.

.

.

.

.

Depression‬היא המשטח הזכרי (קמור)‪ .‬צלקות‪ .‬‬ ‫(הכי טוב לבצע הסתכלות בעמידה ‪ ‬בישיבה ‪ ‬בשכיבה)‪.‬‬ ‫תנועה במישור הסקפולה‪ Adduction + Flexion :‬או ‪.‬‬ ‫▪ ‪ .‬ההחלקה‬ ‫בקלביקולה היא בכיוון התנועה הפיזיולוגית – תנועה קדימה מזיזה את משטח הקלביקולה קדימה‪.‬‬ ‫החזקת הגפה‪.‬‬ ‫נסתכל על הכתף והגפה מכל הכיוונים‪ .‬נפיחות‪ .scuption‬‬ ‫זהו מפרק מסוג ‪ .‬לכן נעדיף שהמטופל ישכב על הגב‪..‬פצעים‪ ..‬ולאחר‬ ‫מכן מסתכלים מהצד ומאחור‪.Retraction/Protraction‬המשטח המפרקי של קלביקולה הופך לנקבי (קעור)‪ .‬שקוע‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫בדיקת הכתף‬ ‫קינסיולוגיה של הכתף‬ ‫ב‪ Acronio-Clavicular-‬ו‪ Sterno-Clavicular Joint-‬יש תנועות אקססוריות של הסקפולה‪ .‬נבצע את ההסתכלות בישיבה או בשכיבה‪.‬‬ ‫כשיש בעיה או כשחושדים בבעיה בכתף יש להסתכל על כל הרביע‪.‬משווים בין שני הצדדים‪ .‬הצמדת גפה‪ .‬‬ ‫אם למטופל קשה לעמוד‪ .‬התרשמות בזמן התפשטות‪.‬עם פיסוק קל‪ .‬חשוב שיהיה לנו רושם מהו נורמאלי‪.‬‬ ‫בתנועות ‪ .).‬גם בגוף נורמאלי יש אסימטריות כתוצאה‬ ‫מדומיננטיות שמשפיעה על מבנה הגפה והכתף‪ .Saddle jt = Sterno-clavicular Joint‬כאשר הקלביקולה עושה תנועת ‪ Elevation‬ו‪-‬‬ ‫‪ .‬רצוי שכפות הרגליים‬ ‫יהיו מתחת למפרק הירך (ראש הפמור באמצע הקו שעובר מה‪ ASIS-‬לפוביס‪ .‬‬ ‫בד"כ מתחילים את ההסתכלות בחלק הקדמי כדי שהמטופל יוכל לראות מה המטפל עושה ‪ .‬נתרשם בשימוש כללי של הגפה‪ .‬‬ ‫הסתכלות מקומית‬ ‫הסתכלות על הכתפיים‪ .‬ובמישוש נוודא את מה‬ ‫שראינו‪.‬אפשר לבצע מישוש בהתאם למה שרואים‪ .‬‬ ‫רוטציה פיזיולוגית זה לא רוטציה אקססורית וזאת בגלל שיש צוואר וזה יוצר זווית‪ .‬ללא‬ ‫תנועה פיזיולוגית‪.‬עדיף למשש כשהמטופל‬ ‫נמצא בתנוחה הכי יציבה (שכיבה)‪.‬‬ ‫תוך כדי הסתכלות נוכל למשש כדי לחזק את הממצאים מההסתכלות‪.‬‬ ‫אם יש יד יותר דומיננטית וחזקה נראה מסה יותר גדולה של שרירים ‪ .‬‬ ‫▪ צורת הרקמה הרכה – צורה‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫▪ מנח מפרקים – נותן אינפורמציה רבה‪.‬‬ ‫▪ מנח עצמות (‪.‬ה‪ Glide-‬בכיוון הפוך לכיוון התנועה‪.‬‬ ‫▪ ‪ 6 – Glenohumeral Joint‬תנועות פיזיולוגיות‪.‬בולט ‪ .‬התנועה האקססורית בכיוון הנגדי‬ ‫לתנועה‪.‬‬ ‫לעומת מפרק הברך שבו אין צוואר – שם רוטציה פיזיולוגית היא גם רוטציה אקססורית)‪.‬התנועה‬ ‫האקססורית במפרק בזמן רוטציה פיזיולוגית היא תנועה של ‪( Gliding‬כך עובד גם מפרק הירך‪.‬שרירים (אטרופיה‪ .‬בהתחלה המטופל עומד‪ .‬‬ ‫נסתכל מפני השטח אל העומק‪:‬‬ ‫▪ עור – צבע‪ .‬באמצע ה‪Inguinal -‬‬ ‫‪ )Ligament‬עם כפות ידיים מתחת למפרק הירך‪.‬הנעת הגפה‪.)Alignment‬‬ ‫‪1‬‬ .Ball & Socket‬האצטבולום הוא משטח נקבי‪ .1‬הסתכלות‬ ‫ההסתכלות מתחלקת להסתכלות כללית ומקומית‪:‬‬ ‫הסתכלות כללית‬ ‫רושם ראשוני שמקבלים מהמטופל בזמן הראיון‪ .‬והכתף כתוצאה מכך תהיה‬ ‫נמוכה יותר‪. .‬‬ ‫אם יש בעיה בכתף למטופל יהיה קשה לשכב על הבטן‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Acronio-Clavicular Joint‬יש ‪ Gliding‬של משטחים לכל הכיוונים‪.‬מנח הגפה‪ .‬‬ ‫המטפל מסתובב מסביב למטופל ע"מ לראות את כל הכיוונים‪.

‬מביאים עיניים לגובה הידיים‪ .Deltoid-‬‬ ‫הצורה הנורמאלית היא צורה עגולה‪.‬הוא בולט יותר (בספאזם השריר יהיה קשה ובקיצור לא‬ ‫בהכרח)‪ .‬נפיחות תוך מפרקית ב‪– Glenohumeral Joint-‬‬ ‫נראה רק אם יש כמות גדולה של נוזלים ומסה קטנה של שרירים‪ .‬יש לוודא שהראש שלנו ב ‪.‬‬ ‫(פריקה – אובדן מגע בין משטחי המפרק‪ .ER -‬ה‪ Lesser Tuberosity-‬תפנה לטרלית‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬אבל רק מגע חלקי בין‬ ‫משטחי המפרק)‪.‬‬ ‫אם השריר מאוד מקוצר – הוא מושך את הראש ל‪ Side Flexion-‬לצד איפסילטרלי‬ ‫ולרוטציה לצד קונטרלטרלי‪.‬מנח ה‪– Humerus-‬‬ ‫המטופל עומד עם כפות הידיים לכיוון הגוף – במצב כזה‪ .‬אם הוא בספאזם הוא בולט יותר (ובמישוש הוא יהיה‬ ‫קשה) אם הוא אטרופי הוא יהיה שקוע ונראה שקע קצת דיסטלית לקלביקולה (בקדמת‬ ‫החזה)‪.‬בזמן פתולוגיה שריר עובר אטרופיה או ספאזם וזה תלוי בשריר‪.‬וההפך ב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬‬ ‫אם הפריקה קדמית – יש שקע בקדמת ‪ Glenohumeral Joint‬ולכן נמשש כדי לדעת אם זה‬ ‫אטרופיה או תת פריקה‪.‬הסתכלות על שרירים –‬ ‫▪ ‪ – SCM‬זהו שריר שרלוונטי גם לכתף וגם לצוואר‪.Acromion Process :‬‬ ‫‪ Greater Tuberosity‬ו‪.‬אם אצבע או עם‬ ‫אגודל‪ .‬אל א חייבים‬ ‫לחזק ממצא בעזרת ממצא נוסף (המסקנה היחידה שניתן להסיק בשלב זה היא לגבי אי שוויון‬ ‫בגובה הכתפיים)‪.ER‬‬ ‫במידה וההומרוס ב‪ .‬ניתן לעשות עם כל כף היד מקבילה לרצפה‪ .Mid Position-‬‬ ‫מסתכלים בין הידיים שלנו ומשווים את הגובה הנקודה הנבדקת וכך רואים אם הכתפיים באותו‬ ‫הגובה או שאחת גבוהה יותר מהשנייה ‪.‬גובה הכתפיים –‬ ‫מניחים ידיים במקום הרלוונטי‪ .‬‬ ‫ב‪ .‬ואילו בתת פריקה יש עדיין מגע‪ .‬‬ ‫אם השריר בספאזם או מקוצר‪ .‬‬ ‫ד‪ .‬‬ ‫בשאר מפרקי כתף (‪ )AC jt.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫הסתכלות אנטריורית‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫בודקים האם ההומרוס אכן נמצא ברוטציה ניטרלית או שההומרוס ב‪ IR -‬או ‪.‬נראה נפיחות קדמית‪ .‬‬ ‫כשבודקים את גובה הכתפיים מתייחסים לצד הלטרלי של הכתף ולא מתייחסים ל צורה של‬ ‫טרפזיוס עליון‪.‬צורת הכתף –‬ ‫מדובר על החלק הלטרלי של הכתף – החלק העגול שבנוי מ‪.‬‬ ‫לחלק מהשריר יש נטייה להתקצר‪ .‬מתת‪-‬פריקה של מפרק הכתף (תלוי‬ ‫בכיוון תת הפריקה – אם הכל שוקע כלפי מטה נראה שקע דיסטלית לאקרומיון)‪.‬‬ ‫בשלב זה לא ניתן לקבוע מה ו הצד הבעייתי ובכלל אין מסקנות מבדיקה פיזיקאלית‪ .‬אם יש‬ ‫מעט נוזלים לא נראה את הנפיחות‪.‬‬ ‫ניתן למשש ע"מ לחפש נפיחות‪.‬אל א ימשוך את החלק המדיאלי של‬ ‫הקלביקולה כלפי מעלה‪.‬‬ ‫אם השריר מקוצר מעט – הוא לא ימשוך את הראש‪ .IR-‬‬ ‫ה‪ . SC jt‬נראה יותר בקלות את הנפיחות‪.‬ה‪ Lesser Tuberosity-‬פונה קדימה‬ ‫וזה נחשב כרוטציה ניטרלית (ה‪ mid position-‬של ההומרוס)‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Pectoralis Major‬מסתכלים על השריר דיסטלית לקלביקולה בקדמת החזה ‪.‬‬ ‫צורה לא עגולה יכולה להיגרם מאטרופיה של הדלטואיד‪.

‬במצב נורמאלי עד ‪1/3‬‬ ‫מההומרוס יכול להיות קד מי ביחס לנקודה הכי קדמית של האקרומיון‪..‬‬ ‫במצב נורמאלי הראש יהיה ב ‪ Mid Position-‬יחסית לאקרומיון ‪ .‬הסקפולה תהיה בקצת ‪.‬היא לא ישרה לגמרי כי היא יושבת על הצלעות ונראה קצת‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אגודל על החלק הכי אחורי ומחלקים דמיונית‬ ‫לשלישים – מבצעים הערכה איזה חלק מההומרוס נמצא קדמי לאקרומיון‪.‬‬ ‫במצב נורמאלי הוא אמור להיות במרכז היד והוא אמור לפנות לטרלית‪.‬התרשמות ממנח הסקפולה –‬ ‫מצב נורמאלי – הסקפולה צריכה להיות בין ‪ Depression‬ל‪ .‬‬ ‫שמים אצבע על החלק הכי קדמי של ההומרוס‪ .‬בטן השריר נמצאת מעל ה‪ Spine-‬של הסקפולה – אם יש אטרופיה‪.‬‬ ‫החלק הקדמי והאחורי של האצבע באותו מישור‪.‬‬ ‫מרכז הכובד (‪ )CG‬אמור לחצות את האקרומיון (מרכז הכתף – ממבט לטרלי) ואת מפרק הכתף‬ ‫ואת הזרוע‪.Upward Rotation‬‬ ‫אם הסקפולה יושבת על הגוף ‪ .‬‬ ‫הסתכלות פוסטריורית‪:‬‬ ‫א‪ .‬יכול להיות סיבוב ע ילי (‪ Glenoid‬כלפי מעלה)‪ .‬מתחת ל‪ Spine-‬של הסקפולה‬ ‫ה‪ .Elevation-‬הזווית התחתונה‬ ‫צריכה להיות ב‪ T7-‬וה‪ Spine-‬בערך ב‪( T2-‬תלוי בגודל הסקפולה)‪.‬סיבוב תחתון או ‪.‬‬ ‫בד"כ אם זה אבנורמאלי אז הראש יהיה קדמי מדי לאקרומיון‪.Retraction-‬‬ ‫צורת העצם של אקרומיון יכולה להשפיע על המנח (אם יש איזושהי בליטה על אקרומיון) ולכן לא‬ ‫נסיק מסקנה ממצא אחד עד שלא נבדוק את מנח הסקפולה‪.‬הסקפולה יכולה להיות גבוהה או נמוכה מדי‪ .Protraction‬‬ ‫יציבה לא טובה באזור טורקלי תשפיע על המנח של הסקפולה ולכן חייבים להסתכל גם על צלעות‬ ‫וחוליות‪.‬‬ ‫ד‪ – Infraspinatus .‬מנח ההומרוס ובעיקר הראש –‬ ‫מתייחסים ליחס בין ראש ההומרוס לאקרומיון (קדימה מדי ‪ /‬אחורה מדי ‪ /‬נורמאלי)‪.Posterior Deltoid .‬‬ ‫אם אקרומיון פונה לטרלית נוכל לראות זאת ע"י הנחת אצבע על האקרומיון במישור סגיטלי‪.‬‬ ‫‪ Inferior Angle‬ו‪ Medial border-‬צריכים להיות צמודים לגוף – אם הם לא צמודים לגוף זה‬ ‫יכול לנבוע משרירים או מיציבה‪.‬‬ ‫במצב אבנורמאלי‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫הסתכלות לטרלית‪:‬‬ ‫א‪– Acromion process .‬‬ ‫לפעמים ניתן לראות בעין ולפעמים נוכל להבחין גם בספאזם‪.‬‬ ‫אם סקפולה ב‪ Protraction-‬האצבע (החלק הקדמי) פונה קדימה והפוך ב‪.‬שרירים קטנים של עמוד השדרה‪.‬טרפזיוס‪ .‬‬ ‫במצב נורמאלי‪ .‬‬ ‫המרחק בין חוליה ל‪ Medial Border-‬במצב נורמאלי הוא ‪ 2‬אצבעות או ‪ 5‬ס"מ‪ ..‬‬ ‫ג‪ – Supraspinatus .‬ביותר מדי פרוטרקשן או‬ ‫ריטרקשן‪.‬התרשמות משרירים‬ ‫ב‪ .‬תלוי בגודל‬ ‫הסקפולה‪ .Mid position‬‬ ‫הגבול המדיאלי יכול להיות ‪ Winging‬אמיתי (כל הגבול בולט החוצה כתוצאה מחולשה של‬ ‫‪ )Serratus Anterior‬ב‪( False Winging-‬רק ‪ Inferior Angle‬בולטת החוצה)‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .

‬‬ ‫ה‪ .‬האינפורמציה מהבדיקה היא מוגבלת מאוד כי היא‬ ‫יכולה לנבוע מכאב‪ .OP‬‬ ‫סדר הבדיקה‪:‬‬ ‫▪ הסבר או הדגמה למה שרצוי‬ ‫▪ נבקש מהמטופל לדווח על סימפטומים (שינוי‪ .‬‬ ‫כשניתן‪ .Glenohumeral-‬‬ ‫אפשר לבדוק ‪ 6‬תנועות אקטיביות של החגורה‪ .)OP( Over-pressure‬‬ ‫אינפורמציה מהבדיקה‪:‬‬ ‫▪ כמה המטופל יכול לעשות תנועה באופן אקטיבי – עם ‪ g‬מנוטרל או עוזר (לא נותן תשובה סופית‬ ‫לגבי כוח השרירים)‪..‬‬ ‫▪ איכות התנועה – תנועה במישור הנכון‪ .‬הקלה‪ .‬נבדוק גם פאסיבי בסוף הטווח של ה תנועה האקטיבית – בודקים ‪ )EF( End Feel‬עם‬ ‫‪.‬‬ ‫בבדיקת כתף נבדוק‪:‬‬ ‫▪ פלקסיה אקטיבית בעמידה או בישיבה ללא תמיכה לגב כדי ש הסקפולה תהיה חופשית ‪.‬אך חשוב להתרשם מהתנועה הטהורה‪.‬החמרה) תו"כ הביצוע – נבדוק כל הזמן‪.‬יש להסתכל במבט כללי על הזו וית (מנח) במפרק‪.‬‬ ‫ד‪ .‬נתקן (מילולית ‪ /‬ידנית) ונבקש ביצוע חוזר‬ ‫של התנועה‪.‬סימפטומים בסוף תנועה ‪ .‬אפשר לחפש את ה‪ Lesser Tuberosity-‬עם ‪ 2‬אצבעות במגע רחב ובעדינות‪.‬‬ ‫‪ .‬הגבלה בטווח בגלל רקמות רכות במפרק או עקב חולשת שרירים‪.‬אפשר לבדוק גובה כתפיים על הקלביקולה או מתחת‬ ‫על אקרומיון‪ .‬‬ ‫▪ אבדוקציה (תתבצע באופן טבעי עם ‪ – ER‬ללא בקשה מפורשת מהמטופל) – אבדוקציה היא איננה‬ ‫תנועה פונקציונאלית‪ .‬ועל כל מנח הסקפולה כך שהיא תבלוט החוצה ‪.‬‬ ‫ג‪ .‬על רוטציה נחליט לפי מרחק מהחוליות עד הגבול המדיאלי של הסקפולה (רואים לפי כיוון‬ ‫האלכסון של גבול מדיאלי)‬ ‫ז‪ .‬‬ ‫‪4‬‬ .‬ריטרקשן \ פרוטרקשן נקבע לפי המרחק בין החוליות עד לגבול המדיאלי‪ .2‬בדיקה אקטיבית באזור הכתף‬ ‫תנועה בחגורת הכתף וב‪.‬‬ ‫▪ ‪ ER = )HBN( Hand Behind Neck‬פונקציונאלי‬ ‫▪ ‪ IR = )HBB( Hand Behind Back‬פונקציונאלי‬ ‫▪ ‪Horizontal Adduction‬‬ ‫את כל התנועות נבדוק אקטיבית וכשניתן גם פאסיבית ע"י ‪..‬נסתכל אם יש קיפוזיס מוגבר‪.‬אם גבול לטרלי של הקלביקולה בולט יותר‪ .‬מה קורה אחרי סיום התנועה וחזרת הגפה למנח‬ ‫ההתחלתי (האם מתעורר סימפטום או שישנה הקלה) ‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫הערות‬ ‫א‪ .‬‬ ‫ח‪ .‬נשים ידיים על ‪ Iliac Crest‬ונעביר את ה‪-‬‬ ‫‪ CG‬למרכז‪.‬‬ ‫▪ התנהגות סימפטומים תו"כ ביצוע התנועה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יחסית לסקפולה‬ ‫השנייה‪.‬אם התנועה לא טובה‪ .‬‬ ‫תנועות בעיתיות‪ .‬אם המטופל מעביר את משקל הגוף לאחת הרגליים‪ .‬ומה מגביל את המטופל (לפי פידבק מהמטופל)‪.‬לפעמים התנועות פונקציונאליות יותר ולפעמים פחות‪.‬תנועה חלקה‪.‬‬ ‫▪ המטופל מבצע תנועה באופן טבעי‪ .‬נבדוק איפה הצלעות יותר בולטות אחורה – זה יכול להשפיע על הזוית האינפריורית של‬ ‫הסקפולה‪ .‬‬ ‫בבדיקה‪ .‬אבל לא על ההומרוס‪.‬‬ ‫נסתכל על פני המטופל‪ .‬‬ ‫ו‪ .

OP‬נתרשם מאיכות תנועה‪ .‬לשים לב שהאצבעות לא על המפרק (‪.‬תופסים את הזרוע והאמה‬ ‫וממשיכים את התנועה‪ .‬אצבעות פונות לכיוון התקרה‪ .‬הפרש קטן‬ ‫בין הצדדים הוא בגדר הנורמה‪ .‬הסקפולה תתחיל לנוע וחשוב להרגיש תו"כ הביצוע מתי מתחילה‬ ‫התנועה‪.‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫▪ חשוב להתרשם מהסקפולה ולכן היא צריכה להיות חשופה‪.‬מניחים את הידיים שלנו‬ ‫במקום נכון‪ .‬המטופל עם שתי הידיים צמודות לגוף ומבקשים ממנו להרים את שתי‬ ‫הידיים ביחד תו"כ שהוא נשאר באותו המישור‪ .‬ה‪ OP-‬בודק רק את ה‪( .‬מתרשמים ובודקים האם יש ‪.‬‬ ‫עבור ‪ OP‬ל‪ IR-‬יש להרחיק את האמה מהגוף‪ .‬המרפק ואת הגוף לפי הצורך‪.‬‬ ‫בפלקסיה ובאבדוקציה)‪.‬מתרשמים מאיכות התנועה ומהנקודה שאליה מצליח המטופל‬ ‫להגיע‪ .‬‬ ‫יש להסתכל על הסקפולה ולוודא שאין פרוטרקשן ושהמטופל לא מרים את הכתף‪.‬גם בחזרה מהפלקסיה מתרשמים מאיכות התנועה‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫▪ נתייחס לממצאים מהראיון‪ .EF-‬‬ ‫בסוף נשחרר לאט את הגפה ונחליט האם להחזיר את הגפה בצורה פאסיבית או שאחרי כמה‬ ‫מעלות ראשונות המטופל יחזיר את הגפה באופן אקטיבי (נעדיף בד"כ אקטיבי) ‪.‬או קומפנסציה‬ ‫ע"י המרפק או כף היד‪.‬‬ ‫▪ ‪– Horizontal Adduction‬‬ ‫נבדוק חד‪-‬צדדי לסירוגין‪ .‬מבצעים דו‪-‬צדדי (בשתי הידיים במקביל) ‪.)GH‬‬ ‫לוקחים את ההומרוס ביד השנייה‪ .‬‬ ‫▪ ‪– Hand Behind Neck‬‬ ‫אם אפשר‪ .‬‬ ‫מרכיבי התנועה הם‪ – IR + Ext + Add :‬ניתן לעשות ‪ OP‬על כל מרכיב בנפרד‪.‬מתחילים מאפס ולא מאקסטנציה מלאה‪ .‬‬ ‫בשלב כלשהו בתנועת האדוקציה‪ .‬‬ ‫▪ ‪– Hand Behind Back‬‬ ‫מתרשמים עד לאן המטופל מגיע ואיך הוא מגיע לשם‪ .‬סימפטומים תו"כ ומ‪.‬מוודאים שלא מתבצעת קומפנסציה‪.overpressure‬המטופל נשאר בסוף טווח אקטיבי‪ .‬‬ ‫בודקים עד איפה היד יכולה להגיע וכיצד היא הגיעה – האם התנועה היא מהכתף‪ .‬נקבע גם את הסקפולה השנייה‪.‬נבקש מהמטופל להרפות ונעשה ‪ .‬שישפיעו על מידת האגרסיביות בבדיקה ותשפיע על ההחלטה האם‬ ‫לבקש תנועות חוזרות או לא‪.‬‬ ‫▪ אם הוחלט לעשות ‪ .‬הגבול המדיאלי והזווית‬ ‫התחתונה נשארים צמודים לגוף‪.‬מבקשים מהמטופל להרפות וממשיכים את התנועה‪.‬תופסים את האמה דיסטלית ונותנים‬ ‫לחץ רק לכיוון ‪ ER‬ע"י הבאת האמה אחורה‪.‬‬ ‫▪ אבדוקציה –‬ ‫עומדים מאחורי המטופל ומתרשמים מאיכות התנועה בסקפולה ו במפרק ה‪.Winging‬‬ ‫לביצוע ‪ – OP‬יד מקבעת על החלק העליון ועל הגבול המדיאלי של הסקפולה (אצבעות בכיוון אופקי )‬ ‫יד שנייה על ההומרוס ‪ .‬‬ ‫▪ פלקסיה –‬ ‫נעשה השוואה בין הצדדים‪ .‬אם יש חופשיות יתר בסקפולה‪ .‬‬ ‫לביצוע ‪ – OP‬קיבוע של אזור הסקפולה בצד שבו עומד המטפל‪ .GH-‬אקטיבי בודק גם חגורת כתף וגם את המפרק‪.‬קיבוע בגוף‪ .‬‬ ‫ככל שהתנועה תהיה איטית יותר נצליח להיכנס יותר לתוך הטווח‪.‬ובביצוע פאסיבי מרגישים!!!‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫ביצוע ‪ – OP‬קיבוע באזור המרפק (אם אפשר)‪ .GH-‬‬ ‫הסקפולה עושה מספר תנועות במהלך תנועת האבדוקציה בכתף‪ .‬מקבעים את הזרוע‪ .‬‬ ‫פאסיבי (‪ )OP‬נעשה קודם כל על הצד הפגוע כדי שלא תצטרך להישאר הרבה זמן למעלה – שמים‬ ‫יד מקבעת על הסקפולה‪ .‬‬ ‫בביצוע תנועה אקטיבית מסתכלים‪ .‬המטפל עומד בצד הנגדי לצד הנבדק‪.

‬‬ ‫תופסים את הסקפולה מלמעלה עם יד אחת ובזווית התחתונה של הסקפולה עם ה‪ web-‬של היד‬ ‫השנייה‪ .45-‬הגוף של המטופל יפריע לביצוע התנועה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Depression‬היד שמובילה את התנועה היא היד התחתונה‪ .‬‬ ‫בחלק הראשון של התנועה הפאסיבית שמהווה את רוב התנועה‪ .‬‬ ‫להסתכל על איכות התנועה ולהסתכל על קדמת ההומרוס ע"מ לוודא שההומרוס לא עולה (ראש‬ ‫ההומרוס צריך להישאר באצטבולום) ‪ .‬נכנסים עד לסוף טווח התנועה ונותנים ‪OP‬‬ ‫עד להתנגדות מלאה‪ .‬חשוב להסתכל על המטופל גם אם אנחנו‬ ‫עומדים עם הגב למטופל‪ .‬והיד העליונה דוחפת‪.‬ראש המטופל בכיוון הנגדי לתנועה‪.‬היד של המטפל שקרובה למטופל אוחזת פרוקסימלית בזרוע הדיסטלית והיד‬ ‫השנייה של המטפל על האמה הדיסטלית (במידת הצורך גם בשכ"י)‪.‬‬ ‫▪ ‪ Abduction‬טהור –‬ ‫בערך ‪ 120‬מהתנועה הן מעלות טהורות שמגיעות מה‪.‬‬ ‫▪ ‪Protraction‬‬ ‫▪ ‪ Rotation‬כלפי מעלה וכלפי מטה‪ .‬בסביבות ‪ 90‬מביאים את היד שקרובה למטופל לצד השני של‬ ‫הזרוע (היד נמצאת בערך ב‪ 2/3-‬על הזרוע הדיסטלית)‪ .‬‬ ‫כשמרגישים שהסקפולה רוצה לזוז (לקראת סוף התנועה) נמנע תנועה בסקפולה‪ .‬‬ ‫מתחילים את התנועה ממנח ניטרלי‪ .‬יש לוודא שלא כל הגוף מתרומם‪.‬‬ ‫אפשר לבדוק תנועות סקפולה ותנועה במפרק ה‪.‬כמו‪-‬כן תומכים עם הגוף שלנו ביד המטופל‪.‬התנהגות הסימפטומים וטווח התנועה הקיים ‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫‪ .‬התנועה מתבצעת ב‪ 3-‬מפרקים‪.‬לא לדחוף את כל‬ ‫הכתף כלפי מטה‪ .‬‬ ‫יד אחת מקבעת את הזרוע הדיסטלית ואת המרפק‪ .‬לבדוק עם גוניומטר מהי זווית האבדוקציה כדי לציין‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫גם ההחזרה של היד מתבצעת בצורה פאסיבית‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Elevation‬המטפל נע עם כל הגוף וכך מניע את הסקפולה‪ .GH -‬‬ ‫חייבים לקבע את הסקפולה‪ .3‬בדיקת תנועות פאסיביות‬ ‫נבדוק תנועות טהורות בלבד‪.‬מגיעים‬ ‫ל‪ 90-‬פלקסיה‪ .‬‬ ‫על המטפל לעמוד כמה שיותר קרוב למטופל כשבודקים את תנועת הסקפולה‪.EF‬נקבל‬ ‫תשובה על איכות התנועה‪ .‬היד שנמצאת‬ ‫בזווית התחתונה של הסקפולה נותנת את הדחיפה והיד השנייה מובילה את התנועה‪.‬היא תהיה די חופשית‪.GH-‬‬ ‫מטופל יהיה בשכיבה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Retraction‬הידיים של המטפל יוצרות מעין משולש והתנועה מתבצעת מהרגליים של המטפל‪.‬‬ ‫▪ ‪– Horizontal Adduction‬‬ ‫יד לטרלית שלנו ממוקמת דיסטלית והיד המדיאלית שלנו ממוקמת באזור הזרוע הדיסטלית‪ .over pressure‬נתרשם לגבי ‪ .‬המטופל ישכב באלכסון ומוציאים את היד מהמיטה‪.GH -‬‬ ‫▪ ‪– External Rotation‬‬ ‫מרפק המטופל מכופף ב‪ 90-‬ומוצמד לגופו‪.‬מניחים כרית מתחת לראש ומוודאים שהיא לא‬ ‫מפריעה לתנועה‪ .‬עדיף לעבוד עם האמה בכיוון התנועה‪.‬מבצעים את התנועה עם האמה בכיוון התנועה‪ .‬‬ ‫אם הטווח גדול מ‪ .‬סימפטומים‪ .‬אם המטופל שוכב על הגב המיטה נותנת תמיכה לסקפולה ואז ניתן למקד את‬ ‫התנועה למפרק ה‪.‬מפסיקים את התנועה כאשר אין יותר תנועה ב‪.‬‬ ‫▪ ‪– Internal Rotation‬‬ ‫כשהטווח קטן‪ .GH-‬‬ ‫כשהמטופל שוכב על הצד‪ .‬יד המטופל כל הזמן על המיטה‪ .‬יש להוציא את היד מהמיטה‬ ‫בהתאם לצורך (לאבדוקציה)‪ .‬‬ ‫תוך כדי ביצוע נרגיש איכות תנועה‪ .‬אם המיטה מפריעה‪ .‬היד השנייה באחיזת מזוודה‬ ‫מקבעת ומונעת תנועה של הסקפולה (לא דוחפת כלפי מטה)‪.‬מניחים יד באזור טרפזיוס עליון לקיבוע‪ .‬ואם נמשיך תנועה בתוך ‪ End Feel‬וכשיש‬ ‫התנגדות להמשך התנועה‪ .‬עדיף לעמוד מקדימה וכך אפשר לתת תמיכה ‪.‬‬ ‫תנועות ב‪:Glenohumeral Joint-‬‬ ‫▪ ‪– Flexion‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם ידיים צמודות לגוף‪ .‬נמשיך עד הסוף הטווח של ‪ .‬יש לבצע את התנועה עם יד צמודה לגוף‪.‬התנועה היא איטית‪ .

‬ואומרים למטופל שי דווח על כאב‪ .‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫חד צדדי – קיבוע באגן באותו הצד‪.‬‬ ‫‪– Adduction‬‬ ‫להרחיק ידיים קצת מהגוף‪ .‬צלקת‪ .‬כל פעם נשארים ‪ 5‬שניות‪ .4‬בדיקה סטאטית‬ ‫בדיקה סטאטית בודקת רקמה מתכווצת‪ .‬המטפל עומד מאחורי‬ ‫המטופל‪ .IR .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫‪ .‬‬ ‫כאב יכול לעשות אינהיביציה ול גרום לרושם לא נכון על יכולת השריר‪.‬מבקשים להרפות ומתחילים מחדש‪.‬‬ ‫שמים ידיים במקום הנכון‪ .‬‬ ‫‪– Abduction‬‬ ‫אפשר לבצע דו צדדי או חד צדדי‪ .‬‬ ‫מתנגדים פרוקסימלית למפרק – כדי לערב מפרק אחד‪.‬‬ ‫אם ההתנגדות לא גורמת להגברת הכאב‪ .‬‬ ‫ב‪ – ER-‬ידיים באמה דיסטלית‪ .‬‬ ‫העוצמה צריכה להיות גבוהה‪ .‬תוך כדי הפעלת פלקסורים עם התנגדות – אורך הבטן‬ ‫של השריר מתקצר והגיד נמתח – אם יש בעיה בגיד זוהי הדרך היעילה ל הפיק את הכאב‪.‬‬ ‫דרגה ‪ .‬שואלים שוב לגבי הסימפטומים‪ .‬במידה וכן – הבדיקה נחשבת לחיובית‪.‬אם בודקים חד צדדי נותנים תמיכה באגן של הצד הנגדי‪.‬‬ ‫יש להוציא את המרפקים שלנו אם נרצה להוסיף יותר כוח‪.ER .‬‬ ‫ביצוע בדיקה בעמידה או בישיבה ללא תמיכה לגב ‪ .‬‬ ‫לא בודקים פלקסיה ואקסטנציה כי ‪ 4‬התנועות שעושים מכס ות למעשה את כל השרירים‪.‬יש לשאול את המטופל‬ ‫לגבי כאב גם בשחרור‪ .‬‬ ‫רוטציות –‬ ‫מרפקים ב‪ 90-‬צמודים לגוף‪.‬אם יש כאב אין טעם‬ ‫להמשיך‪. ואז מתחילים בהדרגה להתנגד‪.‬יכאב רק בשלב האקוטי‪.‬תלוי אם אנחנו רוצים לדעת יותר על הכוח או יותר על סימפטומים‪.‬חד צדדי – קיבוע אגן נגדי‪.‬‬ ‫ביצוע‪:‬‬ ‫נסביר למטופל מה הולכים לעשות – בודקים את יכולתו של השריר להתכווץ‪.‬התנגדות פרוקסימלית למ רפק‪.‬אבל לא עד כדי כך שהיא תגרום לתנועה‪.‬‬ ‫המטופל עובד לפי עוצמת ההתנגדות שלנו‪ .‬‬ ‫אם יש בעיה בפלקסיה – השריר הבעייתי הוא ‪( Biceps‬בד"כ בגיד של ה‪ )Long Head-‬ויש דרך‬ ‫טובה יותר לבדוק אותו – עושים מת יחה של ‪ – Biceps‬הכתף באקסטנציה‪ .‬נשארים במקום ‪ 5-10‬שניות‪ .‬עוצמה‪ .‬נבדוק אבדוקציה‪ .‬המרפק באקסטנציה‬ ‫ופרונציה – מתנגדים לפלקסיה דרך האמה‪ .‬‬ ‫ב‪ – IR-‬דו צדדי – ידיים משולבות .‬‬ ‫מדריכים את המטופל לתת למטפל להזיז לו את היד.1‬קרע מיקרוסקופי‬ ‫דרגה ‪ – 2‬קרע חלקי‬ ‫דרגה ‪ – 3‬קרע מלא‪ .‬נתרשם מכוח השרירים ו מהסימפטומים‪.‬‬ ‫בסוף משחררים לאט כשיש הרפיה מלאה‪ . חד צדדי – קיבוע באותו הצד‪.‬‬ ‫כשלא מרוצים מהביצוע‪ .‬שינוי ‪.‬‬ ‫נחפש בעיות מקומיות כמו קרע‪ .‬דלקות מקומיות‪.‬אדוקציה‪.‬משלבים ידיים שלנו ‪ .

‬‬ ‫‪ – Subacromial Impingement‬כאב מקומי בד"כ‪ .‬הכאב לא חייב להיות לכל האורך של היד‪ .1‬ראיון‬ ‫▪ חומרת הבעיה‬ ‫▪ גריות‬ ‫▪ אופי הבעיה‬ ‫▪ מקור הבעיה – אזור‪ .‬‬ ‫▪ בעיה ברקמה מתכווצת כלשהי – אם הבעיה בבטן השריר נצפה שהכאב יהיה מקומי או קרוב לאזור‬ ‫הבעייתי‪ .‬‬ ‫▪ בעיה ב ‪ – Glenohumeral Joint‬כאב מקומי יכול להיות בשטח ש על פני המפרק או עמוק‬ ‫במפרק‪ .‬הכאב יכול להיות מקומי ‪ /‬מושלך ‪ /‬מקומי ‪+‬‬ ‫מושלך)‪.‬‬ ‫▪ מיקום הכאב לא נותן תשובה סופית על מקור הבעיה כי יש הרבה אזורי חפיפה של כאב‪ .‬‬ ‫חומרת הבעיה‪ .‬גם אזור המרפק יכול‬ ‫להשליך כאב פרוקסימלית לכתף‪ .‬מבנה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Impingement‬יגרום לכאב בהתאם לרקמה הבעייתית‪.‬‬ ‫דברים שיעזרו להגיע למסקנה ספציפית יותר ‪:‬‬ ‫▪ מיקום הסימפטומים‬ ‫▪ התנהגות הסימפטומים‬ ‫▪ קשר בין תנוחה לכאבי לילה ‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Unstable Shoulder‬כאב שקשה למקמו בד"כ‪ .‬כיס מרה) יכולים להשליך כאב‬ ‫לכתף – התנהגות הסימפטומים תכוון אותנו לבעיה פנימית‪ .‬אם יש כאב‬ ‫מושלך או מוקרן לאזור זה ולאו דווקא הבעיה באותו המפרק‪ .‬‬ ‫‪8‬‬ .‬אם הכאב מושלך הוא יהיה דיסטלית‬ ‫למפרק עצמו – הכאב יורגש באזור קדמת החזה‪( .‬ריאה‪ .GH-‬‬ ‫כאשר הכתף איננה יציבה‪ .‬לפעמים זה גורם לצביטה‪ .‬‬ ‫אם הכאב מתחיל באזור דיסטלי ובמהלך הטיפולים עובר לאזור פרוקסימלי יותר‪ .‬‬ ‫‪ – Subcoracoid Impingement‬נצפה לכאב מקומי באזור ה‪( Coracoid-‬יכול להיות גם‬ ‫מושלך)‪.‬רקמה בעייתית‬ ‫▪ גורמים המשפיעים על הבעיה הנוכחית או שגרמו לבעיה הנוכחית ‪.‬זה נחשב‬ ‫להתקדמות בטיפול‪ .‬כאב מושלך יהיה בדרמטום ‪ .‬לדוג'‪ :‬בבעיה כרונית של הלב נצפה‬ ‫שבהליכה ממושכת יוקרן כאב לכתף‪.‬יכול להיות יותר‬ ‫פרוקסימלי או יותר דיסטלי‪.‬גריות ואופי הבעיה עוזרים למקד את הבעיה הקיימת עד לגבול מסוים‪.‬כלומר – ככל שהכאב קרוב יותר למפרק הבעייתי זה נחשב לשיפור ( כי הוא‬ ‫יותר קרוב למקור הבעיה)‪.‬בהתאם למבנה שנצבט יהיו כאבים‪.C5‬בעיקר לאורך הצד הלטרלי של היד‪ .‬זה נותן‬ ‫כיוון אך לא יותר‪ .‬הכאב יהיה עד בסיס‬ ‫האגודל ולא יכנס לאזור האצבעות‪ .‬בעיה בצוואר יכול ה לגרום להקרנת כאב לאזור הכתף‪ .‬אם הבעיה בגיד – הכאב יכול להיות מקומי או מושלך‪.‬לעיתים מושלך‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫בדיקת הכתף – סיכום‪:‬‬ ‫▪ הבדיקה תמיד מתחילה בראיון‬ ‫▪ הסקת מסקנות ותכנון הבדיקה הפיזיקאלית‬ ‫▪ בדיקה פיזיקאלית‬ ‫▪ הסקת מסקנות מהבדיקה הפיזיקאלית‬ ‫▪ תכנון הטיפול‬ ‫‪ .‬‬ ‫כאב מושלך יהיה בדרמטום ‪( C4‬זהו הדרמטום של המפרק) פרוקסימלית למפרק‪.‬‬ ‫▪ בעיה ב‪ – Acromioclavicular Joint-‬בכאב מקומי הכאב יהיה ממש מעל המפרק‪.‬בד"כ עמוק בתוך מפרק ה‪.‬גם איברים פנימיים (לב‪ .‬‬ ‫מיקום הסימפטומים‪:‬‬ ‫▪ בעיה ב‪ – Sternoclavicular Joint-‬נצפה שיהיה כאב מקומי מעל אזור המפרק‪ .

‬שרירי ה‪ RC -‬מושכים את‬ ‫ראש ההומרוס כלפי מטה) – תוך כדי פלקסיה ואבדוקציה ראש ההומרוס לא יורד בצורה נורמאלית‬ ‫ויש צביטה ולכן יש לחזק את השרירים הללו‪.‬מצפים שהכאב יופיע לקראת סוף‬ ‫הטווח ופחות בתחילת או אמצע הטווח‪.‬ליגמנטים‪ .‬‬ ‫יכולים להיות מס' גורמים לצביטה‪ :‬צורת אקרומיון ‪ .Upward Rot‬‬ ‫▪ דלקת ב‪ Supraspinatus-‬כתוצאה משרירי ‪ RC‬חלשים (במצב תקין‪ .‬‬ ‫▪ מטופל עם אבחנה של ‪( Subacromial Impingement‬דלקת של גיד ‪– )Supraspinatus‬‬ ‫קודם נטפל בדלקת (ע"י ‪ .‬‬ ‫כאבי לילה‬ ‫כשיש בעיה בשריר‪-‬שלד‪ .‬יכול להיות גם שיש רקמה מכווצת‬ ‫מאוד ואז המנח מפריע‪.‬במקרה כזה‪ .‬‬ ‫▪ שכיבה על הצד הבעייתי עם היד מתחת לראש – בעייתי בעיקר כשיש ‪ Impingement‬כי התנוחה‬ ‫גורמת לכך שדוחפים אקרומיון בתוך ה‪ Greater Tuberosity-‬וזה יגרום לצביטה כל הלילה‪.‬שרירים) שתומכות במפרק נמצאות‬ ‫במתח‪ .‬‬ ‫‪9‬‬ .HBB‬פלקסיה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Glenohumeral Instability‬התלונה הנפוצה ביותר היא על כאבים במהלך תנועה בכתף‬ ‫(יכולה להיות כל תנועה) בד"כ באמצע הטווח‪ .‬התנהגות הסימפטומים עוזרת למקד את הבעיה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Subacromial Impingement‬יש צביטה של רקמות בין האקרומיון להומרוס – הצביטה היא‬ ‫בעיקר של הגיד של ‪ Supraspinatus‬ושל ה‪.‬תהיה בעיה בביצוע ‪ .‬פעילויות וקשר‬ ‫של זמן (יום‪ .‬במידה ויש כאב‪ .GH-‬במיוחד אם הבעיה במשטחים המפרקיים ולכן‬ ‫חשוב לברר במהלך הראיון איך המטופל ישן‪ .‬מצפים שהכאב יפריע פחות ואילו‬ ‫הפונקציה תפגע בגלל הנוקשות‪ .‬‬ ‫ככל שהמרכיב הדלקתי פחות רציני והנוקשות דומיננטית יותר‪ .‬‬ ‫▪ שכיבה על הגב עם כרית מתחת לראש – הגרביטציה מושכת את הכתף לכיוון המיטה וזה יכול‬ ‫לגרום למתיחה של רקמות במהלך הלילה‪.HBN-‬‬ ‫ככל שהבעיה חמורה יותר (יותר דלקתית) מצפים שהכאבים יפריעו יותר – הפרעות שינה‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫התנהגות סימפטומים‪:‬‬ ‫כאמור‪ .‬הרמת יד מעל‬ ‫הראש יהיה בעייתי לבצע כל פעולה שתדרוש הרבה ‪ ER‬כמו ב‪.‬תנוחות‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫התנהגות הסימפטומים = איך מתנהג הכאב במהלך היום‪ .‬בניגוד לבעיה של הקפסולה נצפה שבמקרה זה הטווחים בכתף‬ ‫יהיו די טובים‪.‬באמצע הטווח אין את המתח ולכן בחוסר יציבות יהיו תנועות א בנורמאליות במפרק שיגרמו‬ ‫לצביטה של רקמה מסוימת ולכאב פתאומי וחד‪ .‬ישנם מקרים בהם יש כאב עמום במפרק שקשה‬ ‫למקדו‪.‬אפילו להדגים את התנוחה‪.‬כאבי הלילה נגרמים בגלל מצב דלקתי או עקב תנוחת שינה שלא מתאימה‬ ‫לאותה הבעיה.NSAID's‬טכניקות חשמל וכו') ואז נבדוק מה ו גורם לבעיה ובהתאם‬ ‫נטפל‪.‬חולשת שרירי סקפולה שעושים ‪.‬הרקמות הרכות (קפסולה‪ .‬מצפים שיהיה כאב חזק ופתאומי‪.‬של הכתף‬ ‫בפלקסיה ואבדוקציה בסוף הטווח‪ .HBB‬אדוקציה‬ ‫הוריזונטלית עם ‪( IR‬התנועה המשולבת חשובה למס' פעולות פונקציונאליות יומיומיות )‪.‬‬ ‫▪ בעיות ב‪ – AC Joint-‬תנועות שמפריעות הן אדוקציה הוריזונטלי ת‪ Elevation .Subacromial Bursa-‬‬ ‫למטופל יהיה קשה להרים את היד בכיוון אבדוקציה‪ .‬‬ ‫בתחילת ובסוף התנועה‪ .‬כאבים‬ ‫בבוקר ופונקציה מוגבלת יותר ‪.‬מבחינת תנועות‪ .‬‬ ‫כתוצאה ממנח המפרק נגרמת מתיחה של הרקמות הבעייתיות‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Glenohumeral Joint Capsule‬בעיה בביצוע ‪ .‬לילה) – נותן מידע יותר ספציפי‪.2‬בדיקה פיזיקאלית‬ ‫מטרתה של הבדיקה הפיזיקאלית היא לתת דיאגנוזה ולקבוע מה הם הגורמים המשפיעים‪.‬אבדוקציה‪ .‬‬ ‫תנוחות שינה ובעיות ספציפיות‪:‬‬ ‫▪ שכיבה על הכתף הבעייתית – יגרום לדחיסה ב ‪ . כלומר – בעיה דלקתית או בעיה מכאנית‪-‬מבנית‪.

IR-‬יכול להיות בגלל בעיה מבנית או בגלל קיצור‬ ‫שרירים (בד"כ ‪ Pectoralis Major‬או לטיסמוס דורסי מקוצרים) ‪ -‬הסתכלות מקדימה‪.Depression-‬‬ ‫‪ Elevation‬מוגזם יכול לנבוע כתוצאה מבעיה מפרקית באחד ממפרקי החגורה או כתוצאה‬ ‫מקיצור של שריר שמבצע ‪( Elevation‬בעיקר ה‪ Levator Scapulae-‬מאחר‬ ‫והרומבואידים פחות בעיתיים)‪.‬היא עגולה פחות ולא נותנת לראש‬ ‫ההומרוס לשבת במקום הרצוי‪ .‬כלומר כמה מעלות של‬ ‫‪ .‬‬ ‫מי ששומר על מצב נורמאלי אלו הרקמות הרכות שסובבות את המפרק‪:‬‬ ‫מקדימה – קפסולה קדמית ו‪ .‬‬ ‫ה‪ Glenoid -‬יפנה לטרלית‪ .‬‬ ‫לא להסתכל על המפרק אלא כתף‪ .‬בנוסף‪ .‬מבצעים כל שניתן בתנוחה זו ואח"כ עוברים לישיבה או לשכיבה כדי לא‬ ‫לטרטר את המטופל‪.‬הן לא מחזקות את ראש ההומרוס ונותנות ל ראש לנוע קדימה‪.‬פריקה) עם ריפוי‬ ‫אבנורמאלי או יכול להיות כתוצאה משינוי באורך וכוח שרירי הסקפולה‪.‬אם הרקמות ארוכות מדי‬ ‫מקדימה‪ .‬‬ ‫בד"כ מנח אבנורמאלי של ההומרוס יהיה ב‪ .‬‬ ‫במצב אבנורמאלי ההומרוס יהיה ברוטציה פנימית או חיצוני ת‪ .‬‬ ‫‪ – True winging‬חולשה של ‪.‬‬ ‫▪ מנח הסקפולה – שרירי הסקפולה‪ AC .‬יותר מדי אדוקציה פחות נפוץ‬ ‫(בד"כ אצל רקדנים‪/‬רקדניות בגלל יציבה)‪ .‬נתקן את המטופל ואם הוא‬ ‫מסוגל נבדוק איך הוא מרגיש – נברר האם הרוטציה המוגזמת נובעת מהרגל או מבעיה ‪.‬ברוב המצבים האבנורמאליים ראש‬ ‫ההומרוס יהיה קדמי מדי‪.‬‬ ‫בעיות של רוטציה – במצב הנורמאלי הגבול המדיאלי אמור להיות די מקביל לעמוד השדרה‪.‬הגבול המדיאלי של הסקפולה נמצא במרחק של כ‪5 -‬‬ ‫ס"מ מה‪ .‬היא למעשה דוחפת אותו קדימה ‪ .Upward Rotation‬יותר נפוץ להיתקל בבעיה של ‪ Downward Rotation‬מוגזמת‬ ‫שיכולה לנבוע מבעיה במבנה או במנח מפרקים (‪ )AC .‬יכול לנבוע גם מ חולשה של שרירים המבצעים ‪Serratus Anterior – UR‬‬ ‫או טרפזיוס עליון ותחתון‪.‬כלפי מעלה וקדימה בכמה מעלות‪ .‬‬ ‫במצב נורמאלי הסקפולה נמצאת בין ‪ Elevation‬ל‪.‬רקמות רכות‪ .‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫אדוקציה ‪ /‬אבדוקציה – במצב נורמאלי‪ .‬מנח מפרקים‬ ‫▪ מנח ההומרוס – במצב נורמאלי מנח ההומרוס הוא בין רוטציה חיצונית לפנימית (רוטציה‬ ‫ניטרלית) – כאשר צורת ההומרוס איננה נורמאלית זה עלול להטעות‪.Spine-‬והסקפולה נמצאת בין אדוקציה לאבדוקציה‪ .‬‬ ‫מנח אבנורמאלי של הסקפולה יכול להיות כתוצאה מטראומה (שבר‪ .‬‬ ‫‪ Depression‬מוגזם נובע בד"כ מקיצור של ‪ Pectoralis Minor‬או יכול לנבוע ממסה‬ ‫גדולה של שרירי הכתף באותו הצד (משקל השרירים יכול למשוך את כל היד ואת החגורה‬ ‫לכיוון הרצפה)‪.Subscapularis-‬מאחורה – קפסולה דורסלית ושריר ה‪-‬‬ ‫‪( .‬הסתכלות – עור‪ .Infrapinatus‬הליגמנטים הם למעשה התעבות של הקפסולה )‪.‬הם ששומרים על מנח נורמאלי של הסקפולה‬ ‫(קפסולה וליגמנטים של מפרקים אלה)‪.)DR‬קיצור של הרומבואי דים פחות‬ ‫נפוצים‪ .‬‬ ‫‪10‬‬ .SC .Serratus Anterior‬‬ ‫‪ – False Winging‬קיצור של ‪ Pectoralis Minor‬שמתחבר ל‪Caracoid Process-‬‬ ‫ומושך אותו קדימה וכלפי מטה ‪ ‬ה‪ – Inferior Angle-‬בולט דורסלית‪.‬‬ ‫מנח ראש ההומרוס מהצד – בודקים את היחס בין ראש ההומרוס לאקרומיון – במצב נורמאלי‬ ‫ראש ההומרוס קדמי לאקרומיון לא יותר מ‪ 1/3 -‬מגודלו‪ .‬‬ ‫הומרוס קדמי מדי נגרם ע"י רקמות קדמיות ארוכות מדי או ע"י רקמות אחוריות קצרות מדי או‬ ‫ע"י שילוב של שניהם‪ .‬בשטח יותר נראה אבדוקציה מוגזמת – שנובעת‬ ‫מחולשה של טרפזיוס אמצעי ותחתון או מקיצור של ‪ Pectoralis Minor‬או שניהם ביחד‪.‬במצב תקין ה‪ Lesser Tuberosity-‬פונה קדימה‪.SC‬או מקיצור של ‪Levator‬‬ ‫‪ Scapula‬ו‪( Pectoralis Minor-‬שרירים שמבצעים ‪ .‬אם הרקמה מאחור קצרה מדי‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫סדר הבדיקה‪:‬‬ ‫מנסים להתחיל בעמידה‪ .

‬‬ ‫* תנועות חלקות של הסקפולה‪ .‬נבדוק אותה בסוף כדי לא להחמיר את המצב בתחילת‬ ‫הבדיקה‪ .UR‬קצת אבדוקציה ומעט ‪elevation‬‬ ‫אם זה לא קורה זה יכול לנבוע מנוקשות במפרקים של חגור ת הכתפיים‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫אקרומיון קדמי ‪ /‬אחורי – במצב תקין האקרומיון אמור לפנות לטרלית במבט מהצד‪.‬‬ ‫טווח תנועה יכול להיות נורמאלי ‪ /‬היפו‪-‬מובילי ‪ /‬היפר‪-‬מובילי‪.‬‬ ‫בתחילת האבדוקציה (ב‪ 30-‬המעלות הראשונות) התנועה בסקפולה היא מעט שונה בין אדם‬ ‫לאדם‪ .‬אם הדלקת פעילה נצפה למצוא ממצאים נוספים שתומכים‬ ‫בדלקת (בראיון ובבדיקה הפיזיקאלית) ‪.‬‬ ‫אקטיבי נבדוק ‪ HBB‬ובפאסיבי נבדוק ‪ ER‬טהור‪.‬בדיקת תנועות אקטיביות –‬ ‫בד"כ לא נבדוק תנועות אקטיביות טהורות של הסקפולה‪.‬מישוש –‬ ‫מתבצע גם במהלך ההסתכלות לחיזוק ממצאים – מתבצע בעמידה‪.‬‬ ‫אם האקרומיון פונה אחורה ‪ ‬הסקפולה באדוקציה‪.‬‬ ‫תשובות שנקבל לגבי הסקפולה בביצוע פלקסיה ואבדוקציה ‪:‬‬ ‫* ‪ – Scapulo-Humeral Rhythm‬היחס לאורך טווח התנועה הוא ‪ 120 – 1:2‬מעלות מגיעות‬ ‫מה‪ GH-‬והשאר מגיע מהסקפולה (‪ 60‬מעלות)‪.‬‬ ‫בסוף כל תנועה אקטיבית נותנים ‪ .‬‬ ‫אם יש תנועה שהתגלתה בראיון ככואבת ‪ .OP‬כלומר "מלבישים" תנועה פאסיבית על תנועה אקטיבית‪.‬לא נעשה את ‪ OP‬אם הגריות גבוהה‪.‬לעומת זאת פלקסיה אקטיבית נבצע בעמידה‪.‬בדיקת תנועות פאסיביות פיזיולוגיות –‬ ‫בדקנו ‪ 6‬תנועות סקפולה ותנועות טהורות של ה‪.‬‬ ‫עליה בטמפרטורה מצביעה על דלקת‪ .‬ללא סימפטומים) – נעשה ‪ OP‬ללא‬ ‫בדיקה פאסיבית‪.‬נדע איזו תנועה יותר בעיתית‬ ‫ונקבל תשובה לגבי השליטה השרירית של המטופל‪.‬‬ ‫ירידה בטמפרטורה מצביעה על בעיה באספקת דם‪.‬‬ ‫כאשר יש תנועה אקטיבית נורמאלית (טווח‪ .‬נבדוק תנועות פונקציונאליות נוספות שכואבות למטופל‪.‬היפר מוביליות (תנועת יות יתר) בעייתית בעיקר כשיש‬ ‫‪11‬‬ .‬‬ ‫תנועות של ‪ – GH‬פלקסיה‪ .HBB .‬‬ ‫ד‪ .‬‬ ‫* תשובה על שליטה שרירית בזמן תנועה‪.‬אבדוקציה‪ .‬אחרי ‪ 30‬המעלות הראשונות של התנועה מתקיים במצב הנורמאלי ה‪.EF‬מקבלים תשובה לגבי ה ‪ end feel‬ומה מגביל את התנועה‪.HBN .‬‬ ‫בבדיקה פאסיבית כמו פלקסיה נבדוק כאשר המטופל שוכב והמיטה נותנת תמיכה חלקית‬ ‫לסקפולה‪ .‬לכן‪ .‬‬ ‫* במהלך תנועת פלקסיה ואבדוקציה – הסקפולה מבצעת ‪ .GH-‬‬ ‫תו"כ ביצוע מחפשים תשובה על סימפטומים‪ .‬‬ ‫היפו‪-‬מוביליות לא תמיד מלווה ע"י כאבים‪ .‬מחולשה או מקיצור‬ ‫שרירים‪.‬‬ ‫תשובות מבדיקה של תנועה אקטיבית ‪:‬‬ ‫* סטאטוס פונקציונאלי‬ ‫* נדע איזו תנועה בעייתית יותר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בד"כ בעיה באקסצנטרי‬ ‫קשורה יותר לשליטת שרירים (תנועה לא חלקה קשורה תמיד לשליטת שרירים)‪.‬‬ ‫בפאסיבי מרגישים את המפרק מתחילת התנועה ועד הסוף‪ .‬טווח תנועה ו‪.‬איכות נורמאלים ‪ .‬אם הגריות לא גבוהה כדאי‬ ‫לבדוק הכול מאחר ומקבלים סטאטוס פונקציונאלי של המטופל‪ .‬‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫במישוש נבדוק טקסטורה של העור וטמפרטורה בשכיבה‪.‬אדוקציה הוריזונטלית ‪.‬‬ ‫אם האקרומיון פונה קדימה ‪ ‬הסקפולה באבדוקציה‪.S/H Rhythm -‬‬ ‫חשוב להתרשם ממה שקורה בשני הצדדים וממה שמתרחש בסקפולות‪.EF-‬‬ ‫בדיקה של תנועה פאסיבית פיזיולוגית מתבצעת אם אין ממצאים מגבילים – הבדיקה תמיד‬ ‫כוללת ‪ OP‬ותחושת ‪ .‬‬ ‫(ניתן ‪ OP‬רק אם החלטנו לבדוק תנועה פאסיבית)‪ .‬חשוב להבדיל בין קונצנטרי ואק סצנטרי‪ .

‬‬ ‫לכל מפרק תבנית הקפסולרית משלו‪ :‬ב –‪ GH‬התבנית הקפסולרית היא ‪.‬‬ ‫הטיפול יהיה תלוי בגריות ובאופי הבעיה – ככל הנראה הטיפול יהיה גם בכאב וגם‬ ‫בנוקשות‪.. ‪ 90 = Abd‬מעלות .‬‬ ‫.‬ככל הנראה הגריות במקרה זה גבוהה‪.‬‬ ‫כאבים לא מפריעים לנו במקרה זה‪ .‬הטווח‪ .‬אבל הכאב בשיא)‪.‬‬ ‫דיאגרמת התנועה עוזרת להבין כיצד צריך לטפל במטופל – דוגמאות‪:‬‬ ‫כדי להגדיל את הטווח יש לדאוג להוריד את ההתנגדות לתנועה‪.‬הגריות תהיה נמוכה והבעיה היא מכאנית יותר‬ ‫הגורם המגביל הוא כאב ולא נוקשות‪ .‬תנועות אקססוריות‬ ‫וכו'‪ .‬‬ ‫במצבים כאלה נטפל בד"כ בנוקשות‪ . ‪ 72 = IR‬מעלות‪.10% = IR‬‬ ‫.).‬‬ ‫גם אם מחליטים לטפל בנוקשות כדאי לדאוג לעוצמת הכאבים‪..‬‬ ‫קו מקווקו – מציין את סוף הטווח הפאסיבי‪.‬‬ ‫‪12‬‬ .‬‬ ‫רישום של תנועה פאסיבית ‪:‬‬ ‫▪ רישום של התנועה המבוצעת‪ . ‪25% = Abd‬‬ ‫אחוז ההגבלה ‪50% = ER ‬‬ ‫בהגבלה בתבנית קפסולרית נצפה שה‪ EF -‬יהיה כאבים או מתיחה של רקמה רכה (הקפסולה)‪.‬‬ ‫‪ – R2‬סוף הטווח שמוגבל ע"י התנגדות‪. ‪ 80 = IR‬מעלות‪.‬‬ ‫תבנית קפסולרית – נגרמת עקב שינוי בכל סיבי הקפסולה או עקב נפיחות תוך מפרקית עם‬ ‫נוזלים בכמות גדולה שלוחצים על סיבי הקפסולה ‪.‬‬ ‫בודקים מהו הטווח שקיים בכתף הבריאה ומחשבים את היחס באחוזים של ההגבלה בכתף‬ ‫השנייה – לדוג'‪:‬‬ ‫‪ 90 = ER‬מעלות .‬‬ ‫'‪ – P' / R‬כאב או התנגדות לא מקסימאליים‪.‬‬ ‫‪ Normal‬‬ ‫‪ 45 = ER  Abnormal‬מעלות .‬‬ ‫‪ – R1‬המקום בטווח שבו מתחילים להרגיש את ההתנגדות לתנועה‪.‬‬ ‫אם הגריות נמוכה הנטייה תהיה להתחיל עם הנוקשות ע"מ לקבל תוצאות מהירות‪.‬אולי נצליח להוריד את עוצמת הכאבים עם‬ ‫הטיפול בהתנגדות‪.‬‬ ‫‪ – P2‬סוף הטווח בגלל כאב (יכול להיות מצב שבו אין התנגדות לתנועה כמעט‪ .)R‬בציר ה‪ – X-‬טווח‪.ER>Abd>IR‬‬ ‫יכול להיות שגם שאר התנועות מוגבלות‪ .‬התנהגות הסימפטומים תו"כ התנועה ורישום ה‪.‬‬ ‫‪ – P1‬הנקודה בטווח בה התחיל כאב‪.‬‬ ‫הגבלה בטווח תנועה יכולה לקרות בתבנית קפסולרית או בתבנית לא קפסולרית‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫חוסר שליטת שרירים ואי ן ייצוב של המפרק כתוצאה מכך‪.‬‬ ‫כדי לשפר את הטווח נשתמש בטכניקות להורדת כאב (חשמל‪ . ‪ 120 = Abd‬מעלות .‬אבל בקביעת תבנית קפסולרית מתייחסים רק לתנועות‬ ‫אלה‪. ‪.‬‬ ‫אם ה‪ EF-‬הוא של מתיחה של רקמה רכה נבצע מתיחה‪.‬אם לא נוריד את עוצמת הכאבים הטווח לא ישתפר‪.EF -‬‬ ‫▪ דיאגרמת התנועה – בציר ה‪ – Y-‬עוצמת הכאבים (‪ )P‬וההתנגדות (‪ .‬‬ ‫חוסר יציבות כתוצאה מבעיה שרירית נקרא‪ :‬חוסר יציבות פונקציונאלית ‪.

‬צלקת‪.‬יכול להיות שתנועה פאסיבית הפוכה תהיה מוגבלת בגלל בעיה בתוך הרקמה‬ ‫המתכווצת‪.Triceps-‬‬ ‫בהתאם לתנועות הכואבות ניתן להתקרב לתשובה לגבי השריר הבעייתי‪.‬דלקת‪ .‬ובדיקה סטאטית של ‪ ER‬תהיה חיובית‪ .‬‬ ‫בעיה בתנועה אקססורית ב‪ GH -‬לא נובעת בהכרח בגלל המפרק אלא יכול להיות גם בגלל שינוי‬ ‫ברקמות ארוכות – למשל בקיצור של ה‪ Infraspinatus-‬לא נצליח לעשות תנועה אקססורית‬ ‫‪( A-P‬לא נצליח להניע את ראש ההומרוס אחורה)‪.SC .‬‬ ‫הטווח האקססורי הגדול ביותר יהיה בתחילתו של הטווח הפיזיולוגי‪.‬בדיקת תנועה פאסיבית אקססורית –‬ ‫בבדיקת תנועות אקססוריות מקבלים תשובות על ‪:‬‬ ‫* ‪ – ROM‬כמה טווח יש יחסית לטווח הנורמאלי‪.‬‬ ‫אם התנועה המוגבלת היא ‪  ER‬נבדוק תנועה אקססורית של החלקת ראש ההומרוס קדימה‬ ‫(‪ .)STS‬‬ ‫* כשיש תנועה פיזיולוגית פאסיבית שמוגבלת עם ‪ EF‬של ‪.‬‬ ‫אילו תנועות אקססוריות נבצע ?‬ ‫התנועות האקססוריות שניתן לבצע תלויות ברמות החופש במפרק‪ .‬‬ ‫הטווח האקססורי הקטן ביותר יהיה בסוף טווח התנועה הפיזיולוגית‪.‬כשעושים תנועה אקטיבית וגורמים לכיווץ של השריר נצפה שיהיו כאבים בכיוון בו‬ ‫השריר עובד‪ .)P-A‬מביאים את הכתף לסוף ‪ ER‬פאסיבי שקיים ובנקודה זו נבדוק ‪ P-A‬ונבצע השוואה של‬ ‫טווח התנועה ואיכות התנועה עם הכתף הבריאה (באותה הזווית)‪.‬‬ ‫לדוג'‪ :‬כאשר התנועות הכואבות הן ‪ ER‬ואבדוקציה הבעיה יכולה להיות ב‪– Supraspinatus -‬‬ ‫נחזק את האבחנה ע"י מישוש של השריר (בטן או גיד) ונחפש את הנקודה הכואבת‪.‬‬ ‫בהרבה המקרים‪ .‬טכניקת הבדיקה היא גם טכניקת הטיפול‪.‬‬ ‫השרירים הבעייתיים ביותר הם שרירי ה‪ RC -‬והראש הארוך של ה‪.‬‬ ‫ו‪ .ST‬‬ ‫* כשיש תנועה מוגבלת ע"י ‪ EF‬של מתיחת רקמה רכה (‪..)AC .‬‬ ‫מתי נבדוק תנועות אקססוריות ?‬ ‫* במפרקים בהם אין שום דרך לבודד תנועה פיזיולוגית ( ‪.‬‬ ‫דוגמא‪ :‬בדלקת בגיד של ה‪  Supraspinatus-‬יהיה כאב באמצע הטווח של אבדוקציה‬ ‫אקטיבית‪ .‬‬ ‫ישנה גישה נוספת שבה לא בודקים את התנועה האקססורית בסוף הטווח‪ .‬סביר להניח כי גורם כלשהו‬ ‫מחוץ למפרק הוא שמגביל את התנועה (אם היתה הגבלה מפרקית היינו מצפים שגם התנועה‬ ‫האקססורית תהיה מוגבלת)‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫ה‪ .‬רלוונטי בגלל ה‪ Biceps -‬וה‪.‬‬ ‫אם הבדיקה הסטאטית כואבת‪ .‬‬ ‫בודקים פלקסיה ואקסטנציה של המרפק‪ .‬בדיקה סטאטית –‬ ‫בדיקת סטאטוס של הרקמה המתכווצת‪ .‬אך ניתן להתרשם גם מחוזק שרירים‪.‬מדובר על בעיות מקומיות כמו קרע קטן‪ .‬‬ ‫* סימפטומים תו"כ ביצוע התנועה‪.‬שתי הגישות נחשבות לגיטימיות‪.‬במפרק ה‪ GH -‬ישנן הרבה‬ ‫תנועות אקססוריות‪.‬‬ ‫* תשובה על איכות התנועה האקססורית‪.Empty‬‬ ‫במקרה בו התנועה הפיזיולוגית מוגבלת והאקססורית לא מוגבלת‪ .‬‬ ‫הכי חשוב להתרשם מסימפטומים ומכאבים‪ .‬‬ ‫אם התנועה האקססורית מוגבלת במפרק ‪ SC‬ובמפרק ‪ AC‬זה בהכרח סימן לבעיה מפרקית‪.‬‬ ‫אם יש תנועה פיזיולוגית אחת שמוגבלת נשים דגש על התנועה האקססורית שמלווה את‬ ‫התנועה הפיזיולוגית‪.‬נצפה שסוגים נוספים של בדיקות יכאבו‪ .‬אלא במקום אחר‬ ‫לאורך הטווח הפאסיבי שקיים‪ .‬לדוג'‪ :‬כשיש גיד או‬ ‫שריר בעייתי‪ .‬בדיקה פאסיבית של ‪ HBB‬יכולה לכאוב או‬ ‫מוגבלת ובמישוש נמצא נקודות כואבות בגיד או בחיבור השריר לעצם‪.Biceps-‬‬ ‫‪13‬‬ .

‬‬ ‫שריר ארוך מדי ‪ ‬לא יכול למלא את תפקידו כמייצב מפרק‪.Subscapularis .‬מביאים את הכתף ל‪ 90-‬מעלות פלקסיה בלי קיבוע לסקפולה‪ .‬כוח שרירים –‬ ‫‪ .‬אם הבדיקה גורמת לכאב זוהי בדיקה חיובית (יש‬ ‫צביטה בין האקרומיון להומרוס)‪ .1‬הערכה מבדיקה סטאטית‪.‬‬ ‫‪14‬‬ .2‬מבחני שרירים‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫י‪ .‬עושים ‪ IR‬מלא ופלקסיה מקסימאלית‪ .‬זה בד"כ נובע מדחיסה במשטחי המפרק או מ‪Bursitis -‬‬ ‫(בכל תנועה סטאטית יהיה לחץ על ה‪.Levator Scapulae‬‬ ‫ט‪ .Biceps .Pectoralis Minor :‬‬ ‫‪.IR‬בבדיקה חיובית יהיה כאב‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 2‬סוגי טסטים ל‪:Impingement-‬‬ ‫‪ – Neer Impingement Test‬המטופל עומד או יושב ומניחים יד על הסקפולה כדי למנוע‬ ‫תנועה‪ .‬בדיקות מיוחדות –‬ ‫לכל אזור בגוף קיימות בדיקות מיוחדות שמבצעים רק כאשר חושדים בבעיה ספציפית‪.‬מישוש – במהלך ובסוף הבדיקה לחיזוק של הממצאים‪.3‬בדיקות ספציפיות לשרירים ספציפיים‪ .Pectoralis Major .)Subacromial Bursa -‬‬ ‫ז‪ .‬‬ ‫‪ .RC :‬טרפזיוס‪.‬‬ ‫ח‪ .‬כשמגיעים ל‪90 -‬‬ ‫מעלות עושים ‪ .Infraspinatus .‬‬ ‫שריר קצר מדי ‪ ‬שרירים שנוטים להתקצר‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬כתף‬ ‫אם כל התנועות הסטאטיות כואבות‪ .‬‬ ‫‪ – Hawkins-Kennedy Impingement Test‬בדיקה שדומה לבדיקה של ‪ Neer‬אבל‬ ‫בסדר שונה‪ .Serratus Anterior .‬כל הבדיקה פאסיבית‪.‬בדיקת אורך שרירים –‬ ‫נבדוק שרירים ארוכים או קצרים מדי‪.

‬‬ ‫לא בהכרח פתולוגי‪ .‬‬ ‫הסתכלות ספציפית – נבצע בעמידה אח"כ בישיבה או בשכיבה על הגב ‪.‬רואים אצל אנשים עם היפר מוביליות במפרק‪.‬‬ ‫▪ נפיחות –‬ ‫יש לקבוע האם קיימת נפיחות כללית (כל הזרוע ‪ /‬גפה) או ספציפית (מפרקית‪ .‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‬ ‫הסתכלות‪:‬‬ ‫נבצע בעמידה ובהליכה‪ .‬הומרוס‪-‬אולנה‪.10-15‬‬ ‫זווית הנשיאה נעלמת כאשר האמה בפרונציה או כשהמרפק בפלקסיה‪.‬נבדוק האם יש שימוש בגפה הרלוונטית בזמן הליכה‪ .‬מבנה עצמות ומפרקים‪ .‬כלומר – בדפורמצית פלקסיה תנועת‬ ‫האקסטנציה מוגבלת‪ .‬אמה בסופינציה‪.‬הגורם לכך הוא בד"כ מבנה העצמות במפרק‪.‬ידיים לצידי הגוף‪ .‬כתף ואברים‬ ‫פנימיים) והמרפק יכול להקרין לשני הכיוונים‪.‬‬ ‫אחרי טראומה – יש להיזהר שלא להיות אגרסיביים בבדיקה מאחר ואפשר לגרום להסתיידות של‬ ‫שרירים‪.‬נפיחות)‪ .‬קיצור קפסולה‪ .‬או‬ ‫עקב נפיחות תוך מפרקית יחסית גדולה (ה‪ Resting Position-‬של המרפק זה פלקסיה)‪.Tennis Elbow‬אך בפועל הבעיה נובעת מהצוואר (‪– )C5‬‬ ‫נבחין לפי טיפול ניסיוני‪.‬יכול לנבוע מקיצור פלקסורים‪ .10-5‬אצל נשים בין ‪.‬‬ ‫דפורמציה מתייחסת למה שקורה פאסיבית במרפק ‪ .‬‬ ‫אצל גברים יש ‪( 0‬במרפק)‪ .‬הומרוס‪-‬רדיוס‪ .‬נפיחות של גיד או ליגמנט‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Cubitus Varus‬זווית נשיאה קטנה יותר לעומת הגפה הבריאה‪.‬אצל נשים ‪ 5‬אקסטנציה‪.‬יש להתייחס לכך‬ ‫שיש צד דומיננטי מבחינת מסת שריר‪.‬‬ ‫האם הגפה צמודה לגוף‪.‬‬ ‫▪ מנח המפרק –‬ ‫בעמידה‪ .‬‬ ‫ראיון‬ ‫בד"כ הכאבים יהיו מקומיים‪ .‬אך עדיף לחכות לישיבה‪/‬שכיבה כי‬ ‫בתנוחות האלו יש תמיכה למרפק‪.‬‬ ‫▪ דפורמציה במרפק = מנח אבנורמאלי‪.‬זווית הנשיאה הנורמאלית אצל‬ ‫גברים בין ‪ .‬‬ ‫‪( Caring Angle‬זווית נשיאה) – בודקים באקסטנציה וסופינציה‪ .‬‬ ‫לפעמים‪ .‬‬ ‫ה‪ EF-‬בתנועה פאסיבית תרמוז לנו אם הדפורמציה הפיכה או לא‪.‬אך יישארו בתוך‬ ‫הקפסולה‪ .‬בזמן לבישת בגדים‪.‬לפי ממצאים‪ .‬רקמה אחת או‬ ‫שתיים) – נפיחות מפרקית או חוץ מפרקית‪:‬‬ ‫נפיחות מפרקית = נפיחות בין האולקרנון לקונדייל הלטרלי – בלחיצה הנוזלים יזוזו‪ .‬אך ישנם אזורים שיכולים להקרין על הכתף (צוואר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Cubitus Valgus‬יש יותר מדי ואלגוס במרפק‪ .‬נסיק מסקנה של ‪ .‬‬ ‫נסתכל על העור‪ .‬יכול להיות גוש על האולקרנון‪ .‬איחוי לא תקין של השבר‪ .‬‬ ‫מישוש תוך כדי הסתכלות – אפשר לבצע מישוש בעמידה‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬ ‫בדיקת המרפק‬ ‫מבנה אנטומי – יש קפסולה אחת שמכסה על ‪ 3‬מפרקים‪ :‬רדיוס‪-‬אולנה‪ .‬‬ ‫דפורמציה של פלקסיה במרפק – אין אפשרות להגיע למנח נורמאלי של המרפק‪.‬צורת הרקמה הרכה (שרירים‪ .‬‬ ‫לא ניתן להעריך את הזווית כשיש הגבלה בטווחי התנועה‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .

‬אם זה קשה אז נסובב את הגפה ל‪Mid -‬‬ ‫‪.‬נשארים במקום ‪ 5‬שניות ומשחררים לאט‪ .‬‬ ‫בדיקה חיובית היא בדיקה כואבת‪ .‬‬ ‫אצל רוב האנשים ה‪ EF-‬בפלקסיה יהיה ‪ .‬אפשר לעשות הכו ל בכיפוף אחד‪ .‬אקסטנציה‪ .‬יש‬ ‫לשמור על אצבעות רפויות‪ .‬עם מרפק ישר‪ .Bone to Bone‬‬ ‫▪ אמה ב ‪ mid position‬עם פלקסיה‪ .‬מגיעים למקסימום ללא‬ ‫תנועה‪ .‬אם יש נוקשות בסופינציה‪/‬פרונציה נוכל לה רחיק את‬ ‫המרפקים שלנו מהגוף וכך יהיה לנו יותר קל להתנגד לנוקשות במפרק‪.‬‬ ‫בדיקה סטאטית‪:‬‬ ‫הבדיקה הסטאטית מבודדת דלקת‪ .‬הבדיקה נותנת הערכה של כוח השרירים‪.‬לבצע את השחרור‬ ‫באיטיות ובתום השחרור לשאול האם יש כאב‪.Mid Position-‬בודקים את כל ‪ 4‬התנועות באותה הפוזיציה‪ .‬אקסטנציה‪ .‬אם רוצים לתמוך בכף היד ‪ .‬יד שנייה על האמה הדיסטלית‪ .‬לא מכניסים יד בין האמה לזרוע כי כך מגבילים את טווח התנועה‪.‬כל הגוף יכול לנוע עם התנועה‬ ‫לפי הצורך‪ .‬‬ ‫בהסתכלות – האולקרנון בקו שבין האפיקונדיילים ובכיפוף האולקרנון יורד‪.‬קרעים וצלקות ברקמה מתכווצת‪.‬אחיזה באמה דיסטלית (פרוקס ימלית לשכ"י)‪ .‬סופינציה‪.‬‬ ‫בדיקה פאסיבית‪:‬‬ ‫בדיוק כמו אקטיבית מבחינת האחיזות וקיבוע‪ .‬סופינציה ופרונציה‪ . STA‬אצל ילדים ואצל נשים רזות יהיה ‪ EF‬של ‪.‬‬ ‫נבדוק ‪ 4‬תנועות בשכ"י‪ :‬פלקסיה‪ .‬אקסטנציה‪ .‬הרדיוס מסתובבת על‬ ‫האולנה‪.OP-‬‬ ‫▪ אקסטנציה בסופינציה – מבקשים מהמטופל ליישר את המרפק‪ .‬‬ ‫▪ אמה בסופינציה וכיפוף במרפק עד סוף הטווח – מסתכלים על קצב‪ .‬דיביאציה אולנרית ורדיאלית‪.‬אמה בפרונציה‪ .‬‬ ‫מרפק‪:‬‬ ‫מרפק ב‪ 90-‬ואמה ב‪ .‬‬ ‫שורש כף יד‪:‬‬ ‫בשכיבה על הגב‪ .‬‬ ‫▪ אמה בפרונציה עם פלקסיה ו‪.‬ובסופינציה נניח כף יד להתנגדות בצד‬ ‫הדורסלי של האמה)‪.‬לברר כל הזמן לגבי כאבים‪ .‬אך אם יש הרבה טווח נוציא את‬ ‫המרפק מחוץ למיטה וניתן תמיכה באמה הדיסטלית‪.‬‬ ‫נבצע אותה אחרונה‪.‬‬ ‫תמיכה על האמה‪ .‬ומשנים כיוון‬ ‫בהתאם לתנועה הנבדקת‪ . .‬מנחים את המטופל‪" :‬אל תיתן לי להזיז לך את היד"‪ .90-‬מבקשים מהמטופל לסובב את היד‪ .‬בשחרור לא לתת לידו של המטופל ליפול‪.‬פשוט חוזרים קצת לאקסטנציה ומשנים‬ ‫את מנח האמה ושוב מביאים לסוף הטווח של פלקסיה‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬האמה שלנו בכיוון התנועה ונכנסים עד הסוף‬ ‫באיטיות וכך גם לשחרר באיטיות‪ .‬בפלקסיה להקפיד לא לתת מגע עם האצבעות‪ .‬באותו המנח נבדוק את ארבעת התנועות‪.Position‬‬ ‫הכי חשוב זה להקפיד על הוראות ברורות למטופל‪ .‬אם חושבים שתנועה מסוימת עלולה להכאיב‪.‬נשאל על סימפטומים בהתחלה‬ ‫ובמהלך הבדיקה‪.‬ואיכות התנועה‪ .‬‬ ‫נבדוק ‪ 4‬תנועות‪ :‬פלקסיה‪ .‬נבדוק פלקסיה‪ .‬‬ ‫עבור ‪ – OP‬שתי ידיים על האמה הדיסטלית וממשיכים עם התנועה‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬ ‫בדיקה של תנועות אקטיביות‪:‬‬ ‫בשכיבה על הגב‪ .‬פרונציה‪ .OP‬‬ ‫קיבוע – יד מתחת לזרוע‪ .‬אפשר לתת‬ ‫‪.‬התנגדות דיסטלית לשכ"י של המטופל‪ .‬‬ ‫▪ סופינציה ‪ /‬פרונציה – מרפק ב‪ .‬אחיזה עם שתי הידיים עם‬ ‫אצבעות שלובות ‪ .‬‬ ‫המטופל‪ .‬נקבע עם יד אחת ונבצע את התנועה עם היד השנייה‪.‬‬ ‫(בפרונציה נניח כף יד להתנגדות בצד הפלמרי של האמה‪ .‬שכ"י באקסטנציה קלה ‪ ‬זהו מנח תפקודי‪ .‬מישור‪ .

ECPB .‬במרפק בד"כ בודקים את אותן התנועות לאקטיבי ולפאסיבי‪ .‬גידול וכו'‪).‬אלה באקסטנציה של שכ"י‪.‬קימה‬ ‫מהמיטה‪.‬‬ ‫אופייני כאבים פתאומיים (‪ )twinge‬חזקים ולפעמים בעקבות הכאב הפתאומי מפילים חפצים‬ ‫שמחזיקים ביד ‪ ‬משפיע על התפקוד‪.OP +‬‬ ‫‪3‬‬ .C5‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‬ ‫בכתף בדקנו תנועות שונות בבדיקה האקטיבית ותנועות שונות בבדיקה הפאסיבית כי בדקנו פונקציה‬ ‫ותנועות טהורות‪ .ECRL‬‬ ‫הכאב יכול להיות מקומי בקונד ייל לטרלי‪ .‬‬ ‫הבדיקה הפאסיבית נותנת לנו את תחושת המפרק לאורך כל הטווח‪.‬ומה המגבלות היום?‬ ‫▪ אילו פונקציות מוגבלות? נשאל לגבי פונקציות ספציפיות כמו צחצוח שיניים‪ .‬אם שינוי תנוחה מקל על‬ ‫הכאב סביר להניח שמדובר בבעיה מכאנית ולא בבעיה דלקתית)‪.‬כאבים במנוחה שלא קשורים בהכרח לפעילות‬ ‫מסוימת‪ .‬בכף היד בצד הדורסלי‬ ‫ובאצבעות ‪ 3.‬תפקוד יומיומי‪ .‬סירוק‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬ ‫סיכום בדיקת המרפק‬ ‫ראיון‬ ‫בסופו של הראיון נרצה להגיע למסקנה שתעזור לנו בתכנון הבדיקה הפיזיקאלית‪..‬אך חוזרים שוב במהלך היום‪.‬‬ ‫אם בבדיקה האקטיבית איכות התנועה וטווח התנועה נורמאליים ואין סימפטומים – לא נעשה‬ ‫פאסיבי‪ .‬או הקרנה בצד הדורסלי של האמה‪ .OP‬‬ ‫תנועה אקטיבית לא בהכרח בודקת את יכולת השרירים לבצע תנועה מסוימת אלא היא בודקת את‬ ‫יכולת הנבדק לבצע את התנועה – לדוגמא‪ :‬בביצוע פלקסיה בשכיבה על הגב – הפלקסורים עובדים‬ ‫עד ‪ 90‬ואח"כ האקסטנסורים עובדים אקסצנטרית ולכן לא תמיד השרירים עושים את הפעולה‬ ‫הנבדקת‪.)C7‬‬ ‫תהיה בעיה ‪ /‬כאב להחזיק דברים ביד‪ ..‬ההיסטוריה של הבעיה‪ .‬‬ ‫התנהגות סימפטומים‪ .‬‬ ‫השלכה של הכאב מאזורים אחרים‬ ‫בעיה במפרק ה‪ GH-‬יכולה להקרין למרפק כי מדובר בסגמנט ‪ .‬‬ ‫ננסה להגיע למסקנה לגבי עניינים ספציפיים – לגבי סוג הכאב – האם הכאב דלקתי או מכאני?‬ ‫בבעיה דלקתית – המטופל יתלונן על‪-‬כך שהאזור חם‪ .‬‬ ‫‪Tennis Elbow‬‬ ‫דלקת בעיקר בתחל של ‪.‬אכילה‪ .‬אין צורך בד"כ לבדוק‬ ‫גם אקטיבי וגם פאסיבי או לפחות לא לעשות פעמיים ‪.‬‬ ‫בד"כ אין כאב באקסטנציה של המרפק‪ ..‬‬ ‫בראיון נקבל אינפורמציה לגבי בריאותו הכללית של המטופל‪ .‬כאבים במהלך הלילה (נבקש מהמטופל להדגים כיצד ישן בלילה‪ .‬כי יש אקסטנציה קלה בשכ"י (זהו מנח תפקודי של היד כדי‬ ‫שלא תהיה אי ספיקה אקטיבית‪/‬פאסיבית של השרירים) ‪.4‬בכל המשטחים (סגמנט ‪.‬אלה רק אקטיבי ‪.‬‬ ‫▪ נשאל את המטופל מה מפריע לו לבצע את הפעולה הספציפית‪.‬‬ ‫בעיה דלקתית גורמת להפרעה רצינית יותר בלילה (יכול להצביע גם על בעיה מטאבולית‪ .‬הבעיה העיקרית שמפריעה למטופל‪.‬סימפטומים‪.‬‬ ‫המטופל יתלונן על כאבים בבוקר שעוברים לאחר זמן רב‪ .C5‬הצוואר יכול להשליך למרפק ולכן‬ ‫תמיד נבדוק את הצוואר בדגש על ‪.‬‬ ‫בראיון יש לשאול‪:‬‬ ‫▪ מה העומס שהמטופל רגיל להפעיל על המפרק‪ .

130‬‬ ‫▪ אקסטנציה לתפקוד יומיומי – ‪( 30‬חסרות ‪ 30‬מעלות כדי להגיע ל ‪)0‬‬ ‫▪ סופינציה‪/‬פרונציה – ‪ 50-60‬מעלות‪ .)STS( Soft Tissue Stretch‬‬ ‫בפרונציה ‪ end feel‬יותר קשה והטווח קטן יותר בד"כ בגלל הקפסולה‪.‬‬ ‫אם יש דלקת בגיד הפרוקסימלי של ‪ – ECRB‬התנועות הסטאטיות שיכאבו הן דיביאציה רדיאלית‬ ‫בשורש כף היד ואקסטנציה‪.)STS – Stretch‬‬ ‫▪ סופינציה‪/‬פרונציה – ‪.‬‬ ‫▪ בסופינציה ‪ /‬פרונציה מעורבים‪ :‬מפרק פרוקסימלי אמצעי ודיסטלי בין הרדיוס לאולנה‪ .Radio-Lunate-Scaphoid Joint .‬צלקות‪ .‬כי הכאב יגרום לאינהיביציה‪.‬‬ ‫אם בדיקה סטטית כואבת אין טעם לבדוק את כוח השריר‪ .‬‬ ‫הגבלה בפרונציה תשפיע על בדיקת פלקסיה בפרונציה ולכן נצטרך לשקול אם בכלל לבדוק פלק סיה‬ ‫בפרונציה‪ .‬‬ ‫‪End Feel‬‬ ‫▪ פלקסיה ‪ Bone to Bone -‬כשאין מסת שריר (אצל אנשים רזים)‪ .‬‬ ‫מניסקוס ואולנה‪.).‬קשה מאוד לתפקד כאשר הטווח אינו מלא בעיקר בסופינציה‬ ‫לכן רצוי שהטווח יתקרב לטווח המלא ‪.‬‬ ‫תבנית קפסולרית במרפק (מפרק בין הומרוס לאולנה) – פלקסיה מוגבלת יותר מאקסטנציה‬ ‫תבנית קפסולרית ב‪ – Superior Radio-Ulnar Joint-‬הגבלה שווה בין סופינציה לפרונציה‪.‬אבל בד"כ ה‪ EF-‬יהיה ‪Soft‬‬ ‫‪.‬‬ ‫נבדוק אקססורי כשרוצים לבודד מפרק שלא ניתן לבודדו בתנועה פיזיולוגית ‪.‬אזי סימן שההגבלה הפיזיולוגית נובעת בד"כ משריר או גיד‪.‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬ ‫טווחים פונקציונאליים במרפק‪:‬‬ ‫▪ פלקסיה לתפקוד יומיומי – ‪.‬‬ ‫‪ = Closed Packed Position‬אקסטנציה מלאה של המרפק‬ ‫תנועות אקססוריות‬ ‫▪ נבדוק האם יש הגבלה בטווח תנועה עם ‪ EF‬של ‪ STS‬או עם ‪ EF‬של כאב‪.‬‬ ‫אם פאסיבי מוגבל ואקססורי תקין‪ .‬קרעים‪ .‬‬ ‫הגבלה בתבנית קפסולרית‬ ‫סיבות להגבלה בתבנית קפסולרית ‪:‬‬ ‫▪ נפיחות תוך מפרקית (הגבלה בתנועה שהכי מותחת את הקפסולה)‬ ‫▪ שינויים בכל סיבי הקפסולה (פיברוזיס‪ .‬‬ ‫בדיקה סטאטית‬ ‫בודקים את סטאטוס הרקמה המכווצת – דלקת‪ .‬‬ ‫▪ נבדוק קיצורים במפרק או קיצורים ברקמות אחרות‪.‬אז התנועה הפיזיולוגית מוגבלת (קפסולה‪ .‬‬ ‫‪4‬‬ .‬הקפסולה נמתחת יותר בפרונציה‪.‬מפרק בין ההומרוס לרדיוס‪ ..‬‬ ‫אם התנועה האקססורית מוגבלת‪ .‬מחפשים כאבים ומתרשמים מהכוח‪.‬טריקוטרום‪.‬מפרק בין‬ ‫ההומרוס לאולנה‪ .)STA( Tissue Approximation‬‬ ‫▪ אקסטנציה – ‪ Bone to Bone‬פתאומי (לפעמים נרגיש לפני ה‪ EF-‬תחושה של ‪Soft Tissue‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כאשר בדיקה אקססורית כלשהי נמצאת חיובית ‪ ‬היא הופכת לטיפול‪.‬ליגמנטים) וגם פאסיבי‬ ‫יהיה מוגבל‪.‬הידבקויות‪..‬‬ ‫▪ בתנועות פלקסיה ‪ /‬אקסטנציה של המרפק מעורבים מספר מפרקים‪.

‬מביאים את שורש כף היד לסוף‬ ‫הטווח של דיביאציה אולנרית ושם עושים תנועה קטנה ומהירה ע"מ לקרוע את הצלקת ולגרום לכך‬ ‫ששלב הריפוי יתחיל מחדש‪.‬מרפק ביישור מלא‪ .‬‬ ‫בדיקת אורך שרירים‬ ‫שרירים שנוטים להתקצר‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Biceps‬בדיקה ספציפית לאורך הבייספס‬ ‫▪ ‪Pronator Teres‬‬ ‫▪ ‪FCU .‬‬ ‫במפרק המרפק אחרי טראומה (בשלבים הראשונים) צריכים להיות עדינים בבדיקה כדי לא לגרום‬ ‫להסתיידות הרקמה הרכה‪.‬התנועה היא באותו הכיוון כמו הבדיקה ‪ .‬פרונציה באמה‪ .‬לדוג' באקסטנציה של שכ"י ובדיביאציה אולנרית – נצפה שתנועה‬ ‫אקטיבית שמעמיסה על השריר הרלוונטי תכאב גם היא (לא נגיע לאבחנה על‪-‬סמך ממצא אחד‬ ‫בלבד)‪.‬‬ ‫נבדוק יכולת לשאת משקל‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ – 2‬קרע חלקי – בד"כ הכי כואב‪.‬‬ ‫דרגה ‪ – 3‬קרע בדרגה ‪ 3‬יכול לגרום (לא בהכרח) לאי יציבות במפרק‪ .Mill's test‬‬ ‫הטיפול – מניפולציה – תנועה מהירה ופתאומית שמטרה לקרוע צלקת בתוך הגיד של אחד‬ ‫מהשרירים הרלוונטיים‪ .‬‬ ‫נבדוק יכולת לכופף את המרפק מבחינה פונקציונאלית – עם סופינציה‪ .‬במרפק זה פחות רלוונטי כי ה‪-‬‬ ‫‪ EF‬הוא ‪ Bone to Bone‬ומה שמעניק למפרק יציבות אלו הן העצמות‪.ECRL‬‬ ‫נמתח כל שריר בכיוון הנגדי לתנועה אותה הוא מבצע‬ ‫בדיקות מיוחדות‬ ‫בדיקה ל‪Tennis Elbow-‬‬ ‫מתיחה של ‪ ECRB‬ו‪ – ECRL-‬נבדוק בעמידה ‪ /‬בישיבה‪ .‬שכ"י‬ ‫בפלקסיה – נכנס לאט‪-‬לאט עד הסוף‪ .‫בדיקת החולה ‪ -‬מרפק‬ ‫ניתן להגדיר קרעים בגיד או בבטן השריר לפי ‪ 3‬דרגות‪:‬‬ ‫דרגה ‪ – 1‬קרע מינורי – לא ניתן לראותו בעין‪.‬יש לחשוב על פונקציה ומוגבלות המטופל‪.‬פרונציה ‪.FCR .‬‬ ‫בדיקת כוח שרירים‬ ‫הכי חשוב לבדוק תנועות פונקציונאליות (תנועות משולבות)‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬אם הבדיקה חיובית – יהיה כאב מקומי‪ .‬אם לא מצליחים‬ ‫להפיק כאב נעשה מתיחה עם פלקסיה ודיביאציה אולנרית – ‪.‬‬ ‫אם יש בדיקה סטאטית חיובית‪ .

‬‬ ‫▪ חולשה‬ ‫▪ קואורדינציה – יכולת לבצע תנועות נכונות וחלקות ‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬מטופל מתלונן על נימול באצבעות ‪  4-5‬בודקים עצב אולנרי‪ . בודקים כוח – מיוטום.‬‬ ‫בגפה עליונה ותחתונה בבדיקה מהירה‪:‬‬ ‫▪ בודקים תנועות אקטיביות ‪ over pressure +‬בכל המפרקים הרלוונטיים ‪.‬אם חושבים שזה קשור‬ ‫לתלונה הנוכחית של המטופל בודקים יותר לעומק‪.‬שרירים (מיוטום)‪ .‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫בדיקת כף היד‬ ‫ראיון‬ ‫פרטים רלוונטיים לכף היד בראיון ‪:‬‬ ‫פונקציה‪:‬‬ ‫▪ מהן המגבלות של המטופל ?‬ ‫▪ למה המטופל מוגבל?‬ ‫▪ איך הסימפטומים שלו קשורים למגבלות שלו ?‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫▪ כאב בכף היד‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית לכף היד‬ ‫יש הרבה בדיקות מאחר ויש הרבה מבנים בכף היד‪.‬‬ ‫▪ מבצעים בדיקה סטאטית כשאזור הכאבים מתאים לאותו שריר‪ .‬‬ ‫‪:Quick Test‬‬ ‫בדיקה מהירה היא בדיקה מצומצמת לאזורים שאנו לא מתכוונים לבדוק לעומק‪. אחרי פגיעות מוח בודקים את התחושה בכף היד‪.‬‬ ‫מקור הבעיה‪:‬‬ ‫▪ בעמ"ש צווארי ‪ /‬טורקלי ‪( Thoracic Outlet /‬כולל הרבה מבנים) ‪.Thoracic Outlet‬בודקים‬ ‫צוואר עם דגש על ‪. בודקים רפלקסים‪.‬‬ ‫▪ הפרעות תחושה (לפעמים זהו הסימפטום החשוב ביותר) – תחושה שטחית ותחושה עמוקה כולל‬ ‫פרופריוספציה.‬בודקים ‪( C8‬צוואר במקום‬ ‫הנכון – בין ‪ C7‬ל‪ .C7‬‬ ‫▪ עושים בדיקה נוירולוגית בהתאם לסימפטומים – אם יש תלונה של נימול נבצע בדיקה נוירולוגית ‪:‬‬ ‫בודקים תחושה – דרמטום.‬‬ ‫▪ פרופריוספציה‬ ‫אחת מהשאלות הראשונות שנשאל היא איזו יד היא היד הדומיננטית‪.‬בודקים ‪ .) T1 -‬בודקים תחושה‪ .‬‬ ‫דוגמא‪ :‬כאבים בצד לטרלי של שכ"י – סגמנט ‪( C5-C6‬בעיקר ‪ – ) C5‬בודקים אקטיבי ‪ OP +‬במפרק‬ ‫ה‪  GH-‬אם מגלים שיש תנועה אחת חיובית שגורמת לכאבים בשכ"י ‪ ‬ממשיכים לבדוק את‬ ‫הכתף יותר לעומק (מעבר ל‪.‬‬ ‫אם יש סימפטומים בכף היד – בודקים את כל המפרקים והאזורים ברביע העליון בבדיקה מהירה ‪.C7‬‬ ‫במידה והבדיקה חיובית – צריך להחליט האם בודקים יותר לעומק או לא‪ .)quick test -‬‬ ‫‪1‬‬ .‬חשוב להתחיל את הבדיקה עם רעיון לגורם‬ ‫הבעייתי‪.‬לדוגמא‪ :‬כשיש כאבים בסגמנט ‪C7‬‬ ‫נבדוק בבדיקה סטאטית כל שריר שמעוצבב על ידי ‪.‬ולכן היד פחות משלי כה סימפטומים אלא יש בה כאבים מקומיים או‬ ‫שהיא מקבלת סימפטומים מאזורים פרוקסימליים יותר‪.‬‬ ‫▪ שרירים רלוונטיים‬ ‫▪ צלע ‪1-2‬‬ ‫▪ טורקס עליון‬ ‫▪ כל המקומות והמבנים הרלוונטיים‬ ‫מדובר על איזור דיסטלי בגוף‪ .

