P. 1
חוברת נוירולוגיה

חוברת נוירולוגיה

|Views: 13,088|Likes:
Published by api-19595910

More info:

Published by: api-19595910 on Dec 02, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/16/2014

pdf

text

original

היגולוריונ – יביטרגטניא

םיניינע ןכות

10 היגולוריונ - םיטרפרפ ................................................................................................................ 90
1 היגולוריונל אובמ
– סורג 21.10.2007
1.1 םיבצעה תכרעמ הנבמ
.היגולויטאו (תונולת רוזיפ פ"ע) םוקימ – םי:sע 'עמ: תונולתל הרוcקה ה:יcn
:תור:גה
• .(הcלוn) ינוני:-לק קותיc – סיזרפ
• .םיילגרה יתc: קותיc – סיזרפ-הרפ
• .טלnומ קותיc – היגלפ
.םsעל רוcקc גנינמ ,גנינמיכפ – רטמ הרו:
ליכמ י:יאונכרא תת ללn CSF .
Gyrus – םהיני: .nומה ילופיק – sulci .
Fissures תונוא ןי: ה:רפה –
• .תילטנורפו תילרופמט תונוא ןי: – תילרטל הרוסיפ
רוזיא precentral .ירוטומ סולוקנומוה ,הרוסיפל ימ:ק –
רוזיא post central .ירוסנס סולוקנומוה ,הרוסיפל ירוnא –
• תילטנורפו תילטאירפ תונוא ןי: – תיזכרמ הרוסיפ
• תילטיפיסקואו תילטאירפ תונוא ןי: – תילטיפיסקוא הרוסיפ
.תילרופמט הנוא לעמ – תילטאירפ הנוא
.הפc זכרמ ,תילאמc :ורל – תיטננימו: הריפסימה
: םי:יס CNS
• הריפסימהה ;ות: – םי:יטאיsוסא
• Comisural ,םוזולק סופרוק .תוריפסימה ןי: םיר:nמ – ant/post commisure םיקתונמ םא .
– disconnected syndrome .
• Projecting Iibers .;פהל וא הר:c טוnל nוממ –
(הלעמל ןוויכל) ה:וג פ"ע ,nומה עזג
• הלו:מ
• סנופ
• ןייר::ימ
o הלו:מ
 .היsזוק: םיcוע ,(םיילניפסוקיטרוק םי:יס) תיל:ימריפ הליסמ – ימ:ק קלn
 ,הלו:מ: ה:לsה .הקומע הcוnת ,סוטאנוקו סיליsרג יניערג – ירוnא קלn
.תילטאירפ הנוא: ירוסנס סולוקנומוהלו סומלטל םיכלוה
 RF reticular Iormation לכ: טcופמ ,הרכה ,הניc ,תונריע לע יארnא –
.nומה עזג
 ) המיcנ ,:ל – םיימונוטוא םיזכרמ medular rhythmic center .:.ל תוסיו ,(
 .העורג הזונגורפ cי הלו:מ: העיגפל
 םיילאינרק םי:sע יניערג 8-12 םיילרטליספיא
• 8 ירלו:יטסו קלn –
• 11 ירוססקא –
• 12 .ןוcל ,סוסולגופיה –
o (רcג) סנופ
 .םיsרc םי:יס
 םיילאינרק םי:sע יניערג 5-7 .םיילרטליספיא
העיגפ crossed syndrome ,(תוילרטלהרטנוק ןכלו) ה:לsה ינפל תוירוטומ תוליסמ –
(ה:לsה ירnא) ילרטליספיא ןיערג:ו 6/7 .ילרטליספיא םינפ :sע קותיc ,
 .המיcנ :sק לע יארnאc ןיערג
o ןייר::ימ
 םוטקט
 םי:sע יניערג – םייניע תועונת 3,4
 ילוקילוק
• Superior :sעמ םי:יס – 2 ל LGN ) סומלט: lateral geniculate
nucleus .(
• InIerior ל העימc י:יס – MGN ) סומלט: medial geniculate .(
 .סוקסינמל לאי:מ ,סואלקונ :ר ,הרגינ היsנטס:וס – סיס: יניערג
יתcוnת :ו:יע - סומלט
• LGN הייאר –
• MGN העימc –
• VPN ventro-posterior nucleus תיללכ הcוnת –
סומלטופיה
• .יcילc ר:n תפsר
• .סיזטסואמוה תוסיו ,תימונוטוא הcוnת
• ,ןיsוטיסקוא – םינומרוה ADH .
: רמגנ – הר:cה טוn 2L ) םירקו: ןכל , LP ל תnתמ ה:וג: ( 3L ) ילרטל קלn . intermediate הר:c טוn: (
.םיימונוטוא םיירוטומ םיניערג – יר:מולו ילקרוט
.הילגנג – nומל ;וnמ םיאת .סואלקונ – nומ: םיאת
םיירוטומ םי:יס
• LMN :ע ,הר:c טוn לc תירוטומ ןרק – NMJ .(ללוכ)
o ) :sע: הלnמ – העיגפל תויגולויטא ALS ןאילי'ג) ןילאימ: העיגפ ,(קסי:) ;nל ,(
.(הר:
o .םיסקלפר: ה:ירי – םינמיס
o ,םירnא םיcרוc י"ע יוsיפ ןכתיי – cרוc .רוזיא: םירירcה לכ – סוסקלפ – םוקימ
.תמקוממ רתויי העיגפ – :sע .האלמ אל העיגפ
2
• UMN – הר:c טוnל :ע ,ילרטנס-הרפ רוזיאמ – lat. Corticospinal tract .
o מ ם: תקפסא) תילאי:מ לגר – סולוקנומוה ACA cאר ,:י ,;וג – ילרטל רתוי ראcה .(
מ ם: תקפסא – MCA .
o .םיגולותפ וא/ו םירע םיסקלפר .(י:יגיר אל ,יטספס) ר:גומ סונוט ,קותיc – םינמיס
Crossed syndrome .
o .יראווs הר:c טוn: וא היsזוק:: העיגפ – סיזרפ-הרטט
.יראווs ה:וגל תnתמ – םיי:י: העיגפ ןיא
ה:וג לעמ – סיזרפ-הרפ 2L .
תוירוסנס – תולוע תוליסמ
1 . Ant. Spinothalamic ה:יnי ,;nלו עגמ –
ה: העיגפ – הר:cה טוnל הסינכ: ה:לsה ה: cיc
.תי:יטאיsוסאסי: תירוסנס העיגפ ןתת ::ל:
2 . Lat. Spinothalamic ןיא ,'פמטו :אכ –
.ה:לsה
3 . הקומע הcוnת – סוטאנוקו סיליsרג סולוקיספ
טוnל הסינכ: אל – הלו:מ: ה:לsה .(nנמו העונת)
.ילאי:מ ירוnא קלn !הר:c
4 . Post. Spinocerebellar ןיא ,;וג nנמ –
.ה:לsה
.םיוסמ םוטמר: :ע קר הcוnת – יתcוnת סלפ
.הר:cה טוn: תוילרטל יספיא ,תוירוטומ – תו:רוי תוליסמ
• Lat. Corticospinal : םיר:וע םלוכ ,הלו:מ: :לsומ ,םייל:ימריפ – internal capsule .
• Ant. Corticospinal .הלו:מ: ו:לsוה אלc םייל:ימריפה םי:יסה –
.תוני:ע תועונת עוsי: ,תיל:ימריפ-הרטסקא תכרעמ – סיס: יניערג
םוטאירטס ← ט:ואק
← םרופיטנל ← ןמטופ
← סו:ילפ סו:ולג
Internal capsule .םילועהו םייל:ימריפה םי:יסה לכ ר:עמ –
סיס: יניערג: העיגפ
• .םיי:י תועונת ןיא ,(היזניקי:ר:) תויטיא ,תויתעונת טעמ ,היזניקופיה – םיילילc םינמיס
• תוינוsר יתל: תועונת – םיי:ויn םינמיס
o (cnנ תועונת) הארוכ
o :ער
o .הפג תקירז – סומזיל:ימה
– ןילירזע 25.10.2007
1.2 תיגולוריונ הקידב
- רור: אל הלוn: הפc י:וקפת תקי::
 .הלועפ ;תcמ אל ,זז ,טקc אל – ל:לו:מ
 והcמc םיני:מ ,;nל:ו םיטקc :ורל םילוnה .הלוnה םע הלועפ ;ותיcל עיגהל ןתינ – היזפסי:
.ר:ס: אל
1 . :קפתל רcפא יא .תורור: אל םילמ "ריית' ,;טוc רו:י: .םג העמcה רוזיא ,הקינרוו – ירוסנס
.המג:ה/ה:יתכ: תו:וקפ תתל ןתינ .תוטוcפ תו:וקפל :יגמ זאו תיקלn העיגפ םא אלא ותיא
3
1
3
4
2
2 . ."לקלוקמ" ל:א םייק רו:י: .הניקת הנ:ה .הקור: – ירוטומ
3 . תוc:nו cומיc: תוnפ םילמ ."םיתוc הזמ' .עו:י אל םc ,עו:י :יקפת - תימונא היזפסי:
.ם:וק תו::אנ
4 . Conduction aphasia .העוגפ הרזn תלוכי –
5 . .ומsע: :תכc המ אורקל תלוכי יא
6 . .רויs תקתעה
תואsמתה תקי::
הניקת האsות .הפc ,:וcיn ,זוכיר ,ןורכז ק:ו:c ןולאc – טייטס לטנמ ינימ 27-30 מ ילו:ג , 24 . 23 – הטמו
.תוכcוממ תונולת רnאל אלא ,;ירn :לc: עsו:מ אל .היsנמ:
תעיגפ LMN .היפורטא ,םיר:גומ םיסקלפר ,;ומנ סונוט ,תויsלוקיספ –
UMN הו:ג סונוט ,(ןמפוה ,רנמרט :י:) םייגולותפ םירזnה – (יקסני::) םייל:ימריפ םינמיס ,םיהו:ג םירזnה –
.(םוקמל הרזn תsפוק הפג) סונולק י:כ :ע
.(תויsלוקיספמ ןי:ע רתוי) ר:יאה פ"ע םילג תועונת – הימיקוימ
.:ער
 .cארו םיי:י – רומרט לאיטנסא
 .םיי:י: ינוסניקרפ :ער
 .תויsלהניא רnאל
 .תרכס:
.תופורת רnאל .ןיקת אל ע:וקמ :sמ ,הינוטסי: – יטטס :sמ
.תופורתמ עו:נל לוכי .ימני: :sמ – היסניקסי:
 (י:וה :וקיר) ילטסי: רוזיא: תונטק תועונת – סיזוטתא
 י::s ו:/:n ,;וגה לc :וקיר – הארוכ
 (ילמיסקורפ קלnמ) :י תקירז – סומזיל:ימה
םירירc סונוט
 .תו:גנתה תויהל הכירs אל .ר:יאה תריגסו תnיתפ – סונוט תקי::
 :ורי/ר:גומ
 ,ררnתcמ עתפלc :ע העונתל תו:גנתה .יטיסיטספס ,(c¨מע :ע סקטרוקמ) יל:ימריפ – ר:גומ
.רוגסל לק רתוי
 העונתה ;ר: לכ: .הרגינ היsנטס:וס ,הילגנג לז: .יטי:יגיר ,יל:ימריפהרטסקא – ר:גומ
.םיטנמגרפ: הא: העונתה – םייניc לגלג םיcיגרמ
 העיגפ ,םול:רs: הפירn העיגפ ,תו:ימריפ: הפירn העיגפ – (;תכל תולק: העיגמ :י) ;ומנ סונוט
: הפירn LMN .
– םיי:י תקי::
 (ה:יכc: אל) םייפתכ תמרה
 .תילאוזיו הרק: לורטנ .תלפונ :י םאה – םייניע תריגסו םיי:י תמרה
 .תלפונ :י םאה – םיי:יה לע תוכמ
 .תרזוn אל :י – סונוט תקי::
 .לייטל הליnתמ :יה ,תאsמנ :י ןכיה ע:וי םאה .ה:יטפsוירפורפ – הקומע הcוnת
 Grip test .םיילטסי: :י ירירc .(תו:לsומ) קזn םיי:יה יתc תא ;וnלל –
םייניע תריגס: םג – םיילגר תקי::
 ריווא: םיילגר – ה:יכc:
 ירnאc העונתה תקי::ו תולק תוכמ
סיזרפ/היגלפ תועיגפ לc הרוטלקמונ
 האיכר:י: – םיי:י יתc
 3 ירט – םייפג
 אראפ – םיילגר יתc
.םיי:רגו תופפכ תערפה – היתפוריונילופ ALS םג) UMN םגו LMN התוא: םיתעל ,היפורטאו םיהו:ג םירזnה ,
.תרכס ,(הפג
4
,nומ עזג ,הלוספק לנרטניאמ .(ילקיטרוק אל ל:א ,תירוטומ היזפסי:ל המו:) היsלוקיטרא: תוערפה – היטראסי:
,םייל:ימריפ םי:יס NMJ – ל ,סילאיsפ – מ .n ,מ ,ל – תויתיע: תויתוא .ןיקת אל ל:א ,רו:י: םיני:מ .רירc ,
.סוסולגופיה
- ןילירזע 28.10.2007
םיילאינרק םי:sע תקי::
I -: םיcמתcמ .nותפה ריnנה :יל תוע:sא םיפפנמ 3 .םייטר:נטס תוnיר
II
• :sע: העיגפ II תnא ןיע: ןורווע –
• היספואנאימה לרופמטי: – המזאיכ: העיגפ
• הייאר תו:c יאsn ינc – היפונאימה
• – המזאיכ ירnא העיגפ
o .םינותnת םיילאמc הייאר תו:c ,תילטאירפ העיגפ – המזאיכ ירnא קלn:
o .םינוילע םיילאמc הייאר תו:c ,תילרופמט העיגפ – ;כ רnא
o (ילאמcו ילאמc/ינמיו ינמי) הייאר תו:c יאsn ינc םתוא – סומינומוה - ;וס:
.היפורטא ,םימומי: ,תקs: .הייארה :sע cאר ,ןיעה תיעקרק תקי:: – סו:נופ
III .ל:וג ,הרוs – ןוcיא
• .םינגרואופסופ תלערה ,המוקואלג – םינטק םיינc – סיזוימ
• םילו:ג םיינc – סיזאיר:ימ
• ,םינוsיn םייטטפמיס םי:יס) היינרהו ילרו: :אס םומי: ללג: ;nל .םיווc אל – הארוקוזיאנא
ר:כ – הsוnה הייטס םג cי םא .nומה עזג לע ;nלל ןוcאר ןמיס ,(רnואמ ועגפייו ימינפ רוזיא: םיירוטומ
.םוריn :sמ ,תירוטומ העיגפ
– תילאוסנסנוק הקי::
• .ןיקת – ;ווכתמ ינc ,;ווכתמ :nא ,:nא: םיריאמ
• :sע/הר:עה תכרעמ – אל ינc ,;ווכתמ :nא ,:nא: םיריאמ 3 .םוגפ ינc
• :sע: הייע: – הניקת ה:וגת ;פהל ,;ווכתמ אל ינc ,;ווכתמ אל :nא ,:nא: םיריאמ II .:nא לc
:םייניע תויתעונת
• Supranuclear palsy .nומה עזג לעמ העיגפ ,הלעמל םייניע םירמ אל –
• Alternating paralysis/crossed syndrome :sע: םג תעגופc ,nומה עזג: העיגפ – III ןכל .
.קותיcה ןוויכל ט:מ .י:גנ :s קותיcו (תיניע ו: היפולפי:כ אט:תי) :s ותוא: ןיע: הערפה
• קותיc - תירפסימה העיגפ gaze ןיע לc תו::ו: תועונת .;וג: י:גנ :s קותיc ,םייניעה יתc:
.תיזכרמה העיגפה ןוויכל ט:מ .תוניקת
• :sע קר) ןיע: העיגפה תומר III .קוי:: רתוי העיגפה לע תו:יעמ (םלוכ וא ,
.תיתcר: היע: ,לופכ האור תnא ןיע םע – תיניע :n היפולפי:
:sע VI וא יcי:כע תת םומי:מ עו:נל הלוכי העונת: העיגפ – EICP .
ה:ימעו הכילה
• םיי:י תועונת אלל ,םינטק םי:עs ,םוקל הcק – ןוסניקרפ
• .םי:קע לע הכילה ,ל:וגא :s: :קע – ם:נט ,תו:nר םיילגר – תו:יsי יא
• לגר תכיcמ ,העילs
• Postural instability הרטסקא תולnמ .לקcמ יוויcל רוזnל לוכי אל הלוnהו ה:ימע: הכמ –
.תויל:ימריפ
• ?לקcמ יוויc: יוניc cי םאה .םייניע תריגס – ינc קלn .הלעמל םיי:י תופכ ,ה:ימע – גר:מור
.םימוגפ םיקלnה ינc – םולו:יטסו ,םול:רs: העיגפ
רסn 12B .תירוסנס היסקטא .םוגפ ינc קלn ,םייניע תרק: יל: קר –
.םינטק םי:עs ,יטילי:טסניא לרוטסופ ,יטי:יגיר - סונוט ,םייניc לגלג ,רומרט – םייל:ימריפ הרטסקא םינמיס
.יטיסיטספס - סונוט ,(יקסני:: ,רנמרטו ןמפוה ,סונולק) םייגולותפו םיהו:ג םירזnה – םייל:ימריפ
ןוויכל סומגטסינ .ילרטליספיא .;ר: :קע ,גר:מור ,;א ע:sא ,ם:נט ,הכילה ,:ורי סונוט – םיילר:רs םינמיס
.העיגפה
5
.תילטאירפ הנוא: העיגפ – ילטאירפ הייאר ה:c: העיגפוו םיכופה םייפג: (:אכ: ה:ירי) היזטסופיה
LMN .היפורטא ,תויsלוקיספ –
יוריג ינמיס
םילאיגנינמ
;רוע ןויcק
.תירכ אלל
תל:גה קר cי ילאיגנינמ יוריג:
לי::מ) םי::sל אלו המי:ק העונתה
.(ןוסניקרפמ
רוזיפ וא םומי: ,תקל: לע םי:יעמ םיי:ויn םינמיס
.nומה ימורקל יתרורג
ןמיס Brudzinski .םייכר:ה ;ופיכל םרוג – י:ויn ןמיס
ןמיס Kering
– : ;ריהcכ ;ר:ה תא רcייל לוכי יא
90
0
.
סג חכ
ירירשב
םיקרפמה
תונוילע םייפג
- םייפתכה לc היsקו:או היsקו::א
- םיקפרמה לc היsנטסקאו היסקלפ
.:יה ;כו
- לc היsקו:קאפ ל:וגא לc היsיזופוא
.תוע:sא
:ירירcה nוכה גור:
- 0 תירירc תוsווכתה ר:עה –
- 1 .העונת אלל תירירc תוsווכתה לc לק :ירc –
- 2 .::וכה nוכ לוטי: ;ות קר ;גה תענה –
- 3 nוכ :גנכ העונתה תcק לכ תא עs:מ רירcה –
.::וכה
- 4 .םיוסמ תו:גנתה nוכ תלעפה י:כ ;ות -"- -
- 5 .:ר תו:גנתה nוכ תלעפה ;ות -"- -
.היתפוריונילופ – העוגפ המלc העונת
.היתפוימ וא היתפוריונונומ – עוגפ :nא רירc
.תויתפוימ ילוא – עוגפ לכה
תולי:ס תועונת – סונוט
– :ורי LMN .םול:רs ,
:הו:ג
יל:ימריפ הרטסקא - תוי:יגיר -
יל:ימריפ - תויטספס -
תונותnת םייפג
לc היsנטסקאו היסקלפ .ה:יכc:
.לוסרקו ;ר: ,;רי יקרפמ
Grip test
תוע:sא: הקזוn: זnוא ק::נה II, III
.ןתוא ררncל הסנמ ק:ו:הו ק:ו:ה לc
.םעפ לכ תnא :י וא תוכופה םיי:י
תועורז תnינs
םייניע: היsניפוס: תוטוcפ םיי:י
.תומוsע
- תועורזה תnא תnינsו היsנורפ תעפוה – תולכתסה
.י:גנה :s: תיזכרמ העיגפ ·÷ תיקלn היsסקלפו
- ריזnמ איר: ק::נ ·÷ םיי:יה יתc לע הלק הכמ םיכמ
הערפה ·÷ רnא םוקמל עורזה תרזnה .םוקמל :יה תא
העיגפ ·÷ הלעמ יפלכ תמזגומ הרזnה ,:sמה תcוnת:
תוליסמ: העיגפ ·÷ :יה לc הרזnה רסוn .תירל:רs
.תויל:ימריפה
םירזחה
תסל
.תיקלn nותפ הפ
.תסלה לc הלק הריגס – ה:וגת
לעמ nומה עזג: העיגפ – הרע ה:וגת
:sע לc םיניערגה V .
- וא c"מע: העיגפ – םייטיא םירזnה lower motor
neuron
- – : העיגפ – (םימזגומ) םירע םירזnה CNS .
.רסn רזnה (-)
.:ורי רזnה (¹)
.ןיקת רזnה (¹¹)
.ר:גומ רזnה (¹¹¹¹/¹¹¹)
Biceps 5C
Triceps 7C
Brachio-radialis 6C
patella 4L
Achilles
;כ תnיתמו ;ריה לc תינוsיn היsטור
.(:יגה תnיתמ) לגרה 1S
ירטנלפ
.לגרה ;כ לc ילרטלה קלnה יוריג
.םיפסונ םינn:מ cי – ינוsר י:ויn םא
- .תוע:sאה לc היsסקלפ – הניקת ה:וגת
- ןמיס Babinski היsסקלפיזרו: – תיגולותפ ה:וגת -
– : העיגפ ·÷ תוע:sאה ראc לc הcירפו ןהו:ה לc
upper motor neuron .
ןט:ה רוע – : לקמ תר:עה R/LUQ (T
8-10
,( – יוקיל UMN/LMN .ה:יל ,הנמcה ,
6
R/L Ilanges, R/LLQ (T
10-12
.(
סונולק
ל :cn – םיר:גומ םירזnה םיאsומ םא
UMN רפסמ לגרה ;כ תא םיפפוכמ .
היsסקלפיזרו: םיעs:מ זאו םימעפ
תועונת: םיcn /םיאור ·÷ הריהמ
.י:ויn ןn:מ ·÷ לגרה לc תוימטיר
- .ןוילעה ןוריונ: העיגפ לע עי:sמ ;cמתמ סונולק
תיחטש השוחת
רוק ,:אכ ,עגמ םsע: איה תיnטc
.םוnו
,ןפג רמs תרזע: - עגמ תcוnת
האווcה: 1 ןוויכהמ םייפגה ןי: .
.הפג לכ לc ילמיסקורפל ילטסי:ה 2 .
ילטסי:ו ילמיסקורפ קלn ןי: האווcה
.(היתפוריונילופ) הפג התוא:
.םיי:יו םיילגר
:תוערפה
.םיי:רגו תופפכ – היתפוריונילופ -
.:nא :sע – היתפוריונונומ -
.ימה – תיזכרמ -
באכ תשוחת
לc תינ:ת התוא .:n ילכ: תוריק:
.תיnטc הcוnת
חנמ תשוחת
) תוע:sאו ןהו: תסיפת 3-4 .םי::sהמ (
,הלעמל/הטמל ןוויכל הנטק העונת
.תורתסומ/תומוsע םייניע .ילמו:נר
תירפירפ היתפוריונ - הקומעה הcוnתה ריs: העיגפ
ןימטיו רסn ןוגכ c"מע: תוערפהו B
12
.
-
תוקידב
היצנידרואוק
Diadochokinesis
תוריהמ היsניפוסו היsנורפ תועונת
םיי:י יתc cולc םייתc תnא" .םיי:י:
.":nי:
- .(:s ותוא:) תילרטל יספיא תירל:רs העיגפ לע :יעמ
– סימרו trunk . ;א – ע:sא
ל:א םוקמ ותואל עיגמ – יגולותפ
.םיתnתn ;ר::
;ר: - :קע
הקיפהמ :קעה תר:עה ,לגרה תמרה
.תומוsע םייניע: לגרה ;כ cרוc :עו
היאר תודש – םייניע
(תילאזנ תיתcר) ילרופמט הייאר ה:c
.ה:לsה ר:וע
הז לומ הז םי:cוי םיק:ו:הו ק::נה
לc קnרמ: 60cm ןיע לכ םיק:ו: .
ה:cה תא םג קו::ל י:כ :רפנ:
.ילאזנה
Quadrant deIect וא (ילטאירפ) ןותnת – ימינומוה
ל הכופה ןיע: .(ילרופמט) ןוילע optic radiation .עוגפ
םינושיא
– םיניקת)
PERRLA (
רואל ה:וגת .ילאוסנסנוק ןוcיא ;וויכ - Papilitis תו:n: העיגפ ·÷ היארה :sע לc תקל: –
.היארה
- Anisocoria nומ: העיגפ ללג: םיווc אל םינוcיא –
.nומה עזגו
- Midriasis :sע: העיגפ – III הsוnה הייטס םג םא .
:sע זכרמ:) תירוטומ העיגפ ר:כ – 3 .םוריn :sמ ,(
- Miosis העיגפ – יטטפמיסה :ו:sע: העיגפ –
.ראווs:
- .תופורת ,תול:n ,םיnותינ – םילוגע אל םינוcיא
- Horner syndrome ןוילגנג: העיגפ ללג: –
,סיזוטפ ,י::s :n סיזוימ – ןותnת יראווs יטטפמיס
סיזור:יהנאו (ה:ורא: ןיעה תעיקc) סומלטפואנא
– םירזוn םיעוריא ,cאר י:אכ םע .(העיז ר:עה)
cluster headache .
היs:ומוקא :ו:יסו םינוcיאה תוsווכתהל :ל םיcל
.םייניעה
7
Homonymous hemianopsia
Bitemporal hemianopsia
םייניעה ילגלג תעונת
תרוs: םייניעה תועונת תקי:: H .
.ק::נה cאר לע :י םיcל
.סיזוטפ ןייsל
:sע 4 .קיל:וא רוירפוס – ראלכורט
:sע 6 .סוטקר לרטל – סנסו::א
- תועיגפ תולגל ןתינ supra nuclear יתc: העיגפ)
העיגפ) רירc -:sע -ןיערג ריs: תועיגפ ,(םייניעה
.(תnא ןיע:
- Supranuclear palsy ,םייניע יתc םירמ אל –
.(sו: םימטוא) nומה עזג לעמ העיגפ
- ,תוירלו:יטסו תויע: ·÷ ילטנוזירוה – סומגטסינ
.י:ו:יס וא תויזכרמ תויע: ·÷ ילקיטרו Pendular –
וא תוריהמ התוא: תיcענ :וcו ;ולה העונתה רcאכ
ןוויכ) :nא ןוויכ: רתוי הריהמ העונת – ינsפוק
.(הריהמה העונתה ןוויכ אוה סומגטסינה
.האיר: ןזוא ןוויכל סומגטסינ – ןזוא
- .העוגפ הריפסימה ןוויכל סומגטסינ – םול:רs
- .תוssורתמ םייניעה יתc – :לומ סומגטסינ
- End point nistagm .יגולויזיפ –
- Alternating paralysis/crossed syndrome עזג
,קותיcה ןוויכל ט:מ ,;ופה :s קותיc – עוגפ
.תיניע ו: היפולפי:
- ) זייג – תירפסימה העיגפ gaze י:גנ :s קותיc ,(
.תוניקת תו::ו: םייניע תועונת .תיזכרמה העיגפל
- .תיתcר: העיגפ – תיניע :n היפולפי:
בצע V
1 . עגמ תcוnת – הcוnת תקי::
(לs: תופילק) :אכו (םימוטמר:)
רזnה .רטנס ,םייnל ,nsמ:
;וויכ ·÷ תינרק: העיגנ) ילאנרוק
– ה orbicularis oculi :sע)
VII .(
2 . לע תולכתסה – תירוטומ הקי::
ןויפר: רטסמהו סילרופמטה
.הפה לc הקזn הריגס:ו
תלעפה ,תירטמיס הפ תnיתפ
.םי::sל תסלה תזזהו תו:גנתה
- תירוסנס העיגפ ·÷ ןיע תריגס ןיא - ילאנרוק רזnה:
:sע: V :sע: תירוטומ העיגפ וא VII .
בצע VII
1 . – םירירcה תקי::
ה תומלעיה :הירטמיס לע תולכתסה
– Nasolabial Iold תעיקc ,
:nר ןיע nתפמו ןותnתה ;עפעה
.:s ותוא:
תו:ג תמרה :תולועפ עוsי:
תריגס ,nsמ טומק ,(תו:גנתה)
תוארהל ,(תו:גנתה) הקזוn: םייניע
םייnל nופינ ,;ייnל ,םייניc
. .(תו:גנתה)
2 . ה י"ע ::sועמ) םעטה cוn תקי::
– chordea timpani .(
המי:קמ) םעטה תוcוnת רוזיפ
הפc ;רואל ,הרוnא :ע ילאי:מ
,;ומn ,nולמ ,קותמ – (תינוsיn
.רמ
- Bells palsy :sע קותינ – VII האsותכ ירוטומ
– : העיגפמ LMN וא םינפה תיsnמ לכ: העיגפ ·÷
UMN םיעוגנ םניא ןיעה :י:סו nsמה ירירc ·÷
.הפה לc הייטס קר תמייקו
- לc קותיc קר תויהל לוכי אל ·÷ nומה עזג: העיגפ
:sע VII .םיפסונ םינמיס תויהל םי:ייn ,
בצע VIII ןn:מ Weber תלוגלוגה זכרמ: אsמנ ןלוקה - יוקיל) קזn רתוי עמוc ק::נה ו: :sל היsזילרטל
.(י:גנה :s: י:sע יתcוnת יוקיל וא הזה :s: יתכלוה
.ןויגהל :וגינ: – יתכלוה יוקילל היsזילרטל
8
ןn:מ Rinne
– ה לע אsמנ ןלוקה mastoid רnאלו
.תסכרפאל :ומs ןכמ
- תא עומcל ;יcממ אל הלוnה – תיתכלוה העיגפ
.היsזילרטל לc :s: ,ילילc הניר .ןלוקה
- cי .הכלוה תויע: ןיא ,י:ויn הניר – sו: םיעמוc
.היsזילרטלל :גונמה :s: תי:sע היע:
בצע XI
– ה תקי:: STM – הו trapezius
.תו:גנתה :גנכ
בצע XII
תיארנ היפורטא – ןוcל: תולכתסה
.סופסnכ
תו:גנתה :גנכ םג ןוcל תועונת
.(יnל: תטלו: ןוcלהcכ)
- .עוגפה :sל הטוס – הפל ;וnמ ןוcלה לc הייטס
- – : העיגפ – תויsלוקיספ lower motor neuron .
גרבמור ;חבמ
תו:ומs םיילגר םע :מוע ק::נה
:לc) תוnוקפ םייניע: I תומוsע זאו (
:לc) II .(
- :לc I .םולו:יטסו ,םול:רs –
- :לc II רקיע: ןnו: - sensory ataxia הערפה –
רסnו תירפירפ היתפוריונ תו:קע: .הקומע הcוnת:
B
12
.
.םינטק םי:עs ,יטילי:טסניא לרוטסופ ,יטי:יגיר - סונוט ,םייניc לגלג ,רומרט – םייל:ימריפ הרטסקא םינמיס
י:כ :ע הו:ג ,יטיסיטספס – סונוט ,(יקסני:: ,רנמרטו ןמפוה) םייגולותפו םיהו:ג םירזnה – םייל:ימריפ
.סונולק
ןוויכל סומגטסינ .ילרטליספיא .;ר: :קע ,גר:מור ,;א ע:sא ,ם:נט ,הכילה ,:ורי סונוט – םיילר:רs םינמיס
.העיגפה
.תילטאירפ הנוא: העיגפ – ילטאירפ הייאר ה:c: העיגפוו םיכופה םייפג: (:אכ: ה:ירי) היזטסופיה
LMN .םי:ורי םיסקלפר ,היפורטא ,תויsלוקיספ –
תירוטומ הקי::
הנוילע הפג
• 4 .לו:ג קרפמל םי:sע
• ,תירטמיסא – ;תכ 5C לומ 6,7,8C .
• ,ירטמיס – קפרמ 5-6C לומ (היסקלפ) 7-8C .(היsנטסקא)
• .םי:sע ינc קר – ןטק קרפמ .:sע: םי:רוי – קרפמ: םי:רוי ןאכמ
• – :י ;כ 6C לומ (היסקלפ) 7C .(היsנטסקא)
• – תוע:sא 7C לומ (היסקלפ) 8C .(היsנטסקא)
• ) הכורא יכה ע:sא – ירוסנס 3 ) הכורא יכה הילוnה םע ( 7C .(
- רc:לוג 21.10.07
1.3 – היגולוידרוריונב םייסיסב תונורקע Imaging of !" n"#$o%& &'&"m
םה ונתוcרל םי:מועה תומי:ה יעsמא MRI, CT PET .
ינרק X : תופsל וסינc םינוcארה – CNS nומהו c"המע לc םיליגר םימוליs .
הו היפרגולימ ,היפרגויגנא CT .ןגטנרה לע םיסס:תמ
ה ילג .תיזכרמה םי:sעה תכרעמל יתייע: – :נואסארטלוא US ןוויכ ;א ,:אמ םירזוע תוקר תומקר: םיר:ועc
תילרופמטה םsעה ;ר: תוארל ת:nוימ תורcפא cי םויכc ן:ומכ .היע: cי ,הרי:ע אלה תלוגלג: ;וטע nומהc
לc םיוסמ גוס תרזע: US תוארלו סנכהל תורcפא cי קוניתה תולנטנופ ומכ ,םירסn תלוגלגהמ םיקלn רcאכ .
.nומה לc תונוcה תומקרל ה:וט הssה cי ;א ל:גומ ה:c:
– הקימני: ,ם: תמירז: םג cומיc cי ןמזה םע .הימוטנאה תרכה: ;רוs – ה:ירג יגולופרומ היה ינוcארה תומי:ה
.תומי:: םיימיכוי:ו םיגולויסיפ םיכילהת תוארל – יגולויסיפה תומי:ה ;וס:ל .היפרגויגנא
9
ה יללn ,nומה תרוs – היגולופרומ CSF .'וכו ם:ה תקפסא ,
תנומת: X תא םיאור אל .סקנירפה לc ירוnאה ןפו:ה תא תרsויc הכרה המקרה תא םיאור ,קזn תומsעה תא הארנ
.nומה תמקר תאו ם:ה ילכ
ינרקב שומיש לש ינש בלש – היפרגויגנא X תול:גומ תוינכט תולוכי ויה ,cקו:מ ם: ילכל רטנs וסינכה –
ן:ומכ ...רטנsה י:י לע ;וcפc :קע סולו:מא תריsיל ccn cי ם:ה ילכ: םייטו:מורט םייוניc cי םא ,רתוי:
תנירק תומר םע םג טנייsפל קיזהל רcפאc ן:ומכ .'וכו רתוי ק: רטנs ,רתוי ליעי רוcכמ :קע רפתcמ הז םויכc
X ינרק תא עלו:c רמוn – :וגינ ירמוn: cומיc: ;רוs cי ,;סונ: .'וכו nומ ,סירת: העיגפלו ןונייל הרוכזה
.ןגטנרה
קר הארנc ;כל םורגל ןתינ עקרה :ו:י: רnאל .עקר לט:ל תורcפא cי ,'וכו תומsע :קע ן:ל עקר לc היע: cי םא
םילכ תוארל לכונ ןכ .המקרה תא הארנ אל ל:א תומsעו ריוא הארנ ,ר::ה ותוא ראcנ ראcה לכו ם:ה ילכ תא
.המזירואנא – תsרפמ םיאור ;קc: םייגולותפ
תאו (הנומת: יטורקה) קרועה תולsפתה תא תוארל ןתינ עקרה תקיnמ: .ימני: תומי: תל:ק אוה לו:גה ןורתיה
תויולsפתה cי ,יתרגc אל ילכ הזיא אוה יטורקהמ אsויc ילאי:מה קרועה ,תילאמcה הנומת: .המזירואנאה
– םוקמל רcק םהל ןיאc םי:ירוו Arterio venous malIormation .
:היפרגויגנאל תויsקי:ניא ,צ"בש ,המיסח ,תצרפמל דשח Vascular malformation .
תרמcנ וז הטיcו םוnת: הכפהמ cי םויכ ,(תילנויsנוונוק) תינcלופ היפרגויגנא: םיק:ו: ונייה היע: לכ ר:ע: םא
.(םילוn) רתוי םיcק םירקמל
ינרק: cומיc: – c"המע X םוליs: םיאור אל ל:א ,:טיה תוילוnה תא תוארל רcפא AP ה תאו ,תוימומקעה תא
Lordosis .'וכו ,ילרו:ה קcה – c"המע יללn תא תוארל רcפא יא .?
: וא ,הר:cה טוn: תימינפה הלעתל טnמ תסנכה: ;רוs cי תומי:: תוארל תנמ לע lumbar puncture תסנכה ,
ל תnתמ תאז הcענ .(יר:מולה קcל הסינכ) יcי:כע תתה ללnל טnמ 2L ארקנ הז . Myelography .
cי ,הר:cה טוn לכ תא םוג:ל תנמ לע .סוסה :נז: cרוc: עוגפל הלולע טnמה .םלsנו :וגינ רמוn קירזנ םוליs:
הקי::: .םוהיזל ןוכיס ,ילאיגנינמ יוריג לc היע: םג וז .הלעמל רמוnה תא ;כ רי:עהלו ;פוכתהל לפוטמל תורוהל
.יתיילוn-ןי:ה nוורמהמ אsויc :sעל המגו: cי ;קc: .ילרו:ה קc: ;nלה תא קו::ל ןתינ
;ילהת לע :יעהל לוכי הזו ,"יולימ םגפ" ÷ ע:sנ אלc רוזיא – "ינורקמ"ה לע םירוnc םימתכ – כ"nא םולsת
רמוnה לע םתעפcה תא אלא ,תינוcאר הרוs: הארנ אל םיעגנה תא .הלעמלמ ילו:יג ;ילהתמ תורורג ,םוקמ ספות
..תא cי ןכלו תיתייע: הקי:: וז .(.:sעה תמקר) ונ:י לע ק::נה
CT ל תקלוnמה nומה תמקר תא םיאור – 2 ;ופה םיארנ םולsת:c) רופאהו ן:לה רמוnה לc תופיפs ירוזיא
.םינ:לו םירוnc םיספ cי תלוגלגל תינוsיn .(םיע:s תניn:מ
תו:יnי HounsIield .תופיפs לc העי:ק – 0 ,םימ ÷ CSF .
20 ן:ל רמוn ÷
25 רופא רמוn ÷
100 ם: ÷
- 100 ןמוc ÷
- 1000 .ריוא ÷
ה תונורתי CT – .ריהמו ליעי ,ןימז תויו:ייתסה תוהזל לוכי ,.
תא תוארל ןתינ .תילאמc תילטנורפ הנוא: תו:ייתסה – ;קc .המוארט: cומיc – םיפירn םימומי: תוהזל לוכי
הזc ו:cn הנc יsn לc cאר :אכ םע ריעs לייn הזc ןוויכמ .תו:ייתסה וא םומי:: ר:ו:מ .ה:וט הרוs: סקטרוקה
: םג וcמתcה ;א ו:ייתסה MRI םה ;א רתוי: םירזוע םה תומי: יעsמא .תאז ccאל תנמ לע םיינומונגותפ אל ,
.םיטלnומ םניא ;א ןוויכ םינתונ תומי: יעsמאמ םיל:קמc הנקסמה .ה:ימ התוא: ;ירn םומי: םג תויהל לוכי הז
אל הז ירמגל רוnc אל ע:sהc ןוויכמ .הלאמc עsמאה וק תא קnו: ,ןימי הריפסימה: הרק :nרנ והcמ – ;קc
CSF ה י:י לע םינזומ סיס:ה יניערג .nומ: תר:גומ :אמ תירלוקסו הירוטירטc רוכזנ . םילזונ רתוי cי ;א ,
MCA ה ;סונ: . MCA הc הארנ הנומת: ןכל .תילטיפיסקואהמ קלnו תילרופמט-וטאירפל םג ם: ןתונ ACA הו ,
PCA ל:א עגפנ אל ה MCA עגפנ .
ה לש םיילמיסקורפ םיפנע MCA ועגפנ ) Lenticulostriatum ןוויכמc ן:ומכ .עגפנ אל סומלתה רוזא .(
תסורפ קר םיאורc CT : םטוא הארנכ – ירלוקסו ערואמ אוה ןאכ םיאורc המ .היפל עו:קל רcפא יא ,תnא
MCA .ילמיסקורפה וקלnמ
רcאכ :הכומנ תופיפs cי ,היsלמולפsנא ,סיזורקנ ,םינוc םיגוסמ תוקs:: הארנ Hypocellular lesion, CSF ,
.nומה לc תקלs ÷ סיזוילג .(nותינ ,רז ;וג תרי:n:) זג ,ןמוc
10
:ההו:ג תופיפs ) םייאת םיעגנ ,(:רוי הז כ"nא) ;ירn-תתו ;ירn :לc: םימומי: ,תויsקיפיsלק ,םsע ,תכתמ
Hypocellular lesion .ההו:ג ןו:לn תלוכת ילע: םילזונ (
Depressed skull fractures הנומת: : X םא ,ןהנימל תוללsה cיc ןוויכ המוארטה תא תוארל הcק תילאמcה
.המינפ םינפומ םיפ: ןימ הארנ :טיה םילכתסמ
: ;תn: יאר תנומת: CT ,הקיnמ cי םג םינפ:ו ,;וn יפלכ תומקר תוnיפת םג םיאור .םsעה לc הרור: העיקc cי
.רופאל ן:ל רמוn ןי: לו:ג לע ר::ל אלc ,םיר:nה לc תומלעהו
ןי: םיל::הה תא םיאור ,י:יסמ םומי: ןיי:ע ןיא ,םsעה תסינכ ,הריcי הכמ הארנ ,ריcי ר:c cי ןותnתה הרקמ:
יתלגלג ;ותה ;nל: הילעל םורגל לולע אוה :יל םומי: nתפתי םאc ן:ומכ .תורוסיפהו nומה יללn תא ,תומקרה
.'וכו
ל ל:והc םיכר: תנואתמ עוsפ cי ןאכ .ן:ל םתכ cי סיס:ה יניערג רוזיא: :הא: הנומת CT .
ה תא .םוקמה ספות ;ילהתהמ הארנכ ע:ונ ,י:יאורוכה סוסקלפה לc תו:ייתסה םג לאמc :sמ תוארל ןתינ CT ןתינ
ןי: ןויוויc יא) םומי:ה :קע הניקתה הימוטנאה לc היsמרופ: ,;ירn םומי: תוארל ןתינ .אפורה ןוsר יפל סורפל
ה תו:ייתסה ,(םיר:nה Choroid plexus .הלc רו:מה תא םקמל ןתינc ,לאמc הרפסימהל :י:סמ לזונ תופסאה ,
הלוn הארנ א:ה םולsת: .היע:ה תנווכה: רזוע הזו הלוnה תזנמנאל ם:וק לואcל ;ירs םולsתה לע לכתסה רcאכ
םומי: והז .הc:ע תרוs אלא ,יcי:כע-תת ללn לc הרוs ןיא ,ה:וגמ לפנc ילרודיפא ימרגה ןפו:ה ןי: אsמנc ,
,ילרו:יפא םומי: cי םא .תלוגלגה הנ:מ: תו:יcn ;כל cיו םsעה ילוc: ןוגע ילרו:ה רמוnה .ילרו:ה nומה םורקל
ילרו:יפא םומי: cיc תוארל ןתינ םולsת: .nומה תא ;וn:יc םsעהמ (הרו:ה ,רמולכ) טסואירפה תא קיnרי אוה
תורsוע ויה אל תומsעה ,ילרו:-:ס אוה םומי:ה םא .הרומק איה ותרוs ןכלו ;רפתמ אוה ה: םsעה ילוc: ןוגעc
ה קר אלא ותוא Falx רפסמ:(המקרה םע םינפ יפלכ המוקע הרוs םג) ילרו::ס םומי: לאמc :sמ הארנ ןכל .!
.תלוגלגל ;וnמ םומי: תויהל לוכיc המ םג תוארל ןתינו ,ילרו:יפא cי ןימי:ו ,;ירn אוה םהני:מ ינמיהc םי:קומ
ה םג ינמיה םוליs: .(יnרכה אל) ר:c cיc רי:ס ;א ,תאז תרcפאמ הניא תוcיגרהc ןוויכ ר:c םיאור אל Falx
cerebri .קזn ;nל רמולכ !רומק
ילרו:יפא םומי:
• יקרוע
• הרו: ןי: ,הרו:ל ;וnמ הc:ע תרוs – םsעל
ילרו:-:אס םומי:
• י:ירו
• ימינפ) nומל הרו: ןי: .nומה לע ;nול – (הרו:ל
• לי:קמ ;להמ) הרומק הרוs .(תלוגלוגה רומיקל
:םירוnc תויהל םירומאc םיללn אלממ – יcי:כע תת םומי:
• תורוסיפ
• יקלוס
• תונרטסיs
• םיר:n
רז ;וג cי ןימימ ןיעה לגלג: .:יאומטאהו ירליסקמה ,;אה סוניס: ריוא ,תלוגלגה לc ימ:ק קלn – הא:ה הנומת
.ן:ל: הארנc ןיע: יתכתמ :כוכ לc הרוs cי .הנירקמה תכתמה :קע
הרי:n ,ןיעה ת:ורא תומsע: ןיקת אל והcמ cי לאמc :sמ !ןאכ תירטמיס הניא nומה תפsר ,(ןימימ) תפסונ הנומת
.!םוליsל םילכתסמc ינפל רתוי: :וcn הזנמנאה :יקפת .םsע לc רסn :קע תוכר תומקר לc
:וגינ רמוn: cומיc ה .ירפירפ :ירו: סנכוהc ירnא ם:: אcינ רמוnה – Choroid plexus ןוויכ רתוי ע:sיי
ה :קע ע:sנ וניא תילמרונ nומה .רתוי: ירלוקסווc BBB .
אל) תמייוסמ תקs: הארמc י:וגינ רמוn: cומיc cי לאמc :sמ .תc:וnמ םsע רsייc םוקמ ספות ;ילהת :הנומת
.לו:יגה אוה תקs:ל םרוגה .(ית:קע
ןכל ,:וי ליכמ אוהו רמוnל םיגרלא םילוn – היע: ו: cי ל:א תומקר טיל:הל ,הנומתה תא ןגראל רcפאמ רמוnה
cי םא ;סונ: .ןוסיn יוכי:ל םי:יאורטס ןתמ: םימעפל ;רוs cי ) תוילכ תקיפס יא ןתינ אל – (רמוnה תא תונפמc
.רמוnה תא .:וגינ רמוn תתל רוסא ןוירה: םגו רcפא יא המולאימ: ,תתל רcפא יא תרכס:
.'וכו ;אה תיריר ,י:יאורוכ סוסקלפ ,עמ:ו קור תוטול: ,הזיפופיה ,םיגנינמ ::וט םיע:sנc םירוזיא
.:ועו םייתקל:ו םיילו:יג םיכילהת ,תירלוקסו העיגפ cי רcאכ ::וגינ רמוnל תויsקי:ניא
ה לc תויע: CT תנניימ הנירק - םיעו:יק ומכ ,הנn:א: םיעירפמ םייתכתמ םיטקפיטרא ,:וגינ ירמוn: cומיcה ,
.הר:cה טוn: תוארל םיעירפמc םיי:פוטרוא
11
ןוויכ :אמ ;ירn םטוא םע היע: cי ל:א רהמ תוארל ןתינ – s:c ,תינורכו רקיע: תיטוקא המוארט :תויsקי:ניא
רפסמ nקול הזו ןיקת ןיי:ע הארנ nומה תיסקוטוטיs תקs: לc תור:טsהל :ע .םטואה תורsוויהל םי:לc cיc
הו ,םיאורc :ע תועc MRI .nומה לc הימכסיא רתוי רהמ ההזמ
CT הקי::ה םירקמה :ור: .י:וגינ רמוn: םימעפל ;רוs cי ןאכ םג .nומה לcמ טוcפ רתוי – הר:cה טוn לc
איה תפ:עומה MRI .תונימז לc היע: וזc
cרוc תאיsי: העיגפ הארנ .ריואל ןמוc ןי: ל::ה תוארל הcק .סוזור:יפ סולונאה תא ;רפc קסי: לc הנומת
.c"הוnהמ
'וכו םsע: העיגפ
MRI המ ה:רה: טרופמ רתוי םוליs – CT .
• T2 weighted םיג:מ – CSF .
• .תיגולויזיפ הקי:: – היזופי: תקי::
• T1W .(ן:ל ןמוc ,רוnc לזונ)
2 תירוטומ תכרעמ
- יקsינרי 2.12.2007
2.1 תירו(ומה תכרעמל )ובמ
ןתונ nומהc :cקה לc תויsרופורפה תא םיאור ןימימ .םינוcה םיר:יאה לc גוsייה םע סולוקנומוהה תא םיאור
.הני:ע הקירוטומ היהתc י:כ תוע:sאה לע ר:גומ cג: cי .;וג: םינוcה םיר:יאל
יפיsפס cרוc י"ע ::sועמc ירועה רוזאה :םוטמר: – הרטמה יר:אל םיאsויc םי:sעהו הר:cה טוn
הז םוטוימ: .ולc י:על: אוהc הcוnת רוזא cי םוטמר:ל .תירירcה הפמה – םוטוימו הר:cה טוn לc
ררוc: העיגפ cי םא ןכל – םיcרוc הcולc וא םיינcמ :ו:sע םיל:קמ ;וג: םירירcה :ור – ;כ אל
.תאז תוcעל ןתינ ןכ םוטמר:: .;כ :קע םיעוגפ ויהיc םירירc לc המיcר תתל ןתינ אל םיוסמ
.(םיירוnאה םיcרוcה י"ע ::sועמ ירוnאה יsnה) ימ:קה יsnה לע יארnא םינפה :sע - cאר:
לcמל .cרוcה פ"ע םג םירירcה :ו:sע תא קלnל ןתינ C5 .קפרמה לc ;ופיכו ;תכה לc היsקו::א לע יארnא
– מ םג ןוזינ ספסירטה C6,7 ) ינרפ :sע . phrenic) – 3-5 C .
12
– : העיגפ cי םא – סואטולג לc המגו: – :ו:sעו ם: תקפסא ,הלועפ ,הזיnאו רוקמ cי ;וג: םירירcה לכל L5
םיפסונ םיcרוc ינc י"ע ::sועמ אוה יכ קתוcמ היהי אל רירcה S1, 2 .
ל הקולnה UMN, LMN –
– ה UMN ;רואל .הר:cה טוnל עיגמו :לטsמ ,nומה עזגו הלוספקה ;ר: :רוי .סולוקנומוה: ,סקטרוק: ליnתמ
– ו תוספניס cי הר:cה טוn U – ל ;לnתמ L ,לcמל . C5 – ה לc הספניס םc cי ,יראווsה הר:cה טוn לc U
לc הנ:מה ,ספסיי:ה לי:c: .ספסיי:ה תא ליעפהל ו:יקפתc U :ע – יראווsה הר:cה טוn ,nומה אוה C5 רירc .
– ה – ;ריה UMN ה:וג :ע הר:cה טוn ;רואל :רוי ולc L2 – מ .הספניס הcוע םcו L2 – ה אsוי LMN לא
לc םיקזנ .רירcה U :ע םה הזה רירcה יפלכ L2 לc הר:גההc איה ה:וקנה – U רירcה לc היsקנופ איה
.םיוסמה
– מ ע:ונc קותיc ןי: רור: ינילק ל::ה cי יכ ?הקינילקל :וcn הז המל U – מ ע:ונ: הזכ ןי:ל L .
לש קותיש U (יקסני::) םייגולותפ םירזnהו ,םירזnה תוריע ,תויטספס ללוכ -
לש קותיש L .יקסני:: ןיא ,םי:ורי םירזnה ,תויsלוקיספ ,היפורטא םע הcלוn ללוכ -
– ה תנומתc nרכה: אל ,קזנה רsונ רcאכ U תnקל לוכי הז ,ןוימ ר:n: הלוn םיק:ו: םא – י:יימ ןפוא: nתפתת
.ללכ: nתפתהל אלc םילוכי ולאו יקסינ::ו םירזnה תוריע ,תויטספס םיאורc :ע תועו:c – םימי
– הcלוnה / nוכה ת:ימ תכרעהל הלקס MRC –
0 טלnומ העונת ר:עה –
1 םיוסמ םירירc ;וויכ הארנ –
2 הכיcמה nוכ לוטי:: - תיקפוא העונת –
3 – ROM .הכיcמה nכ :גנ אלמ (העונת nווט)
4 .תמיוסמ תו:גנתה לומ העונת –
5 .הלו:ג תו:גנתה לומ העונת –
לגר: קותיc
• - היפורטא יל: היגלפונומ UMN cמע טנמגס :ע nוממ העיגפ – 12T .
• – היפורטא םע היגלפונומ LMN cרוc , 1L .הטמו
• :ע סקטרוקמ – היגלפימה 3C .
o :sע ללוכ 7 .ןייר::ימ :ע סקטרוק –
o :sע: העיגפ ,ה:לsה: – סנופ: העיגפ 7 – ינc :s crossed syndrome .
o :sע ללוכ אל 7 :ע הלו:מ – 3C .
• – (םיילגר יתc) היגלפ הרפ UMN : תויהל לוכי) סקטרוק Iissure (םיילגרה ירוזיא ינc ןי:
:ע 12T .
• היגלפ הרפ LMN ל תnתמ – 12T .
• :ע הנותnת הלו:מ – היגלפ הרטט 3C .הcעת לעמ העיגפc ןכתיי אל ,
- יקsינרי 2.12.2007
2.2 ירו(ומ *וריונ תול+מ
.םירnא םינוריונ אלל ,תוי:יטקלס !!!תירוסנס תוברועמ ;יא
ALS – amytrophic lateral sclerosis
Primary lateral sclerosis קר ,םי::ו: םיזוnא – UMN .
Spinal muscular atrophy – LMN .
.רירcה לc ינוcאר לו:ל: – היפורטסי: .י:sע םירירc לו:ל:ל תסnייתמ היפורטאה
ALS :
ליג לעמ ,םיר:ג: רתוי 45 .
– ראותמ ןג 1SOD : ,זטומסי: :יסקוא רפוס 10° .םילוnהמ
יוטי:
• .תונוילע םייפג םג ;cמה: .םיc:וn :ע תועו:c – הכילה תערפה
13
• ינמיס UMN ן (תויטספס) LMN (תויsלוקיספ ,לו:ל:)
• .(הירטראסי:) רו:י::ו ,(היגפסי:) סקנירפ: םייcקל עיגהל לוכי
• .תי:יסרגורפ הלnמ
• העיל: – הלו:מ: העיגפ) סקנירפ רוזיא: םיליnתמ ,תיר:לו: תי:יסרגורפ הלnמ – הsו:ק תת
.הריהמ תוnתפתהו הער הזונגורפ ,(המיcנו
הנn:א
• תירוסנס אל הקי::ו הזנמנא
• – הnכוה EMG
• .תיראווs היע: תלילcל – היימ:ה
הזונגורפ
– לופיט
• .יטמוטפמיס
• .(םייc:וnכ:) תו:ירc תמוקע טעמ: הלעמ ,(ירוטטיסקא יטנא) טמטולג :גנ ,לוזוליר - ינונגנמ
• ירירc תcלוn ללג: (הינפקרפיה) תיתמיcנ הקיפס יא איה תוומה ת:יס – תיתוכאלמ המcנה
.לופיט תונוsר לc רורי: עsו:מ ,n"י:: םימcנומ םילוnה :ור .המיcנ
.רcקתל ;ר:ה ,םייניע תועונת – תראcנc הנורnא העונת
Hereditary motor neuropathy/SMA - הcק יכה .י:sע םירירc לו:ל: – Type 1 – Iloppy inIant ,
.ןוcל: תויsלוקיספ ,םירירc ןויפיר הארנ הז :sמ: ;א ,הו:ג ירירc סונוט cי תוקוניתה כ":: – ןמפוה גני:רוו
.הלק רתוי הלnמ ,פייטה תיילע םע .הנc ;ות אוה תוומה
- רלוו 2.12.2007
2.3 תוית,וימ
:רירcה הנ:מ
ןונגנמ תא הליעפמc ן:יס תסינכל םרוג ילמcn יוריג .(ה:ע) ןיזוימו (ק:) ןיטקא cי וכות:c רירc :יסמ :כרומ
לוsינ ;ות ;וויכה ATP .
:רירש תלחמ לש תינילק הנומת
• :הcלוn תילמיסקורפ :ורל ,(תויתפוריונ םע ל:ל:ל ןתינc ,תוילאטסי: תויתפוימ םג cי)
.תיטנטסיסרפ ,(המר התוא: nרכה: אל ,תי::s ו: תו:רועמ) תירטמיס
• .(רתוי טלו: לו:ל:ה היתפוריונ:) לו:ל:מ הcלוn רתוי
• !תיתcוnת הערפה ןיא
• תויתפוריונ: רcאמ טלו: תוnפ – תרכינ הcלוn cי םה:c םירוזא: קר םי:ורי – םירזnה
• – םיפסונ םינמיס
o לc הרזn הסינכ: הייע: .(המוגפ הייפרה ל:א ,הניקת תוsווכתה) הינוטוימ CA .
o rhabsomyolysis ןתcל עיגמc ןי:ולגוימ תcרפה cי – רירc תמקר לc י:יסמ סרה)
.(תיתיילכ הקיפס-יא תויהל הלוכיו הירוני:ולגוימ – DD .הsיnמ ,;מאמ ,םוn תלnמ -
o (;פיהלו :לה רירc תא ת:רעמ רירc תלnמ לכ אל) היתפוימוי:רק
:הדבעמ ינחבמ
• רירש ימיזנא – CpK/CKMM nרכה: אל איה תילאז: המר) 0 תויהל הלוכי ינפוג ;מאמ: –
לc היילע CK :וcn .(יגולויזיפ םג תויהל לוכי ,ןותרמו יקס רקיע: ,רירcה לc םייוסמ סרה ללג: ם::
-: ר:ו:מ אלc תוארל י:כ ,םיזנאוזיאה גוס תא קו::ל MI (CKMB :ע לc ;רע .( 200 .ילאמרונ אוה
CK הלוכי איר: ם:א: םג .(היילע הארנ אל יטיא וא לק אוה סרהה םא) רירc תלnמ ללוc אל ןיקת
-: הילע תויהל CK םימייקc םוcמ ,::כה ימיזנא: הילע םג cי רירc: העיגפ: .עוsי:ל הטוcפ הקי::ה .
.רירc: םג תמייוסמ ה:ימ:
• EMG –
14
insertion הnונמ MUP
תת: סויג
ילמיסקמ
סויג ,הערפה
ילמיסקמ
ןיקת היsרסניא ילג טקc
:ע - ילמרונ 4
,תוזאפ
הנוcאר
הווה) תי:ויn
תכלוה רמוא
.(ילילc ןוויכל
יקלn .cי
ל קזנ UMN ילמרונ
ןיא ,רnואמו :ורי
לכ סויגל לנגיס
.תו:יnיה
ןיא ,רnואמו :ורי
לכ סויגל לנגיס
עיגי אל .תו:יnיה
.הערפהל
ל קזנ
LMN -ה: ,
היs:רניא
תויsליר:יפ
עו:cמ לnה
ינc
אל
ןיא/סויג: ה:ירי
תמר: יולת)
(העיגפה
ל קזנ
LMN ,
-הר רnאל
,היs:רניא
c:וn
תויsליר:יפ
יsn :ע עו:c)
(הנc
- ;וראו לו:ג
:sע ,יזאפילופ
ומsעל nפיס
רירc תו:יnי
תורסn ויהc
.:sע
סויג ,הערפה ןיא
– הכומנ תורי:ת:
ןטק תו:יnי רפסמ
תורי:ת: תורוי
קיפסמ ןיא ,ןהלc
.;וסימ רוsיל
תוינגוימ ;ומנו רs
מ"ע – ריהמ
nוכ קיפסמ רוsיל
ה:יnי לכcכ
רתוי הcלn
הערפה ,ריהמ סויג
הכומנ ה:וטילפמא:
- סיטיזוימ
Irritatable
myopathy
תויsליר:יפ
יזאפילופ רsק
;ומנו
הינוטוימ
קזn לנגיס - היsרסניא:
יוטי:ל ר:עומ רcאכ .;עו:c
הלעמ עונפוא לc לוק – ילוק
."ןננננוווו ןננננווו" םירוט
.הניקת הכלוהה תקי:: ;סונ:
• היגולותפ –
:רירc תיספוי:ל תויsקי:ניא
• רירc תcלוn
• Cramps תוnונ רסוnו
• -: ההו:ג היילע CK
• EMG יגולותפ
הארנ אל י:מ קזn רירc: ,רירc י:יס הארנ אל י:מ cלn רירc: – היספוי:ל ןוכנה רירcה תא רוn:ל איה היע:ה
) הליגר העי:s עs:ל רcפא .(רירc תכיתn תאsוהו ;תn) הnותפ וא (טnמ תרזע:) הרוגס היספוי: רcפא .םיקזנ
H&E - םורכירט וא ( gomori trichome רירc אוה רתוי ההכ – לוnכ הארנ) type I :יס/י:יט:יסקוא רירc/
אוה רתוי ריהמו ריה: ;יטיא םו:א type II (
.תורליפק ,םייניערג :ר ,םיילנוגילופ – רירc י:יס
15
) תי:sע תינגוריונ העיגפ: group/denervation atrophy תירוטומ 'nיל תיסnי) :ואמ םינטק םי:יס הארנ (
cי .יפיsפס אל ,תקל: יאת לc הסינכ םע רמוקרסה לc סרה cי זאו קמנ םיאור םיפירn םיכילהת: .(הניקת
םיארקנc :א יאת י"ע היsרנגרל תורcפא satellite cells .תל:גומ איה ל:א –
םורכירט תעי:s: אמגו:ל ,תיגולוטסיה ןתוא ןn:אל רcפאו רירcה יאת: םיפיפוג cי ןה:c תויטנג תולnמ cי
.םינמוc לc הריגא ןכתת .:יס: תולואוקו ,זאלירופסופוימ רסn – ן:ראקמ – ןמוc תריגא/ןגוקילג תריגא תולnמ
הימיכוטסיה לcמל ,םייוסמ םיזנא תעי:s – ATPase : העי:s פ"ע) :יסה גוס תא תוארל תרcפאמ . ATPase
עו:sל רcפא .(תי:יט:יסקוא היsלירופסופה לc םיסקלפמוק: לcמל) תומייוסמ תויע: ןn:אל ןכו (יסיס:/יsמוn
.תוילאיר:נוכוטימ תולnמ – היר:נוכוטימ י:יכרמל
הארמc העי:s target Iibers .:sע: העיגפ –
הימיכוטסיהונומיא .הרקי :ואמ הטיc – רירc: (םוגפ וא ןיקת) :יכרמ :גנכ ן:גונ י"ע העי:s –
תינורטקלא היפוקסורקימ :ר תא .ןטק היגולותפ תוארל יוכיסה ,ןטק רוזא לע םילכתסמc ללג: :ןורסn –
.תוליגרה תועי:s: םג תוארל רפcא תויגולותפה
• רירc תיימ:ה -: – MRI .היגולותפה תא ;ירעהל רcפא ןכו םיעגפנ םירירc וליא :וט תוארל רcפא
םימוגפ רתויc םירוזאה תא תוארל רcפאמ הז ,ןכ ומכ .תיתקל: /תינווינ – העיגפה גוס תא תוארל רcפא
(רירc: העיגפה לc הקיאזומה ללג:) היספוי: איsוהל יא:כ ונממc רוזאל םינווכמו
• תיטנג הקי:: – 50° ןגה םאה קו::ל רcפא ,העו:י הלnמל :cn cי םא .תויטנג ןה רירcה תולnממ
גל:ל םימעפל רcפא ,יתnפcמ רופיס cי םא .ית:יל-םורט ןוn:או םיאcנ ןוn:א םג רcפאמ הז .םוגפ תמא:
.עוגפה ןגה והמ תמ:קומ הnנה: ;רוs cיc ;כ: אוה ןורסיnה .תיטנג הקי::ל רcי תכללו רורי:ה לכ לע
:תויפורטסיד רירש תולחמ
.רירc: תינוcאר העיגפ cי ה:c הלnמ – היפורטסי: Progressive hereditary degenerative diseases oI
skeletal muscle רפסמל תל:גומ איהc ןוויכמ ל:א ,רירcה י:יס לc היsרנגר cי ןה: תו:לומ תולnמ ולא .
יגוס:ו את: העיגפה גוס: ,הלnמה תרמוn: לו:ג ןווגמ cי .רו:יn תמקר רירcה תא הפילnמ ;וס: ל:גומ םימעפ
.הcרותה
Duchenne muscular dystrophy – DMD :
ליג: תsרפתמ הלnמה 3-5 ליnתהc קונית – םייפיsפס אל םה ל:א ,םימ:קומ רתוי םינמיס cי ::עי::) םינc
הcלוnה ,(הלnתה: םיעגפנ תוnפ םיילאטסי:) םיילאמיסקורפה םירירc: הליnתמc הcלוn cי .('וכו רnואמ לוnזל
– תינייפוא הכילה cי .םירירcה קזוn: תי:יסרגורפ ה:ירי cי .םילגרו םיי:י ת:רעמו תירטמיס waddling gait -
ליג: .תכרו: לגר ןוויכל קרזנ ןגא ,זוור: תכילה 9-13 .תsק תאז הnו: םי:יאורטס: לופיט ,תכלל םילוכי אל ר:כ
ןמיס gower .רcייתהל י:כ םיי:י: רזענ םיילאמיסקורפ םירירc תcלוn םע ם:א .םיי:י תרזע םע ה:יcימ המיק –
םי:ליל cי pseudohypertrophy ןוע:יק ללג: .ןמוcו רו:יn תמקר הז הcעמל ל:א ,לו:ג הארנ סומינקורטסג –
) היתפוימוי:רק ,סיזוילוקס ,(םיקרפמה לc תוcקונו ןוע:יק) תורוטקרטנוק cי רירcה לc DCM לק ילכc רוגיפ ,(
ליג: תוומ .הליל ןורוויעו 15-25 .יתמיcנ וא י::ל לcכמ
ןג: היsטוממ תע:ונ הלnמה dystrophin םוזומורכ לע :cוי ןגה . Xp ) רנרט – תולוn תונ: . X0 אcנ וא (
) לו:ג :ואמ ןג והז .יטמוטפמיס 79 – םינוסקא 0.6° cי ןיפורטסי: ןו:לnל .(םינורטניא ראcה ,ןגהמ 7 םיגוס
,רוגיפ) תוארנc תופסונה תועפותה תא רי:סמה ר:: ,ןאווc יאת ,תיתcר ,היניקרופ יאת ,nמ ,רירc – םינוc
.(ןורוויע 96 לc ןה תויsטומהמ IrameshiIt .(:nא סיס: תרסnה וא הפסוה) 30° תויsטוממ םיע:ונ םירקמהמ
.ןגה ל:וג לc: :nוימ: ,תוc:n
ןכתיי .הייפרהו ;וויכ ןמז: הלc :וsייה לע יארnא הארנכ ,(המלוקרס) :יסה תנר:ממ לע רירc: :cוי ןיפורטסי:
-הו יאת ;ותה :לcה ןי: רcקמ םגc ECM תו:ר תולnמ ונכתיי ןכלו ,הז רוזיא: םיר:nמc םי:ר הנ:מ ינו:לn cי .
.םה: העיגפה פ"ע
:הנחבא
• CK תוnפ cיc ללג: :רוי הז םייnל ינcה רוcע: .םיפלא תורcעו םיפלא לc ל:וג ר:ס: – הו:ג :ואמ
ילע: םינטקה םי:ליה לכלc ואר רקnמ: .רירc תמקר CK היה ('וכו המוארט) תרnא ה:וט ה:יס יל: ,הו:ג
םהל DMD
• AST -ו ALT ::כ: קר אל ,רירc: םג םיאsמנ ולא םימיזנאc ללג: – הו:ג
• EMG .םירsו םיכומנ םילאיsנטופו אלמו ם:קומ סויג – תיתפוימ הנומת –
16
• -הרל ןמיס) ימינפ ןיערג םע םילוגע םיcענ םירתונה םי:יסה ,רירc י:יס לc סרה םיאור – היספוי:
רו:יn תמקר תור:טsה ,(;קיהל ר:וע ןיערגה היsרנג-הרה ;וס: ,יזכרמ ןיערג – היsרנג
