לבחינת סיום מחלקה פנימית

‫שנה ד'‬
‫מחלקה פנימית‬
‫סיכומים לבחינת סוף הסבב‬

‫‪Acute MI‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬שאלות על הכאבים בחזה – מתי הופיעו‪ ,‬כמה זמן נמשכו )< ‪ ,(30min‬קשר למאמץ‪ ,‬אופי הכאב‪ ,‬הקרנה‪.‬‬
‫‪ o‬אירועים קודמים בעבר‬
‫‪ o‬סימפטומים נוספים – כאבים נוספים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫ סימפטומים שפחות מחשידים ל – ‪ - MI‬כאבים מתגברים בשאיפה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול עם כיח‪ ,‬כאבים שהוקלו‬
‫ע"י קורדיל‬
‫‪ IHD o‬ידועה – האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז‬
‫‪ o‬מחלות רקע – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,DM ,‬השמנה‬
‫‪ o‬הרגלים – עישון‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬במקרים רבים יכולה להיות תקינה‬
‫‪ o‬מדדים – אוטם תחתון לרוב גורם לברדיקרדיה ו‪ /‬או תת ל‪.‬ד‪ ,.‬אוטם קדמי – טכיקרדיה ו‪ /‬או יל"ד‬
‫‪ o‬עור ‪ -‬חיוורון )מחשיד לאנמיה כגורם(‪ ,‬הזעה‬
‫‪ o‬סימני אי ספיקת לב – ‪JVP‬‬
‫‪ o‬לב –קולות הלב ‪SIII, SIV‬‬
‫‪ o‬ריאות – חרחורים דו"צ – מחשיד לגודש ריאתי‬
‫‪ o‬סימנים שפחות מחשידים ל – ‪ – MI‬כאב ממוקד במגע‪ ,‬חרחורים ‪ Insp.‬בצד אחד‬
‫אק"ג‬
‫‪ST elevation/ depression‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪aVF ,III ,II – Inferior wall‬‬ ‫‬ ‫ ‪aVL ,I ,V2-V6 – Anterolateral‬‬
‫‪V2-V5 – Anterior wall‬‬ ‫‬ ‫ ‪V10- ,(↓) V2-V4 – Posterior wall‬‬
‫‪V1-V4 – Anteroseptal‬‬ ‫‬ ‫‪(↑) V12‬‬
‫היפוך גלי ‪ T‬סימטריים )בהתחלה ‪(giant T wave‬‬ ‫‪o‬‬
‫התפתחות גלי ‪Q‬‬ ‫‪o‬‬
‫הפרעות קצב‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫ספירה – סימנים לאנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – ‪) LDH ,CPK‬למרות שהם פחות מהימנים(‪ ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‬ ‫‪o‬‬
‫טרופונין – בדיקה ראשונה כ – ‪ 6‬שעות לאחר הופעת הסימנים וכ ‪ 12-‬שעות לאחר הופעת הסימנים )כדי לשלול‬ ‫‪o‬‬
‫‪.(MI‬‬
‫זמן חזרה לנורמה‬ ‫זמן הופעה‬

‫ספציפיות חלקית‬ ‫‪ 3-2‬ימים‬ ‫‪ 8-4‬שעות‬ ‫‪CK-MB‬‬
‫המרקר המועדף‬ ‫‪ 10-7‬ימים‬ ‫‪ 12-6‬שעות‬ ‫)‪Troponin T (cTnT‬‬
‫אינו ספיציפי‬ ‫‪ 24‬שעות‬ ‫הכי מהיר )שעות(‬ ‫‪Myoglobin‬‬
‫‪-1-‬‬
‫בדיקות נוספות‬
‫צילום חזה – גודל צל הלב‪ ,‬הצללה ריאתית )מתאימה לגודש(‪ ,‬לשלול דיסקציה של האאורטה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקו לב – בדיקת התפקוד החדרי והתכווצות הדופן‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬מחלות קורונריות אחרות – ‪) Unstable angina pectoris‬אין עליה בטרופונין(‬
‫‪ – Pericarditis o‬התגברות הכאבים בהדרגה‪ ,‬ללא קשר למאמץ‪ ,‬הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה‪ ,‬חום‪,JVP ,‬‬
‫שפשוף פריקרדיאלי )לבדוק בישיבה(‪ ,pericardial knock ,‬כבד מוגדל‪ ,‬מיימת‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נמוך‬
‫‪ – Aortic dissection o‬כאבים חזקים "קורעים" בגב ובחזה‪ ,‬הבדלים בל‪.‬ד‪ .‬בין הידיים‪ ,‬אוושה סיסטולית‬
‫רמה )בגב(‪ ,‬בצילום חזה – מדיאסטינום מורחב‪ ,‬אק"ג – ‪.LVH‬‬
‫‪ – Inter costal neuropathy o‬בעיקר כזו הנגרמת ע"י ‪ – VZV‬אודם‪ ,‬רגישות מקומית‪ ,‬הופעת שלפוחיות‬
‫לאורך דרמטום‪ ,‬הכאבים לא קשורים למאמץ‪ ,‬מחלת חום לאחרונה‪.‬‬
‫‪ – Peptic ulcer o‬כאבים המשתנים באוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או אספירין‪ ,‬רגישות אפיגסטרית‬
‫במישוש‬
‫‪ – Cholecystitis o‬כאבים קוליקיים ברום הבטן‪ ,‬יכולים להיות בצורת חגורה‪ ,‬צהבת‪ Murphy sign ,‬חיובי‪,‬‬
‫בילירובין גבוה‪ ,‬שינויים באנזימי כבד או אנזימים כולסטטיים‬
‫‪ – Pneumothorax o‬התחלת הכאבים באופן פתאומי‪ ,‬כאבים מתגברים בנשימה‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪.‬‬
‫‪ – PE o‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬התחלה פתאומית של הכאבים‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬גורמי סיכון‪ ,‬חיכוך פלאורלי‪ ,‬סימני‬
‫‪ ,DVT‬סימני עומס על חדר ימין‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות – חום‪ ,‬שיעול כיחי‪ ,‬קריפיטציות )לרוב לא דו"צ(‪ ,‬צילום חזה אופייני‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫טיפול‬
‫טיפול ראשוני –חמצן‪.Aspirin ,IV β blockers ,MO ,Sublingual Nitrates ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫במידה והחולה לא מיועד ל – ‪) revascularization‬למשל ‪ – (NSTEMI‬מתן ‪Clexane ,Plavix‬‬
‫‪ – Fibrinolysis‬תוך ‪ 30‬דקות מהופעת החולה – ‪.streptokinase ,tPA‬‬ ‫‪o‬‬
‫קונטרא אינדיקציות מוחלטות– דימום מוחי‪ CVA ,‬ללא דימום בשנה האחרונה‪ ,‬ל‪.‬ד‪ .‬סיסטולי < ‪180mmHg‬‬
‫או דיאסטולי <‪ ,110mmHg‬חשד לדיסקציה של האאורטה‪ ,‬דימום פנימי פעיל‪.‬‬
‫קונטרא אינדיקציות יחסיות – ‪ ,2≤ INR‬פרוצדורה פולשנית בשבועיים האחרונים‪ ,‬החייאה‪ ,‬הריון‪ ,‬סיכון‬
‫מוגבר לדימומים‪ ,‬כיב פפטי פעיל‪ severe HTN ,‬שכעת מאוזן‪.‬‬
‫‪ – PCI‬בחולים עם קונטרא אינדיקציה לטיפול פיברינוליטי‪ ,‬או ‪ 2-3‬שעות לאחר הופעת הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫באשפוז – מנוחה מוחלטת ב – ‪ 12‬שעות הראשונות‪ ,‬מתן נוזלים צלולים ב – ‪ 4-12‬שעות ראשונות‪,Laxative ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות הרגעה‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪Normiten – β blockers‬‬
‫ ‪ – ACE inhibitors‬מתחילים עד ‪ 24‬שעות לאחר האוטם וממשיכים בחולים עם עדות לירידה בתפקוד‬
‫‪.LV‬‬
‫ ‪Nitrates‬‬
‫ ‪ Clexane ,Aspirin‬שמוחלף לאחר מכן ב – ‪Plavix ,Coumadine‬‬
‫ ‪ – Statins‬מייצבים את הפלאק‬
‫ טיפול בגורמי סיכון‬
‫‪-2-‬‬
‫‪Anemia‬‬
‫אנמנזה‬
‫סימפטומים כלליים – עייפות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬חולשה‪ ,‬תעוקת חזה בחולה ‪ ,IHD‬עילפון‪ ,‬מיעוט‬ ‫‪o‬‬
‫שתן‬
‫הרגלים – אלכוהול‪ ,‬תזונה )צמחוניים(‪ ,‬עישון )כיב(‪NSAID’s ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫שאלות הקשורות לכיב פפטי‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬צרבות‪ ,‬צואה שחורה‪ ,‬הקאות דמיות‪ ,‬שינוי בהרגלי היציאה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שינוי בתיאבון‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫‪o‬‬
‫צהבת‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – שימוש ב ‪Omeprazole -‬‬ ‫‪o‬‬
‫שינויים הקשורים לחסר ‪ – B12‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬לשון שורפת‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים – כאבים בעצמות‪ ,‬כאבי גב‬ ‫‪o‬‬
‫נשים – היריון‪ ,‬וסת מוגבר‪ ,‬דימום וגינלי‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – עירויי דם‪ ,‬צירוזיס ידועה‪ ,‬גידולים‪ ,‬מחלות מעיים )‪ – Crohn’s, UC‬כאבי מפרקים(‪ ,‬ניתוחי מעיים‬ ‫‪o‬‬
‫בעבר‬
‫ברורים בעבר – גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‪ ,‬בירור אנמיה‪ ,‬רמות ‪ ,B12‬ברזל‪ ,‬ח‪ .‬פולית‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור משפחתי – חסר ‪ ,G6PD‬טלסמיה‪sickle cell anemia ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫מדדים – ל‪.‬ד‪ ,.‬דופק‪ ,‬נשימה‪ ,‬חום )בשאלה של ממאירויות בעיקר(‬ ‫‪o‬‬
‫ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – חיוורון בעור )כולל כף היד( ולחמיות‪ ,‬או צהבת )המוליזה‪ ,‬מחלת כבד(‬ ‫‪o‬‬
‫בחשד למחלת כבד – ‪ ,spider angiomatas ,clubbing ,palmar erythema‬גניקומסטיה‪.‬‬
‫דימומים תת עוריים בחשד למחלה ממארת המטולוגית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Cheilosis‬ו‪ /‬או ‪ Koilonychia‬בחסר ברזל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫קשריות לימפה – לימפומה או ‪ Virchov‬בגידול בקיבה‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – רגישות בבטן עליונה‪ ,‬הגדלת כבד ו‪ /‬או טחול בחשד למחלה מיילופרוליפרטיבית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – PR‬טחורים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬דם סמוי‪ ,‬פרוסטטה‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה נוירולוגית – בעיקר בחשד לחסר ‪ !!!B12‬חסר תחושה‪ ,‬חולשה‪ ,ataxia ,‬היעדר רפלקסים או רפלקסים‬ ‫‪o‬‬
‫מוגברים‪ ,‬רפלקסים פתולוגיים‪ ,‬פגיעה בתחושת מנח וויברציה‪ ,‬הפרעות מנטליות‪.‬‬
‫‪ o‬ספירה – ‪ ,RDW ,MCH ,MCV ,Hct ,Hgb ,RBC‬לויקוציטים‪ ,Ret% ,Plt ,‬שברי תאים )המוליזה(‬
‫‪ o‬משטח דם‬
‫‪ o‬ביוכימיה – בילירובין‪ ,Fe ,‬פריטין‪ ,‬טרנספרין‪) LDH ,‬מדד להמוליזה(‪ ,‬הפטוגלובין‬
‫חסר ברזל ‪MCV↓ ,RBC↓ ,RDW↑ ,Transferrin↑ ,Ferritin↓ ,Fe↓ -‬‬
‫אנמיה של מחלה דלקתית ‪Transferrin↓ ,Ferritin↑ ,Fe↓/N -‬‬
‫‪RDW N ,MCV↓↓ ,RBC N – Thalassemia minor‬‬
‫אנמיה מגלובלסטית ‪Bilirubin↑↑ ,LDH↑ ,Plt↓ ,WBC↓ ,MCV↑↑ ,Hgb↓↓ -‬‬
‫‪ o‬שתן – המוסידרין‬
‫‪ o‬לשד עצם – תפיסת לשד עצם ע"י תאים גידוליים‪ ,‬פיברוזיס‪...‬‬
‫‪ TSH↑ o‬בהיפותירואידיזם‬
‫‪ o‬תרבית צואה – במידה ויש חשד לקולוניזציה של חיידקים במעי הגורמים לפגיעה בספיגה של ‪.B12‬‬
‫‪ – Coombs test o‬בחשד לאנמיה המוליטית‬
‫גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‬‫‪o‬‬
‫בדיקת גניקולוג‬‫‪o‬‬
‫‪ Schilling test‬בחשד לחסר ‪B12‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬חסר ברזל‬
‫גסטריטיס – כולל שימוש ב – ‪NSAID’s‬‬ ‫‬ ‫ טחורים – דם טרי בצואה‬
‫כיב פפטי‬ ‫‬ ‫ דיברטיקולוזיס – כאבים בבטן תחתונה‬
‫דליות – מחלת כבד‪ ,‬הקאה דמית‪coffee ground ,‬‬ ‫‬ ‫ אנגיודיספלזיה‬
‫גידול בקיבה‬ ‫‬ ‫ פוליפים‬
‫‪ – IBD‬כאבי מפרקים‬ ‫‬ ‫ ווסת‪ /‬דימום וגינלי‬
‫גידול במעי הגס‬ ‫‬ ‫ בעיה בספיגה‬
‫חסר ‪ B12‬או ח‪ .‬פולית‬ ‫‪o‬‬
‫ צריכה לא מספקת של ויטמין ‪ B12‬בצמחוניים‪ ,‬או ח‪ .‬פולית באלכוהוליסטים‪ ,‬מתבגרים‪...‬‬
‫ פגיעה בספיגה‬
‫ ‪Pernicious anemia‬‬
‫ עליה בדרישה לח‪ .‬פולית – היריון‪ ,‬תינוקות‪ ,‬ממאירות‪...‬‬
‫ תרופות בעיקר בחסר ח‪ .‬פולית‬
‫אנמיה מאקרוציטית – תרופות שפוגעות במטבוליזם ה – ‪ ,DNA‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬היפותירואידיזם‬ ‫‪o‬‬
‫אנמיה משנית – מחלה כרונית‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות המטולוגיות‬ ‫‪o‬‬
‫ הסננת מח העצם ע"י גרורות או ‪multiple myeloma‬‬ ‫ לאוקמיה‬
‫ אנמיה אפלסטית‬ ‫ לימפומה‬
‫המוליזה‬ ‫‪o‬‬
‫ מולדת – חסר ‪ ,thalassemia minor ,G6PD‬אנמיה חרמשית‬
‫ נרכשת – לימפומה‪ ,‬תרופות‪ ,SLE ,‬מכני )מסתם תותב(‬
‫טיפול‬
‫טיפול בגורם הראשוני‬ ‫‪o‬‬
‫חסר ברזל – אספקת ברזל ‪ PO‬או ‪parenteral‬‬ ‫‪o‬‬
‫מתן ח‪ .‬פולית או ‪ B12‬במידת הצורך‬ ‫‪o‬‬
‫עירוי דם בהתאם לסימפטומים ומידת היציבות ההמודינמית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Angina pectoris‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬שאלות על הכאבים בחזה – מתי הופיעו‪ ,‬כמה זמן נמשכו‪ ,‬קשר למאמץ‪ ,‬קשר לנשימה‪ ,‬אופי הכאב‪ ,‬הקרנה‪ ,‬האם משהו‬
‫הקל על הכאבים )קורדיל‪ ,‬מנוחה(‪.‬‬
‫‪ o‬אירועים קודמים בעבר‬
‫‪ o‬סימפטומים נוספים – כאבים נוספים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫ סימפטומים שפחות מחשידים ל – ‪ - IHD‬כאבים מתגברים בשאיפה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול עם כיח‬
‫ גורמי סיכון ל‪PE-‬‬
‫‪ IHD o‬ידועה – האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז‬
‫‪ o‬מחלות רקע – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,DM ,‬השמנה‬
‫‪ o‬הרגלים – עישון‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬במקרים רבים יכולה להיות תקינה‬
‫‪ o‬מדדים‬
‫‪ o‬עור ‪ -‬חיוורון )מחשיד לאנמיה כגורם(‪ ,‬הזעה‬
‫‪ o‬גודש ורידי צוואר‬
‫‪ o‬לב – ‪ ,SIII, SIV‬אוושה סיסטולית של ‪AS‬‬
‫‪ o‬ריאות – חרחורים דו"צ – מחשיד לגודש ריאתי‬
‫‪ o‬סימנים שפחות מחשידים ל – ‪ – IHD‬כאב ממוקד במגע‪ ,‬חרחורים‪ Insp. ,‬בצד אחד‬
‫אק"ג – במקרים רבים יכול להיות תקין‬
‫‪ o‬עדות לאוטם ישן – גלי ‪Q‬‬
‫‪ o‬א‪.‬ק‪.‬ג בזמן כאב – יכול גם כן להיות תקין אבל יכול גם להיות צניחות ‪ ,ST‬היפוך גלי ‪.T‬‬
‫ספירה – סימנים לאנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – ‪) LDH ,CPK‬למרות שהם פחות מהימנים(‪ ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‬ ‫‪o‬‬
‫טרופונין – בדיקה ראשונה כ – ‪ 6‬שעות לאחר הופעת הסימנים וכ ‪ 12-‬שעות לאחר הופעת הסימנים )כדי לשלול ‪.(MI‬‬ ‫‪o‬‬
‫צילום חזה – גודל צל הלב‪ ,‬הצללה ריאתית )מתאימה לגודש(‬ ‫‪o‬‬
‫מבחן מאמץ – צניחת ‪ 1mm < ST‬למשך למעלה מ–‪ ,0.08sec‬צניחה בל"ד מעל ‪.10mmHg‬‬ ‫‪o‬‬
‫קונטרא אינדיקציה ‪ -‬עד ‪ 48‬שעות לאחר הופעת הכאבים‪ ,‬קצב לא סדיר‪ CHF ,severe AS ,‬לא מאוזן‬
‫מיפוי תליום – למי שלא יכול לעבור מבחן מאמץ‬ ‫‪o‬‬
‫צנתור – במידה והמבחן מאמץ חיובי‪ ,‬תלונות חוזרות‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬מחלות קורונריות אחרות – ‪MI‬‬
‫‪ – Inter costal neuropathy o‬בעיקר כזו הנגרמת ע"י ‪ – VZV‬אודם‪ ,‬רגישות מקומית‪ ,‬הופעת שלפוחיות לאורך דרמטום‪,‬‬
‫הכאבים לא קשורים למאמץ‪ ,‬מחלת חום לאחרונה‪.‬‬
‫‪ o‬שרירי‪-‬גרמי‬
‫‪ – Pericarditis o‬התגברות הכאבים בהדרגה‪ ,‬ללא קשר למאמץ‪ ,‬הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה‪ ,‬חום‪ ,JVP ,‬שפשוף‬
‫פריקרדיאלי )לבדוק בישיבה(‪ ,pericardial knock ,‬כבד מוגדל‪ ,‬מיימת‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נמוך‬
‫‪ – Peptic ulcer o‬כאבים המשתנים באוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או אספירין‪ ,‬רגישות אפיגסטרית במישוש‬
‫‪GERD o‬‬
‫‪ – Cholecystitis o‬כאבים קוליקיים ברום הבטן‪ ,‬יכולים להיות בצורת חגורה‪ ,‬צהבת‪ Murphy sign ,‬חיובי‪ ,‬בילירובין‬
‫גבוה‪ ,‬שינויים באנזימי כבד או אנזימים כולסטטיים‬
‫‪ – Pneumothorax o‬התחלת הכאבים באופן פתאומי‪ ,‬כאבים מתגברים בנשימה‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪...‬‬
‫‪ – PE o‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬התחלה פתאומית של הכאבים‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬גורמי סיכון‪ ,‬חיכוך פלאורלי‪ ,‬סימני ‪ ,DVT‬סימני‬
‫עומס על חדר ימין‪...‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות – חום‪ ,‬שיעול כיחי‪ ,‬קריפיטציות )לרוב לא דו"צ(‪ ,‬צילום חזה אופייני‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫טיפול‬
‫טיפול ראשוני – עד שלא הוכח אחרת – משטר אוטם‪ :‬מוניטור‪Aspirin ,Plavix ,Clexane ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בגורמי סיכון‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪Normiten – β blockers‬‬
‫ ‪.Diltiazem ,Nifedipine ,Verapamil – Ca channel blockers‬‬
‫ ‪SOS – Nitrates‬‬
‫ ‪Aspirin‬‬
‫ ‪ – Statins‬מייצבים את הפלאק‬
‫צנתור‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CABG‬במידת הצורך‬ ‫‪o‬‬
‫‪Acute renal failure‬‬

‫אנמנזה‬
‫אנורקסיה מלווה בבחילות והקאות‪ ,‬תשישות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Anuria‬או ‪Oliguria‬‬ ‫‪o‬‬
‫שאלות לגבי הגורמים – התייבשות‪ ,‬הקאות‪ ,‬ספסיס‪ ,‬כוויות נרחבות‪ ,‬דימום בשתן‪ ,‬דימום ‪...GI‬‬ ‫‪o‬‬
‫ חשד ל – ‪ – pre renal‬צמא‪ ,‬סחרחורת אורטוסטטית‬
‫ חשד ל – ‪ – intrinsic‬כאבים במותן‪ ,‬בצקות‪ ,‬יל"ד‬
‫ חשד ל – ‪ – post renal‬כאבים ‪ suprapubic‬ובמותן‪ ,‬כאבים קוליקיים הקורנים למפשעה‪ ,‬נוקטוריה‪,‬‬
‫דחיפות במתן שתן‪ ,‬תרופות אנטי כולינרגיות‪.‬‬
‫תרופות שיכולות לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬הדמיה עם חומרי ניגוד לאחרונה‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – סכרת‪ ,SLE ,‬אירועים טרומבוטיים‪ ,‬יל"ד‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬מדדים – יכולה להיות טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד או תת ל‪.‬ד‪ ,.‬יכול להיות חום‬
‫‪ o‬סימני עומס נוזלים )בצקת ריאות ויל"ד(‬
‫‪ o‬סימני חסר נוזלים ‪ -‬תת ל‪.‬ד אורטוסטטי‪ ,‬ירידה בטורגור של העור‪ ,‬יובש בריריות‪ ,‬ירידה ב – ‪.JVP‬‬
‫‪ o‬לב – סימנים לפריקרדיטיס‬
‫‪ o‬כאבים במותניים ו‪ /‬או ‪supra pubic‬‬
‫‪ o‬גברים – ‪ PR‬במידה ויש חשד לחסימה עקב ‪BPH‬‬
‫אק"ג – במידה ויש הפרעות אלקטרוליטריות יכולים להיות שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג בהתאם‪ ,‬סימני אי ספיקה לבבית‪,‬‬
‫סימני פריקרדיטיס‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה – השוואה לבדיקות קודמות‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה )דימום(‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬טרומבוציטופניה )‪(HUS /TTP‬‬
‫‪ o‬כימיה – תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אוסמולריות‪ ,‬טרנסאמינזות‬
‫‪ o‬בדיקת שתן כולל הסתכלות במיקרוסקופ – חלבון‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬ניטריטים‪ ,RBC ,‬גלילים‪ ,‬אלקטרוליטים‪,‬‬
‫אוסמולריות‬
‫ ‪ – Pre renal‬משקע שתן ללא תאים‪hyaline casts ,‬‬
‫ ‪ – Post renal‬המטוריה‪) pyuria ,‬מוגלה(‬
‫ ‪ – Renal‬שתן בוצי‪ ,‬גלילים גרנולריים המכילים תאי אפיתל‪ ,microscopic hematuria ,‬פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ o‬גזים בדם – ‪.HCO3 ,pH‬‬
‫‪ o‬שתן לתרבית‬
‫‪ o‬תרבית דם‬
‫‪ o‬בדיקות דם נוספות – ‪.ANA ,anti GBM ,ANCA ,C3‬‬
‫קטטר לבדיקת שארית שתן‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬כליות – לבדיקות גודל הכליות )לרוב גדולות או בגודל תקין( ולבדיקת חסימה מעל השלפוחית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,CT ,X rays‬פיילוגרפיה – בחשד ל – ‪Post renal‬‬ ‫‪o‬‬
‫הדמיית ורידי הכליה וה – ‪ IVC‬בחשד ל – ‪.renal vein thrombosis‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביופסית כליה – במקרים בהם לא ברורה הסיבה הכלייתית ל – ‪ ARF‬אחרי שנשללו סיבות ‪.pre/post renal‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pre renal o‬איבוד נוזלים‪ ,CHF ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬טיפול ב – ‪ACE inhibitors ,NSAID’s‬‬
‫‪ ,ATN – Renal o‬חומרים נפרוטוקסיים‪) Vascular ,Interstitial ,glomerulopathy ,‬טרומבוזיס(‪,vasculitis ,‬‬
‫‪ ,HUS ,TTP‬יל"ד מליגני‪) papillary necrosis ,‬הכי נדיר(‪.‬‬
‫‪Hepatorenal syndrome o‬‬
‫‪ – Post renal o‬חסימה של צוואר שלפוחית השתן בגלל בעיות פרוסטטה‪ ,‬שלפוחית נוירוגנית‪ ,‬תרופות אנטי‬
‫כולינרגיות‪.‬‬
‫‪Chronic renal failure o‬‬
‫‪-1-‬‬
‫מבחנים לאישור האבחנה‬ ‫בדיקת שתן‬ ‫מאפיינים קליניים‬ ‫הגורם ל – ‪ARF‬‬