‬‬ ‫▪ צורת רקמה רכה‪:‬‬ ‫ נפיחות – כללית ‪ /‬מקומית‪ /‬אינטרה‪-‬קפסולרית ‪/‬אקסטרה‪-‬קפסולרית ‪.‬‬ ‫את האזור הבעייתי נמשש אחרון‪.‬‬ ‫ מנח מפרקים‬‫ מנח עצמות (‪)alignment‬‬‫‪ Resting Position‬של כף היד הוא – ‪ Wrist‬בקצת אקסטנציה‪ .‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫הסתכלות‬ ‫הסתכלות כללית – כמו בכתף ובמרפק‪ .‬‬ ‫הסתכלות מקומית – הסתכלות באזור כף היד כשהמטופל יושב או שוכב ‪.‬אם המישוש מעורר כאבים נחכה עם‬ ‫המישוש לסוף הבדיקה ‪ .‬צלקות‪ .‬כשמנגנון הפגיעה הוא נפילה עם יד מושטת –‬ ‫אם יש ‪ Displacement‬החלק של הרדיוס הולך דורסלית ורדיאלית וגורם לדפורמציה ‪.‬‬ ‫אם הנפיחות תוך מפרקית נצליח להזיז את הנוזלים בתוך חלל הקפסולה ב ‪ RA-‬נראה גם דיביאציה‬ ‫אולנרית ב‪.‬הצלקת יכולה לכלול לא‬ ‫רק רקמות הליגמנט אלא גם את הרקמות האחרות ולכן חשוב להניע את כף היד כמה שיותר מהר ‪-‬‬ ‫עיסוי לצלקת זהו טיפול רלוונטי מאוד במצב זה‪.‬אם הציסטה מספיק רכה אפשר לשבור אותה‪.‬ברוב המפרקים בכף היד‪ .‬‬ ‫‪Dinner Fork Deformity‬‬ ‫אחרי שבר באמה דיסטלית ‪ .‬‬ ‫מישוש שרירים‬ ‫ספאזם‬ ‫אטרופיה – אם יש אטרופיה‪ .‬‬ ‫מישוש‬ ‫▪ ראשוני‪ :‬טמפרטורה‪ .‬המקום אמור להיות רך אבל לפעמים בגלל לחץ הנוזלים התחושה די קשה ‪ ‬אפשר‬ ‫לנקז בניתוח‪ .‬‬ ‫בדיסלקציות של ה ‪ Lunate‬או של ה‪ – Capitate-‬יש בליטה קדימה או אחורה בהתאם לעצם‬ ‫שעוברת דיסלקציה‪.‬‬ ‫‪ = Dupytren‬הידבקויות בפציה של כף היד שגורמת לדפורמציה‪.‬‬ ‫▪ עור – צבע‪ .‬אבל במהלך הבדיקה במיוחד בכף‬ ‫היד המישוש חשוב ביותר‪.‬דפורמציות ‪.‬נתחיל את ההסתכלות מיד בפגישה עם המטופל‪ .‬לחות‪ .‬‬ ‫במישוש נרגיש גם האם יש עליה בחום‪.‬‬ ‫▪ עור‬ ‫▪ רקמה רכה‬ ‫▪ עצם‬ ‫ממששים את כל המשטחים המפרקיים בעומק המתאים‪ .‬אצבעות בקצת פלקסיה (זהו גם‬ ‫המנח פונקציונאלי)‬ ‫יש יותר פלקסיה בצד המדיאלי של כף היד מאשר בצידה הלטרלי‬ ‫נפיחות ב‪ – PIP-‬את הסיבה לנפיחות נדע לפי מישוש מה שטח לעומק – יש לבדוק‪:‬‬ ‫האם הנפיחות נוזלית? האם זו נפיחות של הסינוביום ? אפשר לתפוס את הקפסולה ולמשש‪ .‬כשהמטופל‬ ‫עומד‪.‬גידים ושרירים צמודים – כשיש ריפוי ‪ .‬נתחיל את המישוש על פני השטח ונכנס יותר ויותר עמוק ‪.‬‬ ‫אם יודעים שהמישוש מחמיר כאבים אולי נחכה עם המישוש קצת‪ .‬השריר יהיה רך‪.‬זוהי שקית שמתפתחת בתוך‬ ‫הרקמה הרכה‪ .‬בד"כ שבר קולס‪ .‬‬‫נפיחות היא אבנורמאלית‪ .MCP-‬‬ ‫ציסטה – נוזל סמיך שממלא שקית של רקמה רכה – ליגמנט ‪ /‬גיד‪ .‬חיזוק ממצאים מהסתכלות – נפיחות‪ .‬בגלל שיש מפרק‪ .‬האם יש‬ ‫שינוי בעצם? ‪ ‬חייבים למשש‪.‬‬ ‫קרע בליגמנט אחד‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬פצעים‬ ‫צלקות בכף היד גורמות לבעיות רבות בגלל שיש המון מבנים ורקמות באזור הקטן של כף היד‪.‬אם יש נפיחות תוך מפרקית רואים את זה‬ ‫יותר דורסלית מאשר וונטר אלית‪.

‬בהתאם‬ ‫לעצבים הרלוונטיים ‪ ‬מישוש בהתאם למה שמצפים‪.wrist-‬‬ ‫▪ שורש כף‪-‬יד –‬ ‫פלקסיה עם אצבעות ישרות‬ ‫אקסטנציה עם אצבעות כפופות‬ ‫בכל התנועות הללו יהיה ‪ EF‬של ‪STS‬‬ ‫דיביאציה אולנרית (עם תמיכה לכף היד)‬ ‫דיביאציה רדיאלית (עם תמיכה לכף היד)‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫▪ נבדוק את יכולת המטופל לבצע אופוזיציה באגודל ( ‪ tip to tip‬או כרית מול כרית)‪.‬ולכן‪:‬‬ ‫עושים בדיקות אקטיביות כלליות כאשר המטופל יושב‪ .‬‬ ‫▪ אמה –‬ ‫סופינציה‪-‬פרונציה – התרשמנו כבר באופן כללי ‪ .‬‬ ‫בדיקת תנועות אקטיביות‬ ‫הבדיקה תתבצע בישיבה או בשכיבה‪.‬בכל מקרה‪ .‬לא בודקים עם ‪ OP‬פעמיים‪.‬נתרשם מהיכולת לבצע את התנועות‪.‬‬ ‫אפשר לבצע ‪ OP‬בצורות שונות‪:‬‬ ‫אם עושים דרך האמה הדיסטלית אז בודקים את כל המ פרקים הפרוקסימליים כלומר‪ -‬מרפק‪.‬‬ ‫בבדיקת התנועות הכלליות נתרשם מ‪:‬‬ ‫▪ איזו תנועה בעייתית?‬ ‫▪ האם יש בעיות בטווחים?‬ ‫▪ האם כואב תו"כ ביצוע?‬ ‫▪ האם התנועה תקינה?‬ ‫תנועות אקטיביות ספציפיות ‪:‬‬ ‫נחליט אם בודקים אקטיבי ‪ OP +‬או אקטיבי ‪ +‬פאסיבי ‪ .‬אטרופיה מקומית‪ .‬‬ ‫אם המטופל מבצע אקסטנציה בשכ"י עם אצבעות מוכפפות‪ .‬אז נחליט האם צריך לבדוק שוב בדיקה ספציפית‬ ‫יותר עם הקפדה‪.‬‬ ‫אפשר לקבע את האמה ולבצע ‪ OP‬דרך כף היד ואז צריך לבדוק את מרפקי ה‪.‬‬ ‫▪ נבקש מהמטופל לבצע פלקסיה ואקסטנציה ב‪ – Wrist-‬חשוב לשים לב למנח האצבעות ע"מ‬ ‫להימנע מאי‪-‬ספיקה אקטיבית ופאסיבית ‪.‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫המישוש צריך להיות ספציפי למה שמחפשים בהתאם לעצב הבעייתי‪ .‬‬ ‫ומפרקים בין הרדיוס לאולנה‪.OP‬‬ ‫אם בודקים גם אקטיבי וגם פאסיבי – הכי יעיל לבדוק במפרק מסוים תנועה אקטיבית מסוימת ומיד‬ ‫אחרי לבדוק תנועה פאסיבית‪ .‬אם בטוחים שהכל תקין בתנועה האקטיבית‬ ‫עושים גם ‪.‬‬ ‫▪ נבקש מהמטופל לעשות אגרוף וליישר את האצבעות‪.‬‬ ‫בגלל ריבוי המפרקים צריך שיהיה רושם ראשוני על היכולת להפעיל את המפרקים‪ .‬עם המרפק ב‪ .90-‬ועם תמיכה לאמה‪.‬‬ ‫▪ נבדוק אבדוקציה‪-‬אדוקציה של האצבעות כאשר האמה בפרונציה‪.‬‬ ‫תנועות אקטיביות כלליות ‪:‬‬ ‫▪ סופינציה ופרונציה באמה‪ .‬‬ ‫אם נותנים ‪ OP‬דיסטלית לשכ"י – אז צריך לבדוק גם את ה מפרקים שצוינו וגם את המפרק שבין‬ ‫הרדיוס ל‪ Lunate-‬וסקפואיד ואת המפרק בין הטריקו טרום לאולנה‪.‬נבקש ממנו לתקן ולבצע עם אצבעות‬ ‫באקסטנציה‪.

mid position-‬‬ ‫נותנים את הקיבוע על המטקרפל הראשונה‪.)wrist -‬‬ ‫▪ בדיקה של אקסטנסורים – באותו מנח ‪ .‬מקבעים את האמה ונותנים‬ ‫התנגדות לכיוון ההפוך מהתנועה הנבדקת‪.‬אדוקציה‪-‬אבדוקציה ו‪-‬‬ ‫‪.‬ההתנגדות בפלנקס פרוקסימלי לכיוון ההפוך‪.wrist-‬התנגדות לפלנקס הפרוקסימלי והמטופל מבצע תנועת פלקסיה ‪.90‬‬ ‫התנועות שנבדוק הן‪:‬‬ ‫▪ פרונציה‪-‬סופינציה – האמה ב‪ .‬ו‪ DIP-‬באקסטנציה והיד‬ ‫נמצאת ב‪.‬‬ ‫האמה נתמכת על המיטה והיד צמודה לגוף כאשר המרפק בכיפוף של ‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬ההתנגדות ניתנת בפלנקס הדיסטלים ומתנגדים לתנועת פלקסיה‪ .mid position-‬‬ ‫▪ בדיקת ‪ – DF‬קיבוע פרוקסימלי לשכ"י‪ .‬לאט‪-‬לאט משחררים‪.Opposition‬‬ ‫האגודל במנח שנוח למטופל (בד"כ במעט אופוזיציה) והיד ב‪.Mid Position-‬בבדיקה סטאטית עובדים על מפרק אחד ולכן ניתן‬ ‫התנגדות פרוקסימלית לכף היד‪.‬‬ ‫האגודל נשאר במקום ונותנים התנגדות לכיוון ההפוך ובהתאם לתנועה שאותה רוצים לבדוק‪.‬‬ ‫▪ לבדיקת אדוקציה‪-‬אבדוקציה – האמה בפרונציה‪ .DF‬‬ ‫▪ ‪ – Ulnar & Radial Deviation‬האמה בפרונציה על המיטה‪ .‬‬ ‫שרירים אינטרינסיים ‪:‬‬ ‫▪ בדיקה של ‪ Interosseus‬ו‪ MCP – Lumbricals-‬בפלקסיה‪ PIP .‬מנסים לקרב למטופל את האצבעות במגע נעים‬ ‫ורך (לא עם קצות האצבעות שלנו)‪.‬‬ ‫▪ שורש כף היד במעט אקסטנציה (‪ DF‬קטן מאוד) בבדיקה סטאטית של ‪ 4‬תנועות‪.‬‬ ‫מקבלים רושם ראשוני על כוח (מהצד הבריא) ואם כואב משהו בודקים האם זה כואב גם בצד השני ‪.‬‬ ‫▪ בדיקת ‪ – PF‬קיבוע על האמה וההתנגדות ניתנת בצד הפלמרי של כף היד לכיוון ‪.)flex‬ו‪ DIP-‬ב‪-‬‬ ‫‪ flex‬קל‪ .‬האצבעות רחוקות אחת מהשנייה ונותנים‬ ‫התנגדות ל‪ 2-‬אצבעות כל פעם‪ .‬‬ ‫‪PIP‬‬ ‫קיבוע על הפלנקס הפרוקסימלי ונותנים התנגדות על הפלנקס הדיסטלי לכיוון פלקסיה ואקסטנציה‪.‬‬ ‫באופוזיציה מנסים להחזיר את האגודל לכיוון ההפוך (בתנועה משולבת) ‪.‬בודקים דו‪-‬צדדי כדי להשוות ‪.‬הקיבוע הוא באזור כף‬ ‫היד (יכול להיות גם ב‪.‬‬ ‫אם זהו מצב שלא קרוב לאיריטבילי (מצב של גריות נמוכה) – צריך להשאיר בכיווץ יותר זמן כדי‬ ‫להגיע לכאב (עומס מתמשך על הרקמה המתכווצת)‪.‬‬ ‫שרירים אקסטרינסיים –‬ ‫▪ בדיקת פלקסורים – היד ב‪ MCP – mid position-‬ישר (אולי מעט מאוד ‪ PIP .‬‬ ‫אגודל‬ ‫בודקים ‪ 5‬תנועות עם התנגדות לפלנקס הפרוקסימלי – פלקסיה‪-‬אקסטנציה‪ .‬הקיבוע על כף‪-‬היד‪ .‬‬ ‫▪ פלקסיה ואקסטנציה אפ שר לבדוק עם האמה ב‪.‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫בדיקה סטאטית‬ ‫מבצעים את הבדיקה כשהמטופל בישיבה או בשכיבה על הגב‪ .mid position-‬‬ ‫קיבוע על ה‪ .‬התנגדות בצד דורסלי של כף היד לכיוון ‪ – PF‬מדריכים את‬ ‫המטופל‪" :‬אל תיתן לי להזיז את כף היד שלך"‪ .‬‬ ‫אצבעות – בודקים את הפלקסורים של האצבעות‪.

‬משפיע גם על‬‫מיקום האגודל ביחד לאצבעות‪.‬‬ ‫ברוב המקרים מול לחץ של האגודל‪ .‬‬ ‫אחד התנאים לבדיקת תנועות אקססוריות ‪ ‬מפרקים שלא יכולים לבודד דרך תנועה פיזיולוגית –‬ ‫באזור כף היד יש הרבה מפרקים כאלה‪ .‬לא בודקים בכל המפרקים אל א בהתאם לממצאים עד כה‬ ‫שנמצאו בבדיקה‪.‬או בין אגודל לצד‬ ‫הלטרלי של האצבע – בד"כ אצבע ‪ .‬טווח תנועה במפרקים‬ ‫וכוח‪.‬‬ ‫בדיקת כוח בכף היד‬ ‫יש הערכת כוח מהבדיקה הסטאטית‪ .)2‬האחיזה דורשת קואורדינציה‪ .‬עיקר העבודה היא של שרירים אינטרינסיים‪ .‬‬ ‫אם יש נזק כלשהו בעצב פריפרי חשוב לבדוק כוח ספציפי של שרירים שרלוונטיים לאותו העצב‪.FDS :‬‬ ‫את אורכו של ה‪ Adductor Pollicis -‬נבדוק במתיחה לכיוון אקסטנציה עם קיבוע למטקרפל שנייה‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫תהיה הגבלה בתבנית קפסולרית רק כשיש שינויים בכל סיבי הקפסולה‪ .‬‬‫ אחיזה של מזוודה – האגודל פחות משמעותי בפעולה זו ‪.‬‬ ‫לכן עד שלא בודקים את הקפסולה לא נסיק מסקנות לגבי תבנית קפסולרית ‪.Adductor Pollicis .‬‬ ‫בדיקת תנועות אקססוריות‬ ‫בודקים אחרי שביצענו בדיקה אקטיבית ופאסיבית ‪.ED .‬‬‫בדיקה של האחיזה היא בהתאם לפונקציות המטופל עם אביזרים מתאימים‪.‬יכול להיות שיהיו שינויים‬ ‫בכל סיבי הקפסולה אבל אולי יש הדבקות רצינית באזור מסוים ואין תבנית קפסולרית כתוצאה מכך‪.FDP .‬‬ ‫ אחיזה של מקל קטן יותר – משפיע גם על מיקום האגודל ‪.‬‬ ‫כשלא יודעים איזה עצב פגוע בודקים ע"מ להבין איזה עצב נפגע‪.‬‬ ‫בדיקות פונקציונאליות – מבצעים לשרירים ספציפיים או עבור תנועות ספציפיות‪.‬פונקציונאלי למטרת חוזק וכוח‪.‬‬ ‫יש גם מכשירים שמודדים חוזק באופן מדויק יותר אבל חשוב לדאוג שהמכשיר יבדוק אחיזה‬ ‫שרלוונטית לפונקציה של המטופל ‪.‬מחזיקים‬ ‫חפץ מול האגודל (אוחזים בין קצה אצבע ולאגודל או כרית אצבע מול כרית אגודל‪ .‬תחושה‪ .‬‬ ‫ באחיזה של גליל – הפלקסורים עובדים ויש אופוזיציה באגודל‬‫ באחיזה של כדור – אותו סוג עבודה אבל האצבעות והאגודל פתוחים יותר‪ .‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫תבנית קפסולרית בכף היד‬ ‫▪ ‪  Wrist‬פלקסיה = אקסטנציה‬ ‫▪ ‪Flexion > Extension  MCP & IP‬‬ ‫▪ ‪Abd > Extension  Thumb CMC‬‬ ‫מחקרים הראו שיש אנשים עם ‪ OA‬אבל ללא הגבלה בתבנית קפסולרית ולכן טוענים שאין שום‬ ‫משמעות לתבנית‪.‬‬ ‫בדיקת אורך השרירים‬ ‫שרירים עם נטייה להתקצר‪.‬‬ ‫כשבודקים כוח בכף היד בודקים – ‪ Power Grip‬ו‪Precision Grip-‬‬ ‫‪ – Power Grip‬בעיקר עבודה של שרירים אקסטרינסיים – עבודה של האצבעות שתופסות משהו‪.‬‬ ‫‪ – Precision Grip‬אחיזה שדורשת דיוק‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה הסטאטית בטווחים שונים ובזוויות‬ ‫שונות‪.

‬ויברציה‪ .‬‬ ‫נתייחס לעצב‪ .‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Tinel's Sign‬נקישות באזור התעלה בין ‪ FCR‬ל‪ Palmaris Longus-‬או על ‪Lunate‬‬ ‫(דיסטלית לרדיוס) יגרמו להתעוררות הסימפטומים ו להופעת נימולים‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Phalen’s test‬פלקסיה מקסימאלית פאסיבית בשכ"י ונשארים בתנוחה דקה‪ .‬‬ ‫בהתאם למה שבודקים יש להחליט האם נבדוק את הגפה לאורך או לרוחב‪.‬‬ ‫דוגמא‪ :‬שבר ב‪ Shaft-‬של ההומרוס יכול לפגוע ב ‪ – Radial Nerve-‬הסיפור יכול להצביע על‬ ‫פגיעה בעצב פריפרי‪.‬‬ ‫▪ אם יש למטופל פתולוגיה שקשורה או לא קשורה לתלונה הנוכחית כמו סכרת למשל (פתולוגיה‬ ‫שעלולות להיות בה בעיות תחושה כתוצאה מבעיה עצבית או בעיה באספקת הדם) גם אם המטופל‬ ‫לא התלונן על זה‪.‬המטופל‬ ‫צריך להגיד האם הוא מרגיש הבדלים בתחושה בין שני הצדדים ‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬לסגמנט ולתחושה הנורמאלית (סגמנט – דרמטום‪ .‬‬ ‫בודקים את האזור הרלוונטי בהשוואה לצד השני (באותו המשטח)‪ .‬לפעמים יש הבדל בין התלונה על‬ ‫הפרעת התחושה לבין מה שמגלים בבדיקה הפיזיקאלית ‪ .‬חוסר תחושה ‪ – ).‬עצב פריפרי – החלק התחושתי של‬ ‫העצב)‪.‬אם מופיעים‬ ‫נימולים הבדיקה חיובית ‪..‬פרופריוספציה‬ ‫▪ דיסקרימינציה בין נקודות‬ ‫תחושה שטחית –‬ ‫אפשר לבדוק עם מגע יד ‪ .‬‬ ‫▪ אם מהסיפור או מהבדיקה עד כאן חושדים שקיימת בעיה באספקת דם או בעיה עצבית כלשהי ‪.‬תהיה יותר מבעיה אחת‪.‬‬ ‫אם חוששים שיש בעיה בסגמנט ‪ – C5‬בודקים לרוחב הסגמנט‪.‬אבל כל תלונה (גם על קור וחום) חייבים‬ ‫לבדוק‪.‬המטופל עוצם עיניים‪ .‬מציירים את המפה של התחושה האבנורמאלית ‪..‬‬ ‫‪Carpal Tunnel Syndrome‬‬ ‫לחץ על העצב המדיאני שיכול להיגרם מהרבה סיבות‪:‬‬ ‫▪ מנפיחות‬ ‫▪ כשיש לחץ מהעצם\התעבות של עצם\עצם לא במקום‬ ‫▪ לחץ מכל הרקמות הרכות מסביב לתעלה‬ ‫כלומר – הסיבה יכולה להיות מכאנית או דלקתית ‪..‬‬ ‫הרבה פעמים כשיש לנו בעיה עצבית‪ .‬‬ ‫מה בודקים?‬ ‫▪ קור וחום‬ ‫▪ תחושה שטחית – מגע קל‬ ‫▪ תחושה עמוקה – לחץ‪ .‬צמר גפן‪.‬‬ ‫מגלים איפה התחושה האבנורמאלית ובהתאם לזה נחליט האם זה ס יגמנטלי או עצב פריפרי‬ ‫(בהתאם גם לסיפור) ‪ .‬אם זה עמוק יש נפיחות זה‬ ‫ישפיע מוטורית וגם על התחושה‪.‬‬ ‫כשיש לחץ על שורש עצב יכול להיות גם לחץ על השרוול שיגרום לכאבים ‪ .‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫תחושה – ‪Sensation‬‬ ‫נבדוק תחושה במקרים הבאים‪:‬‬ ‫▪ המטופל מתלונן על בעיות תחושה (נימול‪ .

‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אם זה בעיה בין השרוול לגידים מה שיכאב זה‪:‬‬ ‫▪ בדיקה סטאטית לאבדוקציה ואקסטנציה – התנועה שיותר מפריעה היא אקסטנציה ‪ .‬‬ ‫נשאל מתי הורידו את הגבס ואיזו יד היא הדומיננטית‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Finklestein’s test‬בדיקת מתיחה‪ .‬‬ ‫▪ איזה גבס היה לה? מאיפה עד איפה? האם היה חופש תנועה לאגודל?‬ ‫▪ האם המטופלת קיבלה הדרכה במיון לתנועתיות בזמן שהיא עם גבס? האם עשתה תנועות בזמן‬ ‫הזה?‬ ‫‪7‬‬ .‬שומרים על שורש כף היד‬ ‫ב‪ mid position-‬בין פלקסיה לאקסטנציה‪.Extensor Pollicis Brevis-‬‬ ‫הבעיה מופיעה כמעט בכל תנועה של כף היד‪.‬‬ ‫אם הנפילה היתה ב‪ Close Pack Position-‬זה יכול לגרום לנזק במרפקים וברקמות הרכות‬ ‫ובאופן רוטיני נבדוק גם את כל הרביע הרלוונטי‪.‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫‪De Quervains’s‬‬ ‫דלקת של השרוול המשותף של ‪ Abductor Pollicis Longus‬ו‪.‬‬ ‫▪ אם שמים סטטוסקופ על השרוול של הגידים ונבקש מהמטופל לעשות תנועות של האגודל ‪ .‬‬ ‫ראיון‪:‬‬ ‫פרטים דמוגרפים‬ ‫▪ נשאל האם היא גרה עם מישהו‪ .‬השבר מחובר ויש עמדה טובה‬ ‫לא לשכוח להתרשם כבר מהמבט הראשון באופן כללי מהמטופלת ומהגפה הרלוונטית ‪.‬‬ ‫ההיסטוריה – ‪:Hx‬‬ ‫▪ היסטוריה של הבעיה‬ ‫▪ איך נפלה?‬ ‫▪ איך הרגישה בזמן שהיתה בגבס ?‬ ‫▪ מה קורה מאז אתמול שהורידו לה את הגבס ?‬ ‫▪ מתי הורידו את הגבס?‬ ‫▪ נבין את מנגנון הפגיעה וכך נבין האם המנגנון מתאים לאופי ולחומרת הסימפטומים ‪.‬‬ ‫▪ תנועה אקטיבית רלוונטית ‪.‬‬ ‫▪ נברר האם היא יודעת למה נפלה – למשל אם הנפילה נגרמה מסחרחורת (אפשר לנסות לטפל‬ ‫בבעיות שיווי משקל)‬ ‫היסטוריה אחרי הנפילה‪:‬‬ ‫▪ מה הרגישה?‬ ‫▪ מה עשתה?‬ ‫▪ אנו רוצים לדעת האם היא קיבלה טיפול מיידי או שאולי סחבה את השבר במשך זמן ארוך וגרמה‬ ‫לנזק גדול יותר‪.‬כאשר‬ ‫יש דלקת של השרוול אין תנועה חלקה של הגידים בשרוול ולכן תו"כ תנועה נשמע רעשים (נעשה‬ ‫השוואה לצד הנורמאלי) ‪.‬‬ ‫מגיעה בלי גבס‪ .‬מבקשים מהמטופל להכניס אגודל בתוך כף היד ולסגור‬ ‫את האצבעות על האגודל עושים תנועה פאסיבית של דיביאציה אולנרית ‪ .‬‬ ‫▪ משפחה‬ ‫▪ רמת תפקוד לפני השבר והאם היתה מרוצה מרמת התפקוד לפני השבר‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‬ ‫אישה בת ‪ 71‬עם שבר ‪ Colles‬בצד שמאל (‪)F 71 Lt Colles 6\52‬‬ ‫שברה את היד לפני ‪ 6‬שבועות‪.‬האם היא צריכה עזרה והאם היא מקבלת עזרה‪.‬לפעמים נורא‬ ‫קשה לאבחן את הבעיה‬ ‫▪ מתיחה‬ ‫▪ במישוש בלחץ נקודתי נצפה למצוא נקודה כואבת ‪.

‬מחלות שיכולות להשפיע על ריפוי היד או מחלות שאולי גרמו לנפילה‪.‬אבל חשוב לשאול האם הצליחה לישון ‪ /‬האם היו כאבים ‪ /‬איפה היו כאבים‬ ‫מאז שהורידו את הגבס ?‬ ‫▪ כמה היא משתמשת ביד שלה מאז אתמול?‬ ‫בריאות כללית‪:‬‬ ‫עם דגש על מפרקים אחרים‪ .‬מרפק – כל התנועות‬ ‫(אקטיבי ‪.‬‬ ‫▪ בדיקה מהירה – של הצוואר‪ .)OP +‬‬ ‫▪ אמה – אם יש כאבים בשרירים באזור המרפק נבדוק בדיקה סטאטית‪.‬‬ ‫▪ אצבעות ואגודל – בהתאם ליכולת ‪.‫בדיקת החולה – כף‪-‬יד‬ ‫▪ האם היו סיבוכים או סימפטומים אחרים?‬ ‫▪ האם היא המשיכה לתפקד עם הגבס? (איזו יד דומיננטית ?)‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫▪ בגבס‬ ‫▪ מאז שהורידו את הגבס – לא נשאל מה מחמיר את הכאב וכמה זמן עד שהכאב עובר כי רק אתמול‬ ‫הורידו את הגבס מהיד ‪ .‬‬ ‫▪ שכ"י – יש מטופלים שנבדוק אצלם אקטיבי יש כאלה פאסיבי ‪ OP +‬אבל בד"כ נבדוק או אקטיבי או‬ ‫תנועה נעזרת‪.AA‬‬ ‫‪8‬‬ .‬בגלל‬ ‫שהרבה זמן לא היה מגע באזור‪.‬האם הוא יבש אחרי הורדת הגבס?‬ ‫▪ נסתכל על כל הרביע‬ ‫▪ תחושה – יש מטופלים שאחרי הורדת הגבס ירגישו תחושה לא נורמאלית‪ .‬אפילו היפר‪ .‬כתף‪ .‬הכתף (אקטיבי ‪ Tx+Cx  )OP +‬עליון‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ התנועה מצומצמת‬ ‫▪ חשוב להתחיל להפעיל מרפקים ונדריך את המטופל לטיפול בעור ולתנועות אקטיביות או ‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית – ‪O\E‬‬ ‫נבדוק לפי מצב המטופלת‬ ‫▪ הסתכלות‬ ‫▪ מישוש – מה מצב העור‪ .

‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‬ ‫בדיקה מהירה (‪)Quick Test‬‬ ‫▪ לא בהכרח נתחיל עם הבדיקה המהירה‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .IR‬‬ ‫‪ IR‬בירך יכול לגרום לקשת מדיאלית שטוחה אם יש חוסר איזון בין האינטרנל לאקסטרנל רוטטורים‬ ‫(נבדוק אם משהו חלש \מקוצר \ מוארך)‪.‬אם הכאב משליך משם – הוא יופיע בקדמת הירך‪.‬‬‫ בעיות פנימיות יכולות להשליך כאבים לאזור הירך והמפשעה ‪.‬הוא מופיע‬‫באזור המפרק והמפשעה‪ .WB‬יש קשר הדוק בין כל האזורים ברביע התחתון ‪ .‬משטחי המרפק – אם הכאב מקומי‪ .‬קושי להתלבש‪ .‬זה לא בהכרח בעיה ב‪.‬‬ ‫▪ נבדוק בכל הרביע‪:‬‬ ‫ אקטיבי ‪OP +‬‬‫ סטאטי – בהתאם לצורך – אם יש כאבים באזור שמתאים לשריר מסוים‪.‬מה מחמיר ומה מחליש אותם?‬‫ בעיה בתוך מרפק הירך – קפסולה‪ .‬‬ ‫▪ נבצע הסתכלות על פונקציות שכוללות ‪ – WB‬ההסתכלות היא בכל רביע‪.‬יש צורך בבדיקה גם של כל שאר הרביע‪.)WB-‬‬ ‫ יש מקום לבקש מהמטופל שידגים איך הוא מבצע את הפונקציה הבעייתית וננסה להבין מהו‬‫הקושי‪.‬‬‫ כאב מה‪ Patello-Femoral Joint-‬יכול להשליך לאזור הירך אבל לא למ פרק הירך‪.‬מה‪ SI Joint-‬ומהגב‪.‬‬‫ חשוב לברר מתי מופיעים הסימפטומים‪ .‬מדרגות‪ .‬‬ ‫יש מטופלים עם כאב מושלך שמורגש רק באזור הברך (בעיקר בקדמת הברך) ‪.‬‬‫ אם יש בעיה באחת מהפונק ציות של ‪ – WB‬נברר באיזה שלב – בשלב ה‪ Stance-‬או ה‪-‬‬‫‪( Swing‬אם זה בזמן הסווינג‪ .‬ליגמנטים ‪ .‬‬‫ כוח של כל קבוצת שרירים או כל שריר שיכול להיות רלוונטי ‪.‬קושי בנעילת‬‫נעליים‪.‬‬‫ יכול להיות כאב מושל ך מהאגן‪ .‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫בדיקת הירך‬ ‫הפונקציה בגפה התחתונה היא בדגש על ‪.‬לכן לא משנה איפה‬ ‫הבעיה ברביע התחתון ‪ .‬‬‫ סיפור המטופל והתנהגות הסימפטומים יעזרו לנו להבין מה ו ומקור לבעיה‪.‬‬‫ כל איבר פנימי שנמצא קצת מעל למותניים והלאה יכול לגרום לכאבים באזור הירך ‪.‬‬ ‫ אם רמת הפונקציה של המטופל גבוהה נברר לגבי ריצה והליכה על משטחים לא חלקים‪.‬‬ ‫▪ בגלל שהפונקציה כוללת ‪ .WB‬‬ ‫ראיון הנבדק‬ ‫▪ פרטים דמוגרפים‬ ‫▪ מיקום הסימפטומים )‪(Body Chart‬‬ ‫ כאב באזור הירך יכול להיות בגלל בעיה במרפק או ברקמות באזור ‪.‬‬ ‫▪ התנהגות הסימפטומים –‬ ‫ מבררים לגבי הפונקציות הבאות‪ :‬הליכה‪ .‬‬‫לדוגמא‪ :‬אם יש מטופל עם ‪ Flat Foot‬נבדוק את כוח השרירים שעושים ‪.‬‬ ‫ העצבוב הסיגמנטלי של הירך רחב מאוד ולכן כאב מושלך מהמ פרק יכול להיות בכל משטח‬‫הירך‪.‬שינויי תנוחה‪ .

‬‬ ‫נבדוק את כל המפרקים ללא קשר להיכן הבעיה ‪.‬לור דוזיס קלה‬‫זהו מנח הכוח של הגב‪.‬פיסוק קל כך שכפות הרגליים יהיו‬ ‫מתחת למרפקי הברך (בערך ברוחב האגן)‬ ‫▪ מבצעים את הבדיקה גם כשהמטופל יחף וגם בנעליים (כדי שנוכל לראות אם השפעת הנעל\המדרס‬ ‫על העמידה)‬ ‫▪ מסתכלים על המטופל במבט אנטריורי‪ .‬‬ ‫ומפרקי הירך באותו מנח‪.‬מנח האגן הוא ב ‪( APT-‬האגן עושה תנועה על ציר שעובר במרכז‬ ‫מפרק הירך‪ .‬‬ ‫ רוטציות – מתרשמים האם יש ‪ IR‬או ‪ ER‬מוגזם – חשוב להסתכל על הירך ולא על כף הרגל‪.‬‬‫▪ ‪– Posterior‬‬ ‫ מסתכלים על עמוד השדרה הלומברי )‪ – (Lx‬האם יש עקומה נורמאלית ‪/ C-curve /‬‬‫‪ = List( List / S-curve‬עמוד השדרה ישר לצד אחד ופתאום נראה מעין ‪side flexion‬‬ ‫בין החוליות)‬ ‫ לורדוזיס – מתרשמים מהלורדוזה מאחורה‪ .‬לפי סדר הבדיקה‪.‬‬‫▪ ‪– Lateral‬‬ ‫ מנח האגן ומנח הירך – באופן נורמאלי האגן יהיה ב‪ = Mid Position-‬ה‪ ASIS-‬וה‪PSIS-‬‬‫באותו קו‪ .‬‬ ‫אם יש נפיחות תוך‪-‬מפרקית‪ .‬‬ ‫בשכיבה נתרשם גם מעור‪ .‬לא נראה אותה כי המפרק עמוק‪.‬‬ ‫ מסת ה‪ – Gluteus Maximus-‬שריר עם נטייה להיחלש ולעבור אטרופיה ‪.‬ברוב המקרים‪ .‬נבדוק לאיזו רגל נוטה המשקל‬ ‫▪ נבקש מהמטופל לעמוד עם גוף ישר ומשקל שווה על ‪ 2‬הרגליים‪ .‬האם צורת השריר‬ ‫ מסת האדוקטורים אבנורמאלית? אם מבחינים באטרופיה אפשר לבדוק האם השריר רך יותר‪.‬צבע‪ .‬בשכיבה על הגב ובשכיבה על הבטן‪.‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫הסתכלות‬ ‫הסתכלות כללית –‬ ‫▪ האם רואים על פני המטופל שהוא סובל?‬ ‫▪ משקל עודף‬ ‫הסתכלות ספציפית – עור‪ .‬‬ ‫כשהמטופל שוכב – מוודאים שהוא שוכב ישר – ה ‪ Iliac Crests-‬באותו גובה‪ .‬אבל השקע יכול להיות גם כשיש מסה גדולה של הקוואד ושל ההמסטרינגס כאשר ה ‪-‬‬ ‫‪ ITB‬באורך תקין‪.‬‬ ‫הסתכלות בעמידה –‬ ‫▪ המטופל יעמוד באופן טבעי ע"מ שנוכל להתרשם ‪ .‬מנח ‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬האם שתי הרגליים באותו מנח‪ .ITB‬בחלק מהמקרים נראה שקע בצד הלטרלי של‬‫הירך‪ ...‬שכיבה‪ .‬מסת שרירים ומצורת האזור‪..‬האם משהו שונה בין ‪2‬‬‫הרגליים‪.‬צורה‪ .‬האם יש שריר גדול יותר‪ .‬ב‪ APT-‬ה‪ ASIS-‬עובר גם קדימה וגם כלפי מטה וקדמת האגן מתקרבת לקדמת‬ ‫הירך) – זה יוצר תנועת פלקסיה בירך‪.‬‬ ‫הסתכלות מבצעים בכל התנוחות – עמידה‪ .‬ה‪ ASIS-‬וה‪ Pubis-‬גם באותו קו – מפרק הירך ב‪.‬‬ ‫אחרי ההסתכלות בעמידה בודקים את המטופל בישיבה‪ .Mid Position-‬‬ ‫כאשר הלורדוזה מוגברת‪ .‬האגן לא בסיבוב‪.‬‬‫ מסת הקוואד‬‫האם יש אטרופיות‪ .‬ישיבה ‪ .‬פוסטריורי ולטרלי‪.‬‬ ‫ צד לטרלי של הירך – אם יש קיצור של ‪ .‬‬ ‫▪ ‪– Anterior‬‬ ‫ מנח הרגל – להתרשם מכף הרגל‪ .‬באופן נורמאלי העקומה תהיה קלה‪ .

‬מבקשים מהמטופל להניח את כפות ידיו על ה‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – PSIS‬נמצא מעט דיסטלית ומדיאלית לגומה (אם קיימת) או הנקודה הכי דיסטלית ביחס ל‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הדפורמציות הכי נפוצות בירך הן‪ :‬פלקסיה‪ .‬‬ ‫משווים גובה בין כמה נקודות ברביע התחתון כדי להשוות את גובה הרגליים – ‪.‬‬ ‫מטרות ההסתכלות‪:‬‬ ‫▪ מנח הירך‬ ‫▪ גובה הרגליים‬ ‫מנח ירך נורמאלי בעמידה‪:‬‬ ‫‪ Mid Position‬של הכל – בין פלקסיה לאקסטנציה ‪ .‬ננסה להגיע למצב שבו העיניים שלנו יהיו‬ ‫בגובה כפות הידיים שלנו (צריך לוודא שהראש שלנו ישר ולא בהטיה)‪.‬אדוקציה ו‪( ER-‬יכולה להיות אחת מהדפורמציות או‬ ‫שילוב של שתיים או שלוש מהן)‪.‬הסקפולה‪ .PSIS .ASIS‬מלאולוס מדיאלי‪.‬הצוואר ‪.‬אם הדפורמציה קשה‪ ..‬צריך לטפל בהכל‪.‬‬ ‫אם הליקוי במנח נגרם ע"י הגבלה בטווח הפאסיבי בכיוון השני שלא מאפשר לירך להגיע לפחות ל ‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫גם לורדוזה מוגברת יכולה לגרום עם הזמן לדפורמצי ת פלקסיה – אורך הרקמות יכול להשתנות עם‬ ‫הזמן ולגרום לדפורמציה‪.‬אבדוקציה לאדוקציה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – GT‬מוצאים את הנקודה הכי גבוהה ודורסלית‪ .Crest‬מבצעים את המישוש עם כרית האגודל ומחפשים את הבליטה‪.‬‬ ‫▪ מלאולוס מדיאלי – נחפש את הנקודה הכי דיסטלית‪ .‬‬ ‫לא משנה מה גרם למה‪ .Iliac Crest-‬הידיים מקבילות לרצפה ומזיזים את כל הרקמה הרכה פנימה כך שהידיים‬ ‫שלנו יהיו מ מש מעליו‪..‬‬ ‫סיבות אפשריות ‪:‬‬ ‫▪ קיצור פלקסורים של הירך – ‪Short Hip Flexors‬‬ ‫▪ הגבלה מפרקית – ‪Tight Capsule & Ligaments‬‬ ‫בדפורמצית פלקסיה נראה קומפנסציה ע"י לורדוזה מוגברת (בין ‪ )L5-S1‬ואגן ב‪ APT-‬ולא בהכרח‬ ‫נראה את הדפורמציה עצמה בגלל הקומפנסציה‪ .Greater Trochanter .‬‬ ‫▪ ‪ ASIS‬ו‪ – PSIS-‬בנקודה הכי דיסטלית‪.‬‬ ‫‪ – ASIS‬מניחים את כל כף היד על האזור ומרגישים את קצה ה‪ ASIS -‬ומניחים את האגודל על‬ ‫הנקודה הדיסטלית ביותר‪.‬זוהי בהכרח הקומפנסציה‬ ‫שנראה בעמידה‪.‬בין ‪ IR‬ל‪ER-‬‬ ‫אם המנח לא נורמאלי – יש ‪ = Postural Fault‬ליקוי במנח‪.‬‬ ‫בשכיבה על הגב – המטופל ישכב עם הירך בפלקסיה ותהיה גם פלקסיה בברך כדי להביא את השוק‬ ‫וכף הרגל למיטה או שהאגן יהיה ב ‪ APT-‬או רוטציה של איליום אחד‪.Iliac Crest‬ה‪ GT-‬נמצא מעט דיסטלית ביחס לאצבעותיו של המטופל‪ .‬‬ ‫‪3‬‬ .‬יכול‬ ‫להשפיע על הגב‪ .Mid Position‬ז"א שיש דפורמציה‪.S1-‬‬ ‫תנועה של איליו ם אחד תשפיע על ה‪ Sacro-iliac Joint-‬או על הפוביס ועל אורך השרירים‪ .‬כדי למצוא את החלק‬ ‫העליון והדורסלי של ה‪ GT -‬אפשר לממש עם האצבע (נרגיש בליטה)‪.‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫הסתכלות על נקודות גרמיות‬ ‫הבדיקה מתבצעת כשהמטופל עומד בעמידה נכונה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Iliac Crest‬בנקודה הכי עליונה – מביאים את הידיים שלנו לאזור המותניים ומרגישים עם היד‬ ‫את ה‪ .‬‬ ‫‪– Flexion Deformity‬‬ ‫לפי ההגדרה יש הגבלה פאסיבית שגורמת לרגל להיות ב פלקסיה ולא מאפשרת לרגל להגיע ל‪mid -‬‬ ‫‪ position‬בין פלקסיה לאקסטנציה‪.Iliac Crests‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫אם הסקרום זז ביחד עם האיליום זה ישפיע על המנח בין ‪ L5‬ל‪.

‬‬ ‫ כך שבדפורמציה חמורה‪ .‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫ ב‪ L5-‬מצפים שהחוליה תמשיך בכיוון הסקרום‪.mid position-‬‬ ‫גורמים אפשריים‪:‬‬ ‫▪ קיצור אדוקטורים של הירך‬ ‫▪ קיצור של הקפסולה שלא מאפשר אבדוקציה‬ ‫השפעה על הגוף‪:‬‬ ‫▪ בעמידה – בהנחה שיש דפורמציה בירך אחת‪.‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫‪External Rotation Deformity‬‬ ‫אחת מהדפורמציות הנפוצות בירך ‪.‬בצד של הדפורמציה – האגן גבוה ובצד הבריא יחסית נמוך‪ .‬דיסטלית למלאולוס – בעיה בגובה‬ ‫הקלקנאוס או הטאלוס או שינויים תוך מפרקיים שגורמים להפרשי גובה במפרק (לדוגמא שינוי‬ ‫בסחוס המפרקי)‪ .‬‬‫ אם הדפורמציה בימין ‪ ‬החוליה תפנה לצד שמאל ולכן יש צורך בקומ פנסציה של ‪C-Curve‬‬‫קמור לצד הנגדי לקומפנסציה (לצד הבריא) ‪.‬‬ ‫ יכולות להיות קומפנסציות רבות אחרות והתמונה תיראה שונה‪.‬‬ ‫ אם יש דפורמציה קלה – שלא ניתן להגיע לניוטרל ו הירך קצת בתוך ה‪ – Add-‬האדוקציה‬‫תגרום לכך שהמטופל יעמוד על החלק הלטרלי של אותה כף הרגל‪ .‬בתנאי שאין קומפנסציה‪.‬כדי להביא את הרגל הצידה שתהיה אנכית‬‫לרצפה‪ .‬נתחיל את הבדיקה מ ה‪ Iliac Crest-‬כמו את‬ ‫הניתוח‪ .‬המנח‬‫יוצר אבדוקציה בצד הבריא‪.‬במקרה ומצאנו בעיה נלך למלאולוס המדיאלי ומשם פרוקסימלית‪.‬‬‫▪ בשכיבה על הגב –‬ ‫נראה את האדוקציה – אם הדפורמציה חמורה האדם ישכב עם רגליים בהצלבה או שהוא יעשה את‬ ‫הקומפנסציה שעושה בעמידה ונראה שה ‪ Iliac Crests-‬משני הצדדים לא נמצאים באותו גובה‪.‬‬ ‫אורך הרגליים‬ ‫▪ בודקים גובה של נקודות גרמיות שונות‪.‬‬ ‫אם יש הפרש באורך הרגליים נצפה למצוא גם הפרש בגובה ה ‪.‬המטופל צריך להרים את האגן באותו צד של הדפורמציה‪ .‬‬ ‫▪ אם יש הפרש באורך הרגליים – מצפים למצוא בבדיקה נק' אחת שגבוהה יחסית לצד השני ‪.‬האגן בצד של הדפורמציה "נופל" לכיוון הרצפה ‪ ‬גורם לבעיות אחרות בגוף‬ ‫ולקומפנסציות נוספות‪.‬סביר‬ ‫להניח שהבעיה נובעת ממקום דיסטלי יחסית למדיאל מלאולוס‪ .‬‬ ‫▪ הסיבות להפרשים באורך הרגליים מתחלקות ל ‪ 2‬קבוצות‪:‬‬ ‫ הפרש אטומי ‪ /‬מבני באורך הרגליים – ‪Anatomical (true) Leg Length Difference‬‬‫ הפרש פונקציונאלי באורך הרגליים – ‪Functional (apparent) Leg Length Difference‬‬‫ פלטפוס שניתן לשנות – למשל כשיש פלטפוס רק בעמידה ‪ ‬פונקציונלי‬‫ פלטפוס שנובע משינוי במשטח המרפק (לא משתנה) ‪ ‬אנטומי ‪ /‬מבני‬‫▪ נצפה שבשאר הנקודות הפרוקסימליות למלאולוס יהיה אותו הפרש ‪ .‬אבל אז הרגל לא במגע עם‬ ‫הרצפה – כדי להביא את כף הרגל לרצפה הוא יעמוד על האצבעות‪.‬‬ ‫הירך ב‪ ER-‬בגלל שיש הגבלה פאסיבית ב ‪ IR-‬שלא נותנת לירך אפילו להגיע ל ‪.‬‬ ‫▪ אם יש הפרש במלאולוסים המדיאליים באותו צד (מלאולוס גבוה בצד שה‪ ASIS -‬גבוה)‪ .‬‬ ‫‪Adduction Deformity‬‬ ‫הגבלה של אבדוקציה פאסיבית במידה כזאת שלא מאפשרת להגיע ל ‪.Iliac Crests‬‬ ‫▪ ניתוח הממצאים מתבצע מדיסטלית לפרוקסימלית‪ .‬סיבה נוספת להפרש בין מלאולוסים יכולה להיות פוזיציית כף הרגל – למשל‬ ‫פלטפוס‪.mid position-‬‬ ‫סיבות אפשריות‪:‬‬ ‫▪ קיצור של השרירים שעושים ‪ER‬‬ ‫▪ הגבלה מפרקית – קיצורים בקפסולה של מפרק הירך וליגמנטים‪.‬‬ ‫ דפורמציה חמורה – הרגליים יהיו בהצלבה‪ .‬‬ ‫▪ פחות משמעותי לבדוק מלאולוס לטרלי מאחר והפיבולה לא נושאת הרבה משקל‪.‬וכדי לעמוד על כל כף‬ ‫הרגל‪ .

‬‬ ‫ שינויים אנטומיים ‪ ‬שברים בתוך האגן‪ .‬‬ ‫▪ אפשר לבדוק ב ‪ NWB‬בשכיבה – המטופל שוכב על הגב ומודדים עם סרט מדידה ‪.‬הסיבות האפשריות הן‪:‬‬ ‫ הפרש אטומי – שינוי באורך ה ‪ .‬‬ ‫▪ אם יש רגל אחת קצרה – האגן נמוך בצד הרגל הקצרה ‪ C-Curve ‬שיהיה קמור לצד של הרגל‬ ‫הקצרה‪.‬‬‫▪ ‪– PSIS.‬‬ ‫אורך מדומה‪:‬‬ ‫מודדים מהטבור ועד למלאולוס המדיאלי‪.5‬סנטימטר‪ .‬‬ ‫▪ כשמוצאים הפרש בגובה נק' גרמיות ומגיעים למסקנה שיש הפרש בגובה הרגליים צריך לבדוק האם‬ ‫ההפרש הוא אנטומי או פונקציונ אלי‪.‬‬ ‫אם יש ואלגוס מוגזם בברך אחת – חייבים להתחשב בזה במדידה כי אי אפשר להביא את הברך‬ ‫השנייה לאותו המנח‪.‬‬ ‫לפעמים יש הפרש פונקציונלי ובשכיבה בכל זאת רואים הפרש – זהו מצב שקשה יותר לשנות‬ ‫באמצעות הטיפול‪.‬ניווניים‬‫בברך וכד'‪.SI jt-‬‬‫ אם יש רוטציה קדימה של האיליום קדימה בצד אחד ‪ ‬ה‪ ASIS-‬יהיה נמוך וה‪ PSIS-‬גבוה‬‫יחסית לצד השני‪.‬נחליט מה גובה ההגבהה כאשר המטופל בעמידה – נכניס משהו‬ ‫מתחת לרגל ונראה איך זה משפיע על הגוף – אבל לא ניתן מיד הגבהה מלאה כדי לתת לגוף זמן כדי‬ ‫להתרגל לזה אחרי שכ"כ הרבה זמן המטופל השתמש בקומפנסציות שרכש‪. ASIS‬‬ ‫אם קיים אותו הפרש בין ‪ ASIS's‬בין צד לצד ובין ‪ PSIS's‬בין צד לצד = תנועה של כל האגן‬ ‫כיחידה בצד אחד‪.‬לדוגמא ניתוח שהשפיע מיידית על אורך הרגליים נעשה‬ ‫קומפנסציה עם הגבהה מלאה מיד אחרי הניתוח‪.‬‬ ‫אם יש דפורמציית פלקסיה למשל בירך אחת‪ .‬הצוואר וכו' ‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬קיצור של ‪ ITB‬יכול‬‫לגרום לואלגוס פונקציונ אלי‪.‬‬ ‫ מצפים שפרוקסימלית יותר נראה את אותם ההפרשים באותו צד‪.GT‬אם יש‬ ‫הפרש בין שני הצדדים‪ .‬וכך להגיע למסקנה איפה נוצר‬ ‫ההפרש בין הרגליים (באיזה מקטע) ‪.‬‬ ‫מותחים קו בין ה‪ ASIS's-‬ורגליים ב‪ 90-‬מעלות לקו‪.Femoral Shaft-‬שינויים אנטומים‪ .‬נביא את הירך השני יה לאותה זווית של פלקסיה‪.‬‬ ‫מוודאים שהמטופל שוכב ישר – אגן ישר‪ Iliac Crests .‬כי הוא יכול להשפיע באופן משמעותי על מנח‬ ‫החוליות‪ .‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫▪ כאשר קיים הפרש ב‪ Iliac Crests-‬ואין הפרש במלאולוסים ‪ ‬בודקים גובה של ‪ .‬‬ ‫אם הבעיה היא כרונית לאורך שנים‪ .‬‬ ‫אם אפשר מסדרים את ‪ 2‬הרגליים באותו המנח‪.‬‬ ‫▪ הפרש משמעותי הוא הפרש של ‪ 0.‬שברים של ראש או צוואר הפמור ‪ .‬זה מצביע על סיבה פונקציונאלית‪.Tibial Shaft ..‬שינויים תוך‬‫מפרקיים במפרק הירך כמו ניוון רציני של הסחוס‬ ‫ שינויים פונקציונאליים קשורים בעיקר ל ‪.‬‬ ‫אפשר גם לחלק את הרגל למקטעים ולמדוד כל מקטע בנפרד‪ .‬‬ ‫אם צריך הגבהה נמוכה אפשר להכניס לנעל‪.‬באותו גובה ב‪ 2-‬הצדדים‪.‬צריך להתחשב גם בזה במדידה‬ ‫אורך אמיתי‪:‬‬ ‫מודדים מהחלק הכי דיסטלי של ה ‪ ASIS-‬לחלק הכי דיסטלי של המלאולוס הלטרלי ‪.‬‬ ‫▪ הבדל במסת השרירים ברגל אחת ישפיע על המדידה‪ ....‬‬ ‫ הפרש פונקציונלי – דפורמציות במפרק הברך – וארוס ‪ /‬ואלגוס גדול מדי‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫גובה ההגבהה – אם הבעיה אקוטית ‪ .‬‬ ‫אם בעמידה יש הפרש באורך הרגליים ואילו בשכיבה אין הפרש‪ .

‬אטר ופיה בשרירים ‪.‬‬ ‫▪ זוהי בדיקה אגרסיבית שנותנת הרבה אינפורמציה – בודקת טווח תנועה בכל המפרקים תוך כדי‬ ‫נשיאת משקל‬ ‫▪ באמצעות בדיקה זו מקבלים תשובה מהירה על טווח תנועה‪ .‬ריצה‪ .‬‬ ‫מסתכלים על הגב‪ ..‬‬ ‫בדיקת הליכה‬ ‫כשבודקים הליכה מתחילים כשהמטופל יחף והולך באופן טבעי ‪ .‬‬ ‫‪ – Squat‬בדיקת כריעה‬ ‫▪ בודקים רק אצל מטופלים שאפשר – לא אצל מטופלים עם גריות גבוהה ‪ /‬בעיות חמורות ‪.‬תוך‪-‬כדי מסתכלים על האגן‪.‬ניתן לראות פלקסיה ‪ /‬אקסטנציה בברך ובקרסול‪.‬היד שקרובה למטופל אוחזת את הירך מבפנים כאשר שוק המטופל נמצאת על‬ ‫האמה של המטפל והיד השנייה אוחזת בצד הלטרלי של הירך‪ .‬לדוגמא‪ :‬מחליטים כמה ס"מ‬ ‫מעל הפיקה מודדים – מדידה באופן הזה ניתנת לביצוע רק במידה וגובה הפיקות שווה בין ‪2‬‬ ‫הרגליים‪.‬לשנות כיוון תוך כדי הלי כה‪ .‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫מדידות היקף הרגל (‪:)Leg Circumference‬‬ ‫לא מודדים אצל כל מטופל את היקף הרגל‪ .‬באגן ובירך ‪.‬‬ ‫במבט מהצד – ניתן לראות ‪ APT‬ו‪ PPT-‬כמו כן‪ .‬‬ ‫עומדים מול המטופל‪ ..‬‬ ‫אם מותר ואם יש צורך ניתן לשנות מהירות הליכה‪ .‬עליה וירידה‬ ‫במדרגות‪.‬חשוב לוודא שלא ממשיכים את‬ ‫התנועה כשהאגן מתחיל לזוז ‪.‬‬ ‫טכניקת המדידה‪:‬‬ ‫▪ עבור מדידת מסת שריר בירך – מודדים ‪ 2-3‬נקודות‪.‬‬ ‫‪Trendelenburg Test‬‬ ‫הבדיקה חייבת להיות דינאמית כדי שתהיה עבודה של השרירים ‪ .‬מסתכלים מקדימה ומאחורה‪.ER‬אם יש בעיה בברך תופסים את הרגל‬ ‫פרוקסימלית לברך‪ .).‬‬ ‫‪6‬‬ .‬כוח שרירים ו על שיווי‪-‬משקל‪..‬‬ ‫המדידה נותנת תשובה כמותית לגבי התקדמות (למשל ירידה בנפיחות‪ .‬כדי‬ ‫להשוות בין צד לצד צריך לבחור ב דיוק באותה הנקודה בשתי הברכיים‪ .‬‬ ‫באופן אבנורמאלי – האגן של הרגל שבאוויר נופל יותר מדי (ביחס לצד הנורמאלי של אותו המטופל) ‪.‬האגן‪ .‬מפרקי הגפה התחתונה‪.‬קיבוע עם מגע רחב באגן בצד הנגדי לרגל הנבדקת‬ ‫‪ Abduction‬אקטיבי‬ ‫נבקש מהמטופל להגיע לסוף הטווח (אפשר לתת תמיכה) ונותנים ‪ .OP‬‬ ‫‪ Abduction‬פאסיבי‬ ‫עדיף לתפוס את הרגל מהצד הלטרלי כדי למנוע ‪ .OP‬אפשר לתת קיבוע לאגן הנגדי‬ ‫אבל עדיף שלא‪.‬‬ ‫‪ Flexion‬אקטיבי‬ ‫המטופל מגיע לטווח האקטיבי שלו ואז המטפל אוחז את הירך כמו בבדיקה הפאסיבית ונותן ‪.‬‬ ‫יש מצבים אחרי אטרופיה שחוזק השריר חו זר לנורמאלי ומסת השריר לא‪.‬‬ ‫בדיקת תנועות אקטיביות ופאסיביות‬ ‫‪ Flexion‬פאסיבי‬ ‫המטופל קרוב לקצה המיטה ושוכב ישר על הגב ‪.‬‬ ‫▪ אם רוצים למדוד נפיחות של הברך – בהתאם לאזור בו רואים נפיחות נבחר את הנקודות ‪ .‬מודדים רק אם ראינו משהו בהסתכלות שמכוון אותנו‪.‬‬ ‫גורמים אפשריים לשינויים בהליכה‪:‬‬ ‫▪ טווח תנועה‬ ‫▪ חולשת שרירים‬ ‫▪ כאבים‬ ‫במבט אחורי וקדמי – ניתן לראות רוטציה בעמוד השדרה‪ ..

‬‬ ‫אבדוקציה ‪ ‬נבדוק באדוקציה מלאה או בניטרלי‪.‬‬ ‫אדוקציה ‪ ‬נבדוק באבדוקציה מלאה או בניטרלי‪.‬‬ ‫באקטיבי נותנים את אותה התמיכה אבל לא מבצעים את התנועה‪ .‬לכן כשהמטופל שוכב על הבטן הוא קרוב יותר ל‪-‬‬ ‫‪ Close Pack‬וזה מקשה מעט‪ .‬אבל אם הוא לא מצליח ניתן לו קיבוע‪.‬‬ ‫(אם הטווח ב‪ IR-‬גדול מאוד‪ .‬קצת יותר פתאומי‬ ‫וקצת יותר קשה‪.‬‬ ‫ל‪ ER-‬הקיבוע באותו צד על האגן ‪.‬‬ ‫המטופל שוכב על הבטן ומבקשים ממנו להרים את הרגל מהמיטה ‪.‬לא עושים את התנועה דרך ה ברך‪.‬‬ ‫ל‪ IR-‬הקיבוע על האגן בצד הנגדי‪.‬ה‪ Resting Position-‬בירך הוא מעט פלקסיה ‪.‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫‪ Adduction‬פאסיבי‬ ‫מוציאים את הרגל השנייה מעט הצידה‪ .‬וכאשר נותן ‪ OP‬עליו רק ליישר את הברכיים‪.‬אלא המטופל מבצע אותה באופן‬ ‫עצמאי‪.‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫בבדיקת פלקסיה ואקסטנציה ‪ ‬נבדוק עם הירך במעט כיפוף‪.‬‬ ‫‪ Extension‬פאסיבי‬ ‫מכניסים את היד ושמים אותה מעל לפ יקה (לא על הפיקה) הקיבוע כמו בבדיקה האקטיבית‪.‬אם יש צורך אז נותנים תמיכה‬ ‫לשוק‪ .‬נותנים קיבוע באותו צד באגן (בצד הרגל הנבדקת) ‪.‬‬ ‫ל‪ OP-‬תופסים את הרגל מלמטה‪ .‬מעט אבדוקציה ומעט ‪ – ER‬קשה לבדוק‬ ‫סטאטי במנח הזה‪.‬‬ ‫מצמידים את הגוף שלנו לרגל המטופל כשהמטופל שוכב על הגב‪.‬בעיקר בעיית יציבות‪ .‬נותנים קיבוע כשהאצבעות לכיוון‬ ‫ראש המיטה ועקב כף היד פרוקסימלית ל ‪.‬‬ ‫‪ ER‬בבדיקה על הגב ‪ ‬ההתנגדות בטווח יותר גדול כך שהגרף עולה לאט יותר מאשר באבדוקציה‪.‬‬ ‫יד אחת אוחזת בקרסול מלמטה ויד שנ ייה מקבעת בברך מדיאלית ומצמידה לגוף שלנו‪.Ischial Tuberosity-‬‬ ‫המטפל מתחיל את התנועה עם ברכיים בכיפוף‪ .‬‬ ‫‪ IR‬בשכיבה על הגב או בשכיבה על הבטן ‪ ‬ה‪ Close Pack Position-‬של הירך הוא‬ ‫באקסטנציה מלאה‪ .‬‬ ‫בדיקה סטאטית‬ ‫בדיקה סטאטית מבצעים או ב‪ Resting Position-‬או קרוב אליו או במנח שמבודד שריר אחד‬ ‫ספציפי‪ .‬‬ ‫‪ Adduction‬אקטיבי‬ ‫אם המטופל יכול לאזן את האגן לבד לא נעניק קיבוע‪ .‬‬ ‫▪ המטופל שוכב על הבטן – ברך ב‪ 90-‬והירך במנח ניטרלי‪.‬על החלק האנטריורי של הירך‪ .‬נדחוף את הירך של המטופל לכיוון המיטה ‪.‬‬ ‫אפשר גם להרים למטופל את הקרסול מהמיטה ולתת את ההתנגדות רק עם יד אחת ‪.‬המטפל יכול לעמוד בצד הנגדי לרגל הנבדקת)‪.‬‬ ‫‪ Extention‬אקטיבי‬ ‫חשוב לוודא שהתנועה תגיע ממפרק הירך ולא מהגב‪.‬‬ ‫רוטציה אקטיבית ‪ +‬פאסיבית‬ ‫▪ המטופל על הגב – ירך וברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬‬ ‫בדיקת פלקסיה סטאטית‪:‬‬ ‫הירך והברך מכופפות מעט (‪ 25-30‬מעלות) המטופל שוכב על הגב‪ .‬‬ ‫‪End Feel‬‬ ‫באבדוקציה ‪( STS ‬דיאגרמת התנועה עולה די מהר)‪.‬ה‪ EF-‬יתפוס טווח קטן יותר ‪ ‬פחות הדרגתי‪ .‬‬ ‫אם מבצעים את הבדיקה ב‪ 90-‬מעלות – בודקים את ה‪ Iliopsoas-‬מאחר ולפלקסורים האחרים אין‬ ‫מנוף טוב בזווית הזו (חשוב לא להגיע בדיוק ל‪ 90 -‬מעלות)‪.‬קצת ‪ IR‬וקצת אבדוקציה‪ .‬‬ ‫אם יש בעיה בברך‪ .

‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫בדיקת אקסטנציה סטאטית ‪:‬‬ ‫מכופפים את רגל המטופל וחובקים את הירך שלו מאחור עם אצבעות שלובות ‪.ER‬לכן צריך לשים לב שאם המטופל שוכב עם הירך ב ‪ 90-‬מעלות‬ ‫(בשכיבה על הגב) – לא בהכרח בודקים את ה‪.‬זהו שריר בעיתי מאוד –‬ ‫נוטה להתקצר ולהיכנס לספאזם‪.‬‬ ‫▪ כיווץ חלש ללא כאב ‪ ‬בד"כ מדובר בקרע מלא או בעיה בעצבוב של השריר‪.‬‬ ‫הבדיקה מתבצעת ב‪ 30-‬מעלות פלקסיה‪ .‬‬ ‫▪ הירך באדוקציה מלאה בבדיקת אבדוקציה‪ .‬‬ ‫אם חושדים בבעיה בבורסה – אחת מדרכי הטיפול היא ע"י ‪.‬הדחיפה נעשית גם בירך וגם בשוק הדיסטלית (אם יש בעיה בברך המגע יהיה רק‬ ‫פרוקסימלי לברך)‪.US‬‬ ‫בדיקת ‪ IR-ER‬סטאטית‪:‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם הברך והירך ב‪ 90-‬מעלות או בשכיבה על הבטן עם ברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬וגם אם לא‬ ‫נוצרת‪ .‬לפעמים אף דרוש מנגנון ספציפי כדי לעורר‬ ‫את הכאב‪.‬‬ ‫▪ כדי לבדוק איפה הבעיה בהמסטרינגס נבצע את הבדיקה עם רוטציות בברך‪.‬‬ ‫שריר ה‪ Piriformis-‬עושה ‪ ER‬כשהירך ב‪ .‬‬ ‫▪ אם בדיקת האבדוקציה חיובית (כואבת) – הסיבה יכולה להיות בעיה באבדוקטורים או שישנה‬ ‫נפיחות ב‪  Trochnteric Bursa-‬כיווץ של האבדוקטורים יכול ללחוץ על הבורסה‪.‬‬ ‫נבקש מהמטופל לרוץ ולעורר את הכאב ואז נשוב לבדוק‪ .‬‬ ‫אדוקטור לונגוס הוא שריר בעיתי בגיד הפרוקסימלי (קיצור) – נצפה שבבדיקה סטאטית לא נגיע‬ ‫לעומס שיעורר את הכאב במידה והכאב מתחיל ביו ם‪-‬יום אחרי ‪ 20‬דקות של ריצה‪.‬יכול להיות קרע שעוד לא עבר ריפוי‬ ‫או קרע ישן שעבר ריפוי לא תקין (צלקת עם סיב ים בכיוון לא תקין) ‪.‬‬ ‫בדיקת אבדוקציה‪-‬אדוקציה סטאטית ‪:‬‬ ‫▪ הירך ב‪( Mid Position-‬אצבעות לכיוון התקרה) – דוחפים את הרגל של המטופל פנימה או‬ ‫החוצה‪ .‬עדיין משפיעים על אורך השריר‪ .‬וההפך בבדיקת אבדוקציה – נוצרת מתיחה‪ .‬‬ ‫‪8‬‬ .‬‬ ‫▪ כיווץ חזק עם כאב ‪ ‬בד"כ מדובר בקרע מינורי ‪ /‬מיקרוסקופי ‪ .‬‬ ‫▪ כיווץ חלש עם כאב ‪ ‬בד"כ זהו קרע חלקי או קרע בדרגה ‪ 1‬עם אינהביצית כאב (כאב בעוצמה‬ ‫שמשפיעה עם היכולת לכווץ את השריר )‪.Piriformis-‬‬ ‫כדי לבדוק בוודאות את הפיריפורמיס נבדוק את המטופל בשכיבה על הבטן‪ .‬בדיקה חיובית מצביעה על בעיה ב‪Gluteus Maximus -‬‬ ‫או בהמסטרינגס – אבחנה בין שניהם‪:‬‬ ‫▪ כדי לבדוק המסטרינגס נבדוק פלקסיה סטאטית בברך‪.‬כך שב‪-‬‬ ‫‪ Outer Range‬יש יותר עומס על הגיד מאשר על בטן השריר בזמן ביצוע הכיווץ הסטאטי‪.‬‬ ‫אם יש נפיחות בבורסה ניתן להרגיש אותה במידה מסוימת במישוש‪.‬‬ ‫חשוב לוודא שהמטופל לא עובד עם האקסטנסורים של הגב ‪.mid position-‬אבל כשהירך ב‪ 90-‬מעלות לא כולם‬ ‫מסכימים שהוא לא עושה ‪ .‬הכיווץ הסטאטי עצמו מגביר את העומס על הגיד‪ .‬‬ ‫‪ 4‬תוצאות אפשריות לבדיקה סטאטית ‪:‬‬ ‫▪ כיווץ חזק ללא כאב ‪ ‬או שאין בעיה כלל או שהבעיה כ"כ קטנה שלא מעוררת כאב ‪.

2‬סטאטי בזוויות שונות‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪Thomas Test‬‬ ‫המטופל שוכב על המיטה ורגליו תמוכות לחלוטין עם כרית מתחת לראש‪.‬‬ ‫מבקשים מהמטופל לכופף את הרגל שלא נבדקת ואם אפשר שיחבק את הירך לגוף (שהירך‬ ‫בפלקסיה מקסימאלית) – המטפל ישמור על רגלו של הנבדק בפלקסיה‪ .‬‬ ‫בדיקה חיובית – הרגל שעל המיטה עושה פ לקסיה בירך‬ ‫בדיקה שלילית (נורמאלית) – הרגל נשארת על המיטה‪.‬פלקסיה‬ ‫‪ .‬אקסטנציה‪ .4‬בדיקת פונקציה בדגש על ‪: WB‬‬ ‫ הליכה‬‫ קימה משכיבה לישיבה‬‫ עלייה במדרגות‬‫שרירים עם נטייה להיחלש‪:‬‬ ‫▪ ‪ 50%( Iliopsoas‬סיבים לבנים‪ 50% .‬סיבים אדומים) ‪.1‬בדיקה סטאטית‬ ‫‪ .‬‬ ‫אם יש הגבלה לכיוון אקסטנציה (דפורמציית פלקסיה) – אחת מהקומפנסציות האפשריות היא ‪APT‬‬ ‫(הגדלת הלורדוזה) ‪ ‬במצב כזה‪ .‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫בדיקת כוח השרירים‬ ‫‪ .Iliopsoas‬ו‪.TFL\ITB-‬‬ ‫בודקים בנוסף גם את הקפסולה – אם יש הגבלה לכיוון של אקסטנציה זה יגרום לבדיקת תומס חיובית‪.3‬מבחני שרירים – אבדוקציה‪ .‬‬ ‫▪ ‪Gluteus Maximus‬‬ ‫▪ ‪Gluteus Minimus‬‬ ‫אורך שרירים‬ ‫שרירים עם נטייה להתקצר‪:‬‬ ‫▪ ‪Iliopsoas‬‬ ‫▪ ‪Rectus Femoris‬‬ ‫▪ ‪TFL\ITB‬‬ ‫▪ ‪Hamstrings‬‬ ‫▪ ‪Piriformis‬‬ ‫בדיקות ספציפיות לאורך שרירים‪:‬‬ ‫▪ ‪Thomas test‬‬ ‫▪ ‪Modified Thomas test‬‬ ‫בודקים בעיקר ‪ Rectus Femoris .‬המטפל מחזיק את הירך ולא‬ ‫את השוק כדי להימנע מעומס על הברך‪.‬‬ ‫מבחן חיובי יכול לנבוע מ‪:‬‬ ‫▪ הגבלה בפלקסורים (קיצור)‬ ‫▪ הגבלה פאסיבית לכיוון אקסטנציה במרפק הירך‬ ‫הבדלה בין קפסולה לשרירים‪:‬‬ ‫▪ מישוש שרירים רלוונט יים תוך כדי מתיחה‬ ‫▪ ע"י ביצוע של תנועות אקססוריות‬ ‫‪9‬‬ .‬כשנביא את הרגל הנגדית לפלקסיה גדולה – משטיחים לורדוזה‬ ‫וגורמים ל‪ PPT-‬והמטופל יאבד את הקומפנסציה‪.

TFL\ITB‬‬ ‫אם אין בעיה עם הברך והרוטציות לא משפיעות – הבעיה היא ב ‪ Iliopsoas-‬או בקפסולה (למרות‬ ‫ש‪ Iliopsoas-‬עושה אבדוקציה‪ .)ITB‬‬ ‫עדיף להשתמש ב‪ Modified-‬מאחר והבדיקה מאפשרת לבודד את השרירים‪ .‬בבדיקה נורמאלית – הרגל תגיע למיטה ללא תזוזה אגן‪ .‬ירך ב‪ mid position-‬והברך בפלקסיה ומבצעים את המתיחה‪.‬‬ ‫טווח נורמאלי = ‪ 110‬מעלות פלקסיה בברך בלי ‪( APT‬בלי הגברת הלורדוזה)‪.‬‬ ‫אם הברך נשארת בכיפוף תקין אבל הירך עושה אבדוקציה – ככל הנראה ‪ TFL\ITB‬מקוצר – כדי‬ ‫לחזק את ההשערה נחזיר את הרגל ל‪ mid position-‬ובמידה ובאמת יש קיצור ‪ .‬מביאים אותה למעט אקסטנציה ומעט אבדוקציה בירך ונותנים לרגל‬ ‫ליפול‪ .‬ברוב המקרים שבהם יש קיצור‪.‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫‪Modified Thomas Test‬‬ ‫חשוב שהרגל הנבדקת תהיה מחוץ למיטה (אפשר להתחיל כשהמטופל יושב אבל עדיף שלא) ‪.‬‬ ‫אם ה‪ Quadratus Lumborum-‬מקוצר בצד של הרגל שבאוויר – הוא לא יאפשר את הורדת‬ ‫האגן באותו צד ולכן הבדיקה קצת בעייתית ולא תמיד ספציפית ל‪.‬מקבעים את אגן המטופל‪.‬זה נותן לאגן בצד השני ליפול‪.‬‬ ‫טיפול בקיצור של ה‪:Rectus Femoris -‬‬ ‫המטופל שוכב על הבטן‪ .‬‬ ‫המטופל יזיז את האגן על מנת להגיע עם הרגל למיטה‪.‬‬ ‫אם בודקים והברך ב‪ 80-‬מעלות (תקין) אבל הירך עושה פלקסיה – זה יכול להיות כתוצאה מקיצור‬ ‫של שלושת השרירים‪ .ITB-‬‬ ‫‪10‬‬ .ITB-‬‬ ‫▪ בדיקה שלילית – כשהברך נשארת על המיטה והברך לפחות ב ‪ 80-‬מעלות של פלקסיה (והירך‬ ‫נשארת ב‪ + )mid position-‬הלורדוזה נשארת נורמאלית‪.‬הגוף יעשה ‪IR‬‬ ‫בירך (או פלקסיה בירך) ‪.‬‬ ‫מחזיקים את רגל המטופל‪ .‬צריך להחזיר את הרגל ל ‪ mid position-‬ונראה מה קורה כתגובה או‬ ‫שנוציא את הרגל לאבדוקציה ואם הירך תחזור למיטה נסיק שזה קיצור של ‪.‬ורוצים שהאגן ייפול בכיוון הרגל‬ ‫שבאוויר‪ .‬הרגל הנבדקת עליונה ‪ .‬אבל לא כל מטופל‬ ‫יכול להגיע לתנוחה של הבדיקה ול כן אצל מטופלים שלא מצליחים להגיע לתנוחה של ‪Modified‬‬ ‫נשתמש בבדיקת תומס רגילה ונבצע מישוש על מנת לבודד את השרירים‪.‬‬ ‫בדיקת הוברס – בדיקת אורך של ‪TFL‬‬ ‫המטופל בשכיבה על הצד‪ .‬‬ ‫הרגל השנייה נשארת צמודה לגוף (שמים יד אחת על הירך של המטופל ועוזרים לו להחזיק אותה)‬ ‫הבדיקה מאפשרת להבדיל בין השרירים ‪ Rectus Femoris .‬‬ ‫המטופל יורד לקצה המיטה עד שהשוק וחלק מהירך נמצאים מחוץ למיטה‬ ‫המטופל מתחיל עם כיפוף של ‪ 2‬הרגליים לכיוון הבטן ורק אז מוריד רגל אחת (הנבדקת) מחוץ‬ ‫למיטה‪.‬‬ ‫▪ בדיקה חיובית (לא תקין) – אם הברך תו"כ ביצוע הבדיקה מתיישרת ‪ -‬סביר להניח ש הרקטוס‬ ‫מקוצר‪ .‬‬ ‫‪( Hip Drop Test‬בדיקה נוספת ל‪)TFL-‬‬ ‫המטופל עומד על הרגל הנבדקת והרגל שלא נבדקת נמצאת באוויר‪ .Iliopsoas :‬ו‪.‬נחזק את ההשערה על ידי כיפוף הברך קצת יותר – אם אכן הרקטוס מקוצר הירך תעלה‬ ‫מהמיטה (פלקסיה בירך)‪.‬אם האורך של ‪ ITB‬נורמאלי‪ .‬‬ ‫טיפול ל‪ ITB-‬מקוצר‪:‬‬ ‫קשה לבצע מתיחה בתנועה של תומס‬ ‫אפשר לטפל בעזרת אלקטרותרפיה ואז לעשות עיסוי ‪ ‬חייבים לרכך את הרקמה לפני המתיחה‪.‬אבל הוא פחות משמעותי מ ‪.

‫בדיקת החולה – ירך‬ ‫התבנית הקפסולרית במפרק הירך‬ ‫התנועות המוגבלות‪:‬‬ ‫▪ פלקסיה‬ ‫▪ אבדוקציה‬ ‫▪ אקסטנציה‬ ‫▪ ‪IR‬‬ ‫כל התנועות האלה יהיו מוגבלות‪ .‬‬ ‫‪11‬‬ .‬הרבה יותר מאוחר נראה הגבלות ב ‪ .‬אין סדר מסוים חד‪-‬משמעי – יש האומרים שבשלבים המוקדמים‬ ‫נראה הגבלה של ‪ IR‬ואקסטנציה‪ .ER-‬ההגבלה האחרונה תהיה‬ ‫באדוקציה בשלב שבו כמעט ואין תנועה במפרק‪.

‬‬ ‫▪ בעיה ב‪Patello-Femoral Joint-‬‬ ‫הליכה או ריצה יפריעו – בהתאם למידת הגריות הכאבים יתחילו מוקדם ‪ /‬מאוחר יותר‪.‬‬ ‫▪ ירידה במדרגות תעורר את הסימפטומים הרבה יותר מאשר עלייה במדרגות‪.‬‬ ‫כשרואים שקיים תהליך ניווני צריך להבין איך הוא מתקשר לסימפטומים‪.‬‬ ‫במקרים אחרים הברך יכולה להינעל בזמן הליכה ביישור (נעילה פתאומית)‪.‬‬ ‫▪ ירידה ועלייה מכריעה‬ ‫▪ נשיאת משקל על הברכיים‪.‬‬ ‫אם הכאב מושלך – זה בד"כ פרוקסימלית לקדמת הירך‪.‬‬ ‫ראיון‬ ‫תהליך ניווני במפרק‬ ‫צריך להחליט האם הכאבים נובעים מהתהליך הניווני או מגורם אחר‪ .‬‬ ‫‪Medial & Lateral Collateral Ligaments‬‬ ‫▪ בד"כ המטופל יתלונן על כאב מקומי – ויוכל להצביע על המקום הבעייתי‪.‬אך ברוב המקרים‬ ‫הוא ישליך דיסטלית)‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫בדיקת הברך‬ ‫מפרק הברך הינו מפרק מורכב מבחינה אנטומית‪.‬‬ ‫▪ פעילות – אם הפעילות אגרסיבית נצפה שתהיה השפעה גם במצב המכאני וגם בדלקתי‪ .‬פעילות‬ ‫קלה יותר משחררת‪.‬‬ ‫▪ מיקום הכאבים – תלוי במיקום הגוף החופשי‪.‬‬ ‫▪ מיקום הכאבים – עמוק או שטחי במשטח המפרקי‪ .‬‬ ‫▪ אחרי ישיבה ממושכת קשה לקום ויש נוקשות בברך במהלך הצעדים הראשונים עד לשחרור‪ .‬‬ ‫גוף חופשי במפרק‬ ‫▪ תלונות המטופל – נעילה בפלקסיה או באקסטנציה תלוי היכן נמצא הגוף החופשי‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬הליגמנט מסתגל לצורה מסוימת וכאשר קמים מישיבה הוא צריך‬ ‫להסתגל למנח החדש בברך‪.‬‬ ‫▪ לפעמים המטופל יתלונן על כאב חד ופתאומי אם יש לחץ באזור הפיקה‪.‬‬ ‫סימפטומים שנובעים מתהליך ניווני ‪:‬‬ ‫▪ כאבים או נוקשות בבוקר (תלוי מה דומיננטי יותר – המרכיב הדלקתי או המכאני)‪.‬‬ ‫▪ כאבים – מקומיים באזור הפיקה ובהרבה פעמים המקרה הוא דיפוזי = כאב מפוזר שקשה למטופל‬ ‫למקם‪.‬‬ ‫▪ מיקום כאב שמשתנה – במקרה שהחתיכה לא יציבה וחופשייה לזוז‪.‬התהליך הניווני לא בהכרח יהיה‬ ‫המקור לכאבים אך הוא בהחלט ישפיע על הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫נרצה להגיע כבר בשלבים מוקדמים לרעיון לגבי אילו מבנים ואילו אזורים בעייתיים ע" לצמצם את‬ ‫הבדיקות מאחר ויש בברך המון בדיקות אפשריות‪.‬כאשר‬ ‫הרגל נמצאת זמן ממושך בכיפוף‪ .‬אם יש כאב מושלך הוא הכי נפוץ דיסטלית‬ ‫בקדמת השוק (לפעמים ה‪ Tibio-Femoral Joint-‬משליך כאבים פרוקסימלית‪ .‬‬ ‫▪ כאבים בישיבה ממושכת‪.‬‬ ‫כאשר יש קרע במניסקוס הברך ננעלת בפלקסיה‪.

‬‬ ‫▪ לא בהכרח יקרה בכל מצב של חוסר יציבות‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫קרעים במניסקוס‬ ‫▪ קל יותר לקרוע מניסקוס מדיאלי‪.‬קרע‪ .‬‬ ‫▪ עלייה במדרגות תפריע יותר מאשר ירידה (כי הברך מתקרבת לסוף האקסטנציה)‪.‬קפסולה‪ .‬שרירים שמתפקדים‬ ‫כליגמנטים אקטיביים (כמו ‪ TFL‬ו‪ .‬‬ ‫ה‪ .‬אבל בכל זאת המטופל יתלונן על‬ ‫חוסר יציבות פונקציונאלית‪.‬ז"א שזוהי איננה אבחנה – בבדיקות נבדוק‬ ‫חוסר יציבות מבנית (רק לאחר הבדיקה הפיזיקאלית נוכל לדעת האם מדובר בחוסר יציבות מבנית‬ ‫או פונקציונאלית)‪.‬ה‪ GH -‬תקין אבל יש חולשה של ה‪Serratus Anterior -‬‬ ‫ושל הטרפזיוס ‪ ‬מדובר על חוסר יציבות פונקציונאלית אבל לא מבנית‪.‬‬ ‫▪ ‪ WB‬תו"כ פלקסיה גדולה יכול לגרום להחמרת הכאבים בגלל הדחיסה שנוצרת‪.)Pes Anserine-‬בעיה במבנה כלשהו‪ .‬‬ ‫כל פתולוגיה יכולה לגרום לחוסר יציבות פונקציונאלית‪ .‬‬ ‫בעיה מבנית יכולה לגרום לבעיה פונקציונאלית‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫▪ לדוג'‪ :‬אחרי פריקה קדמית חמורה ב‪ GH Joint-‬שגורמת לשינוי בצורת ההומרוס ולקרע בקפסולת‬ ‫המפרק ‪ ‬יכול לגרום לחוסר יציבות מבנית‪.WB‬‬ ‫▪ זהו סימן לחוסר יציבות‪.‬במדרגות‪ .‬אבל לא בהכרח‪.‬‬ ‫‪Giving Way‬‬ ‫▪ מדובר על בעיה פתולוגית שבה הברך מתקפלת באופן פתאומי ולא רצוני בזמן ‪.‬כלומר – ברגע שעומדים על הרגל היא מתקפלת‪.‬בהליכה על משטחים לא חלקים‪.MCL-‬השרירים המדיאליים והקפסולה המדיאלית מעניקים יציבות לצד המדיאלי של מפרק הברך‬ ‫ואם יש בעיה באחד מהם שמשפיעה על היציבות זה נקרא חוסר יציבות מבנית‪.‬‬ ‫▪ יכולה להיות נעילה של הברך‪.‬ליגמנטים‪ .‬כשמשנים כיוון בהליכה‪ .‬‬ ‫▪ חוסר יציבות פונקציונאלית ‪:‬‬ ‫באופן פתאומי יש אינהיביציה של הקוואד‪ .‬‬ ‫‪ – Knee Locking‬סיבות אפשריות‪:‬‬ ‫▪ קרעים במניסקוס‬ ‫▪ גוף חופשי‬ ‫▪ דיסלוקציה של הפיקה – רק לאחר החזרת הפיקה למקום ניתן לפתוח את הנעילה‪.‬צורה אבנורמאלית‬ ‫יכולים לגרום לחוסר יציבות מבנית‪.‬‬ ‫▪ הקרע יגרום לכאב אם יש לחץ על רקמה רגישה‪.‬‬ ‫במקרה שבו אין חוסר יציבות מבנית‪ .‬‬ ‫▪ תנועות שגורמות לסיבובים בברך (כמו שינוי כיוון בהליכה) יגרמו לכאב‪.‬‬ ‫יכול להיות שלא תהיה שום בעיה ביציבות הפאסיבית של הרגל‪ .‬‬ ‫חוסר יציבות בברך‬ ‫▪ חוסר יציבות מבנית ‪:‬‬ ‫מבנים שמעניקים יציבות למפרק‪ :‬צורת העצמות‪ .‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‬ ‫מתחילים בבדיקה מהירה‬ ‫בעמידה‪:‬‬ ‫▪ הסתכלות‬ ‫▪ גובה נקודות גרמיות‬ ‫▪ ניתוח הליכה‬ ‫▪ כריעה‬ ‫▪ בדיקת שיווי משקל‪.‬‬ ‫▪ יכול לקרות בהליכה‪ .

‬‬‫מצב נורמאלי‬ ‫▪ המצב הנורמאלי מבוסס על ציפיות מגיל המטופל‪ .‬ואם כן היכן? מתרשמים ממנח הברך – וארוס‪/‬ואלגוס‬‫(במנח התקין צריך להיות מעט ואלגוס)‪.‬‬ ‫▪ פלקסיה‪-‬אקסטנציה – ‪ 0‬מעלות או מעט אקסטנציה (בהתאם לגמישות הגוף)‪ .‬‬ ‫▪ ואלגוס – לנשים יש ואלגוס מעט גדול יותר מאשר לגברים‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫הסתכלות‬ ‫▪ אנטריורית –‬ ‫ ירך ברוטציה ניטרלית‬‫ ‪Quadriceps‬‬‫ אדוקטורים‬‫ פיקה – נבדוק את הכיוון אליו פונה הפיקה‪ .‬הברך תהיה בפלקסיה)‪.‬במידה והוא לא מצליח להגיע‬ ‫למנח ניטרלי בהתאם לצד השני‪ .‬מיקום הפיקה‬‫ביחס לרגל (גובה‪ .‬‬ ‫▪ פוסטריורית –‬ ‫ נתרשם מנפיחות‬‫ שרירים – ‪ .Gluteus Maximus‬המסטרינגס‪ .‬‬ ‫▪ קורה בעיקר אצל אנשים גמישים או בבעיות שכוללות חוסר יציבות כולל גמישות לכיוון אקסטנציה‪.‬‬ ‫דפורמצית ואלגוס‬ ‫הדפורמציה יכולה לנבוע מ‪:‬‬ ‫▪ ניוון של המשטח המפרקי הלטרלי‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫אם רואים שהמטופל עומד ביותר מדי פלקסיה מבקשים ממנו לתקן‪ .‬רוטציה מדיאלית‪/‬לטרלית‪ .‬בהשוואה לצד השני‪.‬מתרשמים מגודל שתי הפיקות‪ .‬רוטציה לטרלית מוגדרת‬ ‫כאשר החלק העליון לטרלי יותר)‪.‬‬ ‫דפורמצית פלקסיה‬ ‫▪ הגבלה באקסטנציה פאסיבית כתוצאה מקיצור פלקסורים‬ ‫▪ הגבלה מפרקית‬ ‫▪ נפיחות תוך‪-‬מפרקית (בגלל שפלקסיה זה ה‪ Loose Pack -‬של המפרק‪ .‬זה נחשב אבנורמאלי‪.‬‬ ‫▪ גוף חופשי במפרק (‪)Internal Derangement‬‬ ‫היפר‪-‬אקסטנציה‬ ‫▪ מה שגורם להיפר‪-‬אקסטנציה זה היפר‪-‬מוביליות ולכן זה לא מוגדר כדפורמציה‪.‬רמת הכושר והשוואה לצד השני‪.‬גסטרו‪.‬מיקום מדיאלי‪/‬לטרלי‪ .‬‬‫▪ מבט מהצד –‬ ‫ מנח הברך (‪)Flexion-Extension‬‬‫ גובה הפיקה‪.‬‬ ‫▪ קיצור של ‪ITB‬‬ ‫▪ ‪ Anteversion‬בירך‬ ‫▪ ‪Coxa Vara‬‬ ‫▪ פרונציה בכף הרגל (‪)Flat Foot‬‬ ‫דפורמצית וארוס‬ ‫▪ ניוון הצד המדיאלי של משטחי המפרק‬ ‫▪ ‪ Retroversion‬בירך‬ ‫▪ ‪Coxa Valga‬‬ ‫▪ וארוס בברך גורם ל‪ Eversion-‬בקרסול‪.‬‬ ‫ ברך – מתרשמים האם יש נפיחות‪ .

‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫‪Patellar Alignment‬‬ ‫מסביב לפיקה יש מבנים שתפקידם הוא לשמור על מנח תקין בין הפמור לפטלה‪.‬נבקש‬ ‫מהמטופל לנסות לבצע תיקון אקטיבי‪.‬‬ ‫בדיקת תנועות אקטיביות ‪ OP +‬או תנועות פאסיביות‬ ‫בדיקה של ‪ IR‬ו‪ ER-‬כשהברך ב‪ 90-‬מעלות פלקסיה‪.‬ברכיים ב‪ 90 -‬מעלות פלקסיה‪ .‬‬ ‫מצב אבנורמאלי –‬ ‫▪ הפיקה פונה פנימה או החוצה‪ .‬‬ ‫במצב נורמאלי –‬ ‫▪ הפיקה צריכה לפנות קדימה (כשמניחים יד על המטופל‪ .‬‬ ‫בדיקות בישיבה‪:‬‬ ‫הסתכלות בישיבה‬ ‫המטופל יושב על המיטה‪ .‬‬ ‫▪ הפיקה פונה קדימה ויושבת במרכז הפמור ותהיה קצת יותר נמוכה בהשוואה לעמידה (בישיבה‪.‬‬ ‫▪ פיקה נמוכה מדי = ‪ – Patella Baga‬בזמן אקסטנציה הפיקה אמור לעלות ולכן כאשר היא נמוכה‬ ‫מדי זה עלול לגרום לבעיה בביצוע אקסטנציה‪.‬כמו נפיחות‪ .ER‬אם נראה שהמנח לא תקין‪ .‬‬ ‫אם מבחינים בצורה אבנורמאלית מסביב לברך‪ .‬‬ ‫גם מנח לא תקין בין הפמור לטיביה יגרום למנח לא תקין של הפטלה‪.‬צריך להבדיל בין התעבות של עצם‪ .‬‬ ‫מישוש‬ ‫טמפרטורה‪ .‬לחות‪ .‬‬ ‫נעדיף לבצע אקטיבי ‪ .‬ניתן למשש את הקפסולה‬ ‫(הקפסולה רחבה מאוד והיא מגיעה מעל לפיקה)‪.‬נפיחות‪ .‬יכול להיות בגלל ‪ IR‬או ‪ ER‬בירך (הירך "סוחבת" את הפיקה) או‬ ‫עקב שינוי באורך הרקמות הרכות שמחזיקות את הפיקה‪.‬‬ ‫בדיקות בשכיבה‪:‬‬ ‫מבצעים הסתכלות גם בשכיבה‪.‬בפריקות או בתת‪-‬פריקות מאבדים חלק מהמגע בין‬ ‫הפיקה לפמור‪.‬עצם ורקמה רכה‪.‬‬ ‫האפקס של הפיקה צריך להיות קצת מעל לקו המפרקי‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬רקמה רכה או שינויים במפרק‪.‬‬ ‫המטרה היא לבצע הערכה של הרוטציה‪.‬היא צריכה לפנות ישירות קדימה)‪.‬חייבים לבצע מישוש ע"מ להבין ממה זה‬ ‫נובע‪ .‬‬ ‫המישוש מתבצע על הקו המפרקי על הקונדיילים של הפמור והטיביה‪ .‬‬ ‫▪ פיקה גבוהה מדי = ‪( Patella Alta‬הפיקה יכולה להיות גבוהה מדי גם כאשר הגודל תקין)‪ .‬הגובה‬ ‫יכול להיות קשור גם לחוסר יציבות של הפיקה‪ .‬יכול לעזור‬ ‫לרכך את הרקמה)‪.‬‬ ‫▪ גובה הפיקה קשור לגודל – פיקה קטנה מדי תהיה בד"כ גבוהה מדי‪.‬‬ ‫▪ הטיביה תהיה ב‪ mid position-‬של רוטציה או במעט ‪ .‬‬ ‫עושים מישוש מסביב לפיקה – אפשר להרגיש גושים ברקמה הרכה (במקרה כזה‪ DFM ...‬‬ ‫בדיקת תנועות אקטיביות בישיבה‬ ‫אקסטנציה ‪  ER +‬אנו מעוניינים לבדוק את ‪ 30‬המעלות האחרונות של האקסטנציה‪.‬טקסטורת העור‪ .‬‬ ‫▪ הפיקה צריכה לשבת במרכז הפמור‪.OP +‬במידה והמטופל לא מצליח לבצע בעצמו נבדוק פאסיבית‪.‬‬ ‫האפקס צריך להיות על הקו המפרקי)‪.‬ללא תמיכה לכפות הרגליים‪.

‬‬ ‫‪Patellar Tap Test‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב‪.‬ובשלב כלשהו נצליח להרגיש את המגע עם הפמור ותהיה נקישה‪.‬ניתן לבצע את הבדיקה כשברך המטופל ישרה או בכל‬ ‫זווית אחרת‪.‬‬ ‫▪ ‪Superior Tibio-Fibular Joint‬‬ ‫‪Patello-Femoral Joint‬‬ ‫מחפשים בדיקה שמעוררת את הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪Fluctuation Test‬‬ ‫כשיש כמות קטנה של נוזלים‪ .)Suprapatellar Pouch -‬נרגיש את השינויים הללו אצל‬ ‫אנשים עם תהליך ניווני שנמשך זמן רב‪.‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם רגל ישרה‪ .‬אם לא הצלחנו להפיק כאב בדרך אחרת ואם הגריות‬ ‫והחומרה מאפשרים‪.‬‬ ‫מניחים אצבע במרכז הפיקה ודוחפים ישירות לכיוון המיטה‪.‬‬ ‫מבצעים את הבדיקה רק במידה ואין ק"א‪ .‬כשהיא‬ ‫אבנורמאלית נרגיש גושים (במישוש ה‪ .‬מבצעים דחיסה קלה עם כל כף היד או עם‬ ‫האגודלים‪ .‬מניחים אגודל ואצבע על הפיקה (מדיאלית ולטרלית)‪ .‬ובאופן שגרתי‬ ‫מבצעים פרוקסימל‪-‬דיסטל ומדיאל‪-‬לטרל‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫תופסים את הרקמה הרכה בין האצבע לאגודל – כשהרקמה הרכה נורמאלית היא חלקה‪ .‬בנוסף‪ .P-A .‬‬ ‫ככל שמכופפים את הברך יותר יש יותר דחיסה בין הפמור לפטלה‪.‬דחיסה והרחקה‪.‬‬ ‫בדיקת תנועות אקטיביות ‪ OP +‬ותנועות פאסיביות‬ ‫נבדוק פלקסיה ואקסטנציה אקטיבית ונחליט האם לעשות ‪ OP‬או לבצע בדיקה פאסיבית‪.‬‬ ‫אם מעוניינים להעמיס יותר על המפרק‪ .‬‬ ‫בבדיקה שלילית – לא תהיה תזוזה מאחר והפיקה יושבת על הפמור‪.A-P – Tibio-Femoral Joint‬רוטציות‪ .‬ברוב המקרים הם יהיו מקדימה‪.‬‬ ‫‪Compression‬‬ ‫המטופל שוכב או יושב ולוחצים את הפיקה לתוך הפמור‪ .‬במפרק הברך אין הבדל בין ביצוע בדיקה אקטיבית לפאסיבית‪.‬מניחים יד על ה‪ Suprapatellar Pouch -‬ודוחפים לכיוון‬ ‫המיטה ודיסטלית‪ .‬‬ ‫בניגוד למפרק הכתף‪ .‬‬ ‫‪5‬‬ .‬האצבעות שלנו יתרחקו אחת מהשנייה מאחר והנוזלים יגיעו לאזור הפיקה (= בבדיקה‬ ‫חיובית האצבעות מתרחקות)‪.‬‬ ‫אפשר לשלב בין שתי הבדיקות הנ"ל ‪ ‬השילוב מעלה את רגישות הבדיקה‪.‬בהתאם לאופי ולחומרת הבעיה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Patello-Femoral Joint‬אצל כל מטופל עם בעיות בברך נבדוק תנועות אקססוריות במפרק‬ ‫זה (ללא קשר לשלושת הקריטריונים לבדיקה אקססורית) – מבצעים דחיסה והרחקה‪ .‬‬ ‫הבדיקות הנ"ל בודקות נוכחות של נוזלים תוך‪-‬מפרקיים‪ .‬הם יהיו בין הפיקה לפמור ולכן הלחיצה תגרום לתנועה‬ ‫של הפיקה אחורה‪ .‬אם יש נוזלים תוך‪-‬‬ ‫מפרקיים‪ .‬‬ ‫ה‪ EF-‬של פלקסיה ‪STA ‬‬ ‫ה‪ EF-‬של אקסטנציה ‪STS ‬‬ ‫תנועות אקססוריות‬ ‫▪ ‪ .‬‬ ‫בדיקה חיובית – אם יש נוזלים תוך מפרקיים‪ .‬ניתן לשלב תנועות אקססוריות של הפיקה עם הקומפרסיה –‬ ‫מתחילים בקומפרסיה ולאחר‪-‬מכן מבצעים את התנועה האקססורית‪.‬כשיש נוזלים חוץ‪-‬מפרקיים שתי הבדיקות‬ ‫יהיו שליליות – בנפיחות חוץ‪-‬מפרקית לא ניתן להזיז את הנוזלים‪.

