Professional Documents
Culture Documents
תוכן עניינים
1מבוא לנוירולוגיה
גרוס – 21.10.2007
1.1מבנה מערכת העצבים
חשיבה הקשורה לתלונות במע' עצבים – מיקום )ע"פ פיזור תלונות( ואטיולוגיה.
הגדרות:
פרזיס – שיתוק קל-בינוני )חולשה(. •
פרה-פרזיס – שיתוק בשתי הרגליים. •
פלגיה – שיתוק מוחלט. •
חוט השדרה – נגמר ב ,2Lלכן דוקרים ) (LPבגובה מתחת ל .3Lחלק לטרלי ) (intermediateבחוט שדרה
טורקלי ולומברי – גרעינים מוטוריים אוטונומיים.
תאים במוח – נוקלאוס .תאים מחוץ למוח – גנגליה.
סיבים מוטוריים
– LMNקרן מוטורית של חוט שדרה ,עד ) NMJכולל(. •
אטיולוגיות לפגיעה – מחלה בעצב ) ,(ALSלחץ )דיסק( ,פגיעה במיאלין )ג'יליאן o
ברה(.
סימנים – ירידה ברפלקסים. o
מיקום – פלקסוס – כל השרירים באיזור .שורש – ייתכן פיצוי ע"י שורשים אחרים, o
פגיעה לא מלאה .עצב – פגיעה ייותר ממוקמת.
2
– UMNמאיזור פרה-סנטרלי ,עד לחוט שדרה – .lat. Corticospinal tract •
הומונקולוס – רגל מדיאלית )אספקת דם מ .(ACAהשאר יותר לטרלי – גוף ,יד ,ראש o
– אספקת דם מ .MCA
סימנים – שיתוק ,טונוס מוגבר )ספסטי ,לא ריגידי( .רפלקסים ערים ו/או פתולוגים. o
.Crossed syndrome
טטרה-פרזיס – פגיעה בדקוזציה או בחוט שדרה צווארי. o
אין פגיעה בידיים – מתחת לגובה צווארי.
פרה-פרזיס – מעל גובה .2L
עזרילין – 25.10.2007
1.2בדיקה נוירולוגית
בדיקת תפקודי שפה בחולה לא ברור -
מבולבל – לא שקט ,זז ,לא משתף פעולה.
דיספזיה – ניתן להגיע לשיתוף פעולה עם החולה .החולים לרוב שקטים ובלחץ ,מבינים שמשהו
לא בסדר.
.1סנסורי – וורניקה ,איזור השמעה גם .דיבור שוטף“ ,תייר" מלים לא ברורות .אי אפשר לתפקד
איתו אלא אם פגיעה חלקית ואז מגיב לפקודות פשוטות .ניתן לתת פקודות בכתיבה/הדגמה.
3
מוטורי – ברוקה .הבנה תקינה .דיבור קיים אבל "מקולקל". .2
דיספזיה אנומית -תפקיד ידוע ,שם לא ידוע“ .מזה שותים" .מלים פחות בשימוש וחדשות .3
נאבדות קודם.
– Conduction aphasiaיכולת חזרה פגועה. .4
אי יכולת לקרוא מה שכתב בעצמו. .5
העתקת ציור. .6
בדיקת התמצאות
מיני מנטל סטייט – שאלון שבודק זכרון ,ריכוז ,חישוב ,שפה .תוצאה תקינה ,27-30גבולי מ 23 .24ומטה –
דמנציה .לא מבוצע בשלב חריף ,אלא לאחר תלונות ממושכות.
4
דיסארטיה – הפרעות בארטיקולציה )דומה לדיספזיה מוטורית ,אבל לא קורטיקלי( .מאינטרנל קפסולה ,גזע מוח,
סיבים פירמידליים ,NMJ ,שריר .מבינים דיבור ,אבל לא תקין .אותיות בעיתיות – ל ,מ ,ח .מ – פציאליס ,ל –
היפוגלוסוס.
5
היפוסטזיה )ירידה בכאב( בגפיים הפוכים וופגיעה בשדה ראייה פריאטלי – פגיעה באונה פריאטלית.
– LMNפסיקולציות ,אטרופיה.
ללא כרית.
בגירוי מנינגיאלי יש רק הגבלת
קשיון עורף
התנועה קדימה ולא לצדדים )מבדיל
סימנים חיוביים מעידים על דלקת ,דימום או פיזור סימני גירוי
מפרקינסון(.
גרורתי לקרומי המוח. מנינגיאלים
סימן חיובי – גורם לכיפוף הברכיים. סימן Brudzinski
אי יכול ליישר את הברך כשהירך ב –
סימן Kering
.900
דרוג הכוח השרירי: -אבדוקציה ואדוקציה של הכתפיים
– 0 -העדר התכווצות שרירית -פלקסיה ואקסטנציה של המרפקים
– 1 -שריד קל של התכווצות שרירית ללא תנועה. וכף היד. גפיים עליונות
– 2 -הנעת הגף רק תוך ביטול כוח הכובד. -אופוזיציה של אגודל פאקדוקציה של
– 3 -השריר מבצע את כל קשת התנועה כנגד כוח אצבעות.
הכובד. בשכיבה .פלקסיה ואקסטנציה של
גפיים תחתונות
-"- - 4 -תוך כדי הפעלת כוח התנגדות מסוים. מפרקי ירך ,ברך וקרסול.
-"- - 5 -תוך הפעלת כוח התנגדות רב.
תנועה שלמה פגועה – פולינוירופתיה.
שריר אחד פגוע – מונונוירופתיה או מיופתיה.
הכל פגוע – אולי מיופתיות.
הנבדק אוחז בחוזקה באצבעות II, III כח גס
טונוס – תנועות סבילות
של הבודק והבודק מנסה לשחרר אותן. Grip test בשרירי
ירוד – ,LMNצרבלום.
ידיים הפוכות או יד אחת כל פעם. המפרקים
גבוה:
-ריגידיות -אקסטרה פירמידלי
-ספסטיות -פירמידלי
6
.(R/L flanges, R/LLQ (T10-12
אם מוצאים החזרים מוגברים – חשד ל
.UMNמכופפים את כף הרגל מספר
-קלונוס מתמשך מצביע על פגיעה בנוירון העליון. פעמים ואז מבצעים דורזיפלקסציה קלונוס
מהירה =< רואים /חשים בתנועות
ריטמיות של הרגל =< מבחן חיובי.
שטחית היא בעצם מגע ,כאב ,קור
וחום.
הפרעות: תחושת מגע -בעזרת צמר גפן,
-פולינוירופתיה – כפפות וגרביים. בהשוואה .1בין הגפיים מהכיוון
תחושה שטחית
-מונונוירופתיה – עצב אחד. הדיסטלי לפרוקסימלי של כל גפה.2 .
-מרכזית – המי. השוואה בין חלק פרוקסימלי ודיסטלי
באותה גפה )פולינוירופתיה(.
רגליים וידיים.
דקירות בכלי חד .אותה תבנית של
תחושת כאב
תחושה שטחית.
תפיסת בוהן ואצבעות ) (3-4מהצדדים.
פגיעה בציר התחושה העמוקה -נוירופתיה פריפרית
תנועה קטנה לכיוון למטה/למעלה, תחושת מנח
והפרעות בעמ"ש כגון חסר ויטמין .B12
רנדומלי .עיניים עצומות/מוסתרות.
-
7
ניתן לגלות פגיעות ) supra nuclearפגיעה בשתי -
העיניים( ,פגיעות בציר גרעין -עצב -שריר )פגיעה
בעין אחת(.
– Supranuclear palsyלא מרים שתי עיניים, -
פגיעה מעל גזע המוח )אוטמים דוצ(.
ניסטגמוס – הוריזונטלי =< בעיות וסטיבולריות, -
ורטיקלי =< בעיות מרכזיות או סיבובי– Pendular .
כאשר התנועה הלוך ושוב נעשית באותה מהירות או
בדיקת תנועות העיניים בצורת .H
קופצני – תנועה מהירה יותר בכיוון אחד )כיוון
לשים יד על ראש הנבדק.
הניסטגמוס הוא כיוון התנועה המהירה(.
לציין פטוזיס. תנועת גלגלי העיניים
אוזן – ניסטגמוס לכיוון אוזן בריאה.
עצב 4טרוכלאר – סופריור אובליק.
צרבלום – ניסטגמוס לכיוון המיספירה פגועה. -
עצב 6אבדוסנס – לטרל רקטוס.
ניסטגמוס מולד – שתי העיניים מתרוצצות. -
– End point nistagmפיזיולוגי. -
Alternating paralysis/crossed syndromeגזע -
פגוע – שיתוק צד הפוך ,מבט לכיוון השיתוק,
דיפלופיה דו עינית.
פגיעה המיספרית – גייז ) ,(gazeשיתוק צד נגדי -
לפגיעה המרכזית .תנועות עיניים בודדות תקינות.
דיפלופיה חד עינית – פגיעה ברשתית. -
.1בדיקת תחושה – תחושת מגע
)דרמטומים( וכאב )קליפות בצל(
במצח ,לחיים ,סנטר .החזר
קורנאלי )נגיעה בקרנית =< כיווץ
ה – ) orbicularis oculiעצב
-בהחזר קורנאלי -אין סגירת עין =< פגיעה סנסורית
.(VII עצב V
בעצב Vאו פגיעה מוטורית בעצב .VII
.2בדיקה מוטורית – הסתכלות על
הטמפורליס והמסטר ברפיון
ובסגירה חזקה של הפה.
פתיחת פה סימטרית ,הפעלת
התנגדות והזזת הלסת לצדדים.
.1בדיקת השרירים –
הסתכלות על סימטריה :היעלמות ה
– ,Nasolabial foldשקיעת
העפעף התחתון ומפתח עין רחב
באותו צד.
– Bells palsy -ניתוק עצב VIIמוטורי כתוצאה
ביצוע פעולות :הרמת גבות
מפגיעה ב – <= LMNפגיעה בכל מחצית הפנים או
)התנגדות( ,קמוט מצח ,סגירת
<= UMNשרירי המצח וסביב העין אינם נגועים
עיניים בחוזקה )התנגדות( ,להראות
וקיימת רק סטייה של הפה. עצב VII
שיניים ,לחייך ,ניפוח לחיים
-פגיעה בגזע המוח =< לא יכול להיות רק שיתוק של
)התנגדות(. .
עצב ,VIIחייבים להיות סימנים נוספים.
.2בדיקת חוש הטעם )מעוצבב ע"י ה
– .(chordea timpani
פיזור תחושות הטעם )מקדימה
מדיאלי עד אחורה ,לאורך שפה
חיצונית( – מתוק ,מלוח ,חמוץ,
מר.
-לטרליזציה לצד בו הנבדק שומע יותר חזק )ליקוי הקולן נמצא במרכז הגולגולת מבחן Weber עצב VIII
הולכתי בצד הזה או ליקוי תחושתי עצבי בצד הנגדי(.
לטרליזציה לליקוי הולכתי – בניגוד להגיון.
8
-פגיעה הולכתית – החולה לא ממשיך לשמוע את
הקולן .רינה שלילי ,בצד של לטרליזציה. הקולן נמצא על ה – mastoidולאחר
מבחן Rinne
-שומעים דוצ – רינה חיובי ,אין בעיות הולכה .יש מכן צמוד לאפרכסת.
בעיה עצבית בצד המנוגד ללטרליזציה.
בדיקת ה – STMוה – trapezius
עצב XI
כנגד התנגדות.
הסתכלות בלשון – אטרופיה נראית
-סטייה של הלשון מחוץ לפה – סוטה לצד הפגוע. כחספוס.
עצב XII
-פסיקולציות – פגיעה ב – .lower motor neuron תנועות לשון גם כנגד התנגדות
)כשהלשון בולטת בלחי(.
-שלב – Iצרבלום ,וסטיבולום.
הנבדק עומד עם רגליים צמודות
-שלב - IIבוחן בעיקר – sensory ataxiaהפרעה
בעיניים פקוחות )שלב (Iואז עצומות מבחן רומברג
בתחושה עמוקה .בעקבות נוירופתיה פריפרית וחסר
)שלב .(II
.B12
סימנים אקסטרה פירמידליים – טרמור ,גלגל שיניים ,טונוס -ריגידיטי ,פוסטורל אינסטביליטי ,צעדים קטנים.
פירמידליים – החזרים גבוהים ופתולוגיים )הופמן וטרמנר ,בבינסקי( ,טונוס – ספסטיסיטי ,גבוה עד כדי
קלונוס.
סימנים צרברליים – טונוס ירוד ,הליכה ,טנדם ,אצבע אף ,רומברג ,עקב ברך .איפסילטרלי .ניסטגמוס לכיוון
הפגיעה.
היפוסטזיה )ירידה בכאב( בגפיים הפוכים וופגיעה בשדה ראייה פריאטלי – פגיעה באונה פריאטלית.
בדיקה מוטורית
גפה עליונה
• 4עצבים למפרק גדול.
• כתף – אסימטרית 5C ,מול .6,7,8C
• מרפק – סימטרי) 5-6C ,פלקסיה( מול ) 7-8Cאקסטנציה(.
• מכאן יורדים במפרק – יורדים בעצב .מפרק קטן – רק שני עצבים.
• כף יד – ) 6Cפלקסיה( מול ) 7Cאקסטנציה(.
• אצבעות – ) 7Cפלקסיה( מול ) 8Cאקסטנציה(.
• סנסורי – אצבע הכי ארוכה ) (3עם החוליה הכי ארוכה ).(7C
9
מורפולוגיה – צורת המוח ,חללי ה ,CSFאספקת הדם וכו'.
בתמונת Xנראה את העצמות חזק ,רואים את הרקמה הרכה שיוצרת את הדופן האחורי של הפרינקס .לא רואים את
כלי הדם ואת רקמת המוח.
אנגיוגרפיה – שלב שני של שימוש בקרני – Xהכניסו צנטר לכלי דם מבוקש ,היו יכולות טכניות מוגבלות
ביותר ,אם יש שינויים טרומבוטיים בכלי הדם יש חשש ליצירת אמבולוס עקב שפשוף על ידי הצנטר ...כמובן
שכיום זה משתפר עקב מכשור יעיל יותר ,צנטר דק יותר וכו' .כמובן שאפשר להזיק לפציינט גם עם רמות קרינת
Xהזכורה ליינון ולפגיעה בתריס ,מוח וכו' .בנוסף ,יש צורך בשימוש בחומרי ניגוד – חומר שבולע את קרני
הרנטגן.
אם יש בעיה של רקע לבן עקב עצמות וכו' ,יש אפשרות לבטל רקע .לאחר בידוד הרקע ניתן לגרום לכך שנראה רק
את כלי הדם וכל השאר נשאר אותו הדבר ,נראה אויר ועצמות אבל לא נראה את הרקמה .כן נוכל לראות כלים
פתולוגיים בשקף רואים מפרצת – אנאוריזמה.
היתרון הגדול הוא קבלת דימות דינמי .במחיקת הרקע ניתן לראות את התפצלות העורק )הקרוטי בתמונה( ואת
האנאוריזמה .בתמונה השמאלית ,העורק המדיאלי שיוצא מהקרוטי הוא איזה כלי לא שגרתי ,יש התפצלויות
וורידים שאין להם קשר למקום – .Arterio venous malformation
אינדיקציות לאנגיוגרפיה :חשד למפרצת ,חסימה ,שב"צ.Vascular malformation ,
אם בעבר כל בעיה היינו בודקים באנגיוגרפיה פולשנית )קונוונציונלית( ,כיום יש מהפכה בתחום ושיטה זו נשמרת
למקרים קשים יותר )חולים(.
עמה"ש – בשימוש בקרני Xאפשר לראות את החוליות היטב ,אבל לא רואים בצילום APאת העקמומיות ,ואת ה
.? Lordosisאי אפשר לראות את חללי עמה"ש – השק הדורלי ,וכו'.
על מנת לראות בדימות יש צורך בהכנסת מחט לתעלה הפנימית בחוט השדרה ,או ב ,lumbar punctureהכנסת
מחט לחלל התת עכבישי )כניסה לשק הלומברי( .נעשה זאת מתחת ל .2Lזה נקרא . Myelography
בצילום נזריק חומר ניגוד ונצלם .המחט עלולה לפגוע בשורש בזנב הסוס .על מנת לדגום את כל חוט השדרה ,יש
להורות למטופל להתכופף ולהעביר כך את החומר למעלה .זו גם בעיה של גירוי מנינגיאלי ,סיכון לזיהום .בבדיקה
ניתן לבדוק את הלחץ בשק הדורלי .בשקף יש דוגמה לעצב שיוצא מהמרווח הבין-חולייתי.
תצלום אח"כ – כתמים שחורים על ה"מקרוני" – איזור שלא נצבע = "פגם מילוי" ,וזה יכול להעיד על תהליך
תופס מקום ,גרורות מתהליך גידולי מלמעלה .את הנגעים לא נראה בצורה ראשונית ,אלא את השפעתם על החומר
הנבדק על ידנו )רקמת העצב .(.זו בדיקה בעייתית ולכן יש את..
– CTרואים את רקמת המוח המחולקת ל 2איזורי צפיפות של החומר הלבן והאפור )שבתצלום נראים הפוך
מבחינת צבעים( .חיצונית לגלגולת יש פסים שחורים ולבנים.
יחידות – Hounsfieldקביעה של צפיפות =0 .מים.CSF ,
= 20חומר לבן
= 25חומר אפור
= 100דם
= 100-שומן
= 1000-אויר.
יתרונות ה – CTזמין ,יעיל ומהיר ,..יכול לזהות הסתיידויות
יכול לזהות דימומים חריפים – שימוש בטראומה .שקף – הסתיידות באונה פרונטלית שמאלית .ניתן לראות את
הקורטקס בצורה טובה .מדובר בדימום או הסתיידות .מכיוון שזה חייל צעיר עם כאב ראש של חצי שנה חשבו שזה
הסתיידו אך השתמשו גם ב MRIעל מנת לאשש זאת .אמצעי דימות הם עוזרים ביותר אך הם לא פתוגנומוניים,
זה יכול להיות גם דימום חריף באותה מידה .המסקנה שמקבלים מאמצעי דימות נותנים כיוון אך אינם מוחלטים.
שקף – משהו נרחב קרה בהמיספירה ימין ,דוחק את קו האמצע שמאלה .מכיוון שהצבע לא שחור לגמרי זה לא
,CSFאך יש יותר נוזלים .נזכור שטריטוריה וסקולרית מאד מוגדרת במוח .גרעיני הבסיס מוזנים על ידי ה
.MCAבנוסף ה MCAנותן דם גם לפריאטו-טמפורלית וחלק מהאוקסיפיטלית .לכן בתמונה נראה שה ,ACAוה
PCAלא נפגע אבל ה MCAנפגע .
ענפים פרוקסימליים של ה MCAנפגעו ) .(Lenticulostriatumאזור התלמוס לא נפגע .כמובן שמכיוון
שרואים רק פרוסת CTאחת ,אי אפשר לקבוע לפיה .מה שרואים כאן הוא מאורע וסקולרי – כנראה אוטם ב
MCAמחלקו הפרוקסימלי.
כאשר יש צפיפות נמוכה :נראה בבצקות מסוגים שונים ,נקרוזיס ,אנצפלומלציה,Hypocellular lesion, CSF ,
שומן ,גז )בחדירת גוף זר ,ניתוח( .גליוזיס = צלקת של המוח.
10
צפיפות גבוהה :מתכת ,עצם ,קלציפיקציות ,דימומים בשלב חריף ותת-חריף )אח"כ זה יורד( ,נגעים תאיים )
(Hypocellular lesionנוזלים בעלי תכולת חלבון גבוהה.
:Depressed skull fracturesבתמונה Xהשמאלית קשה לראות את הטראומה כיוון שיש הצללות למינהן ,אם
מסתכלים היטב נראה מין דפים מופנים פנימה.
בתמונת ראי בחתך ב CTיש שקיעה ברורה של העצם .רואים גם תפיחות רקמות כלפי חוץ ,ובפנים גם יש מחיקה,
והעלמות של החדרים ,שלא לדבר על גבול בין חומר לבן לאפור.
במקרה התחתון יש שבר ישיר ,נראה מכה ישירה ,כניסת העצם ,אין עדיין דימום מסיבי ,רואים את ההבדלים בין
הרקמות ,את חללי המוח והפיסורות .כמובן שאם יתפתח דימום ליד הוא עלול לגרום לעליה בלחץ התוך גלגלתי
וכו'.
תמונה באה :באיזור גרעיני הבסיס יש כתם לבן .כאן יש פצוע מתאונת דרכים שהובל ל .CT
ניתן לראות מצד שמאל גם הסתיידות של הפלקסוס הכורואידי ,נובע כנראה מהתהליך תופס המקום .את ה CTניתן
לפרוס לפי רצון הרופא .ניתן לראות דימום חריף ,דפורמציה של האנטומיה התקינה עקב הדימום )אי שיוויון בין
החדרים( ,הסתיידות ה ,Choroid plexusהאספות נוזל מסביב להמיספרה שמאל ,שניתן למקם את המדור שלה.
כאשר הסתכל על התצלום צריך לשאול קודם לאנמנזת החולה וזה עוזר בהכוונת הבעיה .בתצלום הבא נראה חולה
שנפל מגובה ,אין צורה של חלל תת-עכבישי ,אלא צורת עדשה .זהו דימום אפידורלי ,שנמצא בין הדופן הגרמי
לקרום המוח הדורלי .החומר הדורלי עגון בשולי העצם ויש לכך חשיבות במבנה הגלגולת .אם יש דימום אפידורלי,
הוא ירחיק את הפריאוסט )כלומר ,הדורה( מהעצם שידחוף את המוח .בתצלום ניתן לראות שיש דימום אפידורלי
שעגון בשולי העצם בה הוא מתפרץ ולכן צורתו היא קמורה .אם הדימום הוא סב-דורלי ,העצמות לא היו עוצרות
אותו אלא רק ה .!Falxלכן נראה מצד שמאל דימום סבדורלי )גם צורה עקומה כלפי פנים עם הרקמה(במספר
מוקדים שהימני מבינהם הוא חריף ,ובימין יש אפידורלי ,וניתן לראות גם מה שיכול להיות דימום מחוץ לגלגולת.
לא רואים שבר כיוון שהרגישות אינה מאפשרת זאת ,אך סביר שיש שבר )לא הכרחי( .בצילום הימני גם ה Falx
cerebriקמור! כלומר לחץ חזק.
דימום אפידורלי
עורקי •
לעצם – צורת עדשה מחוץ לדורה ,בין דורה •
דימום סאב-דורלי
ורידי •
לדורה( – לוחץ על המוח. בין דורה למוח )פנימי •
לקימור הגולגולת(. צורה קמורה )מהלך מקביל •
דימום תת עכבישי – ממלא חללים שאמורים להיות שחורים:
פיסורות •
סולקי •
ציסטרנות •
חדרים •
תמונה הבאה – חלק קדמי של הגלגולת ,אויר בסינוס האף ,המקסילרי והאטמואיד .בגלגל העין מימין יש גוף זר
מתכתי בעין שנראה בלבן .יש צורה של כוכב עקב המתכת המקרינה.
תמונה נוספת )מימין( ,רצפת המוח אינה סימטרית כאן! מצד שמאל יש משהו לא תקין בעצמות ארובת העין ,חדירה
של רקמות רכות עקב חסר של עצם .תפקיד האנמנזה חשוב ביותר לפני שמסתכלים לצילום!.
שימוש בחומר ניגוד – החומר נישא בדם אחרי שהוכנס בוריד פריפרי .ה Choroid plexusייצבע יותר כיוון
שווסקולרי ביותר .המוח נורמלית אינו נצבע עקב ה .BBB
תמונה :תהליך תופס מקום שייצר עצם מחודשת .מצד שמאל יש שימוש בחומר ניגודי שמראה בצקת מסויימת )לא
עקבתי( .הגורם לבצקת הוא הגידול.
החומר מאפשר לארגן את התמונה ,להבליט רקמות אבל יש בו בעיה – חולים אלרגים לחומר והוא מכיל יוד ,לכן
יש צורך לפעמים במתן סטרואידים לדיכוי חיסון .בנוסף אם יש אי ספיקת כליות )שמפנות את החומר( – לא ניתן
את החומר .בסכרת אי אפשר לתת ,במיאלומה אי אפשר וגם בהריון אסור לתת חומר ניגוד.
איזורים שנצבעים טוב :מנינגים ,היפופיזה ,בלוטות רוק ודמע ,פלקסוס כורואידי ,רירית האף וכו'.
אינדיקציות לחומר ניגוד :כאשר יש פגיעה וסקולרית ,תהליכים גידוליים ודלקתיים ועוד.
בעיות של ה - CTקרינה מייננת ,השימוש בחומרי ניגוד ,ארטיפקטים מתכתיים מפריעים באבחנה ,כמו קיבועים
אורטופדיים שמפריעים לראות בחוט השדרה.
11
אינדיקציות :טראומה אקוטית בעיקר וכרונית ,שבצ – ניתן לראות מהר אבל יש בעיה עם אוטם חריף מאד כיוון
שיש שלבים להיווצרות האוטם .עד להצטברות של בצקת ציטוטוקסית המוח נראה עדיין תקין וזה לוקח מספר
שעות עד שרואים ,וה MRIמזהה מהר יותר איסכמיה של המוח.
CTשל חוט השדרה – יותר פשוט משל המוח .גם כאן יש צורך לפעמים בחומר ניגודי .ברוב המקרים הבדיקה
המועדפת היא MRIשזו בעיה של זמינות.
תמונה של דיסק שפרץ את האנולוס פיברוזוס .קשה לראות הבדל בין שומן לאויר .נראה פגיעה ביציאת שורש
מהחוה"ש.
פגיעה בעצם וכו'
– MRIצילום יותר מפורט בהרבה מה .CT
– T2 weightedמדגים .CSF •
בדיקת דיפוזיה – בדיקה פיזיולוגית. •
) T1Wנוזל שחור ,שומן לבן(. •
2מערכת מוטורית
12
לכל השרירים בגוף יש מקור ואחיזה ,פעולה ,אספקת דם ועצבוב – דוגמה של גלוטאוס – אם יש פגיעה ב – L5
השריר לא יהיה משותק כי הוא מעוצבב ע"י שני שורשים נוספים .S1, 2
החלוקה ל – UMN, LMN
ה – UMNמתחיל בקורטקס ,בהומונקולוס .יורד דרך הקפסולה וגזע המוח ,מצטלב ומגיע לחוט השדרה .לאורך
חוט השדרה יש סינפסות ו – Uמתחלף ל – .Lלמשל C5 ,של חוט השדרה הצווארי ,יש שם סינפסה של ה – U
שתפקידו להפעיל את הבייספס .בשביל הבייספס ,המבנה של Uהוא המוח ,חוט השדרה הצווארי – עד .C5שריר
הירך – ה – UMNשלו יורד לאורך חוט השדרה עד גובה L2ושם עושה סינפסה .מ – L2יוצא ה – LMNאל
השריר .נזקים של Uכלפי השריר הזה הם עד – L2הנקודה היא שההגדרה של Uהיא פונקציה של השריר
המסוים.
למה זה חשוב לקליניקה? כי יש הבדל קליני ברור בין שיתוק שנובע מ – Uלבין כזה בנובע מ – .L
שיתוק של - Uכולל ספסטיות ,עירות החזרים ,והחזרים פתולוגיים )בבינסקי(
שיתוק של - Lכולל חולשה עם אטרופיה ,פסיקולציות ,החזרים ירודים ,אין בבינסקי.
כאשר נוצר הנזק ,לא בהכרח שתמונת ה – Uתתפתח באופן מיידי – אם בודקים חולה בחדר מיון ,זה יכול לקחת
ימים – שבועות עד שרואים ספסטיות ,עירות החזרים ובבניסקי ואלו יכולים שלא להתפתח בכלל.
סקלה להערכת מידת הכוח /החולשה – – MRC
– 0העדר תנועה מוחלט
– 1נראה כיווץ שרירים מסוים
– 2תנועה אופקית -בביטול כוח המשיכה
) ROM – 3טווח תנועה( מלא נגד כח המשיכה.
– 4תנועה מול התנגדות מסוימת.
– 5תנועה מול התנגדות גדולה.
שיתוק ברגל
מונופלגיה בלי אטרופיה – UMN -פגיעה ממוח עד סגמנט עמש .12T •
מונופלגיה עם אטרופיה – ,LMNשורש 1Lומטה. •
המיפלגיה – מקורטקס עד .3C •
כולל עצב – 7קורטקס עד מידבריין. o
פגיעה בפונס – בהצלבה ,פגיעה בעצב 7צד שני – .crossed syndrome o
לא כולל עצב – 7מדולה עד .3C o
פרה פלגיה )שתי רגליים( – UMNקורטקס )יכול להיות ב fissureבין שני איזורי הרגליים( •
עד .12T
פרה פלגיה – LMNמתחת ל .12T •
טטרה פלגיה – מדולה תחתונה עד ,3Cלא ייתכן שפגיעה מעל תעשה. •
13
סימני ) UMNספסטיות( ן ) LMNדלדול ,פסיקולציות( •
יכול להגיע לקשיים בפרינקס )דיספגיה( ,ובדיבור )דיסארטריה(. •
מחלה פרוגרסיבית. •
תת קבוצה – מחלה פרוגרסיבית בולברית ,מתחילים באיזור פרינקס )פגיעה במדולה – בליעה •
ונשימה( ,פרוגנוזה רעה והתפתחות מהירה.
אבחנה
אנמנזה ובדיקה לא סנסורית •
הוכחה – EMG •
הדמייה – לשלילת בעיה צווארית. •
פרוגנוזה
טיפול –
סימפטומטי. •
מנגנוני -רילוזול ,נגד גלוטמט )אנטי אקסיטטורי( ,מעלה במעט עקומת שרידות )בכחודשיים(. •
הנשמה מלאכותית – סיבת המוות היא אי ספיקה נשימתית )היפרקפניה( בגלל חולשת שרירי •
נשימה .רוב החולים מונשמים בבי"ח ,מבוצע בירור של רצונות טיפול.