‫‪Hyaline casts -‬‬
‫יש חשיבות לתיקון מהיר של‬ ‫עדות לאיבוד נוזלים או עליה ב – ”‪“effective‬‬
‫‪FENa<1% -‬‬
‫‪ ARF‬כדי לשמר את הפרפוזיה‬ ‫‪ ,CHF) circulatory volume‬אי ספיקת כבד(‪,‬‬ ‫‪Pre renal‬‬
‫הכלייתית‪.‬‬ ‫‪UNa< 10mmol/L -‬‬
‫טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או ‪.ACE inhibitors‬‬
‫‪SG > 1.018 -‬‬
‫עליה ב – ‪ LDH‬עם‬ ‫‪ -‬פרוטאינוריה קלה‬ ‫סיפור של ‪ AF‬או ‪ MI‬לאחרונה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Renal a.‬‬
‫טרנסאמינזות תקינות‪.‬‬ ‫‪ -‬לעיתים ‪RBC‬‬ ‫כאבים בטניים או במותניים‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪thrombosis‬‬
‫לרוב מעל גיל ‪50‬‬ ‫‪-‬‬
‫פלאק ברשתית‬ ‫‪-‬‬
‫אאוזינופיליה‪ ,‬עליה במשלים‪,‬‬ ‫לרוב תקין‪ ,‬יכולים‬ ‫קשריות תת עוריות‬ ‫‪-‬‬ ‫כלי דם‬
‫ביופסיית עור‪ ,‬ביופסיה‬ ‫להיות אאוזינופילים‬ ‫‪Palpable purpura‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Atheroembolism‬‬ ‫גדולים‬
‫כלייתית‪.‬‬ ‫ונדיר לראות גלילים‪.‬‬ ‫‪Livedo reticularis‬‬ ‫‪-‬‬
‫יל"ד‬ ‫‪-‬‬
‫אנטיקואגולנטים‬ ‫‪-‬‬
‫הדמית ורידי הכליה וה –‬ ‫עדות ל – ‪ nephrotic syndrome‬או ‪.PE‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Renal v.‬‬
‫‪.IVC‬‬ ‫פרוטאינוריה והמטוריה‪.‬‬
‫כאבים במותניים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪thrombosis‬‬
‫‪C3↓ -‬‬
‫‪RBC casts -‬‬ ‫היסטוריה קלינית מתאימה‪ ,‬סינוסיטיס‪,‬‬
‫‪ANCA -‬‬
‫‪RBC -‬‬ ‫דימום ריאתי‪ ,‬אודם או כיבים עוריים‪,‬‬
‫‪Anti GBM -‬‬ ‫‪GN/ Vasculitis‬‬
‫‪WBC -‬‬ ‫ארתרלגיה‪ ,‬אוושה חדשה‪ ,‬היסטוריה של‬
‫‪ANA -‬‬ ‫‪.HCV /HBV‬‬
‫‪ -‬פרוטאינוריה קלה‬
‫‪ -‬ביופסיה כלייתית‬
‫‪ -‬אנמיה‬ ‫כלי דם‬
‫קטנים‬
‫‪ -‬טרומבוציטופניה‬ ‫תקין או ‪,RBC‬‬ ‫זיהום ‪ GI‬לאחרונה‪ ,‬שימוש ב – ‪,cyclosporine‬‬ ‫‪HUS/ TTP‬‬ ‫וגלומרולי‬ ‫‪Intrinsic‬‬
‫‪LDH↑ -‬‬ ‫פרוטאינוריה קלה‪.‬‬ ‫חום‪ ,‬חיוורון‪ ,‬אקימוזות‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫‪renal‬‬
‫‪ -‬ביופסיה כלייתית‬
‫‪RBC -‬‬
‫יל"ד חמור עם כאבי ראש‪,retinopathy ,CHF ,‬‬
‫‪ LVH‬באקו או א‪.‬ק‪.‬ג‬ ‫‪RBC casts -‬‬ ‫יל"ד מליגני‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪.papilledema ,‬‬
‫‪ -‬פרוטאינוריה‬
‫‪Muddy brown casts -‬‬ ‫דימום לאחרונה‪ ,‬תת ל‪.‬ד‪ ,.‬ניתוח‬ ‫איסכמיה‬
‫לרוב מספיק הערכה קלינית‬ ‫‪FENa>1% -‬‬ ‫הדמיה עם חומרי ניגוד‪ ,‬שימוש‬
‫ובדיקת שתן‪.‬‬ ‫טוקסינים‬
‫‪UNa>20mmol/L -‬‬ ‫באנטיביוטיקות נפרוטוקסיות‪ ,‬ספסיס או אי‬ ‫אקסוגניים‬
‫‪SG<1.015 -‬‬ ‫ספיקה כלייתית כרונית‪.‬‬ ‫איסכמיה‪/‬‬
‫‪ Heme‬בשתן‬ ‫טוקסינים‬
‫היפרקלמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‪,‬‬ ‫)‪(ATN‬‬
‫היפרפוספטמיה‪ ,‬עליה ב –‬ ‫ב – ‪– tumor lysis‬‬ ‫סיפור המתאים ל – ‪,rhabdomyolysis‬‬ ‫טוקסינים‬
‫‪ ,CPK‬מיוגלובין ו – ‪uric acid‬‬ ‫בדיקת ‪ stick‬תהיה‬ ‫אנדוגניים‬
‫המוליזה או ‪ tumor lysis‬ו – ‪.myeloma‬‬
‫בסרום‪...‬‬ ‫שלילית לחלבונים‪,‬‬
‫‪.Urate crystalse‬‬
‫‪ -‬אאוזינופיליה סיסטמית‬
‫‪WBC casts -‬‬
‫‪ -‬ביופסיה עורית‬
‫‪) WBC -‬אאוזינופילים(‬ ‫מחלה אקוטית של ה ‪-‬‬
‫) ‪leukocytoclastic‬‬ ‫בליעה של תרופה‪ ,‬חום‪ ,‬אודם וארתרלגיה‪.‬‬
‫‪tubulointerstitium‬‬
‫‪RBC -‬‬
‫‪(vasculitis‬‬
‫‪ -‬פרוטאינוריה‬
‫‪ -‬ביופסיה כלייתית‪.‬‬
‫‪CT ,X rays -‬‬ ‫לרוב תקין‪ ,‬יכול להיות‬
‫‪ US -‬כליות‬ ‫המטוריה אם יש אבנים‪,‬‬ ‫כאבי בטן או מותניים‪ ,‬מישוש השלפוחית‪.‬‬
‫דימום או ממאירות או‬ ‫‪Post renal‬‬
‫‪IVP -‬‬
‫‪ -‬פיילוגרפיה‬ ‫‪.BPH‬‬
‫טיפול‬
‫אינדיקציות לדיאליזה דחופה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ היפרקלמיה ‪ +‬אנוריה או חולה שלא מגיב לתרופות‬
‫ בצקת ריאות ‪ +‬אנוריה‬
‫ אורמיה ‪ +‬אנוריה =< תסמונת אורמית‪Urea>100 ,‬‬
‫ פריקרדיטיס )כחלק מהתסמונת האורמית( – יש חשש לדימום בפריקרד‬
‫ היפרקלצמיה < ‪18‬‬
‫ הרעלות‬
‫ ‪Severe acidosis‬‬
‫טיפול בגורם במידה וזוהה‬ ‫‪o‬‬
‫‪-2-‬‬
‫ ‪ - Pre renal‬תיקון ההפרעה ההמודינמית‪ .‬באיבוד נוזלים ‪ GI‬או בשתן‪ ,‬יש לתת ‪) Saline‬לרוב רצוי‬
‫‪ ,0.45%‬אבל במקרים חמורים ‪ ,(0.9%‬במקביל מעקב אחר אלקטרוליטים‪.‬‬
‫ב – ‪ – CHF‬תרופות ‪ ,positive inotropes‬הורדת ה – ‪.preload & afterload‬‬
‫ב – ‪ – hepatorenal syndrome‬בעקבות מתן נוזלים בטפטוף איטי‪ ,‬תהיה החמרה של המיימת וללא‬
‫ירידה בקריאטנין או עליה בתפוקת השתן‪ .‬ניקור מיימת יכול לגרום לעליה ב – ‪.GFR‬‬
‫‪ – Intravascular volume overload‬הגבלת מלח ושתייה‪ ,‬משתנים )‪.(thiazides ± loop blockers‬‬
‫ ‪ – Post renal‬הסרת החסימה‪ ,‬בתחילה בעיקר ע"י קטטר‪.‬‬
‫ ‪ – Renal‬נוזלים לביטול מרכיב ‪ ,pre-renal‬הפסקת תרופות חשודות‪ ,‬גלוקוקורטיקואידים בוסקוליטיס‪,‬‬
‫‪ .allergic interstitial nephritis ,acute GN‬שליטה בל‪.‬ד‪.‬‬
‫טיפול בסיבוכים‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ – Hyponatremia‬הגבלת שתיית מים חופשיים > ‪1L/day‬‬
‫ ‪ – Hyperkalemia‬הגבלת אשלגן בדיאטה‪ ,‬שימוש ב – ‪sodium bicarbonate ,K sparing diuretics‬‬
‫ ‪ – Metabolic acidosis‬לרוב לא מטפלים אלא אם ‪ ,7.2 > pH ,15mmol/L >HCO3‬הגבלת חלבונים‬
‫בדיאטה‪.‬‬
‫ ‪ – Hyperphosphatemia‬הגבלת פוספט בדיאטה‪Phosphate binding agents ,‬‬
‫ ‪ – Hypocalcemia‬לרוב לא צריך לטפל‬
‫‪-3-‬‬
‫‪Asthma‬‬
‫אנמנזה‬
‫קוצר נשימה מלווה בצפצופים ותחושת חנק‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים נוספים – חום‪ ,‬נזלת‪ ,‬שיעול עם‪ /‬בלי ליחה )כיח ירוק – לרוב אאוזינופיליה(‪ ,‬שיעול לילי )יכול‬ ‫‪o‬‬
‫להיות הסימפטום היחידי(‬
‫כאבים פלאוריטיים בחשד ל – ‪ PE‬או ‪spontaneous pneumothorax‬‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור של ‪) reflux‬יכול לגרום להחמרה עקב גירוי עצבי=<ברונכוספאזם‪ /‬מיקרואספירציות(‪post nasal drip ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫לשאול על הפרעות שינה‪ ,‬החמרה בפעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מה מעורר התקף – רגשות‪ ,‬אימון גופני‪ ,‬זיהומים‪ ,‬אלרגנים‪ ,‬קור‬ ‫‪o‬‬
‫אנמנזה תרופתית )‪(β blockers‬‬ ‫‪o‬‬
‫היסטוריה משפחתית‪ ,‬אנמנזה תעסוקתית‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – רמת הכרה )חולה היפוקסמי =< ↓ בהכרה(‪ ,‬טכיפניאה‪ ,Sat% ,‬טכיקרדיה‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים למצוקה נשימתית – שימוש בשרירי עזר‬ ‫‪o‬‬
‫כחלון‬ ‫‪o‬‬
‫‪ JVP) JVP‬מקסימלי בחולה עם קוצר נשימה חריף ‪ +‬ירידה בל‪.‬ד‪ <= .‬טמפונדה‪tension ,massive PE ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪(RV MI ,pneumothorax‬‬
‫ריאות – כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬אקספיריום מוארך‪ ,‬צפצופים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Silent lung‬סימן שהחולה בהתקף קשה והולך לכיוון הנשמה‬
‫מיקום הקנה‬ ‫‪o‬‬
‫לב – קולות לב מרוחקים‪ ,‬לפעמים ‪ SII‬מודגש )כשיש ‪(pulmonary hypertension‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 10mmHg <Pulsus paradoxus‬במצבים קיצוניים‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – ‪) ↑ CPK‬לא חובה(‬ ‫‪o‬‬
‫‪alkalosis respiratory ,↑PO2 ,↓PCO2 – ABG‬‬ ‫‪o‬‬
‫בהמשך ההתקף – ‪ PCO2‬תקין =< החולה מתחיל להתעייף‪ ↓pH ,‬בגלל ‪) Lactic acidosis‬מאמץ שרירים(‪.‬‬
‫בדיקת כיח )לא חייבים( – ‪ ,mucus casts‬אאוזינופילים‪Charcot-Leyden crystals ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – CXR‬לרוב תקין‪ ,‬יכולה להיות עדות לתסנין ריאתי או אוורור יתר )השטחת סרעפות‪ ,‬צלעות רבות‪ ,‬צל הלב‬ ‫‪o‬‬
‫צר(‪ ,‬לאחר התקף ניתן לראות אטלקטזות שנוצרות מ‪.Charcot-leyden crystals-‬‬
‫ספירומטריה )לא בזמן התקף( – תבנית חסימתית הפיכה בחלקה לפחות בשימוש בברונכודילטורים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ CHF o‬עם בצקת ריאות )‪(cardiac asthma‬‬
‫‪COPD o‬‬
‫‪PE o‬‬
‫‪ o‬אספירציה של גוף זר‬
‫‪ o‬זיהום נשימתי חריף )‪ upper respiratory tract infectious‬או דלקת ריאות(‬
‫‪Anaphylaxis o‬‬
‫‪Spontaneous pneumothorax o‬‬
‫מדדים לחומרת ההתקף‪:‬‬
‫‪ PCO2 o‬תקין – מעיד על כשל בפיצוי למרות טכיפנאה‬
‫‪ o‬מס' נשימות‬
‫‪ o‬שימוש בשרירי עזר‬
‫‪ o‬העדר צפצופים בהאזנה לריאות‬
‫טיפול‬
‫בהתקף‪:‬‬
‫‪ o‬הושבת החולה וחמצן‬
‫‪ o‬אינהלציה – ‪ <= (Aerovent) Anti cholinergic ± (Ventolin/ Brikalin) β agonists‬שילוב אדטיבי‪.‬‬
‫בחולים קשים ניתן לעשות אינהלציה כל ½ שעה‪.‬‬
‫תופעות לוואי של ‪ – β agonists‬טכיקרדיה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬היפוקלמיה‪.tremor ,‬‬
‫‪ = (40-60mg/day) IV hydrocort o‬סטרואיד‬
‫‪ - Sub cutaneous Adrenalin o‬במידה ואין ברירה בהתקף אסטמה חמור‬
‫‪ o‬הנשמה והרדמה– ‪ Haloten‬או ‪ – Isofloran‬מרדימים וגם ברונכודילטוריים‬
‫‪ o‬מגנזיום ‪ –IV‬בחולים רבים היפומגנזמיה מחמירה את ההתקף‬
‫‪CPAP o‬‬
‫טיפול קבוע לחולים סימפטומטיים‪ :‬טיפול מונע אנטי דלקתי‬
‫‪ o‬משאפים סטרואידליים – ‪Budicort/ Flixotide‬‬
‫‪ o‬חולים שלא מסתדרים – מרחיבי סימפונות ארוכי טווח )‪(β agonists‬‬
‫‪ o‬מעכבי ‪ (Singular=) Leukotriens‬בעיקר לאסטמה על רקע אלרגי או במאמץ‪.‬‬
‫חשוב לעקוב אחרי רמת אשלגן‪ ,‬ואם יש צורך‪ ,‬יש לתת ‪.Slow K‬‬
‫המידע לקוח‬
‫מהריסון‪ ,‬וושינגטון‪,‬‬
‫ברדיאריתמיה‬
‫ספר כיס של‬
‫‪,Saunders‬‬ ‫סימפטומים‬
‫ומהרצאות שניתנו‬ ‫חולשה‬ ‫•‬
‫במחלקה‪.‬‬
‫סחרחורת‬ ‫•‬
‫פרה‪-‬סינקופה או סינקופה‬ ‫•‬
‫א‪-‬סימפטומטי‬ ‫•‬
‫)לפי שכיחות יורדת‪(...‬‬ ‫אתיולוגיה‬

‫תרופות‪beta blockers, ca. channel blockers, digitalis, :‬‬ ‫•‬
‫‪ ,amiodarone, lithium‬ועוד תרופות אנטיאריתמיות‪.‬‬
‫‪ :acute MI‬במיוחד בדופן אינפריורית המסופקת ע"י העורק הקורונרי הימני‪.‬‬ ‫•‬
‫מחלה דגנרטיבית במערכת ההולכה )בעיקר בזקנים(‬ ‫•‬
‫היפרקלמיה‬ ‫•‬
‫היפותירואידיזם‬ ‫•‬
‫זיהומים חריפים‬ ‫•‬
‫הרבה פחות שכיחים‪...‬‬ ‫מחלת כבד מתקדמת‬ ‫•‬
‫היפותרמיה‬ ‫•‬
‫סרקוידוזיס‪ ,‬עמילוידוזיס‬ ‫•‬
‫קונגניטלי‬ ‫•‬
‫פיזיולוגית‪ :‬אתלטים מקצועיים‪ ,‬בזמן שינה‪ ,‬אצל זקנים‪.‬‬ ‫•‬
‫אנמנזה‬
‫• שאלות הקשורות לסימפטומים )מתי התחיל? פעם ראשונה? איבוד הכרה?‬
‫במאמץ‪ /‬מנוחה?‪(...‬‬
‫• שאלות הקשורות לאתיולוגיות )איזה תרופות נוטל? כאב בחזה? תת‪-‬‬
‫תריסיות?‪(...‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫סימנים חיוניים – דופק איטי‪...‬‬ ‫•‬
‫בדיקת לב מלאה‪ ,‬בהאזנה ללב – ברדיקרדיה‪...‬‬ ‫•‬
‫סימני א"ס לב‪...‬‬ ‫•‬
‫מדידת ל"ד בשכיבה ובעמידה – שינויים אורתוסטטיים‪...‬‬ ‫•‬
‫מעבר לכך אין ממצאים מיוחדים‪ ,‬אלא בהתאם לאתיולוגיות השונות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪DD‬‬
‫‪...‬בקיצור – בעיה בסינוס או‬ ‫‪sinus node dysfunction .1‬‬
‫בעיה ב –‪.AV‬‬ ‫‪AV conduction disturbances .2‬‬
‫בדיקת עזר עיקרית – אק"ג‬
‫‪sinus node dysfunction .1‬‬

‫• קצב סינוס ברדיקרדי‪ ,‬ללא הפרעות הולכה – אחרי כל גל ‪ P‬מופיע ‪.QRS‬‬
‫• או‪ ...‬שהסינוס עושה הפסקות לפרקים‪ .‬כשיש אסיסטולה – החולה עושה‬
‫סינקופה‪.‬‬
‫‪AV conduction disturbances.2‬‬

‫• ‪:1st degree AV block‬‬
‫‪ PR -‬מוארך‬
‫‪ -‬ללא נפילות של גלי ‪P‬‬
‫‪ -‬החסימה יכולה להיות בכל חלק מסיבי ההולכה‬
‫‪ -‬ללא סימפטומים בדרך כלל‬
‫• ‪:2nd degree AV block‬‬

‫‪ – Mobitz 1 (Wenckebach) -‬התארכות הדרגתית של ‪ PR‬שבסופה‬
‫נפילת גל ‪) P‬אין אחריו קומפלקס ‪ ,(QRS‬וחוזר חלילה‪.‬‬
‫החסימה היא ב‪ AVN -‬בד"כ‪ ,‬ללא ‪ BBB‬ולכן ‪ QRS‬צרים‪.‬‬
‫הפרעה יציבה שבד"כ אינה מתדרדרת‪.‬‬
‫‪ – Mobitz 2 -‬נפילה של פעימות ללא התארכות הדרגתית של ‪ PR‬קודם‬
‫לכן‪.‬‬
‫בד"כ יש ‪ BBB‬ולכן ‪ QRS‬מורחבים‪.‬‬
‫‪nd‬‬
‫הפרעה שיכולה להתדרדר במהירות ל ‪.3 degree -‬‬
‫‪ -‬חסימות של ‪ 2 :1‬או ‪ – 3 : 1‬רק כל גל ‪ P‬שני או שלישי מצליח לעבור‬
‫לחדרים‪ .‬יכול להיות ‪ Mobitz 1‬או ‪.Mobitz 2‬‬
‫• ‪:3nd degree AV block‬‬

‫‪ -‬חסם מלא במערכת ההולכה – אין קשר בין פעילות עלייתית וחדרית‬
‫‪ -‬התכווצויות החדר ע"י ‪ escape rhythm‬ספונטני של ‪ 40‬לדקה בד"כ‪,‬‬
‫הנמצא מתחת לאזור החסימה‪.‬‬
‫בדיקות עזר נוספות )בירור‪(...‬‬
‫אק"ג אמבולטורי )‪(Holter‬‬ ‫•‬
‫‪ - Event recorders‬מוניטור אשר מקליט רישומי אק"ג באופן רציף למשך‬ ‫•‬
‫חודש ויותר‪ .‬ברגע שהחולה סימפטומטי המכשיר שומר את הרישומים‬
‫אק"ג במאמץ‬ ‫•‬
‫‪ – Electrophysiology study‬הליך פולשני אשר נועד לגילוי מקור האריתמיה‪,‬‬ ‫•‬
‫להעריך תפקודי סינוס והולכת ‪.AV‬‬
‫אלקטרוליטים בסרום )היפרקלמיה‪(...‬‬ ‫•‬
‫‪ Toxicology screen‬בסרום )הרעלת דיגוקסין‪(...‬‬ ‫•‬
‫טיפול‬
‫• יש לבדוק האם הסיבה היא הפיכה או לא )הפסקת טיפול תרופתי‪(...‬‬
‫• במצב חריף )הפיך(‪:‬‬
‫‪ -‬הפסקת טיפול תרופתי בדיגוקסין ותרופות נוספות הגורמות‬
‫לברדיאריתמיה‪.‬‬
‫‪ -‬בחולים היפרטנסיביים ניתן לתת במקום התרופות הנ"ל מעכבי ‪,ACE‬‬
‫אשר אינם משפיעים על ה‪.SAN -‬‬
‫‪ -‬טיפול פרמקולוגי – ‪.(IV) Atropine, Isoproterenol‬‬
‫‪ -‬קוצב לב זמני‪.‬‬
‫• במצב כרוני )בלתי הפיך(‪:‬‬
‫‪ -‬השתלת קוצב לב קבוע‬
‫‪ -‬מתי נכניס קוצב?‪:‬‬
‫‪ .1‬כשהחולה סימפטומטי‬
‫‪ .2‬דופק מתחת ל‪40 -‬‬
‫‪ .3‬אסיסטולה של ‪ 3‬שניות או יותר בחולה ער‬
‫‪Mobitz 2 .4‬‬
‫נספח אק"ג‬
:1st degree AV block
:2nd degree AV block
Wenckebach
Mobitz 2
:3nd degree AV block

‫הגישה לחולה עם אי ספיקת לב‬
‫הקדמה‬
‫‪ HF‬הינו סינדרום קליני‪ ,‬בו מבנה או תפקוד אבנורמאלי של הלב אחראי לחוסר היכולת של הלב להזרים או‬
‫להתמלא בדם‪ ,‬בקצב המתאים לדרישות המטבוליות של הרקמות‪ .‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ o‬מחלת לב איסכמית אחראית על כ‪ ¾ -‬מהמקרים‬
‫‪ o‬קרדיומיופאתיות‬
‫‪ o‬מחלות מולדות‬
‫‪ o‬מחלות מסתמיות‬
‫‪ o‬מחלת לב עקב יל"ד‬
‫א‪ .‬אנמנזה‬
‫• דרוג על פי ‪:NYHA‬‬
‫‪ I‬מחלה לבבית‪ ,‬אך אין קוצר נשימה בפעילות רגילה‬
‫‪ II‬תקין במנוחה‪ ,‬קוצר נשימה בפעילות רגילה‬
‫‪ III‬קוצר נשימה מגביל במאמצים פחותים מפעילות רגילה‬
‫‪ IV‬קוצר נשימה במנוחה; כל פעילות גורמת לחוסר נוחות‪.‬‬
‫היסטוריה קודמת של ‪) IHD‬אנגינה‪ ,‬אוטמים בעבר‪ ,‬ברור קודם כולל בדיקת מאמץ(‪ ,‬קרדיומיופתיה‪,‬‬ ‫•‬
‫מומים מסתמיים‪ ,‬הפרעות קצב ידועות‪ ,‬יתר לחץ דם‪.‬‬
‫הפרעות נשימתיות‬ ‫•‬
‫‪ o‬דיספניאה‬
‫‪ o‬אורתופניאה ‪ -‬חולים עם אורתופניאה ישנים על מספר כריות בלילה‪ ,‬ומתעוררים מקוצר‬
‫נשימה ו‪/‬או שיעול כאשר ראשם נשמט מגובה הכריות‪ .‬אורתופניאה לרוב מוקלת ע"י ישיבה‬
‫זקופה ואפילו מול חלון פתוח‪ .‬ב‪ HF -‬מתקדמת‪ ,‬חולים לא יכולים לשכב כלל וחייבים לישון‬
‫בישיבה‪.‬‬
‫‪ - PND o‬התקפות של קוצר נשימה חמור ושיעול אשר בדר"כ מתרחשים בלילה‪ ,‬מעירים את‬
‫החולה משנתו ויכולים להיות מאוד מפחידים עבור החולה‪.‬‬
‫‪ o‬נשימת ‪Cheyne-Stokes‬‬
‫עייפות וחולשה ‪ -‬סימפטומים אופיניים אך לא ספציפיים‪.‬‬ ‫•‬
‫סימפטומים בטניים ‪ -‬אנורקסיה ובחילה‪ ,‬ביחד עם כאבי בטן ותחושת מלאות‪.‬‬ ‫•‬
‫סימפטומים מוחיים ‪ -‬בעיקר קשישים עם אתרוסקלרוזיס מוחי‪ ,‬יכולים לפתח שינויים במצב‬ ‫•‬
‫המנטלי‪ ,‬למשל‪ :‬בלבול‪ ,‬קושי להתרכז‪ ,‬זיכרון לקוי‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬נדודי שינה וחרדה‪.‬‬
‫גורמים מאיצים שמוציאים חולה מאיזון‪ :‬זיהום‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬דיאטה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬סביבה ועומסים‬ ‫•‬
‫נפשיים‪ ,‬אוטם‪ ,PE ,‬אנמיה‪ ,‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬הריון‪ ,‬החמרת יל"ד‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬בעיקר חסמי בטא‪.‬‬ ‫•‬
‫ב‪ .‬בדיקה פיזיקלית‬

‫• התרשמות כללית‪:‬‬
‫‪ HF o‬קל‪-‬בינוני ‪ -‬אין קושי במנוחה‪ ,‬אלא רק תחושה לא נוחה בשכיבה שטוחה למעלה‬
‫ממספר דקות‪.‬‬
‫‪ HF o‬אקוטי חמור ‪ -‬תת‪-‬ל"ד סיסטולי‪ ,‬עם גפיים קרות ומזיעות ונשימת ‪.Cheyne-Stokes‬‬
‫יכול להיות גם ציאנוזיס של השפתיים ומיטת‪-‬הציפורן וטכיקרדיה בקצב סינוס‪.‬‬
‫‪ o‬בשלבים מאוחרים‪ :‬עור קר‪ ,‬חיוור ומזיע‪ ,‬צהבת‪,pre-renal azotemia,Cardiac Cachexia ,‬‬
‫דיכאון וחוסר תפקוד מיני‪.‬‬
‫• גודש ורידי צוואר ‪ -‬בשלבים מוקדמים של ‪ ,HF‬הלחץ הוורידי יכול להיות נורמלי במנוחה אבל יעלה‬
‫במידה רבה אם נלחץ על הבטן למשך זמן )‪.(abdominojugular reflux‬‬
‫• לב‪:‬‬
‫‪ o‬הולם מוסט בדילטציה של ‪.LV‬‬
‫‪ o‬הרמת ‪ RV‬וקול שני מודגש ביל"ד ריאתי‪.‬‬
‫‪ o‬קולות ‪ S3‬ו‪ S4 -‬לעיתים נשמעים אך אינם ספציפיים‪.‬‬
‫‪) pulsus alternans o‬קצב רגיל עם שינויים בעצמת הפעימה ולפיכך שינויים בדופק הפריפרי(‪.‬‬
‫סימן זה ל‪ HF -‬חמור יכול לבוא לידי ביטוי במכשיר למדידת ל"ד‪ .‬כמו כן ל"ד סיסטולי‬
‫נמוך‪ PP ,‬צר‪.‬‬
‫ראות‪:‬‬ ‫•‬
‫חרחורים ריאתיים ‪ -‬אוושות קרפיטציות לחות שאיפתיות ועמימות לניקוש בבסיסי‬ ‫‪o‬‬
‫הריאות‪ ,‬פרמיטוס מופחת‪.‬‬
‫שריקות ב‪.cardiac asthma-‬‬ ‫‪o‬‬
‫נוזל פלאורלי – יותר בצד ימין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בטן‪:‬‬ ‫•‬
‫מיימת ‪ -‬מופיעה לעיתים קרובות יותר באלו שיש להם גם ‪ constrictive pericarditis‬ובאלו‬ ‫‪o‬‬
‫עם מחלה של המסתם הטרי‪-‬קוספידלי‪.‬‬
‫‪ o‬כבד גדוש ‪ -‬מוגדל‪ ,‬רגיש ופולסטילי ‪ ,‬לעיתים עם הגדלה של הטחול‪.‬‬
‫בצקת פריפרית‪ :‬בדר"כ סימטרית‪ ,‬מתקיימת ברגליים‪ ,‬בעיקר בקרסוליים ובאזור פרה‪-‬טיביאלי‪,‬‬ ‫•‬
‫בולטת יותר בערב‪ .‬בחולים המרותקים למיטה‪ ,‬הבצקת מופיעה באזור הסקרום‪.‬‬
‫ג‪:DD .‬‬
‫• הקריטריונים על פי ‪) Framingham‬לפחות ‪ major 1‬ו‪:(minor 2-‬‬
‫‪ / PND :Major‬גודש וורידי צוואר ‪ /‬חרחורים ‪ /‬הגדלת צל הלב ‪ /‬בצקת ריאות חדה ‪ / gallop ,S3 /‬לחץ תוך‬
‫וורידי מוגבר <‪ / 16cmH2O‬רפלקס הפטוג'וגולרי חיובי ‪.‬‬
‫‪ :Minor‬בצקות בגפיים ‪ /‬שיעול לילי ‪ /‬דיספניאה במאמץ ‪ /‬כבד מוגדל ‪ /‬נוזל פלויראלי ‪ VT /‬ירוד בשליש‬
‫מהנורמלי ‪ /‬טכיקרדיה < ‪.120bpm‬‬
‫‪ :PE o‬יכולים להתקיים מאפיינים שונים של ‪ ,HF‬אבל המופטיזיס‪ ,‬כאבים פלויריטיים בחזה‪ ,‬הרמת‬
‫חדר ימין ו‪ mismatch -‬בין וונטילציה ופרפוזיה יצביעו על אבחנה זו‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת בקרסול‪ :‬יכולה להגרם בגלל דליות‪ ,‬בצקת מערכתית או השפעות גרביטציוניות‪ .‬אבל‪ ,‬בחולה‬
‫עם הפרעות אלה אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת משנית למחלה כלייתית‪ :‬ניתנת לזיהוי ע"י מבחני תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן‪ ,‬ולעיתים‬
‫נדירות תהא קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי‪.‬‬
‫‪ o‬שחמת הכבד‪ :‬הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים‪ ,‬ויובדלו מ‪ HF-‬דרך הלחצים הג'וגולריים וחוסר‬
‫נוכחותו של הרפלקס ההפטוג'וגולרי‪.‬‬
‫ד‪ .‬אמצעי עזר‪:‬‬