‬‬ ‫▪ קרע בדרגה ‪ 2‬יכול לגרום או להגבלה בטווח או להגדלתו‪.‬הידבקויות בין הרקמה לרקמה אחרת‪ .Patello-Femoral Joint -‬‬ ‫סיבות ל‪ Q Angle-‬גדולה מדי‪:‬‬ ‫▪ ‪ IR‬של הפמור‬ ‫▪ ‪ Anteversion‬של הפמור‬ ‫▪ ‪ ER‬של הטיביה‬ ‫▪ ‪Genu-Valgus‬‬ ‫▪ ‪ ITB‬מקוצר‬ ‫עדיף לבצע את הבדיקה בזמן ‪ .‬שרירים וגידים שעובדים כמעט כמו מבנה פאסיבי כדי להניק יציבות‬ ‫למפרק‪.‬‬ ‫יש לבצע את הבדיקה בעדינות ובהדרגתיות ע"מ לא לגרום לספאזם שרירי ולפריקה‪.‬יכול להיות שהכל תקין או שיש קרע בדרגה ‪ 1‬שלא משפיע על האורך ועל‬ ‫היכולת למתוח את הרקמה‪ .‬קיצורים וכו'‪.‬סימפטומים‪ EF .‬הטיביה‪ .Tibial Tubercle -‬בין שני הקווים‬ ‫נוצרת ה‪.‬‬ ‫‪Tibio-Femoral Joint‬‬ ‫נבדוק האם יש חוסר יציבות‪ .2‬טווח גדול מדי יכול‬ ‫לגרום לחוסר יציבות‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫‪Q Angle‬‬ ‫הגורמים שיכולים להשפיע על הזווית ה‪  Q -‬המנח בין הפמור‪ .‬וטוב יותר בעמידה על רגל אחת‬ ‫(הבעייתיות היא שהאגן משנה את הזווית כשעומדים רק על רגל אחת)‪.‬מבצעים את הבדיקה ב‪ 2 -‬מנחים – עם ברך ישרה ועם ברך בפלקסיה קלה‬ ‫(‪ 20-25‬מעלות) – חוסר יציבות במפרק מתבטא רק במנחים הללו‪.‬‬ ‫▪ טווח גדול מדי (היפר) – מופיע בקרעים מלאים (דרגה ‪ )3‬או בקרעים בדרגה ‪ ..‬‬ ‫אצל הגברים הזווית הנורמאלית היא ˚‪ – 8˚-12˚/13‬תלוי במבנה הגוף‪.‬הפיקה ואורך רקמות רכות‪.‬כך שהקרע לא בהכרח יגביל את הטווח‪.‬‬ ‫▪ טווח מוגבל (היפו) בבדיקת ואלגוס יכול לנבוע מקרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ 2‬ברקמות רלוונטיות עם ריפוי‬ ‫אבנורמאלי – הידבקויות בתוך הרקמה‪ .‬היפו או היפר‪.‬‬ ‫נחפש תשובות על טווח תנועה‪ .‬‬ ‫טווח התנועה יכול להיות נורמאלי‪ .‬הבעיה היא שהזווית גדולה מדי‪..‬‬ ‫המטופל שוכב או עומד ומבצעים את הבדיקה לקרת סוף האקסטנציה או בברך ישרה לגמרי‪.‬‬ ‫חשוב שהקוואד לא יעבוד ושהשרירים יהיו רפויים‪.‬‬ ‫בדיקה שלילית – לא יקרה כלום‪ .‬‬ ‫תופסים את הפיקה עם עקב כף היד ודוחפים את הפיקה לטרלית‪.‬חוסר היציבות יכול להיות בכיוון אחד או בכיוונים‬ ‫משולבים‪.‬אך במקרים מסוימים חיזוק‬ ‫שרירים ושיפור אורך רקמות יוכל לתת פיתרון‪.‬בדיקה חיובית – המטופל ירגיש שהפיקה עומדת לעבור פריקה והוא‬ ‫יגיב בהתאם עוד לפני שנגיע לפריקה‪.‬‬ ‫במקרה בו יש קרע של רקמות מסוימות‪ .Q Angle-‬‬ ‫אצל נשים נצפה שהזווית תהיה גדולה יותר (ואלגוס גדול יותר) ברוב המקרים בגלל רוחב האגן‪.‬‬ ‫▪ במידה והטווח נורמאלי‪ .‬‬ ‫בד"כ שיש בעיה‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫זווית קטנה או גדולה מדי תגרום לבעיות ב‪.‬‬ ‫כאשר בודקים בעמידה על ‪ 2‬רגליים חשוב שהנבדק יעמוד עם פיסוק קל ושכפות הרגליים יהיו מתחת‬ ‫לירכיים וה‪ ASIS's-‬באותו קו‪.‬קפסולה‪ .Patello-Femoral Joint -‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב‪ .‬ואיכות תנועה‪.‬‬ ‫מותחים קו מה‪ ASIS-‬למרכז הפיקה וקו נוסף ממרכז הפיקה ה‪ .‬‬ ‫‪Apprehension Test‬‬ ‫בדיקה המגלה סאב‪-‬לוקסציה או דיסלוקציה של ה‪.‬‬ ‫נבדוק ליגמנטים‪ .‬ואם כן באיזה כיוון‪ .WB‬בעמידה על ‪ 2‬הרגליים‪ .‬לפעמים אין טיפול שיכול לעזור‪ .

‬לא פחות מטווח התנועה‪ .‬‬ ‫▪ קרע בדרגה ‪ 2‬או ‪ – 3‬אם יש חוסר יציבות ננסה לפצות דרך חיזוק שרירים‪ .‬‬ ‫במהלך ביצוע הבדיקה יש לדאוג כי הרגל לא נוטה לצדדים‪.‬‬ ‫אם מעוניינים לבדוק את ה‪  ACL -‬מבצעים את אותה הבדיקה רק עם זווית קטנה יותר של‬ ‫פלקסיה‪.‬ז"א שהיציבות הקדמית יכולה להיות‬ ‫נורמאלית אבל תהיה הרבה תנועה קדימה של הטיביה על הפמור כי הטיביה מתחילה ממקום אחורי‬ ‫יותר‪.‬‬ ‫אם ה‪ EF-‬רך מדי או שתו"כ הביצוע התנועה רכה מדי – זה יכול להשפיע באופן משמעותי על‬ ‫היציבות ללא קשר לטווח התנועה (גם אם ה‪ ROM -‬נורמאלי‪ .‬מתיחות וכו'‪.‬‬ ‫מהלך הבדיקה‪:‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם ברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות והירך בכיפוף בהתאם‪.‬הידבקויות וצלקות‬ ‫שנמתחות במהלך הבדיקה‪.Posterior Sag Sign‬‬ ‫בעיה כזו ב‪ PCL-‬יכולה להשפיע על טווח התנועה כולו‪ .‬גם ה‪ EF -‬יכול להשפיע על יציבות‬ ‫המפרק‪..‬אבל התנועה רכה מדי‪ .‬‬ ‫מפעילים עומס בהדרגה‪..PCL-‬‬ ‫אם ה‪ PCL-‬מוארך או קרוע ולא ממלא את תפקידו נראה שהטיביה הפרוקסימלית נמשכת לכיוון‬ ‫המיטה ונוכל לראות שקע באזור הברך מתחת לפמור הדיסטלי = ‪.‬‬ ‫בודקים את כמות התנועה של הטיביה קדימה על גבי הפמור‪.‬‬ ‫‪7‬‬ .‬זה ידרוש‬ ‫עבודה שונה מהשרירים ומהרקמות מסביב למפרק)‪.‬‬ ‫‪Posterior Drawer Test‬‬ ‫מקבעים את כף הרגל‪ .‬זה ידרוש עבודה חזקה מהשרירים שתגרום ללחצים‬ ‫אבנורמאליים על המפרק ועקב כך לנזק במפרק‪.‬אלא צריך לטפל תחילה בנפיחות‪.DFM .‬‬ ‫מבצעים את התנועה באיטיות ומושכים את הטיביה קדימה‪.‬‬ ‫מניחים ידיים על הטיביה הפרוקסימלית והאצבעות ממששות את ההמסטרינגס‪.‬‬ ‫יש לקבע את כף רגלו של המטופל‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫▪ ה‪ EF-‬שמורגש בבדיקה חשוב מאוד‪ .‬‬ ‫כשהברך מכופפת בצורה כזו הגרביטציה מושכת את הטיביה לכיוון המיטה‪ .‬בשלב האקוטי‬ ‫אין טעם לבצע את הבדיקה‪ .‬‬ ‫טיפול בקרעים‪:‬‬ ‫▪ קרע בדרגה ‪ – 1‬דואגים לריפוי נכון ואם אין ריפוי טוב נטפל עם חשמל‪ .‬‬ ‫חשוב לשמור על האמות שלנו בכיוון התנועה ולבצע את התנועה ב‪ 90 -‬מעלות ביחס לאורך הטיביה‬ ‫בקו המפרקי‪.US‬צריך לבצע מישוש ברקמה הרלוונטית ולמצוא‬ ‫את מיקום הנקודות הכואבות‪.‬‬ ‫▪ כאשר יש קרע בדרגה ‪ .‬יד אחת מקבעת את הפמור דיסטלית והיד השנייה דוחפת את הטיביה‬ ‫הפרוקסימלית לכיוון אחורי‪.‬‬ ‫אם יש יותר מדי תנועה = חוסר יציבות קדמית‪.3‬הבדיקה לא תפיק כאב אלא אם מדובר על השלב האקוטי‪ .‬גם אם המטופל ינותח‪.‬אבל מה שמחזיק את‬ ‫הטיביה במקומה זה ה‪.‬‬ ‫מבצעים את הבדיקה כשברך המטופל נמצאת בפלקסיה של ‪ 90‬מעלות‪..‬‬ ‫בדיקות יציבות‬ ‫‪Anterior Drawer Test‬‬ ‫בודקת יציבות קדמית של הברך‪.‬‬ ‫יש לבצע חיזוק שרירים עוד לפני הניתוח‪.‬‬ ‫▪ אם איכות התנועה לא נורמאלית וקשה מדי‪ .‬‬ ‫▪ סימפטומים –‬ ‫כאבים יכולים להופיע כשיש קרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ .2‬כשנוצר ריפוי אבנורמאלי‪ .‬‬ ‫במידה ויש כאבים ומעוניינים לטפל באמצעות ‪ .

‬ולא תהיה תנועה של וארוס או ואלגוס‪.‬‬ ‫▪ כאבים ‪ +‬הגבלה בטווח – קרע בדרגה ‪ 1‬או ‪ .‬‬ ‫ניתן לבצע את הבדיקה גם עם ברך ישרה – כאשר הברך ישרה זהו ה‪ Close Pack-‬של המפרק‬ ‫ובמצב נורמאלי אין תנועות אקססוריות‪ .‬‬ ‫‪Varus Test‬‬ ‫מתבצעת באותה הצורה כמו בדיקת ואלגוס‪ .‬‬ ‫אם מתעורר כאב בזמן ביצוע הבדיקה עם דחיסה קרוב לוודאי שמודבר על בעיה במניסקוס‪.‬‬ ‫במידה וביצוע הבדיקה עם דחיסה גורם לכאב בפיקה – מגביהים את הירך של המטופל וכך מורידים‬ ‫את הלחץ מהפיקה‪.‬‬ ‫היד הפרוקסימלית של המטפל נותנת תמיכה בצד המדיאלי של הפמור הדיסטלי‪ .‬‬ ‫בזמן ביצוע הבדיקה עם הרחקה גורמים ליותר מתח על הרצועות – בדיקה עם הרחקה בודקת את‬ ‫ה‪.‬‬ ‫המטופל שוכב על הבטן עם ברך ב‪ 90-‬מעלות‪.‬אפשרות נוספת לעמוד בין רגלי החולה‪.‬‬ ‫מוציאים את הרגל הנבדקת מהמיטה (רק את השוק)‪ .ER‬‬ ‫תוצאות אפשריות לבדיקה‪:‬‬ ‫▪ טווח נורמאלי (ביחס לרגל השנייה) וכאב – ההנחה היא שיש קרע בדרגה ‪ 1‬או קרע קטן בדרגה ‪2‬‬ ‫כך שלא גורם לטווח גדול מדי‪.‬‬ ‫מותחים את החלק המדיאלי‪ .‬יש לבצע את התנועה באיטיות‪.2‬ההגבלה יכולה להיגרם מהידבקויות או צלקות =‬ ‫ריפוי לא תקין של הקרע‪.‬‬ ‫כשיש קרע בדרגה ‪ 1‬או קרע קטן בדרגה ‪ .‬‬ ‫במהלך הבדיקה כף רגלו של המטופל נמצאת בגובה הסטרנום וצמודה לגוף המטפל‪ .‬ועם היד השנייה‬ ‫מבצעים ואלגוס דרך השוק הדיסטלית‪ .‬‬ ‫‪8‬‬ .‬מחזיקים את‬ ‫רגלו של המטופל עם יד אחת פרוקסימלית למלאולוס‪.)MCL‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם הברך בפלקסיה קלה של ‪ 20-25‬מעלות‪.‬‬ ‫▪ אין כאבים ויש טווח גדול מדי – קרע בדרגה ‪ 3‬לא בשלב האקוטי (בשלב האקוטי הכאבים יהיו‬ ‫חזקים ותהיה נפיחות גדולה)‪.‬חשוב לשים לב שהדחיסה לא גורמת ל‪ DF -‬אלא‬ ‫מתבצעת רק בעקב‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫‪Valgus Stress‬‬ ‫ואלגוס של הטיביה על הפמור‪.2‬ומבצעים את הבדיקה עם ברך ישרה – לא יהיו תנועות‬ ‫אקססוריות וגם לא יהיו כאבים‪.‬‬ ‫חשוב לדאוג שהתנועה שאנו מבצעים תהיה תנועת ואלגוס טהורה (במקביל לרצפה)‪ .‬לאחר מכן מכופפים את ברך המטופל ונותנים‬ ‫תמיכה עם הגוף שלנו לרגל ע"י הצמדת הרגל לגוף שלנו‪.Medial + Lateral Coronary Ligaments-‬‬ ‫אין קשר בין כיוון הרוטציה לצד המניסקוס שפגוע – הבדיקה לא נותנת תשובה לגבי איזה‬ ‫מהמניסקוסים בעייתי‪.‬‬ ‫בדיקה סטאטית‬ ‫בדיקת אקסטנציה בזוויות שונות‬ ‫בדיקת פלקסיה כאשר הברך בזווית של ‪ 90‬מעלות‪.‬‬ ‫מבצעים תנועות רוטציה – חיצונית ופנימית – פעם עם דחיסה ופעם עם הרחקה‪.‬וע"י כך בודקים יציבות מדיאלית של המפרק (בדגש על ‪.‬‬ ‫עקב כף היד השנייה נמצא על עקב כף הרגל של המטופל‪ .‬‬ ‫בדחיסה – הכאב נובע מלחץ על מבנה כלשהו (לא ישירות מהקרע במניסקוס)‪.‬במידה ולא ניתן‬ ‫תמיכה טובה יהיה גם ‪.‬נשענים ומבצעים את הקומפרסיה‬ ‫ובאמצעות תנועה עם הגוף מצבעים את הרוטציה‪ .‬‬ ‫אם יש קרע גדול בדרגה ‪ 2‬או קרע בדרגה ‪ 3‬ומבצעים את הבדיקה בברך ישרה ומתקבלת תנועה‬ ‫ניתן להסיק מיד שיש חוסר יציבות מדיאלי (או לטרלי בבדיקת וארוס)‪.‬‬ ‫בדיקת ‪Appley‬‬ ‫בדיקה המבדילה בין בעיה במניסקוסים לבין בעיה ברצועות‪.

‬היחס הנורמאלי = כוח‬ ‫ההמסטרינגס הוא ‪ 2/3‬מכוחו של הקוואד)‪.‬‬ ‫ תנועה רכה מדי – השרירים צריכים לעבוד קשה ע"מ לפצות על מה שהמערכת הפאסיבית‬‫צריכה לעשות ולא עושה ‪ ‬ז"א שמפעילים יותר מדי עומס ודחיסה‪.‬‬ ‫תנועה קדמית של הטיביה על הפמור מלווה אקסטנציה – ז"א שיהיה קשה מדי ליישר את‬ ‫הברך‪ .‬‬ ‫‪9‬‬ .‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫בדיקות מגירה קדמית ‪ /‬אחורית‪ ..‬חלק מ‪ .‬‬ ‫▪ טיפול בבדיקת מגירה אחורית חיובית – ע"י חיזוק של הקוואד‪.‬‬ ‫ כאשר מופק כאב בצד המדיאלי בבדיקת ואלגוס – ממששים את ה‪ MCL-‬ובודקים האם יש‬‫רגישות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫▪ אם בדיקת מגירה קדמית חיובית – הטיפול בחוסר יציבות קדמית יהיה ע"י חיזוק של ההמסטרינגס‬ ‫תוך שמירה על יחס נורמאלי בין כוח ההמסטרינגס לכוח הקוואד‪( .‬‬ ‫* נשאל לגבי סוג הכאבים – כשיש בעיה בליגמנט הכאב הוא בד"כ מקומי‪.‬‬ ‫▪ היסטוריה וסיפור שיכולים לרמז על נזק לרקמות רלוונטיות‪.‬‬ ‫ תנועה קשה מדי – במקרה כזה השרירים צריכים לעבוד קשה יותר כדי להתגבר על הקושי‬‫בתנועה – השרירים המנוגדים יעבדו קשה מדי כי הם צריכים להתגבר על משהו שמושך אותם‬ ‫כל הזמן לכיוון השני‪.‬וארוס ‪ /‬ואלגוס – מחפשים תשובה על‪:‬‬ ‫▪ מהו טווח התנועה בסה"כ‬ ‫▪ מהי איכות התנועה – האם התנועה רכה או קשה מדי בטווח הקיים‪.‬‬ ‫בטיפול נביא את הברך למנח הנכון ע"י הבאה לאורך שרירים נכון וחיזוק שרירים‪.‬‬ ‫▪ בודקים מהו ה‪EF-‬‬ ‫▪ סימפטומים תו"כ הבדיקה‪.‬‬ ‫מבחן מגירה קדמית בודק‪:‬‬ ‫▪ ‪ .‬שחיקה רצינית שיכולה‬ ‫לגרום לרפיון במפרק‪.‬בעיה בליגמנטים‪ .‬והקוואד ושאר האקסטנסורים יצטרכו לעבוד קשה מדי‪ .MCL -‬סטאטוס חלקי של השרירים‪.‬‬ ‫▪ כשעושים מבחן והוא חיובי – נחליט מהי הרקמה הבעייתית לפי‪:‬‬ ‫ ראיון –‬‫* המטופל יספר איך נפגע‪.‬אם הם לא יצליחו זה ישפיע על‬ ‫הארתרוקינמטיקה במפרק ועל התנועה הפיזיולוגית‪..‬‬ ‫* ההיסטוריה של המטופל – האם יש בעיה מפרקית‪ .Giving way‬‬ ‫▪ כשחושדים בחוסר יציבות בעקבות סיפור של החולה – כשהחולה מספר שהבעיה החלה בעקבות‬ ‫סיבוב או שינוי כיוון בהליכה‪ .‬‬ ‫מתי מבצעים את הבדיקות המיוחדות ליציבות ?‬ ‫▪ כשהמטופל מתלונן על ‪.‬הרגל מסתובבת לכיוון השני‪.‬‬ ‫שרירים מקוצרים יפריעו לתוצאות ניתוח במידה והוחלט לנתח מאחר והם ימשכו את הטיביה‪.‬‬ ‫גסטרו וסולאוס מושכים את הטיביה אחורה על הפמור (למרות שהסולאוס לא מתחבר מעל‬ ‫למפרק הברך)‪.‬‬ ‫▪ יכול להיות שיהיה קרע ב‪ ACL -‬והבדיקה עדיין תהיה שלילית‪.‬כאשר מדובר בסיבוב‪ .‬‬ ‫תנועה רכה מדי מצביעה על חוסר יציבות – ההמסטרינגס יכולים לעשות פיצוי‪ .‬‬ ‫▪ אם יש משהו בבדיקה הפיזיקאלית שמצביע על חוסר יציבות‪.‬אך בהרבה‬ ‫מקרים זה לא יקרה באופן אוטומטי ולכן בטיפול נחזק ונשפר את תפקוד ההמסטרינגס‪.ACL‬קפסולה אחורית בצד מדיאלי ולטרלי‪ .

‬‬ ‫בדיקה לקרע במניסקוס לטרלי‬ ‫פלקסיה מלאה ‪ + IR +‬וארוס ‪ ‬שומרים על המנח של ‪ + IR‬וארוס ומיישרים את הברך‪.‬‬ ‫בדיקה אגרסיבית יותר מבדיקת ‪.Appley‬‬ ‫בדיקה לקרע במניסקוס מדיאלי‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם פלקסיה מלאה בברך ומבצעים ‪ ER‬של הטיביה ‪ +‬ואלגוס בברך ולאט‪-‬לאט‬ ‫מיישרים את הברך כאשר עדיין היא נמצאת במנח של ‪ + ER‬ואלגוס‪.‬‬ ‫בדיקה של ה‪ ER  Medial Coronary Ligament-‬בטיביה‪ 90 .MCL-‬‬ ‫מניסקוסים‬ ‫המניסקוס המדיאלי נפגע בשכיחות גבוהה יותר מאשר המניסקוס הלטרלי מאחר והוא מחובר‬ ‫לטיביאל‪-‬פלטו‪.‬‬ ‫‪▪ Patello-Femoral Joint‬‬ ‫‪Internal Rotation‬‬ ‫‪▪ Semimembranosus‬‬ ‫‪▪ Semitendinosus‬‬ ‫‪▪ Sartorius‬‬ ‫‪▪ Gracilis‬‬ ‫‪Flexion‬‬ ‫‪▪ Hamstrings‬‬ ‫‪▪ Pes Anserinus‬‬ ‫‪▪ Gastrocnemius‬‬ ‫‪▪ TFL .‬‬ ‫בדיקה זו יעילה יותר כאשר הקרע הוא בחלק הדורסלי או בחלק המרכזי של המניסקוס (הבדיקה‬ ‫פחות יעילה אם הקרע קדמי)‪.‬‬ ‫‪10‬‬ .30˚ to full ext.‬זהו ליגמנט רחב (כ‪ 2.Medial Coronary Ligament-‬‬ ‫אם הבעיה היא ב‪ MCL-‬גם בדיקת הואלגוס יכולה לעזור לאבחנה‪.‬‬ ‫קיים ויכוח על קיומו של ‪ – Lateral Coronary Ligament‬יכול להיות שלחלק מהאוכלוסיה אין‬ ‫ליגמנט זה‪ .‬‬ ‫מתי נבדוק מניסקוסים?‬ ‫▪ כשיש סיפור שמתאים לבעיה‪.‬‬ ‫‪McMurray Test‬‬ ‫יכול להיות שתו"כ ביצוע הבדיקה הברך תינעל ואז יש צורך בביצוע מניפולציה ע"מ לשחרר‪.‬‬ ‫קל יותר להגיע ללטרל קורונרי מאשר למדיאל מאחר וה‪ LCL -‬צר יותר מה‪.‬ככל שהקרע גדול יותר וגורם להפרעה רצינית יותר‬ ‫נקבל את ה"קליק" עמוק יותר בתוך הפלקסיה‪.‬‬ ‫הבדיקה לא בהכרח תגרום לכאב‪.‬‬ ‫▪ אם תו"כ ביצוע הבדיקה הפיזיקאלית גילינו בעיה שמתאימה – כמו נעילה של הברך תו"כ ביצוע‬ ‫בדיקה‪.‬‬ ‫▪ כאשר יש ‪Springy EF‬‬ ‫▪ הגבלה באקסטנציה עם הגבלה קפיצית‪.‬בודקים דרך ‪ IR‬ו‪ 90-‬מעלות פלקסיה בברך‪.‬‬ ‫בבדיקה של ‪  ER‬בודקים את ה‪ MCL-‬ואת ה‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫בדיקות ‪ ER‬ו‪IR-‬‬ ‫ניתן לבדוק את טווח התנעה במפרק ולבדוק ליגמנטים‪.‬‬ ‫בבדיקה חיובית – מרגישים או שומעים "קליק"‪ .‬מעלות פלקסיה בברך והאצבע‬ ‫יושבת על הטיביה‪ .‬‬ ‫בדיקות סטאטיות‬ ‫‪External Rotation‬‬ ‫‪▪ Biceps Femoris‬‬ ‫‪▪ TFL‬‬ ‫‪Extension‬‬ ‫‪▪ Quadriceps‬‬ ‫‪▪ TFL – Last 30˚ of ext.‬אם דוחפים את האצבע פנימה לוחצים על הליגמנט‪.5 -‬ס"מ) – בודקים במישוש‬ ‫לכל רוחבו ומוצאים את הנקודות הכואבות‪.‬‬ ‫מישוש של ‪ – MCL‬בין הקונדיילים בצד המדיאלי‪ .

‬‬ ‫אם בדיקה סטאטית של אקסטנציה כואבת בגלל הקוואד – ע"מ לדעת איזה ראש הוא הבעייתי‪ .‬נבצע‬ ‫גם בדיקה סטאטית של פלקסיה בירך בתנוחות שונות שמבודדות כל ראש מבין ארבעת הראשים‪.‬‬ ‫בדיקות כוח ואורך שרירים‬ ‫▪ ‪Modified Thomas Test‬‬ ‫▪ הוברס טסט‬ ‫▪ ‪Rectus Femoris Prone‬‬ ‫▪ ‪Hamstrings‬‬ ‫▪ ‪Gastrocnemius‬‬ ‫‪11‬‬ .‬‬ ‫אם כואב גם בבדיקה פאסיבית של פלקסיה וגם באקסטנציה‪:‬‬ ‫יכול להיות שיש בעיה ב‪Tibio-Femoral Joint -‬‬ ‫פלקסיה גורמת לדחיסה בין הפטלה לפמור‪ .‬נדע מהו האזור הבעייתי‪.‫בדיקת החולה – ברך‬ ‫בדיקות ‪ Flex-Ext‬מבצעים בשכיבה על הבטן או על הגב‪.‬‬ ‫כאב בבדיקה סטאטית של פלקסיה‪:‬‬ ‫▪ המסטרינגס‬ ‫ ‪ – ER‬בייספס‬‫ ‪ – IR‬סמיממברנוזוס וסמיטנדינוזוס‬‫▪ גסטרו – נבדוק ‪ PF‬ונראה האם מיקום הכאב מתאים‪.‬‬ ‫אם יש שחיקה בפיקה – בהתאם למנח שבו מתעורר הכאב‪ .‬אבל בבדיקה סטאטית ה‪Patello-Femoral Joint -‬‬ ‫לא יכאב‪.

IR-‬‬ ‫ה‪ Eversion-‬שיש בקלקנאוס יגרום לואלגוס בברך‪.Inversion‬אדוקציה ו‪( PF-‬בדיוק ההפך ממה שקורה בפרונציה)‪.‬‬ ‫פרונציה ב‪)Close Chain( WB-‬‬ ‫בגלל המשקל על הקלקנאוס אין אפשרות לעשות את כל התנועות כדי ליצור סופינציה‪-‬פרונציה‪ .PF‬ציר מדיאו‪-‬לטרלי‬ ‫▪ ‪ – Abd .‬ובנוסף‪:‬‬ ‫ הטיביה ב‪IR-‬‬‫ הפמור ב‪IR-‬‬‫ הברך במעט פלקסיה ובואלגוס‬‫מצב זה הוא לא בהכרח מצב פתולוגי‪.‬‬ ‫הטאלוס ב‪ PF-‬ובאדוקציה ‪ ‬האדוקציה בטאלוס גוררת את הטיביה ל‪ IR -‬שגוררת גם את הפמור‬ ‫ל‪.‬‬ ‫הקלקנאוס עושה ‪ .‬ציר התנועה הוא סופריורי‪-‬‬ ‫אינפריורי‪.‬פרונציה – תנועות משולבות‪.‬‬ ‫סופינציה ב‪NWB-‬‬ ‫הקלקנאוס עושה ‪ .‬‬ ‫▪ סופינציה‪ .‬נביקולר‪.‬‬ ‫פרונציה ב‪)Open Chain( NWB-‬‬ ‫הקלקנאוס עושה ‪ .‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫בדיקת כף הרגל והקרסול‬ ‫אנטומיה‬ ‫עצמות כף הרגל מתחלקות ל‪:3-‬‬ ‫▪ ‪Fore-Foot‬‬ ‫▪ ‪ – Mid-Foot‬קוניפורם‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Hind-Foot‬טאלוס וקלקנאוס‬ ‫תנועות בכף הרגל‬ ‫▪ ‪ – DF .Add‬תנועה מדיאלית ‪ /‬לטרלית כשכף הרגל כולה על המשטח‪ .Eversion‬אבדוקציה ו‪.Eversion‬הטאלוס עושה ‪ PF‬ואדוקציה‪.‬‬ ‫פרונציה זהו מנח נורמאלי לחלוטין בכף הרגל‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .Inversion‬צירת התנועה הוא אנטריורי פוסטריורי‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Eversion .‬‬ ‫פתולוגיות בכף הרגל‬ ‫‪Pronated Foot‬‬ ‫פרונציה ב‪ Hind-foot-‬ביחד עם השטחת הקשת המדיאלית‪ .DF-‬‬ ‫ב‪ – Subtalar joint-‬ישנם ‪ 2-3‬משטחים מפרקיים – המשטח המפרקי האחורי של הקלקנאוס הוא‬ ‫המשטח הזכרי (הגלייד בכיוון נגדי לתנועה) – החלק הדורסלי של העקב פונה פנימה‪.‬קובואיד‪ .‬‬ ‫ה‪ PF-‬בטאלוס יגרום לפלקסיה בברך (ה‪ PF -‬גורר את הטיביה קדימה במפרק הקרסול ולכן יגרום‬ ‫לפלקסיה בברך)‪.‬‬ ‫המשטח המפרקי הקדמי הוא המשטח הנקבי (הגלייד בכיוון התנועה)‪.‬לכן‬ ‫חלק מהתנועה תגיע מהטאלוס‪.

‬וכדי להחזיר את‬‫הרגל למגע עם הרצפה עושים פרונציה‪.Tibialis Posterior‬‬‫▪ סיבות הקשורות לברך‪:‬‬ ‫ וארוס בברך – כשיש וארוס בברך דורכים על החלק החיצוני של כף הרגל‪ .‬‬‫ חולשה של ‪.‬אפילו עד השלב של ה‪.‬‬ ‫במבט מהצד המדיאלי – רואים שהקשת המדיאלית שטוחה = ‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫‪Pes Cavus‬‬ ‫▪ קשת גבוהה מדי‬ ‫▪ ‪ Hind-foot‬בסופינציה‬ ‫▪ בד"כ מדובר על כף‪-‬רגל שאינה גמישה מספיק = ‪( Rigid‬לעומת פרונציה שכף הרגל לפעמים‬ ‫גמישה מדי)‪.‬‬ ‫▪ אם בזמן ההליכה הפרונציה תופסת טווח גדול מדי‪ .‬‬ ‫ קיצור של רקמות רכות – אם מבנה העצמות מאפשר‪ .‬‬‫ הגבלה ב‪ – DF-‬או כתוצאה מהגבלה קפסולרית‪ .‬לא ניתן לשינוי‬‫בשום דרך‪ .‬‬‫ חוסר איזון שרירים‬‫ קיצור של האינטרנל רוטטורים – הבעייתי ביותר הוא ‪.‬‬ ‫ שינויים באורך ליגמנטים‪.‬לא אקטיבית ולא פאסיבית‪.‬או כתוצאה מקיצור בסולאוס ובגסטרו‪.TFL‬‬‫ חולשה של האקסטרנל רוטטורים – הסיבים הדורסליים של ‪ Gluteus Medius‬הכי בעייתיים‬‫(בעלי נטייה להיחלש)‪.‬‬ ‫▪ סיבות הקשורות לירך‪:‬‬ ‫ ‪ – Anteversion‬מבני‪ .Toe Off -‬‬ ‫▪ אם פרונציה גדולה מדי‪.‬אין דרך להשפיע‪.‬‬ ‫במבט אחורי במצב של ‪ Pronated Foot‬נראה שגיד האכילס לא נמצא ב‪ 90 -‬מעלות לרצפה (מרכז‬ ‫האכילס אמור להיות ב‪ 90 -‬מעלות לרצפה ביחד עם הקלקנאוס)‪.‬אפשר אולי לשנות באמצעות טיפול‬‫ממושך‪.‬עמידה בפרונציה נחשבת אבנורמאלית = עמידה פתולוגית‪.‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫בהליכה נורמאלית – למעט תקופה קצרה ביותר (מילי‪-‬שניות) בתחילת ה‪ HS -‬שיש סופינציה‪ .‬בכל‬ ‫שאר הזמן יש פרונציה (מקסימום מגע וזקוקים לגמישות) עד אשר מתקרבים ל‪ Toe Off -‬וצריך כף‬ ‫רגל יציבה יותר כדי לדחוף את הרצפה – בשלב זה עוברים לסופינציה כדי לקבל קשיחות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגדרה של ‪ Pronated Foot‬יכולה להיות אחת מהנ"ל או שניים או שלושה מהם‪.Pes Planus = Flat Foot‬‬ ‫סיבות אפשריות ל‪:Pronated Foot -‬‬ ‫▪ סיבות הקשורות לכף‪-‬הרגל‪:‬‬ ‫ יכולה להיות סיבה מבנית – מבנה של עצמות – זוהי הסיבה הנפוצה ביותר‪ .‬‬ ‫ישנם מצבים בהם הפרונציה היא פתולוגית ‪:‬‬ ‫▪ בעמידה סטאטית עם פיסוק קל המנח הנורמאלי של ה‪ Hind Foot -‬הוא מנח ניטרלי (קו חוצה את‬ ‫הקלקנאוס ואת הטאלוס)‪ .

‬גסטרו‪ .‬חשוב לראות כיצד הנעל משפיעה‪ .‬‬ ‫▪ לא טראומתי – הבעיה שאינה טראומתית והכי נפוצה היא ‪.‬‬ ‫ נקעים – ‪ – Ligament Sprains‬הליגמנט הבעייתי ביותר הוא ה‪ .‬‬ ‫אחת הסיבות להיווצרות ‪ Hallux Valgus‬היא שבסוף שלב ה‪ Stance-‬ובשלב ה‪ Toe Off-‬הבוהן‬ ‫נמצאת באקסטנציה גדולה והמשקל נופל בדיוק על האזור הזה‪ .‬‬ ‫חשוב לדאוג לכאבי המטופל‪ .‬‬ ‫נבדוק הליכה‪ .‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫יש הרבה אנשים עם נקעים חוזרים (הבעיה העיקרית במצבים כאלה היא חוסר שיווי משקל)‪.‬עמודה או גורמים נוספים שניתן לשפר ולשנות‪.‬נוחיותו וליכולתו ללכת באופן תקין‪.‬אם המשקל נופל מעט מדיאלית זה‬ ‫גורם לעומס לכיוון ואלגוס בבוהן הראשונה‪.‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫‪Hallux Valgus‬‬ ‫פתולוגיה שבה יש אדוקציה ב‪( 1st MTP -‬אדוקציה ביחס לאצבע ‪.‬גודל‪ .ATFL -‬חוסר יציבות‬‫והגבלות בטווחים יכולים להיגרם מבעיה בליגמנטים‪.‬תנוחה‬ ‫▪ ברך – מעט ואלגוס‬ ‫▪ ‪Toeing In / Out‬‬ ‫▪ ‪ – Forefoot‬באבדוקציה או אדוקציה‬ ‫▪ דפורמציות באצבעות‬ ‫הסתכלות לטרלית‬ ‫▪ ברך – ניוטרל ‪ /‬פלקסיה ‪ /‬היפר‪-‬אקסטנציה‬ ‫▪ פטלה – פרוקסימל ‪ /‬דיסטל‬ ‫▪ קשת מדיאלית בכף הרגל – נורמאלית ‪ /‬שטוחה ‪ /‬גבוהה‬ ‫הסתכלות פוסטריורית‬ ‫▪ שרירים ‪ – Spasm / Wasting‬המסטרינגס‪ .‬‬ ‫כשמתחילים השינויים במפרק המצב הוא בלתי הפיך‪.‬במידה והמטופל הולך בד"כ עם מדרס יש לבצע את‬ ‫ההסתכלות עם המדרס ולראות כיצד הוא משפיע ביחס לעמידה ללא מדרס‪.‬‬ ‫▪ מתחילים את ההסתכלות מרחוק ולא מתקרבים למטופל יותר מדי – בהתחלה יש לבצע התרשמות‬ ‫כללית מהגוף (מהראש אל הבהונות)‪.‬‬ ‫סיכום – פתולוגיות בכף הרגל‬ ‫▪ טראומה –‬ ‫ שברים – בד"כ יהיו גם חבלות ברקמות רכות כולל הליגמנטים בגלל עוצמת המכה שגרמה‬‫לשבר‪.‬‬ ‫כשמגיע מטופל עם ‪ Hallux Valgus‬נבדוק האם יש מישהו נוסף במשפחה שסובל מאותה הבעיה‪.‬מבצעים את ההסתכלות גם כשהמטופל יחף וגם כשהוא עם‬ ‫נעליים‪ .‬סולאוס‬ ‫▪ אכילס‬ ‫▪ קלקנאוס – נורמל ‪ /‬ואלגוס ‪ /‬וארוס‬ ‫הסתכלות בעמידה‬ ‫▪ יש לבצע את ההסתכלות מכל הכיוונים‪ .Pronated Foot‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית והסתכלות‬ ‫הסתכלות אנטריורית‬ ‫▪ ‪Quadriceps‬‬ ‫▪ פטלה – כיוון‪ .)2‬‬ ‫ככל שהבעיה כרונית יותר הזווית גדלה‪ .‬גורם לשחיקה עם שינוי מבנה המפרק‪.

‬‬ ‫▪ מנח הברך או ה‪ Alignment-‬של הטיביה – צריך להיות ואלגוס קל‪ .‬‬ ‫▪ ‪ Forefoot‬ביחס ל‪ – Hindfoot-‬האם יש אבדוקציה של ה‪ Forefoot-‬על ה‪( Hindfoot-‬זה מה‬ ‫שקורה ב‪.‬‬ ‫▪ ‪ – ITB‬לבדוק האם יש שקע‬ ‫▪ כף רגל – הסתכלות על מנח כף הרגל‪ .‬‬ ‫בודקים את גובה הפיקות‪ .‬‬ ‫הסתכלות מהצד‪:‬‬ ‫▪ הסתכלות על האגן וירך – יכול לרמז על מה שיקרה בכף הרגל‪.‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫הסתכלות אנטריורית‪:‬‬ ‫▪ המטופל עומד בפיסוק קל‪ .‬אפשר להרגיש האם השריר נראה כך רק בזמן‬ ‫‪ WB‬כשהוא צריך לעבוד‪.Hindfoot-‬‬ ‫▪ ירך – בודקים את מנח הפמור ואת מפרק הירך‪.mid position-‬‬ ‫ האכילס ב‪ 90-‬מעלות לרצפה‪ .‬מה קורה ב‪-‬‬ ‫‪ Forefoot‬והאם יש השפעה גם על ה‪.‬סולאוס‪ .‬‬ ‫▪ בודקים גובה של נקודות גרמיות – האם יש הפרשי גבהים ב‪  Iliac Crest-‬הפרש באורך רגליים‬ ‫או מנח לא תקין בירך‪ ..‬‬ ‫▪ במידה ומבחינים במנח לא תקין‪ .Gluteus Maximus‬המסטרינגס‪ .‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫▪ ‪ – Hallux Valgus‬במידה וקיים יש לבדוק האם זה משפיע על שאר האצבעות‪ .‬‬ ‫הסתכלות פוסטריורית‪:‬‬ ‫▪ שרירים – ‪ .‬בודקים את ה‪ .‬‬ ‫▪ אם רואים שהאצבעות פונות יותר מדי החוצה יש לבדוק ממה זה נובע – מנח האצבעות ‪/‬‬ ‫‪ Forefoot‬ביחס ל‪ / Hindfoot-‬האם הטיביה ברוטציה לעומת הטיביה ברגל השנייה ‪ /‬מנח‬ ‫הירך‪ .‬ממשיכים לחקור בשכיבה‪.‬דורסי פלקסורים‬ ‫של כף הרגל‪ .‬‬ ‫▪ ברך – זווית של אקסטנציה או פלקסיה‪ .‬מבצעים השוואה לרגל השנייה‬ ‫ומבצעים מישוש לפי הצורך‪.‬נבקש מהמטופל לתקן – נבדוק האם התיקון מחמיר או מקל‪.‬בהרבה מקרים גם אם המנח תקין והמפרק ב‪mid position-‬‬‫זה יראה שהאכילס לטרלי מדי ולכן נעדיף להסתכל על הקלקנאוס‪.‬‬ ‫במידה שיש מנח לא תקין נבקש מהמטופל לנסות ולתקן‪.‬האם ב‪ mid position -‬נורמאלי או במעט אקסטנציה‪.‬‬ ‫▪ קשת מדיאלית – הקשת צריכה להיות קלה ואחידה‪.Quad -‬האדוקטורים‪ .‬‬ ‫▪ פיקות – לעיתים יש צורך לבצע מישוש מאחר והרקמה הרכה מסתירה את גבולות הפיקה‪.‬גובה (הגבול‬ ‫התחתון קצת מעל לקו המפרקי)‪ ..‬האם יש רוטציה (לפי החלק העליון של הפיקה)‪.‬מבחינת הטיביה העצם יכולה‬ ‫להיות עקומה לדוג' אחרי איחוי לא תקין של שבר ישן בטיביה‪.‬יש לתקן את המטופל ולאחר התיקון לשאול‬ ‫אותו כיצד הוא מרגיש?‬ ‫▪ אם המטופל לא יכול להביא את הרגל הבעייתית לאותו המנח של הרגל הבריאה‪ .‬במידת הצורך ניתן לבצע גם מישוש‪ .‬היכן נופל ה‪ CG-‬בכף הרגל (אחרה או קדימה)‪.‬מבקשים מהמטופל לעמוד בצורה שנוחה לו‪.‬‬ ‫במידה ויש היפר‪-‬אקסטנציה יש לבדוק האם המטופל נשען על ליגמנטים או שהשריר עובד‪.‬גסטרו‪ .‬‬ ‫▪ צורת שרירים – אטרופיה או היפר – גם באוכלוסיה הנורמאלית נראה הבדל תקין בין השרירים‬ ‫ברגל הדומיננטית לרגל שאינה דומיננטית‪ .‬‬ ‫▪ כף רגל –‬ ‫ קלקנאוס ב‪ 90-‬מעלות לרצפה – מותחים קו ישר שחוצה את הקלקנאוס ואם הוא נמצא ב‪90 -‬‬‫מעלות לרצפה זה סימן שה‪ Subtalar Joint -‬נמצא ב‪.‬‬ ‫▪ מתרשמים היכן נופל ה‪ – CG-‬האם שווה בשתי הרגליים או שיש נשיאת משקל על רגל אחת‪.‬יש להביא את‬ ‫הרגל הבריאה למנח של הרגל הבעייתית ונזכור להתחשב בכך במהלך הבדיקה (נזכור כי המטופל‬ ‫לא עומד במנח הניטרלי הרצוי)‪.)Pronated Foot-‬‬ ‫▪ אצבע ‪ – 2‬לא אמורה להיות ארוכה יותר מבוהן ‪( 1‬יכול להשפיע על ההליכה)‪.‬האם הפיקה ממוקמת במרכז מבחינת מדיאל‪-‬לטרל‪ .‬‬ ‫▪ חשוב לוודא כי כפות רגליו של המטופל נמצאות על אותו הקו על הרצפה – במצב נורמאלי האצבעות‬ ‫יפנו קדימה או מעט החוצה‪.‬יש למצוא את המקום שממנו מתחילה הבעיה‪ .

‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫בדיקות ב‪WB-‬‬ ‫הליכה‪ .‬לדווח על‬ ‫אי‪-‬נוחות במהלך הביצוע ומשווים לצד השני‪.‬‬‫טמפרטורה נמוכה‪ .‬‬ ‫ביצוע ‪ OP‬ב‪ – DF-‬יד על השוק ויד שנייה על הקלקנאוס‪ .‬‬ ‫▪ בדיקה אקטיבית‬ ‫ בדיקת ‪ DF‬ו‪:PF-‬‬‫המטופל שוכב על הגב‪.PF‬‬ ‫ סופינציה ופרונציה ‪:‬‬‫נסביר למטופל את כיווני התנועות ונבקש ממנו לבצע באופן עצמאי‪ .‬מדרגות‪ .‬כאשר רואים הבדל גדול או שינויים משמעותיים בצבע כפות הרגליים בין‬ ‫ישיבה לשכיבה‪.‬כשהמטופל מתלונן על נימול‪ .‬יש לתקנו‪.‬‬ ‫הליכה‪:‬‬ ‫▪ מקדימה – ‪ ER / IR‬בירך – בתחילת ההליכה נצפה למעט ‪ IR‬וכשיש סופינציה צריך להיות ‪.OP‬‬ ‫ביצוע ‪ OP‬ב‪ – PF-‬יד על השוק ויד על כף הרגל (קרובה למפרק אבל מכסה את כל שאר‬ ‫המפרקים) ונכנסים לאט‪-‬לאט לתוך הטווח‪..‬נבקש מהמטופל שיפתח ושיסגור‬ ‫את האצבעות‪.‬‬ ‫בבדיקה של ‪ – PF‬עומדים בצד של הרגל התקינה‪.‬‬‫ טמפרטורה‬‫ בדיקת דופק כשרלוונטי – כשחושדים בבעיה באספקת דם – במקרים בהם יש כיחלון‪.‬‬ ‫▪ מאחורה – ‪ Eversion / Inversion‬בקרסול‪ .‬ואחרי שהמטופל מגיע לסוף הטווח‬ ‫האקטיבי מסתכלים ומבצעים השוואה בין הצדדים‪.‬מבקשים ממנו לבצע את התנועה‪ .Subtalar Joint -‬‬ ‫בדיקות בשכיבה‬ ‫▪ מישוש‬ ‫ הרבה בעיות מתבטאות בכף הרגל – סוכרת‪ .‬‬‫ תנועה ב‪ – 1st MTP-‬חשוב מאוד בהליכה לקראת שלב ה‪ – Toe Off -‬דרושה תנועה גדולה‬‫של אקסטנציה‪.‬על רגל קרה או מדווח‬ ‫על מחלות שונות‪ .‬‬ ‫נשים כרית מתחת לברכיו של המטופל כדי להימנע מהגבלה בגלל הגסטרו (בהתאם לצורך של‬ ‫המטופל)‪.‬‬ ‫תנועות אלה מתבצעות בעיקר במפרק הקרסול ( ‪ .‬המטופל מרפה ומושכים את‬ ‫הקלקנאוס דיסטלית דרך תנועת הגוף שלנו‪.‬שיווי משקל בהתאם ליכולת המטופל‪.‬‬ ‫דרך נוספת – למיקוד התנועה בקרסול – יד על הקלקנאוס (דורסלית) ויד שנייה על כף הרגל‬ ‫(בצד המנוגד ליד השנייה) ועבודה של שתי הידיים ביחד ל‪ OP -‬לכיוון ‪.ER‬‬ ‫▪ מהצד –‬ ‫ נסתכל על פלקסיה ואקסטנציה בירך‪ .‬ריצה‪ .‬‬ ‫במידה והמטופל אינו מבצע תנועה טהורה‪ ..‬פרונציה ‪ /‬סופינציה ב‪.OP‬‬ ‫ אצבעות‪:‬‬‫המטופל מביא את כל אצבעות כף הרגל כלפיו או יכופף אותן‪ .‬בעיות באספקת הדם‪.‬‬ ‫אם זה אפשרי‪ .‬אופייני שיהיה שינוי בצבע הציפורניים ושהן יהיו עבות מהרגיל‪.‬כאשר המטופל סכרתי‪ .‬‬ ‫‪5‬‬ .‬בתנועות של סופינציה‬ ‫ופרונציה לא מבצעים ‪.‬‬ ‫בעת ביצוע ‪ – DF‬עומדים בצד של הרגל המוגבלת‪ .‬בברך ובקרסול‪.)Talo-Crural‬אך יש גם ‪ Glide‬במפרקים‬ ‫הקטנים‪.‬‬ ‫כשיש בעיה באספקת דם‪ .‬‬ ‫יש להוציא את כפות רגליו של המטופל מהמיטה‪ .‬נבדוק ‪ DF‬גם ב‪ WB-‬מאחר והטווח שהמטופל יגיע אליו יהיה גדול יותר מאשר‬ ‫הטווח אליו אפשר להגיע עם ‪.

‬יד אחת מחזיקה את השוק והיד השנייה על כף הרגל‬ ‫ודי קרובה למלאולוסים (אוחזת בצד הלטרלי של הרגל) ומבצעים את המתיחה לכיוון מטה ופנימה‪.‬אבדוקציה ואדוקציה‪.‬‬ ‫ציר התנועה הוא סופריור‪-‬אינפריור‪.Eversion -‬‬ ‫▪ תבנית קפסולרית ב‪ – 1st MTP Joint-‬אקסטנציה יותר מפלקסיה – ההגבלה מפריעה מאוד‬ ‫לביצוע ‪ Toe Off‬בזמן ההליכה‪.ATFL -‬הליגמנט הבעייתי השני הוא ה‪.‬אך ברובו הוא ישר לכיוון הרצפה)‪.‬‬ ‫ליגמנטים‬ ‫הליגמנט הבעייתי ביותר בקרסול הוא ה‪ .‬וב‪ Eversion -‬הקיבוע לטרלי‪.Calcaneo-Fibular -‬‬ ‫הליגמנט הפוסטריורי פחות בעייתי מאחר והוא יפגע כאשר הרגל תהיה ב‪  DF -‬והרגל יותר יציבה‬ ‫ב‪.‬‬‫מקבעים ליד הקו המפרקי ומבצעים פלקסיה‪ .‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫▪ בדיקה פאסיבית‬ ‫ ‪ PF‬ו‪ – DF-‬ביצוע התנועה הפאסיבית באותה הדרך של ‪.PF‬‬ ‫ בדיקת החלקה בין המטטרסליות‬‫ ‪ – 1st MTP Joint‬חשוב ביותר לבצע בדיקת אקסטנציה במפרק‪.‬‬ ‫נחוש את התנועה – האם היא רכה מדי ‪ /‬קשה מדי ‪ /‬תחושה זהה בין שתי הרגליים‪.‬‬ ‫תופסים את המלאולוסים בשני הצדדים ואת הטאלוס באזור המלאולוסים לקיבוע‪ .OP‬‬‫ במפרק ה‪ Subtalar-‬מבצעים ‪ Inversion‬ו‪ Eversion-‬של הקלקנאוס (נותן אינפורמציה‬‫לגבי פרונציה וסופינציה)‪.‬‬ ‫יש להשוות את הטווחים בין שתי הרגליים‪.Inversion-‬‬ ‫נותנים קיבוע בשוק‪ .‬‬ ‫בודקים את הליגמנט ב‪.eversion-‬‬ ‫ב‪ Inversion-‬הקיבוע של הטאלוס הוא מדיאלי‪ .‬כדי‬ ‫למתוח ולסדוק אותו יש לבצע תנועה לכיוון ‪ PF‬ותנועה מדיאלית (תנועה משולבת למטה ופנימה)‪.‬‬ ‫ ב‪ Mid-Tarsal Joint-‬מבצעים תנועות אדוקציה ואבדוקציה‪ .‬‬ ‫ברוב המקרים בהם יש בעיה‪ .PF / DF‬‬ ‫קל מאוד למשש את הליגמנט‪.DF-‬‬ ‫בדיקת ‪:ATFL‬‬ ‫ה‪ ATFL-‬יוצא מהפיבולה דיסטלית ואנטריורית‪ .‬‬ ‫עדיף שהידיים שלנו יהיו די קרובות לליגמנט‪.‬‬ ‫כף הרגל צריכה להישאר כל הזמן באותו מישור ויש להימנע מיותר מדי ‪.‬ועם היד השנייה על הנביקולר והקובואיד‪.‬‬ ‫בדיקת ‪:Calcaneo-Fibular Ligament‬‬ ‫הליגמנט מתחיל מקצה הפיבולה (דיסטלית) ויורד לכיוון הרצפה (יש סיבים שהולכים אנטריורית ויש‬ ‫גם סיבים שהולכים דורסלית‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .‬המטופל יוכל להצביע על המיקום המדויק של הכאב‪.‬ביד השנייה‬ ‫תופסים את הקלקנאוס מאחור‪ .‬‬ ‫חשוב לשמור על הרגל במנח ניטרלי מבחינת ‪.‬‬ ‫ניתן למשש את הליגמנט תו"כ המתיחה עם האצבע‪.‬יד לוודא שה‪ Subtalar Joint -‬ושהקרסול די קרובים ל‪mid -‬‬ ‫‪ position‬ומבצעים ‪ inversion‬ו‪.‬תופסים את הקלקנאוס ומכניסים אותו פנימה‪.‬אקסטנציה‪ .‬כיוון הליגמנט הוא במקביל לרצפה ולא דיסטלית‪ .‬‬ ‫ בדיקה של ה‪PIP Joints-‬‬‫תבנית קפסולרית‬ ‫▪ תבנית קפסולרית בקרסול – ‪ PF‬יותר מ‪DF-‬‬ ‫▪ תבנית קפסולרית ב‪ Inversion – Subtalar Joint-‬יותר מ‪ – Eversion-‬אם יש שינויים‬ ‫ניווניים רציניים ושינויים בקפסולה כולה המפרק יהיה מקובע לחלוטין ב‪.‬עם יד אחת מקבעים על‬‫הטאלוס והקלקנאוס‪ .‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב עם העקב מחוץ למיטה‪ .

‬‬ ‫אצל אנשים עם נקעים חוזרים לא נרגיש שיש שום התנגדות לתנועה והתנועה תהיה רכה מדי לכל‬ ‫האורך‪.‬‬ ‫הקרסול נמצא בערך ב‪ 20-‬מעלות של ‪( PF‬אפשר יותר‪ .‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫הבדיקה מכוונת בעיקר ל‪ ATFL -‬ומחפשים תשובה על יציבות‪.‬‬ ‫השרירים הבעייתיים בבדיקה סטאטית הם בעיקר השרירים הארוכים‪.‬מעלות ‪ .‬עקב על המיטה‪ .‬‬ ‫בדיקה סטאטית‬ ‫בודקים תנועות שמכסות את כל שרירי הקרסול והאצבעות‪.‬אבל ההתנגדות ניתנת כל פעם במקום אחר בהתאם לתנועה‬ ‫הנבדקת‪.‬עם ‪ 20‬מעלות ‪( PF‬כדי שהאכילס לא ימנע את התנועה)‪.‬‬ ‫מחזיקים את כף הרגל ומבצעים את התנועה דרך השוק (במקביל למנח כף הרגל) – מבצעים‬ ‫בעצם תנועה אחורה של השוק על הטאלוס‪.‫בדיקת החולה – כף רגל וקרסול‬ ‫בדיקת יציבות – ‪Anterior Drawer Test‬‬ ‫תנועה קדימה של הטאלוס על הטיביה והפיבולה‪.‬התנועה תהיה גדולה מדי‪.‬‬ ‫אפשרות זו קשה לביצוע כאשר למטופל יש כף רגל גדולה‪.PF‬במהלך כל הבדיקות‬ ‫הסטאטיות המנח נשאר אותו הדבר‪ .‬‬ ‫קיימות ‪ 2‬אפשרויות לביצוע‪:‬‬ ‫‪ )1‬רגל ישרה‪ 20 .‬‬ ‫אם ה‪ ATFL-‬מוארך‪ .‬‬ ‫מקבעים על השוק ומבצעים תנועה קדימה של כף הרגל‪ .‬אבל לא פחות)‪.‬התנועה היא בהמשך לכף הרגל‪.‬‬ ‫‪ )2‬ברך מכופפת‪ .‬‬ ‫מבצעים את הבדיקה הסטאטית כשכף הרגל במעט ‪ Inversion‬ומעט ‪ .PF‬מחזיקים את כף הרגל מעט דיסטלית יחסית למלאולוסים‪.

‬אודם‪..‬פריקות‪ ..‬‬ ‫▪ שיקום – המטרה היא שהגפה הפגועה תחזור לתפקוד מלא‪.‬טראומה במהלך‬ ‫ההריון‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Special Postures‬צילומים בתנוחות מיוחדות (ישנן מאות תנוחות של צילומים)‪.‬‬ ‫ישנם מס' סוגי צילומים‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Simple‬הצילום הפשוט נעשה מ‪ 2-‬זוויות לפחות‪...‬‬ ‫▪ תנועה‪.‬‬ ‫▪ מיפוי – ‪ – Scintigraphy = Scann‬מזריקים חומר רדיואקטיבי לווריד והוא מתפזר בגוף (החומרים‬ ‫השכיחים הם טכנסיום וגליום)‪ .‬‬ ‫‪ ‬גידול‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬בגלל נטילת תרופות מסוימות במהלך ההריון‪ .‬אך לא רואים שברים‪.‬‬ ‫▪ שיכוך כאבים – מניעה או ניסיון להתגבר על כאבים‪.‬קרע בשריר‪ .‬‬ ‫‪ ‬בדימום בשברים (טראומה שלא נראית בצילום)‪.‬ה‪ C.‬‬ ‫בעיות אורטופדיות‪:‬‬ ‫▪ מחלות מולדות – בעיה גנטית‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Contrast Studies‬הזרקת חומר ניגודי ישירות למפרק‪ .‬אך לא מהווה תחליף לבדיקה הגופנית ולאנמנזה‪.‬מלווה בבדיקה גופנית‪.‬‬ ‫ברנטגן רואים רק את העצמות ולא את כל הקרמות שפגועות מסביב‪.‬המצלמה מסתובבת סביב החולה‪.‬‬ ‫בצילום כזה‪ .‬‬ ‫בדיקות עזר‪:‬‬ ‫רנטגן ‪:X ray‬‬ ‫זהו כלי טוב באורטופדיה‪ .‬החומר מתפזר במפרק וניתן לראות‬ ‫קווים שלא נראים בצילום הרגיל‪.‬החומר נצמד לכדוריות הדם האדומות בגוף‪ .‬‬ ‫▪ מבחנים מיוחדים‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Stress X-Rays‬ע"י הפעלת מתח או כוחות על הגפה‪.‬וכך ניתן לראות‬ ‫מקומות בהם יש ריבוי כדוריות אדומות‬ ‫נראה ריבוי של החומר במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬בשלב מסוים בדלקת‪..S‬באולטרה סאונד ניתן לראות רקמות רכות‪ .‬קרינה‪ .).‬‬ ‫‪:Auxiliary Tools‬‬ ‫▪ ‪ – U.‬‬ ‫▪ קבלת אנמנזה מפורטת‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Plane Tomography‬כמעט ולא משתמשים בצילום מהסוג הזה היום‪ .‬‬ ‫▪ פרטים אנמנסטיים שמובילים לאבחנה מדויקת‪.‬נקעים‪.‬ניתן לאבחן אי סדירויות ושינויים בתגובות‪ .‬‬ ‫טראומטולוגיה = שברים‪ .‬זיהום וכו'‪.‬‬ ‫אורטופדיה = שינויים במבנה הגוף‪.T -‬מהווה תחליף‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪ORTHOPEDICS & TRAUMATOLOGY‬‬ ‫מטרות האורטופדיה‪:‬‬ ‫▪ תיקון עיוותים‪.‬ניתן‬ ‫לאבחן קרע בגיד‪ .‬‬ ‫טראומה = כל מה שקשור בפציעות‪..‬‬ ‫▪ מחלות נרכשות – גידולים‪ .‬‬ ‫שיטות אבחון‪:‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫הבדיקה הגופנית הינה השיטה האמינה והחשובה ביותר לאבחון‪.‬הצטברויות נוזלים ברקמה‪ ..‬טראומה‪ ...‬בדיקה טובה לאבחון בעיות מולדות‬ ‫בפרקי הירך‪ .‬‬ ‫▪ מישוש ומגע בנקודה הרגישה‪.‬‬ ‫▪ הסתכלות (נפיחות‪ ..

‬‬ ‫‪ .U.‬‬ ‫עם הזמן הפכה שיטה זו גם לשיטה טיפולית ולא רק אבחונית‪..‬שימושי מאוד‬ ‫לבדיקות באגן ע"מ לראות מהו היחס של כל צד‪ .)A-Vascular necrosis‬‬ ‫‪ ‬כשיש שינוי ניווני – שחיקה של הסחוס‪.‬‬ ‫▪ שבר נגרם ע"י טראומה חיצונית ‪ /‬הפעלת כוח חיצוני על איבר כלשהו‪.‬‬ ‫בשבר מסוג זה אין בעיית המשכיות‪ .‬‬ ‫זוהי שיטה חודרנית שדורשת הרדמה‪.‬ללא תזוזה‪.‬‬ ‫▪ בשבר‪ .‬‬ ‫‪ – E.‬‬ ‫מבנה העצם‪:‬‬ ‫▪ אפיפיזה – אזור גרעין הגדילה‪.80-85% ‬‬ ‫טובה בעיקר לאבחון רקמה רכה מסביב למפרקים‪ .‬‬ ‫‪ ‬כשיש פגיעה באספקת הדם נראה קטע ללא אספקת דם (‪.‬שולחים דגימה לבדיקת מעבדה‪.‬משתמשים בשיטה זו כשהחולה לא מעוניין לשתף פעולה‬ ‫ולא ניתן להתקדם בטיפול ללא האבחנה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Greenstick‬חלק מהעצם שלם וחלק שבור‪.‫אורטופדיה‬ ‫▪‬ ‫▪‬ ‫▪‬ ‫▪‬ ‫▪‬ ‫‪ ‬במחלות מטבוליות בהן הגוף מפתח מחלות עם הצטברות כדוריות אדומות‪.‬‬ ‫‪ – Biopsy‬כלי אבחוני לגידולים‪ .‬‬ ‫‪ – MRI‬אמינות הבדיקה דומה לרוב הבדיקות ‪.‬האזור עם הכמות הגדולה‬ ‫ביותר של אספקת דם‪.‬‬ ‫▪ פריאוסטיאום ‪ -‬כיסוי עדין שלקוי מבחינה הגנתית‪.‬כל הרקמות (שכבות) באזור נפגעות – יכולה להיות פגיעה קלה מאוד עד קשה‪.‬ה‪ MRI -‬נותן תמונה שדומה מאוד לתמונה‬ ‫אנטומית‪..‬ניתן לראות נגעים בעצמות‪ .‬ניתן לראות מה קוטר הנגע‪ .A‬בדיקה גופנית תו"כ הרדמה‪ .‬שכיח‬ ‫בעיקר אצל ילדים מאחר שעצמותיהם עדיין‬ ‫גמישות‪.‬‬ ‫‪ – CT‬עושה חתכים‪ .‬‬ ‫▪ בצילום ניתן לראות רק את העצמות‪.70-‬‬ ‫מחדירים מכשיר עם סיבים אופטיים למפרק וצופים במפרק על גבי מסך‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Impacted‬דחיסה של העצם‪.‬העצם יוצאת‬ ‫החוצה דרך העור – סיכוי גבוה שהאיחוי יהיה‬ ‫עם זיהום ויגרום לסיבוכים בהמשך‪.‬‬ ‫‪ – Arthroscopy‬ענף חדש שהחל להתפתח בשנות ה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Compound‬שבר אלכסוני‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫סוגי שברים‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Simple‬שבר באמצע הדיאפיזה‪ .FRACTURES‬שברים‪:‬‬ ‫שבר = אי המשכיות של רקמה גרמית‪.‬זוהי בדיקה טובה לצפייה בחתכים אקסיאליים‬ ‫בגוף‪.‬‬ ‫▪ מטאפיזה – האזור בו צומחת העצם עצמה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Comminuted‬שבר מרוסק‪.

Hematoma )1‬שטף דם הוא הגירוי הראשוני להתחלת תהליך האיחוי‪.‬‬ ‫‪ – Coagulate )2‬קריש דם – התאים שיש בתוך קריש הדם הולכים ונעלמים ובינתיים מופיעים‬ ‫תאים שמתחילים לבנות סחוס‪.‬‬ ‫עצם מתרפאת ע"י בניית עצם = אין רקמה צלקתית (יכול להיות שהעצם החדשה תהיה עקומה‪ .‬‬ ‫אין פיתרון ממשי לשבר כזה‪ .‬‬ ‫‪– Salter – Harris‬‬ ‫השבר נקרא‪ .‬‬ ‫צילום ב‪ stress-‬יראה שיש הפרדה בין האפיפיזה למטאפיזה‪.‬אבל לא רואים את השבר בעצם בצילום‪ .‬סולטר היה האורטופד הראשון שהשתמש‬ ‫בגבס כמעט לכל בעיה אורטופדית‪).‬‬ ‫שבר דרך האפיפיזה – פגיעה בהמשכיות האפיפיזה‪( .‬יש פגיעה באספקת הדם של‬ ‫לוחית הגדילה והיא מפסיקה לעבוד – זה השבר הקשה ביותר‪.‬‬ ‫‪ )5‬הכוחות הם כוחות דחיסה‪ .‬זהו השבר השכיח ביותר‬ ‫מבין כל סוגי השברים הללו‪ .‬‬ ‫ריפוי שברים – ‪:Bone Healing‬‬ ‫העצם זוהי הרקמה היחידה בגוף שעוברת ריפוי בצמיחה של רקמה חדשה תקינה לחלוטין‪.Epiphisiolysis :‬שבר שקיים רק אצל ילדים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬יש דחיסה של הקו האפיפיזיאלי‪ .‬‬ ‫המקומות השכיחים לשבר כזה הם הירך התחתונה או במרפק‪.‬קל לזהות שבר מסוג זה‪.‬‬ ‫‪ )4‬סחוס‬ ‫‪ )5‬הסחוס שנוצר הופך לעצם‪.‬‬ ‫תהליך איחוי‪:‬‬ ‫תהליך האיחוי מתחיל ברגע שיש שבר ומסתיים רק במוות!‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ )4‬שילוב של שברים ‪  2+3‬גם באפיפיזה וגם במטאפיזה‪.‬‬ ‫זמן איחוי אצל ילדים קצר בחצי מאשר אצל מבוגרים‪.‬‬ ‫‪ – Callus )3‬הופעה של התאים ‪ -‬בליטה סחוסית באזור‪.‬‬ ‫‪ )3‬שבר בתוך האפיפיזה עצמה‪.‫אורטופדיה‬ ‫שברים אצל ילדים‪:‬‬ ‫‪– Greenstick‬‬ ‫קשה מאוד לזהות את השבר בצילום‪ .‬אפשר רק לתקן את העיוות שנוצר אחרי שהילד סיים את‬ ‫הגדילה‪.‬רק נראה שיש‬ ‫רגישות ‪ /‬נפיחות באזור הפגיעה‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 5‬סוגים עיקריים של שבר זה‪:‬‬ ‫‪ )1‬השבר עובר דרך האפיפיזה עצמה‪ .‬הריפוי טוב בד"כ מאחר והעצם לא‬ ‫מאבדת את ההמשכיות‪.‬‬ ‫‪ )2‬שבר דרך האפיפיזה‪ .‬אבל נשברת גם חתיכה קטנה מהמטאפיזה‪ .‬אך‬ ‫הרקמה תהיה תקינה)‪.‬‬ ‫קשה מאוד לזהות שבר מסוג ‪ 5‬ולכן האבחון הוא מאוחר ‪ ‬לכן התחזית קשה‪.‬‬ ‫זמן איחוי בגפה העליונה קצר בחצי מזמן איחוי בגפה התחתונה‪.

‬נמק א‪-‬ווסקולרי – האזור הזה‬ ‫ימות תוך תקופה מסוימת (יכול להיות גם שנתיים אחרי הפציעה)‪.‬זה נותן מנוחה לרקמה‬ ‫מסביב כך שהרקמה יכולה להתאושש‪.‬או במצב של זיהום‬ ‫שגורם לירידת ‪ PH‬באזור‪ .‬‬ ‫משיכה דרך העור = משיכה דרך חבישה‪.‬האיחוי קיים אך זה לוקח יותר זמן מהנורמאלי‪ .‬‬ ‫קיימים ‪ 2‬סוגי קיבועים‪:‬‬ ‫ קיבוע חיצוני – ‪.‬‬ ‫תוך‪-‬כדי המשיכה למעשה מקבעים‪ .External Fixation‬‬‫‪ -‬קיבוע פנימי – ‪ – Internal Fixation‬צריך לפתוח ולנתח!‬ ‫‪4‬‬ .‬אפשר לשחזר פריקות או שברים‪ .‬‬ ‫זיהום בפצע יכול לדוגמא להופיע שבוע אחרי ניתוח‪ .‬‬ ‫בניתוח אפשר לקבע ולהציל את הגפה או להחליף‪ ..‬‬ ‫סיבוכי ריפוי עצם‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Non Union‬קצה העצמות לא נפגשות‪ .‬הפרעות נשימתיות (הצטברות נוזלים בריאות)‪.‬נראה גפה כחולה ורגישה‪.‬תסחיף שומני (חתיכות שומן שמתפשטות‬ ‫מאזור המדולה – יכול להופיע גם אחרי ‪ 24‬שעות)‪ .‬‬ ‫החמרה של מחלה כרונית‪.‫אורטופדיה‬ ‫סיבוכי שברים‪:‬‬ ‫אזור מעורב‪:‬‬ ‫סיבוכים מקומיים‪.).‬‬ ‫בפציעה כמו פריקת צוואר חייבים להשתמש במשיכה‪.‬‬ ‫▪ סיבוך מאוחר ‪ ‬מופיע אחרי חודשים עד שנים‪.‬אלא רק משפר אותו‪.‬‬ ‫משיכה סקלטלית = מכניסים מסמר לעצם ודרכו מבצעים את המשיכה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Delayed Union‬חיבור בקצב איטי‪ .‬‬ ‫דימום‪ .‬שינויים ניווניים‪ .‬‬ ‫אי חיבור נקרא ‪ = Pseudo-arthritis‬נראה כמו מפרק שאינו אמיתי‪ .‬‬ ‫▪ תמיכה – ‪ Sling‬או ‪ – Splint‬סד תומך מחומר פלסטי או מגבס‪.‬במחלות מטבוליות‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Mal Union‬איחוי לא טוב‪ .‬‬ ‫‪ – Atrophic )2‬יש התרחקות של שני הצדדים‪ .‬‬ ‫יכול להיות מצב שבו כלל לא יהיה איחוי של השבר‪ .‬‬ ‫הטיפול הניתוחי לא מאיץ את תהליך הריפוי‪ .‬העצם מתאחה עם זווית או סטייה לא נכונה‪.‬‬ ‫שבר דיאפיזי אפשר לקבע ואין צורך בהחלפה בד"כ‪.‬ישנם ‪ 2‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ – Hyperthrophic )1‬העצם לא עוברת את אזור הצלקת‪ .‬דימום שהתפתח בתוך הגפה ולא התנקז ולוחץ על‬ ‫איברים מסביב‪ ..‬למרות שהיא גדלה‪.‬‬ ‫▪ גבס (‪ – )Cast‬גבס פלסטי או רגיל (גבס פלסטי לא מזיע ולכן הוא בעייתי‪.‬‬ ‫אמצעי טיפול לשברים‪:‬‬ ‫צריך לקבע את האזור הפגוע ע"מ למנוע תזוזה וע"מ למנוע נזק מצטבר‪.‬‬ ‫סיבוכים סיסטמיים‪.‬העצם בקצוות נהיית דקה ‪ ‬תהליך הספיגה גבר‬ ‫על תהליך הבנייה‪.‬‬ ‫זמן הופעת הסיבוך‪:‬‬ ‫▪ סיבוך מיידי ‪ ‬מופיע תוך שעות‪.‬מחליפים כאשר לא ניתן לשחזר את הקו הארטיקולרי‪.‬‬ ‫▪ משיכה (‪ – )Traction‬מבצעים משיכה על מנת לשמור על ציר מסוים ולתת לרקמה "להירגע" לפני‬ ‫טיפול בגבס או קיבוע (היום כמעט ולא רואים טיפול במשיכה)‪.‬יכול להיות שאספקת הדם לקויה‪ .‬אלא רק לחכות לאיחוי‪.‬‬ ‫טיפול אורטופדי שמרני ‪ -‬קיבוע ללא התערבות ניתוחית‪.‬בהפרעות תזונה‪.‬‬ ‫▪ סיבוך מוקדם ‪ ‬מופיע תוך שבועות‪.‬‬ ‫טיפול אורטופדי ניתוחי – טיפול חודרני‪.‬בשבר עם פגיעה בכלי דם בגפה‪ .‬אין צורך‬ ‫בהתערבות במצב כזה‪ .‬‬ ‫כשהאיחוי נעשה אך לא בצורה תקינה = עיוותים ‪ /‬הפרעות איחוי‪.

.‬אבל עדיין קיים מגע בין שני צידי‬ ‫המפרק‪ .‬החשיבות העליונה היא לזהות את השבר‪ .‬‬ ‫▪ פלטה – חתיכות מתכת עם חורים שבהם אפשר להכניס ברגים‪ .‬את הפלטה מצמידים לדופן‬ ‫העצמות‪.‬בתוך המסמר‬ ‫הארוך תוקעים מסמרים קטנים יותר לשיפור הקיבוע‪.‬‬ ‫▪ שבירת עצם לתיקון עמדה ‪Osteoclasis :‬‬ ‫במקרה שהעצם מתאחה עם זווית‪ .‬‬ ‫דוגמא‪ :‬טיביה זזה קדימה‪ .‬עוד לפני‬ ‫שמתקנים את הפריקה‪.‬פמור זזה אחורה ‪ ‬פריקה קדמית‪.‬ברגים וכו'‪.‬‬ ‫▪ החלפת מפרק‪ -‬חידוש‪Arthroplasty :‬‬ ‫▪ הנעת המפרק – שחרור‪Arthrolisis :‬‬ ‫מבצעים הליך זה בד"כ כשיש הדבקויות בתוך המפרק‪ ..‬‬ ‫▪ קבוע ע"י מקבע‪Osteosinthesis :‬‬ ‫חיבור של ‪ 2‬עצמות שבורות ע"י פלטה‪ .‬החלפה רק של צד אחד במפרק‪.‬‬ ‫▪ חוט מתכת – חוט ארוך וגמיש מאוד‪.‬שוברים אותה ומתקנים את הזווית‪.‬‬ ‫החלפת מפרקים (‪:)Replacement‬‬ ‫▪ ‪ – Hemiarthroplasty‬החלפה חלקית‪ .‬‬ ‫▪ ברגים – ישנם סוגי ברגים רבים‪.‫אורטופדיה‬ ‫קיבוע פנימי (‪:)Internal Fixation‬‬ ‫▪ מסמרי מתכת – ‪ – Kirshner Wire‬מסמר שכיח שניתן להכניסו דרך העור ולהשאירו באופן קבוע‪.‬‬ ‫▪ פריקה – אין מגע בין ‪ 2‬צידי המפרק – יכול להיות נרכש או מולד‪.Arthrotomy :‬פותחים את המפרק כדי לתקן אותו‪.‬‬ ‫קיבוע חיצוני ( ‪:)External Fixation‬‬ ‫מכניסים מסמר מבחוץ ומקבעים עם מוט חיצוני – הקיבוע יציב ונותן ציר טוב‪.‬‬ ‫▪ מילוי או הוספת עצם‪Bone Graft :‬‬ ‫הוצאת אזור פגום של איחוי ובמקומו מוסיפים או ממלאים עצם‪ .‬בקיבוע מבטלים את תנועת המפרק כשאין שום‬ ‫אופציה לשקם אותו‪.‬ניתן לקבל עצם מהחולה עצמו‪.‬‬ ‫▪ מסמר תוך לשדי – מסמרי מתכת גדולים – הם הכי טובים לקיבוע עצמות ארוכות‪ .‬גם ע"מ לשפר את הציר ברגלים‪.‬‬ ‫סוגי ניתוחים‪:‬‬ ‫ניתוחים במפרקים‪:‬‬ ‫▪ קיבוע ‪ -‬ביטול תנועה‪Arthrodesis :‬‬ ‫שכיח במפרק הסאב‪-‬טאלרי (מתחת לטאלוס)‪ .‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫מגופה או עצם סינטטית‪.‬מנתחים ומשחררים את ההתדבקויות ובכך‬ ‫משפרים את תנועתיות המפרק‪.‬‬ ‫מגדירים פריקה קדמית או אחורית לפי האזור הדיסטלי שזז‪.‬‬ ‫▪ שבר‪-‬פריקה – שבר באחת העצמות ‪ +‬פריקה‪ .‬‬ ‫▪ פתיחה של מפרק‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Total Joint Arthroplasty‬הלפה מלאה של שני צדדי המפרק (למשל ראש הפמור והאצטבולום)‪.‬‬ ‫▪ להסתכל פנימה‪Arthroscopy :‬‬ ‫ניתוחים בעצמות‪:‬‬ ‫▪ חיתוך לשינוי ציר‪Osteotomy :‬‬ ‫המיקום השכיח ביותר הוא בטיביה העליונה‪ .‬‬ ‫פציעות במפרקים‪:‬‬ ‫▪ תת פריקה – ‪ 2‬עצמות מאבדות את היחס התקין אחת מול השנייה‪ .‬יכול להיות מולד או בעקבות טראומה‪.

‫אורטופדיה‬ ‫פגיעות בסחוס‪:‬‬ ‫ברוב המקרים יש סחוס האיליני‪ .‬אינו בולם זעזועים טוב כמו הסחוס (הוא‬ ‫רק ממלא טוב אבל לא עושה את העבודה שצריך לעשות הסחוס)‪.‬‬ ‫בנקע יש תפקוד מלא של הרצועה‪.‬‬ ‫פציעות של ליגמנטים‪:‬‬ ‫▪ נקע ‪ -‬נקע הוא מתיחת מפרק עד לגבול הפריקה – נקע הוא למעשה תת פריקה שחוזרת למקומה‪.‬‬ ‫מהסיבה הזו‪ .‬‬ ‫סחוס האיליני מחלים כ‪  Fibrocartilage -‬אין לו גמישות‪ .‬‬ ‫אספקת הדם למניסקוס היא רק לפריפריה שלו‪ .‬‬ ‫▪ קרע חלקי של הרצועה – יש תפקוד של הרצועה‪.‬‬ ‫המניסקוס משלים את המגע בין שני משטחים מפרקיים‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬לסחוס האיליני אין יכולת להתחדש‪ .‬הרצועה מאבדת את יכולתה לתפקד‪.‬לכן במקרה שיפגע הסחוס תופיע‬ ‫רקמה צלקתית‪.‬כשמטפלים במפרק עושים הכל כדי למנוע אוסטאוארתרוזיס ‪ ‬שהסחוס לא יפגע‪.‬‬ ‫▪ קרע מלא של הרצועה – אי המשכיות בין שני הצדדים‪ .‬לאזור הפנימי של המניסקוס אין אספקת דם ולכן‬ ‫במקרה שלפגיעה הוא לא יתחדש‪.‬‬ ‫מניסקוס‪:‬‬ ‫המניסקוס הוא סחוס תוך פרקי – ‪ – Fibrocartilage‬צמוד לשולי המפרק מצד אחד וחופשי בצד השני‪.

‬‬ ‫‪1‬‬ .Median nerve-‬‬ ‫סיבוכים מאוחרים של השבר‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Mal-Union‬איחוי שאינו בעמדה טובה‪.‬‬ ‫הטיפול השכיח היום – שיחזור וקיבוע מהירים ככל האפשר‪.‬ואם עדיין קיים החשש לסינדרום חייבים לנתח ולשחרר‬ ‫את הפציה בקדמת המרפק‪.‬‬ ‫▪ פגיעה נוירולוגית – פגיעה ב‪.‬זו בד"כ בעיה קוסמטית מאחר והשבר הוא חוץ‪-‬פרקי ולכן לא‬ ‫נוצרת בעיה בתנועתיות‪.‬חיוורון בגפה‪ .‬הילד באי שקט ולא מזיז את היד‪.‬‬ ‫▪ תת‪-‬פריקה של ראש הרדיוס כתוצאה ממשיכה פתאומית של היד בפרונציה‪.‬‬ ‫▪ קורה בד"כ אצל ילדים מתחת לגיל ‪ .‬‬ ‫▪ לעיתים ראש הרדיוס חוזר למקומו בשחזור ספונטאני‪.‬‬ ‫סיבוכים מוקדמים של השבר‪:‬‬ ‫▪ פגיעה באספקת הדם –‬ ‫במרפק עוברים מספר כלי דם חשובים שעלולים להיפגע תו"כ השבר‪.‬‬ ‫▪ המנגנון השכיח הוא של נפילה עם יד ישרה – שבר מסוג אקסטנציה הוא השכיח ביותר ( ‪ 90%‬מכלל‬ ‫השברים הסופרה‪-‬קונדילריים)‪.‬לאחר מכן ביצעו משיכות ע"מ לבצע שיחזור‪.‫אורטופדיה‬ ‫פגיעות במרפק – ‪Elbow Injuries‬‬ ‫פגיעות מרפק בילדים‬ ‫‪ – Pulled Elbow‬תת פריקה של ראש הרדיוס‬ ‫▪ זוהי תופעה שכיחה בקרב ילדים‪.‬‬‫במקרה כזה נראה את חמשת ה‪ :P-‬העלמות דופק‪ .‬‬ ‫▪ גרעין ראש הרדיוס אצל ילדים איננו מפותח‪ .‬‬ ‫נוצר הרבה דימום בשבר מסוג זה והנפיחות גדולה‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫בעבר הטיפול היה שמרני יחסית – החדרת קירשנר באזור ה‪ Olecranon-‬ותלייה של היד עם פרסה‬ ‫מעל לראש‪ .‬לכן קשה מאוד לבצע מניפולציות‪ .‬‬ ‫במקרה כזה‪ .‬‬ ‫▪ הטיפול יהיה שמרני – שחזור תו"כ עשיית תנועות של פרונציה‪-‬סופינציה‪ .‬הפרעות בתחושה ושיתוק‪.‬אם יש גבס פותחים אותו‪ .‬‬ ‫▪ שבר בפלקסיה נגרם כתוצאה מנפילה כאשר היד עדיין בכיפוף‪.‬הם מתפתחים בתקופות שונות‬ ‫בחיים (‪ Capitellum‬הוא הגרעין הראשון שמופיע)‪ .‬נעשה תחת שיקוף‪.‬ולכן ה‪ Annular Ligament -‬יכול להחליק ולעשות‬ ‫פריקות‪.‬‬ ‫▪ הטראומה שגרמה לבעיה לא תמיד ברורה ולא מבחינים בבעיה‪ .6‬עד שראש הרדיוס משתנה‪.‬‬ ‫▪ כאשר מבחינים בטראומה יש לשלול את כל הפגיעות האפשריות מהקלביקולה ומטה‪.‬מבצעים שחזור‬ ‫סגור בהרדמה ומקבעים עם ‪( Percutaneous Pinning Fixation‬החדרה דרך העור ללא צורך‬ ‫בפתיחה)‪ .‬‬ ‫▪ קשה מאוד לזהות את הטראומה מאחר ולא כל הגרעינים נמצאים‪ .‬‬ ‫מנח המרפק באיחוי לא טוב יכול להיות ב‪ – Cubitus Valgus / Varus -‬זהו אחד הסיבוכים‬ ‫השכיחים ביותר וקשה להשתלט עליו‪ .‬לאחר שראש הרדיוס חוזר‬ ‫למקום‪ .‬כל הסימפטומים נעלמים לחלוטין‪ .‬לכן חשוב מאוד לבדוק דופק‬‫(דיסטלי) ואספקת דם לאחר הפגיעה‪.‬במידת הצורך ניתן לקבע עם סד למס' ימים‪.‬הצילום יראה תקין לכאורה‪ .‬בעיקר אצל ילדים‪.‬‬ ‫ ‪ – Compartment Syndrome‬זהו המקום השני בשכיחותו (אחרי השוק) להופעת הסינדרום‪.‬‬ ‫‪ Supracondylar Fracture‬בילדים‬ ‫▪ שבר שכיח במרפק‪ .‬כאב חזק ללא שום פרופורציה‬ ‫לממצא הפתולוגי כתוצאה מאיסכמיה‪ .‬‬ ‫‪ – Brachial Artery‬עלול להיתקע בשפיץ של הפרגמנט ולהיפגע‪ .‬ולכן יש צורך לצלם‬ ‫גם את הצד השני ולזהות הבדל מבחינת מבנים אנטומיים‪.‬‬ ‫לאחר מכן מגבסים את הילד ומשחררים מביה"ח בתוך יום עד יומיים‪.‬הבעיה בטיפול כזה הייתה זמן האשפוז הממושך של הילד ( ‪ 10‬ימים)‪.‬כוח המשיכה מביא את העצמות למצב‬ ‫האנטומי האידיאלי‪ .

).‬על נקודות טריגר של כאב ומקטין כאב‪.‬‬ ‫נפילה קשה גורמת לשבר‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫אין אופציה לטיפול שמרני (משתדלים כמה שפחות לטפל ע"י גבס)‪.‬גורמים לרטט בכיוון הסיבים‪.‬המהלך הטבעי של המחלה הוא ריפוי טבעי לאחר מס'‬ ‫חודשים (לפעמים ‪ 12-18‬חודשים)‪ .‬‬ ‫▪ ‪ 95%‬מהחולים מקבלים טיפול שמרני‪ .‬והקופסית נסגרת כאשר הוא מחוץ למפרק‪.‬‬‫לייזר ברמה נמוכה – עובד כמו דיקור סיני‪ .‬‬‫חגורות שמחזיקות את היד דיסטלית למרפק ומשחררות את העומס‪.‬‬ ‫שימוש ב‪ US-‬טיפולי – גלי קול שמופעלים באזור הדלקת‪ .‬המחלה איננה מגבילה בצורה משמעותית אך גורמת לכאבים‪.‬אך מבחינת התפקוד יכולה להיות מגבלה (ביישור‪-‬כיפוף‪.‬‬ ‫▪ מכניסים קירשנרים מהצד לתוך העצם (ניתן להוציא אותם לאחר ‪ 3-4‬שבועות)‪.‬‬ ‫▪ מדובר על פגיעה ב‪.‬‬ ‫בשיקום‪ .‬‬ ‫‪ Supracondylar Fracture‬במבוגרים‬ ‫השוני אצל מבוגרים לעומת ילדים הוא שהשבר הוא בעצם קשיחה יותר‪.‬‬ ‫התוצאות מצוינות מבחינה אנטומית‪ .‬‬ ‫בסופינציה‪-‬פרונציה‪ .‬אלא לתת לחולה לבצע תנועות אקטיביות (ניתן‬ ‫לבצע תנועות פאסיביות רק עם מכשיר)‪.‬‬ ‫סוגים של ‪:Supracondylar Fracture‬‬ ‫‪ )1‬שבר אקסטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬בניתוח מוציאים את התהליך הדלקתי שנמצא‬ ‫באזור ומנתקים חלק מהגידים‪.‬לא מתאפשר טווח תנועה מלא)‪.‬שעם הזמן יוצר קרעים חלקיים בתוך הגיד‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬שחקני טניס וכדומה‪.Supracondylar -‬תלוי במנח בו היד פוגעת‬ ‫ברצפה בזמן הנפילה‪.‬‬ ‫▪ יש לעשות אבחנה מבדלת לבעיות דיסק בין חוליות ‪ C6-C7‬או בעיה צווארית אחרת או בין תפיסה‬ ‫של ה‪ Posterior Interosseos Nerve-‬שעובר קדמית לשבר והכאב הוא בעל אופי עצבי יותר‪.‬וה‪ Epicondyle -‬נראה תקין‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Lateral Condyle Fracture‬‬ ‫▪ נגרם בד"כ באותו מנגנון הפגיעה שגורם לשבר ב‪ .‬‬‫הזרקה של סטרואידים (משתדלים כמעט שלא להזריק‪ .‬אסור לעבוד עם המרפק בצורה פאסיבית‪ .Extensor Carpi Radialis Brevis-‬‬ ‫▪ מתחיל תהליך דלקתי‪ ..‬‬ ‫▪ שבר שכיח יותר בגילאים ‪.‬‬ ‫‪ )2‬שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי עם פרגמנט אחד גדול‪.‬‬‫פיזיותרפיה‪.‬כלומר – החלק הפירקי יוצא מחוץ‬ ‫למפרק‪ .‬‬ ‫▪ הסיבוך האפשרי הוא דפורמציה של ‪.‬‬ ‫כל הקונסטרוקציה צריכה להיות יציבה‪ .Valgus‬‬ ‫פגיעות מרפק במבוגרים‬ ‫‪Tennis Elbow‬‬ ‫▪ נגרם כתוצאה משימוש יתר במרפק (בעבודות מסוימות‪ .‬והחלק‬ ‫הפירקי הופך להיות חוץ‪-‬מפרקי (השבר נכנס לתוך המפרק)‪ ..‬‬ ‫▪ קשה מאוד לזהות שבר מסוג זה‪ .3-5‬‬ ‫▪ ברוב המכריע של המקרים הטיפול יהיה ניתוחי מאחר והפרגמנט מסתובב ב‪ 180 -‬מעלות‪ .‬מאחר שסטרואידים גורמים לנזק‬‫ברקמה הגידית)‪.‬‬ ‫‪ )3‬ריסוק של אזור אקסטרה‪-‬ארטיקולרי ושל אזור אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬בצילום נראה הצללה קטנה‪ .‬‬‫▪ טיפול ניתוחי – רק ‪ 5-10%‬מהחולים מגיעים לניתוח‪ .‬חשוב לשמור ‪ /‬לייצר ציר של‬ ‫מפרק תקין מבחינה אנטומית ואח"כ לדאוג ליציבות המפרק‪.‬‬ ‫▪ הטיפול השמרני‪:‬‬ ‫הפחתה בפעילות גופנית הגורמת למתח של הגיד‪.

‬‬ ‫הרדיוס חוזר למקומו‪.‬‬ ‫▪ כשיש ניתוק מוחלט של ה‪ Olecranon -‬חייבים לנתח‪ .‬האולנה חוזרת למקומה‪.‬‬ ‫הטיפול ברוב המקרים הוא ניתוחי‪ .‬‬ ‫לכן‪ .‬היא תספק את הקיבוע הנדרש‪.‬‬ ‫לפעמים‪ .‬‬ ‫ניתן לקבע את השבר גם ע"י פלטות‪ .‬אך עם הזמן הרדיוס עולה למעלה‬ ‫וזה גורם לדפורמציה בשורש כף היד ובטווח הארוך תהיה פגיעה לא רק במרפק אלא גם בשכ"י‪.‬ניתן להניע את המפרק בעדינות‪.‬נותנים ליד "ליפול" לבד חזרה למקום‪.‬‬ ‫בשבר כזה קיימים סיבים של הפרגמנט וקשה מאוד לקבע ולהחזיק בגבס‪.‬אך זה הליך שדורש פתיחה וחשיפה מלאה של העצם‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Olecranon Fracture‬‬ ‫▪ בד"כ מדובר על שבר תלישה‪ .‬שגם הוא‬ ‫שבר תלישה)‪.‬‬ ‫ברגע שמתקבל האורך הנכון של הרדיוס‪ .‬‬ ‫▪ שבר דחיסה‪.‬‬ ‫ברוב המקרים הטיפול חייב להיות ניתוחי – מבצעים שחזור של האולנה‪ .‬וברגע שהיא באורך הנכון‪.‬הקיבוע נעשה באמצעות ‪( Intramedullar Nail‬עצמות ארוכות) שמכניסים‬ ‫לרדיוס משורש כף היד‪.‬מוציאים את ראש הרדיוס = ‪.‬‬ ‫▪ דרך הצוואר‬ ‫▪ שבר מרוסק‬ ‫▪ כוחות פיתול בין שני פרגמנטים‪.‬אצל צעירים ננתח כמעט תמיד‪.‬בגלל מיקום הפרגמנט במפרק קשה לקבע‪.‬‬ ‫▪ במידה והשבר הוא יציב‪ .‬‬ ‫אחרי הניתוח יש צורך לגבס את היד לתקופה קצרה‪.‬‬ ‫כשהשבר מרוסק וקיימים הרבה פרגמנטים‪ .‬יש צורך לשים תותבות – התוצאות אינן טובות במיוחד ונוצרות בעיות בפרונציה‪-‬סופינציה‪.‬‬ ‫▪ לא חייבים לנתח ואפשר לטפל בעזרת שימוש בכוח המשיכה‪ .‬ה‪ Triceps-‬תולש את ה‪ Olecranon-‬מהמקום‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בד"כ ניתוחי‪ .‬‬ ‫במידה וניתן לבצע שיחזור של האולנה‪ .‬‬ ‫▪ הטיפול השכיח ביותר הוא באמצעות ‪ 2‬קירשנרים ולולאת מתכת (כמו בשבר בפטלה‪ .‬לא צריך לחכות לאיחוי וזה לא מפריע לתנועה‪ .‬‬ ‫שבר של ראש הרדיוס‬ ‫קיימים סוגים שונים של שבר ‪:‬‬ ‫▪ שבר שנחתך בצורה סגיטלית‪.‬‬ ‫‪Galleazi‬‬ ‫שבר של הרדיוס ופריקה של האולנה בשורש כף היד‪.Capitalectomy‬‬ ‫משאירים את הצוואר‪ .‬זהו שבר דרמטי‪.‬מבצעים שחזור ‪ +‬קיבוע עם פלטה או מסמר אינטרה‪-‬מדולרי‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫פגיעות באמה – ‪Forearm Injuries‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬סוגים עיקריים של שברים‪:‬‬ ‫▪ ‪Both Shafts‬‬ ‫▪ ‪Monteggia‬‬ ‫▪ ‪Galleazi‬‬ ‫‪Both Shafts‬‬ ‫שבר ב‪ Shaft-‬של שתי עצמות האמה‪ .‬‬ ‫‪Monteggia‬‬ ‫שבר די שכיח‪.‬‬ ‫ה‪ Ulna-‬נשברת באזור ה‪ Shaft-‬והרדיוס עושה פריקה באזור המרפק‪.