תנועה אחרונה שנשארת – תנועות עיניים ,הדרך לתקשר.
– Hereditary motor neuropathy/SMAדלדול שרירים עצבי .הכי קשה ,Type 1 – floppy infant -
וורדינג הופמן – בד"כ התינוקות יש טונוס שרירי גבוה ,אך במצב זה נראה ריפיון שרירים ,פסיקולציות בלשון.
המוות הוא תוך שנה .עם עליית הטייפ ,מחלה יותר קלה.
מבחני מעבדה:
אנזימי שריר – ) CpK/CKMMרמה בזאלית היא לא בהכרח – 0במאמץ גופני יכולה להיות •
עלייה של CKבדם בגלל הרס מסויים של השריר ,בעיקר סקי ומרתון ,יכול להיות גם פיזיולוגי( .חשוב
לבדוק את סוג האיזואנזים ,כדי לראות שלא מדובר ב .(MI (CKMB -ערך של עד 200הוא נורמאלי.
CKתקין לא שולל מחלת שריר )אם ההרס הוא קל או איטי לא נראה עלייה( .גם באדם בריא יכולה
להיות עליה ב .CK-הבדיקה פשוטה לביצוע .בפגיעה בשריר יש גם עליה באנזימי הכבד ,משום שקיימים
במידה מסויימת גם בשריר.
– EMG •
14
הפרעה ,גיוס גיוס בתת
MUP מנוחה insertion
מקסימלי מקסימלי
נורמלי -עד 4
פאזות,
ראשונה
יש. חלקי שקט גלי אינסרציה תקין
חיובית )הווה
אומר הולכת
לכיוון שלילי(.
ירוד ומאוחר ,אין
ירוד ומאוחר ,אין
סיגנל לגיוס כל
סיגנל לגיוס כל נורמלי נזק ל UMN
היחידות .לא יגיע
היחידות.
להפרעה.
ירידה בגיוס/אין פיברילציות נזק ל
)תלוי ברמת לא החל משבוע ,LMNדה-
הפגיעה( שני אינרבציה
אין הפרעה ,גיוס גדול וארוך -
נזק ל
בתדירות נמוכה – פוליפאזי ,עצב
פיברילציות ,LMN
מספר יחידות קטן סיפח לעצמו
)שבוע עד חצי לאחר רה-
יורות בתדירות יחידות שריר
שנה( אינרבציה,
שלהן ,אין מספיק שהיו חסרות
חודש
ליצור מיסוך. עצב.
מהיר – ע"מ
גיוס מהיר ,הפרעה ליצור מספיק כוח
צר ונמוך מיוגניות
באמפליטודה נמוכה כשכל יחידה
חלשה יותר
מיוזיטיס -
קצר פוליפאזי
פיברילציות Irritatable
ונמוך
myopathy
15
בפגיעה נוירוגנית עצבית ) (group/denervation atrophyנראה סיבים קטנים מאוד )יחסית ליח' מוטורית
תקינה( .בתהליכים חריפים רואים נמק ואז יש הרס של הסרקומר עם כניסה של תאי דלקת ,לא ספציפי .יש
אפשרות לרגנרציה ע"י תאי אב שנקראים – satellite cellsאבל היא מוגבלת.
בצביעת טריכרום יש מחלות גנטיות שבהן יש גופיפים בתאי השריר ואפשר לאבחן אותן היסטולוגית ,לדוגמא
מחלות אגירת גליקוגן/אגירת שומן – מקארדן – חסר מיופוספורילאז ,וקואולות בסיב .תתכן אגירה של שומנים.
היסטוכימיה – צביעת אנזים מסויים ,למשל . ATPaseמאפשרת לראות את סוג הסיב )ע"פ צביעה ב ATPase
חומצי/בסיסי( וכן לאבחן בעיות מסויימות )למשל בקומפלקסים של הפוספורילציה אוקסידטיבית( .אפשר לצבוע
למרכיבי מיטוכונדריה – מחלות מיטוכונדריאליות.
צביעה שמראה – target fibersפגיעה בעצב.
אימונוהיסטוכימיה – צביעה ע"י נוגדן כנגד מרכיב )תקין או פגום( בשריר – שיטה מאוד יקרה.
מיקרוסקופיה אלקטרונית – חסרון :בגלל שמסתכלים על אזור קטן ,הסיכוי לראות פתולוגיה קטן .את רב
הפתולוגיות אשפר לראות גם בצביעות הרגילות.
• הדמיית שריר – ב MRI-אפשר לראות טוב אילו שרירים נפגעים וכן אפשר להעריך את הפתולוגיה.
אפשר לראות את סוג הפגיעה – ניוונית /דלקתית .כמו כן ,זה מאפשר לראות את האזורים שיותר פגומים
ומכוונים לאזור שממנו כדאי להוציא ביופסיה )בגלל המוזאיקה של הפגיעה בשריר(
• בדיקה גנטית – 50%ממחלות השריר הן גנטיות .אם יש חשד למחלה ידועה ,אפשר לבדוק האם הגן
באמת פגום .זה מאפשר גם אבחון נשאים ואבחון טרום-לידתי .אם יש סיפור משפחתי ,אפשר לפעמים לדלג
על כל הבירור וללכת ישר לבדיקה גנטית .החיסרון הוא בכך שיש צורך בהנחה מוקדמת מהו הגן הפגוע.
המחלה נובעת ממוטציה בגן .dystrophinהגן יושב על כרומוזום .Xpבנות חולות – טרנר ) (X0או נשא
סימפטומטי .זהו גן מאוד גדול ) 79אקסונים – 0.6%מהגן ,השאר אינטרונים( .לחלבון דיסטרופין יש 7סוגים
שונים – שריר ,מח ,תאי פורקיניה ,רשתית ,תאי שוואן ,דבר המסביר את התופעות הנוספות שנראות )פיגור,
עיוורון( 96 .מהמוטציות הן של ) frameshiftהוספה או החסרת בסיס אחד( 30% .מהמקרים נובעים ממוטציות
חדשות ,במיוחד בשל גודל הגן.
דיסטרופין יושב בשריר על ממברנת הסיב )סרקולמה( ,כנראה אחראי על הייצוב שלה בזמן כיווץ והרפייה .ייתכן
שגם מקשר בין השלד התוך תאי וה .ECM-יש חלבוני מבנה רבים שמחברים באיזור זה ,ולכן ייתכנו מחלות רבות
ע"פ הפגיעה בהם.
אבחנה:
• CKמאוד גבוה – בסדר גודל של אלפים ועשרות אלפים .בעשור השני לחיים זה יורד בגלל שיש פחות
רקמת שריר .במחקר ראו שלכל הילדים הקטנים בעלי CKגבוה ,בלי סיבה טובה אחרת )טראומה וכו'( היה
להם DMD
• ASTו ALT-גבוה – בגלל שאנזימים אלו נמצאים גם בשריר ,לא רק בכבד
• – EMGתמונה מיופתית – גיוס מוקדם ומלא ופוטנציאלים נמוכים וצרים.
16
• ביופסיה – רואים הרס של סיבי שריר ,הסיבים הנותרים נעשים עגולים עם גרעין פנימי )סימן לרה-
גנרציה – גרעין מרכזי ,בסוף הרה-גנרציה הגרעין עובר להיקף( ,הצטברות רקמת חיבור
• צביעה אימונוהיסטוכימית לדיסטרופין – בצביעה רגילה רואים צביעה של ממברנת התא ,שם מצוי
החלבון .בחולה לא נראה צביעה בכלל
• – western blottingמאפשר למדוד כמותית את החלבון .ב DMD-אין בכלל דיסטרופין ,בbecker-
dystrophyיש כמות נמוכה או גודל לא טוב של החלבון דיסטרופין )במחלה זו יש ייצור חלקי של דיסטרופין
ולכן המיופתיה פחות חמורה .זוהי מחלה ,x-linkedההופעה היא בגיל מאוחר יותר והמוות הוא בעשור
ברביעי-חמישי לחיים .לרוב אין מעורבות לבבית(
• כיום אבחנה נעשית בעזרת צביעה לדיסטרופין ,בביופסיה או אבחנה גנטית.
טיפול:
טיפול פיזיקלי.
סטרואידים (Prednisone, Deflazacort) -מאריכים את יכולת ההליכה ב 2-3 -שנים ,מפחיתים נפילות ומחזקים
את השרירים .ככל שמתחילים מוקדם יותר ,זה עוזר יותר .מנגנון סטרואידים:
• הרגשה טובה
• סטרואידים הם מייצבי ממברנות ,פחות הרס תאים
• מורידות תופעות דלקתיות שהן חלק מהתקדמות המחלה
• גורם ל up-regulation-לגנים שתופסים את מקום הדיסטרופין
– myoblast therapyרוצים לקחת תאי פרוגניטורים ) (satellite cellsמהאב ולתת אותם לבן.
– Gene therapyמתן הגן תקין )מוקטן( בעזרת פלסמיד/וירוס שיכנס לשריר ויציל אותו.
מניעה – זיהוי נשאים וייעוץ פרי-נטלי )בעזרת סיסי-שלייה או מי-שפיר(.
עוד דיסטרופיות מחולקות ע"פ איזור הפגיעה ,לרוב מחלות יותר שפירות.
מיופתיות קונגניטליות
נדירות
מחלות אלו קלות ,מלוות בחולשה פרוקסימאלית CK ,נורמאלי או מעט גבוה ,ובכל מחלה יש מאפיין סטרוקטורלי
בביופסיה.
– Nemaline Myopathyגופיפים הנוצרים במנגנון בלתי ידוע הגורמים לנזק קל לשריר.
Central core myopathy
Myotubular myopathy
:Myotonia
17
מחלה בה יש בעיה בשחרור השריר ,כלומר עיכוב הרלקסציה .הדבר נובע מבעיה בהחזרת הסידן ל .SR-הפגמים
נובעים לרוב מפגמים בתעלות יוניות ,בגלל גורם נרכש )תרופות( או מולד .אבחנה – החולה לוחץ את היד ולא
עוזב את היד .אם נותנים מכה באזור ה ,thenar-האצבעות מתקפלות ולא משתחררות .ב EMG-כאשר מכניסים
את המחט רואים תגובה ) (Insertion potentialחזקה שלאט לאט נעלמת – תמונה מיוטונית .ב EMG-אפשר
להשמיע את הגל ובמיוטוניה אפשר לשמוע צליל אופייני – חזק שיורד לאט )כמו רעש הנעה של אופנוע(.
:Myotonic dystrophy
מחלה מעורבת בה יש מיוטוניה ,דיסטרופיה וכן עירוב של מערכות אחרות .יש תורשה אוטוזומלית דומיננטית.
ההתבטאות של המחלה שונה מאוד – מופיע בגילאים שונים .יש תופעת – Anticipationמדור לדור חומרת
המחלה עולה – אופייני למחלות עם שלישיות בסיסים חוזרים בד.נ.א )האנטיגטון.(fragile X ,
התקדמות המחלה:
• חולשת שרירי הפנים – פנים מיופתיות ,מאורכות.
• Ptosis
• שריר הצוואר וSCM-
• חגורת כתפיים ואגן
• החולשה הולכת ומתפתחת ,לא בגיל מוקדם.
• ביטויים לא שריריים:
• – CNSפיגור ,שינת-יתר ,דום-נשימה בשינה ,פרכוסים ,ירידה אינטלקטואלית
• עיניים – קטרקט )קטרקט בגיל צעיר צריך להחשיד למיוטוניה(
• הבלטה של המצח – frontal baldness
• אנדוקריני – אטרופיה של גונדות ,סכרת
• נשימה – היפרקפניה ,דום-נשימה בשינה
• לב – פגמים במערכת ההולכה עם חסמי ) AVחלקי או מלא( – חשוב לבדוק כדי שלא ימותו מ ,SCD -יש
לשים קוצב אם רואים בעיות הולכה
פרוגנוזה :תמותה ממוצעת פחות מבריאים )בערך גיל ,(60הרוב מתים מבעיות לבביות.
יש וריאנט קונגניטלי – ילד היפוטוני עם בעיות נשימה ,אי אפשר לזהות מיוטוניה עד גיל .5אין קשר לחומרת
המחלה אצל ההורים .הרבה פעמים עושים אבחנה ע"י זיהוייה אצל ההורים.
אבחנה:
– CKתקין עד פי 3מנורמה •
– EMGתמונה מיוטונית •
בדיקה גנטית – - 80-85%מוטציה בגן בכרומוזום 19עם חזרות של שלישיית בסיסים •
ביופסיה – תמונה לא ספציפית – רק כדי לפסול אבחנות אחרות .לרוב לא עושים •
טיפול:
הטיפול הוא בעיקר סימפטומטי במיוטוניה ,בעיקר על מנת להרפות את השריר כדי להפחית את הכאב.
• quinine
• – mexiletineכיום התרופה המקובלת ביותר
• dilantin
• procainamide
• carbamazepine
• acetazolamide
• תרופות שמשפיעות על הולכה בלב או על המוח.
18
מחלות שריר דלקתיות )נרכשות(:
מחלות נפוצות ,ומלוות לרוב מחלה ויראלית ,כאשר יש כאבי שרירים – לרוב בלי סיבוכים נוספים .לפעמים יש
מחלה ויראלית שמסתבכת עם הרס נרחב של השריר.
יותר בנשים.
טיפול:
• פרדניזון – 100מ"ג ליום ואז לרדת באיטיות )לא מהר מדי שלא יחזור(
• – solumedrolטיפול סטרואידי בפולסים גדולים .פחות תופעות לוואי לתקופה קצרה.
• תרופות אימונוסופרסיביות – .cyclosporine, azathioprine, methotrexateתקופת חביון שבה יש
טיפול סטרואידלי.
• IVIG
19
הטיפול נמשך לפחות חצי שנה ,גם אם החולה משתפר. •
פרוגנוזה –עם טיפול יש פרוגנוזה טובה מאוד ,במיוחד כשמתחילים אותו מוקדם .פקטורים רעים לפרוגנוזה –
מעורבות לבבית ,הופעה חריפה ,חום ,ארטריטיס ,גמא-גלובולינמיה ,פיברוזיס ריאתי.
סיכום CK
מאוד גבוה )אלפים( – DMD •
מאוד גבוה )פי - (30מיוזיטיס •
עלייה מתונה – אמרי דרייפוס ,קונגניטליות ,מיוטוניה דיסטרופית •
עלייה קלה IBM - •
תקין – קונגניטליות , ,מיוטוניה דיסטרופית •
EMGמיופתי – DMD
– EMG irritatable myopathyמיוזיטיס.IBM ,
סיכום מיופתיות
– DMDגיל .3-5 •
– BMDגיל .11 •
שתיהן Xלינקד ,חולשה פרוקסימלית ,עיוורון לילה ,פיגור.DCM ,
אמרי דרייפוס – Xלינקד ,מילדות ,מערב לב .מהלך איטי. •
דיסטרופיה מיוטונית – אבחנה בלחיצת יד .פרוגרסיבית ,מיוטוניה ,עם חולשת ראש צוואר •
וביטויים לא שריריים .אוטוזומלי דומיננטי – מחלת בסיסים חוזרים.
דלקתיות – וירוס שמסתבך ,יותר בנשים .כל גיל •
חולשת שרירים פרוקסימלית ,בולברית במהלך תת חריף ,מלווה בכאבים מסוימים .דרמטומיוזיטיס – עם
תצוגה בעור ,יכול להיות פרה-נאופלסטי בנשים.
– IBM inclusion body myositisגברים מעל ,50פרסים .חולשה יכולה להיות דיסטלית – •
כמו נוירופתיה .אסימטרית.
מיופתיות נוספות – על רקע בעיות ביוכימיות/תרופות. •
בדארנה – 6.12.2007
2.4היפרקינזיות
אפשר לחיות הרבה שנים עם מחלות אלה.
מחלות אקסטרא-פירמידליות נחלקות:
• היפוקינטיות – פרקינסון
• היפרקינטיות
סוגי היפרקינזיות
רעד •
20
דיסטוניה – מנח אבנורמלי של קבוצת שרירים ,ממוקמת לשריר אחד/איזור/צד גוף. •
יכול להיות רעד בנוסף מעל המנח המוזר.
כוראה ,אטטוזיס – תנועות קטנות בכל הכיוונים )כל שרירי האיזור לסירוגין(. •
כוראה – יותר מפושטת.
אטטוזיס – יותר איטית.
בליזמוס – תנועת זריקת גפה ,תנועות גדולות ולרוב סיבוביות. •
טיקים – מהיר וספורדי בקבוצת שרירים אחת ,או מתפשט ממקום למקום .יכול להיות •
ווקאלי.
מיוקלונוס – תנועות מהירות ופתאומיות ,באות בשוק. •
Tardiveדיסקינזיה – כל תנועה לא רצונית. •
רעד
תנועה בלתי רצונית שכיחה .זו תנועה ריתמית ,רגולרית )כל שאר הסוגים הם אירגולרים( שיכולה לפגוע בכל
חלקי הגוף )ידיים ,רגליים ,רק יד אחת ,רק רגל אחת ,ראש וכן הלאה(.
היא תוצאה מ alternating contraction-של שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים.
סיווג ראשון – states of activity -תיאור הרעד עצמו:
– rest tremor .1זהו הרעד של הפרקינסון ,שמופיע כאשר מנטרלים את כוח הכובד .נקודה חשובה –
רעד במנוחה מכוון לפרקינסון!!
– Action tremor .2זהו רעד שמופיע בפעולה .יכול להיות פוסטורלי ,קינטי ,איזומטרי ,או ספציפי
למשימה מסוימת.
– Postural tremorבולט במהלך ניסיון לשמור על יציבה מסוימת )שתי הידיים מופות .a
במאונך לגוף( ,והוא מיוצג בדרך בessential tremor-
– Kinetic tremorמופיע בתנועה )מכל סוג ,לא משנה באיזה שלב של התנועה( .b
– Intention tremorמופיע לקראת הההגעה למטרה ,סוף התנועה .מופיע במחלות .c
צרבלריות.
– task specific tremorמופיע במהלך פעולות מסויימות )עדינות( ,כגון בכתיבה, .d
שתית מים.
– Isometric tremorכששריר רצוני מתכווץ כנגד אובייקט קשה )השענות על שולחן .e
למשל(.
– Orthostatic tremorמופיע אחרי כמה דקות של עמידה .בדר"כ מופיע כשהחולה .f
עובר ממצב של ישיבה לעמידה ,וכאשר הוא מתחיל ללכת הרעד נעלם.
21
הרעד מופיע בגפיים העליונות ובשפתיים. -
כ 5%-מהאוכלוסיה הכללית סובלת ממנו .שני המינים מושפעים באופן שווה – למרות שהרעד -
של הראש הוא יותר שכיח בנשים.
אפידימיולוגית -למחלה שני שיאים :בגיל ההתבגרות ,ובגיל המעבר .ממוצע הגיל – .45אין -
קשר בין גיל הופעת הרעד לחומרתו.
הרעד יכול להביא להרגשת בושה -
בגלל הרעד יש קשיי תפקוד )רואים סטטיסטיקות במצגת 25% -מהאנשים עשו הסבה -
במקצועם 65% ,שינו את ההרגלים שלהם בעקבות רעד(.
רק 11%מהחולים מחפשים טיפול. -
הגנטיקה של המחלה :למעל 50-70%מהחולים יש סיפור משפחתי – -
פתופיזיולוגיה -
מחלה נמצאת בגרעיני הבסיס
ידועים שני מעגלים שמעורבים:
BG thalamocortical motor loop -
-מעגל המערב את הצרבלום והתלמוס האחורי ,ולכן יכול לכלול רעד פוסטורלי.
הטיפול התרופתי יכול להיות יעיל )אך הוא סימפטומטי ,לא מעביר את המחלה(: -
פרופנולול +פרימידון. o
התרופות דומות ביעילותן מביאות לשיפור ב 50-60%-מהחולים o
שאר התרופות מביאות לפחות שיפור o
דיסטוניה:
קבוצת שרירים בתנועה אבנורמלית ,שמעליה תנועה נוספת שיכולה להיות רעד.
למשל ,דיסטוניה של היד = תנוחה מוזרה פלקסורית של היד שמעליה מעין טיק ,טרמור ,קלונוס וכן הלאה.
סיווג:
אטיולוגיה -
" – Primaryנקייה" ,אין סימנים נוספים – אין המיפרזיס ,סימנים צרבלריים ,לרוב o
.action dystonia
– Secondaryבמסגרת מחלות אחרות ,נוירולוגיות תורשתיות/סביבה/פסיכוגני o
)ווילסון ,הנטינגטון ,טראומה(
22
– Dopa responsive dystoniaדיסטוניה שמתחילה גם היא בגיל הצעיר
)גיל העשרה( .בדר"כ מתחילה בדיסטוניה של הרגל +שינוים דיורנליים )במהלך
היממה( .במהלך היום מתווספות תופעות פרקינסוניות.
טיפול -מגיבה לכמויות קטנות של .L-dopa
פתופיזיולוגיה:
לא ברורה ,אולי ירידה באינהיביציה באזורים מוטוריים מסוימים.
טיפולים:
• ,Levodopaאנטיכולינרגיים.
• בוטוקס – זהו טוקסין שמופרש מקלוסטרידיום בוטוליניום .הטוקסין עובד באופן פרה-סינפטי על הNMJ-
הוא משתק שרירים ובהם את שרירי הנשימה.
הטיפול הזה בשימוש למחלות בהן יש כיווץ יתר של שרירים מכל מיני סיבות. o
יש 7סוגים של הבוטוליניום. o
אופן פעולת הבוטוקס -הבוטוקס מונע את איחוי הוזיקולות עם Achעם המשטח הפרה o
סינפטי )כך ש Achלא יכול להשתחרר למרווח הסינפטי( .בוטוקס מנטרל את SNAP25
שחשוב לאדהזיה.
תופעות לוואי של – BTXaמקומיות בלבד.BTXa – botulinom toxin type A . o
בוטוקס יכול לעזור להרבה מצבים והוא בסל לדיסטוניות ,לדוגמא אחרי .Bell's palsy o
אינדיקציות )השימושים הנוירולוגיים באדום(lid "apraxia", cervical dystonia, :
.hemifacial spasm, spasticity
בוטוקס הוא טוב גם להזעת יתר ,לספסטיות ,עובד גם על סיבי דלתא – עוזר לכאב. o
האפקט של בוטוקס הוא עד 6חודשים. o
כוריאואטטוזיס –
• כוריאה -תנועות בלתי רצוניות אירגולריות " -כמו ריקוד".
) Athetosisאתטוזיס( – איטית ,ובעיקר בידיים. •
– Ballismusתנועה הרבה יותר ג'רקי )עם אמפליטודה גבוהה יותר מהכוריאה( .עקב פגיעה ווסקולרית ) •
(CVAבסובתלמיק נוקלאוס המנטרל את התנועות הלא-רצוניות.
– Motor inpersistenceחוסר יכולת לשמור על תנועה מסויימת )לדוג' – הוצאת לשון(. •
אטיולוגיה מגוונת:
ווסקולרי .1
אימונית ) – Sydenham’s choreaכוריאה שנובעת מ(RF- .2
) cerebral palsyהנטינגטון ,ווילסון( .3
כוריאה .4
הנטינגטון:
באופן קליני -גורמת למצב של כוריאה ,דמנציה )מתחילה כהפרעות בהתנהגות( ושינוי בהתנהגות ,חוסר ש"מ,
חוסר בבליעה ,דיסארתריה) motor impersistance ,מבקשים מהחולה להוציא לשון ,והוא מוציא ומכניס
לסירוגין(.
טיפול -אין טיפול )לא צריך לדעת את השקף(
מחלת ווילסון:
זו מחלה שניתן לטפל בה.
המחלה היא .AR
מתחילה בגיל צעיר – .10-20
יש בעיה בכרומוזום - 13הבעיה היא בצרולופלסמין שאמור להיות הטרנספורטר של הנחושת הבעיה היא חוסר
ספיגה של נחושת ,שנשארת ברקמות בכל חלקי הגוף יש תסמונות שונות:
לא נוירולוגית – ) Kayser-Fleischer ringחומר ששוקע בקרנית( +צירוזיס )עלול לגרום לאי .1
ספיקת כבד(
23
נוירולוגית – כל דבר :רעד ,כוריאה ,דיספאגיה ,דיסארתריה ,פרקינסוניזם ,היפררפלקסיה .2
פסיכיאטרי – מגירוי יתר ועד לסכיזופרניה. .3
בדיקות מעבדה :צרולופלזמין נמוך ,הרבה נחושת בשתן )כי יש ריכוז גבוה בדם ואז יש הפרשת .4
שתן מוגברת( CT ,ן MRI-תקין.
טיפולים: .5
• (D-penicillamine amine (care pyridoxine
• Trientine or tetrathiomolybdate
• Zinc
• (Diet (cocoa, chocolate, liver, mushroom, nuts, shellfish
טיקים:
תנועות או קולות לא רצוניים ,שיכולים להיות מורכבים או פשוטים .לרוב זה לא ריתמי כמו -
שראינו ברעד ,והוא לרוב ספורדי ודי מהיר.
הפשוט – מהיר ,פוגע לרוב בקבוצת שרירים אחת o
המורכב – רצף של תנועות בלתי רצוניות מהירות ,שהחולה לא יכול לעצור )הן o
מתפשטות ממקום למקום( .החולה מחקה תנועה רצונית ,אם כי התנועה שלו אינה רצונית.
יש טיקים ווקאליים – הנחלקים גם לפשוט /מורכב. o
Simple vocal solitary meaningless sounds o
ספקטרום הבעיה: o
:Transient tic disorderלא כל טיק או קול נמשך לצמיתות .יש הפרעה
חולפת ,מאד שכיחה בילדים ,ויותר בבנים מבנות .הוא גם מוטורי וגם ווקאלי .לרוב
התופעה נעלמת לאחד שנה.
– Chronic single or multiple tic disorderכרונית ,נמשכת יותר
משנה.
מיוקלונוס
תנועות בלתי-רצוניות מהירות ,פתאומיות ,shock like ,שיכולות להיות חיוביות או שליליות – ביחס לכיוון
הגרביטציה ).(asterixis or flapping tremor
מופיע באי ספיקת כבד.
מבחינה אנטומית:
קורטיקלי -
סבקורטיקלי -
ספינאלי -
24
- HFSפריפרי -
אטיולוגיה:
פיסיולוגיה – תנועות היפנוגוגיות בשינה למשל .כשנבהלים ,וכנ"ל לאחר מאמץ גופני משמעותי. -
– Essential – prograssive myoclonic epilepsyמאפיין נערות צעירות .זה יכול להוביל -
ל.grand mal-
שניוני – תרופות ,תופעה פסיכוגנית, -
– Tardive akatysiaחוסר מנוחה ,החולים לא יכולים לשבת .נפוץ בסכיזופרנים שמקבלים טיפול.
25
בעיות פסיכיאטריות – דכאון ,ירידה מאוחרת בזכרון. •
בעיות שינה. •
קשקשת בעור פנים וידיים. •
סימנים מוטוריים אחרים )לא לדעת(
קשה לקום מהכסא ,קשה להסתובב במיטה •
אין הנפת ידיים .מתחיל חד צדדית. •
צעדים קטנים ,לא מרימים רגליים. •
Freezingלפני מעבר במקום צר. •
– Postural instabilityרק בשלב מאוחר יותר של המחלה ,בדחיפה קלה מאבדים יציבות •
ונופלים.
איטיות בפעילות יומיום. •
מיקרוגרפיה – כתב נעשה קטן כשכותבים ,תוך כמה שורות. •
לדעת – בשלב מוקדם של המחלה ,אין ,postural instabilityאין נפילה בדחיפה.
פתולוגיה
סוסטנציה ניגרה פרס קומפקטה )פנימי לפרס רטיקולטה( ,באיזור גזע המוח. •
ירידה בהפרשת דופמין ,שהוא חומר מעכב .הסובסטנציה ניגרה אמורה לעכב כל מיני גרעינים •
אחרים ,לא עובדת – ולכן יש נוקשות.
כשיש קליניקה ,ב SNכבר יאבדו יותר מ 60%מהנוירונים .בתאים שנשארו – גופיפי לואי, •
בתוכם αסנוקלאין .לא ברורה משמעותם ,נשארים גם לאחר מות התא.
במאקרו – אובדן הפיגמנט ב .SN •
בדיקת PETמראה על חוסר פעילות בגרעינים בזאליים בשלבים מתקדמים .לא מבוצע בארץ. •
אפידימיולוגיה
גיל ,40-70בערך 1%ממי שמעל גיל .65הרוב גברים. •
מחלה מתחת לגיל – 50לרוב גנטי .מעל גיל – 50סביבתי ,עם גנטיקה מתאימה. •
נמצא קשר בין הגן לגושה לבין הסיכוי לחלות בפרקינסון .כיום ידועות 15מוטציות– 2PARK . •
החלבון פרקין ) ,(parkinמחלה בצעירים.
גורמים סביבתיים •
– MPTPהתפתחות פרקינסון בגיל צעיר אצל משתמשים בסם מסוים שייצר מישהו. o
החומר טוקסי ל .SNמאפשר ליצור מודל חיה.
מי באר ,חיים בסביבה כפרית .כנראה שבגלל חומרי הדברה. o
חלב ,אנונה )פרי( .אנונה מכילה אנונסין ,חוסם פעילות תאים והורג SNבחולדות .נפוץ o
באי גוודאלופה – פרקינסון מאוד נפוץ.
עישון – יחיד שמוריד שכיחות פרקינסון ,אך לא משפיע על המחלה .יש גם ירידה o
בסרטני ריאה ,אך עלייה בסרטני עור.