‫‪ :CXR o‬הגדלת צל הלב‪ ,‬ורידי ריאה גדושים‪ ,‬גודש ריאתי ‪ -‬הצללה אינטרסטיציאלית או אלבאולרית‬
‫דיפוזית‪ ,‬נוזלים בפיסורות‪ ,‬נוזל פלאורלי‪.Kerley B lines ,‬‬
‫‪ :ECG o‬עשוי להצביע על הסיבה )איסכמיה‪.(LVH ,MI ,‬‬
‫‪ Echo o‬בשני‪-‬מימדים עם ‪ :Doppler‬בעל חשיבות קריטית לזיהוי הסיבה ל‪ HF -‬ולהערכת החומרה של‬
‫התפקוד הלבבי הלקוי )סיסטולי‪ ,‬דיאסטולי‪ ,‬מסתמי וכו'(‪ .‬בדיקות ‪ US‬אלו מתבצעות על כל החולים‬
‫שלגביהם שוקלים אבחנה של ‪.HF‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪) BNP :‬רגישות וספציפיות גבוהות‪ BNP ,‬משמש בעיקר לאבחנת גורם לבבי לעומת ריאתי‬
‫לדיספניאה( יעיל בצורה בלתי רגילה באבחון‪ ,‬פרוגנוזה וניטור הטיפול‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול‪:‬‬
‫‪ - Stage A‬חולים בסיכון גבוה‪ ,‬ללא פגם מבני או סימפטומים של ‪ :HF‬חולים עם יל"ד‪ ,‬מחלה כלילית‪ ,‬סוכרת‬
‫או חולים עם הסטוריה משפחתית של קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬טיפול ביל"ד‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬טיפול בהפרעות שומן‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‪ ,‬מניעת אלכוהול וצריכת‬
‫סמים‪ ,‬חסמי ‪ACE‬‬
‫‪ - stage B‬מחלת לב מבנית ללא סימפטומים של ‪ :HF‬חולים עם ‪ MI‬קודם‪ ,‬תפקוד סיסטולי ירוד של חדר‬
‫שמאל‪ ,‬מחלה מסתמית אסימפטומטית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כל הטיפולים של ‪ ,stage A‬חסמי ‪ ACE‬בחולים ללא קונטראינדיקציות‪ ,‬חסמי ‪β‬‬
‫‪ - Stage C‬מחלת לב מבנית עם סימפטומים בעבר או כרגע של ‪ :HF‬חולה עם מחלת לב ידועה‪ ,‬קוצרי נשימה‬
‫ועייפות‪ ,‬ירידה ביכולת הפיזית במאמץ‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כל הטיפולים של ‪ ,stage A‬תרופות לשימוש שגרתי‪ :‬חסמי ‪ ,ACE‬חסמי ‪ ,β‬דיגיטליס‪ ,‬מניעת צריכת‬
‫מלח בדיאטה‪.‬‬
‫‪ HF - Stage D‬קשה לטיפול הדורש התערבות מורכבת‪ :‬חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול‬
‫תרופתי מקסימלי‪ .‬טיפול‪ :‬כל האמצעים של שלבים ‪ ,C,B,A‬אמצעים מכניים לסיוע‪ ,‬השתלת לב‪ ,‬המשך טיפול‬
‫)לא רצוף( אינוטרופי ‪ IV‬לפלפיטציות‪ ,‬טיפול סופני )הוספיס(‬
‫טיפול כללי‪:‬‬
‫‪ o‬שליטה בצבירת הנוזלים ומניעת צריכת יתר של ‪:Na‬‬
‫‪ o‬דיאטה )לא יותר מ‪ 1-‬גר' ליום של ‪ Na‬ב‪ HF-‬קשה‪.‬‬
‫‪ o‬משתנים‪ :‬להמנע מטיפול עודף כדי לא להפחית ‪ EF‬ולדפוק תפקוד כלייתי‪ .‬יש לבצע שקילה‬
‫יומיומית במטרה להתאים את המינון המתאים של משתנים‪.‬‬
‫ ‪ – Thiazides‬תופעות לוואי של היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולי‪.‬‬
‫ ‪ - Fusid, Bumetanide, Torsemide‬תופעת לוואי של אלקלוזיס מטבולי‪,‬‬
‫מתרחשת ע"י הפרשה מוגברת של ‪ Cl, H‬ו‪ ,K -‬היפוקלמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪,‬‬
‫היפרגליצמיה בדומה לתופעות של התיאזידים‪.‬‬
‫ ‪ .spironolactone, amiloride, triamterene – Potassium-Sparing‬תופעות‬
‫לוואי ספציפיות הן שלשולים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬גרנולוציטופניה‪ ,‬אאוזונופיליה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות למתן משתנים אלו‪ K :‬בסרום < ‪ ,5mmol/L‬כשל כלייתי‪,‬‬
‫היפונתרמיה‪ .‬מפחיתים תמותה‪.‬‬
‫מעכבי ‪ :ACE‬עיכוב ב‪ ,remodeling-‬הפחתת הדרדרות ‪ ,EF‬הקלת סימפטומים‪ ,‬הקטנת תמותה או‬ ‫‪o‬‬
‫צורך באישפוזים חוזרים‪) ARBs .‬יעילים באותה מידה( בחולים הרגישים למעכבי ‪ ACE‬בגלל שיעול‪,‬‬
‫בצקת אנגיונוירטית או לויקופניה‪.‬‬
‫‪ :β–Blockers‬מטופרולול‪ ,‬ביסופרולול וכארוודילול )האחרון לא‪-‬ספציפי( מקטינים תמותה‬ ‫‪o‬‬
‫ואישפוזים חוזרים‪ .‬ל‪ HF-‬בינוני עד חמור‪ .‬קונטרא אינדיקציות‪ :‬תת ל"ד‪ ,‬עודף נוזלים חמור‪ HF ,‬לא‬
‫יציב‪ ,‬ברדיקרדיה‪.AV block ,‬‬
‫‪ :Digitalis‬הגברת קונטרקטיליות‪ .‬בחולים עם ‪ HF‬סיסטולי‪ ,‬שהסתבך עם ‪ flutter ,AF‬וקצב חדרי‬ ‫‪o‬‬
‫מהיר ‪ -‬תועלת גם מהאטת קצב החדרים וגם מהאפקט האינוטרופי החיובי‪ .‬למרות שדיגיטליס לא‬
‫משפר הישרדות בחולים עם ‪ HF‬סיסטולי וקצב סינוס‪ ,‬הוא מפחית את הסמפטומים של ‪ HF‬ואת‬
‫הצורך באישפוז‪ .‬הרעלת דיגיטליס הינה סיבוך מסוכן‪ .‬לכל הבאים יכולת להפחית סבילות‬
‫לדיגיטליס‪ :‬גיל מתקדם‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪ .AMI‬אם מתרחשות הפרעות קצב יש להפסיק את התרופה ולתת טיפול בחוסמי בטא או לידוקאין‪.‬‬
‫וזודילטורים‪ :‬בחולים עם ‪ HF‬אקוטי חמור המדגימים וזוקונסטריקציה פריפרית למרות קבלת‬ ‫‪o‬‬
‫מעכבי ‪ . ACE‬סודיום ניטרופרוסיד‪ ,‬ניטרוגליצרין ‪ ,IV‬נסיריטיד )‪ BNP‬רקומביננטי(‪.‬‬
‫רה‪-‬סינכרוניזציה חדרית‪ :‬ברבע מהחולים‪ ,‬בהם ההולכה התוך‪-‬חדרית מדוכאת‪ ,‬ע"י קוצב‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בהפרעות קצב‪ :‬מוות פתאומי אחראי לחצי ממקרי המוות ב‪ .HF-‬יש לטפל באלקטרוליטים‬ ‫‪o‬‬
‫והפרעות חומצה בסיס‪ ,‬בעיקר בהיפוקלמיה של משתנים וכן בהרעלת דיגיטליס‪ .‬אמיודרון – תרופת‬
‫הבחירה‪ .‬אנטי אריתמיים ‪ – I‬קונטרא אינדיקציה )גורמים להפרעות קצב ב‪ .(HF-‬יש לשקול התקנת‬
‫‪ ICD‬בחולים שעברו סינקופה‪ ,‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬טכיאריתמיות חדריות‪.‬‬
‫אנטיקואגולנטים‪ :‬קומדין ל‪ HF-‬חמור‪ ,‬הפרין וקומדין לחולים עם ‪ DVT ,AF‬קודם או ‪.PE‬‬ ‫‪o‬‬
‫חיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיות‬ ‫‪o‬‬
‫פיקוח על נטילת התרופות במינון המדויק ובזמן הדרוש‪ ,‬פיקוח על פעילות גופנית מתונה‪ ,‬שהוכחה‬ ‫‪o‬‬
‫כמורידת סימפטומים‪ ,‬מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים‪.‬‬
‫יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת‪ ,‬שהות בטמפרטורות קיצוניות וטיולים מעייפים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל ע"י הורדת צריכה קלורית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Cirrhosis‬‬
‫‪Cirrhosis‬‬
‫אנמנזה‬
‫חוסר תיאבון‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל )אלא אם יש מיימת רבה(‪ ,‬התעייפות מהירה‪ ,‬דלדול שרירים‪ ,‬גרד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חום )באלכוהוליזם( או חום נמוך בשאר מקרי השחמת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שלשולים‪ ,‬הקאות‬ ‫‪o‬‬
‫עוויתות שרירים בשחמת מתקדמת‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה בליבידו בשני המינים‪ ,‬הפסקת וסת בנשים‪ ,‬אימפוטנציה בגברים‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים של אנצפלופתיה ‪ -‬הפרעות שינה‪ ,‬ישנוניות‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫שאלות הקשורות לאתיולוגיה – אלכוהוליזם‪ ,‬צהבת בעבר‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬מחלות מטבוליות ידועות ‪...Wilson‬‬ ‫‪o‬‬
‫שאלות הקשורות לסיבוכים – הקאה דמית‪ ,‬מלנה‪ ,‬הופעת סכרת‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – נשמת‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – צהבת בלחמיות ובעור‪ ,‬הגדלת ה – ‪ ,parotid gland‬בצקות ברגליים‬ ‫‪o‬‬
‫עיניים – יכול להיות ‪lid lag‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים עוריים – ‪ ,Dupuytren contracture‬דלדול שיער בחזה‪Palmar ,spider angiomatas ,Clubbing ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Muehrcke’s lines ,erythema‬בציפורניים‪...Gynecomastia ,Caput medusa ,‬‬
‫בטן – בטן תפוחה‪ ,‬בקע טבורי‪ ,‬מיימת‪ ,‬טחול מוגדל‪ ,‬כבד לרוב מצומק )אבל יכול להיות מוגדל(‬ ‫‪o‬‬
‫אטרופיה של האשכים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – PR‬טחורים‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה נוירולוגית – ‪asterixis ,flapping tremor‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – אנמיה מאקרוציטית‪) thrombocytopenia ,‬בגלל טחול מוגדל?(‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – ↓‪ ,Bilirubin↑ ,↑Alk. Phos. ,ALT↑ ,AST↑ ,hyperglobulinemia ,↓Albumin ,Na↓ ,K‬תפקודי‬ ‫‪o‬‬
‫כליות‪ ,‬גלוקוז‬
‫תפקודי קרישה – ‪ PT‬מאורך‬ ‫‪o‬‬
‫סרולוגיה וירלית כדי לצורך בירור האתיולוגיה )בחשד ל – ‪ – PBC‬בדיקת ‪(AMA‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחשד ל – ‪ – HCC‬בדיקת ‪α feto protein‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬בטן‬ ‫‪o‬‬
‫‪MRI /CT‬‬ ‫‪o‬‬
‫מיפוי כבד וטחול – קליטה לא הומוגנית בכבד‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Gastroscopy‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניקור מיימת במידה ויש )הנוזל אמור להיות ‪(transudate‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביופסיה – רק כאשר אין אתיולוגיה ברורה לשחמת‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Hemochromatosis o‬‬
‫‪Primary biliary cirrhosis o‬‬
‫‪CHF o‬‬
‫‪Constrictive pericarditis o‬‬
‫‪Wilson’s disease o‬‬
‫סיבוכים – דליות בושת‪ ,encephalopathy ,sepsis ,GI bleeding ,‬אי ספיקת כליות‬
‫טיפול‬
‫טיפול תמיכתי‪ ,‬תזונה עשירה בחולים עם תת תזונה אבל דלת מלח בגלל המיימת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בסיבוכי המיימת – עצירת דימום ‪...GI‬‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים במידה ויש מיימת ובצקות‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול אנטיביוטי מניעתי כדי למנוע ‪) spontaneous bacterial peritonitis‬בוויכוח(‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Lactulose‬באנצפלופתיה‬ ‫‪o‬‬
‫השתלת כבד‬ ‫‪o‬‬
‫‪-1-‬‬
‫‪CLL‬‬
‫אנמנזה‬
‫לרוב א‪ -‬סימפטומטיים ומתגלים במקרה בבדיקת דם‬ ‫‪o‬‬
‫עייפות‪ ,‬דימומים‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חום‬ ‫‪o‬‬
‫זיהומים בקטריאליים וויראליים‬ ‫‪o‬‬
‫כאבי בטן שמאלית עליונה )בגלל הטחול(‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים –‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – חיוורון‬ ‫‪o‬‬
‫לימפאדנופתיה‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – ‪Hepato- splenomegaly‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – לימפוציטוזיס < ‪ ,15,000/μl‬טרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬נויטרופניה‬ ‫‪o‬‬
‫משטח – תאים בשלים‬ ‫‪o‬‬
‫‪Coombs Pos. hemolytic anemia‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪hypogammaglobulinemia - IEP /PEP‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – ↑‪LDH↑ ,Uric acid‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪CT‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביופסיה מלשד עצם‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה גנטית‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Infectious mononucleosis o‬‬
‫‪ Lymphoma o‬בשלב לאוקמי‬
‫‪ o‬בשלב לאוקמי‬
‫טיפול‬
‫מספר הלויקוציטים לא מהווה אינדיקציה לטיפול‬
‫‪ o‬כימותרפיה – ‪(cyclophosphamide, chlorambucil) alkylating agents‬‬
‫‪ o‬סטירואידים‬
‫‪Leukodepletion o‬‬
‫‪ Splenectomy o‬כאשר הטחול גדול ומפריע‬
‫‪ o‬הקרנות‬
‫‪ o‬השתלת מח עצם‬
‫סרטן המעי הגס‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪ .1‬גיל )בדר"כ מעל גיל ‪(50‬‬
‫‪ .2‬שכבות סויציואקונומיות גבוהות – קשר לאורח חיים‪ ,‬חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ .3‬מידע על פוליפים – קולונוסקופיות בעבר‬
‫‪ .4‬סיפור משפחתי‪ ,‬במיוחד על אנשים שחלו לפני גיל ‪ - 50‬מכוון לסינדרומים כמו ‪ FAP‬או‬
‫‪.HNPCC‬‬
‫‪ .5‬רקע של ‪ - IBD‬סיכון מוגבר לממאירות במעי‪ ,‬במיוחד ב‪.UC -‬‬
‫‪ .6‬עישון )‪.(tobacco use‬‬
‫‪ .7‬דימום רקטלי – במקרה של איבוד דם ממושך‪ :‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬החמרה באנגינה פקטוריס‬
‫ואנמיה היפוכרומית מיקרוציטית‪) .‬חסר ברזל‪(...‬‬
‫‪ .8‬מלנה – בגידול בקולון העולה‬
‫‪ .9‬התכווצויות אבדומינליות יגרמו לכאבי בטן ממוקמים או מפוזרים‪.‬‬
‫‪ .10‬חסימות מעי ארעיות יכולות לגרום לשינוי בהרגלי יציאה‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫סימני אנמיה‬ ‫‪.1‬‬
‫בדיקת בלוטות לימפה – בכל התחנות! יתכנו גרורות סופרה קלוויקולריות וריאתיות במקרה של‬ ‫‪.2‬‬
‫סרטן ברקטום הדיסטלי‪.‬‬
‫סימני ‪ – IBD‬בעור – חיפוש נגעים‪ ,‬פריחה; דלקות עיניים; כיבים בפה )אפטות(; בדיקת פרקים‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקת בטן‪ :‬רגישות ממוקמת עם ממצא מישושי‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כבד‪ :‬מוגדל אם יש גרורות‬ ‫‪.5‬‬
‫בדיקה רקטלית – חיפוש גושים‪ ,‬דימום‪ ,‬מלנה‪ ,‬הרכב הצואה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ – IBD‬התלקחויות יכולות לתת סימפטומים דומים לאלו של סרטן במעי‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .a‬שלשול דמי‬
‫‪ .b‬התכווצויות אבדומינליות‬
‫‪ .c‬חסימת מעי‬
‫דימום רקטלי‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ .a‬טחורים‬
‫‪ .b‬קוליטיס איסכמית‬
‫‪ .c‬דיברטיקולוזיס‬
‫‪ .d‬אנגיודיספלזיה‬
‫יש גם ‪ DD‬לכאבי בטן‪ ,‬מלנה‪ ,‬שלשול‪ ,‬אבל נראה לי שזה כבר היסחפות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית – עדות לחסר ברזל‪.‬‬
‫‪ .2‬עליה בסמנים – ‪CEA‬‬
‫‪ .3‬הערכת תפקוד כבדי – כי יתכנו גרורות לכבד‬
‫‪ .4‬דם סמוי בצואה – שלילי ב ‪ 50%‬מחולי סרטן המעי )כי הדימום איננו רציף(‪.‬‬
‫‪:Screening‬‬
‫סרטן קולורקטלי‪:‬‬
‫‪ .1‬סיגמוידוסקופיה‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקה רקטלית < ‪40y‬‬
‫‪ .3‬דם סמוי בצואה – שלילי ב‪ 50% -‬מחולי סרטן המעי )כי הדימום איננו רציף(‪.‬‬
‫סרטן המעי הגס‪:‬‬

‫• בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה וסיגמוידוסקופיה גמישה כל ‪ 5‬שנים החל מגיל ‪ 50‬בחולים א‪-‬‬
‫סימפטומטים‪ ,‬ללא גורמי סיכון‪.‬‬
‫• או‪ total colon examination ,‬כל ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫לקולונוסקופיה יש את הרגישות הגבוהה ביותר יחסית לשאר הבדיקות‪:‬‬

‫‪double contrast barium enema .1‬‬
‫‪ .2‬דם סמוי בצואה‬
‫‪ .3‬סיגמוידוסקופיה גמישה‬
‫קולונוסקופיה ווירטואלית‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫‪double contrast barium enema .1‬‬
‫‪ .2‬הדמיה אנדוסקופית‪) :‬פירוט לגבי הנגעים עצמם – ראה בסעיף "התייצגות סימפטומטית"(‬
‫• קולונוסקופיה – בחשד לגידול במעי הגס העולה‪/‬רוחבי‪/‬יורד‬
‫• סיגמוידוסקופיה – בחשד לגידול ב ‪. rectosigmoid‬‬
‫גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול אופטימלי‪ :‬כריתה שלמה של הגידול‬
‫‪ .2‬הערכת מחלה מטסטטית – צריכה להיעשות לפני הניתוח‪:‬‬
‫‪ .a‬בדיקה גופנית יסודית‬
‫‪ .b‬צילום חזה‬
‫‪ .c‬הערכת תפקוד כבדי‬
‫‪ .d‬רמות ‪ CEA‬בפלסמה‬
‫יש לעקוב אחר החולה במשך ‪ 5‬שנים לאחר הניתוח על ידי בדיקה גופנית כל חצי שנה‪ ,‬ובדיקות‬ ‫‪.3‬‬
‫דם בכל שנה‪.‬‬
‫קולונוסקופיה מלאה מס' חודשים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מעקב אחר רמות ‪ CEA‬כל מס' חודשים‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫מעקב אנדוסקופי‪/‬רדיולוגי של המעי הגס‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫רדיותרפיה – בין אם לפני או לאחר הניתוח‪ ,‬מפחיתה את הסבירות להישנות באגן‪ ,‬אך אינה מאריכה‬ ‫‪.7‬‬
‫הישרדות‪.‬‬
‫‪ .8‬טיפול פרה‪-‬אופרטיבי בהקרנות – מומלץ בחולים עם ממאירות רקטלית גדולה ובלתי נתיחה על‬
‫מנת לכווץ את הגידול ולאפשר ניתוח‪.‬‬
‫‪ .9‬כמותרפיה‪ :‬פחות יעיל‪ .‬תרופות בשימוש עיקרי‪:‬‬
‫‪ - 5-FU .a‬הכי יעיל‪ ,‬במיוחד כשמוסיפים )‪. leucovorin (folinic acid‬‬
‫‪ – Irinotecan (CPT-11) .b‬מאריך הישרדות לעומת טיפול תומך בחולים שכבר טופלו ב‪-‬‬
‫‪. 5-FU‬‬
‫‪ .c‬שילוב של כל הנ"ל יעיל במחלה מטסטטית‪.‬‬
‫‪COPD‬‬
‫אנמנזה‬
‫קוצר נשימה כרוני )‪ (emphysema‬או שיעול כרוני עם כיח )‪ (Bronchitis‬או שילוב של שניהם‬ ‫‪o‬‬
‫עישון‪ ,‬חשיפה תעסוקתית‬ ‫‪o‬‬
‫צריך לשאול על כיח בבוקר וצבעו‪ ,‬האם נמשך מספר חודשים?‬ ‫‪o‬‬
‫קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬רעב לאוויר או חנק‬ ‫‪o‬‬
‫קושי בפעילויות פיזיות המערבות בצורה משמעותית את הזרועות בעיקר מעל הכתפיים‬ ‫‪o‬‬
‫קושי בביצוע פעילויות יומיומיות בשלבים מתקדמים של המחלה‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל‬ ‫‪o‬‬
‫מחלת חום – יכולה לגרום ל–‪exacerbation‬‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – רמת הכרה‪ ,‬נשימה‪ ,‬ל‪.‬ד‪Sat% ,.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים למצוקה נשימתית – שימוש בשרירי עזר‬ ‫‪o‬‬
‫עור – כחלון‪ ,‬בצקות עד כדי ‪ ,anasarca‬אין ‪clubbing‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – בית חזה חביתי‪ ,‬בניקוש סרעפות – ירידה בתנועתיות‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬נשיפה מוארכת מלווה‬ ‫‪o‬‬
‫בצפצופים‪ – Hoover’s sign ,‬תנועות שאיפה פרדוקסליות‬
‫לב – ‪ ,JVP↑ ,cor pulmonale‬הרמה של חדר ימין‪(Gallop) SIII ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – גודש כבדי‪ ,‬מיימת‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – (↓PaO2 ,↑PaCO2) Blue bloaters‬ציאנוזיס‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬דלדול שרירים סיסטמיים וטמפורליים‪ ,‬אובדן רקמת שומן‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ PaO2 ,↓PaCO2) Pink puffer‬תקין( – לא ציאנוטיים‪ ,‬שימוש ניכר בשרירי עזר לנשימה וכיווץ שפתיים בנשיפה‪ .‬ירידה‬ ‫‪o‬‬
‫בקולות הנשימה בהאזנה לריאות‪.‬‬
‫‪ o‬ספירה – ‪ polycythemia‬שניונית‪↑Hct ,‬‬
‫‪ o‬כימיה‬
‫‪ – ABG o‬לא רגישים‪ ,‬היפוקסיה במנוחה או במאמץ‬
‫‪ -α1 anti trypsin o‬בחולים מתחת לגיל ‪ ,50‬סיפור משפחתי או עישון מינימלי‪.‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני היפרטרופיה ‪RV‬‬
‫‪ – CXR‬אוורור יתר‪ ,‬סרעפת שטוחה‪ ,‬ירידה בסימנים לכלי דם פריפריים‪bullae ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – CT‬כדי לראות עדות לאמפיזמה‬ ‫‪o‬‬
‫תפקודי נשימה – ‪ RV ,70%>FEV1/FVC‬ו – ‪) FVC<VC ,VC↓ ,↑ TLC‬בניגוד ל – ‪ FVC=VC‬בבריאים(‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Cystic fibrosis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Bronchiectasis o‬‬
‫‪Asthma‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪(α1 antitrypsin) Congenital emphysema o‬‬
‫טיפול‬
‫הפסקת עישון‬ ‫‪o‬‬
‫אינהלציות של ‪ – Anti cholinergic agents ± β agonists – bronchodilators‬השפעה אדיטיבית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אינהלציה של ‪ – glucocorticoids‬גורמים לירידה בתדירות ההתפרצויות‪ ,‬אך ללא שיפור בתפקוד הריאתי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Theophylline‬בחולים עם מחלה בינונית – חמורה‪ ,‬גורם לשיפור קל בקצב הזרימה השאיפתי‪.PaO2 ,VC ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫חיסון כנגד ‪ pneumococcus‬ופעם בשנה חיסון כנגד ‪Influenza‬‬ ‫‪o‬‬
‫חמצן קבוע לחולים היפוקסיים – למשך ‪ 12-19‬שעות ביום‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים במידה ויש אי ספיקה ימנית‬ ‫‪o‬‬
‫‪ IV α1 AT‬בחולים עם ‪) severe α1AT deficiency‬רק כאשר יש פגיעה בתפקוד הריאתי(‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שיקום ריאתי‬ ‫‪o‬‬
‫‪Lung volume reduction surgery‬‬ ‫‪o‬‬
‫ב – ‪:exacerbation‬‬ ‫‪o‬‬
‫ אנטיביוטיקה – ‪ – (Macrolides) Azithromycin‬מכסה גם פתוגנים א‪ -‬טיפיים )מיקופלזמה וכלמידיה(‪.‬‬
‫ ‪Bronchodilators‬‬
‫ ‪Glucocorticoids‬‬
‫ חמצן – לשמור על סטורציה ≥ ‪90%‬‬
‫ תמיכה נשימתית מכאנית – ‪.(non invasive positive pressure ventilation) NIPPV‬‬
‫הנשמה רגילה בחולים עם הפרעה נשימתית חדה למרות הטיפול ההתחלתי‪ ,‬היפוקסמיה מסכנת חיים‪,‬‬
‫היפרקפניה חמורה ו‪ /‬או אצידוזיס‪ ,‬מצב מנטלי ירוד‪ ,‬הפסקת נשימה‪ ,‬אי יציבות המודינמית‪...‬‬
‫הגישה לחולה סוכרת‬
‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫* החולה מתגלה בעקבות היפרגליצמיה בבדיקת דם אקראית‬
‫* החולה מתייצג עם סיבוך אחד או יותר ‪ ,‬וזה קטרה בד"כ בעשור השני לסוכרת ‪.‬‬
‫אנמנזה ‪:‬‬
‫סימפטומים של היפרגליצמיה ) ירידה במשקל ‪ ,‬פוליאוריה ‪ ,‬פולידפסיה ‪ ,‬חולשה (‬ ‫‪o‬‬
‫היסטוריה משפחתית מפורטת של סוכרת וסיבוכיה‬ ‫‪o‬‬
‫דיאטה ) הרגלי אכילה ‪ ,‬כמות ומס' מנות ‪ ,‬סוגי אוכל מועדפים ‪ ,‬ג'אנק פוד (‬ ‫‪o‬‬
‫פעילות גופנית ואימונים ) סדירות ‪ ,‬עומס ‪ ,‬הגבלות בזמן פעילות ‪ ,‬משטר אימונים (‬ ‫‪o‬‬
‫בעיות קרדיווסקולריות ) קוצר נשימה במאמצים ‪ , PND ,‬אורתופניאה ( – האם עבר בדיקות ‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫תוצאות ‪ ,‬מעקב ‪.‬‬
‫היסטוריה של אירועים של סחרחורת ‪ ,‬אי‪-‬יציבות והפרעות ש"מ ‪ ,‬שיתוק ‪ ,‬הפרעות תחושה‬ ‫‪o‬‬
‫בגפיים ‪ ,‬נימול‬
‫ירידה בתפקוד המיני ) אימפוטנציה ‪ ,‬חוסר דחף מיני ‪ ,‬רצון מהתפקוד לעומת העבר ‪( ...‬‬ ‫‪o‬‬
‫בעיות רינליות ) חלבון בשתן ‪ ,‬צבע שתן ‪ ,‬הפרעות במתן שתן ‪ – ( ...‬האם עבר בירורים ‪ ,‬תוצאות ‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫מעקב‪..‬‬
‫עיניים ) הפרעות ראייה ‪ ,‬טשטוש ‪ ,‬שחור מול העיניים ‪ ,‬הצורך במשקפיים לאחרונה ‪ ,‬חוסר יכולת‬ ‫‪o‬‬
‫לקרוא טקסטים ‪( ...‬‬
‫נטייה לזיהומים ) זיהומים שטחיים חוזרים בעור ‪ ,‬זיהומים בדרכי שתן ותלונות אורינריות ‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫פטרת ‪( ...‬‬
‫הפרעות גסטרואינטיסטינליות ) שלשולים ‪ ,‬עצירות ‪ ,‬נפיחות בבטן ‪ ,‬ריבוי גזים (‬ ‫‪o‬‬
‫החלמה איטית של פצעים לאחר טראומות מזעריות‬ ‫‪o‬‬
‫באם ידוע על סוכרת ‪ ,‬האנמנזה צריכה לכלול ‪:‬‬

‫‪ o‬טיפולים נוכחיים לעומת טיפולי עבר ? משך הטיפול ? הענות לטיפול?‬
‫‪ o‬דיאטה ) דיאטה מיוחדת ? מי קבע אותה ? שמירה על דיאטה ? מס' ארוחות ? ‪( ....‬‬
‫‪ o‬איזון סוכר ? על איזה ערכים הוא מאוזן ?‬
‫‪ o‬הקפדה על בדיקת רמת סוכר יומית ?‬
‫‪ o‬בדיקות תקופתיות של רמות ‪? HgA1c‬‬
‫‪ o‬אירועים של היפוגליצמיה ? קטואצידוזיס ? ‪? NKHS‬‬
‫‪ o‬אישפוזים בעבר בגלל סוכרת ?‬
‫‪ o‬מעקב ל"ד וקרדיולוג ?‬
‫‪ o‬באם יש פגיעה באיברי מטרה ‪ ,‬האם נמצא במעקב מומחה לתחום ?‬
‫בדיקה גופנית ‪:‬‬
‫משקל גוף או ‪BMI‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה גסה של הראייה ושל רשתית העין ) פונדוס (‬ ‫‪o‬‬
‫לחץ דם אורתוסטטי‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת שלמות שיניים וחניכיים‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת לב כוללת האזנה לקרוטידים וגודש ורידי צווארי‬ ‫‪o‬‬
‫ניקוש והאזנה לריאות‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת עור עם דגישים לזיהומים ‪ ,‬פטרת ) גם באצבעות ובציפורניים ( ‪ ,‬כיבים וצלקות‬ ‫‪o‬‬
‫בצקות ברגליים‬ ‫‪o‬‬
‫מישוש דפקים פריפריים‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה נוירולוגית כוללת ‪ :‬תחושה והשוואה בשני צידי הגוף ‪ ,‬תחושת ויברציה באמצעות קולן ‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫תחושת מנח‪ ,‬סימני ‪. CVA‬‬
‫אבחנת סוכרת ‪:‬‬
‫‪ 126 ≤ FPG‬מ"ג‪/‬ד"ל‬ ‫•‬
‫בדיקת גלוקוז רנדומלית בדם מעל ‪ 200‬עם סימפטומים של סוכרת‬ ‫•‬
‫רמת גלוקוז בדם מעל ‪ 200‬במבחן העמסת גלוקוז ‪ 75‬גר ‪ ,‬שעתיים לאחר ההעמסה‬ ‫•‬
‫קדם סכרת‪:‬‬
‫‪ 200-140 – impaired glucose tolerance – IGT o‬בהעמסת סוכר‪.‬‬
‫‪ – impaired fasting glucose – IFG o‬סוכר בצום ‪.126-100‬‬
‫סיווג חולי סוכרת ‪:‬‬

‫הסיווג בעיקרון נעשה ע"פ בדיקות מעבדה ) רמות אינסולין‪ ,‬פפטיד ‪ ,C‬נוגדנים ‪ ( ICA‬וגם ע"פ‬
‫מאפיינים מיוחדים לכל סוג ‪:‬‬
‫סוכרת מסוג ‪: 1‬‬
‫‪ (1‬תחילת המחלה בד"כ לפני גיל ‪30‬‬
‫‪ (2‬הביטוס רזה‬
‫‪ (3‬צורך אינסולין כטיפול ראשוני‬
‫‪ (4‬נטיה לפתח קטואצידוזיס‬
‫‪ (5‬מחלות אוטואימוניות נוספות כמו ‪ ,‬תירואיד אוטואימוני ‪ ,‬אי ספיקת אדרנל ‪pernicious ,‬‬
‫‪ , anemia‬ויטיליגו‬
‫סוכרת סוג ‪: 2‬‬
‫‪ (1‬תחילת המחלה בד"כ לאחר גיל ‪30‬‬
‫‪ (2‬לרוב שמנים ) ‪ 80%‬הינם בעלי עודף משקל ‪ ,‬אך זקנים נוטים להיות רזים (‬
‫‪ (3‬בתחילת המחלה מטופלים בד"כ בתכשירים פומיים ללא אינסולין‬
‫‪ (4‬מצבים נלווים כגון תנגודת לאינסולין ‪ ,‬יל"ד ‪ ,‬מחלה קרדיווסקולרית ‪ ,‬דיסליפידמיה או‬
‫‪PCOS‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬
‫רמת גלוקוז בצום או לחילופין שעתיים לאחר העמסת גלוקוז‬ ‫‪-‬‬
‫רמת ‪HgA1c‬‬ ‫‪-‬‬
‫רמת אינסולין ופפטיד ‪ C‬בדם ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫אם לא ידוע סוג הסוכרת – רמת נוגדנים ‪ ICA‬בדם ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פרופיל שומנים‬ ‫‪-‬‬
‫תפקוד תירואיד‬ ‫‪-‬‬
‫בדיקת שתן בשאלה של מיקרואלבומינוריה‬ ‫‪-‬‬
‫בדיקות רלוונטיות למצבים נלווים לסוכרת‬ ‫‪-‬‬
‫בדיקות נוספות ‪:‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג‬ ‫‪-‬‬
‫צילום חזה לבדיקת סימני אי ספיקת לב ) צל לב ‪ ,‬בצקת ריאות (‬ ‫‪-‬‬
‫מבחן מאמץ בחולים עם סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫בעיקרון ‪ ,‬חולה עם סוכרת מסוג ‪ 1‬צריך אינסולין אקסוגני כבר בהתחלת המחלה ‪ ,‬לכן הוא מטופל‬
‫באינסולין פומי או סוב קוטנאי ‪ ,‬ויש הרבה משטרי טיפול שהמומלצים בהם הם אלה המחקים את‬
‫ההפרשה האנדוגנית של הגוף ) הפרשה בזלית בכל שעות היום עם פיקים בזמן ארוחות (‬
‫בחולה סוכרת מסוג ‪ , 2‬הטיפול ההתחלתי הוא בתכשירים פומיים ורק בשלבים מתקדמים הם‬
‫צריכים אינסולין ‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית של חולה סוכרת סוג ‪: 2‬‬