‫אורטופדיה‬

‫פגיעות בשורש כף היד – ‪Wrist Injuries‬‬
‫‪Colle's Fracture‬‬
‫▪ שבר של הרדיוס הדיסטלי‪ ,‬שבר אקסטרה‪-‬ארטיקולרי‪.‬‬
‫▪ זהו השבר השכיח ביותר בגפה העליונה‪.‬‬
‫▪ החלק הדיסטלי של הרדיוס הוא עם נטייה לזוז אחורה (היד מקבלת צורת מזלג)‪.‬‬
‫▪ כתוצאה מהסיבוב והנטייה של הרדיוס‪ ,‬נוצר קיצור של הרדיוס לעומת האולנה‪.‬‬
‫▪ נוצרת נטייה רדיאלית‪.‬‬
‫▪ לפעמים מלווה גם בשבר של ה‪.Styloid Process-‬‬
‫▪ שכיח בקרב נשים מבוגרות שמחליקות או נופלות עם יד ישרה‪ ,‬ואוסטאופורוזיס‬
‫גורם לכך שהשבר יקרה בקלות יתרה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫▪ כאבים‪.‬‬
‫▪ נפיחות‪.‬‬
‫▪ דפורמציה של שורש כף היד (דיסטלית ואחורית)‪.‬‬
‫▪ ה‪ Median Nerve-‬נלחץ בתוך ההמטומה ויש פריסטזיות (נימולים והפרעות תחושה)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ כמעט כל טיפול מקובל בשבר מסוג זה‪.‬‬
‫▪ שחזור וקיבוע בגבס – השבר הוא בעצם ספוגית‪ ,‬לכן האיחוי די מלא‪ .‬שומרים עם מתלה ע"מ למנוע‬
‫נפיחות וסיבוכים‪.‬‬
‫▪ במקרה שבו השבר מאוד לא יציב (באוסטאופורוזיס למשל)‪ ,‬חייבים לנתח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Close Reduction‬כאשר הגבס אינו מספק‪ ,‬מוסיפים קירשנרים לקיבוע‪.‬‬
‫▪ ‪ – External Fixator‬מכניסים ‪ 2‬פינים באזור ה‪ 2nd Metacarpal-‬וב‪.Shaft-‬‬
‫▪ ‪ – Internal Fixator‬פתיחה וקיבוע (במקרים בהם כל שאר האופציות לא עזרו)‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה ב‪Median Nerve-‬‬
‫▪ פגיעה ב‪Extensor Pollicis Longus-‬‬
‫▪ ‪ – Mal-Union‬חיבור לא תקין‪.‬‬
‫▪ ‪ – Frozen Shoulder‬היד מגובסת ונמצאת במתלה ללא תזוזה בכתף במשך כמה שבועות‪.‬‬
‫▪ ‪– Sudek’s Atrophy‬‬
‫אוסטאופורוזיס מקומי משני ל‪. Reflex Sympathetic Dystrophy -‬‬
‫זהו בעצם סימפטום של ‪ .Reflex Sympathetic Dystrophy‬תגובה ואגלית מוגזמת בגלל עצבים‬
‫מרכזיים‪ ,‬והיד מגיבה בצורה מוגזמת על הפציעה (או על הניתוח)‪ .‬יכול לקרות גם בגלל חוסר שימוש‬
‫בגפה‪.‬‬
‫החולה מרגיש כאב חזק ביותר‪ ,‬הגפה מתנפחת ויש רגישות יתר בגלל התגובה הסימפתטית‪ .‬בסופו‬
‫של דבר נוצרות גם מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫סיבוך זה מפריע מאוד מבחינה תפקודית מאחר וקשה מאוד לשחזר את המערכת הסימפתטית‬
‫אחרי שהיא נפגעת‪.‬‬
‫אלו חולים קשים לטיפול ולשיקום‪ ,‬השיקום נמשך חודשים ארוכים והחולה לא מצליח לתפקד עם‬
‫הגפה‪.‬‬
‫הסינדרום שכיח יותר בגפה העליונה בגלל שקל יותר לתפקד ללא שימוש בגפה בכלל (לעומת גפה‬
‫תחתונה)‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫אורטופדיה‬

‫פגיעות קרפלית – ‪Carpal Injuries‬‬
‫שבר ב‪Scaphoid-‬‬
‫▪ זהו אחד השברים השכיחים‪.‬‬
‫▪ אספקת הדם של עצם ה‪ Scaphoid-‬היא הפוכה‪ ,‬נכנסת מהאזור הדיסטלי והולכת לפרוקסימלי‪ .‬כך‬
‫שבשבר‪ ,‬האזור הפרוקסימלי עלול להתנתק מאספקת הדם‪ ,‬וזה יגרום ל‪.A-Vascular Necrosis -‬‬
‫▪ בעקבות הנקרוזיס‪ ,‬לא יהיה איחוי של העצם ‪ ‬פסאודו‪-‬ארתרוזיס‪.‬‬
‫▪ בצילום נראה כאילו יש עצם קרפלית נוספת כתוצאה מכך שהחיבור נעלם ומופיע רווח בין שתי‬
‫חתיכות העצם‪.‬‬
‫▪ קל מאוד לפספס את השברים הללו‪ ,‬במידה וקיים חשש עדיף לתת טיפול כדי למנוע את התזוזה בין‬
‫שני הפרגמנטים ולמנוע ניתק של העצם מאספקת הדם‪.‬‬
‫▪ גם במקרה בו אנחנו רק חושדים בשבר‪ ,‬שמים גבס‪ ,‬ואחרי ‪ 10‬ימים מוודאים וניתן לראות בבירור‬
‫האם אכן מדובר בשבר‪.‬‬
‫▪ ניתן להקדים את האבחנה ע"י בדיקת מיפוי עצמות‪.‬‬
‫▪ הטיפול הוא ע"י גבס דיסטלית למרפק ומטה‪ ,‬כולל את האגודל‪.‬‬
‫▪ בגלל בעיה של ‪ ,Non-Union‬אם החולה הוא סימפטומאטי‪ ,‬יש לנתח‪ .‬בניתוח מוציאים את‬
‫הפסאודו‪-‬ארתרוזיס‪ ,‬מנקים‪ ,‬מכניסים שתל של עצם ומקבעים‪ .‬הקיבוע נעשה באמצעות בורג ללא‬
‫ראש שעושה דחיסה בין שני הפרגמנטים‪.‬‬

‫‪Carpal Lesions‬‬
‫תסמונת התעלה הקרפלית – ‪Carpal Tunnel Syndrome‬‬
‫▪ תסמונת בה נוצר לחץ על התעלה הקרפלית שגורם לתופעות עצביות כמו נימול שאופייני לפיזור‬
‫המדיאני וגם לכאב באותו אזור‪.‬‬
‫▪ הסיבה לתסמונת יכולה להיות שהאזור נלחץ ונעשה קטן או פציעה שגרמה לבצקת (למשל הפרשת‬
‫הורמונים בהריון שגורמים לתסמונת זמנית)‪.‬‬
‫הבדיקה הגופנית‬
‫▪ בדיקת פיזור הכאב והפרעות התחושה – מבצעים נקישות לאורך העצב‪ ,‬אם ישנו תהליך דלקתי או‬
‫גירוי של העצב‪ ,‬יהיו זרמים לאורכו של העצב (פרוקסימלית ‪ /‬דיסטלית)‪.‬‬
‫▪ ְפלן טסט – כיפוף היד של החולה‪ ,‬אם אכן קיים לחץ‪ ,‬החולה יתחיל להרגיש שהיד שלו "נרדמת"‪.‬‬
‫טיפול שמרני‬
‫▪ מתן מנוחה ליד ע"י סד או תומך אחר‪.‬‬
‫▪ פיזיותרפיה‪.‬‬
‫▪ הורדת בצקות‪.‬‬
‫▪ הזרקה של סטרואידים‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫▪ לטיפול הניתוחי מגיעים רק אחוז קטן של חולים‪ ,‬אלו שהטיפול השמרני לא עזר להם‪.‬‬
‫▪ ע"י ארתרוסקופיה מבצעים פתיחה של התעלה ע"מ לשחרר את העצב המדיאני – זהו ניתוח סגור‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫אורטופדיה‬

‫פגיעות באצבעות – ‪Finger Injuries‬‬
‫‪ – Subluxation‬תת פריקה‬
‫קרע של ה‪ Ulnar Collateral Ligament-‬ב‪Phalangeal Metacarpal -‬‬
‫‪.Joint‬‬
‫לקרע מסוג זה ישנם מס' שמות‪:‬‬
‫‪Game’s Keeper Injury=Skier Thumb=Stenner Lesion‬‬
‫במקרה כזה‪ ,‬האצבע איננה יציבה ומגבילה מבחינה תפקודית‪.‬‬
‫הרצועה נקרעת‪ ,‬מתקפלת ולא חוזרת למקומה מאחר והקופסית סוגרת את‬
‫המפרק‪.‬‬
‫הפציעה לא נרפאת באופן טבעי‪ ,‬לכן ברוב המקרים יש צורך בניתוח (רק‬
‫במקרים בודדים גבס יכול לעזור)‪.‬‬
‫בניתוח פותחים‪ ,‬מוציאים את הקופסית ומחברים שוב את הרצועה למקומה‬
‫בעצם‪.‬‬

‫‪Special Subluxation‬‬
‫ניתוק של חתיכת עצם‪ .‬הרצועה מושכת את העצם ממקומה‪.‬‬
‫הטיפול הוא ניתוחי בלבד – מחזירים את הפרגמנט חזרה למקומו ומחזקים אותו‪.‬‬
‫פריקות ‪Dislocations -‬‬
‫▪ פריקות אחוריות (כשהחלק הדיסטלי הולך אחורה) של האצבעות שכיחות מאוד בעיקר בקרב שחקני‬
‫כדורסל‪ .‬הטיפול הוא שחזור והחזרה למקום‪.‬‬
‫▪ כשהפגיעה היא קדמית (וולארית) חייבים לנתח מאחר ובחלק הוולארי יש רצועות שסוגרות את‬
‫המפרק והעצם נתפסת בין הרצועות‪ .‬בניתוח משחררים את העצם מהרצועות ומחזירים למקום‪.‬‬
‫שברים בעצמות מטקרפליות‬
‫▪ אלו הם שברים די פשוטים‪.‬‬
‫▪ כשמבצעים שחזור חשוב לשמור על הציר התקין‪ .‬אם תהיה תנועה סיבובית‪ ,‬כשסוגרים את היד‪ ,‬כל‬
‫אחת מהאצבעות תלך לכיוון אחר‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה או שמרני או ניתוחי (מסמרים בתוך העצמות ולפעמים פלטות קטנות)‪.‬‬
‫▪ כשהשבר הוא אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪ ,‬מחברים אצבע שבורה לאצבע בריאה‪ .‬האצבע הבריאה מהווה‬
‫קיבוע לשבורה‪.‬‬
‫שבר בבוהן (בבסיס המטקרפלית) = ‪Bennet Fracture‬‬
‫▪ זהו שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי או דיסלוקציה של בסיס המטקרפלית הראשונה‪.‬‬
‫▪ בעקבות השבר נוצר פרגמנט שמפריע והאצבע נוטה לאדוקציה‪.‬‬
‫▪ הטיפול יהיה שמרני או ניתוחי – יש להזיז את האצבע למקומה הטבעי ולהחזיר את הפרגמנט‪.‬‬
‫‪Mallet Finger‬‬
‫▪ קרע של הגיד המיישר או תלישה של העצם ע"י הגיד‪.‬‬
‫▪ המצב הטוב יותר הוא כאשר יש תלישה של העצם כי האיחוי‬
‫הוא טוב יותר מאשר חיבור של רקמה רכה‪.‬‬
‫▪ הטיפול בד"כ שמרני‪ ,‬ורק אם הטיפול השמרני לא עוזר‬
‫מנתחים‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫אורטופדיה‬

‫גפה עליונה‬
‫כאבים בכתף – ‪Shoulder Pain‬‬
‫‪Frozen Shoulder‬‬
‫זוהי תופעה שכיחה מאוד‪.‬‬
‫תופעה של מגבלה או קיפאון בתנועות הכתף עד לחוסר תנועתיות מלאה‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬הסיבה איננה ידועה והמגבלה קיימת בביצוע תנועות אקטיביות ופאסיביות‪.‬‬
‫הבעיה מתחילה בשלב דלקתי‪ ,‬שבהמשך הופך למגבלה בתנועתיות‪.‬‬
‫גורמי סיכון אפשריים‪:‬‬
‫▪ טראומה – ברוב הגדול של המקרים‪ Frozen Shoulder ,‬מופיעה אחרי טראומה‪.‬‬
‫▪ שכיח יותר בקרב נשים בגילאים ‪.40-60‬‬
‫▪ קיבוע של הכתף מעל גיל מסוים עלול לגרום ל‪( Frozen Shoulder -‬אין הנעה של המפרק תקופה ממושכת)‪.‬‬
‫▪ מחלות רקע – סכרת (המחלה מערבת בעיה באספקת הדם לקופסית)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Cervical Discopathy‬פגיעה במערכת העצבית של עמוד השדרה הצווארי‪.‬‬
‫סוגי ‪:Frozen Shoulder‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגי מחלה‪ ,‬שניהם מתרחשים אך בשלבים שונים של המחלה‪.‬‬
‫▪ ‪.Irritative Capsulitis – Type 1‬‬
‫▪ ‪.Adhesive Capsulitis – Type 2‬‬
‫בשלב הראשוני מתחיל תהליך דלקתי כלשהו‪ ,‬זהו שלב בצקתי ‪ ,Irritative Capsulitis -‬ומאוחר יותר‬
‫המחלה הופכת לכרונית ‪ – Adhesive Capsulitis -‬אזור הקפסולה נעשה נוקשה‪ ,‬יש פיברוזיס‬
‫וצלקת באזור‪.‬‬
‫שלבי ‪Frozen Shoulder‬‬
‫שלב ראשוני ‪Freezing -‬‬
‫▪ שלב זה יכול להמשך בין ‪ 6‬שבועות ל‪ 9-‬חודשים‪.‬‬
‫▪ כאבים‪.‬‬
‫▪ החולה מפסיק להזיז את הכתף‪.‬‬
‫▪ ירידה בטווח התנועות ובמיוחד בטווח התנועות האקטיביות‪.‬‬
‫▪ טיפול – הטיפול הוא שמרני כמובן‪.‬‬
‫אנטי‪-‬אינפלמטורים‪.‬‬‫פיזיותרפיה בשלב זה איננה רצויה בהכרח‪ ,‬הדעות לגבי אפקטיביות הטיפול הפיזיותרפי בשלב‬‫זה חלוקות‪.‬‬
‫שלב שני ‪Stiff -‬‬
‫▪ שלב זה נמשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬‬
‫▪ קשיון של המפרק‪.‬‬
‫▪ מגבלה בתנועות אקטיביות ופאסיביות‪.‬‬
‫▪ שלב זה אינו מלווה בכאבים‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫פיזיותרפיה – מבצעים טיפול של מיקרו‪-‬מניפולציה – תנועות עדינות בניסיון לקרוע את ההידבקויו ת‬
‫בחלק התחתון של הקפסולה (לעיתים הטיפול מבוצע תחת הרדמה)‪.‬‬
‫שלב שלישי ‪Recovery -‬‬
‫▪ שלב ההחלמה נמשך עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫▪ המחלה בד"כ חולפת לבדה – יכול להיות כי כל התהליך יסתיים ויעלם בתוך שנתיים עד שלוש שנים‪.‬‬
‫▪ יכולה להישאר מגבלה קלה בתנועה‪ ,‬אך בחלק מן המקרים אין שום זכר למגבלה‪.‬‬
‫▪ טיפול – מניפולציה תחת הרדמה‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫אורטופדיה‬

‫תסמונת הצביטה – ‪Impingement Syndrome‬‬
‫▪ לחץ על שרירי ה‪ Rotator Cuff-‬הנגרם ע"י עצם או רצועה שקיימים במבנה של הכתף באזור‪.‬‬
‫▪ הנצבט העיקרי בתסמונת הוא שריר ה‪ Supraspinatus -‬בתנועת פלקסיה של הכתף‪ .‬הוספת סיבוב‬
‫לפלקסיה יחמיר את הכאב‪.‬‬
‫▪ אחת מהסיבות לתסמונת היא חוסר איזון מביא לעבודה של שרירים באזור הכתף ‪ ‬השרירים‬
‫עולים כלפי המבנים הקשיחים יותר במפרק‪.‬‬
‫▪ המבנים המרכיבים את התהליך‪:‬‬
‫חלק קשיח – ‪= Coraco-Acromioclavicular Arch‬‬‫‪.Acromion+ Coracoid+ Acromioclavicular Ligament‬‬
‫חלק רך – שרירי ה‪ Rotator Cuff-‬שנמצאים מתחת לקשת –‬‫‪Supraspinatus, Infraspinatus, Teres Minor, Subscapularis‬‬
‫▪ זוהי מחלה מכאנית לגמרי‪ -‬חיכוך בין הגיד לליגמנט במפרק (הגידים עדיין תקינים)‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהמקרים נגרמים כתוצאה מעבודה קשה (סבלות‪ ,‬הרמת היד כלפי מעלה‪ )...‬שגורמת לחוסר‬
‫איזון בשרירים‪.‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהחולים הם ספורטאים מקצועיים (כדור עף‪ ,‬בייסבול‪ ,‬שחייה‪ .)...‬המאמץ הגדול גורם לחיכוך‬
‫ובסופו של דבר לתסמונת‪.‬‬
‫▪ ‪ 1/3‬מהחולים – מסיבה שאינה ידועה‪.‬‬
‫בדיקות‪:‬‬
‫▪ טסט שכיח – בדיקת הרמת קשת היד הצידה‪ .‬כשמרימים את היד ומגיעים ל‪ 70 -‬עד ‪ 100‬מעלות‬
‫ומופיע כאב‪ ,‬זה יכול להיות סימן לסינדרום‪.‬‬
‫▪ הזרקה מקומית של לידוקאין בכתף = הרדמה של אזור ה‪ Supraspinatus -‬וביצוע הטסט‪ .‬במידה‬
‫והתסמונת קיימת‪ ,‬הכאב יעלם בעת ביצוע הטסט תחת הרדמה מקומית של האזור‪.‬‬
‫רנטגן‪:‬‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬צורת ה‪ acromion-‬איננה אחידה ‪ -‬שטוח או ממש כלפי מטה‪ .‬אחד מגורמי הסיכון‬
‫לסינדרום הוא צורה שפיצית של ה‪.acromion -‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ טיפול שמרני – חיזוק ושינוי עבודת השריר‪.‬‬
‫לפיזיותרפיה יש תפקיד חשוב מאוד בלימוד מחדש של תנועתיות נכונה בכתף‪ ,‬והתגברות על חוסר‬
‫האיזון שקיים‪.‬‬
‫מנסים טיפול שמרני לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫▪ טיפול ניתוחי – שוקלים טיפול ניתוחי רק במידה והטיפול השמרני לא הצליח (הסינדרום הפך לכרוני‬
‫ומגביל)‪.‬‬
‫בניתוח‪ ,‬משחררים את הלחץ‪.‬‬
‫‪ -Sub-Acromio-Clavicular Decompression -Arthroscopy‬הניתוח אינו דורש פתיחה של הכתף‬
‫משייפים את כל המבנה הגרמי שלוחץ על הגידים‪.‬‬
‫בניתוח מסוג זה‪ ,‬למעשה לא מטפלים במקור הבעיה (שורש הבעיה הינו בשרירים עצמם)‪ ,‬ולכן יש‬
‫סיכוי טוב שהכאבים יחזרו‪.‬‬
‫במצב בו הכאבים חוזרים ונשנים למרות הניתוח‪ ,‬מוציאים את מפרק ה‪ Acromio-Clavicular -‬על‬
‫מנת שהגיד יעבור מתחת לקשת בנוחות (הגוף מתקן בעצמו את החלל שנוצר)‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫אורטופדיה‬

‫‪Rotator Cuff Syndrome‬‬
‫תפקידי שרירי ה‪:Rotator Cuff-‬‬
‫▪ ייצוב מפרק הכתף (כנגד כוחם של שרירי ההומרוס)‪.‬‬
‫▪ שיפור הכוח בתנועות רוטציה ‪.Elevation +‬‬
‫▪ תמיכה בקפסולה האנטריורית‪.‬‬
‫בתאונות עבודה‪ ,‬בביצוע ספורט אינטנסיבי וכדומה‪ ,‬מתחיל חיכוך של השרירים ונוצרת בעיה בגידים‬
‫עצמם ‪ ‬החיכוך והפגיעה בשרירים גורמים ליצירת דלקת‪.‬‬
‫בין החלק הקשיח לבין גיד השריר יש בורסה בשם ‪ Supraspinatus Bursa‬שסופגת למעשה את כל‬
‫החיכוך בין החלק הקשה לרך‪.‬‬
‫נוצרת בורסיטיס ‪ ‬הגיד לא יתאושש ויתחיל להיקרע עד שייווצר קרע חלקי ‪ ‬במידה והתהליך‬
‫נמשך ייווצר קרע מלא‪.‬‬
‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫▪ כאב בכתף‪.‬‬
‫▪ חוסר הזזה של הכתף יכול להוביל ל‪.Frozen Shoulder -‬‬
‫▪ אם בכל זאת קיימת תנועתיות‪ ,‬יהיה ‪ Painful Arch‬בטווח תנועה שבין ‪ 60-120‬מעלות‪.‬‬
‫▪ אחרי תקופה מסוימת‪ ,‬דלדול וחולשה של השריר (ישנם טסטים ספציפיים לבדיקה של כל שריר)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Pseudo locking‬הרגשה שהכתף נתקעת בתנועה מסוימת‪.‬‬
‫▪ כאבי לילה‪.‬‬
‫▪ אטרופיה שנובעת מחולשת שריר – ניתן לראות בעין ע"י השוואה בין שני הצדדים (צד בריא מול צד‬
‫חולה)‪.‬‬
‫▪ לכל הטסטים שקיימים ישנה השפעה סובייקטיבית של החולה ולא ניתן להימנע מכך‪.‬‬
‫אבחנה של קרע בשרירי ה‪:Rotator Cuff-‬‬
‫▪ ‪ – US‬בדיקה בסיסית ופשוטה שאיננה כואבת‪ .‬ניתן לראות קרעים‪ ,‬נוזלים או גודש בבורסה‪ .‬זהו כלי‬
‫אבחוני מצוין לגידים שטחיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – CT Artrhogram‬הזרקת חומר ניגודי למפרק‪ .‬במידה ויש קרע בשריר‪ ,‬החומר הניגודי יכנס בתוך‬
‫הקרע‪.‬‬
‫▪ ‪ – MRI‬כלי מצוין ולא חודרני (בניגוד ל‪ ,)CT -‬מפריד בין הבורסה לגיד‪.‬‬
‫▪ ארתרוסקופיה – כלי אבחוני וטיפולי‪.‬‬
‫חשוב לציין כי עם הגיל‪ ,‬שרירי ה‪ Rotator Cuff -‬עוברים סוג של תהליך ניווני; לכן לכ‪60% -‬‬
‫מהאוכלוסייה ישנם שינויים ניווניים אסימפטומטיים בשרירים אלה‪.‬‬
‫עובדה זו משפיעה על דרך הטיפול‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ טיפול שמרני – בהרבה מהמקרים השינויים הינם אסימפטומטיים ולכן הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫מנסים טיפול שמרני במשך חצי שנה או יותר‪.‬‬
‫אנטי אינפלמטורים‪.‬‬‫פיזיותרפיה‪.‬‬‫▪ טיפול ניתוחי – הגורם העיקרי לניתוח הוא ‪ acromion‬שאינו תקין במבנהו‪.‬‬
‫מבצעים דה‪-‬קומפרסיה עם ארתרוסקופיה‪.‬‬
‫קרע ניווני קטן – אין צורך בתיקון‪.‬‬
‫קרע ניווני גדול – תיקון של הקרע ותפירה‪.‬‬
‫ניתוח פתוח – נכון להיום משתדלים לא להשתמש באופציה זו‪ ,‬אך היא קיימת‪.‬‬

‫‪3‬‬

‫אורטופדיה‬

‫פגיעות כתף – ‪Shoulder Injury‬‬
‫שברים בכתף‬

‫בפגיעות כתף יש לבצע צילום ב‪ 2 -‬מצבים‪:‬‬
‫▪ קדימה אחורה (‪.)AP‬‬
‫▪ צילום אקסיאלי – צילום צדדי של ה‪( Gleno-humeral-‬מבית השחי)‪.‬‬

‫שבר בקלביקולה‬
‫▪ שבר שכיח מאוד‪.‬‬
‫▪ שברים באמצע הקלביקולה וב‪ 1/3 -‬החיצוני (הדיסטלי) של הקלביקולה הם השכיחים ביותר‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים השבר נגרם מפגיעה ישירה‪.‬‬
‫▪ פגיעה בלתי ישירה – נפילה עם היד ביישור שגורמת לדחיסה של הקלביקולה‪.‬‬
‫▪ נפיחות ודפורמציה מקומית המלווה בכאב‪.‬‬
‫▪ יש לקחת בחשבון מעורבות נוירו‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫▪ החשיבות של השברים בקלביקולה הינה בסיבוכים שאחרי השבר או אחרי הטיפול‪:‬‬
‫‪ – Malunion / Non Union‬אי חיבור או חיבור לקוי בגלל השרירים שמושכים את הפרגמנטים‪.‬‬‫חיבור לקוי עלול לפגוע במערכת הנוירו‪-‬וסקולרית שמתחת לקלביקולה‪ ,‬וההפרעות יופיעו רק‬
‫בשלב מאוחר יותר (גם בשלבי ההחלמה)‪.‬‬
‫‪ – Spike of Bone‬העצם נשברת והשפיץ שלה בולט החוצה‪ .‬מהווה אינדיקציה מספקת לניתוח‪.‬‬‫טיפול‪:‬‬
‫רוב הטיפולים הם שמרניים‪ ,‬אל לעיתים יש אינדיקציות לניתוח‪.‬‬
‫טיפול שמרני‪:‬‬
‫▪ שמיניה שנקשרת מאחורי הגב (היום כמעט ולא נמצא בשימוש מאחר והחגורה עלולה ללחוץ על‬
‫פלקסוס של עצבים‪.‬‬
‫▪ מתלה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫המטופל יגיע לטיפול הניתוחי בעיקר בעקבות סיבוכים שמופיעים‪.‬‬
‫פלטה שטחית – מסובכת ועלולה להיכנס לאזור בית החזה‪.‬‬
‫שברים בהומרוס – שברים בראש ובצוואר ההומרוס‬
‫מבנים אנטומיים חשובים באזור שעלולים להיפגע ‪:‬‬
‫צוואר אנטומי‬
‫‪Greater tuberosity‬‬
‫חיבור גיד של שריר ה‪Supraspinatus-‬‬
‫צוואר כירורגי‪.‬‬
‫שבר ב‪:Surgical Neck-‬‬
‫קלסיפיקציה ע"ש ‪ – Neer‬שברים יכולים להגיע לחלוקה של עד ‪ 4‬פרגמנטים שונים‪.‬‬
‫על‪-‬פי כמות החתיכות והיחס בינהן יש תחזית שונה שמשפיעה על הטיפול (תחזית טובה‪ ,‬בינונית או‬
‫גרועה)‪.‬‬
‫ישנם שברים של ‪ 2,3‬או ‪ 4‬חתיכות‪ .‬כמה שיותר חתיכות – התחזית פחות טובה‪.‬‬
‫אם מעורבים ‪ 2-3‬חתיכות ‪ ‬הטיפול הוא איחוד ע"י תיקון‪.‬‬
‫אם מעורבים ‪ 4‬פרגמנטים ‪ ‬ברוב המקרים הטיפול יהיה החלפה של מפרק הכתף‪.‬‬
‫מקובל מאוד לבצע בדיקת ‪ CT‬בכתף על מנת לקבוע את מס' השברים בעצם‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫▪ במידה והשבר לא מסובך – קיבוע ע"י קירשנרים והוספת פלטה עם ברגים או ‪ – CRIF‬שחזור תחת‬
‫שיקוף והכנסה של מחטים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Total Shoulder Arthroplasty‬במידה והשבר מסובך‪ .‬שברים מסובכים אינם שכיחים‪ ,‬לכן גם‬
‫ניתוחים מהסוג הזה אינם שכיחים אך תוצאות הניתוח די טובות‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫אורטופדיה‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה באספקת הדם תמנע חיבור של הפרגמנטים‪.‬‬
‫▪ אי חיבור אטרופי‪.‬‬
‫▪ ‪ – Malunion‬חיבור בעמדה לא תקינה‪.‬‬
‫▪ ‪ AVN‬של ראש ההומרוס – די שכיח כאשר מעורבת פגיעה באספקת הדם‪.‬‬
‫▪ ‪ – Brachial Plexus injury‬פגיעה נוירולוגית‪ .‬לא שכיח‪.‬‬
‫▪ ‪ – Myositis Ossificans‬הסתיידות של שטף דם מסביב למפרק‪.‬‬
‫▪ ‪ – Stiffness‬נוקשות היא סיבוך די שכיח שיכול להוביל ל‪( Frozen Shoulder -‬שמתפתח מחוסר‬
‫תנועה במפרק)‪.‬‬
‫שבר בחלק העליון של ההומרוס (ב‪:)Shaft-‬‬
‫הטיפול המומלץ בכל שבר בעצם ארוכה הוא ‪ – IMN‬קיבוע ע"י מסמר תוך לשדי שנעול ע"י ברגים‬
‫ומונע רוטציה‪.‬‬
‫כשהשבר רוחבי ויציב או אלכסוני ויציב (כלומר – שתי העצמות עדיין האחת על השנייה)‪ ,‬מספיק‬
‫לטפל בשבר ע"י מתלה‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫▪ פגיעה בכלי דם‪.‬‬
‫▪ פגיעה ב‪ – Radial Nerve-‬נדיר מאוד שהעצב יפגע בזמן השבר‪ ,‬אך שכיחה יותר פגיעה בעצב‬
‫בזמן האיחוי של השבר‪.‬‬
‫▪ ‪Nonunion‬‬
‫▪ ‪Malunion‬‬
‫▪ ‪ – Stiffness‬קשיון של המפרק שיגרום ל‪.Frozen Shoulder -‬‬

‫פריקות ‪Dislocations-‬‬
‫‪ACJ dislocation‬‬
‫פריקה בעת נפילה עם יד מושטת קדימה‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫בד"כ האבחנה הינה פשוטה יחסית‪.‬‬
‫כשמדובר בפריקה חלקית או בתת פריקה יש בעיה של אבחון‪.‬‬
‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫▪ ‪Pain‬‬
‫▪ דפורמציה‬
‫▪ ‪ – Piano Sign‬כשמצליחים להוריד את הקלביקולה עם האצבע‪.‬‬
‫דרגות חומרה‪:‬‬
‫‪ )1‬מתיחה של חלק מן הרצועות ‪ – Sprain -‬הקלביקולה והאקרומיון עדיין ביחס תקין בינהן‪.‬‬
‫‪ )2‬תת פריקה – ‪ – Partial Subluxation‬לפחות ‪ 50%‬מן הרצועות נפגעות‪.‬‬
‫‪ )3‬פריקה מלאה ‪ – Dislocation -‬כל הרצועות (או רובן) נפגעות ואין שום מגע בין הקלביקולה‬
‫לאקרומיון (חשוב לציין כי פריקה טוטאלית כואבת פחות)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול הוא בד"כ שמרני‪.‬‬
‫הפריקה המלאה נדירה מאוד ולכן ברוב המקרים אין טיפול מיוחד‪ ,‬ותישאר רק בליטה לא רגישה‪.‬‬
‫ניתוח של הפריקה מתבצעת בעיקר אצל אנשים המתעסקים בספורט תחרותי – אין ניתוח המוגדר‬
‫כמוצלח מאחר וכל קיבוע שעושים לא יכול לשחזר את כל המבנים האנטומיים ואין חזרה לתנועתיות‬
‫המקורית שהייתה במפרק‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫אורטופדיה‬

‫‪Shoulder dislocation - Glenoid-Humeral‬‬
‫זוהי פריקת כתף‪ ,‬הפריקה השכיחה ביותר של מפרק גדול בגוף‪.‬‬
‫בעיות אנטומיות פתולוגיות‪:‬‬
‫▪ מרכיב גרמי – פגיעה בראש ההומרוס‪ .‬פגיעה בחלק הפוסטריורי‪-‬לטרלי בראש ההומרוס = ‪.Hills Sacs Lesion‬‬
‫נזק גרמי כתוצאה מפגיעות כתף‪ .‬זהו בד"כ סימן לפריקות חוזרות‪.‬‬
‫▪ סחוס – הלברום היא מעין טבעת סחוסית הדואגת להתאמה מלאה בין שני משטחים‪ .‬ניתוק של‬
‫הלברום בחלק הקדמי כתוצאה מפריקה נקרא‪.Bankart Lesion :‬‬
‫▪ פגיעה ברקמה רכה – פגיעה בקופסית הקדמית‪ ,‬ופגיעה אפשרית גם בשרירי ה‪.Rotator Cuff -‬‬
‫*** לא בהכרח יופיעו כל הפגיעות הנ"ל‪.‬‬
‫‪Hills Sacs Lesion‬‬
‫שקע שנוצר מכך שראש ההומרוס יוצא ממקומו ופוגע בשפיץ של ה‪.Glenoid -‬‬
‫זהו סימן לפריקות חוזרות‪.‬‬
‫השקע הוא פוסטריורי‪-‬לטרלי על הראש ההומרוס ונוצר בעקבות פגיעות חוזרות של הגלנואיד‪.‬‬
‫‪Bankart Lesion‬‬
‫הטבעת שיוצרת התאמה בין ראש ההומרוס לגלנואיד נקרעת כאשר הראש יוצא מהמקום‪ ,‬כשהוא‬
‫מושך איתו את הקופסית ואת הלברום‪.‬‬
‫‪ – SLAP Lesion‬החלק העליון של הלברום נפגע‪ .‬תלוי בעוצמת הפריקה ויכול לקרות לא רק‬
‫בפריקות‪.‬‬
‫קלסיפיקציות של פריקות לפי הממצא הבולט הראשון‪:‬‬
‫▪ ‪ – Anterior Dislocation‬פריקה קדמית – ההומרוס הולך קדימה; ‪ 90%‬מן הפריקות הן קדמיות‪.‬‬
‫הפריקה מתרחשת בד"כ כתוצאה מתנועה של אבדוקציה ‪.External Rotation +‬‬
‫▪ ‪ – Posterior Dislocation‬פריקה אחורית – במצבים מאוד ספציפיים‪.‬‬
‫▪ ‪ – Erecta‬זקפה – הכתף יוצאת למטה (נדיר מאוד)‪.‬‬
‫▪ ‪ – Fracture Dislocation‬פריקה עם שבר – העצמות יוצאות ממקומן ואחת מהן נשברת‪.‬‬
‫▪ ‪ – Multidirectional‬אנשים בעלי גמישות יתר‪ ,‬כאלה שהיו להם הרבה תתי פריקות או אי יציבות‬
‫כרונית‪ .‬הבעיה היא בטיב הרקמה‪.‬‬
‫קלסיפיקציות לפי כרונולוגיה‪:‬‬
‫▪ מולד – נדיר‪.‬‬
‫▪ ‪ – Acute‬פריקה חריפה‪.‬‬
‫▪ ‪Chronic‬‬
‫קלסיפיקציות לפי גורמים לפריקה‪:‬‬
‫▪ טראומה – ‪ 96%‬מהפריקות הן טראומטיות‪.‬‬
‫▪ גמישות יתר – יכולת להניע את המפרק לכל הצדדים ולגרום לתת פריקות – ‪.(Habitual) Voluntary‬‬
‫פריקה קדמית – ‪Anterior Dislocation‬‬
‫▪ פריקות קדמיות הן השכיחות ביותר מבין כל סוגי פריקות הכתף‪.‬‬
‫▪ האבחנה היא פשוטה – רואים שקע במקום בו אמור להיות ראש ההומרוס‪.‬‬
‫▪ קיימת מגבלה בתנועות‪.‬‬
‫▪ עלולה להופיע בעיה נוירו‪-‬וסקולרית אחרי שחזור הפריקה‪.‬‬
‫▪ יש צורך לבצע צילום ב‪ AP-‬וב‪.Lateral-‬‬
‫סיבוכי פריקות קדמיות ‪:‬‬
‫▪ פגיעה ‪ /‬קרע בשרירי ה‪ – Rotator Cuff-‬הסיכוי לקרע שכזה עולה עם הגיל‪ .‬בגיל ‪  40‬ב‪30%-‬‬
‫מהמקרים תהיה פגיעה בשרירים‪ .‬מעל גיל ‪  60‬ב‪ 80%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫▪ פגיעות ווסקולריות‪.‬‬
‫▪ פגיעה ב‪.Axillary Nerve-‬‬
‫▪ ‪ – Irreducible‬לא ניתן להחזיר את ראש ההומרוס למקומו‪.‬‬
‫▪ ‪ Frozen Shoulder‬אחרי שחזור של הפריקה‪.‬‬
‫▪ פריקות חוזרות לאחר השחזור – מצב של אי יציבות כרונית‪ .‬בין פריקה לפריקה המצבים‬
‫הפתולוגיים שונים‪ ,‬הפריקה הקשה ביותר היא הראשונה‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫אורטופדיה‬

‫▪ ככל שהפריקה הראשונה היא בגיל צעיר יותר‪ ,‬הסיכוי לפריקות חוזרות גדול יותר‬
‫▪ ככל שהפריקה היא בגיל מבוגר יותר‪ ,‬הסיכוי לסיבוך של ‪ Frozen Shoulder‬גדול יותר‪.‬‬
‫טיפול בפריקות‪:‬‬
‫▪ ברוב הפריקות הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬
‫▪ במידה ולא ניתן לקבל רפיון מלא‪ ,‬מבצעים שחזור סגור תחת הרדמה או הרגעה‪.‬‬
‫▪ אחרי השחזור נהוג לקבע באמצעות מתלה בלבד‪.‬‬
‫▪ בעבר היה נהוג לגבס את כל בית החזה והזרוע כנגד כיוון הפריקה‪.‬‬
‫▪ שלב ההחלמה הראשוני אחרי הטיפול אורך ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬
‫▪ אחרי ‪ 3‬שבועות מתחילים בטיפולי פיזיותרפיה – תנועות ללא מתיחה של הקופסית הקדמית ע"י‬
‫למנוע ‪ Frozen Shoulder‬והידבקויות‪.‬‬
‫▪ בד"כ אחרי ‪ 6-8‬שבועות הכתף חוזרת לתפקוד מלא‪.‬‬
‫▪ כשאין ריפוי של הפריקה‪ ,‬יש בעיה של חוסר יציבות בכתף – במצב כזה חייבים לטפל ע"י ניתוח‪.‬‬
‫בניתוח מתקנים את בעיית אי היציבות מבלי לפתוח‪ ,‬ע"י ארתרוסקופיה‪.‬‬
‫▪ בניתוח ניתן לתקן לברום שנתלש‪ ,‬לחזק את הקופסית הקדמית ולתקן כל ממצא פתולוגי שגורם לאי‬
‫יציבות‪.‬‬
‫▪ אין אפשרות לתקן ‪.Hill Sacs Lesion‬‬
‫פריקה אחורית – ‪Posterior Dislocation‬‬
‫▪ פריקה קשה לאבחון‪.‬‬
‫▪ פריקה די נדירה‪.‬‬
‫▪ ישנם ‪ 2‬מצבים מחשידים לפריקה אחורית‪ ,‬הקשורים להתכווצויות של החולה‪:‬‬
‫חולה אפילפסיה שמגיע עם פריקה בכתף‪.‬‬‫אדם שעבר התחשמלות – ההתכווצויות עלולות לגרום לפריקה אחורית של הכתף‪.‬‬‫▪ הטיפול הוא ע"י שחזור‪.‬‬

‫דברים שחשוב לזכור!!!‬
‫‪ – Frozen Shoulder ‬מגבלות בתנועות‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת הצביטה – לחץ על שרירי ה‪.Rotator Cuff-‬‬
‫‪ ‬נזק לשרירי ה‪ – Rotator Cuff-‬קרעים חלקיים או מלאים‪.‬‬
‫‪ ‬שברים בצוואר ההומרוס – קל מאוד להסתבך אם ‪.AVN‬‬
‫‪ ‬פריקות כתף – הפריקה השכיחה ביותר היא פריקה קדמית ב‪ ,Gleno-Humeral Joint -‬ולרוב‬
‫היא טראומתית ומסתבכת באי יציבות אצל אנשים צעירים‪ .‬אצל אנשים מבוגרים‪ ,‬הסיבוך השכיח‬
‫הוא פגיעה בשרירי ה‪ Rotator Cuff-‬ו‪.Frozen Shoulder-‬‬

‫‪7‬‬

‫אורטופדיה‬

‫בעיות אורטופדיות בעמוד השדרה‬
‫עמוד השדרה הצווארי – ‪Cervical Spine‬‬
‫את עמוד השדרה הצווארי מחלקים לעליון ( ‪ )C2-C1‬ותחתון (‪.)C7-C3‬‬
‫בעיות בעמוד השדרה הצווארי הן שכיחות מאוד בגלל התנועתיות הרבה והמורכבת שיש בו (בעמ"ש‬
‫צווארי יש את התנועתיות הרבה ביותר מכל שאר חלקי עמוד השדרה)‪.‬‬
‫‪Cervical Pain - Cervical Spondylosis‬‬
‫▪ מחלה שכיחה‪.‬‬
‫▪ שינויי שחיקת סחוס בין ‪ 2‬חוליות‪.‬‬
‫▪ המחלה אינה נקראת ארתרוזיס מאחר ומדובר במפרקים שחלק גדול מהם מורכב מעצם שטוחה‪,‬‬
‫מבנה יחידת עמוד השדרה – ‪ 2‬חוליות ובאמצע דיסק ואין בינהם חלל מפרקי (בחלק האחורי יש‬
‫מפרק סינוביאלי)‪.‬‬
‫▪ מחלה שכיחה מאוד‪ .‬מעל גיל ‪ 40‬לרוב האוכלוסייה יש התקף – ‪ 90%‬מהאוכלוסייה הרגילה סבלה‬
‫או תסבול מהתקף גב צווארי בשלב מסוים‪.‬‬
‫▪ כשיש מעורבות של כל הקומפלקס (חלק אנטריורי ופוסטריורי של עמוד השדרה) המחלה נחשבת‬
‫מחלה ניוונית‪.‬‬
‫▪ ברנטגן‪:‬‬
‫ במפרקים עם הפצטות קשה מאוד לזהות את השינויים‪.‬‬‫ מסתכלים על ציר הגפה – הציר התקין בעמוד השדרה הצווארי הוא לורדוזה קלה במבט צידי‬‫(זוהי לורדוזה פיזיולוגית) – בודקים האם הלורדוזה נעלמה (ישנם אנשים ללא לורדוזה שלא‬
‫עוברים התקף חריף)‪.‬‬
‫ בודקים את היחס בין חוליה לחוליה – מחפשים את גבולות החוליות ולפעמים ניתן לראות חוסר‬‫התאמה (מעין מדרגה בין חוליה לחוליה במקום קו ישר)‪.‬‬
‫ הרווח בין החוליות קטן – אם הדיסק חולה הרווח הולך ונהיה צר‪.‬‬‫ בודקים את היחסים בין המפרקים בחלק האחורי של עמוד השדרה‪.‬‬‫‪Cervical Pain – Spondyloarthrosis‬‬
‫▪ מדובר על שינויים ניווניים במפרקים החולים או שינויים בין חוליה לחוליה בגלל גובה לא נכון או עקב‬
‫שינויים ניווניים של הדיסק‪.‬‬
‫▪ תמונה קלינית‪:‬‬
‫ כאבים – כאב ממוקד בצוואר או כאב מפוזר – בגלל הקרבה שבין המפרק לחלק העצבי של חוט‬‫השדרה הכאב יכול להתפזר אך התחושה בגפה תהיה תקינה‪.‬‬
‫ מגבלות בתנועה – החולה עושה קיבוע טבעי למפרק‪ ,‬כלומר – לא מזיז אותו‪ ,‬על מנת להימנע‬‫מכאב‪.‬‬
‫▪ מבחינה נוירולוגית – החולים תקינים לחלוטין‪.‬‬
‫▪ טיפול‪:‬‬
‫ ברוב המקרים הטיפול הוא שמרני – הוספת תמיכה לשרירי העורף על מנת לתת רגיעה‬‫ואפשרות ריפוי‪.‬‬
‫ פיזיותרפיה – ‪.Traction ,Taping‬‬‫ כשהמצב נעשה קשה ומגביל‪ ,‬כשיש מגבלות קשות המפריעות לתפקוד יומיומי – אפשר לנתח‬‫על מנת לבטל את התנועתיות במפרק (אין החלפות מפרק)‪.‬‬
‫ בניתוח עושים‪:‬‬‫דה‪-‬קומפרסיה – הורדת לחץ על המבנה האנטומי – ע"י הוצאת למינה‪ ,‬אוסטאופיטים שנוצרו וכו'‪...‬‬
‫‪ – Fusion‬קיבוע ע"י פלטות (מקדימה ומאחורה) או קיבוע ע"י הוצאת גוף החוליה ובחלל שנוצר‬
‫שמים ‪.Spacer‬‬

‫‪1‬‬

‫אורטופדיה‬

‫מחלת דיסק – ‪Protruded Disc‬‬
‫▪ הדיסק בין החוליות מורכב ב‪ 90% -‬ממים ולכן אינו ממש מוצק‪.‬‬
‫▪ חלק חיצוני – ‪.Annulus Fibrosis‬‬
‫▪ חלק פנימי – ‪.Nucleus‬‬
‫▪ כשיש מתח תקין בדיסק (כשיש כמות מים מספקת בדיסק)‪ ,‬הרווח בין‬
‫החוליות נשמר היטב‪.‬‬
‫▪ בעמוד השדרה הצווארי אין הרבה רווח בין הדיסק לחלקים הגרמיים‬
‫שמאחוריו‪ ,‬כך שכל פריצה קטנה עלולה לגרום ללחץ ולגירוי של העצב‪.‬‬
‫דרגות של פריצת דיסק ‪ /‬בלט דיסק‪:‬‬
‫▪ בלט קטן‪.‬‬
‫▪ בלט תוך‪-‬כדי קריעה של סיבי האנולוס‪.‬‬
‫▪ קריעה מלאה של האנולוס‪ ,‬וכתוצאה מהקריעה הנוקלאוס יוצא החוצה‪.‬‬
‫▪ הנוקלאוס יורד בגובה‪ ,‬פורץ בתוך האנולוס ונופל למטה‪.‬‬
‫קליניקה של פריצת דיסק‪:‬‬
‫▪ דיסק אמיתי טראומתי תמיד יהיה בגובה אחד‪ ,‬בלט רב גבהים אינו מחלה‪ .‬כלומר‬
‫– רק במידה והבלט מופיע בדיסק אחד זה נחשב לדיסק טראומתי אמיתי‪.‬‬
‫▪ בד"כ הדיסק פורץ הצידה כי מאחור יש תמיכה בדופן האנולוס שנותנות מעין‬
‫הגנה מפני הבלט ‪ /‬הפריצה‪.‬‬
‫▪ פריצות דיסק אמיתי בד"כ יופיעו בגובה אחד מתוך ‪ 4‬הגבהים התחתונים של‬
‫עמוד השדרה הצווארי – כלומר מ‪ C4-‬כלפי מטה‪ .‬הפריצות השכיחות ביותר‬
‫מופיעות ב‪ C6-C5-‬מאחר ושם קיימת רוב התנועתיות של עמוד השדרה הצווארי‪.‬‬
‫▪ הפיזור העצבי מאוד אופייני בפריצות‪.‬‬
‫▪ תנועה מחמירה את המצב – תנועה גורמת ללחיצת יתר באזור‪.‬‬
‫▪ חשוב לעשות אבחנה מבדלת עם מחלות כתף מאחר וכל הכאבים המקרינים עוברים בכתף‪.‬‬
‫טיפול שמרני‪:‬‬
‫▪ כיום ישנן ערכות הניתנות לקנייה – ערכות לשחרור כאבי צוואר – הערכות מכילות צווארון תמיכה‪,‬‬
‫כריות וכו'‪...‬‬
‫▪ מנוחה‪.‬‬
‫▪ ‪NSAID's‬‬
‫▪ צווארון‪.‬‬
‫▪ פיזיותרפיה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫▪ נוקטים בשיטה הניתוחית רק כאשר הטיפול השמרני נכשל (רק ‪ 10-15%‬מגיעים לניתוח)‪.‬‬
‫▪ חולים שהכאב ממשיך להפריע להם או חולים עם התפתחות של שינויים נוירולוגיים (בודקים את‬
‫השינויים הנוירולוגים ע"י בדיקת החזרים פריפריים)‪.‬‬
‫▪ הוצאת דיסק – ‪ – Disectomy‬שחרור הלחץ על העצב באופן ישיר (דה‪-‬קומפרסיה) – לאחר הוצאת‬
‫דיסק‪ ,‬עם הזמן תהיה התמוטטות של הרווח הבין‪-‬חולייתי ולכן לפעמים יש צורך בהוספה גם של‬
‫קיבוע (ע"י פלטות – ‪ )fusion‬שישמור על הרווח בין ‪ 2‬החוליות או לשים ‪.spacer‬‬
‫‪Acute Torticolis‬‬
‫▪ תופעה של התכווצות שרירי העורף‪.‬‬
‫▪ מתבטא בהגבלת תנועה בהטיית הראש‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים מלווה בכאבים‪.‬‬
‫▪ זוהי לא תופעה שנחשבת אורטופדית מבחינת המחלה עצמה ברוב המקרים – יכול להיות שהשריר‬
‫התפוס מופיע בעקבות התקררות‪ ,‬מחלת אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪ ,‬בלוטות לימפה בגרון שמודלקת או בעיות‬
‫אורטופדיות כמו ששכיחות אצל ילדים כמו תת פריקה של שתי חוליות‪.‬‬
‫▪ תת פריקה שאינה מאובחנת אצל ילדים עלולה להיות מסוכנת‪.‬‬
‫▪ ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני – קיבוע הפריקה ללא פרוצדורה ניתוחית‪.‬‬
‫▪ כשהטרטיקוליס היא מחלה מולדת – עושים ניתוח בגיל שנה כי הילד מפתח אי סימטריה של הפנים‬
‫‪2‬‬

‫אורטופדיה‬

‫עמוד השרה המותני ‪Lower Back Pain -‬‬
‫▪ ‪ 25%‬מהפניות לאורטופד הן בעקבות כאבים בגב התחתון‪.‬‬
‫▪ ‪ 80%‬מהאוכלוסייה המבוגרת סבלה בשלב כלשהו בחיים מכאבים מסוג זה‪.‬‬
‫▪ כאבי גב בלבד זוהי אינה בעיה אורטופדית מאחר ורוב הבעיות אינן בעיות אורגניות‪.‬‬
‫▪ אצל ‪ 90%‬מהחולים הנורמליים המחלה נפטרת תוך ‪ 3‬חודשים בערך‪.‬‬
‫▪ רוב הטיפולים הם שמרניים‪.‬‬
‫▪ ניתוח – מבצעים ניתוח רק כאשר בטוחים בכך שהגורם לכאב הוא מבנה אנטומי כלשהו שמפריע‬
‫כמו‪ :‬דיסק שפורץ‪ ,‬אי יציבות בין חוליות‪ ,‬גידולים‪ ,‬עקמת חריפה או דפורמציות אחרות‪.‬‬
‫‪Acute Back Strain‬‬
‫▪ הדבר השכיח הוא מתיחה של הרצועות הבין‪-‬חוליתיות‪.‬‬
‫▪ בד"כ כאב מתיחת גידים גורם לכאב ממוקד ואינו יורד מתחת לברך‪.‬‬
‫▪ אין ממצאים נוירולוגיים‪ ,‬אין נזק עצבי‪.‬‬
‫▪ יכולות להיות מגבלות בתנועה‪.‬‬
‫▪ הכאב הוא פתאומי‪.‬‬
‫▪ בד"כ יש אירוע של תנועה לא נכונה שקדם לכאב‪.‬‬
‫▪ באבחנה מבדלת חייבים לקחת בחשבון פריצת דיסק פתאומית או גידול בעמוד השדרה‪.‬‬
‫▪ טיפול שמרני – יכול לקחת בין ‪ 6-12‬שבועות – לפעמים הריפוי הוא לבד ולפעמים בעזרת כדורים או‬
‫פיזיותרפיה‪.‬‬
‫פריצת דיסק בעמוד השדרה המותני‬
‫▪ פיזור הכוחות על הדיסק אמור להיות שווה כאשר יש מתח תקין ויציבות נכונה‪.‬‬
‫▪ כשיש מצב של אי יציבות‪ ,‬הלחץ על הדיסק משתנה וזה מה שגורם לשינויים‪.‬‬
‫▪ טראומה או מחלות דגנרטיביות למיניהן גורמות לשינוי המתח ‪ ‬גורם לתמט של הדיסק ולמחלות‬
‫שונות‪.‬‬
‫▪ בסופו של דבר‪ ,‬האנולוס נעשה רך והנוקלאוס יוצא החוצה‪.‬‬
‫▪ בגלל שבאזור המותני יש שטח גדול יותר – אם יש פריצת דיסק קטנה‪ ,‬ברוב המקרים החולה לא‬
‫ירגיש דבר‪ ,‬בניגוד לשטח הקטן בעמ"ש צווארי ששם כל בלט יורגש ויגרום לכאב‪.‬‬
‫▪ ‪ 90%‬מבקעי הדיסק באזור המותני קורים ב‪( S1-L4 -‬אזור המעבר בין גב תחתון לסקרום) מאחר‬
‫ושם יש יותר תנועתיות‪.‬‬
‫▪ אבחנה‪:‬‬
‫ האבחון נעשה לפי גובה הפריצה – איזה עצב נפגע‪.‬‬‫ כאב ומגבלות בתנועות‪.‬‬‫ אם האדם מתכופף‪ ,‬וה‪ Spinous processes-‬לא מתרחקים האחד מהשני – סימן שאכן יש כיווץ‬‫בשריר‪.‬‬
‫ הטיה של הגוף – צד מכווץ קשיח מאוד והצד השני רפוי (בעקבות כיווץ של שרירים)‪.‬‬‫ ‪ – Straight Leg Raising = SLR‬מתיחה של ה‪ .Sciatic Nerve-‬הרמה של הרגל ישר מותחת‬‫את העצב‪ ,‬ובמקרה שיש בלט בחוליות התחתונות זה יגרום לכאב של הרגל בצד האחורי (אם‬
‫הכאב מתחיל בפחות מ‪ 70-‬מעלות זה נחשב לפתולוגי)‪.‬‬
‫ בדיקה נוירולוגית – הפעלת החזרים פריפריים – החזר פטלי (בפיקה) והחזר בגיד האכילס או‬‫בדיקת תחושה‪.‬‬
‫ הפעלת שרירים‪ ,‬אטרופיה של השרירים (ניתן לזהות במיוחד בגפיים התחתונות)‪.‬‬‫▪ כלים לאבחנה‪:‬‬
‫ רנטגן – הרווח התקין בין שתי החוליות נעלם‪ .‬היעלמות הרווח מופיעה רק אחרי חודשים או שנים‬‫מרגע הפריצה ולכן זהו רק סימן משני‪.‬‬
‫ ‪ – CT‬ניתן לראות ממש את הבלט‪.‬‬‫ מיאלוגרפיה – הזרקת חומר לעמוד השדרה שעושה מעין טביעה (מילוי) בחוט השדרה במקום‬‫הפריצה‪.‬‬
‫‪ – MRI -‬ניתן לראות את הפריצה היטב‪.‬‬

‫‪3‬‬

‬‬ ‫▪ חיזוק של שרירי הבטן‪.‬‬‫ גילוי דו‪-‬צדדי של עצב ה‪ – Sciatic-‬חולשה של ה‪.Extensor Hallucis Longus-‬‬‫▪ הטיפול תמיד יהיה טיפול ניתוחי מידי ולא מנסים כלל טיפול שמרני!!!‬ ‫▪ ככל שעובר זמן ארוך יותר עד לטיפול הניתוחי – התהליך הינו בלתי הפיך‪.‬‬ ‫▪ זוהי פריצה חמורה וחריפה ביותר‪.‬‬‫▪ שיטות ניתוחיות ‪:‬‬ ‫ דיסקטומיה – הוצאת הדיסק‪.‬‬‫ קיבועים‪.‬‬ ‫▪ החוליה זזה קדימה בעקבות חוסר התפתחות ‪ /‬פגם שגורם לחוסר יציבות‪ .‬‬ ‫▪ נגרם מפריצה של האנולוס דרך המרכז (לא בצדדים)‪.‬‬‫ ניתוח סגור – שאיבת דיסק תחת שיקוף‪.‬‬‫ הוצאת דיסק פורץ ופתיחה של הלמינה להורדת לחץ‪.‬‬ ‫▪ ישנם ‪ 3‬שינויים עיקריים‪:‬‬ ‫ עצירות שתן – חוסר יכולת לתת שתן‪.‫אורטופדיה‬ ‫▪ טיפול שמרני – ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫‪Spondylolisis‬‬ ‫▪ מדובר על שבר לא טראומתי של עמוד השדרה‪.‬‬ ‫▪ חיזוק שרירי חגורת הגב‪.‬‬‫‪Cauda Equina‬‬ ‫▪ פגיעה בחלקו התחתון של עמוד השדרה שגורמת לנזק נוירולוגי מידי‪.‬‬‫ הזרקת חומר על‪-‬מנת שצפיפות הדיסק תחזור להיות תקינה‪.‬‬ ‫▪ כלב סקוטי – זהו מבנה שניתן לראות בצילומים אלכסוניים – כאשר רואים שנעלם צוואר הכלב‪ .‬זהו‬ ‫סימן לספונדילוליזיס‪.‬‬ ‫טיפול שמרני‪:‬‬ ‫▪ בדרך‪-‬כלל הטיפול יהיה שמרני מאחר וזו בעיה שמתפתחת עם הזמן (מקרים טראומתיים נדירים מאוד)‪.‬‬‫ שיתוק של מערכות חיוניות (כמו שיתוק של כיס השתן)‪.‬‬‫ חולה במעקב עם התפתחות שינויים נוירולוגיים‪.‬‬ ‫▪ כאשר החוליה זזה זה נקרא‪( Spondylolysthesis :‬החלקה של חוליה על החוליה שמתחתיה)‬ ‫ומה שגורם למצב זה היא מחלה ספונדילוליזיס‪.‬‬ ‫▪ לפעמים הספונדילוליזיס יכול גם להיות טראומתי כתוצאה של עומס רב על עמוד השדרה‪.‬‬ ‫▪ במידה והשינויים לא כ"כ גדולים ניתן לבצע שחזור‪.‬‬‫ כאב בלתי פוסק‪.‬‬ ‫▪ זהו למעשה פגם באזור ה‪.‬לגבי מי ינותח ומי לא‪.‬התהליך איטי ביותר‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי – ישנן ‪ 2‬אופציות‪:‬‬ ‫▪ אם ההחלקה ממשיכה להתקיים ולא נעצרת ‪ ‬עוצרים את ההתקדמות ע"י קיבוע במקום (ע"י פלטות)‪.Pars Interarticularis -‬‬ ‫▪ האזור ככל הנראה התפתח בצורה שאינה תקינה והשאיר חלל בין החלק הקדמי לחלק האחורי‪.‬‬‫ ירידה בתחושה מסביב לפי הטבעת‪.‬‬ ‫▪ אינדיקציות לטיפול ניתוחי ‪:‬‬ ‫ ישנן הרבה גישות לעניין הטיפול הניתוחי‪ .

‬צעירים‪ .‬‬‫▪ טיפול‪:‬‬ ‫ בד"כ ניתן טיפול תמיכה‪.‬‬ ‫▪ התפתחות העקמת היא עד גיל ההתבגרות (עד סוף ההתפתחות הגרמית)‪.‬בעיית יציבות שמועכת חלק מהחוליה‪.‬‬ ‫קליניקה של עקמת אידיופטית‪:‬‬ ‫▪ הטיית עמוד השדרה‪.‬‬ ‫▪ סימנים ראשונים אצל בנות‪:‬‬ ‫ יש אשליה שגורמת לגודל השדיים להראות שונה‪.‬החוליה לא התפתחה כמו שצריך‪.‬‬ ‫▪ תופעות ראשוניות של המחלה מופיעות בגילאים ‪.‬בברך וב‪.‬‬‫ טיפול אורטופדי מטפל רק בסיבוכים של המחלה‪.‬‬ ‫▪ ממצא אופייני הוא ‪ – Bamboo Spine‬הסתיידות של ה‪.10‬‬ ‫▪ שכיחה באזור הגבי‪.20-25‬‬ ‫▪ החולה מתכווץ עם הזמן‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ מחלה ששכיחה יותר בבנות מאשר בבנים‪.‬‬‫ לעיתים יש צורך לבצע אוסטאוטומיה (חיתוך של עמוד השדרה ויישורו) – זה ניתוח נדיר מאחר‬‫ויש בו סיכון גבוה לבעיות נוירולוגיות‪.‬‬‫ עקמת נון‪-‬סטרוקטורלית – סטייה בציר עמוד השדרה אבל ניתן לשינוי וניתן להעלים את הזווית‬‫(לדוג' עקמת בעקבות כיווץ או כאבי שרירים) ואין סיבוב של החוליות‪.‬‬ ‫▪ מדובר בתהליך אינפלמטורי מתקדם על רקע שאינו ידוע‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Ankylosis Spondylitis‬‬ ‫▪ מחלה שפוגעת במפרקים הגדולים‪.‬‬ ‫▪ עקמת מאופיינת ע"י ‪ 2‬סטיות‪:‬‬ ‫ במישור קדמי‪-‬אחורי – סטיות הצידה של עמוד השדרה מצירו התקין‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬לפעמים‬ ‫הסנטר נכנס בתוך בית החזה (בגלל כיפוף הראש)‪.‬‬‫ סיבוב של החוליה – ה‪ Spinous process-‬קעור (מסתובב לכיוון הקעור)‪.‬‬ ‫עקמת – ‪Scoliosis‬‬ ‫▪ עיוות של עמוד השדרה‪.Bamboo Spine‬‬‫ ניתן לראות כי החלק הקדמי של עמוד השדרה מסויד‪.Sacro-Iliac Joint-‬‬ ‫▪ ברנטגן‪:‬‬ ‫ ‪.‬‬‫עקמת סטרוקטורלית אידיופטית‪:‬‬ ‫▪ קיימת אצל תינוקות‪ .‬‬ ‫▪ גורמים לעקמת סטרוקטורלית ‪:‬‬ ‫ עקמת אידיופטית – זוהי העקמת השכיחה ביותר ( ‪.‬‬ ‫▪ אסימטריה של בית החזה ואסימטריה בצידי החזה (משולש בין הזרוע לבית החזה)‪.‬‬‫ טראומה – שבר‪ .‬‬ ‫▪ מתחילים לזהות בגיל ‪.‬‬ ‫▪ בהרבה מהמקרים קשה להבדיל בין המחלה הזו לראומטיד ארטריטיס‪.‬‬‫▪ קלסיפיקציות‪:‬‬ ‫ עקמת סטרוקטורלית (מבנית) – הזווית שאינה תקינה קיימת באופן ממשי עם סיבוב של החוליה‪.‬‬‫ בעיות נוירו‪-‬מוסקולריות – שיתוק או חוסר התפתחות עצבים‪.‬‬ ‫▪ גובה הכתפיים שונה‪.‬‬‫‪ -‬אסימטריה בגובה הכתפיים‪.‬‬ ‫▪ המחלה יכולה להופיע גם בפרק הירך‪ .‬נוער ומבוגרים‪.Anterior Longitudinal Ligament-‬‬ ‫▪ מחלה שכיחה יותר בקרב גברים‪.)80%‬‬‫ אוסטאופטי – הסיבה נעוצה במבנה החוליה עצמה‪ .‬עד אשר נוצרת קיפוזיס שאינה גמישה והיפרלורדוזה בצוואר‪ .

‬‬ ‫בניתוח מתקנים גם את הזווית וגם את הסיבוב‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫▪ בעיות נשימתיות או נוירולוגיות‪.‬שימוש בחגורות מסוג זה‬‫הוא בעייתי לילד‪/‬ה מבחינה חברתית ואסטטית‪.‬העקמת קשה יותר‪.‬‬‫ שילוב של חוליה בצורת תריס ‪ +‬שמורל נודול ‪ ‬תהליך של קיפוזיס‪.‫אורטופדיה‬ ‫גורמים משפיעים על עקמת אידיופטית‪:‬‬ ‫▪ עקמת יכולה להשתנות ‪ /‬להחמיר ב‪ 95% -‬מהמקרים עד סוף גיל ההתבגרות (נעצרת בסוף‬ ‫ההתבגרות הגרמית)‪.Scheurmman`s disease -‬‬ ‫▪ סטייה במישור הלטרלי (כלומר – ניתן לראות אותה כשמסתכלים על החולה מהצד)‪.‬‬‫‪ -‬במצבים מאוד קיצוניים הטיפול יהיה ניתוחי (נדיר)‪.‬‬ ‫▪ ‪Risser‬‬ ‫▪ בחוליה עצמה – השלבים‪ :‬לוחית הגדילה עדיין לא מחוברת על החוליה ‪ ‬נוצר קו אחיד ‪ ‬יש‬ ‫חיבור‪ .‬לכן מטרת הטיפול היא עצירה‪.‬‬ ‫▪ זווית העקמת – כמה שהזווית חדה יותר‪ .‬‬ ‫▪ במקרים בהם הזווית גדולה מ‪ 20 -‬מעלות – שוקלים טיפול ניתוחי שמותנה בגורמי סיכון‪.‬‬ ‫טיפול בעקמת אידיופטית‪:‬‬ ‫▪ זיהוי מוקדם של הבעיה עוזר לטיפול – לפני שהעצמות מאבדות מגמישותן‪.‬העקמת לא תשתנה (בניגוד לעקמת לא‬ ‫מבנית)‪.‬ושאר‬ ‫החלקים של החוליה ממשיכים לצמוח‪.‬‬ ‫▪ התפתחות לא תקינה של חוליות גביות ומותניות – החלק האפיפיזיאלי נפגע ומפסיק לצמוח‪ .‬רואים התקרבות של ‪ Pedicle‬אחת והתרחקות של השנייה מקו האמצע וניתן לקבוע את‬ ‫דרגת הסיבוב של החוליה‪.‬‬ ‫▪ הגב הופך להיות גב עגלגל‪.‬ככל שהחולה נמצא בשלב שקרוב יותר לחיבור הסופי‪ .‬‬ ‫קיפוזיס נערים ‪Juvenile Kyphosis .‬‬ ‫▪ בד"כ אם העקמת מתחת ל‪ 20-‬מעלות הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬ ‫▪ חשוב לציין כי לא ניתן לתקן עקמת אלא רק לעצור אותה‪ .‬‬ ‫▪ סוגי טיפולים‪:‬‬ ‫ פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫▪ חשוב מאוד לצלם על מנת לדעת מהי הזווית ולנבא את הפרוגנוזה של העקמת‪.‬יש סיכוי טוב יותר שהעקמת לא‬ ‫תשתנה‪.‬ישנן שיטות שונות לקיבוע ותיקון‪.‬‬ ‫ חוליה בצורת תריס – אופייני מאוד למחלה‪.‬‬ ‫▪ טיפול‪:‬‬ ‫ חגורות – תמיכה תוך‪-‬כדי צמיחה‪.‬‬‫▪ גם אם נמתח את החוליה הקיפוזיס לא תעלם (לעומת מצב שאינו סטרוקטורלי)‪.‬‬‫ חגורות (‪ – )Braces‬חגורת ‪ Milwaukee‬היא החגורה השכיחה ביותר‪ .‬‬ ‫ממצאים ברנטגן‪:‬‬ ‫▪ בעקמת סטרוקטורלית – גם אם נעשה שינוי בהטיה ונצלם‪ .‬‬ ‫▪ כאשר העקמת גורמת לכאבים בלתי פוסקים‪.‬‬ ‫▪ הסיבה היא אידיופטית‪.‬‬ ‫▪ ווסת – שנה וחצי אחרי שמופיעה הווסת העקמת לא תשתנה יותר‪.‬‬ ‫▪ בדיקת זווית החוליה – בצילום ניתן לראות את רגליות החוליה משני צידי הקו האמצעי – אם יש‬ ‫סיבוב‪ .‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬ ‫▪ אם הילד היה במעקב ותוך כדי המעקב יש החמרה בזווית וה‪ Brace -‬לא מצליח לגרום לעצירת‬ ‫העקמת‪.‬‬ ‫▪ ברנטגן‪:‬‬ ‫ ‪ – Schmorl`s nodes‬טביעה של הדיסק באמצע גוף החוליה – אצל נערים האפיפיזה עדיין רכה‬‫והנוקלאוס עושה מעין הטבעה בחוליה (נוצר חור שניתן לראות בצילום מהצד) = כמו פריצת‬ ‫דיסק לתוך החוליה‪.

‬‬ ‫▪ פגיעות מסוג זה הן פחות משמעותיות מאשר פגיעות פלקסיה‪.‬בבסיס או בגוף הדנס‪:‬‬ ‫ שבר בבסיס החוליה (‪ – )Type 2‬זהו השבר השכיח ביותר והוא לא‬‫מתאחה‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ השברים הם בחוליות התחתונות של הצוואר ( ‪ C3‬ומטה)‪.C2‬בתלייה‪ .‬‬ ‫▪ יכול להיות קרע של הרצועות בין ה‪ .‬‬‫ ‪ – Extension‬פגיעה באקסטנציה‪.‬‬ ‫▪ בדיסלוקציה של המשטחים הפוסטריוריים ‪ -‬מחזירים את החוליות למקום ע"י טבעת ( ‪)Hallo Ring‬‬ ‫שמקובעת עם פינים על הקרקפת ומושכים את הטבעת ע"י משקולות‪ .‬‬ ‫ ‪ – Type 1+3‬תמיד מתאחים‪.‬‬‫ ‪ – Vertical Compression‬בנפילה על הקרקפת‪.‬‬ ‫פגיעות אקסטנציה‪:‬‬ ‫▪ החלק שנפגע בפציעה מסוג זה‪ .‬‬ ‫▪ יש לטפל בחולה בעדינות מסוימת ע"מ לא להחמיר את מה שכבר נגרם עקב הטראומה‪.‬אבל הוא‬ ‫הכניס את זה במצגת כסעיף שלישי תחת פגיעות אקסטנציה‬ ‫‪7‬‬ .‬בזמן הפציעה אין בד"כ פגיעה נוירולוגית אך הבעיה מתחילה כאשר אין‬ ‫חיבור (‪ 50%‬מהמקרים) והנפגע עושה תנועה פתאומית ואז עלולה להיות פגיעה‬ ‫נוירולוגית – לכן הטיפול בשבר מסוג זה יהיה ניתוחי‪.)Traction‬‬ ‫▪ שבר דחיסה – כיפוף ‪ +‬מנגנון אקסיאלי‪ .‬הטיפול הוא שמרני‪.‬אם העוצמה חזקה מאוד יכולה להיות פריקה של המפרק הפוסטריורי בין שתי חוליות ‪.‬‬ ‫▪ בד"כ הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬‫▪ ‪ – Hangman‬השבר הוא בין החלק הקדמי לחלק האחורי (דרך ה‪ )Pedicles -‬והוא‬ ‫גורם לספונדילוליסטיזיס של חוליה ‪ .‬‬ ‫▪ ברוב המקרים אין נזק נוירולוגי ואז אפשר לעשות שחזור ע"י מתיחות וקיבוע ואם זה לא מצליח –‬ ‫מנתחים‪.‬יש לבצע ‪.‬‬ ‫▪ למרות שהקונוטציו ת שעולות כשיש פציעה מסוג זה הן חמורות – בפועל‪ .‬‬ ‫▪ סוג נוסף של פגיעת פלקסיה הוא ‪ .‬‬‫פגיעות פלקסיה‪:‬‬ ‫▪ זוהי הפגיעה הכי שכיחה והכי מסוכנת‪.Dislocation W/Fracture of body -‬פריקה עם שבר – זהו‬ ‫מצב קשה ביותר שעלול לגרום לשיתוק ולכן חייבים לנתח על מנת לבצע דה‪-‬קומפרסיה ולמנוע לחץ‬ ‫על העצבים‪ .‬‬‫ ‪ – Rotation‬פגיעה עם תנועה סיבובית פתאומית‪.‬זו נחשבת פציעה‬ ‫יציבה יחסית – ב‪ 95%-‬אין נוירולוגיה ולכן לרוב הטיפול יהיה שמרני ( ‪Hallo‬‬ ‫‪.‫אורטופדיה‬ ‫פציעות בעמוד השדרה ‪Spinal Injury -‬‬ ‫‪ – Broken Neck‬זוהי פציעה נפוצה מאוד בעמוד השדרה‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬סוגי שבר בדנס – בקצה‪.‬רוב הפגיעות לא מגיעות‬ ‫לתוצאות קשות מדי‪.‬‬ ‫▪ סוגי פגיעות‪:‬‬ ‫ ‪ – Flexion‬פגיעה בפלקסיה‪.‬רק אחרי הניתוח מקבעים‪.‬שבר בגוף החוליה שגורם לנזק לחוט השדרה‪ .Decompression‬‬ ‫השבר האחרון נראה לי אישית יותר מתאים לנפילה ישירה אקסיאלית‪ .Spinous process -‬של ה‪Nuchal -‬‬ ‫‪ Ligament‬או קרע של כל הרצועות‪.‬‬ ‫▪ נגרם שבר של ה‪ )Dens=( Odontoid Process-‬של חוליה ‪ – C2‬הראש‬ ‫הולך אחורה ופוגע בדנס של החוליה‪.broken neck -‬‬ ‫▪ זיהוי פציעות בעמוד השדרה נעשה לפי מנגנון התנועה בזמן הטראומה‪.‬הוא החלק העליון של עמוד השדרה הצווארי‪.‬כאשר נגרם שבר מסוג זה‪ .‬גורם לדיסק‬ ‫לפרוץ החוצה וגורם ללחץ גבוה מדי = מצב חירום‪ .‬אחרי השחרור מחברים את‬ ‫הטבעת למוטות למשך ‪ 6-8‬שבועות ואח"כ עוברים לצווארון‪.‬האדם‬ ‫התלוי מת בגלל בעיה נוירולוגית (בעיה בכל העצבים לסרעפת)‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ שמים צווארון קשיח לפני המשך טיפול ב‪.‬‬ ‫▪ בצילום – בודקים התרחקות של ה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Crush of Vertebral Body‬פגיעה בחלק הקדמי של החוליה ודחיסה = שבר דחיסה – זהו בד"כ‬ ‫שבר יציב (אין פגיעה בחלק האחורי)‪ .Spinous processes-‬‬ ‫▪ במנגנון כיפוף‪ .

Collar‬למשך ‪ 6‬שבועות‪.‬היא עלולה להיות קשה‪.‬אם הדחיסה קשה מאוד וגורמת לקיפוזיס –‬ ‫מתקנים ע"י ניתוח‪ .‬‬ ‫פגיעות ב‪Thoracic Spine-‬‬ ‫▪ לעמוד השדרה הטורקלי יש מגן טבעי ‪ ‬הצלעות‪.‬‬ ‫▪ הנזק שנגרם תלוי בהרבה גורמים חיצוניים – עוצמת הטראומה‪ .‬‬ ‫‪Whiplash Injury‬‬ ‫▪ פציעה במנגנון משולב המורכב מיישור יתר ולאחר מכן כיפוף‪.‬‬ ‫▪ אין בעיה נוירולוגית‪.‬אבל בגלל שהלמינה איננה שלמה‪ .‬בחלק קטן מאוד מהמקרים ישנו נזק ממשי‪.‬‬ ‫▪ הטיפול שמרני בדרך‪-‬כלל‪.‬‬ ‫▪ אם הפגיעה תהיה באזור האחורי‪ ..‬‬ ‫התפוצצות של חוליה –‬ ‫כשהגוף מתפוצץ זה עלול להיות לכיוון חוט השדרה (מצב נדיר)‪.‬תנוחת‬ ‫הראש‪ .‬‬ ‫▪ הפציעה – מתיחה של ה‪.‬‬ ‫▪ בעקבות הנפילה – הגולגולת מועכת את ‪ C1  C1‬מתפוצצת מעוצמת הטראומה ‪ ‬נפתחת גם‬ ‫בלמינה הקדמית וגם באחורית‪.)Compression‬‬‫ התפוצצות חוליה‪.‬‬‫ פציעה בתאונת דרכים כשיש חגורת בטיחות‪.‬‬‫ דה‪-‬קומפרסיה‪.‬‬‫ שבר עם פריקה‪.‬‬ ‫▪ נפילה על הראש צורה ישרה ללא סיבוב‪.‬לא ניתן לחזות מה יהיה בהמשך‪.‬‬‫‪ -‬קיבוע‪.‬‬‫שבר דחיסה –‬ ‫יופיע בחוליות התחתונות של עמוד השדרה הטורקלי‪ ..‬‬ ‫▪ השכיח ביותר‪:‬‬ ‫ דחיסה עם כיפוף יתר (‪.‬‬ ‫שבר פריקה –‬ ‫▪ השבר יכול להיות קדמי או אחורי – תלוי בתנוחת החולה בזמן התאונה‪.‬‬ ‫▪ צילום רנטגן – תקין‪.‬‬ ‫▪ הטיפול יהיה ניתוחי כאשר החוליה עוברת את הגבול שלה עם תזוזה חזקה‪.‬‬ ‫▪ בהרבה מהמקרים הסיבה להמשך הכאבים נעוצה ברצון לקבל כספי פיצויים ‪.‬‬ ‫▪ נוצר דימום‪ .‬שטף הדם מתפשט ולא לוחץ על שום דבר‪.‬‬ ‫▪ לא תמיד יש נזק חד משמעי – כאבים מתחילים לאחר ‪ 6-12‬שעות‪.‫אורטופדיה‬ ‫התיקון פה‬ ‫הוא שלא‬ ‫עושים דה‪-‬‬ ‫קומפרסיה‬ ‫וזהו לא מצב‬ ‫חירום!!!‬ ‫נפילה ישירה אקסיאלית – ‪:Vertical (axial) Compression Injuries‬‬ ‫▪ שבר די שכיח‪.‬‬ ‫▪ רוב הפציעות יהיו במנגנון כיפוף‪..Jefferson :‬‬ ‫▪ הטיפול הוא שמרני ע"י ‪ Hallo Vest .Nuchal Ligament-‬‬ ‫▪ קלינית – יש מגוון אדיר של תלונות‪.‬מגן וכו'‪.‬‬ ‫▪ אם אכן יש פציעה זהו סימן לכך שעוצמת הטראומה הייתה חזקה ביותר‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬‬ ‫▪ פרוגנוזה – לא צפויה‪ .‬‬ ‫▪ טיפול – שמרני‪ .‬‬ ‫▪ פגיעה שכיחה בתאונות דרכים‪.‬‬ ‫▪ שבר של האטלס נקרא‪.‬אך ברוב המקרים הטיפול יהיה שמרני‪.‬‬ ‫▪ הפציעות אינן שכיחות וחלק גדול מהן גורמות ל‪( Paraplegia -‬יש פגיעות נוירולוגיות קשות)‪.‬‬ ‫▪ הטיפול תלוי בממצאים הקליניים וכולל‪:‬‬ ‫ שחזור‪.‬‬ ‫‪– Seat Belt Injury‬‬ ‫▪ פלקסיה ועצירה בגלל החגורה‪..

‬לא תהיה החמרה‪.‬‬ ‫▪ בצילום מהצד מתבוננים ב‪ 3 -‬אזורים‪:‬‬ ‫ נזק באמצע גוף החוליה (מהאמצע עד לחלק הקדמי) – פציעה יציבה‪ .‬‬‫ אלו בדרך כלל פציעות יציבות מאחר ושטח המגע בין ‪ 2‬פלטות הוא גדול מאוד וזה נותן סיכוי טוב‬‫לאיחוי‪.‬‬ ‫ הטיפול הוא בד"כ שמרני‪.‬‬ ‫▪ התפוצצות הגוף –‬ ‫ גוף החוליה מתפוצץ לכל הכיוונים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬‬‫ לא כל החולים מפתחים נוירולוגיה‪.‬‬‫ נזק באמצע החוליה עד לדופן האחורית של החוליה‪ .‬‬‫‪ -‬מנתחים רק במצבים בהם יש נוירולוגיה‪.‬‬‫ הדופן האחורית של גוף החוליה מעורבת וחתיכות של עצם יכולות להגיע לתוך התעלה הספינלית‪.‬‬ ‫▪ פגיעה לא יציבה תמשיך לגרום לשינויים ולבעיות נוירולוגיות בהמשך‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Lumbar Spine Fractures‬‬ ‫▪ חשוב לזהות האם הפגיעה יציבה או לא יציבה‪.50%‬בגלל העיוות שנגרם ועל מנת למנוע תופעות לטווח ארוך – ההמלצה היא‬ ‫לנתח – עושים מעקף על החוליה השבורה ומקבעים מלמטה ומלמעלה‪.‬‬‫ לעיתים פרגמנטים עושים חסימה של ‪ 70%‬מהתעלה והחולה לא מפתח נוירולוגיה‪.‬החוליה נחתכת‪.‬סיכוי גדול להפרעות נוירולוגיות‪.‬‬‫▪ אם יש דחיסה מעל ‪ .‬‬‫▪ פגיעה בפלקסיה ‪ +‬רוטציה –‬ ‫ במקום שתהיה דחיסה‪ .‬‬ ‫ נזק בחלק האחורי של החוליה – סימן לפציעה לא יציבה‪ .‬כולל ה‪Posterior Longitudinal -‬‬‫‪ – Ligament‬ב‪ 50%-‬מהמקרים הפגיעה תהיה יציבה וב‪ 50%-‬לא יציבה‪.

‬יש חוסר תחושה ונפיחות עזה באזור הלחץ‪.‬‬ ‫הסינדרום מתרחש כאשר יש הצטברות של דם בעקבות שבר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Palsy‬שיתוק של שרירי הגפה‪ .‬הרגל מחווירה מאחר ואין אספקת דם‪.Intramedullar nail-‬אפשר לשים מקבע חיצוני ‪.‬‬ ‫▪ בעבר היו מקרים רבים בהם הטיביה דחתה את הפלטות של הקיבוע הפנימי‪ .‬‬ ‫מופיעה גם חולשת שרירים‪ .‬‬ ‫שברים במבוגרים‪:‬‬ ‫▪ אם מדובר על שבר בודד של הטיביה – ניתן לפעמים לטפל בשחזור סגור בגבס‪.‬‬ ‫▪ במידה והנזק ברקמה הרכה בגפה הוא גדול במיוחד ולא מעוניינים להוסיף עומס בתוך השוק עם‬ ‫ה‪ .‬הכאב מופיע כשעושים תנועה פאסיבית של הפלקסורים של הקרסול או‬ ‫של כף הרגל‪ .‬נוצר דימום שלוחץ על כלי הדם‬ ‫שנמצאים בתוך המדור‪.‬‬ ‫‪Compartment Syndrome‬‬ ‫אזור השוק מחולק ע"י מחיצות שאינן גמישות שיוצרות מדורים‪.‬‬ ‫בשברים שאינם יציבים מכניסים מסרגות ‪ /‬מסמרים בתוך לשד העצם – ‪Titanium Elastic Nail‬‬ ‫)‪ – (TEN‬זה מחזיק די טוב והילד יכול להיות נייד ולהשתקם מהר מאוד‪.‬והדריכה בעצם מעודדת את השיקום‪.‬הלחץ הגבולי‬ ‫הוא ‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Parlor‬חיוורון‪ .‬‬ ‫סיבה נוספת ללחץ שיגרום לסינדרום הוא קיבוע בגבס‪.‬‬ ‫▪ ילדים מתחת לגיל ‪– 5‬‬ ‫נטפל באופן שמרני‪ .‬‬ ‫המקבע החיצוני נשאר בין ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬‬ ‫▪ שבר של הפיבולה – הטיביה היא המקבעת הראשית במצב כזה ואין צורך לעשות שום דבר נוסף‪.‫אורטופדיה‬ ‫פציעות בשוק (טיביה ופיבולה) ‪Leg Injuries -‬‬ ‫שברים בשוק‪:‬‬ ‫שברים בשוק מתחלקים לשברים במבוגרים ולשברים בילדים (עד גיל ‪:)13-14‬‬ ‫שברים בילדים‪:‬‬ ‫אצל ילדים האפיפיזות עדיין פתוחות‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Paresthesis‬נימולים‪.‬‬ ‫▪ ילדים מעל גיל ‪– 5‬‬ ‫הילדים בגילאים הללו הם הרבה יותר פעילים ובעלי צרכים אחרים של ניידות‪.‬‬ ‫▪ )‪ – Pulse (-‬דופק פריפרי נחלש או נעלם לגמרי‪.‬ודם לא מגיע לשרירים)‪.‬זמן האיחוי הוא‬ ‫לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬ואחרי זה שימים גבס דריכה או ‪ Braces‬עד לאיחוי‪.‬ניתן לדרוך על הרגל‪ .20mmHg‬‬ ‫‪1‬‬ .‬אך היום שינו את‬ ‫הפלטות והטיביה אינה דוחה אותן ולא נגרמים סיבוכים‪.‬‬ ‫הנטייה היא לקבע את השברים ע"י ניתוח‪ .‬‬ ‫הפיבולה מהווה מקבע משני לטיביה‪.‬תמיד דיסטלי לפגיעה‪.‬‬ ‫החולה נמצא במצב דרמטי וחריף‪.‬רוב השברים אינם יציבים‪.‬‬ ‫כשיש עליה של לחץ בתוך המדור יש פגיעה בכלי דם בתוך המדור – הלחץ חוסם אותם‪.‬‬ ‫אבחון של ‪:Compartment Syndrome‬‬ ‫מבצעים בדיקת לחץ בתוך המדור ע"י חיישנים אלקטרוניים – מחדירים מחט למדור‪ .‬‬ ‫▪ רוב הטיפולים בשברים של מבוגרים הם ניתוחיים – קיבועים פנימיים בתוך הלשד ‪Intramedullar‬‬ ‫‪ – Nail‬מכניסים מבלי לפתוח את השבר‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 5‬שימנים אופייניים לסינדרום – ‪:5P‬‬ ‫▪ ‪ – Pain‬כאב עז ללא שום פרופורציה למצב של השבר שנוצר עקב איסכמיה (יש חסימה של כלי‬ ‫הדם‪ .‬‬ ‫זמן האיחוי של הטיביה הוא די ארוך (כפול מזמן איחוי של עצם בגפה העליונה)‪ .‬גם שבר אלכסוני או מרוסק יצליח להתאחות בקיבוע ע"י גבס‪.‬‬ ‫סיבוכים של שברים בשוק‪:‬‬ ‫עלולים להיות סיבוכים קליניים ועלולים לאבד את הרגל מאחר והטיביה היא עצם שטחית‪.External Fixator‬‬ ‫השיקום הוא מהיר יחסית‪ .

‬ברגע שמזהים מה היה מנגנון הפגיעה‪ .‬הפריקה פוגעת ברקמות רכות ולכן לא שמים פלטות – ניתן‬ ‫לטפל ע"י קיבוע בגבס‪.‬היום הנטייה היא לנתח ‪ 80-90%‬מהשברים‬ ‫בקרסול)‪.‬‬ ‫▪ אוסטאוארתרוזיס ( ‪ )OA‬בקרסול – נדיר!‬ ‫פגיעות בקרסול‪:‬‬ ‫שברים בקרסול‪:‬‬ ‫ישנן קלסיפיקציות רבות לשברים בקרסול ‪:‬‬ ‫▪ זיהו של מנגנון השבר ע"י זיהוי של טיב השבר עצמו‪ .‬‬ ‫▪ פגיעה של הסינדסמוזיס – במידה ויש קרע‪ .‫אורטופדיה‬ ‫טיפול ואבחנה‪:‬‬ ‫חייבים לבצע פתיחה של הרגל (במידה ויש גבס יש להוריד אותו במהירות) כמה שיותר מהר מאחר‬ ‫והאיסכמיה היא בלתי הפיכה‪..‬הקלסיפיקציה שמסתמכת על הגדרה זו‬ ‫היא שיטת ‪ – AO‬גילו שגובה המפרק ומעורבות סינדסמוזיס הם שקובעים האם השבר יציב או לא‪.‬‬‫שבר בגובה הסינדסמוזיס – יציבות בינונית (ב‪ 50% -‬מהמקרים השבר יציב‪ .‬‬ ‫▪ בשבר‪-‬פריקה – במידה וכל השבר הוא מתחת לסינדסמוזיס יתכן מאוד שהוא יתחבר עצמאית ללא‬ ‫צורך בניתוח‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Non-Union‬העצם לא מתחברת כלל‪ .‬‬ ‫▪ טיפול שמרני – ע"י גבס פלסטי או ‪ Walking Brace‬שמחזיק את הרגל עם ציר באזור הקרסול והוא‬ ‫בעל משטח עגלגל שמאפשר דריכה‪. משאירים‬ ‫הבורג מעניק קיבוע ומאפשר לרקמה להירפא ולאחר מכן מוציאים אותו (מינימום ‪ 6‬שבועות)‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Joint Stiffness‬נוקשות בברך או בקרסול שגורמת למגבלות בתנועה‪.‬‬ ‫▪ קלסיפיקציה לפי מבנים אנטומיים – ‪.).‬‬ ‫▪ אם הייתה קריעה של הסינדסמוזיס והוכנס בורג בין הטיביה לפיבולה לקיבוע – אסור לדרוך על‬ ‫הרגל מאחר וזה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫▪ רק ‪ 10-15%‬מהשברים בקרסול אינם מנותחים‪.‬‬ ‫▪ ניתוחים – פלטה עם ברגים או בורג סינדסמוטי‪.‬‬‫שבר מעל לסינדסמוזיס – (‪ 80%‬מהמקרים לא יציבים)‪.‬אחרי ‪ 4-5‬חודשים צריך לפתוח‪ .‬אין מה שיחזיק את הפיבולה ליד הטיביה‪ .‬‬ ‫תוך ‪ 72‬שעות השריר יפגע כולו ויהפוך לפיברוטי ‪ ‬זהו מצב בלתי הפיך‪.‬‬ ‫מבצעים הסתכלות במשך ‪ 4-5‬שעות (‪  )Observation‬פותחים את הגבס במידה ויש (‪)Open Cast‬‬ ‫‪ ‬פותחים את הפציות ע"מ לבצע דה‪-‬קומפרסיה ‪ ‬במידה ויש נמק חייבים להוציא את כל השכבה‬ ‫הנימקית ‪ ‬לא ניתן לסגור את העור מיד לאחר פתיחתו בגלל הבצקת שנוצרה‪ .‬וב‪ 50%-‬אינו יציב)‪.‬‬ ‫סיבוכים נוספים של שברים בשוק‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Delayed Union‬איחוי מאוחר של הטיביה‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬במידה והשבר רוחבי‪ .‬עושים אפרוקסימציה‬ ‫ולאט לאט סוגרים את העור (הבצקת יוצאת החוצה)‪.‬הבעיה עם ברגים היא שהם אינם גמישים וחייבים להסירם.Three / Two / One Malleular Fracture‬‬ ‫הקלסיפיקציה הזו לא יודעת לתת מנגנון או תחזית ולכן כמעט ולא משתמשים בה‪.‬‬‫לפי שיטה זו ברוב המקרים יש לנתח את החולה‪.‬‬ ‫▪ בשבר שאינו יציב – מקבעים בצד החיצוני עם פלטה ובאזור הפנימי עם ברגים (קירשנרים או כל‬ ‫דבר אחר שמתאפשר‪.‬‬ ‫▪ ניתן להגדיר שבר בקרסול ע"י הגדרה של שבר יציב ‪ /‬לא יציב‪ .‬‬ ‫יש התכווצויות של האצבעות והרגל הופכת ללא פונקציונאלית – לכן גם אם יש ספק חייבים לפתוח‪....‬לרענן את השבר ע"י‬ ‫גרימה של דימום ולהכניס שתל של עצם בריאה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Malunion‬התחברות של העצם בזווית לא תקינה‪.‬‬ ‫▪ בשבר יציב – מקבעים בגבס‪.‬אפשר‬ ‫לשחזר אותו ולקבע את השבר הפוך מהמנגנון‪( .‬ואם ישנה‬ ‫תזוזה של ‪( 10%‬כ‪ 2-‬מ"מ) של הפיבולה לעומת הטאלוס תהיה התפתחות מהירה של ‪ OA‬ולכן‬ ‫חייבים לבצע תיקון ע"י בורג‪ .‬‬ ‫מתחת לסינדסמוזיס – שבר יציב (ב‪ 90%-‬מהמקרים אין צורך בניתוח)‪.

‬עושים סיבוב סביב הטאלוס ונכנסים לגוף‬ ‫הטאלוס באזור הדיסטלי‪ .‬‬ ‫▪ הקרסול הינו מפרק שטחי בעל תנועתיות מרובה וקיבוע קטן‪.A-vascular Necrosis‬‬ ‫▪ ‪ – Type 3‬שבר ‪ +‬פריקה – ניתוק מלא בין שתי חתיכות של הטאלוס – ב‪ 20-100%-‬מהמקרים‬ ‫תפגע אספקת הדם‪.‬‬ ‫▪ לנקעים חוזרים‪ .‬הרקמה עוברת ריפוי בצורה טבעית ונשארת‬ ‫רקמת צלקת‪ .A-vascular Necrosis‬‬ ‫‪Hawkins Types‬‬ ‫זוהי קלסיפיקציה לפי תזוזת הטאלוס‪.‬‬ ‫‪Achilles Injury‬‬ ‫▪ התהליך מתחיל כתהליך דלקתי‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Type 1‬שברים קטנים‪ .0-10%‬‬ ‫▪ ‪ – Type 2‬תזוזה ברורה בין החלק הדיסטלי לחלק הפרוקסימלי‪ .‬‬ ‫▪ יכול להיות קרע חלקי ‪ /‬קרע חלקי שמלווה בפגיעה בתפקוד הרצועה עצמה ‪ /‬קרע מלא של רצועה‬ ‫אחת או רקע של כל הרצועות עם הקופסית‪.Plantar Flexion‬‬ ‫▪ אחד מגורמי הסיכון היא מחלת הסוכרת‪.‬לכן בניתוק‪ .‬אספקת הדם נפגעת בין ‪.‬‬ ‫▪ טיפול ניתוחי בא בחשבון רק אצל אנשים שזקוקים מאוד לקרסול שלהם (כמו ספורטאים)‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫▪ טיפול בגבס הוא בעדיפות אחרונה‪.‬באי יציבות מובהקת של הקרסול שמוכחת ע"י קליניקה ורנטגן‪ .‬יש פחות יציבות בקרסול‪.‬יש בעיה באספקת דם לאזור של ‪ 5-6‬ס"מ מהחלק הדיסטלי‪.‬קיים עדיין סיכוי לפגיעה באספקת הדם‪.‬ב‪ 20-50% -‬מהמקרים יתפתח‬ ‫‪.‬‬ ‫▪ טיפול פיזיותרפי – חשוב מאוד בפציעות מסוג זה‪ .‬‬ ‫▪ הרמת רגל להורדת בצקת‪.‬‬ ‫▪ קרח – להורדת נפיחות והפחתה בכאב‪.‬ישנו טיפול ניתוחי‬ ‫לאזור הלטרלי של הקרסול‪.‬‬ ‫▪ השברים יכולים להיות קטנים מאוד (נקע או פציעה קטנה בקצה) או שבר משמעותי עם מעורבות‬ ‫של כל גוף הטאלוס בין הצוואר לבין הדימוס (= החלק שמתחבר לטיביה)‪.‬‬ ‫▪ אפשר להסתפק בטיפול שמרני – טיפול בגבס בתנוחה של ‪.‬‬ ‫▪ כשהשבר גדול ולא מתאחה היטב יכול להתפתח ארטריטיס או שינויים ניווניים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫▪ התהליך יכול להתחיל מתהליך דלקתי פשוט ‪ ‬גורם לקרעים חלקיים של הגיד ‪ ‬הקרע יכול להיות‬ ‫חלקי עד קרע מלא‪.‬‬ ‫▪ אובדן של אספקת דם לעצם הטאלוס – כלי הדם מגיעים‪ .‬הטיפול הפיזיותרפי כולל גם הורדת‬ ‫נפיחות בצורה ידנית וקירוב ידני של קצה הרצועה לקצה השני שלה‪ .‫אורטופדיה‬ ‫‪Ankle Sprain‬‬ ‫▪ נקע בקרסול – פגיעה שכיחה בקרב ספורטאים‪.‬‬ ‫▪ מנוחה לתקופה קצרה‪.‬‬ ‫▪ טיפול ניתוחי – תפירה של הגיד וקיבוע אחרי התפירה ( ‪ 6‬שבועות קיבוע)‪ .‬‬ ‫▪ לחץ ע"י חבישה אלסטית לא חזקה‪.‬מתחילים את הטיפול‬ ‫הפיזיותרפי בתוך ‪ 3‬ימים מהפגיעה‪.‬‬ ‫▪ חומרת הפציעה תלויה בכמות הרצועות הנפגעות (תלוי בעוצמת הטראומה ובתנוחת הקרסול)‪.‬‬ ‫▪ כשיש נקע יש נזק לרצועה ודימום שגורם לנפיחות ולרגישות מקומית‪ .‬אם הנפיחות היא מסביב‬ ‫לפיבולה או קדמית לפיבולה ניתן לדעת היכן הנקע‪.‬‬ ‫‪Talus Injury‬‬ ‫▪ עצם הטאלוס מחברת את הקרסול באזור הדיסטלי‪.‬תוצאות הטיפול הניתוחי‬ ‫מעט טובות יותר מתוצאות הטיפול השמרני‪.‬כל האזור הפרוקסימלי מתנתק מאספקת הדם ‪ ‬הסיבוך‬ ‫השכיח של שבר בטאלוס הוא ‪.‬לכן חייבים להניע את המפרק מיד לאחר הפציעה‪ .‬‬ ‫▪ מנגנון של ‪ Inversion‬בקרסול – ב‪ 95%-‬מהמקרים של מנגנון זה הפגיעה היא בצד הלטרלי‪.‬‬ ‫אפילו עם טיפול ושחזור עם קיבוע‪ .‬‬ ‫▪ ככל שנפגעים יותר מבנים‪ .‬‬ ‫הצלחת הטיפול תיקבע לפי הפגיעה עצמה ולא לפי הטיפול‪.

