‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫בדיקת הכתף‬
‫קינסיולוגיה של הכתף‬
‫ב‪ Acronio-Clavicular-‬ו‪ Sterno-Clavicular Joint-‬יש תנועות אקססוריות של הסקפולה‪ ,‬ללא‬
‫תנועה פיזיולוגית‪.‬‬
‫▪ ‪ .Saddle jt = Sterno-clavicular Joint‬כאשר הקלביקולה עושה תנועת ‪ Elevation‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Depression‬היא המשטח הזכרי (קמור)‪ ,‬ה‪ Glide-‬בכיוון הפוך לכיוון התנועה‪.‬‬
‫בתנועות ‪ ,Retraction/Protraction‬המשטח המפרקי של קלביקולה הופך לנקבי (קעור)‪ ,‬ההחלקה‬
‫בקלביקולה היא בכיוון התנועה הפיזיולוגית – תנועה קדימה מזיזה את משטח הקלביקולה קדימה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Acronio-Clavicular Joint‬יש ‪ Gliding‬של משטחים לכל הכיוונים‪.‬‬
‫▪ ‪ 6 – Glenohumeral Joint‬תנועות פיזיולוגיות‪.‬‬
‫תנועה במישור הסקפולה‪ Adduction + Flexion :‬או ‪.scuption‬‬
‫זהו מפרק מסוג ‪ .Ball & Socket‬האצטבולום הוא משטח נקבי‪ ,‬התנועה האקססורית בכיוון הנגדי‬
‫לתנועה‪.‬‬
‫רוטציה פיזיולוגית זה לא רוטציה אקססורית וזאת בגלל שיש צוואר וזה יוצר זווית‪ .‬התנועה‬
‫האקססורית במפרק בזמן רוטציה פיזיולוגית היא תנועה של ‪( Gliding‬כך עובד גם מפרק הירך‪,‬‬
‫לעומת מפרק הברך שבו אין צוואר – שם רוטציה פיזיולוגית היא גם רוטציה אקססורית)‪.‬‬

‫‪ .1‬הסתכלות‬
‫ההסתכלות מתחלקת להסתכלות כללית ומקומית‪:‬‬

‫הסתכלות כללית‬
‫רושם ראשוני שמקבלים מהמטופל בזמן הראיון‪ ,‬נתרשם בשימוש כללי של הגפה‪ ,‬הנעת הגפה‪,‬‬
‫החזקת הגפה‪,‬הצמדת גפה‪ ,‬מנח הגפה‪ ,‬התרשמות בזמן התפשטות‪.‬‬
‫הסתכלות מקומית‬
‫הסתכלות על הכתפיים‪ ,‬משווים בין שני הצדדים‪ .‬גם בגוף נורמאלי יש אסימטריות כתוצאה‬
‫מדומיננטיות שמשפיעה על מבנה הגפה והכתף‪ . .‬חשוב שיהיה לנו רושם מהו נורמאלי‪.‬‬
‫אם יש יד יותר דומיננטית וחזקה נראה מסה יותר גדולה של שרירים ‪ ,‬והכתף כתוצאה מכך תהיה‬
‫נמוכה יותר‪.‬‬
‫תוך כדי הסתכלות נוכל למשש כדי לחזק את הממצאים מההסתכלות‪.‬‬
‫נסתכל על הכתף והגפה מכל הכיוונים‪ .‬בהתחלה המטופל עומד‪ ,‬עם פיסוק קל‪ ,‬רצוי שכפות הרגליים‬
‫יהיו מתחת למפרק הירך (ראש הפמור באמצע הקו שעובר מה‪ ASIS-‬לפוביס‪ ,‬באמצע ה‪Inguinal -‬‬
‫‪ )Ligament‬עם כפות ידיים מתחת למפרק הירך‪.‬‬
‫המטפל מסתובב מסביב למטופל ע"מ לראות את כל הכיוונים‪.‬‬
‫בד"כ מתחילים את ההסתכלות בחלק הקדמי כדי שהמטופל יוכל לראות מה המטפל עושה ‪ ,‬ולאחר‬
‫מכן מסתכלים מהצד ומאחור‪.‬‬
‫אם למטופל קשה לעמוד‪ ,‬נבצע את ההסתכלות בישיבה או בשכיבה‪.‬‬
‫אם יש בעיה בכתף למטופל יהיה קשה לשכב על הבטן‪ ,‬לכן נעדיף שהמטופל ישכב על הגב‪.‬‬
‫(הכי טוב לבצע הסתכלות בעמידה ‪ ‬בישיבה ‪ ‬בשכיבה)‪.‬‬
‫כשיש בעיה או כשחושדים בבעיה בכתף יש להסתכל על כל הרביע‪.‬‬
‫נסתכל מפני השטח אל העומק‪:‬‬
‫▪ עור – צבע‪ ,‬פצעים‪ ,‬צלקות‪ .‬אפשר לבצע מישוש בהתאם למה שרואים‪ ,‬עדיף למשש כשהמטופל‬
‫נמצא בתנוחה הכי יציבה (שכיבה)‪.‬‬
‫▪ צורת הרקמה הרכה – צורה‪ ,‬נפיחות‪ ,‬שרירים (אטרופיה‪ ,‬בולט ‪ ,‬שקוע‪ ,)...‬ובמישוש נוודא את מה‬
‫שראינו‪.‬‬
‫▪ מנח מפרקים – נותן אינפורמציה רבה‪.‬‬
‫▪ מנח עצמות (‪.)Alignment‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫הסתכלות אנטריורית‪:‬‬
‫א‪ .‬גובה הכתפיים –‬
‫מניחים ידיים במקום הרלוונטי‪ .‬ניתן לעשות עם כל כף היד מקבילה לרצפה‪ ,‬אם אצבע או עם‬
‫אגודל‪ .‬מביאים עיניים לגובה הידיים‪ .‬יש לוודא שהראש שלנו ב ‪.Mid Position-‬‬
‫מסתכלים בין הידיים שלנו ומשווים את הגובה הנקודה הנבדקת וכך רואים אם הכתפיים באותו‬
‫הגובה או שאחת גבוהה יותר מהשנייה ‪.‬‬
‫בשלב זה לא ניתן לקבוע מה ו הצד הבעייתי ובכלל אין מסקנות מבדיקה פיזיקאלית‪ ,‬אל א חייבים‬
‫לחזק ממצא בעזרת ממצא נוסף (המסקנה היחידה שניתן להסיק בשלב זה היא לגבי אי שוויון‬
‫בגובה הכתפיים)‪.‬‬
‫כשבודקים את גובה הכתפיים מתייחסים לצד הלטרלי של הכתף ולא מתייחסים ל צורה של‬
‫טרפזיוס עליון‪.‬‬
‫ב‪ .‬צורת הכתף –‬
‫מדובר על החלק הלטרלי של הכתף – החלק העגול שבנוי מ‪,Acromion Process :‬‬
‫‪ Greater Tuberosity‬ו‪.Deltoid-‬‬
‫הצורה הנורמאלית היא צורה עגולה‪.‬‬
‫צורה לא עגולה יכולה להיגרם מאטרופיה של הדלטואיד‪,‬מתת‪-‬פריקה של מפרק הכתף (תלוי‬
‫בכיוון תת הפריקה – אם הכל שוקע כלפי מטה נראה שקע דיסטלית לאקרומיון)‪.‬‬
‫(פריקה – אובדן מגע בין משטחי המפרק‪ ,‬ואילו בתת פריקה יש עדיין מגע‪ ,‬אבל רק מגע חלקי בין‬
‫משטחי המפרק)‪.‬‬
‫אם הפריקה קדמית – יש שקע בקדמת ‪ Glenohumeral Joint‬ולכן נמשש כדי לדעת אם זה‬
‫אטרופיה או תת פריקה‪.‬‬
‫ג‪ .‬נפיחות תוך מפרקית ב‪– Glenohumeral Joint-‬‬
‫נראה רק אם יש כמות גדולה של נוזלים ומסה קטנה של שרירים‪ ,‬נראה נפיחות קדמית‪ .‬אם יש‬
‫מעט נוזלים לא נראה את הנפיחות‪.‬‬
‫בשאר מפרקי כתף (‪ )AC jt, SC jt‬נראה יותר בקלות את הנפיחות‪.‬‬
‫ניתן למשש ע"מ לחפש נפיחות‪.‬‬
‫ד‪ .‬מנח ה‪– Humerus-‬‬
‫המטופל עומד עם כפות הידיים לכיוון הגוף – במצב כזה‪ ,‬ה‪ Lesser Tuberosity-‬פונה קדימה‬
‫וזה נחשב כרוטציה ניטרלית (ה‪ mid position-‬של ההומרוס)‪.‬‬
‫בודקים האם ההומרוס אכן נמצא ברוטציה ניטרלית או שההומרוס ב‪ IR -‬או ‪.ER‬‬
‫במידה וההומרוס ב‪ ,ER -‬ה‪ Lesser Tuberosity-‬תפנה לטרלית‪ ,‬וההפך ב‪.IR-‬‬
‫ה‪ .‬הסתכלות על שרירים –‬
‫▪ ‪ – SCM‬זהו שריר שרלוונטי גם לכתף וגם לצוואר‪.‬‬
‫אם השריר בספאזם או מקוצר‪ ,‬הוא בולט יותר (בספאזם השריר יהיה קשה ובקיצור לא‬
‫בהכרח)‪ .‬בזמן פתולוגיה שריר עובר אטרופיה או ספאזם וזה תלוי בשריר‪.‬‬
‫אם השריר מאוד מקוצר – הוא מושך את הראש ל‪ Side Flexion-‬לצד איפסילטרלי‬
‫ולרוטציה לצד קונטרלטרלי‪.‬‬
‫אם השריר מקוצר מעט – הוא לא ימשוך את הראש‪ ,‬אל א ימשוך את החלק המדיאלי של‬
‫הקלביקולה כלפי מעלה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Pectoralis Major‬מסתכלים על השריר דיסטלית לקלביקולה בקדמת החזה ‪.‬‬
‫לחלק מהשריר יש נטייה להתקצר‪ .‬אם הוא בספאזם הוא בולט יותר (ובמישוש הוא יהיה‬
‫קשה) אם הוא אטרופי הוא יהיה שקוע ונראה שקע קצת דיסטלית לקלביקולה (בקדמת‬
‫החזה)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫הסתכלות לטרלית‪:‬‬
‫א‪– Acromion process .‬‬
‫במצב נורמאלי הוא אמור להיות במרכז היד והוא אמור לפנות לטרלית‪.‬‬
‫מרכז הכובד (‪ )CG‬אמור לחצות את האקרומיון (מרכז הכתף – ממבט לטרלי) ואת מפרק הכתף‬
‫ואת הזרוע‪.‬‬
‫אם אקרומיון פונה לטרלית נוכל לראות זאת ע"י הנחת אצבע על האקרומיון במישור סגיטלי‪,‬‬
‫החלק הקדמי והאחורי של האצבע באותו מישור‪.‬‬
‫אם סקפולה ב‪ Protraction-‬האצבע (החלק הקדמי) פונה קדימה והפוך ב‪.Retraction-‬‬
‫צורת העצם של אקרומיון יכולה להשפיע על המנח (אם יש איזושהי בליטה על אקרומיון) ולכן לא‬
‫נסיק מסקנה ממצא אחד עד שלא נבדוק את מנח הסקפולה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מנח ההומרוס ובעיקר הראש –‬
‫מתייחסים ליחס בין ראש ההומרוס לאקרומיון (קדימה מדי ‪ /‬אחורה מדי ‪ /‬נורמאלי)‪.‬‬
‫במצב נורמאלי הראש יהיה ב ‪ Mid Position-‬יחסית לאקרומיון ‪ ,‬במצב נורמאלי עד ‪1/3‬‬
‫מההומרוס יכול להיות קד מי ביחס לנקודה הכי קדמית של האקרומיון‪.‬‬
‫בד"כ אם זה אבנורמאלי אז הראש יהיה קדמי מדי לאקרומיון‪.‬‬
‫שמים אצבע על החלק הכי קדמי של ההומרוס‪ ,‬אגודל על החלק הכי אחורי ומחלקים דמיונית‬
‫לשלישים – מבצעים הערכה איזה חלק מההומרוס נמצא קדמי לאקרומיון‪.‬‬

‫הסתכלות פוסטריורית‪:‬‬
‫א‪ .‬התרשמות משרירים‬
‫ב‪ .‬התרשמות ממנח הסקפולה –‬
‫מצב נורמאלי – הסקפולה צריכה להיות בין ‪ Depression‬ל‪ .Elevation-‬הזווית התחתונה‬
‫צריכה להיות ב‪ T7-‬וה‪ Spine-‬בערך ב‪( T2-‬תלוי בגודל הסקפולה)‪.‬‬
‫במצב נורמאלי‪ ,‬הסקפולה תהיה בקצת ‪.Upward Rotation‬‬
‫אם הסקפולה יושבת על הגוף ‪ ,‬היא לא ישרה לגמרי כי היא יושבת על הצלעות ונראה קצת‬
‫‪.Protraction‬‬
‫יציבה לא טובה באזור טורקלי תשפיע על המנח של הסקפולה ולכן חייבים להסתכל גם על צלעות‬
‫וחוליות‪.‬‬
‫‪ Inferior Angle‬ו‪ Medial border-‬צריכים להיות צמודים לגוף – אם הם לא צמודים לגוף זה‬
‫יכול לנבוע משרירים או מיציבה‪.‬‬
‫במצב אבנורמאלי‪ ,‬הסקפולה יכולה להיות גבוהה או נמוכה מדי‪ ,‬ביותר מדי פרוטרקשן או‬
‫ריטרקשן‪.‬‬
‫המרחק בין חוליה ל‪ Medial Border-‬במצב נורמאלי הוא ‪ 2‬אצבעות או ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬תלוי בגודל‬
‫הסקפולה‪ .‬יכול להיות סיבוב ע ילי (‪ Glenoid‬כלפי מעלה)‪ ,‬סיבוב תחתון או ‪.Mid position‬‬
‫הגבול המדיאלי יכול להיות ‪ Winging‬אמיתי (כל הגבול בולט החוצה כתוצאה מחולשה של‬
‫‪ )Serratus Anterior‬ב‪( False Winging-‬רק ‪ Inferior Angle‬בולטת החוצה)‪.‬‬
‫ג‪ – Supraspinatus .‬בטן השריר נמצאת מעל ה‪ Spine-‬של הסקפולה – אם יש אטרופיה‪,‬‬
‫לפעמים ניתן לראות בעין ולפעמים נוכל להבחין גם בספאזם‪.‬‬
‫ד‪ – Infraspinatus .‬מתחת ל‪ Spine-‬של הסקפולה‬
‫ה‪ ,Posterior Deltoid .‬טרפזיוס‪ ,‬שרירים קטנים של עמוד השדרה‪...‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫הערות‬
‫א‪ .‬אם המטופל מעביר את משקל הגוף לאחת הרגליים‪ ,‬נשים ידיים על ‪ Iliac Crest‬ונעביר את ה‪-‬‬
‫‪ CG‬למרכז‪.‬‬
‫ב‪ .‬אם גבול לטרלי של הקלביקולה בולט יותר‪ ,‬אפשר לבדוק גובה כתפיים על הקלביקולה או מתחת‬
‫על אקרומיון‪ ,‬אבל לא על ההומרוס‪.‬‬
‫ג‪ .‬יש להסתכל במבט כללי על הזו וית (מנח) במפרק‪.‬‬
‫ד‪ .‬אפשר לחפש את ה‪ Lesser Tuberosity-‬עם ‪ 2‬אצבעות במגע רחב ובעדינות‪.‬‬
‫ה‪ .‬נסתכל אם יש קיפוזיס מוגבר‪.‬‬
‫ו‪ .‬על רוטציה נחליט לפי מרחק מהחוליות עד הגבול המדיאלי של הסקפולה (רואים לפי כיוון‬
‫האלכסון של גבול מדיאלי)‬
‫ז‪ .‬ריטרקשן \ פרוטרקשן נקבע לפי המרחק בין החוליות עד לגבול המדיאלי‪ ,‬יחסית לסקפולה‬
‫השנייה‪.‬‬
‫ח‪ .‬נבדוק איפה הצלעות יותר בולטות אחורה – זה יכול להשפיע על הזוית האינפריורית של‬
‫הסקפולה‪ ,‬ועל כל מנח הסקפולה כך שהיא תבלוט החוצה ‪.‬‬

‫‪ .2‬בדיקה אקטיבית באזור הכתף‬

‫תנועה בחגורת הכתף וב‪.Glenohumeral-‬‬

‫אפשר לבדוק ‪ 6‬תנועות אקטיביות של החגורה‪ .‬האינפורמציה מהבדיקה היא מוגבלת מאוד כי היא‬
‫יכולה לנבוע מכאב‪ ,‬הגבלה בטווח בגלל רקמות רכות במפרק או עקב חולשת שרירים‪.‬‬
‫כשניתן‪ ,‬נבדוק גם פאסיבי בסוף הטווח של ה תנועה האקטיבית – בודקים ‪ )EF( End Feel‬עם‬
‫‪.)OP( Over-pressure‬‬

‫אינפורמציה מהבדיקה‪:‬‬
‫▪ כמה המטופל יכול לעשות תנועה באופן אקטיבי – עם ‪ g‬מנוטרל או עוזר (לא נותן תשובה סופית‬
‫לגבי כוח השרירים)‪.‬‬
‫תנועות בעיתיות‪ ,‬ומה מגביל את המטופל (לפי פידבק מהמטופל)‪.‬‬
‫▪ התנהגות סימפטומים תו"כ ביצוע התנועה‪.‬‬
‫▪ איכות התנועה – תנועה במישור הנכון‪ ,‬תנועה חלקה‪...‬‬

‫בבדיקה‪ ,‬לפעמים התנועות פונקציונאליות יותר ולפעמים פחות‪.‬‬

‫בבדיקת כתף נבדוק‪:‬‬

‫▪ פלקסיה אקטיבית בעמידה או בישיבה ללא תמיכה לגב כדי ש הסקפולה תהיה חופשית ‪.‬‬
‫▪ אבדוקציה (תתבצע באופן טבעי עם ‪ – ER‬ללא בקשה מפורשת מהמטופל) – אבדוקציה היא איננה‬
‫תנועה פונקציונאלית‪ ,‬אך חשוב להתרשם מהתנועה הטהורה‪.‬‬
‫▪ ‪ ER = )HBN( Hand Behind Neck‬פונקציונאלי‬
‫▪ ‪ IR = )HBB( Hand Behind Back‬פונקציונאלי‬
‫▪ ‪Horizontal Adduction‬‬
‫את כל התנועות נבדוק אקטיבית וכשניתן גם פאסיבית ע"י ‪.OP‬‬

‫סדר הבדיקה‪:‬‬
‫▪ הסבר או הדגמה למה שרצוי‬
‫▪ נבקש מהמטופל לדווח על סימפטומים (שינוי‪ ,‬הקלה‪ ,‬החמרה) תו"כ הביצוע – נבדוק כל הזמן‪,‬‬
‫נסתכל על פני המטופל‪ ,‬סימפטומים בסוף תנועה ‪ ,‬מה קורה אחרי סיום התנועה וחזרת הגפה למנח‬
‫ההתחלתי (האם מתעורר סימפטום או שישנה הקלה) ‪.‬‬
‫▪ המטופל מבצע תנועה באופן טבעי‪ ,‬אם התנועה לא טובה‪ ,‬נתקן (מילולית ‪ /‬ידנית) ונבקש ביצוע חוזר‬
‫של התנועה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫▪ נתייחס לממצאים מהראיון‪ ,‬שישפיעו על מידת האגרסיביות בבדיקה ותשפיע על ההחלטה האם‬
‫לבקש תנועות חוזרות או לא‪.‬‬
‫▪ אם הוחלט לעשות ‪ ,overpressure‬המטופל נשאר בסוף טווח אקטיבי‪ ,‬מניחים את הידיים שלנו‬
‫במקום נכון‪ ,‬נבקש מהמטופל להרפות ונעשה ‪ .OP‬נתרשם מאיכות תנועה‪ ,‬סימפטומים תו"כ ומ‪.EF-‬‬
‫בסוף נשחרר לאט את הגפה ונחליט האם להחזיר את הגפה בצורה פאסיבית או שאחרי כמה‬
‫מעלות ראשונות המטופל יחזיר את הגפה באופן אקטיבי (נעדיף בד"כ אקטיבי) ‪.‬‬

‫הערות‪:‬‬
‫▪ חשוב להתרשם מהסקפולה ולכן היא צריכה להיות חשופה‪.‬‬
‫▪ פלקסיה –‬
‫נעשה השוואה בין הצדדים‪ .‬המטופל עם שתי הידיים צמודות לגוף ומבקשים ממנו להרים את שתי‬
‫הידיים ביחד תו"כ שהוא נשאר באותו המישור‪ .‬מתחילים מאפס ולא מאקסטנציה מלאה‪ .‬הפרש קטן‬
‫בין הצדדים הוא בגדר הנורמה‪ .‬מתרשמים מאיכות התנועה ומהנקודה שאליה מצליח המטופל‬
‫להגיע‪ .‬גם בחזרה מהפלקסיה מתרשמים מאיכות התנועה‪.‬‬
‫פאסיבי (‪ )OP‬נעשה קודם כל על הצד הפגוע כדי שלא תצטרך להישאר הרבה זמן למעלה – שמים‬
‫יד מקבעת על הסקפולה‪ ,‬אצבעות פונות לכיוון התקרה‪ ,‬לשים לב שהאצבעות לא על המפרק (‪.)GH‬‬
‫לוקחים את ההומרוס ביד השנייה‪ ,‬מבקשים מהמטופל להרפות וממשיכים את התנועה‪.‬‬
‫▪ אבדוקציה –‬
‫עומדים מאחורי המטופל ומתרשמים מאיכות התנועה בסקפולה ו במפרק ה‪.GH-‬‬
‫הסקפולה עושה מספר תנועות במהלך תנועת האבדוקציה בכתף‪ .‬הגבול המדיאלי והזווית‬
‫התחתונה נשארים צמודים לגוף‪.‬מתרשמים ובודקים האם יש ‪.Winging‬‬
‫לביצוע ‪ – OP‬יד מקבעת על החלק העליון ועל הגבול המדיאלי של הסקפולה (אצבעות בכיוון אופקי )‬
‫יד שנייה על ההומרוס ‪ ,‬ה‪ OP-‬בודק רק את ה‪( .GH-‬אקטיבי בודק גם חגורת כתף וגם את המפרק‪,‬‬
‫בפלקסיה ובאבדוקציה)‪.‬‬
‫▪ ‪– Hand Behind Neck‬‬
‫אם אפשר‪ ,‬מבצעים דו‪-‬צדדי (בשתי הידיים במקביל) ‪.‬‬
‫בודקים עד איפה היד יכולה להגיע וכיצד היא הגיעה – האם התנועה היא מהכתף‪ ,‬או קומפנסציה‬
‫ע"י המרפק או כף היד‪.‬‬
‫ביצוע ‪ – OP‬קיבוע באזור המרפק (אם אפשר)‪ ,‬קיבוע בגוף‪ ,‬תופסים את האמה דיסטלית ונותנים‬
‫לחץ רק לכיוון ‪ ER‬ע"י הבאת האמה אחורה‪.‬‬
‫▪ ‪– Hand Behind Back‬‬
‫מתרשמים עד לאן המטופל מגיע ואיך הוא מגיע לשם‪ .‬מוודאים שלא מתבצעת קומפנסציה‪.‬‬
‫מרכיבי התנועה הם‪ – IR + Ext + Add :‬ניתן לעשות ‪ OP‬על כל מרכיב בנפרד‪.‬‬
‫עבור ‪ OP‬ל‪ IR-‬יש להרחיק את האמה מהגוף‪ ,‬מקבעים את הזרוע‪ ,‬המרפק ואת הגוף לפי הצורך‪.‬‬
‫ככל שהתנועה תהיה איטית יותר נצליח להיכנס יותר לתוך הטווח‪.‬‬
‫▪ ‪– Horizontal Adduction‬‬
‫נבדוק חד‪-‬צדדי לסירוגין‪ .‬המטפל עומד בצד הנגדי לצד הנבדק‪.‬‬
‫יש להסתכל על הסקפולה ולוודא שאין פרוטרקשן ושהמטופל לא מרים את הכתף‪.‬‬
‫לביצוע ‪ – OP‬קיבוע של אזור הסקפולה בצד שבו עומד המטפל‪ ,‬תופסים את הזרוע והאמה‬
‫וממשיכים את התנועה‪ .‬אם יש חופשיות יתר בסקפולה‪ ,‬נקבע גם את הסקפולה השנייה‪.‬‬
‫בשלב כלשהו בתנועת האדוקציה‪ ,‬הסקפולה תתחיל לנוע וחשוב להרגיש תו"כ הביצוע מתי מתחילה‬
‫התנועה‪.‬‬

‫בביצוע תנועה אקטיבית מסתכלים‪ ,‬ובביצוע פאסיבי מרגישים!!!‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫‪ .3‬בדיקת תנועות פאסיביות‬

‫נבדוק תנועות טהורות בלבד‪.‬‬

‫בחלק הראשון של התנועה הפאסיבית שמהווה את רוב התנועה‪ ,‬היא תהיה די חופשית‪.‬‬
‫תוך כדי ביצוע נרגיש איכות תנועה‪ ,‬סימפטומים‪ ,‬ואם נמשיך תנועה בתוך ‪ End Feel‬וכשיש‬
‫התנגדות להמשך התנועה‪ ,‬נמשיך עד הסוף הטווח של ‪ ,over pressure‬נתרשם לגבי ‪ ,EF‬נקבל‬
‫תשובה על איכות התנועה‪ ,‬התנהגות הסימפטומים וטווח התנועה הקיים ‪.‬‬
‫אפשר לבדוק תנועות סקפולה ותנועה במפרק ה‪.GH-‬‬
‫מטופל יהיה בשכיבה‪ .‬אם המטופל שוכב על הגב המיטה נותנת תמיכה לסקפולה ואז ניתן למקד את‬
‫התנועה למפרק ה‪.GH-‬‬
‫כשהמטופל שוכב על הצד‪ ,‬עדיף לעמוד מקדימה וכך אפשר לתת תמיכה ‪.‬‬
‫על המטפל לעמוד כמה שיותר קרוב למטופל כשבודקים את תנועת הסקפולה‪.‬‬
‫תופסים את הסקפולה מלמעלה עם יד אחת ובזווית התחתונה של הסקפולה עם ה‪ web-‬של היד‬
‫השנייה‪ ,‬כמו‪-‬כן תומכים עם הגוף שלנו ביד המטופל‪.‬‬
‫▪ ‪ – Elevation‬המטפל נע עם כל הגוף וכך מניע את הסקפולה‪ .‬התנועה היא איטית‪ ,‬היד שנמצאת‬
‫בזווית התחתונה של הסקפולה נותנת את הדחיפה והיד השנייה מובילה את התנועה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Depression‬היד שמובילה את התנועה היא היד התחתונה‪ ,‬והיד העליונה דוחפת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Retraction‬הידיים של המטפל יוצרות מעין משולש והתנועה מתבצעת מהרגליים של המטפל‪.‬‬
‫▪ ‪Protraction‬‬
‫▪ ‪ Rotation‬כלפי מעלה וכלפי מטה‪ .‬התנועה מתבצעת ב‪ 3-‬מפרקים‪.‬‬

‫תנועות ב‪:Glenohumeral Joint-‬‬

‫▪ ‪– Flexion‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם ידיים צמודות לגוף‪ .‬מניחים כרית מתחת לראש ומוודאים שהיא לא‬
‫מפריעה לתנועה‪ .‬היד של המטפל שקרובה למטופל אוחזת פרוקסימלית בזרוע הדיסטלית והיד‬
‫השנייה של המטפל על האמה הדיסטלית (במידת הצורך גם בשכ"י)‪.‬‬
‫מתחילים את התנועה ממנח ניטרלי‪ .‬בסביבות ‪ 90‬מביאים את היד שקרובה למטופל לצד השני של‬
‫הזרוע (היד נמצאת בערך ב‪ 2/3-‬על הזרוע הדיסטלית)‪ .‬נכנסים עד לסוף טווח התנועה ונותנים ‪OP‬‬
‫עד להתנגדות מלאה‪ .‬אם המיטה מפריעה‪ ,‬המטופל ישכב באלכסון ומוציאים את היד מהמיטה‪.‬‬
‫גם ההחזרה של היד מתבצעת בצורה פאסיבית‪.‬‬
‫▪ ‪ Abduction‬טהור –‬
‫בערך ‪ 120‬מהתנועה הן מעלות טהורות שמגיעות מה‪.GH -‬‬
‫חייבים לקבע את הסקפולה‪ .‬מניחים יד באזור טרפזיוס עליון לקיבוע‪ .‬היד השנייה באחיזת מזוודה‬
‫מקבעת ומונעת תנועה של הסקפולה (לא דוחפת כלפי מטה)‪.‬‬
‫כשמרגישים שהסקפולה רוצה לזוז (לקראת סוף התנועה) נמנע תנועה בסקפולה‪ ,‬לא לדחוף את כל‬
‫הכתף כלפי מטה‪ .‬מפסיקים את התנועה כאשר אין יותר תנועה ב‪.GH -‬‬
‫▪ ‪– External Rotation‬‬
‫מרפק המטופל מכופף ב‪ 90-‬ומוצמד לגופו‪.‬‬
‫יד אחת מקבעת את הזרוע הדיסטלית ואת המרפק‪ .‬חשוב להסתכל על המטופל גם אם אנחנו‬
‫עומדים עם הגב למטופל‪ .‬יד המטופל כל הזמן על המיטה‪ .‬עדיף לעבוד עם האמה בכיוון התנועה‪.‬‬
‫▪ ‪– Internal Rotation‬‬
‫כשהטווח קטן‪ ,‬יש לבצע את התנועה עם יד צמודה לגוף‪.‬‬
‫אם הטווח גדול מ‪ ,45-‬הגוף של המטופל יפריע לביצוע התנועה‪ ,‬יש להוציא את היד מהמיטה‬
‫בהתאם לצורך (לאבדוקציה)‪ ,‬לבדוק עם גוניומטר מהי זווית האבדוקציה כדי לציין‪.‬‬
‫להסתכל על איכות התנועה ולהסתכל על קדמת ההומרוס ע"מ לוודא שההומרוס לא עולה (ראש‬
‫ההומרוס צריך להישאר באצטבולום) ‪ .‬יש לוודא שלא כל הגוף מתרומם‪.‬‬
‫▪ ‪– Horizontal Adduction‬‬
‫יד לטרלית שלנו ממוקמת דיסטלית והיד המדיאלית שלנו ממוקמת באזור הזרוע הדיסטלית‪ .‬מגיעים‬
‫ל‪ 90-‬פלקסיה‪ .‬מבצעים את התנועה עם האמה בכיוון התנועה‪ .‬ראש המטופל בכיוון הנגדי לתנועה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫‪ .4‬בדיקה סטאטית‬

‫בדיקה סטאטית בודקת רקמה מתכווצת‪ ,‬נתרשם מכוח השרירים ו מהסימפטומים‪.‬‬

‫ביצוע בדיקה בעמידה או בישיבה ללא תמיכה לגב ‪ .‬נבדוק אבדוקציה‪ ,‬אדוקציה‪.ER ,IR ,‬‬
‫נחפש בעיות מקומיות כמו קרע‪ ,‬צלקת‪ ,‬דלקות מקומיות‪.‬‬
‫דרגה ‪ - 1‬קרע מיקרוסקופי‬
‫דרגה ‪ – 2‬קרע חלקי‬
‫דרגה ‪ – 3‬קרע מלא‪ ,‬יכאב רק בשלב האקוטי‪.‬‬
‫כאב יכול לעשות אינהיביציה ול גרום לרושם לא נכון על יכולת השריר‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫נסביר למטופל מה הולכים לעשות – בודקים את יכולתו של השריר להתכווץ‪.‬‬
‫שמים ידיים במקום הנכון‪ ,‬ואומרים למטופל שי דווח על כאב‪ ,‬עוצמה‪ ,‬שינוי ‪.‬‬
‫מדריכים את המטופל לתת למטפל להזיז לו את היד; ואז מתחילים בהדרגה להתנגד‪.‬‬
‫העוצמה צריכה להיות גבוהה‪ ,‬אבל לא עד כדי כך שהיא תגרום לתנועה‪.‬‬
‫אם ההתנגדות לא גורמת להגברת הכאב‪ ,‬נשארים במקום ‪ 5-10‬שניות‪ .‬אם יש כאב אין טעם‬
‫להמשיך‪.‬‬
‫בסוף משחררים לאט כשיש הרפיה מלאה‪ .‬שואלים שוב לגבי הסימפטומים‪ .‬יש לשאול את המטופל‬
‫לגבי כאב גם בשחרור‪ ,‬במידה וכן – הבדיקה נחשבת לחיובית‪.‬‬
‫לא בודקים פלקסיה ואקסטנציה כי ‪ 4‬התנועות שעושים מכס ות למעשה את כל השרירים‪.‬‬
‫אם יש בעיה בפלקסיה – השריר הבעייתי הוא ‪( Biceps‬בד"כ בגיד של ה‪ )Long Head-‬ויש דרך‬
‫טובה יותר לבדוק אותו – עושים מת יחה של ‪ – Biceps‬הכתף באקסטנציה‪ ,‬המרפק באקסטנציה‬
‫ופרונציה – מתנגדים לפלקסיה דרך האמה‪ ,‬תוך כדי הפעלת פלקסורים עם התנגדות – אורך הבטן‬
‫של השריר מתקצר והגיד נמתח – אם יש בעיה בגיד זוהי הדרך היעילה ל הפיק את הכאב‪.‬‬
‫‪– Abduction‬‬
‫אפשר לבצע דו צדדי או חד צדדי‪ ,‬תלוי אם אנחנו רוצים לדעת יותר על הכוח או יותר על סימפטומים‪.‬‬
‫מתנגדים פרוקסימלית למפרק – כדי לערב מפרק אחד‪.‬‬
‫יש להוציא את המרפקים שלנו אם נרצה להוסיף יותר כוח‪.‬‬
‫המטופל עובד לפי עוצמת ההתנגדות שלנו‪ .‬כל פעם נשארים ‪ 5‬שניות‪ .‬המטפל עומד מאחורי‬
‫המטופל‪ .‬אם בודקים חד צדדי נותנים תמיכה באגן של הצד הנגדי‪.‬‬
‫‪– Adduction‬‬
‫להרחיק ידיים קצת מהגוף‪ ,‬משלבים ידיים שלנו ‪ ,‬התנגדות פרוקסימלית למ רפק‪.‬‬
‫חד צדדי – קיבוע באגן באותו הצד‪.‬‬
‫כשלא מרוצים מהביצוע‪ ,‬מבקשים להרפות ומתחילים מחדש‪.‬‬
‫רוטציות –‬
‫מרפקים ב‪ 90-‬צמודים לגוף‪.‬‬
‫ב‪ – ER-‬ידיים באמה דיסטלית‪ .‬חד צדדי – קיבוע אגן נגדי‪.‬‬
‫ב‪ – IR-‬דו צדדי – ידיים משולבות ; חד צדדי – קיבוע באותו הצד‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫בדיקת הכתף – סיכום‪:‬‬

‫▪ הבדיקה תמיד מתחילה בראיון‬

‫▪ הסקת מסקנות ותכנון הבדיקה הפיזיקאלית‬
‫▪ בדיקה פיזיקאלית‬
‫▪ הסקת מסקנות מהבדיקה הפיזיקאלית‬
‫▪ תכנון הטיפול‬

‫‪ .1‬ראיון‬

‫▪ חומרת הבעיה‬
‫▪ גריות‬
‫▪ אופי הבעיה‬
‫▪ מקור הבעיה – אזור‪ ,‬מבנה‪ ,‬רקמה בעייתית‬
‫▪ גורמים המשפיעים על הבעיה הנוכחית או שגרמו לבעיה הנוכחית ‪.‬‬
‫חומרת הבעיה‪ ,‬גריות ואופי הבעיה עוזרים למקד את הבעיה הקיימת עד לגבול מסוים‪.‬‬
‫דברים שיעזרו להגיע למסקנה ספציפית יותר ‪:‬‬
‫▪ מיקום הסימפטומים‬
‫▪ התנהגות הסימפטומים‬
‫▪ קשר בין תנוחה לכאבי לילה ‪.‬‬

‫מיקום הסימפטומים‪:‬‬
‫▪ בעיה ב‪ – Sternoclavicular Joint-‬נצפה שיהיה כאב מקומי מעל אזור המפרק‪ .‬אם יש כאב‬
‫מושלך או מוקרן לאזור זה ולאו דווקא הבעיה באותו המפרק‪ .‬אם הכאב מושלך הוא יהיה דיסטלית‬
‫למפרק עצמו – הכאב יורגש באזור קדמת החזה‪( .‬הכאב יכול להיות מקומי ‪ /‬מושלך ‪ /‬מקומי ‪+‬‬
‫מושלך)‪.‬‬
‫▪ בעיה ב‪ – Acromioclavicular Joint-‬בכאב מקומי הכאב יהיה ממש מעל המפרק‪.‬‬
‫כאב מושלך יהיה בדרמטום ‪( C4‬זהו הדרמטום של המפרק) פרוקסימלית למפרק‪.‬‬
‫▪ בעיה ב ‪ – Glenohumeral Joint‬כאב מקומי יכול להיות בשטח ש על פני המפרק או עמוק‬
‫במפרק‪ .‬כאב מושלך יהיה בדרמטום ‪ ,C5‬בעיקר לאורך הצד הלטרלי של היד‪ ,‬הכאב יהיה עד בסיס‬
‫האגודל ולא יכנס לאזור האצבעות‪ .‬הכאב לא חייב להיות לכל האורך של היד‪ ,‬יכול להיות יותר‬
‫פרוקסימלי או יותר דיסטלי‪.‬‬
‫אם הכאב מתחיל באזור דיסטלי ובמהלך הטיפולים עובר לאזור פרוקסימלי יותר‪ ,‬זה נחשב‬
‫להתקדמות בטיפול‪ .‬כלומר – ככל שהכאב קרוב יותר למפרק הבעייתי זה נחשב לשיפור ( כי הוא‬
‫יותר קרוב למקור הבעיה)‪.‬‬
‫▪ בעיה ברקמה מתכווצת כלשהי – אם הבעיה בבטן השריר נצפה שהכאב יהיה מקומי או קרוב לאזור‬
‫הבעייתי‪ .‬אם הבעיה בגיד – הכאב יכול להיות מקומי או מושלך‪.‬‬
‫▪ ‪ – Impingement‬יגרום לכאב בהתאם לרקמה הבעייתית‪.‬‬
‫‪ – Subacromial Impingement‬כאב מקומי בד"כ‪ ,‬לעיתים מושלך‪.‬‬
‫‪ – Subcoracoid Impingement‬נצפה לכאב מקומי באזור ה‪( Coracoid-‬יכול להיות גם‬
‫מושלך)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Unstable Shoulder‬כאב שקשה למקמו בד"כ‪ ,‬בד"כ עמוק בתוך מפרק ה‪.GH-‬‬
‫כאשר הכתף איננה יציבה‪ ,‬לפעמים זה גורם לצביטה‪ ,‬בהתאם למבנה שנצבט יהיו כאבים‪.‬‬
‫▪ מיקום הכאב לא נותן תשובה סופית על מקור הבעיה כי יש הרבה אזורי חפיפה של כאב‪ ,‬זה נותן‬
‫כיוון אך לא יותר‪ .‬בעיה בצוואר יכול ה לגרום להקרנת כאב לאזור הכתף‪ ,‬גם אזור המרפק יכול‬
‫להשליך כאב פרוקסימלית לכתף‪ .‬גם איברים פנימיים (לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬כיס מרה) יכולים להשליך כאב‬
‫לכתף – התנהגות הסימפטומים תכוון אותנו לבעיה פנימית‪ ,‬לדוג'‪ :‬בבעיה כרונית של הלב נצפה‬
‫שבהליכה ממושכת יוקרן כאב לכתף‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫התנהגות סימפטומים‪:‬‬
‫כאמור‪ ,‬התנהגות הסימפטומים עוזרת למקד את הבעיה‪.‬‬
‫התנהגות הסימפטומים = איך מתנהג הכאב במהלך היום‪ ,‬מבחינת תנועות‪ ,‬תנוחות‪ ,‬פעילויות וקשר‬
‫של זמן (יום‪ ,‬לילה) – נותן מידע יותר ספציפי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Subacromial Impingement‬יש צביטה של רקמות בין האקרומיון להומרוס – הצביטה היא‬
‫בעיקר של הגיד של ‪ Supraspinatus‬ושל ה‪.Subacromial Bursa-‬‬
‫למטופל יהיה קשה להרים את היד בכיוון אבדוקציה‪ ,‬תהיה בעיה בביצוע ‪ ,HBB‬אדוקציה‬
‫הוריזונטלית עם ‪( IR‬התנועה המשולבת חשובה למס' פעולות פונקציונאליות יומיומיות )‪.‬‬
‫▪ ‪ – Glenohumeral Joint Capsule‬בעיה בביצוע ‪ ,HBB‬פלקסיה‪ ,‬אבדוקציה‪ ,‬הרמת יד מעל‬
‫הראש יהיה בעייתי לבצע כל פעולה שתדרוש הרבה ‪ ER‬כמו ב‪.HBN-‬‬
‫ככל שהבעיה חמורה יותר (יותר דלקתית) מצפים שהכאבים יפריעו יותר – הפרעות שינה‪ ,‬כאבים‬
‫בבוקר ופונקציה מוגבלת יותר ‪.‬‬
‫ככל שהמרכיב הדלקתי פחות רציני והנוקשות דומיננטית יותר‪ ,‬מצפים שהכאב יפריע פחות ואילו‬
‫הפונקציה תפגע בגלל הנוקשות‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬במידה ויש כאב‪ ,‬מצפים שהכאב יופיע לקראת סוף‬
‫הטווח ופחות בתחילת או אמצע הטווח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Glenohumeral Instability‬התלונה הנפוצה ביותר היא על כאבים במהלך תנועה בכתף‬
‫(יכולה להיות כל תנועה) בד"כ באמצע הטווח‪ .‬מצפים שיהיה כאב חזק ופתאומי‪.‬‬
‫בתחילת ובסוף התנועה‪ ,‬הרקמות הרכות (קפסולה‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬שרירים) שתומכות במפרק נמצאות‬
‫במתח‪ .‬באמצע הטווח אין את המתח ולכן בחוסר יציבות יהיו תנועות א בנורמאליות במפרק שיגרמו‬
‫לצביטה של רקמה מסוימת ולכאב פתאומי וחד‪ .‬ישנם מקרים בהם יש כאב עמום במפרק שקשה‬
‫למקדו‪.‬‬
‫▪ בעיות ב‪ – AC Joint-‬תנועות שמפריעות הן אדוקציה הוריזונטלי ת‪ Elevation ,‬של הכתף‬
‫בפלקסיה ואבדוקציה בסוף הטווח‪ .‬בניגוד לבעיה של הקפסולה נצפה שבמקרה זה הטווחים בכתף‬
‫יהיו די טובים‪.‬‬

‫כאבי לילה‬
‫כשיש בעיה בשריר‪-‬שלד‪ ,‬כאבי הלילה נגרמים בגלל מצב דלקתי או עקב תנוחת שינה שלא מתאימה‬
‫לאותה הבעיה; כלומר – בעיה דלקתית או בעיה מכאנית‪-‬מבנית‪.‬‬
‫תנוחות שינה ובעיות ספציפיות‪:‬‬
‫▪ שכיבה על הכתף הבעייתית – יגרום לדחיסה ב ‪ ,GH-‬במיוחד אם הבעיה במשטחים המפרקיים ולכן‬
‫חשוב לברר במהלך הראיון איך המטופל ישן‪ ,‬אפילו להדגים את התנוחה‪.‬‬
‫כתוצאה ממנח המפרק נגרמת מתיחה של הרקמות הבעייתיות‪ .‬יכול להיות גם שיש רקמה מכווצת‬
‫מאוד ואז המנח מפריע‪.‬‬
‫▪ שכיבה על הצד הבעייתי עם היד מתחת לראש – בעייתי בעיקר כשיש ‪ Impingement‬כי התנוחה‬
‫גורמת לכך שדוחפים אקרומיון בתוך ה‪ Greater Tuberosity-‬וזה יגרום לצביטה כל הלילה‪.‬‬
‫▪ שכיבה על הגב עם כרית מתחת לראש – הגרביטציה מושכת את הכתף לכיוון המיטה וזה יכול‬
‫לגרום למתיחה של רקמות במהלך הלילה‪.‬‬

‫‪ .2‬בדיקה פיזיקאלית‬

‫מטרתה של הבדיקה הפיזיקאלית היא לתת דיאגנוזה ולקבוע מה הם הגורמים המשפיעים‪.‬‬

‫▪ מטופל עם אבחנה של ‪( Subacromial Impingement‬דלקת של גיד ‪– )Supraspinatus‬‬
‫קודם נטפל בדלקת (ע"י ‪ ,NSAID's‬טכניקות חשמל וכו') ואז נבדוק מה ו גורם לבעיה ובהתאם‬
‫נטפל‪.‬‬
‫יכולים להיות מס' גורמים לצביטה‪ :‬צורת אקרומיון ‪ ,‬חולשת שרירי סקפולה שעושים ‪.Upward Rot‬‬
‫▪ דלקת ב‪ Supraspinatus-‬כתוצאה משרירי ‪ RC‬חלשים (במצב תקין‪ ,‬שרירי ה‪ RC -‬מושכים את‬
‫ראש ההומרוס כלפי מטה) – תוך כדי פלקסיה ואבדוקציה ראש ההומרוס לא יורד בצורה נורמאלית‬
‫ויש צביטה ולכן יש לחזק את השרירים הללו‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫סדר הבדיקה‪:‬‬
‫מנסים להתחיל בעמידה‪ ,‬מבצעים כל שניתן בתנוחה זו ואח"כ עוברים לישיבה או לשכיבה כדי לא‬
‫לטרטר את המטופל‪.‬‬

‫א‪ .‬הסתכלות – עור‪ ,‬רקמות רכות‪ ,‬מנח מפרקים‬

‫▪ מנח ההומרוס – במצב נורמאלי מנח ההומרוס הוא בין רוטציה חיצונית לפנימית (רוטציה‬
‫ניטרלית) – כאשר צורת ההומרוס איננה נורמאלית זה עלול להטעות‪.‬‬
‫לא להסתכל על המפרק אלא כתף‪ .‬במצב תקין ה‪ Lesser Tuberosity-‬פונה קדימה‪.‬‬
‫במצב אבנורמאלי ההומרוס יהיה ברוטציה פנימית או חיצוני ת‪ ,‬נתקן את המטופל ואם הוא‬
‫מסוגל נבדוק איך הוא מרגיש – נברר האם הרוטציה המוגזמת נובעת מהרגל או מבעיה ‪.‬‬
‫בד"כ מנח אבנורמאלי של ההומרוס יהיה ב‪ ,IR-‬יכול להיות בגלל בעיה מבנית או בגלל קיצור‬
‫שרירים (בד"כ ‪ Pectoralis Major‬או לטיסמוס דורסי מקוצרים) ‪ -‬הסתכלות מקדימה‪.‬‬
‫מנח ראש ההומרוס מהצד – בודקים את היחס בין ראש ההומרוס לאקרומיון – במצב נורמאלי‬
‫ראש ההומרוס קדמי לאקרומיון לא יותר מ‪ 1/3 -‬מגודלו‪ .‬ברוב המצבים האבנורמאליים ראש‬
‫ההומרוס יהיה קדמי מדי‪.‬‬
‫מי ששומר על מצב נורמאלי אלו הרקמות הרכות שסובבות את המפרק‪:‬‬
‫מקדימה – קפסולה קדמית ו‪ ,Subscapularis-‬מאחורה – קפסולה דורסלית ושריר ה‪-‬‬
‫‪( .Infrapinatus‬הליגמנטים הם למעשה התעבות של הקפסולה )‪.‬‬
‫הומרוס קדמי מדי נגרם ע"י רקמות קדמיות ארוכות מדי או ע"י רקמות אחוריות קצרות מדי או‬
‫ע"י שילוב של שניהם‪ .‬אם הרקמה מאחור קצרה מדי‪ ,‬היא עגולה פחות ולא נותנת לראש‬
‫ההומרוס לשבת במקום הרצוי‪ ,‬היא למעשה דוחפת אותו קדימה ‪ .‬אם הרקמות ארוכות מדי‬
‫מקדימה‪ ,‬הן לא מחזקות את ראש ההומרוס ונותנות ל ראש לנוע קדימה‪.‬‬
‫▪ מנח הסקפולה – שרירי הסקפולה‪ AC ,SC ,‬הם ששומרים על מנח נורמאלי של הסקפולה‬
‫(קפסולה וליגמנטים של מפרקים אלה)‪.‬‬
‫מנח אבנורמאלי של הסקפולה יכול להיות כתוצאה מטראומה (שבר‪ ,‬פריקה) עם ריפוי‬
‫אבנורמאלי או יכול להיות כתוצאה משינוי באורך וכוח שרירי הסקפולה‪.‬‬
‫במצב נורמאלי הסקפולה נמצאת בין ‪ Elevation‬ל‪.Depression-‬‬
‫‪ Elevation‬מוגזם יכול לנבוע כתוצאה מבעיה מפרקית באחד ממפרקי החגורה או כתוצאה‬
‫מקיצור של שריר שמבצע ‪( Elevation‬בעיקר ה‪ Levator Scapulae-‬מאחר‬
‫והרומבואידים פחות בעיתיים)‪.‬‬
‫‪ Depression‬מוגזם נובע בד"כ מקיצור של ‪ Pectoralis Minor‬או יכול לנבוע ממסה‬
‫גדולה של שרירי הכתף באותו הצד (משקל השרירים יכול למשוך את כל היד ואת החגורה‬
‫לכיוון הרצפה)‪.‬‬
‫אדוקציה ‪ /‬אבדוקציה – במצב נורמאלי‪ ,‬הגבול המדיאלי של הסקפולה נמצא במרחק של כ‪5 -‬‬
‫ס"מ מה‪ ,Spine-‬והסקפולה נמצאת בין אדוקציה לאבדוקציה‪ .‬יותר מדי אדוקציה פחות נפוץ‬
‫(בד"כ אצל רקדנים‪/‬רקדניות בגלל יציבה)‪ .‬בשטח יותר נראה אבדוקציה מוגזמת – שנובעת‬
‫מחולשה של טרפזיוס אמצעי ותחתון או מקיצור של ‪ Pectoralis Minor‬או שניהם ביחד‪.‬‬
‫בעיות של רוטציה – במצב הנורמאלי הגבול המדיאלי אמור להיות די מקביל לעמוד השדרה‪,‬‬
‫ה‪ Glenoid -‬יפנה לטרלית‪ ,‬כלפי מעלה וקדימה בכמה מעלות‪ ,‬כלומר כמה מעלות של‬
‫‪ .Upward Rotation‬יותר נפוץ להיתקל בבעיה של ‪ Downward Rotation‬מוגזמת‬
‫שיכולה לנבוע מבעיה במבנה או במנח מפרקים (‪ )AC ,SC‬או מקיצור של ‪Levator‬‬
‫‪ Scapula‬ו‪( Pectoralis Minor-‬שרירים שמבצעים ‪ ,)DR‬קיצור של הרומבואי דים פחות‬
‫נפוצים‪ ,‬בנוסף‪ ,‬יכול לנבוע גם מ חולשה של שרירים המבצעים ‪Serratus Anterior – UR‬‬
‫או טרפזיוס עליון ותחתון‪.‬‬
‫‪ – True winging‬חולשה של ‪.Serratus Anterior‬‬
‫‪ – False Winging‬קיצור של ‪ Pectoralis Minor‬שמתחבר ל‪Caracoid Process-‬‬
‫ומושך אותו קדימה וכלפי מטה ‪ ‬ה‪ – Inferior Angle-‬בולט דורסלית‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫אקרומיון קדמי ‪ /‬אחורי – במצב תקין האקרומיון אמור לפנות לטרלית במבט מהצד‪.‬‬
‫אם האקרומיון פונה קדימה ‪ ‬הסקפולה באבדוקציה‪.‬‬
‫אם האקרומיון פונה אחורה ‪ ‬הסקפולה באדוקציה‪.‬‬

‫ב‪ .‬מישוש –‬
‫מתבצע גם במהלך ההסתכלות לחיזוק ממצאים – מתבצע בעמידה‪.‬‬
‫במישוש נבדוק טקסטורה של העור וטמפרטורה בשכיבה‪.‬‬
‫עליה בטמפרטורה מצביעה על דלקת‪ .‬אם הדלקת פעילה נצפה למצוא ממצאים נוספים שתומכים‬
‫בדלקת (בראיון ובבדיקה הפיזיקאלית) ‪.‬‬
‫ירידה בטמפרטורה מצביעה על בעיה באספקת דם‪.‬‬

‫ג‪ .‬בדיקת תנועות אקטיביות –‬

‫בד"כ לא נבדוק תנועות אקטיביות טהורות של הסקפולה‪.‬‬
‫תנועות של ‪ – GH‬פלקסיה‪ ,‬אבדוקציה‪ ,HBB ,HBN ,‬אדוקציה הוריזונטלית ‪.‬‬
‫אם יש תנועה שהתגלתה בראיון ככואבת ‪ ,‬נבדוק אותה בסוף כדי לא להחמיר את המצב בתחילת‬
‫הבדיקה‪ .‬נבדוק תנועות פונקציונאליות נוספות שכואבות למטופל‪.‬‬
‫בסוף כל תנועה אקטיבית נותנים ‪ ,OP‬כלומר "מלבישים" תנועה פאסיבית על תנועה אקטיבית‪.‬‬
‫(ניתן ‪ OP‬רק אם החלטנו לבדוק תנועה פאסיבית)‪ .‬לא נעשה את ‪ OP‬אם הגריות גבוהה‪.‬‬
‫אקטיבי נבדוק ‪ HBB‬ובפאסיבי נבדוק ‪ ER‬טהור‪.‬‬
‫בבדיקה פאסיבית כמו פלקסיה נבדוק כאשר המטופל שוכב והמיטה נותנת תמיכה חלקית‬
‫לסקפולה‪ ,‬לעומת זאת פלקסיה אקטיבית נבצע בעמידה‪.‬‬
‫כאשר יש תנועה אקטיבית נורמאלית (טווח‪ ,‬איכות נורמאלים ‪ ,‬ללא סימפטומים) – נעשה ‪ OP‬ללא‬
‫בדיקה פאסיבית‪.‬‬
‫בפאסיבי מרגישים את המפרק מתחילת התנועה ועד הסוף‪ .‬לכן‪ ,‬אם הגריות לא גבוהה כדאי‬
‫לבדוק הכול מאחר ומקבלים סטאטוס פונקציונאלי של המטופל‪ ,‬נדע איזו תנועה יותר בעיתית‬
‫ונקבל תשובה לגבי השליטה השרירית של המטופל‪.‬‬
‫תשובות מבדיקה של תנועה אקטיבית ‪:‬‬
‫* סטאטוס פונקציונאלי‬
‫* נדע איזו תנועה בעייתית יותר‪.‬‬
‫* תשובה על שליטה שרירית בזמן תנועה‪.‬‬
‫תשובות שנקבל לגבי הסקפולה בביצוע פלקסיה ואבדוקציה ‪:‬‬
‫* ‪ – Scapulo-Humeral Rhythm‬היחס לאורך טווח התנועה הוא ‪ 120 – 1:2‬מעלות מגיעות‬
‫מה‪ GH-‬והשאר מגיע מהסקפולה (‪ 60‬מעלות)‪.‬‬
‫בתחילת האבדוקציה (ב‪ 30-‬המעלות הראשונות) התנועה בסקפולה היא מעט שונה בין אדם‬
‫לאדם‪ .‬אחרי ‪ 30‬המעלות הראשונות של התנועה מתקיים במצב הנורמאלי ה‪.S/H Rhythm -‬‬
‫חשוב להתרשם ממה שקורה בשני הצדדים וממה שמתרחש בסקפולות‪.‬‬
‫* במהלך תנועת פלקסיה ואבדוקציה – הסקפולה מבצעת ‪ ,UR‬קצת אבדוקציה ומעט ‪elevation‬‬
‫אם זה לא קורה זה יכול לנבוע מנוקשות במפרקים של חגור ת הכתפיים‪ ,‬מחולשה או מקיצור‬
‫שרירים‪.‬‬
‫* תנועות חלקות של הסקפולה‪ ,‬חשוב להבדיל בין קונצנטרי ואק סצנטרי‪ .‬בד"כ בעיה באקסצנטרי‬
‫קשורה יותר לשליטת שרירים (תנועה לא חלקה קשורה תמיד לשליטת שרירים)‪.‬‬

‫ד‪ .‬בדיקת תנועות פאסיביות פיזיולוגיות –‬

‫בדקנו ‪ 6‬תנועות סקפולה ותנועות טהורות של ה‪.GH-‬‬
‫תו"כ ביצוע מחפשים תשובה על סימפטומים‪ ,‬טווח תנועה ו‪.EF-‬‬
‫בדיקה של תנועה פאסיבית פיזיולוגית מתבצעת אם אין ממצאים מגבילים – הבדיקה תמיד‬
‫כוללת ‪ OP‬ותחושת ‪ .EF‬מקבלים תשובה לגבי ה ‪ end feel‬ומה מגביל את התנועה‪.‬‬
‫טווח תנועה יכול להיות נורמאלי ‪ /‬היפו‪-‬מובילי ‪ /‬היפר‪-‬מובילי‪.‬‬
‫היפו‪-‬מוביליות לא תמיד מלווה ע"י כאבים‪ .‬היפר מוביליות (תנועת יות יתר) בעייתית בעיקר כשיש‬

‫‪11‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫חוסר שליטת שרירים ואי ן ייצוב של המפרק כתוצאה מכך‪.‬‬

‫חוסר יציבות כתוצאה מבעיה שרירית נקרא‪ :‬חוסר יציבות פונקציונאלית ‪.‬‬
‫הגבלה בטווח תנועה יכולה לקרות בתבנית קפסולרית או בתבנית לא קפסולרית‪.‬‬
‫תבנית קפסולרית – נגרמת עקב שינוי בכל סיבי הקפסולה או עקב נפיחות תוך מפרקית עם‬
‫נוזלים בכמות גדולה שלוחצים על סיבי הקפסולה ‪.‬‬
‫לכל מפרק תבנית הקפסולרית משלו‪ :‬ב –‪ GH‬התבנית הקפסולרית היא ‪.ER>Abd>IR‬‬
‫יכול להיות שגם שאר התנועות מוגבלות‪ ,‬אבל בקביעת תבנית קפסולרית מתייחסים רק לתנועות‬
‫אלה‪.‬‬
‫בודקים מהו הטווח שקיים בכתף הבריאה ומחשבים את היחס באחוזים של ההגבלה בכתף‬
‫השנייה – לדוג'‪:‬‬
‫‪ 90 = ER‬מעלות ; ‪ 120 = Abd‬מעלות ; ‪ 80 = IR‬מעלות‪.‬‬ ‫‪ Normal‬‬
‫‪ 45 = ER  Abnormal‬מעלות ; ‪ 90 = Abd‬מעלות ; ‪ 72 = IR‬מעלות‪.‬‬
‫; ‪.10% = IR‬‬ ‫; ‪25% = Abd‬‬ ‫אחוז ההגבלה ‪50% = ER ‬‬
‫בהגבלה בתבנית קפסולרית נצפה שה‪ EF -‬יהיה כאבים או מתיחה של רקמה רכה (הקפסולה)‪.‬‬
‫רישום של תנועה פאסיבית ‪:‬‬
‫▪ רישום של התנועה המבוצעת‪ ,‬הטווח‪ ,‬התנהגות הסימפטומים תו"כ התנועה ורישום ה‪.EF -‬‬
‫▪ דיאגרמת התנועה – בציר ה‪ – Y-‬עוצמת הכאבים (‪ )P‬וההתנגדות (‪ .)R‬בציר ה‪ – X-‬טווח‪.‬‬
‫‪ – R1‬המקום בטווח שבו מתחילים להרגיש את ההתנגדות לתנועה‪.‬‬
‫‪ – P1‬הנקודה בטווח בה התחיל כאב‪.‬‬
‫קו מקווקו – מציין את סוף הטווח הפאסיבי‪.‬‬
‫‪ – R2‬סוף הטווח שמוגבל ע"י התנגדות‪.‬‬
‫‪ – P2‬סוף הטווח בגלל כאב (יכול להיות מצב שבו אין התנגדות לתנועה כמעט‪ ,‬אבל הכאב בשיא)‪.‬‬
‫'‪ – P' / R‬כאב או התנגדות לא מקסימאליים‪.‬‬
‫דיאגרמת התנועה עוזרת להבין כיצד צריך לטפל במטופל – דוגמאות‪:‬‬

‫כדי להגדיל את הטווח יש לדאוג להוריד את ההתנגדות לתנועה‪.‬‬

‫אם ה‪ EF-‬הוא של מתיחה של רקמה רכה נבצע מתיחה‪.‬‬
‫כאבים לא מפריעים לנו במקרה זה‪ ,‬הגריות תהיה נמוכה והבעיה היא מכאנית יותר‬

‫הגורם המגביל הוא כאב ולא נוקשות‪ .‬ככל הנראה הגריות במקרה זה גבוהה‪.‬‬
‫כדי לשפר את הטווח נשתמש בטכניקות להורדת כאב (חשמל‪ ,‬תנועות אקססוריות‬
‫וכו'‪ .)...‬אם לא נוריד את עוצמת הכאבים הטווח לא ישתפר‪.‬‬

‫גם אם מחליטים לטפל בנוקשות כדאי לדאוג לעוצמת הכאבים‪.‬‬

‫הטיפול יהיה תלוי בגריות ובאופי הבעיה – ככל הנראה הטיפול יהיה גם בכאב וגם‬
‫בנוקשות‪.‬‬

‫במצבים כאלה נטפל בד"כ בנוקשות‪ .‬אולי נצליח להוריד את עוצמת הכאבים עם‬
‫הטיפול בהתנגדות‪.‬‬
‫אם הגריות נמוכה הנטייה תהיה להתחיל עם הנוקשות ע"מ לקבל תוצאות מהירות‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫ה‪ .‬בדיקת תנועה פאסיבית אקססורית –‬

‫בבדיקת תנועות אקססוריות מקבלים תשובות על ‪:‬‬
‫* ‪ – ROM‬כמה טווח יש יחסית לטווח הנורמאלי‪.‬‬
‫* סימפטומים תו"כ ביצוע התנועה‪.‬‬
‫* תשובה על איכות התנועה האקססורית‪.‬‬
‫מתי נבדוק תנועות אקססוריות ?‬
‫* במפרקים בהם אין שום דרך לבודד תנועה פיזיולוגית ( ‪.)AC ,SC ,ST‬‬
‫* כשיש תנועה מוגבלת ע"י ‪ EF‬של מתיחת רקמה רכה (‪.)STS‬‬
‫* כשיש תנועה פיזיולוגית פאסיבית שמוגבלת עם ‪ EF‬של ‪.Empty‬‬

‫במקרה בו התנועה הפיזיולוגית מוגבלת והאקססורית לא מוגבלת‪ ,‬סביר להניח כי גורם כלשהו‬
‫מחוץ למפרק הוא שמגביל את התנועה (אם היתה הגבלה מפרקית היינו מצפים שגם התנועה‬
‫האקססורית תהיה מוגבלת)‪.‬‬
‫אם התנועה האקססורית מוגבלת במפרק ‪ SC‬ובמפרק ‪ AC‬זה בהכרח סימן לבעיה מפרקית‪.‬‬
‫בעיה בתנועה אקססורית ב‪ GH -‬לא נובעת בהכרח בגלל המפרק אלא יכול להיות גם בגלל שינוי‬
‫ברקמות ארוכות – למשל בקיצור של ה‪ Infraspinatus-‬לא נצליח לעשות תנועה אקססורית‬
‫‪( A-P‬לא נצליח להניע את ראש ההומרוס אחורה)‪.‬‬

‫אילו תנועות אקססוריות נבצע ?‬

‫התנועות האקססוריות שניתן לבצע תלויות ברמות החופש במפרק‪ .‬במפרק ה‪ GH -‬ישנן הרבה‬
‫תנועות אקססוריות‪.‬‬
‫אם יש תנועה פיזיולוגית אחת שמוגבלת נשים דגש על התנועה האקססורית שמלווה את‬
‫התנועה הפיזיולוגית‪.‬‬
‫אם התנועה המוגבלת היא ‪  ER‬נבדוק תנועה אקססורית של החלקת ראש ההומרוס קדימה‬
‫(‪ .)P-A‬מביאים את הכתף לסוף ‪ ER‬פאסיבי שקיים ובנקודה זו נבדוק ‪ P-A‬ונבצע השוואה של‬
‫טווח התנועה ואיכות התנועה עם הכתף הבריאה (באותה הזווית)‪.‬‬
‫ישנה גישה נוספת שבה לא בודקים את התנועה האקססורית בסוף הטווח‪ ,‬אלא במקום אחר‬
‫לאורך הטווח הפאסיבי שקיים‪ .‬שתי הגישות נחשבות לגיטימיות‪.‬‬
‫הטווח האקססורי הגדול ביותר יהיה בתחילתו של הטווח הפיזיולוגי‪.‬‬
‫הטווח האקססורי הקטן ביותר יהיה בסוף טווח התנועה הפיזיולוגית‪.‬‬
‫בהרבה המקרים‪ ,‬טכניקת הבדיקה היא גם טכניקת הטיפול‪.‬‬

‫ו‪ .‬בדיקה סטאטית –‬

‫בדיקת סטאטוס של הרקמה המתכווצת‪ .‬מדובר על בעיות מקומיות כמו קרע קטן‪ ,‬דלקת‪ ,‬צלקת‪..‬‬
‫הכי חשוב להתרשם מסימפטומים ומכאבים‪ ,‬אך ניתן להתרשם גם מחוזק שרירים‪.‬‬
‫בודקים פלקסיה ואקסטנציה של המרפק‪ ,‬רלוונטי בגלל ה‪ Biceps -‬וה‪.Triceps-‬‬
‫בהתאם לתנועות הכואבות ניתן להתקרב לתשובה לגבי השריר הבעייתי‪.‬‬
‫לדוג'‪ :‬כאשר התנועות הכואבות הן ‪ ER‬ואבדוקציה הבעיה יכולה להיות ב‪– Supraspinatus -‬‬
‫נחזק את האבחנה ע"י מישוש של השריר (בטן או גיד) ונחפש את הנקודה הכואבת‪.‬‬
‫אם הבדיקה הסטאטית כואבת‪ ,‬נצפה שסוגים נוספים של בדיקות יכאבו‪ .‬לדוג'‪ :‬כשיש גיד או‬
‫שריר בעייתי‪ ,‬כשעושים תנועה אקטיבית וגורמים לכיווץ של השריר נצפה שיהיו כאבים בכיוון בו‬
‫השריר עובד‪ .‬יכול להיות שתנועה פאסיבית הפוכה תהיה מוגבלת בגלל בעיה בתוך הרקמה‬
‫המתכווצת‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬בדלקת בגיד של ה‪  Supraspinatus-‬יהיה כאב באמצע הטווח של אבדוקציה‬
‫אקטיבית‪ ,‬ובדיקה סטאטית של ‪ ER‬תהיה חיובית‪ .‬בדיקה פאסיבית של ‪ HBB‬יכולה לכאוב או‬
‫מוגבלת ובמישוש נמצא נקודות כואבות בגיד או בחיבור השריר לעצם‪.‬‬

‫השרירים הבעייתיים ביותר הם שרירי ה‪ RC -‬והראש הארוך של ה‪.Biceps-‬‬

‫‪13‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬

‫אם כל התנועות הסטאטיות כואבות‪ ,‬זה בד"כ נובע מדחיסה במשטחי המפרק או מ‪Bursitis -‬‬
‫(בכל תנועה סטאטית יהיה לחץ על ה‪.)Subacromial Bursa -‬‬

‫ז‪ .‬כוח שרירים –‬

‫‪ .1‬הערכה מבדיקה סטאטית‪.‬‬
‫‪ .2‬מבחני שרירים‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקות ספציפיות לשרירים ספציפיים‪ ,RC :‬טרפזיוס‪.Subscapularis ,Serratus Anterior ,‬‬

‫ח‪ .‬בדיקת אורך שרירים –‬

‫נבדוק שרירים ארוכים או קצרים מדי‪.‬‬
‫שריר ארוך מדי ‪ ‬לא יכול למלא את תפקידו כמייצב מפרק‪.‬‬
‫שריר קצר מדי ‪ ‬שרירים שנוטים להתקצר‪,Biceps ,Infraspinatus ,Pectoralis Minor :‬‬
‫‪.Pectoralis Major ,Levator Scapulae‬‬

‫ט‪ .‬בדיקות מיוחדות –‬

‫לכל אזור בגוף קיימות בדיקות מיוחדות שמבצעים רק כאשר חושדים בבעיה ספציפית‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגי טסטים ל‪:Impingement-‬‬
‫‪ – Neer Impingement Test‬המטופל עומד או יושב ומניחים יד על הסקפולה כדי למנוע‬
‫תנועה‪ .‬עושים ‪ IR‬מלא ופלקסיה מקסימאלית‪ .‬אם הבדיקה גורמת לכאב זוהי בדיקה חיובית (יש‬
‫צביטה בין האקרומיון להומרוס)‪ .‬כל הבדיקה פאסיבית‪.‬‬
‫‪ – Hawkins-Kennedy Impingement Test‬בדיקה שדומה לבדיקה של ‪ Neer‬אבל‬
‫בסדר שונה‪ .‬מביאים את הכתף ל‪ 90-‬מעלות פלקסיה בלי קיבוע לסקפולה‪ ,‬כשמגיעים ל‪90 -‬‬
‫מעלות עושים ‪ .IR‬בבדיקה חיובית יהיה כאב‪.‬‬

‫י‪ .‬מישוש – במהלך ובסוף הבדיקה לחיזוק של הממצאים‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬

‫בדיקת המרפק‬
‫מבנה אנטומי – יש קפסולה אחת שמכסה על ‪ 3‬מפרקים‪ :‬רדיוס‪-‬אולנה‪ ,‬הומרוס‪-‬רדיוס‪ ,‬הומרוס‪-‬אולנה‪.‬‬
‫אחרי טראומה – יש להיזהר שלא להיות אגרסיביים בבדיקה מאחר ואפשר לגרום להסתיידות של‬
‫שרירים‪.‬‬

‫ראיון‬

‫בד"כ הכאבים יהיו מקומיים‪ ,‬אך ישנם אזורים שיכולים להקרין על הכתף (צוואר‪ ,‬כתף ואברים‬
‫פנימיים) והמרפק יכול להקרין לשני הכיוונים‪.‬‬
‫לפעמים‪ ,‬לפי ממצאים‪ ,‬נסיק מסקנה של ‪ ,Tennis Elbow‬אך בפועל הבעיה נובעת מהצוואר (‪– )C5‬‬
‫נבחין לפי טיפול ניסיוני‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‬

‫הסתכלות‪:‬‬
‫נבצע בעמידה ובהליכה‪ ,‬נבדוק האם יש שימוש בגפה הרלוונטית בזמן הליכה‪ ,‬בזמן לבישת בגדים‪,‬‬
‫האם הגפה צמודה לגוף‪.‬‬
‫הסתכלות ספציפית – נבצע בעמידה אח"כ בישיבה או בשכיבה על הגב ‪.‬‬
‫מישוש תוך כדי הסתכלות – אפשר לבצע מישוש בעמידה‪ ,‬אך עדיף לחכות לישיבה‪/‬שכיבה כי‬
‫בתנוחות האלו יש תמיכה למרפק‪.‬‬
‫נסתכל על העור‪ ,‬צורת הרקמה הרכה (שרירים‪ ,‬נפיחות)‪ ,‬מבנה עצמות ומפרקים‪ ,‬יש להתייחס לכך‬
‫שיש צד דומיננטי מבחינת מסת שריר‪.‬‬
‫▪ נפיחות –‬
‫יש לקבוע האם קיימת נפיחות כללית (כל הזרוע ‪ /‬גפה) או ספציפית (מפרקית‪ ,‬רקמה אחת או‬
‫שתיים) – נפיחות מפרקית או חוץ מפרקית‪:‬‬
‫נפיחות מפרקית = נפיחות בין האולקרנון לקונדייל הלטרלי – בלחיצה הנוזלים יזוזו‪ ,‬אך יישארו בתוך‬
‫הקפסולה‪ ,‬יכול להיות גוש על האולקרנון‪ ,‬נפיחות של גיד או ליגמנט‪.‬‬
‫▪ מנח המפרק –‬
‫בעמידה‪ ,‬ידיים לצידי הגוף‪ ,‬אמה בסופינציה‪.‬‬
‫אצל גברים יש ‪( 0‬במרפק)‪ ,‬אצל נשים ‪ 5‬אקסטנציה‪.‬‬
‫‪( Caring Angle‬זווית נשיאה) – בודקים באקסטנציה וסופינציה‪ .‬זווית הנשיאה הנורמאלית אצל‬
‫גברים בין ‪ ,10-5‬אצל נשים בין ‪.10-15‬‬
‫זווית הנשיאה נעלמת כאשר האמה בפרונציה או כשהמרפק בפלקסיה‪.‬‬
‫לא ניתן להעריך את הזווית כשיש הגבלה בטווחי התנועה‪.‬‬
‫▪ דפורמציה במרפק = מנח אבנורמאלי‪.‬‬
‫דפורמציה של פלקסיה במרפק – אין אפשרות להגיע למנח נורמאלי של המרפק‪.‬‬
‫דפורמציה מתייחסת למה שקורה פאסיבית במרפק ‪ ,‬כלומר – בדפורמצית פלקסיה תנועת‬
‫האקסטנציה מוגבלת‪ .‬יכול לנבוע מקיצור פלקסורים‪ ,‬קיצור קפסולה‪ ,‬איחוי לא תקין של השבר‪ ,‬או‬
‫עקב נפיחות תוך מפרקית יחסית גדולה (ה‪ Resting Position-‬של המרפק זה פלקסיה)‪.‬‬
‫ה‪ EF-‬בתנועה פאסיבית תרמוז לנו אם הדפורמציה הפיכה או לא‪.‬‬
‫▪ ‪ – Cubitus Valgus‬יש יותר מדי ואלגוס במרפק‪ ,‬רואים אצל אנשים עם היפר מוביליות במפרק‪,‬‬
‫לא בהכרח פתולוגי‪ .‬הגורם לכך הוא בד"כ מבנה העצמות במפרק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Cubitus Varus‬זווית נשיאה קטנה יותר לעומת הגפה הבריאה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬

‫בדיקה של תנועות אקטיביות‪:‬‬

‫בשכיבה על הגב‪ ,‬נבדוק פלקסיה‪ ,‬אקסטנציה‪ ,‬סופינציה ופרונציה‪ .‬נשאל על סימפטומים בהתחלה‬
‫ובמהלך הבדיקה‪.‬‬
‫▪ אמה בסופינציה וכיפוף במרפק עד סוף הטווח – מסתכלים על קצב‪ ,‬מישור‪ ,‬ואיכות התנועה‪ ,‬אפשר לתת‬
‫‪.OP‬‬
‫קיבוע – יד מתחת לזרוע‪ ,‬יד שנייה על האמה הדיסטלית‪ .‬האמה שלנו בכיוון התנועה ונכנסים עד הסוף‬
‫באיטיות וכך גם לשחרר באיטיות‪ .‬לא מכניסים יד בין האמה לזרוע כי כך מגבילים את טווח התנועה‪.‬‬
‫אצל רוב האנשים ה‪ EF-‬בפלקסיה יהיה ‪ . STA‬אצל ילדים ואצל נשים רזות יהיה ‪ EF‬של ‪.Bone to Bone‬‬
‫▪ אמה ב ‪ mid position‬עם פלקסיה‪ .‬אפשר לעשות הכו ל בכיפוף אחד‪ ,‬פשוט חוזרים קצת לאקסטנציה ומשנים‬
‫את מנח האמה ושוב מביאים לסוף הטווח של פלקסיה‪.‬‬ ‫▪ אמה בפרונציה עם פלקסיה ו‪.OP-‬‬
‫▪ אקסטנציה בסופינציה – מבקשים מהמטופל ליישר את המרפק‪ ,‬אך אם יש הרבה טווח נוציא את‬
‫המרפק מחוץ למיטה וניתן תמיכה באמה הדיסטלית‪.‬‬
‫▪ סופינציה ‪ /‬פרונציה – מרפק ב‪ ,90-‬מבקשים מהמטופל לסובב את היד‪ .‬הרדיוס מסתובבת על‬
‫האולנה‪. .‬‬
‫עבור ‪ – OP‬שתי ידיים על האמה הדיסטלית וממשיכים עם התנועה‪ .‬כל הגוף יכול לנוע עם התנועה‬
‫לפי הצורך‪ .‬אם רוצים לתמוך בכף היד ‪ ,‬נקבע עם יד אחת ונבצע את התנועה עם היד השנייה‪.‬‬

‫בדיקה פאסיבית‪:‬‬
‫בדיוק כמו אקטיבית מבחינת האחיזות וקיבוע‪ .‬אם יש נוקשות בסופינציה‪/‬פרונציה נוכל לה רחיק את‬
‫המרפקים שלנו מהגוף וכך יהיה לנו יותר קל להתנגד לנוקשות במפרק‪.‬‬
‫בהסתכלות – האולקרנון בקו שבין האפיקונדיילים ובכיפוף האולקרנון יורד‪.‬‬

‫בדיקה סטאטית‪:‬‬
‫הבדיקה הסטאטית מבודדת דלקת‪ ,‬קרעים וצלקות ברקמה מתכווצת‪.‬‬
‫בדיקה חיובית היא בדיקה כואבת‪ .‬הבדיקה נותנת הערכה של כוח השרירים‪.‬‬
‫נבדוק ‪ 4‬תנועות‪ :‬פלקסיה‪ ,‬אקסטנציה‪ ,‬פרונציה‪ ,‬סופינציה‪.‬‬
‫נבדוק ‪ 4‬תנועות בשכ"י‪ :‬פלקסיה‪ ,‬אקסטנציה‪ ,‬דיביאציה אולנרית ורדיאלית‪.‬‬
‫מרפק‪:‬‬
‫מרפק ב‪ 90-‬ואמה ב‪ .Mid Position-‬בודקים את כל ‪ 4‬התנועות באותה הפוזיציה‪ ,‬ומשנים כיוון‬
‫בהתאם לתנועה הנבדקת‪ .‬אחיזה באמה דיסטלית (פרוקס ימלית לשכ"י)‪ ,‬אחיזה עם שתי הידיים עם‬
‫אצבעות שלובות ‪ .‬מנחים את המטופל‪" :‬אל תיתן לי להזיז לך את היד"‪ ,‬מגיעים למקסימום ללא‬
‫תנועה‪ ,‬נשארים במקום ‪ 5‬שניות ומשחררים לאט‪ .‬אם חושבים שתנועה מסוימת עלולה להכאיב‪,‬‬
‫נבצע אותה אחרונה‪.‬‬
‫שורש כף יד‪:‬‬
‫בשכיבה על הגב‪ ,‬עם מרפק ישר‪ ,‬אמה בפרונציה‪ ,‬שכ"י באקסטנציה קלה ‪ ‬זהו מנח תפקודי‪ .‬יש‬
‫לשמור על אצבעות רפויות‪ .‬באותו המנח נבדוק את ארבעת התנועות‪.‬‬
‫תמיכה על האמה‪ ,‬התנגדות דיסטלית לשכ"י של המטופל‪ ,‬בשחרור לא לתת לידו של המטופל ליפול‪.‬‬
‫המטופל‪ .‬בפלקסיה להקפיד לא לתת מגע עם האצבעות‪ ,‬אם זה קשה אז נסובב את הגפה ל‪Mid -‬‬
‫‪.Position‬‬

‫הכי חשוב זה להקפיד על הוראות ברורות למטופל‪ ,‬לברר כל הזמן לגבי כאבים‪ ,‬לבצע את השחרור‬
‫באיטיות ובתום השחרור לשאול האם יש כאב‪.‬‬

‫(בפרונציה נניח כף יד להתנגדות בצד הפלמרי של האמה‪ ,‬ובסופינציה נניח כף יד להתנגדות בצד‬
‫הדורסלי של האמה)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬

‫סיכום בדיקת המרפק‬

‫ראיון‬

‫בסופו של הראיון נרצה להגיע למסקנה שתעזור לנו בתכנון הבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬
‫בראיון נקבל אינפורמציה לגבי בריאותו הכללית של המטופל‪ ,‬ההיסטוריה של הבעיה‪ ,‬סימפטומים‪,‬‬
‫התנהגות סימפטומים‪ ,‬תפקוד יומיומי‪ ,‬הבעיה העיקרית שמפריעה למטופל‪.‬‬
‫ננסה להגיע למסקנה לגבי עניינים ספציפיים – לגבי סוג הכאב – האם הכאב דלקתי או מכאני?‬
‫בבעיה דלקתית – המטופל יתלונן על‪-‬כך שהאזור חם‪ ,‬כאבים במנוחה שלא קשורים בהכרח לפעילות‬
‫מסוימת‪ ,‬כאבים במהלך הלילה (נבקש מהמטופל להדגים כיצד ישן בלילה‪ ,‬אם שינוי תנוחה מקל על‬
‫הכאב סביר להניח שמדובר בבעיה מכאנית ולא בבעיה דלקתית)‪.‬‬
‫בעיה דלקתית גורמת להפרעה רצינית יותר בלילה (יכול להצביע גם על בעיה מטאבולית‪ ,‬גידול וכו'‪)..‬‬
‫המטופל יתלונן על כאבים בבוקר שעוברים לאחר זמן רב‪ ,‬אך חוזרים שוב במהלך היום‪.‬‬

‫בראיון יש לשאול‪:‬‬
‫▪ מה העומס שהמטופל רגיל להפעיל על המפרק‪ ,‬ומה המגבלות היום?‬
‫▪ אילו פונקציות מוגבלות? נשאל לגבי פונקציות ספציפיות כמו צחצוח שיניים‪ ,‬סירוק‪ ,‬אכילה‪ ,‬קימה‬
‫מהמיטה‪...‬‬
‫▪ נשאל את המטופל מה מפריע לו לבצע את הפעולה הספציפית‪.‬‬

‫‪Tennis Elbow‬‬
‫דלקת בעיקר בתחל של ‪.ECPB ,ECRL‬‬
‫הכאב יכול להיות מקומי בקונד ייל לטרלי‪ ,‬או הקרנה בצד הדורסלי של האמה‪ ,‬בכף היד בצד הדורסלי‬
‫ובאצבעות ‪ 3,4‬בכל המשטחים (סגמנט ‪.)C7‬‬
‫תהיה בעיה ‪ /‬כאב להחזיק דברים ביד‪ ,‬כי יש אקסטנציה קלה בשכ"י (זהו מנח תפקודי של היד כדי‬
‫שלא תהיה אי ספיקה אקטיבית‪/‬פאסיבית של השרירים) ‪.‬‬
‫בד"כ אין כאב באקסטנציה של המרפק‪ ,‬אלה באקסטנציה של שכ"י‪.‬‬
‫אופייני כאבים פתאומיים (‪ )twinge‬חזקים ולפעמים בעקבות הכאב הפתאומי מפילים חפצים‬
‫שמחזיקים ביד ‪ ‬משפיע על התפקוד‪.‬‬

‫השלכה של הכאב מאזורים אחרים‬

‫בעיה במפרק ה‪ GH-‬יכולה להקרין למרפק כי מדובר בסגמנט ‪ ,C5‬הצוואר יכול להשליך למרפק ולכן‬
‫תמיד נבדוק את הצוואר בדגש על ‪.C5‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‬

‫בכתף בדקנו תנועות שונות בבדיקה האקטיבית ותנועות שונות בבדיקה הפאסיבית כי בדקנו פונקציה‬
‫ותנועות טהורות‪ .‬במרפק בד"כ בודקים את אותן התנועות לאקטיבי ולפאסיבי‪ ,‬אין צורך בד"כ לבדוק‬
‫גם אקטיבי וגם פאסיבי או לפחות לא לעשות פעמיים ‪.OP‬‬
‫תנועה אקטיבית לא בהכרח בודקת את יכולת השרירים לבצע תנועה מסוימת אלא היא בודקת את‬
‫יכולת הנבדק לבצע את התנועה – לדוגמא‪ :‬בביצוע פלקסיה בשכיבה על הגב – הפלקסורים עובדים‬
‫עד ‪ 90‬ואח"כ האקסטנסורים עובדים אקסצנטרית ולכן לא תמיד השרירים עושים את הפעולה‬
‫הנבדקת‪.‬‬
‫הבדיקה הפאסיבית נותנת לנו את תחושת המפרק לאורך כל הטווח‪.‬‬
‫אם בבדיקה האקטיבית איכות התנועה וטווח התנועה נורמאליים ואין סימפטומים – לא נעשה‬
‫פאסיבי‪ ,‬אלה רק אקטיבי ‪.OP +‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬

‫טווחים פונקציונאליים במרפק‪:‬‬

‫▪ פלקסיה לתפקוד יומיומי – ‪.130‬‬
‫▪ אקסטנציה לתפקוד יומיומי – ‪( 30‬חסרות ‪ 30‬מעלות כדי להגיע ל ‪)0‬‬
‫▪ סופינציה‪/‬פרונציה – ‪ 50-60‬מעלות‪ ,‬קשה מאוד לתפקד כאשר הטווח אינו מלא בעיקר בסופינציה‬
‫לכן רצוי שהטווח יתקרב לטווח המלא ‪.‬‬

‫‪End Feel‬‬
‫▪ פלקסיה ‪ Bone to Bone -‬כשאין מסת שריר (אצל אנשים רזים)‪ ,‬אבל בד"כ ה‪ EF-‬יהיה ‪Soft‬‬
‫‪.)STA( Tissue Approximation‬‬
‫▪ אקסטנציה – ‪ Bone to Bone‬פתאומי (לפעמים נרגיש לפני ה‪ EF-‬תחושה של ‪Soft Tissue‬‬
‫‪.)STS – Stretch‬‬
‫▪ סופינציה‪/‬פרונציה – ‪.)STS( Soft Tissue Stretch‬‬
‫בפרונציה ‪ end feel‬יותר קשה והטווח קטן יותר בד"כ בגלל הקפסולה‪.‬‬
‫הגבלה בפרונציה תשפיע על בדיקת פלקסיה בפרונציה ולכן נצטרך לשקול אם בכלל לבדוק פלק סיה‬
‫בפרונציה‪ .‬הקפסולה נמתחת יותר בפרונציה‪.‬‬

‫הגבלה בתבנית קפסולרית‬

‫סיבות להגבלה בתבנית קפסולרית ‪:‬‬
‫▪ נפיחות תוך מפרקית (הגבלה בתנועה שהכי מותחת את הקפסולה)‬
‫▪ שינויים בכל סיבי הקפסולה (פיברוזיס‪ ,‬הידבקויות‪.)...‬‬
‫תבנית קפסולרית במרפק (מפרק בין הומרוס לאולנה) – פלקסיה מוגבלת יותר מאקסטנציה‬
‫תבנית קפסולרית ב‪ – Superior Radio-Ulnar Joint-‬הגבלה שווה בין סופינציה לפרונציה‪.‬‬

‫‪ = Closed Packed Position‬אקסטנציה מלאה של המרפק‬

‫תנועות אקססוריות‬
‫▪ נבדוק האם יש הגבלה בטווח תנועה עם ‪ EF‬של ‪ STS‬או עם ‪ EF‬של כאב‪.‬‬
‫▪ נבדוק קיצורים במפרק או קיצורים ברקמות אחרות‪.‬‬
‫אם התנועה האקססורית מוגבלת‪ ,‬אז התנועה הפיזיולוגית מוגבלת (קפסולה‪ ,‬ליגמנטים) וגם פאסיבי‬
‫יהיה מוגבל‪.‬‬
‫אם פאסיבי מוגבל ואקססורי תקין‪ ,‬אזי סימן שההגבלה הפיזיולוגית נובעת בד"כ משריר או גיד‪.‬‬
‫נבדוק אקססורי כשרוצים לבודד מפרק שלא ניתן לבודדו בתנועה פיזיולוגית ‪.‬‬

‫▪ בתנועות פלקסיה ‪ /‬אקסטנציה של המרפק מעורבים מספר מפרקים‪.‬‬

‫▪ בסופינציה ‪ /‬פרונציה מעורבים‪ :‬מפרק פרוקסימלי אמצעי ודיסטלי בין הרדיוס לאולנה‪ ,‬מפרק בין‬
‫ההומרוס לאולנה‪ ,‬מפרק בין ההומרוס לרדיוס‪ ,Radio-Lunate-Scaphoid Joint ,‬טריקוטרום‪,‬‬
‫מניסקוס ואולנה‪.‬‬

‫כאשר בדיקה אקססורית כלשהי נמצאת חיובית ‪ ‬היא הופכת לטיפול‪.‬‬

‫בדיקה סטאטית‬
‫בודקים את סטאטוס הרקמה המכווצת – דלקת‪ ,‬צלקות‪ ,‬קרעים‪ .‬מחפשים כאבים ומתרשמים מהכוח‪.‬‬
‫אם בדיקה סטטית כואבת אין טעם לבדוק את כוח השריר‪ ,‬כי הכאב יגרום לאינהיביציה‪.‬‬
‫אם יש דלקת בגיד הפרוקסימלי של ‪ – ECRB‬התנועות הסטאטיות שיכאבו הן דיביאציה רדיאלית‬
‫בשורש כף היד ואקסטנציה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬

‫ניתן להגדיר קרעים בגיד או בבטן השריר לפי ‪ 3‬דרגות‪:‬‬

‫דרגה ‪ – 1‬קרע מינורי – לא ניתן לראותו בעין‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬קרע חלקי – בד"כ הכי כואב‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬קרע בדרגה ‪ 3‬יכול לגרום (לא בהכרח) לאי יציבות במפרק‪ ,‬במרפק זה פחות רלוונטי כי ה‪-‬‬
‫‪ EF‬הוא ‪ Bone to Bone‬ומה שמעניק למפרק יציבות אלו הן העצמות‪.‬‬

‫בדיקת כוח שרירים‬

‫הכי חשוב לבדוק תנועות פונקציונאליות (תנועות משולבות)‪.‬‬
‫נבדוק יכולת לכופף את המרפק מבחינה פונקציונאלית – עם סופינציה‪ ,‬פרונציה ‪.‬‬
‫נבדוק יכולת לשאת משקל‪ .‬יש לחשוב על פונקציה ומוגבלות המטופל‪.‬‬

‫בדיקת אורך שרירים‬

‫שרירים שנוטים להתקצר‪:‬‬
‫▪ ‪ – Biceps‬בדיקה ספציפית לאורך הבייספס‬
‫נמתח כל שריר בכיוון הנגדי לתנועה אותה הוא מבצע‬ ‫▪ ‪Pronator Teres‬‬
‫▪ ‪FCU ,FCR ,ECRL‬‬

‫בדיקות מיוחדות‬
‫בדיקה ל‪Tennis Elbow-‬‬
‫מתיחה של ‪ ECRB‬ו‪ – ECRL-‬נבדוק בעמידה ‪ /‬בישיבה‪ .‬מרפק ביישור מלא‪ ,‬פרונציה באמה‪ ,‬שכ"י‬
‫בפלקסיה – נכנס לאט‪-‬לאט עד הסוף‪ .‬אם הבדיקה חיובית – יהיה כאב מקומי‪ ,‬אם לא מצליחים‬
‫להפיק כאב נעשה מתיחה עם פלקסיה ודיביאציה אולנרית – ‪.Mill's test‬‬
‫הטיפול – מניפולציה – תנועה מהירה ופתאומית שמטרה לקרוע צלקת בתוך הגיד של אחד‬
‫מהשרירים הרלוונטיים‪ .‬התנועה היא באותו הכיוון כמו הבדיקה ‪ .‬מביאים את שורש כף היד לסוף‬
‫הטווח של דיביאציה אולנרית ושם עושים תנועה קטנה ומהירה ע"מ לקרוע את הצלקת ולגרום לכך‬
‫ששלב הריפוי יתחיל מחדש‪.‬‬

‫אם יש בדיקה סטאטית חיובית‪ ,‬לדוג' באקסטנציה של שכ"י ובדיביאציה אולנרית – נצפה שתנועה‬
‫אקטיבית שמעמיסה על השריר הרלוונטי תכאב גם היא (לא נגיע לאבחנה על‪-‬סמך ממצא אחד‬
‫בלבד)‪.‬‬
‫במפרק המרפק אחרי טראומה (בשלבים הראשונים) צריכים להיות עדינים בבדיקה כדי לא לגרום‬
‫להסתיידות הרקמה הרכה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫בדיקת כף היד‬

‫ראיון‬

‫פרטים רלוונטיים לכף היד בראיון ‪:‬‬

‫פונקציה‪:‬‬
‫▪ מהן המגבלות של המטופל ?‬
‫▪ למה המטופל מוגבל?‬
‫▪ איך הסימפטומים שלו קשורים למגבלות שלו ?‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫▪ כאב בכף היד‪.‬‬
‫▪ הפרעות תחושה (לפעמים זהו הסימפטום החשוב ביותר) – תחושה שטחית ותחושה עמוקה כולל‬
‫פרופריוספציה; אחרי פגיעות מוח בודקים את התחושה בכף היד‪.‬‬
‫▪ חולשה‬
‫▪ קואורדינציה – יכולת לבצע תנועות נכונות וחלקות ‪.‬‬
‫▪ פרופריוספציה‬
‫אחת מהשאלות הראשונות שנשאל היא איזו יד היא היד הדומיננטית‪.‬‬
‫מקור הבעיה‪:‬‬
‫▪ בעמ"ש צווארי ‪ /‬טורקלי ‪( Thoracic Outlet /‬כולל הרבה מבנים) ‪.‬‬
‫▪ שרירים רלוונטיים‬
‫▪ צלע ‪1-2‬‬
‫▪ טורקס עליון‬
‫▪ כל המקומות והמבנים הרלוונטיים‬
‫מדובר על איזור דיסטלי בגוף‪ ,‬ולכן היד פחות משלי כה סימפטומים אלא יש בה כאבים מקומיים או‬
‫שהיא מקבלת סימפטומים מאזורים פרוקסימליים יותר‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית לכף היד‬

‫יש הרבה בדיקות מאחר ויש הרבה מבנים בכף היד‪.‬חשוב להתחיל את הבדיקה עם רעיון לגורם‬
‫הבעייתי‪.‬‬
‫‪:Quick Test‬‬
‫בדיקה מהירה היא בדיקה מצומצמת לאזורים שאנו לא מתכוונים לבדוק לעומק‪.‬‬
‫אם יש סימפטומים בכף היד – בודקים את כל המפרקים והאזורים ברביע העליון בבדיקה מהירה ‪.‬‬
‫בגפה עליונה ותחתונה בבדיקה מהירה‪:‬‬
‫▪ בודקים תנועות אקטיביות ‪ over pressure +‬בכל המפרקים הרלוונטיים ‪.‬‬
‫▪ מבצעים בדיקה סטאטית כשאזור הכאבים מתאים לאותו שריר‪ ,‬לדוגמא‪ :‬כשיש כאבים בסגמנט ‪C7‬‬
‫נבדוק בבדיקה סטאטית כל שריר שמעוצבב על ידי ‪.C7‬‬
‫▪ עושים בדיקה נוירולוגית בהתאם לסימפטומים – אם יש תלונה של נימול נבצע בדיקה נוירולוגית ‪:‬‬
‫בודקים תחושה – דרמטום; בודקים כוח – מיוטום; בודקים רפלקסים‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬מטופל מתלונן על נימול באצבעות ‪  4-5‬בודקים עצב אולנרי‪ ,‬בודקים ‪( C8‬צוואר במקום‬
‫הנכון – בין ‪ C7‬ל‪ ,) T1 -‬בודקים תחושה‪ ,‬שרירים (מיוטום)‪ ,‬בודקים ‪ ,Thoracic Outlet‬בודקים‬
‫צוואר עם דגש על ‪.C7‬‬

‫במידה והבדיקה חיובית – צריך להחליט האם בודקים יותר לעומק או לא‪ ,‬אם חושבים שזה קשור‬
‫לתלונה הנוכחית של המטופל בודקים יותר לעומק‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬כאבים בצד לטרלי של שכ"י – סגמנט ‪( C5-C6‬בעיקר ‪ – ) C5‬בודקים אקטיבי ‪ OP +‬במפרק‬
‫ה‪  GH-‬אם מגלים שיש תנועה אחת חיובית שגורמת לכאבים בשכ"י ‪ ‬ממשיכים לבדוק את‬
‫הכתף יותר לעומק (מעבר ל‪.)quick test -‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫הסתכלות‬
‫הסתכלות כללית – כמו בכתף ובמרפק‪ ,‬נתחיל את ההסתכלות מיד בפגישה עם המטופל‪ ,‬כשהמטופל‬
‫עומד‪.‬‬
‫הסתכלות מקומית – הסתכלות באזור כף היד כשהמטופל יושב או שוכב ‪.‬‬
‫▪ עור – צבע‪ ,‬צלקות‪ ,‬פצעים‬
‫צלקות בכף היד גורמות לבעיות רבות בגלל שיש המון מבנים ורקמות באזור הקטן של כף היד‪.‬‬
‫קרע בליגמנט אחד‪ ,‬בגלל שיש מפרק‪ ,‬גידים ושרירים צמודים – כשיש ריפוי ‪ ,‬הצלקת יכולה לכלול לא‬
‫רק רקמות הליגמנט אלא גם את הרקמות האחרות ולכן חשוב להניע את כף היד כמה שיותר מהר ‪-‬‬
‫עיסוי לצלקת זהו טיפול רלוונטי מאוד במצב זה‪.‬‬
‫▪ צורת רקמה רכה‪:‬‬
‫‪ -‬נפיחות – כללית ‪ /‬מקומית‪ /‬אינטרה‪-‬קפסולרית ‪/‬אקסטרה‪-‬קפסולרית ‪.‬‬
‫נפיחות היא אבנורמאלית‪ .‬ברוב המפרקים בכף היד‪ ,‬אם יש נפיחות תוך מפרקית רואים את זה‬
‫יותר דורסלית מאשר וונטר אלית‪.‬‬
‫‪ -‬מנח מפרקים‬
‫‪ -‬מנח עצמות (‪)alignment‬‬
‫‪ Resting Position‬של כף היד הוא – ‪ Wrist‬בקצת אקסטנציה‪ ,‬אצבעות בקצת פלקסיה (זהו גם‬
‫המנח פונקציונאלי)‬
‫יש יותר פלקסיה בצד המדיאלי של כף היד מאשר בצידה הלטרלי‬

‫נפיחות ב‪ – PIP-‬את הסיבה לנפיחות נדע לפי מישוש מה שטח לעומק – יש לבדוק‪:‬‬
‫האם הנפיחות נוזלית? האם זו נפיחות של הסינוביום ? אפשר לתפוס את הקפסולה ולמשש‪ ,‬האם יש‬
‫שינוי בעצם? ‪ ‬חייבים למשש‪.‬‬
‫אם יודעים שהמישוש מחמיר כאבים אולי נחכה עם המישוש קצת‪ .‬אבל במהלך הבדיקה במיוחד בכף‬
‫היד המישוש חשוב ביותר‪.‬‬
‫במישוש נרגיש גם האם יש עליה בחום‪.‬‬
‫אם הנפיחות תוך מפרקית נצליח להזיז את הנוזלים בתוך חלל הקפסולה ב ‪ RA-‬נראה גם דיביאציה‬
‫אולנרית ב‪.MCP-‬‬
‫ציסטה – נוזל סמיך שממלא שקית של רקמה רכה – ליגמנט ‪ /‬גיד‪ ,‬זוהי שקית שמתפתחת בתוך‬
‫הרקמה הרכה‪ .‬המקום אמור להיות רך אבל לפעמים בגלל לחץ הנוזלים התחושה די קשה ‪ ‬אפשר‬
‫לנקז בניתוח‪ ,‬אם הציסטה מספיק רכה אפשר לשבור אותה‪.‬‬

‫‪Dinner Fork Deformity‬‬

‫אחרי שבר באמה דיסטלית ‪ ,‬בד"כ שבר קולס‪ ,‬כשמנגנון הפגיעה הוא נפילה עם יד מושטת –‬
‫אם יש ‪ Displacement‬החלק של הרדיוס הולך דורסלית ורדיאלית וגורם לדפורמציה ‪.‬‬
‫‪ = Dupytren‬הידבקויות בפציה של כף היד שגורמת לדפורמציה‪.‬‬

‫בדיסלקציות של ה ‪ Lunate‬או של ה‪ – Capitate-‬יש בליטה קדימה או אחורה בהתאם לעצם‬

‫שעוברת דיסלקציה‪.‬‬

‫מישוש‬
‫▪ ראשוני‪ :‬טמפרטורה‪ ,‬לחות‪ ,‬חיזוק ממצאים מהסתכלות – נפיחות‪ ,‬דפורמציות ‪.‬‬
‫▪ עור‬
‫▪ רקמה רכה‬
‫▪ עצם‬
‫ממששים את כל המשטחים המפרקיים בעומק המתאים‪ .‬אם המישוש מעורר כאבים נחכה עם‬
‫המישוש לסוף הבדיקה ‪ .‬נתחיל את המישוש על פני השטח ונכנס יותר ויותר עמוק ‪.‬‬
‫את האזור הבעייתי נמשש אחרון‪.‬‬
‫מישוש שרירים‬
‫ספאזם‬
‫אטרופיה – אם יש אטרופיה‪ ,‬השריר יהיה רך‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫המישוש צריך להיות ספציפי למה שמחפשים בהתאם לעצב הבעייתי‪ ,‬אטרופיה מקומית‪ ,‬בהתאם‬
‫לעצבים הרלוונטיים ‪ ‬מישוש בהתאם למה שמצפים‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקטיביות‬

‫הבדיקה תתבצע בישיבה או בשכיבה‪.‬‬
‫בגלל ריבוי המפרקים צריך שיהיה רושם ראשוני על היכולת להפעיל את המפרקים‪ ,‬ולכן‪:‬‬
‫עושים בדיקות אקטיביות כלליות כאשר המטופל יושב‪ ,‬עם המרפק ב‪ ,90-‬ועם תמיכה לאמה‪.‬‬

‫תנועות אקטיביות כלליות ‪:‬‬

‫▪ סופינציה ופרונציה באמה‪ .‬נתרשם מהיכולת לבצע את התנועות‪.‬‬
‫▪ נבקש מהמטופל לבצע פלקסיה ואקסטנציה ב‪ – Wrist-‬חשוב לשים לב למנח האצבעות ע"מ‬
‫להימנע מאי‪-‬ספיקה אקטיבית ופאסיבית ‪.‬‬
‫אם המטופל מבצע אקסטנציה בשכ"י עם אצבעות מוכפפות‪ ,‬נבקש ממנו לתקן ולבצע עם אצבעות‬
‫באקסטנציה‪.‬‬
‫▪ נבקש מהמטופל לעשות אגרוף וליישר את האצבעות‪.‬‬
‫▪ נבדוק אבדוקציה‪-‬אדוקציה של האצבעות כאשר האמה בפרונציה‪.‬‬
‫▪ נבדוק את יכולת המטופל לבצע אופוזיציה באגודל ( ‪ tip to tip‬או כרית מול כרית)‪.‬‬
‫בבדיקת התנועות הכלליות נתרשם מ‪:‬‬
‫▪ איזו תנועה בעייתית?‬
‫▪ האם יש בעיות בטווחים?‬
‫▪ האם כואב תו"כ ביצוע?‬
‫▪ האם התנועה תקינה?‬

‫תנועות אקטיביות ספציפיות ‪:‬‬

‫נחליט אם בודקים אקטיבי ‪ OP +‬או אקטיבי ‪ +‬פאסיבי ‪ .‬אם בטוחים שהכל תקין בתנועה האקטיבית‬
‫עושים גם ‪.OP‬‬
‫אם בודקים גם אקטיבי וגם פאסיבי – הכי יעיל לבדוק במפרק מסוים תנועה אקטיבית מסוימת ומיד‬
‫אחרי לבדוק תנועה פאסיבית‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬לא בודקים עם ‪ OP‬פעמיים‪.‬‬

‫▪ אמה –‬
‫סופינציה‪-‬פרונציה – התרשמנו כבר באופן כללי ‪ ,‬אז נחליט האם צריך לבדוק שוב בדיקה ספציפית‬
‫יותר עם הקפדה‪.‬‬
‫אפשר לבצע ‪ OP‬בצורות שונות‪:‬‬
‫אם עושים דרך האמה הדיסטלית אז בודקים את כל המ פרקים הפרוקסימליים כלומר‪ -‬מרפק‪,‬‬
‫ומפרקים בין הרדיוס לאולנה‪.‬‬
‫אם נותנים ‪ OP‬דיסטלית לשכ"י – אז צריך לבדוק גם את ה מפרקים שצוינו וגם את המפרק שבין‬
‫הרדיוס ל‪ Lunate-‬וסקפואיד ואת המפרק בין הטריקו טרום לאולנה‪.‬‬
‫אפשר לקבע את האמה ולבצע ‪ OP‬דרך כף היד ואז צריך לבדוק את מרפקי ה‪.wrist-‬‬
‫▪ שורש כף‪-‬יד –‬
‫פלקסיה עם אצבעות ישרות‬
‫אקסטנציה עם אצבעות כפופות‬
‫בכל התנועות הללו יהיה ‪ EF‬של ‪STS‬‬
‫דיביאציה אולנרית (עם תמיכה לכף היד)‬
‫דיביאציה רדיאלית (עם תמיכה לכף היד)‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫בדיקה סטאטית‬
‫מבצעים את הבדיקה כשהמטופל בישיבה או בשכיבה על הגב‪ .‬בודקים דו‪-‬צדדי כדי להשוות ‪.‬‬
‫מקבלים רושם ראשוני על כוח (מהצד הבריא) ואם כואב משהו בודקים האם זה כואב גם בצד השני ‪.‬‬
‫האמה נתמכת על המיטה והיד צמודה לגוף כאשר המרפק בכיפוף של ‪.90‬‬
‫התנועות שנבדוק הן‪:‬‬
‫▪ פרונציה‪-‬סופינציה – האמה ב‪ .Mid Position-‬בבדיקה סטאטית עובדים על מפרק אחד ולכן ניתן‬
‫התנגדות פרוקסימלית לכף היד‪.‬‬
‫▪ שורש כף היד במעט אקסטנציה (‪ DF‬קטן מאוד) בבדיקה סטאטית של ‪ 4‬תנועות‪.‬‬
‫▪ פלקסיה ואקסטנציה אפ שר לבדוק עם האמה ב‪.mid position-‬‬
‫▪ בדיקת ‪ – DF‬קיבוע פרוקסימלי לשכ"י‪ ,‬התנגדות בצד דורסלי של כף היד לכיוון ‪ – PF‬מדריכים את‬
‫המטופל‪" :‬אל תיתן לי להזיז את כף היד שלך"‪ .‬לאט‪-‬לאט משחררים‪.‬‬
‫אם זהו מצב שלא קרוב לאיריטבילי (מצב של גריות נמוכה) – צריך להשאיר בכיווץ יותר זמן כדי‬
‫להגיע לכאב (עומס מתמשך על הרקמה המתכווצת)‪.‬‬
‫▪ בדיקת ‪ – PF‬קיבוע על האמה וההתנגדות ניתנת בצד הפלמרי של כף היד לכיוון ‪.DF‬‬
‫▪ ‪ – Ulnar & Radial Deviation‬האמה בפרונציה על המיטה‪ .‬מקבעים את האמה ונותנים‬
‫התנגדות לכיוון ההפוך מהתנועה הנבדקת‪.‬‬

‫אצבעות – בודקים את הפלקסורים של האצבעות‪.‬‬

‫שרירים אקסטרינסיים –‬
‫▪ בדיקת פלקסורים – היד ב‪ MCP – mid position-‬ישר (אולי מעט מאוד ‪ PIP ,)flex‬ו‪ DIP-‬ב‪-‬‬
‫‪ flex‬קל‪ .‬ההתנגדות ניתנת בפלנקס הדיסטלים ומתנגדים לתנועת פלקסיה‪ .‬הקיבוע הוא באזור כף‬
‫היד (יכול להיות גם ב‪.)wrist -‬‬
‫▪ בדיקה של אקסטנסורים – באותו מנח ‪ .‬ההתנגדות בפלנקס פרוקסימלי לכיוון ההפוך‪.‬‬

‫שרירים אינטרינסיים ‪:‬‬

‫▪ בדיקה של ‪ Interosseus‬ו‪ MCP – Lumbricals-‬בפלקסיה‪ PIP ,‬ו‪ DIP-‬באקסטנציה והיד‬
‫נמצאת ב‪.mid position-‬‬
‫קיבוע על ה‪ ,wrist-‬התנגדות לפלנקס הפרוקסימלי והמטופל מבצע תנועת פלקסיה ‪.‬‬
‫▪ לבדיקת אדוקציה‪-‬אבדוקציה – האמה בפרונציה‪ .‬האצבעות רחוקות אחת מהשנייה ונותנים‬
‫התנגדות ל‪ 2-‬אצבעות כל פעם‪ .‬הקיבוע על כף‪-‬היד‪ .‬מנסים לקרב למטופל את האצבעות במגע נעים‬
‫ורך (לא עם קצות האצבעות שלנו)‪.‬‬

‫אגודל‬
‫בודקים ‪ 5‬תנועות עם התנגדות לפלנקס הפרוקסימלי – פלקסיה‪-‬אקסטנציה‪ ,‬אדוקציה‪-‬אבדוקציה ו‪-‬‬
‫‪.Opposition‬‬
‫האגודל במנח שנוח למטופל (בד"כ במעט אופוזיציה) והיד ב‪.mid position-‬‬
‫נותנים את הקיבוע על המטקרפל הראשונה‪.‬‬
‫האגודל נשאר במקום ונותנים התנגדות לכיוון ההפוך ובהתאם לתנועה שאותה רוצים לבדוק‪.‬‬
‫באופוזיציה מנסים להחזיר את האגודל לכיוון ההפוך (בתנועה משולבת) ‪.‬‬

‫‪PIP‬‬
‫קיבוע על הפלנקס הפרוקסימלי ונותנים התנגדות על הפלנקס הדיסטלי לכיוון פלקסיה ואקסטנציה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫תבנית קפסולרית בכף היד‬

‫▪ ‪  Wrist‬פלקסיה = אקסטנציה‬
‫▪ ‪Flexion > Extension  MCP & IP‬‬
‫▪ ‪Abd > Extension  Thumb CMC‬‬
‫מחקרים הראו שיש אנשים עם ‪ OA‬אבל ללא הגבלה בתבנית קפסולרית ולכן טוענים שאין שום‬
‫משמעות לתבנית‪.‬‬
‫תהיה הגבלה בתבנית קפסולרית רק כשיש שינויים בכל סיבי הקפסולה‪ .‬יכול להיות שיהיו שינויים‬
‫בכל סיבי הקפסולה אבל אולי יש הדבקות רצינית באזור מסוים ואין תבנית קפסולרית כתוצאה מכך‪.‬‬
‫לכן עד שלא בודקים את הקפסולה לא נסיק מסקנות לגבי תבנית קפסולרית ‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקססוריות‬

‫בודקים אחרי שביצענו בדיקה אקטיבית ופאסיבית ‪.‬‬
‫אחד התנאים לבדיקת תנועות אקססוריות ‪ ‬מפרקים שלא יכולים לבודד דרך תנועה פיזיולוגית –‬
‫באזור כף היד יש הרבה מפרקים כאלה‪ .‬לא בודקים בכל המפרקים אל א בהתאם לממצאים עד כה‬
‫שנמצאו בבדיקה‪.‬‬

‫בדיקת כוח בכף היד‬

‫יש הערכת כוח מהבדיקה הסטאטית‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה הסטאטית בטווחים שונים ובזוויות‬
‫שונות‪.‬‬
‫אם יש נזק כלשהו בעצב פריפרי חשוב לבדוק כוח ספציפי של שרירים שרלוונטיים לאותו העצב‪.‬‬
‫כשלא יודעים איזה עצב פגוע בודקים ע"מ להבין איזה עצב נפגע‪.‬‬
‫בדיקות פונקציונאליות – מבצעים לשרירים ספציפיים או עבור תנועות ספציפיות‪.‬‬
‫כשבודקים כוח בכף היד בודקים – ‪ Power Grip‬ו‪Precision Grip-‬‬
‫‪ – Power Grip‬בעיקר עבודה של שרירים אקסטרינסיים – עבודה של האצבעות שתופסות משהו‪,‬‬
‫ברוב המקרים מול לחץ של האגודל‪ .‬פונקציונאלי למטרת חוזק וכוח‪.‬‬
‫‪ -‬באחיזה של גליל – הפלקסורים עובדים ויש אופוזיציה באגודל‬
‫‪ -‬באחיזה של כדור – אותו סוג עבודה אבל האצבעות והאגודל פתוחים יותר‪ ,‬משפיע גם על‬
‫מיקום האגודל ביחד לאצבעות‪.‬‬
‫‪ -‬אחיזה של מקל קטן יותר – משפיע גם על מיקום האגודל ‪.‬‬
‫‪ -‬אחיזה של מזוודה – האגודל פחות משמעותי בפעולה זו ‪.‬‬
‫בדיקה של האחיזה היא בהתאם לפונקציות המטופל עם אביזרים מתאימים‪.‬‬
‫יש גם מכשירים שמודדים חוזק באופן מדויק יותר אבל חשוב לדאוג שהמכשיר יבדוק אחיזה‬
‫שרלוונטית לפונקציה של המטופל ‪.‬‬
‫‪ – Precision Grip‬אחיזה שדורשת דיוק‪ .‬עיקר העבודה היא של שרירים אינטרינסיים‪ .‬מחזיקים‬
‫חפץ מול האגודל (אוחזים בין קצה אצבע ולאגודל או כרית אצבע מול כרית אגודל‪ ,‬או בין אגודל לצד‬
‫הלטרלי של האצבע – בד"כ אצבע ‪ .)2‬האחיזה דורשת קואורדינציה‪ ,‬תחושה‪ ,‬טווח תנועה במפרקים‬
‫וכוח‪.‬‬

‫בדיקת אורך השרירים‬

‫שרירים עם נטייה להתקצר‪.Adductor Pollicis ,ED ,FDP ,FDS :‬‬
‫את אורכו של ה‪ Adductor Pollicis -‬נבדוק במתיחה לכיוון אקסטנציה עם קיבוע למטקרפל שנייה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫תחושה – ‪Sensation‬‬

‫נבדוק תחושה במקרים הבאים‪:‬‬

‫▪ המטופל מתלונן על בעיות תחושה (נימול‪ ,‬חוסר תחושה ‪ – )..‬לפעמים יש הבדל בין התלונה על‬
‫הפרעת התחושה לבין מה שמגלים בבדיקה הפיזיקאלית ‪ ,‬אבל כל תלונה (גם על קור וחום) חייבים‬
‫לבדוק‪.‬‬
‫▪ אם מהסיפור או מהבדיקה עד כאן חושדים שקיימת בעיה באספקת דם או בעיה עצבית כלשהי ‪.‬‬
‫▪ אם יש למטופל פתולוגיה שקשורה או לא קשורה לתלונה הנוכחית כמו סכרת למשל (פתולוגיה‬
‫שעלולות להיות בה בעיות תחושה כתוצאה מבעיה עצבית או בעיה באספקת הדם) גם אם המטופל‬
‫לא התלונן על זה‪.‬‬

‫מה בודקים?‬
‫▪ קור וחום‬
‫▪ תחושה שטחית – מגע קל‬
‫▪ תחושה עמוקה – לחץ‪ ,‬ויברציה‪ ,‬פרופריוספציה‬
‫▪ דיסקרימינציה בין נקודות‬

‫תחושה שטחית –‬
‫אפשר לבדוק עם מגע יד ‪ ,‬צמר גפן‪...‬‬
‫בודקים את האזור הרלוונטי בהשוואה לצד השני (באותו המשטח)‪ ,‬המטופל עוצם עיניים‪ ,‬המטופל‬
‫צריך להגיד האם הוא מרגיש הבדלים בתחושה בין שני הצדדים ‪.‬‬
‫אם חוששים שיש בעיה בסגמנט ‪ – C5‬בודקים לרוחב הסגמנט‪.‬‬
‫בהתאם למה שבודקים יש להחליט האם נבדוק את הגפה לאורך או לרוחב‪.‬‬
‫נתייחס לעצב‪ ,‬לסגמנט ולתחושה הנורמאלית (סגמנט – דרמטום‪ ,‬עצב פריפרי – החלק התחושתי של‬
‫העצב)‪.‬‬
‫מגלים איפה התחושה האבנורמאלית ובהתאם לזה נחליט האם זה ס יגמנטלי או עצב פריפרי‬
‫(בהתאם גם לסיפור) ‪ .‬מציירים את המפה של התחושה האבנורמאלית ‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬שבר ב‪ Shaft-‬של ההומרוס יכול לפגוע ב ‪ – Radial Nerve-‬הסיפור יכול להצביע על‬
‫פגיעה בעצב פריפרי‪.‬‬
‫הרבה פעמים כשיש לנו בעיה עצבית‪ ,‬תהיה יותר מבעיה אחת‪.‬‬
‫כשיש לחץ על שורש עצב יכול להיות גם לחץ על השרוול שיגרום לכאבים ‪ ,‬אם זה עמוק יש נפיחות זה‬
‫ישפיע מוטורית וגם על התחושה‪.‬‬

‫‪Carpal Tunnel Syndrome‬‬

‫לחץ על העצב המדיאני שיכול להיגרם מהרבה סיבות‪:‬‬
‫▪ מנפיחות‬
‫▪ כשיש לחץ מהעצם\התעבות של עצם\עצם לא במקום‬
‫▪ לחץ מכל הרקמות הרכות מסביב לתעלה‬
‫כלומר – הסיבה יכולה להיות מכאנית או דלקתית ‪.‬‬
‫אבחון‪:‬‬
‫▪ ‪ – Tinel's Sign‬נקישות באזור התעלה בין ‪ FCR‬ל‪ Palmaris Longus-‬או על ‪Lunate‬‬
‫(דיסטלית לרדיוס) יגרמו להתעוררות הסימפטומים ו להופעת נימולים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Phalen’s test‬פלקסיה מקסימאלית פאסיבית בשכ"י ונשארים בתנוחה דקה‪ ,‬אם מופיעים‬
‫נימולים הבדיקה חיובית ‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫‪De Quervains’s‬‬
‫דלקת של השרוול המשותף של ‪ Abductor Pollicis Longus‬ו‪.Extensor Pollicis Brevis-‬‬
‫הבעיה מופיעה כמעט בכל תנועה של כף היד‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫אם זה בעיה בין השרוול לגידים מה שיכאב זה‪:‬‬
‫▪ בדיקה סטאטית לאבדוקציה ואקסטנציה – התנועה שיותר מפריעה היא אקסטנציה ‪ .‬לפעמים נורא‬
‫קשה לאבחן את הבעיה‬
‫▪ מתיחה‬
‫▪ במישוש בלחץ נקודתי נצפה למצוא נקודה כואבת ‪.‬‬
‫▪ תנועה אקטיבית רלוונטית ‪.‬‬
‫▪ אם שמים סטטוסקופ על השרוול של הגידים ונבקש מהמטופל לעשות תנועות של האגודל ‪ ,‬כאשר‬
‫יש דלקת של השרוול אין תנועה חלקה של הגידים בשרוול ולכן תו"כ תנועה נשמע רעשים (נעשה‬
‫השוואה לצד הנורמאלי) ‪.‬‬
‫▪ ‪ – Finklestein’s test‬בדיקת מתיחה‪ .‬מבקשים מהמטופל להכניס אגודל בתוך כף היד ולסגור‬
‫את האצבעות על האגודל עושים תנועה פאסיבית של דיביאציה אולנרית ‪ .‬שומרים על שורש כף היד‬
‫ב‪ mid position-‬בין פלקסיה לאקסטנציה‪.‬‬

‫תיאור מקרה‬

‫אישה בת ‪ 71‬עם שבר ‪ Colles‬בצד שמאל (‪)F 71 Lt Colles 6\52‬‬

‫שברה את היד לפני ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫מגיעה בלי גבס‪ ,‬השבר מחובר ויש עמדה טובה‬

‫לא לשכוח להתרשם כבר מהמבט הראשון באופן כללי מהמטופלת ומהגפה הרלוונטית ‪.‬‬
‫נשאל מתי הורידו את הגבס ואיזו יד היא הדומיננטית‪.‬‬
‫ראיון‪:‬‬
‫פרטים דמוגרפים‬
‫▪ נשאל האם היא גרה עם מישהו‪ ,‬האם היא צריכה עזרה והאם היא מקבלת עזרה‪.‬‬
‫▪ משפחה‬
‫▪ רמת תפקוד לפני השבר והאם היתה מרוצה מרמת התפקוד לפני השבר‪.‬‬

‫ההיסטוריה – ‪:Hx‬‬
‫▪ היסטוריה של הבעיה‬
‫▪ איך נפלה?‬
‫▪ איך הרגישה בזמן שהיתה בגבס ?‬
‫▪ מה קורה מאז אתמול שהורידו לה את הגבס ?‬
‫▪ מתי הורידו את הגבס?‬
‫▪ נבין את מנגנון הפגיעה וכך נבין האם המנגנון מתאים לאופי ולחומרת הסימפטומים ‪.‬‬
‫אם הנפילה היתה ב‪ Close Pack Position-‬זה יכול לגרום לנזק במרפקים וברקמות הרכות‬
‫ובאופן רוטיני נבדוק גם את כל הרביע הרלוונטי‪.‬‬
‫▪ נברר האם היא יודעת למה נפלה – למשל אם הנפילה נגרמה מסחרחורת (אפשר לנסות לטפל‬
‫בבעיות שיווי משקל)‬
‫היסטוריה אחרי הנפילה‪:‬‬
‫▪ מה הרגישה?‬
‫▪ מה עשתה?‬
‫▪ אנו רוצים לדעת האם היא קיבלה טיפול מיידי או שאולי סחבה את השבר במשך זמן ארוך וגרמה‬
‫לנזק גדול יותר‪.‬‬
‫▪ איזה גבס היה לה? מאיפה עד איפה? האם היה חופש תנועה לאגודל?‬
‫▪ האם המטופלת קיבלה הדרכה במיון לתנועתיות בזמן שהיא עם גבס? האם עשתה תנועות בזמן‬
‫הזה?‬

‫‪7‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬

‫▪ האם היו סיבוכים או סימפטומים אחרים?‬

‫▪ האם היא המשיכה לתפקד עם הגבס? (איזו יד דומיננטית ?)‬

‫סימפטומים‪:‬‬
‫▪ בגבס‬
‫▪ מאז שהורידו את הגבס – לא נשאל מה מחמיר את הכאב וכמה זמן עד שהכאב עובר כי רק אתמול‬
‫הורידו את הגבס מהיד ‪ ,‬אבל חשוב לשאול האם הצליחה לישון ‪ /‬האם היו כאבים ‪ /‬איפה היו כאבים‬
‫מאז שהורידו את הגבס ?‬
‫▪ כמה היא משתמשת ביד שלה מאז אתמול?‬

‫בריאות כללית‪:‬‬
‫עם דגש על מפרקים אחרים‪ ,‬מחלות שיכולות להשפיע על ריפוי היד או מחלות שאולי גרמו לנפילה‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית – ‪O\E‬‬

‫נבדוק לפי מצב המטופלת‬
‫▪ הסתכלות‬
‫▪ מישוש – מה מצב העור‪ ,‬האם הוא יבש אחרי הורדת הגבס?‬
‫▪ נסתכל על כל הרביע‬
‫▪ תחושה – יש מטופלים שאחרי הורדת הגבס ירגישו תחושה לא נורמאלית‪ ,‬אפילו היפר‪ ,‬בגלל‬
‫שהרבה זמן לא היה מגע באזור‪.‬‬
‫▪ בדיקה מהירה – של הצוואר‪ ,‬הכתף (אקטיבי ‪ Tx+Cx  )OP +‬עליון‪ ,‬כתף‪ ,‬מרפק – כל התנועות‬
‫(אקטיבי ‪.)OP +‬‬
‫▪ אמה – אם יש כאבים בשרירים באזור המרפק נבדוק בדיקה סטאטית‪.‬‬
‫▪ שכ"י – יש מטופלים שנבדוק אצלם אקטיבי יש כאלה פאסיבי ‪ OP +‬אבל בד"כ נבדוק או אקטיבי או‬
‫תנועה נעזרת‪.‬‬
‫▪ אצבעות ואגודל – בהתאם ליכולת ‪.‬‬
‫▪ בד"כ התנועה מצומצמת‬
‫▪ חשוב להתחיל להפעיל מרפקים ונדריך את המטופל לטיפול בעור ולתנועות אקטיביות או ‪.AA‬‬

‫‪8‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫בדיקת הירך‬
‫הפונקציה בגפה התחתונה היא בדגש על ‪.WB‬‬

‫ראיון הנבדק‬

‫▪ פרטים דמוגרפים‬
‫▪ מיקום הסימפטומים )‪(Body Chart‬‬
‫‪ -‬כאב באזור הירך יכול להיות בגלל בעיה במרפק או ברקמות באזור ‪.‬‬
‫‪ -‬יכול להיות כאב מושל ך מהאגן‪ ,‬מה‪ SI Joint-‬ומהגב‪.‬‬
‫‪ -‬כאב מה‪ Patello-Femoral Joint-‬יכול להשליך לאזור הירך אבל לא למ פרק הירך‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות פנימיות יכולות להשליך כאבים לאזור הירך והמפשעה ‪.‬‬
‫‪ -‬סיפור המטופל והתנהגות הסימפטומים יעזרו לנו להבין מה ו ומקור לבעיה‪.‬‬
‫‪ -‬כל איבר פנימי שנמצא קצת מעל למותניים והלאה יכול לגרום לכאבים באזור הירך ‪.‬‬
‫‪ -‬חשוב לברר מתי מופיעים הסימפטומים‪ ,‬מה מחמיר ומה מחליש אותם?‬
‫‪ -‬בעיה בתוך מרפק הירך – קפסולה‪ ,‬ליגמנטים ‪ ,‬משטחי המרפק – אם הכאב מקומי‪ ,‬הוא מופיע‬
‫באזור המפרק והמפשעה‪ .‬אם הכאב משליך משם – הוא יופיע בקדמת הירך‪.‬‬
‫‪ -‬העצבוב הסיגמנטלי של הירך רחב מאוד ולכן כאב מושלך מהמ פרק יכול להיות בכל משטח‬
‫הירך‪.‬‬
‫יש מטופלים עם כאב מושלך שמורגש רק באזור הברך (בעיקר בקדמת הברך) ‪.‬‬
‫▪ התנהגות הסימפטומים –‬
‫‪ -‬מבררים לגבי הפונקציות הבאות‪ :‬הליכה‪ ,‬מדרגות‪ ,‬שינויי תנוחה‪ ,‬קושי להתלבש‪ ,‬קושי בנעילת‬
‫נעליים‪.‬‬
‫‪ -‬אם רמת הפונקציה של המטופל גבוהה נברר לגבי ריצה והליכה על משטחים לא חלקים‪.‬‬
‫‪ -‬אם יש בעיה באחת מהפונק ציות של ‪ – WB‬נברר באיזה שלב – בשלב ה‪ Stance-‬או ה‪-‬‬
‫‪( Swing‬אם זה בזמן הסווינג‪ ,‬זה לא בהכרח בעיה ב‪.)WB-‬‬
‫‪ -‬יש מקום לבקש מהמטופל שידגים איך הוא מבצע את הפונקציה הבעייתית וננסה להבין מהו‬
‫הקושי‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‬

‫בדיקה מהירה (‪)Quick Test‬‬

‫▪ לא בהכרח נתחיל עם הבדיקה המהירה‪.‬‬
‫▪ בגלל שהפונקציה כוללת ‪ ,WB‬יש קשר הדוק בין כל האזורים ברביע התחתון ‪ ,‬לכן לא משנה איפה‬
‫הבעיה ברביע התחתון ‪ ,‬יש צורך בבדיקה גם של כל שאר הרביע‪.‬‬
‫▪ נבצע הסתכלות על פונקציות שכוללות ‪ – WB‬ההסתכלות היא בכל רביע‪.‬‬
‫▪ נבדוק בכל הרביע‪:‬‬
‫‪ -‬אקטיבי ‪OP +‬‬
‫‪ -‬סטאטי – בהתאם לצורך – אם יש כאבים באזור שמתאים לשריר מסוים‪.‬‬
‫‪ -‬כוח של כל קבוצת שרירים או כל שריר שיכול להיות רלוונטי ‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אם יש מטופל עם ‪ Flat Foot‬נבדוק את כוח השרירים שעושים ‪.IR‬‬
‫‪ IR‬בירך יכול לגרום לקשת מדיאלית שטוחה אם יש חוסר איזון בין האינטרנל לאקסטרנל רוטטורים‬
‫(נבדוק אם משהו חלש \מקוצר \ מוארך)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫הסתכלות‬
‫הסתכלות כללית –‬
‫▪ האם רואים על פני המטופל שהוא סובל?‬
‫▪ משקל עודף‬

‫הסתכלות ספציפית – עור‪ ,‬צורה‪ ,‬מנח ‪....‬‬

‫נבדוק את כל המפרקים ללא קשר להיכן הבעיה ‪.‬‬
‫הסתכלות מבצעים בכל התנוחות – עמידה‪ ,‬שכיבה‪ ,‬ישיבה ‪ ,‬לפי סדר הבדיקה‪.‬‬
‫הסתכלות בעמידה –‬
‫▪ המטופל יעמוד באופן טבעי ע"מ שנוכל להתרשם ‪ .‬נבדוק לאיזו רגל נוטה המשקל‬
‫▪ נבקש מהמטופל לעמוד עם גוף ישר ומשקל שווה על ‪ 2‬הרגליים‪ ,‬פיסוק קל כך שכפות הרגליים יהיו‬
‫מתחת למרפקי הברך (בערך ברוחב האגן)‬
‫▪ מבצעים את הבדיקה גם כשהמטופל יחף וגם בנעליים (כדי שנוכל לראות אם השפעת הנעל\המדרס‬
‫על העמידה)‬
‫▪ מסתכלים על המטופל במבט אנטריורי‪ ,‬פוסטריורי ולטרלי‪.‬‬
‫▪ ‪– Anterior‬‬
‫‪ -‬מנח הרגל – להתרשם מכף הרגל‪ ,‬האם שתי הרגליים באותו מנח‪ ,‬האם משהו שונה בין ‪2‬‬
‫הרגליים‪.‬‬
‫‪ -‬רוטציות – מתרשמים האם יש ‪ IR‬או ‪ ER‬מוגזם – חשוב להסתכל על הירך ולא על כף הרגל‪.‬‬
‫האם יש אטרופיות‪ ,‬האם יש שריר גדול יותר‪ ,‬האם צורת השריר‬ ‫‪ -‬מסת הקוואד‬
‫‪ -‬מסת האדוקטורים אבנורמאלית? אם מבחינים באטרופיה אפשר לבדוק האם השריר רך יותר‪.‬‬
‫▪ ‪– Posterior‬‬
‫‪ -‬מסתכלים על עמוד השדרה הלומברי )‪ – (Lx‬האם יש עקומה נורמאלית ‪/ C-curve /‬‬
‫‪ = List( List / S-curve‬עמוד השדרה ישר לצד אחד ופתאום נראה מעין ‪side flexion‬‬
‫בין החוליות)‬
‫‪ -‬לורדוזיס – מתרשמים מהלורדוזה מאחורה‪ .‬באופן נורמאלי העקומה תהיה קלה‪ .‬לור דוזיס קלה‬
‫זהו מנח הכוח של הגב‪.‬‬
‫‪ -‬מסת ה‪ – Gluteus Maximus-‬שריר עם נטייה להיחלש ולעבור אטרופיה ‪.‬‬
‫▪ ‪– Lateral‬‬
‫‪ -‬מנח האגן ומנח הירך – באופן נורמאלי האגן יהיה ב‪ = Mid Position-‬ה‪ ASIS-‬וה‪PSIS-‬‬
‫באותו קו‪ .‬ה‪ ASIS-‬וה‪ Pubis-‬גם באותו קו – מפרק הירך ב‪.Mid Position-‬‬
‫כאשר הלורדוזה מוגברת‪ ,‬מנח האגן הוא ב ‪( APT-‬האגן עושה תנועה על ציר שעובר במרכז‬
‫מפרק הירך‪ .‬ב‪ APT-‬ה‪ ASIS-‬עובר גם קדימה וגם כלפי מטה וקדמת האגן מתקרבת לקדמת‬
‫הירך) – זה יוצר תנועת פלקסיה בירך‪.‬‬
‫‪ -‬צד לטרלי של הירך – אם יש קיצור של ‪ ,ITB‬בחלק מהמקרים נראה שקע בצד הלטרלי של‬
‫הירך‪ .‬אבל השקע יכול להיות גם כשיש מסה גדולה של הקוואד ושל ההמסטרינגס כאשר ה ‪-‬‬
‫‪ ITB‬באורך תקין‪.‬‬

‫אחרי ההסתכלות בעמידה בודקים את המטופל בישיבה‪ ,‬בשכיבה על הגב ובשכיבה על הבטן‪.‬‬
‫כשהמטופל שוכב – מוודאים שהוא שוכב ישר – ה ‪ Iliac Crests-‬באותו גובה‪ ,‬האגן לא בסיבוב‪,‬‬
‫ומפרקי הירך באותו מנח‪.‬‬
‫אם יש נפיחות תוך‪-‬מפרקית‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬לא נראה אותה כי המפרק עמוק‪.‬‬
‫בשכיבה נתרשם גם מעור‪ ,‬צבע‪ ,‬מסת שרירים ומצורת האזור‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫הסתכלות על נקודות גרמיות‬

‫הבדיקה מתבצעת כשהמטופל עומד בעמידה נכונה‪.‬‬
‫משווים גובה בין כמה נקודות ברביע התחתון כדי להשוות את גובה הרגליים – ‪,Iliac Crests‬‬
‫‪ ,Greater Trochanter ,PSIS ,ASIS‬מלאולוס מדיאלי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Iliac Crest‬בנקודה הכי עליונה – מביאים את הידיים שלנו לאזור המותניים ומרגישים עם היד‬
‫את ה‪ .Iliac Crest-‬הידיים מקבילות לרצפה ומזיזים את כל הרקמה הרכה פנימה כך שהידיים‬
‫שלנו יהיו מ מש מעליו‪.‬‬
‫▪ ‪ ASIS‬ו‪ – PSIS-‬בנקודה הכי דיסטלית‪.‬‬
‫‪ – ASIS‬מניחים את כל כף היד על האזור ומרגישים את קצה ה‪ ASIS -‬ומניחים את האגודל על‬
‫הנקודה הדיסטלית ביותר‪.‬‬
‫‪ – PSIS‬נמצא מעט דיסטלית ומדיאלית לגומה (אם קיימת) או הנקודה הכי דיסטלית ביחס ל‪-‬‬
‫‪ .Crest‬מבצעים את המישוש עם כרית האגודל ומחפשים את הבליטה‪.‬‬
‫▪ ‪ – GT‬מוצאים את הנקודה הכי גבוהה ודורסלית‪ .‬מבקשים מהמטופל להניח את כפות ידיו על ה‪-‬‬
‫‪ ,Iliac Crest‬ה‪ GT-‬נמצא מעט דיסטלית ביחס לאצבעותיו של המטופל‪ .‬כדי למצוא את החלק‬
‫העליון והדורסלי של ה‪ GT -‬אפשר לממש עם האצבע (נרגיש בליטה)‪.‬‬
‫▪ מלאולוס מדיאלי – נחפש את הנקודה הכי דיסטלית‪ .‬ננסה להגיע למצב שבו העיניים שלנו יהיו‬
‫בגובה כפות הידיים שלנו (צריך לוודא שהראש שלנו ישר ולא בהטיה)‪.‬‬

‫מטרות ההסתכלות‪:‬‬
‫▪ מנח הירך‬
‫▪ גובה הרגליים‬

‫מנח ירך נורמאלי בעמידה‪:‬‬

‫‪ Mid Position‬של הכל – בין פלקסיה לאקסטנציה ‪ ,‬אבדוקציה לאדוקציה‪ ,‬בין ‪ IR‬ל‪ER-‬‬
‫אם המנח לא נורמאלי – יש ‪ = Postural Fault‬ליקוי במנח‪.‬‬
‫אם הליקוי במנח נגרם ע"י הגבלה בטווח הפאסיבי בכיוון השני שלא מאפשר לירך להגיע לפחות ל ‪-‬‬
‫‪ ,Mid Position‬ז"א שיש דפורמציה‪.‬‬
‫הדפורמציות הכי נפוצות בירך הן‪ :‬פלקסיה‪ ,‬אדוקציה ו‪( ER-‬יכולה להיות אחת מהדפורמציות או‬
‫שילוב של שתיים או שלוש מהן)‪.‬‬

‫‪– Flexion Deformity‬‬

‫לפי ההגדרה יש הגבלה פאסיבית שגורמת לרגל להיות ב פלקסיה ולא מאפשרת לרגל להגיע ל‪mid -‬‬
‫‪ position‬בין פלקסיה לאקסטנציה‪.‬‬
‫סיבות אפשריות ‪:‬‬
‫▪ קיצור פלקסורים של הירך – ‪Short Hip Flexors‬‬
‫▪ הגבלה מפרקית – ‪Tight Capsule & Ligaments‬‬
‫בדפורמצית פלקסיה נראה קומפנסציה ע"י לורדוזה מוגברת (בין ‪ )L5-S1‬ואגן ב‪ APT-‬ולא בהכרח‬
‫נראה את הדפורמציה עצמה בגלל הקומפנסציה‪ .‬אם הדפורמציה קשה‪ ,‬זוהי בהכרח הקומפנסציה‬
‫שנראה בעמידה‪.‬‬
‫גם לורדוזה מוגברת יכולה לגרום עם הזמן לדפורמצי ת פלקסיה – אורך הרקמות יכול להשתנות עם‬
‫הזמן ולגרום לדפורמציה‪.‬‬
‫לא משנה מה גרם למה‪ ,‬צריך לטפל בהכל‪.‬‬
‫אם הסקרום זז ביחד עם האיליום זה ישפיע על המנח בין ‪ L5‬ל‪.S1-‬‬
‫תנועה של איליו ם אחד תשפיע על ה‪ Sacro-iliac Joint-‬או על הפוביס ועל אורך השרירים‪ .‬יכול‬
‫להשפיע על הגב‪ ,‬הסקפולה‪ ,‬הצוואר ‪...‬‬
‫בשכיבה על הגב – המטופל ישכב עם הירך בפלקסיה ותהיה גם פלקסיה בברך כדי להביא את השוק‬
‫וכף הרגל למיטה או שהאגן יהיה ב ‪ APT-‬או רוטציה של איליום אחד‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫‪External Rotation Deformity‬‬

‫אחת מהדפורמציות הנפוצות בירך ‪.‬‬
‫הירך ב‪ ER-‬בגלל שיש הגבלה פאסיבית ב ‪ IR-‬שלא נותנת לירך אפילו להגיע ל ‪.mid position-‬‬
‫סיבות אפשריות‪:‬‬
‫▪ קיצור של השרירים שעושים ‪ER‬‬
‫▪ הגבלה מפרקית – קיצורים בקפסולה של מפרק הירך וליגמנטים‪.‬‬

‫‪Adduction Deformity‬‬
‫הגבלה של אבדוקציה פאסיבית במידה כזאת שלא מאפשרת להגיע ל ‪.mid position-‬‬
‫גורמים אפשריים‪:‬‬
‫▪ קיצור אדוקטורים של הירך‬
‫▪ קיצור של הקפסולה שלא מאפשר אבדוקציה‬
‫השפעה על הגוף‪:‬‬
‫▪ בעמידה – בהנחה שיש דפורמציה בירך אחת‪.‬‬
‫‪ -‬אם יש דפורמציה קלה – שלא ניתן להגיע לניוטרל ו הירך קצת בתוך ה‪ – Add-‬האדוקציה‬
‫תגרום לכך שהמטופל יעמוד על החלק הלטרלי של אותה כף הרגל‪ ,‬וכדי לעמוד על כל כף‬
‫הרגל‪ ,‬האגן בצד של הדפורמציה "נופל" לכיוון הרצפה ‪ ‬גורם לבעיות אחרות בגוף‬
‫ולקומפנסציות נוספות‪.‬‬
‫‪ -‬דפורמציה חמורה – הרגליים יהיו בהצלבה‪ ,‬כדי להביא את הרגל הצידה שתהיה אנכית‬
‫לרצפה‪ ,‬המטופל צריך להרים את האגן באותו צד של הדפורמציה‪ ,‬אבל אז הרגל לא במגע עם‬
‫הרצפה – כדי להביא את כף הרגל לרצפה הוא יעמוד על האצבעות‪.‬‬
‫‪ -‬כך שבדפורמציה חמורה‪ ,‬בצד של הדפורמציה – האגן גבוה ובצד הבריא יחסית נמוך‪ .‬המנח‬
‫יוצר אבדוקציה בצד הבריא‪.‬‬
‫‪ -‬ב‪ L5-‬מצפים שהחוליה תמשיך בכיוון הסקרום‪.‬‬
‫‪ -‬אם הדפורמציה בימין ‪ ‬החוליה תפנה לצד שמאל ולכן יש צורך בקומ פנסציה של ‪C-Curve‬‬
‫קמור לצד הנגדי לקומפנסציה (לצד הבריא) ‪.‬‬
‫‪ -‬יכולות להיות קומפנסציות רבות אחרות והתמונה תיראה שונה‪.‬‬
‫▪ בשכיבה על הגב –‬
‫נראה את האדוקציה – אם הדפורמציה חמורה האדם ישכב עם רגליים בהצלבה או שהוא יעשה את‬
‫הקומפנסציה שעושה בעמידה ונראה שה ‪ Iliac Crests-‬משני הצדדים לא נמצאים באותו גובה‪.‬‬

‫אורך הרגליים‬
‫▪ בודקים גובה של נקודות גרמיות שונות‪.‬‬
‫▪ פחות משמעותי לבדוק מלאולוס לטרלי מאחר והפיבולה לא נושאת הרבה משקל‪.‬‬
‫▪ אם יש הפרש באורך הרגליים – מצפים למצוא בבדיקה נק' אחת שגבוהה יחסית לצד השני ‪.‬‬
‫אם יש הפרש באורך הרגליים נצפה למצוא גם הפרש בגובה ה ‪.Iliac Crests‬‬
‫▪ ניתוח הממצאים מתבצע מדיסטלית לפרוקסימלית‪ .‬נתחיל את הבדיקה מ ה‪ Iliac Crest-‬כמו את‬
‫הניתוח‪ .‬במקרה ומצאנו בעיה נלך למלאולוס המדיאלי ומשם פרוקסימלית‪.‬‬
‫▪ אם יש הפרש במלאולוסים המדיאליים באותו צד (מלאולוס גבוה בצד שה‪ ASIS -‬גבוה)‪ ,‬סביר‬
‫להניח שהבעיה נובעת ממקום דיסטלי יחסית למדיאל מלאולוס‪ .‬דיסטלית למלאולוס – בעיה בגובה‬
‫הקלקנאוס או הטאלוס או שינויים תוך מפרקיים שגורמים להפרשי גובה במפרק (לדוגמא שינוי‬
‫בסחוס המפרקי)‪ .‬סיבה נוספת להפרש בין מלאולוסים יכולה להיות פוזיציית כף הרגל – למשל‬
‫פלטפוס‪.‬‬
‫▪ הסיבות להפרשים באורך הרגליים מתחלקות ל ‪ 2‬קבוצות‪:‬‬
‫‪ -‬הפרש אטומי ‪ /‬מבני באורך הרגליים – ‪Anatomical (true) Leg Length Difference‬‬
‫‪ -‬הפרש פונקציונאלי באורך הרגליים – ‪Functional (apparent) Leg Length Difference‬‬
‫‪ -‬פלטפוס שניתן לשנות – למשל כשיש פלטפוס רק בעמידה ‪ ‬פונקציונלי‬
‫‪ -‬פלטפוס שנובע משינוי במשטח המרפק (לא משתנה) ‪ ‬אנטומי ‪ /‬מבני‬
‫▪ נצפה שבשאר הנקודות הפרוקסימליות למלאולוס יהיה אותו הפרש ‪ ,‬בתנאי שאין קומפנסציה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫▪ כאשר קיים הפרש ב‪ Iliac Crests-‬ואין הפרש במלאולוסים ‪ ‬בודקים גובה של ‪ ,GT‬אם יש‬
‫הפרש בין שני הצדדים‪ ,‬הסיבות האפשריות הן‪:‬‬
‫‪ -‬הפרש אטומי – שינוי באורך ה ‪ ,Tibial Shaft ,Femoral Shaft-‬שינויים אנטומים‪ ,‬ניווניים‬
‫בברך וכד'‪...‬‬
‫‪ -‬הפרש פונקציונלי – דפורמציות במפרק הברך – וארוס ‪ /‬ואלגוס גדול מדי‪ ,‬קיצור של ‪ ITB‬יכול‬
‫לגרום לואלגוס פונקציונ אלי‪.‬‬
‫‪ -‬מצפים שפרוקסימלית יותר נראה את אותם ההפרשים באותו צד‪.‬‬
‫▪ ‪– PSIS, ASIS‬‬
‫אם קיים אותו הפרש בין ‪ ASIS's‬בין צד לצד ובין ‪ PSIS's‬בין צד לצד = תנועה של כל האגן‬
‫כיחידה בצד אחד‪.‬‬
‫‪ -‬שינויים אנטומיים ‪ ‬שברים בתוך האגן‪ ,‬שברים של ראש או צוואר הפמור ‪ ,‬שינויים תוך‬
‫מפרקיים במפרק הירך כמו ניוון רציני של הסחוס‬
‫‪ -‬שינויים פונקציונאליים קשורים בעיקר ל ‪.SI jt-‬‬
‫‪ -‬אם יש רוטציה קדימה של האיליום קדימה בצד אחד ‪ ‬ה‪ ASIS-‬יהיה נמוך וה‪ PSIS-‬גבוה‬
‫יחסית לצד השני‪.‬‬
‫▪ אם יש רגל אחת קצרה – האגן נמוך בצד הרגל הקצרה ‪ C-Curve ‬שיהיה קמור לצד של הרגל‬
‫הקצרה‪.‬‬
‫▪ הפרש משמעותי הוא הפרש של ‪ 0.5‬סנטימטר‪ ,‬כי הוא יכול להשפיע באופן משמעותי על מנח‬
‫החוליות‪ ,‬הצוואר וכו' ‪...‬‬
‫▪ כשמוצאים הפרש בגובה נק' גרמיות ומגיעים למסקנה שיש הפרש בגובה הרגליים צריך לבדוק האם‬
‫ההפרש הוא אנטומי או פונקציונ אלי‪.‬‬
‫▪ אפשר לבדוק ב ‪ NWB‬בשכיבה – המטופל שוכב על הגב ומודדים עם סרט מדידה ‪.‬‬
‫מוודאים שהמטופל שוכב ישר – אגן ישר‪ Iliac Crests ,‬באותו גובה ב‪ 2-‬הצדדים‪.‬‬
‫מותחים קו בין ה‪ ASIS's-‬ורגליים ב‪ 90-‬מעלות לקו‪.‬‬
‫אם אפשר מסדרים את ‪ 2‬הרגליים באותו המנח‪.‬‬
‫אם יש דפורמציית פלקסיה למשל בירך אחת‪ ,‬נביא את הירך השני יה לאותה זווית של פלקסיה‪.‬‬
‫אם יש ואלגוס מוגזם בברך אחת – חייבים להתחשב בזה במדידה כי אי אפשר להביא את הברך‬
‫השנייה לאותו המנח‪.‬‬
‫▪ הבדל במסת השרירים ברגל אחת ישפיע על המדידה‪ .‬צריך להתחשב גם בזה במדידה‬

‫אורך אמיתי‪:‬‬
‫מודדים מהחלק הכי דיסטלי של ה ‪ ASIS-‬לחלק הכי דיסטלי של המלאולוס הלטרלי ‪.‬‬
‫אורך מדומה‪:‬‬
‫מודדים מהטבור ועד למלאולוס המדיאלי‪.‬‬

‫אם בעמידה יש הפרש באורך הרגליים ואילו בשכיבה אין הפרש‪ ,‬זה מצביע על סיבה פונקציונאלית‪.‬‬
‫לפעמים יש הפרש פונקציונלי ובשכיבה בכל זאת רואים הפרש – זהו מצב שקשה יותר לשנות‬
‫באמצעות הטיפול‪.‬‬
‫אפשר גם לחלק את הרגל למקטעים ולמדוד כל מקטע בנפרד‪ ,‬וכך להגיע למסקנה איפה נוצר‬
‫ההפרש בין הרגליים (באיזה מקטע) ‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫גובה ההגבהה – אם הבעיה אקוטית ‪ ,‬לדוגמא ניתוח שהשפיע מיידית על אורך הרגליים נעשה‬
‫קומפנסציה עם הגבהה מלאה מיד אחרי הניתוח‪.‬‬
‫אם הבעיה היא כרונית לאורך שנים‪ ,‬נחליט מה גובה ההגבהה כאשר המטופל בעמידה – נכניס משהו‬
‫מתחת לרגל ונראה איך זה משפיע על הגוף – אבל לא ניתן מיד הגבהה מלאה כדי לתת לגוף זמן כדי‬
‫להתרגל לזה אחרי שכ"כ הרבה זמן המטופל השתמש בקומפנסציות שרכש‪.‬‬
‫אם צריך הגבהה נמוכה אפשר להכניס לנעל‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫מדידות היקף הרגל (‪:)Leg Circumference‬‬

‫לא מודדים אצל כל מטופל את היקף הרגל‪ .‬מודדים רק אם ראינו משהו בהסתכלות שמכוון אותנו‪.‬‬
‫המדידה נותנת תשובה כמותית לגבי התקדמות (למשל ירידה בנפיחות‪ ,‬אטר ופיה בשרירים ‪.)...‬‬
‫יש מצבים אחרי אטרופיה שחוזק השריר חו זר לנורמאלי ומסת השריר לא‪.‬‬
‫טכניקת המדידה‪:‬‬
‫▪ עבור מדידת מסת שריר בירך – מודדים ‪ 2-3‬נקודות‪.‬‬
‫▪ אם רוצים למדוד נפיחות של הברך – בהתאם לאזור בו רואים נפיחות נבחר את הנקודות ‪ .‬כדי‬
‫להשוות בין צד לצד צריך לבחור ב דיוק באותה הנקודה בשתי הברכיים‪ .‬לדוגמא‪ :‬מחליטים כמה ס"מ‬
‫מעל הפיקה מודדים – מדידה באופן הזה ניתנת לביצוע רק במידה וגובה הפיקות שווה בין ‪2‬‬
‫הרגליים‪.‬‬

‫בדיקת הליכה‬
‫כשבודקים הליכה מתחילים כשהמטופל יחף והולך באופן טבעי ‪ .‬מסתכלים מקדימה ומאחורה‪.‬‬
‫מסתכלים על הגב‪ ,‬האגן‪ ,‬מפרקי הגפה התחתונה‪.‬‬
‫אם מותר ואם יש צורך ניתן לשנות מהירות הליכה‪ ,‬ריצה‪ ,‬לשנות כיוון תוך כדי הלי כה‪ ,‬עליה וירידה‬
‫במדרגות‪.‬‬
‫גורמים אפשריים לשינויים בהליכה‪:‬‬
‫▪ טווח תנועה‬
‫▪ חולשת שרירים‬
‫▪ כאבים‬

‫במבט אחורי וקדמי – ניתן לראות רוטציה בעמוד השדרה‪ ,‬באגן ובירך ‪.‬‬
‫במבט מהצד – ניתן לראות ‪ APT‬ו‪ PPT-‬כמו כן‪ ,‬ניתן לראות פלקסיה ‪ /‬אקסטנציה בברך ובקרסול‪.‬‬

‫‪Trendelenburg Test‬‬
‫הבדיקה חייבת להיות דינאמית כדי שתהיה עבודה של השרירים ‪ .‬תוך‪-‬כדי מסתכלים על האגן‪.‬‬
‫באופן אבנורמאלי – האגן של הרגל שבאוויר נופל יותר מדי (ביחס לצד הנורמאלי של אותו המטופל) ‪.‬‬

‫‪ – Squat‬בדיקת כריעה‬
‫▪ בודקים רק אצל מטופלים שאפשר – לא אצל מטופלים עם גריות גבוהה ‪ /‬בעיות חמורות ‪...‬‬
‫▪ זוהי בדיקה אגרסיבית שנותנת הרבה אינפורמציה – בודקת טווח תנועה בכל המפרקים תוך כדי‬
‫נשיאת משקל‬
‫▪ באמצעות בדיקה זו מקבלים תשובה מהירה על טווח תנועה‪ ,‬כוח שרירים ו על שיווי‪-‬משקל‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקטיביות ופאסיביות‬

‫‪ Flexion‬פאסיבי‬
‫המטופל קרוב לקצה המיטה ושוכב ישר על הגב ‪.‬‬
‫עומדים מול המטופל‪ ,‬היד שקרובה למטופל אוחזת את הירך מבפנים כאשר שוק המטופל נמצאת על‬
‫האמה של המטפל והיד השנייה אוחזת בצד הלטרלי של הירך‪ .‬חשוב לוודא שלא ממשיכים את‬
‫התנועה כשהאגן מתחיל לזוז ‪.‬‬
‫‪ Flexion‬אקטיבי‬
‫המטופל מגיע לטווח האקטיבי שלו ואז המטפל אוחז את הירך כמו בבדיקה הפאסיבית ונותן ‪.OP‬‬

‫‪ Abduction‬פאסיבי‬
‫עדיף לתפוס את הרגל מהצד הלטרלי כדי למנוע ‪ .ER‬אם יש בעיה בברך תופסים את הרגל‬
‫פרוקסימלית לברך‪ .‬קיבוע עם מגע רחב באגן בצד הנגדי לרגל הנבדקת‬
‫‪ Abduction‬אקטיבי‬
‫נבקש מהמטופל להגיע לסוף הטווח (אפשר לתת תמיכה) ונותנים ‪ .OP‬אפשר לתת קיבוע לאגן הנגדי‬
‫אבל עדיף שלא‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫‪ Adduction‬פאסיבי‬
‫מוציאים את הרגל השנייה מעט הצידה‪ .‬נותנים קיבוע באותו צד באגן (בצד הרגל הנבדקת) ‪.‬‬
‫‪ Adduction‬אקטיבי‬
‫אם המטופל יכול לאזן את האגן לבד לא נעניק קיבוע‪ ,‬אבל אם הוא לא מצליח ניתן לו קיבוע‪.‬‬

‫רוטציה אקטיבית ‪ +‬פאסיבית‬

‫▪ המטופל על הגב – ירך וברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬‬
‫מצמידים את הגוף שלנו לרגל המטופל כשהמטופל שוכב על הגב‪.‬‬
‫יד אחת אוחזת בקרסול מלמטה ויד שנ ייה מקבעת בברך מדיאלית ומצמידה לגוף שלנו‪.‬‬
‫באקטיבי נותנים את אותה התמיכה אבל לא מבצעים את התנועה‪ ,‬אלא המטופל מבצע אותה באופן‬
‫עצמאי‪.‬‬
‫(אם הטווח ב‪ IR-‬גדול מאוד‪ ,‬המטפל יכול לעמוד בצד הנגדי לרגל הנבדקת)‪.‬‬
‫אם יש בעיה בברך‪ ,‬בעיקר בעיית יציבות‪ ,‬לא עושים את התנועה דרך ה ברך‪.‬‬
‫▪ המטופל שוכב על הבטן – ברך ב‪ 90-‬והירך במנח ניטרלי‪.‬‬
‫ל‪ ER-‬הקיבוע באותו צד על האגן ‪.‬‬
‫ל‪ IR-‬הקיבוע על האגן בצד הנגדי‪.‬‬

‫‪ Extention‬אקטיבי‬
‫חשוב לוודא שהתנועה תגיע ממפרק הירך ולא מהגב‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הבטן ומבקשים ממנו להרים את הרגל מהמיטה ‪.‬‬
‫ל‪ OP-‬תופסים את הרגל מלמטה‪ ,‬על החלק האנטריורי של הירך‪ ,‬נותנים קיבוע כשהאצבעות לכיוון‬
‫ראש המיטה ועקב כף היד פרוקסימלית ל ‪.Ischial Tuberosity-‬‬
‫המטפל מתחיל את התנועה עם ברכיים בכיפוף‪ ,‬וכאשר נותן ‪ OP‬עליו רק ליישר את הברכיים‪.‬‬
‫‪ Extension‬פאסיבי‬
‫מכניסים את היד ושמים אותה מעל לפ יקה (לא על הפיקה) הקיבוע כמו בבדיקה האקטיבית‪.‬‬

‫‪End Feel‬‬
‫באבדוקציה ‪( STS ‬דיאגרמת התנועה עולה די מהר)‪.‬‬
‫‪ ER‬בבדיקה על הגב ‪ ‬ההתנגדות בטווח יותר גדול כך שהגרף עולה לאט יותר מאשר באבדוקציה‪.‬‬
‫‪ IR‬בשכיבה על הגב או בשכיבה על הבטן ‪ ‬ה‪ Close Pack Position-‬של הירך הוא‬
‫באקסטנציה מלאה‪ ,‬קצת ‪ IR‬וקצת אבדוקציה‪ .‬לכן כשהמטופל שוכב על הבטן הוא קרוב יותר ל‪-‬‬
‫‪ Close Pack‬וזה מקשה מעט‪ .‬ה‪ EF-‬יתפוס טווח קטן יותר ‪ ‬פחות הדרגתי‪ ,‬קצת יותר פתאומי‬
‫וקצת יותר קשה‪.‬‬

‫בדיקה סטאטית‬
‫בדיקה סטאטית מבצעים או ב‪ Resting Position-‬או קרוב אליו או במנח שמבודד שריר אחד‬
‫ספציפי‪ .‬ה‪ Resting Position-‬בירך הוא מעט פלקסיה ‪,‬מעט אבדוקציה ומעט ‪ – ER‬קשה לבדוק‬
‫סטאטי במנח הזה‪.‬‬
‫בבדיקת פלקסיה ואקסטנציה ‪ ‬נבדוק עם הירך במעט כיפוף‪.‬‬
‫אדוקציה ‪ ‬נבדוק באבדוקציה מלאה או בניטרלי‪.‬‬
‫אבדוקציה ‪ ‬נבדוק באדוקציה מלאה או בניטרלי‪.‬‬

‫בדיקת פלקסיה סטאטית‪:‬‬

‫הירך והברך מכופפות מעט (‪ 25-30‬מעלות) המטופל שוכב על הגב‪ .‬אם יש צורך אז נותנים תמיכה‬
‫לשוק‪ .‬נדחוף את הירך של המטופל לכיוון המיטה ‪.‬‬
‫אפשר גם להרים למטופל את הקרסול מהמיטה ולתת את ההתנגדות רק עם יד אחת ‪.‬‬
‫אם מבצעים את הבדיקה ב‪ 90-‬מעלות – בודקים את ה‪ Iliopsoas-‬מאחר ולפלקסורים האחרים אין‬
‫מנוף טוב בזווית הזו (חשוב לא להגיע בדיוק ל‪ 90 -‬מעלות)‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫בדיקת אקסטנציה סטאטית ‪:‬‬

‫מכופפים את רגל המטופל וחובקים את הירך שלו מאחור עם אצבעות שלובות ‪.‬‬
‫חשוב לוודא שהמטופל לא עובד עם האקסטנסורים של הגב ‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת ב‪ 30-‬מעלות פלקסיה‪ .‬בדיקה חיובית מצביעה על בעיה ב‪Gluteus Maximus -‬‬
‫או בהמסטרינגס – אבחנה בין שניהם‪:‬‬
‫▪ כדי לבדוק המסטרינגס נבדוק פלקסיה סטאטית בברך‪.‬‬
‫▪ כדי לבדוק איפה הבעיה בהמסטרינגס נבצע את הבדיקה עם רוטציות בברך‪.‬‬

‫בדיקת אבדוקציה‪-‬אדוקציה סטאטית ‪:‬‬

‫▪ הירך ב‪( Mid Position-‬אצבעות לכיוון התקרה) – דוחפים את הרגל של המטופל פנימה או‬
‫החוצה‪ .‬הדחיפה נעשית גם בירך וגם בשוק הדיסטלית (אם יש בעיה בברך המגע יהיה רק‬
‫פרוקסימלי לברך)‪.‬‬
‫▪ הירך באדוקציה מלאה בבדיקת אבדוקציה‪ ,‬וההפך בבדיקת אבדוקציה – נוצרת מתיחה‪ ,‬וגם אם לא‬
‫נוצרת‪ ,‬עדיין משפיעים על אורך השריר‪ .‬הכיווץ הסטאטי עצמו מגביר את העומס על הגיד‪ ,‬כך שב‪-‬‬
‫‪ Outer Range‬יש יותר עומס על הגיד מאשר על בטן השריר בזמן ביצוע הכיווץ הסטאטי‪.‬‬
‫▪ אם בדיקת האבדוקציה חיובית (כואבת) – הסיבה יכולה להיות בעיה באבדוקטורים או שישנה‬
‫נפיחות ב‪  Trochnteric Bursa-‬כיווץ של האבדוקטורים יכול ללחוץ על הבורסה‪.‬‬
‫אם יש נפיחות בבורסה ניתן להרגיש אותה במידה מסוימת במישוש‪.‬‬
‫אם חושדים בבעיה בבורסה – אחת מדרכי הטיפול היא ע"י ‪.US‬‬

‫בדיקת ‪ IR-ER‬סטאטית‪:‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם הברך והירך ב‪ 90-‬מעלות או בשכיבה על הבטן עם ברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬‬

‫‪ 4‬תוצאות אפשריות לבדיקה סטאטית ‪:‬‬

‫▪ כיווץ חזק ללא כאב ‪ ‬או שאין בעיה כלל או שהבעיה כ"כ קטנה שלא מעוררת כאב ‪.‬‬
‫▪ כיווץ חזק עם כאב ‪ ‬בד"כ מדובר בקרע מינורי ‪ /‬מיקרוסקופי ‪ ,‬יכול להיות קרע שעוד לא עבר ריפוי‬
‫או קרע ישן שעבר ריפוי לא תקין (צלקת עם סיב ים בכיוון לא תקין) ‪.‬‬
‫▪ כיווץ חלש ללא כאב ‪ ‬בד"כ מדובר בקרע מלא או בעיה בעצבוב של השריר‪.‬‬
‫▪ כיווץ חלש עם כאב ‪ ‬בד"כ זהו קרע חלקי או קרע בדרגה ‪ 1‬עם אינהביצית כאב (כאב בעוצמה‬
‫שמשפיעה עם היכולת לכווץ את השריר )‪.‬‬

‫אדוקטור לונגוס הוא שריר בעיתי בגיד הפרוקסימלי (קיצור) – נצפה שבבדיקה סטאטית לא נגיע‬
‫לעומס שיעורר את הכאב במידה והכאב מתחיל ביו ם‪-‬יום אחרי ‪ 20‬דקות של ריצה‪.‬‬
‫נבקש מהמטופל לרוץ ולעורר את הכאב ואז נשוב לבדוק‪ .‬לפעמים אף דרוש מנגנון ספציפי כדי לעורר‬
‫את הכאב‪.‬‬

‫שריר ה‪ Piriformis-‬עושה ‪ ER‬כשהירך ב‪ .mid position-‬אבל כשהירך ב‪ 90-‬מעלות לא כולם‬

‫מסכימים שהוא לא עושה ‪ .ER‬לכן צריך לשים לב שאם המטופל שוכב עם הירך ב ‪ 90-‬מעלות‬
‫(בשכיבה על הגב) – לא בהכרח בודקים את ה‪.Piriformis-‬‬
‫כדי לבדוק בוודאות את הפיריפורמיס נבדוק את המטופל בשכיבה על הבטן‪ .‬זהו שריר בעיתי מאוד –‬
‫נוטה להתקצר ולהיכנס לספאזם‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫בדיקת כוח השרירים‬

‫‪ .1‬בדיקה סטאטית‬
‫‪ .2‬סטאטי בזוויות שונות‬
‫‪ .3‬מבחני שרירים – אבדוקציה‪ ,‬אקסטנציה‪ ,‬פלקסיה‬
‫‪ .4‬בדיקת פונקציה בדגש על ‪: WB‬‬
‫‪ -‬הליכה‬
‫‪ -‬קימה משכיבה לישיבה‬
‫‪ -‬עלייה במדרגות‬

‫שרירים עם נטייה להיחלש‪:‬‬

‫▪ ‪ 50%( Iliopsoas‬סיבים לבנים‪ 50% ,‬סיבים אדומים) ‪.‬‬
‫▪ ‪Gluteus Maximus‬‬
‫▪ ‪Gluteus Minimus‬‬

‫אורך שרירים‬

‫שרירים עם נטייה להתקצר‪:‬‬

‫▪ ‪Iliopsoas‬‬
‫▪ ‪Rectus Femoris‬‬
‫▪ ‪TFL\ITB‬‬
‫▪ ‪Hamstrings‬‬
‫▪ ‪Piriformis‬‬

‫בדיקות ספציפיות לאורך שרירים‪:‬‬

‫▪ ‪Thomas test‬‬
‫▪ ‪Modified Thomas test‬‬
‫בודקים בעיקר ‪ Rectus Femoris ,Iliopsoas‬ו‪.TFL\ITB-‬‬
‫בודקים בנוסף גם את הקפסולה – אם יש הגבלה לכיוון של אקסטנציה זה יגרום לבדיקת תומס חיובית‪.‬‬

‫‪Thomas Test‬‬
‫המטופל שוכב על המיטה ורגליו תמוכות לחלוטין עם כרית מתחת לראש‪.‬‬
‫מבקשים מהמטופל לכופף את הרגל שלא נבדקת ואם אפשר שיחבק את הירך לגוף (שהירך‬
‫בפלקסיה מקסימאלית) – המטפל ישמור על רגלו של הנבדק בפלקסיה‪ .‬המטפל מחזיק את הירך ולא‬
‫את השוק כדי להימנע מעומס על הברך‪.‬‬
‫בדיקה חיובית – הרגל שעל המיטה עושה פ לקסיה בירך‬
‫בדיקה שלילית (נורמאלית) – הרגל נשארת על המיטה‪.‬‬
‫אם יש הגבלה לכיוון אקסטנציה (דפורמציית פלקסיה) – אחת מהקומפנסציות האפשריות היא ‪APT‬‬
‫(הגדלת הלורדוזה) ‪ ‬במצב כזה‪ ,‬כשנביא את הרגל הנגדית לפלקסיה גדולה – משטיחים לורדוזה‬
‫וגורמים ל‪ PPT-‬והמטופל יאבד את הקומפנסציה‪.‬‬
‫מבחן חיובי יכול לנבוע מ‪:‬‬
‫▪ הגבלה בפלקסורים (קיצור)‬
‫▪ הגבלה פאסיבית לכיוון אקסטנציה במרפק הירך‬
‫הבדלה בין קפסולה לשרירים‪:‬‬
‫▪ מישוש שרירים רלוונט יים תוך כדי מתיחה‬
‫▪ ע"י ביצוע של תנועות אקססוריות‬

‫‪9‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫‪Modified Thomas Test‬‬

‫חשוב שהרגל הנבדקת תהיה מחוץ למיטה (אפשר להתחיל כשהמטופל יושב אבל עדיף שלא) ‪.‬‬
‫המטופל יורד לקצה המיטה עד שהשוק וחלק מהירך נמצאים מחוץ למיטה‬
‫המטופל מתחיל עם כיפוף של ‪ 2‬הרגליים לכיוון הבטן ורק אז מוריד רגל אחת (הנבדקת) מחוץ‬
‫למיטה‪.‬‬
‫הרגל השנייה נשארת צמודה לגוף (שמים יד אחת על הירך של המטופל ועוזרים לו להחזיק אותה)‬
‫הבדיקה מאפשרת להבדיל בין השרירים ‪ Rectus Femoris ,Iliopsoas :‬ו‪.ITB-‬‬
‫▪ בדיקה שלילית – כשהברך נשארת על המיטה והברך לפחות ב ‪ 80-‬מעלות של פלקסיה (והירך‬
‫נשארת ב‪ + )mid position-‬הלורדוזה נשארת נורמאלית‪.‬‬
‫▪ בדיקה חיובית (לא תקין) – אם הברך תו"כ ביצוע הבדיקה מתיישרת ‪ -‬סביר להניח ש הרקטוס‬
‫מקוצר‪ .‬נחזק את ההשערה על ידי כיפוף הברך קצת יותר – אם אכן הרקטוס מקוצר הירך תעלה‬
‫מהמיטה (פלקסיה בירך)‪.‬‬
‫אם הברך נשארת בכיפוף תקין אבל הירך עושה אבדוקציה – ככל הנראה ‪ TFL\ITB‬מקוצר – כדי‬
‫לחזק את ההשערה נחזיר את הרגל ל‪ mid position-‬ובמידה ובאמת יש קיצור ‪ ,‬הגוף יעשה ‪IR‬‬
‫בירך (או פלקסיה בירך) ‪.‬‬
‫אם בודקים והברך ב‪ 80-‬מעלות (תקין) אבל הירך עושה פלקסיה – זה יכול להיות כתוצאה מקיצור‬
‫של שלושת השרירים‪ .‬צריך להחזיר את הרגל ל ‪ mid position-‬ונראה מה קורה כתגובה או‬
‫שנוציא את הרגל לאבדוקציה ואם הירך תחזור למיטה נסיק שזה קיצור של ‪.TFL\ITB‬‬
‫אם אין בעיה עם הברך והרוטציות לא משפיעות – הבעיה היא ב ‪ Iliopsoas-‬או בקפסולה (למרות‬
‫ש‪ Iliopsoas-‬עושה אבדוקציה‪ ,‬אבל הוא פחות משמעותי מ ‪.)ITB‬‬

‫עדיף להשתמש ב‪ Modified-‬מאחר והבדיקה מאפשרת לבודד את השרירים‪ .‬אבל לא כל מטופל‬

‫יכול להגיע לתנוחה של הבדיקה ול כן אצל מטופלים שלא מצליחים להגיע לתנוחה של ‪Modified‬‬
‫נשתמש בבדיקת תומס רגילה ונבצע מישוש על מנת לבודד את השרירים‪.‬‬

‫טיפול ל‪ ITB-‬מקוצר‪:‬‬
‫קשה לבצע מתיחה בתנועה של תומס‬
‫אפשר לטפל בעזרת אלקטרותרפיה ואז לעשות עיסוי ‪ ‬חייבים לרכך את הרקמה לפני המתיחה‪.‬‬
‫טיפול בקיצור של ה‪:Rectus Femoris -‬‬
‫המטופל שוכב על הבטן‪ ,‬ירך ב‪ mid position-‬והברך בפלקסיה ומבצעים את המתיחה‪.‬‬
‫טווח נורמאלי = ‪ 110‬מעלות פלקסיה בברך בלי ‪( APT‬בלי הגברת הלורדוזה)‪.‬‬

‫בדיקת הוברס – בדיקת אורך של ‪TFL‬‬

‫המטופל בשכיבה על הצד‪ ,‬הרגל הנבדקת עליונה ‪ .‬מקבעים את אגן המטופל‪.‬‬
‫מחזיקים את רגל המטופל‪ ,‬מביאים אותה למעט אקסטנציה ומעט אבדוקציה בירך ונותנים לרגל‬
‫ליפול‪ .‬בבדיקה נורמאלית – הרגל תגיע למיטה ללא תזוזה אגן‪ .‬ברוב המקרים שבהם יש קיצור‪,‬‬
‫המטופל יזיז את האגן על מנת להגיע עם הרגל למיטה‪.‬‬

‫‪( Hip Drop Test‬בדיקה נוספת ל‪)TFL-‬‬

‫המטופל עומד על הרגל הנבדקת והרגל שלא נבדקת נמצאת באוויר‪ .‬ורוצים שהאגן ייפול בכיוון הרגל‬
‫שבאוויר‪ .‬אם האורך של ‪ ITB‬נורמאלי‪ ,‬זה נותן לאגן בצד השני ליפול‪.‬‬
‫אם ה‪ Quadratus Lumborum-‬מקוצר בצד של הרגל שבאוויר – הוא לא יאפשר את הורדת‬
‫האגן באותו צד ולכן הבדיקה קצת בעייתית ולא תמיד ספציפית ל‪.ITB-‬‬

‫‪10‬‬
 ‫בדיקת החולה – ירך‬

‫התבנית הקפסולרית במפרק הירך‬

‫התנועות המוגבלות‪:‬‬
‫▪ פלקסיה‬
‫▪ אבדוקציה‬
‫▪ אקסטנציה‬
‫▪ ‪IR‬‬
‫כל התנועות האלה יהיו מוגבלות‪ ,‬אין סדר מסוים חד‪-‬משמעי – יש האומרים שבשלבים המוקדמים‬
‫נראה הגבלה של ‪ IR‬ואקסטנציה‪ .‬הרבה יותר מאוחר נראה הגבלות ב ‪ ,ER-‬ההגבלה האחרונה תהיה‬
‫באדוקציה בשלב שבו כמעט ואין תנועה במפרק‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫בדיקת הברך‬

‫מפרק הברך הינו מפרק מורכב מבחינה אנטומית‪.‬‬

‫נרצה להגיע כבר בשלבים מוקדמים לרעיון לגבי אילו מבנים ואילו אזורים בעייתיים ע" לצמצם את‬
‫הבדיקות מאחר ויש בברך המון בדיקות אפשריות‪.‬‬

‫ראיון‬

‫תהליך ניווני במפרק‬

‫צריך להחליט האם הכאבים נובעים מהתהליך הניווני או מגורם אחר‪ .‬התהליך הניווני לא בהכרח יהיה‬
‫המקור לכאבים אך הוא בהחלט ישפיע על הפרוגנוזה‪.‬‬
‫כשרואים שקיים תהליך ניווני צריך להבין איך הוא מתקשר לסימפטומים‪.‬‬
‫סימפטומים שנובעים מתהליך ניווני ‪:‬‬
‫▪ כאבים או נוקשות בבוקר (תלוי מה דומיננטי יותר – המרכיב הדלקתי או המכאני)‪.‬‬
‫▪ פעילות – אם הפעילות אגרסיבית נצפה שתהיה השפעה גם במצב המכאני וגם בדלקתי‪ .‬פעילות‬
‫קלה יותר משחררת‪.‬‬
‫▪ מיקום הכאבים – עמוק או שטחי במשטח המפרקי‪ ,‬אם יש כאב מושלך הוא הכי נפוץ דיסטלית‬
‫בקדמת השוק (לפעמים ה‪ Tibio-Femoral Joint-‬משליך כאבים פרוקסימלית‪ ,‬אך ברוב המקרים‬
‫הוא ישליך דיסטלית)‪.‬‬

‫▪ בעיה ב‪Patello-Femoral Joint-‬‬

‫הליכה או ריצה יפריעו – בהתאם למידת הגריות הכאבים יתחילו מוקדם ‪ /‬מאוחר יותר‪.‬‬
‫▪ ירידה במדרגות תעורר את הסימפטומים הרבה יותר מאשר עלייה במדרגות‪.‬‬
‫▪ כאבים בישיבה ממושכת‪.‬‬
‫▪ ירידה ועלייה מכריעה‬
‫▪ נשיאת משקל על הברכיים‪.‬‬
‫▪ כאבים – מקומיים באזור הפיקה ובהרבה פעמים המקרה הוא דיפוזי = כאב מפוזר שקשה למטופל‬
‫למקם‪.‬‬
‫אם הכאב מושלך – זה בד"כ פרוקסימלית לקדמת הירך‪.‬‬
‫▪ לפעמים המטופל יתלונן על כאב חד ופתאומי אם יש לחץ באזור הפיקה‪.‬‬

‫‪Medial & Lateral Collateral Ligaments‬‬

‫▪ בד"כ המטופל יתלונן על כאב מקומי – ויוכל להצביע על המקום הבעייתי‪.‬‬
‫▪ אחרי ישיבה ממושכת קשה לקום ויש נוקשות בברך במהלך הצעדים הראשונים עד לשחרור‪ .‬כאשר‬
‫הרגל נמצאת זמן ממושך בכיפוף‪ ,‬הליגמנט מסתגל לצורה מסוימת וכאשר קמים מישיבה הוא צריך‬
‫להסתגל למנח החדש בברך‪.‬‬

‫גוף חופשי במפרק‬

‫▪ תלונות המטופל – נעילה בפלקסיה או באקסטנציה תלוי היכן נמצא הגוף החופשי‪.‬‬
‫כאשר יש קרע במניסקוס הברך ננעלת בפלקסיה‪.‬‬
‫במקרים אחרים הברך יכולה להינעל בזמן הליכה ביישור (נעילה פתאומית)‪.‬‬
‫▪ מיקום הכאבים – תלוי במיקום הגוף החופשי‪.‬‬
‫▪ מיקום כאב שמשתנה – במקרה שהחתיכה לא יציבה וחופשייה לזוז‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫קרעים במניסקוס‬
‫▪ קל יותר לקרוע מניסקוס מדיאלי‪.‬‬
‫▪ הקרע יגרום לכאב אם יש לחץ על רקמה רגישה‪.‬‬
‫▪ תנועות שגורמות לסיבובים בברך (כמו שינוי כיוון בהליכה) יגרמו לכאב‪.‬‬
‫▪ עלייה במדרגות תפריע יותר מאשר ירידה (כי הברך מתקרבת לסוף האקסטנציה)‪.‬‬
‫▪ ‪ WB‬תו"כ פלקסיה גדולה יכול לגרום להחמרת הכאבים בגלל הדחיסה שנוצרת‪.‬‬
‫▪ יכולה להיות נעילה של הברך‪.‬‬

‫‪Giving Way‬‬
‫▪ מדובר על בעיה פתולוגית שבה הברך מתקפלת באופן פתאומי ולא רצוני בזמן ‪.WB‬‬
‫▪ זהו סימן לחוסר יציבות‪.‬‬
‫▪ יכול לקרות בהליכה‪ ,‬במדרגות‪ ,‬כשמשנים כיוון בהליכה‪ ,‬בהליכה על משטחים לא חלקים‪.‬‬
‫▪ לא בהכרח יקרה בכל מצב של חוסר יציבות‪.‬‬

‫חוסר יציבות בברך‬

‫▪ חוסר יציבות מבנית ‪:‬‬
‫מבנים שמעניקים יציבות למפרק‪ :‬צורת העצמות‪ ,‬קפסולה‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬שרירים שמתפקדים‬
‫כליגמנטים אקטיביים (כמו ‪ TFL‬ו‪ .)Pes Anserine-‬בעיה במבנה כלשהו‪ ,‬קרע‪ ,‬צורה אבנורמאלית‬
‫יכולים לגרום לחוסר יציבות מבנית‪.‬‬
‫ה‪ ,MCL-‬השרירים המדיאליים והקפסולה המדיאלית מעניקים יציבות לצד המדיאלי של מפרק הברך‬
‫ואם יש בעיה באחד מהם שמשפיעה על היציבות זה נקרא חוסר יציבות מבנית‪.‬‬
‫▪ חוסר יציבות פונקציונאלית ‪:‬‬
‫באופן פתאומי יש אינהיביציה של הקוואד‪ ,‬כלומר – ברגע שעומדים על הרגל היא מתקפלת‪.‬‬
‫כל פתולוגיה יכולה לגרום לחוסר יציבות פונקציונאלית‪ ,‬ז"א שזוהי איננה אבחנה – בבדיקות נבדוק‬
‫חוסר יציבות מבנית (רק לאחר הבדיקה הפיזיקאלית נוכל לדעת האם מדובר בחוסר יציבות מבנית‬
‫או פונקציונאלית)‪.‬‬
‫בעיה מבנית יכולה לגרום לבעיה פונקציונאלית‪ ,‬אבל לא בהכרח‪.‬‬
‫יכול להיות שלא תהיה שום בעיה ביציבות הפאסיבית של הרגל‪ ,‬אבל בכל זאת המטופל יתלונן על‬
‫חוסר יציבות פונקציונאלית‪.‬‬
‫▪ לדוג'‪ :‬אחרי פריקה קדמית חמורה ב‪ GH Joint-‬שגורמת לשינוי בצורת ההומרוס ולקרע בקפסולת‬
‫המפרק ‪ ‬יכול לגרום לחוסר יציבות מבנית‪.‬‬
‫במקרה שבו אין חוסר יציבות מבנית‪ ,‬ה‪ GH -‬תקין אבל יש חולשה של ה‪Serratus Anterior -‬‬
‫ושל הטרפזיוס ‪ ‬מדובר על חוסר יציבות פונקציונאלית אבל לא מבנית‪.‬‬

‫‪ – Knee Locking‬סיבות אפשריות‪:‬‬

‫▪ קרעים במניסקוס‬
‫▪ גוף חופשי‬
‫▪ דיסלוקציה של הפיקה – רק לאחר החזרת הפיקה למקום ניתן לפתוח את הנעילה‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‬

‫מתחילים בבדיקה מהירה‬

‫בעמידה‪:‬‬
‫▪ כריעה‬ ‫▪ הסתכלות‬
‫▪ בדיקת שיווי משקל‪.‬‬ ‫▪ גובה נקודות גרמיות‬
‫▪ ניתוח הליכה‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫הסתכלות‬
‫▪ אנטריורית –‬
‫‪ -‬ירך ברוטציה ניטרלית‬
‫‪Quadriceps -‬‬
‫‪ -‬אדוקטורים‬
‫‪ -‬פיקה – נבדוק את הכיוון אליו פונה הפיקה‪ ,‬מתרשמים מגודל שתי הפיקות‪ ,‬מיקום הפיקה‬
‫ביחס לרגל (גובה‪ ,‬מיקום מדיאלי‪/‬לטרלי‪ ,‬רוטציה מדיאלית‪/‬לטרלית‪ ,‬רוטציה לטרלית מוגדרת‬
‫כאשר החלק העליון לטרלי יותר)‪.‬‬
‫‪ -‬ברך – מתרשמים האם יש נפיחות‪ ,‬ואם כן היכן? מתרשמים ממנח הברך – וארוס‪/‬ואלגוס‬
‫(במנח התקין צריך להיות מעט ואלגוס)‪.‬‬
‫▪ פוסטריורית –‬
‫‪ -‬נתרשם מנפיחות‬
‫‪ -‬שרירים – ‪ ,Gluteus Maximus‬המסטרינגס‪ ,‬גסטרו‪.‬‬
‫▪ מבט מהצד –‬
‫‪ -‬מנח הברך (‪)Flexion-Extension‬‬
‫‪ -‬גובה הפיקה‪.‬‬

‫מצב נורמאלי‬
‫▪ המצב הנורמאלי מבוסס על ציפיות מגיל המטופל‪ ,‬רמת הכושר והשוואה לצד השני‪.‬‬
‫▪ פלקסיה‪-‬אקסטנציה – ‪ 0‬מעלות או מעט אקסטנציה (בהתאם לגמישות הגוף)‪ ,‬בהשוואה לצד השני‪.‬‬
‫אם רואים שהמטופל עומד ביותר מדי פלקסיה מבקשים ממנו לתקן‪ ,‬במידה והוא לא מצליח להגיע‬
‫למנח ניטרלי בהתאם לצד השני‪ ,‬זה נחשב אבנורמאלי‪.‬‬
‫▪ ואלגוס – לנשים יש ואלגוס מעט גדול יותר מאשר לגברים‪.‬‬

‫דפורמצית ואלגוס‬
‫הדפורמציה יכולה לנבוע מ‪:‬‬
‫▪ ניוון של המשטח המפרקי הלטרלי‪.‬‬
‫▪ קיצור של ‪ITB‬‬
‫▪ ‪ Anteversion‬בירך‬
‫▪ ‪Coxa Vara‬‬
‫▪ פרונציה בכף הרגל (‪)Flat Foot‬‬
‫דפורמצית וארוס‬
‫▪ ניוון הצד המדיאלי של משטחי המפרק‬
‫▪ ‪ Retroversion‬בירך‬
‫▪ ‪Coxa Valga‬‬
‫▪ וארוס בברך גורם ל‪ Eversion-‬בקרסול‪.‬‬
‫דפורמצית פלקסיה‬
‫▪ הגבלה באקסטנציה פאסיבית כתוצאה מקיצור פלקסורים‬
‫▪ הגבלה מפרקית‬
‫▪ נפיחות תוך‪-‬מפרקית (בגלל שפלקסיה זה ה‪ Loose Pack -‬של המפרק‪ ,‬הברך תהיה בפלקסיה)‪.‬‬
‫▪ גוף חופשי במפרק (‪)Internal Derangement‬‬
‫היפר‪-‬אקסטנציה‬
‫▪ מה שגורם להיפר‪-‬אקסטנציה זה היפר‪-‬מוביליות ולכן זה לא מוגדר כדפורמציה‪.‬‬
‫▪ קורה בעיקר אצל אנשים גמישים או בבעיות שכוללות חוסר יציבות כולל גמישות לכיוון אקסטנציה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫‪Patellar Alignment‬‬
‫מסביב לפיקה יש מבנים שתפקידם הוא לשמור על מנח תקין בין הפמור לפטלה‪.‬‬
‫גם מנח לא תקין בין הפמור לטיביה יגרום למנח לא תקין של הפטלה‪.‬‬
‫במצב נורמאלי –‬
‫▪ הפיקה צריכה לפנות קדימה (כשמניחים יד על המטופל‪ ,‬היא צריכה לפנות ישירות קדימה)‪.‬‬
‫▪ הפיקה צריכה לשבת במרכז הפמור‪.‬‬
‫▪ גובה הפיקה קשור לגודל – פיקה קטנה מדי תהיה בד"כ גבוהה מדי‪.‬‬
‫האפקס של הפיקה צריך להיות קצת מעל לקו המפרקי‪.‬‬
‫מצב אבנורמאלי –‬
‫▪ הפיקה פונה פנימה או החוצה‪ .‬יכול להיות בגלל ‪ IR‬או ‪ ER‬בירך (הירך "סוחבת" את הפיקה) או‬
‫עקב שינוי באורך הרקמות הרכות שמחזיקות את הפיקה‪.‬‬
‫▪ פיקה גבוהה מדי = ‪( Patella Alta‬הפיקה יכולה להיות גבוהה מדי גם כאשר הגודל תקין)‪ .‬הגובה‬
‫יכול להיות קשור גם לחוסר יציבות של הפיקה‪ .‬בפריקות או בתת‪-‬פריקות מאבדים חלק מהמגע בין‬
‫הפיקה לפמור‪.‬‬
‫▪ פיקה נמוכה מדי = ‪ – Patella Baga‬בזמן אקסטנציה הפיקה אמור לעלות ולכן כאשר היא נמוכה‬
‫מדי זה עלול לגרום לבעיה בביצוע אקסטנציה‪.‬‬

‫עושים מישוש מסביב לפיקה – אפשר להרגיש גושים ברקמה הרכה (במקרה כזה‪ DFM ,‬יכול לעזור‬
‫לרכך את הרקמה)‪.‬‬

‫בדיקות בישיבה‪:‬‬

‫הסתכלות בישיבה‬
‫המטופל יושב על המיטה‪ ,‬ברכיים ב‪ 90 -‬מעלות פלקסיה‪ ,‬ללא תמיכה לכפות הרגליים‪.‬‬
‫▪ הפיקה פונה קדימה ויושבת במרכז הפמור ותהיה קצת יותר נמוכה בהשוואה לעמידה (בישיבה‪,‬‬
‫האפקס צריך להיות על הקו המפרקי)‪.‬‬
‫▪ הטיביה תהיה ב‪ mid position-‬של רוטציה או במעט ‪ .ER‬אם נראה שהמנח לא תקין‪ ,‬נבקש‬
‫מהמטופל לנסות לבצע תיקון אקטיבי‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקטיביות בישיבה‬

‫אקסטנציה ‪  ER +‬אנו מעוניינים לבדוק את ‪ 30‬המעלות האחרונות של האקסטנציה‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקטיביות ‪ OP +‬או תנועות פאסיביות‬

‫בדיקה של ‪ IR‬ו‪ ER-‬כשהברך ב‪ 90-‬מעלות פלקסיה‪.‬‬
‫נעדיף לבצע אקטיבי ‪ .OP +‬במידה והמטופל לא מצליח לבצע בעצמו נבדוק פאסיבית‪.‬‬
‫המטרה היא לבצע הערכה של הרוטציה‪.‬‬

‫בדיקות בשכיבה‪:‬‬

‫מבצעים הסתכלות גם בשכיבה‪.‬‬

‫מישוש‬
‫טמפרטורה‪ ,‬טקסטורת העור‪ ,‬לחות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬עצם ורקמה רכה‪.‬‬
‫אם מבחינים בצורה אבנורמאלית מסביב לברך‪ ,‬כמו נפיחות‪ ,‬חייבים לבצע מישוש ע"מ להבין ממה זה‬
‫נובע‪ .‬צריך להבדיל בין התעבות של עצם‪ ,‬רקמה רכה או שינויים במפרק‪...‬‬
‫המישוש מתבצע על הקו המפרקי על הקונדיילים של הפמור והטיביה‪ .‬ניתן למשש את הקפסולה‬
‫(הקפסולה רחבה מאוד והיא מגיעה מעל לפיקה)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫תופסים את הרקמה הרכה בין האצבע לאגודל – כשהרקמה הרכה נורמאלית היא חלקה‪ ,‬כשהיא‬
‫אבנורמאלית נרגיש גושים (במישוש ה‪ .)Suprapatellar Pouch -‬נרגיש את השינויים הללו אצל‬
‫אנשים עם תהליך ניווני שנמשך זמן רב‪.‬‬

‫‪Fluctuation Test‬‬
‫כשיש כמות קטנה של נוזלים‪ ,‬ברוב המקרים הם יהיו מקדימה‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם רגל ישרה‪ .‬מניחים יד על ה‪ Suprapatellar Pouch -‬ודוחפים לכיוון‬
‫המיטה ודיסטלית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מניחים אגודל ואצבע על הפיקה (מדיאלית ולטרלית)‪ .‬אם יש נוזלים תוך‪-‬‬
‫מפרקיים‪ ,‬האצבעות שלנו יתרחקו אחת מהשנייה מאחר והנוזלים יגיעו לאזור הפיקה (= בבדיקה‬
‫חיובית האצבעות מתרחקות)‪.‬‬

‫‪Patellar Tap Test‬‬

‫המטופל שוכב על הגב‪.‬‬
‫מניחים אצבע במרכז הפיקה ודוחפים ישירות לכיוון המיטה‪.‬‬
‫בבדיקה שלילית – לא תהיה תזוזה מאחר והפיקה יושבת על הפמור‪.‬‬
‫בדיקה חיובית – אם יש נוזלים תוך מפרקיים‪ ,‬הם יהיו בין הפיקה לפמור ולכן הלחיצה תגרום לתנועה‬
‫של הפיקה אחורה‪ ,‬ובשלב כלשהו נצליח להרגיש את המגע עם הפמור ותהיה נקישה‪.‬‬

‫אפשר לשלב בין שתי הבדיקות הנ"ל ‪ ‬השילוב מעלה את רגישות הבדיקה‪.‬‬
‫הבדיקות הנ"ל בודקות נוכחות של נוזלים תוך‪-‬מפרקיים‪ .‬כשיש נוזלים חוץ‪-‬מפרקיים שתי הבדיקות‬
‫יהיו שליליות – בנפיחות חוץ‪-‬מפרקית לא ניתן להזיז את הנוזלים‪.‬‬

‫בדיקת תנועות אקטיביות ‪ OP +‬ותנועות פאסיביות‬

‫נבדוק פלקסיה ואקסטנציה אקטיבית ונחליט האם לעשות ‪ OP‬או לבצע בדיקה פאסיבית‪.‬‬
‫בניגוד למפרק הכתף‪ ,‬במפרק הברך אין הבדל בין ביצוע בדיקה אקטיבית לפאסיבית‪.‬‬
‫ה‪ EF-‬של פלקסיה ‪STA ‬‬
‫ה‪ EF-‬של אקסטנציה ‪STS ‬‬

‫תנועות אקססוריות‬
‫▪ ‪ ,P-A ,A-P – Tibio-Femoral Joint‬רוטציות‪ ,‬דחיסה והרחקה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Patello-Femoral Joint‬אצל כל מטופל עם בעיות בברך נבדוק תנועות אקססוריות במפרק‬
‫זה (ללא קשר לשלושת הקריטריונים לבדיקה אקססורית) – מבצעים דחיסה והרחקה‪ ,‬ובאופן שגרתי‬
‫מבצעים פרוקסימל‪-‬דיסטל ומדיאל‪-‬לטרל‪.‬‬
‫▪ ‪Superior Tibio-Fibular Joint‬‬

‫‪Patello-Femoral Joint‬‬
‫מחפשים בדיקה שמעוררת את הסימפטומים‪.‬‬

‫‪Compression‬‬
‫המטופל שוכב או יושב ולוחצים את הפיקה לתוך הפמור‪ .‬מבצעים דחיסה קלה עם כל כף היד או עם‬
‫האגודלים‪ ,‬בהתאם לאופי ולחומרת הבעיה‪ .‬ניתן לבצע את הבדיקה כשברך המטופל ישרה או בכל‬
‫זווית אחרת‪.‬‬
‫ככל שמכופפים את הברך יותר יש יותר דחיסה בין הפמור לפטלה‪.‬‬
‫מבצעים את הבדיקה רק במידה ואין ק"א‪ ,‬אם לא הצלחנו להפיק כאב בדרך אחרת ואם הגריות‬
‫והחומרה מאפשרים‪.‬‬
‫אם מעוניינים להעמיס יותר על המפרק‪ ,‬ניתן לשלב תנועות אקססוריות של הפיקה עם הקומפרסיה –‬
‫מתחילים בקומפרסיה ולאחר‪-‬מכן מבצעים את התנועה האקססורית‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫‪Q Angle‬‬
‫הגורמים שיכולים להשפיע על הזווית ה‪  Q -‬המנח בין הפמור‪ ,‬הטיביה‪ ,‬הפיקה ואורך רקמות רכות‪.‬‬
‫המטופל שוכב או עומד ומבצעים את הבדיקה לקרת סוף האקסטנציה או בברך ישרה לגמרי‪.‬‬
‫מותחים קו מה‪ ASIS-‬למרכז הפיקה וקו נוסף ממרכז הפיקה ה‪ .Tibial Tubercle -‬בין שני הקווים‬
‫נוצרת ה‪.Q Angle-‬‬
‫אצל נשים נצפה שהזווית תהיה גדולה יותר (ואלגוס גדול יותר) ברוב המקרים בגלל רוחב האגן‪.‬‬
‫אצל הגברים הזווית הנורמאלית היא ˚‪ – 8˚-12˚/13‬תלוי במבנה הגוף‪.‬‬
‫בד"כ שיש בעיה‪ ,‬הבעיה היא שהזווית גדולה מדי‪.‬‬
‫זווית קטנה או גדולה מדי תגרום לבעיות ב‪.Patello-Femoral Joint -‬‬
‫סיבות ל‪ Q Angle-‬גדולה מדי‪:‬‬
‫▪ ‪ IR‬של הפמור‬
‫▪ ‪ Anteversion‬של הפמור‬
‫▪ ‪ ER‬של הטיביה‬
‫▪ ‪Genu-Valgus‬‬
‫▪ ‪ ITB‬מקוצר‬
‫עדיף לבצע את הבדיקה בזמן ‪ ,WB‬בעמידה על ‪ 2‬הרגליים‪ ,‬וטוב יותר בעמידה על רגל אחת‬
‫(הבעייתיות היא שהאגן משנה את הזווית כשעומדים רק על רגל אחת)‪.‬‬
‫כאשר בודקים בעמידה על ‪ 2‬רגליים חשוב שהנבדק יעמוד עם פיסוק קל ושכפות הרגליים יהיו מתחת‬
‫לירכיים וה‪ ASIS's-‬באותו קו‪.‬‬

‫‪Apprehension Test‬‬
‫בדיקה המגלה סאב‪-‬לוקסציה או דיסלוקציה של ה‪.Patello-Femoral Joint -‬‬
‫המטופל שוכב על הגב‪ .‬מבצעים את הבדיקה ב‪ 2 -‬מנחים – עם ברך ישרה ועם ברך בפלקסיה קלה‬
‫(‪ 20-25‬מעלות) – חוסר יציבות במפרק מתבטא רק במנחים הללו‪.‬‬
‫חשוב שהקוואד לא יעבוד ושהשרירים יהיו רפויים‪.‬‬
‫תופסים את הפיקה עם עקב כף היד ודוחפים את הפיקה לטרלית‪.‬‬
‫בדיקה שלילית – לא יקרה כלום‪ .‬בדיקה חיובית – המטופל ירגיש שהפיקה עומדת לעבור פריקה והוא‬
‫יגיב בהתאם עוד לפני שנגיע לפריקה‪.‬‬
‫יש לבצע את הבדיקה בעדינות ובהדרגתיות ע"מ לא לגרום לספאזם שרירי ולפריקה‪.‬‬

‫‪Tibio-Femoral Joint‬‬
‫נבדוק האם יש חוסר יציבות‪ ,‬ואם כן באיזה כיוון‪ .‬חוסר היציבות יכול להיות בכיוון אחד או בכיוונים‬
‫משולבים‪.‬‬
‫במקרה בו יש קרע של רקמות מסוימות‪ ,‬לפעמים אין טיפול שיכול לעזור‪ ,‬אך במקרים מסוימים חיזוק‬
‫שרירים ושיפור אורך רקמות יוכל לתת פיתרון‪.‬‬

‫נבדוק ליגמנטים‪ ,‬קפסולה‪ ,‬שרירים וגידים שעובדים כמעט כמו מבנה פאסיבי כדי להניק יציבות‬
‫למפרק‪.‬‬
‫נחפש תשובות על טווח תנועה‪ ,‬סימפטומים‪ EF ,‬ואיכות תנועה‪.‬‬
‫טווח התנועה יכול להיות נורמאלי‪ ,‬היפו או היפר‪.‬‬
‫▪ טווח מוגבל (היפו) בבדיקת ואלגוס יכול לנבוע מקרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬ברקמות רלוונטיות עם ריפוי‬
‫אבנורמאלי – הידבקויות בתוך הרקמה‪ ,‬הידבקויות בין הרקמה לרקמה אחרת‪ ,‬קיצורים וכו'‪...‬‬
‫▪ במידה והטווח נורמאלי‪ ,‬יכול להיות שהכל תקין או שיש קרע בדרגה ‪ 1‬שלא משפיע על האורך ועל‬
‫היכולת למתוח את הרקמה‪ ,‬כך שהקרע לא בהכרח יגביל את הטווח‪.‬‬
‫▪ קרע בדרגה ‪ 2‬יכול לגרום או להגבלה בטווח או להגדלתו‪.‬‬
‫▪ טווח גדול מדי (היפר) – מופיע בקרעים מלאים (דרגה ‪ )3‬או בקרעים בדרגה ‪ .2‬טווח גדול מדי יכול‬
‫לגרום לחוסר יציבות‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫▪ ה‪ EF-‬שמורגש בבדיקה חשוב מאוד‪ ,‬לא פחות מטווח התנועה‪ .‬גם ה‪ EF -‬יכול להשפיע על יציבות‬
‫המפרק‪.‬‬
‫אם ה‪ EF-‬רך מדי או שתו"כ הביצוע התנועה רכה מדי – זה יכול להשפיע באופן משמעותי על‬
‫היציבות ללא קשר לטווח התנועה (גם אם ה‪ ROM -‬נורמאלי‪ ,‬אבל התנועה רכה מדי‪ ,‬זה ידרוש‬
‫עבודה שונה מהשרירים ומהרקמות מסביב למפרק)‪.‬‬
‫▪ אם איכות התנועה לא נורמאלית וקשה מדי‪ ,‬זה ידרוש עבודה חזקה מהשרירים שתגרום ללחצים‬
‫אבנורמאליים על המפרק ועקב כך לנזק במפרק‪.‬‬
‫▪ סימפטומים –‬
‫כאבים יכולים להופיע כשיש קרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ ,2‬כשנוצר ריפוי אבנורמאלי‪ ,‬הידבקויות וצלקות‬
‫שנמתחות במהלך הבדיקה‪.‬‬
‫במידה ויש כאבים ומעוניינים לטפל באמצעות ‪ ,US‬צריך לבצע מישוש ברקמה הרלוונטית ולמצוא‬
‫את מיקום הנקודות הכואבות‪.‬‬
‫▪ כאשר יש קרע בדרגה ‪ ,3‬הבדיקה לא תפיק כאב אלא אם מדובר על השלב האקוטי‪ .‬בשלב האקוטי‬
‫אין טעם לבצע את הבדיקה‪ ,‬אלא צריך לטפל תחילה בנפיחות‪.‬‬

‫טיפול בקרעים‪:‬‬
‫▪ קרע בדרגה ‪ – 1‬דואגים לריפוי נכון ואם אין ריפוי טוב נטפל עם חשמל‪ ,DFM ,‬מתיחות וכו'‪,...‬‬
‫מפעילים עומס בהדרגה‪.‬‬
‫▪ קרע בדרגה ‪ 2‬או ‪ – 3‬אם יש חוסר יציבות ננסה לפצות דרך חיזוק שרירים‪ .‬גם אם המטופל ינותח‪,‬‬
‫יש לבצע חיזוק שרירים עוד לפני הניתוח‪.‬‬

‫בדיקות יציבות‬

‫‪Anterior Drawer Test‬‬

‫בודקת יציבות קדמית של הברך‪.‬‬
‫מבצעים את הבדיקה כשברך המטופל נמצאת בפלקסיה של ‪ 90‬מעלות‪.‬‬
‫בודקים את כמות התנועה של הטיביה קדימה על גבי הפמור‪.‬‬
‫אם יש יותר מדי תנועה = חוסר יציבות קדמית‪.‬‬
‫אם מעוניינים לבדוק את ה‪  ACL -‬מבצעים את אותה הבדיקה רק עם זווית קטנה יותר של‬
‫פלקסיה‪.‬‬
‫מהלך הבדיקה‪:‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם ברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות והירך בכיפוף בהתאם‪.‬‬
‫כשהברך מכופפת בצורה כזו הגרביטציה מושכת את הטיביה לכיוון המיטה‪ ,‬אבל מה שמחזיק את‬
‫הטיביה במקומה זה ה‪.PCL-‬‬
‫אם ה‪ PCL-‬מוארך או קרוע ולא ממלא את תפקידו נראה שהטיביה הפרוקסימלית נמשכת לכיוון‬
‫המיטה ונוכל לראות שקע באזור הברך מתחת לפמור הדיסטלי = ‪.Posterior Sag Sign‬‬
‫בעיה כזו ב‪ PCL-‬יכולה להשפיע על טווח התנועה כולו‪ ,‬ז"א שהיציבות הקדמית יכולה להיות‬
‫נורמאלית אבל תהיה הרבה תנועה קדימה של הטיביה על הפמור כי הטיביה מתחילה ממקום אחורי‬
‫יותר‪.‬‬
‫במהלך ביצוע הבדיקה יש לדאוג כי הרגל לא נוטה לצדדים‪.‬‬
‫מניחים ידיים על הטיביה הפרוקסימלית והאצבעות ממששות את ההמסטרינגס‪.‬‬
‫יש לקבע את כף רגלו של המטופל‪.‬‬
‫חשוב לשמור על האמות שלנו בכיוון התנועה ולבצע את התנועה ב‪ 90 -‬מעלות ביחס לאורך הטיביה‬
‫בקו המפרקי‪.‬‬
‫מבצעים את התנועה באיטיות ומושכים את הטיביה קדימה‪.‬‬

‫‪Posterior Drawer Test‬‬

‫מקבעים את כף הרגל‪ ,‬יד אחת מקבעת את הפמור דיסטלית והיד השנייה דוחפת את הטיביה‬
‫הפרוקסימלית לכיוון אחורי‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫‪Valgus Stress‬‬
‫ואלגוס של הטיביה על הפמור‪.‬‬
‫מותחים את החלק המדיאלי‪ ,‬וע"י כך בודקים יציבות מדיאלית של המפרק (בדגש על ‪.)MCL‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם הברך בפלקסיה קלה של ‪ 20-25‬מעלות‪.‬‬
‫מוציאים את הרגל הנבדקת מהמיטה (רק את השוק)‪ ,‬לאחר מכן מכופפים את ברך המטופל ונותנים‬
‫תמיכה עם הגוף שלנו לרגל ע"י הצמדת הרגל לגוף שלנו‪.‬‬
‫היד הפרוקסימלית של המטפל נותנת תמיכה בצד המדיאלי של הפמור הדיסטלי‪ ,‬ועם היד השנייה‬
‫מבצעים ואלגוס דרך השוק הדיסטלית‪ .‬יש לבצע את התנועה באיטיות‪.‬‬
‫חשוב לדאוג שהתנועה שאנו מבצעים תהיה תנועת ואלגוס טהורה (במקביל לרצפה)‪ .‬במידה ולא ניתן‬
‫תמיכה טובה יהיה גם ‪.ER‬‬
‫תוצאות אפשריות לבדיקה‪:‬‬
‫▪ טווח נורמאלי (ביחס לרגל השנייה) וכאב – ההנחה היא שיש קרע בדרגה ‪ 1‬או קרע קטן בדרגה ‪2‬‬
‫כך שלא גורם לטווח גדול מדי‪.‬‬
‫▪ כאבים ‪ +‬הגבלה בטווח – קרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ ,2‬ההגבלה יכולה להיגרם מהידבקויות או צלקות =‬
‫ריפוי לא תקין של הקרע‪.‬‬
‫▪ אין כאבים ויש טווח גדול מדי – קרע בדרגה ‪ 3‬לא בשלב האקוטי (בשלב האקוטי הכאבים יהיו‬
‫חזקים ותהיה נפיחות גדולה)‪.‬‬
‫ניתן לבצע את הבדיקה גם עם ברך ישרה – כאשר הברך ישרה זהו ה‪ Close Pack-‬של המפרק‬
‫ובמצב נורמאלי אין תנועות אקססוריות‪ ,‬ולא תהיה תנועה של וארוס או ואלגוס‪.‬‬
‫כשיש קרע בדרגה ‪ 1‬או קרע קטן בדרגה ‪ ,2‬ומבצעים את הבדיקה עם ברך ישרה – לא יהיו תנועות‬
‫אקססוריות וגם לא יהיו כאבים‪.‬‬
‫אם יש קרע גדול בדרגה ‪ 2‬או קרע בדרגה ‪ 3‬ומבצעים את הבדיקה בברך ישרה ומתקבלת תנועה‬
‫ניתן להסיק מיד שיש חוסר יציבות מדיאלי (או לטרלי בבדיקת וארוס)‪.‬‬

‫‪Varus Test‬‬
‫מתבצעת באותה הצורה כמו בדיקת ואלגוס‪ .‬אפשרות נוספת לעמוד בין רגלי החולה‪.‬‬

‫בדיקת ‪Appley‬‬
‫בדיקה המבדילה בין בעיה במניסקוסים לבין בעיה ברצועות‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הבטן עם ברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬‬
‫מבצעים תנועות רוטציה – חיצונית ופנימית – פעם עם דחיסה ופעם עם הרחקה‪.‬‬
‫אם מתעורר כאב בזמן ביצוע הבדיקה עם דחיסה קרוב לוודאי שמודבר על בעיה במניסקוס‪.‬‬
‫במהלך הבדיקה כף רגלו של המטופל נמצאת בגובה הסטרנום וצמודה לגוף המטפל‪ .‬מחזיקים את‬
‫רגלו של המטופל עם יד אחת פרוקסימלית למלאולוס‪.‬‬
‫עקב כף היד השנייה נמצא על עקב כף הרגל של המטופל‪ ,‬נשענים ומבצעים את הקומפרסיה‬
‫ובאמצעות תנועה עם הגוף מצבעים את הרוטציה‪ .‬חשוב לשים לב שהדחיסה לא גורמת ל‪ DF -‬אלא‬
‫מתבצעת רק בעקב‪.‬‬
‫בזמן ביצוע הבדיקה עם הרחקה גורמים ליותר מתח על הרצועות – בדיקה עם הרחקה בודקת את‬
‫ה‪.Medial + Lateral Coronary Ligaments-‬‬
‫אין קשר בין כיוון הרוטציה לצד המניסקוס שפגוע – הבדיקה לא נותנת תשובה לגבי איזה‬
‫מהמניסקוסים בעייתי‪.‬‬
‫בדחיסה – הכאב נובע מלחץ על מבנה כלשהו (לא ישירות מהקרע במניסקוס)‪.‬‬
‫במידה וביצוע הבדיקה עם דחיסה גורם לכאב בפיקה – מגביהים את הירך של המטופל וכך מורידים‬
‫את הלחץ מהפיקה‪.‬‬

‫בדיקה סטאטית‬
‫בדיקת אקסטנציה בזוויות שונות‬
‫בדיקת פלקסיה כאשר הברך בזווית של ‪ 90‬מעלות‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫בדיקות מגירה קדמית ‪ /‬אחורית‪ ,‬וארוס ‪ /‬ואלגוס – מחפשים תשובה על‪:‬‬

‫▪ מהו טווח התנועה בסה"כ‬
‫▪ מהי איכות התנועה – האם התנועה רכה או קשה מדי בטווח הקיים‪.‬‬
‫‪ -‬תנועה רכה מדי – השרירים צריכים לעבוד קשה ע"מ לפצות על מה שהמערכת הפאסיבית‬
‫צריכה לעשות ולא עושה ‪ ‬ז"א שמפעילים יותר מדי עומס ודחיסה‪.‬‬
‫תנועה רכה מדי מצביעה על חוסר יציבות – ההמסטרינגס יכולים לעשות פיצוי‪ ,‬אך בהרבה‬
‫מקרים זה לא יקרה באופן אוטומטי ולכן בטיפול נחזק ונשפר את תפקוד ההמסטרינגס‪.‬‬
‫גסטרו וסולאוס מושכים את הטיביה אחורה על הפמור (למרות שהסולאוס לא מתחבר מעל‬
‫למפרק הברך)‪.‬‬
‫‪ -‬תנועה קשה מדי – במקרה כזה השרירים צריכים לעבוד קשה יותר כדי להתגבר על הקושי‬
‫בתנועה – השרירים המנוגדים יעבדו קשה מדי כי הם צריכים להתגבר על משהו שמושך אותם‬
‫כל הזמן לכיוון השני‪.‬‬
‫תנועה קדמית של הטיביה על הפמור מלווה אקסטנציה – ז"א שיהיה קשה מדי ליישר את‬
‫הברך‪ ,‬והקוואד ושאר האקסטנסורים יצטרכו לעבוד קשה מדי‪ ,‬אם הם לא יצליחו זה ישפיע על‬
‫הארתרוקינמטיקה במפרק ועל התנועה הפיזיולוגית‪.‬‬
‫▪ בודקים מהו ה‪EF-‬‬
‫▪ סימפטומים תו"כ הבדיקה‪.‬‬

‫▪ כשעושים מבחן והוא חיובי – נחליט מהי הרקמה הבעייתית לפי‪:‬‬

‫‪ -‬ראיון –‬
‫* המטופל יספר איך נפגע‪.‬‬
‫* נשאל לגבי סוג הכאבים – כשיש בעיה בליגמנט הכאב הוא בד"כ מקומי‪.‬‬
‫* ההיסטוריה של המטופל – האם יש בעיה מפרקית‪ ,‬בעיה בליגמנטים‪ ,‬שחיקה רצינית שיכולה‬
‫לגרום לרפיון במפרק‪...‬‬
‫‪ -‬כאשר מופק כאב בצד המדיאלי בבדיקת ואלגוס – ממששים את ה‪ MCL-‬ובודקים האם יש‬
‫רגישות‪.‬‬

‫מתי מבצעים את הבדיקות המיוחדות ליציבות ?‬

‫▪ כשהמטופל מתלונן על ‪.Giving way‬‬
‫▪ כשחושדים בחוסר יציבות בעקבות סיפור של החולה – כשהחולה מספר שהבעיה החלה בעקבות‬
‫סיבוב או שינוי כיוון בהליכה‪ .‬כאשר מדובר בסיבוב‪ ,‬הרגל מסתובבת לכיוון השני‪.‬‬
‫▪ היסטוריה וסיפור שיכולים לרמז על נזק לרקמות רלוונטיות‪.‬‬
‫▪ אם יש משהו בבדיקה הפיזיקאלית שמצביע על חוסר יציבות‪.‬‬

‫מבחן מגירה קדמית בודק‪:‬‬

‫▪ ‪ ,ACL‬קפסולה אחורית בצד מדיאלי ולטרלי‪ ,‬חלק מ‪ ,MCL -‬סטאטוס חלקי של השרירים‪.‬‬
‫▪ יכול להיות שיהיה קרע ב‪ ACL -‬והבדיקה עדיין תהיה שלילית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ אם בדיקת מגירה קדמית חיובית – הטיפול בחוסר יציבות קדמית יהיה ע"י חיזוק של ההמסטרינגס‬
‫תוך שמירה על יחס נורמאלי בין כוח ההמסטרינגס לכוח הקוואד‪( .‬היחס הנורמאלי = כוח‬
‫ההמסטרינגס הוא ‪ 2/3‬מכוחו של הקוואד)‪.‬‬
‫▪ טיפול בבדיקת מגירה אחורית חיובית – ע"י חיזוק של הקוואד‪.‬‬
‫בטיפול נביא את הברך למנח הנכון ע"י הבאה לאורך שרירים נכון וחיזוק שרירים‪.‬‬
‫שרירים מקוצרים יפריעו לתוצאות ניתוח במידה והוחלט לנתח מאחר והם ימשכו את הטיביה‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫בדיקות ‪ ER‬ו‪IR-‬‬
‫ניתן לבדוק את טווח התנעה במפרק ולבדוק ליגמנטים‪.‬‬
‫בבדיקה של ‪  ER‬בודקים את ה‪ MCL-‬ואת ה‪.Medial Coronary Ligament-‬‬
‫אם הבעיה היא ב‪ MCL-‬גם בדיקת הואלגוס יכולה לעזור לאבחנה‪.‬‬
‫מישוש של ‪ – MCL‬בין הקונדיילים בצד המדיאלי‪ .‬זהו ליגמנט רחב (כ‪ 2.5 -‬ס"מ) – בודקים במישוש‬
‫לכל רוחבו ומוצאים את הנקודות הכואבות‪.‬‬
‫בדיקה של ה‪ ER  Medial Coronary Ligament-‬בטיביה‪ 90 ,‬מעלות פלקסיה בברך והאצבע‬
‫יושבת על הטיביה‪ .‬אם דוחפים את האצבע פנימה לוחצים על הליגמנט‪.‬‬

‫קיים ויכוח על קיומו של ‪ – Lateral Coronary Ligament‬יכול להיות שלחלק מהאוכלוסיה אין‬
‫ליגמנט זה‪ .‬בודקים דרך ‪ IR‬ו‪ 90-‬מעלות פלקסיה בברך‪.‬‬
‫קל יותר להגיע ללטרל קורונרי מאשר למדיאל מאחר וה‪ LCL -‬צר יותר מה‪.MCL-‬‬

‫מניסקוסים‬
‫המניסקוס המדיאלי נפגע בשכיחות גבוהה יותר מאשר המניסקוס הלטרלי מאחר והוא מחובר‬
‫לטיביאל‪-‬פלטו‪.‬‬
‫מתי נבדוק מניסקוסים?‬
‫▪ כשיש סיפור שמתאים לבעיה‪.‬‬
‫▪ אם תו"כ ביצוע הבדיקה הפיזיקאלית גילינו בעיה שמתאימה – כמו נעילה של הברך תו"כ ביצוע‬
‫בדיקה‪.‬‬
‫▪ כאשר יש ‪Springy EF‬‬
‫▪ הגבלה באקסטנציה עם הגבלה קפיצית‪.‬‬
‫‪McMurray Test‬‬
‫יכול להיות שתו"כ ביצוע הבדיקה הברך תינעל ואז יש צורך בביצוע מניפולציה ע"מ לשחרר‪.‬‬
‫בדיקה זו יעילה יותר כאשר הקרע הוא בחלק הדורסלי או בחלק המרכזי של המניסקוס (הבדיקה‬
‫פחות יעילה אם הקרע קדמי)‪.‬‬
‫בדיקה אגרסיבית יותר מבדיקת ‪.Appley‬‬
‫בדיקה לקרע במניסקוס מדיאלי‬
‫המטופל שוכב על הגב עם פלקסיה מלאה בברך ומבצעים ‪ ER‬של הטיביה ‪ +‬ואלגוס בברך ולאט‪-‬לאט‬
‫מיישרים את הברך כאשר עדיין היא נמצאת במנח של ‪ + ER‬ואלגוס‪.‬‬
‫בבדיקה חיובית – מרגישים או שומעים "קליק"‪ .‬ככל שהקרע גדול יותר וגורם להפרעה רצינית יותר‬
‫נקבל את ה"קליק" עמוק יותר בתוך הפלקסיה‪.‬‬
‫הבדיקה לא בהכרח תגרום לכאב‪.‬‬
‫בדיקה לקרע במניסקוס לטרלי‬
‫פלקסיה מלאה ‪ + IR +‬וארוס ‪ ‬שומרים על המנח של ‪ + IR‬וארוס ומיישרים את הברך‪.‬‬

‫בדיקות סטאטיות‬

‫‪Extension‬‬ ‫‪External Rotation‬‬

‫‪▪ Quadriceps‬‬ ‫‪▪ Biceps Femoris‬‬
‫‪▪ TFL – Last 30˚ of ext.‬‬ ‫‪▪ TFL‬‬
‫‪▪ Patello-Femoral Joint‬‬

‫‪Flexion‬‬ ‫‪Internal Rotation‬‬

‫‪▪ Hamstrings‬‬ ‫‪▪ Semimembranosus‬‬
‫‪▪ Pes Anserinus‬‬ ‫‪▪ Semitendinosus‬‬
‫‪▪ Gastrocnemius‬‬ ‫‪▪ Sartorius‬‬
‫‪▪ TFL - 30˚ to full ext.‬‬ ‫‪▪ Gracilis‬‬

‫‪10‬‬
 ‫בדיקת החולה – ברך‬

‫בדיקות ‪ Flex-Ext‬מבצעים בשכיבה על הבטן או על הגב‪.‬‬

‫אם בדיקה סטאטית של אקסטנציה כואבת בגלל הקוואד – ע"מ לדעת איזה ראש הוא הבעייתי‪ ,‬נבצע‬
‫גם בדיקה סטאטית של פלקסיה בירך בתנוחות שונות שמבודדות כל ראש מבין ארבעת הראשים‪.‬‬

‫אם יש שחיקה בפיקה – בהתאם למנח שבו מתעורר הכאב‪ ,‬נדע מהו האזור הבעייתי‪.‬‬

‫כאב בבדיקה סטאטית של פלקסיה‪:‬‬

‫▪ המסטרינגס‬
‫‪ – ER -‬בייספס‬
‫‪ – IR -‬סמיממברנוזוס וסמיטנדינוזוס‬
‫▪ גסטרו – נבדוק ‪ PF‬ונראה האם מיקום הכאב מתאים‪.‬‬

‫אם כואב גם בבדיקה פאסיבית של פלקסיה וגם באקסטנציה‪:‬‬

‫יכול להיות שיש בעיה ב‪Tibio-Femoral Joint -‬‬
‫פלקסיה גורמת לדחיסה בין הפטלה לפמור‪ ,‬אבל בבדיקה סטאטית ה‪Patello-Femoral Joint -‬‬
‫לא יכאב‪.‬‬

‫בדיקות כוח ואורך שרירים‬

‫▪ ‪Modified Thomas Test‬‬
‫▪ הוברס טסט‬
‫▪ ‪Rectus Femoris Prone‬‬
‫▪ ‪Hamstrings‬‬
‫▪ ‪Gastrocnemius‬‬

‫‪11‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫בדיקת כף הרגל והקרסול‬

‫אנטומיה‬

‫עצמות כף הרגל מתחלקות ל‪:3-‬‬

‫▪ ‪Fore-Foot‬‬
‫▪ ‪ – Mid-Foot‬קוניפורם‪ ,‬קובואיד‪ ,‬נביקולר‪.‬‬
‫▪ ‪ – Hind-Foot‬טאלוס וקלקנאוס‬

‫תנועות בכף הרגל‬

‫▪ ‪ – DF ,PF‬ציר מדיאו‪-‬לטרלי‬
‫▪ ‪ – Abd ,Add‬תנועה מדיאלית ‪ /‬לטרלית כשכף הרגל כולה על המשטח‪ .‬ציר התנועה הוא סופריורי‪-‬‬
‫אינפריורי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Eversion ,Inversion‬צירת התנועה הוא אנטריורי פוסטריורי‪.‬‬
‫▪ סופינציה‪ ,‬פרונציה – תנועות משולבות‪.‬‬

‫פרונציה ב‪)Open Chain( NWB-‬‬

‫הקלקנאוס עושה ‪ ,Eversion‬אבדוקציה ו‪.DF-‬‬
‫ב‪ – Subtalar joint-‬ישנם ‪ 2-3‬משטחים מפרקיים – המשטח המפרקי האחורי של הקלקנאוס הוא‬
‫המשטח הזכרי (הגלייד בכיוון נגדי לתנועה) – החלק הדורסלי של העקב פונה פנימה‪.‬‬
‫המשטח המפרקי הקדמי הוא המשטח הנקבי (הגלייד בכיוון התנועה)‪.‬‬

‫סופינציה ב‪NWB-‬‬
‫הקלקנאוס עושה ‪ ,Inversion‬אדוקציה ו‪( PF-‬בדיוק ההפך ממה שקורה בפרונציה)‪.‬‬

‫פרונציה ב‪)Close Chain( WB-‬‬

‫בגלל המשקל על הקלקנאוס אין אפשרות לעשות את כל התנועות כדי ליצור סופינציה‪-‬פרונציה‪ ,‬לכן‬
‫חלק מהתנועה תגיע מהטאלוס‪.‬‬
‫הקלקנאוס עושה ‪ ;Eversion‬הטאלוס עושה ‪ PF‬ואדוקציה‪.‬‬

‫פתולוגיות בכף הרגל‬

‫‪Pronated Foot‬‬
‫פרונציה ב‪ Hind-foot-‬ביחד עם השטחת הקשת המדיאלית‪ ,‬ובנוסף‪:‬‬
‫‪ -‬הטיביה ב‪IR-‬‬
‫‪ -‬הפמור ב‪IR-‬‬
‫‪ -‬הברך במעט פלקסיה ובואלגוס‬
‫מצב זה הוא לא בהכרח מצב פתולוגי‪.‬‬
‫הטאלוס ב‪ PF-‬ובאדוקציה ‪ ‬האדוקציה בטאלוס גוררת את הטיביה ל‪ IR -‬שגוררת גם את הפמור‬
‫ל‪.IR-‬‬
‫ה‪ Eversion-‬שיש בקלקנאוס יגרום לואלגוס בברך‪.‬‬
‫ה‪ PF-‬בטאלוס יגרום לפלקסיה בברך (ה‪ PF -‬גורר את הטיביה קדימה במפרק הקרסול ולכן יגרום‬
‫לפלקסיה בברך)‪.‬‬
‫פרונציה זהו מנח נורמאלי לחלוטין בכף הרגל‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫בהליכה נורמאלית – למעט תקופה קצרה ביותר (מילי‪-‬שניות) בתחילת ה‪ HS -‬שיש סופינציה‪ ,‬בכל‬
‫שאר הזמן יש פרונציה (מקסימום מגע וזקוקים לגמישות) עד אשר מתקרבים ל‪ Toe Off -‬וצריך כף‬
‫רגל יציבה יותר כדי לדחוף את הרצפה – בשלב זה עוברים לסופינציה כדי לקבל קשיחות‪.‬‬

‫ישנם מצבים בהם הפרונציה היא פתולוגית ‪:‬‬

‫▪ בעמידה סטאטית עם פיסוק קל המנח הנורמאלי של ה‪ Hind Foot -‬הוא מנח ניטרלי (קו חוצה את‬
‫הקלקנאוס ואת הטאלוס)‪ .‬עמידה בפרונציה נחשבת אבנורמאלית = עמידה פתולוגית‪.‬‬
‫▪ אם בזמן ההליכה הפרונציה תופסת טווח גדול מדי‪ ,‬אפילו עד השלב של ה‪.Toe Off -‬‬
‫▪ אם פרונציה גדולה מדי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הגדרה של ‪ Pronated Foot‬יכולה להיות אחת מהנ"ל או שניים או שלושה מהם‪.‬‬

‫במבט אחורי במצב של ‪ Pronated Foot‬נראה שגיד האכילס לא נמצא ב‪ 90 -‬מעלות לרצפה (מרכז‬
‫האכילס אמור להיות ב‪ 90 -‬מעלות לרצפה ביחד עם הקלקנאוס)‪.‬‬
‫במבט מהצד המדיאלי – רואים שהקשת המדיאלית שטוחה = ‪.Pes Planus = Flat Foot‬‬

‫סיבות אפשריות ל‪:Pronated Foot -‬‬

‫▪ סיבות הקשורות לכף‪-‬הרגל‪:‬‬
‫‪ -‬יכולה להיות סיבה מבנית – מבנה של עצמות – זוהי הסיבה הנפוצה ביותר‪ .‬לא ניתן לשינוי‬
‫בשום דרך‪ ,‬לא אקטיבית ולא פאסיבית‪.‬‬
‫‪ -‬קיצור של רקמות רכות – אם מבנה העצמות מאפשר‪ ,‬אפשר אולי לשנות באמצעות טיפול‬
‫ממושך‪.‬‬
‫‪ -‬שינויים באורך ליגמנטים‪.‬‬
‫‪ -‬הגבלה ב‪ – DF-‬או כתוצאה מהגבלה קפסולרית‪ ,‬או כתוצאה מקיצור בסולאוס ובגסטרו‪.‬‬
‫‪ -‬חולשה של ‪.Tibialis Posterior‬‬
‫▪ סיבות הקשורות לברך‪:‬‬
‫‪ -‬וארוס בברך – כשיש וארוס בברך דורכים על החלק החיצוני של כף הרגל‪ ,‬וכדי להחזיר את‬
‫הרגל למגע עם הרצפה עושים פרונציה‪.‬‬
‫▪ סיבות הקשורות לירך‪:‬‬
‫‪ – Anteversion -‬מבני‪ .‬אין דרך להשפיע‪.‬‬
‫‪ -‬חוסר איזון שרירים‬
‫‪ -‬קיצור של האינטרנל רוטטורים – הבעייתי ביותר הוא ‪.TFL‬‬
‫‪ -‬חולשה של האקסטרנל רוטטורים – הסיבים הדורסליים של ‪ Gluteus Medius‬הכי בעייתיים‬
‫(בעלי נטייה להיחלש)‪.‬‬

‫‪Pes Cavus‬‬
‫▪ קשת גבוהה מדי‬
‫▪ ‪ Hind-foot‬בסופינציה‬
‫▪ בד"כ מדובר על כף‪-‬רגל שאינה גמישה מספיק = ‪( Rigid‬לעומת פרונציה שכף הרגל לפעמים‬
‫גמישה מדי)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫‪Hallux Valgus‬‬
‫פתולוגיה שבה יש אדוקציה ב‪( 1st MTP -‬אדוקציה ביחס לאצבע ‪.)2‬‬
‫ככל שהבעיה כרונית יותר הזווית גדלה‪ ,‬גורם לשחיקה עם שינוי מבנה המפרק‪.‬‬
‫כשמתחילים השינויים במפרק המצב הוא בלתי הפיך‪.‬‬
‫חשוב לדאוג לכאבי המטופל‪ ,‬נוחיותו וליכולתו ללכת באופן תקין‪.‬‬
‫אחת הסיבות להיווצרות ‪ Hallux Valgus‬היא שבסוף שלב ה‪ Stance-‬ובשלב ה‪ Toe Off-‬הבוהן‬
‫נמצאת באקסטנציה גדולה והמשקל נופל בדיוק על האזור הזה‪ ,‬אם המשקל נופל מעט מדיאלית זה‬
‫גורם לעומס לכיוון ואלגוס בבוהן הראשונה‪.‬‬
‫כשמגיע מטופל עם ‪ Hallux Valgus‬נבדוק האם יש מישהו נוסף במשפחה שסובל מאותה הבעיה‪,‬‬
‫נבדוק הליכה‪ ,‬עמודה או גורמים נוספים שניתן לשפר ולשנות‪.‬‬

‫סיכום – פתולוגיות בכף הרגל‬

‫▪ טראומה –‬
‫‪ -‬שברים – בד"כ יהיו גם חבלות ברקמות רכות כולל הליגמנטים בגלל עוצמת המכה שגרמה‬
‫לשבר‪.‬‬
‫‪ -‬נקעים – ‪ – Ligament Sprains‬הליגמנט הבעייתי ביותר הוא ה‪ .ATFL -‬חוסר יציבות‬
‫והגבלות בטווחים יכולים להיגרם מבעיה בליגמנטים‪.‬‬
‫יש הרבה אנשים עם נקעים חוזרים (הבעיה העיקרית במצבים כאלה היא חוסר שיווי משקל)‪.‬‬
‫▪ לא טראומתי – הבעיה שאינה טראומתית והכי נפוצה היא ‪.Pronated Foot‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית והסתכלות‬

‫הסתכלות אנטריורית‬
‫▪ ‪Quadriceps‬‬
‫▪ פטלה – כיוון‪ ,‬גודל‪ ,‬תנוחה‬
‫▪ ברך – מעט ואלגוס‬
‫▪ ‪Toeing In / Out‬‬
‫▪ ‪ – Forefoot‬באבדוקציה או אדוקציה‬
‫▪ דפורמציות באצבעות‬

‫הסתכלות לטרלית‬
‫▪ ברך – ניוטרל ‪ /‬פלקסיה ‪ /‬היפר‪-‬אקסטנציה‬
‫▪ פטלה – פרוקסימל ‪ /‬דיסטל‬
‫▪ קשת מדיאלית בכף הרגל – נורמאלית ‪ /‬שטוחה ‪ /‬גבוהה‬

‫הסתכלות פוסטריורית‬
‫▪ שרירים ‪ – Spasm / Wasting‬המסטרינגס‪ ,‬גסטרו‪ ,‬סולאוס‬
‫▪ אכילס‬
‫▪ קלקנאוס – נורמל ‪ /‬ואלגוס ‪ /‬וארוס‬

‫הסתכלות בעמידה‬
‫▪ יש לבצע את ההסתכלות מכל הכיוונים‪ .‬מבצעים את ההסתכלות גם כשהמטופל יחף וגם כשהוא עם‬
‫נעליים‪ .‬חשוב לראות כיצד הנעל משפיעה‪ .‬במידה והמטופל הולך בד"כ עם מדרס יש לבצע את‬
‫ההסתכלות עם המדרס ולראות כיצד הוא משפיע ביחס לעמידה ללא מדרס‪.‬‬
‫▪ מתחילים את ההסתכלות מרחוק ולא מתקרבים למטופל יותר מדי – בהתחלה יש לבצע התרשמות‬
‫כללית מהגוף (מהראש אל הבהונות)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫הסתכלות אנטריורית‪:‬‬
‫▪ המטופל עומד בפיסוק קל‪ .‬מבקשים מהמטופל לעמוד בצורה שנוחה לו‪.‬‬
‫▪ במידה ומבחינים במנח לא תקין‪ ,‬נבקש מהמטופל לתקן – נבדוק האם התיקון מחמיר או מקל‪.‬‬
‫▪ מתרשמים היכן נופל ה‪ – CG-‬האם שווה בשתי הרגליים או שיש נשיאת משקל על רגל אחת‪.‬‬
‫▪ בודקים גובה של נקודות גרמיות – האם יש הפרשי גבהים ב‪  Iliac Crest-‬הפרש באורך רגליים‬
‫או מנח לא תקין בירך‪ .‬ממשיכים לחקור בשכיבה‪.‬‬
‫▪ חשוב לוודא כי כפות רגליו של המטופל נמצאות על אותו הקו על הרצפה – במצב נורמאלי האצבעות‬
‫יפנו קדימה או מעט החוצה‪.‬‬
‫▪ אם רואים שהאצבעות פונות יותר מדי החוצה יש לבדוק ממה זה נובע – מנח האצבעות ‪/‬‬
‫‪ Forefoot‬ביחס ל‪ / Hindfoot-‬האם הטיביה ברוטציה לעומת הטיביה ברגל השנייה ‪ /‬מנח‬
‫הירך‪ ...‬יש למצוא את המקום שממנו מתחילה הבעיה‪ ,‬יש לתקן את המטופל ולאחר התיקון לשאול‬
‫אותו כיצד הוא מרגיש?‬
‫▪ אם המטופל לא יכול להביא את הרגל הבעייתית לאותו המנח של הרגל הבריאה‪ ,‬יש להביא את‬
‫הרגל הבריאה למנח של הרגל הבעייתית ונזכור להתחשב בכך במהלך הבדיקה (נזכור כי המטופל‬
‫לא עומד במנח הניטרלי הרצוי)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Hallux Valgus‬במידה וקיים יש לבדוק האם זה משפיע על שאר האצבעות‪ ,‬מה קורה ב‪-‬‬
‫‪ Forefoot‬והאם יש השפעה גם על ה‪.Hindfoot-‬‬
‫▪ ירך – בודקים את מנח הפמור ואת מפרק הירך‪.‬‬
‫▪ צורת שרירים – אטרופיה או היפר – גם באוכלוסיה הנורמאלית נראה הבדל תקין בין השרירים‬
‫ברגל הדומיננטית לרגל שאינה דומיננטית‪ .‬בודקים את ה‪ ,Quad -‬האדוקטורים‪ ,‬דורסי פלקסורים‬
‫של כף הרגל‪ .‬במידת הצורך ניתן לבצע גם מישוש‪ .‬אפשר להרגיש האם השריר נראה כך רק בזמן‬
‫‪ WB‬כשהוא צריך לעבוד‪.‬‬
‫▪ פיקות – לעיתים יש צורך לבצע מישוש מאחר והרקמה הרכה מסתירה את גבולות הפיקה‪.‬‬
‫בודקים את גובה הפיקות‪ ,‬האם הפיקה ממוקמת במרכז מבחינת מדיאל‪-‬לטרל‪ ,‬גובה (הגבול‬
‫התחתון קצת מעל לקו המפרקי)‪ ,‬האם יש רוטציה (לפי החלק העליון של הפיקה)‪.‬‬
‫▪ מנח הברך או ה‪ Alignment-‬של הטיביה – צריך להיות ואלגוס קל‪ .‬מבחינת הטיביה העצם יכולה‬
‫להיות עקומה לדוג' אחרי איחוי לא תקין של שבר ישן בטיביה‪.‬‬
‫▪ ‪ Forefoot‬ביחס ל‪ – Hindfoot-‬האם יש אבדוקציה של ה‪ Forefoot-‬על ה‪( Hindfoot-‬זה מה‬
‫שקורה ב‪.)Pronated Foot-‬‬
‫▪ אצבע ‪ – 2‬לא אמורה להיות ארוכה יותר מבוהן ‪( 1‬יכול להשפיע על ההליכה)‪.‬‬
‫הסתכלות מהצד‪:‬‬
‫▪ הסתכלות על האגן וירך – יכול לרמז על מה שיקרה בכף הרגל‪.‬‬
‫▪ ברך – זווית של אקסטנציה או פלקסיה‪ ,‬האם ב‪ mid position -‬נורמאלי או במעט אקסטנציה‪.‬‬
‫במידה שיש מנח לא תקין נבקש מהמטופל לנסות ולתקן‪.‬‬
‫במידה ויש היפר‪-‬אקסטנציה יש לבדוק האם המטופל נשען על ליגמנטים או שהשריר עובד‪.‬‬
‫▪ ‪ – ITB‬לבדוק האם יש שקע‬
‫▪ כף רגל – הסתכלות על מנח כף הרגל‪ ,‬היכן נופל ה‪ CG-‬בכף הרגל (אחרה או קדימה)‪.‬‬
‫▪ קשת מדיאלית – הקשת צריכה להיות קלה ואחידה‪.‬‬
‫הסתכלות פוסטריורית‪:‬‬
‫▪ שרירים – ‪ ,Gluteus Maximus‬המסטרינגס‪ ,‬גסטרו‪ ,‬סולאוס‪ .‬מבצעים השוואה לרגל השנייה‬
‫ומבצעים מישוש לפי הצורך‪.‬‬
‫▪ כף רגל –‬
‫‪ -‬קלקנאוס ב‪ 90-‬מעלות לרצפה – מותחים קו ישר שחוצה את הקלקנאוס ואם הוא נמצא ב‪90 -‬‬
‫מעלות לרצפה זה סימן שה‪ Subtalar Joint -‬נמצא ב‪.mid position-‬‬
‫‪ -‬האכילס ב‪ 90-‬מעלות לרצפה‪ .‬בהרבה מקרים גם אם המנח תקין והמפרק ב‪mid position-‬‬
‫זה יראה שהאכילס לטרלי מדי ולכן נעדיף להסתכל על הקלקנאוס‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫בדיקות ב‪WB-‬‬
‫הליכה‪ ,‬ריצה‪ ,‬מדרגות‪ ,‬שיווי משקל בהתאם ליכולת המטופל‪.‬‬
‫הליכה‪:‬‬
‫▪ מקדימה – ‪ ER / IR‬בירך – בתחילת ההליכה נצפה למעט ‪ IR‬וכשיש סופינציה צריך להיות ‪.ER‬‬
‫▪ מהצד –‬
‫‪ -‬נסתכל על פלקסיה ואקסטנציה בירך‪ ,‬בברך ובקרסול‪.‬‬
‫‪ -‬תנועה ב‪ – 1st MTP-‬חשוב מאוד בהליכה לקראת שלב ה‪ – Toe Off -‬דרושה תנועה גדולה‬
‫של אקסטנציה‪.‬‬
‫▪ מאחורה – ‪ Eversion / Inversion‬בקרסול‪ ,‬פרונציה ‪ /‬סופינציה ב‪.Subtalar Joint -‬‬

‫בדיקות בשכיבה‬
‫▪ מישוש‬
‫‪ -‬הרבה בעיות מתבטאות בכף הרגל – סוכרת‪ ,‬בעיות באספקת הדם‪...‬‬
‫‪ -‬טמפרטורה‬
‫‪ -‬בדיקת דופק כשרלוונטי – כשחושדים בבעיה באספקת דם – במקרים בהם יש כיחלון‪,‬‬
‫טמפרטורה נמוכה‪ ,‬כאשר המטופל סכרתי‪ ,‬כשהמטופל מתלונן על נימול‪ ,‬על רגל קרה או מדווח‬
‫על מחלות שונות‪ ,‬כאשר רואים הבדל גדול או שינויים משמעותיים בצבע כפות הרגליים בין‬
‫ישיבה לשכיבה‪.‬‬
‫כשיש בעיה באספקת דם‪ ,‬אופייני שיהיה שינוי בצבע הציפורניים ושהן יהיו עבות מהרגיל‪.‬‬
‫▪ בדיקה אקטיבית‬
‫‪ -‬בדיקת ‪ DF‬ו‪:PF-‬‬
‫המטופל שוכב על הגב‪.‬‬
‫תנועות אלה מתבצעות בעיקר במפרק הקרסול ( ‪ ,)Talo-Crural‬אך יש גם ‪ Glide‬במפרקים‬
‫הקטנים‪.‬‬
‫יש להוציא את כפות רגליו של המטופל מהמיטה‪ ,‬מבקשים ממנו לבצע את התנועה‪ ,‬לדווח על‬
‫אי‪-‬נוחות במהלך הביצוע ומשווים לצד השני‪.‬‬
‫נשים כרית מתחת לברכיו של המטופל כדי להימנע מהגבלה בגלל הגסטרו (בהתאם לצורך של‬
‫המטופל)‪.‬‬
‫בעת ביצוע ‪ – DF‬עומדים בצד של הרגל המוגבלת‪ ,‬ואחרי שהמטופל מגיע לסוף הטווח‬
‫האקטיבי מסתכלים ומבצעים השוואה בין הצדדים‪.‬‬
‫בבדיקה של ‪ – PF‬עומדים בצד של הרגל התקינה‪.‬‬
‫במידה והמטופל אינו מבצע תנועה טהורה‪ ,‬יש לתקנו‪.‬‬
‫ביצוע ‪ OP‬ב‪ – DF-‬יד על השוק ויד שנייה על הקלקנאוס‪ ,‬המטופל מרפה ומושכים את‬
‫הקלקנאוס דיסטלית דרך תנועת הגוף שלנו‪.‬‬
‫אם זה אפשרי‪ ,‬נבדוק ‪ DF‬גם ב‪ WB-‬מאחר והטווח שהמטופל יגיע אליו יהיה גדול יותר מאשר‬
‫הטווח אליו אפשר להגיע עם ‪.OP‬‬
‫ביצוע ‪ OP‬ב‪ – PF-‬יד על השוק ויד על כף הרגל (קרובה למפרק אבל מכסה את כל שאר‬
‫המפרקים) ונכנסים לאט‪-‬לאט לתוך הטווח‪.‬‬
‫דרך נוספת – למיקוד התנועה בקרסול – יד על הקלקנאוס (דורסלית) ויד שנייה על כף הרגל‬
‫(בצד המנוגד ליד השנייה) ועבודה של שתי הידיים ביחד ל‪ OP -‬לכיוון ‪.PF‬‬
‫‪ -‬סופינציה ופרונציה ‪:‬‬
‫נסביר למטופל את כיווני התנועות ונבקש ממנו לבצע באופן עצמאי‪ .‬בתנועות של סופינציה‬
‫ופרונציה לא מבצעים ‪.OP‬‬
‫‪ -‬אצבעות‪:‬‬
‫המטופל מביא את כל אצבעות כף הרגל כלפיו או יכופף אותן‪ .‬נבקש מהמטופל שיפתח ושיסגור‬
‫את האצבעות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫▪ בדיקה פאסיבית‬
‫‪ PF -‬ו‪ – DF-‬ביצוע התנועה הפאסיבית באותה הדרך של ‪.OP‬‬
‫‪ -‬במפרק ה‪ Subtalar-‬מבצעים ‪ Inversion‬ו‪ Eversion-‬של הקלקנאוס (נותן אינפורמציה‬
‫לגבי פרונציה וסופינציה)‪.‬‬
‫תופסים את המלאולוסים בשני הצדדים ואת הטאלוס באזור המלאולוסים לקיבוע‪ ,‬ביד השנייה‬
‫תופסים את הקלקנאוס מאחור‪ .‬יד לוודא שה‪ Subtalar Joint -‬ושהקרסול די קרובים ל‪mid -‬‬
‫‪ position‬ומבצעים ‪ inversion‬ו‪.eversion-‬‬
‫ב‪ Inversion-‬הקיבוע של הטאלוס הוא מדיאלי‪ ,‬וב‪ Eversion -‬הקיבוע לטרלי‪.‬‬
‫‪ -‬ב‪ Mid-Tarsal Joint-‬מבצעים תנועות אדוקציה ואבדוקציה‪ .‬עם יד אחת מקבעים על‬
‫הטאלוס והקלקנאוס‪ ,‬ועם היד השנייה על הנביקולר והקובואיד‪.‬‬
‫ציר התנועה הוא סופריור‪-‬אינפריור‪.‬‬
‫כף הרגל צריכה להישאר כל הזמן באותו מישור ויש להימנע מיותר מדי ‪.PF‬‬
‫‪ -‬בדיקת החלקה בין המטטרסליות‬
‫‪ – 1st MTP Joint -‬חשוב ביותר לבצע בדיקת אקסטנציה במפרק‪.‬‬
‫מקבעים ליד הקו המפרקי ומבצעים פלקסיה‪ ,‬אקסטנציה‪ ,‬אבדוקציה ואדוקציה‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקה של ה‪PIP Joints-‬‬

‫תבנית קפסולרית‬
‫▪ תבנית קפסולרית בקרסול – ‪ PF‬יותר מ‪DF-‬‬
‫▪ תבנית קפסולרית ב‪ Inversion – Subtalar Joint-‬יותר מ‪ – Eversion-‬אם יש שינויים‬
‫ניווניים רציניים ושינויים בקפסולה כולה המפרק יהיה מקובע לחלוטין ב‪.Eversion -‬‬
‫▪ תבנית קפסולרית ב‪ – 1st MTP Joint-‬אקסטנציה יותר מפלקסיה – ההגבלה מפריעה מאוד‬
‫לביצוע ‪ Toe Off‬בזמן ההליכה‪.‬‬

‫ליגמנטים‬
‫הליגמנט הבעייתי ביותר בקרסול הוא ה‪ .ATFL -‬הליגמנט הבעייתי השני הוא ה‪.Calcaneo-Fibular -‬‬
‫הליגמנט הפוסטריורי פחות בעייתי מאחר והוא יפגע כאשר הרגל תהיה ב‪  DF -‬והרגל יותר יציבה‬
‫ב‪.DF-‬‬
‫בדיקת ‪:ATFL‬‬
‫ה‪ ATFL-‬יוצא מהפיבולה דיסטלית ואנטריורית‪ ,‬כיוון הליגמנט הוא במקביל לרצפה ולא דיסטלית‪ .‬כדי‬
‫למתוח ולסדוק אותו יש לבצע תנועה לכיוון ‪ PF‬ותנועה מדיאלית (תנועה משולבת למטה ופנימה)‪.‬‬
‫עדיף שהידיים שלנו יהיו די קרובות לליגמנט‪.‬‬
‫ברוב המקרים בהם יש בעיה‪ ,‬המטופל יוכל להצביע על המיקום המדויק של הכאב‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם העקב מחוץ למיטה‪ .‬יד אחת מחזיקה את השוק והיד השנייה על כף הרגל‬
‫ודי קרובה למלאולוסים (אוחזת בצד הלטרלי של הרגל) ומבצעים את המתיחה לכיוון מטה ופנימה‪.‬‬
‫ניתן למשש את הליגמנט תו"כ המתיחה עם האצבע‪.‬‬
‫יש להשוות את הטווחים בין שתי הרגליים‪.‬‬
‫נחוש את התנועה – האם היא רכה מדי ‪ /‬קשה מדי ‪ /‬תחושה זהה בין שתי הרגליים‪.‬‬

‫בדיקת ‪:Calcaneo-Fibular Ligament‬‬

‫הליגמנט מתחיל מקצה הפיבולה (דיסטלית) ויורד לכיוון הרצפה (יש סיבים שהולכים אנטריורית ויש‬
‫גם סיבים שהולכים דורסלית‪ ,‬אך ברובו הוא ישר לכיוון הרצפה)‪.‬‬
‫בודקים את הליגמנט ב‪.Inversion-‬‬
‫נותנים קיבוע בשוק‪ ,‬תופסים את הקלקנאוס ומכניסים אותו פנימה‪.‬‬
‫חשוב לשמור על הרגל במנח ניטרלי מבחינת ‪.PF / DF‬‬
‫קל מאוד למשש את הליגמנט‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬

‫בדיקת יציבות – ‪Anterior Drawer Test‬‬

‫תנועה קדימה של הטאלוס על הטיביה והפיבולה‪.‬‬
‫הבדיקה מכוונת בעיקר ל‪ ATFL -‬ומחפשים תשובה על יציבות‪.‬‬
‫הקרסול נמצא בערך ב‪ 20-‬מעלות של ‪( PF‬אפשר יותר‪ ,‬אבל לא פחות)‪.‬‬
‫קיימות ‪ 2‬אפשרויות לביצוע‪:‬‬
‫‪ )1‬רגל ישרה‪ 20 ,‬מעלות ‪ ,PF‬מחזיקים את כף הרגל מעט דיסטלית יחסית למלאולוסים‪,‬‬
‫מקבעים על השוק ומבצעים תנועה קדימה של כף הרגל‪ .‬התנועה היא בהמשך לכף הרגל‪.‬‬
‫אפשרות זו קשה לביצוע כאשר למטופל יש כף רגל גדולה‪.‬‬
‫אם ה‪ ATFL-‬מוארך‪ ,‬התנועה תהיה גדולה מדי‪.‬‬
‫‪ )2‬ברך מכופפת‪ ,‬עקב על המיטה‪ ,‬עם ‪ 20‬מעלות ‪( PF‬כדי שהאכילס לא ימנע את התנועה)‪.‬‬
‫מחזיקים את כף הרגל ומבצעים את התנועה דרך השוק (במקביל למנח כף הרגל) – מבצעים‬
‫בעצם תנועה אחורה של השוק על הטאלוס‪.‬‬
‫אצל אנשים עם נקעים חוזרים לא נרגיש שיש שום התנגדות לתנועה והתנועה תהיה רכה מדי לכל‬
‫האורך‪.‬‬

‫בדיקה סטאטית‬
‫בודקים תנועות שמכסות את כל שרירי הקרסול והאצבעות‪.‬‬
‫השרירים הבעייתיים בבדיקה סטאטית הם בעיקר השרירים הארוכים‪.‬‬
‫מבצעים את הבדיקה הסטאטית כשכף הרגל במעט ‪ Inversion‬ומעט ‪ .PF‬במהלך כל הבדיקות‬
‫הסטאטיות המנח נשאר אותו הדבר‪ ,‬אבל ההתנגדות ניתנת כל פעם במקום אחר בהתאם לתנועה‬
‫הנבדקת‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪ORTHOPEDICS & TRAUMATOLOGY‬‬

‫מטרות האורטופדיה‪:‬‬
‫▪ תיקון עיוותים‪.‬‬
‫▪ שיכוך כאבים – מניעה או ניסיון להתגבר על כאבים‪.‬‬
‫▪ שיקום – המטרה היא שהגפה הפגועה תחזור לתפקוד מלא‪.‬‬

‫בעיות אורטופדיות‪:‬‬
‫▪ מחלות מולדות – בעיה גנטית‪ ,‬בגלל נטילת תרופות מסוימות במהלך ההריון‪ ,‬קרינה‪ ,‬טראומה במהלך‬
‫ההריון‪...‬‬
‫▪ מחלות נרכשות – גידולים‪ ,‬טראומה‪ ,‬זיהום וכו'‪...‬‬

‫אורטופדיה = שינויים במבנה הגוף‪.‬‬

‫טראומה = כל מה שקשור בפציעות‪.‬‬
‫טראומטולוגיה = שברים‪ ,‬פריקות‪ ,‬נקעים‪...‬‬

‫שיטות אבחון‪:‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫הבדיקה הגופנית הינה השיטה האמינה והחשובה ביותר לאבחון‪.‬‬
‫▪ קבלת אנמנזה מפורטת‪ ,‬מלווה בבדיקה גופנית‪.‬‬
‫▪ פרטים אנמנסטיים שמובילים לאבחנה מדויקת‪.‬‬
‫▪ הסתכלות (נפיחות‪ ,‬אודם‪.)...‬‬
‫▪ מישוש ומגע בנקודה הרגישה‪.‬‬
‫▪ תנועה‪.‬‬
‫▪ מבחנים מיוחדים‪.‬‬

‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫רנטגן ‪:X ray‬‬
‫זהו כלי טוב באורטופדיה‪ ,‬אך לא מהווה תחליף לבדיקה הגופנית ולאנמנזה‪.‬‬
‫ברנטגן רואים רק את העצמות ולא את כל הקרמות שפגועות מסביב‪.‬‬
‫ישנם מס' סוגי צילומים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Simple‬הצילום הפשוט נעשה מ‪ 2-‬זוויות לפחות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Special Postures‬צילומים בתנוחות מיוחדות (ישנן מאות תנוחות של צילומים)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Plane Tomography‬כמעט ולא משתמשים בצילום מהסוג הזה היום‪ ,‬ה‪ C.T -‬מהווה תחליף‪.‬‬
‫בצילום כזה‪ ,‬המצלמה מסתובבת סביב החולה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stress X-Rays‬ע"י הפעלת מתח או כוחות על הגפה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Contrast Studies‬הזרקת חומר ניגודי ישירות למפרק‪ ,‬החומר מתפזר במפרק וניתן לראות‬
‫קווים שלא נראים בצילום הרגיל‪.‬‬
‫‪:Auxiliary Tools‬‬
‫▪ ‪ – U.S‬באולטרה סאונד ניתן לראות רקמות רכות‪ ,‬ניתן לאבחן אי סדירויות ושינויים בתגובות‪ ,‬ניתן‬
‫לאבחן קרע בגיד‪ ,‬קרע בשריר‪ ,‬הצטברויות נוזלים ברקמה‪ ,‬בדיקה טובה לאבחון בעיות מולדות‬
‫בפרקי הירך‪ ...‬אך לא רואים שברים‪.‬‬
‫▪ מיפוי – ‪ – Scintigraphy = Scann‬מזריקים חומר רדיואקטיבי לווריד והוא מתפזר בגוף (החומרים‬
‫השכיחים הם טכנסיום וגליום)‪ .‬החומר נצמד לכדוריות הדם האדומות בגוף‪ ,‬וכך ניתן לראות‬
‫מקומות בהם יש ריבוי כדוריות אדומות‬
‫נראה ריבוי של החומר במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬בשלב מסוים בדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬בדימום בשברים (טראומה שלא נראית בצילום)‪.‬‬
‫‪ ‬גידול‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪ ‬במחלות מטבוליות בהן הגוף מפתח מחלות עם הצטברות כדוריות אדומות‪.‬‬

‫‪ ‬כשיש פגיעה באספקת הדם נראה קטע ללא אספקת דם (‪.)A-Vascular necrosis‬‬
‫‪ ‬כשיש שינוי ניווני – שחיקה של הסחוס‪.‬‬
‫‪ – CT‬עושה חתכים‪ ,‬ניתן לראות נגעים בעצמות‪ ,‬ניתן לראות מה קוטר הנגע‪ ...‬שימושי מאוד‬ ‫▪‬
‫לבדיקות באגן ע"מ לראות מהו היחס של כל צד‪ .‬זוהי בדיקה טובה לצפייה בחתכים אקסיאליים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫‪ – MRI‬אמינות הבדיקה דומה לרוב הבדיקות ‪.80-85% ‬‬ ‫▪‬
‫טובה בעיקר לאבחון רקמה רכה מסביב למפרקים‪ .‬ה‪ MRI -‬נותן תמונה שדומה מאוד לתמונה‬
‫אנטומית‪.‬‬
‫‪ – Arthroscopy‬ענף חדש שהחל להתפתח בשנות ה‪.70-‬‬ ‫▪‬
‫מחדירים מכשיר עם סיבים אופטיים למפרק וצופים במפרק על גבי מסך‪.‬‬
‫עם הזמן הפכה שיטה זו גם לשיטה טיפולית ולא רק אבחונית‪.‬‬
‫זוהי שיטה חודרנית שדורשת הרדמה‪.‬‬
‫‪ – E.U.A‬בדיקה גופנית תו"כ הרדמה‪ .‬משתמשים בשיטה זו כשהחולה לא מעוניין לשתף פעולה‬ ‫▪‬
‫ולא ניתן להתקדם בטיפול ללא האבחנה‪.‬‬
‫‪ – Biopsy‬כלי אבחוני לגידולים‪ .‬שולחים דגימה לבדיקת מעבדה‪.‬‬ ‫▪‬

‫‪ - FRACTURES‬שברים‪:‬‬
‫שבר = אי המשכיות של רקמה גרמית‪.‬‬
‫▪ בשבר‪ ,‬כל הרקמות (שכבות) באזור נפגעות – יכולה להיות פגיעה קלה מאוד עד קשה‪.‬‬
‫▪ בצילום ניתן לראות רק את העצמות‪.‬‬
‫▪ שבר נגרם ע"י טראומה חיצונית ‪ /‬הפעלת כוח חיצוני על איבר כלשהו‪.‬‬

‫מבנה העצם‪:‬‬
‫▪ אפיפיזה – אזור גרעין הגדילה‪.‬‬
‫▪ מטאפיזה – האזור בו צומחת העצם עצמה‪ ,‬האזור עם הכמות הגדולה‬
‫ביותר של אספקת דם‪.‬‬
‫▪ פריאוסטיאום ‪ -‬כיסוי עדין שלקוי מבחינה הגנתית‪.‬‬

‫סוגי שברים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Simple‬שבר באמצע הדיאפיזה‪ ,‬ללא תזוזה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Compound‬שבר אלכסוני‪ ,‬העצם יוצאת‬
‫החוצה דרך העור – סיכוי גבוה שהאיחוי יהיה‬
‫עם זיהום ויגרום לסיבוכים בהמשך‪.‬‬
‫▪ ‪ – Greenstick‬חלק מהעצם שלם וחלק שבור‪.‬‬
‫בשבר מסוג זה אין בעיית המשכיות‪ .‬שכיח‬
‫בעיקר אצל ילדים מאחר שעצמותיהם עדיין‬
‫גמישות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Comminuted‬שבר מרוסק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Impacted‬דחיסה של העצם‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫שברים אצל ילדים‪:‬‬

‫‪– Greenstick‬‬
‫קשה מאוד לזהות את השבר בצילום‪ .‬הריפוי טוב בד"כ מאחר והעצם לא‬
‫מאבדת את ההמשכיות‪.‬‬

‫‪– Salter – Harris‬‬

‫השבר נקרא‪ .Epiphisiolysis :‬שבר שקיים רק אצל ילדים‪.‬‬
‫שבר דרך האפיפיזה – פגיעה בהמשכיות האפיפיזה‪( .‬סולטר היה האורטופד הראשון שהשתמש‬
‫בגבס כמעט לכל בעיה אורטופדית‪).‬‬
‫ישנם ‪ 5‬סוגים עיקריים של שבר זה‪:‬‬
‫‪ )1‬השבר עובר דרך האפיפיזה עצמה‪ ,‬אבל לא רואים את השבר בעצם בצילום‪ .‬רק נראה שיש‬
‫רגישות ‪ /‬נפיחות באזור הפגיעה‪.‬‬
‫צילום ב‪ stress-‬יראה שיש הפרדה בין האפיפיזה למטאפיזה‪.‬‬
‫המקומות השכיחים לשבר כזה הם הירך התחתונה או במרפק‪.‬‬
‫‪ )2‬שבר דרך האפיפיזה‪ ,‬אבל נשברת גם חתיכה קטנה מהמטאפיזה‪ .‬זהו השבר השכיח ביותר‬
‫מבין כל סוגי השברים הללו‪ .‬קל לזהות שבר מסוג זה‪.‬‬
‫‪ )3‬שבר בתוך האפיפיזה עצמה‪.‬‬
‫‪ )4‬שילוב של שברים ‪  2+3‬גם באפיפיזה וגם במטאפיזה‪.‬‬
‫‪ )5‬הכוחות הם כוחות דחיסה‪ ,‬יש דחיסה של הקו האפיפיזיאלי‪ ,‬יש פגיעה באספקת הדם של‬
‫לוחית הגדילה והיא מפסיקה לעבוד – זה השבר הקשה ביותר‪.‬‬
‫קשה מאוד לזהות שבר מסוג ‪ 5‬ולכן האבחון הוא מאוחר ‪ ‬לכן התחזית קשה‪.‬‬
‫אין פיתרון ממשי לשבר כזה‪ ,‬אפשר רק לתקן את העיוות שנוצר אחרי שהילד סיים את‬
‫הגדילה‪.‬‬

‫ריפוי שברים – ‪:Bone Healing‬‬

‫העצם זוהי הרקמה היחידה בגוף שעוברת ריפוי בצמיחה של רקמה חדשה תקינה לחלוטין‪.‬‬
‫עצם מתרפאת ע"י בניית עצם = אין רקמה צלקתית (יכול להיות שהעצם החדשה תהיה עקומה‪ ,‬אך‬
‫הרקמה תהיה תקינה)‪.‬‬
‫תהליך איחוי‪:‬‬
‫תהליך האיחוי מתחיל ברגע שיש שבר ומסתיים רק במוות!‬
‫‪ - Hematoma )1‬שטף דם הוא הגירוי הראשוני להתחלת תהליך האיחוי‪.‬‬
‫‪ – Coagulate )2‬קריש דם – התאים שיש בתוך קריש הדם הולכים ונעלמים ובינתיים מופיעים‬
‫תאים שמתחילים לבנות סחוס‪.‬‬
‫‪ – Callus )3‬הופעה של התאים ‪ -‬בליטה סחוסית באזור‪.‬‬
‫‪ )4‬סחוס‬
‫‪ )5‬הסחוס שנוצר הופך לעצם‪.‬‬
‫זמן איחוי בגפה העליונה קצר בחצי מזמן איחוי בגפה התחתונה‪.‬‬
‫זמן איחוי אצל ילדים קצר בחצי מאשר אצל מבוגרים‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫סיבוכי שברים‪:‬‬
‫אזור מעורב‪:‬‬
‫סיבוכים מקומיים‪.‬‬
‫סיבוכים סיסטמיים‪.‬‬
‫זמן הופעת הסיבוך‪:‬‬
‫▪ סיבוך מיידי ‪ ‬מופיע תוך שעות‪.‬‬
‫דימום‪ ,‬בשבר עם פגיעה בכלי דם בגפה‪ ,‬דימום שהתפתח בתוך הגפה ולא התנקז ולוחץ על‬
‫איברים מסביב‪ .‬נראה גפה כחולה ורגישה‪.‬‬
‫▪ סיבוך מוקדם ‪ ‬מופיע תוך שבועות‪.‬‬
‫זיהום בפצע יכול לדוגמא להופיע שבוע אחרי ניתוח‪ ,‬תסחיף שומני (חתיכות שומן שמתפשטות‬
‫מאזור המדולה – יכול להופיע גם אחרי ‪ 24‬שעות)‪ ,‬הפרעות נשימתיות (הצטברות נוזלים בריאות)‪,‬‬
‫החמרה של מחלה כרונית‪.‬‬
‫▪ סיבוך מאוחר ‪ ‬מופיע אחרי חודשים עד שנים‪.‬‬
‫כשהאיחוי נעשה אך לא בצורה תקינה = עיוותים ‪ /‬הפרעות איחוי‪.‬‬
‫יכול להיות מצב שבו כלל לא יהיה איחוי של השבר‪ ,‬שינויים ניווניים‪ ,‬נמק א‪-‬ווסקולרי – האזור הזה‬
‫ימות תוך תקופה מסוימת (יכול להיות גם שנתיים אחרי הפציעה)‪.‬‬

‫סיבוכי ריפוי עצם‪:‬‬

‫▪ ‪ – Non Union‬קצה העצמות לא נפגשות‪ .‬יכול להיות שאספקת הדם לקויה‪ ,‬או במצב של זיהום‬
‫שגורם לירידת ‪ PH‬באזור‪ ,‬במחלות מטבוליות‪ ,‬בהפרעות תזונה‪...‬‬
‫אי חיבור נקרא ‪ = Pseudo-arthritis‬נראה כמו מפרק שאינו אמיתי‪ ,‬ישנם ‪ 2‬סוגים‪:‬‬
‫‪ – Hyperthrophic )1‬העצם לא עוברת את אזור הצלקת‪ ,‬למרות שהיא גדלה‪.‬‬
‫‪ – Atrophic )2‬יש התרחקות של שני הצדדים‪ ,‬העצם בקצוות נהיית דקה ‪ ‬תהליך הספיגה גבר‬
‫על תהליך הבנייה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Delayed Union‬חיבור בקצב איטי‪ .‬האיחוי קיים אך זה לוקח יותר זמן מהנורמאלי‪ .‬אין צורך‬
‫בהתערבות במצב כזה‪ ,‬אלא רק לחכות לאיחוי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Mal Union‬איחוי לא טוב‪ .‬העצם מתאחה עם זווית או סטייה לא נכונה‪.‬‬

‫אמצעי טיפול לשברים‪:‬‬

‫צריך לקבע את האזור הפגוע ע"מ למנוע תזוזה וע"מ למנוע נזק מצטבר‪.‬‬

‫טיפול אורטופדי שמרני ‪ -‬קיבוע ללא התערבות ניתוחית‪.‬‬

‫▪ תמיכה – ‪ Sling‬או ‪ – Splint‬סד תומך מחומר פלסטי או מגבס‪.‬‬
‫▪ גבס (‪ – )Cast‬גבס פלסטי או רגיל (גבס פלסטי לא מזיע ולכן הוא בעייתי‪.).‬‬
‫▪ משיכה (‪ – )Traction‬מבצעים משיכה על מנת לשמור על ציר מסוים ולתת לרקמה "להירגע" לפני‬
‫טיפול בגבס או קיבוע (היום כמעט ולא רואים טיפול במשיכה)‪.‬‬
‫בפציעה כמו פריקת צוואר חייבים להשתמש במשיכה‪.‬‬
‫תוך‪-‬כדי המשיכה למעשה מקבעים‪ ,‬אפשר לשחזר פריקות או שברים‪ ,‬זה נותן מנוחה לרקמה‬
‫מסביב כך שהרקמה יכולה להתאושש‪.‬‬
‫משיכה דרך העור = משיכה דרך חבישה‪.‬‬
‫משיכה סקלטלית = מכניסים מסמר לעצם ודרכו מבצעים את המשיכה‪.‬‬

‫טיפול אורטופדי ניתוחי – טיפול חודרני‪.‬‬

‫בניתוח אפשר לקבע ולהציל את הגפה או להחליף‪ .‬מחליפים כאשר לא ניתן לשחזר את הקו הארטיקולרי‪.‬‬
‫שבר דיאפיזי אפשר לקבע ואין צורך בהחלפה בד"כ‪.‬‬
‫הטיפול הניתוחי לא מאיץ את תהליך הריפוי‪ ,‬אלא רק משפר אותו‪.‬‬
‫קיימים ‪ 2‬סוגי קיבועים‪:‬‬
‫‪ -‬קיבוע חיצוני – ‪.External Fixation‬‬
‫‪ -‬קיבוע פנימי – ‪ – Internal Fixation‬צריך לפתוח ולנתח!‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫קיבוע פנימי (‪:)Internal Fixation‬‬

‫▪ מסמרי מתכת – ‪ – Kirshner Wire‬מסמר שכיח שניתן להכניסו דרך העור ולהשאירו באופן קבוע‪.‬‬
‫▪ חוט מתכת – חוט ארוך וגמיש מאוד‪.‬‬
‫▪ ברגים – ישנם סוגי ברגים רבים‪.‬‬
‫▪ פלטה – חתיכות מתכת עם חורים שבהם אפשר להכניס ברגים‪ .‬את הפלטה מצמידים לדופן‬
‫העצמות‪.‬‬
‫▪ מסמר תוך לשדי – מסמרי מתכת גדולים – הם הכי טובים לקיבוע עצמות ארוכות‪ .‬בתוך המסמר‬
‫הארוך תוקעים מסמרים קטנים יותר לשיפור הקיבוע‪.‬‬

‫החלפת מפרקים (‪:)Replacement‬‬

‫▪ ‪ – Hemiarthroplasty‬החלפה חלקית‪ ,‬החלפה רק של צד אחד במפרק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Total Joint Arthroplasty‬הלפה מלאה של שני צדדי המפרק (למשל ראש הפמור והאצטבולום)‪.‬‬

‫קיבוע חיצוני ( ‪:)External Fixation‬‬

‫מכניסים מסמר מבחוץ ומקבעים עם מוט חיצוני – הקיבוע יציב ונותן ציר טוב‪.‬‬

‫סוגי ניתוחים‪:‬‬
‫ניתוחים במפרקים‪:‬‬
‫▪ קיבוע ‪ -‬ביטול תנועה‪Arthrodesis :‬‬
‫שכיח במפרק הסאב‪-‬טאלרי (מתחת לטאלוס)‪ .‬בקיבוע מבטלים את תנועת המפרק כשאין שום‬
‫אופציה לשקם אותו‪.‬‬
‫▪ פתיחה של מפרק‪ - Arthrotomy :‬פותחים את המפרק כדי לתקן אותו‪.‬‬
‫▪ החלפת מפרק‪ -‬חידוש‪Arthroplasty :‬‬
‫▪ הנעת המפרק – שחרור‪Arthrolisis :‬‬
‫מבצעים הליך זה בד"כ כשיש הדבקויות בתוך המפרק‪ .‬מנתחים ומשחררים את ההתדבקויות ובכך‬
‫משפרים את תנועתיות המפרק‪.‬‬
‫▪ להסתכל פנימה‪Arthroscopy :‬‬
‫ניתוחים בעצמות‪:‬‬
‫▪ חיתוך לשינוי ציר‪Osteotomy :‬‬
‫המיקום השכיח ביותר הוא בטיביה העליונה‪ ,‬גם ע"מ לשפר את הציר ברגלים‪.‬‬
‫▪ מילוי או הוספת עצם‪Bone Graft :‬‬
‫הוצאת אזור פגום של איחוי ובמקומו מוסיפים או ממלאים עצם‪ .‬ניתן לקבל עצם מהחולה עצמו‪,‬‬
‫מגופה או עצם סינטטית‪.‬‬
‫▪ שבירת עצם לתיקון עמדה ‪Osteoclasis :‬‬
‫במקרה שהעצם מתאחה עם זווית‪ ,‬שוברים אותה ומתקנים את הזווית‪.‬‬
‫▪ קבוע ע"י מקבע‪Osteosinthesis :‬‬
‫חיבור של ‪ 2‬עצמות שבורות ע"י פלטה‪ ,‬ברגים וכו'‪...‬‬

‫פציעות במפרקים‪:‬‬
‫▪ תת פריקה – ‪ 2‬עצמות מאבדות את היחס התקין אחת מול השנייה‪ ,‬אבל עדיין קיים מגע בין שני צידי‬
‫המפרק‪ .‬יכול להיות מולד או בעקבות טראומה‪.‬‬
‫▪ פריקה – אין מגע בין ‪ 2‬צידי המפרק – יכול להיות נרכש או מולד‪.‬‬
‫▪ שבר‪-‬פריקה – שבר באחת העצמות ‪ +‬פריקה‪ .‬החשיבות העליונה היא לזהות את השבר‪ ,‬עוד לפני‬
‫שמתקנים את הפריקה‪.‬‬

‫מגדירים פריקה קדמית או אחורית לפי האזור הדיסטלי שזז‪.‬‬

‫דוגמא‪ :‬טיביה זזה קדימה‪ ,‬פמור זזה אחורה ‪ ‬פריקה קדמית‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות בסחוס‪:‬‬
‫ברוב המקרים יש סחוס האיליני‪ .‬לסחוס האיליני אין יכולת להתחדש‪ ,‬לכן במקרה שיפגע הסחוס תופיע‬
‫רקמה צלקתית‪.‬‬
‫מהסיבה הזו‪ ,‬כשמטפלים במפרק עושים הכל כדי למנוע אוסטאוארתרוזיס ‪ ‬שהסחוס לא יפגע‪.‬‬
‫סחוס האיליני מחלים כ‪  Fibrocartilage -‬אין לו גמישות‪ ,‬אינו בולם זעזועים טוב כמו הסחוס (הוא‬
‫רק ממלא טוב אבל לא עושה את העבודה שצריך לעשות הסחוס)‪.‬‬
‫מניסקוס‪:‬‬
‫המניסקוס הוא סחוס תוך פרקי – ‪ – Fibrocartilage‬צמוד לשולי המפרק מצד אחד וחופשי בצד השני‪.‬‬
‫המניסקוס משלים את המגע בין שני משטחים מפרקיים‪.‬‬
‫אספקת הדם למניסקוס היא רק לפריפריה שלו‪ ,‬לאזור הפנימי של המניסקוס אין אספקת דם ולכן‬
‫במקרה שלפגיעה הוא לא יתחדש‪.‬‬

‫פציעות של ליגמנטים‪:‬‬
‫▪ נקע ‪ -‬נקע הוא מתיחת מפרק עד לגבול הפריקה – נקע הוא למעשה תת פריקה שחוזרת למקומה‪.‬‬
‫בנקע יש תפקוד מלא של הרצועה‪.‬‬
‫▪ קרע מלא של הרצועה – אי המשכיות בין שני הצדדים‪ ,‬הרצועה מאבדת את יכולתה לתפקד‪.‬‬
‫▪ קרע חלקי של הרצועה – יש תפקוד של הרצועה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות במרפק – ‪Elbow Injuries‬‬

‫פגיעות מרפק בילדים‬
‫‪ – Pulled Elbow‬תת פריקה של ראש הרדיוס‬
‫▪ זוהי תופעה שכיחה בקרב ילדים‪.‬‬
‫▪ תת‪-‬פריקה של ראש הרדיוס כתוצאה ממשיכה פתאומית של היד בפרונציה‪.‬‬
‫▪ גרעין ראש הרדיוס אצל ילדים איננו מפותח‪ ,‬ולכן ה‪ Annular Ligament -‬יכול להחליק ולעשות‬
‫פריקות‪.‬‬
‫▪ קורה בד"כ אצל ילדים מתחת לגיל ‪ ,6‬עד שראש הרדיוס משתנה‪.‬‬
‫▪ הטראומה שגרמה לבעיה לא תמיד ברורה ולא מבחינים בבעיה‪ ,‬הילד באי שקט ולא מזיז את היד‪.‬‬
‫▪ קשה מאוד לזהות את הטראומה מאחר ולא כל הגרעינים נמצאים‪ ,‬הם מתפתחים בתקופות שונות‬
‫בחיים (‪ Capitellum‬הוא הגרעין הראשון שמופיע)‪ .‬הצילום יראה תקין לכאורה‪ ,‬ולכן יש צורך לצלם‬
‫גם את הצד השני ולזהות הבדל מבחינת מבנים אנטומיים‪.‬‬
‫▪ כאשר מבחינים בטראומה יש לשלול את כל הפגיעות האפשריות מהקלביקולה ומטה‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה שמרני – שחזור תו"כ עשיית תנועות של פרונציה‪-‬סופינציה‪ .‬לאחר שראש הרדיוס חוזר‬
‫למקום‪ ,‬כל הסימפטומים נעלמים לחלוטין‪ .‬במידת הצורך ניתן לקבע עם סד למס' ימים‪.‬‬
‫▪ לעיתים ראש הרדיוס חוזר למקומו בשחזור ספונטאני‪.‬‬

‫‪ Supracondylar Fracture‬בילדים‬
‫▪ שבר שכיח במרפק‪ ,‬בעיקר אצל ילדים‪.‬‬
‫▪ המנגנון השכיח הוא של נפילה עם יד ישרה – שבר מסוג אקסטנציה הוא השכיח ביותר ( ‪ 90%‬מכלל‬
‫השברים הסופרה‪-‬קונדילריים)‪.‬‬
‫▪ שבר בפלקסיה נגרם כתוצאה מנפילה כאשר היד עדיין בכיפוף‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫בעבר הטיפול היה שמרני יחסית – החדרת קירשנר באזור ה‪ Olecranon-‬ותלייה של היד עם פרסה‬
‫מעל לראש‪ .‬לאחר מכן ביצעו משיכות ע"מ לבצע שיחזור‪.‬כוח המשיכה מביא את העצמות למצב‬
‫האנטומי האידיאלי‪ .‬הבעיה בטיפול כזה הייתה זמן האשפוז הממושך של הילד ( ‪ 10‬ימים)‪.‬‬
‫הטיפול השכיח היום – שיחזור וקיבוע מהירים ככל האפשר‪.‬‬
‫נוצר הרבה דימום בשבר מסוג זה והנפיחות גדולה‪ ,‬לכן קשה מאוד לבצע מניפולציות‪ .‬מבצעים שחזור‬
‫סגור בהרדמה ומקבעים עם ‪( Percutaneous Pinning Fixation‬החדרה דרך העור ללא צורך‬
‫בפתיחה)‪ ,‬נעשה תחת שיקוף‪.‬‬
‫לאחר מכן מגבסים את הילד ומשחררים מביה"ח בתוך יום עד יומיים‪.‬‬

‫סיבוכים מוקדמים של השבר‪:‬‬

‫▪ פגיעה באספקת הדם –‬
‫במרפק עוברים מספר כלי דם חשובים שעלולים להיפגע תו"כ השבר‪.‬‬
‫‪ – Brachial Artery-‬עלול להיתקע בשפיץ של הפרגמנט ולהיפגע‪ .‬לכן חשוב מאוד לבדוק דופק‬
‫(דיסטלי) ואספקת דם לאחר הפגיעה‪.‬‬
‫‪ – Compartment Syndrome -‬זהו המקום השני בשכיחותו (אחרי השוק) להופעת הסינדרום‪.‬‬
‫במקרה כזה נראה את חמשת ה‪ :P-‬העלמות דופק‪ ,‬חיוורון בגפה‪ ,‬כאב חזק ללא שום פרופורציה‬
‫לממצא הפתולוגי כתוצאה מאיסכמיה‪ ,‬הפרעות בתחושה ושיתוק‪.‬‬
‫במקרה כזה‪ ,‬אם יש גבס פותחים אותו‪ ,‬ואם עדיין קיים החשש לסינדרום חייבים לנתח ולשחרר‬
‫את הפציה בקדמת המרפק‪.‬‬
‫▪ פגיעה נוירולוגית – פגיעה ב‪.Median nerve-‬‬

‫סיבוכים מאוחרים של השבר‪:‬‬

‫▪ ‪ – Mal-Union‬איחוי שאינו בעמדה טובה‪.‬‬
‫מנח המרפק באיחוי לא טוב יכול להיות ב‪ – Cubitus Valgus / Varus -‬זהו אחד הסיבוכים‬
‫השכיחים ביותר וקשה להשתלט עליו‪ .‬זו בד"כ בעיה קוסמטית מאחר והשבר הוא חוץ‪-‬פרקי ולכן לא‬
‫נוצרת בעיה בתנועתיות‪.‬‬
‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Lateral Condyle Fracture‬‬

‫▪ נגרם בד"כ באותו מנגנון הפגיעה שגורם לשבר ב‪ ,Supracondylar -‬תלוי במנח בו היד פוגעת‬
‫ברצפה בזמן הנפילה‪.‬‬
‫▪ שבר שכיח יותר בגילאים ‪.3-5‬‬
‫▪ ברוב המכריע של המקרים הטיפול יהיה ניתוחי מאחר והפרגמנט מסתובב ב‪ 180 -‬מעלות‪ ,‬והחלק‬
‫הפירקי הופך להיות חוץ‪-‬מפרקי (השבר נכנס לתוך המפרק)‪ ,‬כלומר – החלק הפירקי יוצא מחוץ‬
‫למפרק‪ ,‬והקופסית נסגרת כאשר הוא מחוץ למפרק‪.‬‬
‫▪ קשה מאוד לזהות שבר מסוג זה‪ .‬בצילום נראה הצללה קטנה‪ ,‬וה‪ Epicondyle -‬נראה תקין‪.‬‬
‫▪ מכניסים קירשנרים מהצד לתוך העצם (ניתן להוציא אותם לאחר ‪ 3-4‬שבועות)‪.‬‬
‫▪ הסיבוך האפשרי הוא דפורמציה של ‪.Valgus‬‬

‫פגיעות מרפק במבוגרים‬

‫‪Tennis Elbow‬‬
‫▪ נגרם כתוצאה משימוש יתר במרפק (בעבודות מסוימות‪ ,‬שחקני טניס וכדומה‪.)...‬‬
‫▪ מדובר על פגיעה ב‪.Extensor Carpi Radialis Brevis-‬‬
‫▪ מתחיל תהליך דלקתי‪ ,‬שעם הזמן יוצר קרעים חלקיים בתוך הגיד‪.‬‬
‫▪ יש לעשות אבחנה מבדלת לבעיות דיסק בין חוליות ‪ C6-C7‬או בעיה צווארית אחרת או בין תפיסה‬
‫של ה‪ Posterior Interosseos Nerve-‬שעובר קדמית לשבר והכאב הוא בעל אופי עצבי יותר‪.‬‬
‫▪ ‪ 95%‬מהחולים מקבלים טיפול שמרני‪ .‬המהלך הטבעי של המחלה הוא ריפוי טבעי לאחר מס'‬
‫חודשים (לפעמים ‪ 12-18‬חודשים)‪ .‬המחלה איננה מגבילה בצורה משמעותית אך גורמת לכאבים‪.‬‬
‫▪ הטיפול השמרני‪:‬‬
‫‪-‬הפחתה בפעילות גופנית הגורמת למתח של הגיד‪.‬‬
‫‪-‬פיזיותרפיה‪.‬‬
‫‪-‬חגורות שמחזיקות את היד דיסטלית למרפק ומשחררות את העומס‪.‬‬
‫‪-‬הזרקה של סטרואידים (משתדלים כמעט שלא להזריק‪ ,‬מאחר שסטרואידים גורמים לנזק‬
‫ברקמה הגידית)‪.‬‬
‫‪-‬שימוש ב‪ US-‬טיפולי – גלי קול שמופעלים באזור הדלקת‪ ,‬גורמים לרטט בכיוון הסיבים‪.‬‬
‫‪-‬לייזר ברמה נמוכה – עובד כמו דיקור סיני‪ ,‬על נקודות טריגר של כאב ומקטין כאב‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – רק ‪ 5-10%‬מהחולים מגיעים לניתוח‪ .‬בניתוח מוציאים את התהליך הדלקתי שנמצא‬
‫באזור ומנתקים חלק מהגידים‪.‬‬

‫‪ Supracondylar Fracture‬במבוגרים‬
‫השוני אצל מבוגרים לעומת ילדים הוא שהשבר הוא בעצם קשיחה יותר‪.‬‬
‫נפילה קשה גורמת לשבר‪.‬‬
‫סוגים של ‪:Supracondylar Fracture‬‬
‫‪ )1‬שבר אקסטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬‬
‫‪ )2‬שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי עם פרגמנט אחד גדול‪.‬‬
‫‪ )3‬ריסוק של אזור אקסטרה‪-‬ארטיקולרי ושל אזור אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אין אופציה לטיפול שמרני (משתדלים כמה שפחות לטפל ע"י גבס)‪.‬‬
‫כל הקונסטרוקציה צריכה להיות יציבה‪ .‬חשוב לשמור ‪ /‬לייצר ציר של‬
‫מפרק תקין מבחינה אנטומית ואח"כ לדאוג ליציבות המפרק‪.‬‬
‫התוצאות מצוינות מבחינה אנטומית‪ ,‬אך מבחינת התפקוד יכולה להיות מגבלה (ביישור‪-‬כיפוף‪,‬‬
‫בסופינציה‪-‬פרונציה‪ ,‬לא מתאפשר טווח תנועה מלא)‪.‬‬
‫בשיקום‪ ,‬אסור לעבוד עם המרפק בצורה פאסיבית‪ ,‬אלא לתת לחולה לבצע תנועות אקטיביות (ניתן‬
‫לבצע תנועות פאסיביות רק עם מכשיר)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Olecranon Fracture‬‬
‫▪ בד"כ מדובר על שבר תלישה‪ ,‬ה‪ Triceps-‬תולש את ה‪ Olecranon-‬מהמקום‪.‬‬
‫▪ לא חייבים לנתח ואפשר לטפל בעזרת שימוש בכוח המשיכה‪ ,‬נותנים ליד "ליפול" לבד חזרה למקום‪.‬‬
‫▪ כשיש ניתוק מוחלט של ה‪ Olecranon -‬חייבים לנתח‪ .‬אצל צעירים ננתח כמעט תמיד‪.‬‬
‫▪ הטיפול השכיח ביותר הוא באמצעות ‪ 2‬קירשנרים ולולאת מתכת (כמו בשבר בפטלה‪ ,‬שגם הוא‬
‫שבר תלישה)‪.‬‬
‫▪ במידה והשבר הוא יציב‪ ,‬ניתן להניע את המפרק בעדינות‪.‬‬

‫שבר של ראש הרדיוס‬

‫קיימים סוגים שונים של שבר ‪:‬‬
‫▪ שבר שנחתך בצורה סגיטלית‪.‬‬
‫▪ דרך הצוואר‬
‫▪ שבר מרוסק‬
‫▪ כוחות פיתול בין שני פרגמנטים‪.‬‬
‫▪ שבר דחיסה‪.‬‬
‫לפעמים‪ ,‬בגלל מיקום הפרגמנט במפרק קשה לקבע‪.‬‬
‫כשהשבר מרוסק וקיימים הרבה פרגמנטים‪ ,‬מוציאים את ראש הרדיוס = ‪.Capitalectomy‬‬
‫משאירים את הצוואר‪ ,‬לא צריך לחכות לאיחוי וזה לא מפריע לתנועה‪ ,‬אך עם הזמן הרדיוס עולה למעלה‬
‫וזה גורם לדפורמציה בשורש כף היד ובטווח הארוך תהיה פגיעה לא רק במרפק אלא גם בשכ"י‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬יש צורך לשים תותבות – התוצאות אינן טובות במיוחד ונוצרות בעיות בפרונציה‪-‬סופינציה‪.‬‬

‫פגיעות באמה – ‪Forearm Injuries‬‬

‫ישנם ‪ 3‬סוגים עיקריים של שברים‪:‬‬
‫▪ ‪Both Shafts‬‬
‫▪ ‪Monteggia‬‬
‫▪ ‪Galleazi‬‬

‫‪Both Shafts‬‬
‫שבר ב‪ Shaft-‬של שתי עצמות האמה‪ .‬זהו שבר דרמטי‪.‬‬
‫בשבר כזה קיימים סיבים של הפרגמנט וקשה מאוד לקבע ולהחזיק בגבס‪.‬‬
‫הטיפול הוא בד"כ ניתוחי‪ .‬הקיבוע נעשה באמצעות ‪( Intramedullar Nail‬עצמות ארוכות) שמכניסים‬
‫לרדיוס משורש כף היד‪.‬‬
‫ניתן לקבע את השבר גם ע"י פלטות‪ ,‬אך זה הליך שדורש פתיחה וחשיפה מלאה של העצם‪.‬‬

‫‪Monteggia‬‬
‫שבר די שכיח‪.‬‬
‫ה‪ Ulna-‬נשברת באזור ה‪ Shaft-‬והרדיוס עושה פריקה באזור המרפק‪.‬‬
‫במידה וניתן לבצע שיחזור של האולנה‪ ,‬היא תספק את הקיבוע הנדרש‪.‬‬
‫ברוב המקרים הטיפול חייב להיות ניתוחי – מבצעים שחזור של האולנה‪ ,‬וברגע שהיא באורך הנכון‪,‬‬
‫הרדיוס חוזר למקומו‪.‬‬

‫‪Galleazi‬‬
‫שבר של הרדיוס ופריקה של האולנה בשורש כף היד‪.‬‬
‫הטיפול ברוב המקרים הוא ניתוחי‪ .‬מבצעים שחזור ‪ +‬קיבוע עם פלטה או מסמר אינטרה‪-‬מדולרי‪.‬‬
‫ברגע שמתקבל האורך הנכון של הרדיוס‪ ,‬האולנה חוזרת למקומה‪.‬‬
‫אחרי הניתוח יש צורך לגבס את היד לתקופה קצרה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות בשורש כף היד – ‪Wrist Injuries‬‬

‫‪Colle's Fracture‬‬
‫▪ שבר של הרדיוס הדיסטלי‪ ,‬שבר אקסטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬‬
‫▪ זהו השבר השכיח ביותר בגפה העליונה‪.‬‬
‫▪ החלק הדיסטלי של הרדיוס הוא עם נטייה לזוז אחורה (היד מקבלת צורת מזלג)‪.‬‬
‫▪ כתוצאה מהסיבוב והנטייה של הרדיוס‪ ,‬נוצר קיצור של הרדיוס לעומת האולנה‪.‬‬
‫▪ נוצרת נטייה רדיאלית‪.‬‬
‫▪ לפעמים מלווה גם בשבר של ה‪.Styloid Process-‬‬
‫▪ שכיח בקרב נשים מבוגרות שמחליקות או נופלות עם יד ישרה‪ ,‬ואוסטאופורוזיס‬
‫גורם לכך שהשבר יקרה בקלות יתרה‪.‬‬

‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫▪ כאבים‪.‬‬
‫▪ נפיחות‪.‬‬
‫▪ דפורמציה של שורש כף היד (דיסטלית ואחורית)‪.‬‬
‫▪ ה‪ Median Nerve-‬נלחץ בתוך ההמטומה ויש פריסטזיות (נימולים והפרעות תחושה)‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ כמעט כל טיפול מקובל בשבר מסוג זה‪.‬‬
‫▪ שחזור וקיבוע בגבס – השבר הוא בעצם ספוגית‪ ,‬לכן האיחוי די מלא‪ .‬שומרים עם מתלה ע"מ למנוע‬
‫נפיחות וסיבוכים‪.‬‬
‫▪ במקרה שבו השבר מאוד לא יציב (באוסטאופורוזיס למשל)‪ ,‬חייבים לנתח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Close Reduction‬כאשר הגבס אינו מספק‪ ,‬מוסיפים קירשנרים לקיבוע‪.‬‬
‫▪ ‪ – External Fixator‬מכניסים ‪ 2‬פינים באזור ה‪ 2nd Metacarpal-‬וב‪.Shaft-‬‬
‫▪ ‪ – Internal Fixator‬פתיחה וקיבוע (במקרים בהם כל שאר האופציות לא עזרו)‪.‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה ב‪Median Nerve-‬‬
‫▪ פגיעה ב‪Extensor Pollicis Longus-‬‬
‫▪ ‪ – Mal-Union‬חיבור לא תקין‪.‬‬
‫▪ ‪ – Frozen Shoulder‬היד מגובסת ונמצאת במתלה ללא תזוזה בכתף במשך כמה שבועות‪.‬‬
‫▪ ‪– Sudek’s Atrophy‬‬
‫אוסטאופורוזיס מקומי משני ל‪. Reflex Sympathetic Dystrophy -‬‬
‫זהו בעצם סימפטום של ‪ .Reflex Sympathetic Dystrophy‬תגובה ואגלית מוגזמת בגלל עצבים‬
‫מרכזיים‪ ,‬והיד מגיבה בצורה מוגזמת על הפציעה (או על הניתוח)‪ .‬יכול לקרות גם בגלל חוסר שימוש‬
‫בגפה‪.‬‬
‫החולה מרגיש כאב חזק ביותר‪ ,‬הגפה מתנפחת ויש רגישות יתר בגלל התגובה הסימפתטית‪ .‬בסופו‬
‫של דבר נוצרות גם מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫סיבוך זה מפריע מאוד מבחינה תפקודית מאחר וקשה מאוד לשחזר את המערכת הסימפתטית‬
‫אחרי שהיא נפגעת‪.‬‬
‫אלו חולים קשים לטיפול ולשיקום‪ ,‬השיקום נמשך חודשים ארוכים והחולה לא מצליח לתפקד עם‬
‫הגפה‪.‬‬
‫הסינדרום שכיח יותר בגפה העליונה בגלל שקל יותר לתפקד ללא שימוש בגפה בכלל (לעומת גפה‬
‫תחתונה)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות קרפלית – ‪Carpal Injuries‬‬

‫שבר ב‪Scaphoid-‬‬
‫▪ זהו אחד השברים השכיחים‪.‬‬
‫▪ אספקת הדם של עצם ה‪ Scaphoid-‬היא הפוכה‪ ,‬נכנסת מהאזור הדיסטלי והולכת לפרוקסימלי‪ .‬כך‬
‫שבשבר‪ ,‬האזור הפרוקסימלי עלול להתנתק מאספקת הדם‪ ,‬וזה יגרום ל‪.A-Vascular Necrosis -‬‬
‫▪ בעקבות הנקרוזיס‪ ,‬לא יהיה איחוי של העצם ‪ ‬פסאודו‪-‬ארתרוזיס‪.‬‬
‫▪ בצילום נראה כאילו יש עצם קרפלית נוספת כתוצאה מכך שהחיבור נעלם ומופיע רווח בין שתי‬
‫חתיכות העצם‪.‬‬
‫▪ קל מאוד לפספס את השברים הללו‪ ,‬במידה וקיים חשש עדיף לתת טיפול כדי למנוע את התזוזה בין‬
‫שני הפרגמנטים ולמנוע ניתק של העצם מאספקת הדם‪.‬‬
‫▪ גם במקרה בו אנחנו רק חושדים בשבר‪ ,‬שמים גבס‪ ,‬ואחרי ‪ 10‬ימים מוודאים וניתן לראות בבירור‬
‫האם אכן מדובר בשבר‪.‬‬
‫▪ ניתן להקדים את האבחנה ע"י בדיקת מיפוי עצמות‪.‬‬
‫▪ הטיפול הוא ע"י גבס דיסטלית למרפק ומטה‪ ,‬כולל את האגודל‪.‬‬
‫▪ בגלל בעיה של ‪ ,Non-Union‬אם החולה הוא סימפטומאטי‪ ,‬יש לנתח‪ .‬בניתוח מוציאים את‬
‫הפסאודו‪-‬ארתרוזיס‪ ,‬מנקים‪ ,‬מכניסים שתל של עצם ומקבעים‪ .‬הקיבוע נעשה באמצעות בורג ללא‬
‫ראש שעושה דחיסה בין שני הפרגמנטים‪.‬‬

‫‪Carpal Lesions‬‬
‫תסמונת התעלה הקרפלית – ‪Carpal Tunnel Syndrome‬‬
‫▪ תסמונת בה נוצר לחץ על התעלה הקרפלית שגורם לתופעות עצביות כמו נימול שאופייני לפיזור‬
‫המדיאני וגם לכאב באותו אזור‪.‬‬
‫▪ הסיבה לתסמונת יכולה להיות שהאזור נלחץ ונעשה קטן או פציעה שגרמה לבצקת (למשל הפרשת‬
‫הורמונים בהריון שגורמים לתסמונת זמנית)‪.‬‬
‫הבדיקה הגופנית‬
‫▪ בדיקת פיזור הכאב והפרעות התחושה – מבצעים נקישות לאורך העצב‪ ,‬אם ישנו תהליך דלקתי או‬
‫גירוי של העצב‪ ,‬יהיו זרמים לאורכו של העצב (פרוקסימלית ‪ /‬דיסטלית)‪.‬‬
‫▪ ְפלן טסט – כיפוף היד של החולה‪ ,‬אם אכן קיים לחץ‪ ,‬החולה יתחיל להרגיש שהיד שלו "נרדמת"‪.‬‬
‫טיפול שמרני‬
‫▪ מתן מנוחה ליד ע"י סד או תומך אחר‪.‬‬
‫▪ פיזיותרפיה‪.‬‬
‫▪ הורדת בצקות‪.‬‬
‫▪ הזרקה של סטרואידים‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫▪ לטיפול הניתוחי מגיעים רק אחוז קטן של חולים‪ ,‬אלו שהטיפול השמרני לא עזר להם‪.‬‬
‫▪ ע"י ארתרוסקופיה מבצעים פתיחה של התעלה ע"מ לשחרר את העצב המדיאני – זהו ניתוח סגור‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות באצבעות – ‪Finger Injuries‬‬

‫‪ – Subluxation‬תת פריקה‬
‫קרע של ה‪ Ulnar Collateral Ligament-‬ב‪Phalangeal Metacarpal -‬‬
‫‪.Joint‬‬
‫לקרע מסוג זה ישנם מס' שמות‪:‬‬
‫‪Game’s Keeper Injury=Skier Thumb=Stenner Lesion‬‬
‫במקרה כזה‪ ,‬האצבע איננה יציבה ומגבילה מבחינה תפקודית‪.‬‬
‫הרצועה נקרעת‪ ,‬מתקפלת ולא חוזרת למקומה מאחר והקופסית סוגרת את‬
‫המפרק‪.‬‬
‫הפציעה לא נרפאת באופן טבעי‪ ,‬לכן ברוב המקרים יש צורך בניתוח (רק‬
‫במקרים בודדים גבס יכול לעזור)‪.‬‬
‫בניתוח פותחים‪ ,‬מוציאים את הקופסית ומחברים שוב את הרצועה למקומה‬
‫בעצם‪.‬‬

‫‪Special Subluxation‬‬
‫ניתוק של חתיכת עצם‪ .‬הרצועה מושכת את העצם ממקומה‪.‬‬
‫הטיפול הוא ניתוחי בלבד – מחזירים את הפרגמנט חזרה למקומו ומחזקים אותו‪.‬‬

‫פריקות ‪Dislocations -‬‬

‫▪ פריקות אחוריות (כשהחלק הדיסטלי הולך אחורה) של האצבעות שכיחות מאוד בעיקר בקרב שחקני‬
‫כדורסל‪ .‬הטיפול הוא שחזור והחזרה למקום‪.‬‬
‫▪ כשהפגיעה היא קדמית (וולארית) חייבים לנתח מאחר ובחלק הוולארי יש רצועות שסוגרות את‬
‫המפרק והעצם נתפסת בין הרצועות‪ .‬בניתוח משחררים את העצם מהרצועות ומחזירים למקום‪.‬‬

‫שברים בעצמות מטקרפליות‬

‫▪ אלו הם שברים די פשוטים‪.‬‬
‫▪ כשמבצעים שחזור חשוב לשמור על הציר התקין‪ .‬אם תהיה תנועה סיבובית‪ ,‬כשסוגרים את היד‪ ,‬כל‬
‫אחת מהאצבעות תלך לכיוון אחר‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה או שמרני או ניתוחי (מסמרים בתוך העצמות ולפעמים פלטות קטנות)‪.‬‬
‫▪ כשהשבר הוא אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪ ,‬מחברים אצבע שבורה לאצבע בריאה‪ .‬האצבע הבריאה מהווה‬
‫קיבוע לשבורה‪.‬‬
‫שבר בבוהן (בבסיס המטקרפלית) = ‪Bennet Fracture‬‬
‫▪ זהו שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי או דיסלוקציה של בסיס המטקרפלית הראשונה‪.‬‬
‫▪ בעקבות השבר נוצר פרגמנט שמפריע והאצבע נוטה לאדוקציה‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה שמרני או ניתוחי – יש להזיז את האצבע למקומה הטבעי ולהחזיר את הפרגמנט‪.‬‬

‫‪Mallet Finger‬‬
‫▪ קרע של הגיד המיישר או תלישה של העצם ע"י הגיד‪.‬‬
‫▪ המצב הטוב יותר הוא כאשר יש תלישה של העצם כי האיחוי‬
‫הוא טוב יותר מאשר חיבור של רקמה רכה‪.‬‬
‫▪ הטיפול בד"כ שמרני‪ ,‬ורק אם הטיפול השמרני לא עוזר‬
‫מנתחים‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫גפה עליונה‬
‫כאבים בכתף – ‪Shoulder Pain‬‬
‫‪Frozen Shoulder‬‬
‫זוהי תופעה שכיחה מאוד‪.‬‬
‫תופעה של מגבלה או קיפאון בתנועות הכתף עד לחוסר תנועתיות מלאה‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬הסיבה איננה ידועה והמגבלה קיימת בביצוע תנועות אקטיביות ופאסיביות‪.‬‬
‫הבעיה מתחילה בשלב דלקתי‪ ,‬שבהמשך הופך למגבלה בתנועתיות‪.‬‬

‫גורמי סיכון אפשריים‪:‬‬

‫▪ טראומה – ברוב הגדול של המקרים‪ Frozen Shoulder ,‬מופיעה אחרי טראומה‪.‬‬
‫▪ שכיח יותר בקרב נשים בגילאים ‪.40-60‬‬
‫▪ קיבוע של הכתף מעל גיל מסוים עלול לגרום ל‪( Frozen Shoulder -‬אין הנעה של המפרק תקופה ממושכת)‪.‬‬
‫▪ מחלות רקע – סכרת (המחלה מערבת בעיה באספקת הדם לקופסית)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Cervical Discopathy‬פגיעה במערכת העצבית של עמוד השדרה הצווארי‪.‬‬

‫סוגי ‪:Frozen Shoulder‬‬

‫ישנם ‪ 2‬סוגי מחלה‪ ,‬שניהם מתרחשים אך בשלבים שונים של המחלה‪.‬‬
‫▪ ‪.Irritative Capsulitis – Type 1‬‬
‫▪ ‪.Adhesive Capsulitis – Type 2‬‬
‫בשלב הראשוני מתחיל תהליך דלקתי כלשהו‪ ,‬זהו שלב בצקתי ‪ ,Irritative Capsulitis -‬ומאוחר יותר‬
‫המחלה הופכת לכרונית ‪ – Adhesive Capsulitis -‬אזור הקפסולה נעשה נוקשה‪ ,‬יש פיברוזיס‬
‫וצלקת באזור‪.‬‬

‫שלבי ‪Frozen Shoulder‬‬

‫שלב ראשוני ‪Freezing -‬‬
‫▪ שלב זה יכול להמשך בין ‪ 6‬שבועות ל‪ 9-‬חודשים‪.‬‬
‫▪ כאבים‪.‬‬
‫▪ החולה מפסיק להזיז את הכתף‪.‬‬
‫▪ ירידה בטווח התנועות ובמיוחד בטווח התנועות האקטיביות‪.‬‬
‫▪ טיפול – הטיפול הוא שמרני כמובן‪.‬‬
‫‪-‬אנטי‪-‬אינפלמטורים‪.‬‬
‫‪-‬פיזיותרפיה בשלב זה איננה רצויה בהכרח‪ ,‬הדעות לגבי אפקטיביות הטיפול הפיזיותרפי בשלב‬
‫זה חלוקות‪.‬‬
‫שלב שני ‪Stiff -‬‬
‫▪ שלב זה נמשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫▪ קשיון של המפרק‪.‬‬
‫▪ מגבלה בתנועות אקטיביות ופאסיביות‪.‬‬
‫▪ שלב זה אינו מלווה בכאבים‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫פיזיותרפיה – מבצעים טיפול של מיקרו‪-‬מניפולציה – תנועות עדינות בניסיון לקרוע את ההידבקויו ת‬
‫בחלק התחתון של הקפסולה (לעיתים הטיפול מבוצע תחת הרדמה)‪.‬‬
‫שלב שלישי ‪Recovery -‬‬
‫▪ שלב ההחלמה נמשך עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫▪ המחלה בד"כ חולפת לבדה – יכול להיות כי כל התהליך יסתיים ויעלם בתוך שנתיים עד שלוש שנים‪.‬‬
‫▪ יכולה להישאר מגבלה קלה בתנועה‪ ,‬אך בחלק מן המקרים אין שום זכר למגבלה‪.‬‬
‫▪ טיפול – מניפולציה תחת הרדמה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫תסמונת הצביטה – ‪Impingement Syndrome‬‬

‫▪ לחץ על שרירי ה‪ Rotator Cuff-‬הנגרם ע"י עצם או רצועה שקיימים במבנה של הכתף באזור‪.‬‬
‫▪ הנצבט העיקרי בתסמונת הוא שריר ה‪ Supraspinatus -‬בתנועת פלקסיה של הכתף‪ .‬הוספת סיבוב‬
‫לפלקסיה יחמיר את הכאב‪.‬‬
‫▪ אחת מהסיבות לתסמונת היא חוסר איזון מביא לעבודה של שרירים באזור הכתף ‪ ‬השרירים‬
‫עולים כלפי המבנים הקשיחים יותר במפרק‪.‬‬
‫▪ המבנים המרכיבים את התהליך‪:‬‬
‫‪-‬חלק קשיח – ‪= Coraco-Acromioclavicular Arch‬‬
‫‪.Acromion+ Coracoid+ Acromioclavicular Ligament‬‬
‫‪-‬חלק רך – שרירי ה‪ Rotator Cuff-‬שנמצאים מתחת לקשת –‬
‫‪Supraspinatus, Infraspinatus, Teres Minor, Subscapularis‬‬
‫▪ זוהי מחלה מכאנית לגמרי‪ -‬חיכוך בין הגיד לליגמנט במפרק (הגידים עדיין תקינים)‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהמקרים נגרמים כתוצאה מעבודה קשה (סבלות‪ ,‬הרמת היד כלפי מעלה‪ )...‬שגורמת לחוסר‬
‫איזון בשרירים‪.‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהחולים הם ספורטאים מקצועיים (כדור עף‪ ,‬בייסבול‪ ,‬שחייה‪ .)...‬המאמץ הגדול גורם לחיכוך‬
‫ובסופו של דבר לתסמונת‪.‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהחולים – מסיבה שאינה ידועה‪.‬‬

‫בדיקות‪:‬‬
‫▪ טסט שכיח – בדיקת הרמת קשת היד הצידה‪ .‬כשמרימים את היד ומגיעים ל‪ 70 -‬עד ‪ 100‬מעלות‬
‫ומופיע כאב‪ ,‬זה יכול להיות סימן לסינדרום‪.‬‬
‫▪ הזרקה מקומית של לידוקאין בכתף = הרדמה של אזור ה‪ Supraspinatus -‬וביצוע הטסט‪ .‬במידה‬
‫והתסמונת קיימת‪ ,‬הכאב יעלם בעת ביצוע הטסט תחת הרדמה מקומית של האזור‪.‬‬

‫רנטגן‪:‬‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬צורת ה‪ acromion-‬איננה אחידה ‪ -‬שטוח או ממש כלפי מטה‪ .‬אחד מגורמי הסיכון‬
‫לסינדרום הוא צורה שפיצית של ה‪.acromion -‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ טיפול שמרני – חיזוק ושינוי עבודת השריר‪.‬‬
‫לפיזיותרפיה יש תפקיד חשוב מאוד בלימוד מחדש של תנועתיות נכונה בכתף‪ ,‬והתגברות על חוסר‬
‫האיזון שקיים‪.‬‬
‫מנסים טיפול שמרני לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – שוקלים טיפול ניתוחי רק במידה והטיפול השמרני לא הצליח (הסינדרום הפך לכרוני‬
‫ומגביל)‪.‬‬
‫בניתוח‪ ,‬משחררים את הלחץ‪.‬‬
‫‪ -Sub-Acromio-Clavicular Decompression -Arthroscopy‬הניתוח אינו דורש פתיחה של הכתף‬
‫משייפים את כל המבנה הגרמי שלוחץ על הגידים‪.‬‬
‫בניתוח מסוג זה‪ ,‬למעשה לא מטפלים במקור הבעיה (שורש הבעיה הינו בשרירים עצמם)‪ ,‬ולכן יש‬
‫סיכוי טוב שהכאבים יחזרו‪.‬‬
‫במצב בו הכאבים חוזרים ונשנים למרות הניתוח‪ ,‬מוציאים את מפרק ה‪ Acromio-Clavicular -‬על‬
‫מנת שהגיד יעבור מתחת לקשת בנוחות (הגוף מתקן בעצמו את החלל שנוצר)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Rotator Cuff Syndrome‬‬

‫תפקידי שרירי ה‪:Rotator Cuff-‬‬
‫▪ ייצוב מפרק הכתף (כנגד כוחם של שרירי ההומרוס)‪.‬‬
‫▪ שיפור הכוח בתנועות רוטציה ‪.Elevation +‬‬
‫▪ תמיכה בקפסולה האנטריורית‪.‬‬

‫בתאונות עבודה‪ ,‬בביצוע ספורט אינטנסיבי וכדומה‪ ,‬מתחיל חיכוך של השרירים ונוצרת בעיה בגידים‬
‫עצמם ‪ ‬החיכוך והפגיעה בשרירים גורמים ליצירת דלקת‪.‬‬
‫בין החלק הקשיח לבין גיד השריר יש בורסה בשם ‪ Supraspinatus Bursa‬שסופגת למעשה את כל‬
‫החיכוך בין החלק הקשה לרך‪.‬‬
‫נוצרת בורסיטיס ‪ ‬הגיד לא יתאושש ויתחיל להיקרע עד שייווצר קרע חלקי ‪ ‬במידה והתהליך‬
‫נמשך ייווצר קרע מלא‪.‬‬

‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫▪ כאב בכתף‪.‬‬
‫▪ חוסר הזזה של הכתף יכול להוביל ל‪.Frozen Shoulder -‬‬
‫▪ אם בכל זאת קיימת תנועתיות‪ ,‬יהיה ‪ Painful Arch‬בטווח תנועה שבין ‪ 60-120‬מעלות‪.‬‬
‫▪ אחרי תקופה מסוימת‪ ,‬דלדול וחולשה של השריר (ישנם טסטים ספציפיים לבדיקה של כל שריר)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Pseudo locking‬הרגשה שהכתף נתקעת בתנועה מסוימת‪.‬‬
‫▪ כאבי לילה‪.‬‬
‫▪ אטרופיה שנובעת מחולשת שריר – ניתן לראות בעין ע"י השוואה בין שני הצדדים (צד בריא מול צד‬
‫חולה)‪.‬‬
‫▪ לכל הטסטים שקיימים ישנה השפעה סובייקטיבית של החולה ולא ניתן להימנע מכך‪.‬‬

‫אבחנה של קרע בשרירי ה‪:Rotator Cuff-‬‬

‫▪ ‪ – US‬בדיקה בסיסית ופשוטה שאיננה כואבת‪ .‬ניתן לראות קרעים‪ ,‬נוזלים או גודש בבורסה‪ .‬זהו כלי‬
‫אבחוני מצוין לגידים שטחיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – CT Artrhogram‬הזרקת חומר ניגודי למפרק‪ .‬במידה ויש קרע בשריר‪ ,‬החומר הניגודי יכנס בתוך‬
‫הקרע‪.‬‬
‫▪ ‪ – MRI‬כלי מצוין ולא חודרני (בניגוד ל‪ ,)CT -‬מפריד בין הבורסה לגיד‪.‬‬
‫▪ ארתרוסקופיה – כלי אבחוני וטיפולי‪.‬‬

‫חשוב לציין כי עם הגיל‪ ,‬שרירי ה‪ Rotator Cuff -‬עוברים סוג של תהליך ניווני; לכן לכ‪60% -‬‬
‫מהאוכלוסייה ישנם שינויים ניווניים אסימפטומטיים בשרירים אלה‪.‬‬
‫עובדה זו משפיעה על דרך הטיפול‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ טיפול שמרני – בהרבה מהמקרים השינויים הינם אסימפטומטיים ולכן הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫מנסים טיפול שמרני במשך חצי שנה או יותר‪.‬‬
‫‪-‬אנטי אינפלמטורים‪.‬‬
‫‪-‬פיזיותרפיה‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – הגורם העיקרי לניתוח הוא ‪ acromion‬שאינו תקין במבנהו‪.‬‬
‫מבצעים דה‪-‬קומפרסיה עם ארתרוסקופיה‪.‬‬
‫קרע ניווני קטן – אין צורך בתיקון‪.‬‬
‫קרע ניווני גדול – תיקון של הקרע ותפירה‪.‬‬
‫ניתוח פתוח – נכון להיום משתדלים לא להשתמש באופציה זו‪ ,‬אך היא קיימת‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פגיעות כתף – ‪Shoulder Injury‬‬

‫שברים בכתף‬
‫בפגיעות כתף יש לבצע צילום ב‪ 2 -‬מצבים‪:‬‬
‫▪ קדימה אחורה (‪.)AP‬‬
‫▪ צילום אקסיאלי – צילום צדדי של ה‪( Gleno-humeral-‬מבית השחי)‪.‬‬

‫שבר בקלביקולה‬
‫▪ שבר שכיח מאוד‪.‬‬
‫▪ שברים באמצע הקלביקולה וב‪ 1/3 -‬החיצוני (הדיסטלי) של הקלביקולה הם השכיחים ביותר‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים השבר נגרם מפגיעה ישירה‪.‬‬
‫▪ פגיעה בלתי ישירה – נפילה עם היד ביישור שגורמת לדחיסה של הקלביקולה‪.‬‬
‫▪ נפיחות ודפורמציה מקומית המלווה בכאב‪.‬‬
‫▪ יש לקחת בחשבון מעורבות נוירו‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫▪ החשיבות של השברים בקלביקולה הינה בסיבוכים שאחרי השבר או אחרי הטיפול‪:‬‬
‫‪ – Malunion / Non Union-‬אי חיבור או חיבור לקוי בגלל השרירים שמושכים את הפרגמנטים‪.‬‬
‫חיבור לקוי עלול לפגוע במערכת הנוירו‪-‬וסקולרית שמתחת לקלביקולה‪ ,‬וההפרעות יופיעו רק‬
‫בשלב מאוחר יותר (גם בשלבי ההחלמה)‪.‬‬
‫‪ – Spike of Bone-‬העצם נשברת והשפיץ שלה בולט החוצה‪ .‬מהווה אינדיקציה מספקת לניתוח‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫רוב הטיפולים הם שמרניים‪ ,‬אל לעיתים יש אינדיקציות לניתוח‪.‬‬
‫טיפול שמרני‪:‬‬
‫▪ שמיניה שנקשרת מאחורי הגב (היום כמעט ולא נמצא בשימוש מאחר והחגורה עלולה ללחוץ על‬
‫פלקסוס של עצבים‪.‬‬
‫▪ מתלה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫המטופל יגיע לטיפול הניתוחי בעיקר בעקבות סיבוכים שמופיעים‪.‬‬
‫פלטה שטחית – מסובכת ועלולה להיכנס לאזור בית החזה‪.‬‬

‫שברים בהומרוס – שברים בראש ובצוואר ההומרוס‬

‫מבנים אנטומיים חשובים באזור שעלולים להיפגע ‪:‬‬
‫צוואר אנטומי‬
‫‪Greater tuberosity‬‬
‫חיבור גיד של שריר ה‪Supraspinatus-‬‬
‫צוואר כירורגי‪.‬‬

‫שבר ב‪:Surgical Neck-‬‬

‫קלסיפיקציה ע"ש ‪ – Neer‬שברים יכולים להגיע לחלוקה של עד ‪ 4‬פרגמנטים שונים‪.‬‬
‫על‪-‬פי כמות החתיכות והיחס בינהן יש תחזית שונה שמשפיעה על הטיפול (תחזית טובה‪ ,‬בינונית או‬
‫גרועה)‪.‬‬
‫ישנם שברים של ‪ 2,3‬או ‪ 4‬חתיכות‪ .‬כמה שיותר חתיכות – התחזית פחות טובה‪.‬‬
‫אם מעורבים ‪ 2-3‬חתיכות ‪ ‬הטיפול הוא איחוד ע"י תיקון‪.‬‬
‫אם מעורבים ‪ 4‬פרגמנטים ‪ ‬ברוב המקרים הטיפול יהיה החלפה של מפרק הכתף‪.‬‬
‫מקובל מאוד לבצע בדיקת ‪ CT‬בכתף על מנת לקבוע את מס' השברים בעצם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ במידה והשבר לא מסובך – קיבוע ע"י קירשנרים והוספת פלטה עם ברגים או ‪ – CRIF‬שחזור תחת‬
‫שיקוף והכנסה של מחטים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Total Shoulder Arthroplasty‬במידה והשבר מסובך‪ .‬שברים מסובכים אינם שכיחים‪ ,‬לכן גם‬
‫ניתוחים מהסוג הזה אינם שכיחים אך תוצאות הניתוח די טובות‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה באספקת הדם תמנע חיבור של הפרגמנטים‪.‬‬
‫▪ אי חיבור אטרופי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Malunion‬חיבור בעמדה לא תקינה‪.‬‬
‫▪ ‪ AVN‬של ראש ההומרוס – די שכיח כאשר מעורבת פגיעה באספקת הדם‪.‬‬
‫▪ ‪ – Brachial Plexus injury‬פגיעה נוירולוגית‪ .‬לא שכיח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Myositis Ossificans‬הסתיידות של שטף דם מסביב למפרק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stiffness‬נוקשות היא סיבוך די שכיח שיכול להוביל ל‪( Frozen Shoulder -‬שמתפתח מחוסר‬
‫תנועה במפרק)‪.‬‬

‫שבר בחלק העליון של ההומרוס (ב‪:)Shaft-‬‬

‫הטיפול המומלץ בכל שבר בעצם ארוכה הוא ‪ – IMN‬קיבוע ע"י מסמר תוך לשדי שנעול ע"י ברגים‬
‫ומונע רוטציה‪.‬‬
‫כשהשבר רוחבי ויציב או אלכסוני ויציב (כלומר – שתי העצמות עדיין האחת על השנייה)‪ ,‬מספיק‬
‫לטפל בשבר ע"י מתלה‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫▪ פגיעה ב‪ – Radial Nerve-‬נדיר מאוד שהעצב יפגע בזמן השבר‪ ,‬אך שכיחה יותר פגיעה בעצב‬
‫בזמן האיחוי של השבר‪.‬‬
‫▪ ‪Nonunion‬‬
‫▪ ‪Malunion‬‬
‫▪ ‪ – Stiffness‬קשיון של המפרק שיגרום ל‪.Frozen Shoulder -‬‬

‫פריקות ‪Dislocations-‬‬
‫‪ACJ dislocation‬‬
‫פריקה בעת נפילה עם יד מושטת קדימה‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫בד"כ האבחנה הינה פשוטה יחסית‪.‬‬
‫כשמדובר בפריקה חלקית או בתת פריקה יש בעיה של אבחון‪.‬‬
‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫▪ ‪Pain‬‬
‫▪ דפורמציה‬
‫▪ ‪ – Piano Sign‬כשמצליחים להוריד את הקלביקולה עם האצבע‪.‬‬
‫דרגות חומרה‪:‬‬
‫‪ )1‬מתיחה של חלק מן הרצועות ‪ – Sprain -‬הקלביקולה והאקרומיון עדיין ביחס תקין בינהן‪.‬‬
‫‪ )2‬תת פריקה – ‪ – Partial Subluxation‬לפחות ‪ 50%‬מן הרצועות נפגעות‪.‬‬
‫‪ )3‬פריקה מלאה ‪ – Dislocation -‬כל הרצועות (או רובן) נפגעות ואין שום מגע בין הקלביקולה‬
‫לאקרומיון (חשוב לציין כי פריקה טוטאלית כואבת פחות)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול הוא בד"כ שמרני‪.‬‬
‫הפריקה המלאה נדירה מאוד ולכן ברוב המקרים אין טיפול מיוחד‪ ,‬ותישאר רק בליטה לא רגישה‪.‬‬
‫ניתוח של הפריקה מתבצעת בעיקר אצל אנשים המתעסקים בספורט תחרותי – אין ניתוח המוגדר‬
‫כמוצלח מאחר וכל קיבוע שעושים לא יכול לשחזר את כל המבנים האנטומיים ואין חזרה לתנועתיות‬
‫המקורית שהייתה במפרק‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Shoulder dislocation - Glenoid-Humeral‬‬

‫זוהי פריקת כתף‪ ,‬הפריקה השכיחה ביותר של מפרק גדול בגוף‪.‬‬
‫בעיות אנטומיות פתולוגיות‪:‬‬
‫▪ מרכיב גרמי – פגיעה בראש ההומרוס‪ .‬פגיעה בחלק הפוסטריורי‪-‬לטרלי בראש ההומרוס = ‪.Hills Sacs Lesion‬‬
‫נזק גרמי כתוצאה מפגיעות כתף‪ .‬זהו בד"כ סימן לפריקות חוזרות‪.‬‬
‫▪ סחוס – הלברום היא מעין טבעת סחוסית הדואגת להתאמה מלאה בין שני משטחים‪ .‬ניתוק של‬
‫הלברום בחלק הקדמי כתוצאה מפריקה נקרא‪.Bankart Lesion :‬‬
‫▪ פגיעה ברקמה רכה – פגיעה בקופסית הקדמית‪ ,‬ופגיעה אפשרית גם בשרירי ה‪.Rotator Cuff -‬‬
‫*** לא בהכרח יופיעו כל הפגיעות הנ"ל‪.‬‬
‫‪Hills Sacs Lesion‬‬
‫שקע שנוצר מכך שראש ההומרוס יוצא ממקומו ופוגע בשפיץ של ה‪.Glenoid -‬‬
‫זהו סימן לפריקות חוזרות‪.‬‬
‫השקע הוא פוסטריורי‪-‬לטרלי על הראש ההומרוס ונוצר בעקבות פגיעות חוזרות של הגלנואיד‪.‬‬
‫‪Bankart Lesion‬‬
‫הטבעת שיוצרת התאמה בין ראש ההומרוס לגלנואיד נקרעת כאשר הראש יוצא מהמקום‪ ,‬כשהוא‬
‫מושך איתו את הקופסית ואת הלברום‪.‬‬
‫‪ – SLAP Lesion‬החלק העליון של הלברום נפגע‪ .‬תלוי בעוצמת הפריקה ויכול לקרות לא רק‬
‫בפריקות‪.‬‬

‫קלסיפיקציות של פריקות לפי הממצא הבולט הראשון‪:‬‬

‫▪ ‪ – Anterior Dislocation‬פריקה קדמית – ההומרוס הולך קדימה; ‪ 90%‬מן הפריקות הן קדמיות‪.‬‬
‫הפריקה מתרחשת בד"כ כתוצאה מתנועה של אבדוקציה ‪.External Rotation +‬‬
‫▪ ‪ – Posterior Dislocation‬פריקה אחורית – במצבים מאוד ספציפיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Erecta‬זקפה – הכתף יוצאת למטה (נדיר מאוד)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Fracture Dislocation‬פריקה עם שבר – העצמות יוצאות ממקומן ואחת מהן נשברת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Multidirectional‬אנשים בעלי גמישות יתר‪ ,‬כאלה שהיו להם הרבה תתי פריקות או אי יציבות‬
‫כרונית‪ .‬הבעיה היא בטיב הרקמה‪.‬‬
‫קלסיפיקציות לפי כרונולוגיה‪:‬‬
‫▪ מולד – נדיר‪.‬‬
‫▪ ‪ – Acute‬פריקה חריפה‪.‬‬
‫▪ ‪Chronic‬‬
‫קלסיפיקציות לפי גורמים לפריקה‪:‬‬
‫▪ טראומה – ‪ 96%‬מהפריקות הן טראומטיות‪.‬‬
‫▪ גמישות יתר – יכולת להניע את המפרק לכל הצדדים ולגרום לתת פריקות – ‪.(Habitual) Voluntary‬‬

‫פריקה קדמית – ‪Anterior Dislocation‬‬

‫▪ פריקות קדמיות הן השכיחות ביותר מבין כל סוגי פריקות הכתף‪.‬‬
‫▪ האבחנה היא פשוטה – רואים שקע במקום בו אמור להיות ראש ההומרוס‪.‬‬
‫▪ קיימת מגבלה בתנועות‪.‬‬
‫▪ עלולה להופיע בעיה נוירו‪-‬וסקולרית אחרי שחזור הפריקה‪.‬‬
‫▪ יש צורך לבצע צילום ב‪ AP-‬וב‪.Lateral-‬‬
‫סיבוכי פריקות קדמיות ‪:‬‬
‫▪ פגיעה ‪ /‬קרע בשרירי ה‪ – Rotator Cuff-‬הסיכוי לקרע שכזה עולה עם הגיל‪ .‬בגיל ‪  40‬ב‪30%-‬‬
‫מהמקרים תהיה פגיעה בשרירים‪ .‬מעל גיל ‪  60‬ב‪ 80%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫▪ פגיעות ווסקולריות‪.‬‬
‫▪ פגיעה ב‪.Axillary Nerve-‬‬
‫▪ ‪ – Irreducible‬לא ניתן להחזיר את ראש ההומרוס למקומו‪.‬‬
‫▪ ‪ Frozen Shoulder‬אחרי שחזור של הפריקה‪.‬‬
‫▪ פריקות חוזרות לאחר השחזור – מצב של אי יציבות כרונית‪ .‬בין פריקה לפריקה המצבים‬
‫הפתולוגיים שונים‪ ,‬הפריקה הקשה ביותר היא הראשונה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ ככל שהפריקה הראשונה היא בגיל צעיר יותר‪ ,‬הסיכוי לפריקות חוזרות גדול יותר‬
‫▪ ככל שהפריקה היא בגיל מבוגר יותר‪ ,‬הסיכוי לסיבוך של ‪ Frozen Shoulder‬גדול יותר‪.‬‬

‫טיפול בפריקות‪:‬‬
‫▪ ברוב הפריקות הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ במידה ולא ניתן לקבל רפיון מלא‪ ,‬מבצעים שחזור סגור תחת הרדמה או הרגעה‪.‬‬
‫▪ אחרי השחזור נהוג לקבע באמצעות מתלה בלבד‪.‬‬
‫▪ בעבר היה נהוג לגבס את כל בית החזה והזרוע כנגד כיוון הפריקה‪.‬‬
‫▪ שלב ההחלמה הראשוני אחרי הטיפול אורך ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬
‫▪ אחרי ‪ 3‬שבועות מתחילים בטיפולי פיזיותרפיה – תנועות ללא מתיחה של הקופסית הקדמית ע"י‬
‫למנוע ‪ Frozen Shoulder‬והידבקויות‪.‬‬
‫▪ בד"כ אחרי ‪ 6-8‬שבועות הכתף חוזרת לתפקוד מלא‪.‬‬
‫▪ כשאין ריפוי של הפריקה‪ ,‬יש בעיה של חוסר יציבות בכתף – במצב כזה חייבים לטפל ע"י ניתוח‪.‬‬
‫בניתוח מתקנים את בעיית אי היציבות מבלי לפתוח‪ ,‬ע"י ארתרוסקופיה‪.‬‬
‫▪ בניתוח ניתן לתקן לברום שנתלש‪ ,‬לחזק את הקופסית הקדמית ולתקן כל ממצא פתולוגי שגורם לאי‬
‫יציבות‪.‬‬
‫▪ אין אפשרות לתקן ‪.Hill Sacs Lesion‬‬

‫פריקה אחורית – ‪Posterior Dislocation‬‬

‫▪ פריקה קשה לאבחון‪.‬‬
‫▪ פריקה די נדירה‪.‬‬
‫▪ ישנם ‪ 2‬מצבים מחשידים לפריקה אחורית‪ ,‬הקשורים להתכווצויות של החולה‪:‬‬
‫‪-‬חולה אפילפסיה שמגיע עם פריקה בכתף‪.‬‬
‫‪-‬אדם שעבר התחשמלות – ההתכווצויות עלולות לגרום לפריקה אחורית של הכתף‪.‬‬
‫▪ הטיפול הוא ע"י שחזור‪.‬‬

‫דברים שחשוב לזכור!!!‬

‫‪ – Frozen Shoulder ‬מגבלות בתנועות‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת הצביטה – לחץ על שרירי ה‪.Rotator Cuff-‬‬
‫‪ ‬נזק לשרירי ה‪ – Rotator Cuff-‬קרעים חלקיים או מלאים‪.‬‬
‫‪ ‬שברים בצוואר ההומרוס – קל מאוד להסתבך אם ‪.AVN‬‬
‫‪ ‬פריקות כתף – הפריקה השכיחה ביותר היא פריקה קדמית ב‪ ,Gleno-Humeral Joint -‬ולרוב‬
‫היא טראומתית ומסתבכת באי יציבות אצל אנשים צעירים‪ .‬אצל אנשים מבוגרים‪ ,‬הסיבוך השכיח‬
‫הוא פגיעה בשרירי ה‪ Rotator Cuff-‬ו‪.Frozen Shoulder-‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫בעיות אורטופדיות בעמוד השדרה‬

‫עמוד השדרה הצווארי – ‪Cervical Spine‬‬
‫את עמוד השדרה הצווארי מחלקים לעליון ( ‪ )C2-C1‬ותחתון (‪.)C7-C3‬‬
‫בעיות בעמוד השדרה הצווארי הן שכיחות מאוד בגלל התנועתיות הרבה והמורכבת שיש בו (בעמ"ש‬
‫צווארי יש את התנועתיות הרבה ביותר מכל שאר חלקי עמוד השדרה)‪.‬‬

‫‪Cervical Pain - Cervical Spondylosis‬‬

‫▪ מחלה שכיחה‪.‬‬
‫▪ שינויי שחיקת סחוס בין ‪ 2‬חוליות‪.‬‬
‫▪ המחלה אינה נקראת ארתרוזיס מאחר ומדובר במפרקים שחלק גדול מהם מורכב מעצם שטוחה‪,‬‬
‫מבנה יחידת עמוד השדרה – ‪ 2‬חוליות ובאמצע דיסק ואין בינהם חלל מפרקי (בחלק האחורי יש‬
‫מפרק סינוביאלי)‪.‬‬
‫▪ מחלה שכיחה מאוד‪ .‬מעל גיל ‪ 40‬לרוב האוכלוסייה יש התקף – ‪ 90%‬מהאוכלוסייה הרגילה סבלה‬
‫או תסבול מהתקף גב צווארי בשלב מסוים‪.‬‬
‫▪ כשיש מעורבות של כל הקומפלקס (חלק אנטריורי ופוסטריורי של עמוד השדרה) המחלה נחשבת‬
‫מחלה ניוונית‪.‬‬
‫▪ ברנטגן‪:‬‬
‫‪ -‬במפרקים עם הפצטות קשה מאוד לזהות את השינויים‪.‬‬
‫‪ -‬מסתכלים על ציר הגפה – הציר התקין בעמוד השדרה הצווארי הוא לורדוזה קלה במבט צידי‬
‫(זוהי לורדוזה פיזיולוגית) – בודקים האם הלורדוזה נעלמה (ישנם אנשים ללא לורדוזה שלא‬
‫עוברים התקף חריף)‪.‬‬
‫‪ -‬בודקים את היחס בין חוליה לחוליה – מחפשים את גבולות החוליות ולפעמים ניתן לראות חוסר‬
‫התאמה (מעין מדרגה בין חוליה לחוליה במקום קו ישר)‪.‬‬
‫‪ -‬הרווח בין החוליות קטן – אם הדיסק חולה הרווח הולך ונהיה צר‪.‬‬
‫‪ -‬בודקים את היחסים בין המפרקים בחלק האחורי של עמוד השדרה‪.‬‬

‫‪Cervical Pain – Spondyloarthrosis‬‬

‫▪ מדובר על שינויים ניווניים במפרקים החולים או שינויים בין חוליה לחוליה בגלל גובה לא נכון או עקב‬
‫שינויים ניווניים של הדיסק‪.‬‬
‫▪ תמונה קלינית‪:‬‬
‫‪ -‬כאבים – כאב ממוקד בצוואר או כאב מפוזר – בגלל הקרבה שבין המפרק לחלק העצבי של חוט‬
‫השדרה הכאב יכול להתפזר אך התחושה בגפה תהיה תקינה‪.‬‬
‫‪ -‬מגבלות בתנועה – החולה עושה קיבוע טבעי למפרק‪ ,‬כלומר – לא מזיז אותו‪ ,‬על מנת להימנע‬
‫מכאב‪.‬‬
‫▪ מבחינה נוירולוגית – החולים תקינים לחלוטין‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫‪ -‬ברוב המקרים הטיפול הוא שמרני – הוספת תמיכה לשרירי העורף על מנת לתת רגיעה‬
‫ואפשרות ריפוי‪.‬‬
‫‪ -‬פיזיותרפיה – ‪.Traction ,Taping‬‬
‫‪ -‬כשהמצב נעשה קשה ומגביל‪ ,‬כשיש מגבלות קשות המפריעות לתפקוד יומיומי – אפשר לנתח‬
‫על מנת לבטל את התנועתיות במפרק (אין החלפות מפרק)‪.‬‬
‫‪ -‬בניתוח עושים‪:‬‬
‫דה‪-‬קומפרסיה – הורדת לחץ על המבנה האנטומי – ע"י הוצאת למינה‪ ,‬אוסטאופיטים שנוצרו וכו'‪...‬‬
‫‪ – Fusion‬קיבוע ע"י פלטות (מקדימה ומאחורה) או קיבוע ע"י הוצאת גוף החוליה ובחלל שנוצר‬
‫שמים ‪.Spacer‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫מחלת דיסק – ‪Protruded Disc‬‬

‫▪ הדיסק בין החוליות מורכב ב‪ 90% -‬ממים ולכן אינו ממש מוצק‪.‬‬
‫▪ חלק חיצוני – ‪.Annulus Fibrosis‬‬
‫▪ חלק פנימי – ‪.Nucleus‬‬
‫▪ כשיש מתח תקין בדיסק (כשיש כמות מים מספקת בדיסק)‪ ,‬הרווח בין‬
‫החוליות נשמר היטב‪.‬‬
‫▪ בעמוד השדרה הצווארי אין הרבה רווח בין הדיסק לחלקים הגרמיים‬
‫שמאחוריו‪ ,‬כך שכל פריצה קטנה עלולה לגרום ללחץ ולגירוי של העצב‪.‬‬

‫דרגות של פריצת דיסק ‪ /‬בלט דיסק‪:‬‬

‫▪ בלט קטן‪.‬‬
‫▪ בלט תוך‪-‬כדי קריעה של סיבי האנולוס‪.‬‬
‫▪ קריעה מלאה של האנולוס‪ ,‬וכתוצאה מהקריעה הנוקלאוס יוצא החוצה‪.‬‬
‫▪ הנוקלאוס יורד בגובה‪ ,‬פורץ בתוך האנולוס ונופל למטה‪.‬‬

‫קליניקה של פריצת דיסק‪:‬‬

‫▪ דיסק אמיתי טראומתי תמיד יהיה בגובה אחד‪ ,‬בלט רב גבהים אינו מחלה‪ .‬כלומר‬
‫– רק במידה והבלט מופיע בדיסק אחד זה נחשב לדיסק טראומתי אמיתי‪.‬‬
‫▪ בד"כ הדיסק פורץ הצידה כי מאחור יש תמיכה בדופן האנולוס שנותנות מעין‬
‫הגנה מפני הבלט ‪ /‬הפריצה‪.‬‬
‫▪ פריצות דיסק אמיתי בד"כ יופיעו בגובה אחד מתוך ‪ 4‬הגבהים התחתונים של‬
‫עמוד השדרה הצווארי – כלומר מ‪ C4-‬כלפי מטה‪ .‬הפריצות השכיחות ביותר‬
‫מופיעות ב‪ C6-C5-‬מאחר ושם קיימת רוב התנועתיות של עמוד השדרה הצווארי‪.‬‬
‫▪ הפיזור העצבי מאוד אופייני בפריצות‪.‬‬
‫▪ תנועה מחמירה את המצב – תנועה גורמת ללחיצת יתר באזור‪.‬‬
‫▪ חשוב לעשות אבחנה מבדלת עם מחלות כתף מאחר וכל הכאבים המקרינים עוברים בכתף‪.‬‬

‫טיפול שמרני‪:‬‬
‫▪ כיום ישנן ערכות הניתנות לקנייה – ערכות לשחרור כאבי צוואר – הערכות מכילות צווארון תמיכה‪,‬‬
‫כריות וכו'‪...‬‬
‫▪ מנוחה‪.‬‬
‫▪ ‪NSAID's‬‬
‫▪ צווארון‪.‬‬
‫▪ פיזיותרפיה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫▪ נוקטים בשיטה הניתוחית רק כאשר הטיפול השמרני נכשל (רק ‪ 10-15%‬מגיעים לניתוח)‪.‬‬
‫▪ חולים שהכאב ממשיך להפריע להם או חולים עם התפתחות של שינויים נוירולוגיים (בודקים את‬
‫השינויים הנוירולוגים ע"י בדיקת החזרים פריפריים)‪.‬‬
‫▪ הוצאת דיסק – ‪ – Disectomy‬שחרור הלחץ על העצב באופן ישיר (דה‪-‬קומפרסיה) – לאחר הוצאת‬
‫דיסק‪ ,‬עם הזמן תהיה התמוטטות של הרווח הבין‪-‬חולייתי ולכן לפעמים יש צורך בהוספה גם של‬
‫קיבוע (ע"י פלטות – ‪ )fusion‬שישמור על הרווח בין ‪ 2‬החוליות או לשים ‪.spacer‬‬

‫‪Acute Torticolis‬‬
‫▪ תופעה של התכווצות שרירי העורף‪.‬‬
‫▪ מתבטא בהגבלת תנועה בהטיית הראש‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים מלווה בכאבים‪.‬‬
‫▪ זוהי לא תופעה שנחשבת אורטופדית מבחינת המחלה עצמה ברוב המקרים – יכול להיות שהשריר‬
‫התפוס מופיע בעקבות התקררות‪ ,‬מחלת אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪ ,‬בלוטות לימפה בגרון שמודלקת או בעיות‬
‫אורטופדיות כמו ששכיחות אצל ילדים כמו תת פריקה של שתי חוליות‪.‬‬
‫▪ תת פריקה שאינה מאובחנת אצל ילדים עלולה להיות מסוכנת‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני – קיבוע הפריקה ללא פרוצדורה ניתוחית‪.‬‬
‫▪ כשהטרטיקוליס היא מחלה מולדת – עושים ניתוח בגיל שנה כי הילד מפתח אי סימטריה של הפנים‬
‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫עמוד השרה המותני ‪Lower Back Pain -‬‬

‫▪ ‪ 25%‬מהפניות לאורטופד הן בעקבות כאבים בגב התחתון‪.‬‬

‫▪ ‪ 80%‬מהאוכלוסייה המבוגרת סבלה בשלב כלשהו בחיים מכאבים מסוג זה‪.‬‬
‫▪ כאבי גב בלבד זוהי אינה בעיה אורטופדית מאחר ורוב הבעיות אינן בעיות אורגניות‪.‬‬
‫▪ אצל ‪ 90%‬מהחולים הנורמליים המחלה נפטרת תוך ‪ 3‬חודשים בערך‪.‬‬
‫▪ רוב הטיפולים הם שמרניים‪.‬‬
‫▪ ניתוח – מבצעים ניתוח רק כאשר בטוחים בכך שהגורם לכאב הוא מבנה אנטומי כלשהו שמפריע‬
‫כמו‪ :‬דיסק שפורץ‪ ,‬אי יציבות בין חוליות‪ ,‬גידולים‪ ,‬עקמת חריפה או דפורמציות אחרות‪.‬‬

‫‪Acute Back Strain‬‬

‫▪ הדבר השכיח הוא מתיחה של הרצועות הבין‪-‬חוליתיות‪.‬‬
‫▪ בד"כ כאב מתיחת גידים גורם לכאב ממוקד ואינו יורד מתחת לברך‪.‬‬
‫▪ אין ממצאים נוירולוגיים‪ ,‬אין נזק עצבי‪.‬‬
‫▪ יכולות להיות מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫▪ הכאב הוא פתאומי‪.‬‬
‫▪ בד"כ יש אירוע של תנועה לא נכונה שקדם לכאב‪.‬‬
‫▪ באבחנה מבדלת חייבים לקחת בחשבון פריצת דיסק פתאומית או גידול בעמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ טיפול שמרני – יכול לקחת בין ‪ 6-12‬שבועות – לפעמים הריפוי הוא לבד ולפעמים בעזרת כדורים או‬
‫פיזיותרפיה‪.‬‬

‫פריצת דיסק בעמוד השדרה המותני‬

‫▪ פיזור הכוחות על הדיסק אמור להיות שווה כאשר יש מתח תקין ויציבות נכונה‪.‬‬
‫▪ כשיש מצב של אי יציבות‪ ,‬הלחץ על הדיסק משתנה וזה מה שגורם לשינויים‪.‬‬
‫▪ טראומה או מחלות דגנרטיביות למיניהן גורמות לשינוי המתח ‪ ‬גורם לתמט של הדיסק ולמחלות‬
‫שונות‪.‬‬
‫▪ בסופו של דבר‪ ,‬האנולוס נעשה רך והנוקלאוס יוצא החוצה‪.‬‬
‫▪ בגלל שבאזור המותני יש שטח גדול יותר – אם יש פריצת דיסק קטנה‪ ,‬ברוב המקרים החולה לא‬
‫ירגיש דבר‪ ,‬בניגוד לשטח הקטן בעמ"ש צווארי ששם כל בלט יורגש ויגרום לכאב‪.‬‬
‫▪ ‪ 90%‬מבקעי הדיסק באזור המותני קורים ב‪( S1-L4 -‬אזור המעבר בין גב תחתון לסקרום) מאחר‬
‫ושם יש יותר תנועתיות‪.‬‬
‫▪ אבחנה‪:‬‬
‫‪ -‬האבחון נעשה לפי גובה הפריצה – איזה עצב נפגע‪.‬‬
‫‪ -‬כאב ומגבלות בתנועות‪.‬‬
‫‪ -‬אם האדם מתכופף‪ ,‬וה‪ Spinous processes-‬לא מתרחקים האחד מהשני – סימן שאכן יש כיווץ‬
‫בשריר‪.‬‬
‫‪ -‬הטיה של הגוף – צד מכווץ קשיח מאוד והצד השני רפוי (בעקבות כיווץ של שרירים)‪.‬‬
‫‪ – Straight Leg Raising = SLR -‬מתיחה של ה‪ .Sciatic Nerve-‬הרמה של הרגל ישר מותחת‬
‫את העצב‪ ,‬ובמקרה שיש בלט בחוליות התחתונות זה יגרום לכאב של הרגל בצד האחורי (אם‬
‫הכאב מתחיל בפחות מ‪ 70-‬מעלות זה נחשב לפתולוגי)‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקה נוירולוגית – הפעלת החזרים פריפריים – החזר פטלי (בפיקה) והחזר בגיד האכילס או‬
‫בדיקת תחושה‪.‬‬
‫‪ -‬הפעלת שרירים‪ ,‬אטרופיה של השרירים (ניתן לזהות במיוחד בגפיים התחתונות)‪.‬‬
‫▪ כלים לאבחנה‪:‬‬
‫‪ -‬רנטגן – הרווח התקין בין שתי החוליות נעלם‪ .‬היעלמות הרווח מופיעה רק אחרי חודשים או שנים‬
‫מרגע הפריצה ולכן זהו רק סימן משני‪.‬‬
‫‪ – CT -‬ניתן לראות ממש את הבלט‪.‬‬
‫‪ -‬מיאלוגרפיה – הזרקת חומר לעמוד השדרה שעושה מעין טביעה (מילוי) בחוט השדרה במקום‬
‫הפריצה‪.‬‬
‫‪ – MRI -‬ניתן לראות את הפריצה היטב‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ טיפול שמרני – ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬

‫▪ אינדיקציות לטיפול ניתוחי ‪:‬‬
‫‪ -‬ישנן הרבה גישות לעניין הטיפול הניתוחי‪ ,‬לגבי מי ינותח ומי לא‪.‬‬
‫‪ -‬כאב בלתי פוסק‪.‬‬
‫‪ -‬חולה במעקב עם התפתחות שינויים נוירולוגיים‪.‬‬
‫‪ -‬שיתוק של מערכות חיוניות (כמו שיתוק של כיס השתן)‪.‬‬
‫▪ שיטות ניתוחיות ‪:‬‬
‫‪ -‬דיסקטומיה – הוצאת הדיסק‪.‬‬
‫‪ -‬הוצאת דיסק פורץ ופתיחה של הלמינה להורדת לחץ‪.‬‬
‫‪ -‬קיבועים‪.‬‬
‫‪ -‬ניתוח סגור – שאיבת דיסק תחת שיקוף‪.‬‬
‫‪ -‬הזרקת חומר על‪-‬מנת שצפיפות הדיסק תחזור להיות תקינה‪.‬‬

‫‪Cauda Equina‬‬
‫▪ פגיעה בחלקו התחתון של עמוד השדרה שגורמת לנזק נוירולוגי מידי‪.‬‬
‫▪ נגרם מפריצה של האנולוס דרך המרכז (לא בצדדים)‪.‬‬
‫▪ זוהי פריצה חמורה וחריפה ביותר‪.‬‬
‫▪ ישנם ‪ 3‬שינויים עיקריים‪:‬‬
‫‪ -‬עצירות שתן – חוסר יכולת לתת שתן‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה בתחושה מסביב לפי הטבעת‪.‬‬
‫‪ -‬גילוי דו‪-‬צדדי של עצב ה‪ – Sciatic-‬חולשה של ה‪.Extensor Hallucis Longus-‬‬
‫▪ הטיפול תמיד יהיה טיפול ניתוחי מידי ולא מנסים כלל טיפול שמרני!!!‬
‫▪ ככל שעובר זמן ארוך יותר עד לטיפול הניתוחי – התהליך הינו בלתי הפיך‪.‬‬

‫‪Spondylolisis‬‬
‫▪ מדובר על שבר לא טראומתי של עמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ זהו למעשה פגם באזור ה‪.Pars Interarticularis -‬‬
‫▪ האזור ככל הנראה התפתח בצורה שאינה תקינה והשאיר חלל בין החלק הקדמי לחלק האחורי‪.‬‬
‫▪ כלב סקוטי – זהו מבנה שניתן לראות בצילומים אלכסוניים – כאשר רואים שנעלם צוואר הכלב‪ ,‬זהו‬
‫סימן לספונדילוליזיס‪.‬‬
‫▪ לפעמים הספונדילוליזיס יכול גם להיות טראומתי כתוצאה של עומס רב על עמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ החוליה זזה קדימה בעקבות חוסר התפתחות ‪ /‬פגם שגורם לחוסר יציבות‪ ,‬התהליך איטי ביותר‪.‬‬
‫▪ כאשר החוליה זזה זה נקרא‪( Spondylolysthesis :‬החלקה של חוליה על החוליה שמתחתיה)‬
‫ומה שגורם למצב זה היא מחלה ספונדילוליזיס‪.‬‬
‫טיפול שמרני‪:‬‬
‫▪ בדרך‪-‬כלל הטיפול יהיה שמרני מאחר וזו בעיה שמתפתחת עם הזמן (מקרים טראומתיים נדירים מאוד)‪.‬‬
‫▪ חיזוק של שרירי הבטן‪.‬‬
‫▪ חיזוק שרירי חגורת הגב‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי – ישנן ‪ 2‬אופציות‪:‬‬
‫▪ אם ההחלקה ממשיכה להתקיים ולא נעצרת ‪ ‬עוצרים את ההתקדמות ע"י קיבוע במקום (ע"י פלטות)‪.‬‬
‫▪ במידה והשינויים לא כ"כ גדולים ניתן לבצע שחזור‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Ankylosis Spondylitis‬‬
‫▪ מחלה שפוגעת במפרקים הגדולים‪.‬‬
‫▪ מדובר בתהליך אינפלמטורי מתקדם על רקע שאינו ידוע‪.‬‬
‫▪ בהרבה מהמקרים קשה להבדיל בין המחלה הזו לראומטיד ארטריטיס‪.‬‬
‫▪ ממצא אופייני הוא ‪ – Bamboo Spine‬הסתיידות של ה‪.Anterior Longitudinal Ligament-‬‬
‫▪ מחלה שכיחה יותר בקרב גברים‪.‬‬
‫▪ תופעות ראשוניות של המחלה מופיעות בגילאים ‪.20-25‬‬
‫▪ החולה מתכווץ עם הזמן‪ ,‬עד אשר נוצרת קיפוזיס שאינה גמישה והיפרלורדוזה בצוואר‪ .‬לפעמים‬
‫הסנטר נכנס בתוך בית החזה (בגלל כיפוף הראש)‪.‬‬
‫▪ המחלה יכולה להופיע גם בפרק הירך‪ ,‬בברך וב‪.Sacro-Iliac Joint-‬‬
‫▪ ברנטגן‪:‬‬
‫‪.Bamboo Spine -‬‬
‫‪ -‬ניתן לראות כי החלק הקדמי של עמוד השדרה מסויד‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫‪ -‬בד"כ ניתן טיפול תמיכה‪.‬‬
‫‪ -‬טיפול אורטופדי מטפל רק בסיבוכים של המחלה‪.‬‬
‫‪ -‬לעיתים יש צורך לבצע אוסטאוטומיה (חיתוך של עמוד השדרה ויישורו) – זה ניתוח נדיר מאחר‬
‫ויש בו סיכון גבוה לבעיות נוירולוגיות‪.‬‬

‫עקמת – ‪Scoliosis‬‬
‫▪ עיוות של עמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ עקמת מאופיינת ע"י ‪ 2‬סטיות‪:‬‬
‫‪ -‬במישור קדמי‪-‬אחורי – סטיות הצידה של עמוד השדרה מצירו התקין‪.‬‬
‫‪ -‬סיבוב של החוליה – ה‪ Spinous process-‬קעור (מסתובב לכיוון הקעור)‪.‬‬
‫▪ קלסיפיקציות‪:‬‬
‫‪ -‬עקמת סטרוקטורלית (מבנית) – הזווית שאינה תקינה קיימת באופן ממשי עם סיבוב של החוליה‪.‬‬
‫‪ -‬עקמת נון‪-‬סטרוקטורלית – סטייה בציר עמוד השדרה אבל ניתן לשינוי וניתן להעלים את הזווית‬
‫(לדוג' עקמת בעקבות כיווץ או כאבי שרירים) ואין סיבוב של החוליות‪.‬‬
‫▪ גורמים לעקמת סטרוקטורלית ‪:‬‬
‫‪ -‬עקמת אידיופטית – זוהי העקמת השכיחה ביותר ( ‪.)80%‬‬
‫‪ -‬אוסטאופטי – הסיבה נעוצה במבנה החוליה עצמה‪ .‬החוליה לא התפתחה כמו שצריך‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות נוירו‪-‬מוסקולריות – שיתוק או חוסר התפתחות עצבים‪.‬‬
‫‪ -‬טראומה – שבר‪ ,‬בעיית יציבות שמועכת חלק מהחוליה‪.‬‬
‫עקמת סטרוקטורלית אידיופטית‪:‬‬
‫▪ קיימת אצל תינוקות‪ ,‬צעירים‪ ,‬נוער ומבוגרים‪.‬‬
‫▪ מתחילים לזהות בגיל ‪.10‬‬
‫▪ שכיחה באזור הגבי‪.‬‬
‫▪ התפתחות העקמת היא עד גיל ההתבגרות (עד סוף ההתפתחות הגרמית)‪.‬‬
‫▪ בד"כ מחלה ששכיחה יותר בבנות מאשר בבנים‪.‬‬
‫קליניקה של עקמת אידיופטית‪:‬‬
‫▪ הטיית עמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ אסימטריה של בית החזה ואסימטריה בצידי החזה (משולש בין הזרוע לבית החזה)‪.‬‬
‫▪ גובה הכתפיים שונה‪.‬‬
‫▪ סימנים ראשונים אצל בנות‪:‬‬
‫‪ -‬יש אשליה שגורמת לגודל השדיים להראות שונה‪.‬‬
‫‪ -‬אסימטריה בגובה הכתפיים‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫גורמים משפיעים על עקמת אידיופטית‪:‬‬