‫קו ראשון ‪ :‬חינוך תזונתי ‪ ,‬הגברת פעילות גופנית והורדת משקל‬
‫קו שני ‪ :‬תרופות פומיות ) ביגואנידים או סקרטוגוגיים עדיפים על מעכבי אלפא גלוקוזידאז‬
‫ותיאזולידינידיונים כטיפול התחלתי (‬
‫קו שלישי ‪ :‬אם תרופה בודדת לא עוזרת לאיזון סוכר ) ההערכה לפני ‪ ( HgA1c‬אפשר לשלב שתי‬
‫תרופות או שלוש‬
‫קו רביעי ‪ :‬שילוב אינסולין עם תכשירים פומיים‬
‫פרוט התרופות‪:‬‬
‫‪ o‬תרופות המגבירות של הפרשת האינסולין – ‪ .Secretagogues‬יעילות לחולים חדשים )עד ‪5‬‬
‫שנים( עם השמנה‪ ,‬לפני שנוצר הרס של כל תאי ה‪ .β-‬ת"ל – השמנה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ .‬תרופות‬
‫מקב' זו – ‪ – sulfonylurea‬גליבוריד )גליבטיק(‪ ,‬גליפיזיד )גלוקוריד(‪ ,‬גלובן‪ .‬המטבוליזם עובר‬
‫דרך הכבד והכליה‪ ,‬ולכן מחלות באיברים אלו מהוות קונטראאינדיקציה )משום שיכולה‬
‫להיות היפוגליקמיה(‪ .‬קיימת גם קבוצת ‪) repaglinide – non sulfonylurea‬נובונורם(‪ .‬הוא‬
‫לא מתפנה בכליה‪ ,‬ולכן ניתן לתת אותו לחולים עם מחלת כליה‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות המפחיתות ייצור גלוקוז בכבד )גלוקונאוגנזה( – ‪,metformin) biguandines‬‬
‫גלוקופאג'(‪ .‬תופעות לוואי – שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬ירידה ב‪ ,B12-‬ת"ל נדירה – ‪.lactic acidosis‬‬
‫עדיף לקחת לאחר האוכל כדי למנוע את תופעות הלוואי‪ .‬הגלוקונאוגנזה מתרחשת בעיקר‬
‫בלילה ולכן מומלץ לקחת בלילה‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציות – אי ספיקה כלייתית‪ ,‬חמצת‪ CHF ,‬קשה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬היפוקסיה קשה‪.‬‬
‫‪ o‬עיכוב ספיגת גלוקוז במעי –מעכבי ‪-α‬גלוקוזידאז המבקע אוליגוסכרידים לסוכרים פשוטים‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציות – ‪ ,IBD‬מחלת כליות מתקדמת‪ .‬ת"ל – גזים )בעקבות פירוק הסוכרים‬
‫ע"י חיידקים(‪ .‬זוהי תרופה פחות יעילה מהאחרות‪ .‬דוגמא – ‪.Acarbose‬‬
‫‪ o‬תרופות המגבירות את הרגישות לאנסולין – ‪Pioglitazone .Tiazolidinediolnes‬‬
‫)רוזיגליטזון‪ ,‬אבנדיה(‪ .‬התרופה נקשרת לרצפטור המצוי בעיקר ברקמות שומן וגורמת לתאי‬
‫גדולים להפוך לתאים קטנים‪ ,‬המפרישים פחות חומרים שגורמים לתנגודת לאינסולין‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציה – ‪) CHF‬בעקבות אגירת נוזלים( ומחלת כבד‪ .‬ת"ל – צבירת נוזלים‬
‫ובצקות‪.‬‬
‫‪ o‬אינסולין – זוהי התרופה ההתחלתית בחולים רזים או חולים שירדו במשקל‪ ,‬חולים עם‬
‫קונטראאינדיקציות‪ ,‬הריון‪ .‬לאורך זמן תפקוד הלבלב יורד ולכן יש להעלות את המינון‪.‬‬
‫חולים רזים הם במצב קטבולי ולכן מתן אינסולין יכניס את הגלוקוז לתאים ויעזור בעליה‬
‫במשקל‪.‬‬
‫טיפול בחולה מאושפז ‪:‬‬

‫המטרות לטיפול בחולה סוכרת במהלך האישפוז הם הימנעות ממצבי היפוגליצמיה ‪ ,‬שליטה ברמות‬
‫גלוקוז אופטימליות ) ‪ 100-175‬מ"ג\ ד"ל ( ומתן משטר טיפול ובניית אורח חיים לחולה המשתחרר ‪.‬‬
‫חולה סוכרת סוג ‪ 1‬המיועד להרדמה או ניתוח ‪ ,‬או חולה עם מחלה רצינית ‪ ,‬צריך לקבל אינסולין‬
‫‪I‬רציף דרך הווריד או סוב‪-‬קוטאן ‪ ,‬בשילוב עם מנה מופחתת של אינסולין ארוך טווח ‪.‬‬
‫תכשירים אוראליים צריכים להפסיק בחולי סוכרת סוג ‪ 2‬בזמן אשפוז ‪ ,‬ולהחליף לאינסולין ריגולרי‬
‫באינפוזיה או אינסולין ארוך טווח במנה מופחתת בשילוב עם אינסולין קצר טווח והכל עם אינפוזיה‬
‫של תמיסת דיקסטרוז ‪. 5%‬‬
‫‪DVT‬‬
‫אנמנזה‬
‫כאבים ברגליים‬ ‫‪o‬‬
‫יש לשאול על ניתוח גדול לאחרונה‬ ‫‪o‬‬
‫גידולים‬ ‫‪o‬‬
‫טראומה – שברים בחוליות‪ ,‬אגן‪ ,‬ירך או שוק‬ ‫‪o‬‬
‫חוסר תנועה מסיבה כלשהי כולל טיסה‬ ‫‪o‬‬
‫היריון – טרימסטר אחרון או חודש לאחר לידה‬ ‫‪o‬‬
‫גלולות למניעת היריון או ‪HRT‬‬ ‫‪o‬‬
‫מצבי קרישיות יתר במשפחה‬ ‫‪o‬‬
‫אירועי ‪ DVT‬קודמים‬ ‫‪o‬‬
‫קטטר קבוע בוריד מרכזי )בגפיים עליונות(‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים‬ ‫‪o‬‬
‫גפיים – נפיחות חד צדדית‪ ,‬חום מקומי ואודם =< מרמז על ‪ DVT‬של ה – ‪ popliteal, femoral‬או ‪iliac v.‬‬ ‫‪o‬‬
‫רגישות לאורך הוריד הפגוע‬ ‫‪o‬‬
‫רגישות בשוק האחורי‬ ‫‪o‬‬
‫הופעה של ורידים קולטרליים בולטים‬ ‫‪o‬‬
‫שינויים בצבע הגפה – גוון ציאנוטי כחול )‪ (phlegmasia cerulean dolens‬או לבנה )‪(phlegmasia alba dolens‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימן ע"ש ‪Homan‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Pitting edema‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – D- dimmer‬רק במידה ויש סבירות נמוכה ל – ‪ – DVT‬כי הבדיקה יכולה לשלול‪ ,‬אבל לא לאשש‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – US Doppler‬רגישות גבוהה לזיהוי ‪.DVT‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – MRI‬במקרים בהם יש חשד לקריש ב – ‪ IVC ,SVC‬או ‪pelvic veins‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Venography‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Cellulitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫קרע של ‪Baker cyst‬‬ ‫‪o‬‬
‫חסימה לימפתית‬ ‫‪o‬‬
‫קרע של שריר‬ ‫‪o‬‬
‫לחץ על עצב‬ ‫‪o‬‬
‫‪Tendonitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫מנוחה – שכיבה במיטה ‪ +‬הרמת הגפה הפגועה מעל גובה הלב‪ .‬בירידה מהמיטה – חבישה אלסטית של הרגל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ PTT – Anti coagulants‬מטרה גבוה פי ‪ 2‬מהערך הנורמלי‪ .‬הטיפול הראשוני הוא באמצעות ‪ Heparin‬או ‪LMWH‬‬ ‫‪o‬‬
‫ובהמשך ‪ Coumadin‬למשך ‪ 3-6‬חודשים )יש להתחיל את הקומדין במקביל ל – ‪ INR – (clexane‬מטרה ‪ .2-3‬כאשר יש‬
‫סיבה בלתי הפיכה הטיפול יינתן לכל החיים‪ ,‬אך לרוב רק לאחר האירוע השני של ‪.DVT‬‬
‫‪ – Thrombolytics‬טיפול מוקדם בתרופות אלה )‪ (...streptokinase ,tPA‬יכול להאיץ את פירוק הקריש‪ ,‬לשמר את‬ ‫‪o‬‬
‫המסתם הורידי ולהפחית את הסיכוי ל – ‪ .postplevitic syndrome‬אבל אין הוכחה ליעילות מוגברת על פני אנטי‬
‫קואגולנטים‪.‬‬
‫בהתווית נגד לטיפול בקומדין ניתן לשים מטריה ב‪ IVC-‬למניעת ‪.PE‬‬ ‫‪o‬‬
‫מניעה בחולים עם סיכון מוגבר ל – ‪ – DVT‬טיפול מניעתי בקלקסן‪ ,‬קומדין ותחבושות לוחצות לפני ניתוחים בטניים‪/‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחזה‪ /‬אורטופדיים גדולים או שכיבה ממושכת‪.‬‬
‫‪Fever of unknown origin‬‬
‫אנמנזה‬
‫חום וצמרמורות )כולל תבנית החום(‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הזעות בכלל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬פריחה וגרד‪ ,‬גושים‬ ‫‪o‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬כאבים ממוקמים )שיניים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬סינוסים‪(...‬‬ ‫‪o‬‬
‫שיעול‪ ,‬כיח וצבעו – האם יש דם?‬ ‫‪o‬‬
‫שאלות הקשורות לזיהום בדרכי השתן – צריבה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬תכיפות במתן שתן‪ ,‬כאבים במותניים‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים במפרקים‪ ,‬התעייפות הלסת בלעיסה )‪(Jaw claudication‬‬ ‫‪o‬‬
‫חשיפה למחלת הנשיקה‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים להיפרתירואידיזם – עצבנות‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬ירידה במשקל עם תיאבון שמור‪ ,‬רעד‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫פלפיטציות‪ ,‬הגברת פעולת מעיים‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬בלט עין‪.‬‬
‫חשוב לשאול על תרופות‬ ‫‪o‬‬
‫טיולים במדינות עולם שלישי‪ ,‬מערות‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫מאכלי חלב לא מפוסטרים‬ ‫‪o‬‬
‫חשיפה לבעלי חיים ואנשים חולים‪ ,‬עקיצות‪ ,‬נשיכות‪ ,‬חתכים‪ ,‬יחסי מין לא מוגנים‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – מסתם תותב‬ ‫‪o‬‬
‫האם נעשה בירור‪ ,‬האם קיבל טיפול‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – ל‪.‬ד‪ ,.‬דופק‪ ,‬נשימה‪ ,‬חום‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – חיפוש אחר נגעים עוריים כולל פורפורות‪ ,‬בצקות‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫ראש – בדיקת אזור הרקות )העורקים הטמפורליים(‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫עיניים – בלט עין‪ lid lag ,‬בחשד להיפרתירואידיזם‬ ‫‪o‬‬
‫לוע – תפליט מוגלתי‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת שד בחשד לממאירות‬ ‫‪o‬‬
‫הגדלת בלוטות לימפה‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת קשיון עורף וסימנים מנינגיאליים‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת סינוסים‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטת התריס‬ ‫‪o‬‬
‫בטן ‪ -‬אורגנומגליה‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים ספציפיים ל – ‪ – IE‬אוושה חדשה‪ roth spots ,splinter hemorrhage ,‬בפונדוס‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים ל – ‪ – temporal arteritis‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראיה‪ ,‬כאבי כתפיים ושכמות‬ ‫‪o‬‬
‫‪PR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬ספירה – כולל דיפרנציאל לויקוציטים‬
‫‪ o‬ביוכימיה – תפקודי כליה וכבד‪ ,‬אלקטרוליטים‬
‫‪ o‬תרבית דם‪ /‬שתן‪ /‬צואה‪ /‬כיח )במידה ויש(‬
‫‪ o‬שקיעת דם‬
‫‪CRP o‬‬
‫‪TSH o‬‬
‫בדיקות מאוחרות יותר‪:‬‬
‫‪Anti streptolysin titre ,ANA ,RF o‬‬
‫‪ o‬בדיקת ‪Mantoux‬‬
‫‪ o‬בחשד למלריה – לקחת טיפה עבה להסתכלות במיקרוסקופ‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – בחשד לפריקרדיטיס‪ /‬מיוקרדיטיס‪...‬‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪CT o‬‬
‫בשלבים מאוחרים יותר של הבירור‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקת לשד עצם‬
‫‪ US o‬בטן‬
‫‪ o‬מיפוי גליום‬
‫‪ o‬ביופסיות – כולל ביופסיה מהעורקים הטמפורליים בחשד ל – ‪temporal arthritis‬‬
‫‪DD‬‬
‫מחלה זיהומית‬ ‫‪o‬‬
‫זיהום מקומי‬ ‫‬ ‫ זיהומי מטיילים )מלריה‪,thypoid ,‬‬
‫‪IE‬‬ ‫‬ ‫אמבה(‬
‫ברוצלוזיס‬ ‫‬ ‫ שחפת‬
‫ריקציה‬ ‫‬ ‫ אבצסים‬
‫‪EBV /CMV‬‬ ‫‬
‫מחלות סיסטמיות‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪Rheumatoid arthritis‬‬
‫ ‪SLE‬‬
‫ ‪Giant cell arteritis‬‬
‫ ‪Acute rheumatic fever‬‬
‫ ‪Behcet’s disease‬‬
‫ממאירות‬ ‫‪o‬‬
‫ לימפומה‬
‫ גידולים סולידיים – בעיקר ‪ GI‬או כליה‬
‫תרופות‬ ‫‪o‬‬
‫אחר‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hyperthyroidism‬‬ ‫‬ ‫ ‪ IBD‬בעיקר ‪Crohs‬‬
‫‪Sarcoidosis‬‬ ‫‬ ‫במעי הדק‬
‫‪PE‬‬ ‫‬ ‫ ‪FMF‬‬
‫‪Subacute thyroiditis‬‬ ‫‬ ‫ ‪Factitious‬‬
‫טיפול‬
‫במידה והחולה במצב קשה‪ ,‬יש לתת טיפול אמפירי – ‪fluoroquinolone + piperacillin‬‬ ‫‪o‬‬
‫במידה ויש חשד גבוה ל – ‪) TB‬כולל מבחן ‪ PPD‬עורי או מחלה גרנולומטוטית( וירידה בסבירות שמדובר ב –‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,sarcoidosis‬יש להתחיל טיפול ב‪isoniazid + rifampin -‬‬
‫הפסקת תרופות חשודות‪ ,‬כל אחת בנפרד בטווחים של ‪ 48‬שעות ביניהן‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחשד גבוה למחלה דלקתית ולא זיהומית‪ ,‬ניתן להתחיל טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או ‪) glucocorticoids‬הם יכולים‬ ‫‪o‬‬
‫למסך את החום ותופעות המחלה(‪.‬‬
‫סרטן הקיבה‬
‫גורמים פרה‪-‬מליגנים ‪:‬‬
‫‪Pernicious anemia (1‬‬
‫‪Atrophic Gastritis (2‬‬
‫‪Post Gastritis (3‬‬
‫‪Gastric Polyps (4‬‬
‫‪H.pylori (5‬‬
‫אמננזה ‪:‬‬
‫תחושת אי נוחות בבטן עליונה ההמחמירה והולכת‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ירידה במשקל ‪ ,‬חוסר תיאבון‬ ‫‪.2‬‬
‫בחילה‬ ‫‪.3‬‬
‫דימום אקוטי או ממושך של דרכי העיכול)נגרם מהתכייבות הרירית(‬ ‫‪.4‬‬
‫קושי בבליעה )כשהממאירות ממקומת בקרדיה(‬ ‫‪.5‬‬
‫הקאה ) כשהממאירות ממוקמת בפילורוס (‬ ‫‪.6‬‬
‫תחושת שובע מהירה בזמן אכילה )בחולים עם ‪ : Linitis Plastica‬הממאירות מפושט בדופן הקיבה‬ ‫‪.7‬‬
‫וגורם להיצרות חלל קיבה וחוסר גמישות של הדופן(‬
‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫‪ .1‬במצב התחלתי – לא ניתן לאבחן בבדיקה גופנית‬
‫‪ .2‬במצב מתקדם ‪:‬‬
‫‪ .a‬רגישות בבטן‬
‫‪ .b‬חיוורון ) אנמיה(‬
‫‪ .c‬רזון קיצוני‬
‫‪ .d‬מסה אבדומינלית‬
‫‪ .3‬במצב גרורתי ‪ ) :‬מעורבות כבד ‪ ,‬לבלב ‪ ,‬קולון (‬
‫‪ .a‬הפטומגלי ‪ ,‬מיימת‬
‫‪ .b‬הגדלת קשריות לימפה על בריחיות ) וירכהוב (‬
‫‪ .c‬חום נמוך‬
‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬

‫‪ .1‬כיב פפטי‬
‫‪ .2‬גסטריטיס‬
‫מעבדה ‪:‬‬
‫אנמיה מחוסר ברזל‬ ‫‪.a‬‬
‫דם סמוי בצואה‬ ‫‪.b‬‬
‫בדיקת תפקודי כבד ) במצב גרורת (‬ ‫‪.c‬‬
‫סמן ‪ ( Serum Carcino Embryonic antigen) CEA‬גבוה‬ ‫‪.d‬‬
‫דיאגנוזה ‪:‬‬
‫‪ .1‬גסטרוסקופיה ‪ +‬ביופסיה ) בדיקת הבחירה (‬
‫‪) Double Contrast Radiographic .2‬בריום וגז(‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ .1‬ניתוח – טיפול הבחירה כאשר הסרטן מקומי‬
‫‪ : Adjuvant .2‬הקרנות ‪ +‬כימותרפיה ) ‪(5FU‬‬
‫‪GI bleeding‬‬
‫אנמנזה‬
‫כמות ההקאה‪ /‬יציאות‪ ,‬צבע‪ ,‬דם טרי‪ ,‬ריר‪) coffee ground ,‬דם מעוכל(‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור קודם של הקאות דמיות או צואה דמית‪ /‬שחורה‪ ,‬טחורים ידועים‬ ‫‪o‬‬
‫האם היו מספר הקאות ללא דם לפני ההקאה הדמית )‪(Mallory Weiss‬‬ ‫‪o‬‬
‫חום‪ ,‬כאבי בטן‪+‬האם קשור לאוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬בחילות‬ ‫‪o‬‬
‫האם בד"כ סובל משלשולים‪ /‬עצירות‪ ,‬טנזמוס‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים של אנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים סיסטמיים המחשידים ל– ‪ - IBD‬כאבי פרקים‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬דלקת עיניים‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬ירידה בתיאבון‬ ‫‪o‬‬
‫בחשד לאנגיודיספלזיה – לשאול האם ידוע על אוושה בלב‪ ,‬נטייה לדימומים‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – צהבת‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬מחלת כבד )דימום מדליות(‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עישון‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – בעיקר ‪ ,Aspirin ,NSAID’s‬ברזל‪ ,‬סטרואידים במינון גבוה‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור משפחתי של גידולים‪ ,‬מחלות מעיים‬ ‫‪o‬‬
‫האם בוצע בירור‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקה פיזיקלית –‬
‫‪ o‬מדדים – ל‪.‬ד‪ .‬כולל ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‪ ,‬דופק‪ ,‬חום‪ ,‬נשימה‬
‫‪ o‬הערכת מצב המודינמי – טכיקרדיה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬ירידה בתפוקת השתן‬
‫‪ o‬כללי – חיוורון‪ ,‬צהבת‪ ,‬סימנים של מחלת כבד )‪ ,Clubbing ,Spider angiomatas‬גניקומסטיה(‬
‫‪ o‬ראש – סימנים לדימום מהאף‪ /‬פה‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬סימנים לדלקת עיניים‬
‫‪ o‬בלוטות לימפה – בעיקר בלוטת ‪ Virchov‬בצד שמאל‬
‫‪ o‬בטן – ניע‪ ,‬רגישות‪ ,‬מיימת‪ ,‬אורגנומגליה‬
‫‪ o‬גפיים ‪ -‬בצקות‬
‫‪ – PR o‬חיפוש אחר טחורים מדממים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬צבע הצואה ודם סמוי‬
‫ספירה – אנמיה‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,ferittin ,transferrin ,uric acid ,‬אלבומין‪ ,‬גלוקוז‬ ‫‪o‬‬
‫תפקודי קרישה‬ ‫‪o‬‬
‫תרבית ומשטח צואה – בחשד לזיהום חיידקי‪ ,‬פרזיטים‬ ‫‪o‬‬
‫תרבית דם‬ ‫‪o‬‬
‫סמני גידול – ‪CEA‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקות לחיפוש ‪H. pylori‬‬ ‫‪o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫זונדה לבדיקת תוכן קיבה )לא חובה בכל מקרה של הקאה דמית(‬ ‫‪o‬‬
‫גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‬ ‫‪o‬‬
‫‪CT‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Upper GI‬‬ ‫‪o‬‬
‫דימום מהאף‪ /‬חלל הפה‬ ‫‬ ‫ גסטריטיס‬
‫אסופגיטיס‬ ‫‬ ‫ כיב פפטי – מרבית המקרים‬
‫גידולים‬ ‫‬ ‫ דליות‬
‫‪ – Aortic – enteric fistula‬רואים בועות אוויר ב – ‪CT‬‬ ‫‬ ‫ ‪Mallory- Weiss‬‬
‫‪Lower GI‬‬ ‫‪o‬‬
‫טחורים‬ ‫‬ ‫ מחלת מעי זיהומית חריפה‬
‫‪IBD‬‬ ‫‬ ‫ ‪Diverticulosis‬‬
‫‪Colon Ca‬‬ ‫‬ ‫ ‪) Angiodysplasia‬במקרים רבים יש גם‬
‫‪Ischemic colitis‬‬ ‫‬ ‫מסתם אאורטלי ביקוספידלי(‬
‫נטילת תכשירי ברזל ‪ PO‬יכול לבלבל עם שחרה!!!‬ ‫‪o‬‬
‫דימום מהאף‪ /‬לוע יכול לבלבל עם הקאה דמית‬ ‫‪o‬‬
‫האם יש חשש לדימום מדליות?‬
‫טיפול‬
‫‪NO‬‬ ‫‪YES‬‬
‫אנדוסקופיה תוך יום )בערך( –‬ ‫אנדוסקופיה דחופה‪ ,‬האם‬
‫האם יש כיב פפטי?‬ ‫יש דליות?‬
‫‪NO‬‬ ‫‪NO‬‬ ‫‪YES‬‬
‫‪YES‬‬
‫טיפול שמרני‬ ‫‪Sclerotherapy‬‬
‫אבחנה אחרת‬ ‫האם יש גורמי סיכון?‬ ‫‪NO‬‬
‫‪ -‬צואה דמית‪ /‬שחרה‬
‫‪ -‬דימום חוזר‬
‫טיפול בהתאם לאבחנה‬ ‫‪ -‬כלי דם מדממים נראים‬ ‫‪YES‬‬
‫לעין באנדוסקופיה או‬
‫קריש דם בכיב‬ ‫ניתוח או טיפול באנדוסקופיה‬
‫טיפול בדליות‬ ‫‪o‬‬

‫ עירוי )לא יותר מדי כדי לא להגביר את הדימום(‬
‫ צנתר לכיס השתן לבדיקת תפוקת השתן‬
‫ זונדה – לצורך אבחנה‪ ,‬הערכת מידת הדימום‪ ,‬ערך טיפולי של ריקון הקיבה‪.‬‬
‫ מתן דם רק לחולה בהלם‬
‫ אנטיביוטיקה – ‪Ciprofloxacin‬‬
‫ תרופות מכווצות כלי דם – ‪Glypressin ,Nitro + Vasopressin ,Somatostatin‬‬
‫ קשירת דליות‬
‫ ‪β blockers‬‬
‫ ‪Shunt‬‬
‫טיפול בדימום ‪ upper GI‬שלא מדליות‬ ‫‪o‬‬
‫ מתן דם‪ ,‬חמצן במידת הצורך‬
‫ זונדה – היעדר דם בזונה לא אומר שלא היה דימום‪ ,‬טובה לניקוז לפני גסטרוסקופיה דחופה‪.‬‬
‫ גסטרוסקופיה יחסית דחופה‬
‫ מתן ‪IV (Omeprazole) PPI‬‬
‫‪Hypothyroidism‬‬
‫אנמנזה‬
‫חולשה‪ ,‬תשישות‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬אי סבילות לקור‪ ,‬עצירות‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה‪ /‬עליה במשקל‪ ,‬חירשות‪ ,‬התדרדרות‬ ‫‪o‬‬
‫קוגניטיבית בקשישים‬
‫בנשים ‪ -‬דימומים בין המחזורים ודימום חריף במחזור =< יכול לגרום לאנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫האם ידוע על מחלות אוטואימוניות כגון ‪ Addison’s ,IDDM‬או ‪pernicious anemia‬‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – ברדיקרדיה‬ ‫‪o‬‬
‫עור – יבש‪ ,‬קר‪ ,‬צהוב‬ ‫‪o‬‬
‫שיער יבש‪ ,‬עבה ושביר‬ ‫‪o‬‬
‫גבות דקות‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטה ‪ -‬מוגדלת‬ ‫‪o‬‬
‫רפלקסים – החזר הרפלקסים איטי‬ ‫‪o‬‬
‫גפיים – בצקות ב – ‪pre tibial non pitting edema‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – אנמיה נורמוכרומית מאקרוציטית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – כולסטרול ו ‪ TG -‬יכולים להיות מוגברים בצום‪ ,‬יכולה להיות גם עליה ב – ‪LDH ,AST ,CPK‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ TSH‬מוגבר‪0.8mg% >free T4 ,3.5mg% >T4 ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪:TRH‬‬ ‫‪o‬‬
‫ תגובה מוגברת =< היפותירואידיזם ראשוני‬
‫ תגובה תקינה =< פגיעה היפותלמית‬
‫ ללא תגובה =< פגיעה היפופיזרית‬
‫‪o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫‪CXR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬של הבלוטה‬ ‫‪o‬‬
‫קליטת יוד רדיואקטיבי ע"י הבלוטה =< תקינה או נמוכה‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫ אטרופיה ראשונית של הבלוטה – אוטואימוני =< ‪Hashimoto’s thyroiditis‬‬
‫ טיפול תרופתי – )‪...Lithium ,procor (=amiodarone‬‬
‫ טיפול ביוד רדיואקטיבי בהיפרתירואידיזם‬
‫ ‪) Sub acute thyroiditis‬בפאזה השניה(‬
‫ חסר יוד בדיאטה‬
‫ פגם גנטי מולד‬
‫ משני להפרעה היפופיזרית ‪ -‬נדיר‬
‫‪ o‬תשישות כרונית‬
‫‪ o‬תת תזונה‬
‫‪CHF o‬‬
‫‪ o‬עמילואידוזיס ראשוני‬
‫‪ o‬דיכאון‬
‫טיפול‬
‫‪ – Eltroxin‬צריך לשמור על ‪ 5mU/L >TSH‬לכל החיים‬ ‫‪o‬‬
‫ב – ‪ myxedema coma‬יש לטפל ב – )‪ levothyroxine (IV‬ו – ‪Hydrocortisone‬‬ ‫‪o‬‬
‫)לרוב בגלל טיפול חלקי או התווספות גורם דחק כמו מחלה סיסטמית‪ ,‬קור‪ ,‬דימום‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,...‬מתאפיין‬
‫בהיפותרמיה עד כדי כך שהחולים יכולים להיות ספטיים אבל ללא חום(‪.‬‬
‫‪Hyperthyroidism‬‬
‫אנמנזה‬
‫עצבנות‪ ,tremor ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬חולשה‪ ,‬פעילות מעיים מוגברת‪ ,‬ריבוי שתן‪ ,‬הפרעות במחזור‪ ,‬חוסר פוריות‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל עם תיאבון מוגבר‬ ‫‪o‬‬
‫הזעה מוגברת‪ ,‬גרד‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬שיער דק‬ ‫‪o‬‬
‫דפיקות לב‬ ‫‪o‬‬
‫חולה מאוד אמוציונלי – מאוד בכייניים או מאוד צעקניים‬ ‫‪o‬‬
‫בקשישים – יכולים להיות אפטיים‪ ,‬חולשה קיצונית‪ ,‬הפרעות קצב כ – ‪presenting symptom‬‬ ‫‪o‬‬
‫האם היתה מחלת חום בשבועות האחרונים‪ ,‬כאבים בצוואר המקרינים לאוזניים‪ ,‬חום‪ ,‬רעד‪ ,‬עצבנות‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫האם יש סיפור של מחלות אוטואימוניות – ‪pernicious anemia ,IDDM‬‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור משפחתי של מחלות בלוטת התריס‬ ‫‪o‬‬
‫בחולי סכרת – החמרה של המחלה‬ ‫‪o‬‬
‫סיבוכים‪ :‬אי ספיקת לב‪osteoporosis ,angina ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – טכיקרדיה‬ ‫‪o‬‬
‫עור חם ולח‬ ‫‪o‬‬
‫עיניים – ‪upper lid retraction ,exophtalmos ,lid lag‬‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטת התריס מוגדלת או קשריות – האם יש רגישות של הבלוטה )‪(sub acute thyroiditis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Gynecomastia‬‬ ‫‪o‬‬
‫החמרה של מחלה קרדיווסקולרית קיימת‬ ‫‪o‬‬
‫נוירולוגי – חולשה פרוקסימלית‪ ,‬רעד קל‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬ספירה – לימפוציטוזיס‪ ,‬יכולה להיות אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬לויקוציטוזיס ב – ‪.sub acute thyroiditis‬‬
‫‪ o‬ביוכימיה – היפוקלצמיה או היפרקלצמיה ב – ‪ ,Grave’s‬תפקודי כבד מופרעים‪ TG ,FFA↑ .‬וכולסטרול↓‪,‬‬
‫‪hypoproteinemia‬‬
‫‪ TSH o‬נמוך‪ T4 ,‬ו‪ /‬או ‪ T3‬מוגברים‬
‫‪ o‬טירוגלובולין – במצב דלקתי רמתו בדם גבוהה‪ ,‬ב – ‪ factitious‬רמתו בדם תהיה נמוכה או תקינה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן ‪glycosuria -‬‬
‫‪ o‬בדיקת נוגדנים – ‪anti thyroid Ab ,TSI‬‬
‫‪ ESR↑ o‬ב – ‪Sub acute thyroiditis ,Grave’s‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג ‪ Sinus tachycardia -‬או ‪AF‬‬
‫‪CXR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬של הבלוטה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ FNA‬של הבלוטה‬ ‫‪o‬‬
‫קליטת יוד רדיואקטיבי ע"י הבלוטה‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪(TSI) Grave’s disease‬‬ ‫‬ ‫ ‪Toxic multinodular goiter‬‬
‫‪Toxic adenoma‬‬ ‫‬ ‫ תרופות ‪Procor -‬‬
‫‪) Sub acute tyroiditis‬פאזה ‪(I‬‬ ‫‬
‫חרדה‪ ,‬נוירוזה או מאניה‬ ‫‪o‬‬
‫‪Pheochromocytoma‬‬ ‫‪o‬‬
‫ממאירות של הבלוטה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ovarian teratoma ,Choriocarcinoma‬המכילה רקמת תירואיד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אלכוהוליזם כרוני‬ ‫‪o‬‬
‫‪Myesthenia gravis‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול באלטרוקסין אקסוגני‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫‪ Propranolol‬להקלה בסימפטומים הסימפטטיים‪ ,‬כמו כן‪ ,‬חוסמים הפיכה פריפרית של ‪ T4‬ל – ‪.T3‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול תרופתי – ‪ – anti thyroid <= Thioamides‬מדכא את ייצור ההורמונים בבלוטה והפיכת ‪ T4‬ל – ‪.T3‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Propylthiouracil‬תרופת הבחירה בהיריון‪ – Methimazole ,‬אסורה לשימו בהיריון‪.‬‬
‫טיפול ביוד רדיואקטיבי )אסור בהיריון(‬ ‫‪o‬‬
‫כריתת הבלוטה בכישלון טיפול תרופתי‬ ‫‪o‬‬
‫ב – ‪ Sub acute thyroiditis‬לא נותנים טיפול תרופתי פרט ל – ‪ β blockers‬לטיפול סימפטומטי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hypokalemia‬‬
‫הגדרה – ‪3.5mEq/L >K‬‬
‫אנמנזה‬
‫חולשה כללית‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬התכווצויות ועוויתות‪ ,‬ריבוי שתן‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה בתחושה‬ ‫‪o‬‬
‫סיפור של שלשולים‪ ,‬הקאות‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – אינסולין‪ ,‬בריקלין‪ ,‬ונטולין‪ ,‬משתנים‪ ,‬סטירואידים‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hyporeflexia o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גלי ‪ T‬שטוחים‪ ,‬גלי ‪ QT ,1st/2nd AV block ,U‬מוארך‬
‫‪ – 2.5mEq/L >K‬גל ‪ U‬מכסה גם על גל ‪ P‬ומופיע ‪.ST depression‬‬
‫ספירה –‬
‫‪o‬‬
‫כימיה – אלקטרוליטים‬
‫‪o‬‬
‫בדיקת שתן‬
‫‪o‬‬
‫‪ – ABG‬סימנים ל – ‪metabolic alkalosis‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohypokalemia o‬כשיש תאים פעילים מאוד כמו ב – ‪ AML‬שבמבחנה גורמים להכנסת אשלגן לתאים‪.‬‬
‫‪Primary hyperaldosteronism o‬‬
‫‪Magnesium depletion o‬‬
‫‪Renal tubular acidosis o‬‬
‫טיפול‬
‫בהיפוקלמיה קלה‪ ,‬ללא סימפטומים =< מתן ‪.Slow K PO‬‬ ‫‪o‬‬
‫בהיפוקלמיה חמורה – מתן ‪ – IV KCl‬צריך לתת לאט בגלל שהוא גורם לדלקת בוריד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hyperkalemia‬‬
‫הגדרה – ‪5mEq/L <K‬‬
‫אתיולוגיה‬
‫‪RF‬‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה בזרימת הדם הכלייתי←הפעלת ‪RAS‬‬ ‫‪o‬‬
‫היפואלדוסטרוניזם – אלדוסטרון מפריש ‪.K‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,ACE-I ,NSAIDS‬אלדקטון‬ ‫‪o‬‬
‫‪Slow K‬‬ ‫‪o‬‬
‫המוליזה‪ ,‬רבדומיוליזיס‪tumor lysis ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫חמצת‬ ‫‪o‬‬
‫עצירות‬ ‫‪o‬‬
‫אנמנזה‬
‫חולשה‪ ,‬שיתוק רפה‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – ‪Digoxin ,Aldacton ,ACE inhibitors‬‬ ‫‪o‬‬
‫אוכל עשיר באשלגן‪ ,‬עצירות לאחרונה בחולה עם פגיעה כלייתית כלשהי‬ ‫‪o‬‬
‫פציעה חמורה שכוללת הרס רקמות‬ ‫‪o‬‬
‫חולים לאחר טיפול כימותרפי‬ ‫‪o‬‬
‫חולי סכרת )בגלל ‪(diabetic keto acidosis‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים של התייבשות )בגלל הירידה ברמת הנתרן(‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬לב – הפרעות קצב‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גלי ‪ T‬גבוהים ומחודדים‪ ,‬השטחה של גל ‪ P‬והתארכות ‪) PR‬וקצת ירידה במקטע ‪.(ST‬‬
‫בערכים קיצוניים – העלמות גל ‪ QRS ,P‬רחב וגל ‪ T‬דומה ל–‪ QRS‬שיכול להוביל ל – ‪.VF‬‬
‫ספירה – אנמיה‬
‫‪o‬‬
‫כימיה – אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪pH ,‬‬
‫‪o‬‬
‫בדיקת שתן‬‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohyperkalemia o‬למשל דגימה המוליטית‬
‫‪Renal failure o‬‬
‫‪Acidemia o‬‬
‫‪Primary hypoaldosteronemia o‬‬
‫טיפול‬
‫מתן ‪ CaCl‬כדי להגן על הלב‬ ‫‪o‬‬
‫הכנסת אשלגן לתאים ‪ ,NaHCO3 -‬אינסולין וגלוקוז‪ β 2,‬אגוניסט )ונטולין( באינהלציה )בזהירות כיוון שיכול לגרום‬ ‫‪o‬‬
‫להפרעות קצב(‬
‫ביקרבונט‬ ‫‪o‬‬
‫‪) Kayexalate‬שואבת אשלגן דרך מערכת העיכול(‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים – ‪Fusid‬‬ ‫‪o‬‬
‫דיאליזה‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hyponatremia‬‬
‫אנמנזה‬
‫סימפטומים של חסר נתרן ‪ -‬עצבנות‪ ,‬רגזנות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬תשישות‪ ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים לעודף נוזלים – בצקות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חולשת שרירים‬ ‫‪o‬‬
‫לשאול על שתיית מים מרובים‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות – ‪thiazides‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע ‪ -‬מחלת כליות ידועה‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬היפותירואידיזם )עור ושיער יבשים‪ ,‬עצירות‪ ,‬אי סבילות‬ ‫‪o‬‬
‫לקור‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬עליה‪ /‬ירידה במשקל‪ ,‬חירשות( ‪...‬‬
‫מדדים – יל"ד‬ ‫‪o‬‬
‫גפיים ‪ -‬בצקות‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה –‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – אלקטרוליטים – ‪ ,130mEq/L >Na‬אוסמולריות > ‪) ↓Uric acid ,270mEq/L‬יכול להעיד על ‪ SIADH‬או‬ ‫‪o‬‬
‫ריבוי שתן(‪.‬‬
‫↑‪ CPK‬יכול להצביע על היפותירואידיזם‬
‫בדיקת שתן‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ ,NaU>40 – SIADH‬אוסמולריות ↑‬
‫ חולה מיובש לאחר הקאות ושלשולים – ‪ ,NaU<20mEq/L‬אוסמולריות ↑‬
‫ חולה ששתה המון )היפרוולמי( – אוסמולריות ↓‬
‫ ‪ ADH↑ - Nephrotic syndrome ,CHF‬בדם =< אוסמולריות ↑‪NaU< 20mEq/L ,‬‬
‫מבחן סינקטן בחשד ל ‪SIADH -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohyponatremia o‬היפרגליקמיה‪ ,‬היפרטריגליצרידמיה‪ ,‬פרוטאינמיה‬
‫טיפול‬
‫‪ – SIADH o‬הגבלת צריכת המים או תמיסה היפרטונית‪Fusid ,‬‬
‫‪ o‬היפוולמיה – החזר ‪Saline 0.9%‬‬
‫‪ o‬היפרוולמיה – הגבלת צריכת מים ונתרן‪ ,‬מתן ‪Fusid‬‬
‫בהיפונתרמיה סימפטומטית אקוטית – )‪ 4mEq – Saline hypertonic (514mEq‬תוך שעתיים ואח"כ לאט יותר‪ ,‬ולא‬
‫יותר מ – ‪.12mEq/day‬‬
‫‪Hyponatremia‬‬ ‫היפונתרמיה כרונית – עד ‪.12mEq/day‬‬
‫אוסמולריות בדם‬
‫תקין‬ ‫נמוך‬ ‫גבוה‬
‫רמת ‪TG ,Glu‬‬ ‫הערכה קלינית‬ ‫רמת ‪Glu‬‬

‫וחלבונים בסרום‬ ‫של ה ‪ECFV -‬‬ ‫בסרום‬
‫‪Pseudohyponatremia‬‬ ‫‪Pseudohyponatremia‬‬
‫על רקע עודף ‪ TG‬או חלבונים‬ ‫על רקע היפרגליקמיה‬
‫נמוך‬ ‫תקין‬ ‫גבוה‬
‫רמת ‪UNa‬‬
‫רמת ‪UNa‬‬
‫‪Water intoxication‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪UNa <10mg%‬‬ ‫‪UNa >20mg%‬‬ ‫‪SIADH‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪UNa <10mg%‬‬ ‫‪UNa >20mg%‬‬
‫‪Reset osmostat‬‬ ‫‪-‬‬
‫איבוד חוץ כלייתי –‬ ‫תרופות‬ ‫‪-‬‬ ‫בעיה חוץ כלייתית –‬ ‫בעיה כלייתית –‬
‫איבוד כלייתי –‬
‫‪ -‬איבוד ‪GI‬‬ ‫‪Hypothyroidism‬‬ ‫‪-‬‬ ‫צירוזיס‬ ‫‪Acute/ chronic‬‬
‫‪ -‬משתנים‬
‫‪ -‬כוויות‪ ,‬זיעה‬ ‫איבוד אשלגן‬ ‫‪-‬‬ ‫‪CHF‬‬ ‫‪renal failure‬‬
‫‪Adrenal -‬‬ ‫‪Glucocorticoid‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Nephrosis‬‬
‫‪insufficiency‬‬ ‫‪deficiency‬‬
‫‪Ketonuria -‬‬
‫‪Endocarditis‬‬
‫אנמנזה‬
‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬בחילות ואובדן משקל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חום – במחלה אקוטית יכול להגיע ל – ‪ ,400C‬מלווה בצמרמורות והזעות לילה‬ ‫‪o‬‬
‫מיאלגיה וארתרלגיה‬ ‫‪o‬‬
‫שיעול‪ ,‬כאבים פלאוריטיים‬ ‫‪o‬‬
‫גורמי סיכון ל–‪ – IE‬מסתם תותב‪ IE ,‬בעבר‪ ,‬מחלת לב ציאנוטית מולדת )‪ ,VSD‬אך לא ‪patent ductus ,(ADS‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,arteriosus‬מסתם אאורטלי ביקוספידלי‪ ,‬קוארקטציה של האאורטה‪ ,‬דלקות גרון חוזרות או מחלה ראומטית‬
‫בילדות‪ ,‬מזריקי סמים )חשד ל – ‪ IE‬של המסתם הטריקוספידלי( ‪.‬‬
‫בחולים אלו צריך לשאול על טיפול שיניים לאחרונה או כל פעולה פולשנית אחרת )נשימתיות‪.(genitourinary ,GI ,‬‬
‫לב – אוושה לבבית‪ ,‬חיכוך פריקרדיאלי אם יש התפשטות הזיהום לפריקרד‬ ‫‪o‬‬
‫‪ IE‬של המסתם הטריקוספידלי – שיעול‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬תסנינים ריאתיים ועד כדי פנאומוטורקס‬ ‫‪o‬‬
‫ספלנומגלי‬ ‫‪o‬‬
‫המטוריה בעקבות ‪FSGS‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימנים פריפריים – ‪) Osler’s nodes ,Clubbing‬נודולים באצבעות וכפות ידיים ורגליים(‪Spilnter hemorrhage ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫)בציפורניים(‪) Janeway lesions ,‬מקולות בכפות הידיים והרגליים(‪) Roth’s spots ,‬בעין(‬
‫ביטוי נוירולוגי במידה ונזרקה אמבוליה למוח‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ o‬ביוכימיה – תפקודי כליות )אמבוליות לכליות יכולות לגרום לירידה בתפקוד הכלייתי(‪) LDH↑ ,‬המוליזה ע"ג‬
‫המסתם(‪.‬‬
‫‪↑ ESR o‬‬
‫‪ o‬קומפלקסים אימוניים‪ RF ,↓C3 ,CRP↑ ,‬חיובי‬
‫‪ o‬תרביות דם – ‪ 3‬סטים‬
‫‪ o‬בדיקות סרולוגיות –‪Bartonella, Brucella, Legionella, C. burnetti‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן – לבירור המטוריה‬
‫‪ – Coombs pos. o‬בגלל התגובה האימונית‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – עליות ‪ ST‬קעורות דיפוזיות בחולים עם פריקרדיטיס‪ ,‬הפרעות הולכה‬
‫‪ – CXR o‬לשלול מעורבות ריאתית‬
‫‪ o‬אקו לב – רצוי לבצע ‪) TEE‬יותר רגיש(‪ ,‬בחולים עם מסתם תותב‪ ,‬המסתם יוצר הד אקוסטי ולכן חייבים ‪.TEE‬‬
‫‪ :Duke criteria‬לאבחנה יש צורך ב‪ 2 major-‬או ‪ 1 major+3 minor‬או ‪5 minor‬‬
‫‪Major criteria o‬‬
‫ תרביות דם – ‪ 3‬תרביות חיוביות לאחד הפתוגנים השכיחים‪ ,‬שבין לקיחת הראשונה לאחרונה יש לפחות שעה‬
‫הפרש והן נלקחו ממקומות שונים בגוף‪ ,‬או שתי תרביות חיוביות בהפרש של ‪ 12‬שעות‪ ,‬או דגימה בודדת חיובית‬
‫או סרולוגיה ל – ‪.Coxiella brunette‬‬
‫ אקו לב – אבצס‪ ,‬חור במסתם‪ ,‬מסה על המסתם‪.‬‬
‫‪Minor criteria o‬‬
‫ מסתם תותב‪ ,‬חולה שהיה לו בעבר ‪ ,IE‬מזריקי סמים‬
‫ חום < ‪380C‬‬
‫ תופעות וסקולריות סיסטמיות כתוצאה מאמבוליזציה‬
‫ ממצאים אימונולוגיים – ‪Rheumatoid factor ,.Roth’s spots ,Osler nods ,rheumatoid factor ,GN‬‬
‫ תרבית דם חיובית אבל שלא עונה על הקריטריון של ‪major criteria‬‬
‫האבחנה נדחית אם הסימפטומים נעלמים תוך פחות מ – ‪ 4‬ימי טיפול אנטיביוטי‪ ,‬או היעדר ממצאים היסטולוגיים‬
‫בניתוח‪.‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ ,Staph. Aureus ,Strep. Β hemolytic – Acute IE o‬פניאומוקוק‬
‫‪ ,Strep. Viridans – Sub acute IE o‬אנטרוקוק‪ Staph. Coagulase Neg. ,‬וקבוצת ‪HACEK‬‬
‫‪ o‬פתוגנים נוספים – ברוצלה‪ ,‬ברטונלה‪Coxiella brunetii ,‬‬
‫‪ – Non bacterial thrombotic endocarditis o‬על רקע ‪) SLE‬ליבמן‪-‬זקס(‪ ,‬קרצינומה מפושטת ) ‪Marantic‬‬
‫‪ (endocarditis‬או ‪.anti phospholipids syndrome‬‬
‫לימפומה – ‪ ↑LDH‬וחום‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול אמפירי בהתאם לחשד הגבוה‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ מזריקי סמים – ‪Vancomycin + Gentamicin‬‬
‫ תרביות שליליות =< חשד לפתוגנים שניתן לגלות במבחנים סרולוגיים‬
‫מסתם טבעי – ‪Ceftriaxone + Gentamicin‬‬ ‫‪9‬‬
‫מסתם תותב – ‪Ceftriaxone + Gentamicin + Vancomycin‬‬ ‫‪9‬‬
‫ בחולים יציבים המודינמית ו – ‪ ,SBE‬לא נותנים טיפול אנטיביוטי אמפירי‬
‫לאחר גילוי הפתוגן‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ – S.aureus‬פניצילין ‪ 4‬שבועות‪ +‬גנטמיצין ‪ 2‬שבועות‪ ,‬ב‪ MRSA-‬ונקומיצין במקום פניצילין‪.‬‬
‫ אנטרוקוק‪ – S.Viridens ,‬פניצילין‪ +‬גנטמיצין ל‪ 4-6‬שבועות‬
‫ ‪ – HACEK‬צפטריאקסון ל‪ 4-‬שבועות או אמפיצילין‪+‬גנטמיצין ל‪ 4-‬שבועות‬
‫טיפול כירורגי – בעיקר בעקבות התפתחות אי ספיקת לב‪ ,‬אבל גם ‪ ,perivalvular infection‬זיהום לא נשלט‪Staph. ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Aureus endocarditis‬במסתם מלאכותי )בעיקר(‪ ,‬אמבוליזציות חוזרות מהוגיטציות‪ ,‬הרס המסתם‪ ,‬בקטרמיה‬
‫ממושכת למרות טיפול‬
‫סיבוכים חוץ לבביים הדורשים ניתוח – אבצס בטחול‪) mycotic aneurisms ,‬במקרים עקשים(‬
‫מניעה – חולים עם מסתם פרוסטטי‪ ,‬חולים עם זיהומים חוזרים וחולים עם מומי לב ציאנוטיים צריכים לקבל טיפול‬ ‫‪o‬‬
‫פרופילקטי לפני טיפולי שיניים‪ ,‬ברונכוסקופיה‪ ,‬קולונוסקופיה וכו'‪.‬‬
‫הגישה לחולה עם ‪IHD‬‬
‫כאב – בחזה‪ ,‬לוחץ‪/‬חונק‪/‬מוחץ‪ ,‬באזור סטרנלי מקרין ליד שמאל )בעיקר אזור אולנרי(‪ ,‬גב‪ ,‬אזור‬ ‫‪-‬‬
‫אינטרסקפולרי‪ ,‬צוואר‪ ,‬לסת תחתונה‪ ,‬שיניים‪ ,‬אפיגסטריום‪ .‬הכאב קשור למאמץ‪ ,‬קור‪ ,‬ארוחה‪,‬‬
‫סטרס נפשי‪ ,‬שכיבה‪ ,‬לפעמים מופיע בבוקר או מעיר משינה‬
‫‪ DD‬של אנגינה – ‪ ,AR,AS‬יל"ד ריאתי‪ ,‬קרדיומיופתיה היפרטרופית‪.‬‬
‫סיווג סף כאב לפי ‪:(Canadian cardiovascular society) CCS‬‬
‫‪ – I‬כאב במאמץ קשה‬
‫‪ – II‬כאב בפעילות גופנית אבל לא בפעילות רגילה‬
‫‪ – III‬כאב בפעילות רגילה )הליכה של ‪ 100-200‬מ' או עלייה של גרם מדרגות אחד(‬
‫‪ – IV‬כאב מופיע בפעילות קלה מאוד או במנוחה‪.‬‬
‫גורמי סיכון – גיל )גבר – מעל ‪ ,50‬אישה – ‪ (60‬מחלת כלי‪-‬דם פריפריים)צליעה לסירוגין(‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ,TIA/CVA‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬סכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬עישון‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫קוצר נשימה‬ ‫‪-‬‬
‫סימני אנמיה והיפרתירואידיזם )שיכולים להחמיר אנגינה(‬ ‫‪-‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ -‬סימנים למחלה טרשתית – אוושה בקרוטידים‪ ,‬אנוריזמה באאורטה בטנית‪ ,‬אוושה מעל עורקי‬
‫הכליה‪ ,‬דפקים פריפריים מוחלשים‪.‬‬
‫‪ Xanthelesma -‬ו‪xanthomas-‬‬
‫‪ -‬סימני יל"ד בפונדוס‬
‫‪ -‬סימני ניקוטין מעישון‬
‫‪ -‬הולם מוגדל ו‪/‬או דיסקינטי; האזנה‪ :‬אוושות ארטריליות‪) MR ,S3/S4 ,‬בגלל אוטמים ישנים(‬
‫‪ -‬סימני אנמיה והיפרתירואידיזם‬
‫אבחנה של תעוקה יציבה היא קלינית בלבד!‬
‫בדיקות‪:‬‬
‫בדיקות דם – פרופיל ליפידים‪ ,‬גלוקוז )בצום(‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬המטוקריט‪ ,‬תפקודי בלוטת התריס‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫שתן – סימני מחלת כליות וסכרת )חלבונים‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬כד"א(‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫צילום חזה – הגדלת חדר‪ ,‬אנוריזמה של חדר‪ ,‬סימני אי‪-‬ספיקת לב‬ ‫‪-‬‬
‫‪ – ECG‬לרוב תקין‪ ,‬אבל בחלק גדול מהחולים יש סימנים של אוטם ישן‪ .‬שינויים ב‪ ST-T-‬הם‬ ‫‪-‬‬
‫אופיניים אבל יכולים להיות גם במחלות פריקרד‪ ,‬מיוקרד‪ ,‬מחלות מסתמיות‪ .‬שינויים ב‪:ST-‬‬
‫חרדה‪ ,‬שינויים בתנוחה‪ ,‬תרופות‪ ,‬מחלות בושט‪ .‬שינויים שמופיעים בזמן אנגינה ונעלמים אח"כ‬
‫הם יותר ספציפיים‪.‬‬
‫מבחן מאמץ – ספציפי רק בחולים עם סבירות גבוהה למחלה קורונרית )‪pre-test probability‬‬ ‫‪-‬‬
‫גבוה(‪.‬‬
‫מיפוי לב – יותר רגיש וספציפי ממבחן מאמץ; אקו‪-‬לב – מראה אזורים של דיסקינטיות בזמן‬ ‫‪-‬‬
‫מאמץ‪ .‬את אחד מהשניים יש לבצע בחולים על אנגינה יציבה כרונית‪ ,‬בחולים עם ‪ MI‬ישן‪,‬‬
‫במציאת גלי ‪ Q‬פתולוגים ואם יש סימנים קליניים של אי‪-‬ספיקה לבבית‪.‬‬
‫צנתור – חולים שנשארים סימפטומטיים למרות טיפול תרופתי ומועמדים ל‪ PCI-‬או ‪;CABG‬‬ ‫‪-‬‬
‫בחולים שקשה לאבחן בדיוק ‪ IHD‬אבל יש חשיבות באבחון דיפינטיבי; חולים עם אנגינה ששרדו‬
‫דום לב; חולים עם אנגינה שיש להם סימנים מעבדתיים של כשל חדרי; חולים שיש להם סיכוי‬
‫גבוה למחלה קורורנרית )לפי בדיקה ומעבדה( בלי קשר לנוכחות או עוצמת הסימפטומים‪.‬‬
‫‪ – Cardiac-CT‬עדיין אין לו אינדיקציות רשמיות והוא לא מופיע בהאריסון‪ ,‬אבל כנראה שהוא‬ ‫‪-‬‬
‫יחליף את הצנתור בממצבים בהם לא בטוח שיש מחלה קורונרית או שאין כוונה לשים סטנט‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הסבר וטיפול תמיכתי‬ ‫‪-‬‬
‫זיהוי וטיפול בגורמים מחמירים – אנמיה‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬מחלות מסתמיות‪ ,‬קרדיומיופתיה‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬עישון‪/‬מחלה ריאתית‬
‫התאמת פעילות גופנית למחלה‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול בגורמי סיכון – השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סכרת‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬עישון‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול תרופתי – ניטרטים‪ ,‬חסמי בטא‪ ,‬חסמי תעלות סידן )כאשר יש התוויות‪-‬נגד לחסמי בטא או‬ ‫‪-‬‬
‫כאשר הם אינם יעילים(‪ ,‬אספירין )או פלביקס כאשר יש התווית‪-‬נגד(‪) ACE-I ,‬בעיקר בחולים עם‬
‫יל"ד או סכרת(‪.‬‬
‫‪ PCI‬ו‪ – CABG-‬אינם מאריכים חיים‪ ,‬סימפטומטים בלבד‪ ,‬משמשים בחולים שטיפול תרופתי‬ ‫‪-‬‬
‫לא הקל על הסימפטומים מספיק‪.‬‬
‫צהבת‬
‫אנמנזה‬
‫חולשה כללית‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חום וצמרמורות‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫‪o‬‬
‫כאבי בטן וסוג הכאבים‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שינויים בצבע הצואה וצבע השתן‪ ,‬כאבים מתגברים באכילת מזון‬ ‫‪o‬‬
‫שומני‪ ,‬הקרנת הכאבים לכתף ימין‬
‫צהבת בעבר‪ ,‬עירויי דם בעבר‪ ,‬אלכוהול‪ /‬סמים‪ ,‬תרופות‬ ‫‪o‬‬
‫מחלת לב איסכמית‪ CHF /‬ידוע )יגרמו לגודש כבדי(‬ ‫‪o‬‬
‫ביקור במדינה אנדמית ל – ‪ ,hepatitis‬אוכל מזוהם‪ ,‬מגע מיני לא מוגן‪ ,‬מגע עם חולי צהבת‪ ,‬דקירה ממחט‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – ל"ד נמוך במידה ומדובר באי ספיקת לב קשה‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – צהבת בלחמיות ובעור‪ ,‬סימני גרד‬ ‫‪o‬‬
‫באי ספיקת לב ימנית ‪ hepatojugular reflux ,JVP -‬חיובי‬ ‫‪o‬‬
‫עור – ‪ ,spider angiomatas‬שיעור הגוף‪ ,‬גניקומסטיה‪Palmar ,Clubbing ,Dupuytren contracture ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Muehrcke’s lines ,erythema‬בציפורניים‪.Caput medusa ,‬‬
‫לב – הרמה של חדר ימין‪ ,‬אוושה דיאסטולית בסטרנום )של ‪(TR‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – חיכוך פלאורלי‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – בטן תפוחה‪ ,‬חיפוש מיימת‪ ,‬רגישות במישוש )בטן עליונה‪ ,‬או ‪) Murphy’s sign ,(RUQ‬בחשד ל –‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,(cholesistitis‬כבד‪ /‬טחול מוגדלים‪ ,‬כבד פולסטילי‬
‫‪ – PR‬צבע הצואה‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – ‪ ,MCV ,Hgb‬רטיקולוציטים‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – ‪ ,Amylase/ Lipase‬תפקודי כליות‪ ,‬אלבומין‪Alk. Phos. ,GGT ,AST ,ALT ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫)רמת ברזל‪ ,B12 ,(ferritin ,transferrin ,‬ח‪ .‬פולית‬
‫תפקודי קרישה – ‪ PT‬מאורך‬ ‫‪o‬‬
‫סרולוגיה – ‪ ANA ,AMA ...HCV ,HBV ,HAV ,CMV ,EBV‬בחשד למחלה אוטואימונית )‪(PSC ,PBC‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת שתן – ‪ urobilinogen‬ו ‪Bilirubin -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬בטן – להדמיית כבד‪ ,‬דרכי מרה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CT‬בטן‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – ERCP‬בחשד לחסימה ‪post hepatic‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביופסיית כבד‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Pre hepatic o‬‬
‫ המוליזה – עליה של בילירובין לא ישיר והישיר‬
‫ ‪Ineffective erythropoiesis‬‬
‫ ‪Gilbert’s syndrome / Crigler- Najjar‬‬
‫‪Hepatic o‬‬
‫‪ – Hepatitis‬וירלית‪ ,‬תרופות‪ ,‬אלכוהול‬ ‫‬ ‫ צירוזיס‬
‫תרופות – ‪ ,halothane‬אקמול‪. barbiturates ,‬‬ ‫‬ ‫ גידול בכבד או גרורות‬
‫יש גם תרופות שגורמות ל – ‪ cholestasis‬כמו ‪isoniazid‬‬ ‫ ‪PBC‬‬
‫‪Wilson’s disease‬‬ ‫‬ ‫‪CHF‬‬ ‫‬
‫‪Post hepatic o‬‬
‫אבני מרה‬ ‫‬ ‫ גידול בלבלב או דרכי המרה‬
‫‪Cholecystitis‬‬ ‫‬ ‫ ‪Pancreatitis‬‬
‫‪PSC‬‬ ‫‬
‫עודף קרוטן =< יכול לגרום לעור צהוב אבל לא צהבת!!!‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הוא טיפול בגורם לצהבת‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ – HAV‬טיפול תומך במרבית המקרים‬
‫ ‪ IFNα – HBV‬ו‪ /‬או ‪Lamivudin‬‬
‫ ‪Ribavirin+ PEG-IFN – HCV‬‬
‫ ‪ – Hepatotoxicity‬גמילה מאלכוהול‪ ,‬הפסקת השימוש בתרופה‪ ,‬שטיפת קיבה בשעות ראשונות‬
‫ חסימה – הסרת החסימה‬
‫‪-1-‬‬
‫‪Non Hodkin’s Lymphoma‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ – B symptoms‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטות לימפה מוגדלות )ומורגשות( אבל לא כואבות‪ ,‬יכולות להיעלם ספונטנית ולהופיע שוב‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫לשאול על נטילת תרופות )‪(phenytoin‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – SVC syndrome‬גודש דם בפנים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬התנפחות הזרועות‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטות לימפה מוגדלות‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – נוזל פלאורלי‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – ‪Hepato- splenomegaly‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – יכולה להיות ‪ pancytopenia‬בגלל מעורבות לשד עצם והמוליזה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – ‪ LDH‬מוגבר‪ ,‬תפקודי כליה וכבד‬ ‫‪o‬‬
‫‪ESR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪ - CT o‬מסות של רקמות רכות ובלוטות לימפה‬
‫‪ CXR‬ו – ‪ CT‬נועדו בין היתר כדי לקבוע ‪staging‬‬
‫‪ o‬מיפוי גליום ו – ‪PET-FDG‬‬
‫‪ o‬ביופסיה של קשרית לימפה‬
‫‪ o‬ביופסיה מלשד עצם‬
‫‪ o‬בדיקות ספציפיות בהתאם למיקום הלימפומה – גסטרוסקופיה‪ ,‬אנדוסקופיה‪...‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Hodkin’s lymphoma o‬‬
‫‪Infectious mononucleosis o‬‬
‫‪Cat- scratch disease o‬‬
‫‪ o‬תגובה תרופתית ל – ‪phenytoin‬‬
‫‪ o‬סרקואידוזיס‬
‫‪HIV o‬‬
‫‪Lymphomatoid granulomatosis o‬‬
‫טיפול‬
‫כימותרפיה ‪CHOP -‬‬ ‫‪o‬‬
‫רדיוטרפיה למחלה מקומית‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול בנוגדנים – ‪Rituximab‬‬ ‫‪o‬‬
‫תכשירים ביולוגיים ‪INF -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Hodgkin’s Lymphoma‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ – B symptoms‬חום‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה כללית‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Pel Epstein fever‬מאורעות חום מעל ‪ 380‬שנמשך מספר ימים‪ ,‬חולפים וחוזרים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תופעות עוריות – גרד‪ ,erythema nodosum ,‬עור יבש‪ ,‬מבריק וסדוק‬ ‫‪o‬‬
‫בלוטה מוגדלת ובולטת לרוב בצוואר או באקסילה‬ ‫‪o‬‬
‫לעיתים נדירות יכולים להופיע כאבים בעקבות שתיית אלכוהול‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – SVC syndrome‬התנפחות ורידי הצוואר‪ ,‬אודם בפנים‪...‬‬ ‫‪o‬‬
‫היסטוריה משפחתית‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – ‪hepato- splenomegaly‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – תפקודי כבד‪ ,uric acid ,‬סידן )היפרקלצמיה(‪ ,‬אלבומין‬ ‫‪o‬‬
‫‪ESR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪β2 microglobulin‬‬ ‫‪o‬‬
‫היסטולוגיה מלשד עצם או הבלוטה – תאי ‪Reed Sternberg‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪CT o‬‬
‫‪ CT ,CXR‬נועדו בין היתר כדי לקבוע ‪staging‬‬
‫‪ o‬ביופסיה מהבלוטה‬
‫‪ o‬לשד עצם‬
‫‪DD‬‬
‫‪Non Hodkin’s lymphoma o‬‬
‫‪ Lymphadenitis o‬משני לזיהום )‪ TB‬ו – ‪(cat- scratch disease‬‬
‫‪Mononucleosis o‬‬
‫‪ o‬תגובה לתרופות )‪(phenytoin‬‬
‫‪Lymphomatoid granulomatosis o‬‬
‫‪Sarcoidosis o‬‬
‫‪HIV o‬‬
‫טיפול‬
‫כימוטרפיה בתשלובת ‪) ABVD‬כמעט ולא משתמשים ב – ‪(MOPP‬‬ ‫‪o‬‬
‫הקרנות מקומיות‬ ‫‪o‬‬
‫‪:Staging‬‬
‫מעורבות של אזור אחד של בלוטות לימפה‬ ‫‪.I‬‬
‫מעורבות של שני אזורים או יותר באותו צד של הסרעפת‬ ‫‪.II‬‬
‫מעורבות של בלוטות משני צידי הסרעפת‬ ‫‪.III‬‬
‫התפשטות מעבר לבלוטות לימפה‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪Meningitis‬‬
‫אנמנזה‬
‫סימנים למחלה סיסטמית הכוללים חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שינויים במצב הרוח‬ ‫‪o‬‬
‫וההכרה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬פריחה‪ ,‬פטכיות )חשד למנינגוקוק(‪.‬‬
‫סימפטומים ספציפיים – היפראסתזיה‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬הפרעות תחושה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬כאבי הראש מתגברים בטלטלה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות קודמות – דלקת אוזניים‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬ניתוח נוירוכירורגי לאחרונה‪ ,‬טראומה )בעיקר שברים‬ ‫‪o‬‬
‫בבסיס הגולגולת( בשבועיים האחרונים‪.‬‬
‫מדדים – טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫קשיון עורף‬ ‫‪o‬‬
‫סימן קרינג )הרמת רגל אחת והשניה מתרוממת( וברודז'ינסקי )כיפוף הראש גורם להרמת הרגליים( חיוביים‬ ‫‪o‬‬
‫מרפס בולט בישיבה‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה – גלוקוז‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 5<WBC – LP‬עם מעל ‪ PMN 85%‬במחלה בקטריאלית או מונונוקליאריים במחלה ויראלית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫משטח ישיר – היעדר חיידקים לא שולל מנינגיטיס חיידקי‪ ,‬לשלוח גם ל – ‪ PCR‬ותרביות‬
‫סוכר ≥ ‪ 2/3‬מהרמה בדם‪ ,‬חלבון ↑ )תקין ‪(25-40mg/ml‬‬
‫קונטרא אינדיקציות – אי יציבות קרדיווסקולרית‪ ,‬פפילאדמה‪ ,‬ממצאים נוירולוגיים ממוקדים‪ ,coma ,‬דימום פעיל‪,‬‬
‫הפרעת קרישה‪.‬‬
‫תרבית דם‬ ‫‪o‬‬
‫תרבית שתן‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – CT‬במיוחד במקרים בהם יש קונטרא אינדיקציה ל – ‪ LP‬ויש חשד ל ‪ICP↑ -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ o‬זיהום חיידקי‪ /‬לא חיידקי‬
‫‪Brain abscess o‬‬
‫‪ – Encephalitis o‬סימנים של פגיעה ב – ‪ – upper motor neurons‬רפלקסים עמוקים ערים‪ ,‬היעדר רפלקסים שטחיים‪.‬‬
‫‪ o‬ספסיס ללא מנינגיטיס‬
‫‪ o‬דימום ‪ – sub arachnoid‬דם ב – ‪ ,LP‬התחלה פתאומית‬
‫‪ o‬גידול‬
‫‪ o‬מחלות אוטואימוניות‬
‫טיפול‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה בקטריוצידית ‪ IV‬רחבת טווח‬
‫‪ o‬סטירואידים – ‪ Dexamethazone‬עוד לפני התחלת אנטיביוטיקה )משפר פרוגנוזה(‬
‫‪ o‬במידה והחולה ב – ‪ ,shock‬מתן פלזמה כדי לשמור על ערכים של ‪ systolic BP> 80mmHg‬ותפוקת שתן< ‪.30ml/hr‬‬
‫‪ MO o‬לכאבים‬
‫מנינגיטיס וירלית – הטיפול הוא תמיכתי בלבד‪.‬‬
‫סרטן לבלב‪:‬‬
‫עישון‬ ‫‪.1‬‬
‫מידע על ‪.chronic pancreatitis‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סכרת ממושכת‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫‪.4‬‬
‫כאב‪ -‬מיקום‪ -‬אפיגסטרי‪.periumbilical ,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫אופי ‪ -‬מכרסם‪ ,‬ויסצרלי‪ ,‬מוקל בנטייה קדימה‪ .‬כאב חזק מאוד מעיד על מעורבות‬
‫פריטונאלית ושל עצבי הטחול‪ ,‬במצב זה הגידול לא נתיח‪.‬‬
‫הקרנה‪ -‬הקרנה מהאפיגסטריום לגב‪ -‬מאפיין יותר גידולים בגוף וזנב הלבלב‪.‬‬
‫מה מקל על הכאב? האם יש קשר לאוכל? משך הכאב? מלווה בבחילות והקאות?האם היו ארועים‬
‫דומים בעבר?‬
‫אובדן משקל ‪-‬כתוצאה מתת ספיגה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫לשלול חוסר תזונתי‪ -‬ירידה בתיאבון?‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫כאב בבטן ימנית עליונה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫צהבת‪ -‬מעיד על גידול בראש הלבלב‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הגדלת כיס מרה ‪ -‬כתוצאה מחסימת דרכי המרה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫כבד‪ -‬תתכן הפטומגליה‪ ,‬עקב חסימת מרה או גרורות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ -GIT‬דימום מדליות כתוצאה מעלית הלחץ הפורטלי מלחץ של הגידול‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ספלנומגליה‪ -‬עקב לחץ על ורידי הטחול‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫פנקריאטיטיס‪ -‬שתיית אלכוהול‪ ,‬היסטוריה של אבנים בכיס מרה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫מחלת כבד‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫• הפטיטיס זיהומית‪ -‬אכילה במקום לא נקי‪ ,‬קבלת עירויי דם‪ ,‬שימוש בסמים‬
‫• הפטיטיס אלכוהולית‪ -‬שתיית אלכוהול‬
‫• אבצס או גודש בכבד‪.‬‬
‫אבנים בכיס מרה‪ -‬מידע על אבנים‪ ,‬אי סבילות לשומנים‪ ,‬נסיבות ההופעה‪ -‬קשר לאוכל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הקרנה מאוטם‪ -‬מחלות לב‪ ,‬קשר למאמץ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כיב פפטי‪ -‬האם ידוע על כיב?כאב קשור לאוכל?‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫היפרתירואידיזם‪ -‬ירידה בתיאבון‪ ,‬חוסר סבילות לחום וקור‪ ,‬עייפות וחולשה‪ ,‬רעד‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫בגידולי תריסריון‪ ,‬אמפולה ודרכי מרה אין כאב‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬עליה בסמנים‪.CA 19-9 ,CEA -‬‬
‫‪ .2‬עמילאז גבוה‪.‬‬
‫‪ .3‬שתן כהה‪ -‬מכיל אורובלינוגן‪.‬‬
‫צואה‪ -‬בהירה ושומנית‪ ,‬דמויית חימר‪ ,‬ללא מיצי מרה‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫כאשר יש כאב בטן‪:‬‬
‫‪ -US .1‬לבלב וכיס מרה‪.‬‬
‫‪ .2‬צילום דרכי עיכול עליונות עם חומר ניגוד‪ -‬שלילת הרניה וכיב פפטי‪.‬‬
‫אם לא נמצאה האבחנה‪:‬‬
‫‪ -CT .3‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטות לימפה רטרופריטונאליות ואגניות‪ -‬להבחנה מפנקריאטיטיס‪.‬‬
‫‪ -MRI .4‬להבחין בין ממאיר לשפיר‪.‬‬
‫‪ - EUS+ERCP .5‬כאשר ‪ CT‬ו‪ US -‬לא אבחנתיים‪ ,‬יראו חסימה או היצרות של צינור הלבלב וצינור‬
‫המרה‪ -‬לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות‪.‬‬
‫‪ -spiral CT .6‬עם חומר ניגוד‪ -‬מאפשר להחליט אם לנתח‪.‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ .7‬לאחר ניתוח‪ -‬מבדיל בין ‪ islet cell tumor‬ולימפומה לבין ‪.ductal ca‬‬
‫‪ -percutaneous needle aspiration/ biopsy (PNA/PNB) .8‬מתבצע תחת ‪ CT‬או ‪ ,US‬כאשר‬
‫יש קונטראינדיקציה לניתוח‪ .‬בביופסיה שיטחית יהיה קשה להבדיל מפנקריאטיטיס‪.‬‬
‫‪ .9‬לפרוסטומיה‪ -‬לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות‪.‬‬
‫‪ .1‬ניתוח‪ (pancreaticoduedenectomy ) "wipple resection" -‬וכירתה דיסטלית עדיפים על פני‬
‫כריתה מלאה משום שהתיפקוד האקסוקריני נשאר ונמנעת סכרת‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול פליאטיבי בסימפטומים‪-‬‬
‫בצהבת‪ -‬פתיחת החסימה ע"י בנית מעקף‪,‬‬
‫בכאב‪ -‬הקרנה‪.‬‬
‫הקרנה ‪ -gemcitabine +5FU +‬מאריך חיים ומשפר איכות חיים‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפולים חדשניים‪ +gemcitabine -‬חומרים ציטוטוקסיים‪.‬‬
‫לא כולל גידולים אנדוקריניים‪...‬‬

‫‪Pulmonary embolism‬‬
‫אנמנזה‬
‫קוצר נשימה – הסימפטום הנפוץ ביותר‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים פלאוריטיים מחמירים בנשימה‬ ‫‪o‬‬
‫שיעול‪ ,‬המופטיזיס‬ ‫‪o‬‬
‫פלפיטציות‬ ‫‪o‬‬
‫סינקופה‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים המחשידים ל – ‪ – DVT‬כאב בסובכים‪ ,‬נפיחות ברגל‬ ‫‪o‬‬
‫גורמי סיכון‬ ‫‪o‬‬
‫יל"ד‬ ‫‬ ‫ שברים בעצמות ארוכות – תסחיפי שומן‬
‫השמנת יתר‬ ‫‬ ‫ עישון‬
‫סיפור משפחתי – מחלה תורשתית‬ ‫‬ ‫ היריון או אחרי לידה )תסחיף מי שפיר(‬
‫גלולות למניעת היריון או ‪HRT‬‬ ‫‬ ‫ ממאירות )לבלב(‪ ,‬מחלות‬
‫שכיבה ממושכת‬ ‫‬ ‫מיילופרוליפרטיביות‬
‫מצב כללי – מצוקה נשימתית‪ ,‬כחלון מרכזי‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – כולל סטורציה‬ ‫‪o‬‬
‫טכיפנאה‬ ‫‪o‬‬
‫טכיקרדיה )יכולה להיות ברדיקרדיה פרדוקסלית(‬ ‫‪o‬‬
‫חום נמוך‬ ‫‪o‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – ‪ ,JVP‬הרמת חדר ימין‪ ,‬כבד מוגדל ורגיש‪ ,hepatojugular reflux ,‬דליות‪ ,‬בצקות‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – לרוב אין ממצאים‪ ,‬אך תתכן כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬חיכוך פלאורלי בעקבות ‪infarct pneumonia‬‬ ‫‪o‬‬
‫לב – ‪ P2‬מודגש‪ ,‬סימני הרמת חדר ימני‬ ‫‪o‬‬
‫סימני ‪DVT‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Massive PE‬תת ל"ד ותפקוד ירוד של חדר ימין )=שוק(‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – לשלילת דלקת ריאות )לויקוציטוזיס‪/‬לויקופניה(‪ ,‬לשלילת אנמיה‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – תפקודי כליות‪ ,‬אלקטרוליטים‬ ‫‪o‬‬
‫גזים בדם – בדיקה לא אבחנתית משום שהחולה לא בהכרח היפוקסי‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – D- dimmer‬יכול לעזור לשלול‬ ‫‪o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סינוס טכיקרדיה‪ ,‬הופעה של ‪ AF‬חדש‪ ,SIQ3T3 ,‬צניחות ‪ ST‬והיפוך גלי ‪ T‬ב – ‪ ,V1-V3‬ציר ימני‬
‫‪ – CXR‬לרוב תקין‪ ,‬נעשה גם כדי לשלול מחלות אחרות‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ – Westermark sign‬מיעוט כלי דם‬
‫ ‪ – Palla sign‬עיבוי ה – ‪pulmonary a.‬‬
‫ ‪ – Hampton’s sign‬סמיכות בצורת בפריפריה של הריאה‬
‫‪ CT‬אנגיו של החזה‬ ‫‪o‬‬
‫מיפוי ריאות רק בחולים עם קונטרא אינדיקציה ל – ‪ CT‬אנגיו‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – US Doppler‬להדגמת ‪) DVT‬אם קיים(‬ ‫‪o‬‬
‫‪ CT‬חזה יכול לסייע בשלילת ‪ DD‬אחרים‬ ‫‪o‬‬
‫אקו לב – כדי לשלול ‪ DD‬אחרים או סיבוכים של ‪ – McConnell’s sign .PE‬היפוקינזיה של דופן ‪ – RV‬ספציפי ל‪.PE -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫מחלות לבביות‬ ‫‪o‬‬
‫ ‪ – ACS‬בעיקר אוטם ימני‪ ,‬אנגינה פקטוריס‬ ‫ ‪CHF‬‬
‫ טמפונדה‬ ‫פריקרדיטיס‬ ‫‬
‫מחלות דרכי הנשימה‬ ‫‪o‬‬
‫ דלקת ריאות – כעבור מספר שעות תופיע הצללה ב – ‪ ,CXR‬כיח מוגלתי‪ ,‬חום וצמרמורות‪.‬‬
‫ ברונכיטיס‬
‫ החמרה של אסטמה או ‪COPD‬‬
‫כאבים מוסקולוסקלטליים – שבר בצלע‪pneumothorax ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫יל"ד ריאתי ראשוני‬ ‫‪o‬‬
‫חרדה‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫חמצן‪ ,‬הקלת כאבים באמצעות ‪NSAID’s‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול ב – ‪ Heparin‬או ‪ LMWH‬וקומדין למשך ‪ 5‬ימים‪ ,‬והמשך עם קומדין בלבד לאחר ‪ INR 2-3‬הנמשך יומיים‬ ‫‪o‬‬
‫למינימום ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫חולים עם ‪ idiopathic DVT‬ולאחריו ‪ PE‬צריכים להיות מטופלים בקומדין לכל החיים )‪ INR‬מטרה ב – ½ שנה ראשונה‬
‫של ‪ ,2-3‬ולאחר מכן ‪.(1.5-2‬‬
‫טיפול טרומבוליטי )‪ – (tPA‬בחולים עם חוסר יציבות המודינמית )‪,massive iliofemoral thrombosis , (massive PE‬‬ ‫‪o‬‬
‫או חולה שלא מגיב לטיפול האנטיקואגולנטי‪.‬‬
‫‪ – Pulmonary thromboendarterectomy‬רק ב‪ PE-‬כרוני עם יל"ד ריאתי כרוני‬ ‫‪o‬‬
‫פילטר ב – ‪ IVC‬כאשר יש קונטרא אינדיקציות )דימום( או כישלון טיפולי באנטי קואגולנטים‪ ,‬הישנות כרונית של‬ ‫‪o‬‬
‫תסחיפים‪.‬‬
‫אי ספיקה ימנית – מתן ‪ – (β blocker) Dobutamine‬אינוטרופי חיובי וגורם לואזודילטציה ריאתית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪PE‬‬
‫‪ -‬סינקופה‬ ‫‪ -‬ל‪.‬ד‪ .‬תקין‬ ‫‪ -‬כאבים פלאוריטיים‬

‫‪ -‬ל‪.‬ד‪ .‬נמוך‬ ‫‪ -‬עומס על חדר ימין‬ ‫‪ -‬המופטיזיס‬
‫‪ -‬ציאנוזיס‬ ‫באקו‬ ‫‪ -‬שיעול‬
‫‪Massive PE‬‬ ‫‪Moderate PE‬‬ ‫‪Small – moderate PE‬‬

‫)מרכזי(‬ ‫)מצב ביניים(‬ ‫)פריפרי(‬
‫דורש טרומבוליזה )עד‬ ‫ויכוח בין טיפול תומך‬ ‫אנטי קואגולציה כדי‬
‫שבועיים מה – ‪ (PE‬או‬ ‫לטרומבוליזה‬ ‫למנוע התפתחות של‬
‫אמבולקטומי‬ ‫קריש נוסף‬
‫‪Pleural effusion‬‬
‫אנמנזה‬
‫יכול להיות א‪ -‬סימפטומטי‬ ‫‪o‬‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬שיעול – יכול להיות עם כיח דמי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים של ‪ /CHF‬צירוזיס‪ /PE /‬זיהום‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – פרמיטוס מופחת‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬ירידה בקולות הנשימה‪ ,‬חיכוך פלאורלי‬ ‫‪o‬‬
‫כימיה –‬ ‫‪o‬‬
‫נוזל פלאורלי‬ ‫‪o‬‬
‫ ביוכימיה – חלבונים‪ ,LDH ,‬אלבומין‪ ,‬גלוקוז‪pH ,TG ,amylase ,‬‬
‫ ‪CBC‬‬
‫ תרביות‬
‫ משטח ישיר‬
‫ ציטולוגיה‬
‫‪ – CXR‬היעלמות ה – ‪) costophrenic angle‬מזהה כמות נוזל מעל ‪(175mm‬‬ ‫‪o‬‬
‫צילום ‪decubitus‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪CTA /CT‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניקור נוזל פלאורלי‬ ‫‪o‬‬
‫ביופסיה מהפלאורה‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Transudate o‬‬
‫ אי ספיקת לב שמאלית‬
‫ ‪PE‬‬
‫ ‪Hepatic cirrhosis‬‬
‫ ‪Nephrotic syndrome‬‬
‫ דיאליזה פריטוניאלית‬
‫ ‪Myxedema‬‬
‫ ‪Urinothorax‬‬
‫‪Exudate o‬‬
‫‪ LDH ,Fluid/ Serum LDH > 0.6 ,Fluid/ Serum protein > 0.5‬בנוזל < ‪ 2/3‬מהגבול העליון של רמתו בסרום‪.‬‬
‫ ‪ – Parapneumonic effusion‬בעיקר חיידקי‪ ,‬אבל גם ויראלי‪ ,TB ,‬פטריות ופרזיטים – נויטרופילים מחשידים‬
‫לזיהום חיידקי‪ ,‬בזיהום ע"י פרזיטים יהיו אאוזינופילים‪ – TB ,‬לימפוציטים )ויהיו מעט תאי מזותל(‪.‬‬
‫גלוקוז > ‪ 60mg%‬ב – ‪ TB‬ו – ‪.parapneumonic effusion‬‬
‫ ממאירות – ריאות‪ ,‬שד‪ ,‬לימפומה‪ <= mesothelioma ,‬יופיע ‪ amylase‬בנוזל‪ ,Glu < 60mg% ,‬לימפוציטים‪ ,‬דימום‬
‫ ‪ – PE‬יכולים להיות ‪ ,RBC‬אאוזינופילים‬
‫ מחלה ‪ – GI‬פרפורציה של הושת‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ <= ...‬יופיע ‪ amylase‬בנוזל‪.‬‬
‫ ‪ 7.2 >pH – Churg- Straus ,Wegener’s ,RA ,SLE – Collagen vascular disease‬ב – ‪.SLE‬‬
‫ תרופות – ‪ <= Methysergide ,Amiodarone ,(Macrodantin) Nitrofurantoin‬יכולים להיות אאוזינופילים‬
‫ אסבסט‬
‫ ‪Meig’s syndrome‬‬
‫ סרקואידוזיס‬
‫ ‪Uremia‬‬
‫‪Subdiaphragmatic process o‬‬
‫‪Atelectasis o‬‬
‫טיפול‬
‫ניקוז ‪ -‬במידה והחולה סימפטומטי‬ ‫‪o‬‬
‫‪Pleurodesis‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחשד לנוזל פלאורלי על רקע ‪ <= CHF‬טיפול במשתנים‬ ‫‪o‬‬
‫‪Pneumonia‬‬
‫אנמנזה‬
‫חום וצמרמורות‬ ‫‪o‬‬
‫שיעול )פרודוקטיבי =< ‪ typical pneumonia‬בקטריאלית‪ ,‬יבש =< ‪ – atypical‬וירוסים‪ ,‬מיקופלזמה‪.(Chlamydia ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫כיח דמי =< ‪TB‬‬ ‫‪o‬‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬כאב פלאוריטי )מכוון על מעורבות הפלאורה(‬ ‫‪o‬‬
‫תלונות נוספות – עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות )תלונות ‪ GI‬מתאימות ללגיונלה(‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫גורמי סיכון לדלקת ריאות – צריכת אלכוהול‪ ,‬מחלות ריאה )אסטמה‪ ,(COPD ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬מבוגרים‪ ,‬עישון‪ ,‬סכרת‬ ‫‪o‬‬
‫חשיפה לחולי שחפת‪ ,‬ביקור במדינה אנדמית‪ ,‬תעסוקה )מזגנים – לגיונלה‪ ,‬וטרינרים – ‪.(coxiella brunette‬‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – נשימה‪ ,Sat% ,‬חום‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – כחלון מרכזי‪ ,‬מצוקה נשימתית‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – פרמיטוס מוגבר‪ ,‬ניקוש עמום‪ ,‬כניסת אוויר )נשימה ברונכיאלית(‪ ,‬חרחורים אינספירטוריים‪ /‬אקספירטוריים‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫שפשוף פלאורלי במידה ויש מעורבות של הפלאורה‪.‬‬
‫לחמיות העיניים ועור – צהבת ב‪ ,Q-fever-‬ליגיונלה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬דיפרנציאל‬ ‫‪o‬‬
‫ביוכימיה – אלקטרוליטים )היפונתרמיה והיפופוספטמיה אופייניים לליגיונלה(‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫גזים בדם – בשלב האקוטי נראה ‪ respiratory alkalosis‬בעקבות טכיפנאה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרביות דם‬ ‫‪o‬‬
‫כיח לתרבית וצביעה – ‪ Legionella ,TB‬ופטריות‪ .‬בידוד הפתוגן בתרבית = אבחנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנטיגן בשתן – ‪Strep. Pneumonia ,Legionella‬‬ ‫‪o‬‬
‫סרולוגיה – אבחנה סרולוגית למיקופלזמה‪.Influenza ,C. Brunetti ,adeno virus ,Legionella ,Chlamydia ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנזימי כבד מוגברים – אופייני ל‪ Q-fever-‬וליגיונלה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – כדי לשלול אפשרות של ‪MI‬‬

‫‪ – CXR‬תסנין ברונכיאלי עם ‪) Air bronchogram‬רואים את האוויר בתוך הברונכים(‪ .‬במידה והצילום תקין‪ ,‬אבל יש‬ ‫‪o‬‬
‫חשד גבוה לדלקת ריאות‪ ,‬יש לחזור על הצילום אחרי ‪ 24-48‬שעות‪ .‬תסנין דו צדדי אופייני ל‪.atypical pneumonia -‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Typical pneumonia‬זיהום בקטריאלי ע"י ‪ ,H.influenza ,Step.pneumonia‬מתגים גראם שליליים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Atypical pneumonia‬מיקופלסמה‪ ,‬קלמידיה‪ ,‬ליגיונלה‪ ,(coxiella) Q-fever ,‬וירוסים )אדנו‪ ,‬אינפלואנזה(‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Nosocomial pneumonia‬ליגיונלה‪ ,‬פסאודומונאס‪ ,‬קלבסיאלה‪ ,‬פרוטאוס‬ ‫‪o‬‬
‫אבצס ריאתי‬ ‫‪o‬‬
‫גידול ריאתי‬ ‫‪o‬‬
‫‪Bronchiectasis‬‬ ‫‪o‬‬
‫וסקוליטיס ריאתי )‪(Wegener’s‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Sarcoidosis‬הגדלת קשריות לימפה בשערי הריאה ב ‪CXR -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪PE‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪MI‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪CHF‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬
‫חמצן‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי‬ ‫‪o‬‬
‫ חשד ל ‪ Macrolide azithromycin + Ceftriaxone (Rocephin) – Typical pneumonia -‬או ‪Quinolone‬‬
‫)‪(levofluxacine=Tavanic‬‬
‫ חשד ל – ‪ Erythromycin – Atypical pneumonia‬או ‪(doxylin) Tetracyclin‬‬
‫ חשד ל‪ – Nosocomial pneumonia-‬טיפול לכיסוי פסאודומונאס – )‪ carbapenem (Imipenem‬או‬
‫)‪ peperacillin+tazobactame (Tazocin‬או ‪) Ceftazidine‬צפלוספורין דור ‪(III‬‬
‫חשוב לעקוב אחר הצטברות נוזל פלאורלי =< יכול להעיד על התפשטות הזיהום ויצירת אמפיימה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חודש אחרי סיום הטיפול חשוב לבצע צילום חזה חוזר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מניעה – חיסון בחולים בעלי סיכון מוגבר לחלות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫דרוג חומרת המחלה – ‪Port score‬‬
‫‪SLE – systemic lupus erythematosus‬‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫• ‪ 90%‬מהחולים הם נשים‪ ,‬בדר"כ בגיל הפוריות‪.‬‬
‫• יותר בקרב שחורים‪.‬‬
‫• מהלך המחלה מתאפיין בהתלקחויות ונסיגות לסירוגין‪.‬‬
‫• טריגרים ללופוס‪:‬‬
‫ אור שמש‪.‬‬
‫ זיהומים‪.‬‬
‫ תרופות‪ :‬בעיקר‪ -‬פורקאינאמיד )לאיזון ‪ ,(HR‬הידרליזין )להורדת ל"ד(‪ ,‬איזוניאזיד )לשחפת(‪ ,‬וגם‪ -‬כלורפרומזין‬
‫ומתילדופה‪.‬‬
‫ סטרס קיצוני‪.‬‬
‫ נטייה גנטית למחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫• המחלה עלולה לפגוע כמעט בכל איבר בגוף והיא כוללת דרגות חומרה שונות‪ .‬המאפיינים השכיחים כוללים‪:‬‬
‫ תסמינים כללים‪ -‬עייפות‪ ,‬חולשה כללית‪ ,‬תשישות‪ ,‬חום ממושך‪ ,‬הרגשה רעה‪ ,‬ירידה במשקל‪ .‬מופיע ב‪ 95%‬מהחולים‪.‬‬
‫ עור‪ -‬תפרחת )בייחוד בלחיים ‪ -‬דמוית פרפר‪ ,‬המופיעה ב‪ 50%‬מהחולים(‪ ,‬רגישות לאור )אודם‪ ,‬פריחה ואף התלקחות‬
‫המחלה בעקבות חשיפה לשמש(‪ ,‬ווסקוליטיס‪ ,‬נשירת שיער)סימן למחלה פעילה(‪ ,‬כיבים בפה)בדר"כ לא כואבים(‪,‬‬
‫תופעת ריינו‪ ,‬תמונת שיש בעקבות חשיפה לקור‪ .‬התופעות העוריות מופיעות ברוב החולים‪.‬‬
‫ דלקת מפרקים‪ -‬דלקתית‪ ,‬סימטרית‪ ,‬מערבת מפרקים קטנים וגדולים‪ ,‬לא ארוזיבית‪ ,‬דפורמציה בידים‪ ,‬איסכמיה של‬
‫העצמות‪ .‬ב‪ 90%‬מהחולים‪ .‬יכולה להיות הביטוי הראשוני‪ .‬וכן‪ -‬מיופתיה‪ ,‬מיוזיטיס‪.‬‬
‫ המטולוגיה‪ -‬אנמיה )יכולה להיות המוליטית‪ ,‬מופיעה ב‪ 70%‬מהחולים(‪ ,‬ניטרופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪,‬‬
‫ספלנומגליה‪ ,‬קרישיות יתר‪ -‬קרישי דם ורידיים או עורקיים‪.‬‬
‫ ריאות‪ -‬פלואוריטיס )מתבטא בקושי בנשימה וכאב פלויריטי(‪ ,‬פיברוזיס אינטרסטיציאלי‪ ,‬יל"ד ראתי‪ ,ARDS ,‬דימומים‪.‬‬
‫ב‪ 50%‬מהחולים‪.‬‬
‫ לב‪ -‬פריקרדיטיס )צל הלב יראה רחב ועגול( ‪ ,‬מיוזיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מחלה קורונרית‪.‬‬
‫ כליות‪ -‬נפריטיס‪-‬סינדרום נפריטי )המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬בצקות (‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬מחלה כלייתית סופנית‪.‬‬
‫המעורבות הכליתית מופיעה במהלך המחלה בכל החולים‪ ,‬ב‪ 50%‬יהיה ביטוי קליני‪ .‬סיבוך קשה שקובע פרוגנוזה‪.‬‬
‫ דרכי עיכול‪ -‬פריטוניטיס‪ ,‬ווסקוליטיס‪ .‬בחילות ‪,‬כאב בעוצמה נמוכה‪ ,‬שלשול‪ .‬אנזימי כבד גבוהים‪.‬‬
‫ מערכת העצבים‪ -‬הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬שינויים במצבי רוח‪ ,‬תיסמונת מוחית אורגנית‪ ,‬פירכוסים‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬פסיכוזה‪,‬‬
‫סרבריטיס‪ ,‬כאבי ראש קשים ומתמידים‪,‬הפרעות תנועה‪ ,‬ווסקוליטיס‪.CVA,TIA ,‬‬
‫ עיניים‪ -‬סינדרום סיקה‪ ,‬קונג'וקטיביטיס‪ ,‬ווסקוליטיס‪.‬‬
‫הערכה‬
‫• סקירת תולדות המחלה ובדיקה גופנית‪.‬‬
‫• גילוי נוכחות של נוגדנים כנגד מרכיבי הגרעין‪ ANA -‬הוא מאפיין עיקרי ל‪.SLE‬‬
‫על ההערכה המעבדתית לכלול‪:‬‬
‫ ‪.CBC‬‬
‫ שקיעת דם‪.‬‬
‫ בדיקת נוכחות נוגדנים‪:‬‬
‫‪- ANA‬אינו ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪ 98%‬מהחולים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ - anti-dsDNA‬נוגדנים ל‪ DNA‬דו סלילי‪ -‬ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪.70%‬‬ ‫•‬
‫‪ anti-Sm‬ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪.25%‬‬ ‫•‬
‫‪. 30%-anti-Ro‬‬ ‫•‬
‫‪.10%- anti-La‬‬ ‫•‬
‫נוגדנים להיסטון‪ -‬ב‪ ,70%‬שכיח בלופוס מושרה תרופתית‪.‬‬ ‫•‬
‫נוגדנים לקרדיוליפין‪ -‬נטייה לקרישיות יתר‪.‬‬ ‫•‬
‫ ריכוזי המשלים‪.C3,C4,CH50 -‬‬
‫ ריכוז אימונוגלובולינים בסרום‪.‬‬
‫ ‪.PT, PTT‬‬
‫ ‪ , LAC- Lupus anticoagulant‬גורם לקרישיות יתר‪ PTT .‬מוארך‪.‬‬
‫ בדיקת שתן ‪0‬המטורי‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬גלילים(‪.‬‬
‫• בדיקות הדמיה לפי המערכת הפגועה‪.‬‬
‫• אק"ג‪.‬‬
‫• יש לשקול נטילת ביופסיה מהכיליה‪ ,‬אם יש הוכחות לגלומרולונפריטיס‪.‬‬
‫איבחון‬
‫עם קיומם של ‪ 4‬מדדים או יותר מתוך ‪ 11‬שנקבעו‪:‬‬
‫קריטריונים לאבחנת ‪SLE‬‬
‫פריחה קבועה‪ ,‬שטוחה או מורמת‪ ,‬על פי הלחיים‪ ,‬צורת פרפר‬ ‫‪Malar rash‬‬ ‫‪1‬‬
‫פריחה עגולה מורמת‪ ,‬שטחים עם קשקשי קרטין ופקקים בזקיקי השיער‪ ,‬יתכנו צלקות‬ ‫‪Discoid rash‬‬ ‫‪2‬‬
‫חשיפה לקרני ‪ UV‬גורמת לפריחה‬ ‫פוטוסנסטיביות‬ ‫‪3‬‬
‫כיבים בפה ובנזופרינגס‪ ,‬הנראים בבדיקה‬ ‫כיבים בפה‬ ‫‪4‬‬
‫לא ארוזיבית‪ ,‬בשנים או יותר מפרקים פריפריאלים‪ ,‬עם רגישות‪ ,‬נפיחות או איחוי‬ ‫ארטריטיס‬ ‫‪5‬‬
‫פלאוריטיס או פריקרדיטיס מתועדות באק"ג‪ ,‬שפשוף או הוכחות לאיחוי‬ ‫סרוזיטיס‬ ‫‪6‬‬
‫פרוטאינוריה )< ‪ g/d 0.5‬או <= ‪ (3+‬או גלילי תאים‬ ‫הפרעות כליתיות‬ ‫‪7‬‬
‫התקפים או פסיכוזות ללא גורם אחר‬ ‫הרעות נוירולוגיות‬ ‫‪8‬‬
‫אנמיה המוליטית או לויקופניה )> ‪ (4000/μL‬או לימפופניה )> ‪ (1500/μL‬או‬ ‫הפרעות‬ ‫‪9‬‬
‫טרומבוציטופניה )> ‪ (100,000/μL‬בהעדר סיבה תרופתית‬ ‫המטולוגיות‬
‫‪anti-dsDNA, anti-Sm, anti-phospholipid‬‬ ‫הפרעות אימוניות‬ ‫‪10‬‬
‫טיטר אבנורמלי של ‪ ANA‬באימונופלורסנציה או במבחן מקביל בנקודת זמן כלשהי‬ ‫‪Antinucklear‬‬ ‫‪11‬‬
‫בהעדר תרופרת המשרות ‪ANAs‬‬ ‫‪antibodies‬‬
‫טיפול‬
‫הבחירה בסוג הטיפול מתבססת על טיב וחומרת הסתמנויות המחלה‪.‬‬
‫מטרות הטיפול הן מיתון ההתפרצויות החדות והחמורות ומדיניות טיפולית לאחזקה‪ ,‬כאשר התסמינים מופחתים לרמות‬
‫מקובלות‪.‬‬
‫יש לשקול תמיד את מידת הרעילות של הטיפול‪.‬‬
‫תכשירים יעילים כוללים‪:‬‬
‫• ‪ -NSAIDs‬במקרים קלים‪ ,‬כאשר אין פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫• ‪ GC‬מקומיים‪ -‬לתופעות עוריות‪.‬‬
‫• תכשירי הגנה מהשמש‪.‬‬
‫• תרופות אנטי‪-‬מלריות )הידרוקסיכלורוקווין במינון ‪ 400‬מ"ג‪/‬יום(‪ -‬יכולות לשפר הסתמנויות כלליות בעור ובמפרקים‪.‬‬
‫כנראה מונעת התלקחויות‪ .‬יש צורך לבצע הערכה בבדיקת עיניים לפני ובמהלך הטיפול‪ ,‬על מנת לשלול אפשרות של‬
‫רעילות בעיניים‪.‬‬
‫• תרופות אימונומודולטוריות‪ -‬למשל מתוטרקסט‪ .‬במעורבות כלייתית‪ ,‬של מערכת העצבים‪ ,‬פלויריטיס קשה‪ ,‬פריקרדיטיס‬
‫קשה‪ ,‬מעורבות מיפרקית קשה‪.‬‬
‫• מתן סיסטמי של ‪ -GC‬ייתכן צורך בחולים עם הסתמנויות המסכנות חיים או איברים או הגורמות נכות קשה‪ .‬במינון גבוה‪,‬‬
‫מתילפרדניזון ‪ 1000‬מ"ג ‪ 3 ,IV‬פעמים ביום‪ ,‬ולאחר מכן ‪ 1-2‬מ"ג‪/‬ק"ג פרדניזון ביום ‪.PO‬‬
‫• תכשירים ציטוטוקסיים‪ -‬יעילים בחולים עם גלומרולונפריטיס פעיל‪ ,‬כאשר מינונים מקובלים של סטרואידים אינם יעילים‪.‬‬
‫‪ (1‬ציקלופוספמיד‪ -‬היעיל ביותר והרעיל ביותר‪ ,‬ניתן בבולוסים ‪ IV‬במינון ‪ 10-15‬מ"ג‪/‬ק"ג כל ‪ 4‬שבועות‪ .‬אפשרי‬
‫גם מתן ‪ PO‬במינון ‪ 1.5-2.5‬מ"ג‪/‬ק"ג ביום‪ ,‬אך טיפול זה כרוך בתופעות לוואי בשלפוחית השתן‪.‬‬
‫‪ (2‬אזאתיופרין ‪ 2-3‬מ"ג‪/‬ק"ג ביום‪ -‬יש הוריה לתת תכשיר זה לחולים שאינם סובלים ציקלופוספמיד‪.‬‬
‫• תיתכן הוריה למתן תכשירים נוגדי קרישה בחולים עם סיבוכים פקקתיים‪ .‬למשל אספירין‪ ,‬קומדין‪.‬‬
‫אלגוריתם איבחון וטיפול‬
‫אבחנה‪ :‬סימפטומים המרמזים ל‪SLE‬‬
‫הזמנת בדיקות מעבדה‪ ,ANA, CBC :‬טסיות‪ ,‬בדיקת שתן‬
‫בדיקות תקינות‬ ‫בדיקות תקינות‬ ‫‪ ANA‬חיובי‬

‫הסימפטומים חלפו‬ ‫הסימפטומים ממשיכים‬
‫‪SLE‬‬ ‫אפשרות ל‪SLE‬‬

‫אין ‪SLE‬‬ ‫חזרה על ‪ ,ANA‬ובנוסף‬ ‫‪ 4‬קריטריונים ומעלה‬ ‫פחות מ‪ 4‬קריטריונים‬
‫‪anti-dsDNA, anti-RO‬‬
‫הכל שלילי‬ ‫חלק חיובי‬
‫אין ‪SLE‬‬
‫‪SLE‬‬ ‫אפשרות ל‪SLE‬‬

‫‪ 4‬קריטריונים ומעלה‬ ‫פחות מ‪ 4‬קריטריונים‬
‫טיפול‬
‫ללא סיכון חיים או איברים‬ ‫סיכון חיים או איברים‬
‫מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬עם או בלי‬

‫איכות חיים‬ ‫איכות חיים בלתי‬ ‫קו שני‬
‫נסבלת‬ ‫נסבלת‬
‫טיפול שמרני‬ ‫טיפול שמרני עם מינון נמוך של גלוקוקורטיקואידים‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫הריסון‪ -‬מהדורה ‪ ,16‬הריסון מקוצר‪ -‬מהדורה ‪ ,14‬הרצאה מהקורס האינטגרטיבי‪.‬‬
‫בסיכום אני מזכיר את מה שצריך לשאול באנמנזה‪ ,‬ומה שצריך לבדוק בבדיקה‬
‫גופנית באופן כללי ומשותף לכל הטכיאריתמיות‪ .‬בדיקות מעבדה הן לא רלוונטיות‬
‫בנושא‪ .‬לגבי בדיקות עזר אתייחס רק ל‪-‬א‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫לגבי כל הפרעה אפרט את ההסבר הרלוונטי לגבי פענוח הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ואת הגישה‬
‫הטיפולית המקובלת‪ ,‬ובנוסף אם יש מצבים או סימפטומים מיוחדים או איזה‬
‫תוספות אחרות‪ ,‬אז גם אוסיף אותן‪.‬‬
‫כמה תזכורות‪:‬‬
‫קצב לב נורמלי הוא בין ‪.60-100 bpm‬‬ ‫•‬
‫גלי ‪ P‬ממקור סינוס הם זהים וחיוביים ב‪II, III, aVF -‬‬ ‫•‬
‫מרווח ‪ PR‬תקין הוא בין )‪0.12-0.22 (sec‬‬ ‫•‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬תקין הוא עד )‪0.1 (sec‬‬ ‫•‬
‫כאשר רואים גלי ‪ P‬אזי מקור הקצב הוא עלייתי‪.‬‬ ‫•‬

‫אם גלי ‪ P‬שליליים ב‪ II,III,aVF -‬אזי מקור הקצב הוא בעליות אבל לא‬ ‫•‬
‫בסינוס‪.‬‬
‫מרווח ‪ PR‬קצר כאשר יש מסלול שעוקף את ההשהייה ב‪ AV-node -‬כפי‬ ‫•‬
‫שקורה בתסמונת ‪.WPW‬‬
‫יש כמה מצבים בהם קומפלקס ‪ QRS‬רחב והם‪,WPW ,RBBB ,LBBB :‬‬ ‫•‬
‫הפרעה בהולכה התוך חדרית‪.‬‬
‫המסלול הכי מהיר להעברת האימפולסים בתוך החדרים הוא המסלול הרגיל‬ ‫•‬
‫דרך הצרור של היס‪ ,‬וכל העברה במסלולים אחרים לוקחת יותר זמן ולכן‬
‫מאריכה את ‪ .QRS‬לכן במצבים כמו ‪ WPW‬או כל פעילות שמקורה בחדר‪,‬‬
‫הקומפלקס יהיה רחב‪.‬‬
‫לפני תחילת פענוח כל תרשים של ‪ ECG‬כדאי לענות על השאלות הבאות‪:‬‬

‫מהו הקצב העלייתי? )מחפשים גלי ‪(P‬‬ ‫‪(1‬‬
‫מהו הקצב החדרי? )מחפשים קומפלקסי ‪(QRS‬‬ ‫‪(2‬‬
‫האם ההולכה בין העליות לחדרים היא נורמלית? )מה הקשר‬ ‫‪(3‬‬
‫בין גלי ‪ P‬לבין קומפלקסי ‪(QRS‬‬
‫האם יש קומפלקסים לא נורמליים? )מחפשים פעימות‬ ‫‪(4‬‬
‫מוקדמות או מאוחרות‪ ,‬קומפלקסים בצורה לא נורמלית(‬
‫האם הקצב הוא מסוכן לחולה?‬ ‫‪(5‬‬
‫מתי קצב הלב )הכוונה לקצב החדרי( הוא בלתי סדיר לחלוטין?‬
‫‪Sinus arrhythmia‬‬ ‫‪(1‬‬
‫‪Wandering atrial pacemaker‬‬ ‫‪(2‬‬
‫‪Multifocal atrial tachycardia‬‬ ‫‪(3‬‬
‫‪Atrial fibrillation‬‬ ‫‪(4‬‬
‫‪ Atrial flutter‬עם תגובה חדרית משתנה‬ ‫‪(5‬‬
‫‪Ventricular fibrillation‬‬ ‫‪(6‬‬
‫הפרעות קצב שכיחות בעיקר באנשים מבוגרים‪ ,‬עם מחלה לבבית )איסכמית‪,‬‬
‫מסתמית‪ (....‬או ריאתית ברקע‪ ,‬בפעילות יתר של בלטת התריס‪ ,‬לאחר ניתוחים‬
‫ובכל מיני מצבים אחרים‪.‬‬
‫כעיקרון טכיאריתמיה יכולה להיות סימפטומטית או אסימפטומטית‪ .‬סימפטומים‬

‫כוללים‪ :‬תת לחץ דם‪ ,‬גודש ריאתי וקוצר נשימה‪ ,‬תעוקת חזה‪ ,‬התעלפות‪ ,‬תסחיף‬
‫סיסטמי‪ ,‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬שיעול‪...‬‬
‫‪ (1‬דפיקות לב? ממתי? באיזה נסיבות התחילו?‬
‫‪ (2‬קוצר נשימה? ממתי? מתי זה מופיע?‬
‫‪ (3‬כאבים או אי‪-‬נוחות בחזה? ממתי? באיזה נסיבות זה התחיל?‬
‫‪ (4‬מרגיש עייפות? ממתי?‬
‫‪ (5‬התעלפת? מה קרה? מתי? איך? מה עשית אז?‬
‫‪ (6‬כמה זמן זה נמשך? באיזה תדירות זה מופיע?‬
‫‪ (7‬אירועים דומים בעבר? עבר בירורים בנושא?‬
‫‪ (8‬ידוע על מחלת לב? )איסכמית‪ ,‬מסתמית(?‬
‫‪ (9‬עבר אירוע לבבי או מוחי בעבר?‬
‫‪ (10‬ידוע על מחלות ריאה? )אסתמה‪(...sleep apnea ,COPD ,‬‬
‫‪ (11‬מעשן? כמה שנות חפיסה?‬
‫‪ (12‬שותה אלכוהול? כמה?‬
‫‪ (13‬ידוע על מחלה בבלוטת התריס? )לשאול על כל הסימנים והסימפטומים(‬
‫‪ (14‬עבר איזשהו ניתוח לאחרונה?‬
‫‪ (15‬האם ידוע על אנמיה? עושה בדיקות דם? חולשה?‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫סימנים חיוניים‪ :‬דופק‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬נשימות‪.‬‬ ‫‪(1‬‬
‫התרשמות מהדופק )סדיר או לא(‪.‬‬ ‫‪(2‬‬
‫בדיקת חום‪.‬‬ ‫‪(3‬‬
‫חיפוש חוורון בלחמיות העין ובכפות הידיים‪.‬‬ ‫‪(4‬‬
‫בדיקת הצוואר‪ :‬מחפשים גודש בורידי הצוואר‪ ,‬בדיקת בלוטת התריס‪.‬‬ ‫‪(5‬‬
‫בדיקת הלב‪ :‬מישוש הולם‪ ,‬האזנה ללב בכל התחנות כולל הקרוטידים‪.‬‬ ‫‪(6‬‬
‫בדיקת הריאות‪ :‬התרשמות מהנשימה‪ ,‬ניקוש‪ ,‬האזנה‪.‬‬ ‫‪(7‬‬
‫בדיקת הגפיים התחתונות‪ :‬בצקות ברגליים‪.DVT ,‬‬ ‫‪(8‬‬
‫הפרעות קצב ממקור על חדרי‬
‫‪Sinus arrhythmia‬‬ ‫‪(1‬‬
‫‪Wandering atrial pacemaker‬‬ ‫‪(2‬‬
‫)‪Multifocal atrial tachycardia (MAT‬‬ ‫‪(3‬‬
‫)‪Atrial fibrillation (AF‬‬ ‫‪(4‬‬
‫‪Atrial flutter‬‬ ‫‪(5‬‬
‫)‪Supra ventricular tachycardia (SVT‬‬ ‫‪(6‬‬
‫‪Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome‬‬ ‫‪(7‬‬
‫)‪Atrial premature complexes (APC's‬‬ ‫‪(8‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Sinus arrhythmia (1‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין )תלוי בפאזה של הנשימה‪ ,‬כך שיש האצה בזמן‬
‫שאיפה והאטה בזמן נשיפה(‪ ,‬גלי ‪ P‬הם ממקור סינוס‪ ,‬הם זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬נורמלי‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬הוא צר ובעל צורה תקינה‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬הם תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬אריתמיה זו נחשבת פיזיולוגית‪ ,‬לא מצריכה טיפול והיא שכיחה בעיקר‬
‫באתליטים‪ ,‬צעירים וילדים‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Wandering atrial pacemaker (2‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,‬פחות מ‪ ,100 bpm -‬גלי ‪ P‬שונים מגלי סינוס‪ ,‬הם‬
‫משתנים כל הזמן ולא זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימות‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬מקור הקצב הוא בנקודות שונות בעלייה‪ ,‬כלומר כל פעם מקור אחר‬
‫משתלט על הקצב‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Multifocal atrial tachycardia (MAT) (3‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,‬יותר מ‪ ,100 bpm -‬גלי ‪ P‬שונים מגלי סינוס‪ ,‬הם‬
‫משתנים כל הזמן ולא זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימות‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬מצב דומה למצב הקודם‪ ,‬רק בהבדל שהפעם הקצב הוא מהיר‪ .‬ההפרעה‬
‫מופיעה בעיקר באנשים עם מחלה ריאתית חמורה‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Atrial fibrillation (AF) (4‬‬
‫יכולה להיות התקפית או כרונית‪ .‬יכולה להופיע באנשים עם מחלת לב איסכמית‪ ,‬מסתמית‬
‫)בעיקר מיטרלית(‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬יתר‪-‬תריסיות‪ ,‬מחלות ריאה שגורמות להיפוקסיה‪ ,‬בהרעלת‬
‫אלכוהול‪ ...‬ויכולה להיות ‪ lone AF‬כשהיא מופיעה ללא שום רקע חולני‪ .‬טריגרים‬
‫להופעתה כוללים אנמיה‪ ,‬זיהום‪ ,‬חום‪ ,‬סטרס‪...‬‬
‫סימפטומים‪ :‬תת לחץ דם‪ ,‬קוצר נשימה )בגלל גודש ריאתי(‪ ,‬תעוקת חזה‪ ,‬התעלפות‪,‬‬
‫תסחיף סיסטמי‪ ,‬עייפות ופלפיטציות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬לא מרגישים את גלי ‪ a‬בורידי הצואר‪ pulse pressure ,‬בעורקי הצואר‬
‫הוא משתנה‪ ,‬קול לבבי ראשון משתנה‪ .‬באקו אפשר לראות הרחבה של העלייה השמאלית‪.‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,350-600 bpm ,‬לא רואים גלי ‪ P‬ברורים‪ ,‬מרווח ‪PR‬‬
‫לא ברור‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הקצב החדרי לא סדיר לחלוטין‪ ,‬הרבה יותר איטי מהקצב העלייתי בגלל סינון ב‪AV- -‬‬
‫‪ .node‬אם בנוכחות הפרפור הקצב החדרי הופך להיות סדיר צריך לחשוד ב‪:‬‬
‫‪ (1‬סדיר ומהיר )‪ :(>100 bpm‬צריך לחשוד בטכיקרדיה ממקור חדרי או נודלי‪.‬‬
‫‪ (2‬סדיר ואיטי )‪ :(30-60 bpm‬צריך לחשוד ב‪.complete AV-block -‬‬
‫• חולה עם קיפוח המודינמי‪ ,‬טיפול הבחירה הוא הפיכה חשמלית‪.‬‬
‫• כאשר החולה במצב יציב המטרה היא האטת הקצב ע"י ‪Ca-antagonists,‬‬
‫‪ β-blockers, digoxin‬ואח"כ לנסות להחזיר את החולה לסינוס‪.‬‬
‫• הסיכון לתסחיף‪ :‬ב‪ AF -‬יש בעייה בהתכווצות המכנית של העלייה‪ ,‬לכן‬
‫סיכון להווצרות קרישי דם בעלייה‪ .‬לכן לפני הפיכת החולה )בין אם‬
‫חשמלית או תרופתית( צריך לוודא שאין טרומבוס בעלייה‪ .‬אם בדיקת‬
‫‪ TEE‬זמינה אפשר לעשות ואז‪ ,‬אם אין טרומבוס אפשר להפוך את החולה‬
‫מיידית‪ .‬הזמן הדרוש להווצרות קריש דם במצב ‪ stasis‬הוא בסביבות ‪48‬‬
‫שעות‪ ,‬ולכן אם יודעם בוודאות שהפרפור התחיל לפני ‪ 48‬שעות או פחות‪,‬‬
‫אפשר לעשות הפיכה מיידית‪ .‬במצבים בהם הפרפור התחיל לפני יותר מ‪-‬‬
‫‪ 48‬שעות‪ ,‬או שלא יודעים מתי זה התחיל‪ ,‬נותנים לחולה טיפול נוגד‬
‫קרישה לפחות ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬אז הופכים אותו )חשמלית או תרופתית(‬
‫וממשיכים עם נוגדי הקרישה לפחות ‪ 4‬שבועות אחרי ההפיכה עד‬
‫שמוודאים שתפקוד העלייה חזר לנורמלי‪) .‬ראה טבלאות מצורפות לגבי‬
‫סוגי טיפולים ודירוג של גורמי סיכון(‪.‬‬
‫• חולים עם ‪ chronic AF‬ומחלה לבבית ברקע )כמו ‪ RHD‬למשל( הסיכוי‬
‫שיחזרו ויישארו בקצב סינוס הוא נמוך‪ ,‬לכן מטרת הטיפול תהיה האטת‬
‫הקצב בשילוב עם טיפול נוגד קרישה‪.‬‬
‫• מניעת ‪ :recurrence‬למטרה זו נותנים נותנים ‪sotalol, amiodarone,‬‬
‫‪ .dofetilide, class Ia & Ic antiarrhythmics‬שיטות לא פרמקולוגיות‬
‫כוללות ניתוח ע"ש ‪ maze‬ו‪.ablation -‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Atrial flutter (5‬‬
‫‪ :ECG‬קצב יכול להיות סדיר או לא ‪ ,250-350 bpm ,‬גלי ‪ P‬הם בצורת שיני מסור‪,‬‬
‫מרווח ‪ PR‬מעוות‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ST‬‬
‫תקינים‪.‬‬
‫*** התגובה החדרית לאימפולסים העלייתיים יכולה להיות קבועה או משתנה‪,‬‬
‫כלומר הקצב החדרי יכול להיות סדיר או לא‪ .‬כאשר התגובה החדרית היא קבועה‬
‫אזי הקצב החדרי יכול להיות ‪ ...1/4 ,1/3 ,1/2‬מהקצב העלייתי בגלל הסינון של‬
‫האימפולסים ב‪ ,AV-node -‬אבל אם הקצב של העליות יורד מתחת ל‪ 220 bpm -‬אזי‬
‫יכולה להיות עלייה פרדוקסלית בקצב החדרי בגלל הפסקת הסינון ב‪ AV-node -‬והעברה‬
‫של ‪ 1:1‬בין העליות לחדרים‪ .‬כאשר הקצב החדרי הוא סדיר אבל אינו תלוי בקצב‬
‫העלייתי‪ ,‬צריך לחשוד ב‪ .complete AV-block -‬כאשר הקצב החדרי גבוה יהיה קשה‬
‫לראות את הצורה של שיני מסור‪ ,‬אז מנסים לעשות עיסוי של הקרוטיד‪ ,‬מה שיגרום‬
‫להאטת הקצב החדרי והבלטת הצורה של שיני מסור‪.‬‬
‫הערות‪ atrial flutter :‬היא הפרעת קצב שכיחה‪ ,‬צורתה הכרונית היא נדירה‪ ,‬ואם היא‬
‫נמשכת יותר משבוע אז יש סיכוי גדול שהיא תפוך ל‪ .AF -‬בד"כ מופיעה באנשים עם‬
‫מחלה לבבית ברקע‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬אחרי ניתוח לב פתוח או במחלות ריאתיות‪.‬‬
‫• ‪ atrial flutter‬היא יחסית עמידה להפיכה תרופתית‪ ,‬ומגיבה מצויין להפיכה‬
‫חשמלית‪ ,‬לכן הפיכה חשמלית היא שיטת הטיפול המומלצת‪.‬‬
‫• אם מצב החולה לא מאפשר הפיכה מיידית‪ ,‬אפשר לנסות להאט את הקצב החדרי‬
‫‪ ,Ca-antagonists, β-blockers, digoxin‬ואח"כ לנסות להחזיר את‬ ‫ע"י‪:‬‬
‫החולה לסינוס ע"י ‪.Ibutilide, amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmic‬‬
‫ממשיכים בטיפול זה עד להצלחה או הופעת תופעות לוואי‪.‬‬
‫• מניעת ‪ :recurrence‬למטרה זו משתמשים ב‪amiodarone, dofetilide, -‬‬
‫‪ .sotalol, propafenone, flecainide, class Ia antiarrhythmics‬אם הטיפול‬
‫התרופתי לא עוזר משתמשים בשיטת ה‪ catheter ablation -‬שמונעת‬
‫‪ recurrence‬ביותר מ‪ 85% -‬מהחולים‪.‬‬
‫• אנטי‪-‬קואגולציה‪ :‬למרות שהסיכוי לתסחיף הוא הרבה יותר נמוך מאשר ב‪AF -‬‬
‫נותנים אותו טיפול מבחינת אנטיקואגולציה‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Supra ventricular tachycardia (SVT) (6‬‬
‫‪ :ECG‬קצב סדיר‪ ,150-220 bpm ,‬גלי ‪ P‬יכולים להיות או לא‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬הוא‬
‫בד"כ צר)למרות שיכול להיות גם רחב‪ ,‬כמו למשל אם יש גם ‪ ,(WPW‬בעל צורה‬
‫נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪:‬אחד המאפיינים של הפרעה זו הוא שהויא מתחילה בבת אחת ומסתיימת‬
‫גם כך‪ ,‬לכן על מנת להבדילה מ‪ flutter -‬אפשר לעשות עיסוי קרוטידים שמפסיק את‬
‫ההפרעה בבת אחת בכ‪ 50% -‬מהמקרים‪ ,‬לעומת ‪ flutter‬שמתחיל ונגמר בצורה הדרגתית‪.‬‬
‫• חולה עם קיפוח המודינמי נותנים מכת חשמל‪.‬‬
‫• בחולה יציב אפשר לנסות עיסוי של הקרוטידים‪ ,‬לחיצה על גלגלי העין‪ ,‬או הכנסת‬
‫הראש למים קרים‪ .‬אם החולה לא חזר לסינוס נותנים ‪IV. Adenosine 6 mg‬‬
‫ואם זה לא עזר אחרי כמה דקות נותנים מנה כפולה של ‪ .12 mg‬אם החולה לא‬
‫חזר לסינוס נותנים ‪.verapamil‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome (7‬‬
‫‪ :ECG‬שלושה קריטריונים‪ (1 :‬מרווח ‪ PR‬קצר )‪ (2 ,(<0.12 sec‬גלי ‪ (3 ,δ‬קומפלקס‬
‫‪ QRS‬רחב‪.‬‬
‫האטת הולכה ב‪) AV-node -‬ע"י ‪ ,(Ca-antagonists, β-blockers‬או האטת‬ ‫•‬
‫הולכה ב‪) bypass tract -‬ע"י ‪.(flecainide, quinidine‬‬
‫אם יש ‪ ,WPW ,AF‬קצב חדרי מהיר ומסכן חיים אפשר לתת מכת חשמל‪.‬‬ ‫•‬
‫אם המצב לא מסוכן אפשר לתת )‪ lidocaine (3-5 mg/kg‬או ‪IV‬‬ ‫•‬
‫)‪ procainamide (15 mg/kg‬במשך ‪ 20‬דקות שיכולים להאט את הקצב החדרי‪.‬‬
‫צריך לזהר במתן ‪ digitalis‬או ‪ verapamil IV‬בגלל הסיכון ל‪.VF -‬‬ ‫•‬
‫‪ Catheter ablation‬של ה‪ bypass tract -‬משתלט על התופעה במעל ‪90%‬‬ ‫•‬
‫מהחולים‪ ,‬ומהווה את טיפול הבחירה בחולים סימפטומטיים‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪atrial premature complexes (APC's) (8‬‬
‫‪ :ECG‬פעימה עלייתית מופיעה מוקדם למה שצפוי‪,‬מתחילה בגל ‪ P‬בעל צורה שונה‬
‫מהנורמלי‪ ,‬ייתכן ‪ PR‬קצר‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נורמלי‪ .‬המרחק מן הפעימה המוקדמת ועד‬
‫לפעימה הנורמלית שלאחריה תקין‪ .‬באנשים מסויימים יכולה להשרות ‪.SVT‬‬
‫הערה‪ :‬לרוב אסימפטומטי‪ .‬יכול להיות פלפיטציות‪.‬‬
‫סיבות‪ ,mitral stenosis :‬פריקרדיטיס‪.pulmonary hypertension ,‬‬
‫• אם אסימפטומטי‪ ,‬לא צריך טיפול‪.‬‬
‫• אם גרם לפלפיטציות או עירר ‪ SVT‬צריך לזהות סטימולנטים מעוררים‬
‫)אלכוהול‪ ,‬עישון‪ (...‬ולסלקם‪ ,‬ואם אין כאלה אפשר לתת ‪.β-blockers‬‬
‫הפרעות קצב ממקור חדרי‬
‫)‪Ventricular premature complexes (VPC’s‬‬ ‫‪(1‬‬
‫)‪Ventricular tachycardia (VT‬‬ ‫‪(2‬‬
‫‪Accelerated idioventricular rhythm‬‬ ‫‪(3‬‬
‫)‪Ventricular fibrillation (VF‬‬ ‫‪(4‬‬
‫)‪Ventricular premature complexes (VPC’s‬‬

‫סיבות‪ :‬פיצוי כתגובה לברדיקרדיה קיצונית‪ ,‬אוטם חריף‪ ,‬אנריזמה בחדר‪ ,‬קרדיומיופתיות‪.‬‬
‫‪ :ECG‬הפעימה מוקדמת למה שצפוי‪ ,‬אין גלי ‪ ,P‬קומפלקס ‪ QRS‬שונה בצורה‬
‫משמעותית מהנורמלי‪ .‬לאחר המכלול יש מרווח מוגדל עד לפעימה הנורמלית‬
‫שלאחריו‪" :‬מרווח פיצוי"‪.‬‬
‫• אסיפטומטי לא צריך טיפול‪.‬‬
‫• כאשר ‪ VPC‬קורה בזמן מאמץ‪ MVP ,‬או יתר‪-‬תריסיות אפשר לתת ‪β-‬‬
‫‪ .blockers‬באנשים עם מחלה לבבית‪.‬‬
‫• ‪ VPC’s‬בתדירות גבוהה מעלים את הסיכון למוות לבבי פתאומי ולא פתאומי‪.‬‬
‫לחולים אלה אפשר לתת ‪ lidocaine‬או ‪.procainamide‬‬
‫**********************************************‬
‫)‪Ventricular tachycardia (VT‬‬
‫‪ :ECG‬קצב בד"כ סדיר ומהיר )‪ ,(>100 bpm‬אין גלי ‪ ,P‬קומפלקסים רחבים‪ ,‬צורת‬
‫הקומפלקסים יכולה להיות זהה )‪ (monomorphic‬או שונה )‪ .(polymorphic‬גלי ‪T‬‬
‫הפוכים‪.‬‬
‫ממצאים נלווים‪ :‬שקיעה בהכרה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬הפסקת נשימה‪ ,‬רקע חולני‪ ,‬הופעה בעקבות‬
‫הרבה ‪ .VPC’s‬יכולה לגרום לאיסכמיה או מצב של ‪ collapse‬המודינמי‪.‬‬
‫• אם אסימפטומטי באנשים ללא מחלה לבבית ברקע לא צריך טיפול אלא אם יש‬
‫‪.LQTS‬‬
‫• ‪ VT‬סימפטומטי ללא מחלה לבבית ברקע‪β-blockers, verapamil, :‬‬
‫‪.amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmics‬‬
‫• ‪ VT‬אסימפטומטי עם מחלה לבבית ברקע‪ procainamide :‬או ‪) ICD‬עדיף אם‬
‫אין ‪.(CI‬‬
‫• ‪ VT‬עם הפרעות הימודינמית‪ ,‬ירידה בפרפוזיה למוח‪ ,‬עדות לאיסכמיה או ‪CHF‬‬
‫הטיפול הוא מכת חשמל‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫‪Accelerated idioventricular rhythm‬‬
‫הפרעה טרנזיאנטית בד"כ ואינה גורמת לסימפטומים או הפרעות המודינמיות ולא מתפתחת‬
‫לכיוון ‪ VT‬או ‪ .VF‬בעיקר אחרי ‪ ,MI‬בעיקר במהלך הרה‪-‬פרפוזיה‪.‬‬
‫‪ :ECG‬אין גלי ‪ ,P‬קצב ‪ ,40-120 bpm‬קומפלקסים רחבים בצורה לא נורמלית‪ ,‬בד"כ‬
‫נמשך פחות מ‪ ,20 sec -‬גלי ‪ T‬הפוכים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬בד"כ אסימפטומטי שלא מצריך טיפול‪ ,‬אם יש הפרעות המודינמיות צריך טיפול‪.‬‬
‫מתן ‪ atropine‬יכול להאיץ את קצב הסינוס וכך להתגבר על הקצב החדרי‪.‬‬
‫*********************************************‬
‫)‪Ventricular fibrillation (VF‬‬
‫הסיבה לרוב מקרי ה‪ ,SCD -‬גורם לשקיעה מהירה בהכרה ומוות תוך כמה דקות אם לא‬
‫מטופל‪.‬‬
‫‪ :ECG‬קו מעוות ללא קומפלקסים ברורים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מכת חשמל ועיסוי לב‪.‬‬
‫**********************************************‬
‫תוספות‪:‬‬
‫איך מבדילים ‪ VT‬מ‪ SVT -‬עם קומפלקס ‪ QRS‬רחב??‬
‫‪ QRS>0.14 (sec) (1‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (2‬אם קומפלקס ‪ QRS‬הוא חיובי בכל החיבורים ‪ ,V1-V6‬או אם שלילי בכולם‪ ,‬זה תומך‬
‫באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ QRS (3‬שלילי ב‪ I, II, III -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (4‬ציר שמאלי מאוד )יותר מ‪ (-60° -‬או ימני מאוד )יותר מ‪ (+220° -‬תומך באבחנה של‬
‫‪.VT‬‬
‫‪ QRS (5‬מונו‪-‬פאזי או ‪ QR‬בי‪-‬פאזי ב‪ V1 -‬תומך באבחנה של ‪) VT‬צורה של ‪RBBB‬‬
‫עם ‪ QRS‬טרי‪-‬פאזי תומכת באבחנה של ‪ SVT‬עם העברה לקויה(‪.‬‬
‫‪ R/S<1 (6‬או ‪ QS‬ב‪ V1 -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (7‬פעימות שעברו איחוי תומכות באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ AV dissociation (8‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (9‬גיל מתחת ‪ 35‬מוריד את הסבירות ל‪.VT -‬‬
‫‪ (10‬נוכחות ‪ IHD‬או ‪ CHF‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ QRS (11‬חיובי ב‪ aVR -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ 6‬קריטריונים מתוך אלה עושים את האבחנה של ‪.VT‬‬

‫פחות מ‪ 4 -‬קריטריונים עושים את האבחנה של ‪.SVT‬‬
‫***************************************************‬
‫טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי ב‪:AF -‬‬
‫***********************************************************‬
‫גורמי סיכון לשבץ באנשים עם ‪:AF‬‬
‫קלסיפיקציה של תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‪:‬‬

‫‪Urinary tract infectious‬‬
‫אנמנזה‬
‫שתן – צבע )וריח(‪ ,‬דם‪ ,‬כמות‪ ,‬דחיפות‪ ,‬צריבה‪ ,‬כאבים במתן שתן‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים במותניים ובטן תחתונה‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטומים סיסטמיים – חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪o‬‬
‫ממתי הופיעו הסימפטומים‪ ,‬האם החריפו?‬ ‫‪o‬‬
‫יחסי מין ואמצעי מניעה‬ ‫‪o‬‬
‫אירועים קודמים‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – ‪ ,DM‬היריון‪ ,‬הפרעה בהתרוקנות‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬קטטר‪ ,‬פתולוגיות אורולוגיות ידועות‪,BPH ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות עם הפרעה נוירוגנית )‪ ,MS‬משותקי עמ"ש(‪...‬‬
‫פתולוגיות מולדות‪ ,‬זיהומים חוזרים בילדות =< ‪reflux‬‬
‫סימנים ל – ‪) CRF‬בחילות‪ ,‬תשישות‪ ,‬גרד‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬בצקות‪ ,‬קוצר נשימה‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – חום‪ ,‬ל‪.‬ד‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים במותניים ו‪ /‬או ‪supra pubic‬‬ ‫‪o‬‬
‫גברים – ‪ PR‬במידה ויש חשד לחסימה עקב ‪ ,BPH‬בחשד ל – ‪ – prostatitis‬עיסוי הפרוסטטה‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת ‪dipstick‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדיקת שתן כולל הסתכלות במיקרוסקופ – חלבון‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬ניטריטים‪ ,RBC ,‬גלילים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שתן לתרבית‬ ‫‪o‬‬
‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‬ ‫‪o‬‬
‫במידה ויש ‪ ,Recurrent UTI‬המטוריה מיקרוסקופית קבועה‪ ,‬פתוגן‬ ‫כימיה – תפקודי כליות‬ ‫‪o‬‬
‫חריג‪ ,pyelonephritis ,‬חום של יורד‬ ‫תרבית דם‬ ‫‪o‬‬
‫‪ US‬כליות או מיפוי כליות – מאפשר לראות אבנים‪ ,‬גידולים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Acute pyelonephritis o‬‬
‫‪Cystitis o‬‬
‫‪Prostatitis o‬‬
‫‪Urethritis o‬‬
‫‪ – Chronic pelvic pain syndrome o‬כאבים וסימנים של פרוסטטיטיס חוזרים אבל ללא צמיחת חיידקים‪.‬‬
‫‪ – Papillary necrosis o‬המטוריה‪ ,‬חום וצמרמורות‪.‬‬
‫‪ o‬הפתוגנים – הפתוגן העיקרי – ‪E.coli‬‬
‫ זיהומים חוזרים‪ ,‬אבנים או חסימה‪ ,‬זיהום נוזוקומיאלי ו‪/‬או קטטר – חיידקים ‪ Gram Neg.‬כמו‬
‫‪) Staph. Aureus ,Pseudomonas ,Klebsiella ,Proteus‬צריך לחשוב על זיהום הכליות(‪.‬‬
‫ סימפטומים ושתן סטרילי – ‪Herpes ,Nisseria gonorroeae ,Chlamydia trachomatis‬‬
‫טיפול‬
‫‪Trimetoprim (TMP)-Sulfametazole (SMX) – Acute uncomplicated cystitis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Quinolone – Acute uncomplicated pyelonephritis‬או ‪ IV ceftriaxone‬ח‪.‬פ ‪PO TMP-SMX +‬‬ ‫‪o‬‬
‫במחלה חריפה או חשד ל‪ Quinolone - urosepsis -‬או ‪ IV ceftriaxone‬עד לירידת החום ‪PO TMP-SMX +‬‬
‫למשך שבועיים‪.‬‬
‫‪ PO – Complicated UTI‬ב – ‪ 10-14 Ciprofloxacin /Quinolone‬יום‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלה חריפה או חשד ל – ‪ IV Ampicillin + Gentamicin – Urosepsis‬עד לירידת החום ‪PO TMP-SMX +‬‬
‫למשך שבועיים‪.‬‬
‫נשים בהריון – טיפול בבקטראוריה א‪ -‬סימפטומטית – ‪ Amoxicillin‬או ‪.Cephalosporin‬‬ ‫‪o‬‬
‫זיהומים חוזרים בנשים בהריון – מינון פרופילקטי נמוך של ‪.Nitrofurantoin‬‬
‫‪ Cephalosporins III ,Fluoroquinolone – Prostatitis‬או ‪.Aminoglycosides‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 4-6 – CPPS‬שבועות של ‪.TMP-SMX ,Doxycycline ,Erythromycin‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Valvular disease‬‬
‫‪Mitral stenosis‬‬
‫אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪RF o‬‬
‫‪ o‬קונגניטלי – מאוד נדיר‬
‫אנמנזה‬
‫בצקת ריאות וקוצר נשימה המוחמרים בעיקר במאמץ‪ ,‬התרגשות‪ ,‬חום‪ ,‬היריון ויחסי מין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫עייפות‪ ,‬שיעול שיכול להיות דמי )משני ליל"ד ריאתי(‪ ,‬צפצופים בזמן נשימה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,PND ,‬אורטופניאה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימני אי ספיקת לב ימנית – בצקות ברגליים‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – מחלה ראומטית בילדות‪ ,‬דלקות גרון חוזרות‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – דופק יכול להיות לא סדיר בגלל ‪ ,AF‬טכיקרדיה‪ ,‬ל‪.‬ד‪ .‬לרוב תקין‬ ‫‪o‬‬
‫הסתכלות – לחיים סמוקות עם אזורים כחולים ב – ‪severe MS‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – ‪ JVP‬מוגבר‪ ,‬גודש כבדי‪ ,‬בצקות ברגליים‪ ,‬מיימת ונוזל פלאורלי בעיקר מימין‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – פרמיטוס מופחת‪ ,‬פצפוצים בעיקר בבסיסים‬ ‫‪o‬‬
‫לב – הרמה של חדר ימין‪ SI,II ,‬מודגשים‪ SII ,‬מפוצל‪ ,opening snap ,‬אוושה דיאסטולית )מתחזקת במאמץ גופני קל(‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫אוושה סיסטולית קלה‬
‫‪ – Silent MS‬כאשר ה–‪ CO‬יורד בצורה משמעותית‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה יכולה לגרום להחמרה בסימפטומים‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – ‪) P miteral ,AF‬בי פאזי ב – ‪ ,(V1‬סימני ‪ – RVH‬ציר ימני‪ S< R ,‬ב – ‪ 5mm < R ,V1‬ב – ‪ V1‬ו – ‪ S‬עמוק ב – ‪.V6‬‬
‫‪ – CXR‬יישור הגבול השמאלי של צל הלב‪ ,‬הופעת קווי קרלי ‪ ,B‬סימני גודש ריאתי‬ ‫‪o‬‬
‫אקו לב – התעבות המסתם‪ ,‬הגדלה של עליה שמאל‬ ‫‪o‬‬
‫אקו דופלר – להערכת גרדיאנט הלחץ‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Mitral valve prolapse o‬במידה ויש אוושה סיסטולית‬
‫‪ – Mitral regurgitation o‬האוושה היא לאורך כל הסיסטולה‪.‬‬
‫‪ o‬יל"ד ריאתי בגלל גורם אחר‬
‫‪Tricuspid stenosis o‬‬
‫‪ – ASD o‬היעדר הגדלה של ה – ‪ LA‬ו – ‪ Kerley B lines‬מעידים על ‪.ASD‬‬
‫טיפול‬
‫להימנע מגורמים המעלים את הלחץ בעליות כגון טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬פעילות גופנית מאומצת‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים והגבלת מלח לטיפול בגודש ריאתי‬ ‫‪o‬‬
‫‪ β blockers‬להאטת הדופק והארכת הסיסטולה‬ ‫‪o‬‬
‫במידה ויש ‪ – AF‬טיפול באנטי קואגולנטים ו‪ /‬או היפוך‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Digoxin‬בחולים עם ‪ AF‬כדי להאט את הקצב החדרי‬ ‫‪o‬‬
‫ניתוח החלפת מסתם כששטח המסתם > ‪1.7m2‬‬ ‫‪o‬‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית‬ ‫‪o‬‬
‫‪-1-‬‬
‫‪Mitral regurgitation‬‬
‫אנמנזה‬
‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬אורתופניאה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ MR‬אקוטי – הופעת קוצר נשימה קיצוני בבת אחת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ברקע – דלקת פרקים בילדות‪ ,‬דלקות גרון חוזרות‪ MI ,‬נרחב בעבר‪ ,‬מחלות לב מולדות במשפחה )‪IE ,(HOCM‬‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – דופק מתמוטט‪ ,‬ל‪.‬ד דיאסטולי נמוך‪ PP ,‬גבוה‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – בצקת ריאות באי ספיקה פתאומית‬ ‫‪o‬‬
‫לב – הרמת חדר שמאל‪ ,‬הולם מוסט ורחב‪ .‬ב – ‪ MR‬אקוטי – הרמה של הסטרנום בגלל הרחבה של העליה‪ SI .‬מוחלש‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫אוושה סיסטולית באפקס קורנת לגב‪ SII ,‬מפוצלת‪ .SIII ,‬האוושה נחלשת בעקבות ‪.valsalva maneuver‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – כבד גדוש‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקות ברגליים‪JVP ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬ספירה‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גל ‪ P‬רחב )דילטציה של ‪ ,(LA‬סימני ‪ S – LVH‬ב – ‪ R + V1‬ב – ‪ V5‬או ‪ 35mm < V6‬או ‪ R‬ב – ‪11mm < aVL‬‬
‫‪ – CXR‬הגדלה של ה – ‪ ,LA‬הרחבה של חדר שמאל וסימני בצקת ריאות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקו לב – הרחבת ה – ‪LV ,LA‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקו דופלר – זרימה רגורגיטנטית דרך המסתם‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Aortic stenosis o‬סימני היפרטרופיה של חדר שמאל‬
‫‪Tricuspid regurgitation o‬‬
‫‪Hypertrophic obstructive cardiomyopathy o‬‬
‫‪Atrial/ ventricular septal defect (ASD/ VSD) o‬‬
‫טיפול‬
‫בהופעה אקוטית – התערבות כירורגית מיידית‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול אנטי קואגולנטי במידה ויש ‪ ,AF‬הגדלה של ‪...LA‬‬ ‫‪o‬‬
‫הגבלת מלח ומשתנים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ACE inhibitors‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ <= Nitroglycerin‬הורדת ה – ‪afterload‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Digoxin‬כאשר יש תפקוד סיסטולי ירוד של חדר ימין‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול פרופילקטי ל – ‪IE‬‬ ‫‪o‬‬
‫החלפת מסתם עם ‪40% >LVEF‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪-2-‬‬
‫‪Aortic stenosis‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬טריאדת סימפטומים עפ"י סדר ההופעה‪ ,syncope ,angina pectoris :‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים מאוחרים – חולשה ותשישות‪ ,‬אורטופניאה‪PND ,‬‬
‫‪ o‬יכולים גם להופיע סימני אי ספיקה שמאלית‪ ,‬סימני ‪) MI‬בגלל הלחצים הגבוהים בדיאסטולה וה – ‪(LVH‬‬
‫‪ o‬דימום ‪) GI‬מסתם בי קוספידלי הולך במקרים רבים עם אנגיודיספלזיה במעי ופגם ב – ‪(wVF‬‬
‫‪ o‬יכול להיות מוות פתאומי – נדיר‪ ,‬ואם כבר נפוץ בילדים במאמץ‪.‬‬
‫‪ o‬ברקע – גיל מבוגר )הסתיידות המסתם(‪ ,‬מחלה ראומטית )לרוב רק בשילוב עם ‪ ,(MS‬מסתם ביקוספידלי‪HOCM ,‬‬
‫תקופה א‪ -‬סימפטומטית מאוד ארוכה‪.‬‬
‫מדדים – דופק חלש ואיטי )=‪ ,(Parvus tardus‬תת ל"ד – ‪severe AS‬‬ ‫‪o‬‬
‫כללי – ציאנוזיס פריפרי‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – גודש ריאתי עד בצקת ריאות‬ ‫‪o‬‬
‫בטן – כבד מוגדל‬ ‫‪o‬‬
‫לב – רטט על הסטרנום‪ ,‬הולם חוד הלב מורם ומוסט‪ S2 ,‬חלש או חסר )ב – ‪ severe AS‬אין ‪ ,SIV ,(SII‬אוושה סיסטולית‬ ‫‪o‬‬
‫קורנת לקרוטידים )נעלמת ב – ‪ ,(severe AS‬קול פתיחת המסתם לאחר ‪) SI‬בהיצרות חמורה כבר לא ישמע(‪.‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני ‪ ,(35<RV5-6+SV1) LVH‬במקרים מתקדמים סימני עומס על חדר שמאל– צניחות ‪ ST‬עם היפוך גל ‪T‬‬
‫בחיבורים ‪ aVL ,I‬ו‪.V4-V6 -‬‬
‫‪ – CXR‬קלסיפיקציה של המסתם‪ ,‬סימני היפרטרופיה של חדר שמאל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקו לב – התעבות דופן חדר שמאל‪ ,‬קלסיפיקציה והתעבות עלי המסתם‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אקו דופלר – לחישוב גרדיאנט הלחץ עפ"נ המסתם וחישוב שטח הפנים של המסתם‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫צנתור – בהתאם לאינדיקציות ספציפיות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪) Mitral regurgitation o‬אוושה סיסטולית‪ ,‬בצקת ריאות(‬
‫‪Angina pectoris o‬‬
‫‪HOCM o‬‬
‫‪ASD/ VSD o‬‬
‫‪ Syncope o‬מסיבה אחרת‬
‫טיפול‬
‫יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול מניעתי ל – ‪IE‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Digoxin‬בחולים עם תפקוד סיסטולי ירוד של ‪LV‬‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים והגבלת מלח בזהירות כדי להוריד את הגודש‪ ,‬אבל לא להוריד את המילוי החדרי יותר מדי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ניטרטים – הורדת הסימפטומים של ה‪angina-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – Statins‬מאט את התקדמות ההסתיידות וההיצרות המסתמית‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול כירורגי – החלפת מסתם בחולים עם שטח מסתם > ‪ 1cm2‬וסימפטומטיים וחולים עם הרחבה ‪ poststenotic‬של‬ ‫‪o‬‬
‫שורש האאורטה גם אם הם אסימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ – Precutaneous balloon aortic valvuloscopy‬בילדים ומבוגרים צעירים עם מחלה מולדת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪-3-‬‬
‫‪Aortic regurgitation‬‬
‫אנמנזה‬
‫קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬כאבים תעוקתיים‬ ‫‪o‬‬
‫כאבים קורעים בבית החזה המתאימים לדיסקציה של האאורטה )יכול לגרום ל – ‪(AR‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות רקע – סיפיליס‪ ,Marfan’s syndrome ,IE ,‬טראומה בבית החזה )פגיעה ישירה במסתם(‬ ‫‪o‬‬
‫מדדים – ‪ ,↑↑PP‬הלחץ הסיסטולי יכול להגיע עד ‪ ,300mmHg‬עם התקדמות המחלה‪ PP ,‬יורד‪,Water hummer pulse .‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .pistol shot pulse‬אוושה הולכת ובאה על הפמורליס=< ‪ .Dorsier sign‬הבדל בין הל‪.‬ד‪ .‬בידיים לרגליים )‪.(Hill sign‬‬
‫כללי – תנודות של הראש‪ Quinkie sign ,‬באצבעות – לוחצים על האצבע ורואים את הדופק‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאות – סימני בצקת‬ ‫‪o‬‬
‫לב – הולם חזק ומוסט שמאלה ולמטה‪ A2 ,‬חלש או נעלם‪.SIII ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫אוושות‪:‬‬
‫ אוושה דיאסטולית ב – ‪Lt. sternal border‬‬
‫ אוושה דיאסטולית דומהל לזו של ‪MS‬‬
‫ אוושה סיסטולית בנקודת האזנה אאורטלית – כמו של ‪ AS‬אבל לא קורנת‪.‬‬
‫ החמרת האוושות ע"י הפעלת כוח פריפרי‪ ,‬החלשת האוושות ע"י ‪) valsalva‬הורדת ה – ‪.(preload‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני ‪ LVH‬ו – ‪strain‬‬
‫‪ – CXR‬צל הלב גדול‬‫‪o‬‬
‫אקו לב – חדר שמאל גדול‬‫‪o‬‬
‫אקו דופלר‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Mitral stenosis o‬‬
‫‪ o‬אי ספיקה שמאלית מסיבה אחרת‬
‫טיפול‬
‫טיפול בגורם שהוביל ל – ‪) AR‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬סיפיליס‪(...‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול פרופילקטי כנגד ‪IE‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Anti coagulants‬‬ ‫‪o‬‬
‫הגבלת פעילות גופנית מאומצת‬ ‫‪o‬‬
‫משתנים ‪ -‬הורדת ‪afterload‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ACE inhibitors‬להורדת ל‪.‬ד‪ .‬וה – ‪.SVR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪) Nifedipine‬ואזודילטור – ‪.(Ca channels blockers‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Digoxin‬‬ ‫‪o‬‬
‫החלפת מסתם – חוק ה – ‪ 55cc <EDV ,55% >EF <= 55‬ולפני שיש סימפטומים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ AR‬אקוטי – ‪ Sodium nitroprusside‬וחומרים אינוטרופיים לייצוב מצבם‬ ‫‪o‬‬
‫‪-4-‬‬

לבחינת סיום מחלקה פנימית

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

לבחינת סיום מחלקה פנימית

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫שנה ד'‬

‫סיכומים לבחינת סוף הסבב‬

‫זמן חזרה לנורמה‬ ‫זמן הופעה‬

‫‪Acute renal failure‬‬

‫מבחנים לאישור האבחנה‬ ‫בדיקת שתן‬ ‫מאפיינים קליניים‬ ‫הגורם ל – ‪ARF‬‬

‫)לפי שכיחות יורדת‪(...‬‬ ‫אתיולוגיה‬

‫בדיקת עזר עיקרית – אק"ג‬

‫‪sinus node dysfunction .1‬‬

‫‪AV conduction disturbances.2‬‬

‫• ‪:2nd degree AV block‬‬

‫• ‪:3nd degree AV block‬‬

:1st degree AV block

:2nd degree AV block

:3nd degree AV block

‫ב‪ .‬בדיקה פיזיקלית‬

‫ד‪ .‬אמצעי עזר‪:‬‬

‫דימום רקטלי‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫סרטן המעי הגס‪:‬‬

‫לקולונוסקופיה יש את הרגישות הגבוהה ביותר יחסית לשאר הבדיקות‪:‬‬

‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫באם ידוע על סוכרת ‪ ,‬האנמנזה צריכה לכלול ‪:‬‬

‫סיווג חולי סוכרת ‪:‬‬

‫בדיקות נוספות ‪:‬‬

‫הגישה הטיפולית של חולה סוכרת סוג ‪: 2‬‬

‫טיפול בחולה מאושפז ‪:‬‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬

‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬

‫טיפול בדליות‬ ‫‪o‬‬

‫תקין‬ ‫נמוך‬ ‫גבוה‬

‫רמת ‪TG ,Glu‬‬ ‫הערכה קלינית‬ ‫רמת ‪Glu‬‬

‫נמוך‬ ‫תקין‬ ‫גבוה‬

‫כאב בבטן ימנית עליונה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫פנקריאטיטיס‪ -‬שתיית אלכוהול‪ ,‬היסטוריה של אבנים בכיס מרה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫לא כולל גידולים אנדוקריניים‪...‬‬

‫‪ -‬סינקופה‬ ‫‪ -‬ל‪.‬ד‪ .‬תקין‬ ‫‪ -‬כאבים פלאוריטיים‬

‫‪Massive PE‬‬ ‫‪Moderate PE‬‬ ‫‪Small – moderate PE‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג – כדי לשלול אפשרות של ‪MI‬‬

‫אלגוריתם איבחון וטיפול‬

‫אבחנה‪ :‬סימפטומים המרמזים ל‪SLE‬‬

‫הזמנת בדיקות מעבדה‪ ,ANA, CBC :‬טסיות‪ ,‬בדיקת שתן‬

‫בדיקות תקינות‬ ‫בדיקות תקינות‬ ‫‪ ANA‬חיובי‬

‫‪SLE‬‬ ‫אפשרות ל‪SLE‬‬

‫הכל שלילי‬ ‫חלק חיובי‬

‫‪SLE‬‬ ‫אפשרות ל‪SLE‬‬

‫ללא סיכון חיים או איברים‬ ‫סיכון חיים או איברים‬

‫מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬עם או בלי‬

‫טיפול שמרני‬ ‫טיפול שמרני עם מינון נמוך של גלוקוקורטיקואידים‬

‫כאשר רואים גלי ‪ P‬אזי מקור הקצב הוא עלייתי‪.‬‬ ‫•‬

‫לפני תחילת פענוח כל תרשים של ‪ ECG‬כדאי לענות על השאלות הבאות‪:‬‬

‫כעיקרון טכיאריתמיה יכולה להיות סימפטומטית או אסימפטומטית‪ .‬סימפטומים‬

‫)‪Ventricular premature complexes (VPC’s‬‬

‫‪ 6‬קריטריונים מתוך אלה עושים את האבחנה של ‪.VT‬‬

‫קלסיפיקציה של תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‪:‬‬

You might also like