‬אך הוא יכול להיות גם ניתוחי – תלוי באופי השבר‪.‬‬ ‫‪Lisfranc‬‬ ‫▪ פריקה של ה‪ + Tarso-Metatarsal Joint -‬בסיס עצמות מטטרסליות‪.‬הכאבים מתחילים רק בתקופת ההתבגרות (גילאים ‪.)14-15‬‬ ‫▪ אבחנה – תנועות סאב‪-‬טאלריות מוגבלות‪ .‬‬ ‫▪ ישנם ‪ 2‬סוגים עיקריים של ‪:Flat Foot‬‬ ‫‪ – Flexible Flat Foot‬רגל שטוחה רק בדריכה‪ .‬‬ ‫▪ ל‪ 20%-‬מהמבוגרים יש רגל שטוחה (בשתי כפות הרגליים)‪.‬אבל‬ ‫אחרי ניתוח ניתן להגיע רק ל‪ 20-25 -‬מעלות‪.‬‬ ‫▪ גורם להגבלה בתנועה‪.)Intra-articular‬‬ ‫▪ הטיפול יהיה שמרני בד"כ‪ .‬מבנה שאינו תקין בין העצמות‪.‬‬ ‫▪ בצילום – בודקים את הזווית ע"ש בלר‪ .‬‬ ‫▪ החיבור בין שתי העצמות יכול להיות פיברוטי (כמו סחוס קשיח) או ע"י עצם‪.Flat Foot -‬‬ ‫▪ הטיפול המקובל הוא מדרסים אשר מרימים את הקשת‪.‬הזווית התקינה צריכה להיות ‪ 45‬מעלות‪ .‬‬ ‫‪Tarsal Coalition‬‬ ‫▪ פגם מולד‪ .Plantar Fascia -‬‬ ‫▪ עד גיל ‪ 6-10‬יש רגל שטוחה באופן תקין – העצמות עדיין לא מפתחות את הקשת הטבעית‪.‬‬ ‫▪ מצב די שכיח ב‪ 1-2%-‬מן האוכלוסיה‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬עושה ‪ .‬‬ ‫▪ הטיפול הוא ע"י שיחזור וקיבוע עם קירשנרים (אין צורך לפתוח – ניתן לבצע הליך סגור)‪.‬כלומר הקשת קורסת רק כאשר כף הרגל דורכת‬‫על הרצפה‪ .‬‬ ‫▪ יכולים להיות שברים שלא מערבים מפרקים ( ‪ )Extra-articular‬ושברים שמערבים מפרקים‬ ‫(‪.1+2‬‬ ‫▪ כף הרגל ביישור מלא‪ .‬‬ ‫▪ גם שבר בטאלוס או בקלקנאוס יכולים לגרום ל‪.‬‬ ‫▪ הבעיה של השחזור נוצרת עקב המבנה האנטומי המורכב של העצם‪.‬‬ ‫▪ מצב שבו נוצרת התחברות בין ‪ 2‬עצמות של כף הרגל – בין הטאלוס לקלקנאוס או בין הנביקולר‬ ‫לקלקנאוס – המפרק בין שתי העצמות "נעלם"‪.‬‬ ‫פריקה בין מטטרסליות ‪ 1+2‬לבין קוניפורם ‪.‬‬ ‫▪ כמעט ובלתי אפשרי לתקן שבר תוך מפרקי – תוצאות הניתוח דומות לתוצאותיו של הטיפול‬ ‫השמרני‪.‬‬ ‫עיוותים בכף הרגל ‪Foot deformities -‬‬ ‫‪Flat Foot‬‬ ‫▪ קריסה של הקשת האורכית שגורמת לרגל שטוחה מתרחשת בד"כ בגלל חולשה של ה‪.‬ניתן להבחין בחיבור בין שתי העצמות בצילום רנטגן‪.‬‬ ‫▪ בד"כ א‪-‬סימפטומתי בילדים צעירים‪ .Stress‬ויש פריקה של הבוהן מול קוניפורם ראשון ושני‪.‬אך הוא יגרום לכאבים בזמן הליכה או דריכה עקב עומס יתר‪.‬‬ ‫▪ טיפול ע"י ‪.‬‬ ‫▪ שברים בקלקנאוס נגרמים בעיקר מנפילות מגובה‪.‬‬ ‫‪Foot Injuries‬‬ ‫‪Calcaneus Fracture‬‬ ‫▪ לעצם הקלקנאוס ישנה אספקת דם די טובה‪.‬הזווית שנמצאת בין שני המשטחים הפרקיים של הקלקנאוס‪.‬‬ ‫‪ – Rigid Flat Foot‬יש רגל שטוחה וקריסה של הקשת גם בדריכה וגם בהרמה של כף הרגל‬‫מהרצפה‪ .‫אורטופדיה‬ ‫טיפול בשבר של הטאלוס ‪:‬‬ ‫▪ בשבר קטן הטיפול יהיה שמרני‪.‬זוהי תופעה שכיחה שקיימת בקרב ‪ 60%‬מהאוכלוסיה ואינה מלווה בכאבים‪.‬‬ ‫▪ קל מאוד לפספס את השבר‪ .‬‬ ‫▪ חובה לבצע גם בדיקת ‪ CT‬מאחר ובצילום רגיל לא ניתן להעריך כמה פרגמנטים ישנם‪.External Fixator‬‬ ‫▪ קיבוע ע"י ברגים פנימיים בין הנביקולר לטאלוס – חיבור אזור הצוואר עם הדימוס‪.‬בחלק מהמקרים התופעה מלווה בכאבים (יכולים להיות כאבים מכף הרגל ועד לגב)‪.‬‬ ‫הזווית נותנת קנה מידה לכמה דחיסה יש על העצם‪ .

‬‬ ‫▪ התפתחות של ‪( Bunion‬בליטה)‪.‬בכל‬‫החלפה של הגבס מתקנים תנועה אחרת של הרגל‪ .‬‬ ‫▪ במידה והכאבים אינם חולפים מבצעים ניתוח – שבירת גשר ע"מ לאפשר תנועתיות‪ .‬‬ ‫▪ במקרה שבו האצבע יוצאת מאיזון‪ .9‬‬ ‫▪ ישנן ‪ 3‬סיבות עיקריות ל‪:Intoeing Gait-‬‬ ‫‪ Anteversion‬מוגזמת של הפמור (הפמור עושה סיבוב של הצוואר)‪.‬‬ ‫‪Club Foot‬‬ ‫▪ העיוות השני בשכיחותו בהתפתחות ילדים (הראשון בשכיחות הוא פריקה של מפרק הירך)‪.‬‬ ‫▪ ישנן כל מיני דרגות של דפורמציה‪ .‬זה עלול לגרום גם לדפורמציות של שאר האצבעות‪ .‬‬‫הטיביה מסובבת פנימה לעומת הפמור ( ‪.‬‬ ‫ ‪ -Ponseti's Method‬שמים גבס החל מיומו הראשון של התינוק ומחליפים אותו כל שבוע‪ .‬אך ברוב המקרים נראה את אותו המצב‬ ‫בשתי הרגליים‪.‬ככל שנטפל בו מהר יותר הסיכוי לתקן את העיוותים הוא גבוה‬‫יותר‪.‬אפשר להסתפק בטיפול שמרני ע"י ‪ Toe Split‬שמושך את‬ ‫האצבע ליישור ומונע התפתחות של ‪( OA‬משתמשים בו בלילה)‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ מדובר על פגם התפתחותי ולא מולד עקב שימוש בנעליים לא נכונות‪.‬‬ ‫▪ מי שיכול לגרום למצב הזה הם אדוקטורים וגידים מיישרים מקוצרים של הבוהן‪.‬‬ ‫▪ טיפול‪:‬‬ ‫‪ 30%‬מהמקרים הם די גמישים וניתנים לתיקון ע"י מניפולציה מיד לאחר הלידה‪.)Forefoot‬דיסטלית מהטרסוס‪ .‬‬ ‫▪ ב‪ 20%-‬מהמקרים יש הישנות של הדפורמציה אחרי ניתוח‪.‬הקופסית בין המפרקים בחלק הפנימי של כף הרגל מכווצת‪.‬‬ ‫▪ ברוב המקרים הבעיה מסתדרת לבדה עד גיל ‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫ב‪ 90%-‬מהמקרים יספיק רק טיפול שמרני נכון‪.‬‬ ‫פחות מ‪ 10%-‬מהמקרים שטופלו ע"י השיטה של פונסטי מגיעים לניתוח בו מתקנים את כל‬‫העיוותים (לא מבצעים ניתוח לפני גיל ‪ 9‬חודשים)‪.‬‬‫במידה והילד נולד עם האבחנה‪ .‬אך מה שחשוב בסופו של דבר הוא שהמפרק ימשיך לתפקד‪.‬‬ ‫▪ הסטייה השכיחה ביותר היא ‪ = Equinovarus‬סטייה פנימה עם סופינציה ו‪.‬‬ ‫▪ אם הסטייה לא קשה ומתגלה בגיל צעיר‪ .‬‬ ‫▪ הילד אינו מתפתח בצורה תקינה עקב בעיה באספקת הדם בחלק החיצוני או עקב חוסר מקום ברחם אימו‪.‬נמצאת באדוקציה‪.‬‬‫▪ רוב המצבים הללו מסתדרים לבד וההפרעות הן מזעריות‪.‬ובמשך היום שמים מפסק אצבעות‬ ‫מסיליקון‪.‬‬‫במקרים פשוטים‪ .‫אורטופדיה‬ ‫▪ הדפורמציה לא בהכרח סימטרית בשתי כפות הרגליים‪ .Plantar Flexion -‬‬ ‫▪ הגידים מקוצרים‪ .‬‬ ‫‪Intoeing Gait‬‬ ‫▪ ‪ 10%‬מהילדים בגילאי ‪ 2-5‬מפתחים נטייה להליכה עם רגליים פנימה‪.)Internal Tibial Torsion‬‬‫כף הרגל הקדמית (‪ .‬אך ברוב‬ ‫המקרים אין זה מפריע לחיי היומיום‪.‬‬ ‫▪ הטיפול הניתוחי הוא די קשה ודורש שיקום בן ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪Hallux Valgus‬‬ ‫▪ סטייה של הבוהן לואלגוס‪.‬אבדוקציה ‪  Equinovarus ‬עד אשר‬ ‫מגיעים לתיקון מלא‪.‬ומילוי עם‬ ‫רקמה רכה שלא מתחברת‪.‬ניתן לטפל ע"י פיזיותרפיה (הדרכה של ההורים) עד אשר מצליחים לגרום‬‫לגמישות גבוהה של האזור המדיאלי‪.‬‬ ‫▪ אספקת הדם בחלק החיצוני פגועה וזה גורם לכך שהחלק הפנימי יהיה החלק הדומיננטי בכף הרגל‪.

‬‬ ‫▪ כשיש פגיעה באספקת הדם‪ .‬יש פגיעה בתחושה‪ .‬‬ ‫▪ זיהום עמוק יהפוך לגנגרנה – נמק שמתחיל מנקודה קטנה שיש בה בעיה של אספקת דם ומתפתח‪.‬יש סיכון לפגיעה בכלי דם‪ .‬שפשוף או חתך קטן‪.‬‬ ‫▪ כל התהליך יכול להתחיל מבעיה של ציפורן חודרנית‪ .‬סוליה שמפחיתה עומס‬‫באזור הדריכה‪.‬‬‫▪ טיפול לפי דרגות חומרה – משחות וטיפול בפצעים בעודם קטנים‪.‬‬ ‫הכיב מופיע על משטח של רקמה פגועה ללא יכולת ריפוי‪.‬והחולה אינו מרגיש שפשופים או פצעים בכף הרגל‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫גורם להופעת פצעי לחץ בד"כ בבסיס המטטרסלית הראשונה‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Diabetic Foot‬‬ ‫▪ בחולים עם סוכרת שאינה מאוזנת‪ .‬‬ ‫▪ מחלת הסוכרת מהווה גורם מס' ‪ 1‬לקטיעות של כפות הרגליים‪.‬‬ ‫▪ הזיהומים שמתפתחים עלולים להוביל לגנגרנה ולאיבוד של כף הרגל‪.‬‬ ‫איזון של מחלת הסוכרת‪.‬‬ ‫שלפוחית ‪ ‬כיב ‪ ‬נפיחות ‪ ‬פצעי לחץ ‪ ‬יבלות שמזדהמות‪.‬בד"כ כלי דם פריפריים קטנים וזה‬ ‫מהווה סיכון להתפתחות תהליכים זיהומיים בכף הרגל‪.‬‬ ‫▪ טיפול מונע –‬ ‫מונעים התפתחות של פצעים בכף הרגל באמצעות נעליים אורטופדיות‪ .

‬‬‫טסט לפגיעות מניסקוס ‪Apley`s .‬הנוזל הסינוביאלי יהיה צלול ויופיע מאוחר יחסית (אחרי כמה שעות)‪.‬‬ ‫סוגי פגיעות‪:‬‬ ‫▪ פגיעה ישירה (‪)Direct‬‬ ‫▪ פגיעה בלתי ישירה (‪ – )Indirect‬בגלל תנועה סיבובית של הגוף‪.‬מדובר לעיתים על וארוס‬ ‫ולעיתים על ואלגוס – פגיעה במישור אחד בציר הברך‪.‬‬ ‫▪ תנוחת ברך שגורמת ליחס לא תקין בין ‪ 3‬העצמות שמרכיבות את המפרק‪.‬‬ ‫אם מופיעה נפיחות מיד אחרי הפגיעה – זהו סימן לדם בברך – מצביע על פגיעת ‪.‬נושא‬ ‫משקל ומבנים מורכבים בתוך הברך‪.‬‬ ‫‪Overuse‬‬ ‫▪ שכיח באזור הפטלו‪-‬פמורלי‪ .‬נמצא בין מנופים גדולים‪ .‬במצבי טראומה‪ .‬‬ ‫▪ זו נחשבת לפגיעה חריפה‪.‬הנזקים האופייניי ם לפגיעות מסוג זה הם נזקים לרצועות או‬ ‫למניסקוסים – זה תלוי במנח הרגל‪ .‬‬ ‫▪ הסתכלות – בהליכה נחפש קריסה או חוסר יישור בברך וסטיות בציר‪.‬אין התאמה בין הפיקה לפמור וזה יגרום לכאבים ( ‪.ACL‬‬ ‫▪ בדיקות ספציפיות –‬ ‫טסט ליציבות‪.‬ואם זה לא היה‬‫מיידי – זהו נוזל סינוביאלי‪.‬קרסול‪ .‬בחוזק הטראומה ובכיוון הסיבוב‪ .‬‬ ‫ההסתכלות מתבצעת על גפה חשופה ונחפש דלדול של השרירים ( ‪.‬‬ ‫בדיקת רצועות – עדיף להתחיל תמיד בבדיקה של הרצועות מאחר וזה גורם לפחות כאב מאשר‬‫טסטים שונים לבדיקת המניסקוס‪ .‬‬ ‫▪ ציר הסיבוב הוא במרכז הברך‪ .‬‬ ‫▪ פגיעה נפוצה באוכלוסיה צעירה‪.‬‬ ‫▪ שימוש יתר (‪ – )Overuse‬רוב הבעיות מתרכזות בפטלה‪.‬‬ ‫הבדיקה הגופנית‪:‬‬ ‫▪ אנמנזה –‬ ‫ האם הטראומה הייתה ישירה או בלתי ישירה?‬‫ האם הייתה נפיחות? האם זה היה מיידי? אם זה היה מיידי יש דם בברך‪ .‬פגיעה במניסקוס ‪ /‬סחוס מפרקי – נוזל‬ ‫סינוביאלי‪ .‬קורה באזור ה‪ Patello-Femoral -‬או ב‪.)MFC( Medial condyle-‬‬ ‫▪ כל עובי הסחוס מתרומם‪ .‬‬ ‫פגיעה ישירה‪:‬‬ ‫▪ יש פגיעה בסחוס הפירקי‪ .‬החלק הדיסטלי של הגוף נתקע במקומו ושאר הגוף מסתובב‪.‬יכולה להיות פגיעה ברצועות למישור אחד ( ‪ MCL‬למשל)‬ ‫‪1‬‬ .)Vastus Medialis Oblique‬‬ ‫▪ מישוש – נגיעה בנקודות רגישות של החולה‪.‬כאב במצב סטאטי וכאשר מנסים לזוז יש ‪– Pseudolocking‬‬ ‫יש לחץ בין שני משטחים פרקיים‪.‬מלווה בכאבים‪ .‬‬ ‫בעיות תנוחה – ‪:Postural Problems‬‬ ‫▪ כאשר הפיקה לא נמצאת במרכז‪ .‬‬ ‫▪ כאבים מוקרנים מעמוד השדרה‪ .‬רואים עצם חשופה מסחוס‪.‬כף רגל או ירך‪.‬‬ ‫▪ כאב מוקרן מאזורים אחרים – פריצת דיסק כמו למשל מבעיות קרסוליים‪.Mc Murray`s -‬‬‫ ‪ – Bounce Home Test‬טסט לבעיות ברך תוך פרקיות – מנסים ליישר את הרגל עד הסוף כדי‬‫לקבל נעילה פיזיולוגית (יציבות מקסימלית) ואז המטופל מתבקש להחזיר את הברך לכיפוף של‬ ‫כמה מעלות‪.‫אורטופדיה‬ ‫פציעות ברך‬ ‫פגיעות בברך הן שכיחות בעיקר בגלל התנועתיות הרבה במפרק‪ .‬‬ ‫▪ בדיקת ‪ – ROM‬משווים טווחי תנועה לגפה הבריאה‪.‬‬ ‫▪ נפיחות – מים בברך זו בעיה משנית לבעיה בברך‪ .)Mal-alignment‬‬ ‫▪ יכולה גם להיות הטיה של הפיקה ואז יהיה עומס ‪ /‬חיכוך בחלק הלטרלי יותר מאשר בחלק הקדמי‪.‬‬ ‫פגיעה בלתי ישירה‪:‬‬ ‫▪ פגיעה סיבובית של הגוף‪ .

‬זהו הטסט האמין ביותר‪.‬הפגיעה היא סיבובית (בעיה רוטטורית) וקשה יותר‪.MRI‬‬ ‫‪ – CT‬בדיקה יעילה בבעיות של הפטלה‪ .‬‬‫‪ – MRI-‬זוהי בדיקת עזר‪ .‬מבנה ציסטי וכד'‪.‫אורטופדיה‬ ‫יכולה לגרום לאי יציבות קדמית ‪ /‬אחורית ‪ /‬מדיאלית ‪ /‬לטרלית שמאפשרת כמעט תפקוד מלא‪ .ACL -‬ב‪ 20-‬המעלות האחרונות של יישור הטיביה‬ ‫ה‪ ACL-‬עושה סיבוב (‪ )internal rotation‬על מנת להתאים את הטיביה לפמור – לתנועה זו‬ ‫קוראים‪.‬‬ ‫נבצע את הצילום בעמידה ב‪ 2-‬תנוחות‪ :‬ביישור מלא ובכיפוף של ‪ 40‬מעלות בברך על מנת‬ ‫להוכיח שחיקת סחוס באזור נושא משקל (שחיקה באזור נושא משקל לא נוכל לראות ביישור‬ ‫מלא מקדימה‪ .‬מנסים להביא את הטיביה לתת‬ ‫פריקה קדמית לעומת הפמור באמצעות יישור מלא (הטסט מתחיל ב‪ 20 -‬המעלות האחרונות של‬ ‫תנועת היישור)‪.‬‬ ‫שני הטסטים בודקים אי יציבות במישור אחד (קדמי‪-‬אחורי) ורוב הסימפטומים מופיעים כשיש‬ ‫מרכיב סיבובי ולכן נשתמש ב‪:‬‬ ‫‪ – Pivot Test‬בהליכה רגילה‪ .‬התמונות‬ ‫שמתקבלות דומות לתמונות המתקבלות מבדיקת ‪.‬‬ ‫כשמבצעים את הבדיקה בכיפוף של ‪ 30‬מעלות – ניתן לבדוק רק את הרצועות הקולטרליות‪.‬מבצעים את אותה הפעולה כמו בטסט‬‫של לחמן‪ .‬‬ ‫כשבודקים ביישור מלא – במידה ויש פתיחה של המפרק (לואלגוס או לוארוס) – מצביע על‬‫פגיעה במבנים רבים‪.‬בודק קרעים חלקיים של‬‫גידים‪ .‬‬ ‫‪ = Giving Away‬מצב שבו הטיבה עושה תת פריקה לפמור‪ .‬‬ ‫מיפוי עצמות – מאבחן בעיות מניסקאליות‪..‬‬ ‫אם הטסט יוצא חיובי ‪ Antero-Lateral-Rotator instability ‬וזה בד"כ סימפטומתי‪.‬‬ ‫▪ בדיקת רצועות קולטרליות – צריכים להגיע למצב שיאפשר בדיקה של רצועה אחת בלבד‪.‬הרגל מתיישרת ויש התאמה טובה מאוד בין הטיביה לפמור‪ .Ilio-Tibial Band :‬‬ ‫כאשר ה‪ ACL-‬פגוע‪ .‬נוכחות דלקת‪ .‬המנגנון הזה נפגע‪ .‬הסורק מתמקד באזור תוך פירקי‪ .75% -‬‬ ‫‪2‬‬ ..‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬טסטים עיקריים לבדיקת ‪:ACL‬‬ ‫ ‪ – Lachman Test‬הברך בכיפוף של ‪ 30‬מעלות‪ .‬או‬ ‫פגיעה באחת מהרצועות הצולבות והקולטרליות זוהי פגיעה בשני מישורים שתגרום לאי יציבות‬ ‫מורכבת‪ .‬מנסים להביא את הטיביה קדימה לעומת‬‫הפמור‪ .‬פגיעות סחוס ישנות‬‫וגופים זרים‪.External Rotation‬‬ ‫זו התנועה שמנסים לחקות ב‪ .‬‬‫▪ בדיקות הדמיה‪:‬‬ ‫צילום רנטגן – נראה אי סדירות במפרק‪ .‬‬ ‫‪ – Anterior Drawer Sign‬הברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות‪ .CT‬‬ ‫זוהי בדיקה רגישה מאוד שמתקרבת באמינותה לבדיקת ‪.‬מאחר והיא באזור אחורי יותר שנראה רק בכיפוף של ‪ 40‬מעלות)‪.‬בודקים את היחס בין הפמור לפיקה‪.‬ה‪ ilio-tibial band-‬הופך להיות מיישר ולא מכופף‪.‬אמינותה לא גבוהה מ‪.‬‬ ‫אולטאסאונד – יעיל לרקמות רכות מסביב לברך ולא בתוך מפרק הברך‪ .‬‬ ‫והטיביה עושה ‪.Pivot Test -‬מרגישים שהרגל יוצאת ממקומה‪.‬השוני הוא בזווית הכיפוף בברך‪.‬אי התאמה בין משטחים מפרקיים‪ .‬‬‫מיפוי ‪ – Spect‬אחרי ההזרקה של החומר‪ .‬מי‬‫שעושה את ההתאמה ‪ /‬הצמדה הוא בעצם ה‪ .

Gracilis .Locked Knee = Bucket Handle :‬‬ ‫בעבר‪ .)Quadriceps-‬‬ ‫רצועה שנלקחת מגופה – חשוב לבצע סטריליזציה לרקמה הנלקחת‪ .‬‬ ‫ישנן מס' אפשרויות לשחזור‪:‬‬ ‫רצועה שנלקחת מאותו חולה – ‪ 1/3‬אמצעי של ה‪ Patellar Tendon-‬עם עצם מהפטלה והטיביה‬‫(אפשר גם לקחת גידים של ‪ Achilles Tendon .‬‬‫הכנה של הברך – מנקים את ה‪ notch-‬של הרצועה ובונים תעלה בפמור ובטיביה על מנת‬‫להכניס את הרצועה בתוך התעלות‪.‬ובכך מונע אוסטאוארתרוזיס‪.‬‬ ‫▪ פגיעה ב‪  MCL + PCL-‬טיפול שמרני ללא ניתוח‪.‬‬ ‫היום תופרים קרעים בחלק הפריפרי (ב‪ 1/3-‬החיצוני) של המניסקוס מאחר ושם קיימת אספקת דם‪.‬נטייתו היא להיספג ולהיעלם מאחר‬ ‫ואין לו אספקת דם עצמית‪ .‬זהו מצב קלאסי של רגל נעולה‪.‬המצב נקרא‪.‬‬ ‫תפירת קרע תלויה בגיל החולה‪ .‬היו מוציאים את המניסקוס בשלמותו ועם הזמן ראו שזה עלול לגרום‬ ‫לאוסטאוארתרוזיס‪ .‬מנתחים רק ‪10%‬‬ ‫מהקרעים במניסקוס‪.‬‬ ‫במהלך השיקום לא ניתן לעסוק בספורט תחרותי‪ .‬‬‫הרצועה החדשה בד"כ חזקה בהרבה מהמקורית‪.‬אך החיסרון הוא שיש למצוא מניסקוס מתרומת איברים‪.‬אם הוא נפגע‪ .‫אורטופדיה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ – Arthroscopy‬הסתכלות פנימה‪ .‬אבחון וטיפול‪.‬נכון להיום‪ .Semitendinosus‬או גיד של שריר‬ ‫ה‪.‬במצב כזה‪ .‬המניסקוס מפזר את הכוחות בתוך הברך‪ .‬‬ ‫טיפול בפגיעות ליגמנטים – הפגיעות בליגמנטים נובעות בעיקרן מטראומה‪:‬‬ ‫▪ פגיעה ב‪  LCL + ACL-‬הטיפול הוא ניתוחי‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫טיפול בפגיעות מניסקאליות –‬ ‫▪ קרע אורכי במניסקוס – לא ניתן ליישר את הרגל‪ .‬לא בהכרח שתהיה אי יציבות בקרע של ה‪.‬אין ברירה אלא להוציא את המניסקוס – כמו למשל בקרע בצד הפנימי‬ ‫של המניסקוס (‪ )Flap Tear‬חייבים להוציא את החלק הפגוע‪.‬‬ ‫לאחר מכן התחילו לבצע כריתות חלקיות של המניסקוס וגילו שגם זה לא יעיל‪.‬משתמשים בשיטה בד"כ‬‫רק בפעם השנייה כאשר הפעם הראשונה לא הצליחה‪ .‬‬ ‫אחיזת הרצועה – קיבוע של הרצועה בפנים‪ .‬יציבות הקרע ואורך הקרע‪ .‬‬ ‫יש בעיה למצוא התאמה בגודל ולכן ההצלחה מאוד נמוכה (בארץ לא מבצעים השתלות מסוג זה)‪.‬‬ ‫הניתוח מתבצע ב‪ 3-‬שלבים‪:‬‬ ‫מוציאים גיד ‪ /‬פטלה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – ACL‬מקבל אספקת דם חיצונית מהסינוביה‪ .ACL -‬‬ ‫הטיפול הוא בעצם שיחזור של רצועה (תפירה של ה‪ ACL -‬אינה מוצלחת)‪.‬‬ ‫▪ קרעים במניסקוס עקב ניוון – במצבים בהם המניסקוס ניווני ואינו קולגני מוציאים את המניסקוס‪.‬ניתן לקבע את הרצועה עם ברגים‪.‬‬ ‫הטיפול היום מתמקד בהשתלה של מניסקוס‪ .‬‬ ‫לאחר הניתוח יש שיקום ארוך של כ‪ 5 -‬חודשים מאחר ולוקח זמן עד שמתקבלים אספקת דם חדשה‬ ‫ותפקוד חדש‪.‬יכול להיות קרע חלקי ‪ /‬שלם של הרצועה אך זה לא מהווה אינדיקציה‬ ‫לניתוח‪ .‬אך ניתן לעשות עבודות איזוקינטיות כ‪ 3 -‬שבועות‬ ‫לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫בקרעים שאינם פריפריים‪ .‬מה שמשפיע זוהי הרגשת החולה‪ .‬משתמשים באותם הגידים כמו באפשרות‬ ‫הראשונה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Bone-Patellar-Bone‬חיבור שמתבצע בין עצם לעצם והאחיזה היא מצוינת (חיבור גידים גורם‬ ‫לאחיזה פחות טובה)‪.‬‬ ‫רצועה סינטטית – גורם בהרבה מהמקרים לתגובות דלקתיות וכן זהו הליך שכמעט ולא נמצא‬‫בשימוש היום‪.‬‬ ‫המניסקוס זז מהמקום בעקבות הקרע‪ .

‬‬ ‫חידוש סחוס מתבצע בעידוד צמיחה ע"י יצירת דימום בתוך העצם‪ .‬‬‫– תרבית סחוס – לוקחים דגימה של הסחוס ומתרבתים במעבדה‪ .‬אחוזי ההצלחה הם די קטנים (‪ )60%‬מאחר וזהו הליך מאוד מורכב‪.‬המשטח תקין אך נראה רך‪.‬יש לקבע אותה‪.‬‬‫סחוס עצמי – שיטת מוזאיקה – מוציאים גלילי סחוס ועצם ומשתילים באזור הרצוי‪.‬‬ ‫הטיפול הוא ע"י ‪ .‬‬ ‫סחוס הפיקה הוא מאוד עבה והמחלה היא בשכבה העמוקה שצמודה לפטלה (בשחיקה –‬ ‫אוסטאוארתרוזיס‪ .‬‬ ‫מבצעים טיפול ניתוחי רק ב‪ 10% -‬מהמקרים מאחר כל שאר המקרים מסתדרים עם טיפול שמרני‪.‬המחלה מתחילה מבחוץ)‪ .‬‬ ‫▪ טיפול בפטלה שאינה יציבה – כשהפטלה יוצאת ממקומה‪ .‬על תזמון העבודה של כל ראש)‪.‬‬ ‫▪ טיפול בפגיעה טראומטית של סחוס תקין – ניתן לבצע השתלת סחוס או לחדש את הסחוס‪.‬יוצא ממנה ומתחבר ל‪ Adductor Tubercle -‬של הפמור)‪.‫אורטופדיה‬ ‫טיפול בבעיות פיקה‪:‬‬ ‫הפיקה היא עצם ססמואידית שיושבת בתוך גיד‪.‬‬ ‫לאחר הניתוח הסחוס צומח כצלקת ולא כסחוס היאליני אלא פיברוטי‪...‬פיזיותרפיה (עובדים על תפקוד השריר הארבע ראשי‪ .ROM‬מחזקת כוח שרירים‪ .‬משנה תבנית‬ ‫הליכה)‪ .‬לאחר מכן‬ ‫משתילים בברך‪ .‬הסחוס יהיה צלקתי ולא היאליני‪.‬‬ ‫ישנן ‪ 2‬אופציות להשתלת סחוס‪:‬‬ ‫סחוס מתורם‪.NSAID's‬חגורת ברך (משפרת ‪ .‬‬ ‫ניתן לבצע ארטרוסקופיה – תיקון של הסחוס וניקוי שלו‪.‬‬ ‫ניתן לנתח את הציר ולמקם את הפטלה במרכז או לבצע תיקון של ה‪Medial-Patello-Femoral -‬‬ ‫‪( Ligament‬הליגמנט מקבע את הפיקה‪ .‬המחלה עלולה לגרום לכיבים‪ .‬סדקים וכו'‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫▪ ‪ – Chondromallacia = CMP‬הסחוס נעשה רך רק בחלק העמוק‪ .

‬‬ ‫בשלב הראשון‪:‬‬ ‫▪ חום‪.‬‬ ‫▪ כאבים בכל הגוף – מצב כללי ירוד‪.‬‬ ‫▪ סימני מעבדה – ספירה לבנה עם סטייה שמאלה ‪ ‬שקיעת דם מוחשת‪.000‬יחלו במחלה‪.‬‬ ‫▪ אודם‪-‬בצקת‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫▪ סימנים קליניים של זיהום‪.‬‬ ‫▪ במפרקים כמו פרק הירך אין הפרדה בין האפיפיזה למטפיזה ולכן המחלה יכולה להופיע גם‬ ‫באפיפיזה‪.‬‬‫בעקבות עליה בלחץ תוך גרמי יש ירידה של אספקת הדם ‪ ‬נמק ‪( Sequestrum ‬חתיכות‬‫קטנות של עצם שלא נספגו מסתובבות חופשי בתוך המוגלה)‪.‬‬ ‫▪ רגישות עזה ממוקמת באזור המעורב ‪.‬‬ ‫▪ שכיחות – ‪ 2‬אנשים מכל ‪ 10.‬‬ ‫בשלב השני – סימנים מקומיים‪:‬‬ ‫▪ מגבלה בתנועות‪.‬‬ ‫▪ רוב האוסטיומיאליטיס הם ממקור המטוגני – החיידק מתפזר דרך מחזור הדם (בעיקר בילדים!!!)‪.‬‬‫בצקת‪ .‬‬ ‫עליה בלחץ בתוך העצם בעקבות הצטברות של מוגלה – החיידק מוריד את ה‪ PH-‬באזור ולכן יש‬‫הפרשות‪.‬‬ ‫▪ אצל מבוגרים שכיח יותר בע מוד השדרה (המטוגני)‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫▪ אצל ילדים שכיח יותר בעצמות ארוכות באזור המטפיזה ( ‪ – ) Metaphysis‬נדיר מאוד למצוא את‬ ‫המחלה באפיפיזה (בד"כ יהיה בפמור דיסטלית ובטיביה פרוקסימלית)‪ .‬‬ ‫▪ חום מקומי‪.‬‬ ‫המוגלה מתפזרת בתוך העצם עד לפריאוסט – מתרכזת בין הפריאוסט לקורטקס של העצם‪.Staphylococcus Aureus‬‬ ‫▪ החיידק השכיח מתחת לגיל שנה הוא ‪.‬אספקת הדם נכנסת דרך‬ ‫הפריאוסט לדיאפיזה ואז למטפיזה שמבודדת מהאפיפיזה ע"י לוחית אפיפיזיאלית ולכן המחלה לא‬ ‫חודרת כמעט לאפיפיזה‪.‬‬ ‫▪ בתגובה לחיידק נראה‪:‬‬ ‫ עליה מקומית בזרם מחזור הדם – בניסיון לסלק את החיידק‪.‬ריכוז יתר של כדוריות לבנות שמנסות לעצור את החיידק (מבחינה קלינית‪ .‬‬‫הפריאוסט נפרד מהרקמה גרמית (מתרומם) בעקבות המוגלה שדוחפת אותו‪.‫אורטופדיה‬ ‫תהליכים זיהומיים באורטופדיה‬ ‫אוסטאומיאליטיס ‪Osteomyelitis -‬‬ ‫▪ תהליך זיהומי בתוך העצם‪.‬בשלב הזה‬‫תתחיל נפיחות ברגל)‪.Streptococcus spp‬‬ ‫▪ יכול להיגרם גם ע"י ‪ Enterobacteriace‬וגם ע"י פטריות אך זה נדיר יותר והתהליך הזיהומי הוא‬ ‫שונה במקרה של פטרייה‪.‬‬ ‫▪ זיהוי החיידק בתרבית (מבדיקת דם או תרבית מקומית ע"י ניקור)‪.‬‬ ‫▪ ‪ 25%‬מהמקרים בקרב מבוגרים הם ממקור טראומתי – חתך או חדירה ישירה לעצם או שבר פתוח‬ ‫של עצם‪.‬‬ ‫ממצאים קליניים‪:‬‬ ‫אוסטאומיאליטיס המטוגני מתנהגת כמ ו כל בקטרמיה‪.‬‬ ‫▪ החיידק השכיח ביותר (‪ )90%‬מעל גיל שנה הגורם למחלה הוא ‪.‬‬ ‫▪ רגישות בנגיעה בעצם‪.‬‬ ‫▪ חולשה כללית – כאבי ראש ‪.

‬‬ ‫▪ החיידק השכיח ביותר הוא ‪ Staphylococci‬אך ישנם חיידקים נוספים‪.‬‬ ‫אוסטאומיאליטיס כרונית‪:‬‬ ‫חיידק שנשאר גם אחרי הטיפול ומנסה כל הזמן להתרבות מחדש‪.‬‬ ‫‪ – Septic Arthritis‬ארטריטיס כרונית‬ ‫▪ זיהום במפרק סינוביאלי – החיידק חודר למפרק‪.‬‬ ‫▪ מיפוי עצמות – נראה גוש גדול סביב המפרק‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫▪ אנטיביוטיקה לפי החיידק – ניתן לתת אנטיביוטיקה ספציפית לחיידק רק לאחר שחוזרת תשובת‬ ‫התרבית ולכן לא מחכים לזיהוי החיידק ומתחילים בכל מקרה טיפול באנטיביוטיקה נגד סטפילוקוקוס‪.‬‬ ‫▪ ‪ – US‬ניתן להבחין בסמיכות הנוזל‪ .‬‬ ‫▪ מפרקים שנפגעים‪:‬‬ ‫ ‪knee‬‬‫ ‪hip‬‬‫ ‪ankle‬‬‫ ‪elbow‬‬‫ ‪wrist‬‬‫ ‪shoulder‬‬‫ ‪pelvis‬‬‫▪ ניתן לראות כי המחלה שכיחה יותר בגפה התחתונה‪.‬‬ ‫ממצאים קליניים‪:‬‬ ‫▪ כאבים‬ ‫▪ חום ( סיסטמי ומקומי)‬ ‫▪ נפיחות‬ ‫▪ מגבלה בתנועות‬ ‫▪ סימנים קליניים של בקטריהמיה‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫▪ קלינית‬ ‫▪ שאיבת נוזלים מהמפרק – אין צורך לחכות לצמיחת החיידק‪.‬אלא רק לאחר ‪ 10‬ימים או יותר – רק כאשר‬ ‫הפריאוסט מתחיל להגיב‪.‬‬ ‫במצב כזה‪ .‬ניתן להבדיל בין נוזל צלול לבין מוגלה ולבין דם‪.‬מנקזים את המוגלה‪ .‬טראומתי או לאחר ניתוח (היאטרוגני)‪.‬כל המפרק קולט ורגיש‪.‬‬ ‫▪ טיפול ניתוחי – פותחים את הפריאוסט‪ .‬‬ ‫▪ צילום – אינו שימושי בימים הראשונים למחלה‪ .‬‬ ‫בכל פעם שהחיידק ינסה שוב להתרבות תהיה תגובה‪ .‬‬ ‫▪ רקע המטוגני‪ .‬מחדירים חומר שנקרא גליום שנצמד לכדוריות‬ ‫לבנות שפעילות בתהליך זיהומי‪ .‬אך היא לא תהיה חריפה כמו בפעם הראשונה‬ ‫ובד"כ לא יהיה צורך בניתוח כשאוסטאומיאליטיס כרונית תחזור‪.‬‬ ‫▪ בדיקות דם – שקיעת דם מוחשת ורמה גבוהה של כדוריות לבנות‪.‬החולה מקבל טיפול שמרני (אנטיביוטיקה) ומנתחים רק כאשר רואים‬ ‫חתיכה של עצם בודדת בתוך עצם אכולה‪.‬‬ ‫▪ ‪MRI‬‬ ‫טיפול – יש רק אופציה ניתוחית או ארטרוסקופיה שחוסכת הרבה מבחינת תהליך השיקום‪.‬‬ ‫▪ הסינוביה עשירה בכלי דם ולכן לחיידק יש את התנאים המתאימים לחיים ולהתרבות‪.‬שוטפים את העצם ומחוררים את‬ ‫העצם על מנת לעודד את אספקת הדם באזור (יוצרים בעצם דימום באזור)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‫אורטופדיה‬ ‫▪ מיפוי עצמות – נראה אזור עם קליטה מוגברת‪ .‬במיפוי ניתן לזהות פעילות יתר באזור שבו מתרחש התהליך‬ ‫הזיהומי‪.‬ברוב המקרים‪ .

‬‬ ‫▪ מגבלה בתנועות‪.‬‬‫סקלרוסיס תת סחוסי – הסחוס נפגע ומאבד מגובהו והעצם התת סחוסית תראה כמו פס לבן עם‬‫צפיפות שונה כי היא נעשית קשיחה יותר‪.OA‬‬ ‫▪ בפרק הירך המחלה מופיעה בעיקר באופן חד צדדי‪.‬‬ ‫▪ פוגע בעיקר במפרקים הגדולים נושאי משקל (בניגוד לר אומאטיד ארטריטיס) ושכיח יותר בגפה‬ ‫התחתונה‪.50-60‬‬ ‫▪ רב מפרקים‪.‬‬ ‫‪ OA‬משני‬ ‫למחלה ישנן סיבות רבות‪:‬‬ ‫▪ עודף משקל – הסיבה השכיחה ביותר אצל אנשים צעירים‪.‬‬ ‫▪ מחלות מטבוליות – הפרשות הורמונליות שמשפיעות על מבנה המפרק‪.‬‬‫בד"כ הסימנים מופיעים בסדר הנ"ל‪.‬‬ ‫ציסטות – רואים אותם בשלב מאוחר יותר באזור העצם עצמה (מאחורי העצם הסאבכרונדלית)‪.‬‬ ‫▪ המחלה שכיחה יותר בנשים בגילאים ‪.‬‬ ‫▪ השפעה על תפקוד יום יומי‬ ‫▪ ‪ – X-Ray‬רנטגן‪:‬‬ ‫היצרות הרווח פירקי‪.‬‬ ‫▪ נוירופטיה – בעקבות פגיעה עצבית הגפה מפסיקה לתפקד באופן תקין‪.‬נפיחות וחום מאחר ויש גירוי של הסינוביום‪.‬הגפה מתחברת עם זווית מסוימת שהגוף לא יודע לתקן לבד)‬ ‫או זיהום‪.‬אחת הסיבות השכיחות היא אלכוהוליזם‪.‬‬ ‫זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) – החיכוך שנוצר בין העצמות גורם ליצירת אוסטאופיטים מרגינליים‬‫בקצה העצם‪.OA‬‬ ‫למבחן‬ ‫אבחנה ‪Clinical presentation -‬‬ ‫▪ כאבים – יש כאבים גם כאשר הצילום נראה תקין לחלוטין מאחר וכאב זוהי התגובה הראשונית למחלה‪.‬‬ ‫▪ שינויים לאחר טראומה (לאחר שבר‪ .‬‬ ‫‪ OA‬ראשוני‬ ‫▪ בדרך כלל אידיופטי (אולי יש קשר גנטי)‪.‬‬ ‫▪ סטייה בציר של הגפיים (‪ = Geno-Varus‬רגלי ‪  O‬אסימטריה שגורמת לחיכוך יתר ולשחיקה‬ ‫מוקדמת של הסחוס)‪.‬‬ ‫▪ שינויים גנטיים‪.‬‬ ‫▪ במחלה אין שכבת סחוס שמכסה את העצם‪.‬‬ ‫▪ מלווה בהתקפים פתאומיים‪ .‬‬ ‫▪ אי יציבות במפרק‪.‬‬ ‫▪ מחלות דלקתיות (ראומטויד)‬ ‫▪ נמק אווסקולארי – חסימת כלי דם‪ .‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫▪ לסחוס אין יכולת ריפוי ולכן ברוב המקרים המחלה היא בלתי הפיכה‪.‬‬ ‫▪ האדם החולה נראה תקין מבחינה ביומכאנית אך למעשה הוא מתחיל לפתח שינויים של ‪.‫אורטופדיה‬ ‫תהליכים ניווניים בתוך המפרק – ‪Degenerative Joint Disease‬‬ ‫)‪(DJD‬‬ ‫אוסטאוארתרוזיס ‪Osteoarthrosis (OA) -‬‬ ‫▪ הפגיעה העיקרית היא בסחוס הפירקי (יותר מאשר בעצם) – התהליך הדלקתי הוא משני למחלה‬ ‫ולא הסיבה‬ ‫▪ נזק ניווני מתקדם שגורם להרס של משטח פירקי‪.‬‬ ‫בעצם כמעט כל מחלה או פגיעה תוך פירקית יכולה לגרום להתפתחות של ‪.

‬‬ ‫יחסית‪:‬‬ ‫חולה מתחת לגיל ‪ .‬‬ ‫השתלות סחוס – לא תמיד מתאים‪ .‬מגה גלופלקס‪.‬קריסת מערכות כללית‪:‬‬ ‫▪ בעיה ריאתית – נובעת בד"כ משכיבה מרובה‪.‬‬‫ארטרודזיס – קיבוע של המפרק על מנת שלא תהיה בו תנועה כלל‪.‬‬ ‫מגבלות בתנועה‪.‬‬ ‫אינדיקציה ל‪:THR-‬‬ ‫חולה מבוגר‪..‬‬ ‫▪ המטרה בכל סוגי התותבות היא לשפר את החיכוך בין שני צידי המפרק – כמה שפחות חיכוך‪ .‬‬ ‫▪ מקל הליכה או קביים – על מנת להקטין את העומס על המפרק לפחות עד אשר יעבור הכאב‪.‬‬ ‫▪ טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫ארטרוסקופיה – מנקים את המפרק‪ .‬שוטפים את חתיכות הסחוס שלא נספגו על מנת למנוע‬‫סינוביטיס‪.‫אורטופדיה‬ ‫טיפול ב‪OA-‬‬ ‫▪ חינוך – הסברה ושינויים בפעילות הגופנית‪ .‬דלקת בוורידים העמוקים‪.).‬משנים את ציר הגפה ומציבים‬‫את שני המשטחים במקביל האחד לשני‪.‬‬ ‫חולה שסובל מכאבים עזים‪.)45‬בעלי עודף משקל וחולים בעלי חיים פיזיקאליים פעילים‪.‬כך‬ ‫התותבת תחזיק יותר זמן‪..‬מתרבתים סחוס של החולה או סחוס ממקור אחר‪.‬‬ ‫משקל סביר (לא לחולה שמן)‪.‬‬ ‫▪ תוצאות ה‪ THR-‬בד"כ די טובות‪.OA -‬‬ ‫▪ החלפת שני המשטחים הפירקיים ע"י חומר מלאכותי‪..‬‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציה ל‪:THR-‬‬ ‫מוחלט‪:‬‬ ‫▪ קרבת הזיהום – אם לחולה היה תהליך זיהומי כלשהו עד חצי שנה לפני יום הניתוח (פטריות‬ ‫ברגליים‪ .‬‬ ‫▪ פיזיותרפיה – טיפול להחזרת התנועה למפרק המוגבל על מנת שהחולה לא יתרגל לשינויים‬ ‫בתנועה‪.‬חומר בעל תכונות‬ ‫דומות לתכונות הנוזל הסינוביאלי שפגום אצל חולי ‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Viscossuplementation‬הזרקה של חומר שנלקח מכרבולת של תרנגול‪ ..‬‬ ‫ישנם חולים שנבצע בהם את הניתוח גם בגיל צעיר – למשל במחלת פרטס‪.‬‬‫‪ – Osteotomy‬לא שכיח בגלל התפתחות השתלות המפרקים‪ .‬דלקת בדרכי השתן‪ .‬‬‫‪Total Hip Replacement (THR)  Arthroplasties‬‬ ‫▪ הניתוח הנפוץ ביותר ל‪.‬לשפר את טווח התנועות ולהחזיר את החולה לתפקוד מלא‪.‬‬ ‫▪ המטרה הסופית היא להקטין את הכאב‪ .OA‬החומר יוצר מעין ציפוי על הסחוס וגורם‬ ‫לרגיעה של הכאבים במפרק (עוזר רק במקרים בהם יש עדיין סחוס)‪.‬‬ ‫לא נעשה ‪ THR‬לחולים צעירים (גיל ‪ .60‬חולה צעיר ופעיל‪.‬‬ ‫▪ נוירופטיה – חוסר תפקוד שרירי הגפה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – DVT‬דלקת במערכת הוורידית העמוקה‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬ירידה במשקל (העומס על המפרק תלוי ביחס ישיר‬ ‫במשקל הגוף)‪.‬‬ ‫▪ יש להתאים את סוג התותבת לעצם‪.‬‬ ‫▪ טיפול תרופתי – בדרך כלל ‪( NSAID's‬ישנן תופעות לוואי)‪ .‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫סיבוכים כלליים – קשורים לבעיות סיסטמיות‪ .‬‬ ‫ ‪ – Arthroplasties‬החלפת המשטח הפירקי ע"י תותבת‪.‬אם יש שיתוק שרירים אין למה להחליף את המפרק כי אי‬ ‫אפשר להזיזו בכל מקרה‪.

‬המדור השכיח ביותר לפגיעה הוא המדור המדיאלי‪.60‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫▪ סיבוכים סיסטמיים‪.‬יכול לנבוע‬ ‫משתי סיבות‪ :‬בעיה מכאנית או זיהום‪ .‬‬‫הפיקה – מיקום הפיקה הוא בעייתי ומיקום לא נכון יגרום לכאב בכל הרקמה מסביב‪.‬‬‫‪-‬זיהום – אם יש חשד לזיהום חייבים לטפל במהירות ע"י שטיפה‪.‬‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציה ל‪:TKR-‬‬ ‫מוחלט‪:‬‬ ‫▪ תהליך זיהומי שקרוב לזמן הניתוח (חצי שנה)‪.‬קשה מאוד להיפטר מזיהום בתותבת ובמקרה כזה חייבים‬ ‫להוציא את התותבת החוצה ואי אפשר להחזירה לפחות חצי שנה מהזיהום‪.‬‬ ‫אינדיקציה ל‪:TKR-‬‬ ‫▪ מומלץ לחולים אחרי גיל ‪.‬‬ ‫▪ חולים הסובלים מכאבים‪.‬בד"כ קורה בטיביה‪.‬‬ ‫הניתוח חייב להתבצע בצורה הרבה יותר מדויקת מבחינה טכנית‪.‬‬ ‫▪ סיבוכים של התותבת עצמה‪:‬‬ ‫זווית לא נכונה שגורמת לעומס יתר על השתל‪.60‬‬ ‫▪ חולים בעלי מגבלה תפקודית‪.‬‬ ‫▪ רפיון של התותבת – סיבוך שכיח מאוד‪ .‬‬ ‫הניתוח קשה מאוד מבחינה טכנית‪ .‫אורטופדיה‬ ‫סיבוכים מהניתוח או מהתותבת עצמה ‪:‬‬ ‫▪ בעיות מכאניות – טכניקה לא טובה בביצוע הניתוח‪.‬‬‫רפיון – פחות שכיח מאשר בירך‪ .‬‬ ‫▪ שבר של התותבת עצמה (נדיר מאוד)‪.‬‬ ‫)‪Total Knee Replacement (TKR‬‬ ‫זהו ניתוח מורכב יותר מאשר ‪ THR‬מאחר ומדובר במפרק שטחי שיש עליו הרבה עומס ותנועה‪.‬אך לרוב התוצאות הן טובות‪.‬‬ ‫▪ נוירופטיה‬ ‫יחסי‪:‬‬ ‫▪ מתחת לגיל ‪.‬‬ ‫סוגים‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Uni-Compartment‬ניתוח רק במדור אחד‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Total Condyle‬החלפת הקונדייל הלטרלי והמדיאלי‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬התותבת לא נצמדת כמו שצריך לעצם מסביב‪ .‬‬ ‫▪ החלפת פיקה‪.‬‬ ‫בניתוח מקלפים את כל הסחוס שיש בברך ולאחר שהעצם מגולפת התותבת יכולה להתלבש עליה‪.

‬‬ ‫▪ אחת מהסיבות השכיחות לצליעה היא טראומה – נפילה‪ .‬‬ ‫▪ סימנים ראשונים של המחלה מופיעים בגיל ‪ 4-12‬שנה (הכי שכיח ‪.‬‬ ‫▪ מאוחר יותר מופיעות מגבלות בתנועה (אחרי שהסינוביטיס עובר) – אבדוקציה ו‪Internal rotation-‬‬ ‫נעלמים‪.‬אם השריר תקין ‪ ‬ברגע שמרימים את הרגל‬ ‫מהרצפה האגן נשאר יציב.‬הילד כבר כמה שבועות עם המחלה‪.‬קל יותר לטפל בטראומה‪.‬‬ ‫▪ באזור האפיפיזה הפמורלי‪.‬הראש‬‫נעשה שטוח והרגל מאבדת מהגובה ( ‪ 2-3‬ס"מ).‬‬ ‫▪ יש צליעה שלא מלווה בכאבים – בשלב הזה‪ .‬‬ ‫▪ בהליכה – יש צניחה של האגן (בדיקת טרנדלנבורג)‪ .‬‬ ‫▪ ברנטגן – בשלב הראשון ראש הפמור נראה לבן‪ .‬‬ ‫▪ חייבים לשלול מחלות אחרות שיכולות להביא לתחזית לא טובה‪.‬‬ ‫▪ כיפוף של פרק הירך ויש מגבלה אם רוצים ליישר לילד את המפרק בצורה פאסיבית‪.‬מכה‪ – .‬‬ ‫▪ כאבים שמחמירים בתנועה‪.‬‬ ‫‪Perthe's Disease‬‬ ‫גילו את המחלה הזו עוד לפני שהומצא הרנטגן‪.‬‬ ‫▪ ראש הפמור נעשה רך‪. אם המפרק יפגע – התוצאה‬ ‫תהיה בלתי הפיכה‪.‬‬ ‫▪ מדובר במחלה שעם הזמן מסתדרת לבד = ‪ – Self limited disease‬ללא טיפול תרופתי‪ .‬‬ ‫▪ ילד צולע מהווה אתגר מבחינה אבחונית מאחר והצליעה יכולה לנבוע ממס' מחלות וחשיבות‬ ‫האבחנה המבדלת היא מבחינת התחזית ולכן קריטית‪.)4-6‬‬ ‫▪ מחלה יחסית שכיחה ‪.. אבל אם יש צד פגוע תהיה צניחה של האגן לצד הנגדי שנובעת‬ ‫מהיחלשות האדוקטורים‪.‬‬ ‫▪ הילד לא בהכרח צולע‪.‬‬ ‫▪ מדובר באוסטאוכונדרוזיס – מחלה שבה מעורבים העצם והסחוס במפרק‪ . איבוד הגובה גורם לצליעה = ‪.‬‬ ‫▪ הפגיעה הווסקולרית איננה מולדת – פעילות גופנית נמרצת מדי בגיל הילדות גורמת למיקרו‪-‬‬ ‫טראומות בגרעין הגדילה ויש שינויים בזרימת הדם לראש הפמור ‪ ‬בסופו של דבר יש נקרוזיס‪.‬עם הזמן (בערך אחרי ‪ 15‬שנה) יהיה‬ ‫אוסטאוארתרוזיס‪.‬‬ ‫אם מרימים את הרגל החולה ‪ ‬הרגל הבריאה נשארת נורמאלית על המיטה‪.‫אורטופדיה‬ ‫אורטופדית ילדים‬ ‫‪LIMPING CHILD‬‬ ‫▪ צליעה זו אחת התופעות השכיחות ביותר אצל ילדים‪.Shortening‬‬ ‫ תקופה ‪ – Coxa Plana – Late Stage – 3‬ראש הפמור שטוח לחלוטין ואחרי כמה שנים‬‫מופיע אוסטאוארתריטיס ( ‪)O.‬‬ ‫▪ האבחנה כוללת אנמנזה ובדיקה גופנית – הפרטים האנמנסטיים מכוונים למחלות רבות‪.‬‬ ‫▪ מבחן תומס – אם מנסים ליישר את הרגל ‪ ‬נוצרת היפר‪-‬לורדוזיס בגב‪.A‬‬ ‫תמונה קלינית בשלב המוקדם ‪:‬‬ ‫▪ כאב במפשעה‪.‬‬ ‫ תקופה ‪ – Early Stage – 1‬תהליך דלקתי בסינוביום (סינוביטיס) גורם לכך שהילד מפסיק‬‫להזיז את הירך ומחזיק אותה בכיפוף‪.‬‬ ‫▪ אוסטאונקרוזיס של ראש הפמור – וסקולרנקרוזיס – נמק של ראש הפמור אצל ילדים‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬לא מדובר על דלקת‪.‬המחלה‬ ‫נעלמת אחרי כמה שנים‪..‬‬ ‫ תקופה ‪ – Chronic Stage – 2‬יש מגבלות בתנועה ‪ – Stiff Hip‬קיצור של הגפה‪ .)1:4‬‬ ‫▪ הסינדרום הוא הדרגתי – ‪ – 3S' Syndrome‬חריף ‪ ‬כרוני ‪ ‬החלמה‪.‬‬ ‫אם מרימים את הרגל הבריאה ‪ ‬הלורדוזה בגב יורדת והרגל הפגועה עולה למעלה‪.1:1200‬‬ ‫▪ שכיח יותר בבנים מאשר בבנות ( ‪.‬‬ ‫▪ צריך להתערב על מנת למנוע גרימת נזקים נוספים בתוך המפרק.

‬‬ ‫▪ דרכים לקיבוע‪:‬‬ ‫ ‪ – Canes‬הילד עם קביים ובכך נמנע מלדרוך על הרגל.‬‬‫ ‪ – Braces‬מגביל מאוד וילדים לא מוכנים להסתובב עם זה‪.‬מחלה זיהומית במפרק‪.‬‬ ‫אם הילד מגיע רק בגיל ‪ 10‬עם דפורמציות‪ .‬‬ ‫▪ חייבים לדאוג שראש הפמור יהיה בתוך האצטבולום‪ .‬כשהראש נפגע חייבים לשמור עדיין על‬ ‫התאמה מושלמת עם האצטבולום‪.‬משנים את תנוחת הראש ע"מ‬‫להתאימו לאצטבולום‪.‬‬ ‫את הניתוח עושים כאשר יודעים שכבר לא יהיו שינויים בגדילה‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫כשהמחלה מתגלה בגיל מוקדם (‪ )4-5‬התחזית היא מצוינת‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של צליעה‪:‬‬ ‫ישנן ‪ 3‬מחלות שכיחות נוספות שבגללן יכולה להופיע צליעה אצל ילדים‪.‬‬ ‫▪ פרק הירך והברך הם השכיחים ביותר במחלה זו‪.‬‬‫ מגבלות בתנועה‪.‬‬ ‫▪ התהליך הזיהומי יכול להתרחש תו"כ ההריון‪.‬כמעט ואין מה לעשות והתחזית איננה טובה‪.‬זיהום בתוך המפרק‪ .‬חוסר תאבון‪ . בשיטה זו הקיבוע אינו אידיאלי אך‬‫דואג שלא יהיה משקל על האזור הבעייתי‪.‬‬ ‫ ‪ – Splints‬תומכים‪.‬‬ ‫▪ בד"כ כשהמחלה מופיע מעל גיל שנה – החיידק הוא סטפילוקוקוס‪.‬‬ ‫▪ סימפטומים‪:‬‬ ‫ חום‪ .‬‬ ‫▪ ‪ Catterall‬הוא חוקר ששם לב שיש תופעות שונות והצליח לחלק את השלבים הרנטגניים לשלבים –‬ ‫בשלבים מסוימים התחזית שונה‪.‬‬ ‫▪ מאוחר יותר הראש נשבר ‪ ‬אחרי זה הוא נספג (לא נראה בצילום) ‪ ‬אחרי שנים אספקת הדם‬ ‫של ראש הפמור משתנה‪.‬‬‫▪ במידה והטיפול השמרני לא הצליח ישנן אופציות ניתוחיות – ‪ – Osteotomy‬חיתוך העצם ושינוי‬ ‫תנוחתה‪:‬‬ ‫ ‪ – Pelvicosteotomy‬באגן – חותכים באצטבולום ומביאים אותו לכיוון הראש על מנת שיהיה‬‫כיסוי מלא לראש הפמור‪.‬‬ ‫לכל אחת מהו יש תחזית שונה ולכן האבחנה המבדלת כ"כ חשובה‪.‬‬‫‪2‬‬ .‫אורטופדיה‬ ‫אבחנה ברנטגן‪:‬‬ ‫▪ במהלך המחלה ניתן למצוא את ראש הפמור בצורות שונות‪ .‬‬ ‫▪ בווסקולר‪-‬נקרוזיס הראש נראה ממש קטן‪.‬‬ ‫▪ ‪ Herring‬מצא שניתן לתת תחזית לצורתה הסופית של המחלה ע"י צילומי רנטגן‪.‬‬ ‫▪ ‪Transient Synovitis‬‬ ‫▪ ‪Septic arthritis‬‬ ‫▪ ‪Slipped Femoral Capital Epiphysis‬‬ ‫‪Septic Synovitis‬‬ ‫▪ מוגלה‪ .‬‬‫ רגישות קשה בירך‪.‬‬ ‫▪ בד"כ מופיע בילדים מגיל ‪ 0‬עד גיל ‪ – 3‬מחלה מוקדמת ממחלת פרטס‪.‬אי שקט‪ .‬ראש הפמור כל הזמן משתנה ולכן בכל‬ ‫שלב של המחלה ראש הפמור ייתן תמונה שונה ברנטגן‪.‬‬ ‫הטיפול במחלת פרטס‪:‬‬ ‫▪ לא ניתן לקצר את משך המחלה‪.‬‬ ‫▪ המחלה היא בד"כ מונוארטיקולרית (מערבת מפרק אחד)‪.‬בכי – שונה ממחלת פרטס‪.‬‬ ‫▪ בגילאים ‪ 2-3‬ניתן לראות שקיימת צליעה‪.‬‬ ‫▪ מכניסים את הראש חזרה למקומו ע"י אבדוקציה ופלקסיה – מחזיקים את זה כך עד אשר‬ ‫האצטבולום מקבל שוב את צורתו האמיתית‪.‬‬ ‫ אוסטאוטומיה בפמור – החתך מתבצע בין הטרוכנטרים‪ .

)ROM‬‬ ‫▪ האבחנה היא רנטגנית‪.‬האפיפיזה מחליקה ממקומה‪.‬הראש מתרחק מהאצטבולום בגלל הנוזלים (ניתן לעשות‬‫ניקור לנוזלים)‪.‬‬ ‫▪ יכולה להיות אפיפיזיאליס יציבה (שהיית ה ונעצרה) או לא יציבה (ראש הפמור ממשיך להחליק)‪.‬‬ ‫▪ במיפוי עצמות (‪ – )Scann‬במחלת פרטס נראה שינוי בראש הפמור מאחר והבעיה היא באספקת‬ ‫הדם (אם אין דם לא רואים את הראש).‬‬ ‫▪ באולטרה‪-‬סאונד ניתן לראות נוזלים‪.‬מבצעים שטיפה של המפרק וסוגרים את המפרק – כבר למחרת‬ ‫הניתוח הילד ירגיש טוב יותר‪.‬‬ ‫▪ אין סימני מעבדה – בספירת דם הכל תקין‪.‬‬ ‫▪ הילד מגיע לקליניקה בריא אך עם צליעה‪.‬‬ ‫▪ מיפוי עצמות יכול להיות חיובי מאחר ויש ניתוק של האפיפיזה ויש חיכוך ב‪.‬‬ ‫▪ מופיע בעיקר בילדים בגילאי ‪.‬אין לו חום וכמעט ואין כאבים – רק פרק הירך‬ ‫חולה (בניגוד לתהליך הספטי)‪.‬‬‫ בדיקות הדמיה – באולטרה‪-‬סאונד נראה נוזל עכור במפרק‪.‬‬ ‫▪ ‪ – MRI‬החיסרון של בדיקה זו הוא שיש צורך להרדים את הילד‪ .‬‬ ‫‪3‬‬ .)5‬‬ ‫▪ מדובר בתהליך אינפלמטורי של פרק הירך בעקבות טראומה או ווירוס‪ .‬‬ ‫▪ הצילום נראה תקין בניגוד לפרטס עם סימפטומים‪.Epiphysial plate -‬‬ ‫▪ הטיפול הוא למנוע את ההחלקה ‪ -‬אם המצב אינו יציב חייבים להתערב ולעצור את התהליך כי זה‬ ‫יכול להסתבך ולהתפתח ל‪ AVN-‬משנית להחלקה‪.‬‬ ‫▪ טיפול – הטיפול הוא ניתוחי‪ .‬‬ ‫▪ נוצר ניתוק בין ה‪ Epiphysial Plate-‬לגרעין האפיפיזיאלי‪.‬‬ ‫‪Slipped Femoral Capital Epiphysis‬‬ ‫▪ מדובר על החלקה של ראש הפמור – שבר שאינו חריף‪ .‫אורטופדיה‬ ‫▪ דיאגנוזה‪:‬‬ ‫ בדיקות דם – סימני זיהום כמו שקיעת דם מוחשת וספירה גבוהה של תאים לבנים‪. ואילו ב‪ Transient Synovitis -‬המיפוי יהיה תקין כי הבעיה‬ ‫היא בסינוביום‪.‬זהו לא בהכרח תהליך‬ ‫זיהומי‪.‬‬ ‫▪ יכולה להיות צליעה עם או בלי כאבים ומגבלה בטווח התנועות ( ‪.‬‬ ‫▪ מחלה הנובעת משינויים הורמונאליי ם ו‪/‬או טראומה‪.‬‬ ‫▪ זוהי המחלה הכי שכיחה בילדים בין ‪( 3-10‬הכי שכיח‪ :‬גיל ‪.‬מנוחה היא הטיפול העיקרי‪ .‬‬ ‫▪ הילד אמנם סובל מצליעה אך הוא בריא לחלוטין‪ .‬אך זו בדיקה מצוינת לאבחנה של‬ ‫נקרוזיס ווסקולרי‪.‬‬ ‫▪ בניתוח – מכניסים מסמרים ע"מ לעצור את ההחלקה ותוקעים את ראש הפמור על הצוואר וכשזה‬ ‫מתייצב מוציאים את המסמרים‪.‬‬‫ בצילום – התרחבות של המפרק‪ .11-16‬‬ ‫▪ שכיח יותר בבנים מאשר בבנות (בנים מלאים יותר)‪.‬ניתן גם‬ ‫לשאוב נוזלים (הנוזל שישאב יהיה צלול ללא מוגלה)‪.‬‬ ‫‪Transient Synovitis or Irritable hip‬‬ ‫▪ פרק ירך מגורה‪.‬‬ ‫▪ טיפול – זוהי מחלה קצרה של ‪ 4-5‬ימים והיא עוברת לבד‪ .

‬‬‫ אסימטריה בקפלי השומן בחלק האחורי – ‪.‬‬ ‫ישנם טסטים שונים הבודקים את היציבות במפרק עד גיל ‪ 3‬חודשים‪..‬‬ ‫סימנים קליניים ‪:‬‬ ‫ישנה מגבלה בפיסוק‪ .Asymmetric skin folds‬‬‫▪ ‪ 12‬חודשים –‬ ‫ הילד מתחיל ללכת מאוחר יותר מהרגיל (איחור של חודש‪-‬חודשיים)‪.‬‬‫▪ לעיתים ניתן לגלות את המחלה עוד לפני הלידה ע"י בדיקת אולטרה‪-‬סאונד בה בודקים האם מע'‬ ‫העצמות של העובר תקינה (בעייתי אם העובר נמצא בתנוחה לא נוחה)‪.‬‬ ‫▪ הראש יגרום לצורת האצטבולום להפוך לתקינה‪.‬‬‫ ההליכה משונה בגלל האסימטריה בשני צידי האגן‪.‫אורטופדיה‬ ‫)‪Congenital hip dislocation (CDH / DDH‬‬ ‫▪ אלו הן מחלות התפתחות שחשוב לזהותן על מנת למנוע גדילה של מפרק לא תקין או גפה לא‬ ‫תקינה‪.‬לא ניתן להגיע לפיסוק מלא בצד החולה‪.70%‬‬‫ אם יש אנומליות אחרות – חוסר התפתחות בכליות‪ .‬‬ ‫ישנם ‪ 30‬סימנים רנטגניים לזיהוי תת‪-‬פריקה‪..‬‬ ‫ מבחן טרנדלנבורג – אם האגן נמצא למעלה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ 3-6‬חודשים –‬ ‫ מגבלה באבדוקציה (בפיסוק)‪.)1:35 -‬‬‫ יש הטוענים שבלידת ילד הראשון הסיכון עולה (לא מוכח)‪.‬‬‫ חוסר התפתחות מכאנית של האצטבולום – כשאין מגע עם הפמור – האצטבולום שטוח‪.‬אבל המפרק נמצא גבוה יותר (בד"כ‬‫הבדל של ‪ 2-3‬ס"מ)‪.‬‬‫▪ סיבות‪:‬‬ ‫ סיבות מכאניות – עובר קטן מדי יש לו סיכון גבוה יותר לפריקת האגן‪.‬האצטבולום מעט‬ ‫שטוח (דיספלסיה)‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫▪ הראש קופץ מעט החוצה (סאב‪-‬לוקציה) או שהתפתחות האצטבולום אינה תקינה‪ .‬‬ ‫▪ המפרק לא נמצא ביחס תקין בין האצטבולום לפמור‪.‬‬ ‫ניתן לאבחן עוד טרם הלידה‪.‬‬ ‫▪ ניתן לאבחן מיד לאחר הלידה‪.‬‬‫אולטרה‪-‬סאונד‪:‬‬ ‫האבחון ע"י ‪ US‬מקובל מאוד היום‪.‬‬‫ בעיות הורמונליות – הורמונים שגורמים לרפיון עוברים לעובר‪.‬‬‫ גנטי‪.‬‬ ‫ישנן דרגות חומרה שונות שניתנות לאבחון כבר בשלב מוקדם (פריקה ‪ /‬דיספלסיה)‪.‬מום התפתחותי אחר‪.‬‬‫ סימן ‪ – Galleazi‬רואים שיש קיצור של הגפה‪.‬‬ ‫▪ ההצלחה בטיפול היא טובה – ‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫▪ ככל שמתחילים בטיפול בשלב יותר מוקדם ‪ ‬התחזית טובה יותר‪.‬‬‫ אם יש סיפור משפחתי האחוזים הם ‪.‬‬‫ בד"כ קורה בלידות עכוז (צירוף של בת עם לידת עכוז מעלה את הסיכון ל‪.‬‬‫ יש הבדל באורך הגפיים – אורך הפמור והטיביה תקין‪ .‬‬ ‫▪ מביאים את הילד לפיסוק מקסימאלי עם כיפוף בברכיים ‪ ‬ראש הפמור חוזר לאצטבולום ‪‬‬ ‫בתנוחה הזו מקבעים‪.‬‬ ‫▪ גורמי סיכון‪:‬‬ ‫ בנות נמצאות בסיכון פי ‪ 5‬מבנים‪.85-95%‬‬ ‫▪ אם עושים פלקסיה גדולה מדי יכולים לגרום ‪( AVN‬פחות מ‪ 1%-‬מהמקרים) כי נוצר לחץ על כלי‬ ‫הדם‪.‬‬ ‫▪ מחלה דו‪-‬צדדית במפרק‪.‬האדוקטורים לא יעבדו טוב‪.‬‬ ‫▪ מחלה יחסית שכיחה – ‪ 1:1000‬לידות‪.‬‬ ‫רנטגן‪:‬‬ ‫אין טעם לעשות צילום רנטגן לפני גיל ‪ 3‬חודשים מאחר ופרק הירך לא מתפתח מספיק בגיל זה‪.

‬‬ ‫הטיפול הוא בערך בן ‪ 6‬חודשים – כל מה שלא תוקן עד אז‪ .‬במקרה כזה מכניסים את ראש‬ ‫הפמור לאצטבולום ע"י ניתוח‬ ‫ארטרוגרמה = צילום עם הזרקת חומר ניגודי למפרק – רואים את יחס ‪ 2‬העצמות ואת צורת הראש‪.‬מושכים‬ ‫את רגליו כלפי מעלה ורק אחרי שיש שיחזור מבחינת הגובה עושים פיסוק ומגבסים‪ . לכן חשוב לטפל בכל חשד בגיל צעיר‪.‬‬ ‫▪ העקב מסתובב כלפי מעלה ופונה לכיוון החיצוני‪.‬‬ ‫▪ דפורמציה שכיחה – ‪1:1000‬‬ ‫▪ ‪ 2:1‬בגברים‪.‬‬ ‫▪ במקרים קשים יותר צריך לנתח גם באגן‪.‬‬ ‫אחרי התיקון חשוב לפתח שרירים ותנועה ע"י טיפול פיזיותרפי‪. לכן חייבים לעלות לגובה האצטבולום‪ :‬הילד שוכב על הגב‪ .‬‬ ‫בד"כ הילד מגיע לניתוח בגיל ‪ 8‬חודשים‪.‬האצטבולום מתמלא בחומר ויש צורך לנתח ע"מ‬ ‫לנקות את האצטבולום ולהחזיר את הפמור‪.‬‬ ‫כל מה שלא מצליחים לתקן אחרי ‪ 6‬חודשים מתקנים ע"י ניתוחים (רקמה רכה‪ .‬‬ ‫▪ הקשת בכף הרגל גבוהה מאוד‪.‫אורטופדיה‬ ‫▪ כשהילד מגיע לגיל ‪ 3‬חודשים הטיפול הנ"ל כבר לא מתאים מאחר והפיסוק לא מספיק רחב על מנת‬ ‫להחזיר את ראש הפמור למקום.‬‬ ‫▪ כמעט כל התינוקות נולדים עם תנוחה כזאת בכפות הרגליים – אם לא ניתן לתקן את העיוות סימן‬ ‫שזו מחלה‪.‬את המשיכה‬ ‫עושים ‪ 5-6‬ימים לפני שמגבסים ואת הגבס משאירים למשך ‪ 6-12‬חודשים‪.‬עצמות או עיוותים‬ ‫במפרק)‪.‬התוצאה הסופית של ‪ CDH‬שלא גילינו ושלא טופל היא‬ ‫אוסטאוארתרוזיס בגיל צעיר מאוד.‬יישאר כך‪.‬‬ ‫▪ ניתן להתחיל לטפל כבר מיום הלידה ע"י גבס‪.‬‬ ‫‪Club Foot or Talipes EquinoVarus‬‬ ‫▪ פגם מולד‪.‬‬ ‫▪ ב‪ 50%-‬מהמקרים הפגם הוא בי‪-‬לטרלי‪.‬‬ ‫▪ אם הילד כבר הולך כשמגלים את המחלה גם הטיפול הזה לא עובד‪ .‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫▪ זוהי מחלה שכוללת גידים ורצועות ומערבת את כל כף הרגל‪.‬‬ ‫▪ החלק הקדמי של הרגל פונה כלפי פנים‪.‬‬ ‫▪ הילד נולד עם עיוות של כפות הרגליים‪.‬‬ ‫▪ אם לא מגלים את המחלה‪ .‬גם האצטבולום נפגע‪ .‬‬ ‫▪ יש כמה דרגות חומרה שונות‪.‬‬ ‫▪ לפעמים יש צורך לחתוך את האדוקטורים ע"מ לשחררם ולאחר מכם לקבע בספייקה (גבס)‪.‬‬ ‫לא חייבים כבר ביום הראשון לתקן את כל העיוות – מתקנים את העיוותים בשלבים‪.‬‬ ‫▪ כשהילד עבר את גיל שנה חייבים כבר לנתח ‪ ‬משנים את צורת הפמור ע"י חיתוך שלו ‪ ‬הוא‬ ‫נכנס לאצטבולום ‪ ‬מתחיל להתפתח מפרק תקין‪.

‫אורטופדיה‬ ‫שברים בעצמות האגן – ‪Pelvic Injuries‬‬ ‫▪ מדובר במערכת של פציעות המשלבת מספר עצמות‪.‬מלמעלה ומלמטה)‪.‬‬ ‫▪ נזק בשני מקומות – פגיעה ברצף הטבעת = פגיעה שאינה יציבה‪.‬‬ ‫בחלק מן הפציעות ניתן לדרוך על הצד הקונטרה‪-‬לטרלי‪.High Velocity -‬אלו פגיעות קשות בד"כ בגלל‬ ‫תאונות דרכים ונוצרת בעיה בהמשכיות של הטבעת‪.‬חצי אגן עולה כלפי מעלה‬ ‫והחצי השני נשאר במקומו‪ .‬‬ ‫▪ פיתול ורטיקלי – בד"כ קורה בנפילה מגובה כאשר נוחתים על רגל אחת‪ .‬מנגנון הפגיעה השכיח הוא אנטרו‪-‬לטרלי‪.‬‬ ‫קלסיפיקציות‬ ‫הקלסיפיקציות חשובות ע"מ לזהות את התחזית‪ .‬‬ ‫ברגע שיש דימום‪ .‬‬ ‫הפציעה יכולה להיות בכל מקום באגן – תלוי בעוצמת הפגיעה‪ .‬‬ ‫▪ שברים בעצמות האגן אינם שכיחים – ‪ 0.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫קל מאוד לפספס שברים באגן מאחר ובצילום קשה לזהות את כל מרכיבי האגן‪.‬‬ ‫פציעה יציבה נגרמת בד"כ בעקבות פגיעה ב‪ – Low Velocity-‬אלו הן פציעות די נדירות ומטופלות‬ ‫באופן שמרני‪.‬‬ ‫מנגנוני פגיעה לא יציבה‬ ‫אי יציבות יכולה להיות אקסיאלית או סיבובית‪ .‬זוהי פגיעה קשה שגורמת לנתק בין שני הצדדים של האגן‪.‬את גורם היציבות של הפציעה‪ .‬‬ ‫טיפול שמרני‬ ‫בהרבה מהמקרים השבר הוא ב‪ Iliac Crest-‬וברוב המקרים הללו לא מנתחים‪.3-6%‬מכלל השברים בגוף‪.‬‬ ‫▪ קונטרה‪-‬לטרליות – כל פציעה בצד אחר של האגן (לדוג'‪ :‬קדימה מצד ימין ואחורה מצד שמאל)‪.‬והפגיעה באה מכיוון לטרלי (הכי שכיח)‪.‬‬ ‫רק אחרי שהחולה יצא מכלל סכנה מתחילים בטיפול האורטופדי‪.‬‬ ‫הפציעה מחייבת טיפול דחוף בעיקר בגלל סיבוכים‪:‬‬ ‫דימום – שוק היפוולמי‪:‬‬ ‫בתוך האגן ישנה מערכת כלי דם גדולה שעלולה להיפגע במהלך הפציעה‪.‬‬ ‫פציעות לא יציבות נגרמות בד"כ בעקבות פגיעה ב‪ .‬חייבים לעצור אותו‪ .‬‬ ‫מדובר על פציעה יציבה‪.‬‬ ‫מנוחה בשכיבה לתקופה מסוימת ומעבר בהדרגה גם לישיבה‪.‬‬ ‫▪ פציעה רק בצד אחד – חלק קדמי ‪ /‬אחורי ‪ /‬ימני ‪ /‬שמאלי ‪ ‬אם יש המשכיות בכל יתר הטבעת‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬שלמות הטבעת היא שמעניקה את היציבות‪.)Clamp‬ומתעלמים בשלב זה ממנח העצמות (הטיפול בעצמות הוא משני לחלוטין בשלב זה)‪.‬‬ ‫▪ אנטרו‪-‬לטרלי – הדחיסה היא מקדימה לאחורה‪ .‬לשחזור מנגנון‬ ‫ומקום הפציעה וע"מ להבין האם הפציעה יציבה או שאינה יציבה‪.‬בזווית המכה ובתנוחת החולה בזמן‬ ‫הטראומה‪.‬‬ ‫‪ 75%‬מהחולים מדממים למוות‪.‬‬ ‫▪ הטראומה ברוב המקרים היא משמעותית וחזקה – ‪ Multiple Trauma‬ומשמעות הפציעה היא‬ ‫סכנת חיים‪.‬‬ ‫קיימים ‪ 3‬מנגנונים‪:‬‬ ‫▪ אנטריור‪-‬פוסטריור – דחיסה של הטבעת‪.‬‬ ‫מבחינה קלינית‬ ‫▪ ניתן לראות שטפי דם‬ ‫▪ בחלק מהמקרים ניתן לאתר את חוסר האיזון באגן‬ ‫▪ עלולות להיגרם גם פגיעות נוירולוגיות‪.‬‬ ‫הפגיעות יכולות להיות ‪:‬‬ ‫▪ איפסילטרליות – שתי הפציעות מקדימה ומאחורה באותו הצד של האגן‪.‬‬ ‫הפגיעה יכולה להיות בשני צידי האגן ‪ /‬בצד אחד ‪ /‬מקדימה ‪ /‬מאחורה‪.‬כשהאגן נפתח צריך ללחוץ ע"י סגירה של עצמות האגן‬ ‫(‪ .‬‬ ‫חובה לצלם את האגן ב‪ 3-‬מבטים שונים (ממול‪ .‬‬ ‫בצילום תקין רואים שהאגן הוא טבעת סגורה‪ .

‬‬ ‫אופציה נוספת – הכנסת בורג אחד מבלי לפתוח ‪ +‬פלטה קדמית לעמוד השדרה לשחזור‪.‬‬ ‫‪Acetabular Fractures‬‬ ‫כשיש שבר באצטבולום‪ .‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫▪ טרומבוזיס‬ ‫▪ פגיעה ב‪Sciatic Nerve-‬‬ ‫▪ הצטברות של רקמה גרמית – עצמות שטוחות מדממות הרבה‪ .‬ראש הפמור דוחף את האצטבולום פנימה והוא יכול להיכנס לתוך האגן‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫בפציעות לא יציבות‪ .‬הסיכון בשיטה זו הוא‬ ‫פגיעה בעצבים‪.‬‬ ‫כשהחולה יוצא מכלל סכנה ניתן לנתח אותו‪.‬חייבים לנתח ולפתוח – סוגרים עם פלטה וברגים‪.‬הבורג נכנס בתוך הפין וסוגר את המפרק‪ .‬‬ ‫▪ ‪ AVN‬של ראש הפמור – סיבוך מאוחר מאוד‪.‬מסתפקים בטיפול שמרני ע"י משיכה של הרגל לתקופה של ‪6-8‬‬ ‫שבועות ואח"כ מתחילים עם הנעה של המפרק‪.Sacro-iliac Joint-‬מכניסים פין ארוך וחלול (ללא‬ ‫פתיחה) ע"מ שיכוון בהכנסת הבורג‪ ..‬אלא רק החלק החיצוני (הגג)‪.‬‬ ‫במצבים יציבים (מיעוט המקרים)‪ .‬‬ ‫כאשר האצטבולום שבור‪ .‫אורטופדיה‬ ‫הטיפול הניתוחי‬ ‫מבצעים ניתוח אורטופדי רק לאחר שמצבו הכללי של החולה יציב!‬ ‫לפני שמחליטים לבצע את הניתוח יש לייצב את האגן ע"י ‪ C Clamp‬או ע"י ‪.‬‬ ‫▪ פגיעות בתפקוד המפרק – קשיון‪ OA .‬וכו'‪ .‬שטף הדם מתארגן מסביב לשבר‬ ‫ויוצר הסתיידות‪.‬‬ ‫החלק הפירקי לא נפגע‪ ..‬ב‪ .‬ובמקרה שלא מייצבים את האצטבולום תיגרם ‪ OA‬קשה בפרק‬ ‫הירך והחולה יפגע מאוד מבחינה תפקודית‪.‬‬ ‫אם יש פתיחה של העצמות בחלק האחורי‪ .‬ומרכיבים מערכת חיצונית מעל לחולה שמייצבת את האגן ומקבעת אותו‪.‬הנפגע העיקרי הוא בעצם פרק הירך‪.‬ניתן לבצע החלפת מפרק‪.External Fixator‬‬ ‫שלושה מכל צד‪ .‬‬ ‫יש מגוון רחב של קלסיפיקציות לשברים באצטבולום שמחלקות ל‪:‬‬ ‫▪ ‪Anterior column‬‬ ‫▪ ‪Posterior column‬‬ ‫▪ ‪Transverse‬‬ ‫▪ ‪Complex‬‬ ‫חשוב לזהות האם הפגיעה היא יציבה או לא יציבה‪.‬‬ ‫על מנת לראות את עצמות האגן מבצעים בדיקת ‪( CT‬בדיקה חשובה) ונעזרים בכל בדיקה אחרת‬ ‫שעשה החולה‪.‬‬ ‫רוב הפגיעות באצטבולום אינן יציבות‪ .

‬הרגל‬ ‫נמצאת במנח של אדוקציה ופלקסיה‪.‬‬ ‫אם יש בעיה של שחזור‪ .‫אורטופדיה‬ ‫פריקה של מפרק הירך – ‪Hip Dislocation‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬סוגים של פריקה‬ ‫▪ הפריקה האחורית היא השכיחה ביותר – הראש יוצא מאחורי האצטבולום ועולה למעלה‪ .‬הפרגמנט איננו משמעותי וניתן להוציאו‪.‬‬ ‫במידה ומנתחים‪ .‬וניתן לראות האם יש פגיעה שמחייבת ניתוח‬ ‫וקיבוע‪.AVN‬‬ ‫את השחזור מבצעים בהרדמה כללית כדי שתהיה אפשרות להתגבר על כל השרירים החזקים בירך‪.‬שברים נוספים‪ .‬‬ ‫▪ מלווה בשבר של האצטבולום‬ ‫▪ מלווה בשבר של ראש הפמור‬ ‫כשראש הפמור נכנס פנימה‪ .‬אין ברירה אחרת אלא לפתוח ולהזיז את הקופסית‪.‬‬ ‫שיחזור‬ ‫חייבים לבצע שחזור במהירות על‪-‬מנת למנוע ‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫אחרי השחזור מבצעים שוב בדיקת ‪ CT‬כדי לראות האם יש צורך בניתוח והאם יש צורך בקיבוע של‬ ‫פרגמנטים במקרה של שבר‪.‬מפגיעה של הברך בלוח השעונים כך שראש הפמור נדחף‬ ‫אחורה‪.‬משאירים אותו ומקבעים אותו במקום הנכון‪.‬למשל שהקופסית נכנסת פנימה ועושה קיפול בתוך האצטבולום ולא ניתן‬ ‫להחזיר את הראש‪ .‬‬ ‫הפגיעה נגרמת בד"כ בתאונות דרכים‪ .‬‬ ‫▪ פריקה אנטריורית‬ ‫▪ ‪ – Central‬הראש נכנס בתוך האגן בזמן שעושה שבר באצטבולום‪.‬‬ ‫אם השבר הוא בראש הפמור‪ .‬עד לגובה מסוים‪ .‬יכולה להישאר חתיכה של הראש בתוך האצטבולום וזה עלול להפריע‬ ‫לשחזור‪.‬‬ ‫במידה והפרגמנט משמעותי מבחינת אזור נושא משקל‪ .‬‬ ‫פריקה אחורית יכולה להיות‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Isolated‬פריקה בודדה‪.‬‬ ‫אבחון וטיפול‬ ‫בבדיקת ‪ CT‬ניתן לראות את המיקום‪ .‬עושים מתיחה שתשמור על הפרגמנטים במקומם‪.

‬‬ ‫▪ בגלל שברוב המקרים מדובר על אנשים מבוגרים עם אוסטאופורוזיס‪ .‬וצוואר הירך חשוף לפגיעות בדחיסה ובמתיחה‪.75‬בד"כ אופייני לנשים מעל גיל ‪.‬‬ ‫▪ קשה מאוד לאזן חולים אלה וחייבים להכין אותם היטב לקראת הטיפול‪.‬מכניסים ברגים מבלי לפתוח ע"י שיקוף‪ .‬‬ ‫חשיבות הקלסיפיקציה של גרדן היא בכך שככל שיש יותר תזוזה ‪ ‬יותר נזק באספקת הדם!‬ ‫▪ ‪ – Impacted = Type 1‬הצוואר נכנס בתוך ראש הפמור‪ .‬‬ ‫▪ אצל אנשים בגיל ‪ 70-75‬עושים ‪.‬החולה מפתח את קו השבר בצורה איטית מסדק קטן‪ .‬‬ ‫▪ ‪ –Total displaced = Type 4‬ניתוק מוחלט של ראש הפמור‪.‬‬ ‫▪ ניתן לראות כי הבעיה אצל חולים אלה מלווה בהרבה מהמקרים בבעיות סוציאליות – למשל אנשים‬ ‫מבוגרים שגרים לבד ואין באפשרותם לקבל עזרה‪.‬‬ ‫השברים מתחלקים ל‪ 2-‬קבוצות‪:‬‬ ‫▪ שברים בתוך קופסית המפרק – ‪.‬‬ ‫▪ קשה מאוד לשחזר את אספקת הדם לראש הפמור‪.‬‬ ‫▪ אין פיתרון הולם לשבר מאחר ויש ניתוק ‪ /‬פגיעה קשה באספקת הדם לירך וכתוצאה מכך הראש לא‬ ‫מקבל דם‪.‬החולה יכול להמשיך ללכת‬ ‫מאחר ויש המשכיות‪.‬‬ ‫▪ רוב החולים יגיעו קודם כל לאשפוז במחלקה פנימית ורק אח"כ לטיפול בשבר‪.‫אורטופדיה‬ ‫שבר בצוואר הפמור‬ ‫▪ שבר די שכיח אצל אנשים מעל גיל ‪ .‬צריך להחליף את ראש הפמור ‪.‬בד"כ הנפילות הן משניות למחלות אחרות (כלומר – הנפילה‬ ‫נגרמת בגלל מחלה סיסטמית אחרת כמו ל"ד או סוכרת)‪.‬‬ ‫▪ באזור צוואר הפמור ישנן ‪ 5‬קבוצות טרבקולות שמתחילות להיעלם כשמתחיל תהליך‬ ‫האוסטיאופורוזיס‪ .‬‬ ‫דרגות שבר – קלסיפיקציה של ‪Garden‬‬ ‫הקלסיפיקציה מחלקת את סוגי השברים והדרגות שלהם לפי תזוזת הפרגמנטים‪.‬או שמכניסים ‪( DHS‬בורג שמוברג עד שעובר את השבר‪ .‬מכניסים פין ארוך ועליו מלבישים‬ ‫את הברגים‪ .‬‬ ‫▪ בשברים דיסטליים יותר‪ .‬‬ ‫ניתן להחליף רק את ראש הפמור ולהשאיר את האצטבולום (בעיקר אצל אנשים מבוגרים יותר‪-‬‬ ‫המיארתרופלסטי)‪.‬לאחר מכן הסיכון להתפתחות של ‪AVN‬‬ ‫הולך וגובר בצורה משמעותית‪.‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫▪ זהו שבר בעל נטייה גדולה מאוד לסיבוכים‪.‬‬ ‫▪ יכולים להופיע ‪ AVN‬או ‪ Non-Union‬או שניהם ביחד‪.‬והשבר הוא באזור הקשה‬ ‫ביותר של האוסטיאופורוזיס‪ .‬יהיו חולים‬ ‫שירגישו בשינוי ויהיו חולים שלא‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫▪ אם התזוזה איננה גדולה או שאיננה משמעותית – מקבעים את הראש‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Displaced = Type 3‬תזוזה משמעותית‪.‬הזרוע מכוונת את התנועה)‪.‬‬ ‫▪ אם מדובר באדם צעיר (מתחת לגיל ‪ – )65‬ממהרים לחדר ניתוח‪ .Undisplaced = Type 2‬תזוזה קטנה‪.‬‬ ‫▪ מה שגורם לשבר בד"כ הן נפילות‪ .‬הזרוע שלו מתלבשת על‬ ‫פלטה ונכנסת בשרוול של הפלטה‪ .‬מקבעים ע"מ לנסות להציל את‬ ‫הראש – ניתן להציל את הראש עד ‪ 12‬שעות לאחר השבר‪ .70-80‬‬ ‫▪ נחשב כשבר פתולוגי בגלל האוסטיאופורוזי ס‪.‬‬ ‫▪ אם הייתה תזוזה גדולה שלא נותחה תוך ‪ 12‬השעות הראשונות‪ .Total Hip Replacement‬‬ ‫‪4‬‬ .Intracapsular‬‬ ‫▪ שברים מחוץ לקופסית – ‪Extracapsular‬‬ ‫‪Intracapsular Fractures‬‬ ‫▪ שברים שממוקמים ממש מתחת לראש הפמור ‪ /‬שברים דרך הצוואר ‪ /‬שברים בבסיס הצוואר‪.‬יש דחיסה‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Valgus .

Subtrochanteric / Intertrochanteric / Pertrochanteric :‬‬ ‫▪ הטיפול הוא ע"י ‪ Internal Fixator‬ואין צורך בהחלפה‪ .‬‬ ‫▪ השבר יכול להיות‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫▪ ‪ – Prosthesis‬כשיש תזוזה ואצל אנשים מבוגרים‪.‬‬ ‫▪ מתכת מתפרקת‪.‬כשלא מצליחים לבצע‬ ‫‪ Close Reduction‬ואצל צעירים‪.‬‬ ‫‪Extracapsular Fractures‬‬ ‫▪ נגרמים אך ורק כתוצאה מטראומה‪.‬כך שאספקת הדם מצוינת‬ ‫ותמיד יהיה חיבור‪.‬‬ ‫סיבוכים לאחר הניתוח‬ ‫▪ ‪ AVN‬ו‪Non Union-‬‬ ‫▪ בעיה טכנית בניתוח שגורמת לכך שהבורג יתפרק בזמן הליכה (במקרה כזה יש צורך בניתוח נוסף)‪.‬‬ ‫▪ השבר הוא דרך צוואר הפמור‪ .‬בד"כ הטיפול לא יהיה שמרני‪.‬השבר בעצם הוא במטאפיזה טהורה‪ .‬‬ ‫▪ באופן עקרוני‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Open Reduction + Internal Fixation‬כשישנה תזוזה גדולה של השבר‪ .‫אורטופדיה‬ ‫אינדיקציות לטיפול‬ ‫▪ ‪ – Closed Reduction + Internal Fixation‬נבצע אצל אנשים עם שבר ללא תזוזה או צעירים‪.‬‬ ‫▪ מטרת הטיפול היא להחזיר את המטופל כמה שיותר קרוב לדרגת התפקוד שלו‪.65‬מעל גיל ‪ 65‬יש להחליף את הפמור‪.‬יש לקבע שברים אצל אנשים מתחת לגיל ‪ .‬‬ ‫▪ הקיבוע עושה קומפרסיה באזור השבר ותורם לחיבור‪.

‬‬ ‫▪ טיפול ע"י פלטות הוא אינו הטיפול המועדף‪.‬יש צורך לנייד את המטופלים כמה שיותר מהר‪ .‬‬ ‫היום‪ .‬המחטים הם ללא‬ ‫אחיזה ולכן זה לא כ"כ יציב (אבל זה לא פוגע באפיפיזות)‪.‬ורק אחרי שהעצם קיבלה את הצורה הנכונה קיבעו ע"י‬ ‫ניתוח או גבס‪.‬ניתן להכניס גם מאזור פרוקסימלי וגם מאזור הברך (מתחת לפיקה‪ .‬הוא רחוק מהאפיפיזות ולכן הריפוי הוא מעולה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫בעבר היו מבצעים משיכות גם במבוגרים‪ .)Notch -‬‬ ‫כאשר החולה שוכב על מיטת משיכה עם גפה באוויר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ Interlocking – Intramedullar Nail‬זהו ה‪ = Golden State-‬הניתוח המועדף בכל העצמות‬ ‫הארוכות‪ .‬‬ ‫▪ ‪ 30%‬מפגיעות בברך מתפספסות כאשר יש שבר בפמור‪.‬וכך השבר קיבל את העמדה הטובה ביותר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – External Fixator‬היום משתמשים בו רק אם יש פגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית בגפה‪.Intramedullar Nail‬מכניסים אותו דיסטלית לאזור השבר‪ .‬גם כדי למנוע סיבוכים ולכן תמיד מנתחים שבר‬ ‫בפמור ויחסית בדחיפות‪.‬‬ ‫▪ השבר תמיד מתאחה‪ .‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫▪ ‪ – Mal-Union‬חיבור לא טוב‬ ‫▪ ‪ – Delayed Union‬חיבור איטי (מאוחר)‬ ‫▪ ‪ – Non Union‬חוסר חיבור‬ ‫▪ זיהום‬ ‫▪ נוקשות (‪ )Stiffness‬של מפרקים פרוקסימליים‪.‬‬ ‫▪ בעבר היו מבצעים מתיחות‪ .‬‬ ‫▪ טיפול הבחירה הוא ‪ .‬דרך ה‪.‬‬ ‫▪ סיבוכים – תסחיף שומני ‪( Fat Emboli‬בשטח‪ .‬‬ ‫▪ טיפול – מתחילים טיפול לפי ‪ ABC‬מאחר ופגיעה היא בעצם ארוכה עם טראומה גדולה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫שברים במבוגרים‬ ‫▪ שבר די שכיח‪.‬‬ ‫סוגי קיבוע‬ ‫▪ קיבוע ע"י פלטה – זהו הליך גדול ומסובך יחסית‪ .‬‬ ‫▪ שמים ‪ External Fixator‬עם מקבע חיצוני למשך ‪ 8‬שבועות‪ .‬אפשר לדרוך על הרגל ולעמוד‪.‬מקבעים את העצם בצורה הכי מהירה שניתן וע"י‬ ‫קשירה של רגל לרגל מונעים תזוזה) ופגיעה נוירו‪-‬ווסקולרית‪.‬לא כ"כ טוב מבחינת‬ ‫שיקום מאחר ואסור לדרוך על הרגל תקופה ארוכה‪.‬‬ ‫▪ בהרבה מהמקרים ישנן פגיעות נוספות מסביב לעצם‪.‬עלולים להופיע סיבוכים‪ .‫אורטופדיה‬ ‫שבר ב‪ Shaft-‬של הפמור‬ ‫הפמור היא העצם הגדולה ביותר בגוף‪ .‬‬ ‫ילדים מעל גיל ‪5‬‬ ‫▪ מתייחסים לשברים כמו אצל מבוגרים‪.‬אחרי מספר ימים ירדה‬ ‫הנפיחות ואז קיבעו בגבס (חזה ‪ +‬בטן ‪ +‬רגל) לתקופה של כ‪ 8 -‬שבועות‪.‬התהליך מתבצע תחת שיקוף בכיוונים של‬ ‫‪ A-P‬ולטרלי‪.‬כדי לשבור אותה יש צורך בטראומה גדולה וחזקה!‬ ‫שברים בילדים‬ ‫ילדים מתחת לגיל ‪5‬‬ ‫▪ בד"כ ניתן לתת טיפול שמרני‪.‬‬ ‫▪ ‪ Interlocking‬רגיל – עלול לפגוע בטרוכנטר ויכול לפגוע באפיפיזות‪.