• יוsמ םc ,אתה תנר:ממ לc העי:s םיאור הליגר העי:s: – ןיפורטסי:ל תימיכוטסיהונומיא העי:s
ללכ: העי:s הארנ אל הלוn: .ןו:לnה
• western blotting -: .ןו:לnה תא תיתומכ :ו:מל רcפאמ – DMD -: ,ןיפורטסי: ללכ: ןיא becker
dystrophy ןיפורטסי: לc יקלn רוsיי cי וז הלnמ:) ןיפורטסי: ןו:לnה לc :וט אל ל:וג וא הכומנ תומכ cי
הלnמ יהוז .הרומn תוnפ היתפוימה ןכלו x-linked רוcע: אוה תוומהו רתוי רnואמ ליג: איה העפוהה ,
(תי::ל תו:רועמ ןיא :ורל .םייnל יcימn-יעי:ר:
• .תיטנג הנn:א וא היספוי:: ,ןיפורטסי:ל העי:s תרזע: תיcענ הנn:א םויכ
:לופיט
.ילקיזיפ לופיט
םי:יאורטס ) - Prednisone, DeIlazacort -: הכילהה תלוכי תא םיכיראמ ( 2-3 םיקזnמו תוליפנ םיתיnפמ ,םינc
:םי:יאורטס ןונגנמ .רתוי רזוע הז ,רתוי ם:קומ םיליnתמc לככ .םירירcה תא
• ה:וט הcגרה
• םיאת סרה תוnפ ,תונר:ממ י:sיימ םה םי:יאורטס
• הלnמה תומ:קתהמ קלn ןהc תויתקל: תועפות תו:ירומ
• -ל םרוג up-regulation ןיפורטסי:ה םוקמ תא םיספותc םינגל
myoblast therapy ) םירוטינגורפ יאת תnקל םיsור – satellite cells .ן:ל םתוא תתלו :אהמ (
Gene therapy .ותוא ליsיו רירcל סנכיc סוריו/:ימסלפ תרזע: (ןטקומ) ןיקת ןגה ןתמ –
העינמ .(ריפc-ימ וא היילc-יסיס תרזע:) ילטנ-ירפ ;ועייו םיאcנ יוהיז –
.ינורכ רתוי ;להמ – רק: לc היפורטסי:
Emery Dreifuss dystrophy
X-linked. Onset רקיע: ,תוי::ל תוערפה י"ע רקיע: תנייפואמ הלnמה .תיטיא :ואמ תומ:קתה םע תו:לי:
.:sק תוערפה CK .ןותמ ןפוא: הלוע
.תוריפc רתוי תולnמ :ורל ,העיגפה רוזיא פ"ע תוקלוnמ תויפורטסי: :וע
תוילטינגנוק תויתפוימ
תורי:נ
,תילאמיסקורפ הcלוn: תוולמ ,תולק ולא תולnמ CK ילרוטקורטס ןייפאמ cי הלnמ לכ:ו ,הו:ג טעמ וא ילאמרונ
.היספוי::
Nemaline Myopathy .רירcל לק קזנל םימרוגה עו:י יתל: ןונגנמ: םירsונה םיפיפוג –
Central core myopathy
Myotubular myopathy
Mitochondrial Myopathies לc תוינגורטה ':ק: ר:ו:מ .תוילאיר:נוכוטימה תולnמל תוכייcה תולnמ –
םי:יס תוארל ןתינ .תויר:נוכוטימה לכ: אל ;א ,תי:יט:יסקואה היsלירופסופ: העיגפ cי תולnמה לכ: .תולnמ
– םוכירט תעי:s: םייניפוא Ragged red Iibers :nא: תויsטוממ תוע:ונ תולnמה .(רירcה ;ות: םימו:א םי:יס)
-מ 13 .;מות לופיט קר אלא ,לופיט ןיא .םייניערג םינו:לn: וא ,םאה לc םיילאיר:נוכוטימה םינו:לnה
1 . MERRF – myoclonic epilepsy, rugger red Iibers
2 . MELASE – myopathy, encephalopathy lactic acidosis stroke like episodes
3 . Kearns-Sayre-DaroII סיטיניטר ,(םיניע ירירc לc הcלוn) היגלפומלטפוא – pigmentosa
,הכלוה תוערפה ,(הניטר: עקcמ ,המי:ק קר הייאר) CSF-elevated protein .
.תולnמה תא ןn:אל ןתינ םייפיsפס םיילאיר:נוכוטימ םינו:לnל תוימיכוטסיה תועי:s:ו םוכירט תועי:s:
Myotonia :
17
-ל ן:יסה תרזnה: היע:מ ע:ונ ר::ה .היsסקלרה :וכיע רמולכ ,רירcה רורnc: היע: cי ה: הלnמ SR םימגפה .
אלו :יה תא ;nול הלוnה – הנn:א .:לומ וא (תופורת) cכרנ םרוג ללג: ,תוינוי תולעת: םימגפמ :ורל םיע:ונ
-ה רוזא: הכמ םינתונ םא .:יה תא :זוע thenar -: .תוררnתcמ אלו תולפקתמ תוע:sאה , EMG םיסינכמ רcאכ
) ה:וגת םיאור טnמה תא Insertion potential -: .תינוטוימ הנומת – תמלענ טאל טאלc הקזn ( EMG רcפא
.(עונפוא לc הענה cער ומכ) טאל :רויc קזn – ינייפוא לילs עומcל רcפא הינוטוימ:ו לגה תא עימcהל
Myotonic dystrophy :
.תיטננימו: תילמוזוטוא הcרות cי .תורnא תוכרעמ לc :וריע ןכו היפורטסי: ,הינוטוימ cי ה: ת:רועמ הלnמ
תעפות cי .םינוc םיאליג: עיפומ – :ואמ הנוc הלnמה לc תואט:תהה Anticipation תרמוn רו:ל רו:מ –
,ןוטגיטנאה) א.נ.:: םירזוn םיסיס: תויcילc םע תולnמל ינייפוא – הלוע הלnמה Iragile X .(
:הלnמה תומ:קתה
• .תוכרואמ ,תויתפוימ םינפ – םינפה ירירc תcלוn
• Ptosis
• -ו ראווsה רירc SCM
• ןגאו םייפתכ תרוגn
• .ם:קומ ליג: אל ,תnתפתמו תכלוה הcלוnה
• :םיירירc אל םייוטי:
• CNS תילאוטקלטניא ה:ירי ,םיסוכרפ ,הניc: המיcנ-םו: ,רתי-תניc ,רוגיפ –
• (הינוטוימל :יcnהל ;ירs ריעs ליג: טקרטק) טקרטק – םייניע
• – nsמה לc הטל:ה Irontal baldness
• תרכס ,תו:נוג לc היפורטא – ינירקו:נא
• הניc: המיcנ-םו: ,הינפקרפיה – המיcנ
• ימסn םע הכלוהה תכרעמ: םימגפ – :ל AV -מ ותומי אלc י:כ קו::ל :וcn – (אלמ וא יקלn) SCD cי ,
הכלוה תויע: םיאור םא :sוק םיcל
הזונגורפ ליג ;רע:) םיאיר:מ תוnפ תעsוממ התומת : 60 .תוי::ל תויע:מ םיתמ :ורה ,(
ליג :ע הינוטוימ תוהזל רcפא יא ,המיcנ תויע: םע ינוטופיה :לי – ילטינגנוק טנאירו cי 5 תרמוnל רcק ןיא .
.םירוהה לsא הייוהיז י"ע הנn:א םיcוע םימעפ ה:רה .םירוהה לsא הלnמה
:הנחבא
• CK יפ :ע ןיקת – 3 המרונמ
• EMG תינוטוימ הנומת –
• – תיטנג הקי:: 80-85° םוזומורכ: ןג: היsטומ - 19 םיסיס: תייcילc לc תורזn םע
• םיcוע אל :ורל .תורnא תונn:א לוספל י:כ קר – תיפיsפס אל הנומת – היספוי:
:לופיט
.:אכה תא תיnפהל י:כ רירcה תא תופרהל תנמ לע רקיע: ,הינוטוימ: יטמוטפמיס רקיע: אוה לופיטה
• quinine
• mexiletine רתוי: תל:וקמה הפורתה םויכ –
• dilantin
• procainamide
• carbamazepine
• acetazolamide
• .nומה לע וא :ל: הכלוה לע תועיפcמc תופורת
Myotonia congenital – םירירcה לc היפורטרפיה: תנייפואמ הלnמה .םירירc תcלוn אלל הינוטוימ
.תוcקונו
18
:(תושכרנ) תויתקלד רירש תולחמ
cי םימעפל .םיפסונ םיכו:יס יל: :ורל – םירירc י:אכ cי רcאכ ,תילאריו הלnמ :ורל תוולמו ,תוsופנ תולnמ
.רירcה לc :nרנ סרה םע תכ:תסמc תילאריו הלnמ
.םיcנ: רתוי
.סיטיזוימוטמר:ו סיטיזוימילופ – (תוינומיאוטוא הארנכ) תויתאפוי:יא תולnמ
– וטמר:ו ילופל םיפתוcמ םינייפאמ
• תולעל הcק ,קרתסהל הcק ,םיי:י םירהל הcק) תירטמיס ,תילמיסקורפ םירירc תcלוn
(סו:וטואל
• ראווs ירירc תcלוn ,היגפסי:
• המיcנ: יcוק – םיcק םי:sמ:
• .לוכיע 'עמ: םומי: םע סיטילוקסו םע וטמר: עיפוהל הלוכי םי:לי: .ליג לכ: העפוה
• .;ירn תת ;להמ
• .הוולמ רו:יn תמקר תלnמ – םיcק םי:אכ םא .העונת: רקיע: ,םיcק אל םירירc י:אכ
o ,המר:ורלקס ,סופול – ינומיאוטוא RA ,ןגרויס , APLS
o סיזוקיסקוטוריט
:וטמר:
• םי:לי: ;ופנ
• םינפ: הלוגס הnירפ
• םיי:י תופכ לע (המטירא) הnירפ התוא
• םיי:י: ןורטוג לc תולופפ
• .תיגולותפ איה הנn:אה .ןמז ותוא: nרכה: אלו ,תועיפומ nרכה: אל
• : תיטסלפואינ-הרפ תנומסת הווהמ SC .תורגו:מ םיcנ: .הלncו
הזנגותפ
• יאת – סיטיזוימילופ T רירc יאת ,רירc יאת לc סיזוטיsוגפו סיזורקנ .יתקל: ןינסת ,םייגולותפ
.רו:יn תמקר תל:גה .םיווc אל
• .תירלוקסו-ירפ תקל: .רירc: הימכסיא ,םימינ לc סרהו םילcמ לc הלעפה – וטמר:
.םיעוגפו םינטק לקיספ: םיפקיהה םי:יסה – יפורטא רלוקיספ-ירפ
:הדבעמ
• CK יפ) :ואמ הו:ג 3-30 (
• EMG םיאור – Irritative myopathy היתפוריונ לc הnונמ: תוערפהה םע היתפוימ לc םינמיס –
םיאsמנc םירפירפה םי:sעה תוsק: םג תעגופ תקל:הc ללג: הארנכ – (םי:n םיי:ויn םילגו תויsליר:יפ)
.םירירcה ;ות:
• – יפיsפס ן:גונ cי – םינ:גונ anti MI-2, antiJO-1 רי:נ ,
• אsמנ היספוי: לכ: אל – ה:יnא אל תקל:הc ללג: הייע: .היתפוימו רירc: תקל: לc הנומת – היספוי:
.התוא
o .ם: ילכ :יל תקל: – סיטיזוימילופ
o .רו:יn תמקר :יל רתוי םיאsממ – סיטיזוימוטמר:
• ילו:וטה תא םותסל לוכי ןי:ולגוימה .רירc: תועיגפ ה:רה לc גsמה תויהל לוכי – הירוני:ולגוימ
.תוילכ:
לופיט :
• – ןוזינ:רפ 100 (רוזnי אלc י:מ רהמ אל) תויטיא: ת:רל זאו םויל ג"מ
• solumedrol .הרsק הפוקתל יאוול תועפות תוnפ .םילו:ג םיסלופ: י:יאורטס לופיט –
• – תוי:יסרפוסונומיא תופורת cyclosporine, azathioprine, methotrexate cי ה:c ןוי:n תפוקת .
.יל:יאורטס לופיט
• IVIG
19
• .רפתcמ הלוnה םא םג ,הנc יsn תוnפל ;cמנ לופיטה
הזונגורפ – הזונגורפל םיער םירוטקפ .ם:קומ ותוא םיליnתמcכ :nוימ: ,:ואמ ה:וט הזונגורפ cי לופיט םע–
.יתאיר סיזור:יפ ,הימנילו:ולג-אמג ,סיטירטרא ,םוn ,הפירn העפוה ,תי::ל תו:רועמ
Inclusion Body Myositis
ליג לעמ םיר:ג: הnיכc .טאל תמ:קתמc תיתקל: רירc תלnמ 50 הנייפוא) תיטנג הרוs םג תמייקו לופיט ןיא
הערפה םג תויהל הלוכי .תילאמיסקורפ¹תילאטסי: וא תילאטסי: םג תויהל הלוכי רירcה תcלוn .(םיסרפ םי:והי:
רcק וא תימטסיס תו:רועמ ןיא .תויטיא: תמ:קתמה הלnמ: .הירטמיסא ,היסקלפיסרו:: הcלוn וא העיל::
איה הלnמה .תוריאממל T-cell mediated ,םיסרפ םי:והי לsא) ההז תיטנג הלnמ תמייק , IBM with sparing
oI the QD .(
-: :ואמ הלק הילע םיאור CK -ה . EMG .סיטיזוימ ןייפאמ
) תולואוקו תוארל ןתינ היגולותפ: rimmed vacuoles לc םיעקcמו ( µ -: .(רמייהsלא: ומכ) :יאולימע EM ןתינ
.רגסה יפיפוג תוארל
.הלnמל לופיט ןיא
םוכיס CK
• – (םיפלא) הו:ג :ואמ DMD
• יפ) הו:ג :ואמ 30 סיטיזוימ - (
• תיפורטסי: הינוטוימ ,תוילטינגנוק ,סופייר: ירמא – הנותמ היילע
• - הלק היילע IBM
• תיפורטסי: הינוטוימ , ,תוילטינגנוק – ןיקת
EMG – יתפוימ DMD
EMG irritatable myopathy ,סיטיזוימ – IBM .
תויתפוימ םוכיס
• DMD ליג – 3-5 .
• BMD ליג – 11 .
ןהיתc X ,רוגיפ ,הליל ןורוויע ,תילמיסקורפ הcלוn ,:קניל DCM .
• – סופייר: ירמא X .יטיא ;להמ .:ל :רעמ ,תו:לימ ,:קניל
• ראווs cאר תcלוn םע ,הינוטוימ ,תי:יסרגורפ .:י תsיnל: הנn:א – תינוטוימ היפורטסי:
.םירזוn םיסיס: תלnמ – יטננימו: ילמוזוטוא .םיירירc אל םייוטי:ו
• ליג לכ .םיcנ: רתוי ,;:תסמc סוריו – תויתקל:
םע – סיטיזוימוטמר: .םימיוסמ םי:אכ: הוולמ ,;ירn תת ;להמ: תיר:לו: ,תילמיסקורפ םירירc תcלוn
.םיcנ: יטסלפואנ-הרפ תויהל לוכי ,רוע: הגוsת
• IBM inclusion body myositis לעמ םיר:ג – 50 .םיסרפ , – תילטסי: תויהל הלוכי הcלוn
.היתפוריונ ומכ .תירטמיסא
• .תופורת/תוימיכוי: תויע: עקר לע – תופסונ תויתפוימ
– הנרא:: 6.12.2007
2.- תוי.ניקר,יה
.הלא תולnמ םע םינc ה:רה תויnל רcפא
:תוקלnנ תויל:ימריפ-ארטסקא תולnמ
• ןוסניקרפ – תויטניקופיה
• תויטניקרפיה
תויזניקרפיה יגוס
• :ער
20
• .;וג :s/רוזיא/:nא רירcל תמקוממ ,םירירc תsו:ק לc ילמרונ:א nנמ – הינוטסי:
.רזומה nנמה לעמ ;סונ: :ער תויהל לוכי
• .(ןיגוריסל רוזיאה ירירc לכ) םינוויכה לכ: תונטק תועונת – סיזוטטא ,הארוכ
.תטcופמ רתוי – הארוכ
.תיטיא רתוי – סיזוטטא
• .תוי:ו:יס :ורלו תולו:ג תועונת ,הפג תקירז תעונת – סומזיל:
• תויהל לוכי .םוקמל םוקממ טcפתמ וא ,תnא םירירc תsו:ק: י:רופסו ריהמ – םיקיט
.ילאקוו
• .קוc: תוא: ,תוימואתפו תוריהמ תועונת – סונולקוימ
• Tardive .תינוsר אל העונת לכ – היזניקסי:
דער
,תימתיר העונת וז .הnיכc תינוsר יתל: העונת תירלוגר לכ: עוגפל הלוכיc (םירלוגריא םה םיגוסה ראc לכ)
.(האלה ןכו cאר ,תnא לגר קר ,תnא :י קר ,םיילגר ,םיי:י) ;וגה יקלn
-מ האsות איה alternating contraction .םיטסינוגטנאו םיטסינוגא םירירc לc
- ןוcאר גוויס states oI activity :ומsע :ערה רואית –
1 . rest tremor – ה:וcn ה:וקנ .::וכה nוכ תא םילרטנמ רcאכ עיפומc ,ןוסניקרפה לc :ערה והז –
!!ןוסניקרפל ןווכמ הnונמ: :ער
2 . Action tremor יפיsפס וא ,ירטמוזיא ,יטניק ,ילרוטסופ תויהל לוכי .הלועפ: עיפומc :ער והז –
.תמיוסמ המיcמל
a . Postural tremor תופומ םיי:יה יתc) תמיוסמ ה:יsי לע רומcל ןויסינ ;להמ: טלו: –
-: ;ר:: גsוימ אוהו ,(;וגל ;נואמ: essential tremor
b . Kinetic tremor (העונתה לc :לc הזיא: הנcמ אל ,גוס לכמ) העונת: עיפומ –
c . Intention tremor תולnמ: עיפומ .העונתה ;וס ,הרטמל העגההה תארקל עיפומ –
.תוירל:רs
d . task speciIic tremor ,ה:יתכ: ןוגכ ,(תוני:ע) תומייוסמ תולועפ ;להמ: עיפומ –
.םימ תיתc
e . Isometric tremor ןnלוc לע תונעcה) הcק טקיי:וא :גנכ ;ווכתמ ינוsר רירccכ –
.(לcמל
I . Orthostatic tremor הלוnהcכ עיפומ כ"ר:: .ה:ימע לc תוק: המכ ירnא עיפומ –
.םלענ :ערה תכלל ליnתמ אוה רcאכו ,ה:ימעל ה:יcי לc :sממ ר:וע
:היגולויטא יפל גוויס
.יגולותפ :cnנ אוה תורי:תו תוריהמ לc םייוסמ לו:ג ר:וע :ערהcכ
1 . יגולויסיפ .:לה תוsווכתה: ורוקמc הארנכו זגור ,תופייע לc םי:sמ: םיאיר: םיcנא: עיפומ –
2 . Parkinson tremor :
a . ר:ת: הnונמ: :ורל עיפומ 3-5 Hz ('וכו ";סכ תריפס")
b . (םיי:י ,רטנס ,םייתפc) ;וגה יקלn לכ: תויהל לוכי :ערה
c . םי: הנוc) י::s-ו: ירטמיסא אוה :ערה כ"ר:: 2 .(םיי:יה
3 . Dystonic tremor תויהל הלוכיc תפסונ תינוsר אל העונת: הוולמc ,;וג: הרזומ הnונת –
.:ער
4 . Midbrain tremor / Rubral tremor וא ,nומה עזג לc תוירלוקסוו תועיגפ: nיכc ,סג :ער –
MS .היתורוs לכ לע הלועפ: / הnונמ: עיפומ .יnומ עוריאל ינcמ ,
5 . Cerebellar tremor - Intention tremor םינמיס :ועו היסקטא ,סיזניקוכו:אי:סי: םע עיפומ ,
.םיירל:רs
6 . Essential tremor
Essential tremor –
- .(העונת תוערפהל סnי:) תוnיכcה תולnמה תnא
- ) תיתnפcמ הלnמ וז 70° .(םירקמהמ
- לc :ער 4-12 HZ תמועל) 4-7 .(ינוסניקרפ :ער לc ;רה
21
- .םייתפc:ו תונוילעה םייפג: עיפומ :ערה
- -כ 5° :ערהc תורמל – הווc ןפוא: םיעפcומ םינימה ינc .ונממ תל:וס תיללכה היסולכואהמ
.םיcנ: nיכc רתוי אוה cארה לc
- םיאיc ינc הלnמל - תיגולוימי:יפא – ליגה עsוממ .ר:עמה ליג:ו ,תורג:תהה ליג: : 45 ןיא .
.ותרמוnל :ערה תעפוה ליג ןי: רcק
- הcו: תcגרהל אי:הל לוכי :ערה
- - תגsמ: תוקיטסיטטס םיאור) :וקפת ייcק cי :ערה ללג: 25° ה:סה וcע םיcנאהמ
,םעוsקמ: 65° .(:ער תו:קע: םהלc םילגרהה תא וניc
- קר 11° .לופיט םיcפnמ םילוnהמ
- :הלnמה לc הקיטנגה לעמל 50-70° – יתnפcמ רופיס cי םילוnהמ
- היגולויזיפותפ
סיס:ה יניערג: תאsמנ הלnמ
:םי:רועמc םילגעמ ינc םיעו:י
- BG thalamocortical motor loop
- .ילרוטסופ :ער לולכל לוכי ןכלו ,ירוnאה סומלתהו םול:רsה תא :רעמה לגעמ
- :(הלnמה תא רי:עמ אל ,יטמוטפמיס אוה ;א) ליעי תויהל לוכי יתפורתה לופיטה
o .ןו:ימירפ ¹ לולונפורפ
o ןתוליעי: תומו: תופורתה  -: רופיcל תואי:מ 50-60° םילוnהמ
o רופיc תוnפל תואי:מ תופורתה ראc
הינוטסיד :
.:ער תויהל הלוכיc תפסונ העונת הילעמc ,תילמרונ:א העונת: םירירc תsו:ק
.האלה ןכו סונולק ,רומרט ,קיט ןיעמ הילעמc :יה לc תירוסקלפ הרזומ הnונת ÷ :יה לc הינוטסי: ,לcמל
:הינוטסי: תעפוהל תו:יסה
• תילאקופ הינוטסי:ל אי:הל תולוכי תויטנג תו:יס
• הינוטסי:ל אי:הל הלוכי המוארט
• Neuroleptic cיcכ תתל רcפא ,ןימאפו: ימסוn – תויטוכיספ-יטנא ,ןימאראפ) יתפורת לופיט לcמל –
.הכיפה הניא יתפורת עקר לע :ורל - (תורוnרnס וא :ער
גוויס :
- היגולויטא
o Primary :ורל ,םיירל:רs םינמיס ,סיזרפימה ןיא – םיפסונ םינמיס ןיא ,"הייקנ" –
action dystonia .
o Secondary ינגוכיספ/ה:י:ס/תויתcרות תויגולוריונ ,תורnא תולnמ תרגסמ: –
(המוארט ,ןוטגניטנה ,ןוסליוו)
- nוגב הצופת –
o תוילאקופ - :nא ר:יא: – blepharospasm / םייניעה תא nותפל םילוכי אל םילוnה –
ליג: קיפ .ה:יתכ י:כ ;ות 40 .:י ,סקנירל ,ראווs – םיsופנ .
o תוילטנמגס םיכומס תומוקמ המכ: הינוטסי: –
÷לוקה ירתמ ,םייתפc ,תורוגס םייניע) Meige ליג: קיפ .( 60 .
o תוילאקופיטלומ .לcמל לאמc לגרו םייתפc ,:י –
o תוינוטס:ימה .;וג יsn –
o תויללכ תוועמ ;וגה לכ –
 Torsion dystonia .םיזנכcא םי:והיל תינייפוא – AD יאליג: הליnתמ , 20 .
ןיא – הcק תיללכ הינוטסי:ל תכפוהc (לגר / :י) הפג לc תילאקופ הינוטסי:מ הליnתמ
.תילטנמ םירומc םילוnה .לופיט
22
 Dopa responsive dystonia ריעsה ליג: איה םג הליnתמc הינוטסי: –
;להמ:) םיילנרוי: םיוניc ¹ לגרה לc הינוטסי:: הליnתמ כ"ר:: .(הרcעה ליג)
.תוינוסניקרפ תועפות תופסוותמ םויה ;להמ: .(הממיה
לc תונטק תויומכל ה:יגמ - לופיט L-dopa .
היגולויזיפותפ :
.םימיוסמ םיירוטומ םירוזא: היsי:יהניא: ה:ירי ילוא ,הרור: אל
םילופיט :
• Levodopa םייגרנילוכיטנא , .
• סקוטו: -ה לע יטפניס-הרפ ןפוא: ::וע ןיסקוטה .םוינילוטו: םוי:ירטסולקמ cרפומc ןיסקוט והז – NMJ
 .המיcנה ירירc תא םה:ו םירירc קתcמ אוה
o .תו:יס ינימ לכמ םירירc לc רתי ;וויכ cי ןה: תולnמל cומיc: הזה לופיטה
o cי 7 .םוינילוטו:ה לc םיגוס
o םע תולוקיזוה יוnיא תא ענומ סקוטו:ה - סקוטו:ה תלועפ ןפוא Ach הרפה nטcמה םע
c ;כ) יטפניס Ach תא לרטנמ סקוטו: .(יטפניסה nוורמל ררnתcהל לוכי אל SNAP25
.היזה:אל :וcnc
o לc יאוול תועפות BTXa .::ל: תוימוקמ – BTXa – botulinom toxin type A .
o ירnא אמגו:ל ,תוינוטסי:ל לס: אוהו םי:sמ ה:רהל רוזעל לוכי סקוטו: Bell's palsy .
:(םו:א: םייגולוריונה םיcומיcה) תויsקי:ניא lid "apraxia", cervical dystonia,
hemiIacial spasm, spasticity .
o .:אכל רזוע – אתל: י:יס לע םג ::וע ,תויטספסל ,רתי תעזהל םג :וט אוה סקוטו:
o :ע אוה סקוטו: לc טקפאה 6 .םיc:וn
סיזוטטאואירוכ –
• האירוכ .":וקיר ומכ" - תוירלוגריא תוינוsר יתל: תועונת -
• Athetosis (סיזוטתא) .םיי:י: רקיע:ו ,תיטיא –
• Ballismus ) תירלוקסוו העיגפ :קע .(האירוכהמ רתוי ההו:ג ה:וטילפמא םע) יקר'ג רתוי ה:רה העונת –
CVA .תוינוsר-אלה תועונתה תא לרטנמה סואלקונ קימלת:וס: (
• Motor inpersistence – .(ןוcל תאsוה – 'גו:ל) תמייוסמ העונת לע רומcל תלוכי רסוn
:תנווגמ היגולויטא
1 . ירלוקסוו
2 . ) תינומיא Sydenham`s chorea -מ תע:ונc האירוכ – RF (
3 . cerebral palsy (ןוסליוו ,ןוטגניטנה)
4 . האירוכ
;וטגניטנה :
ינילק ןפוא: ,מ"c רסוn ,תוגהנתה: יוניcו (תוגהנתה: תוערפהכ הליnתמ) היsנמ: ,האירוכ לc :sמל תמרוג -
,הירתראסי: ,העיל:: רסוn motor impersistance סינכמו איsומ אוהו ,ןוcל איsוהל הלוnהמ םיcק:מ)
.(ןיגוריסל
לופיט (;קcה תא תע:ל ;ירs אל) לופיט ןיא -
:;וסליוו תלחמ
.ה: לפטל ןתינc הלnמ וז
איה הלnמה AR .
– ריעs ליג: הליnתמ 10-20 .
םוזומורכ: היע: cי 13 תcוnנה לc רטרופסנרטה תויהל רומאc ןימסלפולורs: איה היע:ה -  רסוn איה היע:ה
;וגה יקלn לכ: תומקר: תראcנc ,תcוnנ לc הגיפס  :תונוc תונומסת cי
1 . – תיגולוריונ אל Kayser-Fleischer ring יאל םורגל לולע) סיזוריs ¹ (תינרק: עקוcc רמוn)
(::כ תקיפס
23
2 . היסקלפררפיה ,םזינוסניקרפ ,הירתראסי: ,היגאפסי: ,האירוכ ,:ער :ר:: לכ – תיגולוריונ
3 . .הינרפוזיכסל :עו רתי יוריגמ – ירטאיכיספ
4 . :ה::עמ תוקי:: תcרפה cי זאו ם:: הו:ג זוכיר cי יכ) ןתc: תcוnנ ה:רה ,;ומנ ןימזלפולורs
,(תר:גומ ןתc CT -ן MRI .ןיקת
5 . :םילופיט
• D-penicillamine amine (care pyridoxine (
• Trientine or tetrathiomolybdate
• Zinc
• Diet (cocoa, chocolate, liver, mushroom, nuts, shellIish (
םיקיט :
- ומכ ימתיר אל הז :ורל .םיטוcפ וא םי:כרומ תויהל םילוכיc ,םיינוsר אל תולוק וא תועונת
.ריהמ י:ו י:רופס :ורל אוהו ,:ער: וניארc
o תnא םירירc תsו:ק: :ורל עגופ ,ריהמ – טוcפה
o ןה) רוsעל לוכי אל הלוnהc ,תוריהמ תוינוsר יתל: תועונת לc ;sר – :כרומה
.תינוsר הניא ולc העונתה יכ םא ,תינוsר העונת הקnמ הלוnה .(םוקמל םוקממ תוטcפתמ
o .:כרומ / טוcפל םג םיקלnנה – םיילאקוו םיקיט cי
o Simple vocal solitary meaningless sounds
o :היע:ה םורטקפס
 Transient tic disorder הערפה cי .תותימsל ;cמנ לוק וא קיט לכ אל :
:ורל .ילאקוו םגו ירוטומ םג אוה .תונ:מ םינ:: רתויו ,םי:לי: הnיכc :אמ ,תפלוn
.הנc :nאל תמלענ העפותה
 Chronic single or multiple tic disorder רתוי תכcמנ ,תינורכ –
.הנcמ
TOURETTE`S SYNDROME (TS (
– תו:לי ליג: ליnתמ 5-8 םינc
:םע םיכלוה כ"ר::c ,:nי םיילאקווו םיירוטומ םיקיט
o ADHD
o OCD (20° םיר:ג רתוי .תוגהנתה תוערפה ,nור :sמ תוערפה ,ה:רn ,םיי:יסקלפוק-םיי:יסס:וא – (
.םיcנמ
לע העפcה 0.3° .היסולכואה לc
.טלnומ יטסונגאי: ןn:מ ןיא
היגולויטאה ?םיית:י:ס םימרוג ¹ תיטנג –
::לוcמ לופיט .םיקיטה לc םוקימה יפל אל אוה לופיטה
• .רזוע םא – סקוטו: םינתונ
• .םהל םיעירפמ :אמ םיקיטה ;א םיליגר םיcנא הלא .םוינילוטו:ו ה:רn ,ןואכי: י:גונ ,םיקיטל הקיטפלוריונ
סונולקוימ
,תוימואתפ ,תוריהמ תוינוsר-יתל: תועונת shock like ןוויכל סnי: – תוילילc וא תוי:ויn תויהל תולוכיc ,
) היsטי:רגה asterixis or Ilapping tremor .(
.::כ תקיפס יא: עיפומ
:תימוטנא הניn:מ
- ילקיטרוק
- ילקיטרוק:ס
- ילאניפס
24
- HFS ירפירפ -
:היגולויטא
- .יתועמcמ ינפוג ;מאמ רnאל ל"נכו ,םילה:נcכ .לcמל הניc: תויגוגונפיה תועונת – היגולויסיפ
- Essential – prograssive myoclonic epilepsy לי:והל לוכי הז .תוריעs תורענ ןייפאמ –
-ל grand mal .
- ,תינגוכיספ העפות ,תופורת – ינוינc
TARDIVE DYSKINESIA (TD :(
TD .תינוsר יתל: העונת לc גוס לכ תויהל לוכי
:לc םי:sמ: הזכ לופיט: םיcמתcמ - (ןימאפו: ירוטפsר ימסוn םילופיט) יטפלוריונ לופיט ללג: :ורל ,הערפה
.וגיטרוו ,(סוקלוא) תוירטסג תויע: ,לcמל הינרפוזיכס ,תונוc תוזוכיספ
םירוטפsרה לc רתי תוcיגר לc האsות ןהc תועפות לופיט לc םינc רnאל nתפל םייוcע הלאה םילוnה
םיגרנימאפו:ה  םג ל:א ,ןוcלו הפ – nיכc יכה) תוילאווגניל -וקו:-ורוא רקיע: תוינוsר אל תועונת תועיפומ
.(רnא רירc לכ
םינc :עc הארנ לעופ: ;א תורפסה יפל םייתנc :ע) יטפלויונה לופיטה תקסה ירnא / י:כ ;ות עיפוהל הלוכי איה
.(לופיטה תקספה רnאל
:ןונגנמ
-: םיגרנימאפו: םירוטפsר לc רתי תוcיגר BG .
לופיטל :וט םי:יגמ אלc םיcנא ,(ןואכי:÷) תוי:יטקיפא תולnממ םיל:וסה ,םיcנ ,םיריעs :רתוי םיפוcn
לורטנל תויגרנילוכיטנא תופורת םע :nי הקיטפלוריונ ול:יקc ימו ,;cוממ לופיט םיל:קמc םיcנא ,יטפלוריונ
.תויטוקא תוינוsר יתל: תועונת
:לופיט
ןימטיו E, Valporic acid ,(תיטפליפא יטנא ) Clonazepam ,ןימאפו:ל םיטסינוגא ,ן:יס ימסn ,לולונפורפ ,
,תיפיט-א הקיטפלוריונ
÷ רוטלפד ;ימאפוד Terabenazine (Nituman ( :
1 . ןימאפו:ה לc ןוסnאה תא תענומו תיטפניס-הרפ ת::וע
2 . .ליגר טסינוגטנא ןימאפו:כ ת::וע
3 . אל ןימאפו:ה ןכל .הספניס: (תולוקיזווה ;ותל רוזnימ תעינמ י"ע) ןימאפו:ה ירגאמ תא תנקורמ
:אמ ה:רה םג :ירומ .םירוטפsר תורגל לוכי NT -ל הcעמל רcקנ .םירnא VMAT2 . יאוול תועפות
:תוcק תכרעמ לע הלועפ ללג:) ןואכי: ,(י:מ רתוי םימסוn םא ,ןימאפו:: רסn ללג:) םזינוסניקרפ רקיע:
,(תיגרנינוטרס היזטקא תוcעל לוכי אל ,(ת:cל ולכוי :ימת אל םילוnה) תואקה ,תוליn: ,הnונמ רסוn ÷
.ןימאפו: ןקורמ יכ – הזוכיספ
Tardive akatysia .לופיט םיל:קמc םינרפוזיכס: ;ופנ .ת:cל םילוכי אל םילוnה ,הnונמ רסוn –
- רגניזלc 11.12.2007
2./ *וסניקר,
-מ ת:כרומ 3 םינמיס
• .(הnונמ:) :ער
• ) תוcקונ rigidity ) םייניc לגלג – ( cog wheel .(
• .ה:cnמ: םג ,הכילה: םג .(היזניקי:ר:) תויטיא
.םינייפאמה תcולcמ םיינc תcרו: הנn:א
.תי:יסרגורפ ,תיטיא הלnמה
םיפסונ םינמיס
• .הקימימ ןיא ,הכסמ ינפ
• .;וsקע ,לומינ ,:אכ תוcוnת – תוירוסנס תוערפה
• .עוגפ לכה .ןימ יסnי ,(תוריsע) האוs ,ןתc – תוימונוטוא תויע:
25
• .ןורכז: תרnואמ ה:ירי ,ןואכ: – תוירטאיכיספ תויע:
• .הניc תויע:
• .םיי:יו םינפ רוע: תcקcק
(תע:ל אל) םירnא םיירוטומ םינמיס
• הטימ: ::ותסהל הcק ,אסכהמ םוקל הcק
• .תי::s :n ליnתמ .םיי:י תפנה ןיא
• .םיילגר םימירמ אל ,םינטק םי:עs
• Freezing .רs םוקמ: ר:עמ ינפל
• Postural instability תו:יsי םי::אמ הלק הפיn:: ,הלnמה לc רתוי רnואמ :לc: קר –
.םילפונו
• .םוימוי תוליעפ: תויטיא
• .תורוc המכ ;ות ,םי:תוכcכ ןטק הcענ :תכ – היפרגורקימ
ןיא ,הלnמה לc ם:קומ :לc: – תע:ל postural instability .הפיn:: הליפנ ןיא ,
היגולותפ
• .nומה עזג רוזיא: ,(הטלוקיטר סרפל ימינפ) הטקפמוק סרפ הרגינ היsנטסוס
• םיניערג ינימ לכ :כעל הרומא הרגינ היsנטס:וסה .:כעמ רמוn אוהc ,ןימפו: תcרפה: ה:ירי
.תוcקונ cי ןכלו – ת::וע אל ,םירnא
• : ,הקינילק cיcכ SN מ רתוי ו::אי ר:כ 60° ,יאול יפיפוג – וראcנc םיאת: .םינוריונהמ
םכות: α .אתה תומ רnאל םג םיראcנ ,םתועמcמ הרור: אל .ןיאלקונס
• : טנמגיפה ן::וא – ורקאמ: SN .
• תקי:: PET .;רא: עsו:מ אל .םימ:קתמ םי:לc: םיילאז: םיניערג: תוליעפ רסוn לע הארמ
היגולוימי:יפא
• ליג 40-70 ;רע: , 1° ליג לעמc יממ 65 .םיר:ג :ורה .
• ליגל תnתמ הלnמ 50 ליג לעמ .יטנג :ורל – 50 .המיאתמ הקיטנג םע ,ית:י:ס –
• תועו:י םויכ .ןוסניקרפ: תולnל יוכיסה ןי:ל הcוגל ןגה ןי: רcק אsמנ 15 .תויsטומ 2PARK –
) ןיקרפ ןו:לnה parkin .םיריעs: הלnמ ,(
• םיית:י:ס םימרוג
o MPTP .והcימ רsייc םיוסמ םס: םיcמתcמ לsא ריעs ליג: ןוסניקרפ תוnתפתה –
ל יסקוט רמוnה SN .היn ל:ומ רוsיל רcפאמ .
o .הר::ה ירמוn ללג:c הארנכ .תירפכ ה:י:ס: םייn ,רא: ימ
o גרוהו םיאת תוליעפ םסוn ,ןיסנונא הליכמ הנונא .(ירפ) הנונא ,:לn SN ;ופנ .תו:לוn:
.;ופנ :ואמ ןוסניקרפ – הפולא:ווג יא:
o ה:ירי םג cי .הלnמה לע עיפcמ אל ;א ,ןוסניקרפ תוnיכc :ירומc :יnי – ןוcיע
.רוע ינטרס: היילע ;א ,האיר ינטרס:
.םזינוסניקרפ – ןוסניקרפ ןניאc ,ןוסניקרפ לc תוינילק תונומת cי
• ינוcאר ןוסניקרפ
• : העיגפ – ינcמ ןוסניקרפ SN .
• .תרnא הייע:: הוולמ – סולפ ןוסניקרפ
• תויתcרות תולnמ
o .רcיילפ רזייק תוע:ט .םיריעs ןוסינקרפ ילוn ומכ םיארנ ,תיתcרות הלnמ – ןוסליו
.לופיט cי .::כ: תcוnנ לc העיקc םג cי ,nומ: תcוnנ לc העיקcמ ע:ונ
(םזינוסניקרפ) תינוcאר אל הלnמל ןווכמ המ
• תירטמיס הלnמ
• ם:קומ םימלענ םיילרוטסופ םירזnה
• הריהמ הלnמ
• םיינוסניקרפ םינמיס םע תירטאיכיספ הפורתל רcק
• .םיירל:רs ,םייל:ימריפ – סיס: יניערג תכרעמל םיל:גומ אלc םינמיס
26
• ל ה:וגת ןיא levodopa .הקזn יכה הפורתה ,
לופיט ,תילאיsוס ת::וע ,גולוכיספ ,קוסיע: יופיר ,היפרתויזיפ ,תוnא – תווs ת:ו:ע - תומ:קתמ תולnמ: לופיט
.הלוnה ייn לc םיטקפסאה לכ: ינללוכ לופיטל cור: .הכימת תוsו:ק ,ינימ לופיט ,תיאנוזת ,רו:י::
ןוסניקרפ: לופיט
• הפו:) ירפירפה םיזנאל :כעמ םע ןתינ ,ירפירפ קוריפ ר:וע :ורל .תונוc תורוs: הפו:ו:ל
זליסקו:רק: DDC .טרופסנרט ותוא לע תורnת – תינו:לn הnורא םע :וליc: רcפא יא .:הזה טר:נטס .(
.ומsע: יסקוטוריונ אוה הפו:ו:ל םאה nוכיו cי
יגרנימפו: יוריג ללג: .תואקה ,.:.ל תת ,הי:רקיכטסוניס ,הליn: – (תופורתה לכל םsע:) יאוול תועפות
ןיא) המרטסופ האירא: BBB .(
– (לופיט םויס רnאל םג) nווט תוכורא ,הפו:ו:לל םיירוטומ םיכו:יס/תוירוטומ יאוול תועפות
o .הלוnל עירפמ אל .היזניקסי: – סיזוטטא ,הארוכ – תוינוsר אל תועונת
o .ןונימ םע תול:וג יאוול תועפות
o אלל עקתנ הלוnה ,תימואתפ הינוטסי: cי – לופיט: ןמזה םע רsקתמ תוליעפ ;cמ
.:ואכל לוכי ,העונת
o Beginning oI dose deterioration ,לופיטה תnיקל: תיתלnתה תילילc ה:וגת –
.;cוממ cומיc ירnא .ם:וקה רו:כהמ ה:וגת סופיא
o רתוי הלחמ ,תכשוממ הלחמ ,ריעצ ליגב לופיטו הלחמ – םיכוביסל ;וכיס ימרוג
!תעדל .םיהובג םינונימ ,הרומח
."תוררועתה" – יאוול תועפותל גsיימ טרס
• ימסn COMT .הפו:ו:ל םע ןתניי .הפו:ו:ל קרפמc םיזנא ,
• םסn ,הפו:ו:ל :וליc cי DDC םסn , COMT .
• פ"ע) הלnמ תומ:קתה :sק תוטאמ ילוא .ללכ: םא ,תויזניקסי: תוnפ – םייגרנימפו: םיטסינוגא
PET .ןיטוגיטור – הק::מ: ,לוריניפור .nווט תוכורא יאוול .ת ןיא .(
.תירפירפ תקs: ,םזיטטסוטרוא ,הליn: .תוזוכיספ ,תויזה ,לו:ל: – יאוול .ת Impulse control
disorders .תימsע הטילc: ה:ירי –
• ימסוn MAOB : ,היר:נוכוטימ: ןימפו: קוריפ תמיסn – CNS ,הלnמ תומ:קתה טאמ ילוא .
.(םילגתמc םיc:n םילוnל ןתינ) הקי:::
.םיירהsו רקו: – םוי: םיימעפ םא ,תוררועמ תופורת .ע:טו ןוינכט לc nותיפ – ןיליגסר
) ו:sלפ לc הפוקת רnאל ןתמ לומ י:יימ ןתמ: הפורתה לע םילכתסמ ,םייוסינ: delayed start הפורת: .(
היה רcאכ הרומn רתוי תוnתפתהה – הלnמה תומ:קתה יפרג ןי: תו:לטsה ןיא ,הלnמ תומ:קתה הטאמc
– ןוסניקרפ ןויs .הלnתה: :וכיע UPDRS .ינכט ןn:מ ,
תירcפא יתל: לוכי:כ ןימפו: תcרפה וארה .רופיc :ימת םיארמ – רי:א לקcמ cי ןוסנקרפ: ו:sלפל
.ו:sלפ ןתמ:
.תורnא תופורתמ הליn: תוnפ תsק ילוא ,םזיטטסוטרוא ,תויזהו לו:ל: .ר:: ותוא – יאוול .ת
• .יאוול .ת ןומה .:ערל קר תורזוע – םיגרנילוכיטנא
• .הלnמ תומ:קתה :sק הטאמ ילוא ,ילאריויטנא – ןי:יטנמא
.םיילגר: תוקs: ,תויזה – יאוול תועפות
• CoQ10 ןונימ: :sק טאמ ילוא – 1200 .םירי:א םינונימ – ג"מ
• – היגרוריכ deep brain stimulation :וsיק םע ה:ורטקלא םיסינכמ ימלט :אס ןיערג: .
.;:וסמ ל:א ,cיc :וט יכה לופיטה .ינוsיn
3 תוירוטומו תוירוסנס – תובלושמ תועיגפ
- יקsינרי 2.12.2007
3.1 הרד0 (ו+ תול+מ
27
םיאsמנ םיcרוc – ראווs: .תוילוnמ םיcרוc רתוי cי ,רתוי הכומנ הילוnמ אsוי טוn .:ומעהמ רsק הר:cה טוn
.הילוnה לעמ cרוc ר:מול: ,הילוnל תnתמ
.םיריפc :ורה – םיינוcאר ,תורורג :ורה – םילו:יג
.תומומי:נפא רקיע: .הלו:מו הר:cה טוn ;וג ,הקsומ המקר ;ות: ,טועימ – םיירלו:מ הרטניא
.םירלו:מ הרטסקא – הלו:ג רתוי הsו:ק
• .הלו:ממו תוילוn יפוגמ רור: לו:ג .הרו: ;ות:
• הרו:ל ;וnמ
• .תומויגנינמ ,תומור:יפוריונ ללוכ
.תורורג – תוריאממ
ינילק יוטי:
• ימונוטוא ירוטומ ירוסנס םור:ניס – תוליסמ
o .(ילילc םוטפמיס) לו:יגל תnתמ הcוnת: התnפה/ה:ירי – ירוסנס
.םי:אכ ,תויזטסהרפ – (העפוה) י:ויn םוטפמיס
o – ירוטומ UMN ,קזנל תnתמc המל LMN .קזנה ה:וג:c המל
o םירטקניפס: העיגפ – ימונוטוא
• ,תית:וקנ תיcרוc העיגפ – ה:וג painIul radicular spinal syndrome םג אט:תהל לוכי ,
.:קוממו ;ירn םא תירוטומ העיגפ:
.(;יוזמ :וקפת) י:ויnו (:וקפת: ה:ירי) ילילc יוטי: cי :sע י:יס: קזנל
.תיתcוnת העיגפ תולק: רתוי םקמל ןתינ ,י:ג cמע ה:וג: קיו:מ ירוטומ קזנ תוהזל רcפא יא
ינמיס זא ,;ירn :לc: אל םא) יתcוnת סלפ ה:וג ,הזנמנא – הנn:א UMN ,(םימייק אל MRI (CT .(והcמ אל
לופיט
• עונמל ןתינ קר ,:sמ רפcל רcפא יא – םימי המכ לc רופיס .הליעי :ואמ אל – תימsע המלnה
.הרמnה
• ל לופיט תויורcפא acute spinal cord syndrome
o .רcפא םא ,תי:יימ – הנרקה
o .תקs: ת:רוהל םי:יאורטס
o .;nל ןיטקהל – nותינ
• םי:אכל רקיע: ,םוקיc
רסn – תוילו:אטמ תולnמ 12B, subacute combined degeneration :ע תי:יטינגוק ה:ירי – םי:sע 'עמ לכ .
לc רורי: ;ירs ,הקיפסמ אל הזנמנא .תירפירפו תילניפס ,תיזכרמ הנומת תויהל הלוכי .הר:c טוn: העיגפ
.הכיפה אל םיתעל העיגפ .םיכרעה
תcרפ ירוזיא .ןותnת :ג: 'קנ יתc ,הר:טרו – הר:c טוnל הטרואא ןי: cגפמ 'קנ ה:רה ןיא – תוירלוקסו תולnמ
– םיקרוע .(תו:ר הנזה תו:וקנ ללג: ,קרוע: םינוויכ ינc: המירז) הטמלמו הלעמלמ הקפסא ,ילקרוט רוזיא – םימ
אלל םיירוnא ינcו ימ:ק overlap .'עמ התואמ םינוזינ ,(ימ:ק קרוע קר – ימ:ק קלn)
: הימכסיא – ימ:ק ילניפס קרוע: המיסn 2/3 : העיגפ .הר:c טוn לc םיימ:ק 6T ,םיילגר: תירוטומ ה:ירי –
העיגפ .'פמט ,:אכ – תועוגפ (תוילרטלורטנא) תוימלטוניפס תוליסמ ,(עגמ ,היsר:יו ,nנמ) ר:ס: תוירוnא תוליסמ
טעמ הנוc ,ה:וcn תל::מ הנn:א – תורכומ תוירלוקסו תויע: םע םירגו:מ: ינייפוא .תי:יטאיsוסאסי: תירוסנס
.הר:c טוn לע ;nלמ ירוסנס רוזיפ:
.סיטיליימ .תו:ר תויגולויטא – תויתקל: תולnמ
• וא ,סוריוהמ – ילאריו post inIectious
העיגפל תnתמ תירוסנסו תירוטומ ה:ירי
• .היגלפהרפ ,cוcימ: תוcיגר .םוn תלnמ :ורל ,ינגורטי ילרו:יפא סs:א :וcn – יק:ייn
TB
.םויה רי:נ .תוירוnא תוליסמל קזנ ,סילסרו: ס:ט – תינוcילc סיליפיס
• תוימוהיז אל
MS
סופול
םיליעפמc תוילוn: םייוניc – סיזול/סיטילי:נופס וא ,;וnללו תאsל םיטונ םיקסי:ה – תוי:יטרנג:וריונ תולnמ
.הר:cה טוn וא םיcרוcה לע ינכמ ;nל
28
LP –
• תקי:: וא ;nל ת:י:מל - יתנn:א CSF
• ל תופורת – ילופיט CSF (םילו:יג)
• :גנ תויוותה
o EICP :קע SOL תיnומ היsאינרהל אי:י –
o הcירק תייע:
• הלעי םיירלוגו'ג םי:ירו לע הsיnל – ט:טcנקו ןn:מ ICP ,הר:cה תלעת: ;nל תולעהל רומאו
.;nל: יוניc ::מי אל זאו – המיסn cי םא אלא
• םיעs:מ םיתעל .רוnהמ הפיל:מ ילוא ,ה:ימע: רימnמ ,cאר :אכ – םיכו:יס blood patch –
.סs:א .םיינוsיק םירקמ:
- יקsינרי 2.12.2007
3.2 תויר,יר, תוית,וריונ
.'וכו ןילאימ אלל םינטק ,ןילאימ םע םילו:ג – םינוc םי:יס םיאור יפקיה :sע: ;תn םיcועcכ
י:יס A .ןילאימ םע ,םילו:ג – α -ו ¸ -ו םיירוטומ β ההו:ג הכלוהה תוריהמ .nנמו היsר:יו ,עגמ לc ירוסנס אוה
.ןילאימל תו:וה
- םינטק םי:יס o י:יס .ןילאימ תsק ,ינוילגנג הרפ ימונוטוא ,(ר:גומו :n) ינוcאר :אכ ,רוק תcוnת רי:עמ C םה
.םוnו (;וראו יטיא ,יזופי:) ינוינc :אכ תcוnת םירי:עמו ןילאימ אלל םי:יס
.םיילילc וא םיי:ויn םינמיסל םורגל הלוכי העיגפ
• ירוטומ
תויsלוקיספ – י:ויn
תוcלוn – ילילc
• ירוסנס
(לומינ) היזטסהרפ ,:אכ – י:ויn
הcוnת: ה:ירי – ילילc
• ימונוטוא
יטטסוטרוא .:.ל תת – 'פמיס ילילc
.היsנטופמיא – ילילc
.לוcלc ,רתי תעזה – י:ויn
.הר:cה טוn לc תימ:קה ןרק: אsמנ ירוטומה אתה ;וג
:םיירפירפה םי:sע: תועיגפ
1 . קזנה םוקממ .ם:ה תקפסא: הערפה וא ;ותיn י"ע תעגפנ :sעה תויכcמה – תינאירלו היsרנג:
הכות: ןיא ;א ,המוקמ: תראcנ (ןילאימ) ולc תפטעמה .םלענ םימי המכ ;ותו ןוונתמ ןוסקאה התמו
.ןוסקא
הsנה ;ילהת cי ילמיסקורפ הsק: sprouting םא .םינוויכה לכל םיל:גc םי:sע לc םיnמוs םיcאר לc
וקיספי ראcהו) היsקנופה םוקיcל :ע לולסמה ;רואל הnימs היהת ירוקמה לולסמה תא ואsמי םקלn
לc :sק: תcnרתמ הnימsה .(לו:גל 1 .(c:וnל ';ניא) םויל מ"מ
– ןרתנ תולעת לc הה:וג תופיפs םע :sע ינsינ לc ר:s – המוריונ nתפתת אsמנ אל ןוכנה לולסמה םא
.:אכו cיגר :ואמ .םילc: םי:sעמ רתוי ה:רה הימכסיאל וא ינאכמ יוריגל ה:וגת: פ"פ לc הלעפה
:תויתפונומ - תינאירלו היsרנג:ל תואמגו:
• PainIul diabetic ophtalmoplegia
• Diabetic radiculopathy/amyotrophy
• Entrapment ) הייטנמ קלnכ/ימוקמ . HNPP זאו ,( mononeuropathy multiplex .
2 . Segmental demyelination תו:רועמ אלל ,:sעה לc םיוסמ ןטק: קרפתמ ןילאימה –
.הcוnת רסוn וא התnפהלו קותיc וא הcלוnל תמרוג רcא הכלוה: העיגפ cי ;כמ האsותכ .ןוסקאה
תו:וקנ 'סמ: cnרתהל הלוכי ןילאימה תמלcהו ,םלc ןוסקאהc םוcמ רתוי המלcו הרsק תוccואתהה
.ןאווc יאת: העיגפ ,תוינוסיn תוערפה לc עקר לע :ורל cnרתמ ר::ה .תינמז ו: ןוסקאה ;רואל
:תויתפוריונילופ – תואמגו:
29
• ) הר: ןאילי'ג AIDP (
• CIDP
• 1HMSN 'טוט-ירמ-וקרc –
3 . Axonal degeneration ;רוא לc היsקנופכ .:sעה תומלc: םיעגופc םיילו:טמ םיכילהת –
) העיגפהמ ל:וסc ןוcארה אוה ילאטסי:ה :sקה .היsרנג: cי :sעה dying back .(
.תיתרכס היתפוריונילופ – אמגו:
:(רוזיפה פ"ע תירוטומו תירוסנס היהת) הערפהה רוזיפ
1 . םיילאטסי:ה תווsקהמ ליnתמ ;ילהתה .;ילהת: םיפתתcמ ;וג: םי:sעה לכ – היתפוריונילופ
לc םיילטסי: םיקלn: העיגפ) הרוnאו הזnה לc עsמאה וקמו ,תופפכו םיי:רג – (תונותnת םייפג)
.(םיילטסוקרטניא
1 . אמגו:ל ,עגפנ :nא :sע קר – היתפוריונונומ carpal tunnel syn .המוארט רnאל וא
2 . mononeuropathy multiplex ,ןגלוק תולnמ: ;ופנ .תינמז ו: םייפקיה םי:sע 'סמ: העיגפ –
סיטיטפה C .
,ילמיסקורפל ילטסי:מ .תימונוטוא ה:ירי ,םיסקלפר: ה:ירי ,הcלוnו היפורטא ,ירוסנס – תינילק תומ:קתה
.תרnואמ ווג תו:רועמ
תיתרכס היתפוריונ – 4-6° רתוי הארנ תנזואמ תוnפו תמ:קתמה הלnמהc לככ .תרכסמ תל:וס היסולכואהמ
-כ: ;ופנ ר::ה .תויתפוריונ 50° פייט: רתוי ,םילוnהמ I .
– םיינילק ייוטי:
• distal chronic symmetric sensory-motor polyneuropathy תויהל הלוכי הלnתה .
.םינטק/םילו:ג םיסיס:
o תמא: אל ,:sעה ןווינ םוקמ: תקל:הו העיגפה :קע ,םילולמנ) תויזטסרפ - םילו:ג
.םיי:ויn םינמיס םע עיגי הלוnה :ורל ,(:אכ תcוnת
o אsמנ .היני:ולא ,הפירc תcוnת ,םי:אכ לע ןנולתי הלוnה םינטקה םי:יס: העיגפ:
.םירומc םירזnה הארנ .םיימונוטוא םינמיסו :אכ תcוnת: ה:ירי
o .םי:יסה יגוס ינc: העיגפ היהת ם:קתמ :לc:
• – תוילאקופ תועיגפ םג הארנ םייתרכס םילוn:
o PainIul diabetic ophtalmoplegia :sע - 3 הארנ .:sעה לc ם:ה ילכ: םטוא ר:וע
- םטואמ םיעגפנ םניא ןכלו ,רתוי: םיינוsיnה םה ןוcיאה י:יס .ןיעה לc תילרטל העונת ,סיזוטפ
.;nל לc היsאוטיס: ועגפיי ולא םי:יס .ןוcיא: העיגפ ןיא
רnאל cnרתמ היsקנופה לc הרזnה .םטואה ללג: ןוסקאה תוממ האsותכ תינאירלו היsרנג: יהוז
-כ 3 .םילוnה :ר: תירוק איהו ,םיc:וn
o Diabetic radiculopathy תויnופלc אלל ,הרוגn יsn: םי:אכ תרוs: העיגפ –
.(רטסוזל :וגנ:)
o Diabetic amyotrophy .;ורא רתוי םוקיc – םיכורא רתוי .;רי: הcלוnו םי:אכ –
Segmental demyelination תנומסת – Guillian Barre – AIDP – acute inflammatory
demyalinating polyradiculoneuropathy
cיc וא ,ןילאימ ןיאc םיאור – תיגולוטסיה ghost .
תירוסנסה 'עמה לc תו:רועמ.הריהמ תוnתפתה םע ,ילאמיסקורפל ילאטסי: ןוויכמ הלוע הcלוn - ןייפאמ
וטאלפ :לc cי .המיcנה ירירc לc תו:רועמ cי םיתיעל .םילו:ג םי:יס ריקע: – ןילאימ: העיגפ .תימונוטואהו
.הכורא המלnה וירnאלו מ ל::ה ALS !תירוסנס תו:רועמ cי –
,תיתcוnת הערפה ,הcלוn – הקי::: .הרsק תוnתפתה: הלעמ יפלכ תמ:קתמ רcא םייפג: הcלוn – הנn:א
) םירסn םירזnה LMN -: .( CSF ,םיי:יטינילאימ: םיכילהתל ינייפוא – םיאת אלל הו:ג ןו:לn הארנ
.תיטיאו המוגפ הכלוה הארנ תי:sע הכלוה תקי::: .היsאיsוסאסי: לקיגולוטיsונימו:לא
הלוnה תא רטנל :וcn ןכלו ,המיcנה ירירc: העיגפמ האsותכ הלn התומתה .::ל תר:וע הלnמה – לופיט
-: לפטל ןתינ .(םינוילגנגהרפ ןילאימ י:יס תו:רועמ) IVIG רקיע: ,(םינ:גונהמ ם:ה ןוניס) סיזרפ המזאלפ: וא
.(רתוי הcק הלnמל ןמיס) הכילה ייcק םע םילוn:
IVIG .ליעי והcמ אsמייc הnנה ,םינ:גונ לc :nר ןווגמ –
30
CIDP
-ל המו: תונמתסה GBS .הכלוה תערפה ,םיאת אלל הו:ג ןו:לn – רורי:: .רתוי הכורא תונמתסהה ;א ,
:תויתפוריונ לש תויגולויטא
• רסn ,יתיילכ לcכ ,תרכס – תוילו:טמ תולnמ B12 סיזו:יולימע ,
• – תוינוסיn תולnמ GBS, plexitis ,(םימוהיז רnאל) םיסוסקלפ: תקל: – multiIocal motor
neuropathy .ילנולקונומ קיפ: הוולמ היתפוריונ .ןילאימ: העיגפל רקיע: תומרוג .
• – תוימוהיז תולnמ HZV ,םייל ,תערs .היתפוריונונומ כ":: – HIV .
• :םינונגנמ – ןטרס
1 . – ילאיכר:ה סוסקלפה ;ותל ל:ג :c ןטרס) :sעל ילו:יגה ;ילהתה לc הcילפ
(הcלוn ,תיתcוnת הערפה ,םי:אכ – םיירוסנסו םירוטומ םימוטפמיס
2 . ,לוניטלפ ,לוסקט ,ןיטסירקניו – היתפוריונילופל ומרגי רcא תויסקוטוריונ) היפרתומכ
(:ימו:ילת
3 . - - ;ופנ .ןמז: ,ירnא ,ינפל ,תויטלספואנאראפ תונומסת SC היתפוריונ .תואיר לc
.םי:אכ – םינטק םי:יס לc תירוסנס
• תתל ה:וn – (תפncל הפורת) :יזאימוזיא – תופורת B6 ) לוקינפמרולכ ,לופיטה םע :nי UTI ,(
.(:sק תוערפה) ןור:וימא ,םיניטטס
• הר::ה ירמוn ,םיינגרוא םיסממ ,םוילת ,תיפסכ ,תרפוע - םילאקימיכ
• 1/3 העו:י אל היגולויטא – םירקמהמ
• תפסונ הירוגטק תמייק .תו:לוcמו תוירוסנס ,תוירוטומ תוערפה ןנcי – תויתcרות תויתפיוריונ
– ;nלל םיcיגר :ואמ םי:sעה ה: HNPP .
1 . HMSN – היפורטסי:ל :וגינ: ,היפורטא) י:sע םירירc לו:ל: – (ירוסנס ירוטומ)
לc ;תn: .תיתcרות היsזינילאיה:מ תמרגנ .'טוט-יראמ-וקרc תלnמ ,(רירc: תינוcאר העיגפ
תמ:קתמה ,תיטננימו: הcרות .(cוcימ: cגרומ) :sעה יו:יעו לs: תופילק םיאור :sעה
– םימואת לו:ל: .cיטפ תוע:sאו ההו:ג לגר תcק: תנייפואמ הלnמה .תויטיא: stork leg .
.תי:sיע הכלוה תקי::: הכלוה: תויטיא – הנn:א
תילנוסקא היגולותפמ םג םרגיהל הלוכי הלnמה type 2 .רתוי לק ;להמה –
2 . HSN .םיירוסנס םירסn – Type 3 – Iamilial dysautonomia – יי:-ילייר תלnמ ,
אט:תמc ימונוטוא רסוnו :אכ תcוnת: רסוnל םרוגה ר:: ,םינטק םי:יס: רקיע: תעגופ
.הער הזונגורפ .תיזנכcא ,תי:יסsר הלnמ .העזה: תוערפה ,:"לו קפו: לע הרימc: תוערפה:
3 . SMA - הcק יכה .י:sע םירירc לו:ל: – Type 1 – Iloppy inIant ןמפוה גני:רוו ,
.ןוcל: תויsלוקיספ ,םירירc ןויפיר הארנ הז :sמ: ;א ,הו:ג ירירc סונוט cי תוקוניתה כ":: –
.הלק רתוי הלnמ ,פייטה תיילע םע .הנc ;ות אוה תוומה
Entrapment neuropathies
םיקזנ םימרגנ ;סונ: .העונת תוnפ – הליל: הרמnה .םיילילcו םיי:ויn םינמיסל םורגי רcא ,:sעה לע ינכמ ;nל
ילע: ,םילו:גה םי:יס: רקיע: היהת העיגפה .(ם:וק הרוקc) היsזינילאימי:ל םרוגו ה:יsה ;n:נ רcא ,ןילאימל
לע ;nל ללג: הליל: רתוי םיsופנ םימוטפמיסה .היפורטא ,הcלוn ,םי:אכ,היזטסאראפ – םימוטפמיס .ןילאימה
c"ע ןמיס הארנ .הניc: :sעה Tinel ןמיסו ,(הsיnל: םייפוטקא םיסלופמיא תריsי ,רתי תוcיגר) :sעה לע ;nל:
c"ע Phalen .(ינאי:מ :sעל יפיsפס)
– לופיט
• .םילק םירקמ .:sעה לע ;nלו הזוזת תעינמ - היsזילי:ומיא
• :sעה לע ;nלו תקs: תעינמל םי:יאורטס
• .nותינ
תואמגו:
• Median n .תילפרק הלעת – 3 .תוינוsיn תוע:sא
• ulnar n (ירנלואה רוזא: :יה ;כל הסינכ:ו ןונרקלואה רוזא:)
• sciatic n, peroneal n תרירגו לגרה ;כ :גו קוcה תמ:ק: הcוnת ,הלו:יפה cאר: ו:ו:יס:
,הכילה: לגר drop Ioot .
31
• ,c:: nרי/רקו:: ינc םור:ניס – ילאי:ר :sע wrist drop .
– תיבצע הכלוה ;חבמ Electrodiagnosis
1 . Nerve conductive test (םי:יסה לכ תא ליעפי רcא יוריג) :sעה תא תילמcn םיליעפמ –
) ליnתמc :ע ןוי:n תפוקת cי ::מנה פ"פל .התוא םיטילקמו רירc: ה:וגתה תא םיק:ו:ו latency .(
רcפאמה ר:: ,םימו: םי:sע ינc ןי: ם:א ותוא: םיווcמ כ":: .;ראתת וזה הפוקתה היsזינילאימה::
,פ"פה תערcמ תא םיק:ו: ;סונ: .םיעsוממ םייטר:נטס ןמז יכרואל םיווcמו ,היתפוריונילופ לc הנn:א
.תילנוסקא היתפוריונ cי הלוnלc ןמיס ,הכומנ תערcמה םא .ולעפוהc :sעה י:יס רפסמ לע :יעמה ר::
.ויתnתמו וילעמ ,עוגפה רוזיא: ה:י:מ תו:וקנ nקינ
וcעי םירירcה ןכc ,םירירc לעמ אלc םירוזא: קו::נc :וcn םיירוסנסה םי:יסה תא קו::ל םיsורcכ
םילגה .(םירירc אלל ,::ל: םי:יג) ע:sאל לעמ כ":: הcענ ר::ה .יוריגה לc תיתועמcמ היsקיפילפמא
.םיירוטומהמ רתוי םינטק םיירוסנסה
50m/sec -םיי:י: תילאמרונה הכלוהה תוריהמ איה median n .
קלn .הר:cה טוn ןוויכל תי:רגורטר רו:עי וקלnו ,רירcל תוריcי עיגי וקלn רcא יוריג תתל ןתינ
ונתיו ,הרזn: ורי הר:cה טוn: םינוריונהמ I-wave רתוי ר:ע – הכורא ןוי:n תפוקת רnאל ;סונ לג)
ר:: ,(הר:cה טוnל ;ומס:) תוילמיסקורפ תויגולותפ לע ע:ימ ןתיי רcא (הרזnו הר:cה טוnל עיגה ,;ר:
.תינcלופ הקי:: ;סוnc
.היsנילאימה: תויגולותפל תוילנוסקא תויגולותפ ןי: הל::הל המיאתמ הקי::ה
2 . EMG תא תטלוק רcא רירcל טnמ םירי:nמ הקי::ה לc הז קלn: .היפרגוימורטקלא –
:םיטנמלא 'סמ םי::מנ .הת:י:ס: תילמcnה תוליעפה
• .טnמה תסנכהל רירcה ת:וגת
• .ילמcn טקc תויהל רומא – הnונמ
• MUP .תינוsר הלעפה תילמרונ ה:וטילפמא –
• .תוירוטומ 'nי לc יקלn סויג cיc תוארל הsרנ תילמיסקמ תת תירירc תוליעפ:
• תריsיל :ע ,תילאמיסקמ הרוs: רירcה תלעפה interIerence .

