P. 1
לבחינת סיום מחלקה פנימית

לבחינת סיום מחלקה פנימית

4.0

|Views: 1,600|Likes:
Published by api-19595910

More info:

Published by: api-19595910 on Dec 02, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/19/2014

pdf

text

original

ד הנש

'
תימינפ הקלחמ



בבסה ףוס תניחבל םימוכיס


Acute MI
הזנמנא
o הזחב םיבאכה לע תולאש – ועיפוה יתמ , וכשמנ ןמז המכ ) < 30min ( , ץמאמל רשק , באכה יפוא , הנרקה .
o רבעב םימדוק םיעוריא
o םיפסונ םימוטפמיס – םיפסונ םיבאכ , מישנ רצוק ה , העזה , ןטב יבאכ , תוליחב , תואקה , תויצטיפלפ
ל םידישחמ תוחפש םימוטפמיס – MI - רבגתמ םיבאכ הפיאשב םי , םוח , חיכ םע לועיש , ולקוהש םיבאכ
ע " לידרוק י
o IHD העודי – זא םיבאכל םימוד םויכ םיבאכה םאה
o עקר תולחמ – לי " ד , הימדיפילרפיה , DM , הנמשה
o םילגרה – ןושיע , תינפוג תוליעפ
o תיתחפשמ הירוטסיה
תילקיזיפ הקידב - הלוכי םיבר םירקמב הניקת תויהל
o םידדמ – ורל ןותחת םטוא ו הידרקידרבל םרוג ב / ל תת וא . ד . , ימדק םטוא – ו הידרקיכט / לי וא " ד
o רוע - ןורוויח ) םרוגכ הימנאל דישחמ ( , העזה
o בל תקיפס יא ינמיס – JVP
o בל – בלה תולוק S
III
, S
IV
o תואיר – וד םירוחרח " צ – יתאיר שדוגל דישחמ
o ל םידישחמ תוחפש םינמיס – MI – עגמב דקוממ באכ , םירוחרח Insp. דחא דצב
קא " ג
o ST elevation/ depression
Inferior wall – II , III , aV
F
Anterior wall – V
2
-V
5
Anteroseptal – V
1
-V
4
Anterolateral – V
2
-V
6
, I , aV
L
Posterior wall – V
2
-V
4
) ↓ ( , V
10
-
V
12
) ↑ (
o ילג ךופיה T םיירטמיס ) הלחתהב giant T wave (
o ילג תוחתפתה Q
o בצק תוערפה
ידב הדבעמ תוק
o הריפס – הימנאל םינמיס
o הימיכ – CPK , LDH ) םינמיהמ תוחפ םהש תורמל ( , םידיפיל , זוקולג
o ןינופורט – כ הנושאר הקידב – 6 כו םינמיסה תעפוה רחאל תועש - 12 םינמיסה תעפוה רחאל תועש ) לולשל ידכ
MI .(

העפוה ןמז המרונל הרזח ןמז
CK-MB 2 - 3 םימי 4 - 8 תועש תויפיצפס תיקלח
7 - 10 םימי 6 - 12 תועש Troponin T (cTnT) ףדעומה רקרמה
24 תועש ריהמ יכה ) תועש ( Myoglobin יפיציפס וניא


-1 -

תופסונ תוקידב
o הזח םוליצ – בלה לצ לדוג , תיתאיר הללצה ) שדוגל המיאתמ ( , הטרואאה לש היצקסיד לולשל .
o בל וקא – ןפודה תוצווכתהו ירדחה דוקפתה תקידב .
DD
o חמ תורחא תוירנורוק תול – Unstable angina pectoris ) ןינופורטב הילע ןיא (
o Pericarditis – הגרדהב םיבאכה תורבגתה , ץמאמל רשק אלל , הקומע הפיאשב רבגתמ באכה , םוח , JVP ,
ילאידרקירפ ףושפש ) הבישיב קודבל ( , pericardial knock , לדגומ דבכ , תמיימ , סקלפמוק QRS ךומנ
o Aortic dissection – םיקזח םיבאכ " םיערוק " הזחבו בגב , לב םילדבה . ד . םיידיה ןיב , תילוטסיס השווא
המר ) בגב ( , הזח םוליצב – בחרומ םוניטסאידמ , קא " ג – LVH .
o Inter costal neuropathy – ע תמרגנה וזכ רקיעב " י VZV – םדוא , תימוקמ תושיגר , תויחופלש תעפוה
םוטמרד ךרואל , ק אל םיבאכה ץמאמל םירוש , הנורחאל םוח תלחמ .
o Peptic ulcer – לכואב םינתשמה םיבאכ , תברצ , ב לופיט – NSAID’s ןיריפסא וא , תירטסגיפא תושיגר
שושימב
o Cholecystitis – ןטבה םורב םייקילוק םיבאכ , הרוגח תרוצב תויהל םילוכי , תבהצ , Murphy sign יבויח ,
הובג ןיבוריליב , דבכ ימיזנאב םייוניש םייטטסלוכ םימיזנא וא
o Pneumothorax – ימואתפ ןפואב םיבאכה תלחתה , רבגתמ םיבאכ המישנב םי , תתחפומ ריווא תסינכ .
o PE – םייטירואלפ םיבאכ , םיבאכה לש תימואתפ הלחתה , ימד חיכ , ןוכיס ימרוג , ילרואלפ ךוכיח , ינמיס
DVT , ןימי רדח לע סמוע ינמיס .
o תואיר תקלד – םוח , יחיכ לועיש , ק תויצטיפיר ) וד אל בורל " צ ( , ינייפוא הזח םוליצ , סיזוטיצוקיול

לופיט
o ינושאר לופיט – ןצמח , Sublingual Nitrates , MO , IV β blockers , Aspirin .
ל דעוימ אל הלוחהו הדימב – revascularization ) לשמל NSTEMI ( – ןתמ Plavix , Clexane
o Fibrinolysis – ךות 30 הלוחה תעפוהמ תוקד – tPA , streptokinase .
תויצקידניא ארטנוק תוטלחומ – יחומ םומיד , CVA הנורחאה הנשב םומיד אלל , ל . ד . ילוטסיס < 180mmHg
ילוטסאיד וא < 110mmHg , הטרואאה לש היצקסידל דשח , ליעפ ימינפ םומיד .
תויסחי תויצקידניא ארטנוק – INR ≤ 2 , םינורחאה םייעובשב תינשלופ הרודצורפ , האייחה , ה ןויר , ןוכיס
םימומידל רבגומ , יכ ב ליעפ יטפפ , severe HTN ןזואמ תעכש .
o PCI – יטילונירביפ לופיטל היצקידניא ארטנוק םע םילוחב , וא 2-3 םימוטפמיסה תעפוה רחאל תועש .
o זופשאב – ב תטלחומ החונמ – 12 תונושארה תועש , ב םילולצ םילזונ ןתמ – 4-12 תונושאר תועש , Laxative ,
תופורת העגרה .
o יתפורת לופיט :
β blockers – Normiten
ACE inhibitors – דע םיליחתמ 24 דוקפתב הדיריל תודע םע םילוחב םיכישממו םטואה רחאל תועש
LV .
Nitrates
Aspirin , Clexane ב ןכמ רחאל ףלחומש – Coumadine , Plavix
Statins – קאלפה תא םיבציימ
ןוכיס ימרוגב לופיט


-2 -
Anemia
הזנמנא
o םייללכ םימוטפמיס – תופייע , תורוחרחס , ץמאמב המישנ רצוק , השלוח , הלוחב הזח תקועת IHD , ןופליע , טועימ
ןתש
o םילגרה – לוהוכלא , הנוזת ) םיינוחמצ ( , ןושיע ) ביכ ( , NSAID’s
o יטפפ ביכל תורושקה תולאש , ןטב יבאכ , תוברצ , הרוחש האוצ , תוימד תואקה , יציה ילגרהב יוניש הא .
o ןובאיתב יוניש , לקשמב הדירי
o תבהצ
o תופורת – ב שומיש - Omeprazole
o רסחל םירושקה םייוניש B
12
– שאר יבאכ , תויצטיפלפ , תפרוש ןושל , םילושלש
o םילודיג – תומצעב םיבאכ , בג יבאכ
o םישנ – ןויריה , רבגומ תסו , ילניגו םומיד
o עקר תולחמ – םד ייוריע , העודי סיזוריצ , םילודיג , ולחמ םייעמ ת ) Crohn’s, UC – םיקרפמ יבאכ ( , םייעמ יחותינ
רבעב
o רבעב םירורב – ורטסג / היפוקסונולוק , הימנא רוריב , תומר B
12
, לזרב , ח . תילופ
o יתחפשמ רופיס – רסח G
6
PD , הימסלט , sickle cell anemia
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – ל . ד . , קפוד , המישנ , םוח ) רקיעב תויוריאממ לש הלאשב (
o ל . ד . יטטסוטרוא
o יללכ – רועב ןורוויח ) דיה ףכ ללוכ ( תוימחלו , תבהצ וא ) הזילומה , דבכ תלחמ (
דבכ תלחמל דשחב – palmar erythema , clubbing , spider angiomatas , היטסמוקינג .
o תיגולוטמה תראממ הלחמל דשחב םיירוע תת םימומיד .
o Cheilosis ו / וא Koilonychia לזרב רסחב .
o פמיל תוירשק ה – וא המופמיל Virchov הביקב לודיגב
o ןטב – הנוילע ןטבב תושיגר , ו דבכ תלדגה / תיביטרפילורפוליימ הלחמל דשחב לוחט וא .
o PR – םירוחט , םיפילופ , יומס םד , הטטסורפ
o תיגולוריונ הקידב – רסחל דשחב רקיעב B
12
!!! השוחת רסח , השלוח , ataxia , םיסקלפר וא םיסקלפר רדעיה
םירבגומ , ר םייגולותפ םיסקלפ , היצרביוו חנמ תשוחתב העיגפ , תוילטנמ תוערפה .
הדבעמ תוקידב
o הריפס – RBC , Hgb , Hct , MCV , MCH , RDW , םיטיצוקיול , Plt , Ret% , םיאת ירבש ) הזילומה (
o םד חטשמ
o הימיכויב – ןיבוריליב , Fe , ןיטירפ , ןירפסנרט , LDH ) הזילומהל דדמ ( , ןיבולגוטפה
לזרב רסח - Fe↓ , Ferritin↓ , Transferrin↑ , RDW↑ , RBC↓ , MCV↓
תיתקלד הלחמ לש הימנא - Fe↓/N , Ferritin↑ , Transferrin↓
Thalassemia minor – RBC N , MCV↓↓ , RDW N
תיטסלבולגמ הימנא - Hgb↓↓ , MCV↑↑ , WBC↓ , Plt↓ , LDH↑ , Bilirubin↑↑
o ןתש – ןירדיסומה
o םצע דשל – ע םצע דשל תסיפת " םיילודיג םיאת י , סיזורביפ ...
o TSH↑ םזידיאוריתופיהב
o האוצ תיברת – לש הגיפסב העיגפל םימרוגה יעמב םיקדייח לש היצזינולוקל דשח שיו הדימב B
12
.
o Coombs test – תיטילומה הימנאל דשחב
תופסונ תוקידב
o ורטסג / היפוקסונולוק
o גולוקינג תקידב
o Schilling test רסחל דשחב B
12
DD
o לזרב רסח
יטירטסג ס – ב שומיש ללוכ – NSAID’s
יטפפ ביכ
תוילד – דבכ תלחמ , תימד האקה , coffee ground
הביקב לודיג
IBD – םיקרפמ יבאכ
סגה יעמב לודיג
םירוחט – האוצב ירט םד
סיזולוקיטרביד – הנותחת ןטבב םיבאכ
היזלפסידויגנא
םיפילופ
תסוו / ילניגו םומיד
הגיפסב היעב
o רסח
12
B ח וא . תילופ
רצ ןימטיו לש תקפסמ אל הכי B
12
םיינוחמצב , ח וא . םיטסילוהוכלאב תילופ , םירגבתמ ...
הגיפסב העיגפ
Pernicious anemia
חל השירדב הילע . תילופ – ןויריה , תוקונית , תוריאממ ...
ח רסחב רקיעב תופורת . תילופ
o תיטיצורקאמ הימנא – ה םזילובטמב תועגופש תופורת – DNA , תוילובטמ תוערפה , םזידיאוריתופיה
o תינשמ הימנא – תינורכ הלחמ
o תויגולוטמה תולחמ
ע םצעה חמ תננסה " וא תורורג י multiple myeloma
תיטסלפא הימנא
הימקואל
המופמיל
o הזילומה
תדלומ – רסח G
6
PD , thalassemia minor , תישמרח הימנא
תשכרנ – המופמיל , תופורת , SLE , ינכמ ) בתות םתסמ (
לופיט
o רוגב לופיט ינושארה ם
o לזרב רסח – לזרב תקפסא PO וא parenteral
o ח ןתמ . וא תילופ B
12
ךרוצה תדימב
o תימנידומהה תוביציה תדימו םימוטפמיסל םאתהב םד יוריע .
Angina pectoris
הזנמנא
o הזחב םיבאכה לע תולאש – ועיפוה יתמ , וכשמנ ןמז המכ , ץמאמל רשק , המישנל רשק , באכה יפוא , הנרקה , אה והשמ ם
םיבאכה לע לקה ) לידרוק , החונמ .(
o רבעב םימדוק םיעוריא
o םיפסונ םימוטפמיס – םיפסונ םיבאכ , מישנ רצוק ה , העזה , ןטב יבאכ , תוליחב , תואקה , יפלפ תויצט
ל םידישחמ תוחפש םימוטפמיס – IHD - הפיאשב םירבגתמ םיבאכ , םוח , חיכ םע לועיש
ל ןוכיס ימרוג - PE
o IHD העודי – זא םיבאכל םימוד םויכ םיבאכה םאה
o עקר תולחמ – לי " ד , הימדיפילרפיה , DM , הנמשה
o םילגרה – ןושיע , תינפוג תוליעפ
o תיתחפשמ הירוטסיה
תילקיזיפ הקידב - בר םירקמב הלוכי םי הניקת תויהל
o םידדמ
o רוע - ןורוויח ) םרוגכ הימנאל דישחמ ( , העזה
o ראווצ ידירו שדוג
o בל – S
III
, S
IV
, לש תילוטסיס השווא AS
o תואיר – וד םירוחרח " צ – יתאיר שדוגל דישחמ
o ל םידישחמ תוחפש םינמיס – IHD – עגמב דקוממ באכ , םירוחרח , Insp. דחא דצב
קא " ג – כי םיבר םירקמב ןיקת תויהל לו
o ןשי םטואל תודע – ילג Q
o א . ק . באכ ןמזב ג – תויהל םג לוכי לבא ןיקת תויהל ןכ םג לוכי תוחינצ ST , ילג ךופיה T .
הדבעמ תוקידב
o הריפס – הימנאל םינמיס
o הימיכ – CPK , LDH ) םינמיהמ תוחפ םהש תורמל ( , םידיפיל , זוקולג
o ןינופורט – כ הנושאר הקידב – 6 פוה רחאל תועש כו םינמיסה תע - 12 םינמיסה תעפוה רחאל תועש ) לולשל ידכ MI .(
תופסונ תוקידב
o הזח םוליצ – בלה לצ לדוג , תיתאיר הללצה ) שדוגל המיאתמ (
o ץמאמ ןחבמ – תחינצ ST < 1mm מ הלעמל ךשמל – 0.08sec , לב החינצ " ד לעמ 10mmHg .
היצקידניא ארטנוק - דע 48 םיבאכה תעפוה רחאל תועש , דס אל בצק רי , severe AS , CHF ןזואמ אל
o םוילת יופימ – ץמאמ ןחבמ רובעל לוכי אלש ימל
o רותנצ – יבויח ץמאמ ןחבמהו הדימב , תורזוח תונולת
DD
o תורחא תוירנורוק תולחמ – MI
o Inter costal neuropathy – ע תמרגנה וזכ רקיעב " י VZV – םדוא , תימוקמ תושיגר , םוטמרד ךרואל תויחופלש תעפוה ,
ק אל םיבאכה ץמאמל םירוש , הנורחאל םוח תלחמ .
o ירירש - ימרג
o Pericarditis – הגרדהב םיבאכה תורבגתה , ץמאמל רשק אלל , הקומע הפיאשב רבגתמ באכה , םוח , J VP , ףושפש
ילאידרקירפ ) הבישיב קודבל ( , pericardial knock , לדגומ דבכ , מ תמיי , סקלפמוק QRS ךומנ
o Peptic ulcer – לכואב םינתשמה םיבאכ , תברצ , ב לופיט – NSAID’s ןיריפסא וא , שושימב תירטסגיפא תושיגר
o GERD
o Cholecystitis – ןטבה םורב םייקילוק םיבאכ , הרוגח תרוצב תויהל םילוכי , תבהצ , Murphy sign יבויח , ןיבוריליב
הובג , וא דבכ ימיזנאב םייוניש םייטטסלוכ םימיזנא
o Pneumothorax – ימואתפ ןפואב םיבאכה תלחתה , המישנב םירבגתמ םיבאכ , תתחפומ ריווא תסינכ ...
o PE – םייטירואלפ םיבאכ , םיבאכה לש תימואתפ הלחתה , ימד חיכ , ןוכיס ימרוג , ילרואלפ ךוכיח , ינמיס DVT , ינמיס
ןימי רדח לע סמוע ...
o תואיר תקלד – םוח , יחיכ לועיש , תויצטיפירק ) וד אל בורל " צ ( , ינייפוא הזח םוליצ , סיזוטיצוקיול
לופיט
o ינושאר לופיט – תרחא חכוה אלש דע – םטוא רטשמ : רוטינומ , Clexane , Plavix , Aspirin
o ןוכיס ימרוגב לופיט
o יתפורת לופיט :
β blockers – Normiten
Ca channel blockers – Verapamil , Nifedipine , Diltiazem .
Nitrates – SOS
Aspirin
Statins – קאלפה תא םיבציימ
o רותנצ
o CABG ךרוצה תדימב
Acute renal failure
renal failure Acute
הזנמנא
o תואקהו תוליחבב הוולמ היסקרונא , תושישת , שאר יבאכ , לובלב
o Anuria וא Oliguria
o םימרוגה יבגל תולאש – תושבייתה , תואקה , סיספס , תובחרנ תויווכ , ןתשב םומיד , םומיד GI ...
ל דשח – pre renal – אמצ , תיטטסוטרוא תרוחרחס
ל דשח – intrinsic – ב םיבאכ ןתומ , תוקצב , לי " ד
ל דשח – post renal – םיבאכ suprapubic ןתומבו , העשפמל םינרוקה םייקילוק םיבאכ , הירוטקונ ,
ןתש ןתמב תופיחד , תויגרנילוכ יטנא תופורת .
o תיתיילכ העיגפל םורגל תולוכיש תופורת , הנורחאל דוגינ ירמוח םע הימדה
o עקר תולחמ – תרכס , SLE , םייטובמורט םיעוריא , י ל " ד
o יתחפשמ רופיס
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – הידרקיכט תויהל הלוכי , לי " ל תת וא ד . ד . , םוח תויהל לוכי
o םילזונ סמוע ינמיס ) ליו תואיר תקצב " ד (
o םילזונ רסח ינמיס - ל תת . יטטסוטרוא ד , רועה לש רוגרוטב הדירי , תוירירב שבוי , ב הדירי – JVP .
o בל – סיטידרקירפל םינמיס
o תומב םיבאכ ו םיינ / וא supra pubic
o םירבג – PR בקע המיסחל דשח שיו הדימב BPH
קא " ג – אב םייוניש תויהל םילוכי תוירטילורטקלא תוערפה שיו הדימב . ק . םאתהב ג , תיבבל הקיפס יא ינמיס ,
סיטידרקירפ ינמיס .
הדבעמ תוקידב – תומדוק תוקידבל האוושה
o הריפס – הימנא ) םומיד ( , סיזוטיצוקיול , ניזואא היליפו , הינפוטיצובמורט ) TTP / HUS (
o הימיכ – תוילכ ידוקפת , זוקולג , םיטילורטקלא , תוירלומסוא , תוזנימאסנרט
o ןתש תקידב פוקסורקימב תולכתסה ללוכ – ןובלח , םיטיצוקיול , םיטירטינ , RBC , םילילג , םיטילורטקלא ,
תוירלומסוא
Pre renal – םיאת אלל ןתש עקשמ , hyaline casts
Post renal – הירוטמה , pyuria ) הלגומ (
Renal – יצוב ןתש , לתיפא יאת םיליכמה םיירלונרג םילילג , microscopic hematuria , הירוניאטורפ .
o םדב םיזג – pH , HCO
3
.
o תיברתל ןתש
o םד תיברת
o תופסונ םד תוקידב – C
3
, ANCA , anti GBM , ANA .
תופסונ תוקידב
o ןתש תיראש תקידבל רטטק
o US תוילכ – בל תוילכה לדוג תוקיד ) ןיקת לדוגב וא תולודג בורל ( תיחופלשה לעמ המיסח תקידבלו .
o X rays , CT , היפרגולייפ – ל דשחב – Post renal
o הו הילכה ידירו תיימדה – IVC ל דשחב – renal vein thrombosis .
o הילכ תיספויב – ל תיתיילכה הביסה הרורב אל םהב םירקמב – ARF תוביס וללשנש ירחא pre/post renal .
DD
o Pre renal – םילזונ דוביא , CHF , דבכ תקיפס יא , ב לופיט – NSAID’s , ACE inhibitors
o Renal – ATN , םייסקוטורפנ םירמוח , glomerulopathy , Interstitial , Vascular ) סיזובמורט ( , vasculitis ,
TTP , HUS , לי " ינגילמ ד , papillary necrosis ) רידנ יכה .(
o Hepatorenal syndrome
o Post renal – הטטסורפ תויעב ללגב ןתשה תיחופלש ראווצ לש המיסח , תינגוריונ תיחופלש , יטנא תופורת
תויגרנילוכ .
o Chronic renal failure





-1 -
Acute renal failure
ןתש תקידב םיינילק םינייפאמ ל םרוגה – ARF הנחבאה רושיאל םינחבמ
- Hyaline casts
- FE
Na
<1%
- U
Na
< 10mmol/L
- SG > 1.018

Pre renal
ב הילע וא םילזונ דוביאל תודע – “effective”
circulatory volume ) CHF , דבכ תקיפס יא ( ,
ב לופיט – NSAID’s וא ACE inhibitors .
לש ריהמ ןוקיתל תובישח שי
ARF היזופרפה תא רמשל ידכ
תיתיילכה .
- Renal a.
thrombosis
- הלק הירוניאטורפ לש רופיס AF וא MI הנורחאל .
- - םיתיעל RBC םיינתומב וא םיינטב םיבאכ .
ב הילע – LDH םע
תוניקת תוזנימאסנרט .
Atheroembolism
- ליג לעמ בורל 50
- תיתשרב קאלפ
- תוירוע תת תוירשק ןיקת בורל , םילוכי
יפוניזואא תויהל םיל
םילילג תוארל רידנו .


לופיט
o הפוחד הזילאידל תויצקידניא :
הימלקרפיה + תופורתל ביגמ אלש הלוח וא הירונא
תואיר תקצב + הירונא
הימרוא + הירונא = < תימרוא תנומסת , Urea>100
סיטידרקירפ ) תימרואה תנומסתהמ קלחכ ( – דרקירפב םומידל ששח שי
הימצלקרפיה < 18
תולערה
Severe acidosis
o ההוזו הדימב םרוגב לופיט
- Palpable purpura
- Livedo reticularis
- לי " ד
- םיטנלוגאוקיטנא
היליפוניזואא , םילשמב הילע ,
רוע תייספויב , היספויב
תיתיילכ .
םד ילכ
םילודג
Renal v.
thrombosis
- ל תודע – nephrotic syndrome וא PE .
הירוטמהו הירוניאטורפ .
- םיינתומב םיבאכ
הו הילכה ידירו תימדה –
IVC .
- C
3

- ANCA
- Anti GBM
- ANA
-
- RBC casts
- RBC
- WBC
-
המיאתמ תינילק הירוטסיה , סיטיסוניס ,
יתאיר םומיד , םיירוע םיביכ וא םדוא ,
היגלרתרא , השדח השווא , לש הירוטסיה
HBV / HCV .
GN/ Vasculitis
הלק הירוניאטורפ
תיתיילכ היספויב
HUS/ TTP
םוהיז GI הנורחאל , ב שומיש – cyclosporine ,
םוח , ןורוויח , קא תוזומי , תויגולוריונ תוערפה .
וא ןיקת RBC ,
הלק הירוניאטורפ .
- הימנא
- הינפוטיצובמורט
- LDH↑
- תיתיילכ היספויב
םד ילכ
םינטק
ילורמולגו
לי " ינגילמ ד
לי " שאר יבאכ םע רומח ד , CHF , retinopathy ,
תויגולוריונ תוערפה , papilledema .
- RBC
- RBC casts
- הירוניאטורפ
LVH א וא וקאב . ק . ג
הימכסיא הנורחאל םומיד , ל תת . ד . , חותינ
םיניסקוט
םיינגוסקא
דוגינ ירמוח םע הימדה , שומיש
תויסקוטורפנ תוקיטויביטנאב , יא וא סיספס
תינורכ תיתיילכ הקיפס .
- Muddy brown casts
- FE
Na
>1%
- U
Na
>20mmol/L
- SG<1.015
תינילק הכרעה קיפסמ בורל
ןתש תקידבו .
הימכסיא /
םיניסקוט
) ATN (
םיניסקוט
נגודנא םיי
ל םיאתמה רופיס – rhabdomyolysis ,
וא הזילומה tumor lysis ו – myeloma .
Heme ןתשב
ב – tumor lysis –
תקידב stick היהת
םינובלחל תילילש ,
Urate crystalse .
הימלקרפיה , הימצלקופיה ,
הימטפסופרפיה , ב הילע –
CPK , ו ןיבולגוימ – uric acid
םורסב ...
Intrinsic
renal

- תימטסיס היליפוניזואא
- WBC casts
- WBC )
- תירוע היספויב
) leukocytoclastic
vasculitis (
םיליפוניזואא ( ה לש תיטוקא הלחמ -
tubulointerstitium
הפורת לש העילב , םוח , היגלרתראו םדוא .
- RBC
- הירוניאטורפ
- תיתיילכ היספויב .
- X rays , CT
- US
ןיקת בורל , תויהל לוכי
ה םינבא שי םא הירוטמ ,
וא תוריאממ וא םומיד
BPH .
תוילכ
Post renal םיינתומ וא ןטב יבאכ , תיחופלשה שושימ .
- IVP
- היפרגולייפ
-2 -
Acute renal failure
-3 -
Pre renal - תימנידומהה הערפהה ןוקית . םילזונ דוביאב GI ןתשב וא , תתל שי Saline ) יוצר בורל
0.45% , םירומח םירקמב לבא 0.9% ( , םיטילורטקלא רחא בקעמ ליבקמב .
ב – CHF – תופורת positive inotropes , ה תדרוה – preload & afterload .
ב – hepatorenal syndrome – יטיא ףוטפטב םילזונ ןתמ תובקעב , אללו תמיימה לש הרמחה היהת
ןתשה תקופתב הילע וא ןינטאירקב הדירי . ב הילעל םורגל לוכי תמיימ רוקינ – GFR .
Intravascular volume overload – יתשו חלמ תלבגה הי , םינתשמ ) thiazides ± loop blockers .(
Post renal – המיסחה תרסה , ע רקיעב הליחתב " רטטק י .
Renal – ביכרמ לוטיבל םילזונ pre-renal , תודושח תופורת תקספה , סיטילוקסוב םידיאוקיטרוקוקולג ,
acute GN , allergic interstitial nephritis . לב הטילש . ד .
o םיכוביסב לופיט
Hyponatremia – םיישפוח םימ תייתש תלבגה > 1L/day
Hyperkalemia – הטאידב ןגלשא תלבגה , ב שומיש – K sparing diuretics , sodium bicarbonate
Metabolic acidosis – םא אלא םילפטמ אל בורל HCO
3
> 15mmol/L , pH > 7.2 , םינובלח תלבגה
הטאידב .
Hyperphosphatemia – אידב טפסופ תלבגה הט , Phosphate binding agents
Hypocalcemia – לפטל ךירצ אל בורל


Asthma
הזנמנא
o םיפוצפצב הוולמ המישנ רצוק ו קנח תשוחת
o םיפסונ םימוטפמיס – םוח , תלזנ , םע לועיש / החיל ילב ) קורי חיכ – היליפוניזואא בורל ( , יליל לועיש ) לוכי
ידיחיה םוטפמיסה תויהל (
o םייטירואלפ םיבאכ ל דשחב – PE וא spontaneous pneumothorax
o לש רופיס reflux ) םורגל לוכי הרמחהל יבצע יוריג בקע = < םזאפסוכנורב / תויצריפסאורקימ ( , post nasal drip
o ערפה לע לואשל הניש תו , תינפוג תוליעפב הרמחה .
o ףקתה ררועמ המ – תושגר , ינפוג ןומיא , םימוהיז , םינגרלא , רוק
o תיתפורת הזנמנא ) β blockers (
o תיתחפשמ הירוטסיה , תיתקוסעת הזנמנא
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – הרכה תמר ) ימסקופיה הלוח = < ↓ הרכהב ( , האינפיכט , Sat% , הידרקיכט
o תיתמישנ הקוצמל םינמיס – רזע ירירשב שומיש
o ןולחכ
o JVP ) JVP ףירח המישנ רצוק םע הלוחב ילמיסקמ + לב הדירי . ד = . < הדנופמט , massive PE , tension
pneumothorax , RV MI (
o תואיר – תתחפומ ריווא תסינכ , ויריפסקא ךראומ ם , םיפוצפצ
Silent lung – המשנה ןוויכל ךלוהו השק ףקתהב הלוחהש ןמיס
o הנקה םוקימ
o בל – םיקחורמ בל תולוק , םימעפל S
II
שגדומ ) שישכ pulmonary hypertension (
o Pulsus paradoxus < 10mmHg םיינוציק םיבצמב
הדבעמ תוקידב
o הריפס – סיזוטיצוקיול , היליפוניזואא
o הימיכ – CPK ↑ ) הבוח אל (
o ABG – P
CO2
↓ , P
O2
↑ , alkalosis respiratory
ףקתהה ךשמהב – P
CO2
ןיקת = < ףייעתהל ליחתמ הלוחה , pH ↓ ללגב Lactic acidosis ) םירירש ץמאמ .(
o חיכ תקידב ) םיבייח אל ( – mucus casts , םיליפוניזואא , Charcot-Leyden crystals
תופסונ תוקידב
o CXR – בורל ןיקת , ע תויהל הלוכי רתי רורווא וא יתאיר ןינסתל תוד ) תופערס תחטשה , תובר תועלצ , בלה לצ
רצ ( , מ תורצונש תוזטקלטא תוארל ןתינ ףקתה רחאל - Charcot-leyden crystals .
o הירטמוריפס ) ףקתה ןמזב אל ( – םירוטלידוכנורבב שומישב תוחפל הקלחב הכיפה תיתמיסח תינבת .
DD
o CHF תקצב םע תואיר ) cardiac asthma (
o COPD
o PE
o רז ףוג לש היצריפסא
o ףירח יתמישנ םוהיז ) upper respiratory tract infectious תואיר תקלד וא (
o Anaphylaxis
o Spontaneous pneumothorax
ףקתהה תרמוחל םידדמ :
o PCO2 ןיקת – האנפיכט תורמל יוציפב לשכ לע דיעמ
o סמ ' תומישנ
o רזע ירירשב שומיש
o פצ רדעה תואירל הנזאהב םיפוצ
לופיט
ףקתהב :
o הלוחה תבשוה ןצמחו
o היצלהניא – β agonists ) Ventolin/ Brikalin ( ± Anti cholinergic ) Aerovent = ( < יביטדא בוליש .
לכ היצלהניא תושעל ןתינ םישק םילוחב ½ העש .
לש יאוול תועפות β agonists – הידרקיכט , בצק תוערפה , הימלקופיה , tremor .
o IV hydrocort ) 40-60mg/day ( = דיאורטס


o Sub cutaneous Adrenalin - רומח המטסא ףקתהב הרירב ןיאו הדימב
o המשנה המדרהו – Haloten וא Isofloran – םימידרמ םיירוטלידוכנורב םגו
o םויזנגמ IV – ףקתהה תא הרימחמ הימזנגמופיה םיבר םילוחב
o CPAP
םייטמוטפמיס םילוחל עובק לופיט : ומ לופיט יתקלד יטנא ענ
o טס םיפאשמ םיילדיאור – Budicort/ Flixotide
o םירדתסמ אלש םילוח – חווט יכורא תונופמיס יביחרמ ) β agonists (
o יבכעמ Leukotriens =) Singular ( ץמאמב וא יגרלא עקר לע המטסאל רקיעב .
ןגלשא תמר ירחא בוקעל בושח , ךרוצ שי םאו , תתל שי Slow K .

הימתיראידרב
םימוטפמיס
• השלוח
• תרוחרחס
• הרפ - הפוקניס וא הפוקניס
• א - יטמוטפמיס


היגולויתא ) תדרוי תוחיכש יפל (...
• תופורת : beta blockers, ca. channel blockers, digitalis,
amiodarone, lithium , תוימתיראיטנא תופורת דועו .
• MI acute : ע תקפוסמה תירוירפניא ןפודב דחוימב " ה י ינמיה ירנורוקה קרוע .
• הכלוהה תכרעמב תיביטרנגד הלחמ ) םינקזב רקיעב (
• הימלקרפיה
• םזידיאוריתופיה
• םיפירח םימוהיז
• תמדקתמ דבכ תלחמ
• הימרתופיה
• סיזודיוקרס , ולימע סיזודי
• ילטינגנוק
• תיגולויזיפ : םייעוצקמ םיטלתא , הניש ןמזב , םינקז לצא .


הזנמנא
• םימוטפמיסל תורושקה תולאש ) יתמ ליחתה ? הנושאר םעפ ? הרכה דוביא ?
ץמאמב / החונמ ? (...
• תויגולויתאל תורושקה תולאש ) לטונ תופורת הזיא ? הזחב באכ ? תת -
תויסירת ? (...


תינפוג הקידב
• םיינויח םינמיס – יטיא קפוד ...
• האלמ בל תקידב , בלל הנזאהב – הידרקידרב ...
• א ינמיס " בל ס ...
• ל תדידמ " הדימעבו הביכשב ד – יוניש םייטטסותרוא םי ...
• םידחוימ םיאצממ ןיא ךכל רבעמ , תונושה תויגולויתאל םאתהב אלא .

םיחיכש תוחפ הברה ...
חוקל עדימה
ןוסירהמ , ןוטגנישוו ,
לש סיכ רפס
,Saunders
ונתינש תואצרהמו
הקלחמב .
DD
1 . sinus node dysfunction
... רוציקב – וא סוניסב היעב
.AV ב היעב –
2 . AV conduction disturbances


קידב רזע ת תירקיע – קא " ג

1 . sinus node dysfunction
• ידרקידרב סוניס בצק , הכלוה תוערפה אלל – לג לכ ירחא P עיפומ QRS .
• וא ... םיקרפל תוקספה השוע סוניסהש . הלוטסיסא שישכ – השוע הלוחה
הפוקניס .

2 . AV conduction disturbances
• 1
st
degree AV block :
- PR ךראומ
- ילג לש תוליפנ אלל P
- הכלוהה יביסמ קלח לכב תויהל הלוכי המיסחה
- ללכ ךרדב םימוטפמיס אלל

• 2
nd
degree AV block :
- Mobitz 1 (Wenckebach) – לש תיתגרדה תוכראתה PR הפוסבש
לג תליפנ P ) סקלפמוק וירחא ןיא QRS ( , הלילח רזוחו .
ב איה המיסחה - AVN דב " כ , אלל BBB ןכלו QRS םירצ .
דבש הביצי הערפה " תרדרדתמ הניא כ .
- Mobitz 2 – לש תיתגרדה תוכראתה אלל תומיעפ לש הליפנ PR םדוק
ןכל .
דב " שי כ BBB ןכלו QRS םיבחרומ .
ה ל תוריהמב רדרדתהל הלוכיש הערפ - 3
nd
degree .
- לש תומיסח 1 : 2 וא 1 : 3 – לג לכ קר P רובעל חילצמ ישילש וא ינש
םירדחל . תויהל לוכי Mobitz 1 וא Mobitz 2 .

• 3
nd
degree AV block :
- הכלוהה תכרעמב אלמ םסח – תירדחו תיתיילע תוליעפ ןיב רשק ןיא
- ע רדחה תויוצווכתה " י escape rhythm לש ינטנופס 40 דב הקדל " כ ,
המיסחה רוזאל תחתמ אצמנה .



תופסונ רזע תוקידב ) רוריב (...
• קא " ירוטלובמא ג ) Holter (
• Event recorders - קא ימושיר טילקמ רשא רוטינומ " ךשמל ףיצר ןפואב ג
רתויו שדוח . םימושירה תא רמוש רישכמה יטמוטפמיס הלוחהש עגרב
• קא " ץמאמב ג
• Electrophysiology study – הימתיראה רוקמ יוליגל דעונ רשא ינשלופ ךילה ,
תכלוהו סוניס ידוקפת ךירעהל AV .
• םורסב םיטילורטקלא ) הימלקרפיה (...
• Toxicology screen םורסב ) ןיסקוגיד תלערה (...


לופיט
• אל וא הכיפה איה הביסה םאה קודבל שי ) יתפורת לופיט תקספה (...
• ףירח בצמב ) ךיפה ( :
- ה יתפורת לופיט תקספ תומרוגה תופסונ תופורתו ןיסקוגידב
הימתיראידרבל .
- םוקמב תתל ןתינ םייביסנטרפיה םילוחב נה תופורתה " ל יבכעמ ACE ,
ה לע םיעיפשמ םניא רשא - SAN .
- יגולוקמרפ לופיט – Atropine, Isoproterenol ) IV .(
- ינמז בל בצוק .
• ינורכ בצמב ) ךיפה יתלב ( :
- בק בל בצוק תלתשה עו
- בצוק סינכנ יתמ ? :
1 . יטמוטפמיס הלוחהשכ
2 . ל תחתמ קפוד - 40
3 . לש הלוטסיסא 3 רע הלוחב רתוי וא תוינש
4 . Mobitz 2


חפסנ קא " ג

1
st
degree AV block :




2
nd
degree AV block :

Wenckebach


Mobitz 2



3
nd
degree AV block :


השיגה בל תקיפס יא םע הלוחל

המדקה
HF ינילק םורדניס וניה , וא םירזהל בלה לש תלוכיה רסוחל יארחא בלה לש ילאמרונבא דוקפת וא הנבמ וב
םדב אלמתהל , תומקרה לש תוילובטמה תושירדל םיאתמה בצקב . תויגולויתא :
o כ לע תיארחא תימכסיא בל תלחמ - ¾ מ םירקמה
o רק תויתאפוימויד
o ומ תולחמ תודל
o תוימתסמ תולחמ
o ל תלחמ לי בקע ב " ד

א . הזנמנא
• יפ לע גורד NYHA :
I תיבבל הלחמ , הליגר תוליעפב המישנ רצוק ןיא ךא
II החונמב ןיקת , הליגר תוליעפב המישנ רצוק
III הליגר תוליעפמ םיתוחפ םיצמאמב ליבגמ המישנ רצוק
IV החונמב המישנ רצוק ; תוחונ רסוחל תמרוג תוליעפ לכ .

• ה תמדוק הירוטסי לש IHD ) הניגנא , רבעב םימטוא , ץמאמ תקידב ללוכ םדוק רורב ( , וידרק היתפוימ ,
םיימתסמ םימומ , תועודי בצק תוערפה , םד ץחל רתי .
• תויתמישנ תוערפה
o האינפסיד
o האינפותרוא - הלילב תוירכ רפסמ לע םינשי האינפותרוא םע םילוח , רצוקמ םיררועתמו
ו המישנ / אר רשאכ לועיש וא תוירכה הבוגמ טמשנ םש . ע תלקומ בורל האינפותרוא " הבישי י
חותפ ןולח לומ וליפאו הפוקז . ב - HF תמדקתמ , ןושיל םיבייחו ללכ בכשל םילוכי אל םילוח
הבישיב .
o PND - רדב רשא לועישו רומח המישנ רצוק לש תופקתה " הלילב םישחרתמ כ , תא םיריעמ
םידיחפמ דואמ תויהל םילוכיו ותנשמ הלוחה הלוחה רובע .
o תמישנ Cheyne-Stokes
• השלוחו תופייע - םייפיצפס אל ךא םייניפוא םימוטפמיס .
• םימוטפמיס םיינטב - הליחבו היסקרונא , תואלמ תשוחתו ןטב יבאכ םע דחיב .
• םימוטפמיס םייחומ - יחומ סיזורלקסורתא םע םישישק רקיעב , בצמב םייוניש חתפל םילוכי
ילטנמה , לשמל : לובלב , שוק זכרתהל י , יוקל ןורכיז , שאר יבאכ , הדרחו הניש ידודנ .
• םימרוג םיציאמ ןוזיאמ הלוח םיאיצומש : םוהיז , תוימתירא , הטאיד , םילזונ , םיסמועו הביבס
םיישפנ , םטוא , PE , הימנא , סיזוקיסקוטורית , ןוירה , לי תרמחה " ד , סיטידרקוימ , סיטידרקודנא .
• תופורת : אטב ימסח רקיעב .

ב . יפ הקידב תילקיז
• ה תיללכ תומשרת :
o HF לק - ינוניב - ןיא החונמב ישוק , הלעמל החוטש הביכשב החונ אל השוחת קר אלא
תוקד רפסממ .
o HF רומח יטוקא - תת - ל " ילוטסיס ד , תמישנו תועיזמו תורק םייפג םע Cheyne-Stokes .
תטימו םייתפשה לש סיזונאיצ םג תויהל לוכי - סוניס בצקב הידרקיכטו ןרופיצה .
o לשב םירחואמ םיב : רק רוע , עיזמו רוויח , תבהצ , Cardiac Cachexia , pre-renal azotemia ,
ינימ דוקפת רסוחו ןואכיד .
• שדוג ידירו ראווצ - לש םימדקומ םיבלשב HF , הלעי לבא החונמב ילמרונ תויהל לוכי ידירווה ץחלה
ןמז ךשמל ןטבה לע ץחלנ םא הבר הדימב ) abdominojugular reflux .(
• בל :
o לש היצטלידב טסומ םלוה LV .
o תמרה RV שגדומ ינש לוקו ב לי " יתאיר ד .
o תולוק S3 ו - S4 םייפיצפס םניא ךא םיעמשנ םיתיעל .
o pulsus alternans ) המיעפה תמצעב םייוניש םע ליגר בצק ירפירפה קפודב םייוניש ךכיפלו .(
ל הז ןמיס - HF רישכמב יוטיב ידיל אובל לוכי רומח ל תדידמל " ד . כ ומכ ל ן " ילוטסיס ד
ךומנ , PP רצ .

• תואר :
o םייתאיר םירוחרח - יתפיאש תוחל תויצטיפרק תושווא יסיסבב שוקינל תומימעו תו
תואירה , תחפומ סוטימרפ .
o ב תוקירש - cardiac asthma .
o ילרואלפ לזונ – ןימי דצב רתוי .
• ןטב :
o תמיימ - םג םהל שיש ולאב רתוי תובורק םיתיעל העיפומ constrictive pericarditis ולאבו
ירטה םתסמה לש הלחמ םע - ילדיפסוק .
o שודג דבכ - לדגומ , יליטסלופו שיגר , לוחטה לש הלדגה םע םיתיעל .
• תקצב תירפירפ : רדב " תירטמיס כ , םיילגרב תמייקתמ , הרפ רוזאבו םיילוסרקב רקיעב - ילאיביט ,
ברעב רתוי תטלוב . הטימל םיקתורמה םילוחב , םורקסה רוזאב העיפומ תקצבה .

ג . DD :
• יפ לע םינוירטירקה Framingham ) תוחפל 1 major ו - 2 minor :(
Major : PND / ראווצ ידירוו שדוג / םירוחרח / בלה לצ תלדגה / הדח תואיר תקצב / S3 , gallop / ךות ץחל
רבגומ ידירוו < 16cmH2O / גוטפה סקלפר ' יבויח ירלוגו .
Minor : םייפגב תוקצב / יליל לועיש / האינפסיד ץמאמב / לדגומ דבכ / ילאריולפ לזונ / VT שילשב דורי
ילמרונהמ / הידרקיכט < 120bpm .
o PE : לש םינוש םינייפאמ םייקתהל םילוכי HF , סיזיטפומה לבא , הזחב םייטיריולפ םיבאכ , תמרה
ו ןימי רדח - mismatch וז הנחבא לע ועיבצי היזופרפו היצליטנוו ןיב .
o לוסרקב תקצב : לגב םרגהל הלוכי תוילד ל , תוינויצטיברג תועפשה וא תיתכרעמ תקצב . לבא , הלוחב
ל רתי ןיא הלא תוערפה םע " ג ד ' ןטבה לעמ ץחל םע וא החונמב ירלוגו .
o תיתיילכ הלחמל תינשמ תקצב : ע יוהיזל תנתינ " ןתש תוקידבו םייתיילכ דוקפת ינחבמ י , םיתיעלו
ידירווה ץחלב היילע םע הרושק אהת תורידנ .
o דבכה תמחש : ה םישחרתמ תמיימו דבכה לש הלדג , מ ולדבויו - HF גה םיצחלה ךרד ' רסוחו םיירלוגו
גוטפהה סקלפרה לש ותוחכונ ' ירלוגו .

ד . רזע יעצמא :
o CXR : בלה לצ תלדגה , םישודג האיר ידירו , יתאיר שדוג - תירלואבלא וא תילאיציטסרטניא הללצה
תיזופיד , תורוסיפב םילזונ , ילרואלפ לזונ , Kerley B lines .
o ECG : הביסה לע עיבצהל יושע ) הימכסיא , MI , LVH .(
o Echo ינשב - םע םידמימ Doppler : ל הביסה יוהיזל תיטירק תובישח לעב - HF לש הרמוחה תכרעהלו
יוקלה יבבלה דוקפתה ) ילוטסיס , ילוטסאיד , וכו ימתסמ ' .( תוקידב US םילוחה לכ לע תועצבתמ ולא
לש הנחבא םילקוש םהיבגלש HF .
o הדבעמ : BNP ) תוהובג תויפיצפסו תושיגר , BNP יתאיר תמועל יבבל םרוג תנחבאל רקיעב שמשמ
האינפסידל ( ןוחבאב הליגר יתלב הרוצב ליעי , לופיטה רוטינו הזונגורפ .

ה . לופיט :
Stage A - הובג ןוכיסב םילוח , לש םימוטפמיס וא ינבמ םגפ אלל HF : לי םע םילוח " ד , תילילכ הלחמ , תרכוס
ע םילוח וא םייבבל םיניסקוטב םישמתשמה תויתאפוימוידרק לש תיתחפשמ הירוטסה ם .
לופיט : ליב לופיט " ד , ןושיע תקספה , ןמוש תוערפהב לופיט , הנותמ תינפוג תוליעפ , תכירצו לוהוכלא תעינמ
םימס , ימסח ACE
stage B - לש םימוטפמיס אלל תינבמ בל תלחמ HF : םע םילוח MI םדוק , ש דורי ילוטסיס דוקפת רדח ל
לאמש , תיטמוטפמיסא תימתסמ הלחמ .
לופיט : לש םילופיטה לכ stage A , ימסח ACE תויצקידניארטנוק אלל םילוחב , ימסח β
Stage C - לש עגרכ וא רבעב םימוטפמיס םע תינבמ בל תלחמ HF : העודי בל תלחמ םע הלוח , המישנ ירצוק
תופייעו , ץמאמב תיזיפה תלוכיב הדירי .
לופיט : לופיטה לכ לש םי stage A , יתרגש שומישל תופורת : ימסח ACE , ימסח β , סילטיגיד , תכירצ תעינמ
הטאידב חלמ .
Stage D - HF תבכרומ תוברעתה שרודה לופיטל השק : לופיט ףא לע החונמב םיטלוב םימוטפמיס םע הלוח
ילמיסקמ יתפורת . לופיט : םיבלש לש םיעצמאה לכ A , B , C , עויסל םיינכמ םיעצמא , ל תלתשה ב , לופיט ךשמה
) ףוצר אל ( יפורטוניא IV תויצטיפלפל , ינפוס לופיט ) סיפסוה (

יללכ לופיט :
o ו םילזונה תריבצב הטילש לש רתי תכירצ תעינמ Na :
o הטאיד ) מ רתוי אל - 1 רג ' לש םויל Na ב - HF השק .
o םינתשמ : תיחפהל אל ידכ ףדוע לופיטמ ענמהל EF יתיילכ דוקפת קופדלו . הליקש עצבל שי
מוימוי םינתשמ לש םיאתמה ןונימה תא םיאתהל הרטמב תי .
Thiazides – ילובטמ סיזולקלאו הימלקופיה לש יאוול תועפות .
Fusid, Bumetanide, Torsemide - ילובטמ סיזולקלא לש יאוול תעפות ,
ע תשחרתמ " לש תרבגומ השרפה י Cl, H ו - K , הימלקופיה , הימצירוארפיה ,
לש תועפותל המודב הימצילגרפיה םידיזאיתה .
Sparing - Potassium – , amiloride, triamterene spironolactone . תועפות
םילושלש ןה תויפיצפס יאוול , שאר יבאכ , הינפוטיצולונרג , היליפונוזואא .
ולא םינתשמ ןתמל תויצקידניארטנוק : K םורסב < 5mmol/L , יתיילכ לשכ ,
הימרתנופיה . התומת םיתיחפמ .
o יבכעמ E AC : ב בוכיע - emodeling r , תורדרדה תתחפה EF , םימוטפמיס תלקה , וא התומת תנטקה
םירזוח םיזופשיאב ךרוצ . ARBs ) הדימ התואב םיליעי ( יבכעמל םישיגרה םילוחב ACE לועיש ללגב ,
הינפוקיול וא תיטריונויגנא תקצב .
o Blockers – β : לולורפוטמ , לולידווראכו לולורפוסיב ) אל ןורחאה - יפיצפס ( התומת םיניטקמ
םירזוח םיזופשיאו . ל - HF רומח דע ינוניב . תויצקידניא ארטנוק : ל תת " ד , רומח םילזונ ףדוע , HF אל
ביצי , הידרקידרב , AV block .
o Digitalis : תויליטקרטנוק תרבגה . םע םילוחב HF ילוטסיס , םע ךבתסהש AF , flutter ירדח בצקו
ריהמ - ורטוניאה טקפאהמ םגו םירדחה בצק תטאהמ םג תלעות יבויחה יפ . אל סילטיגידש תורמל
םע םילוחב תודרשיה רפשמ HF סוניס בצקו ילוטסיס , לש םימוטפמסה תא תיחפמ אוה HF תאו
זופשיאב ךרוצה . ןכוסמ ךוביס הניה סילטיגיד תלערה . תוליבס תיחפהל תלוכי םיאבה לכל
סילטיגידל : םדקתמ ליג , הימלקופיה , הימזנגמופיה , הימסקופיה , ילכ תקיפס יא תו , הימצלקרפיה , ו -
AMI . ןיאקודיל וא אטב ימסוחב לופיט תתלו הפורתה תא קיספהל שי בצק תוערפה תושחרתמ םא .
o םירוטלידוזו : םע םילוחב HF תלבק תורמל תירפירפ היצקירטסנוקוזו םימיגדמה רומח יטוקא
יבכעמ ACE . דיסורפורטינ םוידוס , ןירצילגורטינ IV , דיטיריסנ ) BNP יטנניבמוקר ( .
o הר - תירדח היצזינורכניס : םילוחהמ עברב , םהב ךותה הכלוהה - תאכודמ תירדח , ע " בצוק י .
o בצק תוערפהב לופיט : ב תוומה ירקממ יצחל יארחא ימואתפ תוומ - HF . םיטילורטקלאב לפטל שי
סיסב הצמוח תוערפהו , סילטיגיד תלערהב ןכו םינתשמ לש הימלקופיהב רקיעב . ןורדוימא – תפורת
הריחבה . יטנא םיימתירא I – היצקידניא ארטנוק ) ב בצק תוערפהל םימרוג - HF .( תנקתה לוקשל שי
ICD הפוקניס ורבעש םילוחב , הרפ - הפוקניס , תוירדח תוימתיראיכט .
o םיטנלוגאוקיטנא : ל ןידמוק - HF רומח , םע םילוחל ןידמוקו ןירפה AF , DVT וא םדוק PE .
o ןוסיח והיז האיר תולחמ תעינמל קוקומואינפו תעפשל תוימ
o שורדה ןמזבו קיודמה ןונימב תופורתה תליטנ לע חוקיפ , הנותמ תינפוג תוליעפ לע חוקיפ , החכוהש
םימוטפמיס תדירומכ , םייח תוכיא תרפשמו ץמאמב תינפוג תלוכי הלעמ .
o תמזגומ לוהוכלא תכירצמ ענמיהל שי , םיפייעמ םילויטו תוינוציק תורוטרפמטב תוהש .
o לקשמב הדירי ע " הכירצ תדרוה י תירולק .



Cirrhosis
Cirrhosis
הזנמנא
o ןובאית רסוח , השלוח , לקשמב הדירי ) הבר תמיימ שי םא אלא ( , הריהמ תופייעתה , םירירש לודלד , דרג .
o םוח ) םזילוהוכלאב ( תמחשה ירקמ ראשב ךומנ םוח וא .
o םילושלש , תואקה
o תמדקתמ תמחשב םירירש תותיווע
o םינימה ינשב ודיבילב הדירי , םישנב תסו תקספה , בגב היצנטופמיא םיר
o היתפולפצנא לש םינמיס - הניש תוערפה , תוינונשי ...
o היגולויתאל תורושקה תולאש – םזילוהוכלא , רבעב תבהצ , םד ייוריע , תועודי תוילובטמ תולחמ Wilson ...
o םיכוביסל תורושקה תולאש – תימד האקה , הנלמ , תרכס תעפוה
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – תמשנ
o יללכ – רועבו תוימחלב תבהצ , ה ה תלדג – parotid gland , םיילגרב תוקצב
o םייניע – תויהל לוכי lid lag
o םיירוע םינמיס – Dupuytren contracture , הזחב רעיש לודלד , Clubbing , spider angiomatas , Palmar
erythema , Muehrcke’s lines םיינרופיצב , Caput medusa , Gynecomastia ...
o ןטב – החופת ןטב , ירובט עקב , מ תמיי , לדגומ לוחט , קמוצמ בורל דבכ ) לדגומ תויהל לוכי לבא (
o םיכשאה לש היפורטא
o PR – םירוחט
o תיגולוריונ הקידב – flapping tremor , asterixis
הדבעמ תוקידב
o הריפס – תיטיצורקאמ הימנא , thrombocytopenia ) לדגומ לוחט ללגב ? (
o הימיכ – K↓ , Na↓ , Albumin ↓ , hyperglobulinemia , AST↑ , ALT↑ , Alk. Phos. ↑ , Bilirubin↑ , ידוקפת
תוילכ , זוקולג
o השירק ידוקפת – PT ךרואמ
o היגולויתאה רוריב ךרוצל ידכ תילריו היגולורס ) ל דשחב – PBC – תקידב AMA (
o ל דשחב – HCC – תקידב α feto protein
תופסונ תוקידב
o US ןטב
o CT / MRI
o לוחטו דבכ יופימ – דבכב תינגומוה אל הטילק ...
o Gastroscopy
o שיו הדימב תמיימ רוקינ ) תויהל רומא לזונה transudate (
o היספויב – תמחשל הרורב היגולויתא ןיא רשאכ קר
DD
o Hemochromatosis
o Primary biliary cirrhosis
o CHF
o Constrictive pericarditis
o Wilson’s disease
םיכוביס – תשוב תוילד , GI bleeding , sepsis , encephalopathy , תוילכ תקיפס יא
לופיט
o יתכימת לופיט , תמיימה ללגב חלמ תלד לבא הנוזת תת םע םילוחב הרישע הנוזת .
o תמיימה יכוביסב לופיט – םומיד תריצע GI ...
o תוקצבו תמיימ שיו הדימב םינתשמ
o עונמל ידכ יתעינמ יטויביטנא לופיט spontaneous bacterial peritonitis ) חוכיווב (
o Lactulose היתפולפצנאב
o דבכ תלתשה
-1 -
CLL
הזנמנא
o א בורל - םד תקידבב הרקמב םילגתמו םייטמוטפמיס
o תופייע , םימומיד , לקשמב הדירי , ןובאיתב הדירי , הליל תועזה , םוח
o םימוהיז םיילאריוו םיילאירטקב
o הנוילע תילאמש ןטב יבאכ ) לוחטה ללגב (
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ –
o יללכ – ןורוויח
o היתפונדאפמיל
o ןטב – Hepato- splenomegaly
הדבעמ תוקידב
o הריפס – סיזוטיצופמיל < 15,000/μl , הינפוטיצובמורט , תימורכומרונ תיטיצומרונ הימנא , הינפורטיונ
o חטשמ – םילשב םיאת
o Coombs Pos. hemolytic anemia
o PEP / IEP - hypogammaglobulinemia
o הימיכויב – Uric acid↑ , LDH↑
תופסונ תוקידב
o CT
o םצע דשלמ היספויב
o תיטנג הקידב
DD
o Infectious mononucleosis
o Lymphoma ימקואל בלשב
o ימקואל בלשב
לופיט
לופיטל היצקידניא הווהמ אל םיטיצוקיולה רפסמ
o היפרתומיכ – alkylating agents ) cyclophosphamide, chlorambucil (
o םידיאוריטס
o Leukodepletion
o Splenectomy עירפמו לודג לוחטה רשאכ
o תונרקה
o שה םצע חמ תלת


סגה יעמה ןטרס :

הזנמנא :

1 . ליג ) רדב " ליג לעמ כ 50 (
2 . תוהובג תוימונוקאויציוס תובכש – םייח חרואל רשק , תינפוג תוליעפ רסוח .
3 . לע עדימ םיפילופ – רבעב תויפוקסונולוק
4 . יתחפשמ רופיס , ליג ינפל ולחש םישנא לע דחוימב 50 - ומכ םימורדניסל ןווכמ FAP וא
HNPCC .
5 . לש עקר IBD - וכיס יעמב תוריאממל רבגומ ן , ב דחוימב - UC .
6 . ןושיע ) tobacco use .(
7 . ילטקר םומיד – ךשוממ םד דוביא לש הרקמב : תופייע , תויצטיפלפ , ב הרמחה סירוטקפ הניגנא
תיטיצורקימ תימורכופיה הימנאו ) . לזרב רסח (...
8 . הנלמ – הלועה ןולוקב לודיגב
9 . ומרגי תוילנימודבא תויוצווכתה ןטב יבאכל םימקוממ םירזופמ וא .
10 . םורגל תולוכי תויערא יעמ תומיסח האיצי ילגרהב יונישל , לקשמב הדירי .

תילקיזיפ הקידב :

1 . ינמיס הימנא
2 . הפמיל תוטולב תקידב – תונחתה לכב ! כתי ירו תוירלוקיוולק הרפוס תורורג ונ לש הרקמב תויתא
ילטסידה םוטקרב ןטרס .
3 . ינמיס IBD – רועב – םיעגנ שופיח , החירפ ; תוקלד םייניע ; הפב םיביכ ) תוטפא ( ; םיקרפ תקידב
4 . תקידב ןטב : ישושימ אצממ םע תמקוממ תושיגר .
5 . דבכ : תורורג שי םא לדגומ
6 . תילטקר הקידב – םישוג שופיח , םומיד , הנלמ , האוצה בכרה .

תלדבמ הנחבא :

1 . IBD – יעמב ןטרס לש ולאל םימוד םימוטפמיס תתל תולוכי תויוחקלתה :
a . ימד לושלש
b . תויוצווכתה תוילנימודבא
c . יעמ תמיסח

2 . ילטקר םומיד :
a . םירוחט
b . תימכסיא סיטילוק
c . סיזולוקיטרביד
d . היזלפסידויגנא

3 . םג שי DD ןטב יבאכל , הנלמ , לושלש , תופחסיה רבכ הזש יל הארנ לבא .

הדבעמ :

1 . תימורכופיה תיטיצורקימ הימנא – לזרב רסחל תודע .
2 . םינמסב הילע – CEA
3 . ידבכ דוקפת תכרעה – ורג ונכתי יכ דבכל תור
4 . האוצב יומס םד – ב ילילש 50% יעמה ןטרס ילוחמ ) ףיצר ונניא םומידה יכ .(

Screening :
ילטקרולוק ןטרס :
1 . יפוקסודיומגיס ה .
2 . תילטקר הקידב < 40y
3 . האוצב יומס םד – ב ילילש - 50% יעמה ןטרס ילוחמ ) ףיצר ונניא םומידה יכ .(

סגה יעמה ןטרס :
• גיסו הנש לכ האוצב יומס םד תקידב לכ השימג היפוקסודיומ 5 ליגמ לחה םינש 50 א םילוחב -
םיטמוטפמיס , ןוכיס ימרוג אלל .
• וא , total colon examination לכ 10 םינש .

תוקידבה ראשל תיסחי רתויב ההובגה תושיגרה תא שי היפוקסונולוקל :
1 . double contrast barium enema
2 . האוצב יומס םד
3 . השימג היפוקסודיומגיס
לוק תילאוטריוו היפוקסונו


הימדה :

1 . double contrast barium enema
2 . תיפוקסודנא הימדה ) : םמצע םיעגנה יבגל טוריפ – ףיעסב האר " תיטמוטפמיס תוגצייתה ("
• היפוקסונולוק – הלועה סגה יעמב לודיגל דשחב / יבחור / דרוי
• היפוקסודיומגיס – ב לודיגל דשחב rectosigmoid .

תילופיט השיג :

1 . ילמיטפוא לופיט : התירכ לודיגה לש המלש
2 . תיטטסטמ הלחמ תכרעה – חותינה ינפל תושעיהל הכירצ :
a . תידוסי תינפוג הקידב
b . הזח םוליצ
c . ידבכ דוקפת תכרעה
d . תומר CEA המסלפב

3 . שי בוקעל ךשמב הלוחה רחא 5 ידי לע חותינה רחאל םינש תינפוג הקידב הנש יצח לכ , תוקידבו
םד הנש לכב .
4 . קסונולוק היפו סמ האלמ ' חותינה רחאל םישדוח .
5 . תומר רחא בקעמ CEA סמ לכ ' םישדוח .
6 . בקעמ יפוקסודנא / יגולוידר סגה יעמה לש .
7 . היפרתוידר – חותינה רחאל וא ינפל םא ןיב , ןגאב תונשיהל תוריבסה תא התיחפמ , הכיראמ הניא ךא
תודרשיה .
8 . לופיט הרפ - יביטרפוא תונרקהב – קר תוריאממ םע םילוחב ץלמומ לע החיתנ יתלבו הלודג תילט
חותינ רשפאלו לודיגה תא ץווכל תנמ .
9 . היפרתומכ : ליעי תוחפ . ירקיע שומישב תופורת :
a . 5-FU - ליעי יכה , םיפיסומשכ דחוימב leucovorin (folinic acid) .
b . Irinotecan (CPT-11) – ב ולפוט רבכש םילוחב ךמות לופיט תמועל תודרשיה ךיראמ -
5-FU .
c . ש בוליש נה לכ ל " תיטטסטמ הלחמב ליעי ל .



COPD
הזנמנא
o ינורכ המישנ רצוק ) emphysema ( חיכ םע ינורכ לועיש וא ) Bronchitis ( םהינש לש בוליש וא
o ןושיע , תיתקוסעת הפישח
o ועבצו רקובב חיכ לע לואשל ךירצ , םישדוח רפסמ ךשמנ םאה ?
o ץמאמב המישנ רצוק , קנח וא ריוואל בער
o רזה תא תיתועמשמ הרוצב תוברעמה תויזיפ תויוליעפב ישוק םייפתכה לעמ רקיעב תועו
o הלחמה לש םימדקתמ םיבלשב תוימוימוי תויוליעפ עוציבב ישוק
o לקשמב הדירי
o םוח תלחמ – ל םורגל הלוכי – exacerbation
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – הרכה תמר , המישנ , ל . ד . , Sat%
o תיתמישנ הקוצמל םינמיס – רזע ירירשב שומיש
o רוע – ןולחכ , תוקצב ידכ דע anasarca , ןיא clubbing
o תואיר – יתיבח הזח תיב , תופערס שוקינב – תויתעונתב הדירי , תתחפומ ריווא תסינכ , הוולמ תכראומ הפישנ
םיפוצפצב , Hoover’s sign – תוילסקודרפ הפיאש תועונת
o בל – cor pulmonale , JVP↑ , ןימי רדח לש המרה , S
III
) Gallop (
o ןטב – ידבכ שדוג , תמיימ
o Blue bloaters ) P
aCO2
↑ , P
aO2
↓ ( – סיזונאיצ , לקשמ ןדבוא , םיילרופמטו םיימטסיס םירירש לודלד , ןמוש תמקר ןדבוא .
o Pink puffer ) P
aCO2
↓ , P
aO2
ןיקת ( – םייטונאיצ אל , הפישנב םייתפש ץוויכו המישנל רזע ירירשב רכינ שומיש . הדירי
תואירל הנזאהב המישנה תולוקב .
הדבעמ תוקידב
o הריפס – polycythemia תינוינש , Hct ↑
o הימיכ
o ABG – םישיגר אל , ץמאמב וא החונמב היסקופיה
o α
1
anti trypsin - ליגל תחתמ םילוחב 50 , ילמינימ ןושיע וא יתחפשמ רופיס .
א . ק . ג – היפורטרפיה ינמיס RV
תופסונ תוקידב
o CXR – רתי רורווא , החוטש תפערס , םיירפירפ םד ילכל םינמיסב הדירי , bullae
o CT – המזיפמאל תודע תוארל ידכ
o המישנ ידוקפת – FEV
1
/FVC > 70% , RV ו – TLC ↑ , VC↓ , FVC<VC ) ל דוגינב – FVC=VC םיאירבב (
DD
o Cystic fibrosis
o Asthma
o Bronchiectasis
o Congenital emphysema ) α
1
antitrypsin (
לופיט
o ןושיע תקספה
o לש תויצלהניא bronchodilators – β agonists ± Anti cholinergic agents – תיביטידא העפשה .
o לש היצלהניא glucocorticoids – תויוצרפתהה תורידתב הדיריל םימרוג , יתאירה דוקפתב רופיש אלל ךא .
o Theophylline – תינוניב הלחמ םע םילוחב – הרומח , יתפיאשה המירזה בצקב לק רופישל םרוג , VC , P
aO2
.
o דגנכ ןוסיח pneumococcus הנשב םעפו דגנכ ןוסיח Influenza
o םייסקופיה םילוחל עובק ןצמח – ךשמל 12-19 םויב תועש .
o תינמי הקיפס יא שיו הדימב םינתשמ
o IV α
1
AT םע םילוחב severe α
1
AT deficiency ) יתאירה דוקפתב העיגפ שי רשאכ קר .(
o יתאיר םוקיש
o Lung volume reduction surgery
o ב – exacerbation :
הקיטויביטנא – Azithromycin ) Macrolides ( – א םינגותפ םג הסכמ - םייפיט ) הידימלכו המזלפוקימ .(
Bronchodilators
Glucocorticoids
ןצמח – היצרוטס לע רומשל ≥ 90%
תינאכמ תיתמישנ הכימת – NIPPV ) non invasive positive pressure ventilation .(
רמל הדח תיתמישנ הערפה םע םילוחב הליגר המשנה יתלחתהה לופיטה תו , םייח תנכסמ הימסקופיה ,
ו הרומח הינפקרפיה / סיזודיצא וא , דורי ילטנמ בצמ , המישנ תקספה , תימנידומה תוביצי יא ...


תרכוס הלוחל השיגה

תינילק תוגצייתה :
* תיארקא םד תקידבב הימצילגרפיה תובקעב הלגתמ הלוחה
* רתוי וא דחא ךוביס םע גצייתמ הלוחה , דב הרטק הזו " תרכוסל ינשה רושעב כ .

הזנמנא :
o מיס פ הימצילגרפיה לש םימוט ) לקשמב הדירי , הירואילופ , היספדילופ , השלוח (
o היכוביסו תרכוס לש תטרופמ תיתחפשמ הירוטסיה
o הטאיד ) הליכא ילגרה , סמו תומכ ' תונמ , לכוא יגוס םיפדעומ , ג ' דופ קנא (
o םינומיאו תינפוג תוליעפ ) תורידס , סמוע , תוליעפ ןמזב תולבגה , םינומיא רטשמ (
o תוירלוקסווידרק תויעב ) םיצמאמב המישנ רצוק , PND , האינפותרוא ( – םאה תוקידב רבע ,
תואצות , בקעמ .
o תרוחרחס לש םיעוריא לש הירוטסיה , יא - ש תוערפהו תוביצי " מ , ותיש ק , השוחת תוערפה
םייפגב , לומינ
o ינימה דוקפתב הדירי ) היצנטופמיא , ינימ ףחד רסוח , רבעה תמועל דוקפתהמ ןוצר ( ...
o תוילניר תויעב ) ןתשב ןובלח , ןתש עבצ , מב תוערפה ןתש ןת ( ... – םירוריב רבע םאה , תואצות ,
בקעמ ..
o םייניע ) הייאר תוערפה , שוטשט , םייניעה לומ רוחש , הנורחאל םייפקשמב ךרוצה , תלוכי רסוח
םיטסקט אורקל ( ...
o טנ היי םימוהיזל ) רועב םירזוח םייחטש םימוהיז , תוירנירוא תונולתו ןתש יכרדב םימוהיז ,
תרטפ ( ...
o וערפה תוילניטסיטניאורטסג ת ) םילושלש , תוריצע , ןטבב תוחיפנ , םיזג יוביר (
o תיטיא המלחה תוירעזמ תומוארט רחאל םיעצפ לש

תרכוס לע עודי םאב , לולכל הכירצ הזנמנאה :
o ילופיט רבע ילופיט תמועל םייחכונ ם ? ךשמ ה לופיט ? לופיטל תונעה ?
o הטאיד ) תדחוימ הטאיד ? התוא עבק ימ ? ש הטאיד לע הרימ ? סמ ' תוחורא ? ( ....
o רכוס ןוזיא ? ןזואמ אוה םיכרע הזיא לע ?
o תימוי רכוס תמר תקידב לע הדפקה ?
o תומר לש תויתפוקת תוקידב HgA1c ?
o הימצילגופיה לש םיעוריא ? סיזודיצאוטק ? NKHS ?
o תרכוס ללגב רבעב םיזופשיא ?
o ל בקעמ " גולוידרקו ד ?
o יאב העיגפ שי םאב הרטמ ירב , םוחתל החמומ בקעמב אצמנ םאה ?

תינפוג הקידב :
o וא ףוג לקשמ BMI
o ןיעה תיתשר לשו הייארה לש הסג הקידב ) סודנופ (
o יטטסותרוא םד ץחל
o םייכינחו םייניש תומלש תקידב
o יראווצ ידירו שדוגו םידיטורקל הנזאה תללוכ בל תקידב
o תואירל הנזאהו שוקינ
o םע רוע תקידב םימוהיזל םישיגד , תרטפ ) םיינרופיצבו תועבצאב םג ( , תוקלצו םיביכ
o םיילגרב תוקצב
o פירפ םיקפד שושימ םייר
o תללוכ תיגולוריונ הקידב : ףוגה ידיצ ינשב האוושהו השוחת , ןלוק תועצמאב היצרביו תשוחת ,
חנמ תשוחת , ינמיס CVA .


תרכוס תנחבא :
• FPG ≤ 126 מ " ג / ד " ל
• ג תקידב לעמ םדב תילמודנר זוקול 200 תרכוס לש םימוטפמיס םע
• לעמ םדב זוקולג תמר 200 זוקולג תסמעה ןחבמב 75 רג , הסמעהה רחאל םייתעש
:תרכס םדק
o IGT – impaired glucose tolerance – 140 - 200 רכוס תסמעהב .
o IFG – impaired fasting glucose – םוצב רכוס 100 - 126 .

רכוס ילוח גוויס ת :
ע השענ ןורקיעב גוויסה " הדבעמ תוקידב פ ) ןילוסניא תומר , דיטפפ C , םינדגונ ICA ( ע םגו " פ
גוס לכל םידחוימ םינייפאמ :
גוסמ תרכוס 1 :
1 ( דב הלחמה תליחת " ליג ינפל כ 30
2 ( הזר סוטיבה
3 ( ינושאר לופיטכ ןילוסניא ךרוצ
4 ( סיזודיצאוטק חתפל היטנ
5 ( כ תופסונ תוינומיאוטוא תולחמ ומ , ינומיאוטוא דיאורית , רדא תקיפס יא לנ , pernicious
anemia , וגיליטיו
גוס תרכוס 2 :
1 ( דב הלחמה תליחת " ליג רחאל כ 30
2 ( םינמש בורל ) 80% לקשמ ףדוע ילעב םניה , םיזר תויהל םיטונ םינקז ךא (
3 ( דב םילפוטמ הלחמה תליחתב " ןילוסניא אלל םיימופ םירישכתב כ
4 ( כ םיוולנ םיבצמ ןילוסניאל תדוגנת ןוג , לי " ד , תירלוקסווידרק הלחמ , וא הימדיפילסיד
PCOS

הדבעמ תוקידב :
- זוקולג תסמעה רחאל םייתעש ןיפוליחל וא םוצב זוקולג תמר
- תמר HgA1c
- דיטפפו ןילוסניא תמר C םדב .
- תרכוסה גוס עודי אל םא – םינדגונ תמר ICA םדב .
- םינמוש ליפורפ
- אורית דוקפת די
- הירונימובלאורקימ לש הלאשב ןתש תקידב
- תרכוסל םיוולנ םיבצמל תויטנוולר תוקידב

תופסונ תוקידב :
- א . ק . ג
- בל תקיפס יא ינמיס תקידבל הזח םוליצ ) בל לצ , תואיר תקצב (
- תירלוקסווידרק האולחתל הובג ןוכיס םע םילוחב ץמאמ ןחבמ

לופיט :
ןורקיעב , לוח גוסמ תרכוס םע ה 1 הלחמה תלחתהב רבכ ינגוסקא ןילוסניא ךירצ , לפוטמ אוה ןכל
יאנטוק בוס וא ימופ ןילוסניאב , ירטשמ הברה שיו קחמה הלא םה םהב םיצלמומהש לופיט תא םי
ףוגה לש תינגודנאה השרפהה ) תוחורא ןמזב םיקיפ םע םויה תועש לכב תילזב השרפה (
גוסמ תרכוס הלוחב 2 , יטה םה םימדקתמ םיבלשב קרו םיימופ םירישכתב אוה יתלחתהה לופ
ןילוסניא םיכירצ .

גוס תרכוס הלוח לש תילופיטה השיגה 2 :
ןושאר וק : יתנוזת ךוניח , לקשמ תדרוהו תינפוג תוליעפ תרבגה
ינש וק : תוימופ תופורת ) םידינאוגיב זאדיזוקולג אפלא יבכעמ לע םיפידע םייגוגוטרקס וא
יתו יתלחתה לופיטכ םינוידינידילוזא (
ישילש וק : רכוס ןוזיאל תרזוע אל תדדוב הפורת םא ) ינפל הכרעהה HgA1c ( יתש בלשל רשפא
שולש וא תופורת
יעיבר וק : בוליש םיימופ םירישכת םע ןילוסניא

תופורתה טורפ :
o תופורת תוריבגמה לש תשרפה ןילוסניאה – Secretagogues . תוליעי ילוחל ם םישדח ) דע 5
םינש ( םע הנמשה , ינפל רצונש סרה לש לכ יאת ה - β . ת " ל – הנמשה , הימקילגופיה . תופורת
בקמ ' וז – sulfonylurea – דירובילג ) קיטבילג ( , דיזיפילג ) דירוקולג ( , ןבולג . םזילובטמה רבוע
ךרד דבכה הילכהו , ןכלו תולחמ םירביאב ולא תווהמ היצקידניאארטנוק ) םושמ הלוכיש
תויהל הימקילגופיה .( תמייק םג תצובק non sulfonylurea – repaglinide ) םרונובונ .( אוה
אל הנפתמ הילכב , ןכלו ןתינ תתל ותוא םילוחל םע תלחמ הילכ .
o תופורת תותיחפמה רוציי זוקולג דבכב ) הזנגואנוקולג ( – biguandines ) metformin ,
גאפוקולג ' .( תועפות יאוול – לושלש , הליחב , י הדיר ב - B12 , ת " ל הרידנ – lactic acidosis .
ףידע תחקל רחאל לכואה ידכ עונמל תא תועפות יאוולה . הזנגואנוקולגה תשחרתמ רקיעב
הלילב ןכלו ץלמומ תחקל הלילב .
תויצקידניאארטנוק – יא הקיפס תיתיילכ , תצמח , CHF השק , תלחמ דבכ , היסקופיה השק .
o בוכיע תגיפס זוקולג יעמב – יבכעמ α - זאדיזוקולג עקבמה םידירכסוגילוא םירכוסל םיטושפ .
תויצקידניאארטנוק – IBD , תלחמ תוילכ תמדקתמ . ת " ל – םיזג ) תובקעב קוריפ םירכוסה
ע " י םיקדייח .( יהוז הפורת תוחפ הליעי תורחאהמ . אמגוד – Acarbose .
o תופורת תוריבגמה תא תושיגרה ןילוסנאל – Tiazolidinediolnes . Pioglitazone
) ןוזטילגיזור , הידנבא .( הפורתה תרשקנ רוטפצרל יוצמה רקיעב תומקרב ןמוש תמרוגו יאתל
םילודג ךופהל םיאתל םינטק , םישירפמה תוחפ םירמוח םימרוגש תדוגנתל ןילוסניאל .
היצקידניאארטנוק – CHF ) תובקעב תריגא םילזונ ( תלחמו דבכ . ת " ל – תריבצ םילזונ
תוקצבו .
o ןילוסניא – יהוז ה הפורת תיתלחתהה םילוחב םיזר וא םילוח ודריש לקשמב , םילוח םע
תויצקידניאארטנוק , ןוירה . ךרואל ןמז דוקפת בלבלה דרוי ןכלו שי תולעהל תא ןונימה .
םילוח םיזר םה בצמב ילובטק ןכלו ןתמ ןילוסניא סינכי תא זוקולגה םיאתל רוזעיו הילעב
לקשמב .

זפשואמ הלוחב לופיט :
טל תורטמה הימצילגופיה יבצממ תוענמיה םה זופשיאה ךלהמב תרכוס הלוחב לופי , תומרב הטילש
תוילמיטפוא זוקולג ) 100-175 מ " ג \ ד " ל ( ררחתשמה הלוחל םייח חרוא תיינבו לופיט רטשמ ןתמו .
גוס תרכוס הלוח 1 חותינ וא המדרהל דעוימה , תיניצר הלחמ םע הלוח וא , ןילוסניא לבקל ךירצ
I ד ףיצר בוס וא דירווה ךר - ןאטוק , חווט ךורא ןילוסניא לש תתחפומ הנמ םע בולישב .
גוס תרכוס ילוחב קיספהל םיכירצ םיילארוא םירישכת 2 זופשא ןמזב , ירלוגיר ןילוסניאל ףילחהלו
היזופניא םע לכהו חווט רצק ןילוסניא םע בולישב תתחפומ הנמב חווט ךורא ןילוסניא וא היזופניאב
תסימת לש זורטסקיד 5% .
DVT
הזנמנא
o םיילגרב םיבאכ
o הנורחאל לודג חותינ לע לואשל שי
o םילודיג
o המוארט – תוילוחב םירבש , ןגא , קוש וא ךרי
o הסיט ללוכ יהשלכ הביסמ העונת רסוח
o ןויריה – הדיל רחאל שדוח וא ןורחא רטסמירט
o וא ןויריה תעינמל תולולג HRT
o החפשמב רתי תוישירק יבצמ
o יעוריא DVT םימדוק
o ק רטטק יזכרמ דירוב עוב ) תונוילע םייפגב (





תילקיזיפ הקידב
o םידדמ
o םייפג – תידדצ דח תוחיפנ , םדואו ימוקמ םוח = < לע זמרמ DVT ה לש – popliteal, femoral וא iliac v.
o עוגפה דירוה ךרואל תושיגר
o ירוחאה קושב תושיגר
o םיטלוב םיילרטלוק םידירו לש העפוה
o הפגה עבצב םייוניש – ןווג לוחכ יטונאיצ ) phlegmasia cerulean dolens ( הנבל וא ) phlegmasia alba dolens (
o ע ןמיס " ש Homan
o Pitting edema

הדבעמ תוקידב
o D- dimmer – ל הכומנ תוריבס שיו הדימב קר – DVT – לולשל הלוכי הקידבה יכ , ששאל אל לבא .

תופסונ תוקידב
o US Doppler – יוהיזל ההובג תושיגר DVT .
o MRI – ב שירקל דשח שי םהב םירקמב – SVC , IVC וא pelvic veins
o Venography

DD
o Cellulitis
o לש ערק Baker cyst
o תיתפמיל המיסח
o רירש לש ערק
o בצע לע ץחל
o Tendonitis

לופיט
o החונמ – הטימב הביכש + בלה הבוג לעמ העוגפה הפגה תמרה . הטימהמ הדיריב – לגרה לש תיטסלא השיבח .
o Anti coagulants – PTT יפ הובג הרטמ 2 ילמרונה ךרעהמ . תועצמאב אוה ינושארה לופיטה Heparin וא LMWH
ךשמהבו Coumadin ךשמל 3-6 םישדוח ) ל ליבקמב ןידמוקה תא ליחתהל שי – clexane ( – INR הרטמ 2-3 . שי רשאכ
תלב הביס םייחה לכל ןתניי לופיטה הכיפה י , ש ינשה עוריאה רחאל קר בורל ךא ל DVT .
o Thrombolytics – הלא תופורתב םדקומ לופיט ) tPA , streptokinase (... שירקה קוריפ תא ץיאהל לוכי , תא רמשל
ל יוכיסה תא תיחפהלו ידירוה םתסמה – postplevitic syndrome . יטנא ינפ לע תרבגומ תוליעיל החכוה ןיא לבא
םיטנלוגאוק .
o םישל ןתינ ןידמוקב לופיטל דגנ תיוותהב ב הירטמ - IVC תעינמל PE .
o ל רבגומ ןוכיס םע םילוחב העינמ – DVT – ןסקלקב יתעינמ לופיט , ינפל תוצחול תושובחתו ןידמוק םיינטב םיחותינ /
הזחב / תכשוממ הביכש וא םילודג םיידפוטרוא .
Fever of unknown origin
הזנמנא
o םוח ו תורומרמצ ) םוחה תינבת ללוכ ( , םילושלש , תועזה ללכב , הליל תועזה , לקשמ ןדבוא , ו החירפ דרג , םישוג
o שאר יבאכ , תורוחרחס , םימקוממ םיבאכ ) םייניש , םיינזוא , םיסוניס (...
o לועיש , ועבצו חיכ – םד שי םאה ?
o ןתשה יכרדב םוהיזל תורושקה תולאש – צ הביר , תופיחד , ןתש ןתמב תופיכת , םיינתומב םיבאכ ...
o םיקרפמב םיבאכ , הסיעלב תסלה תופייעתה ) J aw claudication (
o הקישנה תלחמל הפישח
o םזידיאוריתרפיהל םינמיס – תונבצע , רעיש תרישנ , םוחל תוליבס יא , רומש ןובאית םע לקשמב הדירי , דער ,
תויצטיפלפ , םייעמ תלועפ תרבגה , היפולפיד , ןיע טלב .
o תופורת לע לואשל בושח
o ישילש םלוע תונידמב םילויט , תורעמ ...
o םירטסופמ אל בלח ילכאמ
o םילוח םישנאו םייח ילעבל הפישח , תוציקע , תוכישנ , םיכתח , םינגומ אל ןימ יסחי
o עקר תולחמ – בתות םתסמ
o רוריב השענ םאה , לופיט לביק םאה
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – ל . ד . , קפוד , המישנ , םוח
o יללכ – תורופרופ ללוכ םיירוע םיעגנ רחא שופיח , תוקצב ...
o שאר – תוקרה רוזא תקידב ) םיילרופמטה םיקרועה ( ,
o םייניע – ןיע טלב , lid lag םזידיאוריתרפיהל דשחב
o עול – יתלגומ טילפת
o תוריאממל דשחב דש תקידב
o הפמיל תוטולב תלדגה
o םיילאיגנינמ םינמיסו ףרוע ןוישק תקידב
o תקידב םיסוניס
o סירתה תטולב
o ןטב - הילגמונגרוא
o ל םייפיצפס םינמיס – IE – השדח השווא , splinter hemorrhage , roth spots סודנופב
o ל םינמיס – temporal arteritis – שאר יבאכ , היאר תוערפה , תומכשו םייפתכ יבאכ
o PR
הדבעמ תוקידב
o הריפס – םיטיצוקיול לאיצנרפיד ללוכ
o הימיכויב – דבכו הילכ ידוקפת , םיטילורטקלא
o םד תיברת / ןתש / האוצ / חיכ ) שיו הדימב (
o םד תעיקש
o CRP
o TSH
רתוי תורחואמ תוקידב :
o RF , ANA , Anti streptolysin titre
o תקידב Mantoux
o הירלמל דשחב – פוקסורקימב תולכתסהל הבע הפיט תחקל
א . ק . ג – סיטידרקירפל דשחב / סיטידרקוימ ...
תופסונ תוקידב
o CXR
o CT
רוריבה לש רתוי םירחואמ םיבלשב :
o םצע דשל תקידב
o US ןטב
o םוילג יופימ
o תויספויב – ל דשחב םיילרופמטה םיקרועהמ היספויב ללוכ – temporal arthritis





DD
o תימוהיז הלחמ
ימוקמ םוהיז
IE
סיזולצורב
היצקיר
CMV / EBV
םילייטמ ימוהיז ) הירלמ , thypoid ,
הבמא (
תפחש
םיסצבא
o חמ תוימטסיס תול
Rheumatoid arthritis
SLE
Giant cell arteritis
Acute rheumatic fever
Behcet’s disease
o תוריאממ
המופמיל
םיידילוס םילודיג – רקיעב GI הילכ וא
o תופורת
o רחא
Hyperthyroidism
Sarcoidosis
PE
Subacute thyroiditis
IBD רקיעב Crohs
קדה יעמב
FMF
Factitious
לופיט
o השק בצמב הלוחהו הדימב , יריפמא לופיט תתל שי – fluoroquinolone +piperacillin
o ל הובג דשח שיו הדימב – TB ) ןחבמ ללוכ PPD תיטוטמולונרג הלחמ וא ירוע ( ב רבודמש תוריבסב הדיריו –
sarcoidosis , ב לופיט ליחתהל שי - isoniazid +rifampin
o תודושח תופורת תקספה , תחא לכ לש םיחווטב דרפנב 48 ןהיניב תועש .
o תימוהיז אלו תיתקלד הלחמל הובג דשחב , ב לופיט ליחתהל ןתינ – NSAID’s וא glucocorticoids ) םילוכי םה
הלחמה תועפותו םוחה תא ךסמל .(
הביקה ןטרס

הרפ םימרוג - םינגילמ :
1 ( Pernicious anemia
2 ( Atrophic Gastritis
3 ( Post Gastritis
4 ( Gastric Polyps
5 ( H.pylori

הזננמא :
1 . תכלוהו הרימחמהה הנוילע ןטבב תוחונ יא תשוחת .
2 . לקשמב הדירי , ןובאית רסוח
3 . הליחב
4 . לוכיעה יכרד לש ךשוממ וא יטוקא םומיד ) תירירה תובייכתהמ םרגנ (
5 . העילבב ישוק ) הידרקב תמוקממ תוריאממהשכ (
6 . האקה ) סורוליפב תמקוממ תוריאממהשכ (
7 . הליכא ןמזב הריהמ עבוש תשוחת ) םע םילוחב Linitis Plastica : הביקה ןפודב טשופמ תוריאממה
ןפודה לש תושימג רסוחו הביק ללח תורציהל םרוגו (

תינפוג הקידב :
1 . יתלחתה בצמב – ידבב ןחבאל ןתינ אל תינפוג הק
2 . םדקתמ בצמב :
a . ןטבב תושיגר
b . ןורוויח ) הימנא (
c . ינוציק ןוזר
d . תילנימודבא הסמ
3 . יתרורג בצמב ) : דבכ תוברועמ , בלבל , ןולוק (
a . ילגמוטפה , תמיימ
b . תויחירב לע הפמיל תוירשק תלדגה ) בוהכריו (
c . ךומנ םוח

תלדבמ הנחבא :
1 . יטפפ ביכ
2 . סיטירטסג

הדבעמ :
a . רב רסוחמ הימנא לז
b . האוצב יומס םד
c . דבכ ידוקפת תקידב ) תרורג בצמב (
d . ןמס CEA ) Serum Carcino Embryonic antigen ( הובג

הזונגאיד :
1 . היפוקסורטסג + היספויב ) הריחבה תקידב (
2 . Double Contrast Radiographic ) זגו םוירב (

לופיט :
1 . חותינ – ימוקמ ןטרסה רשאכ הריחבה לופיט
2 . Adjuvant : תונרקה + היפרתומיכ ) 5FU (

GI bleeding
הזנמנא
o האקהה תומכ / תואיצי , עבצ , ירט םד , ריר , coffee ground ) לכועמ םד (
o תימד האוצ וא תוימד תואקה לש םדוק רופיס / הרוחש , םיעודי םירוחט
o תימדה האקהה ינפל םד אלל תואקה רפסמ ויה םאה ) Mallory Weiss (
o םוח , ןטב יבאכ + לכואל רושק םאה , תברצ , תוליחב
o דב םאה " וס כ שלשמ לב םילו / תוריצע , סומזנט
o הימנא לש םימוטפמיס
o ל םידישחמה םיימטסיס םימוטפמיס – IBD - םיקרפ יבאכ , הפב םיעצפ , םייניע תקלד
o לקשמב הדירי , ןובאיתב הדירי
o היזלפסידויגנאל דשחב – עודי םאה לואשל בלב השווא לע , םימומידל הייטנ
o עקר תולחמ – תבהצ , םד ייוריע , דבכ תלחמ ) םומיד תוילדמ ( , לוהוכלא , ןושיע
o תופורת – רקיעב NSAID’s , Aspirin , לזרב , הובג ןונימב םידיאורטס
o מ רופיס םילודיג לש יתחפש , םייעמ תולחמ
o רוריב עצוב םאה

תילקיזיפ הקידב –
o םידדמ – ל . ד . ל ללוכ . ד . יטטסוטרוא , קפוד , םוח , המישנ
o ימנידומה בצמ תכרעה – הידרקיכט , האנפיכט , לב הדירי " ד , ןתשה תקופתב הדירי
o יללכ – ןורוויח , תבהצ , םינמיס דבכ תלחמ לש ) Spider angiomatas , Clubbing , היטסמוקינג (
o שאר – ףאהמ םומידל םינמיס / הפ , הפב םיעצפ , םייניע תקלדל םינמיס
o הפמיל תוטולב – תטולב רקיעב Virchov לאמש דצב
o ןטב – עינ , תושיגר , תמיימ , הילגמונגרוא
o םייפג - תוקצב
o PR – םיממדמ םירוחט רחא שופיח , םיפילופ , יומס םדו האוצה עבצ

הדבעמ תוקידב
o הריפס – הימנא ,
o הימיכויב – דבכ ידוקפת , םיטילורטקלא , uric acid , transferrin , ferittin , ןימובלא , זוקולג
o השירק ידוקפת
o האוצ חטשמו תיברת – יקדייח םוהיזל דשחב , םיטיזרפ
o םד תיברת
o יג ינמס לוד – CEA
o שופיחל תוקידב H. pylori

א . ק . ג
תופסונ תוקידב
o הביק ןכות תקידבל הדנוז ) תימד האקה לש הרקמ לכב הבוח אל (
o ורטסג / היפוקסונולוק
o CT

DD
o Upper GI
ףאהמ םומיד / הפה ללח
סא סיטיגפו
םילודיג
Aortic – enteric fistula – ב ריווא תועוב םיאור – CT
סיטירטסג
יטפפ ביכ – םירקמה תיברמ
תוילד
Mallory- Weiss
o Lower GI
םירוחט
IBD
Colon Ca
Ischemic colitis
הפירח תימוהיז יעמ תלחמ
Diverticulosis
Angiodysplasia ) םג שי םיבר םירקמב
ילדיפסוקיב ילטרואא םתסמ (
o לזרב ירישכת תליטנ PO הרחש םע לבלבל לוכי !!!
o ףאהמ םומיד / ל לוכי עול תימד האקה םע לבלב


לופיט
















o תוילדב לופיט
יוריע ) םומידה תא ריבגהל אל ידכ ידמ רתוי אל (
ןתשה תקופת תקידבל ןתשה סיכל רתנצ
הדנוז – הנחבא ךרוצל , םומידה תדימ תכרעה , הביקה ןוקיר לש ילופיט ךרע .
םלהב הלוחל קר םד ןתמ
הקיטויביטנא – Ciprofloxacin
תופורת םד ילכ תוצווכמ – Somatostatin , Nitro + Vasopressin , Glypressin
תוילד תרישק
β blockers
Shunt
o םומידב לופיט upper GI תוילדמ אלש
םד ןתמ , ןצמח ימב ךרוצה תד
הדנוז – םומיד היה אלש רמוא אל הנוזב םד רדעיה , הפוחד היפוקסורטסג ינפל זוקינל הבוט .
פוחד תיסחי היפוקסורטסג ה
ןתמ PPI ) Omeprazole ( IV
תוילדמ םומידל ששח שי םאה ?
הפוחד היפוקסודנא , םאה
תוילד שי ?
םוי ךות היפוקסודנא ) ךרעב ( –
שי םאה יטפפ ביכ ?
Sclerotherapy
ינרמש לופיט
ןוכיס ימרוג שי םאה ?
- תימד האוצ / הרחש
- רזוח םומיד
- םיארנ םיממדמ םד ילכ
וא היפוקסודנאב ןיעל
ביכב םד שירק
תרחא הנחבא
היפוקסודנאב לופיט וא חותינ
הנחבאל םאתהב לופיט
YES
YES
YES
YES
NO
NO NO
NO
Hypothyroidism
הזנמנא
o השלוח , תושישת , תוינונשי , רוקל תוליבס יא , תוריצע , תודירצ , ןואכיד , הדירי / לקשמב הילע , תושריח , תורדרדתה
םישישקב תיביטינגוק
o םישנב - רוזחמב ףירח םומידו םירוזחמה ןיב םימומיד = < הימנאל םורגל לוכי
o ןוגכ תוינומיאוטוא תולחמ לע עודי םאה IDDM , Addison’s וא pernicious anemia
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – הידרקידרב
o רוע – שבי , רק , בוהצ
o שבי רעיש , ריבשו הבע
o תוקד תובג
o הטולב - תלדגומ
o םיסקלפר – יטיא םיסקלפרה רזחה
o םייפג – ב תוקצב – pre tibial non pitting edema
הדבעמ תוקידב
o הריפס – תיטיצורקאמ תימורכומרונ הימנא .
o ב הימיכוי – ו לורטסלוכ - TG םוצב םירבגומ תויהל םילוכי , ב הילע םג תויהל הלוכי – CPK , AST , LDH
o TSH רבגומ , T
4
> 3.5mg% , free T
4
> 0.8mg%
o TRH :
תרבגומ הבוגת = < ינושאר םזידיאוריתופיה
הניקת הבוגת = < תימלתופיה העיגפ
הבוגת אלל = < תירזיפופיה העיגפ
o
א . ק . ג
תופסונ תוקידב
o CXR
o US הטולבה לש
o ע יביטקאוידר דוי תטילק " הטולבה י = < הכומנ וא הניקת
DD
o תויגולויתא :
הטולבה לש תינושאר היפורטא – ינומיאוטוא = < Hashimoto’s thyroiditis
יתפורת לופיט – procor (=amiodarone) , Lithium ...
םזידיאוריתרפיהב יביטקאוידר דויב לופיט
Sub acute thyroiditis ) הינשה הזאפב (
הטאידב דוי רסח
דלומ יטנג םגפ
תירזיפופיה הערפהל ינשמ - רידנ
o תינורכ תושישת
o הנוזת תת
o CHF
o ינושאר סיזודיאולימע
o ןואכיד
לופיט
o Eltroxin – לע רומשל ךירצ TSH > 5mU/L םייחה לכל
o ב – myxedema coma ב לפטל שי – levothyroxine (IV) ו – Hydrocortisone
) ב בורל תימטסיס הלחמ ומכ קחד םרוג תופסוותה וא יקלח לופיט ללג , רוק , םומיד , יחומ עוריא ... , ןייפאתמ
םוח אלל לבא םייטפס תויהל םילוכי םילוחהש ךכ ידכ דע הימרתופיהב .(

Hyperthyroidism
הזנמנא
o תונבצע , tremor , םוחל תוליבס יא , השלוח , תרבגומ םייעמ תוליעפ , ןתש יוביר , ב תוערפה רוזחמ , תוירופ רסוח
o רבגומ ןובאית םע לקשמב הדירי
o תרבגומ העזה , דרג , רעיש תרישנ , קד רעיש
o בל תוקיפד
o ילנויצומא דואמ הלוח – םיינקעצ דואמ וא םיינייכב דואמ
o םישישקב – םייטפא תויהל םילוכי , תינוציק השלוח , כ בצק תוערפה – presenting symptom
o םינורחאה תועובשב םוח תלחמ התיה םאה , םיינזואל םינירקמה ראווצב םיבאכ , םוח , דער , תונבצע ...
o תוינומיאוטוא תולחמ לש רופיס שי םאה – IDDM , pernicious anemia
o סירתה תטולב תולחמ לש יתחפשמ רופיס
o תרכס ילוחב – הלחמה לש הרמחה
o םיכוביס : בל תקיפס יא , angina , osteoporosis
דב תילקיזיפ הקי
o םידדמ – הידרקיכט
o חלו םח רוע
o םייניע – lid lag , exophtalmos , upper lid retraction
o תלדגומ סירתה תטולב תוירשק וא – הטולבה לש תושיגר שי םאה ) sub acute thyroiditis (
o Gynecomastia
o תמייק תירלוקסווידרק הלחמ לש הרמחה
o יגולוריונ – תילמיסקורפ השלוח , לק דער
הדבעמ תוקידב
o הריפס – סיזוטיצופמיל , תימורכומרונ תיטיצומרונ הימנא תויהל הלוכי , ב סיזוטיצוקיול – sub acute thyroiditis .
o הימיכויב – הימצלקופיה ב הימצלקרפיה וא – Grave’s , םיערפומ דבכ ידוקפת . FFA↑ , TG לורטסלוכו ↓ ,
hypoproteinemia
o TSH ךומנ , T
4
ו / וא T
3
םירבגומ
o ןילובולגוריט – ההובג םדב ותמר יתקלד בצמב , ב – factitious הניקת וא הכומנ היהת םדב ותמר .
o ןתש תקידב - glycosuria
o םינדגונ תקידב – TSI , anti thyroid Ab
o ESR↑ ב – Grave’s , Sub acute thyroiditis
א . ק . ג - Sinus tachycardia וא AF
תופסונ תוקידב
o CXR
o US הטולבה לש
o FNA הטולבה לש
o ע יביטקאוידר דוי תטילק " הטולבה י
DD
o תויגולויתא :
Grave’s disease ) TSI (
Toxic adenoma
Sub acute tyroiditis ) הזאפ I (
Toxic multinodular goiter
תופורת - Procor
o הדרח , הינאמ וא הזוריונ
o Pheochromocytoma
o תוריאממ הטולבה לש
o Choriocarcinoma , ovarian teratoma דיאורית תמקר הליכמה .
o ינורכ םזילוהוכלא
o Myesthenia gravis
o ינגוסקא ןיסקורטלאב לופיט
לופיט
o Propranolol םייטטפמיסה םימוטפמיסב הלקהל , ןכ ומכ , לש תירפירפ הכיפה םימסוח T
4
ל – T
3
.
o יתפורת לופיט – Thioamides = < anti thyroid – יפהו הטולבב םינומרוהה רוציי תא אכדמ תכ T
4
ל – T
3
.
Propylthiouracil – ןויריהב הריחבה תפורת , Methimazole – ןויריהב ומישל הרוסא .
o יביטקאוידר דויב לופיט ) ןויריהב רוסא (
o יתפורת לופיט ןולשיכב הטולבה תתירכ
o ב – Sub acute thyroiditis ל טרפ יתפורת לופיט םינתונ אל – β blockers יטמוטפמיס לופיטל .

ia kalem Hypo
הרדגה – K > 3.5mEq/L


הזנמנא
o תיללכ השלוח , הינוטופיה , בצק תוערפה , תותיוועו תויוצווכתה , ןתש יוביר , היסקרונא , השוחתב הדירי
o םילושלש לש רופיס , תואקה
o תופורת – ןילוסניא , ןילקירב , ןילוטנו , םינתשמ , םידיאוריטס
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ
o Hyporeflexia
א . ק . ג – ילג T םיחוטש , ילג U , 1
st
/2
nd
AV block , QT ךראומ
K > 2.5mEq/L – לג U לג לע םג הסכמ P עיפומו ST depression .
הדבעמ תוקידב
o הריפס –
o הימיכ – םיטילורטקלא
o ןתש תקידב
o ABG – ל םינמיס – metabolic alkalosis
DD
o Pseudohypokalemia – ב ומכ דואמ םיליעפ םיאת שישכ – AML בש םיאתל ןגלשא תסנכהל םימרוג הנחבמ .
o Primary hyperaldosteronism
o Magnesium depletion
o Renal tubular acidosis
לופיט
o הלק הימלקופיהב , םימוטפמיס אלל = < ןתמ Slow K PO .
o הרומח הימלקופיהב – ןתמ KCl IV – דירוב תקלדל םרוג אוהש ללגב טאל תתל ךירצ .




kalemia er Hyp
הרדגה – K < 5mEq/L
היגולויתא
o RF
o יתיילכה םדה תמירזב הדירי ← תלעפה RAS
o םזינורטסודלאופיה – שירפמ ןורטסודלא K .
o NSAIDS , ACE-I , ןוטקדלא
o Slow K
o הזילומה , סיזילוימודבר , tumor lysis
o תצמח
o תוריצע
הזנמנא
o השלוח , הפר קותיש , םילושלש
o תופורת – ACE inhibitors , Aldacton , Digoxin
o ןגלשאב רישע לכוא , נורחאל תוריצע יהשלכ תיתיילכ העיגפ םע הלוחב ה
o תומקר סרה תללוכש הרומח העיצפ
o יפרתומיכ לופיט רחאל םילוח
o תרכס ילוח ) ללגב diabetic keto acidosis (
o תושבייתה לש םינמיס ) ןרתנה תמרב הדיריה ללגב (
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ
o בל – בצק תוערפה
א . ק . ג – ילג T בג םידדוחמו םיהו , לג לש החטשה P תוכראתהו PR ) עטקמב הדירי תצקו ST .(
םיינוציק םיכרעב – לג תומלעה P , QRS לגו בחר T ל המוד – QRS ל ליבוהל לוכיש – VF .
הדבעמ תוקידב
o הריפס – הימנא
o הימיכ – םיטילורטקלא , תוילכ ידוקפת , pH
o ןתש תקידב
DD
o Pseudohyperkalemia – מה המיגד לשמל תיטילו
o Renal failure
o Acidemia
o Primary hypoaldosteronemia
לופיט
o ןתמ CaCl בלה לע ןגהל ידכ
o םיאתל ןגלשא תסנכה - NaHCO
3
, זוקולגו ןילוסניא , 2 β טסינוגא ) ןילוטנו ( ב היצלהניא ) ש ןוויכ תוריהזב םורגל לוכי
בצק תוערפהל (
o טנוברקיב
o Kayexalate ) לוכיעה תכרעמ ךרד ןגלשא תבאוש (
o םינתשמ – Fusid
o הזילאיד


Hyponatremia
הזנמנא
o ןרתנ רסח לש םימוטפמיס - תונבצע , תונזגר , שאר יבאכ , השלוח , תושישת , לובלב , םיסוכרפ .
o םילזונ ףדועל םינמיס – תוקצב , היסקרונא , תוליחב , םירירש תשלוח
o םיבורמ םימ תייתש לע לואשל , תואקה , םילושלש
o תופורת – thiazides
o עקר תולחמ - העודי תוילכ תלחמ , יא בל תקיפס , סיזוריצ , םזידיאוריתופיה ) םישבי רעישו רוע , תוריצע , תוליבס יא
רוקל , תודירצ , ןואכיד , הילע / לקשמב הדירי , תושריח ... (
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – לי " ד
o םייפג - תוקצב
הדבעמ תוקידב
o הריפס –
o הימיכ – םיטילורטקלא – Na > 130mEq/L , תוירלומסוא > 270mEq/L , Uric acid ↓ ) לע דיעהל לוכי SIADH וא
ןתש יוביר .(
CPK↑ םזידיאוריתופיה לע עיבצהל לוכי
o ןתש תקידב
SIADH – Na
U
>40 , תוירלומסוא ↑
םילושלשו תואקה רחאל שבוימ הלוח – Na
U
<20mEq/L , תוירלומסוא ↑
ןומה התשש הלוח ) ימלוורפיה ( – תוירלומסוא ↓
CHF , Nephrotic syndrome - ADH↑ םדב = < מסוא תוירלו ↑ , Na
U
< 20mEq/L
o ןחבמ ל דשחב ןטקניס - SIADH
DD
o Pseudohyponatremia – הימקילגרפיה , הימדירצילגירטרפיה , הימניאטורפ
לופיט
o SIADH – תינוטרפיה הסימת וא םימה תכירצ תלבגה , Fusid
o הימלוופיה – רזחה Saline 0.9%
o הימלוורפיה – ןרתנו םימ תכירצ תלבגה , ןתמ Fusid
תיטוקא תיטמוטפמיס הימרתנופיהב – Saline hypertonic (514mEq) – 4mEq חאו םייתעש ךות " רתוי טאל כ , אלו
מ רתוי – 12mEq/day .
תינורכ הימרתנופיה – דע 12mEq/day . Hyponatremia
םדב תוירלומסוא
ןיקת ךומנ הובג
תמר Glu , TG
ורסב םינובלחו ם
Pseudohyponatremia
ףדוע עקר לע TG םינובלח וא
תינילק הכרעה























יתיילכ דוביא –
- םינתשמ
- Adrenal
insufficiency
- Ketonuria
ה לש - ECFV
תמר Glu
םורסב
Pseudohyponatremia
הימקילגרפיה עקר לע
ןיקת ךומנ הובג
תמר U
Na
תמר U
Na
<10mg% U
Na
>20mg% U
Na
U
Na
<10mg% >20m g% U
Na
תיתיילכ היעב –
Acute/ chronic
renal failure
תיתיילכ ץוח היעב –
סיזוריצ
CHF
Nephrosis
- Water intoxication
- SIADH
- Reset osmostat
- תופורת
- Hypothyroidism
- ןגלשא דוביא
- Glucocorticoid
deficienc
יתיילכ ץוח דוביא –
- דוביא GI
- תויווכ , העיז
y

Endocarditis
הזנמנא
o תופייע , השלוח , ןובאיתב הדירי , לקשמ ןדבואו תוליחב .
o םוח – ל עיגהל לוכי תיטוקא הלחמב – 40
0
C
, הליל תועזהו תורומרמצב הוולמ
o היגלרתראו היגלאימ
o לועיש , םייטירואלפ םיבאכ
o ל ןוכיס ימרוג – IE – בתות םתסמ , IE רבעב , בל תלחמ תיטונאיצ תדלומ ) VSD , אל ךא ADS ( , patent ductus
arteriosus , ילדיפסוקיב ילטרואא םתסמ , הטרואאה לש היצטקראוק , תורזוח ןורג תוקלד תיטמואר הלחמ וא
תודליב , םימס יקירזמ ) ל דשח – IE ילדיפסוקירטה םתסמה לש ( .
תרחא תינשלופ הלועפ לכ וא הנורחאל םייניש לופיט לע לואשל ךירצ ולא םילוחב ) תויתמישנ , GI , genitourinary ( .
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ
o בל – תיבבל השווא , דרקירפל םוהיזה תוטשפתה שי םא ילאידרקירפ ךוכיח
o IE ילדיפסוקירטה םתסמה לש – לועיש , רואלפ באכ יטי , נפ ידכ דעו םייתאיר םינינסת סקרוטומוא
o ילגמונלפס
o תובקעב הירוטמה FSGS
o םיירפירפ םינמיס – Clubbing , Osler’s nodes ) םיילגרו םיידי תופכו תועבצאב םילודונ ( , Spilnter hemorrhage
) םיינרופיצב ( , Janeway lesions ) םיילגרהו םיידיה תופכב תולוקמ ( , Roth’s spots ) ןיעב (
o חומל הילובמא הקרזנו הדימב יגולוריונ יוטיב
הדבעמ תוקידב
o הריפס – הימנא , סיזוטיצוקיול
o הימיכויב – תוילכ ידוקפת ) א וכי תוילכל תוילובמ ל םורגל תול יתיילכה דוקפתב הדירי ( , LDH↑ ) ע הזילומה " ג
םתסמה .(
o ESR ↑
o םיינומיא םיסקלפמוק , CRP↑ , C
3
↓ , RF יבויח
o םד תויברת – 3 םיטס
o תויגולורס תוקידב – Bartonella, Brucella, Legionella, C. burnetti
o ןתש תקידב – הירוטמה רוריבל
o Coombs pos. – תה ללגב תינומיאה הבוג
א . ק . ג – תוילע ST סיטידרקירפ םע םילוחב תויזופיד תורועק , הכלוה תוערפה
תופסונ תוקידב
o CXR – תיתאיר תוברועמ לולשל
o בל וקא – עצבל יוצר TEE ) שיגר רתוי ( , בתות םתסמ םע םילוחב , םיבייח ןכלו יטסוקא דה רצוי םתסמה TEE .
Duke criteria : ב ךרוצ שי הנחבאל - 2 major וא 1 major+3 minor וא 5 minor
o Major criteria
םד תויברת – 3 תויבויח תויברת םיחיכשה םינגותפה דחאל , העש תוחפל שי הנורחאל הנושארה תחיקל ןיבש
ףוגב םינוש תומוקממ וחקלנ ןהו שרפה , לש שרפהב תויבויח תויברת יתש וא 12 תועש , תיבויח תדדוב המיגד וא
היגולורס וא ל – Coxiella brunette .
בל וקא – סצבא , םתסמב רוח , םתסמה לע הסמ .
o Minor criteria
בתות םתסמ , רבעב ול היהש הלוח IE , םימס יקירזמ
םוח < 38
0
C
תוימטסיס תוירלוקסו תועפות היצזילובמאמ האצותכ
םייגולונומיא םיאצממ – GN , rheumatoid factor , Osler nods , Roth’s spots . , Rheumatoid factor
לש ןוירטירקה לע הנוע אלש לבא תיבויח םד תיברת major criteria
מ תוחפ ךות םימלענ םימוטפמיסה םא תיחדנ הנחבאה – 4 יטויביטנא לופיט ימי , םייגולוטסיה םיאצממ רדעיה וא
חותינב .
DD
o Acute IE – Strep. Β hemolytic , Staph. Aureus , קוקומואינפ
o Sub acute IE – Strep. Viridans , קוקורטנא , Staph. Coagulase Neg. תצובקו HACEK
o םיפסונ םינגותפ – הלצורב , הלנוטרב , Coxiella brunetii
o Non bacterial thrombotic endocarditis – עקר לע SLE ) ןמביל - סקז ( , תטשופמ המוניצרק ) Marantic
endocarditis ( וא anti phospholipids syndrome .
o המופמיל – LDH ↑ םוחו

לופיט
o הובגה דשחל םאתהב יריפמא לופיט :
םימס יקירזמ – Vancomycin + Gentamicin
תוילילש תויברת = < םייגולורס םינחבמב תולגל ןתינש םינגותפל דשח
יעבט םתסמ – Ceftriaxone + Gentamicin
בתות םתסמ – Ceftriaxone + Gentamicin + Vancomycin
תימנידומה םיביצי םילוחב ו – SBE , יריפמא יטויביטנא לופיט םינתונ אל
o ןגותפה יוליג רחאל :
S.aureus – ןיליצינפ 4 תועובש + ןיצימטנג 2 תועובש , ב - MRSA ןיליצינפ םוקמב ןיצימוקנו .
קוקורטנא , S.Viridens – ןיליצינפ + ל ןיצימטנג 4-6 תועובש
HACEK – ל ןוסקאירטפצ - 4 ןיליציפמא וא תועובש + ל ןיצימטנג - 4 ש תועוב
o יגרוריכ לופיט – בל תקיפס יא תוחתפתה תובקעב רקיעב , םג לבא perivalvular infection , טלשנ אל םוהיז , Staph.
Aureus endocarditis יתוכאלמ םתסמב ) רקיעב ( , תויצטיגוהמ תורזוח תויצזילובמא , םתסמה סרה , הימרטקב
לופיט תורמל תכשוממ
חותינ םישרודה םייבבל ץוח םיכוביס – לוחטב סצבא , mycotic aneurisms ) םישקע םירקמב (
o העינמ – יטטסורפ םתסמ םע םילוח , לופיט לבקל םיכירצ םייטונאיצ בל ימומ םע םילוחו םירזוח םימוהיז םע םילוח
םייניש ילופיט ינפל יטקליפורפ , היפוקסוכנורב , וכו היפוקסונולוק ' .
םע הלוחל השיגה HD I
הזנמנא :
- באכ – הזחב , ץחול / קנוח / ץחומ , לאמש דיל ןירקמ ילנרטס רוזאב ) ירנלוא רוזא רקיעב ( , בג , רוזא
ירלופקסרטניא , ראווצ , הנותחת תסל , םייניש , םוירטסגיפא . ץמאמל רושק באכה , רוק , החורא ,
ישפנ סרטס , הביכש , הנישמ ריעמ וא רקובב עיפומ םימעפל
DD יגנא לש הנ – AS , AR , לי " יתאיר ד , תיפורטרפיה היתפוימוידרק .
יפל באכ ףס גוויס CCS ) Canadian cardiovascular society :(
I – השק ץמאמב באכ
II – יעפב באכ הליגר תוליעפב אל לבא תינפוג תול
III – הליגר תוליעפב באכ ) לש הכילה 100-200 מ ' דחא תוגרדמ םרג לש היילע וא (
IV – עיפומ באכ החונמב וא דואמ הלק תוליעפב .
- ןוכיס ימרוג – ליג ) רבג – לעמ 50 , השיא – 60 ( ילכ תלחמ - םיירפירפ םד ) ןיגוריסל העילצ ( ,
CVA / TIA , תיתחפשמ הירוטסיה , תרכס , לי " ד , ןושיע , הימדיפילרפיה , יא - לכ הקיפס י תיתי .
- המישנ רצוק
- םזידיאוריתרפיהו הימנא ינמיס ) הניגנא רימחהל םילוכיש (

ידב תינפוג הק :
- תיתשרט הלחמל םינמיס – םידיטורקב השווא , תינטב הטרואאב המזירונא , יקרוע לעמ השווא
הילכה , ירפירפ םיקפד י םישלחומ ם .
- Xanthelesma ו - xanthomas
- לי ינמיס " סודנופב ד
- ןושיעמ ןיטוקינ ינמיס
- ו לדגומ םלוה / יטניקסיד וא ; הנזאה : תוילירטרא תושווא , S3/S4 , MR ) מטוא ללגב םינשי םי (
- הימנא ינמיס םזידיאוריתרפיהו
דבלב תינילק איה הביצי הקועת לש הנחבא !

תוקידב :
- םד תוקידב – םידיפיל ליפורפ , זוקולג ) םוצב ( , ןיניטאירק , טירקוטמה , סירתה תטולב ידוקפת .
- ןתש – תרכסו תוילכ תלחמ ינמיס ) םינובלח , זוקולג , דכ " א .(
- הזח םוליצ – רדח תלדגה , ש המזירונא רדח ל , יא ינמיס - בל תקיפס
- ECG – ןיקת בורל , ןשי םטוא לש םינמיס שי םילוחהמ לודג קלחב לבא . ב םייוניש - T - ST םה
דרקירפ תולחמב םג תויהל םילוכי לבא םייניפוא , דרקוימ , תוימתסמ תולחמ . ב םייוניש - ST :
הדרח , החונתב םייוניש , תופורת , טשוב תולחמ . חא םימלענו הניגנא ןמזב םיעיפומש םייוניש " כ
פיצפס רתוי םה י םי .
- ץמאמ ןחבמ – תירנורוק הלחמל ההובג תוריבס םע םילוחב קר יפיצפס ) pre-test probability
הובג .(
- בל יופימ – ץמאמ ןחבממ יפיצפסו שיגר רתוי ; וקא - בל – ש םירוזא הארמ ןמזב תויטניקסיד ל
ץמאמ . תינורכ הביצי הניגנא לע םילוחב עצבל שי םיינשהמ דחא תא , םע םילוחב MI ןשי ,
ילג תאיצמב Q יא לש םיינילק םינמיס שי םאו םיגולותפ - תיבבל הקיפס .
- רותנצ – םייטמוטפמיס םיראשנש םילוח ל םידמעומו יתפורת לופיט תורמל - PCI וא CABG ;
דב ןחבאל השקש םילוחב קוי IHD יביטניפיד ןוחבאב תובישח שי לבא ; ודרשש הניגנא םע םילוח
בל םוד ; ירדח לשכ לש םייתדבעמ םינמיס םהל שיש הניגנא םע םילוח ; יוכיס םהל שיש םילוח
תירנרורוק הלחמל הובג ) הדבעמו הקידב יפל ( םימוטפמיסה תמצוע וא תוחכונל רשק ילב .
- CT - Cardiac – תויצקידניא ול ןיא ןיידע ןוסיראהב עיפומ אל אוהו תוימשר , אוהש הארנכ לבא
טנטס םישל הנווכ ןיאש וא תירנורוק הלחמ שיש חוטב אל םהב םיבצממב רותנצה תא ףילחי .

לופיט :
- יתכימת לופיטו רבסה
- םירימחמ םימרוגב לופיטו יוהיז – הימנא , םזידיאוריתרפיה , תוימתסמ תולחמ , היתפוימוידרק ,
הנמשה , לי " ד , ןושיע / מ תיתאיר הלח
- הלחמל תינפוג תוליעפ תמאתה
- ןוכיס ימרוגב לופיט – הנמשה , לי " ד , תרכס , הימדיפילרפיה , ןושיע
- יתפורת לופיט – םיטרטינ , אטב ימסח , ןדיס תולעת ימסח ) תויוותה שי רשאכ - וא אטב ימסחל דגנ
םיליעי םניא םה רשאכ ( , ןיריפסא ) תיוותה שי רשאכ סקיבלפ וא - דגנ ( , ACE-I ) רקיעב םע םילוחב
לי " תרכס וא ד .(
- PCI ו - CABG – םייח םיכיראמ םניא , דבלב םיטמוטפמיס , יתפורת לופיטש םילוחב םישמשמ
קיפסמ םימוטפמיסה לע לקה אל .
תבהצ
הזנמנא
o תיללכ השלוח , ןובאית רסוח , םוח תורומרמצו , לקשמב הדירי
o םיבאכה גוסו ןטב יבאכ , תוליחב , תואקה , ןתשה עבצו האוצה עבצב םייוניש , ןוזמ תליכאב םירבגתמ םיבאכ
ינמוש , ןימי ףתכל םיבאכה תנרקה
o רבעב תבהצ , רבעב םד ייוריע , לוהוכלא / םימס , תופורת
o תימכסיא בל תלחמ / CHF עודי ) ידבכ שדוגל ומרגי (
o ל תימדנא הנידמב רוקיב – hepatitis , םהוזמ לכוא , ןגומ אל ינימ עגמ , תבהצ ילוח םע עגמ , טחממ הריקד
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – ל " ד השק בל תקיפס יאב רבודמו הדימב ךומנ
o יללכ – רועבו תוימחלב תבהצ , דרג ינמיס
o תינמי בל תקיפס יאב - JVP , hepatojugular reflux יבויח
o רוע – spider angiomatas , ףוגה רועיש , היטסמוקינג , Dupuytren contracture , Clubbing , Palmar
erythema , Muehrcke’s lines םיינרופיצב , Caput medusa .
o בל – ןימי רדח לש המרה , םונרטסב תילוטסאיד השווא ) לש TR (
o תואיר – ילרואלפ ךוכיח
o ןטב – החופת ןטב , פיח תמיימ שו , שושימב תושיגר ) הנוילע ןטב , וא RUQ ( , Murphy’s sign ) ל דשחב –
cholesistitis ( , דבכ / םילדגומ לוחט , יליטסלופ דבכ
o PR – האוצה עבצ
הדבעמ תוקידב
o הריפס – Hgb , MCV , םיטיצולוקיטר
o הימיכ – Amylase/ Lipase , תוילכ ידוקפת , ןימובלא , ALT , AST , GGT , Alk. Phos.
) לזרב תמר , transferrin , ferritin ( , B
12
, ח . תילופ
o השירק ידוקפת – PT ךרואמ
o היגולורס – EBV , CMV , HAV , HBV , HCV ... AMA , ANA תינומיאוטוא הלחמל דשחב ) PBC , PSC (
o ןתש תקידב – urobilinogen ו - Bilirubin
תופסונ תוקידב
o US ןטב – דבכ תיימדהל , הרמ יכרד
o CT ןטב
o ERCP – חב המיסחל דש post hepatic
o ספויב י י דבכ ת
DD
o Pre hepatic
הזילומה – רישיהו רישי אל ןיבוריליב לש הילע
Ineffective erythropoiesis
Gilbert’s syndrome / Crigler- Najjar
o Hepatic
Hepatitis – תילריו , תופורת , לוהוכלא
תופורת – halothane , לומקא , barbiturates .
ורת םג שי ל תומרוגש תופ – cholestasis ומכ isoniazid
Wilson’s disease
סיזוריצ
תורורג וא דבכב לודיג
PBC
CHF
o Post hepatic
הרמ ינבא
Cholecystitis
PSC
הרמה יכרד וא בלבלב לודיג
Pancreatitis
o ןטורק ףדוע = < תבהצ אל לבא בוהצ רועל םורגל לוכי !!!
לופיט
o רוגב לופיט אוה לופיטה תבהצל ם
HAV – םירקמה תיברמב ךמות לופיט
ו / וא Lamivudin HBV – IFNα
HCV – PEG-IFN + Ribavirin
Hepatotoxicity – לוהוכלאמ הלימג , הפורתב שומישה תקספה , תונושאר תועשב הביק תפיטש
המיסח – המיסחה תרסה
-1 -
s Lymphoma ’ Non Hodkin
הזנמנא
o B symptoms – םוח , הליל תועזה , השלוח
o תולדגומ הפמיל תוטולב ) תושגרומו ( תובאוכ אל לבא , בוש עיפוהלו תינטנופס םלעיהל תולוכי .
o תופורת תליטנ לע לואשל ) phenytoin (
o SVC syndrome – םינפב םד שדוג , המישנ רצוק , תועורזה תוחפנתה
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ –
o תולדגומ הפמיל תוטולב
o תואיר – ילרואלפ לזונ
o ןטב – Hepato- splenomegaly
הדבעמ תוקידב
o הריפס – תויהל הלוכי pancytopenia הזילומהו םצע דשל תוברועמ ללגב .
o הימיכויב – LDH רבגומ , דבכו הילכ ידוקפת
o ESR
תופסונ תוקידב
o CXR
o CT - הפמיל תוטולבו תוכר תומקר לש תוסמ
CXR ו – CT עובקל ידכ רתיה ןיב ודעונ staging
o ו םוילג יופימ – PET-FDG
o הפמיל תירשק לש היספויב
o םצע דשלמ היספויב
o המופמילה םוקימל םאתהב תויפיצפס תוקידב – היפוקסורטסג , היפוקסודנא ...
DD
o Hodkin’s lymphoma
o Infectious mononucleosis
o Cat- scratch disease
o ל תיתפורת הבוגת – phenytoin
o סיזודיאוקרס
o HIV
o Lymphomatoid granulomatosis
לופיט
o היפרתומיכ - CHOP
o תימוקמ הלחמל היפרטוידר
o םינדגונב לופיט – Rituximab
o םייגולויב םירישכת - INF

s Lymphoma ’ kin g Hod
הזנמנא
o B symptoms – םוח , לקשמ ןדבוא , הליל תועזה , תיללכ השלוח
o Pel Epstein fever – לעמ םוח תוערואמ 38
0
םימי רפסמ ךשמנש , םירזוחו םיפלוח .
o תוירוע תועפות – דרג , erythema nodosum , שבי רוע , קודסו קירבמ
o ראווצב בורל תטלובו תלדגומ הטולב הליסקאב וא
o לוהוכלא תייתש תובקעב םיבאכ עיפוהל םילוכי תורידנ םיתיעל
o SVC syndrome – ראווצה ידירו תוחפנתה , פב םדוא םינ ...
o תיתחפשמ הירוטסיה
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ –
o ןטב – hepato- splenomegaly
הדבעמ תוקידב
o הריפס – הימנא , הינפוטיצובמורט
o הימיכויב – דבכ ידוקפת , uric acid , ןדיס ) הימצלקרפיה ( , ןימובלא
o ESR
o β
2
microglobulin
o הטולבה וא םצע דשלמ היגולוטסיה – יאת Reed Sternberg
קידב תופסונ תו
o CXR
o CT
CXR , CT עובקל ידכ רתיה ןיב ודעונ staging
o הטולבהמ היספויב
o םצע דשל
DD
o Non Hodkin’s lymphoma
o Lymphadenitis םוהיזל ינשמ ) TB ו – cat- scratch disease (
o Mononucleosis
o תופורתל הבוגת ) phenytoin (
o Lymphomatoid granulomatosis
o Sarcoidosis
o HIV
לופיט
o מיכ היפרטו תבולשתב ABVD ) ב םישמתשמ אלו טעמכ – MOPP (
o תוימוקמ תונרקה
Staging :
I . הפמיל תוטולב לש דחא רוזא לש תוברועמ
II . תפערסה לש דצ ותואב רתוי וא םירוזא ינש לש תוברועמ
III . תפערסה ידיצ ינשמ תוטולב לש תוברועמ
IV . הפמיל תוטולבל רבעמ תוטשפתה


Meningitis
הזנמנא
o םוח םיללוכה תימטסיס הלחמל םינמיס , השלוח , שאר יבאכ , תורוחרחס , תואקהו תוליחב , חורה בצמב םייוניש
הרכההו , םיקרפמ יבאכ , החירפ , תויכטפ ) קוקוגנינמל דשח ( .
o םייפיצפס םימוטפמיס – היזתסארפיה , היבופוטופ , השוחת תוערפה , םיסוכרפ , לטלטב םירבגתמ שארה יבאכ ה .
o תומדוק תולחמ – םיינזוא תקלד , סיטיסוניס , ינוסיח יוכיד , הנורחאל יגרוריכוריונ חותינ , המוארט ) םירבש רקיעב
תלוגלוגה סיסבב ( םינורחאה םייעובשב .
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – האינפיכט , הידרקיכט ,
o ףרוע ןוישק
o גנירק ןמיס ) תממורתמ הינשהו תחא לגר תמרה ( זדורבו ' יקסני ) ופיכ םיילגרה תמרהל םרוג שארה ף ( םייבויח
o הבישיב טלוב ספרמ
הדבעמ תוקידב
o הריפס –
o הימיכ – זוקולג
o LP – WBC < 5 לעמ םע 85% PMN תילאריו הלחמב םייראילקונונומ וא תילאירטקב הלחמב .
רישי חטשמ – יקדייח סיטיגנינמ ללוש אל םיקדייח רדעיה , ל םג חולשל – PCR תויברתו
רכוס ≥ 2/3 םדב המרהמ , ןובלח ↑ ) ןיקת 25-40mg/ml (
תויצקידניא ארטנוק – תירלוקסווידרק תוביצי יא , המדאליפפ , םידקוממ םייגולוריונ םיאצממ , coma , ליעפ םומיד ,
השירק תערפה .
o םד תיברת
o ןתש תיברת
תופסונ תוקידב
o CT – ל היצקידניא ארטנוק שי םהב םירקמב דחוימב – LP ל דשח שיו - ICP↑
DD
o תופורת
o יקדייח םוהיז / יקדייח אל
o Brain abscess
o Encephalitis – ב העיגפ לש םינמיס – upper motor neurons – םירע םיקומע םיסקלפר , םייחטש םיסקלפר רדעיה .
o סיטיגנינמ אלל סיספס
o םומיד sub arachnoid – ב םד – LP , תימואתפ הלחתה
o לודיג
o תוינומיאוטוא תולחמ
לופיט
o ויביטנא תידיצוירטקב הקיט IV חווט תבחר
o םידיאוריטס – Dexamethazone הקיטויביטנא תלחתה ינפל דוע ) הזונגורפ רפשמ (
o ב הלוחהו הדימב – shock , לש םיכרע לע רומשל ידכ המזלפ ןתמ systolic BP> 80mmHg ןתש תקופתו < 30ml/hr .
o MO םיבאכל
תילריו סיטיגנינמ – דבלב יתכימת אוה לופיטה .


בלבל ןטרס :

הזנמנא :

1 . ןושיע
2 . עדימ לע chronic pancreatitis .
3 . תרכס תכשוממ .
4 . יתחפשמ רופיס
5 . באכ - םוקימ - ירטסגיפא , periumbilical .
יפוא - םסרכמ , ילרצסיו , המידק הייטנב לקומ . לע דיעמ דואמ קזח באכ תוברועמ
תילאנוטירפ ו לש לוחטה יבצע , בצמב חיתנ אל לודיגה הז .
הנרקה - םוירטסגיפאהמ הנרקה בגל - בלבלה בנזו ףוגב םילודיג רתוי ןייפאמ .
באכה לע לקמ המ ? לכואל רשק שי םאה ? באכה ךשמ ? תואקהו תוליחבב הוולמ ? םיעורא ויה םאה
רבעב םימוד ?
6 . לקשמ ןדבוא - הגיפס תתמ האצותכ .
לולשל יתנוזת רסוח - ןובאיתב הדירי ? .

יזיפ הקידב תילק :

1 . באכ הנוילע תינמי ןטבב .
2 . תבהצ - בלבלה שארב לודיג לע דיעמ .
3 . תלדגה הרמ סיכ - הרמה יכרד תמיסחמ האצותכ .
4 . דבכ - הילגמוטפה ןכתת , תורורג וא הרמ תמיסח בקע .
5 . GIT - תוילדמ םומיד לודיגה לש ץחלמ ילטרופה ץחלה תילעמ האצותכ .
6 . הילגמונלפס - לוחטה ידירו לע ץחל בקע .

לדבמ הנחבא ת :

1 . סיטיטאירקנפ - לוהוכלא תייתש , הרמ סיכב םינבא לש הירוטסיה .
2 . דבכ תלחמ -
• תימוהיז סיטיטפה - יקנ אל םוקמב הליכא , םד ייוריע תלבק , םימסב שומיש
• תילוהוכלא סיטיטפה - לוהוכלא תייתש
• דבכב שדוג וא סצבא .
3 . הרמ סיכב םינבא - םינבא לע עדימ , םינמושל תוליבס יא , העפוהה תוביסנ - רשק לכואל .
4 . םטואמ הנרקה - בל תולחמ , ץמאמל רשק .
5 . יטפפ ביכ - ביכ לע עודי םאה ? באכ ושק לכואל ר ? .
6 . יאוריתרפיה םזיד - הדירי ןובאיתב , רוקו םוחל תוליבס רסוח , השלוחו תופייע , דער .
7 . ןוירסירת ילודיגב , באכ ןיא הרמ יכרדו הלופמא .

הדבעמ :
1 . םינמסב הילע - CEA , CA 19-9 .
2 . הובג זאלימע .
3 . ההכ ןתש - ןגונילבורוא ליכמ .
האוצ - תינמושו הריהב , רמיח תייומד , הרמ יצימ אלל .

הנחבא :

הימדה :
ןטב באכ שי רשאכ :
1 . US - הרמ סיכו בלבל .
2 . דוגינ רמוח םע תונוילע לוכיע יכרד םוליצ - יטפפ ביכו הינרה תלילש .
הנחבאה האצמנ אל םא :
3 . CT - בלבל , דבכ , או תוילאנוטירפורטר הפמיל תוטולב תוינג - סיטיטאירקנפמ הנחבהל .
4 . MRI - ריפשל ריאממ ןיב ןיחבהל .
5 . ERCP + EUS - רשאכ CT ו - US םייתנחבא אל , רוניצו בלבלה רוניצ לש תורציה וא המיסח וארי
הרמה - תוריאממל סיטיטאירקנפ ןיב לידבמ אל .
6 . spiral CT - דוגינ רמוח םע - חתנל םא טילחהל רשפאמ .
היגולותפ :
7 . חותינ רחאל - ב לידבמ ןי islet cell tumor ןיבל המופמילו ductal ca .
8 . percutaneous needle aspiration/ biopsy (PNA/PNB) - תחת עצבתמ CT וא US , רשאכ
חותינל היצקידניארטנוק שי . סיטיטאירקנפמ לידבהל השק היהי תיחטיש היספויבב .
9 . הימוטסורפל - תוריאממל סיטיטאירקנפ ןיב לידבמ אל .

לופיט :
1 . חותינ - "wipple resection" ) pancreaticoduedenectomy ( ינפ לע םיפידע תילטסיד התריכו
תרכס תענמנו ראשנ ינירקוסקאה דוקפיתהש םושמ האלמ התירכ .
2 . םימוטפמיסב יביטאילפ לופיט -
תבהצב - ע המיסחה תחיתפ " ףקעמ תינב י ,
באכב - הנרקה .
הנרקה + 5FU + gemcitabine - תוכיא רפשמו םייח ךיראמ םייח .
3 . םיינשדח םילופיט - gemcitabine + םייסקוטוטיצ םירמוח .


םיינירקודנא םילודיג ללוכ אל ...
Pulmonary embolism
הזנמנא
o המישנ רצוק – רתויב ץופנה םוטפמיסה
o םיבאכ המישנב םירימחמ םייטירואלפ
o לועיש , סיזיטפומה
o תויצטיפלפ
o הפוקניס
o ל םידישחמה םיבאכ – DVT – םיכבוסב באכ , לגרב תוחיפנ
o ןוכיס ימרוג
לי " ד
רתי תנמשה
יתחפשמ רופיס – תיתשרות הלחמ
א ןויריה תעינמל תולולג ו HRT

תוכורא תומצעב םירבש – ןמוש יפיחסת
ןושיע
הדיל ירחא וא ןויריה ) ריפש ימ ףיחסת (
תוריאממ ) בלבל ( , תולחמ
תויביטרפילורפוליימ
תכשוממ הביכש

תילקיזיפ הקידב
o יללכ בצמ – תיתמישנ הקוצמ , יזכרמ ןולחכ
o םידדמ – היצרוטס ללוכ
o האנפיכט
o הידרקיכט ) דרפ הידרקידרב תויהל הלוכי תילסקו (
o ךומנ םוח
o תינמי הקיפס יא ינמיס – JVP , ןימי רדח תמרה , שיגרו לדגומ דבכ , hepatojugular reflux , תוילד , תוקצב
o תואיר – םיאצממ ןיא בורל , ןכתת ךא תתחפומ ריווא תסינכ , ילרואלפ ךוכיח תובקעב infarct pneumonia
o בל – P
2
שגדומ , ינמי רדח תמרה ינמיס
o ינמיס DVT
o Massive PE – ל תת " ןימי רדח לש דורי דוקפתו ד =) קוש (

הדבעמ תוקידב
o הריפס – תואיר תקלד תלילשל ) סיזוטיצוקיול / הינפוקיול ( , הימנא תלילשל
o הימיכויב – תוילכ ידוקפת , םיטילורטקלא
o םדב םיזג – יסקופיה חרכהב אל הלוחהש םושמ תיתנחבא אל הקידב
o D- dimmer – לולשל רוזעל לוכי

א . ק . ג – הידרקיכט סוניס , העפוה לש AF שדח , S
I
Q
3
T
3
, תוחינצ ST ו ילג ךופיה T ב – V
1
-V
3 ,
ינמי ריצ
















תופסונ תוקידב
o CXR – ןיקת בורל , השענ תולחמ לולשל ידכ םג תורחא
Westermark sign – םד ילכ טועימ
Palla sign – ה יוביע – pulmonary a.
Hampton’s sign – תרוצב תוכימס האירה לש הירפירפב
o CT ויגנא הזחה לש
o ל היצקידניא ארטנוק םע םילוחב קר תואיר יופימ – CT ויגנא
o US Doppler – תמגדהל DVT ) םייק םא (
o CT תלילשב עייסל לוכי הזח DD םירחא
o בל וקא – לולשל ידכ DD לש םיכוביס וא םירחא PE . McConnell’s sign – ןפוד לש היזניקופיה RV – ל יפיצפס - PE .



DD
o תויבבל תולחמ
ACS – רקיעב ינמי םטוא , סירוטקפ הניגנא

CHF
סיטידרקירפ הדנופמט
o המישנה יכרד תולחמ
תואיר תקלד – ב הללצה עיפות תועש רפסמ רובעכ – CXR , יתלגומ חיכ , תורומרמצו םוח .
סיטיכנורב
וא המטסא לש הרמחה COPD
o םיילטלקסולוקסומ םיבאכ – עלצב רבש , pneumothorax
o לי " ינושאר יתאיר ד
o הדרח
לופיט
o ןצמח , תועצמאב םיבאכ תלקה NSAID’s
o ב לופיט – Heparin וא LMWH ןידמוקו ךשמל 5 םימי , דבלב ןידמוק םע ךשמהו רחאל INR 2-3 נה םיימוי ךשמ
םומינימל 6 םישדוח .
םע םילוח idiopathic DVT וירחאלו PE םייחה לכל ןידמוקב םילפוטמ תויהל םיכירצ ) INR ב הרטמ – ½ הנושאר הנש
לש 2-3 , ןכמ רחאלו 1.5-2 .(
o יטילובמורט לופיט ) tPA ( – חב תימנידומה תוביצי רסוח םע םילו ) massive PE ( , massive iliofemoral thrombosis ,
יטנלוגאוקיטנאה לופיטל ביגמ אלש הלוח וא .
o Pulmonary thromboendarterectomy – ב קר - PE לי םע ינורכ " ינורכ יתאיר ד
o ב רטליפ – IVC תויצקידניא ארטנוק שי רשאכ ) םומיד ( נלוגאוק יטנאב ילופיט ןולשיכ וא םיט , לש תינורכ תונשיה
םיפיחסת .
o תינמי הקיפס יא – ןתמ Dobutamine ) β blocker ( – תיתאיר היצטלידוזאול םרוגו יבויח יפורטוניא .














PE
- םייטירואלפ םיבאכ
- סיזיטפומה
- לועיש
- ל . ד . ןיקת
- ןימי רדח לע סמוע
וקאב
- הפוקניס
- ל . ד . ךומנ
- סיזונאיצ
Small – moderate PE
) ירפירפ (
Moderate PE
) םייניב בצמ (
Massive PE
) יזכרמ (
א ידכ היצלוגאוק יטנ
לש תוחתפתה עונמל
ףסונ שירק
ךמות לופיט ןיב חוכיו
הזילובמורטל
הזילובמורט שרוד ) דע
המ םייעובש – PE ( וא
ימוטקלובמא
Pleural effusion
הזנמנא
o א תויהל לוכי - יטמוטפמיס
o המישנ רצוק , םייטירואלפ םיבאכ , לועיש – ימד חיכ םע תויהל לוכי .
o לש םימוטפמיס CHF / סיזוריצ / PE / םוהיז
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ
o תואיר – תחפומ סוטימרפ , שוקינב תומימע , המישנה תולוקב הדירי , ילרואלפ ךוכיח
הדבעמ תוקידב
o ס הריפ –
o הימיכ –
o ילרואלפ לזונ
הימיכויב – םינובלח , LDH , ןימובלא , זוקולג , amylase , TG , pH
CBC
תויברת
רישי חטשמ
היגולוטיצ
תופסונ תוקידב
o CXR – ה תומלעיה – costophrenic angle ) לעמ לזונ תומכ ההזמ 175mm (
o םוליצ decubitus
o CT / CTA
o ילרואלפ לזונ רוקינ
o רואלפהמ היספויב ה
DD
o Transudate
תילאמש בל תקיפס יא
PE
Hepatic cirrhosis
Nephrotic syndrome
תילאינוטירפ הזילאיד
Myxedema
Urinothorax
o Exudate
Fluid/ Serum protein >0.5 , Fluid/ Serum LDH >0.6 , LDH לזונב < 2/3 םורסב ותמר לש ןוילעה לובגהמ .
Parapneumonic effusion – רקיעב יקדייח , ילאריו םג לבא , TB , םיטיזרפו תוירטפ – םידישחמ םיליפורטיונ
יקדייח םוהיזל , ע םוהיזב " םיליפוניזואא ויהי םיטיזרפ י , TB – םיטיצופמיל ) לתוזמ יאת טעמ ויהיו .(
זוקולג > 60mg% ב – TB ו – parapneumonic effusion .
תוריאממ – תואיר , דש , המופמיל , mesothelioma = < י עיפו amylase לזונב , Glu <60mg% , םיטיצופמיל , םומיד
PE – תויהל םילוכי RBC , םיליפוניזואא
הלחמ GI – תשוה לש היצרופרפ , סיטיטאירקנפ = ... < עיפוי amylase לזונב .
Collagen vascular disease – SLE , RA , Wegener’s , Churg- Straus – pH > 7.2 ב – SLE .
תופורת – Nitrofurantoin ) Macrodantin ( , Amiodarone , Methysergide = < םיליפוניזואא תויהל םילוכי
טסבסא
Meig’s syndrome
סיזודיאוקרס
Uremia
o Subdiaphragmatic process
o Atelectasis
לופיט
o זוקינ - יטמוטפמיס הלוחהו הדימב
o Pleurodesis
o עקר לע ילרואלפ לזונל דשחב CHF = < םינתשמב לופיט

neumonia P
הזנמנא
o תורומרמצו םוח
o לועיש ) יביטקודורפ = < typical pneumonia תילאירטקב , שבי = < atypical – םיסוריו , המזלפוקימ , Chlamydia .(
o ימד חיכ = < TB
o המישנ רצוק , יטירואלפ באכ ) הרואלפה תוברועמ לע ןווכמ (
o תופסונ תונולת – תופייע , השלוח , שאר יבאכ , ןטב יבאכ , ו תוליחב תואקה ) תונולת GI תומיאתמ הלנויגלל .(
o תואיר תקלדל ןוכיס ימרוג – לוהוכלא תכירצ , האיר תולחמ ) המטסא , COPD ( , ינוסיח יוכיד , םירגובמ , ןושיע , תרכס
o תפחש ילוחל הפישח , תימדנא הנידמב רוקיב , הקוסעת ) םינגזמ – הלנויגל , םירנירטו – coxiella brunette .(

תילקיזיפ הקידב
o ידדמ ם – המישנ , Sat% , םוח
o יללכ – יזכרמ ןולחכ , תיתמישנ הקוצמ , רזע ירירשב שומיש
o תואיר – רבגומ סוטימרפ , םומע שוקינ , ריווא תסינכ ) תילאיכנורב המישנ ( , םיירוטריפסניא םירוחרח / םיירוטריפסקא ,
הרואלפה לש תוברועמ שיו הדימב ילרואלפ ףושפש .
o רועו םייניעה תוימחל – ב תבהצ - Q-fever , הלנויגיל .

הדבעמ תוקידב
o הריפס – סיזוטיצוקיול , לאיצנרפיד
o הימיכויב – םיטילורטקלא ) הימרתנופיה הימטפסופופיהו ינייפוא םי ל הלנויגיל .(
o םדב םיזג – יטוקאה בלשב הארנ respiratory alkalosis האנפיכט תובקעב .
o םד תויברת
o העיבצו תיברתל חיכ – TB , Legionella תוירטפו . יב תיברתב ןגותפה דוד = הנחבא .
o ןתשב ןגיטנא – Legionella , Strep. Pneumonia
o היגולורס – המזלפוקימל תיגולורס הנחבא , Chlamydia , Legionella , adeno virus , C. Brunetti , Influenza .
o םירבגומ דבכ ימיזנא – ל ינייפוא - Q-fever הלנויגילו .

א . ק . ג – לש תורשפא לולשל ידכ MI

תופסונ תוקידב
o CXR – םע ילאיכנורב ןינסת Air bronchogram ) םיכנורבה ךותב ריוואה תא םיאור .( ןיקת םוליצהו הדימב , שי לבא
תואיר תקלדל הובג דשח , ירחא םוליצה לע רוזחל שי 24-48 תועש . ל ינייפוא ידדצ וד ןינסת - atypical pneumonia .

DD
o Typical pneumonia – אירטקב םוהיז ע יל " י Step.pneumonia , H.influenza , םיילילש םארג םיגתמ
o Atypical pneumonia – המסלפוקימ , הידימלק , הלנויגיל , Q-fever ) coxiella ( , םיסוריו ) ונדא , הזנאולפניא (
o Nosocomial pneumonia – הלנויגיל , סאנומודואספ , הלאיסבלק , סואטורפ
o יתאיר סצבא
o יתאיר לודיג
o Bronchiectasis
o ו יתאיר סיטילוקס ) Wegener’s (
o Sarcoidosis – ב האירה ירעשב הפמיל תוירשק תלדגה - CXR
o PE
o MI
o CHF

לופיט
o ןצמח
o יריפמא יטויביטנא לופיט
ל דשח - Typical pneumonia – Ceftriaxone (Rocephin) + Macrolide azithromycin וא Quinolone
) levofluxacine=Tavanic (
ל דשח – Atypical pneumonia – Erythromycin וא Tetracyclin ) doxylin (
ל דשח - Nosocomial pneumonia – סאנומודואספ יוסיכל לופיט – carbapenem (Imipenem) וא
peperacillin+tazobactame (Tazocin) וא Ceftazidine ) רוד ןירופסולפצ III (
o ילרואלפ לזונ תורבטצה רחא בוקעל בושח = < ה לע דיעהל לוכי המייפמא תריציו םוהיזה תוטשפת .
o רזוח הזח םוליצ עצבל בושח לופיטה םויס ירחא שדוח .
o העינמ – תולחל רבגומ ןוכיס ילעב םילוחב ןוסיח .

הלחמה תרמוח גורד – Port score


SLE – systemic lupus erythematosus

תינילק תונמתסה
• 90% םישנ םה םילוחהמ , רדב " תוירופה ליגב כ .
• םירוחש ברקב רתוי .
• ןיגוריסל תוגיסנו תויוחקלתהב ןייפאתמ הלחמה ךלהמ .
• סופולל םירגירט :
שמש רוא .
םימוהיז .
תופורת : רקיעב - דימאניאקרופ ) ןוזיאל HR ( , ןיזילרדיה ) ל תדרוהל " ד ( , דיזאינוזיא ) תפחשל ( , םגו - ןיזמורפרולכ
הפודליתמו .
ינוציק סרטס .
תוינומיאוטוא תולחמל תיטנג הייטנ .
• תונוש הרמוח תוגרד תללוכ איהו ףוגב רביא לכב טעמכ עוגפל הלולע הלחמה . םיללוכ םיחיכשה םינייפאמה :
םיללכ םינימסת - תופייע , תיללכ השלוח , תושישת , םוח ךשוממ , הער השגרה , רי לקשמב הדי . ב עיפומ 95% םילוחהמ .
רוע - תחרפת ) םייחלב דוחייב - רפרפ תיומד , ב העיפומה 50% םילוחהמ ( , רואל תושיגר ) םדוא , תוחקלתה ףאו החירפ
שמשל הפישח תובקעב הלחמה ( , סיטילוקסוו , רעיש תרישנ ) הליעפ הלחמל ןמיס ( , הפב םיביכ ) רדב " םיבאוכ אל כ ( ,
ונייר תעפות , תובקעב שיש תנומת רוקל הפישח . תועיפומ תוירועה תועפותה םילוחה בורב .
םיקרפמ תקלד - תיתקלד , תירטמיס , םילודגו םינטק םיקרפמ תברעמ , תיביזורא אל , םידיב היצמרופד , לש הימכסיא
תומצעה . ב 90% םילוחהמ . לוכי ינושארה יוטיבה תויהל ה . ןכו - היתפוימ , סיטיזוימ .
היגולוטמה - הימנא ) לומה תויהל הלוכי תיטי , ב העיפומ 70% םילוחהמ ( , הינפורטינ , הינפוטיצובמורט , היתפונדאפמיל ,
הילגמונלפס , רתי תוישירק - םייקרוע וא םיידירו םד ישירק .
תואיר - סיטירואולפ ) יטיריולפ באכו המישנב ישוקב אטבתמ ( , ילאיציטסרטניא סיזורביפ , לי " יתאר ד , ARDS , םימומיד .
ב 50% םילוחהמ .
בל - סיטידרקירפ ) לוגעו בחר הארי בלה לצ ( , סיטיזוימ , סיטידרקודנא , תירנורוק הלחמ .
תוילכ - סיטירפנ - יטירפנ םורדניס ) הירוטמה , הירוניאטורפ , לי " ד , תוקצב ( , הירוניאטורפ , תינפוס תיתיילכ הלחמ .
םילוחה לכב הלחמה ךלהמב העיפומ תיתילכה תוברועמה , ב 50% ינילק יוטיב היהי . רפ עבוקש השק ךוביס הזונגו .
לוכיע יכרד - סיטינוטירפ , סיטילוקסוו . תוליחב , הכומנ המצועב באכ , לושלש . םיהובג דבכ ימיזנא .
םיבצעה תכרעמ - תויביטינגוק תוערפה , חור יבצמב םייוניש , תינגרוא תיחומ תנומסית , םיסוכריפ , תויוצווכתה , הזוכיספ ,
סיטירברס , םידימתמו םישק שאר יבאכ , העונת תוערפה , לוקסוו סיטי , CVA,TIA .
םייניע - הקיס םורדניס , גנוק ' סיטיביטקו , סיטילוקסוו .

הכרעה
• תינפוג הקידבו הלחמה תודלות תריקס .
• יוליג ןיערגה יביכרמ דגנכ םינדגונ לש תוחכונ - ANA פאמ אוה ירקיע ןיי ל SLE .
לולכל תיתדבעמה הכרעהה לע :
CBC .
םד תעיקש .
תוחכונ תקידב םינדגונ :
• ANA - צפס וניא יפי , ב עיפומ 98% םילוחהמ .
• - anti-dsDNA ל םינדגונ DNA ילילס וד - יפיצפס , ב עיפומ 70% .
• anti-Sm יפיצפס , ב עיפומ 25% .
• . 30%-anti-Ro
• .10%- anti-La
• םינדגונ ןוטסיהל - ב 70% , תיתפורת הרשומ סופולב חיכש .
• ןיפילוידרקל םינדגונ - רתי תוישירקל הייטנ .
םילשמה יזוכיר - C3,C4,CH50 .
םורסב םינילובולגונומיא זוכיר .
PT, PTT .
LAC- Lupus anticoagulant , רתי תוישירקל םרוג . PTT ךראומ .
ןתש תקידב 0 ירוטמה , הירוניאטורפ , םילילג ( .
• הימדה תוקידב העוגפה תכרעמה יפל .
• קא " ג .
• היליכהמ היספויב תליטנ לוקשל שי , סיטירפנולורמולגל תוחכוה שי םא .

ןוחביא
םמויק םע לש 4 ךותמ רתוי וא םידדמ 11 ועבקנש :
תנחבאל םינוירטירק SLE
1 Malar rash העובק החירפ , תמרומ וא החוטש , םייחלה יפ לע , רפרפ תרוצ
2 Discoid rash תמרומ הלוגע החירפ , רעישה יקיקזב םיקקפו ןיטרק ישקשק םע םיחטש , תוקלצ ונכתי
3 תויביטסנסוטופ ינרקל הפישח UV החירפל תמרוג
4 הפב םיביכ סגנירפוזנבו הפב םיביכ , הקידבב םיארנה
5 סיטירטרא תיביזורא אל , םילאירפירפ םיקרפמ רתוי וא םינשב , תושיגר םע , יוחיא וא תוחיפנ
6 סיטיזורס קאב תודעותמ סיטידרקירפ וא סיטירואלפ " ג , יוחיאל תוחכוה וא ףושפש
תויתילכ תוערפה 7 הירוניאטורפ ) < 0.5 g/d וא < + = 3 ( םיאת ילילג וא
תויגולוריונ תוערה 8 רחא םרוג אלל תוזוכיספ וא םיפקתה
9 תוערפה
תויגולוטמה
הינפוקיול וא תיטילומה הימנא ) > μL / 4000 ( הינפופמיל וא ) > μL / 1500 ( וא
הינפוטיצובמורט ) > μL / 100,000 ( תיתפורת הביס רדעהב
תוינומיא תוערפה 10 anti-dsDNA, anti-Sm, anti-phospholipid
11 Antinucklear
antibodies
לש ילמרונבא רטיט ANA יהשלכ ןמז תדוקנב ליבקמ ןחבמב וא היצנסרולפונומיאב
תורשמה תרפורת רדעהב ANAs

לופיט
הלחמה תויונמתסה תרמוחו ביט לע תססבתמ לופיטה גוסב הריחבה .
ו תודחה תויוצרפתהה ןותימ ןה לופיטה תורטמ הקזחאל תילופיט תוינידמו תורומחה , תומרל םיתחפומ םינימסתה רשאכ
תולבוקמ .
לופיטה לש תוליערה תדימ תא דימת לוקשל שי .
םיללוכ םיליעי םירישכת :
• NSAIDs - םילק םירקמב , תיתיילכ העיגפ ןיא רשאכ .
• GC םיימוקמ - תוירוע תועפותל .
• שמשהמ הנגה ירישכת .
• יטנא תופורת - תוירלמ ) כיסקורדיה ןונימב ןיווקורול 400 מ " ג / םוי ( - םיקרפמבו רועב תויללכ תויונמתסה רפשל תולוכי .
תויוחקלתה תענומ הארנכ . לופיטה ךלהמבו ינפל םייניע תקידבב הכרעה עצבל ךרוצ שי , לש תורשפא לולשל תנמ לע
םייניעב תוליער .
• תוירוטלודומונומיא תופורת - טסקרטותמ לשמל . תיתיילכ תוברועמב , כרעמ לש םיבצעה ת , השק סיטיריולפ , סיטידרקירפ
השק , השק תיקרפימ תוברועמ .
• לש ימטסיס ןתמ GC - וא םייח תונכסמה תויונמתסה םע םילוחב ךרוצ ןכתיי םירביא וא השק תוכנ תומרוגה . הובג ןונימב ,
ןוזינדרפליתמ 1000 מ " ג IV , 3 םויב םימעפ , ןכמ רחאלו 1-2 מ " ג / ק " םויב ןוזינדרפ ג PO .
• םירישכת םייסקוטוטיצ - ליעפ סיטירפנולורמולג םע םילוחב םיליעי , םיליעי םניא םידיאורטס לש םילבוקמ םינונימ רשאכ .
1 ( דימפסופולקיצ - רתויב ליערהו רתויב ליעיה , םיסולובב ןתינ IV ןונימב 10-15 מ " ג / ק " לכ ג 4 תועובש . ירשפא
ןתמ םג PO ןונימב 1.5-2.5 מ " ג / ק " ג םויב , פותב ךורכ הז לופיט ךא ןתשה תיחופלשב יאוול תוע .
2 ( ןירפויתאזא 2-3 מ " ג / ק " םויב ג - דימפסופולקיצ םילבוס םניאש םילוחל הז רישכת תתל הירוה שי .
• ןתמל הירוה ןכתית השירק ידגונ םירישכת םייתקקפ םיכוביס םע םילוחב . ןיריפסא לשמל , ןידמוק .

לופיטו ןוחביא םתירוגלא
הנחבא : ל םיזמרמה םימוטפמיס SLE
הדבעמ תוקידב תנמזה : ANA, CBC , תויסט , ןתש תקידב
ובג ןונימ םידיאוקיטרוקוקולג לש ה , ילב וא םע
וק ינש
םירביא וא םייח ןוכיס אלל םירביא וא םייח ןוכיס
םייח תוכיא
תלבסנ
יתלב םייח תוכיא
תלבסנ
לע הרזח ANA , ףסונבו
anti-dsDNA, anti-RO
ינרמש לופיט םידיאוקיטרוקוקולג לש ךומנ ןונימ םע ינרמש לופיט
תוניקת תוקידב
ופלח םימוטפמיסה
יקת תוקידב תונ
םיכישממ םימוטפמיסה
ANA יבויח
SLE
4 הלעמו םינוירטירק
ל תורשפא SLE
מ תוחפ 4 םינוירטירק
ילילש לכה יבויח קלח
ןיא SLE
לופיט
ןיא SLE
SLE
4 הלעמו םינוירטירק
ל תורשפא SLE
מ תוחפ 4 םינוירטירק
גוילביב היפר
ןוסירה - הרודהמ 16 , רצוקמ ןוסירה - הרודהמ 14 , יביטרגטניאה סרוקהמ האצרה .

םוכיסב הזנמנאב לואשל ךירצש המ תא ריכזמ ינא , הקידבב קודבל ךירצש המו
תוימתיראיכטה לכל ףתושמו יללכ ןפואב תינפוג . וקידב וולר אל ןה הדבעמ ת תויטנ
אשונב . רזע תוקידב יבגל ל קר סחייתא - א . ק . ג .
הערפה לכ יבגל אה חונעפ יבגל יטנוולרה רבסהה תא טרפא . ק . ג . השיגה תאו
לופיטה תלבוקמה תי , שי םא ףסונבו וא םידחוימ םימוטפמיס וא םיבצמ הזיא
תופסות תורחא , ןתוא ףיסוא םג זא .


תורוכזת המכ :
• ןיב אוה ילמרונ בל בצק 60-100 bpm .
• ילג P רוקממ םה סוניס םיהז ו ב םייבויח - II, III, aVF
• חוורמ PR ןיב אוה ןיקת 0.12-0.22 (sec)
• סקלפמוק QRS דע אוה ןיקת 0.1 (sec)

• ילג םיאור רשאכ P יתיילע אוה בצקה רוקמ יזא .
• ילג םא P ב םיילילש - II,III,aVF אל לבא תוילעב אוה בצקה רוקמ יזא
סוניסב .
• חוורמ PR ב הייהשהה תא ףקועש לולסמ שי רשאכ רצק - AV-node יפכ
הרוקש תנומסתב WPW .
• סקלפמוק םהב םיבצמ המכ שי QRS םהו בחר : LBBB , RBBB , WPW ,
תירדח ךותה הכלוהב הערפה .
• ליגרה לולסמה אוה םירדחה ךותב םיסלופמיאה תרבעהל ריהמ יכה לולסמה
סיה לש רורצה ךרד , ןכלו ןמז רתוי תחקול םירחא םילולסמב הרבעה לכו
תא הכיראמ QRS . ומכ םיבצמב ןכל WPW רדחב הרוקמש תוליעפ לכ וא ,
בחר היהי סקלפמוקה .


לכ חונעפ תליחת ינפל לש םישרת ECG תואבה תולאשה לע תונעל יאדכ :
1 ( יתיילעה בצקה והמ ? ) ילג םישפחמ P (
2 ( ירדחה בצקה והמ ? ) יסקלפמוק םישפחמ QRS (
3 ( תילמרונ איה םירדחל תוילעה ןיב הכלוהה םאה ? ) רשקה המ
ילג ןיב P יסקלפמוק ןיבל QRS (
4 ( םיילמרונ אל םיסקלפמוק שי םאה ? ) תומיעפ םישפחמ
תורחואמ וא תומדקומ , תילמרונ אל הרוצב םיסקלפמוק (
5 ( הלוחל ןכוסמ אוה בצקה םאה ?

בלה בצק יתמ ) ירדחה בצקל הנווכה ( ןיטולחל רידס יתלב אוה ?
1 ( Sinus arrhythmia
2 ( Wandering atrial pacemaker
3 ( Multifocal atrial tachycardia
4 ( Atrial fibrillation
5 ( Atrial flutter הנתשמ תירדח הבוגת םע
6 ( Ventricular fibrillation

םירגובמ םישנאב רקיעב תוחיכש בצק תוערפה , תיבבל הלחמ םע ) תימכסיא ,
תימתסמ (.... עקרב תיתאיר וא , סירתה תטלב לש רתי תוליעפב , םיחותינ רחאל
םירחא םיבצמ ינימ לכבו .

תיטמוטפמיסא וא תיטמוטפמיס תויהל הלוכי הימתיראיכט ןורקיעכ . םימוטפמיס
םיללוכ : םד ץחל תת , וג המישנ רצוקו יתאיר שד , הזח תקועת , תופלעתה , ףיחסת
ימטסיס , תופייע , תויצטיפלפ , לועיש ...

הזנמנא :
1 ( בל תוקיפד ? יתממ ? וליחתה תוביסנ הזיאב ?
2 ( המישנ רצוק ? יתממ ? עיפומ הז יתמ ?
3 ( יא וא םיבאכ - הזחב תוחונ ? יתממ ? ליחתה הז תוביסנ הזיאב ?
4 ( תופייע שיגרמ ? יתממ ?
5 ( תפלעתה ? הרק המ ? יתמ ? ךיא ? זא תישע המ ?
6 ( ךשמנ הז ןמז המכ ? עיפומ הז תורידת הזיאב ?
7 ( רבעב םימוד םיעוריא ? אשונב םירוריב רבע ?
8 ( בל תלחמ לע עודי ? ) תימכסיא , תימתסמ ( ?
9 ( רבעב יחומ וא יבבל עוריא רבע ?
10 ( האיר תולחמ לע עודי ? ) המתסא , COPD , sleep apnea (...
11 ( ןשעמ ? הסיפח תונש המכ ?
12 ( לוהוכלא התוש ? המכ ?
13 ( ודי סירתה תטולבב הלחמ לע ע ? ) םימוטפמיסהו םינמיסה לכ לע לואשל (
14 ( הנורחאל חותינ והשזיא רבע ?
15 ( הימנא לע עודי םאה ? םד תוקידב השוע ? השלוח ?

תינפוג הקידב :
1 ( םיינויח םינמיס : קפוד , םד ץחל , תומישנ .
2 ( קפודהמ תומשרתה ) אל וא רידס .(
3 ( םוח תקידב .
4 ( ידיה תופכבו ןיעה תוימחלב ןורווח שופיח םי .
5 ( ראווצה תקידב : אווצה ידירוב שדוג םישפחמ ר , סירתה תטולב תקידב .
6 ( בלה תקידב : םלוה שושימ , םידיטורקה ללוכ תונחתה לכב בלל הנזאה .
7 ( תואירה תקידב : המישנהמ תומשרתה , שוקינ , הנזאה .
8 ( תונותחתה םייפגה תקידב : םיילגרב תוקצב , DVT .











רוקממ בצק תוערפה ירדח לע

1 ( Sinus arrhythmia
2 ( Wandering atrial pacemaker
3 ( Multifocal atrial tachycardia (MAT)
4 ( Atrial fibrillation (AF)
5 ( Atrial flutter
6 ( Supra ventricular tachycardia (SVT)
7 ( Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome
8 ( Atrial premature complexes (APC's)

**********************************************
1 ( Sinus arrhythmia
ECG : ןיטולחל רידס אל בצק ) המישנה לש הזאפב יולת , ןמזב הצאה שיש ךכ
הפישנ ןמזב הטאהו הפיאש ( , ילג P סוניס רוקממ םה , םיהז םה , חוורמ PR ילמרונ ,
סקלפמוק QRS הניקת הרוצ לעבו רצ אוה , ילג T עטקמו ST םיניקת םה .
תורעה : תיגולויזיפ תבשחנ וז הימתירא , יכש איהו לופיט הכירצמ אל רקיעב הח
םיטילתאב , םידליו םיריעצ .


**********************************************
2 ( Wandering atrial pacemaker
ECG : ןיטולחל רידס אל בצק , מ תוחפ - bpm 100 , ילג P סוניס ילגמ םינוש , םה
םיהז אלו ןמזה לכ םינתשמ , חוורמ PR תומיעפה לכב ההז אלו הנתשמ אוה ,
סקלפמוק QRS תילמרונ הרוצ לעב רצ , ילג T עטקמו ST םיניקת .
תורעה : היילעב תונוש תודוקנב אוה בצקה רוקמ , רחא רוקמ םעפ לכ רמולכ
בצקה לע טלתשמ .

**********************************************

3 ( ) MAT ( Multifocal atrial tachycardia
ECG : ןיטולחל רידס אל בצק , רתוי מ - bpm 100 , ילג P סוניס ילגמ םינוש , םה
םיהז אלו ןמזה לכ םינתשמ , חוורמ PR תומיעפה לכב ההז אלו הנתשמ אוה ,
סקלפמוק QRS תילמרונ הרוצ לעב רצ , ילג T עטקמו ST םיניקת .
תורעה : םדוקה בצמל המוד בצמ , אוה בצקה םעפהש לדבהב קר ריהמ . הערפהה
ומח תיתאיר הלחמ םע םישנאב רקיעב העיפומ הר .

**********************************************
4 ( ) AF ( Atrial fibrillation
הלוכי תינורכ וא תיפקתה תויהל . תימכסיא בל תלחמ םע םישנאב עיפוהל הלוכי , תימתסמ
) תילרטימ רקיעב ( , ל רתי " ד , רתי - תויסירת , היסקופיהל תומרוגש האיר תולחמ , תלערהב
לוהוכלא ... ויהל הלוכיו ת lone AF ינלוח עקר םוש אלל העיפומ איהשכ . םירגירט
הימנא םיללוכ התעפוהל , םוהיז , םוח , סרטס ...
םימוטפמיס : םד ץחל תת , המישנ רצוק ) יתאיר שדוג ללגב ( , הזח תקועת , תופלעתה ,
ימטסיס ףיחסת , תויצטיפלפו תופייע .
תינפוג הקידב : ילג תא םישיגרמ אל a ראוצה ידירוב , pulse pressure ראוצה יקרועב
הנתשמ אוה , הנתשמ ןושאר יבבל לוק . תילאמשה היילעה לש הבחרה תוארל רשפא וקאב .
ECG : ןיטולחל רידס אל בצק , bpm 600 - 350 , ילג םיאור אל P םירורב , חוורמ PR
רורב אל , מוק פ סקל QRS תילמרונ הרוצ לעב רצ , ילג T עטקמו ST םיניקת .
ןיטולחל רידס אל ירדחה בצקה , ה יתיילעה בצקהמ יטיא רתוי הבר ב ןוניס ללגב - AV-
node . ב דושחל ךירצ רידס תויהל ךפוה ירדחה בצקה רופרפה תוחכונב םא :
1 ( ריהמו רידס (>100 bpm) : ילדונ וא ירדח רוקממ הידרקיכטב דושחל ךירצ .
2 ( יטיאו רידס (30-60 bpm) : ב דושחל ךירצ - complete AV-block .
לופיט :
• ה חופיק םע הלוח ימנידומ , תילמשח הכיפה אוה הריחבה לופיט .
• ע בצקה תטאה איה הרטמה ביצי בצמב הלוחה רשאכ " י Ca-antagonists,
β-blockers, digoxin חאו " סוניסל הלוחה תא ריזחהל תוסנל כ .
• ףיחסתל ןוכיסה : ב - AF היילעה לש תינכמה תוצווכתהב הייעב שי , ןכל
היילעב םד ישירק תורצווהל ןוכיס . ןכל הלוחה תכיפה ינפל ) םא ןיב
תיתפורת וא תילמשח ( היילעב סובמורט ןיאש אדוול ךירצ . םא תקידב
TEE תושעל רשפא הנימז זאו , הלוחה תא ךופהל רשפא סובמורט ןיא םא
תידיימ . בצמב םד שירק תורצווהל שורדה ןמזה stasis תוביבסב אוה 48
תועש , ינפל ליחתה רופרפהש תואדווב םעדוי םא ןכלו 48 תוחפ וא תועש ,
תידיימ הכיפה תושעל רשפא . מ רתוי ינפל ליחתה רופרפה םהב םיבצמב -
48 תועש , ליחתה הז יתמ םיעדוי אלש וא , דגונ לופיט הלוחל םינתונ
תוחפל השירק 3-4 תועובש , ותוא םיכפוה זא ) תיתפורת וא תילמשח (
דגונ םע םיכישממו י רקה תוחפל השי 4 דע הכיפהה ירחא תועובש
ומש ילמרונל רזח היילעה דוקפתש םיאדו . ) תואלבט האר פרוצמ ו יבגל ת
ןוכיס ימרוג לש גורידו םילופיט יגוס .(
• םע םילוח chronic AF עקרב תיבבל הלחמו ) ומכ RHD לשמל ( יוכיסה
ךומנ אוה סוניס בצקב וראשייו ורזחיש , תטאה היהת לופיטה תרטמ ןכל
השירק דגונ לופיט םע בולישב בצקה .
• תעינמ recurrence : םינתונ וז הרטמל םינתונ sotalol, amiodarone,
dofetilide, class Ia & Ic antiarrhythmics . תויגולוקמרפ אל תוטיש
ע חותינ תוללוכ " ש maze ו - ablation .

**********************************************
5 ( Atrial flutter
ECG : אל וא רידס תויהל לוכי בצק , bpm 350 - 0 25 , ילג P רוסמ יניש תרוצב םה ,
חוורמ PR תוועמ , סקלפמוק QRS תילמרונ הרוצ לעב רצ , ילג T עטקמו ST
םיניקת .
*** הנתשמ וא העובק תויהל הלוכי םייתיילעה םיסלופמיאל תירדחה הבוגתה ,
אל וא רידס תויהל לוכי ירדחה בצקה רמולכ . העובק איה תירדחה הבוגתה רשאכ
תויהל לוכי ירדחה בצקה יזא 1/2 , 1/3 , 1/4 ... לש ןוניסה ללגב יתיילעה בצקהמ
ב םיסלופמיאה - AV-node , תמ דרוי תוילעה לש בצקה םא לבא ל תח - 220 bpm יזא
ב ןוניסה תקספה ללגב ירדחה בצקב תילסקודרפ היילע תויהל הלוכי - AV-node הרבעהו
לש 1:1 םירדחל תוילעה ןיב . בצקב יולת וניא לבא רידס אוה ירדחה בצקה רשאכ
יתיילעה , ב דושחל ךירצ - complete AV-block . השק היהי הובג ירדחה בצקה רשאכ
ניש לש הרוצה תא תוארל רוסמ י , דיטורקה לש יוסיע תושעל םיסנמ זא , םורגיש המ
רוסמ יניש לש הרוצה תטלבהו ירדחה בצקה תטאהל .
תורעה : atrial flutter החיכש בצק תערפה איה , הרידנ איה תינורכה התרוצ , איה םאו
ל ךופת איהש לודג יוכיס שי זא עובשמ רתוי תכשמנ - AF . דב " םע םישנאב העיפומ כ
ב תיבבל הלחמ עקר , סיטידרקירפ , תויתאיר תולחמב וא חותפ בל חותינ ירחא .

לופיט :
• atrial flutter תיתפורת הכיפהל הדימע תיסחי איה , הכיפהל ןייוצמ הביגמו
תילמשח , תצלמומה לופיטה תטיש איה תילמשח הכיפה ןכל .
• תידיימ הכיפה רשפאמ אל הלוחה בצמ םא , ירדחה בצקה תא טאהל תוסנל רשפא
ע " י : Ca-antagonists, β-blockers, digoxin , חאו " ל כ ל תוסנ תא ריזחה
ע סוניסל הלוחה " י Ibutilide, amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmic .
יאוול תועפות תעפוה וא החלצהל דע הז לופיטב םיכישממ .
• תעינמ recurrence : ב םישמתשמ וז הרטמל - amiodarone, dofetilide,
sotalol, propafenone, flecainide, class Ia antiarrhythmics . לופיטה םא
ה תטישב םישמתשמ רזוע אל יתפורתה - catheter ablation תענומש
recurrence מ רתויב - 85% םילוחהמ .
• יטנא - היצלוגאוק : ב רשאמ ךומנ רתוי הברה אוה ףיחסתל יוכיסהש תורמל - AF
א םינתונ היצלוגאוקיטנא תניחבמ לופיט ותו .

**********************************************
6 ( ) SVT ( Supra ventricular tachycardia
ECG : רידס בצק , bpm 220 - 150 , ילג P אל וא תויהל םילוכי , מוק פ סקל QRS אוה
דב " כ רצ ) בחר םג תויהל לוכיש תורמל , םג שי םא לשמל ומכ WPW ( , הרוצ לעב
תילמרונ , ילג T עטקמו ST םיניקת .
תורעה : תמייתסמו תחא תבב הליחתמ איוהש אוה וז הערפה לש םינייפאמה דחא
ךכ םג , מ הלידבהל תנמ לע ןכל - flutter תא קיספמש םידיטורק יוסיע תושעל רשפא
כב תחא תבב הערפהה - 50% םירקמהמ , תמועל flutter תיתגרדה הרוצב רמגנו ליחתמש .
לופיט :
• תכמ םינתונ ימנידומה חופיק םע הלוח למשח .
• םידיטורקה לש יוסיע תוסנל רשפא ביצי הלוחב , ןיעה ילגלג לע הציחל , תסנכה וא
םירק םימל שארה . םינתונ סוניסל רזח אל הלוחה םא IV. Adenosine 6 mg
לש הלופכ הנמ םינתונ תוקד המכ ירחא רזע אל הז םאו 12 mg . אל הלוחה םא
םינתונ סוניסל רזח verapamil .

**********************************************

7 ( syndrome ) WPW ( White - Parkinson - Wolff
ECG : םינוירטירק השולש : 1 ( חוורמ PR רצק ) sec .12 0 < ( , 2 ( ילג δ , 3 ( סקלפמוק
QRS בחר .
לופיט :
• ב הכלוה תטאה - AV-node ) ע " י Ca-antagonists, β-blockers ( , וא תטאה
ב הכלוה - bypass tract ) ע " י flecainide, quinidine .(
• שי םא AF , WPW , למשח תכמ תתל רשפא םייח ןכסמו ריהמ ירדח בצק .
• תתל רשפא ןכוסמ אל בצמה םא lidocaine (3-5 mg/kg) וא IV
procainamide (15 mg/kg) ךשמב 20 ירדחה בצקה תא טאהל םילוכיש תוקד .
• ןתמב רהזל ךירצ digitalis וא verapamil IV ל ןוכיסה ללגב - VF .
• Catheter ablation ה לש - bypass tract לעמב העפותה לע טלתשמ 90%
םילוחהמ , םייטמוטפמיס םילוחב הריחבה לופיט תא הווהמו .


**********************************************
8 ( ) APC's ( atrial premature complexes
ECG : תיתיילע המיעפ יופצש המל םדקומ העיפומ , הליחתמ ב לג P הנוש הרוצ לעב
המ ילמרונ , ןכתיי PR רצק , סקלפמוק QRS ילמרונ . דעו תמדקומה המיעפה ןמ קחרמה
ןיקת הירחאלש תילמרונה המיעפל . לוכי םימייוסמ םישנאב ה תורשהל SVT .
הרעה : יטמוטפמיסא בורל . תויצטיפלפ תויהל לוכי .
תוביס : mitral stenosis , סיטידרקירפ , pulmonary hypertension .

לופיט :
• יטמוטפמיסא םא , לופיט ךירצ אל .
• רריע וא תויצטיפלפל םרג םא SVT םיררועמ םיטנלומיטס תוהזל ךירצ
) לוהוכלא , ןושיע (... םקלסלו , תתל רשפא הלאכ ןיא םאו β-blockers .
ירדח רוקממ בצק תוערפה
1 ( Ventricular premature complexes (VPC’s)
2 ( Ventricular tachycardia (VT)
3 ( Accelerated idioventricular rhythm
4 ( Ventricular fibrillation (VF)


) s ’ VPC ( Ventricular premature complexes
תוביס : תינוציק הידרקידרבל הבוגתכ יוציפ , ףירח םטוא , רדחב המזירנא , תויתפוימוידרק .
ECG : יופצש המל תמדקומ המיעפה , ילג ןיא P , סקלפמוק QRS הרוצב הנוש
ילמרונהמ תיתועמשמ . תילמרונה המיעפל דע לדגומ חוורמ שי לולכמה רחאל
וירחאלש " : יוציפ חוורמ ."
לופיט :
• לופיט ךירצ אל יטמוטפיסא .
• רשאכ VPC ץמאמ ןמזב הרוק , MVP רתי וא - תתל רשפא תויסירת β-
blockers . םע םישנאב תיבבל הלחמ .
• VPC’s ימואתפ אלו ימואתפ יבבל תוומל ןוכיסה תא םילעמ ההובג תורידתב .
תתל רשפא הלא םילוחל lidocaine וא procainamide .

**********************************************




) VT ( Ventricular tachycardia
ECG : דב בצק " ריהמו רידס כ ) bpm 100 > ( , ילג ןיא P , םיבחר םיסקלפמוק , תרוצ
ההז תויהל הלוכי םיסקלפמוקה (monomorphic) הנוש וא (polymorphic) . ילג T
םיכופה .
םיוולנ םיאצממ : הרכהב העיקש , לב הדירי " ד , המישנ תקספה , ינלוח עקר , תובקעב העפוה
הברה VPC’s . לש בצמ וא הימכסיאל םורגל הלוכי collapse ימנידומה .
לופיט :
• טפמיסא םא אלא לופיט ךירצ אל עקרב תיבבל הלחמ אלל םישנאב יטמו שי םא
LQTS .
• VT עקרב תיבבל הלחמ אלל יטמוטפמיס : β-blockers, verapamil,
amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmics .
• VT עקרב תיבבל הלחמ םע יטמוטפמיסא : procainamide וא ICD ) םא ףידע
ןיא CI .(
• VT ימנידומיה תוערפה םע ת , חומל היזופרפב הדירי , וא הימכסיאל תודע CHF
למשח תכמ אוה לופיטה .

**********************************************
Accelerated idioventricular rhythm
דב תיטנאיזנרט הערפה " תחתפתמ אלו תוימנידומה תוערפה וא םימוטפמיסל תמרוג הניאו כ
ןוויכל VT וא VF . ירחא רקיעב MI , הרה ךלהמב רקיעב - היזופרפ .
ECG : ילג ןיא P , בצק bpm 120 - 40 , תילמרונ אל הרוצב םיבחר םיסקלפמוק , דב " כ
מ תוחפ ךשמנ - 20 sec , ילג T םיכופה .
לופיט : דב " לופיט ךירצמ אלש יטמוטפמיסא כ , לופיט ךירצ תוימנידומה תוערפה שי םא .
ןתמ atropine גתהל ךכו סוניסה בצק תא ץיאהל לוכי ירדחה בצקה לע רב .


*********************************************
) VF ( Ventricular fibrillation
ה ירקמ בורל הביסה - SCD , אל םא תוקד המכ ךות תוומו הרכהב הריהמ העיקשל םרוג
לפוטמ .
ECG : םירורב םיסקלפמוק אלל תוועמ וק .
לופיט : בל יוסיעו למשח תכמ .




**********************************************















תופסות :

םילידבמ ךיא VT מ - SVT סקלפמוק םע QRS בחר ??
1 ( QRS>0.14 (sec) לש הנחבאב ךמות VT .
2 ( סקלפמוק םא QRS םירוביחה לכב יבויח אוה V1-V6 , םלוכב ילילש םא וא , ךמות הז
לש הנחבאב VT .
3 ( QRS ב ילילש - I, II, III לש הנחבאב ךמות VT .
4 ( דואמ ילאמש ריצ ) מ רתוי - -60° ( דואמ ינמי וא ) מ רתוי - +220° ( לש הנחבאב ךמות
VT .
5 ( QRS ונומ - וא יזאפ QR יב - ב יזאפ - V1 לש הנחבאב ךמות VT ) לש הרוצ RBBB
םע QRS ירט - לש הנחבאב תכמות יזאפ SVT היוקל הרבעה םע .(
6 ( R/S<1 וא QS ב - V1 הנחבאב ךמות לש VT .
7 ( לש הנחבאב תוכמות יוחיא ורבעש תומיעפ VT .
8 ( AV dissociation לש הנחבאב ךמות VT .
9 ( תחתמ ליג 35 ל תוריבסה תא דירומ - VT .
10 ( תוחכונ IHD וא CHF לש הנחבאב ךמות VT .
11 ( QRS ב יבויח - aVR לש הנחבאב ךמות VT .

6 לש הנחבאה תא םישוע הלא ךותמ םינוירטירק VT .
חפ מ תו - 4 לש הנחבאה תא םישוע םינוירטירק SVT .
***************************************************
יטנא לופיט - ב יטנלוגאוק - AF :

***********************************************************







םע םישנאב ץבשל ןוכיס ימרוג AF :

יטנא תופורת לש היצקיפיסלק - מתירא תוי :


Urinary tract infectious
הזנמנא
o ןתש – עבצ ) חירו ( , םד , תומכ , תופיחד , הבירצ , םיבאכ ןתש ןתמב
o םיבאכ הנותחת ןטבו םיינתומב
o םיימטסיס םימוטפמיס – םוח , תורומרמצ , תואקהו תוליחב , םילושלש
o םימוטפמיסה ועיפוה יתממ , ופירחה םאה ?
o העינמ יעצמאו ןימ יסחי
o םימדוק םיעוריא
o תולחמ עקר – DM , ןויריה , תונקורתהב הערפה , תוילכב םינבא , רטטק , תועודי תויגולורוא תויגולותפ , BPH ,
תינגוריונ הערפה םע תולחמ ) MS , מע יקתושמ " ש ...(
תודלומ תויגולותפ , תודליב םירזוח םימוהיז = < reflux
o ל םינמיס – CRF ) תוליחב , תושישת , דרג , הירוטקונ , היצנטופמיא , תוקצב , רצוק המישנ
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – םוח , ל . ד .
o ו םיינתומב םיבאכ / וא supra pubic
o םירבג – PR בקע המיסחל דשח שיו הדימב BPH , ל דשחב – prostatitis – הטטסורפה יוסיע
הדבעמ תוקידב
o תקידב dipstick
o פוקסורקימב תולכתסה ללוכ ןתש תקידב – ןובלח , םיטיצוקיול , םיטירטינ , RBC , ילילג ם .
o תיברתל ןתש
o הריפס – סיזוטיצוקיול , היליפוניזואא
o הימיכ – תוילכ ידוקפת שיו הדימב Recurrent UTI , העובק תיפוקסורקימ הירוטמה , ןגותפ
גירח , pyelonephritis , דרוי לש םוח o םד תיברת
תופסונ תוקידב
o US תוילכ תוילכ יופימ וא – םינבא תוארל רשפאמ , םילודיג .
DD
o Acute pyelonephritis
o Cystitis
o Prostatitis
o Urethritis
o Chronic pelvic pain syndrome – לש םינמיסו םיבאכ סיטיטטסורפ םיקדייח תחימצ אלל לבא םירזוח .
o Papillary necrosis – הירוטמה , תורומרמצו םוח .
o םינגותפה – ירקיעה ןגותפה – E.coli
םירזוח םימוהיז , המיסח וא םינבא , ו ילאימוקוזונ םוהיז / רטטק וא – םיקדייח Gram Neg. ומכ
Proteus , Klebsiella , Pseudomonas , Staph. Aureus ) תוילכה םוהיז לע בושחל ךירצ .(
ילירטס ןתשו םימוטפמיס – Chlamydia trachomatis , Nisseria gonorroeae , Herpes
לופיט
o Acute uncomplicated cystitis – Trimetoprim (TMP)-Sulfametazole (SMX)
o Acute uncomplicated pyelonephritis – Quinolone וא IV ceftriaxone ח . פ + TMP-SMX PO
ל דשח וא הפירח הלחמב - urosepsis - Quinolone וא IV ceftriaxone םוחה תדיריל דע + TMP-SMX PO
םייעובש ךשמל .
o Complicated UTI – PO ב – Quinolone / Ciprofloxacin 10-14 םוי .
ל דשח וא הפירח הלחמ – Urosepsis – IV Ampicillin +Gentamicin םוחה תדיריל דע + TMP-SMX PO
םייעובש ךשמל .
o ןוירהב םישנ – א הירוארטקבב לופיט - תיטמוטפמיס – Amoxicillin וא Cephalosporin .
ןוירהב םישנב םירזוח םימוהיז – לש ךומנ יטקליפורפ ןונימ Nitrofurantoin .
o Prostatitis – Fluoroquinolone , Cephalosporins III וא Aminoglycosides .
o CPPS – 4-6 ש תועובש ל Erythromycin , Doxycycline , TMP-SMX .


Valvular disease
- 1 -
Mitral stenosis

תויגולויתא :
o RF
o ילטינגנוק – רידנ דואמ
הזנמנא
o ץמאמב רקיעב םירמחומה המישנ רצוקו תואיר תקצב , תושגרתה , םוח , ןימ יסחיו ןויריה .
o תופייע , ימד תויהל לוכיש לועיש ) ליל ינשמ " יתאיר ד ( , המישנ ןמזב םיפוצפצ , תויצטיפלפ , PND , האינפוטרוא .
o מי בל תקיפס יא ינמיס תינ – םיילגרב תוקצב
o עקר תולחמ – תודליב תיטמואר הלחמ , תורזוח ןורג תוקלד
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – ללגב רידס אל תויהל לוכי קפוד AF , הידרקיכט , ל . ד . ןיקת בורל
o תולכתסה – ב םילוחכ םירוזא םע תוקומס םייחל – severe MS
o תינמי הקיפס יא ינמיס – JVP רבגומ , ידבכ שדוג , וקצב םיילגרב ת , ןימימ רקיעב ילרואלפ לזונו תמיימ .
o תואיר – תחפומ סוטימרפ , םיסיסבב רקיעב םיצופצפ
o בל – ןימי רדח לש המרה , S
I,II
םישגדומ , S
II
לצופמ , opening snap , תילוטסאיד השווא ) לק ינפוג ץמאמב תקזחתמ ( ,
הלק תילוטסיס השווא
o Silent MS – ה רשאכ – CO תיתועמשמ הרוצב דרוי
ב הדבעמ תוקיד
o הריפס – םימוטפמיסב הרמחהל םורגל הלוכי הימנא
א . ק . ג – AF , P miteral ) ב יזאפ יב – V
1
( , ינמיס RVH – ינמי ריצ , R < S ב – V
1
, R < 5mm ב – V
1
ו – S ב קומע – V
6
.
תופסונ תוקידב
o CXR – בלה לצ לש ילאמשה לובגה רושיי , ילרק יווק תעפוה B , יתאיר שדוג ינמיס
o וקא בל – םתסמה תובעתה , לאמש הילע לש הלדגה
o רלפוד וקא – ץחלה טנאידרג תכרעהל .
DD
o Mitral valve prolapse – תילוטסיס השווא שיו הדימב
o Mitral regurgitation – הלוטסיסה לכ ךרואל איה השוואה .
o לי " רחא םרוג ללגב יתאיר ד
o Tricuspid stenosis
o ASD – ה לש הלדגה רדעיה – LA ו – Kerley B lines לע םידיעמ ASD .
לופיט
o הידרקיכט ןוגכ תוילעב ץחלה תא םילעמה םימרוגמ ענמיהל , םוח , תצמואמ תינפוג תוליעפ
o יתאיר שדוגב לופיטל חלמ תלבגהו םינתשמ
o β blockers הלוטסיסה תכראהו קפודה תטאהל
o שיו הדימב AF – םיטנלוגאוק יטנאב לופיט ו / ךופיה וא .
o Digoxin םילוחב םע AF ירדחה בצקה תא טאהל ידכ
o םתסמה חטששכ םתסמ תפלחה חותינ > 1.7m
2

o תיטקליפורפ הקיטויביטנא


Valvular disease
- 2 -
Mitral regurgitation
הזנמנא
o תופייע , השלוח , ץמאמב המישנ רצוק , האינפותרוא
o MR יטוקא – תחא תבב ינוציק המישנ רצוק תעפוה .
o עקרב – תודליב םיקרפ תקלד , תורזוח ןורג תוקלד , MI רבעב בחרנ , החפשמב תודלומ בל תולחמ ) HOCM ( , IE
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – טטומתמ קפוד , ל . ךומנ ילוטסאיד ד , PP הובג
o תואיר – תימואתפ הקיפס יאב תואיר תקצב
o בל – לאמש רדח תמרה , בחרו טסומ םלוה . ב – MR יטוקא – הילעה לש הבחרה ללגב םונרטסה לש המרה . S
I
שלחומ ,
טסיס השווא תילו סקפאב בגל תנרוק , S
II
תלצופמ , S
III
. תובקעב תשלחנ השוואה valsalva maneuver .
o תינמי הקיפס יא ינמיס – שודג דבכ , תמיימ , םיילגרב תוקצב , JVP
הדבעמ תוקידב
o הריפס
א . ק . ג – לג P בחר ) לש היצטליד LA ( , ינמיס LVH – S ב – V
1
+ R ב – V
5
וא V
6
< 35mm וא R ב – aV
L
< 11mm
תופסונ תוקידב
o CXR – ה לש הלדגה – LA , תואיר תקצב ינמיסו לאמש רדח לש הבחרה .
o בל וקא – ה תבחרה – LA , LV
o רלפוד וקא – םתסמה ךרד תיטנטיגרוגר המירז .
DD
o Aortic stenosis – לאמש רדח לש היפורטרפיה ינמיס
o Tricuspid regurgitation
o Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
o Atrial/ ventricular septal defect (ASD/ VSD)
לופיט
o תיטוקא העפוהב – תידיימ תיגרוריכ תוברעתה
o שיו הדימב יטנלוגאוק יטנא לופיט AF , לש הלדגה LA ...
o םינתשמו חלמ תלבגה
o ACE inhibitors
o Nitroglycerin = < ה תדרוה – afterload
o Digoxin י רדח לש דורי ילוטסיס דוקפת שי רשאכ ןימ
o ל יטקליפורפ לופיט – IE
o םע םתסמ תפלחה LVEF > 40%



Valvular disease
- 3 -
Aortic stenosis
הזנמנא
o פע םימוטפמיס תדאירט " העפוהה רדס י : angina pectoris , syncope , המישנ רצוק .
o םירחואמ םימוטפמיס – תושישתו השלוח , האינפוטרוא , PND
o תילאמש הקיפס יא ינמיס עיפוהל םג םילוכי , ינמיס MI ) הו הלוטסאידב םיהובגה םיצחלה ללגב – LVH (
o םומיד GI ) ב םגפו יעמב היזלפסידויגנא םע םיבר םירקמב ךלוה ילדיפסוק יב םתסמ – wVF (
o ימואתפ תוומ תויהל לוכי – רידנ , ץמאמב םידליב ץופנ רבכ םאו .
o עקרב – רגובמ ליג ) םתסמה תודייתסה ( , תיטמואר הלחמ ) םע בולישב קר בורל MS ( , םתסמ ילדיפסוקיב , HOCM
א הפוקת - הכורא דואמ תיטמוטפמיס .
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – יטיאו שלח קפוד =) Parvus tardus ( , ל תת " ד – severe AS
o יללכ – ירפירפ סיזונאיצ
o תואיר – דע יתאיר שדוג תואיר תקצב
o ןטב – לדגומ דבכ
o בל – םונרטסה לע טטר , טסומו םרומ בלה דוח םלוה , S
2
סח וא שלח ר ) ב – severe AS ןיא S
II
( , S
IV
, תילוטסיס השווא
םידיטורקל תנרוק ) ב תמלענ – severe AS ( , רחאל םתסמה תחיתפ לוק S
I
) עמשי אל רבכ הרומח תורציהב .(
הדבעמ תוקידב
o הריפס
א . ק . ג – ינמיס LVH ) SV1 + RV5-6 < 35 ( , םימדקתמ םירקמב לאמש רדח לע סמוע ינמיס – תוחינצ ST לג ךופיה םע T
םירוביחב I , aV
L
ו - V
4
-V
6
.
תופסונ תוקידב
o CXR – םתסמה לש היצקיפיסלק , לאמש רדח לש היפורטרפיה ינמיס .
o בל וקא – לאמש רדח ןפוד תובעתה , םתסמה ילע תובעתהו היצקיפיסלק .
o רלפוד וקא – פע ץחלה טנאידרג בושיחל " םתסמה לש םינפה חטש בושיחו םתסמה נ .
o רותנצ – ס תויצקידניאל םאתהב תויפיצפ .
DD
o Mitral regurgitation ) תילוטסיס השווא , תואיר תקצב (
o Angina pectoris
o HOCM
o ASD/ VSD
o Syncope תרחא הביסמ
לופיט
o תצמואמ תינפוג תוליעפמ ענמיהל שי
o ל יתעינמ לופיט – IE
o Digoxin לש דורי ילוטסיס דוקפת םע םילוחב LV
o םינתשמ חלמ תלבגהו דוגה תא דירוהל ידכ תוריהזב ש , ידמ רתוי ירדחה יולימה תא דירוהל אל לבא .
o םיטרטינ – ה לש םימוטפמיסה תדרוה - angina
o Statins – תימתסמה תורציההו תודייתסהה תומדקתה תא טאמ .
o יגרוריכ לופיט – םתסמ חטש םע םילוחב םתסמ תפלחה > 1cm
2
הבחרה םע םילוחו םייטמוטפמיסו poststenotic לש
א םה םא םג הטרואאה שרוש םייטמוטפמיס .
o Precutaneous balloon aortic valvuloscopy – תדלומ הלחמ םע םיריעצ םירגובמו םידליב .


Valvular disease
- 4 -
Aortic regurgitation
הזנמנא
o ץמאמב המישנ רצוק , תויצטיפלפ , םייתקועת םיבאכ
o הטרואאה לש היצקסידל םימיאתמה הזחה תיבב םיערוק םיבאכ ) ל םורגל לוכי – AR (
o עקר תולחמ – יס סיליפ , IE , Marfan’s syndrome , הזחה תיבב המוארט ) םתסמב הרישי העיגפ (
תילקיזיפ הקידב
o םידדמ – PP ↑↑ , דע עיגהל לוכי ילוטסיסה ץחלה 300mmHg , הלחמה תומדקתה םע , PP דרוי . Water hummer pulse ,
pistol shot pulse . סילרומפה לע האבו תכלוה השווא = < Dorsier sign . לה ןיב לדבה . ד . םיילגרל םיידיב ) Hill sign .(
o יללכ – שארה לש תודונת , Quinkie sign תועבצאב – קפודה תא םיאורו עבצאה לע םיצחול .
o תואיר – תקצב ינמיס
o בל – הטמלו הלאמש טסומו קזח םלוה , A
2
םלענ וא שלח , S
III
.
תושווא :
השווא ב תילוטסאיד – Lt. sternal border
המוד תילוטסאיד השווא לש וזל ל MS
א תילטרואא הנזאה תדוקנב תילוטסיס השוו – לש ומכ AS תנרוק אל לבא .
ע תושוואה תרמחה " ירפירפ חוכ תלעפה י , ע תושוואה תשלחה " י valsalva ) ה תדרוה – preload .(
הדבעמ תוקידב
o הריפס
א . ק . ג – ינמיס LVH ו – strain
תופסונ תוקידב
o CXR – לודג בלה לצ
o בל וקא – רדח לודג לאמש
o רלפוד וקא
DD
o Mitral stenosis
o תרחא הביסמ תילאמש הקיפס יא
לופיט
o ל ליבוהש םרוגב לופיט – AR ) סיטידרקודנא , סיליפיס (...
o דגנכ יטקליפורפ לופיט IE
o Anti coagulants
o תצמואמ תינפוג תוליעפ תלבגה
o םינתשמ - תדרוה afterload
o ACE inhibitors ל תדרוהל . ד . הו – SVR .
o Nifedipine ) רוטלידוזאו – Ca channels blockers .(
o Digoxin
o םתסמ תפלחה – ה קוח – 55 = < EF > 55% , EDV < 55cc םימוטפמיס שיש ינפלו .
o AR יטוקא – Sodium nitroprusside םבצמ בוצייל םייפורטוניא םירמוחו








You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->