‬‬ ‫▪ סוגים שונים של השבר‪:‬‬ ‫ ‪Oblique One Condyle‬‬‫ שבר בצורת ‪( Y‬או ‪ )T‬לתוך ה‪.‬‬ ‫▪ יש לבצע מוביליזציות צדדיות על‪-‬מנת למנוע הידבקויות‪ .CPM‬‬ ‫▪ כאשר השבר מרוסק מאוד‪ .‬שני הפרגמנטים עלולים להתפרק‪ .‬ניתן לבצע תנועות בעזרת ‪.‬‬ ‫הפטלה היא עצם ססמואידית שנמצאת בתוך הגיד של מנגנון היישור של הברך‪.‬בשברים בהם מנגנון‬ ‫היישור איננו מעורב‪ .Notch-‬‬‫ ריסוק גדול של העצם‪.‬מכניסים מסמר לתוך המדולה ( ‪.‬‬ ‫▪ מחברים את הקו הפירקי‪ .‬‬ ‫‪Extrarticular Fracture‬‬ ‫▪ מצב שבו פרגמנט דיסטלי נמשך ע"י שריר ה‪ .‬ולאחר מכן מרכיבים פלטה מהצד (צמודה לקורטקס)‪.‬‬ ‫▪ במידה ומבצעים הנעה מיידית לכיפוף‪ .‬‬ ‫▪ על מנת שאדם צעיר יעשה שבר כזה‪ .‬‬ ‫▪ שבר מרוסק‬ ‫▪ שבר סגיטלי‬ ‫▪ שבר עם מספר פרגמנטים‬ ‫▪ שבר עם פרגמנט אחד‪.Condyles-‬‬‫▪ קשה מאוד לחבר שברים כאלה‪ .‬מאחר והיא תורמת כ‪ 30% -‬למנוף היישור‪.‬לא נקרע כל מנגנון היישור וניתן לטפל ללא ניתוח‪ .‬‬ ‫▪ יש לשמור על ציר הגפה ועל המפרק כמה שיותר נורמאליים‪.‬מוצאים את כל הפטלה או חלק ממנה ומתקנים את מנגנון היישור‪.)Intramedullar Nail‬‬ ‫‪Intrarticular Fracture‬‬ ‫▪ שבר אינטרה‪-‬ארטיקולרי דורש בד"כ טראומה גדולה מאוד שגורמת לריסוק‪.Condyle-‬‬ ‫▪ כמעט בלתי אפשרי לתקן ע"י ‪ Closed Reduction‬ולכן מבצעים פתיחה ומכניסים פלטה (הפתיחה‬ ‫די קטנה)‪.‬שמים גבס דריכה‪.‬‬ ‫▪ המשך טיפול והנעה של הפיקה תלויה ביציבות הקיבוע‪.‬‬ ‫▪ משתדלים מאוד שלא להוציא את כל הפטלה‪ .‬‬ ‫סוגי שברים‪:‬‬ ‫▪ שבר רוחבי – ללא תזוזה‪ .‬‬ ‫▪ אם השבר גבוה יחסית‪ .‬נועלים אותו ועושים דחיסה בין שני הפרגמנטים (דומה לטיפול‬ ‫באולקרנון)‪.‫אורטופדיה‬ ‫שברים בפמור הדיסטלי – ‪Fractures of Distal Femur‬‬ ‫שבר ב‪ Supracondylar-‬של הפמור‬ ‫▪ שכיח יותר בחולים מבוגרים מאחר וקיים מאפיין אוסטאופורוטי‪.‬ויכול להיות מורכב או רק עם‬ ‫פרגמנט אחד‪.‬‬ ‫▪ השבר יכול להיות אקסטרה‪-‬ארטיקולרי או אינטרה‪-‬ארטיקולרי‪ .‬יש צורך בטראומה חזקה‪.‬‬ ‫▪ נזק שעלול להיגרם – אוסטאוארתרוזיס קשה עם נזק בלתי הפיך למפרק‪.‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫▪ ברוב המקרים מנגנון היישור נפגע – חייבים לנתח ולתקן את המנגנון‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫▪ הטיפול השכיח ביותר הוא חיבור של ‪ 2‬פרגמנטים עם חוט מתכתי – העברה של קירשנר דרך‬ ‫הפיקה ולולאה של חוט מתכתי‪ .Gastrocnemius-‬והפרגמנט מושך את ה‪.‬בחלק מהמקרים מעדיפים‬ ‫שלא להניע את המפרק במשך שבועיים‪.‬‬ ‫▪ מטרת הניתוח היא‪ :‬ליצור ציר תקין ובנייה חדשה של המפרק עם כמה שפחות אי סדירויות‪.‬‬ ‫‪Fractures Around the Knee‬‬ ‫שבר של הפטלה‬ ‫זוהי פגיעה ישירה בברך!‬ ‫השבר יכול להיגרם מפגיעה ישירה או בלתי ישירה‪.‬ההליך הוא מורכב ביותר‪.‬‬‫ רוטציה של ה‪.‬‬ ‫▪ לפעמים שמים גם גבס לאחר הניתוח‪.

‬מנגנון השבר הוא הפעלה של כוח לטרלי ונגרמת פציעה ‪.‬‬ ‫מאחר והשבר הוא תוך פרקי‪ .Valgus‬‬ ‫במקרים בהם הפגיעה היא במפרק‪ .‬‬ ‫לפעמים נוצר חלל בתוך המפרק כתוצאה מהשבר‪.‬הוא נחשב לשבר מסובך‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫מבצעים את האבחנה ע"י צילום ‪ X-Ray‬ובדיקת ‪.‬‬ ‫ברוב המקרים‪ .‬‬ ‫▪ בפציעות שכוללות תזוזה יש צורך בשחזור‪:‬‬ ‫ שחזור סגור – הכנסת ברגים (ניתן להיעזר בארתרוסקופ)‪.‬‬‫ ‪ – External Fixator‬כאשר הנזק גדול מאוד‪.‫אורטופדיה‬ ‫‪Tibial Plateau‬‬ ‫שבר ב‪ 1/3-‬העליון של הטיביה‪.‬‬ ‫השבר תמיד מתחיל לטרלי‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬מה שנפגע הוא ה‪ MCL-‬ואין שבר‪.CT‬‬ ‫טיפול‬ ‫▪ במיעוט המקרים הפציעות הן ללא תזוזה וניתן לטפל ע"י ‪ Brace‬או ע"י גבס‪.‬‬‫‪ + Open Reduction -‬קירשנרים ופלטה – זהו הטיפול המקובל ביותר ותוצאותיו טובות מאוד‪.

‬לשריר‬ ‫לא משנה מהו מקור הפ"פ ב‪ . αMN-‬‬ ‫הגרף הבא מתייחס לקשר בין עוצמת הזרם החשמלי לבין גירוי‬ ‫של רצפטורים או סיבי עצב באדם בריא‪:‬‬ ‫▪ מחברים אדם לאלקטרודות ומעלים את עוצמת הזרם לאט‪.‬הגירוי ניתן באמצעות מכשירים חשמליים‪.‬מעלים את העוצמה עוד יותר – הזרם חודר עמוק יותר ומגיע לאקסון של עצב מוטורי‪ .‬כאשר האלקטרודות מונחות על האפידרמיס‪ .‬אלא ב‪ ) αMN -‬ב‪.‬יהיה‬ ‫פוטנציאל פעולה באמצע האקסון (מה שבד"כ לא קורה‪ .‬ככל שהזרם יהיה גבוה יותר‪ .‬‬ ‫ריפוי באמצעות החדרת חשמל לרקמה‬ ‫ע"מ להחדיר חשמל לרקמה‪ .‬החשמל זורם בין שתיהן בתוך העור‪.Nodes of Ranvier-‬‬ ‫והשריר יתכווץ‪ . αMN-‬בעצם מגרים את האקסון של ה‪.‬‬ ‫בהתחלה האדם אינו מרגיש את הזרם וזאת מאחר ולא נוצר פ"פ‬ ‫להפעלת רצפטורים‪ .‬‬ ‫▪ בהתחלה מגיעים לסף תחושה סנסורי – הנבדק מתחיל להרגיש‬ ‫את הזרם (מעין נמלולים)‪ .‬יהיו יותר פ"פ בהרבה אקסונים ויופעלו הרבה יחידות‬ ‫מוטוריות ועוצמת כיווץ השריר תגדל – כך ניתן לחזק את השרירים בצורה בלתי רצונית‪.‬התחושה הסנסורית‬ ‫הולכת וגוברת והיא נגרמת מ‪ 2 -‬סיבות‪:‬‬ ‫ יש יותר מכאנורצפטורים שמגורים‬‫ הפעלת מכאנורצפטורים נוספים מסוג אחר שתפקידם להוביל תחושת מגע שאינו מגע קל‬‫ולחץ‪.‬‬ ‫▪ אם ממשיכים להעלות את עוצמת הזרם‪ .‬הוא מעורר מכאנו‪-‬רצפטורים בעור ( ‪ . Touch‬יש אינפורמציה‬ ‫ְטית מרצפטורים אל מערכת העצבים המרכזית (מע"מ)‪ .‬‬ ‫העור מוליך את הזרם היטב בגלל הנוזלים‪.‬‬ ‫אם נעלה את עוצמת הזרם והוא יחדור עמוק יותר לתוך הרקמה – יש סיכוי לגירוי סיבי עצב מוטורי‬ ‫שמקורם בקרן הקדמית – ‪ .‬השריר יתכווץ בעוצמות גדולות יותר – יופעלו יותר יחידות‬ ‫מוטוריות‪ .‬‬ ‫▪ כאשר מעלים עוד יותר את העוצמה‪ .‬גירוי חשמלי לשרירים למטרת תחזוקה וחיזוק‬ ‫והקלת כאב‪ .)Pain.‬לא הגענו עדיין לסף פוטנציאל הפעולה של‬ ‫רצפטור סנסורי‪.‬‬ ‫כשזרם עובר דרך הרקמה‪ .‬‬ ‫זוהי הפעלה של מכאנורצפטורים בעור שרגישים למגע קל‪.‬יש צורך בשתי אלקטרודות (אחת חיובית ואחת שלילית) אשר בינהן‬ ‫זורם זרם‪ .‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫מבוא לאלקטרותרפיה‬ ‫אלקטרותרפיה = טיפול באמצעות זרמים חשמליים‪ .‬‬ ‫▪ בהמשך‪ .αMN‬ברגע הגירוי נוצר פוטנציאל פעולה (פ"פ) והשריר מתכווץ‪ .‬‬ ‫שימושים קליניים בזרמים חשמליים‬ ‫▪ כאב‬ ‫▪ דלקת‬ ‫▪ גירוי שרירים‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫▪ בעליה נוספת של עוצמה נגיע לסף הכאב – כאן מופעלים רצפטורים שמוליכים תחושת כאב‪ .‬סף‬ ‫ההפעלה שלהם מאוד גבוה‪.‬מערכת העצבים המרכזית יודעת‬ ‫ָאפ ֶרנ ִ‬ ‫ֶ‬ ‫לפענח מאילו רצפטורים התקבלה האינפורמציה‪.‬בעצם מגיעים לסף של פ"פ מוטורי ומתקבלת פעילות מוטורית‪.‬המוח מבין שמדובר בזרם חשמלי‪.

‬‬ ‫זה יעיל במידה ונגרם דימום ‪ ‬זהו תפקיד נוסף של נוסיספטורים‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫‪Nociception & Pain‬‬ ‫כאב הוא אינו רק פיזי‪ .Transduction :‬‬ ‫רצפטורים שטחיים‪:‬‬ ‫▪ רצפטור פאצ'יני – מעביר תחושת מגע של לחץ (מגע עמוק)‪ .‬‬ ‫כשהרצפטורים נפתחים ויש נוסיספציה וכאב חד – רק חומר אחד יכול לגרום לכך‪ :‬פלפל חריף עם‬ ‫‪2‬‬ .‬בגירוי הרצפטורים יש פ"פ ובאותו הזמן יהיה כיווץ של שריר באותו‬ ‫האזור‪ .‬אך תמיד יהיה נוסיספשן‪.‬‬ ‫המידע מגיע לקורטקס הסנסורי ( ‪ .‬‬ ‫▪ רצפטור ע"ש ‪ – Merkel‬מעביר מגע‪ .‬‬ ‫▪ )‪ – Free Nerve Endings (FNE‬ללא מגבר = נוסיספטור – הכי קשה להפעיל אותו בגלל היותו‬ ‫חסר מגבר‪ .‬‬ ‫כלומר – נוסיספטורים גם מגנים ומונעים נזק גדול יותר‪.‬‬ ‫▪ גופיפי ‪ – Ruffini‬מעבירים תחושת חום (שינוי בטמפרטורה)‪ .‬כאב (‪ )Pain‬יהיה רק כאשר המידע‬ ‫יגיע לקורטקס‪.‬עושה דקוזציה ועושה סינפסה בתלמוס עם‬ ‫הנוירון השלישי ( ‪.‬הפעלה של ‪ FNE‬לא תגרום בהכרח לתחושת כאב‪ .‬‬ ‫פיזיולוגית כאב מסורתית – ‪Traditional Pain Physiology‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬נוירונים שמובילים את התחושה מהרצפטור למערכת העצבים המרכזית‪:‬‬ ‫▪ נוירון ראשון – מוביל כאב מרצפטור ‪( Free End Endings‬בכף רגל) ‪ ‬עולה לקרן הדורסלית‬ ‫בחוט השדרה ושם עושה סינפסה עם הנוירון השני ( ‪.‬יהיה פוטנציאל פעולה‪.‬‬ ‫הואזוקונסטריקציה מתרחשת רק באותו הסגמנט ורק באזור הנזק הרקמתי‪.‬הרפלקס מאוד מהיר והוא מופיע הרבה לפני שהמוח יודע שיש תחושה של כאב‪.‬‬ ‫▪ כשיש גורם מכאיב כלשהו שמפעיל נוסיספטורים‪ .‬יש פ"פ שעובר לקרן האחורית ‪ ‬עושה סינפסה‬ ‫עם נוירון שני‪ .‬‬ ‫אותו הסיב שמעביר תחושת נוסיספשן מפעיל אינטרנוירון מקומי בקרן הדורסלית‪ .‬רצפטורים אלה הם בעלי מגבר אך הוא פחות חזק‪.‬‬ ‫על ה‪ FNE-‬יש רצפטורים קטנטנים – כשנתרן או אשלגן חודר פנימה‪ .‬הם משפעלים את המערכת הסימפתטית וגורמים לואזוקונסטריקציה‪.‬‬ ‫ְטים פריפריים – ‪Afferent Peripheral Receptors‬‬ ‫ָאפ ֶרנ ִ‬ ‫רצפטורים ֶ‬ ‫הרצפטורים נמצאים באפידרמיס ובדרמיס ומקשרים בין סביבה חיצונית למוח ע"י פוטנציאלי פעולה‬ ‫עצביים‪.)2nd order neuron‬‬ ‫‪rd‬‬ ‫▪ נוירון שלישי – יוצא מהתלמוס ומגיע לקורטקס ואז אדם חש כאב ( ‪.‬‬ ‫רצפטור נותן את סוג התחושה ולפי ההומנקולוס נדע באיזה אזור אנטומי יש גירוי של הרצפטור‪.‬בקרן הדורסלית יש אינטרנוירון שממשיך לקרן הלטרלית (באזור טורקלי של עמוד השדרה)‪.‬האינטרנוירון‬ ‫עושה סינפסה עם ‪ αMN‬בקרן הקדמית ואז שרירים מתכווצים (בד"כ פלקסורים) ונוצר רפלקס‬ ‫הנסיגה הפלקסורי‪ .)Post-Central Gyrus‬המעבר של הנוירון בחוט השדרה נקרא‪:‬‬ ‫‪.)1st order neuron‬‬ ‫▪ נוירון שני – מתחיל מחוט השדרה‪ .‬דקוזציה מיידית ‪ ‬תלמוס ‪ ‬קורטקס‪.‬קצה הרצפטור מכיל קופסית‬ ‫שמתפקדת כמגבר – יש הגברה של גירוי קיים ע"י קופסית והפיכת הגירוי לחשמל = טרנסדוקציה‪.‬עולה אל המוח‪ .Anterior-Lateral Spino Thalamic Tract‬‬ ‫ההומנקולוס מייצג צפיפות שדות רצפטיביים (ידיים גדולות = הרבה רצפטורים‪ .‬‬ ‫כאשר הנוסיספטורים עובדים‪ .‬בעל מגבר‪.‬‬ ‫שם יושבים גרעיני נוירונים של המערכת הסימפתטית שאחראים לקוטר כלי הדם – כשהם‬ ‫היפראקטיביים (עובדים) כלי הדם מתכווצים‪.‬‬ ‫השלב שבו עובר גירוי כלשהו (מכני) לגירוי מסוג אחר למשל חשמל נקרא‪.‬‬ ‫▪ רצפטור ע"ש מייזנר – מעביר מגע קל‪ .‬אינפורמציה נוסיספטורית‬ ‫מגיעה לאזור ספציפי בפוסט‪-‬סנטרל גירוס כך שהקורטקס יודע בדיוק מהיכן מגיעה האינפורמציה‪.‬בעלי מגבר‪.‬אלא כולל בתוכו גם מרכיבים התנהגותיים ונפשיים (לדוג'‪ :‬מוטיבציה גבוהה‬ ‫מאפשרת לעמוד בסף כאב גבוה יותר)‪.)3 order neuron‬‬ ‫כל המסלול הנ"ל הוא ‪ – Nociception‬פ"פ עוברים בכל הגוף‪ .‬גב = מעט רצפטורים)‬ ‫ולכן ישנם אזורים בגוף שבהם הכאב יהיה חזק יותר מאזורים אחרים‪ .‬‬ ‫▪ ברקמת עור ישנם נוסיספטורים‪ .

Bradykinine .‬סוג‬ ‫הגירוי משתנה לפי הגירוי שגרם לכאב‪ .‬‬ ‫בשימוש רב של קפסייסין הנוסיספטורים מפסיקים להגיב לחומר ולא מרגישים את הכאב‪ .‬הימצאותם‬ ‫בריכוז גבוה ליד ונילואיד רצפטור גורמת לכאב חזק‪.‬צורב ונמשך מעבר לזמן הגירוי‪ .‬יכול להשתנות בין תרבויות שונות או במצבים שונים‪.Ligamentum Flavum‬במקומות בהם אין נוסיספטורים אין תחושת כאב.C-‬כאב אמורפי‪ .‬חומר זה מפעיל נוסיספטורים‪.)IV fiber‬מהירות ההולכה איטית = ‪.‬‬ ‫אנשים חלשים ובעלי מוטיבציה נמוכה – יכולתם להתמודד עם כאב נמוכה ותפיסת הכאב שלהם‬ ‫היא מוגברת‪.‬‬ ‫‪ .‬המוח מבחין בעצם בין סוגי הכאב בעזרת נוסיספטורים‬ ‫ספציפיים – תפיסת הכאב‪ .‬זהו כאב חזק עם קומפוננט רגשי חזק‪.‬החלק הפנימי של הסינוביה‪..). ולכן גם אם יש נזק‬ ‫לרקמות אלה לא נקבל אינדיקציה של כאב‪.FNE‬‬ ‫* רקמות ללא נוסיספטורים – רקמת המוח‪ .‬‬ ‫הרצפטור לקפסייסין נקרא ונילואיד רצפטור והוא נמצא על ‪.‬מהירות הולכה = ‪.‬‬ ‫▪ חומרים כימיים – ‪ PH‬נמוך‪ .‬‬ ‫▪ דפורמציה מכאנית חזקה שגורמת נזק לרקמה‪.‬סחוס‪ .‬בעצם‬ ‫קפסייסין מוריד כאב פרט לרגע הראשון שאחריו הרצפטורים מפסיקים לעבוד‪..‬‬ ‫לא כל נוסיספשן מביא בסוף לכאב‪.‬הוא מעבד את כל הנתונים‪ .‬‬ ‫גירויים שמפעילים את הנוסיספטורים‪:‬‬ ‫▪ חום קיצוני של הרקמה עצמה מעל ‪ 43‬מעלות (בשלב זה מתחילה דנטורציה של חלבונים)‪.III fiber = Aδ Fibers‬עטופים בשכבה דקה של מיאלין‪ .5m/s‬‬ ‫אם נותנים גירוי חשמלי לעצב מוטורי ( ‪ Bundle‬של אקסונים) נוכל לראות גרף שבציר ה‪ X -‬מצוין‬ ‫הזמן ובציר ה‪ Y-‬עוצמת הזרם ‪ ‬זהו גרף שמציין את מהירות הולכה עצבית‪:‬‬ ‫‪C  Aδ  Aβ  Aα‬‬ ‫אם נחסום בצורה סלקטיבית את הסיבים של ‪  C‬הכאב יגיע מוקדם יותר כי הוא יעבור רק דרך ‪.‬‬ ‫▪ דלקת‬ ‫סוגי נוסיספטורים‪:‬‬ ‫▪ ספציפיים – נוסיספטורים שמתמחים בהעברת אינפורמציה מכאיבה מסוג אחד בלבד (חום או קור‬ ‫קיצוני ‪ /‬דלקת ‪ /‬חומרים כימיים‪.ATP .‬מניסקוס‪ .‬קשה לסבול אותו‬ ‫וקשה למקם אותו‪ .‬היסטמין‪ – Prostaglandins .‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫הגרעינים שלו – החומר הפעיל נקרא קפסייסין‪ .‬‬ ‫‪3‬‬ .5m/s‬‬ ‫▪ ‪ .0.‬ללא מיאלין (= ‪ .‬‬ ‫‪Pain Transmission‬‬ ‫מדובר על מעבר מידע מהרצפטור אל הקרן הדורסלית ע"י סיבי עצב דקים‪:‬‬ ‫▪ ‪ – C Fibers‬סיבים דקים ביותר‪ .Aδ-‬כאב חד וממוקד‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – First Pain‬מקורו ב‪ .‬‬ ‫♣‬ ‫♣‬ ‫♣‬ ‫♣‬ ‫♣‬ ‫‪ – Pain Perception‬ברגע שהאינפורמציה מגיעה למוח‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Second Pain‬מקורו ב‪ .‬ניתן לסבול אותו‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Polymodal‬נוסיספטורים כלליים שמעבירים את כל סוגי הגירויים שקיימים‪.‬‬ ‫▪ קור מתחת ל‪ 5-‬מעלות של הרקמה‪.‬‬ ‫סוג הרצפטור שמעביר את הכאב חשוב ע"מ שהמוח ידע מה גרם לכאב‪.Aδ‬‬ ‫אם נחסום סלקטיבית את ‪  Aδ‬הכאב יופיע מאוחר יותר כי הוא יעבור רק ב‪ C -‬ואלו סיבים איטיים‪.‬‬ ‫‪ – Modulation‬שינוי עוצמת הכאב (הגברה ‪ /‬החלשה) במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬ ‫‪ – Transmission‬העברת סיגנל (פ"פ) במערכת העצבים המרכזית‪.

.‬‬ ‫ה‪ 1st order neuron-‬נמצא ב‪ .‬למינה ‪ 10‬נמצאת‬ ‫מסביב ל‪.‬‬ ‫‪ – Nociception‬העברת מידע ע"י נוסיספטורים (‪ III‬ו‪ )IV-‬אל הקרן האחורית בחוט השדרה‪.Nociceptive Specific‬‬ ‫▪ בלמינות ‪ 4‬ו‪ 5-‬יש נוירון מסדר שני = )‪ – White Dynamic Range (WDR‬מקבל אינפורמציה‬ ‫מ‪ Aδ-‬ומ‪( Aβ-‬מכאנורצפטורים)‪ Aβ .4‬‬ ‫עושים סינפסה עם נוירון מסדר שני‬ ‫▪ ‪ – C‬עושה סינפסה בלמינות ‪.Central Canal-‬‬ ‫▪ למינות ‪  1-5/6‬אזור סנסורי‪.‬יש סינפסות בדרך‪.‬לכל הסינפסות שמתרחשות בדרך‬ ‫קוראים‪.‬‬ ‫במהלך זרימת האינפורמציה הנוסיספטיבית למעלה‪ .‬‬ ‫היעד הסופי של המידע הוא ב‪..‬‬ ‫▪ ‪ – Aδ‬עושה סינפסה בלמינה ‪ 1‬ובלמינות ‪.Cerebral Cortex-‬‬ ‫‪4‬‬ .2 .‬‬ ‫מידע המדווח על נזק רקמתי‪.5 .4th order neuron :‬‬ ‫כאמור‪ .1‬‬ ‫▪ בלמינות ‪ 1‬ו‪ 2-‬יש נוירון מסדר שני = ‪.‬התלמוס‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫נוירוטרנסמיטורים (‪ )NT‬במע' נוסיספטורית‬ ‫▪ גלוטמאט‬ ‫▪ ‪ – )Pain Factor( Substance P‬נחשב יותר כנוירומודולטור‬ ‫תאים בחוט השדרה‬ ‫סיבי ‪ C‬ו‪ Aδ-‬עושים סינפסה בקרן הדורסלית עם נוירון מסדר שני שעולה בסוף לתלמוס ‪ ‬בעצם יש‬ ‫שתי סינפסות (אחת של ‪ C‬והשנייה של ‪.)Aδ‬‬ ‫חוט השדרה ממופה לאזורים – מקרן אחורית ונע קדימה – האזור הקיצוני ביותר של הקרן הדורסלית‬ ‫נקרא למינה ‪ 1‬וכן הלאה עד למינה ‪ 9‬שזהו החלק האנטריורי ביותר של הפרפר‪ .‬‬ ‫כאב – חוויה סנסורית או אמוציונאלית לא נעימה הקשורה להתנסות שיש בה נזק רקמתי אקטואלי או‬ ‫פוטנציאלי או תחושה המתוארת כנזק לרקמת הגוף‪.‬‬ ‫סיכום מסלול הנוסיספציה‬ ‫מתחיל ב‪  Pain Stimulus-‬מפעיל ‪ FNE‬שבד"כ אינם מגיבים לגירויים מכאניים אלא אם הגירוי‬ ‫חזק במיוחד ‪ ‬ה‪ FNE-‬מתחילים לירות פוטנציאלי פעולה = ‪( transduction‬אנרגיה מומרת) ‪‬‬ ‫האינפורמציה מועברת מהפריפריה וחודרת לקרן הדורסלית ‪ ‬שם היא עושה סינפסה עם נוירון‬ ‫מסוג שני‪.‬יכול לעשות מודולציה (לשנות) את ‪ WDR‬כך שאפילו שהם‬ ‫יקבלו מידע נוסיספטיבי הם לא יעבירו אותו הלאה‪.‬כאב מעניין אזורים רבים של המוח‪ .‬‬ ‫▪ למינות ‪  7-9‬אזור מוטורי‪.‬המידע חודר לקרן הדורסלית ועושה סינפסה עם ‪  2nd order neuron‬משם הנוירון‬ ‫השני הולך לתלמוס דרך מסילה בשם‪ Anterior-Lateral Spino-Thalamic Tract :‬‬ ‫בתלמוס הוא עושה סינפסה עם הנוירון השלישי ‪ ‬ומשם ה‪ 3rd order neuron-‬מגיע לקורטקס‪.Dorsal root ganglia-‬זהו תא אוני‪-‬פולארי (מחוץ לחוט‬ ‫השדרה)‪ .‬‬ ‫האינפורמציה לגבי נזק רקמתי "מעניינת" אזורים רבים במוח‪ .‬לדוג'‪ :‬המערכת הלימבית‪ .‬‬ ‫▪ בין למינות ‪ 2-4‬יש אזור ג'לטיני שנקרא ‪ –)SG( Substancia Gelatinosa‬אין בו כמעט‬ ‫סינפסות נוסיספטיות‪.‬מע' הזיכרון לטווח קצר ולטווח‬ ‫ארוך‪ .

‬‬ ‫אדרנלין‪ .‬‬ ‫מסקנה‪ :‬המצב האמוציונאלי משפיע על היכולת להתמודד עם פציעה והחלמה‪ ..‬‬ ‫▪ סיפוק תחושות לא ממוקדות (חברתיות‪ .‬‬ ‫תפקידי המערכת‪:‬‬ ‫▪ שליטה על נשימה‪..‬לכן חשוב לשלב את‬ ‫המטופל בריפוי של עצמו – כאשר הוא יבין מה קורה בכל שלב הוא ישתף פעולה‪..‬‬ ‫▪ שליטה על המערכת הסימפתטית – קצב לב‪.‬‬ ‫▪ תגובה אמוציונאלית לכאב‪.‬וסיפוק דחפים‬ ‫נקראים‪.‬נוסיספשן גורם לא רק להרחבה של כלי דם‪ .‬שנאה‪ ).‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫‪Reticular Formation‬‬ ‫כאשר האינפורמציה הנוסיספטיבית עולה ב‪ .‬‬ ‫אם כך‪ .C.‬קיים איזון נפשי טוב ושיפור‬ ‫בבריאות‪ .General Drives of General Sensations :‬‬ ‫המערכת הלימבית בוחרת את הדחף החשוב ביותר ומנסה לספק אותו –‬ ‫מוטיבציה‪.‬‬ ‫לסיכום – המרכיב האמוציונאלי משפיע על תפיסת הכאב‪.O .‬‬ ‫האמיגדלה זוכרת את כל ההתנהגויות אותן ספגנו מסביבתנו כתגובה‬ ‫לאירועים שונים‪ .‬חלק מהאינפורמציה הנוסיספטיבית הולכת אליו‪ .‬‬ ‫▪ כאשר ישנו איזון בין הדחפים לבין סיפוקם‪ .‬‬ ‫זוהי מערכת עתיקה מבחינה אבולוציונית שממוקמת בגזע המוח (עולה עד לכיוון הפונס)‪.‬‬ ‫האונה הפרונטלית יכולה לדכא את הדחפים האלו או לדחות סיפוקים‬ ‫מידיים לשלב מאוחר יותר או בכלל (שליטה על דחפים)‪.‬‬ ‫תפקיד ה‪ Reticular Formation-‬קשור פחות במיקום המדויק של הכאב ויותר בתגובה‬ ‫האמוציונאלית לכאב ובתגובה הסימפתטית‪.Anterior-Lateral Spino-Thalamic Tract -‬חלק‬ ‫ממנה עוצר ב‪ Reticular Formation-‬ומשם ממשיך לתלמוס‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Amygdala‬אזור שבתוכו מאוחסנים כל הזיכרונות לטווח ארוך‪.‬ע"י ‪ ACTH‬ההיפותלמוס גורם להפרשת קורטיזול מקורטקס האדרנל והגוף מגיע למצב של‬ ‫סטרס מסוים‪.‬‬ ‫בהיפותלמוס ייווצרו סיגנלים להפרשת הורמונים – הוא מפריש הורמונים כמו קורטיקוסטרואידים‪..‬‬ ‫המערכת הלימבית‬ ‫▪ זהו החלק העתיק ביותר של המוח‪ .‬קשור בזיכרונות וברגשות – זוהי מערכת רגשית מאוד‪.‬הוא מפנה את‬ ‫האינפורמציה לאזורים הנכונים בקורטקס‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫אזורים שונים אליהם מגיע המסלול הנוסיספטורי‬ ‫תלמוס‬ ‫התלמוס מהווה את התחנה המרכזית של כל האינפורמציה הסנסורית בגוף‪ .‬הוא מהווה מרכז רגולטורי‪.‬אלא גם יכול לגרום להפרשה של הורמוני סטרס‬ ‫באמצעות שפעול ההיפותלמוס ע"י התלמוס‪.‬ודרך זה לומד ומפנים האדם את דפוס הכאב שלו‪.‬זהו האזור שנמצא מסביב ל‪-‬‬ ‫‪( Sylvius Aqueduct‬שנמצא בין חדר ‪ 3‬ל‪ .‬‬ ‫)‪Periaqueductal Gray (PAG‬‬ ‫אזור ב‪ Mid Brain-‬אליו מגיעה האינפורמציה הנוסיספטיבית‪ .‬‬ ‫‪Nucleus Raphe Magnus‬‬ ‫אזור שנמצא בין ה‪ PAG -‬ל‪ .)4-‬אזור זה קשור בקומפוננט רגשי של הכאב‪.‬התמודדות טובה יותר עם כאב ומשברים‪.Reticular Formation-‬בערך באזור הפונס‪.‬אהבה‪ .‬‬ ‫היפותלמוס‬ ‫נמצא מתחת לתלמוס‪ .

1‬במעגל הראשון יש גירוי מכאיב שמבשר על נזק רקמתי‪.‬‬ ‫‪ – Cerebrum‬בדגש על האונה הפרונטלית‬ ‫▪ האונה הפרונטלית שולטת בתפקידים עילאיים – שולטת על רצונות ודחפים = חשיבה רציונאלית‪.‬‬ ‫▪ הצרברום מקבל אינפורמציה ממקורות רבים ומעבד אותה‪.).‬ולא רק האזור הסנסורי‬ ‫(נדלקים אזורים באונה הפרונטלית‪ .Visual Analog Scale (VAS‬‬ ‫ישנן סקאלות ‪ VAS‬שונות למדידת עוצמת כאב (סקאלה ריקה‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫מדידה של עוצמת הכאב ‪ /‬חריפות הכאב‬ ‫מדידת עוצמה של כאב מתבצעת בעזרת )‪.‬‬ ‫‪ .‬המערכת הלימבית‪ .‬‬ ‫פתרון בעיות ולמידה‪..‬‬ ‫מבקשים מהחולה לסמן על הגרף את מידת הכאב אותו הוא חש – מחוסר כאב ועד לכאב בלתי‬ ‫נסבל‪.4‬התנהגות הכאב‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫▪ הוא מבצע וויסות של תגובות רגשיות וזיכרונות עבר שמקורם במערכת הלימבית‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫בבדיקת ‪ PET Scan‬נדלקים מספר אזורים במוח כאשר האדם חש כאב‪ .‬‬ ‫המערכת הלימבית ותלמוס‬ ‫היפותלמוס ו‪Reticular Formation -‬‬ ‫תרשים ביו‪-‬פסיכולוגי של גורמי הכאב (ע"פ ‪)Loser‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪6‬‬ .‬אזור סנסורי וכו'‪.2‬תחושת כאב שתועבר למערכת העצבים המרכזית‪..‬סקאלה מ‪ 1 -‬עד ‪ 10‬וסקאלה עם‬ ‫מילים שמתארות את התחושה)‪.3‬אחרי שמגיע למע"מ מתקבלת החלטה לגבי האם המידע גורם לסבל או לא‪.‬‬ ‫אספקטים ב‪Pain Experience-‬‬ ‫אספקט בכאב‬ ‫דיסקרימינציה – מיקום מדויק‬ ‫מוטיבציה להתמודד עם הכאב‬ ‫תגובה אוטונומית – לא רצונית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫היכן זה קורה?‬ ‫קורטקס ותלמוס‪.

‬נותן לגירוי המכאיב‬ ‫משמעות בהקשר להתנסויות שהיו לאדם בעברו‪ .‬‬ ‫▪ המרכיב הקוגניטיבי – בודק את הגירוי המכאיב‪ .‬‬ ‫▪ הכאב משפיע באופן משמעותי על התפקוד בחיי היומיום ( ‪.‬התגובה לגירוי מכאיב יכולה לנוע מרפלקס פלקסורי בלבד ועד לתגובה התנהגותית‬ ‫קשה ומורכבת‪.‬ואחרי עירור הכאב לוקח הרבה זמן עד שחולף‪.‬אך יכול להיות גם כאב כרוני אשר משפיע מאוד על התפקוד היומיומי‬ ‫(וחשוב לזכור כי לא כל המקרים האקוטיים הם ‪.‬‬ ‫‪High / Low Actuality Disorder‬‬ ‫נהוג לסווג את המטופלים על‪-‬פי מושגים אלו‪ .‬‬ ‫▪ גריות גבוהה – כאשר גירוי קטן מעורר את הכאב‪ .‬‬ ‫▪ בד"כ מדובר על כאב כרוני אבל יכול להיות גם כאב אקוטי אשר אינו משפיע על התפקוד הנורמאלי‬ ‫(למשל במקרה של פריקה שחוזרת לאחר פעמים רבות)‪.‬‬ ‫‪Low Actuality Disorder‬‬ ‫זהו המקרה השכיח‪.‬מטרות וציפיות – "עד כמה אני מעוניין‬ ‫להתגבר ולהצליח"‪.‬‬ ‫▪ כאב שמופיע לעיתים נדירות – באירועים ספציפיים‪.)HAD‬‬ ‫מטופל עם אקטואליות גבוהה הוא אדם שמתקשה מאוד להתמודד עם הכאב‪.‬‬ ‫מטופל עם אקטואליות נמוכה הוא אדם אשר מתמודד היטב או מסתגל היטב לכאב‪.‬‬ ‫‪7‬‬ .‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫‪ 3‬קומפוננטים לתופעת הכאב‬ ‫▪ מרכיב סנסורי (תחושתי) – מאבחן את מיקום ואת עוצמת הגירוי המכאיב‪.‬לאחר העיבוד‬ ‫הקוגניטיבי‪ .‬‬ ‫▪ מרכיב מוטיבציוני – כולל בתוכו את התגובה האמוציונאלית‪ .‬זהו אמצעי שעוזר לנו להעריך את כאבו של החולה –‬ ‫לפי אקטואליות הכאב מבחינת החולה‪.‬‬ ‫▪ כאב בעוצמה נמוכה ‪ /‬חריפות נמוכה‪.‬‬ ‫▪ גריות נמוכה – קשה להפיק את הכאב‪.‬הקשר תרבותי והקשר חברתי‪ .‬משווה אותו להתנסויות העבר‪ .‬‬ ‫‪High Actuality Disorder‬‬ ‫▪ כאב קבוע – תמידי מאפיין מצב של אקטואליות גבוהה‪.‬‬ ‫▪ כאב בעוצמה או בחריפות גבוהה‪.‬‬ ‫▪ הכאב אינו משפיע באופן משמעותי על חיי היומיום ועל איכות החיים‪.)ADL‬‬ ‫▪ בד"כ מדובר על כאב אקוטי‪ .

‬היא מהווה בסיס מדעי להבנת הסיבה שטיפולים כמו ‪.‬‬ ‫ב‪ 50%-‬ממערכת העצבים המרכזית ישנם תאים‬ ‫אינהיבטורים שתפקידם לדכא את הפעילות בתא הבא‬ ‫אחריהם‪ .‬וטיפולים דומים גורמים להפעלה של מכאנורצפטורים‪.inputs‬אך מי שיעביר ‪ input‬גדול יותר הוא זה שישפיע על ה‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫‪Spinal Modulation‬‬ ‫בקרן האחורית‪ .‬‬ ‫סטימולציה‪ TENS .Gait Control Theory‬‬ ‫אינפורמציה נוסיספטיבית נכנסת לחוט השדרה ושם יוחלט האם לחסום אותה או להעביר אותה‬ ‫הלאה (אם חוט השדרה יחסום את האינפורמציה יהיה נוסיספשן אך לא יהיה כאב)‪.‬באזור למינות ‪ 1-5‬היכן שמתבצעות הסינפסות עם ‪ .‬תיאורית השער מספקת הסבר לשאלה איך ניתן להחליש כאב אך לא לחסום חסימה‬ ‫טוטאלית‪.3‬האזור‬ ‫שנקרא ‪ SG‬שלה יש אינטרנוירונים קטנטנים בחוט‬ ‫השדרה שבכל מהלכם נשארים באותו הסגמנט‪ .‬התאים ב‪ SG-‬שנמצאים בלמינות ‪ 2.‬‬ ‫תיאורית השער –‬ ‫התיאוריה אומרת שיש מנגנון ספינאלי ברמת חוט השדרה אשר עוצר את הכאב‪ .‬תיאוריה זו הוכחה‬ ‫מעבר לכל ספק‪.‬‬ ‫אם כך‪ .Wide Dynamic Range Neuron‬‬ ‫אינפורמציה נוסיספטיבית מגיעה מהפריפריה – המידע עובר במהירות הולכה איטית ויש סינפסה עם‬ ‫‪ WDR‬בלמינה ‪ 5‬ומשם ממשיך לתלמוס‪.‬‬ ‫המכאנורצפטורים משפעלים את ה‪ SG-‬ואילו הנוסיספטורים עושים אינהיביציה ל‪  SG -‬הפעלה של‬ ‫ה‪ SG-‬ע"י המכאנורצפטורים תגרום לאינהיביציה של הכאב‪ .‬‬ ‫המכאנורצפטורים בדרכם‪ .5‬מקבל גם אינפורמציה‬ ‫נוסיספטיבית וגם מכאנורצפטיבית) – ‪.‬הוא יוצא‬ ‫ומעצבב את הנוסיספטור והאינטרנוירונים ב‪ SG -‬עושים‬ ‫אינהיביציה על ‪( WDR‬הם אינטרנוירונים אינהיבטורים)‬ ‫‪ ‬תהליך זה גורם לכך שלא יהיה מעבר מידע למוח‪.‬‬ ‫תיאורית השער מתייחסת רק לקומפוננט שנמצא באזור למינה ‪( 4.‬‬ ‫מכאנורצפטורים גם עושים סינפסה על ה‪ WDR -‬אבל עושים סינפסה גם באזור למינה ‪ – 2.‬‬ ‫מסלול זה חשוב למטרת הגנה על הרקמה‪.TENS‬‬ ‫גירוי עור‪ .SG-‬שע"י‬ ‫אינטרנוירונים אינהיבטורים מדכאת את המכאנורצפטורים‬ ‫ואת הנוסיספטורים – כך שלא תהיה העברת מידע אל‬ ‫המוח‪.‬‬ ‫מכך ניתן להסיק כי המידע הנוסיספטיבי לא נחסם באופן מוחלט (אינו חסין מבחינה ספינלית)‪.3‬הינם‬ ‫תאים אינהיבטורים‪.SG -‬‬ ‫ע"י הגברת ה‪ input-‬המכאנורצפטורי שולטים בתחושת הכאב בטיפולים כמו עיסוי ‪ ‬הגירוי יגרום‬ ‫לגירוי של יותר מכאנורצפטורים שיעבירו יותר מידע‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬מעבירים ‪ input‬ל‪ .‬‬ ‫תיאוריה זו משמשת אותנו כמטפלים‪ .‬עיסוי וכו' עובדים ועוזרים לכאב‪.2nd order neuron‬מתרחש‬ ‫תהליך שנקרא‪ :‬מודולציה ספינלית על כאב‪ .‬המכאנורצפטורים והנוסיספטורים‬ ‫מעבירים המון ‪ .‬והמודולציה היא ‪.2nd order neuron‬‬ ‫בלמינה ‪ 1.‬‬ ‫התאים היחידים שניתן לעשות עליהם אינהיביציה ע"י תיאורית השער הם תאים של ‪.‬המסלול הזה ממשיך לעבוד כל הזמן וממשיך לדווח למוח גם כשיש אינהיביציה ספינלית‪.2‬יש ‪ Nociceptive Specific Cells‬שהם מסדר שני ועליהם לא ניתן לעשות‬ ‫אינהיביציה‪ .

‬‬ ‫ע"י העוצמה בלבד ניתן להפעיל מכאנורצפטורים וככל שמגבירים את העוצמה מופעל שטח גדול יותר‬ ‫של מכאנורצפטורים‪.‬ ‫לעומת זאת‪ .‬הבינו שקיימת גם מודולציה ברמת מערכת העצבים‬ ‫המרכזית – נותן את הבסיס המדעי להבנת העובדה שכאב יכול לעבור גם אינהיביציה טוטאלית‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Addiction‬התמכרות – החומרים האופיאטים ממכרים מאוד‪.‬‬ ‫בטיפול ‪ TENS‬ניתן לשלוט בעוצמה ובתדירות (מספר הפעמים שהגירוי ניתן בשנייה אחת)‪ .‬זאת‬ ‫בניגוד לשיטות טיפול אחרות כמו עיסוי (זהו יתרון שגירוי מכאני ידני לא יכול לתת)‪.‬האופיאטים האנדוגניים נמצאים אך ורק בתוך הסינפסה ובכמויות מזעריות‪.‬במידה ונמצאים מעל לשריר‪ .‬‬ ‫▪ עיסוי – מפעיל את המכאנורצפטורים למגע ולחץ‪.‬הדבר הבא יהיה כיווץ של השריר ובסופו של דבר תהיה‬ ‫תגובה נוסיספטיבית של כאב‪.‬דרך הווריד‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – TENS‬הפעלת מכאנורצפטורים שיורים פוטנציאלי פעולה‪.‬‬ ‫הרצפטורים לחומרים האופיאטים נמצאים במספר מערכות ‪:‬‬ ‫▪ תלמוס‬ ‫▪ במערכת הלימבית (אמיגדלה)‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫סוגי גירויים שיגרמו לשפעול תיאורית השער‪:‬‬ ‫▪ עלייה בטמפרטורה – הפעלת רצפטורים של טמפרטורה‪.‬‬ ‫אופיאטים חיצוניים ניתנים למטרת הורדת כאב‪ .‬‬ ‫לאופיאטים החיצוניים יש ‪ 2‬תופעות לוואי שליליות ‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Tolerance‬סבילות – בכל שימוש יש צורך להגדיל את הכמות ע"מ להגיע לאותו אפקט שהיה‬ ‫בשימוש הקודם‪.‬‬ ‫סוגי אופיאטים אנדוגניים ‪:‬‬ ‫ְק ָפלִין‬ ‫▪ ֵאנ ֶ‬ ‫▪ אנדורפין‬ ‫ְפין‬ ‫▪ ַדיְנֹור ִ‬ ‫‪9‬‬ .‬‬ ‫נותנים למטופל לשלוט בעוצמת הטיפול ומבקשים להגביר את העוצמה עד לשלב בו הוא יכול לעמוד‪.‬‬ ‫שלב ראשון ‪ ‬נימול = הגעה למכאנורצפטורים (הפעלת תיאורית השער)‪.‬‬ ‫שלב שלישי ‪ ‬כאב חזק מאוד = הפעלת נוסיספטורים‪.‬‬ ‫‪Transcutaneous Electrical Nerve Stimulus = TENS‬‬ ‫כאשר מעלים את עוצמת הזרם בטיפול ב‪ .)Opiate‬‬ ‫החומרים האופיאטים האקסוגניים (חיצוניים) מופקים מפרח הפרג‪.‬‬ ‫בגוף קיימים רצפטורים שיכולים לקלוט חומרים ממשפחת החומרים האופיאטים ( ‪.‬‬ ‫▪ ‪Cerebral Cortex‬‬ ‫▪ ‪PAG‬‬ ‫▪ היפותלמוס‬ ‫בגוף‪ .‬‬ ‫▪ וויברציה‪.‬‬ ‫שלב שני ‪ ‬השריר מתחיל להתכווץ = הגעה לאינטרנוירונים‪.‬אופיאטים אנדוגניים (ממקור עצמי)‪ .‬מיוצרים ע"י תא העצב עצמו (סומא) שמשתמש בהם‬ ‫כנוירוטרנסמיטורים‪.TENS-‬התחושה הראשונה שירגיש החולה היא תחושת‬ ‫נימול או עקצוץ‪ .‬‬ ‫‪Central Modulation‬‬ ‫חומרים אופיאטים‬ ‫בעקבות המחקר שנעשה בנושא תיאורית השער‪ .‬בכמות גדולה ע"מ שהחומר יגיע למוח.‬יש צורך בכמות קטנה ביותר של אופיאטים ממקור אנדוגני ע"מ לקבל השפעה מהירה‬ ‫והפחתה בכאב‪ .

‬זו‬ ‫הסיבה שבמכשיר ה‪ TENS-‬מבקשים מהמטופל להעלות את העוצמה כמה שהוא יכול‪ .‬ניתן להסיק מכך שהאופיאטים הם שאחראים‬ ‫להורדת הכאב‪.‬‬ ‫קיים שוני גם במצבים שונים של אותו אדם (לפעמים משתמש במסלול ולפעמים לא) – שוני זה נובע‬ ‫ככל הנראה מהשפעת מצב הרוח‪.‬‬ ‫ע"מ להפעיל את ה‪  Central Mechanism-‬באופן פרדוקסאלי יש להפעיל נוסיספטורים‪ .‬שמכילה רגשות וזיכרונות‪ .‬וכתוצאה מכך לא יהיה כאב‬ ‫‪ ‬כך שע"מ "לחסל" כאב יש להפעיל נוסיספשן‪.‬כשמזריקים חומר זה‪ .Central Mechanism‬‬ ‫השוני בין בני האדם מבחינת היכולת לחסום כאב באופן מוחלט ע"י אופיאטים נובע מהעובדה כי‬ ‫המסלול מתחיל במערכת הלימבית‪ .‬בדרכו למעלה לתלמוס ואח"כ לקורטקס‪ .‬‬ ‫ישנו גם שפעול ישיר מה‪ Anterior-Lateral Spino-Thalamic -‬של רצפטורים אופיאטים גם ב‪-‬‬ ‫‪ PAG‬וגם ב‪.‬‬ ‫לחולים אלה ניתן טיפול עדין במטרה להפעיל את תיאורית השער בלבד‪ .Pain Reception‬מהמערכת הלימבית‬ ‫יורד אקסון ארוך שמשפעל את ה‪ .‬‬ ‫אלקטרותרפיה משתמשת ב‪ 2-‬מכאניזמים‬ ‫▪ תיאורית השער – ‪Excitation of Aβ Fibers‬‬ ‫גירוי סנסורי שמפעיל מכאנורצפטורים מסוג ‪ Aβ‬בעור ‪ ‬הפחתת כאב ע"י הפעלת ה‪.‬‬ ‫חולים עם ‪:)HAD( High Actuality Disorder‬‬ ‫חולים אלה מתקשים להתמודד עם כאבים‪.‬‬ ‫נוסיספשן יכולה להפעיל מערכת שלמה של נוירוטרנסמיטורים אופיאטים‪ .‬‬ ‫ניתן להסיק מכך שלא האופיאטים הם שמשפיעים על הכאב‪.‬‬ ‫המסלול היורד נקרא‪ Descending Pain Control Modulation :‬או ‪.PAG -‬הסינפסה הזו היא סינפסה אופיאטית‪ .Nucleus Raphe-‬‬ ‫סיכום‪:‬‬ ‫ע"מ להפעיל את תיאורית השער ‪ ‬הפעלה של מכאנורצפטורים‪.‬אלו חולים שככל הנראה לא‬ ‫מסוגלים להפריש אנדורפינים מסיבה כלשהי‪.‬‬ ‫המערכת הלימבית היא המערכת העליונה ביותר מבחינת ‪ .‬‬ ‫אם רק הקבוצה שקיבלה ‪ TENS‬בלבד משתפרת‪ .‬עובדה זו משפיעה על היכולת לשחרר‬ ‫אופיאטים מהמערכת הלימבית‪.SG-‬‬ ‫▪ ‪Excitation of C and Aδ Fibers‬‬ ‫מנגנון אגרסיבי ומשמעותי יותר‪ .‬מופרש שם‬ ‫נוירוטרנסמיטור ‪ β‬אנדורפין והוא מפעיל אקסון שיורד ל‪ .‬‬ ‫מחקרים קליניים בנושא כאב והשפעת אופיאטים על כאב‪:‬‬ ‫משתמשים בחומר בשם ‪ Naloxone‬שבולם אופיאטים‪ .‬הוא מתחרה עם‬ ‫האופיאטים על הרצפטור שלהם וכאשר הוא נמצא במערכת הוא למעשה מנטרל את פעילות‬ ‫האופיאטים‪.‬מעניק הפחתה משמעותית בכאב ע"י הפעלת המערכת‬ ‫האופיאטית‪.‬שולח אינטרנוירונים שיפעילו מרכזים‬ ‫שמשפעלים אינטרנוירונים ממשפחת האופיאטים‪.‬‬ ‫לקבוצת הביקורת נותנים ‪ – Naloxone + TENS‬אם שתי הקבוצות (ביקורת ולא ביקורת) השתפרו‪.Nucleus Raphe Magnus -‬שה‪ NT-‬שלו‬ ‫נקרא סרטונין (נמצא בשוקולד מריר) ‪ ‬משם יורד אקסון נוסף שמגיע לקרן הדורסלית בחוט השדרה‬ ‫ללמינה ‪ 1.‬‬ ‫טיפול מסוג זה הוא טיפול מוגבל – גם בזמן הטיפול וגם בהשפעות לטווח ארוך‪.2‬ועושה אינהיביציה ע"י אנקפלינים ( ‪ )Enkaphalin‬לנוסיספטורים הספציפיים‪.‬‬ ‫‪10‬‬ .‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫מיקום הרצפטורים לאופיאטים‪:‬‬ ‫המידע הנוסיספטיבי‪ .‬במידה והוא‬ ‫מסוגל הוא יעלה את העוצמה עד להפעלת הנוסיספטורים וכך בעצם תופעל המערכת האופיאטית‪.

‬‬ ‫‪11‬‬ .‬ברוב המקרים לוקח לו יותר זמן לחזור‪.‫אלקטרותרפיה ‪ -‬מבוא‬ ‫חולים עם ‪:)LAD( Low Actuality Disorder‬‬ ‫חולים מסוג זה הם חולים קלאסיים לטיפול אגרסיבי והם מגיבים היטב לטיפול נוסיספטיבי‪.‬‬ ‫היתרונות בטיפול הנוסיספטיבי הם שחרור של אנדורפינים ואנקפלינים שנותנים אפקט לטווח הארוך‪.‬‬ ‫כאשר חולף הכאב לאחר טיפול כזה‪ .

‬יהיה ירי מאסיבי יותר של פוטנציאלי פעולה באותו מכאנורצפטור ויהיו יותר מכאנורצפטורים‬ ‫שיגיבו‪.‬שזוהי רקמה יבשה יחסית וקצת קשה להעביר דרכה זרם‪.‬‬ ‫▪ יש למרוח חומר מוליך בין האלקטרודה לעור המטופל – ג'ל או ספוג טבול במים חמימים‪.‬‬ ‫על‪-‬כן תחושת הזרם חזקה יותר = השפעה חזקה יותר‪.‬‬ ‫הזרם צריך לעבור את האפידרמיס‪ .‬ברגע שהחולה יגרום לשפעול הנוסיספטורים ע"י העלאת העוצמה‪ .‬‬ ‫▪ יש למנוע ככל האפשר שכבת אוויר בין האלקטרודה לעור – אוויר הוא מבודד‪ .‬‬‫רחיצת העור במים חמים (ואזודליטציה של כלי דם)‪.‬ככל שמצמידים את‬ ‫האלקטרודה טוב יותר‪ .)-55mV-‬‬ ‫רק כאשר מעלים את העוצמה המכאנורצפטור יגיב בירי של פוטנציאלי פעולה.‬‬ ‫טיפול ב‪  High Intensity-‬כדי לגרות ולגרום לכיווץ צריך עוצמה גבוהה – תלוי אך ורק בהסכמתו‬ ‫של החולה‪ .‬‬ ‫הרצפטורים הראשונים שיגיבו הם אלה שהכי קרובים לאלקטרודה‪ .‬הוא יחוש טוב יותר‪.‬‬ ‫הרקמות בגוף האדם מוליכות זרם היטב מאחר והן מכילות ‪ 70%‬מים‪.‬‬ ‫ע"מ להכניס זרם לרקמה יש צורך באלקטרודה חיובית ובאלקטרודה שלילית – הזרם זורם מהחיובית‬ ‫לשלילית והרקמה (העור) מהווה חומר תווך שמוליך את הזרם‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫טכניקות להגברת ההולכה העצבית = הקטנת ההתנגדות‪:‬‬ ‫▪ הקטנת התנגודת העורית לפני טיפול חשמלי‪:‬‬ ‫גילוח שיער (בד"כ לא משתמשים בטכניקה זו)‪. וככל שנעלה את‬ ‫העוצמה‪ .‬‬ ‫אפליקציות קליניות‪:‬‬ ‫▪ ככל שסיב העצב רחב יותר‪ .‬‬ ‫▪ אפליקציה קלינית – סיבי עצב סנסוריים עבים מגורים לפני סיבי עצב דקיקים‪.‬נוצרים יותר פוטנציאלי פעולה בעצב ואף בסיבי עצב עמוקים יותר‪.‬‬ ‫(‪ )2‬משך הפולס‬ ‫באלקטרותרפיה ניתן לטפל ברוחבי פולס שונים אשר נמדדים ביחידות של מיקרו‪-‬שניות ( ‪.‬כך ההתנגדות לזרימת הפולס החשמלי קטנה יותר מאחר ועל‬ ‫הרצפטורים יש מגברים וזקוקים לכמות חשמל קטנה יחסית כדי להפעילם‪.‬‬‫▪ ניקוי האלקטרודה משמנים‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫שיטות טיפול מאפייני הזרם החשמלי בטיפול האלקטרותרפי‬ ‫ישנם סוגים רבים של זרמים הניתנים בטיפול האלקטרותרפי‪.‬יש צורך בעוצמת טיפול נמוכה יותר‪.‬‬‫שפשוף העור – ניקוי משמנים והורדת שכבת העור המת‪.)mA‬‬ ‫ככל שעוצמת הזרם גבוהה יותר‪ .‬‬ ‫מאפייני הזרם החשמלי‬ ‫(‪ )1‬עוצמת השיא – ‪Peak Intensity or Amplitude‬‬ ‫עוצמת הזרם נמדדת ביחידות של מילי‪-‬אמפר ( ‪.‬ומבין אלה הראשונים שיגיבו יהיו‬ ‫העבים ביותר‪.‬‬ ‫ככל שרוחב הפולס רחב יותר – מסתפקים בעוצמה נמוכה יחסית כדי להגיע לסף סנסורי ולסף כאב‪.‬‬ ‫בעוצמה נמוכה מאוד לא ייווצרו פוטנציאלי פעולה במכאנורצפטורים – הזרם יהיה מתחת לסף‬ ‫פוטנציאל הפעולה (מתחת ל‪.)μsec‬‬ ‫רוחב הפולס הוא גורם חשוב בטיפול מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫ככל שמקטינים את משך הפולס – ע"מ להגיע לסף הגירוי הסנסורי יש צורך בעוצמה גבוהה יותר‪.‬‬ ‫טיפול ב‪  Low Intensity-‬הפעלת מכאנורצפטורים בעור וע"י כך משפעלים את מנגנון תיאורית‬ ‫השער‪.

DC‬‬ ‫אלקטרודה חיובית = אנודה ‪ ‬מסומנת באדום‪.‬כיוון הזרם הוא קבוע‪ .‬‬ ‫זרמים לא סלקטיביים ( ‪ – )Non-Selective‬זרמים שרוחב הפולס שלהם מעל ‪ 200‬מיקרו‪-‬שניות‪.‬בזרם‬ ‫חילופין הזרם הממוצע שווה לאפס‪ .‬בכל פעם לכיוון אלקטרודה‬ ‫אחרת – בצורה כזו אין הצטברות של יונים תחת אלקטרודה מסוימת ולכן הזרם הבי‪-‬פאזי איננו‬ ‫מהוה סיכון לכוויה כימית‪.‬‬ ‫(‪ )3‬צורת הפולס‬ ‫ישנן צורות פולסים שונות‪.‬הזרם זורם בין שתי האלקטרודות‪ .‬‬ ‫אם משך הפולס הוא נמוך מ‪ 10-‬מילי‪-‬שניות הוא זרם מונו‪-‬פאזי אך לא זרם ‪.‬‬ ‫בד"כ הזרם יוצא מהאלקטרודה השלילית לכיוון האלקטרודה החיובית‪.‬‬ ‫▪ פולסים בי‪-‬פאזיים ( ‪ – )AC‬זרם שהוא גם חיובי וגם שלילי לסירוגין‪ .‬נקרא גם זרם חילופין‪ .)LAD‬‬ ‫זרמים סלקטיביים ( ‪ – )Selective Currents‬זרמים ברוחב פולס צר‪ .‬‬ ‫זרם ישר (‪ = )DC‬כאשר משך הפולס הוא מעל ‪ 10‬מילי‪-‬שניות הוא נקרא זרם ישר או‬ ‫‪ – Galvanic current‬זהו זרם חזק מאוד‪.‬מהאלקטרודה החיובית לשלילית או מהשלילית לחיובית – זרימה זו‬ ‫גורמת להצטברות של יונים שליליים מתחת לאלקטרודה החיובית ולהצטברות של יונים חיוביים‬ ‫מתחת לאלקטרודה השלילית‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫ברוחב פולס קטן מ‪ 100-‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬גם אם נעלה את העוצמה למקסימום לא נצליח להגיע‬ ‫לנוסיספטורים ולא נצליח להגיע לכאב.)HAD‬‬ ‫טיפול ברוחב פולס רחב ‪ ‬רוחב פולס גדול מ‪( 200μsec-‬מתאים למטופלים עם ‪. לכן אצל חולים עם ‪ HAD‬נשתמש ברוחב פולס צר מאוד ע"מ‬ ‫לא לעורר כאב‪.‬‬ ‫כאשר נרצה להגיע בטיפול לנוסיספטורים נבחר רוחב פולס רחב יחסית – עלייה קטנה בעוצמה תביא‬ ‫לגירוי של נוסיספטורים‪.‬‬ ‫(‪ )4‬פולאריות‬ ‫פולאריות מתרחשת כאשר לזרם יש כל הזמן כיוון מסוים – הזרם שלילי כל הזמן או חיובי כל הזמן‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫▪ פולסים מונו‪-‬פאזיים – פולסים שהם חיוביים בלבד או שליליים בלבד‪ .‬‬ ‫טיפול ברוחב פולס צר ‪ ‬רוחב פולס קטן מ‪( 200μsec-‬מתאים למטופלים עם ‪.‬פולסים שיש להם רק פאזה‬ ‫אחת‪ .‬עלולה להיגרם כוויה כימית‪.‬ניתן לעשות סלקציה ולהבחין‬ ‫בין גירוי סנסורי לנוסיספטיבי‪.‬‬ ‫אם נמשיך בטיפול בזרם מונו‪-‬פאזי לאורך זמן‪ .‬‬ ‫אלקטרודה שלילית = קטודה ‪ ‬מסומנת בשחור‪.‬‬ ‫הממוצע של הזרם לאורך זמן הוא הקו העליון שרואים בגרף‪.

‬הזרם זורם‬ ‫בתוך הרקמה אך ללא מטען‪.‬תרופות להורדת נפיחות ובצקות‪.‬‬ ‫מסיבה זו‪ .‬טיפול ממושך בזרם מונו‪-‬פאזי עלול‬ ‫לגרום לכוויה כימית מאחר ומטענים יצטברו מתחת לעור‪.‬נבקש ממנו להעלות יותר את‬ ‫העוצמה‪.‬אך התדירות‬ ‫שונה – כלומר‪ .‬כאשר משתמשים בזרם מונו‪-‬פאזי שמשך הפולס שלו גדול מ‪ 10 -‬מילי‪-‬שניות הטיפול לא‬ ‫יהיה ארוך יותר מ‪ 10 -‬דקות‪.‬‬ ‫בזרם חילופין – ככל שהתדר עולה‪ .‬‬ ‫תרופה עם מטען חשמלי שלילי יש להכניס מתחת לקטודה ע"מ שתידחה לכיוון האנודה (לכיוון‬ ‫האלקטרודה החיובית)‪.‬‬ ‫בשיטה זו יש להשתמש בזרם ‪( DC‬זרם חילופין איננו אפקטיבי)‪ .‬‬ ‫▪ המטופל יכוון את עוצמת המכשיר גבוה כפי יכולתו‪.‬‬ ‫שיטה זו איננה מקובלת בארץ‪.‬‬ ‫מכניסים מתחת לאלקטרודה תרופה (‪ .‬הזרם יפעיל ביתר קלות את הנוסיספטורים‪.‬‬ ‫במידה והמטופל יעבור אדפטציה ותחושתו תהיה שהזרם נחלש‪ ..‬‬ ‫זרם חילופין – ‪AC‬‬ ‫כשמשתמשים בזרם ‪ AC‬לא תתרחש פגיעה כימית ולכן משך הטיפול יכול להיות ארוך‪ .1Hz-50Hz‬‬ ‫גירוי נוסיספטורים בטיפול בחולים עם ‪LAD‬‬ ‫▪ ככל שרוחב הפולס יהיה רחב יותר ‪ ‬שטח נרחב יותר ‪ ‬סיכוי גדול יותר לגירוי של נוסיספטורים‪.‬שימוש בכוח חשמלי ע"מ להחדיר תרופה לתוך הרקמה‪.‬‬ ‫לידוקאין וכו'‪ – ).‬‬ ‫יש לבחור ברוחב פולס רחב (מעל ‪ 200‬מיקרו‪-‬שניות)‬ ‫▪ תדר בין ‪  1-50Hz‬ככל שהתדר נמוך יותר‪ .‬‬ ‫(‪ )5‬תדר הפולס‬ ‫תדר הפולס = כמה חזרות של הפולס יש בשנייה אחת‪( ..‬‬ ‫מחשבים אורך גל מנקודת ההתחלה של הגל ועד לנקודת‬ ‫ההתחלה של הגל הבא או מנקודה מסוימת בגל אחד ועד‬ ‫לאותה נקודה בדיוק בגל הבא‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫בטיפול ‪ Iontophoresis‬לא מתקבל אפקט בשימוש בזרם חילופין בגלל שהזרם משתנה והתרופה‬ ‫כל הזמן "תלך ותחזור"‪.‬התרופות שמתאימות לטיפול מסוג זה הן תרופות שיוצרו במיוחד למטרת טיפול‬ ‫אלקטרותרפי והן בעלות מטען חשמלי מסוים‪.‬משך הפולס יכול להיות זהה‪ .‬המרווח בין פולס לפולס שונה)‪.NSAID‬סטרואידים‪ .‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫‪Iontophoresis‬‬ ‫זוהי שיטת טיפול בזרם ישר‪ .5msec‬‬ ‫▪ גל ‪ AC‬עם תדר של ‪  200Hz‬בשנייה אחת הגל חזר ‪ 200‬פעמים =‬ ‫‪200‬‬ ‫בגלים מונו‪-‬פאזיים אין קשר בין רוחב הפולס לתדר שלו מאחר ורק המרווחים משתנים (ע"י צמצום‬ ‫מרווחי ההפסקה בין גל לגל אפשר לתת זרם בתדר גבוה יותר בלי שינוי של רוחב הפולס)‪.‬‬ ‫הקשר בין רוחב הפולס לתדר בזרם חילופין ‪:‬‬ ‫▪ גל ‪ AC‬עם תדר של ‪  40Hz‬בשנייה אחת הגל חוזר ‪40‬‬ ‫‪1000m sec‬‬ ‫= אורך הגל = ‪25msec‬‬ ‫פעמים =‬ ‫‪40‬‬ ‫‪1000m sec‬‬ ‫= ‪.‬‬ ‫ע"מ להפחית כאב אצל מטופל עם ‪ HAD‬משתמשים בזרם עם תדירות מעל ‪( 100Hz‬זרם חילופין)‬ ‫ע"מ להפחית כאב אצל מטופל עם ‪ LAD‬משתמשים בתדר של ‪.‬רוחב הפולס קטן ‪ ‬בזרם‬ ‫חילופין ישנו יחס הפוך בין התדירות לרוחב הפולס‪.

‬‬ ‫תגובה דלקתית על רקע עצבי ( ‪)Neurogenic Inflammation‬‬ ‫ברגע שיש נזק כלשהו לרקמה‪ .‬‬ ‫תופעה זו של נוסיספטור שמגיב כעת בסף הרבה יותר נמוך נקראת – ‪= Hyperalgesia‬‬ ‫‪.Dorsal root ganglia -‬‬ ‫הנוסיספטור גם מפריש חומר לכיוון דיסטלי לתוך הרקמה – החומר נקרא‪)SP( Substance P :‬‬ ‫כמו כן‪ .‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫הפעלת מכאנורצפטורים בטיפול בחולים עם ‪HAD‬‬ ‫▪ נבחר ברוחב פולס צר‪ .‬‬ ‫▪ הגבלות בפונקציה (לא בהכרח‪ .‬לדוג' חתך של הרקמה‪ .‬‬ ‫▪ יש נוסיספשן (יכולה להיות תגובה דלקתית ללא כאב)‪.‬כל התגובה התחילה בגלל‬ ‫שהנוסיספטור התחיל להפריש חומרים לרקמה‪.‬זהו אזור שבו מגע קל ביותר יגרום לכאב (מגע שבמצב נורמאלי לא יגרום לכאב)‬ ‫מאחר וסף פוטנציאל הפעולה של הנוסיספטור ירד‪.‬‬ ‫▪ הרקמה הופכת לאדומה‪.‬‬ ‫על סיב העצב ישנם מס' אלמנטים שיגרמו לו לירות פ"פ לכיוון הקרן הדורסלית‪:‬‬ ‫▪ כימיקלים‬ ‫▪ חום ‪ /‬קור קיצוני‬ ‫▪ פגיעה מכאנית חזקה‪.‬‬ ‫כמוטקסיס – החומרים הללו נמשכים החוצה מתוך כלי הדם בעקבות השפעה כמוטקטית‪ .‬הנוסיספטור מתחיל לירות פ"פ לכיוון הקרן‬ ‫הדורסלית‪ .‬ו‪ SP-‬ישנן ‪ 2‬השפעות נוספות להרחבת כלי דם – כמוטקסיס והעלאת פרמביליות‬ ‫של כלי הדם‪ ..‬‬ ‫▪ תדר מעל ‪.SP‬והיסטמין גורמים גם לסנסיטיביות גבוהה מאוד של הנוסיספטור (בעיקר ‪.‬‬ ‫▪ הרקמה נפוחה‪. ולכן באזור שבו יש‬ ‫תגובה דלקתית‪ .‬הלחץ האוסמוטי ברקמה הופך להיות גבוה יותר והרקמה הופכת‬ ‫לאדומה יותר‪.‬בדרך לקרן האחורית הוא עובר ב‪.‬‬ ‫להיסטמין‪ CGRP ..‬כתוצאה‬ ‫מכך הרקמה הופכת ליותר בצקתית‪ .‬פרוסטגלנדינים‪ .‬תלוי בגודל הדלקת)‪ .‬‬ ‫פגיעה ונזק רקמתי‬ ‫התגובה לנזק רקמתי תהיה תגובה דלקתית (ללא תגובה דלקתית לא יהיה ריפוי)‪.‬‬ ‫סימנים של דלקת‪:‬‬ ‫▪ חום הרקמה עולה‪.‬מי שהתחיל בעצם את התגובה הדלקתית הוא העצב‪ .‬הרקמה מתפקדת פחות טוב מאשר בד"כ‪.‬‬ ‫כאמור‪ .100Hz‬‬ ‫▪ המטרה בטיפול היא הפעלת תיאורית השער ע"י גיורי של מכאנורצפטורים – הורדת כאב ע"מ שנוכל‬ ‫להמשיך בטיפול לאחר מכן‪.‬‬ ‫כאשר ‪ SP‬ו‪ CGRP-‬באים במגע עם תאי מאסט‪ .‬הוא מפריש גם ‪.‬והם אלה שמעוריים את הנוסיספטורים (הם בעצם יפעילו את סיב הכאב)‪.‬היסטמין‬ ‫וכו'‪ ).Sensitization of Nociceptors‬‬ ‫‪4‬‬ .‬תא המאסט מתחיל להפריש היסטמין לרקמה‬ ‫שגורם גם הוא להרחבת כלי דם‪.‬‬ ‫ישנם כמה חומרים כימיים שמשתחררים ברקמה באזור הדלקת (ברדיקינין‪ .‬‬ ‫‪Hyperalgesia‬‬ ‫החומרים ‪ CGRP .)Calcitonin Gene Related Protein( CGRP‬‬ ‫כאשר ‪ SP‬ו‪ CGRP-‬באים במגע עם כלי דם הוא גורם לואזודליטציה (הרחבה של כלי דם)‪.‬כך שהזרם בטיפול כזה הוא סלקטיבי וניתן לבחור לשפעל רק‬ ‫מכאנורצפטורים‪.)SP‬‬ ‫החומר שמופרש מהנוסיספטור עצמו גורם לכך שהנוסיספטור יהפוך לרגיש יותר.‬הם גורמים לכלי הדם להיות חדירים יותר וכך יותר תאי דם יוצאים לתוך הרקמה –‬ ‫המאקרופגים יפנו את הרקמה המתה ופיברובלסטים יקימו את הרקמה מחדש‪.

‬‬ ‫עושה ואזודליטציה חזקה של כלי דם‪ .HAD-‬‬ ‫▪ המערכת הסימפתטית עושה ואזוקונסטריקציה מסביב לאזור הפגיעה כדי שלא יהיה דימום‪ .‬הפיברובלסטים מגיעים‬ ‫לרקמה הדלקתית דרך מחזור הדם והם בונים את קולגן הרקמה מחדש‪.‬ע"י‬ ‫מכאנורצפטורים בעור חוסמים ‪ /‬בולמים את הכאב‪ .‬‬ ‫התהליך מאופיין בכך שבתחילתו יש פינוי של ההריסות ורק אח"כ הפיברובלסטים בונים את הרקמה‬ ‫מחדש‪.‬‬ ‫פרוסטגלנדינים מגנים על הרירית בקיבה‪ .‬‬ ‫הקורטיקוסטרואיד מנטרל את הפוספוליפאז ואז מופסק פירוק הממברנה ובעצם מופסק התהליך‬ ‫הדלקתי שמקורו בפירוק תאים ‪ ‬הפסקת הריפוי‪.‬‬ ‫סיכום ההשפעות של היסטמין‪ SP .‬כך שהדלקת ותהליך הריפוי יכולים להמשיך ‪‬‬ ‫היתרון של הטיפול החשמלי הוא הפחתה בכאב ללא פגיעה במנגנון האינפלמטורי (הפחתת הכאב‬ ‫אמנם פחות משמעותית מהפחתת הכאב כתוצאה מקורטיקוסטרואידים)‬ ‫מדוע יש צורך בתהליך הדלקתי ?‬ ‫על‪-‬מנת לבנות רקמה חדשה יש לפנות את ההריסות‪.‬‬ ‫טיפול פרמקולוגי בדלקת ע"י קורטיקוסטרואידים ‪:‬‬ ‫קורטיקו‪-‬סטרואיד הוא חומר שמופרש באופן טבעי ע"י יותרת הכליה אך ניתן להזריקו ממקור חיצוני‪.‬נובע ברובו מהחומרים הכימיים ברקמה‪.‬‬ ‫התהליך הנוירוגני ממשיך‪ .‬אך התהליך הדלקתי מהמקור התאי הוא התהליך החזק יותר – זו הסיבה‬ ‫שמעדיפים שלא לטפל באמצעות קורטיקוסטרואידים בבעיות מוסקולוסקלטליות‪ .‬גורם לסנסיטיזציה של נוסיספטורים‪ .‬אך במצב של דלקת – ההיסטמין‪ SP .‬‬ ‫שלבי הדלקת‪:‬‬ ‫שלב ‪ – 1‬השלב האינפלמטורי (השלב האקוטי)‬ ‫▪ כאב שנובע מהיפר‪-‬אלגזיה‪ .‬‬ ‫לפרוסטגלנדינים יש מסלול נוסף בו הם נוצרים בכמות מועטה וכך המצב מוקל אך הדלקת לא נעלמת‬ ‫לגמרי‪ .‬תופעת הלוואי היחידה של ‪ NSAID‬היא אולקוס‪.‬ו‪:CGRP-‬‬ ‫▪ ואזודליטציה‬ ‫▪ עלייה בפרמביליות כלי דם‬ ‫▪ כמוטקסיס‬ ‫▪ היפר‪-‬אלגזיה‬ ‫▪ שפעול פיברובלסטים‬ ‫על התאים שנפגעו כתוצאה מהנזק המכאני "מתיישב" אנזים בשם פוספוליפאז שמפרק את ממברנת‬ ‫התא למקטעים קטנים יותר – למקטעים החדשים שנוצרים קוראים‪.‬‬ ‫החומר החדש שנוצר ממברנת התא הפגוע נקרא פרוסטגלנדין – זהו חומר שגורם לתהליך הדלקתי‪.‬וברגע שיש פחות פרוסטגלנדינים כתוצאה מהשימוש ב‪-‬‬ ‫‪ NSAID‬החומציות עלולה לפגוע בקיבה‪.‬מגביר כמוטקסיס ומעלה‬ ‫את הפרמביליות של כלי הדם‪.‬הפיברובלסטים אינם משופעלים‪ .‬אפשר לתת תרופות‬ ‫‪ NSAID‬שחוסמות את האנזים ציקליק‪-‬אוקסיגינאז וכך נוצרים פחות פרוסטגלנדינים‪.‬ו‪-‬‬ ‫‪ CGRP‬משפעלים אותם‪.‬‬ ‫בניגוד למנגנון הפרמקולוגי‪ .‬אבל‬ ‫באזור הפגיעה החומרים הכימיים עושים ואזודליטציה כך שכל מחזור הדם מופנה לאזור המרכזי‪.‬הגירוי החשמלי למעשה "תוקף" את הכאב במנגנונים הטבעיים‪ .‬‬ ‫במצב הבסיסי שלהם‪ .‬‬ ‫אזור הדלקת‪.Arachnoid Acid :‬‬ ‫החומצה שנוצרה נחתכת גם היא למקטעים קטנים יותר ע"י אנזים בשם ציקליק‪-‬אוקסיגינאז‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫שלושת החומרים הללו גורמים לאפקט נוסף ‪ ‬שפעול פיברובלסטים‪ .‬‬ ‫▪ ואזודליטציה‬ ‫▪ כמוטקסיס‬ ‫▪ שלב זה נמשך כ‪ 10-‬ימים והמטופל בד"כ מוגדר כ‪.

‬הרקמה תהיה חלשה ולא תצליח‬ ‫לעמוד בעומסים הפונקציונאליים לה היא מיועדת‪.‬בשורש כף היד וניתן להוסיף דיביאציה רדיאלית למתיחה – אם‬ ‫המתיחה תגרום לכאב באזור האפיקונדייל המדיאלי זהו סימן ראשון ל‪.‬‬ ‫סימנים קליניים וסימפטומים של ‪:Primary Hyperalgesia‬‬ ‫▪ במישוש נגלה עלייה בסנסיטיביות של נוסיספטורים פריפריים‪.‬‬ ‫בעקבות תופעה זו‪ .‬‬ ‫▪ נסיים את הבדיקה בקומפרסיה – אם זה לא מעורר כאב‪ .‬‬ ‫▪ רגישות יתר במישוש‬ ‫▪ הרקמה רגישה למתיחה (במידה ומדובר ברקמה רכה)‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫שלב ‪ – 2‬השלב הפרוליפרציה (שגשוג)‬ ‫▪ החל מ‪ 3-‬ימים ועד חודש‬ ‫▪ זהו שלב הבנייה מחדש של הרקמה אחרי שפונו שברי הרקמה – אוסטאובלסטים בונים עצם‪.Golfer's Elbow -‬‬ ‫▪ ניתן התנגדות לכיוון ‪( PF‬השריר מתכווץ ומותח את הגיד)‪ .‬‬ ‫▪ רגישות יתר לקומפרסיה (עצם ומפרקים)‪.‬ה‪ DRG -‬מתחיל לייצר יותר ‪  SP‬משם ה‪ SP-‬מתחיל‬ ‫לנדוד בקצב של ‪ 20‬ס"מ ליממה ויורד אל הפריפריה ולא רק אזור הנזק ברקמה עובר היפר‪-‬אלגזיה‬ ‫אלא גם האזור שמסביב לנזק (שדה רצפטיבי רחב יותר מסביב לנזק מתחיל לכאוב)‪ .‬‬ ‫ומאחר שלעצבים יש שדה רצפטורי אותו הם מכסים‪.‬‬ ‫ניתן להסיק מכך שהבעיה איננה מפרקית‪.‬‬ ‫▪ רגישות יתר בזמן נשיאת משקל (רלוונטי לרקמות קשיחות – עצם ומפרקים)‪.‬‬ ‫דוגמאות‬ ‫‪ = Lateral Epicondylitis‬דלקת של ה‪.‬כדי שהקולגן ברקמה יסתדר בכיוון‬ ‫מסוים‪ .‬כל מגע קטן באזור הנזק ומסביבו יגרום לכאב‪ .‬‬ ‫▪ שלב הפרוליפרציה מאופיין בסידור אקראי של קולגן ולכן הרקמה בשלב זה נחשבת חלשה יחסית‬ ‫ולא עמידה בעומסים‪.‬אך הבדיקה לא אבחנתית ב‪100% -‬‬ ‫מאחר והיא יוצרת לחץ במפרק ולכן יש להוסיף בדיקה של נשיאת משקל כאשר המטופל מאגרף את‬ ‫ידו ונשען עם גפה ישרה על השולחן ומעביר את משקל הגוף אליה – אם בדיקה זו לא מפיקה כאב‪.‬תופעה זו‬ ‫נקראת ‪ – Primary Hyperalgesia‬זוהי תופעה שנגרמת כתוצאה מהפרשת חומרים כימיים‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫פיברובלסטים בונים רקמת חיבור שנפגעה או רקמת שריר‪ .‬‬ ‫אם מדובר בבעיה מפרקית תנועה זו לא תגרום לכאב‪.‬‬ ‫‪Medial Epicondylitis = Golfer's Elbow‬‬ ‫▪ נבצע אקסטנציה במרפק‪ DF .‬‬ ‫▪ אם ההחלמה תסתיים בכך שכיוון הסיבים לא יהיה בכיוון הרצוי‪ .‬הבנייה של רקמה חדשה היא בד"כ‬ ‫בצורת צלקת‪.‬בהיפר‪-‬אלגזיה סף הכאב יורד‪.‬‬ ‫‪)PHA( Primary Hyperalgesia‬‬ ‫ייצור ה‪ SP-‬מתרחש ב‪.‬זהו סימן לכך שהבעיה היא איננה בעיה‬ ‫מפרקית ולא בעיה בגיד‪.‬יש להפעיל ‪ Over Load‬הדרגתי על הרקמה בכיוון הספציפי אותו רוצים לחזק (לדוג' ב‪-‬‬ ‫‪ ACL‬עומס לכיוון ‪  )A-P‬ספציפיות‪.‬‬ ‫שלב ‪ – 3‬שלב הרימודלינג (שלב כרוני)‬ ‫▪ החל מ‪ 3-‬ימים ועד שנה‬ ‫▪ השלב מאופיין בסידור הסיבים בכיוון הרצוי (במצב נורמאלי)‪ .‬‬ ‫▪ התנגדות סטאטית לאקסטנסורים תמתח את הגיד ‪ ‬סימן קליני ל‪ PHA-‬באזור הגיד האקסטנסורי‬ ‫(ההתנגדות הסטאטית יכולה לגרום גם לדחיסה במפרק ולכן יש להמשיך בבדיקה)‪.Common Extensor Tendon-‬‬ ‫▪ נבדוק האם יש היפר‪-‬אלגזיה ע"י ביצוע תנועת ‪ PF‬בשורש כף היד עם אקסטנציה במרפק – במידה‬ ‫ואכן מדובר בדלקת בגיד התנועה תגרום לכאב באזור הגיד – זהו הסימן הראשון להיפר‪-‬אלגזיה‪.)DRG( Dorsal Root Ganglia-‬‬ ‫ברגע שיש נזק לרקמה ויש פ"פ בנוסיספטור‪ .

‬‬ ‫כל אלה מוכיחים שמקור הכאב הוא אינו באזור שבו מופיע הכאב – יש לחפש את הבעיה בסגמנט‬ ‫עצמו (שם נמצא ‪.‬‬ ‫פילדס מצא שגם באזור ‪ 22‬האדם דיווח על כאב גדול – באזור זה אין‬ ‫הפרשה של ‪( SP‬אפילו לא בדיפוזיה)‪.‬מתחיל ייצור של ‪ SP‬שנשלח גם‬ ‫לפריפריה‪ .‬‬ ‫מנגנון הכאב המושלך מקורו בחוט השדרה‪ .‬‬ ‫▪ אין רגישות כאשר מבצעים מתיחה‪.PHA‬‬ ‫האזור שמסביב לאזור הכוויה עצמו יכאב והכאב באזור זה נקרא ‪SHA‬‬ ‫= זהו אזור עם כאב מושלך = ‪.‬‬ ‫מקום ה‪ SHA-‬הוא בעצם בחוט השדרה – חוט השדרה משדר למוח תשדורות לא נכונות‪.C5‬‬ ‫ה‪ SP-‬מתפשט בקרן האחורית באותו סגמנט ולכן הכאב המושלך ישפיע על אזורים בעלי אותו‬ ‫הסגמנט = ‪.‬‬ ‫▪ אין כאב בזמן קומפרסיה‪.‬מקורו בתשדורת מתאי עצב שמובילים אינפורמציה‬ ‫שאינה אינפורמציה של הנוסיספטורים שלהם‪.)PHA‬‬ ‫לדוג'‪ :‬כאשר ישנם כאבים בכתף – נחפש את ה‪ PHA-‬בצוואר באזור סגמנט ‪.‬שבאופן נורמאלי לא היה גורם לכאב = האזור‬ ‫הזה נקרא‪.‬‬ ‫סימנים וסימפטומים של ‪:SHA‬‬ ‫▪ רגישות קלה במישוש‪.‬‬ ‫נוסיספטורים תקינים נכנסים באותו הסגמנט בחוט השדרה וכמויות של ‪ SP‬מועברות בדיפוזיה‬ ‫לנוסיספטורים תקינים בקרן האחורית)‪.‬‬ ‫בשדה הנוסיספטורי שבו נגרם נזק רקמתי יהיה הרבה ‪ SP‬ולכן יהיה בו‬ ‫‪.‬‬ ‫▪ אין כאב בנשיאת משקל‪.‬לאזור הנזק‪ .‬כלומר –‬ ‫המטופל מתחיל לדווח על כאב הרבה יותר מהר‪.‬‬ ‫ה‪ SHA -‬נוצר כתוצאה מ‪ Central Sensitization-‬של הקרן האחורית (לעומת ה‪ PHA -‬שנוצר‬ ‫מהיפר‪-‬סנסיטיביות בפריפריה – ברקמה עצמה)‪.Referred Pain‬‬ ‫נזק לרקמה ‪ ‬העברת אינפורמציה מהנוסיספטור ועד למוח‪ .‬‬ ‫‪nd‬‬ ‫כמויות ה‪ SP-‬גורמות לתגובה דלקתית ולאקסיטציה של ה‪ 2 order neurons -‬הסמוכים‪.C4.‬לסגמנט בו נגרם הנזק‬ ‫לרקמה (גלוטמאט ו‪ SP-‬מועברים מנוירון מסדר ראשון לנוירון מסדר שני ומודיעים כי היה נזק כלשהו‪.‬‬ ‫במצב של היפר‪-‬אלגזיה כל העקומה זזה שמאלה‪ .‬‬ ‫באזור בו יש כאב מושלך אין למעשה נזק ממשי לרקמה‪.‬‬ ‫המשולש שנוצר בין שני הגרפים הוא האזור שמציג את הגירוי‬ ‫בעוצמה מסוימת‪ . לדוג'‪ :‬כוויה קטנה שגורמת לכאב באזור הכוויה אבל גם‬ ‫באזור רצפטיבי הרבה יותר גדול ממה שהיינו מצפים‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫הקשר בין עוצמת הכאב לבין הגירוי המכאיב‬ ‫במצב נורמאלי – הקשר בין עוצמת הגירוי לעוצמת הכאב עליה‬ ‫מדווח האדם מתואר בעקומה הימנית‪.‬וגורם ל‪ PHA-‬ונשלח גם לקרן האחורית בחוט השדרה‪ .Allodynia :‬‬ ‫‪)SHA( Secondary Hiperalgesia‬‬ ‫ניסוי של פילדס ‪:‬‬ ‫בהרבה מהמקרים מבחינים בחוסר התאמה בין הקליניקה לבין‬ ‫הנוירופיזיולוגיה.Segmental Hyperalgesia‬‬ ‫‪7‬‬ .‬ל‪2nd order -‬‬ ‫‪( neuron‬באזור למינה ‪ 5‬או ‪ 20%  )2‬מה‪ SP-‬מגיע לתוך חוט השדרה‪ .

‬‬ ‫▪ התנגדות סטאטית‪.‬‬ ‫בהרבה מהמקרים יש רק ‪ PHA‬ללא ‪ – SHA‬במצב כזה יש להניח את האלקטרודה השנייה במקום‬ ‫אחר באותו סגמנט‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫בבדיקת הצוואר כאשר יש כאב מושלך בכתף‪:‬‬ ‫▪ נצפה שמישוש פשוט של הצוואר יעורר כאב (רגישות למישוש)‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬‬ ‫לתוך סגמנט ‪ C4-C5‬נכנסת אינפורמציה נוסיספטיבית גם מדרמטום ‪ C4-C5‬וגם ממיוטום ‪C4-C5‬‬ ‫ומסקלרוטום ‪ – C4-C5‬כל האינפורמציה נכנסת לאותו אזור בחוט השדרה‪.‬‬ ‫אלקטרודה אחת באזור ה‪( PHA-‬המקום בו התרחש הנזק לרקמה)‪ .‬כמו כן‪.‬הסגמנט הוא בערך מ‪ C6 -‬עד ‪ .‬‬ ‫אם יש כאב בעצם‪ .‬‬ ‫מדוע הכאב מופיע רק בכתף ואין תלונות על כאבים בצוואר?‬ ‫▪ הסיכוי שכאב בצוואר יפריע קטן יותר מהסיכוי שכאב בכתף יפריע – כשיש בעיה צווארית בין ‪C4-C5‬‬ ‫יהיה ספאזם שרירי שיקבע את החוליה‪ .‬ואלקטרודה שנייה באזור ה‪-‬‬ ‫‪( SHA‬המקום אליו מושלך הכאב) – אלו הם שני המקומות האידיאליים להנחת האלקטרודות‪.‬‬ ‫▪ נבצע דחיסה של המפרקים‪.‬‬ ‫ככל שיש יותר רצפטורים ליחידת שטח הייצוג בהומנקולוס יהיה גדול יותר‪.‬‬ ‫ככל שהרקמה שטחית יותר‪ .‬ה‪SP-‬‬ ‫מופרש בכמויות אדירות בקרן האחורית‪ .‬‬ ‫▪ הסבר נוירופיזיולוגי – ההומנקולוס הסנסורי הוא דמות שמייצגת את צפיפות הרצפטורים בפריפריה‪.‬‬ ‫כאב מושלך = כאב שמופיע במקום בו לא קיימת בעיה ומקורו הוא ב‪.‬לכן הנטייה ‪ /‬היכולת של המוח לזהות אזורים שטחיים ודיסטליים טובה יותר – זו‬ ‫הסיבה שבגללה הכאב המושלך יגיע לאזור ככל שהוא שטחי ודיסטלי יותר‪.‬‬ ‫אם כל הנ"ל מעוררים כאב ‪ /‬רגישות ‪ ‬ניתן להסיק מכך שיש כאב מושלך לאזור הכתף‪.‬הצפיפות הרצפטורית גדולה יותר (בעור הרצפטורים צפופים יותר‬ ‫מאשר בעצם)‪ .‬‬ ‫האינפורמציה שמגיעה מהדרמטום גדולה מהאינפורמציה שמגיעה מהמיוטום – הנוסיספטורים‬ ‫מהדרמטום צפופים יותר‪ .‬‬ ‫בעיה בצוואר ‪ ‬תשליך לכתף‬ ‫בעיה בכתף ‪ ‬תשליך גם דיסטלית ושטחית‪.‬‬ ‫▪ נבצע מתיחה ע"י תנועות של הצוואר – אפשר לבצע גם מתיחה סיגמנטלית – לקראת סוף טווח‬ ‫התנועה יופיע הכאב‪.‬‬ ‫כאב מוקרן = נגרם כתוצאה מלחץ על עצב במהלכו (אקסון) או על שורש עצב ולכן הוא כאב מולטי‪-‬‬ ‫סגמנטלי (כל עצב מורכב מכמה סגמנטים)‪.‬‬ ‫יש מקרים בודדים בהם כאב מושלך פרוקסימלית – לדוג' בשבר חריף מאוד בשורש כף היד‪ .‬בסקלרוטום – המטופל ירגיש כאבים בעור מאחר ולמוח קל יותר לזהות אזורים‬ ‫שטחיים‪.‬‬ ‫השימוש הפונקציונאלי בכתף גדול בהרבה‪.Central Hypersensitization -‬‬ ‫זהו כאב שבד"כ מושלך לאותו סגמנט או לכל היותר לסגמנט סמוך‪.‬בסקלרוטום יש עוד פחות נוסיספטורים מאחר והוא הכי עמוק‪.‬‬ ‫מיקום האלקטרודות‬ ‫מטרת הטיפול האלקטרותרפי הוא למעשה שפעול של ‪ 2‬מערכות – תיאורית השער ושפעול של ה‪-‬‬ ‫‪.‬אך מקרים כאלו הם נדירים ביותר‪.Descending Pain Inhibition‬‬ ‫ע"מ להשפיע על רקמה מסוימת יש להכניס זרם בדיוק לאותו סגמנט‪.T1‬ה‪ SP-‬יכול לעבור‬ ‫בדיפוזיה גם עד לסגמנט ‪ C5‬ואז הכאב יופיע בכתף‪ .‬כך שבד"כ המטופל לא ירגיש את הכאב באזור זה‪ .

‬‬ ‫▪ ניתן להניח יותר מ‪ 2 -‬אלקטרודות ע"מ לכסות שטח נרחב יותר או לאורך העצב‪.‬‬ ‫בשיטה זו לא משנה איזו אלקטרודה מבין השתיים נניח על ה‪ PHA -‬ואיזו על ה‪.AC‬הזמן המקסימאלי של הטיפול‬ ‫איננו מוגבל‪.‬‬ ‫הטיפול מסתיים כאשר המטופל לא מצליח במשך ‪ 5‬דקות להעלות את העוצמה – כלומר‪ ..‬‬ ‫האלקטרותרפיה נותנת מדד אובייקטיבי לעוצמת הכאב של המטופל – מסתכלים על העוצמה‬ ‫שהצליח המטופל להגיע אליה ומשווים את העוצמה אליה הצליח להגיע בטיפול הקודם‪.‬אבל באלקטרודה‬ ‫הקטנה הזרם מרוכז ביחידת שטח קטנה יותר ולכן היא גם נחשבת האלקטרודה האקטיבית והגדולה‬ ‫נחשבת לפאסיבית‪.‬כאשר‬ ‫המטופל הגיע לעוצמה מסוימת ובמשך ‪ 5‬דקות הוא לא עבר אדפטציה‪.‬‬ ‫מניחים את האלקטרודה הקטנה על ה‪ PHA-‬ואת הגדולה על ה‪ SHA-‬במידה וקיים‪.‬‬ ‫▪ כאשר האלקטרודות רחוקות זו מזו הזרם חודר עמוק יותר אך הוא פחות מרוכז (מתפזר ברקמות‬ ‫המוליכות)‪.‬שתיהן מוליכות אותה כמות של זרם‪ .‬‬ ‫משך הטיפול‬ ‫משך הטיפול הוא אינו החלטה של המטפל!‬ ‫מבקשים מהמטופל להעלות את העוצמה כמה שהוא יכול ועליו להישאר בעוצמה זו כפי יכולתו‪.‬‬ ‫במידה והמטופל הצליח להגיע לעוצמות גבוהות מאוד ועדיין מרגיש כי הוא יכול להמשיך ולהעלות את‬ ‫העוצמה‪ .ACL-‬‬ ‫נעדיף להשתמש בשיטה המונו‪-‬פולארית)‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫קיימות ‪ 2‬שיטות טיפול באלקטרותרפיה‪:‬‬ ‫שיטה מונו‪-‬פולארית – ‪:Monopolar‬‬ ‫בשיטה זו משתמשים באלקטרודה אחת קטנה ובאלקטרודה שנייה הגדולה לפחות פי ‪.‬‬ ‫הזמן המינימאלי לטיפול הוא ‪ 5‬דקות ומאחר ומשתמשים בזרם ‪ .‬בטיפול הבא נשנה את רוחב הפולס לרחב יותר וכך הטיפול יהיה מעט יותר אגרסיבי‪..‬‬ ‫▪ ככל שהאלקטרודות גדולות יותר‪ .‬‬ ‫‪9‬‬ .‬‬ ‫שיטה בי‪-‬פולארית – ‪Bipolar‬‬ ‫שתי האלקטרודות בהן משתמשים בשיטה זו הן באותו הגודל ושתיהן אקטיביות באותה מידה‪.SHA-‬‬ ‫שיטה זו עדיפה במקרה שבו יש אזור גדול יחסית של ‪( PHA‬כאשר יש כאב לדוגמא רק ב‪.‬‬ ‫במידה והוא חש אדפטציה עליו להעלות שוב את העוצמה וכן הלאה‪.)Sciatic Nerve -‬‬ ‫▪ חשוב לוודא כי האלקטרודות לא נוגעות אחת בשנייה (זהירות מסגירת מעגל)‪.‬‬ ‫טיפול אפשרי נוסף הוא ע"י שימוש ביותר משתי אלקטרודות שכולן אקטיביות – זהו טיפול טוב למצב‬ ‫שבו יש כאב מוקרן לאורך כל העצב (שכיח בעיקר ב‪.‬ריכוז הזרם ליחידת שטח יורד‪.3‬‬ ‫עיקר הזרם מתרכז באלקטרודה הקטנה‪ .

‬בבעיות כרוניות‪ .‬‬ ‫‪10‬‬ .‬יש כמובן עלייה‬ ‫בפעילות נוסיספטורים בקרן האחורית‬ ‫‪‬‬ ‫הפרשת חומרים (‪ )SP‬וסנסיטיזציה בקרן האחורית של חוט השדרה‬ ‫‪‬‬ ‫היפר‪-‬אלגזיה משנית – כאב מושלך (?)‬ ‫‪‬‬ ‫אחרי ‪ 3-6‬חודשים‪ .‬‬ ‫▪ אין להניח את האלקטרודות על דלקת חיידקית (אזור בו יש זיהום)‪.‬טיפול ב‪ TENS -‬עם פולס צר לא יעזור ואם רוצים לטפל באלקטרו יש לתת‬ ‫טיפול אגרסיבי יותר עם רוחב פולס רחב יותר‪.‬‬ ‫קונטראינדיקציות לטיפול אלקטרותרפי‬ ‫▪ קוצבי לב‬ ‫▪ מצב לבבי ירוד‬ ‫▪ נשים בהריון – אסור לעשות ‪ TENS‬על הבטן‪.‬‬ ‫לכן‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫עוררות יתר של תאי הקרן האחורית‬ ‫‪‬‬ ‫עלייה בכאב גם כשאין נזק פריפרי‪.‬‬ ‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל לשתלים מתכתיים (מותר מעל שתלי טיטניום)‪.‬‬ ‫דבנר מצא שכאשר שומרים על כמויות גדולות של ‪ SP‬באופן קבוע בקרן האחורית‪ .SP‬‬ ‫הוא שמר על הדלקת במשך חצי שנה‪.‫אלקטרותרפיה – שיטות טיפול ומאפייני הזרם החשמלי‬ ‫השפעת פעילות נוסיספטורית כרונית על מנגנוני הכאב בחוט השדרה‬ ‫חוקר בשם ‪ Dubner‬ערך ניסוי בו הוא בדק מה מתרחש בקרן הדורסלית של חולדות שהוזרק להן‬ ‫פורמלין בפריפריה‪ .‬‬ ‫מצבים כרוניים גורמים להצטברות ‪ SP‬בחוט השדרה ותאי ה‪ SG-‬אט אט נעלמים ונהרסים ויכולת‬ ‫תיאורית השער להפחית כאב קטנה עד כדי מבוטלת‪.‬ההצטברות של ה‪ SP-‬גרמה לכך שתאי ה‪ SG-‬התחילו לקרוס (הצטברות‬ ‫הכימיקלים עבור תאי ה‪)SG -‬‬ ‫‪‬‬ ‫איבוד המכאניזם האינהיבטורי הספינאלי = תיאורית השער‪.‬‬ ‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל ה‪ Carotid Sinus -‬בחלק הקדמי של הצוואר‪.‬‬ ‫▪ אין להניח את האלקטרודות מעל לרקמת מוח חשופה‪.‬בקרן האחורית‪ .‬בסגמנט שבו בוצעה ההזרקה הוא מצא עלייה דרמטית של ‪.‬‬ ‫▪ גידולים – לא קונטראינדיקציה מוחלטת ואפשר לתת טיפול ב‪ TENS -‬בשלבי סרטן סופני להקלה‬ ‫בכאב‪.