insertion הnונמ MUP
תת: סויג
ילמיסקמ
סויג ,הערפה
ילמיסקמ
ןיקת היsרסניא ילג טקc
:ע - ילמרונ 4
,תוזאפ
הנוcאר
הווה) תי:ויn
תכלוה רמוא
.(ילילc ןוויכל
יקלn .cי
ל קזנ UMN ילמרונ
ןיא ,רnואמו :ורי
לכ סויגל לנגיס
.תו:יnיה
ןיא ,רnואמו :ורי
לכ סויגל לנגיס
עיגי אל .תו:יnיה
.הערפהל
ל קזנ
LMN -ה: ,
היs:רניא
תויsליר:יפ
עו:cמ לnה
ינc
אל
ןיא/סויג: ה:ירי
תמר: יולת)
(העיגפה
ל קזנ
LMN ,
-הר רnאל
,היs:רניא
c:וn
תויsליר:יפ
יsn :ע עו:c)
(הנc
- ;וראו לו:ג
:sע ,יזאפילופ
ומsעל nפיס
רירc תו:יnי
תורסn ויהc
.:sע
סויג ,הערפה ןיא
– הכומנ תורי:ת:
ןטק תו:יnי רפסמ
תורי:ת: תורוי
קיפסמ ןיא ,ןהלc
.;וסימ רוsיל
תוינגוימ ;ומנו רs מ"ע – ריהמ
nוכ קיפסמ רוsיל
הערפה ,ריהמ סויג
הכומנ ה:וטילפמא:
32
ה:יnי לכcכ
רתוי הcלn
- סיטיזוימ
Irritatable
myopathy
תויsליר:יפ
יזאפילופ רsק
;ומנו
הינוטוימ
קזn לנגיס - היsרסניא:
יוטי:ל ר:עומ רcאכ .;עו:c
הלעמ עונפוא לc לוק – ילוק
."ןננננוווו ןננננווו" םירוט
Quantitative sensory testing .רוקו םוn תוcוnת: םיcמתcמ וז הקי::: .םייטמוס םינטק םי:יסל הקי:: –
– תימונוטואה 'עמל םינn:מ
• יפיsפס אל ,יטטסוטרוא .:.ל – יטטפמיס ןn:מ
• Beat to beat variation ) העו:ק המיcנ תינ:ת: גקא – 10 ןי: ינוc .(הפיcנו המיcנל תוינc
תויהל :יn ;ומנ יכה :sקל הו:ג יכה :sק 10 .הק:: תומיעפ
:לופיט
• :יגולויטא
• רכוסה תמר לע הרק:
• יתיילכ הקיפס יא: הילכ תלתcה
• יפסות B12
:יטמוטפמיס
.םייטר:נטס םי:אכ יככcמל :יגמ אל כ":: רcא ,יתפוריונ :אכ אוה תויתפוריונמ ע:ונה :אכה
:תויטפליפא תופורת:ו ןואכ: תו:גונ תופורת: םיcמתcמ םויכ
• – (ןיליטפירטימא) לורטלא SSRI ת:כעמ ,:אכה תרק: תא תרפcמ הפורתה . reuptake לc
ו ןינוטורס NE תועפות – ל.ת :ימ תוליnתמ יאוול תועפות ל:א ,םייעו:cכ לc ןוי:n תפוקת הפורתל .
ןתc תריsע ,המוקואלג ;קתה – תויגרנלוכ-יטנא
• ןונימ ןיא .ילג יפוא תולע: – םיקז:ה:ו nווט תורsק תויתפוריונל תנתינ – (ןיפזמ:רק) לוטרגט
.תיטפליפאיטנא הפורת יהוז .הלוn לכל םיcפnמ ,;למומ
• .םי:וט םיטקפא ,יאוול .ת טעמ .היsרטיט הcור: ,תnכומ תוליעי -c:n רו:
o תיטפליפאיטנא הפורת – ןיטנוריונ
o .תיטפליפאיטנא הפורת – הקיריל
o – הטל:מיס SSRI .
• .םינטקה :אכה י:יסל היs:יטקאניא הcוע זאו ,תינוcאר הרוs: ליעפמ .;ירn לפלפ – ןיsיאספק
:םזיטטסותרוא: לופיט
• תיטיא המיק - תוגהנתה
• תויטסלא םיי:רג
• ןי:ולגומהה תאלעה
• ימסn רקיע: – תוי:יסנטרפיה תופורת לc ןונימ ת:רוה 
• טסינוגא – ןיר:ו:ימ  :"ל תאלעהל
• .םימ םהיתו:קע:ו םיnלמ רגוא רcא :יאוקיטרוקולרנימ – ;נירולפ
.יnומ ;ות םומי: – ןהיתcל יאוול תועפות
- רלימ 9.12.2007
3.3 1 הצו,נ ת0ר( 23
33
-: יגולוריונ םוטפמיס לכ טעמכ תוארל רcפא MS םיריעs םיcנא :רק: רתוי: הnיכcה תיגולוריונה הלnמה יהוז .
רקיע: – 20-40 תינומיאוטוא תינורכ הלnמ יהוז .םירגו:מו םיריעs – םירnא םיאליג: םג ירcפא ל:א ,
) תוגופהו םיפקתה םע י:יסרגורפ ;להמ: תנייפואמה relapse יפ) םיcנ לsא הnיכc רתוי הלnמה .( 3 – םיר:גמ
(םיטיsור:נ:וגילוא י"ע רsונ ןילאימה) םייזכרמ םי:sע לc היsזינילאימה: cי הלnמ: .(ילנומרוה סיס: לע הארנכ
.(ןאווc יאת) םיירפירפ םי:sע לc אלו
:הלחמה ינייפאמ
תוnפל םימייק ל:א) םיפלוnו םיעיגמc םייגולוריונ םימוטפמיס לc םיפקתה cי הcעמל 24 םילי::מ :sיכ .(תועc
לc עוריא ןי: MS -: :עוריאה תוnתפתה הז ירקיעה ל::הה ?;:c לcמל ,רnא םרוגל MS nתפתמ ;ילהתה
– םייגולוימי:יפא םימרוגל סnייתהלcי ;סונ: .תnא-ת:: עיפומ ;:c .המ ןמז ירnא םלענו םימי רפסמ: MS ;ופנ
.ןוכיס ימרוג םע :ורל ,םירגו:מ: ;ופנ ;:c ,םיריעs םיcנא:
1 . – הייאר cוטcט optic/retrobulbar neuritis .
-: – תיניע-ו: וא -:n היע: וז םא קו::ל :וcn MS .:לsומ הייאר ה:c לc היע: אל ,יניע-:n :ורל הז
:םיאsממ
• הייארה תו:n: ה:ירי
• (םו:א ע:sה רקיע:) םיע:s תייאר: העיגפ
• .הייאר תו:c
• : אsממ אלל Iunduscopy .(ןיע: אל ,:sע: העיגפ)
:sע לc :וnייה II -ה ראc תמועל CN -ה לc ;cמה אוהc הז CNS יזכרמ ןילאימ הסוכמ אוה ןכלו
.(ןאווc יאת י"ע רsונc) ירפירפ ןילאימ י"ע םיסוכמc םירnאה תמועל ,(םיטיsור:נ:וגילוא י"ע רsונc)
זאו איcל העיגמ ,םימי רפסמ ;ות ,יתגר:ה ןפוא: תnתפתמ הלnמה .הלnמה לc nיכc םוטפמיס והז ןכל
.המלnהה תא ;יאמ םי:יאורטס: לופיט .המלnה cי DD ,ילאריו םוהיז – CVA (amarosis Iugax -
.(:יטורקהמ יניע םטוא
2 . .:nא :s: םייפג/הפג לc הcוnת רסוn/הcלוn DD – CVA .םימי המכ ;ות רופיc ,
3 . – הליזפ strabismus ) הלופכ הייארל תמרוגc dyplopia לע יארnאc רוזא: איה העיגפה .(
.סומגטסינ םג תויהל הלוכי ,nמה עזג: תומאותמ םייניע תועונת
4 . – תו:יsי רסוn Ataxia איה היע:ה ןאכ .הירטמסי: - םיי:י לc היsני:רואוק: תוערפה ,
.תירל:רs
5 . ) הטמו העיגפה ה:וגמ םינמיס ויהיו (סיטיליימ סר:סנרט) הר:cה-טוn: העיגפ תויהל הלוכי
para-parethis/plegia וא tetra-parethis/plegia םירגוס לע הטילc-רסוn לc תויע: תויהל תולוכיו (
.ינימ :וקפת: היע:ו DD .קסי: טל: –
6 . ןמיס .'וכו :אכ ,לולמנ לc תוcוnת - (:nא :s: :ורל) תוירוסנס תוערפה lermit רcאכ –
.;וג יsn: םימרז ומכ :אכ תcוnת םרוג (הזnל רטנס) cארה תא םי:ירמ
הכלוה: העיגפל םרוגc ר:: ,ןוסיnה תכרעמ י"ע (הר: ןאיליגל :וגינ:) יזכרמ ןילאימה לc הפיקת cי הלnמ:
.םימוטפמיסל תמרוגc תי:sעה
-ל MS .יוארכ לפטל י:כ ןוn:אה תע: ןתוא ןייפאל ;ירsc תולnמ-תת רפסמ cי
• ) ירמגל םימלענו םיעיגמc םיפקתה relapsing-remitting – R-R ןי: ינויגה רcק אלל (
.םיריעs םיcנא: הnיכcה הרוsה וז .םיעוריאה
• secondary progressive – S-P תו:רזרה ורמגי ןמז ;רואל ,:וט לופיטו ןוn:א ןיא םא :
תרמוn :ירוהל :עונ לופיטה ןכל .םיפקתהה ןי: םג וראcייc םיעו:ק םימוטפמיס ויהיו nמה םוקיcל
.םיפקתה תורי:תו
• primary progressive – P-P הליnתכלמ תמ:קתמ איה הלnמה םה:c םיcנא cי :
.םיפקתה ענומ לופיט ןתינ אל .רתוי רגו:מ ליג: העפוה תנייפאמ וז הלnמ .(תיפקתה אלו תי:יסרגורפ)
• .ענומ לופיטל םעט ןיא .הכומנ תורי:ת:ו ןטק :ואמ םיפקתהה רפסמ ה:c ,הריפc הרוs
:הנחבא
 LP םיאיsומ – CSF לc רוזא: םינו:לn לc םיפסונ םי:נ: םיאור ה: הזרופורטקלא םיעs:מו ,
34
¸ ) םינילו:ולג- oligoclonal bands לעמ: הז תא םיאsומ – ( 90° םיעיפומ אל םי:נ:ה .םילוnהמ
ןכלו ,הלnמה לc םינוcארה םי:לc: NPV .;ומנ
 CT תקל: לc םי:sמ: – CT .הלnמה ןוn:אל הליעי הניא הקי::ה ןכלו ,ןיקת :ימת אוה nומ
.תורnא תולnמ לולcל :עונ
 MRI ) םי:ר םיעגנ םיאור – multiple lesions ;ומס: רקיע: ,ן:לה רמוn: (
.םלעהלו ןוטקל םילוכי םקלnו םיל:ג םקלn ןמז ;רואל .(ירלקירטנו-ירפ) םיר:nל MRI
.הליעפ איה המכ :ע – הלnמה תכרעה: םגו הנn:א: רזוע
יכ – םיליעפ םיעגנ לc ןומיסל תמרוג :וגינ רמוn לc הקרזה BBB ) הר:אה רsוי ,;ורפ
enhancement .(
:הזנגותפ
:תוירואית .תוינומיאוטואה תולnמה :ור: ומכ – הלnמה תא ליnתמc םרוגה המ עו:י אל
• .ינומיאוטוא ן:רוק ןכלו – ןיקת אללל ותוא ;פוהו ןילאימ הנcמ יפורטוריונ סוריוc םיnינמ
• ירקימימ רלוקלומ
יאת לc היs:יטקא cי ר:: לc ופוס: T .
1 . -יאת לע cי Th1 זאו גוcגc םיר:וע םה . (היs:יטקא תולוקלומ) רתי-לועפc לc םינממס
.לתו:נאל היזה:א תולוקלומ יוטי: תו:קע: nמה תמקרל ם:ה ילכ ןפו: ;ר: םיcלופו ה:י:נ םיר:וע
2 . – םינגיטנא יגיsמ םיאת םע היsקארטניא :קע - תפסונ הלעפה nומה: APC .הילגורקימ :ורל ,
-ה יאת T ) םיניקוטיs םיררncמ םילעופcמה TNF-u -ו INF-¸ יאתו םיגאפורקאמ סויג cי ,( B תו:קע:
.םייטקטומכ םירמוn רורnc
3 . .ןילאימה תא םיסרוה םהו םילcמו תויטילוטיs תוכרעמ תלעפה הנcי
:לופיט
:םילופיט תוsו:ק יתc cי
1 . םי:יאורטס םינתונ .םיעו:ק םיקזנ עונמלו ;קתהה תא רsקל איה לופיטה תרטמ – ;קתה: לופיט
-:) IV -כ ;cמל |לורטימולוס| 6 .(:נוא:יר עונמל ,הגר:ה: :רוי ןונימ: |ןוזינ:רפ| םירו:כ: זאו םימי
תוערפה) תו:ר יאוול תועפות םע יפיsפס אל לופיט םה םי:יאורטסc ןוויכמ העינמכ ליעי אל לופיטה
.רתוי הcק ;קתההו רתוי ;ורא ;קתהה ;cמ לופיט אל .(סיזורופואיטסוא ,םימוהיז ,גניcוק ,תויcפנ
2 . גוסל ,יגולונומיא לופיט – םיפקתה תעינמ RR .
• InterIeron-µ
• Copaxone
• יאת תלעפה תא תוניטקמ תופורתה יתc T תופורתה) nמ: תוליעפהו לתו:נאה תורי:n ,
תור:וn BBB (
• תוקירז: תונתינ תופורתה יתc SC -מ :nא) תוימsע 3 תנתינ ןורפרטניא לc םיגוסה IM .ת .(
לופיט תליnת: ,תולק תויסnי יאוול INF יתעינמ לומקא – לופיט .תעפc תייומ: העפות תויהל לוכי
.הnונמו
• .לס: אל ןיי:ע ,יר:סילט – תיcילc הפורת הרcוא
MS :השיאה תואירבו
) תוליעפ: ה:n היילע cי הלnמה רnאל םלוא ,הלnמה תוליעפ: ה:ירי cי ןוירה ןמז: :ןוירה 3 ה:ילה ירnא םיc:וn
– post partum excacerbaition רתוי cי – יגולונומיא יוניc cי ןוירה: ( Th2 תוnפו Th1 םיניקוטיs תוnפ ,
) םיער INF, TNF .הלnמה תוליעפ: ה:יריל רוcק הזc תויהל לוכיו ,םייתקל:-יטנא םיניקוטיs רתויו (
:םימרוג
:תוירcפא תו:יס .םcמ המור:ו הנופs הלוע התוnיכcו הווcמה וק רוזא: תוnפ הsופנ הלnמה
• ןימטיו D (cמcה רוא) תוירוטלו:ומונומיא תועפcה ללג: עיפcמ
• םינוc הליכא ילגרה
• ימונוקא-ויsוס :sמ
• הלnמל םורגל הלוכיc תילאריו האולnת רתוי cי רתוי םירק םירוזא:
35
• םיסוריו לc הנוc רוזיפ
.תילאירוטקפ-יטלומ היגולויטא הארנכ cי
לc תוnיכc תוnפ cי ןוכיתה םיה רוזיא: MS רתוי cי ;רא: .םירnא תומוקמ: רcאמ MS םיזנכcא לsא
ליג: ולעc םיcנא .(הווcמה וקל םי:ורק רתוי םירוזאמ םירגהמ) םי:רפס לsא רcאמ (םיינופs םירוזאמ םירגהמ)
-: תולnל יוכיס תוnפ cי ריעs MS ןכסמה םרוגל הפיcn תוnפ ללג: הארנכ ,רתוי רגו:מ ליג: ולעc םיcנא רcאמ
.תונוc תויסולכוא ןי: לופיטל ה:וגת: ינוc םג cי .רתוי םיינופsה םירוזא:
) םיהז םימואת םיווcמ תיטנג העפcה קו::ל תנמ לע MZ ) םיהז אלו ( DZ -: .( DZ יוכיס cי ינcל ,הלוn :nא םא ,
לc 3.5° םה םא ,תולnל MZ אוה יוכיסה 30° -: ר:ו:מ אל יכ ,האלמ אל ל:א ,תיטנג העפcה cי ,רמולכ .
100° ינc םואתל יוכיס םג – סופול . 30° . RA, IDDM – 13° .
RR וא ןוסקפוק םיל:קמ INF (3 .(יאוול .תו ה:וגת פ"ע) הייעטו יוסינ פ"ע לופיטה תריn: ,(םיגוס
לc יטנג יופימ םיcפnמ .יcיא ןפוא: לופיט תמאתה – ןוינכט: SNP .המיאתמה הפורתה תא cפnנ ויפ לעc
.ונרכזה אלc םילופיט ןווגמ ,:וט לופיטה ל:א ,יופיר ןיא ,העינמ ןיא
- יקס:ו:לו 3.12.2007
3.- 23 היגולות, 1
היsנילאימ-ה:ל תומרוגc תוילאריו תולnמ ןנcי . ןוסקא: העיגפ יל: ,ןילאימל קזנ cי ןה:c תוcכרנ תולnמ ולא
לcמל) PML .תימוהיז אל ה:יסמ תולnמ קר םיללוכ הפ .הר:גה: תוללכנ אל ןה ל:א ,(
-ל .ןוסקאל ינcמ קזנ cי ןמזה ;cמ: .י:יסימר גsמ ,תי:sעה הכלוה: העיגפ ללג: אוה ינילקה טקפאה CNS cי
וא ן:לה רמוn: כ":: הארנ קזנה .(םיטיsור:נ:וגילוא י"ע) ןילאימ לc (היsרנג-הר) םוקיc תוcעל תל:גומ תלוכי
.רופאה רמוn: םיעגנ cי תורי:נ םיתיעל .רופאל ן:לה רמוnה ןי: לו:ג:
Multiple sclerosis – MS :הצופנ תשרט –
לעמ) :"הרא ןופs ,ה:נק ,לארcי ,הפוריא: ההו:ג תוnיכcה .הsופנ יכה תי:יטנאילימ-ה:ה הלnמה 30 -ל
100,000 -מ תוnפ) הכומנ יכה תוnיכcה (הקירפא םור: טעמל) הקירפאו היסא: .( 5/100,000 רcק cי .(
הלוn לc ןוcאר ר:סמ הnפcמ :ורקל יוכיס) הלnמל יתnפcמ MS יפ לו:ג תולnל 15-20 ל"נכ ,(המרונהמ
.םייטוגיזונומ םימואת:
:הזנגותפ
לc רגירט םע הארנכ ,תינומיאוטוא הלnמ יהוז .יתועמcמ רתוי המ רור: אל ,יטנגו ית:י:ס אוה יגולויטיאה םרוגה
) סוריו לc c:nמ הלעפה וא הק::ה HPV-6, measles .(
) יאת לc הלעפה cי הלnמ: CD4¹)T ) םיניקוטיs םיcירפמ םהו ןילאימ לc םינגיטנא :גנ INF-¸ םיניקוטיsה .(
,ןילאימה תא םיסרוה םהו (היs:יטקא םיר:וע םה רcאכ םיגאפורקאמל םיכפוה הילגורקימ) םיגאפורקמ םיליעפמ
רוsיל רcפא תו:לוn: .ןילאימל םיימsע םינ:גונ םג ואsמנ MS ןיעמכ םירsוי) ןילאימ תרזע: היsזינומיא י"ע
.סיטיליימולפsנא ינומיאוטוא - (ןילאימל תיגרלא ה:וגת
יגוס רפסמ םנcי MS – יסאלקה גוסה לע ר::נ ונnנא , charcot type .
:הסג היגולותפ
cי) םימוn/םירופא (םיקאלפ) םיעגנ לc הלו:ג תומכ םיאור discoloration ;ות: (
םיל:ג: םי:ר םי:קומ םנcי .היsנילאימ-ה: לc םירוזא הcעמל ולא – ן:לה רמוnה
-: עו:sל רcפא ןילאימ .םינוc םירוזא: םינוc luxor blue לוnכ ע:sנ ןילאימה .
.תוnפ םיע:sנ וא םיע:sנ אל םיעגנהו
36
:היפוקסורקימ
1 . ) הליעפ היsנילאימ-ה: cי םה: םירוזא: active
plaque ה:רה ,תיראטיsופמיל הננסה cי ,םיאת ה:רה םיאור (
עו:sל רcפא) ןילאימ םיאור םיגאפורקמה ;ות: .םיגאפורקמ
| ןמוcל וא ןילאימל oil-red O ;ות: ןילאימ לc העי:s הארנ – |
.(הריה: תיפsק המסלפוטיsל םרוגc ר:: ,םיגאפורקמה
.(יקס:וcלי: תעי:s: םתוא םיאור) םירומc ויהי םינוסקאה
ימיכוטסיהונומיא רקרמ .ית:וגת סיזואילג םג הארנ CD68 ןמסמ
.םיגאפורקמה ;ות: ןילאימ םע תולוקיזו םיאור ינורטקלא פוקסורקימ: .םיגאפורקמ
2 . ) ןילאימה לכ רמגנ – קספנ היsנילאימ-ה:ה ;ילהת ו:c :לc cי inactive plaque תקל: יאת תוnפ cי .(
םתומכו םינוסקא לc סרה cי .םיטיsור:נ:וגילואה תומכ: ה:ירי cי .עגנ: ןילאימ טעמכ ןיא ,םיגאפורקמו
.קאלפל :י:סמ רכינ ית:וגת סיזוילג cי .ת:רוי
(תיתקל: ה:וגת) סיזוילג: היילע ,(ןוקית תלוכי: ה:ירי) וגילוא: ה:ירי
ורתונc םינוסקא :ואמ טעמ םיsnה .היsנילאימה: רוזא אוה ריה:ה רוזאה
ורתונc םי::ו:ה םיגאפורקמה תא םינמסמ
3 . Shadow plaque ,ןילאימ תויראc םע םיליעפ אל םיעגנ –
ירמגל רסn אל ל:א ,ןיקת nממ תוnפ) אלמ אל סרהה רמולכ
תוnפ ןיקתה nמה םע םהלc תולו:גה .(י:יטקא-אל עגנ: ומכ
וא ,המלc אל היsינילאימ-ה:מ רsונ הז םא רור: אל .םירור:
.םוקיcל יקלn ןויסינ
לc רוזא אוה םייני:ה רוזא shadow plaque ילאמcה רוזאה .
לc רוזא אוה ינמיה רוזאה :וע: ,הניקת nומ תמקר אוה inactive
plaque .
4 . ) םי::ו: םיקאלפ cי תורי:נ םיתיעל solitary ) לו:יג ומכ םיארנ היימ:ההו הקינילקה םה: םילו:ג ,( SOL –
:nוימ: – הכומנ הגר:מ המוטיsורטסא תומ:ל לוכי ית:וגתה (סיזוילג) סיזוטיsורטסאה .(םוקמ ספות ;ילהת
.םירומc ויהי ןילאימהו םינוסקאה – היsנילאימה: הארנ אל לו:יג: :לו:יגמ הנn:א .הנטק איה היספוי:ה רcאכ
4 תיביטינגוק היגולוריונ
37
- ןורהא 3.12.2007
-.1 תיבי(נגוק היגולוריונ
.היגולונרפ לc תומ:קתה ,יפיsפס :וקפתל nומ: רוזיא ןי: רcק – סולוקנומוה
.ירוטומ סולוקנומוהל :וגינ: ,ןימ יר:יאל לו:ג יוטי: – ירוסנס סולוקנומוה
.יפיsפס :וקפתל יפיsפס רוזיא – הקור:
• תינויגה ה:יcn ,ןו:cn ,הפc – תילאמc תיsnמ
• םינפ יוהיז ,:cק ,תוcגר – תינמי תיsnמ
• : םג הפc: תקסעתמ תילאמc הריפסימה .:י: תויטננימו:ל :ייnתמ רcק אלל 98°
.םיילאמcהמ
.:וקפת לע תיארnאc 'עמ לע םיר::מ – םויה .תיפיsפס םקמל וסינ – ןוcאר :לc
םייתוזn םירcק ,ןורכיז ,הפc י:וקפת ,זוכירו :cקל יארnא סקטרוקה visual-spatial Iunction -סיסקרפ ,
.תיל:רו ה:וקפל ה:וגת: תירוטומ תוליעפ עs:ל תלוכיה
,יפיsפס י:יטינגוק רסn cי רcאכ .םינוc םיי:יטינגוק םי:וקפת לעפתל י:כ םי:וcn סקטרוקה לc םינוc םירוזא
רפסמ אלא – עוגפ סקטרוק: יפיsפס רוזאc nרכה: רמוא אל הז ,(תילקופ הערפה) הפc י:וקפת: הערפה ומכ
ןכלו תcר תכרעמ: nומה תפילק: םי:cוי וללה םי:וקפתה לכ .(םרז: העיגפ ,עקתו עקc) עגפהל םילוכי םי:יכרמ
.םייוסמ יפיsפס רוזא: וא םירוזא רפסמ: תויהל הלוכי הערפהה
.תיפיsפס תילכתל תיפיsפס העונת רוsיי: םי:לcה תמיcר – העונת תפמ
• ירוטומ-הרפ רוזיא – הטלnה
• (םיגהונ ;יא) העונתה המ רוכזל רcפא יא – היsנמ:
• םול:רs - (תרקו:מ) תקיו:מ
• - העיגפ .תיל:ימריפ 'עמ – הריהמ הלועפ ALS
• .ןוסניקרפ – העיגפ .סיס: יניערג – הקלn
.תוי:יטינגוקו תוירוסנס תוירוטומ 'עמ: ל"נכ
:הפש ידוקפת
• הפcכ תולוק ההזיc ןונגנמ
• םילמל י:sע ילמcn יוריג םגרתיc ןונגנמ
י:וקפת לע יארnאc רcיפ ןאי:ליסל :י:ס) ינאי:ליס-ירפה רוזא: תאsמנ הפc י:וקפת לע תיארnאc תכרעמה
.(הפc
• ןמ:ור: – הקינרו רוזיא 22 אל) הפc תנ:ה לע יארnא ,סוריג לרופמט .רפוס לc ירוnא רוזיא ,
..(העימc תוריcי
• ןמ:ור: ,(הלוסניא לעמ לפק) ילטנורפ םולוקרפוא ,תילטנורפ הנוא – הקור: רוזיא 44-45 ,
.הפc יוטי: לע יארnא
ארקנc ן:ל רמוn י"ע םהיני: םיר:וnמ הקור:ו הקינרו רוזא arcuate Iascisulus תלוכיה תא רי:סמ ,
.(הטילפל הטילק ;ופהל) םיר:: לע רוזnל
-ה י"ע ם:ור: ם: תקפסא םיל:קמ הפcה ירוזא middle cerebral a. - MCA cי רcאכ ןכלו ,לאמc :s: :ורל ,
לc ויפנעמ :nא: המיתס MCA .הפc י:וקפת: הערפה ל:קל םילולע ונא
: תילמיסקורפ העיגפ MCA תיל:ימריפ 'עמ) קותיc – סיס: יניערג: םג העיגפ .היזאפא ,הפcה ירוזיא לכ –
םי:וליc וא ,הנ:ה/(הפילc) רו:י:ל םקוממ תויהל לוכי – תילטסי: רתוי העיגפ .(הלוספק לנרטניא: תר:וע
.הוולמ תיל:ימריפ העיגפ ןכתת – ירוטומ סולוקנומוהל ה:ורק היהת הקינרול :וגינ: ,הקור:: העיגפ .םימיוסמ
.היזאפאמ הלק רתוי הערפה – היזאפסי:
:הפש ידוקפת לש הכרעה
1 . ינטנופס רו:י:
a . לעמ ,;טוc 50 הק:: םילמ
b . ;טוc אל
2 . תו:וקפ עוsי: – הנ:ה
3 . הרזn
38
4 . -םויc naming .תוnיכc אלו תוnיכc םילמ .
5 . .הק:: :יגהל רcפא ('c תוא: תוליnתמ) תמייוסמ הירוגטקל תוכייcc םילימ המכ-םילימ ;טc
– עsוממ 12 .םילמ
6 . .האירק תנ:הו האירק
7 . .ה:יתכ
.הפcל ת:לומ תונכומ – המה:ה ןימ ם:אה רתומ
Aphasia -: .םיי:יטאיsוסא םיילא:ומינוי הפc ירוזא: איה הערפהה :ורל .הפc י:וקפת: הערפה - 98°
-המ ם: ל:קמc ינאי:ליס ירפ רוזא: תילאמcה הריפסימה: העיגפ: ר:ו:מ םירקמהמ MCA .
• הקינרו היזאפא /תפטוc היזאפא
o .תירוnא העיגפ ,(םילמ םיאיsומ) ןיקת ימ:ק קלn
o .הלימ: םיטנמלא לc הפלnה – היזאפ-הרפ
 Literal קורי אוה אc:) תוא תפלnומ –  (ןורי
 (םוn אוה אc:) תועמcמ תפלnומ – תיטנמס
o .תאsמומ ,תנ:ומ אל הלימל הלימ תפלnה – םזיגולואנ
o .ירטאיכיספ הלוnכ תוארהל לוכי ,:s ינמיס ןיא .ןי:מ וניאc ע:ומ וניאו ,הנ:ה: העיגפ
o תירוטומ העיגפ ןיא
• היזאפא non Iluent
o תימ:ק העיגפ
o םילמ ;ולcל הcק
o הניקת הנ:ה
o תירוטומ העיגפ תויהל הלוכי
: ןיקת היהי אל ,ןיקתc המ 100° .עוגפ תוnפ טוcפ אלא
היזאפא הקור: .:s ינמיס .ןי:מ ,רזוn אלו ;טוc אל -
Global aphasia -ה ירוזא לכ: :ואמ הלו:ג כ":: איה העיגפה .רתוי: הnיכcה היזפאה – MCA העיגפ תל:קתמ .
.ר::מ אלו ןי:מ אל הלוnה-היsטפר: הערפהו הניקת אל הנ:ה םע ;טוc אל רו:י: לc
היזפא הקינרו הערפה םע רקיע: הנ:ה: הערפה תל:קתמ .תילרופמטה הנואה לc ןוילעה קלn: איה העיגפה-
.;טוc ,היsטפר:
Conduction aphasia -: איה העיגפה .רוזnל לוכי אל הלוnה ל:א הניקת הנ:הה ,;טוc אוה רו:י:ה - arcuate
Iasciculus .םיילטאירפ םירוזא:ו
Mixed trans cortical aphasia -ל ;ופה :sמ - conduction aphasia אוה תוcעל לוכי הלוnהc :יnיה ר::ה .
ןי: cגפמ: אוה םטואה .ר:: לכ לע יכות ומכ רזוn ל:א ,ינטנופס ןפוא: ר::מ אלו ןי:מ אל הלוnה - היsטפר
- ם: ילכ תוקפסא middle םע anterior וא middle םע posterior .
.םילמ תורסn ל:א ,ןיקת לכה – תימונא היזאפא
,(תילא:ולג: ללכנ) תירוטומ היע: – ה:וט אל היsטפרל תו:יס conduction .הקינרו ,
.תוילקיטרוק סנרט תועיגפ: הניקת היsטפר
39
: ינמי :s קותיc .ןהילע :ותכc תוערפהה תא ריכהל non Iluent .
:;ורכיזו הדימל
-ןורכיז .c:n ע:י תcיכר ;ילהת -ה:ימל .ה:י:סו םינג ןי: היsקארטניא לc האsות איהc תוגהנתה אוה ןורכיז
-לc םיכילהתה תא םיללוכ ןורכיזו ה:ימל .;לcנ ;ירscכו רגאנ cכרנה ע:יה ו: ;ילהת
• :ו:יק
• – הריגא consolidation .םיימיכ םיכילהת .
• – הפילc recognition .קיו:מ יוהיז – Familiarity .תורכומ תcוnת -
– nומ: םייטנוולר םיקלn
• לגעמ PAPEZ םיימ:ק סומלט יניערג ,זי:ו: ירליממ ,סקינרופ ,סופמקופיה -
• סורי'ג טלוגניס
• ןייר:רופ לז:
• .סקטרוקה לכ
:ןורכז יגוס
• לc nווט cי .תלו:ק: ל:גומ ,:cקה לc :יכרמ – רsק nווטל ןורכז digits עsוממ: – םירכוזc
7 לc תוsו:ק – םיטי:: רוכזל ליעי רתוי .תורפס 3 יליטקטו (ילאוזיו) י:nרמ :ו:יקל םג יטנוולר .תורפס
.nומ: םייcוn םיsורע ה:רהל רוcק .(לייר: :תכ)
• ::עלו רsק nווט ןורכז: םיטרפ רומcל תלוכי .ןונכתו תויע: ןורתפ ,םcור סקנפ – ::וע ןורכז
:זוכירו :cקל רוcק .םתוא
• .םיnיסמ םייוריג לרטנל ,הלטמל הלטממ ר:עמ ,ןמז ;רואל םיוסמ יוריגל ןנווכתהל תלוכי
• Ascending reticular activating system scמעמ הליnתמ ,  סומלט  .סקטרוק
• הרק:ל תילקיטרוק תכרעמ
• .ןורכזל םיר:: תסנכה לע וcקי – זוכירו :cק תוערפה
• nווט ;ורא ןורכז
:nווט ;ורא ןורכז
1 . Explicit םג ארקנ .י:יטאיsוסא סקטרוק: אsמנ .ע:ומ ןורכיז - Declarative memory .ע:ומ: ע:ימ תפילc .
:ל קלnתמ
• ןורכיז semantic יתמ םירכוז אל ונאו .קורי אc: ,םילוnכ םיימc - םלועה תו::וע י:גל ונלc ע:יה -
.תאז ונ:מל
• ןורכיז episodic ןורכיז .ןמז:ו םוקמ: רוcק ,ונילא העיגנ לע: ,יפרגוי:וטוא ןורכיז ,ונל ;ייcה ןורכיז -
40
.וני:גל הכלcהה י:גל אוה ל::הה .רnא לc הזל ההז וניא :nא ם:א לc י:וזיפא
2 . Implicit לוגרת י"ע אוה :ומילה – רתנספ לע הניגנ :ומיל ומכ ,םי:מולc ;כל םיע:ומ cממ אל .על:ומ ןורכיז -
ןורכיז והז - ונ:מל קוי:: יתמ םיע:וי אל .תי:יטקא הלועפ procedural תויטנטל ,ה:וגת ןמז י:י לע ::מנ ,
.ע:ומ תת: ע:יה ;מס לע תוגהנתהה תא םירפcמו ןורכיזה ;מס לע ע:ומ אל ןפוא: םילעופ ונא .קוי: ,ה:וגתה
ןורכיז אוהc ;סונ גוס cי priming cמתcהל ונתלוכי ,ו: םיcמתcמ כ"nא ונnנאו cארל ::ל סנכנc והcמ –
-: cומיc .תוע:ומ אלל ונ: םייקc ע:י: priming .י:יספ :ומיל – היזיוולט: תומוסרפ: ה:רה הcענ
.ןורכז: העיגפ – היזנמא
• הל:nו םימטוא ,ןורכז לע םיארnאה םירוזיא: העיגפ
• .היזנמא – ;וקסרוקל nתפתהל הלוכי ,היתפולפsנא – הקינרו .םיטסילוהוכלא: ;וקסרוק הקינרו
• TGA – transient global amnesia
• .רמייהsלא תלnמ
• יטסנמא/י:רגורטר/י:רגורטנא .ילאוטקלטניא :וקפת ,עוגפ ןורכז ןונגנמ תכרעה – םינייפאמ
.(םהינc) םור:ניס
.תוע:ומ ,םירסוn םילcהל י:כ תואsמה – תויsלו:פנוק
– תוילטנורפ תונוא
• ,םיירוטומ םירוזיא
• ירוטומ-הרפ רוזיא
• הקור: רוזיא
• .ילאי:מ ,ילרטלוסרו: ,ילטי:רוא רוזיא – תילטנורפ-הרפ הפילק
o .תוירוסנסו תוירוטומ 'עמ ןיא
o ;פה ,תויcיא יוניc םע ל:א – הרכה ן::וא אלל ,תר:וn הל:n לc ירוטסיה רופיס
.תוטלnה ל:קל תלוכי: ,תוגהנתה: םייוניc .םיער םילגרה ,ןלsע ,nור סג .רnא ם:אל
o ) םילהנמ םי:וקפת: העיגפ executive Iunction םיי:יטינגוק םי:וקפת םילהנמc (
.תיתאו תית:י:ס תוגהנתהל םג ,םירnא
o .םינתcמ םי:sמל המאתה: יcוק .:cק: ה:ירי ,ה:ו:ע ןורכז הערפה – ילרטלוסרו:
o ,תולת .תיתר:n תוגהנתה: םירכינ םייוניc – ילטנורפוטי:רוא/ילאי:מורטנו
.תומיאתמ אל תו:וגת ,תוי:יסלופמיא
o Anterior cingulated circuit .היתפאו תולועפ תלnתה: יcוק –
o .הטcפה תולוכי: הערפה ללוכ
תילטאירפה הנואה
ןמטסרג ,תפטוc היזאפא ,היפרגא ,(האירק: ה:ירי) היסקלאל םורגת תיטננימו:ה תילאמcה הרפסימה: העיגפ
.(תוע:sא ןי: ה:רפה ןיא – היזונגא ,הילוקלקא ,היפרגא ,היסקלא) Ideomotor apraxia הריספימה: תילקופ –
הלועפה תא תועs:מה תוכרעמ: היע: אלל – ןונכת: יcוק ,הלועפל תירוטומ ה:וקפ םוגרת: היע: ,תילאמc
.הניקת הרכה ,(תירוסנס ,תירוטומ ,היsני:רואוק)
-לו תונוc תויסקרפאל םורגת תינמיה הרפסימה: העיגפ neglect תעsה: רפתcי – :cק: ה:ירימ ע:ונ טקלגנה ,
.סרפ
.לאמc ןימי יוהיז: תוערפה ללוכ
תילטיפיסקואה הנואה
ל:קנ וז הנוא: העיגפ: .ירמירפה ילאוזיוה רוזאה אsמנ וז הנוא: היזונגא .ן:ומ ול ןיא ;א ,ןיקת יcוn טפsרפ –
אל הלוnה רמולכ ,םייפיsפס םינפ תוהזל תלוכי רסוn – היזונגאפורפ .::וע אל יתייאר יוהיז ,ןיקת cוcימ י"ע יוהיז
.םינפה תוכייc ימל תוהזל ע:וי
-.2 תויבי(רנגדוריונ תוער,הב היצנמד
םירcק:ו ה:ו:ע: ,םוימוי ייn: עירפמc ;כ הרומn הגר:: םייתוגהנתהו םיילאוטלקטניא םי:וקפת: תcכרנ הערפה
:ל תוקלוnמ תויsנמ: .תי:יסרגורפ וא תיטטס תויהל הלוכי היsנמ: .םייתר:n
41
• Primary .תופסונ תויגולוריונ תויונמתסה יל: וא םע היsנמ: איה תינוcארה הלnמה :
• Secondary ,תופורת ,המוארט ,ןימאית רסn ,תימוהיז ,תילו:טמ הערפהל תינcמ תויהל הלוכי :
-ו:ואספ – היsנמ: יומ: :sמ הארנc ;כ הcק העיגפה תוירטאיכיספה תולnמהמ קלn: .ןואכי: ,םילו:יג
.ןואכי:
תולnל יוכיסה םירג:תמc לככ - ליגה םע הלוע היsנמ:ה תוnיכc .הלnמ אל וז ,תנומסת לc םc הז היsנמ:
ליג לעמ םירגו:מ םיcנא: עיפוהל הלוכי היsנמ: .רתוי לו:ג היsנמ:: 60 .םיריעs: םגו
DD
• ןי: םיאליג: תינוcאר היsנמ:ל תוnיכcה תו:יסה 35-60 תוערפה ,רמייהsלא תלnמ ןה
םינייפאמ cי רמייהsלא: .לוהוכלאל הרוcקה היsנמ:ו תילרופמטוטנורפ היsנמ: ,nומה לc תוירלוקסו
.םי:רועמ םי:sמ – רמייהsלאל ןוכיס םרוג ןה תוירלוקסו תויע:ו םיירלוקסו
• ליג ירnא 65 : -רמייהsלא תלnמ איה הnיכcה ה:יסה 35° -ו םיקלפ cי NFT תי:רמ: ,
הז ם: ילכ תלnמ קר ,היsנמ:ו ם: ילכ תלnמ לc ת:רועמ היsנמ: cי םירקמה 10° יתוהמ םרוג :וע .
.יאול יפיפוג תלnמ – םירגו:מ:
• רסn ,(ןוסליו) ::כ תוערפה ,הימרוא ,םזי:יאורייתופיה/רפיה ,תרכס – תוינירקו:נא תוערפה
B12 .
• .המוארט
• .םימוהיז
• .הנומת תורימnמ םיcוn: תוערפה
?תילאמרונ הנקז לc יוטי: אוה היsנמ: םאה
• ןורכיז םירגו:מ םיcנא:c רכומ .סופמקופיהה לc היפורטא: הוולמ ,ןורכיז: ה:ירי cי ןמזה םע
) םי:רוי :cקהו ה:ו:עו age associated memory impairment םירקו:מ םירקnמ: אsמנ אל ;א ,(
.םיריעsל האווcה:
• - יוניc לc תינוsיn תו:עו תונולת פ"ע תינילק הר:גה mild cognitive impairment .
• .רגו:מה ליגה תורמל םירומc םיי:יטינגוק םי:וקפת םע םי:ר םיcנא cי :גנמ
mild cognitive impairment –
• :ע 19° .הייסולכואהמ
• יל: םג MCI, 3° ליג: הנc: רמייהsלא וnתפי 75-80 ליג לעמ . 80° ר:כ 50° םע ויהי
.רמייהsלא
• הנn:א
o תינוsיn תו:עו הנולת
o םיניקת םיי:יטינגוק םי::מ
o המרונהמ יsnו ןקת תייטס תוnפל ןורכז י::מ: ןויs
o ) ליגל :וקפת י::מ: יוניc אלל ADL (
o .תורnא תולnמ ומג:ומ אל ,היsנמ: אלל
• םור:ניס ר:גוה ןכל – םלוכ לsא אל ל:א ,רמייהsלאל תיתגר:ה תוnתפתה םיאור MCI ו:יnרה ,
.תופסונ תולnמל ןוכיס ורי:גהו ,םיפסונ םימרוגל הר:גהה תא
• (הנטק ל:א) :nא ןיימו:מ רתוי: הערפה ןכתת .'וכו ,הפc וא ,ןורכז – :nא ןיימו:: הערפה
:םיי:יטינגוק םימוnתמ
• .רמייהsלאל ר:ר:י – ןורכז תערפה 10-15° .רמייהsלאל ועיגי הנc:
• .היsנמ: תויהל לוכי ל:א ,רמייהsלא אל – םינוc םירnא םי:וקפתו ןורכז
• .תילרופמטוטנורפ היsנמ: – ןורכז אל אוהc :nא ןיימו:
• .תויורcפא ינימ – ןורכז אל ,םי:ורמ םיניימו:
:רמייהצלא תלחמ
.הקיטנג ,ליג – ןוכיס ימרוג .רמייהsלא לc ל:וממ וnקלנ תור:גהה :ור .ה:רה יכה הרקnנc תי:יטרנג:ה היsנמ:ה
10° ;וניn ,תול:ה-ליג ירnא ,הנורnאל cאר תעיגפ - ןוכיס ימרוג .תיטננימו: תילמוזוטוא איה הcרותה םירקמהמ
רמייהsלא תלnמ: .ל:גומ
42
• .ןוסnא: - םיc:n םיר:: :ומלל תלוכי: ,ןורכיז: הערפה ללכ ;ר:: cי
• :םיא:המ :nא ;סונ ר:: תוnפל
o ,תטcפומ ה:יcn: הערפה
o ,טופיc: הערפה
o ,(היזאפא) הפc י:וקפת:
o אלל ,הcוnת: הערפה וא קותיc אלל ,תו:כרומ תוירוטומ תולועפ: היע:) היסקרפא
,(היsני:רואוק: הערפה
o Constructional diIIiculties ,תי:nרמ תואsמתה ,(ררקמ אלמל אמגו:ל)
o .תויcיא: םייוניc
תנומסת וא ןואכי: ,םויריל:מ ל:וס אלc הלוn: העיפומ תנומסתה .תיתר:n היsקארטניא: תעגופ הערפהה
.תרnא הלnמ ספספל אל תנמ לע םיסונמ קיפסמ תויהל ;ירs .תינגרוא
-םיילרופמט םינ:מו סופמקופיה לc היפורטא ןו:cn לע ,ילרטל ר:n לc תילרופמט ןרק לc ה:nרה – היימ:ה:
.ןורכז לע םיארnאc םיילאי:מ
– תוnיכc 1° ליג לעמ 65 ליג לעמ .הלוע זוnאה ליג: םילועc לככו , 85° .הייסולכואהמ cילc
ל -םיילאטנורפה םירוזאל תכלוה כ"nאו תוילרופמטה תונואה לc ילאי:מה קלn: תעגופ תירקיעה היגולותפה
cingulate gyrus ןכמ רnאלו ,ןורכיז: כ":: איה רמייהsלא תלnמ: הנוcארה תונמתסהה המל ןי:הל לק ןכלו ,
.םיירוטומ םירוזא: העיגפ ןיא .הפc ירוזיאו היתפא
ןפ סנכנ ,תואמsע :ו:יא .תיתר:n הערפה תרsונ ,;סונ י:יטינגוק אsממ םע ןורכז: ה:ירי - הלnמה תוnתפתה
.:וקפת: ה:ירי לc םיכו:יסמ תוומ ,ירטאיכיספ
-כ ןויscכ םינn:אמ ,לטנמ-ינימ ןn:מ י"ע ת::מנ :וקפת: ה:יריה 20 תגר: ;ירעהל cמcמ ;א ,ןn:אמ וניא .
.היsנמ:
לטנמ ינימ
• - םוקמ 5 הלאcל ה:וקנ ,תולאc
• ל"נכ – ןמז
• ןורכז 3 םילמ
• .ה: :מועו תרזוnה הלטמה תא רכוז הלוnה םאה .ה:ו:ע ןורכז ק:ו: – הnסה תלועפ
• ההcומ ןורכז תקי::
• םי:לc: הלועפ עוsי: תלוכיו תו:וקפ תנ:ה
• עוsי:ו ארקנה תנ:ה
• םלc טפcמ תריsי
• .םהיני: הפיפnה רוזיא :וcn ,םינוגטנפ תקתעה
• 'סקמ ןויs 30 מ תוnפ . 24 .הלכcהל :וקינה לc המאתה cי .היsנמ:
-: AD ם:אה nומ nתפתמ םה:c םי:יטאיsוסא םירוזא ולא .םיילטאירפורופמט םירוזאל ם:ה תמירז: ה:ירי cי
טקפאה ותוא תא .הפc י:וקפת לע םיארnאc םירוזאה םה ןותnת ילרופמטו ןוילע ילרופמט .םיפוקה nומ לעמ
-: םיאור MRI .סופמקופיהה ל:וג יפ לע
:(תויצנמד ראשל םגו םגו רמייהצלאל) ;וכיס ימרוג
• ליג
• םיcנ: רתוי ;ופנ – ןימ
• הו:ג לורטסלוכ
• ;:c
• תרכס
• ןוcיע
• הו:ג ןיאטסיsומוה
• םזילוהוכלא
• תינילקה תוsרפתהה ינפל ןמז טעמ הלn הל:nה םא רקיע: – cאר תול:n
• ןגמ טקפא cי ןגורטסאל – הזואפונמ
• .רתוי ;עוסמ יטפניסה ;עה רתוי םי:מולc לככc הארנכ – הכומנ הלכcה
• םזי:יאוריטופיה
43
• ליג: תנמתסמ תיתnפcמ רמייהsלא תלnמ – הקיטנג 35 ואsמנ . 2 םימוזומורכ: תויsטומ 1 -ו 14
לc רתי יוטי: cי ןוא: תנומסת: ;סונ: .תיטננימו: תילמוזוטוא איה הלnמה .ןיליניסהרפ ןו:לn:
םוזומורכ לע יוsמה ,:יאולימע 21 היsטומ הנcי .רתוי ם:קומ ליג: רמייהsלא םיnתפמ ןוא: ילוn ןכלו ,
םוזומורכ לע היוsמה תפסונ 19 ןיאטורפופילופאל ןג: E ללא: E4 ליג: הלnמל ןוכיס םרוג הווהמ רcא ,
.רגו:מ
הנחבא
רסn :ןוגכ םיפסונ םימרוג ןיאc קו::ל :וcn .ןמיס :ועו ןורכיז: הערפה - םינילק םינמיס ;מס לע תיcענ הנn:אה
.לפטל ןתינc םיר:: לולcל ;ירs .'וכו תופורת ,לו:יג ,םימוהיז ,ילו:טמ
-: .םירקרמוי: 'סמ םירכומ םויכ CSF תמר :ו:מל רcפא µ .הר:יc :ומע: לזונ: ואט ןו:לnה תמר ,:יאולימא
ןוגכ היימ:ה: :ואמ תרזענ הנn:אה CT ו MRI - תילנויsקנופ היימ:ה .סקטרוק:ו סופמקופיה: היפורטא םיאור –
: PET .םיקאלפה לcו ואט לc הימ:ה תוcעל ןתינו ,םיילרופמטו םיילטיארפ םירוזיא: היזופרפ: ה:ירי םיאור
) םינוריונ לc קיפ: ה:ירי םיאור היפוקסורטקפס: NAA - N ר:עמ: ,הילג יאת לc קיפ: הילעו (טטרפסא ליטsא
לורטנוק MCI←AD .