יש תמונות קליניות של פרקינסון ,שאינן פרקינסון – פרקינסוניזם.
פרקינסון ראשוני •
פרקינסון משני – פגיעה ב .SN •
פרקינסון פלוס – מלווה בבעייה אחרת. •
מחלות תורשתיות •
וילסון – מחלה תורשתית ,נראים כמו חולי פרקניסון צעירים .טבעות קייזר פליישר. o
נובע משקיעה של נחושת במוח ,יש גם שקיעה של נחושת בכבד .יש טיפול.
מה מכוון למחלה לא ראשונית )פרקינסוניזם(
מחלה סימטרית •
החזרים פוסטורליים נעלמים מוקדם •
מחלה מהירה •
קשר לתרופה פסיכיאטרית עם סימנים פרקינסוניים •
סימנים שלא מוגבלים למערכת גרעיני בסיס – פירמידליים ,צרבלריים. •
26
אין תגובה ל ,levodopaהתרופה הכי חזקה. •
טיפול במחלות מתקדמות -עבודת צוות – אחות ,פיזיותרפיה ,ריפוי בעיסוק ,פסיכולוג ,עובדת סוציאלית ,טיפול
בדיבור ,תזונאית ,טיפול מיני ,קבוצות תמיכה .דרוש לטיפול כוללני בכל האספקטים של חיי החולה.
טיפול בפרקינסון
לבודופה בצורות שונות .לרוב עובר פירוק פריפרי ,ניתן עם מעכב לאנזים הפריפרי )דופה •
דקרבוקסילז .(DDCסטנדרט הזהב .אי אפשר בשילוב עם ארוחה חלבונית – תחרות על אותו טרנספורט.
יש ויכוח האם לבודופה הוא נוירוטוקסי בעצמו.
תופעות לוואי )בעצם לכל התרופות( – בחילה ,סינוסטכיקרדיה ,תת ל.ד ,.הקאות .בגלל גירוי דופמינרגי
באריאה פוסטרמה )אין .(BBB
תופעות לוואי מוטוריות/סיבוכים מוטוריים ללבודופה ,ארוכות טווח )גם לאחר סיום טיפול( –
תנועות לא רצוניות – כוראה ,אטטוזיס – דיסקינזיה .לא מפריע לחולה. o
תופעות לוואי גודלות עם מינון. o
משך פעילות מתקצר עם הזמן בטיפול – יש דיסטוניה פתאומית ,החולה נתקע ללא o
תנועה ,יכול לכאוב.
– Beginning of dose deteriorationתגובה שלילית התחלתית בלקיחת הטיפול, o
איפוס תגובה מהכדור הקודם .אחרי שימוש ממושך.
גורמי סיכון לסיבוכים – מחלה וטיפול בגיל צעיר ,מחלה ממושכת ,מחלה יותר o
חמורה ,מינונים גבוהים .לדעת!
סרט מייצג לתופעות לוואי – "התעוררות".
חסמי ,COMTאנזים שמפרק לבודופה .יינתן עם לבודופה. •
יש שילוב לבודופה ,חסם ,DDCחסם .COMT •
אגוניסטים דופמינרגיים – פחות דיסקינזיות ,אם בכלל .אולי מאטות קצב התקדמות מחלה )ע"פ •
.(PETאין ת .לוואי ארוכות טווח .רופינירול ,במדבקה – רוטיגוטין.
ת .לוואי – בלבול ,הזיות ,פסיכוזות .בחילה ,אורטוסטטיזם ,בצקת פריפריתImpulse control .
– disordersירידה בשליטה עצמית.
חוסמי – MAOBחסימת פירוק דופמין במיטוכונדריה ,ב .CNSאולי מאט התקדמות מחלה, •
בבדיקה )ניתן לחולים חדשים שמתגלים(.
רסגילין – פיתוח של טכניון וטבע .תרופות מעוררות ,אם פעמיים ביום – בוקר וצהריים.
בניסויים ,מסתכלים על התרופה במתן מיידי מול מתן לאחר תקופה של פלצבו ) .(delayed startבתרופה
שמאטה התקדמות מחלה ,אין הצטלבות בין גרפי התקדמות המחלה – ההתפתחות יותר חמורה כאשר היה
עיכוב בהתחלה .ציון פרקינסון – ,UPDRSמבחן טכני.
לפלצבו בפרקנסון יש משקל אדיר – מראים תמיד שיפור .הראו הפרשת דופמין כביכול בלתי אפשרית
במתן פלצבו.
ת .לוואי – אותו דבר .בלבול והזיות ,אורטוסטטיזם ,אולי קצת פחות בחילה מתרופות אחרות.
אנטיכולינרגים – עוזרות רק לרעד .המון ת .לוואי. •
אמנטידין – אנטיויראלי ,אולי מאטה קצב התקדמות מחלה. •
תופעות לוואי – הזיות ,בצקות ברגליים.
– CoQ10אולי מאט קצב במינון 1200מ"ג – מינונים אדירים. •
כירורגיה – .deep brain stimulationבגרעין סאב טלמי מכניסים אלקטרודה עם קיצוב •
חיצוני .הטיפול הכי טוב שיש ,אבל מסובך.
27
חוט השדרה קצר מהעמוד .חוט יוצא מחוליה נמוכה יותר ,יש יותר שורשים מחוליות .בצוואר – שורשים נמצאים
מתחת לחוליה ,בלומבר שורש מעל החוליה.
גידולים – הרוב גרורות ,ראשוניים – הרוב שפירים.
אינטרה מדולריים – מיעוט ,בתוך רקמה מוצקה ,גוף חוט השדרה ומדולה .בעיקר אפנדימומות.
קבוצה יותר גדולה – אקסטרה מדולרים.
בתוך דורה .גבול ברור מגופי חוליות וממדולה. •
מחוץ לדורה •
כולל נוירופיברומות ,מנינגיומות. •
ממאירות – גרורות.
ביטוי קליני
מסילות – סינדרום סנסורי מוטורי אוטונומי •
סנסורי – ירידה/הפחתה בתחושה מתחת לגידול )סימפטום שלילי(. o
סימפטום חיובי )הופעה( – פרהסטזיות ,כאבים.
מוטורי – UMNלמה שמתחת לנזק LMN ,למה שבגובה הנזק. o
אוטונומי – פגיעה בספינקטרים o
גובה – פגיעה שורשית נקודתית ,painful radicular spinal syndrome ,יכול להתבטא גם •
בפגיעה מוטורית אם חריף וממוקד.
לנזק בסיבי עצב יש ביטוי שלילי )ירידה בתפקוד( וחיובי )תפקוד מזויף(.
אי אפשר לזהות נזק מוטורי מדויק בגובה עמש גבי ,ניתן למקם יותר בקלות פגיעה תחושתית.
אבחנה – אנמנזה ,גובה פלס תחושתי )אם לא בשלב חריף ,אז סימני UMNלא קיימים( MRI (CT ,לא משהו(.
טיפול
החלמה עצמית – לא מאוד יעילה .סיפור של כמה ימים – אי אפשר לשפר מצב ,רק ניתן למנוע •
החמרה.
אפשרויות טיפול ל acute spinal cord syndrome •
הקרנה – מיידית ,אם אפשר. o
סטרואידים להורדת בצקת. o
ניתוח – להקטין לחץ. o
שיקום ,בעיקר לכאבים •
מחלות מטאבוליות – חסר .12B, subacute combined degenerationכל מע' עצבים – ירידה קוגניטיבית עד
פגיעה בחוט שדרה .יכולה להיות תמונה מרכזית ,ספינלית ופריפרית .אנמנזה לא מספיקה ,צריך בירור של
הערכים .פגיעה לעתים לא הפיכה.
מחלות וסקולריות – אין הרבה נק' מפגש בין אאורטה לחוט שדרה – ורטברה ,שתי נק' בגב תחתון .איזורי פרשת
מים – איזור טורקלי ,אספקה מלמעלה ומלמטה )זרימה בשני כיוונים בעורק ,בגלל נקודות הזנה רבות( .עורקים –
קדמי ושני אחוריים ללא ) overlapחלק קדמי – רק עורק קדמי( ,ניזונים מאותה מע'.
חסימה בעורק ספינלי קדמי – איסכמיה ב 2/3קדמיים של חוט שדרה .פגיעה ב – 6Tירידה מוטורית ברגליים,
מסילות אחוריות בסדר )מנח ,ויברציה ,מגע( ,מסילות ספינוטלמיות )אנטרולטרליות( פגועות – כאב ,טמפ' .פגיעה
סנסורית דיסאסוציאטיבית .אופייני במבוגרים עם בעיות וסקולריות מוכרות – אבחנה מבדלת חשובה ,שונה מעט
בפיזור סנסורי מלחץ על חוט שדרה.
מחלות דלקתיות – אטיולוגיות רבות .מייליטיס.
ויראלי – מהוירוס ,או post infectious •
ירידה מוטורית וסנסורית מתחת לפגיעה
חיידקי – חשוב אבצס אפידורלי יטרוגני ,לרוב מחלת חום .רגישות במישוש ,פרהפלגיה. •
TB
סיפיליס שלישונית – טבס דורסליס ,נזק למסילות אחוריות .נדיר היום.
לא זיהומיות •
MS
לופוס
מחלות נוירודגנרטיביות – הדיסקים נוטים לצאת וללחוץ ,או ספונדיליטיס/לוזיס – שינויים בחוליות שמפעילים
לחץ מכני על השורשים או חוט השדרה.
28
– LP
אבחנתי -למדידת לחץ או בדיקת CSF •
טיפולי – תרופות ל ) CSFגידולים( •
התוויות נגד •
EICPעקב – SOLיביא להרניאציה מוחית o
בעיית קרישה o
מבחן וקנשטדט – לחיצה על ורידים ג'וגולריים יעלה ICPואמור להעלות לחץ בתעלת השדרה, •
אלא אם יש חסימה – ואז לא ימדד שינוי בלחץ.
סיבוכים – כאב ראש ,מחמיר בעמידה ,אולי מדליפה מהחור .לעתים מבצעים – blood patch •
במקרים קיצוניים .אבצס.
29
• ג'יליאן ברה )(AIDP
• CIDP
• – 1HMSNשרקו-מרי-טוט'
– Axonal degenerationתהליכים מטבוליים שפוגעים בשלמות העצב .כפונקציה של אורך .3
העצב יש דגנרציה .הקצב הדיסטאלי הוא הראשון שסובל מהפגיעה ).(dying back
דוגמא – פולינוירופתיה סכרתית.
30
CIDP
הסתמנות דומה ל ,GBS-אך ההסתמנות ארוכה יותר .בבירור – חלבון גבוה ללא תאים ,הפרעת הולכה.
אטיולוגיות של נוירופתיות:
מחלות מטבוליות – סכרת ,כשל כלייתי ,חסר ,B12עמילוידוזיס •
מחלות חיסוניות – – GBS, plexitisדלקת בפלקסוסים )לאחר זיהומים(multifocal motor , •
.neuropathyגורמות בעיקר לפגיעה במיאלין .נוירופתיה מלווה בפיק מונוקלונלי.
מחלות זיהומיות – – HZVבד"כ מונונוירופתיה .צרעת ,ליים.HIV , •
סרטן – מנגנונים: •
פלישה של התהליך הגידולי לעצב )סרטן שד גדל לתוך הפלקסוס הברכיאלי – .1
סימפטומים מוטורים וסנסוריים – כאבים ,הפרעה תחושתית ,חולשה(
כמותרפיה )נוירוטוקסיות אשר יגרמו לפולינוירופתיה – וינקריסטין ,טקסול ,פלטינול, .2
תלידומיד(
תסמונות פאראנאופסלטיות ,לפני ,אחרי ,בזמן .נפוץ SC - -של ריאות .נוירופתיה .3
סנסורית של סיבים קטנים – כאבים.
תרופות – איזומיאזיד )תרופה לשחפת( – חובה לתת B6יחד עם הטיפול ,כלורמפניקול ),(UTI •
סטטינים ,אמיודרון )הפרעות קצב(.
כימיקאלים -עופרת ,כספית ,תליום ,ממסים אורגניים ,חומרי הדברה •
1/3מהמקרים – אטיולוגיה לא ידועה •
נוירויפתיות תורשתיות – ישנן הפרעות מוטוריות ,סנסוריות ומשולבות .קיימת קטגוריה נוספת •
בה העצבים מאוד רגישים ללחץ – .HNPP
) HMSNמוטורי סנסורי( – דלדול שרירים עצבי )אטרופיה ,בניגוד לדיסטרופיה – .1
פגיעה ראשונית בשריר( ,מחלת שרקו-מארי-טוט' .נגרמת מדהיאליניזציה תורשתית .בחתך של
העצב רואים קליפות בצל ועיבוי העצב )מורגש במישוש( .תורשה דומיננטית ,המתקדמת
באיטיות .המחלה מאופיינת בקשת רגל גבוהה ואצבעות פטיש .דלדול תאומים – .stork leg
אבחנה – איטיות בהולכה בבדיקת הולכה עיצבית.
המחלה יכולה להיגרם גם מפתולוגיה אקסונלית –type 2המהלך קל יותר.
– HSNחסרים סנסוריים ,Type 3 – familial dysautonomia .מחלת ריילי-דיי – .2
פוגעת בעיקר בסיבים קטנים ,דבר הגורם לחוסר בתחושת כאב וחוסר אוטונומי שמתבטא
בהפרעות בשמירה על דופק ול"ד ,הפרעות בהזעה .מחלה רצסיבית ,אשכנזית .פרוגנוזה רעה.
– SMAדלדול שרירים עצבי .הכי קשה ,Type 1 – floppy infant -וורדינג הופמן .3
– בד"כ התינוקות יש טונוס שרירי גבוה ,אך במצב זה נראה ריפיון שרירים ,פסיקולציות בלשון.
המוות הוא תוך שנה .עם עליית הטייפ ,מחלה יותר קלה.
Entrapment neuropathies
לחץ מכני על העצב ,אשר יגרום לסימנים חיוביים ושליליים .החמרה בלילה – פחות תנועה .בנוסף נגרמים נזקים
למיאלין ,אשר נדחף הצידה וגורם לדימיאליניזציה )שקורה קודם( .הפגיעה תהיה בעיקר בסיבים הגדולים ,בעלי
המיאלין .סימפטומים – פאראסטזיה,כאבים ,חולשה ,אטרופיה .הסימפטומים נפוצים יותר בלילה בגלל לחץ על
העצב בשינה .נראה סימן ע"ש Tinelבלחץ על העצב )רגישות יתר ,יצירת אימפולסים אקטופיים בלחיצה( ,וסימן
ע"ש ) Phalenספציפי לעצב מדיאני(.
טיפול –
אימוביליזציה -מניעת תזוזה ולחץ על העצב .מקרים קלים. •
סטרואידים למניעת בצקת ולחץ על העצב •
ניתוח. •
דוגמאות
– Median nתעלה קרפלית 3 .אצבעות חיצוניות. •
) ulnar nבאזור האולקרנון ובכניסה לכף היד באזור האולנרי( •
sciatic n, peroneal nבסיבובו בראש הפיבולה ,תחושה בקדמת השוק וגב כף הרגל וגרירת •
רגל בהליכה.drop foot ,
31
עצב רדיאלי – סינדרום שני בבוקר/ירח דבש.wrist drop , •
32
כשכל יחידה
חלשה יותר
מיוזיטיס -
קצר פוליפאזי
פיברילציות Irritatable
ונמוך
myopathy
באינסרציה -סיגנל חזק
שדועך .כאשר מועבר לביטוי
מיוטוניה
קולי – קול של אופנוע מעלה
טורים "וווננננן ווווננננן".
– Quantitative sensory testingבדיקה לסיבים קטנים סומטיים .בבדיקה זו משתמשים בתחושות חום וקור.
סימפטומטי:
הכאב הנובע מנוירופתיות הוא כאב נוירופתי ,אשר בד"כ לא מגיב למשככי כאבים סטנדרטיים.
כיום משתמשים בתרופות נוגדות דכאון ובתרופות אפילפטיות:
אלטרול )אמיטריפטילין( – .SSRIהתרופה משפרת את בקרת הכאב ,מעכבת reuptakeשל •
סרוטונין ו .NEלתרופה תקופת חביון של כשבועיים ,אבל תופעות לוואי מתחילות מיד ת.ל – תופעות
אנטי-כולנרגיות – התקף גלאוקומה ,עצירת שתן
טגרטול )קרבמזפין( – ניתנת לנוירופתיות קצרות טווח ובהבזקים – בעלות אופי גלי .אין מינון •
מומלץ ,מחפשים לכל חולה .זוהי תרופה אנטיאפילפטית.
דור חדש -יעילות מוכחת ,דרושה טיטרציה .מעט ת .לוואי ,אפקטים טובים. •
נוירונטין – תרופה אנטיאפילפטית o
ליריקה – תרופה אנטיאפילפטית. o
סימבלטה – .SSRI o
קפסאיצין – פלפל חריף .מפעיל בצורה ראשונית ,ואז עושה אינאקטיבציה לסיבי הכאב הקטנים. •
טיפול באורתוסטטיזם:
התנהגות -קימה איטית •
גרביים אלסטיות •
העלאת ההמוגלובין •
הורדת מינון של תרופות היפרטנסיביות – בעיקר חסמי •
מידודרין – אגוניסט להעלאת ל"ד •
פלורינף – מינרלוקורטיקואיד אשר אוגר מלחים ובעקבותיהם מים. •
תופעות לוואי לשתיהן – דימום תוך מוחי.
33
אפשר לראות כמעט כל סימפטום נוירולוגי ב .MS-זוהי המחלה הנוירולוגית השכיחה ביותר בקרב אנשים צעירים
– בעיקר ,20-40אבל אפשרי גם בגילאים אחרים – צעירים ומבוגרים .זוהי מחלה כרונית אוטואימונית
המאופיינת במהלך פרוגרסיבי עם התקפים והפוגות ) .(relapseהמחלה יותר שכיחה אצל נשים )פי 3מגברים –
כנראה על בסיס הורמונלי( .במחלה יש דהמיאליניזציה של עצבים מרכזיים )המיאלין נוצר ע"י אוליגודנדרוציטים(
ולא של עצבים פריפריים )תאי שוואן(.
מאפייני המחלה:
למעשה יש התקפים של סימפטומים נוירולוגיים שמגיעים וחולפים )אבל קיימים לפחות 24שעות( .כיצד מבדילים
בין אירוע של MSלגורם אחר ,למשל שבץ? ההבדל העיקרי זה התפתחות האירוע :ב MS-התהליך מתפתח
במספר ימים ונעלם אחרי זמן מה .שבץ מופיע בבת-אחת .בנוסף ישלהתייחס לגורמים אפידימיולוגיים – MSנפוץ
באנשים צעירים ,שבץ נפוץ במבוגרים ,לרוב עם גורמי סיכון.
טשטוש ראייה – .optic/retrobulbar neuritis .1
חשוב לבדוק אם זו בעיה חד -או דו-עינית – ב MS-זה לרוב חד-עיני ,לא בעיה של שדה ראייה מוצלב.
ממצאים:
• ירידה בחדות הראייה
• פגיעה בראיית צבעים )בעיקר הצבע אדום(
• שדות ראייה.
• ללא ממצא ב ) funduscopyפגיעה בעצב ,לא בעין(.
הייחוד של עצב IIלעומת שאר ה CN-זה שהוא המשך של ה CNS-ולכן הוא מכוסה מיאלין מרכזי
)שנוצר ע"י אוליגודנדרוציטים( ,לעומת האחרים שמכוסים ע"י מיאלין פריפרי )שנוצר ע"י תאי שוואן(.
לכן זהו סימפטום שכיח של המחלה .המחלה מתפתחת באופן הדרגתי ,תוך מספר ימים ,מגיעה לשיא ואז
יש החלמה .טיפול בסטרואידים מאיץ את ההחלמה – DD .זיהום ויראלי- CVA (amarosis fugax ,
אוטם עיני מהקרוטיד(.
חולשה/חוסר תחושה של גפה/גפיים בצד אחד ,DD – CVA .שיפור תוך כמה ימים. .2
פזילה – strabismusשגורמת לראייה כפולה ) .(dyplopiaהפגיעה היא באזור שאחראי על .3
תנועות עיניים מתואמות בגזע המח ,יכולה להיות גם ניסטגמוס.
חוסר יציבות – ,Ataxiaהפרעות בקואורדינציה של ידיים -דיסמטריה .כאן הבעיה היא .4
צרבלרית.
יכולה להיות פגיעה בחוט-השדרה )טרנסברס מייליטיס( ויהיו סימנים מגובה הפגיעה ומטה ) .5
para-parethis/plegiaאו (tetra-parethis/plegiaויכולות להיות בעיות של חוסר-שליטה על סוגרים
ובעיה בתפקוד מיני – DD .בלט דיסק.
הפרעות סנסוריות )לרוב בצד אחד( -תחושות של נמלול ,כאב וכו' .סימן – lermitכאשר .6
מרידים את הראש )סנטר לחזה( גורם תחושת כאב כמו זרמים בחצי גוף.
במחלה יש תקיפה של המיאלין מרכזי )בניגוד לגיליאן ברה( ע"י מערכת החיסון ,דבר שגורם לפגיעה בהולכה
העצבית שגורמת לסימפטומים.
ל MS-יש מספר תת-מחלות שצריך לאפיין אותן בעת האבחון כדי לטפל כראוי.
התקפים שמגיעים ונעלמים לגמרי ) (relapsing-remitting – R-Rללא קשר הגיוני בין •
האירועים .זו הצורה השכיחה באנשים צעירים.
:secondary progressive – S-Pאם אין אבחון וטיפול טוב ,לאורך זמן יגמרו הרזרבות •
לשיקום המח ויהיו סימפטומים קבועים שיישארו גם בין ההתקפים .לכן הטיפול נועד להוריד חומרת
ותדירות התקפים.
:primary progressive – P-Pיש אנשים שבהם המחלה היא מתקדמת מלכתחילה •
)פרוגרסיבית ולא התקפית( .מחלה זו מאפיינת הופעה בגיל מבוגר יותר .לא ניתן טיפול מונע התקפים.
צורה שפירה ,שבה מספר ההתקפים מאוד קטן ובתדירות נמוכה .אין טעם לטיפול מונע. •
אבחנה:
– LPמוציאים ,CSFומבצעים אלקטרופורזה בה רואים בנדים נוספים של חלבונים באזור של
34
-γגלובולינים ) – (oligoclonal bandsמוצאים את זה במעל 90%מהחולים .הבנדים לא מופיעים
בשלבים הראשונים של המחלה ,ולכן NPVנמוך.
– CTבמצבים של דלקת CTמוח הוא תמיד תקין ,ולכן הבדיקה אינה יעילה לאבחון המחלה.
נועד לשלול מחלות אחרות.
– MRIרואים נגעים רבים ) (multiple lesionsבחומר הלבן ,בעיקר בסמוך
לחדרים )פרי-ונטריקלרי( .לאורך זמן חלקם גדלים וחלקם יכולים לקטון ולהעלםMRI .
עוזר באבחנה וגם בהערכת המחלה – עד כמה היא פעילה.
הזרקה של חומר ניגוד גורמת לסימון של נגעים פעילים – כי BBBפרוץ ,יוצר האדרה )
.(enhancement
פתוגנזה:
לא ידוע מה הגורם שמתחיל את המחלה – כמו ברוב המחלות האוטואימוניות .תיאוריות:
מניחים שוירוס נוירוטרופי משנה מיאלין והופך אותו לללא תקין – ולכן קורבן אוטואימוני. •
מולקולר מימיקרי •
בסופו של דבר יש אקטיבציה של תאי .T
יש על תאי Th1-סממנים של שפעול-יתר )מולקולות אקטיבציה( .הם עוברים שגשוג ואז .1
עוברים נדידה ופולשים דרך דופן כלי הדם לרקמת המח בעקבות ביטוי מולקולות אדהזיה לאנדותל.
בהמוח הפעלה נוספת -עקב אינטראקציה עם תאים מציגי אנטיגנים – ,APCלרוב מיקרוגליה. .2
תאי ה T-המשפועלים משחררים ציטוקינים ) TNF-αו ,(INF-γ-יש גיוס מאקרופאגים ותאי Bבעקבות
שחרור חומרים כמוטקטיים.
ישנה הפעלת מערכות ציטוליטיות ומשלים והם הורסים את המיאלין. .3
טיפול:
יש שתי קבוצות טיפולים:
טיפול בהתקף – מטרת הטיפול היא לקצר את ההתקף ולמנוע נזקים קבועים .נותנים סטרואידים .1
)ב] IV-סולומיטרול[ למשך כ 6-ימים ואז בכדורים ]פרדניזון[ במינון יורד בהדרגה ,למנוע ריבאונד(.
הטיפול לא יעיל כמניעה מכיוון שסטרואידים הם טיפול לא ספציפי עם תופעות לוואי רבות )הפרעות
נפשיות ,קושינג ,זיהומים ,אוסטיאופורוזיס( .לא טיפול משך ההתקף ארוך יותר וההתקף קשה יותר.
מניעת התקפים – טיפול אימונולוגי ,לסוג .RR .2
Interferon-β •
Copaxone •
שתי התרופות מקטינות את הפעלת תאי ,Tחדירות האנדותל והפעילות במח )התרופות •
חודרות (BBB
שתי התרופות ניתנות בזריקות SCעצמיות )אחד מ 3-הסוגים של אינטרפרון ניתנת .(IMת. •
לוואי יחסיות קלות ,בתחילת טיפול INFיכול להיות תופעה דמויית שפעת .טיפול – אקמול מניעתי
ומנוחה.
אושרה תרופה שלישית – טליסברי ,עדיין לא בסל. •
MSובריאות האישה:
הריון :בזמן הריון יש ירידה בפעילות המחלה ,אולם לאחר המחלה יש עלייה חדה בפעילות ) 3חודשים אחרי הלידה
– (post partum excacerbaitionבהריון יש שינוי אימונולוגי – יש יותר Th2ופחות ,Th1פחות ציטוקינים
רעים ) (INF, TNFויותר ציטוקינים אנטי-דלקתיים ,ויכול להיות שזה קשור לירידה בפעילות המחלה.
גורמים:
המחלה נפוצה פחות באזור קו המשווה ושכיחותה עולה צפונה ודרומה משם .סיבות אפשריות:
• ויטמין Dמשפיע בגלל השפעות אימונומודולטוריות )אור השמש(
• הרגלי אכילה שונים
• מצב סוציו-אקונומי
• באזורים קרים יותר יש יותר תחלואה ויראלית שיכולה לגרום למחלה
35
• פיזור שונה של וירוסים
יש כנראה אטיולוגיה מולטי-פקטוריאלית.
באיזור הים התיכון יש פחות שכיחות של MSמאשר במקומות אחרים .בארץ יש יותר MSאצל אשכנזים
)מהגרים מאזורים צפוניים( מאשר אצל ספרדים )מהגרים מאזורים יותר קרובים לקו המשווה( .אנשים שעלו בגיל
צעיר יש פחות סיכוי לחלות ב MS-מאשר אנשים שעלו בגיל מבוגר יותר ,כנראה בגלל פחות חשיפה לגורם המסכן
באזורים הצפוניים יותר .יש גם שוני בתגובה לטיפול בין אוכלוסיות שונות.
על מנת לבדוק השפעה גנטית משווים תאומים זהים ) (MZולא זהים ) .(DZב ,DZ-אם אחד חולה ,לשני יש סיכוי
של 3.5%לחלות ,אם הם MZהסיכוי הוא .30%כלומר ,יש השפעה גנטית ,אבל לא מלאה ,כי לא מדובר ב-
.100%לופוס – גם סיכוי לתאום שני .RA, IDDM – 13% .30%
RRמקבלים קופקסון או INF (3סוגים( ,בחירת הטיפול ע"פ ניסוי וטעייה )ע"פ תגובה ות .לוואי(.
בטכניון – התאמת טיפול באופן אישי .מחפשים מיפוי גנטי של SNPשעל פיו נחפש את התרופה המתאימה.
אין מניעה ,אין ריפוי ,אבל הטיפול טוב ,מגוון טיפולים שלא הזכרנו.
אלו מחלות נרכשות שבהן יש נזק למיאלין ,בלי פגיעה באקסון .ישנן מחלות ויראליות שגורמות לדה-מיאלינציה
)למשל ,(PMLאבל הן לא נכללות בהגדרה .פה כוללים רק מחלות מסיבה לא זיהומית.
האפקט הקליני הוא בגלל פגיעה בהולכה העצבית ,מצג רמיסיבי .במשך הזמן יש נזק משני לאקסון .ל CNS -יש
יכולת מוגבלת לעשות שיקום )רה-גנרציה( של מיאלין )ע"י אוליגודנדרוציטים( .הנזק נראה בד"כ בחומר הלבן או
בגבול בין החומר הלבן לאפור .לעיתים נדירות יש נגעים בחומר האפור.
פתוגנזה:
הגורם האיטיולוגי הוא סביבתי וגנטי ,לא ברור מה יותר משמעותי .זוהי מחלה אוטואימונית ,כנראה עם טריגר של
הדבקה או הפעלה מחדש של וירוס ).(HPV-6, measles
במחלה יש הפעלה של תאי ) CD4+)Tנגד אנטיגנים של מיאלין והם מפרישים ציטוקינים ) .(INF-γהציטוקינים
מפעילים מקרופאגים )מיקרוגליה הופכים למאקרופאגים כאשר הם עוברים אקטיבציה( והם הורסים את המיאלין,
נמצאו גם נוגדנים עצמיים למיאלין .בחולדות אפשר ליצור MSע"י אימוניזציה בעזרת מיאלין )יוצרים כמעין
תגובה אלרגית למיאלין( -אוטואימוני אנצפלומייליטיס.
36
מיקרוסקופיה:
באזורים בהם יש דה-מיאלינציה פעילה )active .1
(plaqueרואים הרבה תאים ,יש הסננה לימפוציטארית ,הרבה
מקרופאגים .בתוך המקרופאגים רואים מיאלין )אפשר לצבוע
למיאלין או לשומן ] – [oil-red Oנראה צביעה של מיאלין בתוך
המקרופאגים ,דבר שגורם לציטופלסמה קצפית בהירה(.
האקסונים יהיו שמורים )רואים אותם בצביעת בילשובסקי(.
נראה גם גליאוזיס תגובתי .מרקר אימונוהיסטוכימי CD68מסמן
מקרופאגים .במיקרוסקופ אלקטרוני רואים וזיקולות עם מיאלין בתוך המקרופאגים.
יש שלב שבו תהליך הדה-מיאלינציה נפסק – נגמר כל המיאלין ) .(inactive plaqueיש פחות תאי דלקת .2
ומקרופאגים ,אין כמעט מיאלין בנגע .יש ירידה בכמות האוליגודנדרוציטים .יש הרס של אקסונים וכמותם
יורדת .יש גליוזיס תגובתי ניכר מסביב לפלאק.
ירידה באוליגו )ירידה ביכולת תיקון( ,עלייה בגליוזיס )תגובה דלקתית(
מעט מאוד אקסונים שנותרו האזור הבהיר הוא אזור דהמיאלינציה .החצים
מסמנים את המקרופאגים הבודדים שנותרו
לעיתים נדירות יש פלאקים בודדים ) ,(solitaryגדולים בהם הקליניקה וההדמייה נראים כמו גידול )– SOL .4
תהליך תופס מקום( .האסטרוציטוזיס )גליוזיס( התגובתי יכול לדמות אסטרוציטומה מדרגה נמוכה – במיוחד
כאשר הביופסיה היא קטנה .אבחנה מגידול :בגידול לא נראה דהמיאלינציה – האקסונים והמיאלין יהיו שמורים.
4נוירולוגיה קוגניטיבית
37
אהרון 3.12.2007 -
4.1נוירולוגיה קוגנטיבית
הומונקולוס – קשר בין איזור במוח לתפקוד ספציפי ,התקדמות של פרנולוגיה.
הומונקולוס סנסורי – ביטוי גדול לאיברי מין ,בניגוד להומונקולוס מוטורי.
ברוקה – איזור ספציפי לתפקוד ספציפי.
מחצית שמאלית – שפה ,חשבון ,חשיבה הגיונית •
מחצית ימנית – רגשות ,קשב ,זיהוי פנים •
ללא קשר מתחייב לדומיננטיות ביד .המיספירה שמאלית מתעסקת בשפה גם ב 98% •
מהשמאליים.
שלב ראשון – ניסו למקם ספציפית .היום – מדברים על מע' שאחראית על תפקוד.
הקורטקס אחראי לקשב וריכוז ,תפקודי שפה ,זיכרון ,קשרים חזותיים ,visual-spatial functionפרקסיס-
היכולת לבצע פעילות מוטורית בתגובה לפקודה ורבלית.
אזורים שונים של הקורטקס חשובים כדי לתפעל תפקודים קוגניטיביים שונים .כאשר יש חסר קוגניטיבי ספציפי,
כמו הפרעה בתפקודי שפה )הפרעה פוקלית( ,זה לא אומר בהכרח שאזור ספציפי בקורטקס פגוע – אלא מספר
מרכיבים יכולים להפגע )שקע ותקע ,פגיעה בזרם( .כל התפקודים הללו יושבים בקליפת המוח במערכת רשת ולכן
ההפרעה יכולה להיות במספר אזורים או באזור ספציפי מסויים.
מפת תנועה – רשימת השלבים בייצור תנועה ספציפית לתכלית ספציפית.
החלטה – איזור פרה-מוטורי •
דמנציה – אי אפשר לזכור מה התנועה )איך נוהגים( •
מדויקת )מבוקרת( -צרבלום •
פעולה מהירה – מע' פירמידלית .פגיעה ALS - •
חלקה – גרעיני בסיס .פגיעה – פרקינסון. •
כנ"ל במע' מוטוריות סנסוריות וקוגניטיביות.
תפקודי שפה:
מנגנון שיזהה קולות כשפה •
מנגנון שיתרגם גירוי חשמלי עצבי למלים •
המערכת שאחראית על תפקודי שפה נמצאת באזור הפרי-סילביאני )סביב לסילביאן פישר שאחראי על תפקודי
שפה(.
איזור ורניקה – ברודמן ,22איזור אחורי של סופר .טמפורל גירוס ,אחראי על הבנת שפה )לא •
ישירות שמיעה(..
איזור ברוקה – אונה פרונטלית ,אופרקולום פרונטלי )קפל מעל אינסולה( ,ברודמן ,44-45 •
אחראי על ביטוי שפה.
אזור ורניקה וברוקה מחוברים ביניהם ע"י חומר לבן שנקרא , arcuate fascisulusמסביר את היכולת
לחזור על דברים )להפוך קליטה לפליטה(.
אזורי השפה מקבלים אספקת דם ברובם ע"י ה , middle cerebral a. - MCA -לרוב בצד שמאל ,ולכן כאשר יש
סתימה באחד מענפיו של MCAאנו עלולים לקבל הפרעה בתפקודי שפה.
פגיעה פרוקסימלית ב – MCAכל איזורי השפה ,אפאזיה .פגיעה גם בגרעיני בסיס – שיתוק )מע' פירמידלית
עוברת באינטרנל קפסולה( .פגיעה יותר דיסטלית – יכול להיות ממוקם לדיבור )שליפה(/הבנה ,או שילובים
מסוימים .פגיעה בברוקה ,בניגוד לורניקה תהיה קרובה להומונקולוס מוטורי – תתכן פגיעה פירמידלית מלווה.
דיספאזיה – הפרעה יותר קלה מאפאזיה.
38
שיום .naming-מלים שכיחות ולא שכיחות. .4
שטף מילים-כמה מילים ששייכות לקטגוריה מסויימת )מתחילות באות ש'( אפשר להגיד בדקה. .5
ממוצע – 12מלים.
קריאה והבנת קריאה. .6
כתיבה. .7
מותר האדם מין הבהמה – מוכנות מולדת לשפה.
- Aphasiaהפרעה בתפקודי שפה .לרוב ההפרעה היא באזורי שפה יונימודאליים אסוציאטיביים .ב98%-
מהמקרים מדובר בפגיעה בהמיספירה השמאלית באזור פרי סילביאני שמקבל דם מה.MCA-
אפאזיה שוטפת /אפאזיה ורניקה •
חלק קדמי תקין )מוציאים מלים( ,פגיעה אחורית. o
פרה-פאזיה – החלפה של אלמנטים במילה. o
– Literalמוחלפת אות )דשא הוא ירוקירון(
סמנטית – מוחלפת משמעות )דשא הוא חום(
נאולוגיזם – החלפת מילה למילה לא מובנת ,מומצאת. o
פגיעה בהבנה ,ואינו מודע שאינו מבין .אין סימני צד ,יכול להראות כחולה פסיכיאטרי. o
אין פגיעה מוטורית o
אפאזיה non fluent •
פגיעה קדמית o
קשה לשלוף מלים o
הבנה תקינה o
יכולה להיות פגיעה מוטורית o
מה שתקין ,לא יהיה תקין ב 100%אלא פשוט פחות פגוע.
39
להכיר את ההפרעות שכתוב עליהן .שיתוק צד ימני ב .non fluent
למידה וזיכרון:
זיכרון הוא התנהגות שהיא תוצאה של אינטראקציה בין גנים וסביבה .למידה -תהליך רכישת ידע חדש .זיכרון-
תהליך בו הידע הנרכש נאגר וכשצריך נשלף .למידה וזיכרון כוללים את התהליכים של-
קידוד •
אגירה – .consolidationתהליכים כימיים. •
שליפה – – recognitionזיהוי מדויק -Familiarity .תחושת מוכרות. •
חלקים רלוונטיים במוח –
מעגל - PAPEZהיפוקמפוס ,פורניקס ,ממילרי בודיז ,גרעיני טלמוס קדמיים •
סינגולט ג'ירוס •
בזל פורבריין •
כל הקורטקס. •
סוגי זכרון:
זכרון לטווח קצר – מרכיב של הקשב ,מוגבל בקבולת .יש טווח של digitsשזוכרים – בממוצע •
7ספרות .יותר יעיל לזכור בביטים – קבוצות של 3ספרות .רלוונטי גם לקידוד מרחבי )ויזואלי( וטקטילי
)כתב ברייל( .קשור להרבה ערוצים חושיים במוח.
זכרון עובד – פנקס רושם ,פתרון בעיות ותכנון .יכולת לשמור פרטים בזכרון טווח קצר ולעבד •
אותם .קשור לקשב וריכוז:
• יכולת להתכוונן לגירוי מסוים לאורך זמן ,מעבר ממטלה למטלה ,לנטרל גירויים מסיחים.
• ,Ascending reticular activating systemמתחילה מעמשצטלמוסקורטקס.
• מערכת קורטיקלית לבקרה
• הפרעות קשב וריכוז – יקשו על הכנסת דברים לזכרון.
זכרון ארוך טווח •
40
אפיזודי של אדם אחד אינו זהה לזה של אחר .ההבדל הוא לגבי ההשלכה לגבינו.
-Implicit .2זיכרון מובלע .לא ממש מודעים לכך שלומדים ,כמו לימוד נגינה על פסנתר – הלימוד הוא ע"י תרגול
פעולה אקטיבית .לא יודעים מתי בדיוק למדנו -זהו זיכרון ,proceduralנמדד על ידי זמן תגובה ,לטנטיות
התגובה ,דיוק .אנו פועלים באופן לא מודע על סמך הזיכרון ומשפרים את ההתנהגות על סמך הידע בתת מודע.
יש סוג נוסף שהוא זיכרון – primingמשהו שנכנס לבד לראש ואנחנו אח"כ משתמשים בו ,יכולתנו להשתמש
בידע שקיים בנו ללא מודעות .שימוש ב priming-נעשה הרבה בפרסומות בטלוויזיה – לימוד פסיבי.
אונות פרונטליות –
איזורים מוטוריים, •
איזור פרה-מוטורי •
איזור ברוקה •
קליפה פרה-פרונטלית – איזור אורביטלי ,דורסולטרלי ,מדיאלי. •
אין מע' מוטוריות וסנסוריות. o
סיפור היסטורי של חבלה חודרת ,ללא אובדן הכרה – אבל עם שינוי אישיות ,הפך o
לאדם אחר .גס רוח ,עצלן ,הרגלים רעים .שינויים בהתנהגות ,ביכולת לקבל החלטות.
פגיעה בתפקודים מנהלים ) (executive functionשמנהלים תפקודים קוגניטיביים o
אחרים ,גם להתנהגות סביבתית ואתית.
דורסולטרלי – הפרעה זכרון עבודה ,ירידה בקשב .קושי בהתאמה למצבים משתנים. o
ונטרומדיאלי/אורביטופרונטלי – שינויים ניכרים בהתנהגות חברתית .תלות, o
אימפולסיביות ,תגובות לא מתאימות.
– Anterior cingulated circuitקושי בהתחלת פעולות ואפתיה. o
כולל הפרעה ביכולות הפשטה. o
האונה הפריאטלית
פגיעה בהמיספרה השמאלית הדומיננטית תגרום לאלקסיה )ירידה בקריאה( ,אגרפיה ,אפאזיה שוטפת ,גרסטמן
)אלקסיה ,אגרפיה ,אקלקוליה ,אגנוזיה – אין הפרדה בין אצבעות( – Ideomotor apraxia .פוקלית בהמיפסירה
שמאלית ,בעיה בתרגום פקודה מוטורית לפעולה ,קושי בתכנון – ללא בעיה במערכות המבצעות את הפעולה
)קואורדינציה ,מוטורית ,סנסורית( ,הכרה תקינה.
פגיעה בהמיספרה הימנית תגרום לאפרקסיות שונות ול ,neglect-הנגלקט נובע מירידה בקשב – ישתפר בהצעת
פרס.
כולל הפרעות בזיהוי ימין שמאל.
האונה האוקסיפיטלית
באונה זו נמצא האזור הויזואלי הפרימרי .בפגיעה באונה זו נקבל אגנוזיה – פרצפט חושי תקין ,אך אין לו מובן.
זיהוי ע"י מישוש תקין ,זיהוי ראייתי לא עובד .פרופאגנוזיה – חוסר יכולת לזהות פנים ספציפיים ,כלומר החולה לא
יודע לזהות למי שייכות הפנים.
41
:Primaryהמחלה הראשונית היא דמנציה עם או בלי הסתמנויות נוירולוגיות נוספות. •
:Secondaryיכולה להיות משנית להפרעה מטבולית ,זיהומית ,חסר תיאמין ,טראומה ,תרופות, •
גידולים ,דיכאון .בחלק מהמחלות הפסיכיאטריות הפגיעה קשה כך שנראה מצב דמוי דמנציה – פסאודו-
דיכאון.
דמנציה זה שם של תסמונת ,זו לא מחלה .שכיחות הדמנציה עולה עם הגיל -ככל שמתבגרים הסיכוי לחלות
בדמנציה גדול יותר .דמנציה יכולה להופיע באנשים מבוגרים מעל גיל 60וגם בצעירים.
DD
הסיבות השכיחות לדמנציה ראשונית בגילאים בין 35-60הן מחלת אלצהיימר ,הפרעות •
וסקולריות של המוח ,דמנציה פרונטוטמפורלית ודמנציה הקשורה לאלכוהול .באלצהיימר יש מאפיינים
וסקולריים ובעיות וסקולריות הן גורם סיכון לאלצהיימר – מצבים מעורבים.
אחרי גיל 65הסיבה השכיחה היא מחלת אלצהיימר -ב 35%יש פלקים ו ,NFT-במרבית •
המקרים יש דמנציה מעורבת של מחלת כלי דם ודמנציה ,רק מחלת כלי דם זה .10%עוד גורם מהותי
במבוגרים – מחלת גופיפי לואי.
הפרעות אנדוקריניות – סכרת ,היפר/היפותיירואידיזם ,אורמיה ,הפרעות כבדׁ)וילסון( ,חסר •
.B12
טראומה. •
זיהומים. •
הפרעות בחושים מחמירות תמונה. •
מחלת אלצהיימר:
הדמנציה הדגנרטיבית שנחקרה הכי הרבה .רוב ההגדרות נלקחו ממודל של אלצהיימר .גורמי סיכון – גיל ,גנטיקה.
10%מהמקרים התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית .גורמי סיכון -פגיעת ראש לאחרונה ,אחרי גיל-הבלות ,חינוך
מוגבל .במחלת אלצהיימר
42
יש בדרך כלל הפרעה בזיכרון ,ביכולת ללמוד דברים חדשים -באחסון. •
לפחות דבר נוסף אחד מהבאים: •
הפרעה בחשיבה מופשטת, o
הפרעה בשיפוט, o
בתפקודי שפה )אפאזיה(, o
אפרקסיה )בעיה בפעולות מוטוריות מורכבות ,ללא שיתוק או הפרעה בתחושה ,ללא o
הפרעה בקואורדינציה(,
) Constructional difficultiesלדוגמא למלא מקרר( ,התמצאות מרחבית, o
שינויים באישיות. o
ההפרעה פוגעת באינטראקציה חברתית .התסמונת מופיעה בחולה שלא סובל מדליריום ,דיכאון או תסמונת
אורגנית .צריך להיות מספיק מנוסים על מנת לא לפספס מחלה אחרת.
בהדמייה – הרחבה של קרן טמפורלית של חדר לטרלי ,על חשבון אטרופיה של היפוקמפוס ומבנים טמפורליים-
מדיאליים שאחראים על זכרון.
שכיחות – 1%מעל גיל ,65וככל שעולים בגיל האחוז עולה .מעל גיל 85%שליש מהאוכלוסייה.
הפתולוגיה העיקרית פוגעת בחלק המדיאלי של האונות הטמפורליות ואח"כ הולכת לאזורים הפרונטאליים -ל
,cingulate gyrusולכן קל להבין למה ההסתמנות הראשונה במחלת אלצהיימר היא בד"כ בזיכרון ,ולאחר מכן
אפתיה ואיזורי שפה .אין פגיעה באזורים מוטוריים.
התפתחות המחלה -ירידה בזכרון עם ממצא קוגניטיבי נוסף ,נוצרת הפרעה חברתית .איבוד עצמאות ,נכנס פן
פסיכיאטרי ,מוות מסיבוכים של ירידה בתפקוד.
הירידה בתפקוד נמדדת ע"י מבחן מיני-מנטל ,מאבחנים כשציון כ .20-אינו מאבחן ,אך משמש להעריך דרגת
דמנציה.
מיני מנטל
מקום 5 -שאלות ,נקודה לשאלה •
זמן – כנ"ל •
זכרון 3מלים •
פעולת הסחה – בודק זכרון עבודה .האם החולה זוכר את המטלה החוזרת ועומד בה. •
בדיקת זכרון מושהה •
הבנת פקודות ויכולת ביצוע פעולה בשלבים •
הבנת הנקרא וביצוע •
יצירת משפט שלם •
העתקת פנטגונים ,חשוב איזור החפיפה ביניהם. •
ציון מקס' .30פחות מ 24דמנציה .יש התאמה של הניקוד להשכלה. •
ב AD-יש ירידה בזרימת הדם לאזורים טמפורופריאטליים .אלו אזורים אסוציאטיבים שבהם מתפתח מוח האדם
מעל מוח הקופים .טמפורלי עליון וטמפורלי תחתון הם האזורים שאחראים על תפקודי שפה .את אותו האפקט
רואים ב MRI-על פי גודל ההיפוקמפוס.
גורמי סיכון )לאלצהיימר וגם וגם לשאר דמנציות(:
גיל •
מין – נפוץ יותר בנשים •
כולסטרול גבוה •
שבץ •
סכרת •
עישון •
הומוציסטאין גבוה •
אלכוהוליזם •
חבלות ראש – בעיקר אם החבלה חלה מעט זמן לפני ההתפרצות הקלינית •
מנופאוזה – לאסטרוגן יש אפקט מגן •
השכלה נמוכה – כנראה שככל שלומדים יותר העץ הסינפטי מסועף יותר. •
היפוטירואידיזם •
43
גנטיקה – מחלת אלצהיימר משפחתית מסתמנת בגיל .35נמצאו 2מוטציות בכרומוזומים 1ו14- •
בחלבון פרהסינילין .המחלה היא אוטוזומלית דומיננטית .בנוסף בתסמונת דאון יש ביטוי יתר של
עמילואיד ,המצוי על כרומוזום ,21ולכן חולי דאון מפתחים אלצהיימר בגיל מוקדם יותר .ישנה מוטציה
נוספת המצויה על כרומוזום 19בגן לאפוליפופרוטאין Eבאלל ,E4אשר מהווה גורם סיכון למחלה בגיל
מבוגר.
אבחנה
האבחנה נעשית על סמך סימנים קלינים -הפרעה בזיכרון ועוד סימן .חשוב לבדוק שאין גורמים נוספים כגון :חסר
מטבולי ,זיהומים ,גידול ,תרופות וכו' .צריך לשלול דברים שניתן לטפל.
כיום מוכרים מס' ביומרקרים .ב CSF-אפשר למדוד רמת βאמילואיד ,רמת החלבון טאו בנוזל בעמוד שידרה.
האבחנה נעזרת מאוד בהדמייה כגון CTו – MRIרואים אטרופיה בהיפוקמפוס ובקורטקס .הדמייה פונקציונלית -
ב PETרואים ירידה בפרפוזיה באיזורים פראיטליים וטמפורליים ,וניתן לעשות הדמיה של טאו ושל הפלאקים.
בספקטרוסקופיה רואים ירידה בפיק של נוירונים ) NAA - Nאצטיל אספרטט( ועליה בפיק של תאי גליה ,במעבר
קונטרול.MCI← AD
טיפול
מקובל לחשוב שיש חסר באצטיל כולין בשל ניוון גרעין ,nucleus basalis of Meynertשאחראי על עצבוב
כולינרגי לקורטקס .ידוע שעיכוב ACHגורם להפרעה בזכרון )מזריקות שכחה ,טיפולים נסיונים לפרקינסון( ,לכן
מנסים להעלות רמת ACHבמוח .טיפול סימפטומטי – לא מטפל בניוון התאים.
הטיפול המקובל כיום הוא ) AchE-Iמעכבי אסטרזות של - (AChכמו donepezil, galantamine,
) rivastigmineכולן יעילות באותה מידה בעיכוב הדרדרות ,לעתים משפר תפקוד במעט( .יש תופעות לוואי כמו
שלשולים ,הקאות ובחילות )בגלל עליה בטונוס הכולינרגי( .בנוסף יש גישות טיפול בעזרת תרופות נוגדות דלקת,
נוגדי חימצון וכן שימוש באסטרוגן וכו' .בשנים אחרונות מנסים לתת אנטגוניסים של NMDAכמו .memantine
כיום יש כיווני מחקר בתרופות אנטי עמילואידיות – מעכבי סקרטזות או חיסונים כנגד העמילואיד .יש חיסון טוב,
אך גרם לאנצפליטיס אלרגית.
תרופות סימפטומטיות למצבים התנהגותיים – מתחום פסיכיאטרייה.
:Vascular Dementia
מחלה שמסתמנת עם דמנציה .הגורם -מחלת כלי הדם של המוח .בד"כ -אוטמים )הרבה אוטמים קטנים מנטרלים
אזורים – ,(multiple infract dementiaדימומים ,היפופרפוזיה של כלי דם קטנים ,או חסימה בזרימה במוח
)סתימת כלי דם קריטי ,strategical infarction -בטלמוס(.
מאחר ומדובר באנשים מבוגרים שלחלק גדול יש פתולוגיה של פלאקים ו NFT-לא ברור אם מדובר במחלת
אלצהיימר עם פגיעה בכלי דם או ישירות פגיעה בכלי דם ,ולכן על מנת לאבחן צריך להוכיח שיש דמנציה ושיש
פגיעה וסקולרית ושיש קשר ביניהם – עד שלושה חודשים בין הופעת הדמנציה והפגיעה הוסקולרית.
הקומבינציה של פגיעה וסקולרית עם אלצהיימר ) (VaD Lacunarגורמת להופעת המחלה בגיל צעיר יותר.
כאשר הפגיעה היא באזורים הדומים לאזורי פתולוגית האלצהיימר נקבל דמנציה.
הכי נפוץ – הרבה אוטמים קטנים מסביב לחדרים ,בעיקר באיזור קדמי .שינויים באישיות.
אם יש אוטמים גדולים – משמעותי קוגניטיבית באיזורים הקשורים לאלצהיימר.
44
טיפול – וסקולרי ,גורמי סיכון.
נוירופתולוגיה:
מאקרוסקופית :משקל מוחות של חולי אלצהיימר הם מ 1200גרם )תקין( עד )בד"כ( 900גרם •
)אטרופיים( .ה cerebral gyri-הופכים דקים וה sulci-מתרחבים ,בייחוד באזורים טמפורלים מדיאלים -
היפוקמפוס ,אמיגדלה ,אזורים פריאטליים ופרונטאליים .אזורי הקורטקס המוטורי והאונה האוקסיפיטלית
שמורים .בחתכי gross coronaryהקורטקס דק .אפשר לראות אזורים אטרופיים בהם עובי החומר
האפור קטן יחסית .המיקום והטופוגרפיה של השינויים אופייניים אך לא ספציפיים.
מיקרוסקופית – שינויים סטנדרטיים וקבועים: •
amyloid (neurotic, senile) plaques o
- Neurofibrillary tangles – NTsגופיפי הסגר -בתוך הציטופלסמה של נוירונים o
שנמשכים גם לאקסונים.
– amyloid angiopathyשקיעה של עמילואיד בעורקים ובעורקיקים ,לא ספציפי o
שינויים ספציפיים ,Granulovacular degeneration, Hirano bodies :אך הם o
יחסית נדירים.
45
משתמשים בכמה סוגי צביעות במחלות אלצהיימר ומחלות נוירודגנרטיבות -צביעות כסף רבות ומגוונות שצובעות
אקסונים ושלוחות תאים .על פי הצביעות יודעים על המבנה המיקרוסקופי של המח .כיום משתמשים בצביעת
בילשובסקי -צביעת כסף שמראה נוירונים ופלקים עמילואידים -חומר אמורפי שמכיל רק עמילואיד ללא נוירונים
– .diffused plaqueה mature plaque-מכיל גם נוירונים שהאקסונים נכנסים לתוך הפלאק עם העמילואיד,
אופייני לאלצהיימר )בעיקר אם בשכיחות גבוהה בהיפוקמפוס(
צביעת בילשובסקי – diffused plaque צביעת בילשובסקי Mature plaque
גרגור -עמילואיד אקסונים מעובים וקטועים ,גרגור
– amyloid angiopathyשקיעה של עמילואיד בכלי דם קטנים .הדופן הופכת לעבה ומכילה חומר אאוזינופילי
ורוד הומוגני – DD .היאלין ארטריוסקלרוזיס ,הבדלה -בצביעת congo redניתן לראות צביעה של העמילואיד.
נוירונים עם וקואולה וגרגור – granulovacular degeneration, Hirano bodies -שינויים פחות נפוצים אך
אופיינים לאלצהיימר .וקואולה עם גרגור בתאים.
46
פתוגנזה וגנטיקה מולקולרית במחלת אלצהיימר:
Aβ peptideהיא מולקולה חשובה ביותר
בפתוגנזה של אלצהיימר .בעלת מסיסות נמוכה
ונטייה לאגרגציה והתחברות של סיבי עמילואיד.
בצורתה החופשית היא לא נמסה בקלות
ומתחברת ובונה מולקולה של עמילואיד .היא
תוצר של APP - amyloid precursor
- proteinחלבון תקין שעובר אנדוציטוזה
לנוירונים שתפקידו לא ברור .ידוע שזו
מולקולה ארוכה עם חלק אקסטראצלולרי ,חלק
טרנסממברנלי וחלק ציטוזולי.
APPעובר פיצול ע"י כמה אנזימים :סקרטזות-
α, βו .γהיווצרות Aβ peptideתלויה בסוג
הסקרטזה שפועלת על .APPפיצול על ידי α
סקרטז מפצל במקום שמונע היווצרות ) Aβ peptideחותך באמצע( .לעומת זאת βסקרטז )חותך באזור N
טרמינלי( ו γסקרטז )חותך בקטע החוץ תאי( יוצרים יחד חלבון Aβ peptideשל 42-43ח.א .שיכול ליצור סיבי
עמילואיד.
באנשים שאינם חולים באלצהיימר גילו שיש Aβ peptideיותר קצר של 39-40שירים שיכול להימצא בנוזל ה-
,CSFדבר המצביע על כך שחיתוך APPהוא אירוע נורמאלי .מסיסותם גבוהה ולכן הם לא יוצרים עמילואיד.
:Familial AD
ידועים מקרים משפחתיים בהם המחלה מאוחרת או מוקדמת APP .נמצא בכרומוזום .21מוטציות מסוג מסויים
גורמות לסיכוי גדול יותר להיווצרות Aβ peptideועמילואיד:
בתסמונת דאון )טריזומיה (21יש dosage effectולכן יש יותר - APPייצור מוגבר ויצירה של ,Aβ peptide
אלצהיימר מוקדם.
Presenilin 1+2במוטציות בכרומוזום 14אופייני למצב המשפחתי המוקדם של .ADחושבים שחלבונים אלה
מהווים מרכיב חשוב של קומפלקס חלבוני שבונה את γסקרטז .אם יש מוטציות בגנים של חלבונים בקומפלקס,
כנראה זה משפיע על סיכון להתפתחות אלצהיימר בגיל צעיר .המנגנון לא ברור.
שאלות לא ברורות – מדוע עמילואיד ו TAUמופיעים באותו מקום במוח ,ולמה דווקא שם?
47
הסיבה השנייה לדמנציה .במחלה זו רואים הופעת גופיפי הסגר בציטופלסמה של נוירונים קורטיקליים ,בד"כ מלווה
עם מאפיינים פתולוגים של .ADגופיפי לואי מופיעים ב substania nigra-במחלת פרקינסון וגם בקורטקס
הצרברלי .נראה דמנציה והידרדרות קונגנטיבית .בנוסף רואים שינויים שאופייניים למחלת פרקינסון .המחלה
נקראת גם "מחלת אלצהיימר עם גופיפי לואי" .מלווה בפגיעה בנוירונים ,וב 60-80%מהמיקרים -על ידי
פלאקים של . NFTיתכן ש LB-קשורים לפתולוגיה בעיכול חלבונים בתא .נמצאו פלאקים מכילים גם ubiquitin
ו ,α-synuclein-אותם ניתן לצבוע אימונוהיסטוכימית .הגופיף נראה ורוד ועגול בציטופלסמה ,ובצביעה לubiqui-
tinנצבע חזק.
תאי Pick
5מחלות צרברו-וסקולריות
במוח מדובר על אספקת דם קדמית ) ,(ICAואחורית )וורטברלי ובזילרי( .עורק בזילרי – גזע מוח וצרבלום.
– PICAצרבלום מעורק ורטברלי.
ICAמתפצל במוח ל MCA-ו .ACA-יוצא ממנו ענף האופטלמי – ACA .אונה פרונטלית – MCA .אונות
פריאטלית וטמפורלית ,גרעיני בסיס מענפים פרפורנטיים.
מצד שמאל – יוצא מקשת האאורטה ,משמאל מ.Brachiocephalic trunk-
2וורטברלים מתאחדים לבזילרי שממנו יוצאים שני .PCAעורקים יוצאים מהבזילרי לכיוון צרבלום )PICA,
,(AICAלעתים מיוצאים מהורטברליים .גם עורקים לגזע המוח.
מעגל ע"ש וויליס – מטרתו להגן על המוח ברגע שיש היצרות/חסימה בצד אחד .בד"כ אין בו זרימה .כאשר יש
הפרש לחצים יש זרימה.
48
יש גם אנסטמוזות ל ICAמ ECAדרך עורק אופטלמי.
שבץ מוחי – חסר נוירולוגי משני לפתולוגיה בכלי דם במוח ,נמשך מעל 24שעות .מתחת ל 24שעות – TIA
)הגדרה קלינית(.
שבץ איסכמי 85%מהמקרים •
אטרוטרומבוטי50% , o
קרדיואמבוליים 25% o
מחלות כלי דם קטנים - 20-25%אוטמים לקונריים ,עקב היאלינוזיס בכלי דם קטנים o
15-20%דימומים. •
10%אינטראצרברליים o
לרוב עקב י.ל.ד .בצעירים.
במבוגרים – עמילואיד אנגיופתיה.
6%תת עכבישי o
מלפורמציות – AVמלפורמציה ,קוורנומה.
אנוריזמה.
סיבות אחרות – קרישה ,טיפול אנטי קואגולנטי.
– ACAיותר רגל מיד ,אי שליטה על סוגרים )אונה פרונטלית( ,הפרעה מנטלית ,ברוקה – 2A .אחרי ant.
.Communicating artery
2Aחד צדדי – רגל. •
2Aדו צדדי )בגלל חסימה ב 1Aעם 1Aהשני אטרזי( – פרה-פרזיס ,הפרעה מנטלית ,אי •
שליטה על סוגרים ,רפלקסים פתולוגיים ,אבוליה )תגובה איטית(.
– MCAהמיפרזיס )כולל יד פנים ורגל( ,המיהיפואסטזיה ,הפרעות שפה )דומיננטית( ,נגלקט )לא דומיננטית,
– dressing apaxiaלא יכול להתלבש(.
ענף קורטיקלי תחתון – ורניקה אפאזיה/נגלקט ,גרסטמן ,הומונימוס המיאנופיה. •
ענף קורטיקלי עליון – הפרעות תחושה ומוטוריות ,ברוקה אפאזיה. •
49
פגיעה באונה פריאטלית )יותר גבוהה מטמפורלית( תהיה ברביע תחתון של שדה ראייה ,בצד הפוך .אונה פריאטלית
ימנית )צד ימין ,גבוהה( – שדה ראייה שמאלי תחתון.
פגיעות לקונריות – Lacular Stroke -אוטמים קטנים של כלי דם קטנים שיוצאים מ ,MCAאין ICPמוגבר.
יכול להיות .Pure Motor Hemiparesisהתמונה לקונרית ,אין פגיעה בתחושה .פגיעה רק •
באינטרנל קפסולה.
יכולים לקבל .Pure hemi Sensory Stroke •
חולשה עם אטקסיה ביד נגדית. •
כאשר חולה מגיע עם ,TIAעושים CTלבדוק אם יש נזק במוח .עושים דופלקס עורקי צוואר לבדוק היצרות של
קרוטידים )דופלר עם הדגמת קריש אם יש( ,ואם מדגימים היצרות – המשך בירור ב CTAאו אנגיוגרפיה.
ניתן לעשות דופלר Transcranialשל עורקים .אם הזרימה דו כיוונית ,יש מפל לחצים ופתיחת קולטרלים
)לדוגמא בין אופטלמי ו .(ICA
במצב של היצרות ב ICA-מחשבים את מידת ההיצרות לפי המנה בין המקום הצר לתקין כפול .100המקום התקין
– אפשר למדוד יחסית לעורק תקין בהמשכו או להתרחבות מקסימלית ליד החסימה ולכן ערכים שונים.
מבחינה סטטיסטית – ככל שההיצרות גבוהה יותר ,הסיכון לאירוע נוסף עולה בצורה משמעותית
היצרות קרוטידית סימפטומטית – TIAאו CVAקל ב 6חודשים אחרונים שמתאים לעורק המוצר )מעל .(70%
אנדארטרקטומיה מורידה סיכון ב 17%בשנתיים ,פרוצדורה מתאימה אם משך חיים צפוי ארוך .הירידה בסיכון
פחות משמעותית כאשר חסימה יותר קלה.
חסימה מלאה חריפה – של MCAו ,ACAאירוע סוער .חסימה הדרגתית – יכול להיות רקורנט ,CVAחסרים
נוירולוגיים מתווספים ,מחקה תהליך גידולי.
בהיצרות אסימפטומטית )ללא סימפטומים ,או שאינם ממוקמים להיצרות( יש יתרון לניתוח אם המנתח טוב )פחות
מ 6%כשלון(.
יתרונות ל CE
חסימה מעל 70% •
משך חיים ארוך צפוי ,מעל גיל ,75גברים •
היצרות אסימפטומטית איפסי – אם מנתח טוב. •
אין מסקנות חד משמעיות בנוגע לניתוח/סטנט ) .(CASסטנט לא פחות טוב בחולים סימפטומטיים ,סטנוזיס חריף
וסיכוי ניתוחי נמוך .אפשר להוסיף מטרייה לאמבוליות.
בכל מקרה ממשיכים טיפול שמרני באספירין.
50
← TIAשבץ
12%בשנה •
30%ב 5שנים •
שבץעוד שבץ
5-10%בשנה •
45%ב 5-שנים •
מניעה שניונית :טיפול מונע לאנשים שעברו שבץ ,אם לא קרדיואמבולי ואם אין קונטרה-אינדיקציות .הטיפול הוא
ב.Antiplatelet Agents-
אספירין •
בין 50ל 325-מ"ג ,מינון לא משנה )תלוי בת .לוואי(. o
דיפירדמול/קרדוקסין )כמעט ואין בארץ( .מעכב PDבקסקדה. •
שילוב של 25מ"ג אספירין עם דיפירידמול – 200מ"ג ,נספגת טוב. •
) GP IIb/IIIa Blockerלא הוכיח את עצמו ,לא משתמשים( •
קלופידוגרל/פלביקס )מעכב רצפטור ל ,ADPמניעת אגרגציה(. •
יעילות הורדת סיכון:
אספירין 17-20%מניעה •
אספירין ודיפירידמול 25% •
קלופידוגרל ,22%אבל יקר. •
לא נמצעה יעילות גבוהה יותר בשילובים ,אבל היתה נטייה גבוה לדימומים. •
כאשר יש סטנט ,יש יתרון לשילוב )אספירין וקלופידוגרל(. •
חלק מהמניעה היא לאותם גורמי סיכון של מחלות כלי דם – היפרליפידמיה )מוריד סיכון לשבץ ,לא לדימום(,
סכרת ,י.ל.ד) .לשיפור יש אפקט יותר גדול מוחי מאשר קרדיאלי ,יתרון אולי ל ,(ACEIעישון .טיפול תרופתי,
חינוך.
אירועים אצל צעירים ללא גורמי סיכון – בעיות המטולוגיות וקרישה ,סיפור משפחתי.
משמעותי בשילוב עישון ,גלולות.
51
טיפול אקוטי:
– tPAעושה פיברינוליזיס של הקריש ,מפעיל פלסמין.
מתן הטיפול:
בשאיפה ניתן תוך שעה מהגעה לבית חולים. •
0.9מ"ג/קג. •
לשמור ל.ד .נמוך מ 185/105 •
לא לתת נוגדי קרישה/אגרגציה ל 24שעות •
לא לעשות פעולות חודרניות. •
הערכת הטיפול -בהחמרה של תסמינים נוירולוגיים ,יכול להיות דימום – CTדחוף. •
סיבוכים :דימומים – מפסיקים מיד את הטיפול CT ,דחוף.
התוויות:
חולה שמגיע מספיק מוקדם ועושים לו CTמוח ולא הודגם דימום )ועדיף גם עדיין בלי סימני •
אוטם( ,נותנים אותו עד 3שעות מהאירוע )לא מיקיצה(.
INRשלו תקין )מתחת ל (1.5 •
טסיות מעל 100000 •
לא עבר שבץ נוסף ב 3-חודשים אחרונים •
ל"ד פחות מ185.110- •
לא מתאים לאוטם נרחב של .MCA •
לא מתאים לרוב החולים )הגעה מאוחרת ,אם מוקדמת אז דימום(.
מחקרים – מתן tPAתוך עורקי בצנטור ,אולי עד 6שעות .סימנים בזילריים ללא עדות לאוטם ב – MRI
אולי עד 24שעות.
אם החולה התייצב וחלה הרעה –
– Stroke Inevolutionשבץ שמתמשך •
דימום באירוע האיסכמי – גורם לעלייה ב.ICP- •
בצקת במוח והרניאציה •
הפרעה ב ,CO-הפרעות קצב ,תל"ד ,חום ,הפרעה באלקטרוליטים •
תסמונת היפר-פרפוזיה – לאחר פתיחת זרימת דם ,תהיה זרימת דם מוגברת – יכולה לצאת זרימת דם החוצה ,כאבי
ראש וסינדרום מוקדי )פרכוס/חולשה( .נספג עם הזמן.
52
סימנים – בחילות ,הקאות ,שינוי בהכרה ,חסרים נוירולוגיים ע"פ המקום )גזע מוח – פירמידליים דוצ ,קומה(.
גישה טיפולים – דימומים במוח – צריך להוריד ל"ד )עד גבול מסוים( ,הורדת בצקת )אוסמותרפיה ,מניטול(,
משכיבים את החולים כ 5-7-ימים .מעקב נוירולוגי תכוף ,כירורגיה.
התמותה מדימומים במוח תוך כדי טיפול אנטיקואגולנטי – גבוהה ,תיקון ע"י .FFP
דימום תת עכבישי – כאב ראש פתאומי ,חד מאוד ,ללא סימנים נוספים CT .מוח אופייני – לנוירוכירורגיה .אם
CTשלילי – ,LPדימום או קסנטוכרומיה )צהוב ,לאחר פירוק ,(RBCהבדלה מדימום מקומי עקב – LPסדרת
מבחנות תראה ירידה בדימום.
מקרה:
בן ,66שעתיים של חולשה בצד שמאל ,עד חוסר תנועה .דיבור לא ברור.
בעיה – חולשה שהתקדמה להמיפלגיה ,צד שמאל ,הפרעות דיבור.
הנזק בהמיספירה ימנית .יכול להיות איזור קורטיקלי צר שכולל את האיזורים המוטוריים ,או פגיעה נרחבת
פירמידלית בגזע מוח.
סכנה -נזק בהמיספירה לא דומיננטית יכול להגיע לנגלקט – הזנחת צד.
אספקת דם
אספקה קדמית -אינטרנל קרוטיד •
הופך ל – MCAאיזור גדול של המוח ,בצקת ציטוטוקסית )ציטוקינים והפרעות o
אלקטרוליטריות( במקום פגוע נרחב .המיפלגיה ,פגיעה קשה וגדולה .בצקת נרחבת – הרניאציה,
אנאיזוקוריה ,שינוי בהכרה .פגיעה בורניקה/ברוקה ,פגיעה סנסורית.
ענף לגרעיני בסיס
נותן – ACAאונה פרונטלית .אישיות ,התנהגות ,דיבור )ברוקה( ,מוטוריקה o
)מונופרזיס של רגל אחת(.
אספקה אחורית – בזילרית .פגיעה אופיינית – ישנוניות יתר ,כאבי ראש ,הקאות – גזע מוח ,מע' •
וסטיבולרית ,בקרה אוטונומית.RF ,
שני ורטברליים לאורך צוואר. o
סינדרום – ולנברג ,סחרחורות ,הקאות ,הורנר ,הפרעה סנסורית בפנים צד אחד ובגוף בצד השני.
מתחברים לבזילר מרכזי .אם פגיעה בו – קומה עמוקה בגלל ,RFטטרהפלגיה. o
תסמונות פגיעה ספציפיות תלויות בענף קטן ספציפי שפגוע.
פיצול לשני PCA o
כאן מדובר באספקה קדמית.
53
מלפורמציות וסקולריות ,או כלי דם לא תקינים .מחלת מויה-מויה – במקום MCAיש ישר •
פיצול לכלי דם רבים ,דוצ )תסמונת – חד צדדי(.
באיסכמיה יש התפשטות יחסית איטית של המחלה .בדיקת דם מרמזת – המוגלובין ,המטוקריט גבוה .בעיקר
באיזורי ,watershedיכול להיות לאחר הורדת ל.ד. .
מהלך מהיר – אמבולי )על רקע אטרוסקלרוטי ,פרפור( ,דימום.
אטרוסקלרוזיס
בקרוטיד – מוריד זרימת דם )יכול להיות TIAחוזרים ,אם נסתם – סטרוק קשה( .יכול להיות •
נגע רך ומכויב ,ואז יכול להשתחרר ולתת אמבולי.
חסימה עד mild - 50%
חסימה עד moderate - 75%
חסימה מעל ,severe stenosis - 75%כמעט סגור – criticalעם ניתוח דחוף.
בדיקת זרימה – אוושה ,דופלר ,CTA ,אנגיוגרפיה.
בכלי דם קטנים – חסימה הדרגתית ע"י גדילת חומר היאליני ועמילואידי במדיה של כלי דם. •
גורמי סיכון לחסימה – גיל ,עישון ,סכרת ,י.ל.ד. •
דימום
בחולי י.ל.ד ,.בגרעיני בסיס .שרקו – מיקרו אנוריזמות של כלי דם בעיקר בגרעיני בסיס. •
הפרעות קרישה – יטרוגני .חושדים כאשר PT, PTT, INRלא תקינים INR ,מעל . 3.5 •
טרומבוציטופניה. •
אקג – סטרוק קרישי ב .AFתסחיפים הם קורטיקליים ,עם הופעה מסיבית )אוטם המורגי( תוך דקות ,לא שעות.
קריש ממקור לבבי – בעיות מסתמים/זיהומים ,אנוריזמה לאחר ,MIאיזור היפוקינטי )קרדיומיופתיה(.
קומדין מתחיל לעבוד אחרי 3ימים .אספירין – 40דקות.
אנמנזה מפורטת:
שולל טראומה.
גורמי סיכון למחלות כלי דם.
בירור ל – AFהולטר .אם יש חוזר – קומדין .כאן אקו תקין ,אין סיבה לטיפול חוץ מאספירין.
אספקה קדמית ותסמונות
4תמונות – כלי דם ,איזורים פגועים .תסמונות ע"פ איזורים .הבדל בין המיספירה דומיננטית ללא.
עמ' 2381
דיסארטיה – קורטקס ,חומר לבן ,קפסולה ,גרעיני בסיס .פגיעה מוטורית בדיבור ,לא משנה באיזו המיספירה
)דומיננטית/לא(.
דיסארטיה קורטיקלית – .Afemia
דיספאזיה – פגיעה בהמיספירה דומיננטית ,תהיה ברוקה )מוטורית( /ורניקה )סנסורית(.
כאן זה לא דיספאזיה ,כי הפגיעה בצד ימין )שיתוק שמאלי( שהיא לרוב לא אונה דומיננטית ,סימן נוסף שהאונה
שנפגעה היא לא דומיננטית -המינגלקט.
קשה להבדיל בין המינגלקט להמיאנאופיה .בהמינגלקט יתלבש כמו שצריך ,יכול לדבר על צד פגוע שלו.
המיאנאופיה – יכול לגרום למשיכת נייר כדי לראות את השארית שלו.
פציאליס מרכזי.
בבינסקי – סימן פירמידלי.
המיאנאופיה – ככל שפגיעה יותר אוקסיפיטלית ,המיאנאופיה יותר קונגרואנטית )שווה בשני הצדדים( .פגיעה
טמפורלית – חלק עליון של שדה ראייה .פגיעה פריאטלית – חלק תחתון של שדה ראייה.
עיגול של שדה ראייה מרכזי שמור ,שאר חצי השדה חסר – במקרה של אספקת דם מאינטרנל קרוטיד לאפקס,
בניגוד לכל שאר האונה שמקבלת אספקת דם מ .PCA
פינמברה – איזור חולה אבל חיה )יכולה להחלים( מסביב לאיזור איסכמי.
54
מניעה שניונית
פלבקס )במידה ואספירין לא יעיל ,אם יש עמידות( •
קומדין ל AFובעיות לב )היפוקינזיה(ASD , •
דיפירידמול לדילול דם – אם יש בעיות דימומים וקרישה ואי אפשר אספירין ופלבקס. •
מעל גיל – 50בירור מעמיק ,דופלר עורקי צוואר ואקו לב ,תפקודי קרישה ,הומוציסטאין. •
דימום מוחי
חסר נוירולוגי פתאומי •
– EICPטשטוש הכרה ,כאבי ראש ,הקאות •
דיסאוטונומיה •
טיפול כירורגי בדימום – צרבלום ,טלמוס.
חשיבות המחלות גבוהה מכיוון שהחולים עם מחלות /סיבוכי מחלות אלה מהווים נתח ניכר מהטיפול הנוירולוגי.
מהווה הגורם השלישי למוות אחרי סרטן ומחלות לב .מחלות אלה כוללות:
מצבים היפוקסיים •
מצבים איסכמיים •
אוטם •
מצבים אלה קשורים באספקת חמצן למח .מצב הפוך הוא ה – hemmorage -שטף דם שיכול להיות במח או מעל
המח.
גורמים :קריש עקב נגע תרשתי של עורקים צרברלים ,תסחיפים ,דימום ,יל"ד ,אנוריזמה של כלי דם.
55
רגישות המח למחסור בחמצן אינה אחידה -נוירונים רגישים יותר .סימנים ראשונים של היפוקסיה/איסכמיה נחפש
בהיפוקמפוס ,ובאזורים שמבחינה אבולציונית צעירים )נאוקורטקס( ,היפותלמוס ,גרעיני הבסיס .ככל שאזורים
יותר עמוקים )פחות מורכבים( הם פחות רגישים למחסור בחמצן .ההיפוקמפוס הוא האינדקטור הרגיש ביותר
לאיסכמיה ) - somer sectorאזור ,(CA1אח"כ הנאוקורטקס הצרברלי )האזור הרגיש הוא למינות 3ו(5 -
ואחריו המוחון )תאי פורקיניה הם הרגישים ביותר( .במוחון יש רואים במצבי היפוקסיה/איסכמיה ממושכת חסר
נרחב של תאי פורקיניה.
רגישות בסדר יורד – היפוקמפוס ,נאוקורטקס ,צרבלום ,טלמוס ,בזל גנגליה ,גזע מוח ,היפוטלמוס ,חוט שדרה .עוד
איזור רגיש – ,watershed areaבין ACAל – MCAנוצר אוטם בצורת יתד.
התקף לב ,שוק ותת לחץ דם יכולים לגרום למוות של נוירונים ,וקליפת המח בעיקר .חולה בקומה עמוקה :פעילות
לב ,ריאות ,מעיים מתפקדים אך מאחר ותפקידים קוגניטיביים לא מתפקדים -נקרא ,vegetative stateהחולים אף
יכולים להגיע למצב של " ."brain deathחולים עם מוות מוחי ומונשמים מלאכותית -ככל שהזמן עובר המח עובר
תהליך של אוטוליזה – " ."respirator brainב PMרואים מח במצב של התפרקות חלקית עם דיסקולרציה -לא
ברור הגבול בין החומר האפור לחומר הלבן .הרקמה היא ספונגיוטית.
פתולוגיה
כמו בכל איסכמיה ,השינויים של מוות תאי הם לא מיידים ולוקח זמן .באופן כללי
המח בצקתי.
השינויים המוקדמים חלים 12עד 24שעות ראשונות לאחר אוטם -נראה
שינויים מעטים של מוות אקוטי של תאים נוירונלים - red neurons -ריכוז גבוה
של אאוזין ,גרעינים קטנים ,ציטופלסמה קטנה .רואים אותם תחילה באזור CA1
של היפוקמפוס ,תאי פורקיניה וכו'.
• אמבוליזם -תסחיף מאזור מחוץ למח אשר הכי שכיח הוא הלב mural thrombus -מחדר שמאל שיכול
להתפרק וחלקיקיו יכולים להגיע למח -סיכוי גבוה אצל חולים שעברו .MI
• הגורם לטרומבוזיס בדרך כלל הוא טרשת .מיקום נפוץ של הטרשת הוא בביפורקציה הקרוטידית,
.middle cerebral arteryישנה אטרומה ,ויכולים לקרות לה או א .בניית קריש עליה ,או ב .קריעת חלק
מהאטרומה ליצירת אמבולי.
56
- Cerebral amyloid angiopathyבאלצהיימר וגם בזקנים .גורמת להיצרות כלי דם ואוטם. •
אמבוליזם יכול להופיע מטווח רחב של מקורות .הנפוץ ביותר הוא מ - cardiac mural thrombiאמבוליזם מגיע
מהלב הנוצר עקב ,MIמחלות מסתמיות -אורטלי או מיטרלי בד"כ.AF ,
טרומבואמבולי מפלאקים אתרוסקלרוטים -העורקים הקרוטידים מהווים מקור לאתרוסקלרוזיס .היום שמים סטנט
ומוציאים פלאקים בעורקים אלה .יכול להווצר מצב שהפלאק נקרע ותוכנו מגיע למח .יכולים לחסום עורקים במח.
שינויים מאקרוסקופיים:
5-8שעות ראשונות -לא יראה שום דבר מאקרוסקופית ומיקרוסקופית
12-36שעות – הרקמה נראית רכה יותר עם דיסקולורציה
2-3ימים – דיסקולורציה בולטת ובצקת
מאוחר יותר – – Liquefactive necrosisנמק נוזלי ויצירה של חללים ברקמת המח.
שינויים מיקרוספקופיים:
ימים 1-4יש יצירה של – red neuronsגרעין מצומק ,פיקנוטי
עד 48שעות יש הגירה של נויטרופילים כדי לסלק את הרקמה הנמקית
אחרי 48שעות ועד 2-3שבועות ,באים מקרופאגים מכלי דם ומיקרוגליה מקומיים פעילים -כלומר יש תאים
לימפוציטריים שמגיעים מבפנים וגם מבחוץ עם הדם מהכבד לדוגמא .המקרופאגים נראים עמוסים בחומרים
שומניים שמקורם במיאלין .באוטם רואים גם מקרופאגים וגם ריבוי של כלי דם קטנים שהם כתוצאה מפעילות
אנגיוגנית.
57
מיקום כלי הדם בד"כ באזורים של גרעיני הבסיס ) ganglionic hemorrhage, putamenוגם באזור פונס
ותלמוס .כמו כן רואים בהמיספרות שטף דם ) ,(lobar hemorrhageאשר יותר נדיר מגרעיני הבסיס .כאשר
רואים צריך להפריד בין שטף דם ל .hemorragic infarction-לאחר ההחלמה נותר חלל עם גבולות חומים
כתוצאה משקיעת המוסידרין.
שטף דם בגזע מח -תמונה טיפוסית של עץ .שטף דם במח עובר תהליך הדומה לנקרוזיס -באים מקרופאגים
ומנקים את האזור .אחרי שקריש הדם סולק מהאזור -החלל נשאר עם דופנות בצבע חום בגלל המוסידרין .האבחנה
המבדלת לא תמיד פשוטה ,צריך לחפש טרומבואמבלוסים באחד העורקים הסובבים.
6מחלות זיהומיות
מנינגיטיס:
ניתן לסווג לפי:
תזמון:
• חריף
58
• תת-חריף – חיידק שגדל לאט ,סימפטומים מעל שבוע
• כרוני – לפחות חודש
גורם אטיולוגי – זיהום/לא:
• ויראלי
• חיידקי
• פטרייתי
• גידול
• דלקת ראשונית -סרקוידוזיס
• רגישות יתר לתרופות )לדוגמא פניצילין(NSAID ,
• חומרים כימיים ,לדוגמא חומרי הרדמה ומיילוגרפיה.
• מחלות קולגן.
חלוקה נוספת – פורולנטית )חיידקית(/אספטית )תשובה שלילית בתרבית ,כולל חיידקים אטיפיים(.
מנינגיטיס חיידקית
מצג חריף ,מחלה מוגלתית הכי שכיחה ב .CNS
פעם הפתוגן הכי שכיח היה המופילוס ,היום יש חיסון – פחות משמעותי.
) GBSסטרפטוקוק קבוצה ,Bאגלקטיאה( – בילודים.
פנומוקוק
יכול להיות לאחר מחלה חיידקית בדרכי נשימה •
לאחר ספלנקטומיה •
כאשר יש בעיות חיסוניות •
לאחר טראומה לראש שיכולה לפגוע בקרומים )יכול להתייצג כרינוריאה – CSFיוצא לאף(. •
מנינגוקוק – יכול לגרום לפריחה המורגית .יכול להיות קטלני אף תוך מס' שעות .המעבר מקולוניזציה למחלה
תלוי בוירולנטיות ,מצב מע' חיסון.
אוכלוסיות נפוצות
ילודים – Eקולי ,סטרפ .B •
צעירים ובוגרים – מנינגוקוק. •
קשישים – ליסטריה ,פנומוקוק. •
מדוכאי חיסון – ליסטריה ,קלבסילה ,אנאירוביים. •
התרבות חיידקים ב – CSFאין בתוכו מרכיבי מע' חיסון )לא הומורלית ולא תאית(.
סימפטומים:
הקאות 35% כאבי ראש 90%
פרכוסים 30% חום 90%
10-
ממצאים מוקדיים <75%שינויים במצב הכרה
20%
פפילאדמה – סימן ל
50%מנינגיזמוס – סימני קרניג וברודז'ינסקי <1%
EICP
ברודזינסקי – קיפול הברך בפלקסיה של צוואר .סימן קרניג -קיפול הברך בפלקסיה של ירך ישרה .כנראה
מופיעים בשכיחות נמוכה יותר ממה שחשבו באופן קלאסי.
סימנים פוקאליים – נובעים מחדירה לרקמת המוח וצרבריטיס.
חוסר שקט ,עד ירידה בהכרה לקומה.
• קשיון עורף – לא ספציפי
• פרכוסים
• -Hyperesthesiaרגישות לגירויים סנסוריים :פוטופוביה ,פונופוביה
ממצאים פיסיקאליים:
• סימני גירוי מנינגיאלי
59
• פנומוקוק
Pharyngeal erythema o
oדלקת אוזניים
סימני שבר בסיס הגולגולת )זליגת CSFמהאף – רינוריאה( o
oתסנין ריאתי
• מנינגוקוק
פריחה ופטכיות .מתחילה מגובה אגן ,עולה למעלה ולמטה .נקרוזות בעור. o
הפרעה במצב ההכרה -בלבול ,סטופור ,קומה o
• פפילאדמה – לבדוק פונדוס )מסתכל על גבולות כלי דם בראש עצב הראייה ,יכולים לראות דימומים(.
מאפיין רק 1%מהחולים ,מעיד על .EICPכאשר חיובי אסור לעשות .LPעוד סימן ל – EICPשיתוק עצב
,6כי המהלך שלו הכי ארוך ב CSFולכן נפגע.
• סימנים פוקאליים – ,hemiparesisהפרעות בדיבור ,הפרעות בעצבים הקרניאליים – כאשר חיובי אסור
לעשות .LPיכולים להיות כתוצאה מצרבריטיס .אם ויראלי – צרבריטיס יקרא אנצפליטיס.
אבחנה:
CTמוח – בדיקת הבחירה ,יותר מהירה מ .MRIנחפש אבצס ובצקת – היצרות הציסטרנות )איזורי אי •
התאמה בין המוח לגולגולת( ,השטחת קפלי מוח והיצרות חדרים .חשוב גם אם יש ירידה בהכרה ,כי יכול למסך
על חסרים נוירולוגיים.
– LPניקור מותני .צריך להזהר: •
בגלל שיש ICPמוגבר זה עלול לגרום
DIAGNOSIS - CSF Examination להרניאציה .לכן אם מצאנו פפילאדמה
או סימנים פוקאליים אסור לבצע בידקת Typical CSF in Patients with Bacterial Meningitis
.LP
White blood cell count 1000-10,000/mm3 בנורמה – שקוף ,סוכר וחלבון ,מעט
Percentage of neutrophils 80% תאים.
Protein 100-500 mg/dl בבדיקה פתולוגית לחץ פתיחה )אם
Glucose <40 mg/dl נמדד( מוגבר ,רואים עכירות של הנוזל
Gram stain Positive in 70-80% )בשלב מוגלתי – מוגלתי וסמיך( ,עליה
Culture Positive in 70-85% )מאות-אלפים, במספר תאי הדם הלבנים
כתלות באטיולוגיה( ,רמת חלבון גבוהה
Bacterial antigen detection (PCR) Positive in 50-100%
ורמת גלוקוז נמוכה )נמוך בשליש
מהרמה בדם( .בצביעת גראם ניתן
לראות חיידקים .בנוסף ניתן לבצע
תרבית לדגימה )לוקח 24-48שעות(.
טיפול:
הטיפול האמפירי מורכב ממספר אנטיביוטיקות ,בגדול – צפלוספורינים )דור 3ו ,(4-אמפיצילין ,גנטמיצין .ע"פ
החיידק הסביר לקבוצת הגיל.
בנוסף מטפלים בסטרואידים )בעיקר בילדים ,במבוגרים רק כאשר יש ירידה בהכרה( ובטיפול סימפטומטי )הורדת
חום ,נוזלים ,תרופות נוגדות הקאה ופרכוסים( .את הטיפול ממתחילים לפני הגעת התשובה מהתרבית או בדיקות
ההדמיה.
דקסמתזון – 20דקות לפני טיפול אנטיביוטי ,למנוע תגובה לפירוק חיידקים .הסטרואידים מורידים את ה,ICP-
מורידים את כמות ה PMN-והחלבון ,מעלים את כמות הגלוקוז ,משפרים פרפוזיה ,מורידים את אחוז החרשות כסיבוך
של המחלה.
פרוגנוזה:
60
ללא טיפול המחלה קטלנית .התמותה עם טיפול במבוגרים היא ,20%כתלות באטיולוגיה .בתינוקות התמותה היא 40-
.75%פקטורים פרוגנוסטיים גרועים – גיל )מאוד צעיר או מאוד מבוגר( ,איחור בתחילת הטיפול ,מצב ההכרה ירוד
וסימנים פוקאליים.
סיבוכים:
• בצקת מוחית ,אשר יכולה לגרום להרניאציה .עקב תגובה דלקתית ותגובה לתוצרי פירוק חיידק .התוצאה
– החמרה בהפרעה של ,BBBחדירות יתר בכלי דם )גם במוח( .בנוסף – פירוק תאים במוח ,יצירת בצקת
ציטוטוקסית.
• אוטמים – כתוצאה מארטריטיס או תרומבוזיס בורידים/סינוסים
• – subdural empyemaהצטברות מוגלה בחלל
• הידרוצפלוס CSF -נעשה סמיך ,ולכן ירידה בניקוז לסינוסים .טיפול – שאנט.
• – SIADHהפרעה בהפרשת ההורמון ,שתן היפואוסמולרי.
• שוק – מנינגוקוק ,דימומים באדרנל )ווטרהאוסן – פרידריכסן(.
• פגיעה בעצב השמיעה ) ,(CN8בעיקר בילדים
מניעה:
• חיסון – קיים לחלק מהגורמים – ) S.pneumoniaeניתן לחולים שעברו כריתת טחול ,מבוגרים ,מחלות
כרוניות( ,אינפלואנזה )ילדים( ,מנינגוקוקים )ניתן בארה"ב לסטודנטים ,חיילים ומטיילים(
• טיפול מונע תרופתי – למי שהיה במגע צמוד לחולה .ריפמפין לאינפלואנזה ומנינגוקוקים .לילדים ונשים בהריון
– ציפרו.
:Aseptic meningitis
אטיולוגיה:
– Viralהגורם השכיח ביותר .1
Enteroviruses - Echo, Coxsackie •
Mumps •
. HSV-2הרפס סימפלקס 1יותר אלים ,עושה אנצפליטיס. •
Lymphocytic choriomeningitis •
Adenovirus •
EBV, CMV •
HIV •
Q-Fever .2
Brucella .3
Lyme disease .4
Leptospirae .5
Mycoplasma .6
Chemical .7
Drug hypersensitivity .8
סימפטומים:
• לרוב מחלה קלה ,לא צריך טיפול.
• חום -פחות גבוה ממנינגיטיס חיידקי
• כאב ראש – פחות חומר ממנינגיטיס חיידקי
• Meningismus
• סימני גירוי מנינגיאלי
• לרוב אין שינוי במצב ההכרה או סימנים פוקאליים ,מעיד על מחלה יותר חמורה.
61
יתכנו סימני ICPמוגבר •
אבחנה:
- LPבמנינגיטיס ויראלי נראה לחץ פתיחה תקין ,נוזל צלול ,לימפוציטים ב ,CSF-עלייה קלה בחלבון ,צריכה
נורמאלית של גלוקוז ולא נראה תוצאה בצביעת גרם או בתרבית .אפשר ,PCRאבל לא צריך – מצב קל.
טיפול:
טיפול אסימפטומטי •
acyclovir -לטיפול ב.HSV–2, Severe EBV, VZV- •
ARTאם HIV •
פרוגנוזה:
במבוגרים הפרוגנוזה טובה ,בתינוקות הפרוגנוזה יותר גרועה ויכולה לכלול ירידה באינטיליגנציה ,הפרעות למידה
ואבדן שמיעה.
Viral encephalitis
אטיולוגיה:
HSV-1 – most common in USA •
Japanese encephalitis - most common in Asia •
Arboviruses •
Enteroviruses •
Measles •
Mumps •
Herpes encephalitis
סימפטומים:
Headache •
Fever •
Confusion •
Behavioral disorders •
Memory loss •
Aphasia •
Hemiparesis •
Focal and generalized seizures •
Stiff neck •
חייבים להיות שינויים בהכרה ,סימנים פוקאליים ,יכולים להיות פרכוסים .זאת בנוסף לכאבי ראש וחום ,סימנים
מנינגיאליים.
HSV-1הוא זיהום אקוטי ,נמקי היוצר לרוב תהליך המוראגי אסימטרי .לרוב הזיהום הוא בחלק התחתון המדיאלי
של האונה הטמפורלית .הוירוס יוצר גופיפי הסגר בנוירונים ובתאי גליה .אצל שליש מהחולים – תוצאה של הדבקה
ראשונית .מהשפתיים מגיעים לאף ,לעצב ,1לקורטקס אורביטופרונטלי .אם מתפתח מגנגליון טריגמינלי )וירוס
לטנטי( – מגיע לאונה טמפורלית קרובה.
אבחנה:
ב LP-נראה לחץ פתיחה תקין/מוגבר ,רמת חלבון גבוהה ,סוכר נמוך ותאי דם אדומים •
)קסנטוכרומיה( .אם אין קונטרה-אינדיקציות.
CTו – MRI-יכול להיות נפיחות וטשטוש גבולות. •
62
שינויים בEEG- •
בדיקת נוגדנים •
PCRלגנום בCSF- •
ביופסיה •
טיפול – acyclovir :חשוב להתחיל את הטיפול מוקדם ,לכן כל חולה החשוד במנינגיטיס ויראלית יקבל טיפול ב-
.acyclovirפוגעת בכבד ובכליה.
פרוגנוזה :מוות של 25%מהחולים .הפרוגנוזה גרועה אם יש ירידה במצב ההכרה ובחולים מבוגרים.
:Brain Abscess
אתיולוגיה -נגרם בד"כ על ידי חיידקים -סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים .יכול להווצר בגלל:
חדירה ישירה -כגון פציעה מרסיסים ,כדורים וחפצים אחרים שחודרים למח ,יכול להווצר בגלל •
כירורגיה ובגלל קתטרים.
פר קונטינואטטם -המח יכול גם להפגע מאזורי זיהום סמוכים למח כמו מparanasal sinusitis- •
ומסטואידיטיס.
התפשטות המטוגנית )מאזורים אחרים כמו :טרומבואמבולוס בלב ,ריאות ,עצמות ,אחרי טיפול •
שיניים( - SBE .וגיטציות על מסתם מיטרלי שחלקיקי הטרומבוס מגיעים מח וגורמים ל infraction
.cellsמצב זה תואר גם ברפואת שיניים.
מאקרו – חלל עם מוגלה בתוכו .במצב כרוני – דופן נוקשה לחלל ,לעתים שתי שכבות .מיקום שכיח – אונות
פרונטלית ,פריאטלית ,צרבלום.
מיקרוסקופית -יש 3שכבות:
רקמת גרעון מסביב לנקרוזיס .1
קפסולה פיברוטית מ .2
63
מסביב לאבצס במח יש גליוזיס ריאקטיבי. .3
התפתחות האבצס:
1-2ימים – - Focal suppurative encephalitisהאבצס מתחיל כדלקת מוגלתית פשוטה .נויטרופילים
מצטברים באזור מסויים ומפרישים אנזימים פרוטאוליטים שיוצרים חלל.
2-7ימים – – focal suppurative encephalitis with central necrosisנוצר נמק מרכזי .רואים חלל שמכיל
מוגלה -נוזל צהוב.
5-14ימים – - Early Encapsulationיש תהליך של ריפוי – הגבלה .שכבה פנימית – תאי דלקת.יצירת רקמת
גרעון שהופכת לרקמה גליותית ומגבילה את אזור הדלקת ואספקת נויטרופילים )שכבה חיצונית( .רקמת גרעון -
עשירה בכלי דם ,הופכת לרקמת חיבור .קפילרים צעירים – תאי אנדותל גדולים ,חללים קטנים .כלומר מצד אחד
מגבילה את הזיהום ומצד שני מגבילה את אזור הדלקת .לכן קרום רקמת הגרעון מסביב לאבצס נקראת ממברנה
פיוגנית .מסביב יכול להווצר אזור של גליוזיס .בגלל הסגירה ,קושי בהחדרת אנטיביוטיקה ,הטיפול הוא כריתה
)שלא תמיד מצליחה(.
מעל 14ימים – .Late encapsulation
64
– Herpes Simplex Virus Type Iהצורה הכי נפוצה של נמק אנצפליטי אקוטי ,יכול להיות המורגי .רק 10%
בעלי היסטוריה של זיהום על ידי הרפס .יכול לגרום לאנצפליטיס קשה או קלה .ההרס הכי חמור -בעיקר באזורים
טמפורלים תחתונים או מדיאלים .במקרים חמורים יש נמק ודימום.
הסננה פריוסקולרית על ידי תאים לימפוציטרים ותאי פלסמה .תסנין מקרופאגי. •
גופיפי הסגר תוך גרעיניים ) ,(cowdry Type Aמראה זכוכית .גרעין אאזנופילי ,כולו גופיף •
הסגר.
במקרה קיצוני נראה נמק המורגי של אונות טמפורליות. •
- CMVבעיקר בעוברים גורם ל periventricular necrosis-במח המלווה בהסתיידויות ,מיקרוצפלי והרס של
המח .בבדיקה פתולוגית רואים נמק מסביב לחדרי המח ,קלסיפיקציות ומיקרוצפלון .יכול להגיע לנמק המורגי .יכול
לערב כורויד פלקסוס ,את ה spinal cordושורשים הגורמים ל radiculoneuritis-כואב .מצב דומה אפשר
לראות אצל מבוגרים ,רואים שטף דם ,נמק .נמצא גם אצל מדוכאי חיסון.
גופיפי CMVנראים כעין של ינשוף – גרעין גדול היפרכרומטי מוקף טבעת בהירה דקה ומסביב הציטוזול ,התא
מאוד גדול .זהו הזיהום האופרטוניסטי הנפוץ ביותר באיידס 15-20%יכולים לסבול מאנצפליתיס וירלי primary
.HIV encephalitisנראה הסננה מאקרופגית צמודה לחלל החדר.
בחולים מדוכאי חיסון – subacute encephalitisיכול להוביל לדימום נמקי ventriculoencephalitis ,ו-
.choroid plexitisאולי קשר ל HIVעצמו.
דיאגנוזה – גופיפי הסגר תוך תאיים טיפוסיים ,אימונוהיסטוכימיה והיברידיזציה .in situ
- HIV subacute encephalitisהמרכיב העיקרי הוא דמנציה ,סימני אטרופיה במוח .מאקרוסקופית רואים
שינויים קטנים ויכול להיות תקין .מיקרוסקופית סימנים של זיהום וירלי – ,microglial nodulesתאי ענק רב
גרעיניים )אופייני( לעיתים עם נקרוזיס וגליוזיס ריאקטיבי .יש מעורבות של כלי דם )אופייני( -אינטימה ,תאי
אנדותל גדולים ,מקרופאגים קצפיים .מסביב יש אסטרוציטים ותאים אחרים .סימני נמק .שינויים אלה מופיעים ב
– subcortical white matterבחומר הלבן ,דיאנצפלון וגזע המח.
אבחנה – מעורבות כלי דם ,תאי ענק ,מיקרוגליה נודול ,נמק.
) PML – Progressive Multifocal Leukoencephalitisמעורבות של חומר לבן( -מחלה שכיחה אצל חולים
מדוכאי מערכת חיסון ) ,lympho/mylo-proliferative diseasesכימותרפיה אימונוסופרסיבית .(AIDS ,הגורם
האתיולוגי הוא .JC polyomavirusחושבים שיש שיתוף פעולה בין HIVל JCוירוס .כאשר יש פגיעה במערכת
החיסון יכולה להגרם פגיעה במח 65% .מהאנשים הבריאים הם בעלי סירולוגיה חיובית לוירוס ,JCנראה PML
רק כתוצאה מריאקטיבציה של הוירוס בגלל דיכוי חיסוני.
מהלך פרוגרסיבי ,חומר לבן )דה-מיאלינטיבית( ,מוקדים בכל המוח.
PMLמאופיין בכך שפוגע באוליגודנדרוציטים )תפקידם העיקרי הוא ליצור מיאלין( – האפקט העיקרי הוא
מוקדים של דה-מיאלינציה )מסיבי ומפושט( בד"כ באזורים סבקורטיקלים במח הגדול ,בגזע המח ובמוחון .במרכז
המוקדים יש - Lipid laden macrophagesמקרופאגים שבולעים מיאלין והקטנה של האקסונים.
אוליגודנדרציטים עם גרעין גדול glassyנפוח ,בד"כ נראים כמו לימפוציטים .אסטרוציטים גדולים מוזרים יכולים
להיות בנגע ,רב גרעיניים .בצביעה - luxor fast blueצובעת מיאלין בצבע כחול – רואים כתמים לבנים .איפה
שיש כחול יש מיאלין ,לבן -אין מיאלין.
65
דמנציה ואטרופיה ,נמק. o
PML •
מאקרופגים עם מיאלין ,אקסונים קטנים .אוליגודנדרוציטים בקצה הנגע עם viral o
inclusionsבגרעין .צביעת מיאלין תורמת לאבחנה.
במדוכאי חיסון ,דה-מיאלינציה דיפוזית פרוגרסיבית. o
ולדובסקי – 3.12.2007
6.3מחלות דה-מיאלינטיביות זיהומיות של המוח -פתולוגיה
7ממאירות
ולדובסקי 6.12.2007 -
7.1גידולים – פתולוגיה
גידולי מח )וקרומי המח( הם גידולים נדירים יחסית ,רק חלק קטן הם יחסית שכיחים )ועדיין נדיר יחסית לגידולים
אחרים( .טבלאות של שכיחות הגידולים השונים ,לפי גיל החולה ,יכולות לעזור בהשערה של סוג הגידול ,מבחינה
סטטיסטית .הכי נפוץ – גרורה.
אנו מדברים על גידולים אינרטרה-קרניאליים .לרוב מתאי גלייה – נוירונים הם אינרטיים .אצל ילדים יכולים להיות
גידול מתאים נוירונליים שהם עדיין פוטנטיים.
גידולים אסטרוציטארים – :astrocytomas
66
הכי שכיחים – 80%מגידולי המח הראשוניים )לא גרורות( .הגורם הכי חשוב בסיווג גידולים אלו זה הממאירות
שלהם ) .(grade levelסמנים:
GFAPמסמן אסטרוציטים ,דבר המאפשר לדעת את מקור התאים כשלא ברור המקור שלהם •
)בגידולים מאוד ממאירים ,כלומר בדרגת התמיינות נמוכה(.
Ki67מסמן תאים מתמיינים )תאים שלא בשלב ,(G0ולכן מתאים לדרגת ממאירות ולהערכת •
מס' מיטוזות.
הגידול מתפתח בעיקר בהמיספרות ,אך יכול להתפתח גם בגזע המוח ,צרבלום וחוט השדרה.
דרגות ממאירות ):(WHO
באסטרוציטומות תלויה בגרייד )הערכה מיקרוסקופית( .בד"כ מדברים על סטייג'.
– grade I – pilocytic astrocytomaלתאים יש שלוחות הנראות כמו שערות ,אך הגבול חד וברור .זהו גידול
עם דרגת התמיינות גבוהה .שפירים ,ללא אטיפיה ,לא היפרצלולרי ,ללא מיטוזות.
– Grade II – fibrillary diffuse astrocytoma and other rare variantsרוב הגידולים האסטרוציטארים הם
בדרגה זו .לתאים אין סממנים נפוצים של גידול ממאיר )תאים לא-רגילים ,הרבה מיטוזות( ,אבל בגלל הפיזור הרב
והעדר גבול ברור של הגידול ,מקשים על הוצאה כירורגית.
- Grade III – anaplastic astrocytomaפרוגנוזה של בערך 1.5שנים
– Grade IV – glioblastomaפרוגנוזה של 6-8חודשים .זהו הגידול הכי ממאיר במוח ,בעל דרגת התמיינות
נמוכה.
– Glioblastomaדרגה :IV
זהו גידול שאין טיפול בו ואורך החיים מאוד קצר )מספר חודשים בודד( .יש היום מספר טיפולים ניסיוניים ,אבל
עדיין מוקדם לדעת כמה הם עוזרים )וגם אם כן ,הם לא עוזרים בהרבה( .הגידול הוא מאוד דיפוזי ויש התרבות רבה
מאוד )הוא מאוד פרוליפרטיבי( .צביעת GFAPצפופה.
67
נוכחות נמק .מוקף שכבת תאים יחסית צפופה – .pseudopalisading •
ריבוי כלי דם קטנים ואנדותל ) .(endothelial and vascular proliferationבמהלך התקדמות •
הגידול הוא רוכש יכולת הפרשת VEGFוזה גורם להתרבות כלי הדם )זהו ניסיון של הגידול ליצור
לעצמו מע' כלי דם( ,ולמשיכה של תאים רבים לאיזור .מצבורים של תאי אנדותל ,גושים בהירים.
כמובן שהשינויים יכולים להיות בגנים אחרים ,זהו מסלול שכיח אבל לא מחייב.
לרוב גידול ראשוני זה גידול שנוצר באיבר וגידול משני זה גידול שהוא גרורה מגידול אחר .באסטרוציטומה זה
קצת שונה :ראשוני זה גידול שנוצר במח בריא )גליובלסטומה שנוצרה ישירות ,בלי שהייתה קודם דרגה .(I
אסטרוציטומה משנית זה גידול ראשוני שהחמיר והפך לגליובלסטומה )היה גידול דרגה ,IIהוציאו אותו והוא חזר
כדרגה .(IVלרוב גידול משני יהיה בחולים צעירים יותר ,כי שם יותר נפוץ גידול דרגה .I
:Oligodendroglioma
אוליגונדנרוציטים הם התאים המייצרים את המיאלין ,אך אין קשר בין
הגידול לדהמיאלינציה.
לרוב נמצא בהמיספרות ,בעיקר מופיע בגילאי .30-50לא נצבע ע"י
,GFAPאבל בגידול יש לפעמים תאים שהולכים במסלול התמיינותי של
אסטרוציטים ולכן הם יצבעו ע"י ) GFARאבל הרוב לא יצבעו( .תאים עם
האלו בהיר וגרעין עגול – ביצת עין .נפוץ מאוד לראות קשתות של כלי דם
ולרוב יש הסתיידויות )סימן מאוד מחשיד( .לרוב זהו גידול דרגה IIדיפוזי ,ללא גבולות
ברורים.
מיקרוסקופית רואים תאים עגולים עם ציטוזול שקוף סביבם .רואים הסתיידויות ,הסננה של
הגידול וכלי דם קטנים בצורת קשתות )עם אנסטמוזות( שתוחמים את הגידול לאזורים.
סטליטוזיס – תאי ODGשמצטברים מסביב לנוירונים.
68
– Anaplastic oligodendrogliomaסוג של אלוגידנדרוגליומה דרגה ,IIIיש בה הרבה יותר מיטוזות ,אטיפיה
ונמק ,צלולריות יותר גבוהה .פרוליפרציה של וסקולר ואנדותל .לא ברור עדיין אם יש גם גידולים דרגה .IVגם
גידולים שנראים מאוד ממאירים ,הם פחות ממאירים מ.glioblastoma-
חלק ניכר מהגידולים הם בעלי איבוד הטרוזיגוטיות ) (LOHב 1p -ו .19q -גידולים מסוג זה יותר רגישים
לכימותרפיה )בפרוטוקול .(PCVלכן כשיש גידול כזה בודקים במעבדה גנטית את הכרומוזומים האלו ואם הם
עברו ,LOHאפשר להתחיל בטיפול זה.
:Ependymoma
זהו גידול מתאי אפנדימה .אלו תאים שנחשבים חלק מהגליה
)נצבעים ע"י ,(GFAPאבל בהיותם ציפוי של החללים הם דומים
מאוד לאפיתל ולכן הם נצבעים גם למרקרים של אפיתל )למשל
ציטוקרטין ו .(EMA-רוב הגידולים הם בילדים – לרוב באזור חדר
) IVדבר הגורם לפרוגנוזה גרועה יותר( .במבוגרים זה לרוב בחוט
השדרה )קאודה אקווינה( והפרוגנוזה שלה לא רעה ,יחסית לזאת של
ילדים )בגלל המיקום של גידול הילדים ויכולת שלו לעשות
.(seeding
מוגדרים דרגה ,IIאבל יש גם דרגה – IIIיותר מיטוזות ,יותר נמק
ולכן יותר אגרסיבית – לא בטח מה החשיבות פרוגנוסטית בגלל שהפיזור של הגידול
)ה (seeding-דרך ה CSF-לא משנה הרבה את המהלך.
מיקרוסקופית יש שני מבנים אופייניים:
– pseudorosettes .10כלי דם קטנים שמוקפים בתאי גידול ) perivascular
– (pseudorosettesיש מרחק בין כלי הדם והגידול ,רואים אפילו שלוחות
מתאי הגידול לכלי הדם.
– gland like rosettes .11רואים מבנה שדומה למה שיש בגידול בלוטי –
סידור של תאים בעיגול סביב חלל .הסידור נוצר בגלל שהתאים הם ממקור
אפיתליאלים ולכן הם נותנים מבנה שאופייני לגידול ממקור כזה
:medulloblastoma
גידול שרואים כמעט אך ורק בילדים בורמיס של צרבלום ,יכול להיות
בהמיספרות .זהו גידול מתאים נוירואקטודרמליים פרימטיביים ) (PNETאבל
יש אותו קצת במבוגרים )יש פיק באזור גיל .(50מקורו מתאי אב של נוירונים
והוא דומה מיקרוסקופית לכל גידול אחר ממקור זה )גידול מתאי מדולה של
אדרנל ואחרים( .לרוב הוא באזור אמצע הצרבלום ) .(vermisבילדים
הפרוגנוזה טובה יותר מאפינדימומה ,והטיפול שונה אף הוא.
בגלל שאלו תאים פרימיטיביים התאים הם נראים כמו small round cell
.tumorיש הרבה מאוד גידולים שנראים ככה .התאים מראים סימנים
ראשונים של התמיינות לכיוון נוירונים )יש צביעה ע"י synaptophysinו-
.(neuron specific enolaseלפעמים חלק מהתאים מראים צביעה ע"י
.GFAPגם כאן ניתן לראות רוזטות מסוג ,Homer Wright resettes
הנפוצות בגידולי נוירובלסטומה.
מיקרוסקופית – תאים קטנים ,עגולים עם הרבה מיטוזות ואפופטוזיס
)קריורזיס – גרעין פרגמנטרי ,בתמונה( .הרוזטות )(homer wright
מאופיינות בתאים שמקיפים חומר נוירופיברילי עדין )אלו למעשה שלוחות התאים(.
:Primary CNS lymphoma
מדובר על לימפומות שהתחילו במח ,ולא
לימפומות שהיו בגוף ופרצו את .BBBלא
ברור מאיפה הגיעו לימפוציטים למח ,כי במצב
תקין הם לא מצויים במח .משערים שמקור
הגידול הוא לימפוציטים שבמקרה היו להם
69
homing receptorsלמח ולכן התיישבו שם .גידול זה ,יחד עם ,kaposhi sarcomaהם הגידולים הכי נפוצים
בחולי .AIDSבתקופה האחרונה יש עלייה בשכיחות גידול זה באנשים ללא פגם חיסוני .בחלק מהגידולים רואים
חלקים של הגנום של EBVבתאי הגידול .הגידול מתפתח מאוד מהר ,לכן קיימת סכנה של הרניאציה.
זהו גידול שמגיב טוב לטיפול ,אפילו לסטרואידים ,אבל עדיין הפרוגנוזה לא כ"כ טובה כי הגידול נוטה לחזור .לרוב
הגידול הוא מסוג ,diffuse large cell B cell lymphomaנגעים רבים .בד"כ זה מתמקם בקו האמצע ובחדרים
לפעמים בצורת פרפר )בגלל התפשטות לשני צדדי המח( ,כאשר לרוב זה מתחיל בחומר לבן אבל יכול להתפשט
לחומר האפור .המראה המיקרוסקופי הוא כמו של כל לימפומה אחרת – תאים גדולים ,גרעינים גדולים ,צפופים,
הרבה מיטוזות ,תאים אטיפיים .תאי Bנצבעים ע"י .CD20תאי Tנצבעים ע"י .CD45RO
:Meningiomas
רוב המנינגיומות הן שפירות ,אבל עדיין ב 20% -מהמקרים השפירים יש חזרה של הגידול .רוב המנינגיומות הן
דרגה .Iיש גם מנינגיומות דרגה IIעם ריבוי תאים )סוגים אטיפיים choroid ,ו (clear cell-ודרגה ) IIIסוג
– (anaplastic, papillary, rhabdoidממאיר לכל דבר.
מקורו מתאי אפיתל ) (meningiothelialשל הארכנואיד אבל הוא מתחבר גם לדורה .הבעיה נוצרת כאשר שהגוש
לוחץ על המח ,וגורם לסימפטומים נוירולוגיים עפ"י המיקום .יש סוג מסויים שהוא שטוח ) (en plaqueולוחץ על
העצם ואז העצם מגיבה ב ,hyperostosis-דבר הגורם להיווצרות פלאק גרמי .יש צורה שחודרת בצורת שלוחות
לתוך המח או לחלופין יכולה לחדור דרך העצם ולבלוט בתת-עור.
זהו גידול שגדל לאט ,לרוב באזור קונבקסים )צידי אונות המח( ואזור הספנואיד .קצת יותר נפוץ בנשים ובארץ גם
ביוצאי עדות המזרח )בגלל הטיפול הקרינתי בגזזת שהם עברו( .השינוי הגנט הוא איבוד אזור ,22qכולל הגן ל-
.NF2
יש הרבה וריאנטים מיקרוסקופים בלי הרבה משמעות קלינית-פרוגנוסטית .אטיפיה גרעינית מבשרת על התנהגות
יחסית שפירה.
אם יש יותר מ 4 -מיטוזות ב 10 -שדות ראייה בהגדלה גדולה ) (X400או לפחות 3קריטריונים מתוךincreased :
cellularity,small cell pattern,necrosis and “patternless” patternמדובר בגידול בדרגה II – atypical
.meningiomaבדרגה IIIיש הרבה יותר מיטוזות )מעל 20ב 10 -שדות ראיה( ושאר המאפיינים הממאירים .אם
יש חדירה למח זה יכול עדיין להיות דרגה ) Iמבחינה מיקרוסקופית( ,אבל יש סיכוי גבוה שזה יחזור על עצמו
לאחר כריתה ולכן מתייחסים לגידול זה כאטיפי.
במיקרוסקופ רואים תאים אפיתליואידים ,יכולים להיות תאים בצורת ,spindleלפעמים יש מערבולות וגם גופיפי
– psamomaגושים עגולים מסויידים )נראים כמו קליפות בצל(.
סיכום
אסטרוציטומות – הכי נפוצות – GFAP .סמן אסטרוציטים – Ki67 .סמן שגשוג .אסטרוציטים – גרעין לא עגול.
גרייד – Iפילוציטיק .שפיר ,תאים עם שלוחות/ציסטות ,ריבוי כלי דם )מבלבל עם ממאירות(. •
מאפייני גידול שפיר – סיבי רוזנטל .בצרבלום ,חדר ,IIIגזע מוח ועצב ) 2מקומות בעייתיים(.
טיפול כירורגי – תלוי מקום ,מוצלח אם אפשר.
בצעירים.
גרייד .II – fibrillary diffuseהכי נפוץ .היסטולוגיה לא ממאירה ,אבל דיפוזי )בדימות •
ומאקרו( – תאים אסטרוציטריים עם מעט אטיפיה ,מתאים גם לגליוזיס תגובתי .גמיסטוציטים – סיכון
גבוה להפוך לגרייד III. Ki67נמוך .תהליך איטי – ולכן אדפטציה ל .SOLקשר ל .1NF
מטפלים אם סיפמטומטי/פרוגרסיבי .כירורגי עם קרינה/רק קרינה.
גילאי .20-30
גרייד – IIIאנאפלסטיק ,בעצם diffuse fibrillaryברמת ממאירות גבוהה .ממאיר ,פרוגנוזה •
רעה .צפיפות תאים גבוהה ,אטיפיה ,מיטוזות .תת סוג – גמיסטוציטיק אסטרוציטומה .צביעה חלקית ל
.Ki67עושה בצקת ,יש מאסה – .EICP
טיפול כירורגי אם אין חשש לפגיעה נוירולוגית )כי גם איתו הפרוגנוזה גרועה(.
גילאי .40-50
גרייד – IVגליובלסטומה .פרוגנוזה גרועה .תאים צפופים )אטיפיה ,מיטוזות( עם נמק, •
פסודופליסדינג )בגלל ,(VEGFריבוי כלי דם קטנים .אבחנה כאסטרוציטומה – ) GFAPהתמיינות
נמוכה(.
מחלה חריפה EICP ,ושינויי אישיות .מרכז הגידול נמקי ,בצורת טבעת גודלת .כמו פרפר – חוצה
70
להמיספירה שנייה.
טיפול כירורגי – הורדת מסה נמקית – משפר איכות חיים.
קרינה וכימו' – פוגע בהתפתחות הגידול – מעלה תוחלת חיים.
הטיפול האידאלי – משלב.
הגידול הראשוני הכי נפוץ .בעיקר בגברים מעל גיל .60
מהלך ראשוני – מהיר .במבוגרים ,מתאים בריאים.
מהלך משני – בצעירים ,התפתחות הדרגתית .בצעירים שכיחות יותר גבוהה של אסטרוציטומות בשלבים
נמוכים יותר.
אוליגודנדריוגליומה
דרגה ,IIדיפוזי .בהמיספרות ,גיל .30-50גידול איטי עם נטייה לדמם. •
תאי ביצת עין ,צביעת .GFARקשתות כלי דם עם אנסטמוזות ,הסננה ,הסתיידויות .סטליטוזיס •
לנוירונים. מסביב ODG –
הדמייה – ציסטות והסתיידויות.
אנאפלסטיק – דרגה .IIIמיטוזות ,אטיפיה ,נמק ,שגשוג וסקולר ואנדותל .פחות ממאירים •
מגליובלסטומה .נוטים ל ) LOHאיבוד הטרוזיגוטות( ולכן רגישים לכימו' .PCVכירורגיה גם טובה.
אפנדימומה .מתאי אפנדימה ,תאי היקף החדרים .תאי גליה ) (GFAPעם תכונות וצביעות של אפיתל )ציטוקרטין,
.(EMA
במבוגרים – קאודה אקווינה .בילדים – חדר ,IVפרוגנוזה גרועה ,עיקרי .עושה EICP •
והידרוצפלוס ,לחץ על מוחון seeding ,בחוט שדרה כנראה לא משמעותי.
מוגדרים דרגה ,IIקיים גם .III •
א .פסודורוזטות – פריוסקולריות ,מסביב לכלי דם ,לעתים רואים שלוחות. •
ב .רוזטות דמויות בלוטות.
טיפול – כירורגיה וקרינה. •
מדולובלסטומה
ילדים ,בורמיס של צרבלום .לחץ על חדר .IV •
מתאי אב של נוירונים ,דומה לגידולים אחרים )מדולובלסטומה באדרנל( – small round cell •
,tumorבארגון רוזטות הומר-רייט .הרבה מיטוזות ואפופטוזיס ,ברוזטות – חומר נוירופיברילרי עדין
מהתאים.
סימני התמיינות לנוירונים -יש צביעה ע"י synaptophysinו.neuron specific enolase - •
לימפומה ראשונית ב CNS
קלאסית שייך לחולי איידס )יחד עם קפושי סרקומה( עם קשר ל ,EBVהיום גם אצל בריאים. •
כנראה לימפוציטים עם homingלמוח )לא אמור להיות(. •
מתפתח מהר – סכנת הרניאציה ,חסימת כלי דם ואוטמים .מגיב טוב לסטרואידים ,אבל חוזר, •
ומקשה על איתור ב MRIלצורך ביופסייה .התפשטות דוצ מקו האמצע בצורת פרפר ,מחומר לבן – מגיע
גם לחומר אפור.
נראה כמו לימפומה – diffuse large B cellתאים גדולים ,גרעינים גדולים ,צפופים ,מיטוזות. •
צביעה לתאי .B – 20CDמסביב לכלי דם וחדרים.
מנינגיומה
הרוב שפירות ,אבל עם רמיסיות .קיימות גרייד .II, III •
אטיפית – גרייד .IIיותר מ 4-מיטוזות ב 10שדות ראייה גדולים ,או לפחות 3מתוך o
צפיפות תאים ,תאים קטנים ,נמק ,חוסר סדר .יותר אגרסיבי.
וריאנטים – .clear cell, choroids
גרייד Iעם חדירה למוח הוא גם אטיפי )יעשה רמיסיה לאחר הסרה(. o
אנפלסטית -גרייד – IIIיותר מ 20-מיטוזות ,סימני ממאירות. o
וריאנטים – פפילרי ,רבדואיד.
תאי מנינגואפיתל מהארכנואיד ,אבל נקשר לדורה .הרבה וריאנטים מיקרוסקופיים ,ללא •
משמעות .בשבילנו – צורת ,whorlגופיפי פסמומה.
מאקרו – •
71
מאסה מוגדרת קשורה לדורה ,לחץ על המוח .בקונבקס וספנואיד. o
מאסות מרובות – קשר עם אקוסטיק נוירומות ,פיברומטוזיס טייפ .IIפגם ב ,2NF o
כרומוזום .22
וריאנט – ,en plaqueלוחץ על עצם – תגובה היפראוסטוטית. o
יותר בנשים )קשר להריון( ,לאחר טיפול בגזזת )עדות מזרח( .גיל ,40-50כרומוזום .22יש •
אדפטציה ל .SOL
טיפול – 1כירורגיה. •
טיפול – 2אם לא יצא הכל/חדר למוח וחזר – קרינה.
סוסטיאל – 6.12.2007
7.2גידולים במח – קליניקה
אפידמיולוגיה:
יש כ 70 -סוגים שונים. .1
גידולים במח הם נדירים באוכ' הכללית -השכיחות היא 16מקרים ל 100,000 -והם מהווים כ- .2
1-2%מכל הגידולים )המספרים לא חשובים(
אצל ילדים זה יותר נפוץ – 25%מהגידולים הם גידולי מח – הגידול השני בשכיחותו בילדים. .3
יש פיק נוסף של שכיחות במבוגרים בגלל עלייה כוללת בשכיחות גידולים. .4
אטיולוגיה:
.1הגורם גנטי –
.aשיעור גידולים ראשוניים במח גבוה יותר )לעומת האוכ' הכללית( בקרב קרובי משפחה מדרגה
ראשונה של חולים בגידולים אלו )כ)8%-
.bיש גם שכיחות גבוהה אצל חולים בחולים בקבוצת מחלות גנטיות בשם :phacomatoses
.1אלו מחלות אוטוזומליות דומיננטיות )ולכן נוחות לחקר גנטי(
.2יש במחלה זו פגם בהתפתחות הנוירו-אקטודרם ולכן יש בעיה בהתפתחות מע' העצבים
ובעור.
.3המחלה הכי נפוצה ממשפחה זו היא ,neurofibromatosisבעיקר =) .type 1מחלת
- ( Von Recklinghausenבמחלה זו יש פגם בכרומוזום ) 17בגן (NF1הגורם לכך
שחלבון הנוירופיברומין המעכב פרוליפרציה תאית )חלבון (tumor-suppressorהינו
חסר בעקבות כך יש עידוד פרוליפרציה תאית לכן יש גידול pilocytic
.astrocytoma
ב 20% -מהחולים במחלה זו יש את הגידול הזה.
.4בעתיד אולי יהיה אפשר לשתול את הגן החסר אצל החולים במחלה בעזרת ויריונים או
באמצעים אחרים – לא מיושם באופן קליני.
.2הקרנות –
.aבשנות ה 50 -השתמשו בהקרנות באוכלוסיה שלמה )בעיקר עולי עדות המזרח( בקרקפת על מנת
לטפל בגזזת וכיום זה גורם לעלייה בשכיחות ה meningioma-באוכלוסיה זו.
.bיכול להיות שגם קרינות לא מייננות גורמות לגידולים )טלפונים סלולרים ,קווי מתח גבוה וכו'(
• מבחינה אפידימיולוגית תוארו מקרים שבהם ראו עלייה בשכיחות גידולי מח בקרב
ילדים באזורים שבהם יש קווי מתח גבוה )למשל ,בי”ס שקווי מתח גבוה נמצאים
מעליהם( ,לא הצליחו לשחזר את זה בחיות מעבדה ובכל מקרה לא הצליחו לקשור
סיבתית בין קווי המתח לגידולים.
.3גורמים סביבתיים –
.aבארץ יש השכיחות הכי גבוהה של גידולי מח ראשוניים בעולם.
.bבישראלים שירדו מהארץ בגיל צעיר שיעור הגידולים ירד ביחס לזה של הסביבה ולכן זה כנראה
גורם סביבתי כלשהו.
72
סיווג:
לפי היסטולוגיה )מקור רקמתי ותאי( .1
לפי רמת ממאירות -חשוב לציין שהמח שונה בתכלית מסרטנים אחרים בגוף .הממאירות היא .2
מקומית ואין גרורות .מצד שני ,גידול שפיר לחלוטין יכול להיות ממאיר בפועל )יוסבר בהמשך(.
לפי מיקום במח .3
בפועל ,ברגע שממקמים את הגידול במח ומתרשמים מרמת הממאירות ,האבחנה המבדלת מאוד .4
מצומצמת וקל לאבחן את הגידול.
הגידולים העיקריים אותם ניתן לראות במח: .5
33% oמהגידולים במח אלו גרורות )גידולים משניים ,גם עקב אספקת הדם הנרחבת
למח(
25% oהם גליומות
15% oמנינגיומות
10% oאדנומה של ההיפופיזה.
)וגם acoustic neuroma 8%ו 9% -זה כל שאר הגידולים(.
גליומות -גידולים מאוד נפוצים הם גידולים שמקורם בתאי הגליה – .6
אסטרוציטים ) – (astrocytomaהרוב המוחלט •
אוליגודנדרוציטים )(oligodendroglioma •
אפנדימה ).(ependymoma •
בכל אזור במח יש רשימה יחסית מצומצמת של גידולים אפשריים. .7
73
יש 4דרגות של ממאירות – Iו II-הם low gradeו III-ו IV-הוא ,high gradeלמרות שגם בדרגה IIיש בעיה
בלהוציא אותו ניתוחית.
חשוב-
• יש קשר מסויים בין גיל לדרגת הגידול – ככל שהגיל מבוגר יותר הסיכוי של הגידול להיות ממאיר
עולה.
• הרוב המוחלט של האסטרוציטומות שייכות לדרגות ) III, IVבעיקר .(GBM
74
הכי נפוץ מבין האסטרוציטומות )ומכאן שמבין כל הגידולים הראשוניים של המח( .1
מופיע באנשים מאוד מבוגרים ) .(+60גברים<נשים. .2
משך הזמן עד האבחנה קצר מאוד -הופעת סימפטומים מאוד אקוטית )פחות מחודשיים(. .3
יש סימני ICPמוגבר וירידה חדה קוגנטיבית .בכל חולה עם ירידה קוגנטיבית חדה חייבים .4
לעשות הדמייה.
ב MRI-רואים צביעה היקפית עם אזור נמקי נרחב במרכזו בגלל הגדילה המהירה )הגידול חי .5
בעיקר בהיקף( – מרכז הגידול הוא הכי רחוק מכ"ד ולכן עובר נמק ,צורת טבעת .הגידול הוא Butterfly
– tumorמצאו תאים במרחק של עד 7ס"מ ממרכז הגידול.
אם לא ניתן טיפול יש מוות של כמעט 100%תוך חודש-חודשיים הטיפול הפליאטיבי .6
משלב כירורגיה ,קרינה )רדיותרפיה( וכמותרפיה.
אנו מטפלים כל פעם שהטיפול יכול להעניק למטופל תקופה סבירה ומתקבלת על הדעת של .7
איכות חיים טובה.
מטרת הכירורגיה היא לפנות את המסה הנימקית שהטיפולים לא יפגעו בה – וזה משפר את .8
איכות החיים אבל לא משפר משך חיים )בגלל הורדת ICPוהקלת סימפטומים( .הניתוח – רובספייר
)גיליוטינה( /המיספירקטומיה.
קרינה וכמותרפיה משפיעים על משך החיים ה mean survival time-הוא 10חודשים. .9
הקרינה פועלת על ההיקף של הגודל ,והיא היעילה ביותר באספקט של משך חיים אך לא איכות החיים כי
הרקמה הנמקית נשארת .תמודל – כמותרפיה PER OSשאינה מצריכה אשפוז.
הישרדות ממוצעת מרגע אבחנה – חודש-חודשיים .10
עם ניתוח בלבד – 4חודשים .a
כמותרפיה בלבד 8 -חודשים .b
הכל ביחד – כשנה .c
מדדים פרוגנוסטים – גיל החולה )הכי משמעותי( והיקף האזור שהוצא ניתוחית. .11
:oligodendroglioma
מרביתן ברמת ממאירות נמוכה .1
גיל החולים לרוב נמוך. .2
משך הופעת הסימנים לפני האבחנה הוא ארוך יותר כי הגידול איטי יותר .3
אפריורית – ממאירה. .4
גם בדרגה זהה – היא תהיה פחות תוקפנית מאסטרוציטומה. .5
פרכוסים -מאפיינים גידולים שפירים .6
יש נטייה של הגידול לדמם דימום ספונטני במח. .7
בהדמייה יש שילוב של ציסטות והסתיידויות )מאפיין עיקרי( ,לרוב בקרבת החדרים. .8
אנו מעוניינים להוציא את הגידול באופן נרחב ,כי שיעורי ההישרדות הם טובים יותר .9
מאסטרציטומה בדרגה .IIיש אוליגודנדריומה ממאירות :בחלק מהמקרים יש היענות טובה יותר
לכמותרפיה הפרוגנוזה טובה יותר לאין שיעור לעומת גליובלסטומה.
ההישרדות היא 2-4שנים. .10
:Ependymoma
אלו גידולים שלרוב קשורים למע' החדרים. .1
מופיעות בעיקר אצל ילדים ,לרוב בגומה האחורית )הגידול ממלא את החדר .(IV .2
בגלל המיקום שלו יהיה הידרוצפלוס חסימתי ונראה סימני ICPמוגבר וכן סימני חוסר ש"מ .3
)אטקסיה( בגלל הפרעה למוחון ,יתכנו נפרעות גם בעצבים קרניאליים.
הטיפול הוא משולב: .4
• כירורגי )כריתת הגידול( – ברוב המקרים הכריתה עוברת ללא נזק
• טיפול קרינתי
לגידול יש נטייה לפזר תאים מהחדר ה IV-ל CSF-ויכול לזרוע אותם בחוט השדרה )(seeding .5
ולכן יש לסרוק את חוט השדרה כדי לשלול גידולים שם )לשלול צורך בקרינה לאורך עמוד השדרה(.
אבחנה מבדלת ) (DDשל גידול זה – – medulloblastomaזה גם גידול של החדר הIV- .6
שחוסם את מוצא החדר ה .IV-ההבדל בניהם זה שאפנדימומה נובע מגג החדר ,בעוד שבמדולהבלסטומה
75
יש מעורבות של גזע המח.
קומץ אפנדימומות יכולות להיות בחדרים הלטלרליים – גידול הקיים יותר בבוגרים צעירים. .7
:Meningioma
הגידול הראשוני השני בשכיחותו .1
גידול שפיר .2
גידולים של קרומי המח – זה לא גידול תוך מוחי ,אלא חוץ-מוחי הדוחק את המח לכן .3
הפרוגנוזה שלו טובה יותר ,הוא שפיר ברוב המקרים
לרוב באנשים בגילאי 40-50 .4
נשים<גברים )יותר מובהק בעמוד השדרה לעומת הראש( – עקב רצפטורים לאסטרוגן על חלק .5
מהתאים – ולכן יכול להיות שהוא ישנה את התנהגותו בעקבות שינויים ברמות הורמונים בגוף )למשל,
הריון(.
מנינגיומות צומחות בכל מקום ,אך יש להן מכנה משותף – צמיחה איטית .6
אין התאמה בין גודל המסה הגידולית לבין ההשפעה על מבנה המח – עקב הצמיחה האיטית של .7
הגידול )יש למח הרבה זמן להסתגל( הסימפטומים יכולים להיות קלושים בדר"כ מנינגיומות הן
) silent-tumorמכאן שהבדיקה הנוירולוגית היא מוגבלת(.
גזזת העלתה את שכיחות המחלה ,בעקבות הטיפול הקרינתי. .8
מיקום :לרוב עם חיבור לקימרון של הראש .9
סימן ההיכר ב MRI-זה גידול שעובר האדרה אחידה ,עם גבולות ברורים ,תמיד נראה חיבור .10
רחב לקמרון )לדורה( ,בצקת יחסית מתונה.
הטיפול הוא כירורגי )כיוון שהגידול שפיר( -ב 20-25% -מהמקרים יש הישנות תוך 5שנים .11
)הדבר מבטא את עקרון השפירות היחסית במח(:
או בגלל שהכריתה היא חלקית )כי אי אפשר לתפוס את אזור האחיזה בדורה( •
אם המיקום לא מאפשר הוצאה כירורגית – לדוג' אם הגידול עוטף את הקרוטיד נשקול טיפול •
קרינתי על מנת למנוע /לדכא גדילה של היגדול עם היענות חלקית
בגלל שיש וריאנטים נדירים יותר אלימים – ) atypicalדרגה (IIאו ) malignantדרגה III) •
טיפול קרינתי
הסוגים האלימים יכולים לשלוח גרורות לאזורים מרוחקים בגוף. •
:Brain metastases
.1זהו סוג הגידול הנפוץ ביותר -מכיוון ש 20%-מתפוקת הדם של הלב מגיעה למח ,העורקים הראשונים
היוצאים מהאאורטה מגיעים למח ,וכל זאת למרות הBBB-
.2למחצית מהחולים עם סרטן מפושט יש גרורה במח
.3סוגי הסרטן ששולחים גידול למח בסיכוי גבוה – ריאה )הכי שכיח( ,שד ,בלוטת התריס ,מלנומה ,בסיכוי
נמוך יותר – כלייה.
הסיכוי שנראה שלוחה של סרטן מסויים זה פונקציה של שכיחות הסרטן והסיכוי שהוא ישלח •
גרורה למח –
מלנומה שולחת גרורה למח בסיכוי גבוה ) ,(60%אבל מלנומה היא גידול נדיר יחסית )אפילו לעומת
גידול רקטלי שלא שולח גרורות למח( – במקרה זה CTלמח היא חלק בלתי נפרד מהמעקב אחרי חולה
זה
ריאה שולחת פחות גרורות ,אבל היא הרבה יותר נפוצה.
.4נפוץ לראות גרורות בטריטוריה של ה – MCA-עורק עיקרי במח
.5מורפולוגיה:
גידול שעבר האדרה הומוגנית
מופיעות כנגע טבעתי ,נמקי במרכז – משום שקצב צמיחת הגידול גבוה מיכולתו לבנות לעצמו אספקת דם )יכול
להיות גליובלסטומה בתחילת דרכה( .אם יש גידול עם הופעה טבעתית – נחשוד במטסטזה.
.6משך הופעת הסימנים עד האבחנה הוא קצר – חודש-חודשיים
.7ב 20%-מהמקרים הסימפטום אשר מופיע הוא דימום במח )בעיקר בתירואיד ובמלנומה(
76
.8טיפול:
גרורה בודדת :הסרת הגרורה תחזיר את החולה ל natural history-כלומר למצב שבו הוא היה •
נתון לפני הגרורה.
יותר מגרורה אחת – פרוגנוזה גרועה )מוות תוך שבועות אחדים( לניתוח אין תרומה. •
הכלל לניתוח -בכל פעם שיש סיכוי סביר להעניק לחולה לפחות חצי שנה לשיפור משמעותי באיכות החיים
עושים ניתוח.
בנוסף לניתוח יש לשקול רדיותרפיה – כי לא ניתן לשלול מוקדים נוספים ברמה מיקרו' לאחר •
הניתוח
– Radiosurgeryטיפול קרינתי ממוקד במנה אחת .הוא לא פועל כמו הקרינה הרגילה – אלא •
מביא לנזק בפעם אחת .כיוון שהוא ממקד אין חשש לנזקים מסביב .המגבלה היא שהיא טובה לגידולים
שקוטרם > 3ס"מ.
האבטיפוס של חולה המועמד לטיפול זה – גידול באזור המוטורי עם קוטר הקטן מ 3-ס"מ והתוצאה
התתקבל עקב הטיפול גדומה לזו של כירורגיה.
.9פרוגנוזה:
כריתה מלאה של גרורה – 16-18חודשים. •
טיפול פליאטיבי בלבד -שנה 10-חודשים – גרורה בודדת •
- Uncontrolled disseminated cancerמספר חודשים בודדים – גרורות רבות •
8פגיעות במוח
77
פצוע ראש – אסור שישכב ,כי לא בהכרח יכול לעשות את הקומפנסציה לעלייה הקטנה בלחץ –
ראש ב 30מעלות/ישיבה .כנ"ל אסור שישתולל או ישתעל – סדציה.
הרניאציה )קשורה למנגנונים אחרים(. o
פלקס – falxמפריד בין שתי ההמיספירות .פתח בו – קורפוס קלוזום .טנטוריום – מפריד בין
חלק עליון ותחתון ,דרכו עובר גזע המוח.
דוגמא – דימום בצד שמאל.
עליית לחצים במדור שמאלי ,הפרש לחצים ממדורים אחרים ,לחץ על המוח
לעבור לצד שני.
הרניאציה – המוח יעבור את קו האמצע ) (subfalx herniationאו
מתחת לטנטוריום )טרנסטנטוריאלית ,אונקוס – חלק מדיאלי של אונה
טמפורלית( .אונקוס ייכנס בין גזע מוח לטנטוריום קשיח ,יתנפח – לחץ על גזע המוח.
לחץ על – RFירידה בהכרה .לחץ על עצבים ,לדוגמא עצב – 3לחץ חיצוני יגרום
לירידה פרה' ,ולכן האישון יתרחב בצד אחד ,איפסי ) .(anisocoriaיכול ליצור לחץ על
,PCAולכן גם אוטם אוקסיפיטלי.
חבלת ראש עם אנאיזוקוריה – תהליך של הרניאציה ,מצב חירום .אם
ממתינים ,יעלה לחץ גם בהמיספירה שנייה ,יכול לעשות עוד הרניאציה למטה ,יהיו שני
אישונים מורחבים – לרוב מוות מוחי.
יתכן מצב נדיר שבו אישון מורחב יהיה בצד קונטרה – ,corneal signבגלל שהלחץ
יהיה בצד של גזע המוח שנלחץ ממול על הטנטוריום.
לחץ בגומה אחורית – גזע המוח יברח לפורמן מגנום .שקדונים של צרבלום )
(tonsilsיכנסו לפורמן מגנום ,לחץ על מדולה .דום נשימה ולב מיידי ופתאומי.
פוקליות – חבלה ממוקדת .הסימן תלוי באיזור הנפגע. •
בחבלה – לרוב יהיה שילוב. •
הערכה קלינית
אנמנזה ,בדיקה גופנית .חשוב משך התלונה ,מכניזם ,הפרעות קרישה )מגבירות נזקים מוחיים •
מטראומה גם קטנה( ,תיעוד ,הערכה מתמדת באינטרבלים.
בדיקת – CTחלק מהבדיקה הנוירולוגית ,גם אם בדיקה גופנית תקינה )כי לא מספיק רגישה(. •
הערכה נוירולוגית – סקירה מהירה. •
חשוב – ,GCSגלזגו .סולם הכרה .3-15 ,בדיקת מצב מוטורי טוב )מה יכול לעשות o
במקום שהתפקוד הכי טוב( ,מה יכול לעשות מבחינת דיבור ,מה יכול לעשות מבחינת עיניים.
הציון על פי רצוני ,בבקשה ,בכאב ,לא עושה .הציון יכול להשתנות כל הזמן ,צריך לעקוב.
mild 14-15
בינוני 8-13
קשה 3-8
בדיקה נוירולוגית – מה לא עובד ,תגובה הכי רעה ,לחפש סימני צד .אם הכרה ירודה – o
הבדיקה עלולה להיות עם גירוי כואב.
קומה – אין פתיחת עיניים ספונטנית ,לא מבצע פקודות ,לא מדבר – GCSקשה. o
אישונים – לא שווים ,אנאיזוקוריה מעל 1ממ ,אי תגובה לאור ,מחשידים להרניאציה – o
למרות שיכול להיות קונגניטלי.
סימנים לפגיעה קשה ,גם אם GCSמעל 8 o
אנאיזוקוריה
סימני צד
פצע פתוח ,זליגת CSF
הדרדרות נוירולוגית – שינוי GCSשל 2נקודות ,עלייה בכאב ראש ,שינוי
בגודל אישון ,התפתחות סימני צד.
שבר דחוס פנימה
הדמייה – CTנכון להיום .צריך גם לחזור עליו ,לראות דינמיקה .יש הדמיות נוספות – XRלא •
משתמשים MRI ,לוקח הרבה זמן .יתרון של – CTדימום לבן ,בצקת שחורה.
78
החולה עלול להגיע בשוק .כנראה שלא ממקור מוחי ,כיוון שמדובר בנפחים קטנים במוח .שוק •
מפגיעה בגולגולת – קרעים נרחבים בקרקפת )אספקת דם עשירה( ,דימום מתחת לקרקפת בתינוקות –
בגלל נפח הדם הקטן בגוף ,צפל המטומה .בקרקפת – העיקר לתפור ,לא משנה איך .הדימום כבר יסתדר
לבד – לא משנה סוג התפרים.
שבר בגולגולת
קווי – אנרגיה חזקה מאוד ,צריך .CT •
דחוס – פגיעה קשה ,צריך לנתח. •
בסיס הגולגולת – בנוי מהיקף וחיזוקים. •
חלק קדמי נשבר – רינוריאה – racoon eyes ,שני פנסים שחורים .לרוב מסתדר לבד, o
סיבוך – מנינגיטיס פנומוקוקלי.
חלק אחורי נשבר – מסטואיד .אוטוריאה – דליפה מהאוזן .אם עור התוף לא מתפוצץ – o
לעתים הדליפה לא תראה חיצונית ,אלא רק באוטוסקופיה – המוטימפנוס .המטומה מאחורי האוזן
– סימן בטר.
פנומוצפלוס – כניסת אויר לגולגולת ,יכול לגרום לכאבי ראש קשים ומנינגיטיס.
פגיעה דיפוזית
פגיעה קלה – זעזוע מוח ,concussion ,קומוציו צרברי .איבוד הכרה זמני אחרי המכה בראש, •
בדיקה נוירולוגית תקינה .אולי אובדן זכרון לפני התאונה )אמנזיה רטרוגרדית( או אחריה )אמנזיה
אנטרוגרדית( .עושים CTולרוב תקין.
הסכנה – הדרדרות בשעות קרובות .אם בדיקה תקינה ו CTתקין – השגחה עד 24שעות ,או הביתה אם
קרוב לביח ויש מי שיהיה איתו.
– DAI Diffuse axonal injuryעקב תאוצה תאוטה .לרוב בתאונות דרכים .מגיעים בקומה, •
ונשארים בה ,לעתים לא מתעוררים .החלמה איטית אפשרית ,אחוזי תמותה גבוהים – אבל לא כירורגי,
אלא פגיעה מיקרוסקופית .ב CTנראה כדימומים קטנים.
מוות – סיבוכים – אספירציה ,דלקת ריאות ,מנינגיטיס .לרוב בשיקום.
פגיעה פוקלית
יכול להיות ביחד עם פגיעה דיפוזית •
קונטוזיה •
חבלה מוחית ,קליניקה בהתאם למיקום. o
צד הפגיעה )קו(/קונטרהלטרלי )קונטרה קו(. o
דימום אפידורלי – בין גולגולת לדורה .חלל וירטואלי. •
בשבר בגולגולת שקורע עורק מנינגיאלי .דוחף את המוח לאט. o
תוך שעות – יכול להכנס לקומה .באמצע – טווח צלול ,lucid interval ,לכן עושים o
CTובדיקות חוזרות – CT .עדשה דו קמורה שצמודה לגולגולת.
אישון מורחב אם לא מטופל בזמן. o
טיפול כירורגי. o
מנגנון – .SOL, EICP o
דימום סאבדורלי – דימום בין מוח לדורה .חלל וירטואלי. •
לרוב פגיעות קשות ,צריך ניתוח. o
– CTצורת סהרון ,לא קמור לכיוון המוח. o
דימום תת עכבישי •
טיפול – מנוחה. o
כמעט בכל חבלת ראש ,דימום ב .CSF o
חדירת עצמים לגולגולת – איפה שהעצם דקה .חלק מדיאלי של אורביטה ,עצם טמפורלית .פגיעה •
ישירה במוח יכולה להוביל ישר לקומה .הפגיעה תלויה במהירות )פגיעה איטית מפרידה את הרקמות(
ובמיקום.
רסיס – איטי.
כדור – מהיר ,הרבה אנרגיה .רובה יותר מאקדח .בכניסת הקליע ,נכנס ומקבל עיוות .במסלול הכניסה –
נוצר ואקום ,יכול לפוצץ את הגולגולת.
79
.נזק ראשוני – לרוב אי אפשר לתקן
.נזק משני – אפשר לעשות איתו משהו
ניטור
.יש הרבה סוגי ניטור בנוירוכירורגיה •
בדיה נוירולוגית •
לחץ דם ורידי ועורקי •
ICP •
סטורציה ורידית •
דופלר קרניאלי •
חוזריםCT •
לחמצןCMR cerebral metabolic rate) בדיקות מטבוליות, פרפוזיהCT , אנגיוCT •
.(וגלוקוז
טיפולים בנוירוכירורגיה
רלקסציה,סדציה •
60 מעלCPP •
(ICP היפרונטילציה )יכולה להוריד •
. תרופה עיקרית בשטח. סליין היפרטוני( לכווץ מוח,תרופות היפראוסמוטיות )מניטול •
. שיוכל להתנפח, או חלק מהגולגולתSOL מנתחים להוציא •
. לעצור דימומים, – עושה קריש7 פקטור •
80
9נושאים נוספים
שילר – 9.12.2007
9.1אפילפסיה
הגדרות:
.1התקף אפילפטי – כולל ביטויים קליניים רבים ,ולכן כדי להגדירו יש להיעזר בפתופיזיולוגיה.
סימנים קליניים הנובעים מפעילות חשמלית מוגברת בתאי עצב קורטיקלים .התקף אפילפטי יכול לנבוע מ:
• גורמים חיצוניים )למשל טיפול חשמלי – , ECTלדוג' בפסיכיאטריה גורם להתקף אפילפטי שמקל על
דכאון(
• נטייה של הקורטקס
• שילוב של השניים.
.2מחלת האפילפסיה – התקפים חוזרים ללא גירוי חיצוני – .recurrent unprovoked seizuresיש לפחות
2התקפים אפילפטים בהפרש של לפחות 24שעות ללא סיבה חיצונית הפיכה – התקפים אפילפטים בגלל
אנצפליטיס זה לא אפילפסיה ,אבל אם הוא השאיר נזק קבוע – זו אפילפסיה.
התקפים אפילטים על רקע סיבה חיצונית הפיכה )למשל היפונתרמיה עקב שלשולים( – acute symptomatic
.seizures
פתופיזיולוגיה -גורמים:
.7היפראקסטביליות של תאי עצב כתוצאה ממוטציה בתעלות יונים ) (channelopathiesוברצפטורים )נמצאו
מוטציות ברצפטור ל – (GABA-התעלות לא נסגרות לחלוטין דהפולריזציה מוגברת של התא כל תא נוטה
"לראות" יותר.
.8ירידה באינהיביציה – במח יש רשתות מעכבות ומעוררות – ירידה בעיכוב גורמת להתקף
.9שינויים בחיבוריות הרשת העיצבית – הסיבה הכי חשובה .בעקבות נזק בתאי המטרה תאי העצב הנותרים
מתחילים תהליך של )axonal sproutingלמשל כתוצאה מתהליך של ריפוי( נוצרת רשת עם חיבוריות יתר
ולכן יש יותר סיכוי לעבודה סינכרונית של התאים.
אפידמיולוגיה:
התקף אפילפטי ):(EA
שכיחות להתקף במהלך החיים)) prevalence) : 7%ועוד 3%בגלל פרכוסים מחום – ,FCשהם -
פיזיולוגית התקפי אפילפסיה לכל דבר( .בערך 1ל .15
הארעות - (incidenceכי זה מאורע שבא והולך( :קצת פחות מ 1ל 1000בשנה ) 80ל ( 100,000 -
אפילפסיה:
מחלה שכיחה מאוד •
יכולה להתחיל בכל גיל -שכיח לראות אפילפסיה שמתחילה ב 5השנים הראשונות לחיים. •
הארעות > 1%בשנה לכל החיים ,מלבד שתי תקופות: •
• גילאים צעירים יותר )בשנה הראשונה לחיים(
• גילאים מבוגרים יותר )בגיל 80זה מגיע ל -140/100,000 -בגלל עליה בשכיחות
81
אטרוסקלרוזיס ושבצים(.
יש לציין כי אנשים מבריאים מאפילפסיה
בגילאי 25-50יש הארעות של כ 40 -מקרים ל 100,000בשנה.
• הארעות מצטברת -הסיכוי שלמישהו בן 80היה אפילפסיה ) (cumulative incidenceמתישהו בחיים
הוא כ .3% -הפער הוא בגלל שיש ריפוי .יש הבראה של 50%מהאנשים )ללא טיפול וללא התקפים(.
אנמנזה:
האם זו אפילפסיה? חשובה אך קשה מאוד ללקיחה בגלל חוסר ההכרה המעורב במצב האפילפטי.
סיווג:
אפילפסיה היא מחלה מאוד מגוונת מבחינת הסתמנות קלינית והיה קושי רב ביצירת מע' סיווג .יש לזכור
שאפילפסיה זה סינדרום ,לא מחלה .הסיווג זה לפי מספר צירים בלתי תלויים:
סוג אפילפסיה – כללית /מוקדית .1
סוג ההתקף. .2
סינדרום ספציפי ) לא למבחן(. .3
גורם – אידיופטי /סימפטומטי .4
המידע העיקרי בעומד לרשותנו הוא האנמנזה
תסמונות קליניות:
• אובדן הכרה חולף
• מאורעות בלבול /ניתוק /חוסר רציפות בזמן
• תנועות לא רצוניות
אפילפסיה כללית – מתחילה בו-זמנית בכל קליפת המח .לא ברור איך נוצר ,אבל ייתכן שיש .2
כאן מעורבות של התלמוס.
קובעים את הסוג אצל החולה ע"י אנמנזה )מהחולה והאנשים שהיו לידו( ובדיקות עזר .חשוב מאוד לבדוק איזה סוג
זה זה משנה את הגישה לחולה והטיפול בו.
82
הספינקטרים(
• החולים יכולים להיפצע עקב התכווצות השרירים .לדוג' – דיסלוקציה של הכתף,
שבירת חוליות ,נשיכת לשון.
• החולה אינו זוכר את מהלך ההתקף )אובדן הכרה(.
התקף אבסנס )פעם נקרא – (petite malהתקף קטן שבו רק יש ניתוק כלשהו של .2
החולה – החולה מתנתק למספר שניות מהסביבה וחוזר מיד )למצב שבו הוא היה( .החולה לא
מודע לכך )מתאפיין ע"י בהייה של החולה וקשה מאוד לאבחון( .אינו בעייתי ,עד שמגיע למצב
של מאות התקפים ביום.
התקף מיוקלונוס – יש קפיצה קצרה .מיוקלונוס זה דבר שכיח )למשל קפיצה כאשר .3
אנחנו נרדמים – זהו מיוקלונוס פיזיולוגי( .זה מוגדר אפילפטי כאשר יש מעורבות של הקורטקס
– ב EEG-רואים גל של פעילות בקורטקס .זה יכול לקרות בזמן שינה או בערות – כאשר זה
בערות:
• האדם יכול להעיף דברים שיש לו בידיים
• האדם יכול ליפול אם יש מעורבות של הרגליים )בחלק קטן מהאנשים(.
התקף טוני – טהור )ללא קלוני( .4
התקף קלוני -טהור )ללא טוני( .5
התקף אטוני – איבוד של טונוס השרירים. .6
שלושת ההתקפים האחרונים נדירים יותר.
רוב החולים סובלים ממספר סוגי התקפים .יכול להיות גם שהוא מתחיל בסוג אחד ובאמצע עובר לאחד.
לשליש מהאנשים יש אאורה ) (auraלפני ההתקף – האאורה האפילפטית היא התקף מוקדי פשוט:
אאורה אפיגסטרית )תחושת גועל שעולה לאזור הפה ,קשה לתיאור( – indefined feeling ,החולה
מכיר את התחושה באזור הראש /הבטן ,אבל לא מסוגל לתאר אותה כלל.
התקף טוני-קלוני כללי משני – כאשר ההתקף מתפשט לכל הקורטקס .קצב ההתפשטות יכול .3
להיות מהיר או איטי.
יכול להיות שיהיה שילוב של התקפים – רוב ההתקפים מוקדיים פשוטים ומדי פעם התקפים יותר •
מורכבים.
המוקד יכול להיות זהה ,אבל ההתקפים יהיו שונים עקב התפשטות שונה מהתקף להתקף. •
ברוב המקרים המוקד הוא באזור הטמפורלי )טעם ,ריח ,פחד(. •
יש להבדיל בין התקף מוקדי מורכב לאבסנס:
כמעט אין תנועות באבסנס •
הרגשה מקדימה /האדם מרגיש מבולבל אחרי ההתקף התקף מוקדי מורכב •
התקף אפילפסיה מוקדית הרבה יותר שכיח •
תנועות לא רצוניות התקף מוקדי מורכב •
אדם עם אבסנס לרוב יכחיש התקף כיוון שזה היה התקף קצר •
83
יש להבדיל בין התקף טוני-קלוני-כללי )ראשוני( /מוקדי )משני(:
ההתחלה היא מוקדית ואז יש התקדמות להתקף כללי התקף מוקדי •
חסר נוירולוגי חולף התקף מוקדי •
אבחנה מבדלת:
אובדן הכרה עם/בלי תנועות לא רצוניות:
-התקף אפילפטי – לרוב טוני קלוני כללי.
-קרדיו-וסקולרי – סינקופה וזו-וגאלית )נוירוגנית( ,הפרעות קצב ,תת ל"ד תנוחתי
-תסמונת פסיכוגנית )פסיכיאטרית(
-הפרעות נדירות – מיגרנה ,TIA ,הפרעות שינה ,הפרעות מטבוליות-גנטיות
84
סימנים שעוזרים לקבוע אפילפסיה )בעיקר על התקפים טונים-קלונים(:
חבלות •
נשיכת לשון •
אובדן שליטה על סוגרי השתן – לא סימן ספציפי )קורה גם בתסמונות פסיכוגניות( •
מאורעות המתחילים מתוך שינה •
אבחנה מבדלת של אפילפסיה: •
מאורעות של ניתוק ובלבול •
תנועות לא רצוניות •
בדיקות עזר:
– EEG
מודד פעילות המח .הרישום יכול להיות בין התקפים ובזמן התקף.
בין התקפים עושים כאשר יש ארועים נדירים ולכן הסיכוי לעלות עליהם הוא קטן .ב ½ -מהאנשים עם
אפילפסיה רואים הפרעות ) (spikesהמופיעות באזור מצומצם /כללי .שכיחות הפרעות אלו באוכלוסיה
הכללית קטן מאוד – אם רואים את זה די אבחנתי ,אבל אם אין את הספייקים האלו ,זה לא אומר
כלום .מיקום הספייקים עוזר למקם את המוקד )אם זה מוקדי( .אפשר גם לראות פעילות התקפית
מפושטת מאוד ערה ,שלא תיתן סימפטום )פעם בכמה דקות התפרצות של מספר שניות שלא מלווה
בסימפטום קליני(.
חסרונות בדיקת ה EEGהבין התקפי:
הקריאה דורשת מיומנות .1
הפרעות בלתי ספציפיות באוכלוסיה הבריאה )שכיחות עולה בגיל השלישי( .2
רגישות הבדיקה נמוכה :ה EEGהבין התקפי תקין בכמחצית מחולי האפילפסיה .מכאן .3
שהבדיקה לא יכולה לשלול אפילפסיה
השאיפה כמובן זה לרשום EEGבזמן התקף – רואים גלים שונים ומשונים ואפשר לדעת עם זה
)ומה המוקד( וכללי .המאפיין העיקרי זה פעילות ריתמית של הגלים .בדיקה זו דורשת ימים ל מוקדי
יקרה .ניתן לדעת כך מהו סוג האפילפסיה ומהו המוקד. אשפז והיא
הדמייה
• תפקיד האמצעים האלו זה לקבוע את הסיבה לאפילפסיה ואת סוג האפילפסיה.
• משתמשים יותר ב MRIלעומת .CT
טיפול:
סיכון חזרת התקפים:
– אחרי התקף בודד – 50%אין חובה לטפל -הטיפול נתון לשיקול הדעת של הרופא ושל החולה
– אחרי 2התקפים ומעלה – 80%האדם מוגדר כאפילפטי -יש לתת טיפול תרופתי
– אחרי 3התקפים – מעל 90%
נכות נוירולוגית ,ממצא בהדמייה או ממצאים לא תקינים ב EEG-מעלים את הסיכון להתקף נוסף.
הקו הראשון לטיפול הוא תרופות אנטי-אפילפטיות -למעשה הן תרופות נגד התקפים ) = (anti-seizuresתרופות
סימפטומטיות הן לא פותרות את הגורם היסודי .לעיתים נדירות ניתן לטפל בבעיה היסודית במקביל.
יש כ 15 -תרופות שונות )שמתחלקות ל 14משפחות( .אפשר לחלק לתרופות למניעת התקפים/להפסקת התקפים
ממושכים ,תרופות ישנות/חדשות.
אין חלוקה פרמקולוגית -כל תרופה היא שונה מהאחרות ,אין משפחות לפי משפחה כימית/מנגנון פעולה )כי בחלק
מהתרופות מנגנון הפעולה אינו ידוע(.
85
א( ישנות:
– ברביטורטים
– hydantoin
– – carbamazepineהכי בשימוש
– – (velaproic acid (VAהכי בשימוש
– בנזו' – בנזודיאזפן – שומוש מועט
– ) – Ethosuxamideלא בשימוש כבר אבל נשאל בבחינות(.
–
ב( חדשות:
– – Vigabatrinנזקים ברטינה
– (lamotrigine (lamictal
– gabapentine
– oxcarbazepine
– topiramate
– levetiracetam
בחו"ל
– zonisamide
– pregabalin
– tiagabin
מנגנוני פעולה:
שני המנגנונים העיקריים הם:
.1חסימת תעלות נתרן )קרבמזפין ,הידנטואין ,למוטריג'ין( כך מורידות את תדר ירי פוטנציאלי פעולה )לא
מאפשרות ירי בתדר גבוה שהוא כנראה גורם להתקף(
.2הגברת ) GABAויגבטרין ,ברביטורטים ,בנזו'( – הגברת אינהיבציה ע"י פעולה על הרצפטור.
.3ברוב התרופות המנגנון לא ידוע
.4כנראה יש חסימת תעלות סידן תלויות מתח /חסימת רצפטור AMPAלגלוטמט ,אבל לא בטוח.
יעילות התרופה
נקבעת עפ"י סוג האפילפסיה:
• אפילפסיה מוקדית :קרבמזפין ) ,(CBZלמיקטל ,טופירמט ,לוטיראצטם.
• אפילפסיה כללית :חומצה ולפרואית ) ,(depaletלמיקטל ,טופירמט.
• צריך לדעת רק את מה שמודגש.
התרופות החדשות פחות מחייבות אבחנה מדוייקת של האפילפסיה )כללית /מוקדית(.
סוג התקפים:
• – GTCכולם.
• אבסנס VA -
• מיוקלוניות – VA
תופעות לוואי:
• תלויות מינון )ישנוניות ,עייפות ,חוסר ריכוז(
• אידיוסינקרטיות )לא תלויות מינון(
• תלוי במצב החולה –
86
גיל החולה o
מין )טרטורגניות – רלוונטי לנשים( .טרמיסטר ראשון – fetal valproate syndrome o
עיסוק )לתרופות יש אפקטים קוגניטיביים( o
יש תרופות שיצאו משימוש עקב תופעות לוואי :הברביטורטים ,ויגברטין )השמות לא חשובים(. •
השוואת תרופות חדשות וישנות -ניתן לראות שכמעט פי 2מהאנשים הצליחו להתמיד בטיפול בתרופה חדשה •
לעומת תרופה ישנה – עקב תופעות הלוואי
אם אפשר ,עדיף להשתמש בתרופה אחת )מונותרפיה( ,כדי להקטין תופעות לוואי. •
נוחות שימוש
• מספר מנות ביום
• זמן עד לייצוב הרמה – תלוי גם ב - T1/2-בעייתי
• תרופות – IVחשוב באפילפסיה כי לפעמים ההתקפים הם חמורים ורוצים להפסיק אותם באופן אקוטי.
סטטוס אפילפטיקוס – התקף לא נגמר.
• אינטרקציות עם תרופות אחרות עבור מחלות אחרות )פחות חשוב(
הפסקת טיפול:
כמחצית מהחולים מבריאים עם הזמן .מפסיקים טיפול אחרי שנתיים ויש סיכוי של 65%שלא יחזור ההתקף.
טיפולים לא תרופתיים
ניתוח – כריתת המוקד האפילפטי .על מנת לבצע כריתה יש צורך ב: •
oאפילפסיה מוקדית
oהמוקד צריך להיות בגודל סביר ובמיקום הניתן לכריתה
ב 80%-מהאנשים אין יותר התקפים ויש פגיעה של 8%בזכרון )בהשוואה למצב לפני ניתוח(.
דיאטה קטוגנית •
גירוי עצב הואגוס •
כיום התעוררות מודעות לכאב ,הצעות לפרוטוקולי טיפול ,הכרה כסימן חיוני .גרף – הכפלה בנכונות לתת מורפין.
סקלה של כאב ,סוביקטיבית )נכונה לאותו חולה ,לא לחולה אחר(.
– 0אין כאב •
– (NPS) /100 (VAS) 10הכי כואב שיכול לדמיין •
NPS – numeric pain scale
VAS – visual analogue
87
רמת הכאב כתגובה לגירוי נתון משתנה אצל אנשים שונים ,חלוקת פעמון. •
לאחר ניתוח מנסים להוריד את הכאב מ 8-ל ,4-אפשר מעבר – אבל יהיו ת .לוואי.
לעתים מוצאים גרורות בעצם במקרה בצילום ,ולעתים הצילום יתבצע בשל תלונות של כאב.
כאב – 4תהליכים
תהליך "גורם כאב" .טיפול – קיבוע שבר.NSAID , •
כאב )תחושה ומודעות( – הרדמה בניתוח. •
סבל. •
התנהגות כאב. •
טיפול יכול להיות בכמה רמות של התהליך.
כאב חד –
מלווה פציעה ויחלוף עם החלמתה. •
סימן אזהרה .כשלא תקין – ריילי דיי. •
הערכה – גורם ,עוצמה. •
טיפול – •
באופן כללי מגיב טוב לטיפול. o
יצירת כאב )(NSAID o
הולכת כאב – לדוגמא אפידורל ,אופייטים/חומר הרדמה מקומי .בחוט שדרה או עצב o
פריפרי.
מנגנוני דיכוי כאב )פחות בשימוש( .מודולציה –אופייטים. o
הטיפול נבחר גם ע"פ דירוג הכאב )חלש ,בינוני ,חזק( .נוגדי דלקת – אם חושבים שיש o
דלקת.
אופייטים חלשים/לכאב בינוני – קודאין ,פרוקסול.
אופייט חזק – מורפין ,פנטניל.
משתדלים לשלב בין מנגנונים ולאו דווקא להעלות מינון.
כאב כרוני –
נמצא אצל 20%מהאוכלוסייה .לצורך הסקר – מעל 6חודשים 3 ,פעמים בשבוע PNS ,מעל .5 •
הגדרה – מעבר לתקופת ההחלמה הצפויה.
מהלך של הכרה כמחלה עצמאית – גורמים ,סיבוכים ,טיפול בגורמים ,במחלה ,בסיבוכים. •
השוואה בין כאב חד לכרוני: •
קצר – ארוך.
סימן אזהרה – אין סיבה פיזיולוגית לכאב
חרדה – דכאון ,פוגע ביכולת תפקוד נפשית ופיזית ,השפעות רבות.
מגיב לטיפול – אינו מגיב )פלסטיות של מע' הכאב(.
טיפול פשוט – מורכב.
סימפטום – מחלה.
בהערכת כאב כרוני מצטרפים גורמים נוספים רבים. •
יכול להיות מכל מקור •
מקור כאב בלתי ידוע – לדוגמא פיברומילגיה.
עצבי – פגיעה פריפרית או מרכזית ,דוגמא פנטום )מול כאב דלקתי בגדם ,לדוגמא מנוירומה( .מקור הכאב
הוא מע' הכאב – כאב פתולוגי.
רקמה לא עצבית – דלקת פרקים .מע' הכאב תקינה ,יש פגיעה וסיבה לכאב.
פיזור כאב – •
ממוקם ללחץ על עמוד השדרה .בלחץ על עמ' השדרה – כאב מקומי )לחץ על o
השורשים( וסימן לרמיט – פגיעה בכל המסילות הספינוטלמיות.
נוירלגיה פוסט הרפטית – כרוני אם יותר מחודש .פגיעה בדרמטום – היפואסטזיה. o
איזור אחר – אלודיניה.
88
אופי כאב עצבי – בד"כ פועם ,שורף ,זרם .תחושת פנטום – הרגשה שהגפה קטועה ארוכה .קיים •
שאלון מגיל לאיכות כאב.
סף כאב מוגדר בעוצמת גירוי שתתחיל כאב ,ואז קשר בין עוצמת גירוי לעוצמת כאב .אלודיניה – •
סף כאב יורד ,קשר בין עוצמת גירוי יותר נמוכה לעוצמת כאב.
מדידה – .quantative sensory testingבדיקה חצי אוביקטיבית ,מתן גירוי חום/קור ,ואיתות מהנבדק
להגעה לסף תחושה/כאב .ב EMGסיבי כאב לא באים לידי ביטוי ,איטיים מדי.
אלודיניה – ירידת ההפרש בין סף תחושה לסף כאב.
– CHEPניסויי ,מדידת פו"פ כתגובה לגירוי חום. •
ניתן למפות איזורים שקשורים לכאב ב – fMRIצינגולט ג'ירוס ,אינסולה. •
טיפול בכאב כרוני •
תגובות נוגדות פרכוס – עובד ע"פ הרעיון שאין איזון בין אקסיטיביליות מע' כאב o
ואינהיביציה ע"י מערכת מודולטורית .תרופות שמעלות סרוטונין ו ) NEטריציקליות – ישנות
יותר ,לא סלקטיביות( עובדות על מודולציה של כאב ,הפעלת מסילות שיורדות מגזע המוח
ומעכבות כאב בסינפסה בסגמנט.
תרופות אנטי-אפילפטיות – חוסמות תעלות נתרן ,מקטינות אקסיטביליות עצב.
הכי נפוצות – .NSAIDת .לוואי עיקריות – ) GIצרבת ,כ .בטן ,כיב פפטי עם o
פרפורציה ,היה סיבה עיקרית למוות( ,כליה ,כבד )יותר נדיר( ,אלרגיה ,תופעות CNS
במבוגרים .פיתחו חסמי ) 2COXקוקסיבים( בגלל סיבוכי ,GIואז קיבלנו ת .לוואי קרדיו-
וסקולריות – טרומבואמבוליות )קוקסיבים וגם חסמים לא ספציפים(.
יש להמנע משימוש בתרופות אלו אם ידועה מחלה קרדיו-וסקולרית ,בניגוד לחולה עם בעיה
פפטית – שאז הן סבבה.
אופייטים .אוקסיקונטין/אוקסיקודון – .SR, slow releaseגרף – שיכוך כאב ומינון o
נשארים לאורך זמן ,כנראה שטולרנס לא משמעותי כמו שחשבו .הסיכון להתמכרות תלוי
בחשיפה ארוכה ,סיפור של התמכרויות ,סביבה לא תומכת .לא נחשבים כקו ראשון של טיפול
לכאב כרוני )כן קו ראשון לכאב חד( .משרד הבריאות מגדיר מינונים מותרים.
) NNTחלק מ ,EBM). Numbers needed to treatמחושב מניסויים מול פלצבו. o
בכמה אנשים צריך לטפל ,כדי לקבל אחד עם אפקט רצוי )אצלנו – להוריד כאב ,לא לבטל(.
NNTהכי טוב באופייטים ,פחות טוב באנטי-דכאוניים ,הכי פחות טוב אנטי-אפילפטים.
טיפולים משלימים .עדויות EBMשעוזר – דיקור ,כירופרקטיקה ,ביופידבק ,היפנוזה, o
צמחי מרפא ,רפלקסולוגיה.
טיפולים פולשניים. o
חסימות עצב – בנוירלגיה ובאונקולוגיה ,במצב נורמלי ייצור פנטום ולא יעזור. •
אלקטרודות לחוט שדרה – עקרון gatingבמסילות אחוריות .נעשה דרך מחט, •
מתקבלות פרסטזיות שאמורות להחליף את הכאב .בהפעלה עצמית.
תרופות לחוט שדרה ,לדוגמא סטרואידים בפריצת דיסק .אפשר להשתיל •
משאבה שתתן חומרים קונסטיטוטיבית.
כאבי ראש
משניים – כאשר הכאב הוא סימפטום.
ראשוניים – המחלה היא כאב הראש.
קביעה – ע"י אנמנזה ,בדיקה גופנית ונוירולוגית ,דימות ) CTו .(MRIיהיו ממצאים בכאבים משניים ,לרוב לא
בראשוניים.
מנינגיטיס – כאב ראש חזק ,פוטו ופונופוביה ,מתפתח מהר אך לא מייד. •
דימום תת עכבישי – יחידי שגורם לכאב ראש חזק ביותר ופתאומי. •
גידולים – יכולים לגרום ל 3-כאבי ראש. •
– EICPאפקט מסה. o
פיזור מנינגיאלי o
חדירה למבנים o
כאבים ראשוניים
89
מיגרנה ללא אורה – כאבי ראש התקפיים ,עם קריטריונים דרושים להגדרה .כאב חד צדדי, •
פועם ,עוצמה בינונית עד קשה )ירידה בתפקוד( ומוחמר בפעילות גופנית .מלווה בבחילה ו/או הקאה ו/או
פוטו ו/או פונופוביה .יותר בנשים ,סיפור משפחתי ,מתחיל בגיל צעיר .מוכרים גורמים משרי התקף.
פתופיזיולוגיה – בעיה מוחית ,כלי דם אינטרה-קרניאליים ועצב טריגמינלי .טריגר בגזע המוח ,גנרטור
בגרעין טריגמינלי ,פעילות נגד כיוון ההולכה למערכת המרכזית )הולכה אנטי-דרומית( ,וזודילטציה במוח
ודלקת נוירוגנית ,שחרור נוירופפטידים ,מפעיל עצב טריגמינלי וכאב ,הפעלה נוספת אנטידרומית )לופ
חיובי(.
מיגרנה עם אורה -חלק מהאנשים – אורה ,סימנים חיוביים/שליליים לפני התקף ,יותר נפוץ •
חיוביים – הבזקי אור )צורת זיגזג ,נעים למרכז( .שליליים – המיאנופסיה .קריטריונים אחרים –
סימפטומים נוירולוגיים חולפים.
טיפול
מונע .תלוי בתדירות התקפים ,חומרתם ונכונות לקבל טיפול .בד"כ יינתן כאשר יותר מ- o
3התקפים בחודש .פרמקולוגי – חסמי ,βחסמי תעלות סידן ,אנטי-אפילפטים ,נגד דכאון,
אגוניסטים לסרוטונין.
בהתקף. o
טריפטנים – הפעלת רצפטורים לסרוטונין ולכן וזודילטציה במוח.
אם יש אורה – עדיף לתת טיפול בשלב זה ,יכול לעצור את ההתקף.
אנלגזיה לא ספציפית
– Tension headacheלחץ מסביב לראש .גם התקפים .דוצ ,עוצמה עד בינונית ,אין קשר •
לפעילות גופנית .אין בחילות והקאות ,יכולה להיות רגישות לאור/לרעש .יש מצג כרוני/אפיזודי.
בבדיקה – יכולה להיות מעורבות שרירים פרי-קרניאליים )רקה ועורף( ,רגישות/מתח מוגבר.
טיפול פחות ספציפי – נגד דכאון ,נדיר – נגד חרדה .בד"כ טיפולים לא פרמקולוגיים )חשוב – הפסקת
אנלגטיקה ,מניעת ריבאונד(.
נוירלגיה טריגמינלית – נשים מעל גיל ,50בצעירים – משני ל ,MSיכול להיות דוצ. •
הפגיעה ב ,2-3Vכאב התקפי דמוי זרם ,בצרורות .בא באפיזודות של מס' שבועות ,עם הזמן המרווחים
קטנים .בבדיקה – נקודת טריגר רגישה ,לעתים גם בתוך הפה.
גורם – אולי כלי דם קטן שפועם מול העצב ,תמיד ממצא נוירוכירורגי .לכן טיפול – פלטת טפלון להפריד
בין עצב וכלי דם ) MVDמיקרו-וסקולר דקומפרסיה ,ניתוח לשחרור עצב(.
טיפול תרופתי קלאסי – קרבמזפין/טגרטול ,הרבה ת .לוואי .טיפול נוסף – חסימות עצב/גנגליון.
10פרפרטים -נוירולוגיה
פרפרטים במוח
מנינגיטיס •
אבצס •
נמק נוזלי •
מנינגיומה •
מדולובלסטומה •
GBM •
(1נמק התנזלותי – לא ניתן לראות בסלייד, Ischemic necrosis of מוח 1167
רואים חור ,אזור ריק )מעט תאים צפים (brain (infarction
בתוכו( .לא חור מוגדר היטב כמו באבצס ,אלא
תאים צפים פה ושם.
(2התאים בנמק -מקרופגים )תאים גדולים
עם ציטו' בהירה קצפית(
90
(3כלי דם גדולים וגדושים
(4גליוזיס עם גמיסטוציטיםמסביב לנמק.
גמיסטוציטים – אסטרוציטים תגובתיים )גרעין
לא עגול כמו לאסטרוציטים ,ציטו' גדולה
ורודה(.
(1מוח תקין – רקמה די אחידה.
(2הרחבה של חלל מנינגים יותר מהרגיל .משני
הצדדים – רקמת מוח.
Purulent meningitis מוח 1170
(3הסננה דלקתית PMNבמנינג.
(4כלי הדם גדושים ,לעתים עם תאי דלקת
בדפנות.
(1בלי מיקרוסקופ – אפשר לראות חור באמצע.
אין רקמת מוח נורמלית בחור
מוקף ב 3-שכבות
(1שכבה פנימית – נמק עם תאי דלקת PMN
)תאי קצף – אכלו תאים(.
(2שכבה אמצעית – רקמת גרעון – רקמת חיבור
Brain abcess מוח 1168
רפה ,תאי דלקת )מקרופאגים( ,הרבה כלי דם
קטנים .יש שכבה בתוכה שהיא פיברוטית ,עם המון
כלי דם.
(3שכבה חיצונית – גליוזיס ,מוח תגובתי .רקע
פיברילרי ,תאים לא צפופים ,לעתים בצורת כוכב.
לעתים גרעין אקצנטרי )גמיסטוציטים(.
(1תאים מסודרים בצורת מערבולת )
(whorl
(2בתוך המערבולות -כלי דם )לא תמיד
רואים ,או רק אנדותל( ,כלי הדם יכולים
להיות היאלינים או מסוידים )או עם תוכן
מסויד/היאליני(– ) psamoma bodiesנראים מנינגיומה מוח 1169
בהגדלה בינונית( .כלי הדם יכולים גם להיות
גדושים או מורחבים.
(3התאים בגידול -תאים מנינגיואפיתליאלים
ללא אטיפיה ,קטנים/צורת כישור.
גידול שפיר
(1איזורי נקרוזיס )אדומים יותר( תוך הגידול
ומסביבם גדר )פסודו-פליסדינג( של תאים –
מספיק לאבחן.
Glioblastoma
(2תאי ענק/תאים קטנים ופליאומורפים עם מוח B-148
multiforme GBM
מיטוזות ,שברי תאים.
(3הרבה כלי דם גדולים )פרוליפרטיביים(
גדושים.
(1צרבלום – 3שכבות מקופלות אחת על השנייה. meduloblastoma
א .שכבה מולקולרית בהירה ,מעט תאים .ב .שכבת
תאי פורקינייה ,דקה ,תאים עם זנב .ג .שכבה
גרנולרית – יותר תאים.
מוח -
בצרבלום – כבר לחפש מדולובלסטומה ,מספיק 773
צרבלום
למבחן.
(2הגידול – תאים קטנים )מקור נוירואנדוקריני(,
ללא נמק או מיטוזות ,ללא סדר .ייתכן סידור של
רוזטות מסביב לחלל של כלי דם.
91
92