‬תדר ירי‬ ‫פוטנציאלי הפעולה ירד אבל אף פעם לא יפסיק לגמרי‪.TENS‬אלו מכשירים קטנים‪ .‬ירי פוטנציאלי הפעולה פוסק‪.HAD‬‬ ‫ניתן לבחור ‪ = Asymmetric Biphasic Current‬זרם חילופין שבו ממוצע הזרם אינו שווה‬ ‫לאפס‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Slowly Adapting Receptor‬תדירות הירי של הרצפטור‬ ‫יורדת עם הזמן אך הירי ממשיך‪ .‬עוצמה קבועים) ומקליטים את הפעילות‬ ‫במכאנורצפטורים בעור‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Rapidly Adapting Receptor‬רק בזמן ההתחלתי הוא‬ ‫יורה פוטנציאלי פעולה ואח"כ מפסיק בעקבות אפקט האקומודציה‪.‬‬ ‫▪ זרמים א‪-‬סימטריים גורמים לואזודליטציה‪.‬‬ ‫אדפטציה = מצב שבו רצפטור מפסיק לירות פוטנציאלי פעולה כתגובה לגירוי מסוים‪.‬פשוטים מאוד לתפעול‬ ‫ומוגבלים מבחינת הפונקציה‪.‬אם נגרה אותם בזרם קבוע רמת הירי של פוטנציאלי הפעולה לא תרד‬ ‫‪ ‬אין אדפטציה‪.‬‬ ‫אפקט האקומודציה ‪ /‬אדפטציה‬ ‫"האויב" מס' ‪ 1‬של טיפול אלקטרותרפי הוא אפקט האקומודציה‪.‬מוגבלים רק ל‪( HAD -‬מפעיל רק את תיאורית השער)‪.‬‬ ‫אחרי כ‪ 20-‬שניות הרצפטור יפסיק לירות פ"פ ויפסיק להגיב לגירוי‪.‬‬ ‫גודל שדה רצפטיבי‬ ‫‪Fast‬‬ ‫‪Slowly‬‬ ‫‪Adaptation‬‬ ‫‪Large‬‬ ‫גופיפי‬ ‫פאצ'יני‬ ‫(מגע חזק)‬ ‫‪Ruffini‬‬ ‫‪Endings‬‬ ‫(חום)‬ ‫‪Small‬‬ ‫גופיפי‬ ‫מייזנר‬ ‫(מגע קל)‬ ‫‪Merkel's‬‬ ‫‪Disk‬‬ ‫(‪)Touch‬‬ ‫הכי איטיים הם הנוסיספטורים‪ .‬‬ ‫הזרמים ניתנים במשך פולס קטן מאוד – קטן מ‪ 200-‬מיקרו‪-‬שניות‪ .‬‬ ‫מכשירים אלה נותנים זרם חילופין ( ‪ )AC‬כאשר הזרם הממוצע שווה לאפס‪.‬כך שרוחב הפולס של מכשירים‬ ‫אלה מתאים רק בטיפול בחולה ‪.‬‬ ‫▪ תדירות‪2-200 :‬‬ ‫▪ אמפליטודה מקסימאלית (עוצמה)‪ 50-100 :‬מילי‪-‬אמפר‬ ‫▪ מוגבל מבחינת מטען – עד כ‪ 18-‬מיקרו‪-‬קולון‪.‬‬ ‫אם נותנים לרצפטורים מסוג זה גירוי קבוע בעל מאפיינים קבועים‪.‬זהו זרם מעט יותר אגרסיבי שעלול לגרום לאודם קל בעור‪.‬זהו המאפיין הבולט של‬ ‫הנוסיספטור האיטי ולכן אי אפשר לעולם להסתגל לכאב‪.‬‬ ‫הפסקת הירי היא הדרגתית עד להפסקה מלאה‪.‬בזמן גירוי קבוע‪ .‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬ ‫סוגי זרמים בטיפול אלקטרותרפי‬ ‫‪TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation‬‬ ‫מכשיר ‪ TENS‬קטן‬ ‫המכשיר הבסיסי באלקטרותרפיה נקרא ‪ .‬‬ ‫כשמפסיקים את הגירוי‪ .‬‬ ‫▪ אפשרות מודולציה‬ ‫▪ משמשים להורדת כאבים‪ .‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫כאשר נותנים לאדם גירוי קבוע (רוחב פולס‪ .‬‬ ‫ברצפטורים האיטיים אין מגבר‪ .‬‬ ‫נתונים כלליים‪:‬‬ ‫▪ רוחב פולס‪ 40-250 :‬מיקרו‪-‬שניות‪.

‬‬ ‫ה‪ IFC-‬נקרא גם זרם מופרע מאחר ועוצמתו משתנה‪ .‬מתבצעת מודולציה רנדומאלית של כל הפרמטרים‬ ‫▪ ‪Burst = Current Modulation B‬‬ ‫‪)IFC( Interferential Current‬‬ ‫זרם מסוג זה הוצג לראשונה לפני כ‪ 40 -‬שנה‪.‬‬ ‫המודולציה שומרת את רקמת העצב בפעילות תמידית ע"מ שלא תתאפשר אדפטציה‪.‬נוצר‬ ‫זרם שהוא העתק מדויק של ה‪.‬‬ ‫ה‪ Burst-‬מעלה את רמות ה‪ β-‬אנדורפינים במוח לעומת ‪ TENS‬ללא מודולציה‪.‬זרם‪.‬‬ ‫היתרון במודולציה זו – מקשה על הרצפטורים להסתגל (כי יש זרם‪ .‬בתדר וברוחב הפולס – זוהי בעצם סוג של מודולציה‪.‬‬ ‫לדוג'‪ :‬זרם אחד בתדירות ‪ 4000Hz‬והזרם השני ‪  4100Hz‬הסכימה בין שני הזרמים תהיה כך‬ ‫שבכל נקודת זמן הזרם יהיה שונה בעוצמתו‪ .LAD‬‬ ‫במקרה של טיפול בחולה עם ‪ HAD‬שבו מעוניינים לשפעל את הנוסיספטורים‪ .‬‬ ‫▪ שינוי בתדירות ( ‪ – )Pulse Rate‬המכשיר עובר בין תדירויות סביב התדירות שבחרנו במכשיר‪.‬‬ ‫כל המודולציות הנ"ל הן ע"מ למנוע אדפטציה של הרצפטור בעיקר בטיפול בחולה ‪.‬כך שלא‬ ‫ייווצר מצב של אפס קבוע‪.‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬ ‫שיטות למניעת אדפטציה = ‪Fast Modulation‬‬ ‫▪ שינוי רוחב פולס – אופציה במכשיר לשנות את רוחב הפולס במהלך הטיפול מסביב לפרמטר‬ ‫שנקבע כך שהגירוי משתנה כל הזמן‪.‬הפסקה‪ .‬‬ ‫זהו זרם אגרסיבי מאוד גם כאשר מדובר בעוצמות נמוכות‪.)Burst‬וכשמצבו של החולה משתפר והוא מתחיל‬ ‫להפוך ל‪ LAD-‬נעביר למודולצית ‪ Burst‬מאחר והיא אגרסיבית יותר‪.‬הזרם שנבחר ללא שינוי‬ ‫▪ ‪ = Current Modulation M‬מודולציה רגילה‪ .).‬‬ ‫כאשר עוצמת הזרם יורדת‪ .‬אחרי תקופה מסוימת המכאנורצפטורים מסתגלים למודולציה‬ ‫ועוברים אדפטציה – הדרך היחידה להתגבר על בעיה זו היא ע"י העלאת העוצמה ע"י המטופל במשך‬ ‫הטיפול‪.Bipolar Electrode Interferential = IFC -‬‬ ‫ב‪ IFC-‬הקלאסי זרם אחד יהיה תמיד ‪ 4000Hz‬והזרם השני קטן ‪ /‬גדול ממנו‪.‬עם זרם אחד בלבד‪ .‬אם הזרמים יפגשו‬ ‫כאשר אחד מהם בשיא ואילו השני בשיא שלילי ‪ ‬הזרם יהיה שווה לאפס‪.‬‬ ‫▪ שינוי עוצמה‬ ‫▪ שילוב של שינוי בעוצמה‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ ..‬‬ ‫מדובר על גל סינוסואידלי רציף בצורה של זרם חילופין (זרם ממוצע = ‪.‬‬ ‫‪ 2‬אלקטרודות נוספות שנמצאות ב‪ 90˚ -‬לאלקטרודות הראשונות וגם בינהן זורם זרם‪.‬‬ ‫במכשירים החדשים ניתן לבצע מודולציה זו גם באמצעות ‪ 2‬אלקטרודות‪ .‬‬ ‫ישנם סוגים שונים של ‪ – Burst‬מונו‪-‬פאזי ובי‪-‬פאזי‪.‬הזרם נוצר למעשה מ‪ 4 -‬אלקטרודות‪:‬‬ ‫‪ 2‬אלקטרודות שבינהן זורם זרם בגל סינוסואידלי בתוך הרקמה‪.‬‬ ‫‪Burst TENS‬‬ ‫במודולציה מסוג ‪ Burst‬הזרם שבחרנו נחתך ויש הפסקה בין צרור פוטנציאלי פעולה אחד לשני‪.‬ברוחב פולס וניתן לשנות גם תדר בו‪-‬זמנית‪.‬‬ ‫ניתן להימנע מכך שהזרם שנוצר יהיה שווה לאפס אם תדירות הזרמים תהיה תמיד שונה‪ .‬‬ ‫מטופל ‪ LAD‬שלא מרגיש את הזרם ומרגיש שיכול להמשיך ולהעלות את העוצמה לא עבר אדפטציה‬ ‫אלא התחילה הפרשה של אנדורפינים‪.)0‬‬ ‫כאשר הזרם זורם‪ .‬אין חשש לאדפטציה‪.‬רוחב הפולס עולה במקביל ע"מ לשמור על מטען גבוה ואנרגיה של הזרם‪.‬‬ ‫בחולה עם ‪ HAD‬נשתמש במודולציה רגילה (לא ‪ .Interference‬‬ ‫עוצמת הזרם שתיווצר במפגש תלויה במקום שבו היה כל גל בזמן שהגיע למפגש – אם הזרמים‬ ‫יפגשו בזמן ששניהם בשיא האמפליטודה ‪ ‬עוצמת הזרם שתיווצר תהיה כפולה‪ .‬עוצמתו עולה (האמפליטודה משתנה) ‪ ‬מגיע לשיא ואז יורד‪.‬‬ ‫▪ ‪ = Current Modulation S‬סטנדרט‪ ..‬‬ ‫למרות כל המודולציות האפשריות‪ .‬‬ ‫במקום המפגש בין שני הזרמים נוצר זרם שלישי אחר = זרם ‪.

לכן‬ ‫יתרון נוסף של ה‪ IFC -‬הוא שהוא מוריד את תנגודת העור בצורה דרמטית והוא נחשב לזרם שחודר‬ ‫בקלות יחסית לעומק הרקמה‪.‬‬ ‫תדירות הפולסים = ‪1000/7=143Hz‬‬ ‫רוחב הגל = ‪)2+5( 7‬‬ ‫הזרם אינו סלקטיבי וזהו הזרם המומלץ ביותר ל‪ .‬‬ ‫ככל שהתדר גבוה יותר ‪ ‬רוחב הפולס נמוך יותר ‪ ‬הזרם יותר סלקטיבי ופחות אגרסיבי‪.‬‬ ‫חישוב רוחב הפולס‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫חולה עם ‪  HAD‬נדאג לכך שה‪ AMF-‬יהיה גבוה‪ .‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬ ‫נוצרים למעשה ‪ 2‬תדרים‪:‬‬ ‫‪ = )AMF( Amplitude Modulated Frequency .‬התדר הפנימי בתוך העיגול = הממוצע בין‬ ‫שני התדרים של שני הזרמים הראשונים { ‪} (4000+4100)/2‬‬ ‫בפיזיותרפיה ה‪ AMF-‬הוא התדר החשוב‪.100Hz‬‬ ‫חולה עם ‪  LAD‬תדר נמוך יותר‪ 50Hz .‬משם העוצמה הולכת וגדלה עד‬ ‫שמגיעים לסף פוטנציאל הפעולה של הרצפטור ‪ ‬כל ‪ AMF‬אחד גורם לפ"פ אחד בממברנה‪.‬‬ ‫‪ – 2/5 Current‬זרם ‪Trabert‬‬ ‫זהו גל מונו‪-‬פאזי מרובע‪ .1‬מספר הפעמים שהאמפליטודה עולה‬ ‫ויורדת לאפס = כמה פעמים מופיע גל שלם בשנייה אחת = ההפרש בין התדרים‪.‬מעל ‪.‬‬ ‫בתחילת ה‪ IFC-‬העוצמה היא אפס מאחר והרצפטור לא עובד‪ .000.000.‬‬ ‫‪3‬‬ .LAD -‬הזרם הממוצע שלו איננו שווה ל‪ 0 -‬ולכן תהיה‬ ‫תגובה כימית מתחת לאלקטרודות ‪ ‬ע"מ למנוע כוויה כימית משך הטיפול יהיה ‪ 10‬דקות לכל היותר‬ ‫(בחלק מן המכשירים ניתן לכוון אופציה שתגרום לכך שהזרם יתהפך לצד השני לאחר ‪ 10‬דקות של‬ ‫טיפול)‪.‬בעל רוחב פולס של ‪ 2‬מילי‪-‬שניות ו‪ 5 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪.‬דבר ראשון הוא מתנגד לזרם‬ ‫(‪ X‬נמדד ביחידות אוהם ‪)Ω‬‬ ‫‪1‬‬ ‫תדירות הזרם = ‪f‬‬ ‫‪X ‬‬ ‫‪2fC‬‬ ‫קבוע יכולת הקיבול של הרקמה = ‪C‬‬ ‫הקשר בין תדירות הזרם ל‪ – X -‬ככל שתדירות הזרם גבוהה יותר‪ .000‬‬ ‫)‪1=1000milli=1.‬‬ ‫ה‪ AMF-‬למעשה אומר כמה פוטנציאלי פעולה נוצרים בתוך הרצפטור‪.)HAD-‬‬ ‫תנגודת הקבל = ‪ – X‬כל קבל (כולל העור) כאשר מעבירים דרכו זרם‪ .Very Low Actuality‬משחרר אנדורפינים בכמות‬ ‫גדולה‪.‬‬ ‫‪ = Carrying Frequency .000μ (micro‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 250 sec‬‬ ‫‪4000Hz‬‬ ‫‪4000Hz‬‬ ‫זרם של ‪ 250μsec‬נמצא בגבול בין ‪ HAD‬ל‪( LAD-‬מתאים יותר ל‪.‬‬ ‫זהו זרם אגרסיבי מאוד שמתאים לחולים עם ‪ .‬ומטה‪.2‬התדירות הרגילה‪ .‬מורידים את תנגודת העור.

.)LAD-‬‬ ‫‪4‬‬ ..‬‬ ‫תדר = ‪1000/20=50Hz‬‬ ‫זרם ברנרד קלאסי מאופיין בגל מונו‪-‬פאזי חצי סינוסואידלי‪.‬‬ ‫ישנן מודולציות שונות לזרם ברנרד – כל המודולציות הן "משחק" עם תדר ועוצמה‪:‬‬ ‫▪ ‪( MF‬זרם מונו‪-‬פאז) – רוחב פולס של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות.‬‬ ‫בכל המודולציות האפשריות‪ .‬רוחב הפולס הוא שמכתיב את אגרסיביות הטיפול‪.‬‬ ‫רוחב הפולס = ‪ 10‬מילי‪-‬שניות = ‪ 10.‬‬ ‫אחרי הפולס יש ‪ 10‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪.‬אך העובדה שזהו זרם מונו‪-‬פאזי הופכת אותו למעט אגרסיבי‬ ‫יותר (על הגבול בין ‪ HAD‬ל‪.‬‬ ‫▪ ‪ – CP‬מודולציה של די‪-‬פאז – מונו‪-‬פאז – די‪-‬פאז‪.000‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬זרם אגרסיבי ביותר‪ .‬‬ ‫▪ ‪( DF‬זרם די‪-‬פאז) – אותו הזרם ללא הפסקות‪.‬אבל זרם ברנרד הוא זרם עגול ולא מרובע‪.‬גורם לשחרור כמויות‬ ‫אדירות של אנדורפינים‪..‬‬ ‫▪ ‪ – CPid‬שינוי אמפליטודה ומעבר בין מונו‪-‬פאז ודי‪-‬פאז‪.‬‬ ‫רוחב הפולס (של שני פיקים) הוא ‪ 100‬מיקרו‪-‬שניות ‪ ‬זרם לא אגרסיבי‪.‬‬ ‫‪High Voltage Current‬‬ ‫זרם מונו‪-‬פאזי בעל ‪ 2‬פיקים מחודדים והפסקה שמיועד ל‪ 2 -‬פוטנציאלי פעולה‪. הפסקה של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות‪.‬‬ ‫העדינות של היא מבחינת רוחב הפולס‪ .‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬ ‫‪ – Diadynamic Current‬זרם ברנרד‬ ‫דומה לזרם ‪ 2/5‬מאחר ויש גל ואחריו הפסקה‪ .

‬‬ ‫‪5‬‬ .‬זהו זרם מעט אגרסיבי‪.‬‬ ‫משתמשים בזרם זה אך ורק לחיזוק שרירים ולא להורדת כאב‪.‬זרם חילופין‪.)DC‬‬ ‫לא משתמשים בזרם זה בטיפול לכאב אלא רק בטיפול ‪( Iontophoresis‬החדרת תרופות לרקמה)‪.‫אלקטרותרפיה – סוגי זרמים ו‪TENS-‬‬ ‫‪Galvanic Current‬‬ ‫זרם ישר (‪.‬‬ ‫תדר של ‪  2500Hz‬רוחב פולס = ‪ 400‬מיקרו‪-‬שניות‪ .‬‬ ‫‪Russian Current‬‬ ‫גל סינוסואידלי‪ .

‬נוסיספטור מדווח לקרן האחורית בסגמנט המתאים ‪‬‬ ‫האינפורמציה עולה למעלה ב‪ .‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫‪Electrical Motor Stimulation‬‬ ‫התנהגות המערכת המוטורית במצבי כאב‬ ‫המערכת המוטורית מושפעת מהמערכת הנוסיספטיבית‪ .‬הספאזם יכול לגרום להקטנה באספקת הדם לתוך השריר‪.Spino-thalamic tract -‬מכווצת כלי דם וגם עוברת לשרירי הבטן‬ ‫הפלקסורים (‪ – )Rectus Abdominis‬גורם לבטן חריפה (=בטן קשה) ‪ ‬גורם לספאזם חזק מאוד‬ ‫של שרירי הבטן‪ .‬‬ ‫השריר מקבל אספקת דם בעיקר כשהוא נמצא ברלקסציה‪ .‬מקורו של הספאזם הראשוני הוא ממקור נוירולוגי‪-‬פיזיולוגי‪.‬הנוסיספטורים יורים פוטנציאלי פעולה‪ .‬הרפלקס שאחראי על ייצוב הרגל שנשארת‬ ‫על הקרקע נקרא‪.‬אותם נוסיספטורים שמגיעים מהגפה הפגועה מפעילים אינטרנוירון אחר שחוצה לקרן‬ ‫הקדמית בצד הנגדי (הימני) ומפעיל נוירון אקסיטטורי לאקסטנסורים כדי שהאדם יצליח לעמוד על‬ ‫הרגל = לייצוב ובאותו הזמן נוירון אינהיבטורי לפלקסורים‪ .‬‬ ‫בקרן הקדמית נמצאים תאי ה‪ α Motor Neuron-‬שמגרים בסופו של דבר את השרירים‪.‬כל עוד שהרקמה פגועה הנוסיספטורים‬ ‫ממשיכים לירות פ"פ לקרן הקדמית בחוט השדרה וזה גורם לספאזם שרירי‪ . ‪ PH‬נמוך משפעל בעצמו נוסיספטורים ואז נוצר‬ ‫‪:Pain / Spasm Cycle‬‬ ‫‪1‬‬ .‬והספאזם יכול לגרום לאיסכמיה של‬ ‫השריר ‪ ‬ירידת ‪ PH‬וריכוז גבוה של מטבוליטים.‬אך הוא יכול להפעיל גם סגמנט אחד מעל‬ ‫ואחד מתחת (בגלל שהפלקסורים של הגפה יושבים בכמה סגמנטים שונים)‪.Spinal Reflex‬זהו אינטרנוירון אקסיטטורי שמסתיים בקרן הקדמית‪ .‬‬ ‫דוגמא‪ :‬דריכה על נעץ עם רגל שמאל ‪ ‬אינפורמציה נוסיספטורית חודרת לקרן האחורית בחוט‬ ‫השדרה בצד שמאל ‪ ‬אינטרנוירון אקסיטטורי יפעיל את הפלקסורים ברגל שמאל ‪ ‬גורם לכיפוף‬ ‫רגל שמאל ובאותו זמן בדיוק יש אינטרנוירון אינהיבטורי לשרירים האקסטנסורים של רגל שמאל ע"מ‬ ‫שהגפה תצליח לבצע פלקסיה‪.‬אך ישנו גם אינטרנוירון על הקרן הקדמית שאחראי על ה‪-‬‬ ‫‪ .‬לאורך זמן‪ .‬‬ ‫בזמן כאב אקוטי‪ .‬‬ ‫אם האקטיבציה נמשכת לאורך זמן‪ .‬בעיקר לספאזם פלקסורי‬ ‫(הסיבה לספאזם היא נוירופיזיולוגית)‪.‬‬ ‫בנוסף‪ .‬זה כבר לא נקרא ‪ Flexion withdrawal reflex‬אלא ספאזם‬ ‫שרירי‪ .‬המע' המוטורית מגיבה לכאב בספאזם‬ ‫שרירי ע"מ למנוע תנועה‪.Crossed Extensor Reflex :‬‬ ‫הרפלקס אומנם מתחיל בסגמנט אחד (בסגמנט שנפגע)‪ .‬‬ ‫האינפורמציה הנוסיספטיבית עולה למוח‪ .‬מפעיל את ה‪ αMN -‬וגורם ל‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫מכאניזם של ‪Muscle Spasm‬‬ ‫כאשר יש פגיעה באחד מהאיברים הפנימיים‪ .Flexion Withdrawal Reflex‬כלומר – מפעיל שרירים פלקסורים‪.

‬אפשר להשפיע גם על איסכמיה ע"י‬ ‫הגברת זרימת הדם‪ .‬לא יצליחו לעמוד בכיווץ‬ ‫ויתרופפו‪ .‬אך גם עמידים יותר בפני עייפות ( ‪.‬‬ ‫סוגי ‪ / Motor Neurons‬יחידות מוטוריות בקרן הקדמית בחוט השדרה‪:‬‬ ‫כמעט כל השרירים בגוף הם מעורבים – ‪.‬הפיקה תימשך מעלה ולטרלית‬ ‫מאחר וסיבי ה‪ FT-‬ב‪ VMO-‬יתעייפו מהר מאוד ואילו יתר ראשי הקוואד מאופיינים בעיקר בסיבי ‪ST‬‬ ‫והם ימשיכו לפעול גם אחרי ספאזם ממושך = חוסר איזון בתפקוד שרירי הקוואד‪.‬ה‪ α2-‬שמעצבב אותם יורה בתדר של‬ ‫‪ 30‬הרץ‪.‬‬ ‫במצב נורמאלי – ‪ VMO‬הוא היחיד שמושך את הפיקה פנימה בזמן יישור הברך‪ .‬עקב תכונותיהם הפיזיולוגיות‪ .‬‬ ‫מכאן ניתן להסיק כי אחד המכאניזמים ל‪ Patello-Femoral Syndrome -‬הוא אי‪-‬ספיקה של ה‪-‬‬ ‫‪ VMO‬על רקע העובדה שרובו עשוי מסיבי ‪ FT‬והוא אינו מבצע את תפקידו‪.‬‬ ‫נכנסים לכיווץ טטני בערך בתדר של ‪.‬קודם מגייסים את ה‪.‬אם הנזק משמעותי והוא יגרום לכך שגם סיבי ה‪ ST -‬וגם סיבי ה‪ FT-‬יהיו בספאזם‬ ‫לאורך זמן ‪ ‬סיבי ה‪ FT-‬כעבור זמן מה‪ .50Hz‬‬ ‫אספקת הדם מסביב לסיבי ‪ FT‬היא מאוד מוגבלת לעומת הקפילריזציה מסביב לסיבי ‪.‬‬ ‫ניתן לעשות חיזוק של ‪ VMO‬באמצעות גירוי חשמלי סלקטיבי‪.‬‬ ‫▪ סיבי ה‪ FT-‬מתכווצים מהר ובעוצמה גבוהה אך הם מתעייפים במהירות (מקור האנרגיה הוא‬ ‫בגליקוליזה)‪.‬באמצעות אלקטרותרפיה ניתן להשפיע על הנוסיספטורים‪.‬אך לא בתדר גבוה ולכן גורמים‬ ‫לדה‪-‬פולריזציה קטנה (כ‪  )20mV-‬סיבי ה‪ ST-‬יהיו בספאזם ולא ה‪.‬‬ ‫‪Resting Potential‬‬ ‫אם יש נזק קטן לרקמה – הנוסיספטורים יורים פוטנציאלי פעולה‪ .Slow & Fast Twitch‬‬ ‫▪ סיבי ה‪ ST-‬הם איטיים יותר‪ .ST‬‬ ‫איזה סוג של יחידות מוטוריות יגויסו ראשונות ?‬ ‫לפי עיקרון הגודל של הנמן‪ .‬‬ ‫ואז יגויסו כולם ביחד)‪.‬ולכן במצב תקין הוא‬ ‫יעבוד חזק יותר משאר הראשים (למשל ‪.‬אך ה‪ ST-‬ימשיכו‪.FT‬כך שאם יש בעיה בברך‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .ST Motor Units -‬‬ ‫כאשר מגייסים את כל ה‪ ST-‬מתחילים לגייס את ה‪ FT-‬במידה ויש צורך‪.35mV‬‬ ‫‪α2 Motor Neuron‬‬ ‫‪ST‬‬ ‫‪-70mV‬‬ ‫יש צורך בדה‪-‬פולריזציה של‬ ‫‪ 15mV‬כדי להגיע לסף פ"פ‪.‬‬ ‫גם במצב של גירוי מכאיב עיקרון הגודל של הנמן עובד‪:‬‬ ‫כשיש גירוי מכאיב ‪ /‬נוסיספשן ‪ ‬קודם יגויסו ה‪ ST-‬ורק אח"כ ‪( FT‬אלא אם כן יש נוסיספשן אדיר‪.FT -‬‬ ‫לעומת זאת‪ .)Vastus Lateralis‬‬ ‫כאשר יש בעיה בברך‪ .‬הפיקה כאמור נוטה לטרלית וב‪ EMG -‬ניתן לראות היפוך יחסים בין עבודת ה‪-‬‬ ‫‪ VM‬וה‪ VL  VL-‬יעבוד חזק יותר בזמן יישור הרגל‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫בפיזיו' ניתן להשפיע על רמת הספאזם ע"י חימום ‪ /‬מסאג'‪ .‬‬ ‫ההשלכות של ספאזם ממושך בסיבי ‪ ST‬ללא ספאזם של ‪:FT‬‬ ‫כאשר בודקים את היחס בין סיבי ‪ ST‬ל‪ FT-‬בארבעת ראשי הקוואד מוצאים כי ה‪ VMO -‬שמושך את‬ ‫הפיקה מדיאלית כולל בתוכו הרבה סיבי ‪ .‬‬ ‫‪α1 Motor Neuron‬‬ ‫‪FT‬‬ ‫‪-90mV‬‬ ‫בשביל להגיע לסף פ"פ צריך‬ ‫לעשות דה‪-‬פולריזציה של‬ ‫‪.)Fatigue Resistance‬‬ ‫נכנסים לכיווץ טטני בתדירות של כ‪ 30( 30Hz -‬פ"פ בשנייה)‪ .

‬‬ ‫כאשר השריר מקוצר – השריר מגיע לעמדה לא יעילה‪ .‬אך יימשך הספאזם בשרירים מסוג‬ ‫‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫סיכום – כאב והמערכת המוטורית‪:‬‬ ‫▪ שפעול של רפלקסים ספינלים ע"י נוסיספטורים באמצעות גירוי קצר ואקוטי‪.‬תהליך הריפוי יתרחש במהירות די גדולה –‬ ‫הרקמה תבנה מחדש תוך ‪ 3-4‬ימים – ניתן לגרום לכך לדוג' ע"י ‪ DFM‬שיוצר ברקמה דלקת ומנצלים‬ ‫את התהליך הדלקתי לבנייה מהירה של רקמת חיבור‪.‬‬ ‫בתגובה אינפלמטורית תהיה גדילה מהירה מאחר ומופרש ‪.‬‬‫ שינוי ברקמת חיבור‪.‬לדוג'‪:‬‬ ‫▪ רקמת העור מתחדשת כעבור ‪ 3-4‬ימים‪.‬אבל לוקח לה הרבה יותר זמן לשנות את אורכה (בין ‪ 1/2‬שנה לשנה)‪..‬‬ ‫לשרירים ישנה נטייה להתקצר ולאבד מאורכו מהר מאוד במידה ולא מפעילים את המפרק לאורך כל‬ ‫טווח התנועה‪.‬אבל אם משך הזמן שבו השריר יהיה מקוצר ימשיך קרוב לשנה‪ .FT‬‬ ‫▪ לאחר זמן מה יפסק הספאזם בסיבי ‪ FT‬על רקע עייפות שרירית‪ .‬‬‫אם ספאזם שרירי נמשך זמן ממושך‪ .‬יתרחשו גם שינויים ברקמת‬ ‫החיבור שיקשו מאוד על המתיחה‪.‬‬ ‫כאשר השריר מתקצר‪ .‬‬ ‫▪ תאי דם אדומים בתוך ‪ 120‬יום‪. במצב כזה הדרך‬ ‫היעילה ביותר להחזיר את השריר למצב מנוחה היא הורדה של סרקומרים מהשריר‪.). במצב כזה השריר יגיב‬ ‫בהוספת סרקומרים ב‪.‬‬‫ קיצור של שרירים מסוג ‪( ST‬או שרירים בעלי קומפוננט ‪ ST‬גבוה יחסית)‪.‬אין מספיק אתרי קשירה.‬‬ ‫▪ רקמת החיבור שעוטפת את השריר מתחדשת בממוצע תוך שנה – לכן כשרוצים למתוח שריר‪.‬אבל קשה מאוד להאריך את רקמת החיבור (גידים‪ .‬גם עטיפות השריר מתקצרות‪ .‬‬ ‫עטיפות השריר מהוות את הגורם המגביל העיקרי‪.Growth Hormone‬‬ ‫‪3‬‬ .‬תוך ‪ 3-6‬שבועות נוכל לראות שינוי במספר‬ ‫הסרקומרים‪ .‬‬ ‫השריר הוא למעשה רקמה מאוד פלסטית שמסוגלת להשתנות במהירות‪.FT‬‬‫ לאורך זמן יתרחשו שינויים מורפולוגיים ברקמת השריר ורקמת החיבור שעוטפת אותו‪.‬‬ ‫אם גורמים לקרע ברקמת חיבור או לתהליך אינפלמטורי‪ .‬‬ ‫▪ ספאזם שרירי הינו תוצאה של אקטיבציה כרונית של נוירונים מוטוריים‪..ST‬‬ ‫▪ מכאניזם אפשרי לחוסר איזון שרירי‪:‬‬ ‫ פעילות יתר (ספאזם שרירי כרוני) של סיבי שריר מסוג ‪.‬‬ ‫▪ ‪ Muscle Protein‬תוך ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬ ‫▪ כאבי שריר על רקע הצטברות חומצה לקטית בסיבי שריר מסוג ‪.Z Lines-‬‬ ‫‪ = Biological Turnover‬זמן חילוף ‪ /‬התחדשות הרקמה‬ ‫כל הרקמות השונות בגוף מתחלפות תוך זמן מסוים‪ .‬‬ ‫כאשר מעוניינים למתוח שריר לאחר שהתקצר‪ .‬פרימיזיום‪.‬‬ ‫כאשר השריר בעמדה המוארכת שלו – האקטין לא נמצא מול המיוזין.‬אנדומיזיום‪ .‬‬ ‫כאשר אדם נמצא בעמדה מקוצרת לאורך זמן – השינוי הראשון יהיה ירידה בכמות הסרקומרים‬ ‫בשריר‪ .‬רקמת החיבור מתאימה את עצמה לאורכו של‬ ‫השריר‪ .‬בסופו של דבר השריר יתקצר – הוא יאבד סרקומרים‪.ST‬‬‫ התעייפות ותת פעילות של ‪.

‬גירוי חשמלי מגרה גם את השריר‬ ‫וגם את ה‪ Intrafusal Fibers-‬ולכן השריר מתכווץ חזק יותר (מגרים בעצם את הגמא מוטור‬ ‫נוירון)‪.‬‬ ‫הוא יגיע לאקסון‪-‬הילוק שיגרום לפ"פ נוסף (ברוב המקרים זה לא מגיע אליו)‪.‬‬ ‫היתרון של שיטה המונו‪-‬פולרית הוא הספציפיות לשריר מסוים‪.‬גורם למוח "לשכוח" איך מפעילים את‬ ‫השריר (שכיח אחרי גיבוס)‪ .‬במידה ופוטנציאל הפעולה גבוה במיוחד‪.‬גם עוצמה נמוכה יחסית תגרום לכיווץ‬ ‫גדול של השריר‪.‬‬ ‫הנקודה המוטורית של השריר נמצאת בד"כ במקום בו השריר הכי עבה (בד"כ בין מרכז השריר‬ ‫לשליש העליון)‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫שיטות טיפול ל‪Muscle Stimulation-‬‬ ‫▪ שיטה מונו‪-‬פולרית – אלקטרודה קטנה = אקטיבית. יש לבצע ‪ 20‬חזרות)‪.‬‬ ‫העברת פ"פ דרך עצב שמעצבב את השריר ‪ ‬גורם לכיווץ השריר‪.‬‬ ‫▪ שיטה בי‪-‬פולרית – ‪ 2‬אלקטרודות באותו הגודל‪.Biceps-‬ונמצא בבית השחי‪ .‬אך ישנו פ"פ נוסף שמתקדם לכיוון השני ‪ ‬מגיע לסומא ולא גורם‬ ‫לשום אפקט (פ"פ הפעולה לא עובר מסומא לדנדריטים)‪ .‬‬ ‫▪ ‪ = Re-Education‬לימוד מחדש של פעולת שרירים‬ ‫מצב בו שרירים נמצאים באימוביליזציה לאורך זמן ממושך‪ .‬‬ ‫שיטה זו מתאימה לגירוי שריר ספציפי‪.‬ה‪ EMS -‬יכול לגרום ללימוד מחדש של פעולת שרירים‪ .‬שיטה זו מתאימה לגירוי של קבוצות שרירים‪.‬‬ ‫היתרון של השיטה הבי‪-‬פולרית הוא היכולת שלה לכווץ קבוצת שרירים בבת אחת (אבל אי אפשר‬ ‫לבחור שריר ספציפי)‪. אלקטרודה גדולה = פאסיבית‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫כיצד נוצר כיווץ שרירי באמצעות ‪?)EMS( Electrical Motor Stimulation‬‬ ‫מניחים ‪ 2‬אלקטרודות על האזורים בהם עובר האקסון של ה‪  α Motor Neuron -‬נותנים גירוי‬ ‫חשמלי שגורם לפ"פ באקסון ‪ ‬פוטנציאל הפעולה זורם ומגיע ל‪  Motor End Plate -‬גורם‬ ‫בסופו של דבר להתכווצות של השריר‪.)Radial Groove‬‬ ‫אלקטרודה קטנה – על גבי ה‪ Motor Point-‬בשריר‪ . האחז הוא המקום בו השריר הופך‬ ‫לגיד (לא במקום חיבור הגיד לעצם)‪ .‬ניתן למקם את האלקטרודה בסגמנט‬ ‫המתאים בחוט השדרה‪.‬‬ ‫אלקטרודה אחת על התחל ואלקטרודה שנייה על האחז – הזרם עובר דרך השריר (שריר מוליך‬ ‫הרבה יותר טוב מעור)‪ .‬התחל הוא המקום בו הגיד הופך לשריר.‬‬ ‫השריר מתכווץ בכיווץ אגרסיבי‪ .‬‬ ‫אלקטרודה גדולה – על העצב המוטורי (לדוג'‪ :‬בגירוי של ‪ ECRB‬האלקטרודה על ה‪ Radial N.‬‬ ‫אם אין מקום מתאים להנחת האלקטרודה הפאסיבית כמו בדוגמא של ‪Musculocutaneous‬‬ ‫‪ Nerve‬שמעצבב את ה‪ .-‬ב‪-‬‬ ‫‪.‬מעלים את‬ ‫עוצמת הזרם עד אשר יש כיווץ ולאחר מכן מבקשים מהמטופל לנסות ולהצטרף לכיווץ באופן רצוני‬ ‫(בד"כ יש ‪ 10‬שניות כיווץ ו‪ 30 -‬שניות הרפיה – היחס תמיד יהיה ‪ 1:3‬מאחר והשריר נוטה להתעייף‬ ‫בטיפול אלקטרותרפי.‬‬ ‫האלקטרודה הגדולה (פאסיבית) צריכה להיות בחלק פרוקסימלי יותר של העצב ובמקום בו העצב‬ ‫שטחי ועובר די קרוב לעור‪.‬‬ ‫כאשר מניחים את האלקטרודה בדיוק על הנק' המוטורית‪ .‬‬ ‫אינדיקציות לגירוי שרירים ע"י זרם בעל רוחב פולס קצר‬ ‫▪ פסיליטציה (הקלה ‪ /‬עזרה) לכיווץ שרירים‬ ‫טיפול ב‪ EMS-‬גורם לכיווץ שרירים חזק יותר מהמנגנון הרצוני‪ .‬זהו המקום בו האקסון חודר את השריר‪.

Adductor Hallucis‬‬‫▪ אימון לתיקון סקוליאוזיס – חיזוק של שרירים בצד הקמור (במקרה שהעקמת הינה על רקע של‬ ‫חולשת שרירים)‪.‬ולכן רק אם נגרה תו"כ ביצוע תנועה פונקציונאלית זה יעזור לגיוס מציאותי יותר‬ ‫(לדוג'‪ :‬גירוי של הקוואד תו"כ מעבר מישיבה לעמידה)‪.‬השריר יתכווץ חזק מאוד‪ .)Gastro-‬‬ ‫גירוי חשמלי בתדירות נמוכה – ‪ – 20-30Hz‬סיב שריר אדום‪.‬‬ ‫▪ שליטה על האקסטנסורי ם של כף היד‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Kinesthetic Awareness‬לתת למטופל את התחושה מהי עלייה במתח בשריר ולתת למוח‬ ‫ללמוד את תחושה זו וללמוד לגייס את השריר הנכון והנחוץ‪.‬‬ ‫גיוס שרירים באמצעות גירוי חשמלי לא נעשה בצורה פונקציונאלית‪ .‬יש להשלים את הטיפול האלקטרותרפי עם טיפול פונקציונאלי‪.‬‬‫ לימוד שליטה שרירית להעלאת קשתות כף הרגל‬‫ שיטה מצוינת לחיזוק ‪.‬‬ ‫בגירוי חשמלי‪ .‬‬ ‫▪ פעילות והרפיה בשריר מגרה את זרימת הדם לתוך השריר‪.‬‬ ‫התועלת של גירוי שרירים פונקציונאלי‪:‬‬ ‫▪ שימור או חיזוק כוח השרירים‪.‬אך הבעיה היא שהגיוס לא‬ ‫דומה למה שקורה במציאות (לפונקציה)‪ .‬‬ ‫יתרונות חיזוק שרירים באמצעות גירוי חשמלי‪:‬‬ ‫▪ גיוס של כ‪ 30-40%-‬יותר יחידות מוטוריות מאשר בכיווץ רצוני‪.‬‬ ‫▪ העלאת כמות ואיכות רקמת החיבור בשריר‪.‬הגירוי החשמלי מונע אטרופיה ומוסיף מסה לשריר‪ .‬שינו קטן בעוצמת הזרם יביא לשינוי גדול בכוח כיווץ‬ ‫השריר‪.‬‬ ‫▪ טיפול ע"י חיזוק ה‪ Deltoid-‬בסאב‪-‬לוקציה של הכתף‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫דוגמאות לגירוי שרירים פונקציונאלי‪:‬‬ ‫▪ שיפור כוח של דורסי‪-‬פלקסורים במקרה של ‪.Drop Foot‬‬ ‫▪ פסיליטציה ולימוד מחדש של שליטה שרירית‬ ‫ במקרים של אי‪-‬שליטה על סוגרים – שליטה שרירית באזור אורוגניטלי‪.‬אך אם‬ ‫מעוניינים להיות פונקציונאליים‪ .‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫כלומר – ניתן להפוך שריר לבעל סיבולת גבוהה יותר או לבעל יכולת התפרצות‪.‬מרגע השגת סף גירוי לשריר‪ .‬‬ ‫באמצעות שינוי תדר הגירוי ניתן לשנות ‪ /‬לשמר את סוג סיב השריר או להדגיש סוג סיב מסוים "על‪-‬‬ ‫חשבון" השני (לפי הניסוי של ‪ – Burke‬החלפת העצבוב בין ‪ Soleus‬ל‪.‬‬ ‫▪ ניתן להגיע לשיפור בכוח שרירים מקסימאלי בפרק זמן קצר יחסית (בעיקר כשמדובר בשרירים‬ ‫חלשים מאוד בכוח ‪ .‬‬ ‫כשהגירוי החשמלי לשריר הוא גירוי חיצוני‪ .‬לא מתבצע לפי סדר הגיוס של‬ ‫המוח במציאות‪ .‬‬ ‫גירוי חשמלי בתדירות גבוהה – ‪ – 50-150Hz‬ייצור סיב שריר לבן‪.)0-3‬אך כאשר כוח השרירים הוא ‪ 3‬ומעלה – לאלקטרותרפיה אין יתרון על‬ ‫כיווץ רצוני‪.

‬מצוין לטיפול בשרירים‬ ‫בתדר של ‪.‬‬ ‫▪ ממשיכים בכיווץ השריר במשך ‪ 10‬שניות ע"י הגירוי החשמלי תוך הצטרפות המטופל לכיווץ השריר‬ ‫(ניתן להוסיף עוצמה לזרם במידה והמטופל מסוגל)‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫▪ ממשיכים ‪ 20‬כיווצים ובכל פעם שיש אפשרות מעלים את העוצמה בזהירות‪.‬‬‫▪ מיקום האלקטרודות –‬ ‫ שיטה בי‪-‬פולרית – קבוצת שרירים‬‫ שיטה מונו‪-‬פולרית – שריר בודד‪.AMF‬‬ ‫▪ זרמי ‪ – TENS‬זרמים בי‪-‬פאזיים סימטריים או אסימטריים – אלו הם זרמים יעילים אך הבעיה‬ ‫שלהם היא בעוצמה‪ .‬זהו זרם סינוסואידלי שמופיע‬ ‫‪ 2500‬פעמים בשנייה‪.‬כל "חבורת" פולסים ב‪ 10-‬מילי‪-‬שניות יוצרת פ"פ אחד באקסון ‪ 50 ‬פוטנציאלי פעולה‬ ‫ייווצרו בשנייה אחת בשריר = מתאים לגירוי ‪( FT‬אם מעוניינים לאמן ‪ ST‬יש להגדיל את ההפסקה‬ ‫בין גירוי לגירוי)‪.)Soleus -‬‬‫בחירת סוג הזרם‪:‬‬ ‫▪ זרם ‪ – )IFC( Interferential‬מונע אדפטציה ולכן אין צורך כ"כ גבוה‪ .‬נמצא‬ ‫היחס היעיל ביותר)‪.‬‬ ‫הזרם ניתן בהפסקות – ‪ 10‬מילי‪-‬שניות זרם ו‪ 10 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה‪ – .‬‬ ‫▪ ‪ – High Voltage‬הבעייתיות עם זרם זה הוא שהזרם הינו מונו‪-‬פאזי‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Russian Current‬זרם מקובל מאוד לשימוש בחיזוק שרירים‪ .‬‬‫ תדר נמוך – אימון סיבולת ( ‪ 20-30‬הרץ)‪.‬‬ ‫ ‪ RT‬ארוך – עוצמת הכיווץ איטית (לדוג'‪ :‬מתאים לשריר ה‪.‬‬‫▪ ‪– )RT( Ramp Time‬‬ ‫מושג המתייחס לעד כמה מהר העוצמה עולה‪.‬‬ ‫אחרי קביעת הפרמטרים‪:‬‬ ‫▪ העלאת הזרם באופן איטי ע"י המטופל עצמו עד למקסימום כיווץ שרירים האפשרי מבחינתו (יש‬ ‫לעודד את המטופל ולהסביר‪" :‬אין ללחוש בכאב בזמן הטיפול‪ .‬‬ ‫ ‪ RT‬קצר – העוצמה עולה במהירות (כוח מתפרץ)‪ .‬‬ ‫כשעושים יחס של ‪ 1:1‬בין כיווץ להרפיה‪ ..1-1ms‬‬‫▪ בחירת תדירות הזרם –‬ ‫ תדר גבוה – אימון כוח (מעל ‪ 50‬הרץ)‪.‬ירגיש המטופל את הסימפטומים הרגילים של ‪ Muscle fatigue‬כמו שמרגישים‬ ‫אחרי אימון רגיל‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫חיזוק שרירים – שיטה‬ ‫▪ בחירת הזרם –‬ ‫ זרם חילופין בי‪-‬פאזי (זרם נעים יחסית ואין לו השפעה כימית)‪.‬‬ ‫▪ בסופו של הטיפול יחוש המטופל נפיחות ומעט נוקשות בשריר‪.)MVIC‬‬ ‫▪ ‪ – Endurance Training‬מומלץ לבצע ‪ 3-4‬פעמים בשבוע גירוי שרירים תת‪-‬מרבי‪.‬‬ ‫אחרי הטיפול‪ .‬‬ ‫▪ אימון כוח – מומלץ לבצע ‪ 2-3‬פעמים בשבוע גירוי שרירים מרבי ( ‪.‬גם המקסימום של זרמים אלה אינו מספיק בד"כ‪.‬‬‫ רוחב הפולס בין ‪0.‬כך בעצם נמנעת‬ ‫אדפטציה‪ ..‬שניות הרפיה ‪ /‬מנוחה‪ .‬מגיעים לעייפות שרירית מהר מאוד ואי אפשר לבצע יותר‬ ‫מ‪ 10-‬חזרות‪.‬‬ ‫▪ לאחר מכן‪ 30 .‬כאשר רוצים ‪Speed Development‬‬‫נכוון ל‪ RT-‬מהיר מאוד‪.‬אלא תחושת כיווץ שרירים חזקה‬ ‫בלבד!")‪.‬כלומר – מגיעים ליחס של ‪( 1:3‬ע"פ מחקרים שנעשו‪ .

‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫▪ השימוש בחיזוק שרירים ע"י גירויים חשמליים אינו מספיק‪ .‬‬ ‫▪ נאורופרקסיה של עצב פריפרי‬ ‫▪ אלקטרודיאגנוסטיקה‪.‬‬ ‫▪ שיפור סיבולת לב‪-‬ריאה אצל נפגעי חוט שדרה‪.‬‬‫ ‪ 2‬עד ‪ 8‬שבועות אחרי הניתוח עלייה הדרגתית בטווחי תנועה אחרי טיפול פאסיבי (כדי שלא‬‫יופעל מתח על הגיד אך לשמור על טווחי תנועה)‪.‬חייבים לחזקו פונקציונאלית ע"י תרגילי‬ ‫פיזיו'‪ .‬‬ ‫בטיפול אלקטרותרפי נותנים גירוי חזק לשריר ‪ ‬הפעלת ‪  GTO‬השריר מתרופף‪.‬‬ ‫אינדיקציות נוספות לטיפול בגירוי שרירים – מניעת סיבוכים כתוצאה מחוסר תנועה‬ ‫▪ שיפור זרימת הדם (‪.‬הגירויים החשמליים הם מעין בונוס לאחר ולפני הטיפול האקטיבי‪ .‬הם מתחילים לשדר פ"פ לקרן האחורית ובכך גורמים לאינטרנוירון אינהיבטורי‬ ‫לבצע אינהיביציה ל‪ α Motor Neuron-‬והשריר מתרופף = שמירה על הגידים מפני כיווץ מוגזם‪.‬‬ ‫▪ שינויים לא רצויים בפיזיולוגיה של השריר (שינוי בסוג הסיב)‪.‬‬ ‫ לאחר ‪ 8‬שבועות ניתן להתחיל בטיפול אקטיבי ‪( EMS +‬הגירוי החשמלי ישקם את האטרופיה‬‫וילמד את המטופל להשתמש בשריר)‪.‬‬ ‫נזקים אפשריים בעת שימוש בגירוי חשמלי לגירוי שרירים‬ ‫▪ כאבי שרירים מושהים – ‪DOMS‬‬ ‫▪ נוקשות שרירית‬ ‫▪ פגיעה בגידים‬ ‫▪ פגיעה ברקמות חיבור שעוטפות את השריר‪.‬‬ ‫בד"כ לוקח ‪ 6-8‬שבועות מרגע התחלת הטיפול עד שהמטופל מתחיל לבצע את הכיווץ באופן עצמאי‪.‬‬ ‫בטיפול נותנים גירוי רציף ( ‪ 2‬דקות ברצף) וזה גורם לירידה (זמנית בלבד) בספאזם‪.‬‬ ‫ההקלה בספסטיסיטי היא זמנית בלבד מאחר ומקור הספסטיסיטי הוא במוח‪.‬‬ ‫▪ שמירה והגדלת טווחי תנועה אקטיביים‬ ‫▪ מניעת קונטרקטורות‬ ‫▪ השפעה על היפר‪-‬טונוס וספסטיות (= היפר‪-‬טונוס בשריר על רקע מרכזי)‪:‬‬ ‫ מתן גירוי לשריר האנטגוניסט ( ‪)Reciprocal Inhibition‬‬‫ מתן גירוי לשריר בספאזם עד עייפות‪.‬‬‫‪Inverse Myotatic Reflex‬‬ ‫‪ = Myotatic Reflex‬מתיחת שריר גורמת לכיווצו (כישורי השריר הם שגורמים לתגובת הכיווץ)‪.‬זהו אימון שמטרתו אימון מחדש ולא תוספת כוח‪.‬‬ ‫ אחרי החלפת גיד יש צורך בשבועיים של אימוביליזציה מוחלטת‪.‬‬‫ גירוי משולב – אגוניסט ‪ /‬אנטגוניסט‪.)Pumping Action‬‬ ‫▪ מניעת אטרופיה בשלב האימוביליזציה‪.‬משתמשים בשיטה המונו‪-‬פולרית – מגייסים את השריר באופן‬ ‫סלקטיבי ומבקשים מהמטופל להצטרף לתנועה‪ .‬‬ ‫‪ = Inverse Myotatic Reflex‬ה‪ GTO-‬הינם רצפטורים רגישי מתח (ולא אורך) וכאשר מעלים‬ ‫את המתח בגידים‪ .‬‬ ‫‪7‬‬ .‬אחרת שיטה זו נדונה‬ ‫לכישלון‪.‬‬ ‫אינדיקציות נוספות לגירוי שרירים ע"י זרם בעל רוחב פולס קצר‬ ‫▪ פסיליטציה לכיווץ שרירים‬ ‫▪ ‪Re-Education‬‬ ‫▪ אימון והפעלת שריר חדש לאחר ניתוח החלפת גידים ( ‪ – )Tendon Reconstruction‬לימוד‬ ‫המוח להפעלת השריר החדש‪ .‬‬ ‫▪ שיפור מחזור הדם‬ ‫▪ הפחתת ומניעת הידבקויות‪.

‬עובר ‪ .‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫גירוי שרירים במקרים של פגיעה בעצב‬ ‫נאורופרקסיה של עצב פריפרי‬ ‫▪ ‪ – Saturday Night Palsy = Radial Nerve Palsy‬הסימפטום האופייני הוא שיתוק של‬ ‫אקסטנסורי כף היד (‪ .‬העצב מפסיק להעביר פ"פ מהקרן הקדמית לאברי המטרה‪.‬‬ ‫▪ חוסר יכולת לבצע תנועה אקטיבית רצונית = שיתוק‪.)10ms‬‬ ‫▪ פרוגנוזה צפויה‪ :‬טובה‪ ..‬‬ ‫▪ ‪ – Wallerian Degeneration = Nerve Degeneration = Denervation‬כל החלק‬ ‫הפרוקסימלי לקרע נשמר ונגרמת אטרופיה על רקע שיתוק (האטרופיה מהירה מאוד)‪ .‬הצמיחה מחדש‬ ‫מתחילה כעבור ‪ 3‬שבועות מהטראומה‪.)Drop Wrist‬נובע מלחץ מתמשך על ה‪ Spiral Groove-‬שבו עובר‬ ‫העצב‪ .5‬מ"מ ביום‪ .‬החלק‬ ‫הדיסטלי של האקסון‪ .Mastoid Process‬‬ ‫▪ ‪ – Carpal Tunnel Syndrome = CTS‬לחץ על ה‪ Median Nerve-‬שיכול לגרום לשיתוק של‬ ‫ה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Facial Palsy = Bell's Nerve Palsy‬כתוצאה מלחץ על הפציאליס שעובר בתעלה באזור ה‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫נאורופרקסיה – מאפיינים‪:‬‬ ‫▪ אין פגיעה אנטומית באקסון ובמעטפות המיאלין‪.‬‬ ‫נאורופרקסיה = הפגיעה הקלה ביותר בעצב מוטורי‪ .Thenar Muscles-‬‬ ‫▪ ‪Ulnar Nerve Palsy‬‬ ‫▪ ‪ – Drop Foot = Nerve Root Compression‬כתוצאה מלחץ של דיסק על שורש עצב‪.‬מכה‪ .‬‬ ‫הדיאגנוזה היא ‪ Mild Reaction of Degeneration‬כאשר‪:‬‬ ‫▪ אין תנועה רצונית‬ ‫▪ יש תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי גם עם רוחב פולס צר וגם עם רחב‪.‬מהקרע ומטה‪ .)10ms -‬‬ ‫▪ תגובה נורמאלית לזרם בעל רוחב פולס רחב (מעל ‪.‬‬ ‫▪ מטרת הטיפול היא שמירה על מסת שריר (מניעת אטרופיה)‪.‬‬ ‫▪ החלק העליון שנשמר אינו פגוע ומתחיל לגדול מחדש בקצב של ‪ 0.‬‬ ‫אקסונוטמזיס (‪)Axonotmesis‬‬ ‫▪ פגיעה קשה באקסון (לא מדובר על פגיעה בגוף התא) – קרע מלא של האקסון כתוצאה מלחץ חזק‬ ‫שנמשך מספר שעות או פגיעה חיצונית אחרת‪.‬‬ ‫▪ תגובה נורמאלית לזרם בעל רוחב פולס צר (פחות מ‪.‬כתוצאה מהטראומה האקסון מפסיק להעביר פוטנציאלי פעולה‬ ‫והשריר לא עובד‪.‬האקסון של העצב עובר טראומה קשה כמו‬ ‫מתיחה חזקה‪ .‬‬ ‫החלק הפרוקסימלי לפגיעה נשמר עד ל‪ Node of Ranvier-‬אחד מעל לקרע‪.‬‬ ‫▪ יש פגיעה ברצף האנטומי של האקסון ואילו מעטפת המיאלין לא נקרעת‪..‬‬ ‫אם האקסון גדל לתוך המעטפת‪ .‬‬ ‫▪ שיתוק מלא בבדיקה פיזיקאלית של תנועות אקטיביות‪.‬בסופו של דבר הוא יגיע לשריר ויעצבב אותו‪.‬לחץ גדול‪ .‬משכו‬ ‫ומידת הנזק‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬ההחלמה צפויה בתוך ‪ 3‬שבועות עד ‪ 3‬חודשים בהתאם למידת הלחץ‪ .Wallerian Degeneration‬האקסון נעלם (תוך ‪2-3‬‬ ‫שבועות מרגע הפגיעה) ומתעכל ע"י מאקרופגים ‪ ‬כתוצאה מכך השריר עובר אטרופיה מלאה‪.

‬‬ ‫▪ מטרת הטיפול הפיזיותרפי היא אך ורק סימפטומתית ומניעת אטרופיה‪.‬בעיה בקואורדינציה‪.‬‬‫כאשר התא נפגע‪ .‬סביר שלא תהיה החלמה‪.‬והיחידות המוטוריות שנפגעות יותר הן יחידות‬ ‫מוטוריות מוג ‪.‬כל אצטיל‪-‬כולין שיעבור באזור יגרום לשריר להתכווץ בצורה בלתי רצונית =‬ ‫תופעה פתולוגית (הכיווצים נקראים פיברילציות ופסיקולציות)‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫אקסונוטמזיס – מאפיינים‪:‬‬ ‫▪ אין יכולת לבצע תנועה אקטיבית רצונית = שיתוק‪.‬‬ ‫▪ פרוגנוזה בינונית – ההחלמה צפויה בתוך ‪ 3‬חודשים עד שנה (תלוי היכן‬ ‫היתה הפגיעה ועד להיכן צריך העצב לצמוח מחדש)‪.‬האקסון אמנם יצמח אך‬ ‫לא בהכרח בכיוונו של השריר)‪.‬הוא לוקח את התפקיד של‬ ‫היחידה המוטורית שנפגעה – אקסון שממלא את החלל‪ .FT‬‬ ‫ניתן לראות שסיבי ‪ ST‬בשריר דגנרטיבי עבים יותר מסיבי ה‪ FT -‬באותו השריר‪.‬‬ ‫‪Ach Hypersensitivity Due to Up-Regulation of Ach Receptors‬‬ ‫במצב נורמאלי‪ .‬‬ ‫▪ ‪ = Denervation‬החלק הדיסטלי של האקסון עובר אטרופיה‪.‬בשלב זה‪ .‬‬ ‫האבחנה במצב כזה היא‪:‬‬ ‫‪Severe Reaction of‬‬ ‫‪Degeneration‬‬ ‫נאורוטמזיס (‪)Neurotmesis‬‬ ‫▪ פגיעה קשה שמאופיינת בקרע מלא של האקסון ובנוסף בקרע של המעטפת‪.‬‬ ‫חושבים שהתופעה מתרחשת כתוצאה מכך שהשריר מנסה להציל את עצמו‪.‬‬ ‫עקב ההיפר‪-‬סנסיטיביות‪ .‬‬ ‫▪ אם כעבור שנה לא נצפית רמה מסוימת של החלמה‪ .‬המצב הוא בלתי הפיך ואין גדילה של האקסון‪ .‬‬ ‫החיסרון הוא שכאשר היחידה המוטורית גדולה מאוד יש בעיה של דיוק בתנועה‪ .‬‬ ‫‪Denervation Atrophy‬‬ ‫בתחילה יש אטרופיה ואחרי תקופה מסוימת השריר עובר דנרבציה והופך לרקמה פיברוטית (טיפול‬ ‫אלקטרו' לא יעזור בשלב זה)‪.‬אלא הולך ישירות לשריר‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬‬ ‫‪Complete Reaction of Degeneration‬‬ ‫▪ תגובה רצונית אקטיבית משותקת‪.‬‬ ‫▪ כמו באקסונוטמזיס‪ .‬‬ ‫‪Type II (or FT) Denervation‬‬ ‫תופעת דנרבציה של שריר כתוצאה מקרע של האקסון‪ .‬‬ ‫▪ אין תגובה לגירוי חשמלי עם רוחב פולס צר (עד ‪)1ms‬‬ ‫▪ יש תגובה לגירוי חשמלי עם רוחב פולס רחב (מעל ‪– )10ms‬‬ ‫גירוי ברוחב פולס רחב לא מגרה את העצב‪ .‬‬ ‫‪Nerve Sprouting and Reinnervation‬‬ ‫תופעה שבה העצב שנשאר בריא מתפצל ליותר התפצלויות ממה שהיו לו‪ .‬‬ ‫▪ דוגמאות‪:‬‬ ‫ פוליו – במחלת פוליו יש פגיעה בתאי הקרן הקדמית שגורמת לדגנרציה של האקסון‪.‬כך שהשריר לא לגמרי פגוע‪.‬דגנרציה היא השלב הסופי והבלתי הפיך של האטרופיה‪ .‬‬ ‫▪ אין תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי עם רוחב פולס רחב‪.‬גם אם נותנים‬ ‫גירוי חשמלי אין מה שיתכווץ ולכן אין טעם בכיווץ אלקטרותרפי‪.‬בשני המקרים יש שיתוק ויש תגובה רק לזרם ברוחב פולס רחב‪.up-regulation‬‬ ‫כתוצאה מתוספת הרצפטורים בשריר השריר הופך להיות היפר‪-‬סנסיטיבי לאצטיל כולין‪.‬‬ ‫▪ אין תגובה נורמאלית לגירוי חשמלי עם רוחב פולס צר‪.‬‬ ‫▪ פרוגנוזה פחות טובה – יש צורך בתפירה של המעטפת (אם אין מעטפת‪ .‬הרצפטורים לאצטיל כולין מתפתחים בכל רחבי השריר – תהליך זה נקרא ‪.‬הרצפטורים לאצטיל‪-‬כולין נמצאים מתחת ל‪ Motor End Plate -‬וכשיש קרע של עצב‬ ‫מוטורי‪ .‬‬ ‫▪ פרוגנוזה גרועה ביותר‪.‬האבחנה היא ‪ – Severe Reaction of Degeneration‬אין אבחנה חד‬ ‫משמעית בין שניהם‪ .‬אם השריר לא מקבל עצבוב‬ ‫מוטורי במשך השנה – השריר עובר דגנרציה לא הפיכה והוא הופך ממש לרקמת חיבור‬ ‫פיברוטית‪ .‬‬ ‫אין דרך לצפות האם תהליך זה יקרה או לא ולכן הטיפול הפיזיותרפי נשאר אותו הדבר כמו במקרים‬ ‫הקודמים‪.

7ms‬משך פולס די רחב אבל לא דורש עוצמה גבוהה מדי)‪.‬העקומות‬ ‫ָק ִסי נשאר זהה אצל כולם‪.‬ה‪ Rheobase-‬יכול להשתנות בין אנשים‪ .‬‬ ‫▪ מניעת בצקת וסטאזיס תוך שרירי‪.‬יש צורך בפחות עוצמה עד שמגיעים לפלטו מסוים (יש צורך‬ ‫בעוצמה מינימאלית)‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Muscle Stimulation‬‬ ‫‪Strength-Duration Curve‬‬ ‫בשריר בריא‪ .‬‬ ‫משתנות אך הכְרֹונ ְ‬ ‫בשריר דנרבטיבי הכרונקסי עולה פי ‪ 100‬לעומת שריר עם עצבוב‬ ‫(‪.‬כל‬ ‫עוצמה של זרם מתחת ל‪ Rheobase-‬לא תגרום לגירוי שרירי‪.‬‬ ‫▪ שמירה על גמישות ויכולת השריר להתכווץ‪.‬‬ ‫▪ ‪ = Rheobase x 2 = Chronaxie‬משך הפולס האופטימאלי הדרוש לקבלת גירוי חשמלי יעיל ‪‬‬ ‫משך הפולס האופטימאלי הוא ‪( 0.)70ms‬‬ ‫▪ בסוף הטיפול יחוש המטופל תחושה של נפיחות ונוקשות בשריר‪.‬‬ ‫▪ בכל טיפול יש לבצע בממוצע ‪ 90‬כיווצים (לפי מחקרים‪ -‬בין ‪70‬ל‪ 100-‬כיווצים)‪.‬‬ ‫טיפול בשריר דנרבטיבי‬ ‫מטרת הטיפול בשריר דנרבטיבי‪:‬‬ ‫▪ מניעת ‪ /‬הפחתת אטרופיה שרירית‪.‬‬ ‫▪ יש להדגיש את תחושת השריר המתכווץ‪ .‬‬ ‫‪10‬‬ .‬‬ ‫▪ מצריך טיפול יומיומי (או לפחות ‪ 3-4‬ימים בשבוע)‪.7ms‬אצל כולם‪ .‬‬ ‫באמצעות אלקטרותרפיה ניתן לבצע אבחנה האם יש או אין פגיעה‬ ‫אקסונלית‪.‬‬ ‫פרוטוקול הטיפול של שריר דנרבטיבי‪:‬‬ ‫כשהשריר מתכווץ הכיווץ הוא לא טטני אלא כיווץ חלש מאוד = ‪ Vermicular Contraction‬ולכן‬ ‫הפרוטוקול הטיפולי שונה לחלוטין‪.‬‬ ‫▪ ‪ = Rheobase‬מינימום עוצמה שדרושה לגירוי שריר גם אם רוחב הפולס הוא מקסימאלי‪ .)70ms‬‬ ‫מתחת לרוחב פולס של ‪ 10ms‬אין תגובה במכשירים בהם אנו משתמשים‬ ‫מאחר וצריך עוצמה של מעל ‪ 100‬מילי‪-‬אמפר‪.‬ככל שמעלים את רוחב הפולס‪ .‬יש צורך בעוצמה גבוהה יותר ע"מ לגרום לכיווץ של‬ ‫השריר‪ .‬‬ ‫▪ רוחב הפולס צריך להיות גבוה מ‪( 10ms-‬האופטימאלי = ‪.‬ככל שרוחב הפולס צר יותר‪ .‬ה‪ Kinesthetic Awareness -‬במהלך הטיפול‪.‬‬ ‫ה‪ Chronaxie-‬הוא ‪ 0.

‬‬ ‫▪ (‪ )22‬כפתור שני משמאל בשורה שנייה – זרם בי‪-‬פאזי סימטרי‪.‬‬ ‫▪ (‪ )8‬עמודת המודולציה של התדירות‪ .‬‬ ‫‪ – 1/1‬מתאים ל‪ LAD-‬מאחר והשינוי מהיר‪.‬בד"כ מכוונים לחצי שעה‪ .‬‬ ‫ככל שנעלה את התדר בזרם בי‪-‬פאזי‪ .2-‬‬ ‫▪ (‪ )20‬לחצן עליון שלישי משמאל – ‪ 2 IFC‬אלקטרודות – בזרם הדורש ‪ 2‬אלקטרודות מחברים רק‬ ‫את הערוץ הראשון‪.HAD‬‬ ‫תיאור המכשיר (תמונה בעמוד הבא)‬ ‫▪ מתג ההפעלה נמצא בצידו של המכשיר‪.‬‬ ‫‪ – 6/6‬מתאים ל‪ HAD-‬כי השינוי לא מהיר מאוד‪.‬‬ ‫זרם בי‪-‬פאזי אסימטרי‬ ‫▪ (‪ )6‬בחירת רוחב פולס במיקרו‪-‬שניות ניתן לשנותו עם החיצים מעלה ומטה‪.‬התדר בו מתבצע הטיפול וניתן לשנותו באמצעות‬ ‫החיצים למעלה ולמטה‪.‬‬ ‫▪ (‪ )31+32‬כפתורי העוצמה‬ ‫בחירת סוג זרם‬ ‫▪ (‪ )18‬לחצן שמאלי עליון – זרם ‪ 4 Interferential‬אלקטרודות‪.‬‬ ‫▪ (‪ )23‬כפתור שלישי משמאל בשורה שנייה – ‪ – Russian Current‬לא נשתמש לטיפול בכאב אלא‬ ‫אך ורק ל‪.‬‬ ‫▪ (‪ )13‬טיימר – בחירת משך הטיפול (עם החיצים מעלה ומטה)‪ .‬‬ ‫זרם ‪Interferential‬‬ ‫▪ (‪ )5‬לאחר שבוחרים ב‪ .‬מתאים ל‪ HAD -‬כי השינוי לא מהיר מאוד‪.‬‬ ‫▪ (‪ )13‬טיימר‬ ‫‪1‬‬ .‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫‪ENDOMED 582‬‬ ‫מכשיר ה‪ Endomed 582-‬מתאים יותר לחולים עם ‪.‬ובעמודת המודולציה בחרנו ‪ 20‬הרץ – התדר ינוע במהלך הטיפול‬ ‫בין ‪ 180-200‬הרץ‪.‬‬ ‫לדוג'‪ :‬בחרנו ‪ AMF‬של ‪ 200‬הרץ‪ .‬הפולס יהיה צר יותר והזרם יהיה נעים יותר למטופל‪.‬‬ ‫▪ (‪ )34+33‬חיבור לאלקטרודות – ערוץ ‪ 1‬ו‪.‬מאפשר לבצע שינויים ב‪ AMF -‬שבחרנו‪.‬‬ ‫▪ (‪ )9‬מאפשר לבחור בתוך כמה שניות התדירות תרד מ‪ 200 -‬הרץ ל‪ 180-‬הרץ‪ .Muscle Stimulation-‬‬ ‫חלון התצוגה‬ ‫▪ (‪ – )26‬הכפתור תחתון שמאלי – החיצים ימינה ושמאלה מאפשרים לעבור מחלון לחלון בתצוגה‪.‬‬ ‫▪ (‪ )7‬תדר‬ ‫▪ (‪ )8‬מודולצית תדירות‬ ‫▪ (‪ )9‬תוך כמה שניות תהיה ירידה ועלייה של התדר‪.‬אך זמן‬ ‫הטיפול תלוי ביכולתו של המטופל‪.‬האופציות הן‪:‬‬ ‫‪ = 1/30‬יורד תוך ‪ 30‬שניות ועולה בחזרה תוך שנייה אחת‪ .IFC-‬בחלון הראשון יופיע תדר הנשיאה = ‪.4000Hz‬‬ ‫▪ (‪ – AMF )7‬זהו תדר המפגש בין שני הזרמים‪ .‬‬ ‫▪ (‪ – )27‬כפתור תחתון שני משמאל – החיצים מעלה ומטה מאפשרים לכוון את הפרמטרים בחלון‬ ‫התצוגה‪.‬‬ ‫▪ (‪ )21‬כפתור שמאלי בשורה שנייה – זרם בי‪-‬פאזי אסימטרי (החיובי גבוה מהשלילי)‪.

‬אלא רק אחרי שהמטופל מעלה את העוצמה ל‪ Maximum tolerance -‬ומגיעים לעוצמת‬ ‫הכיווץ הרצויה‪.‬‬‫יחס של ‪ – 1:3‬על כל שנייה אחת‬ ‫‪ 7‬שניות השריר נשאר מכווץ‪.50Hz‬‬ ‫▪ המערכת המוטורית לא עוברת אדפטציה ולכן משאירים את מודולציה התדירות על ‪.‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫‪Muscle Stimulation‬‬ ‫בחירת זרם ‪ IFC‬עם ‪ 2‬אלקטרודות‬ ‫▪ תדר הנשיאה ‪ 4000‬הרץ‪.‬‬ ‫‪ENDOMED 582‬‬ ‫‪2‬‬ .)50Hz‬משולב = ‪.0‬‬ ‫▪ (‪ )12‬בחירת תוכנית מוטורית‪:‬‬ ‫ ‪ 2 – 2/7/1/25‬שניות שלוקח לעוצמה לעלות ולכווץ את השריר‪.‬‬ ‫של כיווץ יש ‪ 3‬שניות הרפיה‬ ‫‪ 1‬שנייה לוקח לשריר להשתחרר‬ ‫‪ 25‬שניות הרפיה‬ ‫ ‪2/10/1/50‬‬‫ ‪2/20/1/80‬‬‫▪ (‪ )30‬הפעלת התוכנית המוטורית שנבחרה – לא מפעילים את התוכנית המוטורית מיד בתחילת‬ ‫הטיפול‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – AMF‬בוחרים לפי סיבי ‪( ST‬מתחת ל‪ )50Hz-‬או ‪( FT‬מעל ‪ .

MF‬שנייה ‪ DF‬ושינוי באמפליטודה‪..DF‬‬‫ ‪ = LP‬שינוי גם בתדר וגם באמפליטודה – ‪ 1‬שנייה ‪ 1 ..‬מכוונים את רוחב הפולס ל‪ 100 -‬מילי‪-‬‬ ‫שניות ומעלים את העוצמה עד שמופיע כיווץ מוטורי‪.‬‬‫▪ (‪ )9‬קביעת זמן הטיפול – עד ‪ 10‬דקות‪.‬זה סימן‬ ‫לכך שאופיאטים התחילו להשתחרר מאחר ולזרמים מסוג זה אין אדפטציה (הנוסיספטורים לא‬ ‫עוברים אדפטציה)‪.LAD‬‬ ‫סטימולציה של שרירים עם מכשיר זה תתבצע רק בשרירים ללא עצבוב‪.‬‬ ‫▪ (‪ )24‬כפתור העוצמה – מבקשים מהמטופל להעלות את עוצמת הזרם‪ .‬‬ ‫יש לבצע את האימון כל יום ‪ 90‬כיווצים מכיוון שהשריר לא מקבל שום גירוי אחר במהלך היום‪.‬‬ ‫אימון לשריר ללא עצבוב‬ ‫ע"מ לשמר שריר שאינו מעוצבב מבצעים תוכנית אימון שונה מהתוכנית של שריר מעוצבב‪.‬מילי‪-‬שניות הפסקה = התדר הוא ‪.‬כאשר בוחרים ב‪ DIA -‬ניתן לבחור‪:‬‬ ‫ ‪ = MF‬מונו‪-‬פאז – ‪ 10‬מילי שניות זרם‪ 10 .DIA Dynamic-‬‬ ‫בטיפול הראשון בחולה עם ‪ LAD‬נעדיף להשתמש בזרם זה‪.50Hz‬‬‫ ‪ = DF‬די‪-‬פאז – ‪ 10‬מילי‪-‬שניות זרם ללא הפסקה = התדר הוא ‪( .)26‬‬ ‫‪3‬‬ .‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫‪ENDOMED 581‬‬ ‫מכשיר זה מספק זרמים אגרסיביים‪ .‬‬ ‫ ‪ = CP‬מודולציה של ‪ 1‬שנייה ‪ MF‬ו‪ 1-‬שנייה ‪.‬מאפשר למעשה לבצע‬ ‫טיפול ארוך יותר מ‪ 10-‬דקות‪.‬‬ ‫כשנבחר זרם זה נראה על המסך את רוחב הפולס ואת רוחב ההפסקה‪.‬מתאים אך ורק ליונטופורזיס (החדרת תרופות)‪.LAD-‬קצת פחות אגרסיבי מ‪.‬‬ ‫ניתן לטפל רק במשך ‪ 10‬דקות ללא היפוך פולאריות מאחר והיפוך פולאריות אינו אפקטיבי מבחינת‬ ‫החדרת התרופה‪.‬‬ ‫מסיימים את הטיפול כאשר המטופל לא מצליח להעלות את העוצמה במשך ‪ 5‬דקות או כאשר חלפו‬ ‫‪ 10‬דקות טיפול‪.‬‬ ‫סוגי זרמים נוספים‬ ‫▪ (‪ )13‬זרם ‪ .‬‬ ‫▪ (‪ )18‬מתאים אך ורק ליונטופורזיס אך פחות רצוי מזרם גלבאני‪.100Hz‬תדר גבוה יותר יגרום‬‫לאדפטציה מהירה יותר)‪.)14‬‬ ‫את הטיפול עושים בכרונקסי של השריר – בד"כ ‪ 70‬מילי‪-‬שניות (בין ‪.‬‬ ‫טיפול בכאב‬ ‫▪ (‪ )16‬הכפתור השמאלי העליון ביותר – ‪ – DIA‬זרם חצי עגול מונו‪-‬פאזי (הזרם הממוצע לא שווה ל‪)0 -‬‬ ‫עם רוחב פולס רחב של ‪ 10‬מילי‪-‬שניות‪ .‬‬ ‫▪ (‪ )14‬זרם מונו‪-‬פאזי גל מרובע – עם זרם זה ניתן לעשות את עקומת משך זמן‪-‬פולס (כך ניתן לבדוק‬ ‫את מצב העצב – האם יש נאורופרקסיה או נאורוטמזיס)‪ .‬‬ ‫מעלים את העוצמה עד לכיווץ ורק אז מפעילים את התוכנית המוטורית בכפתור הימני התחתון (‪.‬‬ ‫▪ (‪ )25‬היפוך פולאריות – הופך בין החיובי לשלילי אחרי ‪ 10‬דקות של טיפול‪ .‬‬ ‫▪ (‪ )15‬זרם מונו‪-‬פאזי משולש‪.‬כאשר הכאב פוחת‪ .‬מתאים לחולים עם ‪.143Hz -‬‬ ‫מתאים אך ורק ל‪ .2-5‬זרם טרברט – ‪ 2‬מילי‪-‬שניות גירוי ו‪ 5 -‬מילי‪-‬שניות הפסקה = התדר שווה ל‪.)50-100ms‬‬ ‫את התוכנית המוטורית מכוונים ורואים בתצוגה בחלון מס' (‪ – )8‬בד"כ בוחרים ‪ 3‬כיווצים בדקה‪.‬‬ ‫‪Iontophoresis‬‬ ‫▪ (‪ )17‬זרם גלבאני – זרם מונו‪-‬פאזי ללא הפסקות‪ .‬מסמנים את העוצמה בציר ‪( Y‬רוחב הפולס‬ ‫בציר ה‪  )X-‬מחלישים את העוצמה ועוברים לרוחב פולס של ‪ 50‬מילי‪-‬שניות ושוב מגבירים את‬ ‫העוצמה עד שמופיע כיווץ ‪ ‬מחלישים שוב את העוצמה ועוברים לרוחב פולס של ‪ 20‬מילי‪-‬שניות‬ ‫וכן הלאה‪.‬‬ ‫עושים את האימון עם זרם מונו‪-‬פאזי וגל מרובע ( ‪.

‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫‪ENDOMED 581‬‬ ‫‪4‬‬ .

Electrotherapy = )15‬‬ ‫לאחר שבחרנו באלקטרותרפיה נראה את כל סוגי הזרמים‬ ‫האפשריים לשימוש‪ .‬ע"מ שזה לא יקרה נכוון ל‪.‬ברירת‬‫המחדל היא ‪ .‬‬ ‫▪ כפתור ההפעלה נמצא מאחורי המכשיר (‪.‬‬ ‫ מודולציה על התדר – כשלא מעוניינים לבצע מודולציה על התדר מכוונים לאפס‪ .CC-‬‬ ‫בד"כ משאירים את הזרם קבוע (‪ )CC‬ולא את המתח – מגן על המטופל מפני תחושה של קפיצת‬ ‫מתח‪ .)13‬‬ ‫ע"מ לחזור למסך הראשון בוחרים בכפתור ‪.‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫‪INTELECT‬‬ ‫מכשיר המאפשר עבודה ב‪ US-‬ובאלקטרותרפיה‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬במקרה שהמטופל זז ההתנגדות משתנה ולכן המטופל יחוש בזרם‬ ‫אחר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – CC/CV‬כאשר בוחרים ‪ CC‬הזרם נשאר קבוע‪ .1:3‬‬ ‫כאשר מטרת הטיפול היא הורדת כאב נכוון את ה‪ Cycle Time -‬ל‪ Continuous-‬מאחר ונרצה‬ ‫עבודה רצופה‪.‬בוחרים בכפתור השמאלי העליון‬ ‫(‪.‬הטווח של‬‫מודולצית התדר הוא ‪ 0-250Hz‬מהתדר הבסיסי שקבענו‪.‬זוהי‬ ‫אופציה של הגנה על המטופל‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Polarity Reversal‬אופציה שמופיעה כאשר בוחרים ב‪( DIA -‬מונו‪-‬פאזי) – בחירה באופציה‬ ‫זו תגרום להיפוך פולאריות כל ‪ 5‬דקות‪.‬במסך של ‪Additional Wave Forms‬‬ ‫נמצאים כל הזרמים המונו‪-‬פאזיים‪ .‬‬ ‫כאשר המטרה היא לעייף שריר ע"מ להפחית ספאזם נבחר ביחס של ‪.‬כל אחד בערוץ אחר‪ .)1‬‬ ‫▪ מאחורי המכשיר יש כפתור ‪ Contrast‬לתצוגת המסך‪.‬‬ ‫ מודולציה על האמפליטודה – שינוי באחוזים על אמפליטודת הבסיס שנקבעה‪.)7‬‬ ‫▪ כפתור העוצמה (‪.‬‬ ‫על מנת לחזור מסך אחד אחורה לוחצים על הכפתור הימני מבין‬ ‫שלושת הכפתורים שמתחת למסך (‪.‬‬ ‫▪ את האלקטרודות מחברים בפנל שנמצא מתחת למכסה (‪.)12( Home‬‬ ‫כשבוחרים בזרם ‪ TENS‬מופיעות אופציות שונות – סימטרי ‪ /‬אסימטרי‪.‬אך הבעיה היא שיש כפתור‬ ‫עוצמה אחד בלבד שמגיב רק לערוץ שעליו מכוון המכשיר‪.‬היחס המועדף הוא ‪.‬‬‫▪ ‪" – Cycle Time‬עובד ‪ /‬לא עובד" זוהי תוכנית מוטורית לחיזוק שרירים‪ .0‬הטווח של מודולצית ‪ Burst‬הוא מ‪ 0-‬עד ‪ 10‬פעמים בשנייה‪.‬בחיזוק שרירים יש לחשב‬ ‫את זמן הטיפול הרצוי לפי מספר הכיווצים שמעוניינים לבצע‪.‬יש מקרים מסוימים כמו בחיזוק מוטורי שבהם נבחר ב‪.)5‬‬ ‫לאחר הדלקת המכשיר‪ .‬במסך זה ניתן גם לבחור‬ ‫במעבר לסירוגין בין שני הערוצים (לדוג' בעבודה על אגוניסט‬ ‫ואנטגוניסט)‪.‬‬ ‫ישנה אפשרות לעבוד עם שני מטופלים במקביל‪ .‬וכאשר בוחרים ‪ CV‬המתח נשאר קבוע‪ .CV -‬‬ ‫▪ אפשרויות מודולציה‪:‬‬ ‫ ‪ – Burst‬מודולציה בה ניתן לקבוע כמה פעמים בשנייה המכשיר ייתן את הטיפול‪ .1:1‬‬ ‫▪ ‪ – Treatment Time‬ניתן להעלות את זמן הטיפול גם תו"כ טיפול‪ .‬‬ ‫לאחר שבוחרים סוג זרם לוחצים על ‪ Edit‬ונכנסים לתוך מסך שמאפשר לקבוע באופן עצמאי את‬ ‫הפרמטרים לתוכנית הטיפול‪.

‫אלקטרותרפיה – מכשירים‬ ‫אפשרויות נוספות‪:‬‬ ‫▪ כפתור ה‪ – )8( Start-‬לפני שלוחצים על כפתור ה‪ Start-‬מתחילים להעלות את העוצמה‪ .‬ורק‬ ‫אחרי שהמטופל מרגיש את הזרם או כשרואים כיווץ של השריר לוחצים על ה‪ Start -‬וכך מפעילים‬ ‫את התוכנית שבחרנו‪.‬‬ ‫▪ מעבר לערוץ אחר – יש לחזור למסך ‪ Home‬וללחוץ על הכפתור התחתון השמאלי (המעבר הוא‬ ‫בין ערוץ ‪ 1‬ל‪.‬‬ ‫▪ (‪ – Stop – )10‬לחיצה על כפתור זה תגרום להפסקת פעולה של המכשיר ולמחיקת התוכנית‬ ‫שקבענו‪.‬‬ ‫▪ (‪ – Pause – )9‬לחיצה על כפתור זה תפסיק את פעולת המכשיר באופן זמני‪ .)2-‬‬ ‫▪ תוכניות מובנות בתוך המכשיר (‪)11‬‬ ‫‪6‬‬ .‬התוכנית שקבענו‬ ‫נשמרת וניתן להתחיל שוב ע"י לחיצה חוזרת‪.

‬‬ ‫אם המטופל יעלה את העוצמה יותר מדי‪ .‬‬ ‫מניחים את האלקטרודה האקטיבית על ה‪ Motor Point -‬של ‪.‬‬ ‫ע"מ לגרות את ה‪ Fibularis-‬נמקם את האלקטרודה הקטנה על ה‪ Motor Point-‬שנמצא על בטן‬ ‫השריר מתחת לראש הפיבולה‪.30Hz‬אם נרצה לגרות‬ ‫רק ‪ FT‬נבחר תדר בין ‪.‬‬ ‫▪ ע"מ להגיע למקסימום אפקטיביות על המטופל להעלות את העוצמה של הזרם עד למקסימום‬ ‫טולרנס ורק לאחר מכן להפעיל את התוכנית המוטורית‪.‬הוא יגרום ל‪ Over Flow -‬והפלקסורים יתגברו על‬ ‫האבדקטור ויעבדו חזק יותר – לכן בטיפול בשריר זה לא מגיעים למקסימום טולרנס של המטופל‪.Twitch‬‬ ‫בתדר של ‪ 5Hz‬יהיו ‪ twitches 5‬בשנייה (השריר מתכווץ ומתרופף לגמרי)‪.‬‬ ‫שיטה בי‪-‬פולארית‪:‬‬ ‫מניחים אלקטרודה אחת בתחל ואלקטרודה שנייה על האחז (האחז נמצא ב‪ 1/3 -‬הדיסטלי של השוק)‪.‬‬ ‫הטיפול האלקטרותרפי אפקטיבי מאוד במקרים של פלטפוס (הטיפול האלטרנטיבי הוא הליכה עם‬ ‫מדרסים‪ .‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫שיטה מונו‪-‬פולארית‪:‬‬ ‫אלקטרודה אחת קטנה (אקטיבית) ואלקטרודה שנייה גדולה פי ‪( 3‬פאסיבית)‪.‬‬ ‫במצבי נאורופרקסיה המטופל יגיב גם לטיפול עם רוחב פולס צר וגם לטיפול עם רוחב פולס רחב –‬ ‫נעדיף להשתמש ברוחב פולס צר מאחר והוא נעים יותר למטופל‪.‬‬ ‫האלקטרודות מונחות לטרלית ל‪ Shaft -‬של הטיביה‪.‬‬ ‫▪ לאחר שמופיע כיווץ מפעילים תוכנית מוטורית של ‪ 10‬שניות כיווץ ו‪ 30 -‬שניות הרפיה וחוזרים על‬ ‫הכיווץ ‪ 20‬פעמים‪.‬אך מאחר והטיפול הוא פאסיבי‪ .‬‬ ‫▪ האקסטנסורים של כף הרגל הם מעורבים – ‪ FT 50%‬ו‪  ST 50%-‬נבחר תדר ‪ AMF‬של ‪ 50‬הרץ‬ ‫מאחר ורוצים גירוי של שני הסוגים (אם נרצה לגרות רק ‪ ST‬נבחר תדר של ‪ .‬‬ ‫ניתן להשתמש ב‪.‬‬ ‫עם העלאת העוצמה קשת כף הרגל תעלה למעלה‪.‬‬ ‫טיפול בפלטפוס‬ ‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬ ‫כף הרגל מונחת על האלקטרודות כך שאלקטרודה אחת באזור ה‪Calcaneal Tuberosity -‬‬ ‫(באזור העקב) ואלקטרודה שנייה באזור ראשי המטטרסליות‪.‬‬ ‫▪ אם ניתן גירוי בתדר של ‪ 1-10Hz‬לא יהיה כיווץ טטני אלא ‪.Tibialis Anterior‬‬ ‫מניחים את האלקטרודה הפאסיבית על עמוד השדרה המותני בסגמנט המתאים לשריר‪.‬‬ ‫‪Adductor Hallucis Brevis‬‬ ‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬ ‫מניחים את האלקטרודה על השריר‪.‫אלקטרותרפיה – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬ ‫שיעור מעשי – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬ ‫‪Endomed 582‬‬ ‫‪ Drop Foot‬על רקע נאורופרקסיה‬ ‫נשתמש בשיטה הבי‪-‬פולארית כאשר כל האקסטנסורים נפגעו ובשיטה המונו‪-‬פולארית כאשר רוצים‬ ‫לעבוד על שריר מסוים‪.‬‬ ‫בתדר של ‪ 15Hz‬תהיה סומציה – עלייה וירידה (לא עד הסוף) ‪ ‬עוד עלייה וירידה ‪ ‬לאט‪-‬לאט‬ ‫הכיווץ מתגבר‪.)80-100Hz‬‬ ‫▪ אין צורך לבחור מודולציה בגירוי מוטורי‪.‬השרירים עוברים אטרופיה)‪.‬‬ ‫המטופל יושב על כיסא כשכף הרגל על הרצפה ונשען על הברך ע"מ להצמיד את כף הרגל לרצפה‬ ‫ולאלקטרודות‪.TENS / Russian Current / IFC -‬‬ ‫שימוש ב‪:IFC-‬‬ ‫▪ רוחב הפולס הוא ‪ 250‬מיקרו‪-‬שניות‪.

‬‬ ‫ה‪ VMO-‬מתגייס רק ב‪ 30-‬המעלות האחרונות של יישור הברך‪.‬‬ ‫▪ ניתן להשתמש ב‪ TENS / IFC -‬סימטרי ‪ TENS /‬אסימטרי ‪ /‬זרם רוסי‪.‬כאשר המטופל חש בכיווץ‪ .‬‬ ‫בכיווץ האקסצנטרי השריר חם ולכן קל יותר להשיג מתיחה – החימום הוא בזמן המתיחה ואין צורך‬ ‫בביצוע חימום לפני ביצוע המתיחה כמו בשיטות המתיחה המסורתיות‪.‫אלקטרותרפיה – דוגמאות ל‪Muscle Stimulation-‬‬ ‫חיזוק כל שרירי ה‪Quadriceps-‬‬ ‫שיטה בי‪-‬פולארית‪:‬‬ ‫▪ האלקטרודה שמונחת מעל לאחז תהיה מעל לפיקה לפני תחילתו של הגיד‪.VMO‬‬ ‫כאשר יהיה כיווץ של ה‪ .‬הוא‬ ‫יגרום ל‪ Over Flow-‬וכל הקוואד יעבוד‪.‬‬ ‫‪ )2‬מבקשים מהמטופל להעלות את הזרם עד שהשריר מתכווץ והוא מפסיק להרגיש את‬ ‫המתיחה‪.‬‬ ‫המטופל שוכב על הגב ומביאים את הרגל לעמדה בה המטופל חש במתיחה של השריר‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫חיזוק שרירים תו"כ מתיחה‪.‬‬ ‫אלקטרודה אחת ממוקמת על התחל של השריר והאלקטרודה השנייה ממוקמת באמצע ה‪1/3 -‬‬ ‫הדיסטלי של הירך‪.‬‬ ‫סדר הפעולות‪:‬‬ ‫‪ )1‬הבאת השריר למצב המוארך שלו – מאריכים את השריר עד שהמטופל חש במתיחה‪.‬‬ ‫‪ )6‬יש לבצע את הטיפול יום כן‪ .‬לכן חשוב לעבוד בעדינות רבה‪.‬‬ ‫תופעות לוואי ‪:‬‬ ‫היווצרות של קרעים מיקרוסקופיים גם בשריר וגם בגידים‪ .‬‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫בשיטה זו עובדים עם כיווץ אקסצנטרי‪.‬‬ ‫▪ עבודה קונצנטרית – המטופל יושב והגירוי גורם ליישור של הברך‪.‬‬ ‫בעמדה זו מעלים את העוצמה עד שהשריר מתחיל להתכווץ ‪ ‬גורמים לשריר גם להימתח לאורך‬ ‫(ע"י מנח הרגל) וגם להימתח לרוחב (ע"י הכיווץ)‪.‬עם המטופל יעלה את העוצמה יותר מדי‪ .‬עליו לנסות לכופף את הברך כך‬ ‫שהשריר מתכווץ והמטופל מאריך אותו‪.‬‬ ‫‪ )3‬בשלב הזה מותחים את השריר עוד קצת (מנואלית)‬ ‫‪ )4‬כאשר המטופל מרגיש שוב מתיחה הוא מעלה שוב את עוצמת הזרם עד שחש בכיווץ ומפסיק‬ ‫להרגיש את המתיחה‪.80Hz‬‬ ‫טכניקה להארכת ההמסטרינגס‬ ‫שיטה בי‪-‬פולרית‪:‬‬ ‫שיטת מתיחה תלת‪-‬ממדית‪.‬פעם אחת ביום‪.‬יום לא‪ .‬‬ ‫▪ תדר – ‪50Hz‬‬ ‫▪ אימון פונקציונאלי הוא אימון אקסצנטרי של השריר ב‪ – WB -‬המטופל עומד בעמידת פסיעה כאשר‬ ‫הרגל המטופלת קדמית עם ברך ישרה‪ .VMO -‬הפיקה תנוע מדיאלית‪ .‬‬ ‫חיזוק ‪)VMO( Vastus Medialis Oblique‬‬ ‫שיטה מונו‪-‬פולרית‪:‬‬ ‫אלקטרודה גדולה בין ‪ L2-L3‬בעמ"ש מותני או ב‪ Femoral Triangle-‬והאלקטרודה הקטנה על ה‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫זהו שריר שברובו עשוי מסיבי ‪ FT‬ולכן יש להשתמש בתדר של ‪.‬‬ ‫‪ )5‬ממשיכים וחוזרים על הפעולות הנ"ל בין ‪ 5-10‬פעמים בכל רגל‪.

‬‬‫ המערכת הסימפתטית נכנסת לפעילות בכל פעם שנפצעים‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬בזמן רלקסציה‪.‬‬‫ כשמערכת זו איננה עובדת‪ .3-‬‬ ‫המערכת הסימפתטית מגרה שרירים חלקים‪ .‬‬ ‫השפעות המערכת הסימפתטית‬ ‫▪ לב – פעילות אינוטרופית חיובית (מעלה את קצב הלב) וכונוטרופית חיובית (מעלה את תפוקת הלב‬ ‫‪.‬‬ ‫המערכת הסימפתטית‬ ‫למערכת האוטונומית יש שני נוירונים בפריפריה‪ .‬ולכן בספורט רוב הדם יגיע לאזור השריר‪ .‬הקרן הלטרלית קיימת רק בין‬ ‫‪ T1‬ל‪.‬‬ ‫ספאזם (‪ – )S‬מיוחס לקרן הקדמית‪.‬הרפיית השריר החלק‪.‬התוצאה – ירידה באספקת הדם לפריפריה‪.‬‬ ‫נוקשות (‪ – )R‬המכאניזם קשור למערכת הסימפתטית האוטונומית – בקרן לטרלית‪.‬היכן‬ ‫שצריך אותו‪ .‬‬ ‫ה‪ Pre-Ganglionic Fiber-‬נמצא לעומת זאת רק בין ‪ T1‬ל‪.‬הזעה וכו'‪ .)Fight & Flight Reaction‬‬‫ סימנים של רעד‪ .‬‬ ‫המערכת הסימפתטית נקראת גם מערכת אדרנרגית‪.)NE‬‬ ‫המערכת הפארא‪-‬סימפתטית נקראת מערכת כולינרגית‪ .‬מאחר וה‪ NT -‬שלה הוא תמיד אצטיל‪-‬כולין‪.)C.‬‬‫▪ מערכת פארא‪-‬סימפתטית‬ ‫ המערכת בפעולה כאשר האדם במנוחה‪ .L2.‬‬ ‫גרעיני המערכת הסימפתטית נמצאים בחוט השדרה בקרן הלטרלית‪ .‬אלו הם סימנים של תפקוד יתר של המערכת הסימפתטית‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫מערכת העצבים הסימפתטית וכאב‬ ‫כאב (‪ – )P‬מיוחס לקרן האחורית (העברה מהנוסיספטור לקרן האחורית והלאה)‪.O‬‬ ‫▪ כלי הדם – גורמת להיצרות כלי דם (ואזוקונסטריקציה)‪ .‬את שריר הלב‪ .‬‬ ‫שרשרת הגנגליונים היא מ‪ C1 -‬ועד ל‪( Coccyx-‬לאורך כל חוט השדרה)‪.‬השנייה יורדת וההפך‪.‬‬‫קיים שיווי משקל בין שתי המערכות הנ"ל – כשאחת מהן עובדת‪ .‬‬‫ הנוירוטרנסמיטור שאחראי לסימנים הנ"ל נקרא נוראדרנלין (ההורמון שמופרש הוא אדרנלין)‪.‬במערכת הסימפתטית יש נוירון אחד שיוצא מהקרן‬ ‫הלטרלית‪ .‬‬ ‫המטבוליטים שמצטברים מתגברים על רצון המערכת הסימפתטית לואזוקונסטריקציה באזור‬ ‫השריר‪.‬ואילו בסינפסה עם איבר המטרה ה‪ NT -‬הוא נוראדרנלין‬ ‫(‪.‬‬ ‫הצטברות של מטבוליטים גורמת לואזודליטציה‪ .‬‬‫ הנוירוטרנסמיטור הוא אצטיל‪-‬כולין‪.L2.‬‬ ‫▪ עיניים – הרחבת האישון‪.Ganglionic Chain‬‬ ‫הסינפסה מתרחשת מחוץ לחוט השדרה ומחוץ לעמוד השדרה‪.‬בלוטות למיניהן (רוק‪ .‬זיעה) וכלק‬ ‫מהשרירים החלקים גם שרירים שעוטפים כלי דם‪.‬‬ ‫בסינפסה בגנגליון ה‪ NT -‬הוא אצטיל‪-‬כולין‪ .‬דרך הקרן הקדמית והוא נקרא ‪  Pre-Ganglionic Fiber‬הוא עושה סינפסה עם‬ ‫נוירון שני ( ‪ – )Post-Ganglionic Fiber‬הסינפסה הזו מתרחשת באזור הגנגליון הסימפתטי‬ ‫הספינאלי – ‪.‬‬ ‫▪ ברונכוסים – הרחבה‪ .3-‬‬ ‫מערכת העצבים האוטונומית‬ ‫▪ מערכת סימפתטית‬ ‫ נכנסת לפעולה במצבי דחק (‪.‬פעילותה של המערכת הסימפתטית עולה‪.‬מאחר ומסביב הכל יהיה בואזוקונסטריקציה בהשפעת המערכת הסימפתטית‪.