לופיט
ןיערג ןווינ לc: ןילוכ ליטsא: רסn cיc :וcnל ל:וקמ nucleus basalis oI Meynert :ו:sע לע יארnאc ,
:וכיעc עו:י .סקטרוקל יגרנילוכ ACH ןכל ,(ןוסניקרפל םינויסנ םילופיט ,הnכc תוקירזמ) ןורכז: הערפהל םרוג
תמר תולעהל םיסנמ ACH .םיאתה ןווינ: לפטמ אל – יטמוטפמיס לופיט .nומ:
אוה םויכ ל:וקמה לופיטה AchE-I לc תוזרטסא י:כעמ) ACh ומכ - ( donepezil, galantamine,
rivastigmine ומכ יאוול תועפות cי .(טעמ: :וקפת רפcמ םיתעל ,תור:ר:ה :וכיע: ה:ימ התוא: תוליעי ןלוכ)
,תקל: תו:גונ תופורת תרזע: לופיט תוcיג cי ;סונ: .(יגרנילוכה סונוט: הילע ללג:) תוליn:ו תואקה ,םילוcלc
לc םיסינוגטנא תתל םיסנמ תונורnא םינc: .'וכו ןגורטסא: cומיc ןכו ןוsמיn י:גונ NMDA ומכ memantine .
,:וט ןוסיn cי .:יאולימעה :גנכ םינוסיn וא תוזטרקס י:כעמ – תוי:יאולימע יטנא תופורת: רקnמ ינוויכ cי םויכ
.תיגרלא סיטילפsנאל םרג ;א
.היירטאיכיספ םוnתמ – םייתוגהנתה םי:sמל תויטמוטפמיס תופורת
Vascular Dementia :
םילרטנמ םינטק םימטוא ה:רה) םימטוא -כ":: .nומה לc ם:ה ילכ תלnמ -םרוגה .היsנמ: םע תנמתסמc הלnמ
– םירוזא multiple inIract dementia nומ: המירז: המיסn וא ,םינטק ם: ילכ לc היזופרפופיה ,םימומי: ,(
-יטירק ם: ילכ תמיתס) strategical inIarction .(סומלט: ,
-ו םיקאלפ לc היגולותפ cי לו:ג קלnלc םירגו:מ םיcנא: ר:ו:מו רnאמ NFT תלnמ: ר:ו:מ םא רור: אל
cיcו היsנמ: cיc nיכוהל ;ירs ןn:אל תנמ לע ןכלו ,ם: ילכ: העיגפ תוריcי וא ם: ילכ: העיגפ םע רמייהsלא
.תירלוקסוה העיגפהו היsנמ:ה תעפוה ןי: םיc:וn הcולc :ע – םהיני: רcק cיcו תירלוקסו העיגפ
) רמייהsלא םע תירלוקסו העיגפ לc היsני:מוקה VaD Lacunar .רתוי ריעs ליג: הלnמה תעפוהל תמרוג (
.היsנמ: ל:קנ רמייהsלאה תיגולותפ ירוזאל םימו:ה םירוזא: איה העיגפה רcאכ
.תויcיא: םייוניc .ימ:ק רוזיא: רקיע: ,םיר:nל :י:סמ םינטק םימטוא ה:רה – ;ופנ יכה
.רמייהsלאל םירוcקה םירוזיא: תי:יטינגוק יתועמcמ – םילו:ג םימטוא cי םא
Dementia with Lewy bodies :
LB .ןוסניקרפל ינייפוא ;יפוג –
LB םירוזא: םיעיפומ paralimbic, basal Iorebrain and mesial Irontal regions -: םג םיתיעל .
subcortical structures .תיגרנילוכ ה:ירי ,ןוסניקרפ תלnמ לc תינילק תונמתסהו היsנמ:מ ל:וס הלוnה .
תוערפה cי הלוnל ,םויה ;cמ: תילג - תויsאוטקולפ: תנייפאתמ תוגהנתהה :םינייפוא םיר:: המכ cי היsנמ:ל
אל .הייאר תויזה ,םיי:יטויקסקאה םי:וקפת: הערפה ,זוכיר:ו :cק ,הcק לו:ל: ,תי:nרמה תואsמתה: תוcק
ה:וגת .תויתייארה תויזהל םרוג רcא ,םיילטיפיסקואה םירוזא: היזופרפ: ה:ירי םיאור .ןורכיז: העיגפ cי :ימת
-: לופיטל ה:וט AchE-I יוsר .הפוקניסלו תו:ר תוליפנל םרוג הcקה יגרנילוכה רסnה .וז הנn:אל לס: אל ל:א ,
.;כמ תומל םילוכיו םיcיגר :ואמ םילוnהו רnאמ ,(תויטוכיספ יטנא) תויתפלוריונ תופורת ללכ: םהל תתל אל
44
.ןוכיס ימרוג ,ירלוקסו – לופיט
Fronto-temporal dementia םורדניס – PICK
) ריעs ליג: תנמתסמה היsנמ: 40-50 -וטנורפ היפורטא .תוגהנתה: םייוניc רקיע: ,תיתגר:ה תור:ר:ה םע (
.תילרופמט 3 :תורוs
• Frontal variant .םיי:יטוקסקא םי:וקפת: הערפה ,םיcק םייn יסופ:ו תויcיא ייוניc –
• :ילרופמט טנאירו
o Progressive aphasia :וע לולכלו ר:ר:יהל לוכי .יוטי:ו הנ:ה – הפc :ו:יא –
.ללכ: רו:י: תלוכי אלל ,תילרופמט-וטנורפ היsנמ: העיפומ ;וס:c :ע םיר::
o Semantic dementia תילו:מיס תועמcמ ת::אמ הלימ – יטנמס ע:י :ו:יא –
.תי:וקפת
אמגו:ל – :nא ןוזמ לc) תיפיטוארטס הליכא הליnתמ םיתעל ,תוגהנתה תוערפה םע םיעיפומ םיטנאירוה תcולc
.יסו: ר:ילקל םיפוק: הלי:קמ – הפל םיר:: תסנכה ,תוסג תוnי:: ,תוילאוסקסרפיה .(רגרו:מה
-ה תלnמל רcק cי ALS .יטמוטפמיס לופיט קר cי .
- יקס::ולו 3.12.2007
-.3 תויבי(נגוק תול+מ ל0 היגולות,
- רמייהצלא תלחמ AD
AD הווהמ .ליגה םע הלוע תוnיכcהו היsנמ:ל ירקיעה םרוגה תא הווהמ 50-75° -ו היsנמ:ה ירקימ לכמ 10°
תקי:: ןכל ,תיתnפcמ הירוטסיה ילע: היsנמ: לc םירקמה לכמ PM .הnפcמה לי:c: הsופנ
-רמייהsלא תלnמ יגוס
5 . רגו:מ ליג: העיפומה ,יתnפcמ רcק אלל -תי:רופס
6 . רnואמ ליג: העיפומה – יתnפcמ
7 . ם:קומ ליג: העיפומ – יתnפcמ
8 . ןוא: תנומסת: הוולמ
9 . תופסונ תוי:יטרנג: תולnמ: הוולמ
:היגולותפוריונ
• מ םה רמייהsלא ילוn לc תוnומ לקcמ :תיפוקסורקאמ 1200 (כ"::) :ע (ןיקת) םרג 900 םרג
-ה .(םייפורטא) cerebral gyri -הו םיק: םיכפוה sulci - םילאי:מ םילרופמט םירוזא: :וnיי: ,םי:nרתמ
תילטיפיסקואה הנואהו ירוטומה סקטרוקה ירוזא .םיילאטנורפו םיילטאירפ םירוזא ,הל:גימא ,סופמקופיה
יכתn: .םירומc gross coronary רמוnה י:וע םה: םייפורטא םירוזא תוארל רcפא .ק: סקטרוקה
.םייפיsפס אל ;א םיינייפוא םייוניcה לc היפרגופוטהו םוקימה .תיסnי ןטק רופאה
• :םיעו:קו םייטר:נטס םייוניc – תיפוקסורקימ
o amyloid (neurotic, senile) plaques
o NeuroIibrillary tangles – NTs םינוריונ לc המסלפוטיsה ;ות: -רגסה יפיפוג -
.םינוסקאל םג םיכcמנc
o amyloid angiopathy יפיsפס אל ,םיקיקרוע:ו םיקרוע: :יאולימע לc העיקc –
o :םייפיsפס םייוניc Granulovacular degeneration, Hirano bodies םה ;א ,
.םירי:נ תיסnי
Amyloid (Senile, Neurotic) plaques :
ה סיס:: .סקירטמ: ,םיאתה ןי: הארנה יוניc Amyloid Protein cי - Aµ peptide .יטנמליפ אל וא יטנמליפ
תארקנה :יאולימע תעיקcמ הליnתמ תוnתפתהה diIIuse plaque .(םיילאמרונ םינוריונ םע ,רוגרג – :יאולימע)
רsונו הלc:ה הלn ;cמה: µ ) םייפורטסי: – ינווינ יוניc ור:עc םינוריונ cי ו:י:סc :יטפפ tau רמולכ .(י:ויn
-םינוונמ (םינוסקא תוnולc) םינוריונו :יאולימע cי classic (mature) plaques - neuritic plaque cי ;סונ: .
ןיאטורפופילופא -ומכ :יאולימעל םירוcקה םינו:לn E :יאולימע ,םירnאו P ,םורס: heparan sulIate .:ועו
45
תוע:וsc תונווגמו תו:ר ;סכ תועי:s - תו:יטרנג:וריונ תולnמו רמייהsלא תולnמ: תועי:s יגוס המכ: םיcמתcמ
תעי:s: םיcמתcמ םויכ .nמה לc יפוקסורקימה הנ:מה לע םיע:וי תועי:sה יפ לע .םיאת תוnולcו םינוסקא
םינוריונ אלל :יאולימע קר ליכמc יפרומא רמוn - םי:יאולימע םיקלפו םינוריונ הארמc ;סכ תעי:s - יקס:וcלי:
– diIIused plaque -ה . mature plaque ,:יאולימעה םע קאלפה ;ותל םיסנכנ םינוסקאהc םינוריונ םג ליכמ
(סופמקופיה: ההו:ג תוnיכc: םא רקיע:) רמייהsלאל ינייפוא
יקס:וcלי: תעי:s Mature plaque – יקס:וcלי: תעי:s diIIused plaque
רוגרג ,םיעוטקו םי:ועמ םינוסקא :יאולימע - רוגרג
NFT- Neurofibrilary tangles :
סקילה גוז לc הרוs: יטנמליפ ןו:לn . ןוריונה ;וג: םיאsמנ
םיטנמליפה לc ירקיעה :יכרמה .ילו:וטורקימה תא :יכרמה
-ה אוה microtubule binding protein םג ארקנה - tau .
רמייהsלא תלnמ: ל:א םיניקת םיאת: םג םייק ואטה ןו:לn
רsויו היsגרגארפיה תוcעל הטונו היsלירופסופרפיה ר:וע אוה
.ליגר רוא פוקסורקימ: תוארל ןתינc םיסגו םי:ע םיטנמליפ
תעי:s: H&E םיסג םי:יס ןוריונה ;וג: תוארל רcפא
םיהכ םי:יס ,cלוcמ – ןוריונ) המסלפוטיsה תא םיאלממc
ה:וט הרוs: םתוא תוארל ןתינ .(ההכ הארנ את ,אתה ;ות:
ןתינ ללכ ;ר:: .רוnc םיע:sנ םה ה: ,יקס:וcלי: תעי:s:
-ה תא אוsמל NFT ) -םילקיטרוק םינוריונ: enthorinal cortex, hippocampus, amygdala םיקאלפ .(:ועו
םע NFT .רמייהsלאל תיתנn:א הנומת איה
amyloid angiopathy יליפוניזואא רמוn הליכמו ה:על תכפוה ןפו:ה .םינטק ם: ילכ: :יאולימע לc העיקc –
.ינגומוה :ורו DD תעי:s: - הל::ה ,סיזורלקסוירטרא ןילאיה – congo red .:יאולימעה לc העי:s תוארל ןתינ
-רוגרגו הלואוקו םע םינוריונ granulovacular degeneration, Hirano bodies ;א םיsופנ תוnפ םייוניc –
.םיאת: רוגרג םע הלואוקו .רמייהsלאל םינייפוא
46
:רמייהצלא תלחמב תירלוקלומ הקיטנגו הזנגותפ
Aµ peptide רתוי: ה:וcn הלוקלומ איה
הכומנ תוסיסמ תלע: .רמייהsלא לc הזנגותפ:
.:יאולימע י:יס לc תור:nתהו היsגרגאל הייטנו
תולק: הסמנ אל איה תיcפוnה התרוs:
איה .:יאולימע לc הלוקלומ הנו:ו תר:nתמו
לc רsות APP - amyloid precursor
protein הזוטיsו:נא ר:ועc ןיקת ןו:לn -
וזc עו:י .רור: אל ו:יקפתc םינוריונל
קלn ,ירלולsארטסקא קלn םע הכורא הלוקלומ
.ילוזוטיs קלnו ילנר:ממסנרט
APP -תוזטרקס :םימיזנא המכ י"ע לוsיפ ר:וע
u, µ ו ¸ תורsוויה . Aµ peptide גוס: היולת
לע תלעופc הזטרקסה APP י:י לע לוsיפ . u
תורsוויה ענומc םוקמ: לsפמ זטרקס Aµ peptide תאז תמועל .(עsמא: ;תוn) µ רוזא: ;תוn) זטרקס N
ו (ילנימרט ¸ ןו:לn :nי םירsוי (יאת ;וnה עטק: ;תוn) זטרקס Aµ peptide לc 42-43 י:יס רוsיל לוכיc .א.n
.:יאולימע
cיc וליג רמייהsלא: םילוn םניאc םיcנא: Aµ peptide לc רsק רתוי 39-40 -ה לזונ: אsמיהל לוכיc םיריc
CSF ;ותיnc ;כ לע עי:sמה ר:: , APP .:יאולימע םירsוי אל םה ןכלו ההו:ג םתוסיסמ .ילאמרונ עוריא אוה
ב ואט ;ובלח NFTs :
הווהמ ואט ילאמרונ ןפוא: microtubule binding protein ;כו םינוריונ: ילו:וטורקימ ןי: רו:יn םרוג רcא
-ה רמייהsלא: .ואט לc רתי ןוnריז תוענומc תוזטפסופ cי ילאמרונ nמ: .אתה :לc תא :sיימ NFTs paired
helical Iilaments ןו:לnמ םי:כרומ tau תור:nתהל םרוג אוהו העו:י אל ה:יסמ הרוק ןוnריזה .רתי ןוnריז םע
םירsויו הלריפס תרוsל םיכפוה רcא םיטנמליפו ילו:וטורקימ לc רתי NFT .
ירקיעה םרוגה המ איה רמייהsלא לc רקnמה םוnת: םויכ הלאcה amyloid היsלרוק cיc םיע:וי םויכ ?ואט וא
-ה רפסמ ןי:ל היsנמ:ה תגר: ןי: רתוי ה:וט NFT .םיקאלפה רפסמל היsנמ: ןי: רcאמ ,
Familial AD :
.תמ:קומ וא תרnואמ הלnמה םה: םייתnפcמ םירקמ םיעו:י APP םוזומורכ: אsמנ 21 םייוסמ גוסמ תויsטומ .
תורsוויהל רתוי לו:ג יוכיסל תומרוג Aµ peptide ::יאולימעו
 הימוזירט) ןוא: תנומסת: 21 cי ( dosage eIIect רתוי cי ןכלו APP לc הריsיו ר:גומ רוsיי - Aµ peptide ,
.ם:קומ רמייהsלא
 Presenilin 1¹2 םוזומורכ: תויsטומ: 14 לc ם:קומה יתnפcמה :sמל ינייפוא AD הלא םינו:לnc םי:cוn .
תא הנו:c ינו:לn סקלפמוק לc :וcn :יכרמ םיווהמ ¸ ,סקלפמוק: םינו:לn לc םינג: תויsטומ cי םא .זטרקס
.רור: אל ןונגנמה .ריעs ליג: רמייהsלא תוnתפתהל ןוכיס לע עיפcמ הז הארנכ
ו :יאולימע עו:מ – תורור: אל תולאc TAU ?םc אקוו: המלו ,nומ: םוקמ ותוא: םיעיפומ
:רמייהצלא תלחמ לש תיגולותפ הנחבא
,:יאולימע תוארל ןתינ NFT איה הנn:אה ןכל .רמייהsלא תלnמ אלל םירגו:מ לsא םג םיי:יטרנג:וריונ םיאתו
.תיתומכ
אלל םינקז לsא nמ: םימומי:ל תוnיכcה תו:יסה תnא איה ,ם: ילכ: :יאולימע תעיקc - תי:יאולימע היתפויגנא
םע םיnתפתמו nמ: םיאsמנ םייוניcה .יתומכ ורקיע: אוה רמייהsלא הלוn לc nמל ןקז לc nמ ןי: ל::הה .היsנמ:
לc תוnתפתהל :ר יוכיס cי ,רתוי הלו:ג םיקאלפה תומכ םא - תילאמרונ םיקאלפ תומכ cי ליג לכ רו:ע .ליגה
.רמייהsלא תלnמ
Diffuse Lewi Body Disease - DLWD :
47
הוולמ כ":: ,םיילקיטרוק םינוריונ לc המסלפוטיs: רגסה יפיפוג תעפוה םיאור וז הלnמ: .היsנמ:ל היינcה ה:יסה
לc םיגולותפ םינייפאמ םע AD -: םיעיפומ יאול יפיפוג . substania nigra סקטרוק: םגו ןוסניקרפ תלnמ:
הלnמה .ןוסניקרפ תלnמל םיינייפואc םייוניc םיאור ;סונ: .תי:יטנגנוק תור:ר:יהו היsנמ: הארנ .ילר:רsה
:ו ,םינוריונ: העיגפ: הוולמ ."יאול יפיפוג םע רמייהsלא תלnמ" םג תארקנ 60-80° י:י לע - םירקימהמ
לc םיקאלפ NFT -c ןכתי . LB םג םיליכמ םיקאלפ ואsמנ .את: םינו:לn לוכיע: היגולותפל םירוcק ubiquitin
-ו u-synuclein -ל העי:s:ו ,המסלפוטיs: לוגעו :ורו הארנ ;יפוגה .תימיכוטסיהונומיא עו:sל ןתינ םתוא , ubiqui
tin .קזn ע:sנ
םcה תא ןתונ –(ןינוטלמוריונ) את: טנמגיפ -ל העי:s ubiquitin
– לוגע :ורו ;יפוג .הרגינ היsנטס:וס LB .
Pick disease :
םג םימעפל ;א תילאטנורפה הנוא: רקיע: ,תיתנוא היפורטא: תנייפואמה תמ:קתמ היsנמ: תרsויה הרי:נ הלnמ
יאת םיארקנc םיי:יטרנג: םינוריונ תורsוויהו ,םינוריונ לc י:יסמ תוומ cי תיפוקסורקימ .תילארופמטה הנוא:
תרוs: אל ;א) םינnרוזמ ואט ינו:לn םיליכמה קיפ יפיפוג cי םכות:c ,קיפ NFTs את .(רגסה ;יפוג תרוs: אלא ,
םיע:sנ קיפ יפיפוג .ירטנסקא ןיערג ,ןי:ע יליפונזאא רמוn ,תcטcוטמו ה:nר המסלפוטיs םע ןוריונ םsע: אוה קיפ
-ל תימיכוטסיהונומיא העי:s: םגו יקס:וcליו תעי:s: (אתה לכ תא אלממ אל ,הלוגע הרוs) רוnc: tau .
יאת Pick
5 תוירלוקסו-ורברצ תולחמ
- סורג 6.12.2007
/.1 456
CVA .nומ: ם:ה תקפסא: הערפהמ ע:ונc עוריא –
) תימ:ק ם: תקפסא לע ר:ו:מ nומ: ICA .םול:רsו nומ עזג – ירליז: קרוע .(ירליז:ו ילר:טרוו) תירוnאו ,(
PICA .ילר:טרו קרועמ םול:רs –
ICA -ל nומ: לsפתמ MCA -ו ACA .ימלטפואה ;נע ונממ אsוי . ACA .תילטנורפ הנוא – MCA תונוא –
.םייטנרופרפ םיפנעמ סיס: יניערג ,תילרופמטו תילטאירפ
-מ לאמcמ ,הטרואאה תcקמ אsוי – לאמc :sמ Brachiocephalic trunk .
2 ינc םיאsוי ונממc ירליז:ל םי:nאתמ םילר:טרוו PCA ) םול:רs ןוויכל ירליז:המ םיאsוי םיקרוע . PICA,
AICA .nומה עזגל םיקרוע םג .םיילר:טרוהמ םיאsוימ םיתעל ,(
cי רcאכ .המירז ו: ןיא כ":: .:nא :s: המיסn/תורsיה cיc עגר: nומה לע ןגהל ותרטמ – סיליוו c"ע לגעמ
.המירז cי םיsnל cרפה
48
ל תוזומטסנא םג cי ICA מ ECA .ימלטפוא קרוע ;ר:
לעמ ;cמנ ,nומ: ם: ילכ: היגולותפל ינcמ יגולוריונ רסn – יnומ ;:c 24 ל תnתמ .תועc 24 – תועc TIA
.(תינילק הר:גה)
• ימכסיא ;:c 85° םירקמהמ
o ,יטו:מורטורטא 50°
o םיילו:מאוי:רק 25°
o םינטק ם: ילכ תולnמ 20-25° םינטק ם: ילכ: סיזונילאיה :קע ,םיירנוקל םימטוא -
• 15-20° .םימומי:
o 10° םיילר:רsארטניא
 .םיריעs: .:.ל.י :קע :ורל
 .היתפויגנא :יאולימע – םירגו:מ:
o 6° יcי:כע תת
 – תויsמרופלמ AV .המונרווק ,היsמרופלמ
 .המזירונא
 .יטנלוגאוק יטנא לופיט ,הcירק – תורnא תו:יס
-: םיאור םומי:ה תא CT .םייל:יאונכרא-:וס םג .ןוcאר: עגרהמ ר:כ nומ
אלא – קרועהמ רתוי לc רוזיפ ,רתוי םיcק םינמיס – לו:ג םומי: .ימואתפ cאר :אכ ,רתוי הcק הנומת - םומי:
.ימכסיא ;ילהתל המו: הנומת – ןטק םומי: .(הרכה: יוניc ,תורוnרnס ,תואקה) םירnא םירוזיא לעc ;nל
.יגולוריונ רסn ןכמ רnאלו סוכרפ: הוולמ תויהל לוכי .ה:יס םיcפnמ .י:יימ ילמיסקמ קזנ – ;יnסת
– םטוא TIA .("ןcולו:אניא קורטס") םייגולוריונ םירסn לc היסרגורפ ,ינוcאר
םוכיס
• TIA ינמז –
• .תי:יסרגורפ העיגפ – םטוא ,תי:יימ העיגפ – ;יnסת .:nא קרועל םימקוממ – םטואו ;יnסת
• .תרעוס הנומת ,יזופי: רוזיפ – םומי:
::יטורק: העיגפ
• ;ילהת TIA : ICA – ;לוn ןורוויע לע ןנולתמ הלוnהc תויהל לוכי - Ameurosis Fugax ,
-מ ;יnסת תקירזמ וא תע:ונ העפותהc איה הnנהה .תוק: 'סמ ;cמנ ICA קרוע לc םזאפס ללג: וא
.(ילרטליספיא) ילניטר
• -: םיעגופc םיעוריא – תימ:ק ם: תקפסא ACA -ו (לגר: רתוי) MCA א: הז תינילק הניn:מ .
.תילרטלרטנוק היפונאימה ,תילרטלרטנוק סיזרפימה: יוטי: י:יל
– תיטננימו: אלה הרפסימה: ,היזפא: הוולמ תויהל לוכי הז תיטננימו:ה הרפסימה: העיגפ cי םא
Neglect .(העיגנ םוקמל תלוכי יא – היזונגוטמוסא ,היזונגוסונא)
.היפרגא ,היסקלא - תיטננימו: הנוא
,nומ: םינוc םירוזא: העיגפ cי רcאכ .cארמ םירור:ו םיעו:ק םירוזא: nומ: גsוימ ;וג: רוזיא לכ
.םיר:יאל סקטרוקהמ םיר:ועc םילולסמ: יולת הז .עגפנc רוזא: היולת הקינילקה
ACA .הקור: ,תילטנמ הערפה ,(תילטנורפ הנוא) םירגוס לע הטילc יא ,:ימ לגר רתוי – 2A ירnא – ant.
Communicating artery .
• 2A .לגר – י::s :n
• 2A : המיסn ללג:) י::s ו: 1A םע 1A יא ,תילטנמ הערפה ,סיזרפ-הרפ – (יזרטא ינcה
.(תיטיא ה:וגת) הילו:א ,םייגולותפ םיסקלפר ,םירגוס לע הטילc
MCA ,תיטננימו: אל) טקלגנ ,(תיטננימו:) הפc תוערפה ,היזטסאופיהימה ,(לגרו םינפ :י ללוכ) סיזרפימה –
dressing apaxia .(c:לתהל לוכי אל –
• .היפונאימה סומינומוה ,ןמטסרג ,טקלגנ/היזאפא הקינרו – ןותnת ילקיטרוק ;נע
• .היזאפא הקור: ,תוירוטומו הcוnת תוערפה – ןוילע ילקיטרוק ;נע
49
תילטאירפ הנוא .;ופה :s: ,הייאר ה:c לc ןותnת עי:ר: היהת (תילרופמטמ ההו:ג רתוי) תילטאירפ הנוא: העיגפ
.ןותnת ילאמc הייאר ה:c – (ההו:ג ,ןימי :s) תינמי
- תוירנוקל תועיגפ Lacular Stroke מ םיאsויc םינטק ם: ילכ לc םינטק םימטוא – MCA ןיא , ICP .ר:גומ
• תויהל לוכי Pure Motor Hemiparesis קר העיגפ .הcוnת: העיגפ ןיא ,תירנוקל הנומתה .
.הלוספק לנרטניא:
• ל:קל םילוכי Pure hemi Sensory Stroke .
• .תי:גנ :י: היסקטא םע הcלוn
.ןטק nומו nומ עזג – תירוnא הקפסא
-: איה העיגפה םא Pos. circulation תוליפכ ,.מ.c רסוn ,תרוnרnס ,הליn: .םול:רsה וא nומה עזג רוזא עגפנ –
.העיגפה ה:וג: היולתה תנומסת םיל:קמ .הייאר
.ינc :s – ;וגה ראc: םייל:ימריפ םינמיס .:s ותוא – םיילאינרק םי:sע לc םינמיס ,nומה עזג: העיגפ:
• .הרטנוק תוירוטומ ,יספיא הייאר תועיגפ – סנופ
• ןיערג – (סורק) הלו:מ - סנופ לו:ג: העיגפ 7 ןכלו) ה:לsה ינפל ;וג ,(יספיא קותיc ןכלו)
.יספיא הייאר תעיגפ ,(הרטנוק
• -: העיגפ – הלו:מ: העיגפ 9,10 :s: הcלוn ,היגפסי: ,(היsלוקיטרא) הירתראסי: םיל:קמ ,
.ילרטלרטנוקה
• :sעו םול:רsל םיכלוהc םיפנע: העיגפ cי םא 8 .(תילרטליספיא העיגפ) תרוnרnס םיל:קמ ,
• -: העיגפ םע nומה עזג: העיגפ Reticular Formation .הרכה: ה:ירי ,
PCA .תילטיפיסקוא הנוא ,סיס: יניערג ,סומלט –
• אל הטילק ,היזטסא-סי:) יזכרמ :אכ ,הcוnת: העיגפ - (סומלטו סיס: יניערג) תיזכרמ העיגפ
.(הcוnת לc הנוכנ
• ) s"ו: היפונאימה סומינומוה ,היפונאימה סומינומוה – (תילטיפיסקוא) תירפירפ העיגפ cortical
blindness .(הניקת סקטרוק :ע תימוטנא 'עמ ,לוsיפ ינפל ירליז: קרוע לc ןוילע קלn: העיגפ םא ,
.הייאר תויזה ,(םוזולק סופרוק לc ירוnא קלn ,ארוק אל קר) היפרגא יל: היסקלסי:
• .הרטנוק לגרו :י קותיc ,יספיא תירל:רs העיגפ – ירוnא ןוילע סנופ: העיגפ
םע עיגמ הלוn רcאכ TIA םיcוע , CT לc תורsיה קו::ל ראווs יקרוע סקלפו: םיcוע .nומ: קזנ cי םא קו::ל
: רורי: ;cמה – תורsיה םימיג:מ םאו ,(cי םא cירק תמג:ה םע רלפו:) םי:יטורק CTA .היפרגויגנא וא
רלפו: תוcעל ןתינ Transcranial םילרטלוק תnיתפו םיsnל לפמ cי ,תינוויכ ו: המירזה םא .םיקרוע לc
ו ימלטפוא ןי: אמגו:ל) ICA .(
-: תורsיה לc :sמ: ICA לופכ ןיקתל רsה םוקמה ןי: הנמה יפל תורsיהה ת:ימ תא םי:cnמ 100 ןיקתה םוקמה .
.םינוc םיכרע ןכלו המיסnה :יל תילמיסקמ תו:nרתהל וא וכcמה: ןיקת קרועל תיסnי :ו:מל רcפא –
תיתועמcמ הרוs: הלוע ;סונ עוריאל ןוכיסה ,רתוי ההו:ג תורsיההc לככ – תיטסיטטס הניn:מ
– תיטמוטפמיס תי:יטורק תורsיה TIA וא CVA : לק 6 לעמ) רsומה קרועל םיאתמc םינורnא םיc:וn 70° .(
: ןוכיס ה:ירומ הימוטקרטרא:נא 17° ןוכיס: ה:יריה .;ורא יופs םייn ;cמ םא המיאתמ הרו:sורפ ,םייתנc:
.הלק רתוי המיסn רcאכ תיתועמcמ תוnפ
לc – הפירn האלמ המיסn MCA ו ACA טנרוקר תויהל לוכי – תיתגר:ה המיסn .רעוס עוריא , CVA םירסn ,
.ילו:יג ;ילהת הקnמ ,םיפסוותמ םייגולוריונ
תוnפ) :וט nתנמה םא nותינל ןורתי cי (תורsיהל םימקוממ םניאc וא ,םימוטפמיס אלל) תיטמוטפמיסא תורsיה:
מ 6° .(ןולcכ
ל תונורתי CE
• לעמ המיסn 70°
• ליג לעמ ,יופs ;ורא םייn ;cמ 75 םיר:ג ,
• .:וט nתנמ םא – יספיא תיטמוטפמיסא תורsיה
) טנטס/nותינל עגונ: תויעמcמ :n תונקסמ ןיא CAS ;ירn סיזונטס ,םייטמוטפמיס םילוn: :וט תוnפ אל טנטס .(
.תוילו:מאל היירטמ ;יסוהל רcפא .;ומנ יnותינ יוכיסו
.ןיריפסא: ינרמc לופיט םיכיcממ הרקמ לכ:
50
TIA ← ;:c
• 12° הנc:
• 30° : 5 םינc
;:c  ;:c :וע
• 5-10° הנc:
• 45° -: 5 םינc
אוה לופיטה .תויsקי:ניא-הרטנוק ןיא םאו ילו:מאוי:רק אל םא ,;:c ור:עc םיcנאל ענומ לופיט :תינוינc העינמ
-: Antiplatelet Agents .
• ןיריפסא
o ןי: 50 -ל 325 .(יאוול .ת: יולת) הנcמ אל ןונימ ,ג"מ
• :כעמ .(;רא: ןיאו טעמכ) ןיסקו:רק/לומ:ריפי: PD .ה:קסק:
• לc :וליc 25 – לומ:יריפי: םע ןיריפסא ג"מ 200 .:וט תגפסנ ,ג"מ
• GP IIb/IIIa Blocker (םיcמתcמ אל ,ומsע תא nיכוה אל)
• ל רוטפsר :כעמ) סקי:לפ/לרגו:יפולק ADP .(היsגרגא תעינמ ,
:ןוכיס ת:רוה תוליעי
• ןיריפסא 17-20° העינמ
• לומ:יריפי:ו ןיריפסא 25°
• לרגו:יפולק 22° .רקי ל:א ,
• .םימומי:ל הו:ג הייטנ התיה ל:א ,םי:וליc: רתוי ההו:ג תוליעי העsמנ אל
• .(לרגו:יפולקו ןיריפסא) :וליcל ןורתי cי ,טנטס cי רcאכ
,(םומי:ל אל ,;:cל ןוכיס :ירומ) הימ:יפילרפיה – ם: ילכ תולnמ לc ןוכיס ימרוג םתואל איה העינמהמ קלn
ל ילוא ןורתי ,ילאי:רק רcאמ יnומ לו:ג רתוי טקפא cי רופיcל) .:.ל.י ,תרכס ACEI ,יתפורת לופיט .ןוcיע ,(
.;וניn
.יתnפcמ רופיס ,הcירקו תויגולוטמה תויע: – ןוכיס ימרוג אלל םיריעs לsא םיעוריא
.תולולג ,ןוcיע :וליc: יתועמcמ
:;ירn ;:c: לופיט
• .(תיטורקנ המקר רתוי) ןמזה םע הנטק .לפטל םיסנמ ,יטננמרפ אל קזנ – הר:מונפ
CT ,תי:יימ cיגר אל MRI .ןימז אל ל:א ,הר:מונפ ההזמו ם:קומ רתוי cיגר
• ,(ןרתנו ן:יס תסינכ) םייטילורטקלא םייוניc .םינוריונ: קזנו היגרנא תריsי: העיגפ ,הימכסיא
.העיגפה תמיכס לע עיפcהל וא תוליעי: cמתcהל וnילsה אל .םיאת: תקs:
:ןוימל העגה: המכס
-ל :יcnמc י:קומ יגולוריונ רסn םע הלוn CVA –
• הקnמ הימקילגופיה Stroke
• תיגולוריונ תיראc םע סוכרפ
םיcוע - םירnא ונללcו ;יcממ רסnה םא CT םא .םומי: ללוc ,nומ CT .ללוc אל הז ,הקינילק cיו ןיקת nומ
:םיcג: .םוnו רכוס ,םילזונ לc םירטמרפל םיגאו:
• לופיטל :מעומ םא אלא ,י:מ רתוי ם: ;nל םי:ירומ אל tPA לעמ .:.ל: רוסא) 185 .(
• :sק תוערפה: לפטל
• ל העירפמ הימsילגרפיה TPA המקר: תעגופו
• .המקר: תעגופ הימרתרפיה – םוn :ירוהל
• ל ענומ לופיט DVT .ןירפה –
• .םיטילורטקלאו היsר:יה :קעמ
• היsריפסא תעינמ
.רוריק תונוכמ: םc cמתcהל רcפא .התומתו האולnת :ירומ ,;:c תו:יnי: היהי לופיטהc םיל:תcמ
51
:יטוקא לופיט
tPA .ןימסלפ ליעפמ ,cירקה לc סיזילוניר:יפ הcוע –
:לופיטה ןתמ
• .םילוn תי:ל העגהמ העc ;ות ןתינ הפיאc:
• 0.9 .גק/ג"מ
• מ ;ומנ .:.ל רומcל 185/105
• ל היsגרגא/הcירק י:גונ תתל אל 24 תועc
• .תוינר:וn תולועפ תוcעל אל
• – םומי: תויהל לוכי ,םייגולוריונ םינימסת לc הרמnה: - לופיטה תכרעה CT .;וn:
,לופיטה תא :ימ םיקיספמ – םימומי: :םיכו:יס CT .;וn:
:תויוותה
• ול םיcועו ם:קומ קיפסמ עיגמc הלוn CT ינמיס יל: ןיי:ע םג ;י:עו) םומי: םג:וה אלו nומ
:ע ותוא םינתונ ,(םטוא 3 .(הsיקימ אל) עוריאהמ תועc
• INR ל תnתמ) ןיקת ולc 1.5 (
• לעמ תויסט 100000
• -: ;סונ ;:c ר:ע אל 3 םינורnא םיc:וn
• -מ תוnפ :"ל 185.110
• לc :nרנ םטואל םיאתמ אל MCA .
.(םומי: זא תמ:קומ םא ,תרnואמ העגה) םילוnה :ורל םיאתמ אל
ןתמ – םירקnמ tPA :ע ילוא ,רוטנs: יקרוע ;ות 6 : םטואל תו:ע אלל םיירליז: םינמיס .תועc MRI –
:ע ילוא 24 .תועc
– הערה הלnו :sייתה הלוnה םא
• Stroke Inevolution ;cמתמc ;:c –
• -: היילעל םרוג – ימכסיאה עוריא: םומי: ICP .
• היsאינרהו nומ: תקs:
• -: הערפה CO םיטילורטקלא: הערפה ,םוn ,:"לת ,:sק תוערפה ,
.יטו:מורט ימכסיא םטוא – ןאכ :ע
ילו:מא ימכסיא םטוא
ומכ :ל :sק תערפה וא סו:מורטל ילאי:רק רוקמ אוsמל ;ירs ,יגולוריונ רסn םע ימואתפ אוה עוריאה – תוילו:מא
;ילהת: :וcnל ןתינ ל"נה תא םירתאמ םא ,:ל וקא םיcוע .'וכו םותסc לc הפלnה ,סיטי:רקו:נא ,רופרפ
.ילו:מאוי:רק
.יטו:מורט יטנא אלו יטנלוגאוק יטנא – ילו:מאוי:רק ;ילהת: לופיט
םהc (:ל תולnמ :ורל) םי:sמ cי High-risk לעמ – 5° cי רcאכ יnומ עוריאל AF םילופיט םינתונ ולא: .
-מ יnומ עוריאל ןוכיסה תא :ירומ ןי:מוק .(ןירפרו) ןי:מוק – םייטנלוגאוקיטנא 4.5 -ל 1.5° ןוכיסה תא רי:גמ ,
: ןתינ – תוnפ ל:א ליעי ןיריפסא .םימומי:ל low risk .םימומי:ל הייטנ cיcכ וא
: AF .םילו:ג תיסnי םיעוריא: ,;:cל הו:ג ןוכיס
םע עיגמc םיריעs הלוn AF -ל םיפסונ ןוכיס ימרוג אלל , TIA וא CVA cי םא .ןי:מוק וא ןירפה םינתונ אל ,
.ןי:מוק םינתונ ןוכיס םרוג
.תופסונ תופורת םע תויsקארטניא ירnא :וקעל :וcn – ןי:מוק
י:אכ ,הsוnה ם: תמירז תאsל הלוכי – תר:גומ ם: תמירז היהת ,ם: תמירז תnיתפ רnאל – היזופרפ-רפיה תנומסת
.ןמזה םע גפסנ .(הcלוn/סוכרפ) י:קומ םור:ניסו cאר
nומ ;ות םומי:
.םינ:ל: תוnפ ,םיריעs:ו םיר:ג: רתוי
.nומה עזגו סיס: יניערג: רקיע: ,םימומי:ל תוnיכcה תו:יסה תnא איה :"לי
– םול:רs: םומי: .:ימ םיקיספמ אל ,םימי ;ות םיnמוs ,:ימ םימג:ומ םימומי: Emergency הנכס תויהל הלוכי ,
.סולפsור:יהו יעי:רה ר:n: המיסnל
52
.(המוק ,sו: םייל:ימריפ – nומ עזג) םוקמה פ"ע םייגולוריונ םירסn ,הרכה: יוניc ,תואקה ,תוליn: – םינמיס
,(לוטינמ ,היפרתומסוא) תקs: ת:רוה ,(םיוסמ לו:ג :ע) :"ל :ירוהל ;ירs – nומ: םימומי: – םילופיט הcיג
-כ םילוnה תא םי:יכcמ 5-7 .היגרוריכ ,;וכת יגולוריונ :קעמ .םימי
י"ע ןוקית ,ההו:ג – יטנלוגאוקיטנא לופיט י:כ ;ות nומ: םימומי:מ התומתה FFP .
.םיפסונ םינמיס אלל ,:ואמ :n ,ימואתפ cאר :אכ – יcי:כע תת םומי: CT םא .היגרוריכוריונל – ינייפוא nומ
CT – ילילc LP קוריפ רnאל ,:והs) הימורכוטנסק וא םומי: , RBC :קע ימוקמ םומי:מ הל::ה ,( LP תר:ס –
.םומי:: ה:ירי הארת תונn:מ
- ןילירזע הגלוא 4.12.2007
/.2 789 י+ומ :ב0 – וריונ
:הרקמ
ן: 66 .רור: אל רו:י: .העונת רסוn :ע ,לאמc :s: הcלוn לc םייתעc ,
.רו:י: תוערפה ,לאמc :s ,היגלפימהל המ:קתהc הcלוn – היע:
ת:nרנ העיגפ וא ,םיירוטומה םירוזיאה תא ללוכc רs ילקיטרוק רוזיא תויהל לוכי .תינמי הריפסימה: קזנה
.nומ עזג: תיל:ימריפ
.:s תnנזה – טקלגנל עיגהל לוכי תיטננימו: אל הריפסימה: קזנ - הנכס
ם: תקפסא
• :יטורק לנרטניא - תימ:ק הקפסא
o ל ;פוה MCA תוערפהו םיניקוטיs) תיסקוטוטיs תקs: ,nומה לc לו:ג רוזיא –
,היsאינרה – ת:nרנ תקs: .הלו:גו הcק העיגפ ,היגלפימה .:nרנ עוגפ םוקמ: (תוירטילורטקלא
.תירוסנס העיגפ ,הקור:/הקינרו: העיגפ .הרכה: יוניc ,הירוקוזיאנא
 סיס: יניערגל ;נע
o ןתונ ACA הקירוטומ ,(הקור:) רו:י: ,תוגהנתה ,תויcיא .תילטנורפ הנוא –
.(תnא לגר לc סיזרפונומ)
• 'עמ ,nומ עזג – תואקה ,cאר י:אכ ,רתי תוינונcי – תינייפוא העיגפ .תירליז: – תירוnא הקפסא
,תימונוטוא הרק: ,תירלו:יטסו RF .
o .ראווs ;רואל םיילר:טרו ינc
.ינcה :s: ;וג:ו :nא :s םינפ: תירוסנס הערפה ,רנרוה ,תואקה ,תורוnרnס ,גר:נלו – םור:ניס
o ללג: הקומע המוק – ו: העיגפ םא .יזכרמ רליז:ל םיר:nתמ RF .היגלפהרטט ,
.עוגפc יפיsפס ןטק ;נע: תויולת תויפיsפס העיגפ תונומסת
o ינcל לוsיפ PCA
.תימ:ק הקפסא: ר:ו:מ ןאכ
תינילקה הנומתל תויגולויטא
• .:ל ומc אלו יתגר:ה וא ימואתפ םוסnל לוכי .לו:יג
• .ירלוקסו
• .:יגה אל/לפוט אלc םוהיז רnאל תויהל לוכי .רומn רתויc סs:א וא ,סיטיר:רs
• .המוארט
o לע ;nול .יסנ:רפיה ן:ל לc תינוsיn הנומת .רגסנו יטיא ,י:ירו – ילרו::אס םומי:
.תוגהנתה ,רו:י: תוערפה ,nומה תמקר
o ל:א .תרעוס רתוי הקינילק .רגסנ אלו ,רהמ םמ:מ .קרוע וא :ירומ – ילרו:יפא םומי:
.ןוי:n תפוקת םע
o .nומה תמקר לע ;nל – הסמ טקפא םע םוריn י:sמ םהינc
53
• םוקמ: – היומ-היומ תלnמ .םיניקת אל ם: ילכ וא ,תוירלוקסו תויsמרופלמ MCA רcי cי
.(י::s :n – תנומסת) sו: ,םי:ר ם: ילכל לוsיפ
רקיע: .הו:ג טירקוטמה ,ןי:ולגומה – תזמרמ ם: תקי:: .הלnמה לc תיטיא תיסnי תוטcפתה cי הימכסיא:
ירוזיא: watershed . .:.ל ת:רוה רnאל תויהל לוכי ,
.םומי: ,(רופרפ ,יטורלקסורטא עקר לע) ילו:מא – ריהמ ;להמ
סיזורלקסורטא
• תויהל לוכי) ם: תמירז :ירומ – :יטורק: TIA תויהל לוכי .(הcק קורטס – םתסנ םא ,םירזוn
.ילו:מא תתלו ררnתcהל לוכי זאו ,:יוכמו ;ר עגנ
:ע המיסn 50° - mild
:ע המיסn 75° - moderate
לעמ המיסn 75° - severe stenosis – רוגס טעמכ , critical .;וn: nותינ םע
,רלפו: ,הcווא – המירז תקי:: CTA .היפרגויגנא ,
• .ם: ילכ לc הי:מ: י:יאולימעו ינילאיה רמוn תלי:ג י"ע תיתגר:ה המיסn – םינטק ם: ילכ:
• .:.ל.י ,תרכס ,ןוcיע ,ליג – המיסnל ןוכיס ימרוג
םומי:
• .סיס: יניערג: רקיע: ם: ילכ לc תומזירונא ורקימ – וקרc .סיס: יניערג: ,.:.ל.י ילוn:
• רcאכ םי:cוn .ינגורטי – הcירק תוערפה PT, PTT, INR ,םיניקת אל INR לעמ 3.5 .
• .הינפוטיsו:מורט
: יcירק קורטס – גקא AF .תועc אל ,תוק: ;ות (יגרומה םטוא) תי:יסמ העפוה םע ,םיילקיטרוק םה םיפיnסת .
רnאל המזירונא ,םימוהיז/םימתסמ תויע: – י::ל רוקממ cירק MI .(היתפוימוי:רק) יטניקופיה רוזיא ,
ירnא :ו:על ליnתמ ןי:מוק 3 – ןיריפסא .םימי 40 .תוק:
:תטרופמ הזנמנא
.המוארט ללוc
.ם: ילכ תולnמל ןוכיס ימרוג
ל רורי: AF .ןיריפסאמ ;וn לופיטל ה:יס ןיא ,ןיקת וקא ןאכ .ןי:מוק – רזוn cי םא .רטלוה –
תונומסתו תימ:ק הקפסא
4 .אלל תיטננימו: הריפסימה ןי: ל::ה .םירוזיא פ"ע תונומסת .םיעוגפ םירוזיא ,ם: ילכ – תונומת
'מע 2381
הריפסימה וזיא: הנcמ אל ,רו:י:: תירוטומ העיגפ .סיס: יניערג ,הלוספק ,ן:ל רמוn ,סקטרוק – היטראסי:
.(אל/תיטננימו:)
– תילקיטרוק היטראסי: AIemia .
.(תירוסנס) הקינרו/ (תירוטומ) הקור: היהת ,תיטננימו: הריפסימה: העיגפ – היזאפסי:
הנואהc ;סונ ןמיס ,תיטננימו: הנוא אל :ורל איהc (ילאמc קותיc) ןימי :s: העיגפה יכ ,היזאפסי: אל הז ןאכ
.טקלגנימה - תיטננימו: אל איה העגפנc
.ולc עוגפ :s לע ר::ל לוכי ,;ירsc ומכ c:לתי טקלגנימה: .היפואנאימהל טקלגנימה ןי: לי::הל הcק
.ולc תיראcה תא תוארל י:כ ריינ תכיcמל םורגל לוכי – היפואנאימה
.יזכרמ סילאיsפ
.יל:ימריפ ןמיס – יקסני::
העיגפ .(םי::sה ינc: הווc) תיטנאורגנוק רתוי היפואנאימה ,תילטיפיסקוא רתוי העיגפc לככ – היפואנאימה
.הייאר ה:c לc ןותnת קלn – תילטאירפ העיגפ .הייאר ה:c לc ןוילע קלn – תילרופמט
,סקפאל :יטורק לנרטניאמ ם: תקפסא לc הרקמ: – רסn ה:cה יsn ראc ,רומc יזכרמ הייאר ה:c לc לוגיע
מ ם: תקפסא תל:קמc הנואה ראc לכל :וגינ: PCA .
.ימכסיא רוזיאל :י:סמ (םילnהל הלוכי) היn ל:א הלוn רוזיא – הר:מניפ
– ןילירזע הגלוא 5.12.2007
תינוcאר העינמ
• ןוכיס ימרוג cי םא ןיריפסא ןתיי יאמינפ ,גולוריונל עיגי אל
54
תינוינc העינמ
• (תו:ימע cי םא ,ליעי אל ןיריפסאו ה:ימ:) סק:לפ
• ל ןי:מוק AF ,היזניקופיה) :ל תויע:ו ASD (
• .סק:לפו ןיריפסא רcפא יאו הcירקו םימומי: תויע: cי םא – ם: לולי:ל לומ:יריפי:
• ליג לעמ 50 .ןיאטסיsומוה ,הcירק י:וקפת ,:ל וקאו ראווs יקרוע רלפו: ,קימעמ רורי: –
;ירn ;:cל לופיט
– יטילו:מורט לופיט tPA ;ות םא , 3 אל .ןוכיס קר וא לופיט: םעט cי םאה קו::ל היימ:ה – רתוי ;ות םא .תועc
.םימומי:ל הו:ג רתוי ןוכיס ,העוגפ המקר – :nרנ םטוא: םינתונ
.המיסnה םוקמ: ינכמ/יתפורת לופיטו היפרגויגנא ,ירלוקסו-ו:נא לופיט – רcפא יא םא
.הימרטופיה ,ןימו:לא ,םויזנגמ ןתמ – הר:מונפ ןווכמ לופיט
לעמ) :ואמ הו:ג .:.ל םי:ירומ ,;ירn עוריא: 200/100 ;ס יכרע .המsע: הימכסיא רימnת .:.ל: ה:ירי תרnא יכ ,(
.יטילו:מורט לופיטל :עוימ םא םיכומנ רתוי
.ער יטסונגורפ ןמס – םוn: לופיט
:םיטנגרגא-יטנא .םומי: אלו ,ימכסיא ;:c: – יתפורת לופיט
• ןיריפסא
• ל רוטפsר :עעמ .לרגו:יפולק – סקי:לפ ADP - P2Y12 .
• .םימומי: – יאוול .ת
• רוטפsר :כעמ – יגולוריונ אל ןיי:ע ,יגולוי:רק cומיc: GPIIb/IIIa .
CE :ע: אsמנ) סיטורק: תורsיה תnיתפ ,ימוטקרטרא:נא :יטורק – 20° .(ימכסיא ;:cמ
• י:מ םינקז אל םא ,ההו:ג המיסn תמר: ;למומ ,םיטמוטפמיס לsא המיסn תמרל תיסnי תוליעי
.(םירnא םיאsממ םע תינוני: המיסn וא)
• .םייטמוטפמיסא: הכומנ תוליעי
• .המוטמה ללג: רזוn סיזונטס ,ימומי: ;:cו היזורפרפיה – םיכו:יס
יnומ םומי:
• ימואתפ יגולוריונ רסn
• EICP תואקה ,cאר י:אכ ,הרכה cוטcט –
• הימונוטואסי:
.סומלט ,םול:רs – םומי:: יגרוריכ לופיט
- יקס:ו:לו 3.12.2007
/.3 4"#";#o$a&<%=a# >i&"a&" היגולות, –
.יגולוריונה לופיטהמ רכינ nתנ םיווהמ הלא תולnמ יכו:יס/ תולnמ םע םילוnהc ןוויכמ ההו:ג תולnמה תו:יcn
:תוללוכ הלא תולnמ .:ל תולnמו ןטרס ירnא תוומל יcילcה םרוגה הווהמ
• םייסקופיה םי:sמ
• םיימכסיא םי:sמ
• םטוא
-ה אוה ;ופה :sמ .nמל ןsמn תקפסא: םירוcק הלא םי:sמ hemmorage לעמ וא nמ: תויהל לוכיc ם: ;טc –
.nמה
.ם: ילכ לc המזירונא ,:"לי , םומי: ,םיפיnסת ,םילר:רs םיקרוע לc יתcרת עגנ :קע cירק :םימרוג
Global Cerebral Ischemia :
) ;וג: ןsמn לc :nא רפסמ ןכרs אוה nמה 20° לc :sמ .(ןsמnה תכירsמ היסקופיה ה:ירי cיcכ רsוויהל לוכי
לc הלnמ ,:ל תלnמ וא תואיר תלnמ - אמגו:ל ,תונוc תו:יסמ ןsמn תקפסא: RBC רוcקל םתלוכי תא ה:ירומה
,ןכ ומכ .ןsמn הימכסיא ;כמ האsותכו ינגוי:רק קוc :sמ: ומכ :"ל-תת לc םי:sמ: תויהל הלוכי nמה לc
.nמה אוה עגפנc םה: ןוcארה רcא ת:רוי םיירפירפ םיר:יא לc היזופרפ
55
cפnנ הימכסיא/היסקופיה לc םינוcאר םינמיס .רתוי םיcיגר םינוריונ - ה:יnא הניא ןsמn: רוסnמל nמה תוcיגר
םירוזאc לככ .סיס:ה יניערג ,סומלתופיה ,(סקטרוקואנ) םיריעs תינויsלו:א הניn:מc םירוזא:ו ,סופמקופיה:
רתוי: cיגרה רוטק:ניאה אוה סופמקופיהה .ןsמn: רוסnמל םיcיגר תוnפ םה (םי:כרומ תוnפ) םיקומע רתוי
) הימכסיאל somer sector רוזא - CA1 תונימל אוה cיגרה רוזאה) ילר:רsה סקטרוקואנה כ"nא ,( 3 -ו 5 (
רסn תכcוממ הימכסיא/היסקופיה י:sמ: םיאור cי ןוnומ: .(רתוי: םיcיגרה םה היניקרופ יאת) ןוnומה וירnאו
.היניקרופ יאת לc :nרנ
:וע .הר:c טוn ,סומלטופיה ,nומ עזג ,הילגנג לז: ,סומלט ,םול:רs ,סקטרוקואנ ,סופמקופיה – :רוי ר:ס: תוcיגר
– cיגר רוזיא watershed area ןי: , ACA ל MCA .:תי תרוs: םטוא רsונ –
תוליעפ :הקומע המוק: הלוn .רקיע: nמה תפילקו ,םינוריונ לc תוומל םורגל םילוכי ם: ;nל תתו קוc ,:ל ;קתה
ארקנ -םי:קפתמ אל םיי:יטינגוק םי:יקפתו רnאמ ;א םי:קפתמ םייעמ ,תואיר ,:ל vegetative state ;א םילוnה ,
" לc :sמל עיגהל םילוכי brain death ר:וע nמה ר:וע ןמזהc לככ - תיתוכאלמ םימcנומו יnומ תוומ םע םילוn ."
" – הזילוטוא לc ;ילהת respirator brain : ." PM אל -היsרלוקסי: םע תיקלn תוקרפתה לc :sמ: nמ םיאור
.תיטויגנופס איה המקרה .ן:לה רמוnל רופאה רמוnה ןי: לו:גה רור:
היגולותפ
יללכ ןפוא: .ןמז nקולו םי:יימ אל םה יאת תוומ לc םייוניcה ,הימכסיא לכ: ומכ
.יתקs: nמה
םימ:קומה םייוניcה םילn 12 :ע 24 הארנ - םטוא רnאל תונוcאר תועc
-םילנוריונ םיאת לc יטוקא תוומ לc םיטעמ םייוניc red neurons הו:ג זוכיר -
רוזא: הליnת םתוא םיאור .הנטק המסלפוטיs ,םינטק םיניערג ,ןיזואא לc CA1
.'וכו היניקרופ יאת ,סופמקופיה לc
Subacute changes – םיפירn-תת םייוניc 24 תcרפה ,םיגאפורקמ ,קמנ םיאור - םייעו:c :ע תועc
angiogenic Iactors -ו:יקפתc קמנה ;יקמ רוזאו קמנה רוזאל םתרי:nו ם: ילכ לc היsרפילורפו 1 יאת קופיס .
תוקנל י:כ קמנה רוזאל תקל: 2 לc ;ילהת םיעs:מc הילג יאתו םיטיsורטסא םע תקלs – קמנ :י:סמ יופיר עs:ל .
.יקמנה רוזאה תר:גהו הל:גה
Repair רnאמ .י:יטקאיר סיזוילגו םיקיר םירוזא םיאורו םטואה רוזאמ הקלוס תיקמנה המקרה - םייעו:c לעמ -
.nמ: םירזופמ ויהי הלא םי:קומ ,תיל:ולג איה הימכסיאהו
Focal Cerebral Ischemia - Brain Infraction :
:תו:יס .םטוא רו:על לוכי רוזאה - םיוסמ רוזא קפסמה ם: ילכ לc המיסn cי רcאכ
• .רוזא: רsונc ם: cירק -סיזו:מורט
• -:לה אוה nיכc יכה רcא nמל ;וnמ רוזאמ ;יnסת -םזילו:מא mural thrombus לוכיc לאמc ר:nמ
ור:עc םילוn לsא הו:ג יוכיס - nמל עיגהל םילוכי ויקיקלnו קרפתהל MI .
• ,תי:יטורקה היsקרופי:: אוה תcרטה לc ;ופנ םוקימ .תcרט אוה ללכ ;ר:: סיזו:מורטל םרוגה
middle cerebral artery קלn תעירק .: וא ,הילע cירק תיינ: .א וא הל תורקל םילוכיו ,המורטא הנcי .
.ילו:מא תריsיל המורטאהמ
• לc סיטילוקסו תורcפא ללכמ איsוהל ןתינ אל
וא סיטירתרא -םיקרועה primary angitis oI CNS -
granulomatous angitis יתקל: ןינסת: םיפקומ ם: ילכ -