‫▪ עקמת יכולה להשתנות ‪ /‬להחמיר ב‪ 95% -‬מהמקרים עד סוף גיל ההתבגרות (נעצרת בסוף‬
‫ההתבגרות הגרמית)‪.‬‬
‫▪ ‪Risser‬‬
‫▪ בחוליה עצמה – השלבים‪ :‬לוחית הגדילה עדיין לא מחוברת על החוליה ‪ ‬נוצר קו אחיד ‪ ‬יש‬
‫חיבור‪ .‬ככל שהחולה נמצא בשלב שקרוב יותר לחיבור הסופי‪ ,‬יש סיכוי טוב יותר שהעקמת לא‬
‫תשתנה‪.‬‬
‫▪ ווסת – שנה וחצי אחרי שמופיעה הווסת העקמת לא תשתנה יותר‪.‬‬
‫▪ זווית העקמת – כמה שהזווית חדה יותר‪ ,‬העקמת קשה יותר‪.‬‬
‫ממצאים ברנטגן‪:‬‬
‫▪ בעקמת סטרוקטורלית – גם אם נעשה שינוי בהטיה ונצלם‪ ,‬העקמת לא תשתנה (בניגוד לעקמת לא‬
‫מבנית)‪.‬‬
‫▪ חשוב מאוד לצלם על מנת לדעת מהי הזווית ולנבא את הפרוגנוזה של העקמת‪.‬‬
‫▪ בדיקת זווית החוליה – בצילום ניתן לראות את רגליות החוליה משני צידי הקו האמצעי – אם יש‬
‫סיבוב‪ ,‬רואים התקרבות של ‪ Pedicle‬אחת והתרחקות של השנייה מקו האמצע וניתן לקבוע את‬
‫דרגת הסיבוב של החוליה‪.‬‬
‫טיפול בעקמת אידיופטית‪:‬‬
‫▪ זיהוי מוקדם של הבעיה עוזר לטיפול – לפני שהעצמות מאבדות מגמישותן‪.‬‬
‫▪ בד"כ אם העקמת מתחת ל‪ 20-‬מעלות הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ במקרים בהם הזווית גדולה מ‪ 20 -‬מעלות – שוקלים טיפול ניתוחי שמותנה בגורמי סיכון‪.‬‬
‫▪ חשוב לציין כי לא ניתן לתקן עקמת אלא רק לעצור אותה‪ ,‬לכן מטרת הטיפול היא עצירה‪.‬‬
‫▪ סוגי טיפולים‪:‬‬
‫‪ -‬פיזיותרפיה‪.‬‬
‫‪ -‬חגורות (‪ – )Braces‬חגורת ‪ Milwaukee‬היא החגורה השכיחה ביותר‪ .‬שימוש בחגורות מסוג זה‬
‫הוא בעייתי לילד‪/‬ה מבחינה חברתית ואסטטית‪.‬‬
‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫▪ אם הילד היה במעקב ותוך כדי המעקב יש החמרה בזווית וה‪ Brace -‬לא מצליח לגרום לעצירת‬
‫העקמת‪.‬‬
‫▪ כאשר העקמת גורמת לכאבים בלתי פוסקים‪.‬‬
‫▪ בעיות נשימתיות או נוירולוגיות‪.‬‬
‫בניתוח מתקנים גם את הזווית וגם את הסיבוב‪ ,‬ישנן שיטות שונות לקיבוע ותיקון‪.‬‬

‫קיפוזיס נערים ‪Juvenile Kyphosis - Scheurmman`s disease -‬‬

‫▪ סטייה במישור הלטרלי (כלומר – ניתן לראות אותה כשמסתכלים על החולה מהצד)‪.‬‬
‫▪ התפתחות לא תקינה של חוליות גביות ומותניות – החלק האפיפיזיאלי נפגע ומפסיק לצמוח‪ ,‬ושאר‬
‫החלקים של החוליה ממשיכים לצמוח‪.‬‬
‫▪ הסיבה היא אידיופטית‪.‬‬
‫▪ הגב הופך להיות גב עגלגל‪.‬‬
‫▪ ברנטגן‪:‬‬
‫‪ – Schmorl`s nodes -‬טביעה של הדיסק באמצע גוף החוליה – אצל נערים האפיפיזה עדיין רכה‬
‫והנוקלאוס עושה מעין הטבעה בחוליה (נוצר חור שניתן לראות בצילום מהצד) = כמו פריצת‬
‫דיסק לתוך החוליה‪.‬‬
‫‪ -‬חוליה בצורת תריס – אופייני מאוד למחלה‪.‬‬
‫‪ -‬שילוב של חוליה בצורת תריס ‪ +‬שמורל נודול ‪ ‬תהליך של קיפוזיס‪.‬‬
‫▪ גם אם נמתח את החוליה הקיפוזיס לא תעלם (לעומת מצב שאינו סטרוקטורלי)‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫‪ -‬חגורות – תמיכה תוך‪-‬כדי צמיחה‪.‬‬
‫‪ -‬במצבים מאוד קיצוניים הטיפול יהיה ניתוחי (נדיר)‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פציעות בעמוד השדרה ‪Spinal Injury -‬‬

‫‪ – Broken Neck‬זוהי פציעה נפוצה מאוד בעמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ למרות שהקונוטציו ת שעולות כשיש פציעה מסוג זה הן חמורות – בפועל‪ ,‬רוב הפגיעות לא מגיעות‬
‫לתוצאות קשות מדי‪.‬‬
‫▪ יש לטפל בחולה בעדינות מסוימת ע"מ לא להחמיר את מה שכבר נגרם עקב הטראומה‪.‬‬
‫▪ בד"כ שמים צווארון קשיח לפני המשך טיפול ב‪.broken neck -‬‬
‫▪ זיהוי פציעות בעמוד השדרה נעשה לפי מנגנון התנועה בזמן הטראומה‪.‬‬
‫▪ סוגי פגיעות‪:‬‬
‫‪ – Flexion -‬פגיעה בפלקסיה‪.‬‬
‫‪ – Extension -‬פגיעה באקסטנציה‪.‬‬
‫‪ – Vertical Compression -‬בנפילה על הקרקפת‪.‬‬
‫‪ – Rotation -‬פגיעה עם תנועה סיבובית פתאומית‪.‬‬

‫פגיעות פלקסיה‪:‬‬
‫▪ זוהי הפגיעה הכי שכיחה והכי מסוכנת‪.‬‬
‫▪ בד"כ השברים הם בחוליות התחתונות של הצוואר ( ‪ C3‬ומטה)‪.‬‬
‫▪ יכול להיות קרע של הרצועות בין ה‪ ,Spinous process -‬של ה‪Nuchal -‬‬
‫‪ Ligament‬או קרע של כל הרצועות‪.‬‬
‫▪ בד"כ הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ בצילום – בודקים התרחקות של ה‪.Spinous processes-‬‬
‫▪ במנגנון כיפוף‪ ,‬אם העוצמה חזקה מאוד יכולה להיות פריקה של המפרק הפוסטריורי בין שתי חוליות ‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים אין נזק נוירולוגי ואז אפשר לעשות שחזור ע"י מתיחות וקיבוע ואם זה לא מצליח –‬
‫מנתחים‪.‬‬
‫▪ בדיסלוקציה של המשטחים הפוסטריוריים ‪ -‬מחזירים את החוליות למקום ע"י טבעת ( ‪)Hallo Ring‬‬
‫שמקובעת עם פינים על הקרקפת ומושכים את הטבעת ע"י משקולות‪ .‬אחרי השחרור מחברים את‬
‫הטבעת למוטות למשך ‪ 6-8‬שבועות ואח"כ עוברים לצווארון‪.‬‬
‫▪ סוג נוסף של פגיעת פלקסיה הוא ‪ - Dislocation W/Fracture of body -‬פריקה עם שבר – זהו‬
‫מצב קשה ביותר שעלול לגרום לשיתוק ולכן חייבים לנתח על מנת לבצע דה‪-‬קומפרסיה ולמנוע לחץ‬
‫על העצבים‪ .‬רק אחרי הניתוח מקבעים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Crush of Vertebral Body‬פגיעה בחלק הקדמי של החוליה ודחיסה = שבר דחיסה – זהו בד"כ‬
‫שבר יציב (אין פגיעה בחלק האחורי)‪ .‬הטיפול הוא שמרני‪.‬‬

‫פגיעות אקסטנציה‪:‬‬
‫▪ החלק שנפגע בפציעה מסוג זה‪ ,‬הוא החלק העליון של עמוד השדרה הצווארי‪.‬‬
‫▪ פגיעות מסוג זה הן פחות משמעותיות מאשר פגיעות פלקסיה‪.‬‬
‫▪ נגרם שבר של ה‪ )Dens=( Odontoid Process-‬של חוליה ‪ – C2‬הראש‬
‫הולך אחורה ופוגע בדנס של החוליה‪.‬‬
‫ישנם ‪ 3‬סוגי שבר בדנס – בקצה‪,‬בבסיס או בגוף הדנס‪:‬‬
‫‪ -‬שבר בבסיס החוליה (‪ – )Type 2‬זהו השבר השכיח ביותר והוא לא‬
‫מתאחה‪ .‬בזמן הפציעה אין בד"כ פגיעה נוירולוגית אך הבעיה מתחילה כאשר אין‬
‫חיבור (‪ 50%‬מהמקרים) והנפגע עושה תנועה פתאומית ואז עלולה להיות פגיעה‬
‫נוירולוגית – לכן הטיפול בשבר מסוג זה יהיה ניתוחי‪.‬‬
‫‪ – Type 1+3 -‬תמיד מתאחים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Hangman‬השבר הוא בין החלק הקדמי לחלק האחורי (דרך ה‪ )Pedicles -‬והוא‬
‫גורם לספונדילוליסטיזיס של חוליה ‪ .C2‬בתלייה‪ ,‬כאשר נגרם שבר מסוג זה‪ ,‬האדם‬
‫התלוי מת בגלל בעיה נוירולוגית (בעיה בכל העצבים לסרעפת)‪ .‬זו נחשבת פציעה‬
‫יציבה יחסית – ב‪ 95%-‬אין נוירולוגיה ולכן לרוב הטיפול יהיה שמרני ( ‪Hallo‬‬
‫‪.)Traction‬‬
‫▪ שבר דחיסה – כיפוף ‪ +‬מנגנון אקסיאלי‪ .‬שבר בגוף החוליה שגורם לנזק לחוט השדרה‪ ,‬גורם לדיסק‬
‫לפרוץ החוצה וגורם ללחץ גבוה מדי = מצב חירום‪ ,‬יש לבצע ‪.Decompression‬‬
‫השבר האחרון נראה לי אישית יותר מתאים לנפילה ישירה אקסיאלית‪ ,‬אבל הוא‬
‫‪7‬‬ ‫הכניס את זה במצגת כסעיף שלישי תחת פגיעות אקסטנציה‬
 ‫אורטופדיה‬

‫נפילה ישירה אקסיאלית – ‪:Vertical (axial) Compression Injuries‬‬

‫▪ שבר די שכיח‪.‬‬
‫▪ נפילה על הראש צורה ישרה ללא סיבוב‪.‬‬
‫▪ בעקבות הנפילה – הגולגולת מועכת את ‪ C1  C1‬מתפוצצת מעוצמת הטראומה ‪ ‬נפתחת גם‬
‫בלמינה הקדמית וגם באחורית‪.‬‬
‫▪ אין בעיה נוירולוגית‪.‬‬
‫התיקון פה‬
‫▪ נוצר דימום‪ ,‬אבל בגלל שהלמינה איננה שלמה‪ ,‬שטף הדם מתפשט ולא לוחץ על שום דבר‪.‬‬ ‫הוא שלא‬
‫▪ שבר של האטלס נקרא‪.Jefferson :‬‬ ‫עושים דה‪-‬‬
‫▪ הטיפול הוא שמרני ע"י ‪ Hallo Vest - Collar‬למשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫קומפרסיה‬
‫וזהו לא מצב‬
‫חירום!!!‬
‫‪Whiplash Injury‬‬
‫▪ פציעה במנגנון משולב המורכב מיישור יתר ולאחר מכן כיפוף‪.‬‬
‫▪ פגיעה שכיחה בתאונות דרכים‪.‬‬
‫▪ הנזק שנגרם תלוי בהרבה גורמים חיצוניים – עוצמת הטראומה‪ ,‬תנוחת‬
‫הראש‪ ,‬מגן וכו'‪...‬‬
‫▪ לא תמיד יש נזק חד משמעי – כאבים מתחילים לאחר ‪ 6-12‬שעות‪.‬‬
‫▪ צילום רנטגן – תקין‪.‬‬
‫▪ הפציעה – מתיחה של ה‪.Nuchal Ligament-‬‬
‫▪ קלינית – יש מגוון אדיר של תלונות‪.‬‬
‫▪ בהרבה מהמקרים הסיבה להמשך הכאבים נעוצה ברצון לקבל כספי פיצויים ‪...‬‬
‫▪ פרוגנוזה – לא צפויה‪ ,‬לא ניתן לחזות מה יהיה בהמשך‪.‬‬
‫▪ טיפול – שמרני‪ .‬בחלק קטן מאוד מהמקרים ישנו נזק ממשי‪.‬‬

‫פגיעות ב‪Thoracic Spine-‬‬

‫▪ לעמוד השדרה הטורקלי יש מגן טבעי ‪ ‬הצלעות‪.‬‬
‫▪ אם אכן יש פציעה זהו סימן לכך שעוצמת הטראומה הייתה חזקה ביותר‪.‬‬
‫▪ רוב הפציעות יהיו במנגנון כיפוף‪.‬‬
‫▪ הפציעות אינן שכיחות וחלק גדול מהן גורמות ל‪( Paraplegia -‬יש פגיעות נוירולוגיות קשות)‪.‬‬
‫▪ השכיח ביותר‪:‬‬
‫‪ -‬דחיסה עם כיפוף יתר (‪.)Compression‬‬
‫‪ -‬התפוצצות חוליה‪.‬‬
‫‪ -‬פציעה בתאונת דרכים כשיש חגורת בטיחות‪.‬‬
‫‪ -‬שבר עם פריקה‪.‬‬
‫שבר דחיסה –‬
‫יופיע בחוליות התחתונות של עמוד השדרה הטורקלי‪ .‬אם הדחיסה קשה מאוד וגורמת לקיפוזיס –‬
‫מתקנים ע"י ניתוח‪ ,‬אך ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫התפוצצות של חוליה –‬
‫כשהגוף מתפוצץ זה עלול להיות לכיוון חוט השדרה (מצב נדיר)‪.‬‬
‫‪– Seat Belt Injury‬‬
‫▪ פלקסיה ועצירה בגלל החגורה‪.‬‬
‫▪ הטיפול שמרני בדרך‪-‬כלל‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה ניתוחי כאשר החוליה עוברת את הגבול שלה עם תזוזה חזקה‪.‬‬
‫שבר פריקה –‬
‫▪ השבר יכול להיות קדמי או אחורי – תלוי בתנוחת החולה בזמן התאונה‪.‬‬
‫▪ אם הפגיעה תהיה באזור האחורי‪ ,‬היא עלולה להיות קשה‪.‬‬
‫▪ הטיפול תלוי בממצאים הקליניים וכולל‪:‬‬
‫‪ -‬שחזור‪.‬‬
‫‪ -‬דה‪-‬קומפרסיה‪.‬‬
‫‪ -‬קיבוע‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Lumbar Spine Fractures‬‬

‫▪ חשוב לזהות האם הפגיעה יציבה או לא יציבה‪.‬‬
‫▪ פגיעה לא יציבה תמשיך לגרום לשינויים ולבעיות נוירולוגיות בהמשך‪.‬‬
‫▪ בצילום מהצד מתבוננים ב‪ 3 -‬אזורים‪:‬‬
‫‪ -‬נזק באמצע גוף החוליה (מהאמצע עד לחלק הקדמי) – פציעה יציבה‪ ,‬לא תהיה החמרה‪.‬‬
‫‪ -‬נזק באמצע החוליה עד לדופן האחורית של החוליה‪ ,‬כולל ה‪Posterior Longitudinal -‬‬
‫‪ – Ligament‬ב‪ 50%-‬מהמקרים הפגיעה תהיה יציבה וב‪ 50%-‬לא יציבה‪.‬‬
‫‪ -‬נזק בחלק האחורי של החוליה – סימן לפציעה לא יציבה‪ ,‬סיכוי גדול להפרעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫▪ אם יש דחיסה מעל ‪ ,50%‬בגלל העיוות שנגרם ועל מנת למנוע תופעות לטווח ארוך – ההמלצה היא‬
‫לנתח – עושים מעקף על החוליה השבורה ומקבעים מלמטה ומלמעלה‪.‬‬
‫▪ התפוצצות הגוף –‬
‫‪ -‬גוף החוליה מתפוצץ לכל הכיוונים‪.‬‬
‫‪ -‬הדופן האחורית של גוף החוליה מעורבת וחתיכות של עצם יכולות להגיע לתוך התעלה הספינלית‪.‬‬
‫‪ -‬לא כל החולים מפתחים נוירולוגיה‪.‬‬
‫‪ -‬לעיתים פרגמנטים עושים חסימה של ‪ 70%‬מהתעלה והחולה לא מפתח נוירולוגיה‪.‬‬
‫▪ פגיעה בפלקסיה ‪ +‬רוטציה –‬
‫‪ -‬במקום שתהיה דחיסה‪ ,‬החוליה נחתכת‪.‬‬
‫‪ -‬אלו בדרך כלל פציעות יציבות מאחר ושטח המגע בין ‪ 2‬פלטות הוא גדול מאוד וזה נותן סיכוי טוב‬
‫לאיחוי‪.‬‬
‫‪ -‬הטיפול הוא בד"כ שמרני‪.‬‬
‫‪ -‬מנתחים רק במצבים בהם יש נוירולוגיה‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פציעות בשוק (טיביה ופיבולה) ‪Leg Injuries -‬‬

‫שברים בשוק‪:‬‬
‫שברים בשוק מתחלקים לשברים במבוגרים ולשברים בילדים (עד גיל ‪:)13-14‬‬
‫שברים בילדים‪:‬‬
‫אצל ילדים האפיפיזות עדיין פתוחות‪.‬‬
‫▪ ילדים מתחת לגיל ‪– 5‬‬
‫נטפל באופן שמרני‪ .‬גם שבר אלכסוני או מרוסק יצליח להתאחות בקיבוע ע"י גבס‪.‬‬
‫▪ ילדים מעל גיל ‪– 5‬‬
‫הילדים בגילאים הללו הם הרבה יותר פעילים ובעלי צרכים אחרים של ניידות‪.‬‬
‫הנטייה היא לקבע את השברים ע"י ניתוח‪ .‬רוב השברים אינם יציבים‪.‬‬
‫בשברים שאינם יציבים מכניסים מסרגות ‪ /‬מסמרים בתוך לשד העצם – ‪Titanium Elastic Nail‬‬
‫)‪ – (TEN‬זה מחזיק די טוב והילד יכול להיות נייד ולהשתקם מהר מאוד‪.‬‬
‫שברים במבוגרים‪:‬‬
‫▪ אם מדובר על שבר בודד של הטיביה – ניתן לפעמים לטפל בשחזור סגור בגבס‪.‬‬
‫זמן האיחוי של הטיביה הוא די ארוך (כפול מזמן איחוי של עצם בגפה העליונה)‪ ,‬זמן האיחוי הוא‬
‫לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הפיבולה מהווה מקבע משני לטיביה‪.‬‬
‫▪ שבר של הפיבולה – הטיביה היא המקבעת הראשית במצב כזה ואין צורך לעשות שום דבר נוסף‪.‬‬
‫▪ רוב הטיפולים בשברים של מבוגרים הם ניתוחיים – קיבועים פנימיים בתוך הלשד ‪Intramedullar‬‬
‫‪ – Nail‬מכניסים מבלי לפתוח את השבר‪.‬‬
‫▪ במידה והנזק ברקמה הרכה בגפה הוא גדול במיוחד ולא מעוניינים להוסיף עומס בתוך השוק עם‬
‫ה‪ ,Intramedullar nail-‬אפשר לשים מקבע חיצוני ‪.External Fixator‬‬
‫השיקום הוא מהיר יחסית‪ ,‬ניתן לדרוך על הרגל‪ ,‬והדריכה בעצם מעודדת את השיקום‪.‬‬
‫המקבע החיצוני נשאר בין ‪ 6-8‬שבועות‪ ,‬ואחרי זה שימים גבס דריכה או ‪ Braces‬עד לאיחוי‪.‬‬
‫▪ בעבר היו מקרים רבים בהם הטיביה דחתה את הפלטות של הקיבוע הפנימי‪ ,‬אך היום שינו את‬
‫הפלטות והטיביה אינה דוחה אותן ולא נגרמים סיבוכים‪.‬‬

‫סיבוכים של שברים בשוק‪:‬‬

‫עלולים להיות סיבוכים קליניים ועלולים לאבד את הרגל מאחר והטיביה היא עצם שטחית‪.‬‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫אזור השוק מחולק ע"י מחיצות שאינן גמישות שיוצרות מדורים‪.‬‬
‫כשיש עליה של לחץ בתוך המדור יש פגיעה בכלי דם בתוך המדור – הלחץ חוסם אותם‪.‬‬
‫הסינדרום מתרחש כאשר יש הצטברות של דם בעקבות שבר‪ ,‬נוצר דימום שלוחץ על כלי הדם‬
‫שנמצאים בתוך המדור‪.‬‬
‫סיבה נוספת ללחץ שיגרום לסינדרום הוא קיבוע בגבס‪.‬‬
‫החולה נמצא במצב דרמטי וחריף‪.‬‬
‫ישנם ‪ 5‬שימנים אופייניים לסינדרום – ‪:5P‬‬
‫▪ ‪ – Pain‬כאב עז ללא שום פרופורציה למצב של השבר שנוצר עקב איסכמיה (יש חסימה של כלי‬
‫הדם‪ ,‬ודם לא מגיע לשרירים)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Parlor‬חיוורון‪ .‬הרגל מחווירה מאחר ואין אספקת דם‪.‬‬
‫▪ )‪ – Pulse (-‬דופק פריפרי נחלש או נעלם לגמרי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Paresthesis‬נימולים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Palsy‬שיתוק של שרירי הגפה‪ .‬תמיד דיסטלי לפגיעה‪.‬‬
‫מופיעה גם חולשת שרירים‪ ,‬הכאב מופיע כשעושים תנועה פאסיבית של הפלקסורים של הקרסול או‬
‫של כף הרגל‪ ,‬יש חוסר תחושה ונפיחות עזה באזור הלחץ‪.‬‬
‫אבחון של ‪:Compartment Syndrome‬‬
‫מבצעים בדיקת לחץ בתוך המדור ע"י חיישנים אלקטרוניים – מחדירים מחט למדור‪ .‬הלחץ הגבולי‬
‫הוא ‪.20mmHg‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫טיפול ואבחנה‪:‬‬
‫חייבים לבצע פתיחה של הרגל (במידה ויש גבס יש להוריד אותו במהירות) כמה שיותר מהר מאחר‬
‫והאיסכמיה היא בלתי הפיכה‪.‬‬
‫תוך ‪ 72‬שעות השריר יפגע כולו ויהפוך לפיברוטי ‪ ‬זהו מצב בלתי הפיך‪.‬‬
‫יש התכווצויות של האצבעות והרגל הופכת ללא פונקציונאלית – לכן גם אם יש ספק חייבים לפתוח‪.‬‬
‫מבצעים הסתכלות במשך ‪ 4-5‬שעות (‪  )Observation‬פותחים את הגבס במידה ויש (‪)Open Cast‬‬
‫‪ ‬פותחים את הפציות ע"מ לבצע דה‪-‬קומפרסיה ‪ ‬במידה ויש נמק חייבים להוציא את כל השכבה‬
‫הנימקית ‪ ‬לא ניתן לסגור את העור מיד לאחר פתיחתו בגלל הבצקת שנוצרה‪ ,‬עושים אפרוקסימציה‬
‫ולאט לאט סוגרים את העור (הבצקת יוצאת החוצה)‪.‬‬

‫סיבוכים נוספים של שברים בשוק‪:‬‬

‫▪ ‪ – Delayed Union‬איחוי מאוחר של הטיביה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Malunion‬התחברות של העצם בזווית לא תקינה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Non-Union‬העצם לא מתחברת כלל‪ ,‬אחרי ‪ 4-5‬חודשים צריך לפתוח‪ ,‬לרענן את השבר ע"י‬
‫גרימה של דימום ולהכניס שתל של עצם בריאה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Joint Stiffness‬נוקשות בברך או בקרסול שגורמת למגבלות בתנועה‪.‬‬
‫▪ אוסטאוארתרוזיס ( ‪ )OA‬בקרסול – נדיר!‬

‫פגיעות בקרסול‪:‬‬

‫שברים בקרסול‪:‬‬
‫ישנן קלסיפיקציות רבות לשברים בקרסול ‪:‬‬
‫▪ זיהו של מנגנון השבר ע"י זיהוי של טיב השבר עצמו‪ .‬ברגע שמזהים מה היה מנגנון הפגיעה‪ ,‬אפשר‬
‫לשחזר אותו ולקבע את השבר הפוך מהמנגנון‪( .‬היום הנטייה היא לנתח ‪ 80-90%‬מהשברים‬
‫בקרסול)‪.‬‬
‫▪ ניתן להגדיר שבר בקרסול ע"י הגדרה של שבר יציב ‪ /‬לא יציב‪ .‬הקלסיפיקציה שמסתמכת על הגדרה זו‬
‫היא שיטת ‪ – AO‬גילו שגובה המפרק ומעורבות סינדסמוזיס הם שקובעים האם השבר יציב או לא‪.‬‬
‫‪-‬מתחת לסינדסמוזיס – שבר יציב (ב‪ 90%-‬מהמקרים אין צורך בניתוח)‪.‬‬
‫‪-‬שבר בגובה הסינדסמוזיס – יציבות בינונית (ב‪ 50% -‬מהמקרים השבר יציב‪ ,‬וב‪ 50%-‬אינו יציב)‪.‬‬
‫‪-‬שבר מעל לסינדסמוזיס – (‪ 80%‬מהמקרים לא יציבים)‪.‬‬
‫לפי שיטה זו ברוב המקרים יש לנתח את החולה‪.‬‬
‫▪ קלסיפיקציה לפי מבנים אנטומיים – ‪.Three / Two / One Malleular Fracture‬‬
‫הקלסיפיקציה הזו לא יודעת לתת מנגנון או תחזית ולכן כמעט ולא משתמשים בה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ רק ‪ 10-15%‬מהשברים בקרסול אינם מנותחים‪.‬‬
‫▪ בשבר שאינו יציב – מקבעים בצד החיצוני עם פלטה ובאזור הפנימי עם ברגים (קירשנרים או כל‬
‫דבר אחר שמתאפשר‪.)...‬‬
‫▪ בשבר יציב – מקבעים בגבס‪.‬‬
‫▪ בשבר‪-‬פריקה – במידה וכל השבר הוא מתחת לסינדסמוזיס יתכן מאוד שהוא יתחבר עצמאית ללא‬
‫צורך בניתוח‪ .‬במידה והשבר רוחבי‪ ,‬הפריקה פוגעת ברקמות רכות ולכן לא שמים פלטות – ניתן‬
‫לטפל ע"י קיבוע בגבס‪.‬‬
‫▪ פגיעה של הסינדסמוזיס – במידה ויש קרע‪ ,‬אין מה שיחזיק את הפיבולה ליד הטיביה‪ ,‬ואם ישנה‬
‫תזוזה של ‪( 10%‬כ‪ 2-‬מ"מ) של הפיבולה לעומת הטאלוס תהיה התפתחות מהירה של ‪ OA‬ולכן‬
‫חייבים לבצע תיקון ע"י בורג‪ .‬הבעיה עם ברגים היא שהם אינם גמישים וחייבים להסירם; משאירים‬
‫הבורג מעניק קיבוע ומאפשר לרקמה להירפא ולאחר מכן מוציאים אותו (מינימום ‪ 6‬שבועות)‪.‬‬
‫▪ אם הייתה קריעה של הסינדסמוזיס והוכנס בורג בין הטיביה לפיבולה לקיבוע – אסור לדרוך על‬
‫הרגל מאחר וזה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫▪ טיפול שמרני – ע"י גבס פלסטי או ‪ Walking Brace‬שמחזיק את הרגל עם ציר באזור הקרסול והוא‬
‫בעל משטח עגלגל שמאפשר דריכה‪.‬‬
‫▪ ניתוחים – פלטה עם ברגים או בורג סינדסמוטי‪...‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Ankle Sprain‬‬
‫▪ נקע בקרסול – פגיעה שכיחה בקרב ספורטאים‪.‬‬
‫▪ מנגנון של ‪ Inversion‬בקרסול – ב‪ 95%-‬מהמקרים של מנגנון זה הפגיעה היא בצד הלטרלי‪.‬‬
‫▪ הקרסול הינו מפרק שטחי בעל תנועתיות מרובה וקיבוע קטן‪.‬‬
‫▪ חומרת הפציעה תלויה בכמות הרצועות הנפגעות (תלוי בעוצמת הטראומה ובתנוחת הקרסול)‪.‬‬
‫▪ יכול להיות קרע חלקי ‪ /‬קרע חלקי שמלווה בפגיעה בתפקוד הרצועה עצמה ‪ /‬קרע מלא של רצועה‬
‫אחת או רקע של כל הרצועות עם הקופסית‪.‬‬
‫▪ כשיש נקע יש נזק לרצועה ודימום שגורם לנפיחות ולרגישות מקומית‪ .‬אם הנפיחות היא מסביב‬
‫לפיבולה או קדמית לפיבולה ניתן לדעת היכן הנקע‪.‬‬
‫▪ ככל שנפגעים יותר מבנים‪ ,‬יש פחות יציבות בקרסול‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ טיפול בגבס הוא בעדיפות אחרונה‪.‬‬
‫▪ מנוחה לתקופה קצרה‪.‬‬
‫▪ קרח – להורדת נפיחות והפחתה בכאב‪.‬‬
‫▪ לחץ ע"י חבישה אלסטית לא חזקה‪.‬‬
‫▪ הרמת רגל להורדת בצקת‪.‬‬
‫▪ טיפול פיזיותרפי – חשוב מאוד בפציעות מסוג זה‪ .‬הרקמה עוברת ריפוי בצורה טבעית ונשארת‬
‫רקמת צלקת‪ .‬לכן חייבים להניע את המפרק מיד לאחר הפציעה‪ .‬הטיפול הפיזיותרפי כולל גם הורדת‬
‫נפיחות בצורה ידנית וקירוב ידני של קצה הרצועה לקצה השני שלה‪ .‬מתחילים את הטיפול‬
‫הפיזיותרפי בתוך ‪ 3‬ימים מהפגיעה‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי בא בחשבון רק אצל אנשים שזקוקים מאוד לקרסול שלהם (כמו ספורטאים)‪.‬‬
‫▪ לנקעים חוזרים‪ ,‬באי יציבות מובהקת של הקרסול שמוכחת ע"י קליניקה ורנטגן‪ ,‬ישנו טיפול ניתוחי‬
‫לאזור הלטרלי של הקרסול‪.‬‬

‫‪Achilles Injury‬‬
‫▪ התהליך מתחיל כתהליך דלקתי‪ ,‬יש בעיה באספקת דם לאזור של ‪ 5-6‬ס"מ מהחלק הדיסטלי‪.‬‬
‫▪ התהליך יכול להתחיל מתהליך דלקתי פשוט ‪ ‬גורם לקרעים חלקיים של הגיד ‪ ‬הקרע יכול להיות‬
‫חלקי עד קרע מלא‪.‬‬
‫▪ אפשר להסתפק בטיפול שמרני – טיפול בגבס בתנוחה של ‪.Plantar Flexion‬‬
‫▪ אחד מגורמי הסיכון היא מחלת הסוכרת‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – תפירה של הגיד וקיבוע אחרי התפירה ( ‪ 6‬שבועות קיבוע)‪ ,‬תוצאות הטיפול הניתוחי‬
‫מעט טובות יותר מתוצאות הטיפול השמרני‪.‬‬

‫‪Talus Injury‬‬
‫▪ עצם הטאלוס מחברת את הקרסול באזור הדיסטלי‪.‬‬
‫▪ השברים יכולים להיות קטנים מאוד (נקע או פציעה קטנה בקצה) או שבר משמעותי עם מעורבות‬
‫של כל גוף הטאלוס בין הצוואר לבין הדימוס (= החלק שמתחבר לטיביה)‪.‬‬
‫▪ כשהשבר גדול ולא מתאחה היטב יכול להתפתח ארטריטיס או שינויים ניווניים‪.‬‬
‫▪ אובדן של אספקת דם לעצם הטאלוס – כלי הדם מגיעים‪ ,‬עושים סיבוב סביב הטאלוס ונכנסים לגוף‬
‫הטאלוס באזור הדיסטלי‪ .‬לכן בניתוק‪ ,‬כל האזור הפרוקסימלי מתנתק מאספקת הדם ‪ ‬הסיבוך‬
‫השכיח של שבר בטאלוס הוא ‪.A-vascular Necrosis‬‬
‫‪Hawkins Types‬‬
‫זוהי קלסיפיקציה לפי תזוזת הטאלוס‪.‬‬
‫▪ ‪ – Type 1‬שברים קטנים‪ .‬אספקת הדם נפגעת בין ‪.0-10%‬‬
‫▪ ‪ – Type 2‬תזוזה ברורה בין החלק הדיסטלי לחלק הפרוקסימלי‪ .‬ב‪ 20-50% -‬מהמקרים יתפתח‬
‫‪.A-vascular Necrosis‬‬
‫▪ ‪ – Type 3‬שבר ‪ +‬פריקה – ניתוק מלא בין שתי חתיכות של הטאלוס – ב‪ 20-100%-‬מהמקרים‬
‫תפגע אספקת הדם‪.‬‬
‫אפילו עם טיפול ושחזור עם קיבוע‪ ,‬קיים עדיין סיכוי לפגיעה באספקת הדם‪.‬‬
‫הצלחת הטיפול תיקבע לפי הפגיעה עצמה ולא לפי הטיפול‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫טיפול בשבר של הטאלוס ‪:‬‬

‫▪ בשבר קטן הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ טיפול ע"י ‪.External Fixator‬‬
‫▪ קיבוע ע"י ברגים פנימיים בין הנביקולר לטאלוס – חיבור אזור הצוואר עם הדימוס‪.‬‬

‫‪Foot Injuries‬‬

‫‪Calcaneus Fracture‬‬
‫▪ לעצם הקלקנאוס ישנה אספקת דם די טובה‪.‬‬
‫▪ הבעיה של השחזור נוצרת עקב המבנה האנטומי המורכב של העצם‪.‬‬
‫▪ יכולים להיות שברים שלא מערבים מפרקים ( ‪ )Extra-articular‬ושברים שמערבים מפרקים‬
‫(‪.)Intra-articular‬‬
‫▪ הטיפול יהיה שמרני בד"כ‪ ,‬אך הוא יכול להיות גם ניתוחי – תלוי באופי השבר‪.‬‬
‫▪ כמעט ובלתי אפשרי לתקן שבר תוך מפרקי – תוצאות הניתוח דומות לתוצאותיו של הטיפול‬
‫השמרני‪.‬‬
‫▪ שברים בקלקנאוס נגרמים בעיקר מנפילות מגובה‪.‬‬
‫▪ בצילום – בודקים את הזווית ע"ש בלר‪ ,‬הזווית שנמצאת בין שני המשטחים הפרקיים של הקלקנאוס‪.‬‬
‫הזווית נותנת קנה מידה לכמה דחיסה יש על העצם‪ .‬הזווית התקינה צריכה להיות ‪ 45‬מעלות‪ ,‬אבל‬
‫אחרי ניתוח ניתן להגיע רק ל‪ 20-25 -‬מעלות‪.‬‬
‫▪ חובה לבצע גם בדיקת ‪ CT‬מאחר ובצילום רגיל לא ניתן להעריך כמה פרגמנטים ישנם‪.‬‬

‫‪Lisfranc‬‬
‫▪ פריקה של ה‪ + Tarso-Metatarsal Joint -‬בסיס עצמות מטטרסליות‪.‬‬
‫פריקה בין מטטרסליות ‪ 1+2‬לבין קוניפורם ‪.1+2‬‬
‫▪ כף הרגל ביישור מלא‪ ,‬עושה ‪ ,Stress‬ויש פריקה של הבוהן מול קוניפורם ראשון ושני‪.‬‬
‫▪ קל מאוד לפספס את השבר‪ ,‬אך הוא יגרום לכאבים בזמן הליכה או דריכה עקב עומס יתר‪.‬‬
‫▪ הטיפול הוא ע"י שיחזור וקיבוע עם קירשנרים (אין צורך לפתוח – ניתן לבצע הליך סגור)‪.‬‬

‫עיוותים בכף הרגל ‪Foot deformities -‬‬

‫‪Flat Foot‬‬
‫▪ קריסה של הקשת האורכית שגורמת לרגל שטוחה מתרחשת בד"כ בגלל חולשה של ה‪.Plantar Fascia -‬‬
‫▪ עד גיל ‪ 6-10‬יש רגל שטוחה באופן תקין – העצמות עדיין לא מפתחות את הקשת הטבעית‪.‬‬
‫▪ ל‪ 20%-‬מהמבוגרים יש רגל שטוחה (בשתי כפות הרגליים)‪.‬‬
‫▪ ישנם ‪ 2‬סוגים עיקריים של ‪:Flat Foot‬‬
‫‪ – Flexible Flat Foot-‬רגל שטוחה רק בדריכה‪ ,‬כלומר הקשת קורסת רק כאשר כף הרגל דורכת‬
‫על הרצפה‪ .‬זוהי תופעה שכיחה שקיימת בקרב ‪ 60%‬מהאוכלוסיה ואינה מלווה בכאבים‪.‬‬
‫‪ – Rigid Flat Foot-‬יש רגל שטוחה וקריסה של הקשת גם בדריכה וגם בהרמה של כף הרגל‬
‫מהרצפה‪ .‬בחלק מהמקרים התופעה מלווה בכאבים (יכולים להיות כאבים מכף הרגל ועד לגב)‪.‬‬
‫▪ גם שבר בטאלוס או בקלקנאוס יכולים לגרום ל‪.Flat Foot -‬‬
‫▪ הטיפול המקובל הוא מדרסים אשר מרימים את הקשת‪.‬‬

‫‪Tarsal Coalition‬‬
‫▪ פגם מולד‪ ,‬מבנה שאינו תקין בין העצמות‪.‬‬
‫▪ מצב שבו נוצרת התחברות בין ‪ 2‬עצמות של כף הרגל – בין הטאלוס לקלקנאוס או בין הנביקולר‬
‫לקלקנאוס – המפרק בין שתי העצמות "נעלם"‪.‬‬
‫▪ החיבור בין שתי העצמות יכול להיות פיברוטי (כמו סחוס קשיח) או ע"י עצם‪.‬‬
‫▪ מצב די שכיח ב‪ 1-2%-‬מן האוכלוסיה‪.‬‬
‫▪ גורם להגבלה בתנועה‪.‬‬
‫▪ בד"כ א‪-‬סימפטומתי בילדים צעירים‪ ,‬הכאבים מתחילים רק בתקופת ההתבגרות (גילאים ‪.)14-15‬‬
‫▪ אבחנה – תנועות סאב‪-‬טאלריות מוגבלות‪ .‬ניתן להבחין בחיבור בין שתי העצמות בצילום רנטגן‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ הדפורמציה לא בהכרח סימטרית בשתי כפות הרגליים‪ ,‬אך ברוב המקרים נראה את אותו המצב‬
‫בשתי הרגליים‪.‬‬
‫▪ במידה והכאבים אינם חולפים מבצעים ניתוח – שבירת גשר ע"מ לאפשר תנועתיות‪ ,‬ומילוי עם‬
‫רקמה רכה שלא מתחברת‪.‬‬

‫‪Club Foot‬‬
‫▪ העיוות השני בשכיחותו בהתפתחות ילדים (הראשון בשכיחות הוא פריקה של מפרק הירך)‪.‬‬
‫▪ הילד אינו מתפתח בצורה תקינה עקב בעיה באספקת הדם בחלק החיצוני או עקב חוסר מקום ברחם אימו‪.‬‬
‫▪ הסטייה השכיחה ביותר היא ‪ = Equinovarus‬סטייה פנימה עם סופינציה ו‪.Plantar Flexion -‬‬
‫▪ הגידים מקוצרים‪ ,‬הקופסית בין המפרקים בחלק הפנימי של כף הרגל מכווצת‪.‬‬
‫▪ אספקת הדם בחלק החיצוני פגועה וזה גורם לכך שהחלק הפנימי יהיה החלק הדומיננטי בכף הרגל‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫‪ 30%-‬מהמקרים הם די גמישים וניתנים לתיקון ע"י מניפולציה מיד לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪-‬במידה והילד נולד עם האבחנה‪ ,‬ככל שנטפל בו מהר יותר הסיכוי לתקן את העיוותים הוא גבוה‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪-‬ב‪ 90%-‬מהמקרים יספיק רק טיפול שמרני נכון‪.‬‬
‫‪-‬במקרים פשוטים‪ ,‬ניתן לטפל ע"י פיזיותרפיה (הדרכה של ההורים) עד אשר מצליחים לגרום‬
‫לגמישות גבוהה של האזור המדיאלי‪.‬‬
‫‪ -Ponseti's Method -‬שמים גבס החל מיומו הראשון של התינוק ומחליפים אותו כל שבוע‪ ,‬בכל‬
‫החלפה של הגבס מתקנים תנועה אחרת של הרגל‪ .‬אבדוקציה ‪  Equinovarus ‬עד אשר‬
‫מגיעים לתיקון מלא‪.‬‬
‫‪-‬פחות מ‪ 10%-‬מהמקרים שטופלו ע"י השיטה של פונסטי מגיעים לניתוח בו מתקנים את כל‬
‫העיוותים (לא מבצעים ניתוח לפני גיל ‪ 9‬חודשים)‪.‬‬

‫‪Intoeing Gait‬‬
‫▪ ‪ 10%‬מהילדים בגילאי ‪ 2-5‬מפתחים נטייה להליכה עם רגליים פנימה‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים הבעיה מסתדרת לבדה עד גיל ‪.9‬‬
‫▪ ישנן ‪ 3‬סיבות עיקריות ל‪:Intoeing Gait-‬‬
‫‪ Anteversion-‬מוגזמת של הפמור (הפמור עושה סיבוב של הצוואר)‪.‬‬
‫‪-‬הטיביה מסובבת פנימה לעומת הפמור ( ‪.)Internal Tibial Torsion‬‬
‫‪-‬כף הרגל הקדמית (‪ ,)Forefoot‬דיסטלית מהטרסוס‪ ,‬נמצאת באדוקציה‪.‬‬
‫▪ רוב המצבים הללו מסתדרים לבד וההפרעות הן מזעריות‪.‬‬

‫‪Hallux Valgus‬‬
‫▪ סטייה של הבוהן לואלגוס‪.‬‬
‫▪ התפתחות של ‪( Bunion‬בליטה)‪.‬‬
‫▪ ישנן כל מיני דרגות של דפורמציה‪ ,‬אך מה שחשוב בסופו של דבר הוא שהמפרק ימשיך לתפקד‪.‬‬
‫▪ מי שיכול לגרום למצב הזה הם אדוקטורים וגידים מיישרים מקוצרים של הבוהן‪.‬‬
‫▪ אם הסטייה לא קשה ומתגלה בגיל צעיר‪ ,‬אפשר להסתפק בטיפול שמרני ע"י ‪ Toe Split‬שמושך את‬
‫האצבע ליישור ומונע התפתחות של ‪( OA‬משתמשים בו בלילה)‪ ,‬ובמשך היום שמים מפסק אצבעות‬
‫מסיליקון‪.‬‬
‫▪ במקרה שבו האצבע יוצאת מאיזון‪ ,‬זה עלול לגרום גם לדפורמציות של שאר האצבעות‪ ,‬אך ברוב‬
‫המקרים אין זה מפריע לחיי היומיום‪.‬‬
‫▪ הטיפול הניתוחי הוא די קשה ודורש שיקום בן ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫▪ ב‪ 20%-‬מהמקרים יש הישנות של הדפורמציה אחרי ניתוח‪.‬‬
‫▪ בד"כ מדובר על פגם התפתחותי ולא מולד עקב שימוש בנעליים לא נכונות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Diabetic Foot‬‬
‫▪ בחולים עם סוכרת שאינה מאוזנת‪ ,‬יש סיכון לפגיעה בכלי דם‪ ,‬בד"כ כלי דם פריפריים קטנים וזה‬
‫מהווה סיכון להתפתחות תהליכים זיהומיים בכף הרגל‪.‬‬
‫▪ הזיהומים שמתפתחים עלולים להוביל לגנגרנה ולאיבוד של כף הרגל‪.‬‬
‫▪ כשיש פגיעה באספקת הדם‪ ,‬יש פגיעה בתחושה‪ ,‬והחולה אינו מרגיש שפשופים או פצעים בכף הרגל‪.‬‬
‫הכיב מופיע על משטח של רקמה פגועה ללא יכולת ריפוי‪.‬‬
‫גורם להופעת פצעי לחץ בד"כ בבסיס המטטרסלית הראשונה‪.‬‬
‫שלפוחית ‪ ‬כיב ‪ ‬נפיחות ‪ ‬פצעי לחץ ‪ ‬יבלות שמזדהמות‪.‬‬
‫▪ כל התהליך יכול להתחיל מבעיה של ציפורן חודרנית‪ ,‬שפשוף או חתך קטן‪.‬‬
‫▪ זיהום עמוק יהפוך לגנגרנה – נמק שמתחיל מנקודה קטנה שיש בה בעיה של אספקת דם ומתפתח‪.‬‬
‫▪ מחלת הסוכרת מהווה גורם מס' ‪ 1‬לקטיעות של כפות הרגליים‪.‬‬
‫▪ טיפול מונע –‬
‫‪-‬מונעים התפתחות של פצעים בכף הרגל באמצעות נעליים אורטופדיות‪ ,‬סוליה שמפחיתה עומס‬
‫באזור הדריכה‪.‬‬
‫‪-‬איזון של מחלת הסוכרת‪.‬‬
‫▪ טיפול לפי דרגות חומרה – משחות וטיפול בפצעים בעודם קטנים‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פציעות ברך‬
‫פגיעות בברך הן שכיחות בעיקר בגלל התנועתיות הרבה במפרק‪ ,‬נמצא בין מנופים גדולים‪ ,‬נושא‬
‫משקל ומבנים מורכבים בתוך הברך‪.‬‬

‫סוגי פגיעות‪:‬‬
‫▪ פגיעה ישירה (‪)Direct‬‬
‫▪ פגיעה בלתי ישירה (‪ – )Indirect‬בגלל תנועה סיבובית של הגוף‪.‬‬
‫▪ שימוש יתר (‪ – )Overuse‬רוב הבעיות מתרכזות בפטלה‪.‬‬
‫▪ תנוחת ברך שגורמת ליחס לא תקין בין ‪ 3‬העצמות שמרכיבות את המפרק‪.‬‬
‫▪ כאב מוקרן מאזורים אחרים – פריצת דיסק כמו למשל מבעיות קרסוליים‪.‬‬

‫פגיעה ישירה‪:‬‬
‫▪ יש פגיעה בסחוס הפירקי‪ ,‬קורה באזור ה‪ Patello-Femoral -‬או ב‪.)MFC( Medial condyle-‬‬
‫▪ כל עובי הסחוס מתרומם‪ .‬רואים עצם חשופה מסחוס‪.‬‬
‫▪ זו נחשבת לפגיעה חריפה‪.‬‬
‫פגיעה בלתי ישירה‪:‬‬
‫▪ פגיעה סיבובית של הגוף‪ .‬החלק הדיסטלי של הגוף נתקע במקומו ושאר הגוף מסתובב‪.‬‬
‫▪ ציר הסיבוב הוא במרכז הברך‪ .‬הנזקים האופייניי ם לפגיעות מסוג זה הם נזקים לרצועות או‬
‫למניסקוסים – זה תלוי במנח הרגל‪ ,‬בחוזק הטראומה ובכיוון הסיבוב‪ .‬מדובר לעיתים על וארוס‬
‫ולעיתים על ואלגוס – פגיעה במישור אחד בציר הברך‪.‬‬
‫‪Overuse‬‬
‫▪ שכיח באזור הפטלו‪-‬פמורלי‪ ,‬מלווה בכאבים‪ ,‬כאב במצב סטאטי וכאשר מנסים לזוז יש ‪– Pseudolocking‬‬
‫יש לחץ בין שני משטחים פרקיים‪.‬‬
‫▪ פגיעה נפוצה באוכלוסיה צעירה‪.‬‬
‫בעיות תנוחה – ‪:Postural Problems‬‬
‫▪ כאשר הפיקה לא נמצאת במרכז‪ ,‬אין התאמה בין הפיקה לפמור וזה יגרום לכאבים ( ‪.)Mal-alignment‬‬
‫▪ יכולה גם להיות הטיה של הפיקה ואז יהיה עומס ‪ /‬חיכוך בחלק הלטרלי יותר מאשר בחלק הקדמי‪.‬‬
‫▪ כאבים מוקרנים מעמוד השדרה‪ ,‬קרסול‪ ,‬כף רגל או ירך‪.‬‬

‫הבדיקה הגופנית‪:‬‬
‫▪ אנמנזה –‬
‫‪ -‬האם הטראומה הייתה ישירה או בלתי ישירה?‬
‫‪ -‬האם הייתה נפיחות? האם זה היה מיידי? אם זה היה מיידי יש דם בברך‪ ,‬ואם זה לא היה‬
‫מיידי – זהו נוזל סינוביאלי‪.‬‬
‫▪ הסתכלות – בהליכה נחפש קריסה או חוסר יישור בברך וסטיות בציר‪.‬‬
‫ההסתכלות מתבצעת על גפה חשופה ונחפש דלדול של השרירים ( ‪.)Vastus Medialis Oblique‬‬
‫▪ מישוש – נגיעה בנקודות רגישות של החולה‪.‬‬
‫▪ בדיקת ‪ – ROM‬משווים טווחי תנועה לגפה הבריאה‪.‬‬
‫▪ נפיחות – מים בברך זו בעיה משנית לבעיה בברך‪ .‬פגיעה במניסקוס ‪ /‬סחוס מפרקי – נוזל‬
‫סינוביאלי‪ .‬במצבי טראומה‪ ,‬הנוזל הסינוביאלי יהיה צלול ויופיע מאוחר יחסית (אחרי כמה שעות)‪.‬‬
‫אם מופיעה נפיחות מיד אחרי הפגיעה – זהו סימן לדם בברך – מצביע על פגיעת ‪.ACL‬‬
‫▪ בדיקות ספציפיות –‬
‫‪-‬טסט ליציבות‪.‬‬
‫‪-‬טסט לפגיעות מניסקוס ‪Apley`s ,Mc Murray`s -‬‬
‫‪ – Bounce Home Test -‬טסט לבעיות ברך תוך פרקיות – מנסים ליישר את הרגל עד הסוף כדי‬
‫לקבל נעילה פיזיולוגית (יציבות מקסימלית) ואז המטופל מתבקש להחזיר את הברך לכיפוף של‬
‫כמה מעלות‪.‬‬
‫‪-‬בדיקת רצועות – עדיף להתחיל תמיד בבדיקה של הרצועות מאחר וזה גורם לפחות כאב מאשר‬
‫טסטים שונים לבדיקת המניסקוס‪ .‬יכולה להיות פגיעה ברצועות למישור אחד ( ‪ MCL‬למשל)‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫יכולה לגרום לאי יציבות קדמית ‪ /‬אחורית ‪ /‬מדיאלית ‪ /‬לטרלית שמאפשרת כמעט תפקוד מלא‪ ,‬או‬
‫פגיעה באחת מהרצועות הצולבות והקולטרליות זוהי פגיעה בשני מישורים שתגרום לאי יציבות‬
‫מורכבת‪ ,‬הפגיעה היא סיבובית (בעיה רוטטורית) וקשה יותר‪.‬‬
‫ישנם ‪ 3‬טסטים עיקריים לבדיקת ‪:ACL‬‬
‫‪ – Lachman Test -‬הברך בכיפוף של ‪ 30‬מעלות‪ .‬מנסים להביא את הטיביה קדימה לעומת‬
‫הפמור‪ ,‬זהו הטסט האמין ביותר‪.‬‬
‫‪ – Anterior Drawer Sign-‬הברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות‪ .‬מבצעים את אותה הפעולה כמו בטסט‬
‫של לחמן‪ ,‬השוני הוא בזווית הכיפוף בברך‪.‬‬
‫שני הטסטים בודקים אי יציבות במישור אחד (קדמי‪-‬אחורי) ורוב הסימפטומים מופיעים כשיש‬
‫מרכיב סיבובי ולכן נשתמש ב‪:‬‬
‫‪ – Pivot Test-‬בהליכה רגילה‪ ,‬הרגל מתיישרת ויש התאמה טובה מאוד בין הטיביה לפמור‪ ,‬מי‬
‫שעושה את ההתאמה ‪ /‬הצמדה הוא בעצם ה‪ .ACL -‬ב‪ 20-‬המעלות האחרונות של יישור הטיביה‬
‫ה‪ ACL-‬עושה סיבוב (‪ )internal rotation‬על מנת להתאים את הטיביה לפמור – לתנועה זו‬
‫קוראים‪.Ilio-Tibial Band :‬‬
‫כאשר ה‪ ACL-‬פגוע‪ ,‬המנגנון הזה נפגע‪ ,‬ה‪ ilio-tibial band-‬הופך להיות מיישר ולא מכופף‪,‬‬
‫והטיביה עושה ‪.External Rotation‬‬
‫זו התנועה שמנסים לחקות ב‪ .Pivot Test -‬מרגישים שהרגל יוצאת ממקומה‪.‬‬
‫‪ = Giving Away‬מצב שבו הטיבה עושה תת פריקה לפמור‪ .‬מנסים להביא את הטיביה לתת‬
‫פריקה קדמית לעומת הפמור באמצעות יישור מלא (הטסט מתחיל ב‪ 20 -‬המעלות האחרונות של‬
‫תנועת היישור)‪.‬‬
‫אם הטסט יוצא חיובי ‪ Antero-Lateral-Rotator instability ‬וזה בד"כ סימפטומתי‪.‬‬
‫▪ בדיקת רצועות קולטרליות – צריכים להגיע למצב שיאפשר בדיקה של רצועה אחת בלבד‪.‬‬
‫‪-‬כשבודקים ביישור מלא – במידה ויש פתיחה של המפרק (לואלגוס או לוארוס) – מצביע על‬
‫פגיעה במבנים רבים‪.‬‬
‫‪-‬כשמבצעים את הבדיקה בכיפוף של ‪ 30‬מעלות – ניתן לבדוק רק את הרצועות הקולטרליות‪.‬‬
‫▪ בדיקות הדמיה‪:‬‬
‫‪-‬צילום רנטגן – נראה אי סדירות במפרק‪ ,‬אי התאמה בין משטחים מפרקיים‪ ,‬פגיעות סחוס ישנות‬
‫וגופים זרים‪.‬‬
‫נבצע את הצילום בעמידה ב‪ 2-‬תנוחות‪ :‬ביישור מלא ובכיפוף של ‪ 40‬מעלות בברך על מנת‬
‫להוכיח שחיקת סחוס באזור נושא משקל (שחיקה באזור נושא משקל לא נוכל לראות ביישור‬
‫מלא מקדימה‪ ,‬מאחר והיא באזור אחורי יותר שנראה רק בכיפוף של ‪ 40‬מעלות)‪.‬‬
‫‪-‬אולטאסאונד – יעיל לרקמות רכות מסביב לברך ולא בתוך מפרק הברך‪ .‬בודק קרעים חלקיים של‬
‫גידים‪ ,‬נוכחות דלקת‪ ,‬מבנה ציסטי וכד'‪...‬‬
‫‪-‬מיפוי עצמות – מאבחן בעיות מניסקאליות‪.‬‬
‫מיפוי ‪ – Spect‬אחרי ההזרקה של החומר‪ ,‬הסורק מתמקד באזור תוך פירקי‪ .‬התמונות‬
‫שמתקבלות דומות לתמונות המתקבלות מבדיקת ‪.CT‬‬
‫זוהי בדיקה רגישה מאוד שמתקרבת באמינותה לבדיקת ‪.MRI‬‬
‫‪ – CT-‬בדיקה יעילה בבעיות של הפטלה‪ .‬בודקים את היחס בין הפמור לפיקה‪.‬‬
‫‪ – MRI-‬זוהי בדיקת עזר‪ ,‬אמינותה לא גבוהה מ‪.75% -‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪ – Arthroscopy‬הסתכלות פנימה‪ ,‬אבחון וטיפול‪.‬‬

‫טיפול בפגיעות מניסקאליות –‬

‫▪ קרע אורכי במניסקוס – לא ניתן ליישר את הרגל‪ ,‬זהו מצב קלאסי של רגל נעולה‪.‬‬
‫המניסקוס זז מהמקום בעקבות הקרע‪ ,‬המצב נקרא‪.Locked Knee = Bucket Handle :‬‬
‫בעבר‪ ,‬במצב כזה‪ ,‬היו מוציאים את המניסקוס בשלמותו ועם הזמן ראו שזה עלול לגרום‬
‫לאוסטאוארתרוזיס‪ .‬המניסקוס מפזר את הכוחות בתוך הברך‪ ,‬ובכך מונע אוסטאוארתרוזיס‪.‬‬
‫לאחר מכן התחילו לבצע כריתות חלקיות של המניסקוס וגילו שגם זה לא יעיל‪.‬‬
‫היום תופרים קרעים בחלק הפריפרי (ב‪ 1/3-‬החיצוני) של המניסקוס מאחר ושם קיימת אספקת דם‪.‬‬
‫תפירת קרע תלויה בגיל החולה‪ ,‬יציבות הקרע ואורך הקרע‪ .‬נכון להיום‪ ,‬מנתחים רק ‪10%‬‬
‫מהקרעים במניסקוס‪.‬‬
‫בקרעים שאינם פריפריים‪ ,‬אין ברירה אלא להוציא את המניסקוס – כמו למשל בקרע בצד הפנימי‬
‫של המניסקוס (‪ )Flap Tear‬חייבים להוציא את החלק הפגוע‪.‬‬
‫▪ קרעים במניסקוס עקב ניוון – במצבים בהם המניסקוס ניווני ואינו קולגני מוציאים את המניסקוס‪.‬‬
‫הטיפול היום מתמקד בהשתלה של מניסקוס‪ ,‬אך החיסרון הוא שיש למצוא מניסקוס מתרומת איברים‪,‬‬
‫יש בעיה למצוא התאמה בגודל ולכן ההצלחה מאוד נמוכה (בארץ לא מבצעים השתלות מסוג זה)‪.‬‬

‫טיפול בפגיעות ליגמנטים – הפגיעות בליגמנטים נובעות בעיקרן מטראומה‪:‬‬

‫▪ פגיעה ב‪  LCL + ACL-‬הטיפול הוא ניתוחי‪.‬‬
‫▪ פגיעה ב‪  MCL + PCL-‬טיפול שמרני ללא ניתוח‪.‬‬
‫▪ ‪ – ACL‬מקבל אספקת דם חיצונית מהסינוביה‪ .‬אם הוא נפגע‪ ,‬נטייתו היא להיספג ולהיעלם מאחר‬
‫ואין לו אספקת דם עצמית‪ .‬יכול להיות קרע חלקי ‪ /‬שלם של הרצועה אך זה לא מהווה אינדיקציה‬
‫לניתוח‪ ,‬מה שמשפיע זוהי הרגשת החולה‪ .‬לא בהכרח שתהיה אי יציבות בקרע של ה‪.ACL -‬‬
‫הטיפול הוא בעצם שיחזור של רצועה (תפירה של ה‪ ACL -‬אינה מוצלחת)‪.‬‬
‫ישנן מס' אפשרויות לשחזור‪:‬‬
‫‪-‬רצועה שנלקחת מאותו חולה – ‪ 1/3‬אמצעי של ה‪ Patellar Tendon-‬עם עצם מהפטלה והטיביה‬
‫(אפשר גם לקחת גידים של ‪ Achilles Tendon ,Gracilis ,Semitendinosus‬או גיד של שריר‬
‫ה‪.)Quadriceps-‬‬
‫‪-‬רצועה שנלקחת מגופה – חשוב לבצע סטריליזציה לרקמה הנלקחת‪ .‬משתמשים בשיטה בד"כ‬
‫רק בפעם השנייה כאשר הפעם הראשונה לא הצליחה‪ .‬משתמשים באותם הגידים כמו באפשרות‬
‫הראשונה‪.‬‬
‫‪-‬רצועה סינטטית – גורם בהרבה מהמקרים לתגובות דלקתיות וכן זהו הליך שכמעט ולא נמצא‬
‫בשימוש היום‪.‬‬
‫▪ ‪ – Bone-Patellar-Bone‬חיבור שמתבצע בין עצם לעצם והאחיזה היא מצוינת (חיבור גידים גורם‬
‫לאחיזה פחות טובה)‪.‬‬
‫הניתוח מתבצע ב‪ 3-‬שלבים‪:‬‬
‫‪-‬מוציאים גיד ‪ /‬פטלה‪.‬‬
‫‪-‬הכנה של הברך – מנקים את ה‪ notch-‬של הרצועה ובונים תעלה בפמור ובטיביה על מנת‬
‫להכניס את הרצועה בתוך התעלות‪.‬‬
‫‪-‬אחיזת הרצועה – קיבוע של הרצועה בפנים‪ .‬ניתן לקבע את הרצועה עם ברגים‪.‬‬
‫הרצועה החדשה בד"כ חזקה בהרבה מהמקורית‪.‬‬
‫לאחר הניתוח יש שיקום ארוך של כ‪ 5 -‬חודשים מאחר ולוקח זמן עד שמתקבלים אספקת דם חדשה‬
‫ותפקוד חדש‪.‬‬
‫במהלך השיקום לא ניתן לעסוק בספורט תחרותי‪ ,‬אך ניתן לעשות עבודות איזוקינטיות כ‪ 3 -‬שבועות‬
‫לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫טיפול בבעיות פיקה‪:‬‬

‫הפיקה היא עצם ססמואידית שיושבת בתוך גיד‪.‬‬
‫▪ ‪ – Chondromallacia = CMP‬הסחוס נעשה רך רק בחלק העמוק‪ ,‬המשטח תקין אך נראה רך‪.‬‬
‫סחוס הפיקה הוא מאוד עבה והמחלה היא בשכבה העמוקה שצמודה לפטלה (בשחיקה –‬
‫אוסטאוארתרוזיס‪ ,‬המחלה מתחילה מבחוץ)‪ .‬המחלה עלולה לגרום לכיבים‪ ,‬סדקים וכו'‪...‬‬
‫הטיפול הוא ע"י ‪ ,NSAID's‬חגורת ברך (משפרת ‪ ,ROM‬מחזקת כוח שרירים‪ ,‬משנה תבנית‬
‫הליכה)‪ ,‬פיזיותרפיה (עובדים על תפקוד השריר הארבע ראשי‪ ,‬על תזמון העבודה של כל ראש)‪.‬‬
‫מבצעים טיפול ניתוחי רק ב‪ 10% -‬מהמקרים מאחר כל שאר המקרים מסתדרים עם טיפול שמרני‪.‬‬
‫ניתן לבצע ארטרוסקופיה – תיקון של הסחוס וניקוי שלו‪.‬‬
‫לאחר הניתוח הסחוס צומח כצלקת ולא כסחוס היאליני אלא פיברוטי‪.‬‬
‫▪ טיפול בפטלה שאינה יציבה – כשהפטלה יוצאת ממקומה‪ ,‬יש לקבע אותה‪.‬‬
‫ניתן לנתח את הציר ולמקם את הפטלה במרכז או לבצע תיקון של ה‪Medial-Patello-Femoral -‬‬
‫‪( Ligament‬הליגמנט מקבע את הפיקה‪ ,‬יוצא ממנה ומתחבר ל‪ Adductor Tubercle -‬של הפמור)‪.‬‬
‫▪ טיפול בפגיעה טראומטית של סחוס תקין – ניתן לבצע השתלת סחוס או לחדש את הסחוס‪.‬‬
‫חידוש סחוס מתבצע בעידוד צמיחה ע"י יצירת דימום בתוך העצם‪ .‬הסחוס יהיה צלקתי ולא היאליני‪.‬‬

‫ישנן ‪ 2‬אופציות להשתלת סחוס‪:‬‬

‫‪-‬סחוס מתורם‪.‬‬
‫‪-‬סחוס עצמי – שיטת מוזאיקה – מוציאים גלילי סחוס ועצם ומשתילים באזור הרצוי‪.‬‬
‫– תרבית סחוס – לוקחים דגימה של הסחוס ומתרבתים במעבדה‪ ,‬לאחר מכן‬
‫משתילים בברך‪ .‬אחוזי ההצלחה הם די קטנים (‪ )60%‬מאחר וזהו הליך מאוד מורכב‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫תהליכים זיהומיים באורטופדיה‬

‫אוסטאומיאליטיס ‪Osteomyelitis -‬‬

‫▪ תהליך זיהומי בתוך העצם‪.‬‬

‫▪ רוב האוסטיומיאליטיס הם ממקור המטוגני – החיידק מתפזר דרך מחזור הדם (בעיקר בילדים!!!)‪.‬‬
‫▪ אצל ילדים שכיח יותר בעצמות ארוכות באזור המטפיזה ( ‪ – ) Metaphysis‬נדיר מאוד למצוא את‬
‫המחלה באפיפיזה (בד"כ יהיה בפמור דיסטלית ובטיביה פרוקסימלית)‪ .‬אספקת הדם נכנסת דרך‬
‫הפריאוסט לדיאפיזה ואז למטפיזה שמבודדת מהאפיפיזה ע"י לוחית אפיפיזיאלית ולכן המחלה לא‬
‫חודרת כמעט לאפיפיזה‪.‬‬
‫▪ אצל מבוגרים שכיח יותר בע מוד השדרה (המטוגני)‪.‬‬
‫▪ ‪ 25%‬מהמקרים בקרב מבוגרים הם ממקור טראומתי – חתך או חדירה ישירה לעצם או שבר פתוח‬
‫של עצם‪.‬‬
‫▪ שכיחות – ‪ 2‬אנשים מכל ‪ 10,000‬יחלו במחלה‪.‬‬
‫▪ החיידק השכיח ביותר (‪ )90%‬מעל גיל שנה הגורם למחלה הוא ‪.Staphylococcus Aureus‬‬
‫▪ החיידק השכיח מתחת לגיל שנה הוא ‪.Streptococcus spp‬‬
‫▪ יכול להיגרם גם ע"י ‪ Enterobacteriace‬וגם ע"י פטריות אך זה נדיר יותר והתהליך הזיהומי הוא‬
‫שונה במקרה של פטרייה‪.‬‬
‫▪ בתגובה לחיידק נראה‪:‬‬
‫‪ -‬עליה מקומית בזרם מחזור הדם – בניסיון לסלק את החיידק‪.‬‬
‫‪-‬בצקת‪ ,‬ריכוז יתר של כדוריות לבנות שמנסות לעצור את החיידק (מבחינה קלינית‪ ,‬בשלב הזה‬
‫תתחיל נפיחות ברגל)‪.‬‬
‫‪-‬עליה בלחץ בתוך העצם בעקבות הצטברות של מוגלה – החיידק מוריד את ה‪ PH-‬באזור ולכן יש‬
‫הפרשות‪.‬‬
‫‪-‬המוגלה מתפזרת בתוך העצם עד לפריאוסט – מתרכזת בין הפריאוסט לקורטקס של העצם‪.‬‬
‫‪-‬הפריאוסט נפרד מהרקמה גרמית (מתרומם) בעקבות המוגלה שדוחפת אותו‪.‬‬
‫‪-‬בעקבות עליה בלחץ תוך גרמי יש ירידה של אספקת הדם ‪ ‬נמק ‪( Sequestrum ‬חתיכות‬
‫קטנות של עצם שלא נספגו מסתובבות חופשי בתוך המוגלה)‪.‬‬
‫▪ במפרקים כמו פרק הירך אין הפרדה בין האפיפיזה למטפיזה ולכן המחלה יכולה להופיע גם‬
‫באפיפיזה‪.‬‬

‫ממצאים קליניים‪:‬‬
‫אוסטאומיאליטיס המטוגני מתנהגת כמ ו כל בקטרמיה‪.‬‬
‫בשלב הראשון‪:‬‬
‫▪ חום‪.‬‬
‫▪ חולשה כללית – כאבי ראש ‪.‬‬
‫▪ כאבים בכל הגוף – מצב כללי ירוד‪.‬‬
‫בשלב השני – סימנים מקומיים‪:‬‬
‫▪ מגבלה בתנועות‪.‬‬
‫▪ רגישות עזה ממוקמת באזור המעורב ‪.‬‬
‫▪ חום מקומי‪.‬‬
‫▪ אודם‪-‬בצקת‪.‬‬
‫▪ רגישות בנגיעה בעצם‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫▪ סימנים קליניים של זיהום‪.‬‬
‫▪ סימני מעבדה – ספירה לבנה עם סטייה שמאלה ‪ ‬שקיעת דם מוחשת‪.‬‬
‫▪ זיהוי החיידק בתרבית (מבדיקת דם או תרבית מקומית ע"י ניקור)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ מיפוי עצמות – נראה אזור עם קליטה מוגברת‪ .‬מחדירים חומר שנקרא גליום שנצמד לכדוריות‬
‫לבנות שפעילות בתהליך זיהומי‪ .‬במיפוי ניתן לזהות פעילות יתר באזור שבו מתרחש התהליך‬
‫הזיהומי‪.‬‬
‫▪ צילום – אינו שימושי בימים הראשונים למחלה‪ ,‬אלא רק לאחר ‪ 10‬ימים או יותר – רק כאשר‬
‫הפריאוסט מתחיל להגיב‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫▪ אנטיביוטיקה לפי החיידק – ניתן לתת אנטיביוטיקה ספציפית לחיידק רק לאחר שחוזרת תשובת‬
‫התרבית ולכן לא מחכים לזיהוי החיידק ומתחילים בכל מקרה טיפול באנטיביוטיקה נגד סטפילוקוקוס‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – פותחים את הפריאוסט‪ ,‬מנקזים את המוגלה‪ ,‬שוטפים את העצם ומחוררים את‬
‫העצם על מנת לעודד את אספקת הדם באזור (יוצרים בעצם דימום באזור)‪.‬‬

‫אוסטאומיאליטיס כרונית‪:‬‬
‫חיידק שנשאר גם אחרי הטיפול ומנסה כל הזמן להתרבות מחדש‪.‬‬
‫בכל פעם שהחיידק ינסה שוב להתרבות תהיה תגובה‪ ,‬אך היא לא תהיה חריפה כמו בפעם הראשונה‬
‫ובד"כ לא יהיה צורך בניתוח כשאוסטאומיאליטיס כרונית תחזור‪.‬‬
‫במצב כזה‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬החולה מקבל טיפול שמרני (אנטיביוטיקה) ומנתחים רק כאשר רואים‬
‫חתיכה של עצם בודדת בתוך עצם אכולה‪.‬‬

‫‪ – Septic Arthritis‬ארטריטיס כרונית‬

‫▪ זיהום במפרק סינוביאלי – החיידק חודר למפרק‪.‬‬
‫▪ רקע המטוגני‪ ,‬טראומתי או לאחר ניתוח (היאטרוגני)‪.‬‬
‫▪ הסינוביה עשירה בכלי דם ולכן לחיידק יש את התנאים המתאימים לחיים ולהתרבות‪.‬‬
‫▪ החיידק השכיח ביותר הוא ‪ Staphylococci‬אך ישנם חיידקים נוספים‪.‬‬
‫▪ מפרקים שנפגעים‪:‬‬
‫‪knee -‬‬
‫‪hip -‬‬
‫‪ankle -‬‬
‫‪elbow -‬‬
‫‪wrist -‬‬
‫‪shoulder -‬‬
‫‪pelvis -‬‬
‫▪ ניתן לראות כי המחלה שכיחה יותר בגפה התחתונה‪.‬‬

‫ממצאים קליניים‪:‬‬
‫▪ כאבים‬
‫▪ חום ( סיסטמי ומקומי)‬
‫▪ נפיחות‬
‫▪ מגבלה בתנועות‬
‫▪ סימנים קליניים של בקטריהמיה‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫▪ קלינית‬
‫▪ שאיבת נוזלים מהמפרק – אין צורך לחכות לצמיחת החיידק‪.‬‬
‫▪ בדיקות דם – שקיעת דם מוחשת ורמה גבוהה של כדוריות לבנות‪.‬‬
‫▪ ‪ – US‬ניתן להבחין בסמיכות הנוזל‪ ,‬ניתן להבדיל בין נוזל צלול לבין מוגלה ולבין דם‪.‬‬
‫▪ מיפוי עצמות – נראה גוש גדול סביב המפרק‪ ,‬כל המפרק קולט ורגיש‪.‬‬
‫▪ ‪MRI‬‬

‫טיפול – יש רק אופציה ניתוחית או ארטרוסקופיה שחוסכת הרבה מבחינת תהליך השיקום‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫תהליכים ניווניים בתוך המפרק – ‪Degenerative Joint Disease‬‬

‫)‪(DJD‬‬
‫אוסטאוארתרוזיס ‪Osteoarthrosis (OA) -‬‬
‫▪ הפגיעה העיקרית היא בסחוס הפירקי (יותר מאשר בעצם) – התהליך הדלקתי הוא משני למחלה‬
‫ולא הסיבה‬
‫▪ נזק ניווני מתקדם שגורם להרס של משטח פירקי‪.‬‬
‫▪ במחלה אין שכבת סחוס שמכסה את העצם‪.‬‬
‫▪ לסחוס אין יכולת ריפוי ולכן ברוב המקרים המחלה היא בלתי הפיכה‪.‬‬
‫▪ פוגע בעיקר במפרקים הגדולים נושאי משקל (בניגוד לר אומאטיד ארטריטיס) ושכיח יותר בגפה‬
‫התחתונה‪.‬‬

‫‪ OA‬ראשוני‬
‫▪ בדרך כלל אידיופטי (אולי יש קשר גנטי)‪.‬‬
‫▪ המחלה שכיחה יותר בנשים בגילאים ‪.50-60‬‬
‫▪ רב מפרקים‪.‬‬
‫▪ מלווה בהתקפים פתאומיים‪ ,‬נפיחות וחום מאחר ויש גירוי של הסינוביום‪.‬‬
‫▪ האדם החולה נראה תקין מבחינה ביומכאנית אך למעשה הוא מתחיל לפתח שינויים של ‪.OA‬‬
‫▪ בפרק הירך המחלה מופיעה בעיקר באופן חד צדדי‪.‬‬

‫‪ OA‬משני‬
‫למחלה ישנן סיבות רבות‪:‬‬
‫▪ עודף משקל – הסיבה השכיחה ביותר אצל אנשים צעירים‪.‬‬
‫▪ שינויים לאחר טראומה (לאחר שבר‪ ,‬הגפה מתחברת עם זווית מסוימת שהגוף לא יודע לתקן לבד)‬
‫או זיהום‪.‬‬
‫▪ סטייה בציר של הגפיים (‪ = Geno-Varus‬רגלי ‪  O‬אסימטריה שגורמת לחיכוך יתר ולשחיקה‬
‫מוקדמת של הסחוס)‪.‬‬
‫▪ אי יציבות במפרק‪.‬‬
‫▪ שינויים גנטיים‪.‬‬
‫▪ מחלות מטבוליות – הפרשות הורמונליות שמשפיעות על מבנה המפרק‪.‬‬
‫▪ מחלות דלקתיות (ראומטויד)‬
‫▪ נמק אווסקולארי – חסימת כלי דם‪ ,‬אחת הסיבות השכיחות היא אלכוהוליזם‪.‬‬
‫▪ נוירופטיה – בעקבות פגיעה עצבית הגפה מפסיקה לתפקד באופן תקין‪.‬‬
‫בעצם כמעט כל מחלה או פגיעה תוך פירקית יכולה לגרום להתפתחות של ‪.OA‬‬

‫אבחנה ‪Clinical presentation -‬‬

‫▪ כאבים – יש כאבים גם כאשר הצילום נראה תקין לחלוטין מאחר וכאב זוהי התגובה הראשונית למחלה‪.‬‬
‫▪ מגבלה בתנועות‪.‬‬
‫▪ השפעה על תפקוד יום יומי‬
‫▪ ‪ – X-Ray‬רנטגן‪:‬‬
‫‪-‬היצרות הרווח פירקי‪.‬‬
‫‪-‬סקלרוסיס תת סחוסי – הסחוס נפגע ומאבד מגובהו והעצם התת סחוסית תראה כמו פס לבן עם‬
‫צפיפות שונה כי היא נעשית קשיחה יותר‪.‬‬ ‫למבחן‬
‫‪-‬זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) – החיכוך שנוצר בין העצמות גורם ליצירת אוסטאופיטים מרגינליים‬
‫בקצה העצם‪.‬‬
‫‪-‬ציסטות – רואים אותם בשלב מאוחר יותר באזור העצם עצמה (מאחורי העצם הסאבכרונדלית)‪.‬‬
‫בד"כ הסימנים מופיעים בסדר הנ"ל‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫טיפול ב‪OA-‬‬
‫▪ חינוך – הסברה ושינויים בפעילות הגופנית‪ ,‬ירידה במשקל (העומס על המפרק תלוי ביחס ישיר‬
‫במשקל הגוף)‪.‬‬
‫▪ מקל הליכה או קביים – על מנת להקטין את העומס על המפרק לפחות עד אשר יעבור הכאב‪.‬‬
‫▪ פיזיותרפיה – טיפול להחזרת התנועה למפרק המוגבל על מנת שהחולה לא יתרגל לשינויים‬
‫בתנועה‪.‬‬
‫▪ טיפול תרופתי – בדרך כלל ‪( NSAID's‬ישנן תופעות לוואי)‪ ,‬מגה גלופלקס‪...‬‬
‫▪ ‪ – Viscossuplementation‬הזרקה של חומר שנלקח מכרבולת של תרנגול‪ ,‬חומר בעל תכונות‬
‫דומות לתכונות הנוזל הסינוביאלי שפגום אצל חולי ‪ .OA‬החומר יוצר מעין ציפוי על הסחוס וגורם‬
‫לרגיעה של הכאבים במפרק (עוזר רק במקרים בהם יש עדיין סחוס)‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫‪-‬ארטרוסקופיה – מנקים את המפרק‪ ,‬שוטפים את חתיכות הסחוס שלא נספגו על מנת למנוע‬
‫סינוביטיס‪.‬‬
‫‪-‬השתלות סחוס – לא תמיד מתאים‪ .‬מתרבתים סחוס של החולה או סחוס ממקור אחר‪.‬‬
‫‪-‬ארטרודזיס – קיבוע של המפרק על מנת שלא תהיה בו תנועה כלל‪.‬‬
‫‪ – Osteotomy-‬לא שכיח בגלל התפתחות השתלות המפרקים‪ ,‬משנים את ציר הגפה ומציבים‬
‫את שני המשטחים במקביל האחד לשני‪.‬‬
‫‪ – Arthroplasties -‬החלפת המשטח הפירקי ע"י תותבת‪.‬‬

‫‪Total Hip Replacement (THR)  Arthroplasties‬‬

‫▪ הניתוח הנפוץ ביותר ל‪.OA -‬‬

‫▪ החלפת שני המשטחים הפירקיים ע"י חומר מלאכותי‪.‬‬
‫▪ המטרה בכל סוגי התותבות היא לשפר את החיכוך בין שני צידי המפרק – כמה שפחות חיכוך‪ ,‬כך‬
‫התותבת תחזיק יותר זמן‪.‬‬
‫▪ יש להתאים את סוג התותבת לעצם‪.‬‬
‫▪ תוצאות ה‪ THR-‬בד"כ די טובות‪.‬‬
‫▪ המטרה הסופית היא להקטין את הכאב‪ ,‬לשפר את טווח התנועות ולהחזיר את החולה לתפקוד מלא‪.‬‬

‫אינדיקציה ל‪:THR-‬‬
‫חולה מבוגר‪.‬‬
‫משקל סביר (לא לחולה שמן)‪.‬‬
‫חולה שסובל מכאבים עזים‪.‬‬
‫מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫לא נעשה ‪ THR‬לחולים צעירים (גיל ‪ ,)45‬בעלי עודף משקל וחולים בעלי חיים פיזיקאליים פעילים‪.‬‬

‫קונטרה‪-‬אינדיקציה ל‪:THR-‬‬
‫מוחלט‪:‬‬
‫▪ קרבת הזיהום – אם לחולה היה תהליך זיהומי כלשהו עד חצי שנה לפני יום הניתוח (פטריות‬
‫ברגליים‪ ,‬דלקת בדרכי השתן‪ ,‬דלקת בוורידים העמוקים‪.)...‬‬
‫▪ נוירופטיה – חוסר תפקוד שרירי הגפה‪ .‬אם יש שיתוק שרירים אין למה להחליף את המפרק כי אי‬
‫אפשר להזיזו בכל מקרה‪.‬‬
‫יחסית‪:‬‬
‫חולה מתחת לגיל ‪ ,60‬חולה צעיר ופעיל‪.‬‬
‫ישנם חולים שנבצע בהם את הניתוח גם בגיל צעיר – למשל במחלת פרטס‪.‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫סיבוכים כלליים – קשורים לבעיות סיסטמיות‪ ,‬קריסת מערכות כללית‪:‬‬
‫▪ בעיה ריאתית – נובעת בד"כ משכיבה מרובה‪.‬‬
‫▪ ‪ – DVT‬דלקת במערכת הוורידית העמוקה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫סיבוכים מהניתוח או מהתותבת עצמה ‪:‬‬

‫▪ בעיות מכאניות – טכניקה לא טובה בביצוע הניתוח‪.‬‬
‫▪ רפיון של התותבת – סיבוך שכיח מאוד‪ .‬התותבת לא נצמדת כמו שצריך לעצם מסביב‪ .‬יכול לנבוע‬
‫משתי סיבות‪ :‬בעיה מכאנית או זיהום‪ .‬קשה מאוד להיפטר מזיהום בתותבת ובמקרה כזה חייבים‬
‫להוציא את התותבת החוצה ואי אפשר להחזירה לפחות חצי שנה מהזיהום‪.‬‬
‫▪ שבר של התותבת עצמה (נדיר מאוד)‪.‬‬

‫)‪Total Knee Replacement (TKR‬‬

‫זהו ניתוח מורכב יותר מאשר ‪ THR‬מאחר ומדובר במפרק שטחי שיש עליו הרבה עומס ותנועה‪.‬‬
‫הניתוח חייב להתבצע בצורה הרבה יותר מדויקת מבחינה טכנית‪.‬‬
‫בניתוח מקלפים את כל הסחוס שיש בברך ולאחר שהעצם מגולפת התותבת יכולה להתלבש עליה‪.‬‬

‫סוגים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Uni-Compartment‬ניתוח רק במדור אחד‪ .‬המדור השכיח ביותר לפגיעה הוא המדור המדיאלי‪.‬‬
‫הניתוח קשה מאוד מבחינה טכנית‪ ,‬אך לרוב התוצאות הן טובות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Total Condyle‬החלפת הקונדייל הלטרלי והמדיאלי‪.‬‬
‫▪ החלפת פיקה‪.‬‬

‫אינדיקציה ל‪:TKR-‬‬
‫▪ מומלץ לחולים אחרי גיל ‪.60‬‬
‫▪ חולים בעלי מגבלה תפקודית‪.‬‬
‫▪ חולים הסובלים מכאבים‪.‬‬

‫קונטרה‪-‬אינדיקציה ל‪:TKR-‬‬
‫מוחלט‪:‬‬
‫▪ תהליך זיהומי שקרוב לזמן הניתוח (חצי שנה)‪.‬‬
‫▪ נוירופטיה‬
‫יחסי‪:‬‬
‫▪ מתחת לגיל ‪.60‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ סיבוכים סיסטמיים‪.‬‬
‫▪ סיבוכים של התותבת עצמה‪:‬‬
‫‪-‬זווית לא נכונה שגורמת לעומס יתר על השתל‪.‬‬
‫‪-‬הפיקה – מיקום הפיקה הוא בעייתי ומיקום לא נכון יגרום לכאב בכל הרקמה מסביב‪.‬‬
‫‪-‬רפיון – פחות שכיח מאשר בירך‪ .‬בד"כ קורה בטיביה‪.‬‬
‫‪-‬זיהום – אם יש חשד לזיהום חייבים לטפל במהירות ע"י שטיפה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫אורטופדית ילדים‬
‫‪LIMPING CHILD‬‬
‫▪ צליעה זו אחת התופעות השכיחות ביותר אצל ילדים‪.‬‬
‫▪ ילד צולע מהווה אתגר מבחינה אבחונית מאחר והצליעה יכולה לנבוע ממס' מחלות וחשיבות‬
‫האבחנה המבדלת היא מבחינת התחזית ולכן קריטית‪.‬‬
‫▪ אחת מהסיבות השכיחות לצליעה היא טראומה – נפילה‪ ,‬מכה‪ – ...‬קל יותר לטפל בטראומה‪.‬‬
‫▪ חייבים לשלול מחלות אחרות שיכולות להביא לתחזית לא טובה‪.‬‬
‫▪ האבחנה כוללת אנמנזה ובדיקה גופנית – הפרטים האנמנסטיים מכוונים למחלות רבות‪.‬‬

‫‪Perthe's Disease‬‬
‫גילו את המחלה הזו עוד לפני שהומצא הרנטגן‪.‬‬
‫▪ מדובר באוסטאוכונדרוזיס – מחלה שבה מעורבים העצם והסחוס במפרק‪ .‬לא מדובר על דלקת‪.‬‬
‫▪ באזור האפיפיזה הפמורלי‪.‬‬
‫▪ אוסטאונקרוזיס של ראש הפמור – וסקולרנקרוזיס – נמק של ראש הפמור אצל ילדים‪.‬‬
‫▪ מדובר במחלה שעם הזמן מסתדרת לבד = ‪ – Self limited disease‬ללא טיפול תרופתי‪ .‬המחלה‬
‫נעלמת אחרי כמה שנים‪.‬‬
‫▪ ראש הפמור נעשה רך‪.‬‬
‫▪ צריך להתערב על מנת למנוע גרימת נזקים נוספים בתוך המפרק; אם המפרק יפגע – התוצאה‬
‫תהיה בלתי הפיכה‪.‬‬
‫▪ ברנטגן – בשלב הראשון ראש הפמור נראה לבן‪ .‬עם הזמן (בערך אחרי ‪ 15‬שנה) יהיה‬
‫אוסטאוארתרוזיס‪.‬‬
‫▪ הפגיעה הווסקולרית איננה מולדת – פעילות גופנית נמרצת מדי בגיל הילדות גורמת למיקרו‪-‬‬
‫טראומות בגרעין הגדילה ויש שינויים בזרימת הדם לראש הפמור ‪ ‬בסופו של דבר יש נקרוזיס‪.‬‬
‫▪ סימנים ראשונים של המחלה מופיעים בגיל ‪ 4-12‬שנה (הכי שכיח ‪.)4-6‬‬
‫▪ מחלה יחסית שכיחה ‪.1:1200‬‬
‫▪ שכיח יותר בבנים מאשר בבנות ( ‪.)1:4‬‬
‫▪ הסינדרום הוא הדרגתי – ‪ – 3S' Syndrome‬חריף ‪ ‬כרוני ‪ ‬החלמה‪.‬‬
‫‪ -‬תקופה ‪ – Early Stage – 1‬תהליך דלקתי בסינוביום (סינוביטיס) גורם לכך שהילד מפסיק‬
‫להזיז את הירך ומחזיק אותה בכיפוף‪.‬‬
‫‪ -‬תקופה ‪ – Chronic Stage – 2‬יש מגבלות בתנועה ‪ – Stiff Hip‬קיצור של הגפה‪ ,‬הראש‬
‫נעשה שטוח והרגל מאבדת מהגובה ( ‪ 2-3‬ס"מ); איבוד הגובה גורם לצליעה = ‪.Shortening‬‬
‫‪ -‬תקופה ‪ – Coxa Plana – Late Stage – 3‬ראש הפמור שטוח לחלוטין ואחרי כמה שנים‬
‫מופיע אוסטאוארתריטיס ( ‪)O.A‬‬

‫תמונה קלינית בשלב המוקדם ‪:‬‬

‫▪ כאב במפשעה‪.‬‬
‫▪ כאבים שמחמירים בתנועה‪.‬‬
‫▪ הילד לא בהכרח צולע‪.‬‬
‫▪ מאוחר יותר מופיעות מגבלות בתנועה (אחרי שהסינוביטיס עובר) – אבדוקציה ו‪Internal rotation-‬‬
‫נעלמים‪.‬‬
‫▪ יש צליעה שלא מלווה בכאבים – בשלב הזה‪ ,‬הילד כבר כמה שבועות עם המחלה‪.‬‬
‫▪ כיפוף של פרק הירך ויש מגבלה אם רוצים ליישר לילד את המפרק בצורה פאסיבית‪.‬‬
‫▪ מבחן תומס – אם מנסים ליישר את הרגל ‪ ‬נוצרת היפר‪-‬לורדוזיס בגב‪.‬‬
‫אם מרימים את הרגל הבריאה ‪ ‬הלורדוזה בגב יורדת והרגל הפגועה עולה למעלה‪.‬‬
‫אם מרימים את הרגל החולה ‪ ‬הרגל הבריאה נשארת נורמאלית על המיטה‪.‬‬
‫▪ בהליכה – יש צניחה של האגן (בדיקת טרנדלנבורג)‪ .‬אם השריר תקין ‪ ‬ברגע שמרימים את הרגל‬
‫מהרצפה האגן נשאר יציב; אבל אם יש צד פגוע תהיה צניחה של האגן לצד הנגדי שנובעת‬
‫מהיחלשות האדוקטורים‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫אבחנה ברנטגן‪:‬‬
‫▪ במהלך המחלה ניתן למצוא את ראש הפמור בצורות שונות‪ .‬ראש הפמור כל הזמן משתנה ולכן בכל‬
‫שלב של המחלה ראש הפמור ייתן תמונה שונה ברנטגן‪.‬‬
‫▪ בווסקולר‪-‬נקרוזיס הראש נראה ממש קטן‪.‬‬
‫▪ מאוחר יותר הראש נשבר ‪ ‬אחרי זה הוא נספג (לא נראה בצילום) ‪ ‬אחרי שנים אספקת הדם‬
‫של ראש הפמור משתנה‪.‬‬
‫▪ ‪ Catterall‬הוא חוקר ששם לב שיש תופעות שונות והצליח לחלק את השלבים הרנטגניים לשלבים –‬
‫בשלבים מסוימים התחזית שונה‪.‬‬
‫▪ ‪ Herring‬מצא שניתן לתת תחזית לצורתה הסופית של המחלה ע"י צילומי רנטגן‪.‬‬

‫הטיפול במחלת פרטס‪:‬‬

‫▪ לא ניתן לקצר את משך המחלה‪.‬‬
‫▪ חייבים לדאוג שראש הפמור יהיה בתוך האצטבולום‪ ,‬כשהראש נפגע חייבים לשמור עדיין על‬
‫התאמה מושלמת עם האצטבולום‪.‬‬
‫▪ מכניסים את הראש חזרה למקומו ע"י אבדוקציה ופלקסיה – מחזיקים את זה כך עד אשר‬
‫האצטבולום מקבל שוב את צורתו האמיתית‪.‬‬
‫▪ דרכים לקיבוע‪:‬‬
‫‪ – Canes -‬הילד עם קביים ובכך נמנע מלדרוך על הרגל; בשיטה זו הקיבוע אינו אידיאלי אך‬
‫דואג שלא יהיה משקל על האזור הבעייתי‪.‬‬
‫‪ – Splints -‬תומכים‪.‬‬
‫‪ – Braces -‬מגביל מאוד וילדים לא מוכנים להסתובב עם זה‪.‬‬
‫▪ במידה והטיפול השמרני לא הצליח ישנן אופציות ניתוחיות – ‪ – Osteotomy‬חיתוך העצם ושינוי‬
‫תנוחתה‪:‬‬
‫‪ – Pelvicosteotomy -‬באגן – חותכים באצטבולום ומביאים אותו לכיוון הראש על מנת שיהיה‬
‫כיסוי מלא לראש הפמור‪.‬‬
‫‪ -‬אוסטאוטומיה בפמור – החתך מתבצע בין הטרוכנטרים‪ ,‬משנים את תנוחת הראש ע"מ‬
‫להתאימו לאצטבולום‪.‬‬
‫את הניתוח עושים כאשר יודעים שכבר לא יהיו שינויים בגדילה‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫כשהמחלה מתגלה בגיל מוקדם (‪ )4-5‬התחזית היא מצוינת‪.‬‬
‫אם הילד מגיע רק בגיל ‪ 10‬עם דפורמציות‪ ,‬כמעט ואין מה לעשות והתחזית איננה טובה‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של צליעה‪:‬‬

‫ישנן ‪ 3‬מחלות שכיחות נוספות שבגללן יכולה להופיע צליעה אצל ילדים‪.‬‬
‫לכל אחת מהו יש תחזית שונה ולכן האבחנה המבדלת כ"כ חשובה‪.‬‬
‫▪ ‪Transient Synovitis‬‬
‫▪ ‪Septic arthritis‬‬
‫▪ ‪Slipped Femoral Capital Epiphysis‬‬

‫‪Septic Synovitis‬‬
‫▪ מוגלה‪ ,‬זיהום בתוך המפרק‪ .‬מחלה זיהומית במפרק‪.‬‬
‫▪ פרק הירך והברך הם השכיחים ביותר במחלה זו‪.‬‬
‫▪ בד"כ מופיע בילדים מגיל ‪ 0‬עד גיל ‪ – 3‬מחלה מוקדמת ממחלת פרטס‪.‬‬
‫▪ בגילאים ‪ 2-3‬ניתן לראות שקיימת צליעה‪.‬‬
‫▪ התהליך הזיהומי יכול להתרחש תו"כ ההריון‪.‬‬
‫▪ המחלה היא בד"כ מונוארטיקולרית (מערבת מפרק אחד)‪.‬‬
‫▪ בד"כ כשהמחלה מופיע מעל גיל שנה – החיידק הוא סטפילוקוקוס‪.‬‬
‫▪ סימפטומים‪:‬‬
‫‪ -‬חום‪ ,‬אי שקט‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬בכי – שונה ממחלת פרטס‪.‬‬
‫‪ -‬רגישות קשה בירך‪.‬‬
‫‪ -‬מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ דיאגנוזה‪:‬‬
‫‪ -‬בדיקות דם – סימני זיהום כמו שקיעת דם מוחשת וספירה גבוהה של תאים לבנים‪.‬‬
‫‪ -‬בדיקות הדמיה – באולטרה‪-‬סאונד נראה נוזל עכור במפרק‪.‬‬
‫‪ -‬בצילום – התרחבות של המפרק‪ ,‬הראש מתרחק מהאצטבולום בגלל הנוזלים (ניתן לעשות‬
‫ניקור לנוזלים)‪.‬‬
‫▪ טיפול – הטיפול הוא ניתוחי‪ ,‬מבצעים שטיפה של המפרק וסוגרים את המפרק – כבר למחרת‬
‫הניתוח הילד ירגיש טוב יותר‪.‬‬

‫‪Transient Synovitis or Irritable hip‬‬

‫▪ פרק ירך מגורה‪.‬‬
‫▪ זוהי המחלה הכי שכיחה בילדים בין ‪( 3-10‬הכי שכיח‪ :‬גיל ‪.)5‬‬
‫▪ מדובר בתהליך אינפלמטורי של פרק הירך בעקבות טראומה או ווירוס‪ .‬זהו לא בהכרח תהליך‬
‫זיהומי‪.‬‬
‫▪ הילד אמנם סובל מצליעה אך הוא בריא לחלוטין‪ ,‬אין לו חום וכמעט ואין כאבים – רק פרק הירך‬
‫חולה (בניגוד לתהליך הספטי)‪.‬‬
‫▪ אין סימני מעבדה – בספירת דם הכל תקין‪.‬‬
‫▪ הצילום נראה תקין בניגוד לפרטס עם סימפטומים‪.‬‬
‫▪ באולטרה‪-‬סאונד ניתן לראות נוזלים‪.‬‬
‫▪ במיפוי עצמות (‪ – )Scann‬במחלת פרטס נראה שינוי בראש הפמור מאחר והבעיה היא באספקת‬
‫הדם (אם אין דם לא רואים את הראש); ואילו ב‪ Transient Synovitis -‬המיפוי יהיה תקין כי הבעיה‬
‫היא בסינוביום‪.‬‬
‫▪ ‪ – MRI‬החיסרון של בדיקה זו הוא שיש צורך להרדים את הילד‪ ,‬אך זו בדיקה מצוינת לאבחנה של‬
‫נקרוזיס ווסקולרי‪.‬‬
‫▪ טיפול – זוהי מחלה קצרה של ‪ 4-5‬ימים והיא עוברת לבד‪ .‬מנוחה היא הטיפול העיקרי‪ .‬ניתן גם‬
‫לשאוב נוזלים (הנוזל שישאב יהיה צלול ללא מוגלה)‪.‬‬

‫‪Slipped Femoral Capital Epiphysis‬‬

‫▪ מדובר על החלקה של ראש הפמור – שבר שאינו חריף‪ ,‬האפיפיזה מחליקה ממקומה‪.‬‬
‫▪ מחלה הנובעת משינויים הורמונאליי ם ו‪/‬או טראומה‪.‬‬
‫▪ נוצר ניתוק בין ה‪ Epiphysial Plate-‬לגרעין האפיפיזיאלי‪.‬‬
‫▪ מופיע בעיקר בילדים בגילאי ‪.11-16‬‬
‫▪ שכיח יותר בבנים מאשר בבנות (בנים מלאים יותר)‪.‬‬
‫▪ הילד מגיע לקליניקה בריא אך עם צליעה‪.‬‬
‫▪ יכולה להיות אפיפיזיאליס יציבה (שהיית ה ונעצרה) או לא יציבה (ראש הפמור ממשיך להחליק)‪.‬‬
‫▪ יכולה להיות צליעה עם או בלי כאבים ומגבלה בטווח התנועות ( ‪.)ROM‬‬
‫▪ האבחנה היא רנטגנית‪.‬‬
‫▪ מיפוי עצמות יכול להיות חיובי מאחר ויש ניתוק של האפיפיזה ויש חיכוך ב‪.Epiphysial plate -‬‬
‫▪ הטיפול הוא למנוע את ההחלקה ‪ -‬אם המצב אינו יציב חייבים להתערב ולעצור את התהליך כי זה‬
‫יכול להסתבך ולהתפתח ל‪ AVN-‬משנית להחלקה‪.‬‬
‫▪ בניתוח – מכניסים מסמרים ע"מ לעצור את ההחלקה ותוקעים את ראש הפמור על הצוואר וכשזה‬
‫מתייצב מוציאים את המסמרים‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫)‪Congenital hip dislocation (CDH / DDH‬‬

‫▪ אלו הן מחלות התפתחות שחשוב לזהותן על מנת למנוע גדילה של מפרק לא תקין או גפה לא‬
‫תקינה‪.‬‬
‫▪ המפרק לא נמצא ביחס תקין בין האצטבולום לפמור‪.‬‬
‫▪ הראש קופץ מעט החוצה (סאב‪-‬לוקציה) או שהתפתחות האצטבולום אינה תקינה‪ ,‬האצטבולום מעט‬
‫שטוח (דיספלסיה)‪.‬‬
‫▪ מחלה יחסית שכיחה – ‪ 1:1000‬לידות‪.‬‬
‫▪ מחלה דו‪-‬צדדית במפרק‪.‬‬
‫▪ גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ -‬בנות נמצאות בסיכון פי ‪ 5‬מבנים‪.‬‬
‫‪ -‬בד"כ קורה בלידות עכוז (צירוף של בת עם לידת עכוז מעלה את הסיכון ל‪.)1:35 -‬‬
‫‪ -‬יש הטוענים שבלידת ילד הראשון הסיכון עולה (לא מוכח)‪.‬‬
‫‪ -‬אם יש סיפור משפחתי האחוזים הם ‪.70%‬‬
‫‪ -‬אם יש אנומליות אחרות – חוסר התפתחות בכליות‪ ,‬מום התפתחותי אחר‪...‬‬
‫▪ סיבות‪:‬‬
‫‪ -‬סיבות מכאניות – עובר קטן מדי יש לו סיכון גבוה יותר לפריקת האגן‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות הורמונליות – הורמונים שגורמים לרפיון עוברים לעובר‪.‬‬
‫‪ -‬חוסר התפתחות מכאנית של האצטבולום – כשאין מגע עם הפמור – האצטבולום שטוח‪.‬‬
‫‪ -‬גנטי‪.‬‬
‫▪ לעיתים ניתן לגלות את המחלה עוד לפני הלידה ע"י בדיקת אולטרה‪-‬סאונד בה בודקים האם מע'‬
‫העצמות של העובר תקינה (בעייתי אם העובר נמצא בתנוחה לא נוחה)‪.‬‬
‫▪ ניתן לאבחן מיד לאחר הלידה‪.‬‬
‫סימנים קליניים ‪:‬‬
‫ישנה מגבלה בפיסוק‪ ,‬לא ניתן להגיע לפיסוק מלא בצד החולה‪.‬‬
‫ישנם טסטים שונים הבודקים את היציבות במפרק עד גיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫▪ ‪ 3-6‬חודשים –‬
‫‪ -‬מגבלה באבדוקציה (בפיסוק)‪.‬‬
‫‪ -‬סימן ‪ – Galleazi‬רואים שיש קיצור של הגפה‪.‬‬
‫‪ -‬אסימטריה בקפלי השומן בחלק האחורי – ‪.Asymmetric skin folds‬‬
‫▪ ‪ 12‬חודשים –‬
‫‪ -‬הילד מתחיל ללכת מאוחר יותר מהרגיל (איחור של חודש‪-‬חודשיים)‪.‬‬
‫‪ -‬ההליכה משונה בגלל האסימטריה בשני צידי האגן‪.‬‬
‫‪ -‬יש הבדל באורך הגפיים – אורך הפמור והטיביה תקין‪ ,‬אבל המפרק נמצא גבוה יותר (בד"כ‬
‫הבדל של ‪ 2-3‬ס"מ)‪.‬‬
‫‪ -‬מבחן טרנדלנבורג – אם האגן נמצא למעלה‪ ,‬האדוקטורים לא יעבדו טוב‪.‬‬
‫אולטרה‪-‬סאונד‪:‬‬
‫האבחון ע"י ‪ US‬מקובל מאוד היום‪.‬‬
‫ניתן לאבחן עוד טרם הלידה‪.‬‬
‫ישנן דרגות חומרה שונות שניתנות לאבחון כבר בשלב מוקדם (פריקה ‪ /‬דיספלסיה)‪.‬‬
‫רנטגן‪:‬‬
‫אין טעם לעשות צילום רנטגן לפני גיל ‪ 3‬חודשים מאחר ופרק הירך לא מתפתח מספיק בגיל זה‪.‬‬
‫ישנם ‪ 30‬סימנים רנטגניים לזיהוי תת‪-‬פריקה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ ככל שמתחילים בטיפול בשלב יותר מוקדם ‪ ‬התחזית טובה יותר‪.‬‬
‫▪ מביאים את הילד לפיסוק מקסימאלי עם כיפוף בברכיים ‪ ‬ראש הפמור חוזר לאצטבולום ‪‬‬
‫בתנוחה הזו מקבעים‪.‬‬
‫▪ הראש יגרום לצורת האצטבולום להפוך לתקינה‪.‬‬
‫▪ ההצלחה בטיפול היא טובה – ‪.85-95%‬‬
‫▪ אם עושים פלקסיה גדולה מדי יכולים לגרום ‪( AVN‬פחות מ‪ 1%-‬מהמקרים) כי נוצר לחץ על כלי‬
‫הדם‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫▪ כשהילד מגיע לגיל ‪ 3‬חודשים הטיפול הנ"ל כבר לא מתאים מאחר והפיסוק לא מספיק רחב על מנת‬
‫להחזיר את ראש הפמור למקום; לכן חייבים לעלות לגובה האצטבולום‪ :‬הילד שוכב על הגב‪ ,‬מושכים‬
‫את רגליו כלפי מעלה ורק אחרי שיש שיחזור מבחינת הגובה עושים פיסוק ומגבסים‪ .‬את המשיכה‬
‫עושים ‪ 5-6‬ימים לפני שמגבסים ואת הגבס משאירים למשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫▪ אם הילד כבר הולך כשמגלים את המחלה גם הטיפול הזה לא עובד‪ .‬במקרה כזה מכניסים את ראש‬
‫הפמור לאצטבולום ע"י ניתוח‬
‫ארטרוגרמה = צילום עם הזרקת חומר ניגודי למפרק – רואים את יחס ‪ 2‬העצמות ואת צורת הראש‪.‬‬
‫▪ אם לא מגלים את המחלה‪ ,‬גם האצטבולום נפגע‪ .‬האצטבולום מתמלא בחומר ויש צורך לנתח ע"מ‬
‫לנקות את האצטבולום ולהחזיר את הפמור‪.‬‬
‫▪ לפעמים יש צורך לחתוך את האדוקטורים ע"מ לשחררם ולאחר מכם לקבע בספייקה (גבס)‪.‬‬
‫▪ כשהילד עבר את גיל שנה חייבים כבר לנתח ‪ ‬משנים את צורת הפמור ע"י חיתוך שלו ‪ ‬הוא‬
‫נכנס לאצטבולום ‪ ‬מתחיל להתפתח מפרק תקין‪.‬‬
‫▪ במקרים קשים יותר צריך לנתח גם באגן‪.‬התוצאה הסופית של ‪ CDH‬שלא גילינו ושלא טופל היא‬
‫אוסטאוארתרוזיס בגיל צעיר מאוד; לכן חשוב לטפל בכל חשד בגיל צעיר‪.‬‬

‫‪Club Foot or Talipes EquinoVarus‬‬

‫▪ פגם מולד‪.‬‬
‫▪ הילד נולד עם עיוות של כפות הרגליים‪.‬‬
‫▪ יש כמה דרגות חומרה שונות‪.‬‬
‫▪ כמעט כל התינוקות נולדים עם תנוחה כזאת בכפות הרגליים – אם לא ניתן לתקן את העיוות סימן‬
‫שזו מחלה‪.‬‬
‫▪ זוהי מחלה שכוללת גידים ורצועות ומערבת את כל כף הרגל‪.‬‬
‫▪ דפורמציה שכיחה – ‪1:1000‬‬
‫▪ ‪ 2:1‬בגברים‪.‬‬
‫▪ ב‪ 50%-‬מהמקרים הפגם הוא בי‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫▪ הקשת בכף הרגל גבוהה מאוד‪.‬‬
‫▪ העקב מסתובב כלפי מעלה ופונה לכיוון החיצוני‪.‬‬
‫▪ החלק הקדמי של הרגל פונה כלפי פנים‪.‬‬
‫▪ ניתן להתחיל לטפל כבר מיום הלידה ע"י גבס‪.‬‬
‫לא חייבים כבר ביום הראשון לתקן את כל העיוות – מתקנים את העיוותים בשלבים‪.‬‬
‫הטיפול הוא בערך בן ‪ 6‬חודשים – כל מה שלא תוקן עד אז‪ ,‬יישאר כך‪.‬‬
‫אחרי התיקון חשוב לפתח שרירים ותנועה ע"י טיפול פיזיותרפי‪.‬‬
‫כל מה שלא מצליחים לתקן אחרי ‪ 6‬חודשים מתקנים ע"י ניתוחים (רקמה רכה‪ ,‬עצמות או עיוותים‬
‫במפרק)‪.‬‬
‫בד"כ הילד מגיע לניתוח בגיל ‪ 8‬חודשים‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫שברים בעצמות האגן – ‪Pelvic Injuries‬‬

‫▪ מדובר במערכת של פציעות המשלבת מספר עצמות‪.‬‬
‫▪ הטראומה ברוב המקרים היא משמעותית וחזקה – ‪ Multiple Trauma‬ומשמעות הפציעה היא‬
‫סכנת חיים‪.‬‬
‫▪ שברים בעצמות האגן אינם שכיחים – ‪ 0.3-6%‬מכלל השברים בגוף‪.‬‬
‫הפציעה מחייבת טיפול דחוף בעיקר בגלל סיבוכים‪:‬‬
‫דימום – שוק היפוולמי‪:‬‬
‫בתוך האגן ישנה מערכת כלי דם גדולה שעלולה להיפגע במהלך הפציעה‪.‬‬
‫‪ 75%‬מהחולים מדממים למוות‪.‬‬
‫ברגע שיש דימום‪ ,‬חייבים לעצור אותו‪ ,‬כשהאגן נפתח צריך ללחוץ ע"י סגירה של עצמות האגן‬
‫(‪ ,)Clamp‬ומתעלמים בשלב זה ממנח העצמות (הטיפול בעצמות הוא משני לחלוטין בשלב זה)‪.‬‬
‫רק אחרי שהחולה יצא מכלל סכנה מתחילים בטיפול האורטופדי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫קל מאוד לפספס שברים באגן מאחר ובצילום קשה לזהות את כל מרכיבי האגן‪.‬‬
‫חובה לצלם את האגן ב‪ 3-‬מבטים שונים (ממול‪ ,‬מלמעלה ומלמטה)‪.‬‬
‫בצילום תקין רואים שהאגן הוא טבעת סגורה‪ ,‬שלמות הטבעת היא שמעניקה את היציבות‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‬
‫▪ ניתן לראות שטפי דם‬
‫▪ בחלק מהמקרים ניתן לאתר את חוסר האיזון באגן‬
‫▪ עלולות להיגרם גם פגיעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫קלסיפיקציות‬
‫הקלסיפיקציות חשובות ע"מ לזהות את התחזית‪ ,‬את גורם היציבות של הפציעה‪ ,‬לשחזור מנגנון‬
‫ומקום הפציעה וע"מ להבין האם הפציעה יציבה או שאינה יציבה‪.‬‬
‫הפציעה יכולה להיות בכל מקום באגן – תלוי בעוצמת הפגיעה‪ ,‬בזווית המכה ובתנוחת החולה בזמן‬
‫הטראומה‪.‬‬
‫הפגיעה יכולה להיות בשני צידי האגן ‪ /‬בצד אחד ‪ /‬מקדימה ‪ /‬מאחורה‪.‬‬
‫▪ פציעה רק בצד אחד – חלק קדמי ‪ /‬אחורי ‪ /‬ימני ‪ /‬שמאלי ‪ ‬אם יש המשכיות בכל יתר הטבעת‪,‬‬
‫מדובר על פציעה יציבה‪.‬‬
‫▪ נזק בשני מקומות – פגיעה ברצף הטבעת = פגיעה שאינה יציבה‪.‬‬

‫פציעה יציבה נגרמת בד"כ בעקבות פגיעה ב‪ – Low Velocity-‬אלו הן פציעות די נדירות ומטופלות‬
‫באופן שמרני‪.‬‬
‫פציעות לא יציבות נגרמות בד"כ בעקבות פגיעה ב‪ ,High Velocity -‬אלו פגיעות קשות בד"כ בגלל‬
‫תאונות דרכים ונוצרת בעיה בהמשכיות של הטבעת‪.‬‬

‫טיפול שמרני‬
‫בהרבה מהמקרים השבר הוא ב‪ Iliac Crest-‬וברוב המקרים הללו לא מנתחים‪.‬‬
‫מנוחה בשכיבה לתקופה מסוימת ומעבר בהדרגה גם לישיבה‪.‬‬
‫בחלק מן הפציעות ניתן לדרוך על הצד הקונטרה‪-‬לטרלי‪.‬‬

‫מנגנוני פגיעה לא יציבה‬

‫אי יציבות יכולה להיות אקסיאלית או סיבובית‪ ,‬מנגנון הפגיעה השכיח הוא אנטרו‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫קיימים ‪ 3‬מנגנונים‪:‬‬
‫▪ אנטריור‪-‬פוסטריור – דחיסה של הטבעת‪.‬‬
‫▪ אנטרו‪-‬לטרלי – הדחיסה היא מקדימה לאחורה‪ ,‬והפגיעה באה מכיוון לטרלי (הכי שכיח)‪.‬‬
‫▪ פיתול ורטיקלי – בד"כ קורה בנפילה מגובה כאשר נוחתים על רגל אחת‪ ,‬חצי אגן עולה כלפי מעלה‬
‫והחצי השני נשאר במקומו‪ .‬זוהי פגיעה קשה שגורמת לנתק בין שני הצדדים של האגן‪.‬‬
‫הפגיעות יכולות להיות ‪:‬‬
‫▪ איפסילטרליות – שתי הפציעות מקדימה ומאחורה באותו הצד של האגן‪.‬‬
‫▪ קונטרה‪-‬לטרליות – כל פציעה בצד אחר של האגן (לדוג'‪ :‬קדימה מצד ימין ואחורה מצד שמאל)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫הטיפול הניתוחי‬
‫מבצעים ניתוח אורטופדי רק לאחר שמצבו הכללי של החולה יציב!‬
‫לפני שמחליטים לבצע את הניתוח יש לייצב את האגן ע"י ‪ C Clamp‬או ע"י ‪,External Fixator‬‬
‫שלושה מכל צד‪ ,‬ומרכיבים מערכת חיצונית מעל לחולה שמייצבת את האגן ומקבעת אותו‪.‬‬
‫כשהחולה יוצא מכלל סכנה ניתן לנתח אותו‪.‬‬
‫על מנת לראות את עצמות האגן מבצעים בדיקת ‪( CT‬בדיקה חשובה) ונעזרים בכל בדיקה אחרת‬
‫שעשה החולה‪.‬‬
‫אם יש פתיחה של העצמות בחלק האחורי‪ ,‬ב‪ ,Sacro-iliac Joint-‬מכניסים פין ארוך וחלול (ללא‬
‫פתיחה) ע"מ שיכוון בהכנסת הבורג‪ .‬הבורג נכנס בתוך הפין וסוגר את המפרק‪ .‬הסיכון בשיטה זו הוא‬
‫פגיעה בעצבים‪.‬‬
‫אופציה נוספת – הכנסת בורג אחד מבלי לפתוח ‪ +‬פלטה קדמית לעמוד השדרה לשחזור‪.‬‬

‫‪Acetabular Fractures‬‬
‫כשיש שבר באצטבולום‪ ,‬הנפגע העיקרי הוא בעצם פרק הירך‪.‬‬
‫יש מגוון רחב של קלסיפיקציות לשברים באצטבולום שמחלקות ל‪:‬‬
‫▪ ‪Anterior column‬‬
‫▪ ‪Posterior column‬‬
‫▪ ‪Transverse‬‬
‫▪ ‪Complex‬‬
‫חשוב לזהות האם הפגיעה היא יציבה או לא יציבה‪.‬‬
‫רוב הפגיעות באצטבולום אינן יציבות‪ ,‬ובמקרה שלא מייצבים את האצטבולום תיגרם ‪ OA‬קשה בפרק‬
‫הירך והחולה יפגע מאוד מבחינה תפקודית‪.‬‬
‫כאשר האצטבולום שבור‪ ,‬ראש הפמור דוחף את האצטבולום פנימה והוא יכול להיכנס לתוך האגן‪.‬‬
‫במצבים יציבים (מיעוט המקרים)‪ ,‬מסתפקים בטיפול שמרני ע"י משיכה של הרגל לתקופה של ‪6-8‬‬
‫שבועות ואח"כ מתחילים עם הנעה של המפרק‪.‬‬
‫בפציעות לא יציבות‪ ,‬חייבים לנתח ולפתוח – סוגרים עם פלטה וברגים‪.‬‬
‫החלק הפירקי לא נפגע‪ ,‬אלא רק החלק החיצוני (הגג)‪.‬‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ טרומבוזיס‬
‫▪ פגיעה ב‪Sciatic Nerve-‬‬
‫▪ הצטברות של רקמה גרמית – עצמות שטוחות מדממות הרבה‪ ,‬שטף הדם מתארגן מסביב לשבר‬
‫ויוצר הסתיידות‪.‬‬
‫▪ ‪ AVN‬של ראש הפמור – סיבוך מאוחר מאוד‪.‬‬
‫▪ פגיעות בתפקוד המפרק – קשיון‪ OA ,‬וכו'‪ ...‬ניתן לבצע החלפת מפרק‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫פריקה של מפרק הירך – ‪Hip Dislocation‬‬

‫ישנם ‪ 3‬סוגים של פריקה‬
‫▪ הפריקה האחורית היא השכיחה ביותר – הראש יוצא מאחורי האצטבולום ועולה למעלה‪ ,‬הרגל‬
‫נמצאת במנח של אדוקציה ופלקסיה‪.‬‬
‫▪ פריקה אנטריורית‬
‫▪ ‪ – Central‬הראש נכנס בתוך האגן בזמן שעושה שבר באצטבולום‪.‬‬

‫פריקה אחורית יכולה להיות‪:‬‬

‫▪ ‪ – Isolated‬פריקה בודדה‪.‬‬
‫▪ מלווה בשבר של האצטבולום‬
‫▪ מלווה בשבר של ראש הפמור‬

‫כשראש הפמור נכנס פנימה‪ ,‬יכולה להישאר חתיכה של הראש בתוך האצטבולום וזה עלול להפריע‬
‫לשחזור‪.‬‬
‫הפגיעה נגרמת בד"כ בתאונות דרכים‪ ,‬מפגיעה של הברך בלוח השעונים כך שראש הפמור נדחף‬
‫אחורה‪.‬‬

‫שיחזור‬
‫חייבים לבצע שחזור במהירות על‪-‬מנת למנוע ‪.AVN‬‬
‫את השחזור מבצעים בהרדמה כללית כדי שתהיה אפשרות להתגבר על כל השרירים החזקים בירך‪.‬‬
‫אם יש בעיה של שחזור‪ ,‬למשל שהקופסית נכנסת פנימה ועושה קיפול בתוך האצטבולום ולא ניתן‬
‫להחזיר את הראש‪ ,‬אין ברירה אחרת אלא לפתוח ולהזיז את הקופסית‪.‬‬

‫אבחון וטיפול‬
‫בבדיקת ‪ CT‬ניתן לראות את המיקום‪ ,‬שברים נוספים‪ ,‬וניתן לראות האם יש פגיעה שמחייבת ניתוח‬
‫וקיבוע‪.‬‬
‫אחרי השחזור מבצעים שוב בדיקת ‪ CT‬כדי לראות האם יש צורך בניתוח והאם יש צורך בקיבוע של‬
‫פרגמנטים במקרה של שבר‪.‬‬
‫במידה ומנתחים‪ ,‬עושים מתיחה שתשמור על הפרגמנטים במקומם‪.‬‬
‫אם השבר הוא בראש הפמור‪ ,‬עד לגובה מסוים‪ ,‬הפרגמנט איננו משמעותי וניתן להוציאו‪.‬‬
‫במידה והפרגמנט משמעותי מבחינת אזור נושא משקל‪ ,‬משאירים אותו ומקבעים אותו במקום הנכון‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫שבר בצוואר הפמור‬

‫▪ שבר די שכיח אצל אנשים מעל גיל ‪ .75‬בד"כ אופייני לנשים מעל גיל ‪.70-80‬‬
‫▪ נחשב כשבר פתולוגי בגלל האוסטיאופורוזי ס‪.‬‬
‫▪ באזור צוואר הפמור ישנן ‪ 5‬קבוצות טרבקולות שמתחילות להיעלם כשמתחיל תהליך‬
‫האוסטיאופורוזיס‪ ,‬וצוואר הירך חשוף לפגיעות בדחיסה ובמתיחה‪.‬‬
‫▪ מה שגורם לשבר בד"כ הן נפילות‪ .‬בד"כ הנפילות הן משניות למחלות אחרות (כלומר – הנפילה‬
‫נגרמת בגלל מחלה סיסטמית אחרת כמו ל"ד או סוכרת)‪.‬‬
‫▪ רוב החולים יגיעו קודם כל לאשפוז במחלקה פנימית ורק אח"כ לטיפול בשבר‪.‬‬
‫▪ קשה מאוד לאזן חולים אלה וחייבים להכין אותם היטב לקראת הטיפול‪.‬‬
‫▪ ניתן לראות כי הבעיה אצל חולים אלה מלווה בהרבה מהמקרים בבעיות סוציאליות – למשל אנשים‬
‫מבוגרים שגרים לבד ואין באפשרותם לקבל עזרה‪.‬‬

‫השברים מתחלקים ל‪ 2-‬קבוצות‪:‬‬

‫▪ שברים בתוך קופסית המפרק – ‪.Intracapsular‬‬
‫▪ שברים מחוץ לקופסית – ‪Extracapsular‬‬

‫‪Intracapsular Fractures‬‬
‫▪ שברים שממוקמים ממש מתחת לראש הפמור ‪ /‬שברים דרך הצוואר ‪ /‬שברים בבסיס הצוואר‪.‬‬
‫▪ אין פיתרון הולם לשבר מאחר ויש ניתוק ‪ /‬פגיעה קשה באספקת הדם לירך וכתוצאה מכך הראש לא‬
‫מקבל דם‪.‬‬
‫▪ קשה מאוד לשחזר את אספקת הדם לראש הפמור‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫▪ זהו שבר בעל נטייה גדולה מאוד לסיבוכים‪.‬‬
‫▪ יכולים להופיע ‪ AVN‬או ‪ Non-Union‬או שניהם ביחד‪.‬‬
‫▪ בגלל שברוב המקרים מדובר על אנשים מבוגרים עם אוסטאופורוזיס‪ ,‬והשבר הוא באזור הקשה‬
‫ביותר של האוסטיאופורוזיס‪ ,‬החולה מפתח את קו השבר בצורה איטית מסדק קטן‪ .‬יהיו חולים‬
‫שירגישו בשינוי ויהיו חולים שלא‪.‬‬
‫דרגות שבר – קלסיפיקציה של ‪Garden‬‬
‫הקלסיפיקציה מחלקת את סוגי השברים והדרגות שלהם לפי תזוזת הפרגמנטים‪.‬‬
‫חשיבות הקלסיפיקציה של גרדן היא בכך שככל שיש יותר תזוזה ‪ ‬יותר נזק באספקת הדם!‬
‫▪ ‪ – Impacted = Type 1‬הצוואר נכנס בתוך ראש הפמור‪ ,‬יש דחיסה‪ .‬החולה יכול להמשיך ללכת‬
‫מאחר ויש המשכיות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Valgus - Undisplaced = Type 2‬תזוזה קטנה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Displaced = Type 3‬תזוזה משמעותית‪.‬‬
‫▪ ‪ –Total displaced = Type 4‬ניתוק מוחלט של ראש הפמור‪.‬‬
‫טיפול‬
‫▪ אם התזוזה איננה גדולה או שאיננה משמעותית – מקבעים את הראש‪.‬‬
‫▪ אם מדובר באדם צעיר (מתחת לגיל ‪ – )65‬ממהרים לחדר ניתוח‪ ,‬מקבעים ע"מ לנסות להציל את‬
‫הראש – ניתן להציל את הראש עד ‪ 12‬שעות לאחר השבר‪ ,‬לאחר מכן הסיכון להתפתחות של ‪AVN‬‬
‫הולך וגובר בצורה משמעותית‪.‬‬
‫▪ בשברים דיסטליים יותר‪ ,‬מכניסים ברגים מבלי לפתוח ע"י שיקוף‪ ,‬מכניסים פין ארוך ועליו מלבישים‬
‫את הברגים‪ ,‬או שמכניסים ‪( DHS‬בורג שמוברג עד שעובר את השבר‪ ,‬הזרוע שלו מתלבשת על‬
‫פלטה ונכנסת בשרוול של הפלטה‪ .‬הזרוע מכוונת את התנועה)‪.‬‬
‫▪ אם הייתה תזוזה גדולה שלא נותחה תוך ‪ 12‬השעות הראשונות‪ ,‬צריך להחליף את ראש הפמור ‪.‬‬
‫ניתן להחליף רק את ראש הפמור ולהשאיר את האצטבולום (בעיקר אצל אנשים מבוגרים יותר‪-‬‬
‫המיארתרופלסטי)‪.‬‬
‫▪ אצל אנשים בגיל ‪ 70-75‬עושים ‪.Total Hip Replacement‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫אינדיקציות לטיפול‬
‫▪ ‪ – Closed Reduction + Internal Fixation‬נבצע אצל אנשים עם שבר ללא תזוזה או צעירים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Open Reduction + Internal Fixation‬כשישנה תזוזה גדולה של השבר‪ ,‬כשלא מצליחים לבצע‬
‫‪ Close Reduction‬ואצל צעירים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Prosthesis‬כשיש תזוזה ואצל אנשים מבוגרים‪.‬‬
‫▪ באופן עקרוני‪ ,‬יש לקבע שברים אצל אנשים מתחת לגיל ‪ ;65‬מעל גיל ‪ 65‬יש להחליף את הפמור‪.‬‬
‫סיבוכים לאחר הניתוח‬
‫▪ ‪ AVN‬ו‪Non Union-‬‬
‫▪ בעיה טכנית בניתוח שגורמת לכך שהבורג יתפרק בזמן הליכה (במקרה כזה יש צורך בניתוח נוסף)‪.‬‬
‫▪ מתכת מתפרקת‪.‬‬

‫‪Extracapsular Fractures‬‬
‫▪ נגרמים אך ורק כתוצאה מטראומה‪.‬‬
‫▪ השבר הוא דרך צוואר הפמור‪ .‬השבר בעצם הוא במטאפיזה טהורה‪ ,‬כך שאספקת הדם מצוינת‬
‫ותמיד יהיה חיבור‪.‬‬
‫▪ השבר יכול להיות‪.Subtrochanteric / Intertrochanteric / Pertrochanteric :‬‬
‫▪ הטיפול הוא ע"י ‪ Internal Fixator‬ואין צורך בהחלפה‪ .‬בד"כ הטיפול לא יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ הקיבוע עושה קומפרסיה באזור השבר ותורם לחיבור‪.‬‬
‫▪ מטרת הטיפול היא להחזיר את המטופל כמה שיותר קרוב לדרגת התפקוד שלו‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫שבר ב‪ Shaft-‬של הפמור‬

‫הפמור היא העצם הגדולה ביותר בגוף‪ .‬כדי לשבור אותה יש צורך בטראומה גדולה וחזקה!‬

‫שברים בילדים‬
‫ילדים מתחת לגיל ‪5‬‬
‫▪ בד"כ ניתן לתת טיפול שמרני‪.‬‬
‫▪ בעבר היו מבצעים מתיחות‪ ,‬וכך השבר קיבל את העמדה הטובה ביותר‪ ,‬אחרי מספר ימים ירדה‬
‫הנפיחות ואז קיבעו בגבס (חזה ‪ +‬בטן ‪ +‬רגל) לתקופה של כ‪ 8 -‬שבועות‪.‬‬
‫▪ השבר תמיד מתאחה‪ ,‬הוא רחוק מהאפיפיזות ולכן הריפוי הוא מעולה‪.‬‬
‫ילדים מעל גיל ‪5‬‬
‫▪ מתייחסים לשברים כמו אצל מבוגרים‪.‬‬
‫▪ שמים ‪ External Fixator‬עם מקבע חיצוני למשך ‪ 8‬שבועות‪ .‬אפשר לדרוך על הרגל ולעמוד‪.‬‬
‫▪ טיפול הבחירה הוא ‪ - Intramedullar Nail‬מכניסים אותו דיסטלית לאזור השבר‪ .‬המחטים הם ללא‬
‫אחיזה ולכן זה לא כ"כ יציב (אבל זה לא פוגע באפיפיזות)‪.‬‬
‫▪ ‪ Interlocking‬רגיל – עלול לפגוע בטרוכנטר ויכול לפגוע באפיפיזות‪.‬‬
‫▪ טיפול ע"י פלטות הוא אינו הטיפול המועדף‪.‬‬

‫שברים במבוגרים‬
‫▪ שבר די שכיח‪.‬‬
‫▪ בהרבה מהמקרים ישנן פגיעות נוספות מסביב לעצם‪.‬‬
‫▪ ‪ 30%‬מפגיעות בברך מתפספסות כאשר יש שבר בפמור‪.‬‬
‫▪ טיפול – מתחילים טיפול לפי ‪ ABC‬מאחר ופגיעה היא בעצם ארוכה עם טראומה גדולה‪.‬‬
‫▪ סיבוכים – תסחיף שומני ‪( Fat Emboli‬בשטח‪ ,‬מקבעים את העצם בצורה הכי מהירה שניתן וע"י‬
‫קשירה של רגל לרגל מונעים תזוזה) ופגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בעבר היו מבצעים משיכות גם במבוגרים‪ ,‬ורק אחרי שהעצם קיבלה את הצורה הנכונה קיבעו ע"י‬
‫ניתוח או גבס‪.‬‬
‫היום‪ ,‬יש צורך לנייד את המטופלים כמה שיותר מהר‪ ,‬גם כדי למנוע סיבוכים ולכן תמיד מנתחים שבר‬
‫בפמור ויחסית בדחיפות‪.‬‬
‫סוגי קיבוע‬
‫▪ קיבוע ע"י פלטה – זהו הליך גדול ומסובך יחסית‪ ,‬עלולים להופיע סיבוכים‪ ,‬לא כ"כ טוב מבחינת‬
‫שיקום מאחר ואסור לדרוך על הרגל תקופה ארוכה‪.‬‬
‫▪ ‪ Interlocking – Intramedullar Nail‬זהו ה‪ = Golden State-‬הניתוח המועדף בכל העצמות‬
‫הארוכות‪ .‬ניתן להכניס גם מאזור פרוקסימלי וגם מאזור הברך (מתחת לפיקה‪ ,‬דרך ה‪,)Notch -‬‬
‫כאשר החולה שוכב על מיטת משיכה עם גפה באוויר‪ .‬התהליך מתבצע תחת שיקוף בכיוונים של‬
‫‪ A-P‬ולטרלי‪.‬‬
‫▪ ‪ – External Fixator‬היום משתמשים בו רק אם יש פגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית בגפה‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫▪ ‪ – Mal-Union‬חיבור לא טוב‬
‫▪ ‪ – Delayed Union‬חיבור איטי (מאוחר)‬
‫▪ ‪ – Non Union‬חוסר חיבור‬
‫▪ זיהום‬
‫▪ נוקשות (‪ )Stiffness‬של מפרקים פרוקסימליים‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫שברים בפמור הדיסטלי – ‪Fractures of Distal Femur‬‬

‫שבר ב‪ Supracondylar-‬של הפמור‬
‫▪ שכיח יותר בחולים מבוגרים מאחר וקיים מאפיין אוסטאופורוטי‪.‬‬
‫▪ על מנת שאדם צעיר יעשה שבר כזה‪ ,‬יש צורך בטראומה חזקה‪.‬‬
‫▪ השבר יכול להיות אקסטרה‪-‬ארטיקולרי או אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪ ,‬ויכול להיות מורכב או רק עם‬
‫פרגמנט אחד‪.‬‬
‫‪Extrarticular Fracture‬‬
‫▪ מצב שבו פרגמנט דיסטלי נמשך ע"י שריר ה‪ ,Gastrocnemius-‬והפרגמנט מושך את ה‪.Condyle-‬‬
‫▪ כמעט בלתי אפשרי לתקן ע"י ‪ Closed Reduction‬ולכן מבצעים פתיחה ומכניסים פלטה (הפתיחה‬
‫די קטנה)‪.‬‬
‫▪ יש לשמור על ציר הגפה ועל המפרק כמה שיותר נורמאליים‪.‬‬
‫▪ אם השבר גבוה יחסית‪ ,‬מכניסים מסמר לתוך המדולה ( ‪.)Intramedullar Nail‬‬
‫‪Intrarticular Fracture‬‬
‫▪ שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי דורש בד"כ טראומה גדולה מאוד שגורמת לריסוק‪.‬‬
‫▪ סוגים שונים של השבר‪:‬‬
‫‪Oblique One Condyle -‬‬
‫‪ -‬שבר בצורת ‪( Y‬או ‪ )T‬לתוך ה‪.Notch-‬‬
‫‪ -‬ריסוק גדול של העצם‪.‬‬
‫‪ -‬רוטציה של ה‪.Condyles-‬‬
‫▪ קשה מאוד לחבר שברים כאלה‪ ,‬ההליך הוא מורכב ביותר‪.‬‬
‫▪ מחברים את הקו הפירקי‪ ,‬ולאחר מכן מרכיבים פלטה מהצד (צמודה לקורטקס)‪.‬‬
‫▪ מטרת הניתוח היא‪ :‬ליצור ציר תקין ובנייה חדשה של המפרק עם כמה שפחות אי סדירויות‪.‬‬
‫▪ נזק שעלול להיגרם – אוסטאוארתרוזיס קשה עם נזק בלתי הפיך למפרק‪.‬‬

‫‪Fractures Around the Knee‬‬

‫שבר של הפטלה‬
‫זוהי פגיעה ישירה בברך!‬
‫השבר יכול להיגרם מפגיעה ישירה או בלתי ישירה‪.‬‬
‫הפטלה היא עצם ססמואידית שנמצאת בתוך הגיד של מנגנון היישור של הברך‪.‬‬
‫סוגי שברים‪:‬‬
‫▪ שבר רוחבי – ללא תזוזה‪ ,‬לא נקרע כל מנגנון היישור וניתן לטפל ללא ניתוח‪ .‬בשברים בהם מנגנון‬
‫היישור איננו מעורב‪ ,‬שמים גבס דריכה‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים מנגנון היישור נפגע – חייבים לנתח ולתקן את המנגנון‪.‬‬
‫▪ שבר מרוסק‬
‫▪ שבר סגיטלי‬
‫▪ שבר עם מספר פרגמנטים‬
‫▪ שבר עם פרגמנט אחד‪.‬‬
‫טיפול‬
‫▪ הטיפול השכיח ביותר הוא חיבור של ‪ 2‬פרגמנטים עם חוט מתכתי – העברה של קירשנר דרך‬
‫הפיקה ולולאה של חוט מתכתי‪ ,‬נועלים אותו ועושים דחיסה בין שני הפרגמנטים (דומה לטיפול‬
‫באולקרנון)‪.‬‬
‫▪ המשך טיפול והנעה של הפיקה תלויה ביציבות הקיבוע‪.‬‬
‫▪ לפעמים שמים גם גבס לאחר הניתוח‪.‬‬
‫▪ במידה ומבצעים הנעה מיידית לכיפוף‪ ,‬שני הפרגמנטים עלולים להתפרק‪ .‬בחלק מהמקרים מעדיפים‬
‫שלא להניע את המפרק במשך שבועיים‪.‬‬
‫▪ יש לבצע מוביליזציות צדדיות על‪-‬מנת למנוע הידבקויות‪ .‬ניתן לבצע תנועות בעזרת ‪.CPM‬‬
‫▪ כאשר השבר מרוסק מאוד‪ ,‬מוצאים את כל הפטלה או חלק ממנה ומתקנים את מנגנון היישור‪.‬‬
‫▪ משתדלים מאוד שלא להוציא את כל הפטלה‪ ,‬מאחר והיא תורמת כ‪ 30% -‬למנוף היישור‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אורטופדיה‬

‫‪Tibial Plateau‬‬
‫שבר ב‪ 1/3-‬העליון של הטיביה‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬מנגנון השבר הוא הפעלה של כוח לטרלי ונגרמת פציעה ‪.Valgus‬‬
‫במקרים בהם הפגיעה היא במפרק‪ ,‬מה שנפגע הוא ה‪ MCL-‬ואין שבר‪.‬‬
‫השבר תמיד מתחיל לטרלי‪.‬‬
‫מאחר והשבר הוא תוך פרקי‪ ,‬הוא נחשב לשבר מסובך‪.‬‬
‫לפעמים נוצר חלל בתוך המפרק כתוצאה מהשבר‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫מבצעים את האבחנה ע"י צילום ‪ X-Ray‬ובדיקת ‪.CT‬‬
‫טיפול‬
‫▪ במיעוט המקרים הפציעות הן ללא תזוזה וניתן לטפל ע"י ‪ Brace‬או ע"י גבס‪.‬‬
‫▪ בפציעות שכוללות תזוזה יש צורך בשחזור‪:‬‬
‫‪ -‬שחזור סגור – הכנסת ברגים (ניתן להיעזר בארתרוסקופ)‪.‬‬
‫‪ – External Fixator -‬כאשר הנזק גדול מאוד‪.‬‬
‫‪ + Open Reduction -‬קירשנרים ופלטה – זהו הטיפול המקובל ביותר ותוצאותיו טובות מאוד‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫מבוא לאלקטרותרפיה‬
‫אלקטרותרפיה = טיפול באמצעות זרמים חשמליים‪ .‬גירוי חשמלי לשרירים למטרת תחזוקה וחיזוק‬
‫והקלת כאב‪ .‬הגירוי ניתן באמצעות מכשירים חשמליים‪.‬‬

‫ריפוי באמצעות החדרת חשמל לרקמה‬

‫ע"מ להחדיר חשמל לרקמה‪ ,‬יש צורך בשתי אלקטרודות (אחת חיובית ואחת שלילית) אשר בינהן‬
‫זורם זרם‪ .‬כאשר האלקטרודות מונחות על האפידרמיס‪ ,‬החשמל זורם בין שתיהן בתוך העור‪.‬‬
‫העור מוליך את הזרם היטב בגלל הנוזלים‪.‬‬
‫כשזרם עובר דרך הרקמה‪ ,‬הוא מעורר מכאנו‪-‬רצפטורים בעור ( ‪ ,)Pain, Touch‬יש אינפורמציה‬
‫ְטית מרצפטורים אל מערכת העצבים המרכזית (מע"מ)‪ .‬מערכת העצבים המרכזית יודעת‬ ‫ָאפ ֶרנ ִ‬
‫ֶ‬
‫לפענח מאילו רצפטורים התקבלה האינפורמציה‪.‬‬
‫אם נעלה את עוצמת הזרם והוא יחדור עמוק יותר לתוך הרקמה – יש סיכוי לגירוי סיבי עצב מוטורי‬
‫שמקורם בקרן הקדמית – ‪ ,αMN‬ברגע הגירוי נוצר פוטנציאל פעולה (פ"פ) והשריר מתכווץ‪ .‬לשריר‬
‫לא משנה מהו מקור הפ"פ ב‪ . αMN-‬בעצם מגרים את האקסון של ה‪. αMN-‬‬

‫הגרף הבא מתייחס לקשר בין עוצמת הזרם החשמלי לבין גירוי‬
‫של רצפטורים או סיבי עצב באדם בריא‪:‬‬
‫▪ מחברים אדם לאלקטרודות ומעלים את עוצמת הזרם לאט‪,‬‬
‫בהתחלה האדם אינו מרגיש את הזרם וזאת מאחר ולא נוצר פ"פ‬
‫להפעלת רצפטורים‪ ,‬לא הגענו עדיין לסף פוטנציאל הפעולה של‬
‫רצפטור סנסורי‪.‬‬
‫▪ בהתחלה מגיעים לסף תחושה סנסורי – הנבדק מתחיל להרגיש‬
‫את הזרם (מעין נמלולים)‪ ,‬המוח מבין שמדובר בזרם חשמלי‪,‬‬
‫זוהי הפעלה של מכאנורצפטורים בעור שרגישים למגע קל‪.‬‬
‫▪ אם ממשיכים להעלות את עוצמת הזרם‪ ,‬התחושה הסנסורית‬
‫הולכת וגוברת והיא נגרמת מ‪ 2 -‬סיבות‪:‬‬
‫‪ -‬יש יותר מכאנורצפטורים שמגורים‬
‫‪ -‬הפעלת מכאנורצפטורים נוספים מסוג אחר שתפקידם להוביל תחושת מגע שאינו מגע קל‬
‫ולחץ‪.‬‬
‫▪ בהמשך‪ ,‬מעלים את העוצמה עוד יותר – הזרם חודר עמוק יותר ומגיע לאקסון של עצב מוטורי‪ ,‬יהיה‬
‫פוטנציאל פעולה באמצע האקסון (מה שבד"כ לא קורה‪ ,‬אלא ב‪ ) αMN -‬ב‪.Nodes of Ranvier-‬‬
‫והשריר יתכווץ‪ .‬בעצם מגיעים לסף של פ"פ מוטורי ומתקבלת פעילות מוטורית‪.‬‬
‫▪ כאשר מעלים עוד יותר את העוצמה‪ ,‬השריר יתכווץ בעוצמות גדולות יותר – יופעלו יותר יחידות‬
‫מוטוריות‪ .‬ככל שהזרם יהיה גבוה יותר‪ ,‬יהיו יותר פ"פ בהרבה אקסונים ויופעלו הרבה יחידות‬
‫מוטוריות ועוצמת כיווץ השריר תגדל – כך ניתן לחזק את השרירים בצורה בלתי רצונית‪.‬‬
‫▪ בעליה נוספת של עוצמה נגיע לסף הכאב – כאן מופעלים רצפטורים שמוליכים תחושת כאב‪ ,‬סף‬
‫ההפעלה שלהם מאוד גבוה‪.‬‬

‫שימושים קליניים בזרמים חשמליים‬

‫▪ כאב‬
‫▪ דלקת‬
‫▪ גירוי שרירים‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫‪Nociception & Pain‬‬

‫כאב הוא אינו רק פיזי‪ ,‬אלא כולל בתוכו גם מרכיבים התנהגותיים ונפשיים (לדוג'‪ :‬מוטיבציה גבוהה‬
‫מאפשרת לעמוד בסף כאב גבוה יותר)‪.‬‬
‫פיזיולוגית כאב מסורתית – ‪Traditional Pain Physiology‬‬
‫ישנם ‪ 3‬נוירונים שמובילים את התחושה מהרצפטור למערכת העצבים המרכזית‪:‬‬
‫▪ נוירון ראשון – מוביל כאב מרצפטור ‪( Free End Endings‬בכף רגל) ‪ ‬עולה לקרן הדורסלית‬
‫בחוט השדרה ושם עושה סינפסה עם הנוירון השני ( ‪.)1st order neuron‬‬
‫▪ נוירון שני – מתחיל מחוט השדרה‪ ,‬עולה אל המוח‪ ,‬עושה דקוזציה ועושה סינפסה בתלמוס עם‬
‫הנוירון השלישי ( ‪.)2nd order neuron‬‬
‫‪rd‬‬
‫▪ נוירון שלישי – יוצא מהתלמוס ומגיע לקורטקס ואז אדם חש כאב ( ‪.)3 order neuron‬‬

‫כל המסלול הנ"ל הוא ‪ – Nociception‬פ"פ עוברים בכל הגוף‪ .‬כאב (‪ )Pain‬יהיה רק כאשר המידע‬
‫יגיע לקורטקס‪.‬‬
‫המידע מגיע לקורטקס הסנסורי ( ‪ .)Post-Central Gyrus‬המעבר של הנוירון בחוט השדרה נקרא‪:‬‬
‫‪.Anterior-Lateral Spino Thalamic Tract‬‬
‫ההומנקולוס מייצג צפיפות שדות רצפטיביים (ידיים גדולות = הרבה רצפטורים‪ ,‬גב = מעט רצפטורים)‬
‫ולכן ישנם אזורים בגוף שבהם הכאב יהיה חזק יותר מאזורים אחרים‪ .‬אינפורמציה נוסיספטורית‬
‫מגיעה לאזור ספציפי בפוסט‪-‬סנטרל גירוס כך שהקורטקס יודע בדיוק מהיכן מגיעה האינפורמציה‪.‬‬

‫▪ כשיש גורם מכאיב כלשהו שמפעיל נוסיספטורים‪ ,‬יש פ"פ שעובר לקרן האחורית ‪ ‬עושה סינפסה‬
‫עם נוירון שני‪ ,‬דקוזציה מיידית ‪ ‬תלמוס ‪ ‬קורטקס‪.‬‬
‫אותו הסיב שמעביר תחושת נוסיספשן מפעיל אינטרנוירון מקומי בקרן הדורסלית‪ ,‬האינטרנוירון‬
‫עושה סינפסה עם ‪ αMN‬בקרן הקדמית ואז שרירים מתכווצים (בד"כ פלקסורים) ונוצר רפלקס‬
‫הנסיגה הפלקסורי‪ .‬הרפלקס מאוד מהיר והוא מופיע הרבה לפני שהמוח יודע שיש תחושה של כאב‪.‬‬
‫כלומר – נוסיספטורים גם מגנים ומונעים נזק גדול יותר‪.‬‬
‫▪ ברקמת עור ישנם נוסיספטורים‪ ,‬בגירוי הרצפטורים יש פ"פ ובאותו הזמן יהיה כיווץ של שריר באותו‬
‫האזור‪ .‬בקרן הדורסלית יש אינטרנוירון שממשיך לקרן הלטרלית (באזור טורקלי של עמוד השדרה)‪,‬‬
‫שם יושבים גרעיני נוירונים של המערכת הסימפתטית שאחראים לקוטר כלי הדם – כשהם‬
‫היפראקטיביים (עובדים) כלי הדם מתכווצים‪.‬‬
‫כאשר הנוסיספטורים עובדים‪ ,‬הם משפעלים את המערכת הסימפתטית וגורמים לואזוקונסטריקציה‪.‬‬
‫זה יעיל במידה ונגרם דימום ‪ ‬זהו תפקיד נוסף של נוסיספטורים‪.‬‬
‫הואזוקונסטריקציה מתרחשת רק באותו הסגמנט ורק באזור הנזק הרקמתי‪.‬‬

‫ְטים פריפריים – ‪Afferent Peripheral Receptors‬‬ ‫ָאפ ֶרנ ִ‬

‫רצפטורים ֶ‬
‫הרצפטורים נמצאים באפידרמיס ובדרמיס ומקשרים בין סביבה חיצונית למוח ע"י פוטנציאלי פעולה‬
‫עצביים‪.‬‬
‫השלב שבו עובר גירוי כלשהו (מכני) לגירוי מסוג אחר למשל חשמל נקרא‪.Transduction :‬‬
‫רצפטורים שטחיים‪:‬‬
‫▪ רצפטור פאצ'יני – מעביר תחושת מגע של לחץ (מגע עמוק)‪ .‬קצה הרצפטור מכיל קופסית‬
‫שמתפקדת כמגבר – יש הגברה של גירוי קיים ע"י קופסית והפיכת הגירוי לחשמל = טרנסדוקציה‪.‬‬
‫רצפטור נותן את סוג התחושה ולפי ההומנקולוס נדע באיזה אזור אנטומי יש גירוי של הרצפטור‪.‬‬
‫▪ רצפטור ע"ש ‪ – Merkel‬מעביר מגע‪ ,‬רצפטורים אלה הם בעלי מגבר אך הוא פחות חזק‪.‬‬
‫▪ רצפטור ע"ש מייזנר – מעביר מגע קל‪ ,‬בעל מגבר‪.‬‬
‫▪ גופיפי ‪ – Ruffini‬מעבירים תחושת חום (שינוי בטמפרטורה)‪ ,‬בעלי מגבר‪.‬‬
‫▪ )‪ – Free Nerve Endings (FNE‬ללא מגבר = נוסיספטור – הכי קשה להפעיל אותו בגלל היותו‬
‫חסר מגבר‪ .‬הפעלה של ‪ FNE‬לא תגרום בהכרח לתחושת כאב‪ ,‬אך תמיד יהיה נוסיספשן‪.‬‬
‫על ה‪ FNE-‬יש רצפטורים קטנטנים – כשנתרן או אשלגן חודר פנימה‪ ,‬יהיה פוטנציאל פעולה‪.‬‬
‫כשהרצפטורים נפתחים ויש נוסיספציה וכאב חד – רק חומר אחד יכול לגרום לכך‪ :‬פלפל חריף עם‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫הגרעינים שלו – החומר הפעיל נקרא קפסייסין‪ ,‬חומר זה מפעיל נוסיספטורים‪.‬‬

‫בשימוש רב של קפסייסין הנוסיספטורים מפסיקים להגיב לחומר ולא מרגישים את הכאב‪ .‬בעצם‬
‫קפסייסין מוריד כאב פרט לרגע הראשון שאחריו הרצפטורים מפסיקים לעבוד‪.‬‬
‫הרצפטור לקפסייסין נקרא ונילואיד רצפטור והוא נמצא על ‪.FNE‬‬
‫* רקמות ללא נוסיספטורים – רקמת המוח‪ ,‬סחוס‪ ,‬מניסקוס‪ ,‬החלק הפנימי של הסינוביה‪,‬‬
‫‪ .Ligamentum Flavum‬במקומות בהם אין נוסיספטורים אין תחושת כאב; ולכן גם אם יש נזק‬
‫לרקמות אלה לא נקבל אינדיקציה של כאב‪.‬‬

‫גירויים שמפעילים את הנוסיספטורים‪:‬‬

‫▪ חום קיצוני של הרקמה עצמה מעל ‪ 43‬מעלות (בשלב זה מתחילה דנטורציה של חלבונים)‪.‬‬
‫▪ קור מתחת ל‪ 5-‬מעלות של הרקמה‪.‬‬
‫▪ דפורמציה מכאנית חזקה שגורמת נזק לרקמה‪.‬‬
‫▪ חומרים כימיים – ‪ PH‬נמוך‪ ,ATP ,‬היסטמין‪ – Prostaglandins ,Bradykinine ,‬הימצאותם‬
‫בריכוז גבוה ליד ונילואיד רצפטור גורמת לכאב חזק‪.‬‬
‫▪ דלקת‬

‫סוגי נוסיספטורים‪:‬‬
‫▪ ספציפיים – נוסיספטורים שמתמחים בהעברת אינפורמציה מכאיבה מסוג אחד בלבד (חום או קור‬
‫קיצוני ‪ /‬דלקת ‪ /‬חומרים כימיים‪.)...‬‬
‫▪ ‪ – Polymodal‬נוסיספטורים כלליים שמעבירים את כל סוגי הגירויים שקיימים‪.‬‬
‫סוג הרצפטור שמעביר את הכאב חשוב ע"מ שהמוח ידע מה גרם לכאב‪.‬‬

‫‪ – Pain Perception‬ברגע שהאינפורמציה מגיעה למוח‪ ,‬הוא מעבד את כל הנתונים‪ .‬סוג‬ ‫♣‬
‫הגירוי משתנה לפי הגירוי שגרם לכאב‪ .‬המוח מבחין בעצם בין סוגי הכאב בעזרת נוסיספטורים‬
‫ספציפיים – תפיסת הכאב‪ .‬יכול להשתנות בין תרבויות שונות או במצבים שונים‪.‬‬
‫‪ – Transmission‬העברת סיגנל (פ"פ) במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫♣‬
‫‪ – Modulation‬שינוי עוצמת הכאב (הגברה ‪ /‬החלשה) במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫♣‬
‫לא כל נוסיספשן מביא בסוף לכאב‪.‬‬ ‫♣‬
‫אנשים חלשים ובעלי מוטיבציה נמוכה – יכולתם להתמודד עם כאב נמוכה ותפיסת הכאב שלהם‬ ‫♣‬
‫היא מוגברת‪.‬‬

‫‪Pain Transmission‬‬
‫מדובר על מעבר מידע מהרצפטור אל הקרן הדורסלית ע"י סיבי עצב דקים‪:‬‬
‫▪ ‪ – C Fibers‬סיבים דקים ביותר‪ ,‬ללא מיאלין (= ‪ ,)IV fiber‬מהירות ההולכה איטית = ‪.0.5m/s‬‬
‫▪ ‪ ,III fiber = Aδ Fibers‬עטופים בשכבה דקה של מיאלין‪ ,‬מהירות הולכה = ‪.5m/s‬‬

‫אם נותנים גירוי חשמלי לעצב מוטורי ( ‪ Bundle‬של אקסונים) נוכל לראות גרף שבציר ה‪ X -‬מצוין‬
‫הזמן ובציר ה‪ Y-‬עוצמת הזרם ‪ ‬זהו גרף שמציין את מהירות הולכה עצבית‪:‬‬
‫‪C  Aδ  Aβ  Aα‬‬
‫אם נחסום בצורה סלקטיבית את הסיבים של ‪  C‬הכאב יגיע מוקדם יותר כי הוא יעבור רק דרך ‪.Aδ‬‬
‫אם נחסום סלקטיבית את ‪  Aδ‬הכאב יופיע מאוחר יותר כי הוא יעבור רק ב‪ C -‬ואלו סיבים איטיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – First Pain‬מקורו ב‪ ,Aδ-‬כאב חד וממוקד‪ ,‬ניתן לסבול אותו‪.‬‬
‫▪ ‪ – Second Pain‬מקורו ב‪ ,C-‬כאב אמורפי‪ ,‬צורב ונמשך מעבר לזמן הגירוי‪ .‬קשה לסבול אותו‬
‫וקשה למקם אותו‪ ,‬זהו כאב חזק עם קומפוננט רגשי חזק‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫נוירוטרנסמיטורים (‪ )NT‬במע' נוסיספטורית‬

‫▪ גלוטמאט‬
‫▪ ‪ – )Pain Factor( Substance P‬נחשב יותר כנוירומודולטור‬

‫תאים בחוט השדרה‬

‫סיבי ‪ C‬ו‪ Aδ-‬עושים סינפסה בקרן הדורסלית עם נוירון מסדר שני שעולה בסוף לתלמוס ‪ ‬בעצם יש‬
‫שתי סינפסות (אחת של ‪ C‬והשנייה של ‪.)Aδ‬‬
‫חוט השדרה ממופה לאזורים – מקרן אחורית ונע קדימה – האזור הקיצוני ביותר של הקרן הדורסלית‬
‫נקרא למינה ‪ 1‬וכן הלאה עד למינה ‪ 9‬שזהו החלק האנטריורי ביותר של הפרפר‪ ,‬למינה ‪ 10‬נמצאת‬
‫מסביב ל‪.Central Canal-‬‬
‫▪ למינות ‪  1-5/6‬אזור סנסורי‪.‬‬
‫▪ למינות ‪  7-9‬אזור מוטורי‪.‬‬
‫▪ בין למינות ‪ 2-4‬יש אזור ג'לטיני שנקרא ‪ –)SG( Substancia Gelatinosa‬אין בו כמעט‬
‫סינפסות נוסיספטיות‪.‬‬
‫עושים סינפסה עם נוירון מסדר שני‬ ‫▪ ‪ – Aδ‬עושה סינפסה בלמינה ‪ 1‬ובלמינות ‪.5 ,4‬‬
‫▪ ‪ – C‬עושה סינפסה בלמינות ‪.2 ,1‬‬
‫▪ בלמינות ‪ 1‬ו‪ 2-‬יש נוירון מסדר שני = ‪.Nociceptive Specific‬‬
‫▪ בלמינות ‪ 4‬ו‪ 5-‬יש נוירון מסדר שני = )‪ – White Dynamic Range (WDR‬מקבל אינפורמציה‬
‫מ‪ Aδ-‬ומ‪( Aβ-‬מכאנורצפטורים)‪ Aβ .‬יכול לעשות מודולציה (לשנות) את ‪ WDR‬כך שאפילו שהם‬
‫יקבלו מידע נוסיספטיבי הם לא יעבירו אותו הלאה‪.‬‬

‫‪ – Nociception‬העברת מידע ע"י נוסיספטורים (‪ III‬ו‪ )IV-‬אל הקרן האחורית בחוט השדרה‪,‬‬
‫מידע המדווח על נזק רקמתי‪.‬‬
‫כאב – חוויה סנסורית או אמוציונאלית לא נעימה הקשורה להתנסות שיש בה נזק רקמתי אקטואלי או‬
‫פוטנציאלי או תחושה המתוארת כנזק לרקמת הגוף‪.‬‬

‫סיכום מסלול הנוסיספציה‬

‫מתחיל ב‪  Pain Stimulus-‬מפעיל ‪ FNE‬שבד"כ אינם מגיבים לגירויים מכאניים אלא אם הגירוי‬
‫חזק במיוחד ‪ ‬ה‪ FNE-‬מתחילים לירות פוטנציאלי פעולה = ‪( transduction‬אנרגיה מומרת) ‪‬‬
‫האינפורמציה מועברת מהפריפריה וחודרת לקרן הדורסלית ‪ ‬שם היא עושה סינפסה עם נוירון‬
‫מסוג שני‪.‬‬
‫ה‪ 1st order neuron-‬נמצא ב‪ ,Dorsal root ganglia-‬זהו תא אוני‪-‬פולארי (מחוץ לחוט‬
‫השדרה)‪ .‬המידע חודר לקרן הדורסלית ועושה סינפסה עם ‪  2nd order neuron‬משם הנוירון‬
‫השני הולך לתלמוס דרך מסילה בשם‪ Anterior-Lateral Spino-Thalamic Tract :‬‬
‫בתלמוס הוא עושה סינפסה עם הנוירון השלישי ‪ ‬ומשם ה‪ 3rd order neuron-‬מגיע לקורטקס‪.‬‬

‫במהלך זרימת האינפורמציה הנוסיספטיבית למעלה‪ ,‬יש סינפסות בדרך‪.‬‬

‫האינפורמציה לגבי נזק רקמתי "מעניינת" אזורים רבים במוח‪ .‬לכל הסינפסות שמתרחשות בדרך‬
‫קוראים‪.4th order neuron :‬‬
‫כאמור‪ ,‬כאב מעניין אזורים רבים של המוח‪ ,‬לדוג'‪ :‬המערכת הלימבית‪ ,‬מע' הזיכרון לטווח קצר ולטווח‬
‫ארוך‪ ,‬התלמוס‪...‬‬
‫היעד הסופי של המידע הוא ב‪.Cerebral Cortex-‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫אזורים שונים אליהם מגיע המסלול הנוסיספטורי‬

‫תלמוס‬
‫התלמוס מהווה את התחנה המרכזית של כל האינפורמציה הסנסורית בגוף‪ .‬הוא מפנה את‬
‫האינפורמציה לאזורים הנכונים בקורטקס‪.‬‬

‫היפותלמוס‬
‫נמצא מתחת לתלמוס‪ .‬חלק מהאינפורמציה הנוסיספטיבית הולכת אליו‪ .‬הוא מהווה מרכז רגולטורי‪.‬‬
‫בהיפותלמוס ייווצרו סיגנלים להפרשת הורמונים – הוא מפריש הורמונים כמו קורטיקוסטרואידים‪,‬‬
‫אדרנלין‪ ,‬ע"י ‪ ACTH‬ההיפותלמוס גורם להפרשת קורטיזול מקורטקס האדרנל והגוף מגיע למצב של‬
‫סטרס מסוים‪.‬‬
‫אם כך‪ ,‬נוסיספשן גורם לא רק להרחבה של כלי דם‪ ,‬אלא גם יכול לגרום להפרשה של הורמוני סטרס‬
‫באמצעות שפעול ההיפותלמוס ע"י התלמוס‪.‬‬

‫‪Reticular Formation‬‬
‫כאשר האינפורמציה הנוסיספטיבית עולה ב‪ ,Anterior-Lateral Spino-Thalamic Tract -‬חלק‬
‫ממנה עוצר ב‪ Reticular Formation-‬ומשם ממשיך לתלמוס‪.‬‬
‫זוהי מערכת עתיקה מבחינה אבולוציונית שממוקמת בגזע המוח (עולה עד לכיוון הפונס)‪.‬‬
‫תפקידי המערכת‪:‬‬
‫▪ שליטה על נשימה‪.‬‬
‫▪ שליטה על המערכת הסימפתטית – קצב לב‪...C.O ,‬‬
‫▪ תגובה אמוציונאלית לכאב‪.‬‬
‫תפקיד ה‪ Reticular Formation-‬קשור פחות במיקום המדויק של הכאב ויותר בתגובה‬
‫האמוציונאלית לכאב ובתגובה הסימפתטית‪.‬‬

‫)‪Periaqueductal Gray (PAG‬‬

‫אזור ב‪ Mid Brain-‬אליו מגיעה האינפורמציה הנוסיספטיבית‪ .‬זהו האזור שנמצא מסביב ל‪-‬‬
‫‪( Sylvius Aqueduct‬שנמצא בין חדר ‪ 3‬ל‪ .)4-‬אזור זה קשור בקומפוננט רגשי של הכאב‪.‬‬

‫‪Nucleus Raphe Magnus‬‬

‫אזור שנמצא בין ה‪ PAG -‬ל‪ ,Reticular Formation-‬בערך באזור הפונס‪.‬‬

‫המערכת הלימבית‬
‫▪ זהו החלק העתיק ביותר של המוח‪ .‬קשור בזיכרונות וברגשות – זוהי מערכת רגשית מאוד‪.‬‬
‫▪ ‪ – Amygdala‬אזור שבתוכו מאוחסנים כל הזיכרונות לטווח ארוך‪.‬‬
‫האמיגדלה זוכרת את כל ההתנהגויות אותן ספגנו מסביבתנו כתגובה‬
‫לאירועים שונים‪ ,‬ודרך זה לומד ומפנים האדם את דפוס הכאב שלו‪.‬‬
‫▪ סיפוק תחושות לא ממוקדות (חברתיות‪ ,‬אהבה‪ ,‬שנאה‪ )...‬וסיפוק דחפים‬
‫נקראים‪.General Drives of General Sensations :‬‬
‫המערכת הלימבית בוחרת את הדחף החשוב ביותר ומנסה לספק אותו –‬
‫מוטיבציה‪.‬‬
‫האונה הפרונטלית יכולה לדכא את הדחפים האלו או לדחות סיפוקים‬
‫מידיים לשלב מאוחר יותר או בכלל (שליטה על דחפים)‪.‬‬
‫▪ כאשר ישנו איזון בין הדחפים לבין סיפוקם‪ ,‬קיים איזון נפשי טוב ושיפור‬
‫בבריאות‪ ,‬התמודדות טובה יותר עם כאב ומשברים‪.‬‬
‫מסקנה‪ :‬המצב האמוציונאלי משפיע על היכולת להתמודד עם פציעה והחלמה‪ .‬לכן חשוב לשלב את‬
‫המטופל בריפוי של עצמו – כאשר הוא יבין מה קורה בכל שלב הוא ישתף פעולה‪.‬‬
‫לסיכום – המרכיב האמוציונאלי משפיע על תפיסת הכאב‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫בבדיקת ‪ PET Scan‬נדלקים מספר אזורים במוח כאשר האדם חש כאב‪ ,‬ולא רק האזור הסנסורי‬
‫(נדלקים אזורים באונה הפרונטלית‪ ,‬המערכת הלימבית‪ ,‬אזור סנסורי וכו'‪.)...‬‬

‫‪ – Cerebrum‬בדגש על האונה הפרונטלית‬

‫▪ האונה הפרונטלית שולטת בתפקידים עילאיים – שולטת על רצונות ודחפים = חשיבה רציונאלית‪,‬‬
‫פתרון בעיות ולמידה‪.‬‬
‫▪ הצרברום מקבל אינפורמציה ממקורות רבים ומעבד אותה‪.‬‬
‫▪ הוא מבצע וויסות של תגובות רגשיות וזיכרונות עבר שמקורם במערכת הלימבית‪.‬‬

‫אספקטים ב‪Pain Experience-‬‬

‫היכן זה קורה?‬ ‫אספקט בכאב‬

‫קורטקס ותלמוס‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫דיסקרימינציה – מיקום מדויק‬
‫המערכת הלימבית ותלמוס‬ ‫‪‬‬ ‫מוטיבציה להתמודד עם הכאב‬
‫היפותלמוס ו‪Reticular Formation -‬‬ ‫‪‬‬ ‫תגובה אוטונומית – לא רצונית‬

‫תרשים ביו‪-‬פסיכולוגי של גורמי הכאב (ע"פ ‪)Loser‬‬

‫‪ .1‬במעגל הראשון יש גירוי מכאיב שמבשר על נזק רקמתי‪.‬‬

‫‪ .2‬תחושת כאב שתועבר למערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫‪ .3‬אחרי שמגיע למע"מ מתקבלת החלטה לגבי האם המידע גורם לסבל או לא‪.‬‬
‫‪ .4‬התנהגות הכאב‪.‬‬

‫מדידה של עוצמת הכאב ‪ /‬חריפות הכאב‬

‫מדידת עוצמה של כאב מתבצעת בעזרת )‪.Visual Analog Scale (VAS‬‬
‫ישנן סקאלות ‪ VAS‬שונות למדידת עוצמת כאב (סקאלה ריקה‪ ,‬סקאלה מ‪ 1 -‬עד ‪ 10‬וסקאלה עם‬
‫מילים שמתארות את התחושה)‪.‬‬
‫מבקשים מהחולה לסמן על הגרף את מידת הכאב אותו הוא חש – מחוסר כאב ועד לכאב בלתי‬
‫נסבל‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫‪ 3‬קומפוננטים לתופעת הכאב‬

‫▪ מרכיב סנסורי (תחושתי) – מאבחן את מיקום ואת עוצמת הגירוי המכאיב‪.‬‬
‫▪ המרכיב הקוגניטיבי – בודק את הגירוי המכאיב‪ ,‬משווה אותו להתנסויות העבר‪ ,‬נותן לגירוי המכאיב‬
‫משמעות בהקשר להתנסויות שהיו לאדם בעברו‪ ,‬הקשר תרבותי והקשר חברתי‪ .‬לאחר העיבוד‬
‫הקוגניטיבי‪ ,‬התגובה לגירוי מכאיב יכולה לנוע מרפלקס פלקסורי בלבד ועד לתגובה התנהגותית‬
‫קשה ומורכבת‪.‬‬
‫▪ מרכיב מוטיבציוני – כולל בתוכו את התגובה האמוציונאלית‪ ,‬מטרות וציפיות – "עד כמה אני מעוניין‬
‫להתגבר ולהצליח"‪.‬‬

‫‪High / Low Actuality Disorder‬‬

‫נהוג לסווג את המטופלים על‪-‬פי מושגים אלו‪ .‬זהו אמצעי שעוזר לנו להעריך את כאבו של החולה –‬
‫לפי אקטואליות הכאב מבחינת החולה‪.‬‬
‫‪High Actuality Disorder‬‬
‫▪ כאב קבוע – תמידי מאפיין מצב של אקטואליות גבוהה‪.‬‬
‫▪ כאב בעוצמה או בחריפות גבוהה‪.‬‬
‫▪ גריות גבוהה – כאשר גירוי קטן מעורר את הכאב‪ ,‬ואחרי עירור הכאב לוקח הרבה זמן עד שחולף‪.‬‬
‫▪ הכאב משפיע באופן משמעותי על התפקוד בחיי היומיום ( ‪.)ADL‬‬
‫▪ בד"כ מדובר על כאב אקוטי‪ ,‬אך יכול להיות גם כאב כרוני אשר משפיע מאוד על התפקוד היומיומי‬
‫(וחשוב לזכור כי לא כל המקרים האקוטיים הם ‪.)HAD‬‬
‫מטופל עם אקטואליות גבוהה הוא אדם שמתקשה מאוד להתמודד עם הכאב‪.‬‬
‫‪Low Actuality Disorder‬‬
‫זהו המקרה השכיח‪.‬‬
‫▪ כאב שמופיע לעיתים נדירות – באירועים ספציפיים‪.‬‬
‫▪ כאב בעוצמה נמוכה ‪ /‬חריפות נמוכה‪.‬‬
‫▪ גריות נמוכה – קשה להפיק את הכאב‪.‬‬
‫▪ הכאב אינו משפיע באופן משמעותי על חיי היומיום ועל איכות החיים‪.‬‬
‫▪ בד"כ מדובר על כאב כרוני אבל יכול להיות גם כאב אקוטי אשר אינו משפיע על התפקוד הנורמאלי‬
‫(למשל במקרה של פריקה שחוזרת לאחר פעמים רבות)‪.‬‬
‫מטופל עם אקטואליות נמוכה הוא אדם אשר מתמודד היטב או מסתגל היטב לכאב‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫‪Spinal Modulation‬‬

‫בקרן האחורית‪ ,‬באזור למינות ‪ 1-5‬היכן שמתבצעות הסינפסות עם ‪ ,2nd order neuron‬מתרחש‬
‫תהליך שנקרא‪ :‬מודולציה ספינלית על כאב‪ ,‬והמודולציה היא ‪.Gait Control Theory‬‬
‫אינפורמציה נוסיספטיבית נכנסת לחוט השדרה ושם יוחלט האם לחסום אותה או להעביר אותה‬
‫הלאה (אם חוט השדרה יחסום את האינפורמציה יהיה נוסיספשן אך לא יהיה כאב)‪.‬‬
‫תיאורית השער –‬
‫התיאוריה אומרת שיש מנגנון ספינאלי ברמת חוט השדרה אשר עוצר את הכאב‪ .‬תיאוריה זו הוכחה‬
‫מעבר לכל ספק‪.‬‬
‫תיאוריה זו משמשת אותנו כמטפלים‪ ,‬היא מהווה בסיס מדעי להבנת הסיבה שטיפולים כמו ‪,TENS‬‬
‫גירוי עור‪ ,‬עיסוי וכו' עובדים ועוזרים לכאב‪.‬‬
‫סטימולציה‪ TENS ,‬וטיפולים דומים גורמים להפעלה של מכאנורצפטורים‪.‬‬
‫תיאורית השער מתייחסת רק לקומפוננט שנמצא באזור למינה ‪( 4,5‬מקבל גם אינפורמציה‬
‫נוסיספטיבית וגם מכאנורצפטיבית) – ‪.Wide Dynamic Range Neuron‬‬
‫אינפורמציה נוסיספטיבית מגיעה מהפריפריה – המידע עובר במהירות הולכה איטית ויש סינפסה עם‬
‫‪ WDR‬בלמינה ‪ 5‬ומשם ממשיך לתלמוס‪.‬‬
‫מכאנורצפטורים גם עושים סינפסה על ה‪ WDR -‬אבל עושים סינפסה גם באזור למינה ‪ – 2,3‬האזור‬
‫שנקרא ‪ SG‬שלה יש אינטרנוירונים קטנטנים בחוט‬
‫השדרה שבכל מהלכם נשארים באותו הסגמנט‪ ,‬הוא יוצא‬
‫ומעצבב את הנוסיספטור והאינטרנוירונים ב‪ SG -‬עושים‬
‫אינהיביציה על ‪( WDR‬הם אינטרנוירונים אינהיבטורים)‬
‫‪ ‬תהליך זה גורם לכך שלא יהיה מעבר מידע למוח‪.‬‬

‫המכאנורצפטורים בדרכם‪ ,‬מעבירים ‪ input‬ל‪ ,SG-‬שע"י‬

‫אינטרנוירונים אינהיבטורים מדכאת את המכאנורצפטורים‬
‫ואת הנוסיספטורים – כך שלא תהיה העברת מידע אל‬
‫המוח‪.‬‬
‫ב‪ 50%-‬ממערכת העצבים המרכזית ישנם תאים‬
‫אינהיבטורים שתפקידם לדכא את הפעילות בתא הבא‬
‫אחריהם‪ .‬התאים ב‪ SG-‬שנמצאים בלמינות ‪ 2,3‬הינם‬
‫תאים אינהיבטורים‪.‬‬
‫המכאנורצפטורים משפעלים את ה‪ SG-‬ואילו הנוסיספטורים עושים אינהיביציה ל‪  SG -‬הפעלה של‬
‫ה‪ SG-‬ע"י המכאנורצפטורים תגרום לאינהיביציה של הכאב‪ .‬המכאנורצפטורים והנוסיספטורים‬
‫מעבירים המון ‪ ,inputs‬אך מי שיעביר ‪ input‬גדול יותר הוא זה שישפיע על ה‪.SG -‬‬
‫ע"י הגברת ה‪ input-‬המכאנורצפטורי שולטים בתחושת הכאב בטיפולים כמו עיסוי ‪ ‬הגירוי יגרום‬
‫לגירוי של יותר מכאנורצפטורים שיעבירו יותר מידע‪.‬‬

‫התאים היחידים שניתן לעשות עליהם אינהיביציה ע"י תיאורית השער הם תאים של ‪.2nd order neuron‬‬
‫בלמינה ‪ 1,2‬יש ‪ Nociceptive Specific Cells‬שהם מסדר שני ועליהם לא ניתן לעשות‬
‫אינהיביציה‪ ,‬המסלול הזה ממשיך לעבוד כל הזמן וממשיך לדווח למוח גם כשיש אינהיביציה ספינלית‪,‬‬
‫מסלול זה חשוב למטרת הגנה על הרקמה‪.‬‬
‫מכך ניתן להסיק כי המידע הנוסיספטיבי לא נחסם באופן מוחלט (אינו חסין מבחינה ספינלית)‪.‬‬
‫אם כך‪ ,‬תיאורית השער מספקת הסבר לשאלה איך ניתן להחליש כאב אך לא לחסום חסימה‬
‫טוטאלית‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫סוגי גירויים שיגרמו לשפעול תיאורית השער‪:‬‬

‫▪ עלייה בטמפרטורה – הפעלת רצפטורים של טמפרטורה‪.‬‬
‫▪ עיסוי – מפעיל את המכאנורצפטורים למגע ולחץ‪.‬‬
‫▪ ‪ – TENS‬הפעלת מכאנורצפטורים שיורים פוטנציאלי פעולה‪.‬‬
‫▪ וויברציה‪.‬‬

‫‪Transcutaneous Electrical Nerve Stimulus = TENS‬‬

‫כאשר מעלים את עוצמת הזרם בטיפול ב‪ ,TENS-‬התחושה הראשונה שירגיש החולה היא תחושת‬
‫נימול או עקצוץ‪ .‬במידה ונמצאים מעל לשריר‪ ,‬הדבר הבא יהיה כיווץ של השריר ובסופו של דבר תהיה‬
‫תגובה נוסיספטיבית של כאב‪.‬‬
‫שלב ראשון ‪ ‬נימול = הגעה למכאנורצפטורים (הפעלת תיאורית השער)‪.‬‬
‫שלב שני ‪ ‬השריר מתחיל להתכווץ = הגעה לאינטרנוירונים‪.‬‬
‫שלב שלישי ‪ ‬כאב חזק מאוד = הפעלת נוסיספטורים‪.‬‬
‫ע"י העוצמה בלבד ניתן להפעיל מכאנורצפטורים וככל שמגבירים את העוצמה מופעל שטח גדול יותר‬
‫של מכאנורצפטורים‪.‬‬
‫נותנים למטופל לשלוט בעוצמת הטיפול ומבקשים להגביר את העוצמה עד לשלב בו הוא יכול לעמוד‪.‬‬
‫בטיפול ‪ TENS‬ניתן לשלוט בעוצמה ובתדירות (מספר הפעמים שהגירוי ניתן בשנייה אחת)‪ ,‬זאת‬
‫בניגוד לשיטות טיפול אחרות כמו עיסוי (זהו יתרון שגירוי מכאני ידני לא יכול לתת)‪.‬‬

‫‪Central Modulation‬‬
‫חומרים אופיאטים‬
‫בעקבות המחקר שנעשה בנושא תיאורית השער‪ ,‬הבינו שקיימת גם מודולציה ברמת מערכת העצבים‬
‫המרכזית – נותן את הבסיס המדעי להבנת העובדה שכאב יכול לעבור גם אינהיביציה טוטאלית‪.‬‬
‫בגוף קיימים רצפטורים שיכולים לקלוט חומרים ממשפחת החומרים האופיאטים ( ‪.)Opiate‬‬
‫החומרים האופיאטים האקסוגניים (חיצוניים) מופקים מפרח הפרג‪.‬‬
‫הרצפטורים לחומרים האופיאטים נמצאים במספר מערכות ‪:‬‬
‫▪ תלמוס‬ ‫▪ במערכת הלימבית (אמיגדלה)‪.‬‬
‫▪ ‪Cerebral Cortex‬‬ ‫▪ ‪PAG‬‬
‫▪ היפותלמוס‬

‫בגוף‪ ,‬אופיאטים אנדוגניים (ממקור עצמי)‪ ,‬מיוצרים ע"י תא העצב עצמו (סומא) שמשתמש בהם‬
‫כנוירוטרנסמיטורים‪.‬‬
‫אופיאטים חיצוניים ניתנים למטרת הורדת כאב‪ ,‬דרך הווריד‪ ,‬בכמות גדולה ע"מ שהחומר יגיע למוח;‬
‫לעומת זאת‪ ,‬יש צורך בכמות קטנה ביותר של אופיאטים ממקור אנדוגני ע"מ לקבל השפעה מהירה‬
‫והפחתה בכאב‪ .‬האופיאטים האנדוגניים נמצאים אך ורק בתוך הסינפסה ובכמויות מזעריות‪.‬‬
‫לאופיאטים החיצוניים יש ‪ 2‬תופעות לוואי שליליות ‪:‬‬
‫▪ ‪ – Tolerance‬סבילות – בכל שימוש יש צורך להגדיל את הכמות ע"מ להגיע לאותו אפקט שהיה‬
‫בשימוש הקודם‪.‬‬
‫▪ ‪ – Addiction‬התמכרות – החומרים האופיאטים ממכרים מאוד‪.‬‬
‫סוגי אופיאטים אנדוגניים ‪:‬‬
‫ְק ָפלִין‬
‫▪ ֵאנ ֶ‬
‫▪ אנדורפין‬
‫ְפין‬
‫▪ ַדיְנֹור ִ‬

‫‪9‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫מיקום הרצפטורים לאופיאטים‪:‬‬

‫המידע הנוסיספטיבי‪ ,‬בדרכו למעלה לתלמוס ואח"כ לקורטקס‪ ,‬שולח אינטרנוירונים שיפעילו מרכזים‬
‫שמשפעלים אינטרנוירונים ממשפחת האופיאטים‪.‬‬
‫נוסיספשן יכולה להפעיל מערכת שלמה של נוירוטרנסמיטורים אופיאטים‪ ,‬וכתוצאה מכך לא יהיה כאב‬
‫‪ ‬כך שע"מ "לחסל" כאב יש להפעיל נוסיספשן‪.‬‬
‫המערכת הלימבית היא המערכת העליונה ביותר מבחינת ‪ .Pain Reception‬מהמערכת הלימבית‬
‫יורד אקסון ארוך שמשפעל את ה‪ ,PAG -‬הסינפסה הזו היא סינפסה אופיאטית‪ ,‬מופרש שם‬
‫נוירוטרנסמיטור ‪ β‬אנדורפין והוא מפעיל אקסון שיורד ל‪ ,Nucleus Raphe Magnus -‬שה‪ NT-‬שלו‬
‫נקרא סרטונין (נמצא בשוקולד מריר) ‪ ‬משם יורד אקסון נוסף שמגיע לקרן הדורסלית בחוט השדרה‬
‫ללמינה ‪ 1,2‬ועושה אינהיביציה ע"י אנקפלינים ( ‪ )Enkaphalin‬לנוסיספטורים הספציפיים‪.‬‬
‫המסלול היורד נקרא‪ Descending Pain Control Modulation :‬או ‪.Central Mechanism‬‬

‫השוני בין בני האדם מבחינת היכולת לחסום כאב באופן מוחלט ע"י אופיאטים נובע מהעובדה כי‬
‫המסלול מתחיל במערכת הלימבית‪ ,‬שמכילה רגשות וזיכרונות‪ ,‬עובדה זו משפיעה על היכולת לשחרר‬
‫אופיאטים מהמערכת הלימבית‪.‬‬
‫קיים שוני גם במצבים שונים של אותו אדם (לפעמים משתמש במסלול ולפעמים לא) – שוני זה נובע‬
‫ככל הנראה מהשפעת מצב הרוח‪.‬‬

‫ישנו גם שפעול ישיר מה‪ Anterior-Lateral Spino-Thalamic -‬של רצפטורים אופיאטים גם ב‪-‬‬
‫‪ PAG‬וגם ב‪.Nucleus Raphe-‬‬

‫סיכום‪:‬‬
‫ע"מ להפעיל את תיאורית השער ‪ ‬הפעלה של מכאנורצפטורים‪.‬‬
‫ע"מ להפעיל את ה‪  Central Mechanism-‬באופן פרדוקסאלי יש להפעיל נוסיספטורים‪ .‬זו‬
‫הסיבה שבמכשיר ה‪ TENS-‬מבקשים מהמטופל להעלות את העוצמה כמה שהוא יכול‪ ,‬במידה והוא‬
‫מסוגל הוא יעלה את העוצמה עד להפעלת הנוסיספטורים וכך בעצם תופעל המערכת האופיאטית‪.‬‬

‫מחקרים קליניים בנושא כאב והשפעת אופיאטים על כאב‪:‬‬

‫משתמשים בחומר בשם ‪ Naloxone‬שבולם אופיאטים‪ .‬כשמזריקים חומר זה‪ ,‬הוא מתחרה עם‬
‫האופיאטים על הרצפטור שלהם וכאשר הוא נמצא במערכת הוא למעשה מנטרל את פעילות‬
‫האופיאטים‪.‬‬
‫לקבוצת הביקורת נותנים ‪ – Naloxone + TENS‬אם שתי הקבוצות (ביקורת ולא ביקורת) השתפרו‪,‬‬
‫ניתן להסיק מכך שלא האופיאטים הם שמשפיעים על הכאב‪.‬‬
‫אם רק הקבוצה שקיבלה ‪ TENS‬בלבד משתפרת‪ ,‬ניתן להסיק מכך שהאופיאטים הם שאחראים‬
‫להורדת הכאב‪.‬‬

‫אלקטרותרפיה משתמשת ב‪ 2-‬מכאניזמים‬

‫▪ תיאורית השער – ‪Excitation of Aβ Fibers‬‬
‫גירוי סנסורי שמפעיל מכאנורצפטורים מסוג ‪ Aβ‬בעור ‪ ‬הפחתת כאב ע"י הפעלת ה‪.SG-‬‬
‫▪ ‪Excitation of C and Aδ Fibers‬‬
‫מנגנון אגרסיבי ומשמעותי יותר‪ ,‬מעניק הפחתה משמעותית בכאב ע"י הפעלת המערכת‬
‫האופיאטית‪.‬‬

‫חולים עם ‪:)HAD( High Actuality Disorder‬‬

‫חולים אלה מתקשים להתמודד עם כאבים‪.‬‬
‫לחולים אלה ניתן טיפול עדין במטרה להפעיל את תיאורית השער בלבד‪ .‬אלו חולים שככל הנראה לא‬
‫מסוגלים להפריש אנדורפינים מסיבה כלשהי‪.‬‬
‫טיפול מסוג זה הוא טיפול מוגבל – גם בזמן הטיפול וגם בהשפעות לטווח ארוך‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬

‫חולים עם ‪:)LAD( Low Actuality Disorder‬‬

‫חולים מסוג זה הם חולים קלאסיים לטיפול אגרסיבי והם מגיבים היטב לטיפול נוסיספטיבי‪.‬‬
‫היתרונות בטיפול הנוסיספטיבי הם שחרור של אנדורפינים ואנקפלינים שנותנים אפקט לטווח הארוך‪.‬‬
‫כאשר חולף הכאב לאחר טיפול כזה‪ ,‬ברוב המקרים לוקח לו יותר זמן לחזור‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫שיטות טיפול מאפייני הזרם החשמלי בטיפול האלקטרותרפי‬

‫ישנם סוגים רבים של זרמים הניתנים בטיפול האלקטרותרפי‪.‬‬
‫ע"מ להכניס זרם לרקמה יש צורך באלקטרודה חיובית ובאלקטרודה שלילית – הזרם זורם מהחיובית‬
‫לשלילית והרקמה (העור) מהווה חומר תווך שמוליך את הזרם‪.‬‬
‫הרקמות בגוף האדם מוליכות זרם היטב מאחר והן מכילות ‪ 70%‬מים‪.‬‬
‫הזרם צריך לעבור את האפידרמיס‪ ,‬שזוהי רקמה יבשה יחסית וקצת קשה להעביר דרכה זרם‪.‬‬

‫טכניקות להגברת ההולכה העצבית = הקטנת ההתנגדות‪:‬‬

‫▪ הקטנת התנגודת העורית לפני טיפול חשמלי‪:‬‬
‫‪-‬גילוח שיער (בד"כ לא משתמשים בטכניקה זו)‪.‬‬
‫‪-‬רחיצת העור במים חמים (ואזודליטציה של כלי דם)‪.‬‬
‫‪-‬שפשוף העור – ניקוי משמנים והורדת שכבת העור המת‪.‬‬
‫▪ ניקוי האלקטרודה משמנים‪.‬‬
‫▪ יש למנוע ככל האפשר שכבת אוויר בין האלקטרודה לעור – אוויר הוא מבודד‪ .‬ככל שמצמידים את‬
‫האלקטרודה טוב יותר‪ ,‬יש צורך בעוצמת טיפול נמוכה יותר‪.‬‬
‫▪ יש למרוח חומר מוליך בין האלקטרודה לעור המטופל – ג'ל או ספוג טבול במים חמימים‪.‬‬

‫אפליקציות קליניות‪:‬‬
‫▪ ככל שסיב העצב רחב יותר‪ ,‬כך ההתנגדות לזרימת הפולס החשמלי קטנה יותר מאחר ועל‬
‫הרצפטורים יש מגברים וזקוקים לכמות חשמל קטנה יחסית כדי להפעילם‪.‬‬
‫▪ אפליקציה קלינית – סיבי עצב סנסוריים עבים מגורים לפני סיבי עצב דקיקים‪.‬‬
‫הרצפטורים הראשונים שיגיבו הם אלה שהכי קרובים לאלקטרודה‪ ,‬ומבין אלה הראשונים שיגיבו יהיו‬
‫העבים ביותר‪.‬‬

‫טיפול ב‪  Low Intensity-‬הפעלת מכאנורצפטורים בעור וע"י כך משפעלים את מנגנון תיאורית‬

‫השער‪.‬‬
‫טיפול ב‪  High Intensity-‬כדי לגרות ולגרום לכיווץ צריך עוצמה גבוהה – תלוי אך ורק בהסכמתו‬
‫של החולה‪ .‬ברגע שהחולה יגרום לשפעול הנוסיספטורים ע"י העלאת העוצמה‪ ,‬הוא יחוש טוב יותר‪.‬‬

‫מאפייני הזרם החשמלי‬

‫(‪ )1‬עוצמת השיא – ‪Peak Intensity or Amplitude‬‬

‫עוצמת הזרם נמדדת ביחידות של מילי‪-‬אמפר ( ‪.)mA‬‬
‫ככל שעוצמת הזרם גבוהה יותר‪ ,‬נוצרים יותר פוטנציאלי פעולה בעצב ואף בסיבי עצב עמוקים יותר‪,‬‬
‫על‪-‬כן תחושת הזרם חזקה יותר = השפעה חזקה יותר‪.‬‬
‫בעוצמה נמוכה מאוד לא ייווצרו פוטנציאלי פעולה במכאנורצפטורים – הזרם יהיה מתחת לסף‬
‫פוטנציאל הפעולה (מתחת ל‪.)-55mV-‬‬
‫רק כאשר מעלים את העוצמה המכאנורצפטור יגיב בירי של פוטנציאלי פעולה; וככל שנעלה את‬
‫העוצמה‪ ,‬יהיה ירי מאסיבי יותר של פוטנציאלי פעולה באותו מכאנורצפטור ויהיו יותר מכאנורצפטורים‬
‫שיגיבו‪.‬‬

‫(‪ )2‬משך הפולס‬

‫באלקטרותרפיה ניתן לטפל ברוחבי פולס שונים אשר נמדדים ביחידות של מיקרו‪-‬שניות ( ‪.)μsec‬‬
‫רוחב הפולס הוא גורם חשוב בטיפול מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫ככל שמקטינים את משך הפולס – ע"מ להגיע לסף הגירוי הסנסורי יש צורך בעוצמה גבוהה יותר‪.‬‬
‫ככל שרוחב הפולס רחב יותר – מסתפקים בעוצמה נמוכה יחסית כדי להגיע לסף סנסורי ולסף כאב‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫ברוחב פולס קטן מ‪ 100-‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬גם אם נעלה את העוצמה למקסימום לא נצליח להגיע‬
‫לנוסיספטורים ולא נצליח להגיע לכאב; לכן אצל חולים עם ‪ HAD‬נשתמש ברוחב פולס צר מאוד ע"מ‬
‫לא לעורר כאב‪.‬‬
‫כאשר נרצה להגיע בטיפול לנוסיספטורים נבחר רוחב פולס רחב יחסית – עלייה קטנה בעוצמה תביא‬
‫לגירוי של נוסיספטורים‪.‬‬

‫טיפול ברוחב פולס צר ‪ ‬רוחב פולס קטן מ‪( 200μsec-‬מתאים למטופלים עם ‪.)HAD‬‬
‫טיפול ברוחב פולס רחב ‪ ‬רוחב פולס גדול מ‪( 200μsec-‬מתאים למטופלים עם ‪.)LAD‬‬

‫זרמים סלקטיביים ( ‪ – )Selective Currents‬זרמים ברוחב פולס צר‪ .‬ניתן לעשות סלקציה ולהבחין‬
‫בין גירוי סנסורי לנוסיספטיבי‪.‬‬
‫זרמים לא סלקטיביים ( ‪ – )Non-Selective‬זרמים שרוחב הפולס שלהם מעל ‪ 200‬מיקרו‪-‬שניות‪.‬‬

‫(‪ )3‬צורת הפולס‬

‫ישנן צורות פולסים שונות‪.‬‬
‫▪ פולסים מונו‪-‬פאזיים – פולסים שהם חיוביים בלבד או שליליים בלבד‪ ,‬פולסים שיש להם רק פאזה‬
‫אחת‪ .‬כיוון הזרם הוא קבוע‪ ,‬מהאלקטרודה החיובית לשלילית או מהשלילית לחיובית – זרימה זו‬
‫גורמת להצטברות של יונים שליליים מתחת לאלקטרודה החיובית ולהצטברות של יונים חיוביים‬
‫מתחת לאלקטרודה השלילית‪.‬‬
‫אם נמשיך בטיפול בזרם מונו‪-‬פאזי לאורך זמן‪ ,‬עלולה להיגרם כוויה כימית‪.‬‬
‫▪ פולסים בי‪-‬פאזיים ( ‪ – )AC‬זרם שהוא גם חיובי וגם שלילי לסירוגין‪ ,‬נקרא גם זרם חילופין‪ .‬בזרם‬
‫חילופין הזרם הממוצע שווה לאפס‪ .‬הזרם זורם בין שתי האלקטרודות‪ ,‬בכל פעם לכיוון אלקטרודה‬
‫אחרת – בצורה כזו אין הצטברות של יונים תחת אלקטרודה מסוימת ולכן הזרם הבי‪-‬פאזי איננו‬
‫מהוה סיכון לכוויה כימית‪.‬‬

‫(‪ )4‬פולאריות‬
‫פולאריות מתרחשת כאשר לזרם יש כל הזמן כיוון מסוים – הזרם שלילי כל הזמן או חיובי כל הזמן‪.‬‬
‫הממוצע של הזרם לאורך זמן הוא הקו העליון שרואים בגרף‪.‬‬

‫זרם ישר (‪ = )DC‬כאשר משך הפולס הוא מעל ‪ 10‬מילי‪-‬שניות הוא נקרא זרם ישר או‬
‫‪ – Galvanic current‬זהו זרם חזק מאוד‪.‬‬
‫אם משך הפולס הוא נמוך מ‪ 10-‬מילי‪-‬שניות הוא זרם מונו‪-‬פאזי אך לא זרם ‪.DC‬‬

‫אלקטרודה חיובית = אנודה ‪ ‬מסומנת באדום‪.‬‬

‫אלקטרודה שלילית = קטודה ‪ ‬מסומנת בשחור‪.‬‬
‫בד"כ הזרם יוצא מהאלקטרודה השלילית לכיוון האלקטרודה החיובית‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫‪Iontophoresis‬‬
‫זוהי שיטת טיפול בזרם ישר‪ .‬שימוש בכוח חשמלי ע"מ להחדיר תרופה לתוך הרקמה‪.‬‬
‫מכניסים מתחת לאלקטרודה תרופה (‪ ,NSAID‬סטרואידים‪ ,‬תרופות להורדת נפיחות ובצקות‪,‬‬
‫לידוקאין וכו'‪ – )...‬התרופות שמתאימות לטיפול מסוג זה הן תרופות שיוצרו במיוחד למטרת טיפול‬
‫אלקטרותרפי והן בעלות מטען חשמלי מסוים‪.‬‬
‫תרופה עם מטען חשמלי שלילי יש להכניס מתחת לקטודה ע"מ שתידחה לכיוון האנודה (לכיוון‬
‫האלקטרודה החיובית)‪.‬‬
‫שיטה זו איננה מקובלת בארץ‪.‬‬
‫בשיטה זו יש להשתמש בזרם ‪( DC‬זרם חילופין איננו אפקטיבי)‪ .‬טיפול ממושך בזרם מונו‪-‬פאזי עלול‬
‫לגרום לכוויה כימית מאחר ומטענים יצטברו מתחת לעור‪.‬‬
‫מסיבה זו‪ ,‬כאשר משתמשים בזרם מונו‪-‬פאזי שמשך הפולס שלו גדול מ‪ 10 -‬מילי‪-‬שניות הטיפול לא‬
‫יהיה ארוך יותר מ‪ 10 -‬דקות‪.‬‬

‫זרם חילופין – ‪AC‬‬

‫כשמשתמשים בזרם ‪ AC‬לא תתרחש פגיעה כימית ולכן משך הטיפול יכול להיות ארוך‪ .‬הזרם זורם‬
‫בתוך הרקמה אך ללא מטען‪.‬‬
‫בטיפול ‪ Iontophoresis‬לא מתקבל אפקט בשימוש בזרם חילופין בגלל שהזרם משתנה והתרופה‬
‫כל הזמן "תלך ותחזור"‪.‬‬

‫(‪ )5‬תדר הפולס‬

‫תדר הפולס = כמה חזרות של הפולס יש בשנייה אחת‪( .‬משך הפולס יכול להיות זהה‪ ,‬אך התדירות‬
‫שונה – כלומר‪ ,‬המרווח בין פולס לפולס שונה)‪.‬‬
‫מחשבים אורך גל מנקודת ההתחלה של הגל ועד לנקודת‬
‫ההתחלה של הגל הבא או מנקודה מסוימת בגל אחד ועד‬
‫לאותה נקודה בדיוק בגל הבא‪.‬‬
‫בזרם חילופין – ככל שהתדר עולה‪ ,‬רוחב הפולס קטן ‪ ‬בזרם‬
‫חילופין ישנו יחס הפוך בין התדירות לרוחב הפולס‪.‬‬
‫הקשר בין רוחב הפולס לתדר בזרם חילופין ‪:‬‬
‫▪ גל ‪ AC‬עם תדר של ‪  40Hz‬בשנייה אחת הגל חוזר ‪40‬‬
‫‪1000m sec‬‬
‫= אורך הגל = ‪25msec‬‬ ‫פעמים =‬
‫‪40‬‬
‫‪1000m sec‬‬
‫= ‪.5msec‬‬ ‫▪ גל ‪ AC‬עם תדר של ‪  200Hz‬בשנייה אחת הגל חזר ‪ 200‬פעמים =‬
‫‪200‬‬
‫בגלים מונו‪-‬פאזיים אין קשר בין רוחב הפולס לתדר שלו מאחר ורק המרווחים משתנים (ע"י צמצום‬
‫מרווחי ההפסקה בין גל לגל אפשר לתת זרם בתדר גבוה יותר בלי שינוי של רוחב הפולס)‪.‬‬

‫ע"מ להפחית כאב אצל מטופל עם ‪ HAD‬משתמשים בזרם עם תדירות מעל ‪( 100Hz‬זרם חילופין)‬
‫ע"מ להפחית כאב אצל מטופל עם ‪ LAD‬משתמשים בתדר של ‪.1Hz-50Hz‬‬

‫גירוי נוסיספטורים בטיפול בחולים עם ‪LAD‬‬

‫▪ ככל שרוחב הפולס יהיה רחב יותר ‪ ‬שטח נרחב יותר ‪ ‬סיכוי גדול יותר לגירוי של נוסיספטורים‪.‬‬
‫יש לבחור ברוחב פולס רחב (מעל ‪ 200‬מיקרו‪-‬שניות)‬
‫▪ תדר בין ‪  1-50Hz‬ככל שהתדר נמוך יותר‪ ,‬הזרם יפעיל ביתר קלות את הנוסיספטורים‪.‬‬
‫▪ המטופל יכוון את עוצמת המכשיר גבוה כפי יכולתו‪.‬‬
‫במידה והמטופל יעבור אדפטציה ותחושתו תהיה שהזרם נחלש‪ ,‬נבקש ממנו להעלות יותר את‬
‫העוצמה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫הפעלת מכאנורצפטורים בטיפול בחולים עם ‪HAD‬‬

‫▪ נבחר ברוחב פולס צר‪ ,‬כך שהזרם בטיפול כזה הוא סלקטיבי וניתן לבחור לשפעל רק‬
‫מכאנורצפטורים‪.‬‬
‫▪ תדר מעל ‪.100Hz‬‬
‫▪ המטרה בטיפול היא הפעלת תיאורית השער ע"י גיורי של מכאנורצפטורים – הורדת כאב ע"מ שנוכל‬
‫להמשיך בטיפול לאחר מכן‪.‬‬

‫פגיעה ונזק רקמתי‬

‫התגובה לנזק רקמתי תהיה תגובה דלקתית (ללא תגובה דלקתית לא יהיה ריפוי)‪.‬‬
‫סימנים של דלקת‪:‬‬
‫▪ חום הרקמה עולה‪.‬‬
‫▪ הרקמה הופכת לאדומה‪.‬‬
‫▪ הרקמה נפוחה‪.‬‬
‫▪ יש נוסיספשן (יכולה להיות תגובה דלקתית ללא כאב)‪.‬‬
‫▪ הגבלות בפונקציה (לא בהכרח‪ ,‬תלוי בגודל הדלקת)‪ ,‬הרקמה מתפקדת פחות טוב מאשר בד"כ‪.‬‬

‫על סיב העצב ישנם מס' אלמנטים שיגרמו לו לירות פ"פ לכיוון הקרן הדורסלית‪:‬‬
‫▪ כימיקלים‬
‫▪ חום ‪ /‬קור קיצוני‬
‫▪ פגיעה מכאנית חזקה‪.‬‬

‫ישנם כמה חומרים כימיים שמשתחררים ברקמה באזור הדלקת (ברדיקינין‪ ,‬פרוסטגלנדינים‪ ,‬היסטמין‬
‫וכו'‪ )...‬והם אלה שמעוריים את הנוסיספטורים (הם בעצם יפעילו את סיב הכאב)‪.‬‬

‫תגובה דלקתית על רקע עצבי ( ‪)Neurogenic Inflammation‬‬

‫ברגע שיש נזק כלשהו לרקמה‪ ,‬לדוג' חתך של הרקמה‪ ,‬הנוסיספטור מתחיל לירות פ"פ לכיוון הקרן‬
‫הדורסלית‪ ,‬בדרך לקרן האחורית הוא עובר ב‪.Dorsal root ganglia -‬‬
‫הנוסיספטור גם מפריש חומר לכיוון דיסטלי לתוך הרקמה – החומר נקרא‪)SP( Substance P :‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הוא מפריש גם ‪.)Calcitonin Gene Related Protein( CGRP‬‬
‫כאשר ‪ SP‬ו‪ CGRP-‬באים במגע עם כלי דם הוא גורם לואזודליטציה (הרחבה של כלי דם)‪.‬‬
‫כאשר ‪ SP‬ו‪ CGRP-‬באים במגע עם תאי מאסט‪ ,‬תא המאסט מתחיל להפריש היסטמין לרקמה‬
‫שגורם גם הוא להרחבת כלי דם‪.‬‬
‫להיסטמין‪ CGRP ,‬ו‪ SP-‬ישנן ‪ 2‬השפעות נוספות להרחבת כלי דם – כמוטקסיס והעלאת פרמביליות‬
‫של כלי הדם‪ .‬הם גורמים לכלי הדם להיות חדירים יותר וכך יותר תאי דם יוצאים לתוך הרקמה –‬
‫המאקרופגים יפנו את הרקמה המתה ופיברובלסטים יקימו את הרקמה מחדש‪.‬‬
‫כמוטקסיס – החומרים הללו נמשכים החוצה מתוך כלי הדם בעקבות השפעה כמוטקטית‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך הרקמה הופכת ליותר בצקתית‪ ,‬הלחץ האוסמוטי ברקמה הופך להיות גבוה יותר והרקמה הופכת‬
‫לאדומה יותר‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬מי שהתחיל בעצם את התגובה הדלקתית הוא העצב‪ .‬כל התגובה התחילה בגלל‬
‫שהנוסיספטור התחיל להפריש חומרים לרקמה‪.‬‬

‫‪Hyperalgesia‬‬
‫החומרים ‪ CGRP ,SP‬והיסטמין גורמים גם לסנסיטיביות גבוהה מאוד של הנוסיספטור (בעיקר ‪.)SP‬‬
‫החומר שמופרש מהנוסיספטור עצמו גורם לכך שהנוסיספטור יהפוך לרגיש יותר; ולכן באזור שבו יש‬
‫תגובה דלקתית‪ ,‬זהו אזור שבו מגע קל ביותר יגרום לכאב (מגע שבמצב נורמאלי לא יגרום לכאב)‬
‫מאחר וסף פוטנציאל הפעולה של הנוסיספטור ירד‪.‬‬
‫תופעה זו של נוסיספטור שמגיב כעת בסף הרבה יותר נמוך נקראת – ‪= Hyperalgesia‬‬
‫‪.Sensitization of Nociceptors‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫שלושת החומרים הללו גורמים לאפקט נוסף ‪ ‬שפעול פיברובלסטים‪ .‬הפיברובלסטים מגיעים‬
‫לרקמה הדלקתית דרך מחזור הדם והם בונים את קולגן הרקמה מחדש‪.‬‬
‫במצב הבסיסי שלהם‪ ,‬הפיברובלסטים אינם משופעלים‪ ,‬אך במצב של דלקת – ההיסטמין‪ SP ,‬ו‪-‬‬
‫‪ CGRP‬משפעלים אותם‪.‬‬

‫סיכום ההשפעות של היסטמין‪ SP ,‬ו‪:CGRP-‬‬

‫▪ היפר‪-‬אלגזיה‬ ‫▪ ואזודליטציה‬
‫▪ שפעול פיברובלסטים‬ ‫▪ עלייה בפרמביליות כלי דם‬
‫▪ כמוטקסיס‬

‫על התאים שנפגעו כתוצאה מהנזק המכאני "מתיישב" אנזים בשם פוספוליפאז שמפרק את ממברנת‬
‫התא למקטעים קטנים יותר – למקטעים החדשים שנוצרים קוראים‪.Arachnoid Acid :‬‬
‫החומצה שנוצרה נחתכת גם היא למקטעים קטנים יותר ע"י אנזים בשם ציקליק‪-‬אוקסיגינאז‪.‬‬
‫החומר החדש שנוצר ממברנת התא הפגוע נקרא פרוסטגלנדין – זהו חומר שגורם לתהליך הדלקתי‪,‬‬
‫עושה ואזודליטציה חזקה של כלי דם‪ ,‬גורם לסנסיטיזציה של נוסיספטורים‪ ,‬מגביר כמוטקסיס ומעלה‬
‫את הפרמביליות של כלי הדם‪.‬‬
‫טיפול פרמקולוגי בדלקת ע"י קורטיקוסטרואידים ‪:‬‬
‫קורטיקו‪-‬סטרואיד הוא חומר שמופרש באופן טבעי ע"י יותרת הכליה אך ניתן להזריקו ממקור חיצוני‪.‬‬
‫הקורטיקוסטרואיד מנטרל את הפוספוליפאז ואז מופסק פירוק הממברנה ובעצם מופסק התהליך‬
‫הדלקתי שמקורו בפירוק תאים ‪ ‬הפסקת הריפוי‪.‬‬
‫התהליך הנוירוגני ממשיך‪ ,‬אך התהליך הדלקתי מהמקור התאי הוא התהליך החזק יותר – זו הסיבה‬
‫שמעדיפים שלא לטפל באמצעות קורטיקוסטרואידים בבעיות מוסקולוסקלטליות‪ .‬אפשר לתת תרופות‬
‫‪ NSAID‬שחוסמות את האנזים ציקליק‪-‬אוקסיגינאז וכך נוצרים פחות פרוסטגלנדינים‪.‬‬
‫לפרוסטגלנדינים יש מסלול נוסף בו הם נוצרים בכמות מועטה וכך המצב מוקל אך הדלקת לא נעלמת‬
‫לגמרי‪ .‬תופעת הלוואי היחידה של ‪ NSAID‬היא אולקוס‪.‬‬
‫פרוסטגלנדינים מגנים על הרירית בקיבה‪ ,‬וברגע שיש פחות פרוסטגלנדינים כתוצאה מהשימוש ב‪-‬‬
‫‪ NSAID‬החומציות עלולה לפגוע בקיבה‪.‬‬

‫בניגוד למנגנון הפרמקולוגי‪ ,‬הגירוי החשמלי למעשה "תוקף" את הכאב במנגנונים הטבעיים‪ ,‬ע"י‬
‫מכאנורצפטורים בעור חוסמים ‪ /‬בולמים את הכאב‪ ,‬כך שהדלקת ותהליך הריפוי יכולים להמשיך ‪‬‬
‫היתרון של הטיפול החשמלי הוא הפחתה בכאב ללא פגיעה במנגנון האינפלמטורי (הפחתת הכאב‬
‫אמנם פחות משמעותית מהפחתת הכאב כתוצאה מקורטיקוסטרואידים)‬

‫מדוע יש צורך בתהליך הדלקתי ?‬

‫על‪-‬מנת לבנות רקמה חדשה יש לפנות את ההריסות‪.‬‬
‫התהליך מאופיין בכך שבתחילתו יש פינוי של ההריסות ורק אח"כ הפיברובלסטים בונים את הרקמה‬
‫מחדש‪.‬‬

‫שלבי הדלקת‪:‬‬
‫שלב ‪ – 1‬השלב האינפלמטורי (השלב האקוטי)‬
‫▪ כאב שנובע מהיפר‪-‬אלגזיה‪ ,‬נובע ברובו מהחומרים הכימיים ברקמה‪.‬‬
‫▪ ואזודליטציה‬
‫▪ כמוטקסיס‬
‫▪ שלב זה נמשך כ‪ 10-‬ימים והמטופל בד"כ מוגדר כ‪.HAD-‬‬
‫▪ המערכת הסימפתטית עושה ואזוקונסטריקציה מסביב לאזור הפגיעה כדי שלא יהיה דימום‪ ,‬אבל‬
‫באזור הפגיעה החומרים הכימיים עושים ואזודליטציה כך שכל מחזור הדם מופנה לאזור המרכזי‪,‬‬
‫אזור הדלקת‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫שלב ‪ – 2‬השלב הפרוליפרציה (שגשוג)‬

‫▪ החל מ‪ 3-‬ימים ועד חודש‬
‫▪ זהו שלב הבנייה מחדש של הרקמה אחרי שפונו שברי הרקמה – אוסטאובלסטים בונים עצם‪,‬‬
‫פיברובלסטים בונים רקמת חיבור שנפגעה או רקמת שריר‪ .‬הבנייה של רקמה חדשה היא בד"כ‬
‫בצורת צלקת‪.‬‬
‫▪ שלב הפרוליפרציה מאופיין בסידור אקראי של קולגן ולכן הרקמה בשלב זה נחשבת חלשה יחסית‬
‫ולא עמידה בעומסים‪.‬‬
‫שלב ‪ – 3‬שלב הרימודלינג (שלב כרוני)‬
‫▪ החל מ‪ 3-‬ימים ועד שנה‬
‫▪ השלב מאופיין בסידור הסיבים בכיוון הרצוי (במצב נורמאלי)‪ .‬כדי שהקולגן ברקמה יסתדר בכיוון‬
‫מסוים‪ ,‬יש להפעיל ‪ Over Load‬הדרגתי על הרקמה בכיוון הספציפי אותו רוצים לחזק (לדוג' ב‪-‬‬
‫‪ ACL‬עומס לכיוון ‪  )A-P‬ספציפיות‪.‬‬
‫▪ אם ההחלמה תסתיים בכך שכיוון הסיבים לא יהיה בכיוון הרצוי‪ ,‬הרקמה תהיה חלשה ולא תצליח‬
‫לעמוד בעומסים הפונקציונאליים לה היא מיועדת‪.‬‬

‫‪)PHA( Primary Hyperalgesia‬‬

‫ייצור ה‪ SP-‬מתרחש ב‪.)DRG( Dorsal Root Ganglia-‬‬
‫ברגע שיש נזק לרקמה ויש פ"פ בנוסיספטור‪ ,‬ה‪ DRG -‬מתחיל לייצר יותר ‪  SP‬משם ה‪ SP-‬מתחיל‬
‫לנדוד בקצב של ‪ 20‬ס"מ ליממה ויורד אל הפריפריה ולא רק אזור הנזק ברקמה עובר היפר‪-‬אלגזיה‬
‫אלא גם האזור שמסביב לנזק (שדה רצפטיבי רחב יותר מסביב לנזק מתחיל לכאוב)‪ ,‬תופעה זו‬
‫נקראת ‪ – Primary Hyperalgesia‬זוהי תופעה שנגרמת כתוצאה מהפרשת חומרים כימיים‪,‬‬
‫ומאחר שלעצבים יש שדה רצפטורי אותו הם מכסים‪.‬‬
‫בעקבות תופעה זו‪ ,‬כל מגע קטן באזור הנזק ומסביבו יגרום לכאב‪ .‬בהיפר‪-‬אלגזיה סף הכאב יורד‪.‬‬
‫סימנים קליניים וסימפטומים של ‪:Primary Hyperalgesia‬‬
‫▪ במישוש נגלה עלייה בסנסיטיביות של נוסיספטורים פריפריים‪.‬‬
‫▪ רגישות יתר במישוש‬
‫▪ הרקמה רגישה למתיחה (במידה ומדובר ברקמה רכה)‪.‬‬
‫▪ רגישות יתר לקומפרסיה (עצם ומפרקים)‪.‬‬
‫▪ רגישות יתר בזמן נשיאת משקל (רלוונטי לרקמות קשיחות – עצם ומפרקים)‪.‬‬

‫דוגמאות‬
‫‪ = Lateral Epicondylitis‬דלקת של ה‪.Common Extensor Tendon-‬‬
‫▪ נבדוק האם יש היפר‪-‬אלגזיה ע"י ביצוע תנועת ‪ PF‬בשורש כף היד עם אקסטנציה במרפק – במידה‬
‫ואכן מדובר בדלקת בגיד התנועה תגרום לכאב באזור הגיד – זהו הסימן הראשון להיפר‪-‬אלגזיה‪,‬‬
‫אם מדובר בבעיה מפרקית תנועה זו לא תגרום לכאב‪.‬‬
‫▪ התנגדות סטאטית לאקסטנסורים תמתח את הגיד ‪ ‬סימן קליני ל‪ PHA-‬באזור הגיד האקסטנסורי‬
‫(ההתנגדות הסטאטית יכולה לגרום גם לדחיסה במפרק ולכן יש להמשיך בבדיקה)‪.‬‬
‫▪ נסיים את הבדיקה בקומפרסיה – אם זה לא מעורר כאב‪ ,‬זהו סימן לכך שהבעיה היא איננה בעיה‬
‫מפרקית ולא בעיה בגיד‪.‬‬

‫‪Medial Epicondylitis = Golfer's Elbow‬‬

‫▪ נבצע אקסטנציה במרפק‪ DF ,‬בשורש כף היד וניתן להוסיף דיביאציה רדיאלית למתיחה – אם‬
‫המתיחה תגרום לכאב באזור האפיקונדייל המדיאלי זהו סימן ראשון ל‪.Golfer's Elbow -‬‬
‫▪ ניתן התנגדות לכיוון ‪( PF‬השריר מתכווץ ומותח את הגיד)‪ ,‬אך הבדיקה לא אבחנתית ב‪100% -‬‬
‫מאחר והיא יוצרת לחץ במפרק ולכן יש להוסיף בדיקה של נשיאת משקל כאשר המטופל מאגרף את‬
‫ידו ונשען עם גפה ישרה על השולחן ומעביר את משקל הגוף אליה – אם בדיקה זו לא מפיקה כאב‪,‬‬
‫ניתן להסיק מכך שהבעיה איננה מפרקית‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫הקשר בין עוצמת הכאב לבין הגירוי המכאיב‬

‫במצב נורמאלי – הקשר בין עוצמת הגירוי לעוצמת הכאב עליה‬
‫מדווח האדם מתואר בעקומה הימנית‪.‬‬
‫במצב של היפר‪-‬אלגזיה כל העקומה זזה שמאלה‪ ,‬כלומר –‬
‫המטופל מתחיל לדווח על כאב הרבה יותר מהר‪.‬‬
‫המשולש שנוצר בין שני הגרפים הוא האזור שמציג את הגירוי‬
‫בעוצמה מסוימת‪ ,‬שבאופן נורמאלי לא היה גורם לכאב = האזור‬
‫הזה נקרא‪.Allodynia :‬‬

‫‪)SHA( Secondary Hiperalgesia‬‬

‫ניסוי של פילדס ‪:‬‬
‫בהרבה מהמקרים מבחינים בחוסר התאמה בין הקליניקה לבין‬
‫הנוירופיזיולוגיה; לדוג'‪ :‬כוויה קטנה שגורמת לכאב באזור הכוויה אבל גם‬
‫באזור רצפטיבי הרבה יותר גדול ממה שהיינו מצפים‪.‬‬
‫פילדס מצא שגם באזור ‪ 22‬האדם דיווח על כאב גדול – באזור זה אין‬
‫הפרשה של ‪( SP‬אפילו לא בדיפוזיה)‪.‬‬

‫בשדה הנוסיספטורי שבו נגרם נזק רקמתי יהיה הרבה ‪ SP‬ולכן יהיה בו‬
‫‪.PHA‬‬
‫האזור שמסביב לאזור הכוויה עצמו יכאב והכאב באזור זה נקרא ‪SHA‬‬
‫= זהו אזור עם כאב מושלך = ‪.Referred Pain‬‬

‫נזק לרקמה ‪ ‬העברת אינפורמציה מהנוסיספטור ועד למוח‪ ,‬מתחיל ייצור של ‪ SP‬שנשלח גם‬
‫לפריפריה‪ ,‬לאזור הנזק‪ ,‬וגורם ל‪ PHA-‬ונשלח גם לקרן האחורית בחוט השדרה‪ ,‬ל‪2nd order -‬‬
‫‪( neuron‬באזור למינה ‪ 5‬או ‪ 20%  )2‬מה‪ SP-‬מגיע לתוך חוט השדרה‪ ,‬לסגמנט בו נגרם הנזק‬
‫לרקמה (גלוטמאט ו‪ SP-‬מועברים מנוירון מסדר ראשון לנוירון מסדר שני ומודיעים כי היה נזק כלשהו‪.‬‬
‫נוסיספטורים תקינים נכנסים באותו הסגמנט בחוט השדרה וכמויות של ‪ SP‬מועברות בדיפוזיה‬
‫לנוסיספטורים תקינים בקרן האחורית)‪.‬‬
‫‪nd‬‬
‫כמויות ה‪ SP-‬גורמות לתגובה דלקתית ולאקסיטציה של ה‪ 2 order neurons -‬הסמוכים‪.‬‬
‫מקום ה‪ SHA-‬הוא בעצם בחוט השדרה – חוט השדרה משדר למוח תשדורות לא נכונות‪.‬‬
‫מנגנון הכאב המושלך מקורו בחוט השדרה‪ ,‬מקורו בתשדורת מתאי עצב שמובילים אינפורמציה‬
‫שאינה אינפורמציה של הנוסיספטורים שלהם‪.‬‬
‫באזור בו יש כאב מושלך אין למעשה נזק ממשי לרקמה‪.‬‬
‫ה‪ SHA -‬נוצר כתוצאה מ‪ Central Sensitization-‬של הקרן האחורית (לעומת ה‪ PHA -‬שנוצר‬
‫מהיפר‪-‬סנסיטיביות בפריפריה – ברקמה עצמה)‪.‬‬

‫סימנים וסימפטומים של ‪:SHA‬‬

‫▪ רגישות קלה במישוש‪.‬‬
‫▪ אין רגישות כאשר מבצעים מתיחה‪.‬‬
‫▪ אין כאב בזמן קומפרסיה‪.‬‬
‫▪ אין כאב בנשיאת משקל‪.‬‬
‫כל אלה מוכיחים שמקור הכאב הוא אינו באזור שבו מופיע הכאב – יש לחפש את הבעיה בסגמנט‬
‫עצמו (שם נמצא ‪.)PHA‬‬
‫לדוג'‪ :‬כאשר ישנם כאבים בכתף – נחפש את ה‪ PHA-‬בצוואר באזור סגמנט ‪.C4,C5‬‬
‫ה‪ SP-‬מתפשט בקרן האחורית באותו סגמנט ולכן הכאב המושלך ישפיע על אזורים בעלי אותו‬
‫הסגמנט = ‪.Segmental Hyperalgesia‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫בבדיקת הצוואר כאשר יש כאב מושלך בכתף‪:‬‬

‫▪ נצפה שמישוש פשוט של הצוואר יעורר כאב (רגישות למישוש)‪.‬‬
‫▪ נבצע מתיחה ע"י תנועות של הצוואר – אפשר לבצע גם מתיחה סיגמנטלית – לקראת סוף טווח‬
‫התנועה יופיע הכאב‪.‬‬
‫▪ נבצע דחיסה של המפרקים‪.‬‬
‫▪ התנגדות סטאטית‪.‬‬
‫אם כל הנ"ל מעוררים כאב ‪ /‬רגישות ‪ ‬ניתן להסיק מכך שיש כאב מושלך לאזור הכתף‪.‬‬

‫מדוע הכאב מופיע רק בכתף ואין תלונות על כאבים בצוואר?‬

‫▪ הסיכוי שכאב בצוואר יפריע קטן יותר מהסיכוי שכאב בכתף יפריע – כשיש בעיה צווארית בין ‪C4-C5‬‬
‫יהיה ספאזם שרירי שיקבע את החוליה‪ ,‬כך שבד"כ המטופל לא ירגיש את הכאב באזור זה‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫השימוש הפונקציונאלי בכתף גדול בהרבה‪.‬‬
‫▪ הסבר נוירופיזיולוגי – ההומנקולוס הסנסורי הוא דמות שמייצגת את צפיפות הרצפטורים בפריפריה‪,‬‬
‫ככל שיש יותר רצפטורים ליחידת שטח הייצוג בהומנקולוס יהיה גדול יותר‪.‬‬
‫ככל שהרקמה שטחית יותר‪ ,‬הצפיפות הרצפטורית גדולה יותר (בעור הרצפטורים צפופים יותר‬
‫מאשר בעצם)‪ .‬לכן הנטייה ‪ /‬היכולת של המוח לזהות אזורים שטחיים ודיסטליים טובה יותר – זו‬
‫הסיבה שבגללה הכאב המושלך יגיע לאזור ככל שהוא שטחי ודיסטלי יותר‪.‬‬

‫לתוך סגמנט ‪ C4-C5‬נכנסת אינפורמציה נוסיספטיבית גם מדרמטום ‪ C4-C5‬וגם ממיוטום ‪C4-C5‬‬

‫ומסקלרוטום ‪ – C4-C5‬כל האינפורמציה נכנסת לאותו אזור בחוט השדרה‪.‬‬
‫האינפורמציה שמגיעה מהדרמטום גדולה מהאינפורמציה שמגיעה מהמיוטום – הנוסיספטורים‬
‫מהדרמטום צפופים יותר‪ .‬בסקלרוטום יש עוד פחות נוסיספטורים מאחר והוא הכי עמוק‪.‬‬
‫אם יש כאב בעצם‪ ,‬בסקלרוטום – המטופל ירגיש כאבים בעור מאחר ולמוח קל יותר לזהות אזורים‬
‫שטחיים‪.‬‬

‫בעיה בצוואר ‪ ‬תשליך לכתף‬

‫בעיה בכתף ‪ ‬תשליך גם דיסטלית ושטחית‪.‬‬
‫יש מקרים בודדים בהם כאב מושלך פרוקסימלית – לדוג' בשבר חריף מאוד בשורש כף היד‪ ,‬ה‪SP-‬‬
‫מופרש בכמויות אדירות בקרן האחורית‪ .‬הסגמנט הוא בערך מ‪ C6 -‬עד ‪ .T1‬ה‪ SP-‬יכול לעבור‬
‫בדיפוזיה גם עד לסגמנט ‪ C5‬ואז הכאב יופיע בכתף‪ ,‬אך מקרים כאלו הם נדירים ביותר‪.‬‬

‫כאב מושלך = כאב שמופיע במקום בו לא קיימת בעיה ומקורו הוא ב‪.Central Hypersensitization -‬‬
‫זהו כאב שבד"כ מושלך לאותו סגמנט או לכל היותר לסגמנט סמוך‪.‬‬
‫כאב מוקרן = נגרם כתוצאה מלחץ על עצב במהלכו (אקסון) או על שורש עצב ולכן הוא כאב מולטי‪-‬‬
‫סגמנטלי (כל עצב מורכב מכמה סגמנטים)‪.‬‬

‫מיקום האלקטרודות‬
‫מטרת הטיפול האלקטרותרפי הוא למעשה שפעול של ‪ 2‬מערכות – תיאורית השער ושפעול של ה‪-‬‬
‫‪.Descending Pain Inhibition‬‬
‫ע"מ להשפיע על רקמה מסוימת יש להכניס זרם בדיוק לאותו סגמנט‪.‬‬
‫אלקטרודה אחת באזור ה‪( PHA-‬המקום בו התרחש הנזק לרקמה)‪ ,‬ואלקטרודה שנייה באזור ה‪-‬‬
‫‪( SHA‬המקום אליו מושלך הכאב) – אלו הם שני המקומות האידיאליים להנחת האלקטרודות‪.‬‬
‫בהרבה מהמקרים יש רק ‪ PHA‬ללא ‪ – SHA‬במצב כזה יש להניח את האלקטרודה השנייה במקום‬
‫אחר באותו סגמנט‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫קיימות ‪ 2‬שיטות טיפול באלקטרותרפיה‪:‬‬

‫שיטה מונו‪-‬פולארית – ‪:Monopolar‬‬

‫בשיטה זו משתמשים באלקטרודה אחת קטנה ובאלקטרודה שנייה הגדולה לפחות פי ‪.3‬‬
‫עיקר הזרם מתרכז באלקטרודה הקטנה‪ ,‬שתיהן מוליכות אותה כמות של זרם‪ ,‬אבל באלקטרודה‬
‫הקטנה הזרם מרוכז ביחידת שטח קטנה יותר ולכן היא גם נחשבת האלקטרודה האקטיבית והגדולה‬
‫נחשבת לפאסיבית‪.‬‬
‫מניחים את האלקטרודה הקטנה על ה‪ PHA-‬ואת הגדולה על ה‪ SHA-‬במידה וקיים‪.‬‬

‫שיטה בי‪-‬פולארית – ‪Bipolar‬‬

‫שתי האלקטרודות בהן משתמשים בשיטה זו הן באותו הגודל ושתיהן אקטיביות באותה מידה‪.‬‬
‫בשיטה זו לא משנה איזו אלקטרודה מבין השתיים נניח על ה‪ PHA -‬ואיזו על ה‪.SHA-‬‬
‫שיטה זו עדיפה במקרה שבו יש אזור גדול יחסית של ‪( PHA‬כאשר יש כאב לדוגמא רק ב‪,ACL-‬‬
‫נעדיף להשתמש בשיטה המונו‪-‬פולארית)‪.‬‬

‫טיפול אפשרי נוסף הוא ע"י שימוש ביותר משתי אלקטרודות שכולן אקטיביות – זהו טיפול טוב למצב‬
‫שבו יש כאב מוקרן לאורך כל העצב (שכיח בעיקר ב‪.)Sciatic Nerve -‬‬

‫▪ חשוב לוודא כי האלקטרודות לא נוגעות אחת בשנייה (זהירות מסגירת מעגל)‪.‬‬

‫▪ כאשר האלקטרודות רחוקות זו מזו הזרם חודר עמוק יותר אך הוא פחות מרוכז (מתפזר ברקמות‬
‫המוליכות)‪.‬‬
‫▪ ככל שהאלקטרודות גדולות יותר‪ ,‬ריכוז הזרם ליחידת שטח יורד‪.‬‬
‫▪ ניתן להניח יותר מ‪ 2 -‬אלקטרודות ע"מ לכסות שטח נרחב יותר או לאורך העצב‪.‬‬

‫משך הטיפול‬
‫משך הטיפול הוא אינו החלטה של המטפל!‬
‫מבקשים מהמטופל להעלות את העוצמה כמה שהוא יכול ועליו להישאר בעוצמה זו כפי יכולתו‪,‬‬
‫במידה והוא חש אדפטציה עליו להעלות שוב את העוצמה וכן הלאה‪...‬‬
‫הטיפול מסתיים כאשר המטופל לא מצליח במשך ‪ 5‬דקות להעלות את העוצמה – כלומר‪ ,‬כאשר‬
‫המטופל הגיע לעוצמה מסוימת ובמשך ‪ 5‬דקות הוא לא עבר אדפטציה‪.‬‬
‫האלקטרותרפיה נותנת מדד אובייקטיבי לעוצמת הכאב של המטופל – מסתכלים על העוצמה‬
‫שהצליח המטופל להגיע אליה ומשווים את העוצמה אליה הצליח להגיע בטיפול הקודם‪.‬‬
‫הזמן המינימאלי לטיפול הוא ‪ 5‬דקות ומאחר ומשתמשים בזרם ‪ ,AC‬הזמן המקסימאלי של הטיפול‬
‫איננו מוגבל‪.‬‬
‫במידה והמטופל הצליח להגיע לעוצמות גבוהות מאוד ועדיין מרגיש כי הוא יכול להמשיך ולהעלות את‬
‫העוצמה‪ ,‬בטיפול הבא נשנה את רוחב הפולס לרחב יותר וכך הטיפול יהיה מעט יותר אגרסיבי‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬

‫השפעת פעילות נוסיספטורית כרונית על מנגנוני הכאב בחוט השדרה‬

‫חוקר בשם ‪ Dubner‬ערך ניסוי בו הוא בדק מה מתרחש בקרן הדורסלית של חולדות שהוזרק להן‬
‫פורמלין בפריפריה‪ .‬בקרן האחורית‪ ,‬בסגמנט שבו בוצעה ההזרקה הוא מצא עלייה דרמטית של ‪.SP‬‬
‫הוא שמר על הדלקת במשך חצי שנה‪.‬‬
‫דבנר מצא שכאשר שומרים על כמויות גדולות של ‪ SP‬באופן קבוע בקרן האחורית‪ ,‬יש כמובן עלייה‬
‫בפעילות נוסיספטורים בקרן האחורית‬
‫‪‬‬
‫הפרשת חומרים (‪ )SP‬וסנסיטיזציה בקרן האחורית של חוט השדרה‬
‫‪‬‬
‫היפר‪-‬אלגזיה משנית – כאב מושלך (?)‬
‫‪‬‬
‫אחרי ‪ 3-6‬חודשים‪ ,‬ההצטברות של ה‪ SP-‬גרמה לכך שתאי ה‪ SG-‬התחילו לקרוס (הצטברות‬
‫הכימיקלים עבור תאי ה‪)SG -‬‬
‫‪‬‬
‫איבוד המכאניזם האינהיבטורי הספינאלי = תיאורית השער‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עוררות יתר של תאי הקרן האחורית‬
‫‪‬‬
‫עלייה בכאב גם כשאין נזק פריפרי‪.‬‬

‫מצבים כרוניים גורמים להצטברות ‪ SP‬בחוט השדרה ותאי ה‪ SG-‬אט אט נעלמים ונהרסים ויכולת‬
‫תיאורית השער להפחית כאב קטנה עד כדי מבוטלת‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬בבעיות כרוניות‪ ,‬טיפול ב‪ TENS -‬עם פולס צר לא יעזור ואם רוצים לטפל באלקטרו יש לתת‬
‫טיפול אגרסיבי יותר עם רוחב פולס רחב יותר‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות לטיפול אלקטרותרפי‬

‫▪ קוצבי לב‬
‫▪ מצב לבבי ירוד‬
‫▪ נשים בהריון – אסור לעשות ‪ TENS‬על הבטן‪.‬‬
‫▪ אין להניח את האלקטרודות על דלקת חיידקית (אזור בו יש זיהום)‪.‬‬
‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל לשתלים מתכתיים (מותר מעל שתלי טיטניום)‪.‬‬
‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל לרקמת מוח חשופה‪.‬‬
‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל ה‪ Carotid Sinus -‬בחלק הקדמי של הצוואר‪.‬‬
‫▪ גידולים – לא קונטראינדיקציה מוחלטת ואפשר לתת טיפול ב‪ TENS -‬בשלבי סרטן סופני להקלה‬
‫בכאב‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬

‫סוגי זרמים בטיפול אלקטרותרפי‬

‫‪TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation‬‬

‫מכשיר ‪ TENS‬קטן‬
‫המכשיר הבסיסי באלקטרותרפיה נקרא ‪ ,TENS‬אלו מכשירים קטנים‪ ,‬פשוטים מאוד לתפעול‬
‫ומוגבלים מבחינת הפונקציה‪.‬‬
‫מכשירים אלה נותנים זרם חילופין ( ‪ )AC‬כאשר הזרם הממוצע שווה לאפס‪.‬‬
‫הזרמים ניתנים במשך פולס קטן מאוד – קטן מ‪ 200-‬מיקרו‪-‬שניות‪ ,‬כך שרוחב הפולס של מכשירים‬
‫אלה מתאים רק בטיפול בחולה ‪.HAD‬‬
‫ניתן לבחור ‪ = Asymmetric Biphasic Current‬זרם חילופין שבו ממוצע הזרם אינו שווה‬
‫לאפס‪ ,‬זהו זרם מעט יותר אגרסיבי שעלול לגרום לאודם קל בעור‪.‬‬
‫נתונים כלליים‪:‬‬
‫▪ רוחב פולס‪ 40-250 :‬מיקרו‪-‬שניות‪.‬‬
‫▪ תדירות‪2-200 :‬‬
‫▪ אמפליטודה מקסימאלית (עוצמה)‪ 50-100 :‬מילי‪-‬אמפר‬
‫▪ מוגבל מבחינת מטען – עד כ‪ 18-‬מיקרו‪-‬קולון‪.‬‬
‫▪ אפשרות מודולציה‬
‫▪ משמשים להורדת כאבים‪ ,‬מוגבלים רק ל‪( HAD -‬מפעיל רק את תיאורית השער)‪.‬‬
‫▪ זרמים א‪-‬סימטריים גורמים לואזודליטציה‪.‬‬

‫אפקט האקומודציה ‪ /‬אדפטציה‬

‫"האויב" מס' ‪ 1‬של טיפול אלקטרותרפי הוא אפקט האקומודציה‪.‬‬
‫אדפטציה = מצב שבו רצפטור מפסיק לירות פוטנציאלי פעולה כתגובה לגירוי מסוים‪.‬‬
‫כאשר נותנים לאדם גירוי קבוע (רוחב פולס‪ ,‬עוצמה קבועים) ומקליטים את הפעילות‬
‫במכאנורצפטורים בעור‪:‬‬
‫▪ ‪ – Rapidly Adapting Receptor‬רק בזמן ההתחלתי הוא‬
‫יורה פוטנציאלי פעולה ואח"כ מפסיק בעקבות אפקט האקומודציה‪.‬‬
‫אם נותנים לרצפטורים מסוג זה גירוי קבוע בעל מאפיינים קבועים‪,‬‬
‫אחרי כ‪ 20-‬שניות הרצפטור יפסיק לירות פ"פ ויפסיק להגיב לגירוי‪.‬‬
‫הפסקת הירי היא הדרגתית עד להפסקה מלאה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Slowly Adapting Receptor‬תדירות הירי של הרצפטור‬
‫יורדת עם הזמן אך הירי ממשיך‪ .‬בזמן גירוי קבוע‪ ,‬תדר ירי‬
‫פוטנציאלי הפעולה ירד אבל אף פעם לא יפסיק לגמרי‪.‬‬
‫ברצפטורים האיטיים אין מגבר‪ ,‬זהו המאפיין הבולט של‬
‫הנוסיספטור האיטי ולכן אי אפשר לעולם להסתגל לכאב‪.‬‬
‫כשמפסיקים את הגירוי‪ ,‬ירי פוטנציאלי הפעולה פוסק‪.‬‬

‫גודל שדה רצפטיבי‬

‫‪Small‬‬ ‫‪Large‬‬
‫גופיפי‬ ‫גופיפי‬
‫‪Adaptation‬‬

‫‪Fast‬‬ ‫מייזנר‬ ‫פאצ'יני‬

‫(מגע קל)‬ ‫(מגע חזק)‬
‫‪Merkel's‬‬ ‫‪Ruffini‬‬
‫‪Slowly‬‬ ‫‪Disk‬‬ ‫‪Endings‬‬
‫(‪)Touch‬‬ ‫(חום)‬

‫הכי איטיים הם הנוסיספטורים‪ ,‬אם נגרה אותם בזרם קבוע רמת הירי של פוטנציאלי הפעולה לא תרד‬
‫‪ ‬אין אדפטציה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬

‫שיטות למניעת אדפטציה = ‪Fast Modulation‬‬

‫▪ שינוי רוחב פולס – אופציה במכשיר לשנות את רוחב הפולס במהלך הטיפול מסביב לפרמטר‬
‫שנקבע כך שהגירוי משתנה כל הזמן‪.‬‬
‫▪ שינוי בתדירות ( ‪ – )Pulse Rate‬המכשיר עובר בין תדירויות סביב התדירות שבחרנו במכשיר‪.‬‬
‫▪ שינוי עוצמה‬
‫▪ שילוב של שינוי בעוצמה‪ ,‬ברוחב פולס וניתן לשנות גם תדר בו‪-‬זמנית‪.‬‬

‫כל המודולציות הנ"ל הן ע"מ למנוע אדפטציה של הרצפטור בעיקר בטיפול בחולה ‪.LAD‬‬
‫במקרה של טיפול בחולה עם ‪ HAD‬שבו מעוניינים לשפעל את הנוסיספטורים‪ ,‬אין חשש לאדפטציה‪.‬‬
‫מטופל ‪ LAD‬שלא מרגיש את הזרם ומרגיש שיכול להמשיך ולהעלות את העוצמה לא עבר אדפטציה‬
‫אלא התחילה הפרשה של אנדורפינים‪.‬‬

‫המודולציה שומרת את רקמת העצב בפעילות תמידית ע"מ שלא תתאפשר אדפטציה‪.‬‬
‫כאשר עוצמת הזרם יורדת‪ ,‬רוחב הפולס עולה במקביל ע"מ לשמור על מטען גבוה ואנרגיה של הזרם‪.‬‬

‫‪Burst TENS‬‬
‫במודולציה מסוג ‪ Burst‬הזרם שבחרנו נחתך ויש הפסקה בין צרור פוטנציאלי פעולה אחד לשני‪.‬‬
‫היתרון במודולציה זו – מקשה על הרצפטורים להסתגל (כי יש זרם‪ ,‬הפסקה‪ ,‬זרם‪.)...‬‬
‫ישנם סוגים שונים של ‪ – Burst‬מונו‪-‬פאזי ובי‪-‬פאזי‪.‬‬
‫זהו זרם אגרסיבי מאוד גם כאשר מדובר בעוצמות נמוכות‪.‬‬
‫ה‪ Burst-‬מעלה את רמות ה‪ β-‬אנדורפינים במוח לעומת ‪ TENS‬ללא מודולציה‪.‬‬

‫למרות כל המודולציות האפשריות‪ ,‬אחרי תקופה מסוימת המכאנורצפטורים מסתגלים למודולציה‬

‫ועוברים אדפטציה – הדרך היחידה להתגבר על בעיה זו היא ע"י העלאת העוצמה ע"י המטופל במשך‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫בחולה עם ‪ HAD‬נשתמש במודולציה רגילה (לא ‪ ,)Burst‬וכשמצבו של החולה משתפר והוא מתחיל‬
‫להפוך ל‪ LAD-‬נעביר למודולצית ‪ Burst‬מאחר והיא אגרסיבית יותר‪.‬‬
‫▪ ‪ = Current Modulation S‬סטנדרט‪ .‬הזרם שנבחר ללא שינוי‬
‫▪ ‪ = Current Modulation M‬מודולציה רגילה‪ .‬מתבצעת מודולציה רנדומאלית של כל הפרמטרים‬
‫▪ ‪Burst = Current Modulation B‬‬

‫‪)IFC( Interferential Current‬‬

‫זרם מסוג זה הוצג לראשונה לפני כ‪ 40 -‬שנה‪.‬‬
‫מדובר על גל סינוסואידלי רציף בצורה של זרם חילופין (זרם ממוצע = ‪.)0‬‬
‫כאשר הזרם זורם‪ ,‬עוצמתו עולה (האמפליטודה משתנה) ‪ ‬מגיע לשיא ואז יורד‪.‬‬
‫ה‪ IFC-‬נקרא גם זרם מופרע מאחר ועוצמתו משתנה‪ .‬הזרם נוצר למעשה מ‪ 4 -‬אלקטרודות‪:‬‬
‫‪ 2‬אלקטרודות שבינהן זורם זרם בגל סינוסואידלי בתוך הרקמה‪.‬‬
‫‪ 2‬אלקטרודות נוספות שנמצאות ב‪ 90˚ -‬לאלקטרודות הראשונות וגם בינהן זורם זרם‪.‬‬
‫במקום המפגש בין שני הזרמים נוצר זרם שלישי אחר = זרם ‪.Interference‬‬
‫עוצמת הזרם שתיווצר במפגש תלויה במקום שבו היה כל גל בזמן שהגיע למפגש – אם הזרמים‬
‫יפגשו בזמן ששניהם בשיא האמפליטודה ‪ ‬עוצמת הזרם שתיווצר תהיה כפולה‪ .‬אם הזרמים יפגשו‬
‫כאשר אחד מהם בשיא ואילו השני בשיא שלילי ‪ ‬הזרם יהיה שווה לאפס‪.‬‬
‫ניתן להימנע מכך שהזרם שנוצר יהיה שווה לאפס אם תדירות הזרמים תהיה תמיד שונה‪ ,‬כך שלא‬
‫ייווצר מצב של אפס קבוע‪.‬‬
‫לדוג'‪ :‬זרם אחד בתדירות ‪ 4000Hz‬והזרם השני ‪  4100Hz‬הסכימה בין שני הזרמים תהיה כך‬
‫שבכל נקודת זמן הזרם יהיה שונה בעוצמתו‪ ,‬בתדר וברוחב הפולס – זוהי בעצם סוג של מודולציה‪.‬‬
‫במכשירים החדשים ניתן לבצע מודולציה זו גם באמצעות ‪ 2‬אלקטרודות‪ ,‬עם זרם אחד בלבד‪ ,‬נוצר‬
‫זרם שהוא העתק מדויק של ה‪.Bipolar Electrode Interferential = IFC -‬‬
‫ב‪ IFC-‬הקלאסי זרם אחד יהיה תמיד ‪ 4000Hz‬והזרם השני קטן ‪ /‬גדול ממנו‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬

‫נוצרים למעשה ‪ 2‬תדרים‪:‬‬

‫‪ = )AMF( Amplitude Modulated Frequency .1‬מספר הפעמים שהאמפליטודה עולה‬
‫ויורדת לאפס = כמה פעמים מופיע גל שלם בשנייה אחת = ההפרש בין התדרים‪.‬‬
‫‪ = Carrying Frequency .2‬התדירות הרגילה‪ ,‬התדר הפנימי בתוך העיגול = הממוצע בין‬
‫שני התדרים של שני הזרמים הראשונים { ‪} (4000+4100)/2‬‬
‫בפיזיותרפיה ה‪ AMF-‬הוא התדר החשוב‪.‬‬
‫בתחילת ה‪ IFC-‬העוצמה היא אפס מאחר והרצפטור לא עובד‪ ,‬משם העוצמה הולכת וגדלה עד‬
‫שמגיעים לסף פוטנציאל הפעולה של הרצפטור ‪ ‬כל ‪ AMF‬אחד גורם לפ"פ אחד בממברנה‪.‬‬
‫ה‪ AMF-‬למעשה אומר כמה פוטנציאלי פעולה נוצרים בתוך הרצפטור‪.‬‬
‫חולה עם ‪  HAD‬נדאג לכך שה‪ AMF-‬יהיה גבוה‪ ,‬מעל ‪.100Hz‬‬
‫חולה עם ‪  LAD‬תדר נמוך יותר‪ 50Hz ,‬ומטה‪.‬‬
‫ככל שהתדר גבוה יותר ‪ ‬רוחב הפולס נמוך יותר ‪ ‬הזרם יותר סלקטיבי ופחות אגרסיבי‪.‬‬
‫חישוב רוחב הפולס‪:‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪1,000,000‬‬
‫)‪1=1000milli=1,000,000μ (micro‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 250 sec‬‬
‫‪4000Hz‬‬ ‫‪4000Hz‬‬

‫זרם של ‪ 250μsec‬נמצא בגבול בין ‪ HAD‬ל‪( LAD-‬מתאים יותר ל‪.)HAD-‬‬

‫תנגודת הקבל = ‪ – X‬כל קבל (כולל העור) כאשר מעבירים דרכו זרם‪ ,‬דבר ראשון הוא מתנגד לזרם‬
‫(‪ X‬נמדד ביחידות אוהם ‪)Ω‬‬
‫‪1‬‬ ‫תדירות הזרם = ‪f‬‬
‫‪X ‬‬
‫‪2fC‬‬ ‫קבוע יכולת הקיבול של הרקמה = ‪C‬‬

‫הקשר בין תדירות הזרם ל‪ – X -‬ככל שתדירות הזרם גבוהה יותר‪ ,‬מורידים את תנגודת העור; לכן‬
‫יתרון נוסף של ה‪ IFC -‬הוא שהוא מוריד את תנגודת העור בצורה דרמטית והוא נחשב לזרם שחודר‬
‫בקלות יחסית לעומק הרקמה‪.‬‬

‫‪ – 2/5 Current‬זרם ‪Trabert‬‬

‫זהו גל מונו‪-‬פאזי מרובע‪ .‬בעל רוחב פולס של ‪ 2‬מילי‪-‬שניות ו‪ 5 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪.‬‬
‫זהו זרם אגרסיבי מאוד שמתאים לחולים עם ‪ ,Very Low Actuality‬משחרר אנדורפינים בכמות‬
‫גדולה‪.‬‬
‫תדירות הפולסים = ‪1000/7=143Hz‬‬
‫רוחב הגל = ‪)2+5( 7‬‬
‫הזרם אינו סלקטיבי וזהו הזרם המומלץ ביותר ל‪ .LAD -‬הזרם הממוצע שלו איננו שווה ל‪ 0 -‬ולכן תהיה‬
‫תגובה כימית מתחת לאלקטרודות ‪ ‬ע"מ למנוע כוויה כימית משך הטיפול יהיה ‪ 10‬דקות לכל היותר‬
‫(בחלק מן המכשירים ניתן לכוון אופציה שתגרום לכך שהזרם יתהפך לצד השני לאחר ‪ 10‬דקות של‬
‫טיפול)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬

‫‪ – Diadynamic Current‬זרם ברנרד‬

‫דומה לזרם ‪ 2/5‬מאחר ויש גל ואחריו הפסקה‪ ,‬אבל זרם ברנרד הוא זרם עגול ולא מרובע‪.‬‬
‫רוחב הפולס = ‪ 10‬מילי‪-‬שניות = ‪ 10,000‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬זרם אגרסיבי ביותר‪ ,‬גורם לשחרור כמויות‬
‫אדירות של אנדורפינים‪.‬‬
‫אחרי הפולס יש ‪ 10‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪.‬‬
‫תדר = ‪1000/20=50Hz‬‬
‫זרם ברנרד קלאסי מאופיין בגל מונו‪-‬פאזי חצי סינוסואידלי‪.‬‬
‫ישנן מודולציות שונות לזרם ברנרד – כל המודולציות הן "משחק" עם תדר ועוצמה‪:‬‬
‫▪ ‪( MF‬זרם מונו‪-‬פאז) – רוחב פולס של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות; הפסקה של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות‪.‬‬
‫▪ ‪( DF‬זרם די‪-‬פאז) – אותו הזרם ללא הפסקות‪.‬‬
‫▪ ‪ – CP‬מודולציה של די‪-‬פאז – מונו‪-‬פאז – די‪-‬פאז‪....‬‬
‫▪ ‪ – CPid‬שינוי אמפליטודה ומעבר בין מונו‪-‬פאז ודי‪-‬פאז‪.‬‬
‫בכל המודולציות האפשריות‪ ,‬רוחב הפולס הוא שמכתיב את אגרסיביות הטיפול‪.‬‬

‫‪High Voltage Current‬‬

‫זרם מונו‪-‬פאזי בעל ‪ 2‬פיקים מחודדים והפסקה שמיועד ל‪ 2 -‬פוטנציאלי פעולה‪.‬‬
‫רוחב הפולס (של שני פיקים) הוא ‪ 100‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬זרם לא אגרסיבי‪.‬‬
‫העדינות של היא מבחינת רוחב הפולס‪ ,‬אך העובדה שזהו זרם מונו‪-‬פאזי הופכת אותו למעט אגרסיבי‬
‫יותר (על הגבול בין ‪ HAD‬ל‪.)LAD-‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬

‫‪Galvanic Current‬‬
‫זרם ישר (‪.)DC‬‬
‫לא משתמשים בזרם זה בטיפול לכאב אלא רק בטיפול ‪( Iontophoresis‬החדרת תרופות לרקמה)‪.‬‬

‫‪Russian Current‬‬
‫גל סינוסואידלי‪ ,‬זרם חילופין‪.‬‬
‫תדר של ‪  2500Hz‬רוחב פולס = ‪ 400‬מיקרו‪-‬שניות‪ .‬זהו זרם מעט אגרסיבי‪.‬‬
‫משתמשים בזרם זה אך ורק לחיזוק שרירים ולא להורדת כאב‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫‪Electrical Motor Stimulation‬‬

‫התנהגות המערכת המוטורית במצבי כאב‬

‫המערכת המוטורית מושפעת מהמערכת הנוסיספטיבית‪ .‬המע' המוטורית מגיבה לכאב בספאזם‬
‫שרירי ע"מ למנוע תנועה‪.‬‬
‫בקרן הקדמית נמצאים תאי ה‪ α Motor Neuron-‬שמגרים בסופו של דבר את השרירים‪.‬‬
‫האינפורמציה הנוסיספטיבית עולה למוח‪ ,‬אך ישנו גם אינטרנוירון על הקרן הקדמית שאחראי על ה‪-‬‬
‫‪ .Spinal Reflex‬זהו אינטרנוירון אקסיטטורי שמסתיים בקרן הקדמית‪ ,‬מפעיל את ה‪ αMN -‬וגורם ל‪-‬‬
‫‪ ,Flexion Withdrawal Reflex‬כלומר – מפעיל שרירים פלקסורים‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬דריכה על נעץ עם רגל שמאל ‪ ‬אינפורמציה נוסיספטורית חודרת לקרן האחורית בחוט‬
‫השדרה בצד שמאל ‪ ‬אינטרנוירון אקסיטטורי יפעיל את הפלקסורים ברגל שמאל ‪ ‬גורם לכיפוף‬
‫רגל שמאל ובאותו זמן בדיוק יש אינטרנוירון אינהיבטורי לשרירים האקסטנסורים של רגל שמאל ע"מ‬
‫שהגפה תצליח לבצע פלקסיה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אותם נוסיספטורים שמגיעים מהגפה הפגועה מפעילים אינטרנוירון אחר שחוצה לקרן‬
‫הקדמית בצד הנגדי (הימני) ומפעיל נוירון אקסיטטורי לאקסטנסורים כדי שהאדם יצליח לעמוד על‬
‫הרגל = לייצוב ובאותו הזמן נוירון אינהיבטורי לפלקסורים‪ .‬הרפלקס שאחראי על ייצוב הרגל שנשארת‬
‫על הקרקע נקרא‪.Crossed Extensor Reflex :‬‬
‫הרפלקס אומנם מתחיל בסגמנט אחד (בסגמנט שנפגע)‪ ,‬אך הוא יכול להפעיל גם סגמנט אחד מעל‬
‫ואחד מתחת (בגלל שהפלקסורים של הגפה יושבים בכמה סגמנטים שונים)‪.‬‬

‫בזמן כאב אקוטי‪ ,‬הנוסיספטורים יורים פוטנציאלי פעולה‪ ,‬כל עוד שהרקמה פגועה הנוסיספטורים‬
‫ממשיכים לירות פ"פ לקרן הקדמית בחוט השדרה וזה גורם לספאזם שרירי‪ ,‬בעיקר לספאזם פלקסורי‬
‫(הסיבה לספאזם היא נוירופיזיולוגית)‪.‬‬

‫מכאניזם של ‪Muscle Spasm‬‬

‫כאשר יש פגיעה באחד מהאיברים הפנימיים‪ ,‬נוסיספטור מדווח לקרן האחורית בסגמנט המתאים ‪‬‬
‫האינפורמציה עולה למעלה ב‪ ,Spino-thalamic tract -‬מכווצת כלי דם וגם עוברת לשרירי הבטן‬
‫הפלקסורים (‪ – )Rectus Abdominis‬גורם לבטן חריפה (=בטן קשה) ‪ ‬גורם לספאזם חזק מאוד‬
‫של שרירי הבטן‪ .‬מקורו של הספאזם הראשוני הוא ממקור נוירולוגי‪-‬פיזיולוגי‪.‬‬
‫אם האקטיבציה נמשכת לאורך זמן‪ ,‬זה כבר לא נקרא ‪ Flexion withdrawal reflex‬אלא ספאזם‬
‫שרירי‪ .‬לאורך זמן‪ ,‬הספאזם יכול לגרום להקטנה באספקת הדם לתוך השריר‪.‬‬
‫השריר מקבל אספקת דם בעיקר כשהוא נמצא ברלקסציה‪ ,‬והספאזם יכול לגרום לאיסכמיה של‬
‫השריר ‪ ‬ירידת ‪ PH‬וריכוז גבוה של מטבוליטים; ‪ PH‬נמוך משפעל בעצמו נוסיספטורים ואז נוצר‬
‫‪:Pain / Spasm Cycle‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫בפיזיו' ניתן להשפיע על רמת הספאזם ע"י חימום ‪ /‬מסאג'‪ ,‬אפשר להשפיע גם על איסכמיה ע"י‬
‫הגברת זרימת הדם‪ .‬באמצעות אלקטרותרפיה ניתן להשפיע על הנוסיספטורים‪.‬‬

‫סוגי ‪ / Motor Neurons‬יחידות מוטוריות בקרן הקדמית בחוט השדרה‪:‬‬

‫כמעט כל השרירים בגוף הם מעורבים – ‪.Slow & Fast Twitch‬‬
‫▪ סיבי ה‪ ST-‬הם איטיים יותר‪ ,‬אך גם עמידים יותר בפני עייפות ( ‪.)Fatigue Resistance‬‬
‫נכנסים לכיווץ טטני בתדירות של כ‪ 30( 30Hz -‬פ"פ בשנייה)‪ .‬ה‪ α2-‬שמעצבב אותם יורה בתדר של‬
‫‪ 30‬הרץ‪.‬‬
‫▪ סיבי ה‪ FT-‬מתכווצים מהר ובעוצמה גבוהה אך הם מתעייפים במהירות (מקור האנרגיה הוא‬
‫בגליקוליזה)‪.‬‬
‫נכנסים לכיווץ טטני בערך בתדר של ‪.50Hz‬‬
‫אספקת הדם מסביב לסיבי ‪ FT‬היא מאוד מוגבלת לעומת הקפילריזציה מסביב לסיבי ‪.ST‬‬

‫איזה סוג של יחידות מוטוריות יגויסו ראשונות ?‬

‫לפי עיקרון הגודל של הנמן‪ ,‬קודם מגייסים את ה‪.ST Motor Units -‬‬
‫כאשר מגייסים את כל ה‪ ST-‬מתחילים לגייס את ה‪ FT-‬במידה ויש צורך‪.‬‬
‫גם במצב של גירוי מכאיב עיקרון הגודל של הנמן עובד‪:‬‬
‫כשיש גירוי מכאיב ‪ /‬נוסיספשן ‪ ‬קודם יגויסו ה‪ ST-‬ורק אח"כ ‪( FT‬אלא אם כן יש נוסיספשן אדיר‪,‬‬
‫ואז יגויסו כולם ביחד)‪.‬‬

‫‪α2 Motor Neuron‬‬ ‫‪α1 Motor Neuron‬‬

‫‪ST‬‬ ‫‪FT‬‬
‫‪-90mV‬‬
‫‪-70mV‬‬
‫בשביל להגיע לסף פ"פ צריך‬
‫‪Resting Potential‬‬ ‫יש צורך בדה‪-‬פולריזציה של‬
‫לעשות דה‪-‬פולריזציה של‬
‫‪ 15mV‬כדי להגיע לסף פ"פ‪.‬‬
‫‪.35mV‬‬

‫אם יש נזק קטן לרקמה – הנוסיספטורים יורים פוטנציאלי פעולה‪ ,‬אך לא בתדר גבוה ולכן גורמים‬
‫לדה‪-‬פולריזציה קטנה (כ‪  )20mV-‬סיבי ה‪ ST-‬יהיו בספאזם ולא ה‪.FT -‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬אם הנזק משמעותי והוא יגרום לכך שגם סיבי ה‪ ST -‬וגם סיבי ה‪ FT-‬יהיו בספאזם‬
‫לאורך זמן ‪ ‬סיבי ה‪ FT-‬כעבור זמן מה‪ ,‬עקב תכונותיהם הפיזיולוגיות‪ ,‬לא יצליחו לעמוד בכיווץ‬
‫ויתרופפו‪ ,‬אך ה‪ ST-‬ימשיכו‪.‬‬
‫ההשלכות של ספאזם ממושך בסיבי ‪ ST‬ללא ספאזם של ‪:FT‬‬
‫כאשר בודקים את היחס בין סיבי ‪ ST‬ל‪ FT-‬בארבעת ראשי הקוואד מוצאים כי ה‪ VMO -‬שמושך את‬
‫הפיקה מדיאלית כולל בתוכו הרבה סיבי ‪ ,FT‬כך שאם יש בעיה בברך‪ ,‬הפיקה תימשך מעלה ולטרלית‬
‫מאחר וסיבי ה‪ FT-‬ב‪ VMO-‬יתעייפו מהר מאוד ואילו יתר ראשי הקוואד מאופיינים בעיקר בסיבי ‪ST‬‬
‫והם ימשיכו לפעול גם אחרי ספאזם ממושך = חוסר איזון בתפקוד שרירי הקוואד‪.‬‬
‫מכאן ניתן להסיק כי אחד המכאניזמים ל‪ Patello-Femoral Syndrome -‬הוא אי‪-‬ספיקה של ה‪-‬‬
‫‪ VMO‬על רקע העובדה שרובו עשוי מסיבי ‪ FT‬והוא אינו מבצע את תפקידו‪.‬‬
‫במצב נורמאלי – ‪ VMO‬הוא היחיד שמושך את הפיקה פנימה בזמן יישור הברך‪ ,‬ולכן במצב תקין הוא‬
‫יעבוד חזק יותר משאר הראשים (למשל ‪.)Vastus Lateralis‬‬
‫כאשר יש בעיה בברך‪ ,‬הפיקה כאמור נוטה לטרלית וב‪ EMG -‬ניתן לראות היפוך יחסים בין עבודת ה‪-‬‬
‫‪ VM‬וה‪ VL  VL-‬יעבוד חזק יותר בזמן יישור הרגל‪.‬‬
‫ניתן לעשות חיזוק של ‪ VMO‬באמצעות גירוי חשמלי סלקטיבי‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫סיכום – כאב והמערכת המוטורית‪:‬‬

‫▪ שפעול של רפלקסים ספינלים ע"י נוסיספטורים באמצעות גירוי קצר ואקוטי‪.‬‬
‫▪ ספאזם שרירי הינו תוצאה של אקטיבציה כרונית של נוירונים מוטוריים‪.‬‬
‫▪ כאבי שריר על רקע הצטברות חומצה לקטית בסיבי שריר מסוג ‪.FT‬‬
‫▪ לאחר זמן מה יפסק הספאזם בסיבי ‪ FT‬על רקע עייפות שרירית‪ ,‬אך יימשך הספאזם בשרירים מסוג‬
‫‪.ST‬‬
‫▪ מכאניזם אפשרי לחוסר איזון שרירי‪:‬‬
‫‪ -‬פעילות יתר (ספאזם שרירי כרוני) של סיבי שריר מסוג ‪.ST‬‬
‫‪ -‬התעייפות ותת פעילות של ‪.FT‬‬
‫‪ -‬לאורך זמן יתרחשו שינויים מורפולוגיים ברקמת השריר ורקמת החיבור שעוטפת אותו‪.‬‬
‫‪ -‬קיצור של שרירים מסוג ‪( ST‬או שרירים בעלי קומפוננט ‪ ST‬גבוה יחסית)‪.‬‬
‫‪ -‬שינוי ברקמת חיבור‪.‬‬

‫אם ספאזם שרירי נמשך זמן ממושך‪ ,‬בסופו של דבר השריר יתקצר – הוא יאבד סרקומרים‪.‬‬
‫לשרירים ישנה נטייה להתקצר ולאבד מאורכו מהר מאוד במידה ולא מפעילים את המפרק לאורך כל‬
‫טווח התנועה‪.‬‬
‫כאשר השריר מתקצר‪ ,‬גם עטיפות השריר מתקצרות‪ ,‬רקמת החיבור מתאימה את עצמה לאורכו של‬
‫השריר‪ ,‬אבל לוקח לה הרבה יותר זמן לשנות את אורכה (בין ‪ 1/2‬שנה לשנה)‪.‬‬
‫כאשר מעוניינים למתוח שריר לאחר שהתקצר‪ ,‬תוך ‪ 3-6‬שבועות נוכל לראות שינוי במספר‬
‫הסרקומרים‪ ,‬אבל קשה מאוד להאריך את רקמת החיבור (גידים‪ ,‬אנדומיזיום‪ ,‬פרימיזיום‪.)...‬‬
‫השריר הוא למעשה רקמה מאוד פלסטית שמסוגלת להשתנות במהירות‪.‬‬
‫כאשר השריר מקוצר – השריר מגיע לעמדה לא יעילה‪ ,‬אין מספיק אתרי קשירה; במצב כזה הדרך‬
‫היעילה ביותר להחזיר את השריר למצב מנוחה היא הורדה של סרקומרים מהשריר‪.‬‬
‫כאשר השריר בעמדה המוארכת שלו – האקטין לא נמצא מול המיוזין; במצב כזה השריר יגיב‬
‫בהוספת סרקומרים ב‪.Z Lines-‬‬

‫‪ = Biological Turnover‬זמן חילוף ‪ /‬התחדשות הרקמה‬

‫כל הרקמות השונות בגוף מתחלפות תוך זמן מסוים‪ ,‬לדוג'‪:‬‬
‫▪ רקמת העור מתחדשת כעבור ‪ 3-4‬ימים‪.‬‬
‫▪ תאי דם אדומים בתוך ‪ 120‬יום‪.‬‬
‫▪ ‪ Muscle Protein‬תוך ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫▪ רקמת החיבור שעוטפת את השריר מתחדשת בממוצע תוך שנה – לכן כשרוצים למתוח שריר‪,‬‬
‫עטיפות השריר מהוות את הגורם המגביל העיקרי‪.‬‬

‫כאשר אדם נמצא בעמדה מקוצרת לאורך זמן – השינוי הראשון יהיה ירידה בכמות הסרקומרים‬
‫בשריר‪ ,‬אבל אם משך הזמן שבו השריר יהיה מקוצר ימשיך קרוב לשנה‪ ,‬יתרחשו גם שינויים ברקמת‬
‫החיבור שיקשו מאוד על המתיחה‪.‬‬
‫אם גורמים לקרע ברקמת חיבור או לתהליך אינפלמטורי‪ ,‬תהליך הריפוי יתרחש במהירות די גדולה –‬
‫הרקמה תבנה מחדש תוך ‪ 3-4‬ימים – ניתן לגרום לכך לדוג' ע"י ‪ DFM‬שיוצר ברקמה דלקת ומנצלים‬
‫את התהליך הדלקתי לבנייה מהירה של רקמת חיבור‪.‬‬
‫בתגובה אינפלמטורית תהיה גדילה מהירה מאחר ומופרש ‪.Growth Hormone‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫כיצד נוצר כיווץ שרירי באמצעות ‪?)EMS( Electrical Motor Stimulation‬‬

‫מניחים ‪ 2‬אלקטרודות על האזורים בהם עובר האקסון של ה‪  α Motor Neuron -‬נותנים גירוי‬
‫חשמלי שגורם לפ"פ באקסון ‪ ‬פוטנציאל הפעולה זורם ומגיע ל‪  Motor End Plate -‬גורם‬
‫בסופו של דבר להתכווצות של השריר‪.‬‬
‫השריר מתכווץ בכיווץ אגרסיבי‪ ,‬אך ישנו פ"פ נוסף שמתקדם לכיוון השני ‪ ‬מגיע לסומא ולא גורם‬
‫לשום אפקט (פ"פ הפעולה לא עובר מסומא לדנדריטים)‪ .‬במידה ופוטנציאל הפעולה גבוה במיוחד‪,‬‬
‫הוא יגיע לאקסון‪-‬הילוק שיגרום לפ"פ נוסף (ברוב המקרים זה לא מגיע אליו)‪.‬‬

‫שיטות טיפול ל‪Muscle Stimulation-‬‬

‫▪ שיטה מונו‪-‬פולרית – אלקטרודה קטנה = אקטיבית; אלקטרודה גדולה = פאסיבית‪.‬‬
‫שיטה זו מתאימה לגירוי שריר ספציפי‪.‬‬
‫אלקטרודה גדולה – על העצב המוטורי (לדוג'‪ :‬בגירוי של ‪ ECRB‬האלקטרודה על ה‪ Radial N.-‬ב‪-‬‬
‫‪.)Radial Groove‬‬
‫אלקטרודה קטנה – על גבי ה‪ Motor Point-‬בשריר‪ ,‬זהו המקום בו האקסון חודר את השריר‪.‬‬
‫הנקודה המוטורית של השריר נמצאת בד"כ במקום בו השריר הכי עבה (בד"כ בין מרכז השריר‬
‫לשליש העליון)‪.‬‬
‫כאשר מניחים את האלקטרודה בדיוק על הנק' המוטורית‪ ,‬גם עוצמה נמוכה יחסית תגרום לכיווץ‬
‫גדול של השריר‪.‬‬
‫האלקטרודה הגדולה (פאסיבית) צריכה להיות בחלק פרוקסימלי יותר של העצב ובמקום בו העצב‬
‫שטחי ועובר די קרוב לעור‪.‬‬
‫אם אין מקום מתאים להנחת האלקטרודה הפאסיבית כמו בדוגמא של ‪Musculocutaneous‬‬
‫‪ Nerve‬שמעצבב את ה‪ ,Biceps-‬ונמצא בבית השחי‪ ,‬ניתן למקם את האלקטרודה בסגמנט‬
‫המתאים בחוט השדרה‪.‬‬
‫▪ שיטה בי‪-‬פולרית – ‪ 2‬אלקטרודות באותו הגודל‪.‬‬
‫אלקטרודה אחת על התחל ואלקטרודה שנייה על האחז – הזרם עובר דרך השריר (שריר מוליך‬
‫הרבה יותר טוב מעור)‪ .‬התחל הוא המקום בו הגיד הופך לשריר; האחז הוא המקום בו השריר הופך‬
‫לגיד (לא במקום חיבור הגיד לעצם)‪ .‬שיטה זו מתאימה לגירוי של קבוצות שרירים‪.‬‬
‫העברת פ"פ דרך עצב שמעצבב את השריר ‪ ‬גורם לכיווץ השריר‪.‬‬

‫היתרון של שיטה המונו‪-‬פולרית הוא הספציפיות לשריר מסוים‪.‬‬

‫היתרון של השיטה הבי‪-‬פולרית הוא היכולת שלה לכווץ קבוצת שרירים בבת אחת (אבל אי אפשר‬
‫לבחור שריר ספציפי)‪.‬‬

‫אינדיקציות לגירוי שרירים ע"י זרם בעל רוחב פולס קצר‬

‫▪ פסיליטציה (הקלה ‪ /‬עזרה) לכיווץ שרירים‬

‫טיפול ב‪ EMS-‬גורם לכיווץ שרירים חזק יותר מהמנגנון הרצוני‪ .‬גירוי חשמלי מגרה גם את השריר‬
‫וגם את ה‪ Intrafusal Fibers-‬ולכן השריר מתכווץ חזק יותר (מגרים בעצם את הגמא מוטור‬
‫נוירון)‪.‬‬
‫▪ ‪ = Re-Education‬לימוד מחדש של פעולת שרירים‬
‫מצב בו שרירים נמצאים באימוביליזציה לאורך זמן ממושך‪ ,‬גורם למוח "לשכוח" איך מפעילים את‬
‫השריר (שכיח אחרי גיבוס)‪ .‬ה‪ EMS -‬יכול לגרום ללימוד מחדש של פעולת שרירים‪ .‬מעלים את‬
‫עוצמת הזרם עד אשר יש כיווץ ולאחר מכן מבקשים מהמטופל לנסות ולהצטרף לכיווץ באופן רצוני‬
‫(בד"כ יש ‪ 10‬שניות כיווץ ו‪ 30 -‬שניות הרפיה – היחס תמיד יהיה ‪ 1:3‬מאחר והשריר נוטה להתעייף‬
‫בטיפול אלקטרותרפי; יש לבצע ‪ 20‬חזרות)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫דוגמאות לגירוי שרירים פונקציונאלי‪:‬‬

‫▪ שיפור כוח של דורסי‪-‬פלקסורים במקרה של ‪.Drop Foot‬‬
‫▪ פסיליטציה ולימוד מחדש של שליטה שרירית‬
‫‪ -‬במקרים של אי‪-‬שליטה על סוגרים – שליטה שרירית באזור אורוגניטלי‪.‬‬
‫‪ -‬לימוד שליטה שרירית להעלאת קשתות כף הרגל‬
‫‪ -‬שיטה מצוינת לחיזוק ‪.Adductor Hallucis‬‬
‫▪ אימון לתיקון סקוליאוזיס – חיזוק של שרירים בצד הקמור (במקרה שהעקמת הינה על רקע של‬
‫חולשת שרירים)‪.‬‬
‫▪ טיפול ע"י חיזוק ה‪ Deltoid-‬בסאב‪-‬לוקציה של הכתף‪.‬‬
‫▪ שליטה על האקסטנסורי ם של כף היד‪.‬‬

‫התועלת של גירוי שרירים פונקציונאלי‪:‬‬

‫▪ שימור או חיזוק כוח השרירים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Kinesthetic Awareness‬לתת למטופל את התחושה מהי עלייה במתח בשריר ולתת למוח‬
‫ללמוד את תחושה זו וללמוד לגייס את השריר הנכון והנחוץ‪.‬‬
‫▪ העלאת כמות ואיכות רקמת החיבור בשריר‪.‬‬
‫▪ פעילות והרפיה בשריר מגרה את זרימת הדם לתוך השריר‪.‬‬

‫יתרונות חיזוק שרירים באמצעות גירוי חשמלי‪:‬‬

‫▪ גיוס של כ‪ 30-40%-‬יותר יחידות מוטוריות מאשר בכיווץ רצוני‪.‬‬
‫▪ ניתן להגיע לשיפור בכוח שרירים מקסימאלי בפרק זמן קצר יחסית (בעיקר כשמדובר בשרירים‬
‫חלשים מאוד בכוח ‪ ,)0-3‬אך כאשר כוח השרירים הוא ‪ 3‬ומעלה – לאלקטרותרפיה אין יתרון על‬
‫כיווץ רצוני‪.‬‬

‫באמצעות שינוי תדר הגירוי ניתן לשנות ‪ /‬לשמר את סוג סיב השריר או להדגיש סוג סיב מסוים "על‪-‬‬
‫חשבון" השני (לפי הניסוי של ‪ – Burke‬החלפת העצבוב בין ‪ Soleus‬ל‪.)Gastro-‬‬
‫גירוי חשמלי בתדירות נמוכה – ‪ – 20-30Hz‬סיב שריר אדום‪.‬‬
‫גירוי חשמלי בתדירות גבוהה – ‪ – 50-150Hz‬ייצור סיב שריר לבן‪.‬‬
‫כלומר – ניתן להפוך שריר לבעל סיבולת גבוהה יותר או לבעל יכולת התפרצות‪.‬‬

‫בגירוי חשמלי‪ ,‬מרגע השגת סף גירוי לשריר‪ ,‬שינו קטן בעוצמת הזרם יביא לשינוי גדול בכוח כיווץ‬
‫השריר‪.‬‬

‫כשהגירוי החשמלי לשריר הוא גירוי חיצוני‪ ,‬השריר יתכווץ חזק מאוד‪ ,‬אך הבעיה היא שהגיוס לא‬
‫דומה למה שקורה במציאות (לפונקציה)‪ .‬הגירוי החשמלי מונע אטרופיה ומוסיף מסה לשריר‪ ,‬אך אם‬
‫מעוניינים להיות פונקציונאליים‪ ,‬יש להשלים את הטיפול האלקטרותרפי עם טיפול פונקציונאלי‪.‬‬

‫גיוס שרירים באמצעות גירוי חשמלי לא נעשה בצורה פונקציונאלית‪ ,‬לא מתבצע לפי סדר הגיוס של‬
‫המוח במציאות‪ ,‬ולכן רק אם נגרה תו"כ ביצוע תנועה פונקציונאלית זה יעזור לגיוס מציאותי יותר‬
‫(לדוג'‪ :‬גירוי של הקוואד תו"כ מעבר מישיבה לעמידה)‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫חיזוק שרירים – שיטה‬

‫▪ בחירת הזרם –‬
‫‪ -‬זרם חילופין בי‪-‬פאזי (זרם נעים יחסית ואין לו השפעה כימית)‪.‬‬
‫‪ -‬רוחב הפולס בין ‪0.1-1ms‬‬
‫▪ בחירת תדירות הזרם –‬
‫‪ -‬תדר גבוה – אימון כוח (מעל ‪ 50‬הרץ)‪.‬‬
‫‪ -‬תדר נמוך – אימון סיבולת ( ‪ 20-30‬הרץ)‪.‬‬
‫▪ מיקום האלקטרודות –‬
‫‪ -‬שיטה בי‪-‬פולרית – קבוצת שרירים‬
‫‪ -‬שיטה מונו‪-‬פולרית – שריר בודד‪.‬‬
‫▪ ‪– )RT( Ramp Time‬‬
‫מושג המתייחס לעד כמה מהר העוצמה עולה‪.‬‬
‫‪ RT -‬קצר – העוצמה עולה במהירות (כוח מתפרץ)‪ .‬כאשר רוצים ‪Speed Development‬‬
‫נכוון ל‪ RT-‬מהיר מאוד‪.‬‬
‫‪ RT -‬ארוך – עוצמת הכיווץ איטית (לדוג'‪ :‬מתאים לשריר ה‪.)Soleus -‬‬

‫בחירת סוג הזרם‪:‬‬

‫▪ זרם ‪ – )IFC( Interferential‬מונע אדפטציה ולכן אין צורך כ"כ גבוה‪ ,‬מצוין לטיפול בשרירים‬
‫בתדר של ‪.AMF‬‬
‫▪ זרמי ‪ – TENS‬זרמים בי‪-‬פאזיים סימטריים או אסימטריים – אלו הם זרמים יעילים אך הבעיה‬
‫שלהם היא בעוצמה‪ ,‬גם המקסימום של זרמים אלה אינו מספיק בד"כ‪.‬‬
‫▪ ‪ – High Voltage‬הבעייתיות עם זרם זה הוא שהזרם הינו מונו‪-‬פאזי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Russian Current‬זרם מקובל מאוד לשימוש בחיזוק שרירים‪ .‬זהו זרם סינוסואידלי שמופיע‬
‫‪ 2500‬פעמים בשנייה‪.‬‬
‫הזרם ניתן בהפסקות – ‪ 10‬מילי‪-‬שניות זרם ו‪ 10 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪ – ...‬כך בעצם נמנעת‬
‫אדפטציה‪ .‬כל "חבורת" פולסים ב‪ 10-‬מילי‪-‬שניות יוצרת פ"פ אחד באקסון ‪ 50 ‬פוטנציאלי פעולה‬
‫ייווצרו בשנייה אחת בשריר = מתאים לגירוי ‪( FT‬אם מעוניינים לאמן ‪ ST‬יש להגדיל את ההפסקה‬
‫בין גירוי לגירוי)‪.‬‬

‫אחרי קביעת הפרמטרים‪:‬‬

‫▪ העלאת הזרם באופן איטי ע"י המטופל עצמו עד למקסימום כיווץ שרירים האפשרי מבחינתו (יש‬
‫לעודד את המטופל ולהסביר‪" :‬אין ללחוש בכאב בזמן הטיפול‪ ,‬אלא תחושת כיווץ שרירים חזקה‬
‫בלבד!")‪.‬‬
‫▪ ממשיכים בכיווץ השריר במשך ‪ 10‬שניות ע"י הגירוי החשמלי תוך הצטרפות המטופל לכיווץ השריר‬
‫(ניתן להוסיף עוצמה לזרם במידה והמטופל מסוגל)‪.‬‬
‫▪ לאחר מכן‪ 30 ,‬שניות הרפיה ‪ /‬מנוחה‪ .‬כלומר – מגיעים ליחס של ‪( 1:3‬ע"פ מחקרים שנעשו‪ ,‬נמצא‬
‫היחס היעיל ביותר)‪.‬‬
‫▪ ממשיכים ‪ 20‬כיווצים ובכל פעם שיש אפשרות מעלים את העוצמה בזהירות‪.‬‬

‫אחרי הטיפול‪ ,‬ירגיש המטופל את הסימפטומים הרגילים של ‪ Muscle fatigue‬כמו שמרגישים‬

‫אחרי אימון רגיל‪.‬‬
‫כשעושים יחס של ‪ 1:1‬בין כיווץ להרפיה‪ ,‬מגיעים לעייפות שרירית מהר מאוד ואי אפשר לבצע יותר‬
‫מ‪ 10-‬חזרות‪.‬‬

‫▪ אימון כוח – מומלץ לבצע ‪ 2-3‬פעמים בשבוע גירוי שרירים מרבי ( ‪.)MVIC‬‬
‫▪ ‪ – Endurance Training‬מומלץ לבצע ‪ 3-4‬פעמים בשבוע גירוי שרירים תת‪-‬מרבי‪.‬‬
‫▪ בסופו של הטיפול יחוש המטופל נפיחות ומעט נוקשות בשריר‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫▪ השימוש בחיזוק שרירים ע"י גירויים חשמליים אינו מספיק‪ ,‬חייבים לחזקו פונקציונאלית ע"י תרגילי‬
‫פיזיו'‪ .‬הגירויים החשמליים הם מעין בונוס לאחר ולפני הטיפול האקטיבי‪ ,‬אחרת שיטה זו נדונה‬
‫לכישלון‪.‬‬

‫נזקים אפשריים בעת שימוש בגירוי חשמלי לגירוי שרירים‬

‫▪ כאבי שרירים מושהים – ‪DOMS‬‬
‫▪ נוקשות שרירית‬
‫▪ פגיעה בגידים‬
‫▪ פגיעה ברקמות חיבור שעוטפות את השריר‪.‬‬
‫▪ שינויים לא רצויים בפיזיולוגיה של השריר (שינוי בסוג הסיב)‪.‬‬

‫אינדיקציות נוספות לטיפול בגירוי שרירים – מניעת סיבוכים כתוצאה מחוסר תנועה‬
‫▪ שיפור זרימת הדם (‪.)Pumping Action‬‬
‫▪ מניעת אטרופיה בשלב האימוביליזציה‪.‬‬
‫▪ שיפור סיבולת לב‪-‬ריאה אצל נפגעי חוט שדרה‪.‬‬

‫אינדיקציות נוספות לגירוי שרירים ע"י זרם בעל רוחב פולס קצר‬
‫▪ פסיליטציה לכיווץ שרירים‬
‫▪ ‪Re-Education‬‬
‫▪ אימון והפעלת שריר חדש לאחר ניתוח החלפת גידים ( ‪ – )Tendon Reconstruction‬לימוד‬
‫המוח להפעלת השריר החדש‪ .‬משתמשים בשיטה המונו‪-‬פולרית – מגייסים את השריר באופן‬
‫סלקטיבי ומבקשים מהמטופל להצטרף לתנועה‪ .‬זהו אימון שמטרתו אימון מחדש ולא תוספת כוח‪.‬‬
‫בד"כ לוקח ‪ 6-8‬שבועות מרגע התחלת הטיפול עד שהמטופל מתחיל לבצע את הכיווץ באופן עצמאי‪.‬‬
‫‪ -‬אחרי החלפת גיד יש צורך בשבועיים של אימוביליזציה מוחלטת‪.‬‬
‫‪ 2 -‬עד ‪ 8‬שבועות אחרי הניתוח עלייה הדרגתית בטווחי תנועה אחרי טיפול פאסיבי (כדי שלא‬
‫יופעל מתח על הגיד אך לשמור על טווחי תנועה)‪.‬‬
‫‪ -‬לאחר ‪ 8‬שבועות ניתן להתחיל בטיפול אקטיבי ‪( EMS +‬הגירוי החשמלי ישקם את האטרופיה‬
‫וילמד את המטופל להשתמש בשריר)‪.‬‬
‫▪ שיפור מחזור הדם‬
‫▪ הפחתת ומניעת הידבקויות‪.‬‬
‫▪ נאורופרקסיה של עצב פריפרי‬
‫▪ אלקטרודיאגנוסטיקה‪.‬‬
‫▪ שמירה והגדלת טווחי תנועה אקטיביים‬
‫▪ מניעת קונטרקטורות‬
‫▪ השפעה על היפר‪-‬טונוס וספסטיות (= היפר‪-‬טונוס בשריר על רקע מרכזי)‪:‬‬
‫‪ -‬מתן גירוי לשריר האנטגוניסט ( ‪)Reciprocal Inhibition‬‬
‫‪ -‬מתן גירוי לשריר בספאזם עד עייפות‪.‬‬
‫‪ -‬גירוי משולב – אגוניסט ‪ /‬אנטגוניסט‪.‬‬

‫‪Inverse Myotatic Reflex‬‬

‫‪ = Myotatic Reflex‬מתיחת שריר גורמת לכיווצו (כישורי השריר הם שגורמים לתגובת הכיווץ)‪.‬‬
‫‪ = Inverse Myotatic Reflex‬ה‪ GTO-‬הינם רצפטורים רגישי מתח (ולא אורך) וכאשר מעלים‬
‫את המתח בגידים‪ ,‬הם מתחילים לשדר פ"פ לקרן האחורית ובכך גורמים לאינטרנוירון אינהיבטורי‬
‫לבצע אינהיביציה ל‪ α Motor Neuron-‬והשריר מתרופף = שמירה על הגידים מפני כיווץ מוגזם‪.‬‬
‫בטיפול אלקטרותרפי נותנים גירוי חזק לשריר ‪ ‬הפעלת ‪  GTO‬השריר מתרופף‪.‬‬
‫בטיפול נותנים גירוי רציף ( ‪ 2‬דקות ברצף) וזה גורם לירידה (זמנית בלבד) בספאזם‪.‬‬
‫ההקלה בספסטיסיטי היא זמנית בלבד מאחר ומקור הספסטיסיטי הוא במוח‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫גירוי שרירים במקרים של פגיעה בעצב‬

‫נאורופרקסיה של עצב פריפרי‬

‫▪ ‪ – Saturday Night Palsy = Radial Nerve Palsy‬הסימפטום האופייני הוא שיתוק של‬
‫אקסטנסורי כף היד (‪ .)Drop Wrist‬נובע מלחץ מתמשך על ה‪ Spiral Groove-‬שבו עובר‬
‫העצב‪ .‬העצב מפסיק להעביר פ"פ מהקרן הקדמית לאברי המטרה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Facial Palsy = Bell's Nerve Palsy‬כתוצאה מלחץ על הפציאליס שעובר בתעלה באזור ה‪-‬‬
‫‪.Mastoid Process‬‬
‫▪ ‪ – Carpal Tunnel Syndrome = CTS‬לחץ על ה‪ Median Nerve-‬שיכול לגרום לשיתוק של‬
‫ה‪.Thenar Muscles-‬‬
‫▪ ‪Ulnar Nerve Palsy‬‬
‫▪ ‪ – Drop Foot = Nerve Root Compression‬כתוצאה מלחץ של דיסק על שורש עצב‪.‬‬

‫נאורופרקסיה = הפגיעה הקלה ביותר בעצב מוטורי‪ .‬האקסון של העצב עובר טראומה קשה כמו‬
‫מתיחה חזקה‪ ,‬לחץ גדול‪ ,‬מכה‪ ...‬כתוצאה מהטראומה האקסון מפסיק להעביר פוטנציאלי פעולה‬
‫והשריר לא עובד‪.‬‬
‫נאורופרקסיה – מאפיינים‪:‬‬
‫▪ אין פגיעה אנטומית באקסון ובמעטפות המיאלין‪.‬‬
‫▪ חוסר יכולת לבצע תנועה אקטיבית רצונית = שיתוק‪.‬‬
‫▪ שיתוק מלא בבדיקה פיזיקאלית של תנועות אקטיביות‪.‬‬
‫▪ תגובה נורמאלית לזרם בעל רוחב פולס צר (פחות מ‪.)10ms -‬‬
‫▪ תגובה נורמאלית לזרם בעל רוחב פולס רחב (מעל ‪.)10ms‬‬
‫▪ פרוגנוזה צפויה‪ :‬טובה‪ ,‬ההחלמה צפויה בתוך ‪ 3‬שבועות עד ‪ 3‬חודשים בהתאם למידת הלחץ‪ ,‬משכו‬
‫ומידת הנזק‪.‬‬
‫▪ מטרת הטיפול היא שמירה על מסת שריר (מניעת אטרופיה)‪.‬‬

‫הדיאגנוזה היא ‪ Mild Reaction of Degeneration‬כאשר‪:‬‬

‫▪ אין תנועה רצונית‬
‫▪ יש תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי גם עם רוחב פולס צר וגם עם רחב‪.‬‬

‫אקסונוטמזיס (‪)Axonotmesis‬‬
‫▪ פגיעה קשה באקסון (לא מדובר על פגיעה בגוף התא) – קרע מלא של האקסון כתוצאה מלחץ חזק‬
‫שנמשך מספר שעות או פגיעה חיצונית אחרת‪.‬‬
‫▪ יש פגיעה ברצף האנטומי של האקסון ואילו מעטפת המיאלין לא נקרעת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Wallerian Degeneration = Nerve Degeneration = Denervation‬כל החלק‬
‫הפרוקסימלי לקרע נשמר ונגרמת אטרופיה על רקע שיתוק (האטרופיה מהירה מאוד)‪ .‬החלק‬
‫הדיסטלי של האקסון‪ ,‬מהקרע ומטה‪ ,‬עובר ‪ ,Wallerian Degeneration‬האקסון נעלם (תוך ‪2-3‬‬
‫שבועות מרגע הפגיעה) ומתעכל ע"י מאקרופגים ‪ ‬כתוצאה מכך השריר עובר אטרופיה מלאה‪.‬‬
‫החלק הפרוקסימלי לפגיעה נשמר עד ל‪ Node of Ranvier-‬אחד מעל לקרע‪.‬‬
‫▪ החלק העליון שנשמר אינו פגוע ומתחיל לגדול מחדש בקצב של ‪ 0.5‬מ"מ ביום‪ .‬הצמיחה מחדש‬
‫מתחילה כעבור ‪ 3‬שבועות מהטראומה‪.‬‬
‫אם האקסון גדל לתוך המעטפת‪ ,‬בסופו של דבר הוא יגיע לשריר ויעצבב אותו‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫האבחנה במצב כזה היא‪:‬‬
‫‪Severe Reaction of‬‬
‫‪Degeneration‬‬
‫אקסונוטמזיס – מאפיינים‪:‬‬
‫▪ אין יכולת לבצע תנועה אקטיבית רצונית = שיתוק‪.‬‬
‫▪ אין תגובה לגירוי חשמלי עם רוחב פולס צר (עד ‪)1ms‬‬
‫▪ יש תגובה לגירוי חשמלי עם רוחב פולס רחב (מעל ‪– )10ms‬‬
‫גירוי ברוחב פולס רחב לא מגרה את העצב‪ ,‬אלא הולך ישירות לשריר‪.‬‬
‫▪ פרוגנוזה בינונית – ההחלמה צפויה בתוך ‪ 3‬חודשים עד שנה (תלוי היכן‬
‫היתה הפגיעה ועד להיכן צריך העצב לצמוח מחדש)‪.‬‬

‫נאורוטמזיס (‪)Neurotmesis‬‬
‫▪ פגיעה קשה שמאופיינת בקרע מלא של האקסון ובנוסף בקרע של המעטפת‪.‬‬
‫▪ ‪ = Denervation‬החלק הדיסטלי של האקסון עובר אטרופיה‪.‬‬
‫▪ פרוגנוזה פחות טובה – יש צורך בתפירה של המעטפת (אם אין מעטפת‪ ,‬האקסון אמנם יצמח אך‬
‫לא בהכרח בכיוונו של השריר)‪.‬‬
‫▪ כמו באקסונוטמזיס‪ ,‬האבחנה היא ‪ – Severe Reaction of Degeneration‬אין אבחנה חד‬
‫משמעית בין שניהם‪ ,‬בשני המקרים יש שיתוק ויש תגובה רק לזרם ברוחב פולס רחב‪.‬‬
‫▪ מטרת הטיפול הפיזיותרפי היא אך ורק סימפטומתית ומניעת אטרופיה‪.‬‬
‫▪ אם כעבור שנה לא נצפית רמה מסוימת של החלמה‪ ,‬סביר שלא תהיה החלמה‪.‬‬

‫‪Complete Reaction of Degeneration‬‬

‫▪ תגובה רצונית אקטיבית משותקת‪.‬‬
‫▪ אין תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי עם רוחב פולס צר‪.‬‬
‫▪ אין תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי עם רוחב פולס רחב‪.‬‬
‫▪ פרוגנוזה גרועה ביותר‪.‬‬
‫▪ דוגמאות‪:‬‬
‫‪ -‬פוליו – במחלת פוליו יש פגיעה בתאי הקרן הקדמית שגורמת לדגנרציה של האקסון‪.‬‬
‫כאשר התא נפגע‪ ,‬המצב הוא בלתי הפיך ואין גדילה של האקסון‪ .‬אם השריר לא מקבל עצבוב‬
‫מוטורי במשך השנה – השריר עובר דגנרציה לא הפיכה והוא הופך ממש לרקמת חיבור‬
‫פיברוטית‪ .‬דגנרציה היא השלב הסופי והבלתי הפיך של האטרופיה‪ .‬בשלב זה‪ ,‬גם אם נותנים‬
‫גירוי חשמלי אין מה שיתכווץ ולכן אין טעם בכיווץ אלקטרותרפי‪.‬‬
‫‪Denervation Atrophy‬‬
‫בתחילה יש אטרופיה ואחרי תקופה מסוימת השריר עובר דנרבציה והופך לרקמה פיברוטית (טיפול‬
‫אלקטרו' לא יעזור בשלב זה)‪.‬‬
‫‪Nerve Sprouting and Reinnervation‬‬
‫תופעה שבה העצב שנשאר בריא מתפצל ליותר התפצלויות ממה שהיו לו‪ .‬הוא לוקח את התפקיד של‬
‫היחידה המוטורית שנפגעה – אקסון שממלא את החלל‪ ,‬כך שהשריר לא לגמרי פגוע‪.‬‬
‫החיסרון הוא שכאשר היחידה המוטורית גדולה מאוד יש בעיה של דיוק בתנועה‪ ,‬בעיה בקואורדינציה‪.‬‬
‫אין דרך לצפות האם תהליך זה יקרה או לא ולכן הטיפול הפיזיותרפי נשאר אותו הדבר כמו במקרים‬
‫הקודמים‪.‬‬
‫‪Type II (or FT) Denervation‬‬
‫תופעת דנרבציה של שריר כתוצאה מקרע של האקסון‪ ,‬והיחידות המוטוריות שנפגעות יותר הן יחידות‬
‫מוטוריות מוג ‪.FT‬‬
‫ניתן לראות שסיבי ‪ ST‬בשריר דגנרטיבי עבים יותר מסיבי ה‪ FT -‬באותו השריר‪.‬‬
‫‪Ach Hypersensitivity Due to Up-Regulation of Ach Receptors‬‬
‫במצב נורמאלי‪ ,‬הרצפטורים לאצטיל‪-‬כולין נמצאים מתחת ל‪ Motor End Plate -‬וכשיש קרע של עצב‬
‫מוטורי‪ ,‬הרצפטורים לאצטיל כולין מתפתחים בכל רחבי השריר – תהליך זה נקרא ‪.up-regulation‬‬
‫כתוצאה מתוספת הרצפטורים בשריר השריר הופך להיות היפר‪-‬סנסיטיבי לאצטיל כולין‪.‬‬
‫חושבים שהתופעה מתרחשת כתוצאה מכך שהשריר מנסה להציל את עצמו‪.‬‬
‫עקב ההיפר‪-‬סנסיטיביות‪ ,‬כל אצטיל‪-‬כולין שיעבור באזור יגרום לשריר להתכווץ בצורה בלתי רצונית =‬
‫תופעה פתולוגית (הכיווצים נקראים פיברילציות ופסיקולציות)‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬

‫‪Strength-Duration Curve‬‬
‫בשריר בריא‪ ,‬ככל שרוחב הפולס צר יותר‪ ,‬יש צורך בעוצמה גבוהה יותר ע"מ לגרום לכיווץ של‬
‫השריר‪ .‬ככל שמעלים את רוחב הפולס‪ ,‬יש צורך בפחות עוצמה עד שמגיעים לפלטו מסוים (יש צורך‬
‫בעוצמה מינימאלית)‪.‬‬
‫▪ ‪ = Rheobase‬מינימום עוצמה שדרושה לגירוי שריר גם אם רוחב הפולס הוא מקסימאלי‪ .‬כל‬
‫עוצמה של זרם מתחת ל‪ Rheobase-‬לא תגרום לגירוי שרירי‪.‬‬
‫▪ ‪ = Rheobase x 2 = Chronaxie‬משך הפולס האופטימאלי הדרוש לקבלת גירוי חשמלי יעיל ‪‬‬
‫משך הפולס האופטימאלי הוא ‪( 0.7ms‬משך פולס די רחב אבל לא דורש עוצמה גבוהה מדי)‪.‬‬

‫ה‪ Chronaxie-‬הוא ‪ 0.7ms‬אצל כולם‪ .‬ה‪ Rheobase-‬יכול להשתנות בין אנשים‪ ,‬העקומות‬
‫ָק ִסי נשאר זהה אצל כולם‪.‬‬
‫משתנות אך הכְרֹונ ְ‬

‫בשריר דנרבטיבי הכרונקסי עולה פי ‪ 100‬לעומת שריר עם עצבוב‬

‫(‪.)70ms‬‬
‫מתחת לרוחב פולס של ‪ 10ms‬אין תגובה במכשירים בהם אנו משתמשים‬
‫מאחר וצריך עוצמה של מעל ‪ 100‬מילי‪-‬אמפר‪.‬‬
‫באמצעות אלקטרותרפיה ניתן לבצע אבחנה האם יש או אין פגיעה‬
‫אקסונלית‪.‬‬

‫טיפול בשריר דנרבטיבי‬

‫מטרת הטיפול בשריר דנרבטיבי‪:‬‬

‫▪ מניעת ‪ /‬הפחתת אטרופיה שרירית‪.‬‬
‫▪ מניעת בצקת וסטאזיס תוך שרירי‪.‬‬
‫▪ שמירה על גמישות ויכולת השריר להתכווץ‪.‬‬

‫פרוטוקול הטיפול של שריר דנרבטיבי‪:‬‬

‫כשהשריר מתכווץ הכיווץ הוא לא טטני אלא כיווץ חלש מאוד = ‪ Vermicular Contraction‬ולכן‬
‫הפרוטוקול הטיפולי שונה לחלוטין‪.‬‬
‫▪ מצריך טיפול יומיומי (או לפחות ‪ 3-4‬ימים בשבוע)‪.‬‬
‫▪ בכל טיפול יש לבצע בממוצע ‪ 90‬כיווצים (לפי מחקרים‪ -‬בין ‪70‬ל‪ 100-‬כיווצים)‪.‬‬
‫▪ רוחב הפולס צריך להיות גבוה מ‪( 10ms-‬האופטימאלי = ‪.)70ms‬‬
‫▪ בסוף הטיפול יחוש המטופל תחושה של נפיחות ונוקשות בשריר‪.‬‬
‫▪ יש להדגיש את תחושת השריר המתכווץ‪ ,‬ה‪ Kinesthetic Awareness -‬במהלך הטיפול‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫‪ENDOMED 582‬‬
‫מכשיר ה‪ Endomed 582-‬מתאים יותר לחולים עם ‪.HAD‬‬
‫תיאור המכשיר (תמונה בעמוד הבא)‬
‫▪ מתג ההפעלה נמצא בצידו של המכשיר‪.‬‬
‫▪ (‪ )31+32‬כפתורי העוצמה‬

‫בחירת סוג זרם‬

‫▪ (‪ )18‬לחצן שמאלי עליון – זרם ‪ 4 Interferential‬אלקטרודות‪.‬‬
‫▪ (‪ )34+33‬חיבור לאלקטרודות – ערוץ ‪ 1‬ו‪.2-‬‬
‫▪ (‪ )20‬לחצן עליון שלישי משמאל – ‪ 2 IFC‬אלקטרודות – בזרם הדורש ‪ 2‬אלקטרודות מחברים רק‬
‫את הערוץ הראשון‪.‬‬
‫▪ (‪ )21‬כפתור שמאלי בשורה שנייה – זרם בי‪-‬פאזי אסימטרי (החיובי גבוה מהשלילי)‪.‬‬
‫▪ (‪ )22‬כפתור שני משמאל בשורה שנייה – זרם בי‪-‬פאזי סימטרי‪.‬‬
‫▪ (‪ )23‬כפתור שלישי משמאל בשורה שנייה – ‪ – Russian Current‬לא נשתמש לטיפול בכאב אלא‬
‫אך ורק ל‪.Muscle Stimulation-‬‬

‫חלון התצוגה‬
‫▪ (‪ – )26‬הכפתור תחתון שמאלי – החיצים ימינה ושמאלה מאפשרים לעבור מחלון לחלון בתצוגה‪.‬‬
‫▪ (‪ – )27‬כפתור תחתון שני משמאל – החיצים מעלה ומטה מאפשרים לכוון את הפרמטרים בחלון‬
‫התצוגה‪.‬‬

‫זרם ‪Interferential‬‬
‫▪ (‪ )5‬לאחר שבוחרים ב‪ ,IFC-‬בחלון הראשון יופיע תדר הנשיאה = ‪.4000Hz‬‬
‫▪ (‪ – AMF )7‬זהו תדר המפגש בין שני הזרמים‪ ,‬התדר בו מתבצע הטיפול וניתן לשנותו באמצעות‬
‫החיצים למעלה ולמטה‪.‬‬
‫ככל שנעלה את התדר בזרם בי‪-‬פאזי‪ ,‬הפולס יהיה צר יותר והזרם יהיה נעים יותר למטופל‪.‬‬
‫▪ (‪ )8‬עמודת המודולציה של התדירות‪ ,‬מאפשר לבצע שינויים ב‪ AMF -‬שבחרנו‪.‬‬
‫לדוג'‪ :‬בחרנו ‪ AMF‬של ‪ 200‬הרץ‪ ,‬ובעמודת המודולציה בחרנו ‪ 20‬הרץ – התדר ינוע במהלך הטיפול‬
‫בין ‪ 180-200‬הרץ‪.‬‬
‫▪ (‪ )9‬מאפשר לבחור בתוך כמה שניות התדירות תרד מ‪ 200 -‬הרץ ל‪ 180-‬הרץ‪ .‬האופציות הן‪:‬‬
‫‪ = 1/30‬יורד תוך ‪ 30‬שניות ועולה בחזרה תוך שנייה אחת‪ .‬מתאים ל‪ HAD -‬כי השינוי לא מהיר מאוד‪.‬‬
‫‪ – 6/6‬מתאים ל‪ HAD-‬כי השינוי לא מהיר מאוד‪.‬‬
‫‪ – 1/1‬מתאים ל‪ LAD-‬מאחר והשינוי מהיר‪.‬‬
‫▪ (‪ )13‬טיימר – בחירת משך הטיפול (עם החיצים מעלה ומטה)‪ .‬בד"כ מכוונים לחצי שעה‪ ,‬אך זמן‬
‫הטיפול תלוי ביכולתו של המטופל‪.‬‬

‫זרם בי‪-‬פאזי אסימטרי‬

‫▪ (‪ )6‬בחירת רוחב פולס במיקרו‪-‬שניות ניתן לשנותו עם החיצים מעלה ומטה‪.‬‬
‫▪ (‪ )7‬תדר‬
‫▪ (‪ )8‬מודולצית תדירות‬
‫▪ (‪ )9‬תוך כמה שניות תהיה ירידה ועלייה של התדר‪.‬‬
‫▪ (‪ )13‬טיימר‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫‪Muscle Stimulation‬‬
‫בחירת זרם ‪ IFC‬עם ‪ 2‬אלקטרודות‬
‫▪ תדר הנשיאה ‪ 4000‬הרץ‪.‬‬
‫▪ ‪ – AMF‬בוחרים לפי סיבי ‪( ST‬מתחת ל‪ )50Hz-‬או ‪( FT‬מעל ‪ ,)50Hz‬משולב = ‪.50Hz‬‬
‫▪ המערכת המוטורית לא עוברת אדפטציה ולכן משאירים את מודולציה התדירות על ‪.0‬‬
‫▪ (‪ )12‬בחירת תוכנית מוטורית‪:‬‬
‫‪ 2 – 2/7/1/25 -‬שניות שלוקח לעוצמה לעלות ולכווץ את השריר‪.‬‬
‫יחס של ‪ – 1:3‬על כל שנייה אחת‬ ‫‪ 7‬שניות השריר נשאר מכווץ‪.‬‬
‫של כיווץ יש ‪ 3‬שניות הרפיה‬ ‫‪ 1‬שנייה לוקח לשריר להשתחרר‬
‫‪ 25‬שניות הרפיה‬
‫‪2/10/1/50 -‬‬
‫‪2/20/1/80 -‬‬
‫▪ (‪ )30‬הפעלת התוכנית המוטורית שנבחרה – לא מפעילים את התוכנית המוטורית מיד בתחילת‬
‫הטיפול‪ ,‬אלא רק אחרי שהמטופל מעלה את העוצמה ל‪ Maximum tolerance -‬ומגיעים לעוצמת‬
‫הכיווץ הרצויה‪.‬‬

‫‪ENDOMED 582‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫‪ENDOMED 581‬‬
‫מכשיר זה מספק זרמים אגרסיביים‪ .‬מתאים לחולים עם ‪.LAD‬‬
‫סטימולציה של שרירים עם מכשיר זה תתבצע רק בשרירים ללא עצבוב‪.‬‬

‫טיפול בכאב‬
‫▪ (‪ )16‬הכפתור השמאלי העליון ביותר – ‪ – DIA‬זרם חצי עגול מונו‪-‬פאזי (הזרם הממוצע לא שווה ל‪)0 -‬‬
‫עם רוחב פולס רחב של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות‪ .‬כאשר בוחרים ב‪ DIA -‬ניתן לבחור‪:‬‬
‫‪ = MF -‬מונו‪-‬פאז – ‪ 10‬מילי שניות זרם‪ 10 ,‬מילי‪-‬שניות הפסקה = התדר הוא ‪.50Hz‬‬
‫‪ = DF -‬די‪-‬פאז – ‪ 10‬מילי‪-‬שניות זרם ללא הפסקה = התדר הוא ‪( .100Hz‬תדר גבוה יותר יגרום‬
‫לאדפטציה מהירה יותר)‪.‬‬
‫‪ = CP -‬מודולציה של ‪ 1‬שנייה ‪ MF‬ו‪ 1-‬שנייה ‪.DF‬‬
‫‪ = LP -‬שינוי גם בתדר וגם באמפליטודה – ‪ 1‬שנייה ‪ 1 ,MF‬שנייה ‪ DF‬ושינוי באמפליטודה‪.‬‬
‫▪ (‪ )9‬קביעת זמן הטיפול – עד ‪ 10‬דקות‪.‬‬
‫▪ (‪ )24‬כפתור העוצמה – מבקשים מהמטופל להעלות את עוצמת הזרם‪ .‬כאשר הכאב פוחת‪ ,‬זה סימן‬
‫לכך שאופיאטים התחילו להשתחרר מאחר ולזרמים מסוג זה אין אדפטציה (הנוסיספטורים לא‬
‫עוברים אדפטציה)‪.‬‬
‫מסיימים את הטיפול כאשר המטופל לא מצליח להעלות את העוצמה במשך ‪ 5‬דקות או כאשר חלפו‬
‫‪ 10‬דקות טיפול‪.‬‬
‫▪ (‪ )25‬היפוך פולאריות – הופך בין החיובי לשלילי אחרי ‪ 10‬דקות של טיפול‪ .‬מאפשר למעשה לבצע‬
‫טיפול ארוך יותר מ‪ 10-‬דקות‪.‬‬

‫‪Iontophoresis‬‬
‫▪ (‪ )17‬זרם גלבאני – זרם מונו‪-‬פאזי ללא הפסקות‪ .‬מתאים אך ורק ליונטופורזיס (החדרת תרופות)‪.‬‬
‫ניתן לטפל רק במשך ‪ 10‬דקות ללא היפוך פולאריות מאחר והיפוך פולאריות אינו אפקטיבי מבחינת‬
‫החדרת התרופה‪.‬‬
‫▪ (‪ )18‬מתאים אך ורק ליונטופורזיס אך פחות רצוי מזרם גלבאני‪.‬‬

‫סוגי זרמים נוספים‬

‫▪ (‪ )13‬זרם ‪ ,2-5‬זרם טרברט – ‪ 2‬מילי‪-‬שניות גירוי ו‪ 5 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה = התדר שווה ל‪.143Hz -‬‬
‫מתאים אך ורק ל‪ ,LAD-‬קצת פחות אגרסיבי מ‪.DIA Dynamic-‬‬
‫בטיפול הראשון בחולה עם ‪ LAD‬נעדיף להשתמש בזרם זה‪.‬‬
‫כשנבחר זרם זה נראה על המסך את רוחב הפולס ואת רוחב ההפסקה‪.‬‬
‫▪ (‪ )14‬זרם מונו‪-‬פאזי גל מרובע – עם זרם זה ניתן לעשות את עקומת משך זמן‪-‬פולס (כך ניתן לבדוק‬
‫את מצב העצב – האם יש נאורופרקסיה או נאורוטמזיס)‪ ,‬מכוונים את רוחב הפולס ל‪ 100 -‬מילי‪-‬‬
‫שניות ומעלים את העוצמה עד שמופיע כיווץ מוטורי‪.‬מסמנים את העוצמה בציר ‪( Y‬רוחב הפולס‬
‫בציר ה‪  )X-‬מחלישים את העוצמה ועוברים לרוחב פולס של ‪ 50‬מילי‪-‬שניות ושוב מגבירים את‬
‫העוצמה עד שמופיע כיווץ ‪ ‬מחלישים שוב את העוצמה ועוברים לרוחב פולס של ‪ 20‬מילי‪-‬שניות‬
‫וכן הלאה‪...‬‬
‫▪ (‪ )15‬זרם מונו‪-‬פאזי משולש‪.‬‬

‫אימון לשריר ללא עצבוב‬

‫ע"מ לשמר שריר שאינו מעוצבב מבצעים תוכנית אימון שונה מהתוכנית של שריר מעוצבב‪.‬‬
‫יש לבצע את האימון כל יום ‪ 90‬כיווצים מכיוון שהשריר לא מקבל שום גירוי אחר במהלך היום‪.‬‬
‫עושים את האימון עם זרם מונו‪-‬פאזי וגל מרובע ( ‪.)14‬‬
‫את הטיפול עושים בכרונקסי של השריר – בד"כ ‪ 70‬מילי‪-‬שניות (בין ‪.)50-100ms‬‬
‫את התוכנית המוטורית מכוונים ורואים בתצוגה בחלון מס' (‪ – )8‬בד"כ בוחרים ‪ 3‬כיווצים בדקה‪.‬‬
‫מעלים את העוצמה עד לכיווץ ורק אז מפעילים את התוכנית המוטורית בכפתור הימני התחתון (‪.)26‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫‪ENDOMED 581‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫‪INTELECT‬‬
‫מכשיר המאפשר עבודה ב‪ US-‬ובאלקטרותרפיה‪.‬‬
‫ישנה אפשרות לעבוד עם שני מטופלים במקביל‪ ,‬כל אחד בערוץ אחר‪ ,‬אך הבעיה היא שיש כפתור‬
‫עוצמה אחד בלבד שמגיב רק לערוץ שעליו מכוון המכשיר‪.‬‬

‫▪ כפתור ההפעלה נמצא מאחורי המכשיר (‪.)1‬‬

‫▪ מאחורי המכשיר יש כפתור ‪ Contrast‬לתצוגת המסך‪.‬‬
‫▪ את האלקטרודות מחברים בפנל שנמצא מתחת למכסה (‪.)7‬‬
‫▪ כפתור העוצמה (‪.)5‬‬

‫לאחר הדלקת המכשיר‪ ,‬בוחרים בכפתור השמאלי העליון‬

‫(‪.Electrotherapy = )15‬‬
‫לאחר שבחרנו באלקטרותרפיה נראה את כל סוגי הזרמים‬
‫האפשריים לשימוש‪ ,‬במסך של ‪Additional Wave Forms‬‬
‫נמצאים כל הזרמים המונו‪-‬פאזיים‪ ,‬במסך זה ניתן גם לבחור‬
‫במעבר לסירוגין בין שני הערוצים (לדוג' בעבודה על אגוניסט‬
‫ואנטגוניסט)‪.‬‬

‫על מנת לחזור מסך אחד אחורה לוחצים על הכפתור הימני מבין‬
‫שלושת הכפתורים שמתחת למסך (‪.)13‬‬
‫ע"מ לחזור למסך הראשון בוחרים בכפתור ‪.)12( Home‬‬

‫כשבוחרים בזרם ‪ TENS‬מופיעות אופציות שונות – סימטרי ‪ /‬אסימטרי‪.‬‬

‫לאחר שבוחרים סוג זרם לוחצים על ‪ Edit‬ונכנסים לתוך מסך שמאפשר לקבוע באופן עצמאי את‬
‫הפרמטרים לתוכנית הטיפול‪.‬‬
‫▪ ‪ – CC/CV‬כאשר בוחרים ‪ CC‬הזרם נשאר קבוע‪ ,‬וכאשר בוחרים ‪ CV‬המתח נשאר קבוע‪ .‬זוהי‬
‫אופציה של הגנה על המטופל‪ .‬במקרה שהמטופל זז ההתנגדות משתנה ולכן המטופל יחוש בזרם‬
‫אחר‪ ,‬ע"מ שזה לא יקרה נכוון ל‪.CC-‬‬
‫בד"כ משאירים את הזרם קבוע (‪ )CC‬ולא את המתח – מגן על המטופל מפני תחושה של קפיצת‬
‫מתח‪ .‬יש מקרים מסוימים כמו בחיזוק מוטורי שבהם נבחר ב‪.CV -‬‬
‫▪ אפשרויות מודולציה‪:‬‬
‫‪ – Burst -‬מודולציה בה ניתן לקבוע כמה פעמים בשנייה המכשיר ייתן את הטיפול‪ .‬ברירת‬
‫המחדל היא ‪ .0‬הטווח של מודולצית ‪ Burst‬הוא מ‪ 0-‬עד ‪ 10‬פעמים בשנייה‪.‬‬
‫‪ -‬מודולציה על התדר – כשלא מעוניינים לבצע מודולציה על התדר מכוונים לאפס‪ .‬הטווח של‬
‫מודולצית התדר הוא ‪ 0-250Hz‬מהתדר הבסיסי שקבענו‪.‬‬
‫‪ -‬מודולציה על האמפליטודה – שינוי באחוזים על אמפליטודת הבסיס שנקבעה‪.‬‬
‫▪ ‪" – Cycle Time‬עובד ‪ /‬לא עובד" זוהי תוכנית מוטורית לחיזוק שרירים‪ ,‬היחס המועדף הוא ‪.1:3‬‬
‫כאשר מטרת הטיפול היא הורדת כאב נכוון את ה‪ Cycle Time -‬ל‪ Continuous-‬מאחר ונרצה‬
‫עבודה רצופה‪.‬‬
‫כאשר המטרה היא לעייף שריר ע"מ להפחית ספאזם נבחר ביחס של ‪.1:1‬‬
‫▪ ‪ – Treatment Time‬ניתן להעלות את זמן הטיפול גם תו"כ טיפול‪ .‬בחיזוק שרירים יש לחשב‬
‫את זמן הטיפול הרצוי לפי מספר הכיווצים שמעוניינים לבצע‪.‬‬
‫▪ ‪ – Polarity Reversal‬אופציה שמופיעה כאשר בוחרים ב‪( DIA -‬מונו‪-‬פאזי) – בחירה באופציה‬
‫זו תגרום להיפוך פולאריות כל ‪ 5‬דקות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬

‫אפשרויות נוספות‪:‬‬
‫▪ כפתור ה‪ – )8( Start-‬לפני שלוחצים על כפתור ה‪ Start-‬מתחילים להעלות את העוצמה‪ ,‬ורק‬
‫אחרי שהמטופל מרגיש את הזרם או כשרואים כיווץ של השריר לוחצים על ה‪ Start -‬וכך מפעילים‬
‫את התוכנית שבחרנו‪.‬‬
‫▪ (‪ – Stop – )10‬לחיצה על כפתור זה תגרום להפסקת פעולה של המכשיר ולמחיקת התוכנית‬
‫שקבענו‪.‬‬
‫▪ (‪ – Pause – )9‬לחיצה על כפתור זה תפסיק את פעולת המכשיר באופן זמני‪ .‬התוכנית שקבענו‬
‫נשמרת וניתן להתחיל שוב ע"י לחיצה חוזרת‪.‬‬
‫▪ מעבר לערוץ אחר – יש לחזור למסך ‪ Home‬וללחוץ על הכפתור התחתון השמאלי (המעבר הוא‬
‫בין ערוץ ‪ 1‬ל‪.)2-‬‬
‫▪ תוכניות מובנות בתוך המכשיר (‪)11‬‬

‫‪6‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬

‫שיעור מעשי – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬

‫‪Endomed 582‬‬
‫‪ Drop Foot‬על רקע נאורופרקסיה‬
‫נשתמש בשיטה הבי‪-‬פולארית כאשר כל האקסטנסורים נפגעו ובשיטה המונו‪-‬פולארית כאשר רוצים‬
‫לעבוד על שריר מסוים‪.‬‬
‫שיטה בי‪-‬פולארית‪:‬‬
‫מניחים אלקטרודה אחת בתחל ואלקטרודה שנייה על האחז (האחז נמצא ב‪ 1/3 -‬הדיסטלי של השוק)‪,‬‬
‫האלקטרודות מונחות לטרלית ל‪ Shaft -‬של הטיביה‪.‬‬
‫במצבי נאורופרקסיה המטופל יגיב גם לטיפול עם רוחב פולס צר וגם לטיפול עם רוחב פולס רחב –‬
‫נעדיף להשתמש ברוחב פולס צר מאחר והוא נעים יותר למטופל‪.‬‬
‫ניתן להשתמש ב‪.TENS / Russian Current / IFC -‬‬
‫שימוש ב‪:IFC-‬‬
‫▪ רוחב הפולס הוא ‪ 250‬מיקרו‪-‬שניות‪.‬‬
‫▪ האקסטנסורים של כף הרגל הם מעורבים – ‪ FT 50%‬ו‪  ST 50%-‬נבחר תדר ‪ AMF‬של ‪ 50‬הרץ‬
‫מאחר ורוצים גירוי של שני הסוגים (אם נרצה לגרות רק ‪ ST‬נבחר תדר של ‪ ;30Hz‬אם נרצה לגרות‬
‫רק ‪ FT‬נבחר תדר בין ‪.)80-100Hz‬‬
‫▪ אין צורך לבחור מודולציה בגירוי מוטורי‪.‬‬
‫▪ לאחר שמופיע כיווץ מפעילים תוכנית מוטורית של ‪ 10‬שניות כיווץ ו‪ 30 -‬שניות הרפיה וחוזרים על‬
‫הכיווץ ‪ 20‬פעמים‪.‬‬
‫▪ ע"מ להגיע למקסימום אפקטיביות על המטופל להעלות את העוצמה של הזרם עד למקסימום‬
‫טולרנס ורק לאחר מכן להפעיל את התוכנית המוטורית‪.‬‬
‫▪ אם ניתן גירוי בתדר של ‪ 1-10Hz‬לא יהיה כיווץ טטני אלא ‪.Twitch‬‬
‫בתדר של ‪ 5Hz‬יהיו ‪ twitches 5‬בשנייה (השריר מתכווץ ומתרופף לגמרי)‪.‬‬
‫בתדר של ‪ 15Hz‬תהיה סומציה – עלייה וירידה (לא עד הסוף) ‪ ‬עוד עלייה וירידה ‪ ‬לאט‪-‬לאט‬
‫הכיווץ מתגבר‪.‬‬
‫שיטה מונו‪-‬פולארית‪:‬‬
‫אלקטרודה אחת קטנה (אקטיבית) ואלקטרודה שנייה גדולה פי ‪( 3‬פאסיבית)‪.‬‬
‫מניחים את האלקטרודה האקטיבית על ה‪ Motor Point -‬של ‪.Tibialis Anterior‬‬
‫מניחים את האלקטרודה הפאסיבית על עמוד השדרה המותני בסגמנט המתאים לשריר‪.‬‬
‫ע"מ לגרות את ה‪ Fibularis-‬נמקם את האלקטרודה הקטנה על ה‪ Motor Point-‬שנמצא על בטן‬
‫השריר מתחת לראש הפיבולה‪.‬‬

‫‪Adductor Hallucis Brevis‬‬

‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬
‫מניחים את האלקטרודה על השריר‪.‬‬
‫אם המטופל יעלה את העוצמה יותר מדי‪ ,‬הוא יגרום ל‪ Over Flow -‬והפלקסורים יתגברו על‬
‫האבדקטור ויעבדו חזק יותר – לכן בטיפול בשריר זה לא מגיעים למקסימום טולרנס של המטופל‪.‬‬

‫טיפול בפלטפוס‬
‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬
‫כף הרגל מונחת על האלקטרודות כך שאלקטרודה אחת באזור ה‪Calcaneal Tuberosity -‬‬
‫(באזור העקב) ואלקטרודה שנייה באזור ראשי המטטרסליות‪.‬‬
‫המטופל יושב על כיסא כשכף הרגל על הרצפה ונשען על הברך ע"מ להצמיד את כף הרגל לרצפה‬
‫ולאלקטרודות‪.‬‬
‫עם העלאת העוצמה קשת כף הרגל תעלה למעלה‪.‬‬
‫הטיפול האלקטרותרפי אפקטיבי מאוד במקרים של פלטפוס (הטיפול האלטרנטיבי הוא הליכה עם‬
‫מדרסים‪ ,‬אך מאחר והטיפול הוא פאסיבי‪ ,‬השרירים עוברים אטרופיה)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬

‫חיזוק כל שרירי ה‪Quadriceps-‬‬

‫שיטה בי‪-‬פולארית‪:‬‬
‫▪ האלקטרודה שמונחת מעל לאחז תהיה מעל לפיקה לפני תחילתו של הגיד‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש ב‪ TENS / IFC -‬סימטרי ‪ TENS /‬אסימטרי ‪ /‬זרם רוסי‪.‬‬
‫▪ תדר – ‪50Hz‬‬
‫▪ אימון פונקציונאלי הוא אימון אקסצנטרי של השריר ב‪ – WB -‬המטופל עומד בעמידת פסיעה כאשר‬
‫הרגל המטופלת קדמית עם ברך ישרה‪ .‬כאשר המטופל חש בכיווץ‪ ,‬עליו לנסות לכופף את הברך כך‬
‫שהשריר מתכווץ והמטופל מאריך אותו‪.‬‬
‫▪ עבודה קונצנטרית – המטופל יושב והגירוי גורם ליישור של הברך‪.‬‬

‫חיזוק ‪)VMO( Vastus Medialis Oblique‬‬

‫שיטה מונו‪-‬פולרית‪:‬‬
‫אלקטרודה גדולה בין ‪ L2-L3‬בעמ"ש מותני או ב‪ Femoral Triangle-‬והאלקטרודה הקטנה על ה‪-‬‬
‫‪.VMO‬‬
‫כאשר יהיה כיווץ של ה‪ ,VMO -‬הפיקה תנוע מדיאלית‪ .‬עם המטופל יעלה את העוצמה יותר מדי‪ ,‬הוא‬
‫יגרום ל‪ Over Flow-‬וכל הקוואד יעבוד‪.‬‬
‫ה‪ VMO-‬מתגייס רק ב‪ 30-‬המעלות האחרונות של יישור הברך‪.‬‬
‫זהו שריר שברובו עשוי מסיבי ‪ FT‬ולכן יש להשתמש בתדר של ‪.80Hz‬‬

‫טכניקה להארכת ההמסטרינגס‬

‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬
‫שיטת מתיחה תלת‪-‬ממדית‪.‬‬
‫אלקטרודה אחת ממוקמת על התחל של השריר והאלקטרודה השנייה ממוקמת באמצע ה‪1/3 -‬‬
‫הדיסטלי של הירך‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הגב ומביאים את הרגל לעמדה בה המטופל חש במתיחה של השריר‪.‬‬
‫בעמדה זו מעלים את העוצמה עד שהשריר מתחיל להתכווץ ‪ ‬גורמים לשריר גם להימתח לאורך‬
‫(ע"י מנח הרגל) וגם להימתח לרוחב (ע"י הכיווץ)‪.‬‬
‫סדר הפעולות‪:‬‬
‫‪ )1‬הבאת השריר למצב המוארך שלו – מאריכים את השריר עד שהמטופל חש במתיחה‪.‬‬
‫‪ )2‬מבקשים מהמטופל להעלות את הזרם עד שהשריר מתכווץ והוא מפסיק להרגיש את‬
‫המתיחה‪.‬‬
‫‪ )3‬בשלב הזה מותחים את השריר עוד קצת (מנואלית)‬
‫‪ )4‬כאשר המטופל מרגיש שוב מתיחה הוא מעלה שוב את עוצמת הזרם עד שחש בכיווץ ומפסיק‬
‫להרגיש את המתיחה‪.‬‬
‫‪ )5‬ממשיכים וחוזרים על הפעולות הנ"ל בין ‪ 5-10‬פעמים בכל רגל‪.‬‬
‫‪ )6‬יש לבצע את הטיפול יום כן‪ ,‬יום לא‪ .‬פעם אחת ביום‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫בשיטה זו עובדים עם כיווץ אקסצנטרי‪.‬‬
‫חיזוק שרירים תו"כ מתיחה‪.‬‬
‫בכיווץ האקסצנטרי השריר חם ולכן קל יותר להשיג מתיחה – החימום הוא בזמן המתיחה ואין צורך‬
‫בביצוע חימום לפני ביצוע המתיחה כמו בשיטות המתיחה המסורתיות‪.‬‬
‫תופעות לוואי ‪:‬‬
‫היווצרות של קרעים מיקרוסקופיים גם בשריר וגם בגידים‪ ,‬לכן חשוב לעבוד בעדינות רבה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫מערכת העצבים הסימפתטית וכאב‬

‫כאב (‪ – )P‬מיוחס לקרן האחורית (העברה מהנוסיספטור לקרן האחורית והלאה)‪.‬‬
‫ספאזם (‪ – )S‬מיוחס לקרן הקדמית‪.‬‬
‫נוקשות (‪ – )R‬המכאניזם קשור למערכת הסימפתטית האוטונומית – בקרן לטרלית‪.‬‬

‫גרעיני המערכת הסימפתטית נמצאים בחוט השדרה בקרן הלטרלית‪ .‬הקרן הלטרלית קיימת רק בין‬
‫‪ T1‬ל‪.L2,3-‬‬

‫מערכת העצבים האוטונומית‬

‫▪ מערכת סימפתטית‬
‫‪ -‬נכנסת לפעולה במצבי דחק (‪.)Fight & Flight Reaction‬‬
‫‪ -‬סימנים של רעד‪ ,‬הזעה וכו'‪ ,‬אלו הם סימנים של תפקוד יתר של המערכת הסימפתטית‪.‬‬
‫‪ -‬הנוירוטרנסמיטור שאחראי לסימנים הנ"ל נקרא נוראדרנלין (ההורמון שמופרש הוא אדרנלין)‪.‬‬
‫‪ -‬המערכת הסימפתטית נכנסת לפעילות בכל פעם שנפצעים‪.‬‬
‫▪ מערכת פארא‪-‬סימפתטית‬
‫‪ -‬המערכת בפעולה כאשר האדם במנוחה‪ ,‬בזמן רלקסציה‪.‬‬
‫‪ -‬כשמערכת זו איננה עובדת‪ ,‬פעילותה של המערכת הסימפתטית עולה‪.‬‬
‫‪ -‬הנוירוטרנסמיטור הוא אצטיל‪-‬כולין‪.‬‬
‫קיים שיווי משקל בין שתי המערכות הנ"ל – כשאחת מהן עובדת‪ ,‬השנייה יורדת וההפך‪.‬‬

‫המערכת הסימפתטית‬
‫למערכת האוטונומית יש שני נוירונים בפריפריה‪ .‬במערכת הסימפתטית יש נוירון אחד שיוצא מהקרן‬
‫הלטרלית‪ ,‬דרך הקרן הקדמית והוא נקרא ‪  Pre-Ganglionic Fiber‬הוא עושה סינפסה עם‬
‫נוירון שני ( ‪ – )Post-Ganglionic Fiber‬הסינפסה הזו מתרחשת באזור הגנגליון הסימפתטי‬
‫הספינאלי – ‪.Ganglionic Chain‬‬
‫הסינפסה מתרחשת מחוץ לחוט השדרה ומחוץ לעמוד השדרה‪.‬‬
‫שרשרת הגנגליונים היא מ‪ C1 -‬ועד ל‪( Coccyx-‬לאורך כל חוט השדרה)‪.‬‬
‫ה‪ Pre-Ganglionic Fiber-‬נמצא לעומת זאת רק בין ‪ T1‬ל‪.L2,3-‬‬

‫המערכת הסימפתטית מגרה שרירים חלקים‪ ,‬את שריר הלב‪ ,‬בלוטות למיניהן (רוק‪ ,‬זיעה) וכלק‬
‫מהשרירים החלקים גם שרירים שעוטפים כלי דם‪.‬‬

‫השפעות המערכת הסימפתטית‬

‫▪ לב – פעילות אינוטרופית חיובית (מעלה את קצב הלב) וכונוטרופית חיובית (מעלה את תפוקת הלב‬
‫‪.)C.O‬‬
‫▪ כלי הדם – גורמת להיצרות כלי דם (ואזוקונסטריקציה)‪ .‬התוצאה – ירידה באספקת הדם לפריפריה‪.‬‬
‫הצטברות של מטבוליטים גורמת לואזודליטציה‪ ,‬ולכן בספורט רוב הדם יגיע לאזור השריר‪ ,‬היכן‬
‫שצריך אותו‪ ,‬מאחר ומסביב הכל יהיה בואזוקונסטריקציה בהשפעת המערכת הסימפתטית‪.‬‬
‫המטבוליטים שמצטברים מתגברים על רצון המערכת הסימפתטית לואזוקונסטריקציה באזור‬
‫השריר‪.‬‬
‫▪ ברונכוסים – הרחבה‪ ,‬הרפיית השריר החלק‪.‬‬
‫▪ עיניים – הרחבת האישון‪.‬‬

‫המערכת הסימפתטית נקראת גם מערכת אדרנרגית‪.‬‬

‫בסינפסה בגנגליון ה‪ NT -‬הוא אצטיל‪-‬כולין‪ ,‬ואילו בסינפסה עם איבר המטרה ה‪ NT -‬הוא נוראדרנלין‬
‫(‪.)NE‬‬
‫המערכת הפארא‪-‬סימפתטית נקראת מערכת כולינרגית‪ ,‬מאחר וה‪ NT -‬שלה הוא תמיד אצטיל‪-‬כולין‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫הרצפטורים לאצטיל‪-‬כולין נקראים ניקוטינים ‪ ‬קולטים גם ניקוטין‪ .‬אם הרצפטורים הללו תפוסים ע"י‬
‫ניקוטין‪ ,‬הגוף לא מייצר אצטיל‪-‬כולין‪.‬‬

‫כאב ונוסיספציה‬
‫דוגמא‪ :‬נזק לרקמה ב‪  T4-‬הנוסיספטור מעביר את המידע הלאה לכיוון המוח וגורם לרפלקס נסיגה‬
‫פלקסורי‪ ,‬ובנוסף ישנו אינטרנוירון אקסיטטורי שמקורו בנוסיספטור והוא מפעיל את המערכת‬
‫הסימפתטית בקרן הלטרלית‪ .‬כך שבכל פעם שיש נוסיספשן‪ ,‬המע' הסימפתטית מתחילה לירות גם‬
‫כן‪ ,‬הירי הוא סיגמנטלי ‪ ‬באותו סגמנט תהיה ואזוקונסטריקציה של כלי הדם‪ .‬מאחר ומדובר ב‪,T4 -‬‬
‫תהיה עלייה בקצב הלב‪ ,‬הברונכוסים ששייכים ל‪ T4 -‬יעברו ואזודליטציה‪.‬‬
‫כל מה שמעוצבב ע"י המערכת הסימפתטית בסגמנט ‪ T4‬יעבור היפר‪-‬אקטיבציה‪.‬‬
‫האפקט של ואזוקונסטריקציה בסגמנט הפגוע ושל ואזודליטציה באזור הפגיעה עצמו גורם לכך שכל‬
‫מחזור הדם יתרכז באזור בו הוא הכי דרוש‪ ,‬אזור הפגיעה ‪ ‬אפקט זה מבטיח החלמה טובה יותר‬
‫ומוקדמת יותר של הרקמה מאחר וכל התאים הדרושים יגיעו לאזור בצורה שאיננה אקראית‪.‬‬
‫במקרה של פציעה – קודם כל יש ואזוקונסטריקציה בכל הסגמנט ורק לאחר ‪ 5-10‬דקות יש הצטברות‬
‫של מטבוליטים שגורמת לואזודליטציה באזור הפגוע‪.‬‬

‫נזק רקמתי באזור ששייך ל‪ – C4 -‬באזור ‪ C4‬אין קרן לטרלית ולכן כשיש נוסיספשן האינפורמציה‬
‫הנוסיספטיבית נכנסת ל‪ ,C4 -‬ובקרן הדורסלית ישנו אינטרנוירון שעושה סינפסה ויורד לסגמנט הבא‬
‫עד שבסופו של דבר מעביר את האינפורמציה מ‪ C4 -‬לקרן הלטרלית ב‪  T4-‬גורם להפעלת המע'‬
‫הסימפתטית וה‪ Pre-Ganglionic -‬שיוצא מ‪  T4-‬הסיב מטפס למעלה בתוך שרשרת הגנגליונים‬
‫ומגיע בחזרה לאזור סגמנט ‪  C4‬עושה סינפסה עם ה‪ Post-Ganglionic Fiber-‬וגורם‬
‫להיווצרות של תגובה סימפתטית בסגמנט ‪.C4‬‬
‫ז"א שב‪ T4-‬יש ‪ 2‬מערכות סימפתטיות – האחת שייכת לסגמנט ‪ T4‬והשנייה ל‪ .C4-‬לכל מערכת יש‬
‫שם אחר‪:‬‬
‫▪ ‪( Autochtonic Innervation‬מערכת אוטוכטונית) – המערכת הסימפתטית שאחראית על ‪.T4‬‬
‫היא נמצאת בקרן הלטרלית בעמודה המדיאלית‪.‬‬
‫▪ ‪( Alachtonic Innervation‬מערכת אלכטונית) – המערכת שמפקדת על המערכת הסימפתטית‬
‫של סגמנט ‪ .C4‬נמצאת בעמודה הלטרלית בקרן הלטרלית‪.‬‬

‫הפעילות הסימפתטית ב‪ T4 -‬יכולה לזלוג לפעילות סימפתטית ערה באזור ‪ – C4‬ברוב המקרים זה‬
‫לא קורה‪ .‬ע"מ שהמערכת האוטוכטונית תפעיל את המערכת האלכטונית (המע' המקומית תפעיל את‬
‫הזרה) יש צורך בטראומה חזקה במיוחד‪.‬‬

‫סגמנטציה של המערכת הסימפתטית‬

‫▪ ‪ T9‬שולט על ‪( T1‬במקרה שבו הקרן הלטרלית‬ ‫▪ ‪ T1‬שולט על ‪C1‬‬
‫מתחילה רק ב‪)T2-‬‬ ‫▪ ‪ T2‬שולט על ‪C2‬‬
‫▪ ‪ T10‬שולט על ‪L3‬‬ ‫▪ ‪ T3‬שולט על ‪C3‬‬
‫▪ ‪ T11‬שולט על ‪L4‬‬ ‫▪ ‪ T4‬שולט על ‪C4‬‬
‫▪ ‪ T12‬שולט על ‪L5‬‬ ‫▪ ‪ T5‬שולט על ‪C5‬‬
‫▪ ‪ L1‬שולט על ‪S1,2,3‬‬ ‫▪ ‪ T6‬שולט על ‪C6‬‬
‫▪ ‪ L2‬שולט על ‪ S4,5‬ו‪Coccyx-‬‬ ‫▪ ‪ T7‬שולט על ‪C7‬‬
‫▪ ‪ T8‬שולט על ‪C8‬‬

‫המערכת הסימפתטית לא גורמת ל‪ Referred Pain -‬אלא ל‪Referred Sympathetic -‬‬

‫‪.Sensation & Symptoms‬‬
‫יהיו תחושות סימפתטיות – לחץ והזעה סיגמנטלית – לא בהכרח תחושת כאב‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫כאשר ישנה בעיה שגורמת לנוסיספשן קבוע – לדוג' בעיה ב‪ T4-‬במשך זמן רב – הנוסיספטורים יורים‬
‫כל הזמן פוטנציאלי פעולה ‪ ‬בסופו של דבר‪ ,‬אם הנוסיספשן הוא כרוני (לא בהכרח כאב כרוני) ויש‬
‫היפר‪-‬אקטיבציה של המערכת האוטוכטונית ‪ ‬תהיה ואזוקונסטריקציה של כלי דם בסגמנט המסוים‪,‬‬
‫והרקמה באותו הסגמנט תהיה איסכמית ‪ ‬רקמה שנמצאת לאורך זמן באיסכמיה עוברת שינויים‬
‫טרופיים – שינויים ברמת הקולגן‪ ,‬ברמת כוח השריר‪ ,‬העור מזדקן ‪ ‬הרקמה הופכת להיות פגיעה‬
‫יותר לחבלות‪ .‬כל הרקמה של סגמנט ‪ T4‬הופכת לפגיעה‪ ,‬גם אם יופעל עומס סביר הרקמה תהיה‬
‫עמידה אליו פחות‪.‬‬
‫מופיעות בעיות שונות במערכת המוסקולוסקלטלית ללא טראומה – כלומר המערכת הסימפתטית‬
‫יכולה להיות אחראית לכך שהרקמה הופכת לפגיעה וחלשה‪.‬‬

‫אצל אדם שסובל מהיפר‪-‬אקטיבציה כרונית של המערכת הסימפתטית‪ ,‬אם יש תחלופה של רקמה –‬
‫הרקמה החדשה תהיה חלשה יותר‪.‬‬

‫לפי ‪)1978( Ervin Korr‬‬

‫▪ אברי המטרה של המערכת הסימפתטית מעוצבבים ע"י העצב הפוסט‪-‬גנגליונרי שמעצבב רצפטורי ‪α‬‬
‫בכלי הדם וגורם לכיווץ של ספינקטר הפרה‪-‬קפילרי ולירידה דרסטית באספקת הדם באותו סגמנט‪.‬‬
‫▪ לכן‪ ,‬היפר‪-‬אקטיבציה כרונית של המערכת הסימפתטית מחלישה את עמידותה של הרקמה באותו‬
‫סגמנט (הרקמות פגיעות יותר)‪.‬‬
‫▪ דיספונקציה כרונית של רקמות בעמוד השדרה יכולה לגרום לכך שכל הרקמות בסגמנט הבעייתי‬
‫יסבלו‪ .‬לכן יש חשיבות רבה בהכרת הסגמנטציה של המערכת הסימפתטית‪.‬‬

‫סימנים וסימפטומים קליניים של ליקוי סיגמנטלי‬

‫▪ קרעים ספונטאניים – לא טראומתי (מיקרו‪-‬טראומה)‪ ,‬קרע ללא סיבה שנראית לעין‪ .‬חבלה קלה עם‬
‫תוצאה קשה כתוצאה מירידה ביכולת הרקמה לעמוד בעומסים‪.‬‬
‫▪ ריפוי איטי של הרקמה – עקב אספקת דם לקויה לרקמה‪.‬‬
‫▪ ירידה ביכולת הרקמה לבצע אדפטציה בתגובה לעומסים – האדפטציה איטית מאוד ולכן הטיפול לא‬
‫מתקדם בקצב מהיר‪.‬‬
‫▪ שינויים טרופיים ברקמות חיבור בסגמנט‪:‬‬
‫‪ -‬ירידה בתנועתיות ‪ /‬בגמישות מפרקים בעמ"ש‬
‫‪ -‬נוקשות מפרקית בעמ"ש‬
‫‪ -‬הידבקויות פציה‪-‬שריר‬
‫‪ -‬עור מתוח‪ ,‬מבריק ולא גמיש‬
‫‪ -‬נוקשות בוקר בסגמנט עצמו‬
‫‪ -‬הפרעות ווסקולריות (תחושת חום וקור) והזעת יתר סיגמנטלית‪.‬‬

‫ככל שהמערכות הסימפתטיות יהיו יותר בהיפר‪-‬אקטיבציה‪ ,‬כך הרקמות בסגמנט יהיו נוקשות יותר‪.‬‬

‫לסיכום –‬
‫ירידה באספקת הדם לרקמה ‪ ‬איכות הקולגן יורדת ‪ ‬גורם לירידה בכמות הנוזלים ברקמות‬
‫ולעלייה בקשיחות הקולגן ‪ ‬גורם לירידה באלסטיות הרקמה ‪ ‬קרעים תחת עומסים קלים‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫▪ בעיה באזור חוליה ‪ – C4-C5‬בעיקר נוקשות‪ .‬כתוצאה מכך מתפתחים שינויים טרופיים בסגמנט‬
‫(בעיקר באזור חגורת הכתפיים) ‪ ‬כל הסגמנט יהיה חלש יותר ויתכן שיעבור קרעים ספונטאניים‬
‫תחת עומסים נורמאליים לחלוטין – למשל‪ Rotator Cuff Tear :‬כתוצאה ממאמת לא גדול‪.‬‬
‫כיצד מזהים קרע ב‪ RC-‬שהופיע עקב בעיה סימפתטית?‬
‫‪ -‬סיפור החולה – כשהבעיה על רקע ליקוי במערכת הסימפתטית – החולה יגיד שכואב לו כבר‬
‫הרבה שנים באזור החוליות אך זה לא מפריע לו‪.‬‬
‫‪ -‬גם אם החולה לא מזכיר בעיה צווארית‪ ,‬מבצעים בדיקה ומחפשים בעיה בעמוד השדרה‪ .‬נבדוק‬
‫את ‪ C4-C5‬ונחפש בעיקר נוקשות ומגבלה בטווחי תנועה‪.‬‬
‫▪ ספונדילוארתריטיס בחוליות ‪ ,L5-S1‬כתוצאה מכך יהיה ליקוי סיגמנטלי באזור העקב ובאזור הלטרלי‬
‫של הקרסול‪ .‬הליקוי הסיגמנטלי באזורים אלו יכול לגרום ל‪– Recurrent Ankle Sprains -‬‬
‫נקעים חוזרים כתוצאה מחבלות קטנות במיוחד‪.‬‬

‫‪Segmental Impairment with Extension‬‬

‫כאשר המערכת האוטוכטונית משפעלת את המערכת האלכטונית‪ ,‬יהיו סימנים קליניים של מעורבות‬
‫סימפתטית שיופיעו גם בסגמנט האלכטוני ולא רק באוטוכטוני (סימני נוקשות)‪.‬‬
‫לדוג'‪ :‬במקרה של קרע של ה‪ RC-‬שנגרם באופן די ספונטאני יש לשאול את המטופל האם קיימות‬
‫בעיות בצוואר ‪ ‬נמצא נוקשות ב‪ = C5-‬ליקוי סיגמנטלי (גם הסגמנט וגם הפריפריה פגועים) ‪ ‬יש‬
‫לבדוק גם את ‪ T4,5‬ואם מוצאים נוקשות גם באזור זה סימן שיש מעורבות סיגמנטלית גם של המע'‬
‫האלכטונית וגם של האוטוכטונית = ‪.Segmental Impairment with Extension‬‬
‫אם לא מוצאים נוקשות בעמוד השדרה הטורקלי זוהי רק בעיה סיגמנטלית ( ‪Segmental‬‬
‫‪.)Impairment‬‬
‫אם אין בעיה בעמוד השדרה הצווארי ‪ ‬הבעיה היא מקומית בלבד (באזור הקרע)‪.‬‬

‫דוגמא נוספת‪:‬‬
‫בעיה ב‪  T9-T12-‬עלייה בפעילות אוטוכטונית כתוצאה מאבן בכליה ‪ ‬המערכת הסימפתטית‬
‫נמצאת במצב של היפר‪-‬אקטיבציה ‪ ‬במידה והמע' האוטוכטונית והאלכטונית "התערבבו"‪ ,‬גם‬
‫המערכת הסימפתטית של ‪ L5‬תעבור היפר‪-‬אקטיבציה ‪ ‬יכולה להופיע חולשה ברקמות של סגמנט‬
‫‪ L5‬והתפתחות של בעיות מוסקולוסקלטליות‪.‬‬
‫עד שהבעיה ב‪ T12-‬לא תטופל‪ ,‬לא ניתן לפתור לחלוטין גם את הבעיה המוסקולוסקלטלית ב‪.L5 -‬‬

‫סימנים וסימפטומים של ‪( Local Impairment‬פגיעה מקומית)‬

‫▪ החבלה או הטראומה ותוצאותיה בשיווי משקל‪.‬‬
‫▪ אין ליקוי סיגמנטלי – בודקים את הרקמות בסגמנט כולו ולא מוצאים ממצא שמצביע על מעורבות‬
‫סימפתטית‪ ,‬גם בעת לקיחת אנמנזה וגם בזמן הבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬
‫▪ ההיסטורי הרפואית "נקייה" מבעיות בעמוד שדרה טורקלי או צווארי‪.‬‬
‫▪ החלמת הרקמה בזמן סביר וללא הפרעה – פרוגנוזה טובה‪.‬‬

‫המערכת הויסצרלית נמצאת גם היא בקרן הלטרלית ושולטת על השרירים החלקים‬

‫באברים הפנימיים‪.‬‬
‫כך שבכל קרן לטרלית ישנן ‪ 3‬מערכות‪ :‬אוטוכטונית‪ ,‬אלכטונית וויסצרלית‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫אלקטרותרפיה‬
‫בניסוי של ‪ Sato & Schmidt‬נתנו גירוי חשמלי ע"י ‪ TENS‬על‬
‫גנגליון סימפתטי‪.‬‬
‫ציר ה‪ X-‬מייצג את הזמן וציר ה‪ Y -‬מייצג את המערכת‬
‫הסימפתטית‪ .‬במצב נורמאלי המע' הסימפתטית צריכה להיות ב‪.0 -‬‬
‫כשמעלים את עוצמת ה‪  TENS-‬המערכת הסימפתטית מגבירה‬
‫את פעילותה (כלי הדם בואזוקונסטריקציה)‪.‬‬

‫כלומר – טיפול באלקטרו' מעלה את פעילות המע' הסימפתטית‪ .‬מיד עם סיום הטיפול (הקו המקווקו)‬
‫המערכת הסימפתטית עוברת אינהיביציה עד כדי חוסר פעילות טוטאלית ‪ ‬הירידה הדרמטית הזו‬
‫נקראת‪:‬‬
‫‪.Post Excitatory Depression of Sympathetic Activity‬‬
‫התקופה בה המע' מושתקת לגמרי נקראת‪ .Silence period :‬תקופה זו יכולה להימשך עד‬
‫שעתיים‪ ,‬בזמן זה יש זרימת דם רבה בסגמנט (כלי הדם בואזודליטציה)‪.‬‬
‫מתוך כך – הטיפול האלקטרותרפי מתבסס על התקופות שאחרי הזרם‪.‬‬

‫הניסוי הנ"ל התבצע על חולדות‪ .‬התקופה השקטה אצל בני אדם מופיעה ונמשכת כשעתיים רק אם‬
‫האדם שוכב אחרי הטיפול ‪ ‬ז"א שהטיפול אפקטיבי רק בזמנים בהם המטופל יכול להמשיך ולשכב‬
‫ואיננו צריך לחזור לפעילות‪ .‬לכן תקופות המחקר בעייתית‪.‬‬

‫ככל שרוחב הפולס רחב יותר מתקבלת "תקופה שקטה" ארוכה יותר אחרי הטיפול‪ .‬זרם ‪ 2/5‬או זרם‬
‫‪ Diadynamic‬נותנים תקופה שקטה ממושכת יותר‪.‬‬

‫טכניקת הטיפול‬
‫▪ זיהוי ואבחון הבעיה – בדיקת החולה‬
‫▪ הנחת האלקטרודות – אלקטרודה אחת על ה‪ PHA-‬והשנייה על ה‪ SHA-‬או על הסגמנט הבעייתי‬
‫בעמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ בחירת סוג הזרם (רוחב פולס ותדר) לפי ‪ LAD‬או ‪.HAD‬‬
‫▪ הוראות למטופל‪.‬‬
‫▪ בתום בטיפול‪" :‬כבה את המכשיר ושכב כ‪ 15 -‬דקות‪ ,‬עצום עיניים‪ ,‬הרפה‪ ,‬נסה לנוח ולהירגע ואפילו‬
‫להירדם"‪.‬‬

‫מיקום האלקטרודות ב‪Local Impairment -‬‬

‫▪ אלקטרודה קטנה על ה‪PHA-‬‬
‫▪ אלקטרודה גדולה על ה‪.SHA-‬‬

‫מיקום האלקטרודות ב‪Segmental Impairment-‬‬

‫▪ מטפלים בשיטה בי‪-‬פולארית ( ‪ 2‬האלקטרודות באותו הגודל) כדי לרכז טיפול ב‪ 2 -‬המקומות‪.‬‬
‫▪ אלקטרודה אחת באזור הפגוע עצמו (למשל באזור הקרע של ה‪ ;)RC -‬ואלקטרודה שנייה על אותו‬
‫הסגמנט הרלוונטי‪.‬‬

‫מיקום האלקטרודות ב‪Segmental Impairment with Extension -‬‬

‫▪ משתמשים ב‪ 2-‬אלקטרודות באותו הגודל‪.‬‬
‫▪ נניח שבבדיקה מצאנו בעיה בכתף‪ ,‬בעיה בסגמנט צווארי ובעיה באזור טורקלי – ישנן אופציות שונות‬
‫למיקום האלקטרודות‪:‬‬
‫‪ -‬אלקטרודה אחת על ‪ T4‬והשנייה על הכתף‬
‫‪ -‬אלקטרודה אחת על ‪ ,T4‬השנייה על ‪ + C4‬טיפול מנואלי בכתף‪.‬‬
‫‪ -‬אלקטרודה אחת על ‪ C4‬והשנייה על הכתף‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬

‫הדרך הטובה ביותר לטיפול במערכת הסימפתטית היא ע"י ‪ Diadynamic‬או ע"י זרם ‪ 2/5‬אבל רק‬
‫ב‪.LAD-‬‬
‫אם יש ‪ HAD‬באזור הכתף‪ ,‬אפשר לשים את האלקטרודות באוטוכטוני ( ‪ )T4‬ובאלכטוני (‪.)C4‬‬

‫סכנות וקונטראינדיקציות לגירויים חשמליים‬

‫▪ קוצב לב‬
‫▪ מכשיר שמיעה‬
‫▪ גידולים ממאירים (אלא אם השלב סופני)‬
‫▪ רקמה מוחית חשופה‬
‫▪ אזור הלב‬
‫▪ על בטן של אישה הרה‬
‫▪ שתלים מתכתיים‬
‫▪ ‪( Carotid Sinus‬יכול לשנות את קצב הלב)‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫תרמותרפיה – ‪Thermotherapy‬‬
‫החום הוא צורה של אנרגיה וחלים עליו חוקי התרמודינמיקה‪.‬‬
‫למה גורם החום?‬
‫▪ התרחבות של עצמים‪.‬‬
‫▪ מוצק הופך לנוזל בטמפרטורה של עד ‪ 100‬מעלות צלזיוס ונוזל הופך לגז (נכון לגבי מים)‪.‬‬
‫▪ קצב מוגבר של ריאקציות מטבוליות‪ ,‬החום גורם למולקולות לנוע מהר יותר והמולקולות מתנגשות‬
‫האחת בשנייה‪.‬‬
‫טמפרטורה‬
‫הטמפרטורה היא מדידה של כמות האנרגיה הקינטית הממוצעת בגוף‪ .‬טמפ' היא מדד לכמות החום‬
‫או הקור בגוף מסוים ונמדדת במעלות צלזיוס‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של טמפרטורות – נועד רק לצרכים טיפוליים‪:‬‬

‫‪Very Cold‬‬ ‫‪Cold‬‬ ‫‪Cool‬‬ ‫‪Neutral‬‬ ‫‪Warm‬‬ ‫‪Hot‬‬ ‫‪Very Hot‬‬

‫‪0˚-12˚C‬‬ ‫‪12˚-18˚C‬‬ ‫‪18˚-27˚C‬‬ ‫‪27˚-34˚C‬‬ ‫‪34˚-37˚C‬‬ ‫‪37˚-40˚C‬‬ ‫‪ 40˚C‬ומעלה‬

‫דרכי העברת חום‬

‫▪ הולכה – ‪ – Conduction‬מעבר אנרגיה מגוף חם לגוף פחות חם‪ ,‬כאשר יש מגע צמוד בין הגופים‬
‫(לדוג'‪ :‬כרית ששומרת על חום)‪.‬‬
‫▪ הסעה – ‪ – Convection‬מעבר חום כאשר המתווך המסיע הוא נוזל או גז (כמו‪ :‬אמבטיה עם מים‬
‫חמים או באמצעות אוויר חם)‪ .‬כיוון ההסעה הוא מהגוף החם לגוף הקר‪.‬‬
‫▪ קרינה – ‪ – Radiation‬הפיכת אנרגית חום לקרינה אלקטרומגנטית (מעבר החום נעשה כאשר אין‬
‫מגע או טווח נסיעה בין הגופים‪ ,‬הקרינה יכולה לדלג על‪-‬פני מרחק רב)‪.‬‬
‫▪ אידוי – ‪ – Evaporation‬קשור לתהליך נידוף החום (מעבר נוזל לגז כמו זיעה לקירור הגוף)‪.‬‬

‫קצב איבוד חום‬

‫)‪A  K  (T1  T 2‬‬
‫‪D‬‬ ‫המרכיבים אשר מעורבים בקליטת ‪ /‬איבוד חום‪:‬‬
‫‪W‬‬
‫‪ – A‬האזור אותו אנו מחממים‬
‫‪ – K‬קבוע המוליכות של הרקמה (לכל רקמה בגוף יש קבוע אחר)‬
‫‪ – W‬עובי הרקמה‬
‫‪ = T1-T2‬מפל החום‪ ,‬הבדלי הטמפ' בין הגוף המחמם ‪ /‬המקרר לגוף המחומם ‪ /‬המקורר‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על מעבר חום‬

‫מוליכות – ‪ – Conductivity‬היכולת להעביר חום‪.‬‬
‫מוליכות הרקמה תלויה בכמות המים שיש בה‪ .‬ככל שכמות המים גבוהה יותר‪ ,‬המוליכות גבוהה יותר‪.‬‬
‫▪ שריר – ‪ 72-75%‬מים – מוליכות טובה‪ .‬רקמה עם היענות טובה לטיפול בחום ובקור‪.‬‬
‫▪ עור ועצם – ‪ 5-16%‬מים – מוליכות נמוכה יחסית‪.‬‬

‫טמפרטורת הגוף הנורמאלית היא ‪.37˚C‬‬

‫מעל טמפרטורה של ‪ 45˚C‬מתחיל תהליך דנטורציה של חלבונים‪ ,‬הרקמה מאבדת את צורתה‬
‫והשינוי הוא בלתי הפיך‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫טמפרטורת הגוף‬
‫טמפרטורת חיצונית‬
‫▪ הטמפרטורה קרוב לעור‪.‬‬
‫▪ טמפרטורה אוראלית – ‪36.6˚-37˚C‬‬
‫טמפרטורת הליבה (‪)Core‬‬
‫▪ זהו המדד החשוב ביותר‪ ,‬טמפרטורת הליבה זו הטמפ' בה מתפקדים האברים הפנימיים‪.‬‬
‫▪ טמפרטורה רקטאלית מתקרבת לטמפרטורת הליבה ‪37.2˚-37.6˚C‬‬

‫תחושת טמפרטורה‬
‫בגוף ישנם סוגים שונים של חיישנים – לתנועה‪ ,‬מגע‪ ,‬לחץ וטמפרטורה‪...‬‬
‫‪ – Free Nerve Endings‬חיישני טמפרטורה וכאב‪ ,‬אלו קצוות עצבים חשופים שנמצאים באזור‬
‫העור ומתחת לעור (יש רצפטורים שונים לחום‪ ,‬קור‪ ,‬כאב שכולם מסוג ‪)free nerve endings‬‬
‫‪Thermal Receptors‬‬
‫מדובר על עצבים מסוג ‪ – C Fibers‬הכי דקים והכי פחות מבודדים (ללא מיאלין)‪ ,‬ועל עצבים מסוג‬
‫‪ .Aδ Fibers‬מהירות הולכה איטית יחסית‪.‬‬
‫רצפטורים לקור –‬
‫באזורים שונים בגוף יש ריכוזים שונים של רצפטורים לקור – באזור השפתיים יש ריכוז גבוה יחסית‪,‬‬
‫באזור האצבעות קצת פחות‪.‬‬
‫רצפטורים לחום –‬
‫חום מאופיין קצת יותר בסיבי ‪ C‬וקיים גם הוא בריכוזים שונים באזורים שונים בגוף‪.‬‬

‫בתנאי חום או קור קיצוניים חשים תחושת כאב מאחר ויש שפעול של כל הרצפטורים מסוג ‪Free‬‬
‫‪ Nerve Endings‬ובינהם גם רצפטורים לכאב‪.‬‬

‫מעבר של סיגנל החום‬

‫המעבר דומה מאוד למעבר של כאב‪.‬‬
‫התחושה מגיעה מהפריפריה‪ ,‬עוברת באמצעות סיבי עצב ומגיעה לקרן האחורית בחוט השדרה דרך‬
‫ה‪.Dorsal Root-‬‬
‫מהקרן האחורית היא נכנסת לתעלה ומגיעה לאזורים בקרן האחורית שנקראים‪ :‬למינות ‪.1,2,3‬‬
‫משם מתרחשת דקוזציה (חציה לצד השני) ועליה למעלה ב‪,Anterior Lateral Tract -‬‬
‫עוברים דרך גזע המוח באזור שנקרא ‪ Reticular Formation‬ובסופו של דבר מגיעים‬
‫להיפותלמוס‪ ,‬שם נעשה עיבוד הנתונים ומשם יוצאות הפקודות לגוף שאומרות מה בעצם לעשות עם‬
‫המידע שהגיע (באמצעות מעבר בקורטקס המוטורי)‪ .‬ההיפותלמוס הוא האיבר החשוב בעיבוד‬
‫תחושת חום וגוף‪ ,‬שם נמצא מנגנון התרמו‪-‬רגולציה‪.‬‬
‫מנגנון התרמו‪-‬רגולציה פועל כאשר קיים צורך להגיע לטמפרטורה מסוימת (כמו תרמוסטט)‪.‬‬
‫תרמו‪-‬רצפטורים פריפריים – רצפטורים חיצוניים בעור‪.‬‬
‫תרמו‪-‬רצפטורים מרכזיים – רצפטורי ליבה – דם מגיע לרצפטורי הליבה והם חשים האם הוא חם או‬
‫קר‪ .‬הרצפטורים החשובים ביותר נמצאים בהיפותלמוס‪.‬‬
‫קיים מנגנון פידבק חיובי ופידבק שלילי‪.‬‬

‫מרכז הקירור – ‪Heat-Losing Center‬‬

‫▪ הפעלה של מנגנוני קירור‪:‬‬
‫‪ -‬הרחבה של כלי דם תת‪-‬עוריים והגברת זרימת הדם לעור‪ .‬המנגנון אינו יעיל כאשר הטמפ'‬
‫בחוץ גבוהה יותר‪.‬‬
‫‪ -‬הזעה – שימוש במנגנון של אידוי‪ .‬עובד רק כאשר הזיעה יכולה להתנדף (למשל באמצעות רוח‬
‫חיצונית)‪ ,‬לכן כשהלחות גבוהה מאוד ההזעה לא מצליחה לקרר את הגוף‪.‬‬
‫‪ -‬נשימה מוגברת דרך הפה – הכנסה לריאות של אוויר קר מבחוץ שגורם לקירור הליבה‪.‬‬
‫‪ -‬שינוי התנהגותי – למשל הסרת בגדים‪.‬‬
‫▪ אינהיביציה של מנגנוני מרכז החימום‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫מרכז החימום – ‪Heat-Promoting Center‬‬

‫▪ הפעלה של מנגנונים מייצרי חום‪:‬‬
‫‪ -‬כיווץ כלי דם תת‪-‬עוריים והפחתת זרימת הדם לעור‪ .‬כך העור יהיה קר יותר ויוכל לקלוט חום‬
‫מבחוץ‪.‬‬
‫‪ -‬כיווץ שרירי השערה ( ‪ – )Erector Pili‬השיערות סומרות‪ ,‬שרירים חלקים שמתכווצים גורמים‬
‫לשערה לעמוד‪ .‬כך מגדילים את נפח האוויר שנמצא בין השערות והוא תמיד מעט חם יותר‪.‬‬
‫‪ -‬יצירת חום ע"י רעידות – רפלקס ספינאלי הגורם לכיווצים לחילופין של שרירים אנטגוניסטים =‬
‫רעידות שגורמות לפעילות מטבולית גדולה יותר וכך ליצירת חום בגוף‪ .‬זהו מנגנון יעיל רק‬
‫לטווח הקצר מאחר ולאורך זמן מאבדים את החום בגלל הפעילות המטבולית‪.‬‬
‫‪ -‬שפעול המערכת ההורמונלית לשחרור הורמוני התירואיד ( ‪ )T3,T4‬שמעלים פעילות מטבולית‬
‫אשר יוצרת חום כתוצר לוואי‪.‬‬
‫▪ אינהיביציה של מרכזי הקירור‬

‫אנשים שחיים באזורי אקלים שונים הם בעלי מערכת אקלום שונה מעט‪.‬‬
‫הסף להפעלת מנגנוני קירור ומנגנוני חימום משתנה לפי האקלים בו אנו רגילים לחיות‪.‬‬

‫שינוי מנגנון התרמו‪-‬רגולציה ‪– Acclimatization -‬‬

‫יש לתת לגוף זמן לבצע את השינוי‪ .‬לדוג' במעבר לטמפרטורה חמה יותר‪:‬‬
‫‪ -‬יש להתאמן בחום במשך שבועיים בתדירות בטוחה‪.‬‬
‫‪ -‬נפח הפלזמה עולה ב‪.12%-‬‬
‫‪ -‬ההזעה מתרחשת בטמפרטורות נמוכות יותר‪.‬‬
‫‪ -‬קצב ההזעה גדל פי ‪.3‬‬

‫במקרה של חום – כשיש הרחבה של כלי הדם התת‪-‬עוריים‪ ,‬יש הצרות של האנסטומוזות ע"מ שהדם‬
‫לא יעבור מהר מדי ויישאר קצת יותר זמן באזור העור‪.‬‬
‫במקרה של קור – האנסטומוזות מתרחבות וכלי הדם הופכים לצרים יותר‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫טיפול באמצעות קור – ‪Cryotherapy‬‬

‫משתמשים באמצעים שונים ע"מ לקרר איברים בטווח טמפרטורה של ‪ 0-20‬מעלות צלזיוס‪.‬‬
‫הגוף לא נותן לאיבר להתקרר לגמרי ולכן אין סיכוי לגרום לנזק ממשי‪.‬‬
‫על‪-‬מנת לקבל תוצאות אפקטיביות‪:‬‬
‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 14-‬מעלות צלזיוס להשגת ירידה אופטימאלית בזרימת דם‬
‫מקומית‪.‬‬
‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 15-‬מעלות צלזיוס לאנלגזיה‪.‬‬
‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 5-‬מעלות צלזיוס על‪-‬מנת להשיג ירידה בטמפרטורה תוך‪-‬‬
‫מפרקית בברך‪ ,‬כלומר – קשה מאוד לקבל ירידה אפקטיבית בטמפרטורה תוך‪-‬מפרקית‪ .‬הקירור‬
‫משפיע בעיקר על רקמות שטחיות ועל שרירים שטחיים‪( .‬על כל ירידה של ‪ 1˚C‬בעור נקבל ירידה ב‪-‬‬
‫‪ 0.65˚C‬במפרק)‪.‬‬
‫אפקטים פיזיולוגיים של קור‪:‬‬
‫▪ ואזוקונסטריקציה‬
‫▪ ירידה בקצב המטבוליזם וכתוצאה מכך ירידה בצריכת החמצן של התאים‪.‬‬
‫▪ ירידה בייצור חומרי פסולת של התא‪.‬‬
‫▪ ירידה בתהליך הדלקתי – בשלבים האקוטיים אנו רוצים להוריד את הדלקת ולשלוט עליה‪ ,‬אך לא‬
‫להפסיקה לגמרי מאחר והדלקת הינה חלק אינטגראלי מתהליך תיקון בגוף האדם‪.‬‬
‫▪ ירידה בכאב‪.‬‬
‫▪ ירידה ב‪( Muscle Spasm-‬זהו אפקט גם של חימום)‪.‬‬
‫▪ ירידה ב‪ = spasticity( Spasticity-‬עלייה בטונוס שרירים כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים‬
‫המרכזית)‪ ,‬טונוס אבנורמאלי יורד בעקבות גירוי קור ממושך‪.‬‬
‫▪ ירידה ב‪( Edema-‬נפיחות ובצקת)‪.‬‬
‫▪ פסיליטציה לכיווץ השריר (בנגיעות עדינות עם קור על השריר)‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪ 10‬דקות של קרח על ה‪ Gastro-‬יגרמו לירידה ב‪ Spasticity-‬למשך חצי שעה ולהיעלמות של‬
‫קלונוס למשך ‪ 1-2‬שעות‪( .‬קלונוס = רעד כתוצאה מפגיעה במע"מ)‬
‫‪ 15‬דקות אמבטיית מערבולת קרה (‪ )18˚C‬תגרום להיעלמות הקלונוס ל‪ 4 -‬שעות‪.‬‬

‫אינדיקציות לשימוש בקרח‬

‫▪ פציעה אקוטית ותגובה דלקתית – האינדיקציה הראשונה והברורה ביותר היא פציעה אקוטית‬
‫(שהתרחשה ב‪ 24-48-‬שעות האחרונות)‪.‬‬
‫▪ כאב אקוטי או כרוני (בד"כ כאב אקוטי מתאים יותר לשימוש בקור)‪.‬‬
‫▪ כוויות קטנות מדרגה ראשונה‪.‬‬
‫▪ כאב לאחר ניתוח ונפיחות‪.‬‬
‫▪ נאורלגיה (כאב על רקע עצבי – קל מאוד לאפיין כאב מסוג זה)‪.‬‬
‫▪ ספאזם שרירי אקוטי או כרוני‪.‬‬
‫▪ ‪ Spasticity‬לאחר פגיעות במע"מ‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות לשימוש בקרח‬
‫▪ מעורבות לבבית או נשימתית – זוהי לא קונטראינדיקציה מוחלטת לשימוש בקור מקומי‪.‬‬
‫▪ פצעים פתוחים או לא מכוסים‪.‬‬
‫▪ אי‪-‬ספיקה דמית מקומית – קירור גורם לירידה בזרימת דם מקומית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Cold Allergy‬אלרגיה לקור שמתבטאת בתגובה של פריחה‪ ,‬אודם מקומי וקוצר נשימה‪.‬‬
‫▪ חוסר תחושה עורית – מהווה קונטראינדיקציה גם לחמום וגם לקירור‪ .‬עלול לגרום לנזק מבלי‬
‫שהמטופל ירגיש בכך‪.‬‬
‫▪ סכרת מאוזנת בשלב מתקדם – סכרת מאוזנת לא מהווה קונטראינדיקציה‪ ,‬אך כאשר הסוכרת‬
‫איננה מאוזנת ומתקדמת חשוב מאוד להיזהר מאחר והקירור גורם לירידה באספקת הדם לאיזור‪.‬‬
‫▪ ‪ – Raynaud's phenomenon‬בעיה ווסקולרית בפריפריה וכתוצאה מקור מקבלים ריאקציה לא‬
‫פרופורציונאלית באצבעות (האצבעות הופכות לאדומות ‪ /‬לבנות)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫‪Effects of Cold‬‬
‫ההשפעות המטבוליות של קור‬
‫▪ ירידה במטבוליזם – עוזר לירידה במוות של תאים כתוצאה מהיפוקסיה (הנפיחות מונעת מהחמצן‬
‫להגיע לתאים)‪ ,‬מאפשר לתאים להתקיים עם פחות חמצן‪.‬‬
‫▪ ירידה בנפיחות – כתוצאה מירידה בלחץ הידרוסטאטי בקפילרות‪ ,‬ירידה בפרמביליות ובלחץ‬
‫האוסמוטי‪.‬‬
‫▪ עלייה בצמיגות הדם‬
‫▪ ירידה בפעילות המדיאטורים‪" ,‬מתווכי הדלקת" הכימיים אשר גורמים לואזודליטציה‪.‬‬

‫‪– Precapillary Sphincter‬‬

‫ספינקטר שעוזר להצר כלי דם ונמצא בעורק באזור שלפני הקפילרות – באמצעות קירור משפיעים על‬
‫ספינקטר זה‪.‬‬

‫השפעות הקור על כאב‬

‫▪ ירידה מקומית ברגישות של רצפטורים לכאב – הרצפטורים הופכים לפחות רגישים‪.‬‬
‫▪ עלייה בעוצמת הסף (‪ )Threshold‬לשפעול העצב – ניתן לספוג יותר גירויים מבלי שנרגיש כאב‪.‬‬
‫▪ האטה בפעילות הסינפטית‪.‬‬
‫▪ שבירה של מעגל הכאב (‪ )Pain-Spasm-Pain‬עקב הורדת הכאב‪.‬‬

‫אפקטים המודינמיים של קור‬

‫▪ ואזוקונסטריקציה כתוצאה מכיווץ השרירים החלקים בארטריולות (הספינקטר הפרה‪-‬קפילרי)‪.‬‬
‫▪ ואזוקונסטריקציה כתוצאה מרפלקס ספינאלי (דרך סיבי ‪ )Aδ‬הגורם לכיווץ הספינקטרים‪.‬‬
‫▪ דם קר המגיע להיפותלמוס גורם להתחלת רעד‪.‬‬
‫▪ ואזוקונסטריקציה קלה יכולה לגרום לירידה משמעותית בזרם הדם בפריפריה‪.‬‬

‫‪"Hunting" Response‬‬
‫ירידת טמפרטורה מתחת ל‪ 15-‬מעלות ליותר מ‪ 10-‬דקות תגרום ל‪:‬‬
‫שחרור חומרי תיווך ( ‪ )Histamine Like‬הגורמים לואזודליטציה הגנתית בעיקר באזור‬
‫האנסטומוזות ( ‪ )Arterio-Venalanastomoses‬באברים דיסטליים – כפות ידיים‪ ,‬כפות רגליים‪,‬‬
‫אוזניים ושפתיים‪.‬‬
‫יש להשתדל שלא לרדת מתחת ל‪ 15-‬מעלות ולא יותר מ‪ 10-15-‬דקות‪.‬‬

‫השפעת הקור על פעילות שרירים‬

‫▪ ירידה בספאזם עקב ירידה בפעילות כישורי השריר ( ‪ – )Muscle Spindle‬הכישור מקביל לסיבי‬
‫השריר ומתכווץ ביחד איתו ע"מ להישאר רגיש‪.‬‬
‫▪ הקור גורם לירידה בפעילות ‪ 1A&2A‬אשר מעצבבים את הכישור ומגיבים למתיחה‪.‬‬
‫▪ ככל שקר יותר‪ ,‬יש פחות פעילות של הכישור‪.‬‬

‫קשה מאוד לקרר אזורים עמוקים – כדי להשפיע על אזורים עמוקים הקירור צריך להיות ממושך‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫שימושים בקור‬
‫טיפול ראשוני בפגיעות‬
‫‪– Rest, Ice, Compression, Elevation = RICE‬‬
‫נועד להקטין את התגובה הראשונית של הגוף לפגיעה (היום משתמשים ב‪=M – MICE -‬תנועה‬
‫מוגבלת)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Rest‬מנוחה על‪-‬מנת להקטין את הנזק ולמנוע המשך של הפגיעה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Ice‬קרח גורם להאטת המטבוליזם וצריכת חמצן באזור ומונע פגיעה בתאים כתוצאה מהיפוקסיה‬
‫ובנוסף הפחתת כאב‪.‬‬
‫▪ ‪ – Compression‬לחץ מונע יציאה של דם מהקפילרות אל החומר הבין‪-‬תאי ומונע נפיחות‪ ,‬מעודד‬
‫ומשפר את הניקוז הלימפתי (לחץ מהפריפריה כלפי המרכז)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Elevation‬ההרמה גורמת להורדת לחץ הידרוסטאטי בקפילרות ומעודדת ספיגה של הנוזלים‬
‫ע"י המערכת הלימפתית‪ .‬היעילות המקסימאלית מתקבלת בהרמה של ‪ 90‬מעלות ביחס לרצפה‪.‬‬

‫‪ – Cryokinetics‬שימוש בקור ובתנועה בו‪-‬זמנית‬

‫הורדת הכאב ע"מ לאפשר תנועה בטווח מלא המאפשרת‪:‬‬
‫▪ עליה בפעילות המאקרופגים‪.‬‬
‫▪ ספיגה מהירה של המטומה‪.‬‬
‫▪ התחדשות מואצת של כלי דם לשרירים‪.‬‬
‫▪ האצת היווצרות של רקמה צלקתית‪.‬‬
‫ניתן להתחיל כאשר יש חיבור של הרקמה והכאב מונע תנועה‪.‬‬

‫‪Clinical Applications‬‬

‫‪Cold Pack‬‬
‫▪ ‪ – Reusable Cold Pack / Ice Bags‬שקיות שמסוגלות לתפוס את צורת האיבר‪.‬‬
‫▪ זמן הטיפול יהיה ‪ 10-15‬דקות בטמפרטורה של ‪ 15˚C‬ומטה‪.‬‬
‫▪ יש לנקוט בזהירות כאשר יש בעיה בסירקולציה הדמית לאותו אזור וכאשר ישנם עצבים גדולים‬
‫הקרובים לפני השטח (בעיקר באזור ה‪ Cubital Fossa -‬וה‪.)Popliteal Fossa-‬‬
‫▪ אינדיקציות – פגיעה אקוטית‪ ,‬כאב אקוטי או כרוני‪ ,‬כאב ונפיחות לאחר ניתוח‪.‬‬

‫‪Ice Massage‬‬
‫▪ מתאים לקירור אזורים קטנים ובעלי שטח פנים שאינו אחיד (אצבעות‪ ,‬מרפק‪.)...‬‬
‫▪ מתאים לטיפול בספאזם שרירי ולפגיעות קטנות במיקום מוגדר‪.‬‬
‫▪ טיפול בין ‪ 5-15‬דקות (קצר יחסית)‪.‬‬
‫▪ אם המטרה היא הורדת כאב יש להפסיק את הטיפול כאשר האזור "רדום"‪.‬‬
‫▪ אינדיקציות – דלקת סאב‪-‬אקוטית‪ ,‬פגיעה ברקמה שרירית‪ ,‬פציעה בשריר‪ ,‬כאב אקוטי או כרוני‪.‬‬
‫▪ זהירות – במקומות בהם הלחץ יכול להיות בעייתי‪.‬‬
‫▪ ‪ Ice Massage‬זהו המקרה היחיד בו משתמשים במגע ישיר של קרח על העור ולכן הטיפול יהיה‬
‫קצר יחסית‪.‬‬

‫‪Ice immersion‬‬
‫▪ טבילה במים קרים‪.‬‬
‫▪ מים בטמפרטורה של ‪ 10-15‬מעלות צלזיוס במשך ‪ 10-15‬דקות‪.‬‬
‫▪ אותן אינדיקציות וקונטראינדיקציות כמו בטיפולים קודמים‪.‬‬
‫▪ קונטראינדיקציה נוספת – פציעות אקוטיות בהן יש קונטראינדיקציה לגרביטציה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫‪Cryostretch‬‬
‫▪ טכניקת טיפול בספאזם של שרירים וב‪( Trigger Points -‬טכניקה בשם‪.)Spray & Stretch :‬‬
‫▪ קירור מהיר ומקומי של אזור מסוים בשריר ואח"כ מתיחה של השריר‪.‬‬
‫▪ ריסוס של חומר שמתנדף מהר מאוד כשבא במגע עם העור וגורם לקירור מהיר‪.‬‬
‫(שם החומר‪.)Ethyl Chloride :‬‬
‫▪ חשוב לדעת בדיוק היכן נמצאת נקודת הטריגר‪.‬‬
‫▪ החומר איננו ידידותי לסביבה‪.‬‬
‫▪ זהירות – חומר דליק‪ ,‬אסור לשאוף אותו‪ ,‬השימוש בו הוא על בסיס אמונה וניסיון קליני ופחות על‬
‫בסיס עובדות מוכחות‪.‬‬
‫▪ קונטראינדיקציות – אלרגיה לחומר‪ ,‬פצעים פתוחים‪ ,‬אחרי ניתוח‪ ,‬אסור להשתמש באזור העיניים‪,‬‬
‫אין להשתמש בשלב האקוטי ובנוסף כל הק"א מטיפולים קודמים‪.‬‬

‫‪ – Cold Whirlpools‬אמבטיית מערבולת‬

‫▪ מלבד אפקט הקירור ישנו אפקט של מערבולת שעוזר להרגעה‪ ,‬להורדת כאב ולהורדת ספאזם‪.‬‬
‫▪ אותן אינדיקציות וקונטראינדיקציות כמו בטיפולים קודמים‪.‬‬
‫▪ קונטראינדיקציות נוספות – אחרי תפרים‪ ,‬מצבים אקוטיים ומחלות עור‪.‬‬
‫▪ אחרי השימוש יש לרוקן את האמבטיה ולנקות אותה עם חומר חיטוי לקראת השימוש הבא‪.‬‬

‫‪Cryocast‬‬
‫▪ שרוול שדרכו מזרימים מים ‪ ‬יצירה של ‪ Cold Pack‬מסביב למפרק‪.‬‬
‫▪ קיימים שרוולים שונים‪ ,‬בגדלים שונים למפרקים שונים‪.‬‬
‫▪ משתמשים בעיקר בפגיעות אקוטיות או אחרי ניתוחים‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫טיפול באמצעות חום – ‪Thermotherapy‬‬

‫מפרידים בין שתי צורות חימום – חימום עמוק וחימום שטחי‪:‬‬
‫▪ חימום עמוק – אולטראסאונד‪ ,‬גלים קצרים ( ‪.)Short waves‬‬
‫החום עובר דרך הרקמה השטחית ומתרכז ברקמות קצת יותר עמוקות (ב‪ US -‬מגיעים עד לעומק‬
‫של ‪ 5‬ס"מ ובגלים קצרים מעט עמוק יותר)‪.‬‬
‫▪ חימום שטחי –‬
‫יש חדירה של כ‪ 1-‬ס"מ‪ .‬זו איננה שיטה יעילה לחימום רקמות עבות ועמוקות‪.‬‬
‫בחימום שטחי מעלים בעיקר את טמפרטורת העור‪ ,‬הרקמה התת‪-‬עורית ומעט בשריר שטחי‪.‬‬
‫יש חשיבות גדולה לכמות השומן באותו אזור‪ ,‬השומן משפעי על חדירת החום‪.‬‬

‫אמצעים לטיפול בחום‪:‬‬

‫▪ )‪Hot Pack (HP‬‬
‫▪ אמבטיית מערבולת עם מים חמים‪.‬‬
‫▪ אמבט פרפין – ‪Paraffin Bath‬‬

‫טמפרטורת העור עולה די מהר ולטמפרטורה די‬

‫גבוהה‪ ,‬ברגע שמסירים את המחמם טמפרטורת‬
‫העור צונחת ל‪ Base Line-‬די מהר‪.‬‬
‫שכבת התת‪-‬עור מתחממת קצת לאט יותר מהעור‬
‫ובהסרת החימום הצניחה ל‪ Base Line -‬איטית‬
‫יותר‪.‬‬
‫טמפרטורת השריר עולה לאט ומגיעה למקסימום‬
‫אחרי כ‪ 30-‬דקות והעלייה בטמפרטורה קטנה מאוד‪.‬‬
‫ברגע שמסירים את המחמם הטמפרטורה יורדת לאט‬
‫מאוד וזה משאיר קצת יותר זמן לטיפול תחת‬
‫האפקטים של החום (חלון הזדמנויות של כ‪10 -‬‬
‫דקות)‪.‬‬

‫פקטורים המשפיעים על עליית טמפרטורת הרקמה‬

‫▪ טמפרטורה –‬
‫‪ -‬ע"מ להשיג תוצאות דרוש חימום של ‪ 35-45‬מעלות‪.‬‬
‫‪ -‬יש להיזהר ולא לעלות מעל טמפ' של ‪ 45‬מעלות מאחר ובטמפרטורות אלה תיגרם דנטורציה‬
‫וכוויה (תלוי בזמן החשיפה)‪.‬‬
‫▪ זמן טיפול – לוקח זמן עד שהחום הופך להיות אפקטיבי‪.‬‬
‫▪ סוג הרקמה – עור ‪ /‬תת‪-‬עור ‪ /‬שריר‪ .‬בכל סוג רקמה שיטת העבודה שונה מעט‪.‬‬
‫▪ נפח הרקמה – חימום שטח גדול עשוי לגרור ואזודליטציה (היפותלמוס)‪.‬‬
‫▪ העלאת טמפרטורה ושיפור זרימת הדם הטובה ביותר מושגת באמצעות תרגול‪.‬‬

‫אפקטים מטבוליים של חימום שטחי‬

‫▪ עלייה בפעילות מטבולית וכתוצאה מכך גם עלייה בייצור חומרי פסולת‪.‬‬
‫‪ -‬עלייה בריכוז ‪CO2‬‬
‫‪ -‬ירידה בריכוז ה‪ATP-‬‬
‫‪ PH -‬חומצי יותר‬
‫▪ עלייה בצריכת החמצן התאית – תיתכן עלייה במוות תאים עקב נפיחות‪...‬‬
‫▪ שינויים ווסקולריים עד לעומק של ‪ 1‬ס"מ בלבד (שינויים הפוכים לשינויים המתרחשים בעקבות קור)‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫השפעות המודינמיות‬
‫▪ כתוצאה מהחימום נוצר רפלקס אקסונלי שאינו עובר דרך חוט השדרה – יש שחרור של חומר‬
‫מהאקסון שגורם לארטריולות להירגע (שריר חלק נפתח ומשתחרר)‪.‬‬
‫▪ שחרור של מדיאטורים שגורמים לתגובה דלקתית‪-‬מקומית קלה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Spinal-Cord Reflex‬רפלקס דרך חוט השדרה‪ ,‬דרך קרן אחורית ‪ ‬קדמית ‪ ‬גורם‬
‫לואזודליטציה (מרפה ומגדיל זרימת דם לפריפריה)‪.‬‬
‫▪ בחימום של חלק גדול מהגוף‪ ,‬ההיפותלמוס נכנס לפעולה וגורם לואזודליטציה בפריפריה‪ ,‬להזעה‪,‬‬
‫לשינוי התנהגותי וכו'‪...‬‬

‫השפעות החימום בשריר‬

‫▪ שפעול "מנגנון השער" ב‪ .Lamina 2,3-‬ע"י גירוי של קצוות עצבים גורם לאינהיביציה על עצבים‬
‫שגורמים לתחושת כאב ( ‪ ,)C Fibers‬שפעול של רצפטורים אחרים יגרמו לאינהיביציה על רצפטורי‬
‫כאב‪.‬‬
‫▪ עלייה בזרימת הדם בשריר – תורם ל‪:‬‬
‫‪ -‬פינוי פסולת מטבולית (חומצה לקטית)‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה בספאזם השרירי (לא נכון במקרים בהם הבעיה היא כתוצאה מבעיה במע"מ)‪.‬‬
‫זו הסיבה שבגללה מטופלים כרוניים יעדיפו בד"כ טיפול בחימום יותר מאשר טיפול ע"י קרח‪.‬‬

‫השפעת החימום על רקמות החיבור‬

‫▪ שיפור הגמישות (חימום ‪ +‬מתיחה = הטיפול היעיל ביותר)‪.‬‬
‫▪ שיפור התכונות האלסטיות והפלסטיות (תכונות פיזיקאליות)‬
‫‪ -‬השפעה על סיבי האלסטין והקולגן‪.‬‬
‫‪ -‬הגדלת התחום האלסטי מאפשרת השגת שינוי באורך הרקמה‪ .‬התחום הפלסטי מתרחק אך‬
‫גם הוא גדל‪.‬‬

‫אינדיקציות לשימוש בחימום שטחי‬

‫▪ כאב‬
‫▪ ספאזם שרירי‬
‫▪ דלקת בשלב הסאב‪-‬אקוטי (לא ‪ 24-48‬שעות אחרי הפציעה)‪.‬‬
‫▪ שיפור החלמת הרקמה – יותר חומרי מזון מגיעים לתאים בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬
‫▪ שיפור ‪ROM‬‬
‫קונטראינדיקציות לשימוש בחימום שטחי‬
‫▪ דלקת בשלב האקוטי‪.‬‬
‫▪ חוסר תחושה באזור החימום‪.‬‬
‫▪ בעיה בזרימת הדם לאזור (לדוג' ‪ )DVT‬מאחר והדם לא יכול לפזר את החום‪.‬‬
‫▪ גידולים באזור בו רוצים לחמם מאחר והחום מעלה את המטבוליזם באזור וזה עלול לגרום לתאים‬
‫הסרטניים להתפשט מהר יותר‪.‬‬
‫▪ בהריון לא נחמם באזור הבטן‪.‬‬
‫▪ סוכרת – כאשר המחלה איננה מאוזנת היא גורמת להפרעות בזרימת הדם בפריפריה‪.‬‬
‫▪ לחץ דם גבוה או נמוך – מצבים אלה דורשים זהירות בחימום של שטחים גדולים‪.‬‬
‫▪ מחלות עור למיניהן‬
‫▪ היפר‪-‬תרמיה – כאשר טמפרטורת הליבה גבוהה אין טעם לחמם יותר מזה‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫אמצעים לחימום‬

‫‪Moist Heat Pack‬‬

‫▪ אמצעי לח לחימום‪ .‬פאוץ' מקנבס שמכיל בתוכו ‪( Silica Gel‬חומר המיועד לשמירה על חום וקור)‪.‬‬
‫▪ נמצא כל היום בתוך מכשיר עם מים חמים בטמפרטורה של ‪( 70-80˚C‬בתוך הידרו‪-‬קולטור)‪.‬‬
‫▪ ה‪ MHP-‬יודע לשמור על הטמפ' שלו באופן יעיל עד ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫▪ החום הלח נעים יותר מאשר חום יבש והוא משפר את גמישות הרקמה‪.‬‬
‫▪ מעבר חום בתצורת הולכה (‪ )Conduction‬והחום חודר עד ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬
‫▪ אופן השימוש‪:‬‬
‫‪ -‬מוציאים ממיכל החימום באמצעות פינצטה‪.‬‬
‫‪ -‬שמים את ה‪ HP-‬על מגבת‪.‬‬
‫‪ -‬עוטפים במספר מגבות (במצב סאב‪-‬אקוטי שמים ‪ 8‬שכבות‪ ,‬במצב כרוני שמים ‪ 6‬שכבות)‪.‬‬
‫‪ -‬ממקמים את המטופל לפי נוחיותו ולפי המקום בו צריך לטפל‪.‬‬
‫‪ -‬יש לבדוק כעבור מס' דקות מה מרגיש המטופל ומה מצבו‪.‬‬
‫‪ -‬משאירים את ה‪ HP-‬על המטופל עד ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫▪ אינדיקציות ל‪:MHP-‬‬
‫‪ -‬מצבים סאב‪-‬אקוטיים או כרוניים ‪ ‬להורדת כאב‪ ,‬הורדת ספאזם שרירי‪ ,‬לשיפור טווחי תנועה‬
‫(אם מוסיפים מתיחות או תנועות)‪.‬‬
‫‪ -‬טיפול בהמטומה ישנה‪.‬‬
‫‪ -‬הורדת קונטרקטורה במפרקים‪.‬‬
‫▪ קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ -‬מצבים אקוטיים‪.‬‬
‫‪ -‬בעיה באספקת דם פריפרית‪.‬‬
‫‪ -‬בעיה בסירקולצית הדם‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות ברגולציות לחום‪.‬‬
‫▪ משך הטיפול‪:‬‬
‫‪ -‬במצבים סאב‪-‬אקוטיים – ‪ 10-15‬דקות‪.‬‬
‫‪ -‬במצבים כרוניים – ‪ 20-30‬דקות‪.‬‬

‫‪Paraffin Bath‬‬
‫▪ אמבטיה עם גוף חימום פנימי שמלאה בפרפין‪ .‬פרפין הוא תערובת של שעווה עם שמן ביחס של ‪.7:1‬‬
‫▪ התכונה העיקרית של השעווה היא שטמפרטורת ההתכה שלה נמוכה יחסית – ‪.54.5˚C‬‬
‫מתחת ל‪ 48.8˚C-‬השעווה מתמצקת חזרה‪.‬‬
‫▪ טמפרטורת האמבטיה מכוונת ל‪ 55˚C-‬והאמבטיה מכוסה‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בטיפול באמבט פרפין רק באברים קטנים – כף יד‪ ,‬כף רגל‪ ,‬מרפק‪ ,‬אצבע‪...‬‬
‫▪ הפרפין עוטף את האיבר ולכן הטיפול טוב לאיברים אי‪-‬רגולאריי ם‪.‬‬
‫▪ הפרפין משפר את גמישות העור ולכן טוב לטיפול בצלקות ובהידבקויות (בנוסף לאפקטים של החום)‪.‬‬
‫▪ אופן השימוש באמבט פרפין‪:‬‬
‫‪ -‬יש להסיר הכל מהאיבר המטופל (טבעות וכד'‪.)...‬‬
‫‪ -‬יש לנקות היטב את האיבר בו מטפלים‪.‬‬
‫‪ -‬טובלים את האיבר באמבט ומוציאים מיד‪ ,‬ממתינים מס' שניות להתמצקות וטובלים שוב‪,‬‬
‫יוצרים מספר שכבות של פרפין ע"מ לשמור על החום לזמן ארוך (חוזרים על התהליך ‪7-12‬‬
‫פעמים – במצב סאב‪-‬אקוטי פחות טבילות ובמצב כרוני יותר טבילות)‪.‬‬
‫‪ -‬עוטפים את האיבר בשקית ניילון ובמגבות‪ .‬משאירים את העטיפה ‪ 15-30‬דקות‪.‬‬
‫‪ -‬מקלפים את הפרפין ומחזירים לאמבט‪.‬‬
‫▪ אינדיקציות לטיפול באמבט פרפין‪:‬‬
‫‪ -‬מצב כרוני או סאב‪-‬אקוטי‪.‬‬
‫‪ -‬הגבלות בטווחי תנועה אחרי אימוביליזציה‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫‪Thermotherapy‬‬

‫▪ קונטראינדיקציות לשימוש באמבט פרפין‪:‬‬

‫‪ -‬פצעים פתוחים‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות ומחלות עור‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות תחושתיות‪.‬‬
‫‪ -‬בעיות באספקת דם פריפרית‪.‬‬
‫▪ יש לנקוט בזהירות במקרים של‪:‬‬
‫‪ -‬בעיה בתחושה‪.‬‬
‫‪ -‬כאשר המטופל מרגיש שהפרפין חם לו מדי‪.‬‬

‫אמבטיית מערבולת‬
‫אמבט מערבולת שמלא במים חמים‪.‬‬
‫ע"מ שהאפקט שיתקבל יהיה יעיל‪ ,‬היד צריכה להיות כל הזמן במים‪.‬‬
‫מחטאים את האמבט אחרי כל מטופל ע"י חומר מחטא‪.‬‬

‫לסיכום – יעילות ואפקטים של טיפול בחום טיפול בקור‪:‬‬

‫חום ‪Heat -‬‬ ‫קור ‪Cold -‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫במהלך ‪ 24-48‬שעות אחרי טראומה‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אחרי ‪ 24-48‬שעות מהטראומה‬
‫מגביר‬ ‫מפחית‬ ‫‪Edema‬‬
‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫כאב‬
‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫ספאזם שרירים‬
‫מפחית‬ ‫‪Spasticity‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫גירוי שריר‬
‫‪More Elastic‬‬ ‫‪Less Elastic‬‬ ‫רקמה רכה‬

‫‪11‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫‪ULTRASOUND‬‬
‫אולטאסאונד – הגדרה‪:‬‬
‫▪ גלי קול בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬
‫▪ בני אדם אינם מסוגלים לשמוע אולטראסאונד‪ ,‬אך ישנן חיות שכן‪.‬‬
‫▪ גלי קול בתדירויות שמעל ‪ 20,000Hz‬נקראים אולטראסאונד‪.‬‬
‫▪ גלי קול (גל סינוסואידלי) בתדירויות שבין ‪ 0.75-3MHz‬משמשים לטיפולים שונים‪.‬‬
‫▪ השימושים הם הדמיה לצורך אבחון‪ ,‬עזרה בהחלמת רקמה או הרס של רקמות‪.‬‬
‫▪ לאולטראסאונד יש אפקטים תרמיים ואפקטים לא תרמיים‪.‬‬
‫▪ בפיזיותרפיה משתמשים ב‪ US -‬לקבלת אפקטים תרפוייטים בלבד‪.‬‬
‫▪ ניתן גם להשתמש ע"מ להחדיר תרופה לרקמה התת‪-‬עורית‪ .‬החדירה היא בד"כ שטחית מאוד‬
‫(פֹונֹופֹו ֶרזִיס = גלי קול שדוחפים חלקיקים של משחה לתוך העור)‪.‬‬
‫▪ באבחון באמצעות ‪ US‬נראה בעיקר בעיות ברקמה רכה – דלקת בגיד‪ ,‬בסינוביה‪ ,‬בשרוול של גיד או‬
‫קרע של שריר‪.‬‬

‫אולטראסאונד טיפולי‬
‫▪ שימוש בתנודות מכאניות בתדירות קול גבוהה ע"מ ליצור חום ברקמה עמוקה‪.‬‬
‫▪ ה‪ US-‬הוא האמצעי הנפוץ ביותר בשימוש לקבלת חום עמוק‪.‬‬
‫▪ עומק החדירה הוא בין ‪ 3-5‬ס"מ‪.‬‬

‫תיאוריה‬
‫▪ גל ה‪ US-‬נוצר ע"י רעידות של מתמר‪.‬‬
‫▪ הגלים גורמים ללחץ אקוסטי לסירוגין (בהתאם לתדירות)‪.‬‬
‫▪ הלחץ האקוסטי יוצר תנועה ברקמה (כיווץ והתרחבות) שגודלה תלוי בעוצמת הגל‪.‬‬
‫▪ חלק מהאנרגיה המופקת בזמן התנועה הופכת לחום‪.‬‬
‫▪ תדירות הקול היא תדירות הרעד של הממברנה (כמו ברמקול‪ .‬בניגוד לרמקול‪ ,‬ה‪ US -‬נוצר ע"י‬
‫החלפה של הממברנה בגביש בעל תכונות פייזואלקטריות המסוגל לרטוט כתוצאה מזרם חשמלי‬
‫המועבר דרכו‪ ,‬רק זרם חילופי ולא זרם ישר יגרום לו להתרחב ולהתכווץ)‪.‬‬
‫בטיפול משתמשים בתופעה פייזואלקטרית הפוכה ( ‪.)reverse‬‬
‫מתמר – ‪Transducer‬‬
‫מתמר הוא מכשיר ההופך סוג אחד של אנרגיה לסוג אחר‪.‬‬
‫תופעה פייזואלקטרית – הקריסטל יוצר מטענים חשמליים הפוכים כאשר גורמים לו להתרחב או‬
‫להתכווץ‪.‬‬
‫תופעה פייזואלקטרית הפוכה – זרם חילופין המועבר דרך קריסטל גורם לו להתרחב ולהתכווץ‬
‫לחילופין‪.‬‬
‫‪ -‬ה‪ US-‬מושג תוך שימוש באפקט פייזואלקטרי הפוך‪.‬‬
‫‪ -‬רעידת הקריסטל גורמת לגלי קול בתדירות גבוהה‪.‬‬

‫כשהגביש מתכווץ ומתרחב ‪ ‬גורם לגלי קול ‪ ‬גלי הקול עוברים לאזור שאליו מכוון המכשיר ‪‬‬
‫כאשר הגביש מתרחב הוא גורם לדחיסה של המולקולות והמרחק בינהן קטן ( ‪,)Compression‬‬
‫כשהגביש מתכווץ המולקולות מתרווחות ( ‪.)Refraction‬‬
‫מה שנוצר זוהי בעצם תנועה גלית של המולקולות בתוך החומר‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫סוגי גלים‪:‬‬
‫▪ ‪– Longitudinal Waves‬‬
‫תנועה של מולקולות בכיוון התנועה של הגל (כמו חבל בנג'י)‪.‬‬
‫‪ -‬גלים אורכיים עוברים טוב ברקמות רכות‪ ,‬גלי ה‪ US -‬עוברים בגוף בעיקר בצורה זו‪.‬‬
‫‪ – Compression -‬אזורים בעלי צפיפות מולקולארית גבוהה (כאשר הם נמצאים תחת לחץ‬
‫גבוה)‪.‬‬
‫‪ – Refraction -‬אזורים בעלי צפיפות מולקולארית נמוכה (כאשר הם נמצאים תחת לחץ נמוך)‪.‬‬
‫▪ ‪– Transverse Waves‬‬
‫תנועה של מולקולות אנכית לכיוון תנועת הגל (כמו בגיטרה)‪.‬‬
‫גלים אלה אינם עוברים דרך רקמות רכות (נמצאים בגוף רק בזמן שהגל פוגע בעצם)‪.‬‬

‫תדירות – ‪Frequency‬‬
‫▪ התדירות היא מספר חזרות הגל בשנייה אחת‪.‬‬
‫▪ ב‪ US-‬השימוש העיקרי הוא בתדירויות של ‪.1-3MHz‬‬
‫▪ בתדירות נמוכה (‪ )1MHz‬עומק החדירה גדול יותר‪.‬‬
‫▪ בתדירות גבוהה (‪ )3MHz‬הגלים נספגים יותר ברקמות שטחיות‬
‫ולכן החדירה פחות עמוקה‪.‬‬

‫אובדן אנרגיה בזמן מעבר הגל‬

‫כאשר הגל עובר בתוך הרקמה‪ ,‬הוא מאבד את האנרגיה שלו ב‪ 3 -‬דרכים‪:‬‬
‫▪ החזרה – ‪ – Reflection‬הגל חוזר חזרה בזווית הפגיעה כאשר אינו מסוגל לעבור לחומר בעל‬
‫צפיפות שונה‪.‬‬
‫‪ -‬החזרה מתרחשת כאשר יש הבדל רב בחדירות האקוסטית ( ‪ )Acoustic Impedance‬בין‬
‫שתי רקמות הבאות במגע‪.‬‬
‫‪ -‬ככל שההבדל בחדירות האקוסטית גדול יותר‪ ,‬כך נוצר יותר חום באזור המעבר‪.‬‬
‫‪ -‬החדירות האקוסטית של שריר‪ ,‬שומן ומים היא גבוהה ורק ‪ 1%‬מהאנרגיה מוחזר‪.‬‬
‫‪ -‬החדירות האקוסטית של העצם נמוכה ובערך ‪ 25%‬מהאנרגיה חוזרת לרקמות הקרובות אליה‪.‬‬
‫כתוצאה נוצר ריכוז רב של אנרגיה ברקמות הקרובות לעצם (פריאוסטיאו ם‪ ,‬גידים‪ ,‬סחוסים‪,‬‬
‫עצבים פריפריים שנמצאים קרוב לעצמות‪ ,‬חיבור אפונרוטי של השריר‪.)...‬‬
‫▪ שבירה – ‪ – Refraction‬שבירה היא שינוי הכיוון של הגל כאשר הוא נכנס לחומר בעל צפיפות‬
‫שונה‪ .‬הגל ממשיך לתוך הרקמה הבאה אך בזווית שונה ולכן האנרגיה יורדת‪.‬‬
‫‪ -‬באזור בו יש שבירה של הגל ייווצר יותר חום‪ ,‬לדוג'‪ :‬במעבר בין גיד לעצם‪.‬‬
‫▪ ספיגה – ‪ – Absorption‬ספיגה מתרחשת בזמן מעבר הגל דרך רקמה הסופגת את כל האנרגיה‬
‫שלו‪ .‬כמות הספיגה תלויה בסוג הרקמה‪.‬‬
‫‪ -‬ספיגה של הגל ברקמה והפיכתו לחום‪.‬‬
‫‪ -‬הספיגה נמצאת ביחס ישר לכמות הפרוטאין ברקמה דרכה עובר הגל‪.‬‬
‫‪ -‬יותר פרוטאין – יותר ספיגה (יותר הופך לחום)‪.‬‬
‫‪ -‬פחות פרוטאין – פחות ספיגה (פחות הופך לחום)‪.‬‬
‫‪ -‬בעצם‪ ,‬סחוס וגיד יש כ‪ 20-25%-‬פרוטאין‪.‬‬
‫‪ -‬בכלי הדם יש ‪ 15-20%‬פרוטאין‬
‫‪ -‬בשריר‪ ,‬שומן ונוזל הדם יש כ‪ 10-25% -‬פרוטאין‪.‬‬
‫‪ -‬ברקמה צלקתית יש הרבה פרוטאין ולכן צלקת היא רקמת מטרה = רקמה מתחממת‪.‬‬

‫רקמות המתחממות יותר כתוצאה משימוש ב‪ US -‬נקראות "רקמות מטרה" (עצמות שטחיות‪ ,‬קפסולה‬
‫מפרקית‪ ,‬גידים‪ ,‬רקמת צלקת)‪.‬‬

‫ההבדל בחדירות בין מתכת לאוויר הוא גדול‪ ,‬ועל‪-‬כן נשתמש בחומר מעבר בין המכשיר לגוף‪.‬‬
‫אם יהיה אוויר בין ראש מכשיר ה‪ US -‬לגוף‪ 99.9% ,‬מהגל יוחזר חזרה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫גלים עומדים – ‪Standing Waves‬‬

‫תיאוריה האומרת שכאשר מגיע גל אל העצם‪ ,‬החדירות האקוסטית של הפריאוסט טובה יותר‬
‫מהחדירות של העצם עצמה‪ ,‬לכן הגל חודר לפריאוסט ומוחזר חזרה ולא מצליח לחדור את הפריאוסט‬
‫החוצה = "גל עומד" (ממשיך "לרוץ" בין הפריאוסט לעצם)‪.‬‬
‫תיאוריה זו מסבירה מדוע על פני החלק השטחי של העצם נוצר חום רב יחסית‪.‬‬
‫מיעוט כלי דם באזורים אלו גורם לכך שהגוף אינו מצליח לפזר ולהוריד את החום דבר העלול לגרום‬
‫לכאב‪.‬‬

‫דעיכה – ‪Attenuation‬‬
‫▪ ירידה בעוצמת הגל כתוצאה מהחזרה‪ ,‬שבירה וספיגה שלו‪.‬‬
‫בתדירויות גבוהות ( ‪ )3MHz‬הספיגה גבוהה יותר בגלל שיש יותר חיכוך בין המולקולות בעת מעבר‬
‫הגל דרך הרקמה‪ ,‬ועל‪-‬כן יתאים לטיפול ברקמות שטחיות יותר‪.‬‬
‫▪ ‪ US‬עובר היטב דרך רקמה עשירה במים ונספג ברקמה צפופה העשירה בפרוטאין‪.‬‬
‫▪ הדעיכה ברקמת עצם גבוהה מאוד‪ .‬ברקמה נוזלית יותר הדעיכה נמוכה בהרבה‪.‬‬

‫עוצמה – ‪Intensity‬‬
‫‪2‬‬
‫עוצמה היא כמות האנרגיה המסופקת ליחידת שטח ב‪.W/cm -‬‬
‫ככל שהעוצמה גבוהה יותר‪ ,‬כך תיווצר טמפ' גבוהה יותר ברקמה המטופלת‪.‬‬
‫)‪– Spatial Peak Intensity (SPI‬‬
‫האזור שבו מתקבלת הקרן הכי חזקה ובגלל האזור הזה יש להזיז כל הזמן את הראש הטיפולי‪.‬‬
‫בגלל חוסר אחידות הגל עשויות להיווצר נקודות בהן החימום יהיה רב יותר ‪ "Hot Spots " -‬עד כדי‬
‫נזק לרקמה‪.‬‬

‫)‪Beam Nonuniformity Ratio (BNR‬‬

‫ה‪ BNR-‬הוא היחס בין ה‪ SPI -‬לעוצמה על צג המכשיר (עוצמה ממוצעת)‪ ,‬זהו למעשה יחס החריגה‬
‫של המכשיר‪.‬‬
‫ככל שה‪ BNR-‬נמוך יותר‪ ,‬כך הגל אחיד יותר והמכשיר נחשב לטוב יותר‪.‬‬
‫יחס של ‪ 1:1‬הוא היחס האידיאלי (אין חריגה‪ ,‬העוצמה שכיוונו היא העוצמה בפועל)‪.‬‬
‫כאשר היחס גדול מ‪ 8:1-‬החריגה יכולה להיות יותר מפי ‪ 8‬מהעוצמה שכיוונו ולכן המכשיר נחשב לא‬
‫בטוח‪.‬‬

‫‪Pulsed US‬‬
‫ניתן לכוון את המכשיר כך שיעבוד בהפסקות = תדירות פולסים (שונה מתדירות גל)‪.‬‬
‫משתמשים ב‪ Pulsed US-‬כאשר רוצים עוצמה פחות גבוהה‪ ,‬בעיקר כאשר רוצים פחות אפקט של‬
‫חימום ויותר אפקט מכאני‪.‬‬
‫‪Duty Cycle‬‬
‫אחוז הזמן שבו הגל משודר בזמן טיפול‪.‬‬
‫‪ – Constant = 100%‬הגל אינו מפסק לכל אורך הטיפול‪.‬‬
‫‪ – Pulsed = 20%‬הגל פועל חמישית מהזמן‪ .‬זוהי עוצמת טיפול נמוכה ללא אפקטים תרמיים‪.‬‬

‫עוצמת הטיפול הממוצעת – ‪Temporal Average Intensity‬‬

‫▪ החום שייווצר תלוי בעוצמת הטיפול הממוצעת‪.‬‬
‫▪ העוצמה היא ממוצע של עוצמת הטיפול גם בזמן העבודה וגם בזמן ההפסקה של המכשיר‪.‬‬
‫▪ כאשר ה‪ Duty Cycle-‬הוא ‪ 50%‬והעוצמה היא ‪ – 2w/cm2‬העוצמה הממוצעת המתקבלת‬
‫ברקמה שווה ל‪.1w/cm2 :‬‬
‫▪ כאשר ה‪ Duty Cycle-‬הוא ‪ 20%‬והעוצמה היא ‪ – 1w/cm2‬העוצמה הממוצעת המתקבלת‬
‫ברקמה היא ‪.0.2w/cm2‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫שטח הטיפול‬
‫▪ השטח המטופל לא יהיה גדול מפי ‪ 2‬משטח הראש הטיפולי או ה‪Effective Radiating ( ERA-‬‬
‫‪ – Area‬פונקציה של איכות המכשיר‪ ,‬במכשיר באיכות טובה כל הראש הטיפולי אפקטיבי)‪.‬‬
‫▪ יש להניע את ראש המכשיר בזמן הטיפול בתנועה ריתמית איטית‪.‬‬
‫▪ תנועה מהירה מדי תפגע ביעילות הטיפול (פחות ספיגה ליח' שטח)‪.‬‬
‫▪ יש לשמור על לחץ קל וקבוע של הראש הטיפולי על‪-‬גבי העור‪.‬‬
‫▪ במידה והמטופל מתלונן על חום רב או כאב ניתן להוריד עוצמה אך להאריך את זמן הטיפול‪.‬‬
‫▪ אם רוצים לטפל בשטח גדול עם ראש קטן יחסית לשטח יש לחלק את הטיפול למס' טיפולים (לדוג'‪:‬‬
‫כל ‪ 5‬דקות נעבור לשטח אחר)‪ .‬בד"כ לא נטפל באזורים גדולים באמצעות ‪ US‬אלא באמצעות‬
‫מכשירים ואביזרים אחרים‪.‬‬

‫‪Coupling Agents‬‬
‫▪ על‪-‬מנת למנוע הימצאות של אוויר בין הראש לגוף‪ ,‬יש להשתמש בחומר מתווך‪.‬‬
‫▪ החומר האידיאלי הוא מים מזוקקים (החזרה של ‪ 2%‬בלבד) אך לא עושים שימוש במים כאלה‪.‬‬
‫▪ מקובל להשתמש בג'ל אולטראסוני או במים (עושים טיפול בתוך מים בעיקר כאשר צריך לטפל‬
‫באיבר בעל שטח פנים לא אחיד)‪.‬‬
‫▪ במכשירים חדשים קיים מנגנון הגנה המכבה את המכשיר כאשר חלק גדול מהגל מוחזר לראש והוא‬
‫מתחמם (כאשר אין מעבר של גל לתוך הרקמה)‪.‬‬
‫‪ – Direct Coupling‬ג'ל כמתווך‬
‫▪ סוגים שונים של ג'לים נמצאים בשימוש‪.‬‬
‫▪ יש לשמור על לחץ קבוע ולוודא הימצאות של ג'ל בין המכשיר לגוף‪.‬‬
‫▪ היעילות יורדת כאשר‪:‬‬
‫‪ -‬הרבה שיער על החלק המטופל‪.‬‬
‫‪ -‬צורה אירגולרית‬
‫‪ -‬העור איננו נקי‪.‬‬

‫טיפול בתוך מים – ‪Water Immersion‬‬

‫▪ בשימוש בחלקי גוף בעלי שטח פנים לא אחיד (יד‪,‬רגל‪.)...‬‬
‫▪ יש להחזיק את הראש ‪ 1-2‬ס"מ מהגוף בתוך המים‪.‬‬
‫▪ יש להסיר מתכות מהמטופל ומהמטפל‪.‬‬
‫▪ אין להשתמש בכלי מתכתי שיכיל את המים‪.‬‬
‫▪ אין צורך בנגיעה ישירה בין המטופל למכשיר‪ ,‬רק כאשר צריך להסיר בועות אוויר מהעור‪.‬‬

‫בלון – ‪Bladder‬‬
‫שימוש בבלון או בכפפה מרוחים בג'ל‪ .‬רצוי למלא את הבלון במים מזוקקים‪.‬‬
‫לטיפול במשטחים לא סדירים ע"מ להשיג מגע טוב בין ראש ה‪ US -‬לאיבר המטופל‪.‬‬
‫תחילה שמים ג'ל על האזור המטופל‪ ,‬אח"כ מניחים עליו את הבלון ואז שמים ג'ל על ראש המכשיר‬
‫ועל הבלון‪.‬‬
‫יש להשתדל למנוע המצאות כיס אוויר בבלון‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫אינדיקציות‬
‫▪ תהליך החלמה ותיקון פגיעות ברקמה רכה‪.‬‬
‫▪ קונטרקטורות ורקמה צלקתית‪.‬‬
‫▪ ספאזם שרירי‬
‫▪ ‪Trigger Points‬‬
‫‪ Myositis Ossificance‬לא בשלב האקוטי (תגובה פתולוגית של השריר כתוצאה ממכה חזקה)‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‬
‫▪ מצבים אקוטיים – לא נשתמש ב‪ US-‬עם אפקטים תרמיים‪.‬‬
‫▪ אזורים איסכמיים או בעיות סירקולציה‬
‫▪ נטייה לדימומים‬
‫▪ באזור העיניים‪ ,‬לב ואברי המין‪.‬‬
‫▪ באזור גידול סרטני‪.‬‬
‫▪ חוט השדרה כאשר הוא חשוף ( ‪.)Spina Bifida‬‬
‫▪ חוסר תחושה‬
‫▪ אזורי האפיפיזה – לא נשתמש ב‪ US-‬באזור בו נמצאת צלחת הגדילה במידה וגדילת המטופל לא‬
‫הסתיימה (אם צלחת הגדילה עדיין לא התגרמה)‪.‬‬
‫▪ דלקות אקוטיות‪.‬‬

‫אפקטים תרמיים של ‪US‬‬

‫▪ שיפור הגמישות של הרקמות – שיפור גמישות הקולגן וע"י זה מורידים ‪ stiffness‬במפרק‪.‬‬
‫▪ מעלה את זרימת הדם לאזור המטופל‪.‬‬
‫▪ מעלה את מהירות ההולכה בעצבים המוטוריים והסנסוריים‪.‬‬
‫▪ מוריד כאב דרך תיאורית השער (באמצעות גירוי רצפטורי חום מקבלים אינהיביציה על רצפטורים‬
‫של כאב באותו סגמנט)‪.‬‬
‫▪ מוריד ספאזם שרירי‬
‫▪ עליה בפעילות אנזימטית ובפעילות מאקרופגים – לא בשלב האקוטי אלא בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬
‫▪ כל האפקטים שאינם תרמיים‪.‬‬
‫אפקטים שאינם תרמיים‬
‫▪ עליה בפרמביליות (בחדירות) של ממברנת התא‪.‬‬
‫▪ עליה בחדירות של כלי הדם‪.‬‬
‫▪ עליה בזרימת הדם‪.‬‬
‫▪ עליה בפעילות פיברובלסטים‪.‬‬
‫▪ עליה ביציאה של חומרים מתווכי דלקת‪.‬‬
‫▪ סטימולציה של פאגוציטוזיס – אפקט שעוזר לתקן רקמה בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬
‫▪ שיפור בייצור של רקמת גרנולציה‪.‬‬
‫▪ עליה בסינטזת פרוטאין‪.‬‬
‫▪ ירידה באדמה (נפיחות ושלפוחיות)‪.‬‬
‫▪ שיפור ברגנרציה (בנייה מחדש) של הרקמה‪.‬‬
‫▪ יצירת רקמת חיבור חזקה יותר‪.‬‬
‫▪ ירידה בדלקת בשלב הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‪.‬‬
‫▪ עליה בפרמביליות של תא‪.‬‬

‫תיאוריות המסבירות את האפקטים שאינם תרמיים‬

‫לא הוכח כי קיימים אפקטים לא תרמיים בטיפול ב‪ ,US -‬אך ישנן תיאוריות המסבירות את האפקטים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Cavitations‬היווצרות של בועיות בנוזל כתוצאה מתת‪-‬הלחץ האקוסטי (בזמן ה‪.)Refraction -‬‬
‫▪ ‪( Acoustic Streaming‬זרימה אקוסטית) – מעבר של חומרים אל ומתוך התא כתוצאה מהלחץ‬
‫האקוסטי‪.‬‬
‫▪ מיקרו‪-‬מסאג' – אפקט מכאני של תנודה של המולקולות ברקמה בה עובר גל הקול‪.‬‬
‫‪ -‬משפר שחלוף חומרים ומעבר נוזל בין‪-‬תאי‪.‬‬
‫‪ -‬משפר את תנועתיות הרקמה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫שימושים קליניים – רקמה צלקתית‪ ,‬קונטרקטורות מפרקיות והורדת כאב‪:‬‬

‫▪ שיפור בתנועתיות הרקמה הצלקתית‪.‬‬
‫▪ עליה בגמישות הרקמה‪.‬‬
‫▪ ריכוך של רקמה צלקתית‪.‬‬
‫▪ שיכוך כאב דרך מנגנון השער (תרמי ומכאני)‪.‬‬
‫▪ שברים – הטיפול צריך להיות לאורך זמן‪ .‬ניסויים הראו כי יש שיפור בזמן ההחלמה והחיבור לאחר‬
‫שברים (יש להימנע משימוש מעל האפיפיזות אצל נוער מחשש לסגירה מוקדמת ופגיעה בצמיחה)‪.‬‬

‫לפני הטיפול נחליט‪...‬‬

‫▪ מהי מטרת הטיפול (הורדת כאב ‪ /‬הפחתת ספאזם ‪ /‬שיפור תנועתיות הרקמה ‪ /‬החלמת סחוס)‬
‫▪ מה מצבו של המטופל (אקוטי ‪ /‬סאב‪-‬אקוטי ‪ /‬כרוני)‬
‫▪ מה יהיו הפרמטרים של ה‪?US-‬‬
‫▪ מה יהיה זמן הטיפול?‬
‫▪ צורת מתן הטיפול‬

‫נתונים שחשוב לקבוע לפני תחילת הטיפול‬

‫▪ גודל השטח המטופל‬
‫▪ עומק רקמת המטרה‬
‫▪ האם לחמם או לא‬
‫▪ בכמה מעלות לחמם את רקמת המטרה‬
‫▪ עוצמת הטיפול (‪)w/cm2‬‬

‫‪US Parameters‬‬
‫▪ תדירות – ‪Frequency‬‬
‫▪ עוצמה – ‪Intensity‬‬
‫▪ אחוז זמן פעולה – ‪Duty Cycle‬‬
‫▪ זמן טיפול – ‪Time‬‬

‫בכמה נרצה לעלות את טמפרטורת הרקמה?‬

‫▪ ‪ – Non-Thermal‬במצב אקוטי‪ ,‬ביום הראשון אחרי הפגיעה‪ ,‬לא נרצה להעלות את הטמפרטורה‬
‫ונרצה להשתמש באפקטים שאינם תרמיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Mild Thermal‬במצבים סאב‪-‬אקוטיים וכשיש המטומה נעלה את הטמפרטורה במעלה אחת‬
‫מעל טמפרטורת הבסיס ל‪.38.5˚-‬‬
‫▪ ‪ – Moderate Thermal‬עלייה ב‪ 2-‬מעלות מטמפרטורת הבסיס – בשלב הכרוני‪ ,‬בטיפול בכאב‬
‫וב‪.Trigger Points-‬‬
‫▪ ‪ – Vigorous Thermal‬חימום חזק‪ ,‬עד ‪ 4‬מעלות מעל לטמפרטורת הבסיס – במצבים שבהם‬
‫מתכוונים לעבוד על מתיחה ושינוי אורך של רקמת קולגן‪ ,‬שבירת צלקות‪ ,‬הידבקויות וכו'‪...‬‬

‫עוצמת הטיפול ב‪US-‬‬

‫‪2‬‬
‫▪ ‪ 48( Acute‬שעות ראשונות) – יש להשתמש בפחות מ‪ 0.5w/cm -‬עם ‪ Duty Cycle‬של ‪5%‬‬
‫(אפקט לא תרמי)‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫▪ ‪ 48( Early Sub-Acute‬שעות עד שבוע) – עוצמה של ‪0.5-1w/cm‬‬
‫▪ ‪ 1-5( Sub-Acute‬שבועות אחרי הפציעה) – עוצמה של ‪1-1.5w/cm2‬‬
‫▪ ‪( Chronic‬יותר מ‪ 5-‬שבועות אחרי הפציעה) – עוצמה של ‪1.5-2w/cm2‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫זמן הטיפול‬
‫כאשר רוצים לחמם משתמשים בטבלאות‪.‬‬
‫קובעים את עומק הרקמה אותה רוצים לחמם – ככל שהרקמה שטחית יותר התדירות תהיה גבוהה‬
‫יותר ובוחרים טבלה לפי ‪ 1MHz‬או ‪.3MHz‬‬
‫אם החלטנו שהרקמה עמוקה‪ ,‬נחליט עד כמה היא עמוקה ונבחר טבלה בהתאם (בעומק של ‪ 5‬ס"מ‬
‫נבחר בטבלה של ‪.)1MHz‬‬
‫‪2‬‬
‫דוגמא – אם המטופל בשלב הסאב‪-‬אקוטי השני נבחר בעוצמה של ‪ ,1-1.5w/cm‬אם עובדים על‬
‫ספאזם שרירי נרצה לעלות את הטמפרטורה ב‪ 2-3˚c-‬מטמפרטורת הבסיס‪.‬‬
‫עושים הצלבה בין העוצמה הרצויה למעלות ולפי זה מגיעים לזמן הטיפול המתאים‪.‬‬

‫הטבלאות נבנו מתוך ניסוי שנעשה ב‪ Duty Cycle -‬של ‪.100%‬‬

‫כשרוצים לעבוד ב‪ Duty Cycle-‬נמוך יותר (לא רוצים לחמם מהר) צריך להכפיל את הזמן שמתקבל‬
‫בטבלה בהתאם‪ .‬לדוג' – אם רוצים לעבוד ב‪ Duty Cycle-‬של ‪ 50%‬צריך להכפיל את הזמן‪.‬‬
‫אם עובדים ב‪ Duty Cycle-‬נמוך מ‪ 50%-‬לא מתקבל אפקט תרמי ולכן אין טעם להשתמש‬
‫בטבלאות‪.‬‬

‫במידה והאזור המטופל הוא בגודל הראש הטיפולי או קטן יותר ‪ ‬זמן הטיפול נלקח מהטבלה‪.‬‬
‫כאשר האזור המטופל גדול יותר מהראש ‪ ‬יש להאריך את זמן הטיפול בהתאם‪ .‬לדוגמא – כאשר‬
‫מטפלים באזור בגודל של ‪ 6cm2‬עם ראש טיפולי בגודל של ‪ 3cm2‬יש להכפיל את זמן הטיפול פי ‪.2‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪ - Thermotherapy‬אולטראסאונד‬

‫זמן האפקטיביות של החימום‬

‫זמן האפקטיביות הוא הזמן שבו הרקמה תישאר בטמפרטורה שקבענו‪ .‬חלון ההזדמנויות הוא קצר‪,‬‬
‫זאת‪-‬אומרת שצריך לעבוד מייד אחרי הטיפול ב‪ US -‬או תו"כ הטיפול‪.‬‬

‫כעבור ‪ 3‬דקות מהפסקת‬

‫הטיפול ב‪,US-‬‬
‫טמפרטורת הרקמה ירדה‬
‫במעלה וחצי‪.‬‬

‫‪Pohnophoresis‬‬
‫▪ החדרת תרופה באמצעות גלי קול (גלי הקול דוחפים מולקולות תרופה) – מחקרים מראים שהחדירה‬
‫מגיעה עד לעומק של ‪ 0.5‬ס"מ‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בתרופות שונות ע"פ הוראות הרופא‪ .‬לדוג'‪ :‬הידרוקורטיזון‪ ,‬דקסמטזון‪ ,‬לידוקאין‪.‬‬
‫▪ ללא סכנת כוויה כמו ב‪ =( Iontophoresis -‬החדרה באמצעות זרם חשמלי‪ ,‬עבודה בזרם שאינו‬
‫זרם חילופין‪ ,‬זרם מונו‪-‬פאזי‪ ,‬ויש סכנה של הצטברות מולקולות מסוימות מתחת לאלקטרודה‬
‫החיובית ומולקולות אחרות מתחת לשלילית עד כדי כוויה)‪ .‬פונופורזיס פחות יעיל מיונופורזיס‬
‫(מבחינת עומק החדירה)‪.‬‬
‫▪ החימום מעלה את זרימת הדם ואת הפרמביליות באזור וכך משפר את ספיגת התרופה‪.‬‬
‫▪ יש להתחשב בחדירות האקוסטית של התרופה (עדיף להשתמש בתרופה בצורה של ג'ל)‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫‪Diathermy‬‬
‫שימוש בקרינה אלקטרומגנטית לחימום רקמה עמוקה (כ‪ 5 -‬ס"מ)‪ .‬שימוש בשדה חשמלי או בשדה‬
‫מגנטי‪.‬‬

‫▪ שימוש בקרינה אלקטרומגנטית בתדירות גבוהה‪.‬‬

‫▪ השימוש הוא באנרגיה הדומה לגלי רדיו באורכי גל קצרים יותר‪.‬‬
‫▪ המטרה היא לייצר חום ברקמות עמוקות‪.‬‬
‫▪ החיכוך הנוצר ע"י תנועות היונים כתוצאה מהקרינה האלקטרומגנטית גורם להיווצרות חום‪.‬‬
‫▪ לקרינה יש גם אפקטים לא תרמיים‪.‬‬

‫השדה המגנטי נמצא ב‪ 90-‬מעלות לשדה החשמלי‪.‬‬

‫שיטת הקבל – ‪Electric Field / Capacitor Method‬‬

‫מעבירים שדה חשמלי בין אלקטרודה חיובית לשלילית; ובתוך‬

‫השדה החשמלי שנוצר שמים את האיבר שמעוניינים לחמם‪.‬‬

‫שיטת הסליל – ‪Inductive / Coil / Magnetic Field Method‬‬

‫יש סליל שמעבירים בו זרם חשמלי אשר יוצר השראת שדה‬

‫מגנטי באזור שלידו‪ .‬בשדה המגנטי נוצרים עוד זרמים‬
‫קטנים שנקראים זרמי אדי שגורמים לחימום הרקמה‪.‬‬

‫השפעות פיזיולוגיות – ‪Physiologic Response to Diathermy‬‬

‫ההשפעות הן אותן ההשפעות של חימום‪.‬‬
‫▪ עלייה בזרימת הדם – זרימת הדם עולה בכ‪ 400%-‬בשרירים ובכ‪ 100%-‬במפרק הברך‪.‬‬
‫▪ עלייה בטמפרטורת הרקמה –‬
‫‪ -‬עור ושרירים – עלייה ב‪ 5-‬מעלות‪.‬‬
‫‪ -‬עלייה של ‪ 2‬מעלות בטמפרטורה תוך מפרקית (אמצעים אחרים לא מצליחים להגיע לחימום תוך‬
‫מפרקי)‪.‬‬
‫▪ עלייה בפעילות מטבולית‪.‬‬
‫▪ עלייה בפעילות ובייצור פיברובלסטים ובייצור קולגן‪.‬‬
‫▪ הפחתת ספאזם שרירי‪.‬‬
‫▪ שיפור באיכות הרקמה‪.‬‬
‫▪ הורדת כאב (תיאורית השער)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫‪Non-Thermal Effects‬‬
‫ע"מ לייצר אפקטים שאינם תרמיים נותנים את הטיפול בפולסים ( ‪.)Pulsed SWD‬‬
‫▪ אין עלייה משמעותית בטמפרטורה‪.‬‬
‫▪ עלייה במעבר חומרים אל ומתוך התא החוצה‪.‬‬
‫▪ עלייה בייצור ‪ATP‬‬
‫▪ עלייה בייצור פרוטאין‪.‬‬
‫▪ שיפור בתפקודים תאיים‪.‬‬
‫▪ שיפור סירקולציה מיקרו‪-‬וסקולרית‪.‬‬

‫אינדיקציות לשימוש בגלים קצרים‬

‫▪ קיצור וקונטרקטורות של רקמות קולגן עמוקות‪.‬‬
‫▪ קונטרקטורות מפרקיות‪.‬‬
‫▪ כאב‬
‫▪ ספאזם שרירי‬
‫▪ שיפור בזרימת הדם‪.‬‬
‫▪ הטיפול מאפשר עבודה על אזורים גדולים ונרחבים יותר בגוף מאשר הטיפול ב‪.US -‬‬
‫קיימים ראשים גדולים בהרבה מהראשים שקיימים במכשירי ‪.US‬‬

‫‪Ionic Motion‬‬
‫בגלל השדה החשמלי‪ ,‬יש תנועה של יונים‪ .‬יונים בעלי מטען חיובי נמשכים לכיוון המינוס וההיפך‪.‬‬
‫בגלל שיש זרם חילופין‪ ,‬מטען האלקטרודה משתנה כל הזמן‪ ,‬פעם היא חיובית ופעם שלילית‪.‬‬
‫החימום ע"י תנועת היונים תלוי במוליכות הרקמה (ביחס הפוך להתנגדותה) – רקמות עם יותר‬
‫התנגדות מתחממות יותר‪.‬‬
‫כאשר מחממים רקמה עם מוליכות גבוהה היא מתחממת פחות‪.‬‬

‫‪Electron Cloud‬‬
‫האלקטרונים נעים במעגלים והם משנים תנועה לפי שינוי השדה החשמלי‪ .‬גם שינוי התנועה הזה‬
‫גורם לחימום‪.‬‬

‫‪Dipole Rotation‬‬
‫▪ מולקולת דיפול היא מולקולה עם צד חיובי וצד שלילי‪.‬‬
‫▪ מולקולת ‪ H2O‬היא מולקולת דיפול חשובה בגוף האדם‪.‬‬
‫▪ גם מולקולות אלה משתנות כאשר השדה מתחלף‪ ,‬הן מקבלות תנועה שגורמת לחימום נוסף של‬
‫הרקמה‪.‬‬

‫טכניקות הטיפול‬

‫שיטת הקבל – באמצעות ‪ 2‬אלקטרודות‬

‫שיטת הסליל – רק אלקטרודה אחת (ראש טיפולי)‪.‬‬

‫בכל שיטה משתמשים באלקטרודות שונות‪.‬‬

‫באלקטרודה של הקבל יש לוח מתכת ובשיטת הסליל‬
‫משתמשים בראש טיפולי עם סליל בתוכו‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫אלקטרודות בשיטת הקבל‬

‫▪ יצירת שדה חשמלי גדול יותר משדה מגנטי (בכל פעם שנוצר שדה חשמלי נוצר‬
‫גם שדה מגנטי)‪.‬‬
‫▪ היונים יידחו או יימשכו ע"פ המטען בקטבים‪.‬‬
‫▪ הקוטביות מתהפכת כל הזמן‪.‬‬
‫▪ צפיפות השדה החשמלי רבה יותר במרכז ופחותה בפריפריה‪ ,‬כך שעיקר‬
‫האפקט הטיפולי מתקבל במרכז הפלטה‪.‬‬
‫▪ ממקמים את הרקמה המטופלת בין האלקטרודות‪ .‬יש חשיבות רבה למיקום‬
‫האיבר המטופל בין האלקטרודות‪ ,‬המיקום יקבע באיזה אופן יעברו קווי השטף‬
‫דרך הרקמה‪.‬‬

‫שדה חשמלי – ‪Electrical Field‬‬

‫הרקמה אשר נותנת את ההתנגדות המרבית לשדה החשמלי מתחממת הכי הרבה בשיטת הקבל‪.‬‬
‫רקמת שומן היא הרקמה אשר נותנת את ההתנגדות הרבה ביותר לשדה החשמלי‪ ,‬ולכן תתחמם הכי‬
‫הרבה‪.‬‬

‫מיקום האלקטרודות‬
‫האזור בין הפלטות הופך לחלק מהשדה החשמלי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Co-Planar Method‬שתי האלקטרודות ממוקמות אחת ליד השנייה‪ ,‬כך ששתי האלקטרודות‬
‫נמצאות באותו המישור‪.‬‬
‫▪ ‪ – Bi-Polar Method‬מיקום האלקטרודות משני צידי האיבר‪.‬‬

‫▪ תחושת החום פרופורציונאלית למרחק האלקטרודה מהעור‪.‬‬

‫▪ אלקטרודה הקרובה יותר לעור תייצר יותר חום שטחי‪ .‬בד"כ נמקם את שתי האלקטרודות במרחק‬
‫שווה מהגוף‪.‬‬
‫▪ עדיף לטפל בחלקי גוף בהם אין הרבה שומן תת‪-‬עורי‪.‬‬
‫▪ יש למרכז את האיבר בין שתי האלקטרודות‪.‬‬
‫▪ חובה להשאיר בין האלקטרודות מרווח שאינו קטן מגודל של אלקטרודה אחת לפחות‪.‬‬

‫▪ הגדלת המרווח בין האלקטרודות (בשיטה הקו‪-‬פלנרית)‬

‫תגדיל את עומק החדירה‪ ,‬אך תקטין את צפיפות השדה‬
‫ואת עוצמת הטיפול‪.‬‬
‫ככל שמרחיקים את האלקטרודות‪ ,‬פיזור קווי השטף‬
‫יהיה שווה יותר אך צפיפות קווי השטף תהיה קטנה‬
‫יותר‪.‬‬

‫▪ על האלקטרודות להיות מקבילות למשטח הגוף – יותר חשוב‬

‫שהאלקטרודות יהיו מקבילות למשטח מאשר האחת לשנייה‪.‬‬

‫▪ יש לבחור אלקטרודות בגודל המתאים לאיבר‪.‬‬

‫מצב שבו במידה והאיבר קטן מדי והאלקטרודה גולשת מעט החוצה הוא מצב בעייתי מאחר ובאזור‬
‫בו יש אוויר‪ ,‬בין שתי האלקטרודות יהיה השדה הצפוף ביותר‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫אלקטרודת סליל – ‪)Drum Electrode( Induction Electrode‬‬

‫▪ יוצרת שדה מגנטי חזק יותר מהשדה החשמלי שנוצר‪.‬‬
‫▪ בשיטה זו יש פחות חימום של רקמה תת‪-‬עורית‪.‬‬
‫▪ נוצר יותר חימום של שרירים‪.‬‬
‫▪ זוהי השיטה המועדפת לחימום של שרירים עמוקים‪.‬‬
‫▪ זרם העובר דרך הסליל יוצר שדה מגנטי אשר גורם‬
‫להיווצרות שדות חשמליים קטנים ( ‪)Eddy Currents‬‬
‫הגורמים להיווצרות חום‪.‬‬
‫▪ המטופל בשדה המגנטי אינו חלק מהמעגל החשמלי‪.‬‬
‫▪ מירב הזרם והחימום נוצר ברקמה בה ההתנגדות קטנה‬
‫(הפוך לשיטת הקבל)‪.‬‬
‫▪ רקמות עם ריכוז אלקטרוליטים גבוה מגיבות טוב לטיפול ‪ ‬במיוחד רקמות עשירות בדם‪.‬‬
‫▪ הסליל נמצא בתוך הראש הטיפולי (תוף)‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בתוף אחד או בשניים עפ"י גודל האזור המטופל‪.‬‬
‫▪ חשוב לשים מגבת בין העור לתוף ע"מ למנוע מגע בין זיעה לגוף האלקטרודה‪.‬‬

‫פרמטרים לקביעה‬
‫▪ ככל שהמטופל אקוטי יותר ‪ ‬זמן הטיפול יהיה קצר יותר ונרצה פחות עלייה בטמפרטורה‪.‬‬
‫במטופל אקוטי יש להשתמש באופציה של פולס‪ ,‬ב‪ Duty Cycle -‬כמה שיותר גבוה‪.‬‬
‫▪ זמן הטיפול‪:‬‬
‫‪ 5-10  Sub-Acute‬דקות‪.‬‬
‫‪ 15-20  Chronic‬דקות‪.‬‬
‫▪ עוצמה‪:‬‬
‫▫ עוצמה ‪ – I‬ללא תחושת חום כלל – לטיפול בשלב דלקתי אקוטי‪.‬‬
‫טיפול בטראומה אקוטית‪ ,‬דלקת ונפיחות‪.‬‬
‫▫ עוצמה ‪ – II‬תחושת חום קלה שכמעט לא מורגשת – בשלב סאב‪-‬אקוטי ראשוני‪.‬‬
‫לטיפול בדלקת סאב‪-‬אקוטית‪.‬‬
‫▫ עוצמה ‪ – III‬תחושת חום בינוני אך נעימה – בשלב סאב‪-‬אקוטי משני‪.‬‬
‫טיפול בכאב‪ ,‬ספאזם‪ ,‬דלקת כרונית ושיפור זרימת הדם‪.‬‬
‫▫ עוצמה ‪ – IV‬תחושת חום רב אך נסבל (קרוב לסף הכאב) – בשלב כרוני‪.‬‬
‫מתיחה של רקמות ושחרור הידבקויות‪.‬‬
‫חייבים להתייחס למה שאומר המטופל לגבי כמה חום הוא מרגיש‪ .‬לכן‪ ,‬אם המטופל לא יכול לדווח‬
‫אסור להשתמש במכשיר למטרת חימום‪.‬‬
‫כאשר רוצים להגביר את העוצמה‪ ,‬יש לעשות זאת באופן הדרגתי‪ ,‬יעברו ‪ 1-2‬דקות עד שהמטופל‬
‫ירגיש חימום כלשהו‪.‬‬

‫השוואה בין אולטראסאונד (‪ )US‬ל‪Shortwave Diathermy-‬‬

‫בניסוי המוצג נעשתה השוואה בין חימום בגלים קצרים בפולסים‬

‫(לא ידוע מהו ה‪ )Duty Cycle-‬לבין חימום באמצעות ‪US‬‬
‫‪.1MHz‬‬
‫ניתן לראות שכאשר שניהם מחממים‪ ,‬כמות החום והזמן שלוקח‬
‫למכשיר לחמם דומים מאוד בין שני המכשירים‪.‬‬
‫החימום שנוצר באמצעות הגלים הקצרים חולף לאט יותר אך‬
‫ההבדל איננו משמעותי‪ ,‬כך שחלון ההזדמנויות בגלים קצרים‬
‫מעט ארוך יותר‪.‬‬
‫בגלל ששני המכשירים נותנים תוצאות די דומות‪ ,‬אין הרבה‬
‫יתרונות לחימום בגלים קצרים ולכן אם לא מדובר על שטח גדול‬
‫מאוד של הגוף‪ ,‬נעדיף לטפל באמצעות ‪.US‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫יתרונות אפקטים לא תרמיים ע"פ גולדין‬

‫גולדין כתב מאמר העוסק ביתרונות האפקטים הלא תרמיים של הגלים הקצרים‪ ,‬הוא לא הראה מחקר‬
‫שתמך במסקנותיו‪.‬‬
‫▪ מגדיל את מספר התאים הלבנים והפיברובלסטים באזור הפצע‪.‬‬
‫▪ שיפור הזמן שלוקח לנפיחות לרדת‪.‬‬
‫▪ הטיפול בגלים קצרים יכול לעודד ספיגת המטומה‪.‬‬
‫▪ מפחית תהליכים דלקתיים ברקמה‪.‬‬
‫▪ מעודד יצירת פיברין‪.‬‬
‫▪ מעודד יצירת שכבות קולגן בשלב ההחלמה הראשוני‪.‬‬
‫▪ מעודד יצירת תאי עצם‪.‬‬
‫▪ מעודד החלמה במערכת עצבים מרכזית ופריפרית‪.‬‬

‫אינדיקציות לטיפול בגלים קצרים‬

‫▪ חימום שטח נרחב (יותר מ‪.)US-‬‬
‫▪ בעיות מפרקים כרוניות (מעודד יצירת פיברובלסטים וכונדרוציטים)‪.‬‬
‫▪ פיברוזיס של הקפסולה (לאחר הטיפול עושים מתיחה)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Myositis‬מצב שבו השריר הופך לרקמה פיברוטית לרוב עקב מכה חזקה או פגיעה כלשהי‪.‬‬
‫▪ דלקת בשלב סאב‪-‬אקוטי או כרוני‪.‬‬
‫▪ ‪OA‬‬
‫▪ שימוש בשיטת הקבל לבעיות שאינן מוסקולוסקלטליות (לדוג'‪ :‬סינוסיטיס – חימום הנוזל בסינוסים‬
‫והנוזל שמצטבר יוצא החוצה ומוריד באופן מיידי את כאבי הראש)‪.‬‬

‫זהירות בטיפול!!!‬
‫▪ למרות שהכבלים מבודדים היטב‪ ,‬אסור להם לגעת אחד בשני (מחשש לקצר)‪.‬‬
‫▪ אין לאפשר מגע ישיר עם העור‪.‬‬
‫▪ זהירות באזורים עתירי שומן – כי האזור יכול לעבור תהליך דנטורציה‪.‬‬
‫▪ בעיה בטיפול באזורים ממוקדים – הטיפול באמצעות גלים קצרים הוא נרחב ואיננו מספיק ממוקד‪,‬‬
‫לכן כאשר מדובר על אזור קטן נעדיף שלא להשתמש בטכניקה זו‪.‬‬
‫▪ חימום יתר עלול לגרור – כוויה‪ ,‬כאב ופגיעה ברקמה רכה‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות‬
‫▪ אזורים איסכמיים – התאים ידרשו יותר דם וזה יכול לגרום לתמט תאי‪.‬‬
‫▪ ‪( PVD‬בעיה בכלי דם פריפריים)‪.‬‬
‫▪ שתלים מתכתיים – סכנה של יצירת חום בשתל המתכתי בגלל שעובר שדה חשמלי באזור גדול‬
‫(בעייתי הרבה יותר מאשר ב‪.)US -‬‬
‫▪ נטייה לדימומים (בספרות מזהירים גם מדימום של הווסת‪ ,‬אך זה לא רלוונטי)‪.‬‬
‫▪ גידולים ממאירים‪.‬‬
‫▪ חוסר תחושה‪.‬‬
‫▪ קוצב לב – קונטראינדיקציה חמורה!!! לחולים עם קוצב לב אסור להיכנס כלל לחדר בו נמצא‬
‫המכשיר מאחר והמכשיר יוצר השראה גדולה מאוד‪.‬‬
‫▪ הריון (אסור להיכנס לחדר עם המכשיר)‪.‬‬
‫▪ אין לבצע טיפול באזור אברי המין והעיניים‪.‬‬
‫▪ אין להשתמש במכשיר כשהמטופל על מיטה או כיסא ממתכת (המיטה עשויה מעץ)‪.‬‬

‫הכנת המטופל‬
‫▪ הסבר למטופל את דרגת החום שעליו‬ ‫▪ חשיפת אזור הטיפול‪.‬‬
‫להרגיש ובקש שידווח על כל תחושה שונה‪.‬‬ ‫▪ בדוק את העור (פצעים‪ ,‬גירויים‪)...‬‬
‫▪ יש לקרוא את הוראות השימוש של היצרן‪.‬‬ ‫▪ הסרת חפצים מתכתיים‬
‫▪ כיסוי אזור הטיפול במגבת לספיגת זיעה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬

‫מחקרים שנעשו בנושא טיפול בגלים קצרים‬

‫מחקר משנת ‪ – 2002‬אפקט הטיפול על יצירת פיברובלסטים‪:‬‬

‫במחקר הצליחו להראות יצירה מוגברת של פיברובלסטים וכונדרוציטים (החלמה של סחוס) בקרב‬
‫מטופלים שקיבלו טיפול בגלים קצרים‪ .‬המחקר נעשה על גוף חי (שפנים וארנבות)‪.‬‬

‫מחקר שבדק האם מתיחה לאחר טיפול בגלים קצרים היא עדיפה‪:‬‬
‫במחקר זה הגיעו למסקנה כי עדיף לבצע מתיחות אחרי טיפול בגלים קצרים שהוא בעל אפקט תרמי‪.‬‬

‫השפעת הטיפול בפולס על כאב‪:‬‬

‫בדקו האם יש השפעה של טיפול בפולס על כאבים אצל אנשים הסובלים מ‪ OA -‬בירך ובברך ולא‬
‫מצאו כל אפקט טיפולי‪.‬‬

‫מחקר שבדק את השפעת המכשיר בזמן הריון‪:‬‬

‫המחקר נעשה על פיזיותרפיסטיות שעבדו עם המכשיר בזמן ההריון‪ .‬במחקר נמצא כי נולדו להן‬
‫ילדים במשקל נמוך יחסית‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – מבוא לשיקום נוירולוגי‬ ‫‪1‬‬

‫מבוא לשיקום נוירולוגי‬

‫מהו שיקום?‬

‫שיקום – הגדרה‪:‬‬
‫תהליך שתכליתו להחזיר ככל האפשר את האדם לאח פגיעה או מחלה לתפקודו הנורמאלי בסביבתו‬
‫הטבעית‪.‬‬

‫מדדי השיקום – מדד פיזי‪ ,‬חברתי‪ ,‬נפשי‪ ,‬משפחתי‪ ,‬מקצועי ‪ /‬לימודי‪.‬‬

‫הצלחת השיקום – כאשר המטופל אינו זקוק לתשומת הלב האישית והסביבתית בגלל היותו מוגבל‬
‫פיזית‪ ,‬ויש לו את היכולת להתמודד ולתפקד למרות מגבלתו‪.‬‬

‫ליקוי‪ ,‬מוגבלות ונכות‬

‫ארגון הבריאות העולמי ( ‪ )WHO‬הגדיר את המושגים בשנת ‪ 1980‬ומאוחר יותר בשנת ‪.1998‬‬
‫המושגים הישנים (‪ )1980‬כללו בתוכם‪:‬‬
‫ליקוי (‪ – )Impairment‬הליקוי הפיזי של האדם (ליקוי שמיעה‪ ,‬רגל קטועה‪.)...‬‬
‫מוגבלות (‪ – )Disability‬תוצאתו של הליקוי‪ ,‬חוסר יכולת לבצע פעילות מסוימת בעקבות‬
‫הליקוי (חוסר יכולת ללכת‪.)...‬‬
‫נכות (‪ – )Handicap‬במובן החברתי‪-‬סוציאלי‪.‬‬

‫בניגוד להגדרות הישנות‪ ,‬ההגדרות החדשות ( ‪ )1998‬מתעסקות יותר ב"מה החולה כן יכול לעשות"‬
‫ולא בחוסר היכולת שלו – הגישה החדשה היא הגישה החיובית יותר וכוללת בתוכה את המושגים‪:‬‬
‫‪Impairment‬‬
‫יכולת (‪)Activity‬‬
‫מעורבות חברתית – )‪Contextual Factors (Participation‬‬

‫מחלה ‪ ‬לקות ‪ ‬מוגבלות ‪ /‬יכולת ‪ ‬נכות ‪ /‬מעורבות חברתית‬

‫החולה הנוירולוגי‬

‫מיהו החולה הנוירולוגי?‬

‫החולה הנוירולוגי דורש התייחסות כוללנית‪ .‬הגישה הטיפולית מתמקדת לא רק בחולה אלא גם‬
‫בסובבים אותו‪.‬‬
‫פגיעות צרבלריות‬ ‫טרשת נפוצה‬ ‫פגוע ראש‬
‫פרקינסון‬ ‫גיליאן‪-‬ברה‪ ,‬פוליו‬ ‫גידולים מוחיים‬
‫ניוון שרירים ( ‪)ALS‬‬ ‫המיפלגיה‬
‫פגיעות בחוט שדרה‬

‫בעיות ‪ /‬ליקויים אפשריים‪:‬‬

‫ליקויים מוטוריים‬
‫ליקויים תחושתיים‬
‫ירידה בתפקוד‬ ‫ליקויים קוגנטיביים‬
‫ליקויים התנהגותיים‬
‫ליקויים תפיסתיים‬
‫ליקויים אוטונומיים‬
‫בעיות סוציאליות (כלכליות‪ ,‬משפחתיות‪ ,‬חברתיות‪ ,‬תעסוקתיות)‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – מבוא לשיקום נוירולוגי‬ ‫‪2‬‬

‫מאפייני השיקום הנוירולוגי‪:‬‬

‫אבחנה זהה‪ ,‬תמונה קלינית שונה (בין מטופל למטופל)‪.‬‬
‫התייחסות כוללנית ‪ /‬הוליסטית ‪ ‬מעורבות צוות רב מקצועי‪.‬‬
‫מטרות השיקום – שיקום (שיפור הסטאטוס של החולה) או טיפול משמר?‬
‫התאמת הבית לצרכי החולה‬
‫התאמת אביזרים‬
‫ערוב גורמים בקהילה – ביטוח לאומי‪ ,‬משרד הבריאות‪...‬‬
‫התייחסות למשפחה או ל‪ – Care Giver-‬תמיכה‪ ,‬הדרכה בטיפול וכו'‪...‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪1‬‬

‫המערכת המוטורית‬

‫מרכיבי מערכת העצבים המרכזית (‪:)CNS‬‬

‫מוח (‪:)Brain‬‬
‫‪ – Cerebrum ‬מוח גדול‬
‫‪ – Cerebellum ‬מוח קטן‬
‫‪ – Brain Stem ‬גזע המוח ‪Mid Brain + Pons + Medulla Oblongata ‬‬
‫חוט השדרה (‪)Spinal Cord‬‬

‫היררכיה של המערכת המוטורית‪:‬‬

‫‪Cortex‬‬
‫‪Basal Ganglia‬‬
‫‪Cerebellum‬‬
‫מרכיבים סאב‪-‬קורטיקליים‬
‫‪Brainstem‬‬
‫‪Spinal Cord‬‬
‫‪ – Central Pattern Generators (CPGs) ‬רשת נוירונים הפזורים במערכת‬
‫העצבים המרכזית המייצרת קצב וצורה של תבנית מוטורית (לדוג'‪ :‬הליכה‬
‫אוטומטית)‪.‬‬
‫‪Motor Neurons‬‬
‫‪Muscles‬‬

‫סיווג התנועה‬

‫‪ 3‬קלסיפיקציות‪:‬‬
‫‪ – Postural Control .1‬בקרת יציבה (מעורבות חשובה של המערכת האקסטראפרמידלית =‬
‫המערכת הוסטיבולרית ו‪.Reticulospinal -‬‬
‫‪ CPGs – Locomotion .2‬בחוט השדרה מאפשרים הליכה לא מודעת (אוטומטית)‪.‬‬
‫‪ .3‬תנועות רצוניות (המערכת הפרימדלית)‬

‫‪( Stretch Reflex  Simple Reflex‬ברמת חוט השדרה)‪.‬‬

‫‪  Posture and Postural Change‬עמידה‪ ,‬שיווי משקל‪.‬‬
‫‪  Locomotion‬תנועה ‪ /‬ניידות‪ :‬הליכה‪ ,‬ריצה‪.‬‬
‫‪  Sensory Orientation‬סיבוב הראש‪ ,‬קיבוע העיניים (שימוש בראש כמפתח לתנועה)‪.‬‬
‫תנועה ספציפית‪ ,‬מתוכננת ‪ ‬אכילה‪ ,‬שתייה‪ ,‬בריחה ‪ /‬הגנה‪ ,‬טיפוח‪...‬‬
‫מיומנויות נרכשות ‪ ‬דיבור‪ ,‬לבוש‪ ,‬צביעה‪ ,‬נהיגה‪ ,‬ספורט‪...‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪2‬‬

‫‪ – Central Motor Control System‬מערכת פרמידלית ואקסטרה‪-‬פרמידלית‬

‫‪ – Corticospinal Tract = Pyramidal System‬מתחילה בקורטקס ומסתיימת‬

‫בחוט השדרה (‪.)Lateral Pathways‬‬
‫‪ = Extrapyramidal System‬כל מה שהוא לא פירמידלי – צרבלום‪ ,‬גרעינים‬
‫באזליים‪ ,‬גזע המוח ( ‪.)Ventromedial Pathways‬‬

‫המערכת הפירמידלית (ישירה)‬

‫קובץ גדול של אקסונים שמוצאם בקורטקס הצרברלי‪:‬‬

‫כ‪ 80%-‬מהתאים מוצאם מ‪ )B4( Primary Motor Area-‬שב‪Pre-Central Gyrus-‬‬
‫באונה הפרונטלית = המוצא של המסילה המוטורית = ‪.Corticospinal Tract‬‬
‫‪ ‬אזור מוטורי ראשוני בו נמצאים הנוירונים השולחים מידע לשרירים‪.‬‬
‫‪ ‬המיפוי המרחבי (הומנקולוס מוטורי) של שרירי הגוף אינו פרופורציונאלי לגודלם‬
‫במציאות‪.‬‬
‫כ‪ 20%-‬מהתאים מוצאם מה‪:)B1,B2,B3( Post-Central Gyrus-‬‬
‫‪ ‬זהו אזור סומאטי‪-‬סנסורי ראשוני המקבל מידע מהגוף בנוגע למגע‪ ,‬תחושת שרירים‪,‬‬
‫טמפרטורה‪ ,‬כאב וכו'‪...‬‬
‫‪ ‬הייצוג התחושתי של אברי הגוף (הומנקולוס סנסורי) אינו פרופורציונאלי לגודלם‪ ,‬אלא‬
‫יחסי לרגישותם למגע‪.‬‬

‫המסילה המוטורית (‪:)80%‬‬

‫החלק המוטורי של המערכת הפירמידלית כולל את‪:‬‬
‫‪ Corticospinal Tract .1‬המהווה חלק חשוב מה‪.UMN-‬‬
‫ה‪ Corticospinal Tract-‬כולל אקסונים המעבירים מידע תנועתי מהקורטקס המוחי‬
‫ישירות לחט השדרה‪ .‬האקסונים יורדים בשני מסלולים עיקריים‪:‬‬
‫‪Lateral Corticospinal Tract ‬‬
‫‪Anterior Corticospinal Tract ‬‬

‫ה‪ Corticospinal Tract-‬מתחיל ב‪ Primary Motor Cortex-‬וליד אזורים שעוברים‬

‫דרך ה‪ Cerebral Peduncles  Internal Capsule  Corona Radiata-‬‬
‫‪( Pyramids  Pons‬של המדולה) ‪ ‬דקוזציה ‪ ‬יצירת המסלול הימני והשמאלי‪.‬‬

‫‪:Internal Capsule‬‬
‫‪ ‬מהווה נתיב מרכזי בחיבור שבין הקורטקס לגזע המוח וחוט השדרה‪ .‬זוהי למעשה תחנת‬
‫מעבר שבה מתרכזות כל המסילות‪ ,‬לכן נזק קטן ביותר בקפסולה עלול לתת ביטוי קליני‬
‫משמעותי ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬סיבי עצבים מכל חלקי הקורטקס מתאחדים בכל המיספרה ויורדים לגזע המוח‪.‬‬

‫בגבול שבין המדולה וחוט השדרה מצטלבים כ‪ 85% -‬מהסיבים‪.‬‬

‫‪ ‬הסיבים המצטלבים יוצרים את ה‪( Lateral Corticospinal Tract -‬עצבוב‬
‫קונטרלטרלי)‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבים שאינם מצטלבים יוצרים את ה‪Medial (ant.) Corticospinal Tract -‬‬
‫(עצבוב איפסילטרלי)‪.‬‬
‫‪ ‬המסילה הלטרלית אחראית להפעלת שרירים פלקסורים ולאינהיביציה של שרירים‬
‫אקסטנסורים בעיקר בתחום הפעולות הגסות‪.‬‬
‫‪ ‬המסילה המדיאלית אחראית על ביצוע פעולות עדינות ומהירות‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪3‬‬

‫‪ – Cortico-Bulbar Tract .2‬כולל אקסונים המעבירים מידע תנועתי מהקורטקס המוחי‬

‫ישירות לגזע המוח‪ ,‬שם נמצאים העצבים הקרניאלים‪.‬‬
‫‪ ‬העצבים הקרניאלים מקבלים עצבוב דו‪-‬צדדי (למעט העצבים היפוגלוסוס ‪ 12‬ופציאליס ‪)7‬‬
‫‪ ‬מכאניזם העצבוב הדו‪-‬צדדי מבטיח שלמרות פגיעה בגרעיני העצבים‪ ,‬אברי המטרה יהיו‬
‫מוגנים הן ע"י עצבוב ממסילה ימנית והן ע"י עצבוב ממסילה שמאלית‪.‬‬

‫המערכת הפירמידלית אחראית על עצבוב הנוירונים המוטוריים בגזע המוח ובחוט השדרה‬
‫ועל העברת המידע התנועתי ל‪( LMN -‬עצבים ספינאלים וקרניאלים) ודרכם לשרירי הגוף ‪‬‬
‫אחראית על תנועה רצונית (כשהמערכת נפגעת זה יבוא לידי ביטוי בשיתוק או חולשה)‪.‬‬
‫העברת המידע התנועתי מתבצעת באופן ישיר (מונוסינפטי) ומהיר (ולכן כאשר יש פגיעה‬
‫במערכת תהיה השפעה על זריזות התפקוד)‪.‬‬
‫המערכת מקבלת מידע ממרכזים תחושתיים נמוכים ובעזרת המידע יוצרת את הדחפים‬
‫המתאימים לפעולת השריר‪.‬‬

‫המערכת האקסטראפרמידלית (בלתי ישירה)‬

‫מוצא קורטיקלי = ‪ )B6( Pre-Motor Area‬אשר נמצא ב‪ Pre-Central Gyrus-‬באונה‬

‫הפרונטלית‪.‬‬
‫חלקים תת‪-‬קורטיקלים – הגרעינים הבאזלים (‪ )BG‬והמסילות המוטוריות שאינן פירמידליות‪:‬‬
‫‪( Reticulospinal ‬מתחיל ב‪ Reticular Formation-‬שבגזע המוח ומסתיים‬
‫בתאי הקרן הקדמית) – אחראית על מצב העוררות‪.‬‬
‫‪( Rubrospinal ‬מה‪)Red Nucleus-‬‬
‫‪( Vestibulospinal ‬מהמערכת הוסטיבולרית)‬
‫‪)Midbrain Tectum( Tectospinal ‬‬
‫בין הגרעינים והמסילות הנ"ל ישנם קשרים עצביים ולכן המערכת נקראת מולטי‪-‬סינפטית ולא‬
‫ישירה‪.‬‬
‫אברי המטרה – נוירונים בחוט השדרה הקשורים לרפלקסים‪ ,‬תנועה ‪ /‬ניידות‪ ,‬תנועות‬
‫מורכבות ובקרת יציבה (מדובר בעיקר על תנועות אוטומטיות)‪.‬‬

‫תפקיד המערכת האקסטראפרמידלית‪:‬‬

‫אחראית באופן עקיף על הבקרה המוטורית – שותפה בוויסות ‪ /‬עידון התנועה ובכך מסייעת‬
‫בשליטה על התנועות הרצוניות‪.‬‬
‫אחראית על התנועה המוטורית האוטומטית (בעיקר תנועות גסות)‪:‬‬
‫‪ ‬הבעות פנים ‪ /‬מימיקה‪ ,‬דיבור‪ ,‬בליעה‬
‫‪ ‬ויסות טונוס השרירים‬
‫‪ ‬שיווי משקל ויציבה‬

‫פגיעה במערכת האקסטראפרמידלית תגרום ל‪:‬‬

‫איבוד קואורדינציה של התנועה (לא יגרם שיתוק)‪.‬‬
‫שינוי בטונוס השרירים = היפר טונוס‪:‬‬
‫‪ ‬ריגידיות ‪ ‬כאשר הפגיעה היא בגרעינים הבאזלים (ריגידיות = טונוס דו"צ מוגבר‪,‬‬
‫מעין גלגל שיניים בשני הצדדים)‪.‬‬
‫‪ ‬ספסטיות ‪ ‬כאשר הפגיעה היא בקורטקס המוטורי ב‪( B6 -‬ספסטיות = טונוס מוגבר‬
‫דו"צ‪ ,‬אך דומיננטי יותר בצד אחד)‪.‬‬
‫ליקוי בשיווי משקל ויציבה‬
‫ליקוי בתנועות אוטומטיות‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪4‬‬

‫ביטויי פגיעה ב‪:BG-‬‬

‫ריגידיות‬
‫‪ – Akinesia‬חוסר יכולת להתחיל תנועה‬
‫‪ – Bradykinesia‬האטה בתנועה‬
‫‪ – Dyskinesia‬תנועות לא רצוניות (לרוב בפנים)‬
‫‪ – Akathisia‬חוסר יכולת להישאר ללא תנועה (טרמור = רעד במנוחה)‬
‫‪ – Dystonia‬מאופיינת בתנועות לא רצוניות קצביות‪ ,‬מתמשכות (כיווץ שריר בודד ‪ /‬קבוצת‬
‫שרירים במנוחה ‪ /‬בתנועה ‪ /‬בשני המצבים יחד)‪.‬‬

‫‪Reticular Formation‬‬
‫כוללת קובץ גדול של גרעינים הממוקמים בגזע המוח‪ ,‬המקיימים קשרים פרוייקטילים עם מרכזים‬
‫שונים במוח‪:‬‬
‫‪ ‬המסילות העולות ( ‪  )Ascending‬מגיעות לתלמוס‪ ,‬היפותלמוס ולקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫‪ ‬המסילות היורדות ( ‪  )Descending‬לצרבלום‪ ,‬לעצבים הסנסוריים‪.‬‬
‫תפקיד עיקרי‪ :‬אחראית על "מעגל שינה ‪ /‬ערות" ( ‪ = )Sleeping / Awaking Cycle‬דריכות‪,‬‬
‫ערנות‪ ,‬עייפות‪ ,‬מוטיבציה לביצוע פעולות אקטיביות מגוונות (הליכה‪ ,‬אכילה‪ ,‬צרכים‪ ,‬פעילות‬
‫מינית‪.)...‬‬
‫תפקידים נוספים‪ :‬כחלק ממע' העצבים האוטונומית ‪ ‬ויסות קצב הלב‪ ,‬קצב הנשימה‪ ,‬פעילות מעיים‪,‬‬
‫ויסות כאב‪.‬‬
‫בפגיעה נרחבת בגזע המוח‪ :‬פגיעה ברמת ההכרה‪ ,Coma ,‬מוות (לרוב בפגיעה דו"צ)‪.‬‬
‫ליקוי במערכת עשוי להתבטא ב ‪" :‬תסמונת העייפות הכרונית"‪ ,‬אצל חולי פוליו המאובחנים עם‬
‫תופעות של ‪.Post Polio Syndrome‬‬

‫המערכת הוסטיבולרית‪:‬‬
‫המערכת הוסטיבולרית היא מערכת שיווי המשקל‪ .‬דואגת לייצוב הגוף ולהתמודדותו עם‬
‫נפילות‪.‬‬
‫המערכת קשורה בקשתות רפלקסים מיידיות לגפיים ולגו‪ ,‬וגם לעיניים‪.‬‬
‫ה‪ Output-‬של המערכת הוא בעיקר לשרירים אקסטנסורים ולגו‪.‬‬

‫‪Upper and Lower Motor Neurons‬‬

‫‪First Order Neurons = UMN‬‬

‫מערכת נוירונים המתחילה בקורטקס המוטורי ‪ ‬יורדת דרך גזע המוח ‪ ‬אל חוט השדרה‪.‬‬
‫המערכת כוללת את‪:‬‬
‫)‪ – Primary Motor Cortex (B4‬מוצא מהמערכת הפירמידלית‪.‬‬
‫)‪ – Pre-motor Area (B6‬מוצא מהמערכת האקסטראפרמידלית‪.‬‬
‫)‪Supplementary Motor Area (B6‬‬
‫)‪Posterior Partial Cortex (B5, B7‬‬
‫פגיעה ב‪:UMN-‬‬
‫אתיולוגיה ‪:‬‬
‫‪ ‬הרעלה‪ ,‬תורשה ‪ ,ALS ‬אטרופיות ודיסטרופיות‬
‫‪ ‬נזק על רקע ניווני (סרינגומייליה‪)SCI ,‬‬
‫‪ ‬טראומה (‪ TBI ,SCI‬פגיעת ראש) – גם ‪ UMN‬וגם ‪.LMN‬‬
‫פגיעה עלולה להתרחש במבנים הבאים ‪:‬‬
‫‪( Brain Stem ‬לפני או אחרי‬ ‫‪Cerebral Cortex ‬‬
‫הדקוזציה)‬ ‫‪Internal Capsule ‬‬
‫‪Spinal Cord ‬‬ ‫‪Cerebral Peduncles ‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪5‬‬

‫ביטוי של מיקום הנזק בפגיעה ב‪:UMN -‬‬

‫ליקויי תנועה‪:‬‬
‫‪ ‬נזק מה‪ Primary Motor Cortex-‬ועד הדקוזציה במדולה ‪ ‬שיתוק מלא או חלקי‬
‫של תנועה רצונית קונטראלטרלית למיקום הנזק‪.‬‬
‫‪ ‬נזק לאחר הדקוזציה ‪ ‬שיתוק מלא או חלקי של תנועה רצונית איפסילטרלית‪.‬‬
‫פגיעה בצרבלום = תמיד ביטוי איפסילטרלי ביחס לצד הפגוע‪.‬‬
‫ליקויי טונוס‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה ב‪ UMN-‬תתבטא לרוב בספסטיות למעט פגיעה "טהורה" במוצא המערכת‬
‫הפירמידלית (‪.)B4‬‬
‫*ספסטיות בד"כ משתלטת על היפוטוניה‪.‬‬

‫"סימנים שליליים" (מתחת לנורמה) בפגיעה ב‪:UMN -‬‬

‫משיתוק מלא (פלגיה) ועד חולשה קלה (פרזיס)‪ ,‬חוסר יכולת לבצע תנועות מבודדות‪.‬‬
‫ירידה בזריזות באצבעות ( ‪  )Loss of dexterity‬מאפיין של המערכת הפירמידלית‪.‬‬
‫החזרים שטחיים ירודים (בעיקר בבטן)‪.‬‬
‫"סימנים חיוביים" בפגיעה ב‪:UMN -‬‬
‫סימנים חיוביים נובעים מאיבוד האינהיביציה המוחית‪.‬‬
‫ספסטיות ‪ ‬היפרסנסטיביות של ה‪.Stretch Reflex -‬‬
‫החזרים גידיים ערים‬
‫החזרים פתולוגיים (לדוג'‪ :‬בבינסקי)‪.‬‬

‫‪Second Order Neurons = LMN‬‬

‫מערכת נוירונים המתחילה ב‪ Anterior Horn -‬בחוט השדרה ‪ /‬בגרעיני העצבים הקרניאלים‬
‫ומסתיימים בשרירים = אברי המטרה‪.‬‬
‫פגיעה ב‪:LMN-‬‬
‫פגיעה ב‪ LMN-‬יכולה להתרחש עקב נזק ויראלי ‪ ,Poliomyelinitis ‬גיליאן‪-‬ברה‪.‬‬
‫בפגיעות רואים בעיקר סימנים שליליים‪:‬‬
‫חולשה ‪ /‬שיתוק‬
‫בהיעדר עצבוב – ניתן לראות אטרופיה‬
‫‪( Fasciculations‬סיבי השריר "קופצים מעצמם")‪.‬‬
‫היפו‪-‬רפלקסיה או א‪-‬רפלקסיה (היעדר או ירידה ברפלקסים גידיים)‪.‬‬
‫פגיעה תחושתית – במקרה של חתך עצב סנסורי‪-‬מוטורי‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪6‬‬

‫ליקויים נוספים בתפקוד המערכת המוטורית – פגיעה על רקע מרכזי‬

‫‪Apraxia‬‬
‫חוסר יכולת לבצע תנועות מתוכננות ומכוונות כשהמנגנון המוטורי‪ ,‬הקואורדינטיבי והתחושתי‬
‫תקין (לדוגמא‪ :‬החולה יכול להניע את הידיים‪ ,‬אבל לא יכול ללבוש חולצה = בעיה בביצוע‬
‫תנועה מתוכננת)‪.‬‬
‫עשוי להיות ביטוי של "נתק" בין ה‪ Primary Motor Cortex -‬לבין ‪Supplementary‬‬
‫‪ Motor Areas‬וה‪.Motor Association Cortex-‬‬
‫‪Decomposition of Movement‬‬
‫חוסר יכולת לבצע "תבניות מוטוריות" ( "‪ )"Motor Patterns‬כמו הליכה‪ .‬כתוצאה מנזק‬
‫צרבלרי‪.‬‬
‫תבנית התנועה אינה חלקה אלא מפורקת לסגמנטים (תנועות סטקאטו)‬
‫התנועה הופכת להיות תנועה "קוגניטיבית" יותר מאשר אוטומטית‪ ,‬החולה מתרכז מאוד‬
‫בתנועה ע"מ שיצליח לבצעה‪.‬‬
‫הפרעות בשיווי משקל והפרעות יציבה‬
‫מרכיב מוטורי‬
‫מרכיב סומטו‪-‬סנסורי – וסטבולרי‪ ,‬ויזואלי‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫הפרעות מולדות‬
‫‪Cerebral Palsy ‬‬
‫הפרעות נרכשות‬
‫‪Stroke ‬‬
‫‪Anoxia ‬‬
‫‪ ‬גידולים ‪ /‬תהליכים תופסי מקום‬
‫מחלות ניווניות ‪ /‬מחלות נוירולוגיות‬
‫‪Multiple Sclerosis ‬‬
‫‪ ‬פרקינסון‬
‫‪ ‬מחלות צרבלריות‬
‫טראומה‬
‫‪Traumatic Brain Injury (TBI) ‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪STROKE‬‬

‫שבץ מוחי (‪ )CVA‬הוא הגורם השלישי למוות בעולם המערבי‪ ,‬והראשון בסולם הפגיעות הנוירולוגיות‬
‫הגורמות לנכות‪.‬‬
‫הסיכוי של חולים ששרדו שבץ ראשון ללקות בשבץ חוזר גדול פי ‪ 9‬מהסיכון של כלל האוכלוסייה‪.‬‬
‫כ‪ 5000-‬מהחולים מתים‪ 1/3 ,‬נוסף יסבלו מנכות קשה‪.‬‬
‫בקרב אנשים בני ‪ 80‬או יותר‪ 1 ,‬מכל ‪ 10‬ילקה בשבץ‪.‬‬

‫סוגי שבץ‬

‫‪ – Transient Ischemic Attack = TIA‬יכול להוות סימן מוקדם לשבץ‪ .‬חולף תוך ‪24‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫‪ – Hemorrhagic Stroke‬שטף דם ברקמת המוח‪ ,‬עקב פקיעת כלי דם במוח (כ‪26%-‬‬
‫מהמקרים‪ .‬כ‪ 10%-‬מהמקרים בישראל)‪.‬‬
‫‪ – Ischemic Stroke‬חסימת כלי דם במוח ‪ ‬אספקת הדם למוח פוסקת ‪‬‬
‫בעקבותיה פוסקת אספקת החמצן לתאי המוח עד‪-‬כדי נמק של רקמת המוח (כ‪84% -‬‬
‫מהמקרים‪ .‬כ‪ 90%-‬מהמקרים בישראל)‪.‬‬

‫‪ 2‬מכאניזמים לשבץ איסכמי‪:‬‬

‫טרומבואמבוליזם – הנזק בד"כ מקומי (באזור שאותו כלי הדם מספק)‪.‬‬
‫‪ – Thrombotic Stroke ‬חסימה ע"י קריש דם (מתהווה בעורקי המוח)‪.‬‬
‫‪ – Embolic Stroke ‬תסחיף (ממקור חוץ גולגלתי הנסחף אל המוח‪ :‬היצרות קרוטיד‪,‬‬
‫אאורטה‪ ,‬לב)‪.‬‬
‫* הפרוגנוזה בשבץ על רקע תסחיף טובה יותר מפרוגנוזה בשבץ על רקע קריש דם‪ ,‬מאחר והתסחיף בד"כ‬
‫קטן יותר מאשר קריש הדם‪ ,‬ובנוסף קרשי הדם נובע בד"כ מבעיה בכלי דם במוח ואילו תסחיף לא‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה חסימתית של כלי דם מוחיים קטנים (אוטמים לקורונריים) – יכול להיות על רקע‬
‫גיל וגורמי סיכון‪ .‬יהיה ביטוי כאשר יהיו הרבה אוטמים‪.‬‬
‫הפרעה המודינאמית – הביטוי הנוירולוגי גדול יותר‪.‬‬
‫‪ – )watershed stroke( Systemic Hypo-Perfusion ‬בעיה בפרפוזיה (מעבר‬
‫הדם) של המוח (הצרות עורקית‪ ,‬ירידה בלחץ דם‪ ,‬חום)‪.‬‬

‫תהליך הנמק בשבץ האיסכמי יכול להיות הפיך במלואו ‪ /‬הפיך בחלקו ‪ /‬לא הפיך‪ .‬לאזור ברקמת‬
‫המוח שבו יש סיכוי לחזרה לתפקוד קוראים פנומברה ( ‪ )Penumbra‬וניתן לראותו בהדמיה‪.‬‬

‫הביטוי הקליני‬

‫הביטוי הקליני תלוי במיקום הפגיעה המוחית‪ ,‬סוג הפגיעה ומידתה‪.‬‬

‫השפעת מיקום הנזק‪:‬‬
‫‪ – Middle Cerebral Artery‬פגיעה נפוצה‪ ,‬זוה העורק הפגיע ביותר‪ .‬הביטוי יהיה חולשה‬
‫קונטראלטרלית‪ ,‬פגיעה בתחושה ובשדה הראיה‪ ,‬הפרעות בשפה ובתפיסה‪.‬‬
‫‪ – Anterior Cerebral Artery‬הביטוי יהיה חולשה קונטראלטרלית בפלג הגוף התחתון‪,‬‬
‫הפרעות בשליטה על סוגרים‪ ,‬הפרעות בשפה‪ ,‬הפרעות התנהגות‪.‬‬
‫‪ – Posterior Cerebral Artery‬הביטוי יהיה המיאנופסיה‪ ,‬הפרעות זיכרון וכאב תלמי‪.‬‬
‫)‪ – Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA‬המיפלגיה איפסילטרלית (פגיעה‬
‫בצרבלום) מלווה באטקסיה והפרעות בשיווי משקל‪.‬‬
‫פגיעה באזור ‪ Brain Stem‬ופונס – הביטוי יהיה טטראפרזיס ספסטי‪ ,‬הפרעות בשפה‪,‬‬
‫הפרעות בבליעה‪ ,‬הפרעות התנהגות ( ‪.)Locked in syndrome‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫‪2‬‬

‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית‪:‬‬

‫‪Left Visual Field Defect‬‬
‫המיפרזיס שמאלי‬
‫איבוד תחושתי בצד שמאל‬
‫‪( Poor Left Conjugate Gaze‬מבט)‬
‫דיסארתריה‬
‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית בתנאי שאיננה דומיננטית‪:‬‬
‫‪Neglect of Left Visual Space‬‬
‫‪ – Extinction of Left-Sided Stimuli‬הצד הבריא "מכחיד" את הצד הפלגי‪ .‬הכחדה‬
‫סנסורית (כשנוגעים באדם משני צידי גופו הגירויים עוברים לשתי ההמיספרות‪ ,‬אבל‬
‫ההמיספרה הבריאה "מכחידה" את התחושה בצד הפלגי)‪.‬‬
‫‪ – Spatial Disorientation‬הפרעות בהתמצאות מרחבית‪.‬‬

‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית‪:‬‬

‫המיפרזיס ימני‬
‫איבוד תחושתי בצד ימין‬
‫ליקוי בשדה ראיה ימני‬
‫‪( Poor Right Conjugate Gaze‬מבט)‬
‫דיסארתריה‬
‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית בתנאי שהיא ההמיספרה הדומיננטית‪:‬‬
‫אפזיה‬
‫קושי בקריאה‪ ,‬כתיבה או חישוב‪.‬‬

‫תוצאות ה‪Stroke-‬‬

‫מקרב הלוקים בשבץ איסכמי – ‪ 41%‬נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה‪.‬‬

‫מקרב הלוקים בדימום מוחי – ‪ 66%‬נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה‪.‬‬
‫משך האשפוז הממוצע בשלב החד הוא ‪ 8‬ימים באירוע איסכמי‪ ,‬ו‪ 12 -‬ימים בדימום מוחי‪.‬‬

‫הופעת ה‪Stroke-‬‬

‫בד"כ האירוע הוא פתאומי‪ ,‬מלווה באחד או יותר מהסימפטומים הבאים‪:‬‬

‫‪ ‬חוסר או ירידה בתחושה בפלג גוף ימני או שמאלי‬
‫‪ ‬בלבול‬
‫‪ ‬קשיי דיבור‬
‫‪ ‬קשיי הבנה‬
‫‪ ‬הפרעות ראיה‬
‫‪ ‬הפרעות מוטוריות כמו קושי בהליכה‪ ,‬אובדן שיווי משקל‪ ,‬איבוד קואורדינציה‪.‬‬
‫‪ ‬אובדן הכרה לטווח קצר (עילפון‪ ,‬בלבול)‬

‫אירוע שחולף בתוך ‪ 24‬שעות הינו אירוע מוחי חולף ( ‪ )TIA‬ואילו אירוע שנמשך מעל ‪ 24‬שעות‬
‫ומותיר סימנים נוירולוגים זהו למעשה ‪.CVA‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫‪3‬‬

‫גורמי סיכון‬

‫‪Relative Risk‬‬ ‫גורם סיכון‬

‫‪1.06‬‬ ‫גיל (פר שנה)‬
‫על כל עליה של שנה בגיל ‪ ‬הסיכוי‬
‫ללקות בשבץ מוחי עולה פי ‪1.06‬‬
‫‪1.16‬‬ ‫ל"ד סיסטולי‬
‫‪1.52‬‬ ‫עישון‬
‫‪1.9‬‬ ‫סכרת‬
‫‪2.29‬‬ ‫‪Atrial Fibrillation‬‬
‫‪1.49‬‬ ‫‪Coronary Heart‬‬
‫‪Disease‬‬

‫גורמי סיכון נוספים‪:‬‬

‫‪ ‬עודף משקל‬
‫‪ ‬אירוע מוחי בעבר‬
‫‪ ‬מין – גברים יותר מנשים‪ .‬לגברים יש סיכוי של ‪ 42%‬לאירוע חוזר תוך ‪ 5‬שנים ולנשים סיכוי‬
‫של ‪.24%‬‬
‫‪ ‬תורשה‬

‫טיפול‬
‫מניעה ‪ ‬התייחסות לגורמי סיכון‬
‫הדגשים ‪ ‬חשיבות לזיהוי מהיר של הסימנים והסימפטומים‪ ,‬הגעה מיידית לביה"ח ‪‬‬
‫הפחתת הנזק הנוירולוגי‪.‬‬
‫הטיפול בשלב האקוטי – בהתאם לממצאי האבחון‪:‬‬
‫‪ ‬באוטם איסכמי ‪ ‬רה‪-‬פרפוזיה = חידוש זרימת הדם לעורק החסום ( ‪– TPA‬‬
‫‪ ,)Thrombolytic Therapy‬צנתור ישירות לעורק החסום‪ ,‬תרופות ממיסות‬
‫קרישים וכו'‪...‬‬
‫‪ ‬במקרה של דמם תוך‪-‬מוחי ‪ ‬טיפול בחומרים מעודדי קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬התייחסות לגורמי הסיכון שגרמו להופעת השבץ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪1‬‬

‫הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬

‫הליקויים ‪ /‬הסימפטומים הקליניים הם ביטוי של סוג הפגיעה (טראומה‪ ,‬נזק ווסקולרי‪ ,‬תהליך‬
‫תופס מקום‪ ,‬אנוקסיה) או של מיקום הפגיעה ומידתה‪.‬‬
‫לכל אונה והמיספרה מוחית מיוחסים תפקודים ספציפיים‪ .‬הביטוי הקליני משקף את מיקום‬
‫הפגיעה (או יכול להדליק נורה אדומה לגבי מחלות מסוימות)‪.‬‬
‫טכניקות הדמיה יכולות לסייע באבחון הנזק המוחי‪.‬‬

‫תפקוד האונות‬

‫‪ – Frontal Lobe‬אונה פרונטלית‪:‬‬

‫זוהי האונה הגדולה ביותר‪ .‬היא האונה המועדת ביותר לפגיעה בעיקר בגלל גודלה ומיקומה‪.‬‬
‫‪ ‬שיפוט‬ ‫‪ ‬תפקוד מוטורי‬
‫‪ ‬עכבות ‪ /‬ציות לכללים חברתיים‬ ‫‪ ‬דיבור (באונה הדומיננטית) אזור ע"ש‬
‫(אינהיביציה התנהגותית)‬ ‫ברוקה‬
‫‪ ‬ריכוז‬ ‫‪ ‬אישיות‬
‫‪ ‬תכנון ופתרון בעיות‬ ‫‪( Affect ‬רגש)‬

‫‪ – Parietal Lobe‬אונה פריאטלית‪:‬‬

‫האונה פריאטלית מזוהה יותר עם תפקודים תחושתיים ושפה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד תחושתי‬
‫‪ ‬שפה (באונה הדומיננטית)‬
‫‪ ‬דימוי הגוף ‪ /‬תפיסה מרחבית (באונה שאיננה דומיננטית)‪.‬‬

‫‪ – Temporal Lobe‬אונה טמפורלית‪:‬‬

‫‪ ‬שמיעה (שפה בדומיננטית וצלילים בלא דומיננטית)‬
‫‪ ‬זיכרון ולמידה‬
‫‪ ‬אינטגרציה של מידע ויזואלי ושמיעתי‬

‫‪ – Occipital Lobe‬אונה אוקסיפיטלית‪:‬‬

‫‪ ‬ראיה‬
‫גידול בצרבלום עלול ללחוץ על האונה אוקסיפיטלית ולגרום להפרעות ראיה כמו שיהיה בגידול באונה‬
‫אוקסיפיטלית עצמה‪.‬‬

‫‪ – Limbic Lobe‬אונה לימבית‪:‬‬

‫‪ ‬תחושת ריח‬
‫‪ ‬אמוציות‬

‫‪ – Brain Stem‬גזע המוח‪:‬‬

‫‪ ‬ויסות ‪ ,B/P‬נשימה ודופק‪.‬‬

‫תפקודים של ההמיספרות‬

‫כל המיספרה מוחית אחראית של תנועה ‪ /‬תחושת ‪ /‬תפקודים מוטוריים של פלג הגוף‬
‫הקונטראלטרלי‪.‬‬
‫כאשר ההמיספרה השמאלית היא הדומיננטית (ברוב המקרים)‪ ,‬מזוהה עימה שפה‪ ,‬לוגיקה והיגיון‪.‬‬
‫עם ההמיספרה הימנית‪ ,‬כאשר אינה דומיננטית‪ ,‬מזוהים יצירה‪ ,‬אמוציות והתמצאות במרחב‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪2‬‬

‫בעיות ‪ /‬ליקויים אפשריים‬

‫ליקויים מוטוריים‬ ‫‪.1‬‬

‫ליקויים התנהגותיים – הפרעות פרונטאליות‪ ,‬סינדרום פרונטאלי‪Apathic Akinetico ,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.Abulic Syndrome‬‬
‫ליקויים קוגניטיביים‬ ‫‪.3‬‬
‫ליקויי תקשורת – הפרעות בשפה‪ ,‬הפרעות בדיבור‬ ‫‪.4‬‬
‫ליקויים תפיסתיים – דימוי גוף וסכמת גוף‪ ,‬תפיסה מרחבית‪ ,‬אפרקסיה‪ ,‬אגנוזיה‬ ‫‪.5‬‬
‫ליקויי תחושה – הפרעות בשדה הראייה‪ ,‬כאב‪ ,‬הפרעות בתחושה‬ ‫‪.6‬‬
‫ליקויים אוטונומיים‬ ‫‪.7‬‬
‫בעיות סוציאליות – כלכליות‪ ,‬משפחתיות‪ ,‬חברתיות‪ ,‬תעסוקתיות‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫ליקויים התנהגותיים‬
‫ליקויים התנהגותיים מיוחסים לפגיעה באונה הפרונטלית‬

‫האונה הפרונטלית‪:‬‬
‫האונה הפרונטלית נוטה להיפגע בשל מיקומה בקדמת הגולגולת ובשל גודלה‪.‬‬
‫כמעט בכל פגיעת ראש ישנו נזק פרונטלי כלשהו בין אם הגורם הוא גידול‪ ,‬טראומה או נזק‬
‫ווסקולרי‪.‬‬
‫האונה הפרונטלית מפותחת מאוד באדם ומהווה ‪ 1/3‬מהמוח ו‪ 1/4-‬מהקורטקס‪ .‬מגיעה‬
‫לבשלות בגיל ‪.7‬‬
‫האונה הפרונטלית נחשבת כמרכז הבקרה האמוציונאלית ואחראית על אישיות האדם‪.‬‬
‫האזור המיוחס לאישיות‪ ,‬שיפוט‪ ,‬אנושיות האדם והפעילות המנטאלית הוא ה‪Pre-frontal -‬‬
‫המצוי בגירוס האמצעי האופקי (ברודמן ‪.)B9-12‬‬
‫האונה הפרונטלית השמאלית מעורבת יותר בבקרת השפה והתנועה; האונה הימנית מעורבת‬
‫יותר בפעילויות שאינן ורבאליות (מימיקה‪ ,‬שפת גוף‪ ,‬ג'סטות‪.)...‬‬

‫פגיעה באונה הפרונטלית תתבטא ב‪:‬‬

‫הפרעות בתפיסה מרחבית‬ ‫הפרעות חשיבה‬
‫פרסברציות של תנועה (תנועות חוזרות)‬ ‫קושי ביכולת פתרון בעיות‬
‫חוסר זהירות ‪ /‬לקיחת סיכונים‬ ‫ליקויי למידה‬
‫חוסר יכולת להיענות לחוקים ‪ /‬כללים‬ ‫הפרעות זיכרון‬
‫הפרעות התנהגות‬ ‫הפרעות בתשומת הלב‬
‫פענוח לא נכון של פידבק (‪)FB‬‬
‫מהסביבה‪.‬‬
‫*** "פגיעה באונה הפרונטלית גורמת לוריאביליות של סימפטומים שאינה נצפית בפגיעה באזורים אחרים"‬

‫הפרעות התנהגות‪:‬‬
‫לאונה הפרונטלית קשרים עצביים עם גזע המוח‪ ,‬התלמוס והאונות האחרות‪ ,‬ולכן אחראית על‬
‫בקרת הפעילות המוטורית‪ ,‬בקרת מצב העוררות ( ‪ – Cortical Tone‬כשהאדם באי שקט =‬
‫הטונוס הקורטיקלי גבוה‪ ,‬וההיפך)‪ ,‬תפקודים מנטאליים‪ ,‬קשב רצוני‪ ,‬וויסות תנועתי רצוני‪.‬‬
‫הפרעות בהתנהגות מופיעות בעיקר לאחר פגיעה טראומטית‪ ,‬גם אם אינה ישירה‪.‬‬
‫סינדרום פרונטלי‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות התנהגותיות המיוחסות לאנשים עם נזק פרונטלי‪ ,‬חוסר בקרה התנהגותית‬
‫("הפרעות פרונטאליות"‪" ,‬חולה פרונטלי")‪.‬‬
‫‪ ‬חולה עם סינדרום פרונטלי שומר את ההוראות בזיכרון‪ ,‬אך ההוראות אינן יכולות‬
‫לסייע לו כיוון שאינו מסוגל לווסת ‪ /‬לבקר את התנהגותו‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪3‬‬

‫‪ ‬החולה מאבד את הבקרה על ההתנהגות‪ ,‬הביצוע וטיב הביצוע (לדוג'‪ :‬חולה פרונטלי‬
‫המשתין באמצע החדר – יש לו את הידע היכן צריך להשתין‪ ,‬אך אין לו את וויסות‬
‫ההתנהגות והדחף)‪.‬‬
‫‪ ‬החולה פועל באופן חוזרני ( ‪ ,)Perseveration‬כלומר‪ :‬בכל פעם יגיב לאותו גירוי‬
‫(יש קושי להפסיק את התנועה החוזרת)‪.‬‬
‫אם הפעילות הפרסברטיבית הופסקה – הוא לא ידע לחזור עליה ויתפנה לגירוי אחר‪.‬‬
‫ניתן לנצל את הפרסברציות לטיפול – שימוש בפעילות חוזרת כדי להשיג מטרות‬
‫נוספות ‪ ‬שימוש ברמה אוטומטית)‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים (הנלווים לסינדרום פרונטלי)‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות קשות באפקט (רגש) – חוסר תגובה או תגובת יתר למצבים מצחיקים‬
‫(‪)Silly humor‬‬
‫‪ ‬התנהגות אלימה או "נחמדות יתר" (קשה לצפות את אופן ההתנהגות – אצל אותו‬
‫חולה יהיו שינויים ספונטאניים ללא שליטה ומודעות)‪.‬‬
‫‪ ‬התנהגות אפאטית מכונסת ופסיבית המתבטאת בהתעלמות מהוראה (חוסר תגובה)‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי דרמטי בהתנהגות החברתית ‪ ‬אישיותו של האדם משתנה (בעיקר כששתי‬
‫האונות פגועות)‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות דיכאוניות על רקע הפגיעה המוחית ו‪/‬או תגובת החולה למצבו‪:‬‬
‫‪ ‬בפגיעה באונה השמאלית – ‪Pseudo-Depression‬‬
‫‪ ‬בפגיעה באונה הימנית – ‪Pseudo-Psychopathic‬‬
‫‪ ‬התנהגות מינית אבנורמאלית – ירידה או עלייה בחשק המיני‪.‬‬
‫‪Apathic Akinetico Abulic Syndrome‬‬
‫‪ ‬הסינדרום מופיע בנזק פרונטאלי רחב‪ .‬זהו מצב קיצוני שבו התנהגות החולה מאוד‬
‫פאסיבית‪ :‬הוא אינו מבטא את רצונו ועשוי להימצא בסכנת חיים כיוון שלא יודע לענות‬
‫על הצרכים הבסיסיים של שמירת חיים (צמא‪ ,‬רעב‪ – ...‬החולה לא אוכל ולא שותה)‪.‬‬
‫‪ ‬החולה אפאטי לכל ההתייחסות כלפיו‪.‬‬
‫‪ ‬כל פעילות מורכבת הופכת לאוטומטית‪ ,‬למשל‪ :‬הליכה‪ .‬החולה "מוריד" את הפעילות‬
‫לרמה מופשטת ונצפה סטריאוטיפ (חזרה) של תנועה‪.‬‬
‫‪ ‬לחולה כזה עשויה להיות פרסברציה של תנועה או תפקוד‬
‫‪ ‬החולה נראה מנותק מההוראה המילולית שניתנה לו גם אם חוזר עליה מילולית‪.‬‬
‫‪ ‬הוא עשוי להגיב לגירוי חיצוני ‪ /‬פנימי ברמה האוטומטית‪.‬‬

‫הפרעות קוגניטיביות‬
‫קוגניציה (ידע‪ ,‬חשיבה) – הגדרה כוללנית לפי ‪" :Neisser‬הפעילות של שלדעת"‪ ,‬כלומר‪:‬‬
‫רכישה‪ ,‬ארגון ושימוש בידע (פעילות מנטאלית ואינטלקטואלית)‪.‬‬
‫אינטליגנציה ‪ /‬קוגניציה – הגדרה לפי ‪ :Sattler‬רמה גבוהה של חשיבה‪ ,‬יכול פתרון בעיות‬
‫ויכולת קבלת החלטות‪.‬‬
‫פגיעה באונה הפרונטלית (בעיקר בהמיספרה הדומיננטית) תגרום להפרעות קשות בפעילות‬
‫האינטלקטואלית‪ .‬האדם לא יוכל להגיע לתהליך מחשבתי מובנה ותקין = פגיעה קוגניטיבית‪.‬‬

‫רצף נורמאלי של תכנון פעולה וביצועה‪:‬‬

‫השלבים של ביצוע פעולה‪:‬‬
‫‪ ‬סריקת נתונים בצורה שיטתית ‪‬‬
‫‪ ‬היררכית הנתונים מבחינת חשוב וטפל ‪‬‬
‫‪ ‬סלקציה של הנתונים הרלוונטיים ביותר ‪‬‬
‫‪ ‬תכנון שלב הפעילות ובדיקת מספר אופציות ‪‬‬
‫‪ ‬ביקורת על כל אופציה ובחירת האופציה הנכונה ‪‬‬
‫‪ ‬הגעה למטרה ‪ /‬לפעילות ‪ /‬לפתרון אליו אנו רוצים להגיע ‪‬‬
‫‪ ‬לאחר הביצוע – בקרת התוצאה ותיקון מיידי‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪4‬‬

‫חולה עם נזק פרונטאלי יכול להיות תקוע בכל אחד מהשלבים הנ"ל – בכולם או בחלקם‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬פעולת חשבון עם אופי של סיפור – החולה יתקשה להציב נתונים בבעיה אולם יוכל‬
‫לפתור תרגיל חשבוני המתייחס לפתרון בעיה‪.‬‬
‫לחולה כזה אין אובדן של ידע‪ ,‬למרות שמתלונן על אובדן זיכרון‪ .‬כלומר כל מה שידע ולמד‬
‫קיים אצלו אך הוא אינו יודע להשתמש בידע בצורה יעילה‪.‬‬

‫הפרעות בתקשורת‬

‫אבחנה מבדלת‪ :‬דיסארתריה – אפזיה‬

‫הפרעות בדיבור = דיסארתריה‬
‫(לא רק אצל חולים עם פגיעה מרכזית)‬
‫‪ ‬קושי בדיבור‪ .‬ביטוי של ליקוי מוטורי בשל קואורדינציה לקויה בין שרירי הנשימה‬
‫והדיבור‪.‬‬
‫‪ ‬ביטוי קליני‪ :‬הדיבור מקוטע (סטקאטו)‪ ,‬החולה "בולע" מילים ( ‪.)Slurred Speech‬‬
‫הפרעות בשפה = אפזיה‬
‫‪ ‬הרקע נוירוגני‪ :‬טראומה מוחית או מחלה הפוגעת במוח‪.‬‬
‫‪ ‬אפזיה מתבטאת בהפרעה בשפה עקב נזק מוחי‪.‬‬
‫‪ ‬היכולת האינטלקטואלית עשויה להיות שמורה‪ ,‬אך האדם מאבד את יכולתו להשתמש‬
‫בשפה באופן תקין‪ ,‬בצורה חלקית או שלמה‪.‬‬
‫‪ ‬באפזיה יכולים להיפגע אחד או יותר מערוצי השפה הבאים‪ :‬יכולת הדיבור‪ ,‬ההבנה‪,‬‬
‫הקריאה והכתיבה‪.‬‬
‫‪ ‬אפזיה מוטורית‪:‬‬
‫מרכז הדיבור המוטורי = אזור הדיבור ע"ש ברוקה ( ‪ )B44,45‬מצוי באונה‬
‫הפרונטלית בהמיספרה הדומיננטית‪.‬‬
‫בפגיעה באזור זה תיגרם אפזיה מוטורית = החולה מבין אך לא יכול לדבר‬
‫(‪)Expressive Aphasia‬‬
‫‪ ‬רוב החולים מגיעים לרמת דיבור כלשהי‪ .‬חלקם מגיעים לדיבור שוטף עם‬
‫הפרעות מסוימות באמירת שמות של דברים‪.‬‬
‫‪ ‬אחרים יכולים להעביר מסר בצורה מצומצמת ודיבורם איטי‪ ,‬מאומץ ודורש‬
‫ריכוז רב‪.‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים נשארים עם דיבור משובש‪ ,‬המורכב ממילים חסרות או מאוסף‬
‫מקרי של מילים שאינו מאפשר להם להעביר מסר לסביבתם‪.‬‬
‫החולים מתוסכלים כשנוכחים לדעת שאינם מובנים‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים הקשים החולים יכולים להישאר כמעט ללא יכולת דיבור‪ ,‬אך אלה‬
‫יכולים להיעזר בדרכי תקשורת אחרות כמו לוח‪ ,‬תמונות‪ ,‬מחשב‪.‬‬
‫‪ ‬ראיון של חולה מסוג זה צריך להכיל שאלות סגורות על מנת לאפשר לו לענות‬
‫בכן ולא‪.‬‬
‫‪ ‬אפזיה סנסורית (רצפטיבית) ‪:‬‬
‫מרכז הדיבור הסנסורי = מרכז עיבוד השפה ‪ /‬ההבנה של השמיעה ע"ש וורניקה‬
‫(‪ )B22‬מצוי באונה טמפורלית בהמיספרה הדומיננטית‪.‬‬
‫בפגיעה תיגרם אפזיה סנסורית = קושי בהבנת השמיעה‪.‬‬
‫‪ ‬לחלק מהחולים יש הפרעה בהבנת הדיבור‪ .‬שמיעתם תקינה אך הם סובלים‬
‫מליקוי בהבנת המילים והמשפטים הנשמעים‪.‬‬
‫‪ ‬עם הזמן ההבנה יכולה להשתפר (אפילו עד כמעט לרמתה לפני האירוע)‪ ,‬אך‬
‫גם אז קורה שבזמן שיחה עם כמה אנשים יחד‪ ,‬האדם הסובל מאפזיה לא‬
‫יהיה מסוגל או שיתקשה לעקוב אחר מהלך השיחה ולהבינה‪.‬‬
‫*** וורניקה וברוקה נמצאים במיקומים מרוחקים זה מזה ולכן ברוב המקרים אין שתי אפזיות (בטראומות בד"כ שני‬
‫המרכזים נפגעים = ‪.)global aphasia‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪5‬‬

‫קריאה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קריאה = פענוח לשם הבנה‬
‫‪ = Alexia ‬אפזיה של השפה הכתובה‪.‬‬
‫‪ ‬החולה האפאזי יתקשה במקרים מסוימים להבין מילים כתובות‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים החולה נראה מסתכל בעיתון או בחוברת כקורא‪ ,‬אך למעשה הוא‬
‫מתקשה או אינו מסוגל להבין את המילים‪.‬‬
‫‪ ‬גם כשהוא יכול‪ ,‬ההבנה והקריאה משתפרות‪ ,‬תהליך הקריאה יהיה איטי‬
‫ומאומץ ולא יגרום להנאה גדולה‪.‬‬
‫כתיבה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫דיבור וכתיבה קשורים זה בזה ולכן קושי בדיבור יתבטא גם בכתב‪.‬‬
‫‪ = Agraphia‬חוסר יכולת לכתוב מילים ו‪/‬או לבנות משפטים‪.‬‬
‫‪ ‬רק לעיתים רחוקות החולים באפזיה מסוגלים לכתוב מילה שאינם מסוגלים‬
‫לבטא בדיבור‪.‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים יגיעו רק לכתיבת שמם ואצל אחרים יכולת הכתיבה תשתפר‬
‫עד לרמה שימושית‪.‬‬
‫‪Mixed Aphasia & Global Aphasia‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר על אפזיה סנסורית‪-‬מוטורית – בפגיעה מוחית נרחבת בעיקר באזורים‬
‫הקדמיים והאחוריים של המוח‪ .‬האפזיות הללו נבדלות בחומרתן‪:‬‬
‫‪ – Mixed Aphasia ‬ליקוי קל עד בינוני‪.‬‬
‫‪ – Global Aphasia ‬ליקוי חמור‪.‬‬
‫ביטויים נוספים של אפזיה ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ = Paraphasia ‬החלפת מילים במילים בעלות צליל דומה‪.‬‬
‫‪ = Amnestic Aphasia = Anomia ‬קושי במתן שמות לחפצים (לזהות‬
‫או לכתוב)‪.‬‬
‫‪ = Perseveration ‬נטייה לחזור על אותן מילים שוב ושוב‪.‬‬

‫הפרעות בתפיסה‬

‫‪ – Perception‬הגדרות‪:‬‬
‫היכולת לתת משמעות לגירויים תחושתיים פנימיים וחיצוניים‪.‬‬
‫מכלול התהליכים המתרחשים בעת עיבוד ופירוש הגירויים הנקלטים בסיטואציה מסוימת‬
‫בהווה‪.‬‬

‫הפרספציה מתחלקת ל‪ 4-‬קבוצות‪:‬‬

‫‪ .1‬דימוי גוף‪ ,‬סכמת גוף‬
‫‪ .2‬תפיסה מרחבית (‪)Spatial Relation‬‬
‫‪Apraxia .3‬‬
‫‪ .4‬אגנוזיה‬

‫‪ .1‬דימוי גוף‪ ,‬סכמת גוף‪:‬‬

‫דימוי הגוף (‪ – )Body Image‬זהו הייצוג המנטלי ‪ /‬הזיכרון המנטלי שיש לאדם על‬
‫גופו כפי שמתבטא ברגשותיו ובמחשבותיו (כלפי המבנה הפיזי של גופו)‪.‬‬
‫סכמת הגוף (‪ – )Body Scheme‬תפיסת מיקום הגוף והיחסים בין חלקי הגוף‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪6‬‬

‫הפרעות בדימוי הגוף ‪ /‬סכמת הגוף ‪:‬‬

‫א‪ .‬סומטואגנוזיה ‪:‬‬

‫‪ ‬ביטוי של הפרעה בסכמת הגוף = חוסר מודעות לסכמת הגוף‪,‬‬
‫חוסר יכולת להכיר ת חלקי הגוף ואת היחסים ביניהם‪.‬‬
‫החולה יתבלבל בין חלקי גופו‪ ,‬יתקשה בתנועה קונטראלטרלית של‬
‫הגפיים‪ ,‬יתקשה להבחין בין חלקי גופו לחלקי המטפל‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת סומטואגנוזיה‪:‬‬
‫‪ ‬מבקשים מהחולה לזהות חלקי גוף שונים‪.‬‬
‫‪ ‬לגעת בחלקי הגוף‬
‫‪ ‬שאלות לגבי מיקום חלקי הגוף‬
‫‪ ‬סידור פאזל‬

‫ב‪Unilateral Neglect .‬‬

‫‪ ‬בד"כ בפגיעה בהמיספרה הלא דומיננטית (בד"כ)‪.‬‬
‫‪ ‬הזנחת צד – חוסר יכולת לעשות אינטגרציה של גירויים‬
‫מהצד ‪ /‬מהמרחב הפלגי‪.‬‬
‫התעלמות טוטאלית ‪ /‬חוסר התייחסות לכל המרחב הפלגי‪,‬‬
‫לגוף הפלגי‪.‬‬
‫‪ ‬קלינית‪ :‬גילוח צד אחד של הפנים‪ ,‬לבוש הצד הבריא‬
‫וכדומה‪...‬‬

‫ג‪ .‬אנוסאגנוזיה‬
‫‪ ‬פגיעה בהמיספרה הלא דומיננטית‪.‬‬
‫‪ ‬ביטוי קשה יותר של ‪ – Neglect‬החולה לא מודע למחלתו ‪ /‬למצבו (מצב זה עלול‬
‫לסכן את החולה)‪.‬‬

‫ד‪Finger Agnosia .‬‬

‫החולה לא מבדיל בין אצבעותיו‪ ,‬מתבלבל במתן מספרים לאצבעות‪ ,‬או שאינו מזהה את‬
‫האצבע בה נוגעים‪.‬‬

‫השלכות טיפוליות להפרעות בדימוי ‪ /‬סכמת הגוף ‪:‬‬

‫הפרעות בדימוי גוף‪ ,‬בעיקר הפרעות בתפיסת גוף במרחב‪ ,‬יתבטאו ב‪:‬‬
‫‪ ‬קושי בשמירה על שיווי משקל סטאטי (קושי ביכולת שמירה על תנוחה)‪.‬‬
‫‪ ‬היכן מונחת היד או הרגל בהליכה?‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪7‬‬

‫‪ ‬מטופלים כאלו "יפלו" לצד הפגוע בישיבה על בכיסא (לא ידעו שזה קורה מאחר והם‬
‫לא מרגישים את הצד הפגוע‪ ,‬כך שלא יוכלו לתקן את הישיבה‪ .‬בקטגוריה זו נכלל גם‬
‫‪.)neglect‬‬
‫יש לספק לחולה גירויים דרך הצד הפלגי ע"מ שיפנים אותם וידע לבצע קומפנסציה‪:‬‬
‫‪ ‬להדגיש תחושה ותנועה‬
‫‪ ‬להשתמש בשתי ידיים‬
‫‪ ‬לגעת בחלקי הגוף השונים ולכנות אותם בשם‬
‫‪ ‬לחקות את תנועות המטפל‬
‫‪ ‬לגרות את מודעות הצד הפלגי והמרחב הפלגי‪ :‬לשפשף‪ ,‬לגעת‪ ,‬לשאת משקל‪ ,‬מיקום‬
‫הארונית בצד הפלגי‪...‬‬

‫‪ .2‬תפיסה מרחבית‬
‫א‪ .‬דמות ורקע‬
‫מדובר על היחס בין הגוף שלנו והמרחב‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫‪ ‬מעבר בין ‪ 2‬שולחנות‪ .‬האדם העובר = דמות‪ ,‬שני השולחנות = רקע‪.‬‬
‫‪ ‬השחלת יד (דמות) דרך שרוול (רקע)‪.‬‬
‫ב‪ .‬קביעות צורה‬
‫‪ ‬יכולת לזהות או להכיר דברים בזוויות שונות‪ ,‬בתנוחות שונות‪.‬‬
‫‪ ‬אצל החולה קיים קושי בהבנת קביעות הצורה במצבים שונים‪ .‬למשל‪ :‬החזקת בקבוק‪.‬‬
‫ג‪ .‬מיקום במרחב‬
‫‪ ‬חוסר יכולת להבין מושגים הקושרים למיקום במרחב‪ ,‬מושגים כמו‪ :‬בתוך‪ ,‬בחוץ‪,‬‬
‫בפנים‪...‬‬
‫ד‪ .‬יחסים במרחב‬
‫‪ ‬לחולה יש קושי במיקום היחסים‪ ,‬קושי לאמוד מרחקים‪ ,‬גודל‪.‬‬
‫ה‪ .‬התמצאות טופוגרפית‬
‫‪ ‬קושי למצוא דרך חזרה‪ ,‬קושי בהליכה דרך מבוך‪.‬‬

‫מבחינה טיפולית‪ :‬יש לתרגל מצבים שונים ‪.‬‬

‫‪Apraxia .3‬‬
‫חוסר יכולת לבצע תנועות מתוכננות ומכוונות כשהמנגנון המוטורי‪ ,‬הקואורדינטיבי והתחושתי‬
‫תקין‪ .‬היכולת המוטורית קיימת‪ ,‬אך אין את היכולת לתכנן‪.‬‬
‫עשוי להיות ביטוי של "נתק" בין ה‪ Primary Motor Cortex -‬לבין ה‪Supplementary -‬‬
‫‪ Motor Areas‬וה‪.Motor Association Cortex-‬‬
‫קיימים מספר סוגי אפרקסיה‪:‬‬
‫‪ ‬אפרקסיה מוטורית – אובדן זיכרון של תבניות תנועה = חוסר יכולת לבצע תנועה‬
‫בעלת מטרה למרות שמושג המטרה ברור (למשל קושי בהליכה עם הליכון או הסעת‬
‫כיסא גלגלים)‪.‬‬
‫‪ ‬אפרקסיה בלבוש – חוסר יכולת להתלבש (קושי ב‪ :ADL -‬לבוש‪ ,‬נעילת נעליים‪.)...‬‬
‫‪ ‬אפרקסיה מבנית – חוסר יכולת לבנות דגם‪ ,‬להעתיק דגם‪.‬‬
‫‪ ‬אפרקסיה רעיונית (‪ – )Ideomotor‬חוסר יכולת לחקות תנועות‪ ,‬ג'סטות‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫חולה מתבקש לכתוב באמצעות עיפרון – הוא עשוי לתאר את הפעילות אך לא יוכל‬
‫לבצעה‪.‬‬
‫חולה מחזיק מברשת שיניים – הוא יודע מה עושים איתה‪ ,‬אך לא יכול להשתמש בה‪.‬‬
‫‪ ‬אפרקסיה מושגית – חוסר יכולת להשתמש בחפצים בשל חוסר הבנת מושג החפץ או‬
‫מושג התנועה‪ .‬לדוגמא‪ :‬מסרק ישמש כמברשת שיניים‪.‬‬
‫טיפולית‪ :‬יש לשים דגש על עבודה אוטומטית – לתת לחולה "מפתחות" ‪" /‬טריקים"‪ ,‬לעבוד‬
‫על רצף תנועות‪ ,‬תרגול מעבר במקום צר‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪8‬‬

‫‪ .4‬אגנוזיה‬
‫חוסר ידע = אגנוזיס ‪ ‬החולה לא יודע‪ ,‬לא מכיר‪ ,‬לא מזהה‪.‬‬
‫‪ ‬אגנוזיה ויזואלית – חוסר יכולת לזהות חפצים‪ ,‬אנשים‪ ,‬מטפלים‪ ,‬צבעים‪ ,‬סביבה‪.‬‬
‫‪ ‬אגנוזיה טקטילית – חוסר יכולת לזהות חפצים בכף היד‪ ,‬זאת למרות שתחושת מגע‪,‬‬
‫טמפרטורה ופרופריוספציה תקינות (=אסטראוגנוזיס)‪.‬‬
‫‪ ‬אגנוזיה שמיעתית – חוסר יכולת לזהות קולות‪ ,‬רעשים‪ ,‬צלילים‪.‬‬
‫טיפולית‪"  Guiding :‬לגעת" (גם בסומטואגנוזיה)‪.‬‬

‫‪Hemianopsia‬‬

‫המיאנופסיה = איבוד ‪ /‬עיוורון של שדה הראייה בצד אחד של הגוף – הצד הקונטראלטרלי‬
‫להמיספרה הפגועה‪.‬‬
‫ההבדלים בין המיאנופסיה ל‪:Neglect -‬‬
‫‪ ‬המיאנופסיה – החולה מודע לאיבוד שדה הראייה וישתמש בקומפנסציה של סיבוב‬
‫הראש‪.‬‬
‫‪ – Neglect ‬החולה איננו מודע לצד הפגוע ולכן לא יוכל להשתמש בקומפנסציה‪.‬‬

‫בעיות ‪ /‬ליקויים נוספים‬

‫ליקויי תחושה‪ ,‬כאב‬

‫ליקויים אוטונומיים (הפרעות בבליעה‪ ,‬שליטה על סוגרים)‬
‫בעיות סוציאליות (כלכליות‪ ,‬משפחתיות‪ ,‬חברתיות‪ ,‬תעסוקתיות)‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪1‬‬

‫תנועה נורמאלית‬
‫הקדמה – מסקנות מתרגול מעשי‬

‫‪ .1‬השפעת חלק גוף אחד על אחר (לדוגמא‪ :‬תנועתיות של ‪ elevation‬בכתפיים‪ ,‬רוטציה של גו‬
‫עליון על‪ -‬פני תחתון שהשפיע על התנועתיות בכתף )‪.‬‬
‫‪ .2‬השלכות טיפוליות – ספסטיות‪ ,‬כתף קפואה (כתוצאה מקיצור רקמה רכה) – ניתן להשפיע על‬
‫האזור הבעייתי באמצעות טיפול באזור אחר ‪.‬‬
‫‪ .3‬מהירות משפיעה על שליטה ואיכות‬
‫‪ .4‬חשוב להדגיש בטיפול בידוד תנועה‪ ,‬הרחקת חלקי מתנועה "שגויה"‪.‬‬
‫‪ .5‬השלכות טיפוליות – עידוד תנועה אצל חולה נוירולוגי ‪L.B.P ,‬‬
‫‪ .6‬חיזוק שרירים‬
‫‪ .7‬כאשר יש קושי בביצוע תנועה אקטיבית ‪ ,‬נקל על המטופל ע"י העיקרון של "הבאה אל המצב"‬
‫ע"מ לשמור על איכות התנועה‬
‫‪ Handling .8‬של המטפל יכול לכוון ‪ /‬לעזור בביצוע התנועה המבודדת הרצויה ‪.‬‬
‫‪ .9‬לאחר כל ביצוע‪ ,‬יש צורך בשחרור איטי והדרגתי ‪.‬‬
‫‪ .01‬השפעת חלקים פרוקסימלים על דיסטלים (רוטציה של הגו תשפיע על טווח התנועה בכתף )‪.‬‬
‫‪ .11‬השלכות טיפוליות – הארכת גו‪ ,‬נשיאת משקל‪.‬‬
‫‪ .21‬יוצא מהכלל – בעיה תוך‪-‬מפרקית‪.‬‬
‫‪ .31‬טיפול ע"י הפעלת רקמה רכה במטרה לשפר טווח תנועה אקטיבי ופונקצי ונאלי‪.‬‬
‫‪ .41‬יש לאפשר זמן להתקדמות‬
‫‪ .51‬יש להתייחס לשני הצדדים בטיפול‬
‫‪ .61‬שיפור הדרגתי‬
‫‪ .71‬מטופל עם בעיה תפקודית ובעיות נלוות – יש לקדם אותו תוך עבודה בפרקי זמן קצרים ‪.‬‬

‫העיקרון הביומכאני לעומת העיקרון הפיזיולוגי‬

‫העיקרון הביומכאני מתייחס לאורך המנוף { משקל ‪ X‬דרך (מנוף) = עבודה}‬
‫העיקרון הפיזיולוגי מתבסס על ההנחה ששריר עובד ביעילות במצב מוארך ותוספת ‪ Stretch‬תייעל‬
‫את עבודתו אף יותר‪.‬‬
‫כשתנועה גלובלית תפקודית חלשה מאוד ‪ ‬העיקרון הביומכאני הוא שקובע ‪.‬‬
‫ההשלכה הטיפולית – "להביא אל המצב"‪.‬‬
‫בבעיות שמערבות מפרק אחד – בד"כ העיקרון הנוירופיזיולוגי יעיל יותר ‪.‬‬
‫בתנועתיות ב‪ Close Kinematic Chain -‬ניתן לצפות את התנועות ‪ ,‬בניגוד לשרשרת פתוחה ‪.‬‬

‫מאפייני תנועה נורמאלית‬

‫‪ .1‬תנועה נורמאלית כוללת את כל הגוף‬

‫מופיעה ברמה אוטומטית ‪.‬‬
‫יוצא מהכלל‪ :‬שימוש בתמיכה חיצונית ‪ ,‬למשל חולה בכיסא גלגלים (התמיכה החיצונית‬
‫מנטרלת את התנועה האוטומטית )‪.‬‬
‫חלק גוף אחד פועל ומשפיע על חלק גוף אחר‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫‪ ‬הפחתה ב‪ DF-‬בקרסול – הרגל הבריאה תעשה צעד קטן (השפעה על הצד‬
‫הנגדי) כדי להימנע מהצורך של השוק לנוע קדימה על כף הרגל בצד הפגוע ‪.‬‬
‫ברגל הפגועה – יכול להיות ‪ Initial Contact‬מופחת בהליכה‪.‬‬
‫כלומר‪ :‬השפעה על הסימטריה בהליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬ארטרודזה במפרק הירך (מפרק מקובע) – אם למשל יש קיבוע ב‪Semi Flex -‬‬
‫וב‪ ,ER-‬ההליכה תהיה עם ‪ Lateral Bending‬של הגו או עם ‪.Hip Hiking‬‬
‫יש לבדוק את כל הגוף (לקחת בחשבון את כל הקומפנסציות בהן משתמש החולה )‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪2‬‬

‫‪ .2‬תנועה נורמאלית היא חלקה וקואורדינטיבית ומתבצעת בעיתוי ובתזמון הנכון‪ ,‬בעוצמה‬
‫מתואמת וללא מאמץ‪.‬‬
‫על‪-‬פי ‪ – Basmajian‬עבור תנועה נורמאלית ‪ ,‬חשובה יותר היכולת לעכב יחידות מוטוריות‬
‫שאינן נחוצות מאשר לזרז יחידות מוטוריות נוספות לצורך ביצוע התנועה ‪ .‬כלומר‪ :‬ביצוע‬
‫אינהיביציה ולא עבודה במסה של תנועה (‪.)Mass Movement‬‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬עובדים במסה של תנועה בזמן ביצוע מאמץ גדול ‪ ,‬כאשר מרגישים מאוימים ‪,‬‬
‫כאשר לומדים תנועה חדשה (כמו בלימודי נהיגה )‪ ,‬כלומר‪ :‬בסיטואציה לא מוכרת ‪ .‬עם הזמן‪,‬‬
‫לאחר ביצוע התנועה פעמים רבות ‪ ,‬מגיעים למצב של אדפטציה ולומדים לבצע אינהיביציה‬
‫ליחידות המוטוריות הרלוונטיות ‪.‬‬

‫‪ .3‬לתנועה נורמאלית נחוץ ‪ Feedback‬חיצוני ופנימי‬

‫על כל תנועה שאנו מבצעים ‪ ,‬אנו מקבלים משוב‪:‬‬
‫משוב פנימי = מערכת פרופריוספטיבית ‪ ,‬זיכרון של תנועה‬
‫משוב חיצוני = מילולי ‪ ,‬ויזואלי ‪ ,‬קולי‬

‫‪ .4‬לכל תנועה נורמאלית יש כוונה ומטרה‬

‫התנועה מוכוונת כלפי אובייקט‬
‫בפעילות יומיומית ‪ :‬הליכה‪ ,‬דיבור‪ ,‬אחיזה‪...‬‬
‫שעות פנאי‪ ,‬ספורט‪ ,‬מוסיקה ‪ ,‬ריקוד‪...‬‬

‫‪ .5‬תנועה נורמאלית מושפעת מהבסיס עליו אנו מבצעים את התנועה‬

‫בסיס אנטומי = ‪Sacrum, Ischial Tuberosity‬‬
‫בסיס חיצוני = משטח (רצפה‪ ,‬קרח‪ ,‬בוץ‪ ,‬דשא‪ ,‬חול‪ ,‬בסיס נע)‪.‬‬

‫‪ .6‬תנועה כוללת מכאניזם יציבתי נורמאלי‬

‫‪ .7‬התנועה מלווה בהבעות פנים‪ ,‬שפת גוף‬

‫ההבעות ושפת הגוף מופיעים ברמה האוטומטית ‪ .‬ניתן לשלוט על התגובות רק אם מודעים‬
‫להן‪.‬‬

‫דרישות למימוש ביצוע תנועה נורמאלית‪:‬‬

‫פרספציה וקוגניציה תקינים‬
‫תקינות מערכת העצבים בכל הרמות‪ :‬עצבוב מוטורי ‪ ,‬קואורדינציה‪ ,‬תחושה‪ ,‬טונוס‪.‬‬
‫טווחי תנועה מלאים ‪ :‬מפרקים ‪ +‬רקמות רכות (שריר‪ ,‬ליגמנט‪ ,‬עצב)‪.‬‬
‫יציבות מפרקית‪ ,‬מבנה שריר‪ ,‬עצב תקינים‬
‫ביקורת (תחת ביקורת ‪ .)CNS‬רצף בביקורת על חלקי הגוף השונים ‪.‬‬

‫אמצעי בקרה חיצוניים לאיתור תנועה ‪ /‬ביצוע נורמאלי או לקוי‪:‬‬

‫הבנת רצף ההתפתחות הנורמאלית של התינוק‬
‫ידע ביומכאני – מנופים‪ ,‬גרביטציה‬
‫הסתכלות‪ ,‬הבנת תנועת המבוגר‬
‫פירוק תנועה למרכיביה‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪3‬‬

‫התפתחות ביקורת התנועה‬

‫התפתחות התנועה מתנועה גלובאלית ש"תופסת" את כל הגוף לתנועה מבודדת‪ ,‬סלקטיבית‪:‬‬

‫עובר – משתמש בתנועות פרוקסימליות ודיסטליות (הרבה תנועות גלובליות בעיקר‬
‫פרוקסימליות)‪.‬‬
‫תינוק – בשל השפעת ‪ G‬מתפתחת ביקורת התנועה‪ .‬תחילה תנועה גלובלית ‪ ,‬חטיבה אחת‪.‬‬
‫עם הזמן ניתן לראות הפרדה וביקורת על תנועותיו של התינוק ‪.‬‬
‫התפתחות ביקורת התנועה אצל תינוק‪:‬‬
‫מהצוואר לכיוון הרגליים – צפאלו‪-‬קאודלי (בהתחלה – הרמת ראש ‪puppy position ‬‬
‫(הרמת ביהח"ז) ‪ ‬תנועה בעמ"ש לומברי‪)...‬‬
‫מפרוקסימל לדיסטל‪.‬‬

‫שלבי ההתפתחות צפאלו‪-‬קאודלי‪ ,‬מפרוקסימל לדיסטל‪:‬‬

‫‪ .1‬ביקורת ‪ Flex-Ext‬בגו ‪ ‬ביקורת ‪ Flex-Ext‬בגפיים (התפתחות ביקורת הגו משפיעה על‬
‫התפתחות הביקורת בגפיים ‪.‬‬
‫‪ .2‬ביקורת ‪ SF‬בגו (הגדרת חציית קו האמצע לאחר למידת ‪  )flex-ext‬התפתחות ביקורת‬
‫‪ Abd-Add‬בגפיים‬
‫‪ .3‬ביקורת רוטציה בגו (הגדרת ציר) ‪ ‬ביקורת רוטציה של הגפיים‬
‫רוטציה של הגו לצד ימין – דורשת פלקסורים של צד שמאל ואקסטנסורים של צד ימין ‪.‬‬
‫‪ .4‬ביקורת ‪ Counter Rotation‬בגו (סביב ‪  )T7‬תעודד התפתחות ביקורת גו טובה‬
‫ותגובות שיווי משקל טובות ‪.‬‬
‫‪ ‬רוטציה מתפתחת בחלקים – אצל תינוק נראה קודם רוטציה של הכתפיים על האגן‬
‫ואח"כ אגן על כתפיים (כשהתינוק עומד בלול ‪ ,‬מקבע ידיים על המעקה ומניע את‬
‫הישבן)‪.‬‬
‫‪ ‬לא תהיה רוטציה אם הביקורת בא חד השלבים לקויה (למשל‪ :‬אטקסיה)‪.‬‬
‫אם אחד מהשלבים הללו לקוי ‪ ,‬בין אם בתהליך ההתפתחות המוטורית ובין אם זה בעקבות אירוע ‪ ,‬זה‬
‫יבוא לידי ביטוי ביכולת ההליכה ‪ ,‬הניידות ושיווי המשקל של החולה ‪.‬‬

‫חשיבות החלקים הפרוקסימלים – מבחינה תנועתית‪:‬‬

‫חלקים פרוקסימלים מבחינה תנועתי ת = גו‪ ,‬חגורת כתפיים‪ ,‬חגורת אגן (לא כולל את הצוואר‬
‫מאחר ומבחינה תנועתית הוא נחשב דיסטלי )‪.‬‬
‫תפקיד החלקים הפרוקסימלים – לתת יציבות דינאמית לחלקים דיסטלים ע"מ שיוכלו לנוע‪.‬‬
‫הם מאפשרים התאמה יציבתית לתנועה ‪.‬‬
‫לדוג' טטראפלג ‪ C5‬לעומת חולה עם ‪( PMD‬ניוון שרירים )‪:‬‬
‫לטטראפלג נשארת חגורת הכתפיים וחלק מה‪ – )C5,C6( Biceps -‬אפשר לאמן את החלק‬
‫שנשאר מהבייספס‪ .‬לטטראפלג אין ‪ ECR‬ואין טרייספס ‪ ,‬אך הוא יוכל‪ ,‬ע"י אימון‪ ,‬להסיע את‬
‫עצמו בכיסא גלגלים מנואלי מאחר ויש לו עדיין חלק פרוקסימלי חזק שעדיין קיים = חגורת‬
‫הכתפיים (בייספס ב‪.)reverse action-‬‬
‫לעומת זה‪ ,‬חולה עם ‪ PMD‬יכול להניע מצוין את החלקים הדיסטלים אך מאחר והמחלה‬
‫פוגעת קודם בחלקים הפרוקסימלים ‪ ‬אין יציבות פרוקסימלית דינאמית והוא לא יוכל להניע‬
‫עצמו בכיסא גלגלים‪.‬‬
‫ביקורת פרוקסימלית בגו תשפיע על התפתחות תנועות בגפיים (דרך תגובות שיווי משקל ‪,‬‬
‫עפ"י רצף ההתפתחות)‪ .‬בזמן הליכה‪ ,‬אם רגל ימין פגועה ‪ ,‬תהיה השפעה על איכות התנועה‬
‫ברגל שמאל (מאחר וכאשר מניפים את רגל שמאל ב‪ ,swing -‬יש צורך ביציבות דינאמית‬
‫באגן ימין)‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪4‬‬

‫חשיבות החלקים הפרוקסימלים – מבחינה נוירולוגית‪:‬‬

‫חלקים פרוקסימלים מבחינה נוירולוגית = גו‪ ,‬חגורת כתפיים‪ ,‬חגורת אגן‪ ,‬צוואר ( ‪Neural‬‬
‫‪)Tube‬‬
‫ע"י ביצוע תנועה בחלקים הפרוקסימלים ‪ ,‬ניתן להשפיע על טונוס ‪ /‬על תנועה בחלקים‬
‫הדיסטלים‪.‬‬
‫‪ = A.T.N.R‬השפעת רצפטורים צוואריים על טונוס הגפיים העליונות ע "י רוטציה של הראש‪.‬‬
‫אצל תינוקות מדובר על רפלקס ‪ ,‬אצל מבוגרים = ‪( reaction‬למשל כשמתמתחים בניגוב עם‬
‫מגבת) ואילו אצל ילדי ‪ CP‬זהו רפלקס פתולוגי‪.‬‬
‫השלכה טיפולית‪:‬‬
‫בטיפול בטונוס שרירים צריך להתחיל בחלקים הפרוקסימלים – לדוג'‪ :‬אם רוצים לטפל בטונוס‬
‫מוגבר בכף היד ‪ ‬קודם נטפל בטונוס בחגורת הכתפיים ‪ ‬יגרום להשפעה על הטונוס‬
‫בגפיים‪.‬‬

‫יציבות דינאמית לעומת קיבוע‬

‫יציבות דינאמית אינה סטאטית אבסולוטית ‪ ,‬יש כל הזמן תנועה מזערית ‪.‬‬
‫קיבוע מגביל תנועה נורמאלית ‪ .‬לדוג'‪ :‬גבס (קיבוע חיצוני) או חולה עם כאבי גב תחתון שהולך‬
‫בצעדים קטנים ע"מ למזער את ה‪( Counter Rotation-‬קיבוע פנימי)‪.‬‬
‫אם אין יציבות דינאמית פנימית ‪ ,‬אין שיווי נקל תקין ואין ‪ CR‬טוב ‪ ‬נצטרך לתת לאדם יציבות‬
‫חיצונית ע"מ שיבצע תנועה דיסטלית טובה ובמקביל נעבוד על ביקורת גו טובה ‪.‬‬

‫קיבוע כתופעה נורמאלית‪:‬‬

‫מופיע בעת איום למערכת העצבים המרכזית ‪:‬‬
‫‪ ‬בעיה בשיווי משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬בזמן כאב (כמו הדוגמא של ‪ protective muscle spasm‬במקרים של ‪.)LBP‬‬
‫‪ ‬בזמן ביצוע מוטוריקה עדינה ‪.‬‬
‫הקיבוע שונה מאדם לאדם וממצב למצב‪:‬‬
‫‪ ‬הליכה על בסיס צר‪.‬‬
‫‪ ‬לוליין בקרקס‪ ,‬ילך ביתר קלות על בסיס צר ‪.‬‬
‫הקיבוע קיים ברמה האוטומטית‪ ,‬אולם ניתן לשליטה (כאשר הטונוס תקין)‪.‬‬

‫קיבוע של אדם נורמאלי לעומת המיפלג‪:‬‬

‫המיפלג‬
‫‪ .1‬מקבע ברמה האוטומטית‬
‫‪ .2‬הקיבוע אינו ניתן לשליטה ‪ ‬ההמיפלג‬
‫מקבע בטונוס פתולוגי‬
‫‪ .3‬הקיבוע בספי איום שונים ‪ ‬יגיע מוקדם‬
‫יותר‪ .‬בתבנית אופיינית (המיפלג‪,‬‬
‫אטקטי‪ = )...‬סף קיבוע נמוך ‪.‬‬
‫נורמאלי‬
‫‪ .1‬מקבע ברמה האוטומטית‬
‫‪ .2‬הקיבוע ניתן לשליטה – יכול לעשות‬
‫אינהיביציה על הקיבוע או על יחידות‬
‫מוטוריות‬
‫‪ .3‬הקיבוע בספי איום שונים ‪ ‬יגיב מאוחר‬
‫יותר = סף קיבוע גבוה‪.‬‬

‫השלכות טיפוליות‪:‬‬
‫‪ .1‬בהיעדר יציבות פרוקסימלית (דינאמית)‪ ,‬יש לבנות ביקורת פרוקסימלית ‪ ,‬ובמקביל לעודד‬
‫פעילות טובה יותר של חלקים דיסטלים ‪.‬‬
‫‪ .2‬ייצוב פרוקסימלי יכול להיעשות ע "י תמיכה חיצונית ‪ :‬ידנית או ע"י מכשיר שלא יקבע באופן‬
‫אבסולוטי (כדי שהחולה יתאמץ לפעול גם בעצמו ולא ישען על המכשיר )‪.‬‬
‫‪ .3‬שרירי בטן היפוטוניים משמע יציבות גו דינאמית לקויה (לרוב ההמיפלגים יש שרירי בטן‬
‫היפוטוניים – מסתכלים על הטבור‪ ,‬ואם הוא לא ממוקם באמצע הבטן ‪ ,‬סימן שיש צד אחד‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪5‬‬

‫היפוטוני‪ .‬הטבור סוטה מקו האמצע לכיוון הצד הבריא )‪.‬‬

‫דוגמא – אם אורכו של ה‪ Serratus Anterior-‬תקין‪ ,‬התחל שלו בצלעות העליונות ושרי רי‬
‫הבטן אמורים להיות העוגן של תחל השריר ‪ ‬התחל לא יהיה יציב כשאין יציבות דינאמית‬
‫של שרירי הבטן ‪ ‬משפיע על אורך השריר ‪ ‬תהיה גם בעיה בנשימה מאחר והוא שריר‬
‫חשוב לנשימה‪.‬‬
‫‪ .4‬בטיפול נעודד נשיאת משקל על פני הגפה לפני ביצוע תנועה בחלל ‪ ,‬לפי עקרונות ההתפתחות‬
‫של התינוק‪:‬‬
‫‪( Closed Chain > Closed and Open Chain > Open Chain‬פחות דרגות חופש )‬

‫וריאציות לתנועה‬

‫וריאציות נורמאליות שמופרות אצל החולה הנוירולוגי ‪:‬‬

‫‪ – Placing‬תגובה אוטומטית לתנועה (ללא מאמץ)‬
‫א‪ .‬הנחיית התנועה – שיתוף פעולה של המטופל‪.‬‬
‫ב‪ .‬שמיטת הגפה – השהייה ומיד צניחה‪.‬‬
‫‪ – Holding‬זוהי וריאציה של תגובה קוגניטיבית ‪ .‬מתן פקודה מילולית "החזק" ‪" ‬גוררת"‬
‫תגובה קוגניטיבית ובמקביל גיוס יחידות מוטוריות (ברגע שהמטופל משתף פעולה ומבצע‪,‬‬
‫זוהי תנועה רצונית נשלטת)‬

‫חולה ספסטי – נעדיף אצלו ‪ Placing‬שפירושו פחות מאמץ‪ .‬לחולה עם טונוס מוגבר אין‬ ‫‪‬‬
‫‪ placing‬מאחר והוא אינו יכול לשחרר את השריר וללוות איתנו את התנועה בחלל ‪ ,‬ולכן‬
‫במקרה של חולה ספסטי נשאף להגיע בטיפול ל‪.placing -‬‬
‫חולה עם חולשת שרירים (למשל גיליאן ברה ‪ ,‬פוליו‪ – )...‬נעדיף אצלו ‪ Holding‬ע"מ לגייס‬ ‫‪‬‬
‫מקסימום יחידות מוטוריות (המשמעות היא גיוס של יחידות מוטוריות שיעבו את השריר )‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪1‬‬

‫קוגניציה ופעולה‬
‫ההתנהגות המוטורית‪:‬‬
‫ההתנהגות המוטורית הינה תוצאה סופית של פעילות הדדית בין הליכים קוגניטיביים‬
‫ומוטוריים‪.‬‬
‫מוטוריקה זקוקה לקוגניציה = חשיבה‪ ,‬פרספציה ותגובות שיווי משקל ‪.‬‬

‫תהליכי עיבוד מידע‪:‬‬

‫‪ )1‬קליטת הגירוי – חולה עם המיאנופסיה מזהה מכשול בדרך בה הוא הולך‬
‫‪ )2‬זיהוי הגירוי – מהם ממדי המכשול? האם עשוי להכשילו בדרכו או לעכבו ?‬
‫‪ )3‬בחירת תגובה – מה צריך לעשות? להיעצר או להשתמש בקומפנסציה של סיבוב הראש ?‬
‫‪ )4‬תכנון התגובה – איך להמשיך בדרך מבלי להיתקל במכשול בזמן הקצר ביותר ‪.‬‬

‫מה נחוץ להתנהגות המוטורית?‬

‫‪ )5‬יכולת תכנון התנועה‬ ‫מטרה וכוונה לפעילות‬ ‫‪)1‬‬

‫‪ )6‬בקרה יציבתית‬ ‫תשומת לב ‪ /‬קשב ‪ /‬עוררות בסיסית‬ ‫‪)2‬‬
‫‪ )7‬התחלת התנועה‬ ‫בחירת הגירוי הרלוונטי לתפקיד הספציפי‬ ‫‪)3‬‬
‫יכולת למידה וזיכרון‬ ‫‪)4‬‬

‫‪ .1‬מטרה וכוונה לפעילות‬

‫א‪ .‬מטרה חיצונית ‪ /‬גירוי חיצוני‬
‫ב‪ .‬מטרה פנימית ‪ /‬גירוי פנימי‬

‫‪ .2‬תשומת לב = קשב = עוררות בסיסית = ‪Reticular Formation‬‬

‫קשב יכול להיות פשוט ‪ ‬ממוקד בגירוי מסוים‬
‫קשב יכול להיות מפוצל ‪ ‬כאשר ישנם גירויים מסיחים ‪ ,‬המפריעים לביצוע המשימה‬
‫הקשורה בגירוי הראשוני ‪.‬‬
‫ישנם מצבים הדורשים אימון לשם פיצול קשב (למשל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז )‬

‫פגוע ראש‪ ,‬מחוסר הכרה‪ ,‬שימוש בתרופות – במצבים אלה ההתנהגות המוטורית‬
‫לקויה על‪-‬רקע בעיות בקשב וריכוז‪ ,‬על רקע בעיות הכרה ומצב עוררות ועל רקע‬
‫בעיות במערכת הרטיקולרית ‪.‬‬
‫לפגוע ראש במצב של חוסר הכרה‪ ,‬נותנים כל הזמן גירויים ע "מ להביאו למצב של‬
‫עוררות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשפגוע ראש יוצא ממצב של חוסר הכרה הוא יכול להיות במצב‬
‫שהוא ערני מדי וכל דבר יסיח את דעתו‪ ,‬ולכן במצב כזה ננסה לחסוך בגירויים‬
‫והגישה הטיפולית תהיה מתן תשומת לב במידה הנכונה ‪ .‬מחזירים את החולה למצב‬
‫של קשב פשוט – מטפלים בחדר סגור‪ ,‬ללא מראה‪ ,‬ללא אמצעים מיוחדים ‪ ,‬ובהדרגה‬
‫חושפים אותו לגירויים נוספים ‪.‬‬

‫‪ .3‬בחירת הגירוי הרלוונטי לתפקיד הספציפי‬

‫נדרשת תשומת לב ע"מ לבחור גירוי אחד מכל סך הגירויים הזמינים (מה שרלוונטי‬
‫לאותה הסיטואציה בהווה )‪.‬‬
‫בחירת הגירוי הרלוונטי ע "פ זיכרון תחושתי והניתוח התפיסתי שיש לאדם לגבי אותה‬
‫התנועה‪.‬‬
‫בהתאם לכך מתוכננת ‪ /‬נבחרת התגובה‪.‬‬
‫‪ ‬הצורך להתרכז (‪ = Sensory Extinction‬תחושת הכחדה = צד בריא‬
‫מכחיד צד חולה)‪.‬‬
‫כשעושים בדיקה לתחושת הכחדה בוד קים למעשה את יכולתו של הנבדק‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪2‬‬

‫לבחור גירוי רלוונטי (יכולתו להתרכז בגירויים שניתנים לו בו‪ -‬זמנית)‪ .‬למשל‬
‫בודקים את תחושת ההכחדה כשנוגעים במטופל בו‪ -‬זמנית בשתי הכתפיים‬
‫(‪ 2‬גירויים) והוא אומר שהוא מרגיש רק צד אחד (צד אחד הכחיד את יכולתו‬
‫של הצד השני לקלוט גירוי)‪.‬‬
‫בודקים תחושת הכחדה רק לאחר שנבדקה התחושה השטחית ונמצאה‬
‫תקינה בשני הצדדים (בודקים כל צד בנפרד)‪.‬‬

‫‪ .4‬יכולת למידה וזיכרון‬

‫למידה = תהליך רכישת ידע או יכולת ‪.‬‬
‫זיכרון = מצב האחסון ‪ /‬רטנציה (‪ )Retention‬של הידע ‪ /‬היכולת‪.‬‬
‫‪ ‬זיכרון לטווח קצר ‪ /‬זיכרון עבודה (‪-)Short term/working memory‬‬
‫מוגבל בכמות המידע‪ ,‬לטווח זמן קצר (רגעים)‪.‬‬
‫‪ ‬זיכרון לטווח ארוך (‪ – )Long term memory‬תהליך מתמשך‪ ,‬כמעט אינו‬
‫מוגבל בכמות המידע הניתנת לאחסון ‪ ‬קשור עם תהליך הלמידה‪.‬‬
‫פעילות מוטורית תקינה תלויה ב‪:‬‬
‫א‪ .‬תקינות המידע – צריך שהמידע שמאוחסן במוח יהיה תקין ‪ ,‬כדי שבשעת הצורך‬
‫נוכל לשלוף אותו בצורה תקינה ‪ .‬למשל‪ :‬חולה כרוני עם קיבוע קבוע (בלתי הפיך)‬
‫ב‪ GH jt.-‬ואין לו יכולת לבצע אלבציה מלאה ‪ ,‬הקומפנסציה שיבצע תהיה‬
‫‪ Lateral Flexion‬לצד הנגדי ע"מ להגביה את היד – המוח מפנים את המידע‬
‫הזה‪ .‬לעומתו‪ ,‬החולה הנוירולוגי עם הגבלה בטווח בכתף (על רקע של כאב ‪/‬‬
‫ספסטיות‪ )...‬לא ניתן לדעת עד כמה המגבלה תהיה תמידית ‪ ,‬והאם היא תחלוף‬
‫במלואה ‪ /‬בחלקה – לא בטוח שנרצה שיבצע את הקומפנסציה מאחר וכך הוא‬
‫יכול לפתח תבנית לא תקינה ‪ .‬אנו מעוניינים שאצל חולה כזה המידע שיאוחסן‬
‫יהיה תקין‪ .‬המוח לומד במהירות תבניות פתולוגיות ואנו לא מעוניינים לשמר‬
‫במוח מידע לא תקין כאשר יש סיכוי שהפגיעה הינה הפיכה (במקרים כאלה‬
‫נעבוד על מרכיבי תנועה שמרכיבים את הפונקציה השלמה הגלובלית )‪.‬‬
‫ב‪ .‬תקינות מקום האחסון‬
‫ג‪ .‬תקינות המכאניזם של העלאה מהזיכרון (זמן‪ ,‬רמזים‪ ,‬קשרים אסוציאטיביים )‪.‬‬
‫כאשר מלמדים את החולה לקו ם מישיבה לעמידה ‪ ,‬ישנם מס' מרכיבי תנועה‪ :‬ישבן‬
‫קדימה‪ ,‬רגליים אחורה‪ ,‬גו קדימה ואז לקום ‪ .‬ע"מ לעזור לחולה הנוירולוגי אפשר‬
‫לתת לו פסיליטציות ‪ ,‬לדוג'‪ :‬להגיד לו "בוא עם הגו קדימה" ואז אולי הוא ייזכר‬
‫בכל שאר מרכיבי התנועה‪ .‬אפשר גם לגעת בחולה ולתת לו רמז לכיוון התנועה‬
‫שעליו לעשות ‪ ‬החולה ישלוף מהזיכרון את מרכיבי התנועה הרצויים לתפקוד ‪.‬‬
‫קטגוריות למידה בסיסיות‪:‬‬
‫א‪ .‬למידה לא אסוציאטיבית – תוצר של חוויה ‪ /‬חשיפה המורכבת מגירוי ‪ /‬אירוע‬
‫בודד‪ .‬למידה לא אסוציאטיבית יכולה להישמר כזיכרון לטווח קצר או ארוך ‪.‬‬
‫‪ ‬הביטואציה (‪ = )Habituation‬ירידה בתגובה לגירוי חוזר ונשנה ‪ .‬ככל‬
‫שרוכשים יותר ניסיון ‪ ,‬עם הזמן התגובה יורדת (כמו שרוכשים ניסיון‬
‫בנהיגה‪ ,‬ומפסיקים להיות רגישים לכל רעש )‪.‬‬
‫‪ ‬סנסיטיזציה (‪ = )Sensitization‬עלייה בתגובה לגירוי (לרוב גירוי חזק‪,‬‬
‫לדוג'‪ :‬כשנהג שומע התנגשות חז קה)‪.‬‬
‫ב‪ .‬למידה אסוציאטיבית – נגרמת כתוצאה של תהליך צימוד (‪ )Conjunction‬בין‬
‫שני גירויים ‪ /‬אירועים או יותר ‪ .‬קיימת חשיבות רבה לתזמון הגירויים בסמיכות‬
‫לביצוע המשימה‪.‬‬
‫‪ ‬התניה קלאסית (‪ = )Classical Conditioning‬צימוד בין שני גירויים ‪:‬‬
‫בין הגירוי המותנה (‪ )conditioned stimulus‬אשר אינו גורם לתגובה‬
‫כלשהי כאשר הוא מופיע לבדו ‪ ,‬לבין גירוי לא מותנה ( ‪unconditioned‬‬
‫‪ )stimulus‬הגורם לתגובה חזקה ועקבית ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪3‬‬

‫ניתן לצפות את התגובות בין שני הגירויים ‪ ‬תגובות מסוג זה הינן‬

‫מולדות ומופקות ללא צורך בלמידה קודמת ‪.‬‬
‫‪ ‬התניה אינסטרומנטאלית (‪ – )Instrumental Conditioning‬נקראת‬
‫גם התניה אופרנטית (‪ )Operant Conditioning‬או למידה מניסיון‬
‫וטעייה (‪ – )Trial and Error Learning‬בהתניה מסוג זה נוצרת‬
‫מערכת קשרים נצפית בין ההתנהגות לבין הגירוי ‪.‬‬
‫ההתנהגות יכולה להיות ספונטאנית או שלא מזוהה עם גירוי מסוים ‪.‬‬
‫כאשר ההתנהגות יוצרת שינויים רצויים בסביבה ‪ ,‬ישנה נטייה לחזור על‬
‫אותה ההתנהגות‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬
‫להתניה האופרנטית חשיבות מרובה בעיצוב התנהגותם של מטופלים‬
‫והיא יכולה להוות כלי טי פולי במהלך ההתערבות הקלינית ‪:‬‬
‫‪ ‬מתן שבח מילולי לאחר ביצוע מטלה באופן מדויק יכול להוות‬
‫גורם חיובי מחזק‬
‫‪ ‬שימוש בשיטת הביופידבק (‪ – )Biofeedback‬משוב ויזואלי‪.‬‬
‫קטגוריות למידה ע"פ סוג המידע הנרכש‪:‬‬
‫‪ ‬למידה דקלרטיבית (‪ )Declarative Learning‬אשר התוצר שלה הינו ידע‬
‫הדורש מחשבה = ‪ .Explicit Knowledge‬תהליך הדורש מודעות‪ ,‬ריכוז‬
‫ומחשבה ("למידה קוגניטיבית ")‪.‬‬
‫‪ ‬למידה פרוצדוראלית (‪ )Procedural Learning‬שהתוצר שלה הינו רכישת ידע‬
‫ללא צורך בתהליך מחשבתי ("למידה אוטומטית ") = ‪=Implicit Knowledge‬‬
‫הישנות של פעולות‪ ,‬הרגל‪:‬‬
‫‪ ‬מתייחסת לרכישת מיומנויות שניתן לבצען באופן אוטומטי ‪ ,‬שאינו דורש‬
‫ריכוז מיוחד או מחשבה מודעת ‪.‬‬
‫‪ ‬מתפתחת באופן איטי‪ ,‬תוך חזרות מרובות‪ ,‬נשמרת בזיכרון לתקופות‬
‫ארוכות‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן למדוד למידה כזאת באמצעות מעקב אחר שיפור בביצוע‬
‫המיומנויות ‪.‬‬
‫‪ ‬למידה כזו איננה תלויה בתפקודים קוגניטיביים ‪.‬‬
‫‪ ‬קיימים סוגי התנהגויות הנרכשים דרך תהליכים המערבים את שני סוגי המידע ‪.‬‬
‫בכדי ללמוד לנהוג ברכב‪ ,‬נדרש תחילה תהליך למידה קוגניטיבי מודע ‪ ,‬ועם‬
‫המשכיות החשיפה לנהיגה אין צורך בתהליך זה ‪ ,‬והנהיגה הופכת להיות‬
‫אוטומטית‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להגדיר למידה מוטורית כמודל של למידה פרוצדוראלית‪ .‬בזמן רכישת‬
‫מיומנויות מוטוריות ‪ ,‬חזרות מרובות במגוון רחב של תנאי סביבה מוביל בצ ורה‬
‫אופיינית ללמידה פרוצדוראלית ‪.‬‬
‫‪ ‬מתוצאות מחקרים שנעשו בבעלי‪ -‬חיים ובבני‪-‬אדם עולה כי מספר אזורים במוח‬
‫הכוללים את הסטריאטום (‪ ,)Striatum‬צרבלום (‪ )Cerebellum‬ואזור‬
‫הקורטקס המוטורי באונה ה פרונטלית‪ ,‬מהווים חלק מרכזי בתהליכי רכי שה‬
‫ורטנציה של מיומנויות מוטורית ‪.‬‬
‫למידה מוטורית‪:‬‬
‫תיאוריות רבות מנסות לענות על השאלות איך מתבצעת תנועה ? איך נלמדת תנועה‬
‫חדשה?‬
‫‪ ‬רצף של תהליכים פנימיים הקשורים באימון או נ יסיון‪ ,‬המובילים לשינויים‬
‫קבועים יחסית ביכולת ליצור פעולה מיומנת ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך חיפוש פיתרון למשימה ‪ ,‬אשר נוצר באינטראקציה של היחיד עם‬
‫המשימה ועם הסביבה ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪4‬‬

‫‪ ‬תיאוריות עיקריות של למידה מוטורית ‪:‬‬

‫א‪Closed-Loop Theory (Adams 1971) .‬‬
‫‪ ‬על‪-‬פי מודל זה‪ ,‬במוח מאוחסן קוד של מידע לגבי השרירים‬
‫ההכרחיים לביצוע תנועה מסוימת ‪.‬‬
‫כשהקוד מופעל‪ ,‬מתבצעת תנועה‪ :‬משוב פרופריוספטיבי‪ -‬תחושתי‬
‫נחוץ מיד עם התחלת התנועה ‪.‬‬
‫התחלת התנועה – על‪-‬פי הזיכרון התנועתי ‪" /‬קודים"‪ ,‬המשכה‪,‬‬
‫תיקונה וסיומה של התנועה תוך שימוש במשוב ‪.‬‬
‫‪ ‬התהליכים החיוניים ללמידה מוטורית עפ "י ‪:Adams‬‬
‫‪ ‬התחלת התנועה ‪ ‬יוזמת הזיכרון המוטורי‬
‫‪ ‬התנועה שהחלה מפיקה משוב פנימי ‪ ,‬הנסמך על זיכרון אחר‬
‫(‪" = perceptual trace‬הסמן התפיסתי")‬
‫‪ ‬השוואת המשוב המופק כנגד הזיכרון המצטבר‬
‫‪ ‬זיהוי טעות או פער בין המשוב הקיים למצופה ‪ ,‬ותיקון‬
‫התנועה בהתאם‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהתנועה מדויקת יותר ‪ ,‬כך יהיה "הסמן התפיסתי " שנאסף‬
‫ונשמר בזיכרון ‪ ,‬יעיל יותר‪.‬‬
‫‪ ‬עפ"י תיאוריה זו‪ ,‬דיוק וחזרות מרובות ‪ ,‬חשובות לשם יצירת המיומנות‬
‫המוטורית‪.‬‬
‫‪ ‬מסקנות‪:‬‬
‫‪ ‬התנועות המתבצעות הן אוטומטיות ‪ ,‬דורשות פחות ריכוז‬
‫ומחשבה‪ .‬התנועות "תבניתיות "‪.‬‬
‫‪ ‬מגבלות התיאוריה ‪:‬‬
‫‪ ‬מגבלת זיכרון – יש כמות עצומה של תנועות‬
‫ווריאציות (האם יש אינספור קודים ? האם מקום‬
‫האחסון אינו מוגבל ?)‬
‫‪ ‬כיצד נלמדות תנועות חדשות? תנועות מיוחדות?‬
‫‪ ‬מחקרים מראים שניתן לשנות תגובה או תנועה‬
‫‪ ‬ניתן לבצע תנועות גם בהיעדר משוב ‪.‬‬
‫ב‪Schmidt's Schema Theory (1975) .‬‬
‫‪ ‬הטענה‪ :‬שברמה של בחירת תגובה‪ ,‬אין למידה של תנועות‬
‫ספציפיות‪ ,‬אלא יש בנייה של "תוכניות מוטוריות כלליות " ("חוקי‬
‫תכנון"‪ ,‬סכמה)‪.‬‬
‫‪ ‬הסכמה מכילה מידע אבסטרקטי גלובלי שקשור לתפקוד ‪.‬‬
‫‪ ‬בניית הסכמה‪ :‬ע"י חקר של חוקי אחסון בזיכרון של פעילות מוטורית ‪,‬‬
‫ולימוד הדרכים בהם מרכיבים שונים של תנועה יוצרים תנועה לפי‬
‫הדרישות של הסביבה ‪( .‬למשל‪ :‬כתיבה – כתיבה עם ידיים או כשאין‬
‫ברירה כתיבה עם הרגליים‪ .‬הסכמה קובעת את הכתיבה ולא אילו‬
‫שרירים צריכים לעבוד)‪.‬‬
‫‪ ‬לסיכום‪" :‬חוק תכנון"‪ ,‬סכמה = הקשר בין קוגניציה ופעולה ‪ ,‬שצריך‬
‫להיות מפורש או מתורגם לרצף מתאים של תנועות התפורות‬
‫לדרישות האקטואליות של אותה הסביבה ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך "יצירת התנועה" נקרא‪.Programming :‬‬
‫‪ ‬מסקנות‪:‬‬
‫‪ ‬למידה מוטורית תתרחש מהר יותר (= ביצוע התנועה‬
‫הרצויה) אם התרגול של המטלה המוטורית יכלול סביב ות‬
‫שונות והתנסות בטעויות תו "כ תהליך הלמידה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהתרגול יכלול וריאציות גדולות יותר של תרגול ‪ ,‬מקבץ‬
‫"חוקי התכנון" יגדל‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪5‬‬

‫‪ ‬תרגול ללא מגוון תנועתי ‪ ,‬גם אם יהיה מדויק ויכלול חזרות‬

‫מרובות‪ ,‬לא יהיה אפקטיבי היות ולא יספק ללומד מידע‬
‫מספיק ע"מ "לחבר" את החוקים המרכיבים את התוכנית‬
‫המוטורית‪.‬‬
‫שלבים בלמידה מוטורית‪:‬‬
‫בשנים האחרונות מצטברות הוכחות המציעות שתהליך הלמידה המוטורית מורכב‬
‫ממספר שלבים‪.‬‬
‫‪ ‬תיאורית ‪ 3‬השלבים‪:‬‬
‫תיאוריה זו פותחה ע "י ‪Fitts & Posner‬‬
‫‪ .1‬השלב הקוגניטיבי – כשהמשימה עודנה חדשה הלומד מתרכז בהבנת‬
‫המשימה‪ ,‬אופן הביצוע והדרכים לביצוע מוצלח ‪.‬‬
‫בשלב זה יש צורך בתהליך מחשבתי מודע בכדי שהלומד יפתח‬
‫אסטרטגיות מתאימות ‪ .‬אסטרטגיות שהביאו להצלחה במשימה יחזרו על‬
‫עצמן‪ ,‬ואלו שהביאו לכישלון ייעלמו ‪.‬‬
‫בשלב הקוגניטיבי אופן הביצוע איננו עקבי ‪ ,‬אך ההישגים וההתקדמות‬
‫בביצוע הם גדולים ומשמעותיים ‪ ,‬לרוב אף יותר מהשלבים הבאים ‪.‬‬
‫בשלב זה דמיון והוראות ממדריך נחשבות יעילות ‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב האסוציאטיבי – שלב זה מתחיל כאשר הלומד גיבש לעצמו‬
‫אסטרטגיה מרכזית לביצוע המשימה ‪.‬‬
‫בשלב זה ההתקדמות יותר איטית והדרגתית (יכולה להימשך גם‬
‫שבועות) כאשר הלומד מוצא דרכים שונות לתנועה יותר מדויקת ויעילה ‪.‬‬
‫בשלב זה התהליך הקוגניט יבי מופחת‪.‬‬
‫‪ .3‬השלב האוטומטי – יכול להגיע גם לאחר אימון של חודשים או שנים ‪.‬‬
‫המיומנות הופכת אוטומטית ‪ ,‬כלומר‪ :‬רמת הריכוז ותשומת הלב הד רושה‬
‫לביצוע הפעילות נמוכה מאוד ‪ .‬שלב זה מייצג רמת מיומנות גבוהה ‪.‬‬
‫‪ ‬תיאורית שני שלבים – ‪:Gentile‬‬
‫‪ .1‬שלב ראשון – מטרת הלומד היא בהבנת רעיון התנועה ודרישותיו ‪ .‬שלב‬
‫זה כולל את הבנת מטרת התנועה ‪ ,‬פיתוח אסטרטגיות תנועה מתאימות‬
‫להצלחה במשימה והבנת תנאי הסביבה הרלוונטיים לארגון התנועה ‪.‬‬
‫‪ .2‬שלב שני – מטרת הלומד היא עידון התנועה דרך תהליך הסתגלות ‪/‬‬
‫אדפטציה של התנועה לדרישות הסביבה ‪.‬‬

‫‪ .5‬יכולת תכנון התנועה‬

‫התכנון כולל שימת סדר ברצף התנועה שצריכה להתבצע ‪.‬‬
‫במקביל לאותו רצף‪ ,‬יש להתייחס לפרמטרים שונים הנחוצים לאותה תנועה ‪ :‬מהירות‪,‬‬
‫כיוון‪ ,‬דיוק‪ ,‬כוח‪ ,‬עוצמה‪.‬‬

‫‪ .6‬ביקורת יציבתית = ‪Postural Control‬‬

‫ברמה האוטומטית ‪ ‬היציבה שלנו מתוכננת עוד לפני שאנחנו מתחילים בביצוע‬
‫התנועה‪.‬‬

‫‪ .7‬התנועה = ההתחלה הממשית של התנועה‬

‫התוכנית המוטורית "נתפרה" על פי הצרכים הספציפיים באותו הרגע‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪6‬‬

‫מסקנות כלליות‬

‫‪ .1‬התנועה שלנו היא תוצאה סופית של תהליכים הקשורים לתרגול או ניסיון ‪.‬‬
‫‪ .2‬ההפרדה בין קוגניציה ותנועה היא מלאכותית ‪ :‬המוח הוא מערכת מורכבת הקשורה לסביבה‬
‫החיצונית‪ ,‬ולכן ביצוע מוטורי הוא אינו רק שאלה של ביצוע תנועות קואורדינטיביות אלא ביצוע‬
‫בהקשר מתאים‪/‬מסוים‪.‬‬
‫‪ .3‬בלמידה‪ ,‬מספר תיאוריות ‪ /‬מודלים מסבירים התנהגות מוטורית ‪:‬‬
‫מודל ה‪ = Schema-‬מודל איטי של חשיבה קוגניטיבית‬
‫מודל ה‪ = Engeram-‬מודל מהיר אוטומטי‬

‫אוטומטי כנגד רצוני‪:‬‬

‫כל התפקודים בגוף כוללים שילוב של מרכיב אוטומטי ורצוני ‪.‬‬
‫נראה שהרקע היציבתי יהיה ברמה האוטומטית ולא הרצונית (דוג'‪ :‬שיפור יציבה בישיבה ‪,‬‬
‫שימוש ב‪ Balance Reaction-‬ע"מ לעודד מרכיבי תנועה)‪.‬‬
‫ישנם מרכיבים הנלמדים בדרך קוגניטיבית ובסוף הלמידה קיימים ברמה האוטומטית ‪.‬‬

‫טיפול‬

‫במה נבחר בטיפול?‬

‫היתרון האוטומטי ‪ ‬פחות מחשבה‪ .‬כלומר‪ :‬אוטומטי = פחות מאמץ‪.‬‬
‫ברמה האוטומטית ניתן להשיג טיפולית איכות טובה יותר של תנועה ("לקחת"‪ ,‬עידוד ‪DF‬‬
‫בעמידה) ‪ ‬נשיג יותר תנועות ‪.‬‬
‫יציבה ‪ ‬נעדיף ברמה האוטומטית ‪.‬‬
‫תרגול ברמה הרצונית עד ההפנמה ועבודה ברמה האוטומטית ‪.‬‬

‫אפליקציות טיפוליות‪:‬‬
‫תרגול מגוון בוריאציות שונות – חיזוק מרכיבי תנועה בעמדות מוצא שונות ‪ ,‬מהקל אל הקשה‪.‬‬
‫שימוש במשוב‪ :‬לעודד‪ ,‬לתקן‪.‬‬
‫המשוב צריך להיות אמיתי‪ ,‬אינפורמטיבי‪ ,‬בסמוך לאירוע ויש להימנע מתלות במשוב (לא‬
‫להרגיל את החולה שעל כל פעולה הוא מקבל משוב )‪.‬‬
‫נעדיף הדגמות על‪-‬פני הוראות מילוליות (במיוחד עם חולה נוירולוגי )‪.‬‬
‫מקסימום חפיפה בין הסיטואציה הטיפולית לסיטואציה היומיומית ‪.‬‬
‫טיפול אקטיבי עדיף על‪ -‬פני טיפול פאסיבי ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪1‬‬

‫טונוס‬
‫הגדרות‬

‫עבור תנועה נורמאלית ‪ ,‬צריך טונוס נורמאלי ‪ ,‬ולא – תהיה תחושה לא נורמאלית וזיכרון לא נורמאלי‬
‫של תנועה‪.‬‬

‫טונוס נורמאלי – הגדרות תיאורטיות‪:‬‬

‫"מתח קל האופייני לשריר השלד ‪ ,‬כששריר השלד נמצא במצב של מנוחה " (יוהנס מילר ‪,‬‬
‫‪.)1838‬‬
‫מצב של אקסיטציה קלה של השריר‪.‬‬
‫מצב של מוכנות השריר לפעולה ‪.‬‬
‫התחושה של התנגדות המורגשת בתנועה פאסיבית כשהאדם נמצא בהרפיה ‪.‬‬
‫דרגת כיווץ לא הכרתית (משהו לא נשלט)‪.‬‬
‫דרגת כיווץ מינימאלית של שריר ‪ ,‬גם כשהשריר במצב "מנוחה"‪.‬‬
‫כשהבודק מניע את הגפה של המטופל במצב רפוי ‪ ,‬הטונוס השרירי הוא כמות ההתנג דות‬
‫המורגשת ללא השתתפות הנבדק בתנועה ‪.‬‬
‫אצל נבדק נורמאלי‪ ,‬ההתנגדות לתנועה פאסיבית היא מעטה ואחידה ולא תלויה במהירות‬
‫התנועה‪.‬‬
‫טונוס נורמאלי – הגדרות אופרנטיות‪:‬‬
‫הטונוס השרירי מושפע ממרכיב רקמתי ונוירולוגי וכן מושפע מהסביבה החיצונית ‪.‬‬
‫הטונוס צריך להיות גבוה מספ יק כדי למנוע את התמוטטות הגוף לכיוון ‪ G‬ונמוך מספיק‬
‫לאפשר לגוף לנוע כנגד ‪.G‬‬
‫נותן את המוכנות של הגוף לנוע ולהגיב לשינויים בסביבה הפנימית והחיצונית ‪ ,‬מתאים עצמו‬
‫לפעילויות השונות ‪ ,‬מאפשר יציבות דינאמית פרוקסימלית ותנועה דיסטלית ‪.‬‬

‫טווח טונוס השריר‪:‬‬

‫ספסטיות‬
‫היעדר טונוס‬

‫ספסטיות‬

‫מצב של טונוס גבוה מהנורמאלי ‪.‬‬

‫מצב של טונוס גבוה מהנורמאלי המלווה ברפלקסים גידיים ערים מהנורמאלי ‪.‬‬
‫מצב של חוסר עכבה (חוסר אינהיביציה ) של המרכיב הפאזי ברפלקס המתיחה =‬
‫היפראקטיבציה של ‪ αMN‬ו‪.γMN-‬‬
‫המשמעות‪ :‬גירוי יתר של הגופיף הכישורי (‪ )muscle spindle‬המגביר את הפעילות של‬
‫רפלקס המתיחה‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪2‬‬

‫הפרעה תנועתית המאופיינת ע "י הגברה תלוית מהירות במתח השרירים ובהחזרים הגידיים‬
‫ונובעת מפעילות יתר של קשת הרפלקס ‪ ,‬אחד המרכיבים של פגיעה בנוירון המוטורי העליון ‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של הספסטיות לא מובנת לחלוטין למרות שנעשו מחקרים ר בים בנושא‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה של ספסטיות‪:‬‬
‫קיימת אי בהירות באשר לפתופיזיולוגיה של הספסטיות ‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬מוסכם ע"י חוקרים רבים כי ספסטיות הינה ביטוי של פגיעה ב‪.UMN -‬‬
‫כמו כן‪ ,‬מוסכם כי הספסטיות מופיעה על רקע ניתוק האינהיביציה המוחית על ה‪Stretch -‬‬
‫‪ :Reflex‬בהיעדר אינהיביציה‪ ,‬מופר האיזון בין המערכת האקסיטטורית לאינהיבטורית ‪ ,‬כך‬
‫שהתוצאה היא ספסטיות המלווה ברפלקסים גידיים ערים ‪.‬‬
‫עדויות ממחקרים‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ UMN Tract-‬כוללת מסילות פירמידליות ואקסטרה‪ -‬פירמידליות‪ .‬במחקרים שבוצעו‪,‬‬
‫נמצא כי פגיעה במערכת האקסטרה‪ -‬פרמידלית במוצא הקורטיקלי ]‪[Premotor areas‬‬
‫)‪ (B6‬גורמת לספסטיות בעוד שפגיעה טהורה במערכת הפרמידלית [ ‪Primary Motor‬‬
‫‪ )B4( ]Cortex‬גורמת להיפוטוניה ‪.‬‬
‫{ריגידיות – ביטוי של פגיעה במערכת האקסטרה‪ -‬פרמידלית במוצא הגרעינים הבאזלים }‪.‬‬
‫הרס של ‪ )B4( Primary Motor Cortex‬המהווה מוצאה של המערכת הפרמיד לית (ושל‬ ‫‪‬‬
‫‪ )Lateral Cortico-Spinal Tract‬בקופים‪ ,‬גרם לחולשה שהתבטאה בעיקר בתנועות‬
‫עדינות באצבעות‪ ,‬היפוטוניה והיפר‪ -‬רפלקסיה מספר חודשים לאחר הנזק‪.‬‬
‫‪ Fries‬דיווח כי נזק ל‪ Anterior Limb-‬בקפסולה אינטרנה (המהווה נתיב מרכזי של כל‬ ‫‪‬‬
‫המסילות) גרם להופעת ספסטיות בעוד שנזק ל‪ Posterior Limb-‬לא גרם לכך‪.‬‬

‫מצבים בהם מופיעה ספסטיות‪:‬‬

‫שיתוק מוחין‬
‫אירוע מוחי‬
‫טרשת נפוצה (בד"כ בגפיים תחתונות)‬
‫פגיעות מוחיות טראומטיות‬
‫פגיעות חוט שדרה (פגיעה מרכזית ספינאלית )‬
‫אנוקסיה (לא מגיע חמצן למוח) – תלוי מה נפגע ועד כמה?‬
‫מחלות ניווניות של מערכת הע צבים המרכזית‪.‬‬

‫מאפייני הספסטיות‪:‬‬
‫בתנועה פאסיבית מורגשת התנגדות הגדולה מההתנגדות הנורמאלית (בהשוואה לממוצע‬
‫הנורמאלי)‪.‬‬
‫ההתנגדות לתנועה פאסיבית תלויה במהירות התנועה ‪ .‬תנועה מהירה מעלה ספסטיות‬
‫(ריגידיות איננה מושפעת ממהירות )‪.‬‬
‫ההתנגדות לתנועה פאסיבית יכולה להיות חד‪-‬כיוונית ובעיקר דו‪-‬כיוונית ‪ ,‬כאשר כיוון אחד‬
‫דומיננטי יותר ‪( .‬ריגידיות – התנגדות דו‪-‬כיוונית שווה )‪.‬‬
‫הרפלקסים הגידיים ערים מהנורמאלי (ריגידיות הרפלקסים נורמאליים מאחר והמרכיב הפאזי‬
‫של ה‪ Stretch Reflex-‬נורמאלי)‪.‬‬
‫הופעת קלונוס = רעד – חוסר אינהיביציה של ‪.Muscle Spindle‬‬
‫ספסטיות מופיעה בתבניות סטריאוטיפיות קבועות בכל החלק הפגוע של הגוף ‪ .‬התבניות אינן‬
‫נורמאליות ונקראות תגובות אסוציאטיביות = ‪.)AR( Associated Reactions‬‬
‫הגדרה של וולש (‪" :)1923‬רפלקסים טונים ‪ ‬תגובות יציבתיות לא נורמאליות בשרירים עם‬
‫חוסר עכבה רצונית"‪.‬‬
‫התבניות (‪ )AR‬תופסות פלג גוף המשפיע על אזורי גוף אחרים ‪ .‬התבניות סטריאוטיפיות =‬
‫המטופל חוזר על אותה תבנית תנועה בכל תנועה אותה מתבקש לבצע ‪ ‬אין בידוד של‬
‫תנועה‪ ,‬המטופל אינו יכול לבצע רק חלק מהתבנית ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪3‬‬

‫התבנית הסטריאוטיפית היא הרמה האוטומטית של החולה (אדם שפגיעתו קלה‪ ,‬יכול לשלוט‬
‫על כך באופן קוגניטיבי)‪.‬‬
‫עפ"י וולש התגובה האסוציאטיבית הינה פתולוגית = תנועה תבניתית ‪ ,‬בעוד שתנועה‬
‫אסוציאטיבית (‪ )Associated Movement‬היא נורמאלית ‪.‬‬
‫יש הגזמה ב‪( Co-contraction-‬אגוניסטים‪-‬אנטגוניסטים בו‪ -‬זמנית) ‪ ‬אם הכיווץ מוגזם ‪,‬‬
‫אין יכולת שחרור טובה‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת לתחושה לא נורמאלית היות והשריר מתכווץ לא נורמאלי ‪.‬‬
‫ספסטיות משנה את המבנה הפיזיקאלי של השריר ואת התכונות האלקטרופיזיולוגיות‬
‫וההיסטוכימיות של השריר ‪.‬‬
‫ספסטיות ניתנת לשינוי – זה מקשה על המדידה ועל ההשוואה בין טיפול לטיפול ובין‬
‫האנשים‪ .‬מה משפיע על ספסטיות?‬
‫‪ ‬עמדת מוצא – משפיעה על הטונוס ולכן גם על הספסטיות (לדוג'‪ :‬בשכיבה על הבטן ישנה‬
‫נטייה לטונוס פלקסורי ‪ ,‬בשכיבה על הגב יש נטייה לטונוס אקסטנסורי ‪ ‬לכן שכיבה‬
‫צידית נחשבת מנח נטרלי יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬מאמץ – פיזי ‪ /‬מחשבתי מעלה טונוס ‪.‬‬
‫‪ ‬התרגשות‪ ,‬כאב‪ ,‬חוסר נוחות ‪ ,‬קשיי תקשורת‪ ,‬מאמץ מחשבתי ‪ ‬העלאת טונוס‪.‬‬
‫‪ ‬איום‪ ,‬שיווי משקל לקוי ‪ ,‬ובנוסף גם תחושה לקויה מעלים טונוס ‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים (לדוג‪ :‬זיהום בדרכי השתן כשהחולה עם קטטר או ציפורן חודרנית – הזיהום‬
‫עצמו יכול לגרום לספסטיות גם אם אין כאב )‪.‬‬
‫‪ ‬קרבה לתבנית פתולוגית ‪ -‬ככל שנרחיק את החולה מהתבנית הפתולוגית (אפילו במרכיב‬
‫אחד) זה יכול להשפיע ולהוריד ספסטיות ‪.‬‬
‫‪ ‬ספסטיות מושפעת מה‪ Handling -‬של המטפל (יש להניק לחולה ביטחון ותמיכה ראויה‬
‫ע"מ שלא יהיה בסטרס)‪.‬‬

‫למה גורמת הספסטיות?‬

‫ספסטיות מונעת תנועות סלקטיביות (מבודדות) של הגפיים והגו (תהיה תבנית‬
‫סטריאוטיפית)‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת יציבות של חלקים פרוקסימלים ובכך מפריעה לתנועה דיסטלית ‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת תגובות שיווי משקל ‪.‬‬
‫ספסטיות לא מאפשרת וריאציות של תנועה ‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת במקרים קשים לקיצורים ולקונטרקטורות ‪ ‬קשה לטפל בחולה‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת סיכוי לתנועה נורמאלית ‪:‬‬
‫‪ ‬באספקט התחושתי ‪ ‬האדם לא יודע מה פירוש תנועה נורמאלית (בגלל שהוא נמצא‬
‫במנח תבניתי מסוים)‪.‬‬
‫‪ ‬באספקט המוטורי ‪ ‬הספסטיות תגרום להופעת תבנית ‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת ליכולת פונקציונאלית מוגבלת ‪ ‬חוסר פעילות ‪‬‬
‫‪ ‬קונטרקטורות‬ ‫‪ ‬פצעים (‪)Decubiti‬‬
‫‪ ‬אוסטיאופורוזיס‬ ‫‪ ‬בעיות קרדיווסקולאריות‬
‫‪ ‬בעיות בסוגרים‬ ‫‪ ‬דלקת של הורידים העמוקים‬
‫‪ ‬בידוד חברתי‬ ‫‪ ‬זיהומים נשימתיים‬
‫‪ ‬ירידה בכוח‬

‫יתרונות אפשריים של ספסטיות‪:‬‬

‫עשויה לסייע בשמירת נפח השריר (כוח???)‬
‫תומכת בתפקוד של כלי הדם ‪ /‬זרימת הדם‪ ,‬עשויה למנוע ‪– Deep vein thrombosis‬‬
‫בגלל שיש כל הזמן תנועתיות ‪.‬‬
‫עשויה לסייע בשימור תפקודים יומיומיים (נשימה‪ ,‬תפקוד מיני)‪.‬‬
‫עשויה לסייע בבקרה היציבתית (‪ .)Trunk and Head Control‬כמו ילדי ‪ CP‬ש"הולכים‬
‫על" הספסטיות שלהם ומשתמשים ב‪=( ATNR -‬ניצול ספסטיות לתפקוד )‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪4‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫מתוך כל הנקודות שהוזכרו ‪ ,‬ניתן לומר ששריר ספסטי הוא שריר חלש על‪ -‬רקע פגיעה ב‪.UMN-‬‬
‫השריר מקבל גירויים לא נכונים ולכן חלים בו שינויים ‪.‬‬
‫היחידות המוטוריות אינן מגויסות כראוי ‪ ,‬דבר שגורם לעבודה מאומצת יותר של היחידות‬
‫המוטוריות שכן עובדות ‪ ,‬ולעייפות השריר ‪.‬‬
‫חולשה??? פעמים רבות הספסטיות "מסתירה" יכולת שרירית של השריר האנטגוניסט ‪.‬‬
‫‪ ‬הספסטיות קיימת הן באגוניסט והן באנטגוניסט ‪.‬‬
‫‪( ???Muscle Testing ‬בדיקה של כוח מבוקר ומבודד של ולא פעילות שרירית‬
‫כחלק מתבנית פתולוגית)‪.‬‬

‫דילמות בהקשר להערכת ספסטיות‪:‬‬

‫בדיקת הטונוס היא פאסיבית בלבד ‪ ‬אין התייחסות להפרעות תפקודיות ‪ ,‬להפרעות בביצוע‬
‫תנועה אקטיבית‪ ,‬להשפעות הסביבה ‪...‬‬
‫רפלקסים גידיים ערים ‪ ‬האם הם חלק מה‪ S-‬או חלק מסינדרום קורטיקלי ? פגיעה ב‪B4-‬‬
‫יכולה לגרום להיפוטוניה ולרפלקסים ערים ‪.‬‬
‫לעיתים קיימת נוכחות בו‪ -‬זמנית של סימפטומים הכוללים ‪ ,S‬היפוטוניה ריגידיות ‪.‬‬

‫הערכת ספסטיות‪:‬‬
‫קשה למדוד ספסטיות היות והיא ניתנת לשינוי ‪.‬‬
‫הערכה ע"י צפייה בתפקוד המלווה בבדיקה ידנית (איפה החולשה‪/‬הספסטיות‬
‫מפריעים‪/‬מונעים תפקוד?)‬
‫ניתן להעריך את רמת הספסטיות ע "פ תדירות הספאזם‪ ,‬ליקוי מוטורי גלובלי ‪Disability ,‬‬
‫‪ ,Level‬כוח ומיומנות היד ‪ ,‬כאב‪ ,‬איכות הליכה‪ ,‬גוניומטריה ‪ ,‬אלקטרופיזיולוגיה וביומכאני קה‪,‬‬
‫‪ ADL‬והיגיינה‪ ,‬איכות חיים ‪.‬‬
‫הערכה על‪-‬פי ‪( AR‬בובט)‪:‬‬
‫ספסטיות קלה = ה‪ AR-‬מופיעות רק בזמן תנועה או בזמן מתח ‪ .‬נעלמות כשהמתח מפסיק ‪.‬‬
‫ספסטיות בינונית = ה‪ AR-‬מופיעות כשמתכוננים לזוז ‪ ,‬או כשהחולה חושב‪ .‬נעלמות לאחר‬
‫סיום התנועה‪.‬‬
‫ספסטיות קשה = ה‪ AR-‬קיימות כל הזמן גם במנוחה (כולל שכיבה = מנוחה אבסולוטית )‪.‬‬

‫‪ – Modified Ashworth Scale‬הסקאלה השכיחה ביותר ‪:‬‬

‫קריטריון‬ ‫ציון‬
‫טונוס נורמאלי‪ .‬לא מורגשת עלייה בטונוס בביצוע תנועה פאסיבית‪.‬‬ ‫‪0‬‬
‫עלייה קלה בטונוס (‪.)Catch and release at end of ROM‬‬ ‫‪1‬‬
‫מלווה בהתנגדות מינימאלית בפחות ממחצית ה‪.ROM-‬‬ ‫‪+1‬‬
‫עלייה משמעותית בטונוס לאורך רוב הטווח‪ ,‬אך ניתן להזיז את החלק התקוע בקלות יחסית‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫עלייה ניכרת בטונוס‪ ,‬תנועה פאסיבית קשה‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫טונוס מוגבר בפלקסיה או אקסטנציה‪.‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪Spasm Frequency Test‬‬

‫זוהי סקאלה פחות נפוצה בארץ ‪ .‬מסתמכת על צפייה‪.‬‬

‫קריטריון‬ ‫ציון‬
‫אין ספאזם בכלל‬ ‫‪0‬‬
‫אין ספאזם ספונטאני (למעט בגירוי נמרץ)‬ ‫‪1‬‬
‫מדי פעם‪ ,‬ספאזם ספונטאני שניתן להשפיע עליו בקלות‬ ‫‪2‬‬
‫בין ‪ 1-10‬ספאזמים ספונטאניים בשעה‬ ‫‪3‬‬
‫מעל ‪ 10‬ספאזמים ספונטאניים בשעה (התכווצויות לא רצוניות של השריר ‪ /‬קלונוס ‪ /‬טרמור)‬ ‫‪4‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪5‬‬

‫הטיפול בספסטיות‪:‬‬
‫תרופות דרך הפה‬
‫טיפול עם הזרקות (כמו בוטוקס)‬
‫ניתוח – ניתוק עצבים‬
‫ניתוחים קוסמטיים ‪ /‬ניתוחים אורטופדיים כנגד הקומפנסציות ‪.‬‬

‫‪ – Rehabilitation Therapy‬עקרונות להורדת ספסטיות‪:‬‬

‫המטרה‪ :‬המטרה בטיפול איננה להוריד ספסטיות אלא ‪ ,‬להשיג תפקוד איכותי המושג בעזרת‬
‫גירויים נורמאלי ם שונים (נרמול טונוס הוא למעשה אמצעי להשגת המטרה )‪.‬‬
‫יש למנוע את הלא נורמאלי מהרגע הראשון ‪ 24 ,‬שעות ביממה‪ ,‬על‪-‬מנת של יהיה עידוד‬
‫לתנועה תבניתית ‪ .‬עידוד תנועה תבניתית תגרום ל ‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק זיכרון של תנועה‬
‫‪ ‬עידוד הופעת ‪AR‬‬
‫‪ ‬עידוד "חוסר שימוש נלמד " ‪ ‬הגברת החולשה‬
‫‪ ‬עידוד קונטרקטורות ודפורמציות‬
‫גישת הטיפול‪Interdisciplinary Approach :‬‬
‫הטיפול הוא בכל הגוף‪.‬‬
‫הטיפול ע"י תנועתיות איטית וריתמית ‪ :‬כל הגוף נע על משטח קבוע ‪ /‬החולה נע על משטח נע‪.‬‬
‫כל הגוף רחוק מתבנית פתולוגית (ולא הפוך)‬
‫שימוש ב‪ – Key Points of Control-‬חלקים פרוקסימלים (גו‪ ,‬חגורת כתפיים ואגן)‪,‬‬
‫חלקים דיסטלים {תנועה בחלקים אלה תגרום לירידה בטונוס }‪.‬‬
‫רוטציה של הגו ‪ ‬אינהיביציה עצמית‬
‫נשיאות משקל תו "כ תנועה‪ ,‬רחוק מהתבנית הפתולוגית ‪.‬‬
‫עבודה קלה יותר מבחינה ביומכאנית (מאמץ מגביר ספסטיות )‪.‬‬
‫הפוקוס‪ :‬הארכת רקמות מקוצרות ומתיחת שרירים מקוצ רים ‪ ‬עידוד שליטה מוטורית‬
‫בטווח שהושג‪.‬‬
‫טיפולים‪:‬‬
‫‪ ‬אמצעים פיזיים‪:‬‬
‫‪ ‬קירור ‪ /‬חימום מקומי‬
‫‪ ‬הפעלה בתוך המים‬
‫‪ ‬גירויים חשמליים‬
‫‪ ‬תרופות (חשוב לזכור כי תרופות יכולות לפגוע ברמת הערנות של המטופל )‪:‬‬
‫‪ – Dantrolene Sodium ‬התרופה פועלת ישירות על השריר הספסטי (מחלישה‬
‫את פעילותו)‪.‬‬
‫‪ – Benzodiazepan, Baclofen, Tizanidine ‬התרופות פועלות לדיכוי מערכת‬
‫העצבים המרכזית (הורדת טונוס)‪.‬‬
‫‪ = Baclofen Pump‬עושה אינהיביציה לשריר הספסטי ‪ ,‬החדרה דרך קטטר‬
‫למערכת העצבים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים‪:‬‬
‫‪ ‬הארכת גידים‬
‫‪ ‬ניתוק עצבים (לרוב בילדים) ‪.)SDR( Selective Dorsal Rhizotomy ‬‬
‫‪Injection Therapy ‬‬
‫‪ – Nerve Blocks ‬הזרקת ‪ Procaine ,Lidocaine‬לעצב‪.‬‬
‫‪ ‬הזרקת ‪ Ethanol / Phenol‬ל‪ Motor Points-‬של השריר הספסטי‪.‬‬
‫‪ – Botulinum Toxin ‬בעשור האחרון החל השימוש בהזרקת בוטוקס ‪ .‬הרעל‬
‫מוזרק ל‪ NMJ-‬וגורם לחסימת קצה עצב‪-‬שריר (משתק את פעילות השריר )‪ .‬משך‬
‫השפעת ההזרקה הוא ‪ 3-8‬חודשים‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬ ‫‪6‬‬

‫שימושים בבוטוקס‪:‬‬
‫‪( Strabismus‬פזילה)‬ ‫‪‬‬ ‫‪Stroke ‬‬
‫‪Hemifacial Spasm‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Spinal Cord Injury ‬‬
‫‪Hyperhydrosis‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cerebral Palsy ‬‬
‫‪Multiple Sclerosis ‬‬
‫‪Brain Injury ‬‬
‫אינדיקציות לטיפול בבוטוקס‪:‬‬
‫שיפור היציבה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הורדת ספסטיות‬
‫דחייה ומניעת ניתוחים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפחתת כאב‬
‫היגיינה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬שיפור טווח תנועה‬
‫קוסמטיקה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬התאמת אורטוזות ‪ /‬מכשירים‬
‫‪ ‬שיפור התפקוד המוטורי‬
‫והפונקציה‬

‫יש לזכור כי בעיות הטונוס הן ברמת ה‪( Impairment-‬ליקוי) ומטרת הטיפול היא מטרה‬
‫תפקודית‪ ,‬איכותית‪.‬‬

‫היפוטוניה‬

‫‪ ‬פלסידיות‬
‫‪ ‬היפוטוניה‬
‫‪ ‬שיתוק פלסידי‬
‫יש להוסיף את המילים "על קרע פגיעה מרכזית" (כאשר מדובר על פגיעה בצרברום או בצרבלום ‪.‬‬

‫היפוטוניה על קרע מרכזי (‪:)UMNL‬‬

‫‪ ‬פגיעה בצרבלום‬
‫‪ ‬פגיעה במערכת הפרמידלית‬
‫היפוטוניה על קרע פריפרי (‪:)LMNL‬‬
‫‪ ‬פוליו‬
‫‪ ‬גיליאן ברה (‪)GB‬‬
‫‪ ‬לחץ על שורש עצב‬
‫‪ ‬פגיעה עצבית פריפרית‬

‫היפוטוניה = הקטנה בטונוס השרירים ‪ /‬בטונוס היציבתי הנגרמת בעקבות פגיעה מוחית ‪.‬‬
‫התוצאה‪ :‬מופיעה בעיה בהחזקת היציבה כנגד ‪.G‬‬
‫‪ 2‬סוגי היפוטוניה‪:‬‬
‫‪ .1‬היפוטוניה חולפת (אטונית) ‪ ‬שוק ספינלי וצרברלי (אח"כ הטונוס עולה)‬
‫‪ .2‬היפוטוניה קבועה ‪ ‬מולדת‪ ,‬פגיעה צרבלרית‪PICA ,‬‬
‫מטרת הטיפול בחולים היפוטונים על רקע מרכזי ‪ ‬לבצע חזרה על רעיון התנועה ‪ ,‬עידוד תנועה‪.‬‬
‫‪ ‬ע"י תנועתיות – עידוד אזורים נוספים במוח‬
‫‪ ‬מניעת חסר משני = פגיעה פריפרית נוסף על המרכזית (מניעת ‪.)Disused Atrophy‬‬

‫אמצעי טיפול‪:‬‬
‫חזרה על רעיון התנועה ע"מ לעודד את הסכמה‪.‬‬
‫שימוש בתנועות פונקציונאליות תו "כ חזרה של התנועה (דוג'‪ :‬חיזוק ‪.)Gluteus Med‬‬
‫שימוש ב‪ BR-‬ובתנועות אוטומטיות ‪.‬‬
‫תרגול מרכיבי תנועה ביציבות שונה (דוג'‪ :‬שיפור ‪ HO‬בהליכה)‪.‬‬
‫אותם האמצעים המשמשים לנרמול טונוס ספסטי ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪1‬‬

‫הערכת החולה הנוירולוגי‬

‫ישנן ‪ 2‬קטגוריות הערכה‪:‬‬
‫‪ .1‬הערכה עכשווית‬
‫‪ .2‬הערכה עתידית‪:‬‬
‫‪ ‬קשה להעריך פוטנציאל של חולה נוירולוגי על‪ -‬סמך טיפול אחד ‪ /‬הערכה אחת ואפילו‬
‫מספר טיפולים בשל אופי הפגיעה (בלבול‪ ,‬מצב דינאמי) ‪ ‬קשה לנבא מה יהיה בעתיד ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך ההחלמה הינו ממושך – להיזהר מלחרוץ את הדין (אצל פגועי ראש שיפור מוטורי‬
‫במשך שנה וקוגניטיבי מספר שנים )‪.‬‬
‫‪ ‬במחלות המתקדמות (פרוגרסיביות) לא ניתן לנבא מהו קצב ההידרדרות (פרקינסון‪,MS ,‬‬
‫‪.)PMD ,ALS‬‬
‫כלי ההערכה‪:‬‬
‫‪ .1‬הסתכלות – על כל החולה ולא על חלקים שלו ‪.‬‬
‫‪" .2‬להרגיש את החולה" – בדיקה‪ ,‬הערכה‪ ,‬מרגישים טונוס ‪ ,‬התנגדות‬
‫‪ .3‬אנליזה של הממצאים – ‪Clinical Reasoning‬‬
‫‪ .4‬החלטה על טיפול‬
‫‪ .5‬אנליזה מחודשת שמטרתה להוכיח כי בחרנו בטכניקות הטובות ביותר עבור החולה – בדיקה‬
‫וטיפול הולכים ביחד (תמיד נזדקק להוכחה שבחרנו בטכניקות הטובות ביותר עבור החולה )‪.‬‬
‫אצל חולה נוירולוגי תמיד נבדוק תפקוד ‪.‬‬

‫בדיקה והערכה מותאמים לדיאגנוזה וזה מאפשר להעריך מה תהיה הפרוגנוזה ‪ ‬עוזר‬
‫להגיע להחלטה על סוג ההתערבות ‪.‬‬
‫כשמעריכים חולה מדברים קודם כל על ‪ – Ability‬מה החולה יכול לבצע‪ ,‬ורק אח"כ מדברים‬
‫על מה שמתקשה לבצע ‪ ‬לאחר מכן בודקים מהם הליקויים האפשריים שגורמים לקשיים ‪.‬‬

‫מושגים‬

‫‪ – Impairment‬אובדן או אבנורמאליות של מבנה או פונקציה פיזיולוגית ‪ ,‬פסיכולוגית או‬

‫אנטומית‪.‬‬
‫‪ – Disability‬הגבלה או פגיעה בפונקציה או יכולת כתוצאה מהליקוי ‪.‬‬
‫‪ – Handicap‬הגבלה או מניעה בתפקוד סביבתי תקין כתוצאה מ‪-‬‬
‫‪.Impairment/Disability‬‬
‫‪ – Activity‬במקום לדבר על מוגבלות מדברים על היכולת של המטופל ‪.‬‬
‫‪ – Participation‬במקום לדבר על נכות מדברים על מעורבות ‪.‬‬

‫מחלה והתגובה לחולי‪:‬‬

‫מחלה (‪  )Disease‬לקות (‪  )Impairment‬מוגבלות (‪ / )Disability‬יכולת (‪)Ability‬‬
‫‪ ‬נכות (‪ / )Handicap‬מעורבות חברתית (‪)Participation‬‬
‫מצב פנימי ‪ ‬החצנה ‪ ‬הפנמה ‪ ‬הכלל חברתית‬

‫‪ADLs, IADLs, AADLs‬‬

‫‪ – Activity of Daily Livings = )basic( BADL‬פונקציות בסיסיות כמו ‪ :‬רחצה‪ ,‬לבוש‪,‬‬
‫אכילה‪ ,‬ניידות‪ ,‬מעברים‪ ,‬שירותים‪...‬‬
‫‪ – Instrumental Activity of Daily Livings = IADL‬פונקציות גבוהות יותר ‪ ,‬כמו‪:‬‬
‫עצמאות בהכנת אוכל‪ ,‬התארגנות ואחריות בנטילת תרופות ‪ ,‬ניהול כספי‪ ,‬שימוש בטלפון ‪,‬‬
‫שימוש בתחבורה‪ ,‬תעסוקה‪...‬‬
‫‪ – Advanced Activity of Daily Livings = AADL‬פונקציות גבוהות המתייחסות‬
‫לשעות פנאי‪ ,‬תחביבים ותעסוקה ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪2‬‬

‫הערכה סובייקטיבית‬

‫ההערכה הסובייקטיבית כוללת אנמנזה תוך התייחסות לתקופה שלפני הופעת האירוע ‪ /‬המחלה‪:‬‬
‫נתונים אישים ‪ ,‬עם מי מתגורר‬
‫מצב כללי פנימי‪ ,‬מצב גופני – פרה ופוסט מורבידי‪.‬‬
‫מידת עצמאות המטופל‪ ,‬תפקוד פרה‪-‬מורבידי ותפקוד נוכחי (‪– )BADL ,IADL ,AADL‬‬
‫נתחיל בשאלה‪" :‬מה אתה יכול לעשות"?‬
‫קשרים משפחתיים ‪ /‬אחרים‪ ,‬תמיכה משפחתית ‪ /‬אחרת‬
‫תקשורת עם המטופל‪ ,‬רמת ההבנה שלו ‪ /‬של ה‪Caregiver-‬‬
‫יכולת למידה‪ ,‬קוגניציה ‪ ‬התרשמות כללית‬
‫יכולת כלכלית‬
‫תנאי מגורים – נגישות לתוך הבית ובתוך הבית (מעברים‪ ,‬מקלחת‪)...‬‬

‫הערכה אובייקטיבית‬

‫עקרונות כלליים‪:‬‬
‫בבדיקה נתחיל תמיד עם היכולות הטובות של החולה (החדרת מוטיבציה ומשמש מדד‬
‫להשוואה ולקביעת תוכנית טיפול )‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת מפרוקסימל לדיסטל ‪ ‬זה עוזר לסדר בבדיקה‪ ,‬כך לא נפספס כלום‪ ,‬עוזר‬
‫לסיכום ממצאי הבדיקה וזה יהיה גם הרצף הטיפולי ‪.‬‬
‫הבדיקה ביציבות שונות ובעמדות מוצא שונות ‪ ‬תפקוד בישיבה‪ ,‬הליכה‪ ,‬שכיבה‪ .‬יכולים‬
‫להיות מרכיבי תנועה בסיסיים שמשפיעים על פונקציות גבוהות יותר ‪ .‬לדוג'‪ :‬אצל אדם שהלך‬
‫בצורה לא תקינה‪ ,‬נבדוק הרמות אגן בשכיבה ‪ .‬כמו כן‪ ,‬עמודות מוצא שונות משפיעות על‬
‫טונוס‪ ,‬תפקוד וכוח‪.‬‬
‫בודקים קודם תנועה אקטיבית רצונית ואח "כ תנועה פאסיבית – מאחר ובדיקה פאסיבית‬
‫יכולה להוות פסיליטציה וזה עלול להטעות (זה יכול גם להוריד טונוס )‪.‬‬
‫אם החולה לא יכול לבצע את המשימה נשאל את עצמנו "למה"? ‪ ‬המטרה של הבדיקה היא‬
‫לאמת או לשלול את ההשערות שהעלינו למקור הבע יה‪.‬‬
‫כאשר הביצוע הוא לקוי ‪:‬‬
‫‪ ‬מהם מרכיבי תנועה נורמאלית ?‬
‫‪ ‬מהם ביצועי החולה?‬
‫‪ ‬מהם ההבדלים בביצוע?‬
‫‪ ‬למה קיימים הבדלים ‪ ‬השערות לגבי ליקויים אפשריים ‪:‬‬
‫‪ ‬ליקויים תפיסתיים ‪ /‬קוגניטיביים – לא מבין‪ ,‬לא שומע‪ ,‬לא רואה‪ ,‬אפרקסיה‪,‬‬
‫‪ ,neglect‬ליקויי קשב‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויים מוטוריים – הגבלות טווחים‪ ,‬שינויי טונוס ‪ ,‬יציבות גו לקויה ‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויי תחושה – שטחית ‪ /‬עמוקה‬
‫‪ ‬ליקויים אחרים‪.‬‬
‫מה קורה בכל הגוף כשהחולה מתאמץ בצד הבריא ?‬
‫בדיקה עם מינימום לבוש ‪ ,‬עם ובלי נעליים (עם נעליים זה נחשב פונקציונאלי )‪ ,‬עם ובלי מכשיר‬
‫עזר‪.‬‬

‫סדר הבדיקה‪:‬‬
‫‪ .1‬הסתכלות ובדיקת פונקציה – בדיקת אזור גוף לפי פונקציה ספציפית ולפי ליקויים אפשריים ‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת תנועות אקטיביות ‪ +‬תנועות פונקציונאליות משולבות ‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה פאסיבית – טווחים‪ ,‬טונוס (בדיקה סטאטית ודינאמית )‪ ,Placing ,‬התרשמות ממידת‬
‫העזרה לה זקוק המטופל ‪ /‬מידת התנגדות‪.Neural Tension ,‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪3‬‬

‫בדיקת תחושה (שטחית ועמוקה)‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫א‪ .‬תחושה שטחית – בודקים אזור מול אזור בעזרת יד או צמר‪ -‬גפן‪ ,‬בדיקה במקום סגור‬
‫ושקט כדי שהמטופל יוכל להתרכז רק בתחושה ‪.‬‬
‫חושפים את האזור המטופל ‪ ‬חולה עוצם עיניים ‪ ‬בודקים חלק פלגי ושואלים אם הוא‬
‫מרגיש משהו ושואלים איפה הוא מרגיש ‪ ‬מבצעים את אותו הדבר באזור הבריא ‪‬‬
‫בודקים האם הייתה אותה התחושה ‪ ‬מתקדמים באזורים אחרים‪ ,‬אפשר להשוות בין‬
‫אזורים באותו הצד ‪ .‬לא תמיד נבדוק אזורים לפי אותו הסדר ‪ /‬הרצף מאחר והחולה יכול‬
‫לזכור את הרצף‪.‬‬
‫ב‪ – Sensory Extinction .‬נבדוק תחושת הכחדה רק אם התחושה השטחית תקינה‪.‬‬
‫מטופל עוצם עיניים ‪ ‬נוגעים בו‪-‬זמנית בשני צדדים של הגוף ושואלים אם הוא מרגיש‬
‫את הנגיעה‪ ,‬ואם כן – היכן הוא מרגיש?‬
‫ג‪ .‬טמפרטורה – יותר רלוונטי בפגיעות חוט שדרה (בראון‪-‬סקארד)‪ .‬אפשר למלא מבחנה‬
‫עם מים חמים ומים קרים ושואלים מה החולה מרגיש ?‬
‫ד‪ .‬כאב – נבדוק חוט שדרה‪ ,‬פגועי ראש – משתמשים בדוקרן (שמים סיכה בפטיש‬
‫רפלקסים)‪.‬‬
‫ה‪ .‬תחושה עמוקה –‬
‫‪ ‬תחושת מצב – בודק מצב סטאטי של מפרק או אזור גוף מסוים ‪ .‬לבדיקה יש שלב‬
‫מקדים עם עיניים פתוחות ומגדירים מיקום (למעלה‪ ,‬החוצה‪ ,‬פנימה‪ ,‬למטה‪)...‬‬
‫ואז בודקים מיקום‪ .‬המטופל עוצם עיניים‪ ,‬מזיזים לו את הגפה ושואלים אותו היכן‬
‫היא נמצאת? בודקים כך את שני הצדדים‪.‬‬
‫‪ ‬תנועה ופרופריוספציה – תנועה דינאמית‪ ,‬עושים למטופל תנועות עם היד‬
‫הבריאה ומבקשים ממנו לבצע את אותו הדבר עם היד הפגועה ‪ ,‬קודם עם עיניים‬
‫פתוחות ולאחר מכן עם עיניים עצומות ‪ .‬אם הגפה הפגועה היא חלשה – מבקשים‬
‫לדעת כל הזמן לאן היד זזה ‪.‬‬
‫ו‪ .‬טקטילית (סטראוגנוזיס ) – תחושת מישוש נפגעת ‪ .‬תנאים לבדיקה – תחושה שטחית‬
‫ועמוקה תקינה‪ .‬הבדיקה מתייחסת בעיקר ל גפיים עליונות ‪ ,‬שמים לחולה חפצים שונים‬
‫ביד ומבקשים לדעת מה הוא מרגיש ‪ .‬הבדיקה מתבצעת בעיניים עצומות ‪ ,‬גם ביד הבריאה‬
‫וגם ביד הפגועה‪ .‬על המטופל לזהות את החומר ‪ ,‬מרקם ולתאר מה הוא חש‪.‬‬
‫ז‪ .‬שדה ראיה – המטופל מסתכל קדימה ומביאים חפצים בשני צבעים שונים משני הצדדים‬
‫שלו‪ ,‬מתרחקים עם החפצים ושואלים אותו האם הוא רואה ‪.‬‬
‫הבדלים בפגיעות תחושתיות – בדיקה בהתאם לפגיעה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בפגיעה פריפרית – ‪ – nerve‬ביטוי לפי מהלך העצב ‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה שורשית – דרמטום‬
‫‪ ‬פגיעה סגמנטלית – פלס – מתחת לרמת הפגיעה אין כלום ואילו מעל יש הכל ‪ ,‬לא‬
‫בהכרח סימטרי‪ .‬יכולה להיות פגיעה אלכסונית ‪ .‬זהו הסגמנט האחרון שקיים ‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה מרכזית – אזורים לפי הומנקולוס ‪.‬‬
‫בדיקת שיווי משקל‬ ‫‪.5‬‬
‫בדיקות מיוחדות‬ ‫‪.6‬‬

‫בדיקות ‪ 2-6‬הן בדיקות ברמת ה‪ – Impairment-‬המטרה היא לשלול או לאמת את‬

‫הליקויים האפשריים ‪.‬‬
‫ההערכה האובייקטיבית הנוירולוגית ‪ ‬נושא רגיש ובעייתי ‪ .‬הבדיקה ארוכה ולוקה בחוסר‬
‫אחידות‪ ,‬טפסי ההערכה אורכים ומסורבלים ‪.‬‬
‫ישנן מספר שיטות הערכה אובייקטיביות נפוצות ‪:‬‬
‫‪ ‬הערכת ספסטיות והערכת כוח‬
‫‪ ‬הערכה תפקודית‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪4‬‬

‫חשיבות ההערכה האובייקטיבית‪:‬‬

‫נוכל להצדיק טיפול פיזיותרפי רק אם נוכיח את יעילותו בקידום ובשיפור ביצועי החולה ‪.‬‬
‫ההוכחה אינה יכולה להתבסס על הערכה סובייקטיבית ‪ ,‬אלא על הערכה אובייקטיבית מדידה ‪,‬‬
‫תקיפה ומהימנה ‪" ‬כימות" תוצאות הטיפול‪.‬‬
‫על‪-‬פי ההערכה יתוכנן הטיפול ובדיקת יעילותו לאורך זמן ‪.‬‬

‫שיטות הערכה אובייקטיביות‬

‫‪ .1‬הערכת טונוס‪:‬‬
‫‪:Static Muscle Tone ‬‬
‫‪Modified Ashworth Scale ‬‬
‫‪Spasm Frequency Scale ‬‬
‫‪:Dynamic Muscle Tone ‬‬
‫הסתכלות על תבנית התנועה (אופן ההליכה‪ ,‬אם ובלי מכשירים ‪ ,‬מנח הגפיים‪ ,‬יציבה‪,‬‬
‫שיווי משקל ‪ ,‬סבולת‪.)...‬‬
‫‪ .2‬כוח שרירים – בקרה מוטורית‪ ,‬קואורדינציה‪ ,‬מסת תנועה‪ ,‬סלקטיביות של תנועה ‪.‬‬
‫‪ .3‬הערכת תפקוד‪:‬‬
‫א‪Functional Independence Measure = FIM .‬‬
‫‪ ‬שיטת הערכת תפקודית שפותחה בארה "ב‪ .‬נחשבת כשיטה מהימנה ותקפה ‪.‬‬
‫בשימוש ברחבי העולם ‪.‬‬
‫‪ ‬עקרונות‪:‬‬
‫‪ ‬בודקת רשימה מינימאלית של נתונים ‪.‬‬
‫‪ ‬כוללנית – מכסה שטחי תפקוד עיקריים‪.‬‬
‫‪ ‬בודקת אי יכולת ולא נזק‬
‫‪ ‬בודקת מה המטופל מבצע בפועל רוב הזמן ולא במיטבו ‪.‬‬
‫‪ ‬לא תלויה במקצוע מעריך אחד‪.‬‬
‫‪ ‬שיטת הניקוד מתחשבת בצורך בעזרה ולכן היא למעשה "עומס עבודה"‬
‫ברמה אישית‪ ,‬קבוצתית ומחלקתית ‪.‬‬
‫‪ ‬קצרת ביצוע וקלה ללמידה‪.‬‬
‫‪ ‬הניקוד משתמש במרווחים שווים (‪ .)Equal Intervals‬בשיטה זו קיימים‬
‫‪ 18‬סעיפי בדיקה בכל סעיף ניתן ניקוד בסולם של ‪ 1‬עד ‪.7‬‬
‫ככל שהחולה מבצע פעולה באופן יותר עצמאי ‪ ,‬ללא צורך בעזרה‪ ,‬כך יקבל‬
‫ניקוד גבוה יותר (הניקוד המינימאלי = ‪ 18‬נקודות‪ ,‬המקסימאלי = ‪.)126‬‬
‫‪ ‬דירוג ‪:FIM‬‬
‫*** יש בעייתיות בהגדרת האחוזים ‪.‬‬
‫תאור‬ ‫דרוג‬ ‫ניקוד‬
‫החולה מבצע פחות מ‪ 25%-‬מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬ ‫עזרה מלאה‬ ‫‪1‬‬
‫זקוק לעזרת אדם אחד או יותר‪ ,‬החולה מבצע ‪25%-49%‬‬ ‫עזרה רבה‬ ‫‪2‬‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק לעזרה גופנית בינונית ‪ ,‬החולה מבצע ‪50%-74%‬‬ ‫עזרה בינונית‬ ‫‪3‬‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק לעזרה גופנית מעטה‪ ,‬החולה מבצע ‪ 75%‬או יותר‬ ‫עזרה מעטה‬ ‫‪4‬‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק רק להשגחה או שכנוע או הדגמה כדי לבצע את הפעולה ‪.‬‬ ‫השגחה‬ ‫‪5‬‬
‫סיוע בהכנת אביזרים או פריטים הנחוצים לביצוע הפעולה ‪ .‬אין‬
‫צורך במגע ישיר בין המטופל לעוזר ‪.‬‬
‫ללא עזרה‪ ,‬תוך סיכון סיבר ו ‪/‬או תוך שימוש במכשיר עזר ו ‪/‬או‬ ‫עצמאות חלקית‬ ‫‪6‬‬
‫במשך זמן ארוך מהמקובל‪.‬‬
‫ללא עזרה‪ ,‬מבלי להסתכן ‪ ,‬מבלי להיעזר במכשירים כלשהם ‪,‬‬ ‫עצמאות מלאה‬ ‫‪7‬‬
‫תוך זמן סביר‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪5‬‬

‫ניקוד ‪FIM‬‬ ‫הפונקציה הנבדקת‬

‫אכילה‬
‫טיפול אישי והיגיינה‬
‫רחיצה‬
‫לבוש פלג גוף עליון‬
‫טיפול עצמי‬
‫לבוש פלג גוף תחתון‬
‫שירותים‬
‫שליטה על סוגרים ‪ -‬שתן‬
‫שליטה על סוגרים ‪ -‬יציאות‬
‫מעבר מיטה ‪ -‬כיסא ‪ -‬כיסא גלגלים‬
‫מעברים – שירותים‬ ‫מעברים‬
‫מעברים – אמבטיה‪ ,‬מקלחת‬
‫הליכה ‪ /‬כיסא גלגלים‬
‫ניידות‬
‫עלייה ‪ /‬ירידה – ‪ 12-14‬מדרגות‬
‫תנועתיות‬
‫יכולת הבנה – שמיעה וראיה‬
‫תקשורת‬
‫יכולת ביטוי – מילולית ולא מילולית‬
‫התנהגות חברתית‬
‫פתרון בעיות‬ ‫קוגניציה‬
‫זיכרון‬
‫סה"כ‬

‫‪Motor Assessment Scale = MAS‬‬ ‫ב‪.‬‬

‫‪ ‬שיטת הערכה זו נחשבת תקיפה ומהימנה ‪.‬‬
‫‪ ‬פותחה באוסטרליה ע"י ‪ Care & Shepherd‬בשנת ‪.1985‬‬
‫‪ ‬עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬בשיטה זו נבדקים ‪ 8‬תפקודים שונים של הנבדק כשהוא נמצא ברמת ערנות‬
‫מירבית‪.‬‬
‫‪ ‬הנבדק נדרש לבצע כל תפקוד ‪ 3‬פעמים‪ .‬הציון נקבע על‪-‬סמך הביצוע הטוב‬
‫מבין השלושה ‪.‬‬
‫‪ ‬הציוד הנדרש‪ :‬מיטה נמוכה ורחבה‪ ,‬סטופר‪ ,‬אובייקט גלילי ‪ ,‬כדור גומי בקוטר‬
‫של ‪ 14‬ס"מ‪ ,‬שולחן‪ ,‬כוס (מפלסטיק גמיש)‪ ,‬עט ומכסה לעט‪ 8 ,‬זרעי שעועית‪,‬‬
‫‪ 2‬כוסות (המשמשות לתה)‪ ,‬עיפרון‪ ,‬נייר כתיבה‪ ,‬כפית‪ ,‬מים ומסרק ‪‬‬
‫בודקים בעיקר תפקוד של גפיים עליונות ‪.‬‬
‫‪ ‬דירוג‪:‬‬
‫‪ ‬כל תפקוד מוערך על סולם ציונים בין ‪ 0‬ל‪ 6-‬ע"פ מרווחים קבועים‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהחולה מבצע פעולה באופן עצמאי ללא צורך בעזרה ‪ ,‬באופן איכותי‬
‫ובמשך זמן סביר (על‪-‬פי קריטריונים קבועים) כך יקבל ניקוד גבוה יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬הציון המרבי = ‪48‬‬
‫‪ ‬הבדיקה אורכת בין ‪ 10‬ל‪ 30-‬דקות‪.‬‬
‫‪ ‬התפקודים הנבדקים‪:‬‬
‫‪ .1‬גלגול משכיבה על הגב לשכיבה על הצד הבריא‬
‫‪ .2‬קימה משכיבה לישיבה‬
‫‪ .3‬שיווי משקל בישיבה‬
‫‪ .4‬קימה מישיבה לעמידה‬
‫‪ .5‬הליכה‬
‫‪ .6‬תפקוד גף עליון – כתף ומרפק‬
‫‪ .7‬תנועתיות כף‪-‬יד‬
‫‪ .8‬מיומנויות עדינות של כף היד ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪6‬‬

‫‪)Interview( Barthel Index‬‬ ‫ג‪.‬‬

‫‪ ‬הערכה תפקודית לאנשים עם מוגבלויות על רקע נוירולוגי או על רקע מחולת שריר‪ -‬שלד‪.‬‬
‫‪ ‬ההערכה מתבצעת ע"י ראיון (המטפל ממלא שאלון)‬
‫‪ ‬נבדקים ‪ 10‬תפקודים‪ :‬אכילה‪ ,‬רחצה‪ ,‬טיפול עצמי‪ ,‬לבוש‪ ,‬פעילות מעיים‪ ,‬שלפוחית‬
‫שתן‪ ,‬שימוש בשירותים ‪ ,‬מעברים‪ ,‬ניידות‪ ,‬מדרגות‪.‬‬
‫‪ ‬כל תפקוד מוערך על סולם ציונים שונה (הטווח הוא בין ‪.)0-15‬‬
‫‪ ‬ציון מרבי = ‪( 100‬ציון ‪ = 91-99‬תלות קלה וכו'‪.)...‬‬

‫הערכת הליכה ושיווי משקל‪:‬‬

‫‪Postural Assessment Scale for Stroke Patient = PASS‬‬
‫הבדיקה בודקת ביצוע (‪)task Performance‬‬
‫מבחן זה מעריך את יכולת השמירה על מנח יציבתי וכן את היכולת לשמור על שיווי משקל‬
‫בעת שינוי תנוחה ‪.‬‬
‫המבחן מכיל ‪ 12‬סעיפים בעלי ‪ 4‬רמות קושי שונות ‪.‬‬
‫‪ 5‬סעיפים מעריכים יכולת שמירה על תנוחה בישיבה ועמידה עם וללא תמיכת מטפל ‪ ,‬וסיכומם‬
‫הוא המרכיב הסטאטי של המבחן ‪.‬‬
‫‪ 7‬סעיפים מעריכים התמודדות עם שינוי יציבתי בע ת גלגול‪ ,‬קימה לישיבה ‪ ,‬קימה לעמידה‬
‫והרמת חפץ‪ .‬סיכומם הוא המרכיב הדינאמי של המבחן ‪.‬‬
‫כל סעיף מדורג מ‪( 0-‬חוסר יכולת לבצע את המטלה) ל‪( 3-‬ביצוע מלא)‪ .‬הציון הכללי נע בין ‪0‬‬
‫ל‪ 36-‬נקודות‪.‬‬

‫‪BERG Balance Test‬‬

‫כלי הערכה של שיווי משקל שפותח ע "י ‪Berg‬‬
‫במבחן זה נבדקים ‪ 14‬תפקודים ‪ /‬משימות‪.‬‬
‫כל משימה מוערכת על סקאלה בין ‪ 0-4‬על‪-‬פי מרווחים קבועים‪ .‬ככל שהביצוע עצמאי יותר ‪,‬‬
‫איכותי יותר ומשכו קצר יותר (ע"פ קריטריונים קבועים)‪ ,‬כך יקבל ניקוד גבוה יותר ‪.‬‬
‫הניקוד המרבי = ‪56‬‬
‫פירוש ממצאי ההערכה‪:‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  0-20‬החולה מרותק לכיסא גלגלים‪.‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  21-40‬החולה הולך עם עזרה‪.‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  41-56‬החולה עצמאי‪.‬‬
‫התפקודים שנבדקים‪:‬‬
‫‪ ‬עמידה עם עקב בצד אגודל (‪)tandem‬‬ ‫‪ ‬ישיבה ללא תמיכה‬
‫‪ ‬עמידה על רגל אחת‬ ‫‪ ‬מעבר מישיבה לעמידה‬
‫‪ ‬סיבוב גו (רגליים מקובעות)‬ ‫‪ ‬מעבר מעמידה לישיבה‬
‫‪ ‬הרמת חפצים מהרצפה‬ ‫‪ ‬מעברים‬
‫‪ ‬סיבוב של ‪ 360‬מעלות‬ ‫‪ ‬עמידה ללא תמיכה‬
‫‪ ‬צעדים על שרפרף‬ ‫‪ ‬עמידה עם עיניים עצומות‬
‫‪ ‬רכינה קדימה‬ ‫‪ ‬עמידה עם רגליים צמודות‬

‫‪Functional Reach Test‬‬

‫אמצעי פשוט ותקף להערכת שיווי משקל וניבוי סיכון לנפילות ‪ .‬פותח בארה"ב בשנת ‪.1990‬‬
‫אופן ההערכה‪ :‬החולה עומד על משטח יציב על יד קיר ומושיט יד ישרה קדימה ‪.‬‬
‫המדידה = מרחק הרכינה קדימה מבלי לאבד שיווי משקל ‪.‬‬
‫מקובל להעריך סיכון גבוה לנפילה כשמרחק הרכינה קטן מ‪ 15 -‬ס"מ‪ .‬טווח רכינה נורמאלי‬
‫נחשב כ‪ 25-‬ס"מ‪.‬‬
‫הערכת הסיכוי ליפול ‪:‬‬
‫‪ ‬המטופל עומד על רגליו אך מתקשה לבצע את הבדיקה מבלי ליפול ‪ ‬הסיכוי ליפול‬
‫הוא ‪8 X‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪7‬‬

‫‪ ‬קטן מ‪ 15-‬ס"מ ‪ ‬הסיכוי ליפול ‪4 X‬‬

‫‪ 15 ‬ס"מ עד ‪ 25‬ס"מ ‪ ‬הסיכוי לנפילה ‪2 X‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 25‬ס"מ ‪ ‬נורמאלי‬
‫עם הגיל יש ירידה בטווח רכינה‪ .‬בגברים‪ ,‬טווח הרכינה של גברים גבוה יותר מאשר של נשים ‪.‬‬

‫‪Timed "Up and Go" Test‬‬

‫אמצעי המעריך גורמי סיכון פנימיים לנפילות (חולשת גפיים תחתונות ‪ ,‬הפרעות בהליכה‪,‬‬
‫בראיה)‪ .‬קל לבדיקה‪ ,‬מהימנות ותקיפות טובים ‪.‬‬
‫אופן ההערכה‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחת החולה – יושב על כיסא (עם משענת גב) הממוקם ‪ 3‬מ' מהקיר‪.‬‬
‫‪ ‬המטלה – על החולה לקום מישיבה לעמידה ‪ ‬ללכת עד הקיר ‪ ‬להסתובב (‪180‬‬
‫מעלות) ‪ ‬לחזור אל הכיסא ‪ ‬לשבת‪.‬‬
‫‪ ‬כל הנ"ל מתבצע תוך מדידת זמן בשניות עם שעון עצר (מודיפיקציות‪ :‬ממוצע של ‪3‬‬
‫ביצועים)‪.‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫‪ ‬טווח נורמאלי ‪ 10-19 ‬שניות‬
‫‪ ‬ליקוי קל ‪ 20-29 ‬שניות‬
‫‪ ‬זקוק לעזרה ‪ ‬מעל ‪ 30‬שניות‬

‫‪6 Minute Walking Test‬‬

‫המבחן בודק סיבולת (‪.)Endurance‬‬
‫מודדים את מרחק ההליכה שהנבדק עובר במשך ‪ 6‬דקות‪.‬‬

‫‪10 Meter Walking Test‬‬

‫בתוך כמה זמן החולה משלים מרחק הליכה של ‪ 10‬מטרים‪.‬‬

‫‪:)MMSE( Mini-Mental State Examination‬‬

‫המבחן פותח בשנת ‪ 1975‬ע"י ‪ Folstein MF‬ושות' לצורך הערכה קוגניטיבית מהירה (‪ 5‬עד ‪ 10‬דקות)‪.‬‬
‫יישומים – מעקב אחרי מטופלים‪ ,‬כלי עזר במחקר‪.‬‬
‫המבחן מאפשר לבדוק‪:‬‬
‫‪ ‬התמצאות בזמן – מה השנה? העונה? תאריך? יום?‪...‬‬
‫‪ ‬התמצאות במקום – מדינה? עיר? בי"ח? אזור בארץ?‬
‫‪ ‬זיכרון לטווח מיידי וקצר – המטפל מזכיר שמות של ‪ 3‬חפצים בקצב של אחד לשנייה‪,‬‬
‫והנבדק מתבקש לחזור עליהם ‪.‬‬
‫‪ ‬ריכוז וחישוב – "החסר ממאה ‪ – "7‬חוזרים על הפעולה ‪ 5‬פעמים‪ ,‬וכל תשובה נכונה‬
‫מקנה נקודה‪.‬‬
‫‪ ‬זיכרון – "מה היו השמות שנתבקשת לזכור קודם "?‬
‫‪ ‬זיכרון שפתי –‬
‫‪ ‬כינוי – "נקוב בשמם של הדברים הבאים" (שעון‪ ,‬עיפרון וכד'‪)...‬‬
‫‪ ‬חזרה – "חזור על המשפט הבא‪ :‬התפוח לא נופל רחוק מהעץ"‬
‫הבנת פקודות – "קח את הנייר ביד הימנית‪ ,‬קפל אותו לחצי והנח אותו על הרצפה "‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מיומנות נרכשת – כתיבה (כתוב משפט כלשהו)‪ ,‬קריאה (קרא משפט כלשהו)‪,‬‬
‫העתקת צורה (העתק את הצורה הבאה)‪.‬‬
‫הציון המרבי = ‪30‬‬
‫ציון של ‪ 23‬או פחות מעיד על ירידה קוגניטיבית ‪.‬‬
‫פרמטרים כמו‪ :‬גיל‪ ,‬חינוך‪ ,‬רקע תרבותי ומצב חברתי‪ ,‬מצב כלכלי ‪ ‬עלולים לגרום להטיה‬
‫בתוצאות המבחן‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪8‬‬

‫דוגמא לבדיקת רביע עליון – רצף הבדיקה‬

‫עמדת המוצא של המטופל תהיה שכיבה על הגב ‪ .‬המטפל עומד רוב הזמן בצד הפלגי ‪.‬‬

‫‪ .1‬בדיקת פונקציה והסתכלות‬

‫‪ ‬מנח החולה – האם השכיבה סימטרית (למשל קיצור של גו פלגי = אגן פלגי מתקרב‬
‫לכיוון השכמה)‪ ,‬מתחילים בהסתכלות על חלקים פרוקסימלים (גו) וממשיכים לחלקים‬
‫דיסטלים (גפיים‪ ,‬ראש וצוואר)‪.‬‬
‫‪ ‬פונקציה במיטה – הרמת אגן‪ ,‬תזוזה‪ ,‬תרגולים‪ ,‬מעבר משכיבה לישיבה ‪.‬‬
‫מאתרים את מרכיבי התנועה של החולה ומשווים למרכיבי התנועה הנורמאלים ‪ ,‬מדגישים‬
‫מהם ההבדלים שמצאנו בביצוע ולמה לדעתנו קיימים ההבדלים ?‬
‫הבדיקה צריכה להיות ספציפית ביחס לפונקציה הנבדקת ‪.‬‬

‫‪ .2‬בדיקת תנועות אקטיביות‬

‫בודקים תנועות ב‪ ,Gray's Action-‬תנועות משולבות ‪ ,‬תנועות פונקציונאליות ‪.‬‬
‫מתחילים תמיד בבדיקה של הצד הפלגי ואח "כ עוברים לבדיקה של הצד הבריא (ע"מ לתת‬
‫התייחסות משמעותית לצד הפלגי )‪.‬‬
‫בכל תנועה אקטיבית מסתכלים על טווח התנ ועה‪ ,‬איכות התנועה (= דיוק‪ ,‬קואורדינציה‪,‬‬
‫תיאום וקצב)‪ .‬יש לעבור על כל המפרקים בגפה העליונה ועל כל התנועות הפיזיולוגיות‬
‫שקיימות (כמובן לפני בדיקת גפיים עלינו לבדוק את הגו )‪.‬‬
‫כאשר רואים שהטווח מלא ‪ ,‬יש להשוותו לטווח של היד השנייה ‪.‬‬
‫במידה והטווח לא נראה מלא – או שנבדוק עם גוניומטר או שבודקים האם המטופל מצליח‬
‫לתפקד בפעולות פונקציונאליות עם הטווח הקיים ‪.‬‬
‫יש לבדוק תנועות משולבות – ‪ ,HBN‬הבאת יד לפה‪ ,‬גירוד בראש ‪ /‬באף‪Reaching ,‬‬
‫(בדיקת דיוק ואומדן מרחק ע "י הגעה עם היד לנקודה שאנו מסמנים)‪.‬‬

‫‪ .3‬בדיקת תנועות פאסיביות‬

‫כמו בכל שאר הבדיקה – המטפל עומד בצד הפלגי‪.‬‬
‫כמעט תמיד בודקים רק תנועות פאסיביות פיזיולוגיות (אם מגלים בעיה מאוד מקומית שברוב המקרים‬
‫לא קשורה ישירות לבעיה הנוירולוגית – נבצע גם בדיקה של תנועות פאסיביות אקססוריות )‪.‬‬
‫תו"כ ביצוע הבדיקה מתרשמים מהטווח הפאסיבי והאם קיים ‪.Placing‬‬
‫שכיח שהמיפלגים סובלים מבעיות בכתף ‪ ,‬ולכן צריך להיזהר בבדיקות הרלוונטיות ‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת טווחים – דגש על ‪ ,Handling‬לאחוז ב‪.Keys of Control-‬‬
‫‪ ‬בדיקת טונוס בכתף – מתחילים את הבדיקה בביצוע תנועה איטית יחסית ‪ ,‬אם מתרשמים‬
‫כי הטונוס קרוב לנורמאלי ‪ ,‬מבצעים תנועה מהירה יותר (= "פרובוקציה" לטונוס) – את‬
‫טווח התנועה המהירה יש לחלק ל‪ 2 -‬חלקים‪ :‬עד ‪ 90‬מעלות ומעבר ל‪ 90-‬מעלות עד סוף‬
‫הטווח (בודקים למעשה האם הטונוס מושפע ממהירות התנועה )‪.‬‬
‫במידה וקיימת הגבלה בטווח ‪ ,‬יש לברר האם היא נובעת מטונוס מוגבר ‪ /‬כאב ‪Bone /‬‬
‫‪ – ...to Bone‬אם הבעיה היא אכן טונוס ונעשה אינהיביציה לטונוס ונוריד אותו – זה‬
‫יגרום לשיפור הטווח ‪.‬‬
‫במידה והטונוס נורמאלי ‪ ‬יש ‪.Placing‬‬
‫במידה ויש טונוס היפוטוני ‪ /‬ספסטי סביב הכתף ‪ ‬אין ‪.Placing‬‬
‫כאשר הטונוס הוא היפוטוני – נרגיש שהיד "שוקלת" יותר‪ ,‬ואילו בצד הבריא נרגיש מתח‬
‫תקין‪ .‬יכולה להיות היפוטוניה בכיוון מסוים ‪ ,‬ונטייה לטונוס מוגבר בכיוון השני – תלוי אילו‬
‫שרירים הם היפוטוניים ‪.‬‬
‫יכולה להיות ספסטיות מוגברת דו‪ -‬צדדית אבל עם צד אחד דומיננטי יותר – זה יהיה הצד‬
‫שגורם לנו למשיכה של היד ‪.‬‬
‫חשוב לזכור – לא נלחמים בספסטיות!!! מציינים מהו הטווח שקיים ומהו ה‪Limit -‬‬
‫‪( Factor‬לדוג'‪ :‬ספסטיות של ה‪ ,)Biceps -‬ובהמשך הטיפול עובדים על זה ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪9‬‬

‫‪ ‬בדיקת מרפק – בודקים טונוס בשני מנחים בשכיבה על הגב ‪:‬‬

‫א‪ .‬היד לצד הגוף – תנועה של המרפק כשהכתף נחה על המיטה‪ .‬גם במקרה זה במידה‬
‫והטונוס נראה נורמאלי נבצע תנועה מהירה ‪.‬‬
‫אם קשה גם לכופף וגם ליישר‪ ,‬אך בתנועה מהירה קשה יותר לכופף ‪ ‬מדובר על‬
‫טונוס אקסטנסורי ‪.‬‬
‫ב‪ .‬הכתף ב‪ Elevation-‬של ‪ 90‬מעלות‪ ,‬הבדיקה מתבצעת לכיוון ‪ .Flex-Ext‬מהירות‬
‫הבדיקה היא כמו במנח הקודם ‪ .‬ברוב המקרים נראה שהטונוס הוא טונוס אקסטנסורי‬
‫(קושי בכיפוף)‪.‬‬
‫מדוע חשוב לבדוק בשני המנחים ?‬
‫לעיתים נראה כי יש היפוך בספסטיות בין שני המצבים ‪ .‬במנח הראשון – הראש הארוך‬
‫של ה‪ Triceps-‬מקוצר יחסית ‪ ‬ולכן הרבה פעמים נראה טונוס פלקסורי ‪ ,‬ואילו המנח‬
‫השני למעשה מותח את ה‪ Triceps -‬על‪-‬פני שני מפרקים ונוצר גירוי של כישורי השריר‬
‫(‪ )Muscle Spindles‬ולכן שכיח יותר טונוס אקסטנסורי ‪.‬‬
‫את הבדיקה נעדיף לבצע בסופינציה מאחר וכך נקבל מתיחה של כל השרירים (ניתן‬
‫לבצע את הבדיקה גם בפרונציה או ב‪ ,Mid position -‬אך חשוב להיות עקביים)‪.‬‬

‫‪ .4‬בדיקת תחושה‬
‫בדיקת תחושה מתבצעת כשהחולה בעיניים עצומות ‪ ,‬לא מבצעים את הבדיקה על בגדים‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬חשוב לבצע את הבדיקה בחדר או בתא סגור ע "מ שהמטופל לא ירגיש מבוכה ויוכל‬
‫להתרכז בגירוי שעובר מהפריפריה למערכת העצבים המרכזית ‪.‬‬
‫ניתן להשתמש באצבעות ‪ /‬טישו ‪ /‬צמר גפן וכדומה‪...‬‬
‫יש להשוות צד אחד לצד השני‪.‬‬
‫א‪ .‬בדיקת תחושה שטחית‪:‬‬
‫עומדים קרוב לצד הפלגי של החולה‪ .‬החולה עם עיניים עצומות ‪.‬‬
‫מתחילים את הבדיקה באזור הפנים – נוגעים בצד הפלגי ושואלים את החולה האם הוא‬
‫מרגיש? איפה?‪ ,‬לאחר מכן נוגעים בצד השני ושואלים את אותן השאלות ‪ ,‬במידה והחולה‬
‫מרגיש וממקם את המגע במיקום הנכון נוגעים שוב בכל צד בנפרד ושואלים אותו האם‬
‫התחושה שווה בשני הצדדים ?‬
‫‪ ‬במידה והבדיקה הנ "ל תקינה – יש לבדוק תחושת הכחדה (‪.)Sensory Extinction‬‬
‫נוגעים בו‪-‬זמנית בשני הצדדים ושואלים את המטופל היכן הוא מרגיש את המגע ?‬
‫במידה והמטופל מדווח כי הוא מרגיש רק בצד התקין = הצד התקין מכחיד את‬
‫הגירויים לצד הפלגי (דוג'‪ :‬מגדירים תחושת הכחדה ימנית במידה והצד שבו‬
‫החולה לא הרגיש את המגע הוא צד ימין)‪.‬‬
‫‪ ‬אם בבדיקה הראשונה המטופל מדווח כי הוא מרגיש בשני הצדדים ‪ ,‬אך התחושה‬
‫בין שני הצדדים איננה שווה ‪ ,‬צריך לשאול אותו מדוע ? מה בדיוק הוא מרגיש? ‪‬‬
‫במידה והתחושה קיימת אבל הי א ירודה מדובר על היפוסנסיטיביות ; במידה‬
‫והחולה מדווח על תחושה חזקה יותר בצ ד הפלגי ‪ ‬מדובר על היפרסנסיטיביות ‪.‬‬
‫בשני המצבים הללו לא נבדוק תחושת הכחדה ‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר תחושה ‪ ‬אנסתזיה באזור הנבדק = לא בודקים תחושת הכחדה‪.‬‬
‫יכולים להיות אזורים באותה הגפה שבהם החולה ירגיש ואזורים שבהם לא תהיה‬
‫תחושה‪ ,‬כמו "מסננת" – אין עקביות או סימטריות בחושר התחושה ‪.‬‬
‫ב‪ .‬בדיקת תחושה עמוקה‪:‬‬
‫‪ ‬תחושת מצב – בדיקת "תחושה סטאטית" – מתחילים את הבדיקה כשהחולה עם‬
‫עיניים פקוחות‪ .‬ע"מ לוודא שהוא מבין את כוונתנו – מראים לחולה מה הכוונה שלנו‬
‫כאשר אומרים יד למעלה ‪ /‬הצידה ‪ /‬פנימה וכדומה‪ ...‬לאחר מכן החולה עוצם את‬
‫עיניו‪ ,‬המטפל מביא את היד שלו למקום מסוים ושואלים אותו היכן היד נמצאת ?‬
‫מבצעים את הבדיקה תחילה בגפה הפלגית ואח "כ בגפה הבריאה (יש לבדוק האם‬
‫המטופל עקבי בהגדרותיו – לדוג'‪ :‬כשהגפה הפלגית הייתה באבדוקציה הוא הגדיר‬
‫את המיקום "יד בחוץ" וכך גם בגפה הבריאה)‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪10‬‬

‫‪ ‬תחושה פרופריוספטיבית – יכול להיות שתחושת המצב תהיה תקינה ואילו התחושה‬
‫הפרופריוספטיבית לא תהיה תקינה ‪ ,‬וההיפך‪.‬‬
‫גם בבדיקה זו מתחילם עם עיניים פקוחות ובשלב השני מבקשים מהחולה לעצום‬
‫את עיניו‪ .‬מזיזים את היד הפלגית של החולה במרחב ומבקשים ממנו לבצע בדיוק את‬
‫אותו הדבר עם היד השנייה (בו‪-‬זמנית)‪ .‬במידה והבדיקה תקינה אין צורך לבדוק את‬
‫היד השנייה‪.‬‬
‫‪ ‬סטראוגנוזיס – תחושת מישוש – מבצעים את הבדיקה רק במידה והתחושה העמוקה‬
‫והשטחית באזור כף היד נמצאו תקינות ‪ .‬שמים בידו של החולה חפצים שונים‬
‫ומבקשים ממנו לזהות את האובייקט עצמו‪ ,‬לתאר את המרקם‪ ,‬חום ‪ /‬קור וכדומה‪...‬‬
‫‪ ‬מצבים חריגים‪:‬‬
‫‪ ‬כאשר החולה לא יכול לדבר (בעקבות אפזיה למשל) יש בעיה בבדיקה של‬
‫תחושת המצב והתחושה השטחית – אפשר להסתפק בכך שיראה לנו את‬
‫המיקום עם היד השנייה (בתחושה שטחית – ייגע עם היד השנייה במיקום הנכון ‪,‬‬
‫בתחושת מצב – יביא את היד השנייה למיקום של היד הנבדקת )‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר החולה לא מבצע נכון את הפעולה בבדיקת פרופריוספציה ‪ ,‬זה יכול להיות‬
‫בגלל שתי סיבות ‪ :‬פגיעה בפרופריוספציה או בגלל שהצד ה "בריא" לא באמת‬
‫בריא‪ .‬לכן במקרה שהחולה לא מצליח עלינו לעבור צד ולהניע את הצד ה "בריא"‬
‫ולבקש מהחולה להניע את הצד הפלגי בהתאם ‪ ,‬במידה והוא לא מסוגל להניע את‬
‫הצד הפלגי‪ ,‬נסתפק בכך שיתאר לנו מה היד הבריאה עושה ("תתאר לאן אני‬
‫לוקח את היד שלך")‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪1‬‬

‫הטיפול בחולה הנוירולוגי‬

‫הגישות הטיפוליות בשיקום החולה הנוירולוגי‬

‫‪Muscle Re-Education Approach .1‬‬

‫העלייה במספר הפצועים במלחמת העולם הראשונה והתפרצות מגיפת הפוליו ב‪1908-‬‬
‫באוסטרליה שהותירה שורדי פוליו עם שיתוקים מאסיביים ‪ ,‬העלו את הצורך בפיתוח גישות‬
‫טיפוליות שיסייעו בשיקום המוגבלים ‪.‬‬
‫עד אז הדגש היה על מסאג'‪.‬‬
‫‪ Mackenzie‬פרסם ב‪ 1910-‬הנחיות לטיפול בשיתוק ‪.‬‬
‫בשנת ‪ Macnamara ,1925‬הגדירה את השיטה כ‪.Muscle Re-Education-‬‬
‫על‪-‬פי השיטה‪ ,‬ה‪ Muscle Re-Education-‬מתחיל עם תנועה אקטיבית חופשית ‪ ‬תנועה‬
‫אקטיבית עם התנגדות ‪ ‬שיפור כוח (=המטרה)‪.‬‬
‫שיפור הכוח יאפשר תנועה קואורדינטיבית ‪ ‬כלומר אימון מתחיל עם למידה מוטורית‬
‫קוגניטיבית‪.‬‬
‫השיטה נודעה בהמשך כ‪ "Kenny Method" -‬והיא היוותה את הבסיס ל‪.PNF -‬‬
‫כונתה בהמשך "הגישה האורטופדית " – תרגול המבוסס על עקרונות אורטופדיים הקשורים‬
‫בכיווץ ובהרפיית שרירים ‪ ,‬מוביליזציה וחיזוק שרירים ‪ .‬במטרה לקדם תפקודים מפצים‬
‫(‪ – )Compensatory Functions‬עדיין לא דובר על איך להחזיר מפרק ‪ /‬גו למצב התקין‪.‬‬

‫‪Neurodevelopment Approaches . 2‬‬

‫ידועה גם כ‪Neuro-Facilitation Approaches-‬‬
‫ההנחה המרכזית‪ :‬החלמה מוחית לאחר פגיעה מוחית תבוא רק לאחר שמרכזים גבוהים יותר‬
‫של ה‪ CNS-‬ישיגו שליטה על מרכזים נמוכים יותר ותבניות התנועה הנורמאליות יחזרו (לדוג'‪:‬‬
‫חוט השדרה לא יתפקד אם הצרברום לא יתפקד)‪.‬‬
‫‪Sensory Motor Approach‬‬
‫‪ ‬הגישה הטיפולית של הפיזיותרפיסטית מרגרט רוד (‪ )1940-50‬התבססה על עקרונות‬
‫ההתפתחות המוטורית הנורמאלית (בדומה לבובט ול‪.)PNF -‬‬
‫‪ ‬היא הדגישה את הנושא התחושתי (ויברציות‪ ,‬גירויים טקטיליים ) ולכן גישתה נקראת גם ‪:‬‬
‫‪.Cutaneus Approach‬‬
‫‪ ‬לטענתה‪ ,‬גירוי תחושתי מסייע לאינהיביציה ול פסיליטציה‪ ,‬ובכך דומה לבובט ול‪.PNF-‬‬
‫‪ ‬השימוש בגירויים התחושתיים קודם ע "מ לבצע אינהיביציה לספסטיות ועם נרמול הטונוס ‪,‬‬
‫גירוי פסיליטציה (הגירויים לאינהיבי ציה פסיליטציה שונים בקצבם )‪.‬‬
‫‪ ‬לסיכום‪ :‬גישה זו דומה מאוד לגישת בובט המדגישה את הפעילות המוטורית על‪ -‬פי רצף‬
‫ההתפתחות הנורמאלית ‪ ,‬תוך שילוב גירויים תחושתיים ועיכוב תנועות לא נורמאליות ‪/‬‬
‫תבניות תנועה טוטאליות כשהמטרה היא עידוד תנועה נורמאלית ‪.‬‬
‫‪Movement Therapy Approach‬‬
‫‪ ‬פיזיותרפיסטית שוודית שפרסמה את גישתה בארה "ב ובאירופה בשנות ה‪ 50 -‬המאוחרות‪.‬‬
‫‪ ‬היא האמינה כי תנועות סלקטיביות (מבודדות) נורמאליות יופיעו רק אם החולה עבר את‬
‫שלבי ההחלמה מ‪( Stroke-‬הגישה מדברת על חולים ‪.)Post-Stroke‬‬
‫‪ ‬רצף ‪ /‬שלבי ההחלמה על‪-‬פי ‪:Brunnstrum‬‬
‫תהליך ההחלמה עשוי להיעצר ולא להתקדם בכל שלב של הטיפול ‪.‬‬
‫פלסידיות בשוק הצרברלי ‪ /‬היפוטוניה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫(‪ = AR‬תגובות‬‫אחרי שהחולה יוצא מהשוק ‪ ,‬הטונוס עולה ‪ ‬הופעת "סינרגיות"‬ ‫‪.2‬‬
‫אסוציאטיביות)= תבניות פתולוגיות ‪.‬‬
‫הופעת תנועות רצוניות בתבניות הפתולוגיות ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫עדיין יש ספסטיות ‪ ,‬אולם קיימת יכולת שילוב של סינרגיות אנטגוניסטיות ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫{החל מהשלב הרביעי מתחילה מחלוקת בין חוקרים שונים }‬
‫הסינרגיות בגפיים פוחתות (הטונוס יורד)‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪2‬‬

‫‪ .6‬הופעת תנועה מבודדת (מתאפשרת בגלל ירידת הטונוס )‪.‬‬

‫‪ .7‬פונקציה מוטורית רצונית תקינה‬
‫*** מכאן ניתן להסיק כי מטרת הטיפול בגישה זו תהיה להחיש כמה שיותר את הופעת הסינרגיות ‪.‬‬
‫‪ ‬אמצעי הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬גירויים תחושתיים וגירויים רפלקסיביים במטרה להחיש הופעת הסינרגיות ‪ ‬שלב‬
‫מקדים בשיקום‪.‬‬
‫גירויים תחושתיים טקטיליים ‪ ,‬פרופריוספטיביים‪ ,‬שמיעתיים‪ ,‬יחד עם שימוש‬
‫ברפלקסים פתולוגיים (‪ ATLR ,ATNR‬ועוד‪.)...‬‬
‫‪ ‬עם הופעת הסינרגיות ‪ ‬עידוד תנועה רצונית תחת הסינרגיות ‪.‬‬
‫‪ ‬שילוב קומפוננטים אנטגוניסטים כדי שלבסוף יופיעו תנועות מבודדות ‪ ‬פונקציה‪.‬‬
‫‪ ‬לסיכום‪ :‬עפ"י שיטה זו‪ ,‬עידוד תנועה תבניתית מתבצע כבר בשלבים המוקדמים של‬
‫ההחלמה המוטורית‪.‬‬
‫‪ ‬מגבלות השיטה‪ :‬הקניית הרגלים לא נורמאליי ם (תנועות פתולוגיות ) מקשים על הקניית‬
‫הרגלים נורמאליים בהמשך ‪.‬‬
‫‪)Neuro-Developmental Treatment( NDT Approach‬‬
‫‪ ‬גישה טיפולית הוליסטית שפותחה ע "י בני הזוג בובט (נוירולוג ופיזיותרפיסטית )‪.‬‬
‫‪ ‬ההתחלה הייתה בטיפול בילדי ‪ CP‬בשנות ה‪ ,40-‬אך הוכרה כגישת בובט בשנות ה ‪.60-70‬‬
‫‪ ‬בשנות ה‪ 60-‬הגישה אומצה גם לטיפול במבוגרים והיוותה בסיס להתפתחות גישות‬
‫נוספות‪.)1982( Carr & Shepherd ,)1985( Davis ,)1966( Johnstone :‬‬
‫‪ ‬רקע‪:‬‬
‫הגישות הטיפוליות שעודדו את ההמיפלג להשתמש בצד הבריא גרמו להתפתחות‬
‫אסימטריה בעלת משמעות שלילית ‪ ,‬שהתבטאה בכמה דרכים ‪:‬‬
‫‪ ‬הפוטנציאל הגופני לא נוצל ‪ ‬הצד הפלגי הוזנח והתנוון (על רקע של ‪.)Disuse‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מכך הופיעו בעיות אורטופדיות וראומטיות בגפיים הפלגיות ‪ ,‬שדרשו‬
‫בעצמן טיפול (קיצור שרירים ‪ ,‬כאבים‪ ,‬בעיות מפרקיות)‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתדמית העצמית והדגשת המוגבלות והנכות ‪.‬‬
‫‪ ‬לאור זאת‪ ,‬גישת הטיפול מבוססת על הרעיון של עידוד עבודה סימטרית ואיכותית ‪ ,‬תוך‬
‫דגש על‪:‬‬
‫‪ ‬הפעלתו של הצד הפלגי מהרגע הראשון ‪.‬‬
‫‪ ‬הגבלת השימוש (במידה מסוימת) של פלג הגוף הבריא (באופן מכאני – לדוג'‪:‬‬
‫ע"י קשירה)‪ ,‬כדי להכריח את פלג הגוף הפלגי לתפקד ‪.‬‬
‫‪ ‬המשמעות ‪ ‬דחיית הישגים מידיים ‪ ,‬ע"מ לשפר את ההישגים הקבועים של‬
‫תהליך השיקום (דחיית ההליכה עד אשר יהיה מסוגל לבצע ‪ WB‬על הרגל הפלגית )‪.‬‬
‫‪ ‬עד ‪ ,1990‬הגישה העיקרית בשיקום חולה נוירולוגי הייתה עפ"י תפיסת בובט‪.‬‬
‫במהלך השנים‪ ,‬הגישה עברה שינוי בהתייחסות לבסיס התיאורטי ‪ ,‬לטרמינולוגיה‬
‫ולטכניקות‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתנת תשומת לב רבה יותר למערכת המוסקולוסקלטלית ‪.‬‬
‫היום השיטה מכונה ‪NDT :‬‬
‫‪ ‬הרציונאל העיקרי של השיטה ‪ – Neuroplasticity :‬גמישות מערכת העצבים המגיבה‬
‫לשינויים ומפצה ע "י אזורים תקינים ‪.‬‬
‫‪ ‬עקרונות הגישה מבוססים על ‪:‬‬
‫‪ ‬ניתוח (אנאליזה) תנועה נורמאלית – הכוונה היא שהמטופל יחווה מהי תנועה נורמאלית ‪.‬‬
‫‪ ‬בקרה על הטונוס השרירי – מתוך הידיעה ש‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בטונוס תחמיר את הליקויים ‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס הגוף מושפע משינוי תנוחה ‪ /‬מתנועה של חלקים פרוקסימלים‪.‬‬
‫‪ ‬עידוד תנועה (פסיליטציה) תוך דגש על אימון מכוון מטרה – לשפר איכות תנועה של‬
‫הצד הפלגי כך שכל הגוף יעבוד בהרמוניה ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪3‬‬

‫‪ ‬עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬בקרת הטונוס ‪ /‬נרמול טונוס ‪ :‬אינהיביציה לטונוס הינה בסיס לעידוד תנועה נורמאלית ‪.‬‬
‫‪ ‬העלייה בספסטיות תשפיע על התפקוד ‪ :‬בספסטיות גבוהה ‪ ‬לא תתאפשר‬
‫תנועה כלל‪ .‬בספסטיות בינונית ומטה ‪ ‬תנועות מסוימות יתאפשרו ‪ ,‬אולם‬
‫איכותן תהיה ירודה ‪ ,‬התנועות קרוב לוודאי יהיו איטיות ‪.‬‬
‫‪ ‬נירמול הטונוס ‪ ‬תוך תשומת לב לביקורת גו ‪ ,‬שחזור תגובות יציבה (‪.)BR‬‬
‫‪ .2‬גירוי תנועה נורמאלית – השגת יציבה נכונה ותבניות תנועה נורמאליות בגפיים ובגו ‪,‬‬
‫גירוי סנסורי פרופריוספטיבי ‪ ,‬פסיליטציות מנואליות (דגש על ‪ ,)Handling‬שימוש ב‪-‬‬
‫‪ ,Key Points of Control‬משוב ויזואלי ומשוב מילולי ‪.‬‬
‫‪ .3‬אימון מכוון מטרה – השתתפות אקטיבית של המטופל ‪ ,‬מתן תמיכה עפ"י הצורך‬
‫והתקדמות הטיפול המכוון להשגת מטרות פונקציונאליות ‪.‬‬
‫‪ ‬דגש על "‪:"Hands On‬‬
‫‪ ‬עידוד השימוש בצד הפלגי (באמצעות המגע עם הידיים)‪.‬‬
‫‪ ‬תיקון ‪Alignment‬‬
‫‪To assist movement ‬‬
‫‪ ‬הפחתת המאמץ של המטופל ‪ ‬השפעה על טונוס ועל איכות תנועה (ע"י לקיחת‬
‫חלק ממשקל גופו של החולה)‪.‬‬
‫‪ ‬פסיליטציות ליציבות ‪.‬‬
‫‪Johnstone Margaret ‬‬
‫‪ ‬פיזיותרפיסטית סקוטית שהושפעה מגישת בובט (‪ )1966‬פיתחה סדי אוויר מתנפחים‬
‫(‪.)Inflatable Air Splints‬‬
‫‪ ‬הרציונאל‪ :‬ניתן להשיג שליטה בספ סטיות לאורך זמן ע "י שימוש בסדים (מעניקים‬
‫לחץ וגירוי תחושתי )‪.‬‬
‫‪ ‬כבר בשלבים המוקדמים של הטיפול חל השימוש בסדי האוויר היוצרים לחץ על‬
‫הגפיים ‪ ‬אינהיביציה לטונוס = הרחקה מתבנית פתולוגית ‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להתמקד בטיפול בגו ‪ ‬שישפיע על תפקוד הגפיים‪.‬‬
‫‪  Hierarchical Model‬המשמעויות‪ :‬ההחלמה מפרוקסימל לדיסטל ולכן נדרשת‬
‫יציבות פרוקסימלית ‪ .‬כמו כן‪ ,‬ההחלמה היא ממוטוריקה גסה למוטוריקה עדינה ‪.‬‬
‫‪PNF Approach‬‬
‫‪ ‬השיטה פותחה תחילה לשימוש בבעיות נוירומוסקולריות ‪ ‬חיזוק שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬המטרה‪ :‬לעודד תנועה ע"י שימוש בגירויים פריפריים מקסימאליים ‪.‬‬
‫‪ ‬הטענה היא שעידוד תנועה נורמאלית יתבצע דרך שימוש בתבניות ה‪.PNF -‬‬
‫‪ ‬השיטה‪ :‬אינה מעודדת תנועות לא נורמאליות – תנועות לא רצוניות מעוכבות ‪ ,‬אולם אינה‬
‫נותנת את הדעת לטונוס הלא נורמאלי (השיטה מעודדת תנועות במסה של תנועה )‪.‬‬
‫‪ ‬דילמות‪:‬‬
‫‪ ‬הפילוסופיה של ה‪ :PNF-‬שריר חזק "עוזר" לשריר חלש ע"י מתן של ‪.Max R‬‬
‫‪" PNF‬לא מתאים" לפגיעה מסוג ‪ UMN‬משום שע"י מתן התנגדות שגורמת להגברת‬
‫המאמץ‪ ,‬נגביר את הספסטיות ‪.‬‬
‫‪ ‬במצבי היפוטוניה‪:‬‬
‫‪ ‬כאשר ההיפוטוניה זמנית ‪ /‬חולפת – אין טעם לתת ‪ R‬משום שאולי בהמשך‬
‫הטונוס יעלה‪ .‬בזמן מאמץ נראה ‪.AR‬‬
‫‪ ‬כאשר ההיפוטוניה קבועה (צרבלום‪  )LMN Lesions=LMNL ,‬אין מניעה לטפל‪.‬‬
‫‪ Basmajian ‬טען כי עבור למידת מיומנות מוטורית ‪ ,‬חשוב ללמוד לבצע אינהיביציה‬
‫של שרירים אחרים שאינם נחוצים לביצוע התנועה עוד לפני שלומדים לכווץ ולהרפות‬
‫שריר אנטגוניסט ‪ ‬מכאן שיש בעיה בפילוסופיה של ה‪ PNF -‬המבוססת על ‪Mass‬‬
‫‪.Movements‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪4‬‬

‫‪Motor Relearning Program .3‬‬

‫שמות נוספים‪:‬‬
‫‪Motor Learning ‬‬ ‫‪Motor Control ‬‬
‫‪Movement Science ‬‬ ‫‪Motor Relearning ‬‬
‫בין הגישות‪:‬‬
‫‪Carr & Shepherd ‬‬
‫‪( Peto-Conductive Education ‬גישה שכוונה במקור לילדי ‪)CP‬‬
‫למידה מוטורית – הגדרות‪:‬‬
‫‪ ‬רצף של תהליכים פנימיים הקשורים באימון או ניסיון ‪ ,‬המובילים לשינויים קבועים יחסית‬
‫ביכולת ליצור פעולה מיומנת ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך חיפוש פיתרון למשימה ‪ ,‬אשר נוצר באינטראקציה של היחיד עם המשימה ועם‬
‫הסביבה‪.‬‬
‫תפקוד‪:‬‬
‫‪ ‬ניתן להגדיר תפקוד כפעילות מורכבת ‪ ,‬של האורגניזם כולו ‪ ,‬המכוונת לביצוע משימה‬
‫התנהגותית (תפקוד = פעילות עם מטרה)‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד אופטימאלי מאופיין בהתנהגות הנמצאת יעילה בהשגת מטרת המשימה בתנאי‬
‫הסביבה‪.‬‬
‫הגורמים המשפיעים על יכולת החלמה של תפקוד לאחר אירוע מוחי ‪:‬‬
‫‪ ‬גיל האדם בזמן הפגיעה (ילדים מתאוששים מהר י ותר ממבוגרים)‪.‬‬
‫‪ ‬תכונות הפגיעה השונות (סוג‪ ,‬גודל‪ ,‬מיקום‪.)...‬‬
‫‪ ‬רמת התפקוד ותנאי הסביבה לפני הפגיעה ואחריה ‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בתרופות המשפיעות על תהליכי החלמה ‪.‬‬
‫‪ ‬השפעות של אימון (סוג‪ ,‬תזמון ורצף האימון )‪.‬‬
‫הקשר בין למידה‪ ,‬זיכרון ושיקום ‪:‬‬
‫‪ ‬למידה היא תהליך רכישת ידע או יכולת ‪.‬‬
‫‪ ‬זיכרון הינו מצב האחסון ‪ /‬רטנציה (‪ )Retention‬של אותו הידע ‪ /‬היכולת‪.‬‬
‫‪ ‬התהליכים האחראיים ללמידה וזיכרון הינם זהים ‪ ,‬למשל‪ :‬שינויים ביעילות המעבר‬
‫הסינפטי‪ ,‬שינויים מבניים ותפקודיים בסינפסה ויצירת סינפסות חדשות ‪.‬‬
‫‪ ‬למידה יכולה להתרחש בכל מקום במערכת העצבים המרכזית ‪.‬‬
‫שיקום והחלמה של תפקוד לאחר נזק מוחי ‪:‬‬
‫‪ ‬קיים דמיון בין התהליכים הפיזיולוגיים המתרחשים בתהליך הלמידה המוטורית בבריא ‪,‬‬
‫והן בתהליך ההחלמה של מיומנויות מוטוריות לאחר נזק מוחי ‪.‬‬
‫‪ ‬ההנחה המרכזית במודל השיקומי המתבסס על עקרונות הלמידה המוטורית היא ‪ :‬המוח‬
‫מסוגל לעבור תהליך של החלמה ‪ /‬מודולציה ‪ /‬ארגון מחדש!!!‬
‫‪:Plasticity‬‬
‫פלסטיסיות = יכולת מערכת העצבים המרכזית להסתגל לדרישות התפקודיות‪ ,‬ויכולתה‬
‫להתארגן מחדש (‪.)Reorganize‬‬
‫‪ ‬מנגנוני ה‪ Plasticity-‬של המוח כוללים את יכולת השינויים של גורמים נוירו‪ -‬כימיים‪,‬‬
‫נוירו‪-‬רצפטיביים‪ ,‬וכן מבנים עצביים (למשל סינפסות ורצפטורים )‪.‬‬
‫‪ ‬הארגון מחדש לאחר פגיעה מוחית מתרחש כתוצאה משינויים אנטומיים (צמיחה של‬
‫דנדריטים ואקסונים)‪ ,‬פיזיולוגיים (שינויים בסף הגירוי של אזורים מסוימי ם לנוירו‪-‬‬
‫טרנסמיטורים) ותפקודיים (שינויים בגודל ייצוג של תפקוד מסוים שניתן לראות בטכניקות‬
‫ההדמיה השונות)‪.‬‬
‫החלמה = ‪ 2 – Recovery‬הגדרות‪:‬‬
‫‪ ‬השגת המטרה התפקודית באותם התהליכים שבוצעו טרם הפגיעה ("החלמה אמיתית" –‬
‫אופיינית בפגיעות אורטופדיות )‪ :‬חזרה תפקודית של אזורים במוח שנפגעו ‪ /‬אזורים‬
‫אחרים שלא נפגעו‪ ,‬מגויסים ‪.‬‬
‫התוצאה‪ :‬שימוש באותם האמצעים להשגת המשימה המוטורית באופן זהה טרם הנזק‬
‫(שימוש באותם השרירים למטרת פעילות מסוימת כמו לפני הפגיעה )‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪5‬‬

‫‪ ‬היכולת להשיג מטרה בעזרת אמצעים יעילים ‪ ,‬אך לא בהכרח באותם האמצעים‬
‫והתהליכים שבוצעו טרם הפגיעה ("פיצוי" ‪" /‬קומפנסציה" – אופייני בפגיעה נוירולוגית )‪.‬‬
‫בתהליך הקומפנסציה יש שימוש באמצעים חלופיים להשגת המטרה ‪ ,‬למשל המיפלג ימני‬
‫המשתמש כעת בידו השמאלית ‪" ,‬הבריאה"‪ ,‬לפעילויות השונות ‪.‬‬
‫האם הטיפול צריך להיות מכוון להשגת החלמה "אמיתית" או מכוון קומפנסציה?‬
‫‪ ‬התשובה לשאלה זו השתנתה בעשורים האחרונים ‪ ,‬עם השינוי הרעיוני במחקר העצבים ‪.‬‬
‫‪ ‬במשך השנים‪ ,‬תיארו במחקר את המערכת העצבים המרכזית הבוגרת כאיבר שאינו יכול‬
‫לעבור שינוי או ארגון מחדש ‪ ‬מחשבה זו הובילה ‪ ,‬באופן טבעי‪ ,‬לטיפול מכוון‬
‫קומפנסציה‪.‬‬
‫‪ ‬כיום‪ ,‬כאמור מחקר העצבים מציג הוכחות לכך שלמערכת העצבים הבוגרת יש יכולת‬
‫הסתגלות גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬אף על פי כן‪ ,‬תהליך הלמידה חיוני הן בתהליך ההחלמה ה "אמיתית" והן בתהליך‬
‫הקומפנסציה‪.‬‬
‫אומדן הלמידה המוטורית – ‪ 2‬קריטריונים מהווים אינדיקציה ללמידה ‪:‬‬
‫‪ .1‬יכולת האדם לשחזר את הנלמד (מבחן הזיכרון ‪.)Retention /‬‬
‫אימון יכול לשפר ביצוע מיומנויות מוטוריות אך לא בהכרח יישמר בזיכרון לטווח ארוך ‪,‬‬
‫מצב המזוהה עם תהליך הלמידה‪.‬‬
‫‪ .2‬יכולת האדם לבצע את המטלה הנלמדת בסביבה שונה או עם שינויים קטנים (מבחן‬
‫העברה ‪:)Transfer /‬‬
‫‪ ‬האם יכולת התגובה נשמרה או לא נשמרה בזיכרון ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולתו של המטופל ליישם ידע ‪ /‬יכולות שנרכשו באמצעות הטלת משימה שונה‬
‫מזו שתורגלה‪ ,‬או ע"י שינוי מרכיבי הסביבה או ע "י שינוי מרכיבי המשימה עצמה ‪.‬‬
‫עקרונות אימון למידה מוטורית ‪:‬‬
‫‪ ‬חזרות (‪ – )Repetitions‬יכול להיות מצב שבו בטיפול אחד נתרגל רק פונקציה אחת מס ' פעמים‪.‬‬
‫‪ ‬משוב (‪ – )Feedback‬ויזואלי או קולי ‪.‬‬
‫‪ ‬ספציפיות (‪)Specificity‬‬
‫‪ ‬העברה (‪ – )Transfer‬יכולת לתרגל מיומנויות מוטוריות בסביבות משתנות (לדוג'‪:‬‬
‫הליכה על משטח מרוצף ‪ ‬הליכה על משטח משובש)‪.‬‬
‫‪ ‬וריאביליות (‪ – )Variability‬גיוון התרגול הוא חשוב ‪ .‬גם אם עושים חזרות על אותו‬
‫התרגיל‪ ,‬ככל שנגוון יותר לחולה תהיה יכולת למידה מוטורית טובה יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬רצף אימון אקראי (‪ – )Random Practice‬חזרה על מטלות שונות אקראיות ‪.‬‬
‫‪ ‬אימון מבוזר (‪ – )Distributed Practice‬תרגול רצפים שונים של מטלות בסיטואציות שונות ‪.‬‬
‫‪ ‬חלוקת האימון לשלבים (‪ – )Whole / Part Practice‬חלוקת הפונקציה ההוליסטית‬
‫(הגלובלית) לתת‪-‬שלבים‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬לאחר שעובדים על כל המרכיבים ‪ ,‬מחברים את‬
‫תת‪-‬השלבים לרצף‪ .‬עובדים למעשה על המרכיבים שחסרים לחולה בפונקציה השלמה ‪.‬‬
‫‪ ‬מוטיבציה (‪)Motivation‬‬
‫‪ ‬אימון מנטאלי (‪ / )Mental Practice‬קוגניטיבי – לא רק תרגולים מוטוריים אלא גם‬
‫שילוב של תרגילים הדורשים קוגניציה ‪.‬‬
‫‪Carr & Shepherd‬‬
‫‪ ‬פיזיותרפיסטיות אוסטרליות שפיתחו את הגישה הקרויה גם "תוכנית למידה מוטורית "‪.‬‬
‫‪ ‬הגישה הטיפולית הושפעה מבובט ‪.‬‬
‫‪ ‬המטרה‪ :‬ללמד את המטופל כיצד לבצע מטלות תפקודיות ‪ /‬לשפר את ביצועיו בחיי היום‪ -‬יום‪.‬‬
‫‪ ‬השיטה מתבססת על תיאורית הלמידה והבנה ביומכאנית של התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬ההנחות לגבי הלמידה המוטורית ‪:‬‬
‫‪ ‬הלמידה של החולה הנוירולוגי זהה ללמידה של "אדם נורמאלי"‬
‫‪ ‬הלמידה היא אקטיבית ‪ ,‬תוך ניתוח ביומכאני של התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬בידוד ‪ /‬אלימינציה של שרירים שאינם נחוצים לביצוע המטלה ‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש במשוב ‪.‬‬
‫‪ ‬פוקוס על למידה קוגניטיבית ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪6‬‬

‫‪ ‬עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬ניתוח המטלה למרכיבי התנועה ‪.‬‬
‫‪ .2‬אימון ‪ /‬חזרות על המרכיבים החסרים ‪.‬‬
‫‪ .3‬תרגול המטלה המלאה‪.‬‬
‫‪ .4‬ניתוח התרגול מבחינה ביומכאנית תוך השוואה לנורמאלי ‪.‬‬
‫*** דירוג הביצועים‪ :‬קלים מבחינה ביומכאנית ‪ ‬דרגות הקושי עולות ‪.‬‬
‫‪ ‬הדגשים‪ :‬הדגמה‪ ,‬הסבר‪ ,‬אימון‪ ,‬שימוש במשוב ‪ ,‬מתן תמיכה ‪ /‬הנחיית התנועה ‪ ,‬הגדרת‬
‫מטרות טיפול ספציפיות המותאמות לסביבה ‪ ,‬בידוד תנועה‪.‬‬
‫‪Conductive Education – Peto‬‬
‫‪ ‬הגישה פותחה בשנות ה‪ 50-‬ע"י פטו שהיה פסיכיאטר הונגרי‪ .‬את שיטתו הוא יישם‬
‫במרכז לחינוך מיוחד לילדים עם בעיות מוטוריות (בעיקר ילדי ‪ CP‬ו‪.)Spina Bifida-‬‬
‫‪ ‬גישת פטו שואפת לקדם אנשים עם בעיות מוטוריות לתפקוד עצמאי ‪ .‬הגישה מתייחסת‬
‫לתפקודים מוטוריים ‪ ,‬חברתיים‪ ,‬רגשיים וקוגניטיביים ומעצבת סביבה המעודדת פעילות‬
‫עצמאית והצלחה‪ .‬הדגש הוא על כך שהמוגבל לא יהפוך ל‪.Handicap -‬‬
‫‪ ‬הגישה נקראת גם‪" :‬החינוך המדריך" (‪.)Conductive Education‬‬
‫‪ ‬עקרונות הגישה‪:‬‬
‫‪ = The Conductor .1‬המדריך ‪ ‬מעודד למידה ופתרון בעיות ‪ .‬נקודת המוצא‬
‫בטיפול היא פדגוגית ול כן המדריך משלב בהכשרתו ובתפקודו ידע וניסיון רב מקצועי ‪.‬‬
‫‪  The Program .2‬תוכנית יום‪ -‬יומית שמטרתה לגרות חלק התפתחותי ‪ ,‬למידתי‬
‫וכוללני ע"מ להשיג עצמאות תפקודית והשתלבות מלאה בחברה ‪.‬‬
‫‪  The Task Series .3‬סדרת מטלות יום‪-‬יומיות המכינות את הילד לתפקוד עצמאי ‪.‬‬
‫‪  Intention / Rhythmical Intention .4‬המדריך דוחק במטופל לתפקד תוך‬
‫שימוש במקצב (לדיבור יש חשיבות כמווסת התנהגות מוטורית )‪.‬‬
‫‪  The Group .5‬יחידת הטיפול הבסיסית ‪ ,‬מדובר על טיפול קבוצתי ולא על טיפול‬
‫אינדיבידואלי ‪ .‬הילדים לומדים מהמדריך ‪ ,‬אולם לומדים גם אחד מן השני (חיקוי‪,‬‬
‫עידוד)‪.‬‬
‫‪ ‬מרכזים בעולם‪ :‬הונגריה‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬אנגליה‪ ,‬קנדה‪ ,‬גרמניה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ישראל‪.‬‬
‫בישראל – "צעד קדימה" זוהי עמותה לחינוך ושיקום באמצעות גישת "החינוך המדריך –‬
‫פטו"‪.‬‬
‫‪ ‬מגבלות‪:‬‬
‫‪ .1‬אדם אחד "יודע הכל"??? – האם נכון שה‪ Conductor-‬הוא יהיה זה שינחה את‬
‫הקבוצה?‬
‫‪ .2‬איכות התנועה? קומפנסציה? – הגישה מעודדת תפקוד בכל מחיר (תפקוד למרות‬
‫המגבלות)‪ .‬לקומפנסציות יכול להיות "מחיר" בטווח הרחוק‪.‬‬

‫‪Task-Oriented Approach .4‬‬

‫‪Task Oriented Exercise = TOE‬‬
‫‪Task Specific Exercise = TSE‬‬
‫גישות אלו משמשות לטיפול בשלב הכרוני וכוללות תרגול עצמי חוזרני (‪= )Repetitive‬‬
‫אימון מכוון מטרה (ספציפי) של המיומנויות אותן יש לשפר (דומה מאוד לעקרונות של‬
‫תיאורית הלמידה ‪ ,‬למעשה ההפרדה בין הגישות היא "מלאכותית")‪.‬‬
‫‪ TOE‬מבוססת על תיאוריות חדשות של בקרה מוטורית ‪.‬‬
‫ההנחה היא שתנועה תקינה מופיעה כתוצאה מאינטראקציה בין מערכות רבות וכי התנועה‬
‫מאורגנת סביב התנהגות גלובלית ומושפעת ממנה ‪.‬‬
‫ל‪ TOE-‬ישנם ‪ 2‬מרכיבים עיקריים ‪:‬‬
‫‪ .1‬תוכנית השיקום המוטורי – מבוססת על חזרות‪.‬‬
‫‪ .2‬הסביבה – ניתנת חשיבות לסביבה בה יינתן הגירוי בעל המשמעות ובהקשר הרלוונטי‬
‫לתפקוד‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪7‬‬

‫הדגשים‪:‬‬
‫‪ ‬תנועה נתפסת כמאורגנת סביב מטרה התנהגותית ‪ ,‬ונתונה לאילוצי הסביבה ‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות המטופל בטיפול ‪.‬‬
‫מחקרים שהעריכו את יעילות השיטה אצל חולי ‪ ,Stroke‬דיווחו על שיפור בתפקוד הגפה‬
‫העליונה בעקבות אימון בי‪ -‬לטרלי חוזרני ועל עוררות במספר אזורים במוח ‪ :‬בהמיספרה‬
‫הנגדית לפגיעה‪ ,‬בקורטקס ובצרבלום בצד הפגיעה‪.‬‬
‫השפעת אימון מכוון מטרה ‪ :‬שינוי ברמה המוחית ‪.‬‬
‫‪ ‬אימון מכוון מטרה מחודש מביא לארגון מחודש של נוירונים בקורטקס המוטורי ובצרבלום‬
‫(‪.)Contralesional cerebrum and ipsilesional cerebellum‬‬
‫‪ ‬אימון מכוון מטרה לשיפור מטלה תפקודית מציג במקרים רבים העברה למטלות דומ ות‪.‬‬
‫‪ ‬אימון מכוון מטרה מביא לעלייה בכוח השריר ולשיפור סיבולת ‪.‬‬
‫גישות לשיפור תפקוד הגפה העליונה ‪:‬‬
‫‪( EMG BFB .1‬ביופידבק) –‬
‫שימוש ב‪ BFB-‬תוך קבלת משוב שמיעתי וויזואלי לצורך אינהיביציה של שריר ספסטי או‬
‫לצורך גירוי תנועה רצונית ‪ .‬מחברים את השריר הספסטי לאלקטרודות ‪ ,‬החולה יושב מול‬
‫מסך מחשב וכך מקבל פידבק האם ביצע את האינהיביציה או את הכיווץ הרצוי ‪.‬‬
‫‪– )Functional Electric Stimulation( FES .2‬‬
‫גירוי שרירי או גירוי עצב פריפרי ע "מ לסייע בתנועה רצונית (ניתן לשלב ‪ FES‬יחד עם‬
‫סדים למשל ע"מ לעודד חולה להליכה)‪.‬‬
‫‪CIMT = )Forced Use( Constraint Induced Movement Therapy .3‬‬
‫‪ ‬הגישה פותחה ע"י ‪ Taub E.‬בתחילת שנות ה‪ 80-‬לטיפול בחולים אחרי ‪,Stroke‬‬
‫במטרה להביא לשינוי בתפקוד המוחי באזור הפגוע ‪.‬‬
‫‪ ‬על‪-‬פי גישה זו‪ ,‬החולה נדרש להשתמש במהלך הטיפול בפלג הגוף הפלגי בכל‬
‫תפקודי היומיום ולהימנע משימוש בפלג הגוף התקין‪.‬‬
‫‪ ‬השיטה נמצאה יעילה בשיקום גפה עליונה פלגית (קשירת הגפה העליונה הבריאה‬
‫ע"י מתלה או סד)‪.‬‬
‫‪ ‬מקובל להשתמש בשיטה זו ‪ 3-6‬חודשים לאחר הפגיעה‪.‬‬
‫ההתערבות הינה קצרה יחסית ‪ :‬במשך ‪ 3-4‬שבועות‪ 6-8 ,‬פעמים תרגול ביום‪.‬‬
‫‪ ‬מחקרים שבדקו את השפעות הטיפול ב‪ CIMT -‬במטופלים כרוניים לאחר ‪Stroke‬‬
‫(ילדים ומבוגרים)‪( TBI ,‬פגיעת מוח טראומאתית)‪  CP ,‬דיווחו על שיפור משמעותי‬
‫בתפקוד פלג הגוף הפגוע ובשימוש בו ‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקות הדמיה‪ ,‬נמצא שינוי בעוררות המוחית (באזורים האחראיים לתנועה‬
‫שנבדקה) בהמיספרה הפגועה ‪.‬‬
‫‪ ‬חסרונות‪:‬‬
‫‪ ‬הצורך במטפל אישי צמוד לכל מטופל‪.‬‬
‫‪ ‬היענות המטופל לא תמיד גבוהה ‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים נסיגה זמנית של תפקודים שהושגו בשלבים מוקדמים יותר ‪.‬‬
‫‪– Robotic Therapy .4‬‬
‫שיקום גפה עליונה באמצעות ‪ ,Robotic Therapy‬יכול להיות גם שילוב עם ‪.BFB‬‬
‫רובוט‪-‬תרפיה לא יכולה להיות במקום טיפול ‪ ,‬אלא בנוסף לטיפול‪.‬‬
‫החולה מתחבר למכשיר רובוט שמסייע לו לבצע את התנועה ‪.‬‬
‫‪– Telerehabilitation .5‬‬
‫טיפול זה התחיל עם חולי איס "ק לב‪.‬‬
‫החולה יכול להיות בסביבתו הטבעית בבית ‪ ,‬מתחבר למחשב ומתרגל‪ .‬כל הביצועים‬
‫משודרים למכשיר בבית‪ -‬החולים וכך המטפל יכול להעביר משוב למטופל על ביצועיו ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪8‬‬

‫גישות טיפוליות נוספות‪:‬‬

‫‪Treadmill‬‬
‫מיישם ‪ 3‬מרכיבי תנועה עיקריים ‪:‬‬
‫‪ .1‬נשיאת משקל על גפיים תחתונות ‪.‬‬
‫‪ .2‬תרגול חוזר ורתמי של צעידה ‪.‬‬
‫‪ .3‬תרגול שיווי משקל ‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪ ‬תרגול הליכה בקרב חולים שאינם מסוגלים להתמודד עם נשיאת משקל מלאה ‪.‬‬
‫‪ ‬התערבות שיקומית בשלב האקוטי ‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתת משקל סימטרית מהגפיים התחתונות‪.‬‬
‫‪ ‬משוב חיובי ואתגר לשיפור הישגים ‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מודעות החולה למרכיבי הליכה נכונים ‪.‬‬
‫)‪Treadmill with Body Weight Support (BWS‬‬
‫החולה קשור באמצעות רתמה למתקן מעל ה‪ Treadmill -‬וכך עליו לשאת פחות משקל ‪.‬‬
‫שימוש ב‪ Treadmill with BWS-‬מאפשר לפיזיותרפיסט לתקן סטיות הלי כה אצל חולים‬
‫הזקוקים לתמיכה רבה כשהם צועדים ‪ ,‬היות והם תמוכים ותחומים במרחב מוגבל ‪.‬‬
‫ניתוח הליכה –‬
‫בשיקום הליכה על ‪ Treadmill‬ניתן לראות‪:‬‬
‫‪ ‬הארכת שלב ‪ Stance‬של הגפה הפרטית‪.‬‬
‫‪ ‬קיצור שלב ה‪ Double Support-‬היחסי‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי ממגע של ‪ Forefoot‬או ‪ Flatfoot‬ב‪ FWB-‬למגע של ‪ Heel Strike‬עם ‪.BWS‬‬
‫‪ ‬הליכה סימטרית ויציבה יותר מהליכה על הקרקע ‪.‬‬
‫פעילות שרירית‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה בספסטיות הפלנטר פלקסורית ‪.‬‬
‫‪ ‬תזמון טוב יותר של הדורסי פלקסורים ופחות ‪ Co-Contraction‬בינם לבין ה‪.Gastro-‬‬
‫‪ ‬פעילות שריר זוקפי הגב פחתה (אצל המיפלגים בהליכה – הטונוס השרירי בגו עולה )‪.‬‬
‫‪ BWS ‬מפחית את פעילות שרירי ה‪.Anti Gravity -‬‬
‫‪ ‬לפעילות ה‪ Gluteus Medius-‬יש נטייה להתגבר‪ ,‬ככל שגדלה התמיכה בנשיאת‬
‫המשקל (עד לתמיכה של ‪ – )45%‬זוהי דרך מצוינת להדגיש את פעילות השריר ‪.‬‬
‫מהירות ההליכה‪:‬‬
‫‪ ‬מהירות ההליכה כמדד להערכת ‪:‬‬
‫‪ ‬הסטאטוס הפונקציונאלי של החולה ‪.‬‬
‫‪ ‬רמת אב‪-‬נורמאליות ההליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬רמת התקדמותו הקלינית של החולה ‪.‬‬
‫‪ ‬הליכה עצמאית מוגדרת כהליכה במהירות של ‪ 150‬מ"מ לשנייה‪.‬‬
‫‪ ‬מהירות ההליכה בשיקום על ‪ Treadmill‬גדולה מזו שהושגה בשיקום בשיטות‬
‫הקונבנציונאליות ‪.‬‬
‫הוצאת אנרגיה‪:‬‬
‫‪ ‬הוצאת אנרגיה בהליכה המיפרטית היא פי ‪ 1.5‬עד ‪ 2‬מהליכה של אדם בריא‪.‬‬
‫‪ 6 ‬חודשי אימון אירובי תת‪ -‬מקסימאלי על ‪ Treadmill‬הביא לירידה משמעותית של ‪21%‬‬
‫בהוצאת האנרגיה‪.‬‬

‫)‪Virtual Reality (VR‬‬

‫טכנולוגיית המציאות המדומה היא טכנולוגיה שיוצרת סביבת מחשב תלת ממדית ‪ ,‬רב חושית‬
‫ואינטראקטיבית ‪.‬‬
‫טכנולוגיה זו מאפשרת להיכנס ולהשתתף בחלל המדומה שנוצר באמצעות המחשב ‪ ,‬שמחקה‬
‫עולמות אמיתיים או דמיוניים ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪9‬‬

‫המשתמש רואה בסביבה מדומה דמיון רב לסביבה האמיתית ‪ .‬הוא זז ושולט בחפצים‬
‫וירטואליים ומבצע פעולות שונות תוך קבלת משוב ויזואלי ‪ ,‬שמיעתי ואפילו מישוש וריח ‪.‬‬
‫במהלך הטיפול בסביבת המציאות המדומה ‪ ,‬המשתמש חובש משקף ממוחשב ‪ ,‬המסייע לו‬
‫להיכנס לעולם הווירטואלי ‪.‬‬
‫כאשר הוא מסובב את ראשו ‪ ,‬התמונה מתעדכנת בהתאם לכיוון התזוזה ‪.‬‬
‫גלאי מיקום (מכשיר עקיבה) עוקב אחר המטופל וקובע היכן הוא ממוקם בסביבה‬
‫הווירטואלית ‪ ,‬עפ"י תנועת ראשו‪.‬‬
‫כפפת מישוש עם גלאי אינפרה‪-‬אדום מאפשרת לו לחוות מגע ולמשש את דרכו בתוך‬
‫הסביבה הווירטואלית ‪.‬‬
‫סביבת שמע הופכת את הסביבה הווירטואלית לאמינה יותר ומוסיפה לה קולות וצלילים ‪.‬‬
‫כיום‪ VR ,‬הינו אמצעי שיקומי בפגיעות נוירולוגיות שונות ‪.‬‬
‫מחקרים מצביעים על יעילות השיטה בשיקום מוטורי של הגפיים הפלגיות ‪.‬‬

‫דמיון מודרך‬
‫דמיון מודרך = שילוב של טכניקות הרגעות והרפיה ‪ ,‬הכוללות החזייה (ויזואליזציה ) של פרטי‬
‫עצמים‪.‬‬
‫השיטה משתמשת בדמיון ע "מ לתרגל את שליטת המוח על התפקודים הגופניים ‪.‬‬
‫כטכניקת טיפול ‪ ‬המטופל יחזה את גופו כבריא ‪ ,‬חזק וחופשי מהבעיה הבריאותית ממנה‬
‫הוא סובל‪.‬‬
‫שימושים‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬לחץ‪ ,‬לחץ‪-‬דם גבוה‪ ,‬מצבי חרדה‪...‬‬

‫עדויות ממחקרים – ‪Evidence Based‬‬

‫ספציפיות ואינטנסיביות הטיפול – ‪Intensity Versus Task-Specificity After Stroke‬‬

‫במחקרי ‪ RCT‬נמצא כי לאינטנסיביות הטיפול יש חשיבות רבה בעיקר בשיקום השפתי –‬
‫תוצאות מובהקות נצפו בין מטופלים שטופלו אינטנסיבית (‪ 8.8‬שעות טיפול בממוצע לשבוע במשך‬
‫‪ 11.2‬שבועות) לעומת אלו שלא טופלו אינטנסיבית (שעתיים בשבוע בממוצע במשך ‪ 22.9‬שבועות)‪.‬‬
‫במחקר מסוים נמצא כי התועלת של אינטנסיביות הטיפול על תפקוד הגפה הפלגית העליונה‬
‫ועל תפקודים כלליים אינה מספיק ברורה ‪.‬‬
‫אולם במחקרים אחרונים נמצא כי טיפול אינטנסיבי בתקופה קצרה יעיל יותר ‪.‬‬
‫לאיכות הטיפול יש חשיבות רבה נוסף אל תדירות הטיפול ‪ .‬תועלת נמוכה מופקת מתרגול‬
‫חוזרני (‪ )repetitive‬או מ‪( Resistance Strengthening Exercises-‬תרגול שמטרתו‬
‫לשפר כוח)‪ .‬מאידך‪ ,‬טיפול מכוון מטרה = ‪( task specific therapy‬מטרה פונקציונאלית)‬
‫מראה תוצאות שיקומיות טובות ביותר ‪.‬‬

‫‪Robotic Assisted Rehabilitation‬‬

‫ממחקרים עולה כי אימון אינטנסיבי משולב ע ם רובוטיקה (דגש על תרגול סנסורי ומוטורי)‬
‫בעיקר של גפה עליונה‪ ,‬מראה החלמה מוטורית טובה יותר ‪ ,‬תוך שמירה על הישגי הטיפול‬
‫לטווח ארוך יותר גם אצל חולי ‪ Stroke‬כרוניים‪ .‬השימוש במחשבים בתהליך השיקום נמצא‬
‫במגמת עלייה‪.‬‬
‫ניתן לבצע תרגול מכוון מטרה ‪.‬‬
‫ממחקרים עולה כי שילוב של רובותרפיה בטיפול מייעל את תוצאות הטיפול ‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בכוח השרירים (אינהיביציה ופסיליטציה )‪.‬‬
‫‪ ‬החלמה מוטורית ‪ /‬שיפור אפשרי גם מעבר ל‪ 6-‬חודשים לאחר ה‪.Stroke-‬‬
‫רובותרפיה איננה מהווה חלופה לטיפול פיזיותרפיה או לריפוי בעיסוק ‪ ,‬אלא מהווה פוטנציאל‬
‫לשפר ביצועים מוטוריים ע "י תרגול אינטראקטיבי‪ ,‬אינטנסיבי ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪10‬‬

‫יעילות הגישה הטיפולית‬

‫השפעות טיפול בגישת בובט על החלמת גפה עליונה אחרי ‪:Stroke‬‬

‫‪ ‬מטרת המחקר‪ :‬לבחון את יעילות שיטת בובט בהפחתת הליקויים של הגפה העליונה‬
‫הפלגית‪.‬‬
‫‪ ‬המחקר‪ :‬איסוף מידע לגבי ‪ 688‬מחקרים שבוצעו בין השנים (‪ )1966-2003‬ועסקו‬
‫בשיקום הגפה העליונה אצל ההמיפלג על‪ -‬פי תפיסת בובט‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאים‪ :‬טיפול ע"פ בובט הפחית כאב וטונוס בכתף הפלגית בהשוואה לטיפול ב‪PNF -‬‬
‫ובהשוואה לאלו שלא טופלו ‪ .‬לא נמצא הבדל מבוהק בכוח השרירים ובבקרה המוטורית‬
‫בין השיטות השונות ‪.‬‬
‫‪ ‬מסקנה‪ :‬תוצאות הטיפול ע "פ שיטת בובט אינן שונות מתוצאות הטיפול ע "פ שיטות‬
‫אחרות בשיפור ליקויי הגפה העליונה הפלגית ‪.‬‬

‫תוצאות שיקום שבץ אקוטי בגישת בובט וב‪:Motor Relearning Program -‬‬
‫‪ ‬מטרה‪ :‬השוואה בין תוצאות השיקום של שבץ אקוטי ב‪ MRP -‬לבין בובט‬
‫‪ ‬המחקר‪ :)Double Blinded( RCT :‬קבוצה אחת (‪ 33‬מטופלים) טופלה ע"פ ‪MRP‬‬
‫וקבוצה שנייה (‪ 28‬מטופלים) טופלה ע"פ בובט‪.‬‬
‫‪ ‬מדדי ההשוואה‪ :‬משך אשפוז בביה"ח‪ ,‬הזדקקות לעזרי הליכה‪ ,‬כלי הערכה תפקודיים‬
‫כגון‪ MAS :‬ו‪.Barthel-‬‬
‫‪ ‬תוצאות‪ :‬משך האשפוז בקבוצת ה‪ MRP-‬היה קצר יותר באופן מובהק ‪.‬‬
‫בשתי הקבוצות חל שיפור במדדים התפקודיים ולא נמצא הבדל בין הגישות‪ ,‬אולם בנשים‬
‫בקבוצת ה‪ MRP-‬היה שיפור גבוה יותר באופן מובהק בתפקודי ‪.ADL‬‬
‫לא נמצא הבדל באיכות החיים ‪.‬‬
‫‪ ‬מסקנה‪ :‬הטיפול בגישת ‪ MRP‬מועדף בשיקום חולה אקוטי (קיצור ימי אשפוז )‪.‬‬

‫‪Aerobic Treadmill Plus Bobath Walking Training‬‬

‫‪ ‬מטרה‪ :‬בדיקת השפעת אימון אירובי (הליכה על ‪ )TM‬ואימון הליכה ע "פ גישת בובט‪.‬‬
‫‪ ‬המחקר‪ .RCT :‬אוכלוסיית המחקר כללה ‪ 50‬מטופלים לאחר ‪ Stroke‬בשלב הסב‪-‬אקוטי‬
‫(= פחות מ‪ 6‬שבועות)‪ .‬למטופלים יש יכולת הליכה עצמאית ‪.‬‬
‫‪ ‬ההתערבות‪ 30 :‬דקות הליכה על ‪ 30 ,TM‬דקות טיפול ע"פ בובט‪ ,‬בכל יום עבודה במשך‬
‫‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬אימון משולב של בובט ‪ +‬אימון אירובי על ‪ TM‬משפר את מהירות‬
‫ההליכה ויכולת ההליכה באופן מובהק ‪ ,‬ללא תופעות לוואי ‪.‬‬

‫‪A Task-Oriented intervention enhances walking distance and speed‬‬

‫‪in the first year of post stroke‬‬
‫‪ ‬השפעות אימון מכוון מטרה על שיפור כושר ההליכה בשנה הראשונה לאחר ‪Stroke‬‬
‫למטרת תפקוד בסיסי של ‪.IADL‬‬
‫‪ ‬המחקר‪ ,RCT :‬קבוצת הניסוי (‪ 38‬משתתפים) השתתפה בקבוצת ניידות (תרגלו ‪10‬‬
‫משימות הקשורות באופן ספציפי להליכה ‪ :‬חיזוק גפה תחתונה‪ ,‬תרגילים לשיפור שיווי‬
‫משקל וסיבולת בהליכה – מהירות ומרחק)‪ .‬קבוצת הבקרה (‪ 34‬משתתפים) תרגלו אימון‬
‫של גפה עליונה‪.‬‬
‫שתי הקבוצות התאמנו במשך ‪ 6‬שבועות‪ ,‬שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬כשעה כל אימון ‪.‬‬
‫הערכות נמדד במבחני ‪ 6‬דקות הליכה (‪ ,)SMWT‬הליכה למרחק של ‪ 5‬מטרים‪ ,‬מבחן‬
‫‪.Berg Balance Scale ,Timed Up and Go‬‬
‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬התוצאות מציגות השפעות חיוביות של אימון הניידות על מדדי הניידות‬
‫התפקודיים ושיווי המשקל ‪ ,‬אך לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית ‪ .‬עם זאת‪ ,‬במבחן‬
‫‪ ,SMWT‬קבוצת הניסוי הציגה שיפור ממוצע של ‪ 40‬מטרים‪ ,‬לעומת קבוצת הבקרה‬
‫שהציגה שיפור ממוצע של ‪ 5‬מטרים בלבד‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪11‬‬

‫‪The effect of a task-oriented walking intervention on improving‬‬

‫‪balance self-efficacy post-stroke‬‬
‫‪ ‬הערכת תרגול מכוון מטרה בהליכה במטרה לשפר שיווי משקל בהליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬המחקר‪ .RCT :‬אוכלוסיית המחקר ‪ 91 :‬המיפלגים לאחר אירוע ראשון ‪ /‬חוזר עם ליקויי‬
‫הליכה‪ ,‬בשנה הראשונה לאחר ה‪ .Stroke -‬קבוצה אחת תרגלה אימון הליכה וקבוצה‬
‫שנייה תרגול פונקציונאלי של הגפה העליונה (שתי הקבוצות תרגלו ‪ 3‬פעמים בשבוע‬
‫במשך ‪ 6‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬השיפור בשיווי המשקל בקבוצת "ההולכים" היה גבוה יותר באופן‬
‫מובהק‪.‬‬

‫‪Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation‬‬

‫‪ ‬מטרת המחקר‪ :‬הגעה לקונצנזוס בקרב פיזיותרפיסטים לגבי הבסיס התיאורטי של בובט ‪.‬‬
‫‪ ‬שיטה‪ 1022 :‬שאלונים נשלחו לפיזיו ' העובדים ביחידות ה‪( Stroke-‬שאלות לגבי רקע‬
‫מקצועי‪ ,‬גישות טיפול בהן משתמשים ‪ ,‬הבנה תיאורטית )‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬מרבית המשיבים בעלי ניסיו ן מקצועי של מעל ‪ 10‬שנים‪ ,‬וניסיון של‬
‫לפחות ‪ 5‬שנים ביחידות ה‪ .Stroke-‬גישת הטיפול המועדפת ביותר (‪ 67%‬מהנשאלים)‬
‫הייתה בובט ובמקום השני (‪ )31%‬אלקטרו תרפיה‪.‬‬
‫המטפלים לפי שיטת בובט מתייחסים לטונוס הגוף ‪ .‬ע"פ תפיסתם‪ ,‬כשהטונוס הוא‬
‫אבנורמאלי‪ ,‬יש לעכב משימות מוטוריות עד לנרמול הטונוס ‪.‬‬

‫‪Comparison of Bobath Based (BB) and movement science based‬‬

‫‪(MSB) treatment for stroke‬‬
‫‪ ‬מטרה‪ :‬השוואה בין ‪ BB‬לבין ‪ MSB‬במחקר ‪RCT‬‬
‫‪ ‬קבוצת המחקר‪ 120 :‬המיפלגים חולקו אקראית ל‪ 2 -‬קבוצות (‪ BB‬ו‪.)MSB-‬‬
‫‪ ‬הערכה‪ :‬הערכת תוצאות השיקום נעשתה ע "פ מבחנים תפקודיים תקפים ומהימנים‬
‫(בנקודות הזמן‪ 1,3,6 :‬חודשים לאחר התחלת הטיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬בשתי הקבוצות חל שיפור ‪ ,‬אולם לא נמצא הבדל מובהק ביניהן ‪ ‬אין‬
‫גישה טיפולית אחת המועדפת על‪ -‬פני השנייה‪.‬‬

‫שיקום – היכן?‬
‫שיקום בקהילה‪:‬‬
‫תוכנית שיקום מולטידיסיפלנרית (= צוות רב‪ -‬מקצועי‪ ,‬כל אחד עוד לפי תוכנית טיפול מסוימת )‬
‫ואינטרדיסציפלינרית (= כל הצוות הרב‪ -‬מקצועי עובד ביחד תחת אותה תוכנית טיפול ) פרוגרסיבית‬
‫בקהילה‪ ,‬משפרת הליכה‪ ,‬שיווי משקל וסיבולת אצל שורדי ‪ Stroke‬לאחר שחרור מיחידת ה‪-‬‬
‫‪.Stroke‬‬
‫כמו כן‪ ,‬נמצא כי ‪ 12‬שעות (בשבוע) של תרגול מכוון מטרה סנסורי ‪ /‬מוטורי‪ ,‬הראה שיפור‬
‫מובהק ביכולות התפקודיות גם אצל שורדי ‪ stroke‬כרוניים (‪ 6‬חודשים עד ‪ 7‬שנים)‪.‬‬

‫החלמה לאחר ‪ – stroke‬מתי?‬

‫קיימת הנחה בספרות המחקרית ‪ ,‬כי זמן ההחלמה המרבי לאחר אירוע מוחי מתרחש‬
‫בשלושת החודשים הראשונים לאירוע ‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬יש עלייה במספר המחקרים אשר מוכיחים יכולות החלמה של תפקודים שונים גם‬
‫מעבר לשלושה חודשים ‪.‬‬
‫‪Analysis of f-MRI and Finger Tracking Training in Subjects with‬‬
‫‪Chronic Stroke‬‬
‫‪ ‬במחקר מסוג ‪ Cross Over Control Study‬הודגמה יכולת החלמה של תנועתיות‬
‫היד הפרטית באנשים הסובלים מהמיפרזיס כרוני (בממוצע ‪ 4.7‬שנים מזמן האירוע‬
‫המוחי) יחד עם תהליכי ארגון מחדש באזורים שונים במוח ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪12‬‬

‫נבדקו השפעות של אימון אינטנסיבי לתנועתיות אצבעות היד (‪ )Tracking‬באנשים‬ ‫‪‬‬

‫הסובלים מהמיפרזיס כרוני (‪ 10‬נבדקים) בהשוואה לקב' ביקורת‪ ,‬וכן לקב' של אנשים‬
‫בריאים (‪ 9‬נבדקים)‪{ .‬האימון ארך ‪ 45-60‬דקות‪ 18-20 ,‬מפגשים‪ 2-5 ,‬אימונים בשבוע‪.‬‬
‫הושם דגש על מס' עקרונות הלמידה המוטורית ‪ :‬חזרות מרובות‪ ,‬ספציפיות‪ ,‬וריאביליות ‪,‬‬
‫אימון מבוזר‪ ,‬פידבק מבוקר ע"י פיזיו'‪ ,‬רצף אימון אקראי}‪.‬‬
‫הממצאים העיקריים שהציגו החוקרים הראו כי מטופלים אשר סבלו מאירוע מוחי ‪ ,‬הראו‬ ‫‪‬‬
‫שיפור משמעותי בשליטה בביצוע המשימה במבחן לפני וא חרי האימונים ‪ ,‬בהשוואה‬
‫לקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫האזורים העיקריים שנצפו בבדיקת ההדמיה מסוג ‪ f-MRI‬בתהליכי הארגון מחדש היו ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)SMC( Sensory Motor Cortex ‬‬
‫‪)M1( Primary Motor Area ‬‬
‫‪)S1( Primary Sensory Area ‬‬
‫‪)PMC( Premotor Cortex ‬‬
‫‪(SMA) Supplementary Motor Area ‬‬
‫לפני האימונים‪ ,‬נמצאה פעילות עיקרית בקורטקס איפסילטרל י ביחס לצד הפרטי בקבוצת‬ ‫‪‬‬
‫הניסוי (המיפרזיס) וקבוצת הביקורת‪ ,‬לעומת פעילות קונטראלטרלית בקבוצת הבריאים ‪.‬‬
‫לאחר האימונים‪ ,‬נצפתה פעילות עיקרית בצד הקורטקס הקונטראלטרלי בקבוצת הניסוי ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫לעומת קבוצת הביקורת ‪ .‬לאחר ‪ ,Cross Over‬נצפה שינוי זה גם בקבוצת הביקורת ‪.‬‬
‫ייצוג הפעילות בקבוצת הבריאים נשאר בצד הקונטראלטרלי לפני ואחרי האימונים ‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪1‬‬

‫עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬

‫תזמון הטיפול‪:‬‬
‫לעיתוי מתן הטיפול יש השפעה על תוצאות ההתערבות בחולים לאחר ‪ ,CVA‬הן באופן ישיר‬
‫והן באופן עקיף‪.‬‬
‫עיקר ההחלמה בעקבות האירוע מתרחשת ב‪ 3 -‬החודשים הראשונים לאחר האירוע ‪.‬‬
‫ההחלמה מתרחשת בשני תהליכים ‪ :‬החלמה ספונטאנית ושיפור פונקציונאלי התלוי בלמידה‬
‫מוטורית ובתהליכים פלסטיים עצביים ‪.‬‬
‫היעדר התערבות מוקדמת גורר תופעות של ‪ Disuse‬שמשפיעות על מערכות שונות ‪ :‬נערכת‬
‫שריר‪-‬שלד‪ ,‬מערכת קרדיווסקולארית ‪ ,‬מערכת העצבים‪.‬‬

‫הטיפול חייב להיות ‪:SMART‬‬

‫‪  Specific ‬טיפול מכוון למטרה ספציפית ‪.‬‬
‫‪  Measurable ‬הטיפול צריך להיות מדיד‪ ,‬צריך לאמוד את התפוקות של הטיפול ‪.‬‬
‫‪  Achievable ‬מטרות ברות השגה‪ .‬יש לבחור מטרות טיפוליות שבאמת ניתן להשיג‬
‫(המטרות יכולות להשתנות בהמשך עם השיפור במצבו של החולה )‪.‬‬
‫‪  Relevant ‬טיפול רלוונטי למטרות ולמצבו של החולה ‪.‬‬
‫‪  Timed limited ‬טיפול מוגבל בזמן (גם כל מפגש מתוכנן לפרק זמן מסוים וגם כל‬
‫תהליך הטיפול צריך להיות מוגבל בזמן)‪.‬‬

‫עקרונות השיקום הנוירולוגי‪:‬‬

‫דגש על עבודה רב מקצועית ובין‪ -‬מקצועית‪.‬‬
‫דגש על טיפול כוללני‪ ,‬הוליסטי – יש להסתכל על החולה כחולה שנמצא באינטראקציה עם‬
‫סביבתו‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא עובדים רק על הגפה הפלגית‪ ,‬אלא ההסתכלות היא רחבה יותר ‪.‬‬
‫דגש על עקרונות למידה מוטורית ‪:‬‬
‫‪ ‬דרוג רמת קושי – חשוב לזכור כי נקודת הפתיחה של כל חולה וחולה היא שונה‪,‬‬
‫מתחילים את הטיפול בדברים שקלים לחולה מבחינה ביומכאנית וממשיכים הלאה‬
‫לדברים קשים יותר‪.‬‬
‫‪ ‬חזרה על הביצועים המוטורים – חזרה ספציפית‪ ,‬רלוונטית ומכוונת מטרה ‪.‬‬
‫‪ ‬הנחיית המטופל ומתן משוב ‪.‬‬
‫דגש על אמצעי טיפול שישפיעו באופן מרבי על ‪  CNS Plasticity‬תנועות חוזרניות יובילו‬
‫לתנועה אוטומטית ‪.‬‬

‫תרשים זרימה – שיקום חולה לאחר ‪:Stroke‬‬

‫חשוב לציין כי אצל חולה ‪ Post Stroke‬השלב האקוטי מוגדר מבחינה רפואית ולא לפי זמן שעבר (ל"ד לא יציב‪ ,‬מע' ווסקולרית לא יציבה‬
‫וכד'‪ ,)...‬ברגע שהחולה מתייצב הוא עובר לשלב הסאב‪-‬אקוטי‪ ,‬ו‪ 3-‬חודשים לאחר שיוצא מהשלב האקוטי הוא נחשב במצב כרוני‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪2‬‬

‫המלצות – ‪:Evidence based‬‬

‫‪ – Acute Care‬הגישה הטיפולית השיקומית חייבת להתחיל כבר בשלב הטיפול האקוטי ‪.‬‬
‫‪ – Home vs. Hospital‬למרות הגישה ששיקום בסביבה הטבעית של החולה עדיף על‪ -‬פני‬
‫שיקום במסגרת האשפוז ‪ ,‬לא נמצאה הוכחה מדעית לכך שהתוצאות השיקומיות טובות יותר‬
‫(לא נמצא הבדל בין המסגרות הנ "ל)‪.‬‬
‫‪ – Assessment‬מומלץ לבצע הערכה ראשונית תוך ‪ 24-48‬שעות מרגע האשפוז בביה"ח‪.‬‬
‫‪ – Reassessment‬קיימות עדויות לכך שהשיקום יכול להימשך שנים לאחר ‪.Stroke‬‬
‫לפיכך נדרשות הערכות חוזרות גם אם המטופל בסטאטוס סיעודי ‪.‬‬

‫‪Predictors of Outcome‬‬
‫גורמים מנבאים "שליליים "‪:‬‬
‫▼ גיל מבוגר – ככל שהחולה מבוגר יותר‪ ,‬הפרוגנוזה פחות טובה ‪.‬‬
‫▼ אי שליטה על סוגרים (שתן‪ ,‬צואה)‬
‫▼ ליקויים מרחביים (ליקויים תפיסתיים )‬
‫▼ היסטוריה של אירועים קודמים – הפרוגנוזה של חולה עם ‪ Stroke‬חוזר היא פחות טובה‪.‬‬
‫▼ ליקויי שפה‬
‫▼ ליקויים קוגניטיביי ם‬
‫▼ דיכאון‬
‫▼ מחלת לב קורונרית‬
‫גורמים מנבאים חיוביים ‪:‬‬
‫▲ ‪ – Supportive Caregiver‬תמיכה משפחתית טובה מהווה גורם מנבא מצו ין (‪= Caregiver‬‬
‫מטפל שאינו בשכר‪ ,‬בד"כ בן משפחה)‪.‬‬
‫▲ שיווי משקל בישיבה‬
‫▲ עלייה בכוח השרירים הנצפית שבוע לאחר ‪ stroke‬מנבאת החלמה תפקודית‪.‬‬
‫שלבי השיקום‪:‬‬
‫‪ – Mat Exercises‬גלגול מצד אל צד‪ ,‬ישיבה‪ ,‬מעבר ממיטה לכיסא גלגלים ‪.‬‬
‫שיווי משקל בישיבה ‪.‬‬
‫שיווי משקל בעמידה והליכה – ‪ ,sit-to-stand repetitions‬תרגול שיווי משקל והעברות‬
‫משקל תוך שימוש במקבילים ‪.‬‬
‫ניידות עם אמצעי עזר‪.‬‬
‫התאמת מכשור אורתוטי ‪:‬‬
‫‪Shoulder support, Wheelchair lap board, Pillow support, Sling ‬‬
‫‪AFO ‬‬
‫הערכת תפקודי בליעה – במצבים של דיספגיה חמורה ‪.Gastrostomy ‬‬
‫טיפול בהפרעות שפה ודיבור ‪.‬‬
‫‪Bladder and Bowel Management‬‬
‫התייחסות להפרעות דיכאון ‪.‬‬
‫התייחסות למצב מנטאלי ‪ /‬קוגניטיבי‪.‬‬
‫התייחסות לתנאי המגורים ‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול – סיכום‪:‬‬

‫‪ .1‬הטיפול בחולה הנוירולוגי הוא תמיד סימפטומטי ‪ .‬טיפול סימפטומטי בשני היבטים‪:‬‬
‫א‪ .‬כל חולה הוא שונה – גם אם לשני חולים ישנם את אותם המאפ יינים הפיזיולוגיים ‪,‬‬
‫נפשיים‪ ,‬חברתיים ושניהם עברו ‪ Stroke‬באותו האזור במוח ‪ ,‬הסימפטומים יכולים להיות‬
‫שונים‪.‬‬
‫ב‪ .‬בטיפול השיקומי ‪ ,‬לא עושים הפרדה בין חולה אקוטי ‪ /‬סאב‪-‬אקוטי ‪ ‬מתייחסים‬
‫לסטאטוס של החולה באותו רגע נתון ‪.‬‬
‫‪ .2‬היות והטיפול סימפטומטי ‪ ,‬הרי שהערכה וטיפול "הולכים תמיד יחד " (טכניקות הבדיקה הן גם‬
‫טכניקות הטיפול)‪.‬‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪3‬‬

‫‪ .3‬מטרות הטיפול הן מטרות פונקציונאליות – יכולות להיות מטרות פונקציונאליות גדולות (כמו‪:‬‬
‫שיפור תפקוד הליכה) אך ניתן לחלק את המטרות הפונקציונאליות גם לתת‪ -‬מטרות משנה‪.‬‬
‫‪ .4‬הטיפול בחולה הוא ‪ 24‬שעות ביממה – יש לשים דגש על ההדרכה של ה‪ Caregiver-‬גם‬
‫אם החולה נמצא במסגרת אשפוז‪ ,‬מלמדים איך לעשות ‪ ,Positioning‬הרחקה מתבניות‬
‫פתולוגיות וכיצד להרים את החולה ‪ ,‬במידת האפשר נלמד את המשפחה גם לבצע מס'‬
‫מצומצם של תרגילים (תלוי במצב הקוגניטיבי של המשפחה )‪ .‬כמו כן‪ ,‬מלמדים את החולה איך‬
‫לעשות ‪.Self Treatment‬‬
‫‪ .5‬בטיפול אנו שואפים לפונקציה איכותית – ע"מ שהמוח לא ילמד תבנית תנועה לקויה ‪.‬‬
‫‪ .6‬בטיפול מושם דגש על רצף של תנועות‪ ,‬על רצף מרכיבי התנועה‪.‬‬
‫‪ .7‬הקוגניציה משולבת עם הפעולה – לא ניתן להפריד את החלק הקוגניטיבי מהחלק המוטורי ‪/‬‬
‫התחושתי‪ .‬נבקש מהחולה לגעת באזורים שונים ‪ ,‬לקחת חפצים שונים בחלל (מצד ימין ‪/‬‬
‫שמאל ‪ /‬למעלה) וכדומה‪...‬‬
‫‪ .8‬נעדיף שהטיפול יהיה בסביבה הטבעית של החו לה (גם אם מדובר על החדר שלו במחלקה)‪.‬‬
‫‪ .9‬צריך לדעת מה יכולות להיות הקומפנסציות של החולה ולהיערך בהתאם ‪ .‬לדוג'‪ :‬חולה עם‬
‫‪ – PMD‬בהיעדר חלקים פרוקסימלים‪ ,‬לדוג' אובדן פעילות של ‪  Glut.Max.‬כדי לעמוד‬
‫החולה יעשה ‪ ext‬בגו ויעמוד על ה‪ .Y Ligaments -‬אם "ניקח" לו את הקומפנסציה הוא לא‬
‫יוכל ללכת‪ .‬זהו מצב נדיר שבו כן נכוון את המטול הקומפנסציות במידה והוא לא יבחר‬
‫בקומפנסציה זו ברמה האוטומטית ‪ .‬אבל חייבים להיערך בהתאם ולמנוע כאבים עתידיים ‪,‬‬
‫לדוגמא ע"י הארכת שרירים רלוונטיים ‪.‬‬
‫‪ .01‬הטיפול כולל גם את סביבת העבודה (התאמת סביבת עבודה)‪ ,‬התחביב (במידה ויש זה יכול‬
‫לכוון להסבה מקצועית מתאימה )‪.‬‬
‫‪ .11‬הטיפול נמשך כל החיים – עלינו לדעת מתי החולה עדיין בר שיקום ומתי הטיפול הופך להיות‬
‫משמר‪ .‬בשלב המשמר האחריות עוברת לחולה ובמידת הצורך האחריות עוברת למשפחה או‬
‫למטפל העיקרי – התפקיד שלנו בשלב זה הוא לבצע מעקב על החולה‪ .‬אם מדווחים לנו כי‬
‫חלה נסיגה או שיפור במצבו של המטופל ‪ ,‬עלינו לבדוק ולהחליט האם יש מקום להתערבות‬
‫מחדש = ביצוע הערכה ‪ ‬החלטה אובייקטיבית שמונעת משיקולים מקצועיים ‪.‬‬

‫עידוד תנועה – סיכום‪:‬‬

‫נרצה תפקוד איכותי ולכן עידוד התנועה יתבצע ע "י‪:‬‬
‫‪ .1‬חזרה על מרכיבי התנועה ‪ /‬התפקודים הלקויים ‪ ‬שאיפה לביצועים ברמה האוטומטית ‪.‬‬
‫‪ .2‬התחלת העבודה ברמת התפקוד ‪ /‬היכולת של החולה (ה‪ Base Line-‬של כל חולה הוא‬
‫שונה) וממנה להתקדם ‪ ‬חפיפה בין הסיטואציה הטיפולית לחיי היומיום ‪.‬‬
‫‪ .3‬שימוש בעיקרון "הבאה אל המצב" (מבחינה ביומכאנית = קיצור מנופים)‪.‬‬
‫‪ .4‬שימוש בתמיכות חיצוניות (עדיף אישיות) – תמיכה מאפשרת לעבוד עם החולה ברמת קושי‬
‫גבוהה יותר‪ .‬תמיכה חיצונית הינה קבועה לא משתנה ‪ ,‬ולפעמים במהלך הטיפול נוצרת בעיה‬
‫מאחר ויש צורך להוריד את רמת התמיכה‪ .‬בתמיכה חיצונית אישית – המטפל יכול לחוש‬
‫כמה עזרה נחוצה לחולה וניתן להפחית את מידת התמיכה שנותנים ‪.‬‬
‫‪ .5‬נעדיף טיפול אקטיבי על פני פאסיבי ‪ .‬אם ניתן טיפול פאסיבי לא נמצה את מלוא הפוטנציאל‬
‫של החולה‪ .‬אם החולה משותק נתחיל בטיפול פאסיבי וננסה לעבור ל‪Assisted Active -‬‬
‫ומשם נשאף לעודד לכמה שיותר אקטיבי ‪.‬‬
‫‪ .6‬תרגול מרכיבי התנועה בעמדות מוצא שונות ‪:‬‬
‫‪ ‬תרגול מגוון – כמה שיותר ווריאציות של תנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש במשוב – מעודד‪ ,‬מתקן ובונה‪.‬‬
‫‪ ‬הדגמה עדיפה על‪-‬פני הוראות מילוליות – הוראות מילוליות עלולות לבלבל את החולה‬
‫הנוירולוגי ‪.‬‬
‫‪ .7‬עידוד תנועה דרך ‪ – Balance Reaction‬התנועות שמעודדים דרך ‪ BR‬הן תנועות‬
‫פונקציונאליות (ברמה האוטומטית)‪.‬‬
‫‪ .8‬תרגול נשיאות משקל תוך כדי תנועה ‪ ‬תנועתיות ב‪( CKC-‬לא נתרגל רק תנועות בחלל ב‪-‬‬
‫‪ .)Gray's Action‬תנועות ב‪ CKC-‬הינן תנועות צפויות מראש‪ ,‬קל יותר ללמד ולחולה קל‬
 ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪4‬‬

‫יותר ליישם תנועות אלה ‪ .‬יש לשים דגש גדול על נשיאת משקל תו"כ תנועה (נשיאת המשקל‬
‫יכולה לגרום לאינהיביציה לטונוס וכן מעודדת תנועה )‪.‬‬
‫‪ .9‬תוך‪-‬כדי טיפול ‪ ‬הסתכלות על כל הגוף‪.‬‬
‫‪ .01‬עידוד עבודה סלקטיבית ולא עבודה במסה ‪.‬‬
‫‪ .11‬עידוד עבודת גו ורוטציה כחלק מהעבודה הנורמאלית ‪.‬‬

‫מטרות ה‪:Positioning-‬‬
‫מניעת פצעי לחץ‪.‬‬
‫שמירה על טווחי תנועה ומניעת קונטרקטורות ‪.‬‬
‫מניעת התפתחות תבניות פתולוגיות ‪ ,‬הפחתת ספסטיות‪.‬‬
‫מנח שיקל על עידוד תנועה ‪.‬‬
‫גירויים נכונים לצד הפלגי ‪ :‬התייחסות למרחב הפלגי ‪ ,‬גירוי תחושתי‪.‬‬
‫תמיכה נכונה תקל על כאב ‪ /‬אי נוחות‪.‬‬
‫מניעת סיבוכים (נשימה‪ ,‬כלי דם‪ ,‬הפרשות)‪.‬‬
‫מצב רוח‪.‬‬
 ‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬

‫מבוא – שיקום חולי לב‬

‫)‪Coronary Artery Disease (CAD‬‬
‫רקע‬

‫▪ למרות הירידה בתחלואה‪ CHD ,‬היא עדיין סיבת המוות המובילה בעולם המערבי ובארץ ( ‪= CHD‬‬
‫‪.)Coronary Heart Disease = CAD‬‬
‫▪ בעשור האחרון יש ירידה של ‪ 30%‬בפטירה כתוצאה מאוטם ראשון‪.‬‬
‫▪ ניתן לראות ירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה מ‪ CAD -‬ב‪ 20-‬השנים האחרונות – עיקר הירידה‬
‫היא באוטם חריף של שריר הלב‪.‬‬

‫הסיבות לירידה בתחלואה ובתמותה‪:‬‬

‫▪ מניעה ראשונית –‬
‫‪ -‬ירידה ב‪ Total Cholesterol-‬עקב שינויים בדיאטה‪.‬‬
‫‪ -‬שיפור אבחנה וטיפול ביתר לחץ‪-‬דם (זהו גורם סיכון למחלות לב – טיפול ראשוני בגורם סיכון)‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה בעישון סיגריות (בעיקר בקרב גברים ובמעמד סוציו‪-‬אקונומי גבוה)‪.‬‬
‫‪ -‬עלייה בפעילות גופנית בשעות הפנאי‪.‬‬
‫▪ מניעה שניונית –‬
‫‪ -‬אבחנה‬
‫‪ -‬זמינות יחידות לטיפול נמרץ קרדיאלי (יחידות ניידות ויחידות בבתי‪-‬חולים)‪.‬‬
‫‪ -‬טיפול תרופתי ופרוצדורות שהשתפרו במהלך השנים‪.‬‬
‫‪ -‬צנתורים וניתוחי לב – צנתור אבחוני ‪ /‬טיפולי ‪ /‬ניתוחי מעקפים – יש עלייה אדירה במספר‬
‫הצנתורים האבחוניים ובצנתורים הטיפוליים‪ ,‬במקביל ניתן לראות ירידה במספר ניתוחי‬
‫המעקפים (ככל שיש יותר צנתורים טיפוליים יש צורך בפחות ניתוחים)‪.‬‬

‫שיקום חולי לב (שח"ל) – היסטוריה‬

‫▪ בשנת ‪ 1912‬תיאר ‪ Dr. Herrich‬התקף לב בצורה קלינית טובה‪.‬‬

‫הריך המליץ שחולה שעבר התקף לב ישכב במיטה לפחות ‪ 6-8‬שבועות ללא תזוזה כלל (ולא יקום‬
‫מהמיטה במשך כל התקופה) – דר' הריך חשב שיש לתת מנוחה מוחלטת במשך ‪ 6-8‬שבועות עד‬
‫שתהיה צלקת טובה‪ ,‬מאחר והוא חשש מאנוריזמה שתתפרץ ותגרום למוות מיידי‪.‬‬
‫▪ בשנת ‪ 1930‬ביצעו ‪ Mallory & White‬נתיחות בחולים שנפטרו בשלבים שונים אחרי אוטם לבבי‪.‬‬
‫הם ראו שכדי שתהיה צלקת חזקה ומאסיבית צריכים לעבור ‪ 6‬שבועות ושהצלקת מתחילה להיווצר‬
‫כבר אחרי ‪ 3‬שבועות – לכן הם טענו כי יש צורך במינימום של ‪ 3‬שבועות מנוחה‪ ,‬וככל שהאוטם גדול‬
‫יותר יש צורך בזמן מנוחה ארוך יותר‪.‬‬
‫▪ בסוף שנות ה‪ 30-‬חקר משרד התעסוקה‪ ,‬וגילו שמושקעים סכומי כסף גדולים על חולים שעברו‬
‫אוטם ולא חזרו למעגל העבודה (‪ 80%‬מכלל התקציב שהוקצב לנכויות)‪.‬‬
‫▪ בסוף שנות ה‪ 40-‬בדקו ‪ NASA‬את ההשפעה של מיקרו‪-‬גרביטציה ע"י ניסוי גדול‪ .‬הניסוי נערך על‬
‫קבוצת אנשים צעירים ששכבו‪ ,‬לצורך הניסוי‪ ,‬במיטה במשך ‪ 3‬שבועות וסיפקו להם את כל צרכיהם‪.‬‬
‫הם מצאו שינויים שליליים כמעט בכל המערכות בגוף – שינויים קרדיו‪-‬ווסקולריים‪ ,‬במע'‬
‫הרספירטורית‪ ,‬במע' מוסקולוסקלטלית‪ ,‬שינויים בעור‪ ,‬במערכת הגסטרו‪-‬אינטסטינלית‪ ,‬שינויים‬
‫פסיכולוגיים ושינויים במפרקים‪.‬‬
‫אפקטים שליליים על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית –‬
‫‪ -‬ירידה של ‪ 15%‬בנפח הפעימה (נפח הפעימה הוא אחד משני מרכיבי ה‪ ,CO-‬המרכיב השני‬
‫הוא דופק) ‪ ‬ירידה ב‪  Cardiac Output -‬ירידה ביכולת האירובית‪.‬‬
‫‪ -‬במאמץ‪ ,‬ראו שאחרי שבועיים בלבד היתה עלייה של פי ‪ 2‬ב‪ ∆-‬של הדופק‪ ,‬ה‪Stroke -‬‬
‫‪ Volume‬היה נמוך יותר ולא הצליח לעלות (כמו שאמור לקרות במאמץ נורמאלי) ולכן כפיצוי‬
‫הדופק עלה מאוד‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬

‫‪ -‬הייתה עלייה בהיארעות ‪ – DVT‬סיבה אחת ברורה לכך היא הסטאזיס של הדם בשכיבה‪,‬‬
‫מאחר וההחזר הורידי תלוי בפעילות שרירים‪ .‬סיבה נוספת – מאזן נוזלים שלילי ונפח נמוך‬
‫מגדיל את הסיכון ל‪.DVT -‬‬
‫‪ – Orthostatic Hypotension -‬נפילה של לחץ‪-‬הדם כתוצאה ממעבר משכיבה לעמידה‬
‫(נפילה של למעלה מ‪ 10-20mmHg-‬שגורמת לירידת הפרפוזיה למוח)‪.‬‬
‫כתוצאה מהירידה הדראסטית בלחץ דם‪ ,‬יכול להופיע טשטוש ראייה עד לעיוורון זמני‪.‬‬
‫הסיבה לנפילת לחץ‪-‬דם אצל הנבדקים היתה נפילת ל"ד בראש ויצירה של לחץ גדול באזור‬
‫הרגליים במעבר לעמידה‪.‬‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬יש רפלקסים סימפתטיים שגורמים לכיווץ של הוורידים ‪ ‬חזרה טובה יותר של‬
‫דם ללב ‪ ‬עלייה ב‪.CO-‬‬
‫אחרי שכיבה ממושכת‪ ,‬יש האטה בתגובת הרפלקסים הסימפתטיים‪.‬‬
‫אפקטים שליליים על המערכת הרספירטורית –‬
‫‪ -‬שינויים במכאניקת הנשימה‪ ,‬בשכיבה לא משיגים ‪ TV‬ע"י הרחבת ביהח"ז‪ ,‬אלא מאמצים יותר‬
‫את הסרעפת‪.‬‬
‫‪ -‬יש ירידה בנפחי ריאה עקב התעייפות‪.‬‬
‫‪ -‬בשכיבה‪ ,‬הסרעפת עולה למעלה יותר ונפח ביהח"ז קטן‪ .‬ביהח"ז מתרחב רק לצדדים וקדימה‬
‫(לא לאחור) ואז או שמתאמצים יותר או שמורידים נפח נשימה‪.‬‬
‫שני השינויים האלו גורמים ל‪:‬‬
‫* ירידה בנפחי ריאה באזורים נתמכים (בשכיבה על הגב – מאחורה)‪.‬‬
‫* היפוקסמיה יחסית (ירידה ביחס ונטילציה ‪ /‬פרפוזיה)‪.‬‬
‫* אטלקטזיס (תמט ריאתי – אזורים בריאה שקורסים וע"מ לפתוח אותם דרוש לחץ ומאמץ)‪.‬‬
‫* פרה‪-‬דיספוזיציה לדלקת ריאות‪.‬‬
‫אפקטים שליליים על המערכת המוסקולוסקלטלית –‬
‫‪ -‬אטרופיה של השרירים ‪ ‬ירידה בכוח (פי ‪ 2‬בגפיים תחתונות מאשר עליונות – מאחר והגפיים‬
‫התחתונות עובדות באופן נורמאלי תחת ‪.)WB‬‬
‫‪ -‬ירידה ביכולת אוקסידטיבית של המיטוכונדריות בשרירים – יש ירידה בכמות מיטוכונדריות‬
‫וירידה באנזימים‪ ,‬קצב חילוף החומרים יורד ‪ ‬הפוך לאימון אירובי‪.‬‬
‫‪ -‬אובדן עצם עקב חוסר שימוש = ‪ Disuse Osteoporosis‬בשל‪:‬‬
‫* עצירה בגידול ועלייה בספיגת עצם‪.‬‬
‫* עלייה בהפרשת סידן מהגוף דרך הכליות‪.‬‬
‫* צפיפות העצם יורדת בעיקר בעצמות נושאות משקל‪.‬‬
‫כדי למנוע זאת יש צורך בעמידה ולא בתרגול במיטה‪.‬‬
‫אפקטים שליליים על מערכת קרדיו ומוסקו' –‬
‫‪ -‬גורמים לירידה של ‪.VO2max‬‬
‫‪ -‬אחרי ‪ 3‬שבועות של שכיבה יש ירידה של ‪ 27%‬ביכולת האירובית‪.‬‬

‫את השינויים שנמצאו בניסוי ניתן לראות אצל כל חולה שנמצא במיטה תקופה ממושכת‪ ,‬לכן חשוב‬
‫להקים את החולה ולהניע אותו‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 60-‬יצאה ‪ Wenger‬בתוכנית – ‪ 14‬צעדים בשיקום לב (‪ – )14 Steps Inpatient‬היא‬
‫יצרה תוכנית אחידה לכל המטופלים‪.‬‬
‫כיום מתחילים לעבוד עם החולים מיד כשהם מתייצבים – בד"כ אחרי ‪ 1-3‬ימים מתחילים כבר‬
‫בהליכה תוך כך שמוודאים כי לא מועמס עומס יתר על החולה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬

‫שיקום חולי לב ‪ -‬עקרונות‬

‫עקרונות מנחים בבסיס התוכנית‪:‬‬

‫▪ ‪ CAD‬הינה מחלה כרונית ופרוגרסיבית באסוציאציה לגורמי סיכון‪.‬‬
‫▪ תוכנית התרגילים תתרום רק אם היא מתוכננת פרטנית לחולה ספציפי ומוערכת על בסיס קבוע‬
‫בצורה אובייקטיבית‪.‬‬
‫▪ תהליך השיקום הלבבי דורש עבודת צוות מולטי‪-‬דיסציפלינארי ת (רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬תזונאית‪ ,‬עו"ס‪ ,‬פיזיו')‪.‬‬
‫שילוב פיזיותרפיסט‪:‬‬
‫▪ טיפול נמרץ – חולים שעברו ניתוח מעקפים‪ ,‬הפיזיו' מבצע עבודה נשימתית‪.‬‬
‫▪ במחלקות תו"כ אשפוז‪.‬‬
‫▪ אחרי השחרור מביה"ח – במרכזי שיקום‪.‬‬
‫ידע ומיומנויות נדרשות‪:‬‬
‫▪ אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת קרדיו‪-‬פולמונרית‪.‬‬
‫▪ פתולוגיה ופתופיזיולוגיה של ‪( CAD‬ארטריוסקלרוזיס)‪.‬‬
‫▪ המודינמיקה נורמאלית ואבנורמאלית של מערכת לבבית‪.‬‬
‫▪ פיזיולוגיה של מאמץ (תגובות לתרגול‪ ,‬סוגי תרגול)‪.‬‬
‫▪ אמצעי אבחון ומשמעות תוצאות הבדיקה‪.‬‬
‫▪ טיפול רפואי ניתוחי‪ ,‬פרמקולוגי‪.‬‬
‫▪ ‪ 5‬כלי מדידה – דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬אק"ג‪ ,‬קולות לב וריאות‪ ,‬סימפטומים (אנגינה וקוצר נשימה) – יש להשיג‬
‫את הבדיקות מהר‪ ,‬בתנאים משתנים ופירוש מדויק‪.‬‬
‫מבנה כללי של תוכנית השיקום‪:‬‬
‫▪ שלב האשפוז – ‪ 4-5‬ימים (חולים לא יציבים בטיפול נמרץ – ממתינים שיתייצבו ורק אח"כ עובדים‬
‫איתם)‪.‬‬
‫▪ בסוף האשפוז – מבצעים מבחן מאמץ ‪.Low Level‬‬
‫▪ ‪ 5-12 – Out Patient‬שבועות – עדיין לא עובדים בעצימות גבוהה בשלב זה‪ ,‬ע"מ לאפשר‬
‫למיוקארד תנאים אופטימאליים להחלמה‪.‬‬
‫▪ בסוף עושים מבחן מאמץ ‪ = All Out‬מבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ לפי תוצאות המבחן בונים תוכנית למהלך כל חייו של החולה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Coronary Arteries‬‬

‫עורקים קורונריים‬
‫אנטומיה‬

‫▪ כל מה שיוצא מהלב הוא עורק וכל מה שנכנס ללב הוא וריד‪.‬‬

‫▪ מחדר ימין יוצא עורק פולמונרי – דם לא מחומצן‪.‬‬
‫מחדר שמאל יוצאת האאורטה – דם מחומצן‪.‬‬
‫▪ לעליה ימין נכנס ‪ – SVC/IVC‬עני בחמצן‪.‬‬
‫לעליה שמאל נכנס וריד פולמונרי – עשיר בחמצן‪.‬‬
‫▪ בין חדר שמאל לאאורטה – מסתם אאורטלי‪.‬‬
‫בין חדר ימין לעורק פולמונרי – מסתם פולמונרי‪.‬‬
‫בין חדר ימין לעליה ימין – מסתם טריקוספידלי‪.‬‬
‫בין חדר שמאל לעליה שמאל – מסתם מיטרלי‪.‬‬

‫▪ חדר שמאל הוא בעל המסה השרירית הגדולה ביותר (פי ‪3‬‬
‫מימין)‪.‬‬
‫▪ נפח בימין שווה לנפח בשמאל ‪CO(Lt)=CO(Rt) ‬‬

‫▪ ‪ – Preload‬כמות הדם בסוף הדיאסטולה (לפני הכיווץ) =‬

‫מה שנשאר בסוף הסיסטולה ‪ +‬מה שהתמלא בזמן הדיאסטולה‪.‬‬
‫▪ ‪– Afterload‬‬
‫‪ -‬הלחץ שצריך שריר הלב לפתח כדי שתהיה הזרמה החוצה (ע"מ שיהיה כיווץ)‪ ,‬עליו לפתח יותר‬
‫לחץ מאשר במבנה שאחריו‪.‬‬
‫‪ -‬תלוי בכמות דם לפני הכיווץ‪.‬‬
‫‪ -‬תלוי בלחץ שיש אחרי החדר (אחרי החדר השמאלי נמצאת האאורטה)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Preload‬יקבע את אורך הסרקומר לפני ההתכווצות – ככל שהנפח גדול יותר‪ ,‬עוצמת הכיווץ תהיה‬
‫גדולה יותר (יש יותר קשרים בין אקטין למיוזין) – כששריר מוארך יותר בקצת ממצב הרפיה יש כיווץ‬
‫חזק יותר (חוק ארנסט‪-‬סטרלינג)‪.‬‬

‫גורמים הקובעים את ה‪ Preload-‬של חדר ימין‬

‫▪ נפח הדם שקיים בורידים (החזר ורידי)‪.‬‬
‫▪ נפח דם כללי‪.‬‬
‫▪ נשימה – בשאיפה ההחזר הורידי עולה (לחץ בביהח"ז נמוך מאשר בבטן ודם נכנס לביהח"ז)‪.‬‬
‫▪ כיווץ שרירים‬
‫▪ גרביטציה‬
‫▪ היענות של ורידים – ככל שההיענות גבוהה יותר‪ ,‬ההחזר הורידי יקטן מאחר והתרחבות של ורידים‬
‫גורמת להישארות הדם בוורידים‪.‬‬
‫▪ ככל שהיענות החדר גדולה יותר יש הגדלה של ‪.Preload‬‬
‫▪ ככל שהעלייה מתכווצת חזק יותר‪ ,‬עובר יותר דם לחדר‪.‬‬
‫▪ דופק (קצב הלב) גבוה מקטין ‪ – Preload‬דיאסטולה קצרה יותר‪ ,‬אין זמן מילוי ויש פחות דם‪.‬‬
‫▪ התנגדות לזרימה פנימה – של מסתם טריקוספידלי‪.‬‬

‫גורמים הקובעים את ה‪ Afterload-‬של חדר שמאל – לחץ באאורטה לפני הסיסטולה (או בסוף דיאסטולה)‬
‫▪ מידת אלסטיות – ככל שהאלסטיות גבוהה יותר‪ ,‬יש פחות התנגדות ו‪ Afterload -‬נמוך‪.‬‬
‫▪ ‪ – Total Peripheral Resistance – TPR‬בכל העורקים בגוף‪ ,‬אם יהיו מוצרים יהיה לחץ מוגבר‬
‫באאורטה‪.‬‬
‫▪ יתר ל"ד וארטרוסקלרוזיס מגדילים את ה‪.Afterload -‬‬
‫▪ מסתם אאורטלי – אם יש היצרות‪ ,‬ה‪ Afterload-‬יהיה גדול יותר כי הוא צריך לעבוד כנגד לחץ גדול‬
‫יותר‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Coronary Arteries‬‬

‫גורמים הקובעים את ה‪( SV-‬נפח הפעימה)‬

‫▪ ה‪ Preload-‬קובע את ה‪ ,)End Diastolic Volume( EDV-‬ככל שהוא גבוה יותר‪ ,‬ה‪ SV-‬יהיה גדול‬
‫יותר‪.‬‬
‫▪ אם הכוח האינטרופי נמוך (כוח כיווץ) – הנפח בסוף הסיסטולה יגדל ( ‪ ,)ESV‬כלומר יישאר יותר בחדר‪.‬‬
‫‪SV  EDV  ESV‬‬ ‫▪ ‪ Afterload‬גבוה יפחית את ‪ SV‬וגם כוח אינטרופי נמוך מקטין את ה‪.SV -‬‬

‫שכבות הלב‬
‫פריקרד מהווה את השכבה החיצונית‪ ,‬מתחבר לכלי דם‪ .‬שכבה אחת צמודה ויסצרלית ושכבה חיצונית‬
‫פריאטלית‪ ,‬בין השכבות יש נוזל סיכה שמאפשר התרחבות‪.‬‬
‫פריקרדיטיס – דלקת בפריקרד שגורמת לנפיחות‪ .‬סימנים‪:‬‬
‫‪ -‬חום נמוך‬
‫‪ -‬כאב חד באזור החזה‪ ,‬ממוקד בסטרנום‪.‬‬
‫‪ -‬הכאב מוחמר בנשימה עמוקה‪ ,‬שיעול‪ ,‬בליעה ובשכיבה‪.‬‬
‫‪ -‬הכאב מוקל בישיבה ובהטיית הגוף קדימה‪.‬‬
‫במצב כזה לא עושים פיזיותרפיה כלל‪.‬‬

‫אנטומיה ואספקה של עורקים כליליים‬

‫העורקים הכליליים אלו שני עורקים אפיקרדיאליים שיוצאים מבסיס האאורטה והולכים לאורך שריר הלב‬
‫מבחוץ ומתפצלים עד שמשנים כיוון ונכנסים פנימה – אנדוקרדיאליים = ב‪ 90˚-‬לאפיקרדיאליים‪.‬‬
‫בזמן כיווץ שריר הלב‪ ,‬העורקים האנדוקרדיאליים נסגרים ואין אספקת דם בזמן הסיסטולה‪ ,‬אלא רק‬
‫בדיאסטולה‪.‬‬
‫מערכת שמאלית‪:‬‬
‫▪ ‪ 2-4( Left Main‬ס"מ)‪:‬‬
‫‪ – Left Anterior Descending (LAD) -‬עובר במחיצה בין החדרים ומגיע לאפקס ( ‪)LAD‬‬
‫מקדימה‪.‬‬
‫‪ – Circumflex -‬עובר בין העלייה לחדר שמאליים לרוחב ועובר מאחורה‪.‬‬
‫▪ ‪ – LAD‬נסתם בשכיחות גבוהה יותר‪ .‬מספק את‪:‬‬
‫‪ -‬בצד שמאל – קיר קדמי ולטרלי של חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ 2/3 -‬מחיצה בין‪-‬חדרית‪.‬‬
‫‪Bundle Brunch -‬‬
‫‪( AV node -‬אצל ‪ 10%‬מהאוכלוסיה)‪.‬‬
‫‪ -‬בצד ימין – קיר קדמי של חדר ימין‪.‬‬
‫▪ ‪ – Circumflex‬מספק את‪:‬‬
‫‪ -‬אצל ‪ 12%‬מהאנשים מספק את הקיר האחורי של חדר שמאל (אצל ‪ ,Coronary A. - 84%‬ואצל‬
‫‪ - 2%‬גם וגם)‪.‬‬
‫‪ -‬אצל ‪ 40%‬מהאנשים מספק את ה‪( Sinus node-‬חסימה תגרום להפרעות קצב)‪.‬‬
‫מערכת ימנית‪:‬‬
‫▪ ‪ – RCA‬מספק את‪:‬‬
‫‪ -‬מספק את מה שנשאר מהמערכת הימנית‪.‬‬
‫‪ -‬קיר אינפריורי של חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ -‬קיר פוסטריורי של חדר שמאל (‪.)86%‬‬
‫‪ -‬אצל ‪ 60%‬מספק את ה‪.Sinus node-‬‬
‫‪ -‬אצל ‪ 90%‬מספק את ה‪.AV node-‬‬

‫▪ המערכת הדומיננטית היא ‪.LAD‬‬

‫▪ ‪ – OM1‬התפצלות ראשונה‪.‬‬
‫▪ בהחלפת עורקים קורונריים משתמשים ב‪.)Left Internal Mammary Artery( LIMA ,RIMA -‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Coronary Arteries‬‬

‫אמפליפיקציה לפיזיותרפיסט‪:‬‬
‫▪ מטופל עם ‪ MI( IMI‬אינפריורי) וידוע שיש סתימה ב‪  RCA -‬יש סיכון להפרעות קצב בגלל שהעורק‬
‫מספק את ה‪.Sinus + AV nodes -‬‬
‫▪ ‪ LAD‬סתום – מספק חלק גדול מהלב ואת חדר שמאל ‪ ‬פגיעה ב‪ CO-‬ואי ספיקה לבבית‪ .‬סיכון‬
‫לאנוריזמה מאחר ויש עבודה כנגד לחצים גבוהים ואזור מסוים מת‪.‬‬
‫▪ סתימה ב‪ = Left Main-‬מוות‪.‬‬

‫דרכים לבירור כמה ואילו עורקים סתומים ואת גודל נזק ‪:MI‬‬
‫▪ אק"ג – נותן מידע על איסכמיה‪ ,‬אוטם‪.‬‬
‫▪ אקו – נותן תמונה לגבי כלי דם‪ ,‬מראה זרימת דם‪ ,‬בודק מהו ה‪.SV -‬‬
‫▪ צנתור = ‪ – Gold Standard‬אפשר לדעת אילו עורקים חסומים‪ ,‬את אחוז החסימה ומהו הנזק‪.‬‬
‫מקטע פליטה = ‪( SV/EDV = Ejection Fraction – EF‬נפח שיצא ‪ /‬נפח שהיה לפני ההוצאה)‪.‬‬
‫‪ EF‬תקין – במנוחה = ‪ ;60%‬במאמץ = ‪.80%-85%‬‬
‫באוטם‪ ,‬ה‪ EF-‬קטן מאחר וה‪ SV-‬קטן וזה גורם להגדלת ‪  EDV‬אי‪-‬ספיקה שמאלית ‪ ‬בצקת ריאות‪.‬‬
‫ככל שה‪ EF-‬נמוך יותר הפרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬
‫כשיש ‪ - 30%<EF‬הישרדות של שנה‪ ,‬אך עם תרגול ניתן לשפר זאת‪.‬‬

‫בתעוקת לב בזמן תרגול – יש לנוח בישיבה‪ ,‬תהיה ירידה בהחזר הוורידי וכך לא יגדל ה‪( Preload -‬אם‬
‫נעשה מנוחה בשכיבה‪ ,‬ה‪ Preload-‬יגדל מאוד)‪.‬‬

‫קורונרי אטרוסקלרוזיס = ‪.CAD, CHD, IHD‬‬

‫פתולוגיה‬

‫▪ איסכמיה של חסימה עד ‪ 75%‬איננה מורגשת‪.‬‬

‫▪ ‪ 2/3‬מהאוטמים נובעים מ‪ – LCA-‬שריר עבה יותר ועובד נגד לחצים גבוהים יותר ואם כלי דם עוברים‬
‫בתוך המסה‪ ,‬הם בסיכון גבוה יותר‪.‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהאוטמים נובעים מ‪.RCA-‬‬
‫▪ אוטמים יהיו בחלק הפנימי של השריר מאחר והוא מקבל פחות אספקת דם – החלק שיותר קרוב לחדר‬
‫עצמו‪.‬‬

‫אטרוסקלרוזיס‬
‫▪ המחלה מתחילה מילדות‪.‬‬
‫▪ המחלה פוגעת בכל העורקים בגוף‪ ,‬יש סתימה הדרגתית של העורקים‪.‬‬
‫▪ העורק מורכב מאנדותל‪ ,‬מדיה ואדבנטיציה‪ .‬המחלה היא בין האנדותל למדיה – ב‪,Intimal Space-‬‬
‫המחלה דוחפת את האנדותל פנימה‪ .‬כאשר האנדותל תקין‪ ,‬שום דבר לא נדבק אליו ולא חודר דרכו‪.‬‬
‫▪ תהליך אתרוסקלרוטי –‬
‫נזק לאנדותל (נזק מכאני כתוצאה מיתר ל"ד – הדם מכה יותר בדפנות וגורם לנזק באנדותל‪ ,‬דלקת ויראלית‪,‬‬
‫טוקסינים מבקטריות‪ ,‬תגובה אוטואימונית כמו לופוס‪ ,‬כולסטרולמיה‪ ,‬יש חיכוך ופגיעה של אנדותל)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תגובה דלקתית ולויקוציטים שנדבקים לאנדותל וחודרים אותו (מוגרציה פנימה)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מאקרופגים שסופחים לתוכם שומן ויש יצירה של ‪ – Foam Cells‬שמפרישים פקטור גדילה וציטוקינים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש השפעה על תאי מדיה (שריר) להיכנס פנימה לתוך הפלאק שנוצר וניסיון לסתום את הנזק שנוצר באנדותל‬
‫‪ ‬כניסה למרווח האינטימה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש כיסוי פיברוטי של המבנה שנוצר‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Coronary Arteries‬‬

‫איך מגיעים מאטרוסקלרוזיס לאוטם? (‪ 5‬מנגנונים)‬

‫▪ יש פלאק שהולך וחוסם את המעבר – עד חסימה מלאה‪ .‬זהו מנגנון פחות שכיח‪.‬‬
‫▪ הפלאק נקרע‪ ,‬יש חשיפת חומר פנימה אל תוך הדם‪ ,‬יש תגובה חזקה של כלי דם (ואזוספאזם) ואוטם‪,‬‬
‫זהו המנגנון הנפוץ ביותר‪.‬‬
‫▪ אטרוסקלרוזיס ‪ +‬ואזוספאזם (ספאזם של כלי דם) – קורה בלילה בגלל שינוי בקטקולאמינים‪.‬‬
‫▪ אטרוסקלרוזיס ‪ +‬קריש דם – חוסם את מה שנשאר מהמעבר בעורק‪ .‬מדללי דם עוזרים (אספירין)‪.‬‬
‫▪ כשהצורך גובר על היכולת – צריך להיות איזון בין צריכת החמצן של שריר הלב ואספקת החמצן‪,‬‬
‫חוסר בחמצן יגרום בסופו של דבר לאוטם‪.‬‬
‫צריכת חמצן מושפעת מ‪:‬‬
‫‪ -‬דופק (ככל שהדופק גבוה יותר‪ ,‬יש יותר חמצן)‪.‬‬
‫‪ 95%‬מההשפעה‬
‫‪ -‬ל"ד סיסטולי (‪( )SBP‬ככל שהוא גבוה יותר ו‪ Afterload -‬עולה)‪.‬‬
‫‪ -‬מידת התכווצות השריר ביחס ישר‪.‬‬
‫‪ -‬מתח בחדר שמאל‪.‬‬
‫‪  RPP = HR X SBP‬נותן הערכה לעומס שמופעל על שריר הלב‪.‬‬
‫אספקת החמצן מושפעת מ‪:‬‬
‫‪ -‬תכולת חמצן בדם עורקי (ככל שעולה יש אספקה טובה יותר)‬
‫‪ -‬התנגדות קורונריים (ככל שגדולה יותר – יש פחות זרימת דם)‪.‬‬
‫‪ -‬אורך דיאסטולה (אם מתקצרת – יש פחות דם לזרימה וגם הדופק עולה)‪.‬‬
‫‪ – Filling Pressure -‬לחץ מילוי של קורונריים – מושפע מהפרש הלחצים שבין האאורטה בזמן‬
‫הדיאסטולה ללחץ בחדר (כי יוצאים מהאאורטה‪ ,‬ובסוף מגיעים לשריר חדר שמאל)‪.‬‬
‫ככל שההפרש יהיה גבוה יותר‪ ,‬לחץ המילוי יהיה טוב יותר‪.‬‬
‫הפרש תקין הוא ‪ .70mmHg‬אם יש חסימה אז הפרש הלחצים קטן‪.‬‬

‫‪MVO2‬‬
‫שריר הלב במנוחה צורך ‪10ml/min/100gm.myo‬‬
‫במאמץ – ‪50ml/min/100gm.myo‬‬
‫ניתן לראות שיש הגדלה פי ‪ 5‬במאמץ – פיצויים על ההגדלה‪:‬‬
‫▪ הגדלת ‪ – A-V O2 diff‬מכל נפח דם שמגיע‪ ,‬השריר לוקח יותר חמצן מהרגיל (הפרש החמצן בין‬
‫העורק לווריד גדל מאחר והשריר לוקח יותר חמצן)‪.‬‬
‫בשריר הלב מנגנון זה לא עובד‪ ,‬מאחר וגם ככה הלב לוקח ‪ 75%‬מהחמצן‪.‬‬
‫▪ הגדלת ה‪ Coronary Flow-‬פי ‪( 5‬הרחבת כלי דם קורונריים)‪.‬‬
‫במנוחה ‪75ml blood/100gr/min -‬‬
‫במאמץ – ‪.350ml blood/100gr/min‬‬

‫באדם בריא –‬
‫▪ זמן דיאסטולה מתקצר ב‪35%-40%-‬‬
‫▪ ירידה בל"ד דיאסטולי סיסטמי – יש ואזודליטציה – זרימת הדם מותנית בהפרש הלחצים בין האאורטה‬
‫(סיסטמי) לקורונרי‪ .‬הפיתרון הוא התרחבות הקורונריים‪.‬‬
‫באדם חולה –‬
‫אדם חולה עם אטרוסקלרוזיס לא יכול לעשות הרחבת כלי דם ולכן אצל רוב החולים נראה סימנים‬
‫במאמץ‪.‬‬

‫תוצאות אפשריות לאטרוסקלרוזיס‬ ‫חומרת המחלה תלויה ב‪:‬‬

‫בקורונריים‪:‬‬ ‫▪ רוחב הפלאק‪.‬‬
‫▪ שריר הלב עובר איסכמיה ללא סימפטומים‪.‬‬ ‫▪ אורך הפלאק‪.‬‬
‫▪ אנגינה פקטוריס – אי נוחות הנגרמת בגלל‬ ‫▪ מספר הפלאקים בעורק (במקביל או בטור)‪.‬‬
‫חוסר אספקת חמצן ללב‪.‬‬ ‫▪ נפח הדם הנדרש‪.‬‬
‫▪ אוטם ‪ ‬אי‪-‬ספיקת לב או מוות‪.‬‬
‫▪ הפרעות קצב ‪ ‬מוות‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪ECG = Electro-Cardio-Gram‬‬
‫שלושה חוקים בסיסיים באק"ג‬
‫אק"ג זהו רישום הפעילות החשמלית של הלב – המכשיר מודד הפרשי פוטנציאלים‪ ,‬ולאן מתקדם‬
‫הפוטנציאל החשמלי‪.‬‬
‫המכשיר טוען אלקטרודה אחת כשלילית ואת השנייה כחיובית – ואז הוא בודק האם הפוטנציאל החשמלי‬
‫מתקרב לאלקטרודה החיובית או שנסוג ממנה‪.‬‬
‫כשהפוטנציאל מתקדם לעבר האלקטרודה החיובית ‪ ‬מתקבל גל חיובי (מעל לציר ‪;)X‬‬
‫כשהפוטנציאל מתרחק מהאלקטרודה החיובית ‪ ‬מתקבל רישום של גל שלילי‪.‬‬
‫אם הפוטנציאל החשמלי הולך במאונך – יתקבל גם גל חיובי ואח"כ גם גל שלילי או קו ישר‪.‬‬
‫כל הגלים שהולכים מהכיוון השלילי לחיובי יירשמו כחיוביים‪ ,‬ההבדל בינהם הוא בגובה הגל – כאשר הגל‬
‫מתקדם בדיוק בקו ישר לכיוון האלקטרודה הוא יהיה הגל הגבוה ביותר‪.‬‬
‫ככל שמתקדמים לעבר האלקטרודה השלילית בקו ישר‪ ,‬הגל השלילי יהיה בעל האמפליטודה הגדולה‬
‫ביותר‪.‬‬

‫תאים שעוברים דה‪-‬פולריזציה = היפוך קוטביות‪.‬‬

‫התאים נמצאים במנוחה (שלילי בפנים)‪ ,‬לאחר שיש זרם החיוביים נכנסים פנימה והשליליים נמצאים‬
‫בחוץ ‪ ‬דה‪-‬פולריזציה‪.‬‬

‫נייר האק"ג‬
‫לנייר האק"ג יש צורה אחידה בינלאומית‪.‬‬
‫נייר מילימטרים – אחרי כל ‪ 5‬משבצות קטנות (‪ 5‬מ"מ) יש קו עבה יותר (שתוחם משבצת גדולה)‪.‬‬
‫הנייר מתקדם במהירות של ‪ 25‬מ"מ לשנייה‪.‬‬
‫כל משבצת קטנה של ‪ 1‬מ"מ היא ‪ 0.04‬שניות; כל משבצת גדולה היא ‪ 0.2‬שניות‪.‬‬

‫מערכת ההולכה וקצב הירי הטבעי של כל קוצב‬

‫גירוי מתחיל ב‪ ,Sinus Node-‬בעלייה הימנית ‪ ‬עובר אל ה‪ AV Node-‬שנמצא בין העלייה לחדרים‬
‫ובמקביל שולח גם לעלייה ימין וגם לעלייה שמאל ‪( Bundle of His ‬סיבים ימניים ושמאליים) ‪ ‬סיבי‬
‫פורקינייה‪.‬‬
‫הקוצב הראשי (‪ )Sinus Node‬אמור לירות באופן נורמאלי בין ‪ 60‬ל‪ 100-‬פעמים בדקה (בזמן מנוחה)‪.‬‬
‫ה‪ – AV Node-‬במידה והסינוס כשל‪ ,‬הוא לוקח פיקוד וקצב הירי הנורמאלי שלו הוא ‪ 40-60‬בדקה‪.‬‬
‫מוקד בחדר – ייקח פיקוד במידה וגם ה‪ AV-‬כשל – קצב הירי שלו הוא בין ‪ 20-30‬בדקה‪.‬‬

‫רצף העירור הלבבי והגלים הנלווים בתרשים אק"ג‬

‫גל = סטייה מציר ה‪.X-‬‬
‫אינטרבל ‪ /‬סגמנט = פרק לאורך קו ה‪.X-‬‬
‫גלים‪:‬‬
‫▪ גל ‪ – P‬מבטא דה‪-‬פולריזציה של העליות‪.‬‬
‫▪ קומפלקס ‪ – QRS‬מבטא דה‪-‬פולריזציה של החדרים בלבד (פה‬
‫מתרחשת גם רה‪-‬פולריזציה של העליות)‪.‬‬
‫▪ גל ‪ – T‬מבטא רה‪-‬פולריזציה של החדרים‪.‬‬
‫סגמנטים‪:‬‬
‫▪ ‪ – PR Interval‬משך הזמן בו עובר הפוטנציאל מהסינוס (מהדה‪-‬‬
‫פולריזציה של העליות) ועד שמתחילה הדה‪-‬פולריזציה של החדרים =‬
‫מתחילת גל ‪ P‬ועד לתחילתו של קומפלקס ‪.QRS‬‬
‫משך נורמאלי = ‪ 0.2‬שניות (עד ‪ 5‬משבצות קטנות)‪.‬‬
‫בתוך ה‪ AV-‬יש מעט השתהות של הזרם‪ .‬אם ב‪ AV-‬יש חסימה חלקית‪ ,‬ה‪ PR-‬מתארך‪.‬‬
‫▪ ‪ – ST Segment‬מהסיום של ‪( QRS‬מסיום ה‪ )S-‬ועד לתחילת גל ‪ .T‬סגמנט ‪ ST‬פחות חשוב‬
‫כשמדובר בהפרעות קצב‪ ,‬אל יותר חשוב בבדיקת ‪ MI‬ואיסכמיה – אז מדברים על עליית או ירידת ‪.ST‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫מבט כללי על ‪:ECG‬‬

‫במבט כללי ניתן לראות מרווחים קבועים‪ .‬ככל שהדופק גבוה יותר המרווחים יקטנו וההפך – זה לא‬
‫מצביע בהכרח על בעיית קצב אלא יכול להיגרם גם כתוצאה מהתרגשות‪.‬‬
‫כשרואים תמונה כללית אי‪-‬רגולרית – זה מצביע על בעיה כלשהי‪.‬‬

‫צורות שונות של גל ‪:P‬‬

‫במצב התקין‪ ,‬גל ‪ P‬צריך להיות עגול וקטן‪ ,‬אך לעיתים מתקבלים מופעים אחרים‪.‬‬
‫▪ דבשת – גל ‪ P‬רחב יותר וארוך יותר – בד"כ מציין הרחבה של עליה שמאלית ולוקח לזרם יותר זמן‬
‫לעבור‪.‬‬
‫▪ גל ‪ P‬גבוה מדי (כמעט בגודל של ‪ – )QRS‬בד"כ מצביע על בעיה בעלייה ימנית‪ ,‬הרחבה או עיבוי של‬
‫העלייה (מופיע הרבה פעמים אצל חולי ריאה כרוניים עם יתר לחץ דם ריאתי)‪.‬‬

‫הגלים בקומפלקס ‪QRS‬‬

‫תמיד צריך להשתמש ב‪ R-‬לזיהוי גלי הקומפלקס‪.‬‬
‫▪ ‪ = R‬הגל החיובי הראשון‪.‬‬
‫▪ ‪ = Q‬גל שלילי ראשון (לפני ה‪ )R -‬וצמוד ל‪.R-‬‬
‫▪ ‪ = S‬גל שלילי שמופיע אחרי ה‪.R -‬‬
‫לא תמיד יופיעו שלושת הגלים‪.‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬

‫'‪RSR'S‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫נקודות מבט‬

‫ניתן להסתכל על הלב מנקודות מבט שונות‪ .‬בכל נקודת מבט התצוגה תהיה שונה בגלל המיקום ביחס‬
‫לאלקטרודות‪.‬‬
‫‪ 6‬נקודות מבט במישור ההוריזונטלי (‪ 6‬לידים)‪:‬‬
‫‪ – I‬מצד שמאל‬
‫‪ – II‬מצד שמאל ולמטה‬
‫‪ – III‬מלמטה למעלה עם קצת הטיה לימין‬
‫‪aVL, aVR, aVF – 4-6‬‬
‫ליד מספר ‪ 2‬נותן תמונה הכי ברורה כי האלקטרודה נמצאת בהמשך לקו ההולכה (הגירוי זורם לכיוון של‬
‫האלקטרודה)‪.‬‬
‫בליד של ‪ aVR‬התמונה תהיה הפוכה לליד מס' ‪ 2‬כי הגירוי "בורח" לכיוון השני מהאלקטרודה‪.‬‬
‫האלקטרודה נמצאת בקצה הימני העליון והגירוי עובר שמאלה‪ .‬מסיבה זו לא נשתמש ב‪ aVR -‬אלא רק‬
‫ע"מ לוודא כי החיבור בוצע נכון‪.‬‬

‫‪ 3‬לידים פרונטלים‪:‬‬
‫שלושת הלידים הראשונים – לידים בי‪-‬פולארים (בעלי אלקטרודה‬
‫חיובית ואלקטרודה שלילית)‪.‬‬
‫לידים אלה נקראים גם ‪.Limb Leads‬‬
‫שלושת הלידים יוצרים ביחד משולש‪.‬‬
‫▪ ליד ‪ – I‬שלילי על יד ימין וחיובי על יד שמאל – הגירוי הולך‬
‫באלכסון לכיוון החיובי (מימין לשמאל) ולכן הגלים יהיו חיוביים‪.‬‬
‫▪ ליד ‪ – II‬שלילי ביד ימין וחיובי ברגל שמאל – קורא את הכל =‬
‫קורא את ההתקדמות מלמעלה למטה ומימין לשמאל‪.‬‬
‫▪ ליד ‪ – III‬שלילי ביד שמאל וחיובי ברגל שמאל – קורא מלמעלה‬
‫למטה וההתקדמות היא חיובית‪.‬‬

‫‪ 3‬לידים פרונטלים ‪:Unipolar‬‬

‫שתיים מהאלקטרודות יוצרות נקודה אחת חדשה ועם נקודה קודמת חיובית הן יקראו אחת מול השנייה‪.‬‬
‫כך בעצם כל פעם יש נקודה אחרת ונוצרות ‪ 3‬נקודות מבט נוספות‪.‬‬
‫▪ ‪ – aVR‬יד ימין חיובית וגלים שליליים‬
‫▪ ‪ – aVL‬יד שמאל חיובי‬
‫▪ ‪ – aVF‬מקבלים אנך‪ .‬רואים התקדמות מלמעלה למטה‪.‬‬

‫‪6 Chest (Pericardial) Leads‬‬

‫‪ 6‬נקודות מבט על החזה במישור ההוריזונטלי‪.‬‬
‫▪ ‪ – V1‬במרווח הרביעי מימין לסטרנום‬
‫▪ ‪ – V2‬במרווח הרביעי משמאל לסטרנום‬
‫▪ ‪ – V3‬מתחת לפטמה ב‪Mid Clavicular Line-‬‬
‫▪ ‪ – V4‬במרווח החמישי‬
‫▪ ‪Anterior Line – V5‬‬
‫▪ ‪Mid Axillary Line – V6‬‬

‫נראה הכי טוב את הקומפלקס ב‪ V4,5,6-‬מאחר והם קרובים יותר‬

‫לאפקס של הלב‪.‬‬
‫גל ‪ R‬גדל ככל שמתקדמים מ‪ V1-‬ל‪ ,V6-‬וכך ניתן לראות האם יש‬
‫התקדמות נורמאלית בגודל גל ‪.R‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫תרשים של ‪ 12‬לידים‬

‫הסידור של הלידים בתרשים הוא קבוע‪:‬‬

‫‪V4‬‬ ‫‪V1‬‬ ‫‪aVR‬‬ ‫‪I‬‬

‫‪V5‬‬ ‫‪V2‬‬ ‫‪aVL‬‬ ‫‪II‬‬
‫‪V6‬‬ ‫‪V3‬‬ ‫‪aVF‬‬ ‫‪III‬‬

‫בין הלידים‪ ,‬יש קו בתרשים שמצביע על מעבר לליד אחר‪ .‬חשוב לזכור שהכל קורה במקביל‪.‬‬
‫הגרף התחתון בתרשים הוא חזרה והערכה של ליד מס' ‪ .II‬כשמעוניינים לבדוק איסכמיה או אוטם‬
‫מספיק להסתכל על קומפלקס אחד‪ ,‬אבל כאשר מעוניינים לבדוק הפרעות קצב צריך לבדוק לאורך זמן‬
‫ולהסתכל על המחזוריות – מאחר ובליד מס' ‪ II‬רואים הכי טוב יש לו גרף מופרד‪.‬‬

‫חישוב קצב הלב מתרשים האק"ג‬

‫"‪"300  150  100  75  60  50‬‬

‫▪ מחפשים בתרשים האק"ג ‪ QRS‬שנופל על קו כהה בנייר‪.‬‬
‫משם הולכים ימינה לכיוון ה‪ QRS -‬הבא ובודקים כמה הוא רחוק – סופרים קווים של משבצות גדולות עד‬
‫לקומפלקס הבא לפי הסולם הנ"ל ( ‪ .)...100  150  300‬המספר שאליו מגיעים שווה לקצב הלב‪.‬‬
‫▪ כיוון שמדובר על תופעה מחזורית‪ ,‬הכי נוח לספור מ‪ R -‬ל‪ R-‬אבל ניתן לספור גם מ‪ Q-‬ל‪ Q-‬ומ‪ S-‬ל‪.S-‬‬
‫▪ במקרה שהקומפלקס הבא (שאליו מגיעים בספירה) לא "נופל" בדיוק על הקו העבה‪ ,‬אלא בין טווח‬
‫מסוים‪ ,‬צריך לחשב כמה שווה כל משבצת‪ .‬מחלקים לפי ההפרש וכופלים במספר הקווים הקטנים‪.‬‬
‫חשוב לשים לב באיזה מרווח נמצאים – לדוגמא‪:‬‬
‫בטווח שבין ‪  300-150‬כל משבצת קטנה שווה ל‪150/5 = 30-‬‬
‫בטווח שבין ‪  100-75‬כל משבצת קטנה שווה ל‪25/5 = 5-‬‬
‫▪ מדידת קצב הלב באמצעות הסולם טובה רק במקרים בהם קצב הלב הוא מעל ‪ .60‬כאשר הדופק נמוך‬
‫יותר יש למדוד בשיטה אחרת‪.‬‬
‫▪ גם במקרים בהם קצב הלב אינו סדיר יש להשתמש בשיטה אחרת‪.‬‬

‫חישוב קצב לפי שיטת ‪ 6‬שניות‪:‬‬

‫שיטה זו טובה למקרים בהם הקצב איטי (ברדיקרדיה) או במקרים של קצב משתנה‪.‬‬
‫בשוליים העליונים של נייר האק"ג ישנם קווים קטנים – קו אחד שמופיע כל ‪ 15‬משבצות (כל ‪ 3‬שניות)‪.‬‬
‫בודקים כמה מחזורים יש ב‪ 6-‬שניות (בין ‪ 3‬קווים = בכל ‪ 2‬מרווחים)‪.‬‬
‫מחזור = המרווח בין ‪ R‬ל‪( R-‬או בין ‪ S‬ל‪ S-‬או בין ‪ Q‬ל‪.)Q-‬‬
‫סופרים את מספר המחזורים ב‪ 6-‬שניות ומכפילים ב‪.10 -‬‬

‫בדוגמא‪ 2 :‬מחזורים ‪ = 10 X‬הקצב הוא ‪20‬‬

‫‪4‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫ניתוח אק"ג‬

‫‪ 9‬צעדים לניתוח מהיר‪:‬‬

‫‪ .1‬מבט כללי‬
‫האם יש אחידות? גלים אבנורמאליים? הפסקות?‬
‫האם מקור הקצב על‪-‬חדרי או חדרי (על חדרי = סינוס‪ ,AV ,‬מוקד בעלייה)‪.‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬שמקורו על‪-‬חדרי יהיה צר‪ ,‬עד ‪ 2.5‬משבצות קטנות (בד"כ ‪ 1-2‬משבצות)‪.‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬שמגיע ממקור חדרי יהיה רחב וביזארי – התפשטות הגירוי לא נורמאלית ואיטית‪.‬‬
‫‪ .2‬חישוב קצב‬
‫‪ .3‬האם יש גלי ‪ P‬לפני כל ‪ QRS‬והאם כל גלי ה‪ P-‬שווים בצורתם?‬
‫הגירוי אמור להגיע תמיד מהסינוס‪ ,‬אם הגירוי מגיע פתאום ממקור אחר הגל יראה שונה משאר‬
‫הגלים‪.‬‬
‫‪ .4‬האם יש ‪ QRS‬אחרי כל גל ‪ P‬והאם כל הקומפלקסים רזים ושווים?‬
‫‪ .5‬מדידת אורך של ‪PR Interval‬‬
‫אינטרבל ‪ PR‬צריך להיות עד ‪ 5‬משבצות קטנות (בדיקת האורך חשובה למקרים של ‪)Heart Blocks‬‬
‫‪ .6‬מדידת רוחב ‪( QRS‬מקור חדרי ‪)BBB /‬‬
‫‪ – Axis .7‬ציר הלב‬
‫‪ .8‬היפרטרופיה‬
‫‪ .9‬האם יש סימנים לאיסכמיה או לאוטם?‬
‫אפשר לחפש סימנים לאיסכמיה ולאוטם רק באק"ג של ‪ 12‬לידים‪ .‬גם סגמנט ‪ ST‬ניתן לראות רק‬
‫באק"ג של ‪ 12‬לידים‪.‬‬

‫הפרעות קצב‬

‫‪Normal Sinus Rhythm = NSR‬‬

‫▪ במבט כללי ניתן לראות שכל הקומפלקסים די שווים‬
‫▪ חישוב קצב = ‪72‬‬
‫▪ לפני כל ‪ QRS‬יש גל ‪ P‬וגלי ה‪ P-‬די שווים בגודלם‪.‬‬
‫▪ אחרי כל גל ‪ P‬יש ‪ .QRS‬הקומפלקסים די צרים‪.‬‬
‫▪ אינטרבל ‪ PR‬תקין – תופס בדיוק משבצת אחת גדולה ( ‪.)0.2‬‬

‫‪Sinus Tachycardia‬‬
‫▪ מבט כללי – תקין‬
‫▪ קצב = ‪  130‬מהיר מדי‪ .‬הסינוס טכיקרדי‪ ,‬ירי מהיר מדי‪.‬‬
‫▪ יש גלי ‪ P‬לפני ‪QRS‬‬
‫▪ תמיד יש ‪ QRS‬אחרי ‪ ,P‬הקומפלקסים צרים‬
‫▪ אינטרבל ‪ PR‬תקין‬

‫‪5‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Sinus Bradycardia‬‬
‫▪ מבט כללי – מרווחים שווים‪ ,‬אין גלים אבנורמאליים‪.‬‬
‫▪ קצב לב – ‪50‬‬
‫▪ לפני כל ‪ QRS‬יש גל ‪ ,P‬כל גלי ה‪ P-‬נראים שווים‪.‬‬
‫▪ יש ‪ QRS‬ברוחב נורמאלי אחרי כל גל ‪P‬‬
‫▪ אינטרבל ‪ PR‬תקין‪.‬‬

‫קצב הסינוס איטי – ניתן לראות שכל המרכיבים קיימים ולכן ניתן להסיק שהסינוס הוא שיורה‪.‬‬

‫‪Sinus Arrhythmia‬‬
‫▪ מבט כללי – מרווחים לא שווים‪.‬‬
‫▪ הקצב בתחום הנורמה‬
‫▪ יש גל ‪ P‬לפני כל ‪QRS‬‬
‫▪ יש ‪ QRS‬אחרי כל גל ‪ ,P‬הקומפלקסים צרים בתחום הנורמה‪.‬‬
‫▪ אינטרבל ‪ PR‬בתחום הנורמאלי‪.‬‬

‫יש אי סדירויות (מרווחים לא סדירים בין ‪ QRS‬אחד לשני)‪.‬‬

‫ניתן להבחין כי לא חסרים מרכיבים ולכן מסיקים כי הסינוס הוא היורה‪ ,‬אך באופן לא סדיר‪.‬‬
‫מצב זה איננו נורמאלי‪ ,‬אך גם לא מסוכן‪.‬‬
‫זהו מצב שיכול להיות נורמאלי אצל צעירים אתלטיים בעיקר‪ ,‬האי‪-‬סדירויות אצל אנשים אלה מבטאת את‬
‫ההבדלים בין שאיפה לנשיפה‪ .‬בשאיפה ביהח"ז מתרחב ‪ ‬המילוי גדול יותר (קל יותר לדם לחזור‬
‫מהבטן כי הלחץ יורד) ‪ ‬בשאיפה קצב הלב עולה מעט ובנשיפה קצב הלב יורד‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Sinus (Exit) Block‬‬

‫▪ מראה כללי – המרווחים אינם שווים (יש בור)‬
‫▪ קצב יכול להיות תקין ‪ /‬נמוך ‪ /‬גבוה‪.‬‬
‫▪ גלי ‪ P‬תקינים‬
‫▪ בנקודה מסוימת חסר הכל – אין ‪T ,QRS ,P‬‬
‫הסינוס בעצם לא ירה – צריך לבדוק כמה פעמים הסינוס לא ירה‪.‬‬
‫כאשר יש חוסר אחד ‪Sinus Exit Block ‬‬
‫חוסר של ‪Sinus Pause  1.5-2.5‬‬
‫חוסר של ‪ 3‬ויותר ‪ – Sinus Arrest ‬חשוב לזהות מצב כזה במהירות מאחר ואין ‪ ,C.O‬הסינוס נכשל‬
‫ואף רמה אחרת לא תופסת פיקוד = האדם ללא אספקת דם‪ .‬חשוב לברר כמה בדיוק חסרים‪ .‬אדם במצב‬
‫של ‪ Sinus Arrest‬יתעלף ויכול להיות שינוי מהיר להפרעת קצב של פרפור חדרים‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Premature Beats‬‬
‫▪ מבט כללי – חוסר אחידות במרווחים‪ .‬יש פעם אחת שבה כל הקומפלקס והגלים מגיעים מוקדם מדי‪.‬‬
‫▪ בנקודה שבה הגלים מגיעים מוקדם מדי ה‪ P -‬שונה‪.‬‬
‫▪ ‪ QRS‬תקין‪.‬‬

‫יש פעימה אחת שהגיעה לפני הזמן – מי שיורה הוא קרוב לוודאי מקום אחר בעלייה ולא הסינוס‪.‬‬
‫יש אינטרבל ‪ PR‬ולכן אנו יודעים שמקור הירי קרוב לסינוס (אם מקור הירי היה מה‪ AV -‬שנמצא קרוב‬
‫מאוד לחדר לא היינו רואים גל ‪ P‬או שגל ה‪ P-‬היה מגיע אחרי ה‪.)QRS-‬‬

‫כשהירי המוקדם מגיע מהעלייה נראה גל ‪ P‬‬

‫‪Premature Atrial Contraction = PAC‬‬

‫כשהירי מגיע מוקדם מה‪Premature Junctional Contraction = PJC  AV Node-‬‬

‫ישנם ‪ 3‬מופעים אפשריים ל‪:PJC -‬‬
‫‪ .1‬ירי מהחלק האמצעי של ה‪ – AV-‬הגירוי יגיע גם לחדרים וגם לעליות ויעשה דה‪-‬פולריזציה‪ .‬תהיה דה‪-‬‬
‫פולריזציה של העליות בזמן שיש גם בחדרים ולכן ברוב המקרים נראה ‪ QRS‬בלי גל ‪ P‬לפניו (ה‪P-‬‬
‫יהיה בתוך ‪ QRS‬שיראה צר ורגיל)‪.‬‬
‫‪ .2‬ירי מהחלק התחתון של ה‪ – AV -‬המיקום קרוב יותר לחדרים ולכן הוא יגרום ל‪ QRS -‬צר ואחריו ‪P‬‬
‫הפוך כי הוא הולך כנגד הגירוי הנורמאלי‪ .‬קודם יש דה‪-‬פולריזציה של החדרים ואח"כ של העליות‪.‬‬
‫‪ .3‬ירי מהחלק העליון של ה‪ – AV-‬נראה גל ‪ P‬הפוך לפני ה‪ ,QRS-‬אבל קרוב מאוד ל‪.QRS-‬‬
‫לא תמיד גל ה‪ P-‬יהיה הפוך‪ ,‬זה תלוי במיקום המדויק ממנו יצא הגירוי‪ ,‬אך תמיד הוא יהיה קרוב‬
‫לקומפלקס ‪.QRS‬‬

‫כשהירי המוקדם מגיע מהחדר ‪Premature Ventricular Contraction = PVC ‬‬

‫הקומפלקס מוקדם‪ ,‬רחב‪ ,‬ללא גל ‪ P‬ובעל תצורה לא נורמאלית‪.‬‬

‫‪Atrial Flutter‬‬
‫בין הקומפלקסים של ‪ QRS‬לא רואים גלי ‪ P‬ו‪ T-‬אלא רואים מעין "שיני מסור" – זה מצביע על כך שיש‬
‫מקור אחד בעלייה שתופס פיקוד ושהשתלט על הסינוס‪.‬‬
‫בגלל שה‪ QRS-‬צרים אפשר להסיק שהמקור הוא בעלייה ולא בחדר‪.‬‬
‫הגירויים נשלחים מהר מאוד – הקצב מהיר ובשביל למדוד באיזה קצב יורה המקור בעלייה נספור משן‬
‫מסור אחת לשנייה‪.‬‬
‫כאשר ה‪ AV-‬תקין‪ ,‬הוא לא יעביר את כל הגירויים וכך ישמר קצב הלב בתחום הנורמה‪ .‬במצב כזה‬
‫המרווחים בין ‪ QRS‬אחד לשני יהיו פחות או יותר שווים (ה‪ AV -‬גורם משהה ומעביר ‪.)1:3 / 1:4‬‬

‫‪8‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Atrial Fibrillation‬‬
‫▪ במבט כללי – המרווחים אינם שווים‬
‫▪ יש תנועה לא ברורה של ה‪( Wavy Base Line = Base Line-‬אין שיני מסור)‪.‬‬
‫יש הרבה מוקדים בעליות שנותנים את הקצב (בניגוד ל‪ Flutter -‬שבו רק מוקד אחד יורה)‪ .‬ה‪ AV-‬מסנן‬
‫ונותן רק ל‪ 1:5-7-‬לעבור הלאה‪.‬‬
‫▪ יש קומפלקס ‪.QRS‬‬
‫▪ הסימן הוא אי‪-‬רגולאריו ת‪.‬‬

‫נפוץ אצל חולי ריאה כרוניים‪.‬‬

‫הבעייתיות ב‪ Atrial Fib. -‬היא שהמצב יכול לגלוש ל‪( Ventricular Fibrillation -‬אם לא מתבצעת‬
‫החייאה = מוות קליני)‪.‬‬
‫סיבוך נפוץ‪ :‬בגלל שהדם בעלייה לא נע בצורה נורמאלית‪ ,‬זהו מצב שחושף להתפתחות של טרומבוסים‬
‫בעלייה (עקב סטאזיס) ‪ ‬טרומבוס כזה יהפוך לתסחיף ריאתי אם הוא בצד ימין‪ ,‬ואם הוא בצד שמאל‬
‫הוא יעשה ‪ CVA‬או ‪ MI‬מאחר ואין דחיפה של דם מהעלייה לחדר‪.‬‬

‫‪SR  Junctional Rhythm‬‬

‫▪ במבט כללי נראה בור‪.‬‬
‫▪ מתחילים בקצב סינוס‪ ,‬ובשלב מסוים הסינוס מפסיק לעבוד וה‪ AV -‬מתחיל לעבוד במקומו‪.‬‬
‫▪ ה‪ QRS-‬נשאר צר ואין גל ‪.P‬‬
‫▪ כשה‪ AV-‬תופס פיקוד המרווחים נהיים גדולים יותר‬

‫דוגמא נוספת‪:‬‬
‫▪ מראה כללי אחיד‬
‫▪ קצב – מעל ‪40‬‬
‫▪ אין גל ‪P‬‬
‫▪ ‪ QRS‬צרים‬
‫▪ אין אינטרבל ‪PR‬‬
‫▪ מצביע על ירי מה‪AV-‬‬

‫דוגמא נוספת‪:‬‬
‫▪ ‪ QRS‬צרים ואחידים‬
‫▪ קצב איטי‬
‫▪ גל ‪ P‬מופיע אחרי ‪  QRS‬סימן‬
‫שהחלק התחתון של ה‪ AV-‬הוא זה שיורה‪.‬‬

‫)‪Accelerated Junctional (AV‬‬

‫מצב בו ה‪ AV-‬יורה במהירות – טכיקרדיה‪ .‬ה‪ AV-‬יורה יותר מ‪ 60-‬פעמים בדקה‪ ,‬בד"כ הוא יורה בקצב‬
‫איטי יותר‪ .‬במידה והסינוס כשל זהו מצב די טוב מאחר וזה די דומה לקצב הירי של הסינוס‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫)‪Premature Junctional Contraction (PJC‬‬

‫▪ מבט כללי – המרווחים לא כ"כ אחידים‪.‬‬
‫▪ יש גל ‪ P‬לפני כל ‪ ,QRS‬גל אחד נראה חריג ומגיע מוקדם יותר מהאחרים (מסומן בחץ אדום) – ככל‬
‫הנראה מדובר ב‪ .Premature AV-‬ככל שהמוקד שיורה קרוב יותר לחדר‪ ,‬ה‪ PR -‬יקטן – קשה‬
‫להחליט האם הירי הוא ממקור בעלייה שקרוב מאוד ל‪ Junction -‬או מהחלק העליון של ה‪ .AV -‬כאשר‬
‫ה‪ AV-‬יורה מהחלק העליון שלו גל ה‪ P -‬יהיה קרוב מאוד ל‪ QRS-‬ובהרבה מהמקרים הוא יהיה הפוך‪,‬‬
‫אך לא בכולם‪.‬‬

‫)‪Premature Ventricular Complex / Contraction (PVC‬‬

‫▪ מבט כללי – בהתחלה המרווחים שווים‪ ,‬לאחר מכן מגיע גל מוקדם מדי ואחריו יש הפסקה גדולה כפיצוי‬
‫(ההפסקה המפצה נקראת‪.)Compensatory Pause :‬‬
‫▪ לא תמיד יש ‪ P‬לפני ‪ – QRS‬כשאין ‪ P‬יש קומפלקס אחד מוזר מאוד – נראה כמו ‪ NSR‬עם ‪ PVC‬אחד‪.‬‬
‫▪ הירי הוא ממקור חדרי – יכול להיגרם עקב עישון או שתיית קפה או ביטוי למצוקה – איסכמיה ‪ ‬הלב‬
‫מנסה להשיג עוד חמצן‪.‬‬
‫▪ כשיש ריבוי ‪ PVC‬זה עלול להתדרדר לכך שכל הקצב יינתן ע"י החדר‪.‬‬
‫▪ במקרים כאלה חשוב לציין מהי התבנית מבחינת תדירות ההופעה והאם הירי הוא ממקור אחד או‬
‫מכמה מקורות‪.‬‬

‫▪ ‪ – Bigeminy PVC‬מצב בו יש ‪ – PVC 50%‬כלומר ‪ 1‬נורמאלי ואחד ‪  PVC‬המצב המסוכן ביותר כי‬
‫‪ 50%‬מהפעימות מגיעות מהחדר‪.‬‬
‫▪ ‪ – PVC 30% – Trgeminy PVC‬כלומר ‪ 2‬נורמאליים ואחריהם ‪ PVC‬אחד‪...‬‬
‫▪ ‪ – PVC 25% – Quadrigeminy PVC‬כלומר שיש ‪ 3‬נורמאליים ואחד ‪...PVC‬‬
‫▪ ‪ – Cupplet PVC‬כשיש ‪ PVC 2‬רצופים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Multifocal PVC‬יש כמה מוקדים שיורים ואין בינהם סינכרוניזציה‪ .‬יש סיכון מוגבר ל‪-‬‬
‫‪ Ventricular Fibrillation‬שניתן לתקן רק ע"י שוק חשמלי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Ventricular Tachycardia‬מצב שבו יש ‪ PVC 3‬או יותר‪ .‬כשיש יותר מ‪ 3 -‬האדם יתעלף והמצב‬
‫עלול להפוך למסוכן יותר‪.‬‬

‫‪R on T‬‬
‫ה‪ R-‬החדש מגיע על חשבון ה‪  T-‬החדר עוד לא הרפה ולא הספיק לסיים רה‪-‬פולריזציה‪ ,‬וכבר מתחילה‬
‫דה‪-‬פולריזציה חדשה‪ .‬מצב זה יכול לגרום לטכיקרדיה חדרית‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Ventricular Tachycardia‬‬
‫ירי ממקור חדרי‪ ,‬ירי מהיר מאוד – יותר מ‪ 120-‬פעימות בדקה‪ .‬שריר הלב לא מספיק להתמלא כי הוא‬
‫לא מספיק להרפות ‪ ‬אין אספקת דם והאדם יתעלף‪.‬‬
‫אין גלי ‪ P‬מאחר והקצב איננו קצב סינוס‪ .‬הגלים הם רחבים ואבנורמאליים וניתן להסיק שהם מגיעים‬
‫ממקור אחד מאחר וכל הגלים דומים בצורתם‪.‬‬
‫צריך להתרשם מתדירות הגלים (תדירות הפעימות הטכיקרדיות) ולא מאיך שהם נראים – ככל‬
‫שהתדירות נמוכה יותר‪ ,‬יש סיכוי טוב יותר לאספקת דם (קצב איטי יותר = מצב טוב יותר)‪.‬‬

‫‪Ventricular Fibrillation‬‬
‫▪ אין קומפלקס ‪ ,QRS‬אין גלי ‪ P‬ו‪ ,T-‬אך יש פעילות חשמלית‪.‬‬
‫הפעילות החשמלית נראית כמו ‪.Wavy Base Line‬‬
‫▪ יש הרבה מוקדים בחדרים אשר שולחים גירוי ללא סינכרוניזציה בינהם‪.‬‬
‫▪ הלב לא מגיע בכלל לידי התכווצות ‪ ‬אין ‪ C.O‬בכלל‪.‬‬
‫▪ במצבים כאלה הלב נראה כמו "שק תולעים" והאדם יהיה במוות קליני אלא אם יקבל שוק חשמלי‪.‬‬
‫יש ‪ 97%‬סיכוי לצאת מהמצב במידה ומקבלים שוק חשמלי בתוך ‪ 30‬שניות (ככל שעובר יותר זמן‬
‫הסיכויים קטנים)‪.‬‬
‫▪ ‪ V.tach‬עלולה להחמיר ולהפוך ל‪ – V.fib-‬במקרה כזה נראה כי בהתחלה כל הגלים לא נורמאליים אך‬
‫דומים (מאותו המוקד) וכאשר חלה ההתדרדרות נראה גלים שונים שמגיעים ממוקדים שונים‪.‬‬
‫▪ ב‪ V.fib-‬התדירות היא בין ‪ 300-600‬בדקה – הלב לא מסוגל להגיע לכיווץ ולהרפיה בתדירויות כאלה‪.‬‬

‫‪Idioventricular Rhythm = Dying Heart‬‬

‫▪ ירי ממקור חדרי אחד שתופס פיקוד ופעם בזמן מסוים נותן אימפולס ללב‪.‬‬
‫▪ הקצב נמוך מאוד‪ .‬כאשר המקור הוא חדרי הוא יורה בקצב של ‪ 20-40‬בדקה (ככל שהקצב נמוך יותר‪,‬‬
‫המצב קשה יותר)‪.‬‬
‫▪ אין גל ‪.P‬‬
‫▪ שכיח אצל אנשים עם איס"ק לב קשה‪.‬‬
‫▪ הפיתרון למצבים כאלה הוא קוצב לב‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪Accelerated Idioventricular Fibrillation‬‬

‫▪ מצב שבו יש ירי ממקור חדרי אחד – הירי הוא בקצב מהיר (בין ‪ 40-120‬לדקה)‪.‬‬
‫▪ זוהי לא טכיקרדיה חדרית מאחר וטכיקרדיה חדרית מוגדרת בקצב גבוה מ‪ 120 -‬לדקה‪.‬‬
‫▪ מצב זה כמובן טוב יותר מאשר מצב שבו החדר יורה בקצב של ‪.20-40‬‬

‫‪AV Blocks‬‬

‫‪1st Degree AV Block‬‬

‫▪ זוהי דרגת החסימה הנמוכה ביותר של ה‪.AV -‬‬
‫▪ האימפולס עדיין מצליח לעבור אך מתעכב מעט‪.‬‬
‫▪ יש ‪ QRS‬אחרי כל ‪.P‬‬
‫▪ הביטוי של חסימה בדרגה ‪ 1‬תהיה ‪ PR‬ארוך מ‪ 5-‬משבצות קטנות עקב השתהות הגירוי ב‪.AV -‬‬

‫‪2nd Degree AV Block‬‬

‫▪ חסימה משמעותית יותר מאשר בדרגה ‪ ,1‬אך האימפולס עדיין מצליח לעבור‪.‬‬
‫▪ ישנם ‪ 2‬מופעים אפשריים לחסימה בדרגה ‪:2‬‬
‫‪ Mobitz I -‬או ‪ – Wenckebach‬האימפולס מתחיל בסינוס ‪ ‬מגיע ל‪ AV-‬ועובר דרכו ‪‬‬
‫האימפולס הבא מגיע מהסינוס ולוקח לו יותר זמן לעבור את ה‪ PR  AV -‬מתארך ‪ ‬לאימפולס‬
‫השלישי לוקח עוד יותר זמן ‪ PR ‬ארוך יותר ‪ ‬בהמשך תהיה פעם אחת שבה האימפולס לא‬
‫יופיע בכלל‪ .‬כלומר – ה‪ PR-‬מתארך ממחזור למחזור עד שיהיה גל ‪ P‬בלי ‪ QRS‬ואחריו עוד גל ‪.P‬‬
‫‪ – Mobitz II -‬אין תופעה של התארכות‪ .‬חלק מהפולסים עוברים לחדרים וחלק לא עוברים‪.‬‬
‫יהיה מחסר ב‪ QRS-‬ולכן יהיה יותר מ‪ P -‬אחד לפני ה‪( QRS-‬בד"כ יהיו ‪ 2‬עד ‪ P 3‬לפני ‪.)QRS‬‬

‫‪12‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪ECG‬‬

‫‪3rd Degree AV Block‬‬

‫▪ חסימה בדרגה שלישית היא חסימה מלאה של ה‪.AV -‬‬
‫▪ הסינוס יורה וגורם לדה‪-‬פולריזציה של העליות‪ ,‬אך הגירוי לא עובר לחדרים‪.‬‬
‫▪ יש גלי ‪ P‬וקומפלקס ‪ QRS‬אך אין בינהם קשר‪ ,‬כל אחד עובר בקצב אחר – ה‪ QRS-‬הוא מנקודה מתחת‬
‫לחסימה ב‪( AV-‬הקומפלקס יהיה צר) או ממקור חדרי (קומפלקס מוזר ורחב)‪.‬‬
‫▪ הקצב של גלי ה‪ P-‬יהיה שונה מקצב ה‪ ,QRS-‬הקצב בין ‪ P‬ל‪ P-‬יהיה קבוע והקצב בין ‪ QRS‬אחד לשני‬
‫יהיה קבוע‪.‬‬
‫▪ ‪ AV Block‬דרגה ‪ 3‬יופיע בד"כ עם ברדיקרדיה ודורש השתלת לב מאחר והלב לא עובד מבחינה‬
‫מכאנית‪.‬‬
‫▪ אם ה‪ AV-‬או מוקד כלשהו בחדר לא יתפסו פיקוד‪ ,‬נראה רק גלי ‪  P‬אסיסטולי ומוות (אין ‪.)C.O‬‬

‫‪13‬‬
 ‫שיקום חולי לב ‪ECG -‬‬

‫‪12 Leads ECG‬‬

‫אק"ג של ‪ 12‬לידים מיועד לגילוי בעיות באספקת הדם לשריר הלב ובד"כ לא מיועד להפרעות קצב או‬
‫הולכה‪ ,‬פרט ל‪( Bundle Branch Block-‬ימני או שמאלי)‪.‬‬

‫)‪Bundle Branch Block (BBB‬‬

‫ה‪ Bundle-‬חסום והגירוי לא יכול לעבור דרכו‪ .‬האימפולס יגיע רק מהצד השני והוא יעשה דה‪-‬‬
‫פולריזציה בצד החסום‪.‬‬
‫אם החסימה בצד הימני ‪ ‬הגירוי יורד למטה לחדר שמאל – נראה קודם דה‪-‬פולריזציה בצד שמאל‬
‫‪ ‬רק לאחר מכן הגירוי יעבור לחדר ימין ותהיה דה‪-‬פולריזציה בצד ימין – יהיו שני ‪( QRS‬שמאל‬
‫ואח"כ ימין)‪ .‬בד"כ נראה ‪ 2‬פיקים של ‪ R‬ו‪:R-‬‬
‫‪ Left BBB‬יכול להיראות כך (לא בהכרח)‬ ‫‪ Right BBB‬יכול להיראות כך (לא בהכרח)‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫▪ ‪ BBB‬ימני נראה הכי טוב בלידים ‪ V1‬ו‪V2-‬‬

‫▪ ‪ BBB‬שמאלי נראה הכי טוב בלידים ‪ V5‬ו‪V6-‬‬
‫▪ אסור להעריך ‪ BBB‬על קומפלקס ממקור חדרי (‪ – )PVC‬מאחר ול‪ PVC-‬יש צורה אבנורמאלית‬
‫ומשונה לא ניתן לבדוק האם יש ‪.BBB‬‬
‫▪ אסור להעריך ‪ MI‬על קומפלקס ממקור חדרי או על ‪.BBB‬‬
‫תנאים ל‪:BBB-‬‬
‫▪ אוזני ארנבת (‪ 2‬פיקים)‬
‫▪ רחב יותר מ‪ 2.5-‬משבצות קטנות‪.‬‬

‫איסכמיה‪ ,‬אוטם בהתהוות ואוטם ישן‬

‫מתייחסים ל‪:‬‬
‫▪ מה? – איסכמיה ‪ /‬פגיעה בתאים ‪ /‬אוטם‬
‫▪ גיל – כרגע ‪ /‬ישן‬
‫▪ מיקום‬
‫איסכמיה‪:‬‬
‫תאים בשריר הלב שלא מקבלים את כמות החמצן שהם צריכים לקבל‪.‬‬
‫הביטוי באק"ג‪ :‬סגמנט ‪ ST‬יורד מתחת ל‪ ST Depression = Base Line-‬של לפחות ‪ 1-2‬מ"מ‪.‬‬
‫איסכמיה היא מצב הפיך‪.‬‬
‫אוטם‪:‬‬
‫חוסר בחמצן לתאים‪ ,‬תאים בעלי איסכמיה קשה ומתחילה תמותת תאים‪.‬‬
‫ביטוי באק"ג‪ :‬עיכוב של הרה‪-‬פולריזציה ו‪( ST Elevation -‬יותר מ‪ 1-‬מ"מ)‪ ,‬גל ‪ T‬מתחבר לקומפלקס‪.‬‬
‫אוטם אקוטי הינו מצב הפיך – חשוב לזהות מהר ע"מ להציל את התאים‪.‬‬
‫אוטם ישן‪:‬‬
‫התאים מתו והמצב אינו הפיך‪.‬‬
‫ביטוי באק"ג‪ :‬מסתכלים על גל ‪  Q‬הגל יהיה רחב (גדול מ‪ 1-‬מ"מ) ועמוק – לפחות ‪ 1‬מ"מ או שהוא יהיה‬
‫‪ 1/4‬ומעלה מעומק ה‪  R-‬נקרא‪ Q :‬סיגניפיקנטי (עמוק ביחס ל‪ R -‬או ביחס לקומפלקס)‪.‬‬
‫כאשר רואים ‪ ST Elevation‬זה מצביע על אוטם שמתרחש כרגע – לא משנה אם יש ‪ Q‬סיגניפיקנטי‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב ‪ECG -‬‬

‫גורמים ל‪:Myocardial Ischemia-‬‬

‫▪ אמבולי‬ ‫▪ חוסר באספקת דם‬
‫▪ אטרוסקלרוזיס‬ ‫▪ ואזו‪-‬ספאזם‬
‫▪ טרומבוזיס‬

‫כל הנ"ל גורמים לחסימה חלקית של כלי הדם‪.‬‬

‫ע"מ להגיע למסקנה לגבי איסכמיה יש צורך בלפחות ‪ 2‬נקודות מבט‪.‬‬

‫סוגי ‪ST Depression‬‬

‫▪ ‪  Upsloping‬המצב הקל ביותר וחולף במהירות‪ .‬בד"כ מדובר על כלי דם אחד שנחסם‪.‬‬
‫▪ ‪  Horizontal‬איסכמיה אמיתית של התאים‪ ,‬מוות תאים ( ‪ ST‬צונח ומתחיל לעלות)‪.‬‬
‫▪ ‪  Downsloping‬המצב האיסכמי הקשה ביותר‪ ,‬מפושט יותר‪ .‬תוצאה של חסימה חלקית של‬
‫מס' כלי דם (‪ ST‬צונח ונשאר למטה)‪.‬‬

‫‪Acute MI = Myocardial Injury‬‬

‫אוטם שמתרחש כרגע!‬
‫בלידים פרונטלים ( ‪ )I, II, III, aVL, aVF, aVR‬עלייה של ‪ 1‬מ"מ‬
‫בלידים בחזה (‪ )V1-V6‬עלייה של ‪ 2‬מ"מ‪.‬‬
‫כדי לקבוע שיש ‪ MI‬צריך לראות את העלייה לפחות ב‪ 2 -‬נקודות מבט שמסתכלות על אותו האזור‪.‬‬
‫‪ – Hyperacute Phase‬יש עלייה גדולה מאוד של ‪( ST‬כמעט בגובה ה‪ R-‬או שעובר אותו)‬
‫מופע זה דומה מאוד ל‪ BBB-‬ולכן אסור לעשות הערכה של אוטם על ‪BBB‬‬
‫נבדיל ונדע שזה אוטם מאחר ו‪ BBB-‬נראה רק ב‪ V1,2-‬או ‪V5,6‬‬

‫אוטם ישן – ‪ Q – Infarct‬סיגניפיקנטי‬

‫תוך דקות עד ‪ 24‬שעות באוטם תהיה עלייה של ‪ ,ST‬אח"כ יופיע ‪ Inversion‬של גל ‪.T‬‬
‫כל עוד יש ‪ ST Elevation‬זה סימן שהמצב הפיך ושניתן לטפל ולהחזיר את המצב לקדמותו (ע"י‬
‫אספקת חמצן)‪.‬‬
‫במידה ולא מטפלים באוטם כאשר הוא מתרחש ‪ ‬ה‪ Q-‬יהפוך לסיגניפיקנטי והמצב יהיה בלתי‬
‫הפיך‪.‬‬

‫נקודות מבט‬
‫ניתן להסתכל על הלידים בקבוצות‪:‬‬
‫▪ לידים ‪ III ,II‬ו‪ – aVF-‬מסתכלים על הלב מלמטה – אם רואים תופעה ב‪ 2-‬מתוך שלושת הלידים‬
‫האלו נגיד שיש איסכמיה ‪ MI /‬אקוטי ‪ /‬אוטם ישן בקיר תחתון‪.‬‬
‫▪ לידים ‪ – V1-V4‬קיר קדמי‪.‬‬
‫▪ לידים ‪ – V6 ,V5 ,aVL ,I‬קיר לטרלי‪.‬‬

‫בנוכחות ‪ ST Elevation‬באחד מהקירות‪ ,‬כל ‪ ST Depression‬בקיר אחר לא בהכרח מצביע על‬

‫איסכמיה אלא על שינויים רסיפרוקלים (שמתרחשים במקביל) ועל אוטם חריף‪.‬‬
‫ניתן לקבוע שיש איסכמיה רק כאשר אין עלייה של סגמנט ‪ ST‬במקומות אחרים‪.‬‬

‫במידה ואין ‪ ,R‬רואים רק ‪  QS‬זהו ‪ Q‬סיגניפיקנטי‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫תגובות קרדיו‪-‬ווסקולריות נורמאליות ואבנורמאליות לתרגילים‬

‫תרגילים מעלים את הדרישה האנרגתית מהמטופל‪.‬‬
‫פיזיולוגיה של המאמץ – תגובות מיידיות של מערכות הגוף למאמץ ותגובות לאימון ארוך טווח‪.‬‬

‫תגובות דופק לתרגילים‬

‫דרכי מדידה‬
‫▪ ‪( Radial Artery‬מדידה במשך ‪ 10‬שניות והכפלה ב‪ 6-‬או מדידה במשך ‪ 15‬שניות והכפלה ב‪.)4-‬‬
‫▪ ‪Carotid Artery‬‬
‫▪ שעון דופק (‪)Polar‬‬
‫▪ מוניטור אק"ג (הסכנה היא שהחולה יפתח תלות במכשיר ולכן נעדיף מדידת דופק בצורה שונה)‪.‬‬

‫תגובת דופק נורמאלית‬

‫כשעומס העבודה עולה‪ ,‬הדופק עולה‪.‬‬
‫כשעומס העבודה עולה ‪ ‬יש צורך ביותר אנרגיה וחמצן ‪ ‬תפוקת הלב (‪ )C.O‬עולה בצורה‬
‫ליניארית לעומס העבודה‪.‬‬
‫עליית הדופק היא עלייה ליניארית בטווח האמצע‪ ,‬אך לא בקצוות – ההבדל בין אדם מאומן לאדם‬
‫שאינו מאומן יהיה בשיפוע‪.‬‬
‫עד כמה יעלה ה‪?HR-‬‬
‫הערך המקסימאלי של ה‪ HR-‬הוא תלוי גיל‪ ,‬אך יכול להיות הבדל גם בין אנשים בני אותו הגיל‪.‬‬
‫ככל שהגיל צעיר יותר‪ ,‬הדופק המקסימאלי גבוה יותר‪.‬‬
‫(זהו ערך אמצע וישנן סטיות גדולות‬ ‫נוסחה לחישוב מקסימום ‪:HR‬‬
‫מהערך המתקבל)‬ ‫‪HR max  220  Age‬‬

‫ישנן וריאציות שונות בין אנשים שונים – סטייה של ‪ 10%‬למעלה ולמטה‪.‬‬

‫לא ניתן להסתמך על הנוסחה במקרים הבאים‪:‬‬
‫▪ כאשר יש הפרעות קצב‪.‬‬
‫▪ השפעת תרופות כמו ‪.β Blockers‬‬
‫▪ אצל אנשים חולים נעדיף לקבל את הערך המקסימאלי ע"י בדיקת מאמץ‪.‬‬

‫תגובת דופק אבנורמאלית‬

‫הביטוי של תגובה אבנורמאלית יכול להיות בעלייה מוגזמת ‪ /‬ירידה של הדופק ‪ /‬הדופק לא עולה‪.‬‬
‫תגובה ברדיקרדית‬
‫תגובה ברדיקרדית יכולה להופיע אצל אדם עם כושר מצוין או אצל אדם חולה – נוכל להבחין‬
‫בהבדלים‪:‬‬
‫▪ דופק מנוחה – לאדם המאומן יהיה דופק מנוחה מעט נמוך יותר (בכל כיווץ של‬
‫הלב נפח הפעימה גדול יותר)‪.‬‬
‫▪ אחרי פעילות גופנית – בכל עומס שנבדק‪ ,‬הדופק של האדם המאומן יהיה נמוך‬
‫יותר (ככל שהאדם מאומן יותר‪ ,‬השיפוע יהיה קטן יותר)‪.‬‬
‫▪ מקסימום ‪ – HR‬הדופק המקסימאלי של אדם מאומן שווה לזה של אדם שאינו‬
‫מאומן‪ .‬אדם מאומן יצליח לעשות יותר עבודה מאשר אדם לא מאומן עד שיגיע‬
‫למקסימום‪.‬‬

‫‪ – Chronotropic Incompetence‬חוסר יכולת העלות את קצב הלב‬

‫אצל חולים אלה הדופק נורמאלי בזמן מנוחה‪ ,‬וכאשר מתחילים פעילות הדופק לא עולה מהר‪ ,‬החולה‬
‫לא יגיע לדופק מקסימאלי צפוי (בניגוד לאדם מאומן) – חולים אלה מהווים קבוצת סיכון להתקפי לב‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫תגובה טכיקרדית‬
‫הדופק מוגבר וגבוה מידי ביחס למאמץ‪ .‬סיבות אפשריות‪:‬‬
‫▪ תגובה אופיינית לאדם שאינו מאומן = מצב של ‪( De-Conditioning‬חולה שנותח ועבר תהליך‬
‫ארוך שהפוך מאימון)‪ .‬גם אנשים מבוגרים עוברים ‪.De-Conditioning‬‬
‫▪ חוסר כדוריות דם אדומות = אובדן נפח דם (כפיצוי‪ ,‬ניסיון להזרקת דם מהירה יותר)‪.‬‬
‫▪ איס"ק לב כתוצאה מהצטלקות של הלב או שהשריר חולה‪ .‬הלב לא מצליח להוציא מספיק בנפח‬
‫הפעימה ולכן יהיו יותר פעימות‪.‬‬
‫▪ הפרעות קצב כמו סינוס טכיקרדיה שיגרמו לקצב לב גבוה‪.‬‬
‫▪ המוגלובין נמוך (אנמיה) – במנוחה הדרישות קטנות ולא מרגישים במחסור‪.‬‬
‫▪ מחלה ריאתית חמורה – מאמץ גורם לקוצר נשימה וכתוצאה מכך לעליית דופק‪.‬‬
‫▪ עליית טמפרטורת הגוף (הזרקת יותר דם לעור)‪.‬‬

‫חשיבות תגובת הדופק‬

‫ברדיקרדיה וטכיקרדיה – אלו הם קצוות אבנורמאליים שחשוב לאתר אך ישנם שימושים נוספים‬
‫למדידת דופק‪:‬‬
‫▪ אינדיקציה לעומס התרגול ‪ /‬קביעת מרשמי אימון בשל‪:‬‬
‫‪ -‬עלייה ליניארית עם המאמץ‪.‬‬
‫‪ -‬הירידה‪ ,‬כמעט‪ ,‬ליניארית עם הגיל‪.‬‬
‫▪ סטנדרט להשוואת תגובות מדידות אחרות – אנגינה‪ ,‬לחץ‪-‬דם‪.‬‬

‫תגובות לחץ‪-‬דם‬

‫מדידת ל"ד‬
‫המדידה מתבצעת באמצעות שרוול לחץ שמחובר לצינורית – כשהשרוול מתנפח‪ ,‬הוא הולך וסוגר את‬
‫כלי הדם עד למצב שאין זרימת דם‪ .‬שמים סטטוסקופ על כלי הדם‪ ,‬ובהדרגה משחררים את הלחץ –‬
‫מאזינים ושומעים מתי הרגע הראשון שבו מתחילה זרימת הדם = לחץ דם סיסטולי‪ ,‬הזרימה שנשמע‬
‫בשלב זה היא זרימה טורבולנטית עד שבסופו של דבר כלי הדם יפתח לגמרי והזרימה תהפוך‬
‫לזרימה למינרית (הקולות נעלמים)‪ .‬כאשר הזרימה הופכת לשקטה = ל"ד דיאסטולי‪.‬‬
‫קול ראשון ‪ ‬ל"ד סיסטולי – זהו הלחץ בו הלב עובד (הלחץ בו מוזרם הדם) ~ ‪.120mmHg‬‬
‫קול אחרון ‪ ‬ל"ד דיאסטולי – מבטא בעיקר את התנגדות הפריפריה להמשך הזרימה‪.‬‬
‫במצבים של מאמץ – יכול להיות שלא נפסיק לשמוע את הזרימה‪ .‬זהו מצב נורמאלי במאמץ‪.‬‬

‫תגובה סיסטולית ודיאסטולית נורמאלית‬

‫לחץ הדם הוא לחץ שנובע מפעולתו של החדר‪.‬‬
‫ככל שהפעילות שמבצעים היא קשה יותר‪ ,‬הלב צריך להתכווץ חזק יותר‪ ,‬ההחזר הוורידי גדול יותר‪,‬‬
‫תפוקת הלב עולה ולחץ הדם עולה‪.‬‬
‫ככל שמעלים את עומס העבודה‪ ,‬לחץ הדם הסיסטולי הולך ועולה עד שמגיעים למקסימום ושם יש‬
‫פלטו‪.‬‬
‫תו"כ מאמץ כלי הדם הולכים ומתרחבים ‪ ‬ההתנגדות יורדת ולחץ הדם עולה בכל זאת כי הלב עובד‬
‫חזק יותר מאשר מהירות ההתרחבות של הצינורות בפריפריה‪.‬‬
‫במקסימום – כלי הדם בפריפריה ממשיכים להתרחב והלב כבר הגיע למקסימום שלו ולכן לחץ הדם‬
‫יורד (אותו נפח על צנרת רחבה יותר)‪.‬‬
‫יש עלייה של ‪ 7-10‬ממ"כ לכל ‪ 1MET‬עד למקסימום (ולא כולל מקס')‪.‬‬
‫‪ = MET‬יחידה להשוואה בין מאמצים שונים‪ .‬זוהי יחידת מידה שמאפשרת השוואה בין דרגות קושי‬
‫של פעילויות שונות (לכל פעילות יש ‪ MET‬מסוים)‪ 3.5 = 1MET :‬מ"ל של חמצן לכל ‪ 1‬ק"ג גוף‪.‬‬
‫באופן נורמאלי – ל"ד דיאסטולי לא משתנה הרבה לאורך המאמץ (יש עליות וירידות של כ‪ 10 -‬ממ"כ)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫תגובה סיסטולית אבנורמאלית‬

‫▪ ‪ – Hypertensive‬לחץ הדם עולה הרבה יותר מהצפוי לפעילות מסוימת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Flat Response‬לחץ הדם הסיסטולי מתחיל לעלות‪ ,‬אך מהר מאוד מתייצב (לחץ הדם לא עולה‬
‫מעבר ל‪ 140-‬ממ"כ)‪ .‬הלב לא מצליח לפתח לחץ ולהזרים דם החוצה (איס"ק)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Falling Response‬ל"ד סיסטולי מתחיל לעלות‪ ,‬מתייצב ולאחר מכן צונח‪ .‬זה אומר שהלב לא‬
‫מצליח לפתח את הלחץ הדרוש ולהזרים דם החוצה‪.‬‬

‫המקור לאי‪-‬ספיקה יכול להיות שרירי (מיופטיה של שריר הלב) או איסכמיה של שריר הלב – כלי הדם‬
‫שמובילים ללב חסומים‪ .‬המקור לאיס"ק יכול להיות גם שילוב של בעיה שרירית ואיסכמיה‪.‬‬
‫לאנשים עם איס"ק לב יש פרוגנוזה לא טובה‪ ,‬יש תמותה של ‪ 10%‬בשנה (ב‪ Flat-‬וב‪Falling -‬‬
‫‪ )response‬בגלל מחלת לב‪.‬‬

‫מגדירים ‪ Falling Response‬כאשר הנפילה גדולה מ‪ 10-‬ממ"כ וזוהי אינדיקציה ל‪ CAD-‬מאחר‬

‫ויש בעיה באספקת הדם לשריר הלב ‪ ‬המאמץ עולה ‪ ‬מע' העורקים הפריפרית מחכה לקבל עוד‬
‫דם וכלי הדם מתרחבים ‪ ‬הלב לא ממשיך להעלות את כוח הכיווץ ‪ ‬יש את אותו נפח הדם‬
‫שממשיך למערכת שדורשת יותר‪.‬‬
‫הסיבה לכך היא לא בהכרח איס"ק לב – יכולות להיות סיבות נוספות‪:‬‬
‫▪ אצל נשים בגיל המעבר רואים לפעמים תופעה של נפילת ל"ד סיסטולי שקשורה לפעילות‬
‫הורמונאלית‪.‬‬
‫▪ תרופות יכולות לגרום לנפילת ל"ד‬
‫לכן חשוב לחפש יותר מפרמטר אחד‪ ,‬חשוב לחפש סימפטומים נוספים – נפילת ל"ד‪ ,‬קולות לב (‪S3‬‬
‫אופייני כשיש איס"ק לב)‪ ,‬קוצר נשימה‪...‬‬

‫תגובה דיאסטולית אבנורמאלית‬

‫במידה ויש עלייה גבוהה יותר מ‪ 20 -‬ממ"כ זוהי תגובה אבנורמאלית שמהווה אינדיקציה למחלת לב‬
‫קורונרית‪.‬‬
‫לחץ הדם הדיאסטולי מבטא את ההתנגדות של הפריפריה‪ ,‬ולכן כאשר הוא גבוה‪ ,‬הלב צריך לפתח‬
‫לחץ גדול מאוד (יותר גדול מהלחץ באאורטה)‪ .‬אם כל מערכת העורקים מוצרת גם הלחץ באאורטה‬
‫יעלה והלב צריך לפתח לחץ גבוה ‪ ‬מעלה את ה‪ Afterload-‬של הלב ‪ ‬הלב מתאמץ ועובד קשה‬
‫יותר ‪ ‬יש צורך בשריר גדול יותר וביותר חמצן‪.‬‬
‫חוסר איזון בין דרישת החמצן של שריר הלב לבין אספקת החמצן שמגיעה אליו בפועל גורם‬
‫לאיסכמיה ‪ ‬כאבים בחזה ותעוקת חזה‪.‬‬

‫תגובות אבנורמליות – סימפטומים‬

‫המחלה הכלילית מקבלת ייצוג סימפטומתי (כאב או אי נוחות זמנית שנגרמת מחוסר היכולת של‬
‫העורקים הכליליים לספק למיוקארד את כמות החמצן שדרושה לו)‪.‬‬
‫▪ תעוקת חזה = ‪ – Angina Pectoris‬לא כולם מפתחים תעוקת חזה‪.‬‬
‫▪ קוצר נשימה = ‪ – )SOB( Shortness of Breath‬אנגינה אקוויוולנ ט – יכול להיות שלחולה לא‬
‫תהיה אנגינה אבל יהיה קוצר נשימה‪.‬‬
‫באיס"ק חדר שמאל – הדם חוזר לחדר שמאלי ואז לריאות ‪ ‬הצטברות נוזלים בריאות‪,‬‬
‫האלבאולים לא יכולים לחמצן את האריתרוציטים ונגרם קוצר נשימה‪.‬‬
‫שריר הלב לא מתרפא לגמרי מאיסכמיה‪ .‬הלחץ הדיאסטולי בחדר שמאל בסוף המילוי ולפני‬
‫הסיסטולה עולה (‪ ,)LVEDP‬השריר אמור להיות בהרפיה ורק לאחר מכן להתמלא‪ ,‬להתכווץ ולעשות‬
‫סיסטולה‪ .‬כששריר הלב איסכמי הוא לא עובר הרפיה מלאה ונשאר בכיווץ ולכן יהיה פחות מילוי‬
‫(הוורידים לא מרוקנים אליו טוב) ‪ ‬גודש וורידי שהולך אחורה לריאות ויגרום לקוצר נשימה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫אנגינה יציבה‬
‫באנגינה יציבה מורגשת אי נוחות מעל למותניים‪ ,‬אי נוחות המורגשת באותו ‪ RPP‬וניתנת לחזרה‬
‫בתרגול‪ .‬האנגינה היציבה מוקלת ע"י מנוחה או ניטרוגליצרין ( ‪.)NO‬‬
‫אנשים שונים מגדירים את הכאב בצורה שונה – לדוג'‪ :‬תלונה מקובלת היא לחץ גדול על החזה או‬
‫תלונה על דקירות – לכן ההגדרה היא אי‪-‬נוחות ולא כאב‪.‬‬
‫תלונות של אנגינה תמיד יהיו בחלק העליון של הגוף בחלקים שונים של החזה – בצד שמאל ‪ /‬עם‬
‫הקרנה לכתף (תלוי ברמת האנגינה) ‪ /‬הקרנה לשכמה ‪ /‬הקרנה ללסת ‪ /‬רק כאב בלסת‪.‬‬
‫ההגדרה מבחינה מסוגי אנגינה אחרים‪.‬‬
‫בכל פעם שהאדם יבצע פעילות שתביא אותו למצב שבו צריכת החמצן של שריר הלב ( ‪)MVO2‬‬
‫גבוהה מערך מסוים‪ ,‬האנגינה תחזור ‪ ‬האנגינה ניתנת לחזרה בתרגול וכך ניתן לאבחן שמדובר‬
‫באנגינה‪.‬‬
‫במנוחה – צריכת החמצן של שריר הלב יורדת ולכן במידה והאנגינה יציבה היא תחלוף‪.‬‬
‫אנגינה נחשבת יציבה כל עוד לא היו שינויים בעוצמת הסימפטומים ובדגם הסימפטומים ב‪12 -‬‬
‫השבועות האחרונים‪.‬‬
‫בד"כ אנגינה יציבה קשרה ל‪ – "E" 4 -‬מצבים שיכולים לעורר או להוסיף לסימפטומים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Eating‬אחרי האכילה מתעוררים סימפטומים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Emotions‬התרגשות‬
‫▪ ‪ – Exercise‬פעילות גופנית‬
‫▪ ‪ – Exposure‬חשיפה לקור מעוררת אנגינה‪ .‬בחשיפה לקור יש ואזוקונסטריקציה של כלי דם‬
‫פריפריים (גפיים‪ ,‬אצבעות‪ ,‬פנים) כדי להגן ולשמור על חום הגוף‪ ,‬ההתנגדות הפריפרית הכוללת‬
‫עולה‪ ,‬ה‪ Afterload-‬גדל והעומס על הלב גדל‪.‬‬
‫מעוררים נוספים‪ :‬יחסי מין (נקשרים עם מאמץ)‪ ,‬נהיגה ברכב (אירועים ומצבי סטרס בלתי צפויים)‪,‬‬
‫עישון (גורם לואזוקונסטריקציה של כלי דם כליליים)‪.‬‬

‫סף תעוקת החזה – ‪Anginal Threshold = )RPP( Rate Pressure Product‬‬

‫זהו ערך מספרי ללא יחידות‪ .‬הערך מתקבל מהכפלת הדופק ( ‪ )HR‬בלחץ הדם הסיסטולי (‪.)SBP‬‬
‫‪RPP  HR  SBP‬‬
‫בחוסר איזון בין הדרישה לצריכת החמצן ( ‪ )MVO2‬ע"י שריר הלב מתקבלת אנגינה ובהמשך יכול‬
‫להיות ‪.MI‬‬
‫ישנם ‪ 4‬פקטורים שמגדירים את הצריכה‪ ,‬שניים מהם הם הקצב ( ‪ )HR‬ועוצמת הכיווץ (‪ )SBP‬שצריך‬
‫לפתח מהם זרימה‪ .‬שני גורמים אלה מגדירים ‪ 95%‬מצריכת החמצן של שריר הלב‪.‬‬

‫שימוש ב‪:RPP-‬‬
‫עובדים בעומס מסוים וכאשר האדם מתחיל להרגיש את אי הנוחות מתחילים לרשום את המדידות‬
‫וכותבים מתי הופיעה האנגינה‪.‬‬
‫באנגינה יציבה – בכל פעם‬
‫עומס‬ ‫‪HR‬‬ ‫‪SBP‬‬ ‫‪RPP‬‬
‫שהאדם יגיע ל‪ RPP-‬הזה‪,‬‬
‫לפני‬
‫‪ 4‬קמ"ש‬ ‫‪ 12%‬שיפוע‬ ‫‪120‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪1.8X103‬‬ ‫תופיע האנגינה‬
‫אימון‬ ‫אנגינה‬

‫לאחר‬ ‫‪ 4‬קמ"ש‬ ‫‪ 12%‬שיפוע‬ ‫‪110‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪1.65X103‬‬

‫ללא אנגינה‬
‫אימון‬
‫‪1.8X103‬‬
‫ממושך‬ ‫‪ 4.8‬קמ"ש‬ ‫‪ 12%‬שיפוע‬ ‫‪120‬‬ ‫‪150‬‬
‫אנגינה‬

‫האימון למעשה "דחה" את האנגינה – העומס שהאדם מסוגל לעשות מבלי שתהיה אנגינה הוא גדול‬
‫יותר לאחר האימון‪.‬‬
‫ערך ה‪ RPP-‬הוא ערך יציב וכמעט אי אפשר לשנותו (לכל אדם יש ערך ‪ RPP‬משלו)‪ ,‬מעט מאוד‬
‫אנשים מצליחים לשנות את ערך ה‪ RPP -‬שלהם‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫סקאלת האנגינה‬
‫כיוון שאצל אדם מסוים האנגינה היא קבועה‪ ,‬קיימת סקאלה מקובלת של חומרת האנגינה‪.‬‬
‫‪ .1‬הופעת תחושה ראשונית של אי‪-‬נוחות‪.‬‬
‫‪ .2‬תחושה בין התחושה הראשונית לתחושה שמחייבת הפסקת פעילות‪.‬‬
‫‪ .3‬אי הנוחות מתגברת ומתחילה הקרנה – עוצמת הכאב מחייבת הפסקת פעילות‪.‬‬
‫‪ .4‬כאבי אוטם (כאבים חזקים במיוחד)‪.‬‬

‫סוגי אנגינה נוספים‬

‫▪ ‪– Variant / Prinzmetal Angina‬‬
‫אנגינה שלא קשורה למאמץ‪ ,‬לא ניתנת לחזרה ע"י תרגול‪ .‬מופיעה אי נוחות מעל למותניים‪ .‬לא‬
‫קשורה ל‪ ,RPP-‬בד"כ מופיעה במנוחה‪ ,‬אבל לא רק במנוחה‪.‬‬
‫יש ואזו‪-‬ספאזם בקורונריים מסיבה כלשהי‪ ,‬יש פחות זרימת דם וחמצן לשריר הלב ‪ ‬גורם לאנגינה‪.‬‬
‫מופיעה יותר בלילה מכיוון שבלילה יש שינוי באיזון בין החומרים שגורמים לואזוקונסטריקצי ה לבין‬
‫החומרים שגורמים לואזודליטציה‪.‬‬
‫▪ ‪( Unstable Angina‬לא יציבה) –‬
‫שינוי בדגם הסימפטומים‪ ,‬בעוצמה ובמיקומם‪ .‬מצביע על החמרה‪ ,‬ובהרבה מהמקרים מצביע על‬
‫אוטם שמתקרב‪.‬‬
‫חייבים להפסיק פעילות ולהמשיך בירור ע"מ למנוע התפתחות של אוטם‪.‬‬

‫תגובות אבנורמאליות באק"ג‬

‫הפרעות קצב‬
‫תוצאות פתופיזיולוגיות אפשריות‪:‬‬

‫קבוצה ‪ – 1‬כל הפרעות הקצב המהירות‬

‫‪5‬‬
 ‫שיקום חולי לב – תגובות לתרגילים‬

‫קבוצה ‪– 2‬‬
‫כל הפרעות הקצב שחסרה בהן תוספת ההזרמה שהעלייה נותנת‪:‬‬
‫▪ ‪Frequent PVCs‬‬ ‫▪ ‪Atrial Fibrillation‬‬
‫▪ ‪Frequent PNCs‬‬ ‫▪ ‪Junctional Rhythm‬‬
‫אין כיווץ של העלייה‪ ,‬או שהיא מתכווצת בזמן הכיווץ בחדר ‪ ‬אין תוספת דם לנפח החדר = מנגנון‬
‫שפוגע במילוי החדרי ‪ ‬החדר יכול לתת פחות ‪ ‬ירידה ב‪C.O.-‬‬

‫קבוצה ‪– 3‬‬
‫הפרעות קצב איטיות‪:‬‬
‫▪ ‪3rd Degree AVB‬‬ ‫▪ ‪Sinus Bradycardia‬‬
‫▪ ‪Atrial Fibrillation with Slow‬‬ ‫▪ ‪Sinus Arrest‬‬
‫‪Ventricular Response‬‬ ‫▪ ‪Junctional Rhythm‬‬
‫▪ ‪2nd Degree AVB‬‬
‫בכל ההפרעות הללו הדופק יורד ‪ ‬תפוקת הלב (פונקציה של דופק ונפח פעימה) יורדת ‪‬‬
‫הסימפטומים‪ :‬עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬עילפון‪ ,‬כאבי ראש וסחרחורות‪.‬‬

‫קבוצה ‪– 4‬‬
‫▪ ‪ Sinus Arrest‬ללא קוצב חלופי שתופס פיקוד‬
‫‪ ‬אין קצב לב ‪ ‬אין ‪  C.O.‬מוות קליני ‪ ‬מוות!‬ ‫▪ ‪ 3rd Degree AVB‬ללא קוצב חלופי‬
‫▪ ‪Ventricular Fibrillation‬‬

‫האזנה‬

‫בהאזנה ניתן לשמוע קולות לב אבנורמאליים כגון‪.S4 ,S3 :‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫מבחני מאמץ‬
‫מבחן מאמץ מקסימאלי‪:‬‬
‫הערכת צריכת החמצן המקסימאלית (צח"מ) של אדם או יכולת העבודה המקסימאלית‪.‬‬
‫צח"מ = ‪ = VO2max‬נפח החמצן המרבי שהגוף יכול לצרוך ‪ /‬לנצל ‪ /‬לספק בעת פעילות אינטנסיבית‬
‫של כלל הגוף (בנשימת אוויר בגובה פני הים)‪.‬‬
‫הנפח מבוטא כקצב ‪ L/min‬או כצח"מ סגולי ‪( ml/kg/min‬הצח"מ הסגולי לוקח בחשבון את השוני‬
‫בין בני האדם מבחינת משקל הגוף)‪.‬‬
‫צריכת החמצן קשורה ליניארית להוצאת האנרגיה – קביעה זו נכונה רק בעבודה אירובית‪ ,‬במאמץ‬
‫קצר זה לא נכון מאחר ולא מנצלים את המעגלים האירוביים במאמץ קצר ומתפרץ‪ .‬לכן מדידת צח"מ‬
‫מהווה מדידה (לא ישירה) ליכולת המקסימאלית לבצע עבודה אירובית‪.‬‬

‫מהו מבחן מאמץ?‬

‫מדידת התגובה הקרדיו‪-‬רספירטורית לדרגות עולות של מאמץ פיזי‪.‬‬
‫במאמץ מקסימאלי שלושת המערכות המרכזיות בגוף שקשורות למאמץ מגיעות למקסימום פעילות‪:‬‬
‫שרירים – צורכי חמצן‪ ,‬מערכת לבבית ומערכת הנשימה (ריאות)‪.‬‬
‫אם אחת משלושת המערכות כושלת‪ ,‬המקסימום שאליו יצליח האדם להגיע יקבע לפי אותה המערכת‬
‫שכשלה‪.‬‬
‫צח"מ של אדם לא מאומן (ביח' של ‪ – )ml/kg/min‬נשים‪ ;25-30 :‬גברים‪.35-40 :‬‬
‫גם אצל ספורטאים מאומנים יש הבדלים בצח"מ בין נשים לגברים שנמצאים באותה דרגת אימון‪.‬‬

‫מבצעים מבחן מאמץ בעת עבודה דינאמית בה משתמשים בקבוצות שרירים גדולות‪.‬‬
‫אם לא מפעילים קבוצות גדולות של שרירים לא מגיעים למקסימום פעילות של מערכות הלב והנשימה‪.‬‬
‫במבחן תמיד יהיו מעורבים שרירי הגפיים התחתונות והעליונות‪.‬‬
‫במהלך המבחן מבצעים מדידה מתמדת של ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬נשימה ואק"ג‪ .‬לפעמים מוסיפים גם אקו‪,‬‬
‫תליום וצנתור (כשמוסיפים דברים אלה המטרה היא לא הערכה אלא אבחון)‪.‬‬
‫תליום = חומר ניגודי שמתפזר במחזור הדם ונלקח ע"י השרירים ושריר הלב‪ ,‬לאחר מכן מצלמים‬
‫בחתכים ואפשר לאבחן בעיה איסכמית‪.‬‬

‫רצף מבחן מאמץ מקסימאלי‪:‬‬

‫התחלה במאמץ סאב‪-‬מקסימאלי ‪ ‬נותנים זמן להסתגלות פיזיולוגית (תלוי בפרוטוקול המבחן) ‪‬‬
‫ממשיכים בדרגות קושי עולות (עם זמן הסתגלות בין דרגת קושי אחת לשנייה)‪:‬‬
‫▪ ‪ 2MET‬בין השלבים לבריאים‬
‫▪ ‪ 0.5MET‬לחולים ולמבוגרים – פחות מסוכן‪ ,‬אם נעשה ‪ 2MET‬במבחן של אדם מבוגר יכול להיות‬
‫שהוא לא יצליח להגיע למקסימום ויפסיק את המבחן‪.‬‬
‫לא נעשה לאדם צעיר מבחן עם ‪ 0.5MET‬מאחר ויחלוף הרבה מאוד זמן עד שנגיע לסופו של המבחן‬
‫והשרירים יתעייפו מוקדם מדי‪.‬‬

‫התוויות לביצוע מבחן מאמץ‬

‫התוויות לביצוע מבחן מאמץ (לא פולשני)‬
‫▪ עזרה לאבחון הגורם ל"כאבים" בחזה – מקור לבבי או אחר?‬
‫▪ הערכת חומרה ‪ /‬פרוגנוזה של ‪( CAD‬אחרי ‪ /‬ללא אוטם)‪.‬‬
‫▪ הערכת הטיפול במחלת הלב (בעיה מולדת‪ ,‬מסתמית‪ – )...CAD ,‬הערכת טיפול תרופתי ‪ /‬ניתוחי ‪/‬‬
‫שיקומי (האם המטופל יכול לבצע יותר מבחינה פונקציונאלית)‪.‬‬
‫▪ מסייע לפתח מרשם שיקומי ותרגול לחולה ולבריא‬
‫‪ -‬האם החולה מתאים לשיקום?‬
‫‪ -‬היכולות הקרדיווסקולאריו ת והעצימות הבטוחה המתאימה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫התוויות לביצוע מבחן מאמץ בבריאים לכאורה‪:‬‬

‫▪ סקירה תקופתית לבעלי מקצועות עם סיכון גבוה (לדוג'‪ :‬נהגי אוטובוס)‪.‬‬
‫▪ לפני התחלת תוכנית אימון בעצימות גבוהה ( ‪ – ACSM‬ארגון אמריקאי)‪.‬‬
‫▪ הערכת הסיכון לפתח ‪ CAD‬אצל אדם אסימפטומתי‪:‬‬
‫‪ -‬מחלה לטנטית‬
‫‪ -‬בעל גורם או גורמי סיכון‬

‫פרוצדורה של מבחן מאמץ (צעדים)‬

‫‪ .1‬תיק רפואי ‪ +‬תשאול‬
‫‪-‬בטיחות כולל מידת השגחת הרופא הנדרשת‪.‬‬
‫‪-‬בחירת אמצעי ‪ /‬סוג המבחן ‪ /‬פרוטוקול המבחן‪.‬‬
‫‪ .2‬הגדרת דרכי קומוניקציה‬
‫‪-‬סקאלת האנגינה‬
‫‪ – RPE / VAS-‬סולם לדרגת המאמץ‬
‫‪-‬סימן מוסכם להפסקת המבחן במדידת ‪.O2‬‬
‫‪ .3‬מדידות במנוחה‬
‫‪ .4‬מבחן‬
‫‪ .5‬מדידות לאחר הפסקת המבחן – בהתאוששות‬
‫‪ .6‬אינטרפרטציה של התוצאות‪.‬‬

‫לפני המבחן‬

‫לפני המבחן ‪ – I‬תיק רפואי ‪ +‬תשאול‬

‫קונטראינדיקציות מוחלטות למבחן מאמץ‬
‫▪ ‪ MI‬אקוטי או אנגינה לא יציבה – כשיש אוטם אקוטי לא נוצרה עדיין צלקת חזקה ומבחן מאמץ בזמן‬
‫שיש אנגינה לא יציבה יגרום לאוטם‪.‬‬
‫▪ דלקת לבבית אקוטית – פריקרדיטיס ‪ /‬אנדוקרדיטיס ‪ /‬מיוקרדיטיס‪.‬‬
‫▪ איס"ק לבבית חמורה – במצב כזה אין אספקת חמצן מספקת גם במנוחה‪.‬‬
‫▪ הפרעות קצב – הפרעות חדריות לא נשלטות או הפרעות על‪-‬חדריות (עלייה או ‪ )AV‬כאשר‬
‫ההפרעה היא בתדירות שפוגעת ב‪ C.O -‬או ‪.3rd Degree AVB‬‬
‫▪ היצרות משמעותית של מסתם אורטלי – כמות הדם שמוזרמת פר פעימה קטנה מאוד במנוחה‪.‬‬
‫▪ יתר ל"ד סיסטולי או דיאסטולי חמור במנוחה – סיסטולי גבוה מ‪ 200 -‬ממ"כ ודיאסטולי גבוה מ‪.110-‬‬
‫▪ תהליך או חשד לתהליך טרומבו‪-‬אמבולי אקטיבי – ‪ – DVT ,PE‬ברגע שיש טרומבוס ברגל וגורמים‬
‫למאמץ‪ ,‬הטרומבוס עלול להתנתק ולהפוך לאמבולי ולהגיע לריאות‪.‬‬
‫▪ דלקת כללית אקוטית‬
‫▪ השמנת יתר קיצונית – כאשר המשקל של האדם גדול מיכולת הנשיאה של המכשיר‪ .‬אדם ששוקל‬
‫מעל ‪ 160‬ק"ג לא יוכל לבצע את המבחן‪.‬‬
‫▪ מוגבלות חמורה – פיזיקאלית או מנטאלית‪/‬נפשית (פסיכוזה – מאחר ואין תקשורת טובה וזה מהווה‬
‫סכנה לנבדק)‪.‬‬

‫האם נדרש מבחן מאמץ מקסימאלי לפני התחלת תוכנית תרגול או שיקום? ומהי מידת ההשגחה‬
‫הרפואית הנדרשת?‬
‫▪ בריא לכאורה מתחת לגיל ‪ – 45‬לא נדרש מבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ בריא לכאורה מעל גיל ‪ – 45‬עושים מבחן מאמץ מקסימאלי עם נוכחות רופא‪ ,‬כשעושים מבחן מאמץ‬
‫סאב‪-‬מקסימאלי לא דרושה נוכחות רופא‪ .‬היום יש הטוענים כי אין צורך במבחן מאמץ מקסימאלי‬
‫לאדם בריא מעל גיל ‪.45‬‬
‫▪ אוכלוסיה בסיכון מוגבר‪ ,‬אסימפטומתי מתחת לגיל ‪ – 35‬אין צורך במבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬
‫במידה ועושה מבחן צריכה להיות נוכחות של רופא‪ .‬במידה ועושה מבחן מאמץ סאב‪-‬מקסימאלי אין‬
‫צורך בנוכחות רופא‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫▪ מעל גיל ‪ 35‬עם גורמי סיכון – יש צורך במבחן מאמץ מקסימאלי‪ ,‬דרושה נוכחות רופא הן במבחן‬
‫מקסימאלי והן במבחן סאב‪-‬מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ סימפטומתי – יש צורך במבחן מאמץ מקסימאלי‪ ,‬דרושה נוכחות רופא הן במבחן מקסימאלי והן‬
‫במבחן סאב‪-‬מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ חולה – יש צורך במבחן מאמץ מקסימאלי‪ ,‬דרושה נוכחות רופא הן במבחן מקסימאלי והן במבחן‬
‫סאב‪-‬מקסימאלי‪.‬‬

‫לפני המבחן ‪ – II‬הגדרת דרכי קומוניקציה‬

‫סולם חומרת האנגינה‬
‫סולם לדירוג (סובייקטיבי) של הרגשת הקושי = ‪ RPE‬או ‪VAS‬‬
‫בסולם ‪( VAS‬נקרא גם ‪ )Borg's Scale‬הסקאלה היא מ‪ 6-‬עד ‪( 20‬לפעמים מ‪ 1-‬עד ‪.)10‬‬
‫אם מודדים צריכת חמצן – יש לקבוע סימן מוסכם לבקשת הפסקת המבחן (כי האדם לא יכול לדבר)‪.‬‬

‫לפני המבחן – החלטות ובחירות‬

‫נקודת סיום המבחן‬
‫▪ ‪ – Open Ended‬אצל אדם בריא‪ ,‬השאיפה היא לעשות מבחן שמה שיגביל אותו יהיו סימפטומים‬
‫במידה ויופיעו – ‪ – )Symptomatic Limited( Max SL‬לא קובעים דופק מטרה‪.‬‬
‫נדע שהאדם הגיע למקסימום בדרכים הבאות‪:‬‬
‫‪ -‬כאשר הוא אומר שהגיע ל‪ 20 -‬בסולם בורג ומבקש לעצור‬
‫‪ -‬כאשר מופיעה היפרמיה על הגב (הרחבת כלי דם) בעיקר אצל אנשים צעירים‪.‬‬
‫‪ -‬כאשר מעלים שלב במבחן והפרמטרים (ל"ד‪ ,‬דופק) מפסיקים לעלות (סימן שהנבדק הגיע‬
‫למקסימום מבחינת פעילות לבבית)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Close Ended‬קובעים מראש שהמבחן יימשך עד שהנבדק יגיע ל‪ 85% -‬מהדופק המקסימאלי‬
‫שחישבנו (‪ 220‬פחות גיל הנבדק)‪ .‬מבחן מסוג זה הוא מבחן סאב‪-‬מקסימאלי‪.‬‬
‫במבחן ‪ Low Level‬מגיעים עד ל‪ 70-80%-‬מהמקסימום הצפוי לנבדק‪.‬‬

‫אמצעי המבחן‬
‫▪ מבחן מדרגה – האדם עולה ויורד ממדרגה לפי קצב שנקבע מראש‪ .‬הקושי במבחן זה הוא לדאוג‬
‫שהמטופל באמת יעמוד בקצב הדרוש‪ .‬חיסרון נוסף הוא שניתן לשנות רק את הקצב ע"מ להעלות‬
‫את רמת הקושי של המבחן‪.‬‬
‫▪ ‪" – Arms Argometer‬אופניים לידיים" – השימוש באמצעי זה מקובל אצל קטועים‪ ,‬אנשים‬
‫מבוגרים אנשים עם בעיות שיווי משקל וכשיש בעיות ארתריטיות‪ .‬החיסרון של מכשיר זה הוא‬
‫שהעבודה היא על קבוצות שרירים קטנות יחסית‪ ,‬פחות עומס מופעל על הלב ולכן לא בטוח שנגיע‬
‫למקסימום‪.‬‬
‫▪ מסילה (‪)Treadmill‬‬
‫▪ אופניים –‬
‫יתרונות אופניים לעומת מסילה‪:‬‬
‫‪ -‬אין בעיה בשיווי משקל לעומת המסילה‪.‬‬
‫‪ -‬כאשר יש בעיות מפרקיות ו‪ WB -‬בעייתי יש עדיפות לאופניים‪.‬‬
‫‪ -‬זולות יותר ותופסות פחות מקום ממסילה‪.‬‬
‫‪ -‬קל יותר לבצע בדיקת דם תו"כ הבדיקה‪.‬‬
‫חסרונות אופניים לעומת מסילה‪:‬‬
‫‪ -‬לרוב האוכלוסיה קשה יותר לדווש מאשר ללכת ולכן השרירים מתעייפים מהר יותר והנבדק לא‬
‫יגיע בהכרח למקסימום של פעילות הלב‪.‬‬
‫‪ -‬ניתן להעלות את העומס מדרגה לדרגה‪ ,‬אבל אי אפשר להבטיח שהנבדק ימשיך לדווש באותו‬
‫הקצב ולא יאט‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מסילה מכתיבה את הקצב‪.‬‬
‫▪ מבחנים סאב‪-‬מקסימאליים ללא ציוד מיוחד – מבחנים שבנויים על מרחק מסוים (כמה זמן לוקח‬
‫לעבור את המרחק) או כמה מרחק משיגים בזמן מסוים‪.‬‬
‫לדוג'‪ – 6 Min Walk Test :‬מבחן מקובל ביותר‪ ,‬בודקים מה המרחק הנבדק עובר ב‪ 6 -‬דקות‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫פרוטוקול המבחן‬
‫▪ אופניים‪:‬‬
‫‪ -‬כל דקה מעלים את העומס בקבוע מסוים = ‪.Progressive Multistage‬‬
‫‪ – Steady State -‬במבחן סאב‪-‬מקסימאלי – עובדים סה"כ ב‪ 3-‬עומסים‪ ,‬בכל עומס עובדים‬
‫במשך ‪ 3‬עד ‪ 5‬דקות‪ .‬קביעת העומסים מתבצעת ע"פ סכמה קבועה‪.‬‬
‫עובדים בעומס מסוים במשך ‪ 3‬דקות‪ ,‬בחצי הדקה האחרונה מודדים דופק ולפי התוצאה‬
‫מחליטים מה יהיה העומס הבא‪:‬‬
‫* דופק נמוך מ‪  90-‬נותנים עומס גבוה יותר‬
‫* דופק ‪  90-150‬עומס בינוני‪.‬‬
‫* דופק גבוה מ‪  150-‬עומס נמוך‬
‫ככל שהדופק הנמדד יהיה נמוך יותר‪ ,‬העומס הבא יהיה גבוה יותר‪.‬‬
‫הסכמות שבעזרתן מחשבים את העומס הבא שונות בין נשים לגברים‪.‬‬
‫▪ מסילה נעה‪:‬‬
‫‪ -‬ניתן "לשחק" עם יחסי המהירויות‪ ,‬השיפוע והזמן בכל שלב – ישנם פרוטוקולים שונים‪.‬‬
‫‪ -‬הפרוטוקול המקובל ביותר הוא של ‪ – Bruce‬זהו פרוטוקול שכולל ‪ 7‬שלבים‪:‬‬
‫מתחילים במהירות נמוכה ( ‪ 2.7‬קמ"ש) ועם מעט שיפוע (‪.)10%‬‬
‫כל השלבים בפרוטוקול זה נמשכים ‪ 3‬דקות‪ .‬משלב לשלב מעלים מהירות ושיפוע‪.‬‬
‫מגיעים עד למהירות של ‪ 9.6‬קמ"ש ושיפוע של ‪.22%‬‬
‫אדם ממוצע יפסיק את המבחן בשלב שבו המהירות ‪ 5.5‬קמ"ש עם שיפוע של ‪.14%‬‬
‫נבדקים אחרי ‪ MI‬או נבדקים מבוגרים יפסיקו את המבחן כבר בשלב הראשון‪ ,‬ולכן הוסיפו‬
‫לפרוטוקול המבחן שני שלבים נמוכים יותר – בשלב הראשון הנבדק הולך על מישור במהירות‬
‫‪ 2.7‬קמ"ש (שיפוע ‪ ,)0‬בשלב הבא מעלים רק את השיפוע ל‪ 5% -‬ולאחר מכן הסקאלה ממשיכה‬
‫כמו בשלב ‪ 1‬של נבדקים רגילים‪.‬‬

‫אינדיקציות להפסקת מבחן מאמץ‬

‫▪ החולה או הנבדק מבקש לעצור את המבחן (אפשר לנסות לדרבן את הנבדק להמשיך‪ ,‬אבל בסופו‬
‫של דבר ההחלטה היא שלו)‪.‬‬
‫▪ כישלון של מערכת המדידה‪.‬‬
‫▪ במידה ומתפתחת אנגינה פרוגרסיבית – דרגה מס' ‪ 3‬מחייבת עצירה של המבחן ולפעמים עוד לפני‪.‬‬
‫▪ אם יש צניחה של סגמנט ‪ ST‬ב‪ 2-‬מ"מ או יותר או עלייה של ‪ 2‬מ"מ‪.‬‬
‫▪ אם התחילה הפרעת קצב שלא היתה קודם לכן – ‪Supraventricular Tachycardia‬‬
‫▪ ‪Ventricular Tachycardia‬‬
‫▪ ‪ – Left or Right BBB‬מצביע על איסכמיה = ככל שמעלים את רמת העומס יש מבנה כלשהו‬
‫(עצבי) שלא מקבל את כמות החמצן הנדרשת – לכן הופעה של ההפרעה בזמן מבחן חמורה יותר‬
‫מאשר המצאות ההפרעה במנוחה‪.‬‬
‫▪ כל ירידה משמעותית בל"ד סיסטולי‪ ,‬מעבר להסתגלות הראשונית (ירידה גדולה מ‪ 10 -‬ממ"כ)‪.‬‬
‫▪ הופעה או דיווח על סימפטומים – סחרחורות‪ ,‬בחילות‪ ,‬איבוד שיווי משקל‪ ,‬הליכה אטקסית‪ ,‬כאבים‬
‫חזקים ברגליים (כמו כאבים של חוסר אספקת דם)‪ ,‬בלבול‪ ,‬חיוורון‪ ,‬כיחלון ‪ ‬סימנים לירידה‬
‫באספקת חמצן למוח ולמערכות אחרות‪.‬‬
‫▪ עלייה מוגזמת בלחץ הדם – סיסטולי מעל ‪ 250‬ממ"כ‪ ,‬דיאסטולי מעל ‪ 120‬ממ"כ‪.‬‬
‫▪ כאשר יש ‪R on T‬‬
‫▪ ברדיקרדיה לא מוסברת‪.‬‬
‫▪ ‪2nd or 3rd Degree Heart Block‬‬
‫▪ ‪Multifocal PVCs‬‬
‫▪ עלייה באקטופיה חדרית‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫ניתוח תוצאות המבחן‬

‫מהי היכולת הקרדיו‪-‬רספירטורית = כמה מצליח מבחינת ‪?MET‬‬

‫קיימות טבלאות קבועות לנשים ולגברים שנבחרות לפי הפרוטוקול שבו השתמשנו‪.‬‬
‫מסמנים כמה זמן האדם ביצע את המבחן ומותחים מהערך המתאים קו הוריזונטלי עד שמגיעים‬
‫לסולם ה‪ MET-‬שמתאים לזמן העבודה (ישנם סולמות שונים לזמן או לעומס במקרה של אופניים)‪.‬‬
‫אפשר גם לדעת מהי צריכת החמצן המקסימאלית (בסקאלה בצד שמאל של הקו ההוריזונטלי‬
‫שמתחנו)‪.‬‬

‫קריטריונים למבחן אבנורמאלי‬

‫הפרעות בתחום דופק ‪ /‬ל"ד ‪ /‬קצב ‪ /‬סגמנט ‪:ST‬‬
‫▪ צניחה או עלייה של סגמנט ‪ ST‬ב‪ 1-‬מ"מ או‬ ‫▪ ברדיקרדיה‬
‫יותר ‪ ‬ממשיכים לעקוב‪.‬‬ ‫▪ ‪ AVB‬דרגה ‪ 2‬או ‪3‬‬
‫▪ חוסר נוחות בחזה שאופייני לאנגינה פקטוריס‬ ‫▪ ‪R on T‬‬
‫ומתחיל עם התרגילים‪.‬‬ ‫▪ ירידה בל"ד סיסטולי‬
‫▪ טכיקרדיה חדרית‬

‫סיכום התוצאות‬
‫את כל התוצאות מסכמים בדף אחד‪.‬‬
‫▪ בסיכום יש לרשום האם הנבדק נוטל תרופות ומתי לקח תרופה בפעם האחרונה?‬
‫▪ האם פעיל או לא – צפי לתוצאות שונות בין אדם פעיל ללא פעיל‪.‬‬
‫▪ כמה זמן היה בפעילות?‬
‫▪ מה הסיבה שבגללה הופסק המבחן?‬
‫▪ מה הדופק ‪ /‬ל"ד סיסטולי ‪ /‬דיאסטולי במנוחה ומהו הערך המקסימאלי?‬
‫▪ האם הופיעו כאבים בחזה בזמן המבחן‪ ,‬אם כן חשוב לציין את המיקום‪ ,‬באיזה דרגה‪ ,‬זמן הופעה‪,‬‬
‫באיזה דופק‪ ,‬כמה זמן נמשכו הכאבים לאחר הפסקת המבחן?‬
‫ככל שזמן הופעת הכאבים הוא מוקדם יותר ‪ ‬המצב חמור יותר‪.‬‬
‫▪ חשוב לציין לגבי ‪ ,ST‬באיזה שלב הופיע‪ ,‬באילו לידים‪ ,‬מה עומק העלייה ‪ /‬הירידה‪ ,‬כמה זמן נמשך‬
‫אחרי הפסקת המבחן‪.‬‬
‫▪ יש לסכם ולרשום מהי יכולת העבודה המקסימאלית של הנבדק – לפי ‪ %‬מהצפוי לפי גיל ‪ /‬מין ‪/‬‬
‫פעיל ‪ /‬לא פעיל‪.‬‬
‫▪ במידה והכל היה תקין ומגיעים עד הסוף שצפינו לפי מצב כושר וגיל הנבדק‪ ,‬נרשום שהמבחן‬
‫נורמאלי‪.‬‬
‫▪ במידה והמבחן הופסק לפני הצפוי מסיבות שלא קשורות בנבדק או מסיבות שתלויות בנבדק אבל‬
‫לא בגלל סימפטומים‪ ,‬רושמים שהמבחן לא הושלם‪.‬‬

‫מהי המשמעות הפרוגנוסטית של המבחן?‬

‫לגבי ‪:ST‬‬
‫▪ עומק הצניחה ‪ /‬העלייה – ככל שעמוק יותר המצב חמור יותר‪.‬‬
‫▪ השלב בו התרחשה הצניחה – צניחה בשלב מוקדם יותר מעידה על מצב חמור יותר (כמה זמן‬
‫מצליחים להמשיך את מבחן המאמץ)‪.‬‬
‫▪ צורת הצניחה – הוריזונטלי ‪ downsloping( Downsloping / Upsloping /‬זה סימן למחלה‬
‫בכמה כלי דם = הכי מסוכן)‬

‫‪5‬‬
 ‫שיקום חולי לב – ‪Stress Test‬‬

‫נתוני מבחן מאמץ‬

‫▪ רגישות (‪ – )Sensitivity‬כמה חולים המבחן מגלה מתוך כלל החולים? ‪.60-70%‬‬

‫▪ סגוליות ( ‪ – )Specificity‬הבריאים שהמבחן מזהה מתוך כלל הבריאים‪.80% .‬‬
‫הנתונים הללו נכונים רק כאשר השתמשו עבור סגמנט ‪ ST‬והפרעות קצב גדולות‪.‬‬
‫אם מתייחסים גם לל"ד ודופק – רגישות המבחן היא ‪ 85%‬וסגוליות המבחן היא ‪.85-95%‬‬

‫סיבות ל‪False Negative-‬‬

‫‪ = False Negative‬אנשים שחולים ולא מזוהים בבדיקה‪.‬‬
‫▪ כישלון בהשגת עומס מספק – עקב חוסר מוטיבציה של הנבדק (או הבודק) או עקב הגבלה‬
‫מוסקולוסקלטלית לפני שבאה לביטוי ההפרעה הלבבית‪.‬‬
‫▪ שימוש בפחות מ‪ 12-‬לידים ‪ ‬אובדן אינפורמציה‪.‬‬
‫▪ בניתוח המידע לא נעשה שימוש בכל הפרמטרים‪.‬‬
‫▪ מחלה בכלי דם אחד‪.‬‬
‫▪ מערכת קולטרלית טובה (מע' פריפרית)‪.‬‬
‫▪ טעות של הבודק‪.‬‬

‫סיבות ל‪False Positive-‬‬

‫▪ ירידת סגמנט ‪ ST‬אבל לא בגלל איסכמיה (לדוג'‪ :‬שריר היפרטרופי ולא כל השריר מקבל אספקת‬
‫חמצן‪ ,‬אך הקורונריים תקינים)‪.‬‬
‫▪ תרופות שגורמות לצניחת ‪ST‬‬
‫▪ היפוקלמיה גורמת לצניחה של ‪ST‬‬
‫▪ קרדיו‪-‬מיופטיה‬
‫▪ איס"ק של מסתם מיטרלי (‪ )Prolapse‬תיתן תשובה חיובית למרות שמצב הקורונריים תקין‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫שיקום החולה בשלב האקוטי ( ‪)Phase I‬‬

‫בשלב האקוטי החולה מיד אחרי האוטם הוא עדיין בבית החולים‪.‬‬

‫מטרות‬

‫מטרת העל‬
‫סיפוק תנאים אופטימאליים להבראת המיוקרד (ויצירת צלקת חזקה) תוך מניעת התפתחות הסיבוכים‬
‫שבאסוציאציה עם שכיבה ממושכת‪.‬‬

‫מטרות משנה‬
‫▪ הערכת תגובות המודינמיות ל‪ ADL -‬בסיסי ולהליכה פרוגרסיבית‪.‬‬
‫▪ בחינת יעילות התרופות בעת פעילות‪.‬‬
‫▪ תוספות למסד הנתונים הקליניים שישליך על‪:‬‬
‫‪ -‬פרוגנוזה‬
‫‪ -‬הטיפול הרפואי‬
‫▪ שינויים התנהגותיים וע"י כך הורדת גורמי הסיכון של המטופל ושל המשפחה‪.‬‬

‫מקורות ההערכה בשלב האשפוז‬

‫נתונים מהתיק הרפואי‬ ‫‪.1‬‬

‫ראיון החולה – על‪-‬סמך ראיון החולה והנתונים מהתיק‪ ,‬מבצעים הערכה של השלב הקליני‬ ‫‪.2‬‬
‫לרגע זה‪:‬‬
‫* חומרת המחלה‪.‬‬
‫* יציבות הסימנים והסימפטומים‪.‬‬
‫* בעיות רפואיות משמעותיות נוספות‪.‬‬
‫על סמך הנ"ל מבצעים החלטה האם להמשיך או לא‪.‬‬
‫הערכה פיזיקאלית ראשונית ( ‪ )self-care evaluation‬ולאחר מכן ניתוח תוצאות והחלטה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הליכה מבוקרת (‪)Monitored Ambulation‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מבחן מאמץ מסוג ‪( Low Level‬האופטימאלי הוא ממש לפני השחרור או כשבוע אחרי)‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫נתונים מהתיק הרפואי‬

‫▪ אתיולוגיה ויציבות הסימפטומים‬ ‫▪ אבחנה עיקרית‬
‫▪ הטיפול הרפואי‬ ‫▪ בעיות רפואיות משמעותיות נוספות‬
‫▪ מצב פסיכוסוציאלי‬ ‫▪ ‪Clinical Subset‬‬
‫▪ מהלך האשפוז עם ‪ /‬בלי סיבוכים ( ‪)McNeer‬‬
‫▪ ע"פ הנ"ל – אינדיקציות וקונטראינדיקציות להנעה‪.‬‬

‫אבחנה עיקרית‬
‫צריך להחליט האם המטופל עבר אוטם או האבחנה הנוכחית היא אנגינה לא יציבה?‬
‫▪ היכן מחפשים את התשובה?‬
‫‪ -‬אק"ג ‪ 12‬לידים‪.‬‬
‫‪ CPK -‬בבדיקת דם (אנזימים בסרום)‬
‫‪ -‬אנזימים לאוטם – טרופינים ‪ CK-MB‬עולים מהר ויורדים מהר‪ ,‬כשהם ירדו ה‪ LDH -‬יהיה גבוה‪.‬‬
‫▪ בהנחה ומדובר באנגינה לא יציבה‪:‬‬
‫מחפשים בעיות רפואיות אחרות שיכולות להיות הגורם‬
‫‪ -‬אנמיה (ספירת דם) – חסר בהמוגלובין שמוביל חמצן ולכן חוסר באספקת דם לרקמות‪.‬‬
‫‪ -‬בעיה מסתמית (אקו קרדיוגרם) – יש ירידה בזרימת דם וזה דורש מהלב להתאמץ יותר‪ ,‬יש‬
‫‪ Afterload‬גבוה יותר‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫‪ -‬יתר לחץ דם לא נשלט‬

‫‪ -‬איס"ק לב (‪ – CXR‬צילום חזה יראה בצקת ריאות והגדלת צל הלב ובדיקה פיזיקאלית של רופא)‪.‬‬
‫▪ חשיבות האבחנה העיקרית‪:‬‬
‫‪ -‬ריפוי הרקמה שונה ממקרה למקרה – כשיש אוטם צריך להיזהר ממאמצים גדולים יותר כי יש‬
‫תאים מתים‪.‬‬
‫בבדיקה באנגינה לא יציבה יש לשים לב לשינוי בסימפטומים‪ ,‬יציבות סימפטומים ויעילות‬
‫תרופות‪.‬‬
‫‪ -‬אנגינה לא יציבה היא קונטראינדיקציה מבחינת פיזיו'‪ ,‬אבל אם יש אנגינה לא יציבה ולא ניתן‬
‫לנתח יש לעבוד עם החולה תחת טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ -‬בטיפול צריך לעבוד בזהירות רבה יותר עם אנגינה לא יציבה‪ ,‬ובאוטם עד לטווח מסוים של‬
‫פעילות אפשר להגיע די מהר‪.‬‬

‫בעיות רפואיות משמעותיות נוספות‬

‫▪ ‪ – Post-Medical History = PMH‬תחת קטגוריה זו נכנס גם עישון – מכפילים את מספר‬
‫השנים שהחולה מעשן במספר הקופסאות ביום לדוג'‪ 2 :‬קופסאות ‪ 60 X‬שנה = ‪120p/y‬‬
‫▪ סכרת‬
‫▪ ברונכיטיס‬
‫▪ בעיות במערכת העיכול‬
‫▪ מחלות ריאה‬
‫צריך להחליט האם ההחמרה היא בבעיה קורונרית או במחלת רקע? האם יש תעוקה או תרומה של‬
‫הבעיות האחרות? אילו מהבעיות הנ"ל יכולה להשפיע ואיך?‬

‫▪ ‪" – COPD‬תרומה" ליכולת התפקודית והדיספנאה‬

‫‪( PFT ,CXR -‬בדיקת תפקודי ריאות)‪ ,‬גזים בדם‪ ,‬אק"ג ‪ 12‬לידים‪.‬‬
‫‪ -‬הבדיקות הנ"ל יתנו מידע על מידת הפגיעה הקיימת בתפקוד הריאתי‪.‬‬
‫▪ כיב עיכולי (דימומים חוזרים)‬
‫‪ -‬כיב עיכולי לאורך זמן יגרום לאנמיה‬
‫‪ -‬עושים ספירת דם (‪)Hb‬‬
‫▪ ‪( AODM‬סכרת)‬
‫‪ -‬בודקים רמת גלוקוז בסרום‪ ,‬בודקים האם נשלט או לא נשלט‪.‬‬

‫‪Clinical Subset‬‬
‫כמה עורקים חסומים אצל המטופל? מהו אחוז החסימה?‬
‫‪ – Ejection Fraction‬כמה הלב "זורק" מסך הכמות שהיתה בסוף הדיאסטולה – ניתן לבדוק‬
‫בצנתור או ע"י אקו‬

‫מהלך האשפוז – עם ‪ /‬ללא סיבוכים‬

‫‪ McNeer‬הגדיר את הקריטריונים להגדרת מהלך אשפוז מסובך‪:‬‬
‫▪ ‪Ventricular tachycardia of fibrillation‬‬
‫▪ ‪ AVB‬דרגה ‪ 2‬או ‪3‬‬
‫▪ הפרעה מתמשכת של סינוס טכיקרדיה ( ≥ ‪)100bmp‬‬
‫▪ ‪ Hypotension‬ממושך (‪)SBP ≤ 90mmHg‬‬
‫▪ ‪( Pulmonary Edema‬קשור לאיס"ק לב שמאל)‬
‫▪ ‪Cardigenic Shock‬‬
‫▪ אנגינה מתמשכת‪ ,‬הרחבה של אוטם‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫הטיפול הרפואי‬
‫באיס"ק לב שמאלית – אופייני התעוררות בלילה עקב קוצר נשימה‪.‬‬
‫תרופות‪:‬‬
‫באיס"ק לב שמאלית מגבילים ע"י תרופות את כמות‬ ‫▪ ‪ – Digoxin‬מעלה את חוזק התכווצות שריר הלב‬
‫הנוזלים הכללית כדי להקטין את העומס על הלב (כדי‬
‫שהלב יתמודד עם נפח קטן יותר)‬ ‫▪ ‪( Lasix‬פוסיד) – תרופה משתנת‬
‫▪ ‪ – Quinadine Gluconate‬טיפול בהפרעות קצב‪.‬‬

‫חשיבות סקירת הטיפול הרפואי‪:‬‬

‫▪ ע"פ התרופות ניתן לדעת מהי הבעיה הרפואית של החולה – הפרעת קצב ‪ /‬אנגינה ‪ /‬יל"ד ‪ /‬איס"ק‬
‫▪ המידע נדרש מאיתנו ‪ ‬האם הבעיה נשלטת גם בתרגול‬
‫▪ בהערכה יש להביא בחשבון את אפקט התרופות – יכולות לגרום ל‪ ,AVB-‬ירידת דופק‪ ,‬ירידת ל"ד‪.‬‬

‫מצב פסיכוסוציאלי‬
‫מחפשים בתיק הרפואי או שואלים את החולה‪.‬‬
‫מצב משפחתי‪ ,‬עם מי גר‪ ,‬היכן מתגורר (בית פרטי‪ ,‬מוסד‪ ,‬בית אבות‪.)...‬‬
‫חשוב לנו לדעת מה תהיה נגישות הטיפול לאחר השחרור מביה"ח‪ ,‬כמה עזרה יקבל והאם יש מי‬
‫שיעניק עזרה‪.‬‬
‫מעוניינים לעשות שינוי של גורמי הסיכון וזה יעיל יותר כאשר מדובר במשפחה ובמסגרת שיכולה‬
‫להעניק תמיכה‪.‬‬

‫על‪-‬פי כל הנ"ל – אינדיקציות וקונטראינדיקציות להנעה‬

‫קונטראינדיקציות להתחלת ‪:Phase I‬‬
‫▪ ‪( CHF‬איס"ק לב) חמורה‬
‫▪ ‪ MI‬שהורחב ביומיים האחרונים‪.‬‬
‫▪ תעוקה לא יציבה עם שינויים בסימפטומים ביממה האחרונה‬
‫▪ יתר לחץ דם במנוחה (סיסטולי מעל ‪ ,160‬דיאסטולי מעל ‪)105‬‬
‫▪ לחץ דם נמוך במנוחה (סיסטולי נמוך מ‪ 80 -‬ממ"כ)‬
‫▪ ‪ AVB‬דרגה ‪ 2‬או ‪ 3‬יחד על ‪ PVCs‬או ‪ Ventricular tachycardia‬במנוחה‪.‬‬
‫▪ יותר מ‪ PVCs10-15-‬בדקה במנוחה – זה עלול להחמיר ולהפוך ל‪.Ventricular Fibrillation -‬‬
‫כמות גדולה של ‪ PVCs‬יכולה להיות עקב חוסר בחמצן לחדרים במנוחה ומאחר שבמאמץ דרוש‬
‫יותר חמצן זה יכול להחמיר‪.‬‬
‫▪ הצרות חמורה של המסתם האורטלי‪.‬‬
‫▪ פסיכוזה או מצבים פסיכולוגיים בלתי צפויים אחרים (תלוי בדרגת החומרה)‪.‬‬

‫תוכנית – כאשר הולכים לפגוש את החולה‬

‫ראיון החולה – נושאים‪:‬‬

‫▪ הסבר לחולה על המחלה (מוטיבציה)‬
‫▪ הסימפטומים שלו – טרמינולוגיה (של המטופל)‪ ,‬שינוי ב‪ 24 -‬שעות אחרונות‪.‬‬
‫▪ פרופיל גורמי סיכון‬
‫▪ פרופיל פסיכולוגי (התרשמות מהפרופיל) – הכחשה‪ ,‬פחד‪ ,‬דיכאון (ההכחשה היא הנפוצה ביותר)‪.‬‬
‫הפרופיל הפסיכולוגי ישפיע על גישתנו כלפי המטופל ועל הנכונות של המטופל‪ .‬זיהוי הפרופיל‬
‫הפסיכולוגי ינתב את דרך הטיפול שלנו‪.‬‬
‫▪ משפחה – האם יש מישהו שיתמוך במטופל‪ ,‬מודיפיקציה‬
‫▪ עבודה – פיזית? ‪( ?Stress‬לא בהכרח בראיון הראשון)‪.‬‬
‫▪ חשוב מאוד להציג את הקונספט של השיקום הלבבי‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫בדיקה פיזיקאלית כללית‬

‫הבדיקה הפיזיקאלית היא מאוד מהירה ושטחית בתחום של שיקום חולי לב‪.‬‬
‫מערכת שריר‪-‬שלד‪:‬‬
‫▪ חסרים – אמפוטציה‬
‫▪ טונוס שרירים‬
‫▪ כוח שרירים – גס‬
‫מישוש‬
‫▪ קיר ביהח"ז‪ ,‬כתפיים‪ ,‬צוואר וחוליות ‪ T‬עליונות לאבחנת כאב פריפרי מכאב אנגינוטי‪.‬‬
‫קריטריונים שעוזרים להבדיל בין תעוקה יציבה לבין אי‪-‬נוחות שאינה אנגינוטית‪:‬‬

‫כאב בחזה שאינו תעוקה‬ ‫תעוקה יציבה‬

‫ניטרו בד"כ לא משפיע‬ ‫מוקל ע"י ניטרוגליצרין (הקלה תוך ‪1-30‬‬
‫שניות)‬
‫יכול להופיע בכל עת ואפשר שימשך‬ ‫מופיע בד"כ באותו ‪ RPP‬ומוקל במנוחה‬
‫שעות (לא קשור לחוסר איזון בין דרישה‬ ‫(‪ RPP‬בד"כ מקביל לצריכת החמצן של‬
‫לאספקה)‬ ‫שריר הלב)‬
‫כאב שרירי‪ ,‬מפרקי שמופק במישוש‬ ‫אינו נמוש‬
‫סימפטומים נוספים מינימאליים‬ ‫לעיתים עם זיעה קרה וקוצר נשימה‬
‫אין צניחה של סגמנט ‪ST‬‬ ‫לעיתים קרובות מופיע עם צניחת ‪ST‬‬
‫(בעיקר אם מוליכים ומאמצים את החולה)‬

‫▪ דפקים פריפריים – ‪( PVD‬המחלה היא פריפרית וזה גם מהווה מדד לכמה קשה הבעיה הלבבית)‪.‬‬
‫▪ האזנה – מאזינים ללב ולריאות‬

‫החלטה‬
‫צריך להחליט האם המטופל מתאים להמשך בדיקה המודינמית‪ .‬לפי‪:‬‬
‫▪ שינוי סימפטומים ב‪ 24 -‬שעות אחרונות – זהו הסמן המשמעותי ביותר שיגרום לנו להחליט לא‬
‫להמשיך בבדיקה המודינמית‪.‬‬
‫▪ האם היו הפרעות קצב קשות ב‪ 24 -‬השעות האחרונות‪.‬‬

‫בדיקה המודינמית‬
‫▪ בדיקת תגובה קרדיווסקולרית ע"י ‪ 5‬כלים ב‪ 6-‬שלבים‪.‬‬
‫הכלים‪ :‬אק"ג‪ ,‬ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬סימפטומים (כאב‪ ,‬חיוורון‪ ,‬נשימה)‪ ,‬האזנה‪.‬‬
‫‪ 6‬מצבים‪:‬‬
‫‪ .1‬שכיבה‬
‫‪ .2‬ישיבה‬
‫‪ .3‬עמידה‬
‫‪ .4‬פעילות יומיומית ( ‪ ADL‬פשוט – צחצוח שיניים‪ ,‬סירוק‪)...‬‬
‫‪ .5‬הליכה‬
‫‪ – Valsalva .6‬הגברת לחץ‪-‬תוך בטני (כנגד אפיגלוטיס סגור) כאשר עוצרים את הנשימה‪.‬‬
‫מפחיתים מאוד את ההחזר הורידי שתלוי בהפרשי הלחצים (כי הלחץ בביהח"ז עולה במקביל‬
‫ללחץ התוך‪-‬בטני) – לא יגיע דם ללב ‪ ‬ירידה ב‪  C.O-‬ירידה באספקת דם לכל הגוף וגם‬
‫לשריר הלב‪.‬‬
‫סיכון נוסף ב‪ – Valsalva-‬משחררים את הלחץ בבת‪-‬אחת ובמכה אחת יש כניסה של כל‬
‫הדם הורידי לתוך הלב – השינוי החד מסוכן ללב חולה‪.‬‬
‫נדריך את החולה להשתמש בכמה שפחות ‪ ,Valsalva‬אבל בכל‪-‬זאת נבדוק בצורה מבוקרת‬
‫מה קורה כשהוא עושה ‪.Valsalva‬‬
‫▪ בסיכום הבדיקה ההמודינמית מכניסים גם אק"ג מליד אחד‪ ,‬מהליד בו אפשר לראות בצורה הכי‬
‫ברורה האם היו הפרעות קצב‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫▪ בסיכום מפרטים אילו פעילויות ‪ ADL‬ביצע החולה‪.‬‬

‫▪ מציינים מה מרחק ההליכה שנבדק‪.‬‬
‫▪ במידה והופיעו סימפטומים כלשהם יש לציין אותם בסיכום‪.‬‬
‫▪ מצפים שהפעילויות הקלות הנ"ל לא יגרמו לעלייה גדולה בדופק (מקס' ‪ ,)20‬במידה והעלייה היתה‬
‫גבוהה מדי זה נחשב לתגובה טכיקרדית (יכול להיות עקב פעילות חדרית לקויה) – הדופק נחשב‬
‫יחסית נורמאלי אם הגיע עד ל‪ 100 -‬ממ"כ‪.‬‬
‫▪ לכל שלב בבדיקה נוציא סטריפ של אק"ג ונצרף לטופס הבדיקה‪.‬‬
‫▪ יש לציין האם החולה מקבל טיפול תרופתי‪.‬‬

‫ניתוח והחלטה בדבר המשך או אינדיקציות להפסקת תרגול‬

‫ההחלטה תתקבל לפי תגובות נורמאליות ואבנורמאליות למאמץ‪.‬‬

‫אינדיקציות להפסקה או מודיפיקציה בתרגול‪:‬‬
‫▪ תגובת דופק גדולה מ‪20-‬‬
‫▪ תגובת לחץ דם‬
‫‪ -‬תגובה היפרטנסיבית (‪ D‬גדול מ‪ S ,110-‬גדול מ‪)180-‬‬
‫‪ -‬תגובה היפוטנסיבית (נפילה גדולה מ‪ 10-15 -‬ממ"כ)‬
‫‪ -‬הקטנת ‪( Pulse Pressure‬סיסטולי פחות דיאסטולי) קטן מ‪ 20 -‬ממ"כ‪.‬‬
‫▪ אק"ג – יותר מ‪ PVCs 3-‬ברצף או יותר מ‪ 10-‬בדקה (גם אם לא ברצף)‪.R on T ,‬‬
‫הרבה גלי ‪ R on T‬יכולים להתדרדר להפרעת קצב חמורה יותר כמו ‪.ventricular fibrillation‬‬
‫▪ סימפטומים‬
‫‪ -‬רמת תעוקה של ‪I/IV‬‬
‫‪ -‬רמת קוצר נשימה של ‪ 2/4‬עם ההליכה‬
‫‪ -‬הופעת חולשה או סחרחורת‪.‬‬

‫הליכה עצמאית מבוקרת‬

‫נותנים לחולה טופס ומנחים אותו ללכת מספר פעמים ביום‪.‬‬

‫מדריכים אח החולה למלא את הטופס – יום ההליכה‪ ,‬דופק מנוחה‪ ,‬מרחק ההליכה‪ ,‬זמן ההליכה‪,‬‬
‫הדופק שאליו הגיע במאמץ (מנחים את המטופל עד לאיזה דופק מותר לו להגיע) וסימפטומים‬
‫שהופיעו במהלך התרגול‪.‬‬

‫מבחן מסילה ‪Low Level‬‬

‫▪ זמן – נערך ‪ 7-10‬ימים לאחר האוטם (לפעמים ‪ 2-3‬שבועות אחרי)‪.‬‬
‫▪ מטרות‪:‬‬
‫‪ .1‬זיהוי חולים בסיכון גבוה – הדגמת סימנים ‪ /‬סימפטומים לאיסכמיה ‪ CHF /‬בעומס נמוך‪.‬‬
‫‪ .2‬הערכת יעילות הטיפול התרופתי – שליטה על ל"ד‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬אנגינה‪.‬‬
‫‪ .3‬קביעה האם המטופל מתאים לשלב ‪ II‬של השיקום? במידה והמטופל נמצא מתאים‪,‬‬
‫התוצאות שישיג ישמשו כבסיס לקביעת העומס בשיקום‪.‬‬
‫▪ נקודת הסיום‪:‬‬
‫‪ -‬קובעים מראש את נקודת הסיום כנקודה מאוד נמוכה – השגת ‪ 75-80%‬מה‪ max HR-‬הצפוי‬
‫לפי גילו של המטופל‪.‬‬
‫‪ -‬תגובת לחץ דם היפוטנסיבית מחייבת הפסקה של המבחן‪.‬‬
‫‪ -‬צניחה של סגמנט ‪ ST‬מעל ל‪ 2-‬מ"מ‬
‫‪ PVC -‬תדיר מולטיפוקלי‬
‫‪ -‬התחלת סימפטומים של אנגינה‪ ,‬עייפות‪.‬‬
‫‪ -‬החולה מבקש להפסיק‪.‬‬

‫הדרכה בסוף שלב ‪ I‬לפני השחרור‬

‫‪5‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫▪ עלייה במדרגות – מגבילים למשך שבועיים עד ‪ 4‬שבועות ראשונים עלייה של יותר מ‪ 2 -‬קומות‪.‬‬
‫▪ נהיגה – מגבילים ל‪ 2-3-‬שבועות – בעיקר בגלל דברים לא צפויים שיכולים לקרות על הכביש‪.‬‬
‫▪ קיום יחסי מין – הגבלה ל‪ 4-8-‬שבועות‪.‬‬
‫▪ הרמת משאות – עד ‪ 5‬ק"ג למשך ‪ 5-8‬שבועות‪.‬‬
‫▪ היכן וכמה לתרגל – המשך פעילות גופנית מתונה‪ .‬בד"כ הליכה במישור בשעות בהן מזג האוויר‬
‫נעים‪.‬‬
‫▪ ארגון היום וחלוקתו‬
‫▪ שימוש בעזרים‪.‬‬

‫איסורים‬
‫▪ פעילות בידיים מורמות לאורך זמן‪.‬‬
‫▪ פעילות עם מאמץ ללא תנועה – מאמץ איזומטרי ‪...Valsalva /‬‬
‫▪ שינויים קיצוניים בטמפרטורה (הרחבה והיצרות מהירה של עורקים)‪.‬‬

‫מה לעשות אם מופיע כאב בחזה כשהמטופל נמצא בבית?‬

‫▪ הפסקה מיידית של פעילות ומנוחה‬
‫▪ נטילת ניטרו ‪ +‬לשכב ‪ 10-15‬דקות‪.‬‬
‫▪ אם אין הקלה מיידית לוקחים שוב ניטרו‬
‫▪ אם עדיין אין הקלה מזמינים נט"ן‬

‫שיקום החולה בשלב הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫אוכלוסיה שמגיעה לשיקום‬

‫▪ אנגינה יציבה‬ ‫▪ אחרי אוטם‬

‫▪ חולים קורונריים אסימפטומטיים‬ ‫▪ אחרי ניתוח מעקפים‬
‫▪ ‪ CHF‬עם קומפנסציה‬ ‫▪ אחרי השתלת לב‬
‫▪ אחרי פתיחת כלי דם בצנתור‬

‫מטרות לשלבים ‪ II‬ו‪III-‬‬

‫▪ שיפור יכולת התרגול (סיבולת וחוזק) בבטחה ובהדרגה‬

‫▪ הפחתת חרדה ודיכאון מהמחלה – ככל שהאדם פעיל יותר ומעורב יותר בתהליך השיקום‪.‬‬
‫▪ העלאת "כמות העבודה" עד הופעת האנגינה (בעצם גם שיפור של הכושר הגופני)‪.‬‬
‫▪ הקטנת גורמי סיכון (להגדיל ידע ‪ ‬לגרום לשינוי התנהגותי ‪ ‬ע"י כך שיפור פרוגנוזה)‪.‬‬
‫‪ -‬אדם בן ‪ 50‬ללא גורמי סיכון – הסיכוי לפתח ‪ CAD‬הוא ‪.5%‬‬
‫‪ -‬אדם בן ‪ 50‬עם ‪ 2‬גורמי סיכון – הסיכוי לפתח ‪ CAD‬הוא ‪.70%‬‬
‫▪ הבטחת המשך התרגול עם המעבר לסביבה הביתית‪.‬‬
‫▪ חזרה לעבודה ולתחביבים גופניים בצורה בטוחה (בשלב ‪ 3‬ו‪.)4-‬‬
‫▪ תגובת החולה לטיפול תרופתי עם העלאת העומס‪.‬‬

‫מהות השלבים ‪ III ,II‬ו‪IV-‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫שלב ‪ – II‬השלב הסאב‪-‬אקוטי‬

‫▪ המטופל בהשגחה ומדידה מלאה‪.‬‬
‫▪ השלב השני מתחיל עם השלמת מבחן ‪.Low Level‬‬
‫▪ השלב השני מסתיים בביצוע מבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ נמשך כ‪ 5-12-‬שבועות לאחר האוטם או הניתוח‪.‬‬

‫שלב ‪III‬‬
‫▪ מתחיל אחרי מבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ רמה גבוהה של אימון גופני בהשגחה‪.‬‬
‫▪ עצימות מבוססת על ההישג במבחן המאמץ המקסימאלי‪.‬‬
‫▪ התחלת אימון משמעותי לחוזק‪.‬‬

‫שלב ‪IV‬‬
‫▪ השלב הרביעי נמשך למעשה כל החיים‪.‬‬
‫▪ המטופל ממשיך בתוכנית עצמאית ללא השגחה‪.‬‬
‫▪ הערכה פורמאלית אחת לשנה ע"י ‪SL GXT‬‬

‫המרשם השיקומי‬

‫המרשם השיקומי יושפע מ‪:‬‬

‫▪ גיל‬
‫▪ רמת הכושר הגופני ‪ /‬מכשור‬
‫▪ בעיות מוסקולוסקלטליות – ארתריטיס‪ ,‬פציעות ישנות‪ ,‬דפורמציות‪.‬‬
‫▪ הזמן שחלף מהאוטם ‪ /‬מהניתוח‪.‬‬
‫▪ תרופות‬
‫▪ הציוד הקיים‬
‫▪ מטרות החולה‬

‫המרשם השיקומי ב‪Phase II-‬‬

‫המרשם השיקומי של השלב השני מהווה בסיס גם לכל שאר השלבים‪.‬‬
‫‪ .4‬תדירות‬ ‫‪ .1‬חימום‬
‫‪ .5‬סוג הפעילות‬ ‫‪ .2‬עצימות ‪ /‬עומס‬
‫‪ .6‬קירור‬ ‫‪ .3‬משך‬

‫חימום‬
‫▪ נעשה ע"י‪:‬‬ ‫▪ מטרות‪:‬‬
‫‪ -‬עבודה אירובית קלה‬ ‫‪ -‬העלאת הדופק בהדרגה לדופק האימון‪.‬‬
‫‪ -‬מתיחת שרירים (גף עליון ותחתון)‬ ‫‪ -‬מניעת פציעות‪.‬‬

‫עצימות ‪ /‬עומס‬
‫▪ ‪ 80-95%‬מהמקסימום שהושג ב‪Low Level Test-‬‬
‫▪ לאחר ‪ 2-3‬שבועות‪:‬‬
‫‪ -‬אם אין אבנורמאליות העלאה ב‪ 10bpm -‬מדי ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬
‫‪ -‬אם ‪ – Complicated‬משאירים על העומס הראשוני עד ‪( GXT‬מבחן מאמץ מקסימאלי)‪.‬‬
‫▪ בשלב זה העומס הוא לא זה שחשוב‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫שיקום חולי לב – שיקום החולה בשלב האקוטי‪ ,‬הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‬

‫משך ‪ +‬תדירות‬
‫▪ ככל שאפשר לעבוד עם חולה משך זמן ארוך יותר – התדירות תהיה קטנה יותר (קשר הפוך בין‬
‫משך לתדירות התרגול)‪.‬‬
‫▪ משך = כמה זמן אורך כל תרגול‪:‬‬
‫‪ 10-15 -‬דקות בהתחלה (ולעיתים ‪ 5‬דקות)‪.‬‬
‫‪ -‬הדגש ב‪ 2-‬עד ‪ 4‬שבועות ראשונים – עלייה בהדרגה ל‪ 30-45-‬דקות עבודה רציפה של הגפיים‬
‫התחתונות ו‪ 10-15-‬דקות של הגפיים העליונות‪.‬‬
‫▪ תדירות = מספר התרגולים ביום או בשבוע‪:‬‬
‫‪ 1-3 -‬פעמים בשבוע בהשגחה מלאה‪.‬‬
‫‪ -‬משבוע שני (אם החולה יציב) נותנים תרגילים לבצע בבית‪.‬‬
‫‪ -‬סה"כ רוצים להגיע לפחות ל‪ 5-‬פעמים בשבוע‪.‬‬
‫▪ הדגש בשלב זה הוא על נפח ולא על עוצמה‬

‫סוג הפעילות (‪)Type / Mode‬‬

‫▪ אירובי – קבוצות שרירים גדולות‬
‫‪ -‬קומבינציה באימון – גפיים תחתונות ועליונות‪.‬‬
‫‪ -‬הערות ספציפיות‪:‬‬
‫* מנותחים רק אחרי ‪ 3-4‬שבועות‪.‬‬
‫* אופניים – בהדרגה‬
‫* שחייה – בקרה‪ MET ,‬שונה‪.‬‬
‫* לא לבצע רק הליכה‪.‬‬
‫▪ כוח – אירובי – במחצית השנייה של השלב השני‪ ,‬בערך ‪ 4‬שבועות אחרי ה‪ MI-‬באמצעות משקלים‬
‫נמוכים עם הרבה חזרות (הרמת משקולות)‪.‬‬

‫קירור‬
‫▪ עד לירידת דופק ל‪ 10%-‬מעל או מתחת דופק המנוחה‪.‬‬

‫המרשם השיקומי בשלב ‪III‬‬

‫בעיקרון‪ ,‬המרשם השיקומי לשלב השלישי דומה מאוד למרשם בשלב השני‪ ,‬אך עושים שינוי בעצימות‪.‬‬
‫את השינוי בעצימות מחשבים לפי שיטת ‪:Karvonen‬‬
‫עובדים בטווח של ‪ 60-90%‬מהדופק הרזרבי ומוסיפים את דופק המנוחה‪.‬‬
‫דופק רזרבי (‪ = )HRR‬דופק מקסימאלי שהשיג במבחן מאמץ פחות דופק במנוחה‪HRR  MHR  RHR .‬‬

‫‪ = MHR‬דופק מקסימאלי‬
‫נוסחת ‪(60%  90%)(HRR)  RHR  Karvonen‬‬ ‫‪ = RHR‬דופק מנוחה‬
‫‪ = HRR‬דופק רזרבי‬

‫אם נמדד ‪ – VO2max‬העומס יהיה ‪ 50-85%‬ממנו‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪1‬‬

‫טיפולים נשימתיים – )‪Chest Physical Therapy (CPT‬‬

‫אנטומיה של מערכת הנשימה וביומכאניקה של מערכת הנשימה‬
‫טיפולים נשימתיים רלוונטיים למטופלים בכל הגילאים‪ ,‬לדוג' במקרים של‪ :‬אמפיזמה‪ ,‬נפגעי תאונות‬
‫דרכים‪ ,CF ,‬אסטמה‪ ,‬פגים‪...‬‬
‫לא מדובר רק על חולים עם בעיה ראשונית‪-‬נשימתית אלא יכול להיות לדוג' שיש צורך בטיפול נשימתי‬
‫לנפגעי ראש‪.‬‬
‫טיפולים נשימתיים מתבצעים בבית החולה‪ ,‬במחלקות בבתי החולים‪ ,‬במכון אמבולטורי‪ ,‬בטיפול‬
‫נמרץ‪...‬‬

‫תפקידי המערכת הרספירטורית‪:‬‬

‫‪ .1‬הכנסת (אספקת) חמצן‬
‫‪ .2‬הוצאת (סילוק) ‪CO2‬‬
‫‪ .3‬ויסות חום‬
‫‪ .4‬איזון חומצה‪-‬בסיס (המרכיב הרספירטורי)‬
‫‪ .5‬ווקליזציה (דיבור)‬
‫‪ .6‬הגנה מפני מזהמים (לא תפקיד עיקרי)‪.‬‬

‫חלקי מערכת הנשימה‬

‫מערכת הנשימה מתחלקת ל‪( Upper Airways-‬מעל ביהח"ז) ול‪( Lower Airways-‬בתוך‬
‫ביהח"ז)‪.‬‬
‫‪ – Upper Respiratory Division ‬אף‪ ,‬פרינקס‪ ,‬לרינקס‬
‫‪– Lower Respiratory Division ‬‬
‫‪ ‬מערכת ההובלה (‪ – )Conducting Zone‬טרכיאה‪ ,‬ברונכוסים ראשיים עד‬
‫טרמינליים‪.‬‬
‫‪ ‬אזור נושם (‪ – )Respiratory Zone‬ברונכיאולים רספירטוריים‪,Alveolar Duct ,‬‬
‫‪.Alveolar Sack‬‬
‫‪ ‬מערכת שלד‪-‬שריר – כלוב ביהח"ז‪ ,‬שרירי הנשימה (ופלאורה)‪.‬‬

‫אף‪:‬‬
‫תפקידים‪ :‬הכנסת אוויר‪ ,‬לחלוח‪ ,‬חימום האוויר הנכנס‪ ,‬סינון‬ ‫‪‬‬
‫מבנה‪ 3 :‬קונחות שביניהן מעברים‪ .‬אוויר נכנס דרך הנחיריים ועובר בין הקונחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיסרון במבנה האף הוא שהפתח קטן וזמן המעבר מתארך – הבעיה היא במאמץ (כשהגוף‬ ‫‪‬‬
‫זקוק ליותר מ‪ 35-‬ליטר בדקה)‪ ,‬ולכן במאמץ עוברים לנשימה דרך הפה‪.‬‬
‫תנועת הסיליה‪ :‬הסינון נעשה ע"י הסיליה‪ .‬תנועת הסיליה היא למטה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרינקס‪:‬‬
‫לפרינקס יש חלק שנפתח לאף (‪ ,)Naso-pharynx‬חלק שנפתח לפה (‪ )Oro-pharynx‬וחלק‬
‫שנפתח ללרינקס (‪.)Laringo-pharynx‬‬

‫לרינקס‪:‬‬
‫‪ ‬מיקום‪ :‬בין ‪ C3‬ל‪C6-‬‬
‫‪ ‬מערכת סחוסים‪ :‬הסחוס הגדול ביותר הוא ה‪ Thyroid -‬ואחריו ה‪.Cricoid-‬‬
‫מעל נמצא עצם ה‪ Hyoid-‬שמתחברת ללשון – העצם עוזרת לאפיגלוטיס לסגור את הגלוטיס‬
‫וזה מבטיח שאוכל או נוזלים לא יכנסו לקנה הנשימה (מונע אספירציה)‪.‬‬
‫‪ ‬ללרינקס יש עצבוב כפול כך שאם עצב אחד נפגע יש עדיין עצב אחד נוסף שמבטיח כי‬
‫הלרינקס ימשיך לתפקד ‪Superior laryngeal nerve + Recurrent laryngeal n.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪2‬‬

‫‪ ‬תפקידי הלרינקס‪:‬‬
‫‪ ‬העברת אוויר‬
‫‪ ‬ווקליזציה (מיתרי הקול)‬
‫‪ ‬מיתרי הקול משמשים כמעין ספינקטרים – גם אם הגלוטיס לא עבד כמו שצריך או‬
‫שמדברים תו"כ אכילה ומקדימים קנה לוושט‪ ,‬נוצר שיעול = מיתרי הקול נסגרים‬
‫ופולטים החוצה את הנוזל או את המזון שנכנס‪.‬‬
‫‪ = Positive End Expiratory Pressure = Self PEEP ‬פעולה של הלרינקס‪:‬‬
‫כשנושפים חזק נוצרת קומפרסיה על דרכי האוויר ‪ ‬זה יכול לגרום לסגירה‪ .‬אם אכן‬
‫ייסגרו דרכי האוויר יישאר אוויר כלוא מאחור‪ ,‬הוא לא יצא ולא יתחדש‪ .‬על‪-‬מנת‬
‫להבטיח כי המעברים יישארו פתוחים לאורך זמן מצרים את השפתיים וכך הלחץ‬
‫מאחורי הנקודה שהצרנו גבוה יותר (הלחץ בצנרת) ויכול להתנגד לכוחות‬
‫הקומפרסיביים של ביהח"ז ‪ ‬הלרינקס מבצע פעולה מסוג זה לבד ע"י שינוי המרווח‬
‫בין מיתרי הקול – ברגע שהוא מצר את מיתרי הקול‪ ,‬הלחץ בטרכיאה ובדרכי האוויר‬
‫גבוה יותר ומתגבר על הלחץ בחוץ‪.‬‬

‫העץ הטרכיאוברונכיאלי‪:‬‬
‫העץ מורכב מ‪ 23-‬דורות‪.‬‬
‫‪ 16‬הדורות הראשונים הם אזור הולכה בלבד – ‪:Conducting Zone‬‬
‫דור ‪ = 0‬הטרכיאה ‪ ‬דור ‪ = 1‬פיצול של ה‪  Primary Bronchi-‬דור ‪ Lobar Bronchi = 2‬‬
‫דור ‪  Segmental Bronchi = 3‬עד לדור ‪Terminal Bronchi = 16‬‬
‫מדור ‪ 17‬עד דור ‪:Transit and Respiratory Zone – 23‬‬
‫דור ‪  Respiratory Bronchiole = 17-19‬דור ‪  Alveolar Duct = 20-22‬דור ‪= 23‬‬
‫‪.Alveolar Sacks‬‬

‫קוטר הטרכיאה (דור ‪ )0‬הוא ~ ‪ 15-18‬מ"מ – ככל שמתקדמים בדורות‪ ,‬יש ירידה מהירה מאוד‬
‫בקוטר ודי מהר מגיעים לקוטר שקטן מ‪ 1 -‬מ"מ‪ ,‬בדורות האחרונים הקוטר מגיע עד ‪ 0.2-0.4‬מ"מ‪.‬‬
‫ככל שהצנרת צרה יותר (בדורות האחרונים)‪ ,‬כאשר מדובר על צינור אחד‪ ,‬ההתנגדות לזרימה עולה‪,‬‬
‫אבל סה"כ שטח החתך של הצנרת הולך ועולה עם הדורות ‪ ‬בטרכיאה השטח קטן יחסית לשאר‬
‫הצנרת ‪ 100‬והשטח הולך ועולה עד ל‪ .104-‬החל מה‪ Segmental Bronchi-‬יש עליה‬
‫אקספוננציאלית מהירה ‪ ‬התנגודת יורדת מאוד ולאוויר קל להיכנס‪.‬‬

‫היסטולוגיה של העץ ‪:‬‬

‫טרכיאה‪:‬‬
‫‪ ‬שריר‬
‫‪ ‬בלוטות מוקוס (להסעה מוקו‪-‬סיליארית)‬
‫‪ ‬סחוס‬
‫‪ ‬סיליה לצורך ניקוז‬
‫‪:Main Bronchi‬‬
‫‪ ‬מבנים קשיחים (אין שריר) – לא יכולים להתכווץ ולכן נשארים תמיד פתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬בלוטות מוקוס – כמות קטנה יותר מאשר יש בטרכיאה‬
‫‪ ‬סיליה‬
‫‪ ‬סחוס‬
‫‪:Mucocilliary Escalator‬‬
‫‪ ‬המנגנון המוקו‪-‬סיליארי מורכב מבלוטות המוקוס ושערות הסיליה‪ .‬הבלוטות מפרישות את‬
‫הריר אליו נצמדים חלקיקים‪ ,‬ואילו הסיליה דוחפת הכל למעלה לכיוון הלוע למטרת הפרשה‬
‫החוצה‪.‬‬
‫אצל אנשים מעשנים נפגעת תנועתיות הסיליה‪ ,‬הסמיכות‪ ,‬ובלוטות המוקוס עוברות‬
‫היפרטרופיה ומפרישות מוקוס ביתר‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪3‬‬

‫‪:Bronchi‬‬
‫‪ ‬שריר חלק‬
‫‪ ‬מעט יותר בלוטות מוקוס‬
‫‪ ‬סיליה‬
‫‪ ‬מתחילה ירידה די משמעותית בסחוס‬
‫‪:Bronchioles‬‬
‫‪ ‬אין סחוס‬
‫‪ ‬יש שריר חלק‬
‫‪ ‬מעט בלוטות מוקוס‬
‫‪ ‬סיליה‬
‫‪Respiratory Br.‬‬
‫‪ ‬אין סחוס‬
‫‪ ‬אין סיליה‬
‫‪ ‬אין בלוטות מוקוס‬
‫‪ ‬יש שריר חלק‬
‫הסיבה לכך שאסטמה באה לידי ביטוי בעיקר ברונכיאולים וב‪ Respiratory Br. -‬היא שבאזורים‬
‫אלה אין סחוס‪.‬‬

‫‪:Alveoli‬‬
‫‪ ‬אין שריר חלק – ע"מ שיתקיים חילוף גזים‬
‫‪ ‬מקרופגים‬
‫‪ ‬תאים סוג ‪I‬‬
‫‪ ‬תאים סוג ‪ – II‬מפרישים סורפקטנט (גורם לשינוי מתח הפנים)‬

‫כמות הסחוס לאורך העץ ‪:‬‬

‫ע"מ שיוכל להתבצע חילוף גזים‪ ,‬ככל שיורדים הברונכיאולי כמות הסחוס יורדת‪ ,‬כך שבאלבאולי אין‬
‫סחוס בכלל – המעבר בדיפוזיה מתאפשר רק כשיש אפיתל‪.‬‬
‫ביטוי ‪ /‬בעיה במעגל הנשימתי בעקבות הירידה בכמות הסחוס‪:‬‬
‫קוטר הצנרת במקומות בהם אין סחוס תלוי בסביבה = בנפח ובלחצים‪ .‬בשאיפה‪ ,‬הרחבת ביהח"ז‬
‫מושכת איתה את הצנרת ופותח אותה ‪ ‬כשיש מחלה רסטרקטיבית יש בעיה בהרחבת הצנרת‪.‬‬
‫בנשיפה‪ ,‬ביהח"ז יורד והצנרת הופכת לקטנה יותר – אם הלחץ בביהח"ז גדול מאוד‪ ,‬יש עלייה בלחץ‬
‫סביב הצנרת שגורם לצנרת לקרוס‪.‬‬

‫‪Trachea‬‬
‫מאחור – הטרכיאה נמצאת בין ‪ C6‬ל‪.T5-‬‬
‫מלפנים – הטרכיאה מתחילה מהמנובריום של הסטרנום עד לחיבור בין מהמנובריום לגוף הסטרנום‬
‫(מאחורי החיבור יש את הפיצול) = ‪.Sternal Angle‬‬
‫אצל ילודים הטרכיאה היא בקוטר של ‪ 0.5‬ס"מ ואצל מבוגרים ‪ 1.5‬ס"מ – זו הסיבה שאצל ילודים‪ ,‬גם‬
‫בצקת של ‪ 2‬מ"מ היא משמעותית מאוד‪.‬‬
‫הטרכיאה מתפצלת לברונכוס ימני ושמאלי – הברונכוס הימיני קצר יותר (כ‪ 2.5 -‬ס"מ)‪,‬רחב יותר‬
‫ונמצא בכמעט אנכית לטרכיאה‪ .‬הברונכוס השמאלי ארוך יותר (כ‪ 5 -‬ס"מ)‪ ,‬צר יותר ונמצא בזווית‬
‫גדולה יותר בהשוואה לטרכיאה ‪ ‬המשמעות היא שגוף זר ייכנס לברונכוס הימני‪.‬‬
‫אצל ילדים‪ ,‬הסגירה של הגלוטיס איננה אופטימאלית ומיתרי הקול לא פעילים מספיק‪.‬‬
‫בצד ימין יש יציאה ל‪ 3 -‬אונות ובצד שמאל יש יציאות ל‪ 2 -‬אונות‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪4‬‬

‫האזור הרספירטורי‪:‬‬
‫מה‪ Terminal Bronchiole-‬יוצאים ל‪ 7-‬דורות אחרונים‪ ,‬כאשר‬
‫הדור האחרון הוא האלבאולים‪ .‬קיימים מעברים בין האלבאולי‬
‫לצנרת ומעברים בין צנרות – לכן אם יש חסימה באזור מסוים‬
‫עדיין יכול להיכנס אוויר לאותו אלבאולי וניתן לנקז‪.‬‬
‫את האלבאולי עוטפת מערכת כלי דם – החלק העורקי עני בחמצן‬
‫ואילו החלק הורידי עשיר בחמצן‪.‬‬

‫בריאה הימנית יש ‪ 3‬אונות; בריאה השמאלית ‪ 2‬אונות‪.‬‬

‫‪– Oblique Fissure‬‬
‫‪ ‬בראיה הימנית מפרידה בין ה‪ Middle Lobe -‬ל‪Lower -‬‬
‫‪.Lobe‬‬
‫‪ ‬בריאה השמאלית – מפרידה בין ה‪ Superior Lobe-‬ל‪-‬‬
‫‪Inferior Lobe‬‬
‫‪– Horizontal Fissure‬‬
‫‪ ‬נמצאת בריאה ימנית – מפרידה בין האונה העליונה לאמצעית‪.‬‬

‫הקסיפואיד נמצא בגובה ‪T9-T10‬‬

‫ריאה ימנית – מבט מלפנים‪:‬‬

‫‪ ‬אונה עליונה – ‪ 3‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪Apical ‬‬
‫‪Anterior ‬‬
‫‪Posterior ‬‬
‫‪‬‬
‫‪Horizontal Fissure ‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אונה אמצעית – ‪ 2‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪Medial ‬‬
‫‪Lateral ‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אונה תחתונה – ניתן לראות פיסה מהסגמנט האנטריורי של האונה התחתונה‬

‫ריאה שמאלית – מבט מלפנים‪:‬‬

‫‪ ‬אונה עליונה – מתחלקת ל‪ 4-‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪ 2 ‬סגמנטים – מרכיבים את ה‪ Apical Posterior  Superior Division-‬ו‪-‬‬
‫‪Anterior‬‬
‫‪ 2 ‬סגמנטים – מרכיבים את ה‪ Superior  Lingular Division-‬ו‪Inferior-‬‬
‫הסגמנטים בריאה שמאל גדולים יותר מאשר בריאה הימנית‪ .‬בצד משאל‪ ,‬בניגוד לצד ימין ישנו רק‬
‫צינור אחד שיוצא לסגמנטים‪.‬‬
‫בצד ימין יש ‪ 5‬סגמנטים בגלל שיוצאים ‪ 5‬צינורות‪.‬‬
‫בצד ימין רואים את הסגמנט האנטריורי של ה‪.Lower Lobe -‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪5‬‬

‫ריאה ימין – מבט אחורי‪:‬‬

‫‪ ‬אונה עליונה – ‪ 2‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪Apical ‬‬
‫‪Posterior ‬‬
‫‪ ‬הפיסורה האלכסונית מתחילה בערך ב‪ T3 -‬ויורדת חזק באלכסון למטה ועוברת קדימה (עד‬
‫‪ – )T6‬במבט מאחור רואים ‪ 2‬אונות (עליונה ותחתונה) ולא רואים את האונה האמצעית‪.‬‬
‫‪ ‬אונה תחתונה – ‪ 3‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪Superior ‬‬
‫‪Lateral ‬‬
‫‪Posterior ‬‬

‫ריאה שמאל – מבט אחורי‪:‬‬

‫‪ ‬אונה עליונה – ניתן לראות סגמנט אחד בלבד‪.Apical Posterior :‬‬
‫‪ ‬לא רואים את הלינגולה‪.‬‬
‫מאחר ולא רואים מאחור את הלינגולה של הריאה השמאלית ואת האונה האמצעית של‬
‫הריאה הימנית‪ ,‬אין טעם לטפל מאחור באזורים אלה‪ ,‬אלא רק מאחור או מהצד‪.‬‬
‫‪ ‬אונה תחתונה – ‪ 3‬סגמנטים‪:‬‬
‫‪Superior ‬‬
‫‪Lateral ‬‬
‫‪Posterior ‬‬

‫לריאה הימנית ישנם סה"כ ‪ 10‬סגמנטים‪.‬‬

‫בריאה הימנית יש גם סגמנט מדיאלי שלא ניתן לראותו מלפנים ולא מאחור‪ ,‬מאחר והוא נמצא בפנים‬
‫בחלק המדיאלי ושייך לאונה התחתונה – לא ניתן לתת לו טיפול ישיר ולא ניתן להאזין לו‪.‬‬

‫לריאה שמאל ישנם סה"כ ‪ 8‬סגמנטים‪.‬‬

‫בריאה שמאל‪ ,‬הסגמנט המדיאלי לא נמצא בפני עצמו (אין לו צינור משלו) אלא הוא מחובר לסגמנט‬
‫האנטריורי באונה התחתונה‬
‫(‪.)Anteromedial‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪6‬‬

‫‪Pleura‬‬
‫הפלאורה היא שק המורכב מ‪ 2-‬עלים‪ :‬ויסצרלי (מחובר לריאה) ופריאטלי (מחובר לצלעות)‪ .‬בין‬
‫הריאה לפלאורה אין רווח‪.‬‬
‫בין עלי הפלאורה אין חלל אלא מעט מאוד נוזל שמטרתו לאפשר החלקה טובה בין עלי הפלאורה =‬
‫זהו חלל פוטנציאלי‪.‬‬
‫בשאיפה – כלוב ביהח"ז עולה ומושך איתו את הריאות ע"י כך שעלי הפלאורה צמודים האחד לשני‪.‬‬
‫‪ ‬המוטורקס = החלל הפוטנציאלי מתמלא בדם – הריאה קורסת מאחר ומתבטל הלחץ השלילי‬
‫שאמור להחזיק את הריאה מנופחת (בעקבות טראומה‪ ,‬שבר‪ ,‬גידול‪.)...‬‬
‫‪ ‬פנאומוטורקס = החלל הפוטנציאלי מתמלא באוויר‪.‬‬
‫‪ ‬החלל עלול להתמלא גם בנוזל – נוזל שאינו מוגלתי יכול להיות טרנסודט = יציאת נוזלים‬
‫מכלי דם; או אקסודט = יציאת נוזלים מרקמת הריאה עצמה או מהפלאורה עצמה‪.‬‬
‫במידה והנוזל מזדהם ‪ ‬מוגלה בחלל הפלאורה = פיוטורקס‪.‬‬

‫נוזל יכול לצאת מכלי דם באחד משני מנגנונים‪:‬‬

‫‪ .1‬שינוי לחצים – כשיש עליה בלחץ הידרוסטטי בתוך כלי הדם‪ ,‬נוזלים נדחפים החוצה‪.‬מצב של‬
‫איס"ק לב שמאלית יכול לגרום לשינוי לחצים מסוג זה‪.‬‬
‫עליה של לחץ הידרוסטטי יכולה להיגרם עקב מתן יתר של נוזלים‪.‬‬
‫‪ .2‬שינוי במפל ריכוזים – כשריכוז החלבון בכלי הדם נמוך‪ ,‬יוצאים נוזלים ע"מ להעלות ריכוזים‬
‫(ירידה בלחץ קלואידי‪-‬אונקוטי)‪ .‬בשחמת הכבד יש ירידה בלחץ קלואידי‪-‬אונקוטי וכתוצאה‬
‫מכך יציאה של נוזלים לחלל הפלאורה‪.‬‬

‫‪Atelectesis‬‬
‫חלק מרקמת הריאה התמוטטה ונוצר מעין ואקום ‪ ‬כוחות שמושכים נוזלים החוצה – מצב זה יכול‬
‫לגרום לנוזלים בחלל הפלאורה‪.‬‬

‫צלעות – ‪Ribs‬‬
‫ישנם ‪ 12‬זוגות של צלעות‪ .‬הצלעות הולכות והופכות לאלכסוניות יותר ויותר‪ ,‬עד שהצלע האלכסונית‬
‫ביותר היא צלע ‪ 8‬או ‪.9‬‬
‫הצלע הארוכה ביותר היא צלע מס' ‪.6‬‬
‫צלעות ‪ – True Ribs = 1-7‬מחוברות לסטרנום ונקראות גם ורטברו‪-‬סטרנליות‪.‬‬
‫צלעות ‪False Ribs = 8-10‬‬
‫צלעות ‪ = 11-12‬צלעות צפות‪.‬‬

‫מפל הלחצים‪:‬‬
‫בסוף נשיפה ‪ 760 ‬ממ"כ בחוץ‪ 760 ,‬ממ"כ בתוך ביהח"ז‪.‬‬
‫בשאיפה ביהח"ז עולה‪ ,‬הסרעפת יורדת‪ ,‬הלחץ בפנים יורד ל‪ 758 -‬ממ"כ ‪ ‬אוויר נכנס פנימה‪.‬‬
‫השאיפה היא עד ללחץ של ‪ 760‬ממ"כ – עד להשוואת לחצים‪.‬‬
‫כדי שהאוויר יצא ‪ ‬משחררים את הסרעפת ואת כלוב ביהח"ז = מגיעים למצב שבו חזרנו למימד‬
‫הראשוני‪ ,‬אבל יש יותר אוויר ולכן מגיעים ל‪ 762 -‬ממ"כ ואז האוויר יוצא עד שמגיעים שוב ל‪760 -‬‬
‫ממ"כ‪.‬‬

‫תנועות ביהח"ז בנשימה‬

‫ביהח"ז נע ב‪ 3-‬מימדים‪:‬‬
‫‪ .1‬מישור ‪ – AP‬התנועה מושגת ע"י‪:‬‬
‫‪ – Pump Handle ‬ע"י עבודה של שרירים יש עלייה של הסטרנום והצלעות הולכות‬
‫קצת קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬אקסטנציה בחוליות עמ"ש ‪.Tx‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪7‬‬

‫‪ .2‬מישור טרנסברלי‪:‬‬
‫‪ – Bucket Handle ‬כשלוקחים שאיפה עמוקה‪ ,‬הגוף מרים את הצלעות ואז יש‬
‫הרחבה של כלוב הצלעות במימד טרנסברלי‪.‬‬
‫‪ – Caliper Motion ‬תנועה קטנה וסיבובית במישור ההוריזונטלי של הצלעות (מעט‬
‫תנועה אחורה)‪ .‬גורם להרחבה של הצלעות לצדדים‪.‬‬
‫‪ .3‬מישור ורטיקלי ( ‪:)Sup-Inf‬‬
‫‪ – Piston Action ‬תנועת הדיאפרגמה‪ .‬השריר יורד למטה בשאיפה ומגדיל את‬
‫המימד הורטיקלי‪.‬‬
‫‪ ‬הרמת הצלעות (תרומה קטנה במישור הורטיקלי)‪.‬‬

‫תנועת אזורי ביהח"ז בנשימה‪:‬‬

‫‪ ‬עליון – תנועה למעלה וקדימה בשאיפה עמוקה‪.‬‬
‫‪ ‬אמצעי – התרחבות רבה לצדדים וגם קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬תחתון – לצדדים בלבד‬

‫שרירי הנשימה‬

‫נשימה‪:‬‬
‫נשימה מתוארת כנשימה שקטה ‪ vs.‬עמוקה ‪ vs.‬מאומצת‪.‬‬
‫‪ ‬נשימה עמוקה – ‪ Tidal Volume‬גבוה שמתחלף בכל נשימה‪ .‬לדוג'‪ :‬כשמתאמנים‪ ,‬בריצה‪,‬‬
‫במאמץ פיזי‪...‬‬
‫‪ ‬נשימה מאומצת – נשימה פתולוגית – משהו מפריע להליך הנשימתי (כמו חסימה) ולכן‬
‫מושקע יותר מאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬נשימה שקטה – נשימה במנוחה ע"י הדיאפרגמה‪ ,‬תנועה של כ‪ 1-2 -‬ס"מ‪.‬‬

‫שאיפה ‪ -‬שרירים‪:‬‬
‫‪ .1‬דיאפרגמה‬
‫‪ ‬הסרעפת היא איבר דו‪-‬כיפתי הממוקם בגובה צלע ‪.6‬‬
‫‪ ‬תחל‪:‬‬
‫קוסטלי – ‪ 6‬צלעות תחתונות בצורה היקפית‪.‬‬
‫סטרנלי – הקסיפואיד ע"י שני גידים קטנים‪.‬‬
‫וורטברלי – חוליות ‪ L1-3‬בצד ימין וחוליות שמאליות ‪ L1-2‬באמצעות ‪ 4‬גידים קטנים‬
‫‪ ‬אחז‪Central Tendon :‬‬
‫‪ ‬עצבוב‪Phrenic Nerve C3-5 :‬‬
‫‪ ‬פעולת הסרעפת‪:‬‬
‫ברגע שהסרעפת מתכווצת‪ ,‬הכיפה יורדת למטה‪ ,‬ותו"כ הירידה למטה‪:‬‬
‫‪ ‬הסרעפת דוחפת את הצלעות התחתונות החוצה‪.‬‬
‫‪ ‬הסרעפת מקטינה את הלחץ בביהח"ז כאשר נפח ביהח"ז עולה‪.‬‬
‫‪ ‬הסרעפת לוחצת על הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬תרומה‪:‬‬
‫א‪ .‬בנשימה שקטה –‬
‫‪ 2/3‬מה‪ TV-‬בישיבה או עמידה‪ 3/4 .‬מה‪ TV-‬בשכיבה על הגב‪.‬‬
‫כשיש חולשה של הסרעפת נעדיף מצב ישיבה מאחר והתרומה של הסרעפת בשכיבה‬
‫לתהליך הנשימה גדולה מאוד ולחולה יהיה קל יותר במצב ורטיקלי – מדוע?‬
‫‪ ‬השפעת הגרביטציה והמיטה על ביהח"ז – בשכיבה‪ ,‬השרירים הבינצלעיים נמצאים‬
‫יותר נגד גרביטי‪ .‬החלק האנטריורי צריך להתרומם נגד גרביטציה והחלק האחורי‬
‫צריך לדחוף את המיטה‪.‬‬
‫‪ ‬בישיבה‪ ,‬הגרביטציה פועלת על אברי הבטן כלפי מטה ולסרעפת קל יותר לרדת‪.‬‬
‫ב‪ .‬בנשימה עמוקה – מידת התנועה עולה גם השאיפה וגם בנשיפה‪ ,‬סה"כ ‪ 6-7‬ס"מ תנועה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪8‬‬

‫‪Scalenii .2‬‬
‫‪ ‬מייצבים צלע ראשונה בשאיפה שקטה‪.‬‬
‫‪ ‬במאמץ ‪ /‬פתולוגי – מעלים את שתי הצלעות העליונות ומקטינים את הזווית בין צלע ‪ 1+2‬לבין‬
‫הצוואר‪.‬‬
‫‪ .3‬שרירי עזר לשאיפה (עמוקה‪ ,‬מאומצת) ‪:‬‬
‫‪ – SCM ‬מעלה את הסטרנום (‪ )AP + Elevation‬מבצע תנועה קטנה שחשובה בטראומה‬
‫שבה יש פגיעה בחוט השדרה ב‪( C2,3,4-‬השריר נשאר גם בפגיעה כזו מאחר ויש לו עצבוב‬
‫קרניאלי)‪.‬‬
‫‪ – External Intercostals ‬מרימים את הצלעות (‪.)Lateral + AP‬‬
‫ה‪ Internal Intercostals-‬עובדים ומורידים את הצלעות בנשיפה; ובשאיפה הם עובדים‬
‫גם ע"מ לשמר את המרווחים בין הצלעות‪.‬‬
‫בנשימות ארוכות גם האינטרנל וגם האקסטרנל עובדים לאורך כל המחזור הנשימתי‪.‬‬
‫‪ – Upper Trapezius ‬מעלה את חגורת הכתפיים ובעקיפין את כלוב ביהח"ז (עוזר בהרמה‬
‫במישור ורטיקלי)‪ ,‬קיבוע הצוואר כך שלסקלניי תהיה אחיזה יציבה‪.‬‬
‫‪ Serratus Anterior ‬ו‪ –Pectoralis Major & Minor-‬עושים אלבציה ע"י הרמת‬
‫הצלעות או ב‪ Reverse Action-‬משיכתן כלפי הזרועות כאשר הן מקובעות‪.‬‬

‫נשיפה‪:‬‬
‫‪ ‬במנוחה‪:‬‬
‫הסרעפת עולה חזרה כלפי מעלה ‪ ‬הצלעות יורדות למטה ‪ ‬קטן הנפח בביהח"ז ‪ ‬הלחץ‬
‫בביהח"ז עולה‪.‬‬
‫תכונת ‪ Elastic Recoil‬של הריאות – הריאות חוזרות למצב ההתחלתי = הכוח שמושך את‬
‫הריאות כל הזמן‪ ,‬הכוח שעליו מתגברים כדי להרחיב את הריאות (ב‪ COPD -‬אמפיזמה יש‬
‫אובדן של רקמת ריאה ואיבוד של ה‪  Elastic Recoil -‬האוויר נכלא בריאות ולא ניתן‬
‫להוציא את כל האוויר)‪.‬‬
‫במנוחה באופן נורמאלי – אין מעורבות שרירים בנשיפה‪.‬‬
‫‪ ‬במאמץ ו‪/‬או במחלה ריאתי ת‪:‬‬
‫‪ ‬שרירים אבדומינליים – ‪Transverse, Int./Ext. Oblique, Rectus‬‬
‫שרירי הבטן פועלים ב‪ 2 -‬מנגנונים‪:‬‬
‫‪ .1‬העלאת הלחץ התוך‪-‬בטני = השרירים מתכווצים ‪ ‬דוחפים את אברי הבטן‬
‫פנימה ולמעלה ‪ ‬אברי הבטן דוחפים את הסרעפת כלפי מעלה‪.‬‬
‫‪ .2‬השרירים מחוברים אל הצלעות‪ ,‬הם מושכים אותן פנימה ולמטה ומקטינים את‬
‫חלל ביהח"ז‪.‬‬
‫‪Internal Intercostal ‬‬

‫‪Thoracic Surface Anatomy‬‬

‫סטרנום‪:‬‬
‫‪ ‬מנובריום‬
‫‪ – Suprasternal Notch ‬בגובה ‪T2‬‬
‫‪ – Sternal Angle ‬גובה ‪ – T4,5‬צלע ‪2‬‬
‫‪ – Xiphoid Process ‬ברמה של ‪T9-T10‬‬
‫מאחור‪:‬‬
‫‪ Spinous Process ‬של ‪ = T10‬הגבול התחתון של הריאה‬
‫‪ – Base of Scapular Spine ‬נמצא מול ‪T3-T4‬‬
‫‪ Inferior Angle ‬של הסקפולה – ‪T8‬‬
‫מלפנים‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ = Xiphoid-‬הגבול התחתון של הריאות‬
 ‫טיפולים נשימתיים – אנטומיה וביומכאניקה‬ ‫‪9‬‬

‫גבולות תחתונים של הריאה בנשימה שקטה‪:‬‬

‫‪ ‬מלפנים – צלע ‪ 6‬ותחתית ה‪Xiphoid-‬‬
‫‪ ‬מהצדדים – צלע ‪ – 8‬שתי כפות ידיים מתחת לבית‪-‬השחי‬
‫‪ ‬מאחור – צלע ‪10‬‬
‫גבולות הפלאורה – נמצאים בערך ‪ 2‬צלעות מתחת לגבולות הריאה (צלעות ‪)12 ,10 ,8‬‬

‫‪Oblique Fissure‬‬
‫‪ ‬הפיסורה מתחילה בערך בגובה ‪ T3-T4‬ויורדת למטה‪ ,‬מסתובבת קדימה עד לגובה של צלע ‪.6‬‬
‫‪ ‬בריאה ימין מאחור – הפיסורה מפרידה בין האונה העליונה לתחתונה – בגובה ה‪Root of -‬‬
‫‪ Spine‬של הסקפולה נמצאת הסגמנט הסופריורי של האונה התחתונה‪ ,‬וכך גם בריאה‬
‫שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬מקדימה –‬
‫‪ ‬בצד שמאל הפיסורה מפרידה בין האונה העליונה לתחתונה‪.‬‬
‫‪ ‬בצד ימין הפיסורה מפרידה בין האומה האמצעית לתחתונה‪.‬‬
‫‪ ‬כשמרימים את היד ל‪ HBN-‬מיקומו של הגבול הורטברלי של הסקפולה מגדיר את הפיסורה‬
‫האלכסונית – זוהי דרך מצוינת להבדיל בין האונה העליונה לתחתונה (גם מימין וגם משמאל)‪.‬‬

‫פיסורה הוריזונטלית‪:‬‬
‫‪ ‬נמצאת רק בריאה ימין בין האונה העליונה לאמצעית – בערך בין צלע ‪ 3‬ל‪ ,4-‬והיא ישרה‪.‬‬
‫שמים יד על החזה של המטופל כשהפטמה שלו בערך באמצע היד – זה מגדיר את האונה‬
‫האמצעית – החלק העליון של כף היד מסמן את הפיסורה ההוריזונטלית והחלק התחתון את‬
‫הפיסורה האלכסונית מקדימה‪.‬‬
‫מהצד הימני מול הפטמה נפתח משולש של ה‪ ;Middle Lobe -‬ובצד שמאל מול הפטמה‬
‫נמצאת הלינגולה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪1‬‬

‫ניתוח גזים בדם עורקי (‪)ABG's‬‬

‫ונטילציה ורספירציה‪:‬‬
‫‪ – Ventilation ‬המעבר של נפח האוויר מהחוץ פנימה ומבפנים החוצה (תנועת אוויר פנימה‬
‫והחוצה מהריאות)‪.‬‬
‫‪ – Respiration ‬מעבר החמצן והפחמן הדו‪-‬חמצני (חילופי גזים ברמות שונות)‪.‬‬
‫‪ – External Respiration ‬מעבר אלבאולי‪-‬קפילרי בשני הכיוונים‬
‫‪ – Internal Respiration ‬מעבר בין הקפילרה לתא (בפריפריה) בשני הכיוונים‪.‬‬
‫‪ – Cellular Respiration ‬הרמה הפנימית ביותר‪ .‬ניצול ‪ O2‬ליצירת אנרגיה‬
‫והיווצרות ‪ CO2‬בתא‪.‬‬

‫אוסמוזה ודיפוזיה‪:‬‬
‫‪ ‬דיפוזיה – מעבר מומסים (חלקיקים) מריכוז גבוה לריכוז נמוך‪.‬‬
‫רספירציה היא למעשה מקרה פרטי של דיפוזיה במערכת הנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬אוסמוזה – מעבר נוזלים (בד"כ מים) מריכוז מומסים נמוך לריכוז גבוה‪.‬‬

‫ההבדל בין ‪ VT‬ל‪:VE-‬‬

‫‪ – Tidal Volume = VT ‬נפח האוויר ששואפים (או שנושפים) בכל נשימה ממוצעת = האוויר‬
‫המתחלף‪ .‬ממוצע נורמאלי אצל גבר ממוצע הוא כ‪ 500-‬מ"ל‬
‫‪ – Minute Ventilation (Volume) = VE ‬נפח האוויר הנשאף (או הננשף) בדקה‪.‬‬
‫)‪VE = VT*RR (respiratory rate‬‬
‫נפח נורמאלי במנוחה‪ 0.5 :‬ליטר ‪ 8 = 16 X‬ליטר בדקה במנוחה‪.‬‬
‫במאמץ‪ ,‬עולה קצב הנשימות‪ ,‬ה‪ VT-‬עולה (יכול להגיע ל‪ 3 -‬עד ‪ 3.5‬בכל נשימה בודדת) ‪‬‬
‫ואז מגיעים ל‪ VE-‬של ‪ 100-110‬ליטר בדקה‪.‬‬

‫נפחי האוויר בתהליך הנשימה‬

‫ישנם ‪ 4‬נפחים (‪ )volume‬ו‪ 4-‬צירופי נפחים (‪)Capacity‬‬
‫נפחים‪:‬‬
‫‪ – TV = Tidal Volume ‬נפח מתחלף כ‪ 1/2-‬ליטר‬
‫‪ – IRV = Inspiratory Reserve Volume ‬רזרבה שאיפתית (המלאי השאיפתי) – לדוג'‬
‫כשרצים‪ .‬אצל הגבר הממוצע כ‪ 3.3-‬ליטר‪.‬‬
‫‪ 1 – ERV = Expiratory Reserve Volume ‬ליטר באדם נורמאלי ממוצע‬
‫‪ – RV = Residual Volume ‬מתחת למלאי הנשיפתי – זהו נפח שתמיד נשאר בריאות‪.‬‬
‫באופן נורמאלי ~ ‪ 1.2‬ליטר‪.‬‬
‫צירופי נפחים‪:‬‬
‫‪ – TLC = Total Lung Capacity ‬כל הנפחים ביחד ~ ‪ 6‬ליטר‪ .‬ה‪ TLC-‬נפגע במחלות‬
‫רסטרקטיבית ובמחלות בהן יש בעיה בשרירים שעוזרים להכנסת אוויר‪.‬‬
‫‪ – VC = Vital Capacity ‬כל מה שיוצא ~ ‪ 4.8‬ליטר‪VC=TLC-RV .‬‬
‫‪ – IC = Inspiratory Capacity ‬היכולת השאיפתית ~ ‪ 3.8‬ליטר‪IC=IRV+TV .‬‬
‫‪ – FRC = Functional Residual Capacity ‬חיבור של ‪ 2.2 ~ ERV + RV‬ליטר‪.‬‬
‫זהו הנפח שבו סכום הכוחות בביהח"ז שווה ל‪ = 0 -‬הנפח שנמצא בביהח"ז בסוף נשיפה‬
‫נינוחה במנוחה – שוויון בין הכוחות שרוצים להרחיב לבין הכוחות שרוצים לכווץ‪.‬‬
‫זהו הנפח החשוב ביותר מאחר וזהו הנפח שנמצא כל הזמן בריאות וכל הזמן יש חילוף גזים‪.‬‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬ה‪ FRC-‬מהווה בערך ‪ 35%‬מה‪ .TLC-‬במחלות בהן יש לכידה של אוויר‬
‫(‪ ,)...CF ,COPD‬ה‪ RV-‬גדל ולכן ה‪ FRC-‬גדל ‪ ‬אם הוא גדל בצורה משמעותית‪ ,‬קשה‬
‫מאוד לנשום‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪2‬‬

‫ערכים תקינים‪:‬‬
‫‪( PaO2 ‬לחץ חלקי של חמצן בעורקים) = ‪ 80-100‬ממ"כ ‪ ‬מושפע מאוד מהגיל (יורד עם‬
‫𝑒𝑔𝐴‬
‫‪P𝑎𝑂2 = 105 −‬‬ ‫הגיל)‪ .‬קירוב טוב ללחץ החלקי של החמצן בעורקים =‬
‫‪2‬‬
‫‪35-45 = PaCO2‬ממ"כ (משתמשים ב‪ 40-‬ממ"כ כערך אמצעי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ = pH‬הגוף שואף ל‪ 7.4-‬ומגדירים טווח נורמאלי ‪7.35-7.45‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( HCO3-‬ביקרבונט) = טווח נורמאלי ‪22-26mEq/L‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Saturation‬סטורציה) = ‪98%-100%‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – PaO2‬הלחץ החלקי של חמצן בעורקים‪:‬‬

‫זהו הלחץ שמשמש ככוח מניע למעבר הגזים ומה שקובע אותו זוהי כמות החמצן שמומסת בפלסמה‪.‬‬
‫הלחץ החלקי של החמצן מהווה את הכוח המניע של החמצן במעבר בין הממברנות (לפי מפל‬
‫הלחצים)‪.‬‬
‫‪ = Pigas‬לחץ חלקי של גז כלשהו = הלחץ הברומטרי ‪ X‬החלק היחסי של אותו הגז בתערובת‪.‬‬
‫מדוע קשה לנשום בגבהים (מה קורה לריכוז החמצן) ?‬
‫אחוז החמצן בתערובת נשאר אותו הדבר בגובה פני הים ובמקום גבוה כמו האוורסט ( ‪ ,)21%‬מה‬
‫שמשתנה זהו הלחץ הברומטרי – הלחץ הברומטרי בגבהים הוא נמוך יותר ‪ ‬זאת אומרת שמה‬
‫שמשתנה זו בעצם הצפיפות ולא ריכוז החמצן‪.‬‬

‫‪ – SaO2‬סטורציה (רוויה)‪:‬‬
‫‪ ‬הסטורציה היא אחוז ההמוגלובין הרווי בחמצן‪ .‬הטווח נע בין ‪ .0%-100%‬נורמאלי‪ :‬מעל‬
‫‪.95%‬‬
‫‪ ‬כשמדובר על בעיה אקוטית – אם הסטורציה היא ‪ 90%‬ומטה אסור לנו להוריד את המטופל‬
‫מהמיטה‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה כרונית ריאתית – סביר להניח שלמטופל יש מנגנוני פיצוי כלשהם – הקו התחתון‬
‫שמתחתיו לא מזיזים את החולה מהמיטה הוא ‪.85%‬‬
‫‪ ‬ערך הסטורציה קובע גם את צבע הדם – המוגלובין שקשור לחמצן הוא בצבע אדום ואילו‬
‫המוגלובין שלא קשור לחמצן הוא כחול ‪ ‬ככל שהסטורציה נמוכה יותר נראה ציאנוזיס‬
‫(כיחלון)‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה = ריכוז המוגלובין נמוך מ‪ 12 -‬אצל נשים ונמוך מ‪ 16-‬אצל גברים‪.‬‬
‫פוליציטמיה = מצב שבו ריכוז ההמוגלובין גבוה מהערכים הנורמאליים‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ PaO2-‬נמוך יותר‪ ,‬הפוליציטמי יהיה ציאנוטי מהר יותר מאחר ויש יותר המוגלובין שצריך‬
‫לקשור חמצן‪ .‬לאדם אנמי יש מעט המוגלובין ולכן גם אם הלחץ ירד‪ ,‬הוא יצליח לקשור את‬
‫ההמוגלובין שיש לו לחמצן‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪3‬‬

‫תכולת ‪:O2‬‬
‫כמה חמצן סה"כ יש ב‪ 100-‬מ"ל דם‪ .‬תכולת החמצן כוללת ‪ 2‬רכיבים‪ :‬המעט שמומס בפלסמה ובעיקר‬
‫את החמצן שקשור להמוגלובין = נפח החמצן שנישא בדם‪.‬‬
‫יכולת נשיאת החמצן תלויה ישירות בריכוז ה‪.Hb -‬‬
‫כל גרם ‪ 1‬של המוגלובין יכול לשאת ‪ 1.34‬מ"ל חמצן‪.‬‬
‫גברים ‪16grHb X 1.34mlO2 = 21mlO2 ‬‬
‫נשים ‪12grHb X 1.34mlO2 = 16mlO2 ‬‬
‫אנמי ‪10grHb X 1.34mlO2 = 13.4mlO2 ‬‬

‫הלחץ החלקי של חמצן בתנאים שונים‪:‬‬

‫‪PiO2‬‬ ‫‪FiO2‬‬ ‫לחץ ברומטרי‬

‫מצב‬
‫(הלחץ החלקי של ‪)O2‬‬ ‫(חלקו היחסי של ‪ O2‬בתערובת)‬ ‫(‪)mmHg‬‬
‫תנאים נורמאליים –‬
‫‪0.21*760=159mmHg‬‬ ‫‪)20.9%( 0.21‬‬ ‫‪760‬‬
‫גובה פני הים‬
‫‪0.21*525=110mmHg‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪525‬‬ ‫בגבהים – ‪ 3000‬מטר‬
‫‪0.5*760=380mmHg‬‬ ‫‪)5%( 0.5‬‬ ‫‪760‬‬ ‫במתן ‪ O2‬לחולה‬

‫מתן חמצן לאדם בריא‪:‬‬

‫אפשר להגדיל את כמות החמצן המומס כאשר נותנים ‪ 50%‬חמצן לאדם בריא – הכמות אמנם מאוד‬
‫זניחה‪ ,‬אך משנים את הלחץ החלקי ‪ ‬שינוי הכוח המניע שקובע את מהירות ואת כמות הדיפוזיה‪.‬‬
‫יהיה קשה מאוד להגדיל את כמות החמצן בדם‪ ,‬כי כמעט כל הכמות מוגדרת ככמות ההמוגלובין ולא‬
‫ניתן להוסיף המוגלובין הרווי בחמצן ‪ ‬יכול להיות ‪ PaO2‬גדול מ‪.100-‬‬

‫קסקדת החמצן‪:‬‬

‫אוויר ‪ ‬אלבאולי ‪ ‬קפילרות פולמונריות ‪ ‬רקמה‪.‬‬

‫כדי שהחמצן יעבור משלב לשלב חייבת להיות ירידה בלחץ‪.‬‬
‫אוויר נשאף – לחץ חלקי של חמצן = ‪159‬ממ"כ ‪ ‬עובר דרך‬
‫האף‪ ,‬הטרכיאה‪  ...‬מגיע לאלבאולי – ‪104‬ממ"כ (הלחץ החלקי‬
‫ירד בגלל ששינינו את החלק היחסי של החמצן בתערובת – האחוז‬
‫היחסי של החמצן קטן כי יש גם ‪ CO2‬עכשיו) ‪ ‬ע"מ שהחמצן‬
‫יעבור לקפילרות בריאות הלחץ צריך שוב לרדת – ‪100‬ממ"כ ‪‬‬
‫כלי הדם ‪ 90-95 -‬ממ"כ ‪ ‬ברמת הרקמה ‪40‬ממ"כ‪.‬‬

‫ה‪ CO2-‬עובר תהליך הפוך ביציאה (עלייה בלחץ)‪.‬‬

 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪4‬‬

‫עקומת הדיסוציאציה‪:‬‬

‫ציר ‪  X‬לחץ חלקי של חמצן בעורקים ‪0-100‬‬

‫ציר ‪ Y‬שמאלי ‪ ‬סטורציה‬
‫ציר ‪ Y‬ימני ‪ ‬כמות החמצן במ"ל בדם‬

‫כשהלחץ החלקי של החמצן יורד בטווח שבין ‪100‬‬

‫ל‪ – 60-‬ניתן לראות שהסטורציה כמעט ולא יורדת‪.‬‬
‫כאשר הלחץ החלקי של החמצן הוא ‪ 60‬ומטה –‬
‫זוהי הנקודה שממנה כל שינוי קטן יגרום לשינוי גדול‬
‫בסטורציה וכתוצאה מכך גם בכמות החמצן שיש‬
‫לחולה; ולכן‪ :‬ערך לחץ חלקי של חמצן בין ‪50-60‬‬
‫נחשב לערך הקריטי ‪ ‬חולה עם ערך כזה צריך‬
‫להיות בטיפול נמרץ ולקבל עזרה עם הנשמה‪.‬‬
‫איס"ק נשימתית – כשהלחץ החלקי של החמצן יורד‬
‫מ‪ 50-‬או מ‪ 60-‬אם ‪ /‬בלי עלייה במקביל של ‪.CO2‬‬

‫‪Hypoxia‬‬

‫‪ ‬היפוקסיה – הפחתה ברמת החמצן‬

‫‪ ‬אנוקסיה – אין חמצן ברקמות‬
‫‪ ‬היפוקסמיה – חוסר חמצן בדם‬

‫מנגנונים להיפוקסיה‪:‬‬
‫‪Hypoxic Hypoxia .1‬‬
‫במצב הזה מאיזושהי סיבה יש ירידה של הלחץ החלקי של החמצן בדם‪.‬‬
‫ברגע ש‪ PaO2-‬יורד מתחת ל‪ 80-‬יש ירידה משמעותית בסטורציה ולכן במצב של היפוקסיק‬
‫היפוקסיה יש ירידה בסטורציה‪.‬‬
‫במצב זה יש ירידה בתכולת החמצן – הסטורציה ירדה (אחוז ההמוגלובין שקשור לחמצן) ‪‬‬
‫לא כל העמדות על ההמוגלובין מאוישות ‪ ‬ז"א שחייבת להיות ירידה בתכולת החמצן‪.‬‬
‫ירידה בלחץ חלקי של חמצן ‪ ‬ירידה בסטורציה ‪ ‬ירידה בתכולת החמצן בדם שזמין‬
‫ברקמות‪.‬‬
‫‪Anemic Hypoxia .2‬‬
‫הגורם להיפוקסיה הוא ירידה בכמות ההמוגלובין בדם‪.‬‬
‫פחות המוגלובין ‪ ‬פחות "משאיות" לחמצן ‪.‬‬
‫כמו בהרעלת ‪( CO‬שנקשר להמוגלובין באתרי קשירה של החמצן)‪:‬‬
‫‪ ‬הלחץ החלקי של החמצן נקבע לפי הכמות המומסת בפלסמה ולכן פחות המוגלובין‬
‫לא יוריד ‪.PaO2‬‬
‫‪ ‬הסטורציה – תקינה כי המעט ההמוגלובין שקיים רווי בחמצן‪.‬‬
‫‪ ‬תכולת החמצן – יורדת‪ .‬יש פחות המוגלובין שיכול לקשור חמצן‪.‬‬
‫‪Stagnant (Ischemic) Hypoxia .3‬‬
‫היפוקסיה של הרקמות כתוצאה מליקוי בזרימת הדם (בגלל ארתריוסקלורוזיס‪ ,‬חסימה‪ ,‬איבוד‬
‫דם‪ ,‬איס"ק לב שגורמת להיפוקסיה של הרקמות‪)...‬‬
‫‪ ‬לחץ חלקי של חמצן – תקין‪ ,‬כי אין פגיעה ביכולת להמיס את החמצן בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬סטורציה – תקינה‪.‬‬
‫‪ ‬תכולת חמצן – כמות החמצן בדם היא תקינה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪Histotoxic Hypoxia .4‬‬

‫כמות ההמוגלובין תקינה‪ ,‬מע' סירקולציה תקינה‪ ,‬הלב תקין‪.‬‬
‫יש בעיה ברמת התא – האנזימים לא מסוגלים לפעול‪ ,‬יש בעיה עם המיטוכונדריה – כמו‬
‫בהרעלת ציאניד‪ .‬מנטרל את יכולת האנזימים בתא ברמת הרקמה לקשור את החמצן שמגיע‬
‫לתא‪ – PaO2 .‬תקין‪ ,‬סטורציה – תקינה‪ ,‬תכולת חמצן – תקינה‪.‬‬

‫‪ 4‬מנגנונים שמובילים ל‪:Hypoxic Hypoxia -‬‬

‫‪ .1‬ירידה של הלחץ החלקי של החמצן באלבאולים – ירידה בוונטילציה האלבאולרית‪.‬‬
‫קורה כאשר יש ירידה של הלחץ החלקי של החמצן הסביבתי שמוכפל בלחץ הברומטרי‬
‫‪‬ירידה בלחץ החלקי של האוויר שנשאף יגרום לירידה בלחץ‪.‬‬
‫‪ .2‬היפוונטילציה – האדם נושם פחות‪ .‬סיבות אפשריות‪:‬‬
‫מנגנוני‬
‫היפוונטילציה‬ ‫במרכז‬ ‫שפוגע‬ ‫‪...‬‬ ‫טראומה‬ ‫‪,‬‬ ‫גידול‬ ‫‪,‬‬ ‫דימום‬ ‫‪ ‬כל נזק ל‪ CNS-‬בגזע המוח על רקע של‬
‫הנשימה יגרום לירידה בנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה ‪ /‬התעייפות של שרירי הנשימה ‪ /‬מחלות כמו דיסטרופיות למיניהן ‪ /‬מחלות‬
‫עצב‪-‬שריר (גיליאן‪-‬ברה‪ ,‬פוליו‪ )...‬יגרמו להיפוונטלציה‬
‫‪ ‬סקוליאוזה קשה גם תגרום לכך‬
‫‪ .3‬בעיות בדיפוזיה – האוויר נכנס אבל הדיפוזיה פגועה‪ .‬לדוג' במקרה שהממברנה עבה מדי‬
‫כמו בפיברוזיס ריאתי‪.‬‬
‫‪ .4‬לא מגיע בכלל אוויר לאלבאולי או שמגיע בכמות ירודה אבל הפרפוזיה תקינה‪.‬‬
‫מגיע דם ‪ ‬לא מתחמצן ‪ ‬חוזר למע' הכללית של הדם ‪ ‬מוריד את ה‪ ,PaO2 -‬וכשהמצב‬
‫קיצוני זה שנט‪.‬‬
‫‪ .5‬יש ונטילציה‪ ,‬אויר נכנס אבל אין פרפוזיה – האוויר נכנס ויוצא כמו שהוא‪ ,‬כך שהאוויר לא‬
‫משתתף בחילוף הגזים‪.‬‬
‫בכל נשימה תקינה – ‪ 150cc‬מהווה ‪ Dead Space‬ונשאר בצנרת (אנטומי) במקרה בעיתי‬
‫נוספים ‪ Dead Spaces‬פיזיולוגיים‪.‬‬

‫בעיות בהתאמת זרימת הדם הפולמונרית והאוורור הבועי‪:‬‬

‫‪Ventilation–Perfusion Inequality (mismatch) .1‬‬
‫באופן טבעי היחס צריך להיות ‪( 0.8‬קצת יותר פרפוזיה) ~ קרוב ל‪1-‬‬
‫‪ ‬במצבים בהם ‪ V/Q‬קטן מ‪  1-‬הוונטילציה פגועה – לדוג'‪ :‬כשיש היצרות של דרכי‬
‫האוויר באסטמה‪ ,‬על רקע של ספאזם ‪ ,‬גידול‪ ,‬הפרשות‪ – ...‬כל אלה יורידו את ה‪.V-‬‬
‫‪  V/Q>1 ‬מקרים בהם הבעיה היא בפרפוזיה מסיבות כמו ‪ :‬מקרה של פולמונרי‬
‫אמבולי‪ ,‬ספאזם של כלי דם (כמות הדם שמגיעה לאלבאולי קטנה)‪ ,‬אמפיזמה (הרס‬
‫של רקמת הריאה והתחברות אלבאולים ‪ ‬הרס של כלי דם ואין זרימת דם למקום)‬
‫‪Intrapulmonary Shunt .2‬‬
‫אם יש נוזל בתוך האלבאולי לא תהיה וונטילציה‪ .‬הפרפוזיה תקינה אבל אין מעבר נוזלים ולכן‬
‫היחס ‪.V/Q=0‬‬
‫מצב דומה הוא אטלקטזיס = תמט ‪ ‬הבועיות מתמוטטות – יש אזור בריאה שנמצא בתמט‬
‫ולכן אוויר מגיע לדרכי האוויר אבל לא נכנס לאלבאולי ‪ ‬הדם חוזר אל המע' כשהוא לא‬
‫מחומצן והוא מוריד את רמת החמצן בכולם ‪ ‬ערבוב בין דם ורידי לדם עורקי = ‪.Shunt‬‬
‫הגוף מצמצם את זרימת הדם לאזור ‪ ‬ולכן הדם ילך לאזורים אחרים‪ ,‬שם הוא כן יתחמצן‬
‫וע"י זה הגוף מקטין את ה‪  Shunt -‬הבעיה היא עלייה בלחץ הדם התוך‪-‬ריאתי‪.‬‬
‫כשיש הרבה אזורים כאלה‪ ,‬הלב הימני צריך לעבוד נגד צנרת קטנה יותר ועליו לדחוף חזק‬
‫יותר ולאורך זמן תהיה איס"ק של לב ימני על רקע בעיה ריאתית = קור‪-‬פולמונלה (זו הסיבה‬
‫שחולי ריאות כרוניים מפתחים איס"ק ימנית)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪6‬‬

‫מאזן חומצה – בסיס‬

‫רמת יוני המימן החופשיים ‪ H+‬תקבע את חומציות התמיסה (‪.)pH‬‬

‫‪ pH‬של מים מזוקקים הוא נטרלי כימית = ‪ ,7‬לעומת דם‪ ,‬רוק‪ ,‬שתן ואחרים‪ .‬ה‪ pH-‬של הדם הוא ‪7.4‬‬
‫(מעט בסיסי) {הגבול התחתון שיגרום למוות הוא ‪.}6.9‬‬

‫כאשר מדברים על חמצת‪/‬בססת – הכוונה היא לדם ; כאשר מדברים על חומצי‪/‬בסיסי – מדובר על‬
‫חומר‪/‬תמיסה‬

‫חומצה קרבוניט (‪ – )H2CO3‬נוצרת בגוף כל הזמן בתהליכים מטבוליים‪ .‬היא יוצאת החוצה ע"י אחת‬
‫מ‪ 2-‬דרכים‪:‬‬
‫‪ .1‬מתפרקת ל‪( H+-‬יוצא בשתן) ולביקרבונט‪.‬‬
‫‪ .2‬מתפרקת ל‪ H2O -‬ול‪( CO2 -‬שיוצא בנשימה)‬

‫ה‪ PH-‬הוא היחס בגוף בין ריכוז הביקרבונט לריכוז החומצה הקרבוניט‪.‬‬
‫כשעושים ניתוח של ה‪ pH -‬במקום לקחת את החומצה הקרבוניט לוקחים את הלחץ החלקי של‬
‫הפחמן הדו‪-‬חמצני‪ X )PaCO2( :‬מקדם המסיסות (‪pH = )0.03‬‬
‫ה‪ pH-‬נקבע בעצם לפי חלוקה של המרכיב המטבולי (ביקרבונט) במרכיב הרספירטורי ( ‪.)CO2‬‬
‫‪ PH ‬נמוך מ‪  7.35-‬חמצת‪ /‬אצידוזיס‪.‬‬
‫החל מ‪ 6.9-‬ומטה – אנזימים לא יכולים לתפקד = מוות‪.‬‬
‫‪ PH ‬מעל ‪  7.45‬בססת‪/‬אלקלוזיס‬
‫החל מ‪ 7.8-‬ומעלה = מוות‪.‬‬
‫ניתן לראות שהמרווחים קטנים ולכן הגוף כל הזמן מנסה לאזן ולהגיע לקו האמצע‪.‬‬

‫גורמים עיקריים להפרת איזון חומצה‪-‬בסיס‪:‬‬

‫‪ ‬חמצת נשימתית‪:‬‬
‫היפוונטילציה אלוואולרית שגורמת לעלייה ב‪ CO2 -‬ולהצטברותו‪.‬‬
‫יכול להיגרם מפגיעה ב‪ ,CNS-‬גידול‪ ,‬מחלות ריאה שגורמות ל‪... V/Q mismatch -‬‬
‫בתחילת התהליך של עליית ה‪ CO2 -‬הביקרבונט לא משתנה ‪ ‬חמצת נשימתית‪.‬‬
‫‪ ‬חמצת מטבולית – ‪ 2‬מנגנונים אפשריים ‪:‬‬
‫‪ .1‬איבוד ביקרבונט – המרכיב הבסיסי יורד מתחת ל‪(22 -‬ערך תקין‪ – )22-26 :‬לדוג'‪:‬‬
‫בשלשול יש איבוד של ביקרבונט דרך הכליה‪ .‬הכליה לא מצליחה לספוג חזרה ומאבדים‬
‫ביקרבונט בשתן‪.‬‬
‫‪+‬‬
‫‪ .2‬הצטברות של חומצות ( ‪ )H‬ממקור מטבולי – קטואצידוזיס‪ ,‬אורמיה‪ ,‬עליה של חומצה‬
‫לקטית‪ ,‬סוכרת‪...‬‬
‫‪ ‬בססת נשימתית ‪:‬‬
‫היפרוונטילציה אלוואולרית‪ .‬רמת ה‪ CO2 -‬יורדת מתחת לנורמאלי‪.‬‬
‫במצב כזה נושמים עם שקית ע"מ להחזיר ‪ .CO2‬היפרוונטילציה תהיה בהתרגשות‪ ,‬לחץ‬
‫נפשי‪ ,‬חרדה‪ ,‬חום גבוה‪...‬‬
‫‪ ‬בססת מטבולית‪:‬‬
‫‪ .1‬הצטברות ביקרבונט – במקרים כמו‪ :‬הרעלת תרופות סותרות חומצה שגורמות‬
‫להצטברות חומרים אלקליים‪.‬‬
‫‪ .2‬איבוד חומצות – כמו ‪ :‬בהקאות ממושכות‪ ,‬בשאיבה של תוכן הקיבה (היאטרוגני)‪ ,‬עודף‬
‫חומרים משתנים שגורמים לאובדן יותר מימנים (היאטרוגני)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪7‬‬

‫שמירת ה‪ PH -‬בטווח כ"כ צר ע"י שלושה מנגנונים‪:‬‬

‫‪ .1‬מערכת בופרים‪:‬‬
‫חומרים שונים בגוף‪ ,‬שנכנסים לפעולה תוך זמן קצר מאוד מהפרת האיזון‪ .‬זוהי המערכת‬
‫המהירה ביותר‪ ,‬אך הכי פחות יעילה‪.‬‬
‫‪ .2‬מערכת הנשימה‪:‬‬
‫זהו המנגנון השני שנכנס לפעולה (בין ‪ 1-3‬דקות מתחילת ההפרעה) יותר יעיל ממע' הבופרים‪.‬‬
‫אם האדם סובל מחמצת – מע' הנשימה תעבור להיפרוונטילציה וכך נפטרים מ‪.CO2 -‬‬
‫אם אדם נכנס למצב של בססת – מע' הנשימה תעשה היפוונטילציה – הקטנת עומק הנשימות‬
‫תגרום להאטת הקצב הנשימתי‪.‬‬
‫‪ .3‬המערכת הכלייתית‪:‬‬
‫זוהי המערכת החזקה ביותר‪ ,‬נכנסת לפעולה הכי לאט (תוך מס' שעות עד מס' ימים מרגע‬
‫ההפרעה)‪.‬‬
‫קומפנסציה – מערכת אחת מנסה לפצות על בעיה במערכת אחרת‪.‬‬
‫תיקון – המערכת שאיננה תקינה מתקנת את עצמה‪.‬‬

‫‪ ‬כל שינוי של ‪ 10‬ממ"כ ב‪( PaCO2 -‬נורמאלי=‪ )40‬גורר שינוי של ‪ 0.1‬ב‪( pH-‬ליתר דיוק ‪)0.08‬‬
‫בכיוון ההפוך‪ .‬דוגמא‪ :‬עלייה של ‪ PaCO2‬מ‪ 40-‬ל‪ 50-‬תגרום לירידה של ה‪ pH-‬ל‪7.32-‬‬
‫‪ ‬כל שינוי של ‪ 10mEq‬ב‪ HCO3--‬גורר שינוי של ‪ 0.15‬ב‪ pH-‬באותו הכיוון‪.‬‬

‫‪Davenport Diagram‬‬
‫ציר ‪HCO3-  Y‬‬
‫ציר ‪pH  X‬‬
‫קו הבופר – נק' ‪ A‬היא נקודת האיזון שאליה שואפים‪.‬‬
‫ניתן לראות מהו ה‪ pH -‬ומהו ה‪ HCO3--‬בכל ‪.PaCO2‬‬
‫עלייה ברמת ה‪( CO2-‬חמצת נשימתית) ‪ ‬מ‪ 40-‬ל‪  60-‬רואים שה‪ pH-‬יורד לערכים מסוכנים ‪‬‬
‫זה יגרום לעלייה בביקרבונט – לנקודה ‪ D‬כדי להגיע למצב של "חמצת נשימתית מפוצה"‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪8‬‬

‫ניתוח מאזן חומצה‪-‬בסיס ב‪ 3-‬צעדים‪:‬‬

‫‪ .1‬הסתכל על ה‪ – pH-‬האם הוא חומצי או בסיסי?‬
‫‪ = pH>7.4‬בססת; ‪ = pH<7.4‬חמצת‪.‬‬
‫‪ .2‬בדוק ‪ – HCO3-/PCO2‬מיהו הגורם לחמצת ‪ /‬לבססת?‬
‫‪ HCO3-‬כגורם – באותו כיוון כמו ה‪.pH -‬‬
‫‪ PaCO2‬כגורם – בכיוון הפוך מה‪pH-‬‬
‫‪ .3‬האם יש פיצוי (ע"י המערכת שאינה גורמת)? אין פיצוי ‪ /‬יש פיצוי מלא ‪ /‬פיצוי חלקי (כאשר יש‬
‫פיצוי‪ ,‬ה‪ pH-‬חוזר לטווח הנורמאלי אבל לא מגיע ל‪.)7.4 -‬‬
‫‪‬‬
‫התשובה לשלושת השאלות הנ"ל תוביל אותנו למסקנה ממה סובל החולה (אקוטי = כשעדין לא‬
‫התחיל הפיצוי)‪.‬‬

‫דוגמא ‪:I‬‬
‫חולה בן ‪ ,68‬חום ‪ 38‬מעלות‪( SOB ,‬קוצר נשימה)‪ ,‬דופק ‪ 120‬במנוחה‪.‬‬
‫‪pH = 7.3‬‬ ‫‪PaO2 = 72mmHg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪HCO3 = 24mEq‬‬ ‫‪PaCO2 = 53mmHg‬‬
‫‪ .1‬החולה סובל מחמצת‬
‫‪ CO2 .2‬גבוה‪ ,‬יש עלייה משמעותית (צבירה של פחמן דו‪-‬חמצני היא חומצית)‬
‫‪ .3‬אין פיצוי ע"י מערכות אחרות‪:‬‬
‫‪ ‬הביקרבונט תקין – אם היה פיצוי‪ ,‬הביקרבונט היה עולה‬
‫‪ ‬ה‪ CO2-‬על ב‪ ,13-‬ה‪ pH-‬ירד ב‪  1-‬אין פיצוי‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬המטופל מבוגר עם היפוקסמיה (הלחץ החלקי התקין נע בין ‪ 80-100‬ממ"כ)‪ ,‬עם קוצר‬
‫נשימה‪  ...‬סביר להניח שיש לו דלקת ריאות‪.‬‬

‫דוגמא ‪:II‬‬
‫אישה בחודש השני להריון‪ ,‬מתלוננת על צרבות ובחילות‪ ,‬נטלה סוכריות נוגדות חומצה‬
‫‪PaO2 = 90mmHg‬‬
‫‪PaCO2 = 45mmHg‬‬
‫‪pH = 7.55‬‬
‫‪( HCO3- = 36mEq‬תקין‪ :‬עד ‪)26‬‬
‫‪ .1‬המטופלת סובלת מבססת‬
‫‪ .2‬הגורם הוא מטבולי – הביקרבונט עלה לערכים גבוהים‬
‫‪ .3‬ביקרבונט תקין = ‪  22-26‬הביקרבונט עלה לפחות ב‪  10-‬גורר עלייה של ‪ 0.15‬ב‪pH-‬‬
‫‪ ‬מגיעים בדיוק ל‪ 7.55-‬ולכן ככל הנראה שאין פיצוי‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬בזמן הקאות מרובות מאבדים חומצה ‪ ‬ה‪ pH-‬עולה‪ ,‬הביקרבונט אמור להישאר אותו‬
‫הדבר‪ ,‬אבל בגלל סוכריות נוגדות החומצה‪ ,‬הביקרבונט עלה וזה למעשה מגביר את מצב הבססת‪.‬‬

‫דוגמא ‪:III‬‬
‫בת ‪ ,21‬דווח על דיכאון בזמן האחרון‪ ,‬נמצאת בהכרה חלקית‪ ,‬חום קל‪ ,‬נשימה לא סדירה‪.‬‬
‫‪pH = 7.3‬‬ ‫‪PaO2 = 88mmHg‬‬
‫‪HCO3- = 10mEq‬‬ ‫‪PaCO2 = 24mmHg‬‬
‫‪ .1‬סובלת מחמצת‬
‫‪ .2‬הלחץ החלקי של ‪ CO2‬ירד ‪ ‬לא מסביר את החמצת‪.‬‬
‫‪ HCO3-‬ירד ‪ ‬איבוד של בסיס שמסביר את החמצת‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – ‪ABG's‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪ .3‬ניתן להסיק שיש פיצוי מאחר ורואים שיש ירידה ב‪( PaCO2 -‬המערכת הנגדית למערכת‬
‫שגרמה לחמצת) – הירידה היא בכיוון ההפוך לחמצת = חמצת מטבולית מפוצה‪.‬‬
‫בפיצוי מלא מגיעים לטווח הנורמאלי‪ ,‬אך לעולם לא מגיעים ל‪7.4 -‬‬
‫החולה איבדה ‪ 14mEq‬של ‪( HCO3-‬ערך נורמאלי‪  )24 :‬אם לא היה פיצוי‪ ,‬ה‪ pH-‬אמור‬
‫היה להיות ‪ ,7.18‬אבל ה‪ pH-‬שלה הוא ‪  7.3‬ז"א שיש פיצוי חלקי ולא מלא בגלל שהיא‬
‫עדיין לא נמצאת בטווח הנורמה ( ‪)7.35-7.45‬‬

‫ייתכנו גם מקרים מעורבים‪:‬‬

‫‪ .1‬פתולוגיה בשתי המערכות (מע' רספירטורית ומטבולית) שהשפעתן באותו כיוון – לדוג'‪:‬‬
‫מטופל עם חמצת נשימתית לאחר ת"ד עם שבר בצלעות שלא מצליח לעשות את האוורור‬
‫וצובר ‪ CO2‬ובנוסף הוא סכרתי והסטרס גורם לחמצת מטבולית‪.‬‬
‫‪ .2‬פתולוגיה בשתי המערכות שהשפעתן בכיוונים מנוגדים – לדוג'‪ :‬אותו אדם שעבר ת"ד ויש לו‬
‫חמצת נשימתית‪ ,‬אבל בנוסף הוא מקיא הרבה וזה גורם לבססת מטבולית‪.‬‬
‫מצב כזה עלול להיראות כמו פיצוי – איך מבדילים? לפי הקישור לקליניקה‪ ,‬כלומר לפי סיפור‬
‫המקרה והסימפטומים‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪1‬‬

‫הערכת החולה בפיזיותרפיה נשימתית‬

‫מטרות‪:‬‬
‫‪ ‬מידע – סטאטוס‬
‫‪ ‬בסיס לתוכנית פרטנית‬
‫‪ – Base Line ‬התקדמות‪ ,‬יעילות‪ ,‬שינוי?‬
‫‪ ‬הפסקת טיפול – הבדיקה עוזרת להחליט מתי להפסיק את הטיפול‬

‫מרכיבי ההערכה הנשימתית‪:‬‬

‫‪ .6‬האזנה‬ ‫‪ .1‬מידע מהתיק הרפואי‬
‫‪ .7‬בדיקת כוח גס וטווחים (טווחים גם‬ ‫‪ .2‬ראיון‬
‫למחוסר הכרה)‬ ‫‪ .3‬הסתכלות‬
‫‪ .8‬פונקציה‬ ‫‪ .4‬מישוש‬
‫‪ .5‬ניקוש‬

‫‪ .1‬מידע מהתיק הרפואי‬

‫‪ ‬כללי‪:‬‬
‫גיל‪ ,‬עבודה‪ ,‬האם הקבלה מתוכננת (אלקטיבית) או לא?‪...‬‬
‫‪ – Dx ‬אבחנה‪:‬‬
‫אקוטי‪/‬כרוני? אובסטרוקטיבי‪/‬רסטרקטיבי? אקוטי על כרוני (חולה כרוני שנמצא כרגע בבעיה‬
‫אקוטית)? מהלך נוכחי‪...‬‬
‫חשוב לדעת מהו המהלך הנוכחי – לא רק כרגע‪ ,‬אלא מהרגע שהמטופל התאשפז‪.‬‬
‫‪ ‬אובסטרוקטיבי – בעיה חסימתית‪ ,‬חסימה לתנועת אוויר שיכולה להיות בגלל היצרות‬
‫על רקע ספאזם‪ ,‬הפרשות ‪,‬גידולים‪ ,‬התמוטטות דרכי אוויר‪ ,‬בצקות‪...‬‬
‫הביטוי יהיה בחלק הנשיפתי (ובהמשך‪ ,‬תהיה הידרדרות ויהיה ביטוי גם בחלק‬
‫השאיפתי) – כי הלחץ בביהח"ז בנשיפה עולה‪ ,‬ולדרכי האוויר התחתונות אין סחוסים‬
‫והקוטר שלהם תלוי רק בלחצים שמסביב ‪ ‬כשהלחץ עולה‪ ,‬הקוטר צר‪ .‬הבדיקה‬
‫המתאימה היא ‪ – FEV1‬לחולים עם הפרעה חסימתי קשה מאוד להוציא אוויר‪,‬‬
‫והבדיקה בודקת את כמות האוויר שיוצא בשנייה הראשונה‪.‬‬
‫‪ ‬רסטרקטיבי – קשה להכניס אוויר‪ ,‬צריך להשקיע יותר מאמץ ע"מ להכניס כמות‬
‫נורמאלית של אוויר‪ ,‬או שלא מגיעים כלל לכמות הנורמאלית‪ .‬סיבות אפשריות‪:‬‬
‫‪ ‬בעיה בביהח"ז (היענות לקויה) או פגיעה בהיענות הריאה – על‪-‬רקע של‬
‫פיברוזיס (הרקמה מעובה ופחות אלסטית)‬
‫‪ ‬חולשה של הסרעפת או שאר שרירי הנשימה‬
‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית בשרירי הנשימה ועוד‪...‬‬
‫‪:PMHx ‬‬
‫‪ ‬מחלות אחרות‬
‫‪ ‬אשפוזים קודמים ‪Dx +‬‬
‫‪ ‬בעיות נשימתיות מהעבר‬
‫‪ ‬גורמים "מעודדים" לבעיות נשימתיות כמו‪ :‬בעיות מוסקולוסקלטליות‪ ,‬בעיות‬
‫נוירומוסקולריות‪ ,‬חסר אימוני (איידס‪ ,‬טיפולים כימותרפיים‪ ,‬הפרעות תזונה קשות) –‬
‫חשוב לשים לב לחסר אימוני ע"מ להיזהר ולהימנע מהעברת זיהומים‪.‬‬
‫‪ ‬בעיה כלייתית (רלוונטי בבססת ‪ /‬חמצת ובעיות כלייתיות יכולות לגרום גם להפרעות‬
‫בל"ד)?‬
‫‪ ‬מחלות לב?‬
‫‪ ‬איס"ק שמאלית – בצקת ריאות‪ ,‬ניתן לשמוע בהאזנה‬
‫‪ ‬איס"ק ימנית – נראה בצקות ברגליים‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪2‬‬

‫‪ ‬נטייה לדימום? במקרה של נטייה לדימומים יש הרבה טכניקות שיש להימנע מהן‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לאספירציה? לא בהכרח יהיה כתוב בתיק בפירוש שקיימת לנטייה לאספירציה‪,‬‬
‫אבל ישנם מצבים שמעודדים אספירציה‪ ,‬כמו‪( CVA :‬בעיה בשליטה על מיתרי הקול)‪,‬‬
‫חולה חסר הכרה‪ ,‬חולה מבולבל ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬האם סובל משברים?‬
‫‪ ‬האם יש מטסטזות (גרורות) בצלעות? הרבה טכניקות מתבצעות באזור החזה וצריך‬
‫לקחת בחשבון מצב של גרורות‪.‬‬
‫‪ – Rx ‬טיפול רפואי שמקבל החולה‪:‬‬
‫‪ ‬תרופות – תרופות נוגדות כאב‪ ,‬תרופות באינהלציה‪ ,‬מרחיבי סימפונות‪ ,‬אנטיביוטיקה‬
‫וכדומה‪ ...‬באיזה מינון? מתי מקבל את התרופות – יש תרופות שכדאי שהחולה יקבל‬
‫לפני הטיפול הפיזיותרפי‪ ,‬ויש תרופות שעדיף שיקבל אחרי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים – איזה ניתוח? מתי? סוג ההרדמה? איזה שרירים נחתכו במהלך הניתוח?‬
‫האם היו סיבוכים ‪ /‬אירועים במהלך הניתוח?‬
‫‪ – Lab ‬תוצאות מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬גזים בדם (‪)ABG's‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם (‪:)B.A‬‬
‫‪ ‬רמת המוגלובין (‪( – )Hb‬ערכים תקינים‪ :‬גברים = ‪ ;14-16gr%‬נשים =‬
‫‪.)12-14gr%‬‬
‫רמה נמוכה של ‪  Hb‬יש פחות חמצן שקשור להמוגלובין ולכן‬
‫המטופל יהיה מוגבל במאמצים‪ ,‬יהיו לו סחרחורות (רלוונטי בהורדה‬
‫מהמיטה והולכה)‪ .‬מקרים בהם ה‪ Hb-‬יהיה נמוך‪ :‬אנמיה‪ ,‬טראומה‪,‬‬
‫אחרי כל ניתוח גדול (עקב דימומים)‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬אחרי הקרנות‪...‬‬
‫(הפיזיותרפיסט לא מטפל באנמיה עצמה‪ ,‬אך חשוב לקחת זאת‬
‫בחשבון במהלך הטיפול)‪.‬‬
‫רמה גבוהה של ‪  Hb‬עקב התייבשות‪ ,‬אנשים שחיים בגבהים‪,‬‬
‫ספורטאים (באופן מלאכותי)‪ ,‬אצל חלק מהחולים הריאתיים כמנגנון‬
‫פיצוי על חלק מהדם שמגיע לאזורים שבהם לא יכול להתחמצן‪,‬‬
‫חולים אלה מפתחים פוליציטמיה משנית (יכול להגיע עד ‪– )18gr%‬‬
‫הסיכון הוא שהדם סמיך יותר‪ ,‬הזרימה קשה יותר ולכן התנגודת‬
‫גבוהה יותר‪ ,‬בנוסף זה עלול לגרום לטרומבוסים ולאמבולי‪.‬‬
‫‪ – Pc ‬טסיות בדם – (ערך תקין‪ :‬בין ‪ 150-400‬אלף)‪.‬‬
‫כאשר יש ערך נמוך מדי של טסיות בדם – הסיכון הוא דימום‪ ,‬אצל חולים‬
‫מסוג זה הטיפול הפיזיותרפי מוגבל מאוד‪.‬‬
‫חולים בעלי סיכון גבוה לרמת טסיות נמוכה‪ :‬חולי סרטן (אחרי כימו')‪ ,‬אחרי‬
‫ניתוחים (נטילת קואוגולנטים)‪ ,‬בעיות בטחול‪ ,‬המופיליה‪ ,‬בעיות תזונה‪...‬‬
‫טרומבוציטופניה = מיעוט טסיות דם – יכולה להיות מולדת או נרכשת‬
‫(מהסיבות שפורטו למעלה)‪.‬‬
‫‪ – WBC ‬ספירה לבנה – (ערכים תקינים‪ :‬מבוגרים = ‪ ;4.8-10.8‬ילדים = עד ‪)11‬‬
‫ערך גבוה מדי יופיע במקרים הבאים‪ :‬זיהומים‪ ,‬דלקות חיידקיות‬
‫(במקרים כאלה יהיה גם חום גבוה)‪ ,‬כל טראומה לגוף ‪ /‬נזק לרקמות‬
‫יכול להוביל לעלייה בספירה לבנה (ניתוח‪ ,‬חתך‪ ,‬אוטם בשריר הלב‪,‬‬
‫תרגול אינטנסיבי שגורם נזק לרקמות)‪ ,‬מתח נפשי‪.‬‬
‫כשיש ספירה גבוהה זהו סימן לתהליך דלקתי‪ ,‬יש לבדוק ממה נובע‬
‫התהליך ועלינו לקחת בחשבון שבמצב כזה יכולותיו של החולה נמוכות‬
‫יותר‪.‬‬
‫ירידה בספירה לבנה יכולה לנבוע מ‪ :‬איידס‪ ,‬כשל חיסוני‪ ,‬הקרנות‪ ,‬כימו'‪,‬‬
‫מחלות ויראליות‪.‬‬
‫כאשר הספירה נמוכה יש לקחת בחשבון כי מדובר בחולה "מועד‬
‫לפורענות" ("חשוף")‪ ,‬מידע זה משמעותי עבור המטפל‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪3‬‬

‫סטיית עקומה שמאלה = ביטוי זה מתייחס לגילם של התאים שנמצאו‬

‫בספירה‪ ,‬זאת‪-‬אומרת שקיימים הרבה תאים צעירים (מעלה חשד‬
‫לסרטן)‪.‬‬
‫‪ – CXR ‬צילומי חזה = כלי עזר חשוב בפיזיותרפיה נשימתית‪.‬‬
‫‪ – )Pulmonary Function Test( PFT ‬בדיקת תפקודי ריאות‪ .‬קיימת בדיקה‬
‫סטאטית ובדיקה דינאמית‪.‬‬
‫‪ – SpC ‬תרבית כיח‪:‬‬
‫במקרים בהם לא מצליחים לזהות מה יש לחולה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬כאשר נותנים טיפול אנטיביוטי‬
‫לדלקת ריאות אך הטיפול לא עוזר והמצב הולך ומחמיר‪ ,‬נשענים על תרבית כיח‪.‬‬

‫‪ .2‬ראיון החולה‬

‫‪ ‬כאבים‪:‬‬
‫היכן מופיעים הכאבים – חשוב להתייחס לסימפטומים גם אם התלונה לא קשורה לפן‬
‫הנשימתי‪ .‬כשיש כאבים בחזה חשוב להבין מהו המקור לכאבים – ישנן סיבות רבות‬
‫אפשריות‪ :‬מקור ריאתי‪ ,‬מקור מוסקולוסקלטלי‪ ,‬לבבי‪ ,‬מדיאסטינום‪ – ...‬ישנם הבדלים‬
‫באפיונים של כאבים ממקורות שונים‪.‬‬
‫‪ – SOB ‬קוצר נשימה‪:‬‬
‫יש לקחת בחשבון שכאשר שואלים את החולה לגבי קוצר נשימה‪ ,‬זהו מדד סובייקטיבי‪.‬‬
‫במידה והחולה מדווח על קוצר נשימה יש לשאול מתי הוא מופיע (במאמץ ‪ /‬כבר במנוחה –‬
‫אינפורמציה זו מעידה על חומרת הבעיה)‪.‬‬
‫‪ ‬על איזה רקע? מחלה ריאתית כרונית‪ ,‬גם מערכת הלב יכולה לגרום לקוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ ‬האם קוצר הנשימה מתמיד או עונתי? ‪ SOB‬מתמיד יהיה במחלה ריאתית כרונית‬
‫כמו ברונכיט ואמפיזמה; ‪ SOB‬עונתי ייגרם כתוצאה מאלרגיה‪ ,‬אסטמה וכד'‪...‬‬
‫‪ ‬רמת הדיספניאה קשורה קשר ישיר לחומרת המחלה (בין אם מדובר באסטמה‪,‬‬
‫באיס"ק לב ובין אם זו מחלה ריאתית)‪.‬‬
‫‪ ‬לפעמים ניתן לשמוע קוצר נשימה כשהחולה מדבר (מדד אובייקטיבי) – החולה יענה‬
‫בתשובות קצרות מאחר וקשה לו לדבר‪.‬‬
‫‪ ‬נזלת?שיעול? כיח?‬
‫נשאל את החולה‪" :‬האם אתה משתעל? כמה ומתי? האם בעונות מסוימות? תנוחה מסוימת?‬
‫‪ ‬שיעול בבוקר – מאפיין חולים עם עודף הפרשות (ייצור מוגבר או פינוי לקוי)‪ .‬במהלך‬
‫הלילה אין פינוי טוב של ההפרשות עקב חוסר תנועה‪ ,‬ולכן חולים אלה יקומו בבוקר‬
‫עם עודף הפרשות‪.‬‬
‫‪ ‬שיעול בלילה – חולים שהשכיבה גורמת להם להשתעל – אופייני לחולים עם איס"ק‬
‫לב שמאלית (שיוצרת בצקת ריאות) – בשכיבה הבצקת "מציפה" ולכן חולים כאלה‬
‫יוסיפו כריות ולא יישנו במצב מאוזן מלא (לפעמים מודדים את חומרת המחלה לפי‬
‫כמות הכריות עליהן ישן המטופל)‪.‬‬
‫‪ ‬שיעול לפנות בוקר – אופייני לחולי אסטמה‪ .‬בשעות האלו ההצרות גדולה יותר בגלל‬
‫שינויים ברמות ההורמונים וכיווץ כלי דם‪.‬‬
‫‪ ‬שיעול בשכיבה על הצד – לדוג'‪ :‬שיעול שמתחיל אחרי מס' דקות של שכיבה על צד‬
‫שמאל – זהו סימן לכך שההפרשות של החולה מצטברות בצד ימין‪ ,‬עד שהן מגיעות‬
‫לאזור שבו קיים רפלקס השיעול‪.‬‬
‫‪ ‬שינויי תנוחה שמעוררים שיעול – ברונכיאקטזיס (‪ ,)BE‬אבסס ריאתי וכדומה‪...‬‬
‫‪ = Stress Incontinence ‬בריחת שתן תו"כ עלייה במאמץ תוך‪-‬בטני (צחוק‪,‬‬
‫שיעולים חוזרים‪ – )...‬אפשר לתת תרגילים לחיזוק שרירי הבטן‪ ,‬ספינקטרים ושרירי‬
‫רצפת האגן (ישנם פיזיותרפיסטים שמתמחים בנושא זה)‪.‬‬
‫‪ ‬אם חולה מדווח שהוא משתעל עלינו לשאול האם יוצאות הפרשות‪ ,‬ואם כן מה צבע‬
‫ההפרשות?‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪4‬‬

‫‪ ADL‬והרגלים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ADL ‬נוכחי – מאז האשפוז ‪ /‬מאז השחרור מטיפול נמרץ ‪ /‬מאז הניתוח‪...‬‬
‫זהו ‪ ADL‬ברמה מאוד נמוכה (האם ירד כבר מהמיטה‪)...‬‬
‫‪ ADL ‬לפני – תפקודו של החולה לפני האשפוז‪ .‬חשוב לדעת לאיזו רמה אנו רוצים‬
‫להגיע עם החולה‪ ,‬ובתוך כמה זמן חשוב לחזור לרמת ה‪ ADL -‬הקודמת?‬
‫‪ ‬הרגלים – עישון‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬פעילויות אחרות‪.‬‬
‫אינהלציה – משאף?‬ ‫‪‬‬
‫נשאל את המטופל האם עושה אינהלציה באופן קבוע? נבקש מהחולה להדגים לנו כיצד‬
‫משתמש במשאף ונתקן אותו במידת הצורך‪.‬‬
‫נברר אילו חולות מקבל החולה דרך המשאף? חשוב שתהיה התאמה בין הטיפול הפיזיותרפי‬
‫לתרופה (מבחינת תזמון הטיפולים ולקיחת התרופות)‪.‬‬
‫מגורים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬האינפורמציה לגבי מקום ותנאי המגורים של החולה (כמו‪:‬קומה‪ ,‬מדרגות ‪ /‬מעלית)‬
‫תאפשר לנו להגיע להחלטה לגבי רמת התפקוד אליה המטופל צריך להגיע לפני‬
‫השחרור‪.‬‬
‫‪ ‬תמיכה – מי יכול להעניק עזרה לחולה? את מי כדאי לשתף בטיפולים שלנו?‬
‫‪ ‬סביבת עבודה – האם זוהי עבודה שבה יש סיכון חשיפה למזהמים וכדומה‪.‬‬
‫‪ – Hx‬היסטוריה משפחתית מבחינה נשימתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .3‬הסתכלות‬

‫את מרבית ההסתכלות מבצעים תו"כ הראיון – בתוך מספר דקות‪.‬‬

‫התנוחה האופטימאלית להסתכלות בתחום הנשימתי היא תנוחה זקופה – בישיבה‪.‬‬
‫ישיבה עם רגליים תמוכות ע"מ שהחולה לא יאמץ את שרירי הבטן‪ ,‬חשוב שהחולה יהיה חשוף‬
‫(במידת האפשר) ללא חולצה‪.‬‬
‫אצל חולים שנמצאים במצב של חוסר הכרה‪ ,‬את רוב האינפורמציה נקבל מההסתכלות‪.‬‬

‫א‪ .‬התרשמות ממצב‪/‬מראה כללי‪:‬‬

‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫יש לשים לב לחולים שנוטים לשקוע בכורסא עם הזמן – הבעיה בתנוחה זו היא הקטנת נפח‬
‫ביהח"ז והצורך בעבודה קשה יותר של שרירי הנשימה – חשוב לתקן ישיבה מסוג זה‪.‬‬
‫‪ ‬צבע‪:‬‬
‫הצבע הוא אינדיקטור חשוב מאוד בהערכה‪.‬‬
‫אפשר לראות חולים עם ציאנוזיס (כיחלון)‪ ,‬חולים אדמומיים‪ ,‬צהובים ולבנים‪.‬‬
‫‪ ‬לאדמומיות יכול להיות אפקט מטעה ‪ ‬כאשר חולה פוליציטמי ולא נמצא במצב של‬
‫היפוקסמיה הוא יהיה אדמדם‪ .‬חולים עם צבירה של ‪ CO2‬יראו אדמדמים ובריאים‬
‫למרות שהם לא; עלייה ברמות ‪ CO2‬גורמת לואזודליציה שגורמת לאדמומיות‪.‬‬
‫‪ ‬צבע צהוב ‪ ‬יכול להיות שמדובר בצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬צבע לבן ‪ ‬אנמיה או ירידה בלחץ‪-‬הדם (מלווה בד"כ עם סחרחורות)‬
‫‪ ‬מצב הכרה‬
‫האם החולה ער‪ ,‬מגיב לשאלות‪ ,‬אוריינטציה לזמן ולמקום‪ ,‬האם משתף פעולה‪ ,‬דיכאון?‬
‫חולים עם בעיות בהכרה לא יכולים לדווח על כאב‪ ,‬אין שיתוף פעולה ולא ניתן להוליך חולים‬
‫כאלה‪ .‬כל חולה בחוסר הכרה חשוף יותר לאספירציות ולדלקות בריאה‪.‬‬
‫כל חולה מחוסר הכרה‪ ,‬במיוחד חולה מונשם‪ ,‬חשוף יותר להצטברות הפרשות ‪ ‬יש ירידה‬
‫בהגעת האוויר לנאדיות בגלל ההפרשות ‪  V/Q Mismatch ‬היפוקסמיה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬זוהי קרקע לגדילת חיידקים ודלקות ריאה‪ ,‬העומס על המערכת הנשימתית הרבה‬
‫יותר גבוה מהנורמאלי ולחולה יהיה קשה לנשום (לדוג'‪ :‬חולי ‪ CF‬מוציאים המון אנרגיה על‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪5‬‬

‫הנשימה ולכן הם בתת‪-‬משקל)‪.‬‬

‫קיימים ‪ 2‬סולמות לדירוג מצב ההכרה‪:‬‬
‫‪( Alert = AVPU ‬ערנות)‪( Verbal ,‬תגובה לשאלות או לפקודות מילוליות)‪Pain ,‬‬
‫(האם יש תגובה לכאב)‪( Unresponsive ,‬אין תגובה)‪.‬‬
‫‪ – Glasgow Coma Scale ‬הערך המינימאלי הוא ‪ ,3‬והמקסימאלי הוא ‪.15‬‬
‫רמה ‪  3‬אין תנועות עיניים‪ ,‬אין דיבור‪ ,‬אין תגובה לכאב‪.‬‬
‫רמה ‪ 7‬ומטה ‪ ‬דרגות שונות של חוסר הכרה‪.‬‬
‫רמה ‪ 9‬ומעלה ‪ ‬דרגות שונות של הכרה‪.‬‬
‫‪ ‬מצב תזונתי וסוג גוף‪:‬‬
‫משקל‬
‫𝟐)גובה(‬
‫מקובל להתייחס ל‪= )Body Mass Index=( BMI-‬‬
‫טווח ה‪ BMI-‬התקין‪ .20-25 :‬ה‪ BMI-‬זהו מדד זמין וקל לחישוב‪.‬‬
‫חסרונות ה‪ :BMI-‬אין התייחסות לאחוז שומן ולאחוז שריר‪ ,‬אין התייחסות להבדל בין גברים‬
‫ונשים וצורת הגוף‪.‬‬
‫‪  20 > BMI ‬תת‪-‬משקל‪.‬‬
‫‪ = Cachexia‬מצב של רזון יתר שגורר אחריו הרבה הפרעות נוספות ולא נגרם‬
‫בהכרח בגלל תזונה‪ .‬הבעייתיות במצב זה היא שהוא מלווה בעור דק במיוחד‬
‫ובקשקשת שמתקלפת בקלות‪ .‬בנוסף‪ ,‬לחולים אלה אין כוח‪ ,‬הם מאבדים שריר והם‬
‫פחות פעילים‪ ,‬כך שהחולים הללו נמצאים בסיכון לטרומבוסים ברגליים‪ ,‬הפרשות‪,‬‬
‫פצעי לחץ‪ ,‬כל המערכת האימונית ירודה וחסרים להם מרכיבים לצורך בניית רקמות‪.‬‬
‫מצב של ‪ Cachexia‬אופייני ל‪ :‬חולי ‪ ,CF‬קשישים על‪-‬רקע של תת‪-‬תזונה‪ ,‬בעיות‬
‫ספיגה‪ ,‬חולי סרטן (קיים היום דיון לגבי האם הסרטן הוא הגורם ל‪ cachexia -‬או‬
‫שה‪ cachexia-‬היא הגורמת לסרטן)‪ ,‬חולי איידס‪ ,‬חולי איס"ק לב ( ‪.COPD ,)CHF‬‬
‫‪ BMI ‬בטווח של ‪  26-30‬משקל עודף = ‪.)over weight( OW‬‬
‫‪  30 < BMI ‬השמנת יתר = ‪:Obese‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪30-34 – I‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪34-39  II‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪  III‬מעל ‪( Morbid Obese = 40‬השמנה חולנית)‪.‬‬
‫‪ ‬השמנה מתקשרת להרבה מאוד מחלות שנחשבות מחלות מקצרות חיים‪.‬‬
‫אנשים שמנים מאוד כמעט ולא מניעים את עצמם‪ ,‬מבחינה נשימתית ה‪ RV -‬גדל וה‪-‬‬
‫‪ FRC‬קטן‪.‬‬
‫מחקרים מראים שתוחלת החיים של אנשים מקבוצת ה‪ OW -‬לא קטנה בהרבה‬
‫מתוחלת החיים של אנשים שנחשבים ב‪ BMI -‬נורמאלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬יודעים היום שבריא‬
‫יותר להיות בקבוצת ה‪ OW -‬במידה ועוסקים בפעילות גופנית מאשר בקבוצה‬
‫הנורמאלית מבלי לעשות פעילות כלל‪.‬‬
‫לסוכרת יש תרומה משמעותית להשמנת יתר – בהשמנה יש סיכון לסוכרת‪ ,‬בעיות לב‬
‫ויתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬
‫‪ – Pickwick Syndrome ‬סינדרום שקיים בקרב שמנים‪ .‬תופעה של דום נשימתי‬
‫במהלך שינה‪ .‬במהלך הלילה אין חמצון טוב והחולים עייפים במהלך היום (מעורבים‬
‫בתאונות דרכים רבות)‪.‬‬
‫‪ ‬האם המטופל נמצא ב‪ Stress-‬נשימתי?‬
‫‪ ‬רטרקציה – שאיבה של המרווחים בין הצלעות ‪ /‬שאיבה סאב‪-‬קוסטלית מתחת‬
‫לסטרנום ‪ /‬רטרקציה סופרה‪-‬קלביקולרית בכל שאיפה‪.‬‬
‫במצוקה נשימתית – מתפתחים לחצים נמוכים במיוחד בכל שאיפה ולכן יש שאיבה‬
‫של המרווחים ונוצרים שקעים‪.‬‬
‫‪ ‬הרחבת כנפי אף – ‪Flared Nostrils‬‬
‫‪ ‬כיחלון – ביטוי למצוקה נשימתית בעקבות המוגלובין לא רווי‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪6‬‬

‫‪ ‬עלייה בפעילות סימפתטית – במצבים של ‪ Severe Distress‬נראה שהפעילות‬

‫הסימפתטית מתגברת‪ ,‬הסימנים יהיו‪ :‬זיעה קרה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬דופק מהיר‪ ,‬הגדלת‬
‫אישונים‪.‬‬
‫‪ – Grant ‬קול שמופיע בנשיפה‪ ,‬מעין אנחה שמטרתה להתנגד ללחץ החיצוני‬
‫ולהשאיר לחץ שלילי‪.‬‬
‫‪ – Stridor ‬רעש שמופיע בשאיפה‪ .‬הרבה פעמים זהו ביטוי לחסימה ע"י גידול או ע"י‬
‫גוף זר‪.‬‬
‫‪ ‬צנרת ומכשור תומך‪:‬‬
‫עלינו לבדוק למה מחובר החולה – אק"ג‪ ,‬מד סטורציה‪ ,‬אינפוזיות‪ ...‬כמו כן‪ ,‬יש לבדוק מה‬
‫הערכים שמופיעים במידה ומחובר למכונת הנשמה‪.‬‬

‫ב‪ .‬הסתכלות לפי אזורים‪:‬‬

‫‪ ‬בית‪-‬החזה‪:‬‬
‫יש לבדוק האם קיימת אבנורמאליות מבנית ומה משמעותה?‬
‫‪( Pectus Excavatum ‬חזה משפך) – בית החזה והסטרנום שקועים פנימה‪ .‬זוהי‬
‫מלפורמציה מולדת ושכיחה‪ .‬בד"כ ללא משמעות קלינית במידה ומדובר במקרה לא‬
‫קיצוני‪.‬‬
‫‪( Pectus Carinatum ‬חזה יונה) – הסטרנום בולט החוצה‪ .‬נפוץ יותר מאשר "חזה‬
‫משפך"‪ .‬במרבית המקרים זהו מצב מולד‪.‬‬
‫‪ – Bifid Sternum ‬מולד‪ ,‬ללא משמעות קלינית‪.‬‬
‫‪( Barrel Chest ‬חזה חבית) – מסתכלים על ‪ AP‬ו‪ – Lateral-‬במצב תקין‪ ,‬המימד‬
‫הלטרלי אמור להיות גדול יותר ממימד ה‪ .AP -‬אצל אנשים עם חזה חבית מימד ה‪-‬‬
‫‪ AP‬גדול יותר‪ .‬יש בעיה בהתרחבות בית‪-‬החזה מאחר והחולים כבר רחבים –‬
‫הצלעות לא יכולות לזוז הרבה ‪ ‬נפגעת היכולת השאיפתית (קשה יותר ליצור לחץ‬
‫שרירי) ‪ ‬בנוסף‪ ,‬יש בעיה עם הסרעפת מאחר והיא כבר שטוחה עקב הכליאה של‬
‫האוויר‪ .‬חזה חבית נוצר עקב כליאת אוויר שהולכת ומצטברת עם השנים‪.‬‬
‫‪ ‬קיפוזיס – מימד ה‪ AP-‬עולה‪ ,‬אבל בניגוד לחזה חבית‪ ,‬רק האחור יהיה מורחב‪ .‬ככל‬
‫שהקיפוזה חמורה יותר‪ ,‬יש סיכוי גדול יותר לבעיה נשימתית ‪ ‬ביהח"ז קטן ‪ ‬בעיה‬
‫רסטרקטיבית‪.‬‬
‫‪ – Severe Scoliosis ‬הקטנה חד‪-‬צדדית של ביהח"ז – לריאה אחת קשה‬
‫להתפשט‪.‬‬
‫‪ ‬קיפוסקוליאוזיס – היום כמעט ולא רואים מקרים קשים מאחר ויש טיפול שיכול למנוע‬
‫החמרה גדולה‪ .‬ניתן לראות דפורמציות מסוג זה במחלות נוירולוגיות‪.‬‬
‫‪ ‬דפורמציות לאחר תורקטומי – חתך ניתוחי ‪ /‬כוויות ‪ /‬צלקת – לא מדובר על‬
‫דפורמציות מבניות‪.‬‬
‫‪ ‬צוואר‬
‫‪ ‬היפרטרופיה של שרירי עזר לנשימה (תמיד מהווה סימן לפתולוגיה)‪ ,‬גובה‬
‫הסקפולות‪ ,‬קלביקולות‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים האם יש סימנים ל‪ – )Jugular Vein Distention( JVD -‬זהו ביטוי‬
‫לאיס"ק לב ימין – הלב הימני גדוש‪ ,‬האיס"ק הולכת אחורה לוורידים ורואים את הוריד‬
‫בולט בצוואר‪ .‬בהרבה מקרים מצב של ‪ JVD‬מסמן את השלב האחרון של מחלות‬
‫ריאה כרוניות‪.‬‬
‫‪ ‬גפיים‬
‫‪ ‬בצקות בגפיים תחתונות – מדרגים את חומרת הבצקת לפי מידת הנפיחות ולפי הזמן‬
‫שלוקח לשקע שנוצר כתוצאה מלחיצה על הבצקת להתמלא בחזרה‪:‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪ 2 – 1‬מ"מ‪ ,‬שחרור מיידי של הבצקת‬
‫‪ ‬דרגה ‪ 4 – 2‬מ"מ‪ ,‬השקע נשאר בערך שנייה אחת‬
‫‪ ‬דרגה ‪ 6 – 3‬מ"מ‪ ,‬השקע נשאר למספר שניות‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪7‬‬

‫‪ ‬דרגה ‪ 8 – 4‬מ"מ‪ ,‬השקע נשאר במשך כמה דקות‪.‬‬

‫‪ ‬דרגה נוספת שאינה נמצאת בסקלה = בצקת חמורה – מדובר על נפיחות‬
‫גדולה מאוד‪ ,‬עד שכאשר לוחצים לא נוצר שקע מאחר ולנוזלים אין מקום‬
‫להידחף אליו‪.‬‬
‫‪ ‬ציאנוזיס – נהוג לדבר על כיחלון מרכזי או פריפרי – הגורמים לא בהכרח שונים‪.‬‬
‫‪ ‬כיחלון מרכזי – לשון כחולה‪ ,‬שפתיים כחולות‪ ,‬כיחלון בחלל הפה – הסיבה‬
‫העיקרית היא בד"כ היפוקסמיה‪.‬‬
‫‪ ‬כיחלון פריפרי – כיחלון בקצות אצבעות הידיים והרגליים‪ ,‬אוזניים – הסיבה‬
‫הסבירה ביותר היא בעיה סירקולטורית (בעיה באספקת דם כמו בתסמונת‬
‫רנו)‪.‬‬
‫‪ ‬כתמי עישון – בין אצבעות הידיים (בין ‪ 2‬ל‪ .)3-‬חשוב להסתכל בעיקר אצל חולים‬
‫חסרי הכרה ע"מ שנוכל לדעת האם מדובר במעשן כבד‪.‬‬
‫‪ – Clubbing ‬תופעה בקצות האצבעות‪ .‬התקדמות‪ :‬איבוד הזווית בין הציפורן לעור‬
‫שמעל ‪ ‬העור בולט מעל לציפורן ‪ ‬התרחבות של הפלנקס האחרון‪.‬‬
‫התופעה נלוות למחלות ריאה מסוימות‪ ,‬למחלות לב ולמחלות אחרות‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות ריאה‪:‬‬
‫מחלות זיהומיות (אבסס‪)BE ,‬‬
‫פיברוזיס‬
‫מחלות ריאה ממאירות‬
‫‪ ‬מחלות לב‪:‬‬
‫מום לב כיחלוני‬
‫אנדוקרדיטיס בקטריאלית‬
‫‪ ‬אחרים‪:‬‬
‫משפחתי‬
‫שחמת‬
‫מחלות ‪ – GI‬קרון‪ ,‬צליאק‪ ,‬אולקוס‪ ,‬קוליטיס‬

‫ג‪ .‬תבנית נשימה‪:‬‬

‫בתבנית הנשימה נכללים‪ :‬תבנית כללית‪ ,‬קצב (=כמה בדקה)‪ ,‬מקצב (=היחס בין שאיפה‬
‫לנשיפה)‪ ,‬סדירות (=מרווים שווים בין נשימה לנשימה) ועומק הנשימות‪.‬‬
‫‪ ‬כללי‪:‬‬
‫נשים נושמות נשימה חזית יותר‪ ,‬ואילו גברים נשימה יותר סרעפתית‪.‬‬
‫‪ ‬שאיפה –‬
‫מסתכלים האם החולה משתמש באקססורים בזמן מנוחה? האם יש היפרטרופיה של‬
‫שרירי הנשימה (סימן שהחולה משתמש לאורך זמן בשרירי העזר)‪.‬‬
‫‪ ‬האם תנוחת הגוף של החולה מהווה פסיליטציה? לדוג'‪= Stool Position :‬‬
‫קיבוע של הזרועות כד שהפקטורליס יעבוד ב‪ ,reverse action -‬או ‪Frog‬‬
‫‪ = Position‬החולה נשען על הידיים מאחורה ובכך מכניס את שרירי‬
‫הנשימה לפעולה‪.‬‬
‫‪ ‬בנשימה דיאפרגמתית – צריך לבדוק שהבטן עולה קצת קדימה ואז מופיעה‬
‫התרחבות סימטרית בילטרלית של ביהח"ז לצדדים‪ .‬סטיות אפשריות‪:‬‬
‫נשימה פרדוקסאלית – הבטן נכנסת פנימה בשאיפה במקום לצאת‬
‫החוצה‪.‬‬
‫‪ – Hoover's Sign‬במקום שתהיה הרחבה לצדדים‪ ,‬החלק‬
‫התחתון של הצלעות נכנס פנימה (הסרעפת מושכת את הצלעות‬
‫פנימה)‪ ,‬ובנוסף אין הרחבה הרמונית לצדדים אלא הכל עולה ביחד‬
‫(=‪.)Block‬‬
‫‪ – Flail Chest‬ביהח"ז נשאב פנימה‬
‫התרחבות אסימטרית – סקוליאוזיס‪ ,‬המיפלגיה‪ ,‬אחרי ניתוח‪...‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪8‬‬

‫‪ ‬נשיפה –‬
‫‪ ‬נשיפה נורמאלית היא נשיפה פאסיבית‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש כיווץ של שרירי בטן בזמן נשיפה = ‪ = Forced‬חסימתי‪.‬‬
‫‪ – Pursed Lip Breathing ‬חסימתי – בנשיפה‪ ,‬הלחץ בביהח"ז עולה‪,‬‬
‫ואם דרכי האוויר לא יציבות‪ ,‬נוצרת התמוטטות וסגירה ‪ ‬אוויר נכלא ולא‬
‫מצליח לצאת החוצה ‪ ‬החולה מבצע קומפנסציה ע"י הצרת המרווח בין‬
‫השפתיים ‪ ‬כך נשאר לחץ חיובי בתוך דרכי האוויר שמתנגד ללחץ החיצוני‬
‫והאוויר יכול לצאת החוצה‪.‬‬
‫‪ ‬קצב ‪:RR‬‬
‫קצב הנשימות הנורמאלי הוא בין ‪ 12-20‬נשימות לדקה ‪0‬ביום הערך הוא גבוה יותר מאשר‬
‫בלילה)‪ .‬היחס בין פעימות הלב לבין קצב הנשימות הוא בערך ‪.1:4‬הקצב צריך להיות סדיר‪.‬‬
‫‪ = Eupnea ‬נשימה נורמאלית‪ .‬אצל ילדים קצב הנשימה הוא מהיר יותר (מספר‬
‫הנשימות בדקה אצל ילודים = ‪ ;60-70‬אצל תינוקות = ‪ ;30-40‬אצל ילדים = ‪.)25-35‬‬
‫‪ ‬טכיפנאה = נשימה מהירה ושטחית‪ ,‬יותר מ‪ 20 -‬בדקה – מצב זה מאפיין מחלות‬
‫רסטרקטיבית (לדוג'‪ :‬בפיברוזיס ריאתי קשה לנפח את הרקמה הריאתית ולכן‬
‫ההתרחבות מהירה וקטנה מאוד)‪.‬‬
‫‪ ‬היפרפנאה = נשימות מהירות ועמוקות (למעלה מ‪ 20 -‬נשימות בדקה) – אלו הן‬
‫נשימות נורמאליות אחרי פעילות גופנית‪ .‬משתמשים בנשימות אלה תו"כ הפעילות‬
‫ע"מ שיגיע יותר חמצן לשרירים העובדים‪ ,‬ואחרי הפעילות במטרה להוציא ‪.CO2‬‬
‫‪ ‬ברדיפנאה = נשימה איטית ושטחית או נשימה רגילה בעומקה – קשור לבעיה במוח‪,‬‬
‫כמו‪ :‬טראומה‪ ,‬מנת יתר של סמים וכדומה‪...‬‬
‫‪ ‬מקצב‪:‬‬
‫‪ ‬מקצב נורמאלי‪ :‬שאיפה (‪ > )1‬נשיפה (‪ )1.5‬ללא הפסקה ביניהם‪.‬‬
‫‪ ‬מקצב אבנורמאלי – הנשיפה מתארכת מאוד‪ ,‬מצב זה אופייני בבעיות חסימתיות‬
‫בגלל הקושי בהוצאת האוויר (מוציאים לאט ומעט)‪.‬‬
‫‪ ‬תבניות אבנורמאליות‪:‬‬
‫‪ – Apnea ‬אין נשימה במשך ‪ 15‬שניות או יותר‪ .‬יכול לנבוע מ‪:‬עצירה מרצון‪ ,‬גוף זר‪,‬‬
‫‪...Cardiac Arrest‬‬
‫‪ – Apneustic ‬נשימה איטית‪ ,‬שאיפה ארוכה ואחריה אפניאה‪ .‬נובע בד"כ‬
‫מפתולוגיות בגזע המוח (גידול‪ ,CVA ,‬טראומה‪)...‬‬
‫‪" – Cheyne Stokes ‬נשימה לפני המוות"‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‪ .‬יש שינויים בעומק‬
‫הנשימה (נשימה די סדירה)‪ .‬מתחיל בנשימה בעומק נורמאלי ‪ ‬העומק הולך ועולה‬
‫‪ ‬הורדת עומק ‪ ‬הפסקת נשימה ‪ ‬נשימה חוזרת‪ ,‬ושוב העומק מתחיל לעלות ‪‬‬
‫יורד ויורד ‪ ‬מפסיק‪....‬‬
‫‪ – Biot's ‬נשימה איטית‪ ,‬שטחית‪ ,‬תקופות של אפניאה‪ ,‬לא סדיר‪.‬‬
‫יכול לנבוע מהעלייה בלחץ התוך‪-‬גולגלתי‪ ,‬הפרעות ‪( CNS‬מנינגיטיס)‬
‫‪ – Dyspnea ‬ביטוי אובייקטיבי ל‪ – SOB -‬מהיר‪ ,‬שטחי‪ ,‬סדיר בד"כ‪ .‬מחלות הגורמות‬
‫לקוצר נשימה‪:‬‬
‫‪ – CHF ‬בגלל הבצקת‬
‫‪ – )Adult Respiratory Distress Syndrome( ARDS ‬זהו מצב קשה‬
‫מאוד שגורם לתמותה ב‪ 50%-‬מהמקרים (אם נגרם כתוצאה מספסיס אחוזי‬
‫התמותה הם ‪.)90%‬‬
‫‪ ‬ברונכיט כרונית‬
‫‪ ‬אמפיזמה פולמונרית – התמוטטות דרכי האוויר ‪ ‬כליאה ‪ ‬חזה חבית‪.‬‬
‫‪ ‬אסטמה‬
‫‪ ‬מחלות ריאה אינטרסציאליות‬
‫‪ ‬פנאומוטורקס ספונטאני‬
‫‪Acute Pulmonary Embolism ‬‬
‫‪ ‬חרדה והיפר‪-‬ונטילציה – העומק יכול להיות נורמאלי או עמוק (לא בהכרח שטחי)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪9‬‬

‫‪ SOB – Orthopnea‬בשכיבה (מדרגים את החומרה לפי מספר הכריות עליהן ישן‬ ‫‪‬‬
‫החולה)‪ .‬מדוע התופעה מוחמרת בשכיבה?‬
‫‪ ‬מקרים של כבד מוגדל – הכבד נמצא מתחת לסרעפת וכאשר הוא מוגדל‬
‫לסרעפת קשה יותר לדחוף אותו ולרדת למטה‪ .‬במצב של ישיבה‪ ,‬הסרעפת‬
‫לא צריכה להתאמץ בדחיפה מאחר וכוח הכובד מוריד את אברי הבטן למטה‪.‬‬
‫כאשר האדם שוכב‪ ,‬מאחר ולסרעפת קשה מאוד – ייכנס פחות אוויר בכל‬
‫שאיפה = קוצר נשימה‬
‫‪ ‬השימוש בשרירים אקססורים קל יותר בישיבה מאחר וכך בית החזה צריך‬
‫לעלות פחות נגד כוח הכובד מאשר בשכיבה‪.‬‬
‫‪ ‬אצל חולים עם איס"ק לב שמאלית‪:‬‬
‫בשכיבה יש הגברה של ההחזר הורידי מאחר וכוח הכובד מנוטרל‬
‫(לדם קל יותר לחזור ‪ /‬לצאת מהלב) – לכן‪ ,‬נפח הפעימה הגבוה‬
‫ביותר הוא בשכיבה‪ .‬ברגע שיש איס"ק לב – שריר הלב לא מצליח‬
‫להתמודד עם ההגברה בהחזר הורידי‪.‬‬
‫בישיבה – נפח ביהח"ז הכי גדול‪ ,‬ז"א שצריך להשקיע מעט מאוד‬
‫מאמץ להכנסת אוויר‪ .‬בשכיבה – נפח ביהח"ז קטן ואז אם יש בעיה‬
‫של איס"ק יש פחות אפשרות לעשות פיצוי ע"י המערכת הריאתית‪.‬‬
‫בתנוחת ישיבה – כל הנוזלים בריאותיו של החולה מצטברים למטה‬
‫וכל שאר השטח פנוי לנשימה‪.‬‬
‫היפרוונטילציה – נשימה מהירה‪ ,‬עמוקה‪ ,‬סדירה – יש ירידה ברמות ה‪ .CO2-‬אופייני‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Kussmaul Breathing ‬כשיש לחולה אצידוזיס מטבולי ( ‪,)7.4 > pH‬‬
‫כתוצאה מאיבוד ביקרבונט או עלייה ב‪ H+ -‬הפיצוי יהיה ע"י מערכת הנשימה‬
‫שתעשה היפר‪-‬ונטילציה (ע"מ להיפטר מהמרכיב החומצי – ‪  )CO2‬מכאן‬
‫ניתן להסיק שלא כל נשימה מהירה צריך לתקן מיד (יכול להיות שה פיצוי)‪.‬‬
‫‪ – CNS ‬אנצפליטיס‪ / CVA ,‬דימום טראומתי – במקרים אלה מערכת‬
‫הנשימה עוברת להיפרוונטילציה ‪ ‬הורדת ‪ CO2‬מתחת לנורמה ‪ ‬גורמת‬
‫לואזוקונסטריקציה ‪ ‬עצירת הדימום (זוהי תגובת הגוף לטראומה)‪.‬‬
‫נשימה פרדוקסאלית – חלקים מסוימים בביהח"ז או כל בית החזה או הבטן נעים‬ ‫‪‬‬
‫פנימה בשאיפה והחוצה בנשיפה‪ .‬סיבות אפשריות‪:‬‬
‫‪ – Flail Chest ‬שבר בצלע או בקבוצת צלעות בשני מקומות או יותר ‪ ‬נוצר‬
‫סגמנט חופשי ‪ ‬הסגמנט נע הפוך מהמצופה בשאיפה ובנשיפה בעקבות‬
‫הלחצים (נע עם הלחצים)‪.‬‬
‫‪ – Door Stop‬קצב ומקצב נורמאליים אך יש הפסקה פתאומית בשאיפה תמיד‬ ‫‪‬‬
‫באותה הנקודה‪ .‬אופייני למצבים בהם יש נוזלים או דלקת בפלאורה‪ .‬ככל שהפלאורה‬
‫נמתחת יותר‪ ,‬מגיעים לסף מסוים של כאב חד – החולה נמנע מלהגיע לנקודת הכאב‬
‫ולכן השאיפה מופסקת תמיד באותה הנקודה‪.‬‬

‫ד‪ .‬הערכת שיעול וכיח‪:‬‬

‫‪ ‬שיעול = נשיפה מתפרצת‪ ,‬אמצעי לניקוי העץ הטרכיאוברונכיאלי מגורמים זרים‪ ,‬חלקיקים‪,‬‬
‫חיידקים‪ ,‬גזים‪ ...‬שיעול יכול להיות רצוני או רפלקסיבי (רפלקסיבי חזק יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬בדורות העליונים של דרכי האוויר ( ‪ 1/3‬עליון של העץ) קיימים רצפטורים שעוברים‬
‫גירוי וגורמים לשיעול – כך שברגע שמגיעות הפרשות לדורות התחתונים הן יישארו‬
‫שם ולא יעוררו שיעול‪.‬‬
‫‪ ‬בצד ה‪  Afferent-‬עצב קרניאלי ‪ ,)5( Trigeminus‬ואגוס (‪,)10‬‬
‫‪Laryngeal Nerve ,)9( Glossophryngeal‬‬
‫‪ ‬בצד ה‪( Efferent-‬צד הפעולה) ‪ Recurrent Laryngeal Nerve ‬שסוגר את‬
‫הגלוטיס ואת העצבים הספינליים מכווצים את שרירי הבטן ואם יש צורך אז גם את‬
‫האינטרקוסטלים‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪10‬‬

‫‪ ‬בבדיקה – חשוב לראות שקיימים כל שלבי השיעול – שיעול נחשב ליעיל רק אם הוא‬
‫נעשה בנשיפה מתפרצת‪ ,‬וכדי להטיח נשיפה כזו‪:‬‬
‫‪ ‬שאיפה עמוקה ולאורך זמן – חשוב שהשאיפה תהיה עמוקה ע"מ שיהיה‬
‫מספיק אוויר לדחוף החוצה; וחשוב שתהיה לאורך זמן כדי שהאוויר ייכנס גם‬
‫מאחורי ההפרשות (מהחורים או מהחיבורים בין האלבאולים)‪.‬‬
‫‪ ‬קומפרסיה – בשלב זה הגלוטיס נסגר ובו‪-‬זמנית הסרעפת משתחררת ועולה‬
‫למעלה ‪ ‬הנפח קטן ‪ ‬הלחץ עולה ‪ ‬אם זה לא מספיק אז שרירי הבטן‬
‫מתכווצים חזק כנגד גלוטיס סגור‪.‬‬
‫‪ ‬נשיפה – הגלוטיס נפתח‪ .‬מדובר על אוויר שיוצא בקצבי זרימה גבוהים (בערך‬
‫‪ 1/3‬ממהירות הקול ~ ‪ 120‬מ' בשנייה ~ ‪ 430‬קמ"ש)‪.‬‬
‫‪ ‬שיעול לא יעיל – יכול להיות כתוצאה מ‪:‬‬
‫‪ ‬כאב‬
‫‪ ‬חולשת שרירי בטן ו‪/‬או סרעפת (אם יש חולשה של הסרעפת – תיפגע‬
‫הנשימה העמוקה; אם יש חולשה של שרירי הבטן – יפגעו הקומפרסיה‬
‫והוצאת האוויר)‪.‬‬
‫‪ ‬טובוס (צינור) או טרכאוסטומי (פתח) – אין רפלקס שיעול‪ ,‬הגלוטיס פתוח ויש‬
‫בעיה בהוצאת הפרשות‪.‬‬
‫‪ ‬כיח סמיך ודביק מדי – לדוגמא‪ :‬במחלת ?‪CF‬‬
‫‪ ‬סיבוכי שיעול ‪:‬‬
‫‪ – Cough Syncopy ‬בזמן התקף שיעול‪ ,‬לאורך זמן יש עלייה בלחץ‬
‫בביהח"ז ‪ ‬גורם לירידה משמעותית בהחזר הורידי ‪ ‬ירידה ב‪ C.O-‬‬
‫ירידה בלחץ הדם ‪ ‬התעלפות‪.‬‬
‫‪ ‬בולה – הצטברות של בועיות לבועות גדולות יותר ‪ ‬עלייה גדולה בלחצים‬
‫‪ ‬יכולה להיות קריעה של רקמת ריאה ויצירת בולה ‪ ‬הבולה עלולה‬
‫להתפוצץ‪.‬‬
‫‪ ‬שברים בצלעות – כשיש אוסטיאופורוזיס מתקדם או גרורות בצלעות‬
‫והעצמות חלשות במיוחד – מפתחים לחצים גבוהים מאוד בביהח"ז במיוחד‬
‫בשיעול רפלקסיבי‪ .‬אוסטיאופורוזיס אופייני במיוחד אצל נשים מבוגרות‪,‬‬
‫חולים אחרי כימותרפיה‪ ,‬חולים שמטופלים לאורך זמן בסטרואידים‪.‬‬

‫‪ ‬כיח‬
‫הרכב‪ :‬ליפידים‪ ,‬מים וחלבונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקיד‪" :‬לתפוס" את החיידקים ‪ /‬חלקיקים ‪ /‬גז (בספיגת גז רעיל)‪ ,‬משמש גם כחומר‬ ‫‪‬‬
‫סיכה ומשמש כסביבה נוזלית יותר לפעילות הסיליה (כשהאזור יבש הסיליה פחות‬
‫יעילה)‪.‬‬
‫ייצור‪ :‬כמות נורמאלית = ‪ 10-100‬מ"ל ביום‪ .‬מיוצר ע"י תאי גובלט בריאות ( ‪.)type 2‬‬ ‫‪‬‬
‫אפיון מקרוסקופי תקין ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צבע – שקוף למחצה (אור עובר דרכו)‬
‫‪ ‬סמיכות – בערך כמו רוק‪.‬‬
‫‪ ‬כמות ‪ 10-100‬מ"ל ביום‬
‫‪ ‬ריח – חסר ריח לחלוטין‬
‫הכיח במצב פתולוגי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צבע‪:‬‬
‫אדום – תמיד מהווה סימן לדם טרי ‪ ‬חשוב לשים לב באיזו כמות‬
‫מדובר‪ .‬יכול להופיע במקרים של אוטם ריאתי‪ ,‬אמבולי פולמונרי‪,‬‬
‫קרצינומה‪ ,BE ,‬במחלת ‪CF‬‬
‫חלודה – פנאומוניה שנגרמת מפנאומוקוקוס או מיקופלסמה‪ .‬צבע‬
‫החלודה מרמז על דם ישן (דימום שהיה במערכת)‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪11‬‬

‫צהוב – דלקת בדרכי הנשימה‪ ,‬דלקת ויראלית (המופילוס‬

‫אינפלואנזה)‪.‬‬
‫ירוק – בד"כ כיח בדלקת חיידקית (פסאודומונס)‪.‬‬
‫לבן – בחולי ‪COPD‬‬
‫קצפי ורוד – אופייני לחולים שמקבלים אפינפרין ובחולים עם איס"ק‬
‫לבבית (‪.)CHF‬‬
‫‪ – Flecked‬כתוצאה מעשן‪ ,‬טבק‪ ,‬הרואין‪ ,‬פחם‪.‬‬
‫‪ ‬סמיכות‪:‬‬
‫‪ ‬הכיח‪ ,‬באופן נורמאלי‪ ,‬נוזלי יותר בדרכי הנשימה העליונות וסמיך יותר בדרכי‬
‫הנשימה התחתונות – מצב זה נכון במיוחד במצבי דלקת‪.‬‬
‫‪ ‬מוקואידי ‪ /‬צמיגי – באסטמה או בחולים מונשמים (גורם להתייבשות דרכי‬
‫הנשימה)‪.‬‬
‫‪ ‬רב‪-‬שכבתי – בברונכיאקטזיס (מחלה של הדורות הבינוניים בדרכי האוויר –‬
‫דורות ‪ – 4-8‬יש חולשה בדופן וכתוצאה מהחולשה נוצרים מעין כיסים שבהם‬
‫מצטבר הכיח‪ ,‬עם הזמן מצטבר יותר ויותר ‪ ‬בשלב כלשהו נוצר שיעול ‪‬‬
‫הכיח יוצא החוצה‪ .‬ב‪ BE-‬יש הרבה הפרשות ‪ ‬המאמץ הנשימתי גבוה‬
‫ובגלל שיש הצטברות של כיח‪ ,‬החולים נוטים לפתח דלקות ריאה חוזרות‬
‫שעם הזמן יגרמו להרס של רקמת הריאה – אם מקבלים טיפול פיזיותרפי‬
‫מתאים החולים יכולים לחיות עם המחלה ללא סיבוכים וניתוחים)‪.‬‬
‫‪ ‬ריח‪:‬‬
‫‪ ‬ריח מסריח יכול להצביע על אבסס‪ ,BE ,‬דלקת עקב פסאודומונס (שכיח‬
‫בקרב חולי ‪ CF‬וחולים מונשמים – קשה מאוד להיפטר מהחיידק)‪.‬‬
‫‪ ‬כמות‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ CF-‬נוצרים מילימטרים עד כוסות של כיח ביום‪ .‬כשלחולה ‪ CF‬יש דלקת‬
‫חשוב לבצע מעקב ‪ 24‬שעות ולקחת דגימה‪.‬‬

‫הסתכלות – סיכום‪:‬‬
‫* בכיתה היו תמונות קצת שונות‪ ,‬מ‪( Netter -‬הנקודות מתייחסות גם לפרטים שהופיעו‬
‫בתמונות מנטר ולא מופיעות בתמונות האלו)‬

‫‪Pink Puffer‬‬
‫‪ ‬קיבוע הידיים ע"מ שה‪ Pectoralis -‬יעבוד ב‪Reverse-‬‬
‫‪ ‬שקעים – רטרקציות כתוצאה מלחצים שליליים‬
‫‪ ‬היפרטרופיה של שרירי הנשימה ( ‪ ,SCM‬טרפזיוס)‬
‫‪ ‬אדמומיות בפנים – צבירה של ‪( CO2‬ואזודליטציה)‪ ,‬לחולים מסוג‬
‫זה אין כ"כ בעיה עם סטורציה‪.‬‬ ‫אמפיזמה‬
‫‪ – Cachexia ‬כתוצאה מהוצאת אנרגיה מרובה על נשימה‪.‬‬
‫‪ – Pursed Lip Breathing ‬חסרה רקמה שתחזיק את דרכי‬
‫האוויר פתוחות ולכן החולה מצר את המרווח בין השפתיים‪.‬‬
‫‪ ‬חזה חבית‬

‫‪Blue Bloater‬‬
‫‪ ‬תנוחה – תשוש‪ ,‬קיבוע של הזרועות‬
‫‪ ‬כיחלון פריפרי ומרכזי – המוגלובין לא רווי (= ירידה ב‪PaO2 -‬‬
‫וקורב לוודאי‪ ,‬תלוי בכמה הירידה‪ ,‬שיש לו פוליציטמיה)‪.‬‬
‫ברונכיט ‪ ‬כיוח ושיעול‬
‫‪ ‬נראה מותש‬
‫‪ ‬שימוש ב‪ SCM-‬ובשרירי עזר לשאיפה‬
‫‪Clubbing ‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪12‬‬

‫‪ .4‬מישוש‬

‫מיקום מדיאסטינום ע"פ מיקום הטרכיאה ‪ -‬פתולוגיות בביהח"ז שגורמות לעליית נפח או לחץ‬ ‫‪‬‬
‫ולדחיפת מדיאסטינום והטרכיאה לאותו הצד‪.‬‬
‫הערכת תנועתיות ביהח"ז – הבדיקה השימושית ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Tectile Fremitus‬בודקים באמצעות הידיים הפרשות‪ ,‬דלקת בפלאורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשד ל‪Surgical Emphysema-‬‬ ‫‪‬‬
‫גילוי סימני ‪WOB‬‬ ‫‪‬‬
‫מקור הכאבים בביהח"ז‬ ‫‪‬‬

‫א‪ .‬מיקום מדיאסטינום עפ"י מיקום הטרכיאה‪:‬‬

‫לא מבצעים בדיקה זו אופן שגרתי‪ ,‬אלא רק כאשר קיים חשד כלשהו‪.‬‬
‫‪ ‬משיכה של מדיאסטינום והטרכיאה לצד הפגוע (איפסילטרלי)‪ ,‬פתולוגיה מושכת‪:‬‬
‫‪ -‬אטלקטזיס (גדול) – איבוד נפח ריאתי‪.‬‬
‫‪ -‬ניתוחים לכריתת אונה ‪ /‬ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬משיכה של מדיאסטינום והטרכיאה לצד הנגדי לפגיעה (קונטרלטרלי)‪:‬‬
‫‪ ,Tension Pneumothorax -‬כל תהליך שיגרום לגדילת נפח‪ ,‬בולה‬
‫אמפיזמתוטית‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך הבדיקה‪:‬‬
‫‪ -‬החולה יושב‪ ,‬המטפל עומד מולו‪.‬‬
‫‪ -‬מבקשים מהמטופל להוריד את הראש קצת למטה – יש הרפיה של ‪.SCM‬‬
‫‪ -‬מכניסים את אצבע ‪ 2‬מדיאלית ל‪ ,Sterno-Clavicular Joint-‬דוחפים את‬
‫האצבע אחורה‪ ,‬ומרגישים מהו המרחק בין הטרכיאה למפרק‪ .‬מבצעים את הבדיקה‬
‫בשני הצדדים ומשווים מרחקים‪.‬‬
‫ב‪ .‬הערכת תנועתיות ביהח"ז‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקה אובייקטיבית‪:‬‬
‫מודדים את היקף ביהח"ז באמצעות סרט מדידה – מדידה אחת בזמו שאיפה‬
‫מקסימאלית ומדידה שנייה בזמן נשיפה מקס' ‪ ‬מחשבים את ההפרש בין שתי‬
‫המדידות‪ .‬מבצעים ‪ 2-3‬מדידות ע"מ לעשות ממוצע בכל אחת מהנקודות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬ביהח"ז העליון – בנקודה הגבוהה ביותר בבית‪-‬השחי‬
‫‪ ‬מתחת לגובה הפטמות‬
‫‪ ‬בגובה צלע ‪9-10‬‬
‫בדיקה זו פחות שימושית מאחר והנורמות שונות‪ ,‬אין למה להשוות‪ ,‬וקיים שוני בין‬
‫גברים ונשים‪.‬‬
‫בנשימה שקטה ההפרש הוא קטן ~ ‪ 1-2‬ס"מ‬
‫בנשימה עמוקה יש הבדלים בין ביהח"ז העליון‪ ,‬האמצעי (מרב ההתרחבות)‬
‫והתחתון‪.‬‬
‫יכול להיות הבדל בין גברים ונשים‪ ,‬אך לא בהכרח‪ .‬אצל גברים יש הפרש של‬
‫‪ 4-7‬ס"מ‪.‬‬
‫בדיקה זו שימושים במקרה של בחורים צעירים שמתלוננים על כאבי גב (בד"כ‬
‫תחתון) – הפרש של ‪ 2‬ס"מ בנשימה עמוקה מהווה חשד לאנקילוזיס ספונדיליטיס‬
‫(עוד לפני שיש ממצאים רנטגניים) ‪ ‬יש אובדן של תנועתיות בין הצלעות לחוליות‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה סובייקטיבית‪:‬‬
‫בדיקה זו שימושית יותר‪ .‬המטפל שם את ידיו על נקודות מסוימות בביהח"ז של‬
‫המטופל ומבקש שיבצע שאיפה ונשיפה עמוקה‪.‬‬
‫בבדיקה זו ניתן להשוות בין שני הצדדים‪:‬‬
‫‪ ‬עומק בין הצדדים‪ ,‬לפני ואחרי ניתוח‬
‫‪ ‬תזמון בין הצדדים‬
‫‪ ‬מרגישים האם קיימות הפרשות בתוך ביהח"ז (מרגישים רעשים)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪13‬‬

‫ירידה בכמות התנועה יכולה להיגרם כתוצאה מ‪:‬‬

‫חזה חבית – הפרעה דו"צ‬
‫מחלות רסטרקטיבית – הפרעה דו"צ‬
‫אטלקטזיס גדול – חד‪-‬צדדי‬
‫ניתוח חד‪-‬צדדי (לטרל תורקטומי)‪.‬‬
‫ביצוע הבדיקה‪:‬‬
‫‪ ‬החולה יושב‪ ,‬המטפל עומד מולו (החולה יכול לשכב במידה ואין ברירה)‪.‬‬
‫‪ ‬בהתחלה נותנים הנחייה‪" :‬תיתן לאוויר לצאת עד הסוף" ושמים על החולה‬
‫ידיים ברגע שסיים להוציא ‪.RV‬‬
‫‪ ‬בית‪-‬חזה העליון – אצבעות ‪ 2-5‬על טרפזים‪ ,‬אגודל מעל לקלביקולה ומושכים‬
‫את העור למטה ופנימה לכיוון המרכז‪ .‬משחררים את המרפקים ואת‬
‫הכתפיים שלנו ומבקשים מהמטופל לקחת שאיפה עמוקה‪ .‬אנו עוקבים עם‬
‫הידיים אחרי התנועה (מבלי להגביל את התנועה ולא להזיז את האגודלים)‪.‬‬
‫מסתכלים על המתרחש בין האגודלים ובכל כף היד‪.‬‬
‫‪ ‬בית‪-‬חזה אמצעי – אגודלים מתחת לקו הפטמות‪ ,‬האצבעות לכיוון ‪Anterior‬‬
‫‪ Fold‬של האקסילה‪ ,‬מושכים את העור מעט פנימה כדי לא להגביל את‬
‫התנועה‪.‬‬
‫‪ ‬בית‪-‬חזה תחתון – מאחורה‪ ,‬שמים את האגודלים לכיוון ‪Spinous‬‬
‫‪ Processes‬באזור הטורקלי ואת האצבעות לכיוון החלק האחורי של‬
‫האקסילה (מושכים את העור מעט פנימה‪ ,‬לכיוון המרכז)‬
‫בביהח"ז העליון והאמצעי – מבקשים מהמטופל לסובב את הראש לאחד הצדדים‬
‫כדי שלא ינשום עלינו (למנוע העברת מחלות)‪.‬‬

‫ג‪Tectile Fremitus .‬‬

‫מנסים להרגיש דרך הידיים ויברציות בבית‪-‬החזה של החולה‪:‬‬
‫‪ – Pleural Rub ‬שפשוף שנרגיש בדלקת של הפלאורה‪.‬‬
‫‪ – Rhoncal Fremitus ‬כשאוויר עובר דרך הפרשות יש רעשים מורגשים‪.‬‬
‫‪ – Vocal Fremitus ‬ויברציות שנוצרות כתוצאה מכך שהאדם מדבר‪.‬‬
‫שמים ידיים על ביהח"ז העליון ‪ ‬האמצעי ‪ ‬התחתון ‪ ‬לטרלי ‪ ‬פוסטריורי – מתחילים‬
‫את הבדיקה כאשר הנבדק נושם כרגיל (בנשימה רגילה ניתן להרגיש ‪ Pleural Rub‬ו‪-‬‬
‫‪ )Rhoncal Fremitus‬ולאחר מכן מבקשים מהנבדק להגיד משהו שייצור הרבה ויברציות‬
‫(מקובל לבקש מהנבדק שיגיד‪ :‬בננה ‪ /‬ארבעים וארבע ‪.)... /‬‬
‫הבדלים אפשריים בין בני אדם ‪:‬‬
‫‪ ‬התהודה משתנה בין נשים לגברים – לגברים יש קול נמוך יותר ולכן נוצרות יותר‬
‫ויברציות‪.‬‬
‫‪ ‬אצל רזים יש פחות תווך מאשר אצל שמנים‪ ,‬ולכן אצל רזים נרגיש טוב יותר את‬
‫הויברציות‪.‬‬
‫‪ ‬קרוב לטרכיאה שומעים טוב יותר‪.‬‬
‫ממצאים אבנורמאליים ‪:‬‬
‫‪ ‬במקרים כמו בצקת ראות ‪ – Pleural Effusion /‬ישנם נוזלים (מדיום נוזלי שמחליף‬
‫את האוויר) – גלי הקול עוברים פי ‪ 4‬מהר יותר בנוזל מאשר באוויר ולכן כאשר גלי‬
‫הקול יעברו בתווך הנוזלי שהחליף את האוויר‪ ,‬יהיו ויברציות חזקות יותר (עלייה של‬
‫ה‪.)Vocal Fremitus-‬‬
‫‪ ‬פנאומוטורקס ‪ /‬אסטמה אקוטית ‪ /‬אמפיזמה‪ – ...‬יש יותר אוויר מהנורמאלי ולכן ה‪-‬‬
‫‪ Vocal Fremitus‬ירד‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪14‬‬

‫ד‪Surgical Emphysema .‬‬

‫ניתן לראות אצל חולים אחרי טראומה חודרת בביהח"ז או אצל חולים אחרי ניתוח‪.‬‬
‫אוויר מה מדיאסטינום עולה כלפי מעלה‪ ,‬לצוואר ולפנים (האוויר הוא תת‪-‬עורי)‪ .‬החולה נפוח‬
‫מבועות אוויר‪ ,‬ובמגע ניתן להרגיש "פצפוצים" מתחת לידיים‪.‬‬
‫אם מגיעים לחולה ומרגישים שזה קיים‪ ,‬חשוב לדווח ולבצע צילום מאחר וזה יכול להצביע על‬
‫פנאומוטורקס (אוויר יוצא מרקמת הראיה ומתנקז באזור הצוואר והפנים)‪.‬‬

‫ה‪ .‬גילוי סימני ‪WOB‬‬

‫ו‪ .‬מקור הכאבים בבית‪-‬החזה‬

‫‪ .5‬בדיקת ניקוש‬

‫ניקוש יוצר תהודה ברקמה שמתחתיו (הוויברציות נוצרות מבחוץ ‪ ‬פנימה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרבה אוויר ‪ ‬הרבה וויברציות ‪ ‬תהודה גדולה‪ ,‬ולהיפך‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫הבדיקה משמשת ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬להערכת צפיפות המבנה ‪ /‬הרקמה וגבולותיו (ניתן להרגיש אטלקטזיס ולהעריך את‬
‫גודלו)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי תנועתיות הסרעפת – עפ"י קו קול עמום (בנשיפה ושאיפה)‪.‬‬
‫ירידה במידת התנועה של הסרעפת תהיה במקרים של חולשת סרעפת‪ ,‬בחזה חבית‪.‬‬
‫‪ ‬לאסוציאציות סימנים ‪ /‬סימפטומים שראינו ‪ /‬שמענו עד כה עם שינויים בצפיפות‬
‫הריאה‪.‬‬
‫ביצוע הניקוש (ביצוע מיטבי)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מניחים את אצבע מס' ‪ 3‬של היד הלא דומיננטית על מרווח בינצלעי (האצבע נמצאת ב‪-‬‬
‫‪ ,ext‬והיא היחידה שנמצאת במגע עם גופו של החולה)‪.‬‬
‫‪ .2‬יד דומיננטית – אצבע ‪ 2,3‬מכה על הפלנקס הדיסטלי של היד שמונחת על החולה‬
‫(ההקשה מתבצעת קרוב לציפורן אבל לא עליה)‪.‬‬
‫‪ .3‬חשוב שהמכות יהיו קצרות‪ ,‬אחרי כל מכה מרימים חזרה את היד המכה‪ .‬חשוב להקפיד‬
‫כי התנועה תגיע משורש כף היד)‪.‬‬
‫‪ .4‬רצוי שהחולה יהיה חשוף‪.‬‬
‫‪ .5‬לבדיקת אונות עליונות‪ ,‬אונה אמצעית (בימין) ולינגולה (בשמאל) – המטופל שוכב על‬
‫הגב‪.‬‬
‫לבדיקת אונות תחתונות ומאחור – החולה יושב‪.‬‬
‫‪ .6‬חשוב שהבדיקה תהיה השוואתית – בדיקה של אותה הנקודה בשמאל ושל אותה‬
‫הנקודה בימין (בד"כ מפרוקסימל לדיסטל)‪.‬‬
‫‪ .7‬רצוי להתחיל את בדיקת הניקוש מהצד שאינו מעורב‪.‬‬
‫צלילים שניתן להרגיש ‪ /‬לשמוע באופן נורמאלי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Tympany ‬ניתן לשמוע באופן נורמאלי רק כאשר מבצעים ניקוש על הקולון‬
‫הטרנסברסלי כאשר הקיבה ריקה‪ .‬זהו קול חלול וחזק שמורגש בהקשה על חלל‬
‫מוגבל וסגור (לא אמור להיות בריאה באופן נורמאלי)‪.‬‬
‫‪ – Resonance ‬זהו הקול ששומעים בהקשה על ריאה תקינה‪.‬‬
‫‪ – Dull ‬קו עמום יותר‪ .‬ניתן לשמוע כאשר נוקשים על אזור מלא בנוזלים – באופן‬
‫נורמאלי בגוף ניתן להרגישו בניקוש על הלב והכבד‪.‬‬
‫‪ – Flat ‬מעין קול אטום‪ .‬ניתן לשמוע כשמקישים על הירך‪ ,‬על שריר‪ ...‬זהו קול‬
‫שנשמע הניקוש על מדיום צפוף יותר‪.‬‬
‫ממצאים ריאתיים אבנורמאליים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לשמוע שינוי בהדיות בהרבה פתולוגיות‪ ,‬בתנאי שהקוטר של הגידול ‪ /‬אטלקטזיס ‪/‬‬
‫הציסטה‪ ...‬הוא לפחות ‪ 2-3‬ס"מ ולא נמצא עמוק יותר מ‪ 5-‬ס"מ‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪15‬‬

‫‪ – Tympany‬ניתן לשמוע ב‪ Tension Pneumothorax-‬ולכן פיזיותרפיסט בד"כ‬ ‫‪‬‬

‫לא ישמע קול פתולוגי מסוג זה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בשחפת נוצרים מעין חללים סגורים שבהם ניתן לשמוע ‪.Tympany‬‬
‫‪ – Resonance‬הקול הפתולוגי שיופיע הוא היפר‪-‬רזוננס‪ ,‬במקרים הבאים‪ :‬חזה‬ ‫‪‬‬
‫חבית‪ ,‬פנאומוטורקס‪ ,‬אסטמה עם התקף חריף ‪ ‬בכל אלה מצטבר יותר אוויר‬
‫שגורם ליותר ויברציות‪.‬‬
‫‪ – Dull‬בבצקת ריאות‪ ,‬המוטורקס‪ ,‬פיוטורקס‪ ,‬דלקת ריאות (ב‪ CF -‬שומעים היפר‬ ‫‪‬‬
‫רזוננס במצב רגיל‪ ,‬ושומעים ‪ dull‬רק אם יש המון הפרשות)‪.‬‬
‫‪ – Flat‬אפשר לשמוע על גידול (פחות רלוונטי לפיזיותרפיסט)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ה‪ Vocal Fremitus-‬ותוצאות הניקוש‪ ,‬על‪-‬פי רוב יהיו בכיוונים מנוגדים‪:‬‬

‫‪ ‬פנאומוטורקס ‪ /‬אמפיזמה – רזוננס עולה ↑ ; פרמיטוס יורד ↓‬
‫‪ ‬פנאומוניה ‪ – Pulmonary Adema /‬רזוננס יורד ↓ ; פרמיטוס עולה ↑‬
‫בפרמיטוס – הקול אמור לצאת מהטרכיאה‪ ,‬דרך הריאות עד שמרגישים אותו בידיים‪ .‬אם יש בצקת‬
‫ריאות יהיה קול מוגבר בצד של הבצקת מאחר ובנוזלים הקול מתפשט מהר יותר‪.‬‬
‫בניקוש – הניקוש מתבצע מבחוץ‪ ,‬וככל שתיבת התהודה גדולה יותר‪ ,‬לקול תהיה תהודה גדולה‬
‫יותר– מתקבלת תהודה גדולה יותר במעבר באוויר מאשר במעבר בנוזל (ולכן אם יש נוזל בדלקת‬
‫ריאות התהודה תהיה קטנה יותר)‪.‬‬

‫‪ .6‬האזנה‬

‫הקולות להם ניתן להאזין‪:‬‬

‫‪ ‬קולות נורמאליים‬
‫‪ ‬קולות אבנורמאליים (מדובר על קולות נורמאליים ירודים ‪ /‬חסרים ‪ /‬לא נמצאים במקום הנכון)‪.‬‬
‫‪ ‬קולות נלווים (שומעים רק במצבים פתולוגיים)‪.‬‬
‫‪ ‬קולות דיבור‪.‬‬
‫בהאזנה שומעים בעצם את זרימת האוויר בתוך הצנרת‪.‬‬
‫צנרת גדולה יותר ‪ ‬זרימה טורבולנטית ‪ ‬קול חזק יותר‪ .‬הקולות משתנים במעבר בין הצינורות‪.‬‬
‫‪ ‬קולות נשימה נורמאליים‪:‬‬
‫‪ – Vesicular Breath Sounds ‬קול שניתן לשמוע על כל הריאה (חוץ מ‪ 2 -‬נקודות‬
‫ספציפיות)‪ .‬אלו הם קולות שנוצרים בצנרת הקטנה ולכן הם עדינים (דומה לאוושה‬
‫של עלים)‪ .‬שומעים את האינספיריום חזק יותר וארוך יותר מאשר האקספיריום‬
‫שנשמע קצר וחלש יותר – בין האקספיריום לאינספיריום אין הפסקה ( ‪.)I>E‬‬
‫‪ – Bronchial B.S ‬אלו הם הקולות החזקים ביותר‪ .‬ניתן לשמוע אותם באופן תקין‬
‫רק כאשר הסטטוסקופ ממוקם על המנובריום (קולות טרכיאוברונכיאלים) – במקום‬
‫זה יש את הזרימה הכי טורבולנטית שיוצרת הכי הרבה רעש‪.‬‬
‫שומעים האקספיריום יותר חזק ויותר ארוך האינספיריום ובין שניהם יש הפסקה‬
‫קטנה‪.‬‬
‫‪ – Bronchovesicular B.S ‬ניתן לשמוע קולות אלה כאשר מאזינים באזור‬
‫הברונכים הראשיים‪ .‬שילוב של קולות ווסיקולריים וקולות ברונכיאולים‪.‬‬
‫השאיפה והנשיפה זהות באורכן ובעוצמתן ואין ביניהן הפסקה‪.‬‬
‫בהאזנה מלפנים – ברווח בינצלעי ‪( 2 ,1‬בשני הצדדים)‬
‫בהאזנה מאחור – בין הסקפולות‪.‬‬
‫‪ – Tracheal B.S ‬האזנה לטרכיאה מחוץ לכלוב בית‪-‬החזה‪ ,‬פרוקסימלית‬
‫למנובריום‪ .‬הקול שנשמע דומה לקולות ברונכיאולים‪ ,‬אבל חזק יותר וישנה הפסקה‬
‫ברורה בין שאיפה לנשיפה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪16‬‬

‫קולות נשימה אבנורמאליים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫א‪ .‬ירוד ↓– בכל מחלה שיש בה ירידה בזרימת האוויר ישנם קולות אוויר ירודים (=ירידה‬
‫בכניסת אוויר)‪ .‬אופייני‪ :‬לאחר ניתוח (בגלל כאב)‪ ,‬אטלקטזיס (אזור תמט שבו יש קולות‬
‫אוויר ירודים)‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬אסטמה אקוטית‪ .‬במצבי ‪ Hyperinflation‬כמו חזה חבית –‬
‫לא נכנס הרבה אוויר ‪ ‬יש פחות טורבולנטיות לאורך כל הצנרת‪.‬‬
‫במצבי ‪ – Hypoinflation‬אחרי ניתוח או מצב של חולשת שרירים – לא ניתן להכניס‬
‫מספיק אוויר ‪ ‬לא נוצרים קולות טורבולנטיים‪.‬‬
‫היפו והיפר אינפלציה אלו מצבים מנוגדים בעלי תוצאה זהה בהאזנה‪.‬‬
‫ב‪ O .‬חסר – חסר ריאה‪ ,‬פנאומוטורקס‪ ,‬אנשים שמנים מאוד – אין קולות בכלל‪.‬‬
‫ג‪ .‬קולות שאינם מתאימים לאזור – התמלאות אלבאולי ודרכי אוויר קטנים בנוזל‪ .‬שומעים‬
‫קולות שאינם אופייניים לפריפריה‪ ,‬קולות ברונכיאולים או ברונכו‪-‬ווסיקולריים (אוויר‬
‫שעובר בתווך של נוזל)‪.‬‬
‫הכי שכיח לשמוע קולות מסוג זה בדלקת ריאות‪ .‬לדלקת ישנם מס' שלבים – השלב השני‬
‫של הדלקת הוא שלב ה‪ = Consolidation -‬שלב בו יש יציאה של נוזלים ותאים לתוך‬
‫האלבאולים והרקמה נעשית יותר ‪.solid‬‬
‫קולות נלווים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Crackles = Rales ‬פצפוץ‪ ,‬חרחור – בד"כ נשמע חזק יותר בזמן שאיפה‪ ,‬אך‬
‫ניתן לשמוע גם בנשיפה‪ .‬הקול מופיע כאשר האוויר עובר בתוך ההפרשות או כשיש‬
‫פתיחה פתאומית של דרכי האוויר‪ ,‬והאוויר נכנס פנימה (בנשיפה – דרכי האוויר‬
‫הולכות ונסגרות ולכן שומעים יותר בשאיפה) – ‪.I>E‬‬
‫הפצפוצים נשמעים בתחילת ‪ /‬אמצע ‪ /‬לקראת סוף השאיפה ‪ ‬ככל שהקולות‬
‫נשמעים מוקדם יותר‪ ,‬הם חזקים יותר – זה תלוי במיקום ההפרשות‪.‬‬
‫בפריפריה הצנרת קטנה יותר ויש פחות מקום להפרשות‪ .‬אם ההפרשות ממוקמות‬
‫בפריפריה‪ ,‬הקולות יהיו לקראת סוף השאיפה ( ‪.)Fine‬‬
‫אם ההפרשות פרוקסימליות – הקולות שייווצרו יהיו חזקים יותר ויופיעו קרוב יותר‬
‫לתחילת השאיפה (‪.)Coarse‬‬
‫‪ = Rhonchus = Wheezes ‬צפצופים – צלילים ארוכים‪ ,‬מתמשכים ומוסיקליים‬
‫יותר‪ .‬קולות אלו נוצרים כאשר האוויר מנסה לעבור מהר בברונכים מוצרים (שקרובים‬
‫למצב סגור)‪ .‬מופיע יותר בצד הנשיפתי‪.‬‬
‫בנשיפה ‪ ‬ירידה בנפח ביהח"ז ‪ ‬בגלל שאין סחוסים בצנרת הרחוקה‪ ,‬הקוטר‬
‫שלהם הולך ויורד‪.‬‬
‫בהתחלה של אסטמה – נשמע קולות אלה בצד הנשיפתי‪ ,‬אך עם החמרה של‬
‫המחלה‪ ,‬ניתן לשמוע גם בצד השאיפתי‪.‬‬
‫‪ – Pleural Friction Rub ‬כשיש דלקת של הפלאורה‪ ,‬שומעים מעין שפשוף‪.‬‬
‫קולות דיבור‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Egophony ‬מבקשים מהחולה להגיד ‪ ,E‬ובריאה שומעים ‪ – A‬ריאה עם‬
‫קונסולידציה לא מעבירה תדרים מסוימים‪.‬‬
‫‪ – Whispered Pectoriloquy ‬מבקשים מהחולה ללחוש ‪  3 ,2 ,1‬במצב‬
‫נורמאלי לא אמורים לשמוע כלום בהאזנה‪ ,‬אך במקרה שבו תווך נוזלי החליף את‬
‫האוויר נשמע חזק יותר‪.‬‬
‫קולות אקסטרה‪-‬פולמונריים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר על קולות שנשמעים מחוץ לדרכי האוויר‪:‬‬
‫‪ – Pleural Rub ‬נשמע בדלקת של הפלאורה‪.‬‬
‫‪ – Pericardial Rub ‬קול של שפשוף עקב דלקת של הפריקרד‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪17‬‬

‫‪ ‬האזנה משמשת ל‪:‬‬

‫‪ ‬זיהוי של אזורים גדושים שדורשים טיפול או אזורים שלא מקבלים אוויר‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת יעילות הטכניקה ‪ /‬הטיפול‬
‫‪ ‬הפסקת טיפול – האם הריאות נקיות?‬
‫‪ ‬גילוי מהיר של שינויים אקוטיים‪.‬‬

‫‪ ‬פרוצדורה – האזנה נכונה‪:‬‬

‫‪ ‬יש לנקות היטב את הסטטוסקופ בין חולה לחולה (גם את הדיאפרגמה וגם את החוט)‬
‫כדי להימנע מהעברת זיהומים בין חולים‪.‬‬
‫‪ ‬זווית האוזניים של הסטטוסקופ – לכיוון האף של הבודק‪.‬‬
‫‪ ‬נעילה – בסטטוסקופים החדשים ישנן ‪ 2‬דיאפרגמות‪ .‬סיבוב פותח צד אחד ונועל את‬
‫הצד השני (נוגעים בדיאפרגמה בעדינות ובודקים איזו מהדיאפרגמות פעילה)‪.‬‬
‫‪ ‬הצמדה חזקה וישירה לביהח"ז – אם הדיאפרגמה לא תהיה צמודה נשמע שפשופים‬
‫שיכולים להטעות‪.‬‬
‫‪ ‬הנחיות לחולה – לקחת אוויר דרך הפה‪ ,‬עם פה פתוח‪ ,‬שאיפה עמוקה ‪ ‬ולאחר ‪3-4‬‬
‫נשימות עמוקות מנוחה ‪ ‬שוב ‪ 3-4‬נשימות עמוקות‪...‬‬
‫עלינו להקשיב גם לשאיפה וגם לנשיפה כדי שנוכל לשמוע את כל הקולות‪.‬‬
‫‪ ‬השוואתי לפי נקודות האזנה‪.‬‬

‫‪ ‬טעויות בהאזנה‪:‬‬
‫‪ ‬שימוש בצד ה"מת" של הסטטוסקופ‪ ,‬האזנה דרך בגד‪ ,‬האזנה רק בשאיפה‪...‬‬
‫‪ ‬שפשוף הצינור במעקה בצד המיטה (ככל שהצינור ארוך יותר יש דעיכה של הקול‬
‫ויכול להיות שפשוף של הצינור בחפצים שונים)‪.‬‬
‫‪ ‬התעבות מים = חרחורים‪ .‬אצל חולים מונשמים קיימת יחידה שמוסיפה לחות‪ ,‬ובנוסף‬
‫בהרבה מהמקרים יש התעבות של מים בצינור – לכן במידה ורואים אדים יש לסלק‬
‫את המים כדי שלא ישמעו לנו כמו חרחורים‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור בבית‪-‬החזה עלול להישמע כפצפוצים‪.‬‬
‫‪ ‬ויתור על חלקי ריאה שקשים לנגישות – אלו בד"כ האזורים הבעיתיים ביותר הן‬
‫מבחינת אוורור והן מבחינת הפרשות (בד"כ הבסיסים)‪.‬‬
‫‪ ‬רעש מהסביבה – יכול להפריע לקלוט את הרעשים שאליהם רוצים להאזין‪.‬‬

‫‪ .7‬הערכת טווחים וכוח גס‬

‫בודקים טווחים ברמת הפונקציה – מבחינת ישיבה‪ ,‬הליכה וכדומה‪...‬‬

‫הבדיקה היא מאוד גסה ולא פרטנית‪.‬‬

‫‪ .8‬פונקציה‬

‫מטרת העל של הטיפולים שלנו הינה לשפר את הפונקציה של החולה‪.‬‬

‫‪ ‬בדיקת החולה האקוטי‪:‬‬

‫מדובר על חולה שנמצא מיד אחרי ניתוח או טראומה – נבדוק פונקציה מהבסיס (פעילות‬
‫במיטה ‪ ‬מעברים ‪ ‬הליכה ‪ ‬מדרגות‪.)...‬‬
‫פרמטרים שבודקים בהליכה‪:‬‬
‫‪ ‬דופק‬ ‫‪ ‬מרחק‬
‫‪ ‬שינוי בסטורציה‬ ‫‪ ‬שיווי משקל‬
‫‪ ‬תבנית נשימתית‬ ‫‪ ‬אורך צעד‬
‫‪ ‬יציבות בהליכה‬ ‫‪ ‬מה קורה לנשימה כתוצאה‬
‫‪ ‬אביזרי עזר‬ ‫מהפעילות‬
‫‪ ‬האם יש שינויים בהאזנה‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הערכת החולה‬ ‫‪18‬‬

‫‪ ‬בדיקת החולה הכרוני‪:‬‬

‫החולה הכרוני נמצא במצב שגופו לא פעל הרבה זמן ( ‪ ,)de-conditioning‬ולכן לאחר פעילות‬
‫קצרה מאוד סביר שהוא יגיע למקסימום שלו או שיופיעו מהר מאוד סימפטומים נשימתיים שלא‬
‫יאפשרו לו להמשיך בפעילות‪.‬‬
‫במצב בסיסי (בשכיבה) – דרושים ‪ 6.3‬ליטר אוויר לדקה (אצל גבר ממוצע ~ ‪ 70‬ק"ג)‪.‬‬
‫בהליכה איטית (פחות מ‪ 3 -‬קמ"ש) – הדרישה יותר מכפולה = ‪ 15‬ליטר אוויר לדקה‪.‬‬
‫בעלייה במדרגות – נדרשים ‪ 40‬ליטר אוויר לדקה ‪ ‬מאמץ גבוה ביותר של המערכת‬
‫הנשימתית‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪1‬‬

‫טיפולים נשימתיים בפיזיותרפיה‬

‫הגדרת בעיות ‪ /‬מטרות ודרכי הערכה‪:‬‬
‫‪ .1‬שיפור רמת החמצון ‪ ‬ע"מ לבצע הערכה‪ ,‬נמדוד ‪( PaO2‬דם עורקי בטיפול נמרץ) וסטורציה‬
‫(הסטורציה מהווה מדד זמין יותר)‪.‬‬
‫‪ .2‬שיפור האוורור ואיזון ‪ ,PaO2  V/Q‬סטורציה ו‪( PCO2-‬רמת ה‪ CO2-‬תצביע על האוורור)‪.‬‬
‫‪ .3‬הפחתת תצרוכת ‪  O2‬אם מצליחים להקטין את תצרוכת החמצן‪ ,‬החולה יצטרך לעבוד‬
‫פחות קשה‪ .‬מאמנים את החולה לאורך זמן וכך ניתן להביא להפחתה‪ .‬לא מעריכים באופן‬
‫ישיר‪ ,‬אלא ההערכה הינה עקיפה ‪ ‬נותנים לחולה לבצע את אותה הפעילות שעשה לפני זמן‬
‫מסוים ובודקים האם נכנס ל‪ SOB-‬ובודקים את קצב הנשימה שלו (‪.)RR‬‬
‫‪ .4‬ניקוז וסילוק הפרשות ‪ ‬יכולת אקטיבית או ע"י גורם חיצוני‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה לא ישירה – האזנה‪ ,‬גזים בדם (‪.)ABG‬‬
‫‪ ‬הערכה ישירה (לא בשימוש) – מדידת נפח שהחולה מוציא בזמן הטיפול‪.‬‬
‫‪ .5‬שיפור מוביליות בית‪-‬החזה ומניעת דפורמציות ‪ ‬מדידה של מידת התרחבות ביהח"ז‬
‫והערכה של דפורמציות ע"י הסתכלות‪.‬‬
‫‪ .6‬חיזוק ספציפי והעלאת סיבולת שרירי הנשימה ‪ ‬הערכה ע"י גמילה מהנשמה (חלקית)‪.‬‬
‫‪ .7‬שיפור יכולת תפקוד ‪ /‬סיבולת לב‪-‬ריאה ‪ ‬הערכה ע"י מבחן מאמץ של סיבולת לב‪-‬ריאה‬
‫ולהערכה של שיפור יכולת התפקוד נבדוק מה החולה יכול לעשות‪ ,‬לבד ‪ /‬עם עזרה‪ ,‬משך‬
‫הביצוע ומרחק‪.‬‬
‫‪ .8‬הפחתת כאבים (?!) ‪ ‬סובייקטיבי‪ .‬משך ‪ /‬עוצמה‪ .‬כמעט ולא מתעסקים עם הפחתת כאבים‬
‫בפיזיו' נשימתית‪.‬‬

‫שיטות טיפול‬

‫‪ .1‬שימוש באדים‬
‫כשנושמים‪ ,‬מגיע אוויר לריאות כשהוא ‪ 100%‬רווי – ‪ 90%‬מהלחות מושגת באף ו‪ 10%-‬משאר‬
‫המערכת‪ .‬נשימה מרובה דרך הפה מייבשת ‪ ‬נשימה כזו גורמת לכך שיהיה קשה יותר להוציא‬
‫הפרשות‪ ,‬ההפרשות נעשות סמיכות יותר והיובש משפיע על עבודת הסיליה (הסיליה יעילה פחות‬
‫בתנאים יבשים)‪ .‬כך שההפרשות מתחילות להצטבר‪.‬‬
‫כשאין פינוי‪:‬‬
‫‪ .1‬חסימת דרכי האוויר (ירידה באוורור)‪.‬‬
‫‪ .2‬קרקע לחיידקים – סיכון מוגבר לפתח דלקות ריאה‪.‬‬
‫‪ .3‬החולה צריך לעבוד קשה יותר ע"מ להכניס אוויר מעבר להפרשות = ‪ WOB‬גדל = עבודת‬
‫שרירים גדלה וצריכת החמצן מוגברת‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬כשחולה מרבה לנשום דרך הפה צריך לדאוג שהוא ישתה מפעם לפעם‪ .‬במידה וזה לא אפשרי‪,‬‬
‫יש לדאוג שיהיה מכשיר שמוסיף לחות – שימוש באדים חמים (יותר יעיל‪ ,‬זול‪ ,‬פחות בטיחותי‪ ,‬יותר סיכון‬
‫לזיהומים) מכשיר של רסס קר (סכנה לזיהומים)‪.‬‬

‫‪ .2‬טיפול באינהלציה – מתן תרופות‬

‫‪ ‬מרחיבי סמפונות‬
‫‪ ‬סטרואידים‬
‫‪ ‬מרככי ליחה‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‬
‫יש משמעות לקואורדינציה בין מתן התרופות לטיפול הפיזיותרפי‪.‬‬
‫המטרה היא לתת חומר שיגיע בצורה סלקטיבית למקומות ספציפיים בדרכי הנשימה ולכן מדובר על‬
‫חלקיקי תרופה קטנים מאוד (חלקיקים גדולים מדי יישארו בפה ובחלל האף)‪.‬‬
‫‪ – 7-10μm‬טרכיאה וברונכים‬
‫‪ – 5-7μm‬ברונכיאולים וברונכים‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪2‬‬

‫‪( Respiratory Bronchioles – 2-3μm‬לדוג'‪ :‬ונטולין לאסטמה)‬

‫‪ – 0.5-1μm‬אלבאולי (לדוג'‪ :‬אנטיביוטיקה‪ ,‬סטרואידים)‪.‬‬
‫לא חשוב שתרופות מרחיבות יגיעו לאזור האלבאולי מאחר ואין שם שרירים‪ ,‬אבל כן חושב‬
‫שאנטיביוטיקה וסטרואידים יגיעו לאלבאולי‪.‬‬
‫צורות מתן אינהלציה‪:‬‬
‫‪ – Powered Nebulizer .1‬מכשיר אינהלציה חשמלי‪.‬‬
‫קומפרסור שממנו יוצאות צינורית שמתחברת לכוסית קטנה עם תרופה (ומים פיזיולוגיים)‬
‫ומשם לפיה שמתחברת לאף של החולה ויש פתח לנשיפה‪.‬‬
‫הקומפרסור "מרסק" את הנוזל לטיפות קטנות מאוד וזה יוצא כמו ענן דרך הפיה‪.‬‬
‫חולים מבולבלים‪ ,‬תינוקות‪ ,‬חולים בקומה שנושמים לבד – השימוש יהיה עם מסכה ללא‬
‫הפיה‪ .‬החיסרון הוא שיש איבוד של חומר והיתרון הוא שאין צורך להחזיק‪.‬‬
‫יושבים עם המכשיר במשך ‪ 10-15‬דקות עד שלא יוצאים יותר אדים‪.‬‬
‫בשימוש עם הפיה – כל הנשימה צריכה להתבצע דרך הפה (אפשר לשים סוגר לאף)‪.‬‬
‫אופטימאלית – המטופל בישיבה או בחצי ישיבה (ישיבה מוגבהת) ואם לא ניתן לשבת אז‬
‫בשכיבה על הצד (לא בשכיבה מלאה)‪.‬‬
‫יש לקחת שאיפה איטית ועמוקה ‪ ‬מחזיקים ‪ 3‬שניות ‪ ‬הוצאת אוויר בצורה נינוחה –‬
‫מבצעים ‪ 3‬פעמים‪ ,‬לאחר מכן לוקחים ‪ 4-5‬נשימות רגילות וחוזרים על הפעולה ‪ 3‬פעמים‬
‫נוספות וכן הלאה‪...‬‬
‫‪ – Metered Dose Inhater = MDI .2‬משאפים‪.‬‬
‫הסתברותית‪ ,‬למשאפים יש את אותה היעילות כמו לנבולייזר‪ ,‬אך בהתקפים חריפים נותנים‬
‫תרופות דרך המכשיר הגדול‪.‬‬
‫יתרונות‪ :‬קטן‪ ,‬נייד‪ ,‬זמין‪ ,‬זול‪ ,‬מהיר לשימוש‪ .‬בפועל‪ ,‬המכשיר הגדול יעיל יותר ממשאפים –‬
‫מדוע?‬
‫‪ ‬שימוש לא נכון במשאף הוא נפוץ – זוהי סיבה מס' ‪ 1‬שבגללה הנבוילייזר נחשב ליעיל‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ ‬ככל הנראה שהוספת המים הפ יזיולוגיים לנבולייזר תורמת לריכוך ההפרשות (פן נוסף‬
‫שהמכשירים היבשים לא עונים עליו)‪.‬‬
‫‪ ‬מאחר והמכשירים הגדולים דורשים זמן טיפול ארוך יחסית (כ‪ 10-‬דקות)‪ ,‬גם אם השימוש‬
‫לא לגמרי נכון‪ ,‬סביר להניח שעדיין ייכנס מספיק חומר בזמן הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬כשחולים נמצאים במצב אקוטי עם ‪ SOB‬רציני‪ ,‬קשה מאוד לעשות תזמון נכון ואת כל‬
‫הפעולות הדרושות בשימוש במשאף בצורה נכונה‪ ,‬בניגוד למכשיר הגדול‪.‬‬
‫לפי הספרות‪ ,‬ניתן להתחיל בשימוש עם משאף כבר בגיל ‪ ,4-5‬בפועל זה כמעט לא אפשרי‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬לילדים מוסיפים בהרבה מהמקרים ‪( Aero-Chamber‬מתווך עם מסכה) – לוחצים על‬
‫המשאף‪ ,‬משאירים ‪ 30‬שניות על הילד ‪ /‬התינוק‪ ,‬נותנים מנוחה ובמידת הצורך לוחצים שוב‪.‬‬
‫הדרכה לשימוש נכון במשאף‪:‬‬
‫‪ .1‬פתיחת הפיה‪.‬‬
‫‪ .2‬צורת אחיזה – האגודל בבסיס המשאף ואצבע מס' ‪ 2‬על המיכל למעלה‪.‬‬
‫‪ .3‬ניעור חזק של החומר (ע"מ לחרר את האבקה ששקעה)‪.‬‬
‫‪ .4‬נשיפה ל‪( RV-‬ע"מ שבשאיפה ייכנס הרבה חומר ויגיע עד כמה שניתן לפריפריה של‬
‫הריאה)‪.‬‬
‫‪ .5‬מכניסים את הפיה לפה וסוגרים את הפה היטב מסביב‪.‬‬
‫‪ .6‬מתחילים שאיפה ולוחצים על המשאף מיד בהתחלה ‪ ‬ממשיכים לשאוף עד הגעה ל‪-‬‬
‫‪ .TLC‬שאיפה איטית ועמוקה‪.‬‬
‫‪ Hold .7‬של ‪ 5-10‬שניות בסוף השאיפה ע"מ לאפשר לחלקיקים להגיע ולהיספג‪.‬‬
‫‪ .8‬נשיפה נינוחה‪.‬‬
‫‪ .9‬מנוחה (‪ 30‬שניות) – בד"כ חוזרים על הפעולה פעמיים‪ ,‬עם הפסקה של ‪ 30‬שניות‬
‫באמצע‪.‬‬
‫‪ .01‬חשוב לזכור לשטוף את הפה בסופו של התהליך ע"מ להימנע מפטריות‪.‬‬
‫*** יש להקפיד על החזקה של המשאף בזווית נכונה ‪ ‬זווית ישרה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪3‬‬

‫‪ .3‬טיפול בחמצן‬
‫אינדיקציות למתן חמצן ‪:‬‬
‫‪ ‬תיקון רמת החמצן בדם‪ ,‬לא בהכרח להביא ל‪ PaO2-‬של ‪ ,100‬אבל כן כדי להעלות את‬
‫היפוקסמיה‪ .‬ההתוויה הנפוצה ביותר למתן חמצן היא היפוקסמיה – לא חשוב מאיזו סיבה‪.‬‬
‫‪ ‬בהיפוקסיה ללא היפוקסמיה (חוסר המוגלובין ‪ /‬בעיה בסירקולציה) החמצן לא כ"כ יעזור‪ ,‬מתן‬
‫חמצן יעלה את אחוז החמצן המומס בפלסמה ובכך יקל על מעבר הגזים‪ ,‬אבל אין "משאיות"‬
‫שיובילו את החמצן וכמות החמצן שמומס הפלסמה היא לא כמות משמעותית‪ .‬במקרים‬
‫כאלה נותנים חמצן ע"מ להעלות את כמות המומס בפלסה לעזרה בדיפוזיה ובמעברים אך‬
‫יש צורך בטיפול נוסף ( טיפול מכוון לתיקון הגורם הראשוני שגרם להיפוקסיה)‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבה הנפוצה ביותר להיפוקסמיה = ‪.V/Q Mismatch‬‬
‫כשלחולה יש ‪ Shunt‬זה פחות יעיל‪.‬‬
‫‪ ‬לא משנה כמה ה‪ V/Q-‬חמור – ברגע שנותנים חמצן יש תיקון משמעותי של ה‪.PaO2-‬‬
‫‪ ‬בשנט של ‪  10-20%‬מתן חמצן עוזר‪ ,‬יגרום לשיפור יפה ב‪.PaO2-‬‬
‫‪ ‬בשנט של ‪  30-50%‬גם אם מגיעים למתן רמות טוקסיות של חמצן‪ ,‬לא תהיה תגובה‬
‫לטיפול‪ .‬כשיש שנט גדול ישנה היצרות של כלי דם‪ ,‬שבגללה לא מגיעה ונטילציה ולכן לא‬
‫יעזור כמה חמצן ניתן‪.‬‬
‫‪ ‬דיספנאה (קוצר נשימה) – הרבה פעמים קוצר נשימה נובע מחוסר בחמצן‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בסיבולת (‪ – )Endurance‬בעיקר אצל חולים ריאתיים – כדי לתת לשרירים יותר‬
‫חמצן ולאפשר אימון (עם הזמן החולה ישתפר מבחינת הכושר האירובי‪ ,‬אבל עד אז נותנים‬
‫תמיכה של חמצן)‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות ‪ /‬זהירות במתן חמצן‪:‬‬
‫‪ ‬איס"ק נשימתית כרונית – המניע של אדם תקין לקחת נשימה נוספת כל הזמן זוהי העלייה‬
‫ברמת ה‪( CO2-‬כמות גדולה של ‪ CO2‬נותנת גירוי למרכז הנשימה)‪ .‬לחולים עם בעיות‬
‫נשימתיות כרוניות יש בד"כ צבירה של ‪ CO2‬והם רגילים לחיות עם רמות גבוהות – לכן כמות‬
‫גדולה של ‪ CO2‬לא תגרה אותם לקחת את הנשימה הבאה ‪ ‬מה שכן יגרה אותם לנשימה‬
‫הבאה זוהי רמת ה‪ .O2-‬לכן‪ ,‬אם יקבלו חמצן בריכוז גבוה הסיכון הוא הפסקת נשימה או‬
‫הורדת עומק וקצב נשימות באופן משמעותי‪.‬‬
‫‪ ‬התקף אסטמה אקוטי – יש ירידה ברמת ה‪ PaO2-‬ובתחילת ההתקף הם נושמים מהר‬
‫ומנסים לנשום עמוק ‪ ‬היפרוונטילציה ‪ ‬שטיפה וירידת ‪ CO2‬בתחילת ההתקף! אחרי זמן‬
‫מסוים החולה מתעייף ולא ממשיך בהיפרוונטילציה ולכן רמת ה‪ PCO2-‬עולה ‪ ‬משום‬ ‫לא‬
‫שהטריגר של חולי אסטמה לנשימה הוא ‪ CO2‬מותר לתת להם חמצן‪.‬‬ ‫קונטראינדיקציות‬
‫‪ ‬בעיות בספיגת ‪ ,O2‬ללא צבירת ‪ – CO2‬אפשר לתת חמצן ברמה גבוהה‪ ,‬אבל חייבים לתת‬
‫חמצן רק במשך זמן קצר מאחר וחמצן שניתן לפרקי זמן ארוכים ברמה גבוהה הוא טוקסי‪.‬‬
‫מתן חמצן ‪ 60%‬במשך יומיים‪-‬שלושה יגרום להרעלת חמצן‪.‬‬
‫ביטויי הרעלת חמצן ‪:‬‬
‫‪ ‬עיוורון (‪( – )Retrolental Fibroplasia‬תינוקות או פגים) – גורם לואזוקונסטריקציה של‬
‫כלי הדם לרטינה‪ .‬בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי (‪ – )Bronchopulmonary Dysplasia‬יצירת מחלת ריאות נוספת‬
‫(הופכים את החולה לחולה עם מחלה רסטרקטיבית‪ ,‬יש קושי לנפח את הריאות)‪.‬‬
‫‪ ‬תמט בריאות (ירידה של ‪ – )FiN2‬חנקן הוא גז אינרטי שלא משתתף בחילופי הגזים‪ ,‬תפקידו‬
‫הוא לדאוג שהאלבאולים יישארו פתוחים ואם אין חנקן אלא רק חמצן נקי זה עלול לגרום‬
‫לתמט‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות אנדוקריניות שמובילות להפרעות פוריות‪.‬‬
‫‪ – ARDS = Pulmonary Edema ‬החמצן מגביר את הפרמביליות של כלי הדם ‪ ‬יציאת‬
‫נוזלים החוצה ‪ ‬בצקת ריאות שאינה ממקור לבבי (מחלה קשה עם ‪ 50-90%‬תמותה)‪.‬‬
‫מינון מומלץ‪:‬‬
‫‪ ‬נותנים את המינימום להקלת הסימפטומים של היפוקסיה ולתיקון ההיפוקסמיה =‬
‫‪( PaO2 60-80mmHh‬לא מגיעים ל‪ 100-‬מאחר ובטווח הנ"ל הסטורציה כבר כמעט‬
‫מלאה)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪4‬‬

‫‪ ‬אם יש לחולה איס"ק נשימתית ‪ – )RF II( Type II‬תיקון רמת החמצן ל‪ 50< -‬ממ"כ‪ ,‬תו"כ‬
‫שמירה על‪-‬כך שה‪ pH-‬לא ירד מתחת ל‪( 7.26-‬איס"ק חמצונית = ‪ ,Type I‬איס"ק וונטילטורית =‬
‫‪.)Type II‬‬
‫באיס"ק נשימתית ‪ ‬יש בעיה עם רמת החמצן = ‪ – )50( 60 > PaO2‬בשני הסוגים‪.‬‬
‫באיס"ק חמצונית ‪ ‬רמת ה‪ CO2-‬נורמאלית ויכולה להיות גם ירודה‪.‬‬
‫באיס"ק וונטילטורית ‪ ‬בנוסף לרמת חמצן נמוכה‪ ,‬יש גם ‪ CO2‬גבוה ‪PaCO2>50‬‬
‫אם לחולה יש איס"ק נשימתית ‪ – )RF I( Type I‬נעלה ‪ ,PaO2>80‬אם לא ניתן חמצן =‬
‫מוות מיותר!‬
‫‪ ‬דום לבבי או נשימתי ‪ 100% ‬חמצן באוויר הנשאף‪.‬‬
‫‪ ‬היפוקסמיה עם ‪40%-60%  PaCO2<40mmHg‬‬
‫‪ ‬היפוקסמיה עם ‪=( PaCO2>40mmHg‬צבירה של ‪  )CO2‬מתחילים במינון של ‪ 24%‬ואז‬
‫מודדים ורואים אם אפשר לתת יותר (אם אין יותר צבירה של ‪.)CO2‬‬
‫דרך מתן חמצן – ‪ 2‬סוגי מערכות‪:‬‬
‫‪ %( Low Flow – Variable Performance ‬חמצן לא קבוע‪ ,‬כמות חמצן לא קבועה)‬
‫במערכות מסוג זה לא יודעים בדיוק מהו אחוז החמצן שהחולה מקבל‪ ,‬כי זה תלוי בקצב‬
‫הנשימה‪ ,‬בכמות שנלקחת מהחדר ובכמות שנלקחת מהמערכת – מערכת זו בעייתית בחולים‬
‫הזקוקים לכמות מסוימת‪.‬‬
‫קיימות דרכי מתן שונות‪:‬‬
‫‪ ‬משקפי חמצן (נאזל קנולה) – זוהי הצורה הכי נפוצה‪ .‬נותנים ‪ 1-4‬ליטרים של חמצן‬
‫בדקה‪ .‬יתרונות‪ :‬פחות מסורבל‪ ,‬יותר נוח לחולה‪ ,‬לא עושה פריחה‪ ,‬אפשר להשתעל‪,‬‬
‫לאכול ולקחת תרופות‪.‬‬
‫חסרונות‪ :‬אי אפשר לדעת כמה החולה באמת מקבל (כמה נושם מהאף וכמה מהפה)‪.‬‬
‫צורה זו יעילה כשרוצים להשיג ריכוז של ‪ 24-35%‬חמצן‪.‬‬
‫‪ ‬מסכה – מאפשרת להגיע לריכוזים גבוהים יותר‪ .‬השימוש במסכה מבטיח שהחולה ינשום‬
‫את מה שהוא מקבל (גם האף וגם הפה בפנים)‪ .‬גם במערכת זו‪ ,‬ריכוז החמצן שהחולה‬
‫מקבל מושפע מקצב הנשימה ‪ ‬מערכת וריאבילית‪.‬‬
‫זרמי האוויר הם ‪ 4-10‬ליטר חמצן בדקה‪ .‬מערכת טובה כאשר מעוניינים להשיג בין‬
‫‪ 25-50%‬חמצן‪.‬‬
‫לפעמים מוסיפים שקית ‪ ‬השקית מאפשרת העשרה בחמצן‪ .‬חמצן נכנס לתוך השקית‬
‫כשהחולה נושף‪ ,‬ובשאיפה הבאה הוא יקבל חמצן גם מהשקית וגם מהמכשיר‪ .‬ניתן‬
‫להגיע עם שקית כזו ל‪ 60-100%-‬חמצן‪.‬‬
‫חיסרון של מסכה‪ :‬מסורבל‪ ,‬יכול לגרום לחנק‪ ,‬יש סכנה שתהיה הצטברות של ‪CO2‬‬
‫ובשאיפה הבאה החולה ישאף ‪  CO2‬בעיית אצל חולי ריאה כרוניים עם הצטברות‬
‫‪  CO2‬בעיות‪:‬‬
‫‪ ‬נשימה חוזרת של ‪( Re-breathing = CO2‬פיתרון‪ :‬מערכת עם שסתום חד‪-‬‬
‫כיווני שדואג ליציאת ה‪ CO2-‬החוצה)‪.‬‬
‫‪ ‬לא יודעים מה בדיוק הריכוז שהחולה מקבל (מסוכן ל‪.)RFII-‬‬
‫כל אלה יעילים אצל חולי אסטמה‪.‬‬
‫‪ % – High Flow – Fixed Performance ‬חמצן קבוע‪.‬‬
‫‪ ‬מסכת וונטורי – עובדת על עיקרון ברנולי ‪ ‬לחץ סטאטי ‪ +‬לחץ דינאמי = קבוע‪.‬‬
‫יש פתח לחמצן עם שני חורים – חמצן מגיע בלחץ גבוה (דינאמי) ובחורים לחץ סטאטי‪.‬‬
‫ככל שמעלים את הלחץ הדינאמי‪ ,‬הלחץ הסטאטי יורד – בחורים יהיה לחץ נמוך ותהיה‬
‫משיכה של אוויר החדר – אין קשר לעומק הנשימה‪ .‬מכניסים לחץ גבוה בהרבה ממה‬
‫שהחולה צריך‪ ,‬ששואב כמויות גדולות מאוויר החדר וכך סה"כ סביב החולה נכנס ‪25‬‬
‫ליטר לדקה בריכוז ידוע‪ .‬ניתן לתת ריכוזים גבוהים או נמוכים‪.‬‬
‫מתאים אצל חולים שחשוב שהריכוז יהיה מדויק ‪ /‬ריכוז נמוך ללא ‪( Re-breathing‬כי‬
‫מה שהחולה מוציא נשטף מיד החוצה)‪.‬‬
‫כמויות האוויר שמגיעות מבחוץ הן קבועות וידועות ע"פ הלחץ הדינאמי של החמצן‪ ,‬ויש‬
‫פיות נפרדות בעלות גדלים שונים לכניסת אוויר מבחוץ‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪5‬‬

‫‪ ‬אוהל חמצן – משמש בעיקר לילדים – עד ‪ 50%‬חמצן‪ ,‬ניתן להוסיף לחות‪ .‬יקר יותר ויכול‬
‫להיות מסוכן‪.‬‬
‫‪ ‬מכונת הנשמה‬
‫מערכות ביתיות וניידות – ‪:)Long Term Oxygen Therapy( LTOT‬‬
‫‪ ‬טיפול בחמצן ארוך טווח הוא הטיפול היחיד שהוכח כמעלה את תוחלת החיים של החולה –‬
‫בתנאי שהטיפול נמשך מס' שעות במהלך היום (מינימום ‪ 15‬שעות ביממה)‪.‬‬
‫הטיפול משפר ניידות ותרגול ויש עלייה באיכות החיים‪ .‬מפחית ימי אשפוז ועלויות למערכת‬
‫הבריאות‪.‬‬
‫‪ ‬רווח פיזיולוגי בשימוש ארוך טווח בחמצן‪:‬‬
‫‪ .1‬חולים כרוניים מפתחים פוליציטמיה משנית והטיפול מוריד אריתרוציטוזיס (חולי ‪COPD‬‬
‫לא צריכים את המנגנון שעושה פוליציטמיה משנית)‪.‬‬
‫‪ .2‬התנגדות פולמונרית‪-‬ווסקולרית יורדת‪ ,‬מניעה של ואזוקונסטריקציה במהלך ‪ Shunt‬ואין‬
‫פיתוח של יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬
‫‪ .3‬לב ימין עובד קל יותר ולא מפתחים קור פולמונלה (איס"ק לב ימין ע"ר מחלה ריאתית)‪.‬‬
‫‪ .4‬מקטינים שטח מת (‪ )dead space‬פיזיולוגי‪.‬‬
‫‪ .5‬מורידים ‪ WOB‬כי אין התנגדויות‪.‬‬
‫‪ .6‬חמצון טוב יותר בשינה‪.‬‬
‫‪ ‬רמת חמצן ‪ PaO2‬הצפויה (ללא בעיה נשימתית) ‪ .%FiO2X5=PaO2‬אפשרות לראות פער‬
‫בין המצב בו החולה נמצא כרגע למצב בוא הוא אמור להיות‪.‬‬
‫‪ ‬להבטיח שחולה נשאר בריכוז החמצן שנקבע לו‪ ,‬במיוחד לפני ואחרי ‪( Suction‬לפני‬
‫‪ suction‬נותנים ‪ 100%‬ובסוף צריך להוריד)‪.‬‬
‫‪ ‬אין להוריד את המסכה או את הנאזל קנולה בזמן טיפול (תרגילי נשימה‪ ,‬ניקוז תנוחתי‪,‬‬
‫הקשה) – אלא רק כשמוציאים כיח‪.‬‬

‫יחס ‪V/Q‬‬

‫להחלפת גזים תקינה יש צורך בהתאמה אופטימאלית בין ‪ V‬ל‪ Q-‬בכל אזורי הריאה (‪,V/Q=0.8‬‬
‫יותר פרפוזיה)‪.‬‬
‫חוסר התאמה זהו הגורם השכיח ביותר להיפוקסמיה ‪ ‬איס"ק נשימתית ומוות!‬

‫גורמים המשפיעים על ‪( V‬לא שווה או יורדת)‪:‬‬

‫‪ ‬ונטילציה לא שווה או יורדת – ירידה בהיענות הריאה‪ ,‬הריאה לא מתנפחת מספיק ואין‬
‫וונטילציה (לדוג'‪.)CF:‬‬
‫‪ ‬התנגדות דרכי האוויר עולה כי‪:‬‬
‫שיפור של כל אחד‬ ‫‪ ‬יש היצרות פנימית של דרכי האוויר (אסטמה‪ ,‬גידול‪ ,‬הפרשות)‪.‬‬
‫מאלה יביא‬
‫לשיפור ב‪ V-‬‬
‫‪ ‬לחץ על דרכי האוויר מבחוץ (גידול)‪.‬‬
‫ולשיפור ב‪V/Q-‬‬ ‫אם כלי מוצר ב‪ 1/2-‬ההתנגדות תהיה פי ‪16‬‬

‫‪ ‬השפעת ‪ G‬על התרחבות הריאה ואלבאולי‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על ‪( Q‬לא שווה)‪:‬‬

‫‪ ‬הבדלים בין אזורים בלחץ אלבאולרי (לחץ גבוה מצר כלי דם ויש ירידה בפרפוזיה)‪.‬‬
‫‪ ‬חסימה חלקית או מלאה במערכת הסירקולטורית‪.‬‬
‫‪ ‬השפעת ‪ G‬על זרימת הדם‪.‬‬
‫לתנוחות הגוף יש השפעה ישירה על ‪ PaO2‬בשל השפעת ‪ G‬הן על הוונטילציה והן על‬
‫הפרפוזיה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪6‬‬

‫‪ V/Q‬ותנוחות‬
‫בחלקי ריאה עליונים במצב זקוף נכנס הכי פחות חמצן; בחלקים התחתונים נכנס הכי הרבה ובאמצע‬
‫במידה בינונית‪ .‬מידת הוונטילציה יורדת מחלקי ריאה תחתונים לחלקי הריאה העליונים‪.‬‬
‫מסביב לפלאורה יש לחץ שלילי כדי שהיא תישאר מנופחת‪ .‬הלחץ לא שווה בחלק העליון ובחלק‬
‫התחתון בגלל משקל הריאה‪ .‬עקב משקל הריאה‪ ,‬למטה צפוף יותר ואילו למעלה יותר פתוח‪.‬‬
‫בחלק העליון של הריאה חלל הפלאורות גדול יותר ושלילי יותר מזה שבאזור התחתון בריאה (בגלל‬
‫המשקל) ולכן הבועיות למעלה הן בעלות קוטר גדול יותר ולכן מידת האינפלציה (נפיחות) גדולה יותר‬
‫בפסגות הריאה‪ ,‬עקב לחץ פלאורלי שלילי שמושך את הבועיות ומרחיב אותן וכל הריאה מושכת גם‬
‫למטה‪.‬‬
‫היענות הבועיות למטה (שקוטרן קטן יותר) גבוהה יותר מאשר היענות הבועיות הגדולות למעלה‪.‬‬
‫אינפלציה = מידת יכולת ההתרחבות (גבוהה יותר בבסיסים)‪.‬‬
‫משקל הריאה משפיע על ‪ IPPr‬וזה משפיע על מידת האינפלציה וזה ביחס הפוך למידת הוונטילציה –‬
‫בנשימה רגילה‪.‬‬
‫בנפחי ריאה קטנים – בחלקים התחתונים של הפלאורה הלחץ נהיה חיובי‪ ,‬ולמעלה הלחץ השלילי‬
‫קטן ‪ ‬ואז הבועיות נסגרות כי אין מה שיחזיק אותן פתוחות ויש תמט למטה ‪ ‬כדי לנפח את‬
‫הבועיות צריך להשקיע המון כוח ‪ ‬עלייה ב‪.WOB-‬‬

‫‪)CV( Closing Volume ‬‬

‫זוהי הנקודה (יותר בנשיפה) שבה מתמוטטות בועיות (וקשה לנפחן)‪.‬‬
‫כדי לדעת מהי הנקודה בה זה קורה – מדריכים את החולה לנשוף החוצה ‪ ‬לאחר מכן‬
‫שאיפה אחת מלאה של ‪ 100%‬חמצן ‪ ‬מחזיקים ‪ ‬מודדים מה מוציא‪ .‬בודקים כמה חנקן‬
‫המטופל הוציא‪ .‬בהתחלה יש מעט חנקן (מאחר ועדיין נשאר חמצן בצנרת)‪ ,‬לאחר מכן ‪%‬‬
‫החנקן עולה והוא מגיע מדרכי הנשימה ומה אלבאולי ויש פלטו ‪ ‬לאחר מכן עוד נקודה עם‬
‫עלייה מהירה בחנקן וזה אומר שיש נקודה שבה יוצא אוויר = נקודה ה‪ = CV-‬בנפח זה‬
‫הבועיות נסגרו‪ .‬ככל שה‪ CV-‬מופיע יותר מוקדם בנשיפה זה מביע על מצב חמור יותר‪ .‬ככל‬
‫שהאדם חולה יותר‪ ,‬נקודת ה‪ CV-‬תהיה באזור גבוה יותר בריאה‪.‬‬
‫[לפני שאיפה יש ‪ 150cc‬אוויר בדרכי הנשימה (שטח אנטומי מת) ו‪ RV-‬שמכילים חנקן‪ .‬בתחילת השאיפה‬
‫האוויר הזה נכנס קודם כל לכל האלבאולי ויותר קל לו להיכנס לבועיות שאינן ממוטטות‪ ,‬לאחר מכן ייכנס החמצן‬
‫גם לאלבאולי הממוטטות ואז תהיה שאיפה‪ .‬בהתחלה כמעט ולא יוצא חנקן‪ ,‬אלא הרוב חמצן מאחר והוא‬
‫האחרון שנכנס ונמצא בדרכי האוויר; מאוחר יותר מתחיל לצאת גם חנקן (אבל גם ‪ )O2‬מכל האלבאולי עד‬
‫שמגיעים ל‪  Plateau-‬וברגע שיוצא רק חמצן יש עלייה = ה‪ = CV-‬בועיות שהיו ממוטטות הצליחו להתמלא‬
‫רק מחמצן כבר שוב ממוטטות כי יצא מהן החמצן ועכשיו יוצא רק החמצן מהבועיות התקינות ואלו שלא תקינות‬
‫התמוטטו שוב]‪.‬‬
‫‪ ‬השפעת ‪ G‬על פרפוזיה‪:‬‬
‫זרימת הדם תהיה גדולה יותר למטה מאשר למעלה וזה הפוך לאינפלציה‪ .‬למעלה הבועיות‬
‫נפוחות יותר ויש היצרות של כלי דם ולכן זרימת הדם תהיה גבוהה יותר בבסיסים‪.‬‬
‫‪ ‬יחס ‪:V/Q‬‬
‫‪ ‬בבסיסים יחס ‪ 1<V/Q‬כי יש יותר פרפוזיה מוונטילציה‪.‬‬
‫‪ ‬בפסגות היחס ‪ 1<V/Q‬כי יש יותר וונטילציה מאשר פרפוזיה‪.‬‬
‫למרות שגם וונטילציה וגם פרפוזיה עולים מהפסגות לבסיסים‪ ,‬מידת העלייה של‬
‫הפרפוזיה הרבה יותר גדולה‪ ,‬וכתוצאה מכך בבסיסים יש יותר ‪ Q‬מ‪ V-‬ובפסגות יש יותר‬
‫‪ V‬מ‪.Q-‬‬
‫אותו התהליך קורה בשכיבה על הצד ‪ ‬הריאה העליונה תהיה כמו הפסגות בעמידה והריאה‬
‫התחתונה כמו הבסיסים‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪7‬‬

‫‪ V/Q‬ותנוחות אצל מבוגרים‪:‬‬

‫‪ ‬בשכיבה על הגב‪:‬‬
‫ריאה ימין גדולה יותר ולכן ‪ 56%‬מהאוורור הולך לריאה ימין ו‪ 44%-‬לריאה שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬בשכיבה על צד ימין‪:‬‬
‫ריאה ימין ‪ ;61%‬ריאה שמאל ‪ - 38%‬אי השוויון בין ימין לשמאל גדל בצורה משמעותית‪.‬‬
‫הריאה השמאלית הופכת להיות כמו הפסגות וריאה ימין כמו הבסיסים‪.‬‬
‫באדם זקוף – יש יותר אינפלציה למעלה (הבועיות מנופחות יותר כי הלחץ התוך פלאורלי‬
‫שלילי יותר ומושך אותן)‪ ,‬ואילו למטה יש לנאדיות יכולת טובה יותר להתנפח ולכן יש יותר‬
‫אוורור (לבועיות למטה יש פוטנציאל גדילה טוב יותר בתנאי שהבועיות לא במצב סגור כבר)‪.‬‬
‫חלקי הריאה‪ ,‬באדם העומד‪ ,‬שהם ‪( Depended‬מושפעים מכוח הכובד) מקבלים יותר‬
‫אוורור‪.‬‬
‫‪ ‬בשכיבה על צד שמאל‪:‬‬
‫יש יותר וונטילציה בריאה השמאלית התחתונה = ‪ ,58%‬לעומת הראיה הימנית = ‪ 42%‬‬
‫גם כאן הריאה התחתונה מקבלת יותר (בסיסים)‪.‬‬
‫במקרה של שכיבה על צד שמאל ההבדל בין שתי הריאות קטן יותר מהסיבה שהראיה‬
‫הימנית גדולה יותר‪.‬‬
‫‪ V/Q‬ותנוחות אצל ילדים‪:‬‬
‫‪ ‬בשכיבה על הגב‪:‬‬
‫דומה למצב שרואים אצל מבוגרים‪ 54% .‬לריאה ימין ו‪ 46%-‬לריאה שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬בשכיבה על הצד‪:‬‬
‫אין הבדל בשכיבה על צד שמאל או ימין מבחינת הריאה התחתונה והעליונה‪ ,‬רואים מצב‬
‫הפוך ממה שרואים אצל אדם מבוגר (אצל מבוגרים האוורור המועדף הוא לריאה התחתונה)‪,‬‬
‫אצל ילדים עד גיל ‪ 10‬האוורור המועדף הוא לריאה העליונה‪.‬‬
‫‪ 38%‬בריאה תחתונה; ‪ 62%‬בריאה עליונה‪.‬‬
‫אצל ילדים‪ ,‬נוצרת דחיסה של הריאה התחתונה מאחר וכלוב ביהח"ז עדיין לא מספיק גרמי‬
‫וחזק‪ ,‬ולא מצליח להתנגד מספיק לדחיסה (ביהח"ז רך וגמיש) ‪ ‬בגלל הדחיסה לא נשמר‬
‫הלחץ הפלאורלי השלילי ‪ ‬אין מה שימשוך את הבועיות להישאר מעט פתוחות ‪ ‬בועיות‬
‫קורסות וצריך הרבה לחץ כדי לפתוח אותן‪.‬‬
‫‪ V/Q‬ותנוחות – סיכום‪:‬‬
‫באדם זקוף – בריאה הורטיקאלית ‪ /‬העליונה‪:‬‬
‫‪ ‬כל אחד מהפרמטרים (‪ )Q ,V‬משתפר מהפסגה לבסיס‪.‬‬
‫‪ ‬היחס ‪ V/Q‬יורד לאורך הריאה‪ ,‬מהפסגות לבסיסים ‪ ‬מידת עליית הפרפוזיה גדולה יותר‬
‫ממידת עלייה הוונטילציה‪.‬‬
‫‪ ‬היחס האופטימאלי הוא במרכז הריאות = ‪.1‬‬
‫‪ ‬האופן כללי‪ ,‬שחלוף הגזים טוב יותר באזורים שהם ‪.Gravity depended‬‬
‫יישומים לטיפול ‪:PT‬‬
‫‪ ‬ישיבה לעומת פרקדן (במבוגר הבריא)‪:‬‬
‫‪ ‬אוורור טוב יותר אצל האדם היושב‪.‬‬
‫‪ ‬נפח ריאות טוב יותר באדם היושב (מנח הסרעפת‪ :‬הסרעפת יורדת למטה)‪.‬‬
‫‪ ‬ווקטור משקל בית‪-‬החזה בשכיבה‪ ,‬מפריע להתרחבות‪.‬‬
‫‪ ‬הצטברות הפרשות – נטייה להצטבר בבסיסים‪ .‬בשכיבה יש יותר שטח שאליו ההפרשות‬
‫יכולות לשקוע ולכן אפשרות הפינוי טובה יותר בישיבה (בשכיבה ההפרשות מצטברות‬
‫באזורים שאין בהם רפלקס שיעול)‪.‬‬
‫‪ ‬שכיבה על הצד‪:‬‬
‫‪ ‬דומה למה שקורה בפסגות ובבסיסים‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש בעיה חד‪-‬צדדית באוורור עדיף שהריאה החולה תהיה למטה אם מדובר על‬
‫מבוגר‪ ,‬ולמעלה אם מדובר על תינוק‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪8‬‬

‫‪ ‬מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר ‪:Good Lung Down‬‬

‫‪ ‬ריאה בתמט – נרצה שהריאה שנמצאת בתמט תהיה למעלה‪ ,‬מאחר ואם היא תהיה‬
‫למטה יהיה קשה לנשום‪ .‬החלקים שנמצאים למעלה‪ ,‬הלחץ התוך‪-‬פלאורלי השלילי‬
‫יגרום להתנפחות בועיות (אינפלציה)‪.‬‬
‫‪ ‬חולה קריטי (כאשר החמצון נמוך מאוד‪ ,‬היפוקסמיה קשה‪ – )...‬נשכיב את החולה על‬
‫הריאה התקינה כי מעוניינים להשיג מקסימום אוורור – הריאה התחתונה היא הריאה‬
‫שמסוגלת להגיע למקסימום אוורור מאחר ובשלב זה רוצים לעזור לחולה ולא להחמיר‬
‫אותו‪ .‬סיבה נוספת היא לריאה התחתונה יש יחס ‪ V/Q‬נמוך יותר (יותר ‪ ,Q‬פחות ‪,)V‬‬
‫אם נשכיב את החולה עם הריאה החולה למטה נגדיל בהרבה את הפער בין אוורור‬
‫לפרפוזיה ‪ ‬הרבה דם יגיע למקום אבל לא יתחמצן‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ניתוח – בניתוח חד‪-‬צדדי נשכיב את הריאה הטובה למטה בגלל החתך בריאה‬
‫המנותחת‪ .‬אסור להשכיב את החולה על החתך כדי להימנע מכאב וגם בגלל שהחתך‬
‫מהווה בעצם בעיה רסטרקטיבית (האדם מגביל בצורה לא מודעת את ההתרחבות)‪.‬‬
‫‪ – Closing Volume ‬זוהי הנקודה בנשיפה שבה מתחילות להיסגר בועיות‪ .‬באדם‬
‫הבריא זה קורה רק כאשר ממש מגיעים ל‪.RV-‬‬
‫יש מצב שנקרא ‪ = Early CV‬התמוטטות הבועיות מתחילה בשלב מוקדם מדי‬
‫בנשיפה ‪ ‬כשמגיעים לקראת סוף ה‪ TV-‬הבועיות כבר מתחילות להיסגר או מצבים‬
‫שבהם ה‪ FRC-‬קטן – היחס בין ה‪ CV-‬ל‪ FRC-‬קטן (אצל אנשים שמנים‪ ,‬מעשנים‪,‬‬
‫קשישים‪ ,‬אמפיזמה)‪ ,‬כלומר מדובר על מצב שבו ה‪ CV-‬עלה או ה‪ FRC-‬ירד‪.‬‬
‫במקרים הנ"ל‪ ,‬אם נשכיב על הריאה החולה נאבד את היתרון של אוורור מועדף‬
‫לחלקים תחתונים‪ ,‬כי כדי שיהיה אוורור מועדף‪ ,‬צריך שהבועיות יהיו קצת פתוחות‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי שכיבה מהגב לבטן‪:‬‬
‫ה‪ PaO2-‬משתפר בהרבה‪ ,‬היענות (‪ )Compliance‬ריאתית עולה ו‪T-‬ה עולה (כולל במקרים‬
‫קשים ובאיס"ק נשימתית)‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה ריאתית חד‪-‬צדדית‪:‬‬
‫‪ ‬השכבה על הצד הבריא – ‪ PaO2‬משתפר (אוורור עולה ‪ ‬יחס ‪ V/Q‬פחות חמור)‪.‬‬
‫נשכיב בכל זאת על הצד החולה כדי לא להזניח אותו‪ ,‬כל עוד האדם לא במצב קריטי‬
‫נרצה לנסות לתקן ולשפר את הוונטילציה‪.‬‬
‫‪ ‬בשל עליית היחס ‪ V/Q‬בפגוע = העליון ‪ +‬יכולת "התמודדות" התחתון‪.‬‬
‫‪ ‬דלקות ריאות‪ ,‬קונטוזה ריאתית‪ Pleural Effusion ,‬ומונשמים נשכיב על הצד הבריא‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה דו‪-‬צדדית‪:‬‬
‫‪ ‬במחלה דו"צ תלוי מה פגוע יותר (נדע עפ"י ניסיון)‪.‬‬
‫לכן כשמשכיבים חולה כזה על הצד חייבים להישאר לידו ולהסתכל במשך ‪ 3-5‬דקות‬
‫לפחות ‪ ‬מחפשים עלייה בסטורציה‪ .‬בנוסף מודדים קצב נשימה‪ ,‬נפחי ריאה וכו'‪...‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪9‬‬

‫‪ .1‬אמצעים לשיפור יחס ‪( V/Q‬וונטילציה כולל חמצון)‬

‫תנוחות‬ ‫‪‬‬
‫תרגילי נשימה‬ ‫‪‬‬
‫‪Pursed Lip Breathing‬‬ ‫‪‬‬
‫ניקוז הפרשות‬ ‫‪‬‬

‫תרגילי נשימה‬
‫תרגילי נשימה מכוונים בעיקר לצד השאיפתי‪ .‬הדגש הוא על הרחבה והגדלת ביהח"ז (אפקט החליבה‬
‫הוא בצד הנשיפתי)‪.‬‬
‫תרגילי נשימה משפרים אוורור ע"י השפעה על‪:‬‬
‫‪ .1‬קצב הנשימה – בד"כ הורדת קצב‪.‬‬
‫‪ .2‬עומק הנשימה – בד"כ העמקת הנשימה‪.‬‬
‫‪ .3‬פיזור האוויר‬
‫‪ .4‬שיפור יעילות השרירים‬
‫תנוחה אופטימאלית‪:‬‬
‫התנוחה האופטימאלית לתרגילי הנשימה היא ישיבה (עם הטיה קדימה ‪ /‬הטיה אחורה ‪ /‬ללא‬
‫הטיה‪ .)...‬אם החולה במיטה ואין ק‪.‬א‪ ,‬נרים את המשענת ונביא את החולה לחצי ישיבה כשהרגליים‬
‫על המיטה ונשים כרית מתחת לברכיים‪.‬‬

‫תרגילים‪:‬‬
‫‪Breathing Control‬‬
‫‪ ‬החולה ינשום נשימות נינוחות‪ ,‬זהו התרגיל הבסיסי שמלמדים את החולה‪.‬‬
‫‪ ‬הוראה‪ :‬לשאוף מהאף ("כמו שמריחים פרח") כי מעוניינים בנשימה נינוחה ואיטית יותר‪.‬‬
‫לאחר מכן לנשוף דרך הפה‪.‬‬
‫‪ ‬תרגול‪ :‬שמים את היד שלנו על החולה‪ ,‬מתחת הקסיפואיד על הרקטוס אבדומיניס כדי לכוון‬
‫גירוי טקטילי לאוויר ‪ ‬מכוונים לאן שאנחנו רוצים‪.‬‬
‫סיבה שנייה להנחת היד היא לוודא שהנשיפה מתבצעת באופן פאסיבי (שאיפה אקטיבית‬
‫ונשיפה נינוחה ופאסיבית)‪.‬‬
‫בהמשך – החולה ישים יד על עצמו ויכוון את עצמו‪.‬‬
‫חשוב לתרגל לא רק בתנוחה האופטימאלית – בשכיבה על הגב ‪ /‬בטן ‪ /‬צד ‪ /‬הליכה ‪ /‬ירידה‬
‫ועלייה במדרגות‪.‬‬
‫‪ ‬תשומת לב‪:‬‬
‫‪ ‬יש לשים לב שהמטופל לא מכווץ כתפיים‪.‬‬
‫‪ ‬שהנשימה לא אפיקלית אלא סרעפתית (חלק תחתון של כלוב הצלעות)‪.‬‬
‫‪ ‬נשיפה נינוחה בלי שימוש בשרירי הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬מטרות‪:‬‬
‫‪ ‬הקטנת ‪ WOB‬ע" י ירידה בפעילות שרירים נלווים (רק סרעפת) וירידה ב‪.RR-‬‬
‫‪ ‬הפחתת ‪ SOB‬ע"י ירידה בתצרוכת ‪ O2‬ע"י שרירי הנשימה (פחות שרירים עובדים ולכן‬
‫צריכים פחות חמצן) וירידת ‪.WOB‬‬
‫‪ ‬עידוד חזרה לתבנית נשימה נורמאלית‪.‬‬

‫‪Pursed Lip Breathing‬‬

‫חלק מהחולים יאמצו שיטה זו מבלי שנלמד אותם – מונע קריסה והתמוטטות ולכן לא צריך לתקן‬
‫חולה שנושם בצורה כזו‪.‬‬
‫‪ ‬הוראה‪" :‬קח אוויר דרך האף ותן לו לצאת דרך חריץ קטן בפה"‪ .‬חשוב להנחות את החולה‬
‫"לתת לאוויר לצאת" כי מעוניינים בפעולה פאסיבית‪ ,‬ואם נגיד "תוציא" הנשימה לא תהיה‬
‫נינוחה‪ ,‬תהיה עבודה של שרירים והבועיות יקרסו‪.‬‬
‫‪ ‬תרגול‪ :‬בתנוחות ובפעילויות שונות‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪10‬‬

‫תשומת לב‪ :‬לא לעשות נשיפה אקטיבית כדי שלא תהיה התמוטטות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מטרה‪ :‬שיפור האוורור הבועי ע"י שמירת לחץ חיובי ‪ ‬מניעת תמט והיפר‪-‬אינפלציה‪( .‬תרגיל‬ ‫‪‬‬
‫זה מוריד את מס' הנשימות בדקה‪ ,‬אפשר להוציא יותר אוויר ולאחר מכן להכניס יותר אוויר‬
‫‪ ‬יש יותר אוויר "טרי")‪.‬‬
‫אוכלוסיה מיועדת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חולי ‪ COPD‬בגלל תמט והיפר‪-‬אינפלציה‪.‬‬
‫‪ ‬אוכלוסיה עם ‪ – SOB‬בגלל שזה מנרמל את קצב הנשימה (ע"י הארכת החלק‬
‫הנשיפתי)‪.‬‬
‫יתרונות (לפי מחקרים)‪ :‬ירידה ב‪ ,RR-‬כנראה עלייה ב‪ VT-‬ויכולת התרגול עולה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Deep Breathing Exercise = Thoracic Expansion Exercise (TEE‬‬

‫‪ ‬מושגים‪:‬‬
‫‪ ‬אפקט החליבה – נוצר כשהחילופין בין התארכות דרכי האוויר בשאיפה והתקצרות‬
‫וההצרות בנשיפה גורם לאפקט החליבה של המוקוזה בחלקים הפנימיים‪.‬‬
‫‪ – Collateral Ventilation ‬היכולת של האוויר להגיע לאלבאולים ביותר מדרך אחת‪.‬‬
‫במידה ויש חסימה בכניסה לאלבאולי יש מעבר בין הברונכיאולים = ‪,Inter-Bronchiole‬‬
‫בנוסף יש ‪ Bronchio-Alveolar‬מברונכוס אחד לאלבאולי בצד השני ו‪Inter-Alveolar-‬‬
‫(‪.)Pore of Kohn‬‬
‫אם יש חסימה ‪ ‬עוקף את החסימה ‪ ‬מגיע אוורור ‪ ‬מבטיח אוורור גם לאותו אזור‬
‫שבאופן אחר לא היה מגיע אליו‪.‬‬
‫כדי הפרשות יצאו‪ ,‬אוויר צריך להגיע מאחוריהן ולדחוף אותן‪ .‬ע"י מנגנון זה מבטיחים כניסה‬
‫של אוויר מאחורי ההפרשות‪.‬‬
‫‪ – Interdependence ‬בשאיפה הבועיות נמתחות בכל המימדים אבל בעיקר לכיוון‬
‫הצלעות‪ .‬ברגע שהבועיות שנמצאות בהיקף האזור שקרס נמתחות‪ ,‬הן מושכות איתן גם‬
‫את האזור שקרס (יש צורך בשאיפה עמוקה מאוד ע"מ שזה יקרה)‪.‬‬
‫‪ ‬מטרות‪:‬‬
‫‪ ‬מניעת הצטברות כיח ע"י‪:‬‬
‫‪ ‬הנעת הכיח (אפקט החליבה)‬
‫‪ ‬שיפור יעילות השיעול (האוויר חודר מאחורי ההפרשות‪ ,‬ויש יותר אוויר להוציא =‬
‫זרמי נשיפה גבוהים‪ .‬צריך לפחות ‪ 3‬ליטר לשנייה כדי שהשיעול יהיה יעיל)‪.‬‬
‫‪ ‬אוורור הבסיסים ‪ +‬פתיחת צנרת שקרסה ‪ ‬הפחתת סיכון אטלקטזיס‪.‬‬
‫עוזר לאוורר את הבסיסים כי הוצאנו את ההפרשות שנוטות להצטבר בבסיסים‪.‬‬
‫פתיחת מנגנון ע"י ‪.Interdependence‬‬
‫בנשימה רגילה יש ‪ 150‬מ"ל של אוויר בצנרת (‪ ,)dead space‬גבר ממוצע שואף‬
‫‪ 500‬מ"ל אוויר טרי ‪ ‬מתוך כל ה‪ ,500-‬נותרים ‪ 150‬מ"ל של אוויר טרי בצנרת ‪‬‬
‫ז"א שה‪ 150-‬מ"ל הראשונים שנכנסו לא היו אוויר טרי ולכן התקבל רק ‪ 350‬מ"ל של‬
‫אוויר טרי; וה‪ 150-‬מ"ל הראשונים שיצאו = האוויר הטרי שלא השתתף בשחלוף‬
‫הגזים‪.‬‬
‫בנשימה של ‪ 1000‬מ"ל‪ :‬בצנרת יש ‪ 150‬מ"ל‪ .‬בתחילת השאיפה – ה‪ 150-‬מ"ל‬
‫הראשונים של אוויר שנכנס איננו עשיר ב‪ O2-‬ועל זה נכנס עוד ‪ 850‬מ"ל של אוויר‬
‫טרי‪ .‬לכן‪ ,‬במצב זה למרות ששואפים פי ‪ 2‬ממקודם (‪ 1000‬לעומת ‪ ,)500‬נכנס הרבה‬
‫יותר אוויר טרי‪.‬‬
‫בטכינפנאה – נשימה של ‪ 300‬מ"ל ‪ 150 ‬מ"ל אוויר עני בחמצן ו‪ 150-‬מ" אוויר טרי‬
‫‪ ‬בכל נשימה ‪ 1/2‬זה מה שהיה קודם ב‪ = dead space-‬נשימה לא יעילה ‪‬‬
‫בזבוז אנרגיה‪.‬‬
‫‪ ‬הגירוי המכאני (שמתקבל מהנשימה העמוקה) גורם לתיקון נשימה פרדוקסאלית (לא‬
‫במצבים של ‪ Flail Chest‬ולא ב‪ – )Hoover's Sign-‬במקרים בהם האדם מכניס את‬
‫הבטן בשאיפה ומוציא בנשיפה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪11‬‬

‫‪ ‬שיפור תנועתיות ביהח"ז – בגלל שמדובר על נפחים גדולים החולים הופכים לנוקשים עם‬
‫הזמן באזור ביהח"ז בגלל מידת הפעילות שהולכת ויורדת שמצריכה פחות תנועתיות‬
‫בנשימה וגם בגלל הנפחים הקטנים שנכנסים ‪ ‬פגיעה ביכולת הריאות להתרחב ופגיעה‬
‫ביכולת ליצור לחץ פלאורלי שלילי יותר‪.‬‬
‫‪ ‬אימון שרירי הנשימה – החולה עושה טווח גדול יותר‪ ,‬נגד התנגדות גדולה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬טכניקה‪:‬‬
‫‪ ‬בשלב הראשון שמים יד על אותו אזור (או אונה) בביהח"ז אותו רוצים להדגיש (על האונה‬
‫שבה יש ירידה בכניסת אוויר או על אונה אטלקטטית יותר‪ ,‬איפה שיש יותר הפרשות‪.)...‬‬
‫גם אחרי ניתוחים – ירידה בכניסת האוויר בבסיסים‪ ,‬ירידת אוויר בצד של הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬הוראה‪" :‬תכניס כמה שיותר אוויר לכיוון היד שלי (עדיף שהכנסת האוויר תהיה דרך האף‪,‬‬
‫אך במידה וזה קשה מדי זה לא הכרחי)‪ ,‬החזק ‪ 3-5‬שניות ותן לאוויר לצאת"‪.‬‬
‫חשוב להקפיד על נשיפה פאסיבית‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות ידיים‪ :‬מקובל להוסיף תו"כ תרגילי הנשימה גם תנועות של גפיים עליונות –‬
‫פתיחת ידיים לצדדים (אם אין ק‪.‬א) יכולה לעזור בהתרחבות ביהח"ז‪.‬‬
‫‪ ‬מתן התנגדות‪ :‬תו"כ תנועה ‪ Hold +‬בסוף‪.‬‬
‫בתחילת השאיפה נותנים לחץ מקסימאלי עם הידיים ‪ ‬ככל שהשאיפה מתקדמת‪ ,‬הלחץ‬
‫שיוצרים עם הידיים הולך וקטן ‪ ‬בשיא השאיפה הלחץ = ‪  0‬לאחר שמבצעים ‪,Hold‬‬
‫מתחילים נשיפה ‪ ‬הלחץ שנותנים עם הידיים הולך ומתגבר פנימה עד שמגיע‬
‫למקסימום בסוף הנשיפה (תחילת השאיפה)‪ .‬פעולה זו נותנת גירוי לשאיפה בכיוון הרצוי‬
‫לכניסת האוויר ואילו בנשיפה זה עוזר להוציא אוויר החוצה‪.‬‬
‫הסתייגות בחולים עם חזה חבית – אצל חולים כאלה יש כליאה של אוויר‪ ,‬ואם נעודד‬
‫הכנה של אוויר בכמויות גדולות יכול להיות שנגרום להחמרה במצב‪ .‬ולכן אצל חולים‬
‫כאלה פחות נדגיש את הצד השאיפתי ויותר נדגיש את הצד הנשיפתי‪.‬‬
‫אפשר ללמד את החולה לשים ידיים על עצמו ולתת לחץ לבד‪ ,‬אפשר להיעזר בצעיף ואם‬
‫רוצים הרחבה דו" צ של הבסיסים נותנים לחולה ללפף את הצעיף סביב גופו ולהוסיף לחץ‬
‫ולשחרר בעזרת הידיים שלו שאוחזות בצעיף‪.‬‬
‫‪ ‬טכניקה זו עמודת בפני עצמה‪ ,‬אך הרבה פעמים מוסיפים אותה לנשימות העמוקות‪:‬‬
‫‪ – Ribs Bouncing / Springing‬בסוף הנשיפה‪ ,‬ממש לפני השאיפה‪ ,‬נותנים לחץ‬
‫קטן ב‪ 3-‬מימדים (יד אל יד‪ ,‬למטה ולכיוון האגן)‪ ,‬כמו ב‪ Stretch-‬ב‪( PNF-‬לסרעפת‬
‫בעיקר) ‪ ‬מבצעים למעשה תנועת הארכה של הסרעפת‪ .‬התזמון חשוב מאוד וחשוב‬
‫לתת את ההוראה תו"כ עשיית התנועה שלנו‪ .‬מטרה‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ Stretch-‬מתבצע לשרירים השאיפתי ים ‪ ‬הגברת החוזק של השרירים‪,‬‬
‫מתקבל כיווץ חזק יותר של השריר‪.‬‬
‫‪ ‬עוד דחיסה (עזרה) להוצאת האוויר שנשאר‪.‬‬
‫‪ ‬איזון של קצב הנשימה‬
‫‪ ‬אחרי ‪ 4-5‬נשימות עמוקות חייבים לתת לחולה הפסקה‪.‬‬

‫‪ .2‬הפחתת תצרוכת החמצן‬

‫‪ .1‬הפחתת עבודת הנשימה (‪:)WOB‬‬

‫‪ ‬הפחתת קצב הנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬הקטנת שימוש בשרירי נשימה נלווים‪.‬‬
‫שני הנ"ל מושגים ע"י‪:‬‬
‫‪ ‬תרגילי נשימה (‪.)Breathing Control‬‬
‫‪ ‬סילוק הפרשות ו‪/‬או שימוש במרחיבי סמפונות (הפרשות מעלות התנגדות בחזקת ‪4‬‬
‫ולכן גורמות ל‪ WOB-‬גבוה יותר)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪12‬‬

‫‪ .2‬הפחתת עבודת שרירים כללית של הגוף – ע"י‪:‬‬

‫‪ ‬הרפיה‬
‫‪ ‬יוגה‬
‫‪ ‬ביופידבק‬
‫‪ ‬התאמה למצב בעבודה וב‪ADL-‬‬
‫‪ ‬תנוחה תמוכה בנטייה בת ˚‪ 30˚-40‬קדימה ‪ ‬בתנוחה זו החולה צריך פחות להחזיק‬
‫את עצמו (חלק מנשיאת המשקל יורד)‪ ,‬כוח הכובד לוקח את ביהח"ז קצת למטה‪ ,‬אברי‬
‫הבטן הולכים מעט קדימה ‪ ‬עוזרים לסרעפת‪ ,‬מותחים אותה קצת ‪ ‬משיגים כיווץ טוב‬
‫יותר‪ .‬כמו כן‪ ,‬בעקבות ירידת אברי הבטן מפנים קצת מקום לירידת הסרעפת‪.‬‬

‫‪ .3‬ניקוז וסילוק הפרשות‬

‫ע"מ שיהיה סילוק נורמאלי יש צורך ב ‪:‬‬

‫‪ ‬מנגנון מוקוסיליארי טוב‬
‫‪ ‬שיעול טוב‬
‫‪ ‬תנועה צפאלית (כלפי מעלה)‬

‫סימני הצטברות‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪RR-‬‬
‫‪ ‬שינויים בקולות הנשימה (פצפוצים ‪ /‬חרחורים)‬
‫‪ ‬בבדיקת מישוש – חרחורים מתחת לידיים‬
‫‪ ‬עלייה בטמפרטורה אם יש זיהום‪.‬‬

‫תוצאות ההצטברות‪:‬‬
‫‪ ‬דלקת וזיהום‬
‫‪ ‬חסימת דרכי אוויר (‪ ‬האוורור יפגע ‪ WOB ‬עולה)‬
‫שני הנ"ל יכולים להוביל אטלקטזיס מלווה פנאומוניה‪.‬‬

‫פגיעה בהסעה המוקוסיליארית‪:‬‬

‫‪ ‬פגיעה בסיליה – פגיעה בתנועתיות או איבוד הסיליה‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה במוקוס – עלייה בכמותו (בייצור) או שהמוקוס הופך לסמיך ויבש יותר ‪ ‬נוטה‬
‫להידבק וקשה להוציאו‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים‪:‬‬
‫‪ ‬היפוקסיה (כשיש היפוקסיה אין את תנועת השריר שהסיליה צריכה) או היפראוקסיה‬
‫‪ ‬אוויר קר (צריך שטמפ' הגוף תהיה ‪ 37.4‬מעלות)‪.‬‬
‫‪ ‬עישון סיגריות‬ ‫‪ ‬טובוס (גורם מכאני שמפריע‬
‫‪ ‬מזהמי אוויר‬ ‫למעבר האוויר)‪.‬‬
‫‪ ‬אנסתזיה ואנלגזיה‬ ‫‪ ‬שאיפת גזים‬
‫‪ ‬חוסר איזון אלקטרוליטי‬ ‫‪ ‬התייבשות‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬תרגילים‪ :‬אחת הדרכים הטובות ביותר להנעת מוקוס‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות פתופיזיולוגיות‪:‬‬
‫פגיעה בניקוי מוקוסיליארי תגרום להצטברות הפרשות ‪ ‬ביטוי סימפטומטי‪:‬‬
‫‪ .1‬שיעול ויצירה של הפרשות נוספות ‪ ‬תמט של חלק מהבועיות וקונסולידציה ‪ ‬ניתן‬
‫לראות ברנטגן ולשמוע בהאזנה ( ירידה בכניסת אוויר וחרחורים באזורים אליהם מגיע‬
‫אוויר)‪  .‬היפוונטילציה – כיחלון‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬קוצר נשימה ‪ ‬עלייה בעבודת שרירי‬
‫הנשימה‪.‬‬
‫‪ .2‬חסימה לתנועת האוויר ‪ ,Wheeze ‬ירידה ב‪( FEV1-‬זהו המדד האולטימטיבי)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪13‬‬

‫פגיעה בשיעול ‪:‬‬

‫פגיעה במנגנון השיעול יכולה לנבוע מ‪:‬‬
‫‪ ‬כאב – נוצרת אינהיביציה (לא תהיה שאיפה עמוקה‪ ,‬לא יהיה כיווץ טוב של שרירי בטן ‪ ‬לא‬
‫ייווצר מספיק לחץ ‪ ‬לא תהיה הוצאה החוצה)‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה – בגלל בעיה נוירולוגית ‪ /‬חולשה של שרירי הנשימה (סרעפת בעיקר או שרירי בטן)‬
‫כתוצאה ממאמץ נשימתי ממושך ‪ ‬מהר מאוד יכולה להיות הידרדרות לאיס"ק נשימתית ‪‬‬
‫צורך בהנשמה ‪ ‬השרירים ייחלשו עוד יותר ‪ ‬הגמילה מהנשמה תהיה קשה‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים מבניים – בבית החזה (צלעות‪ ,‬גו) או בתוך הריאה עצמה (בצנרת של הריאה)‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים באסוציאציה –‬
‫‪ ‬חולה חסר הכרה מונשם‬
‫‪ ‬מחלות נוירומוסקולריות (פגיעה מרכזית כמו ‪ ,CVA‬נח"ש ויכולה להיות פגיעה פריפרית‪,‬‬
‫עצבית)‪.‬‬
‫‪ ‬אנומליות מורפולוגיות – ‪ ,BE‬ברונכומגלי‪ ,‬טובוס‪ ,‬חסימה ע"י גידול‪.‬‬
‫‪ ‬כאב עקב ניתוח ‪ /‬טראומה‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה ו‪/‬או עייפות שרירים –‬
‫‪ ‬שרירים בצד השאיפתי – משפעי על יכול האוורור והכנסת האוויר‪.‬‬
‫‪ ‬שרירים בצד הנשיפתי – בעיה בשרירי הבטן תשפיע בצד הנשיפתי על יצירת הלחץ‬
‫ועל עבודה חזקה של שרירי הבטן‪.‬‬

‫הטיפול המיטבי לסילוק ההפרשות ‪:‬‬

‫הטיפול הוא בהתאם לגורם – ע" י שימוש בטכניקה המתאימה ביותר לבעיה שזוהתה‪:‬‬
‫‪ .1‬השפעה על קומפוזיציית המוקוס‪ ,‬תנועת הסיליה‪ ,‬קוטר הברונכים ‪ ‬בעיקר ע"י תרופות‬
‫(מרחיבי סמפונות‪ ,‬מרככי מוקוס‪ ,‬הוספת אדים‪ ,‬הידרציה של החולה‪.)...‬‬
‫‪ .2‬טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית‪:‬‬
‫א‪ .‬ניקוז תנוחתי – קלאסי‪Modified ,‬‬
‫ב‪ .‬טכניקות הקשה – ‪.Vibration ,Shaking ,Clapping‬‬
‫‪ .3‬טיפולים לעידוד השיעול ‪ /‬לשיפור שיעול לקוי‪:‬‬
‫א‪ ,Huff ,FET ,ACBT .‬שבלייה‪.‬‬
‫ב‪ .‬שימוש בלחץ – טרכיאה‪ ,‬רקטוס אבדומיניס‪...Splinting ,‬‬
‫ג‪ .‬שימוש במכשור – ‪ ,Flutter‬אקפלה‪...Triflo ,Coach ,‬‬

‫טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית ‪:‬‬

‫א‪ .‬ניקוז תנוחתי (‪:)PD‬‬

‫‪ PD‬קלאסי‬
‫‪ ‬מטרה‪:‬‬
‫ע" י תנוחות שונות מביאים לכך שההפרשות ינועו ממקום שאין בו רפלקס שיעול למקום אחר‬
‫בו קיים הרפלקס (דור ‪.)7-12‬‬
‫‪ ‬מכאניזם‪:‬‬
‫דואגים הברונכוס שמנקז את האונה המסוימת יהיה מושפע מגרביטציה והאונה מקבילה‪.‬‬
‫כשמדובר על אונה עליונה (אפיקל) ‪ ‬ישיבה או שכיבה על הגב‪.‬‬
‫אונות אמצעיות (לינגולה בשמאל) ‪ ‬שכיבה עם הטיה של הרגליים כלפי מעלה וראש למטה‬
‫(בין ˚‪ 15˚-30‬או העלאה של רגלי המיטה ב‪ 30-35-‬ס"מ)‪.‬‬
‫אונות תחתונות – מעלים את הרגליים יותר – בערך ‪ 45‬ס"מ מהרצפה‪.‬‬
‫לאחר מכן עושים שינויים קלים‪:‬‬
‫לאונה אמצעית‪ ,‬לניקוז של צד שמאל – החולה ישכב על צד ימין‪.‬‬
‫לסגמנט הסופריורי של האונה התחתונה – המטופל ישכב על הבטן (בלי הרמת רגליים)‪.‬‬
‫‪ ‬עקרונות ביצוע‪:‬‬
‫‪ ‬אצל ילדים קטנים – מבצעים הכל כשהילד על הרגליים שלנו‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪14‬‬

‫‪ ‬תזמון עם תרופות – ביצוע הניקוז התנוחתי לפני או אחרי התרופות תלוי בסוג התרופה‪.‬‬
‫אם נותנים מרככי מוקוס ומרחיבי סמפונות ‪ ‬הטיפול יינתן אחרי נטילת התרופות‪.‬‬
‫תרופות שלוקחים אחרי ניקוז תנוחתי ‪ ‬אנטיביוטיקה‪ ,‬כל התרופות הטיפוליות‪,‬‬
‫קורטיקוסטרואידים (לאחר הניקוז החולה "נקי" יותר והתרופות יוכלו להגיע למקום הרצוי)‬
‫‪ ‬תזמון עם אוכל – לא עושים ‪ PD‬אחרי האוכל (למנוע רפלוקס‪ ,‬סיכון לאספירציה‪ ,‬לחץ על‬
‫הבטן)‪ .‬יש לבצע את הטיפול ‪ 20-60‬דקות אחרי האוכל‪.‬‬
‫אצל תינוקות לא נבצע את הטיפול ממש לפני האוכל מאחר וכשהתינוק רעב הוא עצבני‪.‬‬
‫מה לנקז קודם?‬ ‫‪‬‬
‫ננקז קודם את האזור המלא יותר‪ ,‬באזור כזה יש סיכון גבוה יותר אטלקטזיס ולהתפתחות של‬
‫דלקת ריאות‪ .‬ואם יש אפשרות לאחר מכן עוברים לאזורים ריקים יותר‪.‬‬
‫זמן בכל תנוחה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 20-30‬דקות של טיפול בחולה רגיל‪ ,‬זמן הטיפול יכול להתקצר במידה ומוסיפים טכניקות‬
‫נוספות בכל תנוחה‪ .‬בין ‪ 3-5‬דקות בכל תנוחה‪.‬‬
‫אצל חולי ‪ CF‬הטיפולים בד"כ ממושכים יותר (יכול להגיע עד לטיפול של שעה)‪.‬‬
‫מתי נבצע ובאיזו תדירות?‬ ‫‪‬‬
‫הזמן בו מבצעים את הניקוז תלוי בזמן בו מצטברות ההפרשות (אם מדובר על חולה עם‬
‫הצטברות בלילה‪ ,‬נבצע את הניקוז בבוקר‪ ,‬או אם מעוניינים להשיג איכות שינה טובה יותר‬
‫ומעוניינים שהחולה יהיה נקי בלילה נבצע ‪ PD‬בערב)‪.‬‬
‫תדירות – ככל שהמצב חמור יותר‪ ,‬תדירות הטיפולים תהיה גבוהה יותר‪.‬‬
‫כשההפרשות מינימאליות‪ :‬צריך לחשוב האם כדאי בכלל לבצע ניקוז תנוחתי (אפשר ללמד‬ ‫‪‬‬
‫נשימה עמוקה ושיעול יעיל)‪.‬‬
‫מעברים בין תנוחות‪ :‬כשעוברים בין תנוחה לתנוחה חשוב להשתעל שיעול כפול ולהוציא‬ ‫‪‬‬
‫הפרשות‪.‬‬
‫ק‪.‬א לניקוז תנוחתי (בעיקר לתנוחה של ראש למטה ורגלים למטה)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לח"ד גבוה ‪ /‬נמוך ‪ /‬משתנה‬ ‫‪ ‬פנאומוטורקס‬
‫‪ ‬בצקת ריאתית ‪CHF‬‬ ‫‪PE ‬‬
‫‪ MI ‬אקוטי‬ ‫‪ ‬אנואוריזמה באאורטה‬
‫‪ ‬דם בכיח (ק‪.‬א יחסית)‬ ‫‪ ‬בצקת במוח‬
‫‪ ‬למינקטומי חדש (ק‪.‬א חלקית)‬ ‫‪ 24-48 ‬שעות אחרי ‪CVA‬‬

‫‪Modified PD‬‬
‫‪ ‬תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות בגלל ‪ PD‬קלאסי‪:‬‬
‫‪ .1‬עלייה בלחץ תוך גולגלתי – בטרנדלנבורג הלחץ התוך גולגלתי עולה אצל כולם‪ ,‬אבל בטווח‬
‫המותר‪ .‬אסור להשכיב בצורה כזו כל חולה שיש לו מראש לחץ תוך‪-‬גולגלתי מוגבר‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה ב‪ – PO2-‬חשובה אספקת דם זמינה – רק כאשר ‪ PO2‬ירוד מראש ואין כיסוי ע"י‬
‫הנשמה לא נבצע ניקוז תנוחתי‪ .‬מצב כזה בתוספת של ניקזו תנוחתי קלאסי‪ ,‬עלול לגרום‬
‫להתחלה של אריתמיות‪ ,‬אם אין מספיק חמצן הלב מתחיל להעלות קצב כפיצוי‪.‬‬
‫הירידה ב‪ PO2-‬נגרמת מ‪ 2-‬סיבות‪:‬‬
‫‪ ‬בניקוז תנוחתי יש העברה של ההפרשות מהפריפריה למרכז וזה חוסם (לא‬
‫באופן מלא) את דרכי האוויר ולכן אצל אותם חולים שאצלם ה‪ PO2-‬ירוד מראש‪,‬‬
‫זה עלול להיות מסוכן‪.‬‬
‫‪ ‬בתנוחת טרנדלנבורג אברי הטן עולים למעלה ודוחפים את הסרעפת ‪ ‬קשה‬
‫יותר לנשום‪ ,‬אך עוזרים לסרעפת להגיע למצב הנורמאלי (אצל הרבה חולים‬
‫כרוניים הסרעפת נמוכה מדי) ובנוסף מאריכים את הסרעפת ומייעלים את כושר‬
‫הכיווץ שלה‪.‬‬
‫לכן חשוב שבזמן הטיפול יהיה חמצן בקרבת מקום‪.‬‬
‫‪ .3‬עלייה בהחזר הורידי – באיס"ק לב (ימנית או שמאלית) הלב אינו מצליח להתמודד עם‬
‫כמות הדם שמגיעה אליו ולכן במקרה כזה הגדלת ההחזר הורידי היא בעייתית‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪15‬‬

‫‪ .4‬ירידה ב‪ – FEV1-‬לחולים עם בעיה חסימתית יש ירידה ב‪ ,FEV1-‬אם הירידה היא‬

‫משמעותית זה עלול להוות בעיה מאחר ובניקוז חוסמים דרכי אוויר גדולות באופן זמני‬
‫כמו כן יש את הבעיה עם הסרעפת‪.‬‬
‫‪ .5‬דימום ריאתי – ההחזר הוורידי עולה ‪ ‬יותר דם מגיע לריאות‪ .‬בעצם מורידים לחץ‬
‫הידרוסטטי ויותר דם יצא החוצה‪.‬‬
‫‪ .6‬רפלוקס – התנוחה מגבירה את הרפלוקס‪ .‬לדוג'‪ :‬במחלת ‪ CF‬קיימת נטייה לרפלוקס ולכן‬
‫יש להימנע מהשכיבה המלאה‪.‬‬
‫‪ ‬בגלל ‪ 6‬הסיבות הנ"ל יש לבצע מודיפיקציות‪.‬‬
‫חשוב לבצע ‪ PD‬קלאסי לחולי ‪ BE‬ולחלק מחולי ‪( CF‬אם לא סובלים מרפלוקס)‪.‬‬
‫‪ .1‬הורדה של בית החזה ללא הורדה של כלל הגוף ‪ ‬הרגליים והאגן נשארים במצב מאוזן‬
‫(בבית – עם כריות מתחת לאגן ולא מתחת לבטן כי לא מעוניינים בהגברת הלחץ על‬
‫הבטן)‪ .‬מודיפיקציה זו בשימוש בעיקר בילדים‪.‬‬
‫‪ .2‬השכבה לפי סגמנטים רצויים מבלי להרים את הרגליים‪.‬‬
‫בשימוש עם רוב החולים אחרי ניתוחי חזה ולב – אסור להטות אותם‪ ,‬הם חייבים להישאר‬
‫הוריזונטלים‪.‬‬

‫ב‪ .‬טכניקות הקשה = ‪:Percussion‬‬

‫‪ ‬המטופלים מוציאים יותר הפרשות ותוך זמן קצר יותר כשמשלבים ביחד עם ה‪ PD-‬גם‬
‫טכניקות הקשה‪.Clapping ,Vibration ,Shaking :‬‬
‫‪ ‬ביצוע ‪ – Clapping‬היתרון שלביצוע ישירות על הגוף ללא כיסוי הוא שניתן לראות האם יש‬
‫צלקות והאם הטכניקה גורמת לאדמומיות‪ .‬החיסרון הוא שזה פחות נעים למטופל כשמבצעים‬
‫את טכניקת ההקשה על גופו ללא כיסוי‪.‬‬
‫במידה ומבצעים את הטכניקה עם כיסוי הרבה מהאפקט נספג בכיסוי ולא מגיע למטופל‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬אפשר לעבוד על גוף חשוף או עם כיסוי מאוד דק ולפני הטיפול נסתכל האם יש צלקות‬
‫ע"מ לא לגרום לנזק‪.‬‬
‫‪ – Adverse Effect ‬הטכניקות (במיוחד ‪ )clapping‬יכולות לגרום לברונכוספאזם ולכן גם‬
‫להיפוקסמיה ‪ ‬זו אחת הסיבות שהרבה פיזיותרפיסטים הפסיקו להשתמש בטכניקת‬
‫‪ – Clapping‬אך מאחר וזוהי טכניקה מצוינת שעוזרת מאוד לחולה עדיף לתת מרחיבי‬
‫סמפונות לפני הטיפול (הפיק של התרופה הוא אחרי ‪ 15‬דקות ולכן נבקש מהחולה לקחת את‬
‫התרופה כ‪ 1/2-‬שעה עד שעה לפני הטיפול‪ .‬האפקט של התרופה הולך ודועך אחרי הפיק‪ ,‬אך‬
‫הוא נשאר כ‪ 4-‬שעות)‪.‬‬
‫‪Clapping ‬‬
‫‪ ‬ההדיות היא קריטית בביצוע הטכניקה‪.‬‬
‫‪ ‬מבוצעת גם בשאיפה וגם בנשיפה (בכל המחזור הנשימתי)‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב שהתנועה תהיה אך ורק משורש כף היד‪.‬‬
‫‪ ‬העבודה צריכה להיות חזקה אך לא מכאיבה‪ ,‬בהתאם להדיות שנוצרת‪.‬‬
‫‪ ‬המרפקים של המטפל בכיפוף אך אינם עובדים והכתפיים משוחררות (ב‪.)Abd 45˚-‬‬
‫חשוב לעמוד כך שנראה את פניו של החולה‪.‬‬
‫‪ ‬טעויות נפוצות‪:‬‬
‫‪ ‬תנועה לא משורש כף היד‬
‫‪ ‬תנועה מהמרפקים (לא תהיה הדיות)‬
‫‪ ‬סוטרים לחולה כאשר כף היד לא נמצאת מספיק ב‪.)Slapping=( "Cap"-‬‬
‫‪ ‬סביר להניח שהטכניקה תכאב כשמדובר בחולים ‪ ,Post-Operative‬ולכן לחולים כאלה‬
‫לא נעשה ‪ Clapping‬אלא אם כן שום דבר אחר לא הצליח ויש אינדיקציה ברורה –‬
‫במקרה כזה נבצע את הטכניקה בצורה עדינה יותר אחרי מתן של אנלגזיה‪.‬‬
‫‪Shaking & Vibration ‬‬
‫מבקשים מהחולה לקחת אוויר‪ ,‬להחזיק‪ ,‬ולהוציא את האוויר – את הטכניקה מבצעים עם‬
‫הנשיפה‪ .‬שתי הטכניקות הן למעשה וריאציות האחת של השנייה‪ ,‬שתיהן נעשות רק בנשיפה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪16‬‬

‫ניתן לבצע גם לחולים שנושמים עצמונית וגם למונשמים – בכל מקרה יש לתאם את ביצוע‬
‫הטכניקה עם מעגל הנשימה של החולה‪.‬‬
‫‪Shaking ‬‬
‫בטכניקה זו מרעידים את כל בית החזה והיא יעילה יותר‪.‬‬
‫שמים ידיים על בית‪-‬החזה (יד על יד או יד כנגד יד) מבצעים אמפליטודת גדולות ולכן‬
‫פחות מהירות (‪ 2 = 2Hz‬בשנייה)‪ .‬הידיים של המטפל נמצאות בכיוון הצלעות‪,‬‬
‫מבקשים מהחולה לקחת שאיפה עמוקה‪ ,Hold ,‬ולאחר מכן כשהמטופל מתחיל‬
‫בנשיפה מתחילים עם ה‪ .Shaking-‬הידיים יורדות עם ביהח"ז ודוחפות פנימה‬
‫כשהלחץ הוא ב‪ 3-‬ממדים ‪ ‬יד כנגד יד‪ ,‬לכיוון הרגליים ולכיוון הרצפה (לכיוון הרצפה‬
‫עושים הכי פחות חזק כי זה יכול לגרום לכאב)‪.‬‬
‫אחרי כל דחיפה (כניסה פנימה) יש לחזור חצי דרך וכך להמשיך פנימה‪ .‬חשוב‬
‫להדגיש עד סוף הנשיפה‪.‬‬
‫בטכניקה זו משיגים הרעדה של כל ביהח"ז‪ ,‬ניתוק של ההפרשות‪ ,‬הכוונה של‬
‫הפרשות לאזורים מרכזיים ומשיגים גם עזרה בנשיפה ‪ ‬בסופו של דבר מבטיחים‬
‫גם שאיפה הרבה יותר גדולה (אוורור ‪ +‬שחרור הפרשות)‪.‬‬
‫‪Vibration ‬‬
‫טכניקת הוויברציה היא עדינה יותר ומקובלת יותר בין פיזיותרפיסטים‪ .‬קצת פחות‬
‫יעילה מה‪ .Shaking-‬מניחים יד ליד יד או יד על יד – העבודה בעיקרה היא‬
‫איזומטרית (בייספס ופקטורליס)‪ ,‬תנועות קטנות מאוד ומהירות מאוד (באמפליטודה‬
‫קטנה) ~ ‪ 15-20‬הרץ‪.‬‬
‫בטכניקה זו לא נכנסים פנימה ולא דוחפים את הצלעות אך כן מלווים את הצלעות עם‬
‫הנשיפה‪.‬‬
‫בביצוע ‪ Shaking‬צריך לעבוד עם כל משקל הגוף שלנו‪ ,‬זאת בניגוד לביצוע וויברציה‪.‬‬
‫‪ ‬קונטראינדיקציות (בעיקר ל‪:)Clapping-‬‬
‫‪ ‬לא על חתכי ניתוח טריים‬
‫‪ ‬לא על השד‬
‫‪ ‬לא על עמוד‪-‬השדרה‬
‫‪ ‬מצבים בהם נדרשת זהירות מיוחדת בביצוע הניקוש‪:‬‬
‫‪ ‬קרדיו'‪:‬‬
‫‪ ‬אי יציבות המודינאמית‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‬
‫‪ ‬טיפול נגד קרישה‬ ‫‪ ‬אנגינה לא יציבה‬
‫‪ ‬הפרעות קצב קשות‬ ‫‪ ‬ספירת טסיות נמוכה (להימנע‬
‫משט"דים תת‪-‬עוריים)‬
‫‪ ‬אורתופדי‪:‬‬
‫‪ ‬שברים בצלעות‬ ‫‪ ‬אוסטיאופורוזיס (בעיקר ‪) Shaking‬‬
‫‪ ‬מטסטזות בצלעות או בעמ"ש‬ ‫‪ ‬אוסטאומייטליטיס‬
‫‪Spinal Fusion ‬‬
‫‪ ‬ריאתי‪:‬‬
‫‪ ‬פנאומוניה בשלב ‪ I‬או ‪– II‬‬ ‫‪ ‬ברונכוספאזם (בעיקר ‪) Clapping‬‬
‫רק בשלב ‪ III‬יש הפרשות‪.‬‬ ‫‪ ‬דיספנאה קשה‬
‫‪ ‬מיד לאחר הוצאת נקז‬ ‫‪ ‬אבסס ריאתי‬
‫טורקאלי‪.‬‬ ‫פנאומוטורקס‬ ‫‪‬‬
‫‪PE ‬‬
‫‪ ‬בתחילת התקף אסטמה – בתחילת ההתקף לא נבצע מ‪ 2-‬סיבות‪:‬‬
‫‪ .1‬יש סיכון לברונכוספאזם‬
‫‪ .2‬בתחילת ההתקף אין הפרשות‪.‬‬
‫‪ ‬כללי‪:‬‬
‫‪ ‬אמפיזמה תת‪-‬עורית‬ ‫‪ ‬השתלות עור‬
‫‪ ‬מיד לאחר ניתוח קטרקט‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪17‬‬

‫טיפולים לעידוד השיעול ‪ /‬לשיפור שיעול לקוי ‪:‬‬

‫‪ ‬הייעול – עפ"י החסר שאובחן בבדיקת שלבי השיעול‪.‬‬

‫‪ ‬המטרה היא לעורר את רפלקס השיעול‪ ,‬שיפור שאיפה עמוקה‪ ,‬הגדלת קומפרסיה ע"י הגדלת‬
‫עבודת שרירי הבטן‪.‬‬
‫טכניקות‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחה – נוחה ורפויה (אם אין ק‪.‬א ההעדפה תהיה בישיבה)‪:‬‬
‫‪ ‬ישיבה נתמכת עם כיפוף קדימה (אם אפשר ידיים תמוכות ורגליים תמוכות על הרצפה)‪.‬‬
‫‪ ‬במיטה = רגליים בקירוס ותמיכה של הגו‪.‬‬
‫‪ ‬נשימה סרעפתית עמוקה ‪ +‬שיעול כפול ‪ +‬כיווץ אבדומינליים – הדרכה – נשימה עמוקה‬
‫(סרעפתית) – ע"י תרגילים‪ ,‬מכשור ואביזרים (‪ .)Insetive Spirometry‬שימוש בביח"ז תחתון‪,‬‬
‫עושים בד"כ ‪ Hold‬ואז מבצעים שיעול כפול (השיעול הראשון מוביל אל המרכז והשיעול השני‬
‫מוביל את ההפרשות החוצה)‪ .‬השיעול הכפול נעשה תו"כ כיווץ חזק של השרירים‬
‫האבדומינליים‪.‬‬
‫‪ ‬חולים שזקוקים לטכניקה אחרת מאחר ולא נרצה אצלם שיעול אגרסיבי כ"כ‪:‬‬
‫‪ ‬לחולי ‪( COPD‬אמפיזימתיים) דרכי האוויר מתמוטטות בקלות והיצירה של הלחצים‬
‫הגדולים בשיעול יכולה לגרום להתמוטטות‪.‬‬
‫‪ ‬לחולי ‪ CF‬בהרבה מהמקרים יש דם בכיח מאחר והרקמה חווה כל הזמן טראומות‪.‬‬
‫‪ ‬חולים פוסט‪-‬אופרטיביים‬
‫אצל שלושת החולים הנ"ל נשתמש בטכניקות ‪ Huff‬ו‪.FET-‬‬
‫‪ = Huff ‬שיעול ללא קומפרסיה (ללא סגירה של הגלוטיס) – לוקחים שאיפה עמוקה ‪‬‬
‫מעלים את הכיווץ בבטן ‪ ‬ההוצאה היא לא כמו בשיעול רגיל אלא באמצעות ‪ 3‬הוצאות‬
‫מהירות (פחות יעיל משיעול)‪.‬‬
‫‪ = FET‬תנועה ארוכה‪ ,‬מתמשכת עם גלוטיס פתוח – "סחיטה" ‪ +‬וויברציות של דרכי האוויר‪.‬‬
‫טכניקה זו טובה יותר לחולים ‪ Post-Op‬ולחולי ‪ ,CF‬ופחות טובה לחולים אמפיזימתיים –‬
‫הוצאת האוויר היא ארוכה ומגיעים קרוב ל‪ ,RV-‬זה עלול לגרום לקריסה של דרכי האוויר‬
‫מאחר ומגיעים למעשה ל‪ .CV-‬אצל חולים עם כליאה של אוויר השלב הבעייתי הוא שלב‬
‫השאיפה העמוקה‪ ,‬ולכן אצל חולים כאלה נעבוד קודם ב‪ TV-‬שלהם (פחות יעיל)‪.‬‬
‫ב‪ Huff-‬וב‪:FET-‬‬
‫א‪ .‬גירוי של מכאנורצפטורים ריאתיים (שיעול) ‪ -‬הרבה פעמים הטכניקה גורמת תו"כ הביצוע‬
‫לשיעול רגיל (טוב בחולים ‪ PO‬ולא טוב בחולי ‪ CF‬שמדממים בקלות – שיעול רפלקסיבי‬
‫יגרום לדימום בביהח"ז ולכן צריך לדאוג לא להגיע ל‪.)Very Low Lung Volume-‬‬
‫ב‪ .‬עומק השאיפה יקבע את מיקום ההשפעה – אם לוקחים הרבה מאוד אוויר‪ ,‬הניקוי יהיה‬
‫בדרכי האוויר הגדולות ואם לוקחים שאיפה קטנה ההשפעה תהיה על הפריפריה של‬
‫הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בלחץ‪:‬‬
‫א‪ .‬לחץ על הטרכיאה – ‪ 2‬אצבעות מעל ה‪ ,Suprasternal Notch-‬על הטרכיאה או‬
‫שמגיעים מהצד ולוחצים פנימה – זוהי טכניקה שמתאימה בעיקר וחשובה אצל חולים‬
‫מחוסרי הכרה (לא מונשמים)‪ ,‬מבולבלים ותינוקות‪.‬‬
‫ב‪ .‬לחץ על ‪ – Rectus Abdominis‬יעיל מאוד בעבודה עם נפגעי חוט שדרה‪ .‬הטכניקה‬
‫דומה להיימליך‪ .‬מכניסים אגרוף מתחת הקסיפואיד ‪ ‬החולה לוקח שאיפה ‪ ‬מחזיק ‪‬‬
‫בנשיפה אנו יוצרים לחץ פנימה ולמעלה‪ ,‬וע"י כך עוזרים לעליית לחץ תוך‪-‬בטני ומעלים‬
‫סרעפת‪ .‬ניתן לבצע כשהחולה בשכיבה ואנו מגיעים מהצד או כאשר החולה יושב ואנחנו‬
‫מאחוריו‪.‬‬
‫ג‪ .‬לחץ על צלעות תחתונות (‪ – )Rib Bouncing‬עוזר להשיג שאיפה עמוקה יותר‪.‬‬
‫ד‪ Splinting .‬על חתך ניתוחי – יוצרים לחץ על החתך הניתוחי בעזרת כרית‪ .‬הלחץ נועד‬
‫לקבע את בית החזה ולהקטין את ההרעדה שלו – לא פוגע ביעילות השיעול‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪18‬‬

‫‪Manual Hyperinflation ‬‬

‫מתאים לחולים מונשמים‪.‬‬
‫מחברים בלון ‪ /‬אמבו במקום צינור ההנשמה ודוחפים הרבה אוויר (‪ 1.5‬ביחס לנשימה רגילה)‬
‫לאורך זמן בלחץ גבוה ועוזבים בבת אחת ‪ ‬משיגים אפקט שדומה לשאיפה עמוקה‪.‬‬
‫כיוון שהנפח גבוה ולאורך זמן – מאפשרים בעצם לאוויר להיכנס לאזורים שחסומים חלקית‬
‫(שיפור אוורור והפרשות)‪.‬‬
‫בגלל מפל הלחצים הגבוה בין ההכנסה לבין השחרור – נוצר מעין אפקט של שאיבה (החלפה‬
‫מלחץ גבוה לנמוך תוך פרק זמן קצר יוצרת אפקט יניקה חזק ביותר) ‪ ‬ניתן להגיע לזרמי‬
‫נשיפה של ‪ 6‬ליטר בשנייה‪.‬‬
‫מבצעים את הפעולה ‪ 5‬פעמים ברצף‪ ,‬נותנים מנוחה של ‪ 10-20‬שניות וחוזרים על הפעולה ‪5‬‬
‫פעמים‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות – כל מצב ריאתי שיכולה להיות בו ברוטראומה (=טראומה כתוצאה מלחץ)‪,‬‬
‫לדוג'‪ :‬דרכי אוויר ממוטטות‪ ,‬בולה אמפיזמתוטית וכו'‪...‬‬
‫שיעול רפלקסיבי חזק יותר משיעול וולונטרי‪ ,‬לכן אם למטופל יש אחד מהבאים – יש ללמדו‬
‫לבצע רק שיעול רצוני ונשיפה מאומצת (‪:)FET‬‬
‫‪ ‬כאב ראש‬ ‫‪ ‬קרע של רקטוס אבדומיניס‬
‫‪ ‬תשישות פיזית‬ ‫‪ ‬שבר בצלעות‬
‫‪ ‬גרון כואב‬ ‫‪ ‬פנאומוטורקס‬
‫‪ ‬קרע של כלי דם‬ ‫‪ ‬נטייה להתעלפויות‬
‫‪ ‬אינקונטיננציה של שתן‬
‫‪ ‬טיפולים אחרים‪:‬‬
‫‪ ‬משתמשים במכשירים שונים – משעל ‪Acapella Flutter / Triflo /‬‬
‫‪ ‬תרגילי ספורט ‪ /‬שחייה ‪ /‬טרמפולינה‬
‫‪ – Autogenic Drainage ‬בעיקר בשימוש עם חולי ‪.CF‬‬
‫‪Suction ‬‬
‫אם כל הנ"ל לא עזר עושים ‪( Suction‬במונשמים תמיד עושים ‪.)Suction‬‬

‫רצף הטיפול בעודף הפרשות = ‪)Active Cycle of Breathing Technique( ACBT‬‬

‫רצף זה רלוונטי לחולה בהכרה שיכול לבצע גם בעצמו‪.‬‬
‫משלבים ‪ ,PD‬בכל פעם ניקוז בצורה אחרת‪ ,‬עובדים עם החולה במחזורים של נשימות‪.‬‬
‫מתחילים עם ה‪  Breathing Control-‬לאחר מכן ‪ 3-4‬תרגילי ‪...  Thoracic Expansion‬‬
‫ובסופו של המעגל תמיד מסיימים בהוצאת הפרשות החוצה ‪ / FET / Huff‬שיעול‪.‬‬
‫תו"כ הנשימות העמוקות אפשר להוסיף ‪ Hold‬וטכניקות הקשה‪.‬‬
‫כל בפעם חוזרים ל‪ Breathing Control-‬מהסיבות‬
‫הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬כדי שתהיה מנוחה‬
‫‪ ‬זהו חלק מהתרגול הרצוי‬
‫‪ ‬למנוע היפרוונטילציה‬
‫ניתן לבצע עם או בלי תנוחות ניקוז‪ ,‬אך עדיף לבצע‬
‫עם תנוחות‪.‬‬
‫אצל חולים עם הפרשות ברמה בינונית עד גבוהה‬
‫(‪  )CF ,BE‬מינימום ‪ 10‬דקות בכל תנוחה‪.‬‬
‫אצל חולים ‪ PO‬ואצל חולי אסטמה ‪ ‬זמנים קצרים‬
‫יותר בכל תנוחה‪.‬‬
‫טיפול אופטימאלי הוא טיפול של עד ‪ 30‬דקות ‪‬‬
‫בפועל‪ ,‬מחליפים תנוחה בכל פעם שיוצאת כמות של‬
‫הפרשות (בין תנוחה לתנוחה לא לשכוח שיעול כפול ‪/‬‬
‫‪.)FET / Huff‬‬
‫ברצף ה‪ ACBT-‬משפרים אוורור בזכות הנשימות‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪19‬‬

‫העמוקות ובזכות הוצאת ההפרשות‪ ,‬ומשיגים את זה מבלי לגרום להיפוקסמיה לחולה מאחר ועושים‬
‫מחזורים קצרים ומיידית מוציאים את ההפרשות החוצה בנוסף לנשימות העמוקות (שילוב שמונע‬
‫היפוקסמיה)‪.‬‬
‫יש אפשרות לבנות את המעגל בצורה קצת שונה מהסכמה המקורית‪.‬‬

‫‪ .4‬הקניית ‪ /‬שיפור יכולת התפקוד ואימון גופני‬

‫חולי ריאה כרוניים – מעגל הידרדרות‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫לכל חולה כרוני יש קוצר נשימה – בהתחלה מופיע בזמן מאמץ‪ ,‬ואז החולה ימנע ממאמץ ‪‬‬
‫הכושר הגופני יורד ‪ ‬קוצר נשימה יופיע במאמץ קטן יותר‪  ...‬הידרדרות ‪ ‬החולה‬
‫במיטה בבית מחובר לחמצן‪.‬‬
‫זו הסיבה שבגללה חשוב "לתפוס" ממש בהתחלה‪ ,‬אם תופסים גם בשלב מאוחר מנסים‬
‫לשפר כושר גופני ע"מ להפחית את רמת הדיספניאה באמצעות תרגול‪.‬‬
‫לשבירת המעגל ‪ ‬תרגול!!!‬
‫הקושי בחולים פולמונריים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫עבודת הנשימה היא מרכיב משמעותי בצריכת ‪ O2‬בתרגילים‪.‬‬
‫בתרגול צריכים לתת סיוע של חמצן‪ ,‬לכן‪:‬‬
‫‪ ‬העלאת עומס בזהירות (בהדרגה) – יש לתת לגוף לבצע אדפטציה ורק אז להעלות את העומס‪.‬‬
‫‪ ‬לשקול מתן ‪ O2‬בתרגול – התוויות‪:‬‬
‫‪ ‬לחולים הדיספניאה אצלם מהווה מרכיב העיקרי בתרגול‪.‬‬
‫‪ ‬חולים שעוד לפני תחילת התרגול נמצאים בדיספנאה‪.‬‬
‫‪ ‬חולים שכתוצאה מהתרגול מפתחים הפרעות קצב‪.‬‬
‫מטרות ‪ /‬השפעות התרגול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עליית סף הדיספניאה‬
‫‪ ‬עליית הכושר הגופני (יכולת תרגול ‪ /‬פונקציה)‬
‫‪ 2‬ההשפעות הנ"ל גורמות לעלייה באיכות החיים‪ .‬לא גורם באופן ישיר לעלייה בתוחלת‬
‫החיים‪ ,‬אולי באופן עקיף ‪ ‬האדם חוזר להיות יותר פעיל ויש פחות אפיזודות של החמרה‪.‬‬
‫‪ ‬בהפעלה‪ ,‬צריכת ה‪ O2-‬ע"י הגוף עולה ופינוי ה‪ CO2-‬עולה ‪ ‬החולה חייב לקחת נשימות‬
‫עמוקות ‪ ‬חיזוק שרירי הנשימה ‪ +‬ניקוז הפרשות (מטרת העל‪ :‬העלאת פונקציה‬
‫והפחתת דיספנאה – אך ישנם גם יתרונות אחרים)‪.‬‬
‫הביצוע בשטח הוא מאוד וריאבילי – סיבות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬אוכלוסיית החולים שונה מאוד (חולים כרוניים‪ ,‬אקוטיים וכדומה‪.)...‬‬
‫החולה כרוני יכול להיות צעיר (‪ CF‬או אסטמה)‪ ,‬אבל מבחינת מצב גופני כללי האוכלוסיה‬
‫הצעירה שמורה בד"כ ומצבה טוב יותר מאשר חולים מבוגרים‪.‬‬
‫‪ .2‬יש מקומות שעובדים עם פרוטוקולים של אימון מאוד מוגדרים ויש מקומות בהם התוכניות‬
‫פחות מובנות ומתקדמים לפי המדידות‪.‬‬
‫‪ .3‬יש תוכניות שבהן ההתרכזות היא בשרירי הנשימה ויש תוכניות שעובדות על כלל הגוף‪,‬‬
‫או גפיים תחתונות‪.‬‬
‫‪ .4‬שימוש באביזרים – מסילה‪ ,‬אופניים‪...‬‬
‫המשותף לכל התוכניות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תמיד צריך לבדוק היסטוריה של החולה‬
‫‪ ‬קונטראינדיקציות‬
‫‪ ‬זהירות שיש לנקוט‬
‫‪ ‬כמה מוניטור יש לעשות לחולה? תמיד במוניטור‪ :‬סטורציה‪ ,‬דופק‪ ,‬קצב נשימה‪ .‬ובאופן‬
‫כללי צריך לבדוק איך החולה מרגיש במהלך התרגול‪.‬‬
‫‪ ‬הפעלת כל חולה בהתאם למצבו ויכולתו – כרוני ‪ vs.‬אקוטי‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים נשימתיים‬ ‫‪20‬‬

‫‪ ‬התוויות להפסקת תרגול‪:‬‬

‫‪ .1‬התחום הלבבי‪:‬‬
‫‪ ‬אם חולה מפתח הפרעות קצב – ‪ AVB‬דרגה ‪3 ,2‬‬
‫‪ ‬עליית ל"ד סיסטולי ביותר מ‪ 20-‬ממ"כ‬
‫‪ ‬נפילת ל"ד סיסטולי‬
‫‪ .2‬סימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬התגברות דיספנאה‬
‫‪ ‬סחרחורות‪ ,‬בחילות‬

‫מטרות טיפול נוספות‬

‫‪ .5‬הגדלת גמישות בית החזה ‪ +‬מניעת ותיקון דפורמציות‬

‫‪ ‬ניתן לעבוד עם תרגילים כלליים לביהח"ז (מתיחה והנעה) והוספה של מוביליזציות‪.‬‬

‫‪ .6‬חיזוק וסיבולת שרירי הנשימה‬

‫‪ ‬חולשה או עייפות של שרירי הנשימה (בגלל שנושמים כל הזמן נגד התנגדות או בגלל בעיה‬
‫נוירולוגית) ‪ ‬מגיעים להנשמה ‪ ‬ההנשמה גורמת להגברת החולשה ‪ ‬לא ניתן לגמול את‬
‫החולה מהנשמה‪.‬‬
‫‪ ‬שבירת המעגל ע"י חיזוק ועבודה על סיבולת שרירי הנשימה‪:‬‬
‫‪ ‬בעקיפין – עבודה על כל שרירי הגוף – תרגילים שמגבירים את הדרישה הנשימתית‬
‫לפרקי זמן קצרים‪.‬‬
‫‪ ‬תרגול ספציפי לשרירי הנשימה – משתמשים בעיקר בחולים נוירולוגים‪.‬‬

‫‪ .7‬הפחתת כאבים‬
‫‪TENS ‬‬
‫‪ ‬עיסוי‬
‫‪Splinting ‬‬
‫‪ ‬אנלגזיה – ‪( PCA‬טיפול שבו החולה נותן לעצמו את הטיפות כשהוא מרגיש צורך)‪.‬‬

‫סיכום – טיפולים נשימתיים‬

‫מתן ‪O2‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיפור רמת החמצון‪ ,‬שיפור האוורור‬ ‫‪1‬‬

‫תרגילי נשימה – ‪RS ,TEE ,PLB ,BC‬‬ ‫‪‬‬ ‫ואיזון ‪V/Q‬‬
‫פינוי הפרשות גם ישפיע‬ ‫‪‬‬
‫הפחתת הצריכה – שרירי הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת תצרוכת חמצן‬ ‫‪2‬‬
‫הפחתת הצריכה – שרירי כלל הגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוקוסיליארית – אדים‪ ,‬הידרציה‪ ,‬אינהלציה‪,PD ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניקוז וסילוק הפרשות – יכולת‬ ‫‪3‬‬
‫טכניקות הקשה (‪)VSC‬‬ ‫אקטיבית ו‪/‬או ע"י מטפל חיצוני‬
‫שיעול – שיפור‪ ,FET ,Huff ,‬לחץ על טרכיאה‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫(‪+‬מכשור)‬
‫‪.Manual HI ,RA ,Splinting ,RS‬‬
‫כתוצאה נלוות לת‪ .‬נשימה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 4‬שיפור מוביליות ביהח"ז ומניעת‬
‫תרגילי מתיחה מוביליזציה‬ ‫‪‬‬ ‫דפורמציות‬
‫כתוצאה נלוות לת‪ .‬נשימה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 5‬חיזוק ספציפי של שרירי הנשימה‬
‫תרגול עם מכשיר ספציפי‬ ‫‪‬‬
‫באקוטי – פונקציה‬ ‫‪‬‬ ‫שיפור יכולת תפקוד ‪ /‬סיבולת לב‪-‬ריאה‬ ‫‪6‬‬
‫בכרוני – שיקום פולמונרי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,PCA‬מסאג'‪Splinting ,TENS ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת כאבים (?!)‬ ‫‪7‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪1‬‬

‫טיפולים נשימתיים – טרום ולאחר ניתוחים‬

‫סיבוכים נשימתיים אחרי ניתוח – ‪ )Post-operative Pulmonary Complication( PPC‬זהו‬
‫הגורם העיקרי לתחלואה וגם לתמותה (‪ 30%-50%‬מהחולים מפתחים סיבוכים)‪.‬‬

‫שינויים בתפקודי הריאה לאחר ניתוח חזה ובטן עליונה‬

‫(בד"כ ‪ 24-48‬שעות ראשונות)‬

‫‪ .1‬ירידה ב‪ – FRC-‬זהו השינוי המשמעותי ביותר‪.‬‬
‫בניתוחים גדולים ישנה ירידה של כ‪ ;20%-‬בניתוחי מעקפים ירידה של ‪.40%‬‬
‫מדד ה‪ FRC-‬מצביע על הכמות שנשארה בריאות וזוהי הכמות שלמעשה קיימת לשחלוף כל‬
‫הזמן‪ .‬אם ה‪ FRC-‬יורד‪ ,‬הוא למעשה מתקרב ל‪  Closing Volume-‬ז"א שכבר ב‪TV-‬‬
‫יהיה מצב שחלק מדרכי האוויר הקטנות יתמוטטו ‪ ‬לא יגיע לאזורים אלה חמצן‪.‬‬
‫התוצאה של ירידה ב‪ FRC-‬נקראת‪( Transient Hypoxemia :‬היפוקסמיה חולפת)‪ .‬יש‬
‫ירידה של ‪ 25%‬ב‪( PaO2-‬אצל חולים‪ ,‬גם אם הירידה הינה זמנית‪ ,‬היא מאוד משמעותית)‪.‬‬
‫מגיע דם אך לא מגיע חמצן ואוורור = שנט (הדם חוזר למערכת הכללית כשהוא איננו‬
‫מחומצן)‪.‬‬
‫אחרי ניתוחים הבטן מתנפחת ויש כאב‪ ,‬הסרעפת עולה למעלה והחולה מנפח פחות ‪‬‬
‫עבודה בנפחים קטנים = גורם לירידה ב‪.FRC-‬‬
‫‪ .2‬ירידה ב‪  VT-‬ירידה ב‪:)50-70%( VC-‬‬
‫הירידה ב‪ VT-‬נובעת בעיקר מכאב ולכן יש ירידה בכל ה‪ .VC-‬מדובר על השעות הראשונות‬
‫לאחר ניתוחי חזה ובטן עליונה‪.‬‬
‫‪ .3‬שינויים בתבנית הנשימה ‪:‬‬
‫השאיפה ב‪ TLC-‬פעם בכמה דקות מאפשרת אוורור ופתיחת בועיות ‪ ‬פיהוק ואנחה אלו הם‬
‫שני המנגנונים שמבטיחים נשימה ב‪ TLC-‬מס' פעמים בשעה‪.‬‬
‫א‪ .‬לחולים אחרי ניתוח‪ ,‬במהלך ה‪ 24-48-‬שעות הראשונות אין ‪ Sigh Mechanism‬‬
‫גורם לכך שתהיה ירידה באוורור ‪ ‬אם מצב זה נמשך הרבה זמן זה מהווה סיכון‬
‫אטלקטזיס‪.‬‬
‫‪ ‬סגירת אלבאולים‬
‫היענות הריאה (‪ )CL‬יורדת‬
‫‪ ‬יעילות הסורפקטנט יורדת‬
‫ב‪ .‬טכיפנאה (נשימות מהירות ושטחיות) – כדי לנסות לפצות על הירידה ב‪ .VT-‬נשימות אלה‬
‫אינן יעילות‪ ,‬מרכיב ה‪ Dead Space-‬בנשימות אלה גבוה יותר‪ ,‬מוציאים הרבה מאוד‬
‫אנרגיה‪.‬‬

‫לסיכום – צורת הנשימה האופיינית בחולים ‪:Post-Op‬‬

‫‪ .1‬ירידה ב‪VT-‬‬
‫זוהי תבנית רסטרקטיבית ‪ ‬ירידה בנפחי ריאה‬ ‫‪ .2‬עלייה ב‪RR-‬‬
‫‪ .3‬איבוד ‪Sigh‬‬

‫מדוע כל החולים מפתחים את אותה התבנית?‬

‫‪ .1‬כאב – אחראי לזה שמורידים ‪ ,VT‬אחראי לשימוש מופחת בסרעפת ואחראי להורדה גדולה‬
‫בלחץ השיעול (מיידית לאחר הניתוח תהיה ירידה של ‪ 70%‬בלחץ השיעול‪ ,‬במשך השבוע‬
‫הראשון לאחר הניתוח ירידה של ‪ 50%‬ולאחר מכן יש מגמת שיפור אך הלחץ נשאר ירוד‬
‫כחודש על חודש וחצי לאחר הניתוח)‪.‬‬
‫‪ .2‬תרופות והרדמה – יש דיכוי של מרכז הנשימה בזמן הניתוח ויש ירידה בתנועת הסיליה‪.‬‬
‫‪ .3‬הרחבת היקף חלל הבטן‬
‫הורדת ‪  FRC‬עלייה יחסית ב‪  CV -‬עלייה ב‪  WOB -‬עלול לגרום לאטלקטזיס‬
‫‪ .4‬עליית הסרעפת (שכיבה)‬
‫‪ .5‬ה‪ Δ-‬בתבנית הנשימתית – גורם לרטנציית הפרשות (‪ ,VC‬אנחה‪ ,‬סגירת דרכי אוויר‪ ,‬דיכוי השיעול)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪2‬‬

‫*** היפוונטילציה בשל חסימת דרכי אוויר בנוסף להיפוונטילציה בשל כאב‪ ,‬תרופות והרדמה‪ ,‬הרחבת‬
‫היקף חלל הבטן ועליית הסרעפת בשכיבה‪.‬‬
‫תמט = אטלקטזיס (‪ 90%‬מה‪.)PPC-‬‬

‫‪ 3‬השלכות של תמט אקוטי‪:‬‬

‫‪ .1‬עלייה ב‪WOB-‬‬
‫‪ .2‬היפוקסמיה – הרבה פעמים‪ ,‬עוד לפני שיש שינויים רדיולוגיים‪ ,‬זהו הרמז הראשון‪.‬‬
‫‪" .3‬נטייה" (פרה‪-‬דיספוזיציה) לזיהום (למרות שתמט איננו תהליך זיהומי)‪.‬‬

‫‪ PPC‬נוספים (פחות נפוצים מתמט)‪:‬‬

‫‪ ‬דלקת ריאות (מאספירציה)‪.‬‬
‫‪ ‬אספירציה‬
‫‪ARDS ‬‬
‫‪ – PE ‬בין השאר על רקע ‪DVT‬‬
‫‪ ‬דום נשימתי‬
‫‪ ‬פלאורה – תפליט‪ ,‬המוטורקס‪ ,‬פנאומוטורקס‬
‫‪ ‬אמפיזמה תת‪-‬עורית – בד"כ ביטוי פנאומוטורקס ולפנאומו‪-‬מדיאסטינום‪.‬‬

‫דלקות ריאה פוסט‪-‬ניתוחיות‪:‬‬

‫‪ ‬פתוגן – בד"כ המופילוס אינפלואנזה (‪ ,E.Coli ,)10%‬סטרפטוקוקוס פנאומוניה (‪.)30%‬‬
‫‪ ‬דלקת אקוטית – אבחנה ע"י צילום חזה (‪ + )CXR‬אבחנה קלינית – טמפרטורה‪ ,‬דיספנאה‪,‬‬
‫שיעול‪ ,‬בהמשך הוצאת ליחה מוגלתית‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות – ‪ 15-20%‬מהמנותחים האלקטיביים‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנזיס –‬
‫‪ ‬כדי שהפתוגן ייכנס פנימה לתוך הריאות‪ ,‬עליו להתגבר על מנגנוני ההגנה ‪ ‬רפלקס‬
‫השיעול (ירידה בלחצים)‪ ,‬פינוי מוקוסיליארי (ירידה בתנועת הסיליה ועלייה בכמות המוקוס)‬
‫ומנגנונים תאיים (‪ T‬לימפוציטים)‪.‬‬
‫המנגנונים התאיים בעיתיים בעיקר אצל אנשים בתת‪-‬תזונה – אצל חולים אלה יש ירידה‬
‫ב‪ T-‬לימפוציטים ובנוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬חדירת הפתוגן – אספירציה‪ ,‬אירוסולים לא סטריליים‪ ,‬מכשור לא סטרילי‪ ,‬שאיבה ללא‬
‫הקפדה על סטריליזציה‪.‬‬
‫‪ ‬דלקות ריאה – שלבים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬שלב ‪  I‬שלב ה‪ .Edema-‬חדירה של הפתוגן פנימה‪ ,‬מתחילים להגיע תאים ‪PMN‬‬
‫ופנאומוציטים מכלי הדם לתוך האלבאולי‪ .‬בשלב זה אין לנו כפיזיו' מה לעשות‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ – Red Hepatization  II‬יש בליעה של הפתוגן ע"י ‪ PMN‬והרבה כלי דם‬
‫אדומים עוברים מכלי הדם לאלבאולי – גם בשלב זה אין טעם בפיזיו'‪ ,‬למרות שקיימים‬
‫כבר סימנים קליניים וניתן לראות עדות לדלקת בצילום חזה‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ – Resolution  III‬יש מוגלה בתוך האלבאולים‪ .‬החולה מצליח להוציאו לבד או‬
‫שזקוק לעזרה‪.‬‬

‫מטרות ‪ CPT‬אצל החולה המנותח‪:‬‬

‫‪ ‬טרום ניתוחי‪:‬‬
‫‪ ‬הגעה במצב אופטימאלי לניתוח – מבחינה ריאתית ‪ /‬כלל הגוף (פונקציה‪ ,‬כושר גופני‪.)...‬‬
‫‪ ‬הורדת רמת החרדה של החולה (יעזור בקבלת שיתוף פעולה)‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הניתוח‪:‬‬
‫‪ ‬מניעת ‪DVT‬‬ ‫‪ ‬נשימה "טובה" (נפחים‪ ,‬ניקיון)‬
‫‪ ‬אם פיתח ‪( PPC‬תמט‪ ,‬דלקת‬ ‫‪ ‬שימור ‪ /‬החזרת טווחים וכוח‪.‬‬
‫ריאות) ‪ ‬עזרה בהבראה‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעת ליקויי יציבה‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪3‬‬

‫הערכה וטיפול טרום ניתוחי‬

‫‪ ‬יכולת הבנה ושיתוף פעולה ‪ ‬הרדמה ‪ /‬עוררות‪ ,‬כאב‪ ,‬לחץ נפשי – יש ירידה של ‪47%‬‬
‫ביכולת הקוגניטיבית ביממה הראשונה שלאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬יעילות של טיפול פרה‪-‬אופרטיבי‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה במספר הסיכונים‬
‫‪ ‬ירידה בחומרת הסיבוכים‬
‫‪ ‬ירידה במספר טיפולי ‪ PT‬שנדרשים לאחר הניתוח‬
‫‪ ‬ה"מחיר"‪ :‬רק ‪ 2-4‬טיפולים פרה‪-‬אופרטיביים‪.‬‬

‫חיזוי סיכון ל‪ = PPC-‬גורמים תורמים (מגדיר אוכלוסיה ב‪:)High Risk-‬‬

‫‪ .1‬כלליים‪:‬‬
‫‪ ‬מעשנים – סיליה לא תקינה‪ ,‬כמות הפרשות מוגברת בעקבות היפרטרופיה של הבלוטות‪.‬‬
‫‪ ‬שמנים – ‪ FRC‬ירוד‪ ,‬עלייה ב‪ ,WOB-‬כמו כן אנשים שמנים בד"כ פחות פעילים פיזית‬
‫לפני וקשה יותר להביאם לפעילות אחרי‪.‬‬
‫‪ ‬גיל < ‪ – 50‬אצל מבוגרים מתחילה התמוטטות של הבועיות הרבה יותר מוקדם מאשר‬
‫אצל צעירים‪ .‬החל מגיל ‪ ,44‬ניתן לראות בשכיבה התחלה של סגירה של בועיות בבסיסי‬
‫הריאה‪ .‬מגיל ‪ – 65‬סגירת הבועיות מתרחשת כבר במצב של ישיבה ב‪.TV-‬‬
‫הגיל קשור גם להיארעות גדולה יותר של מחלות וירידה בגמישות ביהח"ז‪.‬‬
‫‪ ‬תת תזונה –‬
‫‪ ‬חולים כאלה חשופים יותר עקב תנגודת (מע' חיסון) ירודה‪.‬‬
‫‪ ‬יש ירידה במסה השרירית (אין מספיק חלבונים) גם בשרירי הנשימה ‪‬‬
‫התעייפות מהירה יותר ‪ ‬איס"ק‪.‬‬
‫‪ ‬אצל אנשים בתת‪-‬תזונה יש קושי בריפוי החתך הניתוחי ‪ ‬יותר זיהומים וספסיס‬
‫‪ ‬מוטיבציה ‪ /‬מצב קוגניטיבי ‪ /‬נפשי – סיכון מוגבר לבעיות נשימתיות אחרי ניתוח‪ .‬חולים‬
‫אלה יעשו פחות‪ ,‬ילכו פחות‪ ,‬ירדו פחות מהמיטה‪.‬‬
‫‪ ‬מצב פונקציונאלי טרום ניתוחי – ככל שהמצב הפונקציונאלי טוב יותר‪ ,‬ההחלמה תהיה‬
‫טובה ומהירה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות כרונית לא "נשימתיות" – יכול להוות גורם סיכון‪ .‬למשל‪ :‬מחלות לב קשות‪ ,‬חולה‬
‫באיס"ק עם פעילות ירודה‪ ,‬חולים נוירולוגיים (כמו ‪.)CVA‬‬
‫‪ .2‬מחלות המשפיעות על או מחלות של מע' הנשימה‪:‬‬
‫חולים שיש להם כבר מחלה נשימתית וקרוב לוודאי שיפתחו סיבוכים לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬חולה שה‪ VC-‬שלו קטן (פחות מ‪ 50%-‬לפי גודל‪ ,‬גוף ומין) נמצא בסיכון גבוה מאוד (חולה‬
‫במחלת ריאות רסטרקטיבית)‪.‬‬
‫‪ ‬חולים שה‪ FEV1-‬שלהם הוא ‪ 1‬ליטר ומטה (מחלה חסימתית) נמצאים בסיכון ‪ /‬במצב‬
‫קריטי‪( .‬מתוך ‪ 4.8‬ליטר‪ ,‬בערך ‪ 80%‬צריך לצאת בשנייה הראשונה – בערך ‪ 3.5-4‬ליטר‪.‬‬
‫מתחת ל‪ 80%-‬זה כבר מוגדר כלא נורמאלי)‪.‬‬
‫אם חולה מסוגל לעלות ‪ 2‬קומות ברצף ולהמשיך לדבר‪ ,‬הוא תקין ‪ ‬מתחת לזה הוא‬
‫נחשב בסיכון מוגבר‪.‬‬
‫‪ .3‬סוג ההרדמה‪:‬‬
‫‪ ‬מקומית – אין סיכון‬
‫‪ ‬כללית – ההרדמה הנפוצה יותר זוהי ההרדמה בשאיפה (פחות נפוצה הרדמה ‪ )IV‬וזה‬
‫מגרה מכאנורצפטורים ‪ ‬יותר הפרשות‪ ,‬משפיע על הסיליה‪.‬‬
‫‪ .4‬מיקום הניתוח ‪ /‬סוג ‪ /‬משך הניתוח‪:‬‬
‫‪ ‬מיקום הניתוח – בניתוח חזה או בבטן העליונה יש סיכון גבוה לפתח סיבוכים נשימתיים‬
‫‪ ‬אח"כ בניתוחים בבטן התחתונה ‪ ‬הסיכון הקטן ביותר הוא בניתוחים בגפיים (אם אין‬
‫מחלה ריאתית ברקע)‪.‬‬
‫‪ ‬סוג הניתוח – ככל שהניתוח גדול יותר הסיכון גדול יותר‪ .‬עם ‪ /‬בלי מכונת לב‪-‬ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬משך הניתוח – ככל שיותר ממושך‪ ,‬הסיכון גדול יותר‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪4‬‬

‫צעדים בשלב הפרה‪-‬אופרטיבי‪:‬‬

‫‪ .1‬קריאת תיק רפואי‪:‬‬
‫גיל‪ ,‬מחלות רקע ריאתיות‪ ,‬מחלות מעודדות סיבוכים נשימתיים‪...‬‬
‫‪ .2‬ראיון‪:‬‬
‫סימפטומים וסימנים הקשורים למערכת הנשימה‪ ,‬התייחסות למצב הפונקציונאלי‪ ,‬הרגלים (עישון)‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫הבדיקה הפיזיקאלית צריכה להיות מהירה‪.‬‬
‫בדיקת תפקודי ריאות ‪ + CXR +‬בדיקה פיזיקאלית ‪ ‬בעזרת אמצעים אלו ניתן לזהות ‪80%‬‬
‫מהחולים בעלי גורמי סיכון ל‪.PPC-‬‬
‫‪ .4‬הדרכת החולה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרוצדורה הניתוחית – יש לוודא כי החולה יודע בדיוק מהו הניתוח אותו הוא הולך‬
‫לעבור והיכן יהיה החתך הניתוחי‪.‬‬
‫‪ ‬החולים הקרדיאליים יוצאים בד"כ מניתוח מעקפים עם ‪.Median Sternotomy‬‬
‫חולה שעבר תיקון של המסתם המיטרלי יצא עם ‪Posterolateral Thoracotomy‬‬
‫‪ ‬חולים ריאתיים – ‪ Anterolateral Thoracotomy‬או ‪Posterolateral‬‬
‫‪( Thoracotomy‬הפוסטריורי בעייתי יותר‪ .‬דומה לחתך של המסתם המיטרלי אבל‬
‫גבוה יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬צנרת ומכשירי מדידה – יש לוודא שהחולה ידע עם מה הוא יוצא‪.‬‬
‫‪ ‬אינפוזיה (‪ – )IV Tube‬להזנה‪ ,‬תרופות והידרציה‪.‬‬
‫‪ ‬אק"ג‬
‫‪ ‬זונדה‬
‫‪ ‬פולי קטטר – לאיסוף שתן ומדידת תפקודי כליות (חשוב ביומיים הראשונים מאחר‬
‫ובהרבה מקרים איס"ק כליות תתבטא באי מתן שתן)‪.‬‬
‫‪ ‬צנרת עורקית (‪( ABG – )Atrial Line‬דרך מהירה)‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫‪ – Endotracheal Tube ‬אופטימאלית = גמילה ממכונת ההנשמה תוך ‪ 3‬שעות‪.‬‬
‫אם החולה הסתבך הוא יכול להיות מונשם במשך זמן רב יותר‪.‬‬
‫‪ ‬נקז טורקאלי – "צינורות חזה"‪( "Drain" ,‬בניתוחי חזה‪ ,‬מעקפים או ריאות)‪.‬‬
‫במרווח הפלאורלי אמורים להיות מילימטרים ספורים של נוזל‪ ,‬ובניתוח המרווח‬
‫מתמלא בדם ‪ /‬באוויר ‪ ‬זה גורם לריאה לקרוס (ביטול הלחץ השלילי)‪ ,‬כך שיש צורך‬
‫בניקוז החוצה ע"י צינור שמחובר ‪ /‬לא מחובר למשאבה‪.‬‬
‫כאשר הצינור מחובר למיכל‪ ,‬חשוב שהמיכל יהיה מתחת לגובה החזה ‪ ‬הניקוז‬
‫מתבצע באמצעות חוק כלים שלובים‪.‬‬
‫במידה ואין משאבה – הניקוז החוצה יתבצע בנשיפה (הלחץ בביהח"ז עולה ‪ ‬דוחק‬
‫נוזלים ‪ /‬אוויר החוצה)‪ .‬בשאיפה ‪ ‬ביהח"ז מתרחב ‪ ‬תת‪-‬לחץ ‪ ‬הנוזל עלול‬
‫לחזור חזרה‪ .‬לכן יש שסתום חד‪-‬כיווני – הצינורית שיוצאת החוצה מוכנסת לתוך‬
‫נוזלים ‪ ‬האוויר שיוצא מביהח"ז יוצא החוצה לראש הבקבוק ומשם החוצה לגמרי‬
‫(צריך לראות פלקטואציות בנוזל‪ .‬אם אין = יש חסימה או שאין מה לנקז)‪.‬‬
‫אם מעוניינים בניקוז של אוויר – קצה הנקז צריך להיות בחלק העליון של הריאה‬
‫(‪.)Apical, Anterior, Air = AAA‬‬
‫אם מעוניינים לנקז דם – קצה הנקז יהיה בחלקים התחתונים של הריאה והניקוז יהיה‬
‫בד"כ מאחור‪.‬‬
‫כשיש משאבה‪ ,‬הניקוז מתרחש כל הזמן ‪ ‬מקצר את זמן הניקוז‪.‬‬
‫מבחינת ‪ – PT‬אם החולה מחובר למשאבה הוא חייב להישאר קרוב למיטה‪ .‬אם יש‬
‫צינורות ניקוז שלא מחוברים לשאיבה אפשר להוליך את החולה וחשוב להוליכו‪.‬‬
‫‪ ‬בטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬זהירות – משיכה‪ ,‬ניתוק‬
‫‪ ‬תמיד נמוך מנקודת המוצא‬
‫‪ ‬העברה מעל – גורם להחזרה של כל הנוזלים (יש מקרים חריגים בהם חייבים‬
‫להעביר מעל תו"כ סגירת הצינורית)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪5‬‬

‫‪ ‬השכבה לצד הנקז – עוזר לניקוז החוצה‪ .‬ההשכבה לכיוון הנקז היא טובה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הוצאה – אסור לגעת בחולה לפני שהגיעה תשובה של צילום ריאות (יש‬
‫לוודא שהוצאת הנקז לא הייתה מוקדמת מדי ‪ ‬פנאומוטורקס)‪.‬‬
‫‪ ‬הדרכת החולה (‪ – )Pre-Op‬הרציונאל‪:‬‬
‫חשוב שהדרכת החולה תהיה קצרה ועניינית!!!‬
‫‪ ‬בגלל הכאב וחומרי ההרדמה – יהיה קשה להרחיב את הריאות ‪ ‬חוסר ההרחבה‬
‫מהווה גורם סיכון לדלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ ‬שכיבה ממושכת מרחיבה את הבעיה (חלק מהריאה לא מקבל אוויר ומצטברות‬
‫הפרשות – לכן חשוב להקפיד על שינויי תנוחה)‪ ,‬כמו כן תנועת המעיים ירודה ויש‬
‫סיכון ל‪.DVT-‬‬
‫‪ ‬הדגשת חשיבות מוביליות למניעת כל הנ"ל ולכן נוריד מהמיטה יום אחרי הניתוח‪.‬‬
‫מוביליות החולה חשובה ביותר למניעת סיבוכים פוסט‪-‬אופרטיביים‪.‬‬
‫‪ .5‬תרגול פרה‪-‬אופרטיבי (קצר)‪:‬‬
‫א‪ .‬כיצד לנוע במיטה ‪ /‬לקום לאחר הניתוח‪:‬‬
‫‪( ADL ‬הרמת אגן כשלב מקדים לתזוזה במיטה ‪ /‬להכנסת סיר)‪.‬‬
‫‪Rolling ‬‬
‫‪ ‬ירידה מהמיטה – חשוב לחבוש את הרגליים (למניעת נפילה של ל"ד)‪ ,‬התקרבות‬
‫לקצה המיטה‪ ,‬ואז לצורך ירידה יש לכופף ברכיים וידיים‪ ,‬להסתובב לצד הירידה‪,‬‬
‫וע"מ להקטין את המתח מרימים את הרגליים בו‪-‬זמנית‪ ,‬נועצים מרפקים ויש‬
‫עזרה קטנה דרך הראש כדי שהמטופל יתיישב‪.‬‬
‫ב‪ ± TEE .‬תרגילי ידיים (‪)ACBT‬‬
‫זוהי הטכניקה החשובה ביותר לשמירת ניקיון הריאות (תהליך הלמידה מתרחש לפני‬
‫הניתוח כדי שאח"כ החולה ידע למה אנו מתכוונים)‪.‬‬
‫ג‪ .‬שיעול – תנוחה אופטימאלית = ישיבה‪( Splint ,‬תרגול)‪ ,‬שיעול כפול‪.‬‬
‫‪ – Huff‬במידה ולא מעוניינים בשיעול‪.‬‬
‫ד‪ – Incentive Spirometry .‬עזרים לשאיפה עמוקה‪ .‬הדרכה ותרגול שימוש במכשיר ‪+‬‬
‫תדירות‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫‪ – Triflo ‬מכשיר עם שלושה כדורים וצינורית עם פיה – הנשיפה הכדורים עולים ‪‬‬
‫עובד על שאיפה עמוקה‪ .‬חשוב לשים לב לכך שהמטופל יכול להעלות את מהירות‬
‫זרמי האוויר ולא להעלות באמת את הנפח ולגרום לכך שהכדורים יעלו‪.‬‬
‫‪ – Coach ‬פיתוח של ה‪.triflo-‬‬
‫בשנ י המכשירים הרעיון הוא לתת פידבק ויזואלי ע"מ להגדיל שאיפה ולעודד אוורור‬
‫טוב יותר‪ .‬רוצים שהחולה ייקח שאיפה לא מהירה‪ ,‬מתחילת ה‪.VT-‬‬
‫ב‪ triflo-‬מבקשים קודם להרים כדור אחד ולהחזיק אותו למעלה במשך ‪ 3‬שניות‪.‬‬
‫למה לא מהר? כדי להימנע מכאב וע"מ שייכנס אוויר גם למקומות בהם יש התנגדות‪.‬‬
‫במידה והחולה מבצע את התרגיל טוב מבקשים ממנו להרים ‪ 2‬כדורים ולהחזיק‪.‬‬
‫מה לא לעשות?‬
‫* לא להוציא אוויר לפני‪.‬‬
‫* לא להטות את המכשיר (למט מקרים מסוימים בהם נרצה להקל על החולה)‪.‬‬
‫יש לחזור על הפעולה ‪ 3-4‬פעמים ולאחר מכן לנוח ע"מ שלא תהיה היפרוונטילציה‪.‬‬
‫הדרכה‪" :‬בכל שעה שאתה ער – עשה ‪ 10‬נשימות כאלה"‪.‬‬
‫‪ ‬כפפה – עובדת בצד הנשיפתי‪ ,‬אבל אחרי נשיפה גדולה תהיה שאיפה יעלה ועמוקה‬
‫יותר‪ .‬הנשיפה היא נגד התנגדות – זה בעייתי מאחר ותו"כ הפעולה עולה מאוד הלחץ‬
‫בתוך ביהח"ז (בעיה בעיקר בקרב חולים שדרכי האוויר שלהם מתמוטטות בקלות ‪‬‬
‫לכן לחולי ‪ COPD‬אם לא ידוע המרכיב האמפיזימתי ולחולי ‪ CF‬לא ניתן כפפה)‪.‬‬
‫כל העזרים הנ"ל משפרים אוורור‪ ,‬מאפשרים נשימות עמוקות ומשפרים את השיעול‪.‬‬
‫ה‪ .‬גפיים תחתונות – ‪ Flex-Ext‬בברכיים‪ DF-PF ,‬בקרסול – כל עוד החולה לא יכול ללכת‬
‫נעשה תנועות בגפיים תחתונות‪.‬‬
‫יש להדריך את החולה ולנקוב במספרים‪ .‬לדוג'‪ 5" :‬פעמים בכל שעה שאתה ער"‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪6‬‬

‫כשהחולה אינו הולך בצורה חופשית ‪ 3-4‬פעמים ביום‪ ,‬יש סטאזיס של הדם ולכן עדיף‬
‫שימשיך בתרגילים במיטה‪.‬‬
‫‪ .6‬טיפול נשימתי לפני הניתוח – רק אם צריך !!!‬
‫‪ ‬אם צופים בעיות נשימה – יש להראות ‪ + PD Mode‬וויברציות‪.‬‬
‫‪ ‬חולים ריאתיים כרוניים (‪)BE ,CF ,COPD‬‬
‫‪ ‬להביא לניתוח "נקיים" מקסימאלית (עם מינימום הפרשות)‪.‬‬
‫‪ ,Clapping ,Shaking ‬וויברציות‪ ,‬עם או בלי תנוחות של ‪ ,ACBT ,PD‬שימוש‬
‫במכשירים‪.‬‬
‫‪ ‬חוזק ‪ /‬סיבולת שרירי שאיפה ונשיפה (יש מכשור שנותן התנגדות לנשיפה ‪ /‬שאיפה)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור כושר גופני כללי‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין זמן לכל החולים – סדר עדיפויות‪:‬‬
‫‪ .1‬חולים ריאתיים‪ ,‬אזור הניתוח‬
‫‪ .2‬מעשנים‪ ,‬שמנים‪" ,‬מבוגרים"‬

‫לסיכום – ‪:Pre-Operative‬‬
‫‪ .1‬זיהוי של חולים בסיכון גבוה‬
‫‪ .2‬הדרכה ותרגול‬
‫‪ .3‬מתן טיפול נשימתי‪ ,‬טרום ניתוח‪ ,‬אם צריך!‬

‫השלב הפוסט‪-‬אופרטיבי‬

‫תיק רפואי‪:‬‬
‫‪ ‬מה עשו בניתוח?‬
‫‪ ‬מהלך הניתוח? האם נזקק להחייאה בזמן הניתוח? דימומים בזמן הניתוח‪ ,‬משך הניתוח‪...‬‬
‫‪ ‬אחרי הניתוח ועד עכשיו‬
‫‪ ‬מכשור תומך – למה מחובר החולה?‬
‫‪ ‬מעבדה – ספירה לבנה‪ ,‬המוגלובין (ספירה לבנה גבוהה = זיהום חתך ‪ /‬זיהום בדרכי נשימה ‪/‬‬
‫דלקת בדרכי שתן)‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות (כולל ‪ O2‬ו‪)PCA-‬‬
‫לפני כל טיפול יש לבדוק את התיק ואת הגיליון שמוצמד למיטה ‪ -‬אריתמיות‪,RR ,BP ,HR ,‬‬
‫טמפרטורה (‪)T˚C‬‬
‫אם מדובר על חולה שלא עבר שלב פרה‪-‬אופרטיבי – יש לבדוק מחלות רקע בתיק הרפואי‪.‬‬

‫ראיון‪:‬‬
‫התרשמות ממצב ערנות ‪ /‬התנהגות (פסיכוזה נפוצה יותר אצל חולי לב) ע"י‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה מהמיטה?‬ ‫‪ ‬מה שלומך?‬
‫‪ ‬הליכה?‬ ‫‪ ‬קושי לנשום?‬
‫‪ ‬השתעלות?‬

‫תשומת לב לפני כל בדיקה וטיפול‪:‬‬

‫‪ ‬צנרת – תו"כ שמדברים עם החולה – לאיזו צנרת מחובר? האם הצנרת חופשית לזוז? האם‬
‫החוטים ארוכים מספיק?‬
‫‪ ‬אם החולה מונשם – יש לוודא שהצנרת ריקה מנוזלים (אם לא – יש לפתוח ולרוקן)‪.‬‬
‫‪ ‬אם משנים תנוחות – יש לבדוק מה קורה עם דופק‪ ,‬סטורציה‪ ,‬קצב נשימה‪.Vital Signs ...‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪7‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫‪ ‬הערכה קצרה – החולה כאוב ולכן חשוב לבצע הערכה קצרה שתיתן כמה שיותר אינפורמציה‬
‫וכמה שפחות מעייפת‪.‬‬
‫‪ ‬הסתכלות – עדיף לבצע בישיבה (אבל החולה יכול גם לישון)‪.‬‬
‫‪ ‬מישוש‬
‫‪ ‬התרחבות בית‪-‬חזה (בסיסים וביהח"ז האמצעי‪ ,‬מוותרים בשלב זה על התרחבות‬
‫ביהח"ז העליון)‪.‬‬
‫‪ ‬האזנה – לא להגזים – לא עושים את כל הנקודות‪.‬‬
‫‪ ‬ניקוש – לא עושים לאף חולה אחרי ניתוח ניקוש בביהח"ז‪.‬‬
‫‪ ‬פונקציה – לעיתים כחלק מהטיפול‪.‬‬

‫נקודות התייחסות בבדיקת חולה לאחר ‪( CABG‬מעקפים)‪:‬‬

‫קרדיווסקולארית‪:‬‬
‫‪ – Heart Rate ‬בודקים דופק‪ ,‬האם ספונטאני של החולה או ממקור אחר (קוצב)‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות קצב (אריתמיות) – אילו הפרעות‪ ,‬תדירות‪ ,‬חומרה‪ 40% .‬מהחולים שעברו ניתוחי‬
‫מעקפים מפתחים ‪ Atrial Fibrillation‬בתוך יומיים‪-‬שלושה מהניתוח‪ .‬יכולה להיות פגיעה‬
‫בנפח פעימה וכתוצאה מכך ב‪ ,C.O-‬בעיה נוספת היא נטייה ליצור קרישי דם ‪ ‬תסחיף‬
‫ריאתי (אם נוצר בצד ימין) ו‪( CVA-‬אם נוצר בצד שמאל)‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ דם – יכול להיות ירוד עקב דימום ‪ /‬התייבשות ‪ /‬איס"ק לב‪.‬‬
‫‪ ‬האם קיים מכשיר שעוזר לחדר שמאל להתכווץ?‬
‫‪ – Cardiac Output ‬האם יש ירידה בתפוקת הלב? במידה וכן נראה שקצב הלב עולה‬
‫כפיצוי ותהיה בעיה בכמויות השתן‪.‬‬
‫‪ – Urine Output ‬ירידה בשתן תצביע על בעיות בכליה‪.‬‬
‫‪ ‬נקזים – בד"כ יהיו ‪ 2‬נקזים‪ :‬מדיאסטינום ובריאה השמאלית‪.‬‬
‫‪ ‬הפרש בין טמפרטורת הגוף לטמפרטורת הגפיים – מצב של גפיים קרות מעיד על בעיה בסירקולציה‪.‬‬
‫‪ ‬איבוד דם ב‪ 24-‬שעות אחרונות – ‪ 2-5%‬מהמנותחים חוזרים לפתיחה מחדש של ביהח"ז‬
‫בגלל דימום‪.‬‬
‫‪ ‬המוגלובין נמוך – בד"כ אחרי הניתוח ההמוגלובין נמוך מהנורמאלי‪.‬‬
‫‪ – WBC ‬ביטוי ראשון לדלקת‪.‬‬
‫‪+‬‬
‫‪ ‬אלקטרוליטים – חשוב במיוחד לבדוק אשלגן ( ‪ )K‬מאחר ואשלגן נמוך יכול לגרום להפרעות קצב‪.‬‬
‫מערכת הנשימה‪:‬‬
‫‪ ‬האם החולה נושם ספונטאנית או באמצעות תמיכה נשימתית (חולים עם מעקפים יכולים‬
‫להיות מונשמים עד ‪ 24‬שעות אחרי הניתוח)‪.‬‬
‫‪ ‬פרמטרים וונטילטוריים – קצב‪ ,‬לחץ‪ ,‬תמיכה חמצן‪...‬‬
‫‪ ‬קצב ועומק נשימה‪.‬‬
‫‪ ‬גזים בדם עורקי וסטורציה (תו"כ ואחרי טיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬נקזים – כמות נוזל והאם יצוא אוויר‪.‬‬
‫‪ ‬צילום חזה לפני ואחרי הוצאת הנקז‪.‬‬
‫‪ ‬האזנה (‪)Auscultation‬‬
‫‪ ‬הפרשות (‪)Bronchial Secretions‬‬
‫‪ ‬אצל רוב חולי המעקפים מתפתח תמט של ה‪ Lt. Lower Lobe-‬במידה כזו או אחרת‪,‬‬
‫מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה באוורור‬
‫‪ ‬ירידה בעומק‬
‫‪ ‬הצטברות הפרשות‬
‫‪ ‬תו"כ ניתוח מעקפים דוחסים את האונה השמאלית התחתונה ‪ ‬הדחיסה גורמת לתמט‪.‬‬
‫‪ ‬משתמשים בתמיסת מי קרח כדי להפחית את דרישת שריר הלב לחמצן‪ ,‬והנוזל הקר‬
‫עלול לגרום לתמט‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה ב‪.Phrenic Nerve-‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪8‬‬

‫נוירולוגי‪:‬‬
‫‪ ‬רמת הכרה‬
‫‪ ‬סימני בלבול‬
‫‪ ‬בדיקה מהירה של כל האיברים ‪ 5% ‬מכל חולי מעקפים מפתחים ‪.CVA‬‬
‫‪ ‬חומרת הכאב‬
‫‪ ‬ל‪ 75%-‬מחולי המעקפים יום‪-‬יומיים אחרי הניתוח יש ירידה ברמת ההכרה וסימנים של‬
‫בלבול‪ ,‬לכן השלב הפרה‪-‬אופרטיבי חשוב מאוד וחשוב לדבר קצר וברור‪.‬‬
‫מוסקולוסקלטלי‪:‬‬
‫‪ ‬חתך ניתוחי – דימום והפרשות ובהמשך יש לבדוק סגירה ‪ /‬צלקת קלואידית‪.‬‬
‫‪ ‬איחוי לא תקין של הסטרנום‬
‫‪ ‬נפיחות סביב האזור שממנו הוציאו וריד ברגל (אם הוציאו ווריד מהרגל אסור לחולה לשבת‬
‫רגל על רגל)‪.‬‬
‫‪ ‬האם יש כאב או הגבלות בתנועה במיוחד באזור הכתפיים ‪ /‬אזור טורקאלי ‪ /‬קרוב לאזור בו‬
‫חתכו‪.‬‬
‫פרמקולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬תרופות מרדימות או מרגיעות‬
‫‪ - Inotropic Support ‬תרופות שעוזרות לכיווץ שריר הלב ‪ ‬ז"א שיש איס"ק‪.‬‬
‫‪ ‬אנלגזיה – תדירות‪ ,‬סוג וחוזק‪.‬‬

‫רישום של ‪ = CABG X 3‬ביצוע מעקפים ל‪ 3-‬עורקים‪ .‬משתמשים בכלי דם מהרגל וריד הספנוס או‬
‫מביהח"ז עורק הממרי‪ .‬בד" כ עדיף להשתמש בעורק אם ניתן מאחר ומבצעים מעקף לקורונריים שהם‬
‫בעצמם עורקים‪ .‬הסיכוי לחזרה של סתימה בעורק נמוך יותר מאשר בווריד‪.‬‬

‫תכנון טיפול פוסט‪ -‬אופרטיבי‪:‬‬

‫קביעת תוכנית הטיפול בהתאם לממצאים (תיק‪ ,‬ראיון ובדיקה פיזיקאלית)‪.‬‬
‫מה יכלול הטיפול?‬
‫הטכניקות נגזרות מתוך הגדרת הבעיות (לכל מטרה יש טכניקה שמתאימה לה)‪.‬‬
‫השגת מטרה מסוימת יכולה להיות באמצעות טכניקות שונות – בחירת הטכניקה תהיה לפי‬
‫הקריטריונים באותו השלב (חולה שאינו משתף פעולה ‪ /‬חולה שמשתף פעולה ‪ ‬טכניקות‬
‫שמתאימות לכל חולה)‪.‬‬
‫עד כמה הטיפול יהיה אגרסיבי?‬
‫הבעיות העיקריות בשלב הפוסט‪-‬אופרטיבי משותפות לכל החולים – כאב!!! הכאב גורם לבעיות‬
‫אחרות כמו‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר תנועתיות אחרי הניתוח‬
‫‪ ‬נפחי נשימה ‪ ‬ירידה במידת האוורור‬
‫‪ ‬ירידה בפינוי ההפרשות‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה קוגניטיבית – לכל החולים מיד אחרי הניתוח‪ .‬ירידה בהכרה ‪ /‬בלבול ‪ /‬ישנוניות עקב‬
‫חומרים משככי כאבים ולכן חשוב לדבר חזק‪ ,‬מעט וברור‪.‬‬
‫‪ ‬אנלגזיה – מתן משככי כאבים חשוב מאוד לשיתוך פעולה מצד החולה‪ .‬לחולה יש יכולת לתת‬
‫לעצמו אנלגזיה ‪ IV‬ע"י ‪ )Patient Control Analgesia( PCA‬לפי דרישה‪( .‬יש לדאוג‬
‫שלפני שמתחילים בטיפול החולה יטפטף לעצמו קצת יותר)‪.‬‬
‫‪ – TEE ‬יש לבצע תמיד – גם בין טיפולים (תרגילים להרחבת ביהח"ז) ולא רק כשהפיזיו'‬
‫נמצא‪ = Sniff .‬לקיחה של נשימות קטנות‪.‬‬
‫מאוד שימושי להוסיף על התרגול גם עבודה של תנועות ידיים (מאפשר להכניס יותר אוויר)‪.‬‬
‫יש לשים לב היכן מתבצעת ההרחבה – לוודא שהנשימה איננה אפיקלית‪.‬‬
‫שימוש ב‪.IS-‬‬
‫‪ ‬שיעול – שימוש בלחץ עם כרית ע"מ לקבע‪ ,‬להפחית כאב‪ ,‬להפחית סיכוי שהסטרנום לא‬
‫יתחבר ושלא יישאר פתח‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪9‬‬

‫לא מתחילים מיד עם שיעול מאחר והוא גורם לכאב‪ .‬מתחילים קודם עם תרגילי נשימה‬
‫עמוקה‪ ,‬הבאת אוויר מאחורי ההפרשות וכו'‪...‬‬
‫יציבה – הנחייה תרגול‪ .‬ישנן ‪ 2‬קבוצות שחשובה אצלם ההתייחסות ליציבה‪ :‬ילדים וחולים‬ ‫‪‬‬
‫‪ Post-Op‬עם נטייה "לשמור" על הצלקת‪.‬‬
‫יש לתרגל בכל מיני מצבים ולא רק בתנוחה בה נמצא החולה – במיטה ‪ /‬בשכיבה ‪ /‬בישיבה ‪/‬‬
‫בהליכה וכד'‪ ...‬ע"מ לא לשמר את הצלקת‪.‬‬
‫מוביליות – ‪ ACBT‬ואמבולציה חשובים מאוד אצל החולה הפוסט‪-‬אופרטיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוביליות במיטה וכן הנעה גדולה יותר בעיקר בגפיים תחתונות (מניעת ‪ )DVT‬ובהמשך –‬
‫הליכה‪ .‬באופן עקרוני‪:‬‬
‫‪ – POD1 ‬יום לאחר הניתוח – הורדה לישיבה (אחרי ניתוח מעקפים יומיים לאחר‬
‫הניתוח)‪.‬‬
‫‪ – POD2 ‬הליכה ( ישנם חולים שניתן להתחיל להוליך אותם כבר קודם‪ ,‬תלוי בגודלו של‬
‫הניתוח)‪ .‬במידה והחולה מחובר לנקז עם שאיבה אנו מוגבלים וצריך להושיב את החולה‬
‫מחוץ למיטה‪ ,‬להעמיד אותו ולהוליך אותו במקום‪.‬‬
‫עבודה בקבוצות – מייעלת את העבודה ומעודדת את החולה (אופניים‪.)Treadmill ,‬‬
‫ניקוז תנוחתי – אצל חולים שע"י כל הנ"ל לא מצליחים לנקז הפרשות יש צורך בהוספת ‪PD‬‬ ‫‪‬‬
‫(בד"כ אצל חולים ‪ Post-Op‬הניקוז יהיה ‪.)Modified‬‬
‫טכניקות הקשה – ‪( Clapping‬לא בניתוחי חזה)‪ ,‬על‪-‬פי רוב הבחירה תהיה ‪ Vibration‬או‬
‫עם שילוב של ‪.Shaking‬‬
‫ביצוע ‪:PD‬‬
‫‪ ‬רק על הסגמנט הנכון‬ ‫‪ ‬רק בתנוחה הנכונה‬
‫‪ ‬אף פעם לא על החתך הניתוחי‬ ‫‪ ‬רק לאונה שצריך‬
‫‪ – Suction‬ברוב המקרים אין צורך ב‪ Suction-‬אחרי ניתוח‪ ,‬אלא אם החולה מונשם –‬ ‫‪‬‬
‫לחולים מונשמים תמיד עושים ‪.Suction‬‬
‫אם לא הצלחנו עם תרגילי הנשימה‪ ,‬וה‪ PD-‬לא עזר מספיק‪ ,‬עושים ‪.Suction‬‬
‫הערכות חוזרות – לפני‪ ,‬במשך ובסיום הטיפול חובה לבצע הערכות חוזרות של החולה ושל‬ ‫‪‬‬
‫הטכניקות בהן השתמשנו‪:‬‬
‫א‪ .‬אילו פרמטרים לבחור?‬
‫‪ ‬סטורציה – זהו אחד המדדים הכי טובים להערכה‪ .‬זהו מדד זמין‪ ,‬פשוט ותו"כ‬
‫הטכניקה אפשר לראות מה קורה עם הסטורציה (יתרון משמעותי)‪.‬‬
‫‪ ‬גזים בדם – זהו מדד טוב יותר מסטורציה אך הוא איננו מיידי ולרוב החולים לא‬
‫עושים מדידות ‪ ABG's‬אלא אם החולה נמצא בטיפול נמרץ (מאחר ודרוש חיבור‬
‫קבוע לעורק)‪ .‬לא להערכת טכניקה רגעית אלא לבדיקה אחרי טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬קצב נשימה – קל‪ ,‬זמין‪ ,‬מיידי‪ .‬לא מודדים תו"כ הטכניקה אלא אחריה – נראה‬
‫שהקצב יאט (מאחר והחולה נושם בד"כ בצורה טכיפנאית)‪.‬‬
‫‪ ‬התרחבות ביהח"ז – ניתן לבדוק אחרי כמה טכניקות וכמה נשימות‪.‬‬
‫‪ ‬האזנה – טוב כמו סטורציה‪ .‬שמיעת הבדלים בין כניסת אוויר טובה ‪ /‬ירודה‪.‬‬
‫האזנה‪ ,‬כמו בדיקת קצב נשימה‪ ,‬בודקים אחרי הטכניקות (סוף טיפול ‪ /‬תחילת‬
‫טיפול)‪ ,‬זאת בניגוד לסטורציה‪.‬‬
‫ב‪ .‬החלטות ע"פ הממצאים‪:‬‬
‫אם לא נמצא שינוי באף אחד מהנ"ל‪ ,‬יש לשפר את הטכניקה‪ ,‬שינוי מידת האגרסיביות‪,‬‬
‫הארכת משך הטיפול או החלפת טכניקה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪10‬‬

‫עד מתי להמשיך טיפול בחולה פוסט‪ -‬אופרטיבי ?‬

‫קיימות ‪ 2‬גישות‪:‬‬
‫‪ .1‬עד שמגיעים למצב שהריאות נקיות – בתנאי שהמצב הבסיסי מאפשר זאת‪ ,‬כך שממשיכים‬
‫עד שמביאים את הריאות למצב שבו היו טרום הניתוח‪.‬‬
‫עד שמשיגים טווחים מלאים‪ ,‬בעיקר בכתפיים‪ ,‬עד שאין בעיית יציבה ועד אשר החולה יכול‬
‫ללכת הליכות ממושכות במחלקה‪.‬‬
‫‪ .2‬עד שמגיעים למצב בו החולה יכול לבצע לבדו פינוי הפרשות יעיל‪ ,‬הנשימות של עמוקות‪,‬‬
‫עובד נכון עם ‪ ,IS‬מסתובב במחלקה בצורה בטוחה‪.‬‬
‫***ברוב המקומות בארץ עובדים לפי הגישה הראשונה‪.‬‬

‫סיבוכים פוסט‪ -‬אופרטיביים שלא ממערכת הנשימה ‪:‬‬

‫‪ ‬דום לב‬
‫‪ ‬הפרעות קצב – צריך לבצע יותר ‪ Monitoring‬בעבודה עם חולה כזה‪.‬‬
‫‪ ‬איס"ק לב – הנמכת ציפיות‬
‫‪ ‬טמפונדה‬
‫‪ ‬זיהום החתך (טמפ'‪)...‬‬
‫‪ – )Deep Vein Thrombosis( DVT ‬טרומבוס בורידים העמוקים בשוק ‪ /‬בירך – עם או‬
‫בלי אודם ונפיחות‪ .‬לחולה עם ‪ DVT‬אסור לעשות שום תרגילים ובטח לא להוריד רגליים‬
‫מהמיטה (ע"מ שלא יהפוך ל‪.)PE-‬‬
‫גורמי סיכון ל‪:DVT-‬‬
‫‪ ‬סטאזיס של הדם – ישיבה ממושכת (כמו בטיסות)‪ ,‬איס"ק לב (אין סירקולציה נורמאלית)‪,‬‬
‫מחלות וורידים (במחלות של המסתמים אין חזרה נורמאלית של הדם)‪ ,‬שכיבה ממושכת‬
‫במיטה (גם שכיבה של יומיים במיטה מהווה סיכון ל‪.)DVT-‬‬
‫‪ ‬ניתוחים גדולים – בירך‪ ,‬בבטן וכדומה‪...‬‬
‫‪ ‬עודף קואגולציה (קרישת יתר) – פוליציטמיה מהווה סיכון גבוה יותר‪ ,‬סרטנים למיניהם‪...‬‬
‫‪ ‬טראומה – שברים‬
‫אבחנה ‪ /‬סימני ‪:DVT‬‬
‫‪ ‬אודם (פס אדום מאחור בשוק) ‪ ‬דלקת שטחית בווריד (לא מדאיג)‪.‬‬
‫‪ ‬כאב באזור הטרומבוס‪ ,‬כאב במגע‬
‫‪ ‬עלייה בטמפרטורה העורית באזור‪.‬‬
‫‪ – Homan's Sign ‬כשעושים לחולה ‪ ,DF‬מותחים את הווריד ומצמידים את הגסטרו‬
‫והסולאוס אל כלי הדם ‪ ‬העלאת לחץ ‪ ‬הגברת כאב‪.‬‬
‫‪ ‬נפיחות של הגפה‪ ,‬היעלמות ‪Dorsalis Pedis‬‬
‫‪ ‬בדיקת דופלר = אבחנה אולטימטיבית‪.‬‬
‫מניעת ‪:DVT‬‬
‫‪ ‬הנעה של הדם ע"י הליכה מוקדמת (אם לא ניתן‪ ,‬אז הליכה במקום ליד המיטה)‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות קרסול ‪ /‬ברך ‪ /‬ירך במיטה‪.‬‬
‫‪ ‬כל חולה אמור לקבל בימים הראשונים לאחר הניתוח חומר שיבטיח דילול דם (הפרין‪,‬‬
‫קומדין‪ ,‬קלקסן) = אנטי‪-‬קואוגולנטים למניעת ‪.DVT‬‬
‫‪ ‬חבישה לפני הורדה מהמיטה כדי להגדיל החזר וורידי‪.‬‬
‫טיפול ב‪:DVT-‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל רק נשימתית ולא מזיזים גפה‪.‬‬
‫‪ ‬מנות גדולות של אנטי קואוגולנטים‬
‫‪ ‬אם הטרומבוס הפך ל‪ PE-‬נותנים מנות גדולות יותר‪.‬‬

‫הערות לניתוחים ספציפיים ‪:‬‬

‫‪ – Open Cholecystectomy ‬כריתת כיס מרה – נטייה לפתח ‪ Collapse‬של האונה‬
‫הימנית התחתונה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחי קיבה – כמו חולים אחרי ניתוח מעקפים – ‪( LLL Collapse‬אונה שמאלית תחתונה)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪11‬‬

‫הוצאת ריאה או חלק מהריאה – אסור להשכיב את החולה על אותו צד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות שכיחות להוצאה של ריאה‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים‬
‫‪ ‬שחפת (‪)TB‬‬
‫‪ = )Lung Volume Reduction( LVR ‬אצל חולים עם נפחת מאוד גדולה מוציאים‬
‫חלק מהריאה ע"מ שיהיה מקום להתרחבות מחודשת‬
‫‪ ‬ברונכיאקטזיס (‪)BE‬‬
‫בחתך ‪ Anterior / Posterior Lateral Thoracotomy‬לשים לב ליציבה ולתנועתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pneumoectomy‬כריתה של כל הריאה‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Bilobectomy‬כריתת שתי אונות‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Segmentectomy‬כריתת סגמנט‬ ‫‪‬‬

‫החולה יוצא מהניתוח בחצי שכיבה‪ ,‬מונשם ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬

‫החולה יצא עם ‪ 2‬צינורות חזה‪:‬‬
‫‪ Drain .1‬מרכזי לפריקרד‬
‫‪ IP Chest Tube .2‬לרה‪-‬אינפלציה שמאל‬
‫הכלל‪" :‬עשה עד הגבול שנוח" (‪ – 20 b/m‬עלייה של עד ‪ 20‬פעימות בדקה מהדופק שהיה‬
‫בהתחלה)‪ .‬בשכיבה הדופק נמוך מאשר בעמידה (לכן הבסיס יהיה הדופק של החולה אחרי שנעמד‬
‫ולא בשכיבה)‪.‬‬

‫במידה והתפתח אטלקטזיס‪:‬‬

‫‪ 90%‬מסיבוכי הנשימה הפוסט‪-‬אופרטיביים הם תמט‪.‬‬
‫‪ ‬אפיון‪ :‬התמוטטות אלבאולים בשל‪:‬‬
‫‪ ‬חסימת דרכי אוויר‬
‫‪ ‬קומפרסיה של נאדיות (בניתוח – מכאנית או בגלל עליית הסרעפת בשכיבה‪ ,‬תפליט‬
‫פלאורלי)‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר סורפקטנט‬
‫‪ ‬בתמט אמיתי יש ירידה בזרימת אוויר אבל אין ירידה בזרימת הדם לאזור‪.‬‬
‫התמט יכול להיות ממוקד‪ ,‬סגמנט‪ ,‬אונה שלמה‪ ,‬ריאה שלמה‪ ...‬ובהתאם לכך יהיו סימנים‬
‫וחומרה‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות איטית‪ ,‬שטח קטן (ככל שהתמט מתפתח לאט יותר‪ ,‬יהיו פחות סימנים)‪:‬‬
‫‪ ‬האזנה ירודה או ‪bss‬‬
‫‪ ‬ירידה בהדיות הניקוש‬
‫‪ – CXR ‬שינויים רנטגניים אופייניים‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ Acute Lobar Collapse-‬יהיו גם‪:‬‬
‫‪Significant SOB ‬‬
‫‪ ‬היפוקסמיה חריפה‬
‫‪ Shift ‬של הטרכיאה לאותו אזור ‪ +‬עלייה בסרעפת‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בתמט‪:‬‬
‫‪ ‬הטיפול הפיזיותרפי חייב להיות מיידי‪ ,‬מהיר וחזק‪.‬‬
‫‪ ‬תנוחה – לניקוז ‪ /‬פתיחה של התמט (אותה התנוחה)‬
‫‪ ‬טכניקות הקשה – אם הסיבה היא למשל עודף הפרשות‬
‫‪ ‬אמבולציה – מחייבים את החולה לקחת נשימות עמוקות בהליכה ‪ ‬הורדת הסרעפת‪.‬‬
‫‪ACBT ‬‬
‫‪ – PCPAP ‬מסכה (‪)Periodic Continues + Airway Pressure‬‬
‫‪ – Manual Hyperinflation ‬למונשמים שפיתחו תמט‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪12‬‬

‫‪Mastectomy‬‬

‫סרטן השד (קרצינומה) זהו הסרטן השכיח ביותר בנשים לבנות מעל גיל ‪.40‬‬
‫גידולים שמאובחנים מוקדם ניתנים להסרה ע"י ‪.Mastectomy‬‬
‫אחרי ‪ mastectomy‬שמלווה בהקרנות של בלוטות הלימפה האקסילריות החולה בסיכון לפתח‬
‫לימפאדמה בגפה העליונה ואיבוד תנועה בכתפיים‪.‬‬
‫תרגילים הם חלק חשוב מתוכנית הטיפול הפוסט‪-‬אופרטיבית של חולה לאחר מסטקטומי במטרה‬
‫למנוע או להפחית לימפאדמה וחוסר תנועה‪.‬‬
‫הליכים ניתוחיים‪:‬‬
‫‪– Radical Mastectomy .1‬‬
‫‪ ‬כריתת שד‪ ,‬שרירי הפקטורליס ובלוטות לימפה איפסילטרליות‪ ,‬כמו כן טיפול בהקרנות‬
‫לאזור המעורב‪.‬‬
‫‪ ‬כריתת שד רדיקלית הייתה טיפול הבחירה עד לשנת ‪1970‬‬
‫‪ ‬הכריתה יכולה לגרום ללימפאדמה ולחולשה של הגפה העליונה‪.‬‬
‫‪– Modified Radical Mastectomy .2‬‬
‫‪ ‬הסרה של כל השד ובלוטות הלימפה האקסילריות‪.‬‬
‫‪ ‬שרירי הפקטורליס נשארים שלמים‪.‬‬
‫‪ ‬הליך זה מפחית דפורמציות קוסמטיות וחולשת שרירים‬
‫‪ ‬הליך זה נמצא בשימוש רב יותר היום מאשר הכריתה הרדיקלית‪.‬‬
‫‪– Simple Mastectomy .3‬‬
‫‪ ‬הסרה כירורגית של כל השד‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת הלימפה והפקטורליסים שמורים‪.‬‬
‫‪ ‬הקרנות פוסט‪-‬אופרטיביות בד"כ משמשות להפחתת הסיכון לחזרה של המחלה‪.‬‬
‫‪ – Lumpectomy .4‬ניתוח להסרתו של גידול מהשד‪.‬‬

‫בעיות קליניות לאחר ‪:Mastectomy‬‬

‫‪ .1‬כאב‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בחתך הניתוחי –‬
‫‪ ‬חתך טרנסברסלי לרוחב קיר ביהח"ז מיועד להסרת רקמת השד‪.‬‬
‫‪ ‬הידבקויות משניות בקיר ביהח"ז יכולות לגרום ל‪:‬‬
‫‪ ‬עליית הסיכון לסיבוכים נשימתיים פוסט‪-‬אופרטיביים‪.‬‬
‫‪ ‬אובדן של טווח תנועה של הכתף בצד המעורב‪.‬‬
‫‪ ‬דפורמציה פוסטורלית של הגו‪.‬‬
‫‪ ‬כאב באזור הצווארי האחורי ובחגורת הכתפיים‪:‬‬
‫‪ ‬כאב וספאזם שרירי בצוואר ובאזור הכתף כתוצאה מהגנה שרירית‪.‬‬
‫‪ ‬שרירי ה‪ Teres Major & Minor ,Levator Scapulae-‬ו‪Infraspinatus-‬‬
‫בהרבה מהמקרים רגישים במישוש ויכולים להגביל תנועה אקטיבית בכתף‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בשימוש בגפה המעורבת אחרי הניתוח מעלה את הסיכוי של החולה לפתח‬
‫‪ Frozen Shoulder‬כרוני ומעלה את הסיכוי ללימפאדמה ביד ובזרוע‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפאדמה‬
‫‪ ‬הסרה של ה‪ Axillary Chain-‬של בלוטות הלימפה גורם להפרעה בסירקולציה‬
‫הנורמאלית של הלימפה וגורם לנפיחות של הגפה העליונה‪.‬‬
‫‪ ‬ההקרנות יכולות להוביל לשימורה של הצלקת באקסילה ולחסימה של צינורות לימפה‪.‬‬
‫‪ ‬הצטברות של נוזלים מחוץ לכלי הדם ושל נוזלים חוץ‪-‬תאיים בגפה העליונה בצד הניתוח‬
‫יכולה להוביל ל‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בגודל הגפה‬
‫‪ ‬נוקשות וירידה בטווח התנועה של האצבעות‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה סנסורית ביד‬
‫‪ ‬ירידה ביכולת הפונקציונאלית של הגפה המעורבת‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪13‬‬

‫‪ .3‬חולשה של הגפה העליונה המעורבת‪:‬‬

‫‪ ‬חולשה של השרירים המבצעים ‪ Horizontal Adduction‬בכתף‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ Radical Mastectomy-‬מסירים את הפקטורליסים‪.‬‬
‫‪ ‬גורם לירידה בכוח ובפונקציה של הגפה העליונה בצד המעורב‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה של ה‪:Serratus Anterior-‬‬
‫‪ ‬ה‪ Long Thoracic Nerve-‬עלול להיפגע באופן זמני במהלך הדיסקציה‬
‫האקסילריות והסרת בלוטות הלימפה‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה בעצב גורמת לחולשה של ה‪ Serratus-‬ועלול לפגוע גם ביציבות ובפונקציה‬
‫של הכתף‪.‬‬
‫‪ ‬ללא ייצוב וללא ‪ Upward Rotation‬של הסקפולה שה‪ Serratus-‬אמור לספק‪,‬‬
‫תנועות פלקסיה ואבדוקציה אקטיבית של הזרוע יהיו מוגבלות‪.‬‬
‫‪ .4‬הידבקויות בקיר ביהח"ז‬
‫‪ ‬ההידבקויות נובעות מרקמת צלקת מעל לקיר ביהח"ז‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיגרם לאחר הניתוח עקב זיהום או הקרנות‪.‬‬
‫‪ ‬ההידבקויות מוסיפות גם לירידה בפונקציה וב‪ ROM-‬של הגפה העליונה המעורבת‪.‬‬

‫טיפול פיזיותרפי – מטרות ותוכנית טיפול ‪:‬‬

‫תוכנית הטיפול‬ ‫מטרות טיפול כלליות‬

‫הנחיות פרה‪-‬אופרטיביות לגבי תרגילי נשימה עמוקה ושיעול‬ ‫‪‬‬ ‫מניעת סיבוכים נשימתיים פוסט‪-‬‬
‫יעיל ‪.‬‬ ‫אופרטיביים‬
‫הרמה של הגפה המעורבת באמצעות כריות (בערך ˚‪)30‬‬ ‫‪‬‬ ‫מניעה או הפחתת לימפאדמה פוסט‪-‬‬
‫בזמן שהחולה במיטה או יושב על כיסא ‪.‬‬ ‫אופרטיבית‬
‫חבישה של הגפה המעורבת עם תחבושת אלסטית או שרוול‬ ‫‪‬‬
‫אלסטי‪.‬‬
‫תרגילי ‪ Pumping‬של הגפה המעורבת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגול מוקשם של ‪. ROM‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש יומיומי ב‪ Pneumatic Pressure Pump -‬לפחות‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתה של לימפאדמה אם וכאשר היא‬
‫במשך ‪ 1.5-2‬שעות‪ ,‬פעמיים ביום ‪.‬‬ ‫מתפתחת‬
‫הערכות חוזרות של הגפה בלילה ושימוש בשרוול אלסטי‬ ‫‪‬‬
‫במהלך היום‪.‬‬
‫הדרכה והוראות ל‪ Positioning-‬נכון במיטה וביום הראשון‬ ‫‪‬‬ ‫מניעת דפורמציות פוסטורליות‬
‫לאחר הניתוח‪ .‬הדגשה של קו האמצע וסימטריה של‬
‫הכתפיים והגו ‪.‬‬
‫‪ ROM‬אקטיבי של עמוד השדרה הצווארי להשגת רלקסציה ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מניעה של מתח שרירים בצוואר‬
‫משיכות בכתפיים ותרגילי סיבוב של הכתף ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עיסוי עדין למערכת השרירים הצווארית‬ ‫‪‬‬
‫התחלה בתרגילים אקטיביים של המרפק והיד כמה שיותר‬ ‫‪‬‬ ‫שמירה על טווח תנועה נורמאלי בגפה‬
‫מהר‪ .‬כשצינורות הניקוז מוסרים ‪ ,‬מתחילים בתרגילים ‪AA‬‬ ‫המעורבת‬
‫יומיומיים ותרגילים אקטיביים לשיפור ‪ ROM‬של הכתף‪.‬‬
‫תרגילי מטוטלת‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים עם מקל לשמירה של תנועה אקטיבית בילטרלית‬ ‫‪‬‬
‫של הכתף‪.‬‬
‫מתחילים תרגילים איזומטריים של שרירי הכתף ב‪POD1-‬‬ ‫‪‬‬ ‫שמירה או שיפור כוח של הכתף‬
‫עם החולה במיטה‪.‬‬ ‫המעורבת‬
‫תרגילי התנגדות מנואלית איזוטונית – ניתן להתחיל לאחר‬ ‫‪‬‬
‫שבוע מהניתוח‪.‬‬
‫ניתן לתת התנגדות במהלך תרגילי כתף עם משקולת יד קלה‬ ‫‪‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – טיפולים טרום ולאחר ניתוחים‬ ‫‪14‬‬

‫אמצעי זהירות לאחר ניתוח‪:‬‬

‫‪ .1‬יש להבטיח החלמה של החתך הניתוחי‬
‫‪ ‬להתחיל בתרגילים ‪ )AA( Assisted Active‬ואקטיביים של הכתף רק אחרי הוצאת‬
‫הנקזים‪.‬‬
‫‪ ‬לא להפעיל מתח מוגזם על הצלקת‪ .‬יש להסתכל על החתך הניתוחי במהלך התרגול‪.‬‬
‫‪ ‬התחלת ‪ Abd‬של הזרוע תהיה מוגבלת עד להסרת התפרים‪ .‬ניתן להשתמש בטכניקות‬
‫מוביליזציה במפרק לשמירה על חופש התנועה ב‪ Glenohumeral joint-‬וב‪-‬‬
‫‪ Scapulothoracic joint‬בזמן אסורה תנועה של הזרוע‪.‬‬
‫‪ .2‬אם החולה קיבלה טיפול פוסט‪-‬אופרטיבי בהקרנות‪ ,‬החלמת הפצע עלולה להתעכב‪.‬‬
‫‪ .3‬יש להימנע מהנחת הזרוע בכל תנוחה שהיא ‪ Gravity Dependent‬למשך זמן ארוך‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪1‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬

‫מבוא‬

‫מחלקות טיפול נמרץ ספציפי‪:‬‬

‫‪ ‬טיפול נמרץ נשימתי – ‪RICU‬‬
‫‪ ‬טיפול נמרץ קרדיאלי – ‪CICU‬‬
‫‪ ‬טיפול נמרץ נוירולוגי – ‪NICU‬‬
‫‪ ‬פגיות (מחלקות של פגים נחשבות כמחלקות טיפול נמרץ)‬
‫‪ ‬טיפול נמרץ ילדים‬
‫"סוג" החולים‪:‬‬
‫בד"כ חולים מורכבים (בעיות משולבות – לדוג'‪ :‬רספירטורי‪+‬נוירולוגי‪ ,‬קרדיאלי‪+‬רספירטורי‪.)...‬‬
‫אלו מצבים שמחייבים טיפול זהיר‪.‬‬

‫הכישורים הנדרשים מפיזיו ' ב‪:ICU-‬‬

‫‪ ‬שליטה בפיזיולוגיה ובפתופיזיולוגיה של המערכת הקרדיו‪-‬פולמונרית ‪ +‬פרמקולוגיה‪.‬‬
‫‪ ‬הכרת מכשור המדידה ומכשור תומך‬
‫‪ ‬מיומנויות בהערכה ובחירת טיפול אופטימאלית‬
‫‪ ‬הכרת פרוצדורות חירום‬
‫‪ ‬יכולת תפקוד אפקטיבית תחת לחץ‪.‬‬

‫מטרות הטיפול מבחינה נשימתית ‪:‬‬

‫‪ .1‬דחיית ההנשמה המלאכותית‬
‫‪ .2‬אם כבר מחובר להנשמה מלאכותית (ה‪.‬מ = ‪ – )Mechanical Ventilation = MV‬לתרום‬
‫לכך שהחולה יגיע לנשימה עצמונית וגמילה‪.‬‬

‫הנשמה מלאכותית‬

‫סיבוכי ‪ 10 = MV‬סיבות שבגללן חשוב לדחות הנשמה מלאכותית (חודרנית)‪:‬‬

‫‪ .1‬הפרעות המודינאמיות בשל עלייה של לחץ תוך‪-‬חזי‪:‬‬
‫כשנושמים באופן נורמאלי‪ ,‬הלחץ בביהח"ז יורד מתחת ללחץ האטמוספרי ‪ ‬אוויר נכנס עד‬
‫לאיזון ‪ ‬הסרעפת עולה וביהח"ז מתחיל לרדת‪ ,‬הלחץ בביהח"ז עולה ‪ ‬יציאת אוויר עד‬
‫להשוואת לחצים‪.‬‬
‫בהנשמה המלאכותית החולה מונשם בלחץ חיובי ‪ ‬המכונה דוחפת נפח אוויר פנימה =‬
‫שאיפה‪ .‬ז"א שאין את הירידה מתחת ללץ האטמוספרי ‪ ‬הריאות וביהח"ז מתמודדים כל‬
‫הזמן ם לחצים חיוביים‪ .‬ההחזר הוורידי תלוי בלחץ בביהח"ז – בהנשמה יש פגיעה בהחזר‬
‫הוורידי ‪ ‬גורם להפרעות המודינאמיות‪.‬‬
‫‪ .2‬סיכון לפנאומוטורקס ‪ /‬ברוטראומה (= טראומה כתוצאה מלחץ) – עקב דחיפת אוויר פנימה‪.‬‬
‫‪ .3‬הרעלת חמצן – סיכוי גדול יותר אצל חולה מונשם‪.‬‬
‫‪ .4‬סיבוכים הקשורים לאינטובציה –‬
‫‪ ‬אינטובציה של הברונכוס הימני – קורה כאשר נכנסים יותר מדי – מצב כזה יגרום לשנט‬
‫בצד שמאל מאחר והוא לא מקבל אך יש פרפוזיה‪ .‬בנוסף‪ ,‬כל הלחצים עוברים רק לריאה‬
‫ימין ‪ ‬יכול לגרום לברוטראומה‪.‬‬
‫‪ ‬פצעי לחץ לאורך הטרכיאה – הפצעים שמצטלקים יכולים לגרום לסטנוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בהפרשות עקב גירוי מתמיד של הטרכיאה‪:‬‬
‫‪ ‬חסימת דרכי אוויר‬
‫‪ ‬לכידת אוויר מאחורי החסימות‬
‫‪ ‬אטלקטזיס‬
‫‪ ‬מצע לחיידקים ‪ ‬היארעות גבוהה של דלקת ריאות‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪2‬‬

‫‪ .5‬זיהומים – חודרני‪ ,‬עוקף הגנות‪ ,‬כניסות לשאיבה (כל שעתיים)‪ .‬כל הכנסה לשאיבות מהווה‬
‫סיכון מחודש להכנסת מזהמים‪ .‬מדובר במחלקה שבה החולים עם מערכת אימונית ירודה‬
‫ולכל חולה יש חיידקים שונים‪.‬‬
‫‪ .6‬ירידה ברפלקס השיעול וב‪ Gag Reflex-‬בגלל הטובוס שמוחדר ‪ ‬סיכון לאספירציה‪.‬‬
‫‪ .7‬כלל הגוף – חולה מונשם על‪-‬פי רוב נמצא במיטה – השכיבה הממושכת מהווה סיכון ל‪DVT-‬‬
‫ויש בעיה באוורור‪ ,‬אטרופיה‪ ,‬ירידה ב‪ ,ROM-‬פצעי לחץ‪ .‬יש חשיבות גדולה לישיבה לצד‬
‫המיטה אך עדיין יהיו אותם הסיבוכים‪.‬‬
‫‪ .8‬סיבוכים כלייתיים (או במערכות אחרות) – ‪ = MOF‬פגיעה רב‪-‬מערכתית – יש הטוענים שזה‬
‫בגלל ההנשמה המלאכותית‪.‬‬
‫ה‪ MV-‬גורמת לנזקים ביוכימיים (שינוי ברמת הציטוקינים – הגוף נכנס להגנה כאילו הוא במצב של‬
‫דלקת)‪ ,‬ונזקים ביופיזיקאליים (תו"כ ההנשמה יש לחצי גזירה בריאות‪ ,‬עלייה של לחץ תוך‪-‬חזי) בעיקר‬
‫בריאות ‪ ‬גורם לירידה ב‪ .C.O-‬יש עלייה בחדירות בין הקפילרות לאלבאולים ‪ ‬נוזלים‬
‫מהקפילרות נכנסים לתך האלבאולי ‪ ‬בצקת ‪‬‬
‫יש פחות פרפוזיה לאברים אחרים שלא היו בכשל ‪ ‬מפתחים נזק משני לפקטורים ביוכימיים‬
‫ומקבלים פחות חמצן ‪ ‬היפוקסיה ברמת האברים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש בקטרמיה‪.‬‬
‫‪ .9‬חולשת שרירי הנשימה – אטרופיה של השרירים האינטרקוסטלים (‪ )IC‬ואיס"ק סרעפתית‪.‬‬
‫‪ .01‬חוסר יכולת לגמול ממכונת ההנשמה‬

‫הנשמה מלאכותית – החלטה‪:‬‬

‫במידה וע"פ הערכה קלינית ‪ ABG's +‬לא ניתן לדחות ‪ – MV‬עושים‪:‬‬
‫אינטובציה ‪ /‬ונטילציה וחיבור למכונת הנשמה‪.‬‬
‫בסוף הדרך‪ ,‬בגמילה – מפסיקים את ההנשמה אך עדיין משאירים את האינטובציה כדי לראות מה‬
‫קורה כשהחולה נושם לבדו ‪ ‬נותנים לחולה לנוח מדי פעם מהנשימה העצמאית וכדי לאמן שרירי‬
‫נשימה‪.‬‬
‫ונטילציה ללא אינטובציה = הנשמה ללא הצינור (יש שיטות שונות)‪ .‬רוב החולים מונשמים עם‬
‫אינטובציה‪.‬‬
‫הסיבה לאיס"ק הנשימתית תשפיע גם על ההחלטה‪:‬‬
‫‪ ‬חולה עם דלקת ריאות מאסיבית או מנת יתר של סמים יקבל הנשמה מיידית‪.‬‬
‫‪ ‬חולה עם איס"ק נשימתית שידוע כחולה ‪( COPD‬או מחלה ריאתית כרונית ממושכת) יקבל‬
‫קודם טיפול תומך (מרחיבי סמפונות‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬פיזיו' נשימתית)‪ .‬הסיבה היא שהחולה‬
‫הכרוני בעצם רגיל יותר לכך שרמת החמצן שלו נמוכה יותר ורמת ה‪ CO2-‬גבוהה (שינוי‬
‫הטריגר לנשימה)‪ ,‬יש להם מנגנונים שמאפשרים "להרוויח" עוד זמן‪ .‬כמו כן‪ ,‬הגמילה של‬
‫המטופלים הכרוניים הרבה יותר קשה‪.‬‬

‫אינדיקציות להנשמה מלאכותית ‪:‬‬

‫‪ - 52% ‬ריאות תקינות‬
‫‪ - 18% ‬פגיעה ריאתית כלשהי‪ ,‬אבל באופן בסיסי הריאות תקינות‪.‬‬
‫‪ - 16% ‬מחלות חסימתיות‬
‫‪ - 4% ‬מחלות כרוניות רסטרקטיבית‬
‫‪( ARDS - 10% ‬מחלה ריאתית)‬

‫כשהריאות תקינות‪:‬‬
‫‪ ‬בעיות בגזע המוח (טראומות‪ ,‬גידול‪ ,‬דימום)‪ ,‬בעיה לבבית שגרמה לבצקת‪.‬‬
‫‪ ‬קוואדריפלגים – בעיות בחוט השדרה (ברמה גבוהה)‪.‬‬
‫‪ ‬כל מה שקשור להפעלת המשאבה – רמת הבקרה‪ ,‬רמת הפעולה (שרירים)‪ ,‬בעיה של ה‪-‬‬
‫‪.Phrenic Nerve‬‬
‫מכן ניתן לראות שיש הרבה יותר חולים מונשמים עם ריאות תקינות‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪3‬‬

‫מטרות של הנשמה מלאכותית‪:‬‬

‫המטרה היא לספק וונטילציה אלבאולרית מתאימה – הכנסת ‪ O2‬וסילוק ‪.CO2‬‬
‫‪ ‬השגת חמצון סביר – להעלות ‪ PaO2‬מעל ל‪ 60-‬ממ"כ (המינימום הדרוש) ‪ /‬הגעה לסטורציה‬
‫של מעל ‪ .90%‬חשוב לזכור שכאשר הלחץ החלקי של החמצן הוא מעל ‪ 60‬ממ"כ‪ ,‬הסטורציה‬
‫די טובה‪ ,‬והרווח שבלהוסיף עוד נפחים ולחץ כדי להעלות סטורציה מעל ‪ 90%‬לא כדאי ‪ ‬יש‬
‫יותר סיכון לזיהומים ולברוטראומה‪.‬‬
‫‪ ‬מניעת חמצת נשימתית (רמת ‪ – "Permissive Hypercapnea" – )CO2‬מאפשרים‬
‫לחולה להיות תו"כ ההנשמה בהיפרקפניאה (לצבור מעט ‪  )CO2‬שלא יהיה צורך להנשים‬
‫בלחצים ובנפחים גבוהים יותר ולא לאפשר מצב של ‪.MOF‬‬

‫‪MV-ETT = Endo-Tracheal Tube‬‬

‫‪ ‬אינטובציה‬
‫‪ ‬דרך האף – היתרון הוא שהוא יציב ומקובע יותר והחולה לא יכול לנשוך את הצינור‪,‬‬
‫מאפשר היגיינה טובה יותר של הפה‪ .‬אינטובציה דרך האף שכיחה אצל תינוקות‪.‬‬
‫הבעיה באינטובציה דרך האף היא שזה עלול לגרום לחסימה של הסינוסים ‪ ‬מפתחים‬
‫סינוסיטיס (סכנה להתפשטות והגעה לגזע המוח)‪ .‬לכן‪ ,‬שברים בבסיס הגולגולת מהווה‬
‫קונטראינדיקציה להנשמה דרך האף‪.‬‬
‫‪ ‬דרך הפה‬
‫‪ ‬טרכאוסטומי – אם החולה צריך להיות מונשם לאורך זמן מבצעים פיום של הקנה‪.‬‬
‫‪ ‬גודל הטובוס – לטובוס יש מס' השווה לקוטרו הפנימי במ"ב (‪.)2.5-10‬‬
‫‪ ‬אם הטובוס > ‪ – 3.5‬חשוב שתהיה בלונית – מנפחים את הבלון וזה עוזר לירידה בדליפת‬
‫אוויר ואספירציה (לא כדי לקבע!!!)‪.‬‬
‫‪ ‬רוצים שהצינורית תהיה כמה שיותר רחבה – מאפשר זרימה גדולה יותר פנימה ‪ ‬כך יש‬
‫צורך בלחץ פחות גבוה‪.‬‬
‫סיבות לעדיפות צנרת רחבה – זרימת אוויר‪ Suction ,‬טוב יותר‪ ,‬ירידה בדליפת אוויר‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום הטובוס – צריך להגיע ‪ 3-4‬ס"מ פרוקסימלית ל‪( Carina-‬אם הטובוס יהיה קרוב מדי‪,‬‬
‫בתנועת ‪ Ext‬הצינורית תיכנס לברונכוסים)‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה רדיוגרפית‬

‫סוגים ושיטות של הנשמה מלאכותית‬

‫‪ .I‬הנשמה בלחץ שלילי (‪:)NPV‬‬

‫זוהי הנשמה שמחקה את הנשימה הפיזיולוגית שלנו‪.‬‬
‫‪ ‬ריאות ברזל – מדובר על מכשירים גדולים‪ ,‬יקרים וכבדים‪ .‬חולה המונשם באמצעות ריאות‬
‫ברזל נידון לחיים של שכיבה‪.‬‬
‫כשהתחילה מגפת הפוליו – ראו שאין מספיק ריאות ברזל והתחילו להנשים עם אמבו ‪‬‬
‫הפוך מהמצב הפיזיולוגי‪.‬‬
‫‪ – Corset ‬אביזר מפלסטיק שנמצא רק סביב החזה ומשיג אפקט כמו של ריאת ברזל‪ .‬בצורה‬
‫כזו הרבה מהסיבוכים לא קיימים (אין הפרעות המודינאמיות‪ ,‬אין ‪ Tube‬שמגרה הפרשות‪.)...‬‬
‫החיסרון הוא שיש נטייה גדולה יותר להתמוטטות של דרכי האוויר העליונות‪.‬‬

‫‪ .II‬הנשמה בלחץ חיובי (‪:)PPV‬‬

‫יכולה להיות חודרנית (טובוס‪ ,‬טרכאוסטומי) או לא חודרנית (‪.BiPAP = )NIPPV‬‬
‫יתרונות הנשמה שאינה חודרנית = חיסכון בחלק מהסיבות של הימנעות מה‪.‬מ (סיבוכים)‪.‬‬
‫הנשמה חודרנית דרך טובוס‪:‬‬
‫חלוקה ע"פ המרכיב שקובע את מחזור הנשימה‪.‬‬
‫המכונה דוחפת אוויר פנימה = שאיפה; וכשמפסיקה דחיפת האוויר = נשיפה‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪4‬‬

‫מס' דרכים להחלטה לגבי מתי תפסיק השאיפה‪:‬‬

‫‪ ‬הלחץ שנקבע הושג (לפי סנסור במכונה) – החיסרון בצורה זו הוא שאם לחולה יש בעיה‬
‫בהיענות הריאות – המכונה תגיע מהר ללחץ שנקבע מבלי שהחולה יקבל מספיק נפח‪ .‬זה‬
‫בעייתי אם מדובר על מצב שהתפתח כמו פיברוזיס או חסימה מכל סיבה כמו הפרשות‪.‬‬
‫‪ ‬נפח שנקבע שוגר – יכולה להיות בעיה אם המערכת נפתחה במקום כלשהו‪ .‬כמו כן יש בעיה‬
‫מאחר שהמכונה יכולה לעלות ללחצים גבוהים מאוד ע"מ לשגר את אותו הנפח (סיכון‬
‫לברוטראומה) ולכן יש להגביל את הלחץ‪ .‬לחץ גבוה מ‪ 40-‬ס"מ מים מהווה סיכון ממשי‬
‫לברוטראומה (מגדירים ‪ Peak Inspiratory Pressure = PiP‬ל‪.)40-‬‬
‫‪ ‬הזמן שנקבע חלף‪.‬‬

‫בין אם ההנשמה פועלת על עיקרון לחץ או נפח – קיימות כ‪ 10-‬שיטות (‪ )Modes‬להנשמה = "מידת‬
‫העזרה" ‪" /‬מידת הנוחות למטופל"‪.‬‬

‫‪ Modes‬של הנשמה חודרנית בלחץ חיובי‪:‬‬

‫‪ – )Controlled MV( CMV .1‬המכונה אחראית על הכל (קובעת נפח ולחץ)‪.‬‬
‫מגדירים לה ‪ VT‬רצוי‪ ,‬תדירות (כמה פעמים בדקה) – היתרון הוא‬
‫שאפשר לדעת בדיוק כמה החולה מקבל‪ .‬שיטה זו מתאימה לחולה‬
‫שאין לו אפילו "דרייב" נשימתי‪.‬‬

‫‪ – )Assist CMV( ACMV .2‬בכל פעם שהמכונה "מרגישה" שהחולה מנסה להתחיל שאיפה‪,‬‬
‫היא נכנסת לפעולה ומכניסה כמות של אוויר (מגדירים ללחץ שנמוך מ‪ 2-‬ס"מ מים)‪.‬‬
‫אפשר להגדיר ‪ VT‬אבל לא יודעים מה יהיה הקצב (תלוי כמה פעמים‬
‫החולה ינשום בדקה)‪ .‬היתרון הוא שהחולה "מתחיל משהו" = הגירוי‬
‫לנשימה נשמר‪.‬‬
‫החיסרון בשתי השיטות (‪ )ACMV ,CMV‬המכונה מבצעת את העבודה‬
‫הנשימתית ‪ ‬יגרום לאטרופיות של שרירי הנשימה‪ .‬חיסרון נוסף של‬
‫‪ ACMV‬הוא שלא יודעים כמה החולה יקבל‪.‬‬

‫‪ – )Intermittent Mandatory Pressure( IMV .3‬חלק מהנשימות מגיעות מהחולה וחלק‬

‫מהמכונה‪ .‬שיטה זו פיזיולוגית יותר ונותנת אפשרות לשרירי הנשימה‬
‫לעשות את העבודה לאורך כל הדרך‪ .‬מכוונים את המכונה בהתאם‬
‫ליכולתו של החולה‪.‬‬
‫הבעיה בשיטה זו היא בתזמון – יכול להיות מצב שבו החולה עשה‬
‫שאיפה‪ ,‬הוא כעת מוכן לנשיפה‪ ,‬אך המכונה מכניסה‪.‬‬

‫‪ – )Synchronized IMV( SIMV .4‬שיטה זו פותחה ע"מ להתגבר על החיסרון של ‪ .IMV‬יש‬

‫סנסור שחש את המתרחש מבחינת לחצים בדרכי האוויר של החולה (אם יש לחץ שלילי‬
‫המכונה מחכה)‪ .‬יכול להיות שהחולה נשם בצורה מסוימת כאשר כיוונו את המכונה‪ ,‬אך עכשיו‬
‫התבנית הנשימתית שלו שונה ולכן פיתחו שיטה נוספת‪:‬‬

‫‪ – )Adaptive Support Ventilation( ASV = )Mandatory Minute Volume( MMV .5‬מגדירים‬

‫כמה ליטרים על המכונה לתת בדקה (מגדירים ‪ .)Minute Ventilation‬המכונה היא יחידה‬
‫ממוחשבת עם חיישנים‪ ,‬והיא מודדת בכל ‪ 5-10‬שניות כמה המטופל לקח ונותנת את מה‬
‫שנשאר מהכמות הרצויה ‪ ‬מכונה כזו כל הזמן מתקנת ‪ /‬מתאימה את הנפח‪.‬‬

‫‪ – )Inverse Ratio Ventilation( IRV ‬בשיטה זו הופכים את זמן השאיפה והנשיפה‪ .‬באופן‬
‫נורמאלי‪ ,‬שאיפה קצרה מנשיפה‪ ,‬ישנם חולים שאצלם יש צורך להפוך את היחס כדי לתת‬
‫יותר זמן לשאיפה – צורה זו לא נעימה לחולה מאחר והיא פועלת כנגד הדחף הטבעי‪ .‬יכול‬
‫ליצור בעיה בהחזר הוורידי עקב לחצים‪ .‬משתמשים בשיטה זו בחולים עם ‪.ARDS‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪5‬‬

‫‪ – )Inspiratory Pressure Support( IPS = )Pressure Support Ventilation( PSV ‬זו לא‬
‫בהכרח צורת הנשמה נפרדת‪ ,‬אך היא יכולה גם לעמוד בפני עצמה‪ .‬בשיטה זו‪ ,‬המכונה‬
‫עוזרת גם בנשימות שהחולה לוקח ספונטאנית – ז"א ששיטה זו מתאימה רק לחולים שיש‬
‫להם איזושהי נשימה ספונטאנית‪ .‬המכונה מבטיחה למעשה שהחולה יגיע ללחץ אטמוספרי‬
‫מסוים‪ .‬החולה קובע באיזו צורה ייקח אוויר‪.‬‬
‫אם החולה בתהליך של גמילה‪ ,‬מורידים את מספר הנשימות שהמכונה נותנת – יכולים לחזק‬
‫את כל הנשימות ע"י ‪ PSV‬בגמילה מהמכונה‪.‬‬

‫‪ – )Volume Support Ventilation( VSV ‬אותו הדבר כמו ‪ PSV‬אך כאן מדובר על נפח‪.‬‬

‫‪ – )Independent Lung Ventilation( ILV ‬האפשרות להנשים כל ריאה בנפרד‪.‬‬

‫‪ – )High Frequency Ventilation( HFV ‬נותנים נשימות בקצב גבוה מאוד ‪ ‬הורדה של‬
‫עומק נשימה או של ‪ VT‬ע"מ למנוע ברוטראומה‪.‬‬

‫פרמטרים משותפים לכל מכשירי ההנשמה‪:‬‬

‫‪ ‬אזעקות – לכל מכשיר הנשמה יש אזעקה קולית ‪ +‬אור שמהבהב‪ .‬האזעקה מופעלת‬
‫במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬אם במשך ‪ 15‬שניות המכונה לא נתנה אוויר‬
‫‪ ‬אם המכונה מתנתקת (מכונה‪-‬צינור‪ ,‬צינור‪-‬טובוס) – המערכת מזהה זרימת אוויר החוצה‬
‫ללא התנגדות‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה פתאומית בלחץ – החולה שוכב על הצינור‪ ,‬פקטורים בתוך הריאה (למשל ריבוי‬
‫הפרשות והחולה "חסום")‪.‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ – FiO2‬בכל המכשירים נותנים תוספת חמצן בריכוז להבטחת חמצון‪.‬‬
‫‪ FiO2‬מוגדר ב‪ 0.8 ,0.6 ,0.4 :‬עד ‪ 4 = 1‬ל‪/‬ד‪ 6 ,‬ל‪/‬ד‪ 8 ,‬ל‪/‬ד עד ‪ 10‬ל‪/‬ד = ‪80% ,60% ,40%‬‬
‫עד ‪( 100%‬לא נותנים ‪ 0.2‬מאחר וזה הריכוז שקיים באוויר)‪.‬‬
‫‪ ‬חימום ולחלוח – יחידה שמחממת ומלחלחת את האוויר שנכנס – מחקה את מה שנעשה‬
‫באופן טבעי‪ .‬אוויר קר יגרום לברונכו‪-‬קונסטריקציה ואוויר יבש יגרום לקושי בהוצאת הפרשות‪.‬‬
‫‪ – VT ‬בכל אחת מהשיטות קובעים את ה‪ .VT-‬ברוב צורות ההנשמה נותנים בין ‪ 6-8‬מ"ל אוויר‬
‫לק"ג גוף (גבר ממוצע = ‪ 70‬ק"ג ‪ 490  7X70 ‬מ"ל)‪.‬‬
‫כשמדובר על ‪ HFV‬מדובר על ‪ 3-4‬מ"ל לק"ג גוף (נפחים קצת מעבר לשטח המת)‪.‬‬
‫‪ ‬קביעת ‪ – RR‬תלוי באיזה ‪ Mode‬מנשימים‪ .‬באותם מקרים שבהם המכונה עושה הכל‬
‫מנשימים בקצב מעט גבוה יותר מהרגיל (באופן נורמאלי נושמים בקצב של ‪.)12-20‬‬
‫כשמדובר על ‪ ACMV‬הקצב תלוי בחולה‪ ,‬כמו כן גם ב‪ IMV-‬הקצב מאוד תלוי בחולה‪.‬‬
‫ב‪ IMV-‬וב‪ – CIMV-‬בד"כ מדובר על ‪ ,6 ,IMV8‬ו‪ 4-‬בהמשך‪ .‬ככל שה‪ IMV-‬גבוה יותר‪,‬‬
‫החולה במצב פחות טוב‪.‬‬
‫השקול של ‪ VT‬ו‪ RR-‬צריך להבטיח ערל כלשהו של ‪ Minute Ventilation‬כך שלא תהיינה‬
‫הפרעות חומצה בסיס‪.‬‬
‫‪ ‬הוספת ‪ – )Positive End Expiratory Pressure( PEEP‬ניתן להוסיף ‪ PEEP‬בכל צורות‬
‫ההנשמה‪ .‬זוהי תמיכה שנותנים בסוף הנשיפה‪ ,‬נותנים לחץ חיובי בנשיפה (כשהחולה נושם‬
‫ספונטאנית זה נקרא ‪.)CPAP‬‬
‫אצל חולה מונשם‪ :‬בסוף שאיפה יש לחץ גבוה בריאות ‪ ‬המכונה מפסיקה לדחוף‪ ,‬ביהח"ז‬
‫מלא‪ ,‬הריאה מנופחת‪ ,‬ביהח"ז בחוץ ‪ ‬השאיפה היא לחזור למצב מנוחה‪ ,‬אוויר יצא החוצה‬
‫עד שיגיע ללחץ הסביבה ‪ ‬אם לקראת סוף הנשיפה המכונה תתחיל להזרים לחץ‬
‫(התנגדות) לנשיפה‪ ,‬יישאר יותר אוויר בפנים = נותנים נקודת איזון חדשה‪.‬‬
‫אם נותנים למשל ‪ 5‬ס"מ מים של ‪ – PEEP‬במקום שהנשימה תיעצר ב‪ ,0-‬היא תיעצר מוקדם‬
‫יותר באותה נקודת ה‪ PEEP-‬שנקבעה‪ .‬כלומר‪ ,‬בשיטה זו "משנים את לחץ הסביבה" =‬
‫"מגדילים את לחץ הסביבה"‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪6‬‬

‫אצל חולה שנושם באופן עצמוני (מסכת ‪ :)CPAP‬כשנושמים‪ ,‬הלחץ בביהח"ז נעשה שלילי ‪‬‬
‫אוויר נכנס עד שיש שוויון לחץ בפנים ובחוץ ‪ ‬הרפיה של הסרעפת‪ ,‬ירידה של ביהח"ז ‪‬‬
‫הלחץ עולה ‪ ‬אוויר יוצא עד שמגיעים חזרה ל‪ .0-‬כשמוסיפים מסכה – לוקחים שאיפה‬
‫כשמפתחים לחץ שלילי ‪ ‬בסוף השאיפה הלחץ הופך לחיובי ‪ ‬מתחילה נשיפה כנגד‬
‫המסכה ‪ ‬במסכה יש לחץ חיובי של ‪ 5‬ס"מ מים (לדוג') ‪ ‬נושפים עד שמגיעים לאותה‬
‫רמת לחץ שהמסכה נותנת‪.‬‬
‫ה‪ PEEP-‬וה‪ CPAP-‬גורמים לקיצור הנשיפה = בעצם משנים את המיקום (לא גודל ולא נפח)‬
‫של ה‪ – VT-‬במקום שהוא יהיה סביב ה‪ ,0-‬הוא נמצא סביב הלחץ שקבענו‪.‬‬
‫סיבות לשימוש ב‪:PEEP-‬‬
‫‪ ‬מעלה ‪( VT‬לא נפח) ‪ ‬מעלה ‪ FRC‬באופן מלאכותי = מבטיח שכל הזמן יהיה מספיק‬
‫חמצן במערכת שיוכל להשתתף בשחלוף הגזים ו‪ CO2-‬יצא‪ .‬כתוצאה מהגדלת ‪ FRC‬‬
‫יחס ‪ V/Q‬משתפר ‪ ‬ירידה במצב של שנט ‪ ‬פחות היפוקסמיה (אין כמות גדולה של‬
‫דם שלא מתחמצנת וחוזרת למערכת) ‪ ‬אם יש פחות היפוקסמיה זה מאפשר להקטין‬
‫רמה של ‪( FiO2‬הקטנת כמות החמצן שניתנת) ‪ ‬הסיכון להרעלת חמצן קטן‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והחולה נושם באופן ספונטאני ‪ ‬הורדת עבודת הנשימה (הקושי של החולים הוא‬
‫בעצם התעייפות)‪ .‬ע"י כך שהבועיות קצת מנופחות מקלים על ה‪.WOB-‬‬
‫בחולה מונשם אין משמעות ל‪ ,WOB-‬וע"י זה שהיענות הבלון תהיה טובה יותר‪ ,‬המכונה‬
‫לא תעבוד בלחצים גבוהים מאוד‪ .‬מרימים ‪  VT‬היענות גדלה ‪ ‬ניתן להשתמש בלחצי‬
‫הנשמה נמוכים יותר = הקטנת סיכון לפנאומוטורקס‪.‬‬
‫‪ ‬אצל האדם הבריא‪ ,‬ה‪( CV-‬הנקודה שבה מתחילה התמוטטות דרכי האוויר) מתרחש‬
‫קרוב ל‪ .RV-‬במצב פתולוגי (שמנים‪ ,‬מעשנים‪ ,‬מבוגרים‪ ,‬חולי ריאות)‪ ,‬ה‪ CV-‬עולה =‬
‫קורה מוקדם יותר במעגל הנשימתי‪ ,‬אפילו בתוך ה‪ .VT-‬אם ה‪ CV-‬נמצא גבוה ומעלים‬
‫את ה‪ VT-‬ע"י ‪ ,PEEP‬גורמים לכך שה‪ CV-‬יהיה מתחתיו = יותר דרכי אוויר פתוחות‪,‬‬
‫יותר בועיות מתאווררות ‪ ‬מניעת התפתחות תמט ושיפור יחס ‪.V/Q‬‬
‫ציוד‪:‬‬
‫‪ ‬מסכה – מסכת פנים שסוגרת אף ‪ +‬פה ‪ /‬אף (צריך לשמור על הפה סגור) ‪ /‬מסכת פה‪.‬‬
‫‪ ‬מחולל הזרם מחובר למקור חמצן ‪ +‬מסכת וונטורי למשיכת אוויר מהחדר (נותן יותר‬
‫מליטר לדקה)‬
‫‪ ‬צינור המתחבר לפתח כניסה‪.‬‬
‫‪ ‬שסתום התנגדות על פתח היציאה (חד‪-‬כיווני) קבוע‪.‬‬
‫יש שסתומים שונים שכ"א מהם קובע מה יהיה הלחץ הנגדי שהמכונה תיתן‪ .‬ככל שה‪-‬‬
‫‪ CPAP‬גבוה יותר זה אומר שהחולה במצב קשה יותר ויהיה צריך בהדרגה לגמול אותו‪.‬‬
‫הלחץ הגבוה בסוף השאיפה יכול לגרום לבעיה בהחזר הוורידי‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות ‪ /‬הגבלות‪:‬‬
‫‪ ‬שברים‪/‬חתכים‪/‬כוויות בפנים – במצבים אלה בעייתי להצמיד את המסכה מאחר והיא‬
‫צריכה להיות מהודקת‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים – ‪ – Esophageal, Tracheal‬בגלל עליית הלחץ‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון להקאה – סיכון באספירציה – המסכה מהודקת לפנים‪ ,‬ואם יש נטייה להקאות אסור‬
‫להשתמש במסכה‪ ,‬אפשר אולי להשתמש במסכת אף בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬בהיפרקפניאה‪/‬היפרוונטילציה – כאשר החולה נמצא במצב של היפוונטילציה הוא נושם‬
‫מעט מדי ואם נקשה עליו יותר הוא עלול להוריד את הנשימות מאחר וזה מעייף מאוד‬
‫להוציא אוויר כנגד התנגדות‪ .‬זה יכול למנוע אטלקטזיס ולכן אם יש כוח לפתוח אפשר‬
‫להשתמש ב‪.CPAP-‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪7‬‬

‫‪BiPAP‬‬
‫טכניקת הנשמה בלחץ חיובי‪ .‬מנשימה את החולה באופן שאינו חודרני (לא דרך טובוס)‪.‬‬
‫קובעים ‪ 2‬דרגות לחץ‪:‬‬
‫‪ .1‬הלחץ בו המכונה תדחוף אוויר אל החולה (חמצן מהמכונה ‪ +‬אפקט ברנולי = מאוויר החדר)‪-‬‬
‫ניתן לעשות ‪ IMV ,CMV‬וכו'‪ ...‬כמו במכונות הנשמה רגילות‪.‬‬
‫‪ .2‬הלחץ שמגביל את היציאה‪.‬‬
‫המכונה נעה בין שתי רמות הלחץ בשאיפה ובנשיפה‪.‬‬
‫ה‪ BiPAP-‬שימוש לאנשים שזקוקים לתמיכה נשימתית בלילה‪ .‬מונע ‪ .Sleep Apnea‬כמו כן יכול‬
‫לעזור לכל חולה שזקוק לתמיכה נשימתית כלשהי‪.‬‬
‫האפשרויות הן מסכת אף‪ ,‬ואם האדם לא מסתדר אפשר לשים מסכה על האף והפה‪.‬‬
‫ראו שבחולים לאחר השתלת ריאות שסירבו לקבל ‪ ,BiPAP‬כעבור מס' חודשים עד ‪ 10‬שנים‬
‫מהניתוח – נפטרו ממחלה ריאתית שפיתחו אחרי ההשתלה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כל המושתלים שהשתמשו‬
‫ב‪ BiPAP-‬נשארו בחיים‪.‬‬

‫‪ .III‬שיטות נוספות לשיפור החמצון ופינוי ‪:CO2‬‬

‫בשיטות אלה מוציאים דם מחוץ לגוף ‪ ‬הדם עובר העשרה בחמצן‪ ,‬הוצאה של ‪  CO2‬ומחזירים‬
‫את הדם בחזרה‪.‬‬
‫‪ = ECMO‬עובד מצוין בפגים ובתינוקות‪ ,‬מונע נזקים לריאות‪ .‬במבוגרים לא הראו חד‪-‬משמעית שיפור‪.‬‬
‫זוהי טכניקה עם הרבה מאוד סיכונים (זיהומים‪ ,‬טרומבוסים‪ ,‬אמבולי)‪ ,‬מכשירים יקרים מאוד‪.‬‬
‫לפעמים משתמשים בטכניקה זו כגשר לתקופת זמן עד שהחולה מגיע להשתלה‪.‬‬

‫הערכת החולה הקריטי בטיפול נמרץ‬

‫הערכת החולה ע"פ המערכות העיקריות שמשתתפות‪:‬‬

‫המערכת המוסקולוסקלטלית‪:‬‬
‫‪ ‬שברים‬
‫‪ ‬טווחים (כוח?) – הרבה חולים הם מחוסרי הכרה ורוב החולים המונשמים הם גם מורדמים‬
‫ולכן בעייתי לדבר על בדיקת כוח‪ .‬בעיה נוספת בבדיקת כוח היא יצירה של ‪ Val-Salva‬בגלל‬
‫ההתנגדות בזמן שהמכונה מנשימה את החולה‪ .‬לכן ברוב המקרים לא בודקים כוח‪.‬‬
‫‪ ‬פצעי לחץ – אדמומיות‪ ,‬בדיקת אזורים שמועדים לפצעי לחץ‪.‬‬
‫‪ ‬מוביליות – לחולים בהכרה בודקים מוביליות במיטה ומחוץ למיטה‪.‬‬

‫המערכת הנוירולוגית (רק בפן הנשימתי)‪:‬‬

‫‪ ‬רמת ההכרה – לפי ‪ :GCS‬גלזגו ‪ = 3‬הציון הנמוך ביותר; גלזגו נמוך מ‪ = 7-‬חסר הכרה;‬
‫גלזגו גבוה מ‪ = 9-‬חולים בהכרה (יכולה להיות ירידה בהכרה או בלבול‪.)...‬‬
‫ככל שציון הגלזגו נמוך יותר‪ ,‬הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬אישונים‪:‬‬
‫‪ ‬גודל – הרחבה פתאומית = הידרדרות במצב הנוירולוגי כמו למשל בצקת מוחית או‬
‫דימום תוך‪-‬קרניאלי‪ ,‬יכול להיות גם בתגובה לטיפול תרופתי (אטרופין‪ ,‬אדרנלין)‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה לאור – בודקים תגובת עצבים‪.‬‬
‫עצבים קרניאלים – אוקולומוטור ‪ +‬אופטיק ‪ ‬במידה והאישונים אינם מתכווצים בתגובה‬
‫לאור ‪ ‬יכול להיות נזק נוירולוגי משמעותי ‪ /‬היפוקסיה ‪ /‬היפוקסמיה‪.‬‬
‫‪ ‬גם הבד יקה של גודל האישונים וגם בדיקת התגובה נעשית בכל עין בנפרד – מאפשר‬
‫לבודד‪ .‬אם רק עין אחת מגיבה זה יכול לתת ביטוי למיקום הנזק‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ הפרפוזיה למוח (‪ – )CPP‬רוב בחולים עוברים הרדמה (סדציה) כלשהי ובנוסף מקבלים‬
‫גם משתקי שרירים (פרליזיס) וזאת ע"מ שהחולה לא ישלוף את הטובוס החוצה וגם מהסיבה‬
‫שמנסים לשמר כמה שאפשר לחץ‪-‬תוך גולגלתי קבוע – הלחץ יכול להשתנות כתוצאה‬
‫מגירויים בסביבה‪ .‬לחץ גבוה לוחץ על המוח‪.‬‬
‫‪ = CPP‬זהו הלחץ שבו הדם נכנס אל המוח (מחץ גבוה ללחץ נמוך) – הכוח שמניע לתוך‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪8‬‬

‫המוח זהו לחץ הדם = ‪DBP+(SBP-DBP)/3 = MAP‬‬

‫ומצד שני נמצא ה‪( ICP-‬לחץ בתוך הגולגולת) – אם ה‪ ICP-‬עולה‪ ,‬ההפרש בין לחץ הדם‬
‫הממוצע ללחץ התוך‪-‬גולגלתי יהיה קטן יותר = פחות דם יכנס פנימה = היפוקסיה של המוח‪.‬‬
‫‪.MAP-ICP=CPP‬‬
‫אם יש עלייה של ה‪ ,ICP-‬הגוף יעלה את לחץ הדם = מנגנון הגנה של הגוף‪.‬‬
‫הרבה פעמים בפגיעות ראש נפגע מנגנון האוטורגולציה ‪ ‬גורם לכך שלא תהיה פרפוזיה‬
‫טובה של המוח ולא יהיה פינוי של ‪.CO2‬‬
‫ערכים נורמאליים = ‪ 70 < CPP‬ממ"כ‪.‬‬
‫ערך קריטי = ‪ 50 > CPP‬ממ"כ = פגיעה בפרפוזיה למוח‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ תוך‪-‬גולגלתי (‪ – )ICP‬מושפע מ‪:‬‬
‫‪ ‬לחץ הדם ‪ /‬נפח הדם‬
‫‪ – PaCO2 ‬מאחר ו‪ CO2-‬גבוה גורם לואזודליטציה בכל הגוף וגם במוח ‪ ‬עלייה הלחץ‬
‫תוך‪-‬גולגלתי‪.‬‬
‫‪ ‬כל נזק נוירולוגי – דימום‪ ,‬בצקת במוח‪.‬‬
‫‪ – CSF ‬הגברה בייצור או חוסר ניקוז טוב‪.‬‬
‫ערכים נורמאליים = ‪ 10 > ICP‬ממ"כ‬
‫ערך קריטי = ‪ 25 < ICP‬ממ"כ = כמעט בוודאות תהיה ירידה בפרפוזיה למוח‪.‬‬
‫הערות והשלכות לפיזיו'‪:‬‬
‫אם ‪ ICP‬גבוה מ‪ 25-‬ממ"כ לא עובדים עם החולה‪ .‬אם ה‪ ICP-‬גבוה אך איננו מגיע לערך הקריטי‬
‫אפשר לנסות לבצע ‪ ,PT‬אך חשוב להיות ערניים לגבי מה שקורה עם לחץ הפרפוזיה וכו'‪.‬‬
‫אם ה‪" ICP-‬מתנדנד" (מעל ומתחת לטווח המותר)‪ ,‬זהו סימן לכך שהחולה אינו יציב ולכן לא‬
‫נעבוד איתו עד אשר לא יתייצב‪.‬‬
‫אם באופן פתאומי יש עלייה של ה‪ ,ICP-‬והיא לא נובעת מבצקת אלא מהמון הפרשות או ממצב‬
‫של יותר אזורים אטלקטטיים (ה‪ CO2-‬עולה ‪ ‬ואזודליטציה ‪ – )... ‬במקרים כאלה כן נטפל‪.‬‬

‫המערכת הקרדיווסקולרית‪:‬‬
‫‪ ‬דופק ומקצב – במידה ולחולה יש הפרעות קצב‪ ,‬צריך להעריך האם ההפרעה פוגעת ב‪C.O -‬‬
‫(במידה וכן לא נוגעים בחולה) או שאיננה פוגעת או שהחולה רגיל לחיות איתה (במצב כזה‬
‫טיפול פיזיו' אפשרי)‪ .‬כשחולה שולח ‪ PVC‬מדי פעם – ככל שיש יותר בדקה‪ ,‬המעבר ל‪-‬‬
‫‪ Ventricular Tachycardia‬יהיה מהיר יותר‪.‬‬
‫‪ ‬צינור עורקי – צינורית שמוכנסת לתוך העורק‪ .‬צינור עורקי מסכן את החולה יותר מאשר צינור‬
‫וורידי‪ .‬הצינור העורקי מאפשר‪:‬‬
‫‪ ‬מדידה מתמשכת של לחץ דם‪.‬‬
‫‪ – ABG ‬אפשר לבדוק מס' פעמים ביום‪.‬‬
‫חשוב היכן הצינור נמצא – האופציה הטובה ביותר מבחינת פיזיו' היא ב‪ Radial Artery-‬כך‬
‫שהתנועה היחידה שאסורה היא תנועה בשורש כף היד‪ .‬מקומות אפשריים אחרים הם ב‪-‬‬
‫‪( Femoral Artery‬בעיה בהושבה) וב‪.Dorsalis Pedis-‬‬
‫אם קורה והצינור מתנתק‪ ,‬חשוב לחברו כמה שיותר מהר‪ .‬במידה והצינור נשלף החוצה‪ ,‬יש‬
‫להפעיל מיד לחץ משמעותי על הנקודה ולקרוא לעזרה‪.‬‬
‫לפני תחילת הפעילות יש לבדוק כמה חופש יש לצינור שמחובר‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ וורידי מרכזי (‪ – )CVP‬צינור שנכנס ל‪ SVC-‬בד"כ דרך ה‪ Jugular Vein-‬או דרך ה‪-‬‬
‫‪ – Subclavian‬נותן מדידה של מה שקורה בצד הימני‪ ,‬העומס והלחץ במערכת הוורידית‪.‬‬
‫בודק האם לחולה יש עודף נוזלים במערכת ו‪/‬או האם יש לחץ גבוה שיכול להצביע על איס"ק‬
‫ימנית (איך הלב מתמודד על הנוזלים שיש בגוף)‪ .‬הערך הנורמאלי = ‪ 3-15‬ס"מ מים‪.‬‬
‫ה‪ CVP-‬זוהי דרך לתת תרופות בצורה מהירה ישר לתוך הווריד‪.‬‬
‫הסיכון של ‪ CVP‬הוא בעיקר בזמן ההחדרה – אן הכניסה נעשית בצורה לא טובה‪ ,‬יכולה‬
‫להיות פגיעה בריאה שתגרום לפנאומוטורקס‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪9‬‬

‫‪ ‬לחץ עורקי הריאה – הסיכונים בצינורות‪:‬‬

‫‪ ‬יכול לגרום לפנאומוטורקס‬
‫‪ ‬החדרת זיהומים‬
‫‪ ‬טרומבוס‬
‫‪ ‬אמבוליה של אוויר ‪ ‬בועת אוויר ‪ ‬האדם מתמוטט ומת‪.‬‬

‫המערכת הרספירטורית‪:‬‬
‫‪ ‬הסתכלות‪:‬‬
‫‪ ‬הסתכלות ברשומות (תיק רפואי)‬
‫‪ ‬אופן הנשמה – ‪ – Mode‬האם יש תוספת ‪ PEEP‬או עזרה עם ‪.CPAP‬‬
‫‪IRV ,Sigh Volume ,RR ,VT ,FiO2 ‬‬
‫‪ ‬לחץ דרכי האוויר‪SaO2 ,‬‬
‫‪ ‬כיח ‪ /‬עדויות לדימומים (אם החולה בהכרה אפשר לשאול אותו)‪.‬‬
‫‪ ‬צבע‪ ,‬חיוורון‪ ,‬הזעה‪ ,‬טמפ' גפיים‪ ,‬צלקות‪ ,‬תנוחה – וכל שאר מרכיבי ההסתכלות‪.‬‬
‫‪ ‬האזנה – מאזינים לריאות בין אם החולה מונשם ובין אם נושם ספונטאנית‪.‬‬
‫‪ ‬הרחבת ביהח"ז‬
‫‪ ‬רשומות‪:‬‬
‫‪ ,ABG ‬סימנים חיוניים (דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,)...‬בדיקות דם‪ ,‬תרופות‪ ,‬טמפרטורה‪.‬‬
‫‪( CXR ‬צילום חזה)‪.‬‬

‫תצוגת ניטור של כל חולה בטיפול נמרץ‪:‬‬

‫‪CVP‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דופק עם ‪ Lead‬אחד – אפשר לדבר‬
‫תפוקת הלב – ‪C.O‬‬ ‫‪‬‬ ‫על מקצב‬
‫סטורציה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יש ‪ /‬אין אריתמיות‬
‫ל"ד סיסטולי ודיאסטולי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Atrial Pressure ‬‬
‫‪Pulmonary Art. ‬‬

‫סיכום בדיקת החולה הקריטי‪:‬‬

‫‪ ‬התמיכה הנשימתית – הפרמטרים הרלוונטיים‬
‫‪ ‬צנרת תומכת ומכשור לניטור – הערכים הנמדדים‬
‫‪ ‬רשומות שוטפות‬
‫‪ ‬בדיקה פיזיקאלית (הסתכלות) – להתחשב בצנרת‬
‫‪ ‬מעקב אחר נתונים יומיים ממס' מערכות גוף יאפשר התרשמות מיציבותו הרפואית של‬
‫החולה ומהתאמתו לטיפול פיזיו' (ואיזה טיפול)‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪10‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי בטיפול נמרץ‬

‫אין מקום לטיפול פיזיו' רוטיני ביחידת ט‪.‬נ בשל השוני במצב החולים ובשל השינוי אצל אותו חולה‬
‫מיום ליום ולעיתים אף משעות הבוקר לשעות הצהריים‪.‬‬
‫בעיקרון‪ ,‬הטיפול ניתן בשני מישורים‪:‬‬
‫‪ .1‬נשימתי‬
‫‪ .2‬טיפול חוץ נשימתי‬

‫‪ .I‬טיפול במישור הנשימתי‪:‬‬

‫יש לתת טיפול באופן מיידי – לחולה מונשם יש עודף הפרשות‪ ,‬לא כל הריאה מתאווררת באותה‬
‫הצורה כמו שמתבצע באוורור נורמאלי‪ .‬אבל אם מצבו של החולה לא יציב לפעמים אסור להתחיל‬
‫בטיפול פיזיו'‪.‬‬
‫‪ .1‬שינויי תנוחה‪:‬‬
‫תנוחה לשיפור וונטילציה – איזון ‪V/Q‬‬
‫שיפור ניקוז הפרשות – פצעי לחץ‪.‬‬
‫רוב הזמן החולים במחלקת ט‪.‬נ נמצאים על הגב‪ ,‬וגם אם מזיזים את החולה זה לפרקי זמן‬
‫קצרים מאוד‪ .‬התנוחה הכי פחות טובה מבחינת ‪ VT‬ו‪ PaO2-‬היא שכיבה על הגב‪ ,‬ורק שינוי‬
‫תנוחה לשכיבה על בטן ייתן שיפור משמעותי‪.‬‬
‫‪ .2‬טכניקות הקשה לניקוז‬
‫‪ .3‬היפראינפלציה מנואלית (‪:)Manual HI‬‬
‫‪ ‬ביצוע‪:‬‬
‫‪ ‬הכנסה איטית‪ ,‬הדרגתית‪ ,‬במלוא הנפח ‪  Hold +‬הכנסה איטית כדי שהאוויר יגיע‬
‫לכל המקומות (מאחורי ההפרשות ולאזורים שקשים לאוורור)‪ ,‬כמו כן הכנסה מהירה‬
‫יכולה לגרום לברונכוספאזם‪.‬‬
‫‪ ‬שחרור הבלון בבת אחת ע"מ ליצור אפקט יניקה – ניתן לייעל את התוצאה אם תו"כ‬
‫ביצוע הטכניקה נבצע גם ‪ Shaking‬או ‪ Vibration‬ע"י פיזיותרפיסט שני‪.‬‬
‫‪ ‬אפקטים‪:‬‬
‫‪ ‬מניעת אטלקטזיס (ע"י הכנסת נפח גבוה יותר לאזורים רבים‪ ,‬ע"י הוצאת הפרשות)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור היענות (בועיות מקבלות אוויר) וע"י זה שמוציאים הפרשות יש פחות התנגדות‬
‫של הריאה כולה‪.‬‬
‫‪ ‬הקטנת שנט ריאתי‪.‬‬
‫קיצור זמן‬
‫‪ ‬ניקוז הפרשות‬
‫טיפול‬
‫‪ – Re-inflation ‬במידה ונוצר אטלקטזיס‪ ,‬בשימוש בלחץ גבוה מ‪ 40-‬ס"מ מים ניתן‬
‫לפתוח אזורים אטלקטטיים (אפשר גם להשכיב על הצד הנגדי ואולי ‪ G‬יעשה את‬
‫העבודה = שיטה פאסיבית לפתיחת אטלקטזיס‪ ,‬לעומת זאת דחיפת אוויר בכמות‬
‫ובלחץ גדולים זוהי שיטה אקטיבית)‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪ ‬נפילת ל"ד – בעיקר כי דוחפים אוויר בלחץ ובנפח גבוהים ‪ ‬מפריעים לזרימת הדם‬
‫חזרה (הפרעה להחזר ורידי) – רוב החולים עומדים בזה אך אם יש מראש ל"ד נמוך‬
‫מאוד יש להפעיל שיקול דעת‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה זמנית בסטורציה – צריך לעשות ‪.Suction‬‬
‫‪ ‬עליית לחץ תוך‪-‬גולגלתי (‪)ICP‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ – Respiratory Drive-‬אם הטיפול יעיל והמצב טוב יותר‪ ,‬יש פחות ‪ ,CO2‬אך‬
‫באופן פרדוקסאלי יש ירידה ב‪ – respiratory drive-‬זוהי איננה ירידה פתולוגית!‬
‫‪ ‬התוויות נגד‪:‬‬
‫‪Undrained Pneumothorax ‬‬
‫‪ ‬ברונכוספאזם‬
‫‪ ‬חוסר יציבות ‪ CV‬משמעותי (כולל אריתמיות והיפוולמיה)‬
‫‪ ‬דימום לא מוסבר מהמערכת הריאתית (‪)Haemoptysis‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪11‬‬

‫‪Suction .4‬‬
‫‪ ‬כללי‪ :‬מתבצע ע"י פיזיו' אחרי כל טיפול ‪ ,PT‬ע"י האחיות כל שעתיים‪ ,‬חשוב לשמור על‬
‫סטריליות‪.‬‬
‫‪ ‬צעדים‪:‬‬
‫א‪ .‬בדיקת מוניטורים ובחירת ציוד‪:‬‬
‫‪ ‬רוחב קטטר – ככל שרוחב הקטטר יהיה רחב יותר‪ ,‬הוא יוציא יותר הפרשות‪.‬‬
‫אבל אם מכניסים קטטר ללא טובוס (=‪ ,)Nasotracheal‬הקטטר נמצא ממש‬
‫בתוך הטרכיאה ויכול לגרום למיקרו‪-‬טראומות בטרכיאה‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ שאיבה – ככל שהלחץ יהיה גבוה יותר‪ ,‬יצאו יותר הפרשות‪ ,‬אבל הנזק‬
‫לרקמות הרכות יכול להיות גדול (בילדים ‪ ,60-100‬במבוגרים באזור ה‪.)120-‬‬
‫ב‪ .‬ליידע את החולה – יש להכינו מראש שהתהליך לא נעים ע"מ שלא יתנגד‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן ‪ O2 100%‬במשך ‪ 1-3‬דקות – לפני שמתחילים עם השאיבה מחמצנים את‬
‫החולה‪ .‬ישנן ‪ 2‬דרכים אפשריות‪:‬‬
‫‪ ‬אפשרות ‪ – I‬החולה מונשם ‪ ‬מעלים את כפתור ה‪ FiO2-‬עד למקסימום – זוהי‬
‫דרך קלה אבל מסוכנת מאחר ועלולים לשכוח להחזיר את הכפתור‪.‬‬
‫‪ ‬אפשרות ‪ – II‬מנתקים את החולה ומכניסים עם אמבו ‪ 100%‬חמצן‪.‬‬
‫תו" כ תהליך השאיבה נגרמת לחולה היפוקסיה והיפוקסמיה מאחר ושואבים חמצן ולא‬
‫מאפשרים לחולה לנשום‪ ,‬לכן חשוב לחמצן לפני‪.‬‬
‫ד‪ .‬חיבור הקטטר ששואב לזרוע של צינור וואקום (בצורת ‪ .)Y‬כאשר ה‪ Y-‬פתוח אין‬
‫שאיבה‪ ,‬ברגע שסוגרים צד אחד יש לחץ שאיבה‪.‬‬
‫ה‪ .‬ניתוק ממכונת ההנשמה והזרקת ‪ 2cc‬מים פיזיולוגיים לתוך הטובוס ומפזרים עם‬
‫אמבו ‪ ‬ריכוך הפרשות‪.‬‬
‫ו‪ .‬החדרת השואב עד התנגדות ונסיגה – מגיעים עד לקרינה ונסוגים מעט אחורה –‬
‫בכל הדרך הזו לא מפעילים את השאיבה (משאירים את ה‪ Y-‬פתוח)‪ ,‬השאיבה עצמה‬
‫מתבצעת רק בהוצאת הקטטר החוצה‪.‬‬
‫ז‪ .‬סגירה והוצאה איטית (‪ 10-15‬שניות) – אמנם חשוב לבצע יציאה איטית אך חשוב‬
‫לזכור כי בכל הזמן הזה החולה איננו נושם‪ .‬תו"כ היציאה סוגרים את ה‪ Y-‬ולפעמים‬
‫עושים פמפום תו"כ ההוצאה (פתיחה‪-‬סגירה) – אם עושים שאיבה לחולה ללא טובוס‬
‫חשוב לפמפם בגלל שהטרכיאה חשופה והפמפום עוזר לשחרר רקמות רכות‪.‬‬
‫לפעמים עושים סיבוב תו"כ ההוצאה כדי להגיע לכל המקומות (היום הסיבוב פחות‬
‫חשוב מאחר והצינורות החדשים מגיעים עם פתחים בהיקף)‪.‬‬
‫ח‪ .‬חזרה נוספת (?) אחרי התייצבות – נותנים לחולה להתייצב ואז חוזרים שוב‪ .‬אם‬
‫מוציאים את הצינור לגמרי‪ ,‬חשוב להחליף לצינור חדש בגלל הסיכון לזיהומים‪.‬‬
‫ט‪ .‬הערכה – האזנה וסימנים חיוניים‬
‫י‪ .‬לא לשכוח להחזיר ל‪ %-‬החמצן שהיה בהתחלה‪.‬‬
‫‪ ‬נקודות לביצוע‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ Suction-‬מתבצע דרך האף ולא דרך הפה ע "מ לעקוף את ה‪.Gag Reflex-‬‬
‫‪ ‬ראשו של המטופל מעט ב‪ ,Ext-‬כך שהנחיר נמצא בהמשך ישיר לטרכיאה‪.‬‬
‫‪ ‬הכנסת הצנתר מתבצעת למעלה ואחורה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לתאם את הכנסתו של הצנתר עם שאיפה של החולה‪ ,‬מאחר ובשאיפה המעברים‬
‫מורחבים‪.‬‬
‫‪ ‬עדיף לבצע את ה‪ Suction-‬כשהחולה שוכב על הצד‪ .‬אם החולה שוכב על הגב‪,‬‬
‫נטה את ראשו הצידה למניעת אספירציה‪.‬‬
‫‪ ‬אם טעינו ונכנסנו לוושט – נרגיש מיד‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים אפשריים‪:‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום להפרעות קצב עד דום לב בשל ההיפוקסיה‪ .‬ניתן למניעה ע"י‪ :‬חמצון‪,‬‬
‫קוטר צינור‪ ,‬לחץ שאיבה וזמן שאיבה קצר ככל האפשר‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בלחץ הדם‪ ,‬ברדיקרדיה‪/‬ברדיפנאה בשל גירוי ואגלי‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים מטכניקה לא סטרילית‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪12‬‬

‫‪ – Tracheobronchial Trauma ‬מניעה באמצעות לחצי שאיבה קטנים‪ ,‬קוטר‬

‫קטן‪ ,‬זמן קצר‪.‬‬
‫‪ ‬פנאומוטורקס יכול להיגרם עקב טכניקה שגויה שגורמת לפרפורציה של הריאה‬
‫(חשוב לא להגיע מעבר לקרינה)‪.‬‬
‫‪( Significant ICP ‬פגים ופגועי ראש) עד ‪ 300‬ממ"כ (צריך להיות עד ‪ 10‬ממ"כ)‪.‬‬
‫‪ .5‬הרפיה ותרגילי נשימה‪:‬‬
‫מתאים לחולים קוואדריפלגים‪ ,‬קוואדריפרטים‪ ,‬חולי ‪ ,COPD‬חולים נוירומוסקולרי ים‪ .‬כולל‬
‫תרגילי נשימה נגד התנגדות‪ ,‬לחצים ומשקולות‪.‬‬
‫מאמנים את החולה לפתח לחצים יותר שליליים – שאיפה דרך פיה עם קוטר שהולך וקטן ‪‬‬
‫לקראת גמילה‪ .‬מעמיסים על החולה לפרקי זמן קצרים‪.‬‬
‫‪ .6‬יציאה מהמיטה ‪:ASAP‬‬
‫צריך להוציא את החולה מהמיטה כמה שיותר מהר‪ ,‬בתנאי שהוא יציב מבחינה‬
‫קרדיווסקולארית ונוירולוגית‪ .‬בכל מחלקת טיפול נמרץ יש מערכת ניידת של חמצן ע"מ‬
‫שהחולה יוכל לנוע מחוץ למיטה (ז"א שניתן לנייד גם חולה מונשם)‪.‬‬
‫‪ .7‬גמילה ממכונת הנשמה‬

‫‪ .II‬טיפולים במישור החוץ נשימתי ‪:‬‬

‫‪ .1‬תרגילים‪:‬‬
‫‪ ‬הכי טוב לבצע תרגילים אקטיביים‪ ,‬אך לעיתים זה לא אפשרי (עקב בלבול‪ ,‬חולשה‪.)...‬‬
‫תרגילים ‪ AA‬יעילים קצת פחות ובתחתית סולם היעילות נמצאים תרגילים פאסיביים‪.‬‬
‫תרגילים פאסיביים ישמרו על טווחים ומפני קונטרקטורות ויעזרו בסירקולציה‪ ,‬אך לא‬
‫ימנעו ירידה בכוח ובסיבולת שרירי השלד‪.‬‬
‫‪ ‬לא עושים תרגילים נגד ‪( R‬כדי להימנע מ‪ Val Salva-‬כנגד המכונה)‪.‬‬
‫‪ .2‬עידוד פעולה פונקציונאלית‪:‬‬
‫‪ ‬שינויי תנוחה‬
‫‪ ‬מעברים‬
‫‪ADL ‬‬
‫‪ .3‬מניעת פצעי לחץ‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקת אזורים מועדים להופעה של פצעי לחץ (‪ ,Sacrum‬מלאולוסים‪ ,‬עקבים‪ ,‬אוזניים‪,‬‬
‫מרפקים‪.)...‬‬
‫‪ ‬שינויי תנוחה‬
‫‪ ‬כיסוי מיטה – לוודא שאין קפלים בסדין‪.‬‬
‫‪ ‬צנרת – לוודא ששום צינור לא נשאר מתחת לגוף אחרי שינויי תנוחה‪.‬‬
‫‪ .4‬הפחתת חרדה‪ ,‬אוריינטציה – תקשורת‪:‬‬
‫חשוב לדבר אל החולה‪:‬‬
‫‪ ‬אינפורמציה‬
‫‪ ‬לשאול את החולה (בהתחלה שאלות קצרות)‬
‫‪ ‬לתת לחולה לוח שיוכל לכתוב ולתקשר‪.‬‬
‫‪ .5‬שמירת היגיינה‪:‬‬
‫‪ ‬כפפות‬
‫‪ ‬חשוב לזכור שמערכת התנגודת של החולה ירודה מאוד‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪13‬‬

‫קריטריונים לגמילה מהנשמה מלאכותית‪:‬‬

‫א‪ .‬פרמטרים קליניים‪:‬‬
‫‪ .1‬המצב הקליני משתפר‬
‫‪ .2‬יציבות המודינאמית (‪ SBP‬לפחות ‪ ,80‬מיוקרד איסכמיה)‬
‫‪ .3‬המטופל משתף פעולה (?) ומסוגל לפנות הפרשות – בעבר סברו כי המטופל חייב לשתף‬
‫פעולה ע"מ שהגמילה תצליח‪ ,‬אבל היום יודעים שניתן לגמול גם חולים בקומה‪.‬‬
‫‪ 30>RR .4‬נשימות בדקה – אם החולה נושם יותר מ‪ 30-‬נשימות בדקה ז"א שהוא מאוד‬
‫טכיפנאי ושהגמילה לא תצליח‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרמטרים מכאניים (ריאתיים)‪:‬‬
‫‪ 15<VC .1‬מ"ל לק"ג גוף (‪ 2-3‬פעמים ה‪ VT-‬הנדרש)‬
‫‪ .2‬לחץ שאיפתי מקסימאלי (‪ 20<)MIP‬ס"מ מים (כדי שהחולה יצליח להכניס אוויר)‪.‬‬
‫ג‪ .‬פרמטרים ביומכאניים‪:‬‬
‫‪ PaCO2 ,PH .1‬תקינים‬
‫‪ 60<PaO2 .2‬ממ"כ‬
‫עם תמיכה מקסימאלית של ‪ O2 50%‬ו‪ PEEP-‬מקסימאלי ‪ 5‬ס"מ מים‪.‬‬

‫‪)RSBI( Rapid Shallow Breathing Index‬‬

‫באמצעות האינדקס מנסים לצפות מראש מי מועמד טוב לגמילה ממכונת ההנשמה‪:‬‬
‫‪ ‬האם החולה יהיה מסוגל לחמצן עצמו לאחר הניתוק מהמכונה?‬
‫‪ ‬האם החולה יהיה מסוגל לאוורר את עצמו לאחר הניתוק?‬
‫הערך הקריטי = ‪100‬‬
‫שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬נשימת אוויר החדר דרך ספירומטר במשך דקה = ‪ )Minute Ventilation( VE‬וספירת‬
‫קצב הנשימות (‪ )RR‬בו‪-‬זמנית‪.‬‬
‫‪ VT .2‬ממוצע = ‪VE/RR‬‬
‫‪ .3‬האינדקס = ‪  RR/VT‬אם המספר שמתקבל קטן מ‪ 100-‬מנסים לגמול את החולה‪ .‬אם‬
‫הערך שמתקבל גדול מ‪ – 100-‬קרוב לוודאי שהגמילה לא תצליח‪.‬‬
‫דוגמא לחישוב ושימוש ב‪:RSBI-‬‬

‫חולה ב'‬ ‫חולה א'‬

‫נשם ‪ 3‬ליטר בדקה‬ ‫נשם ‪ 5‬ליטר בדקה‬
‫בקצב של ‪ 20‬נשימות בדקה‬ ‫בקצב של ‪ 16‬נשימות בדקה‬
‫‪VT = 3/20 = 0.15‬‬ ‫‪VT = VE/RR = 5/16 = 0.3125‬‬
‫‪RR/VT = Index = 20/0.15 = 133‬‬ ‫‪RR/VT = Index = 16/0.3125 = 51.2‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪14‬‬

‫מקרים שמצריכים טיפול נמרץ‪ :‬איס"ק נשימתית חריפה ‪ -‬סינדרום‬

‫חימצונית (היפוקסמי) – ‪I‬‬ ‫איוורורית (היפרקפני) ‪II -‬‬

‫)‪PO2 < 60 (50‬‬ ‫)‪PO2 < 60 (50‬‬
‫‪PCO2  or N‬‬ ‫‪PCO2 > 50‬‬

‫הבעיה‪ :‬כישלון הריאות להעביר חמצן‬

‫לקפילרות הריאתיות ‪ ‬היפוקסמיה‪.‬‬
‫אלמינצית ‪ CO2‬נורמאלית ‪ /‬מוגברת‪.‬‬
‫איס"ק המופיעה במגוון מצבים‪.‬‬

‫כאשר הריאות נורמאליות‪:‬‬

‫כאשר יש מחלת ריאות‪:‬‬ ‫רמת ה‪ CO2-‬עולה עקב ירידה באוורור אלבאולרי‪.‬‬
‫רמת ה‪ CO2-‬עולה עקב שינוי בתכונות המכאניות‬ ‫בשל בעיות‪:‬‬
‫ובחילופי הגזים‪ .‬ה‪ VE-‬יכול להיות נורמאלי או מוגבר‪.‬‬ ‫‪ .1‬בפיקוח על הנשימה‬
‫כגון‪ :‬אמפיזמה‪ ,‬ברונכיט ואסטמה‪.‬‬ ‫‪ .2‬נוירומוסקולריות‬
‫‪ .3‬התנהגות דופן ביהח"ז‬
‫משולב‪ :‬חולה ‪ COPD‬שקיבל תרופות הרגעה ‪ /‬תרופות נרקוטיקה‪.‬‬

‫תוצאות ההיפרקפניה‪:‬‬
‫‪ ‬היפוקסמיה‬
‫‪ ‬חמצת נשימתית (אם ההיפרקפניה התפתחה אקוטית)‬
‫‪ ‬עלייה בתנגודת העורקים הריאתית‬
‫‪ ‬דיליטציה של כלי הדם המוחיים ‪ ‬עלייה בלחץ התוך‪-‬גולגלתי (באקוטי)‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ תוך‪-‬גולגלתי ‪ +‬השפעת ההיפוקסיה ההיפרקפניה על התפקוד המוחי ‪ ‬בלבול‪ ,‬שינוי‬
‫אישיות‪ Coma ,‬אפשריים במהלך האיס"ק‪.‬‬

‫כישלון נשימתי היפוקסמי‬

‫דוגמאות למצבים שמובילים לאיס"ק חימצונית‪:‬‬
‫‪ ‬זיהומים ריאתיים דיפוסיים (ויראליים‪ ,‬בקטריאליים‪ ,‬פטרייתיים)‪.‬‬
‫‪Aspiration Pneumonia ‬‬
‫‪ ‬פנאומוניות אינטרסטיציאליות מסיבה לא ידועה‪.‬‬
‫‪ ‬שאיפת גזים איריטנטיים‪ ,‬לדוג'‪ :‬שאיפת עשן‪ ,‬כלור‪...‬‬
‫‪ ‬הרעלת חמצן‬
‫‪ ‬אמבוליזם שומן‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות אימונולוגיות (‪ ,RA ,SLE‬אלרגניים שנשאפו‪ ,‬תרופות)‬
‫‪ ‬כוויות פנימיות בדרכי הנשימה‬
‫‪Post trauma, Post cardiopulmonary bypass, Post shock ‬‬
‫)"‪("Denang lung", "Shock lung", Wet lung‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪15‬‬

‫‪Non Cardiogenic Pulmonary Edema = ARDS‬‬

‫צורה של איס"ק נשימתית חימצונית אקוטית כתוצאה מפגיעה בפרנכימת הריאה‪ .‬קבוצת מחלות‬
‫הגורמות לכישלון נשימתי עקב נזק לממברנה האלבאולו‪-‬קפילרית ‪ ‬פרמביליות יתרה של הקפילרות‪.‬‬
‫גורם‪:‬‬
‫דליפת נוזלים וחלבוני הפלסמה לחללים הבין‪-‬תאיים של הריאה‪ ,‬ובהמשך לתוך האלבאולי עצמם = תסנין‪.‬‬
‫אפשרי ע"י כל אחד מהנ"ל (מהמצבים שמובילים לאיס"ק ‪ – )I‬העיקריים‪ :‬חמצת‪ ,‬הלם (היפוולמי)‪,‬‬
‫ספסיס (דלקת הלבלב‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬עירויי דם מרובים‪ ,‬מנת יתר‪ ,‬זיהומים ריאתיים דיפוסיים‪,‬‬
‫‪ ,Aspiration Pneumonia‬אמבוליזם שומן‪ ,‬ועוד‪.)...‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪1‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי בחולים עם מחלות ריאה כרוניות‬

‫‪COPD‬‬

‫‪ COPD‬היא מחלת ריאות חסימתית כרונית ‪ ,‬בד"כ פרוגרסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפיון‪ :‬ירידה בשיעורי זרימת אוויר בסמפונות ‪ ,‬הפיכות חלקית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ COPD‬מלווה בתגובת ריאות דלקתית לחלקיקים מזיקים או גזים (עיקר הסימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫שרואים הם בגלל התהליך הדלקתי )‪.‬‬
‫יש חולי ‪ COPD‬שהמרכיב האמפיזמטי יותר דומיננטי אצלם ויש כאלה עם מרכיב ברונכיט‬ ‫‪‬‬
‫דומיננטי יותר ‪ ,‬לעומתם יש חולים שאצלם שני המרכיבים שווים ‪.‬‬
‫‪ ‬אמפיזמה = הבעיה היא הרס של האלבאולי ‪.‬‬
‫‪ ‬ברונכיטיס = הנזק נובע מהפרשות לאורך זמן שחוסמות את דרכי האוויר ‪.‬‬
‫‪ 10%‬מחולי ה‪ COPD-‬הם עם מרכיב אסמטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Inflammation‬‬
‫המרכיב הדלקתי קיים תמיד‬

‫יכול להופיע בדרכי אוויר קטנות ‪ ‬נראה‬ ‫אמפיזמה –‬

‫בנייה מחדש של דרכי האוויר (הבנייה‬ ‫פגיעה בפרנכימת הריאה – מאבדים את‬
‫היא איננה חיובית – אין חזרה לרקמה‬ ‫האחיזה של האלבאולים אחד אל השני ‪.‬‬
‫המקורית אלא רקמה פיברוטית =‬
‫פיברוזיס בדרכי האוויר )‪.‬‬

‫מתקבלת הגבלה בזרימת האוויר בדרכי האוויר‬

‫‪ ‬בכל ‪ COPD‬יש גורם מזיק ראשוני כלשהו שאליו נחשף האדם – עישון (טבק)‪ ,‬מזהמי אוויר‬
‫וכדומה‪ .‬ומצד שני יש פקטורים גנטיים תורמים שיכולים להחמיר את החשיפה או לחילופין‬
‫להגן מפני החשיפה‪ .‬יכולים להיות גם גורמים גנטיים שגורמים באופן ראשוני למחלה ‪.‬‬
‫צירוף של סביבה ‪ +‬גנטיקה ‪.COPD ‬‬

‫בדיקת תפקודי ריאות – השפעה של גיל ועישון‪:‬‬

‫ציר ‪  X‬גיל‬
‫ציר ‪  Y‬אחוז של ‪ FEV1‬בהשוואה לתפקודי ריאות של‬
‫אדם בריא בגיל ‪.25‬‬
‫‪ ‬ניתן לראות שעם הגיל ‪ ,‬באופן טבעי‪ ,‬יש ירידה ב‪-‬‬
‫‪.FEV1‬‬
‫‪ ‬אצל אדם מעשן (קופסא ליום לאורך שנים ) – ניתן‬
‫לראות ירידה משמעותית ב‪ ,FEV1 -‬וכבר בגיל צעיר‬
‫מאוד מגיעים למצב של ‪.Disability‬‬
‫‪ ‬אדם שהפסיק לעשן בגיל ‪ – 45‬מצליח "להתחמק"‬
‫מפטירה מוקדמת‪.‬‬
‫‪ ‬אדם שהפסיק לעשן בגיל ‪ – 65‬נמצא כבר בתוך ה‪-‬‬
‫‪ ,Disability‬אבל ניתן לראות שיש מעט הארכת חיים ‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪2‬‬

‫תרומת העישון ל‪:COPD-‬‬

‫תהליך דלקתי‬ ‫עישון‬

‫אמפיזמה‬ ‫ברונכיאוליטיס‬ ‫ברונכיט כרונית‬

‫(בדרכי אוויר קטנות )‬

‫תנגודת לזרימת אוויר‬ ‫שיעול והרבה‬

‫הפרשות‬
‫איס"ק נשימתית ומוות ככל שהמחלה מתגברת‬

‫הריאות נחשפות לחלקיקים המזהמים בעשן הסיגריות ‪ ‬מפעיל ‪ 2‬מנגנונים שפועלים במקביל ‪:‬‬
‫‪ .1‬שפעול עצבים סנסורים ‪ ‬גדילה והפרשת יתר של מוקוס ◄ ברונכיט כרונית ‪.‬‬
‫‪ .2‬החשיפה לעשן גורמת להגעת מקרופגים אלבאולריים ‪ ‬מפרישים חומרים כמוטקטים‬
‫שמזוהים עם הדלקת ‪ ‬מושכים לאזור נויטרופילים ‪ ‬מפרישים החוצה כמויות של אנזימים‬
‫שגורמים להרס של הרקמות (אנזימים מפרקים) ◄ אמפיזמה‪.‬‬

‫ההבדל בין ברונכיט כרונית לברונכיאוליטיס‪:‬‬

‫בהיקף ברונכי נורמאלי יש שריר חלק ‪ ,‬ובפנים יש אפיתל ‪ .‬בדרכי אוויר גדולות יותר מברונכי יש סחוס ‪,‬‬
‫ובנוסף לשכבת שריר ואפיתל ישנן בלוטות מוקוזה ‪.‬‬
‫ברונכיאוליטיס ‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה של דרכי האוויר הקטנות יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬דלקת של האפיתל והגדלה שלו ‪.‬‬
‫‪ ‬רימודלינג – האפיתל עובר שינוי והופך לרקמה פיברוטית ‪ ‬שגורמת להיצרות הקוטר שזמין‬
‫לזרימת אוויר ‪.‬‬
‫ברונכיט כרונית‪:‬‬
‫‪ ‬דרכי אוויר גדולות יותר עם בלוטות מוקוס ‪.‬‬
‫‪ ‬חשיפה למזהם ‪ ‬הבלוטות מפרישות מוקוס ‪ ‬הבלוטות גדלות כתוצאה מהגירוי המתמיד‬
‫‪ ‬כמויות אדירות של מוקוס ‪ ‬המוקוס גורם לחסימת דרכי האוויר (בברונכיאוליטיס הסיבה‬
‫לחסימה היא הפיברוזיס שנוצר )‪.‬‬

‫חלק מהתהליכים שמתרחשים הם הפיכים ‪ ,‬ולכן גם הפסקת עישון בגיל ‪ 45‬תעזור‪ ,‬אך ישנם גם‬
‫תהליכים שאינם הפיכים ‪.‬‬
‫תהליכים הפיכים‪:‬‬
‫‪ ‬הצטברות תאי דלקת‪ ,‬אקסודט בברונכים – הפיך במידה ומסלקים את הגורם המגרה ‪,‬‬
‫ההפרשה יורדת בהדרגה‪.‬‬
‫‪ ‬שריר חלק מגיב בכיווץ לגירוי המתמשך ‪.‬‬
‫‪ ‬היפראינפלציה דינאמית – כתוצאה ממאמץ צוברים יותר ויותר אוויר (כליאה)‪.‬‬
‫תהליכים לא הפיכים‪:‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס שגורם להיצרות דרכי האוויר ‪.‬‬
‫‪ ‬אובדן ה‪ Elastic Recoil-‬בעקבות הרס של רקמת הריאה עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬בגלל המתיחה של האלבאולי תהיה נטייה של דרכי האוויר לקרוס מוקדם יותר בנשיפה –‬
‫כשנהרסים האלבאולים אין רקמה תומכת שמאפשרת ‪.Interdependence‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪3‬‬

‫ההבדלים בין אסטמה ל‪:COPD-‬‬

‫אסטמה‬ ‫‪COPD‬‬
‫גורם מזיק – זיהום אוויר‪ ,‬חלקיקי עשן‪ ,...‬ברוב המקרים הגורם הוא לא זיהום ‪ ,‬אלא‬
‫טריגר כלשהו שגורם לתגובתיות יתר אצל‬ ‫מצב סוציו‪-‬אקונומי (מודעות ‪ ,‬מקום‬
‫אדם עם נטייה לפתח אסטמה‪.‬‬ ‫מגורים‪ ,‬צפיפות‪)...‬‬
‫הצטברות של אאוזינופילים (לא גורמים‬ ‫מקרופגים ‪ ‬הצטברות נויטרופילים ‪‬‬
‫לנזק גדול)‪.‬‬ ‫הפרשת אנזימים מפרקים‪.‬‬
‫כל הזמן יש הגבלה בזרימת האוויר בדרכי האוויר‬
‫תהליך הפיך‬ ‫הפיך בחלקו‬
‫מחלה לא פרוגרסיבית‬ ‫מחלה פרוגרסיבית‬

‫אבחנה של ‪:COPD‬‬
‫‪ ‬סימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬שיעול‬
‫‪ ‬ריבוי הפרשות וכיוח‬
‫‪ ‬קוצר נשימה (מרכיב משמעותי ככל שהמחלה מתקדמת יותר )‪.‬‬
‫‪ ‬חשיפה לגורמי סיכון ‪:‬‬
‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬סביבה מזוהמת‪.‬‬
‫‪ ‬עיסוק‬
‫‪ ‬בדיקת ספירומטריה‪ :‬הבדיקה נותנת אבחנה חד משמעית ‪.‬‬

‫ספירומטריה‪:‬‬
‫‪ ‬זהו ה‪ Gold Standard-‬לאבחנה ולהערכה של המחלה ‪.‬‬
‫‪ ‬לכל מי שעובד עם החולים צריכה להיות גישה לספירומטריה – הבדיקה צריכה להתבצע בכל‬
‫מקרה שבו יש חשד לבעיה נשימתית ‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה קלה לביצוע הן מבחינת המטפל והן מבחינת המטופל ‪.‬‬
‫‪ ‬נותנים לחולה צינורית ומבקשים ממנו ‪:‬‬
‫‪ .1‬שאיפה עמוקה ומלאה‪.‬‬
‫‪ .2‬הוצאה – בנשיפה הכי מהירה והכי ממושכת ‪.‬‬
‫‪ ‬מהנשיפה המהירה מתקבל ערך ‪FEV1‬‬
‫מהנשיפה הממושכת מתקבל הערך ‪)Forced Vital Capacity( FVC‬‬

‫השוואה בין חולה ‪ COPD‬לאדם בריא‪:‬‬

‫‪ ‬באדם הנורמאלי – הגרף נמוך יותר = מוציא יותר אוויר בשנייה הראשונה ‪ ,‬השיפוע גדול יותר‬
‫מאחר ואין התנגדות ליציאת האוויר ‪.‬‬
‫‪ ‬האדם הבריא מוציא יותר אוויר באופן כללי ‪.‬‬
‫‪ ‬ערכים אבסולוטיים ‪:‬‬
‫‪ ‬בעוד שהאדם הבריא מוציא בערך ‪ FVC‬של ‪ 5‬ליטר‪ ,‬החולה החסום מוציא בערך ‪ 4‬ליטר‪.‬‬
‫‪ ‬בשנייה הראשונה – האדם הבריא מצליח להוציא בערך ‪ 4‬ליטר מתוך ה‪ 5-‬הכוללים‬
‫(מוציא ‪ 80%‬ויותר בשנייה הראשונה מסך כל מה שיוצא ); ואילו האדם החולה מוציא רק‬
‫‪ 60%‬בשנייה הראשונה של הנשיפה ‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪4‬‬

‫השוואה בין מחלה רסטרקטיבית לאדם בריא ‪:‬‬

‫‪ ‬ערכים אבסולוטיים ‪:‬‬
‫‪ – FVC ‬נמוך יותר אצל החולה הרסטרקטיבי – במחלה רסטרקטיבית הנפחים קטנים‬
‫עקב פיברוזיס ריאתי ‪ /‬סקוליאוזיס (דפורמציה שלא מאפשרת לריאה להתנפח ) ‪ /‬כאב‪...‬‬
‫– לא מכניסים הרבה אוויר ולכן אין מה להוציא ‪ .‬ה‪ FVC-‬של אדם חולה הוא ‪ 3‬ליטר‬
‫לעומת ‪ FVC‬של ‪ 5‬ליטר אצל הבריא‪.‬‬
‫‪ – FEV1 ‬אצל חולה רסטרקטיבי = כ‪ 2.5-‬ליטר ואילו אצל אדם בריא = ‪.4‬‬
‫מבחינה אבסולוטית ה‪ FEV1 -‬אצל החולה הוא קטן‪ ,‬אך צריך להסתכל על היחס (האחוז‬
‫שמוציא בשנייה הראשונה מתוך סה "כ האוויר שיוצא )‪.‬‬
‫‪ ‬יחס ‪ = 2.5/3 = FEV1/FVC‬היחס בד"כ לא פגוע ויכול להיות אפילו קצת גדול ‪.‬‬
‫בניגוד למחלת ה‪ COPD-‬שבה ה‪ FVC-‬נורמאלי (או מעט נמוך)‪ ,‬אבל ה‪ FEV1-‬נמוך ולכן‬
‫היחס שלהם קטן מ‪.80%-‬‬
‫השוואה לאסטמה ‪:‬‬
‫‪ ‬ערכים אבסולוטיים ‪:‬‬
‫‪ – FVC ‬באסטמה הערך ירוד (כ‪ 3-‬ליטר)‪ ,‬לעומת הערך אדם בריא (כ‪ 5-‬ליטר) – החולה‬
‫נמצא בדיספנאה ולכן לא יכול לקחת שאיפה עמוקה ‪.‬‬
‫‪ – FEV1 ‬נמוך מאוד (כ‪ 1.2-‬ליטר)‬
‫‪ ‬היחס‪:‬‬
‫היחס בין ‪ FEV1/FVC‬נמוך מאוד (כ‪ – )40%-‬יש היצרות של דרכי אוויר שבאה יותר לידי‬
‫ביטוי בנשיפה ‪.‬‬

‫אמפיזמה‪:‬‬
‫הבועיות עצמן לא גדלות ‪ ,‬אלא כמה בועיות מתחברות יחד (הקירות של האלבאולי "נאכלים")‬
‫ומתקבלות בולות אמפיזמתוטיות ‪ ‬זה גורם לכך שה‪ Elastic Recoil-‬ירד ‪ ‬ההיענות לכניסת‬
‫האוויר גדלה‪ ,‬אך יש כליאה של אוויר ‪ ‬הבולות תופסות יותר מקום ‪ .‬הבולות יכולות להתפוצץ‬
‫כתוצאה מלחצים גדולים (לדוג'‪ :‬בשיעול) וזה יגרום לפנאומוטורקס ‪.‬‬
‫ספירומטריה סטאטית של חולה אמפיזמתי ‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ RV-‬גדול מאוד – יש כליאה של יותר ויותר אוויר ‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלת ה‪ RV-‬באה על חשבון הקטנה של ‪ ,ERV‬ועוד יותר על חשבון הקטנה של ‪( IRV‬יש‬
‫מעט מאוד רזרבה שאיפתית)‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ TV-‬גבוה‬
‫‪ FRC ‬לא יעיל ולא פונקציונאלי ‪.‬‬

‫דירוג ‪ COPD‬לפי רמות חומרה‪:‬‬

‫מקובל לדרג את חומרת ה‪ COPD-‬לפי היחס ‪ FEV1/FVC‬ולפי ה‪ FEV1-‬כערך אבסולוטי (משווים‬
‫לנורמות לפי גיל ומין )‪.‬‬

‫תכונות‬ ‫דרגה‬
‫תפקודי ריאות תקינים (ספירומטריה תקינה) ולכן לא נחשבים כחולי ‪,COPD‬‬
‫בסיכון‬ ‫‪0‬‬
‫תסמינים כרוניים (שיעול וכיח) ואפשרי שתהיה חשיפה‪.‬‬
‫עם או בלי תסמינים‪.‬‬
‫‪FEV1/FVC<0.7‬‬ ‫‪ COPD‬קל‬ ‫‪1‬‬
‫‪ 80%≤ FEV1‬מהצפוי לפי גיל וגודל גוף‪.‬‬
‫‪ 50-79% = FEV1‬מהצפוי‬ ‫‪ A-2‬בינוני קל‬
‫‪FEV1/FVC<0.7‬‬ ‫‪ COPD‬בינוני‬ ‫‪2‬‬
‫‪ 30-49% = FEV1‬מהצפוי‬ ‫‪ B-2‬בינוני קשה‬
‫‪FEV1/FVC<0.7‬‬
‫‪ 30% < FEV1‬מהצפוי או‪:‬‬ ‫‪ COPD‬קשה‬ ‫‪3‬‬
‫איס"ק נשימתית ‪ /‬לב ימנית ‪ 50%<FEV1 +‬מהצפוי‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪5‬‬

‫אסטרטגיה טיפולית ב‪:COPD-‬‬

‫האסטרטגיה הטיפולית מחולקת לפי שלבי המחלה ‪ .‬בכל שלב מתקדם רלוונטי גם הטיפול לש‬
‫השלבים שלפניו‪.‬‬
‫נכון לכל השלבים – הימנעות מחשיפה לגורמי סיכון ‪.‬‬
‫‪ .1‬מחלה שמוגדרת קלה (‪ = )Mild‬מרחיבי סמפונות בעת הצורך ‪.‬‬
‫‪ .2‬בינוני קל (‪= )Moderate A-2‬‬
‫‪ ‬טיפול קבוע במרחיבי סמפונות (סוג אחד או יותר – קוקטייל)‪.‬‬
‫‪ ‬קורטיקוסטרואידים בשאיפה (‪ – )ICS‬יעיל בהפחתת הסימפטומים מאחר ומטפל במרכיב‬
‫הדלקתי‪.‬‬
‫‪ ‬שיקום נשימתי – אפשר לשמר בצורה אפקטיבית יותר אם מתחילים שיקום בשלב מוקדם‬
‫יותר‪ ,‬אך זה מכוסה מבחינה כלכלית רק בשלב זה ‪.‬‬
‫‪ .3‬בינוני קשה (‪ = )Moderate B-2‬קורטיקוסטרואידים לא רק בשאיפה (גם דרך הוריד)‬
‫בתקופות החמרה‪.‬‬
‫‪= Severe .4‬‬
‫‪ ‬טיפול ממושך בחמצן‬
‫‪ ‬ניתוח – במידה והמטופל מתאים‪.‬‬

‫נקודות הדגש לפיזיו'‪ -‬ראיון ובדיקה‪:‬‬

‫ראיון‪:‬‬
‫תיאור ההתקף או ההחמרה הנוכחית – ‪ ,SOB‬שיעול‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Rx‬התרופות בהן משתמש ‪ ,‬האם עוזר? הדגמת שימוש במשאף ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – GH‬מחלות נוספות‬ ‫‪‬‬
‫מקורות לזיהום – עישון?‪ ,‬מקום עבודה‪ ,‬מקום מגורים‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫‪ ‬יציבה – כתפיים מורמות‪ ,‬חזה יונה ‪ /‬חבית‪ ,‬קיצור שרירים‪ ,‬נוקשות במפרקי ביהח "ז‪.‬‬
‫‪ ‬תבנית נשימה‪ ,RR ,‬האזנה‪ ,‬סימני ‪ COPD‬אחרים‪.‬‬
‫‪ – 6 or 12 Minutes Walking Test ‬מבחון הליכה ‪ ,‬מהווה ‪( Gold Standard‬לא אצל‬
‫חולים עם התקף אקוטי או עם החמרה)‪ .‬חשוב לבצע את הטסט כנקודת ייחוס לשיפור וגם‬
‫כטיפול‪ .‬יש קורלציה גבוהה בין תוצאות המבחן לבין חומרת המחלה ‪ ,‬איכות החיים ותוחלת‬
‫החיים‪{ .‬רוב המחקרים נעשו על ה‪.)6 min test-‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪6‬‬

‫מטרות ואמצעי טיפול‪:‬‬

‫אמצעים‬ ‫מטרות‬
‫ברונכודילטטורים ‪ /‬אדים ‪ /‬הפסקת עישון‬ ‫טיפול בכמות ובצמיגות הכיח‬
‫שיעול עמוק ויעיל (אם החולה בנפחת זה בעייתי לבצע שאיפה עמוקה)‪.‬אביזרים‬ ‫מניעת הצטברות ‪ /‬סילוק‬
‫‪ + PD‬טכניקות הקשה‪.‬‬ ‫הפרשות‬
‫תנוחות תמוכות‬ ‫הרפיית שרירי עזר והקלת‬
‫הרפיית שרירי חגורה‬ ‫הדיספניאה‬
‫תרגילי נשימה‬
‫שיפור תבנית הנשימה‬
‫‪Paced Breathing‬‬
‫והוונטילציה‬
‫‪Pursed Lip Breathing‬‬
‫תרגילים ‪ +‬ידיים תוך נשימות עמוקות‪.‬‬
‫שיפור מוביליות ביהח"ז‬
‫מתיחות ‪ /‬מוביליזציות‬
‫בעבר נהגו להדריך את החולים לנוח ולא לעשות הרבה ‪ ‬זה גרם להידרדרות‪.‬‬
‫סיבולת‬
‫היום‪ ,‬לחולים בדרגות הביניים עושים שיקום נשימתי למניעת הידרדרות‪.‬‬
‫עשה (תרגול)‪:‬‬
‫‪ ‬להמשיך בפעילות יומיומית – מטלות בבית‪ ,‬הליכה ברגל לעבודה‪...‬‬
‫‪ ‬פעילות גופנית‬
‫הימנעות מגורמים מזהמים‪:‬‬
‫‪ ‬לא לעשן – הפסקת עישון הוכחה כיעילה ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מנוכחות באזורים עם זיהום אוויר גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מחשיפה לטמפרטורות נמוכות (גורם לברונכוקונסטריקציה‬
‫בדרכי אוויר שגם ככה מוצרות מפיברוזיס או מהפרשות)‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש במכשירים מטהרי אוויר‪.‬‬
‫התמודדות עם דלקת‪:‬‬ ‫חינוך‬
‫‪ ‬הימנעות מהתקהלויות ומאזורים צפופים ולא מאווררים‪.‬‬
‫‪ ‬המלצה על חיסון נגד שפעת‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה הצטנן – טיפול אנטיביוטי (למרות שהמחלה היא ויראלית –‬
‫היא מורידה את התנגודת של כל הגוף והחולה יכול לתפוס בקלות‬
‫יתרה פתוגנים או חיידקים מהפלורה הנורמאלית)‪ .‬האנטיביוטיקה‬
‫מפחיתה סיכון לסיבוכים‪.‬‬
‫‪ ‬מנוחה ושתייה מרובה – לתת לגוף תנאים אופטימאליים להבראה‪.‬‬
‫‪ ‬שתייה מרובה – כדי שההפרשות לא יהיו צמיגות מדי‪.‬‬
‫‪ ‬מזון – ע"מ שהחולה לא יאבד רקמת שריר‪.‬‬

‫מטרות הטיפול התרופתי ‪:‬‬

‫‪ ‬למנוע התקדמות המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור תפקודי ריאות‬
‫‪ ‬למנוע ‪ /‬לשלוט על הסימפטומים שיש לחולה ‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור יכולת התרגול וה‪ ADL-‬של החולה‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מצב בריאותי כללי ואיכות חיים ‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתת היארעות וחומרה של תקופת ההחמרה ‪.‬‬
‫‪ ‬בפועל‪ ,‬אף תרופה לא מצליחה לעשות שינוי בתפקודי הריאות ‪ .‬התרופות לא באמת מאריכות‬
‫תוחלת חיים‪ ,‬אך הפרמקולוגיה מפחיתה סימפטומים וסיבוכים ‪ ,‬כמו כן משפרת איכות חיים ‪.‬‬

‫אופציות ניתוחיות‪:‬‬
‫רק במצב חמור מאוד‪.‬‬
‫‪ – Bullectomy .1‬מתבצע כשהמרכיב האמפיזמטי גדול ‪ .‬ניקוי הבולה החוצה ‪ .‬הורדת הבולות‬
‫מפנה מקום להתרחבות ומשפרת את המצב ‪.‬‬
‫‪ – Lung Volume Reduction Surgery .2‬מורידים סגמנט (בד"כ אונה שלמה) וע"י זה‬
‫מפנים לריאה מקום להתפשט‪.‬‬
‫‪ .3‬השתלת ריאה – יכול לשפר איכות חיים ‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪7‬‬

‫אסטמה‬

‫אסטמה היא מחלה ציקלית – יש התקפים וביניהם רמסיות ‪ .‬התקף יכול להימשך מס' דקות ‪ /‬שעות ‪/‬‬
‫ימים וישנם התקפים שיכולים לגרום למוות ‪.‬‬
‫שכיחות מחלת האסטמה עולה עם השנים וכך גם התמותה מהמחלה ‪.‬‬
‫הסיבה שיש יותר תמותה ‪:‬‬
‫‪ ‬יש יותר זיהומים היום ולכן יש יותר מקרים של אסטמה ‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה לא נכונה של חומרת ההתקף ‪ ,‬ואם מתחילים טיפול מאוחר מדי ‪ ,‬התוצאות יכולות‬
‫להיות קשות‪.‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫המחלה פוגעת בדרכי אוויר קטנות ‪ .‬בהתקף יש כיווץ של שרירים חלקים – הצרת הלומן וביחד עם זה‬
‫יש גם דלקת (בברונכיאוליטיס יש גם עיבוי של האפיתל אבל הוא הופך לפיברוזיס )‪ ,‬האפיתל דלקתי‬
‫(באופן הפיך)‪ ,‬בהמשך יש עלייה בחומרי הדלקת ‪.‬‬
‫גורמים שכיחים‪:‬‬
‫‪ ‬הדבקה‪:‬‬
‫‪ ‬צינון‬
‫‪ ‬סינוסיטיס‬
‫‪ ‬ברונכיט או ברונכיאוליטיס ‪.‬‬
‫‪ ‬אלרגנים בשאיפה‪:‬‬
‫‪ ‬קשקשים של בע"ח (בעיקר‬ ‫‪ ‬אבקות – דשא גזום‪ ,‬עצים‪...‬‬
‫חתולים)‪.‬‬ ‫‪ ‬קרדית האבק‬
‫‪ ‬נוצות (לדוג' בכרית)‬
‫‪ ‬חומרים (תעשייתיים ) בשאיפה‪:‬‬
‫‪ ‬זיהום אוויר‬ ‫‪ ‬עשן סיגריות‬ ‫‪ ‬צבע‬
‫‪ ‬אוויר קר‬ ‫‪ ‬דלק‬
‫‪ ‬אלרגנים במזון‪:‬‬
‫‪ ‬שוקולד‬ ‫‪ ‬דגים‬ ‫‪ ‬חלב‬
‫‪ ‬עגבניות‬ ‫‪ ‬אגוזים‬ ‫‪ ‬ביצים‬
‫‪ ‬תרופות‪:‬‬
‫‪ ‬אספירין‬ ‫‪ ‬חיסונים למיניהם‬
‫‪ ‬חומרי הרדמה‬ ‫‪ ‬פניצילין‬
‫‪ ‬סטרס פסיכולוגי (?) – האם הסטרס גורם להתקף או שההתקף גורם לסטרס‪.‬‬
‫‪ ‬פוליפים‬
‫‪ ‬התקף צחוק‬
‫‪ ‬מאמץ – ‪ 80-90%‬סובלים במאמץ‪.‬‬

‫סימני התקף‪:‬‬
‫‪ ‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬שיעול תכוף – שיעול יבש ללא הפרשות (בשלבים ראשונים)‪ ,‬שיעולים קטנים ‪.‬‬
‫‪ ‬צפצופים – ‪ Wheezes‬בהאזנה עם סטטוסקופ‪.‬‬
‫‪ ‬רתיעות – רטרקציות במרווחים בין צלעות ‪ ,‬במרווח סאב‪ -‬קוסטלי‪...‬‬
‫‪ ‬שימוש בשרירי עזר ‪.‬‬
‫אינדיקציות להתקף קשה‪:‬‬
‫‪" ‬אין אוויר" – גם במנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬ישיבה מוטה לפנים ‪.‬‬
‫‪ ‬דיבור במילים בודדות ו לא במשפטים שלמים בגלל הדיספניאה הקשה ‪.‬‬
‫‪ ‬אי שקט‬
‫‪ ‬כניסת אוויר מאוד ירודה‬
‫‪ 60% < )Peak Flow Rate( PFR ‬מהצפוי לפי מין וגודל (‪ = PFR‬הזרימה הגבוהה ביותר שהחולה‬
‫יכול להשיג בנשיפה )‪.‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪8‬‬

‫גזים בדם באסטמה‪:‬‬

‫‪ ‬כשההתקף לא קשה מאוד (או בתחילתו) – יש התכווצות של השריר החלק בדרכי האוויר ‪,‬‬
‫ולכן חלק מהאלבאולים לא מקבלים אוויר ‪ ‬רמת החמצן יורדת ‪ ‬ירידה ב‪ ,PaO2-‬בד"כ‬
‫בודקים סטורציה‪.‬‬
‫באופן תקין‪ ,‬נשלח סיגנל ויוצאת הוראה לבצע היפרוונטילציה ע "מ להשיג יותר חמצן ‪‬‬
‫מורידים ‪ CO2‬מתחת לנורמאלי – היפוקפניה ‪ PH ‬בסיסי יותר (בססת רספירטורית)‪.‬‬
‫‪ ‬בהמשך‪ ,‬כשההתקף מחמיר או כשמההתחלה ההתקף קשה – יותר דרכי אוויר עוברות‬
‫ברונכוקונסטריקציה ‪ ‬יותר אלבאולים לא מקבלים אוורור טוב ‪ PaO2 ‬יורד יותר ‪ ‬החולה‬
‫מתעייף מהיפרוונטילציה ‪ ‬הורדת עומק הנשימה ‪ ‬הגדלת החלק היחסי של שטח מת ‪‬‬
‫נשימה לא יעילה ‪ ‬הצטברות ‪  CO2‬היפרקפניה (עלייה ב‪  )PaCO2-‬חמצת נשימתית‪.‬‬
‫‪ ‬יש לשים לב לשלב בו עוברים מהתקף קל להתקף קשה (‪ – )Crossover caution‬השלב‬
‫בו יש מעבר ממצב של היפרוונטילציה למצב של היפוונטילציה – בשלב זה רמות הגזים בדם‬
‫ייראו תקינות (גם ‪ CO2‬וגם ‪)PH‬‬

‫טיפול תרופתי בהתקף אסמטי‪:‬‬

‫‪ ‬תרופות מרחיבות דרכי אוויר – ברונכודילטטורים ‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות שמטפלות במרכיב אינפלמטורי (דלקתי)‪.‬‬
‫תרופות מרחיבות – ‪ 2‬מכאניזמים‪:‬‬
‫‪ – )β2 Agonist( Sympathomimetic .1‬חיקוי של המערכת הסימפתטית = הרחבת דרכי‬
‫האוויר ע"י הרפיית השרירים ‪ ,‬לדוג'‪ :‬ונטולין‪.Bricalin ,‬‬
‫‪ – Anti Para-Sympathetic .2‬תרופות בולמות של המערכת הסימפתטית ‪ .‬לדוג'‪ :‬אטרופין‪.‬‬
‫תרופות לשליטה על הדלקת ‪:‬‬
‫גלוקוקורטיקוסטרואידים ‪ -‬בד"כ בשאיפה‪.‬‬
‫השליטה בדלקת הרבה יותר חשו בה ע"מ "לחסל" את ההתקף‪.‬‬

‫נקודות לטיפול בפיזיו'‪:‬‬

‫‪ ‬בזמן ההתקף (?)‪:‬‬
‫‪ ‬אצל תינוקות – אין מה לעשות בזמן ההתקף ‪.‬‬
‫‪ ‬אצל ילדים גדולים יותר ואצל מבוגרים –‬
‫‪ – )BR( Breathing Control ‬כדי לנרמל נשימה‪.‬‬
‫‪ ‬הרפיה – מניעת היפרוונטילציה ‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ההתקף‪ :‬עם התדמות ההתקף והמרכיב האינפלמטורי ‪ ,‬יש עלייה בהפרשות ‪ ,‬אפשר‬
‫לעזור אם צריך בפינוי ההפרשות ‪.‬‬
‫‪ ‬בין התקפים‪:‬‬
‫‪ ‬חינוך והדרכה של המטופל ‪ /‬ההורים‪:‬‬
‫‪ ‬שימוש נכון במשאף‬
‫‪ ‬תנוחות להרפיה‬
‫‪( BC ‬לזמן ההתקף הבא)‬
‫‪ PEF ‬על בסיס קבוע – לבצע הערכות חוזרות יומיות – נותן אינדיקציה ראשונית‬
‫להתפתחות התקף‪.‬‬
‫‪ ‬יציבה‬
‫‪ ‬התעמלות ומאמץ‪:‬‬
‫‪ ‬עידוד לעשייה (קבוצות)‬
‫‪ ‬עוצמה – לא עובדים בעוצמה גבוהה מדי ‪ ,‬אלא אם החולה מאומן ‪.‬‬
‫‪ ‬משך – עבודה באינטרבלים ‪.‬‬
‫‪ ‬סוג – מהפעילות הכי מומלצת ‪:‬‬
‫‪ .1‬שחייה – בד"כ לא מגיעים לעוצמות גבוהות מדי (ולכן זו הפעילות המומלצת‬
‫ביותר)‪.‬‬
‫‪ .2‬משחקי כדור‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪9‬‬

‫‪ .3‬הליכה‬
‫‪ .4‬אופניים‬
‫‪ .5‬ריצה – על מסילה‪ ,‬באוויר החופשי‪...‬‬
‫כניסה ויציאה ממאמץ – הדרגתית‪ .‬חשוב לעשות חימום לפני ע "מ להקטין‬ ‫‪‬‬
‫התכווצויות שרירים חלקים כתוצאה משינוי בנפחים בזמן מאמץ ‪.‬‬
‫אם יש ‪( EIA‬אסטמה בעקבות מאמץ) – צריך לקחת מרחיבים לפני הפעילות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ברונכיאקטזיס (‪)BE‬‬

‫‪ ‬פיזיו' יעיל – מונע הידרדרות ודוחה ניתוח ‪.‬‬

‫‪ ‬מטרות‪:‬‬
‫‪ ‬ניקוי דרכי אוויר‬
‫‪‬‬

‫‪Cystic Fibrosis‬‬

‫סימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬חסימת מעיים בילוד‬
‫‪ ‬זעה מלוחה במיוחד (תבחין זיעה)‬
‫‪ ‬שיעול כרוני‬
‫‪ ‬דלקות ריאה חוזרות‬
‫‪ ‬שלשול כרוני ‪ ,‬צואה שומנית ‪ .‬כאבי בטן חוזרים‪.‬‬
‫‪ ‬תת תזונה והפרעות בגדילה והתפתחות (‪)FTT‬‬
‫‪ ‬מערכת המין – נשים וגברים (מעקף)‪.‬‬

‫תוחלת חיים‪:‬‬
‫ב‪ 20-‬השנים האחרונות יש עלייה דרמטית בתוחלת החיים ‪ .‬כ‪ 80%-‬מהחולים עוברים את גיל ‪.30‬‬
‫העלייה בתוחלת החיים נובעת ממס ' סיבות‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול באנטיביוטיקה – ספציפית שגורמת לשליטה בתהליך הדלקתי‪.‬‬
‫‪ .2‬תזונה מועשרת – משקל מנבא תוחלת חיים ‪.‬‬
‫‪ .3‬פיזיו' אינטנסיבי ‪.‬‬
‫‪ .4‬פעילות גופנית‬
‫‪ .5‬מכשור רפואי לחמצן‬
‫‪ .6‬השתלות לב‪ -‬ריאה‬

‫הטיפול הפיזיותרפי ב‪:CF-‬‬

‫יום הזיהוי של האדם החולה = יום תחילת הטיפול – גם אם אין סימפטומים‪.‬‬
‫מטרות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬מטרה עיקרית – ניקוז הכיח הצמיג‪ ,‬ע"י‪:‬‬
‫‪ACBT ‬‬
‫‪ / AD ‬דפדופים‬
‫‪ ‬תרגילים – טרמפולינה‪ ,‬מתיחה וכיווץ בטן ‪ ,‬תנוחת מריצה (תנוחת המריצה מאפשרת‬
‫ניקוז תנוחתי ומאמץ שיגרום לשחלוף אוויר ונשימות עמוקות )‪.‬‬
‫‪ ‬מכשור שעושה וויברציות לביהח "ז מבחוץ – החולה לובש ווסט שמחובר למכונה ‪.‬‬
‫‪ ‬מכשור שעושה וויברציות פנימיות (מחזיקים בתוך הפה עם פיה או מסכה ) – בנשימה‬
‫המכשיר עושה הרעדות פנימה ‪.‬‬
‫‪ – Oscillating Positive Expiratory Pressure ‬מכשירים שנותנים וויברציה פחות‬
‫אגרסיבית‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
 ‫טיפולים נשימתיים – הטיפול הפיזיותרפי בחולי ריאות כרוניים‬ ‫‪10‬‬

‫‪ – Flutter ‬נשיפה נגד לחץ שדואגת שדרכי האוויר יישארו פתוחות ‪ .‬נושפים עד‬
‫שהלחץ מהנשיפה מספיק גדול כדי לדחוף את הכדור למעלה ‪ ‬האוויר בורח דרך‬
‫החורים ‪ ‬הלחץ במכשיר יורד ‪ ‬הגולה יורדת למטה ‪ ‬הירידה והעלייה של‬
‫הכדורית מהיר מאוד ‪ ‬מתקבלות וויברציות ‪.‬‬
‫‪Acapella ‬‬
‫‪ ‬מכשירים אלה מתאימים לשימוש יומיומי ‪.‬‬
‫‪ ‬התוויות נגד‪ :‬חזה אוויר ומחלות לב קשות ‪.‬‬
‫‪:Positive Expiratory Pressure = PEP ‬‬
‫‪ ‬שינוי הלחץ התוך ריאתי בנשיפה לחיובי ‪.‬‬
‫‪ ‬מניעת סגירה של דרכי אוויר ותמט ‪.‬‬
‫‪ .2‬שמירת ביהח"ז יציב וגמיש – ע"י‪:‬‬
‫‪ ‬תרגילי הגמשה ומתיחת שרירים ‪.‬‬
‫‪Soft Tissue Mobilization ‬‬
‫‪Joints Mobilization ‬‬
‫‪ .3‬הגדלת יכולת תרגול = הגדלת סיבולת לב‪ -‬ריאה‪:‬‬
‫‪ ‬שבירת מעגל הידרדרות‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בפינוי הפרשות ‪ ,‬עלייה בסיבולת שרירי הנשימה ‪ ,‬עלייה בגמישות ביהח "ז‪.‬‬
‫‪ ‬אם צריך – אימון עם חמצן‪.‬‬
‫‪ ‬תוספת תזונתית במקביל לאימון (צריך שיהיה ממה לבנות שרירים )‪.‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבוא‬

‫טיפולים פאסיביים – מבוא‬

‫תנועות פאסיביות – טיפול באמצעות טכניקות ידניות פאסיביות‪ ,‬דגש על תנועתיות של רקמות‬
‫מערכת התנועה‪.‬‬
‫הקורס יעסוק ב‪:‬‬
‫▪ ‪Joint Mobilization‬‬
‫▪ ‪Soft Tissue Mobilization‬‬
‫▪ ‪Neural Mobilization‬‬

‫תפקיד מערכת התנועה – עמידה בעומסים מכאניים ובעומסים משתנים‪.‬‬

‫תנאים לתפקוד תקין של מערכת התנועה‬

‫▪ תקינות ושלמות של המבנה הגרמי ושל רקמות המפרק (סחוס מפרקי‪ ,‬קפסולה‪ ,‬מבנים תוך‪-‬מפרקיים)‬
‫▪ תקינות המייצבים הפאסיביים (רצועות)‬
‫▪ תקינות ושלמות השרירים – הפרעה באורך או בכוח שריר תגרום לתפקוד לקוי‪.‬‬
‫▪ תקינות המערכת העצבית (תנועה תקינה – פקודה ‪ /‬בקרה‪ ,‬תחושה ‪ /‬מוטוריקה ‪ /‬תחושה עמוקה)‪.‬‬
‫▪ בהרבה מהמקרים‪ ,‬תפקוד לא תקין של אחד מהגורמים יכול לגרום לחוסר תקינות של שאר‬
‫הגורמים‪.‬‬

‫העומסים המופעלים על המערכת‬

‫העומסים שמופעלים יכולים להיות גדולים חד‪-‬פעמיים או קטנים ומצטברים‪.‬‬
‫פתולוגיה מעידה על כישלון המערכת לעמוד בעומסים ועל נזק לרקמות השונות‪.‬‬
‫▪ רקמת עצם‬
‫‪ -‬דחיסה – עומס שמופעל בקווי האורך של העצם (כמו שברי מאמץ)‪.‬‬
‫‪ -‬פיתול – עומס סיבובי לאורך ה‪ Shaft -‬של העצם יגרום לשבר ספיראלי אלכסוני‪.‬‬
‫‪ -‬מעיכה – לחץ משני הכיוונים של העצם‪ ,‬בד"כ במעיכה מעורבות רקמות נוספות‪.‬‬
‫‪ -‬גזירה – עומס ב‪ 90˚-‬לאורך העצם‪.‬‬
‫▪ רקמת סחוס‬
‫‪ -‬דחיסה – בעיקר במפרקים נושאי משקל‬
‫‪ -‬חיכוך‬
‫▪ רקמת שריר‪-‬גיד‬
‫‪ -‬חיכוך – בגיד שעובר על העצם‪.‬‬
‫‪ -‬מתיחה‬
‫‪ -‬מעיכה‬
‫▪ רצועות‬
‫‪ -‬מתיחה‬
‫‪ -‬מעיכה‬
‫‪ -‬חיכוך‬

‫כשל של המערכת לעמוד בעומסים יגרום לנזק‬

‫▪ רקמה נורמאלית ‪ ‬עומס אבנורמאלי וקיצוני (אבנורמאלי חד‪-‬פעמי ‪ /‬נורמאלי מצטבר) יגרום לנזק‬
‫ברקמה נורמאלית‪.‬‬
‫▪ רקמה אבנורמאלית ‪ ‬עומס נורמאלי על רקמה אבנורמאלית עלול לגרום לנזק‪ ,‬ועל אחת כמה‬
‫וכמה עומס אבנורמאלי‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבוא‬

‫הביטוי הקליני של הנזק‬

‫הביטוי הקליני הוא מושג שמתייחס לתלונות המטופל ולמה שמוצאים בבדיקה‪.‬‬
‫▪ כאב‬
‫▪ נוקשות התוצאה של שלושת הביטויים הקליניים הללו היא הגבלה בתנועה!!!‬
‫▪ חולשה‬

‫אבחנה רפואית – ‪ = Impairment‬התייחסות ברמה הרקמתית – איפה ההפרעה של המטופל?‬

‫מהי הרקמה המעורבת? (לדוג'‪ :‬קרע במניסקוס‪ ,‬טנדיניטיס‪ ,‬קפסוליטיס‪ ,‬קרע של ‪)...ACL‬‬
‫אבחנה פיזיקאלית – מתייחסת ל‪( Disability-‬מוגבלות) ול‪ = Handicap-‬הביטוי הקליני של‬
‫ה‪( Impairment-‬שלב "המחלה" או ההחלמה‪ ,‬גורמים חברתיים‪ ,‬גורמים נפשיים)‪ .‬הביטוי הקליני‬
‫יהיה שונה בשלב הכרוני ובשלב האקוטי‪ ,‬וכך גם הטיפול יהיה שונה (לפי הביטוי הקליני של המחלה)‪.‬‬

‫במה נטפל וכיצד?‬

‫הסיבות שבגללן אנו מטפלים‬ ‫▪ איזו רקמה היא שאחראית לתלונות הנבדק? ‪ ‬גיד‪/‬שריר‪ ,‬רצועות‪ ,‬מפרק‪ ,‬סחוס‪ ,‬עצבי‬
‫בדרך מסוימת =‬ ‫▪ מה הבעיה? מהו הגורם? ‪ ‬מחלה ‪ /‬תהליך ניווני ‪ /‬חבלה‪...‬‬
‫‪Clinical Reasoning‬‬ ‫▪ באיזה שלב הבעיה? ‪ ‬אקוטי ‪ /‬סאב‪-‬אקוטי ‪ /‬כרוני‬
‫עלינו להחליט באיזו דרך לטפל‪ ,‬באילו אמצעים ומהי הפרוגנוזה?‬

‫בדיקת החולה = תהליך של ‪Clinical Reasoning‬‬

‫▪ ראיון הנבדק‪ ,‬הסתכלות‪ ,‬תנועות אקטיביות ופאסיביות‪ ,‬בדיקה נוירולוגית‪ ,‬בדיקות פונקציונאליות‪...‬‬
‫▪ מסקנות מהבדיקה‬
‫▪ החלטה על המטרות המיידיות של הטיפול ועל מטרות מאוחרות‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבנה רקמת חיבור‬

‫מבנה רקמת חיבור של מערכת התנועה‬

‫התנהגות ביומכאנית ותגובות לתנועה ‪ /‬עומסים‬

‫רקמת חיבור "אמיתית"‬

‫▪ ‪ – Loose Connective Tissue‬רקמת חיבור רפה (תת‪-‬עור)‪ .‬לדוג'‪ :‬פציה תת‪-‬עורית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Dens Connective Tissue‬רקמת חיבור צפופה‪ .‬קיימים ‪ 2‬סוגים של ר"ח צפופה‪:‬‬
‫‪ – Regular -‬ר"ח מאורגנת‪ .‬לדוג'‪ :‬רצועה‪ ,‬גיד‪.‬‬
‫‪ – Irregular -‬ר"ח בלתי מאורגנת‪ .‬לדוג'‪ :‬פציה שמהווה חיבור של שרירים‪ ,‬קפסולה‪.‬‬

‫מבנה של רקמת חיבור‬

‫התא שמרכיב רקמות חיבור הוא פיברובלסט שמפריש קולגן‪ .‬מולקולות הקולגן מסתדרות אחת אחרי‬
‫השנייה ומתקבלים סיבים שנמצאים בפסיקולות (מצבורים) ובסופו של דבר מתקבל פיבריל קולגני‪,‬‬
‫מתקבל מצבור גדול מאוד שבונה את רקמת החיבור‪.‬‬
‫מולקולת קולגן ‪ ‬פילמנט סיב קולגן ‪ ‬סיב קולגן ‪ ‬חבילת סיבי קולגן ( ‪  )Bundle‬גיד‪/‬רצועה‪.‬‬
‫גם עטיפות הסיב עשויות מרקמת חיבור‪.‬‬

‫רצועות וגידים – שניהם עשויים רקמת חיבור צפופה מאורגנת‪.‬‬

‫גיד – כל ה‪ Bundles-‬שלו באותו הכיוון‪ ,‬הארגון מאוד ברור‪.‬‬
‫רצועה – ה‪ Bundles-‬מסודרים בכיוונים שונים‪.‬‬
‫קופסית המפרק – רקמת החיבור של הקפסולה היא צפופה ולא מאורגנת‪ .‬כיוון הסיבים שונה ולא‬
‫ניתן להבחין בכיוון אחד‪ .‬בתוך הקפסולה‪ ,‬כחלק ממנה ישנו עיבוי מאורגן (ליגמנט שכביכול מחובר‬
‫לקפסולה והוא בעל תפקיד ספציפי)‪.‬‬

‫יכולת המתיחה של העור‬

‫אלסטין מאפשר מתיחה גדולה‪ 150% ,‬ממתיחת הקולגן‪.‬‬

‫עקומת הסטרס של רקמת חיבור‬

‫התנהגות רקמת חיבור תחת עומס מתחלקת לשלבים‪:‬‬
‫‪ – Toe Region- 1‬הרקמה מתארכת בהדרגתיות‪ ,‬לא בחדות אך‬
‫גם לא באופן ליניארי‪ .‬בסוף השלב הראשון הסיבים מתיישרים‪.‬‬
‫‪ – Linear Region - 2‬הסיבים שהתיישרו נמתחים‪ ,‬יש‬
‫‪ gliding‬של הסיבים בתוך המטריקס (החומר הבין‪-‬תאי ‪.)GAG‬‬
‫אם מאבדים את ה‪ GAG-‬הרקמה מאבדת מגמישותה ונהיית‬
‫קשיחה יותר ולכן שבירה יותר‪.‬‬
‫‪ – Yield Point- 3‬הנקודה בה העומס גורם נזק לרקמה – הנזק יכול להיות מינורי או גדול‬
‫בהתאם למידת העומס שהופעל‪ .‬אחרי נקודה זו ההתארכות ממשיכה מאחר ויש פחות התנגדות‬
‫לתנועה‪.‬‬
‫‪ – Failure- 4‬קרע מלא של הרקמה‪.‬‬

‫תכונות ביומכאניות של רקמת חיבור‬

‫▪ ‪Elastic Component‬‬
‫▪ ‪( Viscous Component‬פלסטי)‬
‫▪ ‪Visco-Elastic Nature‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבנה רקמת חיבור‬

‫גורמים המשפיעים על התכונות הביומכאניות של הרקמות‪:‬‬

‫▪ תהליך הזדקנות – ‪Aging‬‬
‫▪ ‪ – Post-Immobilization‬אחרי קיבוע בגבס למשל תהיה בעיה בתנועתיות על רקע אובדן‬
‫התכונות הביומכאניות‪.‬‬
‫▪ ‪ – R.I.S (Over-Use) Fatigue‬עומס מתמשך על רקמה נורמאלית (לדוג'‪ :‬מחלות מקצועיות)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Post-Operative‬טראומה מבוקרת‪.‬‬
‫▪ חבלה מעומס קיצוני‬

‫השפעות אימוביליזציה על רקמת חיבור‬

‫▪ ברמה מאקרוסקופית‬
‫‪ -‬חדירה של רקמה פיברוטית שומנית‪.‬‬
‫‪ -‬בהדרגה מופיעים יותר סיבים פיברוטיים‪.‬‬
‫כל אלה גורמים לנוקשות ( ‪.)Stiffness‬‬ ‫‪ -‬נוצרות הידבקויות בין סיבי הרקמה‪.‬‬
‫ככל שעובר זמן ארוך יותר‪ ,‬הנוקשות הולכת וגדלה‪.‬‬ ‫▪ ברמה המיקרוסקופית‬
‫‪ -‬שינויים בחומר הבין‪-‬תאי‪.‬‬
‫‪ -‬בעיקר אובדן מים וחומר "משמן"‪.‬‬
‫‪ -‬איבוד "התנועה הבין‪-‬סיבית"‪.‬‬

‫‪Linear Region‬‬
‫תנועת החלקה בין סיבי הקולגן תו"כ החלקה ב‪ ,Ground Substance -‬ההתארכות ליניארית‪.‬‬
‫ככל שהעומס הולך ונמשך‪ ,‬נוקשות הרקמה הולכת וגוברת ונדרש עומס גדול יותר ע"מ להמשיך את‬
‫הדפורמציה‪.‬‬
‫זהו חלק ממנגנון אקטיבי של הרקמה‪ ,‬כנראה ע"י איבוד נוזל המטריקס שלה‪ .‬כשהרקמה מאבדת נוזל‬
‫באופן אקטיבי היא הופכת לנוקשה יותר‪.‬‬
‫ככל הנראה‪ ,‬ברקמת החיבור ישנם אלמנטים דמויי שריר חלק שיכולים לגרום לקונטרקטורות של‬
‫הרקמות‪.‬‬
‫בחיי היומיום העומסים הנורמאליים המופעלים על מבנים אלו מהווים כ‪ 1/3 -‬מיכולתם המקסימאלית‪.‬‬

‫תהליך ההחלמה – ‪Stage of Disorder‬‬

‫תהליך ההחלמה נמשך מספר שבועות וכולל את השלבים הבאים‪:‬‬
‫▪ השלב האינפלמטורי (‪ 4-6‬ימים)‬
‫‪ -‬רשת הפיברין שבירה‪.‬‬
‫‪ -‬כשל לעמוד בלחצים‪ ,‬אין להפעיל עומס כלשהו‪.‬‬
‫‪)Rest, Ice, Compression, Elevation( RICE -‬‬
‫▪ שלב הרגנרציה‬
‫בשלב זה הרקמה בונה עצמה מחדש‪ .‬שלב הרגנרציה מתחלק לשני שלבים‪ :‬בשלב הראשון הרקמה‬
‫מתארגנת לתהליך הרגנרציה ויש הסננה של כלי דם לאזור‪ ,‬ובשלב השני הרקמה כבר מוכנה והיא‬
‫תעבוד בצורה אפקטיבית יותר‪.‬‬
‫‪ -‬סינתזה של חלבון (קולגן)‪.‬‬
‫‪ -‬יצירת ‪Cross Links‬‬
‫‪ -‬אורך הסיבים רנדומאלי‪.‬‬
‫‪ -‬חוזק הרקמה עולה בהדרגה‪.‬‬
‫▪ שלב הרימודלינג‬
‫‪ -‬התחזקות הקשרים הבין‪-‬תאיים‪.‬‬
‫‪ -‬התארגנות הסיבים לפי העומסים המופעלים על הרקמה‪.‬‬
‫‪ -‬חוזק הרקמה מגיע למקסימום‪.‬‬

‫בשלב האינפלמטורי ‪ ‬מנוחה‬

‫בשלב הרגנרציה ‪ ‬תנועה‬
‫בשלב הרימודלינג ‪ ‬מתיחה ועומס‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבנה רקמת חיבור‬

‫יכולת עמידות הרקמה לעומס בשלבי ההחלמה השונים‬

‫▪ בשלב האינפלמטורי ‪ – Lag Phase ‬חוסר יכולת של הרקמה‬
‫לעמוד בעומס בשלב זה של ההחלמה‪.‬‬
‫▪ בשלב הרגנרציה ‪ ‬הרקמה מתחזקת לאט לאט‪.‬‬

‫לפי ‪ – Hunter‬שימוש בטכניקות מסוימות להשפעה על תהליך‬

‫ההחלמה יכול לגרום לקיצור התהליך‪ ,‬התוצאות יהיו מוקדמות יותר‬
‫ואף טובות יותר‪.‬‬
‫נעודד את תהליך ההחלמה ונעודד בניית סיבים באופן לא‬
‫רנדומאלי‪.‬‬

‫סיכון תהליך ההחלמה והיענות הרקמה לתנועה‬

‫‪Risk of Tissue Damage‬‬

‫ככל שמתקדמים בתהליך הריפוי הסיכוי שנזיק לרקמה באמצעות טיפול הולך וקטן‪.‬‬
‫בשלב הדלקתי – הסיכוי להזיק לרקמה גדול מאוד‪ .‬ככל‬
‫שהצלקת מתחילה לבנות את עצמה הסיכוי לנזק קטן‪.‬‬
‫בחלק הראשון של הרגנרציה יש עדיין סיכוי די גדול לגרום‬
‫לנזק‪ ,‬בשלב השני של הרגנרציה הסיכוי לגרום לנזק הולך‬
‫וקטן‪ ,‬ובשלב העיצוב אין סיכוי שנגרום לנזק אלא אם נעמיס‬
‫עומס אבנורמאלי‪.‬‬

‫היענות של הרקמה לתנועה – ‪Pliability Potential‬‬

‫מושג זה מתייחס לקלות בה ניתן להפיק תנועה‪.‬‬
‫בשלב הרימודלינג ההיענות היא הכי נמוכה מאחר וקיימת‬
‫כבר רקמת צלקת שמגבילה את התנועה‪.‬‬
‫בשלב הדלקת – היענות הרקמה הכי גבוהה ואף מוגזמת‪.‬‬

‫כשמפעילים מתח על הרקמה היא מתארכת והסיבים מתיישרים‪.‬‬

‫במצב של הידבקויות וקשרים בין הסיבים לא ניתן לקבל התארכות מלאה של הסיבים במתיחה ולכן‬
‫ההיענות נמוכה מאוד‪.‬‬

‫ההשפעה של אימוביליזציה‬
‫▪ ברמה מאקרוסקופית‬
‫‪ -‬חדירה של רקמה פיברוטית שומנית לרקמת החיבור‪.‬‬
‫‪ -‬הרקמה‪ ,‬בהדרגה‪ ,‬מפתחת יותר ויותר אלמנטים פיברוטיים הגורמים ליצירת הידבקויות‪ .‬אם‬
‫אין גירוי מכוון נוצרים סיבי פיברין בצורה לא מאורגנת והם מתארגנים בהתאם לעומס‪.‬‬
‫שינויים פיברוטיים אלה נוצרים ללא חבלה לרקמה‪ ,‬מספיקה רק אימוביליזציה‪.‬‬
‫▪ ברמה מיקרוסקופית‬
‫‪ -‬שינויים משמעותיים בעיקר ב‪ Ground Substance -‬ללא אובדן של קולגן – גורם לבעיה‬
‫בתנועתיות‪ ,‬בהחלקה ובגמישות הרקמה‪ .‬יש אובדן של ‪ Glocos-Amino-Glycans‬ומים‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה ביכולת לקשור ‪ /‬לספוח מים – כשהרקמה מתייבשת היא הופכת לקשה ולשבירה יותר‬
‫ולכן יש פחות היענות לתנועה‪.‬‬
‫‪" -‬שימון" הרקמה ושמירת המרחק בין סיבי הקולגן נפגעת‪ .‬התקרבות של סיבי הקולגן ויצירת‬
‫‪ Cross Links‬והידבקויות מיקרוסקופיות המגבילות את ה‪ Pliability -‬של הרקמה‪.‬‬

‫לפי ‪ – John Mannel‬קיימות ‪ 2‬אפשרויות להשפעה של תנועות או מסאג' ‪ ‬אפקט של רפלקס‬

‫כלשהו או אפקט מכאני‪.‬‬
‫▪ מכאני – באמצעות הטיפול משחררים גורם שחסם וע"י כך מאפשרים ביצוע תנועה‪.‬‬
‫▪ רפלקס – למשל פעילות ‪( Golgi tendon Organ‬מנגנון נוירו‪-‬פיזיולוגי)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫מבנה רקמת חיבור‬

‫השפעה באמצעות טיפול מנואלי‬

‫חשוב לדעת באיזה שלב של החלמה נמצא המטופל ע"מ לבחור את שיטת הטיפול המתאימה‪.‬‬
‫▪ תנועתיות‬
‫‪ -‬רה‪-‬הידרציה של רקמת החיבור‪.‬‬
‫‪ -‬מניעה של היווצרות ‪ Cross Links‬בין הסיבים‪.‬‬
‫‪ -‬מניעה של הידבקויות מאקרוסקופיות‪.‬‬
‫‪ -‬ארגון וסידור הסיבים בכיוון התנועה‪.‬‬
‫‪ -‬עיצוב וחיזוק בשלב "התבגרות הרקמה"‪.‬‬
‫‪ -‬מונע ‪ Shrinking‬של הצלקת‪.‬‬
‫▪ עומס‪-‬מתיחה‬
‫‪ -‬מתיחה שוברת הידבקויות ו‪.Cross Links -‬‬
‫‪ -‬ארגון סיבים בהתאם למתח שמיושם‪.‬‬
‫‪ -‬הארכת הרקמה – משפיע על ה‪.Plastic Deformation-‬‬
‫▪ השפעות כלליות‬
‫‪ -‬שיפור זרימת הדם לרקמה‪.‬‬
‫‪ -‬שיפור החזר ורידי וניקוז לימפתי‪.‬‬
‫‪ -‬שיפור מטבוליזם ברקמה‪.‬‬

‫באופן נורמאלי‪ ,‬תנועה משפיעה על האוריינטציה של סיבים חדשים שנוצרים תו"כ סינתזה של החלבון‬
‫(קולגן)‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ברקמה תחת אימוביליזציה סידור הקולגן אקראי ומוגדר כ‪( haystack -‬ערמת‬
‫שחת)‪ ,‬סידור ‪ /‬ארגון זה גורם להגבלה בתנועה‪.‬‬
‫תהליך זה גורם ליצירת קשרים גם עם הסיבים הקיימים‪.‬‬
‫בעקבות זה יש גם היחלשות של הרקמה – לדוג' בנקעים חוזרים‪ ,‬מפעם לפעם יש צורך בנזק קטן‬
‫יותר ע"מ שיגרם שוב נקע‪ ,‬הרקמה חשופה לנזקים עקב החלמה לא תקינה‪.‬‬

‫עקומת ‪Stress/Relaxation‬‬
‫מפעילים עומס על הרקמה‪ ,‬מחזיקים את העומס באותה העוצמה למשך זמן‬
‫מסוים ועם הזמן יהיה צורך בהפעלת עומס קטן יותר ע"מ לגרום לאותה‬
‫הדפורמציה‪.‬‬
‫תופעת ‪Creep‬‬
‫כאשר מפעילים עומס מסוים על הרקמה‪ ,‬אם נשארים עם אותו העומס ‪ ,‬עם‬
‫הזמן תהיה היענות של הרקמה להתארכות נוספת‪.‬‬
‫משתמשים בתופעת ה‪ Creep-‬כאשר יש נוקשות של הרקמה ומעוניינים‬
‫לגרום להגדלת טווח‪.‬‬
‫בעצם גורמים לקרעים של ה‪.Cross Links-‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫הטיפול הפיזיקאלי‬

‫הטיפול הפיזיקאלי‬
‫טווח תנועה – ‪ROM‬‬
‫▪ טווח פאסיבי – טווח אנטומי (הטווח הפאסיבי בד"כ גדול יותר)‪.‬‬
‫▪ טווח אקטיבי – טווח פיזיולוגי‬
‫טווח של תנועה פאסיבית – מדברים על תנועות פיזיולוגיות (כמו ‪ )Abd-Add‬ועל תנועות נילוות‬
‫(אקססוריות)‪.‬‬

‫הבסיס לבחירת הטיפול הפיזיקאלי‬

‫▪ צריך לדעת אילו מבנים אחראיים לתלונות ‪ /‬לסימפטומים ‪ /‬למגבלה התפקודית של המטופל‪.‬‬
‫▪ מהו ה‪ – Stage of Disorder-‬בכל שלב ננקוט בגישה טיפולית שונה‪.‬‬
‫▪ ממצאי הבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬

‫הגדרת הבעיה ‪ /‬הרקמה האחראית לתלונות‬

‫רקמה מתכווצת‬
‫הבעיה תבוא לידי ביטוי בבדיקה סטאטית‪.‬‬
‫הבעיה היא בגיד ‪ /‬בשריר – הבעיה תופיע בד"כ גם במתיחה שלהם ולא רק בכיווץ‪.‬‬
‫רקמה לא מתכווצת‬
‫▪ תבנית קפסולרית – לכל מפרק יש תבנית ספציפית‪.‬‬
‫(התבנית מוצגת מהמוגבל ביותר‪ :‬כתף‪ ;HBB < ABD < ER :‬ברך‪ ;Ext < Flex :‬מרפק‪)Ext < Flex :‬‬
‫בתבנית הקפסולרית יש חשיבות רבה ל‪.End Feel -‬‬
‫▪ ללא תבנית קפסולרית – הפרעה תוך‪-‬מפרקית (‪ )Internal Deraingment‬או בעיה ברקמה‬
‫חוץ‪-‬מפרקית כמו ליגמנט‪.‬‬
‫אם הבעיה היא ברקמה חוץ‪-‬מפרקית נמצא תנועה ספציפית בעייתית ולא בהכרח תנועה פיזיולוגית‪.‬‬
‫אם בנוסף לפגיעה בליגמנט יש נפיחות מפרקית‪ ,‬הנפיחות עצמה יכולה לגרום לתנית קפסולרית ורק‬
‫כשהנפיחות תרד לא תהיה תבנית‪.‬‬

‫תחושת סוף הטווח – ‪End Feel‬‬

‫‪Abnormal End Feel‬‬ ‫‪Normal End Feel‬‬

‫‪ – Empty‬ספאזם הגנתי או הפסקת התנועה בגלל‬ ‫‪Bone to Bone‬‬
‫כאב‪.‬‬
‫‪ – Hard‬יש כמה אפשרויות‪:‬‬ ‫‪Soft Tissue Stretch or Aproximation‬‬
‫▪ טווח גדול מאוד של קושי‪.‬‬
‫▪ המפרק במנח לא אנטומי שגורם ל‪Bone to Bone -‬‬
‫אבנורמאלי למשל אם היה איחוי לא תקין של עצמות‪.‬‬
‫▪ כאשר יש ‪ STS‬אבנורמאלי‪.‬‬
‫‪ – Springy‬כיווץ שרירים הגנתי‪.‬‬ ‫‪Capsular‬‬

‫ל‪ EF-‬אבנורמאלי יש תפקיד חשוב מאוד בבדיקת המטופל ותפקיד חשוב בקביעה של המבנה‬
‫המעורב ובהחלטה על הטיפול שניתן‪.‬‬
‫ניתן להיעזר ב‪ EF-‬ע"מ לקבוע את ה‪.Stage of Disorder-‬‬
‫בתחילת שלב ההחלמה ה‪ EF-‬יהיה ‪ ,Empty‬ולקראת סוף שלב ההחלמה ה‪ EF-‬יהיה ‪.Hard‬‬

‫בדיקה לקבלת החלטות טיפוליות‬

‫בדיקת טווחי תנועה – אקטיבי מבודד‪ ,‬אקטיבי משולב‪ ,‬פאסיבי מבודד (פיזיולוגי ואקססורי)‪ ,‬פאסיבי‬
‫משולב (מעלה את הספציפיות‪ ,‬למשל ניתן לדעת באילו סיבים בדיוק נפגעה הרצועה)‪ ,‬תנועות‬
‫מיוחדות‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫הטיפול הפיזיקאלי‬

‫במה לטפל?‬
‫▪ הפרעה בתנועתיות המפרק‪.‬‬
‫▪ הפרעה בתנועתיות של רקמה רכה ‪ /‬רקמת חיבור‪.‬‬
‫▪ הפרעה בתנועתיות של המערכת העצבית‬

‫ארתרוקינמטיקה‬
‫▪ ‪ – Concave / Convex‬כשהנקבה נעה על הזכר בתנועה פיזיולוגית‪ ,‬תנועת ה‪ Glide -‬תהיה‬
‫בכיוון שאליו זזה הנקבה עם התנועה הפיזיולוגית (התנועה הצירית)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Convex / Concave‬החלק הקבוע הוא הנקבה‪ ,‬והזכר נע על‪-‬גבי הנקבה‪ .‬ההחלקה תהיה‬
‫לכיוון הנגדי לתנועה הצירית (ה‪ Roll -‬קדימה וה‪ Glide-‬אחורה)‪ .‬לדוג'‪ :‬אבדוקציה בכתף‪.‬‬

‫ה‪ Carpometacarpal Joint-‬הוא ‪ Saddle Joint‬ולכן במישור אחד התנועה תהיה תנועת זכר‬
‫על נקבה ובמישור שני התנועה היא תנועת נקבה על זכר‪.‬‬

‫תנועות אקססוריות‬
‫▪ ‪ – Glide‬כייון התנועה יכול להיות ‪( P-A‬מפוסטריור לאנטריור) או ‪ A-P‬או ‪.Lateral Movement‬‬
‫בהחלקה‪ ,‬השטח שבא במגע נשאר קבוע לאורך כל התנועה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Roll‬המגע בין שני המשטחים משתנה במהלך ה‪.Roll -‬‬
‫▪ ‪ – Spin‬שני המשטחים המפרקיים נשארים כל הזמן במגע (לאורך כל התנועה)‪.‬‬

‫‪Close & Loose Pack Position‬‬

‫▪ ‪ – Loose Pack‬כל מה שלא נחשב ‪.Close Pack‬‬
‫▪ ‪ – Close Pack‬מצב שבו יש מקסימום מגע וכל הרצועות מתוחות‪.‬‬

‫‪Joint Play‬‬
‫מושג שמתייחס לחופש התנועה במפרק‪ .‬ב‪ Mid Position -‬יש ‪ Joint Play‬הכי גדול‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫‪Movement Diagram‬‬

‫דיאגרמת התנועה‬
‫דיאגרמת התנועה היא אמצעי לתיאור טווח תנועה‪ ,‬הגדרת מיקום והתנהגות הפקטורים שקיימים‬
‫בטווח (כאבים‪ ,‬נוקשות‪.)EF ,‬‬
‫‪ -‬כאב מקביל ל‪.Empty EF-‬‬
‫‪ -‬התנגדות (‪ )Resistance‬מקבילה ל‪.Hard EF-‬‬
‫‪ Protective Muscle Spasm (PMS) -‬מקביל ל‪Springy EF-‬‬

‫מטרות ושימושים של דיאגרמת התנועה‬

‫▪ עוזר בקבלת החלטות לגבי הטיפול‪.‬‬
‫▪ ביצוע הערכה של תוצאות הטיפול‪.‬‬
‫▪ תקשורת בין אנשי מקצוע (שפה משותפת)‬
‫▪ חשוב לזכור כי לא ניתן להסיק על מידת הגריות מדיאגרמת התנועה (נסיק‬
‫האם הגריות גבוהה או נמוכה מתוך הראיון)‬
‫בדיאגרמת התנועה בודקים‪:‬‬
‫‪Pain – P‬‬
‫‪Resistance – R‬‬
‫‪Spasm – S‬‬

‫▪ ‪ – AB‬מתאר את טווח התנועה (‪.)Normal Range of Movement=B , 0=A‬‬

‫▪ ‪ – AC‬קו שמייצג את עוצמת הפקטור שמפריע לטווח הנורמאלי‪.‬‬
‫▪ הנקודה ‪ A‬לא בהכרח ‪ ,0‬זו יכולה להיות כל נקודה בטווח שבה החלנו את הבדיקה‪.‬‬
‫▪ ‪ – P1‬הנקודה בה הופיע הכאב בפעם הראשונה‬
‫▪ ‪ – R1‬הנקודה הראשונה בה מורגשת התנגדות לתנועה‬
‫▪ ‪ – L‬הנקודה בה הפסקנו את הבדיקה‪.‬‬
‫▪ כאשר ה‪ P-‬או ה‪ R-‬אינם מקסימאליים בסופו של הטווח הקיים מציינים ב‪ P' -‬או ב‪.R'-‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬

‫בערך ב‪ 30-‬מעלות של טווח הופיע כאב בפעם הראשונה ( ‪ .)P1‬ב‪ 70-‬מעלות של‬
‫הטווח הכאב מתגבר עד לרמה כזו שמחייבת הפסקה של הבדיקה‪.‬‬

‫ההגבלה בטווח נובעת מההתנגדות‪ .‬הכאב מתחיל כאשר מתחילה ההתנגדות‬

‫אבל לא הוא זה שמגביל את הטווח‪.‬‬

‫בהתחלה מרגישים נוקשות מסוימת אך בנקודה מסוימת מתחיל כאב‬

‫שמגביל את הטווח בסופו של דבר‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫‪Movement Diagram‬‬

‫ה‪ EF-‬הוא ‪ .Empty‬מה שמגביל את הטווח הוא כאב למרות שיש גם התנגדות‬
‫מסוימת לתנועה‪.‬‬

‫כאשר הכל תקין ואין כאבים נרשום‪ =VV( Rt. Elbow Flexion VV :‬טווח תקין‪ ,‬אין כאב ו‪EF -‬‬
‫תקין)‪.‬‬

‫כאשר יש התקרבות של רקמה רכה‪ ,‬ההתנגדות היא רכה והדרגתית‪.‬‬

‫ב‪ EF-‬של ‪ Bone to Bone‬ההתנגדות חדה ופתאומית‪.‬‬
‫ב‪ STS EF-‬נראה גרף ממושך יותר מקפסולה (ההתנגדות של הקפסולה קצת יותר קפיצית)‪.‬‬

‫חשוב לזכור‪...‬‬
‫התנועות האקססוריות משמשות הן כבדיקה והן כטיפול‪.‬‬
‫הערכה של תנועות אקססוריות נעשית ע"י השערה והשוואה לצד השני – מעריכים האם הנוקשות‬
‫הופיעה באמצע ‪ /‬רבע ‪ /‬שליש‪ ...‬הטווח הנורמאלי‪.‬‬
‫כשמבצעים טכניקה טיפולית‪ ,‬אנו מחליטים איפה בטווח ועד היכן עושים אותה ואילו בבדיקה מבצעים‬
‫את התנועה לאורך כל הטווח‪.‬‬
‫תנועות אוסילטוריות באמפליטודה של ‪( 1-4‬תנועה במשרעת שחוזרת על עצמה)‪.‬‬

‫דרגות התנועה הטיפולית‬

‫דרגה ‪  1‬תנועה קטנה בתחילת הטווח (תנועה עדינה ללא כניסה לכאב)‪.‬‬
‫דרגה ‪  2‬תנועה גדולה בתחילת הטווח‪.‬‬
‫אם הנוקשות מתחילה ממש לקראת סוף הטווח נעבוד בדרגה ‪,4‬‬ ‫דרגה ‪  3‬תנועה במשרעת גדולה בסוף הטווח‪.‬‬
‫אם הנוקשות מתחילה עוד לפני – נשתמש בדרגה ‪.3‬‬ ‫דרגה ‪  4‬תנועה קטנה בסוף הטווח‪.‬‬

‫ההגדרה של תנועות הטיפול היא בהתאם לטווח הקיים במפרק‪.‬‬

‫במקרה של כאב נטפל בדרגה מסוימת ובמקרה של נוקשות בדרגה אחרת‪.‬‬

‫בחירת הטיפול‬
‫▪ במה מטפלים (מפרק‪/‬רצועה‪/‬גיד) – אם מטפלים במפרק צריך לדעת טווח‪ ,‬סוג ‪,EF‬‬
‫קונטראינדיקציות אם יש‪ ,‬מהו הטווח התקין‪ ,‬ביומכאניקה וארתרוקינמטיקה‪.‬‬
‫▪ באיזה שלב ה‪ Disorder-‬ע"מ שנוכל להחליט האם הטיפול יהיה אגרסיבי או לא‪.‬‬
‫▪ מהם ממצאי הבדיקה‪ ,‬דיאגרמת התנועה ע"מ שנוכל לקבוע מטרות לטיפול‪.‬‬
‫כשבוחרים טכניקה צריך להחליט ‪ ‬באיזה מפרק מטפלים‪ ,‬תנועה‪ ,‬תנוחה ומיקום‪ ,‬דרגה‪ ,‬קצב‪,‬‬
‫מספר חזרות‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫‪Movement Diagram‬‬

‫מקרים לדוגמא‪:‬‬

‫המטופל כאוב‪ .‬מהדיאגרמה לא ניתן להסיק על מידת הגריות‪.‬‬

‫כשכאב מופיע ראשון לאורך טווח התנועה‪ ,‬תמיד הטיפול הראשון שנעשה‬
‫הוא ‪ – )AFP( Away From Pain‬טיפול ללא כניסה לכאב = טיפול בדרגות‬
‫‪ 1‬או ‪.2‬‬
‫נחליט האם לטפל בדרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬לפי מיקום הכאב בטווח ולפי מידת הגריות‪.‬‬
‫אם הגריות גבוהה נבחר בדרגה ‪ ,1‬אם המטופל לא איריטבילי או‬
‫שהאיריטבליות נמוכה נבחר בדרגה ‪.2‬‬

‫למרות שמופיעה גם התנגדות לאורך טווח התנועה‪ ,‬הטיפול יהיה ‪AFP‬‬

‫מאחר והכאב מופיע ראשון‪.‬‬

‫שילוב בין דיאגרמת התנועה לבין היענות הרקמה והסיכון לתהליך ההחלמה‬
‫מהשילוב בין שתי הדיאגרמות ניתן להסיק כי בשלב הדלקתי המטרה תהיה הורדת כאב; בשלב‬
‫ההתחדשות נבצע הנעה מבוקרת שמטרתה התארגנות ומניעת הידבקויות; בשלב הרימודלינג‬
‫המטרה תהיה מתיחה‪.‬‬

‫ניתן לראות כי הטווח מוגבל בעקבות ‪.R‬‬

‫ככל הנראה‪ ,‬המטופל נמצא בשלב הרביעי (שלב הרימודלינג)‪.‬‬
‫נטפל בדרגה שנכנסת לתוך הנוקשות = דרגה ‪.4‬‬
‫הכניסה לטווח תהיה עד ‪ L‬במטרה להזיז את הנוקשות‪.‬‬

‫הדיאגרמה מראה כי מה שמגביל את הטווח הוא הכאב (לא‬

‫מופיעה כלל נוקשות) ולכן ניתן להסיק כי המטופל נמצא בשלב‬
‫הדלקתי (שלב ראשון של ההחלמה)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫‪Movement Diagram‬‬

‫הבעיה העיקרית של המטופל היא נוקשות‪ ,‬הכאב תלוי ב‪.R -‬‬

‫מכך מסיקים כי המטופל נמצא בשלב הרימודלינג‪.‬‬

‫המדיניות בטיפול הראשון במטופל זה תהיה ‪ AFP‬מאחר ו‪ P1-‬מופיע‬

‫ראשון בטווח‪.‬‬
‫אם מבצעים טיפול ‪ AFP‬ואין שיפור נעשה טיפול ‪,)ITP( In To Pain‬‬
‫נכנסים לתוך כאב ותו"כ טיפול מוודאים שהכאב אינו מתגבר‪.‬‬
‫(ב‪ ITP-‬נכנסים עד ‪ ,R1‬כך שמגיעים לעוצמת כאב די נמוכה)‪.‬‬
‫אם הכאב מתגבר יש להפסיק את הטיפול‪.‬‬

‫סיכום טכניקות הטיפול בכל שלב החלמה‬

‫▪ שלב דלקתי – טיפול בעיקר באלמנט של הכאב‪.‬‬
‫▪ שלב רגנרציה ‪ – 1‬האלמנט העיקרי יהיה כאב אבל רוצים גם מעט תנועתיות שתיגרום לשיפור‬
‫מחזור הדם ותעזור לרקמה להתארגן לקראת ההחלמה‪ .‬התנועה שומרת על יכולת התנועה של‬
‫המפרק ועוזרת למנוע הידבקויות‪.‬‬
‫▪ שלב רגנרציה ‪ – 2‬נוצרת נוקשות עם הזמן ולכן בהתחלה אלמנט הכאב יהיה דומיננטי יותר‬
‫ובהמשך הנוקשות תהיה דומיננטית יותר‪ ,‬הטיפול העיקרי יהיה תנועתיות של הרקמה‪.‬‬
‫▪ שלב הרימודלינג – נבצע בעיקר מתיחה מאחר ויש כבר הצטלקויות והתארגנות של הרקמה‪.‬‬

‫השפעת הטיפול המנואלי‬

‫בפגיעה ברקמה יש שפעול של נונסיספטורים – כמוסיספטורים ומכנוסיספטורים‪.‬‬
‫השפעות כלליות של הטיפול – שיפור זרימת דם לרקמה‪ ,‬חזרה ורידית וניקוז לימפתי ושיפור‬
‫מטבוליזם ברקמה ‪‬‬
‫כל אלה גורמים לירידה בנפיחות‪ ,‬סילוק של חומרים וחימצון והזנה ‪‬‬
‫גורם לירידה בשפעול מכנוסיספטורים וכמוסיספטורים ולהעלאת סף הגירוי של הנוסיספטורים‬
‫(תיאורית השער)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬

‫השפעת ומטרות הטיפול הפאסיבי בבעיות שלד‪-‬שריר‬

‫טיפול בכאב‬
‫▪ מנגנון נוירופיזיולוגי – תיאורית השער – יש תשדורת מאתר הכאב אל המוח‪ ,‬השדר עובר בדרך‬
‫בסינפסות שבהן נקבע למעשה האם הגירוי ימשיך לעבור או לא‪ .‬ז"א שגם בפריפריה ישנם מנגנונים‬
‫אנליטיים‪.‬‬
‫▪ מנגנון מכאני – הזנה ושימון של המפרק‪.‬‬
‫▪ מנגנון הורמונאלי – הפרשת אנדורפינים‪.‬‬
‫▪ אלמנט פסיכולוגי ‪ /‬פלצבו‪.‬‬

‫אפקט המנגנון המכאני‬

‫▪ טיפול במפרק‬
‫‪ -‬טיפול בנוקשות – נטפל ב‪ ,End of range :‬הגדלת טווחי תנועה‪ ,‬שחרור הידבקויות‪.‬‬
‫‪ -‬הפרעה בתנועתיות – נטפל ב‪ ,Throuth range :‬שיפור איכות התנועה‪ ,‬הזנה ‪ /‬שימון‬
‫המפרק‪.‬‬
‫▪ טיפול ברקמות חיבור (גיד ‪ /‬רצועה‪ – )...‬ארגון סיבי קולגן‪ ,‬שיפור טולרנטיות של הרקמה לעומסים‬
‫ושחרור הידבקויות אם יש‪.‬‬

‫קביעת מטרות הטיפול‬

‫ראיון המטופל‪:‬‬
‫▪ אחרי הראיון מגדירים את שלב ה‪Disorder -‬‬
‫▪ מהי רמת הגריות?‬
‫▪ חומרת הכאב‪.‬‬
‫כאשר הכאב הוא מגורם מכאני ולא מגורם דלקתי‪ ,‬אופייני מאוד שהגריות תהיה נמוכה אך חומרת‬
‫הכאב גבוהה‪ .‬כמו למשל ב‪ ,Impingement Syndrome-‬קרע של המניסקוס (הכאב מתעורר‬
‫רק ביישור של הברך)‪.‬‬
‫▪ בסוף הראיון מנסים להגיעה למסקנה לגבי הבעיה העיקרית – גידית ‪ /‬מפרקית ‪ /‬שרירית ‪ /‬בעיה‬
‫משולבת‪...‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫▪ בדיקה של תנועה או תנועות‪.‬‬
‫▪ בדיקה של תנועות מוגבלות או בעיתיות‪.‬‬
‫▪ בדיקה של פונקציה‬
‫▪ ציור דיאגרמת תנועה והגדרה של הגורם שמגביל את טווח התנועה ושל הגורמים המפריעים‬
‫לתנועה בתוך הטווח הקיים‪.‬‬
‫▪ מגדירים את התנהגות הסימפטומים במהלך טווח התנועה – האם הכאב הולך ומתגבר? האם‬
‫הכאב נשאר בעוצמה נמוכה? לפי הממצאים ניתן לנסות להעריך את שלב ההחלמה ואפשר להגדיר‬
‫מה תהיה מטרת הטיפול – תנועתיות או ‪.Stretching‬‬

‫כללים לביצוע של טכניקה טיפולית פאסיבית‬

‫▪ תנוחת המטופל – נוחיות המטופל‪ ,‬יש לדאוג לכך שהמטופל יהיה רפוי ולכן ההעדפה היא לבצע את‬
‫הטיפול בשכיבה‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לבצע את הטכניקות גם בעמידה (למשל אם יש צורך בנשיאת‬
‫משקל)‪.‬‬
‫▪ עמדת המטפל – עמידה שתאפשר את ביצוע הטכניקה במינימום מאמץ‪ .‬שימוש בגוף באופן יעיל‪,‬‬
‫שימוש בגוף כמנוף ובצורה נכונה מבטיח גם ביצוע נכון וגם דיוק בתנועה‪ .‬העמידה צריכה לאפשר‬
‫אחיזה בטוחה ונוחה למטופל‪.‬‬
‫▪ קביעת כיוון התנועה הטיפולית – נחפש את הכיוון המוגבל ביותר‪.‬‬
‫ניתן לבצע גם טיפול בתנועות משולבות (לדוג'‪ :‬תנועת ‪ A-P‬לא טהורה) או שילוב של תנועה‬
‫פיזיולוגית ואקססורית (למשל ביצוע ‪ DF‬וגלייד)‪.‬‬
‫▪ קביעת אמפליטודה (משרעת ‪ /‬דרגה)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬

‫▪ קביעת קצב ומשך יישום התנועה – להרגעת כאב נשתמש בתנועות עדינות‪ ,‬איטיות והמשכיות‪.‬‬
‫ע"מ לשבור הידבקויות ובעבודה על גידים נשתמש בתנועות חדות יותר‪.‬‬
‫▪ הערכה תו"כ ביצוע הטיפול – יש לבצע הערכה מילולית ע"י כך שנבקש מהמטופל לדווח על כאב או‬
‫על שינוי בתחושה לאורך הטיפול‪ ,‬נברר האם הכאב מתגבר‪ ,‬בנוסף יש להסתכל על המטופל ולבדוק‬
‫את תגובותיו וכמובן להרגיש את איכות התנועה במהלך הביצוע‪.‬‬
‫▪ הערכת יעילות הטכניקה‪.‬‬

‫המטופל‬
‫▪ סביבה נוחה וידידותית‪.‬‬
‫▪ הרפיה ותמיכה מלאה‪.‬‬
‫▪ המפרק ‪ /‬האיבר המטופל רפוי לחלוטין‪.‬‬
‫▪ יש להסיר שעונים ותכשיטים‪.‬‬
‫▪ הסבר למטופל‪:‬‬
‫‪ -‬מה אנו עומדים לבצע?‬
‫‪ -‬מה המטופל מתבקש לעשות (להרפות‪ ,‬לדווח על כאב וכו'‪)...‬‬

‫המטפל‬
‫▪ יש לעמוד בעמידה נוחה ויעילה המאפשרת‪:‬‬
‫‪" -‬שמירה" על המטופל‪.‬‬
‫‪ -‬יכולת התמדה בביצוע הטכניקה‪.‬‬
‫‪ -‬ביצוע חלק ושליטה בביצוע הטכניקה‪.‬‬
‫▪ יש לדאוג לקשר עין עם המטופל‪.‬‬

‫ביצוע התנועה‬
‫▪ קבלת החלטות לגבי‪:‬‬
‫‪ .1‬איזו תנועה טיפולית נבצע (תלוי בבדיקה ובהשוואה לצד השני – נבדוק את אופי ההגבלה ואת‬
‫ההיענות לתנועה במספר כיוונים שונים)‪.‬‬
‫‪ .2‬באיזו דרגה נבצע את התנועה (דיאגרמת התנועה היא אמצעי עזר – האם מדובר בכאב או‬
‫בנוקשות‪ ,‬איזה סוג כאב‪ ,‬מהי מידת הגריות של המטופל‪ ,‬מהו ה‪)?Stage of Disorder -‬‬
‫‪ .3‬קצב ביצוע התנועה – בטיפול בכאב קצב התנועה יהיה איטי ומטרת הטיפול היא בעיקר גירוי של‬
‫מכאנורצפטורים‪ .‬בטיפול בנוקשות ניתן לעבוד לפי דרגות‪ ,‬תלוי באופי ההתנגדות‪ ,‬בתכונות‬
‫הויסקו‪-‬אלסטיות ובפלסטיסיטי (יכולת הרקמה לחזור אחרי מתיחה זהו המרכיב האלסטי‪ .‬מרכיב‬
‫הפלסטיסיטי הוא כאשר מותחים את הרקמה‪ ,‬משחררים ואז יש יכולת למתוח עוד קצת)‪.‬‬
‫▪ אחיזה נוחה ובטוחה של היד המקבעת ושל היד המייצבת‪.‬‬
‫▪ לעיתים משקל האיבר הנייח מספיק לצורך קיבוע והתנועה תתבצע עם שתי הידיים‪.‬‬
‫▪ בביצוע של תנועה נלוות‪ ,‬האחיזה תהיה קרובה‪ ,‬ככל שניתן‪ ,‬לקו המפרק‪.‬‬

‫רישום הטכניקה הטיפולית‬

‫המפרק המטופל‬ ‫הדרגה הטיפולית‬ ‫זמן הביצוע ‪X‬‬

‫‪Rt. G/H jt‬‬ ‫‪Grade II‬‬ ‫‪X 2 min‬‬

‫▪ חובה לבצע רישום לכל אורך הטיפול (גם מבחינה משפטית)‪.‬‬

‫▪ יש לרשום האם המטופל התלונן על הופעת כאב תו"כ ביצוע הטכניקה‪ ,‬האם הנוקשות הפכה לרכה‬
‫יותר‪ ,‬הכאב פחת‪ ,‬שיפור בטווחי תנועה‪ ...‬כלומר – יש לבצע הערכה תו"כ ביצוע הטכניקה – מה‬
‫קרה במהלך הטיפול?‬
‫▪ רושמים מה קרה בסוף הטיפול מבחינת ‪ C/O‬של המטופל ומבחינת הכוכבית הפונקציונאלית ( ‪)O.E‬‬
‫ע"מ לקבל החלטה אובייקטיבית לגבי השיפור במצבו של המטופל‪.‬‬
‫▪ מבצעים גם רישום של ההשפעה המצטברת במידה וביצענו את הטכניקה מס' פעמים‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬

‫הערכה – ‪Assessment‬‬
‫הערכה מתבצעת במס' שלבים‪ :‬תו"כ טיפול‪ ,‬בסופו של כל טיפול ובין טיפולים‪.‬‬
‫בהערכה בודקים בעיקר כוכבית פונקציונאלית סובייקטיבית ואובייקטיבית‪.‬‬
‫במידה והמטופל "תקוע" ללא שינוי במשך מספר טיפולים – עולה השאלה מה לא מתבצע כמו‬
‫שצריך‪.‬‬
‫נרצה לראות שיפור כבר לאחר הטיפול הראשון‪ ,‬גם אם השיפור לא נשמר‪.‬‬
‫▪ הערכה ויזואלית – תגובות לא מילוליות המעידות על הופעת כאב או אי‪-‬נוחות (בעיקר בפניו של‬
‫המטופל)‪.‬‬
‫▪ הערכה אודיטורית – תגובות מילוליות‪ .‬המטפל מברר לאורך הטיפול מה קורה (כאב עולה ‪ /‬יורד‪,‬‬
‫מתי מופיע וכו'‪.)...‬‬
‫▪ תחושת ידיים – המטפל חש את המתרחש במהלך ביצוע הטכניקה‪.‬‬

‫כאשר מחמירים את מצב המטופל בכוונה‪ ,‬למשל בקריעת הידבקויות‪ ,‬חשוב להכין את המטופל‬
‫מראש להחמרה בכאבים‪ .‬נדריך את המטופל לשים קרח או להשתמש במשככי כאבים‪.‬‬

‫יש לתת למטופל תרגילים לביצוע בבית ע"מ שבטיפול הבא נוכל להתחיל מאותה נקודת השיפור‬
‫שהשגנו בטיפול הקודם‪.‬‬
‫כאשר נותנים למטופל תרגילים לבית ובמפגש הבא חוזר המטופל ומדווח על החמרה‪ ,‬נבדוק האם‬
‫המטופל ביצע את התרגילים נכון וננסה להבין האם היה תרגיל מסוים שגרם להחמרה‪.‬‬

‫▪ הערכה רטרוספקטיבית – חוץ מההערכה השוטפת תו"כ הטיפול מבצעים הערכה נוספת אחרי ‪5‬‬
‫טיפולים מבצעים ובודקים האם באמת היה שיפור במצבו של המטופל ובמה מתבטא השיפור‬
‫מהטיפול הראשון ועד היום‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות לטיפול‬

‫קונטראינדיקציות חלקיות‬ ‫קונטראינדיקציות מוחלטות‬

‫מקרים בהם אסורה לביצוע טכניקה ספציפית‬
‫או שאסור לעבוד בדרגה מסוימת‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫▪ באוסטאופורוזיס לא נבצע טכניקות ב‪grade -‬‬
‫גבוה מאחר וזה עלול לגרום לשבר‪ .‬כך גם‬
‫בראומטיד ארתריטיס מאחר וטולרנטיות‬
‫הרקמות נמוכה‪.‬‬
‫▪ תהליך דלקתי חריף ‪ /‬נפיחות (ראומטיד‬
‫ארתריטיס)‪.‬‬
‫▪ אקסטנציה בספונדילוליסטזיס‬
‫▪ מפרק בין ‪C1-C2‬‬
‫▪ מחלות סיסטמיות ברקמה רכה – מחלות‬
‫רקמת חיבור‪.‬‬
‫▪ הריון – בעיקר בשליש האחרון‪.‬‬
‫▪ חוסר יציבות מפרקית‬
‫▪ ‪.Protective Muscle Spasm‬‬
‫מקרים בהם לא נבצע טיפול מנואלי פאסיבי‬
‫▪ כאב ממקור לא ידוע – רק אם בבדיקה‬
‫שביצענו יש ממצא שרלוונטי לתלונות מותר‬
‫לנו לטפל‪ .‬אם לא הצלחנו להפיק את הכאב‬
‫בבדיקה (לא מצליחים לשחזר) ואין שום‬
‫ממצא אחר שיכול להסביר את הכאב שעליו‬
‫התלונן החולה (לדוג' ‪ produced‬של כאבים‬
‫בצוואר שיכולים להסביר כאב בכתף)‬
‫▪ גידולים ממאירים‪.‬‬
‫▪ זיהומים‬
‫▪ שברים טריים (לפני חיבור קליני)‪.‬‬
‫▪ כאב ממקור פסיכוגני‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬

‫נקודות חשובות בטיפול‬

‫▪ לרוב מתחילים בתנועה אקססורית ובודקים האם יש שיפור בטווח הפיזיולוגי‪.‬‬
‫▪ כאשר הבעיה היא נוקשות ממקור מפרקי‪ ,‬חשוב להגיע למקום ההגבלה‪ ,‬ושם לבדוק איזו תנועה‬
‫אקססורית היא המוגבלת ביותר‪ .‬נטפל בתנועה המוגבלת ביותר – חשוב ביותר במפרק הכתף‬
‫מאחר וקיימות במפרק זה תנועות בכל המישורים‪.‬‬
‫▪ בברך – נבדוק תנועות אקססוריות‪ ,‬במיוחד רוטציות ב‪.Flex -‬‬
‫▪ בביצוע תנועות אקססוריות חשוב לאחוז כמה שיותר קרוב למפרק (מבלי להגביל את התנועה)‪.‬‬
‫▪ כשמבצעים טיפול בכאב בפעם הראשונה‪ ,‬ותו"כ הטיפול הכאב מופיע‪ ,‬יש לעצור‪ ,‬לעשות הערכה‬
‫ולהחליט איך להמשיך את הטיפול‪ ,‬יש להבין מדוע הופיע הכאב‪ .‬על אחת כמה וכמה כאשר מדובר‬
‫במטופל עם ‪ Present Pain‬שהתגבר במהלך הטיפול‪.‬‬

‫▪ בטיפול הראשון לא ניכנס ‪ .In to Pain‬אם מטפלים פעם אחת ‪ Away from Pain‬והטיפול לא‬
‫עזר‪ ,‬ניתן לשנות את הטיפול‪.‬‬

‫▪ במקרה שבו ה‪ P-‬מופיע ראשון בטווח ורק אחריו ה‪ R -‬אבל הסיבה להגבלה‬
‫בטווח (‪ )L‬היא עקב הנוקשות (‪ – )R‬במידה והטיפול הראשון היה ‪Away from‬‬
‫‪ Pain‬והוא לא גרם לשיפור אפשר לשנות את הטיפול הבא ולעבוד ‪.In to Pain‬‬

‫▪ אם מחליטים על טיפול ‪ In to Pain‬מגדירים לעצמנו ולמטופל את הכאב –‬

‫מבצעים את התנועה וגורמים למטופל לחוש את הכאב שיהיה במהלך הטיפול‪ .‬ממשיכים בהערכה‬
‫מילולית לאורך כל הטיפול‪.‬‬
‫אם המטופל אומר במהלך הטיפול שכואב לו יותר‪ ,‬מפסיקים את הטיפול ומבצעים הערכה – יכול‬
‫להיות שהשיקול בבחירת הטכניקה היה מוטעה או שהטכניקה בוצעה בצורה לא נכונה‪.‬‬

‫▪ ניכנס לכאב בטיפול הראשון במקרה שה‪ R -‬מופיע ראשון בטווח הוא גם מהווה את גורם ההגבלה‬
‫(‪ .)L‬ברוב המקרים מסוג זה‪ ,‬הכאב (‪ )P‬הוא תלוי ‪ – R‬ככל שניכנס יותר לנוקשות סביר שהמטופל‬
‫יחוש כאב גדול יותר‪.‬‬
‫אם נכנסים לכאב ונשארים בנקודה‪ ,‬נצפה שהכאב יפחת לאט או לא ישתנה – אם הגענו לנקודה‬
‫והכאב התגבר‪ ,‬ככל הנראה טעינו בביצוע ההערכה או בביצוע הטכניקה‪.‬‬
‫במקרה שבו ידוע כי ‪ P‬הוא תלוי ‪ R‬ונכנסים לכאב תו"כ הטיפול והמטופל מדווח על עלייה בכאב –‬
‫לא מפסיקים את הטיפול אלא מקטינים קצת את הטווח וממשיכים בטכניקה‪.‬‬
‫במידה והכאב מופיע קודם בטווח והוא מתגבר במהלך הטיפול ‪ ‬יש לעצור ולעשות הערכה מחדש‪.‬‬

‫▪ במקרה שבו קיים ‪ )Protectove Spasm( S‬לא עוברים אותו בכוח במהלך הטיפול‪.‬‬

‫▪ אחרי הטיפול רושמים את התוצאות ואת כל שהתרחש במהלך הטיפול ומקבלים החלטה לגבי‬
‫המשך הטיפול‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫שיעור מעשי – גפה עליונה‬

‫תיאור מקרה ‪ – 1‬שבר ‪ Colle's‬אחרי הורדת גבס‬

‫מטופל אחרי שבר ‪ Colle's‬ביד ימין‪ ,‬ידו היתה מקובעת במשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫אחרי הורדת הגבס ‪ ‬הגבלה קשה ב‪.Dorsi Flexion-‬‬
‫ה‪ EF-‬הוא של ‪ ,STS‬הכאב תלוי נוקשות‪.‬‬
‫הרקמה שנפגעה היא עצם‪ .‬הקיבוע בגבס גרם לכך שיהיו הידבקויות‪ .‬ז"א‬
‫שלא מדברים על ‪ Stage of Disorder‬אלא על ארתריטיס פוסט‪-‬‬
‫אימוביליזציה = יש ‪ Stiffness‬של הרקמה על רקע של אימוביליזציה‪.‬‬
‫תנועות טיפוליות אפשריות‪:‬‬
‫‪ - 1‬פיזיולוגי – תנועת ‪.Dorsi Flexion‬‬
‫‪ - 2‬אקססורי ‪ -‬תנועת זכר על נקבה = ‪.P-A Gliding‬‬
‫תנועה פיזיולוגית‬
‫נבצע קיבוע פרוקסימלית למפרק וכמה שיותר קרוב למפרק מבלי שתוגבל‬
‫התנועה‪.‬‬
‫היד השנייה אוחזת בחלק הדיסטלי על המטקרפליות (גם כמה שיותר קרוב‬
‫למפרק)‪.‬‬
‫חשוב שהמטופל ידווח על כאב במהלך הבדיקה‪.‬‬
‫תנועה אקססורית‬
‫אוחזים בשורש כף היד‪ .‬ה‪ web-‬של המטפל יושב ממש על המפרק‪ .‬היד שעושה את ה‪Glide -‬‬
‫נמצאת מעל התנועה (מעל כף היד של המטופל)‪.‬‬
‫מטרת הטיפול תהיה הגדלה של טווח התנועה ולכן צריך לעשות תנועה אקססורית כמה שיותר קרוב‬
‫לסוף הטווח המוגבל הקיים‪.‬‬
‫מבצעים את התנועה האקססורית בתוך ה‪ Stiffness -‬מאחר ורוצים לעשות מתיחה לרקמה באזור‬
‫ההגבלה‪.‬‬

‫נבחר את מנח המפרק הרצוי לטיפול בהתאם לדיאגרמת התנועה ולמטרות הטיפול‪.‬‬

‫במקרה הזה לא מתייחסים ל‪ Stage of Disorder -‬מאחר ולא היתה פגיעה ברקמות רכות אלא‬
‫נוקשות כתוצאה מאימוביליזציה ‪ ‬טיפול בבעיה מפרקית‪.‬‬
‫כתוצאה מאימוביליזציה יש דה‪-‬הידרציה של הרקמה (=יציאת נוזל בין‪-‬תאי)‪.‬‬
‫ככל שהאימוביליזציה ממושכת יותר‪ ,‬הנוקשות תהיה גדולה יותר‪.‬‬
‫תנועתיות מחזירה את הנוזל וזהו הרציונאל הטיפולי‪.‬‬

‫תיאור מקרה ‪Tennis Elbow – 2‬‬

‫פגיעה ברקמה רכה כתוצאה מעומס יתר שגרם נזק לרקמה‪ .‬בעקבות‬
‫הנזק שנגרם מתחיל תהליך החלמה‪.‬‬
‫העומס הוא עומס מצטבר ולא עומס חד‪-‬פעמי‪ .‬כשהעומס שגורם לנזק‬
‫הוא עומס מצטבר המטופל נמצא כמעט כל הזמן בשלב הרגנרציה (בין‬
‫רגנרציה ראשונה לשנייה)‪.‬‬
‫בשלב הראשון של הרגנרציה הכאב הוא דומיננטי‪ ,‬ואילו בשלב‬
‫הרגנרציה השני הנוקשות הופכת עם הזמן לדומיננטית יותר‪.‬‬
‫לפי דיאגרמת התנועה‪ ,‬המטופל במקרה שלנו הוא בשלב הרגנרציה‬
‫השני‪.‬‬
‫מאחר והכאב מופיע ראשון בטווח‪ ,‬הטיפול הראשוני יהיה ‪ AFP‬ואם‬
‫המצב לא משתנה (ולא החמיר) נחשוב על ‪.ITP‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫הטיפול יהיה מוביליזציה של רקמה רכה (‪ )STM‬ספציפי לרקמה שנפגעה ( ‪Specific Soft Tissue‬‬
‫‪.)Mobilization – SSTM‬‬
‫האובייקט הטיפולי הוא ‪ Common Extensor Tendon‬או ‪Extensor Carpi Radialis‬‬
‫והתנועה היא ‪.Palmar Flexion‬‬
‫נעדיף לבצע את הטיפול כשהמטופל בשכיבה מאחר וחשוב להשיג נוחות מקסימאלית והרפיה של‬
‫המטופל‪.‬‬
‫טיפול ספציפי ל‪  Common Ext Tendon-‬נכופף גם את האצבעות‪.‬‬
‫טיפול ספציפי ל‪  ECR-‬פלקסיה רק בשורש כף היד‪.‬‬
‫חשוב לקבע את כתף המטופל ולמנוע תנועה בכתף במהלך ביצוע הטיפול‪ .‬אפשר גם לקבע את שורש‬
‫כף היד ולהניע את המרפק‪.‬‬
‫כאשר הבעיה היא בגיד‪ ,‬הוא יכאב או במתיחה פאסיבית או בכיווץ סטאטי של השריר‪ .‬נבין היכן‬
‫בדיוק הבעיה לפי מישוש ומיקום הכאב‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫בטיפול בכאב כאשר הגריות גבוהה ‪ AFP ‬בדרגה ‪.1‬‬
‫בטיפול בכאב כאשר גריות המטופל נמוכה ‪ AFP ‬בדרגה ‪ – 2‬הנעת הרקמה שוברת את הכאב‬
‫מאחר ויש גירוי של מכנו‪-‬רצפטורים (תיאורית השער)‪ ,‬ישופעלו יותר מכנו‪-‬רצפטורים מסוגים שונים‬
‫בטיפול ב‪ ,grade 2-‬כלומר מכניסים למערכת יותר גירויים‪ .‬בנוסף‪ ,‬מרוויחים יותר טווח‪ ,‬הזנה‪,‬‬
‫מטבוליזם וכד'‪...‬‬

‫(גפה תחתונה) תיאור מקרה ‪ – 3‬נזק ל‪ MCL-‬בשלב רגנרציה ‪1‬‬

‫בשלב הראשון של הרגנרציה לא בהכרח ניתקל ב‪.Resistance -‬‬

‫הגיוני שלא תהיה גריות גבוהה מאחר והגריות הגבוהה תהיה‬
‫בשלב הדלקתי‪ .‬לכן אנו נטפל ב‪ Grade 2-‬ולא עושים מתיחה‪,‬‬
‫אלא תנועתיות‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הגב‪ .‬הברך תהיה בכיפוף עד לנקודה שלפני‬
‫הכאב (נשים כריות מתחת לברך המטופל ע"מ להגיע לתנוחה‬
‫הרצויה)‪ ,‬חשוב למנוע תנועה של ‪ IR‬בירך‪.‬‬
‫הטיפול יתבצע ע"י תנועתיות לכיוון של ואלגוס‪.‬‬

‫תאור מקרה ‪ – 4‬טיפול ב‪Frozen Shoulder-‬‬

‫נשתמש ב‪ Grade 3-‬או ב‪ – Grade 4-‬תלוי באיזה שלב בטווח מופיעה‬

‫הנוקשות‪ .‬במידה והנוקשות נמשכת זמן ארוך יותר‪ ,‬נשתמש ב‪ ,3 -‬אם‬
‫הנוקשות נמשכת פחות זמן ומגבילה את הטווח בסופו נשתמש ב‪.4 -‬‬

‫מחזיקים את אמת המטופל‪ ,‬מקבעים בכתף ועושים מתיחה בעזרת צעד‬

‫אחורה עד לסוף הטווח – ב‪ Grade 4-‬עושים תנועה קטנה בתוך‬
‫הנוקשות‪ ,‬וב‪ Grade 3-‬התנועה גדולה יותר‪.‬‬

‫תנועה אקססורית – ‪.Superior-Inferior Glide‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫(גפה תחתונה) קרע חלקי ב‪ ATFL-‬בשלב רגנרציה ראשון‬

‫מטרות הטיפול יהיו‪:‬‬

‫▪ תנועתיות – לשיפור מטבוליזם‪ ,‬שמירה על תנועתיות ומניעת ‪Cross Links‬‬
‫▪ הורדת כאב ע"י שיפור מטבוליזם ותיאורית השער‪.‬‬
‫▪ ארגון (בשלב קצת יותר מאוחר)‪.‬‬

‫נעבוד ‪ AFP‬ב‪ Grade 2-‬אם הגריות נמוכה (אם היא גבוהה נעבוד בדרגה ‪.)1‬‬

‫נעדיף שהמטופל ישכב על הגב‪ ,‬מניחים כרית מתחת לברך‪.‬‬

‫אפשרות נוספת – המטופל ישכב על הבטן עם ברך מכופפת ב‪( 90˚-‬כף רגל‬
‫לכיוון התקרה)‪ ,‬מחזיקים את הקרסול ומבצעים תנועתיות‪.‬‬

‫אם המטופל היה עדיין בשלב הדלקתי‪ ,‬סביר אך לא בהכרח‪ ,‬שיהיה כאב גם‬
‫במנוחה = )‪ .Present Pain (PP‬אם יש כאב כל הזמן ולא רק בתנועה‪ ,‬דיאגרמת התנועה היתה‬
‫נראית כך‪:‬‬

‫אם באופן פתאומי‪ ,‬במהלך טיפול ‪ ,AFP‬המטופל מרגיש כאב‪ ,‬יכולות להיות לכך כמה סיבות‪:‬‬
‫▪ החמרנו את הנזק עם הטיפול‪.‬‬
‫▪ נכנסנו לכאב מבלי לשים לב במהלך הטיפול‪.‬‬
‫▪ יכול להיות שלא הערכנו נכון – מסקנה לא נכונה בבדיקה לגבי הגריות‪.‬‬
‫כדי לברר מה קרה נבדוק שוב ונשאל את המטופל‪ ,‬חייבים להיות כל הזמן בקשר עם המטופל‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬אם מחליטים לבצע טיפול ‪ AFP‬ותו"כ הטיפול מתעורר כאב‪ ,‬עוצרים את הטיפול‪ ,‬עושים‬
‫הערכה ומחליטים מה לעשות הלאה בהתאם למה שמצאנו (לא חוזרים באופן אוטומטי ללא בדיקה‬
‫אחורה בטווח בגלל שקיימת האפשרות שהחמרנו את מצב המטופל)‪.‬‬

‫בהערכה המחודשת בודקים את אותה התנועה שעשינו ע"י בדיקה פאסיבית ומציירים שוב דיאגרמת‬
‫תנועה וקובעים שוב כוכבית פונקציונאלית שמורכבת מ‪:‬‬
‫▪ )‪Complain On… (C/O‬‬
‫▪ )‪On Examination… (O/E‬‬
‫הכוכבית הפונקציונאלית צריכה להיות אקטיבית ופאסיבית ולכן יש צורך גם בבדיקה אקטיבית‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫אם יש מצב כמו בדיאגרמה משמאל‪ ,‬כדי להשיג תנועה כלשהי‬

‫אפשר להתחיל מטווח אחורי יותר‪.‬‬
‫למשל במקרה שלנו‪ :‬כשרוצים להשיג תנועתיות לכיוון ‪,Inversion‬‬
‫נתחיל מיותר ‪.Eversion‬‬
‫אפשרות נוספת היא ביצוע של תנועות מאותו סגמנט ע"מ לתת גירוי‬
‫למכנו‪-‬רצפטורים (לדוג'‪.)Dorsi Flexion :‬‬

‫הגבלה ב‪ Flexion-‬בכתף בגלל כאבים‬

‫כאשר הכאב מופיע מעבר ל‪90˚-‬‬

‫טכניקה פיזיולוגית – ‪ Flexion‬פיזיולוגי (‪)FP‬‬

‫הטכניקה הפיזיולוגית תהיה בטווח גדול ותגרום לגירוי של הרבה מכנו‪-‬רצפטורים‪.‬‬
‫המטופל שוכב על הגב‪ .‬המטפל עומד לצד המיטה עם רגל אחת על המיטה‪.‬‬
‫מחזיקים את המרפק המטופל בפלקסיה ומבצעים פלקסיה פיזיולוגית בכתף‪.‬‬
‫רגל המטפל שנמצאת על המיטה‪ ,‬היא שמגבילה את טווח התנועה ע"מ שלא ניכנס לכאב‪.‬‬
‫חשוב להשגיח שלא תהיה "בריחה" לכיוון אבדוקציה ושהכתף לא עושה רוטציות ‪ ‬לכן יד אחת של‬
‫המטפל על מרפק המטופל ויד שנייה דיסטלית על גפת המטופל‪.‬‬

‫תיאור הטכניקה שמבצעים‪ = Rx Rt. G/H F/2 x2min :‬טיפול למפרק ‪ GH‬ימני‪ ,‬פלקסיה בדרגה‬
‫‪ 2‬במשך ‪ 2‬דקות‪.‬‬

‫אחרי ‪ 2‬דקות של טיפול עושים מנוחה‪ ,‬חשוב לשאול את המטופל האם כואב לו ( ‪ )O/E ,C/O‬ואם יש‬
‫שיפור ממשיכים‪ ,‬אחרי ‪ 2‬דקות עושים שוב הפסקה וכן הלאה‪...‬‬

‫אחד הדברים החשובים ביותר הוא הקצב והשליטה על הקצב – חשוב בעיקר כשמטפלים בכאב!‬

‫בארתריטיס דגנרטיבי‪ ,‬אחת הבעיות היא איכות התנועה‪ ,‬כתוצאה מנזק של הסחוס המפרקי קיימת‬
‫נפיחות לא טראומטית והגבלה בתנועה ‪ ‬במקרה כזה נרצה לטפל באיכות התנועה מאחר וה‪ L -‬הוא‬
‫כבר מבני וקרוב לוודאי שלא נצליח לשנות אותו‪ .‬נרצה תנועתיות גדולה לשימון ומטבוליזם טוב יותר‬
‫של המפרק ולכן נטפל ב‪.Grade 3-‬‬

‫כאשר הכאב מופיע מתחת לטווח של ˚‪90‬‬

‫נשתמש בטכניקה ‪ P-A‬שמתאימה במקרים הבאים‪:‬‬

‫▪ כאב אקוטי‬
‫▪ כאב שמופיע מוקדם בטווח‬
‫▪ כאשר יש ‪PP‬‬
‫מנח הטיפול יהיה המנח שהכי נוח למטופל‪ ,‬כך שהכי פחות יכאב לו במידה ויש ‪ PP‬או בנקודה שהכי‬
‫רחוקה מהכאב אם אין ‪ PP‬והכאב הוא אקוטי‪.‬‬
‫נשים את היד על כרית כשהמטופל שוכב על הגב‪ .‬חשוב שיד המטופל תהיה במנוחה ולא באוויר‪ .‬נניח‬
‫את יד המטופל על הבטן עם מעט פלקסיה במרפק‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫המטפל מניח את ידיו כשהאמות על המיטה‪ ,‬מחליקים מקצה האקרומיון דיסטלית לראש ההומרוס‪.‬‬
‫ידי המטפל ב‪ Dorsi Flexion-‬ופרונציה כך שהאגודלים מצביעים לתקרה והאצבעות על קדמת‬
‫הכתף של המטופל‪ .‬המטפל מבצע תנועת אבדוקציה עם הכתפיים וכך גורם לתנועתיות של ראש‬
‫ההומרוס של המטופל‪.‬‬
‫זוהי בעצם תנועת ‪ Glide‬שגורמת לגירוי של מכנו‪-‬רצפטורים‪.‬‬

‫תיאור הטכניקה‪:‬‬
‫‪Rt. Gleno-Humeral P-A Grade 1 in Flexion 30˚, 2min = Rt. G/H I‬‬ ‫‪in F30˚ x2min‬‬
‫‪Caud‬‬
‫‪Rt. G/H I‬‬ ‫דרך נוספת לביצוע – החלקה לונגיטודינלית לכיוון קאודלי‪in F30˚ x2min :‬‬
‫המטפל עומד בעמדת פסיעה לכיוון רגלי המטופל‪ .‬מחזיקים את כף היד של המטופל‪ ,‬שמים את ה‪-‬‬
‫‪ web‬כנגד האמה‪ ,‬והאמה שלנו מקבילה לזרוע המטופל‪.‬‬

‫טיפול בנוקשות‬
‫כאשר מטפלים בנוקשות באמצעות תנועה פיזיולוגית עושים ‪ Stretch‬לכיוון פלקסיה‪.‬‬
‫נביא את המפרק לנקודת ההגבלה‪ ,‬ובנקודה זו נתחיל ב‪( Inferior Glide -‬לונגיטודינלי קאודלי)‪.‬‬
‫מביאים את הזרוע למקום שבו מופיע ה‪.R -‬‬
‫המטופל שוכב מעט באלכסון‪ ,‬מטפל בעמדת פסיעה‪ ,‬אמת המטופל מקובעת בבית השחי של המטפל‬
‫והמרפק נעול‪.‬‬
‫אמת המטפל מקבילה לזרוע המטופל‪.‬‬
‫ה‪ web-‬של המטפל על ראש ההומרוס והיד השנייה אוחזת באזור האקרומיון‪.‬‬
‫מבצעים ‪ Glide‬אינפריורי במישור הסקפולרי‪.‬‬
‫‪Caud‬‬
‫‪Rt. G/H II‬‬ ‫תיאור הטכניקה‪in F100˚ x2min :‬‬

‫פציעה כתוצאה מנפילה עם יד מושטת – נזק ל‪AC Joint-‬‬

‫זוהי חבלה שיוצרת ‪ strain‬בליגמנטים של המפרק‪.‬‬

‫חומרת הבעיה נקבעת לפי מספר הרצועות שמעורבות‪.‬‬
‫מתוך הראיון נסיק לגבי מידת הגריות‪ .‬אם הגריות גבוהה‪ ,‬נשתדל לא להציף את הגריות ע"י‬
‫תנועתיות; אם הגריות נמוכה‪ ,‬נבצע טיפול מנואלי (להורדת כאב‪ ,‬שיפור זרימת דם לאזור‪ ,‬שמירה על‬
‫טווחי תנועה‪ ,‬הקטנת תהליך של היווצרות הידבקויות)‪.‬‬

‫דוגמא‪ :‬מטופל מגיע שבוע אחרי חבלה ב‪ AC Joint-‬עם כאבים בהרמה אקטיבית‪.‬‬
‫נרצה לבצע תנועות אקססוריות כאשר הכתף ב‪.)Flex30˚, Abd30˚=( Resting Position -‬‬

‫תנועות של הקלביקולה‬
‫נדע אילו תנועות כדאי לבצע לפי הבדיקה – נבדוק איזו תנועה אקססורית כואבת ונבדוק היכן בדיוק‬
‫נגרם הנזק‪ ,‬נבצע ‪ SSTM‬לרצועה הפגועה‪.‬‬
‫כאשר הבעיה היא מפרקית נטפל לפי ארתרוקינמטיקה (זכר‪-‬נקבה); כאשר יש נזק לרצועה נרצה‬
‫לטפל לפי מנגנון הפגיעה ולא לפי ארתרוקינמטיקה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫מפרק המרפק‬

‫התבנית הקפסולרית במרפק היא ‪Extension < Flexion‬‬

‫תנועת ‪ Ext/Flex‬פיזיולוגית פאסיבית לשיפור טווח תנועה –‬
‫‪Extension‬‬
‫לתנועת אקסטנציה – מקבעים מתחת למרפק ולזרוע עם יד אחת כדי להימנע מכניסה לכאב או‬
‫חריגה מהטווח המוגדר‪.‬‬
‫עם היד שעושה את התנועה נקבע את שורש כף היד‪.‬‬
‫לפלקסיה ניתן את הקיבוע בצד השני של הזרוע (בצד של ה‪ )Cubital Fossa -‬פרוקסימלית למרפק‪.‬‬

‫יכולה להיות בעיה מפרקית שלא תתבטא ע"י תבנית קפסולרית‪ ,‬לדוג' במנגנון פציעה של דחיסה‪.‬‬
‫אם רואים שהפלקסיה תקינה יחסית אבל האקסטנציה מוגבלת בסוף הטווח נרים את יד המטופל‬
‫ונבצע אקסטנציה ומעט קומפרסיה‪.‬‬
‫קיימת רגנרציה מסוימת של הסחוס (תלוי בחומרה ובהיקף הפציעה) ולכן נרצה לבצע גם דחיסה‬
‫שתעודד את הסחוס המפרקי‪.‬‬
‫עומדים מול המטופל‪ ,‬מקבעים את שורש כף היד שלו עם בית השחי‪ .‬מחזיקים את שתי הכפות ידיים‬
‫עם אצבעות משולבות על האולקרנון ומבצעים אקסטנציה של המרפק‪.‬‬

‫‪Flexion‬‬
‫האולקרנון הוא המשטח הנקבי‪ ,‬אם עומדים בעמדה אנטומית הוא מחליק מטה ומשלב מסוים הוא‬
‫מחליק קדימה ‪ ‬תנועת ‪ .Longitudinal Caudal‬ניתן להיעזר בתנועה זו כאשר מעוניינים לשפר‬
‫פלקסיה במרפק‪ .‬חשוב לזכור כי בכל זווית של פלקסיה כיוון התנועה משתנה‪.‬‬
‫‪Caud‬‬
‫)‪Olecranon (F‬‬ ‫‪in...‬‬

‫מנח המפרק‪:‬‬
‫אם הנוקשות מופיעה בפעם הראשונה ב‪ 30 -‬מעלות ומגבילה את התנועה ב‪ 60 -‬מעלות‬
‫(‪ )F 30˚R1,60˚R2‬נעבוד בתוך הנוקשות ע"י ‪ Stretching‬כאשר היד במנח שמאפשר את העבודה‬
‫בתוך הנוקשות‪.‬‬
‫מקבעים את הזרוע מעל למרפק‪ ,‬חובקים את האולקרנון עם עקב כף היד השנייה ומבצעים את‬
‫התנועה‪.‬‬
‫חשוב לעמוד בהמשך לאמת המטופל (עם כיוון התנועה)‪.‬‬
‫תנוחה אלטרנטיבית – המטופל שוכב על הבטן‪ .‬כתף ב‪ 90-‬מעלות והמרפק מכופף כך שהאמה מחוץ‬
‫למיטה (ניתן לבצע גם בשכיבה על הצד וגם בישיבה)‪.‬‬

‫במידה ולא ניתן לגעת במרפק המטופל (לדוג' במקרה שיש תפרים) – עומדים בצד המיטה‪ ,‬בצד‬
‫הנגדי ליד המטופלת‪ .‬יד המטופל נמצאת באותו מנח כמו קודם‪ .‬מקבעים את הזרוע ומושכים את‬
‫האמה פרוקסימלית לשורש כף היד לתנועת החלקה‪.‬‬

‫‪Superior radio-Ulnar Joint‬‬

‫זהו מפרק פיבוט עם ספין טהור‪.‬‬

‫בין ראש הרדיוס לקפיטולום יש מפרק מסוג ‪ – Ball & Socket‬הוא לא מתנהג בהתאם לסוגו‬
‫מבחינת דרגות החופש מאחר והאולנה לא מאפשרת לו‪.‬‬
‫תנועת נקבה על זכר – בפלקסיה ובסופינציה הרדיוס עושה רול אנטריורי וגלייד אנטריורי ( ‪.)P-A‬‬
‫ע"מ לבצע תנועה אקססורית במפרק יש לזהות את ראש הרדיוס‪ ,‬לאחוז בו ולבצע ‪.P-A‬‬
‫יש לקבע את האולנה במנח של סופינציה או פרונציה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫‪Supination-Pronation‬‬
‫התנועה מתבצעת ב‪:‬‬
‫▪ ‪Superior Radio-Ulnar Joint‬‬
‫▪ ‪Inferior Radio-Ulnar Joint‬‬
‫▪ ‪Carpal Joint‬‬
‫מפרקים אלו נוטים בד"כ לגרום לכאב מקומי‪ ,‬ואם יש כאב מושלך מהמרפק‪ ,‬ברוב המקרים הוא‬
‫ישליך לאמה ולא למפרקים הדיסטלים‪.‬‬
‫מבקשים מהמטופל לבצע סופינציה ולהצביע על המקום הכואב‪.‬‬
‫אם הכאב הוא דיסטלי מקבעים את המפרק האינפריורי בטווח הכואב‪ ,‬לוקחים את ה‪Carpal Joint -‬‬
‫ומחזירים לפרונציה – אם הכאב לא השתנה ‪ ‬ניתן להסיק שמקור הכאב אינו ב‪.carpal joint -‬‬
‫אם הכאב קטן כאשר מחזירים את המפרק האינפריורי לפרונציה בזמן שמקבעים את הקרפל ‪‬‬
‫מסיקים שהבעיה היא במפרק האינפריורי‪ .‬זה נכון גם לגבי הגבלה כתוצאה מנוקשות‪.‬‬
‫טיפול ב‪Inferior Radio-Ulnar Joint-‬‬
‫הטיפול הוא ע"י ‪ Glide‬שנלווה לתנועה הפיזיולוגית‪.‬‬
‫בתנועת סופינציה – הרדיוס מסתובבת על האולנה פוסטריורית‪ .‬ניתן לקבע את האולנה או לקבע את‬
‫הרדיוס‪ .‬חשוב מאוד ששורש כף היד יהיה מקובע במהלך ביצוע תנועת הגלייד‪.‬‬
‫לתנועת סופינציה יש לבצע‪ A-P :‬של הרדיוס או ‪ P-A‬של האולנה‪.‬‬
‫טיפול בבעיה ב‪Carpal Joint-‬‬
‫ביצוע תנועות פיזיולוגיות של סופינציה ופרונציה‪ .‬אוחזים בשורש כף היד ובעצמות הקרפליות‪ ,‬ועם‬
‫היד השנייה אוחזים באמה ומבצעים תנועה פיזיולוגית של הקרפליות‪.‬‬
‫יש לבצע מעט הרחקה‪.‬‬
‫היד שאוחזת פרוקסימלית לשורש כף היד‪ ,‬קרובה מאוד למפרק אך לא מגבילה את התנועה‪.‬‬
‫היד שמבצעת את התנועה – אוחזת את הקרפליות קרוב למפרק באמצעות ה‪ web-‬בלבד‪.‬‬

‫‪Palmar & Dorsi Flexion‬‬

‫המנח של המרפק בטיפול תלוי בנוחיות של הביצוע‪ ,‬אלא אם למטופל ישנן הגבלו כלשהן (חוסר יכולת‬
‫לבצע פלקסיה או אקסטנציה במרפק)‪.‬‬
‫מקפלים למטופל את המרפק‪ ,‬מקבעים את האצבעות ושולטים על שורש כף היד של המטופל‪.‬‬
‫באמצעות עקב כף היד שלנו דוחפים לכיוון ‪.A-P‬‬
‫לביצוע התנועה לכיוון ‪ P-A‬יש להחליף ידיים ושוב לדחוף עם עקב כף היד‪.‬‬
‫הקיבוע יהיה פרוקסימלי ל‪ Styloid Process -‬ע"מ לא להפריע לתנועה‪.‬‬
‫ניתן לעבוד גם כאשר מרפק המטופל באקסטנציה – מוציאים את כף היד שלו מחוץ למיטה‪ ,‬ה‪web -‬‬
‫שלנו נמצא דיסטלית וקרוס למפרק‪.‬‬

‫מטרת התנועתיות‪:‬‬
‫▪ מניעת הידבקויות כתוצאה מאימוביליזציה או כתוצאה מתהליך פיזיולוגי נורמאלי של יצירת צלקת‪.‬‬
‫▪ עזרה לתהליך הריפוי ע"י החזרת נוזלים לרקמה‪ ,‬שיפור מטבוליזם וכדומה‪...‬‬
‫▪ הורדת כאב – בטיפול להורדת כאב באמצעות תנועתיות יש לשקול את אלמנט הגריות‪ ,‬אם הגריות‬
‫גבוהה לא נשתמש בתנועתיות גדולה‪.‬‬
‫בכל טיפול‪ ,‬אקטיבי ופאסיבי‪ ,‬חשוב לדאוג שהעומס שמופעל במהלך הטיפול יתאים לשלב ההחלמה‪.‬‬

‫‪Ulnar & Radial Deviation‬‬

‫תנועת זכר על נקבה‪.‬‬
‫▪ ‪Radial Deviation = Medial glide‬‬
‫▪ ‪Ulnar Deviation = Lateral Glide‬‬
‫משתמשים באותה האחיזה כמו ב‪ .P-A / A-P -‬עובדים כאשר התנועה מתבצעת במקביל לגוף שלנו‪.‬‬
‫עם יש אחת שלנו מייצבים את שורש כף היד של המטופל‪ ,‬ועם היד השנייה מבצעים את תנועת‬
‫הגלייד‪ .‬יש לקרב את ידו של המטופל לגופינו‪.‬‬
‫‪st‬‬
‫כשמבצעים גלייד מדיאלי יש להקפיד לא לגרום לדחיסה בין העצמות ב‪.1 Carpo-Metacarpal jt. -‬‬

‫‪7‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫‪1st Carpo-Metacarpal Joint‬‬

‫מפרק אוכפי (‪ )Saddle Joint‬בעל ‪ 2‬דרגות חופש‪.‬‬

‫במישור הסגיטלי – ‪  )P-A / A-P( Flex-Ext‬תנועה של נקבה על זכר‪.‬‬
‫במישור הקורונרי – ‪  )Medial / Lateral Glide( Abd-Add‬תנועת זכר על נקבה‪.‬‬
‫תנועת אבדוקציה – גלייד מדיאלי; תנועת אדוקציה – גלייד לטרלי‪.‬‬

‫מחזיקים את האגודל ואת המטקרפלית הראשונה בהתאם לכיוון התנועה (האחיזה בשני המישורים‬
‫היא דומה‪ ,‬אך בכל פעם לכיוון שונה)‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫שיעור מעשי – גפה תחתונה‬

‫מפרק הירך‬

‫רוטציות בירך‬
‫טיפול בכאב במטופל אקוטי‪.‬‬
‫תנוחת המטופל‪( Resting Position :‬פלקסיה‪ ER ,‬ואבדוקציה)‪.‬‬
‫רוטציה מדיאלית (תנועה פיזיולוגית) –‬
‫המטופל שוכב על הגב עם כרית מתחת לברך‪ .‬המטפל עומד בעמידת פסיעה עם מרכז הגוף מול ברך‬
‫המטופל‪ .‬יד אחת מעל לברך ויד שנייה מאחורי הברך‪ ,‬הידיים אוחזות את הרגל כשהאצבעות פונות‬
‫פנימה והאגודלים החוצה (מרפקים החוצה)‪.‬‬
‫לונגיטודינל קאודלי (תנועה אקססורית) –‬
‫המטפל עומד בעמדת פסיעה עם ברכיים מכופפות‪ ,‬הרגל שקרובה למיטה היא הרגל האחורית‪ .‬הרגל‬
‫הקדמית נמצאת בקו אחד עם הברך‪ .‬עוטפים את הירך באזור שמעל לברך‪ ,‬העקבים של כפות הידיים‬
‫מונחים מעל לקונדיילים והאמות נמצאות בהמשך לירך‪.‬‬
‫העבודה מתבצעת או עם הגוף או עם הכתפיים‪.‬‬
‫רצוי שהמטופל ישכב באלכסון‪.‬‬
‫נצפה לפחות תנועה מאשר התנועה במפרק הכתף‪.‬‬
‫התנועה מותחת את סיבי הקפסולה וניתן לבצע אותה גם בכיוון לטרלי‪.‬‬
‫ניתן לבצע תנועת לונגיטודינל קאודלי גם כאשר הברך ב‪ 90 -‬מעלות ומונחת על הכתף שלנו‪ .‬יש‬
‫לעמוד צמוד למטופל ולחבוק את הירך פרוקסימלית עם יד אחת מעל השנייה‪ .‬יש לשמור על מרפקים‬
‫צמודים לגוף‪.‬‬
‫ע"מ לבצע את התנועה לכיוון לטרלי יש לשנות את כיוון העמידה‪.‬‬

‫קשת ה‪ Quadrant-‬בירך‬
‫מדוע כשהרגל ב‪ 90˚-‬ומובילים אותה פאסיבית לכיוון ‪ Add‬נוצרת קשת שמחזירה למישור הסגיטלי?‬
‫המפרק הוא מסוג ‪ ,Ball & Socket‬הוא עמוק יותר מאשר מפרק הכתף ואין בו החלקה‪ .‬בעקבות‬
‫הכיוון של צוואר פמור מתקבל ‪ .Spin‬כאשר מגיעים לנקודה מסוימת‪ ,‬צוואר הפמור נתקע בקצה‬
‫האצטבולום ואין לו יכולת לבצע ‪ Glide‬ע"מ להמשיך ולכן מתבצע ‪.Spin‬‬

‫כאשר בודקים את מפרק הירך‪ ,‬חוץ מבדיקה של התנועות הפיזיולוגיות‪ ,‬אפשר גם לבדוק את איכות‬
‫הקשת‪.‬‬
‫כאשר בודקים ‪ Add‬מ‪ Mid Position-‬יש יותר תנועה מאשר בבדיקה של ‪ Add‬עם פלקסיה במפרק‬
‫הירך‪ ,‬מאחר וב‪ Mid Position-‬סיבי הקפסולה רפויים‪.‬‬
‫תנועה משולבת של ‪ Add‬ופלקסיה היא תנועה פונקציונאלית חשובה (לדוג' בנעילת נעליים)‪.‬‬
‫בהרבה מקרים נראה כי התנועות הפיזיולוגיות המבודדות תקינות ואילו ההגבלה מתבטאת אך ורק‬
‫בתנועה המשולבת‪.‬‬
‫ביצוע הבדיקה‪:‬‬
‫המטופל שוכב על הגב – ירך וברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬‬
‫מחזיקים את רגל המטופל משני צידי הברך (האגודלים נמצאים לטרלית על הברך) ומובילים אותו‬
‫לאדוקציה‪ .‬מנסים להרגיש את התנועה ואת הטווח‪ .‬לאחר מכן ממשיכים ומובילים את המטופל‬
‫לפלקסיה‪.‬‬
‫ברך המטופל נמצאת קצת מעל לקסיפואיד של המטפל‪ .‬המטפל עומד בעמידת פסיעה כאשר הירך‬
‫נשענת על המיטה‪.‬‬
‫מה בודקים?‬
‫▪ האם הקשת קצרה מדי?‬
‫▪ האם יש הפרעה בתוך הקשת?‬
‫אם הקשת איננה חלקה‪ ,‬ניתן לנסות לשפר את התנועה ע"י ביצוע של תנועה פיזיולוגית במקום‬
‫ההפרעה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫קשת ‪ Quadrant‬קיימת רק במפרקי ‪:Ball & Socket‬‬

‫קשת ה‪ Quadrant-‬בירך ‪Adduction + Flexion ‬‬
‫קשת ה‪ Quadrant-‬בכתף ‪.Abduction + Flexion ‬‬

‫קשת ה‪ Quadrant-‬במפרק הכתף‪:‬‬

‫מקבעים את הסקפולה ומובילים את הכתף ל‪ .Abd -‬רואים שינוי בכיוון אליו מופנית האמה בתחילת‬
‫התנועה ובסוף התנועה‪.‬‬
‫המרפק "מצייר" קשת בגלל תנועת רוטציה על גלייד – הרוטציה נגרמת כתוצאה מכך שראש‬
‫ההומרוס מגיע לגג (אקרומיון וליגמנט)‪ ,‬וכדי "לברוח" הראש עושה גלייד ורוטציה‪.‬‬
‫לפני שמתחילה תנועת הרוטציה‪ ,‬הנקודה נקראת "נקודת הנעילה" ( ‪.)Lock Point‬‬
‫אבדוקציה ומעט אקסטנציה = ‪ = Lock position‬נעילת המפרק כנגד גג המפרק‪.‬‬

‫מפרק הברך‬

‫‪Patello-Femoral Joint‬‬
‫בעיות במפרק‪:‬‬
‫▪ קיצור של הרטינקולום (הרטינקולום מצמידה את הפטלה אל הקונדייל וגורמת לבעיה בתנועתיות)‪.‬‬
‫▪ אימוביליזציה כתוצאה מקיבוע‬
‫▪ טראומה‬
‫▪ חוסר איזון שרירים‪.‬‬
‫בכל המצבים הנ"ל יש לשמר את תנועתיות הפטלה כדי למנוע הידבקויות‪ ,‬או לפחות להקטין‪.‬‬

‫תנועה מדיאלית‬
‫המטפל נמצא בעמידת פסיעה מול הפטלה של המטופל‪ .‬שמים כרית מתחת לברך המטופל‪.‬‬
‫מניחים את האצבעות לרוחב‪ ,‬אגודלים על המשטח הלטרלי של הפטלה‪ .‬מרפקים החוצה‪ .‬במהלך‬
‫התנועה מקרבים את המרפקים לגוף ולא עובדים דרך האגודלים‪.‬‬
‫‪M‬‬
‫‪Lt. P/F‬‬ ‫˚‪in F 30‬‬

‫תנועה לטרלית‬
‫עומדים ליד הרגל הנגדית ומבצעים את הטכניקה כמו שמבצעים תנועה מדיאלית של הפטלה‪.‬‬

‫קאודלי‬
‫עמידת המטפל היא לכיוון התנועה‪ .‬תוחמים את הפטלה‪ .‬יד קאודלית מחזיקה עם ה‪ web -‬את‬
‫האפקס של הפטלה‪ ,‬ויש צפאלית דוחפת את הפטלה עם עקב כף היד‪.‬‬
‫כאשר רוצים לבצע את התנועה לכיוון צפאלי יש לשנות את כיוון העמידה ואת אחיזת הידיים‪.‬‬

‫טיפול בבעיה בפלקסיה והגבלה בפטלה – שילוב עם תנועה פיזיולוגית‬

‫המטופל בישיבה על מיטה‪ ,‬מבצעים גלייד לונגיטודינלי קאודלי‪.‬‬
‫המטפל יושב על כיסא‪ ,‬ברך המטפל נמצאת מאחורי ברך המטופל וגורמים לתנועה פיזיולוגית של‬
‫פלקסיה בברך של המטופל בעזרת הברך שלנו‪ ,‬ובו‪-‬זמנית מבצעים גלייד של הפטלה‪.‬‬

‫קיצור בגיד הפטלה‬

‫כאשר גיד הפטלה מקוצר‪ ,‬ע"מ למתוח את הגיד יש לבצע גלייד צפאלי‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫‪Tibio-Femoral Joint‬‬

‫טכניקות להורדת כאב‬

‫נבצע את הטיפול כשהברך במנח המנוחה‪ ,‬בהנחה שזוהי הכי פחות כואבת למטופל‪.‬‬
‫נחפש את הנקודה הכי פחות כואבת (במיוחד במקרה של ‪ Present Pain‬לא קבוע – כלומר‬
‫בעוצמה משתנה)‪.‬‬
‫תנועת ‪ A-P‬של המפרק הטיביו‪-‬פמורל‪:‬‬
‫עומדים בעמדת פסיעה עם הפנים למטופל‪ .‬מניחים את האצבעות לרוחב השוק ואת האגודלים משני‬
‫צידי גיד הפטלה‪ .‬המטופל שוכב מעט באלכסון‪ .‬חשוב לדאוג שהיד המבצעת תהיה מאונכת לטיביה‪.‬‬
‫˚‪Rt. T/F Gr.II in F 30‬‬ ‫מבצעים תנועת ‪ A-P‬עם האגודל‪.‬‬

‫אם מעוניינים לעבוד ב‪ Grade -‬גבוה יותר – נכופף יותר את הברך‪ ,‬נקבע עם יד אחת את הפמור ועם‬
‫היד השנייה נבצע ת התנועה לכיוון ‪.A-P‬‬

‫‪Medial Rotation‬‬
‫המטפל בעמידת פסיעה‪ .‬מניחים את האצבעות לרוחב הירך (מעין קיבוע) ויד שנייה על ה"שין" של‬
‫הטיביה כשעקב כף היד לטרלי‪ .‬מגלגלים את הטיביה‪.‬‬
‫הרגל הקדמית של המטפל היא הרגל שנמצאת בצד של היד שמבצעת את התנועה‪.‬‬
‫גובה המיטה מותאם לכך שהאמה תיצור זווית של ‪ 90‬מעלות בינה לבין הטיביה (האמה בגובה‬
‫הטיביה)‪ ,‬ע"מ שיהיה כוח רק לכיוון אחד ולא יהיה כוח שיופעל גם לכיוון המיטה (הדחיפה תהיה רק‬
‫מדיאלית)‪.‬‬

‫תנועה לכיוון ‪P-A‬‬

‫נעדיף לבצע את הטכניקה לכיוון ‪ P-A‬כאשר המטופל שוכב על הבטן‪.‬‬
‫נביא את רגלו של המטופל למקום ההגבלה ע"י סלינג או כל קיבוע אחר‪.‬‬
‫מבצעים ‪ P-A‬לטיביה‪ ,‬אך אפשר גם לשלב בין פלקסיה ל‪.P-A -‬‬

‫טיפול בסוף טווח ה‪Extension-‬‬

‫ב‪ 30-‬המעלות האחרונות של תנועת האקסטנציה מתבצעת רוטציה (ספין) – תנועה זו נקראת‪:‬‬
‫"‪."Home Screw Mechanism‬‬
‫במצב של פוסט‪-‬אימוביליזציה יכול להיות שהרוטציות לא יהיו חופשיות ונראה גם בעייתיות לאורך כל‬
‫טווח התנועה‪.‬‬
‫בעיה ב‪ ER-‬תגביל את התנועה רק במעלות האחרונות של הטווח‪.‬‬
‫נבדוק תנועת ‪ ER‬ו‪ IR-‬בנקודה בה מופיעה ההגבלה‪ .‬נטפל בתנועה שמוגבלת יותר‪.‬‬

‫טיפול ב‪MCL-‬‬
‫נרצה לבצע תנועתיות או מתיחות – תלוי בשלב ההחלמה‪.‬‬
‫בשלב הרגנרציה הראשון נבצע תנועתיות במטרה למנוע הידבקויות‪ .‬נבצע את התנועתיות לכיוון‬
‫ואלגוס או אבדוקציה‪.‬‬
‫מניחים את יד אחת כך שסדק הברך של המטופל יהיה במרכז כף היד‪ ,‬והיד השנייה דיסטלית יותר‬
‫על השוק החלק המדיאלי – ואז דוחפים עם היד לכיוון ואלגוס‪.‬‬
‫היד שמונחת על הברך צריכה להיות ב‪ 90 -‬מעלות לברך ומקבילה לרצפה‪ ,‬כי אם היא תהיה גבוהה‬
‫מדי נקבל אלמנט של רוטציה‪.‬‬
‫נבצע את הטכניקה בשני מצבים ‪:‬‬
‫▪ בשלב הראשון של הרגנרציה כאשר מעוניינים לבצע טיפול ‪  Away from pain‬נבצע את‬
‫התנועה בנקודה בטווח לפני שמופיע הכאב (הבאת המטופל ל‪  P1 -‬נשחרר מעט ‪ ‬ביצוע‬
‫התנועה בנקודה זו)‪.‬‬
‫▪ כאשר מעוניינים לשבור הידבקויות בסוף הטווח‪.‬‬
‫בסוף הטווח ניתן לעבוד גם על ‪  Flex-Ext‬תנועת אקסטנציה מותחת גם את ה‪.MCL-‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים פאסיביים – תנועות נלוות‬
‫שיעור מעשי‬

‫מפרק הקרסול‬

‫ה‪ Talo-Crural Joint-‬הינו מפרק ‪( Hinge‬הטאלוס = זכר)‪.‬‬

‫התנועות במפרק הן ‪.Plantar & Dorsi Flexion‬‬
‫תנועת ‪  DF‬תנועת ‪( A-P‬תנועת זכר על נקבה רול קדימה‪ ,‬גלייד אחורה)‪.‬‬
‫תנועת ‪  PF‬תנועת ‪.P-A‬‬
‫יש לבצע את תנועת ה‪ DF-‬עם ברך כפופה (כרית מתחת לברך) ע"מ למנוע קיצור של הגסטרו‪.‬‬

‫‪Dorsi & Plantar Flexion‬‬

‫בשכיבה על הגב‬
‫▪ המטופל שוכב על הגב עם כרית מתחת לברך‪ ,‬המלאולוסים מעט מחוץ למיטה ומניחים יד מתחת‬
‫לרגל המטופל כדי למנוע לחץ‪ .‬היד השנייה מעל לטאלוס – מעל לתנועה‪.‬‬
‫מבצעים את התנועה עם ה‪( web-‬האצבעות החופשיות של המטפל מאפשרות להביא את הקרסול‬
‫למנח ה‪ DF-‬הרצוי)‪.‬‬
‫ניתן לקבע את הברך עם הזרוע שלנו ע"מ שלא תהיה תזוזה במהלך ביצוע הטכניקה‪.‬‬

‫▪ ביצוע התנועה ב‪ – Close Chain-‬כף הרגל מונחת על המיטה כאשר הברך בכיפוף‪ .‬מניחים מגבת‬
‫מתחת לכף הרגל של המטופל ע"מ להגיע למנח ה‪ DF-‬הרצוי‪.‬‬

‫▪ ניתן לבצע את התנועה גם ב‪( Reverse Action-‬ע"י הנעת הטיביה)‪ .‬לתנועת ‪ DF‬יש לבצע ‪P-A‬‬
‫של הטיביה‪ .‬בפעילויות היומיומיות אנו מבצעים ‪ DF‬בעיקר ב‪( Reverse Action-‬בהליכה)‪.‬‬
‫מייצבים את הטאלוס כאשר עומדים מול המטופל‪ ,‬ועם היד השנייה מזיזים את הטיביה לכיוון ‪P-A‬‬
‫(מבצעים את התנועה עם הגוף שלנו ולא דרך תנועה ביד)‪.‬‬

‫▪ עושים ‪ P-A‬של הטאלוס כאשר המטופל שוכב על הגב‪ .‬מקבעים את הטיביה‪ ,‬מחזיקים את צוואר‬
‫הטאלוס ומבצעים את התנועה בעזרת ה‪.web -‬‬
‫ניתן לבצע את התנועה בזווית שונות של ‪.PF‬‬

‫בשכיבה על הבטן עם ברך בכיפוף‬

‫▪ ‪ P-A‬של הטאלוס – יד אחת על הטיביה והיד השנייה אוחזת בקלקנאוס (לשמור על מרפקים בחוץ)‪.‬‬
‫▪ ‪ A-P‬של הטאלוס – מחליפים ידיים‪ .‬יד אחת על צוואר הטאלוס ויד שנייה על הטיביה‪.‬‬
‫▪ ‪ DF‬פיזיולוגי – מחזיקים את הטאלוס ואת הקלקנאוס עם שתי הידיים ומבצעים בעצם תנועתיות‬
‫בברך‪.‬‬

‫‪Inversion & Eversion‬‬

‫תנועה פיזיולוגית – המטופל בשכיבה על הבטן עם ברך בכיפוף‪ .‬הידיים מקבעות את כף הרגל ועושים‬
‫תנועתיות בברך (לשמור על מרפקים מחוץ לגוף)‪ .‬ניתן לשלב גם ‪ Inversion‬עם ‪DF‬‬

‫‪ ‬ניתן לעשות גלייד של המטטרסוסים אחד על השני‪ Flex ,Abd ,Add ,‬בשכיבה על הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬אם ישנה תנועה משולבת שגורמת לכאב‪ ,‬נבצע את התנועה ואז נבצע אלימינציה של איזה מפרק‬
‫הוא הגורם לכאב – בכל פעם מחזירים מפרק אחד ומקבעים אותו ורואים כיצד זה השפיע (האם‬
‫הכאב פוחת)‪.‬‬
‫‪ ‬דורבן – הסתיידות של הפציה הפלנטרית שעוברת תהליך של דלקת‪ .‬עושים מתיחה של הפציה‬
‫בעזרת שתי הידיים כשהמטופל שוכב על הבטן‪.‬‬
‫עושים טייפינג ע"מ למנוע מתיחה של הפציה בהליכה מאחר וההליכה היא פעולה פחות מבוקרת‬
‫מהטיפול ויש מתיחה גדולה מדי‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫החולה האורטופדי ‪ -‬מבוא‬

‫בקורס הנוכחי נתייחס לטיפול בחולה האורתופדי האקוטי‪ .‬אנו מדברים על טיפול בחולה השונה מהחולה‬
‫המגיע למכון‪.‬‬
‫החולה האקוטי זהו חולה בעל גריות מאוד גבוהה וזוהי עובדה שמנחה אותנו במהלך הטיפול‪,‬‬
‫בדרך כלל חולה העומד לפני או אחרי ניתוח‪ ,‬לא תמיד יהיה קשר בין הסימפטומים לדרגת הפגיעה‪.‬‬
‫מבחינתנו כמטפלים‪ ,‬אנו מדברים על חולה עם מטרות טיפול מאוד מוגדרות ולעיתים מצומצמות‪.‬‬
‫מדובר על פרק זמן קצר של אשפוז ובראש סולם החשיבות צריך לזכור שהחזרה למקסימום תפקוד היא‬
‫בדרך כלל המטרה הסופית שעבורה מתבצעת הערכת החולה ומתבצע הטיפול‪.‬‬
‫כל בדיקה שנערכת צריכה לשרת מטרה זו באופן ישיר או עקיף‪.‬‬
‫מלבד זה עלינו לזכור את המצב בו נמצא המטופל‪ ,‬כלומר – המטופל מאושפז בבית החולים ועלינו להכיר‬
‫ולפעול בהתאם לכללים המקובלים הנהוגים בסביבה זו‪.‬‬

‫מיהו החולה האורתופדי?‬

‫▪ החולה האורתופדי הוא חולה בעל רמת גריות גבוהה מאוד בד"כ‪.‬‬
‫▪ יש לו את כל המאפיינים של האדם המאושפז ובאופן ספציפי במחלקה האורתופדית‪ ,‬בעל פגיעה‬
‫אורתופדית כזו או אחרת‪.‬‬
‫▪ חולה זה שונה באופן מהותי מהמטופל במכון‪.‬‬
‫▪ החולה כאוב מאוד‪ ,‬זהו מרכיב עיקרי בפרופיל שלו‪.‬‬
‫▪ חולה ברמת חרדה גבוהה הנובעת ממצבו העכשווי ומהדאגה לעתיד‪ ,‬פעמים רבות מופיעות דאגות‬
‫קיומיות‪" -‬אולי אמות?"‬
‫▪ לעיתים החולה מבולבל‪ ,‬אינו מתמצא היטב בזמן ובמקום‪ ,‬אם זה כתוצאה מנפילה או טראומה אחרת‬
‫שעבר אם זה בגלל ריבוי של חומרי הרדמה שקיבל‪.‬‬
‫▪ לעיתים הטראומה מלווה באובדן של בן משפחה‪ ,‬חבר לעיתים באובדן של תפקוד גוף או חוסר של איבר‪.‬‬

‫אנחנו הפיזיותרפיסטי ם "מתחברים" אל החולה בהקשר של הטיפול הפיזיקאלי‪ .‬אך איננו יכולים להתעלם‬
‫מההיבטים הנוספים הכרוכים בטיפול בחולה‪.‬‬
‫בטיפול בחולים מקבוצה זו הפיזיותרפיסט נידרש להפעיל מיומנויות מגוונות ונרחבות כדי לענות על‬
‫הצורך לטפל בחולה כל כך מורכב‪ .‬הסה"כ של פגיעה זו הוא הרבה יותר מהצירוף של כל אחת‬
‫מהפגיעות ממנה סובל החולה‪.‬‬
‫אם לדוגמא אדם נפגע בתאונת דרכים והוא סובל משבר של ההומרוס הימני‪ ,‬שבר של הקרסול השמאלי‬
‫ושבר של הפיקה הימנית‪ .‬בנוסף הוא קיבל מכה בראש‪.‬‬
‫כל אחת מהפגיעות הינה באופן יחסי קלה‪ .‬אולם המשמעות של צירוף של כל כך הרבה פגיעות היא ראשית‬
‫שהחולה לא יוכל להתהלך תקופה ארוכה‪ ,‬לא יוכל להיעזר ביד לצורך סיוע בניידות (כמו מעבר מהמיטה‬
‫לכיסא גלגלים)‪ ,‬בנוסף ייתכן ויסבול מסחרחורות‪ ,‬כאבי ראש אולי גם בלבול מה שיקשה עליו את השיקום‪.‬‬
‫בפגיעה מסוג זה יש לתת את הדעת על המצב הנפשי בו נתון החולה המשפיע על כל שלב ושלב בשיקומו‪.‬‬

‫מיהם החולים המאושפזים במחלקה האורתופדית?‬

‫חולים טראומתיים – חולים אשר התאשפזו בנסיבות טראומטיות‬
‫▪ שברים בגפיים תחתונות – קבוצה המכילה בתוכה את שברי צוואר הירך‪.‬‬
‫בקבוצה זו נמצאות הנשים המבוגרות (יותר מהגברים המבוגרים)‪ .‬קבוצה זו מהווה חלק נכבד ממאושפזי‬
‫המחלקה בכלל ומקבוצת המאושפזים הזקוקה לטיפול אינטנסיבי בפרט‪ .‬זוהי קבוצה מבוגרת בגיל ולכן‬
‫מלוות אותה מחלות רקע רבות העשויות להשפיע על הטיפול‪.‬‬
‫▪ שברים בגפיים העליונות‪.‬‬
‫▪ חולים עם פגיעות רב מערכתיות כגון תאונות דרכים – רוב הנפגעים בקבוצה זו הינם נפגעי תאונות דרכים‪.‬‬
‫מדובר בפגיעות נרחבות הכוללות פגיעות מסוגים שונים ‪ .‬בנוסף לפגיעה אורתופדית נרחבת הם סובלים‬
‫גם מפגיעות אחרות כמו פגיעת ראש (עשויים להתאשפז במחלקה הנוירו‪-‬כירורגית)‪ ,‬פגיעה באיברים‬
‫פנימיים (עשויים להתאשפז במחלקה הכירורגית)‪ ,‬פגיעה בכלי דם (עשויים להתאשפז במחלקת כלי דם)‪,‬‬
‫פגיעות עור קשות כולל כוויות וחסר עור (שייכים לפלסטיקה) פגיעות חזה (ניתוחי לב‪-‬חזה)‪.‬‬
‫▪ חולים עם פגיעות ברקמות הרכות – שרירים‪ ,‬גידים‪ ,‬רצועות‪ ,‬מניסקוסים‪ ,‬עצב פריפרי‪ ,‬קפסולה‪...‬‬
‫▪ שברים בעמוד השדרה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫קבוצת החולים האלקטיבים –‬

‫▪ חולים אחרי החלפות מפרקים – ירך ‪ ,‬ברך‪ ,‬כתף ומרפק‪.‬‬
‫▪ חולים אחרי תיקון רצועות‪ -‬כמו רצועה צולבת קדמית בברך‪.‬‬
‫▪ חולים אחרי פריצות דיסק המגיעים לניתוח באופן מתוכנן‪.‬‬
‫▪ חולים אחרי הוצאת פלטות ומיסמורים ‪ .‬אלו חולים שיכול להיות שבאשפוז הראשון שלהם היו חולים‬
‫טראומתיים וכרגע נזקקים לאשפוז אלקטיבי‪.‬‬
‫▪ גידולים ממאירים ושפירים של העצמות ו‪/‬או הרקמה הרכה כגון אוסטיאוסרקומה‪ ,‬אלו חולים שבדרך כלל‬
‫מגיעים לניתוח באופן מתוכנן לאחר שעברו בירורים מקיפים‪.‬‬
‫▪ שברים בעמוד השידרה‪ -‬תחת כותרת זו יכולים להיות קשת רחבה של חולים החל מפגיעות קלות ועד‬
‫לחולים שבנוסף לשבר סובלים מנזקים לחוט השדרה‪ .‬נמצאים בקבוצה זו הפרפלגים (פגיעה מלאה בחוט‬
‫השדרה מגובה חוליות טורקליות ומטה) וקוואדריפלגים – נזק לחוליות הצוואריות ואלו שבינהם ‪ ,‬כלומר –‬
‫נזק עצבי חלקי או מלא לגפה אחת‬
‫‪.‬‬
‫ההבדל בין החולים הטראומתיים והאלקטיביים ומהי הרלוונטיות של ההבדלים לטיפול הפיזיותרפי?‬
‫▪ הבדל פסיכולוגי – החולים האלקטיביים התכוננו לניתוח ‪ ,‬משפחתם והסביבה הקרובה התכוננו גם‬
‫הם וחשוב מכך התארגנו לקראת תקופת הניתוח ואחריה‪ .‬אלו אנשים שבדרך כלל יודעים מה עומד‬
‫לפניהם‪ .‬נפגשו עם הרופא המנתח‪ ,‬לפחות פעם אחת‪ ,‬נפגשו עם הפיזיותרפיסט לפני הניתוח‪ .‬בעיות‬
‫הבריאות הנוספות שלהן זכו להתייחסות מתאימה לפני הניתוח וטופלו במידת האפשר‪.‬‬
‫▪ החולים האלקטיביים אלו אנשים שפעמים רבות המתינו זמן רב לניתוח והם מצפים שהניתוח ישפר‬
‫את מצבם‪.‬‬
‫▪ החולים האלקטיביים אלו אנשים הסובלים מהבעיה תקופה ארוכה‪ ,‬סדר גודל של שנים לעיתים ויש‬
‫לצפות לכך שהם פיתחו דפורמציות‪ ,‬קונטרקטורות‪ ,‬שינוי בתבנית הליכה‪ ,‬ירידה בתפקוד הכללי‬
‫לאורך זמן‪.‬‬
‫▪ בחולים האלקטיביים לא רק מועד הניתוח מתוכנן אלא גם סוג הניתוח‪ ,‬מיקום החתך‪ ,‬אילו קבוצות שרירים‬
‫יחתכו אם בכלל ובמידה מינימלית של נזק‪ ,‬כיצד תיפתח הקפסולה‪ ,‬כיצד יוזזו העצבים כל זה במטרה‬
‫למזער את הסיבוכים הפוסט‪-‬אופרטיביים ולאפשר חזרה מהירה לתפקוד של החולה‪.‬‬
‫אצל החולים הטראומתיים הפגיעה מכתיבה פעמים רבות את מהלך ואופי הטיפול כולל שרירים הנפגעים‬
‫במהלך הפגיעה עצמה‪ ,‬שברים מרוסקים‪ ,‬שלעיתים לא ניתנים לשחזור אנטומי‪ ,‬פגיעה בשלמות הרקמה‬
‫הרכה – לעיתים דרושה הטרייה של העור ושל הפצע‪ ,‬לעיתים יש צורך בשתל עור ממקום אחר או בשתל‬
‫עצם כדי להתגבר על חוסר ברקמות‪.‬‬
‫▪ החולים הטראומתיים מגיעים לניתוח פעמים רבות ממש מ"הרחוב" ללא שום הכנה מוקדמת של החולה‬
‫ושל משפחתו‪ .‬דבר זה מקשה מאוד על יכולת ההתמודדות הנפשית והגופנית שלו וכתוצאה מכך על אופי‬
‫השיקום שלו‪.‬‬

‫מקום הפיזיותרפיסט במחלקה האורתופדית‬

‫הפיזיותרפיסט הינו חלק מצוות רב‪-‬מקצועי‪.‬‬
‫צוות זה כולל את‪:‬‬
‫‪ ‬הרופאים (מנהל המחלקה‪ ,‬רופאים בכירים‪ ,‬ורופאים מתמחים)‬
‫‪ ‬אחיות (אחות אחראית‪ ,‬אחיות מוסמכות אחיות מעשיות ‪ ,‬כוחות עזר)‬
‫‪ ‬מרפאה בעיסוק‬
‫‪ ‬עובד‪/‬ת סוציאלית‬
‫זהו המעגל הראשוני והמיידי הקיים בכל מחלקה‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישנם מקצועות נוספים כגון‪ :‬דיאטנית‪,‬‬
‫פסיכולוג ורופאים יועצים הנקראים לתת יעוץ בתחומים השונים לפי הצורך‪.‬‬
‫החולה הינו מרכז המעגל ועל כל אחד מאנשי הצוות לתת לו את הטיפול הטוב ביותר‪ .‬את הצוות מרכז‬
‫ומנהל מנהל המחלקה וכל אחד מבעלי המקצוע השונים תורם בו את חלקו‪ .‬על כל אחד מאנשי הצוות להיות‬
‫מקצועי בתחומו ‪.‬‬
‫תפקיד הפיזיותרפיסט‬
‫▪ לתת לחולה טיפול פיזיותרפי ראשוני כמו טיפול נשימתי אחרי ניתוח‪ ,‬הנעת המטופל בשעות הראשונות‬
‫אחרי הניתוח‪ ,‬הורדת החולה לכורסא לפחות בפעם הראשונה‪.‬‬
‫▪ הפיזיותרפיסט צריך להיות מסוגל לתת לחולה טיפול המתאים לצרכיו הייחודיי ם של החולה‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫לפיזיותרפיסט צריך להיות ידע מספיק רחב ע"מ שיוכל לבנות את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר עבורו‪,‬‬
‫כל זאת בזמן סביר‪ .‬על הפיזיותרפיסט להיות מיומן מספיק בכדי לעשות זאת בפרק זמן סביר‪.‬‬
‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫▪ הפיזיותרפיסט צריך לדעת להתאים אמצעי עזר ואביזרים לחולה‪.‬‬

‫לדוגמא‪ :‬לבחור באיזה אמצעי החולה ישתמש להליכה? הליכון‪ ,‬קביים‪ ,‬מקל‪.‬‬
‫אם הוא בחר בהליכון‪ -‬איזה סוג הליכון רחב‪ ,‬צר‪ ,‬עם גלגלים‪ ,‬גלגלים קדמיים‪ 4 ,‬גלגלים וכד'‪...‬‬
‫לאחר שבחר את האביזר עליו להתאים אותו לחולה מבחינת הגובה‪ ,‬ולאחר כל זה להדריך וללמד את‬
‫החולה להשתמש בצורה נכונה ובטוחה בהליכון‪.‬‬
‫בהמשך האשפוז הפיזיותרפיסט צריך לשים לב האם יש צורך להעביר את החולה מהליכון לקביים – אין‬
‫סיבה שפיזיותרפיסט יציע לחולה לקנות הליכון כשהוא צפוי תוך ימים ספורים להיות מסוגל ללכת עם‬
‫קביים‪.‬‬
‫▪ הדרכת החולה ומשפחתו – החולה ישהה במחלקה בד"כ ימים ספורים‪ ,‬עם השנים הולך ומתקצר משך‬
‫האשפוז מסיבות שונות – אם בעבר חולה אחרי החלפת פרק ירך היה מאושפז כשבועיים הרי היום הוא‬
‫מאושפז בין ‪ 5‬ל‪ 7-‬ימים‪.‬‬
‫גם בזמן השהות במחלקה זמן הטיפול בכל אחד מהחולים הוא מוגבל‪ ,‬במקרה הטוב פעמיים ביום – מה‬
‫קורה בשאר הזמן? האם ישכב החולה ‪ 23‬שעות ללא תזוזה? יש חשיבות מכרעת להדרכת החולה‬
‫ומשפחתו ‪ .‬ההדרכה צריכה להיות מובנת לחולה ברמה התיאורטית ובעיקר ברמה המעשית‪ .‬רמת‬
‫ההדרכה צריכה להיות מותאמת לחולה ולמצבו‪ ,‬מותאמת הן מבחינת השפה והן מבחינת רמת ההסבר‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אדם בן ‪ 70‬עבר החלפה של מפרק הברך לפני כ‪ 7-‬ימים והפיזיותרפיסט מדריך אותו כיצד לנוע‬
‫במיטה – זה לא מותאם‪ .‬השלב בו נמצא החולה הוא לפני שחרור הביתה ותזוזה במיטה בשלב זה‬
‫מתבצעת בקלות‪ ,‬בשלב הזה הפיזיותרפיסט אמור להדריך אותו למשל לגבי הליכה נכונה עם ההליכון‬
‫באופן עצמאי‪ ,‬לגבי אופן הכניסה לשירותים‪ ,‬עליה במדרגות וכד'‪...‬‬
‫▪ תיעוד הטיפול‪ ,‬סיכום מצב החולה ויכולת להשתתף בהחלטה לגבי המשך שיקום החולה –‬
‫פיזיותרפיסט חייב גם מבחינה חוקית וגם מבחינה מקצועית לתעד כל טיפול וטיפול של החולה‪,‬‬
‫התיעוד יכלול‪ :‬סיכום של הראיון‪ ,‬אין מקום לסיפורים ארוכים אך עיקרי הדברים חייבים להיות רשומים‪,‬‬
‫אבחנות רפואיות עיקריות‪ ,‬ממצאים עיקריים של בדיקת הפיזיותרפיסט‪ ,‬מטרות הטיפול‪ ,‬תכנית הטיפול‪,‬‬
‫עדכון מצבו של החולה ולבסוף לפני שיחרורו סיכום מצבו של החולה‪.‬‬
‫כמוכן‪ ,‬הפיזיותרפיסט צריך להיות מסוגל לכתוב מכתב שחרור המתאר את מצבו הנוכחי של החולה בעיקר‬
‫בהיבט הפיזיותרפי ולהמליץ על המשך הטיפול הפיזיותרפי‪.‬‬
‫על הפיזיותרפיסט להיות מעודכן באפשרויות השיקום הרלוונטיות לאותו בית החולים ולאותו החולה‪ .‬כמוכן‬
‫עליו להיות מעודכן היטב במצבו של החולה ולחבר בין שני אלו בצורה הטובה ביותר עבור החולה‬
‫ומשפחתו‪.‬‬
‫הפיזיותרפיסט הוא חלק מהצוות המחליט לאן ישלח החולה‪ .‬זו החלטה המורכבת מגורמים רבים‪ .‬בחלקם‬
‫כלכליים‪ ,‬בחלקם פוליטיים‪ ,‬לא תמיד תתקבל דעתו של הפיזיותרפיס ט‪ ,‬אבל חשוב שהוא יהיה חלק‬
‫מהצוות המקבל החלטות בנושא זה‪.‬‬
‫▪ על הפיזיותרפיסט להיות דמות מקצועית מומחית בתחומה המסוגלת לענות על שאלות אנשי הצוות‬
‫האחרים (כלומר – רופאים‪ ,‬אחיות וכו'‪ )...‬וכלפי פיזיותרפיסטי ם עמיתים אליהם הוא מפנה את החולים‪.‬‬
‫עליו לעמוד בקשר שוטף עם צוות המחלקה לגבי מצבם של החולים באופן יומיומי‪ ,‬להעביר ולקבל מידע‬
‫ענייני לגבי מצב החולה‪.‬‬
‫▪ על הפיזיותרפיסט לבצע בדיקה על כל מרכיביה בהסתמך על איסוף הנתונים מתיק החולה ומתוך הראיון‬
‫עימו בדיקה המתאימה למצבו הפיזי והנפשי של החולה ולמטרה שלשמו היא נערכת‪.‬‬

‫מטרת הטיפול הפיזיותרפי בחולה האורתופדי‬

‫ניתן לחלק את מטרות הטיפול למטרות ראשוניות מידיות ולמטרות מאוחרות יותר‪.‬‬
‫▪ מטרת הטיפול הפיזיותרפי הראשונית היא בראש ובראשונה להקטין או למנוע סיבוכים שאחרי הניתוח ואו‬
‫סיבוכים הנובעים ממצב האי‪-‬מוביליזציה בו החולה נמצא‪.‬‬
‫▪ מטרות ההמשך‪ ,‬וזה יכול להיות תוך מספר שעות או מספר ימים מטרת הטיפול‪ ,‬היא להחזיר את החולה‬
‫מהר ככל שניתן לתפקודו הקודם או לרמת תפקוד אחרת המתאימה למצבו הנוכחי‪.‬‬
‫מכך נגזר ראיון החולה‪ ,‬בדיקת החולה והטיפול בחולה בזמן אשפוזו במחלקה‪ .‬עלינו לעשות שינוי במחשבה‬
‫לעומת למשל מטרת הבדיקה של חולה במכון‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫אם לדוגמא‪ :‬מאושפז בחור צעיר ששבר את הטיביה בזמן משחק כדורגל וזו החבלה היחידה ממנה הוא‬
‫סובל‪ .‬כעת הוא יום לאחר הניתוח‪ .‬ישנה הוראה מהרופא המנתח להוליך את החולה עם קביים ללא דריכה‪.‬‬
‫כל הבדיקה הראשונית של אותו חולה תותאם למטרה שכבר נקבעה‪ .‬כלומר‪ ,‬לימוד הליכה עם קביים ללא‬
‫דריכה‪ .‬זו תהייה בדיקה מהירה‪ ,‬יעילה‪ ,‬עניינית ומצומצמת שבסיומה אנו צריכים לקבל החלטה‪:‬‬
‫‪ -‬האם החולה מסוגל לבצע מטרת טיפול זו? אם לא‪ ,‬כיצד ניתן להביא אותו לכך‪ ,‬אם בכלל‪.‬‬
‫‪ -‬אילו מטרות טיפול נוספות יש לנו במקרה זה?‬
‫גם ראיון החולה האורתופדי יהיה ממוקד ומכוון ויותאם למצבו הפיזי והנפשי של החולה‪.‬‬
‫חולה אקוטי – לא ניתן לראיין אותו זמן ארוך‪ ,‬לבדוק אותו זמן ארוך ולאחר‪-‬מכן לטפל בו‪ ,‬הוא לא יעמוד בכך‬
‫ואנו נפספס את המטרה העיקרית‪.‬‬
‫החשוב עבורנו כפיזיותרפיסטים שבסיומם של הראיון והבדיקה נהיה מסוגלים לעמוד על בעיותיו האמיתיות‬
‫והרלוונטיות לטיפול של החולה‪ .‬זה דורש מהפיזיותרפיסט יכולת לבחור בדיקה מתאימה ולדעת להסיק‬
‫ממנה מסקנות רלוונטיות‪.‬‬

‫אנו יכולים להסתכל על החולה האורתופדי ובעיותיו במספר מישורים‪:‬‬

‫▪ הליקוי‪Impairment-‬‬
‫▪ הנכות‪Disability -‬‬
‫▪ המוגבלות‪Handicap -‬‬

‫ליקוי – כשאנו מדברים על ליקוי הכוונה בעיה בתפקוד ברמת האיבר‪ ,‬כלומר – מהם המאפיינים או הביטויים‬
‫של המחלה או המצב הרפואי‪.‬‬
‫נכות – מהי ההגבלה הפונקציונלית ברמת האדם‪ .‬לדוגמא ‪ -‬אי היכולת להתהלך‪ ,‬להתיישב‪...‬‬
‫מוגבלות‪ -‬זוהי ההגבלה ברמה החברתית הסביבתית‪ ,‬חוסר היכולת של האדם למלא את תפקידו החברתי‬
‫הנורמטיבי בהתאם לגילו‪ ,‬מינו‪ ,‬תרבותו וסביבתו‪.‬‬

‫בהתייחסות לחולה האורתופדי מסתכלים על החולה ושואלים מהו הליקוי של המטופל ומהי ההגבלה‬
‫הפונקציונלית שלו – לא תמיד יש התאמה מלאה בין שני הדברים‪.‬‬
‫לאחר מכן עלינו לשאול מהי המוגבלות הנובעת ממצבו והאם ניתן לסייע לו בכך‪.‬‬

‫שימו לב שעירית קצת התבלבלה בין הפירושים של נכות ומוגבלות‪...‬‬

‫זה לא כמו שלמדנו אצל רוני ניסים או בכל מקום אחר‪....‬‬
‫לפי השחזורים מסתבר שהיא באמת מתכוונת למה שרשום כאן – מוזר ככל שיהיה!!!‬
‫אז לא להתבלבל או לפחות לשאול אותה במהלך המבחן!‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫איסוף מידע ונתונים אודות החולה‬

‫התיק הרפואי‬
‫לכל חולה במחלקה יש תיק רפואי המהווה את הרשומה הרפואית של החולה‪.‬‬
‫בתיק החולה נרשם ונאסף כל החומר הרפואי אודות החולה‪ ,‬תיק זה הוא מסמך רפואי אך גם מסמך משפטי‬
‫בעת הצורך‪ .‬אין מקומות נוספים בהם נרשמים ונאספים פרטים על החולה‪.‬‬
‫כל בדיקה‪ ,‬צילום‪ ,‬חייבים להיות מתועדים בתיק הרפואי‪.‬‬

‫אילו נתונים ניתן לאסוף מהתיק הרפואי?‬

‫▪ פרטים דמוגרפים – שם‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,‬כתובת‪ ,‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬עיסוק‪ ,‬מגורים‪...‬‬
‫▪ רשימת אבחנות – אבחנה עיקרית שבעטייה התאשפז החולה ואבחנות משניות‪.‬‬
‫▪ סימנים חיוניים – דופק‪ ,‬לחץ‪-‬דם‪ ,‬חום‪ ,‬רמת המוגלובין‪ ,‬תמונת דם‪.‬‬
‫▪ הדמיה – רנטגן‪,EMG ,EEG , MRI , CT ,‬‬
‫▪ אמצעי טיפול רפואיים – נקז‪ ,‬קטטר‪ ,‬עירוי‪ ,‬חמצן‪.‬‬
‫▪ תרופות‬
‫▪ טיפולים‬
‫▪ דו"ח סיעודי‬
‫▪ דוחות של עו"ס‪ ,‬מרפאה בעיסוק‪ ,‬פיזיו‪ ,‬דיאטנית‪ ,‬וכו'‬
‫▪ מהלך האשפוז – כל יום‪ ,‬לפחות פעם ביום‪ ,‬נערך רישום על ידי רופא המחלקה לגבי מצבו של החולה וניתנות‬
‫הוראות חדשות במידת הצורך לגבי המשך הטיפול (גם ההוראות לפיזיותרפיסט ניתנות במסגרת זו)‪.‬‬
‫▪ דו"ח ניתוחי‬
‫▪ דוח מרדים‬
‫▪ הוראות טיפול לפיזיותרפיסט – כמו הורדה מהמיטה‪ ,‬הולכה‪ ,‬הפעלה‪ ,‬אופן ההפעלה‪ ,‬קונטראינדיקציות‬
‫אם ישנן‪ .‬ההוראות לפיזיו' ניתנות באופן המתבסס על הידע הקודם שיש לפיזיו' – למשל מקובל לכתוב‬
‫בהוראות שלאחר ניתוח להחלפת מפרק הברך או הירך הפעלה לפי הפרוטוקול‪ ,‬הפיזיותרפיסט מצידו‬
‫אמור להכיר את הפרוטוקול ולפעול לפיו‪.‬‬

‫הפיזיותרפיסט צריך לדעת להוציא מהתיק את המידע הרלוונטי לטיפול ‪.‬‬

‫אחרי שאוספים את כל האינפורמציה ניתן להתחיל בתכנון הראיון עם המטופל‪.‬‬
‫הסכימה לטיפול בחולה – איסוף מידע מהרשומה ‪ ‬תכנון הראיון ‪ ‬ראיון ‪ ‬בדיקה של המטופל ‪‬‬
‫הערכה וקביעת מטרות טיפול ואמצעי טיפול‪.‬‬

‫ראיון החולה האורתופדי במחלקה‬

‫מטרות הראיון‬
‫▪ היכרות ראשונית בין הפיזיותרפיסט לחולה ויצירת בסיס לטיפול‪.‬‬
‫▪ איסוף מידע רלוונטי שלא נמצא בתיק הרפואי‪.‬‬
‫▪ הצגת תכנית עתידית (לפחות כללית)‪.‬‬
‫▪ הראיון יהיה מתוכנן ומטרתו מוגדרת ‪.‬‬
‫▪ המראיין יתייחס למצב המרואיין (רמת כאב‪ ,‬אי נוחות וכו')‪.‬‬
‫▪ המראיין ישמור על כללי האתיקה המקצועית וסודיות רפואית‪.‬‬
‫▪ המראיין יגלה "גמישות מחשבתית" ויוביל את הראיון מצד אחד בהתאם למטרות הראיון ומצד שני בהתאם‬
‫לנושאים שמעלה המרואיין‪.‬‬
‫▪ יש לזכור שהראיון עצמו הינו בעל ערך טיפולי‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫בדיקת החולה האורתופדי‬

‫בהסתמך על המידע שנאסף מתוך התיק הרפואי והמידע שנאסף בראיון אנו נתכנן את הבדיקה‪.‬‬
‫▪ הבדיקה צריכה לסייע לנו להעריך האם החולה מסוגל לבצע פונקציה ואיזו פונקציה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬ירידה‬
‫מהמיטה‪ ,‬עמידה‪ ,‬הליכה‪ ,‬תזוזה במיטה‪ .‬אי לכך זו צריכה להיות האוריינטציה של הבדיקה‪.‬‬
‫▪ יש לזכור שמדובר בחולה אקוטי המתעייף בקלות רבה – לעיתים מאמץ חד פעמי יגרום לעלייה גדולה‬
‫בכאב עד כדי חוסר יכולת לבצע את הטיפול‪ ,‬לכן יש להעריך את רמת האריתביליות של החולה‪.‬‬
‫יחד עם זה אין לנו אפשרות לבצע טיפול מבלי שביצענו בדיקה – יש ללכת על החבל הדק הזה בזהירות‬
‫ובמיומנות‪.‬‬
‫▪ בדיקת החולה והטיפול בו אינם מנותקים זה מזה‪ .‬ניתן תוך כדי בדיקה להתרשם מבעיה ומיד לטפל בה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬מבקשים מהחולה לבצע הרמות אגן – אנו מתרשמים שקיים קושי בביצוע‪ ,‬באותו רגע ניתן‬
‫להתרשם ממה נובע הקושי ולהדריך את החולה לבצע זאת ובמקום לבדוק את הביצוע‪.‬‬

‫בדיקת החולה תכלול ברוב המקרים בדיקה תפקודית‪.‬‬

‫הבדיקה התפקודית‬

‫מטרת הבדיקה התפקודית‬

‫▪ הערכת רמת התפקוד של החולה‪.‬‬
‫▪ הערכת המאמץ והקושי הנדרש לצורך ביצוע תפקוד זה‪.‬‬
‫▪ הערכת איכות הביצוע (קואורדינציה‪ ,‬רמת כאב‪ ,‬מהירות חלקות תנועה)‪.‬‬
‫▪ הערכת הגבלות בטווחי תנועה‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬שיווי משקל‪.‬‬
‫▪ יש להתאים את התפקוד הנדרש למידע קודם‪ ,‬למגבלות‪ ,‬להתוויות נגד ולתנוחת הנבדק‪.‬‬

‫בדוגמאות הבאות‪ ,‬כבר לפי האבחנה הראשונית ניתן לחשוב איזו בדיקות חיוני שנערוך ‪:‬‬
‫▪ חולה עבר ‪ TKR‬כתוצאה מ ‪ O.A‬של הברך – מחייב אותנו גם בדיקה של רגל שמאל‪ ,‬יתכנו קשיים‬
‫בהליכה עקב כאבים ברגל שמאל‪.‬‬
‫▪ חולה הסובל מפרקינסון עבר ניתוח אחרי שבר בצוואר הירך – מחייב בדיקה נוירולוגית‪ ,‬מחייב מידע על‬
‫תפקוד קודם‪ ,‬מצריך מחשבה על אביזר הליכה אותו נתאים לחולה‪.‬‬
‫▪ חולה עיוורת אחרי קיבוע של שבר בצוואר הירך – מחייב בדיקה לגבי אופן ההליכה לפני‪ ,‬התייחסות‬
‫למידת התמיכה הנדרשת‪.‬‬
‫▪ אישה מבוגרת אחרי שבר של הקרסול בו אסורה הדריכה – מחייב בדיקה תפקודית שתאפשר לנו להעריך‬
‫האם תוכל ללכת עם הליכון‪/‬קביים ללא דריכה או שתצטרך לשבת בכיסא גלגלים‪ ,‬מחייב הערכה טובה של‬
‫גפה עליונה ושל הרגל השנייה‪.‬‬

‫התייחסות לכאב‬

‫חובה להתייחס הן לכאב הפוסט‪-‬אופרטיבי והן לכאבים נוספים עליהם מתלונן החולה‪.‬‬
‫יתכן וכתוצאה מהשכיבה‪ ,‬מהתנוחה בה נמצא החולה יתפתחו אזורי כאב נוספים על איזור הכאב הניתוחי‪,‬‬
‫לעיתים הם אף ברמה גבוהה מזו של הכאב הניתוחי‪.‬‬
‫הכאב הפוסט‪-‬אופרטיבי הינו בד"כ כאב אקוטי‪ ,‬כאב חד ובעל אופי שונה מהכאבים האחרים‪.‬‬
‫יש לברר היטב את מיקום הכאב כחלק מהבדיקה זאת במטרה שבזמן הטיפול לא נעלה עוד יותר את רמת‬
‫הכאב‪.‬‬
‫ברוב בתי החולים רישום הכאב הוא חלק מרישום הסימנים החיוניים‪.‬‬
‫הבדיקה תתבצע תוך כדי התחשבות מרבית בכאב ממנו סובל החולה – רמת הכאב תהווה שיקול מכריע‬
‫בתכנון הבדיקה ובביצועה וכמובן תשפיע על אופן הטיפול בחולה‪.‬‬
‫מקובל לציין את מקום הופעת הכאב על פני טווח התנועה ב‪.P1 -‬‬
‫בכאב אקוטי‪ ,‬הכאב יופיע בטווח הפיזיולוגי (לעומת כאב סאב‪-‬אקוטי המופיע בסוף הטווח וכאב כרוני‬
‫המופיע ב‪.)OP-‬‬
‫הכאב החד הוא חלק בלתי נפרד מהחולה האורתופדי המאושפז במחלקה האורתופדית אך דווקא בשלב‬
‫החריף יש חשיבות רבה למתן טיפול פיזיותרפי‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫חשוב להקל על הכאב על ידי מתן אנלגטיקה רוטינית ותוספת לפי הצורך כחצי שעה לפני הטיפול – פעולות‬
‫אלו ישפרו את תוצאות הטיפול ויגבירו את שיתוף הפעולה מצד החולה‪.‬‬

‫חוסר טיפול בשלב הראשוני בגלל גורם הכאב יכול לגרום או להעלות את הסיכון לסיבוכים פוסט‪-‬אופרטיביים‬
‫כגון – סיבוכים נשימתיים‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬נפיחויות מוגברות כתוצאה מחוסר בזרימת דם ואי הפעלה של‬
‫השרירים‪ ,‬בהמשך הדבקויות וקונטרקטורות במפרקים השונים שהטיפול בהם קשה אף יותר מהטיפול‬
‫בפגיעה האורטופדית עצמה‪.‬‬

‫כאב אחרי ניתוח היווה תמיד בעיה ממנה סבלו החולים‪ .‬מחקרים שונים הראו שעד ‪ 75%‬מהחולים שעברו‬
‫ניתוחים סבלו מכאבים שלדעת המטופלים לא טופלו כראוי‪ .‬נתון זה נובע מחוסר ידע ומפחד מפני השימוש‬
‫הנרחב בתרופות נוגדות כאב ובעיקר מפחד מפני השימוש באופיאטים (=תוצרים סינטטיים ולא סינטטיים‬
‫של אופיום)‪ ,‬אשר עלולים לגרום לתופעות לוואי ואף לסכן את המטופל כאשר נעשה בהם שימוש בצורה לא‬
‫נכונה‪.‬‬
‫פחד זה הביא בעבר לכך שהצוות המטפל העדיף שהחולה המנותח יסבול מכאבים במידה "נסבלת"‪ ,‬זאת‬
‫למרות שהכאב עצמו עלול לגרום לסיבוכים‪.‬‬
‫הימנעות החולה מביצוע תנועות ופעולות חיוניות הכרוכות בהגברת הכאב‪ ,‬כמו – נשימה עמוקה ויעילה‪,‬‬
‫ביצוע תנועות ועוד‪ ...‬הימנעות זו עלולה לגרום להגברת התחלואה ולהארכת משך האשפוז‪.‬‬
‫טיפול יעיל נכון ומבוקר בכאב שלאחר הניתוח מקטין את התחלואה‪ ,‬משפר את הרגשתו של החולה והופך‬
‫את "חווית" הניתוח לפחות טראומתית עבור החולה וסביבתו‪.‬‬

‫ביצוע הבדיקה‬

‫הבדיקה תתבצע תוך התייחסות לתנאים הבאים‪:‬‬

‫▪ צנעת הפרט (וילון סגור‪ ,‬איברים אינטימיים מכוסים‪ ,‬דיבור בקול נמוך וכו'‪)...‬‬
‫▪ חשיפה של האזור הנבדק (הפשלת מכנס‪ ,‬שרוול וכו'‪)...‬‬
‫▪ השוואה בין ‪ 2‬צידי הגוף כשהצד הבריא נבדק תחילה‪( .‬אם זה לא יוצר סרבול ניתן להשוות כל פעם שריר‬
‫בצד אחד לזה בצד השני)‪.‬‬
‫▪ רצוי להתחיל את הבדיקה באזורים המרוחקים מהאזור המנותח והכאוב‪.‬‬
‫▪ באזורים המרוחקים מהאזור הכאוב מתחילים בתנועה אקטיבית ולאחריה אם יש צורך בתנועה פאסיבית‪.‬‬
‫▪ באזורים הכאובים יש להתחיל בתנועה אקטיבית נעזרת ובהמשך אקטיבית‪ .‬ביצוע תנועה פאסיבית תישקל‬
‫בקפדנות לאור מעורבות גדולה של כאב‪.‬‬
‫▪ בבדיקה של האזור הכאוב יש לתת את הדעת שלא לעורר את הסימפטומים‪.‬‬
‫▪ תנועות שצפויות לעורר כאב צריכות להיבדק בסוף‪.‬‬
‫▪ יש לשים לב בזמן ביצוע התנועה לא רק לטווח אלא גם לאיכות התנועה (קצב‪ ,‬חלקות‪ ,‬שימוש‬
‫בקומפנסציות‪.)...‬‬
‫▪ יש להסביר לחולה אודות כל בדיקה אותה הוא עומד לעבור‪.‬‬

‫סדר הבדיקה‬
‫‪ .1‬הסתכלות‬
‫‪ .2‬מישוש‬
‫‪ .3‬בדיקה תפקודית‬
‫‪ .4‬מדידות של טווחי תנועה וכוח שרירים‬
‫‪ .5‬בדיקה נוירולוגית‪ -‬לפי הצורך‬
‫‪ .6‬שלילת ‪DVT‬‬
‫‪ .7‬בדיקות מיוחדות‬

‫‪7‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫הסתכלות‪:‬‬
‫▪ הסתכלות כללית –‬
‫‪ -‬חולה יושב‪ ,‬שוכב‪ ,‬חיוני‪ ,‬חיוור‪ ,‬צהוב‪ ,‬סמוק‪...‬‬
‫‪ -‬באיזה תנוחה? האם הוא חסר מנוחה?‬
‫‪ -‬תקשורת? האם עונה? מדבר?‬
‫‪ -‬הבעת פנים כאובה‪ ,‬נינוחה‪ ,‬כעוסה‪ ,‬אפאטית‪...‬‬
‫▪ הסתכלות נשימתית –‬
‫‪ -‬מבנה ותנועת בית חזה‬
‫‪ -‬תבנית נשימתית‬
‫‪ -‬קצב נשימות לדקה‬
‫‪ -‬דופק‬
‫‪ -‬דיבור‪ -‬האם מופסק בגלל קוצר נשימה?‬
‫▪ כללית –‬
‫‪ -‬דה פורמציות נוספות (כגון‪ :‬הלוקס‪-‬ואלגוס‪ ,‬גנו‪-‬וארוס‪ ,‬ולגוס‪)...‬‬
‫‪ -‬צלקות ניתוחיות חדשות וצלקות קודמות שיכולות להעיד על מגבלות בתפקוד‪.‬‬
‫‪ -‬פצע לחץ‪ -‬אופייני על העקב‪ ,‬באזור הסקרום התחתון ובאזור הטרוכנטר‪.‬‬
‫‪ -‬שטפי דם – תופעות לוואי של נוגדי קרישה (כל מכה קטנה תגרום לשט"ד שאינו פרופורציונאל י)‪.‬‬
‫‪ -‬שינוי צבע בגפיים (מעיד על אספקת דם לגפיים)‬
‫‪ -‬חיבור לצנרת כמו נקז‪ ,‬עירוי‪ ,‬קטטר‪ ,‬מסיכת חמצן‬
‫▪ הסתכלות מקומית –‬
‫‪ -‬תנוחת האיבר המנותח (מניעת קונטרקטורות וקיצור שרירים)‪.‬‬
‫‪ -‬צבע האיבר והאזור הניתוחי בהשוואה לצד השני‪.‬‬
‫‪ -‬עור אדום? דלקתי? – יכול להיות תהליך דלקתי נורמאלי בעקבות הניתוח‪ ,‬אך אם חושדים בתהליך‬
‫זיהומי נבדיל ע"י עוצמת הכאב‪ ,‬טמפ' גבוהה יותר‪ ,‬חום סיסטמי‪ ,‬הפרשה מוגזמת מהחתך הניתוחי‪.‬‬
‫‪ -‬נפיחות – באיזה אזור‪ ,‬האם הנפיחות ממוקדת לאזור הניתוחי‪ ,‬האם הנפיחות בגדר הנורמה‪.‬‬
‫‪ -‬ברק של העור‬
‫‪ -‬סבל של העור (שלפוחיות) – יש נטייה לפתח שלפוחיות סביב שבר בעיקר באזור הקרסול‪.‬‬
‫‪ -‬עור דק‬
‫‪ -‬יובש‬
‫‪ -‬מיקום החתך הניתוחי‬
‫‪ -‬מראה החתך הניתוחי‬
‫‪ -‬חבישה‬
‫‪ -‬סד גבס‬

‫מישוש‬
‫▪ טמפרטורה – בעזרת גב כף היד תוך השוואה בין שני הצדדים (בד"כ הגפה המנותחת תהיה מעט יותר חמה)‪.‬‬
‫▪ מישוש עמוק – ניתן למשש מבעד לעור נודולים‪ ,‬שטפי דם וכו'‪...‬‬
‫▪ סוגי בצקת –‬
‫‪ – Pitting edema‬בצקת הנוצרת על רקע ירידה בהחזר הוורידי כתוצאה מהשכיבה או חוסר תנועתיות‬
‫של האיבר מה שגורם לכך שהשרירים לא מסייעים להחזר הוריד‪ .‬נוצר גודש וורידי‪ ,‬משתנה היחס בין‬
‫הלחץ שבתוך כלי הדם לרקמה שמסביב‪ ,‬בכלי הדם הלחץ עולה ולכן נוזל עובר מחוץ לכלי הדם ולא חוזר‬
‫לתוך הוורידים‪ .‬הנוזל מצטבר בחללי הגוף‪ .‬זוהי בצקת דלה בחלבונים (טרנסודט)‪.‬‬
‫במישוש כשלוחצים עליה נוצרת גומה הנעלמת תוך מספר שניות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הגבהת הגפה‪ Pumping action ,‬וחבישה אלסטית‪.‬‬
‫בצקת לימפטית – בצקת קשה יותר הנוצרת עקב הפרעה במערכת הלימפטית (אחרי דלקת‪ ,‬חסימה של‬
‫דרכי לימפה)‪ .‬במצב זה חדירות הקפילרות עולה‪ ,‬חלבונים יוצאים מחוץ לכלי הדם ‪ ,‬הלחץ האוסמוטי יורד‬
‫בכלי הדם וגורם לכך שלא חוזרים לכלי הדם הנוזלים‪ .‬זוהי בצקת עשירה בחלבונים (אקסודט)‪ ,‬נוקשה‪,‬‬
‫מלווה באודם וחוסר גמישות של העור‪.‬‬
‫במקרים קיצוניים תהייה מלווה בירידה בתחושה עקב לחץ על קצות העצבים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מסאג' לימפתי‪ ,‬חבישה מיוחדת‪ ,‬הפעלת השרירים‪.‬‬
‫נפיחות מפרקית – נפיחות סינוביאלית על רקע פגיעה במפרק‪ .‬בדרך כלל נראה שהמפרק נמצא במצב‬
‫ה‪ Loose Pack Position-‬שלו‪ .‬ניתן להגביהה את המפרק‪ ,‬טיפול בקרח‪ ,‬מנוחה‪ ,‬תרגילים איזומטריים‪.‬‬
‫‪8‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫מדידות‬
‫▪ היקפים‪ -‬באזורי הנפיחות‬
‫▪ אורך רגליים (אורך רגליים אמיתי ואורך רגליים מדומה)‬

‫מדידת טווחי תנועה‬

‫במפרקים ובאזורים הרחוקים מאזור הפגיעה –‬
‫תנועה אקטיבית נותנת מידע על יכולת הנבדק לבצע את הפעולה והאם וכמה מעורבים כאב ונוקשות‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן ניתן ללמוד מתנועה אקטיבית על מידת שיתוף הפעולה של הנבדק‪.‬‬
‫התנועה האקטיבית נותנת לנו מידע נוסף על הסימפטומים של המטופל‪.‬‬
‫במפרקים בהם אנו לא צופים בעיה ניתן להסתפק בבדיקה מהירה – בבדיקה מהירה ניתן להתרשם‬
‫בו‪-‬זמנית ממספר מפרקים והיא יכולה להיות חלק מהבדיקה התפקודית‪.‬‬
‫במפרקים בהם אנו צופים בעיה יש לבדוק כל מפרק בנפרד‪.‬‬
‫במפרק האקוטי –‬
‫נתחיל בתנועת ‪.Assisted Active‬‬
‫ישנה חשיבות גדולה ביותר ל‪ Handling -‬של הבודק‪ ,‬האיבר חייב להיות תמוך היטב לכל אורך הטווח בו‬
‫מתבצעת הבדיקה‪.‬‬
‫מידת העזרה הנדרשת לביצוע התנועה היא בהתאם לאופן הביצוע על ידי החולה‪ ,‬ניתן להתחיל עם תמיכה‬
‫מרובה ולעבור בהדרגה במשך הבדיקה לתמיכה פחותה מצד הבודק‪ ,‬כלומר‪ ,‬לתנועה אקטיבית יותר של‬
‫הנבדק‪.‬‬
‫בזמן בדיקת האזור הכאוב ‪ /‬מנותח יש לשים לב האם יש התוויות נגד לחלק מהתנועות הטווחים (אחרי‬
‫‪ THR‬למשל)‪ .‬האם יש התוויות נגד לתנועה אקטיבית (אחרי תיקון קרע של ‪ R.C‬למשל)‪.‬‬
‫שימוש בגוניומטר –‬
‫אם אנו מצפים לשינוי בטווח התנועה (למשל בברך אחרי ‪ ) TKR‬רצוי לבצע מדידות יומיומיות כחלק מההערכה‪.‬‬
‫נבצע מדידה ע"י גוניומטר רק אם זה רלוונטי למצב ולתהליך השיקומי‪.‬‬

‫כוח שרירים‬
‫הערכת כוח שרירים היא חלק מהבדיקה‪.‬‬
‫ניתן לבצע ‪ Quick Test‬במפרקים מרוחקים שאנו לא מצפים בהם לירידה בכוח שרירים‪.‬‬
‫בשרירים שסביב המפרק המנותח‪ ,‬יש לנקוט זהירות יתרה בבדיקת כוח השרירים בכדי לא לעורר את‬
‫הכאב‪ .‬לא בכל המקרים יש צורך לדרג את כוח השריר בסקלה של מבחני שרירים‪ ,‬אלא ניתן להעריך את‬
‫כוח השריר‪.‬‬
‫בשלב סאב‪-‬אקוטי ניתן לחזור ולבצע הערכת שרירים מדוקדקת יותר‪ .‬כמו‪-‬כן ניתן ללמוד על תפקוד השריר‬
‫בזמן בדיקות אחרות למשל בדיקה פונקציונלית‪/‬תפקודית‪.‬‬

‫בדיקה תפקודית‬
‫למעשה זו הבדיקה החשובה ביותר‪ ,‬בבדיקה זו אנו רוצים להעריך את רמת התפקוד של החולה במצב הנוכחי‪.‬‬
‫בשכיבה‪:‬‬
‫▪ הרמת אגן‪ -‬עם עזרה של משולש או תמיכה של הידיים‬
‫▪ הרמות אגן תוך כדי תנועה לצדדים ולמעלה ולמטה‬
‫▪ הרמת פלג עליון לכוון ישיבה עם תמיכה של המשולש או בדרך אחרת‪.‬‬
‫▪ גלגול במיטה‪ -‬כלומר מעבר לשכיבה על צד ימין ושמאל‪.‬‬
‫מעברים‪:‬‬
‫▪ מעבר לישיבה עם רגליים מחוץ למיטה ‪.‬‬
‫▪ מעבר מישיבה עם רגליים מחוץ למיטה לעמידה עם תמיכה‬
‫▪ מעבר מעמידה לישיבה בכורסא‪.‬‬
‫▪ מעבר מכורסא (ישיבה) לעמידה ומעמידה חזרה לישיבה‪.‬‬
‫ניידות‪:‬‬
‫▪ הליכה‬
‫▪ עלייה וירידה במדרגות – בד"כ נעשה בשלב מתקדם שחלק גדול מהמטופלים לא מגיע אליו‪.‬‬
‫▪ כניסה לשירותים‪.‬‬

‫בד"כ נתחיל בבדיקה תפקודית בשכיבה‪ .‬יש להפעיל שיקול דעת מה לבדוק ואיך לבדוק‪.‬‬
‫‪9‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫פגיעות של הגפה התחתונה‬

‫‪ .1‬הרמת אגן תתבצע תוך שימוש במשולש תלוי או השענות על האמות‪ .‬הרגל המנותחת תהיה בדרך כלל‬
‫ישרה לפחות עד שנבדוק אותה‪ .‬רגל שנייה כפופה וכף רגל מונחת במיטה‪ .‬במצב זה נבקש מהחולה‬
‫לנסות ולהרים את האגן‪.‬‬
‫‪ .2‬כנ"ל תוך הרמת האגן לצדדים‪ .‬יתכן והנבדק יזדקק לתמיכה שלנו ברגל המנותחת‪ ,‬בפרט בתנועות‬
‫לצדדים בהם גם הרגל זזה‪ .‬לעיתים יהיה מקבע חיצוני כלשהוא כגון‪ :‬גבס‪ ,‬סד‪ ,External Fixator ,‬דבר‬
‫שלא יאפשר כיפוף הרגל ואף יקשה על הרמתה‪.‬‬
‫לעיתים מספיקה הרמה קלה של הרגל המבטלת את כוח החיכוך בינה לבין המיטה‪ ,‬בכדי שהנבדק יבצע‬
‫את הרמת האגן בכוחות עצמו‪.‬‬

‫כדאי לשים לב ‪:‬‬

‫‪ .1‬לעיתים החולה במקום להרים את האגן מרים את הכתפיים ולוחץ את האגן כלפי מטה‪ .‬בצורה זו בלתי‬
‫אפשרי להרים את האגן‪ .‬החולה צריך להשאיר את הכתפיים על המיטה ולהרים את האגן‪.‬‬
‫‪ .2‬לעיתים החולה מרים רק צד אחד של האגן בד"כ הצד הבריא‪ ,‬ומפחד להרים את הצד הכאוב‪ .‬במקרה‬
‫כזה הוא לא יוכל להרים אגן אלא רק להתגלגל‪.‬‬
‫‪ .3‬הרמת האגן מתבצעת פעמים רבות על ידי החולים עם שרירי הגב התחתון והשארת שרירי ה‪Gluteus -‬‬
‫רפויים‪ .‬ניתן לבקש מהחולה לאחר שהרים את האגן לנסות ולכווץ את ה‪ Gluteus -‬או קודם לכווץ אותם‬
‫ורק אח"כ להרים את האגן‪.‬‬
‫‪ .4‬לעיתים אין לחולה מספיק כוח לדחוף עצמו כלפי מעלה עם הרגליים ואנו נראה שהרגליים מחליקות ולא‬
‫מתבצעת הרמת אגן‪ .‬במקרה כזה ניתן לעזור לחולה וללחוץ (בעדינות‪ )...‬על כף הרגל המונחת על‬
‫המיטה ‪.‬‬
‫לסיכום – גם בבדיקה פשוטה כגון זו ניתן ללמוד דברים רבים על תפקודו של החולה‪.‬‬

‫בדיקות מהירות לגפה העליונה – (במקרה שהפגיעה היא בגפה התחתונה)‪:‬‬

‫מטרת בדיקות מהירות היא בראש ובראשונה לבדוק באופן יעיל ומהיר האם החולה יוכל לשאת חלק‬
‫ממשקל הגוף על הידיים בזמן ביצוע מעברים ובזמן הליכה עם אביזר הליכה כמו הליכון‪ ,‬קביים וכו'‪...‬‬
‫השרירים החשובים לנו בעיקר הם מיצבי הכתף ומיישרי המרפק‪ ,‬כמו‪-‬כן אנו זקוקים לטווחים מינימאליים‬
‫במפרקי הכתף והמרפק שיאפשרו לנו ביצוע פעולות אלו‪.‬‬

‫סיכום סדר הפעולות בבדיקה של הרמת אגן‬

‫▪ תיקון תנוחה – כריות‪ ,‬מיטה‪ ,‬יישור ראש המיטה וכדומה‪...‬‬
‫▪ במידת האפשר‪ ,‬המטופל יכופף את הברכיים והמטפל יקבע את כפות רגליו של המטופל למיטה‪.‬‬
‫▪ מבקשים מהמטופל לבצע הרמת אגן ותזוזות ומסתכלים על התנועה – אם התנועה איננה נכונה מנסים‬
‫לתקן‪.‬‬
‫▪ מספר החזרות יהיה בהתאם לאיכות התנועה שמבצע המטופל‪ .‬לא ניתן למטופל לבצע את התנועה עד‬
‫כאב אך בכל זאת נגיע לעומס "סאב‪-‬מקסימאלי"‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מבוא‬

‫גלגול במיטה‬
‫לא נשכיב מטופל על הצד המנותח מאחר וזה יוצר לחץ ועומס‪.‬‬
‫מחזיקים את הרגל המנותחת (תומכים עם האמה) ומבקשים מהמטופל להתחיל להסתובב לכיוון הרגל‬
‫הבריאה‪.‬‬
‫על המטפל ללוות את התנועה ולשמור כל הזמן שהרגל המנותחת תישאר באותו מישור‪.‬‬
‫המטופל יתחיל את הגלגול עם הכתפיים‪.‬‬
‫בסוף הגלגול נכניס כרית בין רגלי המטופל ליציבות‪ .‬ניתן להניח גם כריות מאחורי גב המטופל ולקבע אותן‬
‫בעזרת המסגרת של המיטה ולהטות מעט את גוף המטופל על הכריות לקבלת תמיכה‪.‬‬

‫‪Humann's Sign‬‬
‫אחת הסכנות הפוסט‪-‬אופרטיביות היא יצירת תסחיף‪.‬‬
‫ע"י בדיקת הּומן ניתן לאתר דלקת עמוקה של הוורידים וכך להימנע מסיבוכים רציניים בהמשך‪.‬‬
‫בבדיקה חיובית השוק אדומה‪ ,‬יש כאבים ומתיחה של הווריד גורמת לכאב נוסף‪.‬‬
‫במידה והבדיקה חיובית מפנים את החולה לבדיקת דופלר שתיתן תשובה לגבי האם יש חסימה והאם‬
‫המטופל סובל מ‪.DVT-‬‬
‫בבדיקת הומן בודקים האם אזור ה‪ Belly -‬של הגסטרוקנמיאוס אדום וכואב‪ ,‬ממששים את בטן השריר‪.‬‬
‫מותחים את כף הרגל לכיוון ‪ Dorsi Flexion‬ושוב ממששים את הגסטרו‪.‬‬
‫במישוש מחפשים חום ונוקשות של האזור ותגובה של כאב‪.‬‬

‫חבישות אלסטיות‬
‫דרך נוספת למניעה של ‪ DVT‬היא ע"י חבישה אלסטית של שתי הרגליים לפני הירידה מהמיטה‪.‬‬
‫באמצעות החבישה מסייעים לוורידים להתרוקן ומסייעים להחזר הורידי לכיוון הלב‪.‬‬
‫החבישה יעילה כשהיא מעל הברך עד הירך‪.‬‬
‫יש לחבוש את הרגליים וליצור מתח אבל לא מתח שיהיה גדול מדי‪.‬‬
‫מתחילים את החבישה מדיסטל לפרוקסימל‪ ,‬מבסיס האצבעות לכיוון העקב‪ ,‬חבישת שמינייה שמקדמת את‬
‫זרימת הדם כלפי מעלה‪ .‬אחרי שעוברים את העקב ממשיכים הלאה לכיוון השוק והירך‪.‬‬
‫חשוב להקפיד שלא ייווצרו קפלים בתחבושת‪.‬‬
‫כשחוזרים למיטה יש להוריד את החבישות‪.‬‬

‫‪Ankle Pumping‬‬
‫לפני שחובשים מלמדים את המטופל לבצע ‪.)Dorsi & Plantar Flexion( Ankle Pumping‬‬
‫את ה‪ Pumping-‬מבצעים כאשר יש כרית מתחת לרגל ע"מ שתהיה הגבהה‪ .‬חשוב לדאוג שהרגל לא‬
‫תהיה ב‪ External Rotation-‬ושכף הרגל תהיה מחוץ למיטה‪.‬‬
‫המטופל יכול להשתמש גם ברצועה שבעזרתה יבצע ‪.Assisted Active‬‬
‫קודם נלמד את המטופל לבצע ‪ Pumping‬בצד הבריא ורק אח"כ בצד המנותח‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫)‪Acromioplasty and Sub-Acromial Decompression (SAD‬‬

‫בהליך הניתוחי מתבצע חיתוך של סיבי שריר ה‪ Deltoid -‬לאורך‪ .‬רוב החתכים הניתוחיים‬
‫באורטופדיה יתבצעו לאורך סיבי השריר ולא לרוחבו‪ ,‬כך היכולת להפריד בין הסיבים טובה יותר‬
‫ופוגעים בפחות יחידות מוטוריות וההחלמה קלה ומהירה יותר‪ .‬במידה והחתך שבוצע הינו חתך‬
‫רוחבי‪ ,‬לא ניתן להפעיל את השריר עד לשלב הרגנרציה‪ ,‬לפחות ‪ 6‬שבועות‪ ,‬מאחר וחוששים מקריעה‬
‫חוזרת כתוצאה ממתיחה של הרקמה‪.‬‬
‫היום‪ ,‬הגישה המקובלת ביותר היא השימוש בארתרוסקופיה – אין טראומה גדולה כמו בניתוח רגיל‪,‬‬
‫אין חיתוך של הקפסולה המפרקית שמייצבת את המפרק וקיימת פחות סכנה לזיהום‪.‬‬

‫ההליך הניתוחי מתייחס לחלק האינפריורי של האקרומיון‪ .‬ישנם ‪ 3‬סוגי אקרומיון שמועדים לפורענות‪.‬‬
‫אקרומיון עם מעין קרס למטה נוטה לפתח צביטה‪ ,‬מטופל שפיתח אוסטאופיטים‪ ,‬ודלקת בבורסה‬
‫שגרמה לשפעול של תאי כאב יכולה בהמשך לגרום גם להצטלקויות והסתיידויות‪.‬‬
‫כל אלה גורמים לדחיסה של ה‪ Supraspinatus -‬מתחת לאקרומיון‪ .‬השריר אחראי על אדוקציה ועל‬
‫‪ ,Inferior Glide‬ותפקוד של מייצב‪.‬‬
‫ב‪ Sub-Acromial Decompression-‬משייפים את האקרומיון ע"מ לשמר ולהרחיב את ה‪-‬‬
‫‪ Subacromial Space‬ובטיפול הפיזיותרפי נרצה לשמור על המרווח שהושג בניתוח כדי שלא‬
‫ייווצר שוב מצב של ‪.Impingement‬‬

‫בהרבה מהמקרים חותכים גם את ה‪ Coraco-Acromion Ligament-‬כדי לאפשר עבודה טובה‬

‫יותר של ה‪.Supraspinatus-‬‬

‫אינדיקציות‬
‫▪ אלמנט של כאב‪.‬‬
‫▪ כישלון של טיפול שמרני (חוסר יכולת לשלוט בכאב ע"י טיפול שמרני במשך חצי שנה)‪.‬‬
‫בטיפול השמרני עובדים על גיוס של שרירים מייצבים ומעודדים את ה‪ Supraspinatus -‬לבצע את‬
‫עבודתו כמייצב‪ .‬הטיפול יכלול גם תנועתיות וייצוב של הסקפולה‪ ,‬מתוך העבודה על יציבות מגיעים‬
‫לתנועתיות נכונה של הקפסולה‪.‬‬

‫מבנים ורקמות הרלוונטיים לניתוח ולתהליך השיקומי‬

‫▪ ‪Supraspinatus‬‬
‫▪ כל שרירי ה‪.Rotator Cuff-‬‬
‫▪ כריתה של הבורסה וליגמנטים‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות ‪ /‬זהירות מיוחדת‬

‫▪ במהלך הטיפול‪ ,‬לא נרצה לעורר את הכאב ולכן נתייחס לסימנים הקליניים שהחולה מציג אחרי‬
‫הניתוח‪ .‬במידה והחולה אינו כאוב‪ ,‬ניתן לבצע אבדוקציה‪ ,‬לפחות באופן פאסיבי‪.‬‬
‫▪ במידה ואין יציבות טובה של הסקפולה‪ ,‬לא נשלב תרגילים של נשיאת משקל בשלבים הראשונים‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי אחרי ‪Acromioplasty‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי יתבצע בהתאם להוראות הרופא המנתח‪.‬‬

‫אם אין קונטראינדיקציות ניתן להתקדם בטיפול לפי ה‪ Sign & Symptoms -‬של המטופל‪.‬‬

‫מטרת הטיפול הפיזיותרפי אחרי ‪ SAD‬הינה לשמר את ה‪ Subacromial Space-‬שהושג בניתוח‪.‬‬

‫ניתן לשמר את המפרק ע"י חיזוק של שרירים‪ ,‬לדוג'‪ :‬חיזוק של ‪Scapula Upward Rotatores‬‬
‫וחיזוק של ‪.Humeral Head Depressors‬‬
‫הפיזיותרפיסט יתכנן טיפול מתאים מבלי ליצור עומס יתר על הרקמה העוברת החלמה אחרי הניתוח‪.‬‬

‫תוכנית השיקום היא בעלת ‪ 3‬שלבים‪:‬‬

‫▪ החזרת טווח תנועה פאסיבי – ע"מ ליצור תבנית שקרובה יותר לנורמה‪ .‬רצוי שנתחיל לעבוד באופן‬
‫אקטיבי רק אחרי שנגיע לטווח הפאסיבי הרצוי‪.‬‬
‫▪ החזרת כוח שרירים‪.‬‬
‫▪ סיבולת‪ ,‬סינכרוניזציה בעבודת השרירים והתקדמות פונקציונאלית‪.‬‬
‫חשוב לציין כי השלבים אינם נפרדים ויכולים להיות בחפיפה זה לזה‪.‬‬

‫סכימת התקדמות הטיפול‪:‬‬

‫תנועה פאסיבית (עדיף בשכיבה)‪.‬‬

‫תנועה אקטיבית נעזרת‪.‬‬

‫תנועה אקטיבית‪.‬‬

‫תנועה אקטיבית כנגד כוח הכובד שמהווה התנגדות לשריר ה‪.Supraspinatus -‬‬

‫תנועה אקטיבית כנגד התנגדות חיצונית‪.‬‬

‫היעדר כאב הינו הסמן הראשון להתקדמות לפעילות מאומצת יותר‪.‬‬

‫התוכנית השיקומית צריכה להיות מותאמת לכל מטופל ומטופל‪.‬‬

‫התקדמות איטית יותר צפויה במקרים הבאים‪:‬‬

‫▪ מעורבות משמעותית של שרירי ה‪.Rotator Cuff -‬‬
‫▪ נזקים של הסחוס המפרקי‪.‬‬
‫▪ הגבלה טרום ניתוחית בטווחי התנועה ובכוח השרירים‪.‬‬
‫▪ סיבוכים סביב או אחרי הניתוח‪.‬‬
‫▪ חוסר יציבות במפרק ה‪.GH-‬‬

‫סימנים המעידים על‪-‬כך שהטיפול הפיזיותרפי היה אגרסיבי מדי‪:‬‬

‫▪ עלייה ברמת הכאב המוקרן לאזור האחז של ה‪.Deltoid -‬‬
‫▪ כאבים ליליים‪.‬‬
‫▪ כאב הנמשך יותר משעתיים אחרי הטיפול‪.‬‬
‫▪ כאב המפריע לפעילויות היומיום ולביצוע התרגילים‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫הערכת הטיפול – נתוני רקע‪:‬‬

‫▪ מצב הקפסולה‪.‬‬
‫▪ מצב שרירי ה‪.RC-‬‬
‫▪ מצב הסחוס המפרקי‪.‬‬
‫▪ פרוצדורות קודמות‪.‬‬
‫▪ בעיות רפואיות נוספות העלולות להשפיע על השיקום – כמו‪ :‬מצב קרדיו‪-‬ווסקולרי‪ ,‬סוכרת שמהווה‬
‫מצב מקדים לתסמונת הצביטה ולשיקום איטי יותר‪...‬‬

‫בדיקה סובייקטיבית‪:‬‬
‫▪ רמת תפקוד קודמת‪.‬‬
‫▪ רמת תפקוד נוכחית‪.‬‬
‫▪ מטרות וציפיות מהמטופל‪.‬‬
‫▪ רמת הכאב‪ ,‬מיקום הכאב‪ ,‬תדירות הכאב‪ ,‬כאב לילי‪...‬‬
‫▪ עזרה בבית‪.‬‬
‫▪ נגישות למקומות שיקומיים‪.‬‬
‫▪ תרופות שנוטל המטופל‪.‬‬

‫בדיקה אובייקטיבית‪:‬‬
‫▪ הסתכלות‪:‬‬
‫‪ -‬דלדול שרירים‬
‫‪ -‬יציבה‬
‫‪ -‬שימוש במתלה‬
‫‪ -‬מצב הצלקת הניתוחית‪.‬‬
‫‪ -‬נפיחות‪.‬‬
‫‪ -‬צבע‪.‬‬
‫▪ ‪( ROM‬אקטיבי ‪ /‬פאסיבי)‪:‬‬
‫‪Upper Thoracic Spine -‬‬
‫‪Scapulo-Thoracic Joint -‬‬
‫‪Sterno-Clavicular Joint -‬‬
‫‪Acromio-Clavicular Joint -‬‬
‫‪Scapulo-Thoracic Rhythm -‬‬
‫▪ כוח שרירים‪:‬‬
‫‪Rotator Cuff -‬‬
‫‪Scapular Upward Rotators -‬‬
‫‪Scapular Retractors -‬‬
‫‪Scapular Protractors -‬‬
‫‪Deltoid -‬‬
‫‪Biceps Brachii -‬‬

‫תקופת ההחלמה אחרי הניתוח‬

‫את תקופת ההחלמה ניתן לחלק ל‪ 3 -‬תקופות‪:‬‬
‫▪ תקופה ראשונה – ‪ 3‬שבועות ראשונים אחרי הניתוח‪.‬‬
‫▪ תקופה שנייה – ‪ 3-8‬שבועות אחרי הניתוח‪.‬‬
‫המטרות בתקופה השנייה הן‪ :‬חיזוק שרירים‪ ,‬חיזוק ה‪ ,RC -‬סטביליזציה של הסקפולה‪.‬‬
‫▪ תקופה שלישית – ‪ 9-12‬שבועות אחרי הניתוח‪.‬‬
‫המטרות בתקופה השלישית הן‪ :‬בניית סיבולת‪ ,‬תחושת מצב של המפרק‪ ,‬המשך חיזוק מייצבי‬
‫הסקפולה‪ ,‬תרגול ספציפי בהתאם לעיסוק ‪ /‬ספורט של המטופל‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫הטיפול בתקופה הראשונה אחרי הניתוח‪:‬‬

‫בשלב הראשון‪ ,‬יומיים‪-‬שלושה אחרי הניתוח‪ ,‬מטרות הטיפול הן‪:‬‬

‫▪ שליטה בתהליך הדלקתי הפוסט‪-‬אופרטיבי‪.‬‬
‫▪ שליטה בכאב‪.‬‬
‫▪ הגנה על ריפוי הרקמה‪.‬‬
‫▪ מזעור הנזקים הנגרמים כתוצאה מאימוביליזצי ה והגבלת טווחי תנועה‪.‬‬
‫הגנה על האזור המנותח בתקופה הראשונה ‪:‬‬
‫▪ נדרשת הפחתה בשימוש של הגפה בכדי להגן על האזור המנותח‪.‬‬
‫▪ שימוש בסלינג – הסלינג מסייע בהפחתת הכוח המופעל על גיד ה‪ Supraspinatus -‬ע"י כך שהוא‬
‫ממרכז את ראש ההומרוס בתוך ה‪.Glenoid Fossa -‬‬
‫השימוש בסלינג הוא למשך יומיים‪-‬שלושה בד"כ‪ .‬רמת אי הנוחות של המטופל בעקבות הניתוח‬
‫מכתיבה בד"כ את עיתוי הורדת הסלינג‪.‬‬
‫ייתכן מצב בו הסלינג עצמו גורם לאי נוחות‪ ,‬במצב כזה ניתן להוסיף כרית קטנה מתחת לאקסילה‬
‫שתיצור מעט אבדוקציה של הכתף וכך תפחית את אי הנוחות‪.‬‬
‫▪ בד"כ תהיה התוויה לטיפול ב‪ NSAID -‬כטיפול אנטי דלקתי‪.‬‬
‫אימוביליזציה והגבלה בתנועתיות ‪:‬‬
‫▪ למרות שהמטופל בסלינג‪ ,‬בכדי להגן על הרקמה‪ ,‬יש לעודד תנועתיות במפרקים הפרוקסימליים‬
‫והדיסטליים כבר בימים הראשונים אחרי הניתוח‪.‬‬
‫יש לעודד תנועות – ‪ Scapular Protraction, Retraction, Elevation‬בתוך הסלינג‪.‬‬
‫▪ יש להדריך את המטופל להסיר את הסלינג לפחות פעמיים‪-‬שלוש ביום בכדי לבצע‪ ,‬תו"כ תמיכה‪,‬‬
‫תנועתיות של המרפק‪ ,‬שורש כף היד ואצבעות; כמו כן‪ ,‬יש לעודד תנועות צוואר‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש ב‪ Cryotherapy-‬במשך ‪ 20-30‬דקות‪.‬‬

‫‪ 3-10‬ימים אחרי הניתוח‪:‬‬

‫▪ תנועות פאסיביות של הכתף‪.‬‬
‫▪ תרגילים איזומטריים לכיוון ‪ IR‬ו‪ ER-‬בכוח סאב‪-‬מקסימאלי בתוך הסלינג או בתמיכה במנח של‬
‫"‪."Neutral Resting Position‬‬
‫▪ תרגילים אקטיביים של תנועות סקפולה לכיוון ‪ Protraction & Retraction‬במנח של‬
‫"‪."Neutral Resting Position‬‬

‫‪ 11-14‬ימים אחרי הניתוח‪:‬‬

‫▪ המשך טיפול כמו בתקופה הקודמת‪.‬‬
‫▪ תנועה אקטיבית לכיוון ‪ IR & ER‬במנח של כ‪ 60-90-‬מעלות לכיוון אבדוקציה של הכתף‪.‬‬
‫▪ תנועה אקטיבית לכיוון פלקסיה בשכיבה על הגב‪.‬‬
‫▪ תנועה אקטיבית של הסקפולה בשכיבה על הגב‪ ,‬על הצד ועל הבטן‪.‬‬
‫▪ ניתן להתחיל טיפולי הידרותרפיה‪.‬‬
‫▪ ניתן לבצע תרגול קרדיו‪-‬ווסקולרי (אופניים‪ ,‬הליכה‪.)...‬‬
‫▪ חזרה לעבודה באופן חלקי בהתאם לסוג העבודה‪.‬‬
‫▪ בהמשך‪ ,‬ביצוע של ‪ – Assisted Elevation with Pulley‬היד מורמת באופן פאסיבי ע"י היד‬
‫הבריאה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫הטיפול בתקופה השנייה – ‪ 3-6‬שבועות אחרי הניתוח‪:‬‬

‫אחרי ‪ 3-6‬שבועות ניתן להתחיל בחיזוק שרירי ה‪.Rotator Cuff -‬‬
‫▪ מתחילים משכיבה על הגב ובהמשך עוברים לעבודה בעמידה‪.‬‬
‫▪ יש לזכור ששריר ה‪ )SS( Supraspinatus -‬הינו בעל שטח חתך קטן ובעל מנוף קצר‪ ,‬אי לכך יש‬
‫לתת התנגדות נמוכה ולהתקדם בהדרגה‪.‬‬
‫▪ תרגילים מומלצים שנמצאו יעילים לחיזוק ה‪:SS -‬‬
‫‪ -‬הרמה של הזרוע במישור הסקפולרי במנח של ‪.)"Empty Can Position"( IR‬‬
‫בכדי למנוע דחיסה של גיד ה‪ SS-‬בין ה‪ Greater Trochanter-‬והמבנים הסאב‪-‬‬
‫אקרומיאלים‪ ,‬יש לבצע את התרגיל רק עד ‪ 60‬מעלות הרמה של היד‪.‬‬
‫‪ -‬בשכיבה על הבטן – ביצוע ‪ Horizontal Abduction‬של הכתף ממנח של כ‪ 100-‬מעלות‬
‫לכיוון ‪.Abduction‬‬
‫‪Scapation with ER -‬‬

‫תיקון קרע ב‪Rotator Cuff Repair = RC-‬‬

‫אינדיקציות לטיפול ניתוחי‪:‬‬
‫▪ טיפול שמרני שלא הצליח (כ‪ 6 -‬חודשים)‪.‬‬
‫▪ כאב חזק ובלתי נסבל‪.‬‬
‫▪ הגבלה משמעותית בתפקוד‪.‬‬

‫סוגי ניתוחים מקובלים‪:‬‬

‫▪ גישה ניתוחית ארתרוסקופית‬
‫▪ גישה ניתוחית פתוחה‪.‬‬
‫▪ גישה ניתוחית חצי פתוחה‪.‬‬

‫התקדמות השיקום משתנה בהתאם לגודל הקרע‪:‬‬

‫▪ קרע קטן = פחות מ‪ 2-‬ס"מ‪.‬‬
‫▪ קרע בינוני = ‪ 2-3‬ס"מ‬
‫▪ קרע גדול = ‪ 3-5‬ס"מ‬
‫▪ קרע מאסיבי = מעל ‪ 5‬ס"מ‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות לאחר הניתוח‪:‬‬

‫▪ אין לבצע מתיחה של הרקמה‪ .‬כ‪ 75%-‬מכישלונות הניתוח הם כתוצאה מקרע חוזר‪.‬‬
‫▪ אחרי ‪ 4-6‬שבועות הכאב הולך ופוחת‪ ,‬אך יש להימנע מתנועות שעלולות למתוח את הרקמה (חשוב‬
‫להדריך את המטופל בהתאם)‪.‬‬
‫▪ אין לבצע כיווץ של השרירים ע"מ לא ליצור עומס על הגידים‪.‬‬
‫▪ נשיאת משקל אסורה בשלבים הראשונים‪.‬‬
‫▪ תנועות פתאומיות אסורות‪.‬‬
‫▪ יש להיזהר בביצוע רוטציות אקטיביות ופאסיביות (תלוי בגודל הקרע)‪.‬‬

‫סכימה טיפולית‪:‬‬
‫חשוב לזכור להימנע ממתיחת הרקמה שנתפרה‪ .‬הגיד הנתפר הוא ‪.SS‬‬
‫▪ הנעה של האזורים הפרוקסימליים והדיסטליים‪.‬‬
‫▪ הנעה פאסיבית של רקמת הכתף מבלי למתוח את הרקמה שנתפרה‪.‬‬
‫בקרעים קטנים מבצעים הטרייה של הקרע (ללא תפירה)‪ ,‬ובקרעים גדולים מאוד מתבצעת תפירה‪.‬‬
‫▪ ניתן לחלק את השיקום לאחר הניתוח ל‪ 3 -‬תקופות‪:‬‬
‫‪ -‬עד ‪ 3‬שבועות אחרי הניתוח‪.‬‬
‫‪ 3-6 -‬שבועות אחרי הניתוח‪.‬‬
‫‪ -‬מעל ‪ 6‬שבועות אחרי הניתוח‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫שיקום בקרעים קטנים‬

‫השיקום דומה לשיקום אחרי ‪.Acromioplasty‬‬
‫מטרת השיקום‪:‬‬
‫▪ הפחתת כאב‪.‬‬
‫▪ הגדלת טווחי תנועה לפי היכולת‪.‬‬
‫▪ הגנה על האזור המנותח‪.‬‬
‫▪ שמירה על טווחי התנועה של המרפק‪ ,‬שורש כף היד‪ ,‬אצבעות וצוואר‪.‬‬

‫בשלב הראשון – שבוע ראשון (בקרעים קטנים וגדולים)‪:‬‬

‫▪ המטופל עם סלינג במנח של ‪ 30-60‬מעלות אבדוקציה‪.‬‬
‫▪ תנועות פנדולריות או הימנעות מוחלטת מתנועתיות בכתף‪.‬‬
‫▪ הנעה פאסיבית של הכתף לכיוון פלקסיה‪ ,‬ובחלק מהמקרים הימנעות מתנועתיות בהתאם להחלטות‬
‫הרופא המנתח‪.‬‬
‫▪ יש להימנע מ‪ ER-‬בשלב זה‪.‬‬
‫▪ על המטופל להיות בתנוחה תמוכה (להתחיל בשכיבה ולהתקדם לישיבה)‪.‬‬
‫▪ על המטפל לתמוך בתנועה ולמנוע תנועה לא מבוקרת של התנועה‪.‬‬
‫▪ ביצוע תנועתיות בצוואר‪.‬‬
‫▪ לדאוג ליציבה נכונה עם המתלה והדרכה להורדת המתלה וביצוע תרגילים עם תמיכה‪.‬‬

‫‪ 3-6‬שבועות אחרי ניתוח של קרע קטן‪:‬‬

‫▪ אין לבצע מתיחות ותרגילים בכוח‪.‬‬
‫▪ הסרת הסלינג‪.‬‬
‫▪ המשך או התחלה של תנועות פאסיביות לכיוון פלקסיה ומעבר הדרגתי לתנועה נעזרת‪.‬‬
‫▪ התחלה של תנועה פאסיבית ונעזרת לכיוונים נוספים‪.‬‬
‫▪ התחלת אקסטנציה של הכתף‪.‬‬
‫▪ אבדוקציה‬
‫▪ ‪.IR & ER to Neutral Position‬‬
‫▪ התחלת כיווץ איזומטרי עדין לכיוון ‪ ,ER to Neutral Position‬בהתאם לכאב‪.‬‬
‫▪ ניתן להתחיל טיפול בהידרותרפיה‪.‬‬

‫שיקום בקרעים גדולים‬

‫‪ 3-6‬שבועות אחרי ניתוח של קרע גדול‪:‬‬

‫▪ המשך או התחלה של תנועות פנדולריות‪.‬‬
‫▪ התחלת תנועה פאסיבית לכיוון פלקסיה במישור הסקפולה‪.‬‬
‫▪ התחלת ‪ ER‬למצב ניטרלי בלבד‪.‬‬
‫▪ התחלת כיווץ איזומטרי עדין לכיוון ‪ ER‬במנח ניטרלי בלבד‪.‬‬
‫▪ השארת הסלינג‪.‬‬

‫יותר מ‪ 6-‬אחרי ניתוח של קרע גדול‪:‬‬

‫▪ בד"כ המטופל ללא סלינג‪.‬‬
‫▪ השלב הקריטי של ריפוי הרקמה הסתיים‪.‬‬
‫▪ ניתן לעבוד בהדרגה על טווחי תנועה מלאים‪.‬‬
‫▪ עבודה אקטיבית‪.‬‬
‫▪ מתן התנגדות הדרגתית בהתאם למצב המטופל – אחרי ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫▪ פעילות אקטיבית עם יד מעל לראש – רק אחרי ‪ 12‬שבועות‪.‬‬
‫▪ חיזוק שרירים סביב ה‪ RC -‬וה‪ – Deltoid-‬אחרי ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫▪ עבודה רבה על סינכרוניזציה של תנועות הסקפולה‪ ,‬ההומרוס וייצוב הסקפולה‪.‬‬
‫▪ עבודה ב‪.Closed Chain-‬‬
‫▪ התחלת עבודה פרופריוצפטיבית‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Acromioplasty -‬‬

‫▪ אחרי ‪ 16‬שבועות מבצעים מתיחה של הקפסולה לפי הצורך‪.‬‬

‫▪ חזרה לפעילות ספורטיבית קלה – אחרי ‪ 16‬שבועות‪.‬‬
‫▪ אחרי ‪ 22‬שבועות ניתן להתחיל בפעילות ספורטיבית מאומצת יותר‪.‬‬

‫השכבת המטופל אחרי ניתוחי כתף‬

‫▪ מייצרים תמיכה שתאפשר לזרוע להיות במנח ניטרלי‪.‬‬
‫▪ יש לשים כרית מתחת לראש המטופל ולהרים מעט את ראש המיטה‪.‬‬
‫▪ יש לשים מגבת לאורך הגפה כך שעצם ההומרוס תהיה בהמשך לאקסילה‪.‬‬

‫שיעור מעשי – הכנת מתלה לכתף‬

‫אנו מעוניינים להשיג תמיכה מסוימת לגפה ולקבע את היד באדוקציה ו‪.IR -‬‬
‫מתחילים את הכנת המתלה מתחת למרפק‪ ,‬עושים לולאה שתאפשר למטופל להשחיל את היד‬
‫ומעבירים את התחבושת מאחורי הגוף‪ ,‬מעבירים לכתף הנגדית ומשם מעבירים לשורש כף היד‪.‬‬
‫החיסרון הוא שכף היד שמוטה ולכן חשוב לעשות את הלולאה באזור שורש כף היד ולקבע בצורה כזו‬
‫שכף היד תהיה גבוהה יותר מהמרפק (ע"מ למנוע בצקות)‪.‬‬
‫מקפידים על כך שהמתלה יהיה פרוס לגמרי בגב ואפשר להשחיל ספוג באזור הכתף להורדת לחץ‪.‬‬
‫חשוב להתחיל מזווית גבוהה כדי שאם היד תגלוש למטה‪ ,‬כף היד עדיין תהיה גבוהה יחסית למרפק‪,‬‬
‫או להדריך את המטופל שעליו לשמור על התנוחה‪.‬‬
‫בהרבה מהמקרים התמיכה איננה מספקת – לדוג' אחרי קיבוע בקרע מאסיבי‪ ,‬לא נרצה שלמטופל‬
‫תהיה אפשרות לפלקסיה ולכן עלינו להוסיף מתלה רוחבי שמונע את הזזת היד בכיוון זה‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫שברים בצוואר הירך‬

‫שברים בצוואר הירך – כללי‬
‫▪ מחלת שברי צוואר הירך הינה אחת מהתוצאות החמורות של אוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫▪ ‪ 90%‬מכלל החולים הינם מעל גיל ‪65‬‬
‫▪ ‪ 75%‬מכלל החולים הן נשים‪.‬‬
‫▪ בגיל ‪ 1/3 – 90‬מהנשים ו‪ 1/6-‬מהגברים ילקו בשבר בירך ‪.‬‬
‫▪ לרוב החולים ולמשפחותיהם שבר בצו ואר הירך הינו אירוע טראומטי‪ ,‬היכול להסתיים ב‪:‬‬
‫‪ -‬תחלואה גבוהה‪.‬‬
‫‪ -‬מוות‪( ,‬עד ‪ 36%‬בשנה הראשונה ללא קשר לטיפול) ‪.‬‬
‫‪ -‬ירידה ביכולת התנועה ‪.‬‬
‫‪ -‬בחלק גדול מהמקרים יכול להביא לחוסר יכולת לחיות באופן עצמאי‪.‬‬
‫▪ סיבת האשפוז כתוצאה משברי צוואר הירך הינה השכיחה ביותר מבין האשפוזים האור טופדיים‪.‬‬
‫▪ ‪ 44%‬מכלל האשפוזים כתוצאה משברים הינם שברי צוואר הירך‪.‬‬
‫▪ המנבא הטוב ביותר לתוצאות השיקום אחרי שברים אלו הינו המצב המנט אלי של המטופל‪ ,‬כולל‪:‬‬
‫מוטיבציה‪ ,‬שיתוף פעולה‪ ,‬תפקוד מנט אלי תקין וכד'‪...‬‬

‫תמותה‬
‫▪ יותר מ‪ 85%-‬ממקרי תמותה אלו נגרמים מפניאומוניה‪ ,‬כשל לבבי‪ ,PE ,‬אוטם לבבי‪.‬‬
‫▪ אחוזי תמותה נמוכים יחסית נגרמים כתוצאה מסיבוכים אורתופד יים הקשורים בשבר עצמו‪.‬‬
‫▪ התמותה בשנה הראשונה נעה בין ‪ 20%‬ל‪ 12-20%( 36%-‬יותר מאחוזי תמותה בקרב האוכלוסיה‬
‫בגיל זה)‪.‬‬
‫▪ תמותה שכיחה יותר בקרב‪:‬‬
‫‪ -‬מטופלים זקנים יותר‪.‬‬
‫‪ -‬מטופלים בעלי תמיכה חברתית מועטה‪.‬‬
‫‪ -‬מטופלים המתגוררים לבד‪.‬‬
‫‪ -‬מצב רפואי ירוד‪.‬‬
‫‪ -‬דמנטים‪.‬‬
‫‪ -‬חסרי יכולת להתהלך בעקבות השבר‪.‬‬

‫תחלואה‬
‫▪ התחלואה גבוהה בקרב מטופלים עם שברי צו ואר הירך‪.‬‬
‫▪ ‪ 15-25%‬מקרב המטופלים שהיו עצמאים לפני האירוע‪ ,‬יזדקקו לסיעוד ביתי לפחות למשך שנה‪.‬‬
‫▪ פחות מ‪ 30%-‬יחזרו לתפקוד מלא‪.‬‬
‫▪ טרומבופלביטיס – סיבוך שכיח בקבוצת מטופלים זו‪ .‬ללא טיפול מניעתי יכול להופיע ‪70% - 40%‬‬
‫מהמטופלים‪.‬‬
‫▪ ‪ PE‬ב‪ 15-20%-‬מהמטופלים המאושפזים בעקבות שבר‪ .‬שילוב של טיפול תרופתי ושיטות פיזיקאליו ת‪,‬‬
‫מוריד את הסיכון ל‪.10% -‬‬

‫קליניקה של שברים בצוואר הירך‬

‫במבוגרים – יכולה להיות גם טראומה מינורית ‪ .‬תסמינים‪:‬‬
‫▪ כאב במפשעה‬
‫▪ חוסר יכולת לשאת משקל‬
‫▪ כאב בהנעת הרגל‬
‫▪ החולה שוכב עם רגל מקוצרת וסיבוב חיצוני (אופייני בעיקר בשברים אקסטרה‪-‬קפסולריים) – הרגל‬
‫נמצאת ה‪ ER-‬מאחר וה‪ Iliopsoas-‬מושך את הפרגמנט השבור‪ ,‬האדוקטורים מושכים את הפרגמנט‬
‫השני‪ .‬לרוב‪ ,‬זה לא יקרה בשברים אינטרה‪-‬קפסולריים מאחר והקפסולה מחזיקה את שני הפרגמנטים‪.‬‬

‫אזור הצוואר מועד לפורענות מאחר ויש שם פחות טרבקולות‪ .‬צוואר הירך הוא אחד המקומות‬
‫הראשונים בו מופיע ‪.OA‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫מבנה הקפסולה‬
‫מלפנים – הקפסולה מעובה ונמוכה; מאחור – הקפסולה קצרה יותר‪.‬‬
‫כך שלפעמים יכול להיות שבר מלפני בתוך הקפסולה ומאחור מחוץ לקפסולה‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬ישנם שני סוגי שברים – שברים בצוואר הירך (‪Intra-‬‬
‫‪ )articular‬ושברים מתחת לצוואר ב‪Intertrochanteric or -‬‬
‫‪( Subtrochanteric Regions‬שברים ‪.)Extra-articular‬‬
‫▪ ככל שה‪ Subtrochanteric Fracture-‬קרוב יותר ל‪ Trochanter-‬עצמו‪,‬‬
‫הוא נחשב שבר קשה יותר‪ .‬ככל שהשבר קרוב יותר ל‪ ,Shaft -‬הוא שבר‬
‫רוחבי יותר וקל יותר לקבע אותו באופן יציב‪.‬‬
‫▪ שבר ‪ Intertrochanteric‬נמצא באזור שמתחבר היטב גם מבחינת‬
‫אספקת דם וגם מבחינה גרמית‪.‬‬

‫‪Extracapsular Fractures‬‬

‫קיבוע שברים אקסטרה‪-‬קפסולריים‬

‫בשברים מסוג זה קיימת סכנה קטנה מאוד לכלי הדם ולכן האינטרס מבחינה שיקומית הוא לשמר את‬
‫ראש הפמור‪.‬‬

‫‪Dynamic Hip Screw = DHS‬‬

‫הקיבוע בשברים מסוג זה מתבצע ע"י ‪( DHS‬מסמר דינאמי)‪.‬‬
‫הפעולה הראשונה בניתוח היא השכבת המטופל ומתיחה של הרגל לשחזור‬
‫במנח אנטומי של הגפה (‪ .)reduction‬כלומר‪ ,‬השחזור הוא סגור (‪ )CR‬וזהו‬
‫אחד היתרונות של המסמר הדינאמי‪.‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬מכניסים את המסמר תחת שיקוף ומקבעים את שני צידי השבר‪.‬‬
‫ככל שהמטופל ידרוך יותר על הרגל‪ ,‬הוא יגרום ליותר קומפרסיה בין שני חלקי‬
‫השבר (העומסים מצטברים בין הקפיץ למסמר)‪ ,‬וכך המסמר לא חודר את ראש‬
‫הפמור ולא גורם לחור באצטבולום‪.‬‬
‫קיבוע זה לא מספיק מאחר והוא לא נותן קיבוע כנגד רוטציות‪ ,‬לכן יש לשים‬
‫פלטות באמצעות שיחזור פתוח – מצמידים את הפלטה לעצם הפמור ושמים‬
‫לפחות ‪ 3‬ברגים רוחביים שמעניקים יציבות לשבר‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫ההליך הניתוחי מתבצע ב‪ 2 -‬שלבים –‬
‫‪ – CRIF = Close Reduction (CR) + Internal Fixation (IF) .1‬החדרת ה‪.DHS-‬‬
‫‪ – ORIF = Open Reduction (OR) + Internal Fixation (IF) .2‬פלטה‪.‬‬

‫החתך מתבצע בעיקר דרך ‪ Vastus Lateralis‬ו‪ Ilio-Tibial Band-‬ולכן יש לצפות לפגיעה במנגנון‬
‫היישור של הברך מבחינה אקטיבית ולכאבים בביצוע פלקסיה של הברך בגלל מתיחה‪.‬‬

‫‪Proximal Femur Nailing = PFN‬‬

‫ככל שהשבר נמוך יותר‪ ,‬הפלטה לא נותנת מענה מספק לאלמנט הרוטטורי‪ ,‬ובמקרים כאלה יש צורך‬
‫בקיבוע באמצעות ‪ – PFN‬ממשפחת המסמרים האינטרה‪-‬מדולריים‪.‬‬
‫ה‪ PFN-‬נמצא בשימוש במקרים של‪:‬‬
‫▪ שברים נמוכים‬
‫▪ ‪Subtrochanteric Fractures‬‬
‫▪ שברים אלכסוניים‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫החיסרון של ה‪ PFN -‬הוא חוסר היכולת שלו לקבע במידה וקיימים מספר פרגמנטים‪ ,‬במקרה כזה‬
‫הקיבוע יתבצע בעזרת ‪ – Interlocking‬ברגים רוחביים לאורך העצם‪.‬‬
‫היתרון הוא שהשחזור הוא ב‪ CR -‬ונגרמת פחות טראומה‪.‬‬
‫ממשפחה זו ניתן לראות ‪ – Gamma Nail‬בעבר השתמשו גם בו כתחליף ל‪ ,DHS-‬אך עם הזמן‬
‫הבינו שעדיף שמנתח שמיומן ב‪ DHS -‬ימשיך לקבע באותה השיטה מאחר ומנתח לא מיומן שהשתמש‬
‫ב‪ Gamma Nail-‬גרם במקרים רבים לתוצאות לא טובות של הניתוח ולדימומים רבים‪.‬‬

‫מטרות הטיפול לאחר הניתוח‬

‫▪ מניעת סיבוכים פוסט ‪-‬אופרטיביים (כגון‪ :‬סיבוכים נשימתיים‪ ,‬פצעי לחץ‪)DVT ,‬‬
‫▪ טיפול בכאב ובדלקת‪.‬‬
‫▪ וחזרה מהירה ככל שניתן לתפקוד‪.‬‬
‫▪ יום אחרי הניתוח ניתן להוריד את החולה מהמיטה‪.‬‬

‫יש חשיבות גדולה מאוד לזווית בין ראש הפמור ל‪.)Angle of Inclination( Shaft -‬‬
‫זווית גדולה מדי תגרום לוארוס ולכך שזווית היישום של ה‪ Gluteus Medius -‬תקטן ותגרום לאי‪-‬‬
‫ספיקה של השריר‪ .‬סטייה כזו תגרום לבעיה בהליכה ( ‪ IR‬או ‪ ER‬מוגזם)‪.‬‬

‫נשיאת משקל לאחר הניתוח‬

‫במידה והשבר יציב לדריכה ולא קיימת התוויות נגד לגבי מידת ה‪ WB -‬מצד הרופא המנתח‪ ,‬נשיאת‬
‫המשקל תהיה ‪( WBAT‬לפי יכולת המטופל) עם הליכון‪.‬‬

‫הבדיקה לאחר הניתוח‬

‫▪ הערכת טווחי תנועה והיכולת השרירית של המטופל ‪.‬‬
‫▪ רמת הכאב של המטופל‪.‬‬
‫▪ תפקוד של המטופל‪.‬‬

‫תוכנית הטיפול‬
‫▪ טיפול בכאב ע"י תנועתיות‪.‬‬
‫▪ תנועתיות במיטה ‪.‬‬
‫▪ מעברים‬
‫▪ הליכה (בד"כ עם הליכון)‪.‬‬
‫▪ תרגילים איזומטריים לחיזוק ‪ Quadriceps‬ו‪Gluteus-‬‬
‫▪ תנועות ‪ Assisted Active‬ל‪.Hip Flexion, Extension, Abduction, Adduction :‬‬
‫▪ תנועות אקטיביות של הקרסול (‪ Pumping Action‬ותנועות לכל הכיוונים)‪.‬‬
‫▪ הדרכה של המטופל לגבי בטיחות בפעילות וביצוע עצמ אי של תרגילים‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בטכניקות ‪ PNF‬כגון ‪( Hold-Relax‬מתן התנגדות לשני הכיוונים)‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בטיפולי אלקטרותרפיה המתאימים למצבים אקוטיים לצורך הורדת כאב‪ ,‬נפיחות וגירוי‬
‫שרירים‪.‬‬
‫▪ ניתן להשתמש בסלינגים לביצוע תנועה אקטיבית נעזרת במפרקי הירך והברך‪.‬‬

‫ממה להימנע במהלך הטיפול?‬

‫▪ יש להימנע מתרגילים היוצרים עומס גדול על איזור השבר ‪.‬‬
‫▪ להימנע מהפעלה במנוף ארוך‪.‬‬
‫▪ להימנע ממתן התנגדות דיסטלית לשבר ‪.‬‬
‫▪ יש לדאוג לתמיכה מתאימה (‪.)Handling‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫‪Intracapsular Fractures‬‬

‫‪Garden Classification‬‬
‫▪ ‪ – Grade 1‬הצוואר נכנס לראש הפמור‪,‬‬
‫אך קיימת המשכיות (ללא תזוזה)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Grade 2‬תזוזה מינימאלית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Grade 3‬תזוזה משמעותית עם סיכוי‬
‫גבוה לפגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫▪ ‪ – Grade 4‬תזוזה מלאה‪ ,‬ניתוק מוחלט‬
‫של ראש הפמור‪ ,‬קיים סיכוי גבוה מאוד‬
‫לפגיעה בכלי דם‪.‬‬

‫בשברים אינטרה‪-‬קפסולריים‪ ,‬קיימת סכנה ל‪-‬‬

‫‪ AVN‬בעקבות פגיעה ב‪Circumflex -‬‬
‫‪.Artery‬‬
‫פגיעה מסוג זה תגרום לקושי בתנועה‪,‬‬
‫לקיצור של הגפה וכד'‪ ,...‬האלמנט הבולט‬
‫ביותר ב‪ AVN-‬הוא כאב חזק בדריכה‪.‬‬

‫אחד הטיפולים השמרניים הראשונים במקרה‬

‫של ‪ AVN‬הוא הפחתה של נשיאת משקל על הגפה ועידוד תנועתיות של המפרק בתוך מים או בשכיבה‬
‫(אבל בכל מקרה ללא נשיאת משקל)‪.‬‬
‫תנועתיות בתוך המפרק יכולה לעודד רגרסיה של התהליך‪ ,‬בתנאי שמתחילים את הטיפול בשלב ההפיך‬
‫של ה‪ ,AVN-‬במקרה שלא נגרם משבר‪.‬‬
‫כאשר ה‪ AVN-‬הוא כתוצאה משבר‪ ,‬הסיכוי לחזרה ולחידוש אספקת הדם הוא אפסי – ככל שהאירוע‬
‫היה טראומתי יותר‪ ,‬הסיכוי שייווצר נזק לראש הפמור הוא גדול יותר‪.‬‬

‫בשברים בצוואר הירך כמעט ולא מקובל לבצע קיבועים חיצוניים‪ ,‬אלא מבצעים קיבוע פנימי‪.‬‬
‫יש לקחת בחשבון כי במידה ופותחים את הקפסולה במהלך הניתוח‪ ,‬זוהי רקמה שעלולה לגרום‬
‫להגבלה פוסט‪-‬אופרטיבית‪.‬‬

‫טיפול בשברים אינטרה‪-‬קפסולריים‬

‫לצעירים ולחולים עם קלסיפיקציה ‪ 1‬או ‪  2‬המדיניות הניתוחית תהיה שימור הראש וקיבועו‪.‬‬
‫למבוגרים ולחולים עם קלסיפיקציה ‪ 3‬או ‪  4‬הטיפול המומלץ הוא החלפה מלאה או חלקית של‬
‫המפרק‪.‬‬
‫גם אם עוברים טיפול משמר ראש‪ ,‬עדיין קיים סיכוי לפתח ‪ AVN‬וחייבים ליידע את המטופל שקיימת‬
‫האפשרות שבעתיד יזדקק לניתוח נוסף‪.‬‬

‫▪ ‪– Canullated Screws‬‬
‫ברגים חלולים (דקים מאוד) בהליך של ‪ .CRIF‬בד"כ מחדירים ‪ 3‬ברגים ליציבות במישורים שונים‪.‬‬
‫זהו ניתוח קל יחסית שמתאים לצעירים ולחולים עם שבר בדרגה ‪ 1‬או ‪.2‬‬
‫‪ -‬נשיאת המשקל אחרי ניתוח מסוג זה תהיה נשיאת משקל חלקית או ‪( TT‬דריכה על קצות האצבעות =‬
‫נשיאת משקל מינימאלית) – בד"כ ההגבלה ב‪ WB-‬היא ל‪ 6-‬שבועות (עד איחוי מספק)‪.‬‬
‫במצב של ‪( NWB‬ללא ‪ ,)WB‬הרגל נמצאת באוויר וזה יוצר דחיסה מיותרת במפרק‪.‬‬
‫‪ -‬יש להיזהר מהפעלת עומסים גדולים על אזור השבר‪.‬‬
‫‪ -‬יש לעבוד במנוף קצר‪.‬‬
‫‪ -‬אסור לתת התנגדות מנואלית דיסטלית לשבר‪.‬‬
‫‪ -‬הליכה עם הליכון או קביים‪.‬‬
‫‪ -‬יש להימנע משכיבה על הצד המנותח ע"מ להימנע מאדוקציה ומכוחות גזירה שיופעלו על‬
‫הברגים‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫▪ ‪– Hemiarthroplasty‬‬
‫זהו אחד מהטיפולים המומלצים למבוגרים ולחולים עם שבר בדרגה ‪ 3‬או ‪ .4‬בשברים בדרגה זו יש‬
‫סיכוי גבוה מאוד ל‪.AVN -‬‬
‫במידה והמפרק עצמו תקין‪ ,‬במיוחד האצטבולום‪ ,‬החלפת הירך תהיה חלקית (רק של ראש הפמור)‪.‬‬
‫ישנם סוגים רבים של תותבות לדוג'‪:‬‬
‫‪ – Thompson -‬ראש גדול ע"מ לחלק את העומסים ולהגדיל את היציבות במפרק‪.‬‬
‫‪ – Austin-Moore -‬עם חורים‪ ,‬לא מחייב צמנט‪ .‬העצם גדלה לתוך החורים‪.‬‬
‫‪ – Bipolar Prosthesis -‬הראש מחולק ל‪ 2-‬וכך גם העומסים מתחלקים ל‪ 2-‬בתנועה (בין ראש‬
‫האצטבולום ובין שני חלקי הראש)‪.‬‬
‫▪ ‪– Resurfacing Arthroplasty‬‬
‫בשיטה זו משמרים את ראש הפמור ומלבישים עליו פרוטזה קטנה‪.‬‬
‫שיטה זו מומלצת יותר למטופלים צעירים בעלי רמת פעילות גבוהה‪.‬‬

‫חשוב לציין כי כל הניתוחים הנ"ל מצריכים פתיחה של הקפסולה‪.‬‬

‫גישות ניתוחיות‬

‫גישה פוסטרו‪-‬לטרלית‬
‫הגישה הפוסטרו‪-‬לטרלית היתה נפוצה מאוד בעבר‪.‬‬
‫▪ מבצעים חתך לטרלי שממשיך לכיוון פוסטריורי‪ ,‬עובר קרוב מאוד ומאחורי ה‪.Greater Tuberosity -‬‬
‫▪ גישה זו נחשבת לפשוטה ודורשת מיומנות ברמה נמוכה יחסית מהמנתח‪.‬‬
‫▪ בשיטה זו אין פגיעה במנגנון האבדוקטורים‪.‬‬
‫▪ קיימת סכנה לפריקה בתנועות ‪( Flexion ,IR‬מעל ‪ 90‬מעלות)‪( Adduction ,‬מעבר ל‪)mid line-‬‬
‫מאחר וזהו המנגנון בו פרק המנתח את מפרק הירך‪.‬‬
‫▪ במהלך הניתוח נחשף ה‪ Sciatic Nerve-‬ולכן קיימת סכנה לפגיעה בו (יש לבדוק זאת אחרי הניתוח‬
‫ע"י תנועתיות בקרסול)‪.‬‬
‫▪ במהלך הניתוח מתבצע ‪( Release‬שחרור עדין והדרגתי) של השרירים הבאים מה‪Posterior -‬‬
‫‪ Femoral Neck‬ומה‪– Intertrochanteric Line -‬‬
‫‪Piriformis -‬‬
‫‪Superior and Inferior Gemelli -‬‬
‫‪Obturator Internus -‬‬
‫‪ -‬החלק העליון של ‪Quadratus Femoris‬‬
‫▪ במהלך הניתוח נעשה ‪ Release‬של הקפסולה האחורית ובמהלך זה נחשף המפרק מאחור ‪.‬‬
‫▪ החיתוך במהלך הניתוח נעשה בשכבות‪.‬‬

‫גישה אנטרו‪-‬לטרלית‬
‫▪ בגישה זו סכנת הפריקה היא נמוכה בתנועות של ‪ Adduction ,Extension‬ו‪.ER-‬‬
‫יש להיזהר גם בביצוע ‪ Flexion‬מעל ל‪ 90-‬מעלות‪.‬‬
‫▪ יש אפשרות לפגיעה ב‪ Femoral Nerve-‬שתגרום לחולשה של ה‪.Quadriceps-‬‬
‫▪ חשיפת המפרק והקפסולה מתבצעת מלפנים‪.‬‬
‫▪ הגישה הקדמית עדיפה אצל מטופלים ספסטיים למשל אחרי ‪ ,CVA‬חולי ‪ CP‬או מטופלים שבעייתי‬
‫מבחינתם לשמור על הקונטראינדיקציות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫‪Total Hip Replacement = THR‬‬

‫אינדיקציות ל‪THR-‬‬
‫▪ שבר תוך קפסולרי – גרדן ‪ 3‬או ‪.4‬‬
‫▪ ‪ OA‬של מפרק הירך‬
‫▪ ‪RA‬‬
‫▪ ‪AVN‬‬
‫▪ מרכיב עיקרי של כאב וירידה קשה באיכות החיים‪.‬‬

‫בהליך הניתוחי פותחים את הקפסולה‪ ,‬מורידים את הראש ואז עוברים לאצטבולום – משייפים אותו‪,‬‬
‫יוצרים פרוטזה של הראש ומכניסים אותו לפרוטזה של האצטבולום‪.‬‬
‫המגמה בניתוח היא להוריד כמה שפחות מהמפרק האמיתי‪.‬‬

‫סוגי שתלים‬
‫▪ עם צמנט – צמנט הוא תרכובת של שני חומרים שיוצרים מעין דבק שמתקשה ומגשר על הפער בין‬
‫החלק המטאלי לעצם עצמה‪ .‬במהלך הזמן יהיה בלאי של הצמנט והפרוטזה מתרופפת‪.‬‬
‫▪ ללא צמנט – קודחים בעצם ומרעננים את החלק הפנימי שלה וכך העצם גדלה על גבי השתל‪.‬‬
‫פרוטזה זו יקרה יותר‪ ,‬השיקום ארוך יותר מאחר והפרוטזה פחות יציבה בשלבים הראשונים‪.‬‬
‫היום פותחו פרוטזות ללא צמנט בעלות יציבות טובה‪.‬‬
‫יתרון של פרוטזה ללא צמנט הוא היכולת להוציא את הפרוטזה ביתר קלות במידה ונחוצה ‪THR‬‬
‫חוזרת (במיוחד אצל צעירים)‪.‬‬

‫קווים מנחים בשיקום אחרי ‪THR‬‬

‫הכנה פרה‪-‬אופרטיבית‪:‬‬
‫▪ הסבר אודות הניתוח ‪.‬‬
‫▪ הסבר אודות תהליך השיקום הצפוי ‪.‬‬
‫▪ הסבר על התוויות הנגד אחרי הניתוח ‪.‬‬
‫▪ הדגמה של תרגילים (חיזוקי ‪ ,Quadriceps‬תנועתיות קרסול ועוד ‪)...‬‬
‫▪ תרגול מעברים‪.‬‬
‫תרגילים ופעולות שרצוי לבצע עוד לפני הניתוח ‪:‬‬
‫▪ ‪Ankle Pump‬‬
‫▪ כיווצים איזומטריים של ‪ Quadriceps‬ו‪. Gluteus-‬‬
‫▪ ‪ Supine Hip Flexion‬עד ‪ 45‬מעלות‪.‬‬
‫▪ ‪Hip Internal Rotation to Natural‬‬
‫▪ הכנה להתוויות נגד שצפויות ‪.‬‬
‫▪ תרגול מעברים‬
‫▪ תרגול הליכה על משטח ישר עם אביזר הליכה ‪.‬‬
‫▪ עליה וירידה במדרגות עם אביזר הליכה ‪.‬‬
‫▪ התאמת הליכון ‪.‬‬
‫▪ הכנת ציוד מתאים בבית ‪.‬‬
‫▪ הסבר על התאמת הדיור‪.‬‬
‫▪ במידה וקיימת חוברת עם הסברים או סרטון וידאו רצוי לתת ולהסביר ‪.‬‬

‫קונטראינדיקציות בגישה הפוסטריורית‬

‫▪ לא לכופף את הירך מעבר ל‪ 90-‬מעלות‪.‬‬
‫▪ לא להצליב את הרגליים – להימנע מ‪.Adduction -‬‬
‫▪ לא לבצע סיבוב פנימי (‪ )IR‬של הירך‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫‪POD 1‬‬
‫▪ טיפול נשימתי‪.‬‬
‫▪ תנועתיות קרסול ( ‪.)Pumping Action‬‬
‫▪ כווצים סטאטיים של ה‪ Quadriceps-‬ושל ‪.Gluteus‬‬
‫▪ הסבר חוזר על הקונטראינדיקציות ‪.‬‬
‫▪ תנועתיות במיטה (תזוזה מצד לצד‪ ,‬הרמות אגן וכד' ‪.)...‬‬
‫▪ מעבר לכורסא בעזרה של פיזיותרפיסט ושימוש בהליכון ‪.‬‬
‫▪ הקפדה על ישיבה על כורסא גבוהה ‪.‬‬

‫‪POD 2‬‬
‫▪ חזרה על התרגילים מהיום הקודם ‪.‬‬
‫▪ התחלת תנועתיות ‪ Assisted Active‬של הירך לכיוון ‪ Flexion, Abduction‬בליווי תנועתיות של‬
‫הברך‪.‬‬
‫▪ התחלת הליכה תוך שימוש בהליכון או קביים ‪.‬‬
‫▪ נשיאת משקל ‪.WBAT‬‬

‫‪POD 3-5‬‬
‫▪ כמו ביום הקודם‪.‬‬
‫▪ תנועתיות אקטיבית נעזרת לכ יוון כיפוף הירך‪.‬‬
‫▪ תנועתיות לכיוון ‪Hip Abduction‬‬
‫▪ כיווצים איזוטונ יים של ‪.QM‬‬
‫▪ התקדמות במרחק ההליכה ‪.‬‬
‫▪ מדרגות (?)‬
‫▪ תרגול ‪.ADL‬‬
‫▪ הכנה לשחרור הביתה‪.‬‬

‫דגשים טיפוליים‬
‫▪ יש לזכור כי מדובר בבעיה אקוטית המלווה בבעיות כרוניות ‪.‬‬
‫▪ הניתוח נותן מענה לבעיה הגרמית בעיקר ‪.‬‬
‫▪ יש לשים לב לקונטרה אינדיקציות ב ‪ 6‬שבועות הראשונים ‪.‬‬

‫שחרור הביתה‬
‫▪ אחרי ‪ 4-7‬ימים החולה משתחרר מהמחלקה האקוטית‪ .‬בד"כ הולך עצמאית עם הליכון או קביים ‪.‬‬
‫▪ על הפיזיותרפיסט להנחות את המטופל לפני היציאה הביתה ולהזכיר את הקונטרה אינדיקציות‪.‬‬
‫▪ יש להפנות את המטופל ליחידה להמשך טיפול לצורך קבלת פיזיותרפיה‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫שיעור מעשי – מדידת אורך רגליים‬

‫חשוב לבדוק האם אכן יש שינוי באורך הרגליים‪.‬‬
‫את הבדיקה מבצעים כאשר המטופל שוכב על הגב‪ ,‬אם ניתן המטופל ישכב ישר לגמרי ללא כרית‬
‫מתחת לברכיים‪.‬‬
‫מדידת אורך רגליים מדומה‬
‫▪ המדידה מתבצעת מהטבור ועד למלאולוס מדיאלי‪.‬‬
‫▪ חשוב להקפיד על נקודות התחלה וסיום שוות בשתי הרגליים‪.‬‬
‫▪ יש לוודא כי המטופל שוכב כשהפיקות מופנות לכיוון התקרה‪.‬‬
‫▪ שוני בין שתי הגפיים בבדיקה זו יכול להעיד על מנח אלכסוני של האגן ‪ /‬של הפמור ‪ /‬קיצור של עצם‬
‫הפמור או הטיביה ‪ /‬שינויים באורך של כל אחד מהסגמנטים‪.‬‬
‫מדידת אורך רגליים אמיתי (מנקודות גרמיות)‬
‫▪ המדידה מתבצעת בשתי הרגליים מה‪ ASIS -‬למלאולוס המדיאלי‪.‬‬
‫▪ חשוב להקפיד ששני ה‪ ASIS's-‬יעמדו בדיוק אחד מול השני‪.‬‬
‫▪ אצל חלק גדול מהאוכלוסיה נראה הבדל תקין של ‪ 1-2‬ס"מ באורך הרגליים‪.‬‬
‫אם אין תלונות על סימפטומים ויש הבדל של ‪ 1-2‬ס"מ‪ ,‬אין צורך להתערב ולבצע תיקון‪.‬‬
‫▪ כדי להבין האם ההבדל באורך נובע מאורך הפמור או מאורך הטיביה‪ ,‬מכופפים ברכיים על המיטה‬
‫ורואים היכן מופיעה הבעיה‪.‬‬
‫דרכי טיפול בהבדלים משמעותיים ‪:‬‬
‫▪ ניתוח להארכת הפמור (במקרים קיצוניים מאוד)‪.‬‬
‫▪ בהבדלים של ‪ 4-5‬ס"מ מסדרים הגבהה בתוך הנעל כדי למנוע צליעה‪ ,‬כאבי גב ובהמשך ‪Scoliosis‬‬
‫ושחיקה של צד אחד לעומת השני‪.‬‬
‫משמעות הבדיקה בהתייחס לניתוחים‬
‫▪ אחרי הניתוח יכול להיווצר מנח לא תקין בין ראש הפמור לצוואר‪.‬‬
‫▪ יכולים להיות שינויים באורך השרירים (נראה במדידת אורך מדומה)‪.‬‬
‫▪ בהחלפת מפרק ירך‪ ,‬שכיח שקשה להניח את השתל בהתאמה מושלמת לרגל הבריאה‪ ,‬קשה לדייק‬
‫במידות ובחלק מהמקרים מתקבלת הארכה יחסית בגפה המנותחת‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים בצוואר הירך ו‪THR-‬‬

‫שיעור מעשי –‬

‫הורדה מהמיטה לאחר החלפת מפרק ירך‬

‫נעדיף להוריד את המטופל דרך הצד המנותח (הצד המנותח יהיה הצד שקרוב אלינו וכך נוכל לשלוט‬
‫עליו ע"מ שלא יבצע תנועות לא רצויות)‪.‬‬
‫מעניקים תמיכה לרגל המנותחת ומבקשים מהמטופל להסתובב אלינו‪ .‬המטפל רק מלווה את התנועה‬
‫כשהוא עם ברכיים מכופפות ומוודאים שאין יותר מ‪ 90 -‬מעלות פלקסיה בירך המטופל‪.‬‬
‫אין לשחרר את רגלו של המטופל עד אשר שתי רגליו במגע עם הרצפה‪.‬‬

‫שכיבה לאחר ניתוח במפרק הירך‬

‫במידה והמטופל נותח בגישה פוסטרו‪-‬לטרלית הוא ישכב עם כרית משולשת בין הרגליים והרגל תהיה‬
‫במנח של מעט ‪( ER‬נמנע מפלקסיה מוגזמת ומ‪ ER -‬מוגזם)‪.‬‬
‫לא מעודדים שכיבה עם כיפוף בברך ע"מ למנוע קיצור של השרירים וחשוב שהקרסול יהיה חופשי‬
‫באוויר כדי למנוע הופעה של פצעי לחץ‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מושגים‬

‫מושגים חשובים באורטופדיה‬

‫נשיאת משקל‬

‫▪ ‪ – NWB‬ללא דריכה‪ ,‬דורש מאמץ שרירי גדול‪ .‬המטופל עומד על רגל אחת ולכן חשוב לבצע‬
‫שיקולים בטיחותיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – TT‬דריכה על קצות האצבעות (נשיאת משקל מינימאלית)‪.‬‬
‫▪ ‪ – PWB‬נשיאת משקל חלקית‪ .‬יש לקבל הוראות מהרופא לגבי אחוז נשיאת המשקל המותר‪.‬‬
‫▪ ‪ – FWB‬נשיאת משקל מלאה‪.‬‬
‫▪ ‪ – WBAT‬נשיאת משקל לפי יכולתו של המטופל‪.‬‬

‫שחזורים (‪ )Reduction‬וקיבועים‬

‫▪ ‪ – )OR( Open Reduction‬כל ניתוח בו חושפים את השבר‪ .‬המנתח רואה את המקום בו היה‬
‫השבר‪ OR .‬מחייב חתך גדול יחסית‪.‬‬
‫היתרונות בשחזור מסוג זה הם שהמנתח רואה בבירור את הפעולה אותה הוא מבצע ויש סיכוי גדול‬
‫יותר לשחזור בעמדה טובה‪.‬‬
‫▪ ‪ – )CR( Close Reduction‬החדרת מסמרים ותיקון בשחזור סגור‪ .‬הקפסולה והמפרק נשארים‬
‫סגורים והשבר עצמו לא נחשף‪.‬‬
‫▪ ‪ – )IF( Internal Fixation‬קיבוע פנימי‪ .‬מחדירים חלקים מקבעים לתוך הרקמות (פלטות‪,‬‬
‫‪ .)Intra-Medullary Nails‬היתרון המשמעותי של קיבוע מסוג זה הוא שבד"כ מתאפשרת הנעה‬
‫מוקדמת‪.‬‬
‫▪ ‪ – )EF( External Fixation‬קיבוע חיצוני‪ .‬מתי מבצעים קיבוע חיצוני?‬
‫‪ -‬בשברים מרוסקים שלא ניתן לשחזר בצורה פתוחה בשלבים הראשונים‪.‬‬
‫‪ -‬כשמעדיפים לא לפתוח את הרקמה מאחר וקיים חשש לזיהום‪.‬‬
‫אפשר ללכת ולנוע עם קיבוע חיצוני‪ .‬הקיבוע מאפשר חזרה די מהירה לפחות ל‪ PWB -‬תו"כ תהליך‬
‫החלמת השבר‪.‬‬
‫גם גבס מהווה סוג של מקבע חיצוני‪ ,‬אך שחזור ע"י גבס פחות מדויק ויש צורך בקיבוע של מפרק‬
‫אחד מעל לשבר ומפרק אחד מתחת כך של‪ External Fixator-‬אחר יש יתרון מבחינת תנועתיות‬
‫המפרק‪.‬‬

‫שילובים שונים של שחזור וקיבוע‬

‫▪ ‪ – CRIF‬כך מטופלים רוב השברים בעצמות ארוכות‪.‬‬
‫▪ ‪ – CREF‬לדוג'‪ :‬גבס‪.‬‬
‫▪ ‪ – ORIF‬לדוג'‪ :‬פלטות‪.‬‬
‫▪ לפעמים שמים גבס על ‪ CRIF‬או ‪.ORIF‬‬

‫בגפיים תחתונות – ככל שהשבר אלכסוני‪ ,‬מרוסק‪ ,‬תוך‪-‬מפרקי או מלווה בפגיעה של ליגמנטים או‬
‫רצועות – תותר פחות נשיאת משקל‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪ -‬מושגים‬

‫עקרונות הפעלה לאחר קיבוע חיצוני‬

‫▪ הפעלה של מפרקים שנמצאים מחוץ לגבס או מחוץ לקיבוע (למשל הפעלה של האצבעות כשהמרפק‬
‫בגבס)‪.‬‬
‫▪ כיווץ סטאטי של שרירים בתוך הגבס (הסתייגות במקרה של תפירת רקמה רכה)‪.‬‬
‫▪ תשומת לב להיגיינה של הגפה‪:‬‬
‫‪ -‬שינויים בתחושה – שינוי יכול להעיד על לחץ של הגב‪.‬‬
‫‪ -‬שינוי בצבע – יכול להעיד על‪-‬כך שהגבס לוחץ על כלי דם‪.‬‬
‫‪ -‬נפיחות – יכולה לגלוש אל מחוץ לגבס ולהעיד על לחץ בתוך הגבס ( ‪.)Compartment Syndrome‬‬
‫‪ -‬תלונות ספציפיות – נימול‪ ,‬צריבה‪ ,‬הירדמות של הגפה המגובסת‪.‬‬
‫‪ -‬המקבע החיצוני עובר דרך פציות השרירים‪ ,‬משתדלים לא להעבירו דרך השריר עצמו‪ ,‬יש‬
‫לשים לב לתחושות המטופל סביב המסמר המקבע‪.‬‬
‫‪ -‬הפרשות – חדירת המסמרים גורמת להפרשות‪ ,‬יש לשים לב כי ההפרשות נקיות וצלולות‪.‬‬
‫▪ יש לבדוק האם יש צורך בתמיכה נוספת (למשל מתלה)‪.‬‬
‫▪ יש לבדוק האם יש צורך בהגבהה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – ‪TKR‬‬

‫)‪Total Knee Replacement (TKR‬‬

‫בהליך מתבצעת החלפת משטחים מפרקיים של ה‪( Patella -‬לא תמיד)‪ Tibia ,‬ו‪.Femur-‬‬
‫המטופלים שיעבר ‪ TKR‬הם כאלה שמתקשים מאוד בהליכה ונמנעים אפילו מהליכה של מטרים בודדים‬
‫בגלל כאבים עזים‪.‬‬

‫מטרת ‪ TKR‬היא הפחתת כאב ע"י‪:‬‬

‫▪ החלפת המשטחים המפרקיים הסחוסיים במשטחי מתכת ופלסטיק‬
‫▪ תיקון הזווית על מנת ליצור חלוקת עומס נכונה במפרק (‪ – )Re-Alignment‬האידיאל הוא ‪5-8‬‬
‫מעלות זווית של ואלגוס‪.‬‬
‫▪ תיקון זווית הי ישור של הברך לאפס מעלות‪.‬‬

‫מדובר על ניתוח מורכב ועל שיקום ארוך יחסית‪.‬‬

‫כמעט ואין קונטראינדיקציות לאחר ‪ ,TKR‬כך שההתקדמות בטיפול תהיה לפי יכולתו של המטופל‪.‬‬

‫נכון להיום‪ ,‬חוזרים לגישה הניתוחית בה מחליפים חלק מדיאלי או חלק לטרלי ומשמרים את החלק‬
‫התקין = ‪.Unicondylar Replacement‬‬

‫מה מתקנים בניתוח?‬

‫▪ המטרה היא לשמר כמה שיותר חלקים מהרקמה הרכה (לדוג'‪ :‬ליגמנטים) ומהעצם‪.‬‬
‫▪ חשוב מאוד לתקן את מנח המפרק ע"מ למנוע שחיקה והתרופפות של הפרוטזה‪.‬‬
‫▪ משתדלים לתקן גם ‪ Flexion and Extension Deformity‬שגורמות לשינויים פתולוגיים בהליכה‪.‬‬
‫▪ תיקון הזווית של הברך ל‪ 0 -‬מעלות ‪ ‬כאשר המטופל תחת הרדמה מלאה‪ ,‬ניתן להגיע לזווית תקינה‬
‫של טווחי תנועה בפלקסיה ובאקסטנציה (כלומר – לפרוטזה יש פוטנציאל)‪.‬‬

‫ברוב המקרים נראה ‪ TKR‬בי‪-‬לטרלי מאחר והדפורמציה קיימת ברוב המקרים בשתי הגפיים‪ .‬כאשר‬
‫עוברים ניתוח ברגל אחת‪ ,‬כל המשקל עובר לרגל השנייה וגורם לדפורמציה חריפה יותר ולכן משתדלים‬
‫לנתח די מהר גם את הברך השנייה‪.‬‬

‫בניתוחים שלא מחליפים את הפיקה – עושים דנרבציה (חיתוך) לעצבים שמגיעים לפיקה להפחתת‬
‫כאב‪ .‬מבחינת פרוגנוזה אין עדיפות להחלפת פיקה‪.‬‬

‫השפעת הדפורמציות על הרקמות הרכות‬

‫▪ ‪ – MCL‬קיצור של ‪ MCL‬מתרחש במיוחד כשיש דפורמציה במנח של וארוס (וה‪ LCL -‬יהיה מתוח מאוד‬
‫כתוצאה מהתרחקות המשטחים המפרקיים)‪.‬‬
‫▪ קפסולה אחורית – נטייה להתקצרות‪.‬‬
‫▪ המסטרינגס – אם יש דפורמציה של כיפוף בברך‪ ,‬ההמסטרינגס מתקצרים‪.‬‬
‫▪ פלקסורים של הירך – נוטים להתקצר כקומפנסציה לקיצור ההמסטרינגס‪.‬‬
‫▪ לעיתים בזמן הניתוח מבצעים שחרור רקמות רכות – ‪ – Release‬השחרור מתבצע באמצעות חתך‬
‫קטן שנותן אורך לסיבים אבל לא ניתוק מוחלט ומבצעים תפירה מחדש‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – ‪TKR‬‬

‫סוגי שתלים‬
‫ישנם סוגים שונים של שתלים‪ .‬ההבדלים בינהם הם בעיקר של יציבות על‪-‬חשבון תנועתיות וההפך‪...‬‬
‫ככל שהמטופל צעיר יותר‪ ,‬העדיפות תהיה לשתל בעל יכולת תנועתיות גדולה יותר‪.‬‬
‫▪ ‪ -Constrain‬ללא תנועות רוטטוריות ‪ .‬שתלים מאוד יציבים ‪ .‬פרוטזה זו נמצאת בשימוש בעיקר אצל‬
‫חולים אונקולוגים שעברו כריתה של גידול סרטני סביב הברך מכיוון שבהסרת הגידול מסירים גם את‬
‫כל הרקמה הרכה שמסביבו‪.‬‬
‫▪ ‪ – Semi-Constrain‬תנועות רוטטוריות חלקיות‪ ,‬יציבות טובה יחסית‪ .‬מתחלק ל‪ 2-‬סוגים‪:‬‬
‫‪ -‬שתלים משמרי ‪ – PCL‬מסייע לתנועת ה‪ Gliding-‬וה‪ Rolling-‬במפרק הברך‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬כאשר מגיעים לניתוח‪ ,‬ה‪ ACL -‬כבר לא קיימת ולא משמרים אותה גם אם היא‬
‫קיימת מאחר והיא לא במצב טוב בשלב זה‪.‬‬
‫‪ -‬שתלים ללא שימור ‪ – PCL‬היום ישנו מבנה שתל מיוחד המחקה את ה‪.PCL -‬‬
‫במחקרים מצאו כי לא היה הבדל בין מנותחים ששימרו ‪ PCL‬לכאלו שלא‪.‬‬
‫▪ ‪ – Non-Constrain‬תנועות רוטטוריות טובות יותר‪ ,‬פחות יציב (תנועתיות רבה על‪-‬חשבון יציבות)‪.‬‬
‫פרוטזות אלה מצריכות איכות גבוהה של רקמה רכה מאחר והפרוטזה נשענת על הרקמה הרכה‪.‬‬

‫הגישה הניתוחית‬
‫חתך עורי מדיאני (בקו האמצע של הברך)‪ ,‬פריקת הפיקה וחשיפת המפרק‪ .‬אורך החתך הוא לפחות‬
‫כ‪ 25-‬ס"מ‪ .‬משחררים את הפיקה מהצד המדיאלי והופכים אותה הצידה‪.‬‬

‫סיבוך שכיח אחרי ‪TKR‬‬

‫הידבקות של הצלקת לרקמה שמתחתיה‪ ,‬גורמת להגבלה בתנועתיות של רקמות תת‪-‬עוריות ולהגבלה‬
‫בתנועת פלקסיה‪.‬‬

‫טיפול לאחר הניתוח‬

‫▪ אחרי ההחלפה אין קונטראינדיקציות מיוחדות‪.‬‬
‫▪ בימים הראשונים לאחר הניתוח‪ ,‬המטופל יסבול מכאבים חזקים מאוד‪ .‬המטופל יהיה עם חבישה‬
‫שתגרום לקומפרסיה גדולה‪.‬‬
‫▪ הדגש הטיפולי כבר בהתחלה יהיה על יישור פסיבי ובהמשך ו‪/‬או במקביל יישור אקטיבי‪ .‬חייבים להגיע‬
‫עד ל‪ 0-‬מעלות‪ ,‬במידה ולא‪ ,‬השיקום יהיה קשה מאוד (חוסר באקסטנציה משמעותי בהרבה לתפקוד‬
‫מאשר חוסר של מס' מעלות פלקסיה)‪.‬‬
‫▪ תנועתיות אקטיבית או באמצעות ‪.CPM‬‬
‫▪ טיפול לפי סימנים וסימפטומים של המטופל ‪.‬‬
‫▪ אין הגבלה בנשיאת משקל אחרי הניתוח ולכן כשמורידים את החולה מהמיטה‪ ,‬יום למחרת הניתוח‪,‬‬
‫נשיאת משקל לפי היכולת ( ‪ ,)WBAT‬אך חשוב להגן על הרקמה הרכה בברך ולכן נשקול שימוש בסד‬
‫אחורי לצורך הליכה (מחליף ‪ Quadriceps‬חלש)‪.‬‬

‫בזמן שחרור המטופל הביתה (אחרי ‪ 5-7‬ימים) רצוי ש‪:‬‬

‫▪ טווח התנועה האקטיבי בברך יהיה ‪ 10-90‬מעלות לפחות (משתדלים להגיע עד ‪ 0‬מעלות ביישור)‪.‬‬
‫▪ המטופל יהיה עצמאי במעברים ‪.‬‬
‫▪ עצמאי בהליכה בעזרת הליכון‪.‬‬
‫▪ עצמאי בשירותים‪.‬‬

‫אחרי שלושה חודשים‪:‬‬

‫▪ המטופל יוכל ללכת ללא מקל‪.‬‬
‫▪ טווחי תנועה בברך ‪ 0-110‬מעלות‪.‬‬
‫▪ ירידה חדה בעוצמת הכאב בהשוואה לזה שלפני הניתוח‪.‬‬
‫▪ עצמאות בתפקודי ‪ ADL‬כמו‪ :‬מעברים‪ ,‬מדרגות‪ ,‬לבוש ורחצה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – ‪TKR‬‬

‫)‪Continue Passive Movement (CPM‬‬

‫▪ מכשיר שמטרתו שיפור טווחי תנועה‪.‬‬
‫▪ מבצע הנעה פאסיבית עם תנועתיות מתמשכת בקצב איטי‪ .‬התנועה העדינה מפחיתה את הכאב‪.‬‬
‫▪ זווית המכשיר ניתנת לכיוון ובד"כ מתחילים את הטיפול בטווח קטן מאוד‪.‬‬
‫▪ התנועתיות עוזרת להורדת הנפיחות ולפיזור טוב של מטבוליטים‪.‬‬
‫▪ ברוב המחקרים נמצא כי לא היה כמעט הבדל בין מטופלים שטופלו עם ‪ CPM‬לבין מטופלים שטופלו‬
‫בפיזיותרפיה רגילה‪ .‬גם זמן האשפוז לא התקצר‪ ,‬לכן היום רק אצל חולים ממורכבים עם התקדמות‬
‫איטית‪ CPM ,‬הוא חלק מהטיפול הפיזיותרפי‪.‬‬

‫הטיפול הפיזיותרפי יכלול‪:‬‬

‫▪ שיפור תבנית הליכה ועידוד נשיאת משקל שווה בשתי הרגליים‪.‬‬
‫▪ מוביליזציות של רקמה רכה ‪.‬‬
‫▪ שיפור טווחי התנועה בברך ‪.‬‬
‫▪ התייחסות לפיקה‪.‬‬
‫▪ חיזוקים של קוואדריספס‪.‬‬
‫▪ תרגילים ב‪.Open & Close Kinetic Chain-‬‬
‫▪ הדרכה בתפקודי ‪.ADL‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫שברים סביב מפרק הברך‬

‫‪Distal Femur Fractures‬‬

‫השברים בפמור הדיסטלי מתחלקים ל‪:‬‬

‫▪ ‪Supracondylar Fractures‬‬
‫‪ – Non Displaced -‬ללא תזוזה‪ .‬השבר הפשוט ביותר‪.‬‬
‫‪ – Impacted -‬שבר דחיסה‪ .‬הפמור נדחס לאזור הקונדילים‪.‬‬
‫‪ – Displaced -‬שבר עם תזוזה‪.‬‬
‫‪ – Comminuted -‬שבר מרוסק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Condylar Fractures‬שבר שמערב קונדייל אחד או שניים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Intercondylar Fractures‬שבר ‪ .Y‬שבר מסובך מאוד‪ .‬שברים שמערבים את שני הקונדילים‬
‫ואת המרווח שבינהם‪ ,‬ה‪ Shaft -‬של הפמור יכול לצנוח בין הקונדילים ולגרום למשיכה ( ‪.)Traction‬‬

‫טיפול ניתוחי ב‪Intercondylar Fracture-‬‬

‫הטיפול הניתוחי הוא בד"כ ע"י ‪ ORIF‬מאחר והשבר מסובך מאוד‪.‬‬

‫אחרי הניתוח‪:‬‬
‫▪ לעיתים הרגל המנותחת תהיה בסד אחורי ובהמשך בסד עם צירים ‪ ,‬או אפילו בגבס למספר ימים‬
‫(ככל שהשבר מסובך יותר)‪.‬‬
‫הסד האחורי שומר על הרגל ביישור כדי למנוע מהמטופל לבצע הפעלה של שרירים לכיוון פלקסיה‬
‫מאחר והקיבוע עדין‪.‬‬
‫סד עם צירים – מאפשר לכוון את המעלות החופשיות לתנועה ומאפשר להגביל את התנועתיות‬
‫לגמרי (הציר נמצא ממש למפרק הברך ויש רצועה אחת מעל ואחת מתחת לברך)‪.‬‬
‫▪ דריכה – בד"כ ‪. NWB/TT‬‬
‫▪ התנעה של הברך בהתאם להוראות הרופא המנתח‪.‬‬
‫▪ במידה וניתן להתחיל תנועתיות‪ ,‬חשוב להניע את הברך ע"מ לשמור על טווחים‪ .‬במקרה של שבר‬
‫תוך‪-‬מפרקי חשוב לדאוג לסיכוך ולמנוע הידבקויות וקונטרקטורות‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫הנעת הברך‬
‫▪ מומלץ להתחיל בהנעה מוקדם ככל האפשר‪.‬‬
‫▪ להתחיל באופן ‪( AA‬תנועות נעזרות)‪.‬‬
‫▪ טווחים בין ‪ 0-30‬מעלות ולהעלות בהדרגה בהתאם ליכולת המטופל (אלא אם כן קיימת הנחיה לא‬
‫לעלות מעל לטווח מסוים)‪.‬‬
‫▪ תמיכה לאורך הטווח ‪.‬‬
‫▪ לשקול שימוש ב ‪ – CPM-‬בניגוד למחקרים שנעשו ב‪ ,TKR-‬נמצא כי בשברים של הפמור הדיסטלי‬
‫יש יתרון בשימוש ב‪.CPM -‬‬

‫חיזוקי שרירים‬
‫▪ מהיום הראשון רצוי להתחיל בכווצים סט אטיים של ‪ Quadriceps‬ושל המסטרינגס (גם אם החולה‬
‫בסד או בגבס)‪.‬‬
‫▪ יש לזכור כי אחד הסיבוכים המאוחרים אחרי שברים של ה ‪ Femur-‬הוא הידבקות ה‪Quadriceps-‬‬
‫לאזור השבר בזמן היו וצרות הקאלוס‪ ,‬לכן מוקדם ככל האפשר‪ ,‬רצוי להתחיל בתנועתיות של הרקמה‬
‫הרכה באזור השבר‪.‬‬
‫▪ הליכה – בהתאם לכוח ה‪ Quadriceps-‬יישקל מתן סד אחורי להליכה (כוח ‪ 3‬של השריר מחייב‬
‫סד אחורי)‪.‬‬

‫‪Tibial Plateau Fractures‬‬

‫שברים של ה‪ Tibial Plateau-‬הינם שברים מורכבים‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על אופן הטיפול הניתוחי כוללים‪:‬‬
‫▪ מידת התזוזה‬
‫▪ מידת הריסוק‬
‫▪ נזק נלווה ברקמות הרכות ונזק לליגמנטים באזור‪.‬‬
‫▪ נזק נוירו‪-‬ווסקולרי נילווה‪.‬‬
‫▪ האם השבר פתוח או סגור‪.‬‬

‫טיפול בשבר ב‪ Tibial Plateau-‬מחייב ביצוע ‪ CT‬לפני הניתוח בכדי לקבל הערכה נכונה וטובה‬
‫יותר על מידת הנזק‪.‬‬

‫‪Schatzker Classification‬‬
‫סוגי השברים נבדלים זה מזה בצד השבר (מדיאלי ‪ /‬לטרלי)‪ ,‬האם‬
‫היתה דחיסה‪ ,‬האם נשמר הרצף‪.‬‬
‫▪ ‪Lateral Split – Schatzker 1‬‬
‫שבר מסוג זה נגרם עקב ‪ .Valgus Stress‬בד"כ במטופלים‬
‫צעירים עם עצמות חזקות שמתנגדות ל‪.Depression -‬‬
‫פציעות נלוות שכיחות – קרע של המניסקוס הלטרלי‪.‬‬
‫טיפול – קיבוע עם מסמרים וברגים ללא פלטות ב‪ .CR-‬זהו השבר‬
‫היחיד שבו מתבצע שחזור סגור (משפיע על משך השיקום ועל‬
‫הגבלה בטווח התנועה)‪.‬‬
‫▪ ‪Split with Depression – Schatzker 2‬‬
‫השבר השכיח ביותר ב‪.Tibial Plateau -‬‬
‫בד"כ נגרם עקב ‪ Valgus Stress‬או ‪ Axial Stress‬בעיקר במטופלים מבוגרים עם אוסטאופורוזיס‬
‫ועצמות שלא מצליחות להתנגד ללחץ‪.‬‬
‫פציעות נלוות שכיחות – מניסקוס לטרלי‪ ,‬מניסקוס מדיאלי ו‪.MCL -‬‬
‫הטיפול הוא ע"י ‪ .Lateral Fixation‬מעלים את הפרגמנטים שנדחקו ותומכים בהם ע"י ‪.Bone Graft‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫▪ ‪Pure Lateral Depression – Schatzker 3‬‬

‫שבר ששכיח יותר במטופלים מבוגרים‪ ,‬נגרם לעיתים מנפילה פשוטה‪.‬‬
‫אם הפרגמנטים שנדחסו הם לטרליים ופוסטריוריים הפציעה מלווה באי‪-‬יציבות מפרקית‪.‬‬
‫▪ ‪Pure Medial Depression – Schatzker 4‬‬
‫מנגנון הפגיעה הוא מנגנון של ‪ ,Varus Stress‬בד"כ בעקבות טראומה קשה‪.‬‬
‫פציעות נלוות אפשריות – פגיעה ב‪ ,LCL ,ACL-‬פגיעה ב‪ Peroneal Nerve-‬ופגיעה ב‪-‬‬
‫‪.Popliteal Artery‬‬
‫הטיפול הוא ע"י פלטה מדיאלית וברגים‪.‬‬
‫▪ ‪Bi-Condylar – Schatzker 5‬‬
‫מנגנון הפגיעה השכיח הוא ‪ Pure Axial Stress‬עם טראומה חמורה‪.‬‬
‫פגיעות נלוות – פגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית‪ ,‬פגיעה ב‪ ACL -‬ופגיעות במניסקוסים‪.‬‬
‫הטיפול הוא ע"י ‪.Medial and Lateral Internal Fixation‬‬
‫▪ ‪Split Extend to Metadiaphysis – Schatzker 6‬‬
‫הפציעה היא בעקבות ‪.High Energy Trauma‬‬
‫פגיעות נלוות – פגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית ו‪ ,Compartment Syndrome -‬פגיעה במניסקוסים‪,‬‬
‫‪.LCL ,MCL ,ACL‬‬
‫הטיפול השכיח הוא ע"י ‪.Medial and Lateral Internal Fixation‬‬

‫אחרי הניתוח‬
‫▪ יתכן והחולה יהיה בגבס למספר ימים ‪ .‬בד"כ סד אחורי ובהמשך סד עם צירים‪.‬‬
‫תנועתיות‪:‬‬
‫▪ במקרה של שברים תוך מפרקיים יש לאפשר תנועתיות של המפרק מוקדם ככל שניתן ‪ ,‬לכן מוקדם‬
‫ככל האפשר‪ ,‬לפי הוראות הרופא המנתח התחלת תנועתיות של הברך‪.‬‬
‫▪ בהתחלה מבצעים תנועתיות ‪ AA‬ובהמשך תנועתיות אקטיבית (אם יש סד עם צירים בתוך הסד) ‪.‬‬
‫▪ יישקל שימוש ב‪ .CPM-‬מתחילים ב‪ 0-30-‬מעלות ומתקדמים בהדרגה‪.‬‬
‫▪ יש לעודד את החולה לביצוע תנועתיות של הברך‪.‬‬
‫▪ יש לשמור על ‪ 0‬מעלות בברך בזמן מנוחה‪.‬‬
‫חיזוק שרירים‪:‬‬
‫▪ מתחילים בכיווצים סט אטיים של ‪ Quadriceps‬והמסטרינגס‪.‬‬
‫הליכה‪:‬‬
‫▪ בדרך כלל הליכה ללא דריכה (‪ )NWB‬לתקופה של עד שלושה חודשים (שיקום ממושך) ‪.‬‬
‫▪ יש לתת את הדעת על ה‪ – Patello-Femoral Joint-‬לפעמים דרך הנעת המפרק מתקבלת גם‬
‫הנעה של ה‪.Quadriceps-‬‬

‫יתכנו סיבוכים עתידיים של ‪ OA‬בגלל הפגיעה בסחוס המפרקי‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫שברים של ה‪Patella-‬‬

‫שברים של הפטלה נגרמים עקב מנגנון חבלה ישיר‪.‬‬

‫השאלה העיקרית בשברים של הפטלה היא האם נפגע מנגנון היישור של הברך‪ .‬במידה ויש‬
‫התנתקות מוחלטת של שני פרגמנטים‪ ,‬סביר להניח שהמטופל לא יצליח לבצע אקסטנציה‪.‬‬

‫קלסיפיקציה של שברים בפיקה‬

‫▪ ‪ – Undisplaced‬שבר קל‪ ,‬רוחבי‪ ,‬ללא תזוזה‪ .‬ניתן לטפל באופן שמרני‬
‫ע"י גבס ארוך (מהירך עד מעל למלאולוסים)‪ .‬אין הגבלה בנשיאת משקל‪.‬‬
‫▪ ‪ – Transverse‬שבר פשוט יחסית‪ .‬יש מעט מאוד תזוזה‪ .‬אין הגבלה‬
‫בנשיאת משקל‪.‬‬
‫▪ ‪ – Comminuted Undisplaced‬שבר מרוסק ללא תזוזה‪ .‬מצריך‬
‫התערבות כירורגית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Comminuted Displaced‬שבר מרוסק עם תזוזה‪ .‬מצריך‬
‫התייחסות כירורגית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Vertical‬שבר ורטיקלי‪ .‬יכול להיות שכמעט ולא תהיה פגיעה במנגנון‬
‫היישור של הברך‪ .‬בד"כ לא נדרשת התערבות כירורגית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Osteochondral‬שבר בחלק הסחוסי‪ .‬הטיפול הוא שמרני אין‬
‫קונטראינדיקציה לכיווץ של ה‪.Quadriceps -‬‬

‫שחזור וקיבוע של הפיקה‬

‫במידה וניתן‪ ,‬מעדיפים לשמר את חלקי הפיקה כך שלא ייפרדו – לצורך כך‬
‫מבצעים קיבוע בצורת שמיניה‪ ,‬מכניסים מסמרים שמחברים את החלקים‬
‫ומלפפים סביבם חוט מתכת‪.‬‬
‫במידה וזה בלתי אפשרי‪ ,‬מוציאים את הפיקה בשלמותה או בחלקה = גורם לפגיעה במנגנון היישור‬
‫של הברך (הוצאת הגלגלת מקטינה את זווית היישום של ה‪ ,)Quad -‬אך למרות זאת התוצאות‬
‫הניתוחיות די טובות‪ .‬אחרי הניתוח תהיה אפשרות להגיע ליישור מלא באופן פאסיבי‪ ,‬אך הסיבוך‬
‫האפשרי הוא חוסר יכולת להגיע לטווח מלא באופן אקטיבי ( ‪.)Extensor Lag‬‬

‫תוצאות הניתוח‪:‬‬
‫▪ הצלחת הטיפול הניתוחי תלויה בין השאר במידת שיתוף הפעולה של המטופל‪.‬‬
‫▪ מחקר שנערך על ידי ‪ Smith‬ב‪ 1997-‬בדק באופן רטרוספקטיבי את הסיבוכים בקרב ‪ 51‬מטופלים‬
‫שעברו קיבוע פנימי של הפיקה‪.‬תוצאות המחקר הצביעו על שני גורמים עיקריים הקשורים לשיקום‪.‬‬
‫‪ 22%‬מכלל המנותחים שטופלו באמצעות ‪ TBW‬והנעה מוקדמת סבלו מתזוזה של השבר‪.‬‬
‫כשלון הקיבוע היה קשור להליכה ללא הגנה וחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל‪.‬‬
‫לכן מטופלים שאנו צופים שלא ישתפו פעולה יוגבלו בנשיאת המשקל ובהנעת המפרק‪ ,‬גם‬
‫כשהטכניקה הניתוחית מאפשרת זאת‪.‬‬
‫▪ שברים של שני פרגמנטים הינם בעלי סיכוי לתוצאות טובות יותר משברים מרוסקים‪.‬‬
‫▪ תוצאות השיקום קשורות גם ל‪:‬‬
‫‪ -‬מידת הקיבוע הנדרש‬
‫‪ -‬יכולת הפרגמנטים להתחבר‪.‬‬
‫▪ לעיתים כשהפרגמנטים לא מתחברים‪ ,‬יש צורך להסירם ( ‪ Patellectomy‬או ‪.)Partial Patellectomy‬‬

‫‪4‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫אחרי הניתוח‪:‬‬
‫תקופה ראשונה – עד ‪ 4‬שבועות אחרי הניתוח‬
‫▪ תלוי בסוג הניתוח ‪ ,‬יתכן ובימים הראשונים החולה יהיה בגבס שלם‪.‬‬
‫▪ אם החולה בסד גבס – יתכן שהפעלת הברך תתחיל רק אחרי מספר ימים‪.‬‬
‫▪ במידה וישנה הוראה להתחיל הפעלה – מתחילים בהפעלה פאסיבית של הברך בתוך הסד‪.‬‬
‫בהדרגתיות מתחילים מ‪ 0-30-‬מעלות‪.‬‬
‫▪ ישנם מקרים בהם לא נגדיל את הטווחים בתקופה הראשונה אחרי הניתוח (תלוי בסוג השבר‬
‫וביציבות הקיבוע) ‪.‬‬
‫▪ ‪ – CPM‬רק אם הוחלט על הפעלת הברך‪.‬‬
‫▪ סד אחורי עם צירים‪ -‬כיוון הצירים לפי הטווח המומלץ ‪.‬‬
‫חיזוק שרירים סביב הברך‪:‬‬
‫▪ חיזוק של ה‪ Quadriceps-‬בהתאם לסוג הניתוח והוראות הרופא המנתח (מאחר וקיים סיכון‬
‫להיפרדות של הפרגמנטים)‪.‬‬
‫▪ אם אפשר‪ ,‬נתחיל עם כווצים סטאטיים של ‪ Quadriceps‬והמסטרינגס במצב של יישור או קרוב לכך‪.‬‬
‫טיפול בכאב‪:‬‬
‫▪ הגבהת הגפה‬
‫▪ קרח (‪)Cryotherapy‬‬
‫הליכה‪:‬‬
‫▪ הליכון או קביים‬
‫▪ עם סד אחורי‬
‫▪ ‪WBAT‬‬
‫▪ אם מתאפשר ניתן בהדרגה להגדיל את נשיאת המשקל‪ ,‬לעבור מהליכון לקביים ואף למקל‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים – שברים סביב מפרק הברך ובקרסול‬

‫שברים במפרק הקרסול‬

‫השברים במפרק הקרסול ניתנים לחלוקה‬
‫▪ על פי מנגנון הפגיעה (פרונציה ‪ /‬סופינציה)‪.‬‬
‫▪ לפי דפורמציית השבר‪.‬‬
‫▪ העצמות בהן התרחש השבר (מלאולוס לטרלי‪ ,‬מלאולוס מדיאלי‪,‬‬
‫בי‪-‬מלאולר‪ ,‬טרי‪-‬מלאולר)‬

‫שברים בקרסול המטופלים באופן שמרני‬

‫▪ כאשר ישנה תזוזה מינימלית ‪.‬‬
‫▪ כאשר התרחשה מעט רוטציה‪.‬‬
‫▪ ‪ Mortise line‬שמור (המרווח שבין ה ‪ Medial Malleolus-‬לבין ה‪ – )Talus-‬מקסימום ‪ 3‬מ"מ‪.‬‬
‫במקרים אלו הטיפול יהיה גבס עד מתחת לברך (ללא דריכה)‪.‬‬
‫יש חשיבות גדולה לרצף המנח המפרקי ולכן כל הפרעה ברצף עקב פתיחה של המלאולוסים תחייב‬
‫ניתוח (‪ )ORIF‬מתוך המגמה להשיג קיבוע כמה שיותר אנטומי‪.‬‬

‫הטיפול הניתוחי‬
‫הטיפול הניתוחי יהיה ‪ – ORIF‬ע"מ להגיע לשחזור מדויק חייבים לפתוח את המפרק‪.‬‬
‫הקיבוע מתבצע באמצעות פלטות‪ ,‬ברגים‪ ,‬מסמרים וחוטים‪.‬‬
‫מטרות הניתוח‪:‬‬
‫▪ שחזור של השבר‪/‬דיסלוקציה ‪.‬‬
‫▪ שחזור המשטחים הפרקיים ‪.‬‬
‫▪ השחזור צריך להישמר בזמן ריפוי הרקמה – ב‪ 6-‬השבועות הראשונים יהיה איחוי של השבר בדיוק‬
‫במנח שהושג בניתוח‪.‬‬
‫▪ תנועתיות מוקדמת ככל שניתן (אחרי הורדת הגבס‪ ,‬במידה ויש‪ .‬בחלק מהמקרים לא מבצעים‬
‫תנועתיות כלל במשך ‪ 6‬השבועות הראשונים)‪.‬‬

‫תיתכן פגיעה ברקמות רכות כגון‪:‬‬

‫▪ קרע של ה‪ – Deltoid Ligament‬אם הפגיעה היתה במנח של ‪.Eversion‬‬
‫▪ קרע של ה‪ Syndesmosis-‬וה ‪ – Interosseous Membrane‬מעלה את דרגת חומרת השבר‪.‬‬
‫▪ קרעים גורמים לאי יציבות גדולה במפרק ולכן חייבים לתת לכך התייחסות בניתוח‪.‬‬
‫▪ פגיעות אלו יתוקנו בזמן הניתוח על ידי תפירה ו‪/‬או ברגים מיוחדים‪ .‬כאשר נעשה תיקון של רקמה‬
‫רכה‪ ,‬ההגבלות על תנועתיות חמורות יותר מאחר ויש לשמור על הרקמה הרכה‪.‬‬
‫מטופלים במצב זה יהיו עם גבס אחרי הניתוח ע"מ למנוע תנועתיות באופן מוחלט‪.‬‬

‫אחרי הניתוח‬
‫▪ בעיה קשה של נפיחות ולכן טיפול בהתאם – מומלץ להרים את הרגל ברוב שעות היום‪ .‬בימים‬
‫הראשונים לא נעודד הליכה‪ .‬במידת האפשר המטופל יבצע ‪ Pumping Action‬להורדת הנפיחות‪.‬‬
‫הנעת הקרסול ‪:‬‬
‫▪ בהתאם לסוג הניתוח והוראות הרופא המנתח ‪.‬‬
‫הליכה‪:‬‬
‫▪ בד"כ ללא דריכה‪.‬‬
‫▪ לעיתים החולה ישלח הבית עם מגף גבס – טיפול בהתאם ‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Discectomy -‬‬

‫שיקום אחרי ‪Posterior Lumbar Microscopic Discectomy‬‬

‫בהליך מבצעים התבוננות ברקמה תחת מיקרוסקופ‪ ,‬בגישה אחורית בעמוד השדרה המותני‪.‬‬
‫החתך קטן יחסית והמיקרוסקופ מאפשר למנתח לראות את האזור‪.‬‬

‫רקע‬
‫▪ יותר מ‪ 200-‬אלף ניתוחי דיסקטומי (מכל הסוגים) מבוצעים מדי שנה בארה"ב‪.‬‬
‫▪ ‪ 90%‬מהניתוחים הינם בגובה ‪.L4-L5, L5-S1‬‬
‫▪ השכיחות האמיתית של ‪ Lumbar Disc Herniation‬אינה ידועה‪ ,‬משום שאנשים רבים הינם‬
‫אסימפטומטיים‪.‬‬
‫▪ הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה בבחירה מתאימה של מטופלים המתאימים לניתוח (מטופלים עם‬
‫היענות לטיפולים‪ ,‬סף כאב וסף תסכול)‪.‬‬
‫▪ מטופל שהגיע לניתוח מסוג זה‪ ,‬סביר להניח שסבל מכאבים איומים‪ .‬הכאב העיקרי שמרגיש‬
‫המטופל הוא תוצאה של תהליך דלקתי באזור הפגוע בדיסק‪ .‬בתוך האנולוס קיימים הרבה‬
‫נוסיספטורים שרגישים מאוד ללחץ ולכוחות הפיתול‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫▪ הדיסקים הבין‪-‬חולייתיי ם מספקים לחוליות יציבות וגמישות‪.‬‬
‫▪ באופן נורמאלי‪ ,‬ה‪ Gelatinous Nucleus Pulposus-‬מוקף ע"י ‪.Ligamentous Annulus Fibrosus‬‬
‫במצב נורמאלי‪ ,‬שניהם אחוזים זה בזה‪.‬‬
‫▪ שינויים ניווניים פתולוגיים (או כחלק מתהליך של הזדקנות)‪ ,‬עשויים לגרום להיפרדות של שני‬
‫החלקים כמו גם שינויים בחלק הפנימי של ה‪.Annulus -‬‬
‫▪ ‪ – Lumbar Disc Herniation‬יכולה להתרחש בעקבות טראומה מזערית או ללא טראומה כלל‪.‬‬
‫זאת למרות שלעיתים קרובות מטופלים מדווחים על כיפוף או תנועה סיבובית שגורם להופעת‬
‫הסימפטומים (כאב הוא הסימפטום העיקרי)‪.‬‬

‫השוואה בין שיטת טיפול‬

‫▪ רוב המטופלים הסימפטומטיים יחוו הקלה בכאבים במשך הזמן – מהלך ספונטאני של החלמה עד‬
‫להתקף הבא‪.‬‬
‫▪ ‪ Weber et al‬ביצעו מחקר על השיפור בכאבים סיאטיים ( ‪ )sciatic nerve‬על רקע שינויים‬
‫בדיסק‪ ,‬אחרי טיפול שמרני ואחרי טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫הם מצאו שאחרי שנה היו ‪ 90‬אחוזי שיפור במטופלים שנותחו ו‪ 86% -‬שיפור במטופלים שמרנית‪.‬‬
‫אבל אחרי ‪ 4‬שנים לא היה הבדל בין אלו שטופלו שמרנית לאלו שטופלו ניתוחית‪.‬‬
‫▪ הניתוח בשימוש במיקרוסקופ הינו המקובל ביותר‪.‬‬
‫▪ ‪ – Minimally Invasive Percutaneous Technique‬לא נמצא אפקטיבי יותר (בטווח‬
‫הארוך הוא נמצא אפילו אפקטיבי פחות)‪.‬‬
‫▪ השיטה המיקרוסקופית לעומת השיטה הפתוחה‪ ,‬הרגילה‪ ,‬הינה בעלת תחלואה נמוכה יותר ומשך‬
‫אשפוז קצר יותר‪ .‬אם כי‪ ,‬כאשר הנזק גדול ויש צורך לראות היטב את האזור המנותח‪ ,‬עדיפה‬
‫השיטה הפתוחה‪.‬‬

‫אינדיקציות לניתוח‬
‫חשוב לבצע בדיקות הדמיה – ההדמיה הטובה ביותר היא ‪ MRI‬אך הכרחי לבצע גם צילום רנטגן‬
‫ע"מ לראות את עמדת החוליות‪.‬‬
‫האינדיקציה היא אבחנה ברורה של קרע של הדיסק הבין‪-‬חולייתי המלווה ב‪:‬‬
‫▪ כישלון טיפול שמרני (לאחר כ‪ 10 -‬שבועות)‪.‬‬
‫▪ התקפים חוזרים ו‪/‬או בלתי נסבלים של כאב רדיקולרי (כאב מוקרן כתוצאה מלחץ על שורש עצב)‪.‬‬
‫▪ חסרים נוירולוגיים משמעותיים – חולשה ‪ /‬פיזור אופייני של כאב ‪ /‬ירידה בתחושה ‪ /‬נמלול ‪ /‬עקצוץ ‪/‬‬
‫תחושת שריפה‪.‬‬
‫▪ החמרה משמעותית בחסרים נוירולוגיים (כמו ירידה משמעותית בכוח שרירים)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Discectomy -‬‬

‫▪ ‪ – Cauda Equina Syndrome‬חוט השדרה מסתיים ב‪ L1-‬ומשם ממשיכה ה‪Cauda -‬‬

‫‪( Equina‬קצות עצבים שממשיכים לרדת)‪ .‬הפגיעה באזור זה יכולה להפוך במהירות לבלתי הפיכה‪.‬‬
‫הסימנים לפגיעה מסוג זה הם אי שליטה על סוגרים או עצירות שתן וחוסר תחושה סביב פי הטבעת‬
‫וסביב אברי המין‪ .‬סינדרום זה מהווה אינדיקציה ברורה ומיידית לניתוח‪.‬‬

‫התהליך הניתוחי יכול לכלול‪:‬‬

‫▪ ‪ Lumbar Discectomy‬ע"י מיקרוסקופ או בטכניקה פתוחה סטנדרטית ‪:‬‬
‫‪ – Hemilaminectomy and Discectomy .1‬כריתה חלקית של הלמינה ודיסקטומי‪.‬‬
‫‪ – Laminectomy and Discectomy .2‬כריתה שלמה של הלמינה‪ ,‬תלוי בצורך‪.‬‬
‫▪ ‪:Minimally Invasive Percutaneous Techniques‬‬
‫‪ – Chemonucleolysis .1‬שימוש טכניקה תת‪-‬עורית‪ ,‬תהליך כימי שבמהלכו הורסים חלק‬
‫מהנוקלאוס‪ .‬זוהי פרוצדורה פשוטה יותר שנעשית באשפוז יום וההחלמה בד"כ קלה יותר‪.‬‬
‫‪Percutaneous Discectomy (Suction, Shaver, Laser, Endoscopic Tools( .2‬‬

‫מטרת הניתוח‬
‫▪ הסרת הלחץ (‪ )Decompression‬על המבנים הנוירולוגיים ע"י הסרה של חלקי דיסק הגורמים‬
‫לסימנים הנוירולוגיים ופתיחת הלמינה‪.‬‬
‫▪ הניתוח אינו מתקן שינויים יציבתיים וביו‪-‬מכאניים של הגוף (הניתוח רק פותר את הבעיה המקומית)‪.‬‬
‫▪ הניתוח אינו משנה תבניות תנועה מוטוריות לקויות‪.‬‬

‫▪ ‪ Hides, Richardson and Jull‬מצאו ששרירי המולטיפידוס המשמשים כמייצבים סיגמנטליי ם‪,‬‬
‫אינם מחלימים ספונטאנית אחרי אירוע של כאב גב תחתון‪ .‬בוודאי שאינם מחלימים ספונטאנית‬
‫אחרי אירוע טראומתי כמו ניתוח גב תחתון‪.‬‬
‫▪ הירידה בפעילות הייצוב הסיגמנטלי של שרירים אלו עשויה להוביל חזרה לסינדרום של כאבי הגב‪.‬‬
‫חזרת הכאב יכולה לנבוע מפעילות מכאנית לקויה ולכן צריך להדריך את המטופל לעבודה בתבניות‬
‫תנועה נכונות יותר‪.‬‬

‫מטרות הטיפול אחרי הניתוח‬

‫▪ הפחתת כאב‪.‬‬
‫▪ מניעה של חזרת ההרניציה של הדיסק‪ .‬האזור שעבר את הניתוח רגיש מאוד ולכן נמנעים בהתחלה‬
‫מתנועות כיפוף ורוטציה שגורמות ללחץ גדול על האזור‪.‬‬
‫▪ שמירה על מוביליות קרומי חוט השדרה‪.‬‬
‫▪ שיפור התפקוד‪.‬‬
‫▪ חזרה מוקדמת ככל שניתן לפעילות מתאימה – הטיפול האולטימטיבי הוא שילוב של מנוחה וחזרה‬
‫לפעילות (ולא מנוחה בלבד) – כך נשמרת המוביליות של קרומי חוט השדרה ונמנעים פיברוזיס‬
‫והידבקויות‪.‬‬
‫▪ תוכנית השיקום של כל מטופל הינה אישית ומותאמת למטרות הנ"ל‪.‬‬
‫▪ ההתקדמות בטיפול תהיה לפי יכולת המטופל (אין להיצמד לפרוטוקול הטיפולי בנוקשות)‪.‬‬

‫סימנים המחייבים הערכה מחודשת של הטיפול הפיזיותרפי‬

‫▪ החמרה של הסימפטומים בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫▪ התקדמות והחמרה בחסרים נוירולוגיים‪.‬‬
‫▪ כאב בלתי נסבל‪.‬‬
‫חשוב לזכור כי יש לצפות לרמה מסוימת של כאב המאפשרת עדיין למטופל להתקדם בתפקוד‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Discectomy -‬‬

‫התייחסות לכאב‬
‫ההתייחסות לכאב מתבצעת ב‪ 3 -‬מימדים‪:‬‬
‫▪ פיזור הכאב (היכן כואב?)‬
‫▪ תדירות הכאב – קבוע‪ ,‬לסירוגין‪ ,‬נדיר‪...‬‬
‫▪ עצמת הכאב – לפי סולם ‪.VAS‬‬

‫גורמים פסיכו‪-‬סוציאליים – נמצא שאחד הגורמים המשפיעים יותר מכל על תוצאות הניתוח הינו‬
‫המצב הפסיכו‪-‬סוציאלי של המטופל לפני הניתוח‪.‬‬

‫תקופה ראשונה אחרי הניתוח – שבוע ‪ 1-3‬אחרי הניתוח‬

‫מטרות הטיפול‪:‬‬
‫▪ הגנה על האזור המנותח בכדי לאפשר את ריפוי הפצע הניתוחי‪.‬‬
‫▪ שמירה על תנועתיות שורשי העצב – כטכניקה למניעת הידבקויות ופיברוזיס‪.‬‬
‫▪ הורדת כאב‪.‬‬
‫▪ הפחתת התהליך הדלקתי‪.‬‬
‫▪ הדרכת המטופל בכדי להפחית חרדות והימנעות מתנועה‪.‬‬
‫▪ ביסוס הרגליים לתנועתיות גוף נכונה‪.‬‬

‫במהלך השבוע הראשון‬

‫▪ מנוחה מבוקרת‪.‬‬
‫▪ התקדמות הדרגתית ביכולת להתנועע‪.‬‬
‫▪ פעילויות אקטיביות מתאימות‪.‬‬
‫▪ עידוד להליכה בקצב נוח למרחקים קצרים מספר פעמים ביום‪.‬‬
‫▪ לא מומלץ לנהוג לפני שעברו לפחות שבועיים מיום הניתוח‪ .‬כשחוזרים לנהיגה‪ ,‬בשלבים הראשונים‪,‬‬
‫ההנחיה היא נהיגה למרחקים קצרים‪.‬‬
‫▪ ניתן לחזור לעבודות משרדיות אחרי פרק זמן של כשבוע – רק אחרי שהמטופל עבר תדרוך מקיף‬
‫לגבי ישיבה והליכה נכונה‪.‬‬

‫יש להימנע מ‪:‬‬

‫▪ במהלך התקופה הראשונה והשנייה אחרי הניתוח‪ ,‬יש להימנע מכל עומס בכיוון פלקסיה ורוטציה‬
‫לומברית (משתדלים להימנע מ‪.)PPT -‬‬
‫כל תנועה לכיוון של כיפוף ופיתול מעלה את העומס על הדיסקים‪ .‬לכן יש לבצע את כל הפעילויות‬
‫תוך שמירה על הלורדוזה המותנית‪.‬‬
‫▪ יש להימנע מתנועות כיפוף גם בישיבה וגם בעמידה‪.‬‬
‫▪ יש להימנע מהישארות בתנוחה אחת לפרקי זמן ארוכים – מומלצים שינויי תנוחה תכופים‪.‬‬
‫▪ ישיבה – יש להדריך את המטופל להשתמש בכרית בצורת גליל כתמיכה בלורדוזה המותנית‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬עליו לשבת על כסא בעל משענת יציבה‪ ,‬נוקשה‪ ,‬לא רכה מדי ולא לשבת על כורסאות רכות‪.‬‬
‫▪ יש להימנע מישיבה על כסאות ללא משענת גב (גורם לישיבה במנח של פלקסיה)‪.‬‬
‫▪ יש להימנע מישיבה לפרקי זמן של יותר מ‪ 20 -‬דקות בשבועיים הראשונים‪.‬‬

‫שינה‪:‬‬
‫▪ יש להדריך את המטופל לשינה בתנוחות תמוכות‪.‬‬
‫▪ יש להימנע משינה ב"תנוחה עוברית" בגלל כיפוף רב בגב‪.‬‬
‫▪ להימנע משינה על מזרונים רכים או ספות‪.‬‬

‫עמידה והליכה‪:‬‬
‫▪ הדרכת המטופל לעמידה לפרקי זמן מוגבלים תוך תמיכה של משטחים מוגבהים – התמיכה‬
‫מעודדת שמירה על יציבות הגב ללא פלקסיה‪.‬‬
‫▪ הימנעות מכיפוף לפנים‪.‬‬
‫▪ עידוד המטופל לשמירה על הלורדוזה המותנית בזמן עמידה והליכה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫טיפולים אורטופדיים אקוטיים ‪Discectomy -‬‬

‫מעברים‪:‬‬
‫▪ הדרכת המטופל לביצוע מעברים באופן נכון משכיבה על הגב לישיבה בחטיבה אחת (כדי להימנע‬
‫מכיפוף)‪.‬‬
‫▪ קימה מישיבה לעמידה – עמידה תו"כ שמירה על הלורדוזה המותנית‪.‬‬

‫הרמת משאות‪:‬‬
‫▪ בתקופה הראשונה‪ ,‬אסורה כל הרמת משקל כלשהי‪.‬‬
‫▪ אחרי התקופה הראשונה יש ללמד את המטופל הרמה נכונה של משאות‪.‬‬

‫תרגילים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Dural Stretching‬תנועתיות של מערכת העצבים – מתבצעת ע"י תרגילים נוירו‪-‬דינאמיים‬
‫למשל‪ .‬יש להתחיל מוקדם ככל שניתן‪.‬‬
‫▪ תנועתיות מתאימה תמנע תהליכים של ‪ Neural Fibrosis‬ו‪ Dural Adhesions-‬שנגרמים‬
‫כתוצאה מהתגובה הדלקתית שמתרחשת אחרי הניתוח סביב המערכת הנוירולוגית‪.‬‬
‫▪ מתיחה של הקרומים בשכיבה על הגב (מתיחת החלק התחתון הלומברי) –‬
‫המטופל שוכב על הגב על גבי משטח נוקשה יחסית‪ ,‬כששתי ברכיו ישרות‪ .‬במצב זה המטופל תומך‬
‫עם שתי ידיו מאחורי הירכיים ומיישר את הברכיים תו"כ ביצוע של ‪ Ankle DF‬עד לנקודה בה הוא‬
‫מרגיש את המתיחה‪.‬‬
‫▪ מתיחה של הקרומים בשכיבה על הבטן (מתיחה של החלק הלומברי העליון) –‬
‫המטופל שוכב על הבטן על‪-‬גבי משטח נוקשה עם ברכיים ישרות‪ .‬ניתן לשים כרית מתחת לבטן (לפי‬
‫נוחיות המטופל)‪ .‬המטופל מבצע כיפוף של ברך אחת עד לנקודה בה מרגיש מתיחה‪ .‬מנקודה זו‬
‫מתחיל המטופל ביישור איטי של הברך והרפיה‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬החלפה בין הרגליים‪.‬‬
‫▪ תרגילי מתיחה צריכים להיעשות מספר פעמים ביום‪.‬‬
‫▪ יש להסביר למטופל כי תרגילים אלה עשויים לעורר סימפטומים נוירולוגיים‪ .‬במצב זה יש לאפשר‬
‫לכאבים לדעוך לרמה הבסיסית לפני שמבצעים שוב‪.‬‬
‫▪ אין לבצע מתיחות יתר – יש להתקדם בהדרגתיות‪.‬‬
‫▪ אין לבצע מתיחות אלו לבד בבית‪ ,‬עד אשר הביצוע בנוכחות ובהדרכת הפיזיותרפיסט הינו טוב‪.‬‬
‫▪ ההתקדמות במתיחות הינה הדרגתית בהתאם ליכולת עד להכללת מרכיבי מתיחה נוספים כמו‪:‬‬
‫‪ Hip IR ,Ankle DF‬וכד'‪...‬‬
‫▪ בד"כ במהלך התקופה השנייה אחרי הניתוח המטופל יכול לבצע מתיחות גם בישיבה‪.‬‬
‫▪ אין לבצע תרגילים לכיוון ‪.PPT‬‬
‫▪ יש להדריך את המטופלים למנח ניטרלי של הגב התחתון במספר תנוחות‪.‬‬
‫▪ חשיבות גדולה ללימוד עבודה של ‪.Transversus Abdominis‬‬

‫‪4‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מבוא לנוירופיזיולוגיה‬
‫מערכת העצבים חשובה לגוף האדם על מנת שיוכל להתמודד עם סביבה משתנה‪.‬‬

‫מערכת העצבים – מבנה כללי‪:‬‬

‫הסביבה משתנה ‪ ‬מגיע למערכת סנסורית ‪ ‬מרכז עיבוד מידע (המוח) ‪ ‬מערכת מוטורית ‪ ‬תגובה‪.‬‬
‫אנו מרגישים בשינויי הסביבה ע"י החושים שלנו‪.‬‬
‫עיבוד המידע מתבצע במוח‪ ,‬בתאי עצב שתפקידם הוא לקבל מידע חשמלי‪ ,‬המוח מתרגם את‬
‫המידע‪ ,‬מחליט האם המידע חשוב או לא‪.‬‬
‫ככל שמידע הוא חשוב יותר‪ ,‬הוא גם מורכב יותר ועובר מס' גדול יותר של תהליכים במוח‪.‬‬
‫במידה והמידע חשוב‪ ,‬הוא יעבור למערכת המוטורית; המעבר למערכת המוטורית יגרום להפעלת‬
‫שריר‪ ,‬להגברת דופק‪ ,‬הגברת זיעה וכד'‪...‬‬

‫מרכיבי מערכת העצבים‪:‬‬

‫במוח ישנם ‪ 2‬סוגי תאים‪:‬‬
‫‪ )1‬נוירונים – תאי עצב שאחראים על קבלת מידע (חשמלי) ועיבודו‪.‬‬
‫‪ )2‬תאי גליה – תאים תומכים בתאי העצב (בנוירונים)‪.‬‬
‫שני סוגי התאים הנ"ל הינם בעלי תתי קבוצות שונות‪.‬‬
‫ישנם ‪ 100‬בליון תאי עצב ופי ‪ 10‬תאי גליה‪.‬‬
‫מגיל מסוים כמעט ואין ייצור מחדש של תאי עצב (קיים רק אזור קטן מאוד באדם המבוגר שעדיין‬
‫מייצר נוירונים)‪ ,‬כך שכאשר נפגע נוירון‪ ,‬המוח לא משקיע מאמץ בייצור נוירון חדש‪.‬‬
‫מושקע הרבה יותר מאמץ בשמירה על כך שנוירונים לא ימותו ולכן יש יותר תאי גליה לתמיכה‬
‫בנוירונים‪.‬‬

‫מבנה הנוירון‪:‬‬
‫▪ סומה = גוף התא‪.‬‬
‫▪ דנדריט = בעל התמחות לקבלת מידע חשמלי‪.‬‬
‫▪ אקסון = בעל התמחות להעברת המידע הלאה‪.‬‬
‫המידע שתורגם מחשמל מועבר מנוירון אחד לאחר‪ .‬אקסון של תא אחד פוגש דנדריט של תא עצב אחר‪.‬‬
‫גוף הנוירון מכיל את כל האברונים שיש גם בתאים רגילים – ריבוזומים‪ ,ER ,‬מיטוכונדריות‪ ,‬חומר‬
‫גנטי וכו'‪...‬‬
‫חלבונים עוברים בצורה מהירה באקסון ע"י מערכת טרנספורט‪.‬‬
‫תפקיד האקסון הוא למעשה להעביר שינוי חשמלי‪.‬‬
‫לאקסון ישנה עטיפה שומנית = מיאלין; עטיפה זו עוזרת להעברת המידע ועוזרת למהימנות המידע‪.‬‬

‫מיון נוירונים לתתי אוכלוסיות‪:‬‬

‫▪ נוירון שמקבל מידע‪.‬‬
‫▪ נוירון שנותן מידע‪.‬‬
‫▪ נוירונים שמעבירים מידע אקסיטטורי – תאים שמפעילים תאים אחרים בצורה חשמלית‪.‬‬
‫▪ תא אינהיבטורי – תא שמדכא פעילות חשמלית בתאים אחרים‪.‬‬
‫ישנן וריאציות מורפולוגיות שונות של תאי עצב‪.‬‬

‫תאי גליה‪:‬‬
‫לתאי גליה כמעט ואין יכולת של רגנרציה‪ ,‬אך יכולתם טובה יותר מזו של תאי עצב‪.‬‬
‫▪ תאי גליה אחראים על קביעת תוכן החומר הבין תאי במערכת העצבים המרכזית (ע"י משאבות ‪/‬‬
‫תעלות שמאפשרות מעבר יונים וע"י כך הופכות להיות בופרים של הסביבה‪.‬‬
‫▪ קביעת כיוון ומידת צמיחת נוירונים – ע"י שליחת מתווכים כימיים שגורמים לצמיחת נוירון או לדחייתו‪.‬‬
‫▪ יצירת מעטפת מיאלין לאקסונים‪.‬‬
‫תאי גליה נמצאים גם במערכת העצבים המרכזית וגם בהיקפית וכך גם הנוירונים‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫הבסיס החשמלי של פעילות מערכת העצבים‪:‬‬

‫מתח מנוחה‪.‬‬
‫פוטנציאל פעולה‪.‬‬

‫יונים = מולקולה בעלת מטען חשמלי (אשלגן‪ ,‬נתרן‪ ,‬סידן‪ ,‬מגנזיום‪ .)...‬היונים הם אלה שלוקחים מטען‬
‫חשמלי ומעבירים אותו בגוף‪.‬‬
‫ישנה תלות של מתח חשמלי‪.‬‬
‫הפוטנציאל (המתח) החשמלי הוא בעצם הכוח שמופעל‪ ,‬ניתן להסתכל על הגוף כמעגל חשמלי‪.‬‬
‫לכל התאים בגוף יש מתח כלשהו‪ ,‬תא עצב יודע איך לקחת את המתח הזה ולשנות אותו‪.‬‬
‫הפרדת יונים בצורה לא שווה משני צידי הממברנה היא זו שיוצרת את המתח‪.‬‬
‫יש צורך בהפרשי יונים ויש צורך ביכולת להעביר יונים‪.‬‬

‫כשיונים מתחילים לזוז ‪ ‬תנועה של מטען במרחב ‪ ‬זרם‪.‬‬

‫‪dC‬‬ ‫הזרם תלוי בקבוע הדיפוזיה‪ ,‬בשטח שצריך לעבור ובהפרש הריכוזים משני צידי הממברנה‪.‬‬
‫‪I   DA‬‬
‫‪dX‬‬ ‫אם אין כוחות חשמליים ‪ ‬הזרם תלוי בכל הדברים הנ"ל‪.‬‬

‫מתייחסים להפרשי ריכוזים ככוח (פוטנציאל) כימי – כי החלקיק ינוע ממקום בו הריכוז גבוה למקום בו‬
‫הריכוז נמוך יותר‪.‬‬

‫הדיפוזיה היא תנועה שתלויה בקבוע הגזים‪ ,‬בטמפרטורה (ככל שהטמפ' גבוהה יותר – התנועה‬
‫מוגברת) ותלויה ביחס הפוך לרדיוס החלקיק (חלקיק גדול יותר – תנועה קטנה יותר) וביחס הפוך‬
‫לצפיפות התווך‪.‬‬
‫ככל שהתווך צפוף יותר – התנועה תהיה איטית יותר‪.‬‬
‫הדיפוזיה טובה למרחקים קטנים‪ ,‬כלומר לתאים קרובים‪ ,‬ולכן חייבים מערכת עצבים שתפעל‬
‫למרחקים גדולים יותר ופעילות חשמלית בנוסף לאפקט הכימי‪.‬‬

‫תנועת חלקיקים טעונים בשדה חשמלי‪:‬‬

‫דיפוזיה‬ ‫ערכיות היון‬

‫‪Z F dY‬‬ ‫הפרש פוטנציאל‬

‫זרם שעובר דרך שטח‬ ‫‪J  CD‬‬ ‫חשמלי‬
‫‪RT dX‬‬
‫הפרש ריכוזים‬

‫ערכיות יונים ‪:‬‬

‫אשלגן ‪+1 ‬‬
‫נתרן ‪+1 ‬‬
‫כלור ‪-1 ‬‬
‫מגנזיום ‪+2 ‬‬
‫סידן ‪+2 ‬‬

‫הזרם דרך ממברנת התא (‪ )J‬תלוי במס' גורמים ‪:‬‬

‫הפרש הריכוזים –‪C‬‬
‫‪ZF‬‬
‫‪J  CP‬‬ ‫‪V‬‬ ‫חדירות הממברנה – ‪( P‬יכולת החומר לעבור מצד אחד לשני)‬
‫‪RT‬‬
‫הפרש המתחים בממברנה ‪V -‬‬

‫‪2‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫אם כך‪ ,‬שני כוחות משפיעים על תנועת חלקיקים דרך ממברנה ביולוגית‪:‬‬
‫‪ -‬כוח חשמלי‪.‬‬
‫‪ -‬כוח כימי‪.‬‬
‫יש הפרדת יונים – הממברנה מפרידה מולקולות מבחוץ ומבפנים‪.‬‬
‫התווך החוץ תאי הוא אינסופי ביחס לתווך התוך תאי‪.‬‬
‫התא משקיע הרבה מאוד אנרגיה על מנת לשמור על מה שנחוץ לו בתוך התא ע"י הפרדה בין ריכוז‬
‫היונים מבפנים ומבחוץ‪.‬‬
‫אם ליון יש ריכוז גבוה בתוך התא ‪-‬למשל ריכוז האשלגן בתוך התא לעומת ריכוזו בחוץ – ועושים‬
‫חורים בממברנה‪ ,‬היון יצא החוצה ויתחיל להצטבר מחוץ לתא (= דיפוזיה) עד שהיונים בחוץ ירגישו‬
‫דחייה‪.‬‬
‫היון יוצא בהשפעת כוח כימי ונדחה חזרה בהשפעת כוח חשמלי‪.‬‬
‫מעבר היונים ייפסק כאשר יהיה שיווי‪-‬משקל בין הכוח הכימי לחשמלי ואז הזרם יהיה שווה לאפס =‬
‫זוהי למעשה נקודת שיווי המשקל של היון ‪.‬‬
‫ניתן למדוד את מתח הממברנה בנקודת שיווי המשקל (אשלגן = ‪.)-70 mN‬‬
‫נקודת שיווי המשקל של היון = נקודת ההיפוך של היון כי הכוח הכימי של האשלגן למשל‪ ,‬פועל‬
‫ליציאה החוצה‪ ,‬והכוח החשמלי עולה מנגד עד שמשתווה אליו‪ ,‬אבל אם נוסיף כוח חשמלי נוסף – זה‬
‫יהיה הפוך והאשלגן יחזור פנימה ‪ ‬כיוון הזרם מתהפך‪.‬‬

‫פוטנציאל שיווי המשקל עבור יון מסוים – משוואת ‪:Nernst‬‬

‫= פוטנציאל היפוך עבור יון‪.‬‬

‫‪RT C 2‬‬
‫‪V‬‬ ‫‪ln‬‬
‫‪Z F C1‬‬

‫‪ – V‬מתח‪.‬‬
‫‪ – R‬קבוע הגזים‪.‬‬
‫‪ – T‬טמפרטורה‪.‬‬
‫‪ – Z‬ערכיות היון‪.‬‬
‫‪ – F‬קבוע פרדיי‬
‫‪ – C1‬ריכוז יון בפנים‬
‫‪ – C2‬ריכוז יון בחוץ‬

‫משוואת נרנסט מתארת מהו ערך המתח על הממברנה שבו יש דחייה ששווה בדיוק לכוח הכימי ‪‬‬
‫בערך זה אין תנועה והזרם שווה לאפס‪.‬‬
‫‪C2‬‬
‫‪V  58 log‬‬ ‫עבור יון חד‪-‬ערכי ניתן לצמצם את הקבועים במשוואה‪:‬‬
‫‪C1‬‬

‫‪3‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מתח מנוחה‪:‬‬
‫ממלאים אלקטרודה בנוזל שמוליך חשמל (נוזל עם אלקטרוליטים) ושמים חוט מוליך‪.‬‬
‫שמים אלקטרודה בנוזל החוץ תאי ומגדירים כי המתח שחשים שם שווה לאפס‪.‬‬
‫שמים אלקטרודה בתוך התא ‪ ‬הפרש המתחים שיש בין פנים התא לחוץ התא הוא למעשה מתח הממברנה‪.‬‬

‫▪ הפוטנציאל החוץ תאי‪ ,‬אשר הינו הארקה‪ ,‬מוגדר באופן מסוים כאפס‪.‬‬
‫▪ כשהמיקרואלקטרודה חודרת מהתמיסה החיצונית דרך הממברנה ומתייצבת בתוך התא‪ ,‬נמדד‬
‫מתח חשמלי שלילי‪.‬‬
‫▪ בנוירונים הוא נע בין ‪ -60‬ל‪( mV -70-‬פנים כלפי חוץ הוא שלילי יותר)‪.‬‬
‫▪ בתאי שריר בין ‪ -90‬ל‪( mV -95-‬קצת יותר שלילי)‪.‬‬
‫▪ בתאי אפיתל בין ‪ -30‬ל‪( mV -40-‬קצת יותר חיובי)‪.‬‬
‫▪ פוטנציאל זה הינו יציב עם הזמן וזהה באזורים שונים של התא‪ .‬לפיכך הוא נקרא פוטנציאל המנוחה‬
‫של הממברנה או של התא‪.‬‬
‫▪ כאשר פוטנציאל הממברנה (‪ )Vm‬מוסט לערך חיובי יותר (למשל מ‪ -60 -‬ל‪ ,)-40-‬השינוי נקרא‪ :‬דה‪-‬פולריזציה‪.‬‬
‫▪ כאשר הפוטנציאל מוסט לערך שלילי יותר מאשר פוטנציאל המנוחה‪ ,‬יקרא השינוי‪ :‬היפרפולריזציה‪.‬‬

‫מה יהיה שיווי המשקל?‬

‫כאשר הכוחות משתווים בתנאים מסוימים‪ ,‬כלומר‪ :‬על‪-‬פי משוואת נרנסט לכל יון‪.‬‬
‫מסקנה‪ :‬אף קטיון איננו נמצא בש"מ בפני עצמו בתנאי פוטנציאל המנוחה של התא‪.‬‬
‫מתח המנוחה של התא מושפע מנרנסט של כל היונים במערכת – כלומר משילוב בין כל הנרנסטים‬
‫של היונים במערכת‪.‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫לנתרן ריכוז גבוה יותר בחוץ מאשר בפנים ולכן הכוח הכימי יפעל כלפי פנים‪ ,‬כמו כן‪ ,‬בחוץ חיובי יותר‬
‫ולכן גם הכוח החשמלי ידחף כלפי פנים התא‪.‬‬
‫באשלגן – הכוח הכימי הוא כלפי חוץ והכוח החשמלי כלפי פנים‪.‬‬
‫אשלגן ונתרן הם היונים שקובעים את מתח המנוחה של התא‬
‫כמעט בכל יצור חי‪.‬‬
‫ניתן לראות כי יש חוסר איזון כלשהו‪:‬‬
‫▪ הנתרן אמור לשטוף פנימה בכמות גדולה היות והכוח החשמלי‬
‫והכוח הכימי דוחפים אותו ביחד‪.‬‬
‫▪ בהנחה שאכן הנתרן שוטף כל הזמן פנימה והאשלגן כל הזמן‬
‫החוצה (והם הקטיונים היחידים במערכת‪ ,‬ובנוסף לעובדה‬
‫שפוטנציאל המנוחה נשמר קבוע) נובע שהשטף פנימה של הנתרן‬
‫זהה לשטף החוצה של האשלגן‪.‬‬
‫▪ אולם‪ -‬ראינו כי הכוחות המניעים אותם שונים בגודלם‪ .‬חייב להיות אם כן גורם נוסף שיאזן את התמונה‪.‬‬
‫▪ חישובים אלו מראים כי בנוירונים שונים חדירות יוני האשלגן במנוחה גדולה פי ‪ 20-40‬מיוני הנתרן‪.‬‬
‫▪ החדירות הסלקטיבית של הממברנה היא המאפשרת את שוויון השטפים המנוגדים של האשלגן והנתרן‪,‬‬
‫ובכך מייצבת את פוטנציאל המנוחה‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על הזרם ‪:‬‬

‫‪ )1‬הכוח המניע של היון – כמה היון רוצה לעבור את הממברנה‪.‬‬
‫‪ )2‬חדירות‪.‬‬
‫החדירות היחסית של האשלגן היא פי ‪ 30-40‬מחדירות יוני הנתרן (יש הרבה יותר תעלות אשלגן‬
‫שמאזנות את חוסר האיזון שנוצר קודם לכן)‪.‬‬
‫‪Vm‬‬
‫לפי הפרשי הריכוזים בין נתרן ואשלגן‪:‬‬
‫‪+40‬‬ ‫‪-60‬‬ ‫‪-70 -80‬‬ ‫נרנסט של נתרן = ‪ENa = +40‬‬
‫‪ENa‬‬ ‫‪EK‬‬
‫נרנסט של אשלגן = ‪EK = -80‬‬
‫זאת אומרת שנקבל את מתח המנוחה קרוב יותר לאשלגן ולא בדיוק באמצע‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מוליכות של יון‪:‬‬
‫כמה היון יכול לעבור דרך הממברנה?‬
‫מוליכות ליון = תעלות ‪ /‬נשאים ליון‪.‬‬

‫)‪Iion = gion (V-Eion‬‬

‫‪ = I‬זרם‬
‫‪ = g‬מוליכות‬
‫‪ = V‬מתח הממברנה‬
‫‪ = Eion‬נרנסט – פוטנציאל ההיפוך של היון‬

‫כוח מניע = ‪V- E‬‬ ‫כוח מניע = ההפרש בין מתח הממברנה לנרנסט היון‪.‬‬

‫מתח מנוחה נקבע על‪-‬פי ערכי הבטריות המשוקללות לפי מוליכות היונים‪:‬‬

‫)‪gk(V-Ek) = -gNa(V-ENa‬‬

‫‪ =V‬מתח המנוחה של הממברנה‪.‬‬ ‫)‪V = (gkEk + gNaENa) / (gk + gNa‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫נאמר שפוטנציאל הממברנה במנוחה (או בכל רגע ורגע) תלוי בחדירות היונים השונים ובריכוזיהם משני‬
‫צידי הממברנה‪ ,‬ופעילות המשאבה האלקטרוגנית (אם היא קיימת)‪.‬‬
‫(המשאבה האלקטרוגנית = משאבת נתרן אשלגן)‬
‫המשאבה היא גורם חשוב בייצוב המתח בממברנה‪.‬‬
‫מטרת המשאבה היא לגרום לעבודה כנגד מפל הריכוזים ‪ ‬מוציאה ‪ 3‬מולקולות נתרן ומכניסה ‪2‬‬
‫מולקולות אשלגן פנימה ‪ ‬מתגברת על תהליכים של זליגת נתרן פנימה וגורמת למתח שלילי יותר‪.‬‬

‫פוטנציאל פעולה – ‪:Action Potential‬‬

‫פוטנציאל פעולה הוא אירוע של שינוי במתח החשמלי ממצב מנוחה למצב של הפעלה (אין מצב ביניים)‪.‬‬
‫הכוונה לקפיצה ממתח מנוחה (חוסר פעולה) למצב קיצוני של הפעלה ‪ ‬מצב זה נקרא‪" :‬הכל או כלום"‬

‫מתחילים ממצב מנוחה ‪ ‬קפיצת מתח מאוד‬

‫גדולה למקסימום שהתא יכול להפיק ‪ ‬יורד‬
‫למתח אף נמוך יותר ממה שהיה בתחילה (נמוך‬
‫מעט ממתח המנוחה) ‪ ‬מגיע שוב לשיווי משקל‬
‫(מתח מנוחה)‪.‬‬

‫פוטנציאל הפעולה הוא בערך אלפית שנייה כי‬

‫הדיווח חייב להיות מהיר על מנת להיות מוכנים‬
‫לדבר הבא‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫קבוע המרחק‪:‬‬
‫סיגנל חשמלי = שינוי של המתח לכל אורך הממברנה‪ ,‬שינוי שמתקדם לאורך האקסון שעטוף בממברנה‪.‬‬
‫החשמל שמתקדם (היונים) מתקדם בצינור לכיוון המטרה‪ .‬הצינור אינו אטום אלא יש בו חורים (תעלות‬
‫לאורך האקסון) ודרך התעלות הזרם יכול להיכנס ולצאת‪ ,‬כך שיש זליגה של זרם החוצה מהאקסון כך‬
‫שהסיגנל לא עובר מקסימלית עד הסוף‪.‬‬

‫מכניסים אלקטרודה בנקודה באקסון ומזריקים זרם (‪ )+‬פנימה‬

‫בצורה קבועה‪ ,‬הפלוסים מתחילים להשפיע גם על מטענים אחרים‬
‫לידם בדיפוזיה פשוטה ונוצר זרם כך שמטענים יכולים לצאת‬
‫החוצה לאורך כל האקסון (זליגת מטענים)‪.‬‬
‫ככל שמתרחקים לאורך האקסון‪ ,‬פחות מטענים "ירצו" לצאת כי‬
‫כבר הייתה זליגה גדולה לפני וככל שנתרחק מהמקום בו הוזרק‬
‫הזרם המח הנמדד יהיה נמוך יותר (כלומר – שינוי המתח במקום‬
‫שבו הוזרק הזרם יהיה הכי גדול ובהמשך השינוי יקטן)‪.‬‬

‫קבוע המרחק (‪:)λ‬‬

‫קבוע המרחק הוא ערך שאומר באיזה מרחק המתח דועך ל‪37% -‬‬
‫מהערך המקסימאלי (מהמקום בו הזרקנו את הזרם)‪.‬‬
‫ככל שהאקסון מוליך טוב יותר‪ ,‬המרחק הנמדד יהיה גדול יותר‪.‬‬
‫המרחק שיש בין ה‪ 100%-‬ל‪ 37%-‬מסומן ע"י האות ‪( λ‬למדה)‪.‬‬
‫‪ λ‬מהווה מדד לדעיכה של מתח בצורה פאסיבית לאורך האקסון‪.‬‬

‫‪ – VX‬מתח בנקודה הנבדקת‬

‫‪VX = V0 * e-x/λ‬‬ ‫‪ – V0‬מתח התחלתי‬

‫מטען שנכנס יכול ללכת לאורך האקסון או אל הממברנה ולנסות לזלוג‪.‬‬

‫אם מופעל על המטען כוח חשמלי נוסף הוא ידחה‪ ,‬וכיוון הדחייה נקבע לפי ההתנגדות – המטען ילך‬
‫למקום ההפוך מהמקום בו מגיעה ההתנגדות‪.‬‬

‫‪rm = Rm / 2π a‬‬ ‫‪ – r‬סך כל ההתנגדויות שיש להתקדמות מטען מסוים לאורך האקסון‬
‫‪ri = R i / π a 2‬‬ ‫(כל מה שמפריע למטען להתקדם קדימה)‪.‬‬
‫‪cm= Cm 2π a‬‬ ‫‪ – rm‬ההתנגדות ההיקפית של הממברנה לבריחת מטען דרכה‬
‫‪ – ri‬ההתנגדות באקסון‬
‫‪ – R‬ההתנגדות בנקודה קטנה מסוימת בנפח האקסון (נק' ספציפית על טבעת אחת של ממברנה מתוך האקסון)‪.‬‬
‫(‪ r‬הוא למעשה סך כל ה‪)R-‬‬
‫‪ – axonal radius – a‬רדיוס האקסון‬

‫‪Rm * a‬‬
‫‪‬‬
‫‪Ri * 2‬‬

‫אם מגדילים את קוטר האקסון ‪ λ ‬גדלה‪ ,‬ככל שקוטר האקסון גדול יותר יכולתו להוליך בצורה פאסיבית‬
‫מטענים (יכולת ההולכה שלו) גדלה‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫בתא בודד‪ -‬ממברנת התא בנויה מ‪ 2 -‬שכבות של פוספוליפידים‪ .‬שתי השכבות משמשות כקבל (ישנה‬
‫הפרדה פיזית בין ‪ 2‬הלוחות)‪.‬‬
‫אם החלק הפנימי או החיצוני יראה מטען‪ ,‬ייווצר הפרש מטענים וההפרדה בין שתי השכבות תיצור בעצם‬
‫קבל‪.‬‬
‫במקרה בו מכניסים מטענים לתוך התא ‪ ‬המטענים יתחילו להצטבר על הממברנה הפנימית וייווצר‬
‫הפרש מתחים שניתן למדוד ע"י אלקטרודה וככל שמוסיפים עוד מטענים המתח יעלה בצורה ליניארי ת ‪‬‬
‫זה נכון רק לתנאי מעבדה‪ ,‬אבל בתנאי הגוף המצב שונה!‬
‫בתאי הגוף ישנן תעלות דלף שנמצאות על הממברנה – חלקן סלקטיביות לנתרן וחלקן סלקטיביות‬
‫לאשלגן‪.‬‬
‫במצב מנוחה‪ ,‬אשלגן הוא בעל מוליכות גבוהה יותר מאחר ויש לו כמות תעלות הגדולה פי ‪ 30‬מכמות‬
‫תעלות הדלף של נתרן‪.‬‬
‫התעלות משמשות כנגד ולכן בתנאי הגוף הגרף לא יעלה בצורה ליניארית – הטעינה הראשונית תהיה‬
‫ליניארית כאילו שיש רק קבל ותהיה הצטברות של מטענים על הקבל (על הממברנה)‪ ,‬ככל שימשיכו‬
‫להצטבר מטענים על הקבל תתחיל דחייה ומדי פעם יהיו פלוסים שילכו בכיוון הנגד‪.‬‬
‫כאשר הדחייה בקבל תהיה חזקה מאוד‪ ,‬הפלוסים ילכו ישר לנגד ובשלב זה הגרף כבר לא יהיה ליניארי‪.‬‬

‫טעינת תא רגיל שמוזרק לו זרם‪:‬‬

‫כשהדחייה מכיוון הקבל תהיה חזקה מאוד‪ ,‬וכל פלוס שנכניס ילך‬
‫ישרות לכיוון הנגד ‪ ‬יהפוך הגרף לקו ישר‬
‫אם מזריקים זרם דרך הנגד ‪ ‬מקבלים מתח קבוע‪.‬‬

‫תא שמקבל פולס חשמלי‪:‬‬

‫התא נטען וכשהזרם מפסיק תהיה דעיכה‪.‬‬
‫הקבל פורק את עצמו והפלוסים מתחילים "לברוח" דרך הנגד‬
‫וסוגרים מעגל‪.‬‬
‫יהיה זרם בכיוון ההפוך‪ ,‬הזרם ילך ויקטן עד שממש יפסק‪.‬‬

‫הולכה פאסיבית איננה מספיק יעילה ולכן קיימות תעלות נוספות – תעלות תליות מתח‪.‬‬
‫תעלות תלויות מתח הן תעלות שכאשר יש שינוי מתח מסוים הן יפתחו‪ ,‬כלומר – תעלות רגישות למתח‪.‬‬
‫גילו שמבנה התעלה הוא סליל ‪ α‬הליקס ובמקומות מסוימים בסליל ישנן חומצות אמינו שטעונות חיובי‪.‬‬
‫לחלבון יש ‪ 7‬אזורים שחוצים את הממברנה‪ ,‬ואחד מהם הוא החיישן ‪.S4‬‬
‫כשיש שינוי מתח‪ ,‬יש צורך בגורם כלשהו שיאפשר את פתיחתה (יאפשר שינוי מבני)‪.‬‬
‫התעלה חשה את השינוי במתח‪ ,‬ובהתאם מגיבה בפתיחה או בסגירת התעלה‪.‬‬
‫ישנן תעלות נתרן תלויות מתח ותעלות אשלגן תלויות מתח‪ ,‬לשני הסוגים יש חיישן מתח שמתפקד‬
‫למעשה כשער‪.‬‬
‫ישנם ‪ 4‬אזורים קריטיים שיכולים לחסום מעבר של יונים בתעלה – אזורים אלה נקראים שערים‪.‬‬
‫שער אקטיבציה = חיישן המתח ‪ ‬שער ההפעלה של נתרן = ‪ ,M‬שער ההפעלה של אשלגן = ‪.N‬‬
‫אם מכניסים פלוסים דרך הממברנה הפנימית‪  ,‬הפלוס שחוצה את הממברנה משרה שדה חשמלי‬
‫לפלוסים בחיישן‪ ,‬וככל שמכניסים יותר פלוסים הדחייה גדולה יותר והשער יפתח = פתיחת שערי ‪M‬‬
‫(נתרן)‪.‬‬
‫מטענים נכנסים פנימה ‪ ‬חיישן המתח של נתרן ושל אשלגן נפתחים ‪ Na ‬יכנס פנימה דרך תעלה‬
‫תלוית מתח‪ K ,‬יצא החוצה דרך התעלה שלו‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫ככל שיותר פלוסים עוברים את הממברנה‪ ,‬הסיכוי ששני השערים יפתחו עולה‪.‬‬
‫הכנסת מטענים פנימה = הפיכת התא לחיובי יותר = דה‪-‬פולריזציה‪.‬‬

‫שער אינאקטיבציה – זהו שער נוסף שיש לתעלות הנתרן‪ ,‬נקרא גם שער ‪ – h‬מדמים את זה לכדור‬
‫(חלבון) שיש בו חומצות אמינו טעונות שלילית‪.‬‬
‫במצב תקין‪ ,‬מתח הממברנה במתח מנוחה – המתח הפנימי נמוך יותר (שלילי יותר) מאשר המתח‬
‫החיצוני ‪ ‬הכדור החלבוני ידחה מהממברנה כלפי פנים התא מאחר וגם הוא שלילי ‪ ‬כך שבמצב רגיל‪,‬‬
‫התעלה תהיה סגורה‪.‬‬
‫כשמתחילים להיכנס פלוסים פנימה ‪ ‬שערי אקטיבציה יפתחו ‪ ‬נתרן יכנס ויהיו בפנים הרבה פלוסים‬
‫והכדור יתקרב (ימשך) לכיוונם של המטענים החיוביים ‪ ‬כך הוא בעצם יסגור את התעלה באופן מכאני‬
‫ויגרום לאינאקטיבציה למרות ששער האקטיבציה יהיה פתוח‪.‬‬
‫לאשלגן אין שער אינאקטיבציה ולכן אשלגן ימשיך לצאת‪.‬‬

‫הפעלה לטווח קצר וממוקד של תעלות נתרן‪:‬‬

‫נתרן נכנס פנימה ‪ ‬אינאקטיבציה של תעלות נתרן ‪ ‬זרם הנתרן נפסק ‪ ‬אשלגן ממשיך לצאת‪.‬‬
‫תעלות ‪ M‬נפתחות בקינטיקה מהירה יותר מתעלות ‪  N‬כך שכאשר תהיה דה‪-‬פולריזציה‪ ,‬תעלות נתרן‬
‫יפתחו ראשונות‪.‬‬

‫הזרקת זרם כאשר מתח המנוחה הוא ‪ -70‬‬

‫מתח הממברנה עולה (טעינה‬
‫אקספוננציאלית) בגלל תעלות הדלף ‪‬‬
‫בשלב כלשהו יפתחו תעלות תלויות מתח‬
‫(קודם תעלות נתרן) ‪ ‬נתרן נכנס פנימה ‪‬‬
‫גורם לפתיחת תעלות נתרן נוספות‪  ...‬עוד‬
‫ועוד פלוסים נכנסים ‪ ‬זרם הנתרן יהיה גדול‬
‫מאוד‪ }I = g(Vm-VE){ .‬‬
‫המתח יקפוץ לערך גדול מאוד ‪ ‬תעלות‬
‫אשלגן מתחילות להיפתח ‪ ‬אשלגן יוצא‬
‫החוצה (כך שפחות פלוסים נכנסים פנימה) –‬
‫מוליכות אשלגן הולכת וגדלה‪.‬‬
‫במצב מנוחה‪( g ,‬מוליכות) של אשלגן היא‬
‫יחסית גדולה‪ ,‬אבל לא גדולה מאוד‪ ,‬והכוח המניע של אשלגן נמוך מאוד‪ ,‬כך שבמנוחה – זרם האשלגן‬
‫יהיה אפסי‪ ,‬אבל עם הזמן הכוח המניע של אשלגן בפיק יהיה גבוה מאוד‪ ,‬ה‪ g -‬שלו גדל ואילו ה‪ g-‬והכוח‬
‫המניע של נתרן יקטן בעקבות אינאקטיבציה‪.‬‬
‫בסה"כ האשלגן גובר על נתרן‪.‬‬
‫בפיק של פוטנציאל הפעולה – זרם האשלגן וזרם הנתרן שווים‪.‬‬
‫מעט אחרי הפיק – האינאקטיבציה של נתרן הולכת וגדלה‪ ,‬מוליכות נתרן קטנה‪ ,‬מוליכות אשלגן גדלה‬
‫והכוח המניע של אשלגן הולך וגדל (ממש אחרי הפיק הכוח המניע של אשלגן גדול‪ ,‬וככל שמתקרבים‬
‫לנרנסט של היון הוא הולך וקטן) ‪ ‬מתח הממברנה יורד‪.‬‬

‫ב‪ – Resting Potential -‬מוליכות אשלגן גבוהה פי ‪ 30‬מזו של נתרן (תעלות מתח סגורות)‬
‫אירוע מקדים (למשל דריכה על נעץ) – הזרקת מתח‪ ,‬תא מפעיל תא שכן ‪ ‬דה‪-‬פולריזציה ראשונית‬
‫שגורמת לפוטנציאל פעולה שאורכו ‪ 1‬מילי שנייה; והוא "הכל או לא כלום"‪ ,‬כלומר – אין חצי פוטנציאל‬
‫פעולה‪ .‬מטרת פוטנציאל הפעולה היא‪ :‬העברת מידע חד ומהיר!!!‬

‫‪8‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫תהליך פוטנציאל הפעולה מתחיל בזרם גדול מאוד (גדול מזרם האשלגן) = דה‪-‬פולריזציה ‪ ‬במידה‬
‫ונכנס מספיק נתרן‪ ,‬מקבלים פוטנציאל פעולה‪ .‬זרם הנתרן הראשוני תלוי גם בתעלות דלף וגם בתעלות‬
‫תלויות מתח (תלוית מתח לא יפתחו ללא תעלות דלף)‪.‬‬
‫כל הזמן קיימים זרמים‪ ,‬אך כשפוטנציאל הפעולה מתחיל – נתרן "מנצח" אשלגן‪.‬‬

‫הקינטיקה של שערי ‪ M‬ו‪ N-‬שונה – ‪ M‬של נתרן נפתח מהר יותר ואם מסיבה כלשהי יש שינו דה‪-‬פולרזטורי‬
‫(לכיוון ‪ )+‬במתח הממברנה‪ ,‬גם תעלות נתרן וגם תעלות אשלגן יפתחו‪ ,‬אבל ‪ M‬יפתחו ראשונות‪.‬‬
‫הפתיחה מקנה יתרון לנתרן‪ ,‬והרבה נתרן יכנס פנימה ‪ ‬יפתחו עוד תעלות נתרן ‪ ‬היתרון של נתרן ילך‬
‫ויתגבר‪.‬‬
‫האשלגן יצליח לעצור את הנתרן בנקודת השיא בגלל שתעלות הנתרן יעברו אינאקטיבציה‪.‬‬
‫באינאקטיבציה – שערי ‪ M‬עדיין פתוחים‪ ,‬מאחר והם נפתחים ‪ /‬נסגרים רק לפי שינויי מתח‪ .‬מי שיגרום‬
‫לאינאקטיבציה הם שערי ‪.H‬‬
‫מוליכות הנתרן בשיא היא גבוהה‪ ,‬הכוח המניע של נתרן בשיא הוא נמוך (כמעט אפסי) ולכן גם הזרם‬
‫יהיה נמוך בשלב הזה‪.‬‬
‫בשיא‪ ,‬מוליכות אשלגן הולכת וגדלה (אך עדיין איננה מקסימאלית)‪ ,‬הכוח המניע של אשלגן גדול מאוד ‪‬‬
‫האשלגן עוצר את הנתרן‪.‬‬

‫אחרי השיא – זרם האשלגן גדול יותר מזרם הנתרן ‪ ‬מתח התא מתחיל לרדת (אפילו נמוך יותר ממה‬
‫שהיה בהתחלה – עד ‪  )-75‬עם הזמן תעלות נתרן ואשלגן יסגרו‪ ,‬כי שערי ‪ M‬ו‪ N-‬תלויים במתח‪ ,‬וזרם‬
‫האשלגן ילך ויקטן מאחר והוא מתחיל להתקרב לפוטנציאל ההיפוך שלו‪.‬‬

‫במצב בו המתח = ‪ -75‬כל שערי ‪ N,M‬סגורים‪.‬‬

‫החזרה למתח מנוחה של ‪( -70‬דה‪-‬פולריזציה קטנה) נעשית ע"י תעלות הדלף שעובדות באופן עצמאי על‬
‫מנת להביא את התא למתח מנוחה‪.‬‬

‫חסמים ספציפיים‪:‬‬
‫ניתן לעשות חסמים ע"י פרמקולוגיה‪.‬‬
‫הזרם של נתרן ואשלגן הוא בסה"כ זרם שלילי (זרם פנימה) עד שהוא הופך לחיובי (זרם החוצה‪ .‬כשרק‬
‫זרם של אשלגן יוצא החוצה)‪.‬‬
‫▪ חסם לנתרן – ניתן לייצור במעבדה‪ .‬בחסימה של תעלות נתרן לא מקבלים פוטנציאל פעולה‪ .‬מקפיצים‬
‫באופן מלאכותי את המתח מ‪ -70 -‬ל‪ -9‬ורואים את עבודת תעלות תלויות המתח של אשלגן (רואים‬
‫למעשה רק זרמים של אשלגן)‪ .‬זוהי דרך לבדיקה של תגובת הזרמים לשינוי המתח‪.‬‬
‫▪ חסימה של תעלות אשלגן – בחסימה כזו ניתן לראות מה קורה בתעלות הנתרן‪.‬‬
‫▪ הסיכום של שתי הבדיקות הנ"ל נותן סיכום של כל הזרמים‪.‬‬

‫▪ ‪ – h‬כשערכי מתח הממברנה שליליים מאוד – הסיכוי שהשער יהיה‬

‫פתוח גבוה‪.‬‬
‫▪ במתח מנוחה‪ h -‬יהיה ‪ .60%‬כלומר – רק ‪ 60%‬מסך כל תעלות‬
‫הנתרן יכולות לתרום לפוטנציאל הפעולה‪.‬‬
‫▪ שער ‪ – M‬בערכים שליליים שערי ה‪ M-‬סגורים (התעלות סגורות)‪.‬‬
‫ולכן במצב מנוחה – תעלות תלויות מתח סגורות‪.‬‬
‫▪ שערי ‪ – N‬עובדים כמו שערי ‪ M‬אך בקינטיקה איטית יותר – ככל‬
‫שתהיה דה‪-‬פולריזציה‪ ,‬הסיכוי ששערי ‪ N‬יהיו פתוחים גדל‪.‬‬
‫▪ במתח מנוחה – שערי ‪ M‬ו‪ N-‬סגורים מבחינה פרקטית ו‪ h-‬פתוח‬
‫בערך ‪( .60%‬כדי לפתוח את ‪ h‬צריך לעשות היפר‪-‬פולריזציה)‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫פתיחת שערים בתלות בזמן ‪:‬‬

‫כאשר מקפיצים את המתח באופן מייד מ‪ -60‬ל‪:0-‬‬
‫שער ‪ – h‬בדה‪-‬פולריזציה ארוכה הולך ונסגר‪.‬‬
‫שער ‪ – M‬נפתח מהר מאוד‪.‬‬
‫שער ‪ – N‬נפתח אבל לאט יותר מ‪.M-‬‬

‫שער ‪  M + h‬נותנים ‪( gNa‬מוליכות נתרן)‪.‬‬

‫שער ‪  N‬נותן ‪( gk‬מוליכות אשלגן)‪.‬‬

‫‪Refractory Period‬‬
‫פתרון הגוף לקידוד עוצמה (כמו סטירת לחי חזקה מול סטירה חלשה) הוא ביצירה של יותר פוטנציאלי‬
‫פעולה‪.‬‬
‫פוטנציאל הפעולה עצמו נראה אותו הדבר‪ ,‬אך ישנם יותר כאלה‪.‬‬
‫לפוטנציאל פעולה יש זמן מקסימום – ככל שהסטירה חזקה יותר‪ ,‬הגלים צפופים יותר‪ ,‬וככל שהסטירה‬
‫חלשה יותר הגלים יהיו פחות קרובים אחד לשני‪.‬‬
‫סטירה הכי חזקה ‪ ‬נותנת את המקסימום וכל דבר חלש יותר יהיה מתחת למקסימום‪.‬‬

‫במבנה של פוטנציאל הפעולה מקודד המידע מה יהיה הזמן המינימלי עד לתחילת הפוטנציאל הבא –‬
‫לתקופה זו קוראים תקופה רפרקטורית (זוהי תקופה שבה לא יכול להיווצר פוטנציאל פעולה חדש)‪.‬‬

‫תקופה רפרקטורית מוחלטת‪:‬‬

‫בחלק היורד‪ ,‬הזרם החזק הוא של אשלגן‪.‬‬
‫תעלות נתרן הן באינאקטיבציה ולכן לא משנה כמה נשנה את המתח הן יישארו באינאקטיבציה‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬לא יעזור אם נפתח את שערי ‪.M‬‬
‫בתקופה המוחלטת שערי ‪ h‬פתוחים ב‪.10%-‬‬

‫תקופה רפרקטורית יחסית‪:‬‬

‫נצליח ליצור פוטנציאל פעולה רק כאשר האינאקטיבציה מתחילה לרדת בתעלות הנתרן ‪ ‬שלילי מספיק‬
‫‪ ‬חלק מה‪ h-‬נפתחים ‪ ‬כוח מניע של אשלגן יורד‪.‬‬
‫עדיין יהיה קשה יותר ליצור פוטנציאל פעולה מאשר במצב ההתחלתי – יהיה צורך בזרם גדול יותר (יותר‬
‫פלוסים וגירוי גדול יותר)‪.‬‬

‫גירוי סנסורי שמגיע במקסימום לא יוכל לגדול‪.‬‬

‫אם ניתן שוב את אותה עוצמת גירוי‬

‫בתקופה היחסית‪ ,‬ניצור משהו שדומה‬
‫לפוטנציאל פעולה‪ ,‬ועם ההתקדמות בזמן‬
‫(כשעדיין יש גירוי גבוה בעוצמתו) נראה‬
‫פוטנציאל פעולה תקין בסוף התקופה‬
‫הרפרקטורית היחסית‪.‬‬

‫הסף לפוטנציאל פעולה – כמות מינימלית של מטען נכנסת פנימה והצליחה ליצור פוטנציאל פעולה ע"י‬
‫פתיחה של תעלות נתרן‪ .‬כמות מינימלית בפרק זמן קצר ‪ -‬כמה קצר‪ ,‬זה מה שיקבע את הסף‪.‬‬
‫יש זרם סף שמתחתיו לא ייווצר אף פעם פוטנציאל פעולה‪ ,‬וכל זרם גדול יותר מעליו תמיד ייצור פוטנציאל‬
‫פעולה (כמות מטענים ֶּפר זמן)‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫היכן נוצר פוטנציאל הפעולה?‬

‫פוטנציאל הפעולה נוצר בחיבור בין האקסון לגוף התא‪ ,‬באזור הנקרא‪ ,Axon Hillock :‬ויש לכך מספר סיבות‪:‬‬
‫▪ סיבה ביולוגית – זהו אזור בעל ריכוז גבוה של תעלות נתרן תלויות מתח‪.‬‬
‫▪ באזור הזה הקוטר צר מאוד ביחס לגוף התא‪ ,‬וההפעלה הראשונית של פוטנציאל פעולה היא ע"י תא‬
‫אחד שמפעיל תא שלידו וכל ההפעלה מגיעה לדנדריטים שמעבירים הלאה לכיוון החיבור בין הגוף‬
‫לאקסון‪ .‬הפלוסים מתרכזים בצוואר הבקבוק וזה נותן אפקט של משפך‪.‬‬
‫▪ כדי ליצור שינוי מתח (שפלוסים יזרמו בתעלות) הפלוסים צריכים לטעון את הממברנה‪ ,‬ורק אח"כ הם‬
‫ילכו לתעלות‪ .‬באזור החיבור הממברנה קטנה מאוד כך שטעינתה תהיה מהירה‪ ,‬ומהר מאוד הפלוסים‬
‫ינותבו לתעלות תלויות המתח‪.‬‬
‫▪ דנדריטים לא יכולים ליצור פוטנציאל פעולה מאחר ואין שם תעלות תלויות מתח‪.‬‬

‫ישנם נוירונים סנסוריים‪ ,‬אשר אינם בעלי מבנה קלאסי – בתא סנסורי‪ ,‬הנוירון מקבל את מידע (ולא‬
‫הדנטריט)‪ ,‬והוא זה שאחראי על העברת המידע הלאה‪ .‬בנוירונים מסוג זה אין אקסון‪-‬הילוק‪.‬‬
‫לכן – פוטנציאל הפעולה בתא סנסורי לא נוצר באקסון‪-‬הילוק‪ ,‬אלא יכול להיווצר לכל אורך האקסון‪ ,‬והוא‬
‫הולך לשני הכיוונים‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫התקדמות פוטנציאל הפעולה לאורך האקסון – ‪Continuous Propagation‬‬

‫התקדמות באקסון פשוט (ללא מיאלין)‪:‬‬

‫פוטנציאל פעולה שנוצר באקסון‪-‬הילוק יכול‪ ,‬באופן עקרוני‪ ,‬להתקדם לשני הכיוונים – הפלוסים שלו‬
‫הולכים לשני הכיוונים וגורמים לפתיחה של תעלות תלויות מתח (פותחים את התעלות מבפנים) כך‬
‫שבהמשך ייווצר עוד פוטנציאל פעולה (תעלות הנתרן שנפתחות גורמות לכניסה של פלוסים נוספים‬
‫בהמשך)‪ ,‬כך שהמתח הולך ומתפשט לשני הכיוונים‪.‬‬
‫בשלב מסוים לא יהיה מספיק זרם ‪ ‬והמתח ילך וידעך‪.‬‬
‫פוטנציאל הפעולה לא יכול לחזור אחורה אלא רק להתקדם‪ ,‬מאחר ופוטנציאל הפעולה שנוצר לפני נמצא‬
‫בתקופה רפרקטורית‪.‬‬
‫פוטנציאל הפעולה לא תמיד יעבור לגוף התא‪ ,‬מכמה סיבות ‪:‬‬
‫▪ מיעוט תעלות נתרן תלויות מתח‪.‬‬
‫▪ קיבול גדול יותר – יש יותר ממברנה שיכולה לקבל את המטענים‪.‬‬
‫יודעים שפוטנציאל הפעולה עולה למעלה במקרים מסוימים‪ ,‬אך לא תמיד‪ ,‬זה תלוי באופי הפעילות‬
‫שקיימת‪.‬‬
‫גורם המשפיע על כך שפוטנציאל הפעולה יעלה לגוף התא ‪:‬‬
‫במקרה בו התא מקבל הרבה מידע ‪ ‬ז"א שהרבה תעלות פתוחות לאורך הדנדריטים ‪ ‬המוליכות‬
‫גדולה מאוד [‪  ]G=1/R‬ההתנגדות שלו (‪ )R‬קטנה מאוד‪.‬‬
‫אם התא פעיל מאוד‪ ,‬יש להשקיע הרבה זרם כדי ליצור פוטנציאל פעולה [ ‪ .]V=I*R‬בתא פעיל מאוד‬
‫ההתנגדות קטנה‪.‬‬
‫כדי שפוטנציאל הפעולה ימשיך להתקדם לאורך אקסון פשוט‪ ,‬יש צורך בכמות גדולה של תעלות נתרן‬
‫תלויות מתח לכל אורך האקסון‪ ,‬אחרת פוטנציאל הפעולה ייעצר‪.‬‬

‫מיאלינציה‪:‬‬
‫מיאלין קיים גם במערכת העצבים המרכזית (מוח וחוט שדרה) וגם במערכת העצבים הפריפרית‪.‬‬
‫ככל שמדובר ביצור גדול יותר‪ ,‬יש לו יותר מיאלין‪.‬‬
‫המיאלין הוא סוג של עטיפה שומנית שעוטפת את האקסונים‪.‬‬
‫המיאלין "תופס" מתח‪ ,‬כך שהעברת המידע באקסון עם מיאלין דורשת אנרגיה‪.‬‬
‫התא עצמו (הנוירון) לא מייצר לעצמו מיאלין‪.‬‬
‫תאי הגליה הם אלו שמחליטים לאיזה תא יהיה מיאלין ולאיזה תא לא יהיה מיאלין‪ ,‬הם מחליטים איפה‬
‫ומתי יצמח נוירון וכדומה… כל תפקיד שיש לנוירון במערכת מוכתב ע"י תאי הגליה‪.‬‬

‫מיאלין גורם לאקסון להיות מהימן יותר‪ ,‬ובאקסון מהימן פוטנציאל הפעולה שנוצר יגיע תמיד ליעדו (לכן‬
‫העברת מידע באקסונים עם מיאלין הינה יעילה יותר)‪.‬‬

‫‪– Oligodendroglia‬‬
‫תאי גליה במערכת העצבים המרכזית שתופסים אקסונים בסביבתם ועוטפים אותם במיאלין (האקסונים‬
‫שנתפסים אלו אקסונים שעובדים באותה המערכת לשם אותה המטרה)‪.‬‬
‫תאי שוואן – ‪– Schwann Cells‬‬
‫אלו תאים במערכת העצבים הפריפרית שתופסים אקסון פריפרי ונצמדים אליו‪ .‬תא השוואן מתחיל ליצור‬
‫שכבות על גבי שכבות של שומן מסביב לאקסון אותו תפס‪.‬‬
‫אם תא השוואן ימות‪ ,‬העטיפה תתפרק (מאחר והתא עצמו הוא שעוטף את האקסון ומייצר את השומן)‪,‬‬
‫ולאחר מכן יבוא תא שוואן חדש ויעטוף את האקסון‪.‬‬

‫מחלות דה‪-‬מיאלינציה ‪:‬‬

‫▪ במערכת העצבים הפריפרית ‪ -‬ישנן מחלות בהן מערכת החיסון שולחת נוגדנים לתאי שוואן או לעטיפה‬
‫השומנית והם פוגעים בהם כך שעטיפת המיאלין מתקלפת‪ .‬למחלה מסוג זה קוראים "ג'יליאן‪-‬ברה"‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת בהעברה איטית של מידע ובכך שמהימנות האקסונים יורדת (יש סיכוי שמידע לא יגיע‬
‫ליעדו)‪.‬‬
‫▪ במערכת העצבים המרכזית – טרשת נפוצה – יש פגיעה בתהליך ייצור המיאלין‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫▪ המחלות הללו מתבטאות בחוסר תחושה‪ ,‬חוסר יציבות‪ ,‬נמלול‪ ,‬חוסר קואורדינצי ה‪.‬‬
‫▪ הטיפול במחלות הוא ע"י דיכוי של מערכת החיסון או ע"י תרופות שמחקות את הרצפטור לנוגדן‪.‬‬

‫המיאלין נמצא לסירוגין על האקסון‪ .‬העברת‬

‫יונים דרך המיאלין איננה יעילה‪.‬‬
‫בין שני אזורים של מיאלין‪ ,‬ישנן המון תעלות‬
‫תלויות מתח ושם העברת היונים יעילה יותר‪.‬‬
‫באזור המיאלין‪ ,‬ההולכה באקסון תהיה‬
‫פאסיבית לגמרי‪.‬‬
‫באזור התעלות – נוצר כל פעם מחדש‬
‫פוטנציאל פעולה‪ ,‬כך שמה שדעך בתוך‬
‫המיאלין יגיע שוב לגודל המקסימאלי באזור‬
‫התעלות‪.‬‬
‫‪ = Nodes of Ranvier‬האזורים בהם אין‬
‫מיאלין‪.‬‬

‫באקסונים עם מיאלין‪ ,‬פוטנציאל הפעולה‬

‫יתקדם רק קדימה‪.‬‬

‫מדוע ההולכה עם מיאלין היא יעילה יותר ?‬

‫▪ דעיכה פאסיבית – קבוע המרחק גדול יותר ‪( ↑λ ‬מגדיל ‪.)Rm‬‬
‫▪ טעינה מהירה יותר של הממברנה – ‪ =T( ↓T‬קבוע הזמן של הממברנה – כמה זמן לוקח לטעון ‪63%‬‬
‫מהממברנה) [‪ – Cm( ]T=Rm*Cm‬הקיבול הספציפי של הממברנה‪ .‬מיאלינציה מורידה את ה‪Cm -‬‬
‫מאוד)‪.‬‬
‫▪ דה‪-‬פולריזציה גדולה יותר ‪  ]V=I*R[ ↑R‬אם ה‪ R-‬גדל‪ ,‬עבור אותו הזרם שהזרמנו מקודם‪ ,‬ה‪ V-‬יגדל‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מעבר מידע מהסביבה לעיבוד מרכזי‬

‫שינוי סביבתי כלשהו מתורגם בגוף לפעילות חשמלית‪.‬‬

‫רצפטורים הינם תאים מתמחים בהתמרת אנרגיה‪.‬‬

‫הרצפטורים הינם תאי מערכת העצבים שמתמחים בלקבל ‪ /‬לקלוט את המידע הסביבתי (למשל –‬
‫רצפטור לרעש יקלוט את תנודות האוויר‪ ,‬טווח השמיעה יהיה תלוי במבנה התאים הללו)‪.‬‬

‫נשתמש בדוגמא של תאי מערכת הראיה ברשתית‪.‬‬

‫ישנם ‪ 2‬סוגי רצפטורים (פוטורצפטורים) – ‪:Rod, Cone‬‬
‫בתוך ה‪ Rod-‬יש הרבה ממברנות שטוחות שבתוכן מוטבעים חלבונים בשם רודופסין היודעים לקלוט‬
‫פוטונים‪ .‬החלבון נכנס ויוצא ויוצר מעין תעלה‪ .‬חלבון נוסף בשם רטינל חוסם את התעלה‪.‬‬
‫בחושך – הפוטון מעביר לתעלה אנרגיה וחלבון הרטינל משתנה מציס לטרנס ‪ ‬יוני נתרן ייכנסו ותהיה‬
‫דה‪-‬פולריזציה‪.‬‬
‫גודל הדה‪-‬פולריזציה תלוי בכמות האור שנכנסת (ככל שהאור גדול יותר‪ ,‬הדה‪-‬פולריזציה גדולה יותר)‪.‬‬

‫יצירת הסיגנל החשמלי‪:‬‬

‫הפעלת הרצפטור תביא לפתיחת תעלות יוניות ‪‬‬
‫תעלות יוניות יאפשרו מעבר יונים דרך ממברנת תא סנסורי ושינוי מתח הממברנה ‪‬‬
‫מעבר היונים גורם לשינוי מקומי והדרגתי בפוטנציאל הממברנה ( ‪ EPSP‬או ‪ ) IPSP‬‬
‫גירוי מספיק חזק יביא לידי פתיחת מספיק תעלות כך ששנוי פוטנציאל הממברנה יביא ליצירת פוטנציאל‬
‫פעולה ‪‬‬
‫המידע יעבור לעיבוד במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬

‫‪ – Excitatory Post Synaptic Potential = EPSP‬כניסת מטענים חיוביים לתא שאחרי הסינפסה‪ ,‬זאת‬
‫אומרת דה‪-‬פולריזציה בתא שמקבל מידע ‪ ESPS ‬מקרב ליצירת פוטנציאל פעולה‪.‬‬
‫‪ – Inhibitory Post Synaptic Potential = IPSP‬פתיחה של תעלות כלור‪ ,‬המתח יהפוך לשלילי יותר‪.‬‬
‫מוריד את הסיכוי לפוטנציאל פעולה (לא בהכרח יגרום להיפר‪-‬פולריזציה)‪.‬‬

‫דוגמא‪:‬‬
‫כשממברנת התא נמצאת בפוטנציאל ההיפוך של כלור ( ‪– )-60‬‬
‫אם נפתח את כל תעלות הכלור לא יהיה שינוי מתח אבל יהיה ‪  IPSP‬מוליכות הממברנה גדלה‪,‬‬
‫ההתנגדות קטנה‪.‬‬
‫הפולס הבא האקסיטטורי שאמור לקרב לפוטנציאל פעולה צריך להיות גדול יותר (בגלל הירידה‬
‫בהתנגדות צריך להשקיע יותר כדי להגיע לפוטנציאל פעולה‪ .‬עלייה במוליכות גורמת לתא להיות מחורר‬
‫יותר וקשה לשמור על המטענים בפנים)‪.‬‬
‫מצב שבו מתח הממברנה שווה לפוטנציאל היפוך של יון‪ ,‬נקרא‪.Shunting Inhibition :‬‬

‫מעבר מידע מנוירון אחד לאחר‪:‬‬

‫מהנוירון הפריפרי למרכזי‪ ,‬המידע העצבי עובר באמצעות סינפסות (בין נוירון לנוירון‪ ,‬בין נוירון לשריר‪ ,‬בין‬
‫נוירון לבלוטה)‪.‬‬
‫הסינפסות הן התמחויות בעלות אתר פרה‪-‬סינפטי ואתר פוסט‪-‬סינפטי‪.‬‬
‫המידע עובר דרך האקסון לקצה האקסון ( ‪ )Terminal Axon‬שאחריו יש מרווח סינפטי‪.‬‬
‫בין שני נוירונים קיים מרווח סינפטי בו עובר המידע‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגים של סינפסות – סינפסה כימית וסינפסה חשמלית (חיבור ישיר בין שני תאים)‪.‬‬
‫תא פרה‪-‬סינפטי = האקסון‪ .‬תא פוסט‪-‬סינפטי = הנוירון הבא‪ ,‬שריר או בלוטה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מנגנון סינפטי – סינפסה כימית‪:‬‬

‫מעבר המידע מתבצע במס' שלבים‪:‬‬

‫שלב ‪:1‬‬
‫פוטנציאל הפעולה מגיע לאורך האקסון בתא‬
‫הפרה‪-‬סינפטי‪ ,‬מגיע לטרמינל האקסונלי‪ ,‬ושם‬
‫מחכות לו תעלות סידן תליות מתח (מכניסות סידן‬
‫לתא במצב של דה‪-‬פולריזציה) ווסיקולות שבתוכן‬
‫ארוזים נוירוטרנסמיטורים‪.‬‬
‫ישנו מנגנון רחב של ‪ – NT‬כל סוג עושה פעולה‬
‫אחרת‪ ,‬תלוי בתא אליו הוא הולך‪.‬‬
‫לכל תא יש ‪ NT‬מסוג מסוים בכל השלפוחיות שלו‬
‫באקסון הטרמינלי‪.‬‬

‫תעלות סידן תלויות מתח‬

‫שלב ‪:2‬‬
‫פוטנציאל הפעולה מגיע כבר ממש לקצה האקסון ומפעיל את‬
‫תעלות הסידן תלויות המתח‪ ,‬התעלות חשות במתח‬
‫הדה‪-‬פולריזטורי מפוטנציאל הפעולה ונפתחות‪.‬‬
‫במצב רגיל‪ ,‬בתא יש סידן ברמה נמוכה (מאחר והוא טוקסי לתא)‪,‬‬
‫הסידן נאגר בד"כ ב‪( ER-‬יש שם משאבות שמכניסות סידן‬
‫ואוגרות אותו כדי שלא יהיה ריכוז גבוה בציטופלסמה)‪.‬‬
‫התעלות נפתחות בתלות בריכוז הסידן‪.‬‬

‫וסיקולות סינפטיות‬

‫שלב ‪:3‬‬
‫כשהסידן מתחיל להיכנס פנימה‪ ,‬זהו תחילת השלב השלישי‪.‬‬
‫הסידן בציטופלסמה‪ ,‬נקשר לוסיקולות ובכך מאפשר תהליך של‬
‫התקרבות הוסיקולות לממברנה‪.‬‬

‫רצפטורים עם תעלות יוניות‬

‫שלב ‪:4‬‬
‫הוסיקולות נעות לכיוון הממברנה‪ ,‬מתחברות לממברנה (איחוי)‬
‫ויש אקסוציטוזה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫שלב ‪:5‬‬
‫תוכן הוסיקולות‪ ,‬הנוירוטרנסמיטור‪ ,‬נשפך למרווח הסינפטי‬
‫שהוא מרווח קטן מאוד‪.‬‬
‫המרחק הקטן שיש במרווח הסינפטי מבטיח דיפוזיה מהירה‬
‫מאוד‪.‬‬

‫שלב ‪:6‬‬
‫בצד הפוסט‪-‬סינפטי מחכים רצפטורים בריכוז גבוה ל‪.NT -‬‬
‫(בכל סינפסה יהיו רצפטורים לסוג מסוים של ‪.)NT‬‬

‫‪+‬‬ ‫הנוירוטרנסמיטור נקשר לרצפטור וגורם לפתיחה של תעלות‬

‫יונים‪.‬‬

‫ישנם מס' סוגי רצפטורים‪:‬‬

‫▪ רצפטור יונוטרופי – זהו רצפטור שמחובר לתעלה יונית באופן ישיר‪ .‬על רצפטורים מסוג זה יפעלו‬
‫נוירוטרנסמיטורים אשר מפעילים תעלות יוניות באופן ישיר ומהיר‪.‬‬
‫▪ רצפטור מטבוטרופי – רצפטורים איטיים יותר שעובדים דרך שליח שניוני (זירחונים‪ ,‬קסקדות‪ ,‬סידן‪,‬‬
‫‪ ,cAMP‬פרוטאין ‪.)...G‬‬
‫השליח השניוני מספק הגברה של התהליך – נפתחות כמה תעלות (כלומר – קישור של רצפטור אחד‬
‫גורם לפתיחה של כמה תעלות וגורם לשינוי קונפורמציה)‪.‬‬

‫דוגמא – רצפטור לנוירוטרנסמיטור גלוטמט ‪:‬‬

‫גלוטמט נקשר לרצפטור ‪ ‬גורם לפתיחה של תעלות נתרן‪.‬‬

‫דוגמא להפעלת רצפטורים שונים ע"י אותו ה‪:NT -‬‬

‫הנוירוטרנסמיטור ‪ GABA‬הוא הנוירוטרנסמיטור האינהיבטורי העיקרי במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫ל‪ GABA-‬ישנם ‪ 3‬רצפטורים שונים – ‪.GABA A, GABA B, GABA C‬‬
‫▪ כאשר הרצפטור ‪ GABA A‬קושר את ה‪  GABA-‬הוא גורם לפתיחת תעלות יוניות (רצפטור יונוטרופי)‬
‫‪ ‬גורם לאינהיביציה‪.‬‬
‫▪ ‪ GABA B‬הוא רצפטור מטבוטרופי שגורם לפתיחה של תעלות אשלגן ויוצר אפקט אינהיבטורי (אשלגן‬
‫יוצא ויש היפר‪-‬פולריזציה)‪.‬‬
‫▪ ‪ GABA C‬הינו רצפטור יונוטרופי שפועל כמו ‪( GABA A‬פותח תעלות כלור) וגורם לאינהיביציה‪.‬‬
‫הנוירוטרנסמיטור ‪ GABA‬נחשב ל‪ NT-‬אינהיבטורי‪.‬‬

‫נוירוטרנסמיטורים מודולטורים ‪:‬‬

‫אלו הם נוירוטרנסמיטורים שעושים אינהיביציה או אקסיטציה – תלוי ברצפטורים אותם הם מפעילים‪.‬‬
‫הפעלה ‪ ‬רצפטור שיכניס נתרן‪.‬‬
‫דיכוי ‪ ‬רצפטור שיפתח תעלות אשלגן‪.‬‬
‫דוגמא לנוירוטרנסמיטור מודולטורי – דופמין‪.‬‬

‫ישנם רצפטורים מסוימים שיש להם כמה חומרים שיכולים להפעיל אותם (למשל ניקוטין ואצטיל כולין‬
‫בשריר מפעילים את אותו הרצפטור)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫כניסת נתרן (פלוסים) לתוך התא בצד הפוסט‪-‬סינפטי תגרום ל‪.ESPS -‬‬
‫כניסה של מספיק נתרן‪ ,‬הפעלה גדולה מספיק (למשל בתא שריר) יכול לגרום להיווצרות פוטנציאל‬
‫פעולה‪.‬‬
‫בנוירון שמקבל הרבה מאוד סינפסות‪ ,‬השפעת ה‪ EPSP -‬תהיה קטנה מאוד מאחר והשפעת כל סינפסה‬
‫לבד על מתח הממברנה היא אפסית‪.‬‬
‫במידה ותהיה הפעלה גדולה‪ ,‬מהרבה מקומות‪ ,‬הפלוסים יגברו על המינוסים‪ ,‬ובמקרה כזה אפשר גם‬
‫לעבור את הסף לפוטנציאל פעולה‪.‬‬

‫חשוב שהפעולה תהיה מהירה כדי למנוע עייפות וכדי שהפעולה תחשב כאירוע‪ ,‬כלומר – שפוטנציאל‬
‫הפעולה הבא ידע להבדיל בין שני אירועים (הבדלה בין אירוע חד לאירוע מתמשך)‪.‬‬
‫אם תהיה הפעלה מאסיבית של התא הפרה‪-‬סינפטי‪ ,‬כמות ה‪ NT -‬בסינפסה תלך ותקטן וכתוצאה מכך‬
‫התגובה (הסנסוריקה) תלך ותקטן‪ .‬הסיכוי לקבלת פוטנציאל פעולה בתא הפוסט‪-‬סינפטי ילך ויקטן‪.‬‬
‫אדפטציה – זהו מצב שבו תפיסת גירוי סנסורי הולכת ונהיית שטוחה או פחות חדה‪ .‬מצב זה יכול לקרות‬
‫ברמת הסינפסה או ברמה הפוסט‪-‬סינפטית‪.‬‬

‫על מנת שההעברה תהיה קצרה וחדה צריך לסלק את ה‪ NT -‬מהסינפסה‬

‫ישנן מס' דרכים לעשות זאת וכולן מתרחשות במקביל‪:‬‬
‫▪ זליגה החוצה מהמרווח הסינפטי בדיפוזיה לנוזל החוץ‪-‬תאי‪.‬‬
‫▪ פירוק של ה‪ NT-‬ע"י אנזימים (פוסט‪-‬סינפטיים בד"כ)‪ .‬לדוג' האנזים אצטיל כולין אסטראז שנמצא על‬
‫ממברנת התא הפוסט‪-‬סינפטי בשרירים‪ ,‬מפרק אצטיל כולין לאצטט ולכולין וע"י טרנספורטרים שונים‬
‫מתבצע מיחזור של החומרים שפורקו‪.‬‬
‫▪ ‪ – Uptake‬סילוק של הנוירוטרנסמיטור מהמרווח ע"י משאבות‪ .‬במשאבות הן בד"כ בצד הפרה‪-‬סינפטי‬
‫והן תופסות את ה‪ NT-‬ומחזירות אותו פנימה (קוקאין ופרוזאק מעכבים את ה‪.)Uptake -‬‬

‫קריטריונים לנוירוטרנסמיטור‪:‬‬
‫▪ המולקולה חייבת להיווצר בתוך הנוירון ולהימצא בתוכו ‪.‬‬
‫▪ גירוי חשמלי של הנוירון יביא לשחרור המולקולה ‪.‬‬
‫▪ כאשר המולקולה משוחררת מהנוירון היא חייבת לפעול על רצפטור פוסט‪-‬סינפטי ולהביא לידי פעילות‬
‫ביולוגית כלשהי ‪.‬‬
‫▪ חייב להיות מנגנון פירוק או אינאקטיבציה למולקולה לאחר ששוחררה ‪.‬‬
‫▪ אם מזליפים את המולקולה על ממברנה פוסט‪-‬סינפטית צריכים לקבל אותו אפקט ביולוגי כמו בשחרור‬
‫סינפטי‪.‬‬

‫חשוב לציין כי התחושה מתקבלת במוח ולא באזור הרצפטור ולכן כל אחד שומע וחש בצורה שונה‬
‫(העיבוד אינו מדויק מאחר והוא לא נעשה בקצה אלא בראש)‪.‬‬

‫סינפסה חשמלית‪:‬‬
‫סינפסות חשמליות נוצרות מחיבור ציטופלסמתי בין שני תאים‪ ,‬תעלות שנמצאות במרווח בין שני התאים‬
‫ומחברות בין תא אחד לשני‪.‬‬
‫החיבורים נקראים ‪ Gap Junctions‬המאפשרים זרימת יונים ישירה בין תא אחד לשני‪.‬‬
‫החיבורים הללו קיימים במקומות הדורשים סינכרוניזציה (לב‪ ,‬מוח‪.)...‬‬
‫דה‪-‬פולריזציה בתא אחד תגרום לזליגה לתא שליד ותגרום גם בו לדה‪-‬פולריזציה‪.‬‬
‫במערכת העצבים ידוע שתפקידם הוא סנכרון אך לא ידוע למה זקוקים לסנכרון‪.‬‬
‫בלב הם פועלים לטובת סנכרון של אוכלוסיית תאי שריר‪.‬‬

‫מעבר המידע בשיטה זו הוא מהיר יותר מאשר בסינפסות הכימיות (העברה בסינפסה כימית אורכה‬
‫כאלפית שנייה ואילו בסינפסה חשמלית ההעברה היא מיידית)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫נוירוטרנסמיטורים במערכת העצבים המרכזית וההיקפית‪:‬‬

‫מערכת העצבים המרכזית‪:‬‬

‫▪ אקסיטטורים‪:‬‬
‫‪ -‬גלוטמט – אקסיטציה תגרם כמעט תמיד בגלל גלוטמט‪ ,‬כל הרצפטורים שלו הם אקסיטטורים‪.‬‬
‫▪ אינהיבטורים ‪:‬‬
‫‪ GABA -‬הוא האינהיבטורי העיקרי במערכת העצבים המרכזית (ההפוך לגלוטמט)‪.‬‬
‫‪ -‬גליצין – יונוטרופי שפותח תעלות כלור‪ .‬נמצא בעיקר בגזע המוח ופחות לוקח חלק בעיבוד מידע של‬
‫הקורטקס (קליפת המוח)‪ ,‬ז"א שהוא פרימיטיבי יותר (עובד על אזור פחות מפותח)‪.‬‬
‫▪ מודולטורים‪:‬‬
‫‪ -‬אצטיל כולין – יגרום או לאקסיטציה או לאינהיביציה‪ .‬חוסר של אצטיל כולין מתקשר לאלצהיימר‪.‬‬
‫‪ -‬דופמין – חוסר בדופמין מתקשר בעיקר למחלת פרקינסון‪.‬‬
‫‪ -‬סרטונין – סרטונין מכווץ כלי דם‪ .‬חוסר בסרטונין יגרום לדיכאון כרוני ועודף יגרום לעצבנות‬
‫ולהתנהגות אלימה‪.‬‬
‫‪ -‬נוראדרנלין‪.‬‬

‫המוח עובד כל הזמן באיזון בין אקסיטציה לאינהיביציה – בחוסר איזון יהיו פרכוסים‪ ,‬חוסר הכרה‪ ,‬שמיעת‬
‫קולות או תופעות נוירולוגיות והפרעות עצביות שונות‪.‬‬

‫מערכת העצבים ההיקפית‪:‬‬

‫▪ אצטיל כולין – קיים גם במערכת הסימפתטית וגם בפארא‪-‬סימפתטית‪ .‬בעצב שריר הוא תמיד גורם‬
‫לאקסיטציה‪.‬‬
‫▪ נוראדרנלין – קיים במערכת הסימפתטית ופותח תעלות יוניות‪.‬‬

‫‪( Synaptic Summation‬סכימה סינפטית)‬

‫ניתן לבצע סכימה בזמן או במרחב‪.‬‬
‫העברה סינפטית מתרחשת בו זמנית בכל מיני מקומות‪.‬‬
‫כדי לראות אפקט של סומציה בזמן יש להסתכל באותו מקום‪.‬‬
‫כדי לראות אפקט של סומציה במרחב יש להסתכל באותו הזמן‪.‬‬

‫סומציה במרחב –‬
‫כל הפעלה בודדת עושה ‪ EPSP‬קטן‪ ,‬אך הפעלה של שלושתם תראה‬
‫סומציה ומגיעים לפוטנציאל פעולה (כל אחד דוחף קצת פלוסים לאזור‬
‫שאחראי על פוטנציאל הפעולה)‪.‬‬

‫סומציה בזמן –‬
‫מפעילים סינפסה בתדר מסוים‪.‬‬
‫הפעלה בתדר איטי (פעם ב‪ 20-‬מילי שניות) – רואים ‪ EPSP‬בהפעלה‬
‫הראשונה וגם בהפעלה השנייה‪ .‬הפלוסים הלכו לאזור האחראי על‬
‫פוטנציאל הפעולה‪ ,‬הם דועכים‪ ,‬ובהפעלה השנייה קורה אותו התהליך‪.‬‬
‫הפעלה בתדר גבוה – הפלוסים מההפעלה הראשונה לא מספיקים‬
‫לדעוך עד להפעלה השנייה‪ ,‬ולכן הם מתחברים ביחד ויש סיכוי גבוה‬
‫יותר שיגיעו לאזור שאחראי על פוטנציאל הפעולה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫‪Synaptic facilitation‬‬

‫הגרף מתאר ממברנה פרה‪-‬סינפטית שמייצרת‬

‫פוטנציאל פעולה‪ ,‬בו זמנית ניתן לראות בפוסט גל‬
‫שנוצר כתוצאה מהפעלה סינפטית ‪.EPSP‬‬

‫יוצרים שוב פ"פ בפרה‪-‬סינפטי ונוצר שוב ‪ EPSP‬אך‬

‫גדול יותר מהקודם‪.‬‬

‫כלומר – נוצרה הגדלה בפעילות הסינפטית‪.‬‬

‫ההגדלה נוצרת כתוצאה מהצטברות של סידן בתא‬
‫הפרה‪-‬סינפטי שגורם לשחרור של וסיקולות‪ ,‬הסידן‬
‫אינו מספיק להיעלם וכבר מגיע עוד פוטנציאל פעולה‬
‫ונכנס עוד סידן‪.‬‬
‫כמות גדולה של סידן גורמת למעשה להגברה‬
‫בפעילות הסינפטית ויש שחרור מאסיבי יותר של ‪.NT‬‬

‫הגרף מתאר תלות ב‪ interval-‬בין פוטנציאלי פעולה‬

‫שמגיעים פרה‪-‬סינפטית‪.‬‬
‫אם פוטנציאלי הפעולה מגיעים מהר‪ ,‬הפסיליטציה תגדל‬
‫(ככל שהמרווח בין פ"פ אחד לשני קטן)‪.‬‬
‫אם רוצים להעביר מידע חשוב למוח וליצור פסיליטציה‬
‫מהירה ולהגדיל בכך את הסיכוי לפוטנציאל פעולה פוסט‪-‬‬
‫סינפטי יש לדאוג למרווח קצר בין פוטנציאל פעולה אחד‬
‫לשני‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫‪The Motor System‬‬

‫המערכת המוטורית מתחילה בקורטקס המוטורי‪ ,‬מקבלת עזרה מגרעינים באזליים בצרבלום ומסתיימת‬
‫בשרירים‪.‬‬
‫קיימת היררכיה בשליטה המוטורית והיזון חוזר ( ‪ )feedback‬למוח מהמערכת סנסורית‪.‬‬
‫ישנו מסלול של העברת פקודה‪,‬אך אם לא יהיה פידבק‪ ,‬הפעולה לא‬
‫תתבצע כמו שצריך‪.‬‬
‫ה‪ LMN-‬יוצא אל הפריפריה ומעצבב סיבי שריר ומיופיברילות (מספר‬
‫משתנה של סיבים)‪.‬‬
‫יחידה מוטורית = ‪ + LMN‬סיבי השריר שהוא מעצבב‪ .‬מה שקובע בעצם‬
‫את היחידה המוטורית‪ ,‬הוא מספר סיבי השריר שה‪ LMN -‬מעצבב‪.‬‬
‫ה‪ LMN-‬יוצא מה‪ .Ventral Root-‬כל היחידות המוטוריות שמעצבבות‬
‫את אותו השריר יוצאות מאותו אזור בקרן הקדמית‪.‬‬
‫גודל היחידות המוטוריות יכול לנוע בין ‪ 10-2000‬סיבי שריר‪.‬‬
‫דיוק מוטורי הוא גדול יותר ככל שיש פחות יחידות שעובדות‪ .‬בתזוזת‬
‫גלגל העין נרצה דיוק מרבי ולכן נצטרך כמה שפחות גורמים שיהיו‬
‫מעורבים‪ ,‬לכן יהיו רק מס' קטן של נוירונים‪.‬‬
‫▪ ‪ = LMN = Alpha Motor Neuron‬יוצא החוצה מהמוח או מחוט השדרה ומגיע לפריפריה‪ ,‬יושב‬
‫בקרן הקדמית‪ ,‬האקסון שלו יוצא דרך העצב הספינלי ומעצבב שרירי שלד‪.‬‬
‫▪ ‪ – UMN‬יוצא ממערכת העצבים המרכזית ומסתיים במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬האזור שמעביר מידע‬
‫תמיד מעביר אותו למערכת העצבים המרכזית (לא יוצא מהמוח ומחוט השדרה)‪.‬‬

‫ה‪ Alpha Motor Neuron-‬מקבל ‪( input‬הפעלה) מאחד מהבאים‪:‬‬

‫▪ ‪ UMN‬שמגיע מהמוח (הפעלה ע"י ‪ NT‬גלוטמאט)‬
‫▪ אינטר‪-‬נוירונים שנמצאים בחוט השדרה‪ ,‬ה‪ output -‬של האינטר‪-‬נוירון הוא בחוט השדרה‪ .‬אינהיביציה‬
‫ע"י ‪ GABA‬ואקסיטיטציה ע"י גלוטמאט‪.‬‬
‫▪ ישירות ע"י נוירון סנסורי שמגיע מהפריפריה ונותן מידע סנסורי (יכול לעשות סינפסה ישירה על הנוירון‬
‫המוטורי)‪.‬‬

‫מהרגע שה‪ Alpha Motor Neuron-‬מופעל‪ ,‬פוטנציאל הפעולה שנוצר בו יוצא לאקסון ומגיע לקצה‬
‫האקסון‪ ,‬לסינפסת עצב‪-‬שריר‪ ,‬שם יש הפעלה סינפטית שבסופה כמעט כל הפעלה תגרום ליצירת‬
‫פוטנציאל פעולה בשריר (לא סתם ‪ EPSP‬מדורג)‪ .‬בשריר – סף פוטנציאל הפעולה תמיד נמוך יותר‬
‫מהסף שאליו מגיע ה‪.EPSP-‬‬
‫המנגנון הזה הכרחי כדי שהשרירים יקבלו בהכרח את מה שמעביר המוח ויוציאו לפועל את ההחלטה‪.‬‬
‫אם מסיבה כלשהי לא תתבצע הפעולה‪ ,‬המוח יקבל היזון חוזר ותוך‪-‬כדי הפעולה הוא יחזק עוד יותר את‬
‫ההפעלה‪.‬‬
‫אינהיביציה לא מתרחשת בסינפסת עצב‪-‬שריר‪ ,‬אלא בסינפסה אחת לפני‪.‬‬
‫הפעלה של סינפסת עצב‪-‬שריר תלויה בסידן‪ ,‬על‪-‬מנת ששריר יתכווץ יש צורך בכמות גדולה של סידן‬
‫בתוך הציטפלסמה‪.‬‬
‫כדי שתהיה יציאה של סידן ממאגרים תוך תאיים‪ ,‬יש צורך בצימוד בין פוטנציאל הפעולה שנוצר‬
‫בממברנת תא השריר לבין סרקו‪-‬פלסמטיק רטיקולום‪ ,‬וזה קורה באמצעות ‪ T Tubules‬שמעבירות את‬
‫פוטנציאל הפעולה קדימה לתוך השריר‪.‬‬
‫פוטנציאל הפעולה מגיע לאורך הממברנה הציטופלסמטית‪ ,‬לאורך ה‪  T Tubules -‬גורם לשינוי של‬
‫מבנה‪ ,‬קומפלקס של חלבונים שמופעל ע"י מתח ‪ ‬גורם לפתיחה של תעלות סידן ברטיקולום סרקו‪-‬‬
‫פלסמטי‪.‬‬
‫כל התהליך לוקח זמן‪ ,‬האמינות עולה בעיכוב ובזמן ארוך יותר של הפעלה‪ .‬צריך שכל פוטנציאל פעולה‬
‫יוביל לכיווץ ‪.‬‬
‫רלקסציה נעשית ע"י סידן שנכנס חזרה לרטיקולום סרקו‪-‬פלסמטי ע"י משאבות שצורכות ‪.ATP‬‬
‫אם אין ‪ ATP‬השרירים נתקעים במצב של הפעלה כי אין שחרור של סידן ומקבלים קשיון שרירים‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫התכווצות השריר‪:‬‬
‫ראשי האקטין תופסים את המיוזין‪ ,‬ככל שכמות הסידן התוך‪-‬תאית גדלה מקבלים הפעלה גדולה יותר ‪‬‬
‫יש מתח גבוה יותר ‪ ‬קיצור יעיל יותר או גדול יותר של השריר‪.‬‬

‫יחסי אורך‪-‬מתח‪:‬‬
‫כדי שהשריר יוכל להתמודד עם משקל וייצר מתח‪ ,‬צריך לכווץ‬
‫את השריר‪.‬‬
‫הגרף מראה יחסים בין אורך השריר למתח שהוא מייצר‪.‬‬
‫אם רוצים לגרום להפעלה‪ ,‬יש לגרום לחפיפה מקסימאלית בין‬
‫אקטין למיוזין‪.‬‬
‫מתיחה של השריר בכוח ‪  170%‬הרחקה של אקטין ומיוזין‬
‫ואי אפשר ליצור כוח בשריר ‪ ‬הכוח האקטיבי יהיה ‪.0‬‬
‫חפיפה אידיאלית ‪ ‬כל ראשי האקטין קשורים למיוזין‪.‬‬
‫חפיפה מוגזמת ‪ ‬מאבדים חלק מהיכולת לקשור אקטין‪,‬‬
‫מאבדים חלק מאתרי הקישור של המיוזין‪.‬‬
‫ישנו טווח פיזיולוגי (אורך שריר) בו השריר יכול בו השריר יכול‬
‫לעבוד וליצור כוח אקטיבי‪.‬‬
‫אורך השריר נמצא תמיד במצב שבו הוא יוכל להתחיל פעולה (טונוס התחלתי) ואז בזמן הצורך יש‬
‫אפשרות להפעילו‪.‬‬
‫כדי לשמור על טונוס רגיל ישנם כמה סיבים שמופעלים ולא כל השריר כי אז תהיה התכווצות‪ .‬הסיבים‬
‫שמופעלים בטונוס רגיל‪ ,‬בהתכווצות לא יתרמו מאחר והם כבר מופעלים‪ ,‬יופעלו שאר הסיבים של היו‬
‫בחפיפה אופטימאלית בין אקטין למיוזין‪.‬‬
‫שריר זוהי רקמה עם סיבים אלסטיים‪ ,‬לכן במתיחה של שריר עד כדי מצב שבו אין כלל חפיפה בין אקטין‬
‫למיוזין‪ ,‬המתח עדיין יהיה גבוה מאוד כי הכוח האלסטי שמתקבל הולך וגדל (כמו מתיחה של גומיי ה)‪.‬‬
‫סה"כ מתח השריר מורכב מחיבור המתח האקטיבי והמתח הפאסיבי (המרכיב האלסטי)‪.‬‬
‫בדוגמא של ‪ - 170%‬לא ניתן לייצר מתח‪ ,‬אך יש מתח שנוצר מהמתיחה הפאסיבית של השריר‪ ,‬כלומר –‬
‫זה לא כוח ולא ניתן להשתמש במתח שנוצר‪.‬‬

‫מעגל מקומי = רפלקסים = ביצוע של פעולות מוטוריות ע"י חוט השדרה‬

‫רפלקסים נשמרים רק למצבים בהם יש צורך בהחלטה או בתגובה מהירה‪.‬‬
‫מהרגע שיצאה ההחלטה לפועל‪ ,‬המידע עולה גם למעלה‪ ,‬וזאת על‪-‬מנת שהמוח ידע איזו פעולה קרתה‪,‬‬
‫כלומר‪ ,‬הרפלקס יוצא לשני כיוונים‪ :‬להפעיל וליידע את המוח‪.‬‬
‫הרפלקס יוצא לפועל לפני שהמוח מקבל את המידע‪ ,‬כך שלמוח אין שום שליטה על הרפלקס הראשוני‪.‬‬

‫כישור השריר ( ‪.Fibers Intrafusal = )Spindle‬‬

‫סיבי שריר השלד הם ‪( Extrafusal Muscle Fibers‬עם‬
‫סרקומרים‪ ,‬תאים רב גרעיניים‪)...‬‬
‫בינהם יש סיבים של מבנים אחרים שבהם יש סיבי שריר‬
‫שמתכווצים או נמתחים עם ה‪ ,Extrafusal -‬אין להם סרקומרים‬
‫והם נקראים ה‪.Intrafusal Fibers-‬‬
‫על ה‪ Intrafusal-‬יש ליפוף של קצוות עצבים סנסוריים חופשיים‬
‫ועליהם יש מכאנורצפטורים‪.‬‬
‫‪ 1A Sensory Axon‬הם אלה שקצותיהם מלופפים על ה‪-‬‬
‫‪.Intrafusal Fibers‬‬
‫סיבי ה‪ Intrafusal-‬לא תורמים לכיווץ‪ ,‬כלומר – כיווץ שלהם לא‬
‫תורם לקיצור ‪ /‬לכיווץ השריר‪.‬‬
‫בתוך גידי השריר נכנסים עוד קצוות של עצבים סנסוריים‪ ,‬גם עם מכאנורצפטורים‪ ,‬הם נכנסים ממש בציר‬
‫השריר ומוטבעים בתוך הגיד‪ ,‬הם נקראים‪.1B Sensory Neuron :‬‬
‫לכל הקצוות של ‪ 1B‬קוראים ביחד‪.Golgi Tendon Organ :‬‬

‫‪2‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫ה‪ Alpha Motor Neuron-‬שיוצא מהקרן הקדמית‪ ,‬מעצבב את ה‪.Extrafusal Fibers-‬‬

‫דוגמאות של רפלקסים‬
‫רפלקס שמבקר את אורך השריר = ‪– Myotatic Reflex‬‬
‫סיבי ‪ Intrafusal‬מלופף ב‪  1A-‬המידע נכנס דרך צד אחורי (דורסלי) של חוט השדרה ‪ ‬עושה‬
‫סינפסה ומתחבר ל‪ Alpha Motor Neuron-‬שיושב בקרן הקדמית ‪ ‬הוא הולך לעצבב את החלק ה‪-‬‬
‫‪ === Extrafusal‬יש מעגל!‬
‫אם שמים משקולת בקצה השריר ‪ ‬השריר ימתח ‪ Intrafusal ‬נמתח גם הוא ‪ ‬לאט לאט הוא‬
‫הולך ומתקצר וחוזר לרמה תקינה‪ .‬אקסון סנסורי ‪ 1A‬מעביר מידע סנסורי לחוט השדרה – בהתחלה יש‬
‫טונוס התחלתי וכשאורך שריר גדל העצב יורה פתאום בקצב גבוה‪ ,‬היתה מתיחה‪ ,‬מכאנורצפטורים‬
‫מופעלים‪.‬‬
‫ברגע שה‪ Alpha Motor Neuron-‬מופעל (הוא מעלה את הקצב בגלל ה‪ – 1A-‬הסינפסה בינהם‬
‫מופעלת וזה גורם לירי של פוטנציאלי פעולה) ‪ ‬השריר מתחיל להתכווץ‪.‬‬
‫הכיווץ הזה יוריד מהמתח על ה‪( Intrafusal -‬אורך הסיבים הולך ומתקצר לאט)‪.‬‬
‫ככל שהשריר יתקצר‪ ,‬קצב ה‪ 1A-‬ילך ויקטן‪.‬‬

‫‪Gamma Motor Neuron‬‬

‫נוירון שיושב בקרן הקדמית ומעצבב את קצות העצבים של ה‪( Intrafusal -‬של כישור השריר)‪ ,‬בקצוות‬
‫הכישור יש שריר שכן יכול להתכווץ (בהשפעת ‪.)Gamma‬‬
‫לכל שריר אגוניסט‪ ,‬ישנו שריר אנטגוניסט‪.‬‬
‫אם ה‪ 1A-‬מפעיל בצורה ישירה את ה‪ Alpha Motor Neuron-‬וגורם לכיווץ‪ ,‬הוא חייב באותו זמן‬
‫להפסיק באותו כוח בדיוק את ה‪ Alpha Motor Neuron -‬של האנטגוניסט = ‪.Stretch Reflex‬‬
‫‪ 1A‬מתפצל ברמת חוט השדרה‪:‬‬
‫‪ -‬מפעיל סינפסה של ‪ = Alpha Motor Neuron‬מונו‪-‬סינפטי‪.‬‬
‫‪ -‬עושה אינהיביציה על ה‪ Alpha Motor Neuron -‬של האנטגוניסט – נעשה ע"י סינפסה עם אינטר‪-‬‬
‫נוירון שעושה אינהיביציה ‪ Alpha Motor Neuron‬של האנטגוניסט = די‪-‬סינפטי‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מצב תיאורטי – רק ‪ Alpha‬מופעל (אין ‪:)Gamma‬‬

‫ה‪ Alpha Motor Neuron-‬יורה ‪ ‬השריר מתכווץ ומתקצר ‪ Intrafusal ‬מתקצרים ונהיים רפויים‬
‫‪ 1A ‬יורה בקצב איטי יותר (משדר מידע סנסורי שהטונוס ירד)‪.‬‬
‫המצב הנ"ל אינו הגיוני ולכן ‪ Alpha Motor Neuron‬ו‪ Gamma Motor Neuron-‬חייבים לעבוד‬
‫ביחד‪:‬‬
‫ה‪ Gamma Motor Neuron-‬נותן הפעלה לקצוות ה‪.Intrafusal-‬‬
‫השריר מתכווץ בגלל הפעלה של ‪ ,Alpha‬ה‪ Intrafusal-‬יתארך בגלל ‪ ,Gamma‬וכך אין העברת מידע‬
‫שהטונוס יורד (מידע שהוא שגוי) והשריר נרפה‪.‬‬

‫‪Golgi Tendon Organ‬‬

‫זהו איבר תחושתי‪.‬‬
‫בתוך סיבי הגיד ישנו נוירון סנסורי מסוג ‪ 1B‬והוא מעצבב את קצה השריר (את מה שמתחבר לעצם)‪.‬‬
‫כשהשריר ימתח הוא יופעל‪.‬‬
‫הוא נותן מידע על מידת כיווץ השריר‪ ,‬מידת העומס שהשריר מתמודד איתו‪.‬‬
‫המידע על המתיחה מועבר ע"י ‪ 1B‬ועובר לעיבוד מרכזי‪ .‬כדי שנוכל לשלוט על אורך השריר (כל מידת‬
‫הכיווץ) במטרה למנוע קרעים ופגיעה בשריר‪.‬‬
‫זהו מנגנון שעוקף את הרצון להפעיל את השריר יתר על המידה‪.‬‬
‫הנוירון הסנסורי ‪ 1B‬מעביר מידע לחוט השדרה ‪ ‬המידע עובר לאינטר‪-‬נוירון אינהיבטורי ‪ ‬מדכא‬
‫פעילות של ‪.Alpha Motor Neuron‬‬
‫זהו בעצם רפלקס הפוך לרפלקס שבמתיחה של היד (שני רפלקסים שעובדים על אותו שריר בכיוון הפוך)‪.‬‬

‫מתיחת שריר ‪ 1A ‬יורה ‪ ‬גורם לכיווץ של ‪  Alpha Motor Neuron‬גורם לכיווץ של השריר‬
‫והרפיה של ‪  1A‬הירי משנה את הקצב ‪ Gamma ‬מותח את הכישור מאחר וכישור רפוי לא יכול‬
‫להעביר מידע לגבי אורך שריר ‪ ‬אחרי מתיחת הכישור‪ ,‬מוכנים בעצם לפעולה הבאה‪.‬‬

‫בפעולה רצונית‪ ,‬בד"כ האלפא (קיצור שריר) והגמא (שלא יהיה תיקון של הכיווץ) יופעלו ביחד‪ .‬בעצם‬
‫מונעים את יצירת הרפלקס (עוקפים פעילות של ‪.)1A‬‬
‫הנוירון הסנסורי ‪ 1B‬עובד במקביל לנוירון הסנסורי ‪ – 1A‬ה‪ 1B-‬גורם להתכווצות השריר להיות מדורגת‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫‪The Knee-Jerk Reflex – A Monosynaptic Reflex‬‬

‫הערה‪:‬‬
‫כדי להאריך את שריר ה‪ Quadriceps-‬בכיפוף של הברך בלחיצה על הגיד‪ ,‬יש צורך שהפלקסורים יעלו‬ ‫היה בלבול‬
‫למעלה ‪ ‬סינפסה ישירה בין ‪ 1A Sensory Neuron‬לבין ‪ Alpha Motor Neuron‬של‬ ‫בשיעור בגלל‬
‫התמונה‬
‫הפלקסורים‪.‬‬ ‫שהיתה‬
‫ה‪ 1A-‬יכווץ את השריר האגוניסט וזוהי פעילות מונו‪-‬סינפטית ( ‪ 1A‬מפעיל את אלפא בסינפסה אחת)‪.‬‬ ‫במצגת‪...‬‬
‫כנראה שכל מה‬
‫כדי לדכא את האגוניסט יש הפעלה של אינטר‪-‬נוירון‪.‬‬ ‫שמתואר‬
‫(יש צורך לשמור גם על שיווי משקל‪ ,‬והצד השני יעשה בדיוק ההפך מהרגל השנייה‪ .‬ע"י אינטר‪-‬נוירונים‬ ‫מבחינת‬
‫הפלקסורים‬
‫תהיה חציה לצד השני והפעלה של אקסטנסורים ודיכוי של פלקסורים)‪.‬‬ ‫והאקסטנסורים‬
‫אמור להיות‬
‫הפוך‪...‬‬
‫רוב המידע הסינפטי מגיע ממערכת העצבים המרכזית ומשפיע על ‪ ,LMN‬הוא לא מגיע ישירות אליהם‬
‫אלא לאינטר‪-‬נוירונים בחוט השדרה (שנותנים עצבוב ישיר ל‪ )LMN -‬שמתווכים לפעולה‪.‬‬
‫המוח מפעיל הרבה אינטר‪-‬נוירונים מקומיים בחוט השדרה‪.‬‬

‫הפעלה של אנטגוניסט ‪ +‬אגוניסט ביחד‪ ,‬למשל ע"מ לקבל יציבות (קיבוע מפרק) היא הפעלה מורכבת של‬
‫השרירים ע"י ‪ Upper Motor Neuron‬אחד בודד שיגרום לפעולה‪ .‬כלומר – הוא יכול לגרום גם‬
‫להפעלה ודיכוי של אגוניסט‪-‬אנטגוניסט וגם להפעלה בו זמנית של שניהם‪.‬‬
‫יש מודולציה של מערכת העצבים המרכזית על הרפלקסים הספינליים ע"י הפעלה של אינטר‪-‬נוירונים‪.‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫אם ה‪ UMN-‬שמעביר פקודה מהמוח לפעולה מסוימת נפגע ‪ ‬הרפלקסים יהיו מוגברים מאחר ואין דיכוי‬
‫של אינטר‪-‬נוירונים שהיו מעוצבבים ע"י ‪  UMN‬ה‪ LMN-‬יעברו שחרור ולא יהיה עליהם דיכוי ‪ ‬הפעלה‬
‫בעודף ‪ ‬תגרום לספאזם (שיתוק ספסטי ‪ /‬רפלקסים מוגברים‪.)...‬‬

‫טטנוס בשריר‬
‫הפעלה של יחידה מוטורית בודדת (שריר ‪ ,)LMN +‬סביר להניח שלא תגרום לכיווץ של השריר‪.‬‬
‫על מנת שתהיה הפעלה אפקטיבית של שריר‪ ,‬יש צורך בהפעלה של הרבה יחידות מוטוריות‪.‬‬
‫ישנם עקרונות מנחים לגיוס יחידות מוטוריות ‪:‬‬
‫▪ גיוס תדר גירוי = טטנוס‪:‬‬
‫ככל ש‪ UMN-‬יופעל יותר‪ ,‬הוא יגרום לגיוס של יותר יחידות מוטוריות‪ .‬בגירוי של השריר בתדר איטי‪,‬‬
‫מעט יחידות מוטוריות יתגייסו‪.‬‬
‫ככל שמפעילים יחידות מוטוריות בקצב גדול יותר‪ ,‬השריר יבצע פעולה חזקה יותר (יש סיכום של כל‬
‫היחידות המוטוריות)‪.‬‬
‫כאשר גויסו כל היחידות המוטוריות ‪ ‬ההפעלה החזקה ביותר של השריר = הכוח המקסימאלי‬
‫שהשריר יכול להפעיל‪.‬‬
‫▪ הגיוס יהיה גיוס של יחידות מוטוריות קטנות קודם כל‪ .‬יחידה מוטורית קטנה מעצבבת מעט סיבי שריר‬
‫(גדולה מעצבבת יותר)‪ ,‬זאת ע"מ שהתנועה תהיה הדרגתית וגם כדי שעייפות השרירים תהיה הדרגתית‬
‫ולא מהירה‪.‬‬
‫המוח מחליט את מי לגייס‪ ,‬סף הגירוי של הקטנים נמוך יותר מאחר והגודל הקטן גורם לכך שההתנגדות‬
‫בכניסה היא גבוהה יותר (מוליכות גבוהה יותר)‪.‬‬
‫כאשר יש התנגדות גבוהה‪ ,‬ניתן לעשות שינוי מתח מהיר יותר מאחר ומגיע אות ‪( I‬זרם) בעצם לכולם‬
‫(ליחידות קטנות וגדולות)‪.‬‬
‫הגיוס יהיה ליניארי‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫בקרת התנועה במוח‬

‫בעיה יכולה להיות באזור שאחראי על התכנון ‪ /‬באזור שאחראי על שליחת הפקודה ‪ /‬במסלול שלוקח את‬
‫הפקודה ‪ /‬בבקרה‪.‬‬

‫תכנון – ‪:)PMA( Pre-motor Area‬‬

‫ה‪ Pre-motor Area-‬אחראי על תכנון פעולה‪ ,‬בד"כ לא פעולה מורכבת מדי‪.‬‬
‫פעולות מורכבות דורשות חיבור בין שני הצדדים‪ .‬ה‪ PMA -‬אחראי על פעולות שמבוצעות בטראנק‬
‫(באזורים פרוקסימליים)‪.‬‬
‫בד"כ ב‪ PMA-‬ישנה רמה באזלית של פעילות‪ ,‬ברגע שמקבלים מידע ויזואלי שמהווה חלק מההתחלה של‬
‫פעילות מוטורית (מתחיל בשינוי סביבתי שעובר עיבוד מידע במע' הסנסורית)‪ ,‬בעצם מקבלים מידע שיש‬
‫צורך בפעולה כלשהי ‪ ‬מתחיל ירי מהיר של פוטנציאלי פעולה ב‪ = PMA -‬תכנון (אזור מוטורי שמופעל‬
‫עוד לפני שיש פעולה מוטורית) ‪ ‬כתוצאה מכך תהיה פעולה ‪ ‬אחרי ביצוע הפעולה ה‪ PMN -‬חוזר‬
‫למצב רגיל‪.‬‬
‫תוך‪-‬כדי התנועה עצמה האזור עדיין יורה ורק אחרי שמתקבל פידבק שהפעולה בוצעה כראוי מופסק‬
‫התכנון בצורה אקטיבית‪ .‬זאת אומרת שיש כל הזמן היזון חוזר (האם הפעולה בוצעה או לא)‪.‬‬

‫שליחת הפקודה לפעולה – ‪)M1( Primary Motor Cortex‬‬

‫בנוי בצורת הומנקולוס‪ ,‬כל אזור אחראי מוטורית על אזור מסוים בגוף‪.‬‬
‫האזור שאחראי יופעל ‪ UMN ‬יוצא לדרך והפקודה לפעולה יוצאת לאזור הרלוונטי בגוף‪.‬‬
‫הנוירונים של ‪ M1‬מקודדים תנועה‪.‬‬
‫הגרף במצגת מתאר כמה פוטנציאלי פעולה האזור יורה – רואים שיש נוירונים שמעדיפים זוויות מסוימות‪.‬‬
‫כל נוירון יורה בתדר מקסימאלי ‪ /‬נמוך בזווית אחרת‪.‬‬
‫‪ – Population Vector‬כיוון התנועה‪ .‬כל החלטה לתנועה בזווית מסוימת מתבצעת בשיתוף פעולה של‬
‫כמה נוירונים‪ ,‬כאשר הווקטור המשותף יקבע בסופו של דבר את כיוון התנועה‪.‬‬

‫בקרה על התנועה‬
‫האזורים שאחראיים על התכנון ועל ההוצאה לפועל מקבלים פידבק האם הפעולה מתבצעת כמו שצריך‬
‫או לא‪ .‬עד שהפעולה לא נגמרת‪ ,‬הבקרה ממשיכה‪.‬‬
‫הבקרה מתבצעת ע"י ה‪ .Basal Ganglia-‬הגרעינים אחראיים על‪:‬‬
‫▪ שמירה על טונוס השריר‬
‫▪ זרימת התנועה (‪ – )Flow‬שהפעולה תזרום ולא תהיה מפורקת (סכום של הוקטורים ולא ביצוע של כל‬
‫ווקטור בנפרד)‪.‬‬
‫פגיעה בזרימה יכולה להיות ‪ = Hyperkinesia or Hypokinesia‬תנועה איטית או מהירה מדי‪.‬‬
‫▪ שמירה על כך שביצוע הפעולה יצא בדיוק כמו בתכנון‪.‬‬

‫הצרבלום נותן היזון חוזר על קצב ומרחקים לקורטקס ול‪.Basal Ganglia -‬‬

‫‪6‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫חישה ‪Somatosensation -‬‬

‫העברה של מידע מהסביבה אל המוח‪ .‬לוקחים שינוי אנרגטי ומתרגמים אותו לפעילות חשמלית‪.‬‬
‫סומטוסנסציה = חוש רחב יותר מסתם מגע‪ .‬חשוב להפריד בין סוגי המידע של מגע (עדין ‪ /‬עמוק)‪,‬‬
‫מאחר ותהליך עיבוד המידע בכל מקרה הוא שונה‪.‬‬
‫המושג כולל חום וקור‪ ,‬מתח שרירים‪ ,‬מיקום גפיים‪ ,‬מיקום במרחב יחסית לנקודות ציון שונות (למשל‬
‫ראש)‪ ,‬חומציות‪ ,‬מדיאטורים של דלקת‪ ,‬הרגשה של ויברציה‪...‬‬
‫בחוט השדרה ישנם שורשים‪ ,‬מוטוריקה נכנס מקדימה וסנסורי הולך אחורה – שניהם מאוחדים בעצב‬
‫ספינאלי‪ .‬ישנם מסלולים שעולים למעלה ומסלולים שיורדים למטה‪.‬‬
‫קיימים ‪ 4‬רכיבים למידע סנסורי ‪:‬‬
‫▪ ‪ – Modality‬מהו השינוי הסביבתי אותו בודקים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Spatial Properties‬מיקום‪ ,‬מהו המרחק מהשינוי האנרגטי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Intensity of The Stimulus‬מהו חוזק הגירוי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Temporal Properties‬אורך הגירוי‪ ,‬יחס לזמן (חד ‪ /‬מתמשך)‪.‬‬

‫התחושה הסומטית מכילה ‪:Submodalities‬‬

‫▪ ‪Texture‬‬
‫▪ ‪Temperature‬‬
‫▪ ‪Pain‬‬
‫▪ ‪Proprioception‬‬
‫במקרה שיש חשד לפגיעה בפרופריוספציה‪ ,‬ניתן לעשות מבחנים שונים עם עיניים עצומות‪ .‬במקרה שבו‬
‫אכן יש פגיעה‪ ,‬האדם יתנדנד כי המוח יחפש נקודות שיווי משקל ולא יצליח להבין מהו המנח במרחב‪.‬‬

‫רצפטורים מתרגמים שינוי אנרגטי לאות חשמלי‪ ,‬לרצפטורים יש סף שמתחתיו הם לא יוכלו להעביר מידע‬
‫(לדוג'‪ :‬סף השמיעה של כלבים נמוך בהרבה מזה של בני האדם‪ ,‬ולכן הם יוכלו לשמוע קולות רבים שבן‪-‬‬
‫אדם לא יבחין בהם)‪.‬‬

‫‪ 4‬רצפטורים (מכאנו‪-‬רצפטורים) עיקריים בסומטוסנסציה‪:‬‬

‫כל רצפטור נותן מידע לגבי שינוי ספציפי‪.‬‬
‫▪ ‪– Free Nerve Endings‬‬
‫לעצב הסנסורי אין דנדריטים – יש לו אקסון אחד לחישת מידע‪ ,‬ואקסון אחר להעברת המידע (בקצה‬
‫אחד יהיו רצפטורים‪ ,‬ובקצה שני סינפסה)‪ .‬ה‪Free -‬‬
‫‪ Nerve‬זהו קצה האקסון שנגמר ברצפטורים‪.‬‬
‫הוא אינו נגמר במבנה מיוחד‪ ,‬אלא הולך ונהיה דק‬
‫יותר בקצה‪ ,‬קצה עצב חשוף ללא מיאלין – מקובע‬
‫בתוך הרקמה‪.‬‬
‫מעביר סאב‪-‬מודליטי של טמפרטורה‪ ,‬כאב‪ ,‬מתיחה‬
‫או כל דבר אחר שמשנה את מבנה הרקמה ומותח‬
‫את הקצה האקסון (נקשר בעיקר עם טמפרטורה‬
‫וכאב)‪.‬‬
‫▪ ‪– Pacinian Corpuscle‬‬
‫נותן תחושה של מגע עמוק וויברציות‪.‬‬
‫מסתיים במעין פקעת שמכילה בתוכה את קצה‬
‫העצב ומסביבה יש מבנה פיברוטי (כלומר – קצה העצב איננו חשוף)‪.‬‬
‫▪ ‪– Meissner’s Corpuscle‬‬
‫שטחי יותר בשכבות העור‪ .‬מעביר מגע עדין‪.‬‬
‫▪ ‪– Hair follicles‬‬
‫נותן מידע לגבי כיוון השיער‪ ,‬אצל בעלי חיים מסוימים מיקום שערות השפם נספק מידע לגבי ההימצאות‬
‫במרחב‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫טרמו‪-‬רצפטורים = ‪Free Nerve Endings‬‬

‫חשים שינוי טמפרטורה ברמה של ‪ 0.1‬מעלות‪.‬‬
‫ישנם רצפטורים לקור ורצפטורים לחום‪ .‬ההפרדה מבטיחה טווח גדול יותר של עיבוד מידע‪.‬‬
‫יכולים להיות שני רצפטורים באותו המקום‪ ,‬אך כל אחד יחוש בטווח שלו‪.‬‬
‫שני סוגי הרצפטורים (לחום ולקור)‪ ,‬מגיבים הכי טוב לשינוי פתאומי‪.‬‬
‫קיימת אדפטציה‪ ,‬כלומר – חוזק התגובה הולך ויורד עם הזמן‪ .‬האדפטציה יכולה להיות ברמת הרצפטור‬
‫‪ /‬ברמת העצב ‪ /‬ברמת הסינפסה ‪ /‬ברמת העיבוד הגבוה יותר בתלמוס ‪ /‬ברמת הקורטקס (רמת העיבוד‬
‫הגבוהה ביותר)‪.‬‬
‫האדפטציה יכולה לקרות במספר שלבים והיא חשובה על מנת שנוכל להבחין בכך שחל שינוי כלשהו‬
‫בטמפרטורה‪.‬‬
‫דוגמא (הגרף)‪:‬‬
‫הגרף העליון מתאר מהו הטווח בו הרצפטור פועל (= ‪Tuning‬‬
‫‪.)Care‬‬
‫ציר ה‪ – X-‬מתאר את הטמפרטורה‪.‬‬
‫ציר ה‪ – Y-‬נותן את התדר הממוצע שבו יורה הרצפטור‬
‫פוטנציאלי פעולה‪.‬‬
‫▪ ניתן לראות כי רצפטור הקור לא ירגיש כל שינוי עד ‪ 15‬מעלות‬
‫(לא ירגיש שינויים בטמפרטורה של ‪ 0-15‬מעלות)‪ .‬החל מ‪15-‬‬
‫מעלות צלזיוס‪ ,‬הוא יירה ‪ 3‬פוטנציאלי פעולה בשנייה (התדר‬
‫האיטי ביותר שלו)‪.‬‬
‫▪ רצפטור שמגיב לחום – ניתן לראות שכאשר מורידים את‬
‫הטמפרטורה מ‪ 38-‬ל‪ 32-‬מעלות ישנם מעט פוטנציאלי פעולה‪.‬‬
‫▪ ב‪ 38-‬מעלות – נוצרים מעט מאוד פוטנציאלי פעולה ברצפטור‬
‫שמגיב לקור (תדר איטי)‪ ,‬כאשר מורידים את הטמפרטורה ל‪-‬‬
‫‪ 32‬מעלות – התדר הופך למהיר יותר ועם הזמן עובר‬
‫אדפטציה והופך לאיטי יותר‪.‬‬
‫כשמעלים שוב את הטמפרטורה – נראה גרף חלק ושקט‪,‬‬
‫כלומר הרצפטור לא עובד‪.‬‬
‫▪ בהקפצת טמפרטורה מ‪ 27-‬ל‪ 32-‬מעלות או ל‪ 17-‬מעלות‬
‫נרגיש את אותה ההרגשה מאחר ותדר הירי משתנה לאותו‬
‫מספר של פוטנציאלי פעולה – זו הסיבה שיש חפיפה עם‬
‫רצפטור החום‪ ,‬על‪-‬מנת שנוכל להרגיש האם השינוי מצביע על‬
‫עלייה או על ירידה בטמפרטורה (אם גם רצפטור החום יפעל‪ ,‬הגוף יבין שהייתה עליה בטמפרטורה)‪.‬‬
‫▪ השינוי המקסימאלי שנקבל יהיה בטווח של חום הגוף הנורמאלי – ‪ 30-40‬מעלות צלזיוס‪.‬‬

‫מכאנורצפטורים בעור נבדלים האחד מהשני במספר תכונות חשובות ‪:‬‬

‫▪ סף ההפעלה‪.‬‬
‫▪ תדר הפעלה (=רגישות לשינויים מהירים ‪ /‬איטיים‪ ,‬רגישות לתדר הגירוי)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Receptive Fields‬שדות רצפטיביים = כמה מהסביבה הם יכולים לחוש (גודל השדה הרצפטיבי)‪.‬‬
‫▪ מידת האדפטציה שהם עוברים (איטית ‪ /‬מהירה ‪ /‬ללא אדפטציה בכלל)‪.‬‬

‫גופיף פאצ'יני‬
‫▪ חש תדרים גבוהים יותר מאשר גופיף מייזנר (רצפטורים שטחיים)‪.‬הרצפטורים השטחיים לא מספיקים‬
‫לעקוב אחרי תדר גירוי גבוה מאוד ואילו הפאצ'יני רגישים לשינויים גם בתדרים של ‪.1000‬‬
‫▪ בגופיף פאצ'יני האקסון עטוף במיאלין‪ ,‬חוץ מהחלק שנכנס לתוך הקפסולה ועטוף ע"י הקפסולה (הכי‬
‫קרוב לפני השטח)‪.‬‬
‫▪ כשאין לחץ על הגופיף – קיים מתח באזלי של הנוירון ללא שינוי‪.‬‬
‫▪ כאשר נוגעים בקפסולה – יש שינוי מתח שמפסיק מיד‪ ,‬הוא עובר אדפטציה מהירה (כלומר – חוזר‬
‫למצב הרגיל כשהוא עדיין לחוץ)‪ .‬סיגנל נוסף מתקבל כאשר מרפים את הלחץ‪.‬‬
‫▪ הגופיף נותן מידע על מגע ועל עזיבה – מתי החל המגע ומתי הסתיים = רצפטור פאזי‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫▪ הצליחו לראות שכאשר לוחצים על האקסון‪ ,‬ישנה עלייה ואדפטציה איטית שלא מגיעה חזרה למתח‬
‫הבאזלי ‪ ‬מתוך כך הסיקו כי עיקר האדפטציה של הרצפטור הזה מקורה הוא בקפסולה של גופיף‬
‫פאצ'יני‪.‬‬

‫‪ = Generator Potential‬שינוי במתח הרצפטור‬

‫רצפטור בקצה העצב מופעל ‪ ‬נפתחות תעלות יוניות ‪ ‬יונים נכנסים ‪ /‬יוצאים (לדוג'‪ :‬כניסת נתרן) ‪‬‬
‫המתח באזור קצה העצב מתחיל לעלות מ‪  -70-‬יהיה שינוי מוליכות בקצה‪ ,‬אך אין אפשרות ליצור‬
‫פוטנציאל פעולה (כי אין מספיק תעלות באזור הזה)‪ ,‬ולכן יהיה שינוי מוליכות גדול (פ"פ לא נוצר באזור‬
‫הרצפטורים) ‪ ‬חלק מהיונים יתקדמו וימשיכו הלאה – במידה ויכנס מספיק נתרן בין מיאלין אחד לשני‬
‫(‪ )Node of Ranvier‬ייווצר פוטנציאל פעולה (באזור זה קיימות הרבה תעלות תלויות מתח)‪.‬‬

‫ה‪ Generator Potential-‬קיים בכל העצבים הסומטוסנסוריים‪ .‬זהו בעצם פוטנציאל מקומי בקצהו של‬
‫העצב הסנסורי שנוצר בעקבות הפעלת הרצפטורים של העצב הסנסורי שיביא לשינוי מתח שילך וידעך‬
‫עם המרחק‪.‬‬
‫אם הפוטנציאל המקומי שנוצר יהיה חזק מספיק‪ ,‬הוא ייצור פוטנציאל פעולה ב‪Node of Ranvier -‬‬
‫הראשון‪ .‬אם הוא לא יהיה חזק מספיק‪ ,‬לא ייוצר פוטנציאל פעולה‪.‬‬
‫אם המידע חזק מספיק‪ ,‬הוא יעבור הלאה לעיבוד ותדר יצירת פוטנציאלי הפעולה ילך ויגבר‪.‬‬
‫אם הגירוי ממשיך‪ ,‬תהיה אדפטציה ברמת הרצפטור‪ ,‬אבל עדיין ייוצר ‪( Generator Potential‬שאולי לא‬
‫יעבור את הסף של פוטנציאל הפעולה)‪.‬‬
‫ככל שההפעלה גדולה יותר – הוא יהיה חזק יותר והשינוי יהיה גדול יותר ‪ ‬הצטברות של יונים במקום‬
‫מסוים שזולגים לאורך האקסון‪.‬‬

‫הפוטנציאל המקומי הוא מדורג – כלומר‪ ,‬בהפעלה גדולה יהיה שינוי מקומי גדול וההפך (לא מצב של‬
‫"הכל או כלום"‪ .‬לעומתו‪ ,‬פוטנציאל הפעולה עובד בעיקרון של "הכל או כלום" ומתקדם ללא דעיכה)‪.‬‬

‫גופיף פאצ'יני מתרגם תחושה של ויברציה – בגלל שהוא נותן מידע על תחילת הפעלה וסוף הפעלה והוא‬
‫יכול לעבור על תדרי הפעלה גבוהים מאוד‪.‬‬

‫מיקום הגירוי במרחב – לכל רצפטור יש מיקום פיזי בו הוא יחוש את השינוי‪ .‬לכל רצפטור ישנו שדה‬
‫רצפטיבי שבו בוא יכול לחוש‪.‬‬

‫מודעות המיקום במרחב – כולל ‪ 3‬יכולות‪:‬‬

‫▪ צריך למקם את הגירוי בגוף או במרחב‪.‬‬
‫▪ דיסקרימינציה של הגודל ושל צורת הגירוי – מידע על כמה מתוך השדה מופעל‪.‬‬
‫▪ ‪ – Fine Details‬כמה נקודות לוחצות ‪ /‬חזק ‪ /‬חלש‪...‬‬

‫מדידת שדה רצפטיבי‬

‫ניתן למדוד שדה רצפטיבי ע"י גירוי בנקודה מסוימת והכנה של אלקטרודה בנקודה אחרת‪ .‬מודדים‬
‫ובודקים האם נוצרים ‪.Generator Potentials‬‬
‫רושמים פוטנציאלי פעולה מעצב שמאגד את כל הרצפטורים ביחד‪.‬‬
‫מציירים מפה שמראה היכן הצלחנו או לא הצלחנו ליצור גירוי‪.‬‬

‫‪ – Overlap‬חפיפה בין שדות רצפטיביים‬

‫החפיפה חשובה על מנת לדעת מה הייתה עוצמת ההפעלה – כך ניתן להגיע לרמת דיוק גבוהה‪.‬‬
‫מקבלים קידוד על תנועה (לדוג'‪ :‬העברת אצבע לאורך אזור מסוים בגוף) ולא מאבדים מידע מאחר והמגע‬
‫עובר על הזמן בין שדות רצפטיביים חופפים‪.‬‬
‫החפיפה נכונה גם ויזואלית (בראיה) – ניתן לראות חפץ שעובר בין שדות רצפטיביים ברצף (יכול לגרום‬
‫גם לאשליה אופטית)‪.‬‬
‫לסיכום – החפיפה מאפשרת יכולות חישוביות (מיקום הנגיעה באופן מדויק) ומאפשרת לקרוא מידע‬
‫מתוחכם כמו תזוזה רציפה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫מהרגע שנוצר ‪ Generator Potential‬המידע צריך להגיע למוח ע"י פוטנציאל פעולה‪.‬‬
‫ישנם כמה סוגי עצבים שמעבירים את המידע‪ .‬המערכת צריכה להיות אמינה ומהירה‪.‬‬
‫על‪-‬מנת להגדיל מהירות‪ ,‬יש צורך בעצבים עבים או בעצבים עטופים במיאלין (או שניהם)‪.‬‬
‫העברה מהירה ואמינה דורשת השקעה אנרגטית ולכן לא כל העצבים יכולים להיות כאלה‪.‬‬
‫סיבי כאב – מקבלים בעיקר את העצבים שאינם עבים ושאינם עטופים במיאלין‪.‬‬
‫סיבי פרופריוספציה – אלו הסיבים הכי עבים והכי מהירים‪ ,‬הם נותנים מידע למוח לגבי מיקומו של כל‬
‫איבר‪.‬‬

‫סיבי ‪ – Aα‬הסיבים העבים ביותר‪ .‬סיבים פרופריוצפטיביים בשרירי השלד (קוטר כמעט פי ‪ 100‬מסיבי ‪)C‬‬
‫סיבי ‪ – Aβ‬מכאנורצפטורים של העור‪ .‬פחות מהירים‪.‬‬
‫סיבי ‪ – Aδ‬מעבירים טמפרטורה וכאב‪ .‬סיבים עם מעט מאוד מיאלין ודקים יותר מ‪ β -‬ולכן הם מעט איטיים‬
‫יותר‪.‬‬
‫סיבי ‪ – C‬סיבים דקים מאוד ללא מיאלין‪ .‬מעבירים כאב‪ ,‬טמפ' וגרד‪ .‬איטיים מאוד‪.‬‬

‫ישנם שני סוגי כאב – כאב חד וכאב עמום (מתמשך)‪.‬‬

‫הכאב החד לא ממשיך לאורך זמן ומגיע מ‪ ; Aδ -‬הכאב העמום מגיע מ‪.C-‬‬

‫האקסונים הסנסוריים נכנסים לעצבים ספינאליים ועוברים דרך ה‪ Dorsal Root -‬ומשם מטפס המידע‬
‫למעלה לקורטקס‪.‬‬
‫עיבוד של רפלקסים (עיבוד מידע וקבלת החלטה) מתבצע כבר בכניסת המידע לחוט השדרה‪ ,‬עוד לפני‬
‫הכניסה לקורטקס‪.‬‬
‫סיגנל עצבי ממשיך למעלה במסילות לכיוון המוח‪.‬‬

‫דרמטומים‬
‫הגוף מחולק לדרמטומים – כל פיסת עור קשורה לסגמנט מסוים עוד מתהליכי ההתפתחות‪.‬‬

‫מסלולים‬
‫המסלולים עולים כלפי מעלה – מידע סנסורי הולך לצד הקונטרה‪-‬לטרלי במוח‪ ,‬עובדה זו נכונה לגבי כל‬
‫המודליטיס של סומטוסנסציה‪.‬‬
‫כאשר יש פגיעה בעיבוד מידע בצידו הימני של המוח ‪ ‬תפגע התחושה בצד שמאל בגוף‪.‬‬
‫חציית המסלולים ‪:‬‬
‫▪ כאב וטמפרטורה – החצייה נעשית ברמה אחת מעל גובה העצב הספינאלי‪.‬‬
‫▪ מגע‪ ,‬וויברציה‪ ,‬פרופריוספציה – חצייה (הסינפסה) בגזע המוח‪.‬‬

‫תלמוס והקורטקס‬
‫התלמוס מהווה תחנת ממסר למידע סנסורי‪ .‬הוא מקבל מידע ושולח אותו למקום המתאים בקורטקס‪.‬‬
‫התלמוס עושה עיבוד מידע ראשוני – מחליט האם המידע חשוב ויעבור הלאה‪ ,‬או שאינו חשוב ולא ימשיך‬
‫הלאה מהתלמוס‪.‬‬
‫ריח זהו החוש היחיד שהתלמוס אינו מעביר‪ ,‬זהו חוש מאוד פרימיטיבי ולכן אינו עובר דרך התלמוס‪.‬‬
‫בין התלמוס לקורטקס קיימים מסלולים (דו‪-‬כיווני)‪ .‬הקורטקס יכול לגרום לדיכוי המידע שעובר מהתלמוס‬
‫אליו‪ .‬כשיש רוויה במידע והקורטקס מופעל ברמה המקסימאלית‪ ,‬הוא יעשה היזון חוזר וידכא את המשך‬
‫מעבר המידע מהתלמוס‪.‬‬
‫מהתלמוס מגיע המידע לקליפת המוח הראשונית שאחראית על מודליטיס באונה הפריאטלית‪ .‬המידע‬
‫עובר עיבוד ועובר בין הנוירונים‪ .‬המידע מהאזור הסומטוסנסורי הראשוני ( ‪ )S1‬עובר לאזורים גבוהים‬
‫יותר (‪ )S2,S3‬שעושים עיבוד מידע ממספר מודליטיס (שמיעה ‪ +‬ראיה ‪ +‬מגע‪ )...‬ושם מתבצעת החלטה‬
‫(החלטות על פעולות מוטוריות מורכבות לא יתקבלו ב‪.)S1 -‬‬
‫התאים הפרמידליים (נוירונים) הם אלה שעושים את עיבוד המידע במוח‪.‬‬
‫במקביל להפעלתם של הנוירונים הפרמידליים ישנם תאים אינהיבטורים ואקסיטטורים – כלומר‪ ,‬יש איזון‬
‫בין ההפעלה והדיכוי של האקסונים של התאים הפרמידליים‪ .‬שילוב של אקסיטיטציה ואינהיביציה יקבע‬
‫את התגובה (את הפלט)‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫נוירופיזיולוגיה‬

‫השכבה העליונה של הקורטקס מחולקת ל‪ 6 -‬שכבות לפי צפיפות של תאים‪:‬‬

‫שכבה ‪ – 4‬מקבלת את המידע מהתלמוס‪ ,‬משם המידע עובר לשכבות ‪ 2‬ו‪ ,3-‬משם הוא יורד לשכבה ‪– 5‬‬
‫זה כבר ה‪ output-‬שיוצא החוצה לקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫בשכבה ‪ 4‬של הקליפה הראשונית של הקורטקס הסומטוסנסורי קיימים תאים פרמידליים שהדנדריט עולה‬
‫למעלה והאקסונים יורדים כלפי מטה‪.‬‬
‫התאים נמצאים במישור וורטיקלי בעמודות‪ .‬כל עמודה אחראית על חלק מדויק בגוף וכך המוח מסוגל‬
‫למפות את כל הגוף בצורה מדויקת‪.‬‬
‫ניתן למפות שדה רצפטיבי של כל נוירון במוח‪ ,‬על איזה חלק בגוף הוא אחראי‪.‬‬
‫ישנה חפיפה בין שדות רצפטיביים – אם כל תא מפעיל את עצמו ואת התאים הבאים – מקבלים טווח‬
‫פעולה רחב‪ ,‬במקום שבו קיימת החפיפה הגדולה ביותר נקבל את ההפעלה הגדולה ביותר‪.‬‬
‫התאים שמקבלים מידע עושים אינהיביציה האחד לשני – מי שמקבל הכי הרבה מידע יעשה אינהיביציה‬
‫הכי גדולה לתאים שלידו‪.‬‬
‫מי שמקבל הכי הרבה מידע‪ ,‬ידכא את כל השאר מסביבו ויהיה היחיד שיפעל וכך מתקבל מיקום מדויק‬
‫לתגובה מקומית‪.‬‬
‫שדות רצפטיביים קטנים קיימים במקומות בהם אנו רוצים לקבל את הדיוק הגדול ביותר – בקצות‬
‫האצבעות השדות קטנים‪ ,‬באמה ובזרוע השדות גדלים‪.‬‬
‫שפתיים ואצבעות הם בעלי שדות רצפטיביים רבים‪ ,‬שדורשים הרבה נוירונים‪ ,‬ניתן לראות לכך ייצוג‬
‫בהומנקולוס‪.‬‬
‫אם מפעילים ‪ 2‬נקודות באותו שדה רצפטיבי נרגיש זאת כמגע אחד כי הופעל רק שדה רצפטיבי אחד‪.‬‬

‫‪Cortical plasticity‬‬
‫ישנם מקרים בהם איבר מסוים כבר לא קיים‪ ,‬אך עדיין חשים תחושה של האיבר‪.‬‬
‫מצב זה אפשרי במקרים בהם יש אזור ליד הקטיעה שיורה פוטנציאלי פעולה שמגיעים למוח ומפעילים‬
‫נוירונים = סינדרום פנטום‪.‬‬
‫זו הסיבה שחשוב להיות בהרדמה כללית בזמן קטיעה‪ ,‬על מנת שהעצב יהיה "רגוע"‪.‬‬
‫המוח מתפקד לפי המצב‪ ,‬כלומר יש לרקמות יכולת להשתנות‪ ,‬הסינפסות נוצרות ונעלמות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫קינסיולוגיה = תורת התנועה‬

‫רוב התנועות היומיומיות שאני מבצעים‪ ,‬נעשות בצורה אוטומטית ללא צורך במחשבה מקדימה‪.‬‬
‫ניתן להגיד כי ככל שתנועה נעשית באופן אוטומטי יותר‪ ,‬המיומנות גבוהה יותר‪.‬‬
‫כל תנועה מקורה הוא במוח‪ ,‬בצרברום‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגי נוירונים עיקריים שחשובים לנו לביצוע תנועה‪ UMN :‬ו‪.LMN-‬‬
‫ה‪ Upper Motor Neuron-‬מקורו בקורטקס‪ ,‬ב‪( Pre-Central Gyrus-‬מההומנקולוס המוטורי)‪,‬‬
‫משם הוא יורד מטה‪ ,‬עושה דקוזציה (הצלבה) במדולה‪ ,‬יורד לאורכו של חוט השדרה עד לאזור‬
‫הרלוונטי ושם עושה סינפסה עם ה‪( Lower Motor Neuron -‬שנקרא גם ‪.)α Motor Neuron‬‬
‫ה‪ α Motor Neuron-‬משופעל‪ ,‬והאינפורמציה מגיעה באמצעות פוטנציאלי פעולה לשריר ‪‬‬
‫השריר מגורה ומופעל‪.‬‬

‫חשוב לזכור כי תנועה לא תהיה מלאה לגמרי במידה ואין תחושה סנסורית – יש לקבל ‪ input‬סנסורי‬
‫מאחר וצריך לראות‪ ,‬לחוש וכד'‪...‬‬
‫הניסוי הבא מתאר תגובה של קופים אשר למדו כי עליהם‬
‫להושיט את היד בכל פעם שנדלק אור ירוק‪.‬‬
‫הגרף העליון = הקלטה מה‪Pre-central Gyrus-‬‬
‫(=מוטורי)‪.‬‬
‫הגרף התחתון = רישום מה‪Post-central Gyrus-‬‬
‫(=סנסורי)‬
‫הסימון ‪ R‬מציין מתי החלה תנועת היד‪ .‬ניתן לראות כי תנועת‬
‫היד לא מתחילה מיד עם הדלקת האור‪ ,‬מאחר וישנו תהליך‬
‫מקדים לתנועה‪ ,‬לזמן זה קוראים ‪.Reaction Time‬‬
‫כאשר נדלק האור‪ ,‬מתחילה פעילות גדולה מאוד באונה‬
‫הפרה‪-‬סנטרלית‪ ,‬כלומר יש תכנון של התנועה‪ .‬לאחר מכן מתחילה התנועה והפעילות במוח נחלשת‬
‫(נעשים רק תיקונים של התנועה)‪.‬‬
‫ניתן לראות כי יש פעילות ב‪ Post-central -‬אחרי שמתחילה התנועה‪ ,‬יש החזר סנסורי מהסביבה‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬תנועה נורמאלית מחולקת ל‪ 2 -‬חלקים‪:‬‬
‫▪ תכנון תנועה והרבה פעילות מוטורית‪.‬‬
‫▪ פעילות סנסורית גדולה‪.‬‬

‫הגרפים הבאים מתארים גם הם ניסוי שחזרו עליו ‪ 12‬פעמים‪.‬‬

‫גם בניסוי זה ניתן לראות את אותו הסדר‪  LMN  UMN :‬שריר ה‪ Deltoid-‬מתחיל פעילות‪.‬‬
‫בכל ‪ 12‬הפעמים הגרפים נראים זהים‪.‬‬
‫פעילות קורטקס מוטורי‬
‫פעילות השריר‬
‫הזמן בו החלה התנועה‬

‫כ‪ 55-‬עד ‪ 70‬מילישניות לפני הפעלת שרירים רצונית – מתחילה פעילות הקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫כ‪ 30-‬עד ‪ 50‬מילישניות לפני התנועה הרצונית‪ ,‬קיימת פעילות בשרירים היציבתיים (השריר צובר כוח‪,‬‬
‫ורק כאשר צובר מספיק כוח הוא מתחיל לעבוד)‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫‪)APA( Anticipatory Postural Adjustments‬‬

‫זוהי למעשה הכנה פוסטורלית (של היציבה) לקראת תנועה‪ .‬תנועה שמקדימה את פעולת ה‪Prime -‬‬
‫‪.mover‬‬
‫כל תנועה בגוף האדם מלווה בתנועת הקדמה‪ .‬לדוג'‪ :‬כאשר רוצים להרים רגל‪ ,‬יש להעביר משקל‬
‫לרגל השנייה לפני ההרמה‪.‬‬
‫מערכת העצבים המרכזית עובדת בצורה מסודרת מאוד ועושה תמיד ‪ ,APA‬היא מתכננת את‬
‫התנועה כך שמרכז הכובד יהיה מעל לכפות הרגליים‪.‬‬
‫לדוג' – גיוס השרירים בהפעלה של ‪:Abductor Digiti Minimi‬‬
‫שריר ה‪ Flexor Carpi Ulnaris-‬מתגייס לפני ה‪ Abductor Digiti Minimi-‬על מנת שעצם ה‪-‬‬
‫‪ Pisiform‬לא תזוז ממקומה‪ .‬כמו כן‪ ,‬מס' שניות לפני שה‪ FCU -‬מתגייס‪ ,‬ישנו גיוס של שריר ה‪-‬‬
‫‪ Flexor Carpi Radialis‬ע"מ למנוע תנועה של ‪....Ulnar Deviation‬‬
‫כל תנועה בגוף מפעילה בעצם כמעט את כל שרירי הגוף‪ .‬המיומנויות הללו נרכשות – כל פעולה שאנו‬
‫מבצעים דורשת למעשה מיומנות די גדולה‪ .‬כל המיומנויות נמצאות בתוך מערכת הזיכרון ויוצאות‬
‫באופן אוטומטי‪ ,‬הבעיה היא כשיש פגיעה במערכת העצבים המרכזית או בפריפרית היא‬
‫שהאוטומציה הזו הולכת לאיבוד‪.‬‬

‫נשתמש בדוגמא של אדם בשם ג'ק‪ .‬ג'ק בן ‪ 42‬והוא סובל מכאבים בחלק הקדמי של מפרק הירך‪,‬‬
‫והוא גם הולך בצורה מוזרה‪.‬‬
‫בצילום הרנטגן של ג'ק ניתן לראות כי באזור הסופריורי של המפרק נעלם הסחוס והמרווח המפרקי‬
‫נעלם‪ ,‬החלק העליון של הפמור נוגע באצטבולום‪.‬‬
‫הפריאוסט של העצם עשיר מאוד ברצפטורים של כאב ולכן כל פעם בדחיסה‪ ,‬החלק העליון של‬
‫האצטבולום משפשף את החלק העליון של ראש הפמור‪ .‬מחלה זו נקראת ‪ Osteoarthritis‬או‬
‫‪.)OA( Osteoarthrosis‬‬
‫מפרק הירך הוא אחד משני המפרקים הגדולים ביותר בגוף ומופעלים עליו כוחות דחיסה אדירים –‬
‫בהליכה מופעל על המפרק עומס גדול פי ‪ 3‬ממשקל הגוף‪ ,‬בריצה קלה הכוחות מגיעים לפי ‪ 5‬ממשקל‬
‫הגוף וזה מסביר מדוע לסחוס יש נטייה להישחק במהלך השנים‪.‬‬
‫הסחוס מסוגל לעמוד בעומסים של פי ‪ 10-11‬ממשקל הגוף‪ .‬אחד מגורמי הסיכון העיקריים ל‪OA -‬‬
‫הוא השמנת יתר מאחר והסחוס לא יכול לפצות על כל המשקל העודף‪.‬‬
‫אמות המידה ל‪ OA-‬על‪-‬פי ‪:Kellgren & Lawrence‬‬
‫מאחר וקשה מאוד להגיע לרמת מהימנות גבוהה בצילומי רנטגן‪ ,‬נקבעו אמות מידה ל‪:OA -‬‬
‫יש לחפש אוסטאופיטים (= זיזים שגדלים בקצות המפרק בד"כ במקומות בהם נשחק הסחוס)‪.‬‬
‫יש לחפש את המרווח המפרקי – המרווח בחלק הלטרלי ובחלק המדיאלי אמור להיות סימטרי‪.‬‬

‫אמות המידה הרנטגניות‬ ‫דרגה‬

‫מפרק רגיל‪.‬‬ ‫)‪Absence (0‬‬
‫אין אוסטאופיטים‪ ,‬מרווח מפרקי שמור‪ ,‬העדר סקלרוזיס בעצם התת‪-‬סחוסית‪.‬‬
‫)‪ Sub-Clinical (1‬אוסטאופיטים בספק‪ ,‬מרווח מפרקי שמור‪.‬‬
‫אוסטאופיטים קטנים‪ ,‬היצרות של המרווח המפרקי‬ ‫)‪Mild (2‬‬
‫אוסטאופיטים בינוניים‪ ,‬הצרות של המרווח המפרקי‪ ,‬הופעה של סקלרוזיס‬ ‫)‪Moderate (3‬‬
‫בעצם התת‪-‬סחוסית‪ ,‬ספק לגבי דפורמציה‪.‬‬
‫אוסטאופיטים גדולים‪ ,‬היצרות קשה של המרווח המפרקי‪ ,‬סקלרוזיס קשה‬ ‫)‪Severe (4‬‬
‫בעצם התת‪-‬סחוסית‪ ,‬ציסטות בעצם התת‪-‬סחוסית ודפורמציה ברורה של‬
‫המפרק‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫קינטיקה‬
‫ענף בפיסיקה שעוסק בהשפעת כוחות על תנועת הגוף‪.‬‬
‫‪ 2‬סוגי תנועות עיקריות‪:‬‬
‫▪ תנועה ליניארית = תנועה ישרה – גוף קשיח מבצע תנועה ישרה כאשר כל הנקודות על פני הגוף‬
‫הקשיח מבצעות את התנועה לאותו הכיוון‪ ,‬אותו מרחק ובאותו פרק זמן נתון‪.‬‬
‫▪ תנועה אנגולרית = תנועה זוויתית – גוף קשיח אשר מסתובב מסביב לנקודה אחת (ציר תנועה) וכל‬
‫הנקודות שעל פני הגוף נעות באותה הזווית מסביב לציר‪ ,‬אך אינן עוברות את אותו המרחק באותו‬
‫פרק זמן (הנקודות הרחוקות יותר מציר התנועה עוברות מרחק גדול יותר באותו פרק זמן)‪.‬‬
‫במפרקים בגוף מתרחשת כל הזמן תנועה זוויתית‬

‫נוסחאות לתנועה אנגולרית ‪:‬‬

‫המרחק (‪ = )d‬מחצית היקף המעגל = ‪2πR‬‬
‫המהירות הזוויתית = ‪ = Angular Velocity‬המהירות בה התבצעה התנועה‪ ,‬כלומר – המרחק‬
‫שעברה הנקודה ליחידת זמן‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫‪Velocity  V ‬‬ ‫ניתן גם לתאר את המהירות הזוויתית ביחידות של מעלות לשנייה ( ‪)˚/sec‬‬
‫‪t‬‬
‫בתנועה זוויתית – ככל שהנקודה הנבדקת רחוקה יותר מציר התנועה‪ ,‬המרחק שהיא עוברת‬
‫והמהירות הזוויתית שלה גבוהים יותר‪.‬‬

‫מודל המנוף‬
‫מודל המנוף הינו מודל סטאטי לתנועה ישרה ומודל סטאטי לתנועה זוויתית‪.‬‬
‫נסתכל על הדיאגרמה (‪)Free Body Diagram‬‬
‫בתנועה זוויתית מדברים על מומנטים –‬
‫מומנט = כוח ‪ X‬המרחק מציר התנועה (זרוע)‪.‬‬
‫‪ΣMF=F*f‬‬ ‫מומנט של ‪:F‬‬
‫מומנט של ‪(W‬משקל)‪ΣMW=W*w :‬‬
‫חיבור של המומנטים ביחד‪( ΣMA=(F*f)-(W*w)+(FA*0) :‬אם הכוח מושך עם כיוון השעון‪ ,‬הוא יקבל סימן שלילי וההפך)‬
‫הכוח ‪ FA‬זהו הכוח שמופעל בציר התנועה‪ ,‬אך הוא לא יוצר מומנט מאחר ומרחקו מציר התנועה‬
‫(הזרוע) שווה לאפס‪.‬‬
‫בתנועה ליניארית מדברים על כוחות –‬
‫בהנחה וקיים שיווי משקל‪ ,‬סכום כל הכוחות במערכת יהיה שווה לאפס‪.‬‬
‫)‪ΣFA=0=(-F)+(-W)+(FA‬‬
‫‪FA=W+F‬‬

‫דוגמא‪:‬‬
‫חשב את הכוח בציר התנועה ואת הכוח ששריר ה‪ Triceps -‬צריך‬
‫להפעיל ע"מ שהמערכת תהיה בשיווי משקל‪.‬‬
‫נתונים‪:‬‬
‫משקל האמה = ‪W=3Kg=30N‬‬
‫מרחק השריר מציר התנועה = ‪f=0.03m‬‬
‫מרחק ‪ W‬מהציר = ‪w=0.13m‬‬
‫פיתרון‪:‬‬
‫)‪ M  0  ( F  0.03)  (30  0.13)  ( Fa  0‬‬
‫‪30  0.13‬‬
‫‪F‬‬ ‫‪ 130N  13Kg‬‬
‫‪0.03‬‬

‫‪ F  0  (130N )  (30 N )  Fa‬‬

‫‪Fa  160N‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫ניתן לראות כי נדרש מהשריר כוח גדול בהרבה מהמשקל וזאת מאחר ומנוף השריר (הזרוע) קטן‬
‫בהרבה ממנוף המשקל‪.‬‬
‫חישוב של הכוח ‪ FA‬מאפשר לנו לדעת כמה עומס קיים על הסחוסים בתוך המפרק‪ ,‬כלומר מהם‬
‫כוחות הדחיסה שפועלים על הסחוסים‪.‬‬
‫ככל שמרימים משקל גבוה יותר באמה‪ ,‬הדחיסה במפרק המרפק תהיה גדולה יותר (הכוח ששריר ה‪-‬‬
‫‪ Triceps‬צריך להפעיל גדול בהרבה)‪.‬‬
‫כוחות דחיסה גדולים מאוד במפרק יכולים לגרום לשחיקה של הסחוס‪.‬‬
‫מודל סטאטי מהסוג שתואר נקרא ‪.1st Class Lever‬‬

‫ישנם ‪ 3‬סוגי מנופים בגוף האדם‪:‬‬

‫▪ מנוף מסוג ‪ 1st Class Lever‬הוא מנוף ‪FAW‬‬
‫אחז שריר ‪ ‬ציר תנועה ‪ ‬משקל הגפה‬
‫▪ מנוף מסוג ‪ 2nd Class Lever‬הוא מנוף ‪AWF‬‬
‫ציר התנועה ‪ ‬משקל הגפה ‪ ‬אחז השריר‬
‫▪ מנוף מסוג ‪ 3rd Class Lever‬הוא מנוף ‪AFW‬‬
‫ציר התנועה ‪ ‬אחז השריר ‪ ‬משקל הגפה‬

‫דוגמא למנוף ‪)1( FAW‬‬

‫שריר ה‪Triceps Brachii-‬‬

‫דוגמא למנוף ‪)2( AWF‬‬

‫▪ שריר ה‪ – Brachioradialis-‬אחז השריר (‪ )F‬ב‪ Styloid Process-‬של הרדיוס‪ ,‬ציר (‪ )A‬במפרק‬
‫המרפק‪ ,‬משקל הגפה (‪ )W‬באמצע‪.‬‬
‫▪ ‪ Flexor Digitorum‬כמכופף של שורש כף היד – ציר התנועה (‪ )A‬הוא בשורש כף היד‪ ,‬המשקל‬
‫(‪ )W‬נמצא במרכז כף היד ואחז השריר (‪ )F‬הוא דיסטלית למשקל‪.‬‬

‫דוגמאות למנופי ‪)3( AFW‬‬

‫▪ שריר ה‪ biceps Brachii-‬שנאחז ב‪Radial Tuberosity-‬‬
‫▪ שריר ה‪ Quadriceps-‬נאחז ב‪ ,Tibial Tuberosity-‬המשקל (‪ )W‬באמצע השוק‪ ,‬ציר התנועה‬
‫(‪ )A‬נמצא במפרק הברך‪.‬‬
‫▪ ‪ – Gluteus‬משקל הגפה נמצא באמצע הרגל בערך‪ ,‬השריר נאחז ב‪Greater Trochanter-‬‬
‫וציר התנועה הוא במפרק הירך‪.‬‬
‫▪ ‪ – Deltoid‬משקל הגפה קרוב לאמצע‪ ,‬ציר התנועה הוא במפרק הכתף והאחז של השריר הוא‬
‫בהומרוס ב‪.Deltoid Tuberosity-‬‬

‫נוכל להבין מהם ההבדלים בין מנוף מסוג ‪ 2‬לבין מנוף מסוג ‪ 3‬לפי התרגיל הבא‪:‬‬
‫שריר ה‪ Biceps Brachii-‬ושריר ‪ ,Brachioradialis‬שניהם פלקסורים של מפרק המרפק‪.‬‬
‫נדמה מצב בו נותנים כל פעם לשריר בודד לכופף את המרפק‪.‬‬
‫ה‪ Biceps-‬הוא מנוף מסוג ‪ )AFW( 3‬ואילו ה‪ Brachioradialis -‬נוף מסוג ‪.)AWF( 2‬‬
‫אם ה‪ Biceps-‬מרים את האמה עם משקולת ששוקלת ‪ 3kg‬לבדו‪ ,‬מהו ה‪?F-‬‬

‫)‪ M  0  ( F  0.05)  (30  0.3)  ( Fa  0‬‬

‫‪F  180N  18kg‬‬

‫‪ F  0  180N  30 N  Fa‬‬

‫‪Fa  150N‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫כעת נחשב מה יהיה ה‪ F-‬במקרה שבו ‪ Brachioradialis‬צריך להרים את אותה המשקולת‪:‬‬

‫)‪ M  0  ( F  0.3)  (30  0.3)  ( Fa  0‬‬

‫‪F  30 N  3kg‬‬

‫‪ F  0  30 N  30 N  Fa‬‬
‫‪Fa  0 N‬‬

‫יתרונות וחסרונות של מנופים מסוגים שונים ‪:‬‬

‫▪ ניתן לראות כי מנופים מסוג ‪ )AFW( 3‬צריכים להשקיע כוח גדול יותר על‪-‬מנת להרים את אותו‬
‫המשקל – זהו חיסרון מכאני משמעותי‪.‬‬
‫למנופים מסוג ‪ )AWF( 2‬ישנו יתרון מכאני‪ ,‬עליהם להשקיע כוח קטן יחסית על מנת להרים את אותו‬
‫המשקל‪.‬‬
‫שרירים שמתפקדים כמנופים מסוג ‪ ,3‬אלו הם שרירים שנוטים להיות שרירים מאסיביים במיוחד‬
‫מאחר ותפקודם הוא כנגד מאמץ רציני‪.‬‬
‫▪ למנוף מסוג ‪ 3‬ישנו יתרון פיזיקאלי‪ .‬כיווץ של שריר מסוג זה גורם למעט מאוד קיצור ולתנועה גדולה‬
‫מאוד מהסיבה שהם נאחזים קרוב יחסית למפרק‪.‬‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫שריר ה‪ Pectoralis Major-‬שמבצע ‪ Horizontal Adduction‬מתחיל בסטרנום ובקלביקולה‬
‫ונאחז בהומרוס קרוב יחסית למפרק הכתף‪ .‬כשהוא מתכווץ הוא מתקצר בכ‪ 2 -‬ס"מ בלבד ואילו‬
‫הגפה מבצעת תנועה בת ‪ 90‬מעלות‪ .‬אם הוא היה נאחז רחוק יותר‪ ,‬היה עליו להתקצר יותר על מנת‬
‫להגיע לטווח של ‪ 90‬מעלות‪.‬‬
‫אורכו של שריר ה‪ Biceps Brachii-‬הוא כ‪ 15-20-‬ס"מ‪ ,‬כשהוא מתקצר ב‪ 2-‬ס"מ יש תנועה של‬
‫‪ 90‬מעלות במפרק המרפק‪ .‬אם הוא היה נאחז רחוק יותר ממפרק המרפק היה עליו להתקצר הרבה‬
‫יותר על מנת להגיע לאותו טווח תנועה‪.‬‬
‫שריר שמתחבר קרוב למפרק‪ ,‬ע"י קיצור די קטן יגרום לכך שהשריר יעבוד במהירויות נמוכות‪,‬‬
‫המהירות הזוויתית של הבייספס קטנה‪ ,‬ואילו קצה הגפה זז במהירות גבוהה‪ .‬כלומר – מנופים מסוג‬
‫‪ 3‬עובדים לאט אך מזיזים את קצה הגפה במהירות‪.‬‬
‫לסיכום – במנופים מסוג ‪ ,3‬תנועה קטנה של השריר במהירות נמוכה תגרום לתנועה גדולה‬
‫במהירות גבוהה בקצה הגפה‪.‬‬

‫נחזור לדוגמא של ג'ק – כאבים ו‪ OA-‬במפרק ירך ימין‪.‬‬

‫כשג'ק מרים רגל שמאל‪ ,‬האגן השמאלי שלו נוחת למטה = ‪.Trandelenburg Sign‬‬
‫בדיאגרמה‪:‬‬
‫ציר התנועה (‪ = )A‬מפרק הירך‬
‫משקל‪ ,‬מרכז הכובד (‪)Body Weight( Fbw = )W‬‬
‫המרחק בין ציר התנועה ל‪ = bw-‬זרוע המשקל‪.‬‬
‫משקל הגוף (‪ )bw‬מושך את האגן כלפי מטה‪.‬‬
‫במצב תקין‪ ,‬שריר ה‪ Gluteus Medius-‬בצד של הרגל שעליה עומדים חייב להתכווץ‬
‫וכך למשוך את האיליום הימני לכיוון ה‪ Greater Trochanter -‬וגורם לכך שהאגן לא‬
‫יצנח מטה‪.‬‬
‫אם השריר בצד של הרגל שעליה עומדים הוא חלש ‪ ‬האגן השמאלי (הצד שאינו חלש) ייפול כלפי‬
‫מטה‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫כוח הדחיסה – ‪Vertical Joint Compression‬‬

‫זהו כוח הדחיסה באזור הפרוקסימלי של המפרק‪.‬‬
‫לחץ – ‪ =( P‬כוח ליחידת שטח)‬
‫‪Fa‬‬
‫‪P‬‬ ‫כוח הדחיסה – ‪Fa‬‬
‫‪Area‬‬ ‫השטח המפרקי – ‪Area‬‬

‫חישוב ה‪ P-‬במפרק הירך‪:‬‬

‫‪2400Newton‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪P‬‬ ‫‪2‬‬
‫המשטח המפרקי בירך הוא כ‪ 20-‬סמ"ר (‪ 12,000 2  120 2 .)0.2m2‬‬
‫‪0.2m‬‬ ‫‪m‬‬ ‫‪cm‬‬
‫לפי החישוב‪ ,‬הלחץ במפרק הירך על כל ‪ 1‬סמ"ר הוא ‪.120N‬‬

‫מפרק הירך‬
‫בחלק הפנימי של העצם הספוגית קיימות טרבקולות‪ .‬ישנם חלקים צפופים יותר וחלקים צפופים פחות‪.‬‬
‫העצם הספוגית מגיבה לעומסים‪ ,‬וכאשר מעמיסים עליה היא נבנית‪.‬‬
‫הסינדרום ‪ OA‬פוגע למעשה בחוזק העצם‪ .‬מסתבר שכאשר מעמיסים במידה על עצמות‬
‫אוסטאופורוטיות הן מגיבות בבניה מחדש‪.‬‬
‫הטרבקולות מסמנות לנו היכן מופעלים העומסים העיקריים במפרק ירך נורמאלי – בד"כ בחלק העליון‬
‫של הפמור ובאצטבולום‪.‬‬
‫כשהשריר מושך את העצם הוא גורם לעצם לגדול בנקודת האחיזה‪.‬‬
‫הסחוס המפרקי שעוטף את ראש הפמור ונמצא באצטבולום‪ ,‬עבה יותר למעלה‪.‬‬
‫כאשר הסחוס נשחק הוא אינו יודע לשקם את עצמו‪.‬‬
‫מפרק הירך הוא מסוג ‪ ,Ball & Socket‬זהו מפרק יציב ביותר בגלל מבנהו‪:‬‬
‫▪ ‪ 2/3‬מראש הפמור מכוסה ע"י האצטבולום‪.‬‬
‫▪ מבנה המשטחים המפרקיים‪.‬‬
‫▪ ‪Acetabular Labrum‬‬
‫▪ קפסולה מפרקית מאסיבית ומגובה ע"י הליגמנטים החזקים ביותר בגוף האדם שאינם נוטים להיקרע‬
‫בקלות‪.‬‬
‫▪ שרירים שגורמים ליציבות במפרק‪.‬‬

‫ליגמנטים במפרק הירך‪:‬‬

‫▪ ‪ – )Iliofemoral Ligament( Y Ligament‬ניתן לראותו במבט אנטריורי‪ .‬קרן אחת שלו פונה‬
‫לכיוון ה‪ Lesser Trochanter -‬והקרן השנייה שלו פונה לכיוון ה‪ .Greater Trochanter -‬שתי‬
‫הקרניים מתאחדות והולכות ביחד ל‪ .)AIIS( Anterior Inferior Iliac Spine -‬זהו ליגמנט‬
‫שמגביל בעיקר אקסטנציה במפרק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Ischiofemoral Ligament‬ניתן לראותו במבט פוסטריורי‪ .‬מתחיל בחלק הסופריורי‬
‫פוסטריורי של האצטבולום‪ ,‬פונה לטרלית וקדימה ונאחז באזור הקדמי של ה‪Greater -‬‬
‫‪ .Trochanter‬ליגמנט זה מגביל אקסטנציה ואדוקציה‪ ,‬כלומר‪ ,‬בכל פעם שה‪Greater -‬‬
‫‪ Trochanter‬יתרחק מהמפרק (באדוקציה)‪ ,‬הליגמנט ימתח‪.‬‬
‫שני הליגמנטים החזקים ביותר במפרק הירך מגבילים אקסטנציה‪ ,‬הם תורמים ליציבות מפרק הירך‬
‫באמצעות ‪.Compression‬‬
‫כלומר‪ ,‬חלק מכוחות הדחיסה נתרמים ע"י משקל הגוף‪ ,‬חלקם ע"י עבודת שרירים וחלקם ע"י מתיחה‬
‫של רצועות מסביב למפרק‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫‪Angle of Inclination‬‬
‫זוהי הזווית שנוצרת אם מעבירים קווים דמיוניים בין ה‪ Femoral Shaft -‬לבין צוואר הירך‪.‬‬
‫הזווית התקינה היא ~ ‪ 125‬מעלות‪.‬‬
‫כאשר הזווית הנמדדת גדולה מ‪ 135 -‬מעלות ‪ ‬מצב פתולוגי בשם ‪( Coxa Valga‬מום מולד)‪.‬‬
‫מאופיין בכך שהרגל תהיה ארוכה יותר‪.‬‬
‫כאשר הזווית הנמדדת קטנה מ‪ 115 -‬מעלות ‪ ‬מצב פתולוגי בשם ‪( Coxa Vara‬מום מולד)‪.‬‬
‫מאופיין ברגל קצרה יותר‪.‬‬
‫ב‪ – Coxa Valga-‬המרחק בין ציר התנועה לשריר‬
‫מתקצר‪.‬‬
‫ב‪ Coxa Vara-‬התופעה הפוכה‪ ,‬הקטנת הזווית מרחיקה‬
‫את ה‪ Greater Trochanter-‬לטרלית‪.‬‬
‫ככל שמקצרים את המרחק (‪ ,)Valga‬זרוע הכוח קצרה‬
‫יותר‪ ,‬שריר ה‪ Gluteus Medius-‬צריך להתאמץ יותר ע"מ‬
‫להחזיק את האגן כמודל סטאטי מבלי שייפול‪.‬‬
‫ב‪ Coxa Vara-‬היות וכוח הזרוע גדלה‪ ,‬צריך להפעיל פחות‬
‫את השריר‪.‬‬

‫חישובי כוחות במצב של ‪:Coxa Valga‬‬

‫נתונים‪:‬‬
‫‪BW=80kg=800N‬‬
‫‪f=0.05m‬‬
‫‪w=0.2m‬‬
‫צריך לחשב את כוח השריר ‪FGM‬‬
‫ולחשב ‪)vertical joint reaction forces=( FA‬‬

‫)‪ M  0  ( Fgm  0.05)  (80  0.2)  ( Fa  0‬‬

‫‪Fgm  3200N  320kg‬‬

‫)‪ F  0  (3200)  (800)  ( Fa‬‬

‫‪Fa  4000N  400kg‬‬

‫רואים שבמצב כזה‪ ,‬יש להפעיל ‪ 320‬ק"ג במקום ‪ 160‬ק"ג (פי ‪ ,)2‬וכוח הדחיסה עכשיו הוא ‪ 400‬ק"ג‬
‫(פי ‪ 5‬ממשקל הגוף)‪.‬‬
‫נחשב גם את הלחץ שנוצר במפרק‪:‬‬
‫‪4000 Newton‬‬
‫‪P‬‬
‫‪0.2m 2‬‬
‫‪P  20 ,000 Nm 2‬‬

‫ניתן לראות שהלחץ עכשיו הוא ‪ 200‬ניוטון לסמ"ר במקום ‪.120‬‬

‫כשיש ‪ Coxa Valga‬ה‪ GM-‬מושך את הפמור‪ ,‬אך הווקטור לכיוון ציר ‪ y‬גדל מאוד והווקטור בציר ‪x‬‬
‫קטן‪ ,‬כלומר יש פחות כוח דחיסה הוריזונטלי ויותר כוח דחיסה וורטיקלי‪ .‬הדחיסה לא מתפזרת בצורה‬
‫שווה במפרק‪ ,‬אלא מתמקדת הרבה יותר בחלק הסופריורי שלו‪.‬‬
‫אנשים עם ‪ Coxa Valga‬צפויים לפתח בסבירות גבוהה ‪ OA‬בחלק הסופריורי של המפרק‪.‬‬
‫במצב של ‪ ,Coxa Vara‬החלק הסופריורי סובל מפחות לחץ וורטיקלי‪ .‬בחלק המדיאלי (הוריזונטלי)‬
‫יש יותר לחץ‪ ,‬כך שאם יתפתח ‪ OA‬סביר שהוא יהיה בחלק המדיאלי פנימי של המפרק מאחר‬
‫והסחוס שם דק יותר‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫ב‪ Coxa Vara-‬זרוע הכוח גדלה‪ ,‬ה‪ GM-‬צריך להפעיל פחות כוח‪ ,‬אבל מבחינה הוריזונטלית יהיה‬
‫יותר כוח‪.‬‬

‫נחזור לדוגמא של ג'ק‪ ,‬יש לו ‪ ,Coxa Valga‬הוא מטה את הגו לכיוון ה‪ Gluteus -‬החלש‪ ,‬לכיוון‬
‫הרגל שנושאת את המשקל‪ ,‬הוא למעשה מקרב את ה‪ bw -‬לציר התנועה‪.‬‬
‫זרוע המשקל קטנה ומומנט משקל הגוף קטן‪ ,‬הגלוטאוס צריך לעבוד פחות קשה וה‪Joint -‬‬
‫‪ Compression Forces‬קטנים (כוח הדחיסה הורטיקלי)‪ .‬זוהי הקומפנסציה האידיאלית מבחינת‬
‫מפרק הירך‪.‬‬
‫פתרון למצב זה הוא שימוש במקל הליכה שמוריד את משקל הגוף מהרגל הבעייתית‪.‬‬

‫גם ירידה בכוחם של ה‪ Abductors-‬יכולה לגרום ל‪ .Trandelenburg Sign-‬אם נרצה לבדוק את‬
‫כוח השרירים שמבצעים אבדוקציה נבצע בדיקה עם התנגדות (ככל שניתן את ההתנגדות רחוק מציר‬
‫התנועה‪ ,‬יהיה לנו קל יותר "לשבור" את כוח המטופל)‪.‬‬

‫טיפול ב‪:Coxa Valga-‬‬

‫ניתוח לתיקון זווית צוואר הירך – חותכים את צוואר הפמור‪ ,‬מוציאים חלק קטן (משולש) מהחלק‬
‫התחתון ומחברים את ‪ 2‬הקצוות מחדש תו"כ יצירה של מעט ‪.varus‬‬
‫הפעולה מקטינה את כוחות הדחיסה בחלק הסופריורי ומופיע מרווח מפרקי‪ ,‬אבל לא ניתן להיפטר‬
‫מה‪ OA-‬ומאוסטאופיטים שכבר התפתחו‪.‬‬

‫פקטורים שעשויים להשפיע על כוחות הדחיסה במפרק הירך ‪:‬‬

‫▪ ‪Coxa Vara / Valga‬‬
‫▪ רוחב הירך‬
‫▪ אורך הרגל‬
‫▪ ‪CDH‬‬
‫▪ השמנת יתר‪ ,‬תנוחה‬
‫▪ מפרקים אחרים‬
‫▪ ‪Anterior Pelvic Tilt‬‬
‫▪ ‪Anteversion / Retroversion‬‬
‫▪ חולשה‬
‫▪ ניתוחים‬

‫‪Retroversion / Anteversion‬‬
‫במצב תקין‪ ,‬צוואר הירך וראש הפמור יהיו באוויר כאשר מניחים‬
‫את עצם הפמור על שולחן‪.‬‬
‫לזווית שנוצרת בין ראש וצוואר הירך לבין השולחן קוראים‬
‫‪.Angle of Torsion‬‬
‫הזווית התקינה היא ‪ 5-10‬מעלות‪.‬‬
‫כשהזווית גדולה יותר מ‪ 12 -‬מעלות ‪.Anteversion ‬‬
‫כשהזווית קטנה מ‪ 5 -‬מעלות ‪.Retroversion ‬‬

‫במקרים של ‪ Anteversion‬ראש הפמור נוטה לעשות‬

‫דיסלוקציה קדמית מהאצטבולום‪ .‬בפועל לא מתרחשת דיסלוקציה בזכות הליגמנטים החזקים‪ ,‬אבל על‬
‫מנת שראש הפמור יהיה עמוק בתוך מפרק הירך‪ ,‬כל הירך מסובבת ל‪( Internal Rotation -‬גורם‬
‫לתנועה של כל הגפה)‪ .‬נראה שהאדם הולך עם כף רגל אחת או שתיהן כלפי פנים ( ‪.)Toeing In‬‬

‫ב‪ Retroversion-‬ראש הפמור נוטה לעשות דיסלוקציה אחורית מהאצטבולום‪ ,‬אך בפועל גם שם‬
‫הליגמנטים חזקים מאוד‪ .‬ע"מ להכניס את ראש הפמור בחזרה למקומו הוא יעשה ‪External‬‬
‫‪ Rotation‬של כל הגפה במפרק הירך‪ ,‬הרוטציה תגרום להליכת ‪.Toeing Out‬‬

‫‪8‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫‪Force Composition – Vector Addition‬‬

‫הכוח מתפצל לשני ווקטורים – ‪.Force Splitting‬‬
‫לדוג' שריר ה‪ Brachialis-‬עושה פלקסיה במרפק‪ .‬הוא נאחז ברדיוס בזווית מסוימת והוא מושך את‬
‫העצם לכיוון אחד שניתן לפרקו לשני כיוונים‪ FR :‬זהו הכוח הרוטטורי לכיוון של פלקסיה ומצד שני ‪FS‬‬
‫שדוחס את האמה לכיוון המרפק והוא למעשה כוח מייצב = ‪Horizontal Joint Compression‬‬
‫‪ .Forces‬מצד אחד תנועה ומצד שני ייצוב‪.‬‬
‫המצב הנ"ל של ייצור כוחות ייצוב נכון לגבי כל השרירים בגוף‪ .‬עבודת השרירים יוצרת המון כוחות‬
‫דחיסה‪.‬‬
‫זווית היישום – ‪Angle of Application‬‬
‫זוהי הזווית בין הגיד לעצם בחלק הפרוקסימלי של האחז‪.‬‬
‫אם רוצים לתאר את היחס בין הכוחות הרוטטוריים והמייצבים יש להשתמש בנוסחה‪:‬‬

‫‪Cos  Fs / F‬‬ ‫צלע ליד ‪ /‬יתר‬

‫‪Sin  Fr / F‬‬ ‫צלע מול ‪ /‬יתר‬

‫תרגיל‪:‬‬
‫יש לחשב ‪ FS ,FR ,F‬של שריר ה‪ Biceps Brachii-‬אם משקל הגפה ‪ W1=20N‬ומשקולת ‪.W2=40N‬‬
‫המרחק בין אחז השריר לציר התנועה הוא ‪ 0.05‬מטר; המרחק מציר התנועה ל‪ W1-‬הוא ‪ 0.15‬מ'‬
‫והמרחק מציר התנועה ל‪ W2-‬הוא ‪ 0.3‬מ'‪.‬‬
‫זווית היישום = ‪ 60 = α‬מעלות‬

‫)‪ M  0  ( Fr  0.05)  (20  0.15)  (40  0.3)  ( Fa  0‬‬

‫‪Fr  300N‬‬

‫‪Fr‬‬ ‫‪300‬‬
‫‪F‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 346N‬‬
‫‪Sin Sin60‬‬

‫‪Fs  F  Cos  346  Cos60  173N‬‬

‫מודלים של שריר ה‪Biceps-‬‬

‫שינוי בזווית המפרק גורם לשינוי במומנט המשקל‬

‫ויכול לשנות גם את זווית היישום של השריר‪.‬‬
‫ככל שמכופפים יותר את המרפק‪ ,‬הווקטור הרוטטורי‬
‫גדל והמייצב קטן עד כדי כך שב‪ 90-‬מעלות אין שום‬
‫ווקטור מייצב – במצב כזה מי שמייצב את המפרק‬
‫הוא ה‪.Brachioradialis-‬‬
‫כשעולים מעל ‪ 90‬מעלות פלקסיה‪ ,‬יש עדיין ‪FR‬‬
‫שמושך לכיוון של פלקסיה אבל ה‪ FS -‬פועל לכיוון של‬
‫דיסלוקציה (לוקח את האמה החוצה)‪ .‬מה שמונע‬
‫מהאמה לצאת ממקומה הוא ה‪.Brachioradialis -‬‬
‫המוח יגייס קודם את ה‪ Brachioradialis -‬ורק אח"כ את שריר ה‪ Biceps-‬וזאת על מנת ליצור‬
‫יציבות‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫אחת הבעיות במבנה האנטומי היא ששריר "שוכב" על העצמות ואז זווית היישום קטנה מאוד‪.‬‬
‫במצב כזה‪ ,‬הכוח המייצב הוא גדול ואילו הכוח המסובב קטן‪.‬‬
‫רוב השרירים בגוף‪ ,‬על מנת שייצרו כוח מסובב‪ ,‬צריכים להפעיל כוח גדול במיוחד‪.‬‬
‫ישנם מס' פתרונות להגדלת זווית היישום שתגרום להגדלה מסוימת של הכוח הרוטטורי‪:‬‬
‫▪ עצמות ססמואידיות – ‪ – Sesmoid Bones‬עצמות כאלה מהוות סוג של גלגלת‪ .‬דוגמא לעצם‬
‫מסוג זה היא הפטלה שמשפרת את זווית היישום יחסית למפרק בלי הפטלה‪ .‬מומנט ה‪-‬‬
‫‪ Quadriceps‬משתפר בכ‪ .30%-‬ללא פטלה כוח האקסטנציה חלש מאוד‪.‬‬
‫▪ ‪ – Tuberosity‬לדוגמא ה‪ Greater Trochanter-‬של ההומרוס‪ .‬כאשר ה‪Supraspinatus -‬‬
‫מושך את הטוברוסיטי‪ ,‬הגפה למטה תזוז ימינה (אבדוקציה)‪ ,‬אם לא היתה טוברוסיטי זרוע הכוח‬
‫היתה קטנה יותר‪ ,‬כלומר קרוב יותר לציר המפרק‪ .‬הטוברוסיטי גורמת להרחקה מציר המפרק וזה‬
‫מקנה יתרון מכאני = תוספת כוח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Multiple Insertions‬כאשר בנקודה מסוימת נאחזים מס' שרירים‪ .‬לדוג' ב‪Greater -‬‬
‫‪ Tuberosity‬נאחזים שרירים האחד על גבי השני‪ ,‬ולשריר הסופריורי ביותר מבינהם יש את היתרון‬
‫הגדול ביותר‪.‬‬
‫▪ ‪ – Multiple Origins‬לדוג' ב‪ Lateral Epicondyle-‬במרפק מתחילים מס' שרירים‪ ,‬השריר‬
‫שנמצא סופריורי מעל לכל השרירים האחרים מגיע מהגובה וכך משפר את זווית היישום שלו‪.‬‬

‫מרכז הכובד = ‪Center of Gravity = Center of Mass‬‬

‫מרכז המסה נמצא בנקודה שמסביבה מפוזרת מסת הגוף באופן שווה‪.‬‬
‫מרכז המסה לא יהיה בהכרח באמצע הגוף‪.‬‬
‫נתונים ארטופומטריים (אינפורמציה על מיקום מרכז המסה) ‪:‬‬

‫‪Segment‬‬ ‫‪% from proximal end‬‬

‫‪Upper arm‬‬ ‫‪43.6%‬‬
‫‪Forearm‬‬ ‫‪43%‬‬
‫(זרוע ואמה) ‪Hand‬‬ ‫‪49.4%‬‬
‫אמה ‪ +‬כף יד‬ ‫‪ 50%‬מאורך האמה‬
‫‪Thigh‬‬ ‫‪43.3%‬‬
‫(שוק)‪Shank‬‬ ‫‪43.3%‬‬
‫‪Foot‬‬ ‫‪42.9%‬‬
‫שוק ‪ +‬כף רגל‬ ‫‪ 50%‬מאורך השוק‬
‫ירך ‪ +‬שוק ‪ +‬כף רגל‬ ‫‪ 50%‬מאורך הגפה (בערך‬
‫באפקס של הפטלה)‬

‫מרכז הכובד של כל הגוף = סכימת כל מרכזי הכובד‪.‬‬

‫גברים – כ‪ 2-‬ס"מ קדמית לחוליה ‪.S2‬‬
‫נשים – כ‪ 2-‬ס"מ קדמית לחוליה ‪.S3‬‬
‫אצל נשים‪ ,‬אגן הירכיים רחב יותר ואילו אצל גברים חגורת הכתפיים רחבה יותר ולכן מרכז הכובד של‬
‫נשים נמוך יותר‪.‬‬
‫אצל ילדים‪ ,‬מרכז הכובד גבוה יותר בגלל הראש‪.‬‬
‫ככל שמרכז הכובד נמוך יותר‪ ,‬האדם יציב יותר ולכן נשים נחשבות יציבות יותר מבחינה פיזית‪.‬‬
‫מרכז הכובד של ה‪ Torso-‬בלבד (בלי ראש‪ ,‬ידיים ורגליים) הוא בין ‪.T11-T12‬‬

‫‪10‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫אחוז האיבר מגובה הגוף (‪:)BH‬‬

‫‪% of BH‬‬ ‫‪Single Link‬‬ ‫‪% of BH‬‬

‫‪Total arm‬‬ ‫‪Upper arm‬‬ ‫‪18.6%‬‬
‫(זרוע ‪ +‬אמה ‪ +‬כף יד)‬ ‫‪ 44%‬מגובה הגוף‬ ‫‪Forearm‬‬ ‫‪14.6%‬‬
‫‪Hand‬‬ ‫‪10.8%‬‬
‫‪Total Leg at‬‬ ‫‪Thigh‬‬ ‫‪28.5%‬‬
‫‪Stance‬‬ ‫‪53.0%‬‬ ‫‪Low leg‬‬ ‫‪24.6%‬‬
‫‪Foot‬‬ ‫‪3.9%‬‬
‫‪Real foot length = 15.2%‬‬

‫משקל כל איבר יחסית למשקל הכללי – ‪:The Relative Weight of Body Parts‬‬

‫‪Head‬‬ ‫‪7%‬‬
‫‪Neck‬‬ ‫‪1%‬‬ ‫‪60%‬‬
‫‪Trunk‬‬ ‫‪52%‬‬
‫‪Each lower limb‬‬ ‫‪15%‬‬ ‫‪40%‬‬
‫‪Each upper limb‬‬ ‫‪5%‬‬
‫‪100%‬‬

‫כשמרימים את הידיים למעלה‪ ,‬מרכז הכובד עולה וככל שהידיים כבדות יותר‪ ,‬מרכז הכובד יעלה גבוה‬
‫יותר‪.‬‬

‫דוגמאות לשינויים במיקום מרכז הכובד ‪:‬‬

‫התנוחה הקשה ביותר‪.‬‬

‫מרחיקים את המשקל מציר התנועה‬ ‫רמת קושי בינונית‬
‫מרכז הכובד עולה‬
‫מעט‪.‬‬

‫התנוחה הקלה ביותר‪.‬‬

‫מרכז הכובד הוא הנמוך ביותר‬

‫זרוע המשקל גדולה יותר ולכן‬

‫קשה יותר להחזיק את‬
‫הקופסה‪.‬‬
‫המומנט שהקופסה יוצרת‬
‫הוא גדול יותר‬

‫‪11‬‬
 ‫קינסיולוגיה – השלד כמערכת מנופים‬

‫יחידות מוטוריות – ‪Motor Units‬‬

‫יחידה מוטורית מורכבת מנוירון מוטורי ‪ +‬סיבי השריר אותם מעצבב‪.‬‬
‫מרבית סיבי השריר מתכווצים בקבוצה של ‪ 150‬סיבי שריר בממוצע שנשלטים ע"י נוירון אחד‪.‬‬
‫גודל היחידה המוטורית שונה בשרירים שונים‪.‬‬

‫עייפות שריר – ‪Muscle Fatigue‬‬

‫כששריר מתעייף הוא כואב‪ .‬עייפות של שריר נגרמת כתוצאה מגיוס מספר רב של יחידות מוטוריות‪.‬‬
‫עייפות שריר כתוצאה מעבודה סטאטית זמן ממושך נגרמת כתוצאה מהצטברות של חומצה לקטית‬
‫בשריר‪.‬‬
‫כאשר השריר עומד בעומס של כיווץ סטאטי לאורך זמן‪ ,‬המוח מבצע‪:‬‬
‫‪.A-Synchronic Recruitment of Motor Units‬‬
‫המוח מגייס רק כמות מסוימת של יחידות מוטוריות בהתאם למשקל שמחזיקים‪ .‬יש גיוס חבילה אחת‬
‫של יחידות מוטוריות‪ ,‬אחרי זמן מה המוח משחרר את החבילה ומגייס חבילה שנייה של יחידות‬
‫מוטוריות וכן הלאה‪ ,‬לאחר שחבילה משתחררת היחידות המוטוריות שבה נמצאות במנוחה‪ .‬כלומר –‬
‫גיוס א‪-‬סינכרוני של יח' מוטוריות‪.‬‬
‫כשמרימים משקל כבד מאוד ויש צורך בגיוס של הרבה יחידות מוטוריות‪ ,‬זמן המנוחה מתקצר‪ ,‬כמעט‬
‫ואין זמן לנוח ונגרמת עייפות שרירים‪.‬‬
‫אדם חזק יותר מגייס פחות יחידות מוטוריות וכך יש יותר זמן מנוחה לכל יחידה‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫פיזיולוגיה של שרירי השלד‬

‫שריר שלד אופייני מורכב מסיבי שריר (= תא שריר)‪ .‬אורכו של סיב שריר יכול להגיע עד ‪ 60‬ס"מ‪ ,‬זהו‬
‫תא ארוך ובודד‪.‬‬
‫מספר סיבי השריר קבוע מלידה‪ ,‬זהו נתון גנטי לחלוטין‪.‬‬
‫בתוך סיב השריר ישנם סיבים נוספים בשם מיופיברילות (בין ‪ 100-1000‬מיופיברילות)‪ .‬ככל שיש‬
‫יותר מיופיברילות בסיב שריר הוא יהיה גדול יותר‪.‬‬
‫כמות המיופיברילות משתנה במהלך החיים‪.‬‬
‫בתוך מיופיברילה ישנם מיופילמנטים (בין ‪100-‬‬
‫‪ 1000‬מיופילמנטים לרוחב)‪ .‬עובי המיופיברילה הוא‬
‫פונקציה של כמות המיופילמנטים וזהו נתון שאינו‬
‫קבוע מלידה‪ .‬ניתן להגדיל את כמות המיופילמנטים‬
‫ע"י אימון אינטנסיבי ואכילה של חלבונים‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגי מיופילמנטים – אקטין ומיוזין‪.‬‬
‫מיוזין הוא חלבון ארוך ועבה‪ ,‬ובשני הקצוות שלו‬
‫ישנם ‪ 200( Myosin Heads‬בכל צד של‬
‫החלבון)‪.‬‬
‫אקטין הוא חלבון דק שעוטף את המיוזין‪ ,‬מסביבו‬
‫של כל חלבון מיוזין אחד ישנם ‪ 6‬חלבוני אקטין‪.‬‬
‫על האקטין ישנם אתרי קשירה לראשי המיוזין‪.‬‬
‫על גבי האקטין ישנם אתרי קשירה (חלבון) שמתאימים את עצמם לראשי המיוזין‪ ,‬החלבון הוא‬
‫טרופומיוזין ( ‪ .)Tropomyosin‬הטרופומיוזין מכוסה ע"י טרופונין‪.‬‬

‫תהליך הכיווץ של השריר‬

‫‪ – Binding .1‬מתרחש שינוי בקונפיגורציי ת‬
‫הטרופונין‪ ,‬הטרופונין נפתח וחושף את אתר‬
‫הקשירה (טרופומיוזין)‪ .‬ראשי המיוזין נכנסים‬
‫ונקשרים לאתר הקשירה‪.‬‬
‫הטרופונין משנה את הקונפיגורציה שלו כאשר הוא‬
‫בא במגע עם קלציום‪.‬‬
‫חשוב לזכור כי הקשירה לבדה לא גורמת לשריר‬
‫להתקצר‪.‬‬
‫‪ – Power Stroke .2‬שינוי זווית ראשי המיוזין גורם‬
‫לשריר להתכווץ ולהתקצר‪.‬‬
‫‪ – Detachment .3‬התנתקות המיוזין‬
‫מהטרופומיוזין‪.‬‬
‫‪ – Resting .4‬הטרופונין חוזר לכסות את‬
‫הטרופומיוזין‪.‬‬

‫ע"מ שראשי המיוזין ישנו את הזווית שלהם יש צורך‬

‫ב‪ .ATP-‬אם אין ‪ ATP‬בשריר לא יהיה שינוי בזווית‪.‬‬

‫סרקומר – היחידה האורכית של מיוזין שמשני צידיו יש אקטין ומסתיימת בקו ( ‪.)Z Line‬‬
‫אורך השריר הוא כמספר הסרקומרים שיש בשריר‪ .‬הסרקומר מהווה את היחידה הבסיסית שקובעת‬
‫את אורך השריר‪.‬‬
‫אורכם של הסרקומרים במנוחה הוא קבוע‪ ,‬השוני באורך השרירים נובע מכמות הסרקומרים לאורכו‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫מקורות ה‪ ATP-‬בסיב השריר‪:‬‬

‫‪ – ATP-PC System .1‬בתוך השריר יש מאגרי אנרגיה בוסיקולות שמכילות ‪.ATP‬‬
‫קריאטין‪-‬פוספאט – שחרור של פוספאט שהופך ל‪ ATP-‬כאשר הוא מתחבר ל‪ .ADP-‬כל האנרגיה‬
‫מגיעה מהמאגר הזמין הזה בפרק זמן קצר מאוד‪.‬‬
‫‪ .2‬גליקוליזה – הגליקוליזה מתחילה עם תחילת הפעילות הגופנית ומגיעה לשיאה כעבור דקה וחצי‪.‬‬
‫זוהי מערכת אנאירובית‪ ,‬אין צורך באספקת דם ובחמצן‪ .‬זהו מאגר אנרגיה מהיר שמתפתח מיד עם‬
‫תחילת המאמץ‪.‬‬
‫מהתהליך מקבלים רק ‪ 2‬יחידות ‪ ATP‬נטו והתוצר הסופי של הגליקוליזה הוא חומצה לקטית‪.‬‬
‫כשחומצה לקטית מצטברת בשריר התוצאה היא עייפות שריר ( ‪ )Muscle Fatigue‬ומרגישים‬
‫כאב בשריר‪ .‬כשיש זרימת דם טובה‪ ,‬החומצה הלקטית מתפנה כעבור ‪ 2-3‬דקות‪ ,‬השריר מתאושש‬
‫ולא כ"כ כואב‪.‬‬
‫‪ .3‬מערכת אירובית – זוהי המערכת האיטית ביותר‪ .‬המערכת נכנסת לפעילות לאט מאוד והופכת‬
‫להיות המערכת העיקרית רק כעבור מס' דקות‪.‬‬
‫מערכת זו תלויה באספקת חמצן‪ ,‬במחזור דם תקין לשריר ובכמות המוגלובין‪.‬‬
‫ה‪ ATP-‬מתקבל ממעגל קרבס (פירוק גלוקוז בתוך המיטוכונדריות‪ ,‬תהליך שבסופו מתקבלות ‪36‬‬
‫מולקולות ‪.)ATP‬‬
‫שימוש במערכת זו מצריך כמויות גדולות של מיטוכונדריות‪ ,‬המוגלובין ותאי דם אדומים ( ‪.)RBC‬‬
‫ממעגל קרבס לא מתקבלת כלל חומצה לקטית‪.‬‬

‫גורמים לכאבי שריר כתוצאה ממאמץ פיזי‬

‫הכאב משחרר במוח אנדורפינים‪ .‬חשוב לזכור כי כאב הוא תחושה סובייקטיבית ולא אובייקטיבית‪.‬‬
‫▪ הצטברות של חומצה לקטית – כאבים שמקורם בתהליך הגליקוליזה‪ .‬כאבי השריר מופיעים תו"כ‬
‫האימון ואחרי מנוחה של מס' דקות ישנה התאוששות‪.‬‬
‫▪ ‪ – )DOMS( Delayed Onset Muscle Soreness‬כאבים שמופיעים ‪ 12-36‬שעות אחרי‬
‫מאמץ ואין להם כל קשר לחומצה לקטית‪.‬‬
‫כאבים אלו נגרמים ממאמץ יתר‪ ,‬מאמץ גדול מדי עבור השריר שגורם לקרעים מיקרוסקופיים‬
‫ב‪ .Z Line-‬עוצמת כיווץ המיוזין היא שגורמת לקרעים‪ ,‬מתפתח תהליך דלקתי ורצפטורי הכאב‬
‫שמחוץ לשריר גורמים לתחושת הכאב‪.‬‬
‫הקרעים שנוצרים מהווים טריגר להתפתחות של עוד מיופילמנטים‪ ,‬כלומר להתפתחות של מסת‬
‫שריר נוספת‪.‬‬
‫כאב ה‪ DOMS-‬בשיאו אחרי ‪ 3‬ימים‪ ,‬ואחרי השיא מתחילה דעיכה עד שהכאב נעלם אחרי ‪6-7‬‬
‫ימים‪ .‬טיפול לא יעזור ולא יקצר את משך זמן הכאב‪.‬‬

‫טריגרים להתפתחות שריר‬

‫▪ גירוי חזק‪ ,‬עומס גבוה יעביר לשריר מסר שיש צורך בעוד מיופילמנטים‪.‬‬
‫▪ קרעים קטנים ב‪ Z Line-‬מפנים מקום להיווצרות מיופילמנטים נוספים‪.‬‬
‫▪ אכילה של חלבונים מאפשרת יצירה של מיופילמנטים‪.‬‬

‫תהליך ההתכווצות של השריר‬

‫מגיעה הוראה מההומנקולוס המוטורי ‪  UMN ‬ישנה סינפסה אקסיטטורית עם ‪  LMN‬ה‪-‬‬
‫‪ LMN‬עושה קשר אקסיטטורי עם שריר השלד (סינפסת עצב‪-‬שריר) ‪ ‬השריר מתכווץ‪.‬‬

‫האקסון מלופף בשכבה שומנית (מיאלין – תאי שוואן)‪ .‬כשמגיעה הוראה ל‪ ,LMN -‬זורם פ"פ מהעצב‬
‫לאורכו של כל האקסון והוא מגיע אל השריר‪ .‬הקשר שיוצר האקסון המוטורי עם השריר נקרא‪:‬‬
‫‪ – Neuro-Muscular Junction‬זוהי סינפסה מיוחדת בקצה האקסון שמתרחב‪.‬‬
‫לקצה הדיסטלי הרחב של האקסון קוראים‪ .Motor End Plate :‬יש שם שלפוחיות שמלאות ב‪NT -‬‬
‫אצטיל כולין‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫כשפוטנציאל הפעולה מגיע ל‪ ,Motor End Plate-‬הוסיקולות מתחילות להתקרב לקצה הדיסטלי‬
‫ביותר של האקסון ומתאחדות עם הממברנה‪ ,‬האצטיל‪-‬כולין משתחרר למרווח שבין ה‪Motor End -‬‬
‫‪ Plate‬לבין השריר (‪.)Neuro-Muscular Space‬‬
‫תהליך נדידת הוסיקולות לקצה הדיסטלי והישפכות ה‪ NT -‬למרווח נקרא אקסוציטוזיס‪.‬‬
‫בצידו השני של החלל‪ ,‬על גבי שריר השלד‪ ,‬קיימים רצפטורים בעלי התמחות בזיהוי אצטיל כולין‪.‬‬
‫כשאצטיל כולין נאחז ברצפטור על גבי ממברנת השריר‪ ,‬כל ממברנת השריר נפתחת והופכת לחדירה‬
‫לקלציום‪.‬‬
‫הקלציום מתחיל את תהליך כיווץ השריר ובלעדיו לא יהיה כיווץ‪.‬‬
‫מיד עם כניסת הקלציום לשריר‪ ,‬מתרחש תהליך הפוך – אנזים אצטיל‪-‬כולין‪-‬אסטראז שנמצא במרווח‬
‫עצב‪-‬שריר פותח את הקשר שנוצר בין האצטיל‪-‬כולין לרצפטור והאצטיל כולין נשאב בחזרה לתוך‬
‫ה‪.Motor End Plate-‬‬
‫כאשר האצטיל‪-‬כולין נעלם מהמרווח הסינפטי‪ ,‬הקלציום שנכנס לתוך השריר יוצא גם הוא ויש‬
‫רלקסציה בסיב השריר‪.‬‬

‫בין סיבי השריר‪ ,‬לאורכם ולרוחבם‪ ,‬ישנה רשת (כמו מנהרות) בשם‪.Sacroplasmic Reticulum :‬‬
‫ולאורך החלק הרוחבי ישנם ‪.T Tubules‬‬
‫שם נמצאים מאגרי הקלציום מאחר ואסור שיהיה קלציום‬
‫באופן תמידי בשריר‪.‬‬
‫(גז עצבים נקשר לאצטיל‪-‬כולין‪-‬אסטראז וגורם לכך שהאצטיל‬
‫כולין לא ישתחרר מהרצפטור וע"י כך גורם לכיווץ תמידי בכל‬
‫שרירי הגוף כולל שרירי הנשימה)‪.‬‬
‫בתוך ממברנת סיבי השריר ישנו מנגנון ‪ ,uptake‬מנגנון של‬
‫משאבות‪.‬‬
‫על מנת להחזיק כיווץ ממושך יש צורך ביציאה ממושכת של‬
‫אצטיל כולין למרווח הנוירו‪-‬מוסקולרי‪.‬‬
‫אם יש הפעלה חוזרת של ה‪ LMN-‬ע"י הוראה מהקורטקס‬
‫המוטורי‪ ,‬כל הזמן ייווצרו פוטנציאלי פעולה‪ ,‬ימשיך להשתחרר אצטיל כולן‪ .‬גם אם אצטיל‪-‬כולין‪-‬‬
‫אסטראז ישחרר אצטיל כולין מהרצפטורים‪ ,‬יהיה אצטיל כולין אחר שיקשר לרצפטור‪.‬‬

‫יחידות מוטוריות – ‪Motor Units‬‬

‫יחידות מוטוריות מורכבות מנוירון מוטורי ( ‪ )LMN‬וסיבי השריר אותם הנוירון מעצבב‪.‬‬
‫‪ LMN‬אחד מתפצל למספר רב של פיצולים וכל אחד מפיצוליו מעצבב סיב שריר בודד‬
‫היחידות המוטוריות אינן זהות בגודלן (לדוג'‪ :‬יחידה מוטורית של שריר ה‪ Gastrocnemius -‬מכילה‬
‫כ‪ 2000-‬סיבי שריר; בשרירי ה‪ Lumbricals -‬בכף היד כל יחידה מוטורית מכילה ‪ 100-150‬סיבים;‬
‫בגלגל העין סיב עצב אחד מעצבב ‪ 2-3‬סיבי שריר)‪.‬‬
‫יחידות מוטוריות קטנות לא מייצרות כוח גדול‪ ,‬אך מבצעות תנועה עדינה ומדויקת מאוד‪.‬‬

‫המוח שולט בכוח הכיווץ של השריר ע"י גיוס יחידות מוטוריות‪ ,‬הגיוס נעשה בהתאם לכוח שיש צורך‬
‫להפעיל (‪ .)Anticipation‬לדוגמא‪ :‬ה‪ Gastrocnemius-‬מכיל ‪ 500‬יחידות מוטוריות שמעצבבות‬
‫מליון סיבי שריר‪ ,‬בד"כ לא כל היחידות המוטוריות מגויסות בבת אחת‪ .‬רק כשכל היחידות המוטוריות‬
‫מגויסות בבת אחת מנצלים את כל כוח השריר‪.‬‬
‫במידה ויש צורך לבצע מאמץ לאורך זמן‪ ,‬המוח עושה סינכרוניזציה ומגייס כל פעם יחידות מוטוריות‬
‫אחרות (לא קורה במאמץ חד פעמי)‪.‬‬
‫הבקרה על התנועה מתבצעת דרך גיוס של יחידות מוטוריות – מאפשר לגייס את הכוח המתאים לכל‬
‫פעולה ופעולה‪ .‬המוח צופה כמה יחידות מוטוריות צריך לגייס לפי ניסיון במהלך החיים‪ .‬ככל‬
‫שמבצעים מיומנות מסוימת מספר רב יותר של פעמים‪ ,‬המיומנות הופכת לאוטומטית והמוח יודע‬
‫בדיוק כמה יחידות עליו לגייס‪.‬‬
‫אדם חסר מיומנות‪ ,‬יגייס בד"כ יותר מדי יחידות מוטוריות (התנועה שלו תהיה גסה מדי)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫‪Muscle Twitch‬‬
‫כאמור‪ ,‬פוטנציאל פעולה שמגיע בעצב המוטורי גורם לשחרור ‪ .NT‬גם ממברנת השריר בתגובה‬
‫לאצטיל כולין עוברת עירור‪ ,‬שגורם בעצם לפתיחה של תעלות‪ .‬פוטנציאל הפעולה בשריר נמשך ‪2‬‬
‫מילישניות (‪.)10-3‬‬
‫בממברנת השריר נפתחות תעלות קלציום שמתחיל לזרום לתוך השריר ובמקביל לכניסת הסידן‪,‬‬
‫מתרחש גם ‪ Uptake‬שלו‪.‬‬
‫בדה‪-‬פולריזציה יש יותר קלציום שנכנס מאשר קלציום יוצא‪.‬‬
‫בירידה של הפוטנציאל פעולה – יש יותר קלציום שיוצא עד שבסופו של דבר כל הקלציום כבר בחוץ‪.‬‬
‫כתוצאה מפוטנציאל הפעולה בסיב השריר וכניסתו של הקלציום‪ ,‬השריר מתכווץ‪ .‬ההתכווצות נמשכת‬
‫‪ 100‬מילישניות ונקראת‪ = Muscle Twitch :‬כיווץ חד‪-‬פעמי מכאני שיוצר כוח = היווצרות כוח‬
‫בשריר‪.‬‬
‫שלבי ה‪:Muscle Twitch-‬‬
‫שלב ‪ – Contraction Phase – 1‬השריר מתכווץ‪.‬‬
‫שלב ‪ – Relaxation Phase – 2‬שחרור השריר‪.‬‬
‫תקופה לטנטית – ‪ – Latent Phase‬מהרגע שהאקסון‬
‫נותן פוטנציאל פעולה ועד לכיווץ השריר בפועל‪ .‬בתקופה זו‬
‫אצטיל כולין יוצא מה‪ Motor End Plate -‬למרווח‪,‬‬
‫נפתחות תעלות קלציום בממברנת השריר‪ ,‬והקלציום מגיע‬
‫לטרופונין‪ .‬התקופה הלטנטית נמשכת בין ‪ 5-10‬מילישניות‪.‬‬

‫ישנם סיבים שונים עם ‪ Muscle Twitch‬שונה –‬

‫ההבדלים הם במשך ה‪ Twitch-‬ובעוצמתו‪.‬‬
‫‪ – Slow Twitch Fibers‬סיבי שריר שמתכווצים לאט ובעוצמה נמוכה‪( .‬סיבי שריר אדום)‬
‫‪ – Fast Twitch Fibers‬סיבי שריר שמתכווצים מהר מאוד ובעוצמת כיווץ גבוהה‪( .‬סיבי שריר לבן)‬

‫תכונות הסיבים‪:‬‬

‫‪Fast Twitch‬‬ ‫‪Slow Twitch‬‬

‫‪Type 2 / FT / FG‬‬ ‫‪Type 1 / ST / SO‬‬
‫▪ מאופיין ב‪ twitch-‬איטי ביותר (‪100-120‬‬
‫▪ סיב שריר חזק שמתכווץ ונרפה במהירות‪.‬‬ ‫מילישניות)‬
‫▪ אלו בד"כ סיבים עבים יותר מסיבי ה‪.ST-‬‬ ‫▪ הכוח שמייצר נמוך יחסית‪.‬‬
‫▪ מכילים פחות גרעיני תא והרבה פחות מיטוכונדריות‪.‬‬ ‫▪ המון גרעינים ומיטוכונדריות‪.‬‬
‫▪ המסלול הוא בעיקר‪ ,‬אך לא רק‪ ,‬מסלול אנאירובי‬ ‫▪ רק אנזימים אוקסידטיביים (משתתפים בעיקר‬
‫(מטבוליזם אנאירובי)‪.‬‬ ‫במעגל קרבס)‬
‫▪ ‪ – Fast fatigue‬מתעייף מהר ולכן בפעילות‬ ‫▪ סיבי השריר אדומים מאחר ועשירים במיוגלובין (=‬
‫חלבון זהה להמוגלובין שנמצא בתוך סיב השריר ולא יומיומית נעדיף שלא לגייס ‪.FT‬‬
‫▪ מעט מיוגלובין ולכן צבעו אדום בהיר‪.‬‬ ‫בתאי דם אדומים; המוגלובין מוסר את החמצן‬
‫למיוגלובין בתוך השריר שלוקח אותו למיטוכונדריה)‪.‬‬
‫▪ זהו סיב שריר שמעט מאוד או כמעט ולא מתעייף‬
‫(‪.)Slow fatigue‬‬
‫▪ בסיב האיטי נוצרת מעט מאוד חומצה לקטית כי‬
‫האנרגיה מגיעה בעיקר ממעגל קרבס‪.‬‬
‫בין ה‪ ST-‬ל‪ FT-‬קיים סוג נוסף של סיבים – ‪ )FOG( Intermediate‬ויש בו "קצת מכל דבר"‪ ,‬הוא‬
‫אינו מתעייף מהר כמו ה‪ FT -‬אך אינו עמיד בפני עייפות כמו ה‪.ST -‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫שריר ה‪ Soleus-‬מורכב כולו מ‪.Slow Twitch Muscle Fibers-‬‬

‫שרירי גלגל העין הם המהירים ביותר אך לא יוצרים הרבה כוח‪ ,‬רוב הסיבים הם ‪.FT‬‬
‫שריר ה‪ Gastrocnemius-‬הוא שריר מעורב‪.‬‬

‫חלוקת סוגי הסיבים‬

‫▪ שרירים בגוף האדם מאופיינים בחלוקה כמעט שווה בין הסיבים המהירים לאיטיים ( ‪.)44-50% ST fibers‬‬
‫▪ אין הבדל ביחס הסיבים בין גברים לנשים‪ ,‬ההבדל הוא במסה‪.‬‬
‫▪ מספר ה‪ ST-‬וה‪ FT-‬זהו נתון גנטי לחלוטין שאינו ניתן לשינוי‪.‬‬
‫▪ שרירים פוסטורליים הם בד"כ ‪( ST‬כמו ‪ Soleus‬שבו ‪ 70-100%‬מסיבי השריר הם ‪ ST‬וחלק‬
‫מזוקפי הגב)‪.‬‬

‫עצבוב הסיבים‬
‫סיבי ה‪ ST-‬וה‪ FT-‬מעוצבבים ע"י ‪ 2‬סוגים שונים של ‪.α Motor Neuron‬‬
‫סיבי ה‪ ST-‬מעוצבבים ע"י ‪( α2 Motor Neuron‬סיב מעט דק)‪.‬‬
‫סיבי ה‪ FT-‬מעוצבבים ע"י ‪( α1 Motor Neuron‬סיב עבה יחסית)‪.‬‬
‫פוטנציאל המנוחה של ‪ α2‬הוא ‪ -70mV‬ועל מנת לשפעל אותו יש להגיע לסף של ‪( -55mV‬יש צורך‬
‫בדה‪-‬פולריזציה של ‪.)15mV‬‬
‫פוטנציאל המנוחה של ‪ α1‬הוא ‪ -90mV‬וסף פוטנציאל הפעולה שלו הוא ‪  -55mV‬כלומר‪ ,‬הרבה‬
‫יותר "קשה"‪ ,‬המוח צריך להתאמץ הרבה יותר על מנת לגייס את סיב ה‪.FT -‬‬

‫‪Henneman Size Principle‬‬

‫גודל סיב השריר חשוב מבחינת המוח‪ ,‬המוח מגייס את היחידות המוטוריות לפי גודלן‪ .‬קודם יגויסו‬
‫היחידות הקטנות (‪ )ST‬ורק אחרי גיוס של ‪ ST 100%‬המוח יפנה לגיוס ‪.FT‬‬
‫באדם נורמאלי – ‪ 95%‬מהפעילות הנורמאלית בשעות היום‬
‫המוח מגייס רק ‪ ST‬ורק ב‪ 5%-‬מהפעילות בשריר מאופיינת‬
‫בפעילות של ‪( FT‬ריצה‪ ,‬הרמת משקל כבד‪.)...‬‬
‫כלומר – במשך היום‪ ,‬כאשר אין צורך במאמצים גדולים‪ ,‬המוח‬
‫מעדיף לגייס את הסיבים האיטיים‪.‬‬
‫ההשלכות מסדר גיוס כזה הן‪:‬‬
‫▪ התעייפות איטית של השרירים‪.‬‬
‫▪ אם במשך שנים המוח לא יגייס את סיבי ה‪ FT -‬ברמה‬
‫סבירה‪ ,‬תהיה אטרופיה סלקטיבית שלהם‪ .‬אטרופיה כזו‬
‫אופיינית בקרב אנשים מבוגרים (האטרופיה של הסיבים האיטיים נמוכה בהרבה)‪ .‬ניתן למנוע את‬
‫האטרופיה ע"י אימון ופעילות שמגיעה ל‪.FT -‬‬

‫יש אפשרות ללמד את המוח לגייס את ה‪ ST -‬מהר יותר‪ ,‬ובכך להגיע לגיוס של ה‪ FT -‬הרבה יותר‬
‫מהר ע"י אימון פליאומטרי (כוח מתפרץ)‪.‬‬

‫ניסוי של ‪ – Berk‬מה קובע את סוג השריר?‬

‫בניסוי החליפו את העצבוב של ה‪ ST -‬ועצבוב ה‪.FT-‬‬
‫את ‪ α1‬חיברו לשריר ה‪ Soleus-‬ואת ‪ α2‬חיברו ל‪.Gastrocnemius-‬‬
‫אחרי ‪ 3‬שבועות‪ ,‬שריר התאומים הפך ל‪ ST -‬ואילו ה‪ Soleus-‬הפך ל‪.FT-‬‬
‫מהניסוי ניתן להסיק שמי שקובע את סוג השריר הוא העצב שמעצבב אותו‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫תדירות הירי של העצב המוטורי – ‪Firing Rate‬‬

‫נותנים ‪ 2‬פוטנציאלי פעולה בזה אחר זה שגורמים לשני ‪.Muscle Twitch‬‬
‫נותנים ‪ 10‬פוטנציאלי פעולה בשנייה ( ‪ ,)10Hz‬כל ‪ 100‬מילישניות יהיה פ"פ – רואים שה‪twitch-‬‬
‫הראשון לא מספיק לרדת וכבר מגיע עוד פ"פ שגורם ל‪ twitch -‬גבוה יותר וכן הלאה‪...‬‬
‫לאיחוד של שני ‪ twitch‬שנעשה גבוה יותר ויותר קוראים ‪.Summation‬‬
‫אם נותנים לסיב שריר ‪ 30-40‬גירויים בשנייה – רואים עלייה עד שמגיעים ל‪ ,Plateau-‬כיווץ מסוג זה‬
‫נקרא כיווץ טטני‪ ,‬הוא לא ממשיך גבוה יותר מהפלטו ויש מאמץ גדול לכיווץ‪.‬‬
‫‪ .1‬תדרים של ‪ .Muscle twitch  1-8Hz‬עוצמת כיווץ נמוכה מאוד‪.‬‬
‫‪ .2‬תדרים של ‪  10-25Hz‬סומציה‪ .‬רעידות בשריר‪ ,‬כל רעידה חזקה יותר מהקודמת‪.‬‬
‫‪ .3‬תדרים גבוהים מ‪  30Hz-‬טטנוס‪ .‬השריר מתכווץ כיווץ אולטימטיבי‪.‬‬
‫מחלת טטנוס – כיווץ טטני ללא הרפיה‪.‬‬
‫רעידות – פתולוגיה במערכת העצבים‪.‬‬
‫נוירון ‪ α2‬שמעצבב ‪ ST‬עובד בתדר של ‪ ,30Hz‬תדר נמוך יחסית‪.‬‬
‫נוירון ‪ α1‬עובד בתדר גבוה מ‪( 50Hz-‬בטווח של ‪ ,)50-150‬תדר גבוה‪.‬‬

‫טונוס שריר‬
‫טונוס קיים בשרירים כל הזמן גם כאשר השרירים רפויים ולא עובדים‪.‬‬
‫גם אם אין פוטנציאלי פעולה עצביים יש כל הזמן זרימה אקראית של אצטיל כולין למרווח ששומרת על‬
‫טונוס שרירים (בשיתוק או בהזרקת בוטוקס אין זרימה ואין טונוס שרירים כלל)‪.‬‬

‫השפעת אורך סיב השריר על כוח הכיווץ – ‪Blix Curve‬‬

‫ציר ‪ – X‬אורך השריר‪.‬‬
‫ציר ‪ – Y‬עוצמת הכיווץ‪.‬‬
‫ככל שמאריכים את השריר‪ ,‬עוצמת הכיווץ הולכת‬
‫ועולה‪ ,‬עד לנקודה מסוימת שממנה והלאה עוצמת‬
‫הכיווץ הולכת ויורדת‪.‬‬
‫נקודת השיא נקראת ‪( Resting Length‬אורך‬
‫מנוחה)‪.‬‬
‫אורך המנוחה זהו המקום בו השריר מייצר הכי‬
‫הרבה כוח‪ .‬מבחינה מיקרוסקופית‪ ,‬באורך מנוחה‬
‫רואים הכי הרבה ראשי מיוזין שקשורים לאקטין =‬
‫חפיפה אופטימאלית‪.‬‬
‫כשהשריר קצר‪ ,‬אקטין אחד מכסה אתרי הקשירה‬
‫של אקטין שני ולא יכולה להתבצע קשירה של מיוזין‪.‬‬
‫כשהשריר ארוך מדי‪ ,‬אין חפיפה טובה ולכן אין מספיק אתרי קשירה זמינים לכל ראשי המיוזין‪.‬‬
‫אורך המנוחה נמצא בטווח הכי יעיל לפעילות הפונקציונאלית שלנו (לדוג' בשריר ה‪ Iliopsoas -‬אורך‬
‫המנוחה נמצא בטווח היעיל ביותר לעלייה במדרגות – בערך ב‪ 30-‬מעלות כיפוף)‪.‬‬
‫באורך המנוחה נוכל למצוא את המספר הגדול ביותר של ‪.Actin-Myosin Cross Bridges‬‬
‫עקומת בליקס מתארת את הכוח האקטיבי של השריר‪ ,‬הכוח של ה‪ ,cross bridges -‬ככל שיש יותר‬
‫קשרים יש יותר כוח‪.‬‬
‫אם מסיבה כלשהי אין מספיק גשרים הכוח יורד‪ ,‬הכוח שווה לאפס כאשר אין חפיפות כלל‪.‬‬
‫באורך מנוחה כל ראשי המיוזין קשורים לכל הטרופונין ‪ ‬זהו המצב האידיאלי לספורטאים‪.‬‬
‫עקומת בליקס נקראת גם "עקומת הכוח האקטיבי של השריר" – ‪.Muscle Active Force‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫כוח פאסיבי ‪ /‬אלסטי – ‪Passive / Elastic Force‬‬

‫באורך מנוחה הכוח האלסטי שווה לאפס‪ .‬אם השריר מתארך‪ ,‬הכוח האלסטי הולך ועולה עד למצב‬
‫של קריעה‪ .‬בד"כ שריר מסוגל להימתח עד פי ‪ 2‬מאורכו‪.‬‬
‫אם לוקחים את שני הכוחות – כוח אלסטי ‪ +‬כוח פאסיבי ומאחדים אותם ל‪ Total Force -‬השריר‬
‫מפתח את כוחו המקסימאלי ב‪ 110-120%-‬מאורך המנוחה שלו‪.‬‬
‫כלומר – אם מותחים את השריר לפני ביצוע הכיווץ‪ ,‬הכיווץ יהיה חזק יותר בכוח גדול יותר‪.‬‬
‫המרכיבים האלסטיים בשריר ‪:‬‬
‫▪ ‪Contractible Component = Cross Bridges‬‬
‫▪ הגידים משני הצדדים – לגיד יש מידה מסוימת של אלסטיות‪.‬‬
‫▪ עטיפות השריר – אנדומיזיום (עוטף סיב)‪ ,‬פרימיזיום (עוטף קבוצת סיבים) ואפימיזיום (עוטף את‬
‫השריר כולו)‪.‬‬

‫סיכום פקטורים שמשפיעים על כוח השריר‬

‫▪ גודל היחידות המוטוריות‬
‫▪ מספר היחידות המוטוריות שמגויסות‪.‬‬
‫▪ סוג היחידות המוטוריות‪.‬‬
‫▪ תדר הגיוס – ככל שהתדר גבוה יותר‪ ,‬הכיווץ חזק יותר‪.‬‬
‫▪ אורך סיב השריר‬
‫▪ מהירות הכיווץ (פירוט בהמשך‪)...‬‬

‫סוגים של כיווץ שרירים‬

‫כיווץ איזומטרי – ‪Isometric Contraction‬‬
‫כיווץ איזומטרי הוא כיווץ של שרירים ללא תנועה מפרקית‪ ,‬כלומר אורך השריר קבוע אך המתח‬
‫משתנה כפונקציה של מספר היחידות המוטוריות שפועלות (אין ‪ Power Stroke‬אלא רק קשירה)‪.‬‬
‫כיווץ ללא התקצרות‪.‬‬
‫כשמומנט הכוח של השריר שווה למומנט הכוח של המשקל יש כיווץ איזומטרי‪F  f  W  w .‬‬
‫כיווץ איזוטוני – ‪Isotonic Contraction‬‬
‫בכיווץ איזוטוני אורך השריר משתנה אך המתח קבוע‪ ,‬כיווץ שרירים עם תנועה במפרק‪.‬‬
‫▪ איזוטוני קונצנטרי – כיווץ של השריר תו"כ התקצרות‪ .‬ראשי המיוזין נקשרים לאקטין‪ ,‬עושים ‪power‬‬
‫‪ stroke‬והשריר מתקצר‪.‬‬
‫מומנט הכוח של השריר גדול ממומנט המשקל ולכן נוצרת תנועה‪F  f  W  w .‬‬
‫▪ איזוטוני אקסצנטרי – כיווץ של השריר תו"כ התארכות‪.‬‬
‫הכוח שהשריר מפיק קטן מהמשקל אותו הוא מרים (הכוח החיצוני גדול יותר)‪ ,‬השריר מנסה‬
‫להתקצר אך הכוח החיצוני מושך אותו ומאריך אותו במשך הכיווץ‪F  f  W  w .‬‬

‫השפעת מהירות הכיווץ (‪ )Velocity of contraction‬על עוצמת הכיווץ‬

‫את השפעת המהירות ניתן לתאר באמצעות גרף של ‪.Force-Velocity Relationship‬‬
‫נותנים לאדם להרים משקולת של ‪ 2‬ק"ג ומבקשים ממנו‬
‫לכופף את המרפק עד ל‪ 90-‬מעלות במהירות מקסימאלית‪.‬‬
‫לאחר מכן מוסיפים ‪ 2‬ק"ג נוספים ושוב מבקשים להרים‬
‫במהירות המקסימאלית‪ ,‬שוב מעלים וכן הלאה‪...‬‬
‫ניתן לראות כי ככל שהמשקל גדול יותר‪ ,‬מהירות הכיווץ היתה‬
‫איטית יותר‪.‬‬
‫ככל שמהירות הכיווץ מהירה יותר‪ ,‬ניתן להרים משקל נמוך‬
‫יותר‪.‬‬
‫בכיווץ סטאטי (כשמהירות הכיווץ = ‪ )0‬אחרי הכיווץ‬
‫הקונצנטרי נוצר הכי הרבה כוח ומסוגלים להרים הכי הרבה‬
‫משקל‪.‬‬
‫כשמעלים את המשקל‪ ,‬מגעים למצב בו כוח המשקל גדול מכוח השריר = כיווץ אקסצנטרי‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫כיווצים אקסצנטריים הם כיווצים שיוצרים כוח גדול‪ ,‬וככל שמעלים את המהירות הכוח עולה‪.‬‬
‫אימון אקסצנטרי יוצר יותר כוח‪ ,‬ככל שמעלים את מהירות האימון יוצרים יותר כוח אך זהו אימון מסוכן‬
‫שעלול לגרום לקרעים מיקרוסקופיים בשריר ולקרע בגידים או לתלישת גיד מהעצם‪.‬‬
‫לעולם לא נגיע לעומסים של כיווץ אקסצנטרי מקסימאלי מאחר ולא נוכל להרים את המשקל בצורה‬
‫קונצנטרית‪.‬‬
‫ע"י שימוש בדינמומטר איזוקינטי נוכל להגיע לכיווץ אקסצנטרי מקסימאלי‪.‬‬

‫לשרירים דו מפרקיים ישנה אסטרטגיה שונה משאר השרירים‪.‬‬

‫מאחר והם חשופים לקיצור ‪ /‬להתארכות רבה הם מקצרים את השריר במפרק אחד ומאריכים אותו‬
‫במפרק השני ע"מ לשמור על כוחם‪.‬‬
‫לדוג'‪ :‬מרימי משקולות‪ ,‬כשהם מתכופפים למטה ה‪ Quadriceps -‬מתארך במפרק הברך ומתקצר‬
‫במפרק הירך וכשהם קמים עם המשקולת קורה בדיוק ההפך – השריר מתקצר במפרק הברך‬
‫ומתארך במפרק הירך‪ ,‬בצורה כזו הם אינם מאבדים מכוחו של השריר‪ .‬ניתן לבצע גם תנועה מהירה‬
‫מבלי לאבד כוח כי בסה"כ השריר נשאר באותו אורך‪.‬‬

‫שריר עם מנוף מסוג ‪ 3‬הוא שריר שמתקצר מעט מאוד במהלך התנועה (המרחק שהשריר עובר ביח'‬
‫זמן הוא קצר יחסית‪ ,‬המהירות הזוויתית שלו איטית יחסית)‪ ,‬הכיווץ הקונצנטרי שלו יהיה איטי מאוד‬
‫ולכן הוא מפיק הרבה מאוד כוח וקצה הגפה נעה מהר – זהו יתרון של מנופי ‪.AFW‬‬
‫למנופי ‪ AWF‬ישנו חיסרון של מהירות‪ ,‬כאשר הם מתכווצים‪ ,‬מאחר והאחז שלהם רחוק‪ ,‬הם עוברים‬
‫התקצרות רצינית‪ ,‬מהירות ההתכווצות גדולה והשריר מפיק כוח קטן יחסית‪.‬‬
‫לסיכום – שרירים עם יתרון מכאני סובלים מחיסרון של מהירות גבוהה‪.‬‬

‫בכיווץ קונצנטרי לא כל ‪ 200‬ראשי המיוזין עובדים בו זמנית‪ .‬חלק ניכר מראשי המיוזין מושכים וכשהם‬
‫עוזבים‪ ,‬שאר ראשי המיוזין נכנסים לפעולה ובינתיים אלה שעזבו מתקדמים קדימה‪.‬‬
‫בכיווץ איזומטרי כל ‪ 200‬ראשי המיוזין עובדים בו‪-‬זמנית‪ ,‬כך שכיווץ קונצנטרי הוא חלש יותר בגלל‬
‫סיבה פיזית‪ ,‬כי לא נוצרים כל ‪ 200‬הקשרים האפשריים‪ .‬ככל שתנועה היא מהירה יותר נוצרים פחות‬
‫גשרים‪.‬‬
‫כיווץ אקסצנטרי הוא למעשה כיווץ איזומטרי שנשבר‪ .‬הקשר נפתח ע"י משקל חיצוני כבד יותר‪.‬‬
‫כדי לפתוח את הקשרים בין טרופומיוזין לראשי המיוזין (קשרי וון‪-‬דר‪-‬ואלס) צריך להפיק כוח שיתגבר‬
‫על הכוח הכימי החזק וככל שנניח משקל חיצוני כבד יותר הקשרים הכימיים יפתחו מהר יותר‪.‬‬
‫הקשר הכימי הוא חזק כ"כ עד שאימון אקסצנטרי אינטנסיבי יגרום לקרעים אצל אדם לא מיומן‪.‬‬

‫הפקת מקסימום כוח משריר‬

‫על מנת להפיק את מקסימום הכוח מהשריר יש לעבוד במהירות נמוכה כשאורך השריר נמצא ב‪-‬‬
‫‪ 110-120%‬מאורך המנוחה שלו מאחר ובאורך זה החיבור בין הכוח האלסטי לכוח האקטיבי נותן את‬
‫הכוח הגדול ביותר‪ .‬כאמור‪ ,‬מקסימום כוח השריר נמצא בממוצע ב‪100%-Sartorius( 110-120%-‬‬
‫ו‪ Gastrocnemius-‬ב‪ 140%-‬מאחר וזהו שריר אלסטי מאוד)‪.‬‬

‫שריר ה‪ Brachioradialis-‬מתקצר מהר יותר מה‪ Biceps-‬ולכן גם מאבד כוח לעומת הבייספס‪.‬‬
‫הבייספס מתקצר מעט מאוד אך מניע את קצה הגפה במהירות‪.‬‬
‫בפלקסיה במרפק שנעשית תוך שנייה אחת‪ ,‬הברכיאורדיאליס ( ‪ )AWF‬מתקצר ב‪ ,40%-‬והבייספס‬
‫(‪ )AFW‬מתקצר ב‪.10%-‬‬

‫כשמדברים על כוח שריר (היכולת של השריר להרים משקל מסביב למפרק מסוים)‪ ,‬המסה היא‬
‫שחשובה‪ .‬ככל שלשריר יש מסה גדולה יותר (חתך רוחבי גדול יותר של השריר) הוא בעל כוח גדול‬
‫יותר‪ .‬על כל ‪ 1‬סמ"ר של שריר ניתן להפיק ‪ 5‬ק"ג כוח (חוק פיק)‪.‬‬
‫חשוב להפריד בין מיומנות לכוח‪ .‬מיומנות – היכולת של האדם לבצע פעולה הדורשת קואורדינציה‬
‫שכוללת בתוכה מס' מפרקים‪ .‬במידה והמפרקים אינם מתואמים בינהם המיומנות איננה טובה‪.‬‬
‫שיפור מיומנות – חזרה על תנועה מספר רב של פעמים‪.‬‬
‫שיפור כוח – הרמת משקל גבוה יותר בכל פעם‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫מה משפיע על הכוח שהשריר מייצר?‬

‫שלושת הקומפוננטים‬
‫▪ יתרון מכאני של השריר (זרוע ומומנט כוח)‬
‫הראשונים הינם גנטיים‪.‬‬ ‫▪ יחס סיבי ‪ST/FT‬‬
‫▪ קומפוננט אלסטי – ככל שהשריר אלסטי יותר‪ ,‬הוא יהיה חזק יותר‪.‬‬
‫▪ יכולת השריר לייצר כוח במהירויות גבוהות‪.‬‬

‫היפרטרופיה של שריר‬
‫היפרטרופיה היא הגדלה של שריר‪.‬‬
‫▪ אין תוספת של סיבי שריר מאחר וזהו נתון גנטי‪.‬‬
‫▪ יש תוספת של מיופילמנטים (אקטין ומיוזין) ושל מיופיברילות‪.‬‬
‫▪ שינויים נלווים להיפרטרופיה – תוספת של מיטוכונדריות‪ ,‬תוספת של קפילרות ליחידת שטח‬
‫(קפילריזציה)‪ ,‬יותר אנזימים אוקסידטיביים‪.‬‬
‫▪ תא השריר נעשה מאוד פעיל‪ ,‬צורך אנרגיה ומגביר את המטבוליזם בגוף‪.‬‬
‫▪ יש צורך ביותר קפילרות ע"מ להזין את השריר ולהעביר יותר חמצן לשריר‪.‬‬
‫▪ קוטר הגידים משתנה‪ ,‬הגידים מתעבים במשך הזמן מאחר ועליהם לעמוד בעומס גדול (הגיד מגיב‬
‫לעומס שמפעיל עליו השריר)‪.‬‬
‫▪ מרגע שמתחילים באימון ומקפידים על אימון באופן תקין‪ ,‬תוך ‪ 3‬שבועות נראה שינוי במבנה השריר‪.‬‬
‫השינויים בגידים ובעצמות יתרחש רק כעבור ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫▪ באימון אינטנסיבי השריר מתחזק מאוד‪ ,‬אך הגידים לא מספיקים "להדביק" את הקצב וזה עלול‬
‫לגרום לקרעים ולדלקות בגידים‪.‬‬
‫▪ ע"מ לאמן שריר שלד ולגרום להיפרטרופיה יש לדאוג למזון‪ ,‬לאימון ולמנוחה‪ .‬לא ניתן לאמן את‬
‫שריר השלד ללא הפסקה‪.‬‬
‫במנוחה‪ ,‬שריר השלד מתאושש ובונה מאגרי אנרגיה ובונה מחדש פילמנטים‪.‬‬
‫זמן ההתאוששות של שריר אחרי אימון אינטנסיבי הוא כ‪ 48 -‬שעות‪ .‬על מנת לקצר את זמן‬
‫ההתאוששות של השריר משתמשים בסטרואידים‪ .‬הסטרואידים לא בונים את מסת השריר אלא‬
‫מאפשרים לעבוד בעוצמות גבוהות יותר עם מנוחות קצרות יותר‪.‬‬
‫▪ היפרטרופיה של השריר תיגרם כתוצאה מאימון כנגד עומס גבוה‪ .‬באימון עם עומסים נמוכים של עד‬
‫‪ 50-60%‬מהמקסימום מגייסים רק ‪ ,ST Fibers‬כלומר – יהיה שינוי סלקטיבי בתוך ה‪( ST -‬עיקרון‬
‫הגודל של הנמן)‪ .‬סיבי ה‪ ,ST -‬בניגוד לסיבי ה‪ ,FT-‬לא עוברים כמעט היפרטרופיה (יש הטוענים כי‬
‫הם אפילו עוברים מעט אטרופיה)‪.‬‬
‫כאשר מאמנים ‪ ST‬לאורך זמן אין תוספת של מיופילמנטים ושל מיופיברילות אך ישנה תוספת גדולה‬
‫של מיוגלובין‪ ,‬מיטוכונדריות‪ ,‬אנזימים וקפילרות‪ .‬כלומר – מתרחשים שינויים כימיים אנזימטיים ולא‬
‫שינויים בגודל‪ .‬ככל שהשריר דק יותר‪ ,‬דיפוזיית החמצן לתוכו תהיה מהירה ויעילה יותר‪.‬‬

‫אחרי אימונים כנגד עומס גדול שנמשכים לאורך זמן‪ ,‬סיבי ‪ ST‬הופכים לאט לאט ל‪.Intermediate-‬‬
‫אם נולדים עם הרבה סיבי ‪ ,FT‬אבל מתאמנים אימון אירובי לאורך זמן‪ ,‬אחרי תקופה ארוכה סיבי ה‪-‬‬
‫‪ FT‬ילכו ויהפכו ל‪ Intermediate-‬וסיבי ה‪ Intermediate-‬יהפכו עם הזמן לסיבי ‪.FT‬‬

‫עקרון הספציפיות – ‪Specificity‬‬

‫עקרון הספציפיות מדבר על אימון ספציפי לכל מטרה‪ .‬לדוג' אימון שמטרתו תהיה הגדלה של‬
‫השרירים הוא הרמת משקולות‪.‬‬
‫יש לקבוע את המטרה‪ ,‬ולפי המטרה לבצע את האימון‪.‬‬
‫השריר מתפתח בהתאם לעומס שמפעילים עליו ובהתאם למיומנות הנדרשת ממנו‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫השפעת אימון חד‪-‬פעמי‬

‫בתום האימון כוח השריר יורד‪.‬‬
‫שלב ההחלמה הוא שלב איטי (כ‪ 48 -‬שעות) ואחרי שמסתיים שלב ההחלמה כוח השריר מעט גדול‬
‫יותר‪.‬‬
‫תקופת ההחלמה (‪ )Compensation Period‬מסתיימת ב‪ Overcompensation -‬קטנה מאוד‬
‫שלא ניתנת למדידה ואחרי הקומפנסציה יש שלב כלשהו של ירידה‪.‬‬
‫את האימון הבא‪ ,‬הכי טוב לבצע בנקודת הפיק של ה‪.Overcompensation -‬‬
‫במידה ותקופת ההחלמה לאחר האימון קצרה מדי = ‪ ,Over Training‬השריר לא מגיע לשלב של‬
‫ה‪ ,Overcompensation-‬במקום להתחזק השרירים נחלשים‪.‬‬

‫▪ ‪ – 1RM‬המשקל הגבוה ביותר שניתן להרים פעם אחת לאורך כל טווח התנועה‪.‬‬
‫▪ ‪ – 2RM‬המשקל המקסימאלי שניתן להרים פעמיים לאורך כל טווח התנועה‪.‬‬
‫אימון לכוח – אימון שנעשה כנגד התנגדות של ‪ .4RM-12RM‬עושים את האימון בסטים (עם מנוחה‬
‫בין סט לסט)‪ .‬ממשיכים לבצע את אותו אימון עד אשר מצליחים לבצע ‪ 3‬סטים מלאים ‪ 4‬פעמים‪,‬‬
‫ובאימון הבא מעלים ב‪.10% -‬‬
‫אימון לסיבולת שריר – מתבצע ב‪.15RM-20RM-‬‬

‫עקרונות האימון הגופני‬

‫▪ ספציפיות‬
‫▪ המשכיות – ‪Continuity‬‬
‫▪ עומס יתר – ‪ – Overload‬על‪-‬מנת ששריר יתחזק יש להעמיס עליו יותר ממה שהוא רגיל בחיי‬
‫היומיום‪.‬‬
‫▪ התקדמות – ‪ – Progression‬עלייה בדרגת הקושי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Periodicity‬עבודה בסטים במשכי זמן מסוימים‪.‬‬
‫▪ מוטיבציה – ‪Motivation‬‬
‫▪ מודעות – ‪ – Awareness‬העלאת המודעות עשויה לעזור בהעלאת מוטיבציה‪.‬‬

‫"‪"Use It or Lose It‬‬

‫כאשר לא נעשה שימוש בשריר עלולה להיגרם אטרופיה – חולשה והקטנה של השריר‪.‬‬
‫שריר שאינו מאומן עובר אטרופיה שמאופיינת באיבוד של מיופילמנטים‪ ,‬מיופיברילות‪ ,‬אנזימים‪,‬‬
‫מיטוכונדריות וקפילרות‪.‬‬

‫תפקידי השרירים בתנועת מפרקים‬

‫‪Agonist vs. Antagonist .1‬‬
‫האגוניסט הוא ה‪ Prime Mover-‬של התנועה והאנטגוניסט הוא ה‪ Prime Mover -‬של התנועה‬
‫הנגדית‪ .‬כשהאגוניסט עובד‪ ,‬האנטגוניסט עובר אינהיביציה ( ‪.)Reciprocal Inhibition‬‬
‫ניתן ללמד את מערכת העצבים המרכזית להפעיל אגוניסט ‪ +‬אנטגוניסט ביחד; לדוג'‪ :‬בקימה‬
‫מישיבה על כיסא לעמידה – ה‪ Quadriceps-‬עושה אקסטנציה בברך ושרירי ה‪Hamstrings -‬‬
‫וה‪ Gluteus Maximus-‬מבצעים אקסטנציה במפרק הירך (מתנוחה של פלקסיה) ‪ ‬גיוס של‬
‫אגוניסט ‪ +‬אנטגוניסט בו‪-‬זמנית נקרא‪.Lombard's Paradox :‬‬
‫גם בתנועות מהירות מאוד אגוניסט ואנטגוניסט משתפים פעולה‪.‬‬
‫‪Prime Mover vs. Synergist .2‬‬
‫שרירים סינרגיסטיים עוזרים למניע הראשי‪ .‬תפקידי הסינרגיסט‪:‬‬
‫▪ עזרה לתנועה שאותה מבצע המניע הראשי‪.‬‬
‫▪ מנטרל תנועה לא רצויה – ‪ .Neutralizer‬לדוג'‪ :‬אם ה‪ Tibialis Anterior-‬יעבוד לבד‪ ,‬הוא‬
‫יעשה גם ‪ Dorsi Flexion‬וגם ‪ ,Inversion‬במקרה זה ה‪ Fibularis-‬מנטרל את תנועת ה‪-‬‬
‫‪.Inversion‬‬
‫▪ ‪ – Fixate‬מקבע את המפרק ע"מ לאפשר את תנועת המניע הראשי‪ .‬קיבוע חלק פרוקסימלי ע"מ‬
‫שהתנועה בחלק הדיסטלי תהיה מדויקת יותר‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫▪ תנועה מקדימה לתנועה הראשית‪ .‬הסינרגיסט מבצע תנועה במפרק פרוקסימלי כדי לאפשר‬
‫תנועה במפרק דיסטלי‪ .‬לדוג'‪ :‬חייבים לבצע ‪ Upward Rotation‬בסקפולה כי לאפשר‬
‫אבדוקציה במפרק הכתף‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stabilizer – APA‬תיקון יציבתי של הגוף ע"מ שניתן יהיה לבצע את התנועה העיקרית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Shunt Component of Fast Movements‬כשעושים תנועה מהירה במפרק‪ ,‬ככל‬
‫שהתנועה תהיה מהירה יותר‪ ,‬המתיחות הולכת וגדלה = כוחות צנטריפוגליים‪.‬‬
‫(מציר התנועה למרכז הכובד) ‪( / Radius‬מסת האיבר) ‪( = Angular Velocity X Mass‬כוח צנטריפוגלי) ‪Fs‬‬

‫כשמבצעים תנועה מהירה‪ ,‬ישנם שרירים שתפקידם לעזור לרצועות ולקפסולה להחזיק את‬
‫המפרק ולמנוע פירוק שלו‪ .‬ככל שהתנועה תהיה מהירה יותר‪ ,‬השרירים הסינרגיסטיים יעבדו‬
‫חזק יותר‪.‬‬
‫שרירים בעלי קומפוננט ‪ Shunt‬גדול במיוחד‪ ,‬שרירים בעלי יכולת ייצוב גדולה‪ ,‬אלו שרירים‬
‫שזווית היישום שלהם קטנה מאחר ורוב כוחם הולך לכיוון ציר התנועה – זהו יתרון נוסף של‬
‫שרירים מסוג ‪.AWF‬‬
‫ישנם שרירים שגם אם התנועה נעשית בניגוד לכיוונם אך במהירויות גבוהות‪ ,‬עובדים ע"מ לייצב‪.‬‬
‫מדובר בעיקר על שרירים עם מנוף ‪.AWF‬‬

‫‪Reverse Action‬‬
‫▪ ‪ – Gray's Action‬החלק הפרוקסימלי קבוע‪ ,‬החלק הדיסטלי בתנועה‪ .‬לדוג'‪ :‬באקסטנציה בברך‬
‫בישיבה השוק זזה והירך נשארת במקומה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Reversed Action‬החלק הדיסטלי נשאר קבוע והחלק הפרוקסימלי בתנועה‪ .‬לדוג'‪ :‬כאשר‬
‫קמים מישיבה על כיסא‪.‬‬
‫רוב היום אנו מבצעים ‪.Reversed Actions‬‬

‫דוגמא ל‪:Reverse action-‬‬

‫התנועה מתבצעת במרפק‪ ,‬האמה נשארת במקומה והזרוע נמצאת בתנועה‪.‬‬

‫‪Open and Close Chain‬‬

‫‪Open Chain‬‬
‫כאשר מתבצעת תנועה וקצה הגפה (שרשרת מפרקים) חופשי בחלל‪ .‬תנועה שמערבת בד"כ רק‬
‫מפרק אחד‪.‬‬
‫‪Close Chain‬‬
‫כאשר מתבצעת תנועה ושרשרת המפרקים מקובעת בקצוות‪.‬‬
‫ב‪ Close chain-‬האימון אינו יכול להיות רק לשריר בודד‪ ,‬התרגילים מערבים שרשרת שלמה של‬
‫מפרקים‪ ,‬ישנה תנועה קואורדינטיבי ת של מפרקים רבים‪.‬‬
‫היתרון היחסי של ה‪ Open Chain -‬הוא שהתנועה מבודדת מפרק ‪ /‬שריר מסוים‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Muscle Physiology & Kinesiology‬‬

‫אי‪-‬ספיקה אקטיבית ופאסיבית של שרירים – ‪Passive & Active Insufficiency‬‬

‫אי‪-‬ספיקה פאסיבית של השריר‬

‫הגבלה בטווח תנועה במפרק ‪ /‬מפרקים שנובעת מכך שהשריר אינו מסוגל להתארך על פני המפרק‬
‫או המפרקים הללו‪.‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫▪ בישיבה יש פלקסיה בירך – ההמסטרינגס מוארך בירך ומקוצר בברך‪ .‬כשמנסים ליישר את הברך‬
‫אך היא אינה מתיישרת עד הסוף זה נובע מכך שההמסטרינגס מגביל את טווח התנועה במפרק =‬
‫אי ספיקה פאסיבית של ההמסטרינגס‪ ,‬השריר לא מספיק ארוך כדי לאפשר יישור מלא של הברך‪.‬‬
‫טווח התנועה מוגבל ולא כתוצאה מבעיה במפרק אלא כתוצאה מאורך שרירים‪.‬‬
‫▪ כשלא מצליחים לבצע ‪ Dorsi Flexion‬במפרק הקרסול עם ברך ישרה = אי ספיקה פאסיבית של‬
‫ה‪.Gastrocnemius-‬‬

‫אי ספיקה פאסיבית מתרחשת בד"כ בשרירים דו‪-‬מפרקיים – ניתן להאריכם על פני שני מפרקים ולכן‬
‫אפשר להאריכם הרבה יותר מאשר שרירים חד‪-‬מפרקיים‪.‬‬

‫אי‪-‬ספיקה אקטיבית של שריר‬

‫חולשה יחסית של השריר כאשר הוא נמצא ב‪ Inner Range -‬שלו (כשהוא מקוצר)‪ ,‬החולשה היא‬
‫יחסית למקסימום של השריר הספציפי‪.‬‬
‫שרירים דו‪-‬מפרקיים הם השרירים שחשופים לא‪-‬ספיקה אקטיבית מאחר וניתן לקצר אותם ב‪2 -‬‬
‫מפרקים‪.‬‬
‫דוגמאות לאי‪-‬ספיקה אקטיבית של שרירים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Biceps Brachii‬פלקסיה במרפק ובכתף‪.‬‬
‫▪ ‪ – Hamstrings‬ירך באקסטנציה וברך בפלקסיה‪.‬‬
‫אימון ספציפי בטווח הזה יחזק את השריר‪ ,‬אך הוא לעולם לא יהיה חזק כמו באורך המנוחה של‬
‫השריר‪.‬‬

‫האדם בתמונה לא יכול לכופף את הברך הימנית (האחורית) שלו עקב‬

‫אי‪-‬ספיקה פאסיבית של שריר ה‪.Rectus Femoris -‬‬

‫‪12‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Arthrokinematics & Osteokinematics‬‬

‫‪Arthrokinematics‬‬
‫קינמטיקה = חקר התנועה כפונקציה של זמן ולא כפונקציה של כוח (קינטיקה)‪ .‬משתמשים‬
‫בקינמטיקה לתיאור של תנועה או שינוי במנח של מפרק ללא קשר למה שגרם לתנועה זו (כוח חיצוני‬
‫‪ /‬שריר ‪ /‬גרביטציוני)‪.‬‬
‫הנחות בסיסיות לגבי תנועה בגוף האדם‬
‫▪ תנועות (דפורמציות) בגוף האדם מתרחשות בין הסגמנטים = במפרקים‪.‬‬
‫▪ התנועה במפרקים יכולה להיות גדולה למדי‪.‬‬
‫▪ כל הדפורמציות האחרות (לא במפרקים) מוזנחות‪.‬‬
‫▪ התוצאה‪ :‬מודל של סגמנטים – השלד כמערכת מנופים שמחברת בין גופים (סגמנטים) קשיחים‪.‬‬

‫סוגי מפרקים – דרגות חופש (‪)Degrees of Freedom‬‬

‫▪ ‪ – Uniaxial‬חד‪-‬צירי ולכן קיימת תנועה רק במישור אחד = ‪.One degree of freedom‬‬
‫מפרקי ‪ Hinge‬ו‪.Pivot-‬‬
‫▪ ‪ – Biaxial‬דו‪-‬צירי = ‪ .Two degree of freedom‬מפרקי ‪ Condyloid‬ו‪.Saddle-‬‬
‫▪ ‪ – Triaxial‬תנועה ב‪ 3-‬מישורים = ‪ .Three degree of freedom‬מפרקי ‪.Ball & Socket‬‬

‫‪Three Degrees of Freedom‬‬

‫המפרק הקלאסי מסוג זה הוא מפרק ‪ ,Ball & socket‬קיימת תנועה ב‪ 3-‬מישורים‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬מפרק הכתף –‬
‫‪ -‬פלקסיה‪-‬אקסטנציה סביב ציר מדיאלי‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫‪ -‬אבדוקציה‪-‬אדוקציה סביב ציר אנטריורי‪-‬פוסטריורי‪.‬‬
‫‪ External & Internal Rotation -‬סביב ציר סופריורי‪-‬אינפריורי‪.‬‬
‫גם במפרק הירך ישנן ‪ 3‬דרגות חופש‪ ,‬אך מתבצעת פחות תנועה מאשר במפרק הכתף‪.‬‬

‫‪Two Degrees of Freedom‬‬

‫▪ ‪ – Saddle joint – 1st Carpal-metacarpal‬אדוקציה‪-‬אבדוקציה ‪ +‬פלקסיה‪-‬אקסטנציה‪.‬‬
‫▪ שורש כף היד – פלקסיה‪-‬אקסטנציה (ציר מדיאו‪-‬לטרלי) ו‪( Ulnar-Radial Deviation -‬ציר‬
‫אנטריורי‪-‬פוסטריורי)‪.‬‬
‫▪ ‪.Elevation-Depression + Protraction-Retraction – Sterno-Clavicular Joint‬‬
‫▪ מפרק הברך – ‪.Internal-External Rotation + Flexion-Extension‬‬

‫‪One Degree of Freedom‬‬

‫▪ מפרק המרפק – פלקסיה‪-‬אקסטנציה (ציר מדיאו‪-‬לטרלי)‪ ,‬מפרק מסוג ‪.Hinge‬‬
‫▪ ‪ – Radio-Ulnar Joint‬מפרק ‪ Pivot‬מבצע סופינציה‪-‬פרונציה (ציר סופריורי‪-‬אינפריורי)‪.‬‬

‫ארתרוקינמטיקה –‬
‫תנועה שמתרחשת בתוך המפרק‪ ,‬בין המשטחים המפרקיים‪.‬‬
‫כמעט כל מפרק בגוף האדם בנוי מחלק קמור (זכרי – ‪ )convex‬ומחלק קעור (נקבי – ‪)concave‬‬
‫במידה זו או אחרת‪( .‬לא תמיד המשטח הנקבי יהיה קעור במיוחד)‪.‬‬
‫כאשר מתארים תנועה בתוך המפרק יש להתייחס למס' מושגים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Spin‬סיבוב מסביב לציר המכאני (אורכי) של המפרק – ציר שעובר במרכז המפרק ואנכי למשטח‬
‫המפרקי‪ ,‬עצם אחת מסתובבת על גבי עצם שנייה שנשארת יציבה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Roll‬גלגול של משטח מפרקי אחד על פני האחר‪ ,‬כך שבכל רגע ורגע נתון המגע בין המשטחים‬
‫המפרקיים משתנה‪ .‬אם ה‪ Roll-‬הוא טהור‪ ,‬המפרק יתפרק (רצועות יגבילו את התנועה)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Slide‬החלקה של משטח מפרקי אחד על‪-‬פני המשטח הנגדי כך שנקודת מגע אחת על‪-‬פני‬
‫המשטח המפרקי האחד באה במגע עם נקודות מגע רבות על‪-‬פני המשטח הנגדי‪.‬‬
‫כל התנועות הנ"ל נקראות תנועות אקססוריות‪ ,‬הן מתרחשות בתוך המפרק בעוד שמחוצה לו‬
‫מתרחשות תנועות של פלקסיה‪ ,‬אבדוקציה‪ ,‬רוטציה וכו'‪...‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Arthrokinematics & Osteokinematics‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫▪ מפרק הכתף – ‪ Glenoid‬והומרוס – ‪  Spin‬נגרמת פלקסיה ואקסטנציה בזרוע‪.‬‬
‫▪ מפרק הירך – ‪  Spin‬פלקסיה ואקסטנציה מחוץ למפרק‪.‬‬
‫▪ מפרק הכתף באבדוקציה – ‪.External & Internal Rotation  Spin‬‬
‫▪ מפרק הכתף – אם יהיה ‪ Roll‬בלבד לכיוון אבדוקציה (‪ Roll‬סופריורי)‪ ,‬הכתף תתפרק‪.‬‬
‫על‪-‬מנת למנוע את ההתפרקות יתרחש גם ‪.Gliding‬‬

‫כשיש תנועה של ‪ Roll‬של המשטח הזכרי (קמור) על‪-‬גבי המשטח הנקבי (קעור) – תנועת ה‪Roll-‬‬
‫מלווה ב‪ Slide-‬לכיוון הנגדי (הגלגול וההחלקה בכיוונים מנוגדים)‪.‬‬
‫כאשר המשטח הנקבי נע על‪-‬גבי המשטח הזכרי – הגלגול וההחלקה באותו כיוון‪.‬‬

‫גלגול טהור יגרום לדיסלוקציה‬

‫אבדוקציה במפרק הכתף – ‪ Roll‬כלפי מעלה ו‪ slide-‬כלפי מטה‪.‬‬
‫תנועה נורמאלית בברך היא קומבינציה של ‪ – Roll + Glide + Spin‬ב‪ 30-‬המעלות האחרונות של‬
‫יישור הברך יש גם ‪ Spin‬של הפמור על‪-‬גבי הטיביה לכיוון של ‪.Internal Rotation‬‬
‫מברך ישרה לפלקסיה – ה‪ Roll-‬אחורה וה‪ Slide-‬אחורה‪.‬‬
‫מברך בפלקסיה ליישור – ה‪ Roll-‬קדימה וה‪ Slide-‬קדימה‪Gray's Action .‬‬

‫‪Osteokinematics‬‬
‫מתארת את התנועה בין שתי עצמות (לא את מה שקורה בתוך המשטח המפרקי)‪.‬‬
‫▪ ‪Roll + Slide = Pure Swing‬‬
‫▪ ‪Roll + Slide + Spin = Impure Swing‬‬
‫דוגמא‪ :‬ביישור של הברך מ‪ 120-‬מעלות ועד ליישור מלא – ב‪ 30-‬המעלות האחרונות מצטרף גם‬
‫‪ spin‬לכיוון ‪ External Rotation‬אם הטיביה עושה את התנועה; במידה והפמור עושה את‬
‫התנועה (‪ )reverse action‬ה‪ spin-‬הוא לכיוון של ‪.Internal Rotation‬‬
‫ב‪ IR-‬של הכתף – יש ‪ Roll‬קדימה ו‪ Slide-‬אחורה (ב‪ ER-‬זה ההפך)‪.‬‬

‫‪Close Packed Position in Different Joints‬‬

‫באופן כללי‪ ,‬לא קיימת התאמה מושלמת במפרקים בגוף האדם‪ .‬ככל שההתאמה פחות טובה‪,‬‬
‫המפרק נוטה יותר לפריקות‪.‬‬
‫הפתרונות בגוף הם‪ :‬לברום‪ ,‬רצועות‪ ,‬שרירים‪...‬‬
‫בכל מפרק ישנן נקודות בהן המפרק איננו יציב ואזורים בהם המפרק יציב מאוד‪.‬‬
‫המצב היציב של המפרק נקרא‪.Closed Packed Position :‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫▪ מגע מקסימאלי בין משטח זכרי למשטח נקבי – נק' בטווח התנועה שבה ההתאמה היא מקסימאלית‬
‫▪ בנקודה זו של הטווח רוב הרצועות והקפסולה המפרקית נמצאים במתח מקסימאלי‪.‬‬
‫▪ בנקודה זו בטווח יש מקסימום דחיסה ( ‪ )compression‬בין המשטחים המפרקיים‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫▪ במפרק הברך – בברכיים נעולות בהיפר‪-‬אקסטנציה – המשטחים המפרקיים נעולים אחד לתוך‬
‫השני‪ ,‬רוב הרצועות מתוחות‪ ,‬המתח ברצועות יוצר קומפרסיה לתוך המפרק ובמצב כזה קשה מאוד‬
‫לעשות דיסלוקציה‪.‬‬
‫נעילה של הברך ‪ +‬נטייה לכיוון הרגל ‪ +‬הישענות אחורה על ה‪ = Y Ligament -‬עמידה יציבה מאוד‬
‫וחסכונית מבחינה אנרגטית מאחר והשרירים לא צריכים להשתתף במאמץ‪.‬‬
‫▪ במפרק המרפק – אקסטנציה – ה‪ Olecranon Process-‬לתוך ה‪.Olecranon Fossa-‬‬
‫הישענות על שולחן עם מרפק ישר ושורש כף יד ב‪ Dorsi Flexion -‬זוהי עמידה חסכונית באנרגיה‪.‬‬

‫הבעיה בשימוש ב‪ Close packed Position -‬היא שע"מ לצאת מהמנח יש להשקיע אנרגיה וזמן‪.‬‬
‫לכן לא נבצע פעולות דינאמיות הדורשות תגובה מהירה ב‪.Close packed position -‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫מפרק הברך‬
‫מפרק הברך הוא המפרק הגדול ביותר מבחינת המשטחים המפרקיים בגוף האדם‪.‬‬
‫במפרק לא קיימת התאמה טובה בין המשטחים המפרקיים – קונדילים ענקיים שיושבים על ‪Tibial‬‬
‫‪ Plateau‬שטוח יחסית‪ .‬ע"מ להתגבר על חוסר היציבות הגרמית ישנם כמה פיצויים שגורמים לכך‬
‫שהמפרק יהיה קשה לפריקה‪:‬‬
‫▪ ‪ 2‬מניסקוסים שמעמיקים את המשטח המפרקי‪.‬‬
‫▪ ‪ 4‬רצועות כמעט הכי חזקות בגוף האדם – ‪Collateral Ligaments + Cruciate ligaments‬‬
‫(הרצועה החזקה ביותר בגוף היא ה‪.)Y Ligament -‬‬

‫מפרק הברך כולל בתוכו ‪ 2‬מפרקים – ‪ Tibio-Femoral Joint‬ו‪.Patello-Femoral Joint-‬‬

‫מפרק הברך הוא ‪ 2 – Condylar‬דרגות חופש (פלקסיה –אקסטנציה ורוטציה)‪.‬‬
‫כשמפרק הברך נמצא בפלקסיה‪ ,‬ניתן לעשות ‪ IR‬ו‪ ER-‬ויש ‪ spin‬של הטיביה על גבי הקונדילים‪.‬‬
‫את ה‪ Spin-‬לכיוון של ‪ IR‬עושים ‪ Semimembranosus‬ו‪.Semitendinosus-‬‬
‫את ה‪ Spin-‬לכיוון של ‪ ER‬עושה ה‪.Biceps Femoris-‬‬
‫לא ניתן לבצע רוטציה רצונית אם הברך לא נמצאת בפלקסיה‪.‬‬
‫בזמן יישור הברך‪ ,‬ב‪ 30-‬המעלות האחרונות‪ ,‬מתרחש ‪ Spin‬לא רצוני במפרק (כתוצאה ממבנה‬
‫מפרקי) = תנועה אקססורית ולא פיזיולוגית‪.‬‬

‫‪Tibio-Femoral Joint‬‬

‫▪ ‪ – MCL‬זהו ליגמנט מאסיבי‪ .‬חלק מסיביו מרכיבים את הקפסולה המפרקית‪.‬‬

‫▪ ‪ – LCL‬ליגמנט חוץ‪-‬קפסולרי ואינו מהווה חלק מהקפסולה המפרקית‪.‬‬
‫▪ ‪ – ACL‬מתחיל בחלק האנטריורי ב‪ Medial Condyle -‬של הטיביה והולך אחורה‪-‬מעלה‪ ,‬חוצה‬
‫ונאחז ב‪ Lateral Condyle-‬של הפמור בחלקו הפנימי‪.‬‬
‫▪ ‪ – PCL‬מהחלק הפוסטריורי של ה‪ Lateral Condyle-‬ב‪ Tibial Plateau-‬ומשם הולך קדימה‪-‬‬
‫מעלה ופנימה ונאחז ב‪ Medial Condyle -‬של הפמור בחלק הפנימי‪.‬‬

‫כתוצאה מה‪ ,Angle of Inclination-‬ה‪ Femoral Shaft-‬מתחיל באזור יחסית לטרלי אבל‬
‫מסתיים כך שמפרק הברך נמצא מדיאלי יותר מה‪.Greater Trochanter -‬‬
‫אם מותחים קו שעובר דרך ה‪ Shaft-‬של הטיביה וקו דרך ה‪ Shaft-‬של הפמור‪ ,‬שני הקווים נפגשים‬
‫בערך באפקס של הפטלה ובין שני הקווים נוצרת זווית שיוצרת ואלגוס פיזיולוגי ~ ‪ 10‬מעלות‪.‬‬
‫(אצל גברים הזווית היא בערך ‪ 7‬מעלות‪ ,‬ואצל נשים הזווית היא עד ‪ 15‬מעלות בגלל האגן הרחב‬
‫יותר) הואלגוס הפיזיולוגי גורם להליכה יציבה יותר‪.‬‬

‫ה‪ Tibio-Femoral Joint-‬הוא מפרק ‪.Condylar‬‬

‫ציר מדיאלי‪-‬לטרלי – מסביבו תהיה תנועת פלקסיה‪-‬אקסטנציה‪.‬‬
‫ציר סופריורי‪-‬אינפריורי – יוצר תנועת ‪.)ER ,IR( Spin‬‬
‫ישנו מישור תנועה לא רצוני בציר אנטריורי‪-‬פוסטריורי – התנועה היא של וארוס‪-‬ואלגוס (ניתן לגרום‬
‫לתנועה ע"י כוח חיצוני רק אם מפרק הברך לא נעול)‪.‬‬

‫בתנועה מאקסטנציה לפלקסיה –‬

‫ציר התנועה בפלקסיה נמצא בחלק האחורי של ה‪ Condyle -‬של הפמור‪ .‬במהלך הפלקסיה‪ ,‬ציר‬
‫התנועה הולך אחורה לכיוון הקונדילים (זז במהלך התנועה) וזאת מאחר שהקונדילים אליפטיים ולא‬
‫כדוריים‪ .‬בפלקסיה נקודת המגע קטנה יותר‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫המניסקוס המדיאלי הוא רחב‪ ,‬גדול ושקוע יחסית‪ ,‬מחובר ל‪ Tibial Plateau -‬ול‪ ,MCL-‬זהו מניסקוס‬
‫די יציב בלי יכולת מוביליות‪.‬‬
‫המניסקוס הלטרלי קטן יותר ועגול (סהר סגור יותר מהמדיאלי)‪ ,‬איננו קשור ל‪ ,Tibial Plateau -‬יש‬
‫לו ליגמנטים קטנים שמחברים אותו ל‪ ,Eminence -‬זהו מניסקוס די מובילי‪.‬‬
‫ציר ה‪ spin-‬בתוך המפרק נוטה יותר לכיוון המניסקוס המדיאלי‪.‬‬

‫‪Knee Locking Mechanism‬‬

‫ביישור של הברך ב‪– Reverse Action -‬‬
‫כאשר הקונדילים של הפמור מגיעים ל‪ 30 -‬מעלות לפני היישור המלא‪ ,‬ה‪ Lateral Condyle -‬נתקע‬
‫בקרן הקדמית של המניסקוס הלטרלי‪ .‬ברגע שהוא נתקע בקרן מתחיל סיבוב‪.‬‬
‫ה‪ Medial Condyle-‬ממשיך לבצע ‪ Roll‬קדימה ו‪ Slide-‬אחורה‪ ,‬אבל הלטרלי נתקע ולכן יש‬
‫רוטציה מדיאלית של הפמור‪.‬‬
‫תו"כ ה‪ ,spin-‬ה‪ Lateral Condyle-‬של הפמור דוחף קצת קדימה את הקרן הקדמית של‬
‫המניסקוס הלטרלי‪.‬‬

‫יישור של הברך ב‪ – Gray's Action-‬כאשר הטיביה זזה והפמור יציב – ב‪ 30-‬המעלות האחרונות‬
‫תו"כ התזוזה של הטיביה קדימה‪ ,‬ה‪ Lateral Femoral Condyle -‬נתקע במניסקוס הלטרלי‪ ,‬כדי‬
‫להימנע מהתקיעה ה‪ Medial Condyle-‬של הטיביה צריך לבצע ‪.External Rotation‬‬

‫במהלך התנועה‪ ,‬הקרן הקדמית של המניסקוס הלטרלי נדחפת קצת קדימה ואילו המניסקוס המדיאלי‬
‫די קבוע‪ .‬התזוזה של המניסקוס הלטרלי נועלת את ה‪ Lateral Condyle -‬לתוך המפרק‪ ,‬וזה מפריע‬
‫מעט לפתיחת מפרק הברך‪.‬‬
‫על מנת לבצע פלקסיה‪ ,‬הפמור עושה ‪ Roll‬אחורה ו‪ Slide-‬קדימה‪ .‬המניסקוס מפריע לתחילת ה‪-‬‬
‫‪( Roll‬הפמור נתקע בקרן האחורית של המניסקוס הלטרלי) – לכן ה‪ Roll-‬מתחיל בעזרת ה‪-‬‬
‫‪ Popliteus‬שנאחז ב‪ Lateral Condyle-‬של הפמור ושולח גם סיבים לקרן האחורית של‬
‫המניסקוס הלטרלי‪.‬‬
‫ברגע שהשריר מתכווץ הקרן האחורית חוזרת אחורה והקונדילים של הפמור יכולים להתגלגל אחורה‬
‫= ‪.Unlocking Mechanism‬‬
‫הפופליטאוס גורם גם לפלקסיה וגם ל‪ External Rotation -‬אך הוא פלקסור חלש מאוד מאחר‬
‫וזווית היישום שלו קטנה‪ ,‬זרוע הכוח שלו קצרה והוא שריר חלש‪ .‬לכן‪ ,‬הוא אחראי בעיקר על פתיחת‬
‫הנעילה בברך‪.‬‬
‫ישנם מצבים פתולוגיים מסוימים בהם קשה להגיע לנעילה של הברך ‪:‬‬
‫▪ קרעים מניסקוס יפריעו מאוד לנעילת הברך – קרע במניסקוס יכול לגרום לנעילה של הברך באמצע‬
‫טווח התנועה (למשל באמצע הליכה) אך לא בסוף הטווח (החתיכה שנקרעת מתקפלת ונתקעת בין‬
‫הקונדילים)‪ .‬כאשר יש קרע במניסקוס נראה כי האדם לא יגיע אף פעם ליישור מלא בברך‪.‬‬
‫▪ פגיעה ‪ /‬דלקת באחת הרצועות בברך תגביל מאוד את ה‪ Locking -‬מאחר ובמצב של נעילה כל‬
‫הרצועות צריכות להימתח וזה גורם לכאב רציני מאוד‪.‬‬
‫▪ דימום במפרק הברך – כל הסינוביה מתמלאת בנוזל‪ ,‬כל המפרק מתנפח והקפסולה המפרקית‬
‫והרצועות נמתחות הרבה לפני הנעילה ולכן קשה מאוד להגיע לסופי הטווח (= בעיה מכאנית)‪.‬‬
‫▪ ‪ OA‬קשה במפרק הברך יקשה על נעילה של המפרק – הסחוס שחוק‪ ,‬המפרק חולה ולא קל להגיע‬
‫למצב של ‪ Compression‬במפרק‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫ליגמנטים במפרק הברך‬

‫▪ ‪– MCL‬‬
‫מתחיל ב‪ Medial Condyle-‬של הפמור ומגיע ל‪ Medial Condyle-‬של הטיביה‪.‬‬
‫ליגמנט חזק ורחב ביותר‪ .‬הוא מורכב מ‪ Deep -‬ו‪ .Superficial-‬ה‪ Deep-‬נכנס ומעבה את‬
‫הקפסולה המפרקית ונאחז במניסקוס המדיאלי‪ .‬ה‪ Superficial -‬מהווה שכבה עליונה של הליגמנט‬
‫שנאחזת ב‪ Condyle-‬של הטיביה‪.‬‬
‫תפקידים‪ :‬מונע ‪ Valgus stress‬ומייצב את החלק המדיאלי של המפרק‪.‬‬
‫כשהוא נקרע הטיביה בורחת לכיוון ואלגוס‪.‬‬
‫▪ ‪– LCL‬‬
‫ליגמנט חוץ קפסולרי‪ ,‬מתחיל ב‪ Lateral Condyle -‬של הפמור ונאחז בראש הפיבולה‪.‬‬

‫ה‪ LCL-‬וה‪ MCL-‬מתוחים שניהם בזמן אקסטנציה בברך (ב‪ )Close packed -‬ומתרופפים בזמן‬
‫פלקסיה‪.‬‬

‫‪Valgus Stress Test‬‬

‫זוהי בדיקה ל‪.MCL-‬‬
‫המטופל יושב על המיטה‪ ,‬מפרק הברך במעט פלקסיה‪ .‬שוק המטופל נמצאת בין‬
‫זרוע לגוף המטפל שלוחץ עם יד אחת על החלק הלטרלי של מפרק הברך ודוחף‬
‫עם היד השנייה את השוק בחלק המדיאלי‪.‬‬
‫בקרע חלקי – לא יהיה ואלגוס אך יהיו כאבים איומים באזור המדיאלי של מפרק‬
‫הברך‪.‬‬
‫בקרע מלא – יהיה ואלגוס גדול‪.‬‬
‫בבדיקה גורמים ל‪ Compression-‬של ה‪ Lateral Condyle-‬של הפמור ל‪-‬‬
‫‪ Lateral Condyle‬של הטיביה וכל מה שבינהם; ובצד המדיאלי גורמים ל‪-‬‬
‫‪ .Tension‬לכן – אם יש כאב שמתעורר בחלק הלטרלי בעקבות קומפרסיה נחשוד‬
‫בבעיה בתוך המפרק בחלק הלטרלי‪.‬‬
‫רקמות רכות – מפיקים כאב ב‪ ;Tension-‬מפרקים – מפיקים כאב ב‪.Compression-‬‬

‫‪Varus Stress Test‬‬

‫זוהי בדיקה ל‪ LCL-‬והיא מתבצעת הפוך לבדיקת הואלגוס‪ .‬מניחים יד בחלק‬
‫המדיאלי של המפרק ודוחפים את השוק לכיוון וארוס‪.‬‬
‫עושים את הבדיקה עם הברך כפופה מעט (עד ל‪ 30-‬מעלות)‪ .‬במצב נורמאלי יהיה‬
‫וארוס קל מאוד‪.‬‬
‫בקרע מלא של ה‪ LCL-‬יהיה וארוס גדול מאוד שלא מלווה בכאב‪.‬‬
‫בקרע חלקי של ה‪ – LCL-‬לא יהיה וארוס‪ ,‬אך יהיה כאב גדול מאוד‪.‬‬
‫הבדיקה גורמת לקומפרסיה בחלק המדיאלי של המפרק ול‪ Tension -‬בחלק‬
‫הלטרלי של מפרק הברך‪.‬‬

‫שרירים שעוזרים לייצוב הברך במישור המדיאו‪-‬לטרלי‬

‫▪ ‪ TFL‬עוזר ל‪LCL-‬‬
‫▪ בחלק המדיאלי עוזרים שרירי ה‪.)Sartorius, Gracilis, Semitendinosus( Pes Anserine -‬‬
‫ל‪ Pes Anserine-‬ול‪ TFL-‬קוראים גם ליגמנטים אקטיביים‪.‬‬
‫כאשר ה‪ TFL-‬מושך הוא גורם לואלגוס לטיביה וחולשה שלו תגרום לרגלי וארוס (רגלי ‪.)O‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫ליגמנטים פנימיים בברך – ‪Internal Ligaments‬‬

‫▪ ‪– ACL‬‬
‫הולך מהחלק הקדמי מדיאלי של ה‪  Tibial Plateau -‬מעלה‪-‬החוצה‬
‫ואחורה ונאחז בחלק המדיאלי של ה‪ Lateral Condyle -‬של הפמור‪.‬‬
‫זהו הליגמנט הכי פחות אלסטי בגוף‪ ,‬הוא מסוגל להתארך רק עד ‪7%‬‬
‫מאורכו המקורי‪.‬‬
‫▪ ‪– PCL‬‬
‫מתחיל בחלק האחורי של ה‪ Tibial Plateau -‬והולך קדימה‪-‬מעלה‬
‫ופנימה ונאחז ב‪ Medial Condyle-‬של הפמור בחלקו הפנימי‪.‬‬

‫שני הליגמנטים מתנהגים כמו חבלים שקושרים את הטיביה והפמור בתוך‬

‫המפרק‪ .‬שניהם מתוחים לאורך כל טווח התנועה‪.‬‬

‫התפקיד הביומכאני של ‪:ACL‬‬

‫בפלקסיה ב‪ – Reverse action-‬תנועת ה‪ Slide-‬קדימה נגרמת בגלל ה‪ .ACL-‬יש לו שני וקטורים‪,‬‬
‫אחד מצמיד את שני המשטחים המפרקיים והשני (הוריזונטלי) דואג שבמהלך ה‪ Roll -‬של הפמור‬
‫אחורה על הטיביה יהיה גם ‪ Slide‬קדימה‪.‬‬
‫בדיקה של ‪:Anterior Drawer Sign – ACL‬‬
‫הבדיקה נעשית עם ברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות כשהאדם שוכב‪ .‬מקבעים את‬
‫כף רגלו של המטופל‪ ,‬מחבקים את הטיביה באזור העליון של שריר‬
‫ה‪ Gastrocnemius-‬ומושכים את הטיביה קדימה‪.‬‬
‫במידה שיש היענות של הטיביה קדימה זה מצביע על קרע של ה‪ACL -‬‬
‫(בקרע מלא אין כאב)‪.‬‬
‫אם יש קרע חלקי לא יהיה סימן מגירה אבל יהיה כאב גדול מאוד‪.‬‬

‫התפקיד הביומכאני של ‪:PCL‬‬

‫ליגמנט בעל אלסטיות נמוכה מאוד‪.‬‬
‫תוך‪-‬כדי אקסטנציה ב‪ Reverse action-‬יש ‪ Roll‬קדימה‪ ,‬וה‪ PCL-‬גורם ל‪ Slide-‬אחורה‪.‬‬
‫וקטור אחד שלו גורם להצמדה ווקטור שני ל‪.Slide -‬‬
‫לקראת סוף טווח התנועה עוזר ה‪ PCL -‬ברוטציה פנימית – הוא נאחז ב‪ Medial Condyle-‬של‬
‫הפמור ולקראת סוף האקסטנציה הוא נמתח ומושך את ה‪ Condyle -‬אחורה‪.‬‬
‫כשהקונדייל המדיאלי שנמשך לאחור והלטרלי נשאר במקומו‪ ,‬זה גורם לרוטציה מדיאלית של הפמור‬
‫על גבי הטיביה (זה קורה גם ב‪ Gray's Action -‬אבל הפוך)‪.‬‬

‫לקראת האקסטנציה ה‪ ACL-‬מתוח יותר‪ .‬ה‪ PCL-‬מתוח קצת יותר בפלקסיה‪.‬‬

‫ה‪ ACL-‬עוצר היפר‪-‬אקסטנציה‪ ,‬הוא נמצא בתוך ה‪ Intercondylar Groove -‬ולכן בהיפר‪-‬‬
‫אקסטנציה הוא נכרך ונמתח מתחת ל‪ .groove -‬זו הסיבה שפגיעות נפוצות שלו הן בנחיתה על רגל‬
‫ישרה או כאשר מקבלים בעיטה בחלק הקדמי של הברך כשהיא בהיפר‪-‬אקסטנציה‪.‬‬

‫בדיקה של ‪Posterior Drawer Sign – PCL‬‬

‫דוחפים את השוק אחורה (פנימה) ומותחים את ה‪.PCL -‬‬
‫בקרע מלא – הטיביה תחליק אחורה‪.‬‬
‫בקרע חלקי – אין סימן מגירה אך יש כאבים חזקים‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫מניסקוסים‬
‫תפקידים‪:‬‬
‫▪ התאמה בין משטחים מפרקיים (מעמיקים את המשטח הטיביאלי)‪.‬‬
‫▪ סיכוך של המפרק – החלקה‪ .‬למניסקוסים יש מקדם חיכוך נמוך מאוד‪.‬‬
‫▪ בלימת זעזועים‬
‫▪ מונע מגע ישיר בין המשטחים המפרקיים בין קצוות עצם הירך ועצם השוק‪.‬‬
‫▪ ייצוב המפרק‬

‫חוקר בשם סוזוקי ביצע בדיקות של לחץ על המפרק‪.‬‬

‫הוא בדק את שטח המגע בין הקונדילים של הפמור ל‪ Tibial Plateau -‬כאשר יש מניסקוסים וכאשר‬
‫אין מניסקוסים‪.‬‬
‫הוא ראה שכאשר הוציאו את המניסקוסים‪ ,‬משטח המגע קטן בצורה משמעותית‪.‬‬
‫המניסקוס סופג את כוחות הפמור ומפזר את הלחצים באופן שווה‪ ,‬כך שתפקידו להגביל את העומס‬
‫ולפזר את הלחץ על כל מפרק הברך‪  P=F/A( .‬ככל שה‪ A-‬גדול יותר‪ ,‬הלחץ יהיה קטן יותר)‪.‬‬
‫מצאו כי כאשר מוציאים את המניסקוס נגרם ‪ OA‬קשה מאוד‪.‬‬
‫כתוצאה מעבודתו של סוזוקי שינו את הגישה הטיפולית והניתוחית בבעיות מניסקוס‪.‬‬
‫לסיכום – ללא מניסקוס יש שחיקה‪ ,‬ירידה במרווח המפרקי ו‪.OA -‬‬

‫‪Patello-Femoral Joint‬‬

‫התפקידים העיקריים של המפרק ‪:‬‬

‫▪ מגדיל את המומנט של ה‪( Quadriceps-‬מגדיל את זווית היישום ע"י גלגלת ‪ ‬מגדיל את הכוח‬
‫הרוטטורי)‪.‬‬
‫▪ מאפשר העברת כוח יעילה יותר לטיביה‪.‬‬
‫▪ מגן על המשטח המפרקי הפמורלי (על הסחוס הפמורלי) – ‪.Femoral Articular Surface‬‬

‫זהו מפרק מסוג ‪.Gliding‬‬

‫כשעושים תנועה מאקסטנציה לפלקסיה ב‪ – Reverse action -‬הפטלה עושה ‪ Glide‬כלפי מטה‬
‫על‪-‬גבי הפמור‪.‬‬
‫בזמן ביצוע אקסטנציה ב‪ Reverse action -‬הפטלה עושה לכאורה ‪ Glide‬סופריורית (מי שזז‬
‫בפועל זה הפמור והפטלה נשארת במקומה)‪.‬‬
‫ב‪ Gray's action-‬הפמור יציב‪ ,‬ה‪ Glide-‬של הפטלה בביצוע פלקסיה הוא כלפי מטה על גבי‬
‫הקונדייל של הפמור‪.‬‬
‫מי שמושך את הפטלה למטה זהו ה‪.Patellar Tendon -‬‬
‫בזמן אקסטנציה מלאה – החלק התחתון של הפטלה בא במגע עם החלק האנטריורי עליון של פמור;‬
‫ובזמן פלקסיה משטח המגע הולך ויורד לעבר הקונדילים של הפמור – המשטח העליון של הפטלה‬
‫בא במגע עם המשטח המפרקי של הפמור‪.‬‬
‫במקרה של ‪ OA‬ניתן לבצע את האבחנה ולהבין היכן הבעיה לפי זמן הופעת הכאב – בפלקסיה או‬
‫באקסטנציה‪.‬‬

‫▪ כאשר מפרק הירך באקסטנציה – טווח תנועת הפלקסיה במפרק הברך הוא כ‪ 120 -‬מעלות‪.‬‬
‫כאשר מפרק הירך באקסטנציה‪ ,‬שריר ה‪ Rectus Femoris-‬נמתח ולכן יש אי‪-‬ספיקה פאסיבית‪.‬‬
‫▪ כאשר מפרק הירך בפלקסיה – טווח תנועת הפלקסיה במפרק הברך הוא כ‪ 140 -‬מעלות‪.‬‬
‫▪ כאשר מפרק הירך בפלקסיה ומבצעים פלקסיה בברך בעזרת הידיים (מצמידים את השוק) – טווח‬
‫התנועה הוא כ‪ 160-‬מעלות‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫כאשר ה‪ Quadriceps-‬מתכווץ ומושך את הפטלה כלפי מעלה‪ ,‬היא לא זזה מאחר וה‪Patellar -‬‬
‫‪ Ligament‬נמתח (כ‪ 7%-‬מאורכו) והוא ליגמנט קשיח מאוד – הוא זה שמחזיק את הפטלה ונוצרת‬
‫בו מתיחות רבה‪.‬‬
‫המתיחות ב‪ Patellar Ligament-‬שווה לכוח הכיווץ של ה‪ = Quadriceps -‬מודל סטאטי בעצם‬
‫הפטלה‪.‬‬

‫במצב של כיפוף קל בברך (כ‪ 30-‬מעלות)‪ ,‬פועל הכוח של ה‪ Quad-‬כלפי מעלה וקיימת מתיחות של‬
‫ה‪ .Patellar Ligament-‬שקול הכוחות של שני כוחות אלו הוא די הוריזונטלי לכיוון מפרק הברך‪,‬‬
‫לכיוון הקונדילים של הפמור‪.‬‬
‫נוצרת דחיסה של הפטלה לתוך ה‪ = Femoral Condyle-‬דחיסה במפרק הפטלו‪-‬פמורלי‪.‬‬
‫ככל שהכיפוף גדול יותר‪ ,‬הדחיסה גדולה יותר‪.‬‬
‫כל זאת בהנחה שה‪ Quad-‬מושך בכוח שווה (ה‪ Quad-‬הוא זה שמחזיק את מנח הפלקסיה‬
‫בפונקציה היומיומית – בעמידה‪ ,‬בישיבה ואקסצנטרית בירידה במדרגות)‪.‬‬

‫בעיה במפרק הפטלו‪-‬פמורלי תתבטא בעיקר בפלקסיה‪.‬‬

‫‪Patello-Femoral Syndrome‬‬
‫בישיבה ממושכת עם ברכיים כפופות‪ ,‬גם כאשר אין פעילות של ה‪ Quad -‬נוצרת מתיחה שלו ע"י‬
‫הכיפוף‪ ,‬יש גם מתיחות ב‪ .Patellar Lig-‬בסינדרום‪ ,‬הישיבה הממושכת גורמת עם הזמן להופעה‬
‫של כאבים בקדמת מפרק הברך = ‪ .Movie Sign‬הכאב מוקל ביישור של הברך‪.‬‬
‫סימן קליני נוסף של הסינדרום הוא "נוקשות בוקר" – סימן אופייני למחלות מפרקים (בעיקר ב‪– )OA -‬‬
‫נוקשות של הרקמה הסינוביאלית והקפסולה שלא היו בתנועה זמן רב‪ .‬אחרי שקמים הסינוביה‬
‫מתחילה לזרום למפרק‪ ,‬אספקת הדם עולה והנוקשות משתחררת‪.‬‬
‫ככל שה‪ Movie Sign-‬מופיע מהר יותר הבעיה חמורה יותר = גריות גבוהה‪.‬‬

‫‪ Patello-Femoral Joint – Q Angle‬ממבט אנטריורי‬

‫כאשר מעבירים קו לאורך ה‪ Shaft-‬של הפמור וקו לאורך הטיביה נוצרת זווית‬
‫שנקראת ‪.Q Angle‬‬
‫ה‪" Quadriceps-‬שוכב" על ה‪ Femoral Shaft-‬ונאחז בבסיס הפטלה‪ ,‬זווית‬
‫האחיזה שלו היא למעשה ה‪.Q Angle -‬‬
‫גודל הזווית אצל גברים – ‪ 10-14‬מעלות בממוצע; אצל נשים – ‪ 15-17‬מעלות‬
‫בממוצע‪ .‬הזווית אצל נשים גדולה יותר בגלל רוחב האגן‪.‬‬
‫שקול הכוחות של כל ראשי ה‪ Quad -‬יוצר ווקטור בכיוון ה‪  Q Angle -‬השריר‬
‫מושך את הפיקה למעלה ומעט לטרלית‪.‬‬
‫ככל שהזווית גדולה יותר‪ ,‬שקול הכוחות נוטה לטרלית יותר‪.‬‬
‫כשהפיקה נמשכת למעלה‪ ,‬מפרק הברך מתיישר והפיקה הולכת לטרלית‪ ,‬ובכל‪-‬זאת‬
‫הפיקה לא עוברת דיסלוקציה לטרלית‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬מנגנונים אשר מונעים דיסלוקציה חיצונית של המפרק הפטלו‪-‬פמורלי ‪:‬‬
‫▪ הקונדייל הלטרלי מעט גבוה יותר מהמדיאלי – יוצר מעין טריז שמונע מהפיקה לעבור דיסלוקציה‪,‬‬
‫זהו מנגנון מכאני‪.‬‬
‫▪ ה‪ Vastus Medialis-‬מחולק ל‪ 2-‬קטעים שלכל אחד מהם כיוון סיבים שונה‪ .‬אחד הקטעים שלו‬
‫הוא ה‪ ,)VMO( Vastus Medialis Oblique-‬הסיבים שלו מגיעים לפיקה ונאחזים בה בכיוון‬
‫כמעט הוריזונטלי – כשהם מתכווצים הם מושכים את הפיקה בעיקר לכיוון מדיאלי ומייצבים את‬
‫המפרק‪.‬‬
‫אחת הסיבות ל‪ Patello-Femoral Syndrome-‬היא אי‪-‬ספיקה (או חוסר כוח) של ה‪VMO -‬‬
‫והטיפול יהיה חיזוק ספציפי שלו (אם נחזק את כל ה‪ Quad -‬נחמיר את המצב)‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – מפרק הברך‬

‫‪ – Genu-Valgus‬רגלי ‪X‬‬
‫ה‪ Q Angle-‬גדולה מדי‪ .‬מבחינה ביומכאנית במפרק‪:‬‬
‫▪ נטייה לקומפרסיה ולשחיקה של הסחוס המפרקי הלטרלי ב‪.Tibio-Femoral Joint -‬‬
‫▪ נטייה לדלקות ולקרעים ברצועות באזור המדיאלי של המפרק‪.‬‬

‫‪ – Genu-Varus‬רגלי ‪O‬‬
‫כאשר ה‪ Q Angle-‬קטנה מדי‪ .‬מבחינה ביומכאנית בתוך המפרק‪:‬‬
‫▪ לחץ על המניסקוס המדיאלי‪.‬‬
‫▪ בעיות ברצועות הלטרליות של המפרק‪.‬‬
‫בצילום נראה כי המרווח הלטרלי שמור ואילו המרווח המדיאלי מוצר (עם הזמן יופיעו גם‬
‫אוסטאופיטים)‪.‬‬
‫באופן תיאורטי‪ ,‬חיזוק ספציפי של ה‪ TFL -‬יכול לעזור לתיקון גנו‪-‬וארוס אך זהו איננו טיפול‬
‫מקובל‪.‬‬

‫פיתרון כירורגי – ‪ – High Tibial Osteotomy‬מוציאים חלק משולש באזור העליון של‬
‫הטיביה ומצמידים את החלק העליון והחלק התחתון של העצם‪ ,‬כך מיישרים את המפרק‬
‫והוארוס נעלם; במידה וטיפול זה אינו עוזר יש לבצע ‪.TKR‬‬

‫השפעות רגלי ‪ X‬ורגלי ‪ O‬על המפרק הפטלו‪-‬פמורלי‪:‬‬

‫בואלגוס – הזווית גדלה‪ ,‬ה‪ Quad-‬מושך את הפיקה גם יותר למעלה וגם יותר הצידה ולכן יש נטייה‬
‫לדחיסה של החלק הלטרלי של המפרק‪.‬‬
‫בוארוס – נטייה לדחיסה בחלק המדיאלי של המפרק‪ .‬דחיסה בחלק המדיאלי נחשבת לפחות‬
‫בעייתית מאחר והחלק המדיאלי שטוח יותר ויש סיכוי קטן יותר לפתח ‪.)OA‬‬

‫על מנת לטפל בגנו‪-‬ואלגוס יש לחזק את ה‪ ;VMO -‬על מנת לטפל בגנו‪-‬וארוס יש לבצע חיזוק של כל‬
‫ראשי ה‪.Quadriceps-‬‬

‫‪Genu-Recurvatum‬‬
‫היפר‪-‬אקסטנציה בברך‪ .‬מבחינים בבעיה ממבט לטרלי‪.‬‬
‫נוצרת מתיחה בחלק האחורי ובמבנים האחוריים במפרק‪ ,‬במיוחד מתיחה של הקפסולה‪.‬‬
‫יש דחיסה יחסית של המפרק הטיביו‪-‬פמורלי הקדמי‪.‬‬
‫כל הרצועות נמתחות ובמיוחד ה‪.ACL -‬‬
‫כאשר רצועה מתוחה באופן קבוע‪ ,‬כלי הדם נסתמים והרצועה נחלשת והופכת לאלסטית‬
‫מדי‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫חגורת הכתפיים‬
:‫חגורת הכתפיים מורכבת ממס' מפרקים ואזורי תנועה‬
.‫ – המפרק עם טווח התנועה הגדול ביותר בחגורת הכתפיים‬Gleno-Humeral Joint (GH) ▪
.)‫ (לא מפרק‬Acromion Process-‫ ל‬Greater Tuberosity ‫▪ תנועה בין‬
.Slide ‫ יש בו‬.‫ – לא מפרק סינוביאלי רגיל‬Acromio-Clavicular Joint (AC) ▪
.‫ – לא מהווה מפרק אך קיימת תנועה‬Scapulo-Thoracic Articulation (STA) ▪
.‫ – מפרק אוכפי בעל טווח תנועה גדול‬Sterno-Clavicular Joint (SC) ▪
.Gliding Movement ‫ יש‬.‫ – לא מפרק קלאסי‬Sterno-Costal Articulation or Joint ▪
Costo-Vertebral Joint ▪

.GH Joint-‫ תגרום לבעיה ב‬SC Joint-‫ וב‬STA-‫הגבלה ב‬

Scapulo-Thoracic Articulation
.Thorax-‫מפרק בין הסקפולה ל‬
:‫מיקום הסקפולה‬
.7 ‫ נמצאת בערך על צלע‬Inferior Angle-‫▪ ה‬
.T3 ‫ של חוליה‬Spinous Process-‫ נמצא מול ה‬Root of Spine ▪
.2 ‫ של הסקפולה נמצאת על צלע‬Superior Angle-‫▪ ה‬
.‫ ס"מ מעמוד השדרה‬5-6 ‫ נמצא בערך‬Vertebral Border-‫▪ ה‬
.‫ מעלות מהמישור הקורונרי‬30 -‫▪ לסקפולה יש הטיה של כ‬

:STA-‫תנועות ב‬
Depression + Elevation ▪
Protraction (Abd) + Retraction (Add) ▪
.Spinous Processes-‫בפרוטרקציה הגבול הורטברלי מתרחק מה‬
Upward Rotation + Downward Rotation ▪
.‫ מעלות‬60-‫ הוא כ‬STA-‫ ב‬UR ‫טווח של‬
.‫ פונה כלפי מעלה והזווית התחתונה של הסקפולה עושה סיבוב לכיוון לטרלי‬Glenoid-‫ ה‬UR-‫ב‬

:‫שרירים מבצעים‬
‫ שמתחבר לגבול המדיאלי של‬Serratus Anterior ‫ בעיקר‬,Pectoralis Major – Abduction ▪
.‫הסקפולה‬
.Middle Trapezius-‫ ו‬Rhomboids – Adduction ▪
.Levator Scapulae-‫ ו‬Upper Trapezius – Elevation ▪
.Latissimus Dorsi-‫ ו‬Pectoralis Minor ,Lower Trapezius – Depression ▪
Upper Trapezius ,Serratus Anterior :‫ שרירים‬3 ‫ – סינרגיה של‬Upward Rotation ▪
.Lower Trapezius-‫ו‬

Upper Trapezius ER Add Elevation

Lower Trapezius IR Add Depression
Serratus Anterior ER Abd
Together ER --- ---

.Scapular Forced Couple :‫לפעולה המתקבלת מפעולת הסינרגיה קוראים‬

1
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫בתנועה ‪ – UR‬ב‪ 30-‬המעלות הראשונות של התנועה‪ ,‬ציר התנועה הוא ב‪ Root of Spine -‬וב‪30-‬‬
‫המעלות הבאות ציר התנועה עובר לקצה ה‪ – Acromion Process -‬זהו ציר מלאכותי ולא אמיתי‪.‬‬
‫בתנועת ‪ – DR‬יש מעט מאוד תנועה‪ .‬התנועה היא בעיקר בחזרה מ‪ UR -‬ל‪.Mid Position-‬‬

‫‪Sterno-Clavicular Joint‬‬
‫מפרק בין הסטרנום לקלביקולה‪.‬‬
‫מפרק סינוביאלי אוכפי בעל ‪ 2‬דרגות חופש‪:‬‬
‫▪ ‪ – Elevation + Depression‬מאלבציה מלאה לדיפרסיה מלאה יש כ‪ 60 -‬מעלות‪.‬‬
‫▪ ‪Protraction + Retraction‬‬

‫תנועות ה‪ Elevation-‬וה‪ Depression-‬מתבצעות יחד ב‪ SC Joint-‬וב‪ – STA-‬לא ניתן לבצע‬

‫בנפרד‪.‬‬
‫כאשר מתבצעת פרוטרקציה ב‪ ,SC Joint-‬מתבצעת אבדוקציה ב‪.STA-‬‬
‫כאשר מתבצעת רטרקציה ב‪ ,SC Joint-‬מתבצעת תנועה אדוקציה ב‪.STA-‬‬
‫כל התנועות ב‪ ,STA-‬מקורן בהתכווצות שרירים שמחוברים לסקפולה‪.‬‬
‫הקלביקולה תמיד מגיבה לתנועות ב‪.STA -‬‬
‫אם קיימת בעיה מפרקית ב‪ SC Joint-‬תהיה הגבלה גדולה ב‪.STA-‬‬

‫במפרק הסטרנו‪-‬קלביקולרי ישנו דיסק תוך‪-‬מפרקי שמטרתו להתאים משטחים מפרקיים ולבלום‬
‫זעזועים‪.‬‬
‫ליגמנטים במפרק‬
‫▪ ‪ – Anterior Sterno-Clavicular Ligament‬בין הסטרנום לקלביקולה בחלקו הקדמי של‬
‫המפרק‪ .‬הקפסולה המפרקית מעובה ע"י הליגמנט‪.‬‬
‫▪ ‪ – Posterior Sterno-Clavicular ligament‬בחלק האחורי של המפרק‪ ,‬בחלק הפנימי של‬
‫הצלעות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Intraclavicular / Supraclavicular Ligament‬הליגמנט מתחיל בחלק העליון של‬
‫הקלביקולה הימנית‪ ,‬ממשיך לסטרנום ומתחבר לקלביקולה השמאלית‪ .‬מגביל ‪.Depression‬‬
‫▪ ‪ – Costo-Clavicular Ligament‬ליגמנט זה לא מהווה חלק מהמבנה המפרקי אך הוא קרוב‬
‫מאוד למפרק ומשפיע על התנועות במפרק‪ .‬מתחיל בחלק סופריורי קדמי של הצלע הראשונה‬
‫(בחלק הסחוסי)‪ ,‬כיוונו הוא למעלה ואחורה‪ ,‬ונאחז בחלק האינפריורי פוסטריורי של הקלביקולה‪.‬‬
‫כשרצועה זו נמתחת היא גורמת לסיבוב של הקלביקולה‪.‬‬
‫▪ ‪– Trapezoid Ligament & Conoid Ligament = Coraco-Clavicular Ligament‬‬
‫ליגמנטים אלו אינם נמצאים במפרק אך הם משפיעים על התנועות בו‪.‬‬
‫מתחילים ב‪ ,Coracoid Process-‬הולכים לכיוון מעלה ואחורה ונאחזים בחלק לטרלי‪ ,‬תחתון‬
‫ואחורי של הקלביקולה‪.‬‬

‫משטחים מפרקיים‬
‫▪ משטח סטרנלי – בצורת אוכף‪.‬‬
‫מהחלק הסופריורי של המפרק לחלק האינפריורי המשטח הוא קעור (נקבי)‪.‬‬
‫מהחלק האנטריורי של המפרק לחלק הפוסטריורי המשטח הוא קמור (זכרי)‪.‬‬
‫▪ משטח קלביקולרי –‬
‫מסופריורי לאינפריורי המשטח המפרקי הוא קמור (זכרי)‪.‬‬
‫מאנטריורי לפוסטריורי המשטח המפרקי הוא קעור (נקבי)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫תנועות אקססוריות‬
‫▪ בתנועת פרוטרקציה – תנועה מפוסטריור לאנטריור‪ .‬תנועה אקססורית קדימה שעושה הקלביקולה‬
‫על הסטרנום‪.‬‬
‫המשטח הסטרנלי הוא המשטח הזכרי והמשטח הקלביקולרי הוא המשטח הנקבי‪.‬‬
‫תנועת ה‪ Roll-‬ותנועת ה‪ Slide-‬קדימה‪.‬‬
‫▪ בתנועת רטרקציה – ה‪ Roll-‬וה‪ Glide-‬אחורה‪.‬‬
‫▪ בתנועות ‪ – Elevation & Depression‬המשטח הזכרי הוא המשטח הקלביקולרי‪.‬‬
‫ב‪ Elevation-‬ה‪ Roll-‬למעלה וה‪ Slide-‬למטה‪.‬‬
‫ב‪ – Depression-‬ה‪ Roll-‬למטה וה‪ Slide-‬למעלה‪.‬‬

‫סיבות להגבלה בטווח התנועה של ‪( Elevation‬תקין‪ 60 :‬מעלות)‬

‫▪ הגבלה ב‪ Roll-‬למעלה וב‪ Slide-‬למטה שיכולה לנבוע מסיבות כמו ‪ ,OA‬פגיעה בדיסק המפרקי וכד'‪...‬‬
‫▪ פגיעה ב‪( Costo-Clavicular Ligament-‬קרע או קיצור) תגרום לכאב ולהגבלה בתנועות‪.‬‬

‫‪ 30‬המעלות הראשונות של ‪ Elevation‬בקלביקולה מלוות ב‪ 30 -‬מעלות של ‪ UR‬של הסקפולה‪.‬‬

‫במהלך ‪ 30‬המעלות הראשונות‪ ,‬ה‪ Costo-Clavicular Ligament -‬לא נמתח במלוא אורכו‪,‬‬
‫ובמהלך ‪ 30‬המעלות הבאות הוא נמתח לגמרי ולכן הוא יסובב את הקלביקולה פנימה מסביב לצירה‬
‫ב‪( SC Joint-‬הקלביקולה עושה ‪ Spin‬מאחר והליגמנט מגביל אלבציה נוספת – יש בערך ‪45‬‬
‫מעלות ספין)‪.‬‬
‫כך שקצה הקלביקולה עולה בעוד ‪ 30‬מעלות ומשלימה תנועה בת ‪ 60‬מעלות‪ .‬העלייה נובעת מצורת‬
‫ה‪ S-‬בקצה הקלביקולה‪.‬‬
‫לסיכום – ב‪ 30-‬המעלות הראשונות יש אלבציה טהורה עם ‪ Roll‬כלפי מעלה ו‪ Slide-‬מטה‪.‬‬
‫ב‪ 30-‬המעלות הבאות מתבצע במפרק ‪ Spin‬אחורה (בחלק המדיאלי של הקלביקולה)‪ ,‬והחלק‬
‫הלטרלי של הקלביקולה עולה למעלה‪ .‬כלומר – האלבציה בסוף התנועה לא מתרחשת במפרק עצמו‬
‫אלא בחלק הלטרלי של הקלביקולה‪.‬‬

‫תפקידם של ה‪ Trapezoid Ligament-‬ושל ה‪ Conoid Ligament-‬זהה לתפקיד‬

‫ה‪ Costo-Clavicular Ligament-‬אך הם נמשכים קצת פחות ממנו‪.‬‬

‫כשמתחיל ה‪ Spin-‬בקלביקולה‪ ,‬מתחילה תנועת ‪ Slide‬ב‪ AC Joint-‬ולכן מרגע שמתחיל ‪ ,spin‬ציר‬

‫התנועה עובר ל‪.Acromion Process-‬‬

‫סיבות אפשריות להגבלת טווח של ‪ Upward Rotation‬ב‪ 30-‬מעלות אחרונות‬

‫▪ ‪ Costo-Clavicular Ligament‬נוקשה או קרוע‪.‬‬
‫▪ בעיה ב‪AC Joint-‬‬
‫▪ חולשת שרירים – אי ספיקה אקטיבית‬

‫‪Gleno-Humeral Joint‬‬
‫מפרק בעל ‪ 3‬דרגות חופש‪:‬‬
‫▪ ‪( Internal Rotation‬רול קדימה ‪ slide +‬אחורה)‬
‫▪ פלקסיה ‪ +‬אקסטנציה (ספין)‬
‫▪ אבדוקציה (רול כלפי מעלה ‪ slide +‬כלפי מטה)‬

‫‪Scapulo-Humeral Rhythm‬‬
‫ב‪ 90-‬המעלות הראשונות של אבדוקציה בחגורת הכתפיים – התרומה היחסית של הסקפולה ( ‪)UR‬‬
‫ושל ה‪ )elevation( SC Joint-‬היא של ‪ 30‬מעלות; התרומה של ה‪ GH Joint-‬היא של ‪ 60‬מעלות‪.‬‬
‫מ‪ 90-‬עד ל‪ 180-‬מעלות יש עוד ‪ 60‬מעלות ב‪ GH Joint-‬ועוד ‪ 30‬מעלות של ‪ UR‬ב‪ STA-‬וב‪SC -‬‬
‫‪ Joint‬יש ספין של ‪ 45‬מעלות‪.‬‬
‫על כל ‪ 2‬מעלות ב‪ GH Joint-‬יש מעלה אחת של ‪ UR‬ב‪.STA-‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫מחקרים מראים‪:‬‬

‫פעולה‬ ‫טווח האבדוקציה‬

‫מקור התנועה הוא ב‪( GH Joint-‬הסקפולה לא זזה בכלל)‪.‬‬ ‫‪ 0-30‬מעלות‬
‫שינוי קטן של ‪ 10-15‬מעלות ב‪ UR-‬של ה‪.STA-‬‬ ‫‪ 30-60‬מעלות‬
‫הסקפולה נמצאת ב‪ UR-‬של ‪ 30‬מעלות‪.‬‬ ‫‪ 90‬מעלות‬
‫יש עוד ‪ 30‬מעלות ‪ UR‬של הסקפולה‪ ,‬יש ספין ב‪ ,SC Joint-‬מתבצע ‪ Slide‬ב‪.AC Joint-‬‬ ‫‪ 90-180‬מעלות‬

‫ה‪ Prime Mover-‬של ‪ 30‬המעלות הראשונות הוא שריר ה‪.Deltoid -‬‬

‫במידה ויש שיתוק ב‪ Axillary Nerve-‬והשריר אינו עובד‪ ,‬לא תהיה אבדוקציה מאחר וה‪-‬‬
‫‪ Supraspinatus‬לא יצליח לבצע את הפעולה לבד‪.‬‬
‫אם ה‪ Deltoid-‬יהיה השריר היחידי שיתכווץ (מבחינת ההומרוס והסקפולה)‪ ,‬הסקפולה תעשה ‪;DR‬‬
‫בפועל זה לא קורה בגלל השרירים הסינרגיסטיים – טרפזיוס תחתון ואמצעי‪.‬‬
‫ב‪ 30-‬המעלות הראשונות של התנועה ישנה פעילות אינטנסיבית של שרירים סינרגיסטיים אשר‬
‫מקבעים את הסקפולה במקומה (הסקפולה לא יכולה לעשות אבדוקציה ו‪ = )DR -‬ייצוב איבר‬
‫פרוקסימלי ע"מ לאפשר תנועה באיבר דיסטלי = ‪.APA‬‬
‫מייצבי השכמה עובדים באופן איזומטרי ב‪ 30 -‬המעלות הראשונות ואילו ה‪ Deltoid -‬עובד‬
‫קונצנטרית‪.‬‬

‫תנועת ‪ ER‬בכתף‪:‬‬
‫השרירים האינטרנל רוטטורים נמצאים במקסימום מתיחה ואורך שלהם ( ‪,Pec Major‬‬
‫‪ Latissimus Dorsi‬ובעיקר ‪.)Subscapularis‬‬
‫השרירים האקסטרנל רוטטורים הכי מקוצרים‪.‬‬

‫פלקסיה במפרק‪:‬‬
‫ספין טהור במישור הסקפולרי יגרום לפלקסיה ב‪ 30 -‬מעלות לכיוון המדיאלי של הגוף בגלל הזווית בא‬
‫נמצא ה‪( Glenoid-‬לא פלקסיה טהורה במישור הסגיטלי) = פלקסיה במישור הסקפולרי‪.‬‬

‫‪Shoulder Impingement Syndrome‬‬

‫בעיה ב‪ Slide-‬כלפי מטה באבדוקציה‪ .‬כל המבנים שמתחת ל‪ Acromion -‬נצבטים‪.‬‬
‫יהיה רק ‪ Roll‬למעלה ולכן ה‪ Greater tuberosity-‬יפגע ב‪.Acromion Process-‬‬
‫הגיד של ה‪ Supraspinatus-‬וה‪ Sub-Acromial Bursa-‬יצבטו‪.‬‬
‫לסינדרום יש ‪ 3‬שלבים‪:‬‬
‫▪ ‪ – Stage 1‬דלקת מקומית וכאבים במבנים סאב‪-‬אקרומיאליים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stage 2‬פיברוזיס בגיד והתעבות הקפסולה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stage 3‬דלקת חריפה וקרע מלא‪.‬‬
‫כל השלבים נובעים מצביטה חוזרת בחגורת הכתפיים‪.‬‬

‫מבחינת המכאניקה של ה‪ Deltoid -‬הוא עושה אבדוקציה ( ‪ )Fr‬אך כוחו המייצב שהוא למעשה רוב‬
‫הכוח של השריר גורם ל‪( Impingement-‬דוחף את ההומרוס ל‪.)Acromion Process-‬‬
‫לשריר ה‪ Deltoid-‬יש מומנט רוטטורי קטן מאוד במיוחד ב‪ Mid Position -‬אך גם לאורך כל טווח‬
‫התנועה (יש לו זווית יישום קטנה); לכן‪ ,‬אם הוא היה לבד במערכת הכוחות כל תנועה שלו היתה‬
‫גורמת לצביטה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫שרירי ‪SIT‬‬
‫שרירי ה‪ SIT-‬הם‪Supraspinatus, Infraspinatus & Teres :‬‬
‫‪.Minor‬‬
‫הווקטור המשותף של שלושת השרירים הוא לכיוון מדיאלי ומטה ונוטה‬
‫יותר לכיוון שריר ה‪ Supraspinatus -‬מאחר והוא הדומיננטי ביותר‪.‬‬
‫פעולת השרירים‪:‬‬
‫לכיוון ציר ‪  X‬יוצרים ‪ Compression‬של ההומרוס ל‪Glenoid -‬‬
‫‪.Cavity‬‬
‫לכיוון ציר ה‪  Y-‬יוצרים ‪ slide‬כלפי מטה (גלישה של ההומרוס למטה)‪.‬‬
‫תפקוד טוב של שלושת השרירים הללו יעמוד כנגד כוח ה‪ Deltoid -‬לדחיסת המפרק‪.‬‬

‫שקול הכוחות של ה‪ Subscapularis-‬מורכב ממומנט שפועל ל‪ Slide-‬כלפי מטה ומכוח מייצב (‪.)Fs‬‬

‫הפעילות הסינרגיסטית של ארבעת השרירים הנ"ל גורמת ל‪ slide -‬של ההומרוס ב‪.GH Joint-‬‬

‫סיבות אפשריות לתסמונת הצביטה ‪:‬‬

‫▪ חולשה של אחד מהשרירים שעושים ‪ Slide‬כלפי מטה‪.‬‬
‫▪ גיוס לא נכון של היחידות המוטוריות‪.‬‬
‫▪ מנח לא תקין של הסקפולה‪.‬‬
‫▪ שריר ה‪ Deltoid-‬חזק מדי ביחס לשאר השרירים – גורם לחוסר איזון שרירי‪.‬‬

‫הבסיס המכאני של הטיפול בתסמונת הוא חיזוק ספציפי של השרירים האקסטרנל רוטטורים ושל‬
‫האינטרנל רוטטורים (כל שריר שגורם ל‪ slide -‬מטה)‪.‬‬

‫הפעולה המשותפת של ה‪ Deltoid-‬ושל שרירי ה‪ SIT-‬שגורמת לרול למעלה ול‪ slide -‬למטה‬
‫נקראת‪.Shoulder Forced Couple :‬‬

‫בדיקת ‪ EMG‬של חגורת הכתפיים בפלקסיה‬

‫בדיקת ‪ EMG‬בודקת כמה יחידות מוטוריות מתגייסות ולא‬
‫כמה כוח יש בשריר‪.‬‬
‫בין ‪ 0-30‬מעלות יש גיוס קטן יחסית של יחידות מוטוריות‬
‫ב‪ .Deltoid-‬כל המייצבים מגויסים באופן אינטנסיבי‪.‬‬
‫שריר הדלטואיד מגיע קרוב ל‪ 100%-‬יחידות מוטוריות‬
‫שפועלות בפלקסיה לקראת סוף הטווח‪.‬‬
‫שרירי ‪ SIT‬מגויסים במקסימום לקראת אמצע הטווח (בין‬
‫‪ 60-120‬מעלות)‪.‬‬
‫גם כאשר מגויסות מעט יחידות מוטוריות של הדלטואיד‬
‫בתחילת הטווח‪ ,‬השריר יוצר כוח גדול מאוד‪.‬‬

‫ה‪ Forced Couple-‬ב‪ UR-‬של הסקפולה קריטי גם במניעת ‪.Shoulder Impingement Syndrome‬‬
‫ה‪ UR-‬של הסקפולה ב‪ STA-‬גורם לזווית התחתונה לבצע רוטציה של ‪ 60‬מעלות‪ ,‬וה‪Acromion Process-‬‬
‫מופנה למעלה ב‪ 60-‬מעלות וכך מאפשר כניסה של ה‪ Greater Tuberosity-‬מתחת לאקרומיון מבלי‬
‫להתנגש בו‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – חגורת הכתפיים‬

‫לסיכום – מנגנונים הגורמים לתסמונת הצביטה ‪:‬‬

‫▪ חוסר איזון ב‪ STA-‬ב‪ Forced Couple-‬ל‪.IR-‬‬
‫▪ חוסר איזון ב‪ GH Joint -‬ב‪.forced Couple-‬‬
‫▪ בערך ב‪ 60-‬מעלות אבדוקציה יש כ‪ 90-‬מעלות ‪( ER‬ספין) ב‪ ,GH Joint-‬כך שבסופו של דבר‬
‫הרוטציה גורמת ל‪ Greater Tuberosity-‬להסתובב אחורה ומאפשרת להומרוס להמשיך לעלות‪.‬‬
‫חוסר איזון בין האקסטרנל רוטטורים לבין האינטרנל רוטטורים ( ‪ IR‬חזק יותר) יכול לגרום לצביטה –‬
‫אם השרירים אינם חזקים מספיק כדי לעשות ‪ ,ER‬ה‪ Greater Tuberosity-‬עלול להיתקל‬
‫באקרומיון)‪.‬‬

‫‪Supraspinatus‬‬
‫כשהשריר מתכווץ‪ ,‬הקצה הדיסטלי של ההומרוס נע לכיוון לטרלי‪.‬‬
‫פעולות השריר‪ :‬אבדוקציה‪ ,‬קומפרסיה לתוך המפרק ובו‪-‬זמנית ‪.ER‬‬
‫זהו שריר קריטי למניעת הסינדרום‪ ,‬הוא מבצע את כל הפעולות הדרושות למניעת צביטה‪.‬‬

‫‪Long Head of Biceps‬‬

‫כשהשריר מתכווץ כיווץ איזומטרי‪ ,‬הגיד נמתח ומהווה חלק ממנגנון המניעה‪ .‬מתיחה של הגיד תורמת‬
‫להורדת ראש ההומרוס בתוך ה‪.Glenoid -‬‬

‫אם אין תנועה בסקפולה בכלל ועושים אבדוקציה ב‪ – GH Joint -‬ה‪ Supraspinatus-‬והדלטואיד‬
‫עובדים ומתקצרים‪ .‬לקראת סוף התנועה השרירים נכנסים לאי‪-‬ספיקה אקטיבית כתוצאה מכך שהם‬
‫קצרים מאוד‪.‬‬
‫כשיש ‪ UR‬בסקפולה ב‪ – STA-‬הדלטואיד מתארך‪ ,‬כך שה‪ UR-‬מונע אי ספיקה אקטיבית גם של‬
‫הדלטואיד וגם של ה‪.Supraspinatus -‬‬

‫כאשר עומדים עם ידיים תלויות בצידי הגוף בחיי היומיום – הידיים תלויות על רקמות רכות ובעיקר על‬
‫הגיד של ‪ .Supraspinatus‬אם עומדים כך לאורך זמן המתח בגיד יוצר בעיה באספקת הדם לגיד‬
‫ויש אזור מסוים בגיד שבאופן אנטומי נורמאלי אספקת הדם אליו היא בעייתית יותר – אזור זה נקרא‪:‬‬
‫‪ .Critical Zone‬התזונה הדמית אליו יורדת כאשר הידיים תלויות על הגיד ויש נטייה לפתח דלקות‬
‫באזור זה של השריר‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Elbow Joint‬‬

‫מפרק המרפק‬
‫מפרק המרפק הוא ‪ Hinge Joint‬בעל דרגת חופש אחת – פלקסיה ואקסטנציה דרך ציר מדיאו‪-‬‬
‫לטרלי‪.‬‬
‫מפרק המרפק בנוי בעצם משני מפרקים‪:‬‬
‫▪ )‪ – Humero-Ulnar Joint (HU‬הטרוכלאה עושה מפרק עם האולנה‪.‬‬
‫▪ )‪ – Humero-Radial Joint (HR‬קפיטולום עושה מפרק עם ראש הרדיוס‪.‬‬

‫כאשר המפרק ה‪ Full Extension-‬הוא נמצא ב‪ Close Packed Position-‬שלו‪.‬‬

‫‪The Carrying (Valgus) Angle‬‬

‫מעבירים קו לאורך ה‪ Shaft-‬של ההומרוס וקו נוסף לאורך ה‪ Shaft -‬של האולנה‬
‫– הזווית שנוצרת בין שני הקווים היא זווית הנשיאה או זווית הואלגוס‪.‬‬
‫המבנה שגורם ליצירת זווית הנשיאה היא הטרוכלאה‪ .‬הטרוכלאה היא בצורת‬
‫טריז‪ ,‬החלק המדיאלי שלה בולט יותר ובחיבור שלה עם האולנה (בחלק המדיאלי‬
‫הפנימי של הטרוכלאה) נוצרת זווית הנשיאה‪.‬‬
‫אצל גברים ~ ‪ 11-14‬מעלות‪.‬‬
‫אצל נשים ~ ‪ 13-16‬מעלות‪.‬‬

‫אחד הסיבוכים של ‪ Supracondylar Fracture‬הוא עלייה (ואלגוס) או ירידה (וארוס) בגודל זווית‬
‫הנשיאה – נוצרת תזוזה בזמן איחוי השבר‪.‬‬

‫זווית הנשיאה מופיעה רק כאשר המפרק באקסטנציה מלאה‪.‬‬

‫לאורך תנועת פלקסיה הזווית הולכת ומתבטלת‪ .‬בפלקסיה גדולה מ‪ 90 -‬מעלות זווית הנשיאה‬
‫מתהפכת‪.‬‬
‫ז"א שהתנועה מאקסטנציה לפלקסיה היא איננה תנועה טהורה במישור הסגיטלי (מואלגוס לוארוס‬
‫של כ‪ 6-‬מעלות) ‪ ‬נובע מצורך פונקציונאלי‪.‬‬

‫‪Radio-Ulnar Joint‬‬
‫מפרק זה מתחלק ל‪:3-‬‬
‫▪ ‪ – Superior RU Joint‬בין ראש הרדיוס ל‪( Ulnar Notch-‬הרדיוס הוא המשטח הזכרי)‪.‬‬
‫▪ ‪Middle RU Joint‬‬
‫▪ ‪ – Inferior RU Joint‬בין ראש האולנה ל‪( Radial Notch-‬האולנה היא המשטח הזכרי)‪.‬‬

‫את המפרק הסופריורי מחזיק ה‪ Annular Ligament -‬ש"עוטף" את ראש הרדיוס‪.‬‬

‫במרפק עצמו אין בכלל תנועת פרונציה‪-‬סופינציה אלא רק ב‪ Superior RU jt -‬וב‪.Inferior RU jt-‬‬
‫התנועה מתבצעת באופן סינכרוני במפרק העליון ובתחתון כך שאם אחד מהם מוגבל בטווח התנועה‪,‬‬
‫התנועה תהיה מוגבלת גם במפרק השני‪.‬‬

‫פרונציה ב‪ – Superior RU Joint-‬התנועות האקססוריות שמתבצעות הן‪:‬‬

‫▪ ‪ Roll‬קדימה של הרדיוס על גבי האולנה‪.‬‬
‫▪ ‪ Slide‬אחורה – ה‪ Annular Ligament-‬אחראי על תנועת ה‪ ,slide-‬זהו ליגמנט מאסיבי וחזק‬
‫שמונע פריקות של ראש הרדיוס‪.‬‬
‫סופינציה ב‪– Superior RU Joint-‬‬
‫▪ ‪ Roll‬אחורה – ראש הרדיוס מתגלגל אחורה‪.‬‬
‫▪ ‪ Slide‬קדימה‪.‬‬
‫מסופינציה לפרונציה ב‪– Inferior RU Joint -‬‬
‫הרדיוס עושה ‪ Roll‬קדימה ומדיאלית ו‪ Slide -‬קדימה מאחר והוא מהווה עכשיו את המשטח הנקבי‪.‬‬
‫מפרונציה לסופינציה ב‪ Roll – Inferior RU Joint -‬ו‪ Slide-‬אחורה‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Elbow Joint‬‬

‫סופינציה –‬
‫ה‪ Prime Mover-‬ל התנועה הוא ה‪.Biceps Brachii-‬‬
‫שריר ה‪ Supinator-‬הוא סופינטור של תנועות חלשות ועדינות מאוד – מתחיל ב‪Lateral -‬‬
‫‪ Epicondyle‬של ההומרוס ונאחז ב‪ 1/3 -‬העליון של הרדיוס בחלק הפנימי‪-‬מדיאלי שלו כך שהוא‬
‫מייצר יותר כוח רוטטורי‪.‬‬
‫הסופינטור מייצב את המפרק הסופריורי – כשהוא מתכווץ הוא מייצר כוחות מייצבים למפרק (דוחס‬
‫את ראש הרדיוס פנימה)‪.‬‬

‫פרונציה –‬
‫השרירים המבצעים הם ‪ Pronator Teres‬ו‪( Pronator Quadratus-‬שנחשב חזק יותר)‪.‬‬
‫ה‪ Pronator Teres-‬מספק כוחות מייצבים למפרק הסופריורי‪.‬‬
‫ה‪ Pronator Quadratus-‬מייצב את המפרק האינפריורי‪.‬‬

‫פלקסיה במרפק –‬
‫▪ ‪ Brachialis‬ו‪ – Biceps Brachii -‬מעוצבבים ע"י ‪.Musculocutaneous Nerve‬‬
‫▪ ‪ – Brachioradialis‬מעוצבב ע"י ‪.Radial Nerve‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪The Wrist Joint‬‬

‫שורש כף היד‬
‫ה‪ Wrist Joint-‬מורכב מ‪:‬‬
‫▪ מפרק בין הרדיוס והאולנה לבין השורה הראשונה של העצמות‬
‫הקרפליות‪.‬‬
‫▪ מפרקים בין השורה הראשונה לשורה השנייה של העצמות‬
‫הקרפליות‪.‬‬
‫▪ מפרקים בין השורה שנייה של העצמות הקרפליות לבין העצמות‬
‫המטקרפליות‪.‬‬

‫שורש כף היד מתחלק פונקציונאלית ל‪ 2 -‬מפרקים‪:‬‬

‫▪ ‪ – Radio-Carpal Joint‬מפרק בין ה‪ RU Joint-‬לבין השורה הפרוקסימלית של העצמות‬
‫הקרפליות (האולנה מרוחקת מעט וכמעט ואין מגע‪ ,‬רק ב‪ Ulnar Deviation -‬יהיה מגע)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Mid-Carpal Joint‬מפרק בין השורה הפרוקסימלית לשורה הדיסטלית של העצמות הקרפליות‪.‬‬

‫שורש כף היד הוא ‪ .Condyloid Joint‬התנועות במפרק‪:‬‬

‫▪ ‪Palmar Flexion + Dorsi Flexion‬‬
‫▪ ‪Ulnar Deviation + Radial Deviation‬‬
‫ניתן לבצע גם ‪ Spin‬באופן לא רצוני‪.‬‬

‫תנועות אקססוריות במפרק‬

‫▪ ב‪ Palmar Flexion-‬מ‪ – Mid Position-‬בערך ‪ 40‬מעלות מטווח התנועה בשכ"י מתבצעת ב‪-‬‬
‫‪ ,Radio-Carpal Joint‬ו‪ 60-‬מעלות מטווח התנועה מתבצע ב‪.Mid-Carpal Joint -‬‬
‫▪ ב‪ 66% – Dorsi Flexion-‬מטווח התנועה מתבצע ב‪ radio-Carpal Joint-‬ו‪34%-‬‬
‫ב‪.Mid-Carpal Joint-‬‬
‫במפרק הרדיו‪-‬קרפל –‬
‫המשטח הנקבי הוא הרדיוס והזכרי הוא העצמות הקרפליות‪:‬‬
‫▪ ב‪ Roll – Palmar Flexion-‬קדימה ו‪ Slide-‬אחורה‪.‬‬
‫▪ ב‪ Roll – Dorsi Flexion-‬אחורה ו‪ Slide-‬קדימה‪.‬‬
‫במפרק המיד‪-‬קרפל –‬
‫השורה הדיסטלית מהווה את המשטח הזכרי והשורה הפרוקסימלית את המשטח הנקבי ולכן‬
‫מתבצעות אותן התנועות כמו במפרק הרדיו‪-‬קרפל‪.‬‬

‫אחת ההגבלות השכיחות במפרק זוהי אי‪-‬ספיקה פאסיבית של שרירים (אורך שרירים)‪.‬‬
‫ב‪ Palmar Flexion-‬קשה מאוד לאגרף את האצבעות בגלל אי‪-‬ספיקה פאסיבית של‬
‫האקסטנסורים‪.‬‬
‫כאשר עושים ‪ ,Dorsi Flexion‬מותחים את הפלקסורים של האצבעות ולכן התנועה גורמת לכיפוף‬
‫של האצבעות = תנועה זו נקראת ‪.Tendon Action‬‬
‫זוהי אחת הפעולות שקוואדריפלגים משתמשים בהן ע"מ לבצע אגרוף של האצבעות‪ ,‬העצב הרדיאלי‬
‫עדיין מתפקד ולכן הם יכולים לבצע ‪ Dorsi Flexion‬אך לא מסוגלים לכופף באופן רצוני את‬
‫האצבעות (= שימוש באקסטנסורים ע"י ‪ Tendon Action‬כקומפנסציה לפלקסורים)‪.‬‬

‫‪– Ulnar Deviation‬‬

‫▪ ‪ Roll‬לכיוון מדיאלי‬
‫▪ ‪ Slide‬לטרלי‬
‫‪– Radial Deviation‬‬
‫▪ ‪ Roll‬לטרלי‬
‫▪ ‪ Slide‬מדיאלי‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪The Wrist Joint‬‬

‫מאחר וקיימת נטייה לאי‪-‬ספיקה פאסיבית ואקטיבית ב‪ Wrist -‬ובאצבעות‪ ,‬מצאו כי קיים מנח אידיאלי‬
‫שקיבוע ממושך בגבס במנח זה יגרום למינימום נזק מאחר ויש שמירה על מנח כף היד בעמדה‬
‫הפונקציונאלית ביותר האפשרית – לכן כאשר מקבעים בגבס מניחים את היד ב‪:‬‬
‫▪ ‪ 20‬מעלות ‪Dorsi Flexion‬‬
‫שמירה מאי‪-‬ספיקה פאסיבית ואקטיבית של הפלקסורים‬ ‫▪ ‪ 45‬מעלות פלקסיה ב‪MP Jt-‬‬
‫והאקסטנסורים‬
‫▪ ‪ 30‬מעלות פלקסיה ב‪PIP Jt-‬‬
‫▪ ‪ 20‬מעלות פלקסיה ב‪DIP Jt-‬‬

‫מפרק בין ‪ 1st Metacarpal‬ל‪Trapezium-‬‬

‫זהו מפרק אוכפי (‪.)Saddle Joint‬‬
‫המשטח המפרקי של הטרפזיום קמור (זכרי) מאנטריור לפוסטריור‪ ,‬וקעור (נקבי) ממדיאל ללטרל‪.‬‬
‫המשטח המפרקי של המטקרפל קעור (נקבי) מאנטריור לפוסטריור‪ ,‬וקמור (זכרי) ממדיאל ללטרל‪.‬‬

‫‪Thumb Flexion-Extension‬‬
‫אקסטנציה – הרחקה לכיוון פוסטריורי‪.‬‬
‫בפלקסיה – התנועה היא מפוסטריור לאנטריור‪ .‬המטקרפל (המשטח הנקבי)‬
‫נע על‪-‬גבי הטרפזיום (המשטח הזכרי) ולכן יש ‪ Roll‬ו‪ Slide-‬קדמית‪.‬‬
‫באקסטנציה – מתבצעת הרחקה לכיוון פוסטריורי‪ Roll .‬ו‪ Slide-‬אחורה‪.‬‬

‫‪Thumb Adduction-Abduction‬‬
‫אבדוקציה – הרחקה לכיוון לטרלי‪ .‬מטקרפל (זכרי) נע על‪-‬פני‬
‫המשטח הנקבי של הטרפזיום‪ ,‬לכן יש ‪ Roll‬לטרלית ו‪Slide-‬‬
‫מדיאלית‪.‬‬
‫באדוקציה – ‪ Roll‬מדיאלית ו‪ Slide-‬לטרלית‪.‬‬

‫אחיזות‪:‬‬
‫התפקיד הפונקציונאלי של כף היד הוא לאחוז‪.‬‬
‫‪– Power Grip‬‬
‫אחיזת עוצמה‪ ,‬אחיזה חזקה (כמו אחיזת פטיש)‪.‬‬
‫מקור העוצמה באחיזה הוא ב‪ Extrinsic Muscles -‬של כף היד (מתחילים באזור המרפק ‪ /‬האמה‬
‫ונאחזים באצבעות)‪ ,‬עבודה איזומטרית של השרירים וגם עבודה איזומטרית של ה‪Intrinsic -‬‬
‫‪ .Muscles‬התנועה מקורה במרפק או בכתף‪.‬‬
‫‪– Precision Grip‬‬
‫אחיזה עדינה (כמו בפתיחת מנעול של דלת‪ ,‬הברגה עדינה‪ ,)...‬מטרת האחיזה היא לא כוח אלא דיוק‪.‬‬
‫העבודה היא איזוטונית‪ ,‬קונצנטרית ואקסצנטרית של ה‪ Intrinsic Muscles -‬ועבודה איזומטרית של‬
‫השרירים שנאחזים בשורש כף היד = קיבוע של שורש כף היד למען עבודה מדויקת של האצבעות‪.‬‬
‫באחיזה מסוג זה‪ ,‬השרירים האקסטרינסים‪ ,‬האגוניסטים והאנטגוניסטים‪ ,‬עובדים עבודה איזומטרית‬
‫במקביל‪ ,‬כך שהם מקבעים מפרקים פרוקסימליים ומאפשרים תנועה מדויקת (לדוג' בכתיבה –‬
‫מאפשרים תנועות עדינות ומדויקות של האצבעות)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪The Wrist Joint‬‬

‫)‪The Metacarpal-Phalangeal Joints (MPJ‬‬

‫זהו מפרק מסוג ‪ Condyloid‬בעל ‪ 2‬דרגות חופש לתנועות פיזיולוגיות רצוניות‪:‬‬

‫▪ פלקסיה‪-‬אקסטנציה‬
‫▪ אדוקציה‪-‬אבדוקציה‬
‫מפרק מבצע גם תנועות של ספין והחלקה בצורה אקססורית לא רצונית‪.‬‬

‫המשטח המפרקי הנקבי ‪Proximal Phalanx ‬‬

‫המשטח המפרקי הזכרי ‪ ‬ראש המטקרפל‬
‫אם הפלנקס הפרוקסימלי מבצע תנועת פלקסיה – יהיו תנועות של ‪ Roll‬ו‪ Glide-‬אנטריורית‪.‬‬
‫אם הפלנקס הפרוקסימלי עושה תנועת אקסטנציה – יהיו תנועות של ‪ Roll‬ו‪ Glide-‬פוסטריורית‪.‬‬

‫ליגמנטים במפרק‪:‬‬
‫▪ )‪Lateral (Radial) Collateral Ligament (LCL‬‬
‫כיוון הסיבים של הליגמנט הוא אלכסוני כלפי מטה‪.‬‬
‫הליגמנט מתחיל בצד הלטרלי של ראש המטקרפל‪ ,‬יורד מטה לכיוון דיסטלי וקדימה ונאחז‬
‫בפרוקסימל פלנקס‪.‬‬
‫הליגמנט הלטרלי נמתח בזמן פלקסיה‪ .‬יש לו וקטור אחד לדחיסה (ייצוב) של המפרק‪ ,‬ובמהלך‬
‫התנועה מאקסטנציה לפלקסיה הוא מוסיף גם קומפוננט של רוטציה רדיאלית ( ‪ )ER‬של המפרק‪.‬‬
‫הרוטציה החיצונית לא נגרמת כתוצאה מפעילות שרירים אלא כתוצאה ממתיחה של הרצועה‪.‬‬
‫כשמבצעים פלקסיה של הפלנקס הפרוקסימלי‪ ,‬המשטח המפרקי של הפלנקס מתרחק מנקודת ציר‬
‫התנועה וההתרחקות גורמת לרצועה להימתח (התחל והאחז מתרחקים אחד מהשני) – בפועל‬
‫הליגמנט איננו נמתח מאחר וזוהי רקמה קשיחה‪ ,‬לכן ברגע שהוא נוטה להימתח מתחילה רוטציה‬
‫רדיאלית‪( .‬המטקרפל החמישי עושה את הרוטציה הגדולה ביותר מבין כל החמישה)‪.‬‬
‫▪ )‪Medial (Ulnar) Collateral Ligament (MCL‬‬
‫סיבי הליגמנט ישרים כלפי מטה‪.‬‬

‫ביצוע תנועות אקססוריות‪:‬‬

‫ניתן לבצע תנועות אקססוריות במפרק רק בתנאי שהמפרק לא ב‪Close =( Full Flexion -‬‬
‫‪ Packed Position‬של המפרק) – במצב כזה כל הרצועות מתוחות בצורה מקסימאלית ולא ניתן‬
‫להזיז את המפרק‪.‬‬
‫במצב שבו קיימת הגבלה בפלקסיה ורוצים לבדוק תנועות אקססוריות ‪:‬‬
‫עושים ‪ P-A Glide‬ו‪ Spin-‬לכיוון רוטציה רדיאלית ( ‪.)ER‬‬
‫התנוחה הטובה ביותר שבה נבצע את הבדיקה היא בסוף טווח התנועה של הנבדק (כך נוכל לשפר‬
‫את הטווח המוגבל הקיים)‪.‬‬

‫‪Intrinsic Muscles‬‬
‫שרירי ה‪ Lumbricals-‬ו‪.Interossei-‬‬
‫ה‪ Lumbricals-‬יוצאים מהגיד של ‪ Flexor Digitorum‬ונאחזים בגיד ה‪.Extensor Digitorum-‬‬
‫הם עוברים קדמית לציר התנועה של ‪ ,MPJ‬ובהמשך קצת לפני האחז של השריר הם עוברים אחורית‬
‫לציר התנועה ‪ -‬כך שכל משיכה תגרום לפלקסיה ב‪ MPJ -‬ולתנועת אקסטנציה ב‪ PIP-‬וב‪.DIP-‬‬

‫‪Extensors-Flexors Synergism‬‬
‫שריר ה‪ Extensor Digitorum-‬הוא אקסטנסור של כל מפרק שהוא עובר מעליו (גם שכ"י)‪.‬‬
‫כשיש אקסטנציה לאורך כל הדרך (על‪-‬פני כל המפרקים)‪ ,‬ה‪Flexor Digitorum Profundus -‬‬
‫מגביל את טווח התנועה ‪ ‬אי‪-‬ספיקה פאסיבית‪.‬‬
‫כאשר הלומבריקלס מתכווצים בכיוון ההפוך ( ‪ ,)Reverse‬הם גורמים לכך שה‪ FD-‬יתרופף וכך‬
‫נמנעת אי‪-‬ספקה פאסיבית‪.‬‬
‫במידה ומעוניינים באקסטנציה בשכ"י ובכל האצבעות‪ ,‬המוח מגייס את הלומבריקלס ב‪Reverse -‬‬
‫‪ Action‬והגיד נמשך בחלקו הפרוקסימלי לכיוון דיסטלי ונמנעת אי‪-‬ספיקה אקטיבית‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪The Wrist Joint‬‬

‫‪Bunnel-Littler Test‬‬
‫הגבלה בפלקסיה בין פלנקס פרוקסימלי לאמצעי יכולה לנבוע מכמה סיבות‪:‬‬
‫▪ קיצור של ‪ED‬‬
‫▪ נוקשות במפרק – קפסולה או שהמפרק עצמו נוקשה‬
‫▪ קיצור של הלומבריקלס‬
‫ע"מ לבדוק ‪ Tightness‬של השרירים האינטרינסיים בכף היד – אבחנה בין בעיה שרירית למפרקית‬
‫מבצעים בדיקה‪:‬‬
‫כאשר ה‪ MPJ-‬באקסטנציה וה‪ Proximal Interphalangeal -‬בפלקסיה‪ ,‬הלומבריקלס מוארכים‬
‫מעל ה‪ MPJ-‬ובין הפלנקס הפרוקסימלי לאמצעי ‪ ‬מנח שמביא את השריר למצב של אי‪-‬ספיקה‬
‫פאסיבית (אם לא מצליחים לבצע את הפלקסיה‪ ,‬יש בעיה שרירית או בעיה בקפסולת המפרק)‪.‬‬
‫מניחים את ה‪ MPJ-‬במנח של פלקסיה ואם רואים שיש טווח תנועה מלא‪ ,‬ז"א שהבעיה היא‬
‫בלומבריקלס‪ .‬אם אין שיפור‪ ,‬ז"א שהבעיה היא לא בשריר אלא בעיה מפרקית‪.‬‬

‫‪ MPJ‬באקסטנציה‬
‫מבצעים פלקסיה ב‪Proximal Interphalangeal -‬‬

‫אם לא הצלחנו לבצע פלקסיה ב‪Proximal Interphalangeal-‬‬ ‫אם לא הצלחנו לבצע פלקסיה ב‪Proximal Interphalangeal-‬‬
‫מניחים את ה‪ MPJ-‬בפלקסיה‬ ‫מניחים את ה‪ MPJ-‬בפלקסיה‬
‫מנסים לבצע פלקסיה ב‪Proximal Interphalangeal-‬‬ ‫מבצעים פלקסיה ב‪Proximal Interphalangeal-‬‬
‫אם לא מצליחים ‪ ‬הבעיה היא מפרקית (בקפסולת המפרק)‪.‬‬ ‫אם מצליחים ‪ ‬הבעיה היא בשריר‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫עמוד השדרה‬

‫‪Scoliosis‬‬
‫עקמת של עמוד השדרה במישור הקורונרי‪.‬‬
‫גובה הכתפיים אינו זהה‪ ,‬שכמות לא זהות בגובהן‪ ,‬שכמה אחת בולטת יותר ואחת שקועה יותר‪.‬‬
‫אם לוקחים חוט מתוח וישר שמתחיל באזור ‪ ,C1‬באדם עם ‪ Scoliosis‬החוט לא יחצה בדיוק באמצע‬
‫הגוף‪.‬‬
‫במקרים של סטייה גדולה ניתן לראות כי יד אחד רחוקה יותר מהגוף‪.‬‬

‫מבנה נורמאלי של עמוד השדרה‬

‫במבט מהצד ניתן לראות כי ישנן ‪ 4‬עקומות (‪:)Curves‬‬
‫▪ עקומה צווארית – לורדוזיס‬
‫סטייה ממבנה זה תהיה‪:‬‬ ‫▪ עקומה טורקלית – קיפוזיס‬
‫היפר‪-‬קיפוזיס (קיפוזיס פתולוגי) או היפר‪-‬לורדוזיס (לורדוזיס פתולוגי)‬ ‫▪ עקומה לומברית – לורדוזיס מותני‬
‫▪ ‪ – Coccyx‬קיפוזיס סקרו‪-‬קוקסיגיאלי‬

‫בקיפוזיס‪ ,‬במבט אחורי‪ ,‬עמוד השדרה ישר לגמרי‪.‬‬

‫סטייה מהמבנה הנורמאלי שנראית במבט אחורי נקראת ‪.Scoliosis‬‬

‫תינוק נולד עם עקומה אחת – עם קיפוזה לכל אורך עמוד השדרה כתוצאה מהתנוחה העוברית‪.‬‬
‫סביב גיל ‪ 3‬חודשים מתחילה להתפתח הלורדוזה הראשונה – הלורדוזה הצווארית‪ .‬התפתחות‬
‫הלורדוזה היא כתוצאה מכך ששכיבה על הבטן מגרה את הרמת הראש‪.‬‬
‫בערך בגיל שנה מתפתחת הלורדוזה השנייה – הלורדוזה הלומברית‪.‬‬
‫בתנוחה העוברית‪ ,‬קיימת פלקסיה במפרקי הירכיים ולכן ה‪ Iliopsoas -‬קצר יחסית‪ .‬כאשר התינוק‬
‫נעמד יש להאריך את השריר ואז הוא ימשוך את החוליות הלומבריות קדימה (במקום של אחז‬
‫השריר)‪ ,‬המשיכה של עמוד השדרה המותני היא ב‪.Reverse action -‬‬
‫בהתחלה המשיכה גדולה מאוד‪ ,‬ובערך בגיל ‪ 10-12‬מגיעים למבנה המבוגר יותר וללורדוזה קטנה‬
‫יותר‪.‬‬

‫חוליות‬
‫מבנה כללי של חוליה‪:‬‬
‫▪ גוף החוליה נמצא בחלק הקדמי‪.‬‬
‫▪ בחלק האחורי של החוליה יש ‪.Spinous Process‬‬
‫▪ ב‪ Vertebral Canal-‬עובר כל חוט השדרה‪.‬‬
‫▪ בין חוליה לחוליה ישנו דיסק בין‪-‬חולייתי‪.‬‬
‫▪ בין ה‪ Spinous Process-‬ל‪ Transverse Process-‬יש למינה‪.‬‬
‫▪ בין ה‪ Transverse Process-‬לגוף החוליה ‪.Pedicle ‬‬
‫▪ לאורך כל החלק הקדמי של גופי החוליות יש ליגמנט קשיח בשם ‪.ALL‬‬
‫▪ בחלק האחורי של החוליות נמתח ליגמנט בשם ‪( PLL‬אלסטי בהרבה מה‪ ,)ALL-‬זהו ליגמנט צר‬
‫מאוד‪ ,‬ולכן פריצה של דיסק לתוך התעלה תגרום ללחץ על חוט השדרה ויהיו שינויים נוירולוגיים‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫דיסק בין‪-‬חולייתי‬
‫הדיסק מורכב מ‪( Nucleus Pulposus-‬גרעין הדיסק) = חומר‬
‫ג'לטיני שבולם זעזועים בין חוליה לחוליה‪ ,‬ומ‪Annulus -‬‬
‫‪ = Fibrosus‬שעשוי שכבות רבות המקיפות את הגרעין‪.‬‬
‫הנוקלאוס עטוף בערך ב‪ 100-‬שכבות של רקמת חיבור קשיחה‪,‬‬
‫העטיפה היא בזויות שונות‪ ,‬וזה מעניק תמיכה וקשיחות לכל‬
‫הכיוונים‪.‬‬
‫קרע של מס' שכבות בעטיפה לא יגרום לנוקלאוס לפרוץ החוצה‪.‬‬
‫פריצת דיסק מתרחשת רק כאשר כל שכבות האנולוס קרועות‪.‬‬

‫פריצה קדמית לכיוון ה‪ ALL -‬נחשבת פחות קשה מאשר פריצה‬

‫אחורית‪ .‬פריצה קדמית של הדיסק לא תגרום לסימנים נוירולוגיים‪.‬‬
‫כאשר יש פריצה לכיוון ה‪( PLL -‬אחורית)‪ ,‬חייבים לנתח ע"מ למנוע שיתוק של השרירים מתחת לאזור‬
‫הפגיעה ובעיות תחושה מרמת הסגמנט שנפגע ומטה כתוצאה מלחץ של הנוקלאוס על חוט השדרה‪.‬‬
‫אם הנוקלאוס לוחץ רק על השורש‪ ,‬רק צד אחד בסגמנט יפגע = שינויים נוירולוגים סיגמנטליים‬
‫(שינויים מקומיים בסגמנט הבעייתי)‪.‬‬
‫ה‪ ALL-‬עשיר מאוד בנוסיספטורים ולכן כאשר תהיה פריצה קדמית‪ ,‬הכאבים יהיו חזקים מאוד‪.‬‬

‫משמעות כיוון סיבי האנולוס ‪:‬‬

‫▪ כיוונם של סיבי האנולוס תורם רבות למגננה ולשמירה על הדיסק הבין‪-‬חולייתי – כך שהנוקלאוס לא‬
‫יפרוץ וילחץ על מבנים כמו חוט השדרה או שורשי עצבים‪.‬‬
‫▪ כאשר חוליה עליונה גולשת לצד על‪-‬גבי חוליה תחתונה‪ ,‬הסיבים האלכסוניים נמתחים ואילו הסיבים‬
‫שאלכסוניים לכיוון השני מתרופפים‪ .‬הסיבים שנמתחים מתנגדים לגלישה מעבר לנקודה מסוימת‬
‫(הם נמתחים עד ל‪ 7-10%-‬מאורכם) ואילו הסיבים שמתרופפים לא נמצאים תחת עומס‪.‬‬
‫▪ כאשר חוליה עליונה מסתובבת על פני חוליה תחתונה (כאשר מתבצעת רוטציה)‪ ,‬הסיבים שהולכים‬
‫לכיוון התנועה נמתחים והסיבים שהולכים לכיוון השני מתרופפים‪.‬‬

‫▪ כאשר עושים תנועת פלקסיה בעמוד השדרה‪ ,‬החלק הקדמי של הדיסק נמצא תחת קומפרסיה‬
‫וחלקו האחורי של הדיסק נמצא תחת ‪ Tension‬וקיימת גם הרחקה‪.‬‬
‫הנוקלאוס זז לאזור שבו יש פחות קומפרסיה – במקרה של פלקסיה הנוקלאוס יזוז לאזור האחורי‬
‫של הדיסק‪.‬‬
‫▪ בתנועה של ‪ Side Flexion‬ימינה – צד ימין נדחס והנוקלאוס נע לצד שמאל‪.‬‬
‫▪ כאשר הנוקלאוס פורץ החוצה‪ ,‬יש היצרות של המרווח המפרקי בין גוף חוליה אחד לאחר‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ Intervertebral Foramen‬מצטמצם וזוהי סיבה נוספת לשינויים הנוירולוגיים בזמן פריצת‬
‫דיסק‪.‬‬

‫פריצת דיסק = כאשר הנוקלאוס פורץ לגמרי החוצה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫בקע דיסק (בלט) = כאשר יש קרע של סיבי אנולוס רבים‪ ,‬אבל חלק מהסיבים נשארים שלמים‪.‬‬
‫כתוצאה מהבלט יכולה להיווצר חולשה באזור הקרע‪ ,‬בטן הנוקלאוס שנוצרת יכולה ללחוץ באזור‬
‫ולגרום לסימנים קליניים‪.‬‬

‫לחץ על הדיסק‬
‫בדקו את הלחץ שמופעל על הדיסק בין חוליות לומבריות ‪ 3‬ו‪.4-‬‬
‫קבעו שכאשר האדם עומד ישר‪ ,‬הלחץ שנמדד שווה ל‪.100 -‬‬
‫בשכיבה על הגב תו"כ כפיפות בטן – ראו כי הלחץ המופעל על הדיסק הוא פי ‪ 2‬מאשר בעמידה‪.‬‬
‫בשכיבה על הגב עם רגליים למעלה – בערך ‪.150%‬‬
‫הלחץ הגבוה נובע מכוחות הדחיסה ( ‪ )Fs‬של השרירים שעובדים בביצוע הפעולות הנ"ל‪.‬‬
‫פיזור הלחץ‪:‬‬
‫‪ 80%‬מהלחץ ‪ ‬בין גופי החוליות ב‪Intervertebral Joint -‬‬
‫‪ 20%‬מהלחץ ‪ ‬ב‪ 10%( Facet Joints-‬על כל ‪.)Facet Joint‬‬
‫בפריצת דיסק‪ ,‬הלחץ על ה‪ Facet Joint-‬גדל‪ ,‬עומס רב עובר מאזור גופי החוליות בחלק הקדמי ל‪-‬‬
‫‪ Facet Joints‬בחלק האחורי‪ ,‬כך שמתרחש תהליך איטי של שחיקה ו‪.)OA( Spondylo-Arthritis -‬‬

‫‪Cervical Spine‬‬
‫חוליה ‪ – C1‬אטלס‪:‬‬
‫האטלס היא החוליה היחידה ללא גוף‪.‬‬
‫ה‪ Facet Joint-‬יוצר מפרק קונדילרי עם הקונדילים של ה‪ .Occiput -‬מפרק בעל ‪ 2‬דרגות חופש –‬
‫פלקסיה‪-‬אקסטנציה ו‪ .Side Flexion -‬מפרק זה אחראי ל‪ 50%-‬מכלל טווח הפלקסיה בצוואר‪.‬‬
‫יתר ‪ 50%‬האחרים של תנועת הפלקסיה מתפזר בין יתר מפרקי החוליות הצוואריות (חוץ מהמפרק‬
‫בין חוליה ‪ C1‬ל‪ – )C2-‬בערך ‪ 10%‬מהתנועה בכל מפרק שנשאר‪.‬‬
‫‪ – Atlanto-Axial Joint‬בין חוליה ‪ C1‬לחוליה ‪:C2‬‬
‫מפרק זה אחראי על רוטציה של כל הראש‪ ,‬כולל חוליה ‪.C1‬‬
‫‪ 50%‬מהרוטציה במפרקי הצוואר מגיעה ממפרק זה‪ ,‬ו‪ 50% -‬אחרים מתפזרים ביתר המפרקים‬
‫(כמעט ואין רוטציה בין האטלס ל‪.)Occiput -‬‬
‫המשטחים המפרקיים בין שתי החוליות הראשונות נמצאים בעיקר במישור ההוריזונטלי‪.‬‬
‫בתנועת רוטציה של הראש –‬
‫▪ חוליה ‪ C1‬מסתובבת‪.‬‬
‫תלוי בכיוון הרוטציה‬ ‫▪ ב‪ Facet Joint-‬אחד יהיה ‪ Glide‬אחורה של ‪ C1‬על ‪C2‬‬
‫▪ ב‪ Facet Joint-‬השני יהיה ‪ Glide‬קדימה של ‪ C1‬על ‪C2‬‬
‫דוגמא – כאשר מבצעים רוטציה לימין ‪:‬‬
‫▪ ‪ Facet Joint‬ימני ‪ Glide ‬אחורה‪.‬‬
‫▪ ‪ Facet Joint‬שמאלי ‪ Glide ‬קדימה‪.‬‬

‫חוליה צווארית טיפוסית‬

‫ה‪ Spinous Process-‬הוא ממוזלג (‪.)Bifid‬‬
‫כיוון ה‪ Facet Joints -‬הוא במנח של ˚‪ 45‬למישור הקורונרי‪ .‬זווית זו מאפשרת קצת יותר תנועה‪.‬‬
‫ככל שיורדים בעמוד השדרה ומתקרבים לעמוד השדרה הטורקלי‪ ,‬הזווית הולכת וגדלה‪.‬‬
‫תנועות במפרקי עמוד השדרה הצווארי – פלקסיה‪-‬אקסטנציה‪ Side Flexion ,‬ורוטציה‪.‬‬
‫כאשר עושים פלקסיה בעמוד השדרה הצווארי – המשטח המפרקי הסופריורי עושה ‪ Glide‬קדימה‪.‬‬
‫בתנועה של ‪ – Side Flexion‬מתבצע ‪ Spin‬ב‪( Facet Joint-‬סיבוב סביב ציר שנמצא במרכז‬
‫המפרק)‪.‬‬
‫אם קיימת הגבלה בטווח תנועה במפרק אחד‪ ,‬המגבלה כמעט ואינה מורגשת מאחר וכל מפרק תורם‬
‫קצת לתנועה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫‪Thoracic Spine‬‬
‫ה‪ Facet Joints-‬כמעט לגמרי במישור הקורונרי‪.‬‬
‫באזור הטורקס עיקר התנועה שקיימת היא ‪ Side Flexion‬וכמעט שאין פלקסיה משתי סיבות‪:‬‬
‫▪ מבנה ה‪.Facet Joints-‬‬
‫▪ חיבור החוליות לסטרנום דרך הצלעות שמגביל את התנועה‪.‬‬
‫ככל שיורדים למטה מחוליה ‪ T10‬יש יותר פלקסיה מאחר וכיוון ה‪ Facet Joints -‬הופך ליותר סגיטלי‬
‫והחוליות לא מחוברות לסטרנום דרך הצלעות‪.‬‬

‫כאשר מתבצעת תנועה של ‪ – Side Flexion‬יש ‪ Spin‬ו‪( Glide-‬במפרק שלכיוונו מתבצעת‬

‫התנועה ה‪ Glide-‬למטה‪ ,‬ובמפרק השני ה‪ Glide-‬למעלה)‪.‬‬

‫‪Lumbar Spine‬‬
‫ה‪ Facet Joint-‬נמצאים במישור הסגיטלי‪ .‬מנח זה מאפשר הרבה פלקסיה ואקסטנציה‪.‬‬
‫אין כמעט רוטציות בגלל מבנה ה‪ .facet Joints -‬ברוטציה‪ ,‬המשטח המפרקי של חוליה עליונה יתקע‬
‫במשטח המפרקי של החוליה שמתחת‪.‬‬
‫קיימת רוטציה של עד מעלה אחת בעמוד השדרה הלומברי‪.‬‬

‫טווחי התנועה בכל סגמנט‬

‫▪ פלקסיה‪-‬אקסטנציה ‪ ‬מתבצעת בעיקר באזור הצווארי והלומברי‪ .‬כמעט ולא קיים באזור הטורקלי‬
‫בין חוליות ‪ T1‬ל‪.T8-‬‬
‫▪ ‪  Side Flexion‬אין הרבה‪ .‬מתבצע בעיקר באזור הצווארי ועד ˚‪ 10‬באזור הטורקלי וממש מעט‬
‫באזור לומברי‪.‬‬
‫▪ רוטציות ‪ ‬הכי הרבה בין ‪ C1‬ל‪ .C2-‬קיים באזור הצווארי והטורקלי‪ ,‬כמעט ואין בעמ"ש לומברי‪.‬‬

‫‪Pelvis‬‬
‫אגן הירכיים של אישה רחב יותר משל גבר‪.‬‬
‫אגן הירכיים מורכב מ‪:‬‬
‫▪ איליום‬
‫▪ סקרום – החלק האחורי של אגן הירכיים שמתחבר לעמ"ש מותני‪.‬‬
‫▪ סימפיזיס פוביס‬
‫‪Lumbo-Sacral Angle‬‬
‫זוהי הזווית בין חלקו העליון של הסקרום לבין קו דמיוני מקביל לקרקע‪.‬‬
‫הזווית הנורמאלית הממוצעת היא בת ˚‪.30‬‬
‫כשהזווית גדלה ‪ ‬תנועה של ‪( Anterior Pelvic Tilt – APT‬ה‪ ASIS's-‬הולכים קדימה)‪.‬‬
‫ביחד עם העלייה בזווית ותנועת ה‪ APT -‬מתרחשת גם הגדלה של הלורדוזה המותנית‪.‬‬
‫כשהזווית קטנה ‪ ‬יש ‪ PPT‬יחד עם הקטנה של הלורדוזה המותנית = ‪.Flat Back‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫שרירים שמבצעים ‪PPT‬‬

‫▪ ‪ – Hamstrings‬מתחברים מה‪ Ischial Tuberosity-‬ומתחת למפרק הברך‪ .‬כשהם מושכים ב‪-‬‬
‫‪( Reversed Action‬כלומר – מושכים את הטוברוסיטי) האגן יזוז לכיוון פוסטריורי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Rectus Abdominis‬מושך את הסימפיזיס‪-‬פוביס וגורם ל‪.PPT -‬‬
‫▪ ‪ – Gluteus Maximus‬כשהשריר מתכווץ ב‪ Reversed Action -‬כל האגן מסתובב לכיוון ‪.PPT‬‬
‫שרירים שמבצעים ‪APT‬‬
‫▪ ‪ – Rectus Femoris‬מתחבר מתחת ל‪ ,ASIS-‬וכשהוא מתכווץ‪ ,‬הוא מושך את האגן קדימה ומטה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Iliopsoas‬כאשר הפעולה היא ב‪ ,Reverse Action-‬במקום שימשוך את הירך לכיוון פלקסיה‪,‬‬
‫הוא ימשוך את עמוד השדרה המותני ליותר לורדוזה‪.‬‬
‫▪ ‪ Erector Spinae‬של האזור הלומברי – זוקפי הגב שהתחל והאחז שלהם באזור הלומברי‬
‫מגדילים את הקשת המותנית‪.‬‬

‫‪Forced Couple‬‬
‫כאשר השרירים ‪ Iliopsoas‬ו‪ Lumbar Erector Spinae-‬עובדים בצורה סינרגטית‪ ,‬הם יוצרים‬
‫ייצוב של עמוד השדרה המותני (ע"י ‪ .)Compression‬הרבה פעמים‪ ,‬כשמרימים משאות כבדים‪ ,‬יש‬
‫צורך בייצוב‪ ,‬נקבל את הייצוב המקסימאלי כששני השרירים יעבדו ביחד‪.‬‬

‫גורמים המשפיעים על הכוחות שפועלים על חוליה ודיסק ‪L5‬‬

‫▪ הזווית הלומבו‪-‬סקראלי ת משפיעה על הכוחות הפועלים על חוליה ודיסק ‪ – L5‬כל משקל הגוף מונח‬
‫על חוליה ‪ – L5‬נוצרים ‪ 2‬כוחות‪ ,‬כוח דחיסה שדוחס את הדיסק בין ‪( S1-L5‬כוח דחיסה אנכי לקו‬
‫המפרקי) ומצד שני כוח גזירה (‪.)Shear Force‬‬
‫כך שמשקל הגוף יוצר דחיסה של המפרק ובמקביל מגביר את הסיכון ש‪ L5 -‬תגלוש קדימה על ‪.S1‬‬
‫▪ מכאניזמים ומבנים אחרים בעמוד השדרה מונעים גלישה של ‪ L5‬על ‪:S1‬‬
‫‪ – ALL -‬ליגמנט מאוד קשיח שנמצא לאורך כל קדמת החוליות בעמוד השדרה ומכסה את מרבית‬
‫גוף החוליה ומונע את הגלישה הקדמית‪.‬‬
‫‪ -‬מבנה הדיסק הבין‪-‬חולייתי בין ‪ L5‬ל‪ – S1-‬המבנה שונה מעט ממקומות אחרים‪ ,‬החלק הקדמי‬
‫שלו רחב יותר והאחורי שלו צר יותר (בלי קשר לדחיסה)‪ .‬מבנה זה מקטין מעט את כוחות‬
‫הגזירה‪.‬‬
‫‪ -‬המכאניזם הגרמי – כשחוליה ‪ L5‬גולשת על פני ‪ ,S1‬ה‪ Facet Joints-‬נתקעים אחד בשני‪.‬‬

‫כשיש שבר באזור הלמינה‪ ,‬גוף החוליה יכול לגלוש קדימה בלי שום הפרעה‪ ,‬וזאת בהנחה שה‪ALL -‬‬
‫חלש (קורה בנפילה על עמוד השדרה)‪ ,‬ה‪ Shear Force-‬יגרום לגלישה‪.‬‬
‫ישנם מצבים שבהם אין שבר אך הם גורמים לגלישה באזור הלמינה = ‪ = Spondylolisis‬התפרקות‬
‫של העצם באזור הלמינה‪.‬‬
‫כאשר מתחילה גלישה קדימה זה נקרא‪.Spondylolysthesis :‬‬
‫דרישת הקדם לספונדילוליסטזיס היא ספונדילוליזיס‪ .‬המקום השכיח ביותר הוא בין חוליות ‪.S1-L5‬‬
‫הסיכון במצב כזה הוא מתיחה של ה‪ Cauda Equina -‬ומתיחה של חוט השדרה‪ ,‬יכולים להיגרם‬
‫שינויים נוירולוגיים כתוצאה ממתיחה של סגמנטים בחוט השדרה (אי שליטה על סוגרים‪ ,‬בעיות‬
‫בהטלת שתן‪ ,‬בעיות תחושה באגן הירכיים)‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫יציבה ‪Posture -‬‬

‫יציבה נורמאלית – ‪Normal Shtelung‬‬

‫העמידה האידיאלית דורשת מידה מסוימת של אנרגיה שרירית אך היא די‬

‫חסכונית‪ .‬נדרשת מעט עבודה של הטרפזיוס העליון‪ ,‬זוקפי גב באזור טורקלי‬
‫ומעט עבודה של שריר ה‪.Soleus-‬‬
‫ע"מ לקבוע את ה‪ Normal Shtelung-‬הורידו קו גרביטציה אנכי‪:‬‬
‫הקו עובר דרך ה‪  Mastoid Process-‬קדמית למפרק שבין ‪ C1‬ל‪Occiput-‬‬
‫‪ ‬דרך גופי החוליות הצוואריות ‪ ‬לפני כל החוליות הטורקליות ‪ ‬דרך מרכז‬
‫הכובד באזור הסקראלי ‪ ‬בדיוק בציר מפרק הירך ‪ ‬דרך מפרק הברך (מעט‬
‫קדמית לציר המפרק) ‪ ‬כ‪ 2-‬ס"מ קדמית למפרק הקרסול‪.‬‬

‫‪C1-Occiput Joint‬‬
‫כדי שהראש לא ייפול כתוצאה מהמומנט שיוצר הראש על מפרק ‪,C1-Occiput‬‬
‫הטרפזיוס העליון צריך לעבוד במידה מסוימת (יופעלו מעט יחידות מוטוריות –‬
‫גיוס א‪-‬סינכרוני של סיבי ‪.)Slow Twitch‬‬

‫מפרק הקרסול‬
‫הנטייה הטבעית כתוצאה מכך שקו הכובד עובר קדמית לקרסול היא ליפול קדימה ( ‪dorsi flexion‬‬
‫ב‪.)reverse-‬‬
‫מי שמונע את הנפילה הוא ה‪ Soleus -‬ע"י עבודה סטאטית איזומטרית‪ ,.‬השריר לא צריך להשקיע‬
‫הרבה כוח – גיוס של מעט יחידות מוטוריות (גיוס סיבי ‪.)ST‬‬
‫אם היינו מגייסים את ה‪( Gastrocnemius -‬שריר דו‪-‬מפרקי)‪ ,‬הוא היה מכופף את מפרק הברך ואז‬
‫היה צורך בגיוס של שרירים נוספים‪.‬‬
‫אנשים מבוגרים מגייסים מספר רב יותר של יחידות מוטוריות בשריר ה‪ Soleus -‬בעמידה (אדם‬
‫מבוגר מגייס ‪ 15%‬ואילו אדם צעיר מגייס רק ‪.)5%‬‬
‫הסיבה לגיוס הגדול יותר אצל מבוגרים היא ככל הנראה אטרופיה של השריר או שקו הכובד הולך‬
‫קדימה יותר‪( .‬אנשים מבוגרים מגייסים גם את ה‪.)Tibialis Anterior -‬‬

‫מפרק הברך‬
‫קו הכובד עובר במפרק עצמו או כ‪ 1-‬ס"מ קדמית למפרק‪ ,‬זה יוצר מומנט אקסטנסורי (מושך את‬
‫המפרק להיפר‪-‬אקסטנציה) ‪ ‬קו הכובד עוזר ליישר את המפרק ולנעול אותו (חסכוני מבחינה‬
‫אנרגתית)‪.‬‬

‫מפרק הירך‬
‫קו הכובד עובר דרך ציר המפרק כך שלא קיים מומנט ולכן אין צורך בהפעלת שרירים‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬מפעילים קצת את ה‪ Gluteus Maximus ,Iliopsoas-‬ו‪ Hamstrings-‬רק ע"מ למרכז‬
‫את קו הכובד‪.‬‬

‫עמוד השדרה המותני‬

‫קו הכובד עובר דרך מרבית גופי החוליות בעמוד השדרה המותני‪ ,‬אין כמעט צורך בהפעלת שרירים‬
‫(רק מעט עבודה של שרירי הבטן וזוקפי הגב כדי לשמור על קו הכובד)‪.‬‬
‫אם הקו היה קדמי יותר‪ ,‬זה היה גורם להגדלה של הלחץ על החוליות (מומנט פלקסורי) ולכן עמידת‬
‫‪ Normal Shtelung‬לא מעמיסה על החוליות‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫עמוד שדרה טורקלי‬

‫קו הכובד עובר קדמית לכל החוליות הטורקליות ולכן יוצר מומנט פלקסורי‪.‬‬
‫כדי שלא תהיה קיפוזה מוגזמת באזור הטורקלי מגייסים את זוקפי הגב באזור‪.‬‬

‫עמוד שדרה צווארי‬

‫קו הכובד עובר דרך מרבית גופי החוליות הצוואריות‪,‬לכן כמעט ואין צורך בגיוס של זוקפי הגב‪.‬‬
‫צריך להפעיל רק את האקסטנסורים של הראש מאחר והראש נוטה ליפול קדימה‪.‬‬

‫כל השרירים שמופעלים עובדים בעבודה איזומטרית סטאטית‪ ,‬בשיטה של‬

‫‪ – A-Synchronic Recruitment of Slow Twitch Motor Units‬שיטה מצוינת למניעת‬
‫עייפות שרירים‪.‬‬

‫‪ Normal Shtelung‬במבט קדמי‬

‫קו הכובד חוצה את הגוף באופן סימטרי ועובר במרכז הכובד ( ‪.)S2-S3‬‬
‫‪ Normal Shtelung‬במבט אחורי‬
‫▪ ‪ Mastoid Process‬באותו הגובה בשני הצדדים‪.‬‬
‫▪ ‪ Acromion Process‬באותו גובה‪.‬‬
‫▪ ה‪ Glenoid-‬או הזווית התחתונה של הסקפולה באותו הגובה בשני הצדדים ובאותו מרחק מה‪-‬‬
‫‪.Spinous Process‬‬
‫▪ המרפקים באותו הגובה ובמרחק שווה מה‪.Spinous Process -‬‬
‫▪ ה‪ Iliac Crest-‬באותו גובה בשני הצדדים‪.‬‬
‫▪ גובה הפיקות זהה‪.‬‬
‫▪ גובה המלאולוסים זהה‪.‬‬

‫‪SCOLIOSIS‬‬

‫בדיקה לסקוליאוזיס – ‪Adam's Test‬‬

‫בבדיקה המטופל מתבקש להתכופף קדימה‪ .‬במידה וקיימת‬
‫עקמת‪:‬‬
‫▪ עמוד השדרה מסובב‪ ,‬וכתוצאה מכך סקפולה אחת גבוהה יותר‬
‫והשנייה נמוכה יותר – גובה השכמות אינו זהה והגב לא נראה‬
‫ישר‪.‬‬
‫▪ יד אחת קרובה יותר לרצפה – בצד שבו הסקפולה נמוכה יותר‪,‬‬
‫היד נראית ארוכה יותר‪.‬‬
‫▪ רואים בליטה של הצלעות בצד שבו השכמה גבוהה יותר‬
‫מאחר וגם הצלעות מסובבות‪.‬‬
‫▪ כאשר המצב מחמיר‪ ,‬גם הבליטה תחמיר וניתן יהיה לראותה‬
‫גם בעמידה ולא רק בכיפוף‪.‬‬

‫כיוון העקמת נקבע לפי החלק הקמור – סקוליאוזיס ימנית היא כאשר החלק הקמור הוא ימני‪.‬‬
‫זוקפי הגב בחלק הקמור יהיו חלשים וארוכים יחסית ואילו בחלק הקעור הם יהיו קצרים‪.‬‬
‫הסיבה לכך שהצד הקמור הוא גם הצד הבולט היא מכאנית – באזור הטורקלי קיימת קיפוזה טבעית‬
‫(פלקסיה טבעית) והצד הקדמי של גוף החוליות לחוץ‪ ,‬אצל אנשים עם סקוליאוזיס קיים גם לחץ בחלק‬
‫הקעור של העקמת‪ ,‬בחלק הלטרלי של גוף החוליה‪.‬‬
‫שקול הכוחות של שני כוחות הדחיסה יסובב את החוליה‪ .‬באזור הטורקלי‪ ,‬אל החוליות מתחברות גם‬
‫צלעות ולכן הצלע באזור הקמור בולטת אחורה ובאזור הקעור קדימה‪.‬‬
‫בגלל מבנה קשת הצלעות יד אחת תראה קצרה ואחת ארוכה מדי‪.‬‬

‫ככל שסקוליאוזיס מחמירה‪ ,‬סיבוב החוליות גדל ואז תהיה בעמידה זקופה = גיבנת‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫‪Non-Structural Scoliosis‬‬
‫כשיש רגל אחת ארוכה ורגל אחת קצרה ‪ ‬גורם לאגן להיות לא מאוזן‪ .‬האגן בצד הארוך גבוה יותר‬
‫מאשר בצד השני‪ .‬הקומפנסציה של עמוד השדרה במצב כזה תהיה סקוליאוזיס = הטיה של עמוד‬
‫השדרה לכיוון האגן שגבוה יותר – החלק הקמור הוא לכיוון הרגל הקצרה(= ‪Compensatory‬‬
‫‪.)Scoliosis‬‬
‫כדי לוודא שזוהי אכן סקוליאוזיס מפצה – מאריכים עוד יותר את הרגל הארוכה ורואים שהעקמת‬
‫מחמירה‪.‬‬
‫הפיתרון למצב כזה הוא הגבהה של הרגל הקצרה‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת בין סקוליאוזיס מבנית בגיל צעיר לבין ‪ Compensatory Scoliosis‬נעשית ע"י‬
‫בדיקה של אורך הרגליים מה‪ ASIS-‬עד ל‪ Lateral Malleolus-‬או ‪( Medial Malleolus‬ניתן‬
‫להתחיל את המדידה גם מהטבור)‪.‬‬

‫ניתוח יציבה‬
‫‪Lordosis-Kyphosis‬‬
‫▪ יש הגדלה של העקומות בעמוד השדרה – היפר‪-‬לורדוזה והיפר‪-‬קיפוזה‪.‬‬
‫▪ ‪Anterior Pelvic Tilt‬‬
‫▪ הראש קדמי מדי – כך שתהיה עבודת יתר של הטרפזיוס העליון (יכולים‬
‫להיגרם כאבי ראש כתוצאה מליקוי יציבתי מסוג זה)‪.‬‬
‫טיפול ע"י‪:‬‬
‫▪ חיזוק של ה‪ ,Gluteus Maximus-‬ה‪ Hamstrings-‬ו‪Rectus -‬‬
‫‪ Abdominis‬שמונע לורדוזה מותנית‪.‬‬
‫▪ הארכת ‪ Rectus Femoris‬ו‪( Iliopsoas-‬לפני חיזוק של השרירים)‪.‬‬
‫▪ חיזוק של זוקפי הגב באזור הטורקלי (ואולי גם חיזוק של ‪ Rhomboids‬ע"מ‬
‫ליצור מעט ‪.)Horizontal Abduction‬‬
‫▪ חיזוק ‪ Longus Coli‬לעידוד ‪ Retraction‬של הראש‪.‬‬
‫לפני שמתחילים בטיפול יש לבדוק ‪:‬‬
‫▪ בדיקת כוח של ‪ Hamstrings ,Gluteus Maximus‬ושרירי הבטן‪.‬‬
‫▪ בדיקת אורך שריר ‪ – Thomas Test‬לאבחנה בין ‪ Iliopsoas‬מקוצר ל‪-‬‬
‫‪ Rectus Femoris‬מקוצר–‬
‫כאשר מבצעים בדיקה ל‪ Iliopsoas-‬מצד ימין – החולה שוכב על הגב‬
‫כשהירך תמוכה על המיטה ומהברך והלאה הגפה מחוץ למיטה‪ .‬מכופפים את ירך שמאל (הנגדית לצד‬
‫השריר הנבדק) עד שמגיעים למקסימום וכך בעצם גורמים ל‪( PPT -‬מצמידים את עמוד השדרה התחתון‬
‫למיטה)‪ .‬לאחר‪-‬מכן מבקשים מהמטופל לבצע אקסטנציה בירך הימנית‪ ,‬אם הירך מצליחה להגיע עד‬
‫למזרון‪ ,‬מסיקים מכך שאורך ה‪ Iliopsoas -‬תקין‪ .‬כשאורך השריר מוגבל‪ ,‬הירך תישאר באוויר והמטופל‬
‫לא יצליח להוריד אותה‪.‬‬
‫בדיקה של ה‪ – Rectus Femoris-‬אם האדם מבצע את אותה הבדיקה ומוריד את הירך למזרון והברך‬
‫איננה כפופה‪ ,‬מסיקים מכך שהבעיה היא ברקטוס פמוריס (אי‪-‬ספיקה פאסיבית של השריר)‪ .‬אך אם תו"כ‬
‫יישור הירך המטופל מצליח גם לכופף את הברך המבחן שלילי‪.‬‬

‫‪Flat Back Posture‬‬

‫▪ הקטנה של העקומות הנורמאליות בעמוד השדרה – אין לורדוזה‬
‫מותנית‪ ,‬קיפוזה טורקלית קטנה יחסית‪.‬‬
‫▪ ‪Posterior Pelvic Tilt‬‬
‫▪ ‪Genu-Recurvatum‬‬
‫▪ קו הכובד עובר מאחורי ה‪.Acromion Process -‬‬
‫▪ אין לורדוזה מותנית‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫גורמים אפשריים ליציבה מסוג ‪:Flat Back‬‬

‫▪ ‪ Acromion Process‬קדמי מדי – במקרה כזה חשוב לבצע חיזוק של ה‪ Rhomboids -‬טרפזיוס‬
‫אמצעי ובמקביל הארכה של ‪.Pectoralis‬‬
‫▪ ‪ Hamstrings‬ו‪ Gluteus Maximus-‬מקוצרים גורמים לעמידה עם ‪( PPT‬סביר יותר‬
‫שההמסטרינגס יהיו מקוצרים מאחר והם עוברים על ‪ 2‬מפרקים)‪.‬‬
‫אם יתבצע כיפוף של הברך ההמסטרינגס מתרופפים מעט – אם זהו השריר הבעייתי‪ ,‬הכיפוף‬
‫יאפשר לבצע ‪.APT‬‬
‫▪ יש לחזק ‪ Rectus Femoris ,Iliopsoas‬ואת זוקפי הגב באזור הלומברי‪.‬‬
‫▪ ‪ TFL‬מתחיל ב‪ ASIS-‬והולך ל‪( Ilio-Tibial Band-‬שריר דו‪-‬מפרקי) ולכן אולי יש לחזק גם אותו‪.‬‬
‫▪ ככל שנמצאים יותר זמן במנח הזה‪ ,‬גם הליגמנטים וגם הקפסולה יקשו על תיקון היציבה‪.‬‬
‫▪ הראש נמצא במעט פלקסיה וזה מעיד על קיצור של ה‪ ,SCM -‬לכן צריך להאריכו ובמקביל להאריך‬
‫גם את ה‪.Erector Spinae-‬‬
‫▪ אם יש קיצור של ההמסטרינגס לא ניתן להגיע ל‪.APT -‬‬
‫▪ אם ה‪ Erector Spinae-‬באזור הלומברי מקוצרים לא תהיה פלקסיה ויהיה קשה להתכופף ולהגיע‬
‫לרצפה‪.‬‬
‫▪ במנח של כיפוף יכול להיות שמה שמגביל הוא גם כאב שנגרם ממתיחה של ה‪Sciatic Nerve -‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫המטופל יושב עם רגליים ישרות על המיטה ומנסה להתכופף לכיוון אצבעות הרגליים‪.‬‬
‫במצב תקין ‪ ‬מפרק הקרסול במנח ניטרלי (מעט ‪ ,)dorsi flexion‬מפרק הברך ביישור מלא‪ ,‬אגן‬
‫הירכיים ב‪ ,APT-‬שרירי הגב לכל אורך עמוד השדרה די מוארכים במנח זה ויש ביטול של הלורדוזה‬
‫המותנית‪.‬‬
‫כאשר לא מגיעים לכפות הרגליים ‪‬‬
‫גסטרוקנמיאוס או סולאוס מקוצרים יגרמו לכך שלא יצליח לבצע ‪ .Dorsi Flexion‬אבחנה מבדלת‬
‫בין גסטרו לסולאוס מתבצעת ע"י מדידת טווחי תנועה בקרסול פעם אחת בברך ישרה ופעם אחת עם‬
‫ברך מעט מכופפת‪.‬‬
‫אם לא מצליחים להגיע ל‪ Dorsi Flexion-‬כאשר הברך ישרה‪ ,‬אבל מצליחים להגיע ל‪ DF -‬עם ברך‬
‫מכופפת סימן שהגסטרו מקוצר‪ .‬אם לא מצליחים להגיע ל‪ Dorsi Flexion -‬גם עם ברך מכופפת וגם‬
‫עם ברך ישרה‪ ,‬סימן שהסולאוס מקוצר או ששני השרירים מקוצרים‪.‬‬
‫על‪-‬מנת להאריך את הגסטרו נבצע מתיחה עם ברך ישרה וע"מ להאריך סולאוס נבצע מתיחה עם‬
‫ברך מכופפת (ע"מ שהגסטרו לא יגביל את המתיחה)‪.‬‬
‫סיבה נוספת לכך שאי אפשר להגיע לאצבעות היא אם האגן מסובב לאחור ‪( PPT -‬המטופל יושב על‬
‫הסקרום) והברך ישרה‪ .‬מצב כזה מרמז על אורך לא תקין של ההמסטרינגס ( ‪ PPT‬משחרר מעט את‬
‫ההמסטרינגס)‪.‬‬
‫סיבה אחרת – אם הקרסול תקין‪ ,‬הברך ישרה והאגן ב‪ APT -‬אבל אין פלקסיה בעמוד שדרה מותני‪,‬‬
‫זה יכול להיות בגלל ‪ .Tight low Back Muscles‬יכול להיות שגם ‪Quadratus Lumborum‬‬
‫מקוצר בשני הצדדים (אם הוא מקוצר רק בצד אחד‪ ,‬יהיה סקוליאוזיס)‪.‬‬
‫כאשר ההמסטרינגס מקוצר רק בצד אחד‪ ,‬האגן לא יהיה מאוזן ויכולה להיות גם סקוליאוזיס‪.‬‬
‫‪– Straight Leg Raising (SLR) Test‬‬
‫בדיקה לאבחנה מבדלת בין בעיה באורך ההמסטרינגס לבין בעיה ב‪.Sciatic Nerve -‬‬
‫המטופל שוכב על הגב והמטפל מעלה את ירך המטופל עד ל‪ 90˚ -‬פלקסיה כאשר הברך ישרה‪.‬‬
‫המטפל מחזיק את הירך השנייה צמודה למיטה כדי שלא תעלה למעלה ותגרום ל‪ PPT -‬שיגרום‬
‫להתרופפות של ההמסטרינגס מאחר ורוצים לבדוק את ההמסטרינגס במנח המוארך שלו ( ‪.)ATP‬‬
‫אם מורגש מתח וכאב באזור האחורי של הירך וכאשר עושים ‪ Dorsi Flexion‬תחושת הכאב‬
‫מתגברת משמעותית‪ ,‬זה סימן לכך שהעצב הוא הגורם לבעיה מאחר והוא ממשיך עד לצד הפלנטרי‬
‫של כף הרגל‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Posture‬‬

‫‪Poor Posture‬‬
‫▪ סקוליאוזיס קטנה (?)‬
‫▪ לורדוזיס‪-‬קיפוזיס‬
‫▪ ‪Anterior Pelvic Tilt‬‬
‫▪ כתפיים עגולות‬
‫▪ חולשה של שרירי הבטן‬

‫בדיקת אורך של ‪– TFL‬‬

‫המטופל בשכיבה על הצד‪ .‬לוקחים את מפרק הירך העליונה לאקסטנציה ונרים את הרגל לאבדוקציה‪,‬‬
‫לאחר מכן נשחרר את רגל המטופל‪ .‬אם הרגל נופלת האורך תקין‪ ,‬אך אם הרגל נשארת באוויר ולא‬
‫נופלת למיטה זה סימן לכך שה‪ TFL -‬מקוצר‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫הקרסול וכף הרגל‬

‫עצמות כף הרגל‬

‫מבט סופריורי‬
‫▪ עצם הטאלוס‪ ,‬ומתחתיה רואים את הקלקנאוס‬
‫▪ עצם ה‪ Navicular-‬עושה מפרק עם הטאלוס‪.‬‬
‫▪ ‪Cuboid‬‬
‫▪ ‪Cuneiforms 1, 2, 3‬‬

‫מבט לטרלי‬
‫ממבט לטרלי ניתן לראות את קשתות כף הרגל‪ .‬הקשת המדיאלית גבוהה‬
‫יותר מהקשת הלטרלית‪.‬‬

‫כף הרגל מתחלקת ל‪ 3-‬חלקים מבחינה פונקציונאלית‬

‫▪ ‪ – Hind Foot‬עצמות ‪ Talus‬ו‪.Calcaneus-‬‬
‫▪ ‪ Cuneiforms ,Navicular – Mid Foot‬ו‪.Cuboid-‬‬
‫▪ ‪ – Fore Foot‬מעצמות ה‪ Metatarsals-‬וקדימה‪.‬‬

‫נהוג להתייחס לעצם ה‪ Talus -‬כאל מרכז מפרקי כף הרגל והקרסול‪.‬‬

‫עצם הטאלוס עושה מפרק עם הטיביה והפיבולה‪ ,‬היא מקשרת את עצמות הגפה התחתונה עם כף‬
‫הרגל בצידה העליון‪ ,‬ובצידה התחתון כל הזעזועים שמגיעים מהקרקע במהלך הליכה או ריצה‬
‫מועברים מהקלקנאוס לטאלוס ומשם לעצמות הגפה התחתונה‪.‬‬
‫עצם הטאלוס עושה גם מפרק עם הנביקולר‪ ,‬ודרך הטאלוס מתבצעת תנועה של מפרקי כף הרגל‪.‬‬

‫מפרק הקרסול – ‪Talo-Crural Joint‬‬

‫מדובר על המפרק בין הטיביה‪-‬הפיבולה‪-‬הטאלוס‪.‬‬
‫עצם הטאלוס נראית כמו טרפז‪ ,‬החלק הקדמי שלה רחב יותר ואילו האחורי צר‪.‬‬
‫הטאלוס מהווה את המשטח הזכרי של המפרק ועצמות הטיביה והפיבולה את הנקבי‪.‬‬
‫רוב התנועות שנעשות במפרק הקרסול בחיי היומיום נעשות ב‪ ,Reverse Action -‬כאשר השוק‬
‫נעה על‪-‬גבי כף הרגל (שמונחת על הרצפה)‪.‬‬
‫במפרק הקרסול מתבצעות רק ‪ 2‬תנועות – )‪ Dorsi Flexion (DF‬ו‪.Plantar Flexion (PF)-‬‬
‫כאשר מבצעים ‪( Dorsi Flexion‬למשל בצעד קדימה)‪ ,‬הטיביה נעה על גבי הטאלוס ‪ ‬יש ‪Roll‬‬
‫קדימה ו‪ Glide-‬קדימה‪.‬‬
‫כאשר מבצעים ‪ DF‬ב‪ Gray's Action-‬עצם הטאלוס נעה על גבי הטיביה ‪ ‬יש ‪ Roll‬קדימה ו‪-‬‬
‫‪ Glide‬אחורה‪.‬‬

‫טווחי התנועה במפרק‪:‬‬

‫כ‪ 20-‬מעלות ‪.Dorsi Flexion‬‬
‫כ‪ 50-‬מעלות ‪.Plantar Flexion‬‬
‫הסיבות לכך שיש יותר טווח של ‪:Plantar Flexion‬‬
‫▪ ב‪ DF-‬קצה הטיביה נתקעת בטאלוס‪.‬‬
‫▪ המשטח המפרקי הטאלרי רחב מקדימה וצר יותר מאחורה‪ .‬ביו הטיביה לפיבולה יש ליגמנטים‬
‫חזקים מאוד שלא מאפשרים למלאולוסים להתרחק זה מזה‪ .‬המשטח המפרקי של הטאלוס מנסה‬
‫להרחיק בין המלאולוסים והוא מצליח לעשות זאת רק במידה קטנה מאוד‪.‬‬
‫התחל של ה‪ Interosseous Membrane-‬הוא בטיביה‪ ,‬משם ממשיך אינפריורית ולטרלית‪ ,‬כיוון‬
‫הסיבים אלכסוני ונאחז בפיבולה‪.‬‬
‫ב‪ DF-‬המשטח המפרקי הקדמי של הטאלוס נכנס בין המלאולוסים ומתחיל להרחיב‪ ,‬המלאולוס‬
‫הלטרלי נדחף ב‪ 1-2-‬מ"מ הצידה וסיבי הממברנה נמתחים בווקטור שמתחלק להצמדה של‬
‫הפיבולה והטיביה ולמשיכה של הפיבולה למעלה‪.‬‬
‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫ב‪ Superior Tibio-Fibular Joint-‬יש החלקה מעלה ומטה בתנועות ‪ DF‬ו‪.PF-‬‬

‫כשקיימת מגבלה רצינית‪ ,‬למשל כתוצאה משבר במפרק הסופריורי‪ ,‬היא תשפיע על התנועות‬
‫במפרק הקרסול (אם לא קיימת תנועת החלקה טובה‪ ,‬תהיה בעיה ב‪ DF -‬וב‪.)PF-‬‬
‫בסוף טווח ה‪ ,DF-‬סיבי ה‪ Interosseous Membrane-‬ישרים לחלוטין (מקבילים לקרקע) וזהו‬
‫המצב שבו תפסיק תנועת ה‪ Glide -‬של הפיבולה כלפי מעלה‪ .‬ההתנגדות היחידה שהממברנה‬
‫יוצרת בשלב זה היא הצמדה של הטיביה לפיבולה‪.‬‬

‫ה‪ Close Packed Position-‬של מפרק הקרסול הוא ב‪ .Full Dorsi Flexion-‬מנח זה תורם‬
‫לחוזק‪ ,‬יציבות וקשיחות בנקודות מסוימות במהלך ההליכה‪.‬‬
‫בזמן הליכה נורמאלית‪ ,‬מפרק הקרסול עובר כל הזמן ממצב של קשיחות למצבים אלסטיים ומותאם‬
‫לקרקע‪.‬‬
‫ה‪ Interosseous Membrane-‬מאפשרת קשיחות רבה של מפרק הקרסול ב‪.DF -‬‬
‫במצב של ‪ Close Pack Position‬המפרק נמצא במנח היציב ביותר שלו‪ ,‬רוב הליגמנטים מתוחים‬
‫בצורה מקסימאלית‪ ,‬יש יותר משטח מפרקי במגע (החלק הקדמי של הטאלוס רחב יותר והוא מהווה‬
‫את המשטח שבא במגע)‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫מעגל ההליכה – ‪Gait Cycle‬‬

‫בזמן הליכה נורמאלית‪ ,‬מבצעים את אותן התנועות בצורה רוטינית ומחזורית‪ .‬מעגל ההליכה מתייחס‬
‫לכל מה שקורה לרגל אחת מה‪ Heel Strike-‬עד לפעם הבאה שאותה הרגל מגיעה לשלב ה‪Heel -‬‬
‫‪.Strike‬‬
‫ישנם ‪ 2‬שלבים עיקריים במעגל ההליכה‪:‬‬
‫▪ ‪ – Stance Phase‬השלב בו כף הרגל נמצאת במגע עם הקרקע (נתמכת)‪ .‬שלב זה מהווה כ‪60% -‬‬
‫ממעגל ההליכה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Swing Phase‬השלב בו כף הרגל באוויר‪ .‬שלב זה מהווה כ‪ 40% -‬ממעגל ההליכה‪.‬‬

‫ה‪ Stance Phase-‬מתחלק ל‪-‬מס' שלבים‪:‬‬

‫‪– Heel Strike = Initial Contact (IC) .1‬‬
‫בהליכה נורמאלית‪ ,‬בשלב זה העקב בא במגע עם הקרקע‪ ,‬זהו המגע הראשוני‪.‬‬
‫‪– Foot Flat = Loading Response (LR) .2‬‬
‫בשלב זה‪ ,‬כל כף הרגל נמצאת על הרצפה‪ .‬זהו למעשה השלב מרגע נגיעת העקב ברצפה עד‬
‫אשר כל כף הרגל נוגעת ברצפה‪ .‬שלב זה מאופיין בבלימת זעזועים ובספיגת הזעזועים‬
‫המתקבלים מהקרקע‪.‬‬
‫‪– Mid Stance (MSt) .3‬‬
‫שלב זה מאופיין בכך שהשוק מבצעת תנועה ב‪ Reverse Action -‬על גבי הטאלוס וכף הרגל‬
‫כולה על הרצפה‪.‬‬
‫מרכז שלב ה‪ MSt-‬הוא כאשר מרכז הכובד נמצא ממש מעל כף הרגל‪.‬‬
‫בסוף שלב זה הקרסול נמצא ב‪ )Close pack( DF-‬מאחר ויש צורך ביציבות וקשיחות רבה ע"מ‬
‫לדחוף את הרצפה‪.‬‬
‫‪– Heel Off = Terminal Stance (TSt) .4‬‬
‫בהליכה נורמאלית‪ ,‬בשלב זה מתחיל העקב להתנתק מהקרקע (שריר הגסטרוקנמיאוס עושה ‪.)PF‬‬
‫‪– Toe Off = Pre-Swing (PS) .5‬‬
‫שלב זה מסתיים ברגע בו הבהונות עוזבות את הקרקע‪ .‬יש היפר‪-‬אקסטנציה‬
‫ב‪.Metacarpal-Phalangeal Joints-‬‬

‫ה‪ Swing Phase-‬מתחלק למס' שלבים‪:‬‬

‫‪ – Acceleration Phase = Initial Swing (IS) .1‬שלב התאוצה‪.‬‬
‫‪ – Mid Swing (MSw) .2‬שלב בו הרגל מאיטה לקראת מגע עם הקרקע‪ .‬הרגל השנייה נמצאת‬
‫בשלב ה‪.MSt-‬‬
‫‪ – Deceleration Phase = Terminal Swing (TSw) .3‬שלב התאוטה בו הרגל עדיין‬
‫באוויר‪ .‬שלב זה מסתיים ב‪.IC -‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫בין ה‪ MSt-‬ל‪ TSt-‬חשוב שכף הרגל תהיה יציבה וקשיחה ולכן כף הרגל נמצאת ב‪Close Pack -‬‬
‫במנח של ‪ .DF‬בשלב זה השרירים דוחפים את הרצפה‪ ,‬והרצפה מחזירה את אותו הכוח לכף הרגל‪.‬‬
‫אם מפרקי כף הרגל יהיו אלסטיים חלק מהכוח שהרצפה מחזירה יתבזבז‪.‬‬
‫בשלב ה‪ IC-‬לא מעוניינים בקשיחות אלא באלסטיות‪ ,‬לכן כל מפרקי הגפה התחתונה עוברים למצב‬
‫אלסטי יותר שמסוגל לבלום זעזועים‪.‬‬

‫ליגמנטים במפרק הקרסול‬

‫‪ – Lateral Collateral ligaments‬רצועות המונעות עודף ‪:Inversion‬‬
‫▪ )‪ – Anterior Talo-Fibular Ligament (ATFL‬מתחיל בקצה המלאולוס המדיאלי‪ ,‬נע מטה‬
‫וקדימה ונאחז בטאלוס‪ .‬התחל של הליגמנט נמצא ממש בציר‬
‫התנועה של המפרק‪.‬‬
‫▪ )‪ – Posterior Talo-Fibular Ligament (PTFL‬מנקודת‬
‫התחל שנמצאת בציר התנועה הליגמנט נע מטה ואחורה ונאחז‬
‫בטאלוס‪.‬‬
‫▪ ‪ – Calcaneo-Fibular Ligament‬ליגמנט דו‪-‬מפרקי‬
‫שחוצה את מפרק הקרסול ואת ה‪ .Subtalar Joint -‬מאחר‬
‫וזהו ליגמנט ארוך יותר‪ ,‬קיימת סכנה של אי‪-‬ספיקה‪.‬‬

‫מאחר והליגמנטים יוצאים מציר התנועה‪ ,‬תנועות של ‪ DF‬ו‪PF-‬‬

‫לא ישפיעו על אורכם‪.‬‬
‫בדיקת שלמות של הרצועות הלטרליות נעשית באמצעות‬
‫‪ .Inversion‬רק אם נרצה לבודד את ה‪ ATFL-‬נבצע זאת‬
‫במנח של ‪ Inversion‬ולאחר מכן נוסיף ‪.PF‬‬

‫‪Medial Collateral Ligaments‬‬

‫▪ ‪ – Deltoid Ligament‬זוהי רצועה רחבה ומאסיבית שמורכבת מכמה רצועות‪:‬‬
‫‪Anterior Tibiotalar Ligament‬‬
‫‪Tibiocalcaneal Ligament‬‬
‫‪Posterior Tibiotalar Ligament‬‬
‫‪Tibionavicular Ligament‬‬
‫הרצועה בנויה כמניפה‪ ,‬היא מהווה מעין‬
‫התעבות של הקפסולה‪.‬‬
‫החלק הקדמי של הרצועה מתחיל במלאולוס‬
‫של הטיביה ונגמר בחלק הקדמי של הטאלוס‪.‬‬
‫המלאולוס המדיאלי מעט קצר יותר מהלטרלי‬
‫כך שציר התנועה נמצא כ‪ 1-1.5-‬ס"מ מתחת‬
‫למלאולוס המדיאלי‪.‬‬
‫כאשר עושים ‪ ,DF‬החלק הקדמי של הליגמנט מתרופף ואילו האחורי נמתח (בתנועת ‪ PF‬זה הפוך)‪.‬‬

‫‪ – Ankle Injuries‬מכאניקה פתולוגית‬

‫‪Inversion (Lateral) Ankle Sprain‬‬
‫בנקע לטרלי של הקרסול‪ ,‬כף הרגל הולכת לכיוון ‪ .Inversion‬במצב כזה פועלים ‪ 2‬כוחות – משקל‬
‫הגוף והעקב סופג מכה מהקרקע בהתאם לכוח שמגיע מהגוף‪ .‬שני כוחות אלה יוצרים כוח סיבובי עז‬
‫ביותר‪.‬‬
‫בהרבה מהמקרים‪ ,‬ה‪ Inversion Stress-‬נגרם מעלייה על מדרגה‪.‬‬
‫‪ 90-95%‬מכלל הנקעים בקרסול הם ‪.Inversion (or Lateral) Ankle Sprains‬‬
‫בנקע לטרלי יכולה להיקרע רק רצועה אחת או מס' רצועות‪:‬‬
‫▪ ‪ – Grade 1‬קרע של רצועה אחת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Grade 2‬קרע של ‪ 2‬רצועות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Grade 3‬קרע של ‪ 3‬רצועות‪ .‬זהו הנקע החמור ביותר‪.‬‬
‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫הנקע יכול להיות מלווה בתלישה של ה‪ – Lateral Malleolus -‬במצב כזה האיחוי יכול להיות מצוין‬
‫והפרוגנוזה בד"כ טובה יותר מאשר בקרע של רצועות‪.‬‬
‫במרבית הנקעים מ‪ Grade 1-‬הקרע ברצועה הוא חלקי‪ ,‬לא כל הרצועה נקרעת אלא רק חלק‬
‫מהסיבים (הריפוי יהיה טוב יותר והפרוגנוזה כמובן טובה יותר)‪.‬‬
‫הסימן הבולט ביותר לנקע בקרסול הוא שט"ד תת‪-‬עורי – ככל שהדימום גדול יותר‪ ,‬סימן שהקרע‬
‫חמור יותר‪ .‬במידה ורואים רק נפיחות‪ ,‬סביר להניח שלא היה קרע אלא רק מתח רציני מאוד‪.‬‬

‫‪Eversion (Medial) Ankle Sprain‬‬

‫מנגנון הפגיעה הוא לחץ גדול שגורם למתח ב‪ Deltoid Ligament -‬וגורם ל‪.Eversion-‬‬
‫רק ‪ 5-10%‬מכלל הנקעים בקרסול הם מסוג ‪.Eversion‬‬
‫ה‪ Deltoid Ligament-‬הוא ליגמנט חזק ביותר‪ ,‬וע"מ לקרוע אותו נדרשים כוחות גדולים במיוחד‪.‬‬
‫בהרבה מהמקרים יש שבר תלישה של ה‪ Medial Malleolus -‬ללא קריעה של הליגמנט‪.‬‬
‫המלאולוס הלטרלי של הפיבולה מגיע נמוך מאוד (הצד המדיאלי קצר יותר) והוא מגן בעצם על החלק‬
‫החיצוני של המפרק מעודף ‪ ,Eversion‬ולכן הרבה פעמים נקע מסוג ‪ eversion‬יגרום גם לשבר של‬
‫המלאולוס הלטרלי – במצב כזה הטאלוס יכולה לגרום גם לקרע של ה‪Interosseous -‬‬
‫‪ Membrane‬כאשר היא דוחפת את המלאולוס הלטרלי‪.‬‬

‫שיקום הקרסול‬
‫שיקום של קרסול וכף רגל איננו פשוט‪ .‬על השיקום לכלול הרבה תרגילים פונקציונאליים על הרצפה‬
‫כנגד משקל הגוף לפחות‪ .‬יש להתאים את השיקום לצרכי המטופל‪.‬‬
‫▪ הארכת שרירים – חשובה ע"מ להימנע מאימוביליזציה שתשפיע על טווחי התנועה במפרק‪.‬‬
‫‪ -‬הארכה של ‪ Gastrocnemius‬ו‪ – Soleus-‬המטופל עומד מול הקיר בעמדת פסיעה‪ ,‬הרגל‬
‫האחורית היא הרגל המטופלת ובאמצעות משקל הגוף הוא מבצע מתיחה של השרירים‪.‬‬
‫למתיחה של הגסטרו מבצעים את התרגיל עם ברך ישרה‪ ,‬ולמתיחה של הסולאוס עם ברך‬
‫מכופפת‪.‬‬
‫‪ -‬מתיחה לכיוון ‪ Plantar Flexion‬מתבצעת בישיבה על הברכיים‪.‬‬
‫▪ כוח שרירים –‬
‫‪ -‬ב‪ – Gray's Action-‬עמידה על רגל אחת תוך עלייה וירידה על קצות האצבעות (אפשר‬
‫להתחיל בעמידה על שתי הרגליים אך חשוב לוודא כי אין הסטה לכיוון הרגל הבריאה)‪.‬‬
‫המטופל יכול להיעזר גם בתמיכה חיצונית‪.‬‬
‫‪ -‬ב‪ – Reverse Action-‬הסטת הגוף קדימה ואחורה כאשר כף הרגל קבועה על הרצפה‬
‫גורמת לתזוזת השוק על כף הרגל‪ .‬זהו תרגיל קשה יותר מבחינת שמירה של שיווי המשקל‪.‬‬
‫‪ -‬בשלב הראשוני שבו אסור לדרוך על הרגל אך מעוניינים להתחיל בתזוזה כלשהי ניתן לבצע‬
‫תרגילים במים‪.‬‬
‫▪ שיווי משקל – מפרק הקרסול הוא המפרק הראשון שבא במגע עם הקרקע ולכן חשוב מאוד לאמן‬
‫את מטופל אחרי נקע בשמירה על שיווי משקל‪ .‬כדי לבצע אימון ספציפי לשמירה על שיווי משקל יש‬
‫להתאמן על בסיסים לא יציבים‪.‬‬
‫ברצועות באזור הקרסול יש ‪ – Golgi Tendon Organs‬חיישן למתח שנוצר ברצועות וברקמת‬
‫החיבור ומספק מידע פרופריוצפטיבי לגבי כמה מתח יש בשריר ‪ /‬בגיד שעליו הוא נמצא –‬
‫אינפורמציה זו חשובה ע"מ‪:‬‬
‫‪ -‬שהמוח יקבל אינפורמציה לגבי כמה הרקמה מתוחה ומתי היא עלולה להיקרע‪.‬‬
‫‪ -‬המוח יודע לעבד את האינפורמציה שמגיעה על המתח ולתרגם אותה לאינפורמציה על הזווית‬
‫שבה נמצא המפרק (ה‪ GTO-‬מספק אינפורמציה גם כאשר המצב סטאטי) ולכן חשוב מאוד‬
‫לבצע גם אימונים פרופריוצפטיביים‪.‬‬
‫▪ תרגילים ב‪ – Closed kinematics Chain-‬אלו אימונים בשרשרת סגורה של מפרקים‪,‬‬
‫כשמשנים מנח במפרק אחד‪ ,‬גם כל שאר המפרקים בשרשרת מושפעים ומשתנים‪ .‬תרגיל בנקודה‬
‫אחת יגרום להפעלת של כל המפרקים בשרשרת‪ .‬היתרון בסוג כזה של אימון הוא הפעלה של מס'‬
‫רב של שרירים‪ ,‬המוח לומד להפעיל כמה שרירים בו‪-‬זמנית = תרגיל קואורדינטיבי‪.‬‬
‫תרגילים ב‪ Open Chain-‬מתבצעים כאשר אין קיבוע (למשל כשיושבים על כיסא ומיישרים את‬
‫הברך)‪ .‬רק המפרק שאותו מפעילים זז וכל שאר המפרקים נשארים קבועים במקומם‪ .‬אלו לא‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫תרגילים קואורדינטיביים‪ ,‬הם פחות פונקציונאליים ופחות מדמים את הצרכים במציאות‪ ,‬אך ניתן‬
‫להתחזק מתרגילם אלה‪.‬‬
‫בשיקום של הקרסול נעדיף לבצע תרגילים ב‪.Closed kinematics Chain -‬‬

‫‪Subtalar (Talo-Calcaneal) Joint‬‬

‫מפרק בין עצם הטאלוס לקלקנאוס‪.‬‬
‫הליגמנטים שמייצבים את המפרק אלו הם הליגמנטים של הקרסול ובנוסף ה‪Interosseous Lig -‬‬
‫שנמצא בתוך המפרק עצמו‪.‬‬
‫במפרק מתבצעות רק תנועות של ‪.Inversion-Eversion‬‬
‫בתנועת ‪ Inv‬הקלקנאוס נע מדיאלית (בתנועת החלקה) ובתנועת ‪ Evr‬הקלקנאוס נא לטרלית‪.‬‬

‫‪Mid-Tarsal (or Transverse tarsal) Joints‬‬

‫מורכב משני מפרקים‪:‬‬
‫▪ ‪Talo-Navicular Joint‬‬
‫▪ ‪Calcaneo-Cuboid Joint‬‬
‫התנועות במפרק הן ‪Inversion-Eversion‬‬

‫‪Talo-Navicular Joint‬‬
‫מרבית תנועת ה‪ Evr-Inv-‬מגיעה ממפרק זה‪.‬‬
‫מבחינה גרמית המפרק הוא מסוג ‪( Ball & Socket‬הטאלוס = ‪ ;Ball‬הנביקולר = ‪.)Socket‬‬
‫תנועה סיבובית של הנביקולר מסביב לציר תגרום ל‪ Forefoot -‬לבצע תנועת ‪.Evr-Inv‬‬
‫במפרק זה מתבצעות גם תנועות ‪ Dorsi Flexion‬ו‪:Plantar Flexion-‬‬
‫בתנועת ‪ – PF‬הנביקולר יורדת לכיוון הרצפה‪ ,‬ויש ‪ Roll‬ו‪ Glide-‬למטה‪.‬‬
‫בתנועת ‪ – DF‬הנביקולר עולה למעלה‪.‬‬

‫‪Calcaneo-Cuboid Joint‬‬
‫במפרק יש תנועת החלקה‪ .‬המפרק בעצם מגיב לתנועה בנביקולר‪.‬‬

‫תרגילי ‪ Inversion-Eversion‬ב‪( Open Chain-‬מתבצעים ב‪.)Gray's Action-‬‬

‫▪ ‪– Inversion‬‬
‫השרירים שעובדים בתנועת ‪.Tibialis Anterior, Tibialis Posterior  Inv‬‬
‫מתבצע ‪ Inv‬ב‪ Subtalar Joint-‬וב‪ Mid Tarsal joint-‬ואילו ה‪ Forefoot-‬נמצא ב‪ PF-‬מסוים‬
‫וב‪( Adduction-‬קירוב של ה‪ forefoot-‬לקו האמצע)‪.‬‬
‫▪ ‪– Eversion‬‬
‫השרירים שעובדים ‪.Fibularis longus & Brevis ‬‬
‫מתבצע ‪ Evr‬ב‪ Subtalar Joint-‬וב‪ Mid Tarsal Joint-‬ואילו ה‪ Forefoot-‬נמצא ב‪ DF-‬מסוים‬
‫וב‪.Abduction-‬‬

‫תרגילים ב‪)Reversed Action( Close Chain-‬‬

‫רוב התנועות שמבצעים בחיי היומיום במפרק הקרסול מתבצעות ב‪.Reverse Action -‬‬
‫המצב בכף הרגל כאשר מניחים את כף הרגל על הרצפה בין ‪ Heel Strike‬ל‪:Foot Flat-‬‬
‫ב‪ Subtalar Joint-‬יש ‪( Evr‬פרונציה) – העקב פונה ל‪ ,Evr-‬כך שאם כף הרגל היתה יורדת‬
‫לרצפה בשלב זה רק החלק הפנימי של כף הרגל היה נוגע ברצפה ולכן ה‪ Mid Tarsal Joint -‬צריך‬
‫לעשות ‪ Inv‬בשלב זה‪.‬‬
‫לא ניתן לבצע את הפעולות הללו ב‪ Gray's Action -‬מאחר ולא ניתן להפריד בין המפרקים‪ .‬התנאי‬
‫להפרדה בין המפרקים הוא שמונח משקל על ה‪ Subtalar Joint -‬ומקבע אותו ובתנועה ב‪Gray's -‬‬
‫‪ Action‬אין נשיאת משקל על הרגל‪.‬‬
‫מצב של ‪ Evr‬זהו ‪ Loose Pack Position‬שחשוב מאוד בשלב של ה‪ Heel Strike -‬ע"מ‬
‫שהמפרק יבלום את הזעזוע ושה‪ Impact -‬לא יגרום לנזק גרמי‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫מסוף ה‪ ,LR-‬רגע אחד לפני הרמת העקב (‪:)TS‬‬

‫▪ מפרק הקרסול נמצא ב‪  DF-‬המפרק ב‪ ,Close Pack position-‬הוא קשיח וזה חשוב מאחר‬
‫ועומדים לדחוף את הרצפה חזק ומעוניינים שהרצפה תחזיר באותה העוצמה‪.‬‬
‫▪ ה‪ Subtalar Joint-‬ב‪  Inv-‬מצב של ‪.Close Pack Position‬‬
‫▪ ה‪ Mid Tarsal Joint-‬נמצא ב‪ Evr-‬על מנת שכל כף הרגל תהיה על הרצפה‪.‬‬

‫יתרונות ההפרדה הפונקציונאלית בין המפרקים‪:‬‬

‫▪ קשיחות ע"י ‪ Close Pack‬ממפרק הקרסול וה‪.Subtalar-‬‬
‫▪ מתקבלת מידה מסוימת של אלסטיות ממפרק ה‪ Mid-Tarsal -‬שמתאימה את כף הרגל לרצפה‪.‬‬

‫חשוב לציין כי ניתן לבצע את ההפרדה רק במידה והולכים יחפים‪ .‬ככל שהנעל קשיחה יותר‪ ,‬מאבדים‬
‫את התנועתיות בין המפרקים‪.‬‬

‫ה‪ Subtalar Joint-‬בזמן ה‪Stance Phase-‬‬

‫ברגע הראשון של ה‪ IC-‬המפרק נמצא ב‪.Neutral Position-‬‬
‫בין ה‪ IC-‬ל‪ LR-‬יש ‪ Eversion‬של כ‪ 16˚-‬במפרק (באותו זמן ב‪ Mid-Tarsal Joint-‬יש ‪ Inv‬של‬
‫כ‪.)16˚-‬‬
‫לקראת ה‪ TS-‬יש ‪ Inversion‬במפרק (מפרק ה‪ Mid-Tarsal-‬מהווה מעין תמונת מראה ולכן הוא‬
‫יהיה ב‪.)Evr-‬‬

‫סוף שלב ה‪ MSt-‬מאופיין בכך שמפרק הקרסול מגיע למקסימום ‪ DF‬ומפרק ה‪ Subtalar-‬נמצא ב‪-‬‬
‫‪ ,Inv‬כל זה במטרה להפוך את המפרקים לנוקשים ולאפשר העברה של כל הכוח מהשרירים אל‬
‫הקרקע‪ .‬אם המפרקים לא יהיו קשיחים בשלב זה‪ ,‬ההליכה תהיה דומה להליכה על משטחים רכים‬
‫במיוחד‪.‬‬
‫בשלב ה‪ PS-‬המפרקים בין ה‪ Metatarsals-‬ל‪ Phalangeal-‬נמצאים ב‪ ,DF-‬המפרקים נמצאים ב‪-‬‬
‫‪ Close Pack Position‬מאחר והם צריכים לדחוף את הרצפה‪.‬‬
‫רוב הכוח בבהונות נמצא ב‪ ,Hallux -‬בוהן מס' ‪ 1‬דוחפת את הרצפה בכוח החזק ביותר‪.‬‬
‫כשיש בעיה בבוהן מס' ‪ – 1‬מנח כף הרגל יהיה על החלק החיצוני והדחיפה תהיה חלשה יחסית‪ ,‬זה‬
‫יגרום לקושי בדחיפה במצבים קיצוניים יותר מאשר הליכה רגילה והנעל תהיה שחוקה בצד הלטרלי‬
‫קדמי‪.‬‬
‫כאשר ה‪ Phalanx-‬נמצאים ב‪( DF-‬גם ב‪ reverse-‬וגם ב‪ )gray's-‬זהו מנח של ‪– Close Pack‬‬
‫מפרק ה‪ Metatarso-Phalangeal-‬נמצא במקסימום קשיחות ורוב הליגמנטים נמצאים במתח רב‪,‬‬
‫במיוחד ה‪.Plantar Aponeurosis-‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫ה‪ Plantar Aponeurosis-‬מתחילה ב‪ Calcaneal Tuberosity-‬ונעה קדימה לאורך כל כף‬

‫הרגל ומתחברת לחלק הפלנטרי של בסיס ה‪ Phalanx -‬הפרוקסימלי‪ .‬היא נמתחת וגורמת‬
‫לקומפרסיה גדולה במפרק‪ .‬הפציה קשיחה מאוד וכאשר היא נמתחת היא מושכת את ה‪Calcaneal -‬‬
‫‪ Tuberosity‬אליה וכתוצאה מכך הקשת הפלנטרית עולה כלפי מעלה‪.‬‬
‫תפקידי ה‪:Plantar Aponeurosis-‬‬
‫▪ הגנה‬
‫▪ תמיכה ב‪Longitudinal Arch-‬‬
‫▪ גורמת לכף הרגל להיות נוקשה ( ‪.)rigid‬‬

‫קשתות כף הרגל‬
‫▪ ‪ – Medial Longitudinal Arch‬הקשת הגבוהה ביותר‪.‬‬
‫▪ ‪Lateral longitudinal Arch‬‬
‫▪ ‪Transverse Arch‬‬

‫תפקידי קשתות כף הרגל‪:‬‬

‫▪ מספקות יציבות רבה (קשיחות)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Mobility‬הקשתות יכולות להיות מעט אלסטיות ולעזור‬
‫בבלימת זעזועים‪.‬‬

‫מבנה הקשתות הוא פונקציה של ‪:‬‬

‫▪ מבנה גרמי‪.‬‬
‫▪ כיוון משיכת הרצועות והגידים (של ‪.)Extrinsic and Intrinsic Muscles‬‬
‫▪ אוריינטציה של העצמות‪.‬‬

‫מבנה גרמי‬
‫במרכז הקשת צריכה להיות עצם בצורת טרפז הפוך – כך שכאשר נדרוך‪ ,‬למרות הנטייה של העצם‬
‫לקרוס תחת העומס המבנה יגרום לכך שהעומסים יפלו הצידה (יגרמו לקומפרסיה על שתי העצמות‬
‫שליד)‪ .‬ככל שעצם הטריז משלושת יותר‪ ,‬הלחץ על העצמות הצידיות יהיה גדול יותר והקשת תהיה‬
‫יציבה יותר‪ .‬העצם העליונה של הקשתות היא עצם הטאלוס‪.‬‬
‫ליגמנטים‬
‫קשיחות ה‪ Plantar Ligaments-‬תורמת לשמירה על הקשתות‪.‬‬
‫▪ ‪ – Plantar fascia‬העיקרי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Short Plantar Ligaments‬עוברים בין עצם לעצם סמוכה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Long Plantar Ligaments‬ליגמנטים שעוברים על‪-‬פני יותר ממפרק אחד‪.‬‬
‫הליגמנטים הקצרים והארוכים מאופיינים בקשיחות יוצאת דופן‪.‬‬
‫שרירים שעוזרים בשמירה על הקשת האורכית‬
‫‪Intrinsic Muscles‬‬
‫▪ ‪Flexor Digitorum Brevis‬‬
‫▪ ‪Flexor Hallucis‬‬
‫השרירים מתפקדים כליגמנטים אקטיביים‪.‬‬
‫‪Extrinsic Muscles‬‬
‫▪ ‪Flexor Digitorum Longus‬‬
‫▪ ‪Flexor Hallucis Longus‬‬
‫▪ ‪Fibularis Longus & Brevis‬‬
‫▪ ‪Tibialis Posterior‬‬

‫ה‪ Flexor Hallucis-‬מעלים את הקשת המדיאלית האורכית בלבד‪.‬‬

‫את הקשת הלטרלית‪ ,‬מחזיק בעיקר ה‪.Fibularis Longus -‬‬

‫‪8‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Foot & Ankle‬‬

‫המאפיין העיקרי של עמידה נורמאלית הוא הוצאת מינימום אנרגיה ומינימום שחיקה של מפרקים‬
‫ורצועות‪ ,‬כנ"ל לגבי מבנה כף הרגל והקשתות‪.‬‬
‫בעמידה נורמאלית משתמשים במעט מאוד כוח שרירים‪ ,‬בד"כ נשענים על הרצועות הפלנטריות‪.‬‬
‫השרירים נכנסים לפעילות כאשר הגוף בתנועה או כאשר נושאים משקל כבד (עם הזמן נרגיש את‬
‫השרירים בחלק הפלנטרי כואבים בגלל ‪.)Muscle Fatigue‬‬
‫כשהפציה הפלנטרית מתוחה‪ ,‬קשתות כף הרגל מתרוממות למעלה ‪ ‬קורה בשלב ה‪.Pre-Swing-‬‬

‫‪Transverse Arch‬‬
‫העצמות המרכזיות של קשת זו בנויות בצורת טרפז‪.‬‬
‫הליגמנטים הקצרים והארוכים שמרים את הקשת‪ ,‬הליגמנטים בכיוון טרנסברסלי‪.‬‬
‫השרירים ששומרים על הקשת – ‪.Oblique Head of Adductor Hallucis ,Fibularis Longus‬‬

‫‪Pathomechanics‬‬

‫‪( Flat Foot‬פלטפוס ‪)Pes Planus /‬‬

‫הקשתות שטוחות‪ .‬הרגל צונחת לרצפה תחת עומסים ולא קיימת‬
‫הקשיחות הרצויה‪.‬‬
‫קיימת חולשה של ‪.Extrinsic & Intrinsic Muscles‬‬
‫אורך מופרז של הפציה הפלנטרית ושל ליגמנטים לונגיטדינליים‪.‬‬
‫המבנה של עצם הטאלוס לא תקין‪.‬‬
‫עצם הקלקנאוס נמצאת ב‪.Evr-‬‬
‫במידה שהקשת קורסת רק בעמידה (וכשהרגל באוויר הקשת‬
‫תקינה)‪ ,‬המצב מרמז על חולשת שרירים‪.‬‬
‫תופעת לוואי של פלטפוס היא נטייה לדלקות בפציה הפלנטרית (דורבנים)‪.‬‬
‫טיפול בפלטפוס – חיזוק של השרירים הפלנטריים (לדוג'‪ :‬הרמת חפצים עם כף הרגל)‪.‬‬

‫‪Pes Cavus‬‬
‫קיצור של הליגמנטים הפלנטריים‪ ,‬בד"כ מדובר בקיצור של הפציה‬
‫הפלנטרית ולא בקיצור של שרירים‪.‬‬
‫הבהונות יהיו באקסטנציה עקב מתיחה של רצועות בחלק הדורסלי‪.‬‬
‫המאפיין של ‪ Pes Cavus‬הוא שהקלקנאוס נמצא ב‪ .Inv-‬במצב‬
‫נורמאלי‪ ,‬קו שמותחים מגיד האכילס וקו שמותחים מעצם הקלקנאוס‬
‫מאחורה אמורים להתאחד לקו אחד‪ ,‬וב‪ Pes Cavus -‬הם אינם‬
‫מתאחדים‪.‬‬
‫הנעל תהיה שחוקה בצד הלטרלי האחורי‪.‬‬
‫טיפול – מתבצע ע"י מתיחות פאסיביות‪ .‬כדי למתוח את הפציה‬
‫הפלנטרית צריך לעשות אקסטנציה ב‪.MP Joints -‬‬

‫לא רואים את שאר הבהונות‬

‫מאחר וב‪Pes Cavus -‬‬
‫הבהונות באקסטנציה‬

‫‪9‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Human Locomotion‬‬
‫▪ היכולת לנוע ממקום למקום‬
‫▪ מגדיל את יכולת ההישרדות‬
‫▪ אורגניזם חסר יכולת תנועה נחשב לפגיע מאוד‪.‬‬

‫הליכה על ‪Bipedal Gait – 2‬‬

‫יתרונות‪:‬‬
‫▪ הרמת הראש גבוה יחסית מעל פני הקרקע‬
‫▪ הידיים חופשיות – יצירת כלים ושימוש בכלים – התפתחות המוח (יש תיאוריה שאומרת שהמוח‬
‫התפתח בגלל הליכה בי‪-‬פדלית)‪.‬‬
‫▪ הליכה דורשת יחסית מעט אנרגיה כי היא מעלה את מרכז הכובד‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫▪ קשה להזיז את מרכז הכובד בקו ישר‪ .‬תבנית התנועה היא סינוסואידלית ולא חסכונית‪ .‬מרכז הכובד‬
‫לא יציב‪ ,‬עולה ויורד ומקומו משתנה במהלך ההליכה‪ .‬מקשה על שמירת שיווי‪-‬המשקל‪.‬‬
‫▪ אגן קטן יחסית – תינוקות נולדים לא מפותחים‪ ,‬התינוק נולד קטן יחסית ולכן הראש והמוח ממשיכים‬
‫לגדול בשנתיים הראשונות לחייו = התינוק פגיע מאוד (המוח מבשיל בגיל מאוחר יחסית)‪.‬‬
‫▪ הליכה היא תהליך נלמד ולא רפלקטיבי – תהליך שדורש למידה מוטורית ורק אחרי שלומדים היטב‬
‫ההליכה הופכת לאוטומטית‪.‬‬
‫▪ ירידה במהירות התנועה (רק שתי גפיים משתתפות בהליכה)‪.‬‬

‫מונחי יסוד בהליכה‬

‫▪ ‪ – Step Length‬מרחק הצעד‪ .‬המרחק בין עקב של רגל אחת לעקב הרגל הנגדית‪ ,‬כ‪ 0.75-‬מ'‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stride Length‬מרחק פסיעה‪ .‬המרחק בין ‪ IC‬ראשון ל‪ IC-‬הבא של רגל אחת‪ .‬אורך פסיעה‬
‫ממוצעת הוא כ‪ 1.5-‬מ'‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stride Width‬רוחב הצעד ‪ /‬הפסיעה‪ .‬המרחק בין העקבים במישור הקורונרי (מדיאו‪-‬לטרלי)‪.‬‬
‫רוחב הצעד מרמז על מידת היציבות‪ .‬רוחב הצעד הממוצע הוא בין ‪ 5-10‬ס"מ (תלוי ברוחב האגן)‪.‬‬
‫ילדים קטנים הולכים על בסיס רחב וצעירים הולכים על בסיס צר‪ .‬לקראת זקנה או אנשים עם בעיית‬
‫שיווי משקל הולכים עם בסיס רחב‪.‬‬
‫ככל שבסיס ההליכה רחב יותר‪ ,‬קל יותר למערכת העצבים המרכזית לשמור על שיווי משקל‪.‬‬
‫רוחב הצעד מהווה מדד ראשון לניתוח הליכה ורמז ראשון לחוסר יציבות (כאימון‪ ,‬המטופל מתבקש‬
‫ללכת עקב בצד אגודל)‪.‬‬

‫▪ הזווית בין כף הרגל למישור הסגיטלי – בהליכה נורמאלית הזווית הממוצעת היא בין ˚‪.7˚-10‬‬
‫כשהזווית גדולה מדי = ‪ .Toeing Out‬זווית גדולה או קטנה מדי מרמזת על בעיות במפרק הירך –‬
‫‪.Retro/Anteversion‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫ניתוח הליכה כמותי‬

‫מהירות הליכה‬
‫המהירות הנורמאלית הממוצעת היא כ‪ 5 -‬קמ"ש‪.‬‬
‫כאשר מעלים את מהירות ההליכה עושים צעדים גדולים יותר (שולחים את הרגל קדימה מהר יותר –‬
‫‪ Swing‬מהיר יותר)‪.‬‬
‫דרך נוספת להגברת מהירות ההליכה היא הגדלה של מס' הצעדים בדקה‪.‬‬
‫כאשר מגיעים למהירות של ‪ 7‬קמ"ש ‪ ‬מתחילים לרוץ‪.‬‬

‫‪Cadence‬‬
‫מספר הצעדים לדקה‪ .‬הממוצע הוא ‪ 117‬צעדים בדקה‪.‬‬

‫‪Male‬‬ ‫‪Female‬‬
‫)‪Step Length (cm‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪66‬‬
‫)‪Stride Length (cm‬‬ ‫‪158‬‬ ‫‪132‬‬
‫‪Cadence‬‬ ‫)‪117 (60-132‬‬ ‫)‪117 (70-132‬‬
‫)‪Velocity (m/sec‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫‪1.34‬‬
‫‪Walking Base‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪7.1‬‬
‫‪Foot Angle‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪60‬‬

‫‪Motion Analysis Tools‬‬

‫ע"מ לבצע ניתוח תנועה כמותי מדויק‪ ,‬עושים בדיקות וניתוח במעבדה‪ .‬לשם כך דרושים מס' מכשירים‪:‬‬
‫▪ ‪ – EMG‬בודק מתי כל שריר עובד‪ ,‬באיזו מידה עובד ומתי השריר נח‪.‬‬
‫▪ מערכת מצלמות וידאו – לאחר הצילום‪ ,‬בעזרת תוכנת מחשב מנתחים את הזויות במפרקים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Force Platform‬מודד כוחות שהגוף מפעיל על הקרקע‪.‬‬

‫)‪Rancho Los Amigos (RLA‬‬

‫ה‪ RLA-‬זו השיטה שמתארת את מעגל ההליכה לפי‬
‫‪ Stance Phase‬ו‪.Swing Phase-‬‬
‫שלב ה‪ Stance-‬מהווה כ‪ 60%-‬ממעגל ההליכה‪.‬‬
‫שלב ה‪ Swing-‬מהווה כ‪ 40%-‬ממעגל ההליכה‪.‬‬
‫ב‪ ,MSw-‬המרחק בין הבהונות לרצפה ( ‪Foot‬‬
‫‪ )Clearence‬הוא כ‪ 3-‬מ"מ‪.‬‬

‫ככל שמאיצים את מהירות ההליכה‪ ,‬נמצאים פחות זמן‬

‫בשלב ה‪ Stance-‬ויותר זמן בשלב ה‪.Swing -‬‬

‫‪Double Support & Single Support‬‬

‫▪ השלב שבין ה‪ IC-‬ל‪ LR-‬מהווה ‪ 10-12%‬ממעגל‬
‫ההליכה‪ .‬שלב זה מאופיין בכך ששתי כפות הרגליים‬
‫נמצאות על הקרקע (הרגל האחורית נמצאת בין ה‪-‬‬
‫‪ TS‬ל‪  )PS-‬שלב זה נקרא ‪.Double Support‬‬
‫▪ שלב ה‪ MSt-‬כולו מאופיין בכך שהרגליים נמצאות‬
‫ב‪.Single Support-‬‬
‫▪ לקראת סוף שלב ה‪ Stance-‬שוב נמצאים ב‪ ,Double Support-‬משלב ה‪ IC-‬עד ל‪ LR-‬של‬
‫הרגל השנייה‪ ,‬מהווה כ‪ 10%-‬ממעגל ההליכה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫‪10% Double Support‬‬
‫‪40% Single support‬‬
‫‪10% Double Support‬‬
‫‪40% Single support‬‬

‫ככל שהולכים בקצב מהיר יותר‪ ,‬שלב ה‪ Double Support -‬הולך ומתקצר‪.‬‬
‫במהלך הליכה נורמאלית‪ ,‬אין מצב שבו שתי הרגליים ב‪ ,Swing -‬לעומת זאת‪ ,‬בריצה קיים מצב של‬
‫‪( Double Swing‬שתי הרגליים באוויר) ואין אף פעם שלב של ‪.Double Support‬‬

‫▪ ‪ – Weight Acceptance‬השלב הראשון של ה‪ Stance -‬מבחינה תפקודית הוא שלב קבלת‬

‫המשקל‪ .‬בשלב זה המפרקים יהיו במצב של ‪ Loose Pack Position‬ע"מ שיוכלו לספוג זעזועים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Single Limb Support‬השלב בו נמצאים רק על רגל אחת ב‪ .MSt-‬בשלב זה המפרקים‬
‫צריכים להיות בנוקשות יחסית‪.‬‬
‫▪ ‪ – Limb Advancement‬הרגל מתקדמת קדימה‪.‬‬

‫הליכה נורמאלית של אדם מבוגר מוגדרת החל מגיל ‪.10‬‬

‫מרכז הכובד במעגל ההליכה‬

‫בזמן ההליכה מרכז הכובד עושה תנועה סינוסואידלית (עולה ויורד בצורת גל)‪ ,‬ז"א שמבחינה‬
‫פיזיקאלית הולכים מרחק גדול יותר מאשר המרחק שנמדד על הרצפה‪.‬‬
‫מבחינה אנרגתית‪ ,‬היה חסכוני יותר אם מרכז הכובד היה מתקדם ישר עם כמה שפחות תנודות‪.‬‬
‫ככל שהעלייה והירידה של מרכז המסה גדולים יותר‪ ,‬בזבוז האנרגיה גדול יותר‪.‬‬

‫השלב במעגל ההליכה בו מרכז המסה הכי גבוה ‪ ‬בשלב ה‪ – Single Support-‬כלומר בשלב‬
‫ה‪ Mid Stance -‬של רגל אחת ו‪ Mid Swing-‬של הרגל השנייה‪.‬‬
‫השלב במעגל ההליכה בו מרכז המסה הכי נמוך ‪ ‬בשלב ה‪ – Double Support-‬כלומר כאשר‬
‫רגל אחת נמצאת בין ה‪ Terminal Stance-‬ל‪.Mid Swing-‬‬
‫ככל שהצעדים גדולים יותר‪ ,‬מרכז הכובד נמוך יותר ומבצע יותר תנודות מעלה‪-‬מטה‪.‬‬

‫בזמן הליכה נורמאלית‪ ,‬אפשר לראות את עליית וירידת הראש שמרמזת על תנודת מרכז המסה‪.‬‬
‫עליית וירידת הראש הממוצעת בזמן הליכה = ‪ 9.5‬ס"מ‪.‬‬

‫יש קשר ישיר בין מרכז הכובד לבין גודל הצעד (במישור הסגיטלי)‪.‬‬
‫מרכז הכובד נע גם לצדדים בזמן ההליכה‪ .‬הוא נע בצורה סינוסואידלית‪ ,‬כל פעם לכיוון הרגל שב‪-‬‬
‫‪ ,Stance‬אבל מרכז הכובד אף פעם אינו מגיע לכף הרגל וזה מצביע על‪-‬כך שאנו לא יציבים בזמן‬
‫הליכה (לא נופלים בזמן ההליכה בזכות המומנטום)‪.‬‬
‫ככל שההליכה איטית יותר‪ ,‬מרכז הכובד נוטה לצדדים בגל סינוסואידלי גדול יותר‪ .‬בהליכה איטית‬
‫מתנדנדים מצד לצד – עומדים על רגל אחת יותר זמן כך שמעבירים את כל מרכז הכובד לרגל אחת‪.‬‬
‫זוהי הליכה בזבזנית באנרגיה‪.‬‬
‫תנודת מרכז הכובד מצד לצד בהליכה נורמאלית הוא בממוצע ‪ 4‬ס"מ (בערך ‪ 1/2‬מהמרחק בין‬
‫העקבים)‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Gait Kinematics‬‬

‫‪Pelvis‬‬
‫בהליכה נורמאלית‪ ,‬האגן מהווה פקטור חשוב ביותר בחיסכון של אנרגיה‪.‬‬
‫חיסכון אנרגטי יושג באמצעות ‪:‬‬
‫▪ הפחתת תנודת מרכז הכובד מעלה‪-‬מטה‪.‬‬
‫▪ הפחתת תנודת מרכז הכובד מצד לצד‪.‬‬
‫▪ הפעלת השרירים באופן חסכוני וקצר‪ ,‬באורך האופטימאלי שלהם תוך שימוש בכיווצים אקסצנטרים‪,‬‬
‫באלסטיות השריר ובכישורי השריר‪.‬‬
‫מרכז המסה נמצא קדמית לחוליות ‪.S2-S3‬‬

‫אסטרטגיות למניעת ירידת מרכז הכובד למטה ‪:‬‬

‫▪ ‪Transverse Rotation (TR) of the Pelvis‬‬
‫מתבצעת רוטציה של האגן כך שכל פעם ‪ ASIS‬אחר נמצא קדמי יותר‪.‬‬
‫בזמן ה‪ IC-‬של רגל מסוימת‪ ,‬האגן באותו הצד מבצע ‪ TR‬קדימה (‪ ASIS‬קדמי יותר) ולאחר מכן‬
‫האגן מתיישר והצד השני עושה ‪ TR‬קדימה‪.‬‬
‫הרוטציה באגן מאפשרת שמירה על אורך צעד גדול יחסית מבלי לבצע פלקסיה מוגזמת במפרק‬
‫הירך (שתגרום להנמכה של מרכז הכובד)‪.‬‬
‫סה"כ ה‪ TR-‬במעגל ההליכה הוא בן ˚‪ 4( 8‬מעלות לכל צד)‪.‬‬
‫במקרים בהם האגן מקובע‪ ,‬ההליכה תהיה עם יותר פלקסיה או עם צעדים קטנים יותר ולאט יותר‪.‬‬
‫▪ ‪Transverse Quarter Rotation‬‬
‫במקביל ל‪ TR-‬באגן‪ ,‬יש גם ‪ TR‬בעמוד השדרה הטורקלי לכיוון ההפוך (כתף ימין הולכת אחורה‬
‫כאשר אגן ימני הולך קדימה)‪ .‬במפרקי עמוד השדרה הלומברי לא מתרחשות רוטציות‪.‬‬
‫קיפוזיס מוגבר בעמוד השדרה הטורקלי שפוגע בטווחי התנועה יגרום להליכה נוקשה והצעדים יהיו‬
‫קטנים כדי למנוע הליכה רובוטית עם כתף ואגן שהולכים לאותו כיוון‪.‬‬
‫▪ ‪APT / PPT = Pelvic Rotation in Sagital Plane‬‬
‫בתחילת שלב ה‪ Stance-‬עושים ‪ PPT‬של כ‪ 2˚-3˚-‬ומפחיתים במידת הירידה של מרכז הכובד‪.‬‬
‫כאשר עושים ‪ ,PPT‬הירך נמצאת באקסטנציה‪ ,‬אפשר להפנות את הפמור קדימה מבלי לעשות‬
‫פלקסיה במפרק הירך‪.‬‬
‫לקראת סוף שלב ה‪ Stance-‬מתבצע ‪.APT‬‬
‫▪ ‪ Plantar Flexion‬במהלך ה‪PS-‬‬
‫תנועת ה‪ PF-‬ברגל האחורית מעלה בעצם את מרכז הכובד למעלה‪.‬‬

‫אסטרטגיות למניעת עלייה מופרזת של מרכז הכובד ‪:‬‬

‫▪ ‪Normal Positive Trandelenburg‬‬
‫באמצע שלב ה‪ MSt-‬מרכז הכובד הוא הגבוה ביותר במעגל ההליכה‪.‬‬
‫ע"מ שהעלייה לא תהיה מוגזמת מדי‪ ,‬אגן הירכיים צונח מטה בצד שבו הרגל נמצאת באוויר (ברגל‬
‫שב‪ .)MSw-‬מה שגורם לנחיתה מבוקרת היא פעילות אקסצנטרית של ה‪Gluteus Medius -‬‬
‫(בשליטה מלאה)‪ .‬זוהי בעצם רוטציה במישור הקורונרי‪.‬‬
‫יש ירידה של ˚‪ 3˚-4‬של הצד שנמצא ב‪ MSw-‬ועלייה של הצד שנמצא ב‪.MSt-‬‬
‫▪ קיצור הגפה ע"י ‪Flexion‬‬
‫בשלב ה‪ MSt-‬מכופפים מעט את הברך ע"מ למנוע עלייה מוגזמת של מרכז הכובד‪ .‬זה גורם‬
‫לפלקסיה בירך ול‪ DF-‬בקרסול‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫אסטרטגיות למניעת תנודה מוגזמת של מרכז הכובד מצד לצד ‪:‬‬

‫▪ אסטרטגיה פונקציונאלית‬
‫ככל שההליכה תהיה איטית יותר‪ ,‬מרכז הכובד ינוע יותר מצד לצד‪ .‬ככל שהולכים מהר יותר‪ ,‬מרכז‬
‫הכובד פחות מתנדנד לצדדים ואף פעם לא יגיע מעל לכף הרגל‪.‬‬
‫▪ ‪ = Normal Genu-Valgus + Angle of Inclination‬אסטרטגיה מבנית‬
‫ה‪ Angle of Inclination-‬היא בד"כ ˚‪ 125‬וה‪ Q Angle-‬בערך ˚‪  10‬גורם לכך שכף הרגל‬
‫נמצאת יחסית באמצע‪.‬‬
‫אם ה‪ Angle of Inclination-‬גדלה ‪ ‬כפות הרגליים רחוקות יותר האחת מהשנייה ויש צורך‬
‫בתנודה גדולה יותר של מרכז הכובד‪.‬‬
‫ככל שהוארוס גדול יותר‪ ,‬כך כפות הרגליים מתרחקות זו מזו‪.‬‬

‫חשוב לזכור כי כל תנועה זוויתית קטנה בציר הגפה גורמת לתנועה גדולה מאוד בקצה הגפה‪ ,‬ולכן‬
‫ככל שמרבים בתנועות אגן‪ ,‬ההליכה חסכונית יותר באנרגיה‪.‬‬

‫‪Hip Joint‬‬
‫▪ ב‪  IC-‬מפרק הירך נמצא בפלקסיה של כ‪ 30-‬מעלות (מפרק הירך נמצא ב‪.)Loose Pack Position-‬‬
‫▪ ב‪  LR-‬מפרק הירך ממשיך להיות בפלקסיה‪ ,‬יש עלייה‬
‫קטנה עד ל‪ 35-‬מעלות‪ .‬העלייה הקטנה בפלקסיה היא‬
‫חלק משלב של בלימת זעזועים‪.‬‬
‫▪ מיד אחרי ה‪ LR-‬ועד ל‪  MSt-‬אקסטנציה של מפרק‬
‫הירך ב‪( Reversed Action-‬הגוף הולך קדימה)‪.‬‬
‫▪ ב‪  MSt-‬מפרק הירך נמצא בפלקסיה של כ‪ 10-‬מעלות‪.‬‬
‫כיפוף קל במפרק הירך והברך ו‪ DF-‬בקרסול מסייעים‬
‫לשמירה על כך שמרכז הכובד לא יהיה גבוה מדי‪.‬‬
‫▪ ב‪  TSt-‬מפרק הירך בהיפר‪-‬אקסטנציה (˚‪,)-10‬‬
‫המפרק נמצא ב‪ ,Close Pack Position-‬זהו המצב‬
‫הכי יציב ואפשר לדחוף את הרצפה ולגרום ל‪.Heel Off-‬‬
‫הדחיפה תאפשר התקדמות קדימה‪.‬‬
‫▪ שלב ה‪  PS-‬מאופיין בכך שמפרק הירך מתחיל להתכופף‪.‬‬
‫▪ במהלך ה‪  Swing-‬מפרק הירך מתכופף מאוד עד לשלב ה‪ – MSw-‬כיפוף של ‪ 35-40‬מעלות‪.‬‬
‫כל העלייה החדה מתחילה מה‪ TS-‬ועד ל‪.MSw-‬‬
‫מטרת העלייה היא ‪( Foot Clearence‬הרמת הגפה מהקרקע)‪.‬‬
‫▪ אחרי ה‪ MSw-‬ועד ל‪ IC-‬יש ירידה קטנה עד ל‪ 30-35-‬מעלות‪.‬‬

‫אם יש הגבלה באקסטנציה של ירך אחת (אם ניתן להגיע רק עד ‪ 0‬מעלות)‪:‬‬

‫הרגל החולה תעשה צעד רגיל והרגל הבריאה תעשה צעד קטן בגלל המגבלה באקסטנציה‪.‬‬
‫במקרה כזה הבעייתיות יכולה להיות – ‪ ,Iliopsoas / Rectus Femoris / Y Ligament‬נבדוק‬
‫מי מהם הוא הבעייתי ע"י ‪ .Thomas Test‬אם ה‪ Rectus Femoris-‬הוא הבעייתי לא נצליח‬
‫לכופף את מפרק הברך בזמן הבדיקה‪.‬‬

‫ב‪ ,IC-‬מפרק הירך באותו צד נמצא במעט ‪ ER‬ע"מ שכף הרגל תפנה קדימה (מאחר והאגן עושה ‪.)TR‬‬
‫הרגל השנייה מתנהגת הפוך ועושה ‪ IR‬כדי שכף הרגל לא תפנה עם ה‪ TR-‬האחורי של האגן (הרגל‬
‫נמצאת ב‪.)PS-‬‬
‫אקסטנציה ‪  IR +‬מנח של ‪.Close Pack‬‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Knee Joint‬‬
‫▪ ‪  IC‬מפרק הברך ב‪ 4-5-‬מעלות פלקסיה‪.‬‬
‫▪ ‪  LR‬מפרק הברך מגיע עד ל‪ 25-‬מעלות פלקסיה‪ .‬זהו שלב‬
‫בלימת הזעזועים‪.‬‬
‫▪ אחרי ה‪ LR-‬מפרק הברך מתחיל להתיישר‪ ,‬ובשלב ה‪MSt -‬‬
‫מפרק הברך נמצא בפלקסיה של ‪ 10‬מעלות בערך ע"מ למנוע‬
‫עלייה מוגזמת של מרכז הכובד (גם בירך יש פלקסיה של ‪10‬‬
‫מעלות)‪.‬‬
‫▪ ‪  TS‬מפרק הברך מגיע עד ‪ 2-3‬מעלות פלקסיה‪ .‬באותו זמן‬
‫במפרק הירך יש ‪ -10‬מעלות (היפר‪-‬אקסטנציה) – כלומר שני‬
‫המפרקים יחד מגיעים כמעט ל‪ .Close Pack-‬זהו השלב‬
‫שבו דוחפים את הרגל קדימה‪.‬‬
‫▪ מיד אחרי הדחיפה ‪ ‬מפרק הברך מתחיל להתכופף‪ .‬שיא הכיפוף הוא בשלב ה‪( MSw -‬כ‪)70˚-‬‬
‫ע"מ להגיע ל‪ Foot Clearence-‬של ‪ 13‬מ"מ‪.‬‬

‫כאשר יש מגבלה בפלקסיה במפרק הברך‪ ,‬ניתן ללכת כמעט ללא בעיה בתנאי שקיים טווח של ‪70‬‬
‫מעלות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשיש מגבלה ביישור הברך‪ ,‬נוצרת בעייתיות בקימה מישיבה לעמידה ובריצה‪.‬‬

‫▪ מיד אחרי ה‪ ,MSw-‬מפרק הברך מתיישר מאוד ומכין את עצמו לקראת ה‪.IC -‬‬
‫▪ בין ה‪ IS-‬ועד ל‪ MSw-‬יש כיפוף רציני במפרק הברך‪ ,‬ובשלב שבין ה‪ MSw -‬ל‪ TSw-‬מפרק הברך‬
‫מתיישר (שלב התאוטה)‪.‬‬

‫‪Ankle Joint‬‬
‫▪ ‪  IC‬מפרק הקרסול נמצא ב‪.Mid Position-‬‬
‫▪ ‪  LR‬יש כ‪ 12-15-‬מעלות ‪.PF‬‬
‫▪ מיד אחרי ה‪ LR-‬מתחילים לעשות ‪ DF‬ב‪Reverse -‬‬
‫‪.Action‬‬
‫▪ ב‪ MSt-‬יש טווח גדול של ‪( DF‬כ‪ 10-‬מעלות)‪.‬‬
‫בשלב זה יש גם ‪ 10‬מעלות של פלקסיה בירך‬
‫ובברך‪ ,‬כלומר מבצעים קיצור של הגפה ע"מ להנמיך‬
‫את מרכז הכובד‪.‬‬
‫▪ עד לשלב ה‪ TSt-‬מפרק הקרסול ממשיך להיות ב‪-‬‬
‫‪ DF‬של יותר מ‪ 10-‬מעלות (עד ‪ 15‬מעלות)‪.‬‬
‫בשלב זה מפרק הירך נמצא בהיפר‪-‬אקסטנציה‬
‫ומפרק הברך כמעט באקסטנציה מלאה ‪ ‬זה הזמן בו צריך ה‪ Gastrocnemius-‬לדחוף את‬
‫הרצפה‪.‬‬
‫▪ מיד כשמתחיל שלב ה‪ TSt-‬מפרק הקרסול נמצא ב‪ PF-‬חזק שמסתיים ב‪ .IS-‬מגיעים עד לטווח של‬
‫‪ 20-30‬מעלות ‪.PF‬‬
‫▪ ב‪ IS-‬מתחיל ‪ DF‬חזק‪ ,‬ולאורך ה‪ MSw-‬וה‪ TSw-‬כף הרגל מגיעה ל‪ Mid Position-‬וכל זה ע"מ‬
‫לאפשר ‪ Foot Clearence‬ושבהונות כף הרגל לא יגררו על הרצפה‪.‬‬

‫אם יש הגבלה ב‪( DF-‬מעבר למנח הניטרלי)‪:‬‬

‫תהיה מגבלה בין שלב ה‪ MSt -‬לשלב ה‪ .TSt-‬יהיה יישור של מפרק הברך ב‪  MSt -‬מרכז הכובד‬
‫יעלה למעלה‪ .‬הצעד ברגל הבריאה יהיה קטן‪ ,‬מאחר וככל שהצעד ברגל הבריאה גדול יותר‪ ,‬יש צורך‬
‫ב‪ DF-‬גדול יותר בקרסול המוגבל‪ .‬ההליכה במקרה זה נקראת "‪."Swing To‬‬
‫דרך נוספת לפיצוי היא עשייה של ‪ PF‬מוקדם ברגל החולה‪ .‬הליכה מסוג זה יכולה לנבוע גם ממגבלה‬
‫באקסטנציה במפרק הירך וגם מבעיה ב‪ DF-‬במפרק הקרסול – האבחנה המבדלת מתבצעת‬
‫באמצעות בדיקות כמו ‪ Thomas Test‬ובדיקות של גיד אכילס או ‪ Soleus‬ו‪.Gastrocnemius-‬‬
‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Gait Kinetics‬‬

‫חקר הכוחות שפועלים על הגוף בזמן תנועה‪ .‬כוחות אלו נוצרים ע"י שרירים‪ ,‬גרביטציה‪ ,‬מומנטים וע"י‬
‫)‪.Ground Reaction Forces (GRF‬‬
‫ניתן למדוד כוחות שמופעלים על הקרקע בזמן ה‪.Stance -‬‬
‫▪ ב‪  IC-‬העקב נותן מכה לקרקע (‪ .)Impact Force‬במידה והרצפה קשיחה‪ ,‬היא מחזירה לכף‬
‫הרגל את אותו הכוח בכיוון הנגדי‪.‬‬
‫לאורך ציר ה‪ y-‬פועל כוח לכיוון המפרקים (כוח ורטיקלי)‪ ,‬ולאורך ציר ה‪ x -‬פועל כוח גזירה‬
‫הוריזונטלי (‪ )shear force‬שיכול לגרום להחלקה ונפילה אחורה‪ .‬אנחנו לא מחליקים בזמן הליכה‬
‫בזכות כוח החיכוך עם הקרקע – ככל ששטח הפנים גדול יותר‪ ,‬כוח החיכוך גדול יותר)‪.‬‬
‫כאשר מקטינים צעדים‪ ,‬פועלים יותר כוחות במישור ורטיקלי‪ ,‬ופחות כוחות לכיוון ציר ה‪.x -‬‬
‫▪ ב‪  MSt-‬קיים רק כוח במישור הורטיקלי ולא קיים כוח במישור ההוריזונטלי‪.‬‬
‫▪ בשלב ה‪  Toe Off-‬השרירים ‪ Gastrocnemius‬ו‪ Soleus-‬דוחפים את הרצפה בחוזקה‪,‬‬
‫והרצפה דוחפת בתגובה את הרגל קדימה‪ .‬ככל שהרצפה קשיחה יותר‪ ,‬הכוחות חוזרים אל כף הרגל‬
‫בעוצמה גדולה יותר‪.‬‬

‫מחלקים את ה‪ Ground Reaction-‬ל‪ 3-‬כוחות‪:‬‬

‫▪ כוח במישור הורטיקלי – ‪– FZ‬‬
‫הכוח במישור הורטיקלי מתחיל לעלות משלב ה‪ ,IC -‬ובזמן ה‪ LR-‬הוא מגיע לשיאו‪.‬‬
‫הכוח הורטיקלי יורד בזמן ה‪ MSt -‬ועולה שוב בזמן ה‪ .Push Off-‬התמונה הקלאסית של הגרף‬
‫נראית כמו "גמל דו‪-‬דבשתי"‪.‬‬
‫הפיק של גרף ‪ FZ‬ב‪ Push Off-‬בהליכה נורמאלית‪ ,‬תמיד גבוה יותר ממשקל הגוף ע"מ שהגוף‬
‫יתקדם קדימה‪.‬‬
‫▪ כוח גזירה במישור ‪– FY – A-P‬‬
‫בזמן ה‪ IC-‬מפעילים כוח ‪ FY‬על הרצפה‪ ,‬כאילו הרגל רוצה להחליק קדימה והרצפה מחזירה כוח‬
‫אחורה ‪ ‬הכוח הוא שלילי ומונע החלקה קדימה‪.‬‬
‫ב‪ MSt-‬כוח הגזירה ‪ A-P‬שווה לאפס מאחר וכל הכוח ורטיקלי‪.‬‬
‫בשלב ה‪ Push Off-‬הרצפה דוחפת את הרגל קדימה ולכן הכוח חיובי‪.‬‬
‫▪ כוח גזירה במישור המדיאו‪-‬לטרלי – ‪– FX‬‬
‫כשהולכים על בסיס רחב כוחות הגזירה במישור ‪ FX‬יגרמו לכך שתהיה נטייה לפסק את הרגליים‬
‫והרצפה תדחוף פנימה‪.‬‬
‫באדוקציה‪ ,‬הנטייה לדחוף פנימה והכוחות ידחפו החוצה‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫תפקוד פונקציונאלי של השרירים במעגל ההליכה‬

‫▪ בלימת זעזועים ( ‪ – )Shock Absorption‬השריר בולם זעזועים במיוחד בין ה‪ IC -‬ל‪.LR-‬‬
‫▪ האצת הגוף קדימה – ‪ – Accelerate‬ע"י עבודה קונצנטרית‪.‬‬
‫▪ בלימה – ע"י פעילות אקסצנטרית‪.‬‬
‫▪ ייצוב – ‪.Stabilize‬‬

‫לשרירים יש תבנית פעולה קבועה וכמעט לא משתנה במעגל ההליכה‪ .‬זוהי פעולה אוטומטית‬
‫ומעגלית של התכווצות והרפיה‪.‬‬

‫מערכת ‪ – EMG‬מערכת אלקטרודות שמתחברת לשרירים ורואים מהי פעילות השריר‪ ,‬מתי הוא‬
‫עובד ומתי השריר נח‪.‬‬
‫בהליכה נורמאלית‪ ,‬כולם מפעילים את השרירים באופן דומה (הפעלה של אותם השרירים)‪.‬‬

‫‪Tibialis Anterior & Toe Extensors‬‬

‫▪ ב‪ IC-‬ה‪( GRF-‬שקול הכוחות) עובר מאחורי מפרק הקרסול‪ .‬ה‪ Impact -‬גורם לכף הרגל‪ ,‬לבהונות‬
‫ליפול למטה מאחר ושקול הכוחות מתפקד כמנוף‪ .‬אם כך‪ ,‬ברגע שהעקב מקבל ‪ Impact‬מהקרקע‪,‬‬
‫כף הרגל נוטה ליפול למטה‪.‬‬
‫ה‪ TA-‬והאקסטנסורים עובדים מה‪ IC -‬ועד ל‪ LR-‬בעבודה אקסצנטרית והם לא נותנים לכף הרגל‬
‫ליפול אלא מניחים אותה בעדינות על הרצפה‪.‬‬
‫עבודה אקסצנטרית חסכונית יחסית באנרגיה – יש צורך בגיוס של פחות יחידות מוטוריות‪.‬‬
‫▪ משלב ה‪ LR-‬ועד ל‪( MSt-‬מ‪ PF-‬ל‪ ,)DF-‬ה‪ TA-‬והאקסטנסורים של כף הרגל עובדים קונצנטרית‪.‬‬
‫▪ משלב ה‪ MSt-‬ועד ל‪ – PS-‬השרירים נחים ולא עובדים כלל‪.‬‬
‫▪ ה‪ TA-‬והאקסטנסורים חוזרים לעבוד בשלב ה‪ Swing -‬ע"מ שיוכלו לגרום ל‪ Foot Clearence-‬ע"י‬
‫הבאת הקרסול ל‪.DF-‬‬
‫בין ה‪ IS-‬ל‪ MSw-‬מתבצע ‪ DF‬בעבודה קונצנטרית של השרירים שמביאה את כף הרגל מ‪PF -‬‬
‫למנח ניטרלי‪.‬‬
‫▪ משלב ה‪ MSw-‬ועד לסוף ה‪ Swing-‬עבודת ה‪ TA-‬והאקסטנסורים של כף הרגל היא עבודה‬
‫איזומטרית‪.‬‬

‫‪)Plantar flexors( Triceps Surae‬‬

‫הפלנטר פלקסורים עובדים עבודה פאזית‪ ,‬קצרה ומהירה במעגל ההליכה‪.‬‬
‫ה‪ Gastrocnemius-‬הוא ה‪( Prime Mover-‬הסולאוס הוא ‪ prime mover‬בעמידה)‪.‬‬
‫▪ מ‪ IC-‬עד ל‪ – MSt-‬השרירים שעובדים הם הדורסי פלקסורים (אין עבודה של גסטרו)‪.‬‬
‫▪ ה‪ Gastrocnemius-‬מתחיל את פעילותו בדיוק כאשר ה‪ TA -‬מפסיק לעבוד – כלומר ב‪.MSt-‬‬
‫ממצב של ‪ DF‬קטן ב‪ MSt-‬יש מצב של הרבה ‪ DF‬בקרסול (˚‪ )10˚-15‬רגע אחד לפני ה‪Heel -‬‬
‫‪ .Off‬לאורך שלב זה הגסטרו עובד בעבודה אקסצנטרית ב‪ .Reverse Action -‬הגסטרו מאט את‬
‫התנועה קדימה (ע"מ שלא תהיה נפילה קדימה)‪.‬‬
‫▪ שלב ה‪ TSt-‬וה‪ PS-‬מאופיינים בעבודה קונצנטרית וחזקה של הגסטרו שגורמת לתנועה גדולה של‬
‫‪ PF‬במפרק הקרסול‪.‬‬

‫דחיפת הקרקע ע"י הגסטרו תגרום לרגל "לעוף" קדימה‪ ,‬תעזור ב‪ DF-‬מאחר ומופעל כוח על החלק‬
‫הקדמי של כף הרגל‪ ,‬תכופף את מפרק הברך (מומנט פלקסורי) ותגרום לפלקסיה בירך‪.‬‬
‫הווקטור עובר מאחורי מפרק הברך וקדמית למפרק הירך ולכן נוצר מומנט פלקסורי בשני המפרקים‪.‬‬
‫זו הסיבה לכך שבהליכה נורמאלית ניתן להסתדר כמעט בלי פלקסורים של הברך ושל הירך –‬
‫הגסטרו ושאר הפלנטר פלקסורים עושים את העבודה‪.‬‬
‫ה‪ Iliopsoas-‬וה‪ Hamstrings-‬מגויסים בהליכה רק כקומפנסציה כאשר הגסטרו חלש‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪Quadriceps Femoris‬‬
‫השריר עובד בצורה פאזית בטווח מאוד קצר במעגל ההליכה‪.‬‬
‫▪ ה‪ Quadriceps-‬מתחיל לעבוד ב‪ .IC-‬בזמן ה‪ IC-‬מפרק הברך נמצא בפלקסיה של כ‪.3˚-5˚-‬‬
‫▪ בין ה‪ IC-‬ל‪ LR-‬יש עלייה בכיפוף במפרק הברך‪ .‬ה‪ Quad-‬מבצע עבודה אקסצנטרית ב‪Reverse -‬‬
‫‪ .Action‬בשלב ה‪ ,IC-‬הווקטור עובר מאחורי מפרק הברך ומנסה לכופף את המפרק ולגרום לו‬
‫לקרוס‪ ,‬אך מפרק הברך מתכופף בשליטה בזכות הפעילות האקסצנטרית של ה‪.Quad -‬‬
‫▪ משלב ה‪ LR-‬ועד ל‪ MSt-‬מפרק הברך מתיישר – בשלב ה‪ MSt-‬מפרק הברך ב‪ 2˚-3˚-‬פלקסיה‪,‬‬
‫והשריר עובד עבודה קונצנטרית ב‪.Reverse Action -‬‬
‫▪ בשלב ה‪ MSt-‬עצמו‪ ,‬ישנה עבודה איזומטרית‪.‬‬
‫▪ ניתן לראות שבשלב הראשוני של ה‪ Stance -‬השריר עובד במקביל ל‪.TA-‬‬

‫‪Gluteus Maximus‬‬
‫▪ בין ה‪ IC-‬ל‪ LR-‬הווקטור עובר ממצב שבו הוא מאחורי מפרק הירך עד לקדמת הירך‪.‬‬
‫כשהווקטור עובר קדמית למפרק הירך‪ ,‬הוא רוצה לכופף את המפרק‪ ,‬ומי שמונע את הכיפוף העודף‬
‫הוא ה‪ Gluteus Maximus-‬בעבודה אקסצנטרית‪.‬‬
‫▪ משלב ה‪ LR-‬ועד ל‪ MSt-‬השריר עובד עבודה קונצנטרית שמובילה בעצם את הגוף קדימה‪.‬‬
‫▪ הירך מגיעה ליישור מקסימאלי רגע אחד לפני ה‪( TSt -‬עד להיפר‪-‬אקסטנציה של ‪ 10‬מעלות)‪.‬‬

‫‪Hamstrings‬‬
‫▪ בין ה‪ IC-‬ל‪ MSt-‬ההמסטרינגס עובדים ביחד עם ה‪ Gluteus Maximus -‬בסינכרוניזציה‪.‬‬
‫▪ ההמסטרינגס מפסיקים לעבוד בתחילת שלב ה‪.MSt -‬‬
‫▪ בין ה‪ IC-‬ל‪ LR-‬השריר עובד עבודה אקסצנטרית‪.‬‬
‫▪ משלב ה‪ LR-‬ועד תחילת ה‪ MSt-‬השריר עובד קונצנטרית‪.‬‬
‫▪ השריר לא עובד ב‪ .MSt-‬אם הוא יעבוד הוא יגרום לקריסה של מפרק הברך‪.‬‬
‫▪ ב‪( IS-‬אחרי דחיפת הרצפה) יש כיפוף גדול במפרק הברך‪.‬‬
‫▪ מה‪ IS-‬ועד ל‪ MSw-‬יש עד ‪ 70‬מעלות פלקסיה במפרק הברך‪ ,‬אבל בהליכה נורמאלית‬
‫ההמסטרינגס לא עובד כי הגסטרו דוחף חזק מספיק את הרצפה‪.‬‬
‫▪ בין ה‪ MSw-‬ל‪ ,TSw-‬ההמסטרינגס גורם לתאוטת תנועת הרגל קדימה‪ .‬הגסטרו מאיץ את הרגל‬
‫קדימה וההמסטרינגס מאט את הפלקסיה במפרק הירך ויעצור את הרגל בעבודה אקסצנטרית‪.‬‬
‫ההמסטרינגס מונע בעצם מהרגל "להיטרק" ולנעול את הברך‪.‬‬
‫▪ לקראת סוף ה‪ Swing-‬ההמסטרינגס עובד עבודה קונצנטרית – מוריד את העקב לכיוון הרצפה‬
‫(הרגל לא יורדת ע"י גרביטציה)‪.‬‬

‫‪Adductors‬‬
‫כשהאדוקטורים משותקים‪ ,‬בכל צעד הפיסוק הולך וגדל‪ ,‬עד לשלב שבו צריך לעצור ולאסוף את‬
‫הרגליים ע"י הטיית הגוף‪.‬‬
‫האדוקטורים עובדים בשני שלבים במעגל ההליכה‪:‬‬
‫▪ ברגע האחרון של ה‪ TSw-‬ובשנייה הראשונה של ה‪ IC -‬מטרת האדוקטורים להניח את כף הרגל‬
‫במקום (הנחת הרגל באמצע)‪ .‬העבודה בשלב זה קצרה מאוד בצורה קונצנטרית‪.‬‬
‫▪ בין ה‪ MSt-‬ועד לשלב ה‪( PS-‬קצת לתוך ה‪ – )IS-‬האדוקטורים (במיוחד ‪)Add Magnus‬‬
‫מתפקדים כפלקסורים של מפרק הירך‪.‬‬

‫‪Iliopsoas‬‬
‫רוב האנשים לא משתמשים בשריר זה במעגל ההליכה‪ .‬אם כן נעשה בו שימוש זה משלב ה‪ TSt -‬ועד‬
‫לשלב ה‪.IS-‬‬
‫השריר עובד כפלקסור של מפרק הירך רק במידה והגסטרו איננו חזק מספיק‪.‬‬
‫בריצה‪ ,‬הרמת הירכיים נעשית גם ע"י ה‪ Iliopsoas -‬ולא רק ע"י הגסטרו‪.‬‬
‫לפעמים השריר עובד בין ה‪ MSt-‬ל‪ TSt-‬בעבודה אקסצנטרית ביחד עם הגסטרו כדי למנוע נפילה‬
‫של הגוף יותר מדי קדימה‪ ,‬ואח"כ קונצנטרית‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫קינסיולוגיה – ‪Gait and Locomotion‬‬

‫‪)Gluteus Medius & Minimus( Hip Abductors‬‬

‫ה‪ Prime Mover-‬הוא ה‪.Gluteus Medius-‬‬
‫השרירים עובדים בכל שלב ה‪( Stance -‬מה‪ IC-‬עד ל‪.)PS-‬‬
‫בין ה‪ IC-‬ל‪ MSt-‬עבודה אקסצנטרית‪.‬‬
‫ב‪ MSt-‬השרירים עושים ‪( Normal Positive Trandelenburg‬נחיתה של ‪ 4‬מעלות) כדי להוריד‬
‫מעט את מרכז הכובד‪ .‬הכיווץ האקסצנטרי גורם לכך שהאגן בצד הנגדי ינחת באופן נשלט‪.‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫▪ מה‪ IC-‬עד ל‪  MSt-‬כתוצאה מפעילות אקסצנטרית של השריר הימני‪ ,‬הצד השמאלי (הנגדי) יורד‬
‫למטה (כ‪ 4-‬מעלות) באופן נשלט‪( .‬מטרת הירידה היא הנמכה של מרכז הכובד)‪.‬‬
‫▪ אחרי ה‪  MSt-‬השריר הימני מבצע כיווץ קונצנטרי‪ ,‬והאגן בצד שמאל עולה מעט למעלה בתגובה‬
‫לכיווץ‪ .‬בשלב ה‪ PS-‬השריר מפסיק לעבוד בצד זה‪.‬‬
‫בצד ימין האגן יורד והוא נמצא בשלב ה‪ ,Swing -‬ולכן השריר בצד שמאל עובד עבודה אקסצנטרית‪.‬‬

‫לירידה של האגן (רוטציה במישור הקורונרי) קוראים‪Pelvic Obliquity = Pelvic List :‬‬

‫‪10‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫הליכה פתולוגית‬
‫כאשר קינטיקה וקינמטיקה נפגעים‪ ,‬מתקבלת הליכה פתולוגית‪.‬‬
‫בהליכה הפתולוגית‪ ,‬קיימת פתולוגיה מסוימת שגורמת להפרעה בהליכה שנראית לעין‪ ,‬וכדי שהאדם‬
‫יצליח ללכת ולהתקדם הוא משתמש בקומפנסציות (אסטרטגיות אבנורמליות)‪.‬‬
‫מתוך הקומפנסציה שנראית לעין‪ ,‬ניתן להבין מהי ההפרעה בהליכה ומהי הפתולוגיה‪.‬‬

‫מאפייני הליכה פתולוגית‬

‫▪ ירידה במהירות ההליכה (לכן ירידה במומנטום) –‬
‫אצל אדם עם הליכה פתולוגית‪ ,‬מהירות ההליכה תהיה נמוכה מ‪ 5 -‬קמ"ש‪.‬‬
‫תצרוכת האנרגיה של אדם עם הליכה פתולוגית גבוהה יותר מאשר אצל אדם עם הליכה נורמאלית‪.‬‬
‫אצל אדם עם קטיעה מתחת לברך (‪ – )BKA‬ההליכה הפתולוגית תהיה גבולית אבל כאשר הוא ילך‬
‫במהירות של ‪ 5‬קמ"ש הוא יוציא בין ‪ 125-150%‬אנרגיה (יחסית ל‪ 100%-‬בהליכה נורמאלית)‬
‫מאחר והגסטרו וה‪ TA-‬שצריכים לדחוף את הרצפה לא קיימים‪.‬‬
‫אצל אדם עם קטיעה מעל לברך (‪ )AK‬תהיה הליכה פתולוגית עם תצרוכת אנרגיה של ‪( 200%‬פי ‪2‬‬
‫מתצרוכת האנרגיה של אדם בריא) – במצב כזה עושים פיצוי ומגייסים שרירים אחרים במקום אלה‬
‫שלא קיימים‪.‬‬
‫אצל חולה שבץ מוחי‪ ,‬שסובל מהמיפלגיה‪ ,‬התצרוכת האנרגתית יכולה להגיע עד ‪.250-300%‬‬
‫▪ אסימטריה – יש זמן שהייה ארוך יותר על הרגל הבריאה וקצר יותר על הרגל החולה (אם שתי‬
‫הרגליים פגועות אין אסימטריה)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Jarkiness‬שינויים פתאומיים ומהירים בתנודת מרכז הכובד‪ .‬לא קיים גל סינוסואידלי כמו‬
‫שקיים בהליכה נורמאלית‪.‬‬
‫▪ הטיות גדולות של מרכז הכובד – בהליכה פתולוגית יש הטיות גדולות של מרכז הכובד לכיוון הרגל‬
‫הפגועה (השריר הפגוע)‪ .‬כך מקטינים את מומנט המשקל‪.‬‬
‫▪ בסיס הליכה רחב – הנטייה הטבעית בהליכה פתולוגית היא להרחיב את בסיס ההליכה מאחר ואין‬
‫שיווי משקל טוב‪.‬‬
‫▪ עלייה במשך ובעוצמת הפעולה של השרירים – גורם למאמץ גדול יותר ומתקשר לתצרוכת‬
‫האנרגיה‪.‬‬

‫הליכה כאובה‬
‫▪ שלב ה‪ Stance-‬על הרגל הכאובה קצר יותר מאחר וזהו שלב של נשיאת משקל על הרגל‪.‬‬
‫▪ הטיית מרכז הכובד אל הרגל הכאובה – כך מקטינים את מומנט המשקל וצריך להפעיל פחות‬
‫שרירים‪ ,‬והשרירים דוחסים פחות את המפרק‪.‬‬
‫▪ הרמת זרועות מהירה כלפי מעלה במהלך נשיאת משקל על הרגל הכאובה‪.‬‬
‫▪ קיבוע המפרק בתנוחה הכי פחות כאובה – המפרק הכאוב יבצע כמה שפחות תנועה‪ .‬ברוב המקרים‬
‫המפרק יהיה ב‪ Loose Pack Position-‬ואף פעם לא ב‪.Close Pack Position-‬‬
‫מפרק הירך‬
‫בשלב שלפני ה‪ TSt-‬המפרק צריך להיות ב‪ ,Close Pack-‬וכשכואב מקטינים את גודל הצעד ולא‬
‫מגיעים לאקסטנציה בירך‪ .‬לכן הרגל החולה תעשה צעד רגיל ואילו הרגל הבריאה צעד גדול‪.‬‬
‫מפרק הברך‬
‫ב‪ IC-‬וב‪ ,MSt-‬בהליכה נורמאלית‪ ,‬מתקרבים לאקסטנציה – שני השלבים האלו אצל אדם עם כאב‬
‫בברך יהיו מאופיינים בברך כפופה מאוד‪.‬‬
‫מפרק הקרסול‬
‫בסוף ה‪ MSt-‬הקרסול אמור להיות ב‪ ,DF -‬ולכן אם הקרסול כואב‪ ,‬הצעד ברגל הבריאה יהיה קטן יותר‪.‬‬
‫קומפנסציה אפשרית נוספת היא ‪ ER‬של הגפה כולה כדי להימנע מ‪.DF-‬‬
‫אסטרטגיה אחרת היא להישאר כל הזמן ב‪ PF -‬ולא להגיע קרוב ל‪.DF-‬‬

‫‪1‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫חולשה ‪ /‬שיתוק שרירים‬

‫‪Dushen Gait / Trandelenburg Gait‬‬

‫מצביע על חולשה של האבדוקטורים‪.‬‬
‫▪ סטייה במישור הקורונרי – אסימטריה לכיוון השריר‬
‫הפגוע זהו פיצוי ל‪Gluteus Medius & -‬‬
‫‪ Minimus‬חלש או משותק‪.‬‬
‫▪ פיצוי נוסף הוא לקיחת היד לכיוון השריר הפגוע‪.‬‬
‫▪ במקרה של חולשה גודל הצעדים קבוע‪ ,‬אבל בדיוק‬
‫ב‪ MSt-‬יש אסימטריה לכיוון השריר החלש‪.‬‬
‫▪ מצב זה קורה גם במחלת דושן – מחלה תורשתית‬
‫שפוגעת בשרירים‪ .‬השרירים הראשונים שנפגעים הם‬
‫שני שרירי ה‪ .Gluteus Medius -‬אם שני הצדדים‬
‫פגועים ההליכה נקראת ‪"( Waddling Gait‬הליכת ברווז")‪.‬‬
‫▪ ברגע הדריכה על הרגל הפגועה‪ ,‬מרכז הכובד מוסט לכיוונה = ‪ ,Lateral Banding‬ע"מ להפחית‬
‫את מומנט המשקל‪.‬‬
‫▪ מבחינים בין שיתוק לחולשה לפי מידת הטיית הגו – בשיתוק ההטיה תהיה גדולה יותר‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ניתן לבצע בדיקות כוח שרירים – בדיקת אבדוקציה לכוח ‪ 3‬ומעלה מתבצעת כאשר המטופל‬
‫שוכב על הצד‪ ,‬ובדיקה לכוח ‪ 2‬ומטה כאשר המטופל שוכב על הגב (במישור ההוריזונטלי)‪.‬‬
‫▪ ‪ Lateral Banding‬מתאים למצב של חולשה ‪ /‬שיתוק האבדוקטורים של הירך או במצב של ‪OA‬‬
‫חריף במפרק הירך‪ .‬כאשר יש ‪ OA‬מבצעים הסטה של הגו ע"מ שלא יהיו כוחות דחיסה במפרק‪.‬‬
‫הסטת הגו לצד החלש גורמת לקו מרכז הכובד לעבור במפרק‪ ,‬כך להקטין את מומנט המשקל ולכן‬
‫אין צורך בהפעלת ה‪.Gluteus Medius-‬‬
‫כאשר ההליכה הפתולוגית נובעת מחולשה ‪ /‬שיתוק של שרירים ‪.Dushen Gait ‬‬
‫כאשר ההליכה הפתולוגית נובעת מ‪ OA -‬חריף במפרק הירך ‪.Antalgic Gait ‬‬
‫▪ כאשר קיימות הפתולוגיות הנ"ל נצפה למצוא סימן טרנדלנבורג חיובי‪:‬‬
‫המטופל עומד על רגל אחת כאשר הרגל השנייה באוויר (לדוג' עמידה על מדרגה)‪ ,‬האגן שבאוויר‬
‫נופל בעקבות חולשה של ה‪ Gluteus Medius -‬בצד של הרגל שנמצאת על הרצפה‪.‬‬

‫‪Gluteus Maximus Palsy‬‬

‫קומפנסציות אפשריות הן הטיית הגו אחורה ולצד החלש‪ .‬מיד‬
‫אחרי ה‪ IC-‬יש הטיה של מרכז הכובד‪.‬‬
‫ברגע שמניחים את הרגל עם השריר המשותק‪ ,‬מפרק הירך‬
‫צריך לעשות פלקסיה‪ ,‬ומי שאמור למנוע את הקריסה הוא ה‪-‬‬
‫‪ .Gluteus Maximus‬אם יש חולשה או שיתוק של השריר‪,‬‬
‫תהיה קריסה לכיוון פלקסיה ולכן הקומפנסציה היא הטיה של‬
‫הגו אחורה ‪ ‬העברת מרכז הכובד מאחורי מפרק הירך גורמת‬
‫ל‪ Hip Extension Torque-‬והישענות על ה‪Ilio-Femoral -‬‬
‫‪.Ligament‬‬
‫(בהליכה נורמאלית‪ ,‬שני השלבים של ‪ IC‬ו‪ LR-‬מאופיינים ב‪)Hip Flexion Torque-‬‬
‫בשלב ה‪ MSt-‬אין יותר צורך בקומפנסציה‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫‪Quadriceps Weakness / Palsy‬‬

‫השלבים הבעייתיים הם משלב ה‪ IC -‬עד ל‪ ,LR-‬כאשר‬
‫השריר עובד עבודה אקסצנטרית (שולט בפלקסיה בברך) ועד‬
‫לשלב ה‪ MSt-‬כאשר השריר עובד עבודה קונצנטרית‪.‬‬
‫ההליכה הפתולוגית תהיה מה‪ IC -‬ועד ל‪( MSt-‬ב‪Early -‬‬
‫‪.)Stance‬‬
‫קומפנסציות אפשריות ‪:‬‬
‫▪ ‪ – Genu-Recurvatum‬שליחת הרגל הפגועה קדימה‬
‫ונעילה של הברך יגרמו ל‪ .Genu-Recurvatum -‬תו"כ‬
‫נעילת הברך מטים את מרכז הכובד לכיוון הרגל החולה ‪‬‬
‫גורם להעברת מרכז הכובד לפני הברך ונוצר ‪Extension‬‬
‫‪ Torque‬במקום ‪ .Flexion‬זהו פיתרון הפיצוי הקל ביותר‬
‫במקרה של חולשה‪.‬‬
‫▪ במצב של ‪ – Femoral Nerve Palsy‬במצב שבו השריר‬
‫חלש במיוחד או משותק לגמרי‪ ,‬האדם יניח את ידו על קדמת‬
‫הירך וכך יטה את המשקל קדימה‪ ,‬יוודא כי הברך לא תיפתח‬
‫וידחוף בעזרת היד את הירך ע"מ לנעול את הברך‪.‬‬
‫▪ ‪ ER‬במפרק הירך – הרגל הבריאה תפנה קדימה כרגיל‪ ,‬וכף‬
‫הרגל בצד החולה פונה לכיוון ‪ ER‬ובכך משתנה ציר הכיפוף‬
‫של מפרק הברך (מציר מדיאו‪-‬לטרלי לציר אנטרו‪-‬פוסטריורי)‬
‫והאדם נשען על ה‪ MCL-‬שימנע את הפתיחה של מפרק הברך‪.‬‬
‫הקומפנסציה גורמת למעשה לואלגוס סטרס ולאורך זמן זה יגרום נזק ל‪.MCL -‬‬
‫הקומפנסציה של ‪ ER‬יכולה להתלוות לקומפנסציה שבו מניחים את היד על קדמת הירך במקרה של‬
‫חולשה רצינית או שיתוק של השריר‪.‬‬

‫שיתוק של ‪Tibialis Anterior‬‬

‫ניתן לראות את הבעיה החל משלב ה‪ IC -‬עד לשלב ה‪ MSt-‬ולאורך כל ה‪.Swing-‬‬
‫בשלב ה‪ Swing-‬הרגל נראית כאילו היא ארוכה מדי ותיווצר בעיה ב‪-‬‬
‫‪.Foot Clearence‬‬
‫ההליכה האופיינית לבעיה זו נקראת ‪ – Drop Foot‬כף הרגל רפויה‪.‬‬
‫אם יש רק חולשה של השריר ולא שיתוק‪ ,‬שלב ה‪ Swing -‬לא יהיה‬
‫בעייתי כלל מאחר ומשקל כף הרגל קטן והשרירים יצליחו להרים‬
‫אותה‪.‬‬
‫קומפנסציות אפשריות ‪:‬‬
‫▪ ‪ – High Stepage Gait‬הרמת כף הרגל גבוה ע"י פלקסיה חזקה‬
‫במפרק הירך והברך בכל שלב ה‪ Swing-‬תגרום ל‪.Foot Clearence-‬‬
‫▪ ‪ – Hip Hiking‬בהליכה נורמאלית‪ ,‬האגן של הרגל שנמצאת בשלב ה‪ Swing -‬יורד בכ‪ 4-‬מעלות‬
‫ולכן כשיש ‪ Drop Foot‬לא יהיה ‪ Positive Trandelenburg‬אלא עלייה של האגן באמצעות‬
‫עבודה של ‪ .Quadratus Lumborum‬הקומפנסציה הזו בעצם "מקצרת" את הגפה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Hip Circumduction‬הרגל מבצעת מעין סיבוב מהצד‪ .‬ברוב המקרים לא יבחרו בפיתרון זה‪.‬‬
‫▪ ‪ – Tip Toe‬הרגל הבריאה עושה ‪ PF‬ובעצם גורמת "להקפצה" כך שאפשר להעביר את הרגל‬
‫הפגועה גם אם היא "ארוכה" יותר‪ .‬קומפנסציה זו אפשרית רק במידה וה‪ Gastrocnemius -‬תקין‪.‬‬
‫פיתרון זה ייבחר בד"כ כפיתרון המועדף מאחר וההליכה נראית די בריאה‪ .‬בעיקר צעירים יבחרו‬
‫בפיתרון זה מאחר ודרוש גסטרו חזק מאוד‪.‬‬

‫ב‪ IC-‬ה‪ GRF-‬גורמים ל‪ ,Plantar Flexion Torque-‬לכן בין ה‪ IC-‬ל‪( LR-‬אם מבצעים ראשית‬
‫הנחה של העקב על הרצפה) בד"כ מופיע ‪ Foot Slap‬ושומעים מכה על הרצפה (גם בשיתוק וגם‬
‫בחולשה של השריר)‪ .‬אם מנסים למנוע את הסטירה לרצפה מגיעים יש ל‪ Foot Flat -‬מיד מבלי‬
‫להניח קודם את העקב על הרצפה‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫שיתוק של כל שרירי הרגל‬

‫בתמונה ניתן לראות כי קיים שיתוק של כל השרירים ברגל ימין‪,‬‬
‫מהמותן ומטה‪:‬‬
‫▪ ‪Drop Foot‬‬
‫▪ ה‪ IC-‬מתחיל ב‪ Foot Flat-‬ללא ‪Heel Strike‬‬
‫▪ אין כיפוף בברך בזמן ה‪.Swing-‬‬
‫▪ ‪ Hip hiking‬שעושה שריר ה‪.Quadratus Lumborum-‬‬
‫▪ תנופה עם הידיים במטרה להרים את מרכז הכובד‪.‬‬
‫▪ בין ה‪ IC-‬ל‪ MSt-‬יש ‪ Genu-Recurvatum‬וזה מתאים‬
‫לחולשה או שיתוק של שריר ה‪.Quadriceps -‬‬
‫▪ נראה כי קיים גם שיתוק של ה‪ Gluteus Maximus -‬ולכן יש אקסטנציה בירך בזמן ה‪ IC -‬והטיה‬
‫של הגו והיד אחורה (כך מרכז הכובד עובר מאחורי מפרק הירך ונמנעת קריסה)‪.‬‬
‫▪ החולה בתמונה מבצע ‪ TR‬עם הצד החולה ע"מ לפצות על חוסר היכולת לבצע פלקסיה בירך‪.‬‬
‫▪ ברגל החולה יש מעט ‪ ER‬לעומת הרגל הבריאה‪.‬‬

‫גורמים אפשריים לבעיה ב‪:Foot Clearence -‬‬

‫▪ חוסר שוויון באורך הרגליים – רגל ארוכה מדי‪.‬‬
‫▪ חוסר יכולת לכופף את הברך בשלב ה‪.Swing -‬‬
‫▪ ‪ – Ankle Equinus Deformity‬יכול להיגרם מ‪ Drop Foot-‬או מקיצור של הפלנטר פלקסורים‬
‫כשיש מצב של ‪.Spastic Plantar Flexors‬‬
‫▪ ‪ = Drop Pelvis‬טרנדלנבורג – האגן יורד יותר מדי והרגל "כאילו" ארוכה מדי‪.‬‬
‫קומפנסציות אפשריות ‪:‬‬
‫▪ ‪Circumduction‬‬
‫▪ ‪Tip Toe‬‬
‫▪ ‪Hip Hiking‬‬
‫▪ ‪ – High Stepage Gait‬כשיש מצב של ‪ High Stepage Gait‬בשתי הרגליים (נדיר) ז"א שיש‬
‫שיתוק ב‪ TA-‬בשתי הרגליים‪.‬‬

‫הליכה עם גבס צינור‬

‫גבס צינור אופייני בד"כ לטיפול בשברים באזור הברך – הגבס מתחיל מהחלק הפרוקסימלי בירך‬
‫וממשיך עד מעל למלאולוסים‪.‬‬
‫הבעיה רצינית יותר בשלב ה‪ Swing -‬במעגל ההליכה‪.‬‬

‫שמאל (סרטון בשיעור)‬

‫צעד תקין ברגל ימין וצעד קטן מדי ברגל‬
‫גורמים אפשריים‪:‬‬
‫▪ ‪ Iliopsoas‬ימני מקוצר = קיצור של ה‪Rt. Hip Flexors -‬‬
‫▪ בעיה ב‪ DF-‬בקרסול ימין‪.‬‬
‫▪ קיצור של ההמסטרינגס או טונוס מוגבר בצד שמאל (בצד שבו הצעד קטן יותר)‪.‬‬
‫▪ חולשה של הפלנטר פלקסורים ברגל שמאל תגרום לדחיפה פחות חזקה = ‪.Weak Push Off‬‬
‫▪ ‪ Iliopsoas‬חלש בצד שמאל יקטין את הצעד‪.‬‬
‫▪ הליכה כאובה‬

‫חשוב לציין כי בהרבה מהמקרים‪ ,‬אצל ילדים יש ‪ Iliopsoas‬מקוצר שגורם ל‪ APT-‬וזה לא בהכרח‬
‫פתולוגי‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫הליכה אטקסית‬
‫(סרטון בשיעור)‬
‫הליכה לא יציבה‪ ,‬על בסיס רחב‪ ,‬שאופיינית לילדי ‪.CP‬‬
‫אטקסיה היא תוצאה של פגיעה במערכת העצבים המרכזית באזור הצרבלום‪ .‬הפגיעה בצרבלום‬
‫פוגעת בקואורדינציה‪.‬‬
‫גורמים אפשריים ל‪:Balance Problem-‬‬
‫▪ ‪Cerebellar Ataxia‬‬
‫▪ ‪ – Vestibular Problem‬פגיעה במערכת הוסטיבולרית גורמת לבעיית שיווי משקל חמורה‪.‬‬
‫קומפנסציות אפשריות ‪:‬‬
‫▪ הליכה על בסיס רחב (הבסיס הנורמאלי הוא בין ‪ 50-100‬מ"מ) – הגדלת הבסיס אופיינית גם‬
‫להמיפלגים‪ ,‬קטועים‪ ,‬אחרי ניתוחים בגפה התחתונה וכו'‪...‬‬
‫▪ בסרטון שהוקרן בכיתה נראה כי הילדה מנסה לשמור על שיווי המשקל בעזרת הנפות ידיים ומבצעת‬
‫‪.High Stepage Gait‬‬

‫המיפלגיה‬
‫(סרטון בשיעור)‬
‫▪ ב‪ IC-‬מפרק הברך כפוף מדי‪ ,‬מפרק הירך בכיפוף תקין‪ ,‬הקרסול נמצא ב‪ PF -‬במקום להיות ב‪DF-‬‬
‫ושלב ה‪ IC-‬מתבצע עם הבהונות ולא עם העקב‪.‬‬
‫▪ בשלב ה‪ – MSt-‬רואים נעילה של הברך‪ .‬ה‪ Recurvatum-‬מאפשר לבצע מעט ‪ PF‬מאחר והשוק‬
‫הולכת אחורה‪.‬‬
‫▪ שלב ה‪ PS-‬מתבצע ע"י ה‪ Quadratus Lumborum-‬וה‪ – Iliopsoas-‬אין דחיפה עם הפלנטר‬
‫פלקסורים אלא מתבצעת פשוט הרמה של הרגל‪.‬‬
‫▪ בשלב ה‪ – MSw-‬האגן עולה למעלה ואין ‪ ,Normal Positive Trandelenburg‬יש ‪Drop‬‬
‫‪ Foot‬טוטאלי‪ ,‬ההליכה היא באבדוקציה עקב חוסר יציבות‪.‬‬
‫▪ אחרי הנחת הבהונות על הרצפה‪ ,‬הנחת כל כף הרגל על הרצפה מתבצעת כתוצאה ממשקל הגוף‪,‬‬
‫נגרם ‪ Stretch Reflex‬לשריר ה‪ Gastrocnemius-‬וניתן לרקות קלונוס ( ‪ )Clonus‬שמצביע על‬
‫‪ Spasticity‬גדול‪.‬‬
‫▪ כאשר כף הרגל הבריאה נמצאת בשלב ה‪ MSt-‬רואים התרוממות על קצות האצבעות ע"מ לאפשר‬
‫‪ Foot Clearence‬של הרגל החולה‪.‬‬
‫▪ החולה ממהר להעביר את משקל הגוף לרגל הבריאה ולכן אין לו ‪ Heel Strike‬ברגל הבריאה‪.‬‬

‫‪Polio-Myelitis + KAFO‬‬
‫(סרטון מהשיעור)‬
‫במבט מהצד‪:‬‬
‫החולה מבצע ‪ Hip Hiking‬בזמן ה‪ Swing-‬כדי לפצות על הרגל הארוכה (אין פלקסיה בברך)‪.‬‬
‫ב‪ MSt-‬של הרגל החולה‪ ,‬החולה מבצע העברת משקל לכיוון הרגל החולה ע"י כיפוף של הגו (מתאים‬
‫להליכת דושן)‪.‬‬
‫מחלת ‪ Polio-Myelitis‬פוגעת סלקטיבית בתאים המוטוריים ( ‪ )α motor neuron‬בקרן הקדמית‬
‫בחוט השדרה‪.‬‬
‫נעילת הברך ע"י מכשיר אורתוטי ( ‪ )KAFO‬מונעת קריסה של הרגל עקב חולשה או שיתוק של שריר‬
‫ה‪.Quadriceps-‬‬

‫פיצוי‬ ‫גורם אפשרי‬ ‫בעיה‬

‫טרנדלנבורג‬ ‫נובע מחולשה של האבדוקטורים‬ ‫‪Lateral sway during stance‬‬
‫‪Hip Hiking‬‬ ‫רגל "ארוכה" מדי יכולה לנבוע מחוסר היכולת‬ ‫בעיה ב‪ Foot Clearence-‬של‬
‫לכופף את הברך בעקבות המכשיר האורתוטי‬ ‫הרגל החולה‬

‫‪5‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫‪( Spastic Gait‬סרטון בשיעור)‬

‫זוהי הליכה קלאסית של ילדי ‪.CP‬‬
‫▪ בזמן ה‪ MSt-‬של הרגל הבריאה‪ ,‬ניתן לראות שהחולה מעלה את עקב כף הרגל‪ ,‬כלומר החולה‬
‫מבצע הארכה של הרגל ועושה ‪ Tip Toe‬ע"מ לאפשר ‪ Foot Clearence‬של הרגל החולה‪.‬‬
‫כדי להבדיל בין ‪ Drop Foot‬לבין ספסטיות של הפלנטר‪-‬פלקסורים נבצע בדיקות כוח שריר של ‪TA‬‬
‫ומתיחה של שריר ה‪.Gastrocnemius-‬‬
‫▪ ה‪ IC-‬של הרגל החולה מתבצע עם הבהונות ולא עם העקב‪.‬‬
‫▪ בזמן ה‪ IC-‬הברך צריכה להיות ב‪ 3-5-‬מעלות של פלקסיה‪ ,‬ובמקרה שלנו רואים כיפוף של ˚‪.30‬‬
‫הגורמים האפשריים לכיפוף יתר של הברך הם‪:‬‬
‫‪ -‬קיצור של ההמסטרינגס‬
‫‪Over Acting or Spastic Hamstrings -‬‬
‫נחליט מהו הגורם לבעיה ע"י בדיקת ‪.SLR‬‬
‫▪ לכל אורך טווח התנועה ניתן לראות כי הברך נמצאת בכיפוף של ‪ 30-40‬מעלות פלקסיה וזה מחזק‬
‫את ההשערה כי מדובר ב‪ .Over Acting Hamstrings -‬הבעיה אופיינית לחולי ‪ CP‬ושבץ מוחי‪,‬‬
‫הבעיה של חולים אלא היא בסינכרוניזציה של גיוס שרירים ולכן אחת האסטרטגיות היא קיבוע של‬
‫המפרק בזמן ההליכה‪ ,‬וכך בזמן ה‪ MSw -‬של הרגל הפגועה הם לא מכופפים את הברך יותר‬
‫והשריר נשאר בעבודה סטאטית קבועה‪.‬‬
‫▪ גם מצב של ‪ Over Acting Gastrocnemius‬יכול לגרום לכיפוף יתר הברך במעגל ההליכה‪.‬‬
‫▪ ב‪ TSt-‬של הרגל הבריאה אין מספיק אקסטנציה ברגל החולה‪ ,‬לכן גם הצעד ברגל הבריאה קטן‬
‫מדי‪ ,‬זה יכול לנבוע מקיצור יתר של ה‪ Iliopsoas -‬או מפעילות יתר או ספסטיות‪.‬‬

‫המיפלגיה ‪ /‬המיפרזיס שמאלית‬

‫(סרטון בשיעור)‬
‫▪ ‪ IC‬ברגל החולה – ‪Foot Flat‬‬
‫▪ צעד קטן מדי‬
‫▪ בשלב ה‪ Swing-‬כיפוף הברך חלש וקטן‪.‬‬
‫▪ בסוף ה‪ Swing-‬הרגל איננה מתיישרת ולכן הצעד קטן (יכול לנבוע מקיצור של ההמסטרינגס או‬
‫הגסטרו)‪.‬‬
‫▪ ניתן לראות כי רגל שמאל נמצאת ב‪ IR -‬ובאדוקציה (קיצור של אדוקטורים)‬
‫▪ הברכיים בואלגוס‬

‫‪6‬‬
 ‫קינסיולוגיה – הליכה פתולוגית‬

‫טופס לניתוח הליכה פתולוגית‬

Stance Swing
LR MSt TSt PS IS MSw TSw
Trunk
Forward Lean
)Quadriceps -‫(אופייני לחולשה של ה‬
Backward Lean
)Gluteus Maximus -‫(אופייני לחולשה של ה‬
Lateral Lean (R/L)
)‫(טרנדלנבורג‬
Pelvis
No forward transverse rotation (R/L)
)‫(לדוג' כשיש אנקילוזיס ספונדיליטיס האגן כיחידה אחת‬
No Contralateral Drop (R/L)
(No Normal Positive Trandelenburg)
Hiking (R/L)

Hip
Inadequate Extension
)‫ מעלות אקסטנציה‬10 ‫(במבט מהצד – מצפים לראות‬
Circumduction / Abduction

Knee )‫(במבט לטרלי‬

Excessive Flexion

Uncontrolled extension
(= Genu Recurvatum)
Inadequate Flexion
)‫ גבס צינור‬/ ‫ כאב‬/ ‫(חוסר בפלקסיה יכול להיגרם כתוצאה משיתוק‬
Ankle / Foot
Foot Slap
)TA ‫(מאפיין חולשה או שיתוק של‬
Forefoot Contact
)PF ‫ על קצות האצבעות מאפיין ספסטיות וקיצור של שריר‬IC(
Foot Flat Contact
)TA ‫(שיתוק של‬
Late Heel Off
)Gastrocnemius-‫(מאפיין בעיה ב‬
Contralateral Vaulting
)‫ ברגל הנגדית‬Tip Toe ‫(= ביצוע‬

7
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫התפתחות סנסומוטורית של התינוק התקין‬

‫התפתחות = תהליך מורכב ואינטראקטיבי של שינוי – כולל גדילה והבשלה של כל מערכות הגוף‪:‬‬
‫‪ ‬מוטוריקה גסה ועדינה‬
‫‪ ‬מערכת קוגניטיבית‬
‫‪ ‬מערכת רגשית‬
‫‪ ‬מערכת חברתית‬
‫‪ ‬החושים‬
‫‪ ‬תקשורת‬
‫‪   ‬כל המערכות הללו מתפתחות במקביל‬

‫מבדילים בין התפתחות לגדילה ‪ ‬המושג גדילה הוא בהיבט הפיזי‪ .‬התהליך ההתפתחותי כולל‬
‫מערכות רבות‪ ,‬שכולן מושפעות ומשפיעות האחת על השנייה‪.‬‬

‫התפתחות סנסומוטורית‬

‫התינוק עובר מטמורפוזה משמעותית במהלך החודשים הראשונים לחייו – מחוסר שליטה‬ ‫‪‬‬
‫כנגד כוח הכובד‪ ,‬לעצמאות בתנועה בחלל (הליכה)‪.‬‬
‫ההתפתחות היא מוטורית‪-‬סנסורית‪-‬קוגניטיבית ‪ ‬שלושת התחומים הללו מושפעים האחד‬ ‫‪‬‬
‫מהשני בתהליכים דינאמיים‪.‬‬
‫תהליך ההתפתחות הוא תהליך שאדם עובר מהתקופה העוברית ועד להיותו אדם בוגר ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות סנסומוטורית = מנגנון בו משולבות מערכות שונות אשר התפתחותן המשותפת‬ ‫‪‬‬
‫יוצרת את התהליך ההתפתחותי השלם ‪.‬‬
‫קיימים בין המערכות יחסי גומלין מתמידים ודינמיים ‪ .‬שילוב ואיזון בניהן מביא למגוון פעילויות‬
‫המאפשרות תפקוד בעולם (במידה והאיזון מופר – יש הפרעה בתהליך ההתפתחותי השלם)‪.‬‬
‫איזון בין המערכות השונות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫שילוב מוטורי‪-‬תחושתי ►◄ הסתגלות לסביבה ►◄ ‪ ◄► CNS‬מערכת שלד‪-‬שריר ►◄‬
‫שליטה מוטורית ►◄ תפישה ►◄‪( ....‬לכל אלה מתווספים גם המערכת הרגשית‪,‬‬
‫מוטיבציה לתנועה וכיו"ב‪.)...‬‬
‫התינוק מבלה את השנה הראשונה לחייו בחקירת סביבתו ‪ ,‬מגלה את היחס בינו לעולם‬ ‫‪‬‬
‫הסובב אותו‪.‬‬
‫הסביבה משפיעה ביחסי גומלין על התינוק וגורמת לו לפעול (לדוג'‪ :‬בכי מאפשר לתינוק לקבל‬ ‫‪‬‬
‫את צרכיו המידיים)‬
‫יכולות מוטוריות קשורות לתרגום של גירוי ( ‪ )input‬תחושתי – תנועה (‪ )output‬לא‬ ‫‪‬‬
‫תתפתח ללא המידע המתקבל ממערכות החושים השונות ‪.‬‬
‫שליטה מוטורית תתפתח בתנאי שהסביבה מאפשרת ושיש משימה שעל הילד לבצע –‬ ‫‪‬‬
‫כשהסביבה משתנה והמשימה משתנה‪ ,‬גם האסטרטגיה המוטורית תשתנה בהתאם‪.‬‬

‫היזון חוזר – ‪Feedback‬‬

‫פידבק הינו מנגנון המאפשר לימוד תנועות חדשות ומורכבות‪.‬‬
‫זהו מעגל סגור שמאפשר לימוד של תנועות חדשות ומורכבות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מתאפשר תיקון – ככל שחוזרים על התנועה‪ ,‬אפשר‬
‫לבצע תנועה יעילה יותר ולבצע תיקון שלה‪.‬‬
‫הפידבק הינו המנגנון העיקרי שמשמש תינוקות צעירים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫‪Feedforward‬‬
‫‪ ‬מנגנון המאפשר תנועות מהירות ואוטומטיות‬
‫‪ ‬מבוסס על ניסיון קודם‬
‫‪ ‬מתייחס ליכולת לנבא הפרעה עתידית לתנועה או לתנוחה‬
‫‪ ‬הילד הצעיר משתמש ב‪ Feedback-‬לעיתים קרובות‪ ,‬ככל שמתנסה יותר ‪ ,‬משתמש יותר‬
‫ויותר במנגנון ה‪( Feedforward-‬ככל שהוא נחשף ליותר גירויים)‪.‬‬

‫התינוק לומד על גופו כיצד הוא נע ועל היחס בינו לבין העולם ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היכולת הגדלה לנוע מאפשרת יותר הזדמנויות ללמידה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הילד לומד להתאים ולשנות את התבנית הסנסומוטורית לדרישות השונות והמשתנות של‬ ‫‪‬‬
‫המשימה – מנגנונים של ‪ feedback‬ו‪ feedforward-‬שפועלים ביחד‪.‬‬
‫דרך התנועה‪ ,‬מפתח התינוק את מערכת החושים שלו‪ .‬דרך ההתנסות המוטורית מתפתחת‬ ‫‪‬‬
‫סכימת הגוף (גבולות הגוף)‪.‬‬
‫עם ההתנסויות לומד הילד לדרג את כמות הכוח שעליו להפעיל ולבצע ויסות של השרירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקביל ל‪ input-‬סנסורי‪ ,‬שעובר עיבוד ואינטגרציה במוח‪ ,‬מקבלים גם פקודות מהקורטקס‬ ‫‪‬‬
‫המוטורי שמבוססות על ידע מניסיונות קודמים‪.‬‬

‫מרכיבי ההתפתחות הסנסומוטורית‪:‬‬

‫מוטורי (מערכת העצבים‪ ,‬מערכת שריר‪-‬שלד)‪:‬‬

‫‪ .1‬מוטיבציה – דחף פנימי מולד לתנועה (התנועות הראשונות של התינוק מתבצעות מתוך‬
‫הדחף הטבעי המולד והן אינן מונחות מטרה)‪.‬‬
‫‪ .2‬כוח – היכולת להתמודד כנגד כוח הכובד‬
‫‪ .3‬שיווי משקל – היכולת לשמור את מסת הגוף מעל בסיס התמיכה‬
‫‪ .4‬תבניות מוטוריות – סינרגיות שרירים (התינוק מפתח יכולת לבחור בתבנית המוטורית‬
‫המתאימה למטרה)‪.‬‬

‫תחושתי‪:‬‬
‫‪ .1‬ראיה – התפתחות מוטורית עוזרת ונעזרת בהתפתחות הויזואלית‪ .‬מאפשרת קשר עין‪-‬יד ‪.‬‬
‫חוש הראיה זהו החוש האחרון שמתפתח אצל העובר – בזמן הלידה התינוק יכול לראות‬
‫למרחק של ‪ 20‬ס"מ (בעיקר גבולות ויש משיכה לניגודים)‪ .‬די מהר מרחק הראיה והיכולת‬
‫לסרוק את הסביבה הולכים וגדלים ‪ ‬נובע מתוך התפתחות היכולת למקד ולייצב את הראש‬
‫(=שליטה)‪.‬‬
‫לתינוקות עם בעיית ראיה יש לתת טיפול מוקדם ככל האפשר‪ ,‬ע"מ לאפשר להם להשתמש‬
‫בחושים האחרים לפיתוח היכולת המוטורית‪.‬‬
‫‪ .2‬מגע – שטחי ועמוק – נותן מידע על העולם‪ ,‬מהווה חלק בלתי נפרד מהפעילות המוטורית‬
‫המוקדמת (ברחם)‪ .‬מספק אמצעי להרגעות ולמידה ‪.‬‬
‫מגע הוא אחד החושים הראשונים שמתפתחים אצל העובר‪ .‬חוש המגע מאפשר יכולת לחוש‬
‫טקסטורות‪ ,‬חום קור‪...‬‬
‫בעיות בחוש המגע יכולות להיות‪ :‬רגישות יתר למגע או תת‪-‬תחושה שבעקבותיה יחפש הילד‬
‫גירויים עזים וחזקים מאוד ‪ ‬שתי הבעיות הללו יגרמו לבעיה התפתחותית‪.‬‬
‫‪ .3‬ווסטיבולרי – נותן מידע הקשור לכוח הכובד ותנועה‪ .‬מאפשר התפתחות שליטה בחלל ושיווי‬
‫משקל‪ .‬יכולתו של תינוק לשאת בגירוי ווסטיבולרי תלויה בחשיפה לגירוי הווסטיבולרי‪.‬‬
‫תינוקות קטנים נהנים מגירוי ווסטיבולרי עדין (נדנוד בעריסה)‪ ,‬לעומת תינוק בן שנה שנהנה‬
‫מגירוי עז יותר‪.‬‬
‫‪ .4‬פרופיוספטיבי – מתייחס לתחושה של תנועה ותנוחה המתקבלת מהשרירים והפרקים‪.‬‬
‫מאפשר יצירת סכמת גוף‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫שילוב מידע בין‪-‬חושי = אינטגרציה סנסומוטורית‪:‬‬

‫‪ ‬החל מגיל ‪ 4‬שנים מתחיל תהליך של שילוב מידע בין חושי שמאפשר לבצע מספר פעולות‬
‫במקביל ומאפשר למידה נוספת‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך זה מאפשר לילד בו זמנית – לחוש תחושה של מגע (בכתיבה מגע של העיפרון)‪,‬‬
‫קינסתזיה (מידע מהפרקים – פרקי חגורת הכתפיים ושכ"י)‪ ,‬להקשיב (להוראות או הסברים)‬
‫ולראות (את הכתוב על הלוח או המחברת) ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך זה מאפשר ביסוס של כשרים פסיכומוטוריים הנדרשים לשם תהליכי רכישה וביצוע‬
‫של מיומנויות מוטוריות ‪.‬‬

‫הגירוי הנכון לילד – מתן סביבה תומכת ומגרה המאפשרת התפתחות מרבית‪ .‬התינוק לומד‬ ‫‪‬‬
‫לסנן ולמיין את הגירויים על מנת להסתגל לסביבה ולהתמודד איתה ‪.‬‬
‫הפרעה בהתפתחות הסנסומוטורית יכולה לנבוע לא רק מפגיעה נוירולוגית אלא גם כתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מחסך או מעודף של גירויים ‪.‬‬
‫למידה מבוססת על הניסיון הסנסומוטורי של התינוק‪ :‬לומד על גודל‪ ,‬צורה ומשקל ובהמשך‬ ‫‪‬‬
‫מפתח תפישה מרחבית‪.‬‬
‫קיימת אינטראקציה בין שפה ‪ ,‬דיבור ותנועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחותו הרגשית והחברתית של הילד קשורה ביכולתו הגדלה לנוע ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ילד אשר ביסס את יכולותיו לשליטה בחלל בהליכה ימשיך לרכוש יכולות חדשות ומורכבות‬ ‫‪‬‬
‫יותר‪ .‬ישתמש בהתנסויות שלו בעבר על מנת לרכוש יכולות חדשות ‪.‬‬
‫ברכישת יכולות חדשות יש נסיגה לתבניות פרימיטיביות ואיטיות יותר עד שהמיומנות הופכת‬ ‫‪‬‬
‫לאוטומטית (לדוג'‪ :‬נהיגה) – ככל שהמיומנות המוטורית משתכללת‪ ,‬התנועה הופכת להיות‬
‫קלה יותר‪.‬‬

‫שינוי והתאמה של תנועות קיימות לפעילויות חדשות ‪ ,‬תלויות בעיבוד של מידע חושי על מנת‬ ‫‪‬‬
‫להפיק ניסיון סנסומוטורי חדש (למידה מוטורית) ‪.‬‬
‫תכנון מוטורי מבוסס על ניסיון העבר ומשמש לתנועות חדשות לא אוטומטיות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הילד התקין ישתמש‪ ,‬יפתח וישכלל את תבניות התנועה שלו ויפתח רפרטואר תנועתי ההולך‬ ‫‪‬‬
‫וגדל‪.‬‬
‫הילד הלא תקין (שאין לו מגוון תנועות גדול) אף הוא ישתמש בתבניות התנועה הקיימות‬ ‫‪‬‬
‫שילכו ויתחזקו עם הזמן = שימוש באותה התנועה שוב ושוב וכך למעשה נבלמת האפשרות‬
‫להשתמש בתנועות חדשות‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫ליקוי באחד ממרכיבי ההתפתחות‪:‬‬

‫‪ ‬מוטיבציה – תנועה סתמית (תנועה ללא מטרה אחרי גיל ‪ 4‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬כוח – לא יהיה תפקוד כנגד כוח הכובד‬
‫‪ ‬שיווי משקל – לא יוכל לנוע מנקודה לנקודה או לשמור על תנוחה בחלל‬
‫‪ ‬תבניות מוטוריות – יישארו דלות ולא נשלטות ‪ .‬שימוש מוגבל בגוף‪ ,‬אין אפשרות לבחור‬
‫סינרגיות מוטוריות והילד "נשלט" ע"י סינרגיות מוטוריות בסיסיות‪.‬‬
‫‪ ‬ראיה – לא יהיה גירוי או היזון חוזר מהסביבה ‪ .‬מניעת גירויים שחשובים ביותר להתפתחות‬
‫התקינה‪.‬‬
‫‪ ‬מגע ‪ +‬פרופיוספטיבי ‪ +‬ווסטיבולרי – יהיה קושי בתכנון מוטורי ותיקון טעויות‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫‪ ‬על מנת להיות מסוגל להעריך ‪ ,‬לאבחן ולטפל בילד הפגוע חייבים הכרה והבנה של התפתחות‬
‫תקינה‪ ,‬יכולת לזהות את הגורמים המשפיעים על קצב‪ ,‬תבנית‪ ,‬רצף ואיכות של התפתחות‬
‫סנסומוטורית ‪.‬‬
‫‪ ‬הבנת ההתפתחות מאפשרת לקבוע מדוע לתינוק יש קושי עם יכולת מוטורית מסוימת‬
‫ולעיתים קרובות מספקת דרכים לפתרון הבעיה ‪.‬‬
‫‪ ‬מטרה עיקרית של טיפול היא להביא את הילד לעצמאות מרבית אפשרית ובכך להכינו לחיים‬
‫בהם יתפקד כאדם בוגר‪.‬‬

‫שלבים בהתפתחות המוח (עפ"י ‪:)Dobbing‬‬

‫תנאי בסיסי להתפתחות היא הבשלה של מערכת העצבים המרכזית ‪.‬‬
‫‪ ‬התעלה העצבית מתפתחת ב‪ 25-‬הימים הראשונים לאחר ההפרי ה (ליקוי בהתפתחות‬
‫התעלה יכול לגרום ל‪.)Spina Bifida -‬‬
‫‪ 10 ‬שבועות הריון – המוח מחולק לחלקיו‪ :‬מוח קדמי‪ ,‬מוח אמצעי‪ ,‬מוח קטן‪ ,‬המיספרות‬
‫וצרבלום‪.‬‬
‫‪ 18 ‬שבועות הריון – ברוב אזורי המוח יש מספר סופי של נוירונים ‪.‬‬
‫‪ ‬מאמצע ההיריון עד שנת החיים הרביעית – המוח עובר תקופה של גדילה מואצת ‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות תקופות "קריטיות" – בתקופות אלה יש הזדמנות ללמידה טובה ויעילה יותר‪ ,‬פגיעה‬
‫בתקופות אלה תפגע באופן משמעותי בהתפתחותו של הילד‪.‬‬
‫‪ ‬בחודשים הראשונים לאחר הלידה יש גדילה מואצת והסתעפויות של דנדריטים עצביים אשר‬
‫בהמשך יוצרים סינפסות עם תאים אחרים ‪.‬‬
‫‪ ‬חלקים שונים של המוח גדלים בקצב שונה ‪.‬‬
‫‪ ‬חלקי המוח אשר גדלים בקצב מואץ רגישים במיוחד לגורמים סביבתיים כמו זיהומים‬
‫ויראליים‪ ,‬חומרים כימיים מסוימים‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬קרינה וכו'‪...‬‬
‫‪ ‬מבנה המוח והרצף של התפתחותו נקבעים על ידי קוד גנטי ‪.‬‬
‫‪ ‬תקופת הגדילה המואצת מושפעת מגורמים סביבתיי ם‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫מודלים שונים להתפתחות התינוק‬

‫קיימים שני מודלים‪:‬‬

‫‪ ‬מודל רפלקסיבי – לפי מודל זה הרפלקסים מהווים את בסיס ההתפתחות המוטורית‪.‬‬
‫‪ ‬מודל ההיררכיה המוחית – לפי מודל זה הקורטקס הוא המבנה המפותח ביותר ‪ ‬שולט על‬
‫גזע המוח ‪ ‬שולט על חוט השדרה ופגיעה בהיררכיה פוגעת בהתפתחות התקינה‪.‬‬

‫מודל היררכיה מוחית‪:‬‬

‫‪ ‬שינויים ביכולות מוטוריות בילדות (התפתחות מוטורית) נובעים מההבשלה הנוירולוגית של‬
‫מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫‪ ‬הבשלה זו מאופיינת במיאלינ יזציה של ‪ ,CNS‬דיכוי של מרכזים תת‪-‬קורטיקלים על ידי‬
‫הקורטקס המתפתח‪.‬‬
‫‪ ‬הנחות המודל‪:‬‬
‫‪ .1‬התפתחות מונעת על ידי דחף פנימי מולד‬
‫‪ .2‬התפתחות אוניברסאלית אך גם ייחודית – כל התינוקות מתפתחים באותן אבני דרך‬
‫מוטוריות גדולות‪.‬‬
‫‪ .3‬התפתחות ברצף דומה אך בקצב שונה באותה החברה (הרמת ראש‪‬ישיבה‪.)...‬‬
‫• רצף – הסדר בו מיומנויות מוטוריות מופיעות‬
‫• קצב – תקופת הזמן בה התינוק נדרש להתקדם מיכולת מוטורית אחת‬
‫לשנייה‪.‬‬
‫‪ .4‬כל שלב התפתחותי בנוי על השלב הקודם עם חפיפה בין השלבים (תינוק יעמוד לפני‬
‫שיהיה יציב באופן מלא בישיבה וכדומה = מעבר לאבן דרך מוטורית הבאה לפני‬
‫השלמת אבן הדרך המוטורית הקודמת)‪.‬‬
‫מודל ההיררכיה המוחית נראה כמו מדרגות – כדי להגיע לשלב גבוה יותר‪ ,‬צריך‬
‫קודם לעבור בשלב נמוך יותר‪.‬‬
‫‪ .5‬הפרדה‬
‫• רפלקסים ‪ ‬תגובות ‪ ‬תנועות רצוניות (הילוד מושפע מרפלקסים‪ ,‬ולאחר‬
‫מכן עובר ליכולת לקיים תנועה רצונית נשלטת‪ .‬הקורטקס המוטורי מדכא את‬
‫הרפלקסים)‪.‬‬
‫• תנועות גסות מסיביות ‪ ‬תנועות עדינות‬
‫‪ .6‬התפתחות מלמעלה למטה (צפלו‪-‬קאודלי) – ראש ‪ ‬גו ואגן‪.‬‬
‫‪ .7‬התפתחות מאמצע לצדדים (מגו לאצבעות) – רק אחרי שמתפתחת שליטת גו טובה‪,‬‬
‫מתפתחת השליטה על התנועות העדינות‪.‬‬
‫השגות של מודל ההיררכיה ‪:‬‬
‫‪ ‬יש השפעה של הסובבים את התינוק על הרצף‪ .‬שינוי בסביבה ‪ /‬בתרבות משפיע על הקצב‬
‫והרצף‪.‬‬
‫‪ ‬רפלקס ה‪ Automatic Walking-‬נעלם בד"כ ביל חודשיים אבל מצאו שאם מאמנים את‬
‫התינוק הרפלקס לא נעלם (בניגוד לטענה של מודל ההיררכיה)‬
‫‪ ‬התגובה הרפלקסיבית תלויה בגורמים שונים כמו עייפות ולא תמיד תהיה תגובה זהה לגירוי‬
‫זהה‪.‬‬
‫סיכום – מודל ההיררכיה המוחית ‪:‬‬
‫התפתחות תקינה תהיה ברצף אחיד וקצב שונה‪ ,‬כל שלב יהיה בנוי על השלב שקדם לו ויאפשר את‬
‫הבשלת השלב שקדם לו‪ .‬תוך כדי התפתחות נראה מעבר מתנועות מ אסיביות לתנועות עדינות‬
‫וקואורדינטיביות‪ ,‬כאשר כיוון ההתפתחות יהיה מלמעלה למטה (ראש‪-‬רגליים) ומהאמצע לצדדים (גו‪-‬‬
‫אצבעות)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫מודל תיאורית המערכות‪:‬‬

‫‪ ‬מודל תיאורית המערכות הינו המודל המקובל כיום‪.‬‬
‫‪ ‬מודל הוליסטי בו התינוק‪ ,‬הסביבה והמשימה קשורים זה בזה ‪.‬‬
‫‪ ‬התנהגות מוטורית מתייחסת למשימה‪ ,‬מאורגנת על ידי המשימה והסביבה ‪.‬‬
‫‪ ‬יש שימוש במנגנונים של ‪ Feedback‬ושל ‪.Feedforward‬‬
‫‪ ‬הנחות המודל‪:‬‬
‫‪ .1‬התנהגות מוטורית היא תוצאה של כל תת ‪-‬המערכות השותפות לה‪ .‬מושפעת ממשתנים‬
‫כמו‪ :‬מצב רגשי‪ ,‬רמת מוטיבציה‪ ,‬מודעות קוגניטיבית‪ ,‬יציבה‪ ,‬תנוחה‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬מנופים‬
‫ביו‪-‬מכאניים ‪.‬‬
‫‪ .2‬התנהגות מוטורית מושפעת מהמשימה ‪.‬‬
‫‪ .3‬לתת‪-‬המערכות (מערכות הכוללות משימה וסביבה) תכונות אוטונומיות ‪.‬‬
‫‪ .4‬תת‪-‬המערכות יכולת להתפתח בנפרד ‪.‬‬
‫סיכום – מודל תיאורית המערכות ‪:‬‬
‫במודל זה התינוק‪ ,‬הסביבה והמשמעות הפונקציונ אלית של המשימה אינם ניתנים להפרדה‪ .‬הם‬
‫מייצגים יחידה מגובשת וההתנהגות המוטורית הנצפית היא תוצאה של האינטראקציה בניהם‪ .‬כל‬
‫גורם אשר מגביל במערכת יגרום לאיחור בהופעת היכולת החדשה ‪.‬‬
‫במודל זה מדברים על ריבוי דרגות חופש שלא מאפשרות לילד לבצע – ע"מ שהילד יוכל לבצע‬
‫משימה כלשהי‪ ,‬יש להגביל את דרגות החופש אך מדי פעם לבצע שינוי‪.‬‬

‫אבני דרך מוטוריות‬

‫מרכיבי התנועה‬

‫‪ Extension‬במישור אנכי (קו אמצע) – התינוק מסוגל לשמור על הראש בקו האמצע‬ ‫‪‬‬
‫כשהוא שוכב‪.‬‬
‫‪ Extension + Flexion‬במישור אופקי (צידיות) – התינוק יכול להגיב ב‪Side -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Flexion‬מתחיל לקבל הפרדה בין ‪ 2‬צדדי הגוף‪ .‬מאפשר תיקון של מנח הראש בחלל‪.‬‬
‫‪ Extension + Flexion‬במישור סיבובי (חציית קו אמצע) – רוטציה על ציר הגוף זוהי‬ ‫‪‬‬
‫השליטה המתקדמת ביותר שמאפשרת חציית קו אמצע ומעברים מתנוחה לתנוחה‪.‬‬

‫תינוק נולד בתנוחת ‪ = Flexion‬הפלקסורים מקוצרים‪ ,‬והאקסטנסורים מאורכים‪ ,‬לכן התנועה‬

‫הראשונה שהתינוק עושה היא תנועת אקסטנציה (האקסטנסורים מוכנים יותר)‪ .‬עם הזמן הפלקסורים‬
‫מתארכים בגלל עבודה אקסטנסורית אקטיבית וגם בגלל כוח הכובד‪.‬‬
‫עבודה של אקסטנסורים ופלקסורים מעניקה ייצוב ושליטה‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫התנאים הדרושים לתנועה‪:‬‬

‫‪ ‬טונוס תקין (ו‪)Reciprocal Innervations -‬‬
‫טונוס גבוה מדי עוצר תנועה ואילו כאשר הטונוס נמוך מדי לא ניתן להתחיל תנועה‪.‬‬
‫* טונוס יציבתי = טונוס בסיסי‬
‫* טונוס אקטיבי = משמש לתנועה‬
‫‪ ‬מערכת תחושה תקינה‬
‫כשהתינוק נולד אין לו עדיים טווח מלא ואורך שרירים תקין – תו"כ ההתפתחות‬ ‫‪ ‬טווח תנועה מלא במפרקים‬
‫התינוק מקבל את טווח התנועה הרצוי תוך התארכות השרירים‬ ‫‪ ‬אורך שרירים תקין‬

‫טונוס שרירים‪:‬‬
‫‪ ‬הטונוס הוא מצב הנכונות של השריר לתנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬הטונוס צריך להיות מספיק גבוה כדי לאפשר תנועה כנגד כוח הכובד אך לא גבוה מדי כדי‬
‫שלא יפריע לתנועה‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס פסיבי = התנגדות השריר למתיחה‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס אקטיבי = הסתגלות פוסטורלית מהירה ומיידית בזמן תנועה ‪.‬‬

‫יציבות – ‪:Stability‬‬
‫‪ Co-contraction‬של כל השרירים בחלק המייצב ‪ ‬מגביל את דרגות החופש במפרק‬
‫‪ ‬בסיס רחב דורש שליטת גו נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬בסיס צר דורש שליטת גו טובה‪.‬‬
‫‪ ‬נקודת ייצוב לחלק הנע – ‪.Point of stabilization‬‬
‫‪ ‬יציבות פנימית לעומת יציבות חיצוני ת (תמיכה שמתקבלת מהמשטח) – נמצאים ביחס הפוך‬
‫אחד לשני‬

‫יציבות דינאמית‪:‬‬
‫‪ ‬העברת משקל ונשיאת משקל‬
‫‪ ‬נקודת התנועה ביחס לנקודת התמיכה‬
‫‪ ‬מאפשרת תנועה ספציפית ומדויקת‪.‬‬
‫‪ ‬האגן וכפות הרגליים מעניקים יציבות דינאמית בהליכה‪.‬‬

‫קיבוע – ‪:Fixing‬‬
‫‪ ‬פיצוי על חסר ביציבות פנימית עד שזו מתפתחת‪.‬‬

‫‪Normal Postural Mechanism‬‬

‫‪ ‬שליטה פוסטורלית מורכבת מ‪ 2 -‬תגובות עיקריות‪:‬‬
‫‪ ‬תגובות הטיה – ‪Righting Reactions‬‬
‫‪ ‬תגובות שיווי‪-‬משקל – ‪Equilibrium Reactions‬‬
‫‪ ‬ע"מ להשתמש בתגובות אלה יש צורך בהעברת משקל ‪ ‬נשיאת משקל ‪ ‬תנועה בחלל‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ לפתח תנועתיות בחלל יש צורך בתנועה ‪ +‬יציבות ‪ +‬שליטה פוסטורלית‪.‬‬

‫‪Postural Control‬‬
‫שליטה פוסטורלית ‪:‬‬
‫‪ ‬שליטה בתנוחת הגוף בחלל למטרת יציבות ואוריינטציה ביחס לסביבה‪.‬‬
‫יציבות פוסטורלית ‪:‬‬
‫‪ ‬היכולת לשמור על מרכז הכובד בתוך גבולות בסיס התמיכה ובהתייחס לגבולות היציבה‬
‫(‪.)Stability Limits‬‬
‫‪ ‬גבולות אלו משתנים בהתאם למשימה‪ ,‬לביומכאניקה של הפרט והסביבה‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪8‬‬

‫יציבות =‬
‫‪ ‬איזון בין קבוצות השרירים באותו מפרק – קבוצות השרירים מייצבות חלק אחד בגוף על מנת‬
‫לאפשר תנועה בחלק אחר‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קשר גומלין בין יציבות לתנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬יציבות דינאמית מאפשרת תנועה המתאימה עצמה לצרכים משתנים ‪.‬‬

‫התפתחות היציבות‪:‬‬

‫יציבות של הראש ‪ +‬הצוואר‬

‫‪ 3-4‬חודשים‬
‫התחלה של שכמה – עקב העברת משקל מצד לצד בשכיבה על הבטן‬
‫יציבות ראש ‪ +‬גו עליון‬
‫התחלה של אגן – בעיקר יציבות שנתמכת במשטח‬ ‫‪ 6-8‬חודשים‬
‫יציבות של שכמה ‪ +‬מרפק – אם התינוק משחרר יד למשחק בשכיבה על הבטן‬
‫יציבות ראש ‪ +‬גו עליון ותחתון – ישיבה ‪ +‬זחילה‬
‫יציבות שכמה ‪ +‬מרפק‬ ‫‪ 8-10‬חודשים‬
‫יציבות דינאמית של חגורת הכתפיים‪ ,‬התחלה של שליטה ברוטציה‪.‬‬
‫יציבות גו ‪ +‬אגן‬
‫‪ 12‬חודשים‬
‫יציבות דינאמית של האגן – אם התחיל כבר ללכת‬

‫יציבות מתפתחת מכוון הראש כלפי אגן וגפיים תחתונות ומפרוקסימלי לדיסטלי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא יציבות סטאטית ודינאמית לא תתבצע תנועה רצונית קואורדינטיבית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יציבות במפרק אחד מאפשרת תנועה דיסטלית המחזקת את היציבות שהתפתחה במפרק זה‬ ‫‪‬‬
‫ובאזורים פרוקסימלים יות ר‪.‬‬

‫תנאים לביצוע תנועה מתואמת‪:‬‬

‫‪ ‬יכולת לדרג את התנועה על פי עוצמת הכוח הנדרשת לכל פעולה ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולת לשנות את בסיס התמיכה בחופשיות ולעבור בצורה חלקה מפעולה אחת לשנייה ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולת למנוע נפילה לכ יוון כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולת שילוב בין יציבות ותנועתיות ‪.‬‬

‫מאפייני תנועה תקינה‪:‬‬

‫‪ ‬מערבת את כל הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬תנועה חלקה‪ ,‬קואורדינטיבית המתבצעת בתזמון נכון ‪.‬‬
‫‪ ‬מתבצעת ללא מאמץ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשרת ביקורת על התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬תנועה רצונית היא בעלת התחלה וסוף מוגדרי ם (התנועה נעשית בהקשר תפקודי כלשהו =‬
‫עם מטרה)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫התפתחות סנסומוטורית – החזרים‬

‫‪Postural Control‬‬

‫שליטה פוסטורלית = היכולת לשמור על יחס מתאים בין חלקי הגוף ‪ ,‬ובין הגוף לסביבה לצורך משימה ‪.‬‬
‫שליטה בתנוחה הגוף בחלל לשם ‪:‬‬
‫‪ ‬יציבות (‪)Stability‬‬
‫‪ ‬אוריינטציה (‪ = )Postural Orientation‬היכולת לשמור על יחס מתאים בין חלקי הגוף‬
‫לגוף והסביבה לצורך משימה ‪.‬‬
‫יציבות פוסטורלית = היכולת לשמור כל מרכז המסה (‪ )COM‬בתוך גבולות היציבות בהתאם‬
‫למשימה‪ ,‬תכונות הגוף והסביבה ‪ .‬שמירה על מרכז הכובד בתוך גבולות בסיס התמיכה ובה תייחס‬
‫לגבולות היציבות (‪ = Stability Limits‬בגבולות אלו האדם מרגיש בטוח )‪ .‬גבולות אלו משתנים‬
‫בהתאם למשימה‪ ,‬ביומכאניקה של הפרט והסביבה ‪.‬‬
‫בסיס התמיכה = הגבולות החיצוניים סביב הרגליים בעמידה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגבולות = גבול דמיוני שבתוכו שיווי המשקל שלנו לא מאוים ‪ .‬ככל ששיווי המשקל טוב יותר ‪ ,‬גבולות היציבות‬ ‫‪‬‬
‫גדלים ובסיס התמיכה קטן ‪.‬‬

‫‪Central Postural Control Mechanism‬‬

‫‪ ‬מערכת תגובות אוטומטיות המהוות את הבסיס לתנועה רצונית (ונשלטות ע"י מרכזים תת‪-‬‬
‫קורטיקליים)‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת זו מקנה את היכולת לשמור על תנוחה אנכית של הגוף בשילוב עם היכולת לנוע‬
‫ולתפקד כנגד כוח הכובד‪.‬‬
‫‪ 2 ‬קבוצות של תגובות אוטומטיות ‪:‬‬
‫‪ – )RR( Righting Reaction .1‬תגובות פרימיטיביות יותר‬
‫‪ – )ER( Equilibrium Reaction .2‬תגובות שיווי המשקל ‪ ,‬תגובות מפותחות יותר‬
‫ודורשת שליטה פוסטורלית שרירית טובה יותר ‪ .‬תגובות אלה מלוות את האדם כל חייו ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות ‪ RR‬פעילות יותר מהלידה ו‪ ER -‬מורכבות ומפותחות יותר ומופיעות בגיל ‪6-7‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ RR-‬עוברות אינטגרציה בתוך ה‪ ER-‬והופכות לחלק בלתי נפרד מהן‪.‬‬

‫התפתחות שליטה פוסטורלית – לפי תיאורית המערכות‪:‬‬

‫‪ ‬קומפוננטים מוסקולוסקלטליים‬
‫‪ ‬סינרגיות נוירומוסקולריות‬
‫‪ ‬מערכות סנסוריות אינדיבידואליות‬
‫שליטה פוסטורלית‬ ‫‪ ‬אסטרטגיות סנסוריות‬
‫‪( Anticipatory Mechanisms ‬צפייה מוקדמת)‬
‫‪ ‬מנגנוני הסתגלות‬
‫‪ ‬ייצוג פנימי של התחושות במוח‬

‫אם מערכת אחת איננה תקינה‪ ,‬תיפגע כל השליטה הפוסטורלית‪.‬‬

‫התפתחות שליטה פוסטורלית קשורה לאינטראקציה מורכבת בין מערכות עצביות ומע' שריר‪-‬שלד‪:‬‬
‫‪ ‬שינויים במערכת שריר‪ -‬שלד (כוח שרירים ושינוי במסה היחסית של חלקי הגוף )‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות סינרגיות נוירומוסקולריות בשימוש לשמירה על שיווי משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות של מערכות סנסוריות כמ ו ראיה‪ ,‬סומטו סנסוריות ווסטיבולריות ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות של אסטרטגיות תחושתיות לארגון הגירויים המרובים ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות ייצוג פנימי החשוב לפרספציה של הפעולה ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות מכאניזם מסתגל ומקדים אשר מאפשר התאמה ושינוי של הדרך בה חשים ונעים‬
‫לצורך שליטה פוסטורלית ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫‪ – )RR( Righting Reaction‬תגובות הטיה‪:‬‬

‫‪ ‬תגובות המאפשרות שמירה על מנח אנכי של ראש בחלל ויחס נכון בין ראש ‪ ,‬גו וגפיים‪.‬‬
‫‪ ‬מופיעות ברצף כרונולוגי ומאפשרות פעילות מוטורית בסיסית – מאפשרות לתינוק להתרומם‬
‫כנגד כוח הכובד עד למצב של ישיבה (כולל רוטציה בציר הגוף עד למנח של ישיבה )‪.‬‬
‫‪ ‬מתחלקות לתגובות המשפיעות על הראש ותגובות המשפיעות על הגוף ‪.‬‬

‫תגובות המשפיעות על מנח הראש‪:‬‬

‫‪)LRR( Labyrinthine Righting Reaction‬‬
‫‪ ‬קיימת מלידה‪ ,‬מתגברת לקראת גיל ‪ 4‬שבועות ונשארת כל החיים ‪.‬‬
‫‪ ‬הגירוי של הלבירנט באוזן‬
‫‪ ‬תגובה של כיווץ השרירים בצוואר כך שהראש נשאר במנח נורמאלי בחלל‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר לילד להרים את הראש מהמשטח (על הבטן ואח "כ על הגב)‪.‬‬
‫‪)ORR( Optical Righting Reaction‬‬
‫‪ ‬קיים מלידה ונמשך כל החיים ‪.‬‬
‫‪ ‬הגירוי ויזואלי‬
‫‪ ‬מרים את הראש בעזרת ‪ LRR‬ונשאר עם הראש מורם בשל הגירוי הוויזואלי שמעודד אותו‬
‫להישאר למעלה‪ .‬לכן עיוורים מלידה נוטים להיות עם הראש קדימה בניגוד לעיוורים‬
‫שהתעוורו מאוחר יותר במהלך החיים (לעיוורים מלידה אין ‪.)ORR‬‬
‫‪)BOH( Body on Head Righting Reaction‬‬
‫‪ ‬מופיע בגיל ‪ 4-5‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬הגירוי טקטילי אסימטרי – גירוי מהמשקל הוא אסימטרי עקב העברת משקל מצד לצד ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה של הטיה צידית של הצוואר ובהמשך של הגוף (צד נושא משקל מתארך והצד הנגדי‬
‫מתקצר)‪ .‬הגירוי התחושתי הוא תנאי הכרחי לתיקון מנח הראש ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר שמירה על מנח הראש ביחס למשטח ‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ שיהיה ‪ BOH‬חייבת להתפתח יכולת ושליטה שרירית לכיוון ‪.Lateral Flexion‬‬

‫תגובות המשפיעות על מנח הגוף‪:‬‬

‫‪)NRR( Neck Righting Reaction‬‬
‫‪ ‬קיימת מלידה ונעלמת בסביבות גיל ‪ 5‬שנים – תגובה ראשונית ומאוד פרימיטיבית (התגובה‬
‫הופכת להיות ‪.)NOB‬‬
‫‪ ‬הגירוי פרופריוספטיבי משרירי הצוואר‬
‫‪ ‬הטית הראש לצד אחד גורמת לתנועה של כל הגוף בעקבותיו (בהמשך זה נעשה מדורג‬
‫יותר‪)NOB -‬‬
‫‪)NOB( Neck on Body‬‬
‫‪ ‬תגובה בשלה אשר מתבטאת בסיבוב סגמנטלי של הגוף ‪.‬‬
‫‪ ‬בסיבוב של הראש – קודם יסתובבו הכתפיים ‪ ,‬אח"כ אגן ורגליים‪.‬‬
‫‪)BOB( Body on Body‬‬
‫‪ ‬שכלול של ‪NOB‬‬
‫‪ ‬תגובה שמופיעה בגיל ‪ 6-8‬חודשים‬
‫‪ ‬גירוי טקטילי אסימטרי‬
‫‪ ‬סיבוב האגן גורם לסיבוב הגוף בעקבותיו‬
‫‪ ‬מאפשר רוטציה בציר האורכי של הגוף‬
‫‪ ‬מתחיל על המשטח ובהמשך גם בחלל (מאפשר מעבר לישיבה)‪.‬‬
‫‪ ‬התינוק מביא את הרגליים לבטן ‪ ,‬הן עוברות לצד‪ ,‬ובעקבות המגע במשטח האגן מסתובב ‪.‬‬
‫הסיבוב הראשון מהגב לבטן בצו רה מדורגת יבוא בעקבות ‪  BOB‬מאפשר רוטציה בציר‬
‫אורכי ‪ ‬בהמשך‪ ,‬בגיל ‪ 8‬חודשים עמידת שש מאפשרת ישיבה ‪ .‬כלומר – ה‪ BOB-‬מאפשר‬
‫ישיבה רק במידה שהתינוק התרומם לעמידת שש ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫‪ – )ER( Equilibrium Reaction‬תגובות שיווי משקל‪:‬‬

‫‪ ‬תגובות אוטומטיות מורכבות המאפשרות שמירה על מרכז הכובד והחזרתו לבסיס כאשר יוצא‬
‫ממנו‪.‬‬
‫‪ ‬אלו תגובות מורכבות יותר ולכן דורשות שליטה שרירית מורכבת יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות אלו מופיעות בגיל ‪ 6-7‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬נבנות על ה‪.RR-‬‬
‫‪ ‬מסיימות את התפתחותן בסביבות גיל ‪ 5-6‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬שומרות על שיווי המשקל של הגוף בעזרת ‪:‬‬
‫‪ .1‬שינויים בטונוס בהתאם לצורך – ‪ – Postural Fixation Reaction‬שינוי באדפטציה‬
‫של טונוס‪ ,‬מתקבעים למשטח והטונוס מוגבר ‪.‬‬
‫‪ .2‬תנועות מפצות – תגובה נגדית למה שקורה‪.‬‬
‫‪ ‬התבניות המוטוריות של ‪ ER‬תלויות בכיוון התנועה של הגוף (או המשטח)‪.‬‬
‫‪ ‬התבניות הן בד"כ אסימטריות וגורמות לרוטציה על ציר הגוף עם "תבנית הושטה" של‬
‫הגפיים‪.‬‬
‫‪ ‬תבנית הגפיים תלויה בכיוון העברת המשקל ‪.‬‬
‫‪ ‬נדרשת תנועתיות בטווח מלא בשלושת מישורי התנועה עם הפרדה ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות הגנה – התינוק ישתמש בתגובות הגנה לפני שישתמש בתגובות שיווי המשקל‬
‫(ההתפתחות היא קדימה ‪ ‬לצדדים ‪ ‬לאחור)‪.‬‬

‫‪:)Parachute Reaction( Protective Extension‬‬

‫‪ ‬תגובת הגנה פרימיטיבית כנגד נפילה (בעזרת יד או רגל)‪ .‬מופיעה בגיל ‪7‬‬
‫חודשים בישיבה קדימה ‪ ,‬ובהמשך לצדדים ולאחור ‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫‪ ‬מערכת התגובות הפוסטורליות מהווה את הבסיס לתנועה בחלל ורכישת מיומנויות מוטוריות ‪.‬‬
‫‪ ‬התגובה נרכשת ברצף כרונולוגי במהלך השנים הראשונות לחיים (היציבות מופיעה באזור‬
‫הראש ויורדת למטה)‪.‬‬
‫‪ ‬שליטה פוסטורלית מאפשרת לילד להימצא בתנוחות שונות יציבות ‪.‬‬
‫‪ ‬לצורך שליטה פוסטורלית יש שימוש במידע תחושתי (ווסטיבולרי ‪ ,‬חזותי וסומטוסנסורי )‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ לשמור על תנוחה רצויה ‪ ,‬יש צורך בהתאמות פוסטורליות מתמידות ‪ .‬התאמות‬
‫פוסטורליות הכרחיות לכל המשימות המוטוריות ומשלובות בתנועות הרצוניות ‪.‬‬
‫‪ ‬התאמות פוסטורליות מושגות בעזרת ‪:‬‬
‫‪ ‬תנועות מפצות (‪Reactive - )Feedback‬‬
‫‪ ‬התאמות פוסטורליות מקדימות (‪.Proactive – )Feed Forward‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫רפלקסים פרימיטיביים‬

‫זוהו כ‪ 70-‬רפלקסים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התבניות המוטוריות האוטומטיות איתן מגיב הילד לגירוי תחושתי – סינרגיות שריריות‬ ‫‪‬‬
‫ראשוניות שאיתן נולד התינוק ולחלקן יש תפקיד הישרדותי ‪.‬‬
‫הרפלקסים הפרימיטיביים מאפשרים לילד התארגנות בסביבה החוץ‪ -‬רחמית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיעים בסמוך ללידה ונטמעים ברובם במשך ‪ 4-6‬חודשים ראשונים לחיים (ולא ניתן‬ ‫‪‬‬
‫להפיקם יותר)‪.‬‬
‫לפי תיאורית ההיררכיה המוחית – הרפלקסים נעלמים (עוברים הטמעה) כאשר יש שליטה‬ ‫‪‬‬
‫קורטיקלית‪ .‬כשיש פגיעת ראש שגורמת לפגיעה קורטיקלית נוכל להפיק שוב את הרפלקסים ‪.‬‬
‫לפי תיאורית המערכות – דיכוי הרפלקסים נעשה בגלל התפתחות הש ליטה הרצונית‪ ,‬אך לפי‬
‫גישה זו הם לא נעלמים אלא רק נטמעים – הם חלק מרפרטואר מוטורי והם לא באים לידי‬
‫ביטוי מאחר ואין בהם צורך ‪.‬‬
‫אם רפלקסים נשארים מעבר לגיל המצופה או שאינם מופקים בגיל המתאים – זה יכול להעיד‬ ‫‪‬‬
‫על נזק במערכת העצבים‪ .‬לכן בודקים רפלקסים כחלק מבדיקה נוירו‪ -‬התפתחותית‪.‬‬
‫אם רפלקסים אסימטריים – זה יכול לתת רמז לפגיעה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רפלקסי פה‪:‬‬
‫‪Rooting Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע בשבוע ‪ 34-35‬להריון‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בגיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬לא יופיע אצל תינוקות עם היפוטוניה קיצונית ‪.‬‬
‫‪ ‬משתמשים בו בהנקה – גירוי בזווית הפה גורם לסיבוב הראש לכיוון הגירוי ‪.‬‬
‫‪Suck and Swallow Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע בגיל ‪ 34-35‬שבועות להריון‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בסביבות גיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ על הלשון גורם לרפלקס המציצה‪.‬‬
‫‪ ‬הרפלקס דורש קואורדינציה של מציצה ‪ +‬בליעה ‪ +‬נשימה‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים את הרפלקס עם אצבע ומרגישים מה התינוק עושה ‪.‬‬
‫‪ ‬לפגים – חשוב לתת מוצץ בזמן האכלה כי אם לא התינוק יאבד את הרפלקס ‪.‬‬
‫‪Bite Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע ‪ 34-35‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬נעלם בסביבות גיל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬מכניסים אצבע בין הלסתות של התינוק ומתקבלת מעין סגירת לסת ‪.‬‬
‫‪Gag Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע בשבוע ‪ 34‬להריון‪.‬‬
‫‪ ‬לא נטמע אלא עובר אחורה לבסיס הלשון והחיך ‪ .‬תוך התנסות במרקמי מזון שונים ובצורות‬
‫האכלה שונות הרפלקס עובר אחורה יותר ‪.‬‬

‫‪Palmar Grasp Reflex‬‬

‫‪ ‬מופיע לפני הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בגיל ‪ 3-4‬חודשים אחרי שמתפתחת יכולת לפיתה רצונית ‪.‬‬
‫‪ ‬מניחים אצבע בתוך כף ידו של התינוק והתגובה תהיה סגירה על האצבע =‬
‫רפלקס קיומי‪.‬‬

‫‪Plantar Grasp Reflex‬‬

‫‪ ‬מופיע בלידה‬
‫‪ ‬עובר הטמעה לאחר התנסות בנשיאת משקל על כף הרגל (בערך בגיל ‪ 8-10‬חודשים)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫‪Moro Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע בגיל ‪ 37‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בסביבות גיל ‪ 3‬חודשים כשמתפתחת שליטה ‪.‬‬
‫‪ ‬הרצפטורים שאחראיים על הרפלקס נמצאים בצוואר – כשמפילים את‬
‫ראשו של התינוק הוא יפתח ידיים לצדדים ויפרוס את האצבעות (מאפשר‬
‫גם נשימה ראשונה)‪.‬‬
‫השינוי בתנוחת הצוואר והראש גורם לתנוחה אקסטנסורית ‪ ,‬ואם התינוק‬
‫הוא פלקסורי תהיה חזרה איטית ל‪( Flex -‬עם הזמן ה‪ Flex-‬נעלם)‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים מלווה בכאב‪.‬‬
‫‪ ‬הרפלקס צריך להיות סימטרי – בודקים כאשר חושדים ב‪( Erb's Palsy -‬בודקים גם‬
‫‪.)Grasp‬‬

‫‪Startle Reflex‬‬
‫‪ ‬מופיע ב‪ 37-‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬לא נטמע אך מתעדן במשך הזמן‪.‬‬
‫‪ ‬הגירוי הוא רעש‪ .‬עם הזמן עושים סינון של הגירויים ‪.‬‬
‫‪ ‬קופצים עם הידיים לצדדים והשלב השני של התגובה (‪ )Flex‬נעלם‪.‬‬

‫‪)ATNR( Asymmetric Tonic Neck Reflex‬‬

‫‪ ‬מופיע בשיאו בגיל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בגיל ‪ 4‬חודשים – כשהתינוק מפתח יכולת לשמירה על קו אמצע לא ניתן‬
‫להפיק את הרפלקס בצורה בולטת‪ .‬לפעמים רואים שרידים של הפרלקס ‪ ,‬אך‬
‫אם הוא נשאר מעבר לחצי שנה צריך לבדוק האם ישנם סימנים נוספים‬
‫שיכולים להעיד על פגיעה מוחית ‪.‬‬
‫‪ ‬לרפלקס יש תפקיד חשוב בקואורדינצית עין‪ -‬יד‪.‬‬
‫‪" ‬רפלקס הסייף" הוא למעשה שינוי בטונוס – מסובבים לתינוק את הראש‬
‫ומתקבל ‪ Ext‬של היד והרגל בכיוון שאליו סובב הראש ‪ ,‬ו‪ Flex-‬ביד וברגל של הצד בו נמצא‬
‫העורף (הצד הנגדי לסיבוב הראש)‪.‬‬

‫‪)STNR( Symmetric Tonic Neck Reflex‬‬

‫‪ ‬מופיע בסביבות גיל ‪ 8‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬נטמע בסביבות גיל ‪ 11‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי טונוס של צד עליון מול צד תחתון – ‪ Ext‬של הראש גורם ליישור ידיים‬
‫וכיפוף ברכיים; ‪ Flex‬של הראש יגרום לכיפוף של הידיים ויישור של הרגליים ‪.‬‬
‫‪ ‬הרפלקס מאפשר לתינוק את הקימה הראשונה לעמידת ‪ – 6‬מאפשר את הבאת‬
‫הרגליים מתחת לבטן‪ .‬כדי לעמוד בעמידת ‪ 6‬יש צורך בשליטה על חגורת כתפיים וחגורת‬
‫האגן ולא מספיק רק הרפלקס‪.‬‬

‫‪( Galant Reflex‬רפלקס עורי)‬

‫‪ ‬מופיע בלידה‬
‫‪ ‬נטמע במשך חודשיים ראשונים לחיים ‪.‬‬
‫‪ ‬גירוי בצורת ‪ C‬מתחת לשכמה ‪ ‬לאורך עמ"ש ‪ ‬עד ל‪ = Iliac Crest-‬התגובה‬
‫היא כיווץ של הגוף באותו צד בו ניתן הגירוי ‪.‬‬
‫‪ ‬מצפים שהרפלקס יהיה סימטרי‪.‬‬
‫‪ ‬ילדים שנשארים עם הרפלקס עד גיל מאוחר מהמצופה הם ילדים שלא רכשו‬
‫שליטה שרירית בגו ‪.‬‬
‫‪ ‬אם נותנים לחצות בצורת ‪ – C‬מקבלים תזוזת אגן לאותו כיוון ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫‪Primary Standing + Automatic Walking‬‬

‫‪ ‬מופיע לפני הלידה‬
‫‪ ‬עובר הטמעה בסביבות גיל חודשיים‬
‫‪ – Primary Standing ‬מעמידים את הילוד על משטח ומקבלים תגובה‬
‫של יישור רגליים מהקרסול למעלה ‪.‬‬
‫‪ – Walking ‬כשמטים את התינוק ומעבירים משקל קדימה מתקבלים צעדים‬
‫על קצות האצבעות‪ .‬אם ממשיכים להוליך את התינוק באופן כזה ‪ ,‬הרפלקס‬
‫לא יעלם‪.‬‬

‫‪Postural Reactions‬‬

‫קבוצת תגובות המשקפות את יכולת הגוף להתמודד כנגד כוח הכובד בחלל ‪.‬‬

‫‪Landau Reaction‬‬
‫‪ ‬שילוב של ‪ 3‬תגובות‪ :‬יישור ראש (הרמת ראש)‪ ,‬שמירת מנח אנכי של אף‬
‫ופה ו‪ .HOB-‬מדובר על התרוממות הגפיים והראש כנגד כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 5-7‬חודשים התגובה נמצאת בשיאה ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 10‬חודשים בד"כ הרגליים כבר יורדות למטה בגלל משקלן והתינוק‬
‫מחפש את המשטח‪.‬‬

‫‪)PTS( Pull to Sit‬‬

‫‪ ‬בדיקה בה אוחזים את התינוק בכפות הידיים כשהוא שוכב על הגב ‪ ,‬מוודאים‬
‫שהוא מסתכל עלינו ומושכים לישיבה ‪.‬‬
‫‪ ‬נראה שה‪( Head Lag-‬פיגור בהגעת הראש) מחמיר בערך בגיל חודש‬
‫כשהפלקסורים מתארכים‪.‬‬
‫‪ ‬מצפים שבגיל ‪ 3-4‬חודשים יהיה כבר ‪ Flex‬אקטיבי של הצוואר והתינוק יגיע עם‬
‫הראש לישיבה‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 9-10‬חודשים – הילד יתפוס את הידיים ‪ ,‬יביא את הראש קדימה ויתרומם ככל הנראה‬
‫עם תגובה מאוזנת של הרגליים (כמנוף להתרוממות)‪.‬‬

‫‪)AH( Axillary Hanging‬‬

‫‪ ‬מחזיקים את הילוד מתחת לבית השחי ומנדנדים אותו קלות ‪ .‬הרגליים יהיו מעט מכופפות‬
‫והתינוק ייתן בעיטות קטנות ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 4-5‬חודשים – הראש יהיה יציב יותר והבעיטות יהיו ברורות יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 10-11‬חודשים – אם התינוק התנסה כבר בנשיאת משקל על הרגליים – נראה שהוא‬
‫מנסה להגיע עם רגליים למשטח ‪.‬‬

‫‪Vojta‬‬
‫‪ ‬מחזיקים את התינוק מתחת לבתי השחי ‪ ,‬ובתנועה חדה מטים אותו הצידה – בודק את יכולת‬
‫התינוק לבצע הטיה של הגו והראש במרחב ‪.‬‬
‫‪ ‬אצל ילוד הראש ייפול הצידה ‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש ‪ BOH‬התינוק יטה את הראש (‪.)Lateral Flexion‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 10‬חודשים – הטיית ראש וגו‪.‬‬
‫‪ ‬תינוק הולך – יוריד רגל לכיוון המשט ח‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫‪Collis Horizontal‬‬
‫‪ ‬משכיבים את התינוק על הצד ‪ ,‬אוחזים היטב במפרק הכתף והירך (בצד העליון) ומנתקים את‬
‫התינוק מהמשטח‪.‬‬
‫‪ ‬תינוק שכבר נושא משקל על הידיים – נראה הטיה של הראש וגם שחרור של יד תחתונה‬
‫לכיוון המשטח ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל ‪ 10‬חודשים‪ ,‬במידה והתינוק כבר זוחל – נראה גם שחרור של רגל‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ Vojta-‬וב‪ – Collis-‬אם לתינוק יש טונוס מוגבר ‪ ,‬לא נקבל הטיה ואולי נקבל יישור של‬
‫הרגל העליונה ללא שחרור של היד למשטח ‪.‬‬

‫‪Peiper‬‬
‫‪ ‬מחזיקים את התינוק דרך הרגליים והופכים אותו עם הראש לכיוון הרצפה ‪.‬‬
‫‪ ‬בתינוק תקין – אחרי ההפיכה‪ ,‬התינוק יטפס על הבודק ‪.‬‬

‫הילוד‬

‫תינוק בשל – ‪ 40=37‬שבועות הריון ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫משקל ממוצע = ‪ 3.175‬ק"ג‬ ‫‪‬‬
‫אורך ממוצע = ‪ 50‬ס"מ‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Neonatal Period‬עד גיל ‪ 28‬יום – זוהי התקופה בה מתרחשות התאמות פיזיולוגיות‬ ‫‪‬‬
‫המאפשרות חיים מחוץ לרחם ‪.‬‬
‫תינוקות אשר נולדו קטנים ביחס למועד לידתם צפויים לפתח בעיות מסוגים שונים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פג עם משקל מתאים לשבוע הלידה נחשב במצב טוב יותר ממצבו של פג שנולד במשקל‬
‫נמוך ביחס לגיל ההיריון ‪.‬‬
‫פחות מ‪ 1-‬ק"ג = ‪.Extremely low birth weight‬‬ ‫‪‬‬
‫לפגים יש ‪ 40%‬סיכון לפתח בעיות מסוגים שונים ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מבחן אפגר‪:‬‬
‫‪ ‬נערך מייד לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬הציון המקסימאלי של כל מדד הוא ‪.2‬‬
‫‪ ‬קצב לב – ‪100-140‬‬
‫‪ ‬מאמץ נשימתי – בכי רגיל‬
‫‪ ‬אריתביליות – נורמאלי‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס שרירי – תקין‬
‫‪ ‬צבע – ורדרד‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך‪ ,‬אם ציון המבחן נמוך מ‪ 10 -‬נערך מבחן חוזר‪.‬‬
‫‪ ‬דוגמא‪ :‬תינוק כחול‪ ,‬לא בוכה‪ ,‬טונוס רפוי‪ ,‬לא מגיב לגירויים ‪ ,‬קצב לב איטי = ציון ‪.0‬‬
‫אם בתוך ‪ 2‬דקות התינוק מתאושש והציון עולה ל ‪ ,8-10:‬הסיכוי לפגיעה מוחית הוא קטן ‪.‬‬
‫אם אחרי ‪ 10‬דקות אין התאוששות מספקת ‪ ,‬הסיכוי לפגיעה מוחית גדל בהרבה ‪.‬‬
‫מבחן דובוביץ' (‪:)Dubovich‬‬
‫ישנם ‪ 2‬מבחנים‪:‬‬
‫‪ .1‬מבחן הבודק את בשלות התינוק (גיל ההיריון ) – ע"פ פרמטרים של‪ :‬צבע עור‪ ,‬שיעור‪ ,‬טווחי‬
‫תנועה ועוד‪...‬‬
‫‪ .2‬מבחן הבודק את מצבו הנוירולוגי של התינוק בסיכון ‪.‬‬
‫‪Neonatal Behavioral Assessment‬‬
‫‪ ‬מבחן אשר פותח ע"י ד"ר ברזלטון ובודק את התגובות ההתנהגותיות של התינוק לגירוי‬
‫ולסביבה‪.‬‬
‫‪ ‬פותח לצרכי מחקר ע"מ להראות כמה תגובות התנהגותיות ויכולות יש לתינוק ‪.‬‬
‫‪ ‬מתבצע בד"כ בגיל ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪8‬‬

‫מצבי הערנות של התינוק‪:‬‬

‫‪ .1‬שינה שקטה – עיניים סגורות ‪ ,‬נשימה סדירה‪ ,‬אין תנועות ‪ ,‬תגובה איטית לגירוי ‪ .‬קשה מאוד‬
‫להעיר את התינוק‪.‬‬
‫‪ .2‬שינה פעילה – עיניים עצומות ‪ = )Rapid Eye Movement( REM +‬שנת חלום‪ .‬נשימה‬
‫לא סדירה‪ ,‬מעט תנועתיות ‪ ,‬במתן גירוי יהיה שינוי במצב ערנות ‪.‬‬
‫‪ .3‬נמנום – עיניים פקוחות למחצה‪ ,‬מעט תנועות‪ ,‬תגובה איטית לגירוי תחושתי ‪ .‬מצב ביניים בין‬
‫שינה לערנות‪.‬‬
‫‪ .4‬ערנות שקטה – עיניים פקוחות וממוקדות ‪ ,‬אין תנועות ‪ ,‬רגוע‪ ,‬מגיב לגירוי תחושתי ‪ .‬זהו מצב‬
‫אידיאלי לתת גירוי ולבדוק תגובה ‪ .‬זהו המצב בו כדאי לשחק ולדבר עם התינוק ‪.‬‬
‫‪ .5‬ערנות פעילה – עיניים פקוחות‪ ,‬חוסר שקט מוטורי‪ ,‬מדי פעם מנדנד‪ ,‬מגיב לגירוי בהגברת‬
‫הפעילות המוטורית ‪.‬‬
‫‪ ‬בכי – עיניים פקוחות‪ ,‬תנועות מרובות ‪ ,‬בכי – לא מצב אידיאלי למתן גירויים ובדיקה ‪.‬‬

‫‪ ‬הערכה כוללת תצפיות על‪:‬‬

‫‪ ‬יכולת הרגעות‬
‫‪ ‬תגובה לגירויים‬
‫‪ ‬התרגלות לגירוי = ‪ – Habituation‬מעיד על יכולת לסנן גירויים ‪ .‬בודקים באמצעות אור‬
‫לכיוון עיניו של התינוק בשינה פעילה ‪ 5-6 ,‬פעמים במרווחים קבועים – עם הזמן צריכה‬
‫להיות ירידה בעוצמת המצמוץ ‪.‬‬
‫‪ ‬התכרבלות‬
‫‪ ‬רפלקסים‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה של ברזלטון בודקת את המעבר ממצב ערנות אחד לשני ובודקת כמה זמן לוקח‬
‫לתינוק להירגע ממצב הבכי‪.‬‬
‫אם יש תינוק שלא מצליח להירגע מהבכי יש לתת לכך התייחסות ולבדוק האם יש קושי‬
‫בוויסות עצמי ‪.‬‬

‫יכולות הילוד‪:‬‬
‫‪ ‬ויזואליות‬
‫‪ ‬שמיעה‬
‫‪ ‬טעם (העדפה למתוק ודחייה למר ומלוח)‬
‫‪ ‬ריח‬
‫‪ ‬התכרבלות (‪ – )Cuddliness‬תורם ל‪ Bonding-‬בין ההורים לתינוק ‪.‬‬
‫‪Habituation ‬‬
‫לתינוק יש יכולת לשלוט על סוג וכמות הגירויים התחושתיים שמקבל ‪ .‬להורים יש השפעה על רמת‬
‫הערנות דרך הגירויים שנותנים ‪.‬‬

‫מרגע היוולדו של התינוק – יש לו יכולת ראייה של ‪ 20‬ס"מ והעדפה ברורה לפנים אנושיות ‪.‬‬
‫החוש הראשון שמתפתח הוא חוש הראייה ‪ ,‬תחושת מגע‪ ,‬תחושה פרופריוספטיבית ותחושה‬
‫ווסטיבולרית ‪.‬‬
‫נצפה שתהיה העדפה לקולות נשיים ובמיוחד לקולה של האם ‪.‬‬
‫מיד לאחר הלידה לתינוק יש יכולת חיקוי ‪ ,‬יכולת זו נעלמת בגיל חודשיים וחוזרת בהמשך (דוג'‪ :‬אם‬
‫מוציאים את הלשון במשך ‪ 30‬שניות‪ ,‬התינוק יחקה את הפעולה ויוציא את לשונו )‪.‬‬
‫ניתן לראות סינכרוניזציה של תנועותיו של התינוק לפי קצב הדיבור שלנו – יכולת זו ממשיכה ללוות‬
‫את התינוק ותורמת ל‪ – Bonding -‬כך ניתן להיענות לצרכיו בצורה האופטימאלית ‪.‬‬
‫הפרעות מסוימות יכולות לשבש את ה‪ Bonding -‬בין ההורים לתינוק ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫התפתחות סנסומוטורית בשנת החיים הראשונה‬

‫הילוד‬

‫תנוחה‪ Flex :‬פיזיולוגי (משבוע ‪)37‬‬ ‫‪‬‬

‫תגובות – תגובות ראשוניות ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪NRR ‬‬
‫‪( LRR ‬התחלה)‬
‫‪ – Suck & Swallow + Rooting Reflex ‬רפלקסים קיומיים‪.‬‬
‫‪Palmar & Plantar Grasp ‬‬
‫‪Primary Standing & Automatic Walking ‬‬
‫‪Moro Reflex ‬‬
‫תנועתיות על הגב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תנועות מאסיביות ב‪ 4 -‬גפיים (על הבטן אין כמעט תנועתיות בשלב זה )‬
‫‪ ‬תנועות פחות קרובות לגוף עקב כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס פלקסורי (נבדוק כאשר הראש באמצע‪ .‬הטונוס משתנה ב‪.)ATNR-‬‬
‫‪ .Head Lag – Pull to Sit ‬אם התינוק מאוד פלקסורי ‪ ,‬הוא יתרומם כיחידה אחת ולא יהיה‬
‫‪.Head Lag‬‬
‫‪ ‬הראש לא יהיה בקו האמצע ‪ ,‬כפות הרגליים יהיו ב‪ DF-‬ואחת מול השנייה ‪.‬‬
‫על הבטן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מרכז הכובד נמצא באזור הצוואר (הרגליים ב‪ Flex-‬מתחת לבטן) והאגן מורם‪ ,‬שכמות‬
‫למעלה‪ ,‬ידיים צמודות וקרובות לגוף ‪.‬‬
‫‪ ‬הידיים והרגליים בכיפוף – ‪ – Recoil‬אם ננסה ליישר אותן תהיה חזרה די מיידית למצב של‬
‫‪.Flex‬‬
‫‪ ‬תנועות ‪ – Creeping‬הרגליים נשלחות באופן אקראי אחורה (ניתן להגדיר ‪ Creeping‬רק‬
‫כאשר שולח רגליים ‪ 3‬פעמים רצוף)‪.‬‬

‫חודש ראשון‬

‫תנוחה‪ Flex :‬פיזיולוגי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תגובות‪ :‬תגובות ראשוניות – כל הרפלקסים שקיימים אצל הילוד נשארים בגיל חודש ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תנועתיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬על הגב – תנועות מאסיביות אקראיות בגפיים ‪.‬‬
‫‪ ‬על הבטן – מרים ראש (העברת משקל קדימה) – צריך שהידיים יהיו קרובות לגוף ושהאגן ירד‬
‫קצת למטה ע"מ שתתאפשר הרמת הראש‪.‬‬
‫חושים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתמקד בפנים ועוקב אחריהם (רואה למרחק רחוק יותר)‬
‫‪ ‬תגובה לקולות אנושיים ואחרים ‪.‬‬
‫‪ ‬התינוק מתחיל להשמיע קולות המיה (קולות שמגיעים מהגרון )‪.‬‬

‫חודשיים‬

‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ Ext-‬וירידה ב‪ – Flex-‬דומה להיפוטוניה – האקסטנסורים והפלקסורים חלשים )‪.‬‬
‫‪ ‬אסימטריה – קושי בשמירה על הראש והידיים בקו האמצע ‪ .‬מדובר על "אסימטריה סימטרית "‬
‫מאחר ואין העדפה להפניית הראש לצד מסוים ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫תגובות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( ATNR ,NRR ,LRR ,ORR – Head Righting Reactions ‬בגיל חודשיים קיים כבר‬
‫טווח מלא של הצוואר שמאפשר ‪.)ATNR‬‬
‫‪ ‬שאר הרפלקסים עדיין קיימים ‪ ,‬אך נחלשים‪.‬‬
‫תנועתיות על הבטן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מרים ראש ב‪ 45-‬מעלות = ‪Puppy Position‬‬
‫‪ ‬נשיאת משקל על החזה והאמות – ככל שהמרפקים יהיו מתחת לכתפיים יהיה לתינוק קל יותר‬
‫להרים את ביהח"ז מהרצפה‪ .‬היכולת להתרומם מחזקת את הסינרגיסטים של הצוואר ותורמת‬
‫גם מבחינה פרופריוספטיבית ‪.‬‬
‫תנועתיות על הגב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ ,Flex-‬מושפע מ‪ATNR-‬‬
‫‪ ‬תנועות גדולות ולא מכוונות‬
‫‪ ‬כפות הרגליים על המשטח – חשוב מאוד לתחושה ולהכנה של נשיאת משקל על הרגליים‬
‫חושים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עוקב עם עיניים וראש‪ ,‬התחלת קשר עין‪-‬יד (בזכות ‪)ATNR‬‬
‫‪ ‬מחייך חיוך חברתי‬
‫‪ ‬קולות המיה‪.‬‬

‫חודש שלישי‬

‫תנוחה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬התחלה של שליטה שרירית בילטרלית בצוואר = התחלת הסימטריה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים הראש נמצא בקו אמצע (התחלת ‪ – )Chin Tuck‬מסוגל לשכב על הגב עם סנטר‬
‫אסוף (סנטר נוגע בביהח"ז‪ ,‬הפלקסורים עובדים)‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪Head Righting Reaction-‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪.ATNR-‬‬
‫תנועתיות על הבטן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הרמת ראש ל‪ 90-‬מעלות‬
‫‪ ‬נשיאת משקל על האמות – ‪ Puppy Position‬מלא‪ .‬ככל שהתינוק מתרומם יותר ‪,‬‬
‫אקסטנציה יורדת נמוך יותר בעמוד השדרה הטורקלי ‪.‬‬
‫‪ ‬העברת משקל פרימיטיבית – מעביר משקל לצד שאליו מסתכל‬
‫‪ ‬גפיים תחתונות בתנוחת "צפרדע" (‪ – )Abd+ER‬מאפשר העברת משקל‪.‬‬
‫תנועתיות על הגב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שומר ראש בקו האמצע (לזמן קצר)‪ ,‬התחלה של ‪.Chin Tuck‬‬
‫‪ ‬משחק עם ידיים קרוב לגוף‪ ,‬מביא יד אל יד‪.‬‬
‫‪ ‬חיכוך כף רגל בכף רגל – חשוב כהכנה מבחינה תחושתית לנשיאת משקל = התארגנות‬
‫לקראת תנועתיות רצונית ‪.‬‬
‫מחושים למשחק‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מסובב ראש לגירוי חזותי‬
‫‪ ‬ממקד ועוקב‪ ,‬התחלת ראייה מרחבית ‪.‬‬
‫‪ ‬מביט בידיים (אם הן מספיק קרובות לפנים)‪.‬‬
‫‪ ‬מחייך בתגובה‪ ,‬צוחק‪.‬‬
‫‪ ‬משמיע קולות – מגוון הקולות גדל ‪ ,‬התינוק מגלה גם את עוצמת הקול ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫אבני דרך עיקריות מגיל ‪ 0‬עד גיל ‪ 3‬חודשים‪:‬‬

‫התחלה של שליטת ראש (עבודה של אקסטנסורים ‪ +‬פלקסורים סביב הצוואר) ושמירה על הראש בקו‬
‫האמצע‪.‬‬
‫במידה והתינוק לא השיג את אבני הדרך המצופות ממנו עד כה ‪:‬‬
‫‪ ‬השכבה על הבטן – מביאים את הידיים שלו קרוב לגוף ונותנים עוגן באגן ‪ +‬מניחים צעצוע לגירוי –‬
‫אפשר לבצע ‪ 8-10‬פעמים ביום במשך ‪ 2‬דקות כל פעם‪.‬‬
‫‪ ‬השכבה של התינוק על הבטן על כדור פיזיו ' עם הידיים קדימה‪.‬‬

‫חודש רביעי‬

‫תנוחה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סימטריה‬
‫‪ ‬עלייה ב‪  Flex+Ext-‬שליטה בילטרלית‪.‬‬
‫‪ ‬שליטת ראש‬
‫תגובות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ – ATNR-‬מתחילה להתפתח שליטה רצונית על ראש וצוואר ‪.‬‬
‫‪ORR ,LRR  Neck Righting Reactions ‬‬
‫‪ ‬התחלה של ‪ – BOH‬עבודה יוני לטרלית של פלקסורים ואקסטנסורים ‪.‬‬
‫תנועתיות על הבטן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תנוחת אווירון (יש נשיאת משקל על הבטן )‪.‬‬
‫‪ ‬נשיאת משקל על האמות – בית החזה באוויר – הסקפולות יורדות קצת למטה ויש הארכה של‬
‫הפציה בין הסקפולה להומרוס ‪.‬‬
‫‪ ‬העברת משקל מצד לצד (צונח בכתף)‬
‫‪ ‬העברת משקל לאגן – ה‪ Ext-‬יורד יותר למטה בגו ויש יותר ‪ Ext‬בירכיים‪.‬‬
‫תנועתיות על הגב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שומר על קו אמצע (‪)Chin Tuck‬‬
‫‪ ‬ידיים ביחד בחלל מעל הגוף‬
‫‪ ‬התחלה של הושטת יד לצעצוע (בתנועות מאסיביות ) והבאת ידיים לפה ולברכיים ‪.‬‬
‫‪ ‬העברת משקל לאגן ‪ ‬תנועתיות אגן גדלה – יש ‪ APT‬ו‪ PPT-‬והפרדה בין גו לאגן‪.‬‬
‫‪ ‬גלגול לצד‬
‫שכיבה על הצד‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שכיבה על הצד מאפשרת גירוי תחושתי ופרופריוספטיבי אסימטרי‪ ,‬גירוי ל‪,LRR ,ORR-‬‬
‫‪BOH‬‬
‫משחק‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחפש מקור קול עם סיבוב הראש‬
‫‪ ‬משמיע קולות הנאה וכעס‬
‫‪ ‬מגיב לטון דיבור‬

‫חודש חמישי‬

‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫‪ ‬יכולות משתכללות של העברת משקל צידית ‪ Righting Reactions +‬לצדדים של ראש‬
‫ועמוד שדרה‪.‬‬
‫‪ ‬אסימטריה בשליטה – יכולת לצאת מקו האמצע (הושטת יד ולקיחת משחק )‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות‪:‬‬
‫‪ Landau Reaction ‬בשל‪:‬‬
‫‪Head Righting Reaction ‬‬
‫‪( BOH ‬דורש שליטת שרירים מספקת )‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫‪ ER ‬על הבטן (התחלה) – העברת משקל לצד אחד – שיווי משקל בהרמת יד אחת מבלי‬
‫להתהפך‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות על הבטן‪:‬‬
‫‪ Ext ‬ירד לאגן ולירכיים וכך יש נשיאת משקל על ידיים ישרות (‪ .)High Puppy‬מתבצע עם‬
‫מרפקים ישרים בעקבות שליטה על ‪ Flex-Ext‬במרפק‪ ,‬הפרדה מלאה בין הסקפולה‬
‫להומרוס‪ DF ,‬בשכ"י ‪ ‬בהתחלה עם אגרופים קפוצים ועם התפתחות שליטה האצבעות‬
‫נפתחות‪ .‬ישנה ירידה ל‪ Puppy-‬רגיל לצורך משחק‪.‬‬
‫‪ ‬התחלה של שחרור יד למשחק (‪ – )BOH‬העברת משקל בוגרת‪ ,‬מבט על היד שמשתחררת –‬
‫דורש יציבות בכתפיים ו‪.BOH -‬‬
‫‪ ‬תגובה אמפיבית בגפיים תחתונות – העברת משקל ו‪ SF-‬בראש (קיצור צוואר)‪ ,‬ובאותו צד יש‬
‫‪ Flex‬בירך כתגובה‪ ,‬זוהי תגובה שאינה רצונית וזה גורם להתארכות צד נושא משקל ולקיצור‬
‫הצד שאינו נושא משקל ‪ ‬הפרדה בין הצדדים ‪ ‬הכנה לזחילה‪.‬‬
‫‪ ‬גלגול מבטן לגב (במידה והתינוק בילה מספיק זמן על הבטן ) – העברת משקל גורמת לגלגול‬
‫מהבטן לגב‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות על הגב‪:‬‬
‫‪ ‬הושטת ידיים לאם ולמשחק – כי יש תמיכה חיצונית = ייצוב המשטח‪.‬‬
‫‪ ‬הבאת רגליים לכיוון הידיים ולעיתים לפה‬
‫‪ ‬מתגלגל לצד עם הפרדה (‪)BOH‬‬
‫‪ ‬יושב עם שליטת ראש טובה (בתמיכה)‬
‫‪ ‬בעמידה עם תמיכה – ‪Bounce‬‬
‫‪ ‬מעביר משחק מיד ליד דרך הפה‬
‫‪Palmar Grasp ‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬תאום ראייה‪-‬מגע‪-‬תנועה‬

‫חודש שישי‬

‫תנוחה‪ :‬שליטת ראש בכל המישורים‬ ‫‪‬‬

‫תגובות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Head Righting Reactions ‬‬
‫‪Landau Reaction ‬‬
‫‪BOB ‬‬
‫‪ ER ‬על הבטן‪ ,‬מתחיל על הגב‬
‫תנועתיות על הבטן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬שליטה בחגורת כתפיים‬
‫‪ Chin Tuck ‬בצוואר וירכיים ב‪ Ext -‬ו‪.Add-‬‬
‫‪ ‬העברת משקל על יד ישרה – דורש יציבות בכתף‪ ,‬במרפק ובשכ"י‪ .‬הושטת יד שנייה למשחק ‪.‬‬
‫תנועתיות על הגב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬משחק ידיים‪-‬רגליים‬
‫‪ ‬מתגלגל מגב לבטן – דורש שליטה בשרירי הבטן ‪ ,‬פלקסורים בירך‪ ,‬הפרדה בין הצדדים‬
‫והפרדה בין חלק עליון לתחתון ‪ .‬היד שעליה מתגלגלים צריכה להיות למעלה ע "מ לא להפריע‪.‬‬
‫‪ ‬יושב עצמאי עם גו ישר – עדיין לא מתיישב לבד ‪ .‬ניתן להושיב את התינוק בתנאי שהוא אינו‬
‫קיפוטי – אם הוא עדיין לא מצליח לשמו ר על הגו עדיף לא להושיבו מאחר וזה גורם ל‪PPT -‬‬
‫וזוהי תנוחה "תוקעת"‪ ,‬התינוק לא ידע כיצד לצאת ממנה וזה מעכב התפתחויות אחרות כמו‬
‫שכיבה על הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬מעביר משחק מיד ליד – יד אחת ‪ ‬שתי ידיים ‪ ‬יד אחת‪.‬‬
‫‪ ‬עמידה – נושא משקל על גפיים תחתונות ו‪Bounce -‬‬
‫‪ – Pull to Sit ‬הראש מתרומם עם הגוף‪ ,‬ואם שרירי הבטן כבר חזקים מספיק ‪ ,‬התינוק יכנס‬
‫ל‪ Flex-‬ע"מ להתיישב‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מזהה את שמו‬
‫‪ ‬מלמול מתגבר‬
‫‪ ‬חוקר את המשחק‬
‫‪ ‬מתחיל בקביעות עצם – חיפוש אחרי עצם שנעלם‪.‬‬

‫בגיל ‪ 3-6‬חודשים‪:‬‬
‫שליטת ראש וגו והכנה לקראת ישיבה (מפרקים‪ ,‬אורך שרירים‪ ,‬טווחים)‪.‬‬

‫חודש שביעי‬

‫בגיל שבעה חודשים ישנה התחלה של יכולת ניידות לקראת זחילה וישיבה ‪ .‬עד לחודש זה ייעלמו כל‬
‫הרפלקסים למעט ‪ STNR‬ו‪( Plantar Grasp-‬עד לנשיאת משקל)‪ .‬עד שאין שליטה על קו אמצע יהיה‬
‫‪.ATNR‬‬
‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫‪ ‬שליטת גו מספקת ע"מ לאפשר לגפיים תחתונות לפתח את מרכיבי התנועה השונים‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות‪:‬‬
‫‪ ER ‬התפתחו על הגב (התחלה בישיבה)‬
‫‪ ‬התחלה של ‪ Protective Ext‬הצידה בישיבה – הושטה של ידיים הצידה כתגובה ‪.‬‬
‫‪ – Parachute‬בהנפת התינוק קדימה הוא מושיט ידיים להגנה – דורש טווחים בכתפיים ‪,‬‬
‫מרפק ושורש כף‪-‬יד‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות על הבטן‪ :‬זוהי התנוחה המועדפת‪.‬‬
‫‪ ‬עמידת ‪ – 6‬דורש הפרדה ושליטה ב‪ ,Ext / Flex-‬שליטה בחדורת הכתפיים‪ ,‬הפרדה בין‬
‫‪ Flex-Ext‬בגפיים תחתונות‪ ,‬שליטת אגן וגו‪ .‬הם מתנדנדים וזה נותן תחושת פרופריוספציה‬
‫לכתפיים ולאגן‪ ,‬זוהי למעשה הכנה לישיבה ‪ .‬יש ‪ – BOB‬אגן הולך אחורה והגו בהמשך ‪.‬‬
‫‪ – Pivoting ‬דורש העברת משקל ‪ +‬הפרדה‪ .‬הציר הוא הבטן‪ ,‬התינוק עושה סיבוב סביב‬
‫עצמו של ‪ 360‬מעלות – הכנה לזחילה‪ .‬תנועות תואמות בגפיים תחתונות ועליונות – העברת‬
‫משקל מצד לצד תוך קיצור צד אחד והארכת הצד השני (שנושא משקל)‪.‬‬
‫‪ ‬זחילת גחון – משיכה עם הידיים ודחיפה עם הרגליים (בהתחלה יכול להיות אסימטרי )‪.‬‬
‫‪ ‬משחק על הצד – דורש ‪.SF‬‬
‫‪ ‬בישיבה‪:‬‬
‫‪ ‬משחק משני צידי הגוף – בסיס ישיבה רחב (ישיבת טבעת = רגליים ב‪ ,)ER+Abd-‬המשחק‬
‫קרוב לגוף‪.‬‬
‫‪ ‬התחלה של רוטציה‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר עושים ‪ – Pull to Sit‬יש ניסיון להתיישב עם יישור רגלי ים‪.‬‬
‫‪ ‬בעמידה‪:‬‬
‫‪ ‬מושך עצמו לעמידה בתמיכה – מושך עם הידיים ומיישר רגליים ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מזהה את עצמו במראה – מפריד עצמו מדמויות ההורים ‪.‬‬
‫‪ ‬מקיש עם צעצוע על משטח – הפקת צליל‬
‫‪ ‬מתעניין בפרטים קטנים‬
‫‪ ‬משמיע הברות שפתיות (א‪-‬א‪ ,‬ב‪-‬ב)‬
‫‪ ‬תפיסה – בין אצבעות לאגודל ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫חודש שמיני‬

‫תנוחה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ישיבה – המצב הפונקציונאלי המועדף ‪ ,‬כך הידיים פנויות למשחק ‪.‬‬
‫‪ ‬זחילה – האמצעי העיקרי לניידות ‪.‬‬
‫תגובות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ER ‬בישיבה‪ ,‬מתפתח גם בעמידת שש‪.‬‬
‫‪ Protective Extension ‬טוב לצדדים בישיבה‪.‬‬
‫תנועתיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זחילה גבוהה (על ‪ – )6‬שימוש ב‪ .Lateral Flex-‬אין עדיין זחילה רסיפרוקלית ש דורשת‬
‫רוטציה‪.‬‬
‫‪ ‬מתיישב מעמידה ‪ 6‬בעזרת ‪.Lateral righting reaction‬‬
‫‪ ‬קם לעמידה דרך עמידת ברכיים‪.‬‬
‫‪ ‬לא מסוגל לרדת מעמידה לישיבה – אין עדיין דירוג תנועה מאחר ואין שליטה שרירית מספקת‬
‫ויש פחד ליפול‪.‬‬
‫‪ ‬התחלה של הליכה צידית מסביב לרהיטים – הפנים מופנות לכיוון ההליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬מרים חפצים קטנים עם האגודל כנגד אצבע‪.‬‬
‫‪ ‬משחרר משחקים (קשה יותר לשחרר מאשר לתפוס )‪.‬‬
‫משחק‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחקה תנועות‬
‫‪ ‬מוחה כפיים ומקיש משחק במשחק ‪.‬‬
‫‪ ‬קביעות עצם – מחפש חפץ מוחבא (חשוב כפרוגנוזה להתפתחות קוגניטיבית )‪.‬‬

‫חודש תשיעי‬

‫בחודש תשיעי יש הכנה להליכה ושליטה באגן ‪.‬‬

‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫‪ ‬שליטת גו טובה במנחים שונים‬
‫‪ ‬מפתח יכולות מוטוריות בתנוחת ישיבה – עדינות ומורכבות גם קוגניטיבית ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות‪:‬‬
‫‪ ‬תנועות ראי בידיים (‪ – )Mirroring‬כשאוחז בחפץ ביד אחת‪ ,‬גם היד השנייה עושה אגרוף‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬יכולת הפרדה ויציבות גו טובה בחלל ‪.‬‬
‫‪ ‬בישיבה – תנוחות מגוונות כמו ‪ :‬ישיבה צידית‪ ,‬ישיבת ‪( W‬ישיבת ‪ w‬חוסכת רוטציה מאחר‬
‫והיא מתבצעת בקו ישר מעמידת ‪ ,6‬אופייני ל‪ Anteversion / IR-‬בירך)‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מתנוחה לתנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬קם לעמידה דרך עמידת ברכיים ועמידת ברך‪ -‬רגל (הפרדה והעברת משקל)‪ ,‬דורש הפרדה‬
‫וייצוב של האגן בצד שנושא מ שקל‪.‬‬
‫‪ ‬עמידת ברכיים – מתרגל שליטת אגן בחלל‪.‬‬
‫‪ ‬יורד מעמידה לעמידת ברכיים – שליטת ברך ועליית קרסול ‪.‬‬
‫‪ ‬הליכה צידית – גו מסובב חלקית לכיוון ההליכה (הכנה לצעד) – הפרדת אגן מירך‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בו‪-‬זמנית בשתי הידיים ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מצביע עם אצבע – הפרדה של אצבע‪.‬‬
‫‪ ‬עקבי ומרוכז במשחק‪.‬‬
‫‪ ‬נפנוף לשלום – בהתחלה באופן מאסיבי ואח "כ מתעדן (דורש יציבות בכתף)‪.‬‬
‫‪ ‬ממלמל ומחקה קולות‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫חודש עשירי‬

‫ב‪ 9-‬עד ‪ 12‬החודשים בראשונים לחייו התינוק משכלל את יכולת הניידות שלו ‪.‬‬
‫‪ ‬תנוחה‪:‬‬
‫‪ ‬נמצא בעיקר בתנועה – נע מישיבה לזחילה ‪ ,‬טיפוס ועמידה‪.‬‬
‫‪ ‬השימוש בתנועות עדינות בידיים משתכלל‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות‪:‬‬
‫‪ ‬תנועות ראי וקיבוע ביד נגדית ‪ .‬כדי לוודא שתנועות הראי תקינות ‪ ,‬נציע לו להחזיק משהו ביד‬
‫הפנויה – אם הוא ישחרר את האגרוף ויחזיק את החפץ זה תקין ‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל זה לא נצליח להפיק רפלקסים פרימיטיביים ‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬בישיבה – בזמן שימוש בידיים נסוג לתבניות יותר פרימיטיביות בגפיים התחתונות ‪.‬‬
‫‪ ‬קם לעמידה דרך ברך‪-‬רגל (שליטה טובה יותר באקסטנסורים ושליטה טובה יותר באגן‬
‫שמאפשרת הפרדה)‪ .‬תנוחת ברך‪-‬רגל לא משמשת כתנוחה למשחק אלא רק למעבר ‪.‬‬
‫‪ ‬יורד מעמידה לישיבה – עדיין אין שליטה טובה בתנועה אקסצנטרית ‪ ,‬אך יש יותר שליטה‬
‫בברכיים ובאגן‪.‬‬
‫‪ ‬הליכה צידית – מסתכל לכיוון ההליכה ‪ ,‬סיבוב הגו מעל לרגל הנושאת משקל (מכין לקראת‬
‫צעד)‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בתמיכה ועלייה בתבניות פרימיטיביות ‪.‬‬
‫‪ ‬עמידה ראשונית מתאפיינת בבסיס רחב ‪ ,‬כפות רגליים מופנות החוצה (בגלל זווית צוואר‬
‫הפמור)‪ ,‬כף הרגל במעט פרונציה‪ ,‬הישענות עם הגו על משטח ושחרור ידיים למשחק ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מתחיל להכיר חלקי גוף‪.‬‬
‫‪ ‬משחק מכוון – מוציא חפצים מקופסא‪ .‬קודם מוציא ורק מאוחר יותר לומד להכניס ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק חברתי‬
‫‪ ‬ווקליזציה בוגרת יותר‬

‫חודש אחד‪-‬עשרה ‪ /‬שתיים‪-‬עשרה‬

‫התינוק חוקר את סביבתו = נמצא בתנועה מתמדת‪.‬‬

‫‪ ‬תגובות‪:‬‬
‫‪ ‬משתמש ב‪( ER-‬תגובות ש "מ) במעבר מתנוחה לתנוחה (שליטה ברוטציה של הגו )‪.‬‬
‫‪ RR ‬יעברו אינטגרציה (חוץ מ‪ ORR-‬ו‪ ,)LRR-‬ו‪ ER-‬יתפתחו בכל התנוחות מלבד עמידה (יהיו‬
‫תגובות שיווי משקל בעמידה רק כאשר ילך הליכה עצמאית )‪.‬‬
‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחות ישיבה מגוונות – ישיבה על בסיס צר וישיבה צידית ‪ :‬רגל אחת ב‪.Add+IR-‬‬
‫כששליטת הגו טובה מספיק תהיה נשיאת משקל שווה על שני העכוזים ‪.‬‬
‫הישבה מתאימה למשחק ‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מתנוחה לתנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬קימה לעמידה ללא תמיכה ‪ :‬מישיבה ‪ ‬לעמידת ברכיים ‪ ‬ברך‪-‬רגל ‪ ‬עמידת כריעה ‪‬‬
‫לעמידה בעזרת ‪ Ext‬של הברכיים (נעזר בידיים על המשטח)‪.‬‬
‫‪ ‬בהליכה – הולך סביב רהיטים ועובר מרהיט לרהיט (יכול לתכנן אסטרטגיה – תכנון מוטורי‪,‬‬
‫אומדן מרחק‪ ,‬הערכת יכולת‪.)...‬‬
‫‪ ‬דוחף כיסא או עגלה – שלב טרום הליכה (בהליכה קדימה)‪.‬‬
‫‪ ‬מנסה ללכת ללא תמיכה ‪:‬‬
‫‪ ‬בסיס רחב וקיבוע בידיים (‪ – )W‬הליכה ראשונית תוך קיבוע הגו והראש ‪.‬‬
‫‪ ‬הליכת ברווז – הליכה מצד לצד עם ‪ .Abd‬בד"כ עם ידיים למעלה (במשך ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬תפיסת צבת בידיים‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ 2-4 ‬מילים עם משמעות (בד"כ יגיד אבא לפני אמא)‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪8‬‬

‫מבין הוראות פשוטות‬ ‫‪‬‬

‫משחק מכוון – חשוב לתת משחקים עם סיבה ותוצאה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב זה הרבה תינוקות כבר יכולים להצביע על תמונה ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תפיסת צבת‪:‬‬
‫תפיסה צידית ‪ 2 ‬אצבעות מול אגודל ‪ ‬הפרדה של כל האצבעות ותפיסה אמיתית – דורש שליטה‬
‫טובה בגו‪ ,‬בחגורת הכתפיים ובשרירי הידיים עד למפרק הנע ‪.‬‬
‫התינוק משתמש במסלולים עצביים שונים ע "מ להושיט את היד וע"מ לתפוס‪.‬‬
‫כדי לתפקד עם הידיים בחלל צריך שתהיה שליטה פוסטורלית מ ספקת (שמירה על מרכז הכובד בתוך‬
‫בסיס התמיכה)‪.‬‬

‫גיל ממוצע להשגת אבני דרך מוטוריות‬

‫גיל ממוצע‬ ‫גיל ממוצע‬

‫אבן דרך‬ ‫אבן דרך‬
‫(חודשים)‬ ‫(חודשים)‬
‫‪9‬‬ ‫הליכה צידית‬ ‫‪1‬‬ ‫הרמת ראש‬
‫‪12‬‬ ‫הליכה עצמאית‬ ‫‪4‬‬ ‫הרמת ראש על הבטן (‪)Puppy‬‬
‫‪15‬‬ ‫ריצה‬ ‫‪4‬‬ ‫גלגול מבטן לגב‬
‫‪3‬‬ ‫פתיחת אגרופים‬ ‫‪5‬‬ ‫גלגול מגב לבטן‬
‫‪4‬‬ ‫הבאת חפץ לקו האמצע‬ ‫‪5‬‬ ‫ישיבה בתמיכה‬
‫‪5‬‬ ‫מוטוריקה העברת חפץ מיד ליד‬ ‫‪6‬‬ ‫ישיבה ללא תמיכה‬
‫‪6‬‬ ‫עדינה הושטה צידית ותפיסה‬ ‫‪8‬‬ ‫התיישבות‬
‫‪10-11‬‬ ‫תפיסת צבת‬ ‫‪8‬‬ ‫זחילה‬
‫‪12‬‬ ‫שחרור רצוני של חפץ‬ ‫‪9‬‬ ‫משיכה לעמידה‬

‫נעליים‪:‬‬
‫המטרה היא להגן מפני נזק ‪.‬‬
‫מומלץ לתת נעליים אחרי ‪ 3‬חודשים של הליכה עצמאית – ע"מ לתת לתינוק להתנסות במשטחים חדשים‬
‫ובהפעלה של שרירים קטנים בכף הרגל ‪.‬‬
‫נעל צריכה להיות קלה‪ ,‬עם סוליה גמישה וחשוב שתהיה הגבהה קטנה בתוך הנעל (תמיכה קלה בקשת‬
‫כף הרגל)‪.‬‬
‫לפעמים ניתן להשתמש בנעליים למתן יציבות ‪ ,‬אבל בד"כ מעוניינים שהיציבות תגיע מהשרירים בקרסול‬
‫ולא מהנעל‪.‬‬

‫אוכל ושתייה‪:‬‬
‫החיך של התינוק הוא גבוה – דרך התנסות באכילה במרקמים שונים ובכפית מתקבלת צורה בוגרת יותר‬
‫של חיך‪.‬‬
‫כאשר החיך גבוה מדי – המזון יתקע בפה‪.‬‬
‫גובה החיך חשוב גם לאכילה נכונה – העברת מזון מצד לצד‪ ,‬לעיסה‪ ,‬דיבור וניקוי הפה משאריות אוכל ‪.‬‬
‫יש לתת לתינוק בגיל מוקדם מספיק להתנסות בשתייה מכוס ‪.‬‬

‫נשימה‪:‬‬
‫התינוק נולד עם קשת צלעות גבוהה ‪ ,‬נושם בעיקר נשימה סרעפתית ותו "כ ההתפתחות‪ ,‬כאשר מתפתחים‬
‫שרירי הבטן‪ ,‬הצלעות נמשכות למטה ‪ ‬הגדלת מרווח אינטר‪-‬קוסטלי ‪ ‬שימוש בשרירים בינצלעיים‬
‫ונשימה חזית ‪ ‬תורם לעיצוב מבנה הגוף ולשכלול הנשימה (במהלך ההתפתחות צורת ביהח "ז הולכת‬
‫ומשתנה)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪9‬‬

‫ניידות‬

‫‪ – Locomotion ‬היכולת לנוע מנקודה אחת לשנייה ‪.‬‬

‫‪ – Walking ‬התקדמות על הרגליים במנח זקוף (דגם הליכה רסיפרוקלית)‪.‬‬
‫‪ – Gait / Ambulation ‬צורת ההליכה‬

‫הליכה – התנאים לניידות מוצלחת‪:‬‬

‫‪ ‬התקדמות (‪ – )Progression‬יכולת ליצור תבנית ניידות בסיסית אשר תניע את הגוף לכיוון הרצוי‬
‫(קדימה)‪.‬‬
‫‪ ‬יציבה (‪ – )Stability‬יכולת לתמוך ולשלוט בגוף כנגד כוח הכובד (לא לצאת מתוך בסיס‬
‫התמיכה)‪.‬‬
‫‪ ‬הסתגלות (‪ – )Adaptation‬יכולת להתאים הליכה למטרות הפרט ולדרישות הסביבה ‪.‬‬

‫תכונות ההליכה – ‪ 5‬תנאים הכרחיים להליכה נורמאלית‪:‬‬

‫‪ .1‬יציבות בשלב ה‪.Stance-‬‬ ‫קיימים‬
‫‪ .2‬בשלב ה‪ – Swing-‬יכולת להרים את הרגל ואת כף הרגל מספיק גבוה ע "מ לאפשר‬ ‫תינוק‬ ‫אצל‬
‫שמתחיל‬
‫‪ Clearance‬טוב‪.‬‬
‫ללכת‬
‫‪ .3‬יכולת להניח את כף הרגל במנח מתאים לפני ה‪.Initial Contact-‬‬
‫‪ .4‬צעד מתאים למטרות ההליכה ‪.‬‬
‫‪ .5‬יכולת שימור אנרגיה ‪.‬‬

‫עלייה ‪ /‬ירידה במדרגות‪:‬‬

‫תנועה במדרגות מערבת תנועות רסיפרוקליות ‪ ,‬מתחלפות‪ ,‬סטריאוטיפיות של הגפיים התחתונות ‪.‬‬
‫‪ ‬הפעלת כוחות קונצנטריים ראשוניים המניעים את הגוף למעלה או כוחות אקסצנטריים השולטים‬
‫בירידת הגוף (‪.)Progression‬‬
‫‪ ‬שליטה במרכז הכובד בתוך בסיס התמיכה המשתנה כל הזמן (‪.)Stability‬‬
‫‪ ‬היכולת להתאים אסטרטגיות להתקדמות וליציבות ע "מ להכיל שינויים בסביבת המדרגה‬
‫(‪.)Adaptation‬‬
‫עלייה ‪ /‬ירידה במדרגות מול הליכה ‪:‬‬
‫‪ ‬תנודות ה‪ CG-‬בירידה ובעלייה במדרגות גדולות יותר מאשר בהליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬בעליית ‪ /‬ירידת מדרגות יש צורך בכוח שרירים גדול יותר ברגל הנושאת משקל וגם ברגל השנייה ‪.‬‬
‫‪ ‬דרושים יותר קואורדינציה ‪ ,‬יכולת הפרדה‪ ,‬יותר ייצוב ברגל הנושאת משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬דירוג התנועה בצורה מתוכננת ‪ ,‬תכנון מוטורי ‪.‬‬
‫‪ ‬שליטה פוסטורלית ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולת להתאים אסטרטגית התקדמות בסביבה משתנה (עם‪/‬בלי מעקה‪ ,‬עומק מדרגה‪.)...‬‬

‫התפתחות ההליכה‬

‫‪ ‬הופעת הליכה עצמאית מאופיינת ע "י התפתחות מערכות שונות המשולבות זו בזו עם מרכיבים‬
‫היררכיים‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות של ניידות מתחילה לפני הלידה ‪ ,‬וממשיכה עד להופעת הליכה בוגרת בגיל ‪ 7‬שנים‬
‫(מ‪ Stepping-‬ועד לתבנית בוגרת של הליכה)‪.‬‬
‫‪ = Stepping‬הליכה אוטומטית שנעלמת בסביבות גיל חודשיים – אותם מרכיבים עיקריים שיש ב‪Stepping -‬‬
‫קיימים גם בהליכה – ‪ Flex‬ברגל שבאוויר וההפך ברגל שנמצאת על הרצפה ‪.‬‬
‫‪ ‬מחייבת התפתחות שליטה מוטורית מספקת ‪ ,‬הבשלת ‪ ,CNS‬טווחי תנועה‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬מבנה‬
‫שלד ועצמות‪ ,‬תחושה‪.‬‬
‫‪ ‬תלויה בשילוב של גורמים מכאניים ‪ ,‬נוירולוגיים ‪ ,‬קוגניטיביים ופרספטואלים (אינטגרציה של‬
‫אינפורמציה תחושתית )‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪10‬‬

‫מאפייני ההליכה משתנים עם הגיל‪:‬‬

‫‪ ‬מהירות ההליכה – בהתחלה = ‪ 64‬ס"מ בשנייה; בגיל ‪ 114 = 7‬ס"מ בשנייה‪.‬‬
‫‪ – Cadence ‬צעדים בדקה – עם הזמן תהיה ירידה משמעותית בכמות הצעדים בגלל גודל הצעד‬
‫ויכולת השרירים – ‪176-143‬‬
‫‪ – Cycle Time ‬בין ‪ 0.68-0.83‬שניות‪.‬‬
‫‪ ‬אורך צעד – בין ‪ 22-48‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ – Stride Length ‬בין ‪ 43-97‬ס"מ‪.‬‬
‫ניתן להעריך את ההליכה גם לפי כוחות ‪ ,‬מנופים‪ ,‬זוויות במפרקים ו‪.EMG -‬‬

‫לידה עד ‪ 9‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬קצב הגדילה המהיר ביותר הוא בגפיים ‪.‬‬
‫‪ ‬יחס שומן שריר משפיע על כוח השרירים – במהלך הזמן כמות הסרקומרים גדלה וכמות השומן‬
‫פוחתת‪.‬‬
‫‪ ‬קיימת תבנית פלקסורית בירכיים עם ‪ ER‬ואבדוקציה‪.‬‬
‫‪ ‬כוח שרירים כנגד כוח הכובד נרכש על המשטח ונבנה בהדרגה כאשר התינוק מתחיל לזחול ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולת לקום מכריעה לעמידה – יישור ברך וירך‪.‬‬
‫‪ ‬הליכה צידית – כוח אבדוקטורים‪.‬‬

‫גיל ‪ 9-15‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬תבנית ראשונית של הליכה – הליכת ברווז וקיבוע של הגו עם ידיים למעלה (רוב הילדים הולכים‬
‫כבר הליכה עצמאית)‪.‬‬
‫‪ ‬מרכז הכובד נמצא ברמה טורקלית תחתונה ‪.‬‬
‫‪ ‬ראש גדול יחסית‪.‬‬
‫‪ ‬יחס שומן‪ /‬שריר עדיין גבוה ‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה תפקודית של שרירי הבטן ‪ ,‬מכופפי הירך‪ ,‬מיישרי הברך‪ ,‬דורסי‪-‬פלקסורים של הקרסול‬
‫(בתחילת ההליכה)‪.‬‬
‫‪ ‬קיימת יציבות בתנועה מצד לצד אבל יציבות קדימה‪ -‬אחורה מוגבלת‪.‬‬
‫‪ ‬אם הראש יוצא מגבולות היציבות מאבדים שיווי משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפייני הליכת התינוק ‪ :‬בסיס רחב‪ ,‬עלייה בכיפוף ברכיים (במיוחד אם הולכים עם הרבה ‪)APT‬‬
‫וירכיים‪ ,‬הנחת כף הרגל ב‪ ,PF-‬צעד קצר‪ ,‬מס' צעדים גדול בדקה (מאחר והצעדים קטנים)‪,‬‬
‫‪ Foot Drop‬יחסי בשלב ה‪.Swing-‬‬
‫‪ ‬ב‪ EMG-‬ניתן לראות ‪ Co-Contraction‬משמעותי בקבוצות השרירים האנטגוניסטיות בשל‬
‫הצורך ביציבות‪ .‬ככל שההליכה משתכללת ‪ ,‬ה‪ Co-Contraction-‬יורד‪.‬‬

‫גיל ‪ 18-24‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בכוח שרירים ‪ ,‬הבשלה נוירולוגית והתנסות בהליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬בסיס התמיכה קטן גם בגלל שינויים מבניים (הירך מאבדת מסיבובה החיצוני ונמצאת במצב מעט‬
‫יותר נטרלי)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור בשיווי משקל דינאמי ‪.‬‬
‫‪ Heel Strike ‬לא עקבי – אך עד גיל שנתיים הופך לקבוע (הבשלה נוירולוגית עם שינוי מבנה‬
‫הגוף‪ ,‬בסיס תמיכה‪ ,‬עלייה בכוח ויציבות )‪.‬‬
‫‪ ‬יעלות הליכה משתפרת (גודל צעד גדל)‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ Co-Contraction-‬בעיקר בשלב ה‪.Stance-‬‬

‫גיל ‪ 3-3.5‬שנים‪:‬‬
‫‪ ‬זוויות המפרקים הקשורים להליכה מגיעות למנח בוגר (ירכיים בזווית סופית ‪ ,‬ואלגוס בברכיים )‪.‬‬
‫‪ ‬מרכז כובד יורד (לכיוון הסקרום )‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בתחושה ווסטיבולרית וסומטוסנסורית ‪ ,‬בנוסף לראייה (בהליכה ראשונית יש שימוש רק‬
‫בראייה)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪11‬‬

‫גיל ‪ 6-7‬שנים‪:‬‬
‫‪ ‬תבנית ההליכה בשלה ‪.‬‬
‫‪ ‬שיווי משקל ושליטה פוסטורלית מתייצבים לאחר תקופה של חוסר יציבות בגילאים ‪ 4-6‬שנים (יש‬
‫ירידה ביכולת לשמור על שיווי משקל עד שהמערכת מתארגנת מחדש )‪.‬‬
‫‪ ‬מרכז הכובד מעט גבוה מזה של אדם מבוגר‪.‬‬

‫הגדלת אורך הצעד תלויה ב‪:‬‬

‫‪ ‬עלייה בטווח תנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בכוח שרירים אקסטנסורים ‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים בשליטה פוסטורלית וקואורדינציות תנועה אשר מאפשרים רוטציית גו גדולה יותר ותנועה‬
‫מבודדת בין ובתוך הגפיים ‪.‬‬
‫‪ ‬עידון קואורדינציה של סינרגיות שריר ‪.‬‬
‫‪ ‬אינטגרציה של מערכות תחושתיות שונות ‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בעניין ‪ ,‬רצון לנוע‪ ,‬סביבה ודרישות תפקודיות (שהולכות וגדלות עם הגיל )‪.‬‬
‫‪ ‬שיווי משקל‪ ,‬שליטה פוסטורלית ‪ ,‬מנח ושליטה בקו האמצע ‪.‬‬

‫‪ 12-24‬חודשים‬

‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬צועד ורץ בחופשיות‪.‬‬
‫‪ ‬מתכופף ומתיישב בזמן משחק ללא עזרת ידיים ‪.‬‬
‫‪ ‬הולך אחורה והצידה‪.‬‬
‫‪ ‬עולה ויורד במדרגות בעזרת המעקה רגל סוגרת רגל‪.‬‬
‫‪ ‬זורק כדור בלי ליפול (דורש העברת משקל קדימה ושחרור מדורג )‬
‫לתפיסת כדור דרושה עבודה בילטרלית של הידיים ‪ ,‬תכנון הרווח בין הידיים – קשה יותר‬
‫לתפוס מאשר לזרוק‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‪:‬‬
‫‪ ‬משתמש באחיזת צבת ללקיחת חפצים קטנים כמו חרוזים ‪.‬‬
‫‪ ‬בונה מגדל של שלוש קוביות ‪.‬‬
‫‪ ‬אוחז עיפרון באחיזת אגרוף ‪.‬‬
‫‪ ‬מתחיל להראות העדפה של יד דומיננטית (עד גיל ‪ 4‬צריכה להיות יד דומיננטית )‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מבין הוראות ללא ג'סטות‪.‬‬
‫‪ ‬מכיר אברי גוף וחפצים בשמם‪.‬‬
‫‪ ‬מנסה לאכול בעזרת כפית‪.‬‬
‫‪ ‬מחזיק ספל בשתי ידיים שותה ‪.‬‬

‫‪ 24-36‬חודשים‬

‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬הולך מספר צעדים על העקבים‪.‬‬
‫‪ ‬עולה במדרגות רגל אחר רגל ללא תמיכה (שליטה פוסטורלית ‪ ,‬הפרדה וכוח שרירים)‪.‬‬
‫‪ ‬יורד במדרגות רגל סוגרת רגל בד"כ עם תמיכה (הירידה במדרגות קשה יותר העלייה מאחר‬
‫ומדובר בעבודה אקסצנטרית)‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ בשתי רגליים לגובה של ‪ 10‬ס"מ (דרוש ‪ Puss off‬חזק‪ ,‬שליטה פוסטורלית ‪ ,‬רצון ודירוג‬
‫תנועה ע"מ לבלום את הרגליים בירידה למטה )‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ בשתי רגליים ממדרגה ‪.‬‬
‫‪ ‬רוכב על תלת אופן (דורש שליטה טובה בגפיים תחתונות ושליטה רסיפרוקלית )‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‪:‬‬
‫‪ ‬מפעיל בתנועה סיבובית את כף היד ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪12‬‬

‫‪ ‬בונה מגדל של ‪ 6‬קוביות‪.‬‬

‫‪ ‬משחיל חרוזים גדולים (אחיזת צבת‪ ,‬קשר עין‪-‬יד‪ ,‬ייצוב של היד האוחזת ושל היד המשחילה ‪,‬‬
‫הפרדה טובה ותיאום בין הידיים )‪.‬‬
‫‪ ‬מחבר אבני לגו קטנות זו לזו (וויסות כוח והפעלת כוח מדורג )‪.‬‬
‫‪ ‬אוכל עם כף מבלי לשפוך את התוכן ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬משחק במתקני חצר‪.‬‬
‫‪ ‬משחק עם ילדים אחרים כשותפים למשחק‪.‬‬
‫‪ ‬מודע לסכנות ובודק גבולות ‪.‬‬
‫‪ ‬מחבר שתי מילים למשפט‪.‬‬

‫‪ 36-48‬חודשים (‪ 3-4‬שנים)‬

‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬עולה ויורד מדרגות רגל אחר רגל‪.‬‬
‫‪ ‬הולך לפחות שני צעדים עקב בצד אגודל (בסיס צר‪ ,‬תכנון ושיווי משקל )‪.‬‬
‫‪ ‬מסוגל לעמוד‪ ,‬ללכת או לרוץ על קצות האצבעות ‪.‬‬
‫‪ ‬עומד על רגל אחת (המועדפת) ‪ 3-5‬שניות ללא קיבוע ‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ בשתי רגליים למרחק של כ‪ 30 -‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‪:‬‬
‫‪ ‬בונה מגדל של ‪ 9-10‬קוביות‪.‬‬
‫‪ ‬גוזר על קו ישר‪.‬‬
‫‪ ‬מצייר דמות אדם בשני חלקים לפחות (ראש‪+‬גוף)‪.‬‬
‫‪ ‬מעתיק צורה (התחלה) – הכנה ללימוד כתיבה ‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬זורק‪ ,‬תופס ובועט בכדור‪.‬‬
‫‪ ‬מעדיף משחק עם ילדים אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬משחק משחקי דמיון‪.‬‬
‫‪ ‬משתמש במשפטים מורכבים ‪.‬‬

‫‪ 48-60‬חודשים (‪ 4-5‬שנים)‬

‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬מנתר על רגל אחת ‪ 2-3‬מטרים קדימה‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ מעל מכשול לפנים ולאחור‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ מגובה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‪:‬‬
‫‪ ‬מרים ומחזיק חפצים קטנים באחיזת צבת של אגודל ואצבעות שונות ‪.‬‬
‫‪ ‬משחיל חרוזים קטנים‪.‬‬
‫‪ ‬מצייר דמות אדם עם ראש‪ ,‬צוואר‪ ,‬רגליים‪ ,‬זרועות ואצבעות ‪.‬‬
‫‪ ‬מעתיק ומצייר עיגול ‪ ,‬ריבוע‪ ,‬משולש‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬מבין חוקים וכללי משחק ומציית להם ‪.‬‬
‫‪ ‬מבין הוראות מורכבות ורצף הוראות ‪.‬‬
‫‪ ‬מבין בדיחות‪.‬‬
‫‪ ‬משחק משחקי דמיון וחיקוי משוכללים יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬בוחר את חבריו‪.‬‬
‫‪ ‬מעדיף משחק קבוצתי עם ‪ 2-5‬ילדים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪13‬‬

‫‪ 60-72‬חודשים (‪ 5-6‬שנים)‬

‫‪ ‬תנועתיות‪:‬‬
‫‪ ‬עומד על רגל אחת כ‪ 10-‬שניות‪.‬‬
‫‪ ‬הולך על קו ישר קדימה‪ ,‬אחורה והצידה בלי ליפול‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ ומדלג רגל אחר רגל‪.‬‬
‫‪ ‬קופץ על רגל אחת‪.‬‬
‫‪ ‬רוכב על אופניים עם גלגלי עזר (לקראת גיל ‪ 6‬גם ללא גלגלי עזר)‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‪:‬‬
‫‪ ‬גוזר במספריים במדויק על קו מעוקל ‪.‬‬
‫‪ ‬דופק מסמרים בעץ‪.‬‬
‫‪ ‬ממלא דפי צביעה מבלי לחרוג מהגבולות‪.‬‬
‫‪ ‬כותב או מעתיק מספרים מ‪ 1-‬עד ‪.5‬‬
‫‪ ‬אוחז בעיפרון אחיזה בוגרת – בין אגודל לאצבע עם תמיכה של האמה‪.‬‬
‫‪ ‬משחק‪:‬‬
‫‪ ‬משחק במשחקי רצפה מורכבים‪.‬‬
‫‪ ‬ניכרת חלוקה לבנים ובנות במשחק ‪.‬‬
‫‪ ‬נהנה מיכולות שפתיות כמו חרוזים והפכים ‪.‬‬
‫‪ ‬מבין מושגי זמן ומשתמש נכון בזמנים ‪.‬‬

‫סיכום‬

‫עד גיל ‪ 10‬שנים יש שיפור באיכות הביצוע המוטורי תוך יישום העקרונות הבאים ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תיאום שרירים‬
‫‪ ‬גיוס שרירים‬
‫‪ ‬וויסות תנועה‬
‫‪ ‬שליטה מתקדמת בדרגות חופש (תנועה נשלטת ואקונומית )‪.‬‬
‫‪ ‬שליטה ובקרה ביציבה סטאטית ודינאמית ‪.‬‬
‫בגילאי ‪ 7-10‬שנים השליטה המוטורית מאפשרת לפתח ולשפר מיומנויות א תלטיות והשתלבות‬ ‫‪‬‬
‫בסוגי ספורט שונים ‪.‬‬
‫בי"ס הופך למרכזי הן מבחינה קוגניטיבית והן מבחינה חברתית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתפתחות הקוגניטיבית מתבטאת במיומנויות למידה סימבוליות המיושמות בקריאה ‪ ,‬כתיבה‬ ‫‪‬‬
‫ומתמטיקה‪.‬‬
‫ההתפתחות הקוגניטיבית מאפשרת חשיבה ריאלית ופתירת בעיות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים בגיל זה מפגינים יוזמה ברכישת ידע ומיומנויות חדשות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משחקים הופכים למורכבים יותר ויש יכולת להתמודד עם משחקים הכוללים חוקי ם מורכבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫)‪Alberta Infant Motor Scale (AIMS‬‬

‫ה‪ AIMS-‬הינו מבחן סקר (סינון) לזיהוי איחור בהתפתחות המוטורית בתינוקות בני ‪ 0-18‬חודשים‪.‬‬
‫היעילות הגבוהה ביותר של המבחן מתקבלת בגיל ‪ 8‬חודשים‪.‬‬
‫המבחן תוקנן בפעם האחרונה בשנת ‪ ,84‬ולכן יכולה להיות בעיה היום מאחר והשתנו הרגלי השכבה‬
‫על הבטן מאז‪.‬‬
‫מבחן קל לביצוע‪.‬‬

‫מטרות המבחן‪:‬‬
‫‪ ‬זיהוי איחור בהתפתחות המוטורית ‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת שינוי בביצוע מוטורי לאורך זמן (בודקים כל חודש) בתינוקות בעלי תבניות תנועה‬
‫תקינות (לא מתאים לתינוקות פתולוגיים )‪.‬‬
‫‪ ‬מתן מידע לצורך תכנון טיפול ‪.‬‬

‫מבנה המבחן‪:‬‬
‫המבחן הוא כלי תצפיתי ‪ ,‬המכיל ‪ 58‬פריטים (תרשימים) המתארים תנועות ספונטאניות ב‪ 4 -‬תנוחות‪:‬‬
‫‪ .1‬שכיבה על הבטן‪.‬‬
‫‪ .2‬שכיבה על הגב‪.‬‬
‫‪ .3‬ישיבה‬
‫‪ .4‬עמידה‬
‫בכל תנוחה מתייחסים לה יבטים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬נשיאת משקל‬
‫‪ ‬תנוחה‬
‫‪ ‬תנועה כנגד כוח הכובד‪.‬‬

‫עזרים‪:‬‬
‫שולחן בדיקה (לגילאי ‪ 0-4‬חודשים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מזרן ‪ /‬שטיח דק (‪ 5-18‬חודשים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משחקים מתאימים לגיל הנבדק ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספסל או כיסא יציב לצורך צפייה בחלק מפרטי העמידה (בגיל המתאים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טופס מבחן ה‪.AIMS-‬‬ ‫‪‬‬

‫מהלך המבחן‪:‬‬
‫‪ ‬את המחן יש לבצע לפני ביצוע בדיקות אחרות (מאחר והמבחן לא כולל מגע שלנו על התינוק )‪.‬‬
‫‪ ‬המבחן צריך להיערך בחדר חמים ושקט‪.‬‬
‫‪ ‬על הילד להיות עירום או עם חיתול ‪.‬‬
‫‪ ‬הילד צריך להיות ערני‪ ,‬אקטיבי ובמצב רוח טוב (שבע‪ ,‬לא חולה‪.)...‬‬
‫‪ ‬על ההורה להיות נוכח‪ .‬עליו להפשיט את התינוק ‪ ,‬להרגיעו בעת הצורך ולהעבירו מתנוחה לתנוחה ‪.‬‬
‫‪ ‬יש להימנע מ‪Handling-‬‬
‫‪ ‬ניתן ורצוי לעודד את התינוק בגירויים ויזואליים ושמיעתיים כדי לעודדו לנוע ולחקור את סביבתו ‪.‬‬

‫ניקוד‪:‬‬
‫את הניקוד יש לתת בסוף התצפית ולא במהלכה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הציון האפשרי לכל פריט הוא ‪ Observed‬או ‪.Not observed‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל מנח יש לסמן את הפריט הכי בוגר ואת הפריט הכי פחות בוגר שנצפה ולסמנם ב‪."O" -‬‬ ‫‪‬‬
‫בין שני פריטים (הראשון והאחרון ) אלה נוצא חלון – יש לסמן כל פרית בחלון כ‪ "O"-‬או‬
‫"‪."NO‬‬
‫אסור להעריך פריט לפי היגיון הרצף ההתפתחותי וגם לא ע "פ דיווח ההורה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניקוד עבור פריט שניתן לבצעו בשני הכיוונים – נתון לשיפוט הבודק ותלוי בסימטריה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫‪ ‬כל פריט לפני החלון שנוצר מזכה בנקודה אחת (לא ראינו את התינוק מבצע אותם ‪ ,‬אך‬
‫מניחים כי הוא ביצע אותם בעבר )‪.‬‬
‫‪ ‬כל פריט שמסומן כ‪ "O" -‬בחלון מזכה גם הוא בנקודה‪.‬‬

‫דוגמא‪:‬‬

‫ניקוד‬ ‫ניקוד‬ ‫חיבור בין‬

‫לפריטים‬ ‫לפריטים‬ ‫פריטים‬
‫קודמים‬ ‫שראינו‬ ‫קודמים‬
‫(מתוך‬ ‫וחלון‬
‫החלון)‬

‫סה"כ‬ ‫אחוזון‬
‫ניקוד‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫מציאת אחוזון‪:‬‬
‫בטופס הבדיקה ישנם גרפים עם נורמה מתוקננת ע"פ מדגם רחב של אוכלוסיית תינוקות קנדים‪.‬‬
‫לדוג'‪:Rolling Prone to Supine Without Rotation :‬‬
‫‪ 50% ‬מהתינוקות מבצעים עד גיל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ 90% ‬מהתינוקות עד גיל ‪ 8.5‬חודשים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫התפתחות שפה‪ ,‬דיבור ותקשורת‬

‫תחומי העיסוק של קלינאי תקשורת‪:‬‬
‫‪ ‬שמיעה – בדיקות שמיעה‪ ,‬התאמת מכשירי שמיעה ועוד ‪...‬‬
‫‪ ‬שפה‪ ,‬דיבור ותקשורת – אבחון‪ ,‬טיפול והדרכה‪.‬‬

‫תהליך רכישת השפה‪:‬‬

‫‪ ‬הפה מתפתחת במקביל להתפתחות מערכות אחרות ‪.‬‬
‫‪ ‬קיימים שלבים בהתפתחות השפה והם אוניברסאליים ‪.‬‬
‫‪ ‬שונות רבה בין ילדים – סגנונות אישיות שונים משפיעים על מהירות התהליך ‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיב גנטי‪ ,‬הבשלה‪ ,‬סביבה‪.‬‬
‫‪ ‬יש קשר בין ליקויי שפה בגיל מוקד ם להפרעות למידה וריכוז בגיל בוגר יותר‪.‬‬

‫מושגים‪:‬‬
‫‪ ‬שפה – היכולת לקלוט ולהביע רעיונות בצורה מוסכמת (אוצר מילים‪ ,‬יכולת לחבר משפטים‪,‬‬
‫הבנה)‪.‬‬
‫‪ ‬דיבור – הצד הטכני ‪ /‬המוטורי של השפה (איך השפה נשמעת ע"י דיבור?)‬
‫‪ ‬תקשורת – מה אנו עושים עם השפה‪ ,‬החלק הפרגמאטי של השפה‪ .‬תנועות הגוף מהוות‬
‫חלק מהשפה‪.‬‬
‫הפרעה יכולה להיות בכל אחד משלושת המוש גים הנ"ל (לא מחייב שבשלושתם )‪.‬‬

‫דרישות לפיתוח שפה ודיבור מילוליים‪:‬‬

‫‪ .1‬שמיעה תקינה‬
‫‪ .2‬מוח תקין – ‪ 3‬רמות עיבוד עיקריות‪:‬‬
‫א‪ .‬תפיסה שמיעתית – אבחנה בין צלילים‪ ,‬זיהוי הצלילים ברצף שנאמרו ‪ ,‬אבחנת הגירוי‬
‫מהרקע שלו ועוד‪( ...‬צריך גם להבחין בסדר האותיות שנאמרות ‪ ,‬שמירה על סדר המילים‬
‫במשפט ‪ ‬קליטה ברצף נכון)‪.‬‬
‫ב‪ .‬הבנת המשמעות‬
‫ג‪ .‬תכנון המסר לצורך הבעה הן ברמה השפתית והן ברמה הדיבורית ‪.‬‬
‫‪ .3‬אברי הגיה תקינים‪.‬‬

‫מערכת השמיעה‪:‬‬
‫דרושה שמיעה תקינה‪ ,‬אוזן תקינה ומסלול תקין ‪.‬‬
‫הצטברות נוזלים באוזניים – ילדים כאלה יכולים להראות קשיים בשפה ובדיבור מאחר והם לא‬
‫שומעים טוב לאורך זמן (= מצב נורמאלי שגורם לקשיים )‪ ,‬הם קולטים את הסביבה באופן פחות‬
‫איכותי‪.‬‬
‫הרבה פעמים נוזלים באוזניים קשורים לפוליפים מוגדלים (שיכולים לגרום גם להפרעות נשימה )‪.‬‬

‫מערכת אברי ההיגוי‪:‬‬

‫‪ ‬הגאים – מערכת התנועות והעיצורים ‪.‬‬
‫‪ ‬אברי ההיגוי הם‪ :‬גרון‪ ,‬חיך רך וקשה‪ ,‬שפתיים‪ ,‬שיניים‪ ,‬לשון ואף‪.‬‬
‫‪ ‬היפוטוניה – הגייה פחות מדויקת בגלל הרפיון הכללי שמשפיע גם על אברי ההגייה‪.‬‬
‫‪ ‬חיך שסוע – בעיה מבנית שמשפיעה על ההגייה ‪.‬‬
‫‪ ‬פעילות אברי ההגייה היא פעילות עדינה ואם יש בעיה במוטוריקה גסה אז יש סיכוי סביר‬
‫שתהיה גם בעיה בהגייה ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫שלבי התפתחות השפה‪ ,‬הדיבור והתקשורת בשנה הראשונה‬

‫ישנה חפיפה בין השלבים‪ .‬הקצב שונה מילד לילד‪.‬‬

‫בשנת החיים הראשונה מתפתחי ם שני מרכיבים‪:‬‬
‫‪ .1‬התנסות צלילית – הילד מתנסה בהפקות קוליות שונות ‪.‬‬
‫‪ .2‬הפן התקשורתי מתחיל להתפתח – הניצנים הם כבר בחודשי החיים הראש ונים‪.‬‬

‫שלב הווקליזציה – מלידה עד גיל ‪ 4‬חודשים‪:‬‬

‫א‪ .‬מלידה עד גיל חודש‪:‬‬
‫‪ ‬בכי – תגובה פיזיולוגית טבעית בלידה ‪ .‬בכי עולה ויורד ומתלווה לקצב נ שימתי מהיר = בכי‬
‫שמביע אי נוחות ‪ ,‬כאב‪ ,‬רעב‪...‬‬
‫‪ ‬קולות וגטטיביים ואקראיים – מציצה‪ ,‬נשיכה‪ ,‬בליעה – תוצר של הרפלקסים האוראליים‬
‫שהתינוק נשלט על‪ -‬ידם בגיל זה‪ .‬אלו הם קולות מאוד פרימיטיביים וראשוניים של המוח ‪.‬‬
‫‪ ‬פעילות של רפלקסים אוראליים ‪ :‬מציצה‪ ,‬נשיכה‪ ,‬הקאה‪.Rooting ,‬‬
‫‪ ‬הקולות כחלק מפעילות מוטורית – מהווים חלק מהפעילות‪ ,‬מופקים ללא תכנון מכוון של הילד ‪.‬‬
‫‪ ‬מגוון צלילים אוניברסאליים – לא משתייך דווקא לעברית ‪ ,‬אלא מדובר במערכת צלילים כללית‬
‫יותר‪.‬‬
‫ב‪ .‬מגיל חודש עד ‪ 3-4‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬יבבה והמיה‬
‫‪ ‬קולות גרוניים בעיקר‬
‫‪ ‬קולות נוחות ואי נוחות‬
‫‪ ‬כיוון ההתפתחות מתנועות לעיצורים‬
‫‪ ‬חיוך ראשון – נדמה כי התינוק מנסה לגרות לתקשורת כ לשהי ‪‬‬
‫‪ ‬ניצנים ליצירת תקשורת מכוונת ‪.‬‬
‫‪ ‬נוצרת מעין הדדיות במשחק קולות – ההדדיות תתפתח יותר בהמשך‪.‬‬

‫שלב המלמול (‪ 3-10 – )Babbling‬חודשים‪:‬‬

‫הילד ממשיך לאמן את אברי ההיגוי בהפקה חוזרת של צלילים ‪ .‬ככל שמתנסים יותר במלמול ‪ ,‬זה‬
‫יהפוך לנשלט יותר ‪.‬‬
‫‪ 3-6‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬מלמול ראשוני ועדיין אקראי בעל שינוי עוצמה וגובה ‪.‬‬
‫‪ ‬קולות שפתיים ולשוניים ‪.‬‬
‫‪ ‬הנאה מתנועתיות אברי ההיגוי – גרייה עצמית‪.‬‬
‫‪ ‬קבלת פידבק פרופריוספטיבי ושמיעתי ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות תקשורתית – קשר עין‪ ,‬חיוך חברתי‪ ,‬קריאה לתשומת לב ודיאלוג ‪.‬‬
‫‪ 6-10‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬מלמול חברתי‬
‫‪ ‬ז'רגון – מלמול הנשמע כדיבור‬
‫‪ ‬שימוש רב יותר בג'סטות (מחוות גוף)‪.‬‬
‫‪ ‬שוני בין ילדים שומעים ללקויי שמיעה – אצל ילדים חרשים אין מלמול חזרתי בשלב זה ‪.‬‬
‫‪ ‬הפקה רבה יותר בחברת דמויות מוכרות ‪.‬‬
‫‪ ‬הבנת משמעותן של מספר מילים ואח "כ הבנת בקשות ‪.‬‬
‫‪ ‬הילד הוגה הברות שדומות יותר לשפה אותה מדברים בסביבתו ‪.‬‬
‫‪ ‬סביב גיל זה יש לבצע בדיקת סינון בטיפת חלב ‪.‬‬
‫‪ 10-12‬חודשים‪:‬‬
‫‪ ‬שיא המלמול‬
‫‪ ‬הופעת מילים ראשונות – דיבור סימבולי‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש רב במחוות‪.‬‬
‫‪ ‬הבנה טובה מהבעה‪.‬‬
‫‪ ‬מגוון קולות המשתייכים לשפת הילד ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫סיכום השנה הראשונה – סדר ההתפתחות‪:‬‬

‫‪ ‬בכי רפלקסיבי וקולות וגטטיביים‬
‫‪ ‬קולות נוחות ואי נוחות ‪.‬‬
‫‪ ‬צחוק ומשחק קולי‬
‫‪ ‬מלמול מוכפל‬
‫‪ ‬מלמול שאינו מוכפל (מלמול של הברה אחת שהופכת למשמעות של מילה )‬
‫‪ ‬מילה ראשונה‬

‫אכילה והאכלה‪:‬‬
‫‪ ‬קשר בין אכילה ודיבור – אכילה מאמנת את אברי ההיגוי (האכילה באה לפני הדיבור מבחינת‬
‫המיומנות שנדרשת)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות של יכולות מוטוריות ‪ ,‬תחושתיות ‪ ,‬רגשיות ותקשורתיות ‪.‬‬
‫‪ ‬קשר עין וחילופי תור – דיאלוג‪.‬‬
‫‪ ‬התנסות במרקמים שונים ‪ ,‬טמפרטורות‪ ,‬אכילה עם כפית‪ .‬סביב גיל שנה התינוק מתחיל‬
‫לאכול מאכלים מוצקים ומגוונים יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬מאבקי כוח‪.‬‬
‫‪ ‬קושי העלול להשפיע על דפוסי האכילה בעתיד ‪.‬‬

‫קשר עם התפתחות מערכות אחרות‪:‬‬

‫‪ ‬מערכת סנסומוטורית – גיוון ושליטה במוטוריקה הגסה ‪ ,‬מוביל לגיוון הקולי ולשל יטה טובה‬
‫יותר בהפקות הצליליות ‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת עצבית – הבשלה מוחית של אזורים גבוהים יותר מאפשרת שליטה טובה יותר ודיבור מתוכנן ‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת קוגניטיבית – קשב‪ ,‬זיכרון‪ ,‬חיקוי ופיקוח ‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת שמיעתית ראייתית – מאפשרת ליצור תקשורת טובה יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות רגשית חברתית – עניין בסביבה‪ ,‬רצון לאינטראקציה‪ ,‬הבנת המבוגר כאמצעי‬
‫להשגת מטרות‪.‬‬

‫התפתחות השנה השנייה‬

‫השלב החד‪-‬מילי – ‪ 10-12‬חודשים ועד ‪ 18-24‬חודשים‪:‬‬

‫‪ ‬הופעת המילים הראשונות ‪.‬‬
‫‪ ‬שונות רבה בין ילדים מבחינת ‪:‬‬
‫‪ ‬זמן תחילת השלב – ‪ 10‬חודשים עד ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬משך השלב עד למעבר לשלב הבא (שלב דו‪-‬מילי) שונה מילד לילד ‪.‬‬
‫‪ ‬סוגי המילים – מתן שמות לחפצים לעומת מילים חברתיות ומילות תפקוד ‪.‬‬
‫‪ ‬הגיית המילים‪.‬‬
‫‪ ‬מילה = צירוף צלילים המופיעים בעקביות בהקשר לאותו אירוע או חפץ ‪.‬‬
‫‪ ‬סוגי המילים בהתחלה יהיו מהעולם הקרוב לילד ‪ .‬יש ילדים שיבחרו במילים יותר חברתיות ‪.‬‬
‫‪ ‬שונות בין ילדים ברכישת אוצ ר המילים‪:‬‬
‫‪ ‬גורמים ממוקדי ילד – הבשלה‪ ,‬יכולת קוגניטיבית ‪ ,‬זיכרון צלילי ‪ ,‬טמפרמנט אישי (איטי או‬
‫מהיר)‪ ,‬זהיר או מסתכן ‪ ,‬מסתגר או חברתי‪...‬‬
‫‪ ‬בנים‪/‬בנות – בנות הן בד"כ מילוליות יותר ומתפתחות מהר יותר מבנים בשלב זה ‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים ממוקדי סביבה – שפת הסביבה (עושר‪ ,‬כמות‪ ,‬מותאמות‪ ,‬הבדלי תרבות‪.)...‬‬
‫‪ ‬סוגי מילים‪:‬‬
‫‪ ‬הרבה שמות עצם‪ ,‬פחות פעלים ועוד פחות תארים ומילות תפקוד ‪.‬‬
‫‪ ‬מעבר ממילה "תינוקית" למילה בוגרת יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬מילה אחת המביעה רעיונות שונים ‪.‬‬
‫‪ ‬צמצום יתר והכללת יתר של מילים ‪.‬‬
‫‪ ‬רכישה אופקית ואנכית – בהתחלה הילד רוכש מילים מקטגוריות שונות (אופקית)‪ ,‬ואח"כ‬
‫מילים ששייכות לאותה הקטגוריה (אנכית)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫השלב הדקדוקי המוקדם‪:‬‬

‫‪ ‬התחלת השלב בטווח של ‪ 18-24‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬התחלת צירופים של שתי מילים למשפט קצר – דיבור טלגרפי‪ ,‬בחירת מילים משמעותיות יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬משמעויות שונות לצירוף אחד ‪.‬‬
‫‪ ‬המשך התפתחותי של כל המרכיבים ‪ :‬הצלילי‪ ,‬אוצר המילים והת קשורתי בנוסף להתפתחות‬
‫המרכיב הדקדוקי והתחבירי‪.‬‬

‫סיכום השנה השנייה‪:‬‬

‫‪ ‬השפה המילולית מחליפה את הבלתי מילולית ‪.‬‬
‫‪ ‬שונות רבה בין ילדים ‪.‬‬
‫‪ ‬הגייה ושימוש אחר במילים מהמבוגר ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולות תקשורתיות מתפתחות ‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בהנגנה להבחנת משמעות ‪.‬‬
‫‪ ‬קשר הדוק עם התפתחות מערכות קוגניטיביות וחברתיות ‪.‬‬
‫‪ ‬הבנה מקדימה את הפקת הצלילים‪.‬‬
‫‪ ‬אוצר המילים מתעשר ומתרחב והתחלה של צירופים‪.‬‬

‫נורות אדומות לאורך ההתפתחות‬

‫‪ ‬בשנה ‪:I‬‬
‫‪ ‬חוסר בקשר עין‪.‬‬
‫‪ ‬אי קיום חיוך חברתי ‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתה במלמול או מלמול לא מגוון ‪.‬‬
‫‪ ‬בשנה ‪:II‬‬
‫‪ ‬לא מופיעות מילים ראשונות ‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר באוצר מילים‪.‬‬
‫‪ ‬לא מבצע "חוכמות"‬
‫‪ ‬לא מבין הוראות פשוטות ‪.‬‬
‫‪ ‬בשנה ‪:III‬‬
‫‪ ‬בתחילה‪ ,‬אין מעבר למבעים דו ורב‪-‬מיליים‪.‬‬
‫‪ ‬בהמשך – תחביר ודקדוק שאינם מתפתחים ‪.‬‬
‫‪ ‬משפטים קצרים לא דקדוקיים‪.‬‬
‫‪ ‬דיבור שברובו אינו מובן ‪ ,‬קיצורי מילים ‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר שטף התפתחותי בולט שאינו חולף ‪.‬‬

‫אבחון‪:‬‬
‫מצב הילד בזמן הבדיקה – חולה ‪ ,‬מידת שיתוף פעולה ‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫עבר רפואי – פגות‪ ,‬אשפוזים‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות אחרת‬ ‫‪‬‬
‫תפקוד בבית ובגן‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה ליותר משפה אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות שפתית של בני משפחה אחרים – לפעמים יש מרכיבים תורשתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב שמיעתי ותמונת א ‪.‬א‪.‬ג (אף‪-‬אוזן‪ -‬גרון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה שפתית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מהם הקשיים של הילד ובאילו תחומים ?‬
‫‪ ‬רמת השפה‪ ,‬הבנה‪ ,‬הבעה?‬
‫‪ ‬יכולותיו התקשורתיות‬
‫‪ ‬שיבושי היגוי‪ ,‬בהגה אחד‪ ,‬שיבושים רבים ‪.‬‬
‫‪ ‬שטף הדיבור‪ ,‬גמגום‪ ,‬חוסר שטף התפתחותי‪ ,‬דיבור חטוף (פוגם במובנות הדיבור )‪.‬‬
‫‪ ‬איכות הקול – אנפוף‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫סוגי הליקויים בתקשורת‬

‫בעיות שפה ודיבור על רקע לקות שמיעתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פיגור כללי‬ ‫‪‬‬
‫ריור‬ ‫‪‬‬
‫בעיות אכילה‬ ‫‪‬‬
‫בעיות דיבור על רקע מוטורי ומבני (חיך שסוע‪ ,CP ,‬היפוטוניה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות שפה‪ ,‬דיבור ותקשורת מהספקטרום האוטיסטי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסכים סביבתיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דו‪-‬שפתיות – בד"כ מהווה יתרון ‪ ,‬עם אם השפה מעט מתעכבת (הופך להיות יתרון ע ם הזמן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש קושי שפתי נראה שיש בעיה ברכישת שתי השפות (היתרון קיים רק כאשר‬
‫ההתפתחות השפתית תקינה)‪ .‬בסופו של דבר תהיה שפה אחת דומיננטית יותר (בד"כ שפת‬
‫המקום)‪.‬‬
‫הפרעות קול – צרידות‪ ,‬עוצמת קול חלשה‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות בשטף הדיבור – גמגום – מופיע פי ‪ 4‬אצל בנים מאשר אצל בנות‪ .‬מנגנון הגמגום‬ ‫‪‬‬
‫אינו ידוע‪ ,‬בד"כ מופיע אצל יותר מבן משפחה אחד ‪.‬‬
‫בעיות היגוי ספציפיות‬ ‫‪‬‬
‫דיספרקסיה – קושי בתכנון רצף תנועות מוטוריות שפוגע בהיגוי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות שפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫טורטיקוליס – ‪Torticolis‬‬
‫‪)CMT( Congenital Muscular Torticolis‬‬

‫‪ – CMT‬הגדרה‪:‬‬
‫‪ ‬מצב נרכש או מולד בו קיימת הגבלה בטווח התנועה של הצ וואר (אקטיבי ופאסיבי או רק‬
‫אקטיבי)‪.‬‬
‫‪ ‬התינוק מחזיק את הראש מוטה לצד אחד כאשר הסנטר מצביע לצד הנגדי ‪.‬‬
‫‪ ‬נובע מקיצור של שריר ‪.)SCM( Sternocleidomastoid‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬טורטיקוליס מולד‬
‫‪ ‬לידה קשה במהלכה נגרמת מתיחה של ‪ :SCM‬מתיחה של השריר ‪ ‬דימום והיוצרות‬
‫גוש פיברוטי (שניתן להרגישו במישוש )‪.‬‬
‫‪ ‬פגם מולד בהתפתחות השריר ‪.SCM‬‬
‫‪ ‬מנח תוך רחמי (נפוץ בתאומים) – ראשו של התינוק נמצא על הפוביס של האם‪.‬‬
‫‪ ‬טורטיקוליס תנוחתי‬
‫‪ ‬מנח אסימטרי של התינוק במשך היום (על הגב)‪ .‬יכול להיות שתהיה גם פרה‪ -‬דיספוזיציה‬
‫של מנח תוך רחמי‪.‬‬

‫ממצאים נוספים הקשורים ל‪:CMT-‬‬

‫‪ – )8-20%( DDH ‬אסימטריה במפשק‪.‬‬
‫‪ – Plagiocephaly ‬אסימטריה של הגולגולת והשטחה בצד האוקסיפיטלי ‪ ‬מוביל גם‬
‫לפנים לא סימטריות ‪ ,‬מנח ראש לא סימטרי ומפתח עיניים לא סימטרי ‪.‬‬
‫‪ ‬אסימטריה במנח הגוף – במיוחד אם מדובר על מנח תוך‪-‬רחמי‪.‬‬
‫‪ – Erb's Palsy ‬רוב המקרים מתרחשים במהלך הלידה – בזמן המשיכה‪ ,‬הכתפיים נתקעות‬
‫ונגרם קרע ב‪ Brachial Plexus-‬ויכולה גם להיגרם מתיחה חזקה של ה‪.SCM-‬‬
‫‪ ‬היפוטוניה‬

‫אסימטריה במנח והתפתחות‪:‬‬

‫‪ ‬טווחי ירכיים‬
‫‪ ‬כפות רגליים‬
‫‪ ‬תנועתיות אגן‬
‫‪ ‬אסימטריה בזוקפי הגב‪ ,‬קושי במציאת קו אמצע ‪,‬חציית קו אמצע‬

‫השלכות לעתיד‬
‫‪ ‬הגבלה ביכולת הילד לסובב את הראש ‪ ,‬לראות‪ ,‬לשמוע ולתקשר עם הסביבה באופן חופשי ‪.‬‬
‫‪ ‬איחור בהתפתחות קוגניטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בדימוי גוף‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות לקויה של שיווי משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות תפיסה‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויי למידה ‪.‬‬
‫‪ ‬בעיה בשדה הראייה (גם ההפך נכון – בעיה בשדה הראייה יכולה לגרום לטורטיקוליס)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫‪Positional Plagiocephaly‬‬

‫השטחת הצד האחורי של גולגולת התינוק באופן אסימטרי בשל לחץ‬ ‫‪‬‬
‫מכאני – יכול להיווצר מהמיטה ‪ ,‬ממנח הראש על הפוביס ברחם‪.‬‬
‫בד"כ נלווה ל ‪CMT‬‬ ‫‪‬‬
‫מתבטא בכל האספקטים של הראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטורטיקוליס יהיה בד"כ בצד ההפוך לפלגיוצפאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה – פלגיוצפאלי‪:‬‬
‫‪CMT ‬‬
‫‪ ‬תנוחת התינוק בשינה ‪.‬‬
‫‪ ‬פגות הכרוכה באשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ – מכונת ההנשמה מגבילה את תנוחת‬
‫הראש של התינוק (לכן חשוב לסובב את ראשו של התינוק כל פעם לצד אחר )‪.‬‬
‫‪ ‬תנוחה תוך רחמית בד"כ הריון מרובה עוברים (יש פחות מקום לשנות תנוחה ומ יקום)‪.‬‬

‫לפלגיוצפאלי יש השפעה על התפתחות קוגניטיבית ומוטורית של התינוק‪:‬‬

‫עיכובים מוטוריים‬ ‫‪ ‬כוחות חיצוניים שגורמים לפלגיוצפאלי ‪ ‬לחץ גורם להפרעה במבנה המוח‬
‫וקוגניטיביים‬ ‫‪ Positioning ‬סביבתי ‪ ‬מנח שינה‬
‫התפתחותיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה במערכת עצבים מרכזית – ראשונית לפלגיוצפאלי תגרום למוביליות‬
‫מוגבלת שמגבירה את הפלגיוצפאלי ‪ ,‬וגם ל‪:‬‬

‫אבחנה מבדלת לשני המצבים‬

‫‪ – Craniosynostosis‬סגירה מוקדמת‪ ,‬לא סימטרית של התפרים בגולגולת ‪.‬‬

‫‪ ‬אבחנות מבדלות על רקע מנח עצמות‪:‬‬

‫‪Occipitocervical Dysfunction ‬‬
‫‪Cervical –Vertebral Dysfunction ‬‬
‫‪Congenital Scoliosis ‬‬
‫‪ ‬לא על רקע מנח עצמות‪:‬‬
‫‪ ‬רפלוקס‬
‫‪ ‬טורטיקוליס שרירי מולד ‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים נוירוגנים‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים (טורטיקוליס שמופיע בפתאומיות )‪.‬‬
‫‪ ‬צניחה של המוחון‬
‫‪ ‬ע"ר שדה ראייה ובעיות ראייה ‪.‬‬
‫‪ ‬בעיה באיבר שיווי המשקל – מתבטא בהקאות (טורטיקוליס שמשנה את מיקומו )‪.‬‬

‫אבחנה‬

‫בירור רפואי על פי הצורך‬ ‫‪‬‬

‫‪ CT‬או צילום רנטגן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת אורטופד ‪ /‬נוירוכירורג (לפי הצורך – אם הילד משתפר מאוד ניתן לוותר על בדיקת האורטופד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה הכוללת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ראיון הורים (תנוחות השכבה‪ ,‬האכלה והחזקה‪ ,‬מיקום המיטה‪ ,‬כמה שעות ביום מבלה במיטה ‪)...‬‬
‫‪ ‬מישוש – לשלול גוש פיברוטי בשריר ושלילת שבר בקלביקולה‪.‬‬
‫‪ ‬טווחי תנועה אקטיביים ופסיביים של הצוואר‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה התפתחותית – אבני הדרך ההתפתחותיות שהתינוק השיג ‪ ,‬גם מבחינה‬
‫תקשורתית‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫שכיחות טורטיקוליס = ‪2%‬‬

‫שכיחות פלגיוצפאלי ~ ‪ 48% -( 20%‬במחקר האחרון) – שכיחות שמשתנה בתלות בגיל – יש ירידה‬
‫בשכיחות עם העלייה בגיל ‪.‬‬
‫יש עלייה במקרי הפלגיוצפאלי מאז שיצאה ההנחי ה לא להשכיב תינוקות לישון על הבטן ‪.‬‬

‫פרוטוקול‪:‬‬
‫האם יש היסטוריה ?‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬שבר בקלביקולה ‪ / Erb's Palsy /‬רפלוקס (‪ / )Sandifer Syndrome‬תהליך דלקתי חולף‬
‫‪ ‬לא‪:‬‬
‫האם יש מתח ב‪?SCM-‬‬
‫‪ ‬כן ‪ CMT ‬שיכול להיות ‪ :‬עם גוש ‪ /‬בלי גוש ‪Postural /‬‬
‫‪ ‬לא‪:‬‬
‫צילום רנטגן‪:‬‬
‫‪ ‬חיובי ‪ ‬סאבלוקציה של ‪ / C1-C2‬סקוליאוזה צווארית ‪...Hemivertebrae /‬‬
‫‪ ‬שלילי (צילום תקין)‪:‬‬
‫בדיקת עיניים‪:‬‬
‫‪ ‬חיובית ‪( Ocular Dysfunction ‬בעיה בראייה או בשדה הראייה )‪.‬‬
‫‪ ‬שלילית‪:‬‬
‫בדיקה נוירולוגית ‪:‬‬
‫‪ ‬חיובית ‪ ‬גידול ב‪... Hydromyelia / CNS-‬‬
‫‪ ‬שלילית‪:‬‬
‫האם יש כאב?‬
‫‪ ‬חיובי ‪ ‬אוסטאובלסטומה ‪.‬‬
‫‪ ‬שלילי ‪ ‬הסתכלות‬

‫בדיקה בפלגיוצפאלי‪:‬‬
‫‪ ‬השטחה אחורית‬
‫‪ ‬מתיחת קו מאוזן לאוזן – צריך להיות אופקי‪.‬‬
‫‪ ‬בליטת המצח‬
‫‪ ‬זווית סימטריה של הפנים‬
‫‪ ‬זווית סימטריה של הצוואר‬

‫טיפול והדרכה‬

‫דגש על סימטריה – לא רק בצד שאליו פונה בראש‪ .‬טיפול‪ ,‬מעקב והדרכה‪.‬‬

‫מטרות הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מנח סימטרי‬
‫‪ ‬טווחי תנועה מלאים אקטיביים ופאסיביים ‪.‬‬
‫‪ ‬כוח שרירים‬
‫‪ ‬מעקב אחר ההתפתחות‬

‫טיפול‪:‬‬
‫מתיחות (לשני הצדדים) – אם יש קיצור פאסיבי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טווח תנועה‬ ‫‪‬‬
‫הפעלה אקטיבית סימטרית – חיזוק שרירים משני הצדדים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנח‬ ‫‪‬‬
‫אחיזה‬ ‫‪‬‬
‫הדרכה להורים (‪ 4-5‬פעמים תרגול ביום)‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫הדרכה‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחות השכבה – בטן‪ ,‬צדדים‪.‬‬
‫‪ ‬תנוחות החזקה – האכלה משני הצדדים‪ ,‬החזקה שמאפשרת לשמור על הראש במנח‬
‫סימטרי‪ ,‬תנוחה שמאפשרת שדה ראייה טוב ‪ ,‬גיוון בתנוחות ההחזקה‪.‬‬
‫‪ ‬מתן גירויים משני הצדדים‬
‫‪ ‬שינוי מיקום המיטה‬
‫‪ ‬שינוי תנוחת הראש מצד לצד‬
‫‪ ‬מתיחות במקרה ויש הגבלת תנועה‬
‫‪ ‬חיזוק אקטיבי של שריר הצוואר‬

‫מתיחות‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלקים את המתיחה לשניים ‪:‬‬
‫מקבעים את הכתף שאליה נוטה הראש ‪ ,‬חובקים את ראש התינוק ‪ ,‬מקבעים את‬
‫ביהח"ז והכתף‪ ,‬ומסדרים את הרוטציה של הראש ‪ ‬לאחר מכן לוקים את כל‬
‫הראש לצד השני‪.‬‬

‫‪ .2‬רוטציה‪:‬‬
‫מסדרים את הראש מבחינת ‪ ,Lat.Flex‬מסובבים את הראש לצד הנגדי‬
‫לטורטיקוליס ומשאירים את היד על ראשו של ה תינוק‪.‬‬

‫תנוחות החזקה‪:‬‬
‫מלמדים תנוחת החזקה שמעודדת סימטריה ‪.‬‬
‫‪ .1‬מונעים ‪ Lateral Flex‬של הראש עם היד ‪ ‬מתיחה פאסיבית‪.‬‬
‫‪ .2‬הטיית התינוק לצד של הקיצור תגרום ל‪ Righting -‬של הראש לצד השני = דרך אקטיבית‪.‬‬
‫תמיד נעדיף עבודה אקטיבית ‪.‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ .3‬השכבה של הברכיים של ההורה ‪ .‬בצורה כזו ניתן לבצע גם תיקון פאסיבי בעזרת הידיים‪.‬‬
‫‪ .4‬מנשא – מסובבים לתינוק את הראש לצד השני‪.‬‬

‫צורות השכבה‪:‬‬
‫‪ ‬השכבה על הבטן – שחרור לחץ מהגולגולת‪ ,‬מצפים שהתינוק ירים את הראש וזה נותן גירוי‬
‫לעבודה סימטרית של הראש ‪.‬‬
‫‪ ‬השכבה על הצדדים – על שני הצדדים‪ ,‬אבל פחות על הצד השטוח‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי מיקום במיטה – שינוי מקום ראש‪ -‬רגליים‬
‫‪ ‬שינוי תנוחת הראש‬

‫מעקב‪:‬‬
‫‪ ‬מטפלים עד להשגת סימטריה תפקודית ‪ ‬רוצים להגיע לטווח מלא (פאסיבי ואקטיבי ) ולכוח‬
‫שרירים תקין‪.‬‬
‫‪ ‬המשך מעקב התפתחותי עד גיל הליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬המשך מעקב פעם בשנה עד גיל ‪ 7‬שנים‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫היפוטוניה‬
‫אופייני לילדים היפוטוניים ‪:‬‬
‫ישיבה על בסיס רחב‪ ,‬גו עגול‪ ,‬פה פתוח וריור רב‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות שריר‬
‫‪ ‬מחלות עצב‪-‬שריר‬
‫‪ ‬תסמונות גנטיות‬
‫‪ ‬היפוטוניה שפירה – ההורים מבחינים בגיל ‪ 4-5‬חודשים שהתינוק לא מרים את הראש ‪.‬‬
‫מדובר על ילדים שמשתפרים במשך הזמן ובד "כ משיגים את אבני הדרך המוטוריות ‪.‬‬
‫‪ ‬פיגור שכלי‬

‫הילוד‬
‫מיעוט תנועה ספונטאנית נגד כוח הכובד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טווחי תנועה מוגברים ‪ ,‬לעומת טונוס פלקסורי פיזיולוגי ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תנוחת "צפרדע" בגפיים (‪ W‬בגפיים עליונות‪ ER+Abd ,‬בגפיים תחתונות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתגובות פוסטורליות אין התמודדות כנגד כוח הכובד ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התפתחות מוטורית‬
‫‪ ‬מעדיפים שכיבה על הגב ונמנעים משכיבה על הבטן ‪.‬‬
‫‪ ‬על הבטן – מתקשים בהרמת ראש‬
‫‪ ‬על הגב – גפיים על המשטח‪ ,‬נטייה לפישוק רחב‪ ,‬מיעוט תנועה‬
‫‪ ‬איחור בהשגת אבני הדרך‬
‫‪ ‬בישיבה – גו עגול‪ ,‬בסיס רחב‪ ,‬בטן "נשפכת"‪ .‬ישיבה נחשבת תנועה "תוקעת"‪ ,‬הם לא יכולים‬
‫לצאת מהתנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬תגובות פוסטורליות מתאימות לתינוק צעיר יותר‬
‫‪ ‬מעדיפים תמיכה מלאה – "אוהבי ידיים "‬
‫‪" ‬עצלנים"‬
‫‪ ‬טונוס שרירים נמוך‬
‫‪ ‬טווחי יתר‪ ,‬היפוטוניה הולכת יחד עם גמישות יתר במפרקים וברצועות ‪.‬‬

‫טיפול‬
‫צמצום הפער בין ה‪= Capacity-‬יכולת של התינוק ל‪ = )ICF( Performance-‬מה שעושה בפועל‪.‬‬

‫הדרכת ההורים‪:‬‬
‫‪Handling ‬‬
‫‪ ‬תנוחות הושבה – ישיבה גבוהה על שרפרף או על הירך של ההורים ‪ ‬צמצום בסיס‪ ,‬עבודה‬
‫של גו ושרירי בטן ‪ ,‬נשיאת משקל על הרגליים ‪.‬‬
‫‪ ‬תנוחות החזקה (דגש על הגבלת הפישוק)‬
‫‪ ‬גירויי מגע – מסאג'‪ ,‬גירוי ווסטיבולרי ופרופריוספטיבי (הקפצה על כדור מעלה טונוס)‪.‬‬
‫‪ ‬גירוי לתנועה אקטיבית כנגד כוח הכובד – דרך צורת החזקה‪.‬‬
‫‪ ‬עידוד מנחים כנגד כוח הכובד‬
‫‪ ‬מעברים מתנוחה לתנוחה הכוללים ‪ :‬העברות משקל לטרליות ‪ ,‬רוטציה בציר הגוף‪ ,‬סימטריה‪.‬‬
‫‪ ‬רצף תנועתי‬
‫‪ ‬תגובות שיווי משקל ותגובות הגנה לחיזוק‪.‬‬
‫‪ ‬העמדה‬
‫‪ ‬חיזוק – כוח שרירים וסבולת לב ריאה‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫היפוטוניה ע"ר מטבולי ‪ /‬היפוטוניה שפירה ‪ ‬משפיע על הפרוגנוזה‪:‬‬

‫‪ ‬חשוב לאבחן מאחר והטיפול יהיה שונה ‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לדעת מבחינה גנטית (ילדים נוספים במשפחה)‪.‬‬
‫‪ ‬יש השפעה על נשימה (נשימה סרעפתית בלבד וחוסר יכולת לפנות הפרשות )‪.‬‬

‫שליטת ראש‪:‬‬
‫עבודה על פלקסורים של הצוואר – לוקחים את התינוק אחורה עד לגבול בו‬
‫נדרשת מהתינוק עבודה קשה מדי ‪ .‬אפשר להכניס גם למישורים לטרלי ם‪.‬‬

‫ניתן להשתמש גם בכדורים להעברת משקל – הילד נהנה מהתנועה על הכדור – מאפשר להשיג‬
‫‪ Righting‬של הראש (‪ BOH‬ושליטה)‬

‫גלגול‪:‬‬
‫עידוד גלגול ע"י הצלבת הרגליים‪ ,‬ואם זה קשה מדי אז נותנים פסיליטציה‬
‫לגלגול דרך האגן ועם הזמן נותנים פחות ופחות עזרה ‪.‬‬

‫ישיבה‪:‬‬
‫שימוש בישיבה ע"מ לעודד מעברים‪.‬‬
‫ישיבה צידית‪:‬‬
‫‪ ‬מהווה עמדת מעבר‬
‫‪ ‬נשיאת משקל על הידיים‬
‫בתנאי שמדובר על מצב דינאמי‬ ‫‪ ‬עבודת שרירי גו‬
‫‪ ‬שרירי בטן אלכסוניים‬
‫בציור – הירכיים של המטפל מעניקות ייצוב לאגן ‪ ‬עוזר ל‪ Ext-‬טוב של הגו‪.‬‬

‫מעברים‪:‬‬
‫מעבר מעמידת ברכיים לעמידה‬

‫הליכה עצמאית‪:‬‬
‫‪ ‬כשהילד בשלב של טרום הליכה – יש לתת עידוד להליכה באמצעות אביזרים ‪.‬‬
‫‪ ‬כשהילד כבר הולך – שיפור מיומנויות הליכה באמצעות משטחים ‪ /‬גבהים ‪ /‬מסלולים שונים ‪.‬‬

‫מפסיקים טיפול לאחר שמר גישים כי הילד "הדביק" את הפער ולא כאשר הוא מתחיל ללכת !‬
‫בד"כ הטיפול יכול להסתכם בהדרכה להורים – תרגילים שונים פסיליטציות‪.‬‬
‫מזמינים את הילד לטיפול שבועי רק אם מבחינים באיחור מאוד משמעותי ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫תסמונת דאון‬

‫הפרעה כרומוזומלית‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות ‪ 1-1.3 :‬ל‪ 1000-‬לידות חי (משתנה בקהילות שונות )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחון טרם לידתי‬ ‫‪‬‬
‫בתסמונת דאון יש היפוטוניה קיצונית ‪ .‬ילדי דאון מגיעים להליכה סב יב גיל שנתיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפיונים גופניים‬
‫פה פתוח רוב הזמן‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ראש קטן עם פדחת שטוחה‬
‫לשון בחוץ בחלקה (נראית גדולה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מרפס גדול מהרגיל (פונטנלות‬
‫והיפר טונית)‪.‬‬ ‫בגולגולת)‬
‫שניים מאחרות לבקוע‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬שיער בד"כ דליל וחלק‬
‫לסת קטנה מהרגיל‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פנים פחוסים‬
‫גפיים מעובות וקצרות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גשר אף רחב ופחוס‬
‫עור בד"כ בהיר‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬עיניים מוארכות‬
‫‪ ‬אוזניים נמוכות‬

‫גמישות יתר במפרקים‬
‫אי יציבות בחוליות אטלס ואקסיס‬
‫הטיית ראש (לא בהכרח קבועה לצד‬
‫מסוים)‬
‫דפורמציות בחוליות עמ "ש (לפעמים‬
‫זה מה שיגרום להטיית הראש ‪ ,‬אך לא‬
‫בהכרח)‪.‬‬
‫סקוליאוזה בעמ"ש גבי‪-‬מותני (‪)52%‬‬
‫דיסלוקציות בפרקי ירך (‪)10%‬‬
‫חוסר יציבות פטלה‬
‫דפורמציות בכפות רגליים‬
‫לקויות נלוות‬
‫מערכת קרדיווסקולארית ‪:‬‬
‫‪ ‬רוב ילדי דאון נולדים עם מומי לב ‪.‬‬
‫‪ ‬נקב במחיצה ביו חדרי הלב ‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויים בעורקים ובשסתומים ‪.‬‬
‫מערכות תחושתיות ‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה בשמיעה‬
‫‪ ‬בעיות ראייה‬
‫מחלות‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬לויקמיה בגיל ‪ 7-8‬שנים‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אלצהיימר בגיל צעיר‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפוטוניה מרכזית (טווח רחב)‬
‫‪ ‬רפלקסים פרימיטיביים נשארים יותר‬
‫‪‬‬ ‫זמן‬
‫‪ ‬איחור בהתפתחות תגובות‬
‫פוסטורליות‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬בעיות קואורדינציה ושווי משקל‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפוסנסיטיביות בתחושה‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬איחור וקשיים שפתיים‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬בעיות אכילה והיגוי על רקע מבנ י‬
‫‪ ‬דמנציה מוקדמת‬

‫עקרונות טיפול‬
‫‪ ‬לקחת בחשבון את הבעיות הרפואיות הספציפיות לילד‬
‫‪ ‬צילום צוואר (אחת לשנתיים)‬
‫‪ ‬עבודה רב תחומית בצוות רב מקצועי‬
‫‪ ‬שמירה נגד נעילת מפרקים (עבודה בטווחי אמצע) ועידוד עבודה עם השרירים ליציבות ‪.‬‬
‫‪ ‬הקטנת בסיס התנועה ‪:‬‬
‫‪ ‬שכיבה צידית‬
‫‪ ‬הגבלת הפישוק פישוק‬
‫‪ ‬רצף תנועתי‬
‫‪ ‬תגובות שיווי משקל והגנה – משתמשים בזה כדי לחזק את השרירים ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫‪ ‬העמדה מוקדמת – כדי שיתנסו בנשיאת משקל (העמדה בעמידון אקטיבי ‪/‬פאסיבי ‪ ,‬התחלה‬
‫של נשיאת משקל על הרגליים נעשית דרך ישיבה גבוהה ‪ ,‬מלמדים את ההורים לתת גירוי‬
‫תחושתי שטחי ועמוק ברגליים‪ ,‬אפשר לתת תמיכה דרך האגן)‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק – כוח שרירים וסבולת לב ריאה (בד"כ באמצעות שחייה)‪.‬‬

‫פעילויות לא מומלצות‬
‫‪ ‬התעמלות הכוללת גלגולים‪ ,‬עמידות ראש (חוסר יציבות בין ‪)C1-C2‬‬
‫‪ ‬קפיצות ראש למים‬
‫‪ ‬שחיית פרפר‬
‫‪ ‬קפיצות לגובה‬
‫‪ ‬ספורט תחרותי העלול לגרום לנפילות‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫)‪Developmental Coordination Disorder (DCD‬‬

‫מושג כללי המתאר ליקוי חמור בהתפתחות הקואורדינציה המוטורית ‪ ,‬שאינו מוסבר‬ ‫‪‬‬
‫בלעדית על ידי הפרעה נוירולוגית מולדת או נרכשת ‪.‬‬
‫עשוי לבוא לידי ביטוי בעיכוב משמעותי בהשגת "אבני דרך" מוטוריות‪ ,‬הפלת חפצים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫"סרבול" מוטורי וכתיבה ברמה נמוכה‬
‫הסרבול המוטורי מתקשר עם דרגה מסוימת של בצוע לקוי במטלות קוגניטיביות שהן‬ ‫‪‬‬
‫חזותיות מרחביות (לדוג'‪ :‬הרכבת פאזל) – יש קושי בהתארגנות שמקשה על ביצוע הפעולה ‪.‬‬
‫שמות נוספים לתסמונת ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Minimal Brain Dysfunction ‬‬
‫‪Clumsiness ‬‬
‫‪Developmental Dyspraxia ‬‬
‫‪Motor Apraxia ‬‬
‫התסמונת מתארת קבוצת ילדים הטרוגנית מאד אשר לה בעיות מוטוריות ייחודיות המופיעות‬ ‫‪‬‬
‫בדרגות חומרה שונות‪.‬‬
‫דרגת החומרה נקבעת על פי מבחנים סטנדרטיים ומוערכת בהתאם לנורמות התואמות לגיל‬ ‫‪‬‬
‫הילדים‪.‬‬
‫ההטרוגניות בקרב קבוצת ילדים זו באה לידי ביטוי הן במגוון המאפיינים והקשיי ם המוטוריים‬ ‫‪‬‬
‫והפסיכולוגיים והן במגוון הגורמים להפרעה ‪.‬‬

‫שכיחות של ‪DCD‬‬
‫‪ ‬בארה"ב מדווחת שכיחות של ‪ 6%‬בקרב ילדים בגילאי ‪ 5-11‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬בישראל מדווחת שכיחות של ‪ 6.3%‬בקרב ילדים בגילאי ‪ 6-11‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬הבדל משמעותי בין תפוצת הבנים לזו של הבנות – יחס של ‪ 7:4‬לטובת הבנים (אופייני גם‬
‫לגבי שכיחות של הפרעות התפתחותיות אחרות כמו ליקויי למידה והפרעות קשב)‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות עולה בקרב ילדים עם היסטוריה של סיבוכים טרום‪-‬לידתיים או סביב‪ -‬לידתיים‪.‬‬

‫גורמי סיכון ל‪DCD-‬‬

‫אין קשר ישיר בין גורמי הסיכון ל‪ ,DCD-‬אלא דברים אלו נמצאו נפוצים יותר אצל ילדים עם ‪DCD‬‬
‫(אין קשר סיבתי)‪.‬‬

‫גורמי סיכון במהלך ההיריון‪:‬‬

‫סכרת הריונית לא מטופלת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ל‪.‬ד גבוה של האם‬
‫שימוש באלכוהול וסמים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מחלות של האם‬
‫עישון‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הריון בסיכון להפלה‬
‫חשיפה לקרינה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דלקות ויראליות במהלך ההיריון‬
‫זיהומים ו‪/‬או תאונות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת שליה‬
‫גורמים גנטיים ותורשתיים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מתח נפשי גבוה אצל האם‬

‫גורמי סיכון במהלך הלידה‪:‬‬

‫‪ ‬לידה ממושכת ומורכבת‬
‫‪ ‬כריכה של חבל הטבור סביב צוואר הילוד‬
‫‪ ‬שליית פתח – השלייה נמצאת בפתח תעלת הלידה‪ ,‬התינוק יכול ללחוץ על השלייה ‪.‬‬
‫‪ ‬מצוקה וברית‬
‫‪ ‬לידה מוקדמת או מאוחרת (‪)Preterm, Post-term‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫גורמי סיכון אצל הילוד‪:‬‬

‫‪ ‬משקל לידה נמוך – ‪SGA‬‬
‫‪ ‬צורך בטיפול נמרץ‬
‫‪ ‬מבנה מעוות של הגולגולת = פלגיוצפאלי‬
‫‪ ‬צהבת ממושכת‬

‫גורמי סיכון בגיל הינקות‪:‬‬

‫‪ ‬מחלת חום שהייתה מלווה בפרכוסים במהלך ‪ 18‬חודשי חיים ראשונים‬
‫‪ ‬תגובות חריגות וקיצוניות לחיסונים‬
‫‪ ‬תגובות קיצוניות של אלרגיה‬
‫‪ ‬דלקות חוזרות באוזניים‬
‫‪ ‬בעיות אכילה בחודשי החיים הראשונים‬

‫תחלואה נלוות ל‪:DCD-‬‬

‫‪ ‬ילדים עם ‪ DCD‬מציגים קשיים גם בתחום הרגשי‪ ,‬החברתי והלימודי‬
‫‪ ‬לילדים רבים הפרעות התפתחותיות נוספות כמו ‪:‬‬
‫‪ADHD ‬‬
‫‪( RD ‬ליקויים בקריאה)‬
‫‪( ODD ‬הפרעות התנהגותיות)‬
‫‪PDD ‬‬
‫‪ ‬בקרב ‪ 41%‬מהילדים עם ‪ ADHD‬ו‪ 56%-‬מהילדים עם ליקויי למידה נמצא גם ‪.DCD‬‬

‫מאפיינים של ‪DCD‬‬

‫רמה נמוכה של ביצועים מוטוריים ב‪ DCD-‬נובעת משילוב של גורמים‪:‬‬

‫‪ ‬קשיי התנהגות‬
‫‪ ‬מוטיבציה נמוכה‬
‫‪ ‬בידוד חברתי‬
‫‪ ‬הימנעות מפעילות‬
‫‪ ‬התנסות מועטה‬
‫‪ ‬דחייה על ידי בני אותו גיל‬
‫‪ ‬דימוי עצמי נמוך‬
‫‪ ‬קשיים בכתיבה‬

‫קריטריונים לאבחון של ‪DCD‬‬

‫תפקודו המוטורי של הילד שונה משמעותית מזה של בני גילו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המצב נגרם בשלב הקריטי של התפתחות מערכת העצבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההפרעה המוטורית קשורה למצבים המשפיעים על התפתחות מערכת העצבים (כמו פגות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תשניק לידה‪ ,‬חבלת ראש וכו')‪ .‬אולם לא מדובר בנזק מובהק ל‪ ,CNS-‬אלא בסימנים‬
‫נוירולוגים רכים (הוצאת לשון בזמן ביצוע מטלה מוטורית ‪ ,‬קיבועים וכו')‪ .‬אין עדות לנזק ממשי‬
‫למערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫הקשיים המוטוריים משפיעים על אופי ביצועיו ואיכותם בסביבות שונות (בית‪ ,‬גן‪ ,‬ביה"ס)‬ ‫‪‬‬
‫ובמצבים שונים (משחקי כדור‪ ,‬הכנת שיעורים‪ ,‬אכילה‪ ,‬כתיבה – בעיה בארגון)‪.‬‬
‫הילד מתקשה או נכשל בביצוע משימות המבוצעות בקלות יחסית על ידי בני גילו ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקשיים אינם חולפים אלא ממשיכים להשפיע על תפקודו בשלבי ההתפתחות השונים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקשיים המוטוריים לא נגרמו ישירות מהשפעות סביבתיות כמו חסך בהתנסות מוטורית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫הקריטריונים על פי ה ‪DCM IV‬‬

‫(‪ = DCM IV‬ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי)‬
‫קריטריון א'‪:‬‬
‫קיים ליקוי ברור בהתפתחות הקואורדינציה המוטורית‬
‫‪ ‬ההפרעה מתמשכת ואינה זמנית או חולפת ללא טיפול‬
‫‪ ‬רמת הביצוע במוטוריקה גסה ועדינה נמוכה מהנורמה המקובלת ביחס לבני גילם‪ ,‬ובחיי‬
‫היומיום הילדים מציגים קושי בביצוע מיומנויות מוטוריות ברמה המצופה מבני גילם‬
‫והאינטליגנציה הכללית שלהם (ילדים עם אינטליגנציה תקינה)‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ סרבול מוטורי מתקשר עם דרגה מסוימת של ביצוע לקוי במטלות קוגניטיביות חזותיות ‪-‬‬
‫מרחביות כמו השלמת פאזל או בניית דגם‪ ,‬העתקה מהלוח‪.‬‬
‫‪ ‬הלקות באה לידי ביטוי בהתעייפות מהירה ‪ ,‬טונוס שרירים נמוך ואיטיות בביצוע מטלות‬
‫מוטוריות הדורשות דיוק ומהירות (לדוג'‪ :‬השחלת חרוזים)‪.‬‬
‫‪ ‬אבחון קליני מעמיק מזהה סימנים נוירולוגים "רכים" (חוסר בשלות נוירו‪-‬התפתחותי)‪.‬‬
‫‪ ‬באנמנזה ההתפתחותית (שנלקחת מההורים) ייתכן עיכוב ברכישת אבני דרך מוטוריות ויתכנו‬
‫גם קשיי שפה (לא מחייב)‪.‬‬
‫‪ ‬הילד עשוי להציג סרבול מוטורי ואיטיות בלמידת מיומנויות כגון ריצה‪ ,‬ניתור וירידה במדרגות ‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ קיים קושי בלמידה של מיומנויות כגון קשירת שרוכי נעליים‪ ,‬סגירה ופתיחה של‬
‫כפתורים‪ ,‬זריקה ותפיסת כדור ואף קושי במיומנו יות ציור והשלמת פאזלים‪.‬‬
‫‪ ‬רפלקסים גידיים עלולים להיות מוגברים או מוחלשים בשני צידי הגוף ‪.‬‬
‫‪ ‬הביטויים של ההפרעה משתנים עם הגיל וההתפתחות‪ .‬המידה שבה ההפרעה מערבת‬
‫בעיקר מוטוריקה עדינה או גסה והדפוס של הקשיים המוטוריים משתנים עם הגיל‪.‬‬
‫קריטריון ב'‪:‬‬
‫האבחנה נקבעת רק אם הליקוי מפריע באופן משמעותי להישגים בלימודים או למיומנויות ביומיום‬
‫‪ ‬יש הפרעה משמעותית בביצוע מיומנויות יומיום כמו אכילה‪ ,‬לבוש‪ ,‬רחצה עצמאית או‬
‫מיומנויות כתיבה ‪.‬‬
‫‪ ‬יש קשיים מוטוריים המונעים מהילד עצמאות ולמידת מיומנויות מוטוריות המבוצעות על ידי‬
‫ילדים בני גילו ללא השקעת מאמץ ‪.‬‬
‫קריטריון ג'‪:‬‬
‫האבחנה ניתנת לילדים שקשיי הקואורדינציה שלהם אינם כתוצאה ממצב רפואי כללי או מחסך‬
‫סביבתי‬
‫‪ ‬הקשיים בקואורדינציה מופיעים ברקע ההתפתחותי המוקדם (אינם נגרמים מחסך נרכש)‪,‬‬
‫ואינם תוצאה ישירה של ליקויים בראיה או בשמיעה או הפרעה נוירולוגית הניתנת לאבחנה ‪.‬‬
‫‪ DCD ‬אינו נובע ממחלות נוירולוגיות ‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים מסוימים קיימת היסט וריה של סיבוכים במהלך ההיריון והלידה ‪.‬‬
‫‪ ‬מדובר בילד המציג קשיים מוטוריים משמעותיים‪ ,‬מבלי שיאופיינו במצבים פתולוגיים ידועים‬
‫כמו שיתוק מוחין או מחלות שרירים‪.‬‬
‫קריטריון ד'‪:‬‬
‫מנת המשכל של הילד נורמטיבית ‪ .‬הישגיו במבחן אינטליגנציה תואמים לממוצע (ולעיתים אף מעל‬
‫הממוצע) של ילדים בני גילו‬
‫‪ ‬ההפרעה אינה נובעת מאינטליגנציה נמוכה – במקרים שבהם מנת המשכל נמוכה מהממוצע‬
‫לא תינתן אבחנה של ‪.DCD‬‬
‫‪ ‬ילדים עם ‪ DCD‬לומדים בד"כ במסגרת רגילה של גן או ביה"ס‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫שליטה פוסטורלית אצל ילדים עם ‪DCD‬‬

‫השליטה הפוסטורלית לקויה – ניתן לראות זאת בהליכה ‪ ,‬בריצה וכדומה‪.‬‬

‫הסיבות לשליטה לקויה ‪:‬‬
‫‪ ‬תזמון לא תקין של פעילות השרירים‬
‫‪ ‬דרוג תנועה לקוי‬
‫‪ ‬קושי ב‪ Co-Contraction-‬של השרירים‪ ,‬ולכן משתמשים יותר בקיבועים ‪.‬‬
‫‪ ‬ליקוי באוטומטיזציה ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה איטית לשינוי – כל שינוי בסביבה מעכב יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬אין שימוש בהיזון חוזר תחושתי ‪ ,‬אלא בחוש הראייה ובקיבועים ‪ ‬גורם להתעייפות מהירה‬
‫ולחוסר עקביות בביצוע משימה ‪.‬‬

‫גורמים המגבילים את מהירות התנועה‬

‫קושי להיעזר בהיזון חוזר במהלך ביצוע המשימה ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סוג ההיזון החוזר – שימוש בראייה כאשר חושים שונים מספקים מידע במהירות שונה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר יכולת לשנות תבנית תנועה ע "מ לאפשר פתרונות תנועתיים יותר גמישים ויעילים – אין‬ ‫‪‬‬
‫מגוון תנועתי ‪.‬‬
‫תבנית גיוס השרירים יעילה פחות במצב של חוסר שיווי משקל (נבדק באמצעות ‪.)EMG‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון‬

‫לא מבצעים אבחון לפני גיל ‪.4‬‬ ‫‪‬‬

‫אוכלוסיית הילדים עם בעיות מוטוריות היא הטרוגנית מא וד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם ילדים שיזדקקו לאבחון מוטורי בלבד היות וקשייהם בתחום זה בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם ילדים שמלבד הקשיים המוטוריים שלהם יש גם קשיים בדיבור‪ ,‬בדימוי עצמי ובכתיבה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלה יזדקקו לשירותי אבחון של מספר אנשי מקצוע וגם הטיפול שיידרש יהיה רב‪-‬תחומי‪.‬‬
‫כל איש מקצוע מעריך את תפקודו של הילד בהיבט תפקודי מסוים‪ :‬נוירולוגי ‪ ,‬מוטורי‪ ,‬רגשי או‬ ‫‪‬‬
‫לימודי‪ .‬בפועל‪ ,‬איש מקצוע מיומן ובעל ניסיון וידע רב ‪-‬תחומי עשוי לאתר את כישוריו ו קשייו‬
‫של הילד בתחומי תפקוד נוספים ‪.‬‬
‫באבחון יש לראות את הילד כישות אחת ולהתייחס ליכולותיו ולא רק לקשייו (ראייה‬ ‫‪‬‬
‫הוליסטית)‪.‬‬

‫)‪Test of Motor Impairment (TOMY‬‬

‫מטרה‪ :‬זיהוי ומדידת ליקויים בשליטה מוטורית אצל ילדים בגילאי ‪ 5‬עד ‪ 14‬שנים‪.‬‬
‫נבדקים ‪ 3‬תחומים‪:‬‬
‫‪ .1‬רמת הביצוע של מיומנויות מוטוריות עדינות – ‪ 3‬סוגי פעילויות‪:‬‬
‫א‪ .‬פעילות שדורשת עבודה עיקרית ביד אחת ‪ ,‬והיד השנייה עושה פעילות מייצבת ‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל יד עושה תנועה אחרת (לדוג'‪ :‬הברגה של אום)‪.‬‬
‫ג‪ .‬מיומנות שדורשת דיוק (מהירות וקצב מאוד חשובים )‪.‬‬
‫‪ .2‬רמת הביצוע של מיומנויות מוטוריות גסות – שיווי מקל סטאטי – הילד עומד על משטח נייד‬
‫או נייח ודורשים מיומנות כמו ה ליכה על קו‪.‬‬
‫‪ .3‬מיומנויות כדור הכוללות זריקה ותפיסה – גורש שליטה‪ ,‬קואורדינציה ומהירות ‪.‬‬
‫המבחן כולל ‪ 8‬משימות מוטוריות וניתן להעריך את המידה בה הילד נמצא מתחת לרמת בני גיל‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫‪)M-ABC( Movement Assessment Battery for Children‬‬

‫מטרה‪ :‬זיהוי ילדים עם לקות מוטורית בגיל ‪ 4‬עד ‪ 12‬שנים‪ .‬מאפשר להעריך ביצוע של משימות‬
‫מוטוריות שונות ותפקוד מוטורי בחיי היום‪ -‬יום‪.‬‬
‫ניתן לבצע מבחן זה בבי"ס או בקליניקה‪.‬‬
‫המבחן בנוי משני חלקים ‪:‬‬
‫‪ .1‬מבחן ביצוע – משימות המבחן מותאמות ל‪ 4 -‬קבוצות גיל‪:‬‬
‫‪  4-6 ‬ללכת ‪ 15‬צעדים לאורך קו ישר על בהונות ‪.‬‬
‫‪ 15  7-8 ‬צעדים עקב בצד אגודל‪.‬‬
‫‪  9-10 ‬הליכה על קו ישר‪ 15 ,‬צעדים עם משטח ועליו כדור‪.‬‬
‫‪  11-12 ‬הליכה אחורנית ‪ 15‬צעדים בקו ישר‪.‬‬
‫‪ .2‬שאלון צפייה – ממולא על‪-‬ידי הורה או מורה‪.‬‬
‫‪ ‬שאלון הצפייה מחולק ל‪ 5-‬חלקים ומתייחס לאינטראקציה שבין הילד וסביבתו‪.‬‬
‫החלק החמישי כולל שאלות הקשורות לבעיות התנהגות בעלות אופי מוטורי ‪.‬‬
‫‪ ‬האפשרות להעריך את תפקודו של הילד במצבי תנועה שונים תורמת באופן משמעות י‬
‫לבניית תוכנית התערבות המותאמת לצרכיו הייחודיים בסביבה הטבעית שבה מתפקד‪,‬‬
‫משחק ולומד‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬הילד נייח והסביב ה נייחת‬
‫‪ ‬הילד נייד והסביבה נייחת‬
‫‪ ‬הילד נייח והסביבה ניידת‬
‫‪ ‬הילד והסביבה ניידים ‪.‬‬

‫‪)BOTMP( Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profiency‬‬

‫מטרה‪ :‬הערכת תפקוד של ילדים מגיל ‪ 4.5‬ועד ‪ 14.5‬שנים במגוון היבטים של התפתחות המוטוריקה‬
‫העדינה והגסה‪ .‬מאפשר קבלת החלטות בנוגע להשמה של הנבדקים במסגרו ת חינוכיות‪ ,‬לפתח‬
‫ולהעריך תכניות לאימון מוטורי ולעשות בו שימושים קליניים ומחקריים ‪.‬‬
‫המבחן קיים בשתי גרסאות‪ ,‬ארוכה ומקוצרת‪:‬‬
‫‪ ‬הגרסה המקוצרת משמשת בעיקר לצורכי איתור וסריקה ראשונית של בעיות מוטוריות ‪.‬‬
‫‪ ‬הגרסה המורחבת כוללת ‪ 8‬תת‪-‬מבחנים‪ 4 :‬בתחום המוטוריקה הגסה (מהירות ושטף בריצה‪,‬‬
‫שיווי משקל וכו')‪ 3 ,‬בתחום המוטוריקה העדינה (מהירות תגובה ‪ ,‬שליטה חזותית מוטורית )‪,‬‬
‫ומבחן אחד הבודק קואורדינציה של הגפיים העליונות ‪.‬‬

‫כלי האבחון ע"ש זוק‬

‫זהו מבחן סינון ולא מאבחן ‪.‬‬
‫מטרה‪ :‬בדיקה של שליטה מוטורית ושליטה יציבתית בילדים מגיל ‪ 4‬עד ‪ 8‬שנים‪ .‬המבחן מבוסס על‬
‫הגישה המערכתית ומשלב משימות אקטיביות ופאסיביות‪.‬‬
‫‪ ‬המבחן בודק תפקוד אוטומטי בתחומי המוטוריקה הגסה‪ ,‬מוטוריקה עדינה ויכולות גרפו‪-‬‬
‫מוטוריות‬
‫‪ ‬האבחון כולל ‪ 20‬משימות (‪ 17‬אקטיביות ו‪ 3-‬פסיביות) המוצגות באופן מילולי או בהדגמה‬
‫‪ ‬מכיל שאלון קצר להורים‬
‫‪ ‬הכלי משלב אבחון של תפקודים מוטוריים ושל יכולות מוטוריות ‪.‬‬
‫‪ ‬היכולות המוטוריות כוללות ‪ :‬טונוס‪ ,‬טווחי תנועה‪ ,‬שרירים‪ ,‬קואורדינציה‪ ,‬שליטה מוטורית ‪,‬‬
‫שיווי משקל‪ ,‬תכנון תנועה‪ ,‬שליטה יציבתית ‪ ,‬חציית קו אמצע‪ ,‬העדפת צד ותפיסה חזותית‪.‬‬
‫‪ ‬התפקודים המוטוריים בתחום המוטוריקה הג סה כוללים ‪ :‬הליכה‪ ,‬עמידה על רגל אחת‪,‬‬
‫קפיצות בשתי רגליים‪ ,‬גלגולים ושינויי תנוחה במרחב ‪.‬‬
‫‪ ‬במוטוריקה עדינה והתחום הגרפו‪-‬מוטורי נכללים התפקודים הבאים‪ :‬איסוף חרוזים קטנים‪,‬‬
‫בניית מגדל‪ ,‬ציור והסתכלות לתוך משקפת קטנה ‪.‬‬
‫‪ ‬כל משימה כוללת פריט אחד או יותר המקבל ציון ‪.‬‬
‫‪ ‬הפריטים מחולקים לקטגוריות ‪.‬‬
‫‪ ‬האבחון אורך כ‪ 30-45-‬דקות וניתן לבצעו במשך מפגש אחד או שניים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫לא משתמשים בפריטי האבחון לתרגול (במשך הזמן נרצה לחזור על האבחון )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוזרים על כל פריט בבדיקה ‪ 3‬פעמים (‪ 2‬הצלחות וכישלון נחשב כהצלחה‪ 2 ,‬כישלונות‬ ‫‪‬‬
‫והצלחה נחשב ככישלון)‪.‬‬
‫לאחר סיכום האבחון יש להציע תוכנית טיפול הכוללת מטרות טיפול ו‪/‬או הפנייה לאנשי‬ ‫‪‬‬
‫מקצוע נוספים‪.‬‬
‫ילדים שקיבלו ציון גבולי = הבעיה אינה גלובלית ‪ ,‬אלא ממוקדת למוטוריקה גסה ‪ ,‬עדינה או‬ ‫‪‬‬
‫קשיים גרפו‪-‬מוטוריים‪ .‬במקרים אלה ניתן למקד את הטיפול בתחום החלש‪.‬‬

‫טיפול‬

‫הטיפול מתמקד בשני מישורים עיקריים‪ :‬האחד ישירות עם הילד והשני בהדרכה ושיתוף‬ ‫‪‬‬
‫פעולה עם ההורים‪ ,‬הצוות החינוכי והפרא ‪-‬רפואי שבא במגע עם הילד (צריכה להיות השלמה‬
‫מצד המסגרת שבה נמצא הילד ומצד הבית)‪.‬‬
‫הטיפול בילד עם ‪ DCD‬כולל מספר תחומים‪ :‬שיפור הקואורדינציה בין חלקי הגוף ‪ ,‬קצב ורצף‬ ‫‪‬‬
‫התנועה‪ ,‬תפיסת המרחב והתמצאות במרחב ‪ ,‬חיזוק חציית קו אמצע והעדפת צד‪ ,‬שיפור‬
‫בתגובות שיווי משקל ‪ ,‬ויסות עוצמת הכו ח ודירוג תנועה ‪ ,‬חיזוק חגורת כתפיים ושרירי כף היד‬
‫ועוד‪...‬‬
‫על מנת לשפר הגבלות תפקודיות יש לתרגל את הכישורי ם הנדרשים שוב ושוב עם שינוי קל‬ ‫‪‬‬
‫כל פעם (סביבה‪ ,‬אביזרים‪ ,)...‬כך שהאסטרטגיות המוטוריות והקוגניטיביות יילמדו ‪ .‬למשל‪:‬‬
‫עמידה על רגל אחת לנעילת נעל או בעיטה בכדור‪ ,‬כתיבה‪ ,‬לבישת מעיל ‪...‬‬
‫יש לתרגל כישורים אלו בסביבות שונות ומשתנות‬ ‫‪‬‬
‫יש לשלב את הטיפול בהדרכה למשפחה ולצוות ביה "ס תוך תרגול בסביבות שונות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדגש הוא על עידוד השתתפות וכושר ולא תחרות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ע" להעלות את רמת ההשתתפות‪ ,‬על המטפל לפעול כיועץ למשפחות ולמורים לחינוך גופני ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כך שימצאו ביחד את הפעילות המתאימה אשר תהיה מוצלחת לט ווח הארוך‪.‬‬
‫תוכנית הטיפול נבנית על פי מטרות תפקודיות מוגדרות ודינאמיות אשר נקבעות בהתאם‬ ‫‪‬‬
‫לקשיים התפקודיים ובהתאם להתקדמות הילד ‪.‬‬
‫הילד נדרש להתמודד עם משימות תנועה שונות כמו גלגולים ‪ ,‬היפוכים‪ ,‬הליכת שש‪ ,‬והליכת‬ ‫‪‬‬
‫דוב קפיצות ודילוגים‪ ,‬טיפוס ומעבר מכשולים‪ ,‬משחקי כדור וכו'‪...‬‬
‫עם התקדמותו של הילד בטיפול‪ ,‬משלבים את המשימות התנועתיות עם תכנים קוגניטיביים‬ ‫‪‬‬
‫ובכך הופכים את התרגול לתהליך של למידה מוטורית ‪.‬‬
‫הטיפול צריך להיות משולב ומתואם עם אנשי מקצוע אחרים המטפלים בילד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עזרה להורים להבין את קשיי ילדם הוא מרכיב חשוב בטיפול במניעה של תסכול ותחושת‬ ‫‪‬‬
‫כישלון הן אצל הילד והן אצל הוריו‪.‬‬
‫המטפל יכול לעזור להורים ולילדים להתאים תחומי עניין ומיומנויות לציפיות שיובילו להצלחה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטפל מנחה‪ ,‬נותן הוראות מילוליות ‪ ,‬רמזים חזותיים או עזרה פיזית ע "י הנחיית וכיוון‬ ‫‪‬‬
‫התנועה כך שהילדים יכולים "להרגיש" את התנועה היעילה ‪.‬‬
‫על הפעילות להיות בעלת אופי חזרתי ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עידוד ההשתתפות בעילות פיזית לילדים עם ‪:DCD‬‬

‫‪ ‬תן חיזוק למאמץ – עידוד תכוף‪.‬‬
‫‪ ‬בפעילות פיזית‪ ,‬עודד השתתפות ולא תחרות‪ ,‬הדגש כיף‪ ,‬כושר ולימוד מיומנות ‪.‬‬
‫‪ ‬אם אפשרי‪ ,‬תן הדרכה פרטנית כאשר מיומנות חדשה נלמדת ‪.‬‬
‫‪ ‬השתמש בשיטות שונות להדגמת מי ומנויות חדשות (למשל‪ :‬הדגם את התנועה תוך תיאור‬
‫מילולי שלה)‪.‬‬
‫‪ ‬ספק הנחיית "יד מעל יד" בשלב הרכישה ההתחלתי (למשל הילד ידגים מיומנות חדשה‬
‫לקבוצה עם המדריך אשר מנחה את התנועה)‪.‬‬
‫‪ ‬פרק את המיומנות לחלקים קטנים בעלי משמעות‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר נותנים היזון חוזר ‪ ,‬השתמש בשפה ברורה וספציפית ("הרם יד יותר גבוה מהמרפק ")‪.‬‬
‫‪ ‬שמור את הסביבה צפויה ככל הניתן בלימוד של מיומנות חדשה ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫הסבר פעילויות חדשות וחוקים של משחק כאשר הילד לא מתרכז בתנועות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התאם ציוד לבטיחות (לדוג'‪ :‬שימוש בשקיות ‪ ,‬כדורים רכים‪.)...‬‬ ‫‪‬‬
‫צמצם את החלק המוטורי של פעילויות עבודות יד (למשל‪ :‬הכנה מראש של חלקים חתוכים‬ ‫‪‬‬
‫מראש‪ ,‬שיתוף עם ילד נוסף ‪.)...‬‬
‫הדגש את החלק המהנה ולא את התוצאה הסופית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על הילד לשבת בתורה נתמכת בפעילויות שולחן ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפשר לילד לשנות תנוחות לעיתים תכופות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השתמש בהוראות מילוליות ‪/‬חזותיות לעיתים קרובות במהלך פעילות ומשחקים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הייה עקבי בשגרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הכר בעוצמותיו של הילד ועודד אינטראקצי ה חברתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫גורמי סיכון לשיתוק מוחין ואיתור מוקדם‬

‫הגדרה – שיתוק מוחין‬

‫קבוצה של תסמונות שבה יש בעיה מרכזית במערכת העצבים ‪ .‬הביטוי של הבעיה הוא ביטוי מוטורי ‪.‬‬
‫הפגיעה היא מרכזית‪ ,‬יש בעיה של חוסר אספקת חמצן למוח – מאחת משתי סיבות‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה בכלי דם‪ ,‬לחץ דם‬
‫‪ .2‬חוסר הגעת חמצן למוח עקב חוסר נשימה‪.‬‬
‫בד"כ הפגיעה מתרחשת ב‪ 5-‬השנים הראשונות לחיים ‪ .‬הבעיה העיקרית היא תפקוד מוטורי לא תקין ‪,‬‬
‫או תנועה או תנוחה לא תקינה ‪.‬‬
‫שיתוק מוחין הוא לא פרוגרסיבי (הפגיעה במוח לא אמורה להחמיר )‪ ,‬בניגוד למחלות פרוגרסיביות‬
‫כמו‪ :‬דושן (מחלת שריר)‪ ,‬טיי זקס (מחלה גנטית) וכו'‪...‬‬
‫אם בודקים את המוח של הילד לאורך השנים – רואים שכן יש שינוי ‪ ,‬אך הנזק עצמו‪ ,‬אם הילד מקבל‬
‫טיפול טוב לא מחמיר (הפגיעה עצמה משנה צורות לאורך חייו של הילד )‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬

‫סיבות ידועות (גורמים שהוכחו)‪:‬‬

‫‪( Prenatal‬לפני הלידה) – ‪:70-80%‬‬

‫‪ – Congenital Brain Malformation .1‬אחד הגורמים הראשיים לשיתוק מוחין (‪40%‬‬
‫מכלל הילדים שנולדו עם ‪ CP‬ללא סיבה ידועה)‪.‬‬
‫‪ – Vascular Events .2‬בעיות ווסקולריות ‪ ,‬חסימות של עורקים‪ .‬אם שי מאורע בעורק בצד‬
‫הימני של המוח‪ ,‬קרוב לוודאי שהתוצאות יהיו בצד שמאל של הגוף ‪ 3 .‬תינוקות בשנה נולדים‬
‫עם התקף לב‪.‬‬
‫‪ .3‬זיהומים בתוך הרחם – אדמת‪ ,‬וירוס ציטומגליק ‪ ,‬כלמידיה‪.‬‬
‫‪ .4‬בעיות גנטיות – סינדרומים למיניהם‬
‫‪ .5‬תרופות – תלידומיד‪ ,‬קוקאין וסמים אחרים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סיגריות‪.‬‬

‫‪( Perinatal‬מסביב ללידה) – ‪:5-10%‬‬

‫‪ .1‬היפר‪-‬בילירובינמיה – בהריון עצמו‪ ,‬האם היא זו שמפרקת את הבילירובין של התינוק ‪.‬‬
‫כשהתינוק נולד הוא צריך לפרק לבדו באמצעות הכבד – הכבד אמור להיות בשל תוך ‪3-5‬‬
‫ימים מהלידה‪ .‬אם יש יותר מדי בילירובין ‪ ,‬כאשר הכבד אינו בשל ‪ ,‬תהיה צהבת‪ .‬כאשר רמת‬
‫הבילירובין עולה על כמות מסוימת הוא שוקע במוח ‪.‬‬
‫‪ .2‬היפוגליקמיה חמורה – חוסר סוכר‪ ,‬התינוק מתכווץ ‪.‬‬
‫‪ .3‬הידרוצפלוס – הצטברות של מים במוח מעבר לכמות ה‪ CSF-‬הנורמאלית‪.‬‬
‫‪ – IVH .4‬דימום תוך מוחי‪ .‬ישנן ‪ 4‬דרגות של ‪( IVH‬לדרגות ‪ 1-2‬אין השלכות להתפתחות הילד ‪ ,‬דרגה‬
‫‪ 3‬עלולה להשאיר סימנים ‪ ,‬דרגה ‪ 4‬בהכרח תשאיר סימנים)‪ .‬ה‪ IVH-‬עלול להוביל להידרוצפלוס ‪.‬‬
‫‪( HIE .5‬היפוקסיק איסכמיק אנצפלופטי ) – חוסר חמצן‪ ,‬חוסר ל"ד (יגרמו לפגיעה מוחית) וע"מ‬
‫שיהיה חשד לשיתוק מוחין צריך שיהיה גם אנצפלופטיה‪ .‬ישנם ‪ 3‬סוגי אנצפלופטיה ‪:‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪ – I‬תינוק עם אנצפלופטיה מאוד ערני אחרי הלידה ‪ ,‬אבל בבדיקה הוא לא תגובתי‬
‫(אין מציצה וכד'‪ – )...‬יש ‪ 10%‬סיכוי לנזק‪.‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪ – II‬מופיעות התכווצויות ‪ ,‬התינוק מפרכס‪ ,‬צריך טיפול נגד פרכוסים וחמצן – ‪50%‬‬
‫סיכוי שהתינוק יהיה בסדר ‪.‬‬
‫‪ ‬דרגה ‪ – III‬התינוק חייב הנשמה – ‪ 90%‬סיכוי לנזק‪.‬‬
‫ככל שהפגיעה קשה יותר‪ ,‬אם יהיה ‪ ,CP‬ניתן יהיה לגלות מוקדם יותר ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫‪ – Cystic PVL .6‬בעיה של פגים בד"כ‪ .‬האזור סביב החדרים נהרס והופך להיות ציסטי (חומר‬
‫מימי) במקום חומר נוירוגני ‪ .‬ככל שהפג קטן יותר‪ ,‬אין מספיק ל"ד‪ ,‬האזור בין שתי המערכות‬
‫(קרוטיד‪+‬וורטברלי) נפרדות והאזור הפרי‪ -‬וונטריקולרי נהרס‪.‬‬

‫‪( Postnatal‬אחרי הלידה) – ‪:10-20%‬‬

‫‪ .1‬דלקות קרום המוח – חיידקיות או ויראליות (בד"כ מסוכן יותר חיידקי – הרפס‪ ,‬הרפס וגינאלי‬
‫‪ ‬הדבקה דרך תעלת הלידה)‪.‬‬
‫‪ .2‬אנצפליטיס – דלקת מוח‬
‫‪ .3‬פציעות – כל תאונה כמו‪ :‬טביעה‪ ,‬ת"ד‪...‬‬

‫גורמי סיכון (לא גורמים מוכחים)‪:‬‬

‫ישנם ‪ 99‬גורמי סיכון ‪.‬‬
‫גורמי הסיכון שייכים לשלבים השונים לפני ‪ /‬במהלך ‪ /‬אחרי הלידה‪.‬‬

‫איתור ואבחנה‬

‫‪Detection‬‬
‫ככל שיותר גפיים מעורבות ‪ ‬הפגיעה קשה יותר‪ ,‬ככל הנראה שהזיהוי יהיה מוקדם יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬קוואדריפלגיה – קרוב לוודאי שיתגלה עד גיל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬דיפלגיה – בד"כ גילוי עד גיל שנה‪.‬‬
‫‪ ‬המיפלגיה – ‪ 90%‬מתגלים עד גיל ‪ 18‬חודשים‪ .‬יכול להיות שנזהה אותם רק אחרי שהתינוק‬
‫יתחיל ללכת‪ ,‬ו‪ 10%-‬נוספים יתגלו מאוחר יותר ‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫האבחנה של ‪ CP‬הינה אבחנה קלינית ‪ ,‬ע"י בדיקה ולא ע"י ‪ CT‬או ‪ .MRI‬חשובה מאוד לבצע בדיקה‬
‫נוירולוגית ‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת כשהתינוק על אימו או אביו ע "מ שיהיה נינוח יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה פיזיקאלית ונוירולוגית – על רגליהם של ההורים‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה פסיכולוגית – ‪ 75%‬מילדי ‪ CO‬יראו הפרעה קוגניטיבית כלשהי ‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת ראייה ושמיעה – חלק גדול סובלים מבעיות ראייה ובעיקר פזילה ‪ .‬לא ברור למה אבל‬
‫הפגיעה השמיעתית פחות משמעותית ‪ .‬ככל שהילד פגוע יותר‪ ,‬סיכוי גבוה לבעיות ראיה‬
‫קשות‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות הדמיה – ‪ – US/MRI/CT‬היום עושים יותר ‪ MRI‬ופחות ‪( CT‬פחות מסוכן)‪.‬‬
‫‪ – EEG ‬בדיקת גלי מוח – ילדים עם שיתוק מוחין מתכווצים פי ‪ 10‬מהאוכלוסיה הרגילה ‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬גידול בעמ"ש – יכול לגרום לדיפלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬גידול צרברלי‬
‫‪ – Erb's Palsy ‬בד"כ ביד אחת (ב‪ CP-‬אין מונו או טרי)‪.‬‬

‫הגישה הטיפולית‬

‫גישות אורטופדיות‬ ‫‪‬‬ ‫שיקום – ‪ ,PT‬הידרו'‪ ,‬ביופידבק‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫גישות גנטיות‬ ‫‪‬‬ ‫משפחה וקהילה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות שמיעה וראייה תקופתיות‬ ‫‪‬‬ ‫בי"ס וחינוך‬ ‫‪‬‬
‫מכשירי עזר אורטופדיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול תרופתי להתכווצויות‬ ‫‪‬‬
‫טיפולים בפזילה‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫שכיחות ‪CP‬‬

‫בין ‪ 2-6‬ל‪ 1000-‬לידות חי (בערך ‪ 3‬ל‪ – )1000-‬כאשר מדובר על ‪ =( Full Terms‬משקל‬ ‫‪‬‬
‫גבוה מ‪ 2500-‬גרם)‪.‬‬
‫אצל תינוקות קטנים בין ‪ 1500-2500‬גרם ‪ ‬סיכוי גדל פי ‪ 15 = 5‬ל‪ 100-‬לידות חי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1000-1500‬גרם ‪ ‬סיכוי גדל פי ‪ 30‬מהאוכלוסיה הרגילה = ‪ 90‬ל‪ 1000-‬לידות חי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 750-1000‬גרם ‪ ‬סיכוי גדל פי ‪ 150 = 50‬ל‪ 1000-‬לידות חי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( SGA + Preterm‬משקל קטן מדי לגיל ההיריון) ‪ ‬פי ‪ 83‬מהאוכלוסיה הרגילה = ‪ 250‬ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1000‬לידות חי‪.‬‬
‫‪ 100%  Cystic PVL‬ל‪( CP-‬פי ‪ 333‬מהאוכלוסיה הרגילה )‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫טיפול ברפוי בעסוק לשיפור התפקוד העצמאי של ילדים‬

‫מהו ריפו בעיסוק?‬

‫טיפול שיקומי לקראת תפקוד בחיי היום‪-‬יום‪ .‬טיפול המתחשב ביכולות ובמוגבלויות הפיזיות והנפשיות‬
‫של המטופל ובהתאמה לסביבה בה חי ‪.‬‬

‫טיפול שיקומי = לא פותר את הבעיה של המטופל אלא עוזר לו לתפקד בצורה יעילה יותר ‪.‬‬
‫תפקוד בחיי היום‪-‬יום כולל‪:‬‬
‫‪ .1‬רכישת מיומנויות למידה ועבודה – קריאה‪ ,‬כתיבה‪ ,‬חשבון‪ ,‬מושגי יחס‪ ,‬קצב ורצף‪ ,‬יכולת‬
‫ריכוז‬
‫‪ .2‬התנהגות חברתית = היכולת להתנהג בצורה המקובלת על הסביבה‪.‬‬
‫‪ .3‬עצמאות – בלבוש‪ ,‬אכילה‪ ,‬ניקיון‪ ,‬שינה‪ ,‬עבודות בית‪.‬‬

‫בריפוי בעיסוק מטפלים בפעוטות וביל דים בניסיון לממש את הפוטנציאל שלהם ולאפשר ל הם‬
‫להשתלב באופן עצמאי בחברת בני גילם‪.‬‬

‫מרכיבים בתפקוד עצמאי‬

‫פגיעה באחד משלושת המרכיבים הבאים פוגעת בתפקוד הקואורדינטיבי של האדם ‪.‬‬
‫כשילד מופנה לריפוי בעיסוק ‪ ,‬צריך לשאול איזה מהמרכיבים הוא הבעייתי ‪.‬‬

‫מרכיב נפשי (התנהגותי)‪:‬‬

‫היכולת להתנהג על פי המצופה מבני גילו ובחברה בה חי ‪ .‬היכולת ליצור קשרים חברתיים‬
‫ומשפחתיים‪ ,‬ובעתיד – קשרי עבודה‪ .‬לחכות בתור‪ ,‬לזהות סימנים לא מ ילוליים בעלי משמעות‬
‫חברתית‪ ,‬ניצחון והפסד‪ ,‬דחית סיפוקים וכו '‪ ...‬דוג'‪ :‬אם הילד מאוד לא שקט – תהיה לו בעיה לשבת ‪,‬‬
‫להתרכז ולכתוב‪.‬‬
‫בגיל ‪ 4‬חודשים ‪ ‬התחלה של תקשורת – אם אין זה יעלה חשד‪.‬‬
‫מדובר על דברים מאוד בסיסיים – היום התחום הזה נקרא‪" :‬אינטליגנציה רגשית"‪.‬‬

‫מרכיב מוטורי (תנועה)‪:‬‬

‫היכולת להזיז איברים בצורה מכוונת ומדויקת ‪.‬‬
‫‪ ‬יציבה ושליטה של הגוף כנגד כ וח הכובד – הדבר הראשון שהתינוק עושה הוא הרמת ראש‬
‫(אם בגיל ‪ 4-5‬חודשים אין עדיין הרמת ראש יש להפנותו לבדיקה )‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס שרירים מאוזן – צד אחד יעבוד בקואורדינציה טובה נגד צד שני (אצל תינוקות עם‬
‫המיפלגיה תהיה העדפה ברורה של צד אחד כבר בגיל ‪.)1.5‬‬
‫‪ ‬ייצוב במפרקים הפרוקסימליים (מרכזיים) = כתפיים‬
‫‪ ‬תווך במפרקים אמצעיים = מרפקים‬
‫‪ ‬תנועה במפרקים דיסטלים (רחוקים) = כף יד ואצבעות – כדי להגיע לתפקוד יעיל של‬
‫אצבעות יש צורך ביציבה טובה של חגורת הכתפיים (כמו שליטה באגן שמאפשרת הליכה )‪,‬‬
‫השליטה בחדורת הכתפיים תאפשר ייצוב דינאמי של המרפק ‪.‬‬
‫כאשר אין יציבה טובה של הגוף כנגד כוח הכובד (אם הילד בטווח הנורמה) ‪ ‬זה יתבטא‬
‫בד"כ בחולשת שרירים ויביא בסופו של דבר לתפקוד פחות יעיל של הידיים ‪.‬‬

‫התפתחות כף יד ואצבעות מוטוריקה עדינה‬

‫‪ ‬עד גיל ‪ 4‬חודשים – מעבר מרפלקסים לתגובות – קשר יד‪-‬עין והתחלת הושטת ידיים לא‬
‫קואורדינטיבית (יש תנועה מקרית ‪ ‬יצירת גירוי כמו מגע בצעצוע שמרעיש ‪ ‬התחלת‬
‫יצירת קשר יד‪-‬עין)‪.‬‬
‫‪ 4-8 ‬חודשים – תגובות קואורדינטיביות – קשר עין‪-‬יד‪ ,‬נשיאת משקל על כף היד (מתחיל‬
‫להרגיש את כף היד מופרדת מהגוף – קריטי לקואורדינציה עדינה )‪ ,‬שימוש בכף היד לתפיסה‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫גיל שנה וחצי – השלמת מיומנויות היסוד – הליכה‪ ,‬מלים ראשונות‪ ,‬מעבר מצעצוע למשחק‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרדה בין אגודל לאצבעות‪ ,‬תפיסת צבת‪ .‬הליכה‪ ,‬דיבור ומשחק אלו ‪ 3‬מיומנויות קריטיות‬
‫שמתחילות להתפתח מגיל ‪ 4‬חודשים וצריך להגיע ליכולת מסוימת עד גיל שנה וחצ י (= גיל‬
‫קריטי)‪ .‬סביב גיל שנה וחצי הילד צריך לדבר או להיות על סף דיבור וצריכה להיות התחלה‬
‫של תפיסת אצבע‪-‬אגודל ומעבר מצעצוע למשחק (במשחק יש כללים להבנה אבסטרקטית‬
‫והתחלה בסיסית של מעבר מק ונקרטי למופשט)‪.‬‬
‫גיל שלוש וחצי שנים – רכישת מיומנויות קדם ‪-‬למידה – שיחה‪ ,‬משחקים בקבוצה‪ ,‬ציור‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫החזקה ראשונית של עפרון ‪ .‬בשלב זה הילד צריך להביא הרבה מתוך עולם הידע הפנימי שלו‬
‫כדי לשחק במשחקים שמתאימים לגילו ‪ .‬בגיל זה אמורים לזהות לראשונה האם עלולות להיות‬
‫לילד שנמצא בטווח הנורמה בעיות שיכולות להפריע לו בכיתה א'‪.‬‬
‫גיל חמש שנים – רכישת מיומנויות למידה – בסיס לקריאה‪ ,‬חשבון‪,‬כתיבה‪ ,‬החזקה בוגרת‬ ‫‪‬‬
‫המאפשרת ארגון האותיות בשורה ‪ .‬בגיל זה רוב הילדים נמצאים כבר שנתיים בגן ‪ ,‬ואם כך‬
‫הדבר‪ ,‬צריכה להיות לילד יכולת בסיסית של קריאה וכתיבה ‪.‬‬

‫מרכיב תפישתי‪-‬קוגניטיבי (הבנה)‪:‬‬

‫‪ ‬הבנת מושגי יסוד ויכולת להסיק מסקנות ‪.‬‬
‫‪ ‬תפישה חזותית הי א תהליך שבאמצעותו האדם קולט מן הסביבה החיצונית באמצעות חוש‬
‫הראייה‪ ,‬מפרש את הגירויים במוח ומארגן לכלל מידע‪.‬‬
‫‪ ‬תפישה חזותית כוללת ‪ :‬אבחנה חזותית‪ ,‬יחסים במרחב‪ ,‬דמות ורקע‪ ,‬סגירות הצורה ‪ ,‬קביעות‬
‫הצורה‪ ,‬זיכרון חזותי ‪.‬‬
‫אבחנה חזותית ויחסי מרחב חזותיים משמשים בסיס להבנת אותיות הפוכות ולהבנת מספרים‬
‫הפוכים (ג' ו‪-‬ז'‪ 6 ,‬ו‪.)9-‬‬
‫רצף זיכרון חזותי משמש בסיס ליכולת העתקה מלוח ללא צורך לעקוב אחרי כל אות בנפרד – בזבוז‬
‫של מינימום אנרגיה כדי לאפשר למידה ‪.‬‬
‫דמות ורקע מהווה בסיס ליכולת להתעלם מג ירויי רקע ‪ ,‬לעבור מאות לאות בקריאה או ממילה למילה ‪.‬‬
‫בכל רגע נתון המילה שהי יתה במרכז הופכת לרקע למילה הבאה ‪ .‬כל הזמן צריך לעשות התעלמות‬
‫והתייחסות (חשוב גם בקריאה וגם בכתיבה)‪.‬‬
‫סגירות הצורה מהווה בסיס ליכולת להשלים צורה או מילה על פי החלק שלה ‪.‬‬

‫סיכום‬

‫רפוי בעסוק הוא טיפול שיקומי לקראת תפקוד עצמאי בחיי ‪ -‬היום‪-‬יום‪ .‬בתפקוד עצמאי יש ‪ 3‬מרכיבים‪:‬‬
‫התנהגותי‪ ,‬מוטורי ותפישתי ‪.‬‬
‫מרכיבים אלו מתחילים להתפתח מרגע הלידה ומגיעים לשיאם בבית‪-‬הספר היסודי (בכיתה א')‬
‫ומשתכללים במשך החיים ‪.‬‬
‫שילוב טוב בין שלושתם מאפשר קליטת מיומנויות הלמידה‪:‬חשבון‪ ,‬קריאה וכתיבה‬
‫בריפוי בעיסוק מטפלים בילדים בניסיון לממש את הפוטנציאל של הם ולאפשר השתלבות בחברת בני‬
‫גילם‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫שיתוק מוחין – ‪Cerebral Palsy‬‬

‫המושג מתאר קבוצה של הפרעות בהתפתחות תנועה ותנוחה ‪ ,‬הגורמות להגבלות בפעולה ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ואשר מיוחסות להפרעות בלתי מתקדמות אשר התרחשו במוח של העובר או התינוק‬
‫המתפתח‪ .‬ההפרעות המוטוריות של שיתוק מוחין מלוות לעיתים קרובות בהפרעה בתחושה ‪,‬‬
‫קוגניציה‪ ,‬תקשורת‪ ,‬פרספציה ו\או התנהגות ו \או פרכוסים‪.‬‬
‫‪ = CP‬תאור של תסמונת קלינית ולא אבחנה ‪ .‬יש קבוצה הטרוגנית של ילדים עם רמות‬ ‫‪‬‬
‫הגבלה שונות ומגוונות ‪.‬‬
‫שם כולל למגוון פתולוגיות מוטוריות המשתנות עם התפתחות התינוק ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הליקויים משניים לנזק מוחי בלתי מתקדם אשר התרחש בשלבים המוקדמים של התפתחות‬ ‫‪‬‬
‫המוח‪.‬‬
‫שיתוק מוחין מאופיין בהפרעה בתפקוד סנסו מוטורי המתבטאת בטונוס שר ירים לא תקין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תנוחה ויציבה אבנורמאל יים‪.‬‬
‫ליקויים אלו במערכות עצב‪ -‬שריר‪ ,‬שלד‪-‬שריר ותחושה נראים כמתקדמים ("החמרה של‬ ‫‪‬‬
‫המצב") בשל השפעתם על הילד המתפתח‪.‬‬
‫הביטוי של הליקויים והנכות המשתנה לאורך החיים כאשר הילד גדל ומתפתח ומשתמש‬ ‫‪‬‬
‫בפיצויים שונים על מנת לתפקד למרות ההפרעה בתנועה ובתנוחה ‪.‬‬
‫עקב הפתולוגיה – דוגמה קלינית כוללת פיצויים ולא רק תנועות פתולוגיות ‪.‬‬
‫שיתוק מוחין הוא המגבלה הפיזית הנפוצה ביותר בילדות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות בעולם‪ 2-2.5 :‬מקרים ל‪ 1000 -‬לידות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בעיות נלוות‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות ראיה (‪ – )50%‬קוצר ראייה‪ ,‬פזילה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות תחושה (שטחית ועמוקה)‬
‫‪ ‬התקפים אפילפטים (‪)30%‬‬
‫‪ ‬פיגור שכלי (‪)50%-75%‬‬
‫‪ ‬בעיות שמיעה (‪)6%-16%‬‬
‫‪ ‬בעיות רגשיות (בעיקר בגיל ההתבגרות) – משני להתפתחותו של הילד ‪ ,‬ולאו דווקא ישיר‬
‫מהליקוי‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות התנהגות‪ ,‬ליקויי למידה ‪ ,‬ליקוי בדיבור ושפה ועוד ‪ ...‬משני ‪ /‬נלווה או ישיר ‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬

‫קדם לידתי – ‪:)70%-80%( Prenatal‬‬

‫‪ ‬הפרעה מוקדמת בהתפתחות המוח‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בייצור תאים ונדידתם ‪.‬‬
‫‪ ‬אירועים ווסקולריים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים תוך רחמיים ‪.‬‬
‫‪ ‬סמים‪.‬‬
‫‪ ‬סינדרומים גנטיים ‪.‬‬
‫מהלידה ועד ‪ 14‬יום – ‪:)5%-10%( Perinatal‬‬
‫‪Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) ‬‬
‫‪ – Cystic Periventricular Leukomalacia (PVL) ‬נזק ומוות תאים ‪ ,‬במקום התאים‬
‫יש ציסטות‪ .‬מצב זה מאפיין פגים ‪ .‬כמות הציסטות תנבא פגיעה מוטורית ‪.‬‬
‫‪Intraventricular Hemorrhage (IVH) ‬‬
‫‪Hyperbilirubinemia ‬‬
‫‪Sever Hypoglycemia ‬‬
‫‪Hydrocephalus ‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫עד גיל ‪ 5-6‬שנים – ‪:Postnatal‬‬

‫‪ ‬זיהומים של מערכת העצבים המרכזית (‪)Encephalitis, Meningitis‬‬
‫‪ ‬דימומים מוחיים ‪.‬‬
‫‪ ‬תאונות – פגיעות ראש‪ ,‬טביעה‪ ,‬דום לב‪.‬‬

‫‪ ‬במקרים רבים אתיולוגיה מעורבת‪.‬‬

‫‪ ‬במקרים רבים אתיולוגיה לא ידועה ‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬

‫משקל לידה נמוך (פגות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היריון מרובה עוברים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרכוסים של האם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סוכרת הריונית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים תוך רחמיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שכיחות של שיתוק מוחין‬

‫)‪0.3% .................... Full Term (>2500 gr‬‬

‫‪1.5% ...............................‬‬ ‫‪1500-2500 gr‬‬
‫‪9%................................‬‬ ‫‪1000-1500 gr‬‬
‫‪15%................................‬‬ ‫‪750-1000 gr‬‬
‫‪25%................................ Preterm + SGA‬‬
‫‪100% ........................................... Cystic PLV‬‬

‫פתולוגיות מוחיות‬

‫התמונה הקלינית מושפעת מגיל התינוק בזמן הפגיעה המוחית (פג צעיר לעומת תינוק בשל‬ ‫‪‬‬
‫או ילד בן שנתיים)‪.‬‬
‫פגים‪ :‬האזורים הרגישים לפגיעה הם האזורים הפריוונטריקולרים (‪.)PVL ,IVH‬‬ ‫‪‬‬
‫תינוק בשל‪ :‬אזורים רגישים לפגיעה הם הקורטקס הצרבלרי ‪ ,‬גרעיני גזע המוח והגרעינים‬ ‫‪‬‬
‫הבזאליים (‪.)HIE‬‬
‫תבניות התנועה האבנורמאליות נראות כשילוב של גורמים נוירולוג ים וקינזיולוגים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפגיעה הראשונית היא נוירולוגית ומשנית לה הפגיעה בשרירים ובהמשך בעצמות‬ ‫‪‬‬
‫ובמפרקים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫מיון‬

‫ניתן למיין שיתוק מוחין לפי‪:‬‬

‫‪ ‬טונוס‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום טופוגרפי על הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד בחיי יומיום (ניידות)‪.‬‬

‫מיון לפי טונוס‪:‬‬

‫היפרטוניה‪:‬‬
‫היפרטוניה – התנגדות אבנורמאלית לתנועה פ אסיבית ‪.‬‬
‫‪ ‬ספסטיות – התנגדות תלוית במהירות ובזווית – מע' פרמידלית‪.‬‬
‫‪ ‬דיסטוניה – התכווצות טונית שאינה תלויה במהירות ‪.‬‬
‫‪ ‬ריגידיות – התנגדות לתנועה לא תלויה במהירות עם כיווץ בו זמנית של אגוניסטים‬
‫ואנטגוניסטים ‪.‬‬
‫ספסטיות‪:‬‬
‫‪ .1‬טונוס מוגבר‬
‫‪ ‬התנגדות למתיחה של השריר‪.‬‬
‫‪ – Spastic Catch ‬נקודה בה השריר מתנגד‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להשתנות בהתאם למצב ערנות ‪ ,‬פעילות או תנוחה ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להתגבר בשל חרדה‪ ,‬מצב רגשי או כאב‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להתגבר תוך תנועה ‪.‬‬
‫‪ .2‬תבניות תנועה מוגבלות וטיפוסיות ‪.‬‬
‫‪ .3‬ירידה בטווחי תנועה פסיביים ואקטיביים ‪.‬‬
‫‪ .4‬נטייה לפתח קונטרקטורות ודפורמציות ‪.‬‬
‫דיסטוניה‪:‬‬
‫דיסטוניה – הפרעת תנועה אשר מתבטאת בהתכווצוי ות שרירים לא רצוניות ולא נשלטות ‪.‬‬
‫‪ ‬היפרטוניה הנגרמת ע"י דיסטוניה היא תוצאה של התכווצות שרירים טונית כאשר הילד במנוחה ‪.‬‬
‫‪ ‬התנגדות לתנועה אינה תלויה במהירות התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬מתגברת בניסיון לתנועה רצונית ‪.‬‬
‫‪ ‬יש תנועה פיתולית בגפיים ‪.‬‬
‫ריגידיות‪:‬‬
‫התנגדות לתנועה פסיבית אשר אינה תלויה במהירות התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬קיים כיווץ בו זמנית של כל השרירים במפרק ‪.‬‬
‫‪ ‬אינה מושפעת משינוי תנוחה או יציבה ‪.‬‬

‫היפוטוניה‪:‬‬
‫‪ ‬טונוס שרירים נמוך ‪.‬‬
‫‪ ‬קושי בתנועה כנגד כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬טווח תנועה פסיבי מוגבר ‪.‬‬
‫‪" ‬חולשת שרירים"‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לתנוחת צפרדע בגפיים תחתונות ‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות מצב שבו הגו היפוטוני והג פיים לא‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫מיקום הנזק במוח‪:‬‬

‫פגיעות פירמידליות (ספסטיות)‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה בקורטקס המוטורי או בחומר הלבן ‪.‬‬
‫‪ ‬מאופיינות בטונוס שרירים גבוה ‪.‬‬
‫‪ ‬מהוות ‪ 75%‬מכלל מקרי ה‪CP-‬‬
‫פגיעות אקסטרה פירמידליות ‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה בגרעינים הבאזלים ובקשרים שלהם בקורטקס ‪.‬‬
‫‪ ‬מאופיינות בטונוס משתנה או דיסטוניה ‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה ‪ 20%‬מכלל מקרי ה‪.CP-‬‬
‫פגיעה במוח הקטן‪:‬‬
‫‪ ‬מאופיינת בהיפוטוניה או טונוס מ שתנה‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה ‪ > 10%‬מכלל המקרים‪.‬‬

‫מיון לפי פיזור טופוגרפי של הנזק‪:‬‬

‫פגיעה בילטרלית‪:‬‬
‫‪ 4 – Quadriplegia ‬גפיים‪ ,‬לעיתים יש הבדלי צד‪.‬‬
‫‪ – Diplegia ‬בעיקר בגפיים תחתונות‪.‬‬
‫פגיעה יוני לטרלית‪:‬‬
‫‪ – Hemiplegia ‬פגיעה בצד אחד של הגוף (אבל גם הצד השני לא תקין)‪.‬‬
‫חסרונות מיון לפי שיטה זו‪:‬‬
‫‪ ‬לא נלקחים בחשבון שינויים החלים במהלך הזמן ‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר יכולת לתת פרוגנוזה אמינה ‪.‬‬

‫הקבוצה הספסטית‬

‫קוואדריפלגיה (‪:)Quadriplegia‬‬
‫‪ ‬מעורבות של כל הגוף – ראש‪ ,‬צוואר‪ ,‬גו וגפיים (עליונות יותר מהתחתונות )‪.‬‬
‫‪ ‬התינוק הצעיר יהיה בד "כ היפוטוני – הספסטיות תתפתח עם הזמן כשהילד ינסה לשאת משקל ‪.‬‬
‫‪ ‬אם הפגיעה קשה – תהיה הפרעה קשה ביכולת התנועה כנגד כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות נלוות כמו פזילה ‪ ,‬ליקויי שמיעה ‪ ,‬התכווצויות ‪ ,‬פיגור שכלי והפרעות דיבור ואכילה ‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות פגיעה בצד אחד קשה יותר (הבדלי צד)‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה להתפתחות מוקדמת של הגבלות בתנועה ודפורמציות כתוצאה מחוסר איזון שרירי‬
‫וטונוס אבנורמאלי‪.‬‬

‫דיפלגיה (‪:)Diplegia‬‬
‫‪ ‬פגיעה בכל הגוף עם מעורבות גדולה יותר של גפיים תחתונות ‪ +‬גו‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות נלוות כמו פזילה ‪ ,‬יכולת להיות הפרעות דיבור ואכילה ‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות צד אחד מעורב יותר מהצד השני בעיקר בגפיים התחתונות ‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ מגיעים להליכה‪.‬‬

‫המיפלגיה (‪:)Hemiplegia‬‬
‫‪ ‬מעורבות של צד אחד של הגוף (טונוס שרירים ותנועות אבנורמליות )‪.‬‬
‫‪ ‬כל הצד מעורב‪ .‬לעיתים קרובות מעורבות קשה יותר של היד ‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות נלוות כמו פזילה ‪ ,‬הפרעות תחושתיות‪ ,‬הפרעות בתפקודי פה ודיבור ‪ ,‬הפרעות בתפישה‬
‫וליקויי למידה ‪.‬‬
‫‪ ‬ההפרעה התחושתית (בעיקר ביד) תקבע את רמת התפקוד של הילד ביחד עם ההפרעה‬
‫בטונוס ובתנועה ‪ .‬קיימת נטייה להתעלמות מהצד הפגוע ‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ בעל אישיות עקשנית מאוד ‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר הילד גדל יש סכנה של התכווצויות ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫הקבוצה האקסטרה‪-‬פרמידלית‬

‫אטקסיה (‪{ :)Ataxia‬צרבלום}‬

‫‪ ‬בד"כ מעורבות של כל הגוף (גו וגפיים תחתונות פגועים יותר מגפיים עליונות )‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס שרירים נמוך משתנה ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה קשה בשיווי משקל ויציבות וכתוצאה מכך קושי בשליטה כנגד כוח הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬קושי בשמירת שיווי משקל בעמידה והליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬רעד בזמן תנועה מכוונת – ‪.Intentional Tremor‬‬
‫‪ ‬בעיות נלוות כמו פזילה ‪ ,‬ניסטגמוס ‪ ,‬התפתחות דיבור מאוחרת‪ ,‬ריור (עקב קושי בשליטה‬
‫באזור הפה)‪ ,‬בעיות היגוי וקצב דיבור אופייני (שטוח‪ ,‬נמרח‪ ,‬איטי)‪.‬‬

‫אתתוזיס (‪}BG{ :)Athetosis‬‬

‫‪ ‬טונוס משתנה‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות בלתי רצוניות ‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה א‪-‬סימטרית‪.‬‬
‫‪ ‬לילד הפרעה קשה ביכולת לשמור על תנוחה ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בדירוג של תנועה – תנועות גדולות‪ ,‬טווחים גדולים ולא מדורגים ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בדיבור ואכילה‪.‬‬
‫‪ 4‬תת‪-‬קבוצות לאטטוזיס ‪:‬‬
‫‪ .1‬אתתוזיס ספסטי (‪:)Spastic Athetoid‬‬
‫‪ ‬טונוס משתנה מנורמאלי לגבוה ‪.‬‬
‫‪ ‬פלג גוף עליון פגוע יותר מתחתון ‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות לא רצוניות דיסטליות בעיקר ‪.‬‬
‫‪ .2‬אתתוזיס טוני (‪:)Dystonia‬‬
‫‪ ‬טונוס משתנה מנמוך למאוד גבוה באופן פתאומי וקיצוני ‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות של כל הגוף‪ ,‬כולל הפנים‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות לא רצוניות פרוקסימליות ודיסטליות ‪.‬‬
‫‪ ‬מעבר מ‪ Flex. -‬ל‪.Ext. -‬‬
‫‪ .3‬כוריאתתוזיס (‪:)Choroe-Athetoid‬‬
‫‪ ‬טונוס משתנה מנמוך לנורמאלי‪ -‬גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות של כל הגוף (לא תמיד)‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות לא רצוניות פרוקסימליות יותר מדיסטליות ‪.‬‬
‫‪ .4‬אתתוזיס טהור (‪:)Pure Athetoid‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מחוסר התאמה של ‪ Rh‬של התינוק ושל האם ‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס משתנה מנמוך לנורמאלי ‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות של כל הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬תנועות לא רצוניות פרוקסימליות יותר מדיסטליות ‪.‬‬
‫‪ ‬ליווי של העוויות לא רצוניות בפנים ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫רמות ניידות או תפקוד מוטורי גס‬

‫‪:)GMFCS( Gross Motor Functional Classification System‬‬

‫‪ ‬מיועד לילדים עם שיתוק מוחין ‪.‬‬
‫‪ ‬מבוסס על המושגים ‪ :‬יכולת‪ ,‬תפקודיות‪ ,‬הגבלות‪.‬‬
‫‪ ‬טווח הגילאים הוא ‪ 12‬שנים ומטה‪.‬‬
‫‪ ‬הסיווג העשה בעזרת הקביעה איזה רמת תפקיד מייצגת את היכולת הנוכחית של הילד‬
‫וההגבלות שלו בתפקודי מוטוריקה גסה בבית ‪ ,‬בביה"ס ובקהילה‪ .‬בישיבה‪ ,‬זחילה‪ ,‬עמידה‬
‫והליכה‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר שימוש יעיל בשירותים שיקומיים ורפואיים ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר יצירת מסד נתונים המתאר התפתחות של ילד ים עם ‪.C.P‬‬
‫‪ ‬מאפשר השוואה והכללה של הערכת תוכניות התערבות ותוצאות מחקרים ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר שפה משותפת ותקשורת בין אנשי מקצוע ומשפחות ‪.‬‬
‫‪ ‬המבחן מבוסס על תנועות היזומות ע "י הילד עם דגש על הליכה וישיבה אשר ילד מצופה‬
‫לבצע בגילאים ‪ 6-12‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬לכל רמת תפקוד יש תיאור נפרד לפי קבו צות הגיל‪.‬‬
‫‪ ‬ההבדל בין רמות התפקוד מבוסס על הגבלות תפקודיות ‪ ,‬הצורך באביזר ניידות ‪ ,‬כסא גלגלים‬
‫ופחות על איכות תנועה ‪.‬‬
‫ילדי ‪ CP‬הולכים עם הליכון אחורי שמקנה יציבות לגו (הזדקפות)‪ ,‬ויש הבדל בין משיכה לגרירה ‪.‬‬
‫‪ ‬מיון לפי רמות תפקוד (‪.)1-5‬‬
‫‪ ‬רמה ‪ 1‬מייצגת את הקצה הגבוה בטווח‪ ,‬רמה ‪ 5‬מייצגת את הקצה הנמוך בטווח ‪.‬‬
‫‪ ‬מיועד לעזרה בקביעת צרכי הילד תוך קבלת נחלטות טיפוליות‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר מתן מידע לפרוגנוזה ‪.‬‬
‫‪Summary of Criteria for Gross Motor Function Classification: 6-12 year age band:‬‬
‫‪:Level I ‬‬
‫‪ ‬הליכה ללא מגבלה (סדים לא נחשבים אביזר עזר )‪.‬‬
‫‪ ‬הגבלות מסוימות בפעולות גסות (קצב‪ ,‬מהירות)‪.‬‬
‫‪:Level II ‬‬
‫‪ ‬הליכה ללא אביזר בבית ‪.‬‬
‫‪ ‬הגבלות בהליכה מחוץ לבית בקהילה ‪.‬‬
‫‪:Level III ‬‬
‫‪ ‬הולך עם אביזר עזר‬
‫‪ ‬קושי בהליכה בחוץ ‪.‬‬
‫‪:Level IV ‬‬
‫‪ ‬מגבלות בניידות עצמית ‪.‬‬
‫‪ ‬זקוק בחוץ לכיסא גלגלים (אולי ממונע )‬
‫‪:Level V ‬‬
‫‪ ‬הגבלה קשה בניידות עצמית ‪.‬‬

‫רמת תפקוד ‪ – 2‬קל (‪:)Mild‬‬

‫‪ ‬ילדים אשר להם לקויות סנסו מוטוריות הגורמות לתנועות לא קואורדינטיביות ולא יעילות ‪.‬‬
‫‪ ‬ההגבלות הפונקציונאליות מתבטאות במיומנויות המוטוריות הגסות בחיי היומיום ‪.‬‬
‫‪ ‬לא נזקקים לעזרה או ציוד‪.‬‬
‫‪ ‬נזקקים לזמן נוסף לביצוע מיומנויות כמו חציית כביש ‪ ,‬אכילה‪ ,‬לבוש או כתיבה ‪.‬‬
‫רמת תפקוד ‪ – 3‬בינוני (‪:)Moderate‬‬
‫‪ ‬ילדים להם לקויות סנסו ‪0‬מוטוריות אפשר גורמות למגבלות פונקציונאלית בתפקוד הגוף כמו הליכה ‪.‬‬
‫‪ ‬מתקשים בהשגת אבני הדרך המוטוריות בטווח הנורמה לגילם ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולים להשתתף ברוב הפעילויות המתאימות לגילם בעזרת ציוד (הליכון או קביים ) או עזרה פיזית‪.‬‬
‫רמת תפקוד ‪ – 4‬חמור (‪:)Severe‬‬
‫‪ ‬ילדים אשר המגבלה שלהם מונעת מהם ביצוע פעילויות ההכרחיות לתפקוד בחיי היומיום ‪.‬‬
‫‪ ‬קושי בעצמאות בפעילויות יומיומיות כמו ניידות ‪ ,‬לבוש‪ ,‬אכילה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬זקוקים לעזרה וציוד מותאם (כיסא גלגלים)‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫רמת תפקוד ‪ – 5‬עמוק (‪:)Profound‬‬

‫‪ ‬ילדים אשר להם לקות סנסו מוטורית קשה ביותר ‪.‬‬
‫‪ ‬אינם יכולים לבצע מיומנויות מוטוריות בסיסיות ביותר (אכילה‪ ,‬לבוש‪.)...‬‬
‫‪ ‬תלויים באופן מלא בסביבה ובעזרים שונים ‪.‬‬
‫‪ ‬זקוקים למטפל צמוד‪.‬‬

‫יכולת לעלות ‪ /‬לרדת ‪ 4‬מדרגות ללא תמיכה‬

‫‪ 10‬צעדים ללא תמיכה‬

‫לשבת ‪ 3‬שניות ללא תמיכה‬

‫יכולת לשבת עם תמיכה (כמעט ואין יכולת‬

‫להחזיק את הראש)‬

‫רמות ‪  1,2,3‬ילדים הולכים‪ .‬עד גיל שנתיים הניידות של ילדים ברמות ‪ 1,2‬יכולות לנוע‪ ,‬ובהמשך‬
‫להתייצב‪.‬‬
‫אם מגיעים בגיל צעיר יחסית לרמה ‪ ,2‬מאוחר יותר הילד יכול לעבור לרמה ‪.1‬‬
‫בגיל מבוגר יותר‪ ,‬היכולת לעבור מרמה לרמה כמעט ולא קיימת ‪.‬‬

‫‪:MACS – Manual Ability Classification System‬‬

‫‪ ‬מיודעת לילדים עם ‪ C.P‬בגילאים ‪ 4-18‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬שיטה לסיווג יכולתם של ילדים להשתמש בחפצים בפעילויות היומיום ‪.‬‬
‫‪ ‬מטרתו לקבוע איזו רמה מייצגת במידה המיטבית את הביצוע האופייני של הילד בבית ‪,‬‬
‫בביה"ס ובקהילה‪.‬‬
‫‪ ‬מבוססת על תשאול האדם המכיר את הילד ואת יכולת ביצועו האופיינית ‪.‬‬
‫‪ ‬על מנת לקבוע את הרמה יש להתייחס ליכולתו של הילד להשתמש בחפצים בהתאם לגילו ‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ MACS -‬מתייחס לשימוש בשתי הידיים בפעילויות ואינו הערכה של כל יד בנפרד ‪.‬‬
‫‪ ‬לא מעריך איכות‪ ,‬אלא תוצאה סופית‪.‬‬
‫רמה ‪ :1‬משתמש בחפצים בקלות ובהצלחה‪.‬‬
‫רמה ‪ :2‬משתמש ברוב החפצים אולם באיכות ו \או מהירות ירודה במקצת ‪.‬‬
‫רמה ‪ :3‬משתמש בחפצים עם קושי‪ ,‬נזקק לעזרה להכין ו \או להתאים (לשנות) פעילויות ‪.‬‬
‫רמה ‪ :4‬משתמש במבחר מוגבל וקל לשימוש של חפצים בסיטואציה מותאמת ‪.‬‬
‫רמה ‪ :5‬אינו משתמש בחפצים ובעל יכולת מוגבלת ביותר לבצע אפילו פעולות פשוטות ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪8‬‬

‫שיתוק מוחין – סיכום‬

‫לקויות (‪ )Impairments‬ראשוניות‪:‬‬
‫מגבלות ברמת מערכות או איברים אשר ניתן לראותן בזמן האבחון ‪ .‬ניתן לראות מיד כשהילד מגיע ‪.‬‬
‫‪ ‬טונוס שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬תבניות תנועה אבנורמ אליות (עוני בתנועה) – תנועות שחוזרות על עצמן‪.‬‬
‫‪ ‬איחור בהתפתחות התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬תזמון לקוי בהפעלת כוח – בגלל פגיעה ב‪.UMN-‬‬
‫‪ ‬קושי בשמירת שליטה פוסטורלית כנגד כוח הכובד (תנועה ויציבה)‪.‬‬
‫‪ ‬מהירויות מוגבלות של התנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ ,Co-Contraction -‬קושי בהפרדת תנועה‪ ,‬קושי באינהיביציה בגירויים שנשלחים ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות תחושתיות ‪.‬‬

‫לקויות שניוניות‪:‬‬
‫מגבלות ברמת מערכות או איברים המתרחשות לאורך זמן ‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בטווחי תנועה (קונטרקטורות)‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי במנח המפרקים (דפורמציות) – סקוליאוזה‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בכוח שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה ביכולת אירובית וסיבולת ‪.‬‬
‫‪ ‬מצב בריאות כללי – תזונה לקויה‪ ,‬כושר לקוי‪ ,‬בעיות נשימה‪ ,‬זיהומים ‪.‬‬

‫‪:International Classification of Functioning, Disability and health – ICF‬‬

‫פותח ע"י ה‪ WHO -‬במטרה לאפשר מסגרת אחידה וסטנדרטית ושפה משותפת לתיאור‬ ‫‪‬‬
‫מצבים הקשורים לבריאות ‪.‬‬
‫מסגרת זו מספקת גישה שיטתית להבנה ששל תפקוד ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאפשרת שימוש הן מחקרי והן קליני ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיווג מתאר מרכיבים של בריאות ולכן מאפשר פרספקטיבה של בריאות יותר ממחלה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המסגרת מניחה אופי אוניברסאלי של מוגבלות (‪ - )Disability‬אינטגרציה של מגבלה כניסיון‬ ‫‪‬‬
‫חיים במעגל החיים של האדם ‪.‬‬
‫השפה המוצעת היא ניטראלית באופ ייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבוסס על מודל של אינטראקציה בין מימדים של תפקוד אנושי ברמות שונות (גוף‪ ,‬אישי וחברתי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תפקיד הסביבה מודגש כחלק בלתי נפרד מביטוי של מוגבלות ‪ .‬נוצרו קודים לזיהוי פקטורים‬ ‫‪‬‬
‫אשר מהווים מחסומים לתפקוד והשתתפות ‪.‬‬

‫עקרונות בסיס‪:‬‬
‫‪ ‬אוניברסאליות – נוגע לתפקוד של כל אדם ואדם‪.‬‬
‫‪ ‬שוויון – אין למיין מוגבלות על פי הגורם לה (למשל מנטאלי או פיזי )‪.‬‬
‫‪ ‬ניטראליות – שימוש בשפה אשר יכולה לבטא אספקטים ח יוביים או שליליים של תפקוד ומגבלות ‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים סביבתיים – עוזרים ‪ /‬בולמים‪ ,‬תפקוד האדם בסביבתו‪.‬‬

‫מושגים של תפקוד ומוגבלות‪:‬‬

‫‪ ‬מוגבלות ותפקוד הם תוצאת של אינטראקציה בין ‪ Health Conditions‬ו‪Contextual -‬‬
‫‪.Factors‬‬
‫‪ – Health Conditions ‬מחלות‪ ,‬הפרעות ופציעות (לא רק פיזיות)‪.‬‬
‫‪– Contextual Factors ‬‬
‫‪ ‬גורמים סביבתיים – עמדות חברתיות‪ ,‬אקלים‪ ,‬מבנה חברתי וחוקתי ועוד ‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים אישיים – מין‪ ,‬גיל‪ ,‬סגנון התמודדות ‪ ,‬חינוך‪ ,‬השכלה ועוד המשפיעים כיצד הפרט‬
‫חווה את מוגבלותו ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪9‬‬

‫‪ – Body Function‬הפונקציות הפיזיולוגיות של מערכות הגוף כולל הפסיכולוגיות ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ – Body Structure‬החלקים האנטומיים של הגוף כמו איבר ים‪ ,‬גפיים ומרכיביהם ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Impairments‬הבעיות בתפקוד או במבנה הגוף כמו טסיות משמעותיות או אובדן אשר‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים קרובות מנוסחים כסימנים (‪.)Symptoms‬‬
‫‪ – Activity‬ביצוע או הוצאה לפועל של משימה או פעולה ע "י הפרט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Participation‬השתתפות או מעורבות במצבי חיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Activity Limitations‬קשיים שיש לפרט בביצוע פעילויות (קושי בעליית מדרגה )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Participations Restrictions‬הבעיות שהפרט עלול לחוות במעורבות במצבי חיים‬ ‫‪‬‬
‫(לא ישחק במשחק קבוצתי עקב בעיות שיווי משקל )‪.‬‬
‫‪ – Environmental Factors‬מרכיבי הסביבה הפיזית ‪ ,‬החברתית אשר בה אנשים חיים‬ ‫‪‬‬
‫ומנהלים את חייהם ‪.‬‬
‫‪ – Personal Factors‬כולל מין‪ ,‬גיל‪ ,‬סגנון התמודדות ‪ ,‬רקע חברתי‪ ,‬חינוך‪ ,‬מקצוע וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ביצוע לעומת יכולת‪:‬‬

‫‪ ‬ביצוע (‪ – )Performance‬מתאר מה הפרט עושה בסביבתו הנוכחית – ‪involvement‬‬
‫"‪in a life "situation‬‬
‫‪ ‬יכולת (‪ – )Capacity‬מתאר את יכולת הפרט לבצע משימה או פעולה בסביבה סטנדרטית ‪.‬‬
‫‪ ‬השאיפה היא שתהיה התאמה בין ‪ Capacity‬ל‪.Performance-‬‬
‫‪ ‬נתוני הביצוע והיכולת מאפשרים למשתמש ב‪ ICF -‬לקבוע את הפער בין יכולת לביצוע ‪ .‬אם‬
‫היכולת פחותה מהביצוע ‪ ,‬הסביבה אפשרה ביצוע טוב מהצפוי לעומת מצב הפוך ‪.‬‬

‫דוגמאות לגורמים סביבתיים‪:‬‬

‫פיזי‪:‬‬ ‫חברתי‪:‬‬ ‫עמדות‪:‬‬
‫התאמות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תמיכה רגשית‬ ‫‪ ‬עמדות מוסדיות‪.‬‬
‫נגישות לשירותים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תמיכה פיזית‬ ‫‪ ‬העצמה‬
‫ניידות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תקשורת‬ ‫‪ ‬הכלה‬
‫אביזרים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬זמן ביצוע פעולות‬ ‫‪ ‬עמדות של‪ :‬מורים‪,‬‬
‫תקצוב‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מתן שירותים‬ ‫משפחה‪ ,‬מטפלים‪,‬‬
‫זרים‪.‬‬

‫‪ ICF‬מדגיש בריאות ותפקוד ולאו דווקא מגבלות ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מעבר מדגש על מגבלות למקוד על רמות בריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל אדם יכול לחוות בירידה בבריאות ולכן להתנסות במגבלה כלשהיא ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על ידי העברת המיקוד מגורם להשפעה כל מצבי הבריאות ממוקמים על אותו מישור‬ ‫‪‬‬
‫ומתאפשרת השואה תוך שימוש באותן אמות מידה ‪.‬‬

‫הצורך ב‪:ICF -‬‬

‫‪ ‬אבחנה בלבד לא מאפשרת ניבוי של צרכי שרות ‪ ,‬אורך אשפוז‪ ,‬רמת טיפול או תוצאות‬
‫תפקודיות‪.‬‬
‫‪ ‬יש צורך בנתונים על רמות תפקוד ומגבלות ‪.‬‬
‫‪ ICF ‬מאפשר לאסוף נתונים בדרך עקבית בינלאומית הניתנת להשוואה ‪ ,‬על בריאות של‬
‫פרטים ושל אוכלוסיות ‪.‬‬
‫‪ ICF ‬מספק בסיס לזיהוי סוגים ורמות נכות אשר מספקים את בסיס הנתונים לפיתוח מדיניות ‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור היכולת התפקודית של אדם ושיפור הביצועים שלו ע "י התאמת הסביבה הפיזית‬
‫והחברתית משפיעה על היארעות והחומרה של מגבלות באוכלוסייה – ‪ ICF‬מאפשר תיעוד‬
‫של תחומי החיים והגרומים הסביבתיים המשפיעים על תפקוד בעזרת סיווג התחומים‬
‫השונים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪10‬‬

‫)‪ICF-CY (Children & Youth‬‬

‫‪ ‬ביטויים של תפקוד ‪ ,‬מוגבלות ומצבי בריאות בילדות והתבגרות שונים בטבעם ‪ ,‬בעוצמתם‬
‫ובהשפעתם מאלו של בוגרים ‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינים של גדילה והתפתחות בתינוקות ‪ ,‬פעוטות‪ ,‬ילדים ומתבגרים זוהו ונוספו ל‪.ICF -‬‬
‫‪ ‬ה‪ ICF-CY -‬מיועד לגילאי ‪ 0-17‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה מסגרת מושגית לכל מימדי המודל כפי שבאים לידי ביטוי בינק ות‪ ,‬ילדות והתבגרות‬
‫ומרכיבי הסביבה החשובים בתקופות אלו ‪.‬‬
‫‪ ‬מגדיר מרכיבי בריאות של איכות חיים ‪ ,‬תפקוד מנטאלי כמו ריכוז ‪ ,‬זיכרון ותפישה ‪ ,‬פעילויות‬
‫משחק‪ ,‬למידה וחיי משפחה ‪.‬‬
‫‪ ‬פיתוח הילד כ"מטרה נעה" – שינוי לאורך השנים‪.‬‬
‫‪ ‬פעילויות של ילדים שונות ממבוגרים ‪.‬‬
‫שימושים נוספים ‪:‬‬
‫‪ -‬פיתוח מדיניות‪.‬‬
‫‪ -‬ניתוח כלכלי‪.‬‬
‫‪ -‬שימוש מחקרי‪.‬‬
‫‪ -‬מחקרי התערבות‪.‬‬
‫‪ -‬שימוש בגורמים סביבתיים (‪.)Barriers, Facilitators‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫ה‪ ICF -‬הינו המסגרת של ה‪ WHO -‬לסיווג בריאות ומגבלות ‪ .‬זה הבסיס המושגי להגדרה ‪ ,‬מדידה‬
‫ועיצוב מדיניות לבריאות ומוגבלות ‪ .‬זהו סיווג אוניברסאלי של נכות ובריאות לשימוש בסקטורים של‬
‫בריאות ונושאים הקשורים לבריאות ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫אורטוטיקה‬
‫בתחום האורטוטיקה מבצעים מניפולציה של כוחות ‪.‬‬
‫מומנט = כוח ‪ X‬מרחק‪.‬‬

‫מכשירים אורטוטיים לדוגמא ‪:‬‬

‫‪SMO ‬‬
‫‪AFO ‬‬
‫‪KAFO ‬‬
‫‪HKAFO ‬‬

‫מדרסים‪:‬‬
‫‪ ‬מכשיר אורטופדי‪ .‬ההלצה היא עד ‪ 5‬מ"מ בעקב ו‪ 3-‬מ"מ ב‪ ,Fore-foot-‬אבל הבעיה היא‬
‫שיש נעליים (כך שרק אם הנעל קשיחה‪ ,‬מומלץ להשתמש בהגבהה של ‪ 5‬מ"מ)‪.‬‬
‫‪ ‬הרמה של הקשת‬
‫‪ ‬נוח‬
‫‪ ‬יכול לפצות ולעזור בהשוואת גבהים‬
‫‪ ‬יכול לפצות על אסימטריה תחושת ית‪.‬‬

‫‪AFO‬‬
‫‪ ‬ככל שנרחיק את ה‪ GRF-‬מהציר הנורמאלי קדימה (קדמית לברך) ע"י יותר ‪  PF‬המטופל‬
‫יצטרך להפעיל פחות כוח ע"מ לנעול את הברך בעמידה (כי המומנט יהיה קדמי מאוד )‪.‬‬
‫‪ ‬בהליכה – הברך ננעלת לאחור‪ ,‬לא נראה הורדה של האגן‪ ,‬האגן יהיה ב‪.Flex-‬‬
‫‪ ‬ככל שהסד יהיה יותר ב‪ – DF-‬תהיה פחות נעילה של הברך – סד ב‪ DF-‬או בקיבוע של ‪90‬‬
‫מעלות מתאים למטופלים כאשר מעוניינים למנוע מהטיביה לנוע אחורה ‪ ,‬וכאשר המטופל‬
‫"טורק" את הברך בגלל גסטרו ספסטי‪ .‬המחיר של סד שמקובע ב‪ DF-‬יהיה ‪ Flex‬מוגזם‬
‫בשלב ה‪ Loading Response-‬מאחר וה‪ PF-‬מוגבל‪.‬‬
‫‪ ‬סד שמקובע ב‪ 90-‬מעלות מגביל את גודל הצעד ברגל הנגדית מאחר ובשביל לעשות צעד‬
‫גדול ברגל שמאל צריך לעשות ‪( DF‬בערך ‪ 7‬מעלות) ברגל ימין ‪ ‬פוגע בשלב ה‪.Heel Off-‬‬
‫השלבים הקריטיים ‪:‬‬
‫‪ Flex ‬מוגזם בברך‪.‬‬
‫‪ ‬לוקחים מהחולה את היכולת לעשות ‪.DF‬‬
‫במישור הקורונרי – הצעד יתרחב עקב תזוזה של מרכז הכובד ‪.‬‬
‫‪ ‬סד ‪ – Push Off‬אוגר אנרגיה ומשחרר אותה‪ ,‬עשוי מסיבי פחם (קרבון)‪ ,‬דוחף את הרצפה‪.‬‬
‫מתאים לרגל היפוטונית ‪.‬‬
‫‪ ‬סד שמתנגד ל‪ – PF-‬מתאים לרגל עם טונוס מוגבר (אם הסד יהיה "מקפיץ" זה יגביר את‬
‫האפקט של הספסטיות)‪.‬‬

‫מכשירים אורטוטיים שמתאימים לילדי ‪:CP‬‬

‫‪ – Fixed AFO ‬מתאים ל‪:‬‬
‫‪ ‬ילד ‪ CP‬עם ספסטיות של הגסטרו‬
‫‪ ‬ילד שסובל מ‪Equinus-‬‬
‫‪ ‬ילדים שקורסים קדימה‪.‬‬
‫צריך לבדוק האם לילד יש טווח של ‪ 90‬מעלות – אם אין מספיק טווח ונשים את הקרסול ב‪-‬‬
‫‪ ,90‬הברך תתכופף מאחר והגסטרו הוא שריר דו‪-‬מפרקי‪.‬‬
‫‪ ‬ילד עם יותר מדי ‪ ,PF‬ללא קריסה של הברך ‪ ‬נתאים לו סד עם ציר שמגביל ‪ PF‬ומאפשר‬
‫‪( DF‬פותחים דרגת חופש)‪ .‬בעיה שיש לתת עליה את הדעת היא שיכול להיות שכתוצאה‬
‫מהשינוי‪ ,‬הברכיים יקרסו בהליכה – לא ניתן לצפות מה יקרה‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫ילדי ‪ CP‬רגישים מאוד להורדה של דרגות חופש‪.‬‬

‫סדים קשיחים‪:‬‬
‫‪Fixed AFO ‬‬
‫‪Hinged AFO ‬‬
‫‪ AFO ‬שמתכוונן לפי דרגות‬
‫שלושת הסדים הנ"ל מייצרים קומפנסציות פרוקסימליות ‪ ‬לכן הומצאו סדים דינאמיים (רכים‬
‫וגמישים יותר)‪ .‬הסדים מגבילים ‪ DF‬ו‪ ,PF-‬אך מאפשרים תנועה של ‪ 7‬מעלות וגם תנועת ‪.Evr-Inv‬‬
‫הסד לא מייצר התנגדות חד‪-‬משמעית ‪ ‬נותן לילד לפצות בתוך הסד ‪ .‬למעשה מתאפשר קיום של‬
‫חלק מהפתולוגיה בתוך הסד ‪ ,‬וזאת ע"מ שהפתולוגיה לא תעלה ל חלקים פרוקסימלים‪.‬‬
‫סדים אלה מתייחסים יותר לתחושה של המטופל ‪ ,‬מאפשרים תנועות דיס טליות ופחות מתייחסים‬
‫לתנוחה‪.‬‬

‫‪ DF = Ground Reaction Orthosis = GRO‬סגור‪ PF ,‬פתוח – מתאים ל‪Calcaneus Gait-‬‬

‫(הליכה על העקבים)‪ ,‬מתאים לפגיעה של ‪.Spina Bifida‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫)‪Myelodysplasia (Spina Bifida‬‬

‫הגדרות‬

‫)‪:Natural Tube Defect (NTD‬‬

‫‪ ‬התעלה העצבית מתפתחת כ‪ 18 -‬יום לאחר ההפריה‪ .‬התפתחות תקינה של התעלה הכרחית‬
‫למניעת מומים בהתפתחות המוח ועמוד השדרה ‪.‬סגירת התעלה העצבית מסתיימת ‪21-26‬‬
‫יום לאחר ההפריה‪  .‬מכאן ניתן להבין שמומים בתעלה מתרחשים בשלב מוקדם מאוד של‬
‫ההיריון‪.‬‬
‫‪ ‬נטילת חומצה פולית מקטינה ב‪ 50%-70% -‬סיכון למומים בתעלה העצבית ‪.‬‬
‫‪ ‬רוב המומים הם באזור הלומברי ‪.‬‬
‫‪:Spina Bifida‬‬
‫‪ ‬פגם בעמוד השדרה אשר מתבטא בהיעדר סגירה של החלק האחורי בחוליה אחת או יותר‬
‫ומלווה בד"כ במומים נוספים במער כת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫‪ ‬דרגת הפגיעה המוטורית והתחושתית משתנה מ‪ -‬היעדר פגיעה נראית לעין ועד לקות‬
‫חמורה‪.‬‬
‫‪ ‬ללא קשר לרמת הפגיעה יש סיכון גבוה ואובדן נוסף של תפקוד במשך הזמן בשל סיכונים‬
‫המתפתחים לאורך השנים‪.‬‬
‫שתי הצורות של ‪:Spina Bifida‬‬
‫‪:Spina Bifida Occulta .1‬‬
‫‪ ‬משמעות השם – "לא נראית" או חבויה‪.‬‬
‫‪ ‬צורה נפוצה ומאוד קלה אשר לעיתים רחוקות גורמות למגבלה כלשהיא ‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ יש ליקוי קל בהתפתחות אחת החוליות ‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להופיע גומה או שיעור יתר באזור הגבי ‪..‬‬
‫‪ ‬רוב האנשים אינם מודעים לפגם (‪ 5%-10%‬מהאוכלוסייה) ואין כל מגבלה תפקודית ‪.‬‬
‫‪:Spuna Bifida Aperta . 2‬‬
‫‪ ‬משמעות השם – פתוחה או נראית לעין‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות שתי צורות נפוצות ‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות באוכלוסייה ‪ 0.5-1‬לידות ל‪ 1000 -‬לידות בארה"ב‪.‬‬
‫‪ ‬בארץ בשנת ‪ 0.84 2002-2003‬ל‪ 1000 -‬לידות במגזר היהודי לעומת ‪ 1.76‬ל‪ 1000 -‬במגזר‬
‫הלא יהודי‪.‬‬
‫‪ ‬רמת הניידות והשיתוק תלויה בגובה המום ובצורתו ‪.‬‬
‫‪:Meningocele ‬‬
‫‪ ‬מום פתוח הנראה כבליטה מכוסה בעור על גבו של התינוק ‪ .‬הרבה פעמים יהיה‬
‫שיעור על הבליטה‪.‬‬
‫‪ ‬בצורה זו השק הפורץ מהפתח מכיל את קרומי חוט השדרה ונוזל חוט השדרה ‪.‬‬
‫‪ ‬העצבים בד"כ אינם פגועים ולכן הפגיעה התפקודית אינה קשה ‪.‬‬
‫‪ ‬צורה פחות נפוצה בין השתיים ‪.‬‬
‫‪:Myelominingocele ‬‬
‫‪ ‬מום פתוח של חוט השדרה אשר בולט לאחור ‪ ,‬לעיתים קרובות אינו מ כוסה בעור‪.‬‬
‫מכיל לא רק קרומים ונוזל אלא גם עצבים וחלק מחוט השדרה ‪ .‬חוט השדרה פגום או‬
‫שלא התפתח באופן תקין ‪.‬‬
‫‪ ‬יש פגיעה תפקודית אשר תלויה במיקום ובמידת הנזק העצבי ‪.‬‬
‫‪ ‬הצורה הנפוצה בין השתיים ‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהפגיעה נמוכה יותר ‪ ,‬הפגיעה המוטורית פחות קשה‪ .‬לרבים מהילדים יש‬
‫פגיעה בשליטה על סוגרים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫גורמי סיכון‬

‫גנטיקה (נשים שבעברן לידה שלש תינוק עם ‪.)NTD‬‬ ‫‪‬‬

‫מוצא אתני (לאפרו‪-‬אמריקאים שכיחות נמוכה מאוד לעומת מוצא קלטי )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חומרים טרטוגנים (כמו תרופות נגד התכווצויות )‪ ,‬צריכה גבוהה של אלכוהול בשלבים‬ ‫‪‬‬
‫המוקדמים של ההיריון‪.‬‬
‫חסר תזונתי (בעיקר חומצה פולית)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון‬

‫קל לאבחון בשלב טרום לידה ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת חלבון עוברי‬ ‫‪‬‬
‫אם מגלים את המום ממליצים על הפסקת הריון ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סקירת מערכות (שבוע ‪)21‬‬ ‫‪‬‬
‫מסבירים להורים מה משמעות המום ו מעריכים את האפשרויות ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מומים נלווים‬

‫מערכת העצבים המרכזית‪:‬‬

‫‪ – Hydrocephalus ‬יכול להופיע מהלידה או להתפתח מאוחר י ותר‪ .‬מופיע אצל כ‪80% -‬‬
‫מהמקרים‪ .‬בד"כ מחייב התערבות ניתוחית ב‪ 6 -‬חודשים ראשונים לחיים (הכנסת נקז)‪.‬‬
‫‪ – Chiari Malformation ‬אחד מהגורמים להידרוצפלוס‪ .‬יכול לגרום לקשיים בנשימה ‪,‬‬
‫חולשה בגפיים עליונות ‪ ,‬והחמרה במצב הכללי‪.‬‬
‫‪.Cerebellar Hypoplasia ‬‬
‫‪Caudal Displacement of the Hindbrain through the Foramen ‬‬
‫‪.Magnum‬‬
‫‪ ‬קשור להתפתחות ‪ – Hydrocephalus‬החלק האחורי של המוח הקטן ושקדונים‬
‫יוצא דרך הפורמן מגנום ולוחץ על ה‪  Cord -‬זה יכול לגרום להידרוצפלוס ‪.‬‬
‫‪ – Tethered Cord ‬מתפתח בשלב מאוחר יותר עם גדילת הילד‪ .‬סימנים מחשידים הם‬
‫הידרדרות מצב‪ ,‬כאבים ועלייה בטונוס בגפיים התחתונות ‪.‬‬
‫יש מתיחה של ה‪ ,Cord-‬הוא נתפס בתוך ההידבקויות מהניתוח הראשון ‪ .‬יכולים להופיע מעין‬
‫זיזי עצם בתוך החלל הפנימי של עמ "ש ויכולים לסכם את חוט השדרה ‪.‬‬

‫מערכת שריר שלד‪:‬‬

‫‪ ‬קיפוזיס‪ ,‬סקוליאוזה‪:‬‬
‫‪ ‬ראשוני כתוצאה ממבנה פגום של גופי החוליות ‪.‬‬
‫‪ ‬שניוני כתוצאה מחוסר איזון של שרירים או עגינה של חוט השדרה – צריך לצפות‬
‫מראש ולתת מחוך בשלב מוקדם מאוד ‪ .‬לכל ילד שהפגיעה שלו היא מעל ‪ L1‬נותנים‬
‫מחוך למניעה‪.‬‬
‫‪ ‬קונטרקטורות ודפורמציות ‪:‬‬
‫‪( Club Foot ‬נולדים עם הדפורמציה מאחר וברחם אין אפשרות להניע את האזור)‪,‬‬
‫תת נקיעה או נקיעה של פרקי הירכיים ‪ ,‬קונטרקטורות של ברכיים ו \או ירכיים יכולות‬
‫להופיע מיד עם הלידה או להתפתח במשך הזמן בש ל הפגיעה הנוירולוגית וחוסר‬
‫האיזון השרירי ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫בעיות נלוות‪:‬‬
‫‪ ‬בעיות בעור – בעיות תחושה ולכן ניתן לראות פצעי קור‬
‫‪ ‬כיבים ופצעי לחץ‪.‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר – בהמשך החיים ולא בשלב הראשון (מוציאים פחות אנרגיה ממה שצריכים )‪.‬‬
‫‪ ‬אלרגיה ל‪ – Latex -‬בגלל הצורך בצנתורים במע' השתן‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים ב‪( Shunt -‬שנטיטיס) – שמים שנט בגלל ההידרוצפלוס ולא מוציאים אותו‬
‫‪ ‬הידרדרות במצב הנוירולוגי (ספסטיות‪ ,‬חולשה‪ ,‬דפורמציות שריר שלד)‪.‬‬
‫‪ ‬אוסטיאופורוזיס (במיוחד אם הילד אינו אמבולטורי )‪.‬‬
‫‪ ‬התכווצויות בגלל השנט‪.‬‬
‫‪ ‬התבגרות מינית מוקדמת ‪.‬‬

‫פגיעות עיקריות‬

‫התמונה הקלינית תלויה בגובה הפגיעה ‪ ,‬היקף הנזק והמומים הנלווים ‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה ושיתוק של גפיים התחתונות והגו – בהתאם לגובה הפגיעה‪.‬‬
‫‪ ‬קונטרקטורות ודפורמציות – ככל שהפגיעה גבוהה יותר ‪ ,‬סיכוי גבוה יותר והופעה מוקדמת‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ ‬אובדן תחושה – לפי פלס‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר שליטה על סוגרים (שלפוחית נוירוגנית )‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בנשימה – בעיה בכיארי‬
‫‪ ‬קשיים בבליעה – בעיה בכיארי‬
‫‪ ‬ליקויי למי דה וקשיים בתפישה חזותית – בעיקר אצל ילדים עם הידרוצפלוס‪.‬‬
‫‪ ‬לא מחייב שיהיו פגיעות קוגניטיביות – תלוי בסיבוכי השנט וההידרוצפלוס ‪.‬‬

‫טיפול‬

‫‪ ‬בשל מורכבות הבעיות הכרוכות בטיפול בילד עם ‪ ,MMC‬הצוות המטפל הוא רב מקצועי וכולל‬
‫נוירו כירורג‪ ,‬אורטופד‪ ,‬אורולוג‪ ,‬אחות‪ ,‬עו"ס‪ ,‬פיזיותרפיסט ‪ ,‬מרפא בעיסוק‪ ,‬קלינאי תקשורת‬
‫ואורטוטיסט‪.‬‬
‫‪ ‬יש חשיבות גדולה לקביעת מטרות מתאימות וליצור התאמת ציפיות עם המשפחה והצוות‬
‫הרב מקצועי המטפל‪ .‬יש להתאים את המטרות לגילו של הילד ‪.‬‬

‫המעקב הרפואי‪:‬‬
‫‪ ‬נוירוכירורגי – ניתוחים נוירוכירורגים (החדרת הנקז‪ ,‬שחרור עגינה) ומעקב קבוע למניעת‬
‫הידרדרות‪ .‬יכולים להיות גידולים שפירים שצריך להסיר ‪.‬‬
‫‪ ‬אורולוגי – מעקב אחרי תקינות שלפוחית השתן וכליו ת למניעת סיבוכים אורולוגים (צנתור של‬
‫שלפוחית השתן מתבצע באופן יומיומי )‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחותי – לקביעת הצרכים והתפקוד ההתפתחותי המוטורי בהתאם לגיל‪.‬‬
‫‪ ‬אורטופדי – מעקב אחרי מערכת שריר‪-‬שלד‪ ,‬שמירה על מנח הגפיים והמפרקים ‪ ,‬השגת טווח‬
‫תנועה מרבי‪ ,‬ייצוב עמוד השדרה ‪ ,‬החלטה לגבי אבזור לצורך תפקוד מרבי (מכשירים‬
‫להליכה)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫ניידות‬

‫ניידות אצל הילד עם ‪ MMC‬תלויה במספר גורמים‪:‬‬

‫‪ ‬מיקום הפגיעה וחולשת השרירים הנלוות – פגיעה טורקלית ומעלה = סיכוי נמוך להגיע‬
‫להליכה ולניידות ‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד קוגניטיבי לשימוש במכשירים ולהבנת הפעולה ‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד גפיים עליונות‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד מבחינת התפישה החזותית והתכנון המוטורי‬
‫‪ ‬סיבוכים כמו קונטר קטורות‪ ,‬דפורמציות וזיהומים בנקז ‪ .‬קונטרקטורות מונעות שימוש‬
‫במכשירים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ההורים‬
‫‪ ‬גיל – בד"כ לקראת גיל ההתבגרות יורדים מהליכה ועוברים לכ "ג‪.‬‬
‫‪ ‬משקל – יש נטייה לעליה במשקל – ככל ששוקלים יותר ‪ ,‬הניידות נפגעת‪.‬‬

‫ככל שהפגיעה גבוהה יותר וחולשת השרירים גבוהה יותר ‪ ,‬כך הניידות תהיה מוגבלת יותר‬
‫‪ ‬רוב התינוקות ילמדו להתקדם בזחילה מסוגים שונים – הגפיים העליונות בד"כ טובות מספיק‬
‫ע"מ לאפשר זחילת גחון‪.‬‬
‫‪ ‬ילדים עם פגיעה סקראלית ילכו בסביבות גיל ‪ 2-3‬שנים עם או בלי סדים‪.‬‬
‫‪ ‬ילדים עם פגיעה ב‪ )L3-L4( mid-lumbar -‬ילכו עם מכשירים גבוהים וקביים ‪.‬‬
‫‪ ‬ילדים עם פגיעה לומברית גבוהה או טורקלית יזדקקו למכשור נרחב כמו ‪HKAFO ,RGO‬‬
‫ושימוש בקביים או הליכון אחורי ‪.‬‬

‫מרבית הילדים עם פגיעה לומברית או גבוהה יותר בהגיעם לגיל ההתבגרות ישתמשו יותר ויותר‬
‫בכסא גלגלים לניידות ‪:‬‬
‫‪ ‬מרכז הכובד משתנה ובהתאם הכוח היחסי – ככל שהילד גדל‪ ,‬המשקל עולה ומרכז הכובד‬
‫יורד ולכן יש ירידה בכוח ‪.‬‬
‫‪ ‬ניידות בהליכה דורשת הרבה יותר אנרגיה‪.‬‬
‫‪ ‬ניידות בכסא גלגלים מהירה בהרבה מהניידות באביזרי עזר אחרים ‪.‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר מקשה על השימוש באביזרי הליכה ‪.‬‬

‫טיפול‬

‫תפקיד הפיזיותרפיסט בטיפול באדם עם ‪ Spina Bifida‬הוא לקדם עצמאות תפקודית‪ ,‬למנוע‬
‫סיבוכים ולקדם בריאות מרבית לאורך מעגל החיים מינקות לבגרות ‪.‬‬
‫ינקות‪:‬‬
‫‪ ‬הערכה‪:‬‬
‫‪ ‬הערכת המצב האורטופדי (טווחי תנועה‪ ,‬דפורמציות)‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה של כוח שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה התפתחותית‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה של תחושה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הדרכת ההורים (תנוחות השכבה והחזקה‪ ,‬הדרכה לשמירה על טווחי תנועה ‪ ,‬הדרכה‬
‫לשמירת מצב עור תקין)‪ .‬חשוב להדגיש בפני ההורים כי זרימת הדם לגפיים לקויה‬
‫ושהילד לא יוכל להתלונן על כאבים ועל‪ -‬כן יש להיות ערניים ‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול התפתחותי הכולל דגש על שיווי משקל ‪ ,‬שליטת גו‪ ,‬חיזוק חגורת כתפיים ועידוד‬
‫מנחים זקופים תוך כדי התקדמות הילד ברצף ההתפתחותי ‪ .‬השאיפה היא שהילד‬
‫יעמוד לקראת גיל ‪ 10-11‬חודשים עם האבזור לו הוא זקוק ‪.‬‬
‫‪ ‬אבזור ע"פ הצורך (סקוטר‪ ,‬כסא מותאם)‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫ילדות‪:‬‬
‫‪ ‬הערכה‪:‬‬
‫‪ ‬מנח מפרקי – בגיל ‪4-5‬‬
‫‪ ‬איזון שרירי ‪.‬‬
‫‪ ‬טווחי תנועה‪.‬‬
‫‪ ‬יציבה‪.‬‬
‫‪ ‬סימנים לשינוי במצב הנוירולוגי – שינויים בטונוס‪ ,‬תחושה‪ ,‬חולשה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד מוטורי (ניידות) – אם אין אפשרות להליכה ‪ ,‬אז ניידות בכ"ג‪.‬‬
‫‪ ‬מעקב התפתחותי‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬שמירה על טווחי תנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬פעילויות לחיזוק שרירים ‪.‬‬
‫‪ ‬דגש על שיווי משקל ‪ ,‬שליטת גו ומנחים זקופים ‪.‬‬
‫‪ ‬אבזור מתאים לצורך העמדה וניידות (סדים‪ ,‬עמידון‪.)RGO ,‬‬
‫‪ ‬עצמאות ב‪.ADL -‬‬

‫גיל ביה"ס‪:‬‬
‫‪ ‬הערכה‪:‬‬
‫‪ ‬מנח מפרקי‪.‬‬
‫‪ ‬איזון שרירי ‪.‬‬
‫‪ ‬טווחי תנועה‪.‬‬
‫‪ ‬יציבה‪.‬‬
‫‪ ‬סימנים לשינוי במצב הנוירולוגי ‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד מוטורי (ניידות) ומעברים – כניסה ויציאה מכ"ג‪.‬‬
‫‪ ‬תחושה‪.‬‬
‫‪ ‬קואורדינציה‪.‬‬
‫‪ ‬יכולות מוטוריקה עדינה ‪.‬‬
‫‪.ADL ‬‬
‫‪ ‬נגישות במסגרת החינוכית ובבית ‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מתיחות לשמירת טווחים (בעיקר אקסטנסורים של גו תחתון ‪ ,‬פלקסורי הירך‪,‬‬
‫המסטרינגס‪ ,‬חגורת הכתפיים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שרירים – שמירה על הקיים מאחר ומשקל הגוף רק הולך ועולה ‪.‬‬
‫‪ ‬מנח מתאים בזמן שינה וישיבה ‪.‬‬
‫‪ ‬התאמת הציוד בביה"ס‪.‬‬
‫‪ ‬אמצעים מתאימים לניידות בבית ובביה "ס‪.‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לקבלת עצמאות מרבית‬
‫‪ ‬לימוד צנתור עצמי ובדיקת מצב העור ‪.‬‬
‫‪ ‬כושר גופני וחינוך לבריאות – תזונה‪ ,‬הליכה על ‪...TM‬‬

‫גיל ההתבגרות‪:‬‬
‫‪ ‬סיבוכים אופייניים ‪:‬‬
‫‪ ‬השמנה‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בגמישות הגו ובשרירים העוברים מעל ‪ 2‬מפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬הידרדרות במצב הנוירולוגי (בעיקר בפגיעות ‪ L5‬ומעלה) המתבטאת בחסר נוירולוגי‬
‫מתקדם‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים ניוונים במפרקים נושאי משקל = "מחיר" ההליכה‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה‪:‬‬
‫‪ ‬טווחים‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬מנח מפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬ניידות ושימוש באביזרי העזר בסביבות שונות ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫מעקב נוירולוגי ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫להעריך את הסביבה (מכשולים ‪ ,‬מרחקים‪ ,‬נגישות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫מניעת נזקים משניים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניידות ותפקוד בחיי היומיום בבית ובקהילה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חינוך לבריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כושר גופני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדרכה לתחזוק הציוד והתאמתו ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העברת האחריות אל המטופל ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכום‬

‫‪ MMC‬בעיקרה היא בעיה קונגניטלית הדורשת התערבות טיפולית מהלידה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק ניכר מהלקויות והחסרים התפקודיים מתרחשים לאורך מעגל החיים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לעקוב אחרי אוכלוסייה זו באופן קבוע גם בהגיעה לבגרות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפיזיותרפיסט תפקיד חושב בצוות הרב מקצועי הן בזיהוי הבעיות הצפויות והן בהמשך טיפול‬ ‫‪‬‬
‫ושיקום לאורך החיים ‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪1‬‬

‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‬
‫מבחני סינון‬

‫מטרת מבחן סינון הוא איתור ילדים עם קשיים ‪ /‬איחורים ובהתאם לשלוח אותם לבירור מקיף‬ ‫‪‬‬
‫יותר‬
‫מבוצעים בד"כ על ידי רופאי ילדים או אחיות בריאות הציבור‬ ‫‪‬‬
‫מזהים תינוקות או ילדים אשר נמצאים בסיכון לנכויות התפתחותיות על מנת להפנותם‬ ‫‪‬‬
‫לברור‪ ,‬אבחון ותוכנית התערבות‬
‫מבחן סינון חייב להיות מהימן ותקף‬ ‫‪‬‬
‫מבחני סינון נבדלים זה מזה בסגוליות וברגישות שלהם לזיהוי אחור התפתחותי באוכלוסיה‬ ‫‪‬‬
‫נתונה‬
‫המבחן המקובל ביותר בשימוש בקהילה הוא ‪Denver Developmental Screening‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ – Test (DDST‬בנוי לפי אבני הדרך המוטוריות ‪.‬‬

‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית מבחנים פורמאליים‬

‫דוגמאות למבחנים מתוקננים מקובלים להערכת תפקוד מוטורי אצל תינ וקות וילדים עם בעיות‬
‫מוטוריות‪:‬‬

‫)‪Alberta Infant Motor Scale (AIMS‬‬

‫‪ ‬מבחן סינון‬
‫‪ ‬מעריך התפתחות מוטורית ושליטה פוסטורלית בתינוקות מלידה עד ‪ 18‬חודש‬
‫‪ ‬מבוסס על תצפית של התנהגות ספונטנית מוטורית‬
‫‪ ‬למבחן ‪ 58‬פריטים אשר מאורגנים לפי ‪ 4‬תנוחות‪ :‬על הבטן‪ ,‬על הגב‪ ,‬ישיבה ועמידה‬
‫‪ ‬מוערכים ‪ 3‬אספקטים של ביצוע מוטורי ‪ :‬נשיאת משקל‪ ,‬יציבה‪ ,‬תנועות כנגד כוח הכובד‬
‫‪ ‬מאפשר לזהות איחור התפתחותי‬

‫)‪Gross Motor Functional Measure (GMFM‬‬

‫‪ ‬מיועד לילדים בגיל ‪ 5‬חודשים עד ‪ 16‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬מודד שינויים בתפקוד מוטורי לאורך זמן בילדים עם ‪( CP‬מודד כמה הילד יכול לבצע )‪ ,‬מתאים‬
‫גם לילדים עם תסמונת דאון ‪.‬‬
‫‪ ‬תפקוד במבחן זה מוגדר כמידה בה ילד מבצע פעולה מוטורית כאשר מתבקש או כאשר‬
‫נמצא בתנוחה מסוימת ‪.‬‬
‫‪ ‬נבדק ב‪ 5-‬מימדים של תפקוד מוטורי גס הכוללים ‪ :‬שכיבה וגלגול ‪ ,‬ישיבה‪ ,‬זחילה‪ ,‬עמידה‪,‬‬
‫הליכה‪.‬‬
‫‪ ‬ריצה וקפיצה‬
‫‪ ‬למבחן ‪ 88‬פריטים (יש גרסא עם ‪ 66‬פריטים)‪ ,‬לכל פריט סקלת דרוג מ‪ 0 -‬עד ‪4‬‬
‫‪ ‬הציון נותן ‪ %‬של תפקוד‪ .‬בודק מה הילד מסוגל לעשות בסביבה ניטרלית (‪ )Capacity‬ולא‬
‫מה מבצע בפועל‪.‬‬
‫‪ ‬מערב שינויים בזמן ויעילות התערבות ‪.‬‬

‫‪)GMPM( Gross Motor Performance Measure‬‬

‫‪ ‬מעריך איכות ביצוע של תנועה בילדים עם ‪ CP‬נמצא בשימוש ביחד עם ה‪GMFM -‬‬
‫‪ 20 ‬פריטים מה ‪ GMFM‬נבדקים מההיבטים של‪ :‬מנח‪ ,‬קואורדינציה‪ ,‬הפרדת תנועה‪ ,‬יציבות‬
‫והעברת משקל‬
‫‪ ‬נעשה שימוש בסקלה של ‪ 5‬נקודות‬
‫‪ ‬חשוב לבדוק עם ובלי אביזרים‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪2‬‬

‫)‪Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI‬‬

‫‪ ‬שאלון להורים או לילד ‪.‬‬
‫‪ ‬הערכה תפקודית בילדים עם נכויות מגיל ‪ 6‬חודשים עד ‪ 7‬שנים לגבי טיפול עצמי‪ ,‬ניידות‬
‫ותפקוד חברתי‬
‫‪ ‬מתאים לשימוש הן לאבחון והן להערכת התקדמות בטיפול (שימוש בסקאלות שונות למדידה )‬
‫‪ ‬תפקוד במבחן זה מוגדר כיכולת לבצע ‪ ADL‬עם או בלי התאמות או עז רה‬

‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית‬
‫‪ ‬מאפשרת הערכה של היכולות המוטוריות של התינוק והילד מאספקטים שונים ומתייחסת‬
‫לכלל התפתחותו של התינוק או הילד‬
‫‪ ‬מאפשרת לקבוע מדוע לתינוק קושי עם יכולת מוטורית מסוימת ‪ .‬ובהתאם בניית תוכנית טיפול‬
‫שעונה על יכולות התינוק וצרכיו‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשרת תיעוד ומעקב אחרי קצב‪ ,‬תבנית‪ ,‬רצף ואיכות של ההתפתחות המוטורית‬
‫‪ ‬הערכה כתהליך של פתירת בעיות‬
‫‪ ‬מה הילד יכול לעשות ?‬
‫‪ ‬מה הילד לא יכול לעשות ?‬
‫‪ ‬מה הבעיה העיקרית?‬
‫‪ ‬מה הבעיה הראשונית ומה המשנית ?‬
‫‪ ‬הערכת הפיזיותרפיסט מיועדת לאפשר‪:‬‬
‫‪ ‬קביעת מצב בסיסי לקבלת החלטות לגבי טיפול‬
‫‪ ‬הערכת השינוי שחל מהפעלת תוכנית ה התערבות בזמנים קבועים מראש‬
‫‪ ‬נקודת המוצא בהערכה היא מהן היכולות הפונקציונאליות של הילד ומהן המגבלות לביצוען‬
‫‪activities, participation, performance, capacity ‬‬

‫איסוף נתונים‬

‫‪ ‬היסטוריה רפואית (אנמנזה) – הריון‪ ,‬לידה‪ ,‬סיבוכים סביב הלידה ‪...‬‬

‫‪ ‬היסטוריה התפתחותית‬
‫‪ ‬ראיה‪ ,‬שמיעה ותפקוד כללי – התרשמות מחושים באופן כללי ‪.‬‬
‫‪ ‬משפחה וסביבה‬
‫*** נתונים על סמך תיק רפואי ומידע מההורים‬

‫בדיקה‬

‫‪ ‬כדי לקבל תמונה מייצגת של ההתנהגות המוטורית של הילד יש לאפשר סביבה נוחה ומגרה‬
‫לתנועה‬
‫‪ ‬יש לעודד את הילד‪ ,‬באמצעות משחק‪ ,‬לנוע מתנוחה לתנוחה תוך שימוש במגוון אפשרי של‬
‫תנועות ומנחים כנגד כוח הכובד‬
‫‪ ‬יש לוודא עם ההורים האם התצפית בבד יקה מייצגת את התנהגותו האופיינית של הילד‬
‫‪ ‬הערכה מושפעת מ‪:‬‬
‫‪ ‬קשב‬
‫‪ ‬שיתוף פעולה‬
‫‪ ‬מוטיבציה‬
‫‪ ‬תגובת הילד להערכה‬
‫***הפיכת ההערכה למשחק‪/‬אתגר‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪3‬‬

‫טונוס שרירים‬

‫טונוס אקטיבי ופסיבי‪:‬‬

‫טונוס תקין אקטיבי‪ :‬התאמה פוסטורלית מיידית ומהירה במהלך תנועה‪-‬יכולת להשתמש בשרירים‬
‫בתבניות סינרגטיות ורסיפרוקליות לשם יציבות ותנועתיות ביחס למשימה המבוצעת‬
‫טונוס תקין פסיבי‪ :‬התנגדות של חלקי גוף לתנועה פסיבית של הבודק‬
‫טונוס מוגבר בינוני אקטיבי‪ :‬הגבלה במהירות‪ ,‬קואורדינציה ‪ ,‬מגוון תבניות תנועה וטווח תנועה אקטיבי‬
‫בחלק מהמפרקים‬
‫טונוס מוגבר בינוני פסיבי‪ :‬התנגדות לשינוי של מנח לאורך הטווח‬
‫טונוס נמוך אקטיבי‪ :‬היפוטוני – קושי בתנועה כנגד כוח הכובד‪.‬‬
‫טונוס נמוך פאסיבי‪ :‬אין התנגדות לתנועה פאסיבית לאורך כל הטווח ‪.‬‬

‫פיזור הטונוס באיבר אחד או יותר ביחס לאיברים אחרים (אסימטריה)‬ ‫‪‬‬
‫טונוס בזמן גירוי (צחוק‪ ,‬בכי או התרגשות)‬ ‫‪‬‬
‫השפעת הטונוס על התנועה במצבים שונים כנגד כוח הכובד‬ ‫‪‬‬
‫השפעת גירוי תחושתי על הטונוס כמו מגע ‪ ,‬לחץ או ווסטיבולרי‬ ‫‪‬‬

‫‪ Alignment‬פוסטורלי ותבניות נשיאת משקל‬

‫‪ Alignment‬מתייחס לסידור חלקי הגוף אחד ביחס לשני‪ ,‬וביחס לכוח הכובד ובסיס‬ ‫‪‬‬
‫התמיכה‬
‫תבניות נשיאת משקל מתייחסות לפיזור של מש קל הגוף על המשטח במנוחה ובתנועה‬ ‫‪‬‬
‫תצפית על סימטריה ואסימטריה בנשיאת משקל בתנוחות שונות‬ ‫‪‬‬
‫העברת משקל בתנועות ותנוחות שונות‬ ‫‪‬‬
‫תבניות החוזרות על עצמן‬ ‫‪‬‬
‫יכולת הילד להסתגל למשטח עליו נושא משקל‬ ‫‪‬‬

‫שליטה מוטורית‬

‫ילדים עם‪( CP‬גם ילדים היפוטונים) נעים באופן צפוי (פחות או יותר) על פי התיאור הקליני ‪ ,‬גיל‪,‬‬
‫מידת המעורבות והניסיון התנועתי הקודם שלהם‬
‫‪ ‬תנועה נורמאלית ואבנורמאלית‪ -‬כיצד הילד נע‪ ,‬תבניות תנועה החוזרות על עצמן במנחים‬
‫שונים‪ ,‬תבניות תנועה נורמ אליות במנחים נמוכים לעומת תבניות תנועה אבנורמ אליות‬
‫במנחים גבוהים (שינוי בתבנית ביחס לגודל הבסיס )‪.‬‬
‫‪ ‬היכולת ליזום תנועה ולעצו ר תנועה‪ -‬חוסר היכולת ליזום תנועה עם חלק הגוף המתאים‬
‫למשימה גורם להפרעה בשליטה בתבניות תנועה ‪ .‬היכולת לעצור או להאט תנועה תלויה‬
‫באיזון השרירי בין אגוניסטים ואנטגוניסטים‬
‫‪ ‬אסימטריה של תנועה‪ -‬הבדלים בכמות ובאיכות התנועה של חלק אחד של הגוף לעומת‬
‫חלקים אחרים (יכולה להשתנות עם התנוחה ובמהלך ההתפתחות)‬
‫‪ ‬השפעה של גירוי תחושתי על תנועה ותנוחה‬
‫‪ ‬תגובות אסוציאטיביות‬
‫‪ ‬תנועות אסוציאטיביות‬

‫רפלקסים פרימיטיביים וטונים‬

‫‪ ‬בדיקה של השפעת הרפלקסים נותנת מידע כיצד הילד מגיב לגירוי תחושתי ספציפי חוזר‬
‫וכיצד נמנעת התפתחות של שליטה מוטורית‬
‫‪ ‬יש להבחין בין תבנית פרימיטיבית אופיינית לבין בעיה אחרת (למשל ‪ ATNR‬לעומת בעיית‬
‫ראייה)‪.‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪4‬‬

‫תגובות הטיה ושווי משקל‬

‫‪ ‬שליטה פוסטורלית המאפשרת לשמור על מנח הגוף בחלל כוללת‬

‫‪ ‬שיווי משקל‪ -‬שמירה על מרכז הכובד בבסיס התמיכה‬
‫‪ ‬הטיה‪-‬היכולת לשמור על יחס מתאים בין חלקי הגוף ‪ ,‬הראש והסביבה‬
‫‪ ‬תגובות הגנה‪ -‬היכולת לבלום את הנפילה אם מרכז הכובד יוצא מבסיס התמיכה‬
‫‪ ‬יש לתאר תחת אלו תנאים הילד מגיב או לא מסוגל להגיב לשינוי בתנוחה או בתנועה‬
‫‪ ‬יש לשים לב למהירות ואיכות התגובה לעומת משך ועוצמת הגירוי‬

‫כוח שרירים‬

‫בד"כ בודקים קבוצות שרירים ‪ .‬רק ב‪ MMC-‬עושים בדיקת שרירים רגילה ומדויקת או לפני‬ ‫‪‬‬
‫ניתוחים‪.‬‬
‫קשה מאד להערכה אצל ילדים עם ‪CP‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה תבוצע בתנוחות פונקציונ אליות באמצעות התנועות שהילד יבצע‬ ‫‪‬‬
‫בד"כ יש להעריך לפני ואחרי ניתוחים או התערבויות אחרות‬ ‫‪‬‬
‫יש לקחת בחשבון טווחי תנועה ‪ ,‬שליטת שרירים סלקטיבית ‪ ,‬טונוס שרירים פסיבי ואקטיבי‬ ‫‪‬‬
‫דורש יצירתיות של הבו דק‬ ‫‪‬‬
‫יש להעריך‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הכוח האיזומטרי‪ -‬היכולת לשמור על תנוחה בטווח אמצע (למשל ‪ , Hamstrings‬ביצוע‬
‫גשר בשכיבה על הגב)‬
‫‪ ‬הכוח האיזוטוני‪ -‬היכולת של השריר להניע את הגוף בכל הטווח כנגד התנגדות‬
‫(‪ Hamstrings‬מעבר מתנוחת ‪ 6‬לתנוחת דוב)‬
‫‪ ‬סבולת‪ -‬היכולת לחזור על התנועה מספר נתון של פעמים (‪ Hamstrings‬לחזור על‬
‫התנועה הקודמת ‪ 10‬פעמים)‬

‫טווחי תנועה ודפורמציות‬

‫‪ ‬יש לציין באיזו תנוחה בוצעה הבדיקה‬

‫‪ ‬חשוב לציין האם נמצא בסכנה להתפתחות הגבלות בתנועה‬
‫‪ ‬בודקים‪:‬‬
‫‪ ‬גפיים עליונות ‪ +‬שכמה‬
‫‪ ‬גפיים תחתונות – טווחי תנועה‪ ,‬אורך שרירים‪ ,‬כפות רגליים‪.‬‬
‫‪ ‬גו – ‪Flex, Ext, Lat Flex, Rotation‬‬
‫‪ ‬אגן – ‪Rotation ,SF ,PPT ,APT‬‬

‫ניתוחים וסדים‬

‫‪ ‬אם ואיזה ניתוחים עבר ומתי‬

‫‪ ‬שימוש בסדים‪ -‬יש להעריך הליכה עם ובלי סדים‬
‫‪ ‬כמה זמן משתמש בסדים‬

‫ציוד מותאם‬

‫איזה ציוד יש לילד (כסא מותאם‪ ,‬עמידון‪ ,‬הליכון)‬ ‫‪‬‬

‫האם הציוד מתאים לילד והאם הציוד מתאים לבית ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האם נמצא בשימוש יומיומי בבית ובמסגרת‬ ‫‪‬‬
‫יש להעריך תפקוד עם הציוד ובלעדיו‬ ‫‪‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪5‬‬

‫יכולות התפתחותיות‬

‫יש להעריך רמה התפתחותית כללית‬ ‫‪‬‬

‫יכולת משחק‬ ‫‪‬‬
‫אבני דרך התפתחותיות – שינה‪ ,‬סדר יום‪ ,‬אוכל בשעות קבועות ‪ ,‬מרקמים של מזון‪...‬‬ ‫‪‬‬
‫תקשורת והתייחסות לסביבה – קולות ומילים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התנהגות – אריתביליות ‪ ,‬כמה זמן לוקח עד שנרגע‪ ,‬קשר עם ההורים‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫תפקודי פה‬

‫‪ ‬תפקודי פה כוללים אכילה ‪ ,‬ריור‪ ,‬יכולת הפקת קול וצלילים‬

‫‪ ‬יש להתרשם מהשפעת טונוס ‪ ,‬תנוחה ותנועה על תפקודי הפה – התגברות ריור בפעולות‬
‫מסוימות‪ ,‬האם התפקוד באכילה משתפר כשנותנים תמיכה לגו ‪.‬‬

‫סיכום‬

‫רשימת היכולות של הילד (כולל אינטליגנציה ‪ ,‬התנהגות‪ ,‬שיתוף פעולה‪ ,‬יכולות סנסומוטוריות ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ADL‬ועוד)‬
‫יש לציין את שיתוף הפעולה של המשפחה והיכולת להבין את יכולותיו ומגבלותיו של הילד‬ ‫‪‬‬
‫(ינבא את יכולת ההורים להתמודד עם טיפול בבית )‪.‬‬
‫רשימת בעיות עיקריות וסיבות אפשריות להן ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )GMFCS( ‬רמת תפקוד‬
‫‪ )impairments( ‬לקויות עיקריות‬
‫‪ )disability( ‬מגבלות תפקודיות‬
‫קשיים בהשתתפות המגבילים את שילובו של הילד בקהילה‬ ‫‪‬‬
‫מטרות טיפול ושיטות טיפול הנובעות מהמגבלות העיקריות והיכולות הטובות של הילד –‬ ‫‪‬‬
‫המטרות תמיד מנוסחות כפונקציה שמעוניינים להגיע אליה ‪.‬‬

‫הערכה נוירו‪-‬התפתחותית לתינוק‬

‫‪ ‬התנהגות והתארגנות עם הסביבה‬
‫‪ ‬תנועה ספונטאנית ‪:‬‬
‫‪ ‬אבני דרך מוטוריות‬
‫‪ ‬רצף ואיכות‬
‫‪ ‬מגוון מוטורי‪ -‬מעברים‬
‫‪ ‬סימטריה (הן בתנוחה והן בתנועה )‬
‫‪ ‬העברות משקל‪ ,‬נשיאת משקל‬
‫‪ ‬נוכחות תבניות תנועה אבנורמ אליות‪ ,‬רפלקסים פתולוגיים תנועות ותגובות אסוציאטיביות‬
‫‪ ‬תגובות שיווי משקל‬
‫‪ ‬תפקוד ידיים‬
‫‪ ‬טונוס וטווחי תנועה‬
‫‪ ‬יכולות התפתחותיות (רמת משחק‪ ,‬תקשורת וכו‪),‬‬
‫‪ ‬יכולות פונקציונ אליות‬
‫‪ ‬רמת תפקוד‬
‫‪ ‬לקויות‬
‫‪ ‬מגבלות‬
‫‪ ‬השתתפות‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪6‬‬

‫טיפול – עקרונות מנחים‬

‫מטרות השיקום הפיזיותרפי‬

‫הטיפול מכוון לעזור לילד לבצע משימות מוטוריות בסביבות שונות ‪ ,‬תוך מימוש הפוטנציאל המרבי‬
‫שלו‪.‬‬
‫הטיפול מתמקד בנקודות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬יכולת לשמירת תנוח ה כנגד כוח הכובד‬
‫‪ ‬יכולת לנוע ממקום למקום‬
‫‪ ‬מניעת נזקים משניים‬
‫יכולות אלו תורמות לפעילויות של חיי יומיום ומשחק ובעתיד להשתלבות חברתית ותעסוקתית‬

‫גישה שיקומית לאורך מעגל החיים‬

‫‪ ‬הטיפול באדם עם שיתוק מוחין חייב לשקף גיש ה של מעגל חיים (התאמת טיפול לגיל)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול צריך לקחת בחשבון את השינוי המתרחש בילד במעבר מינקות לבגרות‬
‫‪ ‬תוכניות המתוכננות לשקם ילדים לאורך מעגל חייהם חייבות לכלול לא רק מטרות ושיטות‬
‫המתאימות להווה אלא גם לעתיד‬
‫ינקות ‪ -‬המשפחה היא הסביבה ההתפתחותית הר אשונית‪ .‬מוקד ההתערבות חייב להיות בעזרה‬
‫למשפחה לעודד את הגדילה וההתפתחות של תינוקם כתגובה לאהבה וטיפוח‬
‫טרום בית הספר ‪ -‬הילד נמצא באינטראקציה עם מקומות ואנשים מחוץ למשפחה ‪ .‬יש ציפיות חדשות‬
‫מהילד ודרישות נוספות מהסביבה‬
‫שנות בית הספר‪ -‬הילד מושפע מקבוצת ההתייחסות ויש דרישות ‪/‬ציפיות חינוכיות וחברתיות‪ .‬גדילה‬
‫פיזית והתפתחות רגשית ואינטלקטואלית משפיעות על הבעיות של הילד‬
‫התבגרות‪ -‬על הילד לפתח עצמאות וזהות‪ .‬בד"כ בשלב זה הילד מתנגד לטיפול ולא נהנה ממנו ‪.‬‬
‫בגרות‪ -‬הזמן למצוא תעסוקה ועצמאות בבית חדש וסביבת עבודה‬

‫קווים מנחים לקביעת מטרות טיפוליות‬

‫‪ ‬מטרות טיפול מתוכננו ת לענות על בעיות ספציפיות בתוך מסגרת זמן מוגדרת (מחייב זמנים‬
‫להערכה מחודשת כחלק מתהליך קבלת החלטות )‬
‫‪ ‬מטרות טיפול משתנות עם השינויים בבעיות שהילד מציג‬
‫‪ ‬מטרות הטיפול נקבעות על ידי המשפחה ‪ ,‬הילד והמטפל‬
‫‪ ‬מטרות טיפול מנוסחות כפונקציות בחיי היומיום של הילד‬

‫גישות שיקומיות לטיפול בילדים עם שיתוק מוחין‬

‫• )‪Neurodevelopmental Treatment (NDT‬‬
‫• ‪Conductive Education‬‬
‫• ‪Constraint-Induced Therapy‬‬
‫• ‪ – Body Weight Support Treadmill Training‬סיבולת וחיזוק שרירים ‪.‬‬
‫• ‪Strengthening‬‬
‫• ‪Electrical Stimulation‬‬
‫• ‪Therapeutic Riding‬‬
‫• ‪Orthotic Devices, Splint and casts‬‬
‫• ‪Assistive Technology‬‬
 ‫התפתחות הילד‬ ‫‪7‬‬

‫‪-N.D.T‬הגישה הנוירו‪-‬התפתחותית‬
‫הגישה היא גישה של פתירת בעיות בהתייחס להערכה וטיפול של ילדים (או בוגרים) עם הפרעה‬
‫בתפקוד‪ ,‬תנועה וטונוס כתוצאה מפגיעה במערכת ע צבים מרכזית‬
‫עקרונות‪:‬‬
‫‪ ‬הטיפול מתמקד בגברת התפקוד תוך התבססות על נק ודות החוזק של הילד תוך התייחסות‬
‫לגורמים הנמצאים בבסיס התפקוד‬
‫‪ Handling ‬טיפולי היא אחת מהאסטרטגיות הרבות הנמצאות בשימוש כדי לעזור לילד‬
‫להשיג את המטרות התפקודיות‬
‫‪ ‬מכוון לפונקציה עם דגש על אי כות תנועה‬
‫‪ ‬מבט קדימה‪ -‬יש לקחת בחשבון תוצאות ארוכות טווח והכרה בצרכים המשתנים של הילד‬
‫במעגל חייו‬
‫‪ ‬תוכנית טיפול פרטנית‬
‫‪ ‬הסתכלות כוללנית על הילד‬
‫‪ ‬שילוב ההורה והדרכתו חיונית‬
‫‪ ‬גישה רב‪-‬מקצועית עם דגש על עבודת צוות‬

‫עקרונות טיפול‬
‫‪ ‬שיטות הטיפול והטכניקות משתנות עם גיל הילד‪ ,‬הצורך לעצמאות ותפקוד במקביל למגבלות‬
‫המוטוריות‬
‫‪ ‬הטיפול חייב להיות מתוכנן בהתאם לפונקציות שהילד יצטרך כשיגדל ויתפתח‬
‫‪ ‬למשפחה תפקיד מרכזי בטיפול בילד לשם כך יש לתת להור ים מידע מלא הן על האבחנה והן‬
‫על הטיפול הקיים האפשרי והמתוכנן‬
‫‪ ‬על ההדרכה למשפחה להיות מעשית ככל האפשר (ומותאמת לתנאי החיים של המשפחה )‬
‫‪ ‬הטיפול מתוכנן כך שהילד יהיה אקטיבי ככל הניתן‬
‫‪ ‬יש לשאוף כי הילד יזום את התנועה והמטפל רק יעודד או יכוון אותה‬
‫‪ ‬על הסביבה הטיפולית להיות כזו שתעלה את המוטיבציה של הילד לתנועה תוך שימוש‬
‫במשחק‪ .‬הגירוי התחושתי חייב להיות משולב עם התגובה המוטורית (תוך תשומת לב לכמות‬
‫וסוג הגירוי התחושתי )‬
‫‪ ‬יש להשתמש ביכולותיו הטובות של הילד על מנת לחזק את התחומים הבעייתיים‬
‫‪ ‬בטיפול אחד נעים מתנוחות בהן לילד קל יותר לנוע למצבים בהם מתקשה יותר‬
‫‪ ‬תנועה בתנוחה אחת מכינה לתנועתיות בתנוחה אחרת‬
‫‪ ‬חזרה על תנועה היא מרכיב חשוב בלמידה מוטורית ועליה להיות בהקשר תפקודי (פונקציה)‬
‫‪ ‬יש לפנות זמן בטיפול לתנועה חופשית שאינה נשלטת או מכוונת על ידי המטפל – מאפשר‬
‫להעריך האם חל שינוי בעקבות הטיפול ‪.‬‬
‫‪ ‬יש להעריך את יעילות הטיפול בכל פגישה‬
‫‪ ‬הטיפול הפיסיותרפי חייב להשתלב עם המטרו ת והפעילויות ש ל כל אנשי הצוות האחרים‬
‫המעורבים בטיפול בילד ומשפחתו = עבודת צוות‬

‫סיכום‪:‬‬
‫הטיפול מתמקד במימדים שונים ‪:‬‬
‫‪ ‬ברמת איברים ומערכות כמו שיפור כוח ‪ ,‬גמישות וסבולת‬
‫‪ ‬ברמת המגבלות התפקודיות עידוד לפעילות כמו עמידה ‪ ,‬הליכה והושטה‬
‫‪ ‬ברמת ההשתתפות השגת תפקוד בחיי היומיום כמו שלוב בחיי המשפחה ‪ ,‬בית הספר‬
‫והקהילה‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪Proprioceptive Nuromuscular Facilitation‬‬

‫‪ PNF‬היא גישה אינטגרטיבית ‪ ,‬חיובית המעודדת שימוש במה שהמטופל מסוגל ויכול ברמה‬
‫הפיסית והפסיכולוגית ‪.‬‬
‫מטרת הטיפול הינה לסייע למטופל להגיע לתפקוד מ רבי ‪.‬‬

‫רקע‪...‬‬
‫‪ Proprioceptive Facilitation Techniques‬ו‪Neuromuscular Rehabilitation-‬‬
‫תארו בעבר את מה שאנו מכנים כיום ‪. PNF‬‬
‫שיטת ה‪ PNF -‬התחילה בשנות ה‪ 40 -‬על רקע התפרצות מחלת הפוליו כ‪Kenny Method -‬‬
‫(שיטה שהיוותה את הבסיס ל‪.) PNF -‬‬
‫עד לפיתוח השיטה טיפלו בנפגעי פוליו ע "י שיטות שעיקרן ביצוע תנועה של שריר בודד‬
‫במפרק אחד בכל פעם "תנועה אחת ‪ ,‬מפרק אחד‪ ,‬שריר אחד "‪.‬‬
‫השיטה פותחה ע "י ד "ר הרמן קבט וע "י הפיזיו ' מגי נוט ‪.‬‬
‫ד"ר קבט צפה וחקר את מרכיבי התנועה הנורמאלית והגיע למסקנה שתנועות מתבצעות‬
‫במסלול ספירלי ואלכסוני = תנועות משולבות ‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 50-‬השיטה פותחה באופן "סופי "‪ ,‬ובשנות ה‪ 60 -‬הורחב הטיפול ב‪ PNF -‬גם‬
‫למטופלים אחרי פגיעות ראש ‪ ,‬אירוע מוחי ונפגעי חוט‪ -‬שדרה‪.‬‬

‫הגדרות ‪:‬‬
‫פרופריוספציה – קבלת גירויים ומידע על תנועות ותנוחות הגוף ע "י רקמות הגוף ‪ :‬רצפטורים‬
‫גידיים ומפרקיים ‪.‬‬
‫‪ – Neuromuscular‬מושג המתייחס לעצבים ולשרירים שהם מעצבבים ‪.‬‬
‫פסיליטציה – כלים שאפשר לתת למטופל ע "מ שיוכל לבצע פעולה כלשהי ‪= Facilitation .‬‬
‫‪. Making Easier‬‬
‫‪ ‬סיוע ‪ /‬קידום ‪ /‬האצת כל תהליך טבעי ‪ .‬ההיפך מאינהיביציה ‪.‬‬
‫‪ ‬האפקט שנוצר ברקמת העצב ע"י מעבר אימפולס ‪ .‬התנגדות העצב פוחתת כך‬
‫שהגירוי הבא מעורר את התגובה ביתר קלות ‪.‬‬
‫‪ ‬תופעה בה גירוי שעבר את סף הגירוי מספיק ע "מ לגרום להולכה ‪.‬‬
‫הגדרת ה‪: PNF-‬‬
‫שיטות ‪/‬טכניקות שמסייעות ‪/‬מאיצות את התגובה של המכ אניזם הנוירומוסקולרי דרך גירוי‬
‫פרופריוספטיבי ‪.‬‬

‫המכאניזם הנוירומוסקולרי ‪:‬‬

‫היחידה המוטורית – כוללת את המוטור‪ -‬נוירון בקרן הקדמית של חוט השדרה ‪ ,‬את העצב‬
‫המוטורי היוצא ממנו ואת כל סיבי השריר שעצב זה מעצבב ‪.‬‬
‫מעבר נוירומוסקולרי – מתייחס לתהליך בו אימפולס עצבי מגיע לשריר הפועל דרך המפגש‬
‫עצבי‪ -‬שרירי ‪.‬‬
‫פגיעה במכאניזם – החסר נקבע עפ"י ‪ :‬מידת הפגיעה ‪ ,‬הגבלות בתנועה ‪ ,‬ירידה בכוח ‪ ,‬ירידה‬
‫בסיבולת ‪ ,‬חוסר קואורדינציה ‪ ,‬ירידה בפונקציה ‪.‬‬
‫סיבות ‪ :‬חסר התפתחותי ‪ ,‬טראומה ‪ ,‬מחלה של מערכת העצבי ם המרכזית או מע ' שריר‪ -‬שלד ‪.‬‬

‫האמצעים בהם משתמש המטפל ע"מ לעודד את פונקצית המטופל ‪:‬‬

‫גירוי הפרופריוצפטיבים בשרירים‬ ‫ראייה‬
‫ובמפרקים‬ ‫שמיעה (כולל גירוי מילולי )‬
‫שימוש ב‪ Over Flow -‬ע"י הכרת‬ ‫גירוי העור‬
‫הקשרים בין השרירים וחלקי בגוף ‪.‬‬ ‫מאמץ רצוני‬
‫שימוש בכל הקומפוננטים של השריר‬
‫לפעילות – ניצול ידע אנטומי ‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪2‬‬

‫על מה מתבססת השיטה?‬

‫עקרונות ‪ /‬מנגנונים נוירופיזיולוגים‬

‫‪ – Beevor's Axiom‬המוח לא מכיר פעולת שריר בודד אלא תנועה ‪.‬‬
‫ניצול ידע אנטומי של מיקום השרירים ופעולתם ‪.‬‬
‫ניצול גירויים סנסוריים של שמיעה וראי יה‪.‬‬
‫מאמץ רצוני של המטופל ‪ ‬מעורבות קורטיקלית ‪.‬‬
‫עפ"י עקרונות ההתפתחות הנורמאלית ‪.‬‬

‫עקרונות ‪ /‬מנגנונים נוירופיזיולוגים ‪:‬‬

‫‪ = Afterdischarge‬האפקט של גירוי הנמשך לאחר שהגירוי הופסק ‪ .‬אם משך הגירוי‬
‫ועוצמתו עולים ‪ ,‬האפקט עולה אף הוא ‪ .‬אפקט זה תורם לתחושת העלייה בכוח לאחר פעילות‬
‫(אפקט שנוצר לאחר פעילות שריר )‪.‬‬
‫‪ = Temporal Summation‬רצף גירויים תת‪ -‬ספיים (‪ ) Subliminal‬מפיקים אקס יט ציה‬
‫בזמן קצר ( גירוי ב מקום ספציפי – מקומי)‪.‬‬
‫‪ = Spatial Summation‬רצף גירויים תת‪ -‬ספיים (‪ ) Subliminal‬הניתנים באזורי גוף‬
‫שונים מפיקים אקס יטציה ‪ .‬הגירויים ניתנים באזורים שונים בגוף ע "מ להשיג תנועה באזור‬
‫בעייתי (גירוי מפושט יותר )‪.‬‬
‫‪ = "Overflow" / Irradiation‬עלייה בכוח התגובה מתרחשת כאשר מספר הגירויים או‬
‫עוצמתם עולה ‪.‬‬
‫‪ ‬התגובה יכולה להיות אקסיטציה או אינהיביציה (לדוג '‪ :‬אינהיביציה לתנועת דורסי‪-‬‬
‫פלקסורים נותנת פסיליטציה לקוואד חלש )‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ הכוח ‪ /‬האנרגיה מועברת משריר או קבוצת שרירים חזקה לשריר או קבוצת‬
‫שרירים חלש ה ‪.‬‬
‫‪ ‬מתן התנגדות מקסימאלית יגרום לגיוס של מקסימום יחידות מוטוריות ‪.‬‬
‫חפיפה בעצבוב התחושתי ע "י סגמנטים סמוכים (הבסיס ל‪.) overflow -‬‬
‫‪ – Successive Induction‬לאחר פעולת האנטגוניסט ‪ ,‬יש הקלה לפעולת האגוניסט ‪‬‬
‫קשר בין אגוניסט‪ -‬אנטגוניסט ‪.‬‬
‫‪ = Reciprocal Inhibition / Innervation‬כיווץ שריר אגוניסט מלווה בהרפיית‬
‫האנטגוניסט ‪ ‬נחוץ לתנועה קואורדינטיבית ‪.‬‬
‫‪ = Post Contraction-Inhibition / Relaxation‬לאחר כיווץ שריר יש הרפיה של אותו‬
‫שריר ‪.‬‬
‫גירוי רצפטורים ‪:‬‬
‫‪Stretch Reflex  Muscle Spindle ‬‬
‫כישור השריר – רצפטור המעביר מידע למערכת העצבים לגבי אורך השריר ‪‬‬
‫כאשר נמתח‪ ,‬השריר האגוניסט מתכווץ ‪.‬‬
‫‪Inverse Mayothatic Reflex  Golgi Tendon Organ ‬‬
‫רצפטור בגיד הרגיש למתח ‪ /‬לחץ ‪ ‬מעביר מידע למערכת העצבים לגבי העומס על‬
‫הגיד ‪ ‬כאשר מגורה ‪ ,‬השריר האגוניסט עובר הרפיה ומתארך ‪.‬‬
‫הספינדל מגיב מהר יותר ולכן התגובה הראשונה תהיה כיווץ מהיר של השריר ‪ ,‬אך‬
‫במשך הזמן הגולג 'י ייכנס לפעולה ‪.‬‬
‫שריר מתכווץ בצורה האופטימאלית ביותר כשהוא במצב המוארך ביותר שלו (בד"כ ‪.) 110%‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪3‬‬

‫ההתפתחות המוטורית ‪:‬‬

‫מאופיינית ע "י תנועות טוטאליות בתחילה ואח "כ תנועות מבודדות ללא מסת תנועה (ב‪PNF-‬‬
‫התנועות טוטאליות ע "מ לגייס מקסימום תגובה ‪ ,‬לא עובדים על תנועות מבודדות )‪.‬‬
‫התפתחות הבקרה והקואורדינציה המוטורית הינה צפאלו‪ -‬קאודלית ומפרוקסימל לדיסטל ‪.‬‬
‫כנ"ל ההתפתחות הסנסורית ‪.‬‬
‫כאשר מתבצעת תנועה ‪ ‬התנועה מכוונת לחלקים הפרוקסימליים דרך החלקים הדיסטלים‬
‫(כפות ידיים ‪ ,‬כפות רגליים )‪.‬‬
‫מתנועתיות ליציבות ‪.‬‬
‫מתנועה גסה לתנועה סלקטיבית עדינה ‪.‬‬
‫הקואורדינציה מתפתחת יחד עם הראי יה – קשר עין‪ -‬יד הכרחי לביצוע תנועה קואורדינטיבית ‪.‬‬
‫בהמשך מתפתחת יכולת ההקשבה ‪.‬‬
‫‪  Sequencing of Motion = Normal Timing‬תזמון ‪ /‬סדר התנועה (מדיסטל‬
‫לפרוקסימל )‪.‬‬

‫תבניות התנועה‬

‫תבניות התנועה ב‪ PNF -‬הינן במסת תנועה ‪ .‬התנועה דורשת קומבינציות תנועה מסוימות שהן‬
‫אופטימאליות לתנועה בהתאם לסידור הטופוגרפי של השרירים המשתתפים והאחראים‬
‫לביצוע ‪.‬‬
‫התנועות הן אלכסוניות וסיבוביות (דומות לתנועות הפו נקציונאליות ) ובהתאם למאפיינים של‬
‫מערכת השלד והשרירים ‪.‬‬
‫תנועה ישרה לעומת תנועה בתבניות ה‪: PNF -‬‬
‫תנועה ישרה מתבצעת לרוב במישור אחד ואילו תנועה בתבנית ‪ PNF‬כוללת ‪ 3‬קומפוננטים ‪:‬‬
‫‪ .1‬קומפוננט פלקסור‪ -‬אקסטנסור‬
‫‪ .2‬קומפוננט אבדוקציה‪ -‬אדוקציה‬
‫‪ .3‬קומפוננט רוטציה חיצונית‪ -‬פנימית‬
‫תבניות התנועה בגפיים נקראות עפ "י ‪ 3‬הקומפוננטים של התנועה במפרקים הפרוקסימליים ‪:‬‬
‫ירך וכתף ‪.‬‬

‫קשרי התנועה – גף תחתון ‪:‬‬

‫‪Hip Flexion  Dorsi Flexion  Ext.+Abd Fingers‬‬
‫‪Hip Extension  Plantar Flexion  Flex+Add Fingers‬‬
‫‪Hip Adduction  External Rotation  Inversion‬‬
‫‪Hip Abduction  Internal Rotation  Eversion‬‬

‫אלכסון ‪: D1‬‬
‫‪Flex  Add  ER  DF  Inv  Ext+Abd Fingers‬‬
‫‪Ext  Abd  IR  PF  Evr  Flex+Add Fingers‬‬
‫אלכסון ‪: D2‬‬
‫‪Flex  Abd  IR  DF  Evr  Ext+Abd Fingers‬‬
‫‪Ext  Add  ER  PF  Inv  Flex+Add Fingers‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪4‬‬

‫קשרי התנועה – גף עליון ‪:‬‬

‫‪Shoulder FlexionExternal RotationSupinationRadial Diviation‬‬
‫‪Shoulder ExtensionInternal RotationPronationUlnar Diviation‬‬
‫‪Adduction  Palmar Flexion  Flex+Add Fingers‬‬
‫‪Abduction  Dorsi Flexion  Ext+Abd Fingers‬‬

‫אלכסון ‪: D1‬‬
‫‪Flex  Add  ER  Sup  PF+RD  Flex+Add Fingers‬‬
‫‪Ext  Abd  IR  Pron  DF+UD  Ext+Abd Fingers‬‬
‫אלכסון ‪: D2‬‬
‫‪Flex  Abd  ER  Sup  DF+RD  Ext+Abd Fingers‬‬
‫‪Ext  Add  IR  Pron  PF+UD  Flex+Add Fingers‬‬

‫מושגים‬

‫‪ : Prime Movers‬אלו השרירים העיקריים המשתתפים בתנועה ‪ ,‬נמצאים בכיוון התנועה ‪.‬‬
‫דוגמא ‪ Flex-Abd-IR :‬בגפה תחתונה ‪ ‬ה‪ Prime mover-‬הוא ה‪ TFL-‬מאחר והוא‬
‫נמצא בכיוון התנועה ‪.‬‬
‫סינרגיסטים ‪ :‬שרירים האחראיים בצורה משנית לתנועה ‪ ,‬קרובים במיקום לאגוניסטים ‪.‬‬
‫דוגמא ‪ Ext-Abd-IR :‬בגפה תחתונה ‪ ‬הגלוט אוס מקסימוס הוא הסינרגיסט לקומפוננט‬
‫התנועה האקסטנסורית ; והגלוטאוס מדיוס ומינימוס הם ה‪. Prime Movers -‬‬
‫קו התנועה ‪ /‬תבנית התנועה ‪ :‬התבנית האופטימאלית ל "שרשרת " שרירים המאפשרת להם‬
‫להתכווץ ממצבם המוארך למצבם המקוצר ‪.‬‬
‫עמדת המוצא ‪ :‬העמדה ההתחלתית ‪ /‬הטווח המוארך ‪.‬‬
‫עמדה סופית ‪ :‬שם התבנית‪ ,‬הטווח המקוצר ‪ .‬המצב המוארך הוא המצב ההפוך לשם התבנית‬
‫(=עמדת מוצא )‪.‬‬
‫‪ : Groove‬הקו האלכסוני של התנועה = מסלול התבנית בשני הכיוונים (הלוך ושוב )‪.‬‬
‫לדוגמא ‪ D1 :‬שבנוי מ‪ 2 -‬תבניות (תבנית פלקסורית ותבנית אקסטנסורית ) ‪.‬‬
‫‪ : Normal Timing‬ביצוע התנועה לפי התזמון הנכון מדיסטל לפרוקסימל ‪.‬‬
‫תבנית אגוניסטית ‪ :‬תבנית בה השרירים מתכווצים ממצבם המוארך למצבם המקוצר ‪.‬‬
‫תבנית אנטגוניסטית ‪ :‬תבנית בה השרירים מגיעים ממצבם המקוצר למצבם המוארך ‪.‬‬

‫סוגי כיווצי השריר‬

‫כיווץ איזוטוני ‪:‬‬

‫כיווץ בו מתבצעת תנועה אקטיבית רצונית כאשר הכוח המופעל ע "י המטפל גדול או קטן‬
‫מהכוח של המטופל ‪.‬‬
‫‪ ‬כיווץ קונצנטרי = קירוב תחל ואחז השריר כאשר המאמץ המופעל ע "י המטופל גדול‬
‫מהכוח שמפעיל המטפל ‪.‬‬
‫‪ ‬כיווץ אקסצנטרי = איזוליטי = התחל והאחז של השרירים עשוי להתרחק בעקבות‬
‫מאמץ גדול מצד המטפל ‪ ,‬המתגבר על כוח המטופל (לא ב‪.) PNF-‬‬
‫כיווץ איזומטרי = כיווץ סטטי = כיווץ בו שריר או קבוצת שרירים או מפרק או חלק מהגוף‬
‫מתבקש לנוע בכיוון מסוים כאשר לא מתאפשרת התנועה מאחר שמידת המאמץ של המטופל‬
‫שווה למידת הכוח של המטפל ("‪.)" Hold‬‬
‫כיווץ איזוק ינטי = עבודה במקסימום התנגדות ובמהירות קבועה לאורך הטווח ‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪5‬‬

‫מטרות ושימושי ה‪PNF -‬‬

‫עידוד תנועה פונקציונאלית ע "י שימוש פסיליטציה ‪ ,‬אינהיביציה ‪ ,‬חיזוק והרפיה של קבוצת‬
‫שרירים תוך התייחסות ל‪ Impairments -‬של המטופל ‪.‬‬
‫‪ ‬לשפר יציבות ותנועתיות של חולה עם ליקוי של המכאניזם הנוירומוסקולרי ‪.‬‬
‫‪ ‬להאריך או למתוח שריר או קבוצת שרירים ‪.‬‬
‫‪ ‬לעודד תנועה אקטיבית חופשית ‪ /‬מונחית ‪.‬‬
‫‪ ‬לבצע תנועה כנגד התנגדות ‪.‬‬
‫‪ ‬ביצוע תנועה פאסיבית לשמירה על טווח תנועה ‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור קואורדינציה ‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור סיבולת ‪.‬‬
‫‪ ‬הפחתת כאב‪.‬‬
‫התבניות יכולות להתבצע בכל מצב המאפשר לטווח התנועה להתבצע בהתאם לצרכים‬
‫(לעזור ‪ ,‬להקל‪ ,‬להתנגד) תוך התייחסות לכוח המטופל ולסביבה (רפלקסים טוניים ‪ , G ,‬מגע ‪,‬‬
‫תנוחה‪ ,‬ראיה ‪.)...‬‬

‫תוכנית הטיפול‬

‫תוכנית הטיפול מבוססת על ‪. Clinical Reasoning‬‬

‫‪ .1‬הערכה – מותאמת למצב המטופל‬
‫‪ .2‬ניתוח הנתונים‬
‫‪ .3‬תכנון הטיפול – קביעת מטרות לטיפול‬
‫‪ .4‬טיפול – לפי בחירה של תבנית ‪ ,‬עמדת מוצא ‪ ,‬טכניקה ‪.‬‬
‫‪ .5‬הערכה חוזרת ‪.‬‬

‫הערכת המטופל ‪:‬‬

‫הערכה תפקודית‬

‫חוסר יכולת תפקודית‬ ‫קיימת יכולת תפקודית‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫איתור הליקויים (‪:) Impairments‬‬ ‫נשתמש בה בטיפול כ‪Over Flow -‬‬
‫‪‬‬
‫חולשה‪ ,‬כאב‪ ,‬הגבלות ב‪, ROM -‬‬
‫ירידה בתחושה ‪ ,‬ליקוי בשמיעה ‪,‬‬
‫ליקוי בראיה ‪ ,‬העדר בקרה מוטורית ‪,‬‬
‫סבולת ירודה ‪...‬‬
‫(התייחסות לליקויים בעת תכנון הטיפול )‬

‫תכנון הטיפול ‪:‬‬

‫עפ"י ממצאי ההערכה ‪.‬‬
‫טיפול ישיר ‪ ‬מכוון ישירות לאזור "הפגוע "‬
‫טיפול עקיף ‪ ‬מכוון לחלקי גוף אחרים ‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪6‬‬

‫קונטראינדיקציות ‪:‬‬
‫רוב הק"א הינן יחסיות ‪.‬‬
‫‪Inflammatory Arthritis‬‬
‫‪( Malignancy‬ממאירות )‬
‫‪ – Bone Disease‬מחלות עצם כמו ‪ :‬אוסטאומיאליטיס ‪ ,‬רככת ‪...‬‬
‫‪ – Bone Fracture‬ק"א מוחלטת כאשר קיימת ק "א לתנועה ‪.‬‬
‫‪Congenital Bone Deformities‬‬

‫טכניקות המיושמות ב‪( PNF -‬טכניקות בסיסיות )‬

‫מגע מנואלי (‪:) Manual Contact‬‬

‫לחץ – לחץ על השריר או על קבוצת השרירים האגוניסטית משמש כמכאניזם מקל ‪.‬‬
‫לדוג '‪ :‬לחץ על ה‪ Biceps Brachi -‬בזמן התנגדות ל‪ Flex -‬במרפק‪ ,‬יגביר את עוצמת‬
‫התכווצות השריר ‪ .‬אם יינתן לחץ על השריר האנטגוניסט ( ‪ ,) Triceps‬הרי שעוצמת‬
‫ההתכווצות תהיה אפקטיבית פחות ‪.‬‬
‫גירויים טקטיליים – לדוגמא ‪ Stretching :‬או ‪ Taping‬על פני השרירים הרלוונטיים ‪ .‬הגירוי‬
‫יכול להיות שטחי או עמוק יותר ‪.‬‬
‫מגע – משמש אמצעי להרגעת מטופל עם סימפטומים של כאב או ספאזם ‪ .‬המגע נותן‬
‫למטופל תחושת ביטחון בביצוע התבנית ‪.‬‬
‫המגע משמש כגירוי תחושתי העוזר למטופל להבין את כיוון התנועה ‪.‬‬

‫יש להקפיד על הכללים הבאים ‪:‬‬

‫‪ 2 ‬ידיו של המטפל מונחות על המטופל ‪ .‬המגע המנואלי בשילוב עם לחץ (ללא כאב ) על העור‬
‫ניתן על קבוצות השרירים הלוקחות חלק בתבנית ‪.‬‬
‫‪ ‬מאחר וכיוון התנועה הוא אלכסוני ‪ ,‬תנוחת המטפל אף היא באלכסון בכיוון התנועה ‪ .‬בדרך זו‬
‫המטופל והמטפל נעים יחד ‪.‬‬

‫פקודות וקשר = ‪Verbal Stimulation / Commands‬‬

‫הפקודות המילוליות מהוות מעין גירוי לתנועה ‪ ,‬אך יש לקחת בחשבון את רמת ההתפתחות של‬
‫המטופל‪ :‬קוגניטיבית ושפתית ואת מידת שיתוף הפעולה שלו ‪.‬‬
‫לאופן מתן הפקודות ולאופן הדיבור יש חשיבות לגבי איכות התגובה ‪:‬‬
‫‪ .1‬פקודות בעוצמת קול גבוהה וחדה – מזרזות מצבי דחק והן בשימוש כאשר רצויה תגובה‬
‫מקסימאלית של תנועה אקטיבית ‪ .‬יש לזכור כי כאשר משתמשים יתר על המידה בפקודות‬
‫בעוצמה כזו ‪ ,‬התוצאה הינה הסתגלות המטופל לפקודות ‪.‬‬
‫פקודה בעוצמת קול גבוהה מהווה סוג של פסיליטציה ולכן מטיפול לטיפול נרצה להוריד את‬
‫עוצמת הקול ע "מ להוריד את פסיליטציה ‪.‬‬
‫‪ .2‬עוצמת קול מתונה – תינתן כאשר המטופל מגיב במ ירב מאמציו וכהכנה למתן פקודות‬
‫נמרצות יותר ‪.‬‬
‫‪ .3‬טון דיבור רך – נחוץ כאשר יש צורך בהקניית ביטחון לחולה המגלה סימפטום של כאב ‪.‬‬

‫הדגמה תוך ניצול‬ ‫הפקודות הניתנות צריכות להיות קצרות וברורות ויכולות להיות מלוות ב‬
‫הראייה‪.‬‬
‫הפקודות צריכות להיות מדויקות ובהתאם למאמץ הפיזי הנדרש ‪" :‬לדחוף " ‪" /‬למשוך "‬
‫(להרים ‪/‬להוריד ) = פקודות של כיווץ איזוטוני ( תנועה )‪.‬‬
‫"החזק" ‪" /‬אל תיתן לי להזיז אותך " (‪ = ) Hold‬פקודה לכיווץ איזומטרי (שמירה על תנוחה ‪,‬‬
‫יציבות )‪.‬‬
‫"הרפה" ‪" /‬שחרר" = פקודות להרפיה רצונית ‪.‬‬
‫תזמון הפקודות חשוב ביותר ויינתן עם הביצוע של התבנית ‪ /‬הטכניקה ‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪1‬‬

‫תבניות תנועה – שיעור מעשי‬

‫תבניות תנועה של השכמה‬

‫עמדת המוצא של המטופל‪ :‬שכיבה על הצד‪ .‬היד התחתונה (על המיטה) נמצאת קדימה ב‪.Protraction-‬‬
‫האזור המטופל הוא האזור העליון שיבצע תנועה בחלל ‪.‬‬

‫אלכסון ‪ D1‬של השכמה‪:‬‬

‫אלכסון ‪ D1‬של השכמה הוא חלק מ‪ D1-‬של כל הגפה העליונה‪ .‬מסלול התנועה הוא אלכסוני ‪.‬‬
‫תבנית אקסטנסורית ‪ :‬השכמה הולכת אחורה ולמטה ‪ = Retraction + Depression ‬שעה ‪ 5‬או ‪7‬‬
‫(כאשר האוזן היא שעה ‪)12‬‬
‫תבנית פלקסורית ‪ :‬השכמה הולכת קדימה ולמעלה ‪ = Protraction + Elevation ‬שעה ‪ 11‬או שעה ‪1‬‬

‫תבנית ‪:Ext‬‬
‫עמדת המוצא = אחורה ולמטה (המצב בו השריר מוארך ) – הידיים מנוחות על גג הכתף והן ייתנו את הגירוי‬
‫הרלוונטי בכיוון התנועה ‪.‬‬
‫העמידה של המטפל היא עמידה אלכסונית בפסיעה ועושים העברות משקל ‪ .‬הידיים של המטפל נמצאות בכיוון‬
‫התנועה‪ ,‬שתי ידיים אחת על השנייה או רק יד אחת ‪.‬‬
‫הוראות למטופל ‪" :‬קח את השכמה קדימה ולמעלה"‪.‬‬
‫באמצעות ההתנגדות עם הידיים שלנו מכוונים את המטופל לכיוון הרצוי ‪ .‬מחזירים את השכמה של המטופל‬
‫באופן פאסיבי לעמדת המוצא ‪.‬‬

‫תבנית ‪:Flex‬‬
‫מניחים יד אחת בגבול המדיאלי של הסקפולה ‪ .‬הוראות למטופל ‪" :‬קח את השכמה אחורה ולמטה"‪.‬‬

‫הלוך ושוב באלכסון ‪:‬‬

‫לוקחים את השכמה קדימה ולמעלה וכאשר המטפל מגיע לסוף התבנית מעבירים יד אחת אחורה ומשחררים‬
‫את היד השנייה‪.‬‬
‫אף פעם לא משאירים יד נגדית לתבנית המבוצעת ‪.‬‬

‫מטרות ‪ /‬שימושים ‪:‬‬

‫הפעלה אקטיבית עם ‪ /‬בלי התנגדות‪.‬‬
‫התארכות גו והתארכות של ‪ Quadratus Lumborum‬ב‪Elevation+Protraction -‬‬
‫אם ניקח את הרגל העליונה אחורה – ההתארכות תהיה גדולה יותר‪.‬‬
‫אלכסון ‪ D2‬יכול להכין את המטופל גם לפונקציה של קימה משכיבה לישיבה ‪.‬‬
‫אגן אחורה ושכמה למעלה וקדימה ‪ ‬תורם לפונקצית ההליכה‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪2‬‬

‫אלכסון ‪ D2‬של השכמה‪:‬‬

‫תבנית פלקסורית של ‪ :D2‬השכמה הולכת אחורה ולמעלה ‪Elevation + Retraction ‬‬
‫תבנית אקסטנסורית של ‪ :D2‬השכמה הולכת קדימה ולמטה ‪Protraction + Depression ‬‬
‫הכיוון האלכסוני של התנועה בתבנית האקסטנסורית הוא שעה ‪ 7‬או ‪.5‬‬

‫עמדת המוצא של התבנית האקסטנסורית (קדימה ולמטה ) תהיה אחורה ולמעלה – הידיים שלנו מונחות על ה‪-‬‬
‫‪ Pectoralis Major‬מעל השד‪ .‬נותנים לחץ קל עם האצבעות שיגרה תנועה קדימה ולמטה ‪ .‬הפקודה‪" :‬קח‬
‫את השכמה קדימה ולמטה" (אפשר גם לתת למטופל נקודת התייחסות כמו ‪ :‬לכיוון הברך ‪ ,‬לכיוון הירך‬
‫וכדומה ‪.)...‬‬

‫עמדת המוצא של התבנית הפלקסורית (אחורה ולמע לה) תהיה קדימה ולמטה כשהידיים של המטפל נמצאות‬
‫על החלק הפוסטריורי של הטרפזיוס ‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪3‬‬

‫תבניות תנועה של האגן‬

‫אלכסוני התנועה באגן מהווים חלק מהאלכסונים של הגפה התחתונה ‪.‬‬

‫אלכסון ‪ D1‬של האגן‪:‬‬

‫המטפל נמצא בעמידה צפאלית = מסתכל לכיוון ראשו של המטופל ‪.‬‬
‫תבנית פלקסורית של ‪ = D1‬למעלה וקדימה‬
‫תבנית אקסטנסורית של ‪ = D1‬למטה ואחורה‪.‬‬

‫התבנית הפלקסורית (קדימה ולמעלה ) – ‪ 2‬ידיים או יד אחת של המטפל על ה‪ ,ASIS -‬עמדת המוצא היא‬
‫אחורה ולמטה‪.‬‬
‫פקודה למטופל‪" :‬קח את האגן קדימה ולמעלה"‪.‬‬
‫בתבנית זו הגו מתקצר‪.‬‬

‫התבנית האקסטנסורית (אחורה ולמטה) – הידיים של המטפל נמצאות על ה‪( Ischial Tuberosity-‬בחלק‬
‫התחתון של הישבן) ומחזיקים עם ה‪ ,web-‬בסוף התנועה על המטפל לכופף את הברכיים ‪.‬‬
‫פקודה למטופל‪" :‬קח את האגן אחורה ולמטה"‪.‬‬
‫בתבנית זו הגו מתארך‪.‬‬

‫בתבניות של אלכסון ‪ D1‬משתמשים בהליכה רסיפרוקלית ‪ ,‬התקדמות עם הישבן‪.‬‬

‫אלכסון ‪ D2‬של האגן‪:‬‬

‫המטפל נמצא בעמידה קאודלית = פנים לכיוון רגליו של המטופל ‪.‬‬
‫תבנית פלקסורית של ‪ = D2‬למעלה ואחורה‬
‫תבנית אקסטנסורית של ‪ = D2‬למטה וקדימה‪.‬‬

‫התבנית הפלקסורית (אגן אחורה ולמעלה ) – בד"כ המטפל משתמש בשתי ידיים ‪ .‬מניחים את הידיים על ה‪-‬‬
‫‪ .Iliac Crest‬בתבנית זו הגו מתקצר‪.‬‬

‫התבנית האקסטנסורית (אגן קדימה ולמטה ) – שמים אצבעות מתחת ל‪( ASIS-‬מדיאלית) ואז נמצאים בעצם‬
‫על ה‪ .AIIS-‬בתבנית זו הגו מתארך‪.‬‬

‫שילוב תבניות אגן ושכמה ‪:‬‬

‫ההוראות למטופל‪" :‬דחוף אותי " ולא נותנים הוראות נפרדות לכל אזור ע "מ לא לבלבל את המטופל‪.‬‬
‫עבור הארכה של הגו – שכמה קדימה ולמעלה ‪ +‬אגן אחורה ולמטה‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪4‬‬

‫תבניות התנועה של הגפיים התחתונות‬

‫תבניות התנועה של הגפיים כוללות ‪ 3‬קומפוננטים של תנועה בכמה מפרקים‪ ,‬בניגוד לתבניות התנועה בשכמה‬
‫ובאגן שכללו רק ‪ 2‬קומפוננטים ‪.‬‬

‫אלכסון ‪: D2‬‬
‫תבנית פלקסורית ‪:‬‬
‫‪  Foot Eversion + DF  Fingers Ext + Abd‬הברך ישרה ‪Flex+Abd+IR ‬‬
‫עמדת המוצא (שרירים במצב מוארך )‪:‬‬
‫‪Ext+Add+ER  Foot Inversion + PF  Fingers Flex + Add‬‬
‫עמידת המטפל היא אלכסונית ‪ ,‬הרגל שקרובה לראש המטופל מהווה רגל ציר ‪ ,‬והרגל בצד הקאודלי פותחת‬
‫וסוגרת ‪.‬‬
‫הידיים בכיוון התנועה – היד הדיסטלית נמצאת בצד הדורסו‪ -‬לטרלי של כף הרגל (היד של המטפל נמצאת ב‪-‬‬
‫‪ Supination‬ו‪ , DF-‬ה‪ web-‬פתוח מעל האצבעות והאגודל מעל הבוהן של המטופל )‪.‬‬
‫היד הפרוקסימלית של המטפל בצד האנטרו‪-‬לטרלי (על ‪ )TFL‬מונחת ב‪ Semi-Supination-‬עם ה‪web-‬‬
‫פתוח‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬אצבעות למעלה‪ ,‬כף הרגל למעלה והחוצה ‪ ‬לסובב את הרגל פנימה (או ברך פנימה ) ‪ ‬להרים‬
‫את הרגל למעלה והחוצה"‪.‬‬

‫תבנית אקסטנסורית ‪:‬‬

‫התבנית‪Ext+Add+ER  PF+Inv  Fingers Flex+Add :‬‬
‫המטופל שוכב בקצה המיטה‪.‬‬
‫עמדת המוצא של המטופל‪:‬‬
‫‪ DF+Ever  Fingers Ext+Abd‬ברך ישרה ‪Flex+Abd+IR ‬‬
‫הידיים של המטפל ‪ :‬נמצאות בכיוון התנועה או על השרירים שעובדים – יד אחת נמצאת הפרוקסימלית לברך‬
‫באספקט הפוסטריורי‪ -‬מדיאלי של הירך ‪ .‬יד שנייה בצד הפלנטרי‪ -‬מדיאלי של כף הרגל‪.‬‬
‫בעמדה הסופית הרגל לא יוצאת מחוץ למיטה ‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬אצבעות למטה‪ ,‬כף רגל למטה ופנימה ‪ ‬לסובב את הרגל החוצה ‪ ‬עם ברך ישרה‪ ,‬קח את הרגל‬
‫למטה ופנימה"‪.‬‬
‫המטפל מתחיל בפיסוק ועם התנועה מבצע העברת משקל לרגל הקאודלית ‪.‬‬
‫במעבר בין התבניות ‪ ,‬הפלקסורית והאקסטנסורית ‪ ,‬מעבירים יד אחרי יד – מעבירים את היד הדיסטלית ואחרי‬
‫שנותנים את הפקודה "אצבעות למעלה" מעבירים את היד הפרוקסימלית ‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪5‬‬

‫אלכסון ‪: D1‬‬
‫תבנית פלקסורית ‪:‬‬
‫התבנית‪Flex+Add+ER  DF+Inv  Fingers Ext+Abd :‬‬
‫הברך עוברת מכיפוף ליישור ‪.‬‬
‫עמדת מוצא‪Ext+Abd+IR  PF+Evr  Fingers Flex+Add :‬‬
‫בעמדת המוצא‪ ,‬רגלו של המטופל נמצאת מחוץ למיטה‪.‬‬
‫הידיים של המטופל ‪ :‬יד דיסטלית על החלק הדורסו‪ -‬מדיאלי (פסיליטציה ל‪.)Tibialis Anterior -‬‬
‫יד הפרוקסימלית על האספקט האנטרו‪ -‬מדיאלי (פסיליטציה לאקסטרנל רוטטורים ול‪.)Iliopsoas -‬‬
‫המטפל נמצא במנח של ברל‪-‬רגל על הרצפה (הרגל שעליה הוא צריך להיעמד במהלך ביצוע הטכניקה עדיף‬
‫שתהיה הרגל הדומיננטית )‪ .‬עם התנועה המטפל מתרומם על הרגל הקדמית שלו וממשיך ללו ות את התנועה‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬אצבעות למעלה‪ ,‬כף רגל למעלה ופנימה ‪ ‬לסובב את הרגל החוצה ‪ ‬בברך ישרה להרים רגל‬
‫למעלה ופנימה"‪.‬‬

‫תבנית אקסטנסורית ‪:‬‬

‫התבנית‪Ext+Abd+IR  PF+Evr  Fingers Flex+Add :‬‬
‫הברך עוברת מיישור לכיפוף ‪.‬‬
‫יד דיסטלית ‪ :‬אזור פלנטרי‪ -‬לטרלי של כף הרגל‪.‬‬
‫יד פרוקסימלית ‪ :‬אזור פוסטריורי‪ -‬לטרלי של הירך ‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬אצבעות למטה‪ ,‬כף רגל למטה והחוצה‪ ,‬לסובב רגל פנימה‪ ,‬להוריד רגל למטה והחוצה "‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪6‬‬

‫תבניות התנועה של הגפה העליונה‬

‫אלכסון ‪: D2‬‬
‫תבנית פלקסורית ‪:‬‬
‫‪Flex+Abd+ER  Supination  Radial Diviation + DF  Fingers Ext+Abd‬‬
‫המטופל שוכב על הגב (אפשר גם בכל תנוחה אחרת‪ ,‬כולל עמידת ‪ 4‬ושכיבה צידית )‪ .‬ראשו של המטופל נח על‬
‫כרית‪ ,‬אבל חשוב לדאוג שטווח התנועה לא יוגבל בגלל הכרית ‪.‬‬
‫ב‪ Flex-‬השכמה עולה למעלה ואחורה‪.‬‬
‫עמדת המוצא של המטפל‪ :‬הפנים פונות לאגן הנגדי של המטופל ‪ .‬המטפל נמצא בעמדת פסיעה‪.‬‬
‫תוך‪ -‬כדי התנועה מבצעים רוטציה דרך כפות הרגליים ובסיום התנועה הפנים של המטפל פונות לכיוון השני ‪.‬‬
‫עמדת המוצא‪ :‬ה‪ Ext-‬הוא מעל החזה של המטופל‪.‬‬
‫‪Ext+Add+IR  Pronation  Ulnar Diviation + PF  Fingers Flex+Add‬‬
‫אחיזה‪ :‬היד שקרובה לראש אוחזת בכף ידו של המטופל בחלק הדורסו‪ -‬רדיאלי (האצבעות של המטפל כמעט מאונכות‬
‫לאצבעותיו של המטופל )‪ ,‬והיד הקאודלית נמצאת בסופינציה עם ‪ web‬פתוח ואוחזת בזרוע בכיוון התנועה ‪ .‬בתחילת‬
‫התנועה הידיים של הטפל מוצלבות ‪ ,‬ובסופה של התנועה הידיים הופכות למקבילות ‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬לפתוח אצבעות‪ ,‬כף יד למעלה (והחוצה)‪ ,‬לסובב יד החוצה ובמרפק ישר להרים יד למעלה והחוצה "‪.‬‬

‫תבנית אקסטנסורית ‪:‬‬

‫‪Ext+Add+IR  Pronation  UD+PF  Fingers Flex+Add‬‬
‫המטופל שוכב על הגב עם מרפק ישר‪.‬‬
‫ה‪ Flex-‬וה‪ Add-‬של האצבעות הוא לא אגרוף‪ ,‬אלא מוגבל ע"י כף היד של המטפל (‪ 2-3‬אצבעות של המטפל‬
‫שמעודדות את המטופל למקסימום שיתוף פעולה )‪.‬‬
‫עמדת מוצא‪Flex+Abd+ER  Supination  RD+DF  Fingers Ext+Abd :‬‬
‫עמדת המטפל‪ :‬כמו בסיום התבנית הפלקסורית ‪ .‬עמדת פסיעה צפאלית אלכסונית ‪ ,‬ותו"כ התנועה עמידה‬
‫קאודלית אלכסונית ‪.‬‬
‫מתחילים את התנועה עם ידיים מוצלבות ‪ .‬היד הקאודלית מונחת בתוך כף היד של המטופל באספקט פלמרי‪-‬‬
‫אולנרי ‪ ,‬והיד הצפאלית מושחלת מלמטה (לצד המדיאלי של הזרוע) ותיתן התנגדות בכיוון התנועה ‪.‬‬
‫חשוב לשמור על המטופל עם מרפק ישר‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬לסגור אצבעות ‪ ,‬כף‪-‬יד למטה‪ ,‬לסובב את היד פנימה ובמרפק ישר להוריד את היד למטה פנימה "‬

‫*** לשים לב – לפי השיעור‪:‬‬

‫בתבנית האקסטנסורית של אלכסון‪– D2‬‬
‫היד הצפאלית צריכה להיות מושחלת לצד‬
‫המדיאלי של הזרוע (ולא כפי שמוצג)‪.‬‬

‫הלוך ושוב – אלכסון ‪ :D2‬מחליפים ידיים ‪:‬‬

‫במעבר מתבנית אקסטנסורית לפלקסורית – היד הפרוקסימלית הופכת לדיסטלית והיא מגיעה מהחלק‬
‫הדורסו‪ -‬מדיאלי ‪ .‬מבקשים מהמטופל לפתוח את האצבעות ואז היד הדיסטלית הופכת לפרוקסימלית ‪.‬‬
‫במעברת מתבנית פלקסורית לאקסטנסורית – מעבירים יד פרוקסימלית ‪ ,‬לאחר מכן מבקשים מהמטופל לסגור‬
‫אצבעות‪ ,‬ורק אז מעבירים את היד השנייה ‪.‬‬
 ‫‪ – PNF‬תבניות תנועה‬ ‫‪7‬‬

‫אלכסון ‪: D1‬‬
‫תבנית פלקסורית ‪:‬‬
‫‪Flex+Add+ER  Supination  RD+PF  Fingers Flex+Add‬‬
‫עמדת מוצא‪Ext+Abd+IR  Pronation  UD+DF  Fingers Ext+Abd :‬‬
‫החולה עם מרפק ישר‪ .‬היד מחוץ למיטה‪ ,‬המטפל בעמדת ברך‪-‬רגל או בכריעה (תלוי בגובה המיטה )‪.‬‬
‫המטפל מתחיל עם ידיים מוצלבות ומסיים עם ידיים מקבילות ‪.‬‬
‫יד פרוקסימלית ‪ :‬מונחת על האספקט הפלמרי‪-‬רדיאלי ‪.‬‬
‫יד דיסטלית ‪ :‬על ה‪ Biceps-‬אבל מושחלת למלטה‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬לסגור אצבעות ‪ ,‬לכופף יד או כף יד למטה (כף יד החוצה )‪ ,‬לסובב יד החוצה‪ ,‬להרים את היד למעלה ופנימה "‪.‬‬
‫מתחילים בעמדת פסיעה ותו "כ התנועה מסתובבים עם היד של המטופל ‪.‬‬

‫תבנית אקסטנסורית ‪:‬‬

‫‪Ext+Abd+IR  Pronation  UD+DF  Fingers Ext+Abd‬‬
‫עמדת מוצא‪Flex+Add+ER  Supination  RD+PF  Fingers Flex+Add :‬‬
‫כף ידו של המטופל סגורה – אגודל יכול להיות בחוץ או בפנים ‪.‬‬
‫יד פרוקסימלית ‪ :‬מונחת על ה‪ Triceps-‬בכיוון התנועה ‪.‬‬
‫יד דיסטלית ‪ :‬מונחת על האספקט האולנרי‪ -‬דורסלי ‪ ,‬ובהמשך היד נמצאת יותר על החלק האולנרי (כדי שלא‬
‫נדחוף את ידו של החולה לתנועה )‪ .‬המטפל מתחיל בעמידת פסיעה‪.‬‬
‫פקודות ‪" :‬לפתוח אצבעות‪ ,‬כף יד למעלה‪ ,‬לסובב יד פנימה ‪ ,‬במרפק ישר להוריד את היד למטה והחוצה "‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪1‬‬

‫טכניקות המיושמות ב‪PNF-‬‬

‫טכניקות בסיסיות המיושמות ב‪PNF -‬‬

‫‪ .1‬מגע מנואלי (‪:)Manual Contact‬‬

‫ידיים בכיוון התנועה או על השרירים שעובדים בביצוע התבנית‪.‬‬
‫לחץ – לחץ על השריר או קבוצת השרירים האגוניסטית משמש מכאניזם מקל‪ .‬אם‬
‫יינתן לחץ על האנטגוניסט‪ ,‬הרי שעוצמת הכיווץ תהיה אפקטיבית פחות‪.‬‬
‫המגע משמש אמצעי להרגעת מטופל עם סימפטומים של כאב או ספאזם‪ .‬המגע‬
‫משרה למטופל תחושת ביטחון בביצוע התבנית‪.‬‬
‫המגע משמש כגירוי תחושתי העוזר למטופל להבין את כיוון התנועה‪.‬‬
‫יש להקפיד על הכללים הבאים‬
‫‪ 2 ‬ידיו של המטפל מונחות על המטופל‪ .‬המגע המנואלי בשילוב עם לחץ (ללא‬
‫כאב) על העור ניתן על קבוצות השרירים הלוקחות חלק בתבנית‪.‬‬
‫‪ ‬מאחר וכיוון התנועה הוא אלכסוני‪ ,‬תנוחת המטפל אף היא באלכסון בכיוון‬
‫התנועה‪ .‬בדרך זו המטופל והמטפל נעים ביחד‪.‬‬

‫‪ .2‬פקודות וקשר (‪)Verbal Stimulation / Commands‬‬

‫הפקודות המילוליות מהוות מעין גירוי לתנועה‪ ,‬אך יש לקחת בחשבון את רמת‬
‫ההתפתחות של המטופל‪ :‬קוגניטיבית ושפתית ואת מידת שיתוף הפעולה שלו‪.‬‬
‫לאופן מתן הפקודות ולאופן הדיבור יש חשיבות לאיכות התגובה‪:‬‬
‫‪ ‬פקודות בעוצמת קול גבוהה וחדה – מזרזות מצבי דחק והן בשימוש כאשר רצויה‬
‫תגובה מקסימאלית של תנועה אקטיבית‪ .‬יש לזכור כי כאשר משתמשים יתר על‬
‫המידה בפקודות בעוצמה כזו‪ ,‬התוצאה הינה הסתגלות המטופל לפקודות‪.‬‬
‫‪ ‬עוצמת קול מתונה תינתן כאשר המטופל מגיב במרב מאמציו וכהכנה למתן‬
‫פקודות נמרצות יותר‪.‬‬
‫‪ ‬טון דיבור רך נחוץ כאשר יש צורך בהקניית בטחון לחולה המגלה סימפטומים של כאב‪.‬‬
‫הפקודות הניתנות צריכות להיות קצרות וברורות ויכולות להיות מלוות בהדגמה תוך‬
‫ניצול הראייה‪ .‬כמו כן‪ ,‬חשוב לעשות "תיאום ציפיות" עם המטופל לגבי הכוונה של כל‬
‫פקודה‪.‬‬
‫הפקודות צריכות להיות מדויקות ובהתאם למאמץ הפיזי הנדרש‪:‬‬
‫‪" ‬לדחוף ‪ /‬למשוך" (להרים ‪ /‬להוריד) = אלו הן פקודות של כיווץ איזוטוני (תנועה)‪.‬‬
‫‪" ‬החזק ‪ /‬אל תיתן לי להזיז אותך" (‪ = )Hold‬פקודה לכיווץ איזומטרי (שמירה על‬
‫תנוחה‪ ,‬יציבות)‪.‬‬
‫‪" ‬הרפה ‪ /‬שחרר" = פקודות להרפיה רצונית‪.‬‬
‫תזמון הפקודות הוא חשוב ביותר ויינתן עם הביצוע של התבנית ‪ /‬הטכניקה‪.‬‬

‫‪ .3‬התנגדות מקסימאלית (‪)Maximal Resistance‬‬

‫העיקרון‪:‬‬
‫תנועה המתבצעת כנגד מאמץ מקסימאלי גורמת לעלייה בכוח‪.‬‬
‫התנגדות מקסימאלית כפי שמשתמשים בה ב‪ = PNF-‬כמות ההתנגדות הרבה ביותר‬
‫היכולה להינתן בכיווץ אקטיבי ‪ /‬איזוטוני של השריר‪ ,‬המאפשרת את התנועה לאורך‬
‫כל הטווח‪.‬‬
‫כאשר הכיווץ הוא איזומטרי (ללא תנועה)‪ ,‬ההגדרה היא = ההתנגדות המקסימאלית‬
‫הינה ההתנגדות המקסימאלית שאפשר לתת מבלי "לשבור" את יכולת המטופל‬
‫להחזיק בתבנית‪.‬‬
‫ההתנגדות ניתנת במהלך פעילות אקטיבית תוך התייחסות למצבו של המטופל‬
‫ולמטרת הפעילות‪.‬‬
‫חשוב כי המטפל יחוש את יכולת המטופל וידרג את ההתנגדות בהתאם‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪2‬‬

‫פקטורים נוספים כמו‪ :‬מנופים‪ ,‬צירי תנועה‪ ...G ,‬לוקחים חלק חשוב במתן‬
‫ההתנגדות‪ ,‬אולם הקריטריון המנחה הוא שהמטופל חייב להפעיל מקסימום מאמץ‬
‫כשקיימת היכולת להניע את האיבר לאט ובצורה חלקה לאורך טווח התנועה‪.‬‬
‫ההתנגדות עשויה להיות מדורגת כדי שתאפשר מהירות וחזרה על התנועה ‪ ‬כוח‬
‫וסיבולת‪.‬‬
‫ביצוע התנועה מס' רב של פעמים ‪ /‬חזרות יגרום בסופו של דבר לעייפות‪.‬‬
‫למטופלים עם סימפטומים של כאב תינתן ההתנגדות בזהירות‪ ,‬בטווחים המוגבלים‪.‬‬
‫מתן התנגדות למטופלים שלהם חסר או ליקוי בעצבוב‪ ,‬יעודד ‪ = Over Flow‬עידוד‬
‫שרירים חלשים באמצעות פעולת שרירים חזקים‪.‬‬
‫ביצוע מאמץ מקסימאלי עשוי להיות מסוכן לאנשים שונים ולכן יש להימנע מתופעת‬
‫‪ Valsalva‬ע" י וויסות ההתנגדות הנדרשת ועידוד המטופל לנשום‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬ההתנגדות המקסימאלית מדורגת ותינתן לפי יכולתו של החולה‪ ,‬עוצמת‬
‫התנגדות גבוהה לקומפוננטים חזקים ועוצמה נמוכה יותר לקומפוננטים החלשים‪.‬‬
‫על‪-‬מנת לעודד תנועה‪ ,‬הפקודה תהיה לנוע‪ .‬על‪-‬מנת לשמור על תנוחה‪ ,‬הפקודה‬
‫תהיה ‪.Hold‬‬
‫מטרות הטכניקה‪:‬‬
‫‪ ‬גירוי תנועה אקטיבית‬
‫‪ ‬השגת ‪ Over Flow‬מקומפוננטים חזקים לחלשים‪.‬‬
‫‪ ‬פיתוח כוח‪ ,‬סיבולת‪ ,‬קואורדינציה‬
‫‪ ‬הרפיה והארכת שרירים‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬מצבים בהם חולשה היא בעיה עיקרית‬
‫‪ ‬מצבי חוסר איזון‬
‫‪ ‬כאשר נחוצה הרפיית שרירים‬
‫‪ ‬כיווצים איזומטריים במצבים פוסט אופרטיביים ולאחר שברים טריים‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬במצבים בהם אזור מתן התנגדות (מצבים אורטופדיים אקוטיים‪ ,‬כאשר אסור מתן‬
‫כיווץ איזוטוני)‪.‬‬
‫‪ ‬בבעיות מפרקיות נעדיף כיווץ איזוטוני (בשילוב עם ‪.)Traction‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫א‪ .‬הבאת הגפה לעמדת המוצא במצב המוארך ביותר תוך תשומת לב לכל‬
‫הקומפוננטים‪.‬‬
‫ב‪ .‬מגע מנואלי ‪ +‬טכניקות אחרות‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן פקודות רלוונטיות ודרוג ההתנגדות תוך‪-‬כדי עבודה בתבנית התנועה‪.‬‬
‫ד‪ .‬כיווץ השריר – איזוטוני או איזומטרי‪ ,‬תלוי במטרה‪.‬‬

‫‪ .4‬מתיחה שרירית (‪)Stretch Stimulus‬‬

‫עובדה פיזיולוגית מנחה‪:‬‬
‫שריר מגיב ביותר עוצמה לאחר מתיחה‪ ,‬מהמנח המוארך שלו‪ .‬לכן‪ ,‬כדי להשיג גירוי‬
‫מקסימאלי בכל תבנית‪ ,‬המנח ההתחלתי יהיה המנח המוארך ביותר של התבנית =‬
‫עמדת המוצא‪.‬‬
‫לאחר שהושג המנח המוארך‪ ,‬ניתן להוסיף עליו את טכניקת המתיחה ‪ ‬גירוי‬
‫‪.Stretch Reflex‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫הפקת הרפלקס ע"י מתיחה פאסיבית מהירה‪ ,‬תת‪-‬מקסימאלית של כל הקומפוננטים‬
‫שבתבנית כולל רוטציה‪ .‬בו‪-‬זמנית מתן הפקודה‪" :‬עכשיו" ומיד אח"כ מתן רצף‬
‫הפקודות הרלוונטיות (להרים ‪ /‬להוריד וכו'‪.)...‬‬
‫יש משמעות לתנוחת המטפל בעת ביצוע הטכניקה‪.‬‬
‫יש להימנע מגרימת כאב ‪ ‬שיגרום לאינהיביציה‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪3‬‬

‫סוג כיווץ השריר בטכניקה של מתיחה הוא איזוטוני בלבד!!!‬

‫מטרות‪:‬‬
‫‪ ‬להעלות את עוצמת התגובה במצבים בהם אין אפשרות מספקת להתחיל תנועה‬
‫אקטיבית בטווח המוארך או שהעצבוב אינו מספיק ע"מ ליזום תנועה אקטיבית‪.‬‬
‫‪ ‬להשיג עלייה בתגובה דרך הקומפוננטים השריריים העיקריים‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬עידוד תנועה רצונית כאשר שריר חלש מתקשה בהתחלת התנועה‪.‬‬
‫‪ ‬העלאת מהירות התגובה בתנועות חלשות‬
‫‪ ‬סיוע למטופל בהבנת כיוון התנועה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬מצבים אורטופדיים אקוטיים‪ :‬שברים‪ ,‬ניתוחים או כל מצב בו עצמות ‪ /‬מפרקים ‪/‬‬
‫רקמות רכות אינם יכולים לעמוד בפני תנועה פתאומית‪.‬‬
‫‪ ‬כאב שאינו מאפשר תנועה פתאומית‪( Muscle Spasm ,‬הספאזם הוא לרוב‬
‫ביטוי של כאב או של פחד)‪.‬‬
‫דוגמא – ביצוע מתיחה לתבנית הפלקסורית של ‪ D2‬בגפה תחתונה‪:‬‬
‫‪ ‬עמדת מוצא‪Ext+Add+ER  PF+Inv  Fingers Flex+Add :‬‬
‫‪ ‬לוקחים את כף רגלו של המטופל לעוד יותר ‪ PF‬ו‪ Inv-‬והיד הפרוקסימלית שלנו‬
‫עושה יותר ‪ .ER‬שתי הידיים מבצעות את ה‪ Stretch-‬בו‪-‬זמנית‪.‬‬
‫מבצעים את המתיחה באופן חד‪-‬פעמי ואך ורק במצב המוארך‪.‬‬
‫דוגמא – ביצוע מתיחה בתבנית האקסטנסורית של ‪ D2‬בגפה תחתונה‪:‬‬
‫‪ ‬עמדת מוצא‪Flex+Abd+IR  DF+Evr  Fingers Ext+Abd :‬‬
‫מתיחה לכיוון ‪ DF‬ו‪ Evr-‬ועם היד הפרוקסימלית מבצעים מתיחה לכיוון‬
‫‪ Flex+Abd+IR‬בו‪-‬זמנית עם הפקודה‪" :‬עכשיו"‪.‬‬

‫‪ = Traction .5‬הרחקת משטחים מפרקיים (‪ Elongation‬של הגו‪/‬הגפה)‬

‫‪ = Approximation .6‬דחיסת משטחים מפרקיים (גו‪/‬גפה)‬
‫הטכניקות ‪ Traction & Approximation‬מיועדות לגירוי של רצפטורים מפרקיים‬
‫המגורים ע"י שינוי תנוחת המפרק‪ .‬המגע המנואלי מאפשר דחיסה או הרחקה של‬
‫המשטחים המפרקיים‪.‬‬
‫באופן כללי‪:‬‬
‫‪ – Traction ‬השימוש בטכניקה הוא לעידוד תנועה בכלל‪ ,‬ובמיוחד כנגד כוח‬
‫הכובד כאשר התנועה היא לכיוון ‪( Flex‬למשל‪ :‬הרמת יד‪ Swing ,‬של הרגל)‪.‬‬
‫זוהי טכניקה טובה במקרים של בעיות תוך מפרקיות וכאשר צריך להפחית חיכוך‬
‫בין שני המשטחים‪.‬‬
‫‪ – Approximation ‬השימוש בטכניקה הוא לעידוד יציבות או שמירה על‬
‫תנוחה‪ .‬שימוש בטכניקה יעודד יציבות בעיקר לכיוון ‪ :Ext‬נשיאת משקל של יד או‬
‫רגל‪ ,‬תגובות שיווי משקל‪ ,‬פסיליטציות בהליכה‪( .‬טכניקה זו הולכת מצוין עם‪:‬‬
‫‪ SR,RS‬ו‪.)SRH-‬‬
‫‪:Traction‬‬
‫מסדרים את עמדת המוצא הרלוונטית‪ ,‬הידיים שלנו בכיוון התנועה‪ .‬הדגש הוא על‬
‫המפרק הפרוקסימלי‪.‬‬
‫גם היד הפרוקסימלית של המטפל שותפה לתנועה של ה‪ .Traction-‬יש לבצע את‬
‫ה‪ Traction-‬לאורך כל התנועה‪.‬‬
‫‪:Approximation‬‬
‫מסדרים את הידיים בכיוון התנועה ומבצעים את לאפרוקסימציה גם דרך היד‬
‫הפרוקסימלית וגם דרך היד הדיסטלית שלנו‪ .‬חשוב למנוע נעילה של המרפק‪.‬‬
‫אפרוקסימציה קבועה = מתאימה למטופל שרוצים לשפר אצלו חוסר יציבות לאורך כל הטווח‪.‬‬
‫אפרוקסימציה ‪ = Intermitted‬חולה שזקוק לגירוי רק בטווח מסוים של התנועה‬
‫(רק באזור בו ידוע שיש חוסר יציבות)‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪4‬‬

‫ניתן לבצע אפרוקסימציה גם בייצוב תנוחתי – לדוג'‪ :‬חולה שנרצה לעודד אותו לשבת‬
‫ביציבה דינאמית‪.‬‬
‫ניתן לבצע גם אפרוקסימציה ‪ – Constant‬אבל רק בזמן ה‪ Stance-‬על הרגל מאחר‬
‫ובשלב ה‪ Swing-‬אין אפרוקסימציה‪.‬‬
‫מטרות ואינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬גירוי הרצפטורים במפרקים הרגישים לדחיסה או מתיחה‪.‬‬
‫‪ ‬הרחקת המשטחים המפרקיים (‪ )Traction‬במצבים של כאב תוך מפרקי (מצבי‬
‫ארתריטיס) ע"מ שתתבצע תנועה ללא כאב ‪ /‬כאב מופחת‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש ב‪ Approximation-‬ע"מ לעודד יציבות‪ ,‬שיווי משקל יציבתי‪ ,‬עידוד‬
‫נשיאת משקל‪ .‬ניתן לשלב עם טכניקות ייצוב נוספות כמו ‪.RS‬‬
‫‪ ‬במצבים בהם רצויה הקלת המעבר בתבניות ה‪ Flex-‬תועדף טכניקת ה‪-‬‬
‫‪ Traction‬ואילו במצבים בהם רצויה הקלת המעבר בתבניות ה‪ ,Ext-‬תועדף‬
‫טכניקת האפרוקסימציה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬מצבים אורטופדיים בהם אסורה נשיאת משקל או שביצוע מתיחה אסור‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים אקוטיים של כאב‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫מנח ידי המטפל בתבנית התנועה הרלוונטית‪ .‬מבצע דחיסה או קירוב של המשטחים‬
‫באופן מנואלי‪ .‬כיווץ השרירים‪ :‬איזוטוני או איזומטרי – תלוי במטרה‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪5‬‬

‫טכניקות ספציפיות ב‪PNF-‬‬

‫טכניקות המכוונות אל האגוניסט‬

‫‪)RC( Repeated Contractions .1‬‬

‫העיקרון‪:‬‬
‫‪ ‬אקסיטציה חוזרת ע"י ביצוע תנועות חוזרות ונשנות‪ ,‬מאפשרת הקלת המעבר של‬
‫האימפולסים הבאים דרך אותם מסלולים במערכת העצבים‪.‬‬
‫‪ ‬חזרה על הפעילות נחוצה ע"מ ללמוד את התהליכים וכדי לפתח כוח וסיבולת‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ לחזק תנועה חלשה או תבנית חלשה‪ ,‬יש לחזור על התנועה עד שמושגת‬
‫עייפות‪ .‬תוספת של ‪ Stretch‬תעצים את התגובה ותדחה את העייפות‪.‬‬
‫השימוש בטכניקה זו בשתי דרכים‪:‬‬
‫א‪ .‬שלב א' – שלב בסיסי‪ :‬הטכניקה מערבת רק כיווץ איזוטוני המגורה ע"י טכניקת‬
‫ה‪ Stretch-‬כאשר המטופל מבצע מספר חזרות בתבנית התנועה ומתן‬
‫התנגדות‪ .‬הביצוע זהה לטכניקת ה‪.Stretch-‬‬
‫ב‪ .‬שלב ב' – צורה מורכבת יותר הכוללת גם כיווצים איזוטוניים וגם כיווצים‬
‫איזומטריים‪ .‬מתן התנגדות שתעודד כיווץ איזומטרי בנקודות שונות בטווח‪ ,‬בעיקר‬
‫בנקודות חלשות או חסרות יציבות‪.‬‬
‫אינדיקציות ומטרות‪:‬‬
‫‪ ‬במצבים בהם קיימת חולשה‪ ,‬ליקוי בסיבולת וחוסר איזון בין השרירים בתבנית‬
‫האגוניסטית‪.‬‬
‫‪ ‬גירוי והגדלת טווח תנועה אקטיבי בתבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫‪ ‬לצורך הארכה או הרפיית התנית האנטגוניסטית‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬אותן קונטראינדיקציות כמו בהתנגדות מקסימאלית וב‪.Stretch-‬‬

‫‪Timing for Emphasis .2‬‬

‫שינוי ה‪ Normal Sequence-‬ע"מ לאפשר תנועה ספציפית‪.‬‬
‫טכניקה זו מבוססת על ‪ = Beevor's Axiom‬המוח לא מכיר פעולה של שריר בודד‪,‬‬
‫אלא תנועה‪.‬‬
‫בטכניקה זו נעשה שימוש בעיקרון של ‪ Irradiation‬ממקום חזק למקום חלש‪.‬‬
‫ניתנת התנגדות מקסימאלית לתבניות ה‪ PNF-‬תוך תשומת לב לתזמון הנכון ע"מ‬
‫שיתרחש ‪ Over Flow / Irradiation‬מקומפוננטים חזקים לחלשים‪ .‬ההתנגדות‬
‫יכולה להינתן לחלקים פרוקסימלים יותר מדיסטלים וההיפך‪.‬‬
‫נותנים התנגדות לקומפוננטים החזקים בתבנית כדי לעודד תנועה בחלקים אחרים‬
‫בתבנית שהם חלשים מאוד (בין כוח ‪ +1‬לכוח ‪)-2‬‬
‫תהליך ה‪ Over Flow-‬נעשה ע"י "נעילה" של מרכיבי תנועה או צירי תנועה חזקים‬
‫ועידוד של מרכיבים חלשים לעבוד תוך שימוש בגירויים טקטיליים ‪ ±‬טכניקת ה‪-‬‬
‫‪ .Stretch‬ה"נעילה" יכולה להתבצע בכל חלק מטווח התנועה‪ .‬מומלץ לנעול שרירים‬
‫מיישרים ב‪ Inner Range-‬ושרירים מכופפים ב‪.Mid Range-‬‬
‫אינדיקציות ומטרות‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק שריר או קבוצת שרירים בתבנית האגוניסטית‪ .‬טכניקה זו בעדיפות ראשונה‬
‫כאשר קיימת חולשה ניכרת מאוד‪.‬‬
‫‪ ‬פיתוח קואורדינציה בין שתי תבניות באלכסון תנועה‪ ,‬קואורדינציה בין מרכיבי‬
‫התנועה בתבנית התנועה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬כמו בהתנגדות מקסימאלית ו‪.Stretch-‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪6‬‬

‫טכניקות המכוונות אל האנטגוניסט = ‪Reversal of Antagonist‬‬

‫"הפיכת האנטגוניסט" (לאגוניסט)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טכניקות אלו מיוחסות לפעילות נורמאלית יומיומיות‪ ,‬חוזרות ונשנות‪ .‬אנשים נעים לכיוון מטרה‬ ‫‪‬‬
‫או הרחק ממטרה‪ ,‬האדם הנורמאלי עשוי לשנות כיוון ולחזור חזרה מהכיוון המקורי (=לחזור‬
‫אחורה)‪ .‬היפוך הכיוון הוא ממאפייני ההתפתחות הנורמאלית של התנועה והוא בסיס‬
‫לטכניקות אלה כאשר האנטגוניסט משמש אמצעי לגירוי האגוניסט‪.‬‬
‫הטכניקות מתבססות בנוסף על עקרונות שרינגטון = ‪– Reciprocal Innervation & Inhibition‬‬ ‫‪‬‬
‫כשאגוניסט עובד‪ ,‬האנטגוניסט לו חייב לעבור הרפיה בכדי לאפשר ביצוע תנועה‪ ,‬ומכאן ששריר‬
‫לאחר התנגדות מקסימאלית – מתרפה מקסימאלית‪ ,‬ולאחר הרפיה מקסימאלית – מתכווץ מקסימאלית‪.‬‬
‫השערה נוספת – ייתכן ובגלל סמיכות של תאים במוח‪ ,‬יש רדיאציה בין התאים המייצגים‬ ‫‪‬‬
‫אנטגוניסטים על האגוניסטים כך שהם מוכנים יותר לפעולה ולכיווץ‪.‬‬
‫בטכניקות אלו חושב מאוד המגע המנואלי כאשר כיוון התנועה מוחלף במהירות‪ ,‬ההתנגדות‬ ‫‪‬‬
‫המקסימאלית והתזמון הנכון תוך שימוש בפקודות ברורות וקצרות‪.‬‬
‫הטכניקות יכולות להתבצע בכל הטווח או בחלקו‪ ,‬כאשר לפני כן יש לבצע בדיקת כוח של‬ ‫‪‬‬
‫תבניות התנועה במקסימום התנגדות‪.‬‬
‫התבנית האגוניסטית = התבנית החלשה אותה נרצה לחזק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התבנית האנטגוניסטית = התבנית החזקה באלכסון‪.‬‬

‫‪)SR( Slow Reversal .1‬‬

‫אינדיקציות ומטרות‪:‬‬
‫‪ ‬לגרות תנועה אקטיבית של תבנית אגוניסטית‪ ,‬שיפור כוח התבנית האגוניסטית‬
‫במצבים בהם חולשה היא הבעיה העיקרית ועבודה דרך האנטגוניסטים מספקת‬
‫את הגירוי הדרוש‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור קואורדינציה בין תבניות אגוניסטיות ואנטגוניסטיות‪ ‬תנועה רסיפרוקלית‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור כוח של שתי התבניות באלכסון‪.‬‬
‫‪ ‬הרפיית התבנית האנטגוניסטית‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬כמו במתן התנגדות מקסימאלית‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫א‪ .‬סידור עמדת המוצא של התבנית האנטגוניסטית החזקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬עב ודה בכיווץ איזוטוני בתוספת התנגדות מקסימאלית של התבנית‬
‫האנטגוניסטית עד סוף הטווח או עד הנקודה אליה מעוניינים להגיע‪.‬‬
‫ג‪ .‬חזרה מיידית ע"י עבודה בכיווץ איזוטוני של התבנית האגוניסטית החלשה‬
‫בתוספת התנגדות מקסימאלית עד סוף הטווח או עד הנקודה אליה רוצים להגיע‪.‬‬
‫ד‪ .‬חזרה על השלבים וביצוע הלוך‪-‬ושוב‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אלכסון ‪ D2‬פלקסורי הוא החלש וזוהי התבנית האגוניסטית‪ ,‬ולכן ניתן מקס'‬
‫התנגדות לכיוון התבנית האנטגוניסטית ומתחילים לעבוד ממנה‪ .‬עמדת ההתחלה‬
‫היא התבנית האנטגוניסטית ולכן מתחילים ב‪ Flex+Abd+ER-‬וחוזרים חזרה הלוך‬
‫ושוב‪ .‬אין כאן ‪ Stretch‬אלא התנגדות בלבד‪.‬‬

‫‪)SRH( Slow Reversal Hold .2‬‬

‫אינדיקציות ומטרות‪:‬‬
‫‪ ‬כמו ב‪ ,SR-‬ובנוסף‪ :‬פיתוח יציבות ויכולת לבצע כיווצים איזומטריים חוזרים בסופי‬
‫הטווחים או בטווחים ספציפיים של התבנית‪.‬‬
‫הטכניקה מחזקת ומשפרת יציבות בסופי טווחים‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪ :‬כנ"ל‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪7‬‬

‫ביצוע‪:‬‬
‫כנ"ל‪ ,‬ובנוסף‪ :‬תוספת של כיווץ איזומטרי (‪ )Hold‬בכל סופי הטווחים‪ .‬מטרת הכיווץ‬
‫האיזומטרי היא הדגשת האנטגוניסט‪ ,‬חיזוק האגוניסט‪.‬‬
‫א‪ .‬סידור עמדת המוצא של התבנית האנטגוניסטית החזקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬עבודה בכיווץ איזוטוני בתוספת התנגדות מקסימאלית של התבנית‬
‫האנטגוניסטית עד סוף הטווח או עד הנקודה אליה רוצים להגיע ‪ +‬ביצוע כיווץ‬
‫איזומטרי של התבנית האנטגוניסטית‪.‬‬
‫ג‪ .‬חזרה מיידית ע"י עבודה בכיווץ איזוטוני של התבנית האגוניסטית החלשה‬
‫בתוספת התנגדות מקסימאלית עד סוף הטווח או עד הנקודה אליה רוצים להגיע‬
‫‪ +‬ביצוע כיווץ איזומטרי של התבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫ד‪ .‬חזרה על השלבים וביצוע הלוך ושוב‪.‬‬

‫‪)RS( Rhythmic Stabilization .3‬‬

‫המטרה העיקרית‪:‬‬
‫השגת ‪ Co-Contraction‬בין אגוניסטים‪-‬אנטגוניסטים ע"י כיווץ איזומטרי שלא "נשבר"‬
‫ע"י המטפל‪ .‬ע"י כך מושגת היכולת לשמור על תנוחה ע" י פעולת השרירים סביב אותו‬
‫מפרק‪.‬‬
‫אינדיקציות ומטרות נוספות‪:‬‬
‫‪ ‬גירוי תנועה אקטיבית של האגוניסט‪ .‬שמירה על כוח האגוניסט במצבים בהם אסור‬
‫לבצע תנועה דינאמית וצריך לשמור על כוח‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר יציבות היא מטרת הטיפול‪ :‬פיתוח יציבות של חלק מטווח או נקודה בטווח‬
‫התנועה‪ .‬טיפול במצבי אטקסיה‪.‬‬
‫‪ ‬השגת הרפיה של האנטגוניסט‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור זרית הדם דרך כיווצים איזומטריים‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪ :‬כנ"ל‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫א‪ .‬הבאת הגפה לנקודה בטווח שאינה יציבה באופן פאסיבי‪.‬‬
‫ב‪ .‬סידור עמדת המוצא של התבנית האנטגוניסטית ועבודה בכיווץ איזוטוני של‬
‫קומפוננטים דיסטלים ורוטציה‪.‬‬
‫ג‪ .‬כיווץ איזומטרי של קומפוננטים פרוקסימלים בתבנית האנטגוניסטית‪ .‬שימוש בפקודה‪:‬‬
‫"אל תיתן לי להזיז אותך‪...‬אל תיתן לי‪ "...‬או בפקודה‪" :‬תחזיק"‪.‬‬
‫ד‪ .‬מייד‪ -‬ללא הרפיה – עבודה בכיווץ איזוטוני של קומפוננטים דיסטלים ורוטציה של‬
‫התבנית האגוניסטית‪ .‬פקודה‪ :‬כנ"ל‪.‬‬
‫ה‪ .‬כיווץ איזומטרי של קומפוננטים פרוקסימלים בתבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫ו‪ .‬חזרה על השלבים תוך שמירה על יציבות נקודתית‪.‬‬

‫טכניקות להרפיה ולהארכה‬

‫הטכניקות מתבססות על מנגנון של ‪Reciprocal Innervation & Inhibition‬‬ ‫‪‬‬

‫(שרינגטון)‪ :‬תנועה בכיוון מסוים מחייבת הרפיה של התבנית ההפוכה ‪ ‬כל טכניקה‬
‫שמשפרת טווח תנועה בתבנית אחת‪ ,‬משיגה הרפיה של התבנית האנטגוניסטית לה‪.‬‬
‫עיקרון נוסף המשותף לכל הטכניקות‪ :‬לאחר התכווצות מקסימאלית יש הרפיה מקסימאלית‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם תינתן התנגדות מקסימאלית לשריר מקוצר‪ ,‬תופיע הרפיה של אותו שריר כך שניתן‬
‫להאריכו‪.‬‬
‫הגדרות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬התבנית האגוניסטית = התבנית המוגבלת‪.‬‬
‫‪ ‬התבנית האנטגוניסטית = התבנית המגבילה את התנועה הרצויה‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪8‬‬

‫‪( Contract Relax .1‬שיפור טווח פאסיבי)‬

‫מטרה‪:‬‬
‫השגת הרפיה של התבנית האגוניסטית המקוצרת כאשר התנועה האקטיבית בתבנית‬
‫האגוניסטית אינה יכולה להתחיל ממצבה המוארך (התבנית האנטגוניסטית היא בכוח‬
‫מלא)‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫במצבים בהם האנטגוניסט מקוצר ‪ /‬מגביל את התנועה בתבנית האגוניסטית‪ .‬אינו‬
‫יכול להתכווץ ממצבו המוארך אפילו בתוספת ‪( Stretch‬שריר אגוניסט חלש מאוד‬
‫עד כדי שיתוק)‪ ,‬כלומר אין יכולת תנועה אקטיבית של השריר ‪ /‬התבנית האגוניסטית‬
‫וקיים צורך לשפר טווח תנועה פאסיבי בתבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪ :‬כמו במתן התנגדות מקסימאלית‪.‬‬

‫ביצוע )‪:(CR‬‬
‫א‪ .‬הבאת הגפה לנקודת ההגבלה בתבנית האגוניסטית באופן פאסיבי וסידור עמדת‬
‫המוצא של התבנית האנטגוניסטית המגבילה (המקוצרת)‪.‬‬
‫ב‪ .‬כיווץ איזוטוני של קומפוננטים דיסטלים ורוטציה של התבנית האנטגוניסטית וכיווץ‬
‫איזומטרי של הקומפוננטים הפרוקסימלים ‪ /‬הקומפוננטים המגבילים בתבנית‬
‫האנטגוניסטית בנקודת ההגבלה‪ .‬מתן התנגדות מקסימאלית בנקודת ההגבלה‬
‫לכל הקומפוננטים למשך ‪ 5-10‬שניות (‪.)Hold‬‬
‫ג‪ .‬לבקש הרפיה ולהמתין שתתרחש‪.‬‬
‫ד‪ .‬רק אחרי שמרגישים שהתרחשה הרפיה – להתקדם בטווח באופן פאסיבי‬
‫בתבנית האגוניסטית (תמיד יש לבדוק האם לאחר שיפור בטווח הפאסיבי ניתן‬
‫"לכסות טווח אקטיבי" באמצעות הטכניקות המכוונות לאגוניסטים)‪.‬‬
‫ה‪ .‬לחזור על השלבים‪.‬‬

‫‪Hold Relax .2‬‬

‫מטרה‪:‬‬
‫השגת הרפיה של התבנית האנטגוניסטית המצויה ב‪ Muscle Spasm-‬המלווה‬
‫בכאב‪ ,‬וכאשר התנועה האקטיבית בתבנית האגוניסטית מוגבלת‪ .‬ע"י הרפיית‬
‫האנטגוניסט נעודד תנועה אקטיבית של האגוניסט‪( .‬המטרה = שיפור טווח אקטיבי)‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬הכאב הינו הקומפוננט העיקרי שמגביל את התנועה‪ ,‬וכשיש יכולת כיווץ של‬
‫התבנית האגוניסטית‪ .‬מסיבה זו בטכניקה זו לא מתבצעת תנועת הרוטציה של‬
‫האנטגוניסט בכיווץ איזוטוני אלא בכיווץ איזומטרי‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים אורטופדיים אקוטיים כמו לאחר הורדת גבס והופעת ‪Muscle Spasm‬‬
‫המלווה בכאב‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות‪ :‬כמו במתן התנגדות מקסימאלית‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫א‪ .‬הבאת הגפה לנקודת ההגבלה בתבנית האגוניסטית באופן פאסיבי‪ ,‬וסידור עמדת‬
‫המוצא של התבנית האנטגוניסטית המגבילה‪ .‬דגש לתמיכה מירבית בגפה‬
‫הכאובה‪.‬‬
‫ב‪ .‬כיווץ איזוטוני קונצנטרי של קומפוננטים דיסטלים של התבנית האנטגוניסטית(לא‬
‫מבקשים פקודה של רוטציה מאחר וככל הנראה הרוטציה תגביר את הכאב‬
‫כתוצאה ממתיחה של רקמות) ‪ ‬כיווץ איזומטרי של הקומפוננטים‬
‫הפרוקסימלים‪/‬הקומפוננטים המגבילים ורוטציה בתבנית האנטגוניסטית‪ ,‬בנקודת‬
‫ההגבלה‪ .‬מתן ההתנגדות מקסימאלי בנקודת ההגבלה לכל הקומפוננטים למשך‬
‫‪ 5-10‬שניות‪.‬‬
‫ג‪ .‬לבקש הרפיה ולהמתין שתתרחש‪.‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪9‬‬

‫ד‪ .‬מביאים פאסיבית לרוטציה הרצויה ע"מ שתהיה א]שרות להגיע באופן אקטיבי‬
‫לטווח החדש שהושג‪ .‬להתקדם בטווח באופן אקטיבי או אקטיבי נעזר(‪ )AA‬בכיווץ‬
‫איזוטוני בתבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫ה‪ .‬במידת האפשר – תוספת של כיווץ איזומטרי בנקודת ההגבלה החדשה בתבנית‬
‫האגוניסטית ע"מ להדגיש את הכוח‪.‬‬
‫ו‪ .‬לחזור על השלבים‪.‬‬

‫‪Slow Reversal Hold Relax .3‬‬

‫מטרה עיקרית‪:‬‬
‫הגדלת טווח של התבנית האגוניסטית כאשר השריר האנטגוניסט מקוצר והשריר‬
‫האגוניסט מסוגל להתכווץ נגד התנגדות (בניגוד ל‪.)CR-‬‬
‫קונטראינדיקציות‪ :‬כמו במתן התנגדות מקסימאלית‪.‬‬
‫ביצוע‪:‬‬
‫א‪ .‬סידור עמדת המוצא של התבנית האנטגוניסטית המגבילה בנקודת ההגבלה‬
‫בתבנית האגוניסטית‪.‬‬
‫ב‪ .‬עבודה בכיווץ איזוטוני בתוספת התנגדות מקסימאלית של התבנית‬
‫האנטגוניסטית עד סוף הטווח ‪ +‬ביצוע כיווץ איזומטרי של התבנית האנטגוניסטית‬
‫(=‪ Hold‬מס' ‪.)1‬‬
‫ג‪ .‬חזרה מיידית ע"י עבודה בכיווץ איזוטוני של התבנית האגוניסטית המוגבלת‬
‫בתוספת התנגדות מקסימאלית עד סוף הטווח הקיים ‪ +‬ביצוע כיווץ איזומטרי של‬
‫התבנית האגוניסטית (=‪ Hold‬מס' ‪.)2‬‬
‫ד‪ .‬מייד – ללא הרפיה – עבודה בכיווץ איזוטוני בתוספת התנגדות מקסימאלית של‬
‫התבנית האנטגוניסטית של הקומפוננטים הדיסטלים ורוטציה והחזקת הנקודה‬
‫בטווח ע"י ביצוע כיווץ איזומטרי למשך ‪ 5-10‬שניות של הקומפוננטים המגבילים‬
‫בתבנית האנטגוניסטית (=‪ Hold‬מס' ‪.)3‬‬
‫ה‪ .‬לבקש הרפיה ולהמתין שתתרחש‪.‬‬
‫ו‪ .‬כניסה לטווח "חדש" בתבנית האגוניסטית בכיווץ איזוטוני של כל הקומפוננטים‬
‫ובנקודת ההגבלה החדשה – כיווץ איזומטרי (=‪ Hold‬מס' ‪.)4‬‬
‫ז‪ .‬חזרה על השלבים וביצוע חוזר‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫‪ Hold I ‬ו‪  Hold II-‬כמו ‪SRH‬‬
‫‪  Hold III ‬כמו ‪CR‬‬
‫‪HR  Hold IV ‬‬
‫דוגמא של ‪ Flex‬מוגבל ואקסטנסורים מגבילים‪:‬‬
 ‫‪PNF‬‬ ‫‪10‬‬

‫סיכום – תרומת הטכניקות‬

‫תרומה‬ ‫הטכניקה‬
‫עידוד תנועה ‪ ,‬הקלה על כאב‪ ,‬גירוי תחושתי ‪ ,‬כיוון‬ ‫מגע מנואלי‬
‫לתנועה‪ ,‬מתן התנגדות‪.‬‬
‫מגע למעשה תורם לכל התחומים (כאשר הידיים‬
‫נמצאות בכיוון התנועה )‪.‬‬
‫תורם לכול‪:‬‬ ‫פקודות וקשר‬
‫‪ ‬לתנועה‪" :‬לנוע "‬
‫‪ ‬לייצוב ‪" :‬החזק"‬
‫‪ ‬להרפיה‪" :‬הרפה"‬
‫פקודות וקשר = פרוצדורה בסיסית ששותפה בהכל ‪.‬‬
‫חיזוק‪ ,‬הרפיה‪ ,‬יציבות ‪.‬‬ ‫התנגדות מקסימאלית‬ ‫טכניקות‬
‫נותנים התנגדות מתונה במקרים של ‪ PMS‬כתוצאה‬ ‫בסיסיות‬
‫מכאב‪.‬‬
‫עידוד תנועה – נותנים ‪.Stretch‬‬ ‫‪Stretch Stimulus‬‬
‫מותחים את השריר האגוניסט החלש (נכנסים יותר‬
‫לעמדת המוצא)‪.‬‬
‫הקלה על כאב‪ ,‬עידוד תנועה ‪ ,‬בעיקר‪ ,‬אך לא רק‪,‬‬ ‫‪Traction‬‬
‫בתבנית הפלקסורית ‪ .‬מכוון למפרק האחרון שנע‬
‫(פרוקסימלי )‪.‬‬
‫ייצוב דינאמי ‪ ,‬ויכול להיות נלווה לטכניקה שמעודדת‬ ‫‪Approximation‬‬
‫ייצוב תנוחתי (תורם גם לייצוב תנוחתי )‪.‬‬
‫שלב ‪  I‬בדיוק כמו טכניקת ‪.Stretch‬‬ ‫‪Repeated Contractions‬‬
‫שלב ‪  II‬תנועה דינאמית‪ ,‬יציבות דינאמית ובעקיפין‬
‫גורמים גם להרפיה של התבנית האנטגוניסטית ‪.‬‬
‫טכניקות‬
‫בחולשה ניכרת מאוד (מכוח ‪ -2‬ומטה) – מיועדת‬ ‫‪Timing for Emphasis‬‬ ‫המכוונות אל‬
‫לחיזוק ‪.‬‬
‫האגוניסט‬
‫רצוי לכלול גם ‪ .Stretch‬כוללת גירויים טקטיליים‬
‫לכיוון התנועה או על השרירים ומלווה בנעילה של‬
‫התנועה‪.‬‬
‫מיועדת לחזק את האגוניסטים דרך מתן התנגדות‬ ‫‪Slow Reversal‬‬
‫מירבית לתבנית האנטגוניסטית החזקה (מעודד‬
‫תנועה וקואורדינציה בין שתי תבניות – חזקה‬
‫טכניקות‬
‫וחלשה)‪.‬‬
‫המכוונות אל‬
‫מעודדת ייצוב בסופי הטווחים ‪ .‬חיזוק‪ ,‬שיפור‬ ‫‪Slow Reversal Hold‬‬ ‫האנטגוניסט‬
‫קואורדינציה ‪ ,‬הרפיה של תבנית אנטגוניסטית ‪.‬‬
‫ייצוב נקודתי ‪ ,‬תנוחתי ‪" ,‬סטאטי"‪ ,‬יציבות מפרקית ‪.‬‬ ‫‪Rhythmic Stabilization‬‬
‫טכניקה שעובדת מצוין עם אפרוקסימציה ‪.‬‬
‫שיפור טווח תנועה פאסיבי בתבנית האגוניסטית‬ ‫‪Contract Relax‬‬
‫המוגבלת‪ ,‬כשבתבנית האנטגוניסטית (המגבילה)‬
‫השריר מקוצר‪.‬‬
‫טכניקות‬
‫עידוד תנועה אקטיבית בתבנית האגוניסטית ‪ .‬תרומה‬ ‫‪Hold Relax‬‬ ‫להרפיה‬
‫בהורדת ספאזם שרירי (‪.)Limit Factor‬‬
‫והארכה‬
‫שיפור תנועה אקטיבית ‪ ,‬חיזוק טווח אקטיבי חדש‬ ‫‪Slow Reversal Hold‬‬
‫שהושג של התבנית האגוניסטית כשה‪Limit -‬‬ ‫‪Relax‬‬
‫‪ Factor‬הוא קיצור של האנטגוניסט ‪.‬‬