‬אם הרצפטורים הללו תפוסים ע"י‬ ‫ניקוטין‪ .C4-‬לכל מערכת יש‬ ‫שם אחר‪:‬‬ ‫▪ ‪( Autochtonic Innervation‬מערכת אוטוכטונית) – המערכת הסימפתטית שאחראית על ‪.C4‬נמצאת בעמודה הלטרלית בקרן הלטרלית‪.‬הגוף לא מייצר אצטיל‪-‬כולין‪.2.T4 -‬‬ ‫תהיה עלייה בקצב הלב‪ .‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫הרצפטורים לאצטיל‪-‬כולין נקראים ניקוטינים ‪ ‬קולטים גם ניקוטין‪ .‬‬ ‫▪ ‪( Alachtonic Innervation‬מערכת אלכטונית) – המערכת שמפקדת על המערכת הסימפתטית‬ ‫של סגמנט ‪ .‬כך שבכל פעם שיש נוסיספשן‪ .‬המע' הסימפתטית מתחילה לירות גם‬ ‫כן‪ .‬‬ ‫במקרה של פציעה – קודם כל יש ואזוקונסטריקציה בכל הסגמנט ורק לאחר ‪ 5-10‬דקות יש הצטברות‬ ‫של מטבוליטים שגורמת לואזודליטציה באזור הפגוע‪.‬אזור הפגיעה ‪ ‬אפקט זה מבטיח החלמה טובה יותר‬ ‫ומוקדמת יותר של הרקמה מאחר וכל התאים הדרושים יגיעו לאזור בצורה שאיננה אקראית‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .C4 -‬ובקרן הדורסלית ישנו אינטרנוירון שעושה סינפסה ויורד לסגמנט הבא‬ ‫עד שבסופו של דבר מעביר את האינפורמציה מ‪ C4 -‬לקרן הלטרלית ב‪  T4-‬גורם להפעלת המע'‬ ‫הסימפתטית וה‪ Pre-Ganglionic -‬שיוצא מ‪  T4-‬הסיב מטפס למעלה בתוך שרשרת הגנגליונים‬ ‫ומגיע בחזרה לאזור סגמנט ‪  C4‬עושה סינפסה עם ה‪ Post-Ganglionic Fiber-‬וגורם‬ ‫להיווצרות של תגובה סימפתטית בסגמנט ‪.‬‬ ‫סגמנטציה של המערכת הסימפתטית‬ ‫▪ ‪ T1‬שולט על ‪C1‬‬ ‫▪ ‪ T2‬שולט על ‪C2‬‬ ‫▪ ‪ T3‬שולט על ‪C3‬‬ ‫▪ ‪ T4‬שולט על ‪C4‬‬ ‫▪ ‪ T5‬שולט על ‪C5‬‬ ‫▪ ‪ T6‬שולט על ‪C6‬‬ ‫▪ ‪ T7‬שולט על ‪C7‬‬ ‫▪ ‪ T8‬שולט על ‪C8‬‬ ‫▪ ‪ T9‬שולט על ‪( T1‬במקרה שבו הקרן הלטרלית‬ ‫מתחילה רק ב‪)T2-‬‬ ‫▪ ‪ T10‬שולט על ‪L3‬‬ ‫▪ ‪ T11‬שולט על ‪L4‬‬ ‫▪ ‪ T12‬שולט על ‪L5‬‬ ‫▪ ‪ L1‬שולט על ‪S1.‬ובנוסף ישנו אינטרנוירון אקסיטטורי שמקורו בנוסיספטור והוא מפעיל את המערכת‬ ‫הסימפתטית בקרן הלטרלית‪ .C4‬‬ ‫ז"א שב‪ T4-‬יש ‪ 2‬מערכות סימפתטיות – האחת שייכת לסגמנט ‪ T4‬והשנייה ל‪ .‬‬ ‫האפקט של ואזוקונסטריקציה בסגמנט הפגוע ושל ואזודליטציה באזור הפגיעה עצמו גורם לכך שכל‬ ‫מחזור הדם יתרכז באזור בו הוא הכי דרוש‪ .‬‬ ‫כאב ונוסיספציה‬ ‫דוגמא‪ :‬נזק לרקמה ב‪  T4-‬הנוסיספטור מעביר את המידע הלאה לכיוון המוח וגורם לרפלקס נסיגה‬ ‫פלקסורי‪ .3‬‬ ‫▪ ‪ L2‬שולט על ‪ S4.5‬ו‪Coccyx-‬‬ ‫המערכת הסימפתטית לא גורמת ל‪ Referred Pain -‬אלא ל‪Referred Sympathetic -‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כל מה שמעוצבב ע"י המערכת הסימפתטית בסגמנט ‪ T4‬יעבור היפר‪-‬אקטיבציה‪.‬מאחר ומדובר ב‪.‬הברונכוסים ששייכים ל‪ T4 -‬יעברו ואזודליטציה‪.‬הירי הוא סיגמנטלי ‪ ‬באותו סגמנט תהיה ואזוקונסטריקציה של כלי הדם‪ .‬‬ ‫הפעילות הסימפתטית ב‪ T4 -‬יכולה לזלוג לפעילות סימפתטית ערה באזור ‪ – C4‬ברוב המקרים זה‬ ‫לא קורה‪ .Sensation & Symptoms‬‬ ‫יהיו תחושות סימפתטיות – לחץ והזעה סיגמנטלית – לא בהכרח תחושת כאב‪.‬ע"מ שהמערכת האוטוכטונית תפעיל את המערכת האלכטונית (המע' המקומית תפעיל את‬ ‫הזרה) יש צורך בטראומה חזקה במיוחד‪.‬‬ ‫נזק רקמתי באזור ששייך ל‪ – C4 -‬באזור ‪ C4‬אין קרן לטרלית ולכן כשיש נוסיספשן האינפורמציה‬ ‫הנוסיספטיבית נכנסת ל‪ .T4‬‬ ‫היא נמצאת בקרן הלטרלית בעמודה המדיאלית‪.

‬‬ ‫▪ שינויים טרופיים ברקמות חיבור בסגמנט‪:‬‬ ‫ ירידה בתנועתיות ‪ /‬בגמישות מפרקים בעמ"ש‬‫ נוקשות מפרקית בעמ"ש‬‫ הידבקויות פציה‪-‬שריר‬‫ עור מתוח‪ .‬‬ ‫סימנים וסימפטומים קליניים של ליקוי סיגמנטלי‬ ‫▪ קרעים ספונטאניים – לא טראומתי (מיקרו‪-‬טראומה)‪ .‬‬ ‫לפי ‪)1978( Ervin Korr‬‬ ‫▪ אברי המטרה של המערכת הסימפתטית מעוצבבים ע"י העצב הפוסט‪-‬גנגליונרי שמעצבב רצפטורי ‪α‬‬ ‫בכלי הדם וגורם לכיווץ של ספינקטר הפרה‪-‬קפילרי ולירידה דרסטית באספקת הדם באותו סגמנט‪.‬לכן יש חשיבות רבה בהכרת הסגמנטציה של המערכת הסימפתטית‪.‬‬‫ככל שהמערכות הסימפתטיות יהיו יותר בהיפר‪-‬אקטיבציה‪ .‬ברמת כוח השריר‪ .‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫כאשר ישנה בעיה שגורמת לנוסיספשן קבוע – לדוג' בעיה ב‪ T4-‬במשך זמן רב – הנוסיספטורים יורים‬ ‫כל הזמן פוטנציאלי פעולה ‪ ‬בסופו של דבר‪ .‬‬ ‫▪ לכן‪ .‬אם הנוסיספשן הוא כרוני (לא בהכרח כאב כרוני) ויש‬ ‫היפר‪-‬אקטיבציה של המערכת האוטוכטונית ‪ ‬תהיה ואזוקונסטריקציה של כלי דם בסגמנט המסוים‪.‬‬ ‫מופיעות בעיות שונות במערכת המוסקולוסקלטלית ללא טראומה – כלומר המערכת הסימפתטית‬ ‫יכולה להיות אחראית לכך שהרקמה הופכת לפגיעה וחלשה‪.‬‬ ‫לסיכום –‬ ‫ירידה באספקת הדם לרקמה ‪ ‬איכות הקולגן יורדת ‪ ‬גורם לירידה בכמות הנוזלים ברקמות‬ ‫ולעלייה בקשיחות הקולגן ‪ ‬גורם לירידה באלסטיות הרקמה ‪ ‬קרעים תחת עומסים קלים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫▪ דיספונקציה כרונית של רקמות בעמוד השדרה יכולה לגרום לכך שכל הרקמות בסגמנט הבעייתי‬ ‫יסבלו‪ .‬כל הרקמה של סגמנט ‪ T4‬הופכת לפגיעה‪ .‬‬ ‫▪ ירידה ביכולת הרקמה לבצע אדפטציה בתגובה לעומסים – האדפטציה איטית מאוד ולכן הטיפול לא‬ ‫מתקדם בקצב מהיר‪.‬גם אם יופעל עומס סביר הרקמה תהיה‬ ‫עמידה אליו פחות‪.‬‬ ‫והרקמה באותו הסגמנט תהיה איסכמית ‪ ‬רקמה שנמצאת לאורך זמן באיסכמיה עוברת שינויים‬ ‫טרופיים – שינויים ברמת הקולגן‪ .‬מבריק ולא גמיש‬‫ נוקשות בוקר בסגמנט עצמו‬‫ הפרעות ווסקולריות (תחושת חום וקור) והזעת יתר סיגמנטלית‪.‬כך הרקמות בסגמנט יהיו נוקשות יותר‪.‬היפר‪-‬אקטיבציה כרונית של המערכת הסימפתטית מחלישה את עמידותה של הרקמה באותו‬ ‫סגמנט (הרקמות פגיעות יותר)‪.‬אם יש תחלופה של רקמה –‬ ‫הרקמה החדשה תהיה חלשה יותר‪.‬חבלה קלה עם‬ ‫תוצאה קשה כתוצאה מירידה ביכולת הרקמה לעמוד בעומסים‪.‬‬ ‫▪ ריפוי איטי של הרקמה – עקב אספקת דם לקויה לרקמה‪.‬העור מזדקן ‪ ‬הרקמה הופכת להיות פגיעה‬ ‫יותר לחבלות‪ .‬‬ ‫אצל אדם שסובל מהיפר‪-‬אקטיבציה כרונית של המערכת הסימפתטית‪ .‬קרע ללא סיבה שנראית לעין‪ .

‬לא ניתן לפתור לחלוטין גם את הבעיה המוסקולוסקלטלית ב‪.‬אלכטונית וויסצרלית‪.‬הליקוי הסיגמנטלי באזורים אלו יכול לגרום ל‪– Recurrent Ankle Sprains -‬‬ ‫נקעים חוזרים כתוצאה מחבלות קטנות במיוחד‪.‬‬ ‫דוגמא נוספת‪:‬‬ ‫בעיה ב‪  T9-T12-‬עלייה בפעילות אוטוכטונית כתוצאה מאבן בכליה ‪ ‬המערכת הסימפתטית‬ ‫נמצאת במצב של היפר‪-‬אקטיבציה ‪ ‬במידה והמע' האוטוכטונית והאלכטונית "התערבבו"‪ .‬גם‬ ‫המערכת הסימפתטית של ‪ L5‬תעבור היפר‪-‬אקטיבציה ‪ ‬יכולה להופיע חולשה ברקמות של סגמנט‬ ‫‪ L5‬והתפתחות של בעיות מוסקולוסקלטליות‪.‬‬ ‫המערכת הויסצרלית נמצאת גם היא בקרן הלטרלית ושולטת על השרירים החלקים‬ ‫באברים הפנימיים‪.‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫דוגמאות‪:‬‬ ‫▪ בעיה באזור חוליה ‪ – C4-C5‬בעיקר נוקשות‪ .‬‬ ‫‪4‬‬ .‬נבדוק‬‫את ‪ C4-C5‬ונחפש בעיקר נוקשות ומגבלה בטווחי תנועה‪.L5-S1‬כתוצאה מכך יהיה ליקוי סיגמנטלי באזור העקב ובאזור הלטרלי‬ ‫של הקרסול‪ .‬‬ ‫כך שבכל קרן לטרלית ישנן ‪ 3‬מערכות‪ :‬אוטוכטונית‪ .Segmental Impairment with Extension‬‬ ‫אם לא מוצאים נוקשות בעמוד השדרה הטורקלי זוהי רק בעיה סיגמנטלית ( ‪Segmental‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כיצד מזהים קרע ב‪ RC-‬שהופיע עקב בעיה סימפתטית?‬ ‫ סיפור החולה – כשהבעיה על רקע ליקוי במערכת הסימפתטית – החולה יגיד שכואב לו כבר‬‫הרבה שנים באזור החוליות אך זה לא מפריע לו‪.‬יהיו סימנים קליניים של מעורבות‬ ‫סימפתטית שיופיעו גם בסגמנט האלכטוני ולא רק באוטוכטוני (סימני נוקשות)‪.‬‬ ‫ גם אם החולה לא מזכיר בעיה צווארית‪ .‬‬ ‫▪ ההיסטורי הרפואית "נקייה" מבעיות בעמוד שדרה טורקלי או צווארי‪.‬מבצעים בדיקה ומחפשים בעיה בעמוד השדרה‪ .‬‬ ‫‪Segmental Impairment with Extension‬‬ ‫כאשר המערכת האוטוכטונית משפעלת את המערכת האלכטונית‪ .‬גם בעת לקיחת אנמנזה וגם בזמן הבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬ ‫▪ החלמת הרקמה בזמן סביר וללא הפרעה – פרוגנוזה טובה‪.‬‬ ‫עד שהבעיה ב‪ T12-‬לא תטופל‪ .‬‬ ‫▪ אין ליקוי סיגמנטלי – בודקים את הרקמות בסגמנט כולו ולא מוצאים ממצא שמצביע על מעורבות‬ ‫סימפתטית‪ .‬כתוצאה מכך מתפתחים שינויים טרופיים בסגמנט‬ ‫(בעיקר באזור חגורת הכתפיים) ‪ ‬כל הסגמנט יהיה חלש יותר ויתכן שיעבור קרעים ספונטאניים‬ ‫תחת עומסים נורמאליים לחלוטין – למשל‪ Rotator Cuff Tear :‬כתוצאה ממאמת לא גדול‪.)Impairment‬‬ ‫אם אין בעיה בעמוד השדרה הצווארי ‪ ‬הבעיה היא מקומית בלבד (באזור הקרע)‪.5‬ואם מוצאים נוקשות גם באזור זה סימן שיש מעורבות סיגמנטלית גם של המע'‬ ‫האלכטונית וגם של האוטוכטונית = ‪.‬‬ ‫לדוג'‪ :‬במקרה של קרע של ה‪ RC-‬שנגרם באופן די ספונטאני יש לשאול את המטופל האם קיימות‬ ‫בעיות בצוואר ‪ ‬נמצא נוקשות ב‪ = C5-‬ליקוי סיגמנטלי (גם הסגמנט וגם הפריפריה פגועים) ‪ ‬יש‬ ‫לבדוק גם את ‪ T4.L5 -‬‬ ‫סימנים וסימפטומים של ‪( Local Impairment‬פגיעה מקומית)‬ ‫▪ החבלה או הטראומה ותוצאותיה בשיווי משקל‪.‬‬ ‫▪ ספונדילוארתריטיס בחוליות ‪ .

‬‬ ‫כלומר – טיפול באלקטרו' מעלה את פעילות המע' הסימפתטית‪ .‬‬ ‫מתוך כך – הטיפול האלקטרותרפי מתבסס על התקופות שאחרי הזרם‪.‬בעיה בסגמנט צווארי ובעיה באזור טורקלי – ישנן אופציות שונות‬ ‫למיקום האלקטרודות‪:‬‬ ‫ אלקטרודה אחת על ‪ T4‬והשנייה על הכתף‬‫ אלקטרודה אחת על ‪ .‬בזמן זה יש זרימת דם רבה בסגמנט (כלי הדם בואזודליטציה)‪.HAD‬‬ ‫▪ הוראות למטופל‪.‬זרם ‪ 2/5‬או זרם‬ ‫‪ Diadynamic‬נותנים תקופה שקטה ממושכת יותר‪.‬‬ ‫מיקום האלקטרודות ב‪Local Impairment -‬‬ ‫▪ אלקטרודה קטנה על ה‪PHA-‬‬ ‫▪ אלקטרודה גדולה על ה‪.‬‬ ‫▪ אלקטרודה אחת באזור הפגוע עצמו (למשל באזור הקרע של ה‪ .SHA-‬‬ ‫מיקום האלקטרודות ב‪Segmental Impairment-‬‬ ‫▪ מטפלים בשיטה בי‪-‬פולארית ( ‪ 2‬האלקטרודות באותו הגודל) כדי לרכז טיפול ב‪ 2 -‬המקומות‪.‬נסה לנוח ולהירגע ואפילו‬ ‫להירדם"‪.‬התקופה השקטה אצל בני אדם מופיעה ונמשכת כשעתיים רק אם‬ ‫האדם שוכב אחרי הטיפול ‪ ‬ז"א שהטיפול אפקטיבי רק בזמנים בהם המטופל יכול להמשיך ולשכב‬ ‫ואיננו צריך לחזור לפעילות‪ .‬מיד עם סיום הטיפול (הקו המקווקו)‬ ‫המערכת הסימפתטית עוברת אינהיביציה עד כדי חוסר פעילות טוטאלית ‪ ‬הירידה הדרמטית הזו‬ ‫נקראת‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫טכניקת הטיפול‬ ‫▪ זיהוי ואבחון הבעיה – בדיקת החולה‬ ‫▪ הנחת האלקטרודות – אלקטרודה אחת על ה‪ PHA-‬והשנייה על ה‪ SHA-‬או על הסגמנט הבעייתי‬ ‫בעמוד השדרה‪.‬הרפה‪ .‬‬ ‫ציר ה‪ X-‬מייצג את הזמן וציר ה‪ Y -‬מייצג את המערכת‬ ‫הסימפתטית‪ .‬‬ ‫ככל שרוחב הפולס רחב יותר מתקבלת "תקופה שקטה" ארוכה יותר אחרי הטיפול‪ .‬‬ ‫▪ בתום בטיפול‪" :‬כבה את המכשיר ושכב כ‪ 15 -‬דקות‪ .)RC -‬ואלקטרודה שנייה על אותו‬ ‫הסגמנט הרלוונטי‪.‬לכן תקופות המחקר בעייתית‪.‬במצב נורמאלי המע' הסימפתטית צריכה להיות ב‪.Silence period :‬תקופה זו יכולה להימשך עד‬ ‫שעתיים‪ .Post Excitatory Depression of Sympathetic Activity‬‬ ‫התקופה בה המע' מושתקת לגמרי נקראת‪ .‬‬ ‫מיקום האלקטרודות ב‪Segmental Impairment with Extension -‬‬ ‫▪ משתמשים ב‪ 2-‬אלקטרודות באותו הגודל‪.‬עצום עיניים‪ .‬‬‫‪ -‬אלקטרודה אחת על ‪ C4‬והשנייה על הכתף‪.‬‬ ‫▪ בחירת סוג הזרם (רוחב פולס ותדר) לפי ‪ LAD‬או ‪.‬‬ ‫▪ נניח שבבדיקה מצאנו בעיה בכתף‪ .T4‬השנייה על ‪ + C4‬טיפול מנואלי בכתף‪.0 -‬‬ ‫כשמעלים את עוצמת ה‪  TENS-‬המערכת הסימפתטית מגבירה‬ ‫את פעילותה (כלי הדם בואזוקונסטריקציה)‪.‬‬ ‫הניסוי הנ"ל התבצע על חולדות‪ .‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫אלקטרותרפיה‬ ‫בניסוי של ‪ Sato & Schmidt‬נתנו גירוי חשמלי ע"י ‪ TENS‬על‬ ‫גנגליון סימפתטי‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .

‫אלקטרותרפיה – ‪Sympathetic Neurvous System & Pain‬‬ ‫הדרך הטובה ביותר לטיפול במערכת הסימפתטית היא ע"י ‪ Diadynamic‬או ע"י זרם ‪ 2/5‬אבל רק‬ ‫ב‪.‬אפשר לשים את האלקטרודות באוטוכטוני ( ‪ )T4‬ובאלכטוני (‪.LAD-‬‬ ‫אם יש ‪ HAD‬באזור הכתף‪ .)C4‬‬ ‫סכנות וקונטראינדיקציות לגירויים חשמליים‬ ‫▪ קוצב לב‬ ‫▪ מכשיר שמיעה‬ ‫▪ גידולים ממאירים (אלא אם השלב סופני)‬ ‫▪ רקמה מוחית חשופה‬ ‫▪ אזור הלב‬ ‫▪ על בטן של אישה הרה‬ ‫▪ שתלים מתכתיים‬ ‫▪ ‪( Carotid Sinus‬יכול לשנות את קצב הלב)‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .

‫‪Thermotherapy‬‬ ‫תרמותרפיה – ‪Thermotherapy‬‬ ‫החום הוא צורה של אנרגיה וחלים עליו חוקי התרמודינמיקה‪.37˚C‬‬ ‫מעל טמפרטורה של ‪ 45˚C‬מתחיל תהליך דנטורציה של חלבונים‪ .‬כאשר יש מגע צמוד בין הגופים‬ ‫(לדוג'‪ :‬כרית ששומרת על חום)‪.‬‬ ‫טמפרטורת הגוף הנורמאלית היא ‪.‬‬ ‫גורמים המשפיעים על מעבר חום‬ ‫מוליכות – ‪ – Conductivity‬היכולת להעביר חום‪.‬‬ ‫למה גורם החום?‬ ‫▪ התרחבות של עצמים‪.‬‬ ‫▪ הסעה – ‪ – Convection‬מעבר חום כאשר המתווך המסיע הוא נוזל או גז (כמו‪ :‬אמבטיה עם מים‬ ‫חמים או באמצעות אוויר חם)‪ .‬ככל שכמות המים גבוהה יותר‪ .‬טמפ' היא מדד לכמות החום‬ ‫או הקור בגוף מסוים ונמדדת במעלות צלזיוס‪.‬‬ ‫מוליכות הרקמה תלויה בכמות המים שיש בה‪ .‬‬ ‫▪ עור ועצם – ‪ 5-16%‬מים – מוליכות נמוכה יחסית‪.‬‬ ‫קצב איבוד חום‬ ‫המרכיבים אשר מעורבים בקליטת ‪ /‬איבוד חום‪:‬‬ ‫)‪A  K  (T1  T 2‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪W‬‬ ‫‪ – A‬האזור אותו אנו מחממים‬ ‫‪ – K‬קבוע המוליכות של הרקמה (לכל רקמה בגוף יש קבוע אחר)‬ ‫‪ – W‬עובי הרקמה‬ ‫‪ = T1-T2‬מפל החום‪ .‬‬ ‫▪ אידוי – ‪ – Evaporation‬קשור לתהליך נידוף החום (מעבר נוזל לגז כמו זיעה לקירור הגוף)‪.‬החום גורם למולקולות לנוע מהר יותר והמולקולות מתנגשות‬ ‫האחת בשנייה‪.‬‬ ‫טמפרטורה‬ ‫הטמפרטורה היא מדידה של כמות האנרגיה הקינטית הממוצעת בגוף‪ .‬‬ ‫▪ שריר – ‪ 72-75%‬מים – מוליכות טובה‪ .‬הרקמה מאבדת את צורתה‬ ‫והשינוי הוא בלתי הפיך‪.‬רקמה עם היענות טובה לטיפול בחום ובקור‪.‬‬ ‫קלסיפיקציה של טמפרטורות – נועד רק לצרכים טיפוליים‪:‬‬ ‫‪Very Hot‬‬ ‫‪ 40˚C‬ומעלה‬ ‫‪Hot‬‬ ‫‪37˚-40˚C‬‬ ‫‪Warm‬‬ ‫‪34˚-37˚C‬‬ ‫‪Neutral‬‬ ‫‪27˚-34˚C‬‬ ‫‪Cool‬‬ ‫‪18˚-27˚C‬‬ ‫‪Cold‬‬ ‫‪12˚-18˚C‬‬ ‫‪Very Cold‬‬ ‫‪0˚-12˚C‬‬ ‫דרכי העברת חום‬ ‫▪ הולכה – ‪ – Conduction‬מעבר אנרגיה מגוף חם לגוף פחות חם‪ .‬‬ ‫▪ קרינה – ‪ – Radiation‬הפיכת אנרגית חום לקרינה אלקטרומגנטית (מעבר החום נעשה כאשר אין‬ ‫מגע או טווח נסיעה בין הגופים‪ .‬כיוון ההסעה הוא מהגוף החם לגוף הקר‪.‬המוליכות גבוהה יותר‪.‬הקרינה יכולה לדלג על‪-‬פני מרחק רב)‪.‬‬ ‫▪ מוצק הופך לנוזל בטמפרטורה של עד ‪ 100‬מעלות צלזיוס ונוזל הופך לגז (נכון לגבי מים)‪.‬הבדלי הטמפ' בין הגוף המחמם ‪ /‬המקרר לגוף המחומם ‪ /‬המקורר‪.‬‬ ‫▪ קצב מוגבר של ריאקציות מטבוליות‪ .‬‬ ‫‪1‬‬ .

‬‬ ‫ הזעה – שימוש במנגנון של אידוי‪ .‬‬ ‫התחושה מגיעה מהפריפריה‪ .‬‬ ‫מנגנון התרמו‪-‬רגולציה פועל כאשר קיים צורך להגיע לטמפרטורה מסוימת (כמו תרמוסטט)‪.‬מגע‪ .Dorsal Root-‬‬ ‫מהקרן האחורית היא נכנסת לתעלה ומגיעה לאזורים בקרן האחורית שנקראים‪ :‬למינות ‪.‬שם נמצא מנגנון התרמו‪-‬רגולציה‪.‬‬‫▪ אינהיביציה של מנגנוני מרכז החימום‪..‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬ ‫רצפטורים לקור –‬ ‫באזורים שונים בגוף יש ריכוזים שונים של רצפטורים לקור – באזור השפתיים יש ריכוז גבוה יחסית‪.3‬‬ ‫משם מתרחשת דקוזציה (חציה לצד השני) ועליה למעלה ב‪.‬‬ ‫▪ טמפרטורה אוראלית – ‪36.‬לכן כשהלחות גבוהה מאוד ההזעה לא מצליחה לקרר את הגוף‪.‬‬ ‫באזור האצבעות קצת פחות‪.‬הרצפטורים החשובים ביותר נמצאים בהיפותלמוס‪.‬‬ ‫מרכז הקירור – ‪Heat-Losing Center‬‬ ‫▪ הפעלה של מנגנוני קירור‪:‬‬ ‫ הרחבה של כלי דם תת‪-‬עוריים והגברת זרימת הדם לעור‪ .6˚C‬‬ ‫תחושת טמפרטורה‬ ‫בגוף ישנם סוגים שונים של חיישנים – לתנועה‪ .‬קור‪ .‬עוברת באמצעות סיבי עצב ומגיעה לקרן האחורית בחוט השדרה דרך‬ ‫ה‪.‬טמפרטורת הליבה זו הטמפ' בה מתפקדים האברים הפנימיים‪.6˚-37˚C‬‬ ‫טמפרטורת הליבה (‪)Core‬‬ ‫▪ זהו המדד החשוב ביותר‪ .‬‬ ‫רצפטורים לחום –‬ ‫חום מאופיין קצת יותר בסיבי ‪ C‬וקיים גם הוא בריכוזים שונים באזורים שונים בגוף‪.‬כאב שכולם מסוג ‪)free nerve endings‬‬ ‫‪Thermal Receptors‬‬ ‫מדובר על עצבים מסוג ‪ – C Fibers‬הכי דקים והכי פחות מבודדים (ללא מיאלין)‪ .‬שם נעשה עיבוד הנתונים ומשם יוצאות הפקודות לגוף שאומרות מה בעצם לעשות עם‬ ‫המידע שהגיע (באמצעות מעבר בקורטקס המוטורי)‪ .Anterior Lateral Tract -‬‬ ‫עוברים דרך גזע המוח באזור שנקרא ‪ Reticular Formation‬ובסופו של דבר מגיעים‬ ‫להיפותלמוס‪ .‬‬ ‫▪ טמפרטורה רקטאלית מתקרבת לטמפרטורת הליבה ‪37.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫טמפרטורת הגוף‬ ‫טמפרטורת חיצונית‬ ‫▪ הטמפרטורה קרוב לעור‪.‬‬ ‫ נשימה מוגברת דרך הפה – הכנסה לריאות של אוויר קר מבחוץ שגורם לקירור הליבה‪.2.‬עובד רק כאשר הזיעה יכולה להתנדף (למשל באמצעות רוח‬‫חיצונית)‪ .‬אלו קצוות עצבים חשופים שנמצאים באזור‬ ‫העור ומתחת לעור (יש רצפטורים שונים לחום‪ .2˚-37.‬ועל עצבים מסוג‬ ‫‪ .‬ההיפותלמוס הוא האיבר החשוב בעיבוד‬ ‫תחושת חום וגוף‪ ..‬המנגנון אינו יעיל כאשר הטמפ'‬‫בחוץ גבוהה יותר‪.‬‬ ‫‪ – Free Nerve Endings‬חיישני טמפרטורה וכאב‪ .‬‬ ‫מעבר של סיגנל החום‬ ‫המעבר דומה מאוד למעבר של כאב‪.‬‬ ‫קיים מנגנון פידבק חיובי ופידבק שלילי‪.Aδ Fibers‬מהירות הולכה איטית יחסית‪.‬‬ ‫בתנאי חום או קור קיצוניים חשים תחושת כאב מאחר ויש שפעול של כל הרצפטורים מסוג ‪Free‬‬ ‫‪ Nerve Endings‬ובינהם גם רצפטורים לכאב‪.‬‬ ‫תרמו‪-‬רצפטורים פריפריים – רצפטורים חיצוניים בעור‪.‬לחץ וטמפרטורה‪.‬‬ ‫תרמו‪-‬רצפטורים מרכזיים – רצפטורי ליבה – דם מגיע לרצפטורי הליבה והם חשים האם הוא חם או‬ ‫קר‪ .‬‬‫ שינוי התנהגותי – למשל הסרת בגדים‪.1.

‬‬ ‫במקרה של קור – האנסטומוזות מתרחבות וכלי הדם הופכים לצרים יותר‪.‬‬ ‫ יצירת חום ע"י רעידות – רפלקס ספינאלי הגורם לכיווצים לחילופין של שרירים אנטגוניסטים =‬‫רעידות שגורמות לפעילות מטבולית גדולה יותר וכך ליצירת חום בגוף‪ .‬‬ ‫שינוי מנגנון התרמו‪-‬רגולציה ‪– Acclimatization -‬‬ ‫יש לתת לגוף זמן לבצע את השינוי‪ .‫‪Thermotherapy‬‬ ‫מרכז החימום – ‪Heat-Promoting Center‬‬ ‫▪ הפעלה של מנגנונים מייצרי חום‪:‬‬ ‫ כיווץ כלי דם תת‪-‬עוריים והפחתת זרימת הדם לעור‪ .3‬‬‫במקרה של חום – כשיש הרחבה של כלי הדם התת‪-‬עוריים‪ .‬שרירים חלקים שמתכווצים גורמים‬‫לשערה לעמוד‪ .‬‬‫ קצב ההזעה גדל פי ‪.‬‬ ‫ שפעול המערכת ההורמונלית לשחרור הורמוני התירואיד ( ‪ )T3.‬כך העור יהיה קר יותר ויוכל לקלוט חום‬‫מבחוץ‪.12%-‬‬‫ ההזעה מתרחשת בטמפרטורות נמוכות יותר‪.T4‬שמעלים פעילות מטבולית‬‫אשר יוצרת חום כתוצר לוואי‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬זהו מנגנון יעיל רק‬ ‫לטווח הקצר מאחר ולאורך זמן מאבדים את החום בגלל הפעילות המטבולית‪.‬כך מגדילים את נפח האוויר שנמצא בין השערות והוא תמיד מעט חם יותר‪.‬‬‫ נפח הפלזמה עולה ב‪.‬‬ ‫▪ אינהיביציה של מרכזי הקירור‬ ‫אנשים שחיים באזורי אקלים שונים הם בעלי מערכת אקלום שונה מעט‪.‬יש הצרות של האנסטומוזות ע"מ שהדם‬ ‫לא יעבור מהר מדי ויישאר קצת יותר זמן באזור העור‪.‬‬ ‫ כיווץ שרירי השערה ( ‪ – )Erector Pili‬השיערות סומרות‪ .‬‬ ‫הסף להפעלת מנגנוני קירור ומנגנוני חימום משתנה לפי האקלים בו אנו רגילים לחיות‪.‬לדוג' במעבר לטמפרטורה חמה יותר‪:‬‬ ‫ יש להתאמן בחום במשך שבועיים בתדירות בטוחה‪.

‬‬ ‫▪ ירידה בתהליך הדלקתי – בשלבים האקוטיים אנו רוצים להוריד את הדלקת ולשלוט עליה‪ .‬‬ ‫דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ 10‬דקות של קרח על ה‪ Gastro-‬יגרמו לירידה ב‪ Spasticity-‬למשך חצי שעה ולהיעלמות של‬ ‫קלונוס למשך ‪ 1-2‬שעות‪( .‬‬ ‫▪ חוסר תחושה עורית – מהווה קונטראינדיקציה גם לחמום וגם לקירור‪ .‬‬ ‫▪ נאורלגיה (כאב על רקע עצבי – קל מאוד לאפיין כאב מסוג זה)‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬כלומר – קשה מאוד לקבל ירידה אפקטיבית בטמפרטורה תוך‪-‬מפרקית‪ .‬‬ ‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 5-‬מעלות צלזיוס על‪-‬מנת להשיג ירידה בטמפרטורה תוך‪-‬‬ ‫מפרקית בברך‪ .‬‬ ‫▪ ‪ Spasticity‬לאחר פגיעות במע"מ‪.‬קלונוס = רעד כתוצאה מפגיעה במע"מ)‬ ‫‪ 15‬דקות אמבטיית מערבולת קרה (‪ )18˚C‬תגרום להיעלמות הקלונוס ל‪ 4 -‬שעות‪.‬‬ ‫▪ ירידה ב‪( Edema-‬נפיחות ובצקת)‪.‬‬ ‫▪ פצעים פתוחים או לא מכוסים‪.‬‬ ‫▪ כוויות קטנות מדרגה ראשונה‪.‬אך כאשר הסוכרת‬ ‫איננה מאוזנת ומתקדמת חשוב מאוד להיזהר מאחר והקירור גורם לירידה באספקת הדם לאיזור‪.‬‬ ‫אפקטים פיזיולוגיים של קור‪:‬‬ ‫▪ ואזוקונסטריקציה‬ ‫▪ ירידה בקצב המטבוליזם וכתוצאה מכך ירידה בצריכת החמצן של התאים‪.‬על כל ירידה של ‪ 1˚C‬בעור נקבל ירידה ב‪-‬‬ ‫‪ 0.‬‬ ‫▪ ירידה ב‪( Muscle Spasm-‬זהו אפקט גם של חימום)‪.‬‬ ‫▪ כאב אקוטי או כרוני (בד"כ כאב אקוטי מתאים יותר לשימוש בקור)‪.‬‬ ‫▪ ספאזם שרירי אקוטי או כרוני‪.‬אך לא‬ ‫להפסיקה לגמרי מאחר והדלקת הינה חלק אינטגראלי מתהליך תיקון בגוף האדם‪.65˚C‬במפרק)‪.‬‬ ‫הגוף לא נותן לאיבר להתקרר לגמרי ולכן אין סיכוי לגרום לנזק ממשי‪.‬‬ ‫קונטראינדיקציות לשימוש בקרח‬ ‫▪ מעורבות לבבית או נשימתית – זוהי לא קונטראינדיקציה מוחלטת לשימוש בקור מקומי‪.‬‬ ‫▪ אי‪-‬ספיקה דמית מקומית – קירור גורם לירידה בזרימת דם מקומית‪.‬‬ ‫▪ ירידה בייצור חומרי פסולת של התא‪.‬‬ ‫▪ סכרת מאוזנת בשלב מתקדם – סכרת מאוזנת לא מהווה קונטראינדיקציה‪ .‬‬ ‫על‪-‬מנת לקבל תוצאות אפקטיביות‪:‬‬ ‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 14-‬מעלות צלזיוס להשגת ירידה אופטימאלית בזרימת דם‬ ‫מקומית‪.‬טונוס אבנורמאלי יורד בעקבות גירוי קור ממושך‪.‬אודם מקומי וקוצר נשימה‪.‬‬ ‫▪ פסיליטציה לכיווץ השריר (בנגיעות עדינות עם קור על השריר)‪.‬‬ ‫▪ כאב לאחר ניתוח ונפיחות‪.‬‬ ‫▪ ירידה בכאב‪.‬הקירור‬ ‫משפיע בעיקר על רקמות שטחיות ועל שרירים שטחיים‪( .‬‬ ‫אינדיקציות לשימוש בקרח‬ ‫▪ פציעה אקוטית ותגובה דלקתית – האינדיקציה הראשונה והברורה ביותר היא פציעה אקוטית‬ ‫(שהתרחשה ב‪ 24-48-‬שעות האחרונות)‪.‬‬ ‫▪ ירידה ב‪ = spasticity( Spasticity-‬עלייה בטונוס שרירים כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים‬ ‫המרכזית)‪ .‫‪Thermotherapy‬‬ ‫טיפול באמצעות קור – ‪Cryotherapy‬‬ ‫משתמשים באמצעים שונים ע"מ לקרר איברים בטווח טמפרטורה של ‪ 0-20‬מעלות צלזיוס‪.‬עלול לגרום לנזק מבלי‬ ‫שהמטופל ירגיש בכך‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Cold Allergy‬אלרגיה לקור שמתבטאת בתגובה של פריחה‪ .‬‬ ‫▪ טמפרטורת העור צריכה לרדת מתחת ל‪ 15-‬מעלות צלזיוס לאנלגזיה‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Raynaud's phenomenon‬בעיה ווסקולרית בפריפריה וכתוצאה מקור מקבלים ריאקציה לא‬ ‫פרופורציונאלית באצבעות (האצבעות הופכות לאדומות ‪ /‬לבנות)‪.

‬‬ ‫‪"Hunting" Response‬‬ ‫ירידת טמפרטורה מתחת ל‪ 15-‬מעלות ליותר מ‪ 10-‬דקות תגרום ל‪:‬‬ ‫שחרור חומרי תיווך ( ‪ )Histamine Like‬הגורמים לואזודליטציה הגנתית בעיקר באזור‬ ‫האנסטומוזות ( ‪ )Arterio-Venalanastomoses‬באברים דיסטליים – כפות ידיים‪ .‬‬ ‫השפעת הקור על פעילות שרירים‬ ‫▪ ירידה בספאזם עקב ירידה בפעילות כישורי השריר ( ‪ – )Muscle Spindle‬הכישור מקביל לסיבי‬ ‫השריר ומתכווץ ביחד איתו ע"מ להישאר רגיש‪.‬כפות רגליים‪.‬‬ ‫אוזניים ושפתיים‪.‬מאפשר לתאים להתקיים עם פחות חמצן‪.‬‬ ‫▪ האטה בפעילות הסינפטית‪.‬‬ ‫▪ עלייה בצמיגות הדם‬ ‫▪ ירידה בפעילות המדיאטורים‪" .‬‬ ‫אפקטים המודינמיים של קור‬ ‫▪ ואזוקונסטריקציה כתוצאה מכיווץ השרירים החלקים בארטריולות (הספינקטר הפרה‪-‬קפילרי)‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫▪ ואזוקונסטריקציה כתוצאה מרפלקס ספינאלי (דרך סיבי ‪ )Aδ‬הגורם לכיווץ הספינקטרים‪.‬מתווכי הדלקת" הכימיים אשר גורמים לואזודליטציה‪.‬‬ ‫▪ הקור גורם לירידה בפעילות ‪ 1A&2A‬אשר מעצבבים את הכישור ומגיבים למתיחה‪.‬‬ ‫יש להשתדל שלא לרדת מתחת ל‪ 15-‬מעלות ולא יותר מ‪ 10-15-‬דקות‪.‬‬ ‫▪ עלייה בעוצמת הסף (‪ )Threshold‬לשפעול העצב – ניתן לספוג יותר גירויים מבלי שנרגיש כאב‪.‬‬ ‫▪ ואזוקונסטריקציה קלה יכולה לגרום לירידה משמעותית בזרם הדם בפריפריה‪.‬יש פחות פעילות של הכישור‪.‬ירידה בפרמביליות ובלחץ‬ ‫האוסמוטי‪.‬‬ ‫‪– Precapillary Sphincter‬‬ ‫ספינקטר שעוזר להצר כלי דם ונמצא בעורק באזור שלפני הקפילרות – באמצעות קירור משפיעים על‬ ‫ספינקטר זה‪.‬‬ ‫▪ שבירה של מעגל הכאב (‪ )Pain-Spasm-Pain‬עקב הורדת הכאב‪.‬‬ ‫▪ ככל שקר יותר‪ .‫‪Thermotherapy‬‬ ‫‪Effects of Cold‬‬ ‫ההשפעות המטבוליות של קור‬ ‫▪ ירידה במטבוליזם – עוזר לירידה במוות של תאים כתוצאה מהיפוקסיה (הנפיחות מונעת מהחמצן‬ ‫להגיע לתאים)‪ .‬‬ ‫▪ ירידה בנפיחות – כתוצאה מירידה בלחץ הידרוסטאטי בקפילרות‪ .‬‬ ‫השפעות הקור על כאב‬ ‫▪ ירידה מקומית ברגישות של רצפטורים לכאב – הרצפטורים הופכים לפחות רגישים‪.‬‬ ‫קשה מאוד לקרר אזורים עמוקים – כדי להשפיע על אזורים עמוקים הקירור צריך להיות ממושך‪.‬‬ ‫▪ דם קר המגיע להיפותלמוס גורם להתחלת רעד‪.

. Ice. Elevation = RICE‬‬ ‫נועד להקטין את התגובה הראשונית של הגוף לפגיעה (היום משתמשים ב‪=M – MICE -‬תנועה‬ ‫מוגבלת)‪.‬‬ ‫▪ זהירות – במקומות בהם הלחץ יכול להיות בעייתי‪.‬כאב ונפיחות לאחר ניתוח‪.).‬‬ ‫▪ טיפול בין ‪ 5-15‬דקות (קצר יחסית)‪.‬‬ ‫▪ ספיגה מהירה של המטומה‪.‬‬ ‫▪ מים בטמפרטורה של ‪ 10-15‬מעלות צלזיוס במשך ‪ 10-15‬דקות‪.‬‬ ‫‪Clinical Applications‬‬ ‫‪Cold Pack‬‬ ‫▪ ‪ – Reusable Cold Pack / Ice Bags‬שקיות שמסוגלות לתפוס את צורת האיבר‪.‬‬ ‫▪ אינדיקציות – דלקת סאב‪-‬אקוטית‪ .‬פציעה בשריר‪ .‬‬ ‫▪ קונטראינדיקציה נוספת – פציעות אקוטיות בהן יש קונטראינדיקציה לגרביטציה‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫שימושים בקור‬ ‫טיפול ראשוני בפגיעות‬ ‫‪– Rest.‬‬ ‫ניתן להתחיל כאשר יש חיבור של הרקמה והכאב מונע תנועה‪.‬‬ ‫▪ אותן אינדיקציות וקונטראינדיקציות כמו בטיפולים קודמים‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Compression‬לחץ מונע יציאה של דם מהקפילרות אל החומר הבין‪-‬תאי ומונע נפיחות‪ .‬‬ ‫‪ – Cryokinetics‬שימוש בקור ובתנועה בו‪-‬זמנית‬ ‫הורדת הכאב ע"מ לאפשר תנועה בטווח מלא המאפשרת‪:‬‬ ‫▪ עליה בפעילות המאקרופגים‪.‬כאב אקוטי או כרוני‪.‬‬ ‫‪6‬‬ . Compression.‬‬ ‫▪ האצת היווצרות של רקמה צלקתית‪.‬כאב אקוטי או כרוני‪ .‬‬ ‫▪ התחדשות מואצת של כלי דם לשרירים‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Ice‬קרח גורם להאטת המטבוליזם וצריכת חמצן באזור ומונע פגיעה בתאים כתוצאה מהיפוקסיה‬ ‫ובנוסף הפחתת כאב‪.‬‬ ‫▪ יש לנקוט בזהירות כאשר יש בעיה בסירקולציה הדמית לאותו אזור וכאשר ישנם עצבים גדולים‬ ‫הקרובים לפני השטח (בעיקר באזור ה‪ Cubital Fossa -‬וה‪.‬היעילות המקסימאלית מתקבלת בהרמה של ‪ 90‬מעלות ביחס לרצפה‪.‬‬ ‫▪ זמן הטיפול יהיה ‪ 10-15‬דקות בטמפרטורה של ‪ 15˚C‬ומטה‪.‬‬ ‫▪ מתאים לטיפול בספאזם שרירי ולפגיעות קטנות במיקום מוגדר‪.‬מרפק‪.‬‬ ‫‪Ice immersion‬‬ ‫▪ טבילה במים קרים‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Elevation‬ההרמה גורמת להורדת לחץ הידרוסטאטי בקפילרות ומעודדת ספיגה של הנוזלים‬ ‫ע"י המערכת הלימפתית‪ .‬‬ ‫▪ אם המטרה היא הורדת כאב יש להפסיק את הטיפול כאשר האזור "רדום"‪.‬‬ ‫‪Ice Massage‬‬ ‫▪ מתאים לקירור אזורים קטנים ובעלי שטח פנים שאינו אחיד (אצבעות‪ .‬‬ ‫▪ ‪ Ice Massage‬זהו המקרה היחיד בו משתמשים במגע ישיר של קרח על העור ולכן הטיפול יהיה‬ ‫קצר יחסית‪.‬פגיעה ברקמה שרירית‪ ..‬מעודד‬ ‫ומשפר את הניקוז הלימפתי (לחץ מהפריפריה כלפי המרכז)‪.)Popliteal Fossa-‬‬ ‫▪ אינדיקציות – פגיעה אקוטית‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Rest‬מנוחה על‪-‬מנת להקטין את הנזק ולמנוע המשך של הפגיעה‪.

‬מצבים אקוטיים ומחלות עור‪.‬‬ ‫▪ קונטראינדיקציות נוספות – אחרי תפרים‪ .‬‬ ‫▪ קונטראינדיקציות – אלרגיה לחומר‪ .‬‬ ‫▪ משתמשים בעיקר בפגיעות אקוטיות או אחרי ניתוחים‪.‬אסור להשתמש באזור העיניים‪.‬אסור לשאוף אותו‪ .)Ethyl Chloride :‬‬ ‫▪ חשוב לדעת בדיוק היכן נמצאת נקודת הטריגר‪.‬‬ ‫▪ החומר איננו ידידותי לסביבה‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫‪Cryostretch‬‬ ‫▪ טכניקת טיפול בספאזם של שרירים וב‪( Trigger Points -‬טכניקה בשם‪.‬‬ ‫▪ זהירות – חומר דליק‪ .‬השימוש בו הוא על בסיס אמונה וניסיון קליני ופחות על‬ ‫בסיס עובדות מוכחות‪.‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫(שם החומר‪.‬‬ ‫▪ אותן אינדיקציות וקונטראינדיקציות כמו בטיפולים קודמים‪.)Spray & Stretch :‬‬ ‫▪ קירור מהיר ומקומי של אזור מסוים בשריר ואח"כ מתיחה של השריר‪.‬‬ ‫▪ קיימים שרוולים שונים‪ .‬להורדת כאב ולהורדת ספאזם‪.‬פצעים פתוחים‪ .‬‬ ‫▪ ריסוס של חומר שמתנדף מהר מאוד כשבא במגע עם העור וגורם לקירור מהיר‪.‬‬ ‫אין להשתמש בשלב האקוטי ובנוסף כל הק"א מטיפולים קודמים‪.‬‬ ‫▪ אחרי השימוש יש לרוקן את האמבטיה ולנקות אותה עם חומר חיטוי לקראת השימוש הבא‪.‬‬ ‫‪ – Cold Whirlpools‬אמבטיית מערבולת‬ ‫▪ מלבד אפקט הקירור ישנו אפקט של מערבולת שעוזר להרגעה‪ .‬אחרי ניתוח‪ .‬בגדלים שונים למפרקים שונים‪.‬‬ ‫‪Cryocast‬‬ ‫▪ שרוול שדרכו מזרימים מים ‪ ‬יצירה של ‪ Cold Pack‬מסביב למפרק‪.

‬גלים קצרים ( ‪.‬זו איננה שיטה יעילה לחימום רקמות עבות ועמוקות‪..‬‬ ‫▪ העלאת טמפרטורה ושיפור זרימת הדם הטובה ביותר מושגת באמצעות תרגול‪.‬‬ ‫טמפרטורת השריר עולה לאט ומגיעה למקסימום‬ ‫אחרי כ‪ 30-‬דקות והעלייה בטמפרטורה קטנה מאוד‪.‬‬ ‫▪ שינויים ווסקולריים עד לעומק של ‪ 1‬ס"מ בלבד (שינויים הפוכים לשינויים המתרחשים בעקבות קור)‪.‬הרקמה התת‪-‬עורית ומעט בשריר שטחי‪.‬‬ ‫אפקטים מטבוליים של חימום שטחי‬ ‫▪ עלייה בפעילות מטבולית וכתוצאה מכך גם עלייה בייצור חומרי פסולת‪..‬‬ ‫שכבת התת‪-‬עור מתחממת קצת לאט יותר מהעור‬ ‫ובהסרת החימום הצניחה ל‪ Base Line -‬איטית‬ ‫יותר‪.‬בכל סוג רקמה שיטת העבודה שונה מעט‪.‬‬ ‫▪ זמן טיפול – לוקח זמן עד שהחום הופך להיות אפקטיבי‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫טיפול באמצעות חום – ‪Thermotherapy‬‬ ‫מפרידים בין שתי צורות חימום – חימום עמוק וחימום שטחי‪:‬‬ ‫▪ חימום עמוק – אולטראסאונד‪ .‬‬ ‫אמצעים לטיפול בחום‪:‬‬ ‫▪ )‪Hot Pack (HP‬‬ ‫▪ אמבטיית מערבולת עם מים חמים‪.‬‬ ‫פקטורים המשפיעים על עליית טמפרטורת הרקמה‬ ‫▪ טמפרטורה –‬ ‫ ע"מ להשיג תוצאות דרוש חימום של ‪ 35-45‬מעלות‪.‬‬ ‫▪ חימום שטחי –‬ ‫יש חדירה של כ‪ 1-‬ס"מ‪ .‬‬ ‫▪ אמבט פרפין – ‪Paraffin Bath‬‬ ‫טמפרטורת העור עולה די מהר ולטמפרטורה די‬ ‫גבוהה‪ .)Short waves‬‬ ‫החום עובר דרך הרקמה השטחית ומתרכז ברקמות קצת יותר עמוקות (ב‪ US -‬מגיעים עד לעומק‬ ‫של ‪ 5‬ס"מ ובגלים קצרים מעט עמוק יותר)‪.‬השומן משפעי על חדירת החום‪.‬ברגע שמסירים את המחמם טמפרטורת‬ ‫העור צונחת ל‪ Base Line-‬די מהר‪.‬‬ ‫יש חשיבות גדולה לכמות השומן באותו אזור‪ .‬‬ ‫ברגע שמסירים את המחמם הטמפרטורה יורדת לאט‬ ‫מאוד וזה משאיר קצת יותר זמן לטיפול תחת‬ ‫האפקטים של החום (חלון הזדמנויות של כ‪10 -‬‬ ‫דקות)‪.‬‬ ‫ עלייה בריכוז ‪CO2‬‬‫ ירידה בריכוז ה‪ATP-‬‬‫ ‪ PH‬חומצי יותר‬‫▪ עלייה בצריכת החמצן התאית – תיתכן עלייה במוות תאים עקב נפיחות‪.‬‬ ‫▪ סוג הרקמה – עור ‪ /‬תת‪-‬עור ‪ /‬שריר‪ .‬‬ ‫‪8‬‬ .‬‬‫ יש להיזהר ולא לעלות מעל טמפ' של ‪ 45‬מעלות מאחר ובטמפרטורות אלה תיגרם דנטורציה‬‫וכוויה (תלוי בזמן החשיפה)‪.‬‬ ‫בחימום שטחי מעלים בעיקר את טמפרטורת העור‪ .‬‬ ‫▪ נפח הרקמה – חימום שטח גדול עשוי לגרור ואזודליטציה (היפותלמוס)‪.

‬‬‫ הגדלת התחום האלסטי מאפשרת השגת שינוי באורך הרקמה‪ .‬‬ ‫▪ שחרור של מדיאטורים שגורמים לתגובה דלקתית‪-‬מקומית קלה‪.‬‬ ‫▪ סוכרת – כאשר המחלה איננה מאוזנת היא גורמת להפרעות בזרימת הדם בפריפריה‪.‬התחום הפלסטי מתרחק אך‬‫גם הוא גדל‪.‬‬ ‫אינדיקציות לשימוש בחימום שטחי‬ ‫▪ כאב‬ ‫▪ ספאזם שרירי‬ ‫▪ דלקת בשלב הסאב‪-‬אקוטי (לא ‪ 24-48‬שעות אחרי הפציעה)‪.‬‬ ‫▪ שיפור התכונות האלסטיות והפלסטיות (תכונות פיזיקאליות)‬ ‫ השפעה על סיבי האלסטין והקולגן‪.‬‬‫ ירידה בספאזם השרירי (לא נכון במקרים בהם הבעיה היא כתוצאה מבעיה במע"מ)‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Spinal-Cord Reflex‬רפלקס דרך חוט השדרה‪ .Lamina 2.‬‬ ‫▪ שיפור החלמת הרקמה – יותר חומרי מזון מגיעים לתאים בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬ ‫לשינוי התנהגותי וכו'‪.‬דרך קרן אחורית ‪ ‬קדמית ‪ ‬גורם‬ ‫לואזודליטציה (מרפה ומגדיל זרימת דם לפריפריה)‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬‬ ‫השפעת החימום על רקמות החיבור‬ ‫▪ שיפור הגמישות (חימום ‪ +‬מתיחה = הטיפול היעיל ביותר)‪.‬ההיפותלמוס נכנס לפעולה וגורם לואזודליטציה בפריפריה‪ .‬‬ ‫▪ שיפור ‪ROM‬‬ ‫קונטראינדיקציות לשימוש בחימום שטחי‬ ‫▪ דלקת בשלב האקוטי‪..‬‬‫זו הסיבה שבגללה מטופלים כרוניים יעדיפו בד"כ טיפול בחימום יותר מאשר טיפול ע"י קרח‪.‬‬ ‫▪ בחימום של חלק גדול מהגוף‪ .‬‬ ‫▪ בהריון לא נחמם באזור הבטן‪.)C Fibers‬שפעול של רצפטורים אחרים יגרמו לאינהיביציה על רצפטורי‬ ‫כאב‪.‬‬ ‫▪ לחץ דם גבוה או נמוך – מצבים אלה דורשים זהירות בחימום של שטחים גדולים‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫השפעות המודינמיות‬ ‫▪ כתוצאה מהחימום נוצר רפלקס אקסונלי שאינו עובר דרך חוט השדרה – יש שחרור של חומר‬ ‫מהאקסון שגורם לארטריולות להירגע (שריר חלק נפתח ומשתחרר)‪.‬‬ ‫השפעות החימום בשריר‬ ‫▪ שפעול "מנגנון השער" ב‪ .‬‬ ‫▪ מחלות עור למיניהן‬ ‫▪ היפר‪-‬תרמיה – כאשר טמפרטורת הליבה גבוהה אין טעם לחמם יותר מזה‪..3-‬ע"י גירוי של קצוות עצבים גורם לאינהיביציה על עצבים‬ ‫שגורמים לתחושת כאב ( ‪ .‬להזעה‪.‬‬ ‫▪ עלייה בזרימת הדם בשריר – תורם ל‪:‬‬ ‫ פינוי פסולת מטבולית (חומצה לקטית)‪.‬‬ ‫▪ בעיה בזרימת הדם לאזור (לדוג' ‪ )DVT‬מאחר והדם לא יכול לפזר את החום‪.‬‬ ‫▪ חוסר תחושה באזור החימום‪.‬‬ ‫▪ גידולים באזור בו רוצים לחמם מאחר והחום מעלה את המטבוליזם באזור וזה עלול לגרום לתאים‬ ‫הסרטניים להתפשט מהר יותר‪.

‬‬ ‫ טיפול בהמטומה ישנה‪.‬‬‫▪ קונטראינדיקציות‪:‬‬ ‫ מצבים אקוטיים‪.54.5˚C‬‬ ‫מתחת ל‪ 48.‬‬‫ טובלים את האיבר באמבט ומוציאים מיד‪ .‬‬ ‫▪ ניתן להשתמש בטיפול באמבט פרפין רק באברים קטנים – כף יד‪ .‬לשיפור טווחי תנועה‬‫(אם מוסיפים מתיחות או תנועות)‪.‬אצבע‪.‬‬‫▪ משך הטיפול‪:‬‬ ‫ במצבים סאב‪-‬אקוטיים – ‪ 10-15‬דקות‪.‬‬ ‫▪ מעבר חום בתצורת הולכה (‪ )Conduction‬והחום חודר עד ‪ 1‬ס"מ‪.‬הורדת ספאזם שרירי‪ .‬‬ ‫▪ הפרפין משפר את גמישות העור ולכן טוב לטיפול בצלקות ובהידבקויות (בנוסף לאפקטים של החום)‪.‬‬‫ במצבים כרוניים – ‪ 20-30‬דקות‪.‬‬‫ ממקמים את המטופל לפי נוחיותו ולפי המקום בו צריך לטפל‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫אמצעים לחימום‬ ‫‪Moist Heat Pack‬‬ ‫▪ אמצעי לח לחימום‪ .‬ממתינים מס' שניות להתמצקות וטובלים שוב‪.‬‬ ‫▪ ה‪ MHP-‬יודע לשמור על הטמפ' שלו באופן יעיל עד ‪ 30‬דקות‪...‬‬‫ יש לנקות היטב את האיבר בו מטפלים‪.‬‬ ‫▪ אופן השימוש באמבט פרפין‪:‬‬ ‫ יש להסיר הכל מהאיבר המטופל (טבעות וכד'‪.‬‬‫ משאירים את ה‪ HP-‬על המטופל עד ‪ 30‬דקות‪.7:1‬‬ ‫▪ התכונה העיקרית של השעווה היא שטמפרטורת ההתכה שלה נמוכה יחסית – ‪.‬כף רגל‪ .‬פאוץ' מקנבס שמכיל בתוכו ‪( Silica Gel‬חומר המיועד לשמירה על חום וקור)‪.‬‬ ‫▪ החום הלח נעים יותר מאשר חום יבש והוא משפר את גמישות הרקמה‪.‬‬‫ יש לבדוק כעבור מס' דקות מה מרגיש המטופל ומה מצבו‪.‬‬‫ עוטפים במספר מגבות (במצב סאב‪-‬אקוטי שמים ‪ 8‬שכבות‪ .8˚C-‬השעווה מתמצקת חזרה‪.).‬‬‫ שמים את ה‪ HP-‬על מגבת‪..‬‬ ‫‪10‬‬ .‬‬‫‪Paraffin Bath‬‬ ‫▪ אמבטיה עם גוף חימום פנימי שמלאה בפרפין‪ .‬מרפק‪ .‬במצב כרוני שמים ‪ 6‬שכבות)‪.‬‬ ‫▪ טמפרטורת האמבטיה מכוונת ל‪ 55˚C-‬והאמבטיה מכוסה‪.‬‬‫ בעיה בסירקולצית הדם‪.‬‬‫ בעיות ברגולציות לחום‪.‬‬ ‫▪ אופן השימוש‪:‬‬ ‫ מוציאים ממיכל החימום באמצעות פינצטה‪.‬‬ ‫ עוטפים את האיבר בשקית ניילון ובמגבות‪ ..‬‬‫ מקלפים את הפרפין ומחזירים לאמבט‪.‬‬‫ הורדת קונטרקטורה במפרקים‪.‬‬‫יוצרים מספר שכבות של פרפין ע"מ לשמור על החום לזמן ארוך (חוזרים על התהליך ‪7-12‬‬ ‫פעמים – במצב סאב‪-‬אקוטי פחות טבילות ובמצב כרוני יותר טבילות)‪.‬‬ ‫▪ הפרפין עוטף את האיבר ולכן הטיפול טוב לאיברים אי‪-‬רגולאריי ם‪.‬‬‫▪ אינדיקציות לטיפול באמבט פרפין‪:‬‬ ‫ מצב כרוני או סאב‪-‬אקוטי‪.‬‬ ‫▪ נמצא כל היום בתוך מכשיר עם מים חמים בטמפרטורה של ‪( 70-80˚C‬בתוך הידרו‪-‬קולטור)‪.‬‬‫▪ אינדיקציות ל‪:MHP-‬‬ ‫ מצבים סאב‪-‬אקוטיים או כרוניים ‪ ‬להורדת כאב‪ .‬‬‫ בעיה באספקת דם פריפרית‪.‬פרפין הוא תערובת של שעווה עם שמן ביחס של ‪.‬‬‫‪ -‬הגבלות בטווחי תנועה אחרי אימוביליזציה‪.‬משאירים את העטיפה ‪ 15-30‬דקות‪.

‬‬‫ בעיות תחושתיות‪.‬היד צריכה להיות כל הזמן במים‪.‫‪Thermotherapy‬‬ ‫▪ קונטראינדיקציות לשימוש באמבט פרפין‪:‬‬ ‫ פצעים פתוחים‪.‬‬‫ כאשר המטופל מרגיש שהפרפין חם לו מדי‪.‬‬‫ בעיות ומחלות עור‪.‬‬ ‫לסיכום – יעילות ואפקטים של טיפול בחום טיפול בקור‪:‬‬ ‫במהלך ‪ 24-48‬שעות אחרי טראומה‬ ‫אחרי ‪ 24-48‬שעות מהטראומה‬ ‫‪Edema‬‬ ‫כאב‬ ‫ספאזם שרירים‬ ‫‪Spasticity‬‬ ‫גירוי שריר‬ ‫רקמה רכה‬ ‫קור ‪Cold -‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‬‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫‪+‬‬ ‫‪Less Elastic‬‬ ‫חום ‪Heat -‬‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫מגביר‬ ‫מפחית‬ ‫מפחית‬ ‫‬‫‪More Elastic‬‬ ‫‪11‬‬ .‬‬ ‫מחטאים את האמבט אחרי כל מטופל ע"י חומר מחטא‪.‬‬‫ בעיות באספקת דם פריפרית‪.‬‬‫אמבטיית מערבולת‬ ‫אמבט מערבולת שמלא במים חמים‪.‬‬ ‫ע"מ שהאפקט שיתקבל יהיה יעיל‪ .‬‬‫▪ יש לנקוט בזהירות במקרים של‪:‬‬ ‫ בעיה בתחושה‪.

‬עזרה בהחלמת רקמה או הרס של רקמות‪.‫‪ .)reverse‬‬ ‫מתמר – ‪Transducer‬‬ ‫מתמר הוא מכשיר ההופך סוג אחד של אנרגיה לסוג אחר‪.)Compression‬‬ ‫כשהגביש מתכווץ המולקולות מתרווחות ( ‪.‬‬ ‫▪ תדירות הקול היא תדירות הרעד של הממברנה (כמו ברמקול‪ .‬רק זרם חילופי ולא זרם ישר יגרום לו להתרחב ולהתכווץ)‪.‬‬ ‫▪ ניתן גם להשתמש ע"מ להחדיר תרופה לרקמה התת‪-‬עורית‪ .‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫▪ גלי קול (גל סינוסואידלי) בתדירויות שבין ‪ 0.‬‬‫ רעידת הקריסטל גורמת לגלי קול בתדירות גבוהה‪.000Hz‬נקראים אולטראסאונד‪.‬‬ ‫ ה‪ US-‬מושג תוך שימוש באפקט פייזואלקטרי הפוך‪.‬‬ ‫▪ עומק החדירה הוא בין ‪ 3-5‬ס"מ‪.‬בשרוול של גיד או‬ ‫קרע של שריר‪.‬ה‪ US -‬נוצר ע"י‬ ‫החלפה של הממברנה בגביש בעל תכונות פייזואלקטריות המסוגל לרטוט כתוצאה מזרם חשמלי‬ ‫המועבר דרכו‪ .)Refraction‬‬ ‫מה שנוצר זוהי בעצם תנועה גלית של המולקולות בתוך החומר‪.‬‬ ‫תופעה פייזואלקטרית – הקריסטל יוצר מטענים חשמליים הפוכים כאשר גורמים לו להתרחב או‬ ‫להתכווץ‪.‬החדירה היא בד"כ שטחית מאוד‬ ‫(פֹונֹופֹו ֶרזִיס = גלי קול שדוחפים חלקיקים של משחה לתוך העור)‪.‬‬ ‫▪ חלק מהאנרגיה המופקת בזמן התנועה הופכת לחום‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫‪ULTRASOUND‬‬ ‫אולטאסאונד – הגדרה‪:‬‬ ‫▪ גלי קול בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬ ‫▪ בני אדם אינם מסוגלים לשמוע אולטראסאונד‪ .‬‬ ‫תופעה פייזואלקטרית הפוכה – זרם חילופין המועבר דרך קריסטל גורם לו להתרחב ולהתכווץ‬ ‫לחילופין‪.‬‬ ‫תיאוריה‬ ‫▪ גל ה‪ US-‬נוצר ע"י רעידות של מתמר‪.‬אך ישנן חיות שכן‪.‬‬ ‫▪ בפיזיותרפיה משתמשים ב‪ US -‬לקבלת אפקטים תרפוייטים בלבד‪.‬בניגוד לרמקול‪ .‬‬‫כשהגביש מתכווץ ומתרחב ‪ ‬גורם לגלי קול ‪ ‬גלי הקול עוברים לאזור שאליו מכוון המכשיר ‪‬‬ ‫כאשר הגביש מתרחב הוא גורם לדחיסה של המולקולות והמרחק בינהן קטן ( ‪.‬‬ ‫▪ הלחץ האקוסטי יוצר תנועה ברקמה (כיווץ והתרחבות) שגודלה תלוי בעוצמת הגל‪.‬בסינוביה‪ .‬‬ ‫▪ באבחון באמצעות ‪ US‬נראה בעיקר בעיות ברקמה רכה – דלקת בגיד‪ .75-3MHz‬משמשים לטיפולים שונים‪.‬‬ ‫בטיפול משתמשים בתופעה פייזואלקטרית הפוכה ( ‪.‬‬ ‫▪ הגלים גורמים ללחץ אקוסטי לסירוגין (בהתאם לתדירות)‪.‬‬ ‫▪ ה‪ US-‬הוא האמצעי הנפוץ ביותר בשימוש לקבלת חום עמוק‪.‬‬ ‫אולטראסאונד טיפולי‬ ‫▪ שימוש בתנודות מכאניות בתדירות קול גבוהה ע"מ ליצור חום ברקמה עמוקה‪.‬‬ ‫▪ לאולטראסאונד יש אפקטים תרמיים ואפקטים לא תרמיים‪.‬‬ ‫▪ גלי קול בתדירויות שמעל ‪ 20.‬‬ ‫▪ השימושים הם הדמיה לצורך אבחון‪ .

‬‬ ‫עצבים פריפריים שנמצאים קרוב לעצמות‪ .‬‬‫ הספיגה נמצאת ביחס ישר לכמות הפרוטאין ברקמה דרכה עובר הגל‪.‬‬‫ החדירות האקוסטית של שריר‪ .‬‬ ‫ גלים אורכיים עוברים טוב ברקמות רכות‪ .‬הוא מאבד את האנרגיה שלו ב‪ 3 -‬דרכים‪:‬‬ ‫▪ החזרה – ‪ – Reflection‬הגל חוזר חזרה בזווית הפגיעה כאשר אינו מסוגל לעבור לחומר בעל‬ ‫צפיפות שונה‪.‬‬ ‫‪2‬‬ .‬שומן ומים היא גבוהה ורק ‪ 1%‬מהאנרגיה מוחזר‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫סוגי גלים‪:‬‬ ‫▪ ‪– Longitudinal Waves‬‬ ‫תנועה של מולקולות בכיוון התנועה של הגל (כמו חבל בנג'י)‪.‬‬ ‫▪ בתדירות גבוהה (‪ )3MHz‬הגלים נספגים יותר ברקמות שטחיות‬ ‫ולכן החדירה פחות עמוקה‪.‬כמות הספיגה תלויה בסוג הרקמה‪.‬גידים‪ .‬‬‫ החדירות האקוסטית של העצם נמוכה ובערך ‪ 25%‬מהאנרגיה חוזרת לרקמות הקרובות אליה‪.‬‬‫ ‪ – Compression‬אזורים בעלי צפיפות מולקולארית גבוהה (כאשר הם נמצאים תחת לחץ‬‫גבוה)‪.‬הגל ממשיך לתוך הרקמה הבאה אך בזווית שונה ולכן האנרגיה יורדת‪.‬‬ ‫גלים אלה אינם עוברים דרך רקמות רכות (נמצאים בגוף רק בזמן שהגל פוגע בעצם)‪.‬ועל‪-‬כן נשתמש בחומר מעבר בין המכשיר לגוף‪.‬‬ ‫אובדן אנרגיה בזמן מעבר הגל‬ ‫כאשר הגל עובר בתוך הרקמה‪ .‬‬‫ בעצם‪ .‬סחוס וגיד יש כ‪ 20-25%-‬פרוטאין‪.‬‬ ‫ באזור בו יש שבירה של הגל ייווצר יותר חום‪ ..‬‬‫ פחות פרוטאין – פחות ספיגה (פחות הופך לחום)‪.‬‬‫ בכלי הדם יש ‪ 15-20%‬פרוטאין‬‫ בשריר‪ .‬לדוג'‪ :‬במעבר בין גיד לעצם‪.‬‬ ‫▪ שבירה – ‪ – Refraction‬שבירה היא שינוי הכיוון של הגל כאשר הוא נכנס לחומר בעל צפיפות‬ ‫שונה‪ .‬רקמת צלקת)‪.‬‬ ‫ החזרה מתרחשת כאשר יש הבדל רב בחדירות האקוסטית ( ‪ )Acoustic Impedance‬בין‬‫שתי רקמות הבאות במגע‪.‬‬ ‫ ספיגה של הגל ברקמה והפיכתו לחום‪.‬‬‫ ברקמה צלקתית יש הרבה פרוטאין ולכן צלקת היא רקמת מטרה = רקמה מתחממת‪.‬כך נוצר יותר חום באזור המעבר‪.‫‪ .‬מהגל יוחזר חזרה‪.‬‬‫כתוצאה נוצר ריכוז רב של אנרגיה ברקמות הקרובות לעצם (פריאוסטיאו ם‪ .‬גלי ה‪ US -‬עוברים בגוף בעיקר בצורה זו‪.‬‬ ‫ ‪ – Refraction‬אזורים בעלי צפיפות מולקולארית נמוכה (כאשר הם נמצאים תחת לחץ נמוך)‪.‬חיבור אפונרוטי של השריר‪.1-3MHz‬‬ ‫▪ בתדירות נמוכה (‪ )1MHz‬עומק החדירה גדול יותר‪.‬גידים‪ .‬סחוסים‪.‬‬‫רקמות המתחממות יותר כתוצאה משימוש ב‪ US -‬נקראות "רקמות מטרה" (עצמות שטחיות‪ .9% .)..‬‬ ‫ההבדל בחדירות בין מתכת לאוויר הוא גדול‪ .‬‬ ‫ ככל שההבדל בחדירות האקוסטית גדול יותר‪ .‬‬ ‫אם יהיה אוויר בין ראש מכשיר ה‪ US -‬לגוף‪ 99.‬‬ ‫תדירות – ‪Frequency‬‬ ‫▪ התדירות היא מספר חזרות הגל בשנייה אחת‪.‬‬ ‫▪ ב‪ US-‬השימוש העיקרי הוא בתדירויות של ‪.‬‬‫ יותר פרוטאין – יותר ספיגה (יותר הופך לחום)‪.‬‬‫▪ ‪– Transverse Waves‬‬ ‫תנועה של מולקולות אנכית לכיוון תנועת הגל (כמו בגיטרה)‪.‬שומן ונוזל הדם יש כ‪ 10-25% -‬פרוטאין‪.‬‬‫▪ ספיגה – ‪ – Absorption‬ספיגה מתרחשת בזמן מעבר הגל דרך רקמה הסופגת את כל האנרגיה‬ ‫שלו‪ .‬קפסולה‬ ‫מפרקית‪ .

‬‬ ‫עוצמה – ‪Intensity‬‬ ‫עוצמה היא כמות האנרגיה המסופקת ליחידת שטח ב‪.‬‬ ‫)‪– Spatial Peak Intensity (SPI‬‬ ‫האזור שבו מתקבלת הקרן הכי חזקה ובגלל האזור הזה יש להזיז כל הזמן את הראש הטיפולי‪.W/cm -‬‬ ‫ככל שהעוצמה גבוהה יותר‪ .‬‬ ‫▪ העוצמה היא ממוצע של עוצמת הטיפול גם בזמן העבודה וגם בזמן ההפסקה של המכשיר‪.‬‬ ‫‪ – Pulsed = 20%‬הגל פועל חמישית מהזמן‪ .1w/cm2 :‬‬ ‫▪ כאשר ה‪ Duty Cycle-‬הוא ‪ 20%‬והעוצמה היא ‪ – 1w/cm2‬העוצמה הממוצעת המתקבלת‬ ‫ברקמה היא ‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫)‪Beam Nonuniformity Ratio (BNR‬‬ ‫ה‪ BNR-‬הוא היחס בין ה‪ SPI -‬לעוצמה על צג המכשיר (עוצמה ממוצעת)‪ .‬ועל‪-‬כן יתאים לטיפול ברקמות שטחיות יותר‪.‬‬ ‫תיאוריה זו מסבירה מדוע על פני החלק השטחי של העצם נוצר חום רב יחסית‪.‬העוצמה שכיוונו היא העוצמה בפועל)‪.‬‬ ‫▪ הדעיכה ברקמת עצם גבוהה מאוד‪ .0.‬‬ ‫בגלל חוסר אחידות הגל עשויות להיווצר נקודות בהן החימום יהיה רב יותר ‪ "Hot Spots " -‬עד כדי‬ ‫נזק לרקמה‪.‬‬ ‫▪ ‪ US‬עובר היטב דרך רקמה עשירה במים ונספג ברקמה צפופה העשירה בפרוטאין‪.‬‬ ‫דעיכה – ‪Attenuation‬‬ ‫▪ ירידה בעוצמת הגל כתוצאה מהחזרה‪ .‬‬ ‫‪Duty Cycle‬‬ ‫אחוז הזמן שבו הגל משודר בזמן טיפול‪.‬‬ ‫▪ כאשר ה‪ Duty Cycle-‬הוא ‪ 50%‬והעוצמה היא ‪ – 2w/cm2‬העוצמה הממוצעת המתקבלת‬ ‫ברקמה שווה ל‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫גלים עומדים – ‪Standing Waves‬‬ ‫תיאוריה האומרת שכאשר מגיע גל אל העצם‪ .‬‬ ‫בתדירויות גבוהות ( ‪ )3MHz‬הספיגה גבוהה יותר בגלל שיש יותר חיכוך בין המולקולות בעת מעבר‬ ‫הגל דרך הרקמה‪ .‬בעיקר כאשר רוצים פחות אפקט של‬ ‫חימום ויותר אפקט מכאני‪.‬כך הגל אחיד יותר והמכשיר נחשב לטוב יותר‪.‬זוהי עוצמת טיפול נמוכה ללא אפקטים תרמיים‪.‬שבירה וספיגה שלו‪.‬‬ ‫‪Pulsed US‬‬ ‫ניתן לכוון את המכשיר כך שיעבוד בהפסקות = תדירות פולסים (שונה מתדירות גל)‪.‬זהו למעשה יחס החריגה‬ ‫של המכשיר‪.‬‬ ‫עוצמת הטיפול הממוצעת – ‪Temporal Average Intensity‬‬ ‫▪ החום שייווצר תלוי בעוצמת הטיפול הממוצעת‪.‬‬ ‫כאשר היחס גדול מ‪ 8:1-‬החריגה יכולה להיות יותר מפי ‪ 8‬מהעוצמה שכיוונו ולכן המכשיר נחשב לא‬ ‫בטוח‪.‬‬ ‫משתמשים ב‪ Pulsed US-‬כאשר רוצים עוצמה פחות גבוהה‪ .‬‬ ‫מיעוט כלי דם באזורים אלו גורם לכך שהגוף אינו מצליח לפזר ולהוריד את החום דבר העלול לגרום‬ ‫לכאב‪.‬לכן הגל חודר לפריאוסט ומוחזר חזרה ולא מצליח לחדור את הפריאוסט‬ ‫החוצה = "גל עומד" (ממשיך "לרוץ" בין הפריאוסט לעצם)‪.‬‬ ‫יחס של ‪ 1:1‬הוא היחס האידיאלי (אין חריגה‪ .‬כך תיווצר טמפ' גבוהה יותר ברקמה המטופלת‪.‬‬ ‫‪ – Constant = 100%‬הגל אינו מפסק לכל אורך הטיפול‪.2w/cm2‬‬ ‫‪3‬‬ .‫‪ .‬החדירות האקוסטית של הפריאוסט טובה יותר‬ ‫מהחדירות של העצם עצמה‪ .‬‬ ‫ככל שה‪ BNR-‬נמוך יותר‪ .‬ברקמה נוזלית יותר הדעיכה נמוכה בהרבה‪.

‬‬ ‫▪ אין להשתמש בכלי מתכתי שיכיל את המים‪.‬‬ ‫▪ היעילות יורדת כאשר‪:‬‬ ‫ הרבה שיער על החלק המטופל‪.‬בד"כ לא נטפל באזורים גדולים באמצעות ‪ US‬אלא באמצעות‬ ‫מכשירים ואביזרים אחרים‪.‬במכשיר באיכות טובה כל הראש הטיפולי אפקטיבי)‪.‬‬ ‫▪ החומר האידיאלי הוא מים מזוקקים (החזרה של ‪ 2%‬בלבד) אך לא עושים שימוש במים כאלה‪.).‬‬ ‫‪ – Direct Coupling‬ג'ל כמתווך‬ ‫▪ סוגים שונים של ג'לים נמצאים בשימוש‪.‫‪ .‬‬ ‫▪ אם רוצים לטפל בשטח גדול עם ראש קטן יחסית לשטח יש לחלק את הטיפול למס' טיפולים (לדוג'‪:‬‬ ‫כל ‪ 5‬דקות נעבור לשטח אחר)‪ .‬‬ ‫▪ מקובל להשתמש בג'ל אולטראסוני או במים (עושים טיפול בתוך מים בעיקר כאשר צריך לטפל‬ ‫באיבר בעל שטח פנים לא אחיד)‪.‬רק כאשר צריך להסיר בועות אוויר מהעור‪.‬‬ ‫▪ במכשירים חדשים קיים מנגנון הגנה המכבה את המכשיר כאשר חלק גדול מהגל מוחזר לראש והוא‬ ‫מתחמם (כאשר אין מעבר של גל לתוך הרקמה)‪.‬רצוי למלא את הבלון במים מזוקקים‪.‬‬ ‫▪ יש לשמור על לחץ קל וקבוע של הראש הטיפולי על‪-‬גבי העור‪.‬‬ ‫▪ יש לשמור על לחץ קבוע ולוודא הימצאות של ג'ל בין המכשיר לגוף‪.‬‬‫טיפול בתוך מים – ‪Water Immersion‬‬ ‫▪ בשימוש בחלקי גוף בעלי שטח פנים לא אחיד (יד‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫שטח הטיפול‬ ‫▪ השטח המטופל לא יהיה גדול מפי ‪ 2‬משטח הראש הטיפולי או ה‪Effective Radiating ( ERA-‬‬ ‫‪ – Area‬פונקציה של איכות המכשיר‪ .‬‬‫ צורה אירגולרית‬‫ העור איננו נקי‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫▪ תנועה מהירה מדי תפגע ביעילות הטיפול (פחות ספיגה ליח' שטח)‪.‬‬ ‫▪ יש להניע את ראש המכשיר בזמן הטיפול בתנועה ריתמית איטית‪.‬‬ ‫‪Coupling Agents‬‬ ‫▪ על‪-‬מנת למנוע הימצאות של אוויר בין הראש לגוף‪ .‬‬ ‫תחילה שמים ג'ל על האזור המטופל‪ .‬‬ ‫▪ אין צורך בנגיעה ישירה בין המטופל למכשיר‪ .‬‬ ‫יש להשתדל למנוע המצאות כיס אוויר בבלון‪.‬אח"כ מניחים עליו את הבלון ואז שמים ג'ל על ראש המכשיר‬ ‫ועל הבלון‪.‬‬ ‫בלון – ‪Bladder‬‬ ‫שימוש בבלון או בכפפה מרוחים בג'ל‪ .‬‬ ‫▪ יש להסיר מתכות מהמטופל ומהמטפל‪.‬יש להשתמש בחומר מתווך‪.‬‬ ‫לטיפול במשטחים לא סדירים ע"מ להשיג מגע טוב בין ראש ה‪ US -‬לאיבר המטופל‪..‬‬ ‫▪ במידה והמטופל מתלונן על חום רב או כאב ניתן להוריד עוצמה אך להאריך את זמן הטיפול‪.‬‬ ‫▪ יש להחזיק את הראש ‪ 1-2‬ס"מ מהגוף בתוך המים‪.‬רגל‪..

‬‬ ‫אפקטים תרמיים של ‪US‬‬ ‫▪ שיפור הגמישות של הרקמות – שיפור גמישות הקולגן וע"י זה מורידים ‪ stiffness‬במפרק‪.‬‬ ‫▪ סטימולציה של פאגוציטוזיס – אפקט שעוזר לתקן רקמה בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬ ‫▪ יצירת רקמת חיבור חזקה יותר‪.‬‬ ‫▪ עליה בזרימת הדם‪.‬‬ ‫▪ ירידה בדלקת בשלב הסאב‪-‬אקוטי והכרוני‪.‬‬ ‫ משפר שחלוף חומרים ומעבר נוזל בין‪-‬תאי‪.‬‬ ‫קונטראינדיקציות‬ ‫▪ מצבים אקוטיים – לא נשתמש ב‪ US-‬עם אפקטים תרמיים‪.‬‬ ‫▪ קונטרקטורות ורקמה צלקתית‪.‬‬ ‫▪ אזורים איסכמיים או בעיות סירקולציה‬ ‫▪ נטייה לדימומים‬ ‫▪ באזור העיניים‪ .)Refraction -‬‬ ‫▪ ‪( Acoustic Streaming‬זרימה אקוסטית) – מעבר של חומרים אל ומתוך התא כתוצאה מהלחץ‬ ‫האקוסטי‪.‬‬‫ משפר את תנועתיות הרקמה‪.‬‬ ‫▪ שיפור ברגנרציה (בנייה מחדש) של הרקמה‪.‬‬ ‫▪ עליה ביציאה של חומרים מתווכי דלקת‪.‬‬ ‫▪ מיקרו‪-‬מסאג' – אפקט מכאני של תנודה של המולקולות ברקמה בה עובר גל הקול‪.‬‬ ‫▪ שיפור בייצור של רקמת גרנולציה‪.‬‬ ‫▪ עליה בחדירות של כלי הדם‪.‬לב ואברי המין‪.‬‬ ‫▪ מעלה את זרימת הדם לאזור המטופל‪.‬‬ ‫▪ עליה בפעילות פיברובלסטים‪.‬‬ ‫▪ כל האפקטים שאינם תרמיים‪.‬‬ ‫▪ דלקות אקוטיות‪.‬‬ ‫▪ מוריד כאב דרך תיאורית השער (באמצעות גירוי רצפטורי חום מקבלים אינהיביציה על רצפטורים‬ ‫של כאב באותו סגמנט)‪.‫‪ .US -‬אך ישנן תיאוריות המסבירות את האפקטים‪:‬‬ ‫▪ ‪ – Cavitations‬היווצרות של בועיות בנוזל כתוצאה מתת‪-‬הלחץ האקוסטי (בזמן ה‪.‬‬ ‫▪ באזור גידול סרטני‪.‬‬ ‫▪ ספאזם שרירי‬ ‫▪ ‪Trigger Points‬‬ ‫‪ Myositis Ossificance‬לא בשלב האקוטי (תגובה פתולוגית של השריר כתוצאה ממכה חזקה)‪.)Spina Bifida‬‬ ‫▪ חוסר תחושה‬ ‫▪ אזורי האפיפיזה – לא נשתמש ב‪ US-‬באזור בו נמצאת צלחת הגדילה במידה וגדילת המטופל לא‬ ‫הסתיימה (אם צלחת הגדילה עדיין לא התגרמה)‪.‬‬ ‫תיאוריות המסבירות את האפקטים שאינם תרמיים‬ ‫לא הוכח כי קיימים אפקטים לא תרמיים בטיפול ב‪ .Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫אינדיקציות‬ ‫▪ תהליך החלמה ותיקון פגיעות ברקמה רכה‪.‬‬ ‫▪ מעלה את מהירות ההולכה בעצבים המוטוריים והסנסוריים‪.‬‬ ‫▪ חוט השדרה כאשר הוא חשוף ( ‪.‬‬ ‫▪ מוריד ספאזם שרירי‬ ‫▪ עליה בפעילות אנזימטית ובפעילות מאקרופגים – לא בשלב האקוטי אלא בשלב הסאב‪-‬אקוטי‪.‬‬ ‫▪ ירידה באדמה (נפיחות ושלפוחיות)‪.‬‬ ‫▪ עליה בפרמביליות של תא‪.‬‬‫‪5‬‬ .‬‬ ‫▪ עליה בסינטזת פרוטאין‪.‬‬ ‫אפקטים שאינם תרמיים‬ ‫▪ עליה בפרמביליות (בחדירות) של ממברנת התא‪.

‬‬ ‫▪ עליה בגמישות הרקמה‪.‬‬ ‫▪ מהי מטרת הטיפול (הורדת כאב ‪ /‬הפחתת ספאזם ‪ /‬שיפור תנועתיות הרקמה ‪ /‬החלמת סחוס)‬ ‫▪ מה מצבו של המטופל (אקוטי ‪ /‬סאב‪-‬אקוטי ‪ /‬כרוני)‬ ‫▪ מה יהיו הפרמטרים של ה‪?US-‬‬ ‫▪ מה יהיה זמן הטיפול?‬ ‫▪ צורת מתן הטיפול‬ ‫נתונים שחשוב לקבוע לפני תחילת הטיפול‬ ‫▪ גודל השטח המטופל‬ ‫▪ עומק רקמת המטרה‬ ‫▪ האם לחמם או לא‬ ‫▪ בכמה מעלות לחמם את רקמת המטרה‬ ‫▪ עוצמת הטיפול (‪)w/cm2‬‬ ‫‪US Parameters‬‬ ‫▪ תדירות – ‪Frequency‬‬ ‫▪ עוצמה – ‪Intensity‬‬ ‫▪ אחוז זמן פעולה – ‪Duty Cycle‬‬ ‫▪ זמן טיפול – ‪Time‬‬ ‫בכמה נרצה לעלות את טמפרטורת הרקמה?‬ ‫▪ ‪ – Non-Thermal‬במצב אקוטי‪ .‬לא נרצה להעלות את הטמפרטורה‬ ‫ונרצה להשתמש באפקטים שאינם תרמיים‪.‬‬ ‫לפני הטיפול נחליט‪.‬עד ‪ 4‬מעלות מעל לטמפרטורת הבסיס – במצבים שבהם‬ ‫מתכוונים לעבוד על מתיחה ושינוי אורך של רקמת קולגן‪ .5w/cm -‬עם ‪ Duty Cycle‬של ‪5%‬‬ ‫(אפקט לא תרמי)‪..5-1w/cm‬‬ ‫▪ ‪ 1-5( Sub-Acute‬שבועות אחרי הפציעה) – עוצמה של ‪1-1.‬‬ ‫▪ ‪ – Mild Thermal‬במצבים סאב‪-‬אקוטיים וכשיש המטומה נעלה את הטמפרטורה במעלה אחת‬ ‫מעל טמפרטורת הבסיס ל‪.‬בטיפול בכאב‬ ‫וב‪.5˚-‬‬ ‫▪ ‪ – Moderate Thermal‬עלייה ב‪ 2-‬מעלות מטמפרטורת הבסיס – בשלב הכרוני‪ .Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫שימושים קליניים – רקמה צלקתית‪ .‬שבירת צלקות‪ .‫‪ ..5w/cm2‬‬ ‫▪ ‪( Chronic‬יותר מ‪ 5-‬שבועות אחרי הפציעה) – עוצמה של ‪1..‬‬ ‫▪ שיכוך כאב דרך מנגנון השער (תרמי ומכאני)‪.‬‬ ‫עוצמת הטיפול ב‪US-‬‬ ‫▪ ‪ 48( Acute‬שעות ראשונות) – יש להשתמש בפחות מ‪ 0.38.‬ניסויים הראו כי יש שיפור בזמן ההחלמה והחיבור לאחר‬ ‫שברים (יש להימנע משימוש מעל האפיפיזות אצל נוער מחשש לסגירה מוקדמת ופגיעה בצמיחה)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫▪ ‪ 48( Early Sub-Acute‬שעות עד שבוע) – עוצמה של ‪0.5-2w/cm2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ .‬‬ ‫▪ שברים – הטיפול צריך להיות לאורך זמן‪ .‬הידבקויות וכו'‪.‬קונטרקטורות מפרקיות והורדת כאב‪:‬‬ ‫▪ שיפור בתנועתיות הרקמה הצלקתית‪.Trigger Points-‬‬ ‫▪ ‪ – Vigorous Thermal‬חימום חזק‪ .‬ביום הראשון אחרי הפגיעה‪ .‬‬ ‫▪ ריכוך של רקמה צלקתית‪..

100%‬‬ ‫כשרוצים לעבוד ב‪ Duty Cycle-‬נמוך יותר (לא רוצים לחמם מהר) צריך להכפיל את הזמן שמתקבל‬ ‫בטבלה בהתאם‪ .‬לדוגמא – כאשר‬ ‫מטפלים באזור בגודל של ‪ 6cm2‬עם ראש טיפולי בגודל של ‪ 3cm2‬יש להכפיל את זמן הטיפול פי ‪.1-1.‫‪ .‬‬ ‫אם עובדים ב‪ Duty Cycle-‬נמוך מ‪ 50%-‬לא מתקבל אפקט תרמי ולכן אין טעם להשתמש‬ ‫בטבלאות‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫זמן הטיפול‬ ‫כאשר רוצים לחמם משתמשים בטבלאות‪.3MHz‬‬ ‫אם החלטנו שהרקמה עמוקה‪ .5w/cm‬אם עובדים על‬ ‫ספאזם שרירי נרצה לעלות את הטמפרטורה ב‪ 2-3˚c-‬מטמפרטורת הבסיס‪.‬‬ ‫הטבלאות נבנו מתוך ניסוי שנעשה ב‪ Duty Cycle -‬של ‪.2‬‬ ‫‪7‬‬ .‬‬ ‫במידה והאזור המטופל הוא בגודל הראש הטיפולי או קטן יותר ‪ ‬זמן הטיפול נלקח מהטבלה‪.‬לדוג' – אם רוצים לעבוד ב‪ Duty Cycle-‬של ‪ 50%‬צריך להכפיל את הזמן‪.‬‬ ‫קובעים את עומק הרקמה אותה רוצים לחמם – ככל שהרקמה שטחית יותר התדירות תהיה גבוהה‬ ‫יותר ובוחרים טבלה לפי ‪ 1MHz‬או ‪.‬‬ ‫עושים הצלבה בין העוצמה הרצויה למעלות ולפי זה מגיעים לזמן הטיפול המתאים‪.‬נחליט עד כמה היא עמוקה ונבחר טבלה בהתאם (בעומק של ‪ 5‬ס"מ‬ ‫נבחר בטבלה של ‪.)1MHz‬‬ ‫‪2‬‬ ‫דוגמא – אם המטופל בשלב הסאב‪-‬אקוטי השני נבחר בעוצמה של ‪ .‬‬ ‫כאשר האזור המטופל גדול יותר מהראש ‪ ‬יש להאריך את זמן הטיפול בהתאם‪ .

‬‬ ‫▪ ללא סכנת כוויה כמו ב‪ =( Iontophoresis -‬החדרה באמצעות זרם חשמלי‪ .‬לדוג'‪ :‬הידרוקורטיזון‪ .‬‬ ‫‪Pohnophoresis‬‬ ‫▪ החדרת תרופה באמצעות גלי קול (גלי הקול דוחפים מולקולות תרופה) – מחקרים מראים שהחדירה‬ ‫מגיעה עד לעומק של ‪ 0.US-‬‬ ‫טמפרטורת הרקמה ירדה‬ ‫במעלה וחצי‪.‬לידוקאין‪.‬‬ ‫כעבור ‪ 3‬דקות מהפסקת‬ ‫הטיפול ב‪.‬ויש סכנה של הצטברות מולקולות מסוימות מתחת לאלקטרודה‬ ‫החיובית ומולקולות אחרות מתחת לשלילית עד כדי כוויה)‪ .‬פונופורזיס פחות יעיל מיונופורזיס‬ ‫(מבחינת עומק החדירה)‪.5‬ס"מ‪.‫‪ .‬‬ ‫זאת‪-‬אומרת שצריך לעבוד מייד אחרי הטיפול ב‪ US -‬או תו"כ הטיפול‪.‬‬ ‫▪ ניתן להשתמש בתרופות שונות ע"פ הוראות הרופא‪ .‬זרם מונו‪-‬פאזי‪ .‬עבודה בזרם שאינו‬ ‫זרם חילופין‪ .‬חלון ההזדמנויות הוא קצר‪.‬‬ ‫▪ יש להתחשב בחדירות האקוסטית של התרופה (עדיף להשתמש בתרופה בצורה של ג'ל)‪.‬‬ ‫‪8‬‬ .‬דקסמטזון‪ .‬‬ ‫▪ החימום מעלה את זרימת הדם ואת הפרמביליות באזור וכך משפר את ספיגת התרופה‪.Thermotherapy‬אולטראסאונד‬ ‫זמן האפקטיביות של החימום‬ ‫זמן האפקטיביות הוא הזמן שבו הרקמה תישאר בטמפרטורה שקבענו‪ .

‬‬ ‫▪ שימוש בקרינה אלקטרומגנטית בתדירות גבוהה‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬שימוש בשדה חשמלי או בשדה‬ ‫מגנטי‪.‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫‪Diathermy‬‬ ‫שימוש בקרינה אלקטרומגנטית לחימום רקמה עמוקה (כ‪ 5 -‬ס"מ)‪ .‬‬ ‫▪ עלייה בפעילות ובייצור פיברובלסטים ובייצור קולגן‪.‬‬ ‫▪ שיפור באיכות הרקמה‪.‬‬ ‫▪ החיכוך הנוצר ע"י תנועות היונים כתוצאה מהקרינה האלקטרומגנטית גורם להיווצרות חום‪.‬‬ ‫השפעות פיזיולוגיות – ‪Physiologic Response to Diathermy‬‬ ‫ההשפעות הן אותן ההשפעות של חימום‪.‬‬ ‫▪ עלייה בפעילות מטבולית‪.‬‬ ‫▪ המטרה היא לייצר חום ברקמות עמוקות‪.‬‬ ‫▪ לקרינה יש גם אפקטים לא תרמיים‪.‬‬ ‫שיטת הסליל – ‪Inductive / Coil / Magnetic Field Method‬‬ ‫יש סליל שמעבירים בו זרם חשמלי אשר יוצר השראת שדה‬ ‫מגנטי באזור שלידו‪ . ובתוך‬ ‫השדה החשמלי שנוצר שמים את האיבר שמעוניינים לחמם‪.‬‬ ‫▪ השימוש הוא באנרגיה הדומה לגלי רדיו באורכי גל קצרים יותר‪.‬‬ ‫▪ הורדת כאב (תיאורית השער)‪.‬‬ ‫▪ הפחתת ספאזם שרירי‪.‬‬‫ עלייה של ‪ 2‬מעלות בטמפרטורה תוך מפרקית (אמצעים אחרים לא מצליחים להגיע לחימום תוך‬‫מפרקי)‪.‬‬ ‫השדה המגנטי נמצא ב‪ 90-‬מעלות לשדה החשמלי‪.‬‬ ‫▪ עלייה בטמפרטורת הרקמה –‬ ‫ עור ושרירים – עלייה ב‪ 5-‬מעלות‪.‬‬ ‫▪ עלייה בזרימת הדם – זרימת הדם עולה בכ‪ 400%-‬בשרירים ובכ‪ 100%-‬במפרק הברך‪.‬‬ ‫שיטת הקבל – ‪Electric Field / Capacitor Method‬‬ ‫מעבירים שדה חשמלי בין אלקטרודה חיובית לשלילית.‬בשדה המגנטי נוצרים עוד זרמים‬ ‫קטנים שנקