 – ןיניטאיר; , 1
,(תוcבייתה לע עיבsמ םהיניב onיה) – ןדיס 1T (הובג)
– םדב םי:ג pH – 7.45 – טנובר;יב , 39 , CO
2
הלעמ ,תילובטמ תooב – הובג – 2PCO .
םיני;ת הcיר; ידו;פת
Prerenal azotemia ו םדב הארואב היילע ,תימיכויב הערפה איה הימטו:א – BUN תורבטsההמ תיניל; תנומoת .
ב;ע הי:ופרפב הדיריב עובנל הלוכי אלא ,הימרוא ריבoהל ה;יפoמ אל ןאכ הימטו:אה .הימרוא – הילכב היעב ב;ע
.ד.ל תת
18
ןדיo – םיcרמ אsממ 16 .הובג ,
.(הימרתנרפיה םיאור ,םיnלמ םירon לבא – הברה התתc) תוcבייתה ,הימרתנרפיה ,המיcרמ הימsל;רפיה – כהo
ןדיס
:ןדיס ידיקפת
• יאת-;ות ינcמ nילc
• םינובלnו םימי:נא תוליעפב רוט;פו;
• םיבsע ,(בלה רירc םג םהיניב) םירירc לc הלעפה
• םsעב ביכרמ
• הcיר;ה ;ילהתב די;פת ול cי
– ןדיo ן:אמל םייnרכה םינומרוה PTH ןימטיו , D .
.םsע ,היילכ ,יעמ – םייnרכה םירביא
.ףוגב ןי;ת ןדיo ינוי :וכיר – תיפוo הרטמ
םוכיo
:ל ליבות םדב ןדיo תדירי
• תמרב היילע PTH .(ןטלו; ;רד הcיn) הטולבה ;רד
o ןתcב ןדיo תcרפה דרת
o ןימטיו תלעפה – הילכ D .(לוירטיsל;)
o םע לוירטיsל; PTH .םsעהמ ןדיo וררncי
o .םייעמהמ ןדיo תגיפoל ליבוי לוירטיsל;
• .תוoיוה תכרעמ ;ותיc ,המרונל רו:nת םדב ןדיoה תמר
.(תויליבטיo;א תוכרעמב ר;יעב) ףוגב ןדיoה תוביcn ללגב ,תו;ד ;ות תcnרתמ ה;ימנידה
םיטנוולר םיפoונ םינתcמ
• םדב ןדיo רcו; – ןימובלא
• PH .
.הימsל;ופיה – oי:ול;לא HY .םייcפוn ןדיo ינויב הדירי – םיידיב לומינ ,ירוטריפoר oי:ול;לא –
.הימsל;רפיה – oי:ודיsא
• ןימטיול רc; – ןדיoו ןnר:ל ןוויכ ותואב יוניc cי םא .ןnר: D ל רוc; – ;ופה ןוויכ םא .םsע/
PTH .
.
-כ cי ףוגב 1 ;ר ,(םsעב בורה) ןדיo ג"; 1 אsמנ 'רג
-ב ECF .םילומוננ – םיאת ;ותב תירע:מ תומכ .
– הנו:תב 1 -כ םיגפוo ונnנא םוי לכ ,םויל 'רג 400 ג"מ
-ו 200 .םיcרפומ ג"מ 200 ןכלו – ףוגב םיראcנ גמ
200 .הילכהמ םויב םיאsוי גמ
– םדב ןדיo ינוי 2.25-2.65 רטיל/לומילימ
– םבמרב .(ה:מ יsn – טנלויו;אילימ) 9-10.6 .°גמ
– יאת ;וnה ןדיoה תא םידדומ ונnנא הדבעמה תו;ידבב
רcאכ 45° ) יsnו (ןימובלא ר;יעב) םינובלnל רוc;
55° יcפוn ןויכ םא ןיב) יcפוn ( 45° רוc; םא ןיבו
– רnא ןויל 10° רובעל לוכי יcפוn ןדיo ;ר .(
.הילכב היsרטליפ
) יcפוn ןוי תרוsב אsמנc ןדיoה ;ר 45° תדnוימ ה;ידבב םידדומ ה: תא – תיגולויב הניnבמ בוcn אוה (ללכהמ
.םדב םי:ג םע דnיב
םאה ררבל בוcn .הימsל;רפיה cי ונלc הלוnב
לע עיפcי ןימובלאל הרוc;ה המרב יוניc .ףיו:מ/יתימא
תוoיוה .תיגולויבה תוליעפה לע עיפcי אל לבא ,לטוטה
תדבעמ ןיא םא .יcפוnה ןויה יכרע לc אוה ףוגה לc
.בילsהלו ןימובלא ;ודבל םיבייn :א ,םי:ג
19
.ףוגה י"ע תoוומ אוה יכ ,ןי;ת היהי יcפוnה ןדיoה לבא ,ללוכ ןדיo טעמ היהי הימנימובלאופיה םע הלוnב
לc הדירי לכ לע - ןימובלאל ןו;ית 1 ) ליגרהמ ןימובלא ל"ד/'רג 4 םיפיoומ (ל"ד/'רג 0.8-1 .יcפוnל ןדיo ל"ד/ג"מ
הלוnל cי םא 1 םיפיoומ ,ןימובלא 3 ;רע היה המכ תעדל ידכ לומרנ םיcוע ,הcעמל) יcפוnה ןדיoה לc ;רעל
.ןימובלא לc םיהובג םיכרעב ;ופהה ;ילהתה תא עsבל cי .(ןי;ת היה ןימובלאה םא דדמנה ללוכה ןדיoה
3 – ןדיo ;cמב םייר;יע םינ;nc PTH ןימטיו , D .ןדיoל רוoנo ,
6T>
PTH -מ cרפומ 4 :םירוטפsר ינc cי .תויפוט;א תוטולב דוע תויהל תולוכי ,דיאורית-הרפה תוטולב PTH1R -ו
PTH2R -ל . PTH2R .(יעמבו nמב אsמנ אוה) רורב די;פת ןיא PTH1R לוכי אוהו יעמו הילכ ,םsעב אsמנ
י"ע םג לעפומ תויהל PTH-related protein – PTHrP .תוליגר תו;ידבב דדמנ אלc יניר;אראפ ןובלn אוהc
.יטoלפואנאראפ םורדניoב cרפומו ,תירבועה תוnתפתהב בוcn אוה
-ב CC לc תולו;י:ו cי דיאוריטהרפב (לo ףי's) PTH ) ןcייn cי הנרבממה לעו Ca sensing receptor לעופ ,
י"ע cAMP תcרפה אכדמ אוה תוהובג ןדיo תומר רcאכ ,( PTH לc תיליטoלופ הcרפה cי ,ןדיo תדיריב . PTH .
ל ןגה ;ותעc – הכורא הר;ב PTH בsיימc) ןnר: לc ההובג המר י"ע . RNA ;ותעc יוכיד – לוירטיsל; .(
PTH .
םיcירפמה םיאת גוcגc םג cי – ;cוממ יוריגב PTH .
תוליעפ םוכיo PTH
• ןדיo תמר לc ריהמ ןו;יתל הילכבו םsעב
• ןnר: תcרפה תרבגה – הילכ
• (תויליטoלופה תוכ:ב) ןי;ת םsע הנבמ לע רמוc
ןימטיו ?
ןימטיו D .לורטoלוכמ רsונ
1 . ל דבכב ;פוה לורטoלוכ 7 .לורטoלוכורדיהד-
2 . ןימטיו-הרפל רועב ;פוה D3 .הנו:תב םג ותוא לב;ל רcפאc ,
3 . םילב;מ) הנוcאר היsליo;ורדיה רבוע אוה דבכב 25 - D
3
(
4 . ) היינc היsליo;ורדיה רבוע אוה הילכב 1,25 - dihydroxy-vitamin D
3
.(
– היsליo;ורדיהה דודיע PTH (PTH ןימטיו ליעפמ D ,תוכומנ טפoופו ןדיo תומר ,( 1IGF .
ןימטיו – היsליo;ורדיהה בוכיע D תיcענ ,בוכיעה ןמ:ב .תsמn ,תוהובג טפoופו ודיo תומר ,(רsות) ליעפ
) ליעפ אל טילובטמ תלב;ל תרnא היsליo;ורדיה 24,25 3D .(
:ןימטיוה תוליעפ
ןימטיול רוטפ1רה ? ןימטיול רc;נc ;לn ול cי – יאת ;ות רוטפsר - D -ל רc;נc ;לnו DNA תוליעפה .
;ירs אוה הני;תה ותוליעפ םcל .הרטמה אתב היולת תיפיsפoה ןימטיו 9 דnיב םיoנכנ םהלc םירוטפsרהc
(רמידורטה םירsוי) ןיערגל  ןימטיו תלערה םג A .הימsל;רפיהל תמרוג
לע תילילc הר;ב הcוע PTH .הcרפהו רוsיי אכדמ ,(תיבויn הר;ב וילע הcועc)
:ןימטיוה הcוע המ
1 . ןדיo ם:ילובטמ
• יעמב ןדיo לc הגיפo ריבגמ
• תריsי בכעמ PTH
• -ה תא ריבגמ remodeling (היs:ילרנימה תא ריבגמ) םsעה לc
2 . םייoאל; אל םידי;פת
• םיאת לc היsרפילורפו תוניימתהב די;פת ול cי
• תיאת היsרפילורפ לc היsלוגר
• תינומיאה 'עמב תוברועמ
• ןילוoניאל תודימע
יעמ) ןדיס :
1 . ןימטיול רוטפsר ,ןדיoל רוטפsר cי
D -ל רוטפsר , PTH הכומנ תוביcn םע)
20
.(תיonי
2 . ילניטoטניאה ןמולה לc דsב אsמנ ןדיoל רוטפsרה  דsל ןדיoה תא ריבעיc ןובלnב ;רוs cי
ילרטלו:בה  ןימטיו ? ןו)לחה רו1ייל 0רוג c#AW434 ול;cמ) KD9 לc תרבגומ הגיפoל םרוגc (
.ןדיo
3 . ÷ טפoופ-ןרתנ רטרופoנרט-ו; י"ע) טפoופל ל"נכ NAPI .(
4 . לש ירקיעה דיקפתה 6T> ןימטיו רו1יי תר)גה) הז ? ליעפ  c#AW434 
תומר C# X
ןימטיו יMע רקו)מ ירלול1=סנרטה Yילהתה ? י"פע לעופו ר;ובמ וניאc ירלולs-אראפה ;ילהתה תמועל ,
.הי:ופיד
:01ע) ןדיס
1 . י"ע) oרהו (םיטoלבואטoוא י"ע) היינב cי ןמ:ה לכ םsעב
.(םיטoל;ואטoוא
2 . י"ע אוה םיכילהתה ינc ןיב ןו:יאה PTH ןימטיוו D תומכ ,
.תויליטoלופו
3 . היעבל םורגת (תויליטoלופ וא תומכ) רורncב הערפה לכ
) היs:ילרנימ ףדוע וא היינב רoוn וא ,רבגומ ;וריפ וא ,םsעב
osteopetrosis .(
4 . םורגל םילוכי םsעב םילודיג םג) םדל טפoופו ןדיo רורncל םורגי םsעה לc רבגומ ;וריפ
.(;כל
הילכ) ןדיס :
:םוכיo
1 . PTH ןימטיו תריsי תא ריבגמ D .הילכב
2 . ) אוה ןכ ומכ PTH .טפoופה תcרפהו ןדיoה תגיפo תא ריבגמ (
3 . ןימטיו D .יעמב טפoופו ןדיo לc תרבגומ הגיפoל םרוג
הילכב ןדיo לc היגולוי:יפ :
1 . ;ר יcפוnה ןדיoה .הילכב היsרטליפ רבוע
2 . 50° -ב גפoנ PCT י¨ע ימיכורט;לא לפמ -כ ,(ןרתנו םימ תגיפoב יולת) 25° תאלולב גפoנ
,ילנה 10° -ב DCT -ב ראcהו CCD ;ר . 1-2° .ןתcב אsוי
3 . -ב TAHL לc הגיפo cי רולכו ןגלcא ,ןרתנ ) 2NKCC .(
.תירלולsאראפ הרוsב םוי:נגמו טפoופ ,ןדיo oינכמc ימיכורט;לא לפמל םרוגו אsוי ןגלcא
4 . -ב DCT .ןרתנ םע ףולncב םדל גפoנ אוהו ימיכורט;לא לפמב תולעת ;רד oנכנ ןדיoה
• ןימטיו D ) ןדיoל אcנה תומכ תא ריבגמ c#AW434 .ןדיoל הלעתהו (
י"ע – ילובוטה תוליעפ לע הר;ב
• PTH ןימטיו לע הר;ב ,רבoוה אלc ןונגנמב ןדיo תגיפo הלעמ – D
• לע הר;ב – ןדיoל ןcייn PTH ןימטיוו D בוכיע , ROMK
• ןימטיו D ןידניבל; תרבגה –
ןדיoל ןcייn
• ןדיo תומרב היילעל הבוגתכ
o תcרפה לע תילילc הר;ב PTH ןימטיו תריsיו D .
o תוליעפ בוכיע PTH ילובוטה יאתב
o ) אתהמ ןגלcאה תא האיsומc הלעתה תא בכעמ ROMK -ה תלועפ תא בכעי אוה ןיפי;עבו (
NKCC2 .ןתcב ןדיo הלעי – תירלולsאראפה ןדיoה תoינכ תבכועמ ןכלו ,
• ןדיo תומרב הדיריל הבוגתכ
21
ןימטיול רcפאמ D לו PTH .לועפלו םיcרפומ תויהל
הימ1לקרפיה
תא: םאה םי;דוב ןוcאר רבד תב:וכ וא תיתימא הימsל;רפיה ןימובלאל ןו;ית/יcפוn ןדיo ת;ידב י"ע ,
.(רידנ םרוג ה: ןכלו ,הרידנ הימנימובלארפיה)
3 – הימsל;רפיהל םייללכ םייר;יע םינונגנמ
• יעמב תרבגומ הגיפo
• הילכב הדורי הcרפה/הילכב תרבגומ הגיפo
• .םsעב רבגומ רורnc
תויגולויטא :
90° :מ םיעבונ םיר;מהמ
1 . לc תרבגומ הcרפה PTH - &"47#"( '(&%"&#"#!'("o434$7
2 . הלnמ תיגולוקנוא
oירתו הילכ ,דc ר;יעב – םי;sומ םילודיג
.המולאימ וא הימ;יול ,המופמיל – םיגולוטמה םילודיג
(הנוc ןונגנמב) הטטoורפ
:םיפoונ םימרוג
3 . ןימטיו ףדוע A וא D (תופורת וא ןו:מ יפoות ,הנו:תהמ)
4 . .(םsעהמ רבגומ רורnc ללגב) הטימל םי;תורמc םילוn
5 . -ב היילעל םרוגc) םויתיל תnי;ל PTH .(
6 . milk-alkali syndrome וא בלn לcמל) oיoבו ןדיo לc הבורמ הכירs – tums תמרוג (
-ל םורגל לוכי ה:ו תוילכה ר;יעב ,םיבר םירתאב ןדיo לc העי;cל RF .
7 . ןימטיו רsויc םי:נאה תא הלnמה יאתב cי – תויטוטמולונרג תולnמ D םי:נאה) 1 -
hydroxylase ןימטיו לc רבגומ רוsיי cי ןכלו ( D .
8 . pseudohyperPTH -ל רוטפsרב היsטומ – PTH תומר) עוב; ןפואב לעפומ תויהל ול תמרוגc
PTH ומכ הארי ה: תיניל; לבא תוכומנ ויהי םדב hyperPTH .(
9 . FHH -Iamilial hypocalcuric hypercalcemia
םילודיג ללגב הימsל;רפיה ןונגנמ :
1 . .ןדיo רורncל תומרוגc תויטיל תורורג תובcייתה ללגב
2 . ) םיטoל;ואטoואה תוליעפ תא םיריבגמc םיני;וטיs רורnc IL6, TNF- u , PGF
2
.(
3 . רורnc PTHrP ויהי םהינc םירnא םירמוn רורncב ,;ומנ טפoופו הובג ןדיo היהי ה: הר;מב –
םיהובג
4 . רבגומ ןינוטיsל; רורnc - המופמיל
5 . תמרו םיטoלבואטoוא תלעפה - הטטoורפב לודיג Ca .תומsעב םייטoלב םיעגנ ,¸
&"47#"( '(&%"6T> –
1 . ללגב םרגנ ה: םיר;מה בורב המונדא -ה תוטולבמ תnאב PTH .
2 . ללגב ה: םימעפל היסלפרפיה תוטולבה לכב
3 . -מ תוnפבו 1° ה: םיר;מהמ ןטרס .
4 . ה: בורל לבא ,םייתnפcמ םיר;מ cי ידרופס רתוי) – 0ישנ) ZO[ .(
5 . ימורדניoל רוc; תויהל לוכי MEN .(תופoונ תוריאממו תויניר;ודנא תועפות םע)
6 . יגרוריכ לופיטל תויs;ידניא :
1 . ליגל תnתמ 50
2 . ןדיo 1 המרונ לעמ ל"ד/ג"מ
3 . םייn תנכoמ הימsל;רפיה לc הירוטoיה
4 . RF
22
5 . לעמ ןתcב ןדיo וא םינבא
400 -ל ג"מ 24 תועc
6 . םsע תלnמ
.ןמ: ;רואל הלוnה רnא םיב;וע תרnא
תמר ןיב רc; PTH :םינוc םיבsמב ןדיoו
• -ב primary hyperPTH -ו ןדיo cי PTH
.(םיעבורמ) הובג
• -ב uremic hyperPTH cי PTH ןדיoו הובג
.;ומנ
• טעמו ןדיo הברה היהי לודיגב PTH
.(םילוגיע)
• -ב primary hypoPTH טעמ היהי PTH
.(םי;יר םיעוביר) ןדיo טעמו
:הימsל;רפיה לc תויגולויטאה תnא
R#74A4#A '(&oc#Ac45"4c '(&%"c#Ac%74# – R>> –
1 . cי ןדיoל ןcייnב היsטומ אל .ותוא ליעפהל ידכ ןדיo לc תוהובג רתוי תומר ;ירs אוה ןכלו
ב הילע – לעפומ PTH .ןתcב ןדיo לc הכומנ הcרפה cי ןכלו ןדיo לc רתי תגיפo ,
2 . הלnמ AD .
3 . -ה תוטולב תא תורכל םיבייn :א טוגי:ומוה ה: םא ,תיטוגי:ורטה איה העיגפה כ"רדב PTH וא
.דורcי אל ;וניתהc
הימsל;רפיה לc יניל; יוטיב :
.הלnמה תוnתפתה תוריהמבו ןדיo תומרב יולת
1 . תונבsע ,הcלוn ,תופייע - תויללכ תונולת
2 . ,תוריsע - לוכיע PUD oיטיטאיר;נפ ,
3 . - היילכ הירואילופ לע ןדיo לc העפcה ללגב) chieI cells -ב CCD םינבא ,(
4 . ,ןורכ: תויעב ,cאר יבאכ) תוירטאיכיoפוריונ תוערפה תוינונcי
(המו;ו
5 . .ןיעב ןדיo לc העי;c
6 . .םי;רפמב ןדיo תעי;c ,היגלרטרא
7 . .ד.ל.י
8 . -ב ,בלב תויליט;רטנו;ב היילע ECG לc רוsי; םיאור ST .
הנnבא :
1 . יcפוnו ללוכ – ןדיo תומר
2 . טפoופ תומר
3 . ןיניטאיר;
4 . ןימובלא
5 . ALP םsעב םיטoלבואטoוא תוליעפ תוארל –
6 . PTH
7 . ןימטיו תומר D
8 . ןתcב טפoופו ןדיo
9 . םיפוטו:יא יופימ םיcוע לודיגב םידcוn םא
10 . ת;ידב ABG cי םא תוארל Anion gap – תsמn תאיsמל וא (המוליימ לפיטלומ תאיsמל)
מ דרפנ ןימובלא Ca ינוי רותoל ידכ H תמר ;כבו Ca ¦
לופיט :
1 . .ינוcארה םרוגב לפטל בוcn יכה
2 . 0ילזונ תתל תoימת ! NaCl 0.9° .
3 . םינתונ ,nפנ תר:nה רnאל דיסופ .ןדיoה תגיפo תא תיnפמc
23
4 . W4$&'o$&'##!% ולא תופורת .םיטoל;ואטoוא תלעפה הנcי וב לודיג לc בsמל בוט –
םו;מב םיטoל;ואטoואל םיoנכנ) םיטoל;ואטoואה תא תו;תcמ hydroxyappetite תא םיבכעמו
.(םתוליעפ
5 . ןינוטי1לק ט;פא ול cי ,רהמ דבוע – יטגלנא -ל ןוכיo ול cי לבא tachyphylaxis תולגתoה)
ןינוטיsל; םיn;ול בורל ;(תויתבוגתב הדירי – ןמ: ;רואל ןונימה תא ריבגהל ;ירs ןכלו הפורתל ףוגה לc
.םsע ;רפל טoל;ואטoואהמ ענומ ןינוטיsל;ה .;ורא תיonי םייn תיsnמ ןמ: לעב אוהc ןומולoהמ
יאתמ ררnוcמ – ףוגב C .םדב ןדיo תמר תדרוהל ,דיאוריטב
6 . 0ידיאורטס ןימטיו ףדוע ללגב הימsל;רפיה לc הר;מב ;ר – D ןהב המולונרג םע תולnמב)
ןימטיו D .(םידיאורטo ןתינ הלוע
7 . \%!oco#]oA% ןימטיו רוsיי אכדמc ט;פא הל cי לבא תילגנופ-יטנא הפורת – D .
8 . ) ןדיoל רוטפsרל םיטoינוגא c#Ac4747%!4c$ (
הימ1לקופיה
1 . .יcפוn ןדיo ,ןימובלאל ןו;ית – םדו;מ ומכ .ב:וכ וא יתימא ה: םאה םי;דוב ןוcאר רבד
2 . טפoופ תומר םי;דוב
• ל רוc; – ןדיoו טפoופ תומר ןיב ;ותינ cי :א ,הובג טפoופ םא PTH .(תודימע/הדירי)
• ןימטיול רcו; :א ,ןי;ת/;ומנ טפoופ םא D .תודימע/הדירי –
3 . תינcמ איה הפירn הימsל;ופיה תיתמיcנ תooבל ללגב) לולמנ לc הcוnת היהת :או הפירn
,ןדיo לc רורnc cי ה: ללגבו ןימובלא י"ע ןמימ ינוי לc הoיפת cי תsמnב .(תיבsע תוליעפל הערפה
.הימsל;ופיה cי :או (ןדיo רcו; ןימובלא רתוי ,ןמימ ינוי תוnפ) ;ופה הר;מ cי תooבב
תינורכ הימ1לקופיה :
A . הו)ג טפסופ
םע תויהל לוכי ה: -ב הדירי PTH :ללגב לcמל ,
1 . -ה תוטולבב העיגפ PTH nותינ ןמ:ב
2 . הטולבה דגנ םינדגונ
3 . ) תיטנג הלnמ AD Iamilial hypercalciuric hypocalcemia תא הדירומc ןcייnב היsטומ –
(הלועפל ולc ףoה
םע וא PTH הובג/ןי;ת :
4 . RF ןימטיו תריsיב הדירי – D לc הריגא היהת .הימsל;ופיהו יעמב ןדיo תגיפoב הדיריל םורגת
.הימsל;ופיהה תא רימnמו ןדיoה תא oפותc טפoופ PTH לc בsמ לב;נ) ררnוcי secondary
hyperparathyroidism ןימטיו לc הריsי ןיא יכ ר:וע אל ה: לבא ( D תויעבל םורגל לוכי ה:ה בsמה .
) םsע osteieis Iibrosa cystica ןימטיו ןתמ י"ע אוה לופיט (הימנא תפרnה ÷ םsע דcלב הדיריו D
– טנובר;יב ןדיo םע דnיב) הטאידב טפoופ יnפוoו tums .(
5 . pseudohypoPTH תנומoת – albright -ב היsטומ , G-protein -ל רוטפsר לc PTH הcעמל)
תמר PTH (ההובג איה
B . :ןיקת;Yומנ טפסופ
1 . ןימטיו רon D ללגב :
– cמcל הפיcn יא
– הגיפo-תת
– דבכ תלnמ
– (דועו לוטיברבונפ ,לוהוכלא) רבגומ ם:ילובטמ
– ןימטיול דימע רוטפsר D
2 . תcרפהב הערפהל םורגיו ןדיoל ןcייnל רc;תמ םוי:נגמ ףדוע PTH -ל תמייוoמ תודימעל םגו
PTH .
ה;יניל; :
• .םירירc תcלוn ,תופייע – תויללכ תונולת
• ,םייתcוnת םירon לע תונולת cי ףירn ה: רcאכ
.וoורט ,;טoווכ – תיל;י:יפ ה;ידבב .םיoוכרפ ,oונטט
24
• .תונבsע ,תוי:ה ,ןואכד – תוירטאיכיoפוריונ תויעב cי
• -ב ECG תכראה cי QT .(בs; תוערפה)
לופיט :
1 . .תsמnל םורגל ידכ תי;c ;ותל םוcנל לפוטמל םינתונ הפירn הימsל;ופיהב
2 . -ב טנו;ולג-ןדיo ןתמ IV .
3 . ןימטיו ןתמ D .םוי:נגמו ןדיo יnלמ ,
4 . .(הימsל;רפיהל םימרוג) םידי:אית
5 . .הירואיsל;רפיה וא הימsל;רפיהל םורגל אל רה:הל cי
טפסופ ןזאמ
םינייפאמ :
1 . ) םsעב אsמנ טפoופה בור 85° ) םיאתב ;לn ,( 14° ;רו ,( 1° -ב אsמנ ECF דדמנ -
.הדבעמב
2 . אsוי/oנכנ המכו ןתcב הcרפה ,הטאידב תגפoנו תכרsנ תומכ לc בוליc םה טפoופ תומר
.םיאתהמ
רטרופoנרט) היsלוגר אלל איה יעמב הגיפoהו ,טפoופב ריcע ןו:מה בור NaPi תר;בב – םיאתל הoינכ .(
.ןילוoניא
3 . םידי;פת :
a . ןיערג תוsמוnמ ;לn
b . - םימי:נאו םינובלn תוליעפ ATP
c . םsעב ביכרמ
:הילכב טפoופ לc היגולוי:יפ
PTH .הילכב טפoופה תגיפo תא תיnפמ
– יתיילכה רטרופoנרטה .טפoופ לc הגיפo לע הר;ב עsבמc יתיילכ טפoופ רוoנo ונcי NaPiII .
הימטפסופרפיה
:םינונגנמ
1 . ללגב – הילכב תתnפומ הcרפה RF -ופיה , PTH ל תודימע , PTH
2 . ןימטיו ףדוע אמגוד) ;וnבמ טפoופ הברה D יפרתומכ לופיטמ וא (
) לודיגל cell lysis (
טפoופוריפ-םויsל; תעי;c ,(ןדיo oפות טפoופ ףדוע) הימsל;ופיה לc םה םינמיoה
ב היילע ,(םד ילכ ר;יעב) םירביאב PTH .
לופיט :
1 . .ינוcאר םרוגב לופיט
2 . .ה:ילאיד
3 . ןכc דאמ הc; – הטאידב הלבגה P .הטאידב עפcב יוsמ
4 . תורcו; תופורת P םוי:נגמ ,ןדיo יnלמ ,םוינימולא יnלמ –
הימטפסופופיה
• = תינוני) 1=<.O [גמ
• - הרומn =ל תחתמ 1 .°ג"מ
תולדלדהמ םיעבונ – םימוטפמיo ATP
• םירירc תcלוn
• ה:ילומה
• ידו;פתב תוערפה WBC תויoטו
• היתפולפsנא
היגולויטא :
25
• :תוcכרנ תוביo
1 . -רפיה PTH
2 . ןימטיו רon D
3 . ם:ילוהוכלא
4 . תידירו הנ:ה
5 . תיתמיcנ תooב ןו;ית
6 . הנו:תב ןnר:ב תכcוממ הדירי
• :תויתcרות תוביo
7 . היsלמואטoוא ,תככר
8 . הימנא ינו;נפ – ילובוטב תויעב
9 . ןימטיוב תויעבל ינcמ D
.(הימטפoופרפיהל עיגהל אל תוריה: הנcמ ;ות) הנו:תב ןnר: תופoות ,תינוcארה היעבב – לופיט
םתירוגלא
• ןדיo תמר
o ההובג
 PTH ןימטיו ליעפמ .רתיב D רתיב
 PTH ;ומנ
• ,ןדיoו טפoופ ןיב הדרפה – ;ומנ טפoופ PTH – ;ומנ PTHrP .יפוט;א
• הובג טפoופ
o ןימטיו D .טפoופ לc תרבגומ הטיל; .רתיב אsמנ – הובג
o ןימטיו D .('וכו תורורג) םsע ;וריפ – ;ומנ
o הכומנ
 PTH ופיה – ;ומנ PTH .
 PTH ןימטיו םע ;לוה – רתיב D .;ומנ
• ןימטיו רon D .גפoנ אל טפoופ -
• PTH ןימטיו ליעפהל nילsמ אל D .הובג טפoופ – ןדיoו טפoופ ןיב הדרפה ,
ל רוטפsרב היעב PTH .הילכב היעב ,
ןימטיו D PT טפסופ ןדיס הנ!בא
הובג הובג ;ומנ הובג Primary
hyperPTH
הובג ;ומנ ןי;ת/הובג הובג ןימטיו ףדוע D
;ומנ הובג הובג ;ומנ PseudohypoPTH –
-ב היsטומ PTH1R
;ומנ ;ומנ הובג ;ומנ -ופיה PTH
הובג ;ומנ ;ומנ הובג cירפמc לודיג
PTHrP
;ומנ הובג הובג ;ומנ -ל רוטפsרב היעב
26
ןימטיו D PT טפסופ ןדיס הנ!בא
PTH וא RF ה: :או)
secondary
hyperPTH (
;ומנ ;ומנ הובג הובג םsעב תורורג
;ומנ הובג ;ומנ ;ומנ ןימטיו רon D
– י;sרו;o 14.1.2008
2.3 סיסב ה"מו! ןזאמ
-ב ןמימ ינוי :וכיר יפל תרדגומ oיoב-הsמוn תערפה ECF ) םדב וא pH ןי;ת ינוי :וכיר .( 40nM/L -ל ;רע הווc
pH לc 7.4 -כ תרדגומ הימדיsא . pH -ל תnתמ 7.4 -כ תרדגומ הימל;לא . pH לעמ 7.4 בsמכ תרדגומ הימיפוי .
:איה הבוcn יכה הnoונה .ןי;ת
[ H

]=25×
PCO2
[ HCO3

]
=25×
40
25
-ל הווc onיה ליגר בsמב . 40 איה תsמn .
לעמל onיה תא הלעמc בsמ 40 -ה תרבגה י"ע – תירוטריפoר ,טנובר;יב תדרוה י"ע – תילובטמ) CO2 תooבו (
-ל תnתמ דרוי onיה ובc בsמ איה 40 .
ןנשי V :סיס) ה1מוח תוערפה
1 . טנובר;יב :וכירב הדירי – תילובטמ תsמn
2 . טנובר;יב :וכירב היילע – תילובטמ תooב
3 . :וכירב היילע – תיתמיcנ תsמn CO
2
4 . :וכירב הדירי – תיתמיcנ תooב CO
2
דע לc בוליc ןכתי 3 .ונכתי םיבוליcה ראc לכ .תיתמיcנ תooבו תיתמיcנ תsמn – דnא גו:מ ;וn ,דnיב ל"נהמ
.םייטננימודה םיכילהתה י"ע עב;ת האsותה
:תילו)טמ ת1מח
ןב רענ 15 רnאל עיגמ 3 תינפוג ה;ידב .תוינונcיל תמד;תמc הcלוn ,ןטב באכ ,הליnב ,בר ןתc ןתמ לc תועובc
.הרכה תמרב הדיריו ;ומנ ד"ל ,הריהמ המיcנ –
:הדבעמ
• – :ו;ולג 220
• pH – 7.2 ןמימ ינוי :וכיר) 62.5 (
• PCO
2
– 25
• HCO
3
– 10
• – ןרתנ 142
• – ןגלcא 3.4
• – רולכ 105
,;ומנ טנובר;יב CO
2
-הו ;ומנ pH -הc ללגב .תיתמיcנ תooבו תילובטמ תsמn cי ןכל .;ומנ אוה pH ,יsמוn אוה
-הו (טנובר;יב תדירי) תילובטמ תsמn איה תינוcארה הערפהה CO
2
.יוsיפכ דרוי
-ה תא רי:nהל הoנמc יוsיפ לc ;ילהת cי oיoב-הsמוn ן:אמב הערפה לc ;ילהת לכל pH םא .ןי;ת ;רעל
-ב אוה יוsיפה ,טנובר;יבב איה הערפהה CO
2
תא רי:nהל תנמ לע ,הערפהה ומכ ןוויכ ותואב היהי יוsיפה .;פיהלו
-ה pH הל הפsנc ןו;יתה תומכ .רתי יוsיפל םורגי אלc nטבו ,ירמגל ןי;תל עיגי אל ה: םעפ ףא לבא ,ילאמרונל
.הנוc איה הערפה לכב
) היילע – ןוויכ ותוא) יו1יפ <6C@ ) היילע 0ע K>C@ .Yפהלו ^
:סיס) ה1מוח תערפה לכ רו)ע יו1יפה ירועיש תא רוכזל Yיר1
• לש הדירי לכ לע ^תילו)טמ ת1מח) 77oA1 לש תירוטסנפמוק הדירי היהת ^טנו)רקי))
177>8 =) C@
< =
לc הדירי – ןיטולnל הsופמ תילובטמ תsמn cי ל"נה דליל 15 -ב םגו טנובר;יבב םג 'nי CO2 -ה תא: לכב . PH
;א ,הערפהה תא ירמגל ן;תלו היsליטנורפיהל עיגהל לוכי היה אוה ה:כ ליגב .יופsה יוsיפה וה: ;א ,ןי;ת וניא
.םיאתה לc ןי;ת דו;פתל ;יפoמ ל"נה יוsיפה
:הפוsמכ אל יוsיפה רcאכ
27
1 . -הו יוsיפ עsבמ היה אל אוה םא CO2 ראcנ היה 40 -ה , pH היה 7 ובc בsמ םיאור ונייה םא .
CO
2
ראcנ 40 -ו , pH היה 7 תsמn) תיתמיcנ הערפה cי ,תילובטמה תsמnל ףoונc ןמיo ה: :א ,
.(דועו הימל;ופיה ,הלערה ,ריווא-ה:n) המיcנ תערפה ללגב לcמל ,(תיתמיcנ
2 . -ל עיגמ ,דיגנ) רתיב יוsיפ הcוע היה אוה םא pH 7.4 :וכיר :או , CO
2
אוה 16 םג ול התייה :א ,(
-ב תיnומ העיגפ ללגב ,לcמל) תיתמיcנ תooב pons .(oיoפo ,ןיריפoא תלערה ,
םידדומ ונnנא ?אלמ אל יוsיפה המל pH -ה אוה בוcnc המ לבא ,םדב pH אוהc) אתב 7-7.1 ונnנאc ןו;יתה .(
לע רמוc ןכ םיאור pH .ןי;ת יאת-;ות
:תילו)טמ ת1מח תכרעה י)לש
• -ו ;ומנ טנובר;יב ?תילובטמ תsמnב הלוnה םאה CO2 -ו ;ומנ PH יsמוn
• םג cי :או) ידמ טעומ ןו;ית וא (תיתמיcנ תooב םג cי :או) רתיב ןו;ית ,אלמ ןו;ית – ןי;ת יוsיפ cי םאה
(תיתמיcנ תsמn
• DD ת;ידב : #4o 8#& *9H): *E#G) – _*CA=) G *>C@K – ןיקת פאג ןוינא ._*= 1< .
E# – *CAG>C@K * .
.;רע רon – תונט; דואמ ןה םייnל תומיאתמc וב תויטoה לבא ,ןגלcא ףיoוהל םג רcפא תינכט
לc ;רע לב;נ הפ 27 -ה ליבcב בוcn ה:ה ;רעה . DD .תילובטמ תsמn לc
:תדרל לוכי טנובר;יב ןהב םיכרד יתc ןנcי
• ונל ןתיתc (טנובר;יבה לc היsרטיט) הsמוn תפoוה ללגב CO
2
הcלn הsמוnו םימ ,
• ןדבוא NaHCO
3
– האוs/ןתcב non AG
:הsמוn לc היsרטיט ןונגנמב
הsמוn םע היsרטיטה פ"ע טנובר;יבב הדירי הארנ X הsמוnc ןוויכ . X בוcיnב תפתתcמ אל AG דיnיה ,
ב הנתcיc AG ב היילע – טנובר;יבב הדירי .הדירי האריc ,טנובר;יב אוה AG - anion gap type metabolic
acidosis .
איה הsמוnה םא – ןפוד אsוי בsמ HCL בוcיnב ףתתcי ןכ ררnתcיc רולכה :א , AG .
:האוs/ןתcב האיsי ןונגנמב
טנובר;יב-ןרתנ ןדבואב AG .(ילילc דnאו יבויn דnא) הנתcי אל
-ב יוניcל הווc טנובר;יבב יוניcה רענה לsא AG םהינcב) 15 -ב יוניcל םרגc דיnיה ;ילהתהc ללגב ,( AG אוה
.(רולכ/ןרתנב יוניc ןיא) טנובר;יב ןדבוא
?? גוסמ תילו)טמ ת1מח שי 0ה) 0י)1מ 9H :
1 . ketoacidosis בער ,ם:ילוהוכלא ,תרכo –
2 . גוo – תיט;ל הsמוn A גוo ,(היo;ונא ,הימכoיא) B (תילובטמ)
3 . (ןיניטאיר; תדידמ י"ע) תימרוא
4 . דועו תיליsילo הsמוn ,לו;ילג ןליתא ,לונתמ – םילער
-ב cמתcהל ןתינ AG :תופoונ תוערפה cי םא תוארל ידכ
-ל דרוי ולc רולכה ןכלו אי;מ רענה 95 -ו AG -ל הלוע 37 ב יוניc) AG ה .(טנובר;יבב יוניcל רבעמ AG
.טנובר;יבב הדיריב םיאורc רcאמ רתוי הפירn תילובטמ תsמn לע עיבsמ
דירומו ('וכו ,הילכ ,ינגורטי) ףוגל טנובר;יב ףיoומc ;ילהת ,תילובטמ תooב לc ;ילהת cי תינמ: וב – הביoה
ה תא ן;תמ אל ןכלו) רולכ AG ) היובnה תילובטמה תooבה .( occult דוע לc רon הריתoמ ( 10 ,טנובר;יבב
לוכיבכ ;רעה 0 אוה ןי;תה/ןאכ 35 .
תלדגה – טנובר;יב תריsי ,רולכו םינמימ דוביא .תוא;ה – תילובטמה תsמnל הביoה AG .
=) היילע יל) תילו)טמ ת1מח לש 0י)1מ 9H :
• תלערה HCl ב הדיריה .(רידנ דואמ) 3HCO רולכב היילעה י"ע תכoוממ (הsמוn י"ע היsרטיט)
.(היsרטיטהמ ררnתcמc)
• – טנובר;יב ןדבוא
o – יתיילכ renal !5W5A#" acidosis
o וא לוcלc) יתילכ ;וn uretero-sigmoidostomy (
28
אsוי) ןרתנב הדיריב הוולמ תויהל רומא טנובר;יבה ןדבוא 3NAHCO לc הגיפo – בוט ןרתנ תoוומ ףוגה לבא ,(
NACL .רולכב היילע תלב;תמו ןרתנה ר:nה ,
איה הימרולכרפיה םע תילובטמ תsמn ןכלו – םיימרולכרפיה םיבsמה ינc non AG .ההובג תוריבoב
תב הcיא 42 רnאל םילוcלcמ תלבוo , 10 -ל ה;יטויביטנאב לופיט לc םימי pyelonephritis איה הנnבאה .
.ה;יטויביטנאמ םרגנc לוcלc
• PH – 7.2
• CO
2
– 25
• – טנובר;יב 10
• – ןרתנ 140
• – ןגלcא 3.4
• – רולכ 118
AG – 12 cי ןכלו non-anion gap metabolic acidosis .
.%#A !5W5A#" #c43o$4$ :oיoב-הsמוn ן:אמב םידי;פת ינc הילכל –
• ) הגיפo reclaim ) ןינoתב אsויc טנובר;יבה לc הר:n (:רדיהנא ;ינובר; ;רד , 5,000
mmol/day (האירב הילכב ןתcב טנובר;יב ללכב ןיא-
• ;רעב) ףoונ טנובר;יב תריsי 70mmol/day לc הכירsמ הינומא הcרפהו הריsי תוב;עב ,םויב
.(יnה ןמ םינובלn
renal tubular acidosis ןכלו טנובר;יב רוsייב הדירי/דוביאל םורגי ל"נה תויs;נופהמ דnאב םגפ - non-anion
gap metabolic acidosis ילובוטב תמ;וממ העיגפה .
:מ לידבהל renal acidosis ב הדירי - (תימרוא תsמn) תיתילכ ה;יפo יאמ עבונ – GFR היהי , AG .הובג
ןב 70 בכעמ) דימאלו:טsא תר:עב לפוטמc המו;ואלג םע , CA ד"ל .הcלוn םע עיגמ ( 100/50 .
• pH – 7.12
• CO
2
– 45
• – טנובר;יב 15
• – ןרתנ 139
• – ןגלcא 2.1
• – רולכ 108
AG – 12
ב דרי טנובר;יב 10 תילובטמ תsמn – non AG. 2PCO .תיתמיcנ תsמn – הלע
-ב ןמימ ינוי תגיפo תוnפל םרוג (:רדיהנא ;ינובר; בכעמ) דימאלו:טsא PCT תוnפ ןכלו הינומא תריsי תוnפ ןכלו
הילכב טנובר;יב תריsי  תs; cי ןכלו המיcנה ירירc לc הcלוnל תמרוג הימל;ופיה .תילובטמ תsמn
.יתמיcנ יוsיפב הדירי – הינפ;רפיה
) ןטב באכ ,םוn cי המו;ואלג םע רגובמ ותואל RUQ ד"ל .טטומתמ אוהו תבהs ,( 60 .ה;וsמ ינמיo – המיcנ ,
WBC – 24,000 – םיליפורטיונ , 92° oי:וטיsו;יול -
• pH – 7
• CO
2
- 20
• – טנובר;יב 5
• – ןרתנ 140
• רולכ 1 - 113
• AG – 22
• pH – ןתcב 8
גוoמ תיט;ל תילובטמ תsמnל םרוג oיoפo .תבהs םע oיoפo AG תילובטמ תsמn ףיoוה . AG תילובטמ תsמn לע
אל AG .
תילובטמ תsמnל הcיג – םוכיo
• PH ,ןמימ ינוי , 2PCO, 3HCO. H
¹
.הנcמ אל ;יודמ
29
• םע ;ומנ טנובר;יב PH .;ומנ
• .אל/;יפoמ – יתמיcנ יוsיפ
• AG
• תאווcה AG .טנובר;יבל
o ב יוניc – טנובר;יב לc ;ר תילובטמ תsמn AG .טנובר;יבב יוניcל הווc
o AG .תילובטמה תsמnל ףoונב תילובטמ תooב – ידמ הובג
o cי AG תילובטמ תsמn לc ביכרמ – ידמ ;ומנ לבא AG אל תילובטמה תsמnל ףoונב
AG .(םיטנובר;יב דוביא) תיתמיcנ תooבל יוsיפ/
תוברועמ oיoב הsמוn תוערפה – ןוoירהמ
• ל ליבוהל לוכי – תooב תsמn בוליc PH םע ןי;ת AG .הובג
• תילובטמ תsמn בוליc AG ב יוניcה – תילובטמ תooבו AG יוניcה רcאמ רתוי לודג
ה תא הניט;מc) טנובר;יבב היילע לע (תיתמיcנ תsמn אמגודל ,ה;יניל; ב;ע) עודיc ללגב .טנובר;יבב
AG םע תsמnה ביכרמ :א (בוcיnל תנתינ , AG .בcוnמה ה:מ רתוי לודג
:תיתמישנ ת1מח
-ב היילע cי CO
2
-ה רcאכ ,טנובר;יבב תירוטoנפמו; היילעל תמרוגc (היsליטנוופיה תוב;עב) pH .יsמוn אוה
.(ליעי רתוי) ינורכו (ןט;) ףירnל ;לnנ ילובטמ יוsיפ
ב היילע 2PCO י"ע – הנnבאה .תירוטריפoר תsמn/תילובטמ תooב תויהל הלוכי טנובר;יב םע PH – הלוע םא .
האווcמב) רתוי לודג הנומה :א PCO2/HCO3 םא .תיתמיcנ תsמn ןכלו ,( PH רתוי טנובר;יב :א – דרי
.תילובטמ תooב – יתועמcמ
ינושאר
#$
2
ילובטמ יו"יפ
#$
3
ףירn
10↑ כ"ממ 1↑ רלוממ
– ינורכ
םיימוי לעמ
10↑ כ"ממ 3↑ רלוממ
.טנובר;יב דוע רוsייל תובאcמ דוע םוגרתו ;ותעc י"ע ,הילכב – ינורכ יוsיפ
-יל;י:יפ ;ילהת – םירnא םינימ: םירגאמו א"דכמ טנובר;יב רורnc י"ע אלא ,הילכה ;רד אל אוה ידיימה יוsיפה
לc תוהובג תומר .(רוהט ימיכ CO
2
טנובר;יב לc תרבגומ הגיפo י"ע םרגנ יוsיפה .ינורכה יוsיפה תא תורגמ
ןכלו רsווית הינומא רתוי ,ילאמיo;ורפה ןורפנב רתוי גפoנc לככ – (ילאטoידה תמועל) ילמיo;ורפה ןורפנב
.;cמהב טנובר;יב רתוי רsוויי
רו:nל
:תיתמישנ ת1מח ימרוג
• תיnומ העיגפ
• המיcנה יכרדב היעב
• תפערoהו ה:nה תיבב היעב
• (ילואבלא) תואירב היעב
ןב 28 .תודבאתה בתכמו םוילו ;וב;ב ודיל cי .הרכה רoוnמ אsמנc ללגב ןוימל עיגמ ,
• PH - 7.22
• CO
2
– 68
• – טנובר;יב 28
• – ןsמn 80
ו טנובר;יב ,תsמnב הלוnה 2CO -ב יוניcה .תיתמיcנ תsמn - םיהובג CO
2
אוה 28 - טנובר;יב יוsיפ , 3 ןוויכמ .
לc ןו;יתל םיפsמ ונnנא ,ףירn הר;מ ה:c 1 .אלמ יוsיפב תיתמיcנ תsמn – םיאור ונnנאc המ ה:ו ,רלוממ
.םוילאו לc רתי ןונימ תוב;עב המיcנה :כרמ יוכיד cי ה: הר;מב
.ןתcה תיnופלcב ןתc ןיא ,ת;sב cי ולc ינמי גלפב .ותוא ואsמc ינפל םיימוי בכc הלוnה רcאכ ,הר;מ ותוא
• PH – 7
30
• CO
2
– 68
• טנובר;יב 17
• – ןרתנ 138
• – רולכ 98
• AG – 23
• – ןגלcא 5.6
• – ןיניטאיר; 4.8
• CK – 68,000
CK ה;יפo יא תלב;תמ .רירc ;וריפ ,דnא דs לע הרכה תרoוnמ הביכc ב;ע – oי:ילוימודברל םיאתמ ,הובג
.תוילכ םתוo ןיבולגוימ – תיתילכ
.ןיבולגוימהמ תוילכ ת;יפo יא – ןתc אלל ,הובג ןיניטאר;
יוניc 2CO – 28 תילובטמ תsמn – ;ומנ אלא – הsפמ אל טנובר;יב .(םוילומ יתמיcנ יוכיד) תיתמיcנ תsמn ,¹
AG .(תוילכ ת;יפo יא) ימרוא גוoמ ,ףoונב
ןב 62 םע COPD :
• PH – 7.3
• CO
2
– 60
• – טנובר;יב 30
• – ןsמn 60
,הימדיsא – ה: בsמב תינורכ אsמנ הלוnה 60 2CO ,(הובג) 30 3HCO תsמnל םיאתמ .(הובג)
פ"ע ,תילובטמ תooב/תירוטריפoר PH .תיתמיcנ תsמn –
-ב יוניcה CO
2
אוה 20 אוה ול הפsנc ןו;יתהו , 6 ) 3 לכ לע 10 תיתמיcנ תsמn cי רמולכ .(תינורכ הלnמ ו: יכ ,
.אלמ יוsיפב
.תוינונcיו המיcנ רsו; ,םוn ,לועיc םע דnא םוי רnאל עיגמc הלוn ותוא
• PH – 7.22
• CO
2
– 80 הלע .
• – טנובר;יב 33 -ב הלע . 3
• – ןsמn 45 .תיתועמcמ דרי .
טנובר;יבה תא איבמ ינורכה יוsיפה .oיטיכנורב וא תואיר ת;לד תוב;עב תיתמיcנה תsמnה לc תיטו;א הרמnה
-ל 31 דוע) תיטו;אה הרמnהה , 20 -ל טנובר;יבה תא האיבמ (כ"ממ 33 דוע) 2 .(רלוממ
םע הכoמ אל !תוריה:ב ןsמn ול תתל ;ירs 100° ה: םוcנל ול םרוגc דיnיה רבדה יכ ,המיcנ יוכידל םורגי ה: .
הלוnב) ;ומנה ןsמnה ;nל COPD י"ע אלו ;ומנ ןsמn ;nל י"ע לעפומ המיcנה :כרמ יוריג CO2 םדאב ומכ הובג
;nלל ליגר יכ – אירב 2CO ;יoפהל רוoא ,ןsמn ול ונתנ רבכ םא .הנט; ןsמn תפoות םע הכoמ תתל ;ירs .(הובג
!תnא תבב
:תעכ .ותוא םימיcנמו תיתמיcנ ה;יפo-יא cי הלוn ותואל
• pH – 7.5
• CO
2
– 40
• – טנובר;יב 33
• - ןsמn 380
-ה תא הנ;ית המcנהה CO
2
.תילובטמ תooב ןכל – רהמ כ"כ דרוי אל טנובר;יבה לבא ,דימ
(המיcנ תורגל ידכ) הל; תsמnב היהי אוהc ;ירs .הנוכמהמ ותוא לומגל רcפא יא ,תילובטמ תooבב אוהc ןמ: לכ
– יתמיcנה יוריגה .ריcכמהמ ותוא םי;תנמc ינפל PH ,ןsמn , 2CO המcנהה תא םי;יoפמ םואתפ םא . CO
2
-הו הלעי pH לc ולc ינורכה ;רעל המcנהה תנוכמ ןוויכ י"ע תא: עונמל היה ןתינ .םדו;ה בsמל רו:nנ רמולכ ,דרי
CO2 אוהc - 60 לc ילאמרונה ;רעל אלו , 40 .
:יטויביטנאה לופיטה תוב;עב לוcלc לc ;וביo cי לופיט ימי רפoמ רnאל
• pH – 7.2
• CO
2
– 50 המcנהה תנוכמב ןווכמ ,
31
• – טנובר;יב 20
• – ןרתנ 142
• – רולכ 110
• AG – 12
טנובר;יבל םיפsמ ונייה ,הלוnל תמאתומ תיתמיcנ תsמn 28 ) 3 לכ לע 10 -ל עיגמ טנובר;יב .( 20 תsמn -
אלל תילובטמ AG .לוcלcב טנובר;יב דוביא ללגב ,
:תיתמישנ תסס)
-ב תינוcאר הדירי cי CO
2
םע ,טנובר;יבב תיתבוגת הדיריו (היsליטנורפיה) PH ידיימ יוsיפ cי ןאכ םג .יoיoב
.הילכב הרו;c ינורכ יוsיפו =הו אלמ יו1יפל )ורק יכה אוה תיתמישנ תסס) לש *0ימי=תועש) ינורכה יו1יפה
&> =) `CR .ילמרונ טעמכל רזוח
ינושאר
#$
2
יו"יפ
#$
3
ףירn
10↓ כ"ממ 2↓ רלוממ
ינורכ
10↓ כ"ממ 5↓ רלוממ
לc גוo רsוי ,הגיפoה תכרעמ יוכיד) ןתcב טנובר;יב ןדבוא י"ע אוה ינורכה יוsיפה renal tubular acidosis .(
ותוא רוsיל רcאמ רמוn cירפהל ל; רתוי יכ ,טנובר;יבב הילע לc יוsיפמ ריהמ רתוי אוה ה:כ יוsיפ de-novo .
,דבכ ת;יפo יא ,oיoפo ,המטoאו הינומונפ – הימo;ופיה) תיתמיcנ תooבל םורגי תמcנל םרוגc רבד לכ הcעמל
,רתיב תיתוכאלמ המcנה ,בל תלnמ PE .(דועו הירטoיה ,
ןב רבג 58 םינוcיא ,האינפיכט ,הובג ד"ל :תילא;י:יפ ה;ידב .;ותיcו הרכה דוביא תוב;עב עיגמ ד"ל רתי םע ,
-ב .םירsומ CT -ב םד ףטc םיאור pons :n"יבב עובc רnאל .
• pH – 7.43 (H¹ - 37 (
• CO
2
– 30
• – טנובר;יב 20
-ב יוניcה .תיתמיcנ תooב cי CO
2
אוה 10 לc אוה ילובטמה ןו;יתהו ,כ¨ממ 5 .אלמ יוsיפ cי רמולכ – רלוממ
םיאורו םוהי: nתפתה ,ול ומcc רטט;ה ללגב WBC .היsליטנורפיהל םרוג oיoפo .ןתcב
• PH – 7.52
• CO
2
– 20
• – טנובר;יב 18
-ל טנובר;יב איבהc) ינורכה יוsיפל ףoונ ויcכע רcאכ ,תיתמיcנ תooב cי ןיידע 20 יטו;אה בsמל יוsיפ cי (
דוע) 2 .תיטו;א תיתמיcנ תooב – היsליטנוורפיהל םרגc oיoפo תוב;עב ,(טנובר;יב רלוממ
:יטפo ;וcל םד;תה oיoפoה
• pH – 7.3 (H¹-50 (
• CO
2
– 20
• – טנובר;יב 10
• – ןרתנ 140
• – רולכ 110
• AG – 20
גוoמ תילובטמ תsמn הפoוותה ל"נה בsמל AG המיcנ ללגב הרsונc תימרוא וא תיט;ל תsמn ללגב הארנכ ,
.הריתo ללגב טנובר;יבה תדירי – ;וcה תוב;עב תומ;רב תיבוריאנא
:ול cי המ לודגב תעדל רcפא ןיידע ,םדו;ה ובsמ ונל עודיc ילב ,יטפo ;וcב עיגמ הלוnה םא
-ה ללגב pH ידמ לודג אוה יתמיcנה יוsיפה .תילובטמ תsמn ו:c םיעדוי טנובר;יבה ללגב ,תsמn cיc םיאור
תויהל רומא) 1:1 -ב הדירי , 20 לc היופs הדירי םו;מב כ"ממ 15 ,תיתמיcנ תooב םג cיc םיעדוי ונnנא ןכלו .(
.ינורכה ביכרמה המו ףירnה ביכרמה המ תעדל רcפא יא לבא
32
ב יוניc ןיב cרפה AG (8 ) טנובר;יבב יוניcל ( 15 אל תילובטמ תsמn ףoונב cי ןכלו – ( AG תooב לע יוsיפ/
.תיתמיcנ תooבל יוsיפ – ונלc הר;מב .תיתמיcנ
:היsבוטניא ול םיcוע רתיה ןיב ,האייnה ול םיcועו בל םוד רבוע ל"נה לפוטמה
• pH – 7 (H¹-100 (
• CO
2
– 40 המcנה תנוכמ י"ע ןווכמ –
• – טנובר;יב 10
• – ןרתנ 140
• – רולכ 110
• AG – 20
המל pH -ה תא ול ולעה האייnהה ;להמב ?nנs CO
2
-ל 40 ל ליגר) תיתמיcנ תsמnל םרג ה:ו 2CO 20 .(
-ה לc ביכרמה .טנובר;יב cירפהלו תיתמיcנ תooבב תויהל ליגר אוה – ידמ ;ומנ טנובר;יב AG oיoפoמ עבונ
תילובטמ תsמn) AG וניאc ביכרמהו ( AG תooבה ןמ:ב ןתcל cרפוהc טנובר;יבה לc יוsיפה תיראcמ עבונ
.תיתמיcנה
:טנובר;יב ןתמ רnאל
• pH – 7.4
• CO
2
– 40
• – טנובר;יב 25
• – ןרתנ 150 ינוטרפיה אוהc טנובר;יב-ןרתנ לבי; אוהc ללגב הובג –
• – רולכ 100
• AG - 25
AG .יאת ;ות ןגלבו הלוnה לc ע;רה תא ף;cמ ,oיoב הsמוn תערפהל דיnיה ןמיoה אוה
-ב המcנה תויהל ;ירs היה לופיטה PCO2 -מ ;ומנ 40 .טנובר;יב ןתמ אלו – ולc תילובטמה תsמnל םיאתמה ,
:תילו)טמ תסס)
.העורג יכה ה:ונגורפה םע ןכוoמ יכה בsמה וה: PH היילעל תמרוגc טנובר;יבב תינוcאר היילע cי ,הובג
-ב תיתבוגת CO
2
.ןימאו עוב; כ"כ אל אוה יוsיפה .היsליsנוופיה י"ע
:יללכ ןפואב לכ רו)ע 1 לש היילע שי ^טנו)רקי) לש רלוממ L.Z כMממ C@
<
אוה לבא ,יתמיcנ אוה יוsיפה .
,הימo;ופיה אוה יוsיפה תא ליבגמה םרוגה .םעפ לכ יופs ןפואב הרו; אל ה: ןכלו תוnפ םוcנל ףוגהמ cרוד
.אלמ יתלב יוsיפל םרוגה רבד ,המיcנב הדירי תענומה
ןב 45 .תוא;ה לc עובc ,ןcעמ ,
• PH 7.49
• 2PCO 55
• 45 3HCO
• 2PO 68
2CO ליגרc תויהל לוכי ,ןcעמ םא – הייעב .יתמיcנ יוsיפ םע תילובטמ תooב – הימל;לא פ"ע .הובג טנובר;יבו
י"ע ;ודבל ןתינ .הינפ;רפיהל aA .לופיטב רפתcמ םאה/טנאידרג
:תילו)טמ תסס) יגוס
1 . םע הלוnב ,רמולכ) תיתיילכ העיגפ םע הלוnל טנובר;יב תoמעה - םמעcמ RF .(
תילובטמ תooבל ונoנכנ םאו ,ףדוע טנובר;יב ;וליoב היעב לכ ןיא הני;ת הילכבc ;כ לע עיבsמ רבדה
.;בוoמו ןינעמ בsמה – ןי;ת יתילכ דו;פת םע
2 . :;כל םימרוג .דואמ הc; הערפהל ןמיo ה: ,תילובטמ תooבו תוני;ת תוילכ םע םדאב
• – ףוגב טנובר;יב ירו:א ביבo תוsווכתה contraction alkalosis
• רon KCl :מ םרגנ – ףוגב
o הימלוורפיה היהי :או) תולעתב םגפ/םידיאו;יטרו;ולרנימ ףדוע - .ד.ל.י םע nפנ ףדוע
לוהימו דוביאו KCl (
o ןדבואל ליבומc nפנ ןדבוא KCl אל .(םידי:איתו:ידו האלול – םינתcמ ,הדנו:/תוא;ה)
.טנובר;יב דבאמ בורל – לוcלc
33
• Contraction around HCO3 space
ל;וc ליגר םדא 70 ,ג"; 42 ) ל:ונ ה: רטיל TBW ;לוnמ ה: ,( 28 -ב ICF -ו , 14 -ב רטיל ECF .
-ב ICF cי 280 :וכיר) טנובר;יב לומילימ 10 -בו (רלוממ ECF cי 350 :וכיר) לומילימ 25 כ"הo ,(רלוממ
630 .ףוגה לc רפובה תלוכי לכ ה:ו – לומילימ
ב םיל:ונ ףדוע – תו;sב ECF ל הלוע nיננ) 22 ב טנובר;יב .(רטיל ECF ל הלוע 500 היילע ,לומילימ
.ףוגב טנובר;יבב
;וויכ – םינתcמ ECF ל הר:n 15 תומכה – טנובר;יב אלו ןגלcאו רולכ ,ןרתנ םיאיsומ םינתcמה לבא ,רטיל
.הלוע ולc :וכיר ,רתוי הובג םימ nפנל המיאתמ ולc
• ב רon KCL
o nפנ ןדבואל ינcמו ינוcאר nפנ ףדועל םיאתמ – ןורטoודלא
לc ילפיoנירפ את .ןגלcא ןדבוא דדועמ – nפנ תתל ינcמ/ינוcאר םידיאו;יטרו;ולרנימ ףדוע PT הoנמ
ןיא םא ,ןרתנ גופoל ןורטoודלא תר:עב NACL – טול;ל NA -ב ףלnוי K .ןגלcא דוביא ,
o ו nפנ ןדבוא KCL םינתcמ –
תילמינימ תומכ םדב יכ ,םיאתהמ – םינתcמ ןתמב ןתcב אsויc ןגלcאה רו;מ 56 ןמ: ;רואל לופיטב .;"אמ
-המ עיגמ רולכה לבא ,ןתcב רולכ םע אsוי ןגלcאה .םיאתהמ עיגמ ולוכ ,לודג ןגלcא טיsיפד רsונ – ECF .
ולc ףדוע רsווי ןכלו ,טנובר;יב ה: רוnאמ ראcנc המ – ןמימ oנכנcכ .ןרתנ/ןמימ ףילnי אתב ןגלcאה תא
ב ECF .הימרולכופיה םע תילובטמ תooב –
o ןדבוא KCL תוא;ה –
תcרפה – הבי;ב HCL רולכ רורnc .םדל טנובר;יב רורncב םייולת ןמולל רורncל םינמימ תריsי .ןמולל
– ילמרונ בsמב .םדל ;לוה ןרתנ ,ןמולל HCL – תוא;ה .ןוירoירתב טנובר;יב בוc cוגפי HCL cוגפי אל
תא הר:n cוגפי אל טנובר;יבה ,בוc טנובר;יב HCL הcירפמו טנובר;יב ףדוע הcn הילכה .ףדועב היהי –
תרוsב ותוא 3NAHCO יכ) רולכ ןיא .(ןורטoודלא ;רד) ןרתנ גופoל ןוsרו nפנ תת היהי ןמ: רnאל .
טול;ל רcפא יא ,(א;וה NACL ןכלו ,(האלולו ילובוטב) תילמיo;ורפ NA ןגלcא דוביא לc ריnמב טל;יי
דוביא – רבד לc ופוoב .(ט;אד גניט;לו;ב) KCL .תילובטמ תooב תוnתפתהו
.ןתש) – תואקה) ןגלשאה ןד)וא הפיא – הלאש
) רולכ םע יוריע – תילובטמ תooבב לופיטה NACL/KCL .בs; תוערפה – רהמ ןגלcא רי:nהל רוoא .(
aתונכוסמ ןה סיס) ה1מוח ןזאמ) תוערפה עודמ
היעבל םימרוג oיoב-הsמוn תוערפה !תיאת ;ות תsמnל םימרוג תיתמיcנ תsמnו תילובטמ תsמn ,תילובטמ תooב
תיולת היsמרופנו; ,(ןמימל רפוב) םינידיטoיה לע םינמימ – םינובלn דו;פתל PH הנבמב הערפהל םרוג רבדה .
.םימי:נאו םינובלn דו;פתו
.אתל םיoנכנ ןמימ ינוי – יאת ;ות oי:ודיsא cי יכ ,הייעב התוא – תילובטמ תooב
:0וכיס
1 ( לc הדירי – תילובטמ תsמn 1 לc הדירי ,טנובר;יבב 1 -ב CO
2 .
2 ( לc היילע – תיתמיcנ תsמn 10 -ב CO
2
לc היילע , 1 /(ףירn) טנובר;יבב 3 .(ינורכ)
3 ( לc הדירי – תיתמיcנ תooב 10 -ב CO
2
לc הדירי , 2 /(ףירn) טנובר;יבב 5 .(ינורכ)
4 ( לc היילע– תילובטמ תooב 1 לc היילע ,טנובר;יבב 0.7 -ב CO
2
.(;רעב)
– ןאדמר 17.1.2008
2.% ןגלשאה קשמ
תוביcn ול cי .יר;יעה יאת ;ותה ןויט;ה אוה ןגלcא
;cמב תוערפה .אתה לc הנרבממה לאיsנטופב
רהמ תוינלט; בs; תוערפהל םורגל תולוכי ןגלcאה
onי י"ע עב;נ אתה לc הnונמה לאיsנטופ .דואמ
בוcn אוה .אתה ;וnו ;ות ןיב ןגלcא לc םי:וכירה
34
םיאת יגוo .ה:ילו;ילג יכילהתו םינובלn תריsיב תוביcn םג ול cי .םייבsע תותוא תרבעהו רירc תוsווכתהל םג
.רירc יאתב אsמנ ףוגב ןגלcאה בור .םsעו םיטיsורתירא ,דבכ ,רירc - ןגלcאב םיריcעc
– םיאתה ;ותב .יאת ;וnו יאת – םירודמ ינcב אsמנ ןגלcא 3500 :וכיר ,;"אמ 140-150 – םיאתל ;וnמ , 70
:וכיר ,;"אמ 3.5-5.5 .היגרנא תע;cהב םירמcנו םירsונc םי:וכיר יcרפה –

) הנו:תב ףוגל oנכנ ןגלcא 70-100 -ל oנכנ אוה .(תיברעמ הנו:תב ,;"אמ ECF ;ותל תוריcי רבעומ םcמו
.םיאתה 90-95° דע ,תוילכב ;nרומ ןגלcאהמ 10° .לוכיעה 'עמב cרפומ
• .(יתיילכ תוoיו ,ןתcב היs;רפה דרתו) האוsב תcרפומc ןגלcאה תייs;רפ הלעת – םילוcלcב
• דעל תולעל הלוכי לוכיעה 'עמ ;רד הcרפהה תיתיילכ ה;יפo יאב 30° הפורת ה:כ הלוnב .
– תיתילכ ה;יפo יאל תופורתמ עובנל םג הלוכי תוריsעה .הימל;רפיהל םורגל הלוכי תוריsעל םורגתc
.ןnר: תnיפoל טנובר; םויsל; אגמודל
םדב ןגלcאה :וכיר תא םידירומה םימרוג :(םיאתל ותoינכ תא םיריבגמ)
• תויהל לוכי ןילוoניא .תינוsי; דואמ הרוsב אל בורל לבא ,הימל;רפיה םימעפל cי םייתרכoב – ןילוoניא
.הימל;רפיהל לופיט
• רוטפsרל םיטoינוגא µ2 ימon ,ינcה ןוויכהמ .םייגרנרדא µ (ןילרד/לולונרפורפ ,לcמל) םייביט;לo אל
הימל;רפיהל םורגל םילוכי
• םרוגו ילמcnה ןו:יאה תא רפמה רבד ,םיאתהמ ןמימ ינוי לc האיsיו ,;וnב ןמימ ינוי תוnפ cי – תooב
.םיאתל ןגלcא תoינכל
• םיטoינוגטנא u םייגרנרדא
םדב ןגלcא :וכיר םילעמה םימרוג :
• תsמn
• .ןגלcא ומיעו םיאתהמ םימ תאיsי ,אתל ;וnמ ההובג תוירלומoוא תוב;עב – הימ;ילגרפיה
• ימon µ ל םייביט;לo אל 1β
• םיטoינוגא u
• תוירלומoוארפיה
• תsמואמ תינפוג תוליעפ
תבאcמ NaKATPase תע;cה ;ות (םי:וכירה לפמ דגנכ םהינc) אתהמ ןרתנ האיsומו אתל ןגלcא הoינכמ
לוsינ) היגרנא ATP ן:אמ יוניcב אטבתת הבאcמה לע העפcה לכ .ו: הבאcמב תע;cומ ףוגה תייגרנא בור .(
cי תsמnב .בכעמ ןיo;וגיד ,(רon לc הלnמ םיריכמ ונnנאו) ו: הבאcמ תוליעפ תא ריבגמ ןילוoניא .ןגלcאה
.הימל;רפיה ·- אתהמ ןרתנו ןגלcא תאsוה ;ות םיאתל םיoנכנ ןמימ ינוי .ןמימ ינוי הברה
.םינמימ ףדוע אלו טנובר;יב דוביא אוה oי:ודיsאה ןונגנמ רcאכ – גירn הר;מ renal tubular acidosis 'עמב וא
רו:nל .הימל;רפיהל םורגל םילוכי (לוcלc) לוכיעה
ט;פא ,אתהמ םימ תאיsיל תמרוג ההובג תוירלומoוא solvent drag .ןגלcא תאיsיל םרוג
NAKATPASE תרבוע .יטגרנא ן:אמו םינימלוכט; ,ןילוoניא ,ןגלcא ן:אמ י"ע תר;ובמ – down regulation
.תוינורכ תולnמב בוכיעו
:ןגלcאב הילכה לופיט
100° תוילכ ת;יפo יא cי םא אלא ,היsרטליפ רבוע םדב ןגלcאהמ
ב הדיריו GFR .
• ילמיo;ורפה ילובוטב 2/3 תגיפo יולת) הר:n םיגפoנ
העיגפ cי ,הבר המיר: cיו הברה םיתוc רcאכ – ןרתנו םימ
.(ןגלcא תגיפoב
• לc היsר;o םע רו:א cי ילנה תאלול תיתnתב
.ןגלcא
• לc תגיפo cי הבעה הלועה ;לnב 25° ןגלcאהמ
35
) רולכ ינוי ינcו ןרתנ םע דnיב NKCC2 .(
• עיגמ ילאטoידה ילובוטל 10-15° .היsרטליפ רבעc ןגלcאהמ
• -ה רו:אב CCD .ןגלcאה ן:אמ לע הר;ב cי םc ןכלו ,םדב ןגלcאה תמר לc ןידעה ןו:יאה הcענ
ב CCD אוה ןתcל ןגלcא cירפמc רתויב בוcnה אתה -
principal cell – PC .
) ןרתנ הoינכמc הבאcמ cי ה: אתב ENaC ןרתנ :וכיר הלעמ ,(
אsיc ;ירs ילמcn ןו:יא לע רומcל ידכ .ןמולב יבויn ןעטמ הדירומו
.ילילc ןוי oנכיי/יבויn ןוי
NAKATPASE האיsומ ,תלעופ 3 הoינכמו ןרתנ ינוי 2 ינוי
ןגלcא לc הובג :וכיר הרsי ,ילמcnה ףדועהמ הרטפנ – ןגלcא
ה: ,תיאת-;ות ןגלcא לc ההובג המר םע ד;פתל םילוכי םיאת .אתב
.רדoב
ינcל ןגלcא תולעת ;רד אsי אתב הובג :וכירב אsמנc ןגלcאה
תונcל ילב הובגה ו:וכירמ םירטפנ ;כו ,םדלו ןמולל – םינוויכה
.ילמcn ן:אמ
.ןגלcא רורncב תאטבתמ ןרתנ תטיל; לכ – םוכיoל
intercallated cells ןמימ האיsומו ןגלcא הoינכמc הבאcמ cי -
.(רטרופיטנא)
ב ןגלcא ן:אמ לע םיעיפcמc םימרוג CCD :
• distal Na delivery .(ןרתנ הברה עיגי אל ,הטעומ המיר: cי רcאכ) ה: אתל ןרתנ לc העגה -
;רד oנכיי ןרתנ המכ עבו; ENAC .ןגלcא תcרפה לידגמ ,
• ןתcה תמיר: בs; רבד ,(האלה םרו: אלא ןגלcא רבטsמ אל) ןמולב םי:וכיר לפמ לע רמוc
.םיאתהמ ןגלcא לc תדמתמ האיsיל םרותה Flow – יטיא איsוהל הc; ,ןגלcא רבטsמ – יטיא
.הירוגילוא
Ilow ו הילכב distal delivery .העפcה התוא םע ,ןוויכ ותואב םידבוע
• ןורטoודלא – (םידיאו;יטרו;ולרנימ)
o nתופו :ר:מ ENAC
o ןגלcאה לc תילנימולה הלעתה תא nתופו :ר:מ
o תלועפ תא ;יאמ NaKATPase ףדוע) ןגלcאה תcרפהו ןרתנה תגיפo תא ;יאמ ;כבו
.(הימל;רפיהל םרוג) ןוט;לודלא – ןורטoודלא םon – (הימל;ופיהל םרוג ןורטoודלא
תמר ידי לע ומsעב ר;ובמ םג ןורטoודלאה K :ר:מ הימל;רפיה – םדב RAAS .
תיגולוי:יפה תכרעמה
• )יביט;פא י;רוע םד nפנב הדירי cי הימלוופיה לc בsמב EABV לc תילמיo;ורפ לc הגיפo .(
ב הדירי ,םימו ןרתנ distal delivery תcרפהב הדירי – הימל;רפיהל םורגל רומא . K .
לועפc cי ,תינמ: וב RAAS תניnבמ ;ופה ןוויכב דבוע לבא ,םדו;ה ומכ םיל:ונ תרימc ןונגנמ – K .
.ןגלcא תcרפה דדועמ
• ב היילע – הימלוורפיה EABV ו ירבילד לטoידב היילע , Ilow ףnוד – ןגלcא דוביא ,
.הימל;ופיהל
ריs RAAS תרימc דדועמ ,םיל:ונ דבאל ידכ cלnומ K ב CCD .
ן:אמל עגונב ;ופה ןוויכו ,םיל:ונ תרימc תניnבמ ןוויכ ותואב תודבוע תוכרעמה יתc K .
ףדוע םג בורל איה הימל;רפיה .ףוגב ןגלcאה תומכ ומכ גהנתמ המ:לפב ןגלcאה :וכיר - יללכ ןפואב K .ףוגב
:תואמגוד .ףוגה ;ותב ןגלcא לc היsובירטoידב יוניc cי רcאכ – ןפוד יאsוי
• תאיsי ,oי:ילוימודבר – םיאת oרה K ל םיאתהמ ECF .
• ב םייוניc PH
• תוליעפ
36
• תינורכ הלnמ
:הימלקופיה
-ל תnתמ המר לכ 3.5 :הימל;ופיהל תוביo .הימל;ופיה ה: רטילל ;"אמ
• לולcל – ןוcאר בלc pseudohypokalemia לcמל) םינבל םיאת הברה cי ונn;לc המיגדב םא !
;ירs ה:מ ענמהל תנמ לע .ה;ידבל עיגי םדהc דע ןגלcאה תא וגפoי םה ,(תילובאטמ םיליעפ םיאת ,הימ;ולב
-ב םדה תא םיcל 4 .םיאתהמ המoלפה תא דירפהל וא תולעמ
• cell shiIts תוליעפ ,(ה;ר:ה רnאל ה;ידב) ןילוoניא ,תooב ללגב – אתל oנכנ ןגלcא הברה – µ
לורטבלא/לומטובלo ,ןיליפואת – תומייוoמ תופורת וא ןילנרדא cרפומ רcאכ ;nד ןמ:ב) תרבגומ תיגרנרדא
רonב לופיט תעב ,לcמל) ילובאנא בsמ ,(ןילוטברטו B12 ירגאמ תא םילsנמc םד יאת לc רבגומ רוsיי cי
.(ןגלcאה
• Hypokalemic periodic paralysis כ"רדב .הימל;ופיה לc םיפירn םיפ;תהב תנייפואמc הלnמ –
הcיגר ןדיo תלעתב איה היsטומה .;מאמ רnאל הnונמב וא תומימnפ תריcע הnורא ירnא םיליnתמ םיפ;תהה
-ל DHP ימon ,ןגלcא תתל רcפא ף;תהב .(ןידיריפורדיהיד) µ2 תמיי; .תומימnפ תוריcע תוnורא עונמלו
.;וידב תוגsייתה התוא ,תימל;רפיה לבא המוד הלnמ
• .תורnא תולnמ רימnהל לוכי ה: לבא ,כ"רדב דיnי םרוגכ ירcפא אל – ןגלcא לc הנו:ת-תת
• הא;ה ,האוsב ןגלcא דוביאל םרוג לוcלc .הימל;ופיהל םורגל םילוכי תוא;ה וא לוcלc – יעמב דוביא
ןגלcא דוביאל תמרוג bהלאש – הילכ) cי ,ל;cמ דבאל מ"ע םילוcלc/תוא;ה – יטoנמנא יcו; תויהל לוכי
.יתנו:ת לואcת תוcעל
• -מ רתוי cי רcאכ – יתילכ דוביא 20 ב ףוגב רon cי םאc םיפsמ ונייה) םויב ןתcב ןגלcא ;"אמ K
) תויטנג תויעבמ םרגהל לוכי.(ותוא רומcל הoנת הילכה renal tubular acidosis תו;ידבל תווcהל ;ירs ,
דבאמ – םינתcממ עבונ םא .םינתcממ וא ,(תומדו; NACL ;ומנ רולכ – תוא;ה .ןתcב הובג רולכ ,ןתcב
.ןתcב
.ם:ינורטoודלארפיה ,םינתcמ – ןורטoודלאו ירבילד לטoיד ןיב ןו:יא רoוn ה:
דוביאו ירבילד לטoיד םילעמ – םידי:אית גוoמ םינתcמ K םינתcמ םע בוליcב תתל רcפא , K sparing –
.הימל;ופיה עונמל ;כלו
– הימל;ופיהל לודגב תוביo
• ףיו:מ
• הטעומ הטיל;
• יביoמ דוביא
• ןוכנ אל םו;מב אsמנ
:הימל;ופיהב ג";א
• לג הארנ םיכומנ םילמרונ םיכרעב U
• לc םיכרע 3-3.5 לג – רטילל ;"אמ T לגו ןט; הcענ U
לודג רתוי
• 2.5-3 לג לc דוnיא – T -ו U לג ומכ הארנ) T
(;נוcמ
• -מ תוnפ 2.5 לג – U לג לע הלועc לודג P הלוכיו
בs; תוערפה תויהל
:הימלקרפיה
לעמ – הימל;רפיה 5.5 ףדוע ,ףיו:מ – םימרוג .;"אמ intake ,הcרפה ידמ תוnפ , shiIt .המoלפל םיאתהמ
עידותו ,םודא עבsב ,יטילומה אוה םורoהc דבל בל םיcת הדבעמה בורל) הנnבמב ה:ילומה – הימל;רפיהודואoפ
.(ה: לע
:0ימרוג
• intake רבגומ ןגלcא ולא רcאכ .ןורטoודלאב הדירי וא הילכב העיגפ לc םייגולותפ םיבsמב ;ר ןכתי –
.ןילוoניא תוליעפל תודוה םג ,הימל;רפיהל םורגת אל לכואהמ תרבגומ דואמ הכירs םג ,םיני;ת
• םיאת oרה – היפרתומכב לודיג יאת oרה ,רירc את oרה) םיאתב העיגפ – tumor lysis syndrome ,
עובנל לוכי – oי:ילוימודבר .(ןילוכ-ליניo;וo ,ןיo;ודהרטט ,ןיo;וגיד) תופורת ,(הימכoיא ,תבnרנ ה:ילומה
.וילא ליגר הלוnהc המל דבעמ תופירn תונולת ילב ,תינפוג תוליעפמ
37
• oי:ודיsא .תילובטמ תsמnב ר;יעב cnרתמ רבדה .םיאתהמ אsוי ןגלcאו םיאתל oנכנ ןמימ –
• ימon β ימonב םיcמתcמ יכ ,;ופנ דואמ אל – β .םייביט;לo
• תיתיילכ העיגפ הלnמ) ןורטoודלא תcרפהב הדירימ עובנל לוכי .תכcוממ הימל;רפיהל הדיnיה הביoה –
יבכעמ ,תפnc אמגודל – לנרדאב ACE, ARB בכעמ – דירולימא , ENAC -ל ןרתנ תעגהב הדירי ,( PC
ב ןרתנ ףולncב הדירי ןכלו) K .תולערה/תודלומ תולnמ – תפoאמ תירוניsב םייל;יטרו;ה םיאתב היעב ,(
-ל ןרתנ תעגהב הדירי PC ,הפירn תיתילכ ה;יפo-יא – (ירבילד לטoיד) acute glomerulonephritis ןונגנמ .
– GFR ןיא ,דרוי Ilow .ירבילד לטoיד ןיא ,
:לופיט
,ףוnד דואמ הימל;רפיהב לופיטה VF cnרתהל לוכי
.תוינcב
תוארל רcפא ה: תאו הימל;רפיהה תרמוnב יולת לופיטה
ג";אב :םיילאידרו;רפה םירוביnב ר;יעב ,
• ;רעב ןגלcא רcאכ 4 ילמרונ ג";א – רטילל '"אמ
• הל; הימל;רפיה 6-7 לג – רטילל ;"אמ T הובג
דדוnמו
• 7-8 לג – רטילל ;"אמ P עט;מ ,ןט; PR ,;רואמ
תnינs ST לגו הל; T לג לc לדוגב) דדוnמ R (טעמכ
• 8-9 לג – P o;לפמו; ,םלענ QRS עט;מ ,;רואמ
ST – םלענ T -ל תוריcי רבnתמ S
• לעמ 9 – sine wave ינפל תs; – VF
:םיאתה ;ותל ןגלcאה תא ריבעהל ה: ריהמ יכה לופיטה
• םינתונ בs; תוערפה עונמל ידכ CaCl לפטמ אל .(בלה יאת לc הנרבממה תא בsיימ)
– דר;וימה תא ;:nמ – המsע הימל;רפיהב bהלאש
• תאsוהל לופיט K .םיאתל טפיc תוcעל רcפא ,(יטיא לבא) ףוגהמ איsוהל רcפא – םדהמ
o (הימ;ילגופיה היהי אלc ידכ) :ו;ולגו ןילוoניא םינתונ
o µ (היsלהניאב ןיל;ירבו ןילוטנו) םיטoינוגא-
o .(טנובר;יב ןתמ י"ע) תooב םירsוי
• .ףוגהמ ןגלcא ת;nרה – ;ורא nווטל לופיט
• םינתcמ
• םילcלcמ
• K-exalate – ןגלcא nפוo) chelator ןגלcאה תא ";cומ" אוהו יעמב גפoנ אל ה:ה רמוnה – (
לב;מc הלוnב אמגודל ,ינורכ לופיטכ םג cמcל הלוכי ו: הפורת .האוsב cרפומו םיאתהמ ACE-I .
.תוריsע – יאוול תעפות
• ה:ילאיד
K תוירלורמולג תולחמ
38
– ;nsי ןב 10.1.2008
3.1 תירלורמולג היגולותפל אובמ
-כ 60° .ה;יניל;ב ;כ אל ,תוירולורמולג תולnמ ה: היגולותפהמ
תל;וc הילכ לכ 150 אוה o;טרו;ה יבוע .'רג 1.5 .היפורטא רובעל לוכי ,ילובוטו ילורמולג ללוכ אוהו מ"o
– ןיטרב לc םידומע .ילובוט ;ר תללוכ הלודמה
.הלודמל תרדוnc תיל;יטרו; המ;ר
– תפoאמ תכרעמ
• oיבלפ – ןגא
• 2-3 .o;יל; רו'גיימ – םינגא
• 12 .o;יל; רוניימ
• תוירלודמ תוטילב – תודימריפ
• ילובוט
• ילורמולג
דע תלב;מ הילכה - םד ת;פoא 25° -המ CO, 90°
-ה .o;טרו;ל םיעיגמ םהמ renal a 'oמל םילsפתמ .
םי;רוע ,םיירבולרטניא םי;רוע) םילוsיפ arcuate רבד לc ופוoב .(םיירלובולרטניא ,הלודמ o;טרו; לובגב
יפלא תואמ םירsוי AIIerent arterioles ;רוע לכ) A -ל םילsפתמה ,(דnא ילורמולגל יטנרפ 20-40 לc תורליפ;
-ל םי:;נתמו oולורמולגה EIIerent ה ירnא .ילוירטרא E םויsיטoרטניאב םיאsמנ ,תירליפ; תכרעמ דוע cי טנרפ
o;טרו;ה תא םי;פoמ – peritubular ל ;לוהc ימ) םטועימו - JGA -ל םי:;נתמ ( vasa recta .
םדה ת;פoא תועמcמ
• םד ת;פoא היהת אל תידיימ ,ילורמולגה לc oפלו; cי םא .ילורמולגל הנוcאר םד ת;פoא
.ילאיsיטoרטניא ירלובוט היפורטאו ;:נ – תינורכ תירלורמולג הלnמ .םדה ילכ ;cמהבc ילובוטל
• .הימכoיאל הcיגר דואמ איה ןכלו ,ותומכב טעמו ןsמnב לד הלודמל עיגמc םדה
) היינc ילוירטרא תרטמ E ל טרטליפ ריבעיc ;nל לע רומcל – (טנרפ
urinary/bowman space ילמרונ ;nל רcאמ הובג רתוי ;nלה .
לc הר;ב) הרליפ;ב ATII .(
לתיפא ןיבל (ילובוטב) ירלובוט לתיפא יאת ןיב ריcי רc; cי
ל תימינפ ,תיoפו; לc תימינפ הבכc) ןמואב לc לתיפא/ילטאירפ
GBM – ילרsoיו לתיפא .ינוsיn ,תיoפו;ה לc – ילטאירפ לתיפא .(
תעבוs – ףoכ תעיבs .ילורמולגה ;ותב םדה ילכל ;וnמ םיטיsודופ
,ילובוט ,ןמואב לc – תילא:ב הנרבממ GBM .(תויכcמה ןלוכ) ←
→ םיילאיגנ:מ םיאת – םויגנ:מ .ילאיגנ:מ o;ירטמו
ילורמולגב םדה ילכ תובכc 
• ןיב ,תוnולc םע לתודנא יאת - םדה ילכ ןמול ;ותב
.תויsרטoנפ cי תוnולcה
• GBM ב ההכ ,תירלורמולג תילא:ב הנרבממ – EM .
הנרבמל תיכcמה ,תורליפ; ןיב רבעמב םויגנ:מה תא תפטוע
.ילובוטה לcו תיoפו;ה לc תילא:ב
• ;וnמ ,ירנירואה ללnב ,םיטיsודופ – ילרsoיו לתיפא יאת
ל תודמsנc תוילגר – תוידמימ תלת תוnולc .תורליפ;ה ןמולל GBM .
39
=ה HJ- :מ יונבו לתודנאה י"ע רsונ
• תוארcרc α1,2 ןגלו; IV ןגלו;) . I ןגלו; ,ףוגב יר;יעה – III .(cדn ןגלו; –
• לc םינגיטנא MHC
• .םיטנלוגאו;-יטנאו -ורפ םירמוn
• -ל כ"הo .(ילילc ןעטמ ילעב םניהc) םינ;ילגואטורפו ןיט;נורביפ ,ןינימל - םיניאטורפו;ילג
GBM .ילילc ילמcn ןעטמ cי
-ה GBM -כ לc יבועב הניה 300nm ) רתוי ההכ :כרמ םיאור תויnב .(תוnפ תs; םידליב) lamina densa ינcמו (
) םיהכ תוnפ םירו:א cי הידיs lamina rara externa/interna .(ןמואב בnרמל/ןמולל הבר;ה פ"ע
) תוילגר cי םיטיsודופל Ioot processes -ל תו;ובד רcא ( lamina
rara externa -ה לc GBM .םינירגטניא י"ע תוילגרה טיsודופה לc
ל תורוc; GBM םע םירמוn י"ע תופוsמ תוילגרה .םינירגטניא י"ע
) ילילc ןעטמ sialoglicoproteins -ה לc ללוכה ןעטמה .( Iiltration
barrier – FB – םיsירn cי תוילגרה ןיב .ילילc אוה Iiltration
slits דnא .תונכc תוילגר תורבnמc תומגרפאידמ םיבכרומ –
אוה המגרפאידה תא ביכרמc םינובלnה Nephrin רcו; אוה .
) תוילגרה לc לו:וטיsב םינובלn podocyn, actinin, CD2-
associated protein -ה ינובלnמ ;לn םירsוי םיטיsודופה .( GBM
תוארcרc) u3-6 ןגלו; לc IV .(
0ויגנזמה יאתל ;ווכתהל םילוכי רcא ,ילמיכנ:מ רו;ממ םיאת םה .ןוניoה ;ילהתלו םדה םר:ל ריcי רc; ןיא
ןיoטויגנא .תופרתהלו 2 ,;וויכל םימרוג ןאo;ובמורתו PGE2, NO, ANF םיsווכתמ םה רcאכ .הייפרהל םימרוג
-ה תא םירsוי םג םה .ה:וטיsוגפ תוליעפ םהל cי .הלוע ןוניoה ןכלו הלוע ןוניoה ;nל לבא דרוי ןוניoה nטc ECM
– mesangial matrix -ל ובכרהב המודc GBM ןגלו; םג רsייל םילוכי םה לבא , I םרוג אוהו – (רועב אsמנc)
.תולnמב ת;לד לc םירוטאידמ ררncל םילוכי םה .םינוc תולnמב םיאורc oי:ורביפל
-מ תוnפ) תונט; 'לומו םימ cי טרטליפב 70KDa הילכב רבוע אל ,לובגה אוה ןימובלא .(ןימובלא לc לדוגה –
ןעטמל םג ,רמולכ .ןובלnה לc ילילcה ןעטמה ללגב םג לבא לדוגה ללגב םג (תוירע:מ תויומכב רבוע אוה) האירב
.(רובעתו ןכתיי ,יבויn ןעטמ םע לדוג ותואב 'לומ) רבעמ תלוכי העפcה cי ילמcnה
היילכ תעי)1
-ל תדרפומc היoפויב םיn;ול תירלורמולג הלnמ ןnבאל ידכ 3 :תומיגד
תעיבs) רוא פו;oור;ימ (א H&E תעיבs , PAS לc o;ירטמו oיoבה תונרבממ תא תועבוs רcא – ףoכו
(םויגנ:מ
םcל םיאופ; םיכתnל ;ותיnו האפ;ה (ב IF /םילcמ יביכר לc העי;c ת;ידבל) היsנoורולפונומיא -
immunoglobulins (תומייוoמ תולnמב תמיי;c –
– ינורט;לא פו;oור;ימל עובי; (ג EM .
:תירלורמולג היגולותפ) 0יחנומ
• תי:ופיד/תטcופמ הלnמ לעמ – 50° לכ טעמכ כ"דב ה: תיcעמ) ;ילהתב םיעוגנ ילורמולגהמ
.(ילורמולגה
• תילא;ופ/תיד;ומ הלnמ -ל תnתמ – 50° .םיעוגנ ילורמולגהמ
• תויהל לוכי עגנה דnא oולורמולג לע םילכתoמ רcאכ תוי:ופיד תולnמב ,ילבולג) ללוכ עגנ וא (
עוגנ ילורמולגה nטcמ ;לn) ילטנמגo תילא;ופ – הנוכנ היגולונימרט .(תילא;ופ הלnמ םע ;לוה ,
.תילבולגו תי:ופיד/תילטנמגיoו
:ילורמולגב יליפוני:ואא ינגומוה ירלולsארטo;א רמוn לc תורבטsה
• oי:ורל;o ילאיגנ:מ o;ירטמ לc רתי רוsיי םע םירליפ; לc oפלו;ב ליnתמ ,oי:ורביפל המוד ,ת;לs :
גוoמ ןגלו; הברהמ בכרומ .ילורמולגה לכ תא םoוnc IV ב עבsיי – PAS .ףoכבו
• oי:ונילאיה המוד) ;ירבמ תיגולופרומ הארנ ןכלו ,םדהמ ואsיc םינמוcו םינובלn לc העי;cמ רsונ :
.(ןירביפל
:0יינילק 0ימורדניס
ילורמולג לש 0ימורדניס
40
1 . סיטירפנולורמולג
• GN - 8Ao7%"5Ao%&'"4!4$;#c5!% %&'"4!4$ :םיביכרמ –
1 . הירוטמה ) ןתcב א"דכ ילילג םע red blood cell casts הר; ,יתנnבא .(ילובוטב ;nל ללגב –
.ילורמולגב ורבע יכ
2 . הירוניאטורפ (תינוניב דע הל; המרב)
3 . הילכה דו;פתב הערפה ) azotemia ( -ב הדירי וא GFR וא/ו ןיניטאיר;ב היילע םיאור – BUN
4 . ד"ל רתי .(cי דימת אל)
םויגנ:מ גוcגc - םיאת יוביר cי .ינומיא ע;ר לע כ"דב ,ילורמולגב ת;לדמ תמרגנ oיטירפנולורמולג
.םדה ;רד ועיגהc םיטיsו;יולו
• RPGN – "#&43A( &"o8"%$$4c% 8Ao7%"5Ao%&'"4!4$ לc יניל; טנאירו – GN ¹ ל"נה .
תיתיילכ ה;יפo-יאל רדרדתהל הלוכי רcא , (תועובc רפoמ ;ות) יתיילכה דו;פתב הריהמ תורדרדתה
.הכיפה יתלב
הארנ ילורמולגה בורב - תיגולותפ ) םינורהo crescents יאת םע ילטאירפ לתיפא יאת לc היsרפילורפ – (
-ארטo;א היsרפילורפ יהו: .(ןוניoל העירפמc ת;לs – םד;תמ בsמב) ןוניo nטc ןובcn לע ת;לד
.תירליפ;
2 . E%&'"o!4c $(3"o7% :םיביכרמ .היsרטליפה םוonמל ;:נמ לא ת;לדמ עבונ אל –
1 . תיביoאמ הירוניאטורפ -ה לc דו;פת דוביא) FB לעמ – ( 3.5 .הממיב ןובלn 'רג
2 – םדב (ןימובלא ר;יעבו) ןובלn דוביא cי . hypoalbuminemia .
3 cי ןכלו יטו;נוא ;nלב הדירי cי . תו;sב
4 לc תונומoת הארנו ןימובלאה תא םילcהל תנמ לע רתיב דבוע דבכה . הימדיפילoיד םינמוc לc רתי רוsיי)
.םיאת לc היsרפילורפ וא ת;לד ןיא .דועו (דבכב
.דבכב הבוגתהו תו;sב ילב תיביoמ הירוניאטורפ – הירוניאטורפ 'גנייר ;יטורפנ
תוירלו)וט רתוי ^תוירלורמולג אקווד ואל הילכ תולחמ
1 . 9c5!% "%#A N#4A5"% -ב הריהמ הדירי – GFR הדירי םע (דימת אל לבא) בורל (תועובc דע תועc)
-ל תnתמ ןתcה תומכב 400 ) הממיב ;"מo oliguria .(
2 . C'"o4c "%#A N#4A5"% תינורכ תוילכ ת;יפo יאל םרוגc יתיילכ דו;פת לc םד;תמו ;cוממ דוביא –
.םיילובטמ םימוטפמיoלו הימטו:א ,הימרואל תמרוג רcא
:תוירלורמולג תולחמ לש הזנגותפ
2/3 לc הריcי הפ;תה תוב;עב איה העיגפה .ילורמולגב תינומיא העיגפ ללגב תומרגנ תוירלורמולגה תולnמהמ
) ילורמולגב םינגיטנא in-situ immune reaction "םיע;תנ"c םדב םיינומיא םיo;לפמו; תורsוויה ללגב וא (
) ילורמולגב circulating immune complex לודג אל) םיאתמ לדוגב תויהל םיכירs םיo;לפמו;ה ;כ םcל – (
-ל תמרוגc תית;לד הבוגת םיררועמ םיo;לפמו;ה .(ידמ ןט; אלו ידמ GN .
/ $4!5 4775% "%#c!4o :
1 . #!4=HJ- %&'"4!4$ לc תיראניל העי;c cי – IgG -ה ;רואל ילורמולגב GBM תרוsב םילותיפ)
.(תורליפ;הו םויגנ:מה Masugi nephritis -ל המוד הנומת cי הבc תויnב תייוoינ הלnמ – anti-GBM
nephritis .
2 . סיטירפנ ןמייה – ןגיטנא .תייוoינ םג – brush border םיo;לפמו; .ילרsoיו לתיפא םע היs;אר oור; ,
.תירלונרג הרוsב םיע;וc םיo;לפמו;ה .תורליפ;ב תוריcי םירsונc םיינומיא
3 . ,םי;ו;וטפרטoמ) ןגיטנא DNA -ב ע;תנ ('וכו םילודיג , FB םיבcייתמ וילעו (םיילובג ןעטמו לדוג ללגב)
המוד) ע;וcו םדב רבכ רsונ ומsע o;לפמו;הו ןכתי .ירלונרג ןפואב ע;וcc ינומיא o;לפמו; רsונ .םינדגונ
לc ןונגנמל circulating complex .הה: האsותה ;א ,(
:ב ע;תהל לוכי .עsמאב והcמ .רובעל ליבcב ;יפoמ ןט; אל ,םc ףולnל ידכ ;יפoמ לודג אל – ע;וc עודמ
• ילאילתיפא באo
• ילאילתודנא באo
• י:ונרבממ-הרטניא
לc העגה cי ףoונב .ילורמולגה לc oרהו (םילcמ ;רד) ת;לד לועפc cי ינומיאה o;לפמו;ה ע;c/רsונc עגרב
-ה תא םיoרוהc םיליפורטיונ GBM תינודיכרא .n ירsות םירsונ .(תו:אטורפ ,םיל;ידר ;רד) הביבoה יאת תאו
-ה תא םידירומc GFR וcירפיc ,תויoט לc הלעפה תויהל הלוכי . PDGF .םויגנ:מ לc היsביט;אל םורגי ,
41
) םינוc םיני;וטיs םיררnוcמ .םויגנ:מה לc תוברתהל םימרוגc NO, TGF-µ .ילורמולגה תא םיoרוה םלוכc (
.o;ירטמ ףדוע םג רsונ ןכ ומכ
- תפoונ ה:נגותפ "%#A #WA#!4o Noc#A $%87#!#A 8Ao7%"5Ao=$cA%"o$4$*R,H, לc oרה לכב הרו; .(
50-80° םירnאה ילורמולגה לc רonה לע תוsפל תנמ לע רתיב דובעל םיoנמ םירתונה ילורמולגה .ילורמולגהמ
;:נל םורגי ה: ;וראה nווטבו הלעי ירליפ;-oנרט ;nל ,הלעת המיר: ,הלעי םירתונה ילורמולגה ;ותב .ד.ל ןכלו
.ילטנמגo יל;ופ oי:ורל;o םרגיי ,םויגנ:מב ע;cי ,הsוnה אsי ןובלn .םיאתל
ימon - ילורמולגב ;nלה תא דירוהל – תילופיט הרטמ ACE/ARB ריבגמו אsויה ;רועה תא ;ווכמ ןיoנטויגנא .
בוט אל .םירתונה ילורמולגה לc ומsע oרה הnוד ,תיתלnתה תינורכ ה;יפo יאב בוcn לופיט .היsרטליפה תא
ימon ףoונב .;ורא nווטב בוcn לבא ,יתיילכ דו;פת דירומ – רs; nווטב ACE םיבכעמ TGFβ םרוגc
.oי:ורביפל
– היsנoורולפונומיאב העיבs
תירלונרג .תיראניל
– לו'nנ 20.1.2008
3.2 – סיטירפנולורמולג &'
:המד;ה
םיילאילתיפאה םיאתהו לתודנאה לc תוברועמ םע ,oולורמולגה דו;פתב תועגופה תוית;לד אל וא תוית;לד תולnמ
ר;יעב) תימטoיo הלnמל תוינcמ תולnמ וא ילורמולגה לc תוינוcאר תולnמ cי .דו;פתבו הנבמב העיגפו SLE .(
:תוירלורמולג תולnמ לc תיניל; תונמתoה
1 . Proteinuria
2 . Hematuria ליעפ ןתc –
3 . Edema
4 . Hypertension
5 . Renal dysIunction
:תוירcפא תונוc תויניל; תויsטנ:רפ
a . Isolated Hematuria
b . Acute Nephritic Syndrome
c . Rapidly Progressive Glomerulonephritis
d . Chronic Glomerulonephritis
הלnמל דעו הירוניאורפו הירוטמה םע תויטמוטפמיoאמ ענ nווטה Iulminant ב הוולמה ARF הלnמה .םייn תנכoו
..כ.o.א םע תבsייתמ כ"רדב
-ב דבלמ) יתיילכה דו;פתב העיגפ ןיא כ"רדב הבc תיטורפנ תנומoתל דוגינב FSGS oיטירפנולורמולגב ,( שי
תיתיילכ העיגפ .
תורדגה :
1 . הירוטמה -מ רתוי לc תוnכונכ תרדגומ : 3 -ב א"דכ HPF (הובג הדc)
2 . isolated hematuria ןובלn אלל ןתcב א"דכ תוnכונ :
3 . :תויהל תולוכי א"דכ
• תויפרומoיד ויהי א"דכ – ירלורמולג רו;ממ
42
• .ןתcה תכרעמב םילודיג וא/ו םינבא – ירלורמולג אל רו;ממ
תיטירפנ תנומסת :
:ל תיטמוטפמיo-א ןיב הענ
– ןתש ןתמ) הדירי (אפורל תונפל םיcנאל םרוגc םוטפמיoה)
– ןתc ההכ (םדה ללגב)
– דMל רתי (םיל:ונו םיnלמ לc הבורמ הגיפo – הימלוורפיה ללגב) ל:ונ יולת
– תק1) , CHF – םידליב ר;יעב) םיoוכרפו post-inIectious (
– :ןתc םייטמה םילילג ,תויפרומoיד א"דכ (תיטורפנ תנומoת לc המרב אל) הירוניאטורפ ,
– CK =ו CV 0יכומנ
– היהי םימעפל 9.R
,םילילג ,הירוטמה) ליעפ ןתc לc הנומת RBC ) הילכ ידו;פתב הדירי םע דnי ( CR ןתמב הדירי ,.ד.ל.י ,הובג
.oיטירפנולורמולג לc ןוויכל ונתוא תנווכמ (ןתc
:הלוnה רוריב
ה:נמנא :
1 . יתnפcמ רופיo
2 . (טרופלא םורדניo) העימc ןדבוא
תיל;י:יפ ה;ידב :
1 . תו;sב
2 . (oיטילו;oו ללגב) הרופרופ
3 . הדבעמ ןתcה לc טנמידo -  תאיsמ ) 0יטמה 0ילילג .JC c#$!$ * .ינומנגותפ ןייפאמ –
ןתcב םילילג יגוo :
1 . םינילאיה
2 . waxy
3 . 0ייטמה 0ילילג – GN םידיnיה םה .oיטילו;oו וא
.עגרכ ונתוא םיינינעמc
4 . םירלונרג
5 . םיינמוc
6 . – םילאילתיפא םיאת ATN
הלnמה ןוnבאל הדבעמ תו;ידב תרדo :
1 . ןתc טנמידo
2 . תומר C3 C4
3 . תו;ידב Anti-DNA/ANA
4 . CBC הילכ ידו;פת –
5 . ANCA, cryoglobulin,
anti-GBM
6 . HBsAg, Anti-HCV –
לוכיc ללגב ;ודבל דימת בוcn
ומכ ,תולnמ ינימ לכל םורגל
MPGN
7 . דבכ ידו;פת
ןיב םילדבהה NS :תיטירפנ תנומoתל
• oיטירפנב ריהמ ;להמ
• oיטירפנב םייטמה םילילג
US תומיon לולcל –
היoפויב .תונוc תוירלורמולג תולnמ ןיב הנnבא –
תוcעל רcפא היoפויב תחת) הרוגס +, *החותפ היספוי)) היפוקסורפל) וא * .
43
1 . היפוקסורפל 0ישוע היoפויבב תויהל לולעc םומיד לc ןוכיo ללגב) תnא הילכ cי רcאכ
.המיגדה לc oופדה תעיב;ב הבוcn היoפויבה .הcיר; תויעב cי רcאכ וא (הרוגo
2 . הרוגס היספוי) 0ישוע ןגאב הלc םו;ימהc ןוויכ תלתcומ הילכ איה םא תnא הילכ cי רcאכ
.םומיד לc םיעוריא לע טולcל ל; דואמו (הליגר הילכל דוגינב) רורב דואמ
המיcנב ה:: טnמה םא – םוcנל הלוnהמ םיc;במו תילניפo טnמ םיoינכמ היoפויבה לc ןוcארה בלcב  רבדה
כ"רדב תיcענ היoפויב .הילכל ונעגהc ;כ לע עיבsמ תילאמcה הילכהמ ;לnב , ןותnתה אלc תנמ לע הילכה לc
הנכoו הינפוטיsובמורט cיc הארנכ – רו;ינב הנnבא ינפל ה:ילאיד םיעsבמ ,הימרואב .הילכה ;רועב עוגפל
.הרודsורפב םימומידל
) רוא פו;וoור;ימל הנומת לב;ל רcפא LM ) היsנoורולפונומיא ,( IF ) ינורט;לא פו;oור;ימ וא ( EM .(
:היגולותפ
GN ) יד;ומ תויהל לוכי Iocal ) טcופמ וא ( diIIuse וא ( RPGN (crescentic GN .( בורל איה תיד;ומ הלnמ
.היoפויבה לע רתוול רcפא םיתעל הל; םיבsמבו ,רתוי הל;
תיד;ומ הלnמ –
• -ב LM םיאור ב םיארנה ילורמולגהמ יsnמ תוnפc LM .ת;לדמ םילבוo
• .ןתcב םיטמה םילילג תוארל ןתינ םימעפלו םיפרומoיד םד יאת cי
• דע לc ןובלn ןדבוא 1.5 .םויל 'רג
• RF ב םירידנ םה ד"ל רתיו (תיתילכ ה;יפo-יא) GN .יד;ומ
• .דואמ הבוט איה ה:ונגורפה
• .םיטמוטפמיoא הירוניאטורפו הירוטמה cי בורל
-ב תולדגומ תוילכ םיאור םימעפלו םימוטפמיoה תניnבמ הc; רתוי איה תי:ופיד הלnמ כ"דב US .
תונוcה תולnמה יגוo :
הל!מ תוולנ תול!מ הדב(מ תוקידב תור(ה
Post-
streptococcal
,oיטיגנירפ impetigo Anti-
streptolysin O
(ASO (
¹
- CK Yומנ ,
תויברת
- C3 וא ןי;ת לוכי
תויברת ,הובג
- C3 תויברת ,;ומנ
1 . יתיילכה יוטיבה
רnאל םייעובcכ היהי
הלnמה
2 . תיגולורo הנnבא
יתיילכ רו;ינב ;רוs אלל
-טoופ תולnמ
תוימוהי:
:תורnא
oיטידר;ודנא -
הoרומ -
- shunt
תיבבל הcווא -
לפוטc oולפsורדיה -
םירnא םיאsממ םע ccאל ןתינ
ןוגכ) תיל;י:יפ ה;ידבב splinter
hemorrhage (
IgA
nephropathy ,
לוכי ה: םימעפל
רדרדתהל
הלnמל
תטcופמ
וא תונוילע ריווא יכרד תלnמ GI תומר IgA םדב
תוהובג
1 . הלnמה יהו:
הsופנ יכה תירלורמולגה
2 . ויהי םילוnה
היהי ליב;מבו םוn¹םיל:ונמ
ןתcב םד םהל
3 . םוי/;להמב יוטיב
הלnמה ירnא
SLE type
III/IV
) type V םרוג
תנומoתל
(תיטורפנ
תורnא תוכרעמב םינמיo Anti-nuclear
Ab, Anti-DNA ,
תומר C3 C4
תוכומנ
היילכ רו;ינ תוcעל םיבייn ו: הלnמב
כ םג גsייתהל הלוכי איהc ןוויכמ
GN םגו NS תוגsייתה לכל ·--
רnא ילופיטו יטoונגורפ דדמ ונcי
Post-strep .'טנאב ידימ םד;ומ cומיcמ עובנל הלוכי
44
ה:נגותפ :
1 . ה)וגת 4=$4!5 ,לcמל – anti-GBM nephritis ה תא ף;ותה ןדגונ) GBM רsויו GN ת;ידב הפ .( C3
.הני;ת היהת
2 . 0ילשמ תלעפהו 0ד) 0יינומיא 0יסקלפמוק ) ינגודנא םרוג דגנ – anti-DNA ) ינגוo;א וא ( strep,
HBV, HCV הפ .( C3 .;ומנ בורל
:הילכה רוקינ יפל גוויס
Roc#A HE
.(יsnמ תוnפ) םיעוגפ ילורמולגה לכ אל
.תוגירn תומודא םד תוירודכ אלא םילילג ליכמ דימת אל ןתcה ה: בsמב
.הבוט ה:ונגורפהו ,ה: בsמב רתויב םירידנ םד ;nל רתיו תוילכ ת;יפo יא
1 . -4A3 &o$!=4N%c!4o5$ HE – ןורגב תיל;ו;וטפרטo ת;לד רnאל
2 . /89 %&'"o&#!'( )ושח – !!!
a . הביoה =ל 0ויכ החיכש יכה HE .(תרכo איה .כ.o.אל רתויב הnיכcה הביoה דועב)
b . .ר;o תו;ידב ב;ע םילייnב הברה תנnבואמ הלnמה
c . .םלענ םדה הnונמ רnאל .ןתcב םד עיפומ תרnמל/םוי ותואב ,םוn תלnממ לבוo ,ל:ונמ םדאה
.(יcילc – ינc רוcע) םיריעsב ;ופנ
d . לc תר:ופמ העי;cב תנייפואמה תילאיגנ:מ היsרפילורפ cי הבc הלnמ IgA .
e . לc איה תיניל;ה הנומתה רחאל תמלענש הירוטמהורקאמ העיפומ וירחאש תויריר) 0והיז
<V תועש -ה תא תו;נל nילsמ אל ףוגהc ןוויכ cnרתמ רבדה . IgA תוירירהמ  IgA ע;וc
.הילכב
I . אטבתמ םיטמוטפמיo-א הירוניאטורפו הירוטמהב .
g . ו: תינגינ) הלחמ .םיר;מה בורב , ל)א ל תכפוה הלnמה םהב םיר;מ cי - הלחמ
) תטשופמ c"%$c%!4c /89 HE * -ל תרדרדתמc ARF  ו היoפויב בייnמ 0ידיאורטס ןתמ
) םיהובג םינונימב Pulse therapy ל םג עיגהל לוכי .( CRF .
K . >%oc'=,c'oA%4 &5"&5"#
a . IgA nephropathy תימטoיo
?4NN5$% HE
םינייפאמ :
1 . .ילורמולגה בור/לכ לc תוברועמ cי ה: בsמב
2 . cי םילוnל ) היילע) הוולמה) תיתילכ הקיפס=יא C. הירוניאטורפ ^תוק1) ^דMל רתי ^*
0יטמה 0ילילג ^הרומח .
3 . (היoפויב) הילכ רו;ינ ,ןתc טנמידo םיcוע  י)יסרגא אוה לופיטה םידיאורטo לע ooובמו
) הובג ןונימב 1 (םויל 'רג
4 . םיאליג פ"ע תוsופנ תויגולויטא :
a . ליגל תnתמ 15 -ו ימוהי:-טoופ - MPGN .
b . ליג לעמ 15 -ו ,ימוהי:-טoופ : lupus nephritis .
c . ליג לעמ 40 ללגב םימעפ הברה – הימנילובולגויר; ללוכ) oיטילו;oו :ןה תוליבומה תוביoה
HCV .ימוהי:-טoופו (
) םילcמה לc הדירי cי ןהב תוי:ופיד תולnמ C3 -ו C4 (;ומנ :
1 . ימוהי:-טoופ
2 . SLE
3 . MPGN ירnא כ"דב) HCV (
4 . mixed cryoglobulinemia cי המיגדה תא םיn;ול רcאכ .רו;ב םינדגונ לc העי;c cי –
.המsע ה;ידבל דע םימn וראcי םינדגונהc גואדל
.םיינומיא םיo;לפמו; י"ע םילcמה תלעפה ללגב תודרוי םילcמה תומר
ימוהיז=טסופ :
45
תsרפתמ הלnמה תועו)ש רפסמ ילא;ו;וטפרטo םוהי: רnאל 8"o5& 9^ J='%7oA(!4c ,!"%&!ococc4 ןה)
,oיטידר;ודנא ,(רועב ןהו ןורגב shunts .
ןיב םילדבהה IgA nephropathy :ימוהי:-טoופל
• -ב IgA ימוהי:-טoופב וליאו ,הלnמה תעפוה תרnמל םיאירבב העיפומ הירוטמהה הירוטמהה
0ייעו)שכ רחאל העיפומ .
• cי ה יכרע ^ןתשה תומכ) הדירי C. דMל יכרעו תמועל IgA nephropathy .
– ה;יניל; ) הלוכי לבא ,הכיפה הלnמ בורל .םירכ:בו םידליב הc; רתוי הלnמה .םייטמה םילילג ללוכ .כ.o.א 1°
ל םד;תהל (םילוnהמ RPGN .
:תיתדבעמ הנnבא
• תומר CR תוהובג
• ) םדב םילcמה תמרב הדירי C3 (
היoפויב cי .םיימsע םינדגונו 'פרטo דגנ םינגיטנא םע םיo;לפמו; לc העי;c cי - םילאילתיפא-תת םיע;cמ
-מ םיבכרומה) IgG, C3 ) םינייפוא ( humps .היoפויבל םו;מ ןיא ,הרורב תיניל;ה הנומתה םא .(
.ד.לל לופיטו םינתcמ ,;מות לופיט ,ה;יטויביטנא – לופיט
• םירפתcמ אל םימוטפמיoהc היoפויבב םיאור םא  ב ומכ יביoרגא ןפואב לפטל cי GN לופיט) תורnא
.(םידיאורטoב
.6HE *c"%$c%!4c *
cי ובc יניל; בsמ הילכה ידוקפת) הריהמו תמדקתמ הדיריו ילורמולגל )חרנ קזנ .(תועובc רפoמ ;ות)
1 . הריהמב הדיריה ב;ע ה C. ריהמ ןפוא) הלוע .(םייעובc-םיימוי ;ות) ה:ילאידל תו;;ד:ה דע
cי ליב;מב 0ילשמ) הדירי .
2 . ) םינורהo םיאור תיגולוטoיה הניnבמ c"%$c%!4c HE · ;ירs .( 50° .םינורהo לc
הבוגת ,ת;לד יאת ,(םיטיsודופל ;:נ תוב;עב) תורליפ;המ ואsיc םינובלnמ םיבכרומ םינורהo
(תורליפ;ה תא) ילורמולגה תא םימoוn םינורהoה .ילטאירפה לתיפאה לc תיביטרפילורפ  תא םיענומ
.היsרטליפה
3 . .oי:ורביפ רובעל לוכי ןורהoה םימי רפoמ רnאל
RPGN ,תיניל; תנומoת – GN .תיגולוטoיהה הליב;מה – תיטנoר;
RPGN -מ עובנל לוכי 3 תולnמ לc תוsוב; :
• 9!4=HJ- ) תואירב םג העיגפ cי רcאכ - goodpasture's syndrome תוcעל םיבייn :א (
plasmapheresis י"ע תנייפואמ תנומoתה . ARF .
• ) םינומיא םיo;לפמו; לc תולnמ IgA nephritis , ימוהיז=טסופ , SLE .(דועו
• סיטילוקסוו - pauci-immune GN בורל ANCA -ב – יבויn- IF .םולכ םיאור אל
4 . ה: בsמב לופיט) 0יליחתמו היספוי) 0ישוע רשי .הד)עמ תוקיד)ל 0יכחמ אל – םידיאורטo
ןימפoופול;יsו .
לופיט :
1 . 65A$% !'%"#&(: /d -%!'(A&"%34$oAo% ןונימב םידיאורטo וירnאו 1 .ג";ל ג"מ
םייטורביפל םינורהoה תכיפה תא תענומ הלודגה תומכה
הcועc הלוnב RPGN :םג םיcוע /d C(cAo&'o$&'#743% o" C%AA=C%&! @" /75"#
2 . ה םא CR דרוי אל  &A#$7#&'%"%$4$ .
3 . T"#$4%! '%7o34#A($4$ ילרומפ רטט; ;רד (תינמ: ה:ילאיד)
• ןיא :או oי:ורל;o םc cיc וא לפטל ןתינ – תיאת איה הבוגתה םאה תוארל איה היoפויבה תרטמ
.עגיימה לופיטב הלוnה תא ריבעהל םעט
• ןוoיnה 'עמ יאת לc תינcלופה הבוגתה תא םיענומ םידיאורטoה
.(םיגאפור;אמ/םיטיsונומו,םיטיsופמיל)
5 . -ב לפטל תוoנל רcפא plasmapheresis לעמ) תיonי תוריבo תומרב ןיניטאיר;ה םא ;ר לבא ,
6 .(;ילהתה רnאל םימוהי:ל הנכoו לופיטה תnלsהל ןט; יוכיo ללגב ,םיoנמ אל רבכ
6 . -ה יכוביoב טולcל ידכ ה:ילאיד םג םיcוע םימעפל RF .
9!4=HJ- 34$%#$%
46
-ה לc והcלכ ביכר דגנ םינדגונ cי הבc תינומיאוטוא הלnמ GBM םינדגונה תאיsמ י"ע איה תיפוoה הנnבאה -
anti GBM -ב תנייפואמ . .6HE .הילכב ילורמולגה בור לע עיפcמc
אר;נ ה: יתאיר םומיד cי רcאכ 8oo3&#$!5"% $(3"o7% הנומת ,ימד לועיc ,המיcנ רsו; הארנ ה: הר;מב .
) הי:ופיד ת;ידבב םיגירn םיכרע תוארל רcפא ,ןגטנרב המיאתמ C@ !"#$N%" N#c!o" תcרודc ה;ידב ו: – (
תנומoתב .הלוnה לc הלועפ ףותיc 8oo3&#$!5"% תרcרcל ןדגונ cי eK ןגלו; לc /d .
ב 30° תנומoת יר;ממ goodpasture -ו oיטילו;oו םג cי ANCA ;א ,יבויn ANCA יתנnבא אל אוה
1 . nיכc רתוי 0יר)ג) עיפומ בורל ,םיcנב רcאמ רושע) K =ו T .םייnב
2 . .;י;ה תליnתב / ביבאב העיפומ הלnמה
3 . .תעפcל ןוoיn רnאל עיפומ ה: םהב םיר;מ cי
4 . לופיטה –
o תר:עב ןוcאר רבד plasmapheresis
o דימאפoופול;יs םינתונ
o .oיoבבc תימוהי:ה הלnמה דגנ םילופיט םג םימעפלו הובג ןונימב םידיאורטo םינתונ
5 . ןתינ ןח)אל #!4 HJ- הילכ רוקינ) רתוי םד;ומ ותוא עsבנc לככ –  לופיט ליnתהל לכונ
.רתוי רהמ
-6HE
.(ירו;מה םרוגב לפטל רcפא ,הימנילובולגויר;) תינcמ וא (לופיט אלל ,תיתאפוידיא) תינוcאר תויהל הלוכי
) תירליפ;ה ןפודה לc תובעתהו תילאיגנ:מ היsרפילורפ םיאור תיגולותפ double contour .(
היגולויטא :
– הימנילובולגויר;
– םימוהי:
– םילcמב תויעב לc תולnמ
– תוריאממ
– תוינורכ דבכ תולnמ
– ןגלו; תולnמ
-ו תיטורפנ תנומoת cי הלnמב GN דעו תיתילכ ה;יפo-יא ,הירוניאטורפ ,הירוטמה cי . RPGN לודג ;לnב .
.ימטoיo ד"ל רתי cי םיר;מהמ
ה: םא יכ ,םרוגה תא תעדל בוcn HCV .הלnמה תא ורימnי םידיאורטo :א ,לcמל ,
.היoפויב תוcעל םיבייn םיר;מה לכב
-ב ,הילכ תלתcה םיcוע םא 20-30° ה: רcאכ תר:וn איה םיר;מהמ type I -בו 80-90° לc םיר;מהמ type
II .
– ;nsי ןב 10.1.2008
3.3 – סיטירפנולורמולג &' היגולותפ -
.יטורפנ ביכר cי ן;לnלו םיינומיא םיo;לפמו;מ תורsונ ןבור
1 . 34NN5$% &"oA4N%"#!4c% HE
< . "#&43 &"o8"%$$4c% HE
# . יראניל
W . ירלונרג
c . 6#5c4 4775%
K . Noc#A HE
47
1 . ?4NN5$% &"oA4N%"#!4c% HE הלnמ יהו: – post-inIective םיל;ו;וטפרטo םימוהי: רnאל תינומיא הבוגת ,
) µ ,םיטילומה GAS הsוב; 'פרטo – A תויהל לוכי .תוילאריו תולnמו םיosבא ,םיפטo ,oיoפo רnאל םג ;א ,(
םידליב בורל (ןורגבו וגיטפמיא-רועב בורל) םוהי: רnאל תועובc רפoמ העיפומ הלnמה .oיטידר;ודנא ןמ:ב
יאליגב) 5-10 וילעו ע;c ןגיטנאהc וא םדב רsונ םא ןיב) םי;ו;וטפרטoל םינגיטנא דגנ םינדגונ םיאsומ הלnמב .(
.(תיטנoר;ל דוגינב) תירליפ;ודנא ת;לד – םיליפורטיונל האיר; ,םילcמ תלעפה ,(םינדגונה וcבלתה
LM לתודנא .(םיטיsו;יול ,לתודנאו םויגנ:מ גוcגc) םילודג ילורמולג םיאור -
– םוonמל ;:נ טעמ .ירוטoנפמו; ןויoנ ב;ע .ד.ל.י ,םימonנ םירליפ; – nפנתמ
לc םילילג ,םירבועc םיטיsו;יול ,רבועc ןובלn םיאור RBC. ←
→IF תעי;c םיאור - ) םינדגונה IgG -ו C3 הרוsב (
םע) תירלונרג 3C .(םדב ;ומנ
-ב EM תרוsב ולאה םיcוגה תא םיאור humps -ה ןיב GBM ) לתיפאל
sub-epithelial ו: הלnמל תינייפוא הנומת יהו: .( . >57&$B&o$!
$!"%&!ococc#A. ←
ה;יניל; ,ירט אל – םודא כ"כ אל) תיפו;oור;אמ הירוטמה ,(דועו םוn ,תופייע) תינורכ הלnמ לc םינמיo ,םידלי :
הארנ הc; הלnמב .(ילובוטב רבעמה ללגב הלו; עבsב רתוי oliguria רתי ,תילטיברוא-ירפ ת;sב , (ןתc טועימ)
.םמsעב םירבועc םיטמוטפמיoא םיל; םיבsמ cי .ןתcב א"דכ ילילגו תיביoמ אל הירוניאטורפ ,ד"ל
) םיילא;ו;וטפרטo-יטנא םינדגונ לc הובג רטיט תויהל לוכי םדב ASO לc תוכומנ תומר cי םדב .( C3 ללגב)
-ב .רתוי הרומn הלnמה ,רתוי הכומנ ותמרc לככ – (ילורמולגב ע;וc אוהc 95° אלל תרבוע הלnמה םיר;מהמ
-ב .םיינורכ םינמיo 1° cי םיר;מהמ RPGN תייתילכ הלnמכ ;יcמתו רsעית אל הלnמה םיר;מהמ ;לnבו
יביט;פא לופיט ןיא .הבוט רתוי ה:ונגורפ תוימדיפאבו םידליב .תיתיילכ ה;יפo יאו oי:ורביפב אטבתתc תינורכ
.ב;עמ ;רוsל :ופcא ,יטמוטפמיo ;ר ,הלnמל
< . .6HE – Rapidly progressive glumerulonephritis םיאור תיפו;oור;ימ .
crescenting GN .ןמואב יאת/ילטאירפ לתיפא לc היsרפילורפ – ←
→ ימגפ – ףoכ תעיבs םה עבsב ילורמולגב יולימ
ןמואב יאת) טנoר;ה יsnמ רתוי .(םיעבsנ אל
תוארמ ילורמולגהמ .םיטנoר;
ה;יניל; : GN cי .יתיילכה דו;פתב הריהמ תורדרדתה םע 3 יפל ה;ולn ,ה:ל תומרוגc תולnמ לc תוsוב;
:היsנoורולפונמיא
• = תיראניל העיקש #!4=HJ- %&'"4!4$ -ב ;רעב – 10° הלnמ .הרידנ יכה ,םיר;מהמ
לc תיראניל העי;cב תנייפואמה IgG ,הריהמ יכה הנnבאה – היsנoורולפונומיאו האפ;ה ,היoפויב .
םג רcפאc תורמל assay תורליפ;ב םגו תוילכב םג וא תוילכב ;ר תויהל הלוכי הלnמה .םורoב
) תולואבלאב 8oo3&#$!5"% $(3"o7% .ברועמ וא יתיילכ ,יתאיר אוה יטננימודה טנמלאה :או (
-ל םורגל הלוכי תיתאירה הלnמה massive hemoptysis תרcרcמ ;לn אוה ןגיטנאה . u3 ןגלו; לc IV .
-ב לופיט .םירnא םיפידנ םינובר;ורדיה םירמוnו םי;לדל הפיcn לc רופיo cי םימעפל
plasmapheresis .(ןרומיא ,םידיאורטo) יביoרפוoונומיא לופיט םע דnי ,ליעי דואמ אוה
48
• 0יינומיא 0יסקלפמוק = תירלונרג העיקש -ב – 30° יר;ממ RPGN הרוs תויהל לוכי .
.פרטo טoופ לc תמד;תמ GN .oופול ,
• ;העיקש אלל &#5c4 4775% = /34o&#!'4c c"%$c%!4c;o=4775% .6HE –
הווהמ 60° -ה יר;ממ RPGN ה;ידבהו םיינומיא םיo;לפמו; לc העי;c םיאור אל הcעמל .
.תילילc תיטנoרולפה Non ,ןיא – pauci םינדגונ םיאור בורל םדב ."טעמ" – ANCA לc גוo .
םירביאב תורליפ;ב תעגופc הרוs cיו תוילכב ;ר תעגופc הרוs cי ,םינט; םד ילכ לc oיטילו;oו
,לcמל) םירnא wegener's granulomatosis .(oוארטc גרו's ,
םע (היsנoורולפונומיא וילא תוcעל רcפא םד;ומ בלcב) אsוי ןירביפ ,תורליפ;ב ;:נמ הליnתמ הלnמה
) ;וביoה .םיטיsו;יול RPGN םsעב ה: רהoה .רהo םירsויו ;לnתהל םיליnתמc ילטאירפה לתיפאה יאת רוריע - (
;כו ,המיonל םימרוגו תורליפ;ה תא םי;nוד רבד לc ופוoבc םיברתמה םיאתה
-ב םיעגופ GFR .
K . Roc#A HE -מ תוnפ) יד;ומ ה: כ"דב – 50° ילטנמגoו (םיעגפנ ילורמולגהמ
םע (עגפנ oולורמולגה לכ אל) ProliIerative GN ה: .ןירביפ ,;מנ תויהל לוכי ,
-ל ינcמ וא יתפוידיא תויהל לוכי SLE, SBE וא systemic vasculitis
(wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, chrug
strauss .(
)*+,-./0 1232+ -4*,5-.6,7+2+
) תיטירפנ ,(היsרטליפב העיגפ – יטורפנ םורדניo) תיטורפנ העיגפל איבהל הלוכיc הלnמ GN .ןהיתc וא (ת;לד -
-ב םיאור תיניל; תוגsייתה םע (הירוטמה/הירונאטורפ) יתיילכ בוריע 50° cי .םיר;מהמ 5 הלnמ לc תורוs
:(ה;יניל;ל היsלרו; םע nרכהב אל) רוא פו;oור;ימב הנומת פ"ע ה;ולn ,תיתיילכ
/ ב) רוא פו;oור;ימב ילאמרונ - EM .(ןי;ת היהי אל רבכ היsנoרולפונומיאו
// דבלב םיילאיגנ:מ םיאת יוביר רוא פו;oור;ימב .תילאיגנ:מ הרוs –
דע ה: ןי;ת) 2-3 םיnותפ םירליפ; ;ותב םיהכ םיאת – םויגנ:מ .(םיאת
וא/ו הירוטמה תs; cיc וא תיתיילכ תוברועמ ןיא בורל .םיריהב
.םד;תמ אל םא ,הבוט ה:ונגורפ .הירוניאטורפ ←
/// - יביטרפילורפ ימו;מ – Roc#A &"oA4N%"#!4c% היsרפילורפ –
הברה .םיטיsו;יולו (תירליפ;ודנא) לתודנא ,םויגנ:מ יאת לc תילטנמגo
) אבה בלcל םירבוע ה: בלcבc ולאמ םיבר .;מנ םע םימעפ IV ןכלו ,(
לופיטה תניnבמ III -ו IV .הsוב; התואל וכייתcי
/d – תיתיילכ העיגפ לc הnיכc יכה הרוsה - 34NN5$% &"oA4N%"#!4c% פו;oור;ימב .
-ל המוד דואמ ה: רוא post inIectious ,םיטיsו;יולו (תירליפ;ודנא) לתודנא גוcגc .
.ילורמולגב י:ופיד ,םיאת ירבcו ידיאונרביפ ;מנ לc םיד;ומ םע םימעפ הברה ←
Wire loops .םיילאילתודנאבo םיע;cמ לc ה;ירבמו הבועמ ןפוד לc םירו:א –

Hematoxylin bodies תויהל םג םילוכי .דואמ רידנ לבא ינומונגותפ אsממ –
) תילנרבממ העיגפ בוליc תויהל לוכי ,םיטנoר; MPGN םע , tram track .(
םע םילוnה GN לופיט םיבייn .הילכ ידו;פתב הדירי ,םורדניo ;יטורפנ םגו הפירn
.הכיפה יתלב תיתילכ ה;יפo יא עונמל יביoמ יביoרפוoונומיא
49
→ d - ילנרבממ – -%7W"#o5$ הארנ) היsרפילורפ אלל תונרבממ יוביע cי .תיטורפנ הנומתל םרוג ,רידנ –
.היתפורפנ oונרבממ – (םיאתמ תונרבממ רתוי
IF פייטב רבכ הליnתמ העי;cה – I .תירלונרג הרוsב ,
לc איה תיר;יעה העי;cה IgG ו 3C לc הדירי םע)
3C לc העי;c םג cי לבא ,(םדב IgA, IgM, C4,
C1Q .תינומיאה הבוגתה יביכרמ לכ – ←
ב EM –
• .םויגנ:מב םיע;cמ ויהי דימת
• המרב III,IV ןיב תועי;c – GBM ב .ילאילתודנא באo ,לתודנאו H&E
כ וארי wire loop. ←
humps ל ינוsיn – .פרטo טoופ לc GBM .
• Tubulo reticular inclusions – TRI -ב םיאור – SLE -ו HIV המרב . 5 .

?4$%#$%$ f; "%c5""%! '%7#!5"4# = A48'! HE :
;ר תונייפואמ אלא ,תיoאל; oיטירפנולורמולג וא תיoאל; ;יטורפנ ןניאc תולnמ תsוב; recurrent hematuria
אלל םג ,(oיטירפנולורמולג לc ל; טנאירו) RBC :תוnיכc דואמ תולnמ ולא .oטo;
/89 %&'"o&#!'( תעי;c –(ה':רב c"ע הלnמ) IgA וא ור;אמ לc םיר:וn םיר;מ cי .הnיכc יכה .םויגנ:מב
– ילאריו בורל) םוהי: ןמ:ב בורל הרו; .oויג תכcלב גניניר;oב אsמנ ,םיריעs םירבגב רתוי ;ופנ .הירוטמהור;ימ
וא תונוילע המיcנ יכרד לc GIT היהי – פרטo ביט;פניא טoופב .( delay -כ .הלnמה ןמ:ב ןאכ ,תועובc המכ לc
20-40° – תינורכ תיתיילכ ה;יפo-יאל םימד;תמ CRF ,םינורהo ,הירוניאטורפ םע ולא לsא תמד;תמ הלnמה .
םא .ילאיsטoרטניא oי:ורביפ ,ילובוט לc היפורטא ,ירלורמולג oי:ורל;o – םיינורכ םייוניc ,םד;תמ ליגב םילוn
-ב ,הילכ תלתcה םיcוע 40° .ללכב םד;תת אל וא טאל םד;תת לבא לתcב רו:nת הלnמה םיר;מהמ
– הנnבא IgA ל העיבs אלל – oופולמ הנnבא .היsנoרולפונומיאב ,םויגנ:מב ר;יעב ע;וc IgG םג תוארל רcפא .
3C .(םילcמ לc תיביטנרטלאו תיoאל; תכרעמל ףתוcמ) C4, C1Q הלnמה יכ ,ןאכ ויהי אל ,תיoאל; ;ר –
.ילאיגנ:מ גוcגc nיכc יכה ,רוא פו;oור;ימב תוירcפא תונומת ןומה .תיביטנרטלא םילcמ תלעפהל הרוc;
ילאריו םוהי: :ה:נגותפ  תריsי IgA המoלפ יאת י"ע רתיב  -ב תינבמ היעב ללגב IgA ,ילורמולגב ע;תנ אוה
הנומתל םג םורגל לוכי .םינc ;רואל ;:נ םרוג ,יביטנרטלא לולoמב םילcמ ליעפמ .םויגנ:מב ע;וcו םיטגרגא רsוי
.דבכ תולnמב םילוn וא ;אילs ילוnב הלnמב תולnל רבגומ יוכיo cי ,רועב
>%oc'=,c'oA%4 &5"&5"# ;ימטoיo .םידליב תימטoיo הלnמ – IgA םיאsומ .היתפורפנ IgA .םויגנ:מב
וnתפי ;לn ;א ,הבוט ה:ונגורפה ןור;עב CRF ןיבל ו: הלnמ ןיב הנnבאה . IgA nephropathy י"ע איה
-מ םימומיד ,ןטב יבאכ ,(oיטילו;oו ללגב םד יפטc) תורופרופ cי ו: הלnמב .ה;יניל;ה GI -ו םי;רפמ יבאכ , GN
-ב ומכ ;וידב תיארנ oיטירפנולורמולגה .ןיגוריoל IgA nephropathy .ולc טנאירו אוהc םיבcוn ןכלו ,
לc היילע תוארל רcפא IgA .oימרדב העי;c םיתעל ,םורoב
9A&o"!g$ $(3"o7% -ב ה:יnאת םע תוc; תורוs cי .תילאריונ-תירוoנo תוcרn םע דnי יתcרות oיטירפנ – X
-ב העיגפ) u5 ןגלו; לc IV תורוs cיו ( AR תוארcרcב העיגפ) u3 -ו u4 ןגלו; לc IV ,תר:וn הירוטמה .(
cי ו: הרידנ הלnמב .םייניעב תועיגפ תויהל תולוכי GBM היsלמל – תולמל) תובכc רפoממ בכרומ רcא הבועמ
וא splitting -ל תומד;תה cי םיתיעל .( CRF .םירבגב ר;יעב ,
50
J%48 "%c5""%! '%7#!5"4# תוליעפ וא תילאריו הלnמ רnאל דימ/םע דnי העיפומ ,הnיכc הלnמ –
םימעפל תוארל רcפאו ,יתnפcמ רופיo cי םימעפל .תינפוג GBM תמד;תמ אלc הלnמ יהו: .יבועהמ יsn – ;ד
-כ תרדגומ ןכלו) benign לc ל; טנאירוב רבודמc םיבcוn ןכלו ,( Alport's syndrome .
– לו'nנ 17.1.2008
3.% – תיטורפנ תנומסת ')
המדקה :
1 . ה: הילכה לc םייר;יעה םידי;פתה דnא דחוימ)) 0ילודג 0ינו)לח ןד)וא ינפמ רומשל
*ןימו)לא .oולורמולגה י"ע הcענ ה:ו
2 . ) היsרטליפה םוonמ FB cולcמ בכרומ (
:תובכc
a . ,לתודנא GBM (תילא:ב הנרבממ)
.םיטיsודופו
b . יר;יעה ;לnה ןדבוא ינפמ רמוcc
אוה םינובלn םיטיsודופה םינובלnהו
– ןהלc תוילגרה תא םירבnמc ןירפנ ,
ןי1ודופ .דועו
c . – תוילגרה ןיב הנרבממ םירsוי םינובלnה $A4! 34#&'"#87 .
3 . ) עגפתש הילכה לש תינושאר הלחמ לכ $A4! 34#&'"#87 ןתש) 0ינו)לח ןד)ואל 0ורגת םא .
ןימובלא הברה םידבאמ  NS טיsודופל ;:נ .  םלענ ילילcה ןעטמה  ב העיגפ slit diaphragm .
3 . רתוי ההו)ג ןתש) ןו)לחה תמרש לככ  רתוי השק הלחמה  .רתוי םיc; הלnמה יכוביo
4 . םינובלn ןדבוא אל אוה יר;יעה ןייפאמה הבc (oיטירפנולורמולג) תיטירפנ תנומoתמ לידבהל cי
.ןתcב
5 . -מ רתוי םיcירפמ אל םיcנו םירבג 250 וכותמ ,םויב ןובלn 'ג 10-20 .םויב ןימובלא ג"מ
הירוניאטורפ - ןתcב םינובלn ןדבוא :
1 . לעמ 200-250 .הירוניאטורפכ םירדגומ הממיב ןובלn ג"מ
2 . דע 3.5 הממיל ןובלn 'רג  #$(7&!o7#!4c o=%&'"o!4c &"o!%45"4# :
a . ירלורמולג רו;מ
b . ירלורמולג אל רוקמ
.(ןימובלא רוsיי י"ע ןדבואה לע תוsפל לוכי דבכה) היעב םוc ילב בבותoהל לוכי םדאה ה: בsמב
3 . E%&'"o!4c $(3"o7% לעמ = K.O ןתש) ןו)לח gרג רcאכ) םדב ןובלnב הדירי היהת
(ןימובלא לc אוה ןתcב ןדבואה  ל ןמיo אוה ה: ;רע – תו;sבו הימנימובלא ויהי NS ינומונגותפ ה:ו
.תירלורמולג היעבל
לש תורדגה E, :
תרדגהל םייnרכה םינוירטיר; NS :
1 . ןתש) ןו)לח תומר לעמ 3.5 -ל ןובלn 'רג 1.73 'מ
2
אפורל עיגי הלוnה םימעפל – ףוג nטc
ללגב ןתcב ףs; .
2 . .הימנימו)לאופיה
3 . ןרתנ תריגא cי – (ית;sב בsמ) pitting edema .
4 . הימניאטורפופילרפיה ןימובלאב הדיריל היsoנפמו;כ –  ;ימo םילוnה םד יכ תוארל ןתינ
cי .הירודיפיל וליפא ,דואמ לc :ותניo LDL ב הדיריו HDL םי:נאב הדירי ב;ע) lecithin)  תcרט
.םי;רוע
לופיט לc ה:טניoה תא דירוהל תנמ לע םיניטטo תניתנ – LDL ;א ןימובלא תתל ןתינ יטרואית ןפואב .
.םייפיsפo דואמ םיבsמב ;ר ןתינ אוה – (ריnמ) תונימ: תייעב ב;ע תא: םיcוע אל
5 . רתי תוישירק ר;יעב – ןתcב הcיר; ידגונ םימרוג דוביא - Anti-thrombin 3 ןימובלאc לככ .
~) םדב דואמ ;ומנ 2 · ןתcב ןובלnה תמר / ( 10 gr/d  םידירוב םד יcיר; תורsוויהל םיהובג םייוכיo
.תוומל ליבוהל םייוcעc םי;רועבו
51
לc ה: ט;פoאב לופיטה לע cגד םימc םויכ NS ;ודבל םג ןתינ – AT3 (ם"במרב הcענ אל) ןתcב/םדב
םינתונ םדב רתוי ;ומנ אוהc לככ – ענומ יטנלוגאוק=יטנא לופיט  cירפהל ;יoפי הלוnה רcאכ
ןובלn  .רתי תויcיר; היהת אל
,הלוע ןגונירביפ AT3 הובג לורטoלוכ ,;ומנ  .;ימo םד
(ןימובלאב הדירי ב;ע תו;sבל) םדה ילכמ םיל:ונה ןדבוא  ) םדה לc :וכיר '%7ococ%!"#!4o (
הcיר; דדועמc  coA57% co!"#c!4o ,(הימלוופיה) ק)דיהל 0יטונ 0יטי1ו)מורטה .ה:ל ה:
:תואבה תועפותל ליבוהל הלוכי רתי תויcיר;
• .dT (renal v. thrombosis -ב ,םיcיר;ב רתויב םיsופנה תומו;מה דnא – ( 20-30° ילוnמ
NS, 10° דע ענומ יתcיר;-יטנא לופיט תתל ;רוs cי .םייטמוטפמיoא םה 24 תעפוהמ תועc
.היעבה
לע םיננולתמ ןוימל םיעיגמc םילוn ןתומב םיבאכ ןרטלוו תניתנו תוילכב םינבא לc היוגc הנnבא cיו
.;רוsל אלc (םיבאכ ;כcמ)
• PE םע םילוnה – NS תוילכ רלפודו תואיר יופימ םירבוע
• DVT
:הקינילק
• .ל;cמב היילע
• .םייניעב ר;יעב ,ר;ובב רתוי – תוc; תו;sב
• .ןתcב ףs;
• .(ה;ד ;cמב הsיnלב הנnבא) ילאיביטה רו:אבו םור;oב תויתמוג תו;sב
.תועבsאב םינבל םיoפ ,.ד.ל.י – תיל;י:יפ ה;ידב
0יכו)יס :
םה (תו;sבמ רתוי) ונתוא םידירטמ יכהc םירבדה
.הימנא/םימוהי:/רתי תויcיר;
אלא יתילכה םגפה אל איה תנומoתב היעבה
:םינובלnה ןדבוא לc תואsותה
• םימוהי: ןדבוא ללגב – Ig .ןתcב
oי:אטo ללגב םימוהי:ה תא תורימnמ תו;sבה
םינתונ םימעפל ,םירביאב םיל:ונ לc IVIG
ללגב ועיגי םימעפ הברה םידלי .(םינילובולג)
oיטינוטירפ םג לבא ,oיטיגנינמ ר;יעב ,םימוהי:
.oיטילולsו
• רתי תויcיר; ימדגונ םימרוג דוביא -
ר;יעב – ןתcב הcיר; Anti-thrombin 3 ;
םרוג (תו;sבל) םדה ילכמ םיל:ונה ןדבוא
) םדה לc :וכירל hemoconcentration תא םירימnמc הימדיפילרפיהו oי:אטo cי ה: לע .הcיר; דדועמc (
.רתוי דוע תויcיר;ה תייעב
:תוק1) לש היגולויזיפותפ
1 . תיירואת 53%"N4AA – ןתש) ןימו)לא ןד)וא  יטו;נוא ;nלב הדירי  םיל:ונ תאיsי cי
תו;sבו  ) יביט;פא םד nפנב הדירי EBV)  תלעפה .99, (ןורטoודלא-ןיoנטויגנא-ןינר 'עמ) 
-ב nלמו םימ תריגא PCT  .תו;sבה תרמnה
ףoונב AgII .אמsה תא הלעמ
a . ןתמ ו: הירואת יפל דואמ ורזעי 0ינתשמ לוכי ה:c איה היעבה ,(דיoופ תיפיsפo)
) הובג ןיניטאיר;ו הירוגילואל עיגהל לוכי ה:ו הימלוופיהה תא רימnהל ARF ( 0ינתונ ןכלו
דיסופה ןתמ ינפל *0ילזונ Yושמיש תנמ לע) ןימו)לא cי םא תיcענ ןימובלא תניתנ –
/ oיטיגנינמ / oיטינוטירפ ARF / morbid edema .(הc; ת;sב)
.ןייוsמ ינמ: לופיט אוה ןימובלא
b . תתל םג רcפא 9C`=/ ה תדרוהל RAAS ה רובע ןכו ימטoיoה RAAS .יתמ;רה
52
c . -ב ר;יעב הרו; ה: בsמ MCD אוה ו: הלnמב םינובלnה ןדבואc םוcמ – (םידליב)
ןימובלאל יביט;לo רתוי
• תיירואת oc%"N4AA *Noc#A $%87%!#A ; 7%7W"#o5$ HE * ה: הר;מב .םירגובמב –
הארנ 0ד) ןימו)לאה תדירי ינפל תוק1) cי . הילכ) תינושאר חלמו 0ילזונ תריגא ו םיני;וטיs ללגב)
AgII ;הילכב ימו;מ ןפואב רתיב םיcרפומc AgII לעפומ המקר) תימוקמ (םדל cרפומ אל ,  תלעפה
RAAS יתמ;ר  EBV רבגומ  םיל:ונ תאיsי  .תו;sב
• לc הלעפה הפ םיאור ANP
• 'עמ RAAS א;ווד תימטoיo אל ) תלעפומ RAAS ןוויכ (םדל cרפומc ימטoיoה
ה 'עמ י"ע תאכודמ איהc RAAS .תימו;מה
• -ב ר;יעב cnרתמ FSGS -ו MN
• רוזעי ןכ דיסופ ןתמ -מ ccn ילב) ARF .(הימלוופיה ןיא יכ ,
underIill תכרעמ ,תו;sב ,ןימובלא ןדבוא – RAAS דירומ – דיoופ .בsמה תא הרימnמ – יוsיפכ EBV
.היעב ,הימלוופיהב
OverIill – ATII .הימלוופיה ןיא ,רדoב – דיoופ .תומ;רל םיל:ונ תאיsי ,םימ לc ןcנטר ,ימו;מ
'עמ יתc cי RAAS :
• .99, ימטסיס / ילנרה ;רועב תורsיה תעב תלעפומ .דבכהו תוילכה ,םילנרדאה ,תואירה םיפתתcמ הב –
.הימלוופיה
• .99, תימוקמ=תיתמקר
0ילופיט :
1 . .םינתcמ ,nלמה תכירs תלבגה – תו;sבב םילופיט
2 . ימסח 9C` רוטפ1ר ימסוחו 9T// *9.J * (תוילכבו בלב) תיתמ;רה 'עמה לע םילעופ – 
ןתcב םינובלnה תומכ תא םיתיnפמ  הילכב יגולוטoיה רופיc .(הילכה לע ןגמ לופיטה)
3 . – המsע הלnמב לופיט 0ידיאורטס .
4 . .הימדיפילרפיהל םיניטטo לופיט
5 . .הcיר; ידגונב לופיט
ל םימרוג NS :
יתאפוידיא – ינוcאר :
1 . minimal change disease – MCD
2 . membranous nephropathy – MN
3 . Iocal segmental glomerulo-sclerosis (glomerulopathy) – FSGS
4 . membranoproliIerative glomerulonephritis – MPGN תנתונc הדיnיה הלnמה –
לc הנומת NS ו לc ;וביo ה:c ללגב היילעב איה ,(oיטירפנולורמולג) oיטירפנ HCV םע הדיnי הלnמ .
.םילcמב הדירי
ינcמ :
1 . תרכo
2 . ללגב הברה cי ןוכיתה םיה ןגא תונידמבו ;ראב – oי:ודיאולימע FMF
3 . oופול
ליג ת)כש לכ) 0יזוחא) תולחמ תוגלפתה :
1 . -C? .םידליב ר;יעב ה:
2 . ר;יעב cי םירגובמב 7%7W"#o5$ HE ; R,H, .
• -ל MCD -לו הבוט יכה ה:ונגורפה תא cי FSGS .העורג יכה
• MCD .(תוריאממל ינcמ ה: םא טעמל) ה:ילאידל עיגי אל םלועל
• םיאור םא ליג לעמ) 0ירגו)מ) TL * E, =ו -C? .הריאממ הלnמל רוc; הארנכ ה: ,
-C?
53
) םידלי לsא תיטורפנ תנומoתל יר;יעה םרוגה 85-90° כ םירגובמ לsאו ( 10° .
םימרוג :
• יטפוידיא – ינוcאר
• -ל םיינcמ םימרוג MCD :
1 . 0ילודיג – המופמיל nיכc יכה) hodgkin's ,בלבל ,oג יעמ) המוניsר; ,המוילתו:מ ,הימ;יול ,(
ל הnיכcה הביoה ו: .המוטoלבורפנ ,(האיר ,הטטoורפ MCD .םירגובמב
2 . – תופורת E,9/?, )הז ^0ויתיל ^ -ל םעפ וcמתcה) RA (
a . NSAIDS ל םורגל םילוכי NS ירnא רבכ 4-5 .;יפה תויהל לוכי רבדה – םימי
b . NSAIDS םיבכעמ PG ה 'עמ לומ הילכה תוני;ת לע םירמוcה RAAS ןה ;כו
ב הלוn לc ובsמ תא םירימnמ MCD וא NS .
3 . .םימוהי:
4 . .תרכo
:היגולותפ
• LM .םילמרונ םילורמולג –
• EM ה לc לc יוnיא – Ioot processes .לתיפאב םיטיsודופה לc
היsטנ:רפ ,ת;sב : 2/3 לc דוnייב םימוהי: רnאל םירו; םיר;מהמ URTI ל עיגמ אל . RF םיcוע דימת אל !
.הלnמה םע םירגובמב רתוי ,היoפויב
לופיט –
• -ב לופיט ACE/ARB םידיאורטoב וא  טיsודופה לc יגולוטoיה ןו;ית – הילכה לc ינבמ ןו;ית 
םיטיsודופה ןיב םירc;ה ןו;ית  תדרל לוכי ןתcב ןובלnה
• .תו;sבב לופיטהמ בוcn רתוי הלnמב לופיט .ןירופoול;יs – ינc ו; .הבוט הבוגת – םידיאורטo תניתנ
• ל םורגל לולע – ודבל דיoופ אל ;א ,דיoופ כ"nאו ןימובלא תתל ןתינ ARF .
• .המלnהל םורגי תוריאממב לופיט ,תוריאממ םרגנ םא
- הר;מ ןב דלי 8 םע NS ןתcב ןובלn ,הc; 17 nפנ ;ודבנ) ןי;ת םד nפנ ,(ןתcה תניתנ ת;oפה ינפל) ןובלn 'ג
,הירואנא ,(הביכcבו הביcיב ד"ל תועsמאב םד CT 10  ARF .
דביא דליה AT3 oובמורט ול cי נ"הככ ןכלו ןתcב  .יגרוריכ ןפואב oובמורטה תא ול איsוהל cי
-%7W"#o5$ %&'"o&#!'( = -E
cי הבc תירלורמולג הלnמ לש 0יעקשמ /8H 0ילשמו לתיפא=תת) הביoה . רתויב הnיכcה לc NS .
ב םיע;cמה תמר יפל תגרודמ הלnמה EM
• םינט; םיע;cמה םינוcארה םיבלcב
• ה לc תובעתה הנcי םימד;תמ םיבלcב GBM .םיע;cמה לc היsולו:רו
• םע םילאילתיפא תת םיע;cמ) GN – humps .(.פרטo טoופ לc
.(ןnבאל בוcn ןכלו ,הלתcה רnאל רו:nל הלוכי) היoפויב עוsיבל יתנnבא ;רע cי .העודי אל ה:נגותפה
םימרוג :
1 . יתפוידיא
2 . – תיגולונומיא הלnמל ינcמ ,2`, MCTD, sjorgen. RA
3 . המוניsר;
4 . ימוהי: : >Jd oי:אימוoוטoיכo ,הירלמ ,
5 . תופורת : NSAIDS ,ןימאיליsינפ ,בה: , capoten
ה:ונגורפ :
הייטנ cי ןכלו רתוי הבוט ה:ונגורפהו לופיטל רתוי בוט הביגמ איה ,רתוי םד;ומ בלcב הלnמה תא םיoפותc לככ
ב) םימד;תמ םיבלc .םד;ומ בלcב היoפויב תוcעל EM הימטו:א םע םיעיגמ םיcנאה בור .הער רתוי ה:ונגורפ – (
ירלורמולג ;:נ cי םא –  הנתcמ ה:ונגורפה
ה קו! 183 9 1/3 ,םמsעמ םיפלוn םיר;מהמ 1/3 תויהל םיכירs ןכלו) תיטיא הרוsב םירדרדתמ וא םיפלוn
,(ב;עמב 1/3 ל םימד;תמ ESRD  .םד;תמ הלוnה דsיכ תוארל תנמ לע רהמ לפטל יאדכ אל ןכל
:םייניל; םינייפאמ
1 . הימטו:א ,ת;sב
2 . -ב 30° cי םיר;מהמ דMל רתי .
K . השק הירוניאטורפ
54
4 . םידליב 50° ,דבל םירבוע םיר;מהמ 10° ל םימד;תמ ESRD ל ורדרדי רתוי ,םירגובמב .
ESRD .
5 . לc תורsוויהל היטנ cי יתיילכה דירו) סו)מורט  וא יnותינ לופיט urokinase רוc; .
.הירונימובלארפיהו הימנימובלאופיהל
6 . לעמ ,רבג :העורג ה:ונגורפל םינמיo 50 ,ד"ל רתי , המסלפ) הו)ג ןיניטאירק .
7 . .תולתcה ירnא רו:nל הלnמה לc הייטנ
לופיט :
:יתייעב אוה לופיטה
1 . תויסקוטוטי1 תופורתו 0ידיאורטס .
2 . דימאפסופולקי1 לופיטה ינפל ער: וא תויsיב םיאיפ;מ ןכל ,תוירופב העיגפ cי ;א ליעי דואמ –
3 . ןירופסולקי1
4 . C%AAc%&! תולתcהל הבוט – (ןארומיאל המודה הפורת) -
5 . 475"# .תולתcהל תcמcמc הפורת ו: –
R,H, :
הלnמה הדיnיה -ה ןיבמ NS הב cיc סיזורלקס oי:ורל;oה .הבוט תוnפ ה:ונגורפה ןכלו - םימד;ומ םיבלcב רבכ ,
,םינורפנה תיראc לc היsרטליפרפיה םג cי .רתויב הc;ה תיטורפנה הלnמה – יתייעב לופיטה ןכלו ,;יפה יתלב
.(oי:ודיאולימעו תרכo ומכ) ינוינc oרה םע
cי םהבc םיר;מ cי coAA#&$48 R,H, ילוnב דnוימב) HIV היפורטרפיה ,תורליפ;ה לc הoיר; cי – (
םיטיsודופה לc הי:לפרפיהו  ל םיעיגמ םילוnה ESRD .לופיט םינתונ אל כ"רדבו
םימרוג :(בוcn)
1 . יתפוידיא כ"רדב –
:תורnא תולnמל תינcמ
2 . תיcמרn הימנא
K . '%"o4 %&'"o&#!'(
4 . >/d %&'"o&#!'( הנומתב ןייפואמ –
לc collapsing. ←
5 . רתי תנמשה ןמc הלוnב הירוניאטורפ –
ה: דואמ FSGS
6 . תנקדזמ הילכ ב;ע – hyper Iiltration תעכו ,םירnא ילורמולג לc oרה רnאל ילורמולג לc
רתיב דובעל םיכירs םירתונה ילורמולגה
Z . c%$4co=5"%!%"#A "%NA5C
8 . &#743"o#!% *ןלסופ) oי:ורופואטoואל תcמcמ –
.םירוncל תינייפוא
תיניל; תונמתoה :
1 . FSGS הcוע NS .רהמ דואמ
2 . איה הנוcארה הנולתה תוק1) .
3 . לc הגוsת cי NS - הרומח דואמ הירוניאטורפ ) 20-30 .(םויל 'רג
4 . םג cי םימעפל תיפוקסורקימ הירוטמה ) 14-30° .(
5 . םג cי =ו דMל רתי .R - הלאש .
6 . .םיר:וע אל םידיאורטo .םיידירו םילובמא-ובמורט םיעוראל הובג יוכיo cי
7 . םירגובמו םידלי כ"רדב 0יחתפמ `,.? Yלהמ) O=<L הנש .הלnמה תליnתמ
8 . R,H, הלתשה רחאל תרזוח ללגב םיnותינה ןnלוcב רבכ םימעפל ,תובר םימעפ
c4"c5A#!48 N#c!o" םג םיcוע הלתcהה ירnאו ינפלc הביoה ה: .הילכה תא םיoרוהc םדב
&A#$7#&'%"%$4$ .הר:nה תא עונמל תנמ לע =) החפשמ ינ)מ תוילכ תחקל ןיא R,H, b
,הירוניאטורפ עיפוהל הלוכי הלתcהב הר:n רnאל NS
ל הריהמ תומד;תהו ESRD .
55
) םיטsודופ לc יוnיא םיאור ,oולורמולגב oי:ורל;o םיאור היoפויבב EM .(
-ב IF לc העי;c cי Ig -ו C3 .
-ל TGF-µ .הלnמה לc ה:נגותפב די;פת cי
לופיט :
1 . .הבוט הבוגת אלל ,(ןו:ינדרפ) םידיאורטo
2 . ןירופoול;יs
3 . ) יo;וטוטיs לופיט cytoxan ,תוירופ-יאל םורגל הלוכי – imuran (
4 . םע יטמוטפמיo לופיט ACE-I
5 . Cellcept
ומכ הביגמ אל הלnמהc רוכ:ל בוcn MCD וא MN .
– לו'nנ 21.1.2008
3.: ') תוימטסיס תול!מל תינשמ
תרכס
= דואמ )ושח ל הnיכc יכה הביoה ESRD. 50° תיonימ םילבוoו ,תרכoמ םילבוo ה:ילאיד םיcועc םילוnהמ
.םיכוביo הברה
– הירונימובלאור;ימ 30-300 .םויל ןובלn ג"מ
34#W%!%$ %&'"o&#!'( *?E h) תנייפואמה) הירונימו)לאורקימ לש ינילק 0ורדניס והז =* KLL גMמ
לש 0ירעפ)) 0ינוש 0יעוריא ינש) *0ויל ןו)לח K=T *0ישדוח היילכב תרכo תוברועמ לc ינוcארה ןמoה ה: .
בו;על cי ,ינוcארה ןמoה ה:c ןוויכ .ה:ילאידל עיגנ אל וידעלב – (רתוי רnואמ ועיגי הילכ ידו;פתב תוערפה)
.וירnא
הירונימו)לאורקימה תמרל דMלו רכוסה תמר ןי) רשק ןיא .תרכoו ד"ל ן:אל ;יפoמ אל .
ל תוביcn cי 0ייטנג 0ירוטקפ ה:ילאידל דיתעב עיגיו העורג תיטנג 'ב;ל ;ייc הירונימובלאור;ימ nתפמה הלוn –
.(תרכoו ד"ליב לופיט תורמל)
-ב העיגפ תרsונ תרכo ילוnב slit mem ) הילכב םיינבמ םייוניc) mesangial expansion תורידnל םימרוגc (
ב היילע ליב;מבו ,הירוניאטורפ cי ;כמ האsותכו ,(םינובלnל תרבגומ CT דימת אל ,ה;יניל; פ"ע הנnבאה .
.היoפויב םיעsבמ
• DN -ב הרו; 30-40° ילוnמ DM-I ;ות 25-40 .הלnמה םע םינc
• -ב DM-II -ב עיפומ ה: 20° רnאל םיר;מהמ 20 .הנc
םע םילוnל DM .העורג יכה ה:ונגורפה תא cי ד"ל רתיו
-ל ןוכיo ימרוג DN :
1 . 0ייטנג 0ימרוג
2 . ד"ל רתי
3 . -ב היילע GFR
4 . רכוo תומר לע הבוט אל הטילc
5 . םינאידניא ,םירוnc
:הלnמה ;להמ
• :םיילנויs;נופ םייוניc cי םימד;ומ םיבלcב
• ללגב ה: ה:מ ;לn ,רבגומ ןתc ןתמ GFR (ןויריהב םג םיי; ,תרכo ללגב ;ר אלו) רבגומ
• הכיפה הירונימובלא
• היילכה לדוגב היילע
• .ד.ל.י ,היsרטליפרפיה ,הימ;ילגרפיה – הלnמה תא םינייפאמc םייוניc
• יוביע – הילכב םייתבוגת םייוניc GBM לדג םויגנ:מ ,
• הירוניאטורפ תליnת
• ב הדירי GFR
• ESRD
56
לופיט
• הפ 9C`=/ -ב היילעה תא עונמל רו:עי GFR ןתמ בלc לכב . ACE-I תא טאהל וא עונמל רו:עי
ןתמבc ןבומכ .(םימד;תמ םיבלcב םג) הילכה תורדרדתה ACE-I םהל היהי אלc ידכ ןגלcא לע בו;על ;ירs
.(ןורטoודלא תריsי רoוn ללגב) הימל;רפיה
• ןימטיו ילואc םיבcוn םויה E טנדיo;וא-יטנאכ cממc  ה לע תיבויn העפcה GFR ןתcב ןימובלא ,
.דרוי
• ) תרכoה ללגב הארנכ ה:c ללגב היoפויב םיcוע אל כ"רדב ,ןתcב ןובלn םע יתרכo הלוn עיגמ רcאכ
DN .( ןיא ?E תיתשר) היע) יל) ןיא םא ןכלו , retinopathy  ןובלnה הארנכ יכ היoפויב תוcעל םיבייn
.רnא םרוגמ אוה ןתcב
• יבגל ל"נכ 0ירנורוק 0יקרוע לש המיסח – בל רותנs םיcוע הילכ תלתcה ינפל ןכלו , ןיא ?E יל)
0ירנורוק 0יקרוע) היע)ו תיתשר) העיגפ ילוn . DN יפ לc תוnיכcב בל יפ;תה םיcוע 4 .
:סיזודיאולימע
ב הילכה תא ברעמ דיאולימע 90° .םיר;מהמ
-ב העיבs םיcוע ,היoפויב לב;מc תיטורפנ תנומoת םע הלוn לכב .ינcמ וא ינוcאר תויהל לוכי congo red
.(בטו;מ רואב ;ורי הארנ) דיאולימע תוארל ליבcב
ןובלn לc העי;c ללגב רsונ ינוcאר oי:ודיאולימע AL תוב;עב (הל; תרcרc) myltiple myeloma יאת ןול; ,
םע היהי הלוnה .(היoר;oיד ,ריאממ – םורט בsמ) ןי;ת אל המoלפ NS ,םsע ;וריפ) הימsל;רפיה ,הימנא ,
– תיארונ הלnמ .םsע nמ תיoפויב י"ע איה המולאימ תנnבא .(תוילכ ת;יפo יא) הימל;רפיהו (תויטיל תורורג
ת;ידב/םsע nממ הנnבא תויהל רבכ הרומא אלא ,תיתילכ היoפויבל עיגהל רומא אל .תיגולו;נוא
תניינעמ אל הלnמה – cגד .רוכע הcענ ןתc ,דיoא ;יליsילo-הפלוo – ןתcב הנnבא .ה:רופורט;לא/םד
.תוריאממב לפטמ לבא ,תוילכה תלnמל ר:וע אל .הלnמל םsע nמ תלתcה – לופיט .םיגולוטמה אלא ,םיגולורפנ
.יביoרפוoונומיא לופיט ;ירs אל םג :או ,הילכ םע םsע nמ ליתcהל םג רcפא
ןובלn לc העי;c ללגב םרגנ ינcמ oי:ודיאולימע SAA – ;ופנהו י:כרמה) םיינורכ םימוהי: רnאל FMF ועיגי ,
.(תוילכ ת;יפo יאל ףoב SAA oי:ודיאולימע םורo) דבכב רsונ A ןובלnכ הילכב ע;וcו ( AA רבעc רnאל)
ל) רcפא םא תינוcאר הלnמב – לופיט .םינc לc תודירc ,תיארונ תוnפ הלnמ .(םיגפור;מ י"ע ם:ילובטמ FMF
לופיט ללגב ראcה ןיב ,תירו;מה הילכל תיonי ןט;ת לבא ,תורדרדה היהת ןיידע) הילכ ליתcהל וא ,(לופיט ןיא
.(יביoרפוoונומיא
תרוsב ע;וc ןובלnה .ה:ילאידו תינפוo תוילכ ת;יפo יאל עיגהל לוכי µ pleated sheets .
– הלאש SAA ,ינוינc AL .ינוcאר
ב םיcל ;ירs ,ןתcב ןובלn – תיטורפנ תנומoתב – הנ;oמ DD .oנו'ג-oנב ;ודבלו ינוcאר oי:ודיאולימע
– הלאש .המוליימ לפיטלומ – תיטורפנ תנומoת ,הימsל;רפיה ,הימנא
הנnבא םיינc םיoנמ) םייכינn ,םוט;ר ,ןטבב ןמוc - תופoונ תומ;רמ םג רcפא לבא ,הילכב היoפויבב רcפא –
ללגב םימומידל הייטנ cי oי:ודיאולימע ילוnלc ה: הילכ תייoפויב םע היעבה .(הילכהמ היoפויבל םירבועc ינפל
.םדה ילכב דיאולימע תעי;c
:םימוטפמיo
• (דcלב דיאולימע) הימנא ,(יעמב דיאולימע) ל;cמ דוביא ,תופייע
• תיטורפנ תנומoת
• carpal tunnel syndrome
• תירפירפ היתפוריונ
• היoולגור;אמ - הלודג ןוcל
• hepato-splenomegaly
• – ילובוטה לc תוברועמ RTA -ו הימל;רפיה , NDI – nephrogenic diabetes insipidus .
ב היעב ב;ע ,oי:ודיאולימעל ןווכמ – הימל;רפיה םע תיטורפנ תנומoת CCD .
,2`
• – תינייפוא הנומת םע ;רפתהל הלוכי הלnמה butterIly rash
57
• לc הלnמ ו: יאת J
• ןיא ,2` תיתיילכ העיגפ ה) ןיאש  םע םיcנאב םג SLE תoנכהב – ןי;ת יתיילכ דו;פת םע תירוע
אוsמל ןתינ הילכל טnמ SLE .
• יתועמcמ םרוג הווהמו ,oופולב תיתיילכה העיגפה לc רתויב תנכוoמה הנומתה איה oיטירפנולורמולג
.םילוnה תתומתב
תוnיכc
• ) תוריעs םיcנב רתוי תמיי; 15-45 (
• רו:nמ תרדoהל תולולג / ןויריה דגנ תולולג ןתממ רה:יהל cי ירוע oופול םע הcיאב
ל םימרוג SLE :
• םייתnפcמ – םייטנג
• יאת לc רוטלומיטo אוה ןגורטoאה – םילנומרוה B .
• םייתביבo
הדבעמ תו;ידב
• 9E9 ccאמה ןדגונה אוה SLE .(הלו: איהc ןוויכ) הנוcארה ה;ידבה ו: –
• cי םא ;ר ANA יבויn  םי;דוב #!4=?E9
• ANA -ו anti-DNA םיללוc אל םיילילc SLE  anti-DNA הליnתמ הלnמהcכ ילילc תויהל לוכי
אטבתהל 
• :םיאבה םינדגונה תא םי;דוב #!4=,7^ #!4=.E6^ #!4=.o *,,9)^ #!4=2# *,,J *
o .ןיערגה לc םינדגונ הלא
o ןויריהה לע העפcה הלא םינדגונל cי  תויהל לוכי םידולייב complete AV block םילוכי םידליה)
.(הידר;ידרב םע דלוויהל
:תיתיילכה העיגפה לc תיניל; הגוsת
• הירוניאטורפ
• -ב 50° cי םילוnהמ NS
• .םילוnה בורב ילובוטב םייוניcו תיפו;oור;ימ הירוטמה
• ה גוoל םאתהב תמד;תמ .כ.o.א SLE הילכה תא ברעמה
הילכ תייoפויבל תויs;ידניא
• תוילכה ידו;פתב העיגפ אלל הירוניאטורפ
• c ןוויכ היoפויב תוcעל בוcn SLE םינוc םיבלcל ת;לnנ
ת;ולn SLE ה יפל WHO
• תוsוב;ל ה;ולn 1-6 :םימוטפמיo יפל
o 'ב; 6 לודג דואמ יתיילכ ;:נ –
o ב לופיטה SLE .לופיטה יפוא תא עוב;ל תרcפאמ 'ב;ל ה;ולnהו ,הc; דואמ
• 'ב;ל היoפויבה יפל תגרדמה הcדn ה;ולn cי םויכ 1-6 :
• Class I: Normal glomeruli (~8° oI biopsies)
• Class II: Mesangial proliIerative LN (10-20°)
• Class III: Focal LN (10-20°)
 Class IIIA: Iocal segmental LN
 Class IIIB: Iocal proliIerative LN
• Class IV: DiIIuse proliIerative LN (40-60° )
• Class V: DiIIuse membranous LN (10-20° )
• Class VI: Advanced sclerosing LN(~4°
58
o איה הnיכc יכה 'ב;ה g)ק V ) 34NN5$% 8Ao7%"5Ao%&'"4!4$ יMע ןייפואמ – * c"%$c%!$ .
ליעומ תויהל לוכי הב לופיטהו הפירn הלnמ ו:  ל םיעיגמ אל םילוnה ESRD .
o 'ב; 4 -ל ת;לnנ 4 'ב;ב לופיטה – 'ב;-תת 4 -ל ה;ולnהו םיכוביo הברהב הוולמו ;cוממ אוה 4
םייוניc םע תילאילתיפא תיביט;א רתוי הלnמהc לככ) לופיטה תא םיאתהל תרcפאמ 'ב;-יתת
םייטורביפ  (רתוי הובג אוה לופיטב רו:על יוכיoה  תוה:ל תנמ לע םד;ומ ןnבאל ףידע ןכל
.(oי:ורל;o) םיינורכ םייוניc תוnפו םיפירn םייוניc רתוי םע םילוnה תא
o g)ק O איה 7%7W"#o5$ ,2` תמועל הלדבהה - membranous מ עבונ וניאc יטפוידיא
SLE איה ל 0ייניפואה 0יילאיגנזמ 0יעקשמ 7%7W"#o5$ ,2`. membranous SLE אוה
.העורג ה:ונגורפ םע
SLE בוcn - ןויריהו
• 0ע הלוחש רוסא ,2` ןויריהל סנכית ליגר הc ינפל םג ןויריהל הoינכה – CT תוn;לתהל האיבמ הלע
!הרמnהלו הלnמה  9.R
• תור:וn תולפה הברה תעsבמc הcיא ףoונב  ב דוcnל cי SLE !
• תומל לוכי רבועה ןויריהה םויoב םג
• ב תוnיכc רתוי תולפה תולוח ,2` 0ע c4"c5A#!48 A5&5$ #!4=co#85A#!  רתי תויcיר;
• תא: לכב ןויריהל הoנכנ הcיא םא  הcיר; ידגונ םינתונ
• ב nלsומ לופיט םויo רnאל היoימר לc הנc רnאל ;ר SLE .ןויריהל oנכיהל ןתינ ,
• לע עיבsמ הכומנ םילcמ תמר SLE
לופיט
ילוnב דnוימב GN תגרדב ר;יעב A,B תתל cי – 435c!4o !'%"#&( קיזחהל כMחאו *י)יסמ לופיט)
היסימר) .
NIH protocol :
• םע לופיט 0ייתנש Yשמ) דימאפסופולקי1ו 0ידיאורטס
– לופיטב היעבה תוירופ) עגופ דימאפסופולקי1  תניתנ / היoפויבמ תויsיב תאפ;ה GnRH תא oינכמה
.תמדרתל תולncה
הינפוקיולו 0ימוהיז ר1וי דימאפסופולקי1 .
• C%AAc%&! *טאלונפוקימ) 'ב;ב םילוnב הcענc ר;nמב .תולתcהל cמcמ – 4 ב רופיc ואר Iisrt renal
Ilare, RF .תוומו
העורג ה:ונגורפל תויs;ידניא – ה:ונגורפ
תולאc ויהי אל נ"הככ – תגsמב עיפומ
 Delay in treatment oI more than 5 m Irom onset oI nephritis
 Young age at onset oI nephritis
 Male sex
 Black racial background
 Hypertension
 Nephrotic syndrome
 Elevated creatinine (~3 mg/dL) on presentation
 Persistently elevated anti-dsDNA and low C3 and C4
 Renal biopsy showing diIIuse proliIerative glomerulonephritis or high
chronicity index
- ;nsי ןב 15.1.2008
3.; תיטורפנ תנומסת – היגולותפ
:תיטורפנ תנומסת
.הימנימובלאופיה ,הימדיפילרפיה ,תו;sב ,(ןוcאר) תיביoמ הירוניאטורפ – תיניל; הרדגה
59
-ה תומלcל ;:נ :ה:נגותפ Iiltration barrier .
-ה ;רד םינובלn לc רבעמ cי תנומoתב GBM דבכהcכ – הימנימובלאופיה .הילכב םינורפנה לכב ילורמולגה לכב
רonה - תו;sב תוnתפתה ןונגנמ .תו;sב הארנ אל בורל ,הרו; אל םא .דימת הרו; אל ,בs;ב דומעל nילsמ אל
.םימו ןרתנ לc הריגא םע דnיב (יטו;נוא ;nלב הדירי) םינובלnב
ב MCD .הימנימובלאופיה ילב תא:ו – תו;sב ןכלו ,םימו ןרתנ לc ינוcאר ןcנטר תויהל לוכי – (םידליב)
,תיטטפמיoה 'עמה לc הלעפה cי ,הימלוופיה לc בsמ cיגרמ ףוגה :או םדה ילכמ םימ לc האיsי cי תו;sבב
RAAS תוnפ , ANF cי יאוול רsותכו ןימובלא ףדוע רוsיל הoנמ דבכה .ןרתנו םימ לc הריגאל םרוג ה:ו cרפומ
) ןתcב ועיפוי םינמוcהמ ;לn .םידיפיל לc רתי רוsיי lipiduria .(ןתcה לc הגופירטנs רnאל םיאור –
דוביא ללגב) םימוהי:ל הייטנ איה הרומnה היעבה Ig לc םיי;דיn םימוהי:ל ר;יעב הייטנ cי ;םילcמה יביכרו
– םיטנלוגאו;-יטנא םינובלn לc דוביא ללגב) רתי תויcיר;ל הייטנו (םי;ו;וטפרטoו םי;ו;וליפטo
antithrombin 3 ר;יעב cי ;ןימoלפ-יטנאו renal vein thrombosis .(
היגולויטא
• דימת טעמכ) ילורמולגה לc תינוcאר הלnמ כ"דב תא: םידליב MCD – minimal change
disease .לופיט ינפל היoפויב םיcוע אלc ;ופנ ;כ לכ ,(
– תוsופנ תוnפ תוביo FSGS, IgA nephropathy
• םירגובמב
o 40° ר;יעב – תרnא הלnמל תינcמ איה תיטורפנה תנומoתה יר;ממ NIDDM דוע .
- SLE גוo ר;יעב) 5 ללגב – ;ראב) oי:ודיאולימעו ( FMF דיאולימע , A .(
o -ב 60° – תינוcאר תירלורמולג הלnמ תא: םיר;מהמ membranous, FSGS בוcn)
,(םיטועימ נב – ב"הראב MCD .
תויoפויב רבועc ימ ןיבמ ,היoפויב םירבוע אל םייתרכo םילוn הברה 40° .תוימטoיo תולnמ ןה
-447#A c'#8% 34$%#$% – -C? : םג תאר;נ) lipoid nephrosis (
םיאליגב םידלי לc הלnמ 2-8 דו;פת םע אוה יטורפנה םורדניoה .םינוoיn וא ילאריו םוהי: תוב;עב תויהל הלוכי ,
) םידיאורטoל תנייוsמ הבוגת cי .רומc יתיילכ 95° ןיא יכ תנייוsמ איה ;ורא nווטל ה:ונגורפהו (םידליהמ
-ל תומד;תה CRF םהc ולאכ cי לבא ,םידיאורטoל םיביגמ ,רומאכ ,םיר;מה בור . steroid-dependant אל –
םהc םירnא cי .םידיאורטoה ןונימ תא דירוהל ןתינ steroid-resistant .רnא יביoרפוoונומיא לופיט ;ירs :או
-ל םד;תת אל הלnמה הר;מ לכב לבא CRF .
היoפויבה – oי:ורל;o ןיא ,ילאיגנ:מ רו:אב םיאת יוביר ןיא ,(םיאת יוביר ןיא) םיללn הברה םיאור היגולותפב
-ל יפיsפo אל ה: לבא) ירלובוטה לתיפאב ןמוc תs; cי .הני;ת MCD .(תיטורפנ תנומoת לכב םיי;ו ,
-ב IF .םיינומיא םיo;פמו; לc העי;c םיאור אל (היsנoורולפונומיא)
-ב EM לc ילאמינימ יוניc םיאור םיטיsודופה לc תוילגרה לc יוnיא .
nפנתמ ילרsoיוה לתיפאה -ה לע תוnתטcמ תוילגרה ןכלו GBM םיאור .
תולnמב םג .תינומונגותפ אל איה ו:ה הנומתה .אתה ;ותב תולואו;ו םג
ובc הלוn :לבא .ה: תא םיאור תיביoמ הירוניאטורפ םע תורnא
,םולכ םיאור אל רוא פו;oור;ימב IF לc הnטcה ;ר םיאורו ילילc
-ב תוילגר EM -ב הלוnכ ןnבואי MCD .
-ה לc ילמcnה ןעטמב יוניcל םרוגc ;:נ cי – ה:נגותפ Iiltration
barrier יאת לc הלעפה ללגב T י"ע םיני;ת אל serum Iactors תלו;לומל רוc; ה: םימעפל .םינוc םיcרפומ
םימעפל .תורnא וא (תוכיאב וא תומכב) הני;ת אל ןירפנ MCD ילוn לc ןט; :וnאב עיפומ hodgkin's
lymphoma -ב םיcמתcמc םיcנאב העיפומ הלnמה םימעפלו NSAIDS תולnמל הייטנ cי םילוnהמ ;לnל .
.(המתoא/היגרלא – רתי תוcיגר תולnמ) תויפוטא
Roc#A $%87%!#A 8Ao75%"5Ao=$cA%"o$4$ – R,H, :
LM אלל םודא רמוn) oי:ורל;o םיאור םיעוגפ ילורמולגב -
לc ומכ רמוn םג ליכמ – ת;לs ומכ ,םיאת GBM עבsנ ןכלו
-ב PAS איה ו:ה הנומתה .oי:ונילאיה תs; םע םימעפל (ףoכו
.תיפיsפo אל
60
ילאמרונ o;טרו;ב .ילובוטב םייוניc cי תמד;תמ הלnמ לc םירו:אבו ,תילאבולג הלnמל םימד;תמc םיר;מ cי
ילובוטה לc היפורטא cי עוגפ o;טרו;ב .םויsיטoרטניא טעמכ ילב ינcל דnא םידומs םהו ליגר לדוגב ילובוטה
.(םירגובמ םיcנא לc הילכב תs; םג ה: תא cי) םויsיטoרטניא הברהו
-ב IF לc העי;c תs; םיאור םימעפל IgM -ו C3 .(!םיינומיא םיo;לפמו; אל ולא) יטורל;oה רו:אל הnיפo ללגב
LM -ב - FSGS ) הnטcה םיאור תיתאפוידיא eIIacements אל) םיעוגפ אלה םירו:אב םיטיsודופה תוילגר לc (
-ל םיטיsודופה ןיב nוור םיאור םימעפל .(םייטורל;o GBM -ל המוד ה:נגותפה .םינירגטניאל ;:נ ללגב MCD ןכלו
הליnתמ םימעפל הלnמה .תונוc תולnמ יתc ולאc םיבcוn םירnא ;תונוc תוגרדב הלnמ התוא ה:c םיבcוnc cי
לc הנומת ;ר הארנ :או) םיעוגפ םירו:א oפoפל הלולע ידמ הנט; היoפויבו הלודמל בור;c רו:אב MCD –
.(םיטיsודופ תnטcה
:הלnמל םימרוג
• .םיר;מה בור ,תיתפוידיא – תינוcאר הלnמ
• – םיר;מה טועימ FSGS .תולnמ רפoמל המיאתמc תיגולותפ הנומת תויהל הלוכי
– לעמל ;:נ רnאל ילורמולג oרה לc ןונגנמה לc רsות ה: םימעפל 50-80° ) םינורפנהמ renal
ablation FSGS .(
– תא:כ הנומת וnתפי ;לn לבא ,רדoב ויnי (התוא ואיsוהc רnאל) תnא הילכ םע םיcנאה בור
.(תnא הילכ םע ודלונc םיcנא םג ומכ)
– ילוn ,םימo יcמתcמב םג עיפוי HIV ילוnב .רתי תנמcה ,תיcמרn הימנא , HIV cי FSGS םע
TRI ) הoיר; לc הרוs cיו collapse .תורליפ; לc (
– ירnא Iocal segmental GN ומכ תוארהל לוכי םגc יופיר בלc cי FSGS היהי אל :א לבא)
.(תיטורפנ תנומoת
– .(ןירפנ ןוגכ) תוילגרל םירוc;c םינובלnב העיגפ ללגב םייתnפcמ םיר;מ ו: הלnמל cי
-מ הnיכc רתוי ו: הלnמc םלועב תומו;מ cי - תיתפוידיא הלnמ membranous ומכ אלc . MCD הלnמב ,
םע ולאכ cיc תורמל) תיתיילכה תוליעפב העיגפו ד"ל רתי ,הירוטמה cי תיטורפנ pure nephrotic syndrome .(
-ל םימד;תמ םיר;מהמ ½ .ער אל םיביגמc ולאכ cי לבא ,םידיאורטoל בוט תוnפ םיביגמ םילוnה ESRD ;ות 10
;ות םימעפל ,םיר;מהמ ½ דע / -ב תלתcומה הילכב רו:nל לוכי הלnמהו םינc 24 ןתcב ןובלnה דוביא !תועc
י"ע העיגפ ללגב הארנכ ,בר ןמ: רnא עיפומc ,יטורל;o יוניc ןיא ןיידע ;א ,ידיימ ןפואב ר:וn serum Iactors
.ההובג המרב םיאsמנc
-%7W"#o5$ %&'"o&#!'( – -E :
הלnמה .oי:ורל;o ילבו םיאת יוביע ילב תורליפ;ה תונפד לc יוביע cי .םירגובמב תיטורפנ תנומoתל הnיכc הביo
-ב לבא ,תיתפוידיא איה בורל 15° ללגב – ינcמ ה: םיר;מהמ SLE type V ) םימוהי: , HBV רתוי רידנ ןפואבו ,
| לירפוטפ;) תופורת ,(הירלמ ,תבגע ACE-I -ל cמcמ| בה: יnלמ תו;יר: ,| RA תולnמל| ןימאליsינפ ,|
םיאיsומ רcאכ תרבוע תיטורפנה תונומoתה ;רידנ ןפואב – ןולו;ו האיר לc תומוניsר;) םילודיג ,(|תוינומיאוטוא
.(לודיגה תא
:יניל; ;להמ MN .תיטורפנ תנומoת דימת הווc 1/3 -ל ומד;תי CRF -כ , 1/3 םיפ;תה ויהי ראcלו ואירבי
.םייnה ;cמהב
תמד;ומ תיגולותפ הנומת
• LM .ןי;ת –
• יע;cמב הליnתמ הלnמה IgG ו םיטיsודופ ןיב) םילאילתיפא-תת GBM לכב םיר:ופמ (
.הנידע תירלונרג העי;c לc הנומת ,תורליפ;ה
-ב םיארנ EM -בו IF .
ינc בלcב תיגולותפ הנומת
-ה לc הבוגתל םימרוג םיע;cמה GBM -ה) GBM לדג
-מ הנוcב ;םהילעו םביבo post-inIectious/diIIuse
proliIerative GN -ה םcc humps רתוי
-ה לc הבוגת ילב םילודג GBM .(
LM - GBM הבועמ) םיע;cמה ןיב דואמ הלדג
.(םינידע םיטוnכ תוארהל הרומא – ←
61
→ /ףoכ תעיבsב PAS -ה תא הארנ GBM תאר;נ תא: הנומת – (םיע;cמה ה:c) םכותב םיsירn םע
spikes&domes .תינומונגותפ הנומת תא:ו תועבגו םי:י:
יcילc בלc
• -הו םיע;cמה לc תומלעה היהת ןכמ רnאלו תונפדה לc בר יוביע GBM :או אירבהל לוכי
.הלnמה לc הר:n םע תפoונ העי;c היהתc וא אירבי הלוnה
:תוnתפתה יבלc ←
1 . יע;cמ IgG םילאילתיפא תת
2 . לc תיתבוגת הלידג GBM
3 . GBM םיע;cמל ביבoמ לדוג
4 . ,םימלענ םיע;cמ GBM הבועמ
-ל המוד ה:נגותפה heynman nephritis -תתה רו:אב ןגיטנא –
לc העי;cל םרוגc ילאילתיפא IgG ןגיטנאה המ רורב אל .רו:אב
(לתיפאל םיבור; םה) םדה םר:מ םי;וnר םינגיטנאה .הלnמל םרוגc
לc הלעפה cי לבא ,הפירn ת;לדו םיליפורטיונ לc הלעפה ןיא ןכל
-ל ;:נל םינרוגc םויגנ:מה לc הלעפהו םילcמה FB לc הפילדו
.םינובלn
לc הנומת cי תיטורפנה תנומoתב FB ןדבוא םיאורו הבועמ ףאו ןי;ת
-בו יביoאמ םינובלn GN -ב םיער; cי GBM ןדבוא ןיא תא: לכבו
-בc איה הביoה .יתועמcמ םינובלn GN אלו םיימו;מ םה םי;:נה
cי הבc תיטורפנ תנומoת תמועל יביoאמ םינובלn ןדבוא םירcפאמ
-ל ילאבולג ;:נ GBM .
-6HE – 7%7W"#o5$ &"oA4N%"#!4c% HE :
לc בוליc איהc הלnמ GN :םיבsמ רפoמ תנייפאמ תיגולופרומה הנומתה .תיטורפנ תנומoתו יביטרפילורפ
• (םידליב רתוי ,הרידנ תיonי) תינוcאר הלnמ
• -ל תינcמ SLE type IV ) ילאריו , HCV לc םיבsמ ,( cryoglobulinemia תוינורכ תולnמ ,
-ל םורגל תולוכי םגc) דבכה לc recurrent hematuria .(
MPGN פייט I :
LM –
• ל ינייפוא ,(םיטיsו;יולו םויגנ:מ) םיאת יוביר GN
.יביטרפילורפ ←
• םsעב – ןפוד יוביעכ הארנ הלnמה לc י:ונרבממה ;לnה
תעיבsב בוט םיאור) הלc הלפכה PAS -תת םיע;cמ cי .(
םcל .(ה:וטיsוגאפ י"ע) לוכאל הsור םויגנ:מה אתc םילאילתודנא
רsוי םויגנ:מה את .םcל תוnולc nלוc אוה ;כ GBM ומכ) ףoונ
,םיע;cמ לc רsות ה: הבועמה ןפודה ןכלו (לתודנאה םג
-ו (םיעיגמc םיגאפור;אמ םג םימעפלו) םויגנ:מ את לc המoלפוטיs
GBM -ה .הרsונc הcדn GBM רתוי תינוsיnה איה תירו;מה
62
.(הרליפ;ה ללnמ רתוי ה;וnר)
ינcמ תבכרומה הבועמה ןפודל GBM םיארו; םידומs אל double-contour וא tram-track. ←
-ב IF םיאור C3 -ו IgG ,תורליפ;ה ;רואל
תעי;c) תיראניל אל – תירלונרג העי;cב 3C –
3C .(םדב ;ומנ
-ב EM לc םירוnc םיcוג ,םיאת יוביר םיאור
הברה ,ילאילתודנא-תת םיע;cמ GBM ראc תאו
.ונייוsc םיביכרמה ←
MPGN פייט II - dense deposit disease .
.המוד אוה רוא פו;oור;ימב הארמה .הרידנ דואמ
-ה ו: הלnמב lamina densa ) דואמ הבעתמ GBM
-ב םיאור ,ההכו הבע EM). ↓
פייט – ה:נגותפ II ומכ) םילcמה לc יביטנרטלאה לולoמה לc תדמתמ הלעפהמ תמרגנ IgA nephropathy .(
םדב םיאור םילוnהמ הברהב C3-nephrotic Iactor לc תדמתמ הלעפהל םרוגc ןדגונ וה: . C3 convertase
הברה רsונ ןכלו C3 לc העי;c תוארל רcפא . C3 לc העי;c ןיא) הבועמה רו:אה לc םידדsב IgG, C1 -ו C4 .(
תוארל םג רcפא propardin .יביטנרטלאה לולoמל רוc;c
םע תיטורפנ תנומoת – ה;יניל; GN . 0יאור CK b0ד) Yומנ -ל תמד;תמ הלnמה םיר;מהמ ½ -ב ESRD ר;יעב)
גוo 2 -ב .( 90° .הלתcה רnאל תר:וn הלnמה םיר;מהמ
:סיזודיאולימע
אלל תיטורפנ תנומoתל תמרוגו תוילכב תעגופה תימטoיo הלnמ GN העי;c cי .
,םיילאיגנ:מ םירו:אב הליnתמ העי;cה .םויsיטoרטניאב תs;ו ילורמולגב ר;יעב
ותואב תראcנ הילכה רבד לc ופוoב .לכה אלממ ה: ףוoבו םיילאילתודנא-תת
ל דוגינב ,תs; הלדג/לדוג CRF הנומת הנcי .תsווכתמ הילכה הבc יoופיט
תעיבs י"ע תיcענ תיפוoה הנnבאה לבא ,רוא פו;oור;ימב תיoופיט congo-red
– (nמב אל) דיאולימע לc םייר;יע םיגוo .(;ורי עבsנ דיאולימעה) בטו;מ רואב AL רתי תריsימ)
- (םsעה nמב המoלפ יאתמ רsוימ – הל; תרcרc לc AA תינורכ ת;לד תוב;עב דבכב ףדוע רוsיי)
– IBD, FMF, RA .הה: איה הנומתה ,רו;מל רc; ילב .(ר;יעב
EM .רדo אלל םיירלירביפ םיפיפוג – ↓
63
– תרכס 34#W%!4c %&'"o&#!'( :
ירnא הברה) תרכoב ותוnיכcב ינcה ;וביoה וה: MI .(
IDDM ל ועיגי cילc דע ,הירוניאטורפ cי םיר;מהמ cילcכ ,הnיכc רתוי היתפורפנ – ESRD (end stage
renal disease .(
NIDDM -כ – 10° ,הירוניאטורפ וארי 1-4° ל ועיגי ESRD .
ESRD -כ ירnא ;ר עיפומ 10 רכוoה תומרc לככ .ןמ: ;רואל רכוoה תומרל דואמ רוc; ה: .תרכo לc םינc
י"ע ה: תא דודמל רcפא .םיכוביo nתפל יוכיo רתוי cי ,ןמ: ;רואל רתוי תוהובג HbA1-C תוהובג תומר ף;cמc
-ל ;רעב) ןמ: ;רואל רכוo לc 3 .(ה;ידבה ינפלc םיcדוn
תעינמ םcל .רו:nת היתפורפנה ,ן:ואמ אל הלוnב האירב הילכ םיליתcמ םא .תרכoב םייולת םייתילכה םיכוביoה
– ןתcב ןימובלא cי) היתפורפנ רבכ cי רcאכ .;ומנ ד"ל לעו תוני;ת רכוo תומר לע רומcל cי היתפורפנה
microalbuminuria י"ע התומד;תה תעינמ ( ACE-I .(ירלורמולג ;ותה ;nלה תדרוה תר:עב)
) רתוי) הזנגותפ /??- :*
• ב;ע היsרטליפרפיהל המוד) הימsילגרפיהב רכוo לc יטומoוא nוכ ב;ע היsרטליפרפיה ATII ב
FSGS ו םויגנ:מ לc רתי תריsי ,םויגנ:מב םינובלn יע;cמ ,ילורמולג לc היפורטרפיה ,( GBM לב;תמ .
ומכ) oי:ורל;o FSGS ב ףירn רתוי ןונגנמ .( IDDM ב רcאמ דיnא רתוי , FSGS .
• AGE – advanced glycation end-products תלב;תמ ,םד ילכ תונפדב ;ילהת .
.היתפויגנאור;ימ
ב ;ילהת ותוא GBM ל עירפמו היוביעל ליבומ – FB .
– היגולותפ LM
ילורמולגב םייוניc
• -ה יוביע - ןוcאר יוניc GBM ינפל דוע)
ןגלו; ףדוע cי .(הירוניאטורפ IV םיניאטורפו;ילגב הדירי cיו ,
רובעל לוכי ןימובלא ,ילילcה ןעטמה דוביא ללגבו) םינוינאה
.ילאיגנ:מ o;ירטמ תורבטsה .(ןתcל תאsלו
:תונומת יתc לב;תהל תולוכי
o ) תורליפ;הו םויגנ:מה לc י:ופיד יוביע
diIIuse glomerulosclerosis (
o nodular glomerulosclerosis וא
kimelstein-wilson disease לc תורבטsה -
ביבoמ תורליפ;הו ילאיגנ:מה o;ירטמה
כ"כ הארנ אלו ,תיתמ:ירונא הרוsב תובnרתמ
-ה לc תובעתה GBM תרכoל יפיsפo רתוי .
.(תורליפ;ה לc תובnרתהה דnוימב) DD –
,(ילורמולגב העי;c םע) דיאולימע MPGN
לc תובעתה) tram track .(
-ל תיבויn איה תובעתהה PAS .
דיגהל רcפא ל"נה תונומתהמ תnא םיאור רcאכ
cי הלוnלc CRF .ה;יניל; תוnפ תs; ילוא תירלודונ הרוsב .הירוניאטורפו
64
– ןמואב תיoפו;ב ןילאיה לc העי;c תויהל הלוכי capsular drop .תועמcמ רon ,
דע ה: הני;ת תומכ .תדnוימ ה;ידבל nולcל ;ירsc כ"כ הנט; ןימובלאה תומכ הלnמה לc םימד;ומה םיבלcב 30
-ל ג"מ 24 דע ,תועc 300 ה: ג"מ microalbuminuria – ה: לעמ , macroalbuminuria ילילג ויהי אל םילוnל .
אל ה:) א"דכ GN תעי;c ןיא ,( IgG וא C3 .
:םיירלו;oו םייוניc
םיארנו םדה ילכמ ואsיc םינמוcו םינובלn) ינילאיה רמוn לc העי;c cי – תולוירטראב םג העיגפ cי היתפורפנב
– (םותכ-דורו תs; וליפא ,םי;ירבמ hyaline arteriosclerosis ה: תרכoב לבא ,ד"ל רתי ילוnב םג עיפוהל לוכי .
םיnילsמ םא) אsויבו oנכנב ,םהינcב ה: תרכoבc דועב ,oנכנה ;רועב ;ר איה העי;cה ד"ל רתיב .nיכc רתוי
ב ןילאיה .(;תn ותואב םהינc תא תוארל E .ינומונגותפ – טנרפ
– ןמואב תיoפו;ב תע;וcc ןילאיה לc הפיט capsular drop – תורליפ; תונפדב העי;c cי םימעפל . hyaline
cap .
) םימוהי:ל רתי תוnיכc cי תרכo ילוnל pyelonephritis ) תוליפפה תווs;/הילכה ןגא לc ;מנו ( papillary
necrosis .(
V תוילכ תקיפס יא
- ןאדמר 14.1.2008
%.1 - הפיר! תיתייל< הקיפס-יא =>?
.העודי הנnבאהc ינפל ברל לופיטה ,הc; הנnבאה
4 :םינייפאמ
• ARF ) הילכה דו;פתב (םידדוב תועובc דע תועc) הריהמ תורדרדתהב תאטבתמה תנומoת–
GFR -ו ןיניטאיר; – BUN .(
• ) םיל:ונה ן:אמב הערפהל םורגת הערפהה ECF (
• ףוגב oיoב-הsמוnו םיטילורט;לאב הערפה
• -ו ןיניטאיר;ב הילע י"ע תדדמנc) הימרוא - םילער לc תורבטsה BUN .(
הווהמ תנומoתה 5-7° -ו ,םייללכה םי:ופcאהמ 30° .;רמנ לופיטב םי:ופcאהמ ARF הלnתהב תויהל הלוכי
-ב הדיריה םעו ,בר ןמ: ;רואל תיטמוטפמיoא GFR עיגהל הלוכיו (תיפיsפo אל ;א) תיטמוטפמיo היהת תנומoתה
.תוומל
י"ע) ה:ה ףירnה בsמה תא עונמל ןתינ – הבוcn הדו;נ .בsמ לכב התומתו האולnת הרימnמ תוילכ ת;יפo יא
!(םהינc וא הלוnה ,אפורה
גוויo
• ןתc אלל/טעמ – ;ירוגילוא
• .;ירוגילוא-ןונ
.םינמיoה לכ תא גיsהל בייn הלוn לכ אל
.רביאה תא ליsהל ;כבו – ןמ:ב םרוגה תא אוsמל בוcn ,הפירn הלnמב
=ל תו)יס 9.R :
• תילאנר-הרפ היעב
• תילאנר
o הילכה ;רועב היעב
o הילכה ;ותב
 ילורמולג – םינט; םד ילכ
 תוירלורמולג תולnמ
 ילובוט
 םויsיטoרטניא
 ,תילאנר טoופ המיonמ יתועמcמ תוnפ – ינכמ םא .יתיילכ ;ות יתמיon ;ילהת
.oי:ילוימודבר אמגודל – םיילובאטמ םיבsמב בוcn
• תילאנר טoופ
65
• תילאנר טoופ המיon
• הילכה דירו
.וילא םינפומ םילוn המכו דדומc םו;מה פ"ע הנתcמ תוnיכcה
• ל הnיכc יכה הביo ARF – acute tubular necrosis, 45° .םיר;מהמ
• 25° .ילאנר-הרפ ;ילהת -
• – תיcילc הביo acute on chronic renal Iailure .תולוn תוילכב הרמnה .
ל םורגל הלוכי תכcוממ ;יפoמו הרומn ;יפoמ תיתילכ הלnמ לכ ARF ל םורגל תולוכי ןניאc תולnמ םג ןנcי .
ARF nתפתהל הלוכיו ,תינורכ תוילכ ת;יפo יא תוcעל הלוכיc תורמל) היתפורפנ ;יטבאיד – ARF הביoמ
.(תרכoה הניאc תרnא
ילנר הרפ ;ילהת לc היגולוי:יפותפ
.ןיטולnל הני;ת הילכה היoפויבב .הלוn הביבoב האירב הילכב רבודמ
.ללכ ;רדב ןתc ןתמב היעב cי ה: הר;מב
• -ב הדירי םע בלב תיטו;א העיגפ cardiac output :
o Acute myocardial inIarct .דאמ ריהמ לcכ תרבוע הילכה ה: הר;מב –
o Myocarditis
o .םתoמה לc תיטו;א ה;יפo יא וא ירליפפ רירc ער;
o הcיר; ימoוnב ןי;ת cומיc רoוn – עו;ת יתוכאלמ םתoמ
o תיטו;א oיטידר;ודנא
o הדנופמט
o תינורכ בל ת;יפo יא ע;ר לע תוילע רופרפ לc בsמ
• .תוילכל םד םיליבומה םדה ילכב הפירn העיגפ
o .ףירn אלו ינורכ ;ילהת ה: .הילכה ;רוע לc oי:ונטo
o הטרואא לc היs;oיד
• םירפירפה םדה ילכב היsטלידו:ו
o .גוo לכמ ;וc וא יטפo ;וc
• – nפנ רoוn לc בsמ volume depletion
o האוsה ;רד םיל:ונ לc ןדבוא
 םילוcלc
 תוא;ה
 לוכיעה תכרעמ ;cמהב םיגפoנ רcא םיבר םיל:ונ הcירפמ הבי;ה – הדנו:
.הsוnה םיcרפומ הדנו: לc הר;מבו
o .תר:וn הגיפo ןיאc וא תרבגומ הcרפה cי וב בsמ – ןתcה ;רד םיל:ונ לc ןדבוא
 םינתcמ
 רבגומ ןתc ןתמ
 .רבגומ ןפואב םימ ;cומ cרפומה רכוoה – תרכo
o ילכ ;ותב םיל:ונה תומכ ה: הילכל הנcמc המ .(תו;sב) יcילcה ללnל םיל:ונ ןדבוא
היהי ,םדה ילכמ םיאsוי םיל:ונ הברה םא ,םדה EBV תויהל לוכי – ;ומנ (יביט;פא םד nפנ)
םידירוב םד לc הלודג תומכ לc הריגא cי) oיoפo ,oיטיטאיר;נפ ;תמnc ,תיטורפנ תנומoתב
י;רוע םד ןובcn לע םירפירפה  םד ;nלב הדירי  ARF), Crush syndrome תורבטsה)
(הכיעמה רו:אב הבר םיל:ונ
o oנכנה םיל:ונה nפנב התnפה
o ינוsיn וא ימינפ םומיד
o םע ןימובלא ןדבואו םדה ילכ ןפודב העיגפ – תויווכ – רועה םוonמב העיגפ ;רד ןדבוא
.יטו;נואה nכב הדירי
o תמיימ
• -הו היsלוגרוטואה תא םיתיnפמה םייגולו;מרפ םימרוג GFR .םימיוoמ םיאנתב
תכרעמ הלועפל הלועפל תoנכנ הילכל הי:ופרפ רoוn לc בsמב RAAS. ATII ה ;רועל 'נו;ו:ו הcוע
E ה תא הלעמ ;כבו ,יטנרפ GFR :ףוגב םיל:ונה nפנ תר:nהל לעופ אוה ףoונב .
66
o ןרתנ לc תרבגומ הגיפoל ליבומו ילאטoידה ילובוטה לע לעופ – ןורטoודלא לc הcרפה
.(ןגלcא דוביא ריnמב) םימ ויתוב;עבו
o .גנילדומ-הר הcעי ןמ: ;רואל .;פוד תאלעה ןכו בלב תויליט;רטנו; הלעמ
o .cארב אמsה :כרמ ;רד היתcב ;רוs ררועמ
o תcרפהל ליבומ ADH .
תכרעמ ,הילכב תינוcאר היעב cי רcאכ RAAS דו;פתה תא תולעהל מ"ע ,תיביטיאוטיטoנו; לעפת
ימon) ו: תכרעמב עגופה לופיט ןתינ רcאכ .יתיילכה ACE, ARB ל oנכהל רcפא :א ,( ARF רבד ותוא .
ימonב לופיט – ;ופהה ןוויכב cnרתהל לוכי ACE הלוnב CRF רnא םרוגמ תורדרדה ב;ע רcא ,
ל oנכהל לוכי (םילוcלc ,תוcבייתה) ARF .
ב cומיc – ףoונ םרוג NSAID תיתילכ היsטלידו:ול םיארnאc ,םינידנלגטoרופ תריsי םיבכעמ ,
תכרעמל םיכופה) RAAS .(
אוה דועו הע:ה ,המיcנה ;רד cגרומ אל ןפואב םיל:ונ לc ןדבוא 750 .םויב ;"מo
תילנר טoופ העיגפ
דדוב רטרוא לc המיon .(תד;פתמ תnא הילכ ראcת אלc cרדנ ,ןיפוליnל וא) תוילכה יתc לc המיon תcרדנ
םוי;ב יטו;אה בsמל תומרוג אל םינבא .הני;ת אל המוon אלה הילכה/תnא הילכ ;ר cיו הדימב תא: תוcעל לכות
.רתויב הנט; תידדs וד תמאותמ המיonל תוריבoה – תואירב תוילכ יתc
םותoל לוכי (nותינ רnאל ,המוטמה) ילאנוטירפורטר oי:ורביפ .ןתcה תרבעהל תיטלטoירפ הרוsב לעופ רטרואה
.;וnבמ םירטרואה תא תול;ב
,ןוירה – תופoונ תוביo SOL ,הכפוcה לc המיon ,(וילע תcבלתמc ת;לד ב;ע ףירn בsמ היהי) ילאנוטירפורטר
.תינומרע ,תיnופלcב ןבא
:תובוcn תודו;נ יתc
• לc רוריבהמ ;לn ARF ללוכ US לב;נ תילאנר-טoופ המיonב רבודמו הדימבו ,תוילכה לc
.תלדגומ הילכ – oי:ורפנורדיה
• תרsוי ;א ,תי;לn המיon תויהל הלוכי .האלמ תויהל תבייn אל המיonה backIlow לב;תמ ןכלו
ARF .הירואנאל עיגנ הsמה תומד;תה םע .
םיל:ונה תא הנפיו המיכנרפהמ ;nלה תא ריoי רcא םוטoורפנ רוsיל ןתינ דימ דירוהל םיnילsמ אלc המיon בsמב
.המיonב לופיטל םיnתנמ בsייתמ הלוnהc רnאל .ידיימ ןפואב
רבודמ יכ לידבנ cו;ינ תועsמאב .cוcימב תינפוגה ה;ידבב תיnופלcה תא תוה:ל ןתינ תלדגומ תיnופלc לc בsמב
לc ינוsי; רורncו דנואoארטלוא תועsמאב עsבתי ןורnא אודיו .תיnופלcב 2 .רטט; תoנכה םע ןתc םירטיל
– יתילכ עקר לע הפירח תיתילכ הקיפס יא renal ARF
• םינט; םד ילכ תולnמ
• – תוירלורמולג תולnמ 10-15° -ה יר;ממ ARF .
o תילא:בה הנרבממה לc תולnמ
o oולורמולגה לc םדה ילכ לc תולnמ
• - ילובוטב העיגפ acute tubular necrosis -כ הווהמה תי:כרמ הביo יהו: . 50° -ה יר;ממ
ARF .(העטמ oי:ור;נ םcה) ;יפה בsמה םיבר םיר;מב .
• .תופורתל תיגרלא הבוגת תוב;עב םרגיהל הלוכי – תילאיsיטoרטניא הלnמ
• (םויsיטoרטניאב ת;sב ,לודיג) ינוsיn ;nל ,ילובוטב םיע;cמ תעי;c – ילובוטב המיon
Acute tubular necrosis
הילכב ימוטנא ;:נל ליבוהל לולע הלוn הילכב עגופ רcא ;cוממ ,(הי:ופרפופיה) ויד ;:n ילנר הרפ ;ילהת לכ
– הילכב העיגפכ העיגפה תא םירידגמ :א ,הילכה בsמ תא ן;תמ אל םיל:ונה ;cמ ןו;ית רcאכ .המsע ATN .
-מ תמיי;תמ רcא הלודמה היהי עגפיc ןוcארה רו:אה ה;פoאב העיגפ לc בsמב 10° בsמ – הילכל םדה ת;פoאמ
-כ רדגומ ה: acute tubular necrosis – ATN .
:תוביo רפoממ העטמ םcה
• םיר;מהמ טלnומ בורב עsבתמ אל ןיינעהו – תיגולותפוטoיה הנnבא איה oי:ור;נ
• בsמב רבודמ אלc רורב ןאכמ – רפתcהל לוכי אל יטור;נ בsמc דועב ,רופיc רב בsמה
.יטור;נ
67
-ל הנוcארה היגולויטאה הcעמל ATN .(תילנר העיגפל הליבוהc תילנר-הרפ העיגפ) תילנר הרפ איה
-ל ילנר הרפ בsמ ןיב הנnבאה ATN :דבלב תיניל; איה
• ;ות ימנידומה בוsייו םיל:ונ ןתמב ןתcה nפנ ןו;ית 48 תילנר הרפ היעב – תועc
• – המוד בsמב ןתcה nפנ ןו;ית רoוn ATN
-ל היגולויטא ATN
• ATN לc ;cמה – תימכoיא ARF .ילנר-הרפ
• ATN .oיoפo/ימוהי: ע;ר לע
• ATN – תיo;וט
o oי:ילוימודבר – ילובטמ
o דוגינ רמוn
o :ה: בsמל םורגל תולוכי תובר תופורת
 NSAID ;מנל םורגל לוכי .םינידנלגוטoורפ י"ע יתילכ היsטלידו:ו תעינמ -
.(ילאיsטoרטניא oיטירפנ) תיגרלא הבוגת/תוליפפב
 םידי:ו;ילגונימא
 ןירופoול;יs
 ןוירה תעינמל תולולג
 היפרתומיכ
 ןיא;ו;ו ןיאורה תמגוד םימo
>%7% &487%! %&'"o&#!'(
.oי:ילאימודברב רבודמ
תוילכ תפsה לc בsמב .cרפומ אוה הב הנט;ה תומכב הדידמל ןתינ אל ;א ןתcב עוב; ןפואב cרפומ ןיבולגוימה
.oי:ילאימודבר – הכיעמה תנומoת – ןתcב ותוה:ל ןתינ ןיבולגוימב
ה:נגותפ
1 . רירcה לc ;וריפל ליבומ רירcה לע ;nל
2 . .oולורמולגב היsרטליפ רבועו םדל ררnוcמ ןיבולגוימ
3 . .דאמ הובג תילמיo;ורפה תיבובאב ו:וכיר ,הילכה תא ףיsמ ןיבולגוימה
4 . .ןיבולגוימה :וכיר תא הלעמה היsרדיה הדב הוולמ ללכ ;רדב יתמוארטה בsמה
5 . ;ות תיתמיon תילובטמ היעב – הילכה לc םילובוטה תא םתוoו םינט; םירבs רsוי ןיבולגוימה
.תיתיילכ
:תויהל לוכי oי:ילוימודבר
• :לc יוטיב םע – יטמוטפמיo
o הפירn תוילכ ת;יפo יא
o םיפoונ רירc ייוטיב
• יטמוטפמיoא
oי:ילאימודברל תוביo
• יתיילכה ;:נל ןאכמו רירcל ;:נל ליבומ רירcה ;וויכ – םיoוכריפ
• תונוc רירc תולnמ
• cnנ תוcכה
• הימל;ופיה
• הימsל;ופיה
• תופורת
o םיניטטo
o םיטרביפ
oי:ילאימודברב םיאsממ
68
• CPK -מ הובג – 10,000 -ה תמר ןיב רc; ןיא . CPK .יתיילכה לcכה תרמוnל
• .(הירוניבולגוימ) ההכ ;פוה ןתcה םיתיעל
לופיט
• ןיילo תפoוה – ןיבולגוימה לוליד
• – ןיבולגוימה תוoיoמ יוניc pH םימרוג .ןיבולגוימה תוoיoמב הדיריל ליבומ ןתcה לc יsמוn
דימלו:טsא – :רדיהנא ;ינובר; בכעמ ןתcמ תפoוה וא ,טנובר;יב םוידוo תפoוה ידי לע ןתcה לc תooבל
) 3NAHCO .(ןתcב אsוי
.ה:ילאיד לc ינמ: יתכימת לופיט cרוד בsמה םיc; םיר;מב .הכיפה ללכ ;רדב הלnמה
.תccואתמ הילכה םיר;מה בורב
.#34oco!"#$! %&'"o&#!'(
-ל םרוג דוגינ רמוn ATN .הרורב אל ה:נגותפב
לעמ ןיניטאיר; םע םילוnב רתוי העיפומ הלnמה 2 ) 20-50° רתוי הובג יoיoבה ןיניטאיר;הc לככ .(םילוnהמ
אמגודל – דוגינה רמוn ןתממ oונמ ןיא םיתעל .הלוע דוי ןתמ םע הלnמה תוnתפתהל ןוכיoה PCI .
ןוכיo ימרוג
• תרכo
• יבבל לcכ
• nפנ תדירי
• Multiple myeloma
• – תופורת
o NSAID ןיב הה: הילכל תיo;וטה העפcהה – cox2 -ו cox1 .
o ימon ACE
;להמ
• לc nווטב תnתפתמ העיגפה 24-48 .דויה ןתממ תועc
• ;רעב ;cמנ הלnמה איc 5-7 .םימי
• -כ ;ות 10 ) הכיפה יתלב העיגפ/י;לn רופיc הארנ .תפלוn הלnמה םימי 20° .(םילוnהמ
• .םיל:ונ תoמעה ,תופורת ת;oפה – ענומ לופיט
תעפשה) הפירח תיתילכ הקיפס יא #74o8A(co$43%$
.cומיcב אלו טעמכ ,םיילילc םרג םיגתמ דגנ וcמיcc הלא תויטויביטנא תופורת םויכ
.תירלורמולג היsרטליפ תרבוע הפורתה
לc ינויט;ה ;לnה תילמיo;ורפה תיבובאב NH3 תרבועו ןילאגמ ינוינאה ןובלnה ;רד ילאילתיפאה אתל רc;נ
תול;ב רתוי תרבוע ה;יטויביטנאה רתוי תובר הינומא תוsוב; הליכמ ה;יטויביטנאהc לככ .oי:וטיsודנא
.לתיפאה אתל ;:נ תמרוגו oי:וטיsודנא
הלnמה ;להמ
דע עובc תnתפתמ הלnמה 10 .בsמה תנnבאל ה:נמנאל תוביcn תמיי; .לופיטה רnאל םימי
-ב תנייפואמ הלnמה non oliguric acute renal Iailure .ןתcה ןתמב יוניc אלל תולעל לוכי ןיניטאר;ה –
,תיoאל; תיתילכ הלnממ ;ופה ןפואב) הגיפo תיעב ב;ע הימ:נגמופיהו הימל;ופיהב הוולמ הלnמה תובור; םיתיעל
.(ןגלcא ה;יnרמ אל הילכה הב
.ללכ ;רדב הכיפה הלnמה
הלוnל הcיגה ARF הנnבא –
• .תוא;ה ,אמs .תילנר-הרפ הימטו:אל איבהל םילוכיc םיבsמ ,תופורת ,ןתc ןתמ – ה:נמנא
• ,ראווs ידירו cדוג ,הידר;יכט ,.ד.ל ,רוגרוט) םיל:ונה ;cמב הדירי – תינפוג ה;ידב
;ירעהל הדעונ .ד.לו ;פוד תדידמ .(...תוירירב cבוי ,ירפירפ רו; ,הע:ה רoוn ,תו;sב ,ם:יטטoוטרוא CO
.תיתילכ הי:ופרפו
• ןתcו םד תו;ידב
• - תומיד US
69
ילנר הרפל ילנר )1מ ןי) הלד)הל יע1מאכ ןתשה יכרע
• תוירלומoוא
o הובג םיoמומ :וכיר םע טעומ ןתc תנתונ םד ת;פoא אלל הילכ - תילנר-הרפ הימטו:א
לעמ תוירלומoוא) 500 .(
o -ב ATN -מ הכומנ –תוירלומoוא) העיגפה ב;ע :וכיר תלוכי ןיא םילובוטל 250 .(
• ןתcב ןרתנ :וכיר
o ATN לעמ – הובג :וכיר – 20 .הגיפoה תלוכי תא תענומ ילובוטב העיגפ .
o תnת – ;ומנ :וכיר – ילנר הרפ 10 .ןרתנה בור תא תגפוoו הי:ופרפ תת הcn הילכה .
• יתנnבא אל – ןתc ע;cמ
o ןי;ת ע;cמ – ילנר הרפ
o ATN .דועו םילאילתיפא םיאת תוה:ל ןתינ –
• םדל ןתc תוירלומoוא onי
o לעמ – ילנר-הרפ 1.5 .:כורמ ןתc ,
o ATN ל תnתמ ,:כורמ אל – 1.1
• onי BUN .(היsרדיהל דדמ) ןיניטאר;ל
o לעמ – ילנר הרפ 20 .תומיוoמ תויגולויטאב .היsרדיהד ,
o ATN ל תnתמ – 15 .
.םילוnה תיב ינפל דוע לבי; הלוnהc לופיטו םיל:ונ ,ה;יניל; – םהב בcnתהל םיכירsc םירבד
ילנר טסופל ילנר הרפ )1מ ןי) הדרפה
.יתועמcמ ןפואב תינפוגה ה;ידבה לע תooבתמ הנnבאה
0ד תוקיד)
.הפירn תוילכ ת;יפo יא לc בsמב ולעי האירואהו ןיניטאיר;ה ללככ
האירוא וא ןיניטאיר; לc הילע טעמכ אהת אל הפירn תוילכ ת;יפo יא nתפמ רcא יתמnc הלוn לc בsמב תא: םע
.רוsייה תלוכיב תיתועמcמה העיגפה ב;ע
ן:אמ ירnא םג בו;על cי .תונוcה תויגולויטאל םאתהב םדב םיטילורט;לא :וכיר לc בsמ לכ אוsמל םילוכי ונא
.oיoב הsמוn
ARF :כ רדגומ
• לc הילע 0.5 תnת ןיניטאיר;ה םא ןיניטאיר;ב :וnא ג"מ 3
• לc הילע 1 -מ הבוג ןיניטאיר;ה םא ןיניטאיר;ב :וnא ג"מ 3 .
הימדה יע1מא) יטוקאל ינורכ )1מ ןי) הנח)א
.ה:ילאיד בsמל הלוnה תא ריבעהל cי םאה ;כל םאתהבו יטו;א וא ינורכ בsמה םאה ןיnבהל ןתינ דנואoארטלואב
• .תו;מוsמ תוארנו היפורטא תורבוע תינורכ הלnמ םע תוילכ – הילכ לדוג
.תילנר-טoופ המיon ב;ע ,oי:ורפנרדיה -הלודג הילכ
• .ינורכ בsמ םאות – םילורמולג תוnפ לע דיעמ – ;ד o;טרו;
:תולודג וא תוני;ת תוילכ םע ינורכ בsמ לc םיגירn םיר;מ םימיי;
• תולודג תוילכ – תיטoיsילופ תוילכ תלnמ 2-3 ה;ידבב הילכ ccמל ןתינ וב בsמ .םרגולי;
תיל;י:יפ
• Diabetic nephropathy
• – תיonי ריהמ יתיילכ oרה לc ;ילהת rapidly progressive glomerulonephritis
• HIV nephropathy תולודג תוילכ םע תינורכ תוילכ ת;יפo יא –
• המופמיל ,oי:ודיאולימע – הננoה תלnמ לכ
.תולודג וא ןי;ת לדוגב תוילכה יטו;אה בsמב
70
יכו)יס 9.R :
1 . תויחומ תוערפה – המו;ו םיoוכרפל דע , ללגב uremia םהc ינפל תברעתמ האופרה כ"דב .
.םיעיפומ
2 . תוערפה H/ .תורnא תויפיsפo אל תונולת דועו תוא;ה ,תוליnב –
3 . ירלוקסווידרק cי תיתיילכ ה;יפo-יא cי רcאכc ללגב) תו;sב ,בs; תוערפה ,תויבבל תויעב –
– תיגולותפ םיל:ונ תריגא volume overload (
4 . תוילו)טמ תוערפה .
– ;nsי ןב 20.1.2008
%.2 – היגולותפ =>?
:י"ע היsלוגר-וטוא cי הימלוופיה ןמ:ב
1 . לc היsטלידו:ו A ,ןיל;יsטoורפ י"ע) טנרפ PGE2 -ו NO (
2 . לc היs;ירטoנו;ו:ו E ןיoנטויגנא י"ע טנרפ II ;ילהתל ירלורמולג ;nל לע הרימc רcפאמ ה: –
.ןוניoה
3 . -ב PT .ןרתנו םימ לc הגיפoה לc הרבגה cי
6"%="%#A #]o!%74# ה: הי:ופרפה תא םירפcמ רcאכ ,הילכה לc הי:ופרפב הדירי – ירמגל Yיפה בsמה .
:םיאבה םיבsמב cnרתמ
• :הימלוופיה
o תויווכ
o םד יפטc
• ב הדירי EBV :
o ינגוידר; ;וc
o בל ת;יפo יא
o יטפo ;וc
o תוירוטלידו:ו תופורת
o (תו;sב תוב;עב) תיטורפנ תנומoת
• :הילכה לc ימינפה היsלוגרוטואה ןונגנמב היעב
o יבכעמ PG - NSAIDS לc 'טלידו:ו םיענומc A טנרפ
o ACE-I לc 'נו;ו:ו םיענומ – E .טנרפ
.%#A #]o!%74# –
איה תיר;יעה הביoה 9c5!% !5W5A#" %c"o$4$ – 9TE :תויהל לוכי רcא ,
• ימכoיא
• יo;וטורפנ
ATN ימכoיא לc םירידנ םיבsמ cי .תולפוטמ אל ןה רcאכ תויתיילכ-הרפה תוביoהמ םרגנ pigment induced
ATN :
o הירוני)ולגומה cי רcאכ - severe intravascular hemolysis אל םד תנמ ןתמב לcמל ,
,הירלמ םג לבא ,המיאתמ G6PD דועו
o הירונילו)ולגוימ תעי;cל םרוג רבדה .(םוn תוכמ ,דnוימב םיc; םיsמאמ ,הכיעמ יעוsפב)
.הילכב םיo;לפמו;
ATN יo;וטורפנ :י"ע ר;יעב םרגנ
• םידי:ו;ילגונימא - תופורת
• -ב תולnל רתוי בר ןוכיoב םה תמדו; תיתיילכ היעב םע םילוn - (דוי) דוגינ ירמוn ATN
.דוגינ ירמוn תוב;עב
– רתוי תורידנ תוביo
• RPGN ל םורגל הלוכי – ARF הריהמ תומד;תה cי םא
• acute interstitial nephritis
• ) תויטובמורט תולnמ TTP/HUS, DIC (יתcרט ףיnoת ,ריאממ ד"ל רתי ,
6o$!="%#A #]o!%74# –
71
oי:ורביפ ,ןתcה oיכב ןבא ,םינכפוcה ינcב םינבא – תוילכה יתc לc האלמ המיon cרוד אוה יכ ,רידנ בsמ וה:
.םייגולו;ינג םיnותינ וא המיon רsויc לודיג ,םינכפוcה לc ילאינטורפורטר
העיגפ הב cי םאו ,הני;ת תnא הילכ cי רcאכ cnרתמ כ"רדב רבדה  .יטו;א יניל; יוטיב
לש הזנגותפ 9TE :יMע 0רגנ יתיילכה קזנה –
• הי1קירטסנוקוזו תכרעמ תלעפה – RAAS (VC ,םינידנלגטoורפב הדירי ,ןילתודנאב הילע ,(
-ב הדירי NO
• 0ייטורקנ לתיפא יאת יMע ילו)וטה תמיסח  ירלובוט ;ותה ;nלב הילע  ;nלב הילע
ןמואב תיoפו;ב  -ב הדירי GFR
לש היגולותפ 9TE –
י)יטלוגאוק קמנ ללn תמיon לc ביכרמ cי – ירלובוט לתיפא לc
.ילובוטה
1 . ירלו)וטה לתיפאה לש קמנ :
• ) ר:ופמ רתוי ;מנה תוימכoיאה תויגולויטאב patchy ,(
הברה cי – ה: תא םיאור אל םימעפל skip areas .
ב םייוניc םיאור אל םיל;ה םיר;מב LM .
• -ב ר;יעב ,בnרנ רתוי ;מנה תויo;וטה תויגולויטאב PT .
ב LM .;מנה תא םיאור דימת
• .םייליפודיsא םיארנ םיי;מנה םיאתה
2 . !5W5A#" c#$!$ ב םינילאיה וא םיירלונרג DT / CDC ןובלn םג cי םהב , tamm-
horstIall .םירnא המoלפ ינובלnו (ירלובוט ילאילתיפא ןובלn)
3 . תוארל רcפא לתיפאה לש הי1רנג=הר ינמיס הטעומ 'וטיs םע nוטc לתיפא -
תוכ:ב תרcפאתמ היsרנגרה .תו:וטימו םילודג םיניערגו GBM ט;רפניאל דוגינב) הרומc
םג םc ,יתיילכ GBM .(oי:ורביפ היהי ןו;יתהו – הoורה היהת
:ינילק Yלהמ
• ATN תויהל לוכי ירוגילוא -מ תוnפ) 400 וא (םויב ןתc ;"מo ירוגילוא=אל .
• ATN איה הכיפה הלחמ .ע;רב םיפoונ םימרוג ללגב תוומל תמרוג בורל לבא
– י;sרו;o 16.1.2008
%.3 תינור< היל< תקיפס יא
תורדגה
לc גcומ םיי; היה רבעב end stage renal disease (ESRD ה: םו;מב םירמוא .םויכ cומיcב כ"כ אל .(
$!#8% O C'"o4c i43%( ?4$%#$% .
טוcפ ה: .תנומoת וא הלnמ הניא ו: )1מ ) state ול cי לבא ,ה:ה בsמב ילמרונ טעמכ ד;פתל לוכי אוה .םדא לc (
ב יולת םלועל .ולc ינגודנאה דו;פתה לc ;יפה יתלב ןדבא RRT (renal replacement therapy ה:ילאיד ÷ (
-ב היהי אוה לבא ,לcמל תלתcומ הילכ לc ןיוsמ יתיילכ דו;פת םע תויהל לוכי אוה .הלתcה וא S5CKD .
תלוכי ןיא ובc םלועה ברב .דועו הלתcהל ,תיcפוn ה:ילאידל תוכ: ,תוילאיsוo תויוכ: ןוגכ תוכלcה בsמל תומיי;
-כ cי ;ראב .תומי טוcפ םדאה הnוורו תילכלכ 5000 .ה:ה בsמב cיא
,בורה) ינורכ :םיכילהת ינcמ דnא ;רד ה:ה בsמל םיעיגמ CRF ) ףירn וא ( ARF). ESRD לc האsות אוה
CRF .
C.R – Yילהת אלל ,םינורפנה דו;פתב הדיריל םיר;מה בורב ליבוי אוהו ,תובר תויגולויטא ול cי .יגולויoיפותפ
לכל ףתוcמ הילכה oרה ;ילהת .ינוcארה םרוגה היה המל ריcי רc;
םיבלc תינורכ הילכ תלnמכ רדגומ .תויגולויטאה 1-4 .(;cמהב)
-ה ESRD -מ םילבוoה םי:נאה לכ לc ןוnר;ה הs; םה CRF ה:ל הביoה המ .
לc בsמל טוcפ םיעיגמ אלו ,;רדב םיתמ םיcנאה בור – ESRD םיתמ םבור .
.תונוc תוירלו;oו-וידר; תוביoמ CRF -ל ליבומc ;ילהתה לכ אוה ESRD –
.ה:ה ;ילהתה לc יביטמיטלואה בsמה ה:c
72
*ימיכוי) = יתד)עמה ד1המ ל)א 0ורדניס ותוא) הימטוזא;*ינילק 0ורדניס) הימרוא םימוטפמיo) תנומoת ה: –
cיcכ .ףוגב םירביאה לכ לע יתיילכה לcכה לc תוכלcהה לכ תא ף;cמc ,םד תו;ידבב תוערפה ¹ (םינמיoו
.הימטו:א וא הימרוא ה: – ףוגב תונוc תוערפה cי ,יתיילכה דו;פתב הדירי
הנcי רcאכ s5CKD תוליעיבו תוכיאב יולת ה:ו ,(ףוגה ראc לע העפcה) הימטו:א/הימרוא תויהל הלוכי , RRT
.הלוnה לc
הילכה דוקפת – *יתיילכ לשכ) תיתיילכ הקיפס יא
.םיבר ידו;פת הילכל CRF .היsרטליפ לע ר;יעב רבודמ .בוט םידבוע אלc הלc םימיוoמ םידו;פת לע רבדמ
הילכהcכ לבא .םיינcלופ אל םילופיט םע רדתoהל רcפא הלc םידי;פתה ראc לכ ילב ,הcעמלc איה הביoה
םירבטsמ – (ולc תרnא הcרפה ;רד ןיאc ,ן;נn ר;יעב) םינובלnה ם:ילובטמ ירsות לc ןוניoה תלוכי תדבאמ
.תויnל ידכ (ה:ילאיד) ינcלופ לופיטל ;;:נ םדאהו ,ףוגב םילער
.םיטילורט;לא ,ילנומרוה ,oיoב הsמוn – הילכה לc םירnא םידי;פתב תועיגפמ םג תבכרומ הימרואה תנומoת
cי .הלדגו תכלוהc היעב ו: - היגולוימידיפא
cי ב"הראב .ולאכ םיcנא רתויו רתוי
350,000 םלועה תונידמ בורב .ולאכ םיcנא
ןיא יכ תילאטפ הלnמ ו: nתפתמהו יcילcה
םייn תלnות :ה:ל תוביoה .בוט לופיט הל
תרכoה תלnמ תוnיכcו ,הלועו תכלוהc
-ל דnא רפoמ םרוג איהc) הלועc CRF .(
לארcיב 5000 .ה:ילאיד םירבוע cיא
=ה תרמוח גוויס תטיש C.R :
יפל איה םויכ תלבו;מה גורידה תטיc GFR .ה;ד/ל"מ ÷
• 0 ;:נל ןוכיoב אsמנ אוה לבא ,םי;דוב ונnנאc יעsמא לכב עגרכ יתיילכ ;:נ ול ןיאc והcימ –
oנכנ הילכ םרות םג .'וכו .ד.ל.י ,תיתיילכ היעב לc רבעב עורא ,תיתnפcמ הירוטoה ,תרכo :ומכ יתיילכ
.ו:ה הירוגט;ל
• I – GFR לעמ 90 הילכ) יהcלכ תימוטנא הערפה :לcמל איהcלכ תיתיילכ הלnמ םע לבא
ודירוה אל ןיידעc איהcלכ ת;לד הארמc היoפויב ,האירואטמה ,האירואניאטורפ ,(ת;מוsמ וא תיפוט;א
ה תא GFR מ םעפ לבo וא , ARF ¹ יתיילכ ;:נ םsעב ה: .והcלכ ןי;ת אל ;ילהת לכ .;:נ טעמ ראcנו
GFR לעמכ רדגומ) ילמרונ 90 .(
• II – 60-89 .
• III- 30-59 .
• IV – 15-29 .
• V -מ תוnפ – 15 , ESRD .
ליnתהל אל RRT םא GFR לעמ
15 תא ;וcמל וליפא הלוnל ףידעו ,
תופורת םע) רcפאc המכ דע ה:
.(תומיוoמ
וcעי ,ב"הראב RRT מ לnה GFR
12 לעמ 3 .םיcדוn
ב"הראב cי 350000 בלcב V -כ cי כ"הo םיבלcה לכבc רמוא ה: , 50 .ןוילמ
בלcב םיcנא הברה יכה I בלc תוnיכcב הדירי cי , 3-4 .התומת ללגב ,
-ל עיגהל ידכ ESRD :םיכילהת ינcל תורcפא cי ,
• -כ – ינורכ 90° .
• -מ תוnפ – ףירn 10° .
דע בוט םיcיגרמ םבור יכ ימואתפ ןפואב םהל הר; ה:c ובcnי א;ווד בורה ,ה: תא דיגהל עודי אל םיcנאה בור
רוטינל הלודגה תוביcnה ןכל .'וכו אפור לsא רו;יב וא והcלכ יתפורת לופיט לc (הט;c הלnמ ו:) םיוoמ בלcל
תומר) םילוnה בsמ CR תרהבה םג ומכ ,ו:ה הניnבמ רתוי האירב תוגהנתהל םאתהב םתוא ;נnלו (לcמל םדב
-ה ;רעב םיליnתמ הימרואו הימטו:א .תמד;תמה הלnמה תועמcמ Stage III ולאכ cי) ילאודיבידניא ה: לבא ,
-ב ;ר וליnתיc stage V .(
73
9.R =ל 0רוגכ `,.?
לc תואsות ARF
• .;רמנ לופיטב םילוn ,יתכרעמ בר לcכמ ;לn – תוומ
• כ רדגוי הלוnה יכ םא) המלnה CRF בלc 0 .(
• CRF .רידנ לבא –
• :מ םרגהל לוכי .התמ המ;רהו תוילכה לc ;מנ ÷ oי:ור;נ ל;יטרו; לרטליב
o .תnא הילכ םע םדאב תירלו;oו הפורטoט; רnאל
o ATN (acute tubular necrosis oמועה ללגב הcיגר רתוי הילכה ,ןוירהב םיcנב (
.הילע
o ATN .ר:וn oיoפo ב;ע רומn
• RPGN לופיט םא .יטנoר; ית;לד ;ילהת ללגב ה: ברל .תירלורמולג הביoמ הפירn .כ.o.א ÷
.;יפה יתלבו הc;ו ריהמ היהי ;:נה nילsמ אל
• Thrombotic microangiopathy – TTP, HUS, DIC .(לתודנא תלnמ) היoפמל;א-הרפ ,
ARF :ל גווoמ
• Pre-renal .אל םדאה לבא האירב הילכ -
• Post-renal .תפoאמה תכרעמב היעבו הני;ת הילכ -
• Intra-renal .הילכב וא ןורפנב םיימינפה םינונגנמהמ דnאב העיגפ –
ל תויגולויטא CRF אלל ,המsע ARF :ל ה;ולn לע ooובמ -
• תוינcמ וא תוינוcאר תוירלורמולג
• תוילאיsיטoרטניא-ולובוט
• .תוירלו;oו
4 -ל תומרוגc תויר;עה 90° :רדoה יפל ה:ו ,םיר;מהמ
DM ) תרכo - 50° ,תונורnאה םינcב .( DM -ל םרוגכ ו;לn ה: לבא ,nיכc רתוי הcענו ;לוה םנמא CFR
.ןוכנ לופיטו ןוכנ ;וניn ללגב תולעל ;יcממ אלו בsייתמו ;לוה
HBP ..ד.ל.י –
Glomerular Diseases nיכc יכה – IgA .
Polycystic Kidney Disease (10-12° .)
4 מ רתויב תוnיכc יכה תוביoה 90° ה: בורל .ונלc הלוnל תויטנוולר תויגולויטאהמ ו:יא םיעדוי ;יא םילוnהמ
:ה:נמנאה תניnבמ דואמ רורב
DM םוי; לcמל - DM -ו CRF תיתcרה לc הלnמו הירוניאטורפ םע – תינייפוא הייעיבר .םירוc; בורל –
הלnמה רו;מ ילואc דוcnל דואמ הווc – היתפוניטר ןיא םאc ,;כ ידכ דע ןוכנ ה: .(היתפוניטר)
-המ וניא ולc תיתיילכה DM .
Type II םיאליגל ינייפוא 50-60 םע םידלי םג cי לבא , type I nתפל םילוכיc CRF -כ ;ות 10 םינc
-ה יאליגב רבכו 20 בו;על ל; ןכלו ריעsה ליגב הרורבו הל; יד ו: הלnמ לc הנnבאה .הככ םתוא הארנ
-ה ליnתמ יתמ תוארלו CRF. Type II .הלnמה הליnתה יתמ רורב דימת אל –
לעמ) הביo לכמ טעמכ .כ.o.א לc ;וביo ה: – .ד.ל.י 50° – המל םד; המ תעדל הc; ןאכ ןכל .(םיcנאהמ
-ל םרג .ד.ל.יה CRF ¹ ןי;ת יתיילכ דו;פת םע היה אוה םא – תיטoנמנא ר;יעב איה הבוcתה .;פיהה וא
-ה תא onייל רcפא :א – .כ.o.אל רnא רורב םרוג ןיאו ,םינc ;רואל .ד.ל.י CRF :םינמיo דוע .ד.ל.יל
ילב וא םע) .ד.ל.י לc ינייפוא יתnפcמ רופיoו ,תוני;ת ןתcה תו;ידב בורל CRF .(
) תוילורמולג תולnמ non-DM יגוo – oיטירפנולורמולג ( GN ןיאc ;כ י"ע ןוnביא .'וכו תו;לד – םינוc
.דועו ןתcב ןובלn ,םילילג , םד ÷ "ליעפ" ןתc ול cי לבא ,תרכo
– תויטoיs היילכ תולnמ PCKD דוע הארנ ףoונב .תינייפוא דואמ תיתnפcמ הירוטoה .דוע םימיי; ,יר;יעה -
:תוילכב םימוטפמיo WBC ת;ידבב ילמרונ אל הילכ לs ,ןתcב US םיאור .תוטoיsה תא םיאור cממ וא
.םינייפוא םימוהי: וא תופורתל תופיcn הארנ ה:נמנאב .ןתcה יכרדב וא תוילכב םימוהי: לc תו;לs
לc הירוטoיה – תוילאיsיטoרטניא-ולובוט תולnמ ינייפאמ UTI ,היימדהב םיאsממ .תופורת ,ןתcב o;ולפרו
.ןתc :וכירב תויעב
:תוילאיsיטoרטניאו תוירלורמולג תולnמ ןיב האווcה
74
HAo7%"5A#" /!%"$!4!4#A
P47,-/@24/6 ~2g/d ·2g/d
)7A/2. Retention Wasting
=0/A7+/+ Increased Anion Gap Normal Anion Gap
>6A/717B* 7C
D/A@-*+
Small, smooth,
normal calyces
Small, irregular,
blunted calyces
:תויר;יע תויגולויטא םוכיo
• – היתפורפנ ;יטבאיד .(היתפוניטר םע) ה;יניל; לc הייעיבר ,הירוטoיה ,;cוממ ןמ: – תרכo
.הירוניאטורפ
• .תיתnפcמ ה:נמנא ,םינמ: ;להמ פ"ע האsות/הביo ,הירוניאטורפ אלל – .ד.ל.י
• .תרכo תלילc ,ליעפ ןתc – תוירלורמולג תולnמ
• .היימדהב םיאsממ ,(םיינתומב םיבאכ) תוילכ לc םימוטפמיo – תיטoיs הלnמ
• .היימדהב תוילכב תו;לs ,םידליב ןתc o;ולפר ,תופורת – תוילאיsיטoרטניא-ולובוט תולnמ
) ןי;ת פאג ןוינא םע תsמn ,םימו םוידוo ןדבוא םע ,הירוניאטרפ אלל RTA .(
היגולויסיפותפ
תוnתפתה לc היגולוי:יפותפל ת;לnתמ CRF ינוcאר ;:נ ;יoפמc ירnא דוnייב ,(םינורפנה ראc תורדרדה)
ןונגנמ – תיטoיsילופ הילכב .ףוגה לע העפcהה – הימרוא לc היגולוי:יפה המו (םינורפנב דו;פתה דוביא)
.רnא תורדרדהה
=) 0ינורפנה ןד)א לש היגולויזיפותפ C.R :
-כ ינפל התר; תילאוטפoנו;ה ;רדה תsירפ 20 oנכהל תוטונ ןהו ,ןהב העיגפל בוט תוביגמ אל תוילכהc וניבה .הנc
-ה: תא רוsעל לכונ םא .ףירnמו ;לוהc ימsע oרה לc (יראמירפה ;ילהתל nרכהב רוc; אלc) ינcמ ;ילהתל
.תויגולויטא ןווגממ םרגנc ;:נב לפטל לכונ
-ב cמתcמ םדא ילמרונ ןפואב 70-80° ,ד;פתמc ןורפנ לכ .ולc אלמה יתיילכה דו;פתה לc לאיsנטופהמ
הדיריב תוריcי אטבתת אל םינורפנב הדירי .הבר:ר – םיד;פתמ אלc םינורפנ םנcיו – םומיo;מב דבוע
) יתילכ דו;פתב GFR .(
:םיוoמ ינוc םע ,הילכ לכב םינורפנ ןוילמכ cי אירב םדאל
onיב םינורפנ תוnפ םע cארמ םיליnתמ – םייתאיoאו םירוnc
.םינבלל
הcיא לcמל ומכ .םהלc תלוכיה אלמב םידבוע אלc םינורפנ
.ןוירהב
Small For Gestational Age ןכ םג – ;כ ודלונc תו;ונית –
.םינורפנ תוnפ cארמ םהל cי
יתועמcמ רתוי היהי (תיתומכ) םינורפנ דוביא ,הלא םיבsמב
םיcיגר רתוי ויהי – רתוי הנט; הבר:ר םע ,תי:וnא הניnבמ
.םינורפנ דוביאל
;ירs וראcנc ולאמ דnא לכc רורב – םינורפנב העיגפ cיc עגרב
הלעמc) היsרטליפרפיהב ולעפי םיד;פתמ דועc םינורפנה .הc; רתוי דובעל
רומcל ןויoנב ,היפורטרפיה ורבעיו (ירלורמולג-;ות ;nל GFR .ןי;ת יללכ
אוה ןורפנ לכ דו;פתב היילעל יוריגה ATII ;nל הלעמ רcא – E ו: .יטנרפ
– ןמ: ;רואל ;א ,רs; ןמ:ל הבוט הבוגת maladaptive .היילכל האירב אל ,
ATII ליעפמ םג TGFβ .תויו;לטsהל םרותc
רבוע oולורמולגהו ,הלוע ירליפ; ;nל – תויו;לטsה תריsי ןונגנמ
;sופתהל םילוכיו (;לnתהל םילוכי םניא) םיnתמנ םיטיsודופה .היפורטרפיה
.(oי:ורל;oולורמולג) ןמואב לc הלוoפ;ל תורליפ;ה ןיב תויו;בדה –
) ףתוcמה ;ילהתה ה: Iinal common pathway םינורפנ דו;פתב הדירי לc (
תא םיענומ ה: תא םירsוע םאc תילופיט nכוהו ,איהcלכ תי;לn העיגפ רnאל
.תולnמה לכ תורדרדה
בוכיע – הריsעל לופיט ATII יבכעמ י"ע , ACE וא ARB .
בוכיע TGFβ .ייוoינ ןיידע –
75
לש היגולויזיפותפ +"%74#
יפכ עפcומ םדאה – ןנoל ה;יoפמ הילכהcכ המל .ןוניoב הדירי לcב ן;נn תורבטsה רבד לc ופוoב בוcn יכה
:עפcומ אוהc
תור:גנ לc תורבטsה non-volatile .םינובלn לc ם:ילובטמ לc (ןהמ רטפהל רcפא יאc)
.םיטילורט;לאו םיל:ונ ן:אמב תוערפה
.oיoב הsמוn ן:אמב תוערפה
:הילכב םיcרפומc םינומרוהב תוערפה EPO ןימטיו , D .'וכו
.ןילוoניא ;וריפ ,תירוא הsמוn ,ונימא תוsמוn ,רכוo – דוע
) הבוט אל הcוnת לע ןנולתהל םדאל םרוג המ makes a patient sick ?(
-כ לc המיcר cי :היעבה 5000 םע םילוnב םילועc םירמוn CRF םרוגה אוה םהמ ימ םויה דע םיעדוי אל .
.(ןיo;וטה והמ) המsע הלnמל
אלו האירוא אל ה:c םיעדוי CR םיo;וטכ הללcנ הארוא .יתיילכה ןוניoה דו;פתב הדיריל םינמo ;ר םה .
.ומלענ םינימoתהו ההובג הראcנ הארוא ,ה:ילאיד העsוב םהב ,םירבכעב םייוoינב
ןיניטאירקה דדמ
לע תooובמ םיבלcל היs;יפיoל;ה GFR .ןיניטאר; פ"ע ןדמוא םיעsבמ ,םו;מב .ותוא בcnל ;ירs ןכל .
.תוילכב cרפומו םירירcב רsוימc רמוn וה:
-ה תמר CR ליג ,רירc תoמ ,הבוג ,ןימ יפל םדא לכל הנוc ןיילoייב עבו; ה: .םירירcה תoמ תא תפ;cמ המoלפב
.'וכו
• – תילא:ב המר ,ירירcו ריעs רבג 1.1 . CR 2.2 – CCT יפ דרי 2 .
• הנ;: הcא wasted תילא:ב המר – 0.5 . CR 2.2 – CCT יפ דרי 4 .
ןתc ףוoיא תכרעהל ילכ ה: .(oניילפמו; לc הייעב) ;יודמ אלו nונ אל ה: יכ ה: תא תוcעל היטנ תוnפ cי םויכ –
GFR תדידמ ;רד - CR תיבובאב :וכירה תאו (םדהמ האsוהc תומכל הווc) ןתcב תומכה תא םיעדוי םא .ןתcב
תומכמ רבעמ ,םדב :וכירל הה:c) CR .םc רבע nפנ המכ בcnל לכונ (םד nפנל
לc ןותנה תא םיבלcמו ,ןימ ,אsומ ,ליג פ"ע הכרעה – ןורתפה CR ת;יודמ רתוי הכרעהה םיר;מב בורב .םדב
היהc ידכ :ופcיאב ןתc ףוoיא הcענ ,(הילכ םרותב ומכ) ;יודמב cממ תעדל םיבייn םא לבא .ןתcה ףוoיאמ
ל ה: תא םיcוע .וילע ב;עמ 3 .םלc םויל אלו תועc
:בוcיnל אמגוד
םע ליnתמc םדא לc הר;מ GFR ) םיוoמ CCT לc (oנריל; ןיניטאר; – 120 :וכיר ול cי םדבו ,ה;ד/ל"מ CR
לc 1mg םוי לכ cירפמו ° 1.8gr/d לc CR .ןתcב 1.8 ,םויל ןתcב ןיניטאר; םרג 1 – רטיליsדל ןיניטאר; ג"מ
1.8 ב ןיניטאר; םרג 1800 ה:c) רטיליsד 180 .(רטיל 180 ל ;לnל ,םויל רטיל 1440 – (תו;דל רבעמ) 125
.ה;דל ל"מ
-c nיננ 50° -המ GFR םינורפנה ראc לc היsoנפמו; היהת תnא ;ר איsונ םא ,יsnו הילכ תאsוה) םלענ ולc
ל דרנ אלו 50° -ל עיגי אוהc ידכ cדוn הכnנ .( SS ?ויcכע תו;ידבה ןתוא תואsות ויהי המ .cדn
GFR -ל (הלאcה לc הרדגהב) יsnב דרי 60 -המ יsn תננoמ הילכה .ה;ד/למ CR .םדו; הנניoc
÷ ומsע תא ליפכה םדב :וכירה ןכל 2 mg .°
לכב ןכל 1 cc יפ cי טרטליפ לc 2 -ב ןכל .ןיניטאיר; SS לc תומכ התוא םיcירפמ ונnנא CR ונnנאc
.םירsיימ
ב הדיריב GFR תוnפ םיcירפמ , CR ולc היsרטליפה הלוע ,םדב :וכירה תיילע םע .הלוע םדב ו:וכירו
ב םדב לופכ :וכירל םיעיגמc דע ,(:וכיר תיולת) SS .תומכ התוא הcירפמc הילכ םע
הללגבc הביoה ו: CR -ב הדירי לע דיעמו הלוע םדב GFR ל העגה דע ,הנוcארה הפו;תב . SS onי ןיא ,
תמר ןיב יראניל CR ו םדב GFR .
.הלע םדב ם:וכיר (םה המ םיעדוי אלc) םיניo;וטה ראcc ;כל ןמo לבא הובג :וכירב םדל ליער אל ןיניטאר; ןכל
.חנ ןמס אוה
-ה תדידמו ןתc ףוoיאב ;וידה תא םיווcמ םא GFR בוcיn י"ע CCT -ב בוcיn תמועל , GFR יפל CR המoלפב
.ת;יודמ רתוי הינcה הטיcהc אsוי - (תואnoונ) םינוc ףוג ידדמ ¹
.ונדמל רבכc יפכ םיינוsיn םימרוג י"ע תובורמ תויטהל ןותנ םדב ןיניטאיר;
• םירפoר – היsר;o תמoוnc הפורתב הלוע
• םירירc ;וריפ ,רcב תליכאב הלוע
• רירc תoמ םע הלוע
76
תדידמ J+E
.ילובוטב הר:nב גפoנ .םימרוג רתוי דועמ עפcומ יכ ןימא תוnפ דוע ;א ,.כ.o.אל ןמoכ םיcמתcמ
ב היילעל איבהל םילוכיc םימרוג BUN –
• .לוכיע תכרעמב םומיד ,םינובלn ם:ילובט; ,לכואב ןובלn
• .ןיל;יsהרטט ,םידיאורטo – תופורת
• לc בוליcc ;כ ,תילאנר-הרפ הימטו:אב הלוע הגיפoה CR ו הובג BUN רתוי דדמ – רתוי הובג
.תילאנר-הרפ הימטו:אל יפיsפo
יפל בוcיnה תטיcל ורבע ןכל .םי;יודמ אלהו םיnונ אלה ןתcה יפוoיא םא ;יoפהל וטילnה – הלאה תוביoה לכמ
,תואnoונ -?.? טואג=טפורקוקו לע תוooובמ ןה .ןתוא רוכ:ל ;ירs אל . CR .ליג ,אsומ ,ןימ ,םדב
:)ושח -ה תא אלו ,אnoונה תא םיעדוי אל םא םג GFR ירnאc לcמל םיאורו ,םדא ןב ירnא ב;עמ ונל cי לבא ,
-ה– הנc CR -ל הר; המ ;רעב רמוא ה: .יתועמcמ רnא יוניc ילב דואמ הלע ולc GFR יפ הלע אוה דיגנ םא . 2
-ב CR -ה הארנכ ,המoלפב GFR יפ דרי 2 .;רעב
ילוח ןוח)א C.R :
םיבלcב םייטמוטפמיoא םבור 1-3 תמר יוהי: י"ע תויתפו;ת תו;ידבב יאר;א ןפואב םילגתמו , CR ההובג
ע;ר תלnמ םג תויהל הלוכי) הילכל תורוc; ןניאc תונולת לc רוריבב םג ,ה;יניל;ב nיכc אsממ ה: .המoלפב
גsייתמc ינורכ/ףירn ;ילהתב רבודמ םאה איה תי:כרמה הלאcה .(oופול אמגודל – תיתילכ גsייתהל הלולעc
:תויורcפא יתc .הנוcארל
היה – הובג היה דימת םא ?ימניד ;ילהת ונcי םאה ,ןיניטאר; תו;ידב לc הירוטoיה CRF ועדיי אלו ,;cוממ
.הלוnה תא
י"ע טוcפ יכה רוריב .יתועמcמ דואמו דואמ ר:וע – תוילכה לדוג US המיon ףcוn ,תוילכ רפoמ ,לדוג :ןתונ ,
הלוכי ,תוטoיs ,(תילאיsיטoרטניא הלnמ) cטcוטמ לובג :ומכ םי:מר דוע תתל לוכי ה: .oי:ורפנורדיהו
.'וכו ,o;טרו;ה יבועל תועמcמ תויהל
.;דובה תונמוימב יולת - ןורon
.ףירn ;ילהתל םיאתמ אל – תוירטמיo תונט; תוילכ
:תו;ידב דוע תוcעל רcפא םירnא םיר;מב
• ¹ דוגינ רמוnל הפיcn לc תונורon ןאכ cי יכ ה: תא םיcוע אלו טעמכ – םיפוטו:יא יופימ
:תירלו;oוו-ונר היגולויטא לולcל םיsורcכ בוcn ה: .הניר;
- .הcווא
- .הווc אל לדוגב תוילכ
- .ד.ל.י
• -הcכ ר;יעב .גולורוא ;רד הכופה ה;ר:ה – דיירגורטר US .םיcוע אל טעמכ .יאדוו אל
• VCUG ÷ Voiding Cysto Uretrogram םיאורו -דוגינ רמוn םימc ,תיnופלcל םיoנכנ –
cי םא reIlux ר;יעב ה: תא הcענ .תוילכב עוגפל לוכי ינורכ o;ולפיר .הרוnא ;לוה ןתcה םאה –
.תוילכהו ןתcה לc םיר:וn םימוהי: םע הירטאידפב
• CT דוגינ רמוn םע םיcוע אל .םינבא לעו תוילכ לדוג לע עדימ ןתונ .םינבא לולcל ידכ ר;יעב –
ל תיר;יעה היs;ידניאה ןהc) םינבא ;oמל לוכיו יo;וטורפנ יכ – CT .(
• IVP – Intra Venous Pyelogram דוגינ רמוn ללוכ ה: .היגולורואב cומיcב nיכc דואמ -
.וב cמתcהל הביo ןיא .היגולורפנב וב םיcמתcמ אל ןכלו ,יo;וטורפנ
• MRI ל םורגל לוכי – systemic nephrogenic Iibrosis ילוnב ר;יעב – םוינילודג ללגב ,
.םייn ליsמ ה: םא אלא cמתcנ אל טעמכ ןכל .המרדורל;o םרוגו בוט cרפומ אל .כ.o.א
תולnמ ,תונט; תוילכ ,םינימoת אלל הפירn הימטו:א ,;cוממ רופיo – תינורכ הלnמ לc םינייפאמ
.תויגולוריונ/םsע
:תוילכה לדוג לש תועמשמ
2 -מ תוnפ ;רעב ה: .;יפה יתלב בsמ ,ינורכ ;ילהתב ינייפוא אsממ – תונט; תוילכ 8.5 .רגובמ םדאב מ"o
2 ,יאדו אל לבא ירcפא ה: .(ףירn ;ילהת בייnמ אל) ינורכ ;ילהת ללוc וניא – תולדגומ וא ןי;ת לדוגב תוילכ
ומכ תוינורכ תונnבא cי יכ PSKD -ל ייניפוא ה: ,תוsווכתמ אלו תולדג א;ווד תוילכה ןהבc 4 תולnמ
:(רוכ:ל) תוילכה תא תו;מsמ אלc תוינורכ
PSKD
77
DM
.oי:ודיאולימע
HIV associated nephropathy לc הרוnc היoולכואב ר;יעב – west AIricans .(םיפויתא אל)
.א;ווד תולדג אלא תו;מטsמ אל תוילכה ןאכ .המל ןידע רורב אל ,םהל א;ווד ינייפוא ה:
.יתיילכ ;רוע לc oי:ונטo לע בוcnל – הנט; תnאו הלודג תnא הילכ
=ל דשח שישכ היספוי) תושעל 0אה C.R jקש a VT
םיבלcב תיביטמרופניא אלו תנכוoמ איה ףoונב .ילב ןnבאל רcפא ,ינורכ .כ.o.אב תוcעל הביo ןיא טעמכ 4 5 .
.םמדל רבגומ ןוכיo םיי;ו ,ת;לs – רבד ותוא תיארנ תינורכה הילכה ףוoב
:תוביo .אל – תונט; תוילכהcכ
.היגולויטאל רc; ילב רבדה ותוא תוארנו תו;מוsמ ןה .םעט ןיא
.תויoפויבב םמדל היטנ תונט; תוילכל cי
.ןהילא "עול;ל" הc;
.םד;תמ בsמב הארנכ לופיטה לע עיפcי אל ה:
:םיcוע ןכ יתמ
Stage 2,3 .רתוי םימד;תמ םיבלcב ה: תא םיcוע אל .םומיo;מ
.תוני;ת אל תוילכהcכ
.(ןכל םדו; ןהילע ונרבידc תויcארה תויגולויטאה ;ותמ) הרורב אל הנnבאה
-ב ןאכ םי;פתoמ presumptive diagnosis oI CRF םולכ תיתועמcמ וניc אל ןאכ וcעc תויoפויבc וליג .
-ב איה הביoה .ה:ונגורפב וא לופיטב Iinal common pathway -ב תויגולויטאה לכ לc CRF םה
םיבלcב אל לבא – הלnמה לc רתוי םיינוcאר םיבלcב ילוא הנוc היהי לופיטה .רבדה ותוא יד תוארנ
ילוא אוה דיnיה ןפוד אsויה .םייפוoה PSKD .היoפויב ילב םג ןnבאל רcפא ה: תא לבא
-ב ARF .לופיטהו הנnבאה רובע תועמcמ רתוי היoפויבל היהת –
+.`-/C ,(3"o7%
:בכרומ םהב לופיטהו םיnתפתמc םימוטפמיo המכ cי
1 . Azotemia / Uremia
2 . Salt ¹ Water
3 . Potassium
4 . Calcium & Phosphate
5 . Acid Base
6 . Magnesium
7 . Calories, Nutrition, Hormones .םיעפcומ םה םג –
.םיביכרה ןיב םידירפמc ולאכ cיו ,הימרוא ÷ ה: לכc םינעוטה cי
1 הימרוא;הימטוזא .
בלcמ וליnתי םימוטפמיo III ל עיגמ הלוnה . SS לc הובג :וכירב הcענ ה: םלוא ,םיניo;וט תcרפהו תריsי לc
םרוג ה:c םימוטפמיo לcו םירמוn לc תי;נע המיcר cי .ן;נn ;וריפ ירsות לc םינוc םילער - םדב םיניo;וטה
:םיבוcnה הcימnה .םהל
· anorexia and nausea .תוא;הו תוליnב –
· itching .דרג –
· weakness and lethargy .(nכ רoוn) תוינונcיו הcלוn –
· asterixis
· hiccoughs .םי;והיc –
.רתויב יפיsפoה אוה oיo;ירטoא .ןתcה תכרעמל םימ;וממ אל םגו ,םייפיsפo אל ,םיsופנ םינמיo ולא
.ןמיo-oיo;ירטoא DD ) oי:וריs ,(יר;יע) הימרוא – HE ,רעו יביטרפואו; לפוטמ cרוד - ה;ידבה .הינפ;רפיה ,(
oונוט דוביא תוינc המכ לכ םיאור .ה;דכ ;cמל םיידיה תופכ לc היo;לפ תוcעלו םיידי טיcוהל הלוnהמ םיc;במ
םג אר;נ .ל; רומרטו Ilapping tremor .ה:ילאיד ליnתהל םא הטלnהב וליפא ;רע תלעב ה;ידב .
ףוגה לכב םנcי – םיפoונ םינמיo
.בוcn .ילאידר;ירפ ףוcפc עמcנ ,הפירn הימרואב – oיטידר;ירפ
.תוcפט ,הרכהב הדירי ,םיפ;תה – םיבsע תכרעמ
.תואירב תויודייתoה ,oיטירואלפ – המיcנ
78
,.ד.ל.י – ירלו;oו-וידר; CHF .oי:ורל;oורתא ,םד ילכב תויודייתoה ,
.לוכיעה תכרעמב םימומידו תו;לד
ב הדירי ב;ע) הימנא – היגולוטמה EPO .ןוoיn תכרעמב הדירי ,(
.oירת ,תומימnפ ,םידיפיל ם:ילובטמ – ילובטמ
< 0ימ;חלמ ןזאמ .
) תוננoמ תוילכה – ילמרונ בsמב GFR -כ ( 180 -כ ליכמc ל:ונ לc רטיל 25000 .(ג"; המכ) nלמ לc לומילימ
-כ ןתcב אsוי ה:מ 50-200 .ןורפנב הר:n גפoנ ראcהו – ונכרsc המכ פ"ע ,nלמ לc לומילימ
-ב CRF -ה – GFR -ל nיננ דרוי 10° ;ר תננoמ הילכה תעכ .(ינוsי; בsמ) ירו;מה וכרעמ 18 ,םויב ל:ונ רטיל
-ו 2500 מ הנט; הכירsה דוע לכ ה: .םויב nלמ לומילימ 18 מו רטיל 2500 רcפא תיטרואת ,nלמ לומילימ
-ה .ןי;ת ן:אמב ראcנו – לכה דבאת הילכהc GFR י"ע הגיפoה ןיבל וניב onיה אלא ,ליבגמה םרוגה אל אוה
.ילובוטה
.םינתcמ – לופיט .nלמו םימ דבאי םדאה – הגיפoב העיגפ cי ,תירלובוט איה הלnמה םא
) האירוניאטורפ םע תירלורמולג איה הלnמה םא GN, NS איהc הממ ידמ רתוי תיonי גופoל הילכל תמרוגc (
-הcכ םג) הכירs GFR .הכירsה תלבגה – לופיט .nלמו םימ רוגאי םדאה :א – (דורי תוnפ
תופsל תורcפא ןיא .לופיטה תא ;כל םיאתהלו ?םימו nלמ דבאמ/רגוא םאה – דרפנב לפוטמ לכל onייתהל ;ירs
.cארמ
K :ןגלשא ןזאמ .
– תויליבטיo;א תומ;רל בוcn ןכלו ,(אתל ;וnמו ;ותב םי:וכיר פ"ע) הנרבממ לאיsנטופ עבו;c יר;יע םרוג
.תוימטירא ב;ע תוינלט; תויהל תולוכי תונט; תויטo
י"ע תוoיול ןותנה אוהו ,ונתוא ןיינעמc אוה ולc יאת ;וnה :וכירה ;א ,םיאתה ;ותב אsמנ ףוגב ןגלcאה בור
לc הרימc .הילכה K ב היילעו TBK (total body K תי:וnא היילעב ;א ,הנט; תירפoמ היילעב ילוא אטבתת (
ב הערפהה .הנכoה ןאכו ,הלודג ECF ב הערפהל היsרופורפב אל איה ICF .
ה ינפל הר:n גפoנ לכה טעמכ .אלמ ןוניo רבוע - תוילכב ןגלcא CCD ב היsר;o לע איה הר;בה ןכלו , CCD .
,םוידוo לc ירבילד לטoידב היולת היsר;oה Ilow ב דע ןורפנה תכרעמ לכ לc תר:גנc ;כ – ןורטoודלאו CCD ,
.תיאמsע תכרעמ אלו – ילורמרולג ללוכ
תרכo ילוnבc דיגהל ןתינ .ןורפנ לכב םייוניcמ בכרומc ללגב ,ןגלcאה ן:אמ היהי המ תואדווב תעדל רcפא יא
.ןורטoודלאב העיגפ ב;ע הימל;רפיהל היטנ
:םירימnמc םיבsמ .ה:ל םירע תויהל םיכירsו תיתימא הנכo איה הימל; רפיה
· םינובלn לc ם:ילובט;
· ) ה:ילומה - םיאת ;וריפ K .oי:ילוימודבר ,(םיאתהמ אsוי
· (ה:ילומה ומכ) לוכיעה תכרעמב םומיד
· ,ןמ:ה םע) םדה ;נבמ םד K (םד תונמב םיאתהמ אsוי
· םידיאורטo
· אsוי מו;מבו אתל םיoנכנ ןמימ ינוי) oי:ודיsא ;ילובטמ K .(
· ינוי תאיsי K םורגל םילוכי תוריsע יבsמ ןכלו ,.כ.o.אב תוביcn הנcמ תלב;מ לוכיעה תכרעמב
.הימל;רפיהל
ימon ÷ הימל; רפיהל תומרוגc תופורת β םהc םינתcמ , K sparing יבכעמ - ACE ו ARB יכ היעב הווהמ .
תורדרדה תעינמל לופיטכ םג םיcמcמ CRF תדרוה י"ע) GFR – ףoונב .(ירליפ; ;nלו NSAID .
ללכב ןיא םא GFR ב ;רוs לע עיבsמ ,הימל;רפיהל oנכיי הלוnה RRT .
V :דלשה תכרעמו טפסופו ןדיס .
:ל היטנ cי .כ.o.א םע םילוnב
.הימsל;ופיה
.הימטoפופרפיה
PTH .הובג
ןימטיו לc רon D .
cיו תומsעהו דלcה לע עיפcמ ה: לכ 3 הלוnב תוילובטמ םsע תולnמ CRF – renal metabolic bone
disease :
• Osteodystrophy -מ תמרגנc דלcב הערפה – PTH רפיהב ומכ) הובג PTH .(ם:ידי
• Osteomalacia ןימטיו רonב ומכ – D .תככר –
79
• adynamic bone ;ופה .הינב ןיאו oרה ןיא ,םsע ם:ילובטמב הדירי – .כ.o.אל ינייפוא –
.יפורטoידואטoואל
לכה אר;נ ה: Metabolic Bone Disease לc בוליc תויהל לוכי ה:ו 2 אל לבא) דnיב ולאכ תולnמ 3 nיכc .(
.יאופר לופיט י"ע םרגנ/רמnומ םיתעל ,תי;פs ה:ילאיד םירבועc םילוnבו ,תרכo ילוnב
.םירבcו םיבאכ ה: הלוnה לc תונוcאר תונולת
:םינונגנמ
דnא ה: – םד;ומ הרו; ה:ו .ןnר: תcרפהב הדירי-היעב cי .טפoופ איה ו:ה תכרעמה לכב תינוcארה היעבה
-ב רבכ םירו;c םירבדה stage II .הלוע ו:וכיר :א .ןמ:ה םע רימnמו (רתויב םינוcארה דnא)
;וnמ תומ;רב תוע;וc ןדיo-ןnר: תולו;לומה .יcפוn ןדיo :וכיר דירומו ,רתיב ןדיo רcו; הלוע ןnר: :וכיר
.םד ילכב םג ,םsעל
ןימטיו לc (הלעפהו) היsליo;ורדיה םידירומ היילכב העיגפה םע בוליcב ,הובגה ןnר:ה D cי ןכלו ,הילכב
.יעמב ןדיo לc הגיפo תוnפ
ןימטיוב הדירי ,ןדיoב הדירי ,ןnר:ב היילע) בוליcה D -ה לע עיפcמ ( PTG cירפהל PTH -ה . PTH הoנמ
-ה לע עיפcהל PT היעבה לע תוsפל הoנמc ;ילהת ה: .ירויטופoופ ןומרוה ה: – ןnר: cירפהל
cי :ריnמה .ןnר: תריגא לc תינוcארה PTH ÷ הובג secondary hyperparathyroidism .
-ה לc המונדאל nתפתהל לוכי ה: ןמ:ה םע PTG .ותוא תורכל ;ירsc –
PTH .יo;וטוימ ,יo;וטוריונ ,דרג ,הימנאל םרוג ,הימרואב םיניo;וטהמ דnא תויהל לולע
O :סיס) ה1מוח תוערפה .
:םוכיo
– הלnתהב stage I-III ,ג"א ןונ גוoמ oי:ודיsא ;ילובטמ הארמ – RTA םע ,טנובר;יב תריsיב הדירי –
.רולכב המיאתמ היילע
לב;נו םינוינאה תcרפהו ןוניoב היעב cי ;cמהב uremic AG type metabolic acidosis .
:הלוnה לc תובוט אל תועפcה cי תילובטמה תsמnל
.(הsמוnב םsע םיcל ומכ) וב םיעגופו דלcל םיoנכנ ןמימה ינוי .דלcה לc היs:ילרנימהדל םרות
-ה יכ .ילובט; תויהל ;פוה אוה – הלוnה לc יתנו:תה בsמב עגופ pH ;ותב םינובלnה דו;פתב עגופ אתב
.םיאתה
T 0ויזנגמ .
ונnנא רcאמ םוי:נגמ רתוי הברה םיננoמ ונnנא יכ תוsפל הלוכי הילכה הליnתב .םוי:נגמ cירפהל – הילכה די;פת
-ב .םילכוא CRF רcפאc םוי:נגמה תומכ תדרוי ,ילובוטל העיגמc םוי:נגמה תומכ תדרוי ,היsרטליפה תדרוי
.הימ:נגמרפיה אוsמל ;ופנו – cירפהל
– תינגורטי םינתינ םא ףא) םילcלcמ וא הsמוn ידגונ ןוגכ – םוי:נגמ תוליכמה תופורת ב;ע רימnהל לוכי בsמה
םילולע רcא המילcמ האופרב םילופיט םג םימיי; .(םירnא םירמוn תתל cי ,היפו;oונולו;ל הנכהכ אמגודל
.םוי:נגמ תולעהל
) לופיטה תונורקע C.R;`,.? :
:לופיטה תורטמ ןכל .הילכה םו;מב "בוcn"ל םיoנמ
.םהמ התומתו םיירלו;oוו-וידר; םיכוביoו תולnמ עונמל
-ה תדירי תא טיאהל GFR .
.םיכיפה םהc הלnמה יביכרמב לפטל
.ודבאc תוילכה ידו;פת תא םילcהל
-ל ףוoבל םדאה תא ןיכהל RRT .
1 :תירלו;oו-וידר; האולnת .
םיבר ןוכיo ימרוג ולא םילוnל c י .oיטידר;ירפ ,היתפוימוידר; ,תcרט ,.ד.ל.י - הימרואל תוינייפוא תולnמ
-ה ללגב םימרגנc CRF תויהל ףoונב תא:ו ,(הימנא ,םד ילכ תויודייתoה ,.ד.ל.י ,הימדיפילoיד) ירו;מה CRF
.תיבבל האולnתל יאמsע ןוכיo םרוג 80° בלc ,ה:ילאידל םיעיגמ םהc ינפל םיתמ ולאה םילוnהמ 5 .
80
= .ד.ל.י < תורטמ וא יnומ ;בc עונמל : MI – דעי .תוילכה תורדרדה בs; תא טיאהלו , 130/80-85 הנcי םאו ,
ל דעיה תא דירונ הירוניאטורפ 125/75 עsוממ) 92 :לופיט ירטcמ .(
• .הימלוורפיה הנcי םא םינתcמ
ACEI וא ANG-R-B cומיcב ונתוא ליבגמ המ .oולורמולגה ;ותב םג לבא ,ימטoיo ד"ל םג םידירומ םה –
:םהב
.ןו:מב ןגלcא תלבגהל תינטאידב ;עווהל cי .הימל;רפיה
ATII תוליעפ תא דירונ ,ותוליעפ תא םוonנו הדימב .הב העיגפל הילכה לc יוsיפה ןונגנמ אוה
ב הדיריה תא ;ודבנו ,טעמו טאל לפטל ליnתנ .הילכה GFR -
.לפטל ;יcמנ ,רדהנ – תפלוnו הנט; הדירי
ל עיגהל הלוכי ,הלודג הדירי ARF .לופיטה תא ;יoפנ –
ימon וא ןדיo תולעת ימon – הינc תופידע β .
.'וכו הימדיפילרפיה – ןוכיo ימרוגב לופיט
2 ב הדיריהו הלnמה תורדרדה תטאה . GFR
:םינפוא ינc
לופיט רטcמ אמגודל) תיראמירפה הלnמב לופיט
.רcפאו הדימב ליעי רתוי .יפיsפo – (oופולל
.הילכ ןווכמ – יפיsפo אל לופיט
תוליעפ תדרוה ATII בכעמ – ACE וא
ARB .
עגונב תו;ולn תועד ,ןובלn תכירs תדרוה
;יברהל אל/לוכאל אל ללכב) המכל
.(םי;ייטo
3 . :;יפהה העיגפה ביכרמ
םע םילוn CRF -ל עsוממהמ םיcיגר רתוי ARF םיטונ רתוי םגו
ב הדn הדירי יהי ה:ל יוטיבה רcאכ .ה:ל GFR nיגcהל ;ירs ןכל .
:םלsא םיnיכc ןוכיo ימרוג .ענומ ןפואב לפטלו םהילע
הימלוופיהל ליבוהל לוכי רתוי לופיט .םינתcמ ללגב ,nפנ ןדבא
.הימטו:א לנר-הרפו
.םוהי:
.ןתcה יכרדב המיon
תויo;וטורפנ תופורת
ימon ACE תcרפה עונמלו היsרטליפרפיה דירוהל ליבcב םינתינ – TGFβ עוגפל םילוכי לבא ,
ב הדיריו ןיניטאר; לc הsיפ; תויהל הלוכי רs; nווטב .היילכה דו;פתב GFR הל; הדיריה םא ,
ב הדיריה םא לבא ,תר:וע איה םהל תיביoרגורפ אלו תכcמתמ אל GFR ;ירs תיביoרגורפ איה
.התוא ;יoפהל
NSAID
דוגינ רמוn
.המילcמ האופר תופורת
תינוcארה הלnמה תוn;לתה
.ד.ל.י
.םהב לפטל תוoנל רcאמ ףידע ,םילוnהמ םתוא עונמלו םהילע בוcnל ;ירs
ב -ב הילכה ידו;פת תא ףילnהל ידכ ינרמc לופיט CRF :
• .הטאידב םינובלn תלבגה
-ב הדיריה בs; תא טיאמ ילוא GFR .
ל;י הטאידב ןובלn תוnפ ןכלו – ןובלn לc ם:ילובט; ירsותמ םימרגנ הימרוא לc םימוטפיoהמ ;לn
.הימרואה לע
– ןובלnה תא ידמ רתוי ליבגהל ןכוoמ ןכלו ,תית;לד היsרטונלמ לc בsמ ומsעב אוה .כ.o.א – בוcn
ל םיעיגמ רcאכ .םדא ותואל תינויn היגרנא רoוn ה: יכ protein energy malnutrition ה: ,
ליnתהל ןווכמ RRT .ןובלnל הלוnה תא ביערהל רcאמ ףידע ,
81
Dose adjustment .יתיילכ יוניפ םע תופורתל
.ןו:יאמ איsוהל לוכיו – יבויn ןוי םע עיגמ יכ ,טנובר;יב י"ע oיoב הsמוn תוערפהב לפטל אל
.ןnר: תלבגה ,ןדיo תופoות
.הימנאל יטטניo ןיטאפורטירא
O . ..T
cי 3 :םיגוo
· Hemodialysis
Peritoneal Dialysis
· Transplantation
לc םיכוביoה לכ תא ן;תמ םהמ דnא ;ר CRF .הלתcה ה:ו – אלמ ןפואב
םיcנאה בור םלוא .ףידע ,ה:ילאידל ונעגהc ינפל דוע הלתcה תוcעל רcפא (הnפcמ בור;מ ,דיגנ) יn םרותב
.הלתcהל םיניתממו ה:ילאידב
פ"ע – ה:ילאיד תלnתהל תויs;ידניא GFR
לעמ לפוטמל םא 15 .תופoונ תולבגהו םינתcמ םע לפטל רcפא .םיליnתמ אל ,
GFR ל תnתמ 5 .הלתcה וא ה:ילאיד ילב דורcל לוכי אל
ןיב 15 ל 5 ב םיכבתoמ תרכo םע םילוn לcמל .היגולויטאו םימוטפמיo יולת ,בכרומ ה: GFR .הובג רתוי
דע ענמהל רcפא תמדו; הלnמ אלל םיcנא GFR 6 .
) דואמ הובג ןיניטאר; – תויs;ידניא 12 תרכo ילוnב , 8 ו ( CCT םימ לc ןcנטר ,הימרוא יכוביo ,;ומנ
.תנ:ואמ אל תילובטמ תsמn ,הטאידל הביגמ אלc הימל;רפיה ,םינתcמל הבוגת ילב
,תוא;ה ,הימל;רפיה - םימודא םילגד protein energy malnutrition .ה:ילאידל היs;ידניא ÷ 'דכו ,
...ידמ רnואמ םימי המכ רcאמ ידמ םד;ומ תועובc המכ ליnתהל ףידע – תיללכ הcיג
:תינטב ה:ילאיד
.אsומ ל:ונהו – וילא םירבוע םדמה הובג :וכירב םירמוn ,;פsה ללnל ל:ונ תoנכה
:ה:ילאידומה
.רתוי ליעי
הילכל ,(יגרוריכ ןפואב) ידירוו י;רוע רוביn ;רד הלוnה לc םדה תכרעמ תא םירבnמ
יו;ינ cי םי:וכיר לפמ לc ;ילהתבו ,(ט:ילאיד) תיגולוי:יפ הoימת ינc דsמו ,דnא דsמ םד םרו: הבc תיתוכאלמ
-כ התומת .תו:ובמורטו םימוהי: ,תcרט ,םד ילכל הרוc; – םיכוביo .םירמוn 10° .הנcב
2 :טעמל תויעבה בור תא םירתופ ו:ה ה:ילאידה יגוo
• .ד"ל
• .ןnר:
• ) הימנא EPO .(
הלתcה
לc הנתמה םויכ) תמ םרותמ 5 ) ה:כ דnאמ הלתcהל םיעיגמ אל הcעמל םיcנאה בור ןכל .(םינc 10° .(התומת
.בור; אל וא בור; – יn םרות
.הלתcה ירnא הברהב םילוע םייnה תלnות םגו םייnה תוכיא
) םיוoמ ןמ:ל ה;י:nמ הלתcהה םג 10-12 .תפoונ הלתcהל םיניתממו 'וכו ה:ילאידל םיר:וn :או (םינc
.'וכו ליג ,תופoונ תולnמ :םיפoונ םיבר םימרוגב היולת ה:ונגורפה
O תוירלוקסו תולחמ
82
– ןאדמר 21.1.2008
:.1 םד-E!ל רתי
יללכ :
םויכ – הלnמל תועדומב היילע cי הנורnאה הנc םיcולcב 2/3 ,הלnמל םיעדומ םילוnהמ 60° ;רו םילפוטמ
1/3 .םינ:ואמ םילוnהמ
הלnמה )וט תלפוטמ הניאו קיפסמ תנח)ואמ הניא  .לודג אוה םינ:ואמ אלהו םילפוטמ אלה םיcנאה 'oמ
איה הלnמה 0ילוחה )ור) תיטמוטפמיסא .ט;cה לטו;ה הנוכמ .
-בו הילכ תולnמב היילע cי תא: תמועל ,'כואל רc; אלל תוירנורו; תולnמו ;בcמ התומתב הדירי cי םלועה לכב
CHF .ן:ואמ אל .ד.ל.ימ םי;לnב םיעבונc – (בל ת;יפo-יא)
ןו:יאל הc; אוה ,.ד.ל.י רתוי cי ב"הראב םירוncל  ..ד.ל.י לc םיכוביo רתוי םיnתפמ םה
:תובר תוכרעמ לc תוברועמב תנייפואמ הלnמה
• תיטטפמיo הרפו תיטטפמיo םיבsע תכרעמ
• םינומרוה – לנרדא
• בל
o Atrial natriuretic peptide
o םירוטפsר ורבה ;רעמ
• -ה ;רעמ – הילכ RAAS
:היגולויטא
cי *יתפוידיא) ינושאר .ד.ל.י ;רעב – 91-92° cיו םיר;מהמ ינוינש .ד.ל.י ) 5-8° .(
יאליגב nיכc רתוי ינוcאר .ד.ל 20-55 .
ו תויגולוריונ ,תוילנומרוה 'עמ לc תוברועמב תנייפואמ הלnמה CV .
,םדה ילכ לc תדוגנתה לע םיעיפcמc םילנומרוהו םייבsע םימרוג ,םדה nפנ ,םד ילכ – .ד.לל םיארnאc םימרוגה
CO הילכה לע הרוs יהcו:יאב םיעיפcמ .ד.ל לע םיעיפcמc םינונגנמה בור .הילכהו בלה לc העפcה cי ,ןכ ומכ .
.םילופיט יבגל ל"נכו
ינוינc .ד.ל.יל םידיcnמc םינייפאמ
• אsמנ הלוnה ליג רcאכ לש חווטל kוחמ <L=OO  .ינוינc .ד.ל.יב דוcnל cי
• .תוימואתפ תויו1רפתה ..ד.ל) תוהו)ג תודונת
• cי רcאכ ןוזיאמ א1וי ןזואמו לפוטמ היהש הלוח  ..ד.ל לע עיפcהל הלוכיc תינcמ הביo ררבל cי
• ינcמ אוה .ד.ל רcאכ  ..ד.ל.י דירות תינוcארה הביoב לופיט
:.ד.ל.יל תו)יס
• :תודלומ תוביo הטרואאה לש הי1טקראוק הלnתהב הנnבוא אל –
• תופורת ,ףאל יירפoב ;cוממ cומיc ,ןירופoול;יs ,ןו:יטרו; ,תולולג) יאוול תועפות ב;ע – E,9/?, (
• Ci?
• 6"47#"( #A3o$!%"o4$7 תוטולבה יתcמ/תnאמ ןורטoודלא לc (תר;ובמ אל) תימונוטוא הcרפה –
תוילנרדאה  םימו ןרתנ לc הגיפo  .תר;ובמ איה ןורטoודלא לc הליגרה הcרפהה ..ד.לב הילע
• .%oc#$c5A#" 34$%#$% 'גודל – renal artery stenosis לc הלעפה םע RAAS .
• 6'%oc'"o7oc(!o7# םינימאלוכט; cירפמc ןיפמורכה יאת לc לודיג -
• לc רתי תוליעפ דיאוריתאראפ ; סירתה תטול) .
• Sleep apnea
.ד.ל 0ידדומ ד1יכ a
83
:הנוcארה םעפב
• םי;דוב הדימע)ו ה)יכש) 0ג .ד.ל .יטטoוטרוא .ד.ל.י תולגל תנמ לע (הביcיב ;ר אלו)
• ;ודבל cי 0יידיה יתש) .ד.ל ;ודבל cי ריעs לפוטמבו , לגר) 0ג  לc היsט;ראו; תאיsמ םcל
.הטרואאה
.הובג רתוי דוע םהלc .ד.לה םוימויב רמולכ – םינ:ואמ אל םילוnה בור :א םגו הnונמב ןה ל"נה תודידמה
,בלה הבוגב איה הפגה רcאכ (המאב וא) עור:ב איה הדידמה רחאל 1L החונמ) תוקד .
וא םינמc) הלודג עור: םע םיcנאלו םירגובמ ,םידליל לוורc cי – דואמ בוcn הדידמל cמcמc לוורcה לדוג
תוnפל תויהל בייn לוורcב nפנתמה ;לnה ;(םילודג םירירc םע םיcנא 2/3 לדוגל תוביcn cי .עור:ה ף;יהמ
– םייתימאה םיכרעהמ םיכומנ .ד.ל יכרע ןתונ עור:ל onיב לודג לוורc – עור:ה לדוגל onיב הדידמה לוורc שי
לוורשה לדוג לע לעופ) שגד ןיאש רוכזל
1 . אוה בוט יכה ריcכמה תיפסכ .ד.ל דמ .
2 . .םיינ;ת םג םה םיילטיגיד םיריcכמו ןועc יריcכמ
3 . תוcעלו תודידמ 'oמ עsבל cי ;א – דיה ףכ cרוcב אsמנה לוורc םע םיינ;ת םיריcכמ cי
.עsוממ
4 . םיאנתמ רתוי תעפcומ םיירפירפ ד"כב הדידמ !םיינ;ת אל םה עבsאב .ד.ל םידדומc םיריcכמ
.א":מכ םיינוsיn
5 . f'4!% co#! '(&%"!%$4o :תונורתפ .אפורה לsא רו;יב תעב .ד.לב הילע –
• תיבב .ד.ל תדידמ
• רcאכ) הלוnה לc יתימאה ;פודה המ םיאור ,הלוnה לc םוי-םויה ייnב תודידמ תלב; – .ד.ל-רטלוה
בs; תוערפה ,(cגורמ וניא
• םייnה לכל גת איה .ד.ל.י לc הנnבא יכ רוכ:ל cי
.ד.ל.י ןח)אל תנמ לע םידדומ דימת - 3 ןבורc ;ירs .תnא הדידממ ןnבאל רcפא יא - עובc לc cרפהב תואיר;
.תוהובג ויהי
.ד.ל תמרב תימוימוי היsאירו הנcי ) יגולוי:יפ ןפואב תדרל רומא .ד.ל הלילב – dippers ו:ה הדיריה תא ןיא םא – (
) o=34&&%"$ .ד.לה לc הnטcה cי – (  םיעוריא ,.ד.ל.י תוnתפתהל רתוי ההובג תוnיכc CV .
גוויo
.םהיניב גירnה ;רעה יפ לע תעsבתמ העיב;ה .ילוטoאידו ילוטoיoל ;לnתמ םדה ;nל
• תnת – ןי;ת 120/80
• – ילמיטפוא 110/70
• Prehypertension – 120-139/80-89 ,ב;עמב ;רוs cי ;א לופיטל םימד;תמ אל ה: בsמב
בלcל רבעמל ccnה ב;ע 1 .
• בלc םד ;nל רתי 1 – 140-159/90-99
• בלc םד ;nל רתי 2 לעמ – 160 וא ילוטoיo 100 ילוטoאיד
ISH – isolated systolic hypertension הליב;מ םג תמיי; ,.ד.ל.ימ רתוי םיבר םיכוביoל רוc;c בsמ ,
.תילוטoאיד
םיבsמ םג cי) הובגה ;רעה יפל איה .ד.ל תעיב;
.(םיהובג ילוטoאיד .ד.ל םגו ילוטoיo .ד.ל םהב
-ב םיcנאה בור pre-HTN ,;cמהב .ד.ל.י וnתפי
.ד.לל םתוא רי:nהל רcפא בוט לופיט םע לבא
.ילמרונ
0ימוטפמיס :
1 . .םימוטפמיo אללו תינוcאר הביo אלל .ד.ל.י cי םיcנאה בורל
2 . לc םימוטפמיo תויהל םילוכי ןמ: ;רואל שאר )אכ , היאר) תוערפה ^תרוחרחס ,המיcנ רsו; ,
.ד.ל תיירוגטק ילוטסיס .ד.ל ילוטסאיד .ד.ל
ליגר
ה: ילמיטפוא
110/70
-מ תוnפ 120 -מ תוnפו 80
Pre-HTN 120-139 וא 80-89
HTN בלc 1 140-159 וא 90-99
HTN בלc 2 לעמ 160 לעמ וא 100
84
.תיללכ תופייע ,ה:nב תויsטיפלפ ,ה:n יבאכ ,םיינ:ואב תויsטיפלפ ,oוטיניט
:תינפוג הקיד)
1 . םיכוביo רבכ cי םאה תעדל איה תינפוגה ה;ידבה לc הרטמה CV (םייnומ) םיוולתמ םיכוביo /
.ד.ל.יה ליnתה יתמ םיעדוי אלו תויתפו;ת תו;ידב ללגב םיעיגמ םילפוטמ הברה -
2 . םרוגב לופיטו ןוnבא אלל) ינcמ .ד.ל.יל םימרוגל םינמיo ה;ידבב תולגל םיsור ונnנא ,ןכ ומכ
.(.ד.ל.יה תא ן:אל הc; היהי ינוcארה
3 . !הנממ אירבהל ןתינ אלc הלnמ איה ינוcאר .ד.ל.י .םיכוביoב לפטלו ן:אל ;ר רcפא
4 . .םדו;מ ראותc יפכ – .ד.ל ת;ידב
5 . םייניע ת;ידב .תובוcn דואמ ןה תיגולוריונ ה;ידבו
יפל *0ייניע תיעקרק) סודנופ תקיד) :םינוc םיכוביo אוsמלו םילוn גרדל רcפא
• םיאור - רתויב הל;ה הגרדב 0ד ילכ לש תור1ה .
• םיאור - רתוי הc; בsמב תיתשרה רוזא) 0ד ילכ) 0ימומיד רומn .ד.ל.יל ןמיo –
.ןמ: רתוי ;רואלו רתוי
• ה: רתויב רומnה ןמיoה המטפה לש תק1) ) &#&4AA%3%7# – יאופר םורn בsמ וה:ו (
.nמלו ןיעל ;:נל הנכo cי
6 . בלה ת;ידב תויהל םילוכי : לוק / לוק ^ר)גומ V , לוק K .
7 . תואיר -ל םינמיoו ריווא תoינכל םיביc;מ : CHF – ;רואמ םויריפo;א .(ת;sב ינמיoו םירוnרn)
ימonב cמתcהל לכונ אל ,המיonל ןמיo µ .
8 . ןטב ת;ידב -ל ןמיo) תוcווא ,(ןימי בל ת;יפo-יאל ןמיo) לדגומ דבכ : renal a. stenosis .(
9 . תונותnת םייפג .תו;sב ,םי;פד :
10 . .(םייתנc-הנc) תמייוoמ הפו;תב םעפו עיגמ הלוnהc הנוcאר םעפב תוcעל cיc ה;ידבה יהו:
:היימדהו הד)עמ
1 . םד תריפo
2 . רכוo
3 . הילכ ידו;פת
4 . – םיטילורט;לא Na, P, K
5 . דבכ ידו;פת
6 . TSH
7 . .הירוטמה לcמל הילכ תלnמל םינמיo אוsמל – תיללכל ןתc
8 . הימדיפילרפיה
9 . היימדה
10 . ECG  ינמיo םיcפnמ HT לc LV לע העיבsמה) end-organ-damage (
11 . ןוnבאל ולc תוcיגרה ,הבוn אל – ה:n םוליs םייתנc-הנcב םעפ ,בל-ו;א LVH הכומנ איה
12 . ידכ םג תובוcn תו;ידבה הלחמה תומדקתה תא תעדל ידכ 0גו הלוחה )1מ תא תעדל 0אתה)
לופיטל .(לופיט רnאל המלענ איהc וא ןמ: ;רואל היפורטרפיה העיפוה םאה)
:תוירלוקסווידרק תולחמל ןוכיס ימרוג
1 . .ד.ל.י *
2 . ) תלוביo תוnתפתה ללגב ןמ: ;רואל .ד.ל תיילעל םימרוג אל הפ; תייתc םגו ןוcיע םג – ןוcיע
tolerance .ףוגה לc (
3 . ) רתי תנמcה * BMI לעמ 30 ןאכמ .ד.לל תמרוג םג םיתעל / םיי; .ד.ל רימnהל הלוכי – (
.ד.ל.יל לופיט הווהמ דימת ל;cמב הדיריc
4 . .תינפוג תוליעפ רoוn
5 . .הימדיפילoיד*
6 . .תרכo*
7 . וא הירונימובלאור;ימ GFR -ל תnתמ 60 ) ה;דל ל"מ CKD - chronic kidney disease
stage 3 תולnמב יאמsע ןוכיo םרוג וה: – ( CV (.ד.ל.י םע הלוnב א;ווד אוול)
8 . לעמ) ליג 55 לעמ ,םירבגל 65 (םיcנל
9 . ליגל תnתמ) םד;ומ יבבל עוריא לc תיתnפcמ הירוטoיה 55 ליגל תnתמ ,םירבגל 65 (םיcנל
85
.עיפcהל ןתינ אל םהילע םידיnיה םימרוגה םה םינורnאה םימרוגה ינc
תנומסת) תילו)טמה תנומסתה תא 0יווהמ דחי) = l P הניח)מ רתוי 0ינכוסמה 0ה הלא 0ימרוג – * Cd .
.ד.ל.יל הרטמה יר)יא : תופורת םיאתהל לכונc תנמ לע םינוcה םירביאב תועיגפה ןהמ תעדל בוcn
1 . )ל –
• LVH
• דע ה:n ת;ועת) תימכoיא הלnמ לע הנולת MI (
• (רותנs) תמדו; היs:ירלו;oו-הר
• CHF
2 . חמ – CVA וא TIA .
3 . ) תינורכ הילכ תלחמ Ci? * רימnהל הלוכי הילכה תלnמו .ד.ל.י י"ע תרמnומ הילכ תלnמ לכ –
..ד.ל.י
4 . 0ירפירפ 0ד ילכ תלחמ לובoל ליnתמ הלוnה ;מאמ תעבc ןוויכ ןיגוריoל העילs – (תcרט)
,(לגרה לc oירוט;פ הניגנא יהו:) ה;יפoמ הניאc םד ת;פoא ב;ע לגרה לc ירוnאה ;לnב/;בוoב באכמ
.םיאירב ד"כ לע עיבsמ אל םיילגרב תונולת רoוn
5 . היתפוניטר היoפויב אלל תונטנט; תורליפ; תוארל ןתינ וב ףוגב דיnיה םו;מה איה הניטרה –
.פו;oור;ימ אללו
.םיאורc היעב לכב לפטלו ל"נה םירביאה תא ;ודבל ;ירs ה;ידבב
לופיט תויגטרטסא
.ד.ל ןו<יס ת"ובק = ןו<יס ת"ובק F ןו<יס ת"ובק # ילו! וא
תר<ס
Pre-HTN םייn nרוא יוניc םייn nרוא יוניc לופיט ¹ םייn nרוא יוניc
יתפורת
HTN בלc 1 דע) םייn nרוא יוניc 12
(םיcדוn
דע) םייn nרוא יוניc 6
רcפא םימעפל – (םיcדוn
יתפורת לופיט רcי ליnתהל
לופיט ¹ םייn nרוא יוניc
יתפורת
HTN בלc 2 לופיט ¹ םייn nרוא יוניc
יתפורת
לופיט ¹ םייn nרוא יוניc
יתפורת
לופיט ¹ םייn nרוא יוניc
יתפורת
בלcב יכו .הלוnה בsמב תורדרדתהל םאתהב לופיטה תונור;ע תא ןיבהל אלא הלבטה תא פ"עב תעדל ;ירs אל *
2 .תיתפורת םילפטמ
ןוכיo ימרוג תוnכונ יפל אלא ,דבלב .ד.ל ;רע יפל אל איה ה;ולnה AS .הרטמ ירבאב העיגפ יפלו
'ב; A .הרטמ ירביאב העיגפ ןיא ,ןוכיo ימרוג ןיא –
'ב; B ןוכיo םרוג תוnפל cי הלוnל םא - AS תרכo דבלמ) דnא  'ב;ל הלוnה תא הריבעמc C העיגפ ול ןיאו ,(
הרטמ ירבאב
'ב; C .הלnתהמ יתפורת לופיט םינתונ .םיפoונ ןוכיo ימרוג אלל םג – הרטמה ירביאמ דnאב העיגפ וא/ו תרכo –
m .ד.ל) 1TL;1LL ) תרכס ; דחא ןוכיס 0רוג שי 0א – >TE )לש <;K *  יתפורת לופיט 0יליחתמ דיימ
.תירלו;oו-וידר; התומתו האולnת תדרוה – לופיטה תרטמ
םייn nרוא יוניc :
.עוsיבל רתויב הc;ה לופיטה אוה ;א – דבלב תויבויn יאוול תועפות םע ,.ד.לל רתויב בוטה לופיטה ה:
1 . לקשמ תדרוה -ב הדירי וליפא – 3° – יתועמcמ ןפואב .ד.לה תא הדירומ 5-20 דע אל) תיפoכ מ"מ
86
(י;לn לבא ,המרונ  אל איה הנווכה .תופורת/הפורתב cומיc ת;oפה רcפאל וא הלוnה תא ן:אל לוכי
.ןמוc הדירומc nווט תכורא הטאידל אלא ,םירירcו םימב הדיריל םרוג ה: יכ noכ תטאידל
2 . חלמ=תלד הטאיד – 2-4 .םויב nלמ 'רג
3 . .ד.ל.יל 0רוגו רימחמ תזרפומ תומכ) לוהוכלא םיכוביoה ינפמ ןגמ הנותמ תומכב לוהוכלא ,תא: תמועל
הלעמו םירלו;oווידר;ה HDL טo;טנו;בו הביבoב היולת 'ןותמ' תרדגה .ד.ל.י הדירומ הניא ו: תומכ ;א ,
תלובoב םג ומכ ,יתרבnה 
4 . תי)וריא תינפוג תוליעפ איה הייnנהה .הייncו םיינפוא ,הל; הsיר ,הכילה :;למומ יכה - 40 םויב תו;ד
;cמב 5 הלוכי תולו;cמ תמרה .תודיריו תוילע םע אל לבא הריהמ תויהל הכירs הכילה .עובcב םימי
.ינוcאר לאיsנטופ ילעבל םד ;nל תולעהל
5 . יcפנ nתמ תדרוה
;רעב דע דירוהל םילוכי ל"נה לכ כ"הo .םייוoמ לובג דע .ד.ל דירוהל םילוכי םייn nרוא ייוניc לכ 30 .כ"ממ
.רתויב ליעיה לופיטה לע רבודמ הcעמל
:יתפורת לופיט
.םד;תמ רתוי בלcב םיפיoומc ולאכ cיו ןוcאר ו;כ תולבו;מc תופורת cי
ב יתלnתה לופיטל רתויב תוsלמומה תופורתה .ד.ל.י
1 . םינתcמ
2 . אטב ימon
3 . ימon AngII (ACEi, ARB (
4 . תולעת ימon Ca (CCB (
.*0ידיזאית רקיע)) 0ינתשמ – ןושאר וק
ן:ואמ אל ןיידע אוהו ןתcמ לבי; הלוnה םא  הפורתה
רnא ןתcמ תויהל הכירs הינcה  ן:ואמ אל ןיידע הלוnה םא  .ןתcמ תויהל הכירs םג תיcילcה הפורתה
:ןורפנב םתלועפ םו;ימ יפל תו;לnתמ םינתcמה 'ב;
• ה לע םידבועה םינתcמ PT .:רדיהנא ;ינובר; ימon ,(המו;ואלגל לעופב cמcמ) o;ומאיד –
• ה לע םידבועה םינתcמ TAHL ) דיoופ – Lasix הרפ וא ימופ ןתמל תנתינc הפורתב רבודמב ןורתייה – (
.ה;יפo יאב תוילכ לע םג תלעופו רs; םייn תיsnמ ןמ: תלעב הפורתה .ילרטנא
• םידי:אית
• ה לע םידבועה םינתcמ CCD .הימל;רפיהל איבמ ,ןוט;דלא –
1 - םידי:אית - םינתcמ .
1 . .nווט יכורא
2 . לc םירודכב םיעיגמ 25 אוה ;למומה ןונימה .ג"מ 12.5-25 ) םויל ג"מ 1-1/2 ןיא ,םויל רודכ
(העפcהב לדבה  .תוילמינימ ןה יאוולה תועפותו בוט אוה ןתממה ט;פאה ה: ןונימב
3 . ה רcאכ תויביט;פא תוnפ GFR -ל תnתמ דרוי 50  םינונימ תולעהל cי
4 . םיsלמומה םינונימב תול; יאוול תועפות :
• היsרדיהד
• הימ;ילגרפיה
• הימ1לקרפיה הימsל;ופיה הcועה דיoופה תמועל תא:ו ,ןתcב ןדיoה תnירב תא םיניט;מ םה יכ –
nלמ תוnכונב
• ןוט;דלא דבלמ – הימל;ופיה
• הימsירוארפיה
• -רפיה) הימדירsילגירטרפיה TG (
• הימרתנופיה
5 . .(הימsל;רפיה) תויוsר ןה יאוולה תועפות םהבc ,oי:ורופואטoוא ומכ ,םיר;מ cי
6 . וא הימדירsילגירטרפיה םע םילוnב ,ינc דsמ gout .םידי:אית תתל יתייעב ה:
7 . לcמל) םידי:אית לc תפoות cי ןהבc תופורת םויכ cי !"4!#c% co7&53 ה:c – ACE-I
.(די:אית םע
87
8 . םע תוילכב םילעופ אל םידי:אית ,םילבו;מה םינונימב GFR -ל תnתמ 30 .
9 . 0ירלוקסווידרק 0ילוחל 0ייח יכיראמכ וחכוה 0ידיזאית !!
דיסופ –
וב םיcמתcמc רודכ IV / IM .
• אוה ולc הלועפה nווט 8 .םויב םימעפ רפoמ לופיט cרוד ,(nווט רs;) תועc
• ה;יפo יאב תוילכ לע םג לעופ דיoופ
2 ימon . µ –
1 . םינונימב ר;יעב איה (ןטימרונ – לולונטא אמגודל) תויביט;לoה - םיביט;לo אל וא םיביט;לo
םיכומנה
2 . ,.ד.ל.יל דואמ בוט לופיט CHF .תימכoיא בל תלnמ ,
3 . *לולנופורפ) ןילרד רדוn) יביט;לo אל אוה BBB םינnבמל בוט ...העיגרמ העפcה ול cיו  ,(
.ןכ םה ראcה
4 . יאוול תועפות :
o תרכo ילוn לc הימ;ילגופיה ;oממ
o הידר;ידרבל םרוג
o ילילc יפורטוניא
o ילילc יפורטונורכ
o קפוד דירומ
o בלה תוsווכתה דירומ
o הלעמ TG
o ,אטב ימon הנמcהו .ד.ל.י םע והcימל תתל רוoאc םיארמc םיר;nמ cי – ןילוoניאל תדוגנת
גוo תרכo תעפוה :ר:ל לוכי רבדהc ןוויכ II .
o תופייע
o היsנטופמיאל םרוג
• תוכיפה יאוולה תועפות לכ .ןונימה תדרוה וא הפורתה ת;oפהב
• רcאכ יכ רה:יהל cי ינc דsמ ,היsנטופמיא ר;יעב ,ל"נה תוערפהה לע הלוnה תא לואcל cי
.;nל/ccnהמ ;ר היsנטופמיא nתפל לוכי אוה ה: לע עמוc הלוnה
• ימon µ -ו המטoא רימnהל םילוכי COPD םינורnאה) םיביט;לoה םגו םיביט;לo-אלה םג –
.(הובג ןונימב
3 . ACE-I –
1 . .ןיoנטויגנאב דואמ הייולת הילכה םא תיתילכ ה;יפo-יא רימnמ
2 . c nכוה ACE-I הילכל םינכוoמ םג תויהל םילוכי ;א ,תוילכה ייn תא םיכיראמ
3 . ב ,.ד.ל.י םע יתרכo הלוn :תsלמומה לופיטה 'ב; CHF תנכo ןיא יכ) םיריעs םיcנאב ,
(היsנטופמיא
4 . :תוילמינימ תיonי יאוול תועפות
• רובע הsופנ יאוול תעפות ACE-I -ו (ר;יעב) ARB (angiotensin receptor blocker – ( לועיש
ינורכ לוכי לועיcה .הירכוo תsיsמב וא הייתcב ל;ומו (;ומע אל) ןורגב cגרומc cבי לועיc ר;יעב ,
הc; ה: םא .הפורתה תnי;ל ירnא בר ןמ: םג עיפוהל לוכיו דואמ הc; תויהל  .הפורת ףילnהל cי
.הלבnו הפו;ניo ידכ דע הc; תויהל לוכי לועיcה
o .תורnא תוביo ;ודבל cי ןכלו ,תרnא הביoמ םרגהל לוכי לועיcה ,ינc דsמ
o -ל ףילnהל תוoנל רcפא ACE-I (תרnא הsוב;-תתמ) רnא
o -ל רובעל ,ר:וע אל ה: םא ARB .(;ומנ ןוכיoב לבא ,לועיcל יוכיo cי םc םג)
• לc תפoונ יאוול תעפות ACE-I -ו ARB – המדאויגנא .םייn תנכo לc המרל דע םינפב תוnיפנ -
• ACE-I ל םורגל לוכי םג הימלקרפיה ןורטoודלאל יוריג תוnפ cיc ןוויכ –  ןכוoמ) םדב ןגלcא רתוי
.(תינמ: וב ןוט;לדלא םינתונ םא
• ה תומר ירnא בו;על cי ,וב םיcמתcמ ןכ םא CR .לופיטה תליnת רnאל
88
4 ) ןדיo תולעת ימon . CCB – (
1 . :תויר;יע תוsוב; יתc cי
• non-dihydropyridine ללוכ) 34A!4#]%7 -ו c%"#&#74A (
• dihydropyridine ללוכ) 4N%34&4% .(
2 . ה תsוב; dihydropyridine תיתבוגת ;פוד תיילע תויהל הלוכי ןכלו ;פודה לע העיפcמ אל 
.הובג ;פודו .ד.ל.י םע הלוnל תא: ןתינ אל
3 . :יאוול תועפות
• הפב cבוי
• תוריsע
• גוסמ תוק1) o=&4!!48 .(הפורתה ת;oפה י"ע אלא םינתcמ י"ע הב םילפטמ אלc ת;sב)
• CCB -ו םוnל תומרוג םג Ilushing .םינפב
ימon 1u –
• םיעוריאו תולnמ לc רתי תוnיכc cיc וליגc רnאל םיcמתcמ אל רבכ CV .
• םע םיcנאב ;ר םיcמתcמ תיחופלשה ןוקיר) רזוע הזו תלדגומ הטטסורפ -םon םג לב;מ הלוnה םא ,
.אטב
תופורת םוכיo
• .הימsירוארפיה הcוע – טואגל םיאתמ אל .oי:ורופואטoואל בוט ,הריnבה תפורת – םידי:אית
ימon – ינc לופיט β ימonו ACE .
• .כ.o.אל בוט – דיoופ
• ימon β
• ילוnל םיבוט CHF ו IHD .
• .תינימ םיליעפ ,םינמc ,םייתרכoל םיתייעב
• ימon ACE
• ב היולת רבכ איה ןכ םא אלא ,היילכה תרימcל םיבוט ATII פילוn ,תרכo ילוnל בוט .
.םיריעsו הירוניאטורפ םע
• ב ;ופנ תוnפ) לועיc – ןורon ARB .(
• .הירוניאטורפ רימnהל םילוכי – ןדיo תולעת ימon
• ימon 1α .הטטoורפ ילוnב –
תומייוoמ תולnמל הפורת תמאתה :
• ןתינ אל ןוירהב הcיאל ACE-I ) הפוד ליתמ אפלא – ןימודלא אלא 2α (טoינוגא  אלל טעמכ
.(;וניתב הידר;ידרבל םורגל םילוכיו בלnב םירבוע ןכ אטב ימon) בלnב רבוע אל אוה ,רבועב תויsמרופלמ
ימon ,םינתcמ תתל רcפא β .ןדיo תולעת ימonו
• .ל.o.א םע םילוnל  ,םינתcמ ,אטב-ימon ACE-I, CCB
-ל תnתמ .ד.ל דירוהל םיoנמ םויכ 130/80 .ה:מ רתוי .ד.ל תא דירוהל הsרנ הירוניאטורפ םע תרכo ילוn לsא . שי
יתגרדה ןפוא) .ד.ל תא דירוהל םע םירגובמ םיcנאב טלוב רתוי- (תויופלעתה ,תורוnרnoל איבמ) ימואתפ אלו
.תלבגומ היsטפדא ב;ע םייתcרט םי;רוע
:ןתינ ביגמ אל הלוnהו הדימב ןכמ רnאלו תnא הפורתב ליnתהל גוהנ
• ןו;יתל ןויoנ ;ות םומיo;מ דע ןונימ תולעהל
• תופורתה לc רבטsמ ט;פאל לאיsנטופ ב;ע בלוcמ לופיט
לב;ל םיכירs םילוnה .ד.ל ןזאל תנמ לע תופורת לש 0י)וליש םויב דnא רודכ םע םירדתoמ םילוn דואמ טעמ –
 .תובלוcמ תופורת cי םויכ ןכל
-ל ;ו;: םד ;nל רתי םע הלוn 3.5 .םויל דדוב רודכ םע םירדתoמ םילוn דאמ טעמ .עsוממב תופורת
תונורתי דnא רודכמ רתוי n;ולc הלוnל תיגולוכיoפ בוט –
תונורon דnי תופורת יתc לc איה ה: הר;מב ןונימה תאלעה –
89
:םה םימיי;ה םיבוליcה
• ACEi די:אית םע
• ACEi ןדיo תולעת ימon םע
• תפoונ הפורת םע ןתcמ םה ;ראב םיsופנה
ינשמ .ד.ל.י
– םיאתמ ליג) םיאתמ אל ליגב עיפומc וא לופיטל ביגמ אלc .ד.ל.י 20-55 אוה ( ינשמ .ד.ל.יכ דושח :
1 . תינורכ הילכ תלnמ
2 . ינוcאר ם:ינורטoודלא
3 . renovascular disease – renal a. stenosis
4 . גניcו; םורדניoו ינורכ ידיאורטo לופיט
5 . המוטיsומורכואפ
6 . הטרואאה לc היsט;ראו;
7 . דיאוריתהרפ וא oירתה תטולב תלnמ
"%#A #. $!%o$4$ :
1 . איה הברה התוא םיcפnמc הביo renal a. stenosis :ללגב םרגיהל לוכי –
• םי;רוע תcרט
• Iibromascular dysplasia – FMD .
Iibromascular dysplasia – FMD
• הידמה לc תובעתה
• תוריעs תורוnבב רתוי nיכc
• לc ;nרממ לnה ,(ידדs-וד וא -דn) הילכה ;רוע לc תורsה cי הר;מ לכב 1-2 םואיטoואהמ מ"o
(הטרואאהמ ילאנרה ;רועה תאיsי)
• ) הילכה לc םיילאטoיד רתוי םי;רוע oופתל הלוכי הלnמה interlobar .(
• .תיטמוטפמיoא וא .ד.ל.יל תמרוג הלnמה
• ןו:יאל ןתינ אל .ד.ל.י םימעפל  .תורnא תויעב םיcפnמ
• :יביoווניא לופיטל בוט הביגמ - לופיט
o טנטo
o Bypass תורsיהה ירnאc ;רועל הטרואאה ןיב ה:ומוטoנא –
םי;רוע תcרט
• ;רועה תליnת םע ליnתמ יטוטמורטאה ;אלפה
• הלעמל / הטמל – המsע הטרואאה םע ;יcממ ;אלפה םימעפ הברה
• תמועל רתוי םילודג תורsיהה לc הר:nה ייוכיo ;א ,תויורsיהה לc הnיתפ – לופיט FMD
תידדs-דn תורsיה לc ם:ינכמותפ :
1 . oי:ונטoמ תלבוoה הילכה - (תיטו;א oי:ונטo ןיא) הימכoיאב היn
a . הימכoיא  הברה תררncמ העוגפה הילכה ןינר תיליבאיו התוא ריאcמc המ ה:ו
לע רמוc) GFR (ןי;ת  תcרפה
AngII
b . 98//  רורncל םרוג
תריגאו היs;ירטoנו;ו:ו ,ןורטoודלא
.ןרתנ
c . הרימcל םימרוג ולא לכ כ"הo
לע GFR nלמו םימ תריגא י"ע ןי;ת 
.ד.לב היילע
2 . הילכה תידגנה דובעת (תיטונטo-אלה)
- (היsרטליפ-רפיה) רתיב
90
• ) לדגת איה .ד.ל.יה תא גופoת איהc ללגב תירוטסנפמוק היפורטרפיה (  ןמ: ;רואל
עגפית איה
• הארנ היoפויבב %&'"o$cA%"o$4$ .
ןוnבא :
1 . ילאנרה ;רועה לע הcווא
2 . =) הנח)א רושיאו תוילכה יקרוע לש רלפוד) אוה ינושאר ןוח)אה CT=#84o רותנ1) וא .
3 . רלפוד המיר: תוריהמ ןתונ  רתוי ההובג תוריהמ cי וב םו;מב  ה;ידב .תורsיה לע עיבsמ
איה ו: operator-dependent .
דוcn רלפוד רnאל  .ה;ידבה תא םיתמאמ
4 . CT=#84o םייתילכ ד"כל דוגינ רמוn ת;ר:ה –  .תידמימ-תלת הנומת תלב;
5 . תוcעל רcפא יא תוילכ ת;יפo-יא םע הלוnב CT-angio  םיcוע -./ םוינילודג םע
תרnואמ יאוול תעפותכ ימטoיo oי:ורביפ הלגתה ןורnאה ןמ:ב .(ה:ילאיד ילוnב העיגפל איבהל לוכיc)
לc MRI .תוילכ ילוnב םויניולודג םע
6 . תקיד) HoA3 $!#$#"3 רותנ1 – לc ;וריפ תויהל לוכי רותנsב .(הריcי היפרגויגנא)
תומורטא  .(רידנ ;וביo ה:) םיילגרל םירבועה 'לוכ יפיnoת תעפוה
:רותנsה תונורתי
• יnותינ אל
• טנטo תoנכהו ןולב י"ע תורsיהה תבnרה – ידיימ ןפואב לפטל ןתינ
7 . 0ע יופימ ?T69 (היילכב עיפומ רמוn תוריהמ ה:יאב דדומ)  יתc לc הי:ופרפה לע עיבsמ
תוילכה  ןהניב תווcהל ןתינ
8 . יופימב הני;ת הבוcת DTPA הלוכי תורsיההc רוכ:ל בוcnc ןוויכ ,תורsיה תללוc אל ינוcאר
תויהל 40-50° .הני;ת הנומת תתלו
.ד.ל רתיל םרוגה ה: וניארc תורsהה םאה תעדל רcפא-יא ,תימוטנא הנומת םינתונ םהc ה: ל"נה םיעsמאב היעבה
תיגולוי:יפ ה;ידב ;ירs ;כ םcל :
a . 0ע יופימ ?T69 ) יל)ו 0ע *0יפוטוזיא יופימ 9C`=/ היימדה םיcוע הלnתהב –
תפoותב הה: היימדה םיcוע כ"nאו ,םיפוטו:יא םע הליגר ACE-I יוניc הארת תיטונטoה הילכה -
-ב בר GFR ןתמ תעב ACE-I םינתונ ר;יעב) c#&o!% (nווט רs; אוהc  לטבמ אוהc ןוויכ
י"ע יוsיפה תא AngII איה ה: ןnבמ לc תוליעיה תדימ . 80° .
b . יתילכה דירול רותנ1 (תילאמc וא תינמי הילכ) דירו לכמ םד תמיגד תnי;לו  תדידמ
.הבוט יכה ה;ידבה לבא ,תנכוoמ הרודsורפ .הילכ לכמ תואsויc ןינר תומר
ילטרטל-יב oי:ונטo לc ם:ינכמותפ
• תיתיילכה היזופרפ) הדירי  -ב היילע RAAS
• חפנ) היילע בוכיע ןכלו ,nלמו םימ תריגא ב;ע – RAAS
.ד.ל לc רתוי הובג ;רעב ;א ונ:אתי ל"נה םימרוגה ינc
.רו:עי אל ןטופ; ןnבמ ה: בsמב
לופיט :
1 . אוה .ד.ל.יב בוט יכה יתפורתה לופיטה 9C`=/ ה: ןמ: ;רואל - ןכוoמ אוה ;א הילכב עגפי
תיטונטoה ה .וב םיcמתcמ אל ןכלו (הלc היsoנפמו;ב העיגפ ב;ע) CT הילכה תא cיc ןוויכ הלעי אל
.תיטונטoה הילכה תבר;ה לc ריnמב הלועc לופיטב רבודמ ;א ,האירבה
2 . טעמל םילופיטה לכל ירוט;רפר .ד.ל.י םע הלוn לכב ACE-I ;רוע לc תורsהב דוcnל cי ,
.יתילכ
3 . תר:עב תויהל ;ירs ףוoב לופיטה חותינ וא רותנ1 הלוnה/רcפא-יא םהבc םיבsמ cי םא אלא)
םינתונ :או ינcלופ לופיט הsור אל ACE-I .(
:תידדs-דn תורsיה םע רגובמ הלוnל ריעs הלוn ןיב לופיטב לדבה cי
העוגפה הילכה תא ביר;הל ףידעו ,רותנsב רתוי םילודג םיירcפא םיכוביo cי ן;: הלוnב  nתפתתc ןכתי ;א
.םינc המכ ;ות .כ.o.א
91
6'%oc'"o7oc(!o7# – 6CC :
• .ד.ל.יל הרידנ תינשמ ה)יס
• .םינימאלוכט; םירsיימc לנרדאה לc הלודמב ןיפמורכה יאת לc לודיג וה:
:םימוטפמיo לc הדאירט
1 . לc ף;תה שאר )אכ
< . תוי1טיפלפ
K . העזה
ב וא ןו:יאל הc;ו עוב; :.ד.ל הארי םג ;כו םיoלופב וא העוב; תויהל הלוכי הcרפהה .ד.ל.י תו1יפק .ןורווn ןכו
.היs;ירטoנו;ו:ו cיc ןוויכ ןורווn cי כ"רדב – העפותהמ ;לn וניא םינפב םדואה
-ב 90° .ם;וממו תיגולוטoיה הניnבמ ריפc לודיג וה: םיר;מהמ
אר;נ אוה בcי אוה ובc רביאה םוnתמ אsוי לודיגהc עגרב malignant PCC , יגולוטסיה יוניש ןיאש תורמל
0יאת)  bהיגולותפ) הניא תוריאממה
) םי;nורמ םירביאל תוטcפתה לc םיר;מ וראות לבא ,תימו;מ איה תוטcפתהה בורל GI .(םsע ,הילכ ,דבכ ,
הנnבא
• 0ד) 0ינימלוכטק תומר הרי;דה לc oרטoה ללגב ;ר המרב הילע cי יכ ,תוהובג דואמ תומרה םא ;ר –
• 0ינירפנ=הטמ תומר – ןתש) 0יטילו)טמ תומר :תויעב .ןתc ףוoיאב
a . ;ייודמ אל דימת אוה ןתc ףוoיא
b . הני;ת הבוcת לב;נ ף;תה ילב םויב םיפoוא םאו תיפ;תה תויהל הלוכי הלnמה
ף;תה רnאל תועc רפoמ ןתc ףוoאל הלוnהמ c;בל רcפא :ןורתפ
תימיכ הניnבמ ו: הלnמ םילגמ םא  הלnמ תא ם;מל cי  יופימ -/6H םיליעפ םיניפמורכ םיאתב טל;נc
(לודיג יאת) רכינ ןפואב
לופיט
1 . אוה בוט יכה לופיטה התירכ
2 . םדל םינימאלוכט; רורncל הנכo cי nותינב  – (ןימ:נביד) אפלא ימon המדרה ינפל םינתונ
םייעובc ;cמב
– לו'nנ 20.1.2008
:.2 הייל<הו סיטילוקסו
d#$c5A#" 34$%#$%$ oN !'% \43%(
Vasculitis :
.םירnא םירביא םג וא ,הילכה תא ;ר ברעל הלוכי הלnמה .םדה ילכ לc תית;לד הלnמ ו: oיטילו;oו
-ל םורגל תולוכי יכהc תולnמה .תרnא הלnממ ;לn וא תינוcאר הלnמ תויהל הלוכי ו: ARF ןה $7#AA=c%$$%A
c#$c5A4!4$ .(תוילכה תא תברעמc הc; יכה הלnמה ו:)
םייניל; םינמיo :
1 . םי;רפמ/םירירc יבאכ
2 . ל;cמב הדירי
3 . םוn
םיימטoיo םימוטפמיo הלא
4 . .ד.ל.י
5 . ,הימתו:א ARF יביoרגורפ
6 . הירוניאטורפ/הירוטמה
7 . -ה לc oיטילו;oו) ןטב יבאכ GI (
92
8 . (רועה לc oיטילו;oו) הרופרופ
9 . ANCA םינילובולגויר; ,יבויn
רוריב
• .םיפרומoיד א"דכו םייטמה םילילג הארנ ןתcב
• .הילכ רו;ינ עsבל cי
• -ב IF .םדה ילכל ;:נ cי לבא ילורמולגב םיע;cמ הארנ אל
• .ןירביפ יע;cמ cי ,;רועה לc n"cה לc oרה cי – ;רועה תובכc לכב העיגפ ןכתית
:תוירלו;oו תולnמ יגוo
• large vessel vasculitis הטרואאב oיטילו;oו -
• medium vessel vasculitis – &oA(#"!%"4!4$ o3o$# ה תא תברעמה AA לc םילודגה םי;רועהו
הילכה
הילכה לc תוברועמ ןיא וללה תולnמב
• Small vessel vasculitis םיללכנ הב .הילכה תא תברעמ – f%8%%"g$ 8"#5Ao7#!o5$^ c'5"8=
$!"#5$$ $(3"o7%
תוילכה תוברועמו oיטילו;oו :
-ל םורגל לוכי הילכה לc oיטילו;oו RPGN -ל תוביoהמ ;לn) pauci-immune GN ל םיפoונ םימרוג .( RPGN
יטנא ,(.פרטo טoופ) תוילכב םיע;cמ – GBM .
1 . י"ע תונייפואמ םינט;ה םילכה תולnמ 9EC9 – #!4=%5!"o&'4A c(!o&A#$7 9W .
2 . )ושח – םיגוo ינc cי - C-ANCA ה:c) wegener's -ו ( P-ANCA :(תורnא תולnמ)
• C=9EC9 אוה anti-proteinase-3 Ab (anti-PR3 ב הnיר:ה – ( IF תיטמoלפוטיs איה
• 6=9EC9 ה: anti-myeloperoxidase Ab (anti-MPO ביבoמ אsמנ ןדגונה רcאכ – (
ןיערגל
לc םיבsמה לכב RPGN -ל ה;ידב םיnלוc רcאכ – anti-GBM םג nולcל cי ANCA לכבc רוכ:ל cי .
םע םילוnה RPGN .היoפויב תוcעל cי
6oA(#"!'"4!4$ o3o$# = 69E
1 . -ל תכייתcמ medium vessel vasculitis
2 . :םיאבה םירבדב תנייפואמ
• ד"ל רתי
• ןטב יבאכ
• תמד;תמ תיתילכ ה;יפo-יא
• mononeuritis multilex (םיבsעה תא םי;פoמה ד"כ) םורו:וו ה:אווב העיגפ ב;ע  םי;:n םיבאכ
.םיילגרבו םיכcאב
3 . .דבכה תא ,(בל יפ;תה) םירנורו;ה םי;רועה תא ברעל הלוכי הלnמה
4 . .היoפויבל םו;מ תויהל םילוכי םיכcאה – רבגב
5 . רוsיל הטונ איהc ;כב תנייפואמ הלnמה תומ:ירואנא ב רוריבב תוארנc היפרגויגנא .
6 . הלnמב ברועמה ןדגונ ןיא  .oי:רפמ:לפב לפטל םעט ןיא ןכל
7 . .דימאפoופול;יsלו הובג ןונימב םידיאורטoל בוט הביגמ הלnמה
C'"58=,!"#5$$ $(3"o7%
1 . -ל תכייתcמ Small vessel vasculitis
2 . :םינייפאמ
• .ד.ל.י
• .כ.o.א
• המטoא .תטלוב היליפוני:ואא םע – הנnבוא אלc
3 . לc הנומת cי םא polyarthritis nodosa המטoא לc םינייפאמ םע  C'"58=,!"#5$$
$(3"o7%
93
4 . וה: טנאירו לc &oA(#"!'"4!4$ o3o$# .םינט; םד ילכב
5 . אלל ANCA
6 . לc הנומת תתל הלוכי Focal segmental necrotizing GN
Q%8%%"g$ 8"#5Ao7#!o5$
1 . -ל תכייתcמ Small vessel vasculitis
2 . הnיכcו הsופנ הלnמ
3 . .תיonי םיריעs םיcנאב העיפומ
4 . :םינייפאמ
• ד"לי
• םוn
• םי;רפ יבאכ
• תיללכ הcלוn
• תימטoיo רתוי הלnמ
• oי:וטיsו;יול
• הימנא
• .כ.o.א
5 . ) ןמ:ה לכ ר:וnc oיטיoוניoב םינייפואמ רנגוו ילוn .הטוcפ oיטיoוניoב הליnתמ הלnמה recurrent
sinusitis .(
6 . םילכתoמ םא םיביכ םיאור ףאב םהב םיאור היoפויבב - תומולונרג .ומsע ףאב / oוניoב
7 . תרsוי הלnמה RPGN ןכו pauci-immune GN .
8 . C-ANCA .יבויn רcאמ רתוי יפיsפo P ANCA .
9 . ב אוה רתויב בוטה לופיטה דימאפoופול;יs לופיטה תא םיליnתמ הבc הדיnיה תירלו;oוה הלnמה)
לc המלnה ,דימאפoופול;יsב 90° -ה .טעמ םיר:וע םידיאורטo וליאו ,( C-ANCA ןמoכ םג ונתוא cמcמ
.לופיטל הבוגתל
10 . .העורג ה:ונגורפה לופיט אלל
11 . םהל cי רcאכ לופיטל םיביגמ םניאc םילוn הלתcה עsבל רוoא C-ANCA .יבויn
– ;nsי ןב 20.1.2008
:.3 תוירלוקסו תול!מ – היגולותפ
דMל רתי
.הילכה לע םג העיפcמc תימטoיo הלnמ יהו: .תוירלו;oוה תולnמה ןיבמ רתויב הnיכcה הלnמה יהו:
תונומת יתcל םורגל לוכי
• Benign nephrosclerosis
• ריאממ .ד.ל.י
benign nephrosclerosis
ליג לעמ םיcנאה בורב תא: םיאור ,הילכב הנומת 80 דו;פתב הערפה ןיא בורל) תיתילכ ה;יפo-יאל תמרוג אלc ,
האsותכ ,nטcה פ"ע תוארנc המיכנרפה לc תוירטמיoו תונידע תו;לs םע ליגרהמ הנט; הילכה .(יתיילכה
.תירלובוט היפורטא םע ילאיsיטoרטניא oי:ורביפמ 30° לc םיר;מהמ CRF ד"לי תוnיכc ;א ,ד"ליל םירוc;
.הילכב הריפcה העיגפה ו: – ההובג רתוי הברה היoולכואב
םדה ילכב העיגפ םיאור פו;oור;ימב
• (םילודג רתוי םי;רועב םגו) תולוירטראב
) ןילאיה תעי;c םיאור hyaline
arteriosclerosis םינמוcו םינובלnמ בכרומה (
םדה ילכב וע;cו םדה םר:מ ואsיc המoלפהמ
תעיבsב םיארנ םה) PAS םג עיפוי ה: תרכoב .(
ןתינ ,oנכנה ;רועב ;ר ה: הפ ,אsויה ;רועב
94
הימכoיאל םורגל לוכיו ללnה לc תורsהל םרוג ע;וcה רמוnה .םירגובמ םיcנאב םג המוד הנומת תוארל
.ודי לע ;פוoמה oולורמולגל ←
• ורבעי תורליפ;ה collapse -ל עיגנו end-stage glomerolus .(יטורל;o oולורמולג)
• cי םיינוניבו םינט; םי;רועב Iibroelastic hyperplasia םייטoלא םיביo לc יוביר –
.תיתיילכ ה;יפo-יאל ליבומ אל ה: .םיינגלו;ו
-#A48#! >(&%"!%$4o
לעמ םיילוטoאיד םיכרעב 130 ) םייניעב ת;sב םג cי ,כ"ממ papillaedema ,(
,היתפולפsנא CHF םיcדוn רפoמ ;ות תוומל םורגל לוכי ה:ו יתיילכ לcכו
-מ תוnפ) רידנ בsמ וה: .םירופo 1° םיcנא ,םירוncב nיכc .(ד"ל רתי ילוnמ
.המרדורל;o ומכ תולnמ וא רבעב תיתיילכ הלnמ םע
תאר;נc הנומת – הילכה nטc פ"ע םינט; םימומיד - ור;אמ Ilea bitten רcפא)
תורnא תולnמב םג ה: תא תוארל SBE -ו HUS/TTP). ←
םינט; םי;רועבו תולוירטראב םייוניc – ור;ימ
• Necrotizing arterilitis/Iibrinoid necrosis םע ;מנ םיאור -
.תיטיsולונרג הבוגת םע םימעפל ,תולוירטראב ידיאונירביפ רמוn תעי;c ←
• →hyperplastic
arterio litis/ onion skin –
םיאת לc היsרפילורפ
) o;ירטמה לc םילמיכנ:מ
myoIi broblasts לc המיטניאב (
ילכ י"ע םידרפומה םדה
םרוג ה: ,םידירכoילופ;ומ
יוביעל .המיonלו המיטניאה
• ןייפאמc המ אל ה:) ירלורמולג ;מנו םדה ילכב םיcיר; םג הארנ םימעפל
.(הלnמה תא
לc תוהובג דואמ תומרל רוc; בsמה RAAS לc תוכומנ תומרו , NO יאמ םרגנ תוומה .
.בל ת;יפo יאו םייnומ םימומיד ,תיתיילכ ה;יפo
.%#A #"!%"( $!%o$4$ .לופיטל ןתינה ד"ל רתיל ינוcארה nיכc יכה םרוגה וה: .דnא יתיילכ ;רועב תורsה –
ד"ל ינפמ תנגומ המוonה הילכה .תידגנה הילכב ויהי ד"ל רתי לc םייוניcה לבא ,תיפורטא היהת המוonה הילכה
'עמ תא הליעפמ איה ו: הילכל הי:ופרופיהה ללגב ,ד"ל תא הלעמ רcא ו: איהc תורמל המיonה תוב;עב הובג
RAAS רcפא םימעפל .ולc םיאsממ היהי אל ותילכה יתcב לבא ,ימטoיo .ד.ל.י היהי – ילרטליב oי:ונטo םע .
.פו;oוטטoב הנ:אהב ;רועה לעמ הcווא עומcל
:םימרוג ינc
• .הטרואאהמ יתילכה ;רועה לc אsומב תעגופc תcרט י"ע םרגנ - יר;יע
• 30° איה היעבה - םיר;מהמ Iibromascular dysplasia -ב) 30° הרוsה הב ,(םיר;מהמ
הימכoיא cי .הטרואאה ;רוא לכל ןאכ העיגפה ,(תוריעs םיcנב) םדה ילכ לc הידמב העיגפ איה הnיכcה
.ד"ל תאלעהל םימרוגc (ןינר ומכ) םירמוn תררncמ איה :או העוגנה הילכה לc
95
T'"o7Wo!4c 74c"o#84o&#!'( רcפא םיcיר;ה תא .םינט;ה םדה ילכב םיcיר; תריsיל תמרוג הלnמה –
-ב ומכ .םינט;ה םי;רועב וא ירלורמולגה תורליפ;ב תוארל malignant hypertension ידיאונירביפ ;מנ הארנ ,
.cיר;ל םרוגc לתודנאל ;:נ איה oי:ובמורתל הביoה .םייטoלפרפיה םי;י;רוע/םי;רועו
– ה:ל תומרוגc תולnמ
• HUS – hemolytic uremic sundrome ב . HUS cי אMדכ לש הרי)ש תורליפ;ה ללגב
) תורsומה תויטובמורתה microangiopathic hemolytic anemia םדב םירבcה תא תוארל רcפאו (
םג cי .ירפירפה הינפוטי1ו)מורט ,תויoט רוגאל ליnתמc – ה:ילומהה תוב;עב – לוnטה תלדגה ללגב)
(םומידב אטבתהל הלוכי הלnמה םיתעל ןכל .הcיר; ימרוגו תויoט תכירsל תמרוג םיבמורטה תריsי םגו
תויהל לוכי ףוoבו 9.R .
• TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura . -ב TTP תויoטה תלעפהב העיגפ cי
לc םירמיטלומ לc תיטילואטורפ הפיcnב םגפ תוב;עב vWF םג ףoונב לבא ל"נה םייוניcה תא םיאור .
.םייגולוריונ םינממo
םידליב .הנומת התואל תומרוג תונומoתה יתc הילכב HUS לc םוהי: ירnא ר;יעב ,;ופנ רתוי E. coli ) oיoפo ,
gram negative .ןירופoול;יsב cומיcבו הדיל רnאל םיcנב ,הלגיc ,(
,(םימעפל) ריאממ ד"ל רתיב אוsמל ןתינ תורליפ;ב םיcיר; לc הארמ HUS/TTP, DIC ,הרידנ רתוי הרוsב וא
.(רתוי םילודג םי;רועל ;:נ םג cי :א לבא) המרדורל;o
,(יר;יע) ריאממ ד"ל רתיב אוsמל ןתינ םייטoלפרפיה םי;רוע לc הארמ HUS/TTP .המרדורל;o ,
לc םירnואמ םיבלcב HUS/TTP לc הנומת תוארל רcפא double contour -ב EM (GBM יתcמ היונב
.(תובכc
?4NN5$% co"!4c#A %c"o$4$ –
:תור;ל לוכי לבא ,רידנ דואמ בsמ וה: .;מנ רבוע תוילכה יתcב o;טרו;ה בור
• תודרפה ב;ע ,ןוירהה לc ;וביoכ
תnילcל תמרוגc הילcה לc תמד;ומ
םדל םיטובמורט םירמוn  DIC .
• יטפo ;וc
• .םיבnרנ םיnותינ
• thrombotic
microangiopathy .רומn
-ל םימרוג ל"נה לכ DIC היs;ירטoנו;ו:וו
-ל הליבומc ARF .;יפה-יתלב
םיירלורמולג םיירליפ;ב םיבnרנ יבמורט - ור;ימ
,(םויsיטoרטניאו םד ילכ ,o;טרו;ב) ;מנל םימרוג
תעגפנ הלודמה .(;מנה ללגב) תיפורטoיד תודייתoה
.תוnפ
9!'%"o%7WoA4 ;תינc ףיnoת י"ע םותo םד ילכ םיאור .רידנ תוnפ בsמ –
הטרואאהמ עיגה ףיnoתה .לורטoלוכ ילטoיר;ו םינמוc םיאור – יתcרט עגנמ
תויטרואא ;ות תולועפ ללגב ררnתcמ אוה םימעפל .יתיילכה ;רועה אsוממ וא
-ל םורגל לוכי ה: בnרנ ה: םא .(רותנs לcמל ומכ) ARF לc איה המיonה .
) םייתc;ו םירלובול-רטניא םי;רוע arcuate םיבר םי;רועב תבnרנ המיon .(
-ל םורגל הלוכי ARF .לופיט ןיא .תבnרנ תcרט םע םינ;:ב רתוי תא: םיאור .
T תורחא היילכ תולחמ
96
– ;nsי ןב 22.1.2008
;.1 היגולותפ - ןתשה G(מו תויל<ה ילודיג
0יריפש 0ילודיג :תיניל; תועמcמ םהל ןיא בורל –
c!tica" ad#ma םילודיג .איהcלכ הביoמ הילכ תתירכ תעב וא תוnיתנב יר;מ ןפואב אsמנ ,nיכc יכה –
לc לדוגב םינט; 1-3 -ל םיבר;תמו םילודג רתוי םה םא ,מ"מ 0.5 cm .הימדהב םתוא תוארל ןתינ םימעפל :א
.ירלובוט לתיפאמ עבונc יר;מ אsממ
A#$im%"i&ma -ב .ןמוc יאתו רירc יאת ,לתודנאל nתפתמc ילאמיכנ:מ אתמ עבונ .תיonי רידנ לודיג – 1/3
-ל רוc; ה: םיר;מהמ tubulo-sclerosis ה: עגנ לידבהל בוcn .תויnומ תוערפהב תאטבתמc תיתcרות תנומoת –
.nתנל ;ירsמה רבד ,םמדל םילוכי ןכלו דואמ םילודג םה םימעפל .םיריאממ םילודיגמ
'()t$"me!("a! ce"" t(m! תוביoה תnא ו: .ד.ל.יל םורגלו ןינר cירפהל לוכי אוה לבא ,ריפc לודיג –
.יופירל ןתינה .ד.ל.יל תורידנה
#cc%tma ה: nיכc יכה .ןיטולnל ריפc לודג לודיג וה: .תוירדנוכוטימב םיאלמ םידורו םילודג םיאתמ יונב –
.םירnא םירביאו ;ור תוטולבב םג תויהל לוכי לבא ,הילכב
:0יריאממ 0ילודיג
.%#A c%AA c#"c4o7# םג אר;נ) םירגובמב nיכc יכה ריאממה יתיילכה לודיגה – hypernephroma וא
clear cell ca םיטנג םייוניc םע דnא לכ ,םיגוo רפoמ cי .םירבגב רתוי תs; עיפומ .ירלובוט לתיפאמ עבונ ,(.
:םירnא
1 . classic/clear cell -ב עיפומ – 80° cי ,םיר;מהמ deletion םו:ומורכב היsטומ/ 3p בוcnה .
.ינייפואהו
2 . papillary -ב – 10° םו:ומורכב הימו:ירט םע םיר;מהמ 7
3 . chromophobe -ב – 5° םימו:ומורכ 'oמ לc הימוoונומ ,םיר;מהמ
4 . collecting ducts יביoרגאו רידנ דואמ –
:ל םירוc; םילודיגה
• תנומoת von-hippel-lindau cי – RCC .ןוnומבו תיתcרב תוירלו;oו תויsמרופלמו םידדsה ינcב
םו:ומורכב ןגב העיגפה 3 וה: .ףוגה יאת לכב איה vHL אוה tumor-suppressor gene היsטומ תcרדנ ןכלו
-ו דnא ללאב ה;יnמ cי כ"דב ןכלו ,םיללאה ינcב inactivation mutation דואמ ו: תנומoת .ינcה ללאב
-ב םילוn ,הרידנ RCC ינcב ןג ותואל הרוc; תירלו;לומה ה:נגותפה ;א תנומoתהמ לובoל םיבייn אל
.םיר;מה
• .םינcעמ
• . (םיcנב ר;יעב) םינמc
• .(תוטoיs תעפוה ללגב) תינפוo הילכ תלnמב
– היגולותפ
– ור;אמ
• -וד תויהל לוכיc ,ל"נה םורדניoה םע טעמל) תnא הילכב cוג
(ידדs
• דע (לודיגה יאתב ןמוc לc תיonי הלודג תומכ ללגב) בוהs
רופא
• -ל המודב) םידירול רודnל לוכי HCC לדג תורידנ םיתעלו (
-ה ;רואל IVC .
– ילאמcה ;cאה ידירו לc תוnיפנ תוארל ןתינ םינ;: םירבגב :רידנ הר;מ varicocele לc המיon ללגב ,
L.spermatic vein -ל :;נתמה L.renal vein ילאמcה יתיילכה דירווה לc המיon תוב;עב הרו; ה: .
.לודיגה י"ע
– ורקימ
97
• ) םיריהב םיאת clear cells םיריהב םה םיאתה .(
לc דוביעב ףטcנc) ןגו;ילגו ןמוc םהב היהc ללגב
םה תיפו;oור;אמ ,ןמוc םהב היהc ללגב .(טרפרפה
.םיבוהs
• /םיכרואמ ,םיביפומורכ ,םירליפפ םיגוo-תת cי
sarcomatoid .דועו (םיריאממ דואמ)
• .תוטולב רוsייל הייטנ ןיאו ידילוo יד אוה לודיגה
• דימת אלc תורמל ,םירלו;oו דואמ םילודיג ולא
.ור;ימב םיאור
:הקינילק
• ) העוב; אלו תיפו;oור;ימ איה םימעפל לבא ,הירוטמה אוה דיnיה םוטפמיoה םימעפל
intermittent .םימד;ומ םיבלcב ותוא תולגל הc; םימעפל ןכל (
• ,םוnל םג םימעפלו ןתומב תואלמ/תוnונ-יא תcוnתל םורגל לוכי ה: לודג דואמ לודיגה רcאכ
.דועו הימנא ,ל;cמב הדירי
• 1/3 -ב םילגתמ םיטמוטפמיoאה םילוnהמ US -ו CT תוcעל רתוי םיטונ םויה , US הנולת תעב
.יר;מ ןפואב לודיגה תא םילגמc ;כ ןטב באכ לc
– (םירnא םילודיגמ רתוי לבא) תויטoלפואנהרפ תונומoת cי רידנ ןפואב
• (הnיכc רתוי תינורכ הלnמ לc הימנאc תורמל) הימטיsילופ
• ייומד םירמוn רורncמ) הימsל;רפיה PTH (
• (ןינר תcרפה) .ד.ל.י
• לc תועפות Ieminization/masculinization תcרפה) LH, FSH (
• תcרפה) גניcו; ACTH (
• היליפונ:אא
• אל םה םיטיsו;יולה לבא ,oי:וטיsו;יול – הימ;ואלל המוד הבוגת) תידיאומו;יול הבוגת
(םיריעs םיאת אל ,םיטoאלב
• דיאולימע תcרפה) ימטoיo oי:ודיאולימע A .(דבכהמ
ומכ םירnא םירבאב ;כ רnא ,תואירב תועיפומ הלnתהב ןכל ,(דירול הרידn ללגב) תוינגוטמה בורל ןה תורורגה
.'וכו תומsע ,nמ
לבו;מה nותינה .(טאל דואמ לדג לודיגהc םוcמ םיליעי תוnפ היפרתוידרו היפרתומכ) יגרוריכ ר;יעב אוה לופיטה
) הילכה לכ תאsוה אוה Radical nephrectomy ) הילכהמ ;לn איsוהל רcפא ןט; לודיגב .( partial
nephrectomy .(
) לודיגה תגרדב היולת ה:ונגורפה stage ,דיל ןמוcל תוטcפתהו לודיגה לדוג יפל עב;נ ;תוטcפתהו לדוג - IVC
) בלcו (תורורגו grade .(תיפו;oור;ימ עב;נ – תו:וטימה ,םיניערגה יפל עב;נ ;תוניימתה –
Q4A7g$ !57o" ליגל תnתמ םידליב ;ופנc ריאממ לודיג : 5 -ל רוc; לודיגה . deletion ןגה לc םיללאה ינc לc
WT1 םו:ומורכ לע אsמנc 11 אוהc , tumor suppressor gene ) תומייוoמ תויsמרופלמל םג רוc; .
hemihypertrophia -ו םילודג לגרו די – aniridia ;לn לc רon -
.יתnפcמ רופיo םימעפל cי .(oיריאהמ
ןיאc ללגב םד;ומ בלcב ותוא םיה:מ אל .רופאו לודג ידדs-דn לודיג וה:
.(ןוcארה םוטפמיoה בורל אוה ןטבב cוג) םימוטפמיo
ול cי 3 :םיטנמלא
• ילורמולגל םימוד ,םירלובוט םינבמ תריsי – ילאילתיפא טנמלא
.םיפופsו םיטמורכרפיה ,םיריאממ םיאת הלא ;א ←
• – םיפופsו םינט; םיאת blastema םייביטימירפ םיאת הלא ,
.הילכה תרsונ םהמc
• -ל המוד) םsעו oוno ,רירc ,ןמוc לc תוnתפתה םע ןגלו; תs; םע םיטoלבורביפ – ילאמיכנ:מ טנמלא
hepatoblastoma .(דבכב ←
98
-ב 5° אוה יכ ה:ונגורפה תא דירומ ה:ו ,םייטoלפאנא םירו:א cי
.לופיטל בוט ביגמ אל
רתוי cיc ללגב) תונר;הו היפרתומכל רתוי בוט ביגמ לודיגה
לופיט הלnתהב םינתונ ,לודג לודיגה םא .(תו:וטימו תויפיטא
-ב יופיר cי .nותינ םיcוע :או ולc םידמימה תנט;הל יגולו;נוא
90° .םיר;מהמ
T"#$4!4o#A c%AA c#"c4o7# – TCC םויכ אר;נ)
urothelial ca :(.
;ר הווהמ .(הטמו הילכה ןגא) רבעמ לתיפא לc לודיג 5-10°
) םיילאטoיד ןתc יכרדב nיכc רתוי אוה ,הילכה ילודיגמ ureter, urethra לc רתויב ;ופנה רתאה .(ןתcה oיכו
הווהמ אוהו ןתcה oיכ אוה לודיגה 95° ) ןתcה 'עמב יד;ומ בר כ"דב אוה .ןתcה תיnופלc ילודיגמ
multicentric אלל הירוטמהל םרוג לודיגה .רnא םו;מב ר:וn ה:c הר;מל עוב; ב;עמ םיcוע האsוה ירnא ןכלו (
) םירבגב ;ופנ רתוי לודיגה .םיבאכ 3:1 יאליגב ,( 50-80 לודיג יבגל רוריב תבייnמ רגובמ םדאב הירוטמה .הלעמו
.םילודיג לולcל בוcn לבא ,תוביo דוע cי !ןתcה יכרדב
:ה:נגותפ
• .םיינוריע םירו:אב ר;יעב ,תוcעותמ תוsראב ;ופנ
• יעבsל תית;וoעת הפיcnל רוc; anyline -לו , µ-naphthylamine, benzidine תא תוcמcמc
לc הפיcn הcורד בורל .oופד ,ימוג ,;יטoלפ ,עבs ,ליטo;טה תייcעת 20-30 לודיגה ןכל ,ולא םירמוnל הנc
הברה יכה ראcנ ןתcה .ריאממה יוניcל םימרוגו ןתcב םי:כרתמ ולא םירמוn .םירגובמ רתוי םיאליגב עיפומ
.רתוי ;ופנ לודיגה ןאכ ןכל תיnופלcב ןמ:
• יפ ;ופנ 3-7 ) םינcעמב RCC יפ ;ופנ 2 .(םינcעמב
• -ל רוc; analgesic nephropathy .רידנ ,
• cyclophosphamide לc רתי תעפוהל רוc; ינורכ cומיc .ןוoיnה 'עמ תאכדמ הפורת – TCC ;א ,
) ןתcה oיכמ םימומידל תמרוג איהc ;ופנ רתוי hemorrhagic cystitis (
• schistosoma hematobium -ל ןוכיoה תא הלידגמ וילא הפיcn .(היsרהליב) םירsמב nיכc bladder
squamous cell carcinoma .(הי:לפoיד תרבוע כ"nאc תי:ומאו;o היoלפהטמ הcוע ןוcאר רבד ליפטה)
הזונגורפה :הגרדהו בלcה יפל הנתcמ דואמ
Stage ) ללnה ןוויכל םילדג םילודיגהמ ;לn – exophytic היפו;oוטoיsב הלגתמ לודיגה .םייביoרגא אל םהו (
לוכי אוה תיnופלcה רירcל עיגמ אוה םא .רירcלו הירפורפ הנימלל עיגמ אוה םא םילכתoמ היoפויבב .תרכנו
– ןתcה oיכ לכ תאsוה) יביoרגא לופיטל היs;ידניא ה: ןכלו – האלה טcפתהלו םד ילכל oנכיהל cystectomy –
.ימו;מ לופיטו רו:אה לc התירכ – יביoרגא תוnפ לופיט תוcעל רcפא רירcל רדn אל לודיגה םא .(תונר;הו
דע ,הלc ןכפוcה םע הילכה תא םיאsומ הילכב לודיגה רcאכ
ןתcה oיכ לc ןפודל רדוn לודיגה םא .(ללוכ אל) ןתcה oיכ
הלעמ ה: ,םירnא םירבאל ;בדיי אוהc תורcפא cי :א ר;יעב
.התומתו האולnת
grade אוה ירליפפ לודיג – low grade אוהcכ ללכ ;רדב ,
רתוי היהנ אוה ,ןפודל רדוn לודיגה םא .יטיפוo;א ןיידע
םילודג םיניערג ,םיפרומילופ ,םייפיטא םיאת רתוי ,ידילוo
ה: בורל .הובג רתוי בלcה ה: הר;מב .תו:וטימ רתויו
םימד;תמ תוגרדו םיבלcב םילודיג .בלcה םע היsלרו;ב
-ב תויsטומל םירוc; p53 .
.ןתcה לc היגולוטיsב תולגל םימעפל רcפא םילודיגה תא
הירוטמה אוה יר;יעה םוטפמיoה :ה;יניל; b0י)אכ אלל
– ;nsי ןב 20.1.2008
;.2 היגולותפ - היל<ה לש תויטסי" תול!מ
99
) הילכב תודדוב תוטoיs simple cysts ללכ ;רדב ,תיניל;/תיגולותפ תועמcמ ה:ל ןיאו םירגובמב nיכc אsממ ה: (
ןווינ םירבועc םילודיגמ לידבהל cי ,(םיפיטא אל) לתיפא יאת לc תnא הרוc הפוsמ הטoיsה .יר;מ ןפואב הלגתמ
.תוטoיs דואמ הברה cי תיטoיs הלnמב .יטoיs
6i? – &oA(c($!4c \43%( 34$%#$%
- םייר;יע םיגוo ינc cי
9? &oA(c($!4c \43%( ) יטננימוד ילמו:וטוא ,םירגובמ תלnמ - AD - adult/autosomal dominant .(
לc תוnיכc 1:1000 -ל תמרוגו 5-10° -מ CRF -ל תוnיכcה תוביoה) CRF רתי ,תוירלורמולג תולnמ ,תרכo ה:
ןגב אוה םגפה .(ד"ל PKD1 םו:ומורכב 16 -ב אsמנ) 90° ןובלn רוsייל םרוג .(םילוnהמ polycystin-1 ןובלn)
cי .o;ירטמל םיאתה ןיבו םיאתה ןיב רc;ב היעב cי ,ןי;ת אל ןובלn cי היsטומה תוב;עב .(ילנרבממoנרט
המיon cי םיוoמ בלcב ,ללnל םיל:ונ רתוי cירפמ עוגפה יראלובוטה לתיפאה .ירלובוטה לתיפאה לc היsרפילורפ
לדוגה תניnבמ תולדגו תוכלוה ןמ:ה םעc תוטoיs םילב;מ ו: הרוsב .היsרפילורפ רבועc ילובוטה אsומ לc
לc תוילכ ל;cמל עיגהל ןתינ .רפoמהו 4 :ןי;ת הילכ ל;cמ) ג";
150 ה;ידבב תוילכה תא ccמל ןתינ םימעפל הלא םיר;מב ,(םרג
-ה רוcעב בורל תאטבתמ הלnמה .תיל;י:יפ 3-7 םיאור אל ,םייnל
.םידליב
לc לדוגב תוטoיsה 3-4 :ה;יניל; .ןהיניב םיני;ת םינורפנ םע מ"o
• (םומיד וא םינבא ללגב) םיבאכ
• CRF םע) Polyuria (תיביoמ אל הירוניאטורפו
• .ד.ל.י
• ילוnל תיonי רידנ – הימנא CRF .םירnא
• -ל םד;תהל הלוכי הלnמה ESRD .
-ב איה הנnבאה US וא CT -ב . 30° -ב ,תויטמוטפמיoא תוידבכ תוטoיs cי םיר;מהמ 25° םג ףoונב cי mitral
valve prolapse -ו 10° לc ער;מ םיתמ berry aneurysms .(יcיבכע-תת םומידל םרוג)
.הילכה לכ תא תפ;ותה ,תיטoיsילופ הלnמכ תורדגומ ןניאו ,תוריאממ אלו תוnיכc ןה הילכב תודדוב תוטoיs
9. &oA(c($!4c \43%( :םיגוo ינc cי .הרידנ םידלי תלnמ –
1 . neonatal/inIantile type ) יתילכ לcכל תומרוגו תויגופoו תולודג תוילכ ,הדילה רnאל דימ העיפומ –
RF .הרמה תורוניs לc היsרפילורפו דבכב תוטoיs cי .תוומו דואמ רהמ (
2 . childhood/juvenile – רתוי תיתועמcמ איה תידבכה הנומתה – congenital hepatic Iibrosis cי ,
היעבה .oי:ורביפ ייומד םימוטפמיoלו ילטרופ ד"ל רתיל םורגל הלוכיc םיילאטרופ םירו:אב ןגלו; תעי;c
-ל םיעיגמ אל םילוnהו תינcמ איה תיתיילכה RF .oי:וריsב ומכ היsרנגהר ןיא ;א ,oי:וריsל תs; המוד ה: .
.דבכ תלתcה :לופיט
– ;nsי ןב 20.1.2008
;.3 – תוילאי"יטסרטניא תול!מ ,2H217-/@,-4+,/,/61 A/+-6+-+ – TID היגולותפ -
) ןתcה :וכירב היעב cי ןכלו תירלובוט הערפהב תואטבתמc תולnמ polyuria -ו nucturia תcרפהב היעבו (
/הsמוn reclamation ) טנובר;יב לc הריsיו renal tubular acidosis – RTA תירלורמולג הערפה ילב (
-ל םיעיגמ אל םעפ ףא ;א ,ילובוטהמ הcרפה תוב;עב הל; הירוניאטורפ ןכתת ,(הירוניאטורפ) תיתועמcמ NS .
תויהל לוכי רnואמ בלcב CRF .
ע;ר לע הsופנ – oיטירפנולייפ UTI .ינומיא ע;ר לע איה oיטירפנולורמולג ,תימוהי: איה oיטירפנולייפ .
UTI
י"ע םרגנ בורל E. coli .םירnאו
:םוהי:ה רו;מ
• ;רד תולעל לוכי םוהי:ה םירידנ םיר;מב .ןתcה oיכל הרטרואהמ ,הלוע םוהי: וה: דימת טעמכ
.הילכה ןגאל דע םירטרואה
• .(oיoפo ,oיטידר;ודנא) רידנ רתוי הברה אוה ינגוטמה םוהי:
הלnמל םימרוג
100
• יפ) תוירופה ליגב םיcנב הnיכc הלnמה 8 הכפוc :תוביo .(םיאליגה םתואב םירבגל תיonי
תוב;עב רתוי בוט ת;בדנ הירט;בה – םינוc םינומרוה ,םי;דייn םיoינכמc ןימ יonי ,רתוי הנט;
תוnיכcב הילעל הביoה ו:) םינגורטoא UTI .(ןוירהב
• -ל יוכיoה תא הריבגמ ןתcה oיכל רטט; תoנכה UTI הב הפו;תה ;רוא לכל םגו המsע הלועפה)
.(ןתcה תיnופלcב אsמנ רטט;ה
• םי;דייn םנcי םאc ;כ ןתc ןתמ תעב תנ;ורתמ תיnופלcה ,ילמרונ ןפואב - ןתcה יכרדב המיon
) יראc ןתcל םורגל הלוכי המיonה ,םיאsוי םה residual urine םי;דייnה לc האלמ האsוה ןיא ןכלו (
םינפ יפלכ הלדג תינומרעה ;םירגובמ םירבגב) תינומרע תלדגה – המיonל תוביo .ןתc ןתמ תעב ,ולעc
.(תורגובמ םיcנב) םnר תnינs ,(הכפוcה לע תsnולו
• -ל תופoונ תוביo UTI םהל cי) תרכo ילוn ,תיnופלcה ןו;ירל תועירפמc תויגולוריונ תוערפה :
-ו ןוoיn 'עמ יאכודמ םילוn ,(םימוהי:ל תיללכ הייטנ vesico-urethral reIlux ןכפוcה תoינכב ינבמ םגפ)
-מ םג לבוo םהמ ;לn ,ןכפוcל ןתcה oיכמ ןתcה לc o;ולפרל םרוגc ןתcה oיכל reIlux ילנר - הרטניא
.(היילכל םג עיגהל םוהי:ל םורגל לוכיc
-ה בור UTI רידנ .(ןתc ןתמב תופיnדו תופיכת ,ןתc ןתמ תעב הבירs :תיניל;) דבלב תונותnת ןתc יכרדב םה
.ןתומב באכ ,תרומרמs ,הובג םוn :הרו; ה: םא ,היילכל הלעי םוהי:הc
9c5!% &(%Ao%&'"4!4$
תמרגנו הילכל עיגמ ןכ םוהי:ה םיתעל acute pyelonephritis ;רדו ,הילכה ןגאל םירטרואה ;רד הלוע םוהי:ה ,
תא תלonמ ילובוטב תיליפורטיונה תית;לדה הבוגתה .הלודמלו o;טרו;ל תוטcפתה םע המיכנרפל עיגמ ילובוטה
cי :או) םויsיטoרטניאב תs;ו םי;דייnה ולע וכרדc ילובוטב תעגופ םג לבא םי;דייnה TID אל םי;דייnה (
.םויsיטoרטניאבו ילובוטב ת:כרתמ תית;לדה העיגפה רמולכ ,(יתיילכה דו;פתב העיגפ ןיא ןכל) ילורמולגל םיעיגמ
םג cי םדיל .(ooבא) תוoרומ תs; cיו םיoורה ילובוטה םימעפל .םיליפורטיונ םיאלמ ,םיבnרומ ילובוט םיאור
-ב .םיני;ת ילורמולגו ילובוט PN םיבאכו תרומרמs ,םוn אלא ,הבירsו ןתc ןתמב תופיnד לc םימוטפמיo ןיא
.םיינתומב
:*תיסחי 0ירידנ) 0יכו)יס
• &a&i""a!% #ec!*i* -ל רדרדתהל לוכי – ARF לc םימייוoמ םיר;מב .בnרנ ;מנה םא PN תויהל לוכי
ילב) ה: ;מנ תוארל רcפא .ןתcה יכרדב המיon םע םיcנא וא תרכo ילוnב ר;יעב ,תוליפפה לc ;מנ PN םג (
-ב analgesic nephropathy תוירלו;oו תולnמו (תוני;ת אל א"דכ תוב;עב הימכoיא ללגב) תיcמרn הימנא ,
יתיילכה דו;פתה לc הרמnה םיאור ה;יניל;ב .ילובוטה לc יביטלוגאו; ;מנ םיאור תיגולוטoיה .הילכה לc
דע) ARF רcפא הגופירטנsב .המיon וא הירוטמה cי :או ןתcב םיי;מנ םי;לn לc האיsי cי םימעפל ,(
.הילכ תמ;ר לc תוי;מנ תוכיתn תוארל םימעפל
• pyonephrosis – inIected hydronephrosis םיבsמ לc הרדo ,oי:ורפנורדיה לc טנאירו וה: –
לc oרהו ;nלב היילע cי ,הילכה ןגאב ןתc לc תורבטsהל םימרוגc ןתcה יכרד לc המיon לc םיגולורוא
oי:ורפנויפב .יטמוטפמיoא ה: ,תnא הילכב ה: םא .ןתc לc ;c לב;נ ףוoב .(o;טרו;ה לc היפורטא) הילכה
cבלתה וילעc oי:ורפנורדיה םע םיcנאב תcnרתמ הלnמה .הלגומ לc ;c cי ןכלו םי;דייn לc הרידn cי
.םוהי:
• perinephric abcess .הoרומ תריsיו הילכה לc הלוoפ;המ םי;דייnה לc האיsי –
C'"o4c &(%Ao%&'"4!4$
םויה אר;נ reIlux nephropathy הלnמ :הרדגה .o;ולפר ללגב םימרגנ םיר;מה בורc ללגב , TID -ולובוט)
) ןגאה תכרעמ לc תויsמרופד/הבnרהו תויו;לטsה הב cיc תינורכ (תילאיsיטoרטניא pelvis ) םינונגאו (
calices תו;לs ;ריפc ד"ל רתי לc תונידע תויו;לטsהמ לידבהל) תוירטמיoאו תו;ומע תו;לs הארנ nטcה פ"ע .(
-ב תוירטמיo לבא תו;ומע רתוי תs; ESRD תוילכל רבד לc ופוoב תומרוג רcא ,(הילכה לc םיבט;ב ר;יעב
םע ,יתיילכ ;ות םגו ןכפוcל ןתcה oיכמ םג אוה o;ולפרה .ןגאב היsמרופדה לc םירו:אה לומ ןה תו;לsה .תונט;
.הילכה תמ;רל ;:נ cי ןכלו םוהי:ל רוc; o;ולפרה .ינורכ ;:נל םרוג ה: םינcה
.םינגאה לc הבnרהו היsמרופדו (תוירטמיoאו תו;ומע) תו;לs םע ,ליגרהמ תונט; הניהת תוילכה - ור;אמ
:בורל ReIlux nephropathy ÷ Chronic pyelonephritis .
101
– ור;ימ
• תבnרה לc הרוsב תירלובוט היפורטא םיאור
לתיפאה תnטcה ,ה:מ ה: ילובוטה תו;nרתה ,ילובוטה
.(היs:ידאורית) םינפב ינובלn רמוn לc תורבטsהו ←
• הנומת אל – ילאיsיטoרטניא oי:ורביפ
.תיפיsפo
• ןמ:ה םע ;א ,תירלורמולג העיגפ ןיא הלnתהב
nתפתהל לוכי FSGS (תיטורפנ תנומoת םע) תינcמ
-ל עיגהל רcפאו ESRD .
אר;נc טנאירו cי xanthogranulomatous גוoמ םיגאפור;אמ הברה cי –
Ioam cells -ו giant cells י"ע םוהי:ו המיonל רוc; – proteus. ←
םע םייטמוטפמיoא םילוnה לכ הלnתהב CRF cי .הגרדהב םד;תמו ;לוהc
תיביאoמ הירוניאטורפו ןתcב םי;דייnו םיטיsו;יול ,ד"ל רתי ,האירואילופ
םע ולאב FSGS .
.םימonנו םיכלוהc הילכב םינט; םד ילכב העיגפה ללגב .ד.ל.י
– ;nsי ןב 22.1.2008
9c5!% 4!%"$!4!4#A %&'"4!4$ – 9/E :
םג אר;נ drug induced nephritis מ םרגנ בורל . תוקיטוי)יטנא ר;יעב) µ ,הפלוo םג לבא ,םימט;ל-
quinolones -יטנא , TB וא ( E,9/?, לc תיר;יע הערפה ,תירלו;oו הערפהל םג םימרוגc) NSAID :
בוכיע ללגב הי:ופרפופיה PG's .(
-ב NSAID תוארל ןתינ , nephritic range proteinuria -ל המודה היגולוטoיהו MCD .
.םיביכ דגנ תפורתו םינתcממ םג םרגיהל לוכי ה: nיכc תוnפ ןפואב
:תינילק 1-3 ,הירוטמה ,היליפונ:אא ,הnירפ ,םוn cי תופורתל הפיcn רnאל תועובc sterile pyuria
,ןוnבא לע ל;מ דואמ ה: :או ןתc ע;cמב םיליפוני:ואא cי םימעפל .(םי;דייn לc תוnכונ אלל ןתcב םיליפורטיונ)
.רידנ ה: 50° -ל דע יתיילכ דו;פתב תורדרדיה cי םינ;:ב דnוימבו ARF לכ .ילובוטב ;מנ ללגב הרו; ה: ,
לc ןונגנמ) ןונימל תורוc; אל ןהו ,הפורתה תnי;ל ת;oפה רnאל תופלוn תועפותה Hypersensitivity .(
היגולותפ תוארל ןתינ םימעפל ;א םיליפורטיונ הברה םיאור ,םויsיטoרטניאב הפירn ת;לדו ת;sב cי :
וא תומולונרג ,םיליפוני:ואא cי םימעפל ,םויsיטoרטניאב ת;sבו ת;לדל תמרוג הלnמה .;נע יאתו םיטיsופמיל
Tubular necrosis .
9#A8%$4c %&'"o&#!'( תינורכ הלnמ – TID -ל ףוoב תמרוג , CRF תוככcמ תופורתב cומיc ללגב תירו; .
ר;יעב) םיבאכ penacetin וא acetaminophen .תופורתה יתcב םיcמתcמ םא רתוי nיכc ,ןיריפoאו (לומ;א-
.;cוממ ימוי םוי cומיc לע רבודמ
תריsי בכעמ ןיריפoא ,יo;וט ;:נל םרוגו הליפפה יאתב :כרתמ ןפונימטsא PG בוכיע י"ע COX הימכoיא cיו ,
.(הלודמל ר;יעב)
העיגפב תוינגורטה cי – הגרד התואבו תינמ: וב תועגפנ תוליפפה לכ אל לבא ,ירליפפ ;מנ לc איה היגולותפה
תמועל) תוליפפב UTI םע תרכo וא המיon םע acute PN טנמגיפ םג םיאור ,ןכ ומכ .(הדיnא רתוי העיגפה הב
-ולובוט ינורכ ;:נ ינמיo םג cי .ןי;oופופילמו תופורתה לc םיטילובטממ רsונc תוליפפב םוn-בוהs
.םויsיטoרטניאב ת;לsו תינורכ ת;לד ,ילובוטה לc היפורטא – ילאיsיטoרטניא
cי ,(תויטגלנא תופורת רתוי תוכרוs ןה יכ) םיcנב רתוי :ה;יניל; CRF ,הירוט;ונ ,הירואילופ) RTA ,ד"ל רתי ,(
,תוילכב םינבא ,ל;cמ ןדבוא ,הימנא UTI – nווט ;ורא ;וביo .םייטפפ םיביכו TCC (רבעמה לתיפא לc לודיג)
.הפורתב cומיcה ת;oפהב ;יפה תיonי .הילכה ןגא לc
:0וי1יטסרטניא) תועגופה תוימטסיס תולחמ
102
+"4c #c43 %&'"o&#!'( (תומופמילו תוימו;יולב לופיטל ר;יעב) היפרתומכ ירnא םרגנ ה: יטו;א בsמב -
-המ תירוא הsמוn לc בר רורncל םרוגc המ ,ףוגב םיאת הברה לc ;וריפל תמרוגc DNA ילובוטב תע;וcc 
ARF .
תימואתפה היילעה תעינמל תופורתו םיל:ונ םינתונו הלוnה תא םיניכמ לופיטה ינפל ןכל ,ה: ;וביoל םיעדומ םויה
.םדב תירואה הsמוnה לc המרב
ב םרגנ ה: ינורכ בsמב ) ןודגש 8o5! * ת;לד cי .םויsיטoרטניאבו ילובוטב תירוא .n לc העי;c cי ןאכ םג .
-ו תינורכ CRF .(ןדיoמ ןה םינבאה םירnא םיבsמב) תירוא .nמ םינבא תריsיל הייטנ cיו
-5A!4&A% 7(%Ao7# .ילנול;ונומ ןדגונ רsויו םsעה nמב הברתמו ינטרoל ;פהנc דnא המoלפ אתמ םרגנ –
םע דnיב םלc ןדגונ לc הcרפה cי םירnא םיר;מב ,הל;ה תרcרcה לc ;ר הcרפה cי םיר;מבמ ;לnב
רוsיי תא אכדמ הברתהc אתהc ה: היעבה .הל;ה תרcרcה
הביoה ו:) ינוoיn לcכ cי ןכלו םירnא המoלפ יאת י"ע םינדגונה
תוארcרcה לc העי;c :תיתיילכה היעבה .(םילוnה תומל תיר;יעה
) וללה םינובלnה .םילילג לc הרוsב ילובוטב תול;ה Benze-
johns לc המיonל םימרוג םגו ירלובוטה לתיפאל םייo;וט םה (
םג אר;נ .ילובוטה light-chain nephropathy וא myeloma
kidney יוטיבה .(!הילכב אל םה ,םsעה nמב םה המoלפה יאת)
יאתו םיגאפור;אמ םע םיליפוני:ואא םילילג תריsי אוה יתיילכה
םע םיעיגמ םיcנא םיתיעל .םביבo ;נע CRF תא םיאור היoפויבבו
עודי לודיגה בורל לבא ,המולאימה תא םילגמ ;כו ו:ה הנומתה
-ל םג םורגל הלוכי העי;cה .המולאימ לc רידנ אל ;וביo וה: .םדו; ARF .
Z 0וכיס
– ןאדמר 22.1.2008
J.1 הייל< םו<יס
4 :תוירלורמולג תולnמ לc תולודג תוsוב;
1 םורדנo ;יטירפנ .
2 םורדניo ;יטורפנ .
3 oיטירפנולורמולג ביoרגורפ ילדיפר .
4 .םיל; םייטמוטפמיoא םייוניc .
.םייטמוטפמיoא םייוניcכ וא תוריהמב אטבתהל הלוכי ,תיטורפנ וא תיטירפנ תויהל הלוכי תירלורמולג הלnמ לכ
:םורדניo ;יטירפנ לc םינייפאמ
.תמיוoמ הנומת םינתונc םינמיo לc הsוב;
.oולורמולגב םויגנ:מ יאת לc היsרפילורפו ת;לד
לc היsרילורפ¹oולורמולגב ית;לד ;ילהת הליnתמ העי;cה .היsרטליפה תנרבממב םיo;פלמו; תעי;c ןכתת
.cודג oולורמולג÷רבד ותוא תראcנ הלוoפ;ה לבא לדג ןכותה-םיילאיגנ:מ
:תיניל; הניnבמ
-היsרטליפופיה GFR הירוטמהל םימעפלו 'ור;מ וא 'ו;oור;ימ הירוטמה-ןתcב ,.ד.ל.י ,םיילגרב תו;sב ,דרוי
.(ןובלn םרג דע) תינוניב דע הל; הירוניאטורפ– "ףוי:"-ת;לדה ללגב ףoונב .םילילג לc םינייפאמ
.ללוc אל-ןיאcכ .הנומתה לכ תא הארנ דימת אל .תו;sב תוcעל בייn oיטירפנולורמולג םע הלוn לכ אל
:םורדניo ;יטורפנ
103
ינובלnב העיגפו דלומ ;:נמ האsותכ ברל ,לתיפא-הנרבממ-לתודנא-היsרטליפה תדיnיב ;:נמ האsותכ הרו;
לc היs;לoה תלוכי דוביא אוה יוטיבה ר;יע .ולא תומו;מב םירמוn תעי;cמ וא (ןיsודופ ,ןירפנ) המגרפאיד
לעמ .תיביoמ הירוניאטורפ-הנרבממה 3.5 ב הרו; המ .הc; 'טורפ ה: הממיל ןובלn םרג 3.2 .הc; ןיידע ?
.תמיוoמ הפו;תל nילsמ .תוsפל ידכ רתוי דבוע דבכ-דרוי םדב ןימובלא-ןובלn דבאמ ףוגה ?'טורפה תמרוג המל
םג הארנ הפו;ת התואב .רתוי תוsפל nילsמ אל דבכה יכ ,םדב דרי בוc םימובלא cדוn ירnא .ןי;ת ןימובלאה
cי לבא ןי;ת תויהל לוכי ןימובלא תינוcאר הפו;תב רמולכ .(דבכה לc רתי תוליעפ ללגב) הימדיפילרפיה
.הימדיפילרפיה
דוביאל רבעמ תו;sבל תמרות םגc ,nלמו םימ תריגא .ןרתנ רתוי גפוo ילמיo;ורפ ילובוט - הירונימובלארפיהב
.ןובלn
תו;sב ,הימדיפילרפיה ,תיביoמ הירונימובלא ,הימנימובלאופיה-תיטורפנ תנומoת-דואמ דרוי םדב ןימובלאcכ
ןיבמורט יטנא) היsלוגאו;רפיה ,תוירפירפ 3 יוטיבה ר;יע לבא העי;cה ללגב הירוטמה םיר;מהמ ;לnב .(ר;יעב
.הירוניאטורפ אוה
.הימנימובלאופיה רתוי ;יטורפנב ,הירוטמה יוטיב רתוי ;יטירפנב
לc םוהי: ירnא לcמל .תיניל;ה הנומתה תניnבמ תיטורפנ רnא לsאו תיטירפנ היהת דnא הלוn לsאc תולnמ cי
.הדn אל איה הדרפהה .יטורפנ םג תויהל לוכי לבא יטירפנ בורל 'פרטo
הנומת תניnבמ דnיב םהינc וא תיטורפנ וא תיטירפנכ אטבתהל םינוcה היבלcב הלוכי לcמל oיטירפנ oופולב
אלא תיגולוטoיה הנnבא אל ו: .ביoרגורפ ילדיפר םג ה: :א .רהמ רדרדמ הילכה דו;פתc לבא םיאור .תיניל;
.תיניל;
.תיגולוטoיה היהת דימת הנnבאה ןכל .הנnבאל עיגנ דימת אל דבלב היsטנ:רפמ רמולכ
:םייטמוטפמיoא םייוניc
.הל; הירונימובלא ,הירוטמה 'ר;ימ .םירונימ םייוניc
-מ תnא לכל רובעל לוכי אל ?;כ ראcי דימת הלוnה םאה 3 .תורnאה תורוsה
.םורדניo ;יטורפנל ;ייc גנייs למנימ .יטורפנ ;רו ;א טעמכ ןיוטיבc תולnמ cי
:ןר;יעב ןהc המל תולnמה תא ;לnנ
תויטירפנ תויטורפנ
oונרבממ גנייs למינימ FSGS MPGN -IGN .ןאכ nיכc יכה
:תתל לופיט ה:יא תעדל ידכ תולnמב תיגולוטoיה ה;ולn
1 . .םיידיאורטo יללכ לופיט גנייs למינימ
.ינcמו ינוcאר - ה: לc תויגולויטאה יתc
תופורת ,ןי;'גדוה-המופמיל ?המל ינcמ NSAID .
.תתל לופיט ה:יא בוcnל םגו היגולויטא ןיבהל ידכ םג .היגולוטoיה םיבייn ?לופיטה המ
ה:c ההובג תוריבo ?ןט; דלי לsא גנייs למינימ לc תיגולותפ הנומתו םורדניo ;יטורפנ לc תיניל; הנומת
םיcוע ביגמ אל םא ;רו םידיאורטo לc הדאירט םינתונ .היoפויבה ינפל דוע לופיט םינתונ רcי .ירמירפ
(;בוoמו םיענ אל ;ילהת הילכ לc היoפויב) םירבד דוע cפnל היoפויב
2 . .יטפורפנ oונרבממ ה: הלוnה לc יוטיב
.הירוטמה ';ימ ןכתת .םורדניo ;יטורפנ לc יניל; יוטיב תנתונ ברל
.ןטרoל ינcמ oונרבממ
,היפו;oונולו; ,האוsל יומo םד ,ה:n םוליs לc רוריב-oונרבממ םע רגובמ הלוn לכ CT םג הcיאב) ןטב
.ינcמ וא ינוcאר ה: םא טילnהלו םילודיג לולcל ידכ (תולnc
3 . -oי:ורל;oולורמולג לטנמגo ל;ופ FSGS :
.םלוכ אל םגו ולc טנמגoהמ ;לn ;ר אלא עוגפ oולורמולגה לכ אל
ןיב הירוניאטורפ-יוטיב 1-10 .(גנייs למינימב םיאור אלו טעמכc המ) .ד.ל.י ,הירוטמה 'ר;ימ ,םרג
.תינcמ וא תינוcאר-תיגולותפ היsטנ:רפ
לc יגולוטoיה יוטיב HIV .יטפורפנ
.(ןבומכ תורדרדה-לופיט אלל) לופיט ליבcב הבוcn היגולוטoיה
,יטפורפנ o;לפר ,יטיoבוא ,oופול-ינcמ HBV
4 . oיטירפנ ולורמולג ביטרפילורפ ונרבממ MPGN :
.לופיטל גווoה תוביcn
.יטירפנ ןווכל רתוי ,תיטירפנ ,תיטורפנ תויהל הלוכי
104
הלוכי הלnמ לc הר:n לכבו ,תווs;המ דnא לכב ;יטירפנ וא ;יטורפנב אטבתהל הלוכי תירלורמולג הלnמ לכ
.תרnא הרוsב עיפוהל
:היגולוטoיהה תוביcn
1 היגולויטא.
2 ה:ונגורפ .
3 לופיט .
4 .תלתcומ הילכב הלnמה תר:n . MPGN פייט 1 ב תר:וn 90° .
.רעוo תויהל ;ירs םג לופיטה יכ ןnבאל בוcn .ביoרגורפ ילדיפר-הריהמ תורדרדה םע תרעוo הלnמ םע הלוn
.הריהמ תורדרדה ו: .םייטורל;o וא םיליעפ oולורמולגב םיטנoר;-תיגולוטoיה הנומת
.ביoרגורפ ילדיפרל עיגת אל טעמכ תרכo ינc דsמ
לc היoפויבc רכ:ל cי .היoפויבל ;לנ-העיגמ ןכ לבא תמיוoמ תיניל; הנומתל עיגהל הרומא אלc הלnמ cי םא
.הלוnל םיענ אלן ;בוoמ ;ילהת ה: הילכ
:םייפיsפo אל םייוניc
1 . -תעפcב לcמל הרימnמc הירוטמה ';ימ IGN תנnבואמ אל .רתויב הnיכc הלnמ .יטפורפנ
-תרעוo תויהל הלוכי .oויג ינפל ?לcמל יתמ .היoפויבל םיעיגמ ףוoב .בsמה תרמוnב םיל:ל:מ .;יפoמ
-ל הלוע ןיניטאר;ו הרימnמ הירוטמה 2 .םיע;cמ םיאור פו;oור;ימב לבא םיטנoר; םיאsומ .
.םידליב למינימ ומכ םירורב דואמ דואמ םיר;מב טעמל (היoפויב) היגולוטoיהל ;לנ דימת רמולכ
2 . אל ה: לc ;להמה יכ הלתcהל ה: תא ול cיc םדאמ הילכ תn;ל רcפא ה: הר;מב .טרופלא
ב .תnא הילכ םע םדאה תא ריאcהל הנכo ןיאו רעוo IGN הרוsב עגר לכב ;ורפל לולע יכ n;ינ אל
.םייn תנכo תמרב ה:c תnא הילכ םע םדאה תא ריאcהל הsרנ אלו תרעוo
J.2 היגולותפ םו<יס
תורדגה
• (oולורמולגה לכ) י:ופידו (ילורמולגהמ יsnמ רsוי) ילבולג
• (oולורמולגה לכ אל) ילטנמגoו (ילורמולגהמ יsnמ תוnפ) ילא;ופ
• גוויo
o .היsרפילורפ - יר;יע ןייפאמ .oיטירפנולורמולג
 .(םויגנ:מ) םיאת גוcגc – ת;לד ,הימטו:א ,ליעפ ןתc - ףירn
 RPGN .(םיטנoר;) םיירליפ;-;וn םיאת גוcגc ,רתוי הפירn ה;יניל; –
o תיטורפנ תנומoת
o .תו;sב ,הימדיפילרפיה ,הימנימובלאופיה ,הירוניאטורפ
• ה:נגותפ
o In situ immune reaction
 antiGBM nephritis ינדגונ – IgG ;רואל GBM .תיראניל העי;c ,
 ,תירלונרג – ילורמולגב ורsונc םיינומיא םיo;לפמו; תעי;c
.םידדונ םינגיטנא/היs;ארoור;
o Circulating immuno-complexes
o ילורמולגב עגופ ,(אוה םג עו;cל לוכיc) םילcמ י"ע ת;לד תלעפה cי ,העי;cה רnאל
םיoרוה) םיליפורטיונ oייגמו GBM תדירי – םיפoונ םינונגנמב .(םיאתו GFR לc היsביט;א ,
.רתיב םויגנ:מ תריsי ,םויגנ:מ
– תינוינc ה:נגותפ renal ablation FSGS לc הבוגתה ב;ע , ATII ו TGFβ היsרטליפרפיה .
– הרליפ;ה תnיתמ ,םויגנ:מב ןובלn תעי;c ,הרליפ;ל ;:נ – םיליעפ וראcנc םינורפנב
.oי:ורל;o רsוי ,םיssופתמו םיnתמנ םיטיsודופ
.םיטנoר; – גcגcל ילטאירפ לתיפא יאת ררועמו אsוי ןירביפ – םיטנoר; לc ה:נגותפ
105
– תירלונרג העי;c
• IgG ו 3C פרטo טoופ – GN .לכה ע;וc oופולב .oופול ,
• RPGN .םיo;לפמו; – תירלונרג
• IgA – IgA nephropathy .
• .העי;cה יבועב םילדבה ויהי – תיראניל הארת אל לבא ,הפיsר תויהל הלוכי תירלרונרג העי;c
– תיראניל העי;c
• IgG יטנא – GBM (רוטoפדוג) oיטירפנ
סיטירפנ
• DiIIuse proliIerative/post strep. GN ל םד;תהל לוכי ,םוהי: רnאל . RPGN םג םיאתמ .
פייט oופולל IV .
LM .י:ופידו ילבולג ,ירליפ;ודנא גוcגc -
IF לc תירלונרג העי;c – IgG ו 3C (3C (םדב ;ומנ
EM – HUMPS .ינומונגותפ ,םיילאילתיפא תת
• Rapid progressive GN .הילכה לc הריהמ תורדרדה –
LM .(ףoכ תעיבsב יולימ ירon םהc) םיטנoר; –
פ"ע גוויo IF
o יטנא - תיראניל העי;c GBM .רוטoפדוג – תוילכ ברעמ םא .oיטירפנ
o פייט oופול – (םיo;לפמו; לc) תירלונרג העי;c IV .פרטo טoופ , GN .(םד;תהc)
ב אsממ EM .םיo;לפמו; –
o – העי;c אלל pauci immune .oיטילו;oו .
• Focal GN ,יתפוידיא .ןירביפו ;מנ םע ,oולורמולגהמ ;לnב היsרפילורפ ,ילטנמגo יל;ופ –
.oופול ,oיטילו;oו
(םיטנoר; אל םהc) ילורמולגב םיאת הברה
• Post strep ילאילתיפא באo ע;cמ –
• MPGN ו ילאילתודנא תת ע;cמ – double contour
• ,ילאילתודנא תת ע;cמ – oופול wire loops
– סופול .םהינc/oיטירפנ/תיטורפנ ,הנוc תועיגפ תרוs
• פייט I ב ןי;ת – LM .
• פייט II ב ילאיגנ:מ יוביר – LM .
• פייט III – Iocal proliIerative ב . LM לכב אל ,םיטיsו;יולו לתודנא ,םויגנ:מ יוביר -
.תיטירפנו תיטורפנ העיגפ הליnתמ .oולורמולגה לכב אלו ילורמולגה
• פייט IV – diIIuse proliIerative ב . LM .פרטo טoופ לc הנומת - GN יפיפוג םע ,
ו ןיליo;וטמה wire loops לc הנומת תויהל לוכי .(תוימינפ תועי;c) RPGN הכיcממ .םיטנoר; –
.הילכ ידו;פתב העיגפ תויהל הלוכי ,תיטורפנ תנומoת תויהל הלוכי ,תיטירפנו תיטורפנ העיגפ
תילנרבממ העיגפ בלcל לוכי MPGN ו םיאת יוביר םע – tram track .
• פייט V לc הלידג – היתפורפנ oונרבממ .י:ונרבממ – GBM תעיבsב תוארהל לוכי , PAS
spikes and domes םיאור .תיטורפנ הנומתל םרוג . TRI .
• IF ר;יעב ,תירלונרג העי;c – oופולב IgG ו 3C םיביכרמה ראc לכ תא םג cי לבא ,
.םיינומיאה
תרזו! הירוטמה – הלק סיטירפנ
• IgA nephropathy תעי;c .גניניר;oב אsמנ ,וירnאלc םויב/םוהי: ןמ:ב הירוטמה – IgA
אלל – דבלב תירלונרג IgG ל עיגהל לוכי . CRF .
• – הרופרופ ןיילנוc ;ונה IgA ,הרופרופו oיטילו;oו ,ןטב יבאכ םג תברעמ ,תימטoיo היתפורפנ
.רוע IgA .םורoב הובג
106
• ,ןגלו;ב םגפ ,םייניעב תועיגפ/תוcרn םע oיטירפנ – טרופלא םורדניo GBM ,םירבגב .ירלמל
ל ה:וnאc הרוsב X ל עיגהל לוכי – CRF .
• Benign recurrent hematuria – GBM .תינפוג תוליעפ/תילאריו הלnמ רnאל ,הירוטמה ,;ד
.הריפc
תיטורפנ תנומסת
יוביע ,ילובוטב ינמוc יוניc – םלוכל ינייפוא GBM ל טרפ) FSGS .(
• MCD ל עיגהל לוכי אל) רומc יתיילכ דו;פת םע יטורפנ םורדניo ,םידליב – ARF/CRF .(
LM, IF ב ;ר אsממ .םיני;ת EM .םיטיsודופ תוילגר יוnיא –
• FSGS .(הירוטמה ,.ד.ל.י) יתיילכ דו;פתב תמיוoמ העיגפ םע יטורפנ םורדניo – יתפוידיא
הנומת patchy לc הנומת ;ר םג אוsמל רcפא היoפויבב – MCD .
LM ב םג עבsנ) oי:ורל;o – PAS תבnרהו ילובוט לc היפורטא – תילאבולג הלnמל םד;תמ םא .(ףoכו
.םויsיטoרטניא
IF – 3C ו IgM .םיo;לפמו; תעי;c אל ,oי:ורל;oה לע
EM ןיב nוור ,תוילגר תnטcה – GBM .םיטיsודופל
o לc תיגולותפ הנומת םע תורnא תולnמ FSGS – renal ablation FSGS לc המלnה ,
FSGN .דועו ,
• ינcמ תויהל לוכי ,יתפוידיא בורל .םורדניo ;יטורפנ cי דימת ,םירגובמב – היתפורפנ oונרבממ
פייט oופולל V ) םימוהי: , HBV ימon) תופורתו םילודיג ,(הירלמ ,oיליפיo , ACE .(ןימאליsינפ ,בה: ,
:תוnתפתה יבלc ←
5 . יע;cמ IgG ב הארנ – םילאילתיפא תת EM, IF .
6 . לc תיתבוגת הלידג GBM ב םג הארנ – LM ב העיבs) PAS הארמ spikes and domes .(
7 . GBM דואמ הבעתמו םיע;cמל ביבoמ לדוג
8 . ,םימלענ םיע;cמ GBM .הבועמ תראcנ/המילnמ
• MPGN םע תיטורפנ תנומoת .יביטרפילורפ-ונרבממ – GN, 3C .םדב ;ומנ
פייט oופולל) תינcמ/םידליב תינוcאר IV .(
פייט I
o LM ,(יביטרפילורפ ;לn) םיאת יוביר – tram track (double contour תלפכה ,
GBM .(ילנרבממ ;לn ,
o IF .תירלונרג העי;c –
o EM ,םילאילתיפא תת םיע;cמ – GBM .םיאת יוביר ,הבועמ
פייט II לc תי:כרמ הבכc) הoנד הנימל יוביע – GBM .(
• אלל תיטורפנ תנומoת – oי:ודיאולימע GN .
LM רואב nרו: .םויsיטoרטניאו (לכהל עיגמ ,לתודנא תתו םויגנ:מ הלnתהב) ילורמולגב דיאולימע –
.דר וגנו; תעיבsב בטו;מ
EM .םיירלירביפ םיפיפוג –
• ל עיגהל הלוכי ,הירוניאטורפ – תרכo ESRD .
LM
o יוביע GBM ילאיגנ:מ o;ירטמ תובטsהו
o :oי:ורל;o
 י:ופיד
 ,תורליפ;ה תובnרתהו תובעתה םע – ןוoליו ןייטcלמי; /ירלודונ GBM תוnפ
.הבועמ
o ;רועב ןילאיה A ו יטנרפ E .ינומונגותפ – םהינcב םא .יטנרפ
IF ילילc
EM יוביע – GBM
:םיאתמ םיללn רתוי םע תיטורפנ תנומoת
• – דלי MCD
• – רגובמ FSGS .היתפורפנ oונרבממ/(ילורמולגהמ ;לnב אsממ היהי)
• אל MPGN !
107
תופoונ תולnמ
• תוירלו;oו
o ATN .(םיnוטc) םייביטרנגר ילובוט ,ילובוטה יללnב רcונ לתיפא –
o .הsופנ יכה תירלו;oו הלnמ - .ד.ל.י
 – ריפc oי:ורל;oורפנ
• oי:ורל;oוירטרא ןילאיה
• תורליפ; לc טמת
• הי:לפרפיה ;יטoלאורביפ
• תונידע תו;לs – ור;אמ
 ריאממ
• Necrotizing arterilitis/Iibrinoid necrosis
• hyperplastic arteriolitis/ onion skin
• ;יטובמורטמ לידבהל לוכי) דימת אל – ירלורמולג ;מנ ,םיcיר;
.(היתפויגנאור;ימ
• , ,םימומיד – ור;אמ Ilea bitten kidney
 – לופיט רב .ד.ל.יל תירcפא היגולויטא renal artery stenosis .
o ב;ע – היתפויגנאור;ימ ;יטובמורט HUS/TTP .
 ב דימת םג .דימת .תורליפ;ב םיcיר; DIC .
 .םייטoלפרפיה םי;רוע
 – םירnואמ םיבלcב double contour ב EM .
o DiIIuse cortical necrosis .בnרנ ;מנו יבמורט –
o .לורטoלוכ לc םילטoיר; – יבמורטורטא
• תויטoיs
o Ad PKD ל רc; – MVP .ם:ירונא ירבו
o Ar PKD
 .תילאטל – םידולי
 .רומn ידבכ oי:ורביפ – םידלי
• םימוהי:
o UTI .הרידנ הרוsב תוילכל תולעל לוכי –
o oיטירפנולייפ
 תיליפורטיונ ת;לד – הפירn patchy .םירומc ילורמולג ,ילובוטהמ ;לnב
:םיכוביo
• ירפנ-ירפ osבא
• (םהו:מ oי:ורפנורדיה) oי:ורפנויפ
• ירליפפ oי:ור;נ
 ילובוט ,nוטc לתיפא ,םינפב ינובלn רמוn) ילובוט לc היפורטא – תינורכ
.(ה:מ ה: םי;nורמ
.;נע יאתו ףs; יאת םע ,oוטמולונרגוטנo; – טנאירו
• Acute interstitial nephritis – drug induced םוn .ת;sבו (םיליפונ:אא םע) הפירn ת;לד .
,הnירפו pyuria .םי;דייn אלל ןתcב םיליפורטיונ – תילירטo
• Analgesic nephropathy ינורכ ילאיsיטoרטניא-ולובוט ;:נ ,םוn בוהs טנמגיפ ,ירליפפ ;מנ .
ל עיגהל לוכי .םויsיטoרטניאב ת;לs ,תינורכ ת;לד ,ילובוט לc היפורטא – CRF .ינורכ ;:נ –
• Uric acid nephrpathy .(תירוא הsמוn ינבא תורsווה ,טואג) ינורכ וא ('ומכ) ףירn –
• .ילובוטב םיע;וcc םיליפונ:אא םילילג – המוליימ לפיטלומ
• םילודיג
o לוכי) המופילוימויגנא ,(הימדהב תוארל רcפא םימעפל) המונדא ל;יטרו; – םיריפc
,(םמדמו לודג תויהל JG cell tumor .המוטיsו;נוא ,(.ד.ל.יל םורגל לוכי)
o םיריאממ
108
 RCC איה תיר;יעה ,תורוs המכ – clear cell בוהs cוג .(םיריהב םיאתה)
םע ,ילרטליב תויהל לוכי – ואדנל לפיה ןוול רוc; תויהל לוכי .םידירו רדוnו
.ןוnומו תיתcרב תועיגפ
.ןטבב תוnונ יא ילוא ,הירוטמה ילוא ,יטמוטפמיoא – ה;יניל;
 Wilms tumor טנמלא ,םיפופsו םינט; םיאת ,םיריאממ ילובוט .םידליב –
.ילמיכנ:מ
.ןטבב cוג – ה;יניל;
 TCC – רדוn ,הכומנ הגרד – ירליפפ .ר:וnו יד;ומ בר ,ןתcה oיכ בורל –
םע היsלרו;ב אsמנו) ההובג הגרד stage .(
.םיבאכ אלל הירוטמה – ה;יניל;
I היילכ – 0יטרפרפ
• תיטורפנ תנומoת
o oי:ודיאולימע
o oי:ודיאולימע EM
o תילטנמגo תרכo – ןוoליו ןייטcלמי;
o היתפורפנ oונרבממ
o היתפורפנ oונרבממ EM
o FSGS
o MCD EM
• oיטירפנ
o י:ופיד oופול
o .פרטo טoופ GN
o .פרטo טoופ GN, EM
o ;יטנoר; GN
• םילאיsיטoרטניא
o ינורכ oיטירפנולייפ
o יטו;א oיטירפנולייפ
o RCC
o רומוט oמליוו
o ריאממ oי:ורל;oורפנ
רפסמ ר)יא היגולותפ רואית
1078 הילכ Amyloidosis oI kidney 1 ( תיליפונזאא תינילאיה העיקש שי 0דה ילכ)ו ילורמולג) .
2 – םיבnרומ ילובוט ,רתוי ההכ דורו רמוn תעי;c ילובוטב (
.תירלובוט היפורטא
3 oי:ורביפ ירו:או תית;לד הננoה cי (
EM 4 הילכ Nephrotic syndrome
((amyloidosis
-ה רו:אב םינוc םינוויכב םי;ד םיביo לc העי;c םיאור ECM .
963 הילכ Kimmelstien-Wilson`s
disease ÷ nodular diabetic
glomerulosclerosis
1 תורליפק .ההכ ע)1) ^ילורמולג) ילטנמגס סיזורלקס *
.תולודג
2 .םינט;ה םי;רועב ה;ירבמ היs:ינילאיה (
1129 הילכ Membranous nephropathy 1 סולורמולג) תורליפקה תונפד לש יו)יע * תופיפs cי ,
אלל ילורמולגב םיאת יוביר .
2 םיני;ת ילובוטה (
EM 3 הילכ Membranous nephropathy 1 ,םילאילתיפא תת םיע;cמ ( GBM – םהיניב תטלוב טעמ
spikes and domes
109
2 םיטיsודופ תוילגר יוnיא (
3 לתודנאב תויsרטoנפ (
1115 הילכ Focal segmental
glomerulosclerosis (FSGS (
1 םירו:או דואמ םיהכ םידורו םירו:א םיאור ולוכ טרפרפב (
םיריהב .
2 .תית;לד הננoה םג םיאור (
3 .oי:ורל;o םיאור ם;לnב ,םיני;ת ילורמולגה בור (
V 0היני)ו סיזור)יפ 0ע 0ייפורטא ילו)וט לש 0ידקומ שי *
תקלד יאת 0יניקת ילו)וט לש 0ירוזאו
EM 1 הילכ Minimal change disease
(MCD (
1 .םיטיsודופ יוnיא (
GBM ה: ,הני;ת MCD םא םג LM ו IF .םיני;ת
1122 הילכ DiIIuse proliIerative "(&(*
#e&+!iti* (,HO t%&e -. ( |
1 םיטיsולונרג ,ילורמולגב םיאת יוביר (
< * f4"%Aoo&$ הלודג הלדגהב ילורמולגב תורליפ;ה תונפדב
1080 הילכ Acute (diIIuse
proliIerative)
glomerulonephritis
1 - oורג ( רs לילג .המ;ר לc
2 ( 0ילדגומ ילורמולג אל תורליפ; תונפד לבא ,םיללn טעמ)
,ילורמולגב םיאת יוביר ,(תובועמ PMN
EM 2 הילכ Post-inIectious diIIuse
proliIerative
glomerulonephritis
HUMP לc העי;c םע ילאילתיפא-תתה ;לnב דואמ טלוב
ןדגונ-ןגיטנא יo;לפמו;
1077 הילכ Crescentic
glomerulonephritis (rapidly
progressive (
1 ןמואב ללn תוארל הc; ( .ירמגל אלמ ילורמולג ,
2 .ת;לד יאת הברה (
3 .ןמואב ללnב ןירביפ תעי;c ,ילורמולגב םיאת יוביר (
4 ( 0יטנסרק ןירביפ םע ם;לn ,
1028 הילכ Chronic pyelonephritis 1 .יפורטא רו:או ילורמולג םע רו:א (
2 .(םידורו) ילבולג oי:ורל;o םע ילורמולגהמ ;לn (
3 םיטעומ ילובוטה ( ע;cמ םע ;לnו םיבnרומ ם;לn ,םיפורטא ,
.דורו ינובלn
4 cי םויsיטoרטניאב ( הבר תית;לד הננoה .
5 .םיבועמו םילודג םדה ילכ (
6 בnר ןמואב ללn (
1127 הילכ Acute (purulent)
pyelonephritis
1 םיני;ת ילורמולג (
< ללח) 0י)ורמ 0יטי1ולונרג 0ע 0י)חרומ ילו)וט ןומה *
.0היני)ו
456 הילכ Renal cell carcinoma (clear
cell carcinoma,
hypernephroma (
1 .ההכ רמוnל דומs ריהב cוג – oורג (
2 ( הילכל רדוn אלו תיoפו;ב הפוsמ לודיגה .
3 םילודגו םיריהב לודיגה יאת ( .תוירו;ב םירדוoמו
4 ביבoמ oי:ורביפ ,ת;לד יד;ומ הליכמ הכומoc הילכה תמ;ר (
ילובוט 'oמב ןילאיה ילילגו ילורמולגל
523B הילכ Wilm`s tumor oI kidney םינווג ינימ לכב םיcוג םע לודיגה רו:א תא םיאור יללכ טבמב
.ילובוטו ילורמולג םע רו:או ילובוט ינומה םע רו:א ,לוגo לc
3 :לודיגב םיביכרמ
םילוגo םילודג םיאתמ םיבכרומ – ירלובוט ביכרמ .א
םילוגo םיפופs םיאת יcוג – המטoלב יאת .ב
ןגלו; םע םיירוcיכ םיאת – המיכנ:מ יאת .ג
336 הילכ Malignant nephrosclerosis 1 .םיבועמ םילודג םד ילכ (
2 םינט; רתוי םד ילכב ( תרוsב ןפודה לc ןווינ cי ל1) תופילק .
K * .םייטורל;oו םי;מוsמ ילורמולגהמ ;לn
4 תירלובוט היפורטא (
`-
• Humps
110
• ,םינידע םילאילתיפא תת םיע;cמ GBM הבועמ
• תולירביפ
• תוילגר יוnיא
יתיילכ הנבמ אלל רו:יא – לודיג
• RCC
• רומוט oמליו
ילורמולג
• (ריהב) ינילאיה יע;cמ
o .םו;מ לכב ע;cמ היהי .oי:ודיאולימע
• ילטנגo oי:ורל;o ההכ
o .ילורמולגה דיל םינט; םי;רוע ינc תונפדב ;ירבמ ןילאיה היהי .ןוoליו ןייטcלמי;
• תורליפ; לc םיללn טעמ
o .םיאת יוביר אלל
 .היתפורפנ oונרבממ
o םיאת יוביר
 פייט oופול IV ויהי . wireloops .ילורמולגב םי;ירבמ םירו:א –
 DiIIuse GN .תוני;ת תונפדו תונרבממ .
• תוגרד ינימ לכב oי:ורל;o
o FSGS תילאיsיטoרטניא ת;לד . patchy ילורמולג הברה ,םיריהבו םיהכ םירו:א .
.םיני;ת
o .םיבועמ םי;רוע ,בnר ןמואב ללn .תר:ופמו הדיnא ת;לד .ינורכ oיטירפנולייפ
o .תובעתה – םילודג םי;רוע ,לsב תופיל; – םינט; םי;רוע .ריאממ oי:ורל;oורפנ
• םיני;ת םיירליפ; םיללn ,םיאת יוביר
o DiIIuse GN
• ןמואב ללn ןיא
o RPGN
• םיני;ת ילורמולג
o .ת;לד טעמ cולגת ילוא .הפירn oיטירפנולייפ
o .cי ילוא – ילורמולגהמ ;לnב oי:ורל;o cפnל
111

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->