.ם:ה ילכ ;ות: םיסו:מורט םג cי .תונטק תומולונרגו
• Cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical inIarcts and
leukoencephalopathy CADASIL תמרוגc היsטומ .תיטננימו: תילמוזוטוא הלnמ –
.:יאולימע ריכזמc ם: ילכ: ן:ל ינגומוה רמוn לc העיקc אוה יגולופרומה יוטי:הc ;כל
56
• Cerebral amyloid angiopathy .םטואו ם: ילכ תורsיהל תמרוג .םינקז: םגו רמייהsלא: -
מ אוה רתוי: ;ופנה .תורוקמ לc :nר nווטמ עיפוהל לוכי םזילו:מא cardiac mural thrombi עיגמ םזילו:מא-
:קע רsונה :להמ MI ,כ":: ילרטימ וא ילטרוא -תוימתסמ תולnמ , AF .
טנטס םימc םויה .סיזורלקסורתאל רוקמ םיווהמ םי:יטורקה םיקרועה -םיטורלקסורתא םיקאלפמ ילו:מאו:מורט
.nמ: םיקרוע םוסnל םילוכי .nמל עיגמ ונכותו ערקנ קאלפהc :sמ רsווהל לוכי .הלא םיקרוע: םיקאלפ םיאיsומו
םטוא לש היגולותפ :תוsו:ק יתcל nמה ימטוא תא םיקלnמ -
• pale inIract .הימכסיא םרוגc סיזו:מורטמ האsותכ כ":: .ן:ל ,ימנא םטוא-
• red inIract .היזופרפ-הר וירnאו ,םזילו:מאמ האsותכ כ":: ,יגרומה םטוא –
תו:קע: ןכלו ןיקת רתוי וא תוnפ אוהc ם: ילכ םסnנ ;יnסת לc הרקמ: :םימטואה יגוס ןי: ל::הל ר:סהה
.ם: :וע ןיא ןכלו םילקלוקמ ם:ה ילכ לכ תcרט: ם: ;טcל םרוגו קמנל םילרטלוקמ ם: עיגמ המיסnה
:םייפוקסורקאמ םייוניש
5-8 תיפוקסורקימו תיפוקסורקאמ ר:: םוc הארי אל - תונוcאר תועc
12-36 היsרולוקסי: םע רתוי הכר תיארנ המקרה – תועc
2-3 תקs:ו תטלו: היsרולוקסי: – םימי
– רתוי רnואמ LiqueIactive necrosis .nמה תמקר: םיללn לc הריsיו ילזונ קמנ –
:םייפוקפסורקימ םייוניש
םימי 1-4 לc הריsי cי red neurons יטונקיפ ,קמוsמ ןיערג –
:ע 48 לc הריגה cי תועc םיליפורטיונ תיקמנה המקרה תא קלסל י:כ
ירnא 48 :עו תועc 2-3 םיא: ,תועו:c םיגאפורקמ םיאת cי רמולכ - םיליעפ םיימוקמ הילגורקימו ם: ילכמ
םירמוn: םיסומע םיארנ םיגאפורקמה .אמגו:ל ::כהמ ם:ה םע ;וn:מ םגו םינפ:מ םיעיגמc םיירטיsופמיל
תוליעפמ האsותכ םהc םינטק ם: ילכ לc יו:יר םגו םיגאפורקמ םג םיאור םטוא: .ןילאימ: םרוקמc םיינמוc
.תינגויגנא
nומה תמקר תוררופתהו יתקל: ןינסת םיגאפורקמ
לc תורsווה cי כ"nא ילזונ קמנ ;קומ ללn רsונ םיc:וn המכ רnאל םיגאפורקמה לc יוקינה תוליעפ :קע ,
- םיטיsורתסא סיזוילג םירוזאמ ;ר רתוי רוזאהc םיאור cוcימ: .רור: אל ן:ל רמוnו רופא רמוn ןי: לו:גה .
.nמ: םירnא
- םו:א םטוא: .םוי ;רע: ירnא nתפתמ קמנה .(תוcיגרה יפ לע הנתcמ) ןsמn אלל תוק: המכ ;ות םיתמ םינוריונ
.הקיפסמ אל איה ;א ןמזה לכ איה תילרטלוקה הקפסאה .וסרהנו קמנ ור:ע םגc ם: ילכ ללג: הז קמנל עיגמc ם:ה
– יחומ םד nטש Intracerebral spontaneous hemorrhage :
ליג לעמ םירגו:מ םיcנא לsא כ":: 60 לעמ – :"לי אוה ירקיעה םרוגה . 50° .םימומי:ה ירקממ
םגו (סיזורלקסורתא) םיקרוע תcרט לc תוnתפתה זרזמ כ":: - nמ: ם: ילכ לc ;וsיפו ערקל םרוג הווהמ :"לי
תויהל ם:ה ילכל תמרוגc (םינו:לn) ינילאיה רמוn תעיקc - (סיזורלקסולוירתרא) םינטק םיקרוע: םייוניcל םרוג
:ל nותינ ,תימטסיס היsלוגאוק – ם: ;טc לc תורsווה לע םיעיפcמה םיפסונ םירוטקפ .cימג תוnפו רי:c רתוי
.'וכו תי:יאולימא היתאפויגנא ,סיטילוקסו ,nותפ
57
) סיס:ה יניערג לc םירוזא: כ":: ם:ה ילכ םוקימ ganglionic hemorrhage, putamen סנופ רוזא: םגו
) ם: ;טc תורפסימה: םיאור ןכ ומכ .סומלתו lobar hemorrhage רcאכ .סיס:ה יניערגמ רי:נ רתוי רcא ,(
-ל ם: ;טc ןי: :ירפהל ;ירs םיאור hemorragic inIarction םימוn תולו:ג םע ללn רתונ המלnהה רnאל .
.ןיר:יסומה תעיקcמ האsותכ
םיגאפורקמ םיא: - סיזורקנל המו:ה ;ילהת ר:וע nמ: ם: ;טc .;ע לc תיסופיט הנומת - nמ עזג: ם: ;טc
הנn:אה .ןיר:יסומה ללג: םוn ע:s: תונפו: םע ראcנ ללnה -רוזאהמ קלוס ם:ה cירקc ירnא .רוזאה תא םיקנמו
.םי::וסה םיקרועה :nא: םיסול:מאו:מורט cפnל ;ירs ,הטוcפ :ימת אל תל::מה
SAH – ישיבכע תת םומיד - Subarachnoid hemorrhage :
המכמ עו:נל לוכי םc ם: ;טc .ללn: :יאונכראה םורקל תnתמ םג אלא nמה ;ות: קר אל תויהל םילוכי ם: ;טc
לc ערק- איה רתוי: הsופנה ה:יסה :תו:יס saccular (berry) aneurysm יל:יאוניכרא:ס ללn :תופסונ תו:יס .
ללnה - יל:יאוניכרא:ס ללnל ר:: לc ופוס: עיגמ ;רופה ם:ה םיר:n: ם: ;טc cי רcאכ - nמה יר:nל רוcק
.םילו:יגו תויגולוטמה תוערפה ,תוירלוקסו תויsמרופלמ ,יתמוארט םומי: :תופסונ תו:יס .יnומ ;ות םג תויהל ;פוה
cי םא) SAH -: הארנ LP תsק קר RBC .(םיcירק אלו
Berry Aneurysms -: םיאור - 2° ) תומזירונאה :ור .תיללכה הייסולכואהמ 90° ה רוזא: ןה ( anterior
cerebral arteries -: .םילו:גה תולsפתה ירוזא :יל םיימ:קה ם:ה ילכ - 20-30° cי םירקמהמ multiple
aneurisms :תויטנג ןקלn רcא ןגלוק תולnמ cי .ןוכיס ימרוג םיווהמ :"ליו ןוcיעc עו:י .רsונ המל רור: אל .
Ehelers-Danols םיcימnה תונc: כ":: ,םיcנ לsא ההו:ג תוnיכc .ןאפראמ ,סיזוטמור:יפוריונ ,םור:ניס
.ןהייnל
יל:יאוניכרא:ס ם: ;טc לc תונכס :אלא ,nמ: םימיוסמ םירוזא: העיגפ קר אל ןה
• – תויטוקא תונכס vasospasm םיר:וע -םיקומע םירוזאל ם: םיקפסמc םיקרוע תוsווכתה -
תוומל םורגלו םיקומע םירוזא לc תיזופי: הימכסיאל םורגל לולע ;ו:יסה .תיזופי: תוsווכתה לc ;ילהת
.הלוnה לc
• תמירז לc המיסnל םורגל לוכי יופירה ;ילהת םייn: ראcנ הלוn רcאכ – רnואמ :לc: תונכס
CSF .תונגראתהה ;ילהתו סיזור:יפה תו:קע: ,
6 תוימוהיז תולחמ
- :וט 9.12.2007
?.1 תוימוהי. תול+מ
.הקיטוי:יטנא רוכזל אל ,תוnיכcו םיק:ייn רוכזל אל
.הל::הל תנתינ אל ,nומל ה:ומs ,הק: – היפ
.יcי:כע תת nוורמ cי :יונכראל היפ ןי:
םהינc לc :וליc וא nמ: תקל: – סיטילפsנא ,nמה םורק תקל: – סיטיגנינמל םורגל לוכי cארל םרוג לc הרי:n
) סיטילפsאוגנינמ meningoencephalitis םיימיכ םירמוn ,תוירטפ ,םיסוריו ,םיק:ייn תויהל לוכי םרוגה .(
.תופורתו
סיטיגנינמ : סיזוטיsואלפ ,םיילאיגנינמ םינמיס ,cאר י:אכ ,םוn .ומsע nמ: אל ,nמה ימורק רוזא: תקל: – CSF .
.:רועמ תויהל לוכי ,הרו: – םיגנינמיכפ .(סיטיגנינמוטפל) םהיני: nוורמהו :יונכראו היפ לc תקל: :ורל
סיטילפsנא .המוק :עו לו:ל:מ םימוטפמיס cיו nמ: איה תקל:ה –
:סיטיגנינמ
:יפל גווסל ןתינ
:ןומזת
• ;ירn
58
• עו:c לעמ םימוטפמיס ,טאל ל:גc ק:ייn – ;ירn-תת
• c:וn תוnפל – ינורכ
:אל/םוהיז – יגולויטא םרוג
• ילאריו
• יק:ייn
• יתיירטפ
• לו:יג
• סיזו:יוקרס - תינוcאר תקל:
• ,ןיליsינפ אמגו:ל) תופורתל רתי תוcיגר NSAID (
• .היפרגוליימו המ:רה ירמוn אמגו:ל ,םיימיכ םירמוn
• .ןגלוק תולnמ
.(םייפיטא םיק:ייn ללוכ ,תי:רת: תילילc ה:וcת) תיטפסא/(תיק:ייn) תיטנלורופ – תפסונ הקולn
תיק:ייn סיטיגנינמ
: הnיכc יכה תיתלגומ הלnמ ,;ירn גsמ CNS .
.יתועמcמ תוnפ – ןוסיn cי םויה ,סוליפומה היה nיכc יכה ןגותפה םעפ
GBS הsו:ק קוקוטפרטס) B .םי:ולי: – (האיטקלגא ,
קוקומונפ
• המיcנ יכר:: תיק:ייn הלnמ רnאל תויהל לוכי
• הימוטקנלפס רnאל
• תוינוסיn תויע: cי רcאכ
• – האירונירכ גsייתהל לוכי) םימורק: עוגפל הלוכיc cארל המוארט רnאל CSF .(;אל אsוי
הלnמל היsזינולוקמ ר:עמה .תועc 'סמ ;ות ;א ינלטק תויהל לוכי .תיגרומה הnירפל םורגל לוכי – קוקוגנינמ
.ןוסיn 'עמ :sמ ,תויטנלוריו: יולת
תוsופנ תויסולכוא
• – םי:ולי E פרטס ,ילוק B .
• .קוקוגנינמ – םירגו:ו םיריעs
• .קוקומונפ ,הירטסיל – םיcיcק
• .םיי:וריאנא ,הליס:לק ,הירטסיל – ןוסיn יאכו:מ
: םיק:ייn תו:רתה CSF .(תיאת אלו תילרומוה אל) ןוסיn 'עמ י:יכרמ וכות: ןיא –
:םימוטפמיס
90° cאר י:אכ 35° תואקה
90° םוn 30° םיסוכרפ
75° · הרכה :sמ: םייוניc
10-
20°
םיי:קומ םיאsממ
50° יקסני'ז:ור:ו גינרק ינמיס – סומזיגנינמ 1° ·
ל ןמיס – המ:אליפפ
EICP
הארנכ .הרcי ;רי לc היסקלפ: ;ר:ה לופיק - גינרק ןמיס .ראווs לc היסקלפ: ;ר:ה לופיק – יקסניז:ור:
.יסאלק ןפוא: ו:cnc הממ רתוי הכומנ תוnיכc: םיעיפומ
.סיטיר:רsו nומה תמקרל הרי:nמ םיע:ונ – םיילאקופ םינמיס
.המוקל הרכה: ה:ירי :ע ,טקc רסוn
• יפיsפס אל – ;רוע ןויcק
• םיסוכרפ
• Hyperesthesia הי:ופונופ ,הי:ופוטופ :םיירוסנס םייוריגל תוcיגר -
םיילאקיסיפ םיאצממ :
• ילאיגנינמ יוריג ינמיס
59
• קוקומונפ
o Pharyngeal erythema
o םיינזוא תקל:
o תגילז) תלוגלוגה סיס: ר:c ינמיס CSF (האירוניר – ;אהמ
o יתאיר ןינסת
• קוקוגנינמ
o .רוע: תוזורקנ .הטמלו הלעמל הלוע ,ןגא ה:וגמ הליnתמ .תויכטפו הnירפ
o המוק ,רופוטס ,לו:ל: - הרכהה :sמ: הערפה
• .(םימומי: תוארל םילוכי ,הייארה :sע cאר: ם: ילכ תולו:ג לע לכתסמ) סו:נופ קו::ל – המ:אליפפ
קר ןייפאמ 1° לע :יעמ ,םילוnהמ EICP תוcעל רוסא י:ויn רcאכ . LP ל ןמיס :וע . EICP :sע קותיc –
6 : ;ורא יכה ולc ;להמה יכ , CSF .עגפנ ןכלו
• – םיילאקופ םינמיס hemiparesis רוסא י:ויn רcאכ – םיילאינרקה םי:sע: תוערפה ,רו:י:: תוערפה ,
תוcעל LP .סיטילפsנא ארקי סיטיר:רs – ילאריו םא .סיטיר:רsמ האsותכ תויהל םילוכי .
:הנחבא
• CT nומ מ הריהמ רתוי ,הריn:ה תקי:: – MRI יא ירוזיא) תונרטסיsה תורsיה – תקs:ו סs:א cפnנ .
;סמל לוכי יכ ,הרכה: ה:ירי cי םא םג :וcn .םיר:n תורsיהו nומ ילפק תnטcה ,(תלוגלוגל nומה ןי: המאתה
.םייגולוריונ םירסn לע
• LP :רהזהל ;ירs .ינתומ רוקינ –
cיc ללג: ICP םורגל לולע הז ר:גומ
המ:אליפפ ונאsמ םא ןכל .היsאינרהל
תק:י: עs:ל רוסא םיילאקופ םינמיס וא
LP .
טעמ ,ןו:לnו רכוס ,;וקc – המרונ:
.םיאת
םא) הnיתפ ;nל תיגולותפ הקי:::
לזונה לc תוריכע םיאור ,ר:גומ (::מנ
הילע ,(;ימסו יתלגומ – יתלגומ :לc:)
,םיפלא-תואמ) םינ:לה ם:ה יאת רפסמ:
ההו:ג ןו:לn תמר ,(היגולויטא: תולתכ
cילc: ;ומנ) הכומנ זוקולג תמרו
ןתינ םארג תעי:s: .(ם:: המרהמ
עs:ל ןתינ ;סונ: .םיק:ייn תוארל
nקול) המיג:ל תי:רת 24-48 .(תועc
:לופיט
רו:) םינירופסולפs – לו:ג: ,תוקיטוי:יטנא רפסממ :כרומ יריפמאה לופיטה 3 -ו 4 פ"ע .ןיsימטנג ,ןיליsיפמא ,(
.ליגה תsו:קל רי:סה ק:ייnה
ת:רוה) יטמוטפמיס לופיט:ו (הרכה: ה:ירי cי רcאכ קר םירגו:מ: ,םי:לי: רקיע:) םי:יאורטס: םילפטמ ;סונ:
תוקי:: וא תי:רתהמ ה:וcתה תעגה ינפל םיליnתממ לופיטה תא .(םיסוכרפו האקה תו:גונ תופורת ,םילזונ ,םוn
.הימ:הה
– ןוזתמסק: 20 -ה תא םי:ירומ םי:יאורטסה .םיק:ייn קוריפל ה:וגת עונמל ,יטוי:יטנא לופיט ינפל תוק: ICP ,
-ה תומכ תא םי:ירומ PMN ;ו:יסכ תוcרnה זוnא תא םי:ירומ ,היזופרפ םירפcמ ,זוקולגה תומכ תא םילעמ ,ןו:לnהו
.הלnמה לc
:הזונגורפ
60
DIAGNOSIS - CSF Examination
Typical CSF in Patients with Bacterial Meningitis
White blood cell count 1000-10,000/mm
3
Percentage oI neutrophils 80°
Protein 100-500 mg/dl
Glucose ·40 mg/dl
Gram stain Positive in 70-80°
Culture Positive in 70-85°
Bacterial antigen detection (PCR) Positive in 50-100°
איה םירגו:מ: לופיט םע התומתה .תינלטק הלnמה לופיט אלל 20° איה התומתה תוקונית: .היגולויטא: תולתכ , 40-
75° :ורי הרכהה :sמ ,לופיטה תליnת: רוnיא ,(רגו:מ :ואמ וא ריעs :ואמ) ליג – םיעורג םייטסונגורפ םירוטקפ .
.םיילאקופ םינמיסו
:םיכוביס
• האsותה .ק:ייn קוריפ ירsותל ה:וגתו תיתקל: ה:וגת :קע .היsאינרהל םורגל הלוכי רcא ,תיnומ תקs:
לc הערפה: הרמnה – BBB תקs: תריsי ,nומ: םיאת קוריפ – ;סונ: .(nומ: םג) ם: ילכ: רתי תורי:n ,
.תיסקוטוטיs
• םיסוניס/םי:ירו: סיזו:מורת וא סיטירטראמ האsותכ – םימטוא
• subdural empyema ללn: הלגומ תור:טsה –
• - סולפsור:יה CSF .טנאc – לופיט .םיסוניסל זוקינ: ה:ירי ןכלו ,;ימס הcענ
• SIADH .ירלומסואופיה ןתc ,ןומרוהה תcרפה: הערפה –
• .(ןסכיר:ירפ – ןסואהרטוו) לנר:א: םימומי: ,קוקוגנינמ – קוc
• ) העימcה :sע: העיגפ CN8 םי:לי: רקיע: ,(
:העינמ
• – םימרוגהמ קלnל םייק – ןוסיn S.pneumoniae תולnמ ,םירגו:מ ,לוnט תתירכ ור:עc םילוnל ןתינ)
(םילייטמו םילייn ,םיטנ:וטסל :"הרא: ןתינ) םיקוקוגנינמ ,(םי:לי) הזנאולפניא ,(תוינורכ
• ןוירה: םיcנו םי:ליל .םיקוקוגנינמו הזנאולפניאל ןיפמפיר .הלוnל :ומs עגמ: היהc ימל – יתפורת ענומ לופיט
.ורפיs –
Aseptic meningitis :
:היגולויטא
1 . Viral רתוי: nיכcה םרוגה –
• Enteroviruses - Echo, Coxsackie
• Mumps
• HSV-2 סקלפמיס ספרה . 1 .סיטילפsנא הcוע ,םילא רתוי
• Lymphocytic choriomeningitis
• Adenovirus
• EBV, CMV
• HIV
2 . Q-Fever
3 . Brucella
4 . Lyme disease
5 . Leptospirae
6 . Mycoplasma
7 . Chemical
8 . Drug hypersensitivity
:םימוטפמיס
• .לופיט ;ירs אל ,הלק הלnמ :ורל
• יק:ייn סיטיגנינממ הו:ג תוnפ - םוn
• יק:ייn סיטיגנינממ רמוn תוnפ – cאר :אכ
• Meningismus
• ילאיגנינמ יוריג ינמיס
• .הרומn רתוי הלnמ לע :יעמ ,םיילאקופ םינמיס וא הרכהה :sמ: יוניc ןיא :ורל
61
• ינמיס ונכתי ICP ר:גומ
:הנחבא
LP -: םיטיsופמיל ,לולs לזונ ,ןיקת הnיתפ ;nל הארנ ילאריו סיטיגנינמ: - CSF הכירs ,ןו:לn: הלק היילע ,
רcפא .תי:רת: וא םרג תעי:s: האsות הארנ אלו זוקולג לc תילאמרונ PCR .לק :sמ – ;ירs אל ל:א ,
:לופיט
• יטמוטפמיסא לופיט
• - acyclovir -: לופיטל HSV–2, Severe EBV, VZV .
• ART םא HIV
:הזונגורפ
ה:ימל תוערפה ,היsנגיליטניא: ה:ירי לולכל הלוכיו העורג רתוי הזונגורפה תוקונית: ,ה:וט הזונגורפה םירגו:מ:
.העימc ן::או
Viral encephalitis
:היגולויטא
• HSV-1 – most common in USA
• Japanese encephalitis - most common in Asia
• Arboviruses
• Enteroviruses
• Measles
• Mumps
Herpes encephalitis
:םימוטפמיס
• Headache
• Fever
• ConIusion
• Behavioral disorders
• Memory loss
• Aphasia
• Hemiparesis
• Focal and generalized seizures
• StiII neck
םינמיס ,םוnו cאר י:אכל ;סונ: תאז .םיסוכרפ תויהל םילוכי ,םיילאקופ םינמיס ,הרכה: םייוניc תויהל םי:ייn
.םיילאיגנינמ
HSV-1 ילאי:מה ןותnתה קלn: אוה םוהיזה :ורל .ירטמיסא יגארומה ;ילהת :ורל רsויה יקמנ ,יטוקא םוהיז אוה
הק::ה לc האsות – םילוnהמ cילc לsא .הילג יאת:ו םינוריונ: רגסה יפיפוג רsוי סוריוה .תילרופמטה הנואה לc
:sעל ,;אל םיעיגמ םייתפcהמ .תינוcאר 1 סוריו) ילנימגירט ןוילגנגמ nתפתמ םא .ילטנורפוטי:רוא סקטרוקל ,
.ה:ורק תילרופמט הנואל עיגמ – (יטנטל
:הנחבא
• -: LP םימו:א ם: יאתו ;ומנ רכוס ,ההו:ג ןו:לn תמר ,ר:גומ/ןיקת הnיתפ ;nל הארנ
.תויsקי:ניא-הרטנוק ןיא םא .(הימורכוטנסק)
• CT -ו MRI .תולו:ג cוטcטו תוnיפנ תויהל לוכי –
62
• -: םייוניc EEG
• םינ:גונ תקי::
• PCR -: םונגל CSF
• היספוי:
:לופיט acyclovir -: לופיט ל:קי תילאריו סיטיגנינמ: :וcnה הלוn לכ ןכל ,ם:קומ לופיטה תא ליnתהל :וcn –
acyclovir .הילכ:ו ::כ: תעגופ .
הזונגורפ לc תוומ : 25° .םירגו:מ םילוn:ו הרכהה :sמ: ה:ירי cי םא העורג הזונגורפה .םילוnהמ
- יקס::ולו 6.12.2007
?.2 היגולות, – +מה ל0 תוימוהי. תול+מ
!תונומת אלל
:סיטיגנינמ–םיילאירטק: םימוהיז
– םיק: םימורק: יק:ייn יתקל: ;ילהת
• ) סגנינמוטפל pia,arachnoid (
• .(הרו:) סיטיגנינמיכפ
• (הימרוא ,םיימיכ םייוריג ,רז רמוn) יטפסא ,(יתלגומ ,ילאירטק:) ינגויפ :םיגווסמ םימוהיזה
.ינורכו
.םינוc םיאליג: הנוc -היגולויתא
• – םי:ולי E .פרטסו ילוק B
• .קוקוגנינמ – תורג::
• .קוקומונפ ,הירטסיל – םינקז
• .ןוסיn ללג: תיתועמcמ :רוי הזנאולפניא סוליפומה
• .תוי:וראנא תוירטק: וא הלאיס:לק ללג: ןכתי ןוסיn יאכו:מ םילוn:
.םייפיsפס םיללוnמ:מ ;וn ,nטcה ינפ לכ תו:רועמ .ליגרכ םיפוקc אל ,רופא :והs ןוג: טילפת - ורקאמ
.סק:נוק – קוקומונפ ,ילאז: – סוליפומה
.יק:ייn – תיליפורטיונ .יטפסא סיטיגינינמ – תיטיsונומ הננסה
ארקנc רוזא: nמל םיסנכנ ם: ילכ - יל:יאוניכרא:ס ללnמ robert-Iischer's space סנכהל םילוכי םיליפורטיונו
) תקל:ל םורגלו ם:ה ילכל cerebritis לוכי ,ם: ילכ תו:רועמ .(nומה יר:n: והיז) סיטילוקירטנול עיגהל לוכי ,(
.יתקל: טילפת: םיסוכמו םי:nרומ -nמ יר:n .nמ: םיינcמ םימטואל םורגל לוכי ,סיזו:מורטל עיגהל
זוקינ: עוגפל לוכי .םיגנינמ:ו nומה יר:n תונפ:: תו:עתהו סיזור:יפ ,תונגראתה – איר:הc הלוn CSF -
.nמה יר:n לc תינוsיק ה:nרה - סולפsור:יה
Brain Abscess :
:ללג: רsווהל לוכי .םיקוקוליפטסו םיקוקוטפרטס - םיק:ייn י:י לע כ":: םרגנ - היגולויתא
• ללג: רsווהל לוכי ,nמל םיר:וnc םירnא םיsפnו םירו:כ ,םיסיסרמ העיsפ ןוגכ - הריcי הרי:n
.םירטתק ללג:ו היגרוריכ
• -מ ומכ nמל םיכומס םוהיז ירוזאמ עגפהל םג לוכי nמה - םטטאוניטנוק רפ paranasal sinusitis
.סיטי:יאוטסמו
• לופיט ירnא ,תומsע ,תואיר ,:ל: סולו:מאו:מורט :ומכ םירnא םירוזאמ) תינגוטמה תוטcפתה
.(םייניc SBE ל םימרוגו nמ םיעיגמ סו:מורטה יקיקלnc ילרטימ םתסמ לע תויsטיגו - inIraction
cells .םייניc תאופר: םג ראות הז :sמ .
תונוא – nיכc םוקימ .תו:כc יתc םיתעל ,ללnל הcקונ ןפו: – ינורכ :sמ: .וכות: הלגומ םע ללn – ורקאמ
.םול:רs ,תילטאירפ ,תילטנורפ
cי -תיפוקסורקימ 3 :תו:כc
1 . סיזורקנל :י:סמ ןוערג תמקר
2 . מ תיטור:יפ הלוספק
63
3 . .י:יטקאיר סיזוילג cי nמ: סs:אל :י:סמ
:סs:אה תוnתפתה
1-2 – םימי Focal suppurative encephalitis םיליפורטיונ .הטוcפ תיתלגומ תקל:כ ליnתמ סs:אה -
.ללn םירsויc םיטילואטורפ םימיזנא םיcירפמו םייוסמ רוזא: םיר:טsמ
2-7 – םימי Iocal suppurative encephalitis with central necrosis ליכמc ללn םיאור .יזכרמ קמנ רsונ –
.:והs לזונ -הלגומ
5-14 – םימי Early Encapsulation תמקר תריsי.תקל: יאת – תימינפ ה:כc .הל:גה – יופיר לc ;ילהת cי -
- ןוערג תמקר .(תינוsיn ה:כc) םיליפורטיונ תקפסאו תקל:ה רוזא תא הלי:גמו תיתוילג המקרל תכפוהc ןוערג
:nא :sמ רמולכ .םינטק םיללn ,םילו:ג לתו:נא יאת – םיריעs םירליפק .רו:יn תמקרל תכפוה ,ם: ילכ: הריcע
הנר:ממ תארקנ סs:אל :י:סמ ןוערגה תמקר םורק ןכל . תקל:ה רוזא תא הלי:גמ ינc :sמו םוהיזה תא הלי:גמ
התירכ אוה לופיטה ,הקיטוי:יטנא תר:nה: יcוק ,הריגסה ללג: .סיזוילג לc רוזא רsווהל לוכי :י:סמ .תינגויפ
.(הnילsמ :ימת אלc)
לעמ 14 – םימי Late encapsulation .
רקיע: -ינורכ סיטיגנינמ TB Meningitis – Meningoencephalitis :
לc םירקמ: תיתועמcמ היילע cי תונורnא םינc: TB cיc תוני:מ: - ;סונ םרוג .הריגה - ;כל תירקיעה ה:יסה .
– ינורכ סיטיגנינמ לc רתוי: הsופנה הרוsה יהוז .ןוסיn יאכו:מ םהc םיcנאה רפסמ: היילעו ס:ייא ה:רה
diIIuse meningoencephalitis .רתוי: רי:נ ;ילהת: ר:ו:מ - יללכ ןפוא: .
םג תוארל רcפא ;סונ: .nמה סיס:: רקיע: הארנו ,םי:ועמ תsק ,יזוניטל'ג אוה טילפתהcכ םייק תפncל :cnה
: תומולונרגו קמנ לc םי:קומ הווהמc ן:ל ןטק רוגרג leptomeninges .יתני:ג קמנו
-ל םורגל לוכי ,תינייפוא :ואמ םיקרוע תו:רועמ obliterative endarteritis לc המיסn םורגל הלוכיc - םיקרוע:
;:תסהלו nתפתהל לוכי יטור:יפה סי:יאוניכראה םי:יsי - םיינורכ םי:sמ: .nמ: םימטואו יל:יאוניכרא:ס ללn
.סולפsור:יהו סיזור:יפ ,םיר:nה לc ה:nרהל
.המולונרגו סיזורקנ – המולוקר:וט
.קמנ רוזיא ,יטיsונומ טילפת ,(םירור: תולו:ג ,ה:nר 'וטיs) םי:יאולתיפא םיגפורקמ ,(קנע יאת) סנהרגנל יאת
ProliIerative endarteritis סיטיגננמ לc :וcn ןמיס הווהמ ,ם: ילכ לc תו:רועמ – TB לc יו:יע ינייפוא -
.ם: ילכ: םי:וcnהו םיטלו:ה םינמיסה :nא הווהמו ם:ה ילכ: ,םיטיsופמיל לc הננסה ,המיטניאה
.תפncל יתנn:א טעמכ – סיטירטרא:נאו תירטיsופמיל הננסה
תעי:s ZN – ןורתפ .ק:ייn אוsמל ;ומנ יוכיס – יתני:ג קמנ הארנ אל םא ,ל:א .סאפ-:יסא יליs:ל העי:s –
PCR .
– nמה לc תוילריו תולnמ viral meningoencephalitis :
(םזיפורט) הכיcמ ילע: םיסוריו cי .ןוסיnה תכרעמ: העיגפ םע םילוn – 'וכו תומופמיל ,הימקיול ילוn: רקיע:
:ומע לc תו:רועמו ,סיטילפsנאוגנינמ – nמה ימורקל ,(םימיוסמ םיאת וא םירוזאל) תיזכרמה םי:sעה תכרעמל
-ה: י:י לע ;:תסהל לוכי ילריו סיטילפsנא .תויטנטל לc :sמ: םיאsמנc םיסוריו cי .סיטילאימולפsנא - הר:יcה
) היsרנג:וריונ וא היsנילאימ postencephalic parkinsonism תוcעל תורcפאמה תו:וקנ רפסמ תומייק .(
:ומsע סוריוה יוהיז אלל הנn:א
1 . לc הננסה םיאור - המסלפ יאתו םיטיsופמיל י:י לע תילמיכנרפו תירלוקסוירפ הננסה
.:ל תמוcת ;וcמל הכירs וז הננסה .ם: ילכל :י:סמ המסלפ יאתו םיטיsופמיל
2 . Microglial nodules ,הילגורקימ יאת לc תוsו:ק: םיר:תסמ םה - (םיימוקמ םיגאפורקמ)
.;ראומ ןיערג – םיליגר הילגורקימ .הלו:ג הsו:ק טוcפ
3 . Neuronophagia ןייוע סוריו םיליכמ יכ ,םיינעלו: םיאת י:י לע םינוריונה לc סיזוטיsוגפ -
.סוריוה םע :nי ןוריונה תא םי:ימcמ הלא םיאת .וקלסל ;ירsו
4 . Viral inclusion bodies ו ספרה) ןיערג ;ות: תויהל םילוכיc רגסה יפיפוג - CMV ;ות: וא (
.(ירגנ יפוג ,ת:לכ) המזלפוטיs
לc תוטיcו םיעוגנ םירוזא תוע:וsc תוימיכוטסיהונומיא תועי:s cי םויכ in situ hybridization ןכו PCR
.ןיפאראפ לc םיקול:מ תואמגו: וא היירט המקרמ
64
Herpes Simplex Virus Type I קר .יגרומה תויהל לוכי ,יטוקא יטילפsנא קמנ לc הsופנ יכה הרוsה – 10°
םירוזא: רקיע: - רומn יכה סרהה .הלק וא הcק סיטילפsנאל םורגל לוכי .ספרה י:י לע םוהיז לc הירוטסיה ילע:
.םומי:ו קמנ cי םירומn םירקמ: .םילאי:מ וא םינותnת םילרופמט
• .יגאפורקמ ןינסת .המסלפ יאתו םירטיsופמיל םיאת י:י לע תירלוקסוירפ הננסה
• ) םייניערג ;ות רגסה יפיפוג cowdry Type A ;יפוג ולוכ ,יליפונזאא ןיערג .תיכוכז הארמ ,(
.רגסה
• .תוילרופמט תונוא לc יגרומה קמנ הארנ ינוsיק הרקמ:
CMV -ל םרוג םיר:וע: רקיע: - periventricular necrosis לc סרהו ילפsורקימ ,תויו:ייתסה: הוולמה nמ:
לוכי .יגרומה קמנל עיגהל לוכי .ןולפsורקימו תויsקיפיסלק ,nמה יר:nל :י:סמ קמנ םיאור תיגולותפ הקי::: .nמה
ה תא ,סוסקלפ :יורוכ :רעל spinal cord -ל םימרוגה םיcרוcו radiculoneuritis רcפא המו: :sמ .:אוכ
.ןוסיn יאכו:מ לsא םג אsמנ .קמנ ,ם: ;טc םיאור ,םירגו:מ לsא תוארל
יפיפוג CMV אתה ,לוזוטיsה :י:סמו הק: הריה: תע:ט ;קומ יטמורכרפיה לו:ג ןיערג – ;וcני לc ןיעכ םיארנ
ס:ייא: רתוי: ;ופנה יטסינוטרפואה םוהיזה והז .לו:ג :ואמ 15-20° ילריו סיתילפsנאמ לו:סל םילוכי primary
HIV encephalitis .ר:nה ללnל ה:ומs תיגפורקאמ הננסה הארנ .
– ןוסיn יאכו:מ םילוn: subacute encephalitis ,יקמנ םומי:ל לי:והל לוכי ventriculoencephalitis -ו
choroid plexitis ל רcק ילוא . HIV .ומsע
היsזי:יר:יהו הימיכוטסיהונומיא ,םייסופיט םייאת ;ות רגסה יפיפוג – הזונגאי: in situ .
HIV subacute encephalitis םיאור תיפוקסורקאמ .nומ: היפורטא ינמיס ,היsנמ: אוה ירקיעה :יכרמה -
– ילריו םוהיז לc םינמיס תיפוקסורקימ .ןיקת תויהל לוכיו םינטק םייוניc microglial nodules :ר קנע יאת ,
יאת ,המיטניא - (ינייפוא) ם: ילכ לc תו:רועמ cי .י:יטקאיר סיזוילגו סיזורקנ םע םיתיעל (ינייפוא) םייניערג
: םיעיפומ הלא םייוניc .קמנ ינמיס .םירnא םיאתו םיטיsורטסא cי :י:סמ .םייפsק םיגאפורקמ ,םילו:ג לתו:נא
subcortical white matter .nמה עזגו ןולפsנאי: ,ן:לה רמוn: –
.קמנ ,לו:ונ הילגורקימ ,קנע יאת ,ם: ילכ תו:רועמ – הנn:א
PML – Progressive MultiIocal Leukoencephalitis םילוn לsא הnיכc הלnמ - (ן:ל רמוn לc תו:רועמ)
) ןוסיn תכרעמ יאכו:מ lympho/mylo-proliIerative diseases ,תי:יסרפוסונומיא היפרתומיכ , AIDS םרוגה .(
אוה יגולויתאה JC polyomavirus ןי: הלועפ ;ותיc cיc םי:cוn . HIV ל JC תכרעמ: העיגפ cי רcאכ .סוריו
.nמ: העיגפ םרגהל הלוכי ןוסיnה 65° סוריול תי:ויn היגולוריס ילע: םה םיאיר:ה םיcנאהמ JC הארנ , PML
.ינוסיn יוכי: ללג: סוריוה לc היs:יטקאירמ האsותכ קר
.nומה לכ: םי:קומ ,(תי:יטנילאימ-ה:) ן:ל רמוn ,י:יסרגורפ ;להמ
PML אוה ירקיעה טקפאה – (ןילאימ רוsיל אוה ירקיעה ם:יקפת) םיטיsור:נ:וגילוא: עגופc ;כ: ןייפואמ
זכרמ: .ןוnומ:ו nמה עזג: ,לו:גה nמ: םילקיטרוק:ס םירוזא: כ":: (טcופמו י:יסמ) היsנילאימ-ה: לc םי:קומ
cי םי:קומה Lipid laden macrophages .םינוסקאה לc הנטקהו ןילאימ םיעלו:c םיגאפורקמ -
לו:ג ןיערג םע םיטיsר:נ:וגילוא glassy םילוכי םירזומ םילו:ג םיטיsורטסא .םיטיsופמיל ומכ םיארנ כ":: ,nופנ
העי:s: .םייניערג :ר ,עגנ: תויהל luxor Iast blue הפיא .םינ:ל םימתכ םיאור – לוnכ ע:s: ןילאימ תע:וs -
.ןילאימ ןיא - ן:ל ,ןילאימ cי לוnכ cיc
םיילאריו םימוהיז לc היגולותפ םוכיס
• 1HSV
o .רגסה ;יפוג – יליפונזאא ןיערג ,תירלוקסו-ירפ הננסה
o .תוילרופמט תונוא
• CMV
o .יגרומה קמנ ,;וcני יניע
o .תויו:ייתסה ,םיר:nל :י:סמ
o ילוn: ינוcאר HIV .
• HIV subacute encephalitis
o .לו:ונ הילגורקימ ,קנע יאת ,ם: ילכ
65
o .קמנ ,היפורטאו היsנמ:
• PML
o םע עגנה הsק: םיטיsור:נ:וגילוא .םינטק םינוסקא ,ןילאימ םע םיגפורקאמ viral
inclusions .הנn:אל תמרות ןילאימ תעי:s .ןיערג:
o .תי:יסרגורפ תיזופי: היsנילאימ-ה: ,ןוסיn יאכו:מ:
– יקס:ו:לו 3.12.2007
?.3 היגולות, 1 +ומה ל0 תוימוהי. תויבי(ניל)ימ1הד תול+מ
Acute disseminated encephalomyelitis – ADEM :
רnאל תsרפתמ הלnמה .םינוריונ: םגו ןילאימ: םג העיגפ cי רcאכ תיזופי: :ואמ העיגפ םע הפירn הלnמ יהוז
-ל עיגהל הלוכי התומתהו תיזופי: העיגפ לע הארמ תינילקה הנומתה .ילאריו ןוסיn וא הלnמ 20° היגולותפ: .
-: ומכ :טיה םימוnת םיעגנ ןיא – ן:לה רמוnה לc תיזופי: היsנילאימ-ה: םיאור MS ןינסת םיאור פוקסורקימ: .
-מ רתוי יזופי:ו רעוס ינילקה ;להמה .ם:ה ילכ :י:ס ןילאימ ר:עה םיאור ןילאימל העי:s: .ם: ילכ :י:ס יתקל:
MS .ם:ה ;ר: םיעיגמ םייתקל:ה םיאתהc םוcמ,ם:ה ילכ :י:ס הליnתמ היsנילאימה:ה .
ם:ה ילכ :י:ס יתקל: ןינסת
Acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis – ANHE :
-ל המו: הלnמ ADEM ילאריו םוהיז הארנכ אוה רגירטה .הפירn רתוי ל:א ,
-ל המו: הז תיגולותפו תינילק הניn:מ .ירוטריפסר ADEM רעוס רתוי ה:רה קר
תיפוקסורקאמ הנומת: םיטלו: :ואמ ם: ילכ םג םיאור .(ההו:ג רתוי התומת םע)
) םינטק ם: יפטcל םרוגc ם: ילכ ןפו: לc קמנ ללג: הז – Iibrinoid necrosis .(
7 תוריאממ
- יקס:ו:לו 6.12.2007
@.1 היגולות, – םילודיג
םילו:יגל תיסnי רי:נ ןיי:עו) םיnיכc תיסnי םה ןטק קלn קר ,תיסnי םירי:נ םילו:יג םה (nמה ימורקו) nמ ילו:יג
הניn:מ ,לו:יגה גוס לc הרעcה: רוזעל תולוכי ,הלוnה ליג יפל ,םינוcה םילו:יגה תוnיכc לc תואל:ט .(םירnא
.הרורג – ;ופנ יכה .תיטסיטטס
תויהל םילוכי םי:לי לsא .םייטרניא םה םינוריונ – היילג יאתמ :ורל .םיילאינרק-הרטרניא םילו:יג לע םיר::מ ונא
.םייטנטופ ןיי:ע םהc םיילנוריונ םיאתמ לו:יג
– םיראטיצורטסא םילודיג astrocytomas :
66
– םיnיכc יכה 80° תוריאממה הז ולא םילו:יג גוויס: :וcn יכה םרוגה .(תורורג אל) םיינוcארה nמה ילו:יגמ
) םהלc grade level :םינמס .(
• GFAP םהלc רוקמה רור: אלcכ םיאתה רוקמ תא תע:ל רcפאמה ר:: ,םיטיsורטסא ןמסמ
.(הכומנ תוניימתה תגר:: רמולכ ,םיריאממ :ואמ םילו:יג:)
• Ki67 :לc: אלc םיאת) םיניימתמ םיאת ןמסמ G
0
תכרעהלו תוריאממ תגר:ל םיאתמ ןכלו ,(
.תוזוטימ 'סמ
.הר:cה טוnו םול:רs ,nומה עזג: םג nתפתהל לוכי ;א ,תורפסימה: רקיע: nתפתמ לו:יגה
) תוריאממ תוגרד WHO :(
.'גייטס לע םיר::מ כ":: .(תיפוקסורקימ הכרעה) :יירג: היולת תומוטיsורטסא:
grade I – pilocytic astrocytoma לו:יג והז .רור:ו :n לו:גה ;א ,תורעc ומכ תוארנה תוnולc cי םיאתל –
.תוזוטימ אלל ,ירלולsרפיה אל ,היפיטא אלל ,םיריפc .ההו:ג תוניימתה תגר: םע
Grade II – Iibrillary diIIuse astrocytoma and other rare variants םה םיראטיsורטסאה םילו:יגה :ור –
:רה רוזיפה ללג: ל:א ,(תוזוטימ ה:רה ,םיליגר-אל םיאת) ריאממ לו:יג לc םיsופנ םינממס ןיא םיאתל .וז הגר::
.תיגרוריכ האsוה לע םיcקמ ,לו:יגה לc רור: לו:ג ר:עהו
Grade III – anaplastic astrocytoma ;רע: לc הזונגורפ - 1.5 םינc
Grade IV – glioblastoma לc הזונגורפ – 6-8 תוניימתה תגר: לע: ,nומ: ריאממ יכה לו:יגה והז .םיc:וn
.הכומנ
Pilocytic astrocytoma הגרד – I :
ר:n רוזא: ,ןוnומ: :ורל ,םיריעs: הרוק :ורל III זאו nומה עזג: תויהל לוכי .תורפסימה: תורי:נ םיתיעל ,
– היארה :sע: אsמנc גוס תויהל לוכיו .יתייע: optic glioma .יטסיs :יכרמ ;ופנ .
.תיזאפי: תינ:ת
• .לו:יגה יאת ןי: תוטסיs
• םיארקנc םימו:א םינ:מ cי .תוק: תוnולc םע םיק: םיאת Rosentahl Iibers :ואמ םה –
יו:יר תוארל ןתינ .םינוc םיגוסמ םיריפc םילו:יג: רקיע: םתוא םיאור ,םייפיsפס אל ל:א ,םיניייפוא
-: םג הארנה ר:: ,ם: ילכ glioblastoma הגר: ןי: הנn:א: תויועטו יcוק cי םיתיעל ןכלו , I -ו IV .
Fibrillary astrocytoma הגרד – II :
רמוnמ ה:רה: הנוc אל לו:יגהc םוcמ ,ותוא םוnתל הcק תיפוקסורקאמ הניn:מ .תיזופי: :ואמ המוטיsורטסא
.תומי:: םג ,רור: לו:ג ןיאו ן:ל
ל:א ,ההו:ג תופיפs: (ירלולsרפיה אל ,תוזוטימ ןיא ,לוגע אל ןיערג) םיראטיsורטסא םיאת םיאור תיפוקסורקימ
תיסnיו הנטק איה םיאתה לc תויפיטאה .(תונוc תויתקל: תולnמ:) ית:וגת סיזוילג: םג המו: הנומת תוארל ןתינ
םיאת ה:רה ןמסי אל םי:רתמ םיאת ןמסמc רקרמה) ;ומנ :ואמ אוה י:יטרפילורפה סק:ניאה .ינcל :nא םימו:
ל:א (הר:אה ןיא) טלו: :ואמ אל אוה ןגטנר:c ;כ: איה הנn:אה .וכות: םינוריונ אוsמל רcפא ןיי:ע ל:א ,(ולאכ
.:טיה המוnת אלc הרוs: טcופמ אוה
.ית:וגת סיזוילגל םג םיאתהל לוכי
Anaplastic astocytoma הגרד – III :
המיג:: .תוזוטימ ה:רהו (הרוs: ,ל:וג:) ההו:ג תויפיטא ,(ההו:ג תופיפs) םיאת רתוי ה:רה ו: cי ,ריאממ לו:יג
,גוס תת cי .ינcהמ :nא תיסnי םינוc םיאתה ,ההו:ג :ואמ תופיפs םיאור gemistocytic astrocytoma cי ו:c
-: םיע:sנ םה ל:א) ה:יsה רניס ומכ תכcמנ לוזוטיsהו :s: ןיערגה – (םיטיsוטסימג) "ןט:" םע םיאת GFAP .(
לc תיקלn העי:s Ki67 הגר: לc הנומת יל: םיטיsוטסימג cי םאc םויכ הcיגה . III הגר: זא , II הו:ג יוכיס םע
הגר:ל ;ופהל III .
Glioblastoma הגרד – IV :
ל:א ,םיינויסינ םילופיט רפסמ םויה cי .(::ו: םיc:וn רפסמ) רsק :ואמ םייnה ;רואו ו: לופיט ןיאc לו:יג והז
ה:ר תו:רתה cיו יזופי: :ואמ אוה לו:יגה .(ה:רה: םירזוע אל םה ,ןכ םא םגו) םירזוע םה המכ תע:ל ם:קומ ןיי:ע
תעי:s .(י:יטרפילורפ :ואמ אוה) :ואמ GFAP .הפופs
הגר: ןי: ל::הה III -ל IV
67
• – הפופs תיסnי םיאת ת:כc ;קומ .קמנ תוnכונ pseudopalisading .
• ) לתו:נאו םינטק ם: ילכ יו:יר endothelial and vascular proliIeration תומ:קתה ;להמ: .(
תcרפה תלוכי cכור אוה לו:יגה VEGF רוsיל לו:יגה לc ןויסינ והז) ם:ה ילכ תו:רתהל םרוג הזו
.םיריה: םיcוג ,לתו:נא יאת לc םירו:sמ .רוזיאל םי:ר םיאת לc הכיcמלו ,(ם: ילכ 'עמ ומsעל
הגר: לו:יג ומכ :יnא הארנ אל לו:יגה תיפוקסורקאמ הניn:מ II תיפוקסורקימ .
םיפופs םיאת ;קומ) קמנ ה:רהו תוזוטימ ה:רה ,םיאתה לc תויפיטא ה:רה םיאור
ם: ילכ ולא - ריה: תיסnי ןיערג םע םיאת: םיאלמ םיללn תוארל םג רcפא .(תיסnי
לו:יגה יאת לכ אל .םילאילתו:נא םירקרמ: עו:sל רcפא רcא ,לתו:נא: םיאלמc
-: םיע:sנ GFAP .הכומנ :ואמ תוניימתה תמר ללג: ,
:המוטסל:וילג לc םיגוס ינc cי
Primary -כ ליnתמ אל ,רתוי םירגו:מ םיcנא: ,רsק ;להמ – low grade .
Secondary -מ תיתגר:ה תוnתפתה ,רתוי םיריעs םיcנא: ,רתוי ;ורא ;להמ – low
grade .
:ינוcאר – ינcמו ינוcאר לו:יג: םימוגפה םינגה ןי: ל::ה cי EGFR, MDM2,
PTEN :ינcמ ; TP53 :ו:יא , 19q רוטומורפ יוניc , RB1 וא םינוכנ ולאה םיל::הה המכ :ע nוט: אל ל:א .
.םי:וcn
לו:יגה לc תוריאממה יוניc לולסמ :
.:ייnמ אל ל:א nיכc לולסמ והז ,םירnא םינג: תויהל םילוכי םייוניcהc ן:ומכ
הז המוטיsורטסא: .רnא לו:יגמ הרורג אוהc לו:יג הז ינcמ לו:יגו ר:יא: רsונc לו:יג הז ינוcאר לו:יג :ורל
הגר: ם:וק התייהc יל: ,תוריcי הרsונc המוטסל:וילג) איר: nמ: רsונc לו:יג הז ינוcאר :הנוc תsק I .(
הגר: לו:יג היה) המוטסל:וילגל ;פהו רימnהc ינוcאר לו:יג הז תינcמ המוטיsורטסא II רזn אוהו ותוא ואיsוה ,
הגר:כ IV הגר: לו:יג ;ופנ רתוי םc יכ ,רתוי םיריעs םילוn: היהי ינcמ לו:יג :ורל .( I .
Oligodendroglioma :
ןי: רcק ןיא ;א ,ןילאימה תא םירsיימה םיאתה םה םיטיsורנ:נוגילוא
.היsנילאימה:ל לו:יגה
יאליג: עיפומ רקיע: ,תורפסימה: אsמנ :ורל 30-50 י"ע ע:sנ אל .
GFAP לc יתוניימתה לולסמ: םיכלוהc םיאת םימעפל cי לו:יג: ל:א ,
י"ע וע:sי םה ןכלו םיטיsורטסא GFAR םע םיאת .(וע:sי אל :ורה ל:א)
ם: ילכ לc תותcק תוארל :ואמ ;ופנ .ןיע תsי: – לוגע ןיערגו ריה: ולאה
הגר: לו:יג והז :ורל .(:יcnמ :ואמ ןמיס) תויו:ייתסה cי :ורלו II תולו:ג אלל ,יזופי:
.םירור:
לc הננסה ,תויו:ייתסה םיאור .ם:י:ס ;וקc לוזוטיs םע םילוגע םיאת םיאור תיפוקסורקימ
.םירוזאל לו:יגה תא םימnותc (תוזומטסנא םע) תותcק תרוs: םינטק ם: ילכו לו:יגה
יאת – סיזוטילטס ODG .םינוריונל :י:סמ םיר:טsמc
68
טיsורטסא
.
-: היsטומ P35
לc רתי יוטי: RFGDP
הגר: לו:יג I.
םוזומורכ: רוזא לc :ו:יא 91
הגר: לו:יג III
םוזומורכ: רוזיא :ו:יא 01
הגר: לו:יג VI
Anaplastic oligodendroglioma הגר: המוילגור:נ:יגולא לc גוס – III היפיטא ,תוזוטימ רתוי ה:רה ה: cי ,
הגר: םילו:יג םג cי םא ןיי:ע רור: אל .לתו:נאו רלוקסו לc היsרפילורפ .ההו:ג רתוי תוירלולs ,קמנו IV םג .
-מ םיריאממ תוnפ םה ,םיריאממ :ואמ םיארנc םילו:יג glioblastoma .
) תויטוגיזורטה :ו:יא ילע: םה םילו:יגהמ רכינ קלn LOH -: ( 1p -ו 19q םיcיגר רתוי הז גוסמ םילו:יג .
לוקוטורפ:) היפרתומיכל PCV םה םאו ולאה םימוזומורכה תא תיטנג ה::עמ: םיק:ו: הזכ לו:יג cיcכ ןכל .(
ור:ע LOH .הז לופיט: ליnתהל רcפא ,
Ependymoma :
הילגהמ קלn םי:cnנc םיאת ולא .המי:נפא יאתמ לו:יג והז
י"ע םיע:sנ) GFAP םימו: םה םיללnה לc יופיs םתויה: ל:א ,(
לcמל) לתיפא לc םירקרמל םג םיע:sנ םה ןכלו לתיפאל :ואמ
-ו ןיטרקוטיs EMA ר:n רוזא: :ורל – םי:לי: םה םילו:יגה :ור .(
IV טוn: :ורל הז םירגו:מ: .(רתוי העורג הזונגורפל םרוגה ר::)
לc תאזל תיסnי ,הער אל הלc הזונגורפהו (הניווקא ה:ואק) הר:cה
תוcעל ולc תלוכיו םי:ליה לו:יג לc םוקימה ללג:) םי:לי
seeding .(
הגר: םיר:גומ II הגר: םג cי ל:א , III קמנ רתוי ,תוזוטימ רתוי –
לו:יגה לc רוזיפהc ללג: תיטסונגורפ תו:יcnה המ nט: אל – תי:יסרגא רתוי ןכלו
-ה) seeding -ה ;ר: ( CSF .;להמה תא ה:רה הנcמ אל
:םיינייפוא םינ:מ ינc cי תיפוקסורקימ
10 . pseudorosettes ) לו:יג יאת: םיפקומc םינטק ם: ילכ – perivascular
pseudorosettes תוnולc וליפא םיאור ,לו:יגהו ם:ה ילכ ןי: קnרמ cי – (
.ם:ה ילכל לו:יגה יאתמ
11 . gland like rosettes – יטול: לו:יג: cיc המל המו:c הנ:מ םיאור –
רוקממ םה םיאתהc ללג: רsונ רו:יסה .ללn :י:ס לוגיע: םיאת לc רו:יס
הזכ רוקממ לו:יגל ינייפואc הנ:מ םינתונ םה ןכלו םילאילתיפא
medulloblastoma :
תויהל לוכי ,םול:רs לc סימרו: םי:לי: קרו ;א טעמכ םיאורc לו:יג
) םיי:יטמירפ םיילמר:וטקאוריונ םיאתמ לו:יג והז .תורפסימה: PNET ל:א (
ליג רוזא: קיפ cי) םירגו:מ: תsק ותוא cי 50 םינוריונ לc :א יאתמ ורוקמ .(
לc הלו:מ יאתמ לו:יג) הז רוקממ רnא לו:יג לכל תיפוקסורקימ המו: אוהו
) םול:רsה עsמא רוזא: אוה :ורל .(םירnאו לנר:א vermis םי:לי: .(
.אוה ;א הנוc לופיטהו ,המומי:ניפאמ רתוי ה:וט הזונגורפה
ומכ םיארנ םה םיאתה םיי:יטימירפ םיאת ולאc ללג: small round cell
tumor םינמיס םיארמ םיאתה .הככ םיארנc םילו:יג :ואמ ה:רה cי .
י"ע העי:s cי) םינוריונ ןוויכל תוניימתה לc םינוcאר synaptophysin -ו
neuron speciIic enolase י"ע העי:s םיארמ םיאתהמ קלn םימעפל .(
GFAP גוסמ תוטזור תוארל ןתינ ןאכ םג . Homer Wright resettes ,
.המוטסל:וריונ ילו:יג: תוsופנה
סיזוטפופאו תוזוטימ ה:רה םע םילוגע ,םינטק םיאת – תיפוקסורקימ
) תוטזורה .(הנומת: ,ירטנמגרפ ןיערג – סיזרוירק) homer wright (
.(םיאתה תוnולc הcעמל ולא) ןי:ע יליר:יפוריונ רמוn םיפיקמc םיאת: תונייפואמ
Primary CNS lymphoma :
אלו ,nמ: וליnתהc תומופמיל לע ר:ו:מ
תא וsרפו ;וג: ויהc תומופמיל BBB אל .
:sמ: יכ ,nמל םיטיsופמיל ועיגה הפיאמ רור:
רוקמc םירעcמ .nמ: םייוsמ אל םה ןיקת
םהל ויה הרקמ:c םיטיsופמיל אוה לו:יגה
69
homing receptors םע :nי ,הז לו:יג .םc ו:cייתה ןכלו nמל kaposhi sarcoma םיsופנ יכה םילו:יגה םה ,
ילוn: AIDS םיאור םילו:יגהמ קלn: .ינוסיn םגפ אלל םיcנא: הז לו:יג תוnיכc: היילע cי הנורnאה הפוקת: .
לc םונגה לc םיקלn EBV .היsאינרה לc הנכס תמייק ןכל ,רהמ :ואמ nתפתמ לו:יגה .לו:יגה יאת:
:ורל .רוזnל הטונ לו:יגה יכ ה:וט כ"כ אל הזונגורפה ןיי:ע ל:א ,םי:יאורטסל וליפא ,לופיטל :וט :יגמc לו:יג והז
גוסמ אוה לו:יגה diIIuse large cell B cell lymphoma םיר:n:ו עsמאה וק: םקמתמ הז כ":: .םי:ר םיעגנ ,
טcפתהל לוכי ל:א ן:ל רמוn: ליnתמ הז :ורל רcאכ ,(nמה י::s ינcל תוטcפתה ללג:) רפרפ תרוs: םימעפל
,םיפופs ,םילו:ג םיניערג ,םילו:ג םיאת – תרnא המופמיל לכ לc ומכ אוה יפוקסורקימה הארמה .רופאה רמוnל
יאת .םייפיטא םיאת ,תוזוטימ ה:רה B י"ע םיע:sנ CD20 יאת . T י"ע םיע:sנ CD45RO .
Meningiomas :
-: ןיי:ע ל:א ,תוריפc ןה תומויגנינמה :ור 20° ןה תומויגנינמה :ור .לו:יגה לc הרזn cי םיריפcה םירקמהמ
הגר: I הגר: תומויגנינמ םג cי . II ,םייפיטא םיגוס) םיאת יו:יר םע choroid -ו clear cell הגר:ו ( III גוס)
anaplastic, papillary, rhabdoid .ר:: לכל ריאממ – (
) לתיפא יאתמ ורוקמ meningiothelial cוגהc רcאכ תרsונ היע:ה .הרו:ל םג ר:nתמ אוה ל:א :יאונכראה לc (
) nוטc אוהc םייוסמ גוס cי .םוקימה י"פע םייגולוריונ םימוטפמיסל םרוגו ,nמה לע ;nול en plaque לע ;nולו (
-: ה:יגמ םsעה זאו םsעה hyperostosis תוnולc תרוs: תר:וnc הרוs cי .ימרג קאלפ תורsוויהל םרוגה ר:: ,
.רוע-תת: טול:לו םsעה ;ר: רו:nל הלוכי ןיפולnל וא nמה ;ותל
םג ;רא:ו םיcנ: ;ופנ רתוי תsק .:יאונפסה רוזאו (nמה תונוא י:יs) םיסק:נוק רוזא: :ורל ,טאל ל:גc לו:יג והז
רוזא :ו:יא אוה טנגה יוניcה .(ור:ע םהc תזזג: יתנירקה לופיטה ללג:) nרזמה תו:ע יאsוי: 22q -ל ןגה ללוכ ,
NF2 .
תוגהנתה לע תרc:מ תיניערג היפיטא .תיטסונגורפ-תינילק תועמcמ ה:רה יל: םיפוקסורקימ םיטנאירו ה:רה cי
.הריפc תיסnי
-מ רתוי cי םא 4 -: תוזוטימ 10 ) הלו:ג הל:גה: הייאר תו:c X400 תוnפל וא ( 3 :;ותמ םינוירטירק increased
cellularity,small cell pattern,necrosis and 'patternless¨ pattern הגר:: לו:יג: ר:ו:מ II – atypical
meningioma הגר:: . III לעמ) תוזוטימ רתוי ה:רה cי 20 -: 10 םא .םיריאממה םינייפאמה ראcו (היאר תו:c
הגר: תויהל ןיי:ע לוכי הז nמל הרי:n cי I ומsע לע רוזnי הזc הו:ג יוכיס cי ל:א ,(תיפוקסורקימ הניn:מ)
.יפיטאכ הז לו:יגל םיסnייתמ ןכלו התירכ רnאל
תרוs: םיאת תויהל םילוכי ,םי:יאוילתיפא םיאת םיאור פוקסורקימ: spindle יפיפוג םגו תולו:רעמ cי םימעפל ,
psamoma .(לs: תופילק ומכ םיארנ) םי:ייוסמ םילוגע םיcוג –
םוכיס
.תוsופנ יכה – תומוטיsורטסא GFAP .םיטיsורטסא ןמס – Ki67 .לוגע אל ןיערג – םיטיsורטסא .גוcגc ןמס –
• :יירג I .(תוריאממ םע ל:ל:מ) ם: ילכ יו:יר ,תוטסיs/תוnולc םע םיאת ,ריפc .קיטיsוליפ –
ר:n ,םול:רs: .לטנזור י:יס – ריפc לו:יג ינייפאמ III :sעו nומ עזג , 2 .(םייתייע: תומוקמ)
.רcפא םא nלsומ ,םוקמ יולת – יגרוריכ לופיט
.םיריעs:
• :יירג II – Iibrillary diIIuse תומי::) יזופי: ל:א ,הריאממ אל היגולוטסיה .;ופנ יכה .
ןוכיס – םיטיsוטסימג .ית:וגת סיזוילגל םג םיאתמ ,היפיטא טעמ םע םיירטיsורטסא םיאת – (ורקאמו
:יירגל ;ופהל הו:ג III. Ki67 ל היsטפ:א ןכלו – יטיא ;ילהת .;ומנ SOL ל רcק . 1NF .
.הנירק קר/הנירק םע יגרוריכ .י:יסרגורפ/יטמוטמפיס םא םילפטמ
יאליג 20-30 .
• :יירג III םsע: ,קיטסלפאנא – diIIuse Iibrillary הזונגורפ ,ריאממ .ההו:ג תוריאממ תמר:
ל תיקלn העי:s .המוטיsורטסא קיטיsוטסימג – גוס תת .תוזוטימ ,היפיטא ,ההו:ג םיאת תופיפs .הער
Ki67 – הסאמ cי ,תקs: הcוע. EICP .
.(העורג הזונגורפה ותיא םג יכ) תיגולוריונ העיגפל ccn ןיא םא יגרוריכ לופיט
יאליג 40-50 .
• :יירג IV ,קמנ םע (תוזוטימ ,היפיטא) םיפופs םיאת .העורג הזונגורפ .המוטסל:וילג –
ללג:) גני:סילפו:וספ VEGF – המוטיsורטסאכ הנn:א .םינטק ם: ילכ יו:יר ,( GFAP תוניימתה)
.(הכומנ
,הפירn הלnמ EICP הsוn – רפרפ ומכ .תל:וג תע:ט תרוs: ,יקמנ לו:יגה זכרמ .תויcיא ייוניcו
70
.היינc הריפסימהל
.םייn תוכיא רפcמ – תיקמנ הסמ ת:רוה – יגרוריכ לופיט
.םייn תלnות הלעמ – לו:יגה תוnתפתה: עגופ – 'ומיכו הנירק
.:לcמ – ילא:יאה לופיטה
ליג לעמ םיר:ג: רקיע: .;ופנ יכה ינוcארה לו:יגה 60 .
.םיאיר: םיאתמ ,םירגו:מ: .ריהמ – ינוcאר ;להמ
םי:לc: תומוטיsורטסא לc ההו:ג רתוי תוnיכc םיריעs: .תיתגר:ה תוnתפתה ,םיריעs: – ינcמ ;להמ
.רתוי םיכומנ
המוילגויר:נ:וגילוא
• הגר: II ליג ,תורפסימה: .יזופי: , 30-50 .םמ:ל הייטנ םע יטיא לו:יג .
• תעי:s ,ןיע תsי: יאת GFAR סיזוטילטס .תויו:ייתסה ,הננסה ,תוזומטסנא םע ם: ילכ תותcק .
– ODG .םינוריונל :י:סמ
.תויו:ייתסהו תוטסיs – היימ:ה
• הגר: – קיטסלפאנא III םיריאממ תוnפ .לתו:נאו רלוקסו גוcגc ,קמנ ,היפיטא ,תוזוטימ .
ל םיטונ .המוטסל:וילגמ LOH 'ומיכל םיcיגר ןכלו (תוטוגיזורטה :ו:יא) PCV .ה:וט םג היגרוריכ .
) הילג יאת .םיר:nה ;קיה יאת ,המי:נפא יאתמ .המומי:נפא GFAP ,ןיטרקוטיs) לתיפא לc תועי:sו תונוכת םע (
EMA .(
• ר:n – םי:לי: .הניווקא ה:ואק – םירגו:מ: IV הcוע .ירקיע ,העורג הזונגורפ , EICP
,ןוnומ לע ;nל ,סולפsור:יהו seeding .יתועמcמ אל הארנכ הר:c טוn:
• הגר: םיר:גומ II םג םייק , III .
• .תוnולc םיאור םיתעל ,ם: ילכל :י:סמ ,תוירלוקסוירפ – תוטזורו:וספ .א
.תוטול: תויומ: תוטזור .:
• .הנירקו היגרוריכ – לופיט
המוטסל:ולו:מ
• ר:n לע ;nל .םול:רs לc סימרו: ,םי:לי IV .
• – (לנר:א: המוטסל:ולו:מ) םירnא םילו:יגל המו: ,םינוריונ לc :א יאתמ small round cell
tumor ןי:ע ירליר:יפוריונ רמוn – תוטזור: ,סיזוטפופאו תוזוטימ ה:רה .טייר-רמוה תוטזור ןוגרא: ,
.םיאתהמ
• י"ע העי:s cי - םינוריונל תוניימתה ינמיס synaptophysin -ו neuron speciIic enolase .
: תינוcאר המופמיל CNS
• ל רcק םע (המוקרס יcופק םע :nי) ס:ייא ילוnל ;ייc תיסאלק EBV .םיאיר: לsא םג םויה ,
• םע םיטיsופמיל הארנכ homing .(תויהל רומא אל) nומל
• ,רזוn ל:א ,םי:יאורטסל :וט :יגמ .םימטואו ם: ילכ תמיסn ,היsאינרה תנכס – רהמ nתפתמ
: רותיא לע הcקמו MRI עיגמ – ן:ל רמוnמ ,רפרפ תרוs: עsמאה וקמ sו: תוטcפתה .הייספוי: ;רוsל
.רופא רמוnל םג
• המופמיל ומכ הארנ diIIuse large B cell .תוזוטימ ,םיפופs ,םילו:ג םיניערג ,םילו:ג םיאת –
יאתל העי:s B – 20CD .םיר:nו ם: ילכל :י:סמ .
המויגנינמ
• :יירג תומייק .תויסימר םע ל:א ,תוריפc :ורה II, III .
o :יירג – תיפיטא II -מ רתוי . 4 : תוזוטימ 10 תוnפל וא ,םילו:ג הייאר תו:c 3 ;ותמ
.י:יסרגא רתוי .ר:ס רסוn ,קמנ ,םינטק םיאת ,םיאת תופיפs
– םיטנאירו clear cell, choroids .
o :יירג I .(הרסה רnאל היסימר הcעי) יפיטא םג אוה nומל הרי:n םע
o :יירג - תיטסלפנא III -מ רתוי – 20 .תוריאממ ינמיס ,תוזוטימ
.:יאו::ר ,ירליפפ – םיטנאירו
• אלל ,םייפוקסורקימ םיטנאירו ה:רה .הרו:ל רcקנ ל:א ,:יאונכראהמ לתיפאוגנינמ יאת
תרוs – ונלי:c: .תועמcמ whorl .המומספ יפיפוג ,
• – ורקאמ
71
o .:יאונפסו סק:נוק: .nומה לע ;nל ,הרו:ל הרוcק תר:גומ הסאמ
o פייט סיזוטמור:יפ ,תומוריונ קיטסוקא םע רcק – תו:ורמ תוסאמ II : םגפ . 2NF ,
םוזומורכ 22 .
o – טנאירו en plaque .תיטוטסוארפיה ה:וגת – םsע לע ;nול ,
• ליג .(nרזמ תו:ע) תזזג: לופיט רnאל ,(ןוירהל רcק) םיcנ: רתוי 40-50 םוזומורכ , 22 cי .
ל היsטפ:א SOL .
• לופיט 1 .היגרוריכ –
לופיט 2 .הנירק – רזnו nומל ר:n/לכה אsי אל םא –
– לאיטסוס 6.12.2007
@.2 הקינילק – +מב םילודיג
היגולוימדיפא :
1 . -כ cי 70 .םינוc םיגוס
2 . איה תוnיכcה - תיללכה 'כוא: םירי:נ םה nמ: םילו:יג 16 -ל םירקמ 100,000 -כ םיווהמ םהו
1-2° (םי:וcn אל םירפסמה) םילו:יגה לכמ
3 . – ;ופנ רתוי הז םי:לי לsא 25° .םי:לי: ותוnיכc: ינcה לו:יגה – nמ ילו:יג םה םילו:יגהמ
4 . .םילו:יג תוnיכc: תללוכ היילע ללג: םירגו:מ: תוnיכc לc ;סונ קיפ cי
:היגולויטא
1 . – יטנג םרוגה
a . הגר:מ הnפcמ י:ורק :רק: (תיללכה 'כואה תמועל) רתוי הו:ג nמ: םיינוcאר םילו:יג רועיc
-כ) ולא םילו:יג: םילוn לc הנוcאר 8° )
b . םc: תויטנג תולnמ תsו:ק: םילוn: םילוn לsא ההו:ג תוnיכc םג cי phacomatoses :
1 . (יטנג רקnל תוnונ ןכלו) תויטננימו: תוילמוזוטוא תולnמ ולא
2 . םי:sעה 'עמ תוnתפתה: היע: cי ןכלו םר:וטקא-וריונה תוnתפתה: םגפ וז הלnמ: cי
.רוע:ו
3 . איה וז הnפcממ הsופנ יכה הלnמה neuroIibromatosis רקיע: , type 1 תלnמ ÷) .
Von Recklinghausen ( םוזומורכ: םגפ cי וז הלnמ: - 17 ןג:) NF1 ;כל םרוגה (
ןו:לn) תיאת היsרפילורפ :כעמה ןימור:יפוריונה ןו:לnc tumor-suppressor וניה (
רסn  תיאת היsרפילורפ :ו:יע cי ;כ תו:קע:  לו:יג cי ןכל pilocytic
astrocytoma .
-: 20° .הזה לו:יגה תא cי וז הלnמ: םילוnהמ
4 . וא םינויריו תרזע: הלnמ: םילוnה לsא רסnה ןגה תא לותcל רcפא היהי ילוא :יתע:
.ינילק ןפוא: םcוימ אל – םירnא םיעsמא:
2 . – תונרקה
a . -ה תונc: 50 תנמ לע תפקרק: (nרזמה תו:ע ילוע רקיע:) המלc היסולכוא: תונרקה: וcמתcה
תזזג: לפטל -ה תוnיכc: היילעל םרוג הז םויכו meningioma .וז היסולכוא:
b . ('וכו הו:ג nתמ יווק ,םירלולס םינופלט) םילו:יגל תומרוג תונניימ אל תונירק םגc תויהל לוכי
• :רק: nמ ילו:יג תוnיכc: היילע ואר םה:c םירקמ וראות תיגולוימי:יפא הניn:מ
םיאsמנ הו:ג nתמ יווקc ס¨י: ,לcמל) הו:ג nתמ יווק cי םה:c םירוזא: םי:לי
רוcקל וnילsה אל הרקמ לכ:ו ה::עמ תויn: הז תא רזncל וnילsה אל ,(םהילעמ
.םילו:יגל nתמה יווק ןי: תית:יס
3 . – םיית:י:ס םימרוג
a . .םלוע: םיינוcאר nמ ילו:יג לc ההו:ג יכה תוnיכcה cי ;רא:
b . הארנכ הז ןכלו ה:י:סה לc הזל סnי: :רי םילו:יגה רועיc ריעs ליג: ;ראהמ ו:ריc םילארcי:
.והcלכ ית:י:ס םרוג
72
:גוויס
1 . (יאתו יתמקר רוקמ) היגולוטסיה יפל
2 . איה תוריאממה .;וג: םירnא םינטרסמ תילכת: הנוc nמהc ןייsל :וcn - תוריאממ תמר יפל
.(;cמה: ר:סוי) לעופ: ריאממ תויהל לוכי ןיטולnל ריפc לו:יג ,ינc :sמ .תורורג ןיאו תימוקמ
3 . nמ: םוקימ יפל
4 . :ואמ תל::מה הנn:אה ,תוריאממה תמרמ םימcרתמו nמ: לו:יגה תא םימקממc עגר: ,לעופ:
.לו:יגה תא ןn:אל לקו תמsמוsמ
5 . :nמ: תוארל ןתינ םתוא םיירקיעה םילו:יגה
o 33° ת:nרנה ם:ה תקפסא :קע םג ,םיינcמ םילו:יג) תורורג ולא nמ: םילו:יגהמ
(nמל
o 25° תומוילג םה
o 15° תומויגנינמ
o 10° .הזיפופיהה לc המונ:א
םגו) 8° acoustic neuroma -ו 9° .(םילו:יגה ראc לכ הז
6 . תומוילג – הילגה יאת: םרוקמc םילו:יג םה םיsופנ :ואמ םילו:יג -
• ) םיטיsורטסא astrocytoma טלnומה :ורה – (
• ) םיטיsור:נ:וגילוא oligodendroglioma (
• ) המי:נפא ependymoma .(
7 . .םיירcפא םילו:יג לc תמsמוsמ תיסnי המיcר cי nמ: רוזא לכ:
cאר: לו:יג םע הלוn לc תוירקיע תונולת :
A . ) יתלוגלוג ;ות ;nל: היילע עקר לע cאר :אכ ICP ( :
1 . ) גיsמ ןמיס והז presenting symptom °-: (הלnמה תא ;cוn ÷ 50-60 .םירקמהמ
2 . :אכה ה:c הנרגימ תמועל) cארה לc :nא :s: :קוממc :אכ והז nמה לc :nא :s לc לו:יג:
.(ינcה :sל רו:על לוכי הז ל:א :nא :s: וא םי::sה ינc: אוה
3 . -: 20° .הלילה לc היינc תיsnמ: רתוי עיפומ :אכה םירקמהמ
• :ללג: הליל: ר:גומ :אכ
i . לזונ רתוי ןכלו םיילגרהמ ר:גומ רזnה ללג: ר:גומ רתוי י:ירו ;nל cי ה:יכc:
·- nמה ימורק: ראcי ICP ר:גומ
ii . תומר ןכלו תיnטc רתוי המיcנה הליל: CO
2
לc היsטלי:וזו היהת ןכלו ולעי
·- nמל ם:ה ילכ ICP ר:גומ
4 . -ה ללג: תואקהו תוליn: ICP ר:גומה
5 . םי:אכ ,:אכה לc ם:קתמו ר:גתמ יפוא :אמגו:ל - :אכה לc הקימני:ה תא ןn:אל :אמ :וcn
.המו:כו :אכ :גנ םירו:כ לc תר:גומ הכירs ,הנורnאל ולnהc
B . היימ:הל ם:א :ימ nלcי ן:ומכc :יcnמ :ואמ ןמיס והז – הרכה תמר: ה:ירי
C . -: היילע ICP :(ם: ילכ לע ;nלמ האsותכ) nמ: ם:ה תקפסא: תעגופה
1 . םימייוסמ םירוזאל ם: תקפסא: העיגפ תופקcמc תונולת
2 . יכה עגפיc המ ןכל ·-- םילקיטרוקה םירוזאה םה ם: תקפסא: העיגפל םיcיגר רתויה םירוזאה
.םי:יטנגוק םי:וקפת ולא ה:רה
3 . .תוירוטומוכיספ תויטיא ,תו:cnמ ןוגרא: יcוק ,ןורכז – י:יטנגוק :וקפת: ה:ירי הארנ
4 . םיילילc םינמיס ולא .:ועו תויתפא – םייcגר םייוניc הארנ רnואמ רתוי :לc:
D . םייפיsפס םי:sע לע ;nל יפל םיימוקמ םינמיס
E . םיסוכרפ
1 . םיימוקמ וא םייללכ
2 . .לו:יגה םוקימ לע ונל :יעהל לוכי ימוקמ סוכרפ
3 . .םיסוכרפ רתוי ÷ ריפc רתוי לו:יגהc לככ יללכ ןפוא:
Astrocytoma :
םינייפאמ :
.רתוי: תוnיכcה ןה תומוטיsורטסאה ןכותמ ,תוsופנ יכה ןה תומוילגה ,nמ: םיינוcארה םילו:יגה ;ותמ
73
cי 4 – תוריאממ לc תוגר: I -ו II םה low grade -ו III -ו IV אוה high grade הגר:: םגc תורמל , II היע: cי
.תיnותינ ותוא איsוהל:
-:וcn
• רתוי רגו:מ ליגהc לככ – לו:יגה תגר:ל ליג ןי: םייוסמ רcק cי  ריאממ תויהל לו:יגה לc יוכיסה
.הלוע
• תוגר:ל תוכייc תומוטיsורטסאה לc טלnומה :ורה III, IV רקיע:) GBM .(
הגר: I םג תארקנ Pilocytic astrocytoma
1 . ןיטולnל הריפc איהc ה:יnיה הרוsה וז
2 . :ואמ םיריעs םיcנאו םי:לי לc לו:יג
3 . םול:רs: כ"ר:: אsמנה לו:יג
4 . .היימ:ה: תיטסיs הרוs: עיפומ
5 . .םתוא nתנל :אמ הcקc תומוקמ: nמוs אוהc איה תויתייע:ה – טאל nמוsה ריפc לו:יג והז
6 . תארקנc הרוs ול cי optic nerve astrocytoma תפסוה: – הייארה :sע :י:ס :cוי אוה ,
-: אsויc לו:יגה והז .היימ:ה: (:וגינ רמוn לc הטילק) הר:אה םיאור :וגינ רמוn 15° ילוnמ
neuroIibroma type I -ה – יטיא ןפוא: םינוויכה לכל טc|תמ לו:יגה . mean survival אוה 12-13
.הז :s: יטפואה :sעה םע :nי ןיעה לc התירכ ועsי: ר:ע: .םינc
7 . – nמה עזג הז ;ופנ :ואמ ;סונ רתא Pons -ו mesoncephalon -: :cוי אוה רcאכ . pons יא
-ה – (תיזופי: תוננתסה cי) ותוא איsוהל רcפא survival time אוה 2-3 םה ,םיריפc םהc ללג: .םינc
.ריפc לו:יג והזc תורמל תומי הלוnה ןכלו (םיקלnתמ םיאת הכירs איה יכ) הנירקל :וט םי:יגמ אל
8 . תאsוה רnאל) :ואמ ה:וט המלnה היהת nילsה nותינה םאו ,יגרוריכ היהי לופיטה ,רcפא םא
לו:יגה  90° .ןוnומ: לו:יג: רקיע: (;סונ לופיט אלל יופיר
הגר: II םג תארקנ , Iibrillary astrocytoma
1 . רוcע) םירגו: רתוי תsק םיcנא: :ורל 2 -ו 3 .(םייnל
2 . .(םייתנcכ) אפורל היינפל :ע :ר ןמז וכcמנ םימוטפמיסה
3 . -: MRI .הר:אה טקפא ןיא :וגינ רמוn תקרזה: .םירור: אל :ואמ תולו:ג םע לו:יג cי
4 . nמה תרוs לע טקפא טעמכ ןיא ל:א ,לו:ג :ואמ לו:יגהc הז יטיא ;ילהת והזc ;כל ןמיסה
יוניc היהי ריהמ ;ילהת: תאז תמועל – (תיטיאה הלי:גה ה:קע עsמאה וק לc הטסה ןיאו טעמכ) תיללכה
.הזכ ל:וג: לו:יג ללג: nמה תרוs:
5 . קר לולע nותינו ןיקת יגולוריונ :sמ םע םיעיגמ םילוnה :ורלc ללג: יתייע: :ואמ אוה לופיטה
.עוגפל
6 . .םינc רפסמ :וע: קר יגולוריונ יוניc תויהל לוכיו טאל :ואמ םיל:ג םילו:יגה
7 . :רcאכ םילפטמc אוה סוזנsנוקה םויכ ל:א ,אcונ: nוכיו ןיי:ע cי
• תיגולוריונ העיגפל ןוכיס cי םא  לו:יגהc וא םייטמוטפמיס םה םילוnה רcאכ םילפטמ זא
לו:גל ;יcממ  יתנירק לופיט / ןכמ רnאל יתנירק לופיט ¹ תיקלn היגרוריכ
• .םיתרוכ ,תיגולוריונ העיגפ יל: התירכל תורcפא cי םא
8 . -ל תו:רcה 5 םינc 50-60° -ל תו:רcה , 10 םינc 20-30° .
הגר: III םג תארקנ , anaplastic astrocytoma
1 . -ה יאליג: עיפומ 40-50 .
2 . תנומת: MRI הסמ רתוי ,תcג:ומ תקs: רתוי םיאור
3 . .רתוי ה:ר הננסה
4 . לc :וגינ רמוnה ןתמ רnאל תמייוסמ הר:אה cי MRI רהמ רתוי םיעיפומ םינמיס .(םוינילו:ג)
.(אפורל היינפ ינפל הנc ½ -כ)
5 . ינמיס רתוי cי ICP .םיסוכרפ תוnפ ,ר:גומ
6 . העיגפל הנכס ןיא רcאכ קר nותינ עs:ל איה הפיאcה ל:א ,nותינ אלל תו:ירcל תורcפא ןיא
.תו:רcהל יוכיס טעמכ ןיא הרקמ לכ:c ללג: תיגולוריונ
7 . .םייn תוכיא לע הרימc ;ות םייn ;יראהל הז לופיטה לc הרטמה
הגר: IV םג תארקנ , glioblastoma
74
1 . (nמה לc םיינוcארה םילו:יגה לכ ןי:מc ןאכמו) תומוטיsורטסאה ןי:מ ;ופנ יכה
2 . ) םירגו:מ :ואמ םיcנא: עיפומ 60 .םיcנ·םיר:ג .(¹
3 . .(םייc:וnמ תוnפ) תיטוקא :ואמ םימוטפמיס תעפוה - :ואמ רsק הנn:אה :ע ןמזה ;cמ
4 . ינמיס cי ICP םי:ייn ה:n תי:יטנגוק ה:ירי םע הלוn לכ: .תי:יטנגוק ה:n ה:יריו ר:גומ
.היימ:ה תוcעל
5 . -: MRI יn לו:יגה) הריהמה הלי:גה ללג: וזכרמ: :nרנ יקמנ רוזא םע תיפקיה העי:s םיאור
אוה לו:יגה .תע:ט תרוs ,קמנ ר:וע ןכלו :"כמ קוnר יכה אוה לו:יגה זכרמ – (;קיה: רקיע: ButterIly
tumor :ע לc קnרמ: םיאת ואsמ – 7 .לו:יגה זכרממ מ"ס
6 . לופיט ןתינ אל םא  טעמכ לc תוומ cי 100° םייc:וn-c:וn ;ות  י:יטאילפה לופיטה
.היפרתומכו (היפרתוי:ר) הנירק ,היגרוריכ :לcמ
7 . לc תע:ה לע תל:קתמו הרי:ס הפוקת לפוטמל קינעהל לוכי לופיטהc םעפ לכ םילפטמ ונא
.ה:וט םייn תוכיא
8 . הזו – ה: ועגפי אל םילופיטהc תיקמינה הסמה תא תונפל איה היגרוריכה תרטמ תא רפcמ
םייnה תוכיא ל:א םייn ;cמ רפcמ אל ת:רוה ללג:) ICP רייפס:ור – nותינה . (םימוטפמיס תלקהו
.הימוטקריפסימה/ (הניטויליג)
9 . לע םיעיפcמ היפרתומכו הנירק םייnה ;cמ  -ה mean survival time אוה 10 .םיc:וn
יכ םייnה תוכיא אל ;א םייn ;cמ לc טקפסא: רתוי: הליעיה איהו ,ל:וגה לc ;קיהה לע תלעופ הנירקה
היפרתומכ – ל:ומת .תראcנ תיקמנה המקרה PER OS .זופcא הכירsמ הניאc
10 . םייc:וn-c:וn – הנn:א עגרמ תעsוממ תו:רcיה
a . – ::ל: nותינ םע 4 םיc:וn
b . - ::ל: היפרתומכ 8 םיc:וn
c . הנcכ – :nי: לכה
11 . .תיnותינ אsוהc רוזאה ;קיהו (יתועמcמ יכה) הלוnה ליג – םיטסונגורפ םי::מ
oligodendroglioma :
1 . הכומנ תוריאממ תמר: ןתי:רמ
2 . .;ומנ :ורל םילוnה ליג
3 . רתוי יטיא לו:יגה יכ רתוי ;ורא אוה הנn:אה ינפל םינמיסה תעפוה ;cמ
4 . .הריאממ – תירוירפא
5 . .המוטיsורטסאמ תינפקות תוnפ היהת איה – ההז הגר:: םג
6 . םיריפc םילו:יג םינייפאמ - םיסוכרפ
7 . םמ:ל לו:יגה לc הייטנ cי  .nמ: ינטנופס םומי:
8 . ו תוטסיs לc :וליc cי היימ:ה: תויודייתסה .םיר:nה ת:רק: :ורל ,(ירקיע ןייפאמ)
9 . רתוי םי:וט םה תו:רcיהה ירועיc יכ ,:nרנ ןפוא: לו:יגה תא איsוהל םיניינועמ ונא
הגר:: המוטיsרטסאמ II רתוי ה:וט תונעיה cי םירקמהמ קלn: :תוריאממ המויר:נ:וגילוא cי .
היפרתומכל  .המוטסל:וילג תמועל רועיc ןיאל רתוי ה:וט הזונגורפה
10 . איה תו:רcיהה 2-4 .םינc
Ependymoma :
1 . .םיר:nה 'עמל םירוcק :ורלc םילו:יג ולא
2 . ר:nה תא אלממ לו:יגה) תירוnאה המוג: :ורל ,םי:לי לsא רקיע: תועיפומ IV .(
3 . ינמיס הארנו יתמיסn סולפsור:יה היהי ולc םוקימה ללג: ICP מ"c רסוn ינמיס ןכו ר:גומ
.םיילאינרק םי:sע: םג תוערפנ ונכתי ,ןוnומל הערפה ללג: (היסקטא)
4 . ::לוcמ אוה לופיטה
• קזנ אלל תר:וע התירכה םירקמה :ור: – (לו:יגה תתירכ) יגרוריכ
• יתנירק לופיט
5 . -ה ר:nהמ םיאת רזפל הייטנ cי לו:יגל IV -ל CSF ) הר:cה טוn: םתוא עורזל לוכיו seeding (
.(הר:cה :ומע ;רואל הנירק: ;רוs לולcל) םc םילו:יג לולcל י:כ הר:cה טוn תא קורסל cי ןכלו
6 . ) תל::מ הנn:א DD – הז לו:יג לc ( medulloblastoma -ה ר:nה לc לו:יג םג הז – IV
-ה ר:nה אsומ תא םסוnc IV המוטסל:הלו:מ:c :וע: ,ר:nה גגמ ע:ונ המומי:נפאc הז םהינ: ל::הה .
75
.nמה עזג לc תו:רועמ cי
7 . .םיריעs םירגו:: רתוי םייקה לו:יג – םיילרלטלה םיר:n: תויהל תולוכי תומומי:נפא ;מוק
Meningioma :
1 . ותוnיכc: ינcה ינוcארה לו:יגה
2 . ריפc לו:יג
3 . nמה תא קnו:ה יnומ-;וn אלא ,יnומ ;ות לו:יג אל הז – nמה ימורק לc םילו:יג  ןכל
םירקמה :ור: ריפc אוה ,רתוי ה:וט ולc הזונגורפה
4 . יאליג: םיcנא: :ורל 40-50
5 . קלn לע ןגורטסאל םירוטפsר :קע – (cארה תמועל הר:cה :ומע: קה:ומ רתוי) םיר:ג·םיcנ
,לcמל) ;וג: םינומרוה תומר: םייוניc תו:קע: ותוגהנתה תא הנcי אוהc תויהל לוכי ןכלו – םיאתהמ
.(ןוירה
6 . תיטיא הnימs – ;תוcמ הנכמ ןהל cי ;א ,םוקמ לכ: תוnמוs תומויגנינמ
7 . לc תיטיאה הnימsה :קע – nמה הנ:מ לע העפcהה ןי:ל תילו:יגה הסמה ל:וג ןי: המאתה ןיא
(לגתסהל ןמז ה:רה nמל cי) לו:יגה  םיcולק תויהל םילוכי םימוטפמיסה  ןה תומויגנינמ כ"ר::
silent-tumor .(תל:גומ איה תיגולוריונה הקי::הc ןאכמ)
8 . .יתנירקה לופיטה תו:קע: ,הלnמה תוnיכc תא התלעה תזזג
9 . םוקימ cארה לc ןורמיקל רו:יn םע :ורל :
10 . -: רכיהה ןמיס MRI רו:יn הארנ :ימת ,םירור: תולו:ג םע ,ה:יnא הר:אה ר:ועc לו:יג הז
.הנותמ תיסnי תקs: ,(הרו:ל) ןורמקל :nר
11 . לופיטה -: - (ריפc לו:יגהc ןוויכ) יגרוריכ אוה 20-25° ;ות תונcיה cי םירקמהמ 5 םינc
:(nמ: תיסnיה תוריפcה ןורקע תא אט:מ ר::ה)
• (הרו:: הזיnאה רוזא תא סופתל רcפא יא יכ) תיקלn איה התירכהc ללג: וא
• :יטורקה תא ;טוע לו:יגה םא 'גו:ל – תיגרוריכ האsוה רcפאמ אל םוקימה םא  לופיט לוקcנ
תיקלn תונעיה םע לו:גיה לc הלי:ג אכ:ל / עונמל תנמ לע יתנירק
• – םימילא רתוי םירי:נ םיטנאירו cיc ללג: atypical הגר:) II וא ( malignant הגר:) III) 
יתנירק לופיט
• .;וג: םיקnורמ םירוזאל תורורג nולcל םילוכי םימילאה םיגוסה
Brain metastases :
1 . -c ןוויכמ- רתוי: ;ופנה לו:יגה גוס והז 20° םינוcארה םיקרועה ,nמל העיגמ :לה לc ם:ה תקופתמ
-ה תורמל תאז לכו ,nמל םיעיגמ הטרואאהמ םיאsויה BBB
2 . nמ: הרורג cי טcופמ ןטרס םע םילוnהמ תיsnמל
3 . יוכיס: ,המונלמ ,סירתה תטול: ,:c ,(nיכc יכה) האיר – הו:ג יוכיס: nמל לו:יג םיnלוcc ןטרסה יגוס
.היילכ – רתוי ;ומנ
• nלcי אוהc יוכיסהו ןטרסה תוnיכc לc היsקנופ הז םייוסמ ןטרס לc הnולc הארנc יוכיסה
– nמל הרורג
) הו:ג יוכיס: nמל הרורג תnלוc המונלמ 60° תמועל וליפא) תיסnי רי:נ לו:יג איה המונלמ ל:א ,(
הז הרקמ: – (nמל תורורג nלוc אלc ילטקר לו:יג CT הלוn ירnא :קעמהמ :רפנ יתל: קלn איה nמל
הז
.הsופנ רתוי ה:רה איה ל:א ,תורורג תוnפ תnלוc האיר
4 . -ה לc הירוטירט: תורורג תוארל ;ופנ MCA nמ: ירקיע קרוע –
5 . היגולופרומ :
תינגומוה הר:אה ר:עc לו:יג
לוכי) ם: תקפסא ומsעל תונ:ל ותלוכימ הו:ג לו:יגה תnימs :sקc םוcמ – זכרמ: יקמנ ,יתע:ט עגנכ תועיפומ
.הזטסטמ: :וcnנ – תיתע:ט העפוה םע לו:יג cי םא .(הכר: תליnת: המוטסל:וילג תויהל
6 . רsק אוה הנn:אה :ע םינמיסה תעפוה ;cמ םייc:וn-c:וn –
7 . -: 20° (המונלמ:ו :יאורית: רקיע:) nמ: םומי: אוה עיפומ רcא םוטפמיסה םירקמהמ
76
8 . לופיט :
• -ל הלוnה תא ריזnת הרורגה תרסה :ת::ו: הרורג natural history היה אוה ו:c :sמל רמולכ
.הרורגה ינפל ןותנ
• (םי:nא תועו:c ;ות תוומ) העורג הזונגורפ – תnא הרורגמ רתוי  .המורת ןיא nותינל
םייnה תוכיא: יתועמcמ רופיcל הנc יsn תוnפל הלוnל קינעהל רי:ס יוכיס cיc םעפ לכ: - nותינל ללכה
.nותינ םיcוע
• רnאל 'ורקימ המר: םיפסונ םי:קומ לולcל ןתינ אל יכ – היפרתוי:ר לוקcל cי nותינל ;סונ:
nותינה
• Radiosurgery אלא – הליגרה הנירקה ומכ לעופ אל אוה .תnא הנמ: :קוממ יתנירק לופיט –
:קממ אוהc ןוויכ .תnא םעפ: קזנל אי:מ  םילו:יגל ה:וט איהc איה הל:גמה .:י:סמ םיקזנל ccn ןיא
~ םרטוקc 3 .מ"ס
-מ ןטקה רטוק םע ירוטומה רוזא: לו:יג – הז לופיטל :מעומה הלוn לc סופיט:אה 3 מ"ס האsותהו
.היגרוריכ לc וזל המו:ג לופיטה :קע ל:קתתה
9 . הזונגורפ :
• – הרורג לc האלמ התירכ 16-18 .םיc:וn
• -הנc - ::ל: י:יטאילפ לופיט 10 ת::ו: הרורג – םיc:וn
• Uncontrolled disseminated cancer תו:ר תורורג – םי::ו: םיc:וn רפסמ -
8 חומב תועיגפ
- רורעז 11.12.07
A.1 0)ר תולב+
רקיע .הניקת תיגולוריונ הקי:: םע םיתעל ,הרוגס אספוק: העיגפ .גרוריכוריונל הזירז היינפה – אcונה תו:יcn
.תור:ר:ה תעינמ – האsרהה
: ;s nומה .קלnו רומק – nומה לc ןוילע קלn CSF – תלוגלוגה סיס: .תלוגלוג: 3 ,םיזיז cי – קלn וניא ,תוסופ
.הפsרה תא םיווהמ
(הקינילקל רcק cי) תועיגפל םינונגנמ
• תויזופי:
o תונוא .תלוגלוגה ;ות: זז nומה ,;וגה םע רcקה ללג: תרsענ תלוגלוגה .הטאה הsאה
תונוא ,סו:ילק: ל:nנ nומה עזג ,:יאונפס לע תוילרופמט ,תוילטנורפ םsע לע תוקרטנ תוימ:ק
.םומי: רוsיל לוכי – ירוnא ;nל תת ,הרו:ל םירcקמ ם: ילכ ערק – המי:ק תוענ תוילטיפיסקוא
.nומה תפsר לc זיז לכ: nומ ;וcפc
.םייקפוא םייוניc: רcאמ ה:וג ייוניc: םי:ט רתוי הנגהה ינונגנמ
– םיערק םירsונו ,רופאו ן:לל רמוn ןי: תיסnי העונת cי ;סונ: diIIuse axonal injury .
.:nא ריs: קר העיגפ ןיא םעפ ;א – יטטופיה ל:ומ הז
o EICP
,nומ – םיעו:ק םיnפנ cי CSF (150 ) ם: ,(למ 120 תל:גה .nפנל ילנויsרופורפ ;nלה .(למ
תיגולויזיפ הרוs: םג ,ריהמ יכה תולעל לוכי ם:ה nפנ .אsיי והcמ םא אלא ,;nל הלעת – nפנ
.(י:ירו רזnה ת:ירי)
CPP÷mBP-ICP (cerebral perIusion pressure היזופרפ עינמc םיsnלה cרפה אוה (
לעמ ןיקת ,nומל 60-70 : .ל:גומ תוליעי nווט םע ;א ,ןוזיא 'עמ cי .כממ CCP אל .:.לל הוcc
) ;nל תיילע וא (תימטסיס ה:ירי) קוc – היזופרפ היהת ICP יא .תיגולוריונ הנומת התוא הארי ,(
– nומל היזופרפ: ה:יריה - הילע םיר::מ ונnנאc העיגפ .קוc: יגולוריונ :sמ עו:קל רcפא
.(...ןוcיל ןוsר ,ןורכז: תוערפה ,לו:ל:) הרכה: העיגפ
: תואלמc ,תונרטסיsו םיר:n – תויnפנ תו:רזר CSF ה . CSF ל:קל י:כ הsוnה ;n:הל לוכי
םילוכי ,םייטיא םיכילהתה .תילאיsננופסקא היילע זאו – םיוסמ nפנ :ע ::וע ,nפנה ;:וע תא
:ע המויגנינמ) ;cוממ ;ילהת םא תוsפל 200 nפנ: וליפא ,הל:n) ריהמ ;ילהת םא אל ל:א (למ
לc 50 .היsסנפמוק ינונגנמ רופיc – ירcפא לופיט .(למ
77
– ;nל: הנטקה היילעל היsסנפמוקה תא תוcעל לוכי nרכה: אל יכ ,:כcיc רוסא – cאר עוsפ
: cאר 30 .היs:ס – לעתcי וא ללותcיc רוסא ל"נכ .ה:יcי/תולעמ
o .(םירnא םינונגנמל הרוcק) היsאינרה
סקלפ Ialx ןי: :ירפמ – םוירוטנט .םוזולק סופרוק – ו: nתפ .תוריפסימהה יתc ןי: :ירפמ –
.nומה עזג ר:וע וכר: ,ןותnתו ןוילע קלn
.לאמc :s: םומי: – אמגו:
 nומה לע ;nל ,םירnא םירו:ממ םיsnל cרפה ,ילאמc רו:מ: םיsnל תיילע
.ינc :sל רו:על
 ) עsמאה וק תא רו:עי nומה – היsאינרה subIalx herniation וא (
 הנוא לc ילאי:מ קלn – סוקנוא ,תילאירוטנטסנרט) םוירוטנטל תnתמ
.nומה עזג לע ;nל – nפנתי ,nיcק םוירוטנטל nומ עזג ןי: סנכיי סוקנוא .(תילרופמט
לע ;nל RF :sע אמגו:ל ,םי:sע לע ;nל .הרכה: ה:ירי – 3 םורגי ינוsיn ;nל –
) יספיא ,:nא :s: :nרתי ןוcיאה ןכלו ,'הרפ ה:יריל anisocoria לע ;nל רוsיל לוכי .(
PCA .ילטיפיסקוא םטוא םג ןכלו ,
 םא .םוריn :sמ ,היsאינרה לc ;ילהת – הירוקוזיאנא םע cאר תל:n
ינc ויהי ,הטמל היsאינרה :וע תוcעל לוכי ,היינc הריפסימה: םג ;nל הלעי ,םיניתממ
.יnומ תוומ :ורל – םי:nרומ םינוcיא
– הרטנוק :s: היהי :nרומ ןוcיא ו:c רי:נ :sמ ןכתי corneal sign ;nלהc ללג: ,
.םוירוטנטה לע לוממ ;nלנc nומה עזג לc :s: היהי
 ) םול:רs לc םינו:קc .םונגמ ןמרופל nר:י nומה עזג – תירוnא המוג: ;nל
tonsils .ימואתפו י:יימ :לו המיcנ םו: .הלו:מ לע ;nל ,םונגמ ןמרופל וסנכי (
• .עגפנה רוזיא: יולת ןמיסה .ת:קוממ הל:n – תוילקופ
• .:וליc היהי :ורל – הל:n:
תינילק הכרעה
• םייnומ םיקזנ תורי:גמ) הcירק תוערפה ,םזינכמ ,הנולתה ;cמ :וcn .תינפוג הקי:: ,הזנמנא
.םיל:רטניא: ת:מתמ הכרעה ,:ועית ,(הנטק םג המוארטמ
• תקי:: CT .(הcיגר קיפסמ אל יכ) הניקת תינפוג הקי:: םא םג ,תיגולוריונה הקי::המ קלn –
• .הריהמ הריקס – תיגולוריונ הכרעה
o – :וcn GCS ,הרכה םלוס .וגזלג , 3-15 תוcעל לוכי המ) :וט ירוטומ :sמ תקי:: .
.םייניע תניn:מ תוcעל לוכי המ ,רו:י: תניn:מ תוcעל לוכי המ ,(:וט יכה :וקפתהc םוקמ:
.:וקעל ;ירs ,ןמזה לכ תונתcהל לוכי ןויsה .הcוע אל ,:אכ: ,הcק:: ,ינוsר יפ לע ןויsה
mild 14-15
ינוני: 8-13
הcק 3-8
o – ה:ורי הרכה םא .:s ינמיס cפnל ,הער יכה ה:וגת ,::וע אל המ – תיגולוריונ הקי::
.:אוכ יוריג םע תויהל הלולע הקי::ה
o – ר::מ אל ,תו:וקפ עs:מ אל ,תינטנופס םייניע תnיתפ ןיא – המוק GCS .הcק
o לעמ הירוקוזיאנא ,םיווc אל – םינוcיא 1 – היsאינרהל םי:יcnמ ,רואל ה:וגת יא ,ממ
.ילטינגנוק תויהל לוכיc תורמל
o םא םג ,הcק העיגפל םינמיס GCS לעמ 8
 הירוקוזיאנא
 :s ינמיס
 תגילז ,nותפ עsפ CSF
 יוניc – תיגולוריונ תור:ר:ה GCS לc 2 יוניc ,cאר :אכ: היילע ,תו:וקנ
.:s ינמיס תוnתפתה ,ןוcיא ל:וג:
 המינפ סוn: ר:c
• – היימ:ה CT – תופסונ תוימ:ה cי .הקימני: תוארל ,וילע רוזnל םג ;ירs .םויהל ןוכנ XR אל
,םיcמתcמ MRI לc ןורתי .ןמז ה:רה nקול CT .הרוnc תקs: ,ן:ל םומי: –
78
• קוc .nומ: םינטק םיnפנ: ר:ו:מc ןוויכ ,יnומ רוקממ אלc הארנכ .קוc: עיגהל לולע הלוnה
– תוקונית: תפקרקל תnתמ םומי: ,(הריcע ם: תקפסא) תפקרק: םי:nרנ םיערק – תלוגלוג: העיגפמ
ר:תסי ר:כ םומי:ה .;יא הנcמ אל ,רופתל רקיעה – תפקרק: .המוטמה לפs ,;וג: ןטקה ם:ה nפנ ללג:
.םירפתה גוס הנcמ אל – ::ל
תלוגלוג: ר:c
• ;ירs ,:ואמ הקזn היגרנא – יווק CT .
• .nתנל ;ירs ,הcק העיגפ – סוn:
• .םיקוזיnו ;קיהמ יונ: – תלוגלוגה סיס:
o ,האירוניר – ר:cנ ימ:ק קלn racoon eyes ,::ל ר:תסמ :ורל .םירוnc םיסנפ ינc –
.ילקוקומונפ סיטיגנינמ – ;ו:יס
o – ;sופתמ אל ;ותה רוע םא .ןזואהמ הפיל: – האירוטוא .:יאוטסמ – ר:cנ ירוnא קלn
ןזואה ירוnאמ המוטמה .סונפמיטומה – היפוקסוטוא: קר אלא ,תינוsיn הארת אל הפיל:ה םיתעל
.רט: ןמיס –
.סיטיגנינמו םיcק cאר י:אכל םורגל לוכי ,תלוגלוגל ריוא תסינכ – סולפsומונפ
תיזופי: העיגפ
• ,nומ עוזעז – הלק העיגפ concussion ,cאר: הכמה ירnא ינמז הרכה :ו:יא .יר:רs ויsומוק ,
היזנמא) הירnא וא (תי:רגורטר היזנמא) הנואתה ינפל ןורכז ן::וא ילוא .הניקת תיגולוריונ הקי::
םיcוע .(תי:רגורטנא CT .ןיקת :ורלו
ו הניקת הקי:: םא .תו:ורק תועc: תור:ר:ה – הנכסה CT :ע הnגcה – ןיקת 24 םא התי:ה וא ,תועc
.ותיא היהיc ימ cיו nי:ל :ורק
• DAI DiIIuse axonal injury ,המוק: םיעיגמ .םיכר: תונואת: :ורל .הטואת הsואת :קע –
,יגרוריכ אל ל:א – םיהו:ג התומת יזוnא ,תירcפא תיטיא המלnה .םיררועתמ אל םיתעל ,ה: םיראcנו
: .תיפוקסורקימ העיגפ אלא CT .םינטק םימומי:כ הארנ
.םוקיc: :ורל .סיטיגנינמ ,תואיר תקל: ,היsריפסא – םיכו:יס – תוומ
תילקופ העיגפ
• תיזופי: העיגפ םע :nי: תויהל לוכי
• היזוטנוק
o .םוקימל םאתה: הקינילק ,תיnומ הל:n
o .(וק הרטנוק) ילרטלהרטנוק/(וק) העיגפה :s
• .ילאוטריו ללn .הרו:ל תלוגלוג ןי: – ילרו:יפא םומי:
o .טאל nומה תא ;nו: .ילאיגנינמ קרוע ערוקc תלוגלוג: ר:c:
o ,לולs nווט – עsמא: .המוקל סנכהל לוכי – תועc ;ות lucid interval םיcוע ןכל ,
CT .תורזוn תוקי::ו CT .תלוגלוגל ה:ומsc הרומק ו: הc:ע –
o .ןמז: לפוטמ אל םא :nרומ ןוcיא
o .יגרוריכ לופיט
o – ןונגנמ SOL, EICP .
• .ילאוטריו ללn .הרו:ל nומ ןי: םומי: – ילרו::אס םומי:
o .nותינ ;ירs ,תוcק תועיגפ :ורל
o CT .nומה ןוויכל רומק אל ,ןורהס תרוs –
• יcי:כע תת םומי:
o .הnונמ – לופיט
o : םומי: ,cאר תל:n לכ: טעמכ CSF .
• העיגפ .תילרופמט םsע ,הטי:רוא לc ילאי:מ קלn .הק: םsעהc הפיא – תלוגלוגל םימsע תרי:n
(תומקרה תא ה:ירפמ תיטיא העיגפ) תוריהמ: היולת העיגפה .המוקל רcי לי:והל הלוכי nומ: הריcי
.םוקימ:ו
.יטיא – סיסר
– הסינכה לולסמ: .תוויע ל:קמו סנכנ ,עילקה תסינכ: .n:קאמ רתוי ה:ור .היגרנא ה:רה ,ריהמ – רו:כ
.תלוגלוגה תא ;sופל לוכי ,םוקאו רsונ
79
.ןקתל רcפא יא :ורל – ינוcאר קזנ
.והcמ ותיא תוcעל רcפא – ינcמ קזנ
רוטינ
• .היגרוריכוריונ: רוטינ יגוס ה:רה cי
• תיגולוריונ הי::
• יקרועו י:ירו ם: ;nל
• ICP
• תי:ירו היsרוטס
• ילאינרק רלפו:
• CT םירזוn
• CT ,ויגנא CT ) תוילו:טמ תוקי:: ,היזופרפ CMR cerebral metabolic rate ןsמnל
.(זוקולגו
היגרוריכוריונ: םילופיט
• היsסקלר ,היs:ס
• CPP לעמ 60
• :ירוהל הלוכי) היsליטנורפיה ICP (
• .nטc: תירקיע הפורת .nומ ;ווכל (ינוטרפיה ןיילס ,לוטינמ) תויטומסוארפיה תופורת
• איsוהל םיnתנמ SOL .nפנתהל לכויc ,תלוגלוגהמ קלn וא
• רוטקפ 7 .םימומי: רוsעל ,cירק הcוע –
A.2 סניבורמ 1 +ומב תקצב
Cerebral Edema, Raised Intracranial Pressure and Herniation, and Hydrocephalus
The brain and spinal cord exist within a rigid compartment deIined by the skull, vertebral
bodies, and dura mater. The advantage oI housing as vital and delicate a structure as the CNS
in a protective environment is obvious. On the other hand, such rigid conIines provide little
room Ior brain parenchymal expansion in disease states. A number oI disorders may upset the
delicate balance between brain volume and the Iixed boundaries oI the intracranial vault.
These conditions include generalized brain edema, hydrocephalus, and Iocally expanding
mass
lesions.
CEREBRAL EDEMA
Cerebral edema or, more precisely, brain parenchymal edema may arise in the setting oI a
number oI diseases. Two principal types are recognized:
· Vasogenic edema occurs when the integrity oI the normal blood-brain barrier is disrupted
and increased vascular permeability occurs, allowing Iluid to escape Irom the intravascular
compartment predominantly into the intercellular spaces oI the brain. The paucity oI
conventional lymphatics and the close apposition oI cell processes oI neurons and glia in the
brain greatly impairs the resorption oI excess extracellular Iluid. Vasogenic edema may be
either localized, as when it results Irom abnormally permeable vessels adjacent to
inIlammatory disease or neoplasms, or generalized.
· Cytotoxic edema, in contrast, implies an increase in intracellular Iluid secondary to neuronal,
glial or endothelial cell membrane injury, as might be encountered in a patient with a
generalized hypoxic/ischemic insult or with some intoxications.
In practice, conditions associated with generalized edema oIten have elements oI both
vasogenic and cytotoxic edema.
80
9 םיפסונ םיאשונ
– רליc 9.12.2007
B.1 היס,לי,)
:תור:גה
1 יטפליפא nקתה . .היגולויזיפותפ: רזעיהל cי ורי:גהל י:כ ןכלו ,םי:ר םיינילק םייוטי: ללוכ –
.םילקיטרוק :sע יאת: תר:גומ תילמcn תוליעפמ םיע:ונה םיינילק םינמיס :מ עובנל לוכי יטפליפא nקתה
• םיינוציח םימרוג – ילמcn לופיט לcמל) ECT הירטאיכיספ: 'גו:ל ,  לע לקמc יטפליפא ;קתהל םרוג
(ןואכ:
• סקטרוקה לש הייטנ
• םיינשה לש בוליש .
2 היספליפאה תלחמ . – ינוsיn יוריג אלל םירזוn םיפקתה – recurrent unprovoked seizures תוnפל cי .
2 תוnפל לc cרפה: םיטפליפא םיפקתה 24 תועc הכיפה תינוציח הביס אלל ללג: םיטפליפא םיפקתה –
.היספליפא וז – עו:ק קזנ ריאcה אוה םא ל:א ,היספליפא אל הז סיטילפsנא
– (םילוcלc :קע הימרתנופיה לcמל) הכיפה תינוsיn ה:יס עקר לע םיטליפא םיפקתה acute symptomatic
seizures .
:היגולויזיפותפ :מ האsותכ תר:גומ תילמcn תוליעפ
• (םיילמרונ םיאנת תמועל) ::ו: ןוריונ תמר: תר:גומ תילמcn תוליעפ
• .(:nי םילעופ) םינוc םיאת ןי: תינורכניס תילמcn תוליעפ cי - היספליפאה ת:יל

:םימרוג - היגולויזיפותפ
7 . ) םינוי תולעת: היsטוממ האsותכ :sע יאת לc תוילי:טסקארפיה channelopathies ואsמנ) םירוטפsר:ו (
-ל רוטפsר: תויsטומ GABA ןיטולnל תורגסנ אל תולעתה – (  אתה לc תר:גומ היsזירלופה:  הטונ את לכ
.רתוי "תוארל"
8 . ;קתהל תמרוג :וכיע: ה:ירי – תוררועמו תו:כעמ תותcר cי nמ: – היsי:יהניא: ה:ירי
9 . הרטמה יאת: קזנ תו:קע: .ה:וcn יכה ה:יסה – תי:sיעה תcרה תוירו:יn: םייוניc  םירתונה :sעה יאת
לc ;ילהת םיליnתמ axonal sprouting (יופיר לc ;ילהתמ האsותכ לcמל)  רתי תוירו:יn םע תcר תרsונ
.םיאתה לc תינורכניס ה:ו:על יוכיס רתוי cי ןכלו
:היגולוימ:יפא
יטפליפא nקתה ) EA ( :
- )םייnה ;להמ: ;קתהל תוnיכc prevalence) : 7° :ועו) 3° – םוnמ םיסוכרפ ללג: FC םהc ,
;רע: .(ר:: לכל היספליפא יפקתה תיגולויזיפ 1 ל 15 .
- תועראה incidence מ תוnפ תsק :(;לוהו א:c ערואמ הז יכ - ( 1 ל 1000 ) הנc: 80 ל 100,000 (
היספליפא :
• :ואמ הnיכc הלnמ
• : הליnתמc היספליפא תוארל nיכc - ליג לכ: ליnתהל הלוכי 5 .םייnל תונוcארה םינcה
• ~ תועראה 1° :תופוקת יתc ::למ ,םייnה לכל הנc:
• (םייnל הנוcארה הנc:) רתוי םיריעs םיאליג
• ליג:) רתוי םירגו:מ םיאליג 80 -ל עיגמ הז 140/100,000 תוnיכc: הילע ללג: -
81
.(םיs:cו סיזורלקסורטא
היספליפאמ םיאיר:מ םיcנא יכ ןייsל cי
יאליג: 25-50 -כ לc תועראה cי 40 ל םירקמ 100,000 .הנc:
• ן: והcימלc יוכיסה - תר:טsמ תועראה 80 ) היספליפא היה cumulative incidence םייn: והcיתמ (
-כ אוה 3° לc האר:ה cי .יופיר cיc ללג: אוה רעפה . 50° .(םיפקתה אללו לופיט אלל) םיcנאהמ
:הזנמנא
.יטפליפאה :sמ: :רועמה הרכהה רסוn ללג: הnיקלל :ואמ הcק ;א ה:וcn ?היספליפא וז םאה
:גוויס
רוכזל cי .גוויס 'עמ תריsי: :ר יcוק היהו תינילק תונמתסה תניn:מ תנווגמ :ואמ הלnמ איה היספליפא
:םייולת יתל: םיריs רפסמ יפל הז גוויסה .הלnמ אל ,םור:ניס הז היספליפאc
1 . תי:קומ / תיללכ – היספליפא גוס
2 . .;קתהה גוס
3 . .(ןn:מל אל ) יפיsפס םור:ניס
4 . יטמוטפמיס / יטפוי:יא – םרוג
הזנמנאה אוה ונתוcרל :מוע: ירקיעה ע:ימה
:תוינילק תונומסת
• ;לוn הרכה ן::וא
• ןמז: תופיsר רסוn / קותינ / לו:ל: תוערואמ
• תוינוsר אל תועונת
1 . :גוס פ"ע היספליפא גוויס
1 . תידקומ היספליפא – סקטרוקב םייוסמ םוקמב הליחתמ קלnל טcפתהל ,םc ראcהל לוכי הזו
.תוnפc םירוזא cיו םיפקתה רוsיל םיטונ רתויc םירוזא cי .nמה לכל וא nמ: רnא
סופמקופיה רקיע: ,ימינפה ילרופמטה רוזאה אוה cיגר יכה רוזאה  רוזאה .ילטנורפה רוזא: זא ,אל םא
ילרופמט רוזא: – היספליפא אלל תויהל הלוכי םc תטcופמ העיגפ םג) ילטיפיסקוא – cיגר תוnפ יכה
.(היספליפא היהתc י:כ הנטק העיגפ קיפסמ
2 . תיללכ היספליפא – חמה תפילק לכב תינמז-וב הליחתמ cיc ןכתיי ל:א ,רsונ ;יא רור: אל .
.סומלתה לc תו:רועמ ןאכ
3 . .גוסה תא רי:גהל םיnילsמ אל רcאכ – עו:י אל
גוס הזיא קו::ל :ואמ :וcn .רזע תוקי::ו (ו:יל ויהc םיcנאהו הלוnהמ) הזנמנא י"ע הלוnה לsא גוסה תא םיע:וק
הז  .ו: לופיטהו הלוnל הcיגה תא הנcמ הז
2 פ"ע היספליפא גוויס . :םיפקתהה גוס
(א :םייללכ םיפקתה
1 . יללכ ינולק-ינוט nקתה ארקנ םעפ) grand mal) – GTC general tonic clonic .
:תוזאפ יתc cי .לפונ הלוnה ,(יללכ ;קתה הז יכ) תnא ת:: ליnתמ ;קתהה
• תינוט זאפ ) 20 ,(םיnותמ ראווsו :ג ,םייפג) nתמנ ;וגה ,םיsווכמ םירירc – (תוינc
.המיcנ ןיא
• תינולק זאפ ) 40 .(סוכרפ) ;וגה לכ: תו:יער – (תוינc
• הק:כ ;cמנ ;קתהה  ם:אה - תילטאקיא-טסופ הזאפ – םייתסמ ;קתההc רnאל
םירוnרn ,הפהמ ריר ,"טטרומסמ" הארנ  ירnא 20 .cאר :אכ עיפומ תוק:
:;קתהה ינייפאמ
• ללוכ) תיללכ הייפרה םיר:וע םילוnה ;קתהה ירnא יכ – ןתc ::אל םילוכי םילוnה
82
(םירטקניפסה
• ,;תכה לc היsקולסי: – 'גו:ל .םירירcה תוsווכתה :קע עsפיהל םילוכי םילוnה
.ןוcל תכיcנ ,תוילוn תרי:c
• .(הרכה ן::וא) ;קתהה ;להמ תא רכוז וניא הלוnה
2 . סנסבא nקתה ארקנ םעפ) petite mal לc והcלכ קותינ cי קר ו:c ןטק ;קתה – (
אל הלוnה .(היה אוה ו:c :sמל) :ימ רזוnו ה:י:סהמ תוינc רפסמל קתנתמ הלוnה – הלוnה
:sמל עיגמc :ע ,יתייע: וניא .(ןוn:אל :ואמ הcקו הלוnה לc הייה: י"ע ןייפאתמ) ;כל ע:ומ
.םוי: םיפקתה תואמ לc
3 . סונולקוימ nקתה רcאכ הsיפק לcמל) nיכc ר:: הז סונולקוימ .הרsק הsיפק cי –
סקטרוקה לc תו:רועמ cי רcאכ יטפליפא ר:גומ הז .(יגולויזיפ סונולקוימ והז – םימ:רנ ונnנא
-: – EEG הז רcאכ – תורע: וא הניc ןמז: תורקל לוכי הז .סקטרוק: תוליעפ לc לג םיאור
:תורע:
• םיי:י: ול cיc םיר:: ;יעהל לוכי ם:אה
• .(םיcנאהמ ןטק קלn:) םיילגרה לc תו:רועמ cי םא לופיל לוכי ם:אה
4 . ינוט nקתה (ינולק אלל) רוהט –
5 . ינולק nקתה (ינוט אלל) רוהט -
6 . ינוטא nקתה .םירירcה סונוט לc :ו:יא –
.רתוי םירי:נ םינורnאה םיפקתהה תcולc
.:nאל ר:וע עsמא:ו :nא גוס: ליnתמ אוהc םג תויהל לוכי .םיפקתה יגוס רפסממ םיל:וס םילוnה :ור
(ב םיידקומ םיפקתה :
ןטק רתוי ;קתההc לככ  ליג לעמ .ןמז רתוי ;cמנ אוה 40 .
ת:ימ ת:י:מ י"פע) :קומה לc תוטcפתהה ת:ימ יפלו :קומה םוקימ יפל אט:תי (הקינילקה) ;קתהה
:(הרכהה
1 . ) טושפ ידקומ nקתה simple partial seizure ( – הרכהה בצמ לע עיפשמ אלש nקתה .
:יה לc ירוטומ רוזא: העיגפ) עגנה םוקימ: היולת הקינילקה  יתייאר רוזא: העיגפ ,:יה לc העונת 
.('וכו תויsניsולה
2 . בכרומ ידקומ nקתה – ;ופנ יכה :קומהמ תיקלn תוטcפתה cי ו:c ;קתה .  cי הארנכ
לע םיעיפcמc םירוזאל ר:עמ cיc איה תו:יcnה – (:וcn אל) ילרופמטה רוזאל / סומלתל תוטcפתה
ןורכזה  הרכה בצמב יוניש שי תויטטס תועונת ,הפה :י:ס רקיע: ,תויטמוטוא תועונת םיcוע םילוnה)
.(הרק המ רכוז אל אוה ל:א ,תוnותפ םייניע ,תורזומ
.טוcפ י:קומ: ומכ ,ןווגמ :ואמ ינילק יוטי:
) הרואא cי םיcנאהמ cילcל aura :טוcפ י:קומ ;קתה איה תיטפליפאה הרואאה – ;קתהה ינפל (
,(רואיתל הcק ,הפה רוזאל הלועc לעוג תcוnת) תירטסגיפא הרואא indeIined Ieeling הלוnה –
.ללכ התוא ראתל לגוסמ אל ל:א ,ןט:ה / cארה רוזא: הcוnתה תא ריכמ
3 . ינשמ יללכ ינולק-ינוט nקתה לוכי תוטcפתהה :sק .סקטרוקה לכל טcפתמ ;קתהה רcאכ –
.יטיא וא ריהמ תויהל
• רתוי םיפקתה םעפ י:מו םיטוcפ םיי:קומ םיפקתהה :ור – םיפקתה לc :וליc היהיc תויהל לוכי
.םי:כרומ
• .;קתהל ;קתהמ הנוc תוטcפתה :קע םינוc ויהי םיפקתהה ל:א ,ההז תויהל לוכי :קומה
• .(:nפ ,nיר ,םעט) ילרופמטה רוזא: אוה :קומה םירקמה :ור:
:סנס:אל :כרומ י:קומ ;קתה ןי: לי::הל cי
• סנס:א: תועונת ןיא טעמכ
• ;קתהה ירnא ל:לו:מ cיגרמ ם:אה / המי:קמ הcגרה  :כרומ י:קומ ;קתה
• nיכc רתוי ה:רה תי:קומ היספליפא ;קתה
• תוינוsר אל תועונת  :כרומ י:קומ ;קתה
• רsק ;קתה היה הזc ןוויכ ;קתה cיnכי :ורל סנס:א םע ם:א
83
:(ינcמ) י:קומ / (ינוcאר) יללכ-ינולק-ינוט ;קתה ןי: לי::הל cי
• יללכ ;קתהל תומ:קתה cי זאו תי:קומ איה הלnתהה  י:קומ ;קתה
• ;לוn יגולוריונ רסn  י:קומ ;קתה
:י:קומ ;קתה לc םי:nוימ םינייפאמ
תוcוnת ,ר:יא לc הsיפק ,(ר:: ותוא הארי :ימת הלוnה :ורל .םי:כרומ וא םיטוcפ םיר:: לc) הייאר תויזה
.םי:ר :ועו תוירוסנס
;ופנ) תויטמוטוא תועונת – תועונת עs:י י:כ ;ותו ריווא: הה:י הלוnהc תויהל לוכי :כרומ ;קתה: - םזיטמטוא
.תורזומ תומייוסמ תוnונתל םיר:יא לc הסינכ היהת וא (רזומ/:כרומ רתוי cי ל:א םייתפc/הפ וא םיי:י
) הרואא aura)- A peculiar sensation or warning oI an impending attack : :כרומ י:קומ ;קתה ינפל .
.תויsניsולה ,הליn:
:הנn:א: םירזועc םיפסונ םיר::
:הלוnה ליג
1 . ליגה ליnתמc ם:א 40  .תי:קומ היהת :ורל
2 . תע:ל ןתינ אל םיריעs רתוי םיאליג:
3 :תיפיצפס תנומסת פ"ע היספליפא גוויס .
1uvenile myoclonic epilepsy (1ME (
• םייnל ינcה רוcע: :ורל ליnתמ
• סונולקוימ
• יטנג-יתnפcמ
• :םיפקתה יגוס
o םייללכ םיינולק םינוט
o תוינולקוימ
o םיסנס:א
• תופייעל םיcיגר :ואמ הלא םיcנא  לוהוכלא ,הsיקי ירnא :ורל םה םיפקתהה
• תפלוn הניא הלnמה  םייnה לכל לופיט
·) תופורתל הלועמ םי:יגמ 95° (
4 :םרוג פ"ע היספליפא גוויס .
1 . יתפוידיא :תיללכ היספליפא היהי הז :ורל –
• םייטנג םימרוג
• םירוטפsר וא םינוי תולעת לע העפcה
תיללכ היהי יתפוי:יא כ"ר::
2 . תיטמוטמפיס :nמ: תונוc תועיגפל ינcמ – (הקsומ ה:יס) העו:י הלnמ י¨ע תמרגנ –
• CVA
• םילו:יג
• – המוארט 50° ,nמ: תר:וn המוארט םהל cיc ולאמ 20° .תילארו:-:וס םומי: םע ולאמ
• .היספליפאל םורגל לוכי nמה לע עיפcמc םרוג לכ טעמכ ...תו:ר :ועו
תי:קומ היהת תיטמוטפמיס כ"ר::
3 . ) תינגוטפירק remote symptomatic ( .והמ רור: אל ,nמ: ןיקת אל והcמ cי –
:תל::מ הנn:א
:תוינוsר אל תועונת יל:/םע הרכה ן::וא
.יללכ ינולק ינוט :ורל – יטפליפא ;קתה -
יתnונת :"ל תת ,:sק תוערפה ,(תינגוריונ) תילאגו-וזו הפוקניס – ירלוקסו-וי:רק -
(תירטאיכיספ) תינגוכיספ תנומסת -
,הנרגימ – תורי:נ תוערפה - TIA תויטנג-תוילו:טמ תוערפה ,הניc תוערפה ,
84
:(םינולק-םינוט םיפקתה לע רקיע:) היספליפא עו:קל םירזועc םינמיס
• תול:n
• ןוcל תכיcנ
• (תוינגוכיספ תונומסת: םג הרוק) יפיsפס ןמיס אל – ןתcה ירגוס לע הטילc ן::וא
• הניc ;ותמ םיליnתמה תוערואמ
• :היספליפא לc תל::מ הנn:א
• לו:ל:ו קותינ לc תוערואמ
• תוינוsר אל תועונת
:רזע תוקידב
EEG –
םוcירה .nמה תוליעפ ::ומ nקתה ;מזבו םיפקתה ;יב תויהל לוכי .
םיפקתה ;יב םע םיcנאהמ ½ -: .ןטק אוה םהילע תולעל יוכיסה ןכלו םירי:נ םיעורא cי רcאכ םיcוע
) תוערפה םיאור היספליפא spikes היסולכוא: ולא תוערפה תוnיכc .יללכ / םsמוsמ רוזא: תועיפומה (
הז תא םיאור םא – :ואמ ןטק תיללכה  רמוא אל הז ,ולאה םיקייפסה תא ןיא םא ל:א ,יתנn:א י:
תיפקתה תוליעפ תוארל םג רcפא .(י:קומ הז םא) :קומה תא םקמל רזוע םיקייפסה םוקימ .םולכ
הוולמ אלc תוינc רפסמ לc תוsרפתה תוק: המכ: םעפ) םוטפמיס ןתית אלc ,הרע :ואמ תטcופמ
.(ינילק םוטפמיס:
ה תקי:: תונורסn EEG :יפקתה ןי:ה
1 . תונמוימ תcרו: האירקה
2 . (יcילcה ליג: הלוע תוnיכc) האיר:ה היסולכוא: תויפיsפס יתל: תוערפה
3 . ה :הכומנ הקי::ה תוcיגר EEG ןאכמ .היספליפאה ילוnמ תיsnמכ: ןיקת יפקתה ןי:ה
היספליפא לולcל הלוכי אל הקי::הc
םוcרל הז ן:ומכ הפיאcה EEG nקתה ;מזב הז םע תע:ל רcפאו םינוcמו םינוc םילג םיאור –
י:קומ ל םימי תcרו: וז הקי:: .םילגה לc תימתיר תוליעפ הז ירקיעה ןייפאמה .יללכו (:קומה המו)
איהו זפcא .:קומה והמו היספליפאה גוס והמ ;כ תע:ל ןתינ .הרקי
היימדה
• .היספליפאה גוס תאו היספליפאל ה:יסה תא עו:קל הז ולאה םיעsמאה :יקפת
• : רתוי םיcמתcמ MRI תמועל CT .
:לופיט
:םיפקתה תרזn ןוכיס
– – ::ו: ;קתה ירnא 50°  הלוnה לcו אפורה לc תע:ה לוקיcל ןותנ לופיטה - לפטל ה:וn ןיא
– ירnא 2 – הלעמו םיפקתה 80°  - יטפליפאכ ר:גומ ם:אה יתפורת לופיט תתל שי
– ירnא 3 לעמ – םיפקתה 90°
-: םיניקת אל םיאsממ וא היימ:ה: אsממ ,תיגולוריונ תוכנ EEG .;סונ ;קתהל ןוכיסה תא םילעמ
אוה לופיטל ןוcארה וקה תויטפליפא-יטנא תופורת ) םיפקתה :גנ תופורת ןה הcעמל - anti-seizures תופורת ÷ (
תויטמוטפמיס  .לי:קמ: תי:וסיה היע:: לפטל ןתינ תורי:נ םיתיעל .י:וסיה םרוגה תא תורתופ אל ןה
-כ cי 15 ל תוקלnתמc) תונוc תופורת 14 םיפקתה תקספהל/םיפקתה תעינמל תופורתל קלnל רcפא .(תוnפcמ
.תוc:n/תונcי תופורת ,םיכcוממ
קלn: יכ) הלועפ ןונגנמ/תימיכ הnפcמ יפל תוnפcמ ןיא ,תורnאהמ הנוc איה הפורת לכ - תיגולוקמרפ הקולn ןיא
.(עו:י וניא הלועפה ןונגנמ תופורתהמ
:םיפקתה תעינמל תופורת
85
תונשי (א :
– םיטרוטי:ר:
– hydantoin
– carbamazepine שומישב יכה –
– velaproic acid (VA שומישב יכה – (
– טעומ cומוc – ןפזאי:וזנ: – 'וזנ:
– Ethosuxamide .(תוניn:: לאcנ ל:א ר:כ cומיc: אל) –

:תושדח (ב
– Vigabatrin הניטר: םיקזנ –
– lamotrigine (lamictal (
– gabapentine
– oxcarbazepine
– topiramate
– levetiracetam
ל"וn:
– zonisamide
– pregabalin
– tiagabin
:הלועפ ינונגנמ
:םה םיירקיעה םינונגנמה ינc
1 . ;רתנ תולעת תמיסח ;יפזמברק) (ןי'גירטומל ,ןיאוטנ:יה ,  אל) הלועפ ילאיsנטופ ירי ר:ת תא תו:ירומ ;כ
(;קתהל םרוג הארנכ אוהc הו:ג ר:ת: ירי תורcפאמ
2 . תרבגה GABA ('וזנב ,םיטרוטיברב ,;ירטבגיו) .רוטפsרה לע הלועפ י"ע היs:יהניא תר:גה –
3 . עו:י אל ןונגנמה תופורתה :ור:
4 . רוטפsר תמיסn / nתמ תויולת ן:יס תולעת תמיסn cי הארנכ AMPA .nוט: אל ל:א ,טמטולגל
:הפורת םירnו: :sיכ
- .תוליעי
- .יאוול תועפות
- תופורת ,:וsייל ןמז ,םוי: תונמ 'סמ : cומיc תוnונ IV .תורnא תופורת םע תויsקארטניא ,
הפורתה תוליעי
:היספליפאה גוס י"פע תע:קנ
• :תי:קומ היספליפא ;יפזמברק ) CBZ .םטsאריטול ,טמריפוט ,לטקימל ,(
• :תיללכ היספליפא ) תיאורפלו הצמוח depalet ( .טמריפוט ,לטקימל ,
• .cג:ומc המ תא קר תע:ל ;ירs
.(תי:קומ / תיללכ) היספליפאה לc תקייו:מ הנn:א תו:ייnמ תוnפ תוc:nה תופורתה
:םיפקתה גוס
• GTC .םלוכ –
• - סנס:א VA
• – תוינולקוימ VA
:יאוול תועפות
• (זוכיר רסוn ,תופייע ,תוינונcי) ןונימ תויולת
• (ןונימ תויולת אל) תויטרקניסוי:יא
• – הלוnה :sמ: יולת
86
o הלוnה ליג
o – ןוcאר רטסימרט .(םיcנל יטנוולר – תוינגרוטרט) ןימ Ietal valproate syndrome
o (םיי:יטינגוק םיטקפא cי תופורתל) קוסיע
• .(םי:וcn אל תומcה) ןיטר:גיו ,םיטרוטי:ר:ה :יאוול תועפות :קע cומיcמ ואsיc תופורת cי
• יפ טעמכc תוארל ןתינ - תונcיו תוc:n תופורת תאווcה 2 הc:n הפורת: לופיט: :ימתהל וnילsה םיcנאהמ
יאוולה תועפות :קע – הנcי הפורת תמועל
• ) תnא הפורת: cמתcהל ;י:ע ,רcפא םא היפרתונומ .יאוול תועפות ןיטקהל י:כ ,(
cומיc תוnונ
• םוי: תונמ רפסמ
• -: םג יולת – המרה :וsייל :ע ןמז T1/2 יתייע: -
• תופורת IV .יטוקא ןפוא: םתוא קיספהל םיsורו םירומn םה םיפקתהה םימעפל יכ היספליפא: :וcn –
.רמגנ אל ;קתה – סוקיטפליפא סוטטס
• תורnא תולnמ רו:ע תורnא תופורת םע תויsקרטניא (:וcn תוnפ)
.ריnמה ללג: תוc:n ינפל תונcי תופורת םיnקול םימעפל
תתל ןתינ תיאורפלו האsמוnו ןיאוטנ:יה IV .
ןזאל םיnילsמ 50° תנתינc הנוcארה הפורתה םע םיcנאהמ
ןזאל nילsנ ר:: לc ופוס: 70-7° תופורתל םי:ימעל םי:cnנ םיcנאה ראc .יתפורת לופיט י"ע םיcנאהמ 
.יnותינ לופיטל םי:מעומ
:לופיט תקספה
לc יוכיס cיו םייתנc ירnא לופיט םיקיספמ .ןמזה םע םיאיר:מ םילוnהמ תיsnמכ 65° .;קתהה רוזnי אלc
םייתפורת אל םילופיט
• :: ;רוs cי התירכ עs:ל תנמ לע .יטפליפאה :קומה תתירכ – nותינ
o תי:קומ היספליפא
o התירכל ןתינה םוקימ:ו רי:ס ל:וג: תויהל ;ירs :קומה
-: 80° לc העיגפ cיו םיפקתה רתוי ןיא םיcנאהמ 8° .(nותינ ינפל :sמל האווcה:) ןורכז:
• תינגוטק הטאי:
• סוגאוה :sע יוריג
- גר:נזייא 10.12.2007
B.2 0)ר ב)כו ב)כ
:אכ תוקולn
• אל וא יגולוקנוא
• עו:י אל וא יתפוריונ וא י:יטפsיכונ
• ינורכ וא :n
.ןיפרומ תתל תונוכנ: הלפכה – ;רג .ינויn ןמיסכ הרכה ,לופיט ילוקוטורפל תועsה ,:אכל תוע:ומ תוררועתה םויכ
.(רnא הלוnל אל ,הלוn ותואל הנוכנ) תי:יטקי:וס ,:אכ לc הלקס
• 0 :אכ ןיא –
• 10 ) NPS) /100 (VAS ןיימ:ל לוכיc :אוכ יכה – (
NPS – numeric pain scale
VAS – visual analogue
87
• .ןומעפ תקולn ,םינוc םיcנא לsא הנתcמ ןותנ יוריגל ה:וגתכ :אכה תמר
-מ :אכה תא :ירוהל םיסנמ nותינ רnאל 8 -ל 4 .יאוול .ת ויהי ל:א – ר:עמ רcפא ,
.:אכ לc תונולת לc: עs:תי םוליsה םיתעלו ,םוליs: הרקמ: םsע: תורורג םיאsומ םיתעל
– :אכ 4 םיכילהת
• ,ר:c עו:יק – לופיט .":אכ םרוג" ;ילהת NSAID .
• .nותינ: המ:רה – (תוע:ומו הcוnת) :אכ
• .ל:ס
• .:אכ תוגהנתה
.;ילהתה לc תומר המכ: תויהל לוכי לופיט
– :n :אכ
• .התמלnה םע ;ולnיו העיsפ הוולמ
• .יי: ילייר – ןיקת אלcכ .הרהזא ןמיס
• .המsוע ,םרוג – הכרעה
• – לופיט
o .לופיטל :וט :יגמ יללכ ןפוא:
o ) :אכ תריsי NSAID (
o :sע וא הר:c טוn: .ימוקמ המ:רה רמוn/םיטייפוא ,לרו:יפא אמגו:ל – :אכ תכלוה
.ירפירפ
o .םיטייפוא– היsלו:ומ .(cומיc: תוnפ) :אכ יוכי: ינונגנמ
o cיc םי:cוn םא – תקל: י:גונ .(קזn ,ינוני: ,cלn) :אכה גורי: פ"ע םג רn:נ לופיטה
.תקל:
.לוסקורפ ,ןיא:וק – ינוני: :אכל/םיcלn םיטייפוא
.לינטנפ ,ןיפרומ – קזn טייפוא
.ןונימ תולעהל אקוו: ואלו םינונגנמ ןי: :לcל םיל:תcמ
– ינורכ :אכ
• לsא אsמנ 20° לעמ – רקסה ;רוsל .הייסולכואהמ 6 ,םיc:וn 3 ,עו:c: םימעפ PNS לעמ 5 .
.היופsה המלnהה תפוקתל ר:עמ – הר:גה
• .םיכו:יס: ,הלnמ: ,םימרוג: לופיט ,םיכו:יס ,םימרוג – תיאמsע הלnמכ הרכה לc ;להמ
• :ינורכל :n :אכ ןי: האווcה
.;ורא – רsק
:אכל תיגולויזיפ ה:יס ןיא – הרהזא ןמיס
.תו:ר תועפcה ,תיזיפו תיcפנ :וקפת תלוכי: עגופ ,ןואכ: – ה:רn
.(:אכה 'עמ לc תויטסלפ) :יגמ וניא – לופיטל :יגמ
.:כרומ – טוcפ לופיט
.הלnמ – םוטפמיס
• .םי:ר םיפסונ םימרוג םיפרטsמ ינורכ :אכ תכרעה:
• רוקמ לכמ תויהל לוכי
.היגלימור:יפ אמגו:ל – עו:י יתל: :אכ רוקמ
:אכה רוקמ .(המוריונמ אמגו:ל ,ם:ג: יתקל: :אכ לומ) םוטנפ אמגו: ,תיזכרמ וא תירפירפ העיגפ – י:sע
.יגולותפ :אכ – :אכה 'עמ אוה
.:אכל ה:יסו העיגפ cי ,הניקת :אכה 'עמ .םיקרפ תקל: – תי:sע אל המקר
• – :אכ רוזיפ
o לע ;nל) ימוקמ :אכ – הר:cה 'מע לע ;nל: .הר:cה :ומע לע ;nלל םקוממ
.תוימלטוניפסה תוליסמה לכ: העיגפ – טימרל ןמיסו (םיcרוcה
o .היזטסאופיה – םוטמר:: העיגפ .c:וnמ רתוי םא ינורכ – תיטפרה טסופ היגלריונ
.היני:ולא – רnא רוזיא
88
• םייק .הכורא העוטק הפגהc הcגרה – םוטנפ תcוnת .םרז ,;רוc ,םעופ כ":: – י:sע :אכ יפוא
.:אכ תוכיאל ליגמ ןולאc
• – היני:ולא .:אכ תמsועל יוריג תמsוע ןי: רcק זאו ,:אכ ליnתתc יוריג תמsוע: ר:גומ :אכ ;ס
.:אכ תמsועל הכומנ רתוי יוריג תמsוע ןי: רcק ,:רוי :אכ ;ס
– ה:י:מ quantative sensory testing ק::נהמ תותיאו ,רוק/םוn יוריג ןתמ ,תי:יטקי:וא יsn הקי:: .
: .:אכ/הcוnת ;סל העגהל EMG .י:מ םייטיא ,יוטי: י:יל םיא: אל :אכ י:יס
.:אכ ;סל הcוnת ;ס ןי: cרפהה ת:ירי – היני:ולא
• CHEP .םוn יוריגל ה:וגתכ פ"ופ ת:י:מ ,ייוסינ –
• : :אכל םירוcקc םירוזיא תופמל ןתינ IMRI .הלוסניא ,סורי'ג טלוגניs –
• ינורכ :אכ: לופיט
o :אכ 'עמ תוילי:יטיסקא ןי: ןוזיא ןיאc ןויערה פ"ע ::וע – סוכרפ תו:גונ תו:וגת
ו ןינוטורס תולעמc תופורת .תירוטלו:ומ תכרעמ י"ע היsי:יהניאו NE תונcי – תוילקיsירט)
nומה עזגמ תו:רויc תוליסמ תלעפה ,:אכ לc היsלו:ומ לע תו::וע (תוי:יטקלס אל ,רתוי
.טנמגס: הספניס: :אכ תו:כעמו
.:sע תוילי:טיסקא תוניטקמ ,ןרתנ תולעת תומסוn – תויטפליפא-יטנא תופורת
o – תוsופנ יכה NSAID – תוירקיע יאוול .ת . GI םע יטפפ :יכ ,ןט: .כ ,ת:רs)
תועפות ,היגרלא ,(רי:נ רתוי) ::כ ,הילכ ,(תוומל תירקיע ה:יס היה ,היsרופרפ CNS
ימסn וnתיפ .םירגו:מ: 2COX יכו:יס ללג: (םי:יסקוק) GI -וי:רק יאוול .ת ונל:יק זאו ,
.(םיפיsפס אל םימסn םגו םי:יסקוק) תוילו:מאו:מורט – תוירלוקסו
היע: םע הלוnל :וגינ: ,תירלוקסו-וי:רק הלnמ העו:י םא ולא תופורת: cומיcמ ענמהל cי
.ה::ס ןה זאc – תיטפפ
o – ןו:וקיסקוא/ןיטנוקיסקוא .םיטייפוא SR, slow release ןונימו :אכ ;וכיc – ;רג .
יולת תורכמתהל ןוכיסה .ו:cnc ומכ יתועמcמ אל סנרלוטc הארנכ ,ןמז ;רואל םיראcנ
לופיט לc ןוcאר וקכ םי:cnנ אל .תכמות אל ה:י:ס ,תויורכמתה לc רופיס ,הכורא הפיcn:
.םירתומ םינונימ רי:גמ תואיר:ה :רcמ .(:n :אכל ןוcאר וק ןכ) ינורכ :אכל
o NNT מ קלn) EBM). Numbers needed to treat .ו:sלפ לומ םייוסינמ :cוnמ ,
.(לט:ל אל ,:אכ :ירוהל – ונלsא) יוsר טקפא םע :nא ל:קל י:כ ,לפטל ;ירs םיcנא המכ:
NNT .םיטפליפא-יטנא :וט תוnפ יכה ,םיינואכ:-יטנא: :וט תוnפ ,םיטייפוא: :וט יכה
o תויו:ע .םימילcמ םילופיט EBM ,הזונפיה ,ק::יפוי: ,הקיטקרפוריכ ,רוקי: – רזועc
.היגולוסקלפר ,אפרמ יnמs
o .םיינcלופ םילופיט
• .רוזעי אלו םוטנפ רוsיי ילמרונ :sמ: ,היגולוקנוא:ו היגלריונ: – :sע תומיסn
• ןורקע – הר:c טוnל תו:ורטקלא gating ,טnמ ;ר: הcענ .תוירוnא תוליסמ:
.תימsע הלעפה: .:אכה תא ;ילnהל תורומאc תויזטסרפ תול:קתמ
• ליתcהל רcפא .קסי: תsירפ: םי:יאורטס אמגו:ל ,הר:c טוnל תופורת
.תי:יטוטיטסנוק םירמוn ןתתc ה:אcמ
0)ר יב)כ
.םוטפמיס אוה :אכה רcאכ – םיינcמ
.cארה :אכ איה הלnמה – םיינוcאר
) תומי: ,תיגולוריונו תינפוג הקי:: ,הזנמנא י"ע – העי:ק CT ו MRI אל :ורל ,םיינcמ םי:אכ: םיאsממ ויהי .(
.םיינוcאר:
• .:יימ אל ;א רהמ nתפתמ ,הי:ופונופו וטופ ,קזn cאר :אכ – סיטיגנינמ
• .ימואתפו רתוי: קזn cאר :אכל םרוגc י:יnי – יcי:כע תת םומי:
• -ל םורגל םילוכי – םילו:יג 3 .cאר י:אכ
o EICP .הסמ טקפא –
o ילאיגנינמ רוזיפ
o םינ:מל הרי:n
םיינוcאר םי:אכ
89
• ,י::s :n :אכ .הר:גהל םיcור: םינוירטירק םע ,םייפקתה cאר י:אכ – הרוא אלל הנרגימ
וא/ו האקה וא/ו הליn:: הוולמ .תינפוג תוליעפ: רמnומו (:וקפת: ה:ירי) הcק :ע תינוני: המsוע ,םעופ
.;קתה ירcמ םימרוג םירכומ .ריעs ליג: ליnתמ ,יתnפcמ רופיס ,םיcנ: רתוי .הי:ופונופ וא/ו וטופ
רוטרנג ,nומה עזג: רגירט .ילנימגירט :sעו םיילאינרק-הרטניא ם: ילכ ,תיnומ היע: – היגולויזיפותפ
nומ: היsטלי:וזו ,(תימור:-יטנא הכלוה) תיזכרמה תכרעמל הכלוהה ןוויכ :גנ תוליעפ ,ילנימגירט ןיערג:
פול) תימור:יטנא תפסונ הלעפה ,:אכו ילנימגירט :sע ליעפמ ,םי:יטפפוריונ רורnc ,תינגוריונ תקל:ו
.(י:ויn
• ;ופנ רתוי ,;קתה ינפל םיילילc/םיי:ויn םינמיס ,הרוא – םיcנאהמ קלn - הרוא םע הנרגימ
– םירnא םינוירטירק .היספונאימה – םיילילc .(זכרמל םיענ ,גזגיז תרוs) רוא יקז:ה – םיי:ויn
.םיפלוn םייגולוריונ םימוטפמיס
לופיט
o -מ רתוי רcאכ ןתניי כ":: .לופיט ל:קל תונוכנו םתרמוn ,םיפקתה תורי:ת: יולת .ענומ
3 ימסn – יגולוקמרפ .c:וn: םיפקתה µ ,ןואכ: :גנ ,םיטפליפא-יטנא ,ן:יס תולעת ימסn ,
.ןינוטורסל םיטסינוגא
o .;קתה:
 .nומ: היsטלי:וזו ןכלו ןינוטורסל םירוטפsר תלעפה – םינטפירט
 .;קתהה תא רוsעל לוכי ,הז :לc: לופיט תתל ;י:ע – הרוא cי םא
 תיפיsפס אל היזגלנא
• Tension headache רcק ןיא ,תינוני: :ע המsוע ,sו: .םיפקתה םג .cארל :י:סמ ;nל –
.י:וזיפא/ינורכ גsמ cי .cערל/רואל תוcיגר תויהל הלוכי ,תואקהו תוליn: ןיא .תינפוג תוליעפל
.ר:גומ nתמ/תוcיגר ,(;רועו הקר) םיילאינרק-ירפ םירירc תו:רועמ תויהל הלוכי – הקי:::
תקספה – :וcn) םייגולוקמרפ אל םילופיט כ":: .ה:רn :גנ – רי:נ ,ןואכ: :גנ – יפיsפס תוnפ לופיט
.(:נוא:יר תעינמ ,הקיטגלנא
• ליג לעמ םיcנ – תילנימגירט היגלריונ 50 ל ינcמ – םיריעs: , MS .sו: תויהל לוכי ,
: העיגפה 2-3V םיnוורמה ןמזה םע ,תועו:c 'סמ לc תו:וזיפא: א: .תורורs: ,םרז יומ: יפקתה :אכ ,
.הפה ;ות: םג םיתעל ,הcיגר רגירט ת:וקנ – הקי::: .םינטק
:ירפהל ןולפט תטלפ – לופיט ןכל .יגרוריכוריונ אsממ :ימת ,:sעה לומ םעופc ןטק ם: ילכ ילוא – םרוג
) ם: ילכו :sע ןי: MVD .(:sע רורncל nותינ ,היסרפמוק: רלוקסו-ורקימ
.ןוילגנג/:sע תומיסn – ;סונ לופיט .יאוול .ת ה:רה ,לוטרגט/ןיפזמ:רק – יסאלק יתפורת לופיט
10 היגולוריונ - םיטרפרפ
nומ: םיטרפרפ
• סיטיגנינמ
• סs:א
• ילזונ קמנ
• המויגנינמ
• המוטסל:ולו:מ
• GBM
1167 nומ Ischemic necrosis oI
brain (inIarction (
1 ( ,:יילס: תוארל ןתינ אל – יתולזנתה קמנ
םיפs םיאת טעמ) קיר רוזא ,רוn םיאור
אלא ,סs:א: ומכ :טיה ר:גומ רוn אל .(וכות:
.םcו הפ םיפs םיאת
2 ( םילו:ג םיאת) םיגפורקמ - קמנ: םיאתה
(תיפsק הריה: 'וטיs םע
90
3 ( םיcו:גו םילו:ג ם: ילכ
4 ( .קמנל :י:סמםיטיsוטסימג םע סיזוילג
ןיערג) םיית:וגת םיטיsורטסא – םיטיsוטסימג
הלו:ג 'וטיs ,םיטיsורטסאל ומכ לוגע אל
.(ה:ורו
1170 nומ Purulent meningitis
1 .ה:יnא י: המקר – ןיקת nומ (
2 ינcמ .ליגרהמ רתוי םיגנינמ ללn לc ה:nרה (
.nומ תמקר – םי::sה
3 תיתקל: הננסה ( PMN .גנינמ:
4 תקל: יאת םע םיתעל ,םיcו:ג ם:ה ילכ (
.תונפ::
1168 nומ Brain abcess
1 .עsמא: רוn תוארל רcפא – פוקסורקימ יל: (
רוn: תילמרונ nומ תמקר ןיא
-: ;קומ 3 תו:כc
1 תקל: יאת םע קמנ – תימינפ ה:כc ( PMN
.(םיאת ולכא – ;sק יאת)
2 רו:יn תמקר – ןוערג תמקר – תיעsמא ה:כc (
ם: ילכ ה:רה ,(םיגאפורקמ) תקל: יאת ,הפר
ןומה םע ,תיטור:יפ איהc הכות: ה:כc cי .םינטק
.ם: ילכ
3 עקר .ית:וגת nומ ,סיזוילג – תינוsיn ה:כc (
.:כוכ תרוs: םיתעל ,םיפופs אל םיאת ,ירליר:יפ
.(םיטיsוטסימג) ירטנsקא ןיערג םיתעל
1169 nומ המויגנינמ
1 ( ) תלו:רעמ תרוs: םיר:וסמ םיאת
whorl (
2 ( :ימת אל) ם: ילכ - תולו:רעמה ;ות:
םילוכי ם:ה ילכ ,(לתו:נא קר וא ,םיאור
ןכות םע וא) םי:יוסמ וא םינילאיה תויהל
–(ינילאיה/:יוסמ psamoma bodies םיארנ)
תויהל םג םילוכי ם:ה ילכ .(תינוני: הל:גה:
.םי:nרומ וא םיcו:ג
3 ( םילאילתיפאויגנינמ םיאת - לו:יג: םיאתה
.רוcיכ תרוs/םינטק ,היפיטא אלל
ריפc לו:יג
148 - B nומ
Glioblastoma
multiIorme GBM
1 לו:יגה ;ות (רתוי םימו:א) סיזורקנ ירוזיא (
– םיאת לc (גני:סילפ-ו:וספ) ר:ג ם:י:סמו
.ןn:אל קיפסמ
2 םע םיפרומואילפו םינטק םיאת/קנע יאת (
.םיאת יר:c ,תוזוטימ
3 (םיי:יטרפילורפ) םילו:ג ם: ילכ ה:רה (
.םיcו:ג
773
- nומ
םול:רs
meduloblastoma 1 – םול:רs ( 3 .היינcה לע תnא תולפוקמ תו:כc
ת:כc .: .םיאת טעמ ,הריה: תירלוקלומ ה:כc .א
ה:כc .ג .:נז םע םיאת ,הק: ,הייניקרופ יאת
.םיאת רתוי – תירלונרג
קיפסמ ,המוטסל:ולו:מ cפnל ר:כ – םול:רs:
.ןn:מל
2 ,(ינירקו:נאוריונ רוקמ) םינטק םיאת – לו:יגה (
לc רו:יס ןכתיי .ר:ס אלל ,תוזוטימ וא קמנ אלל
.ם: ילכ לc ללnל :י:סמ תוטזור
91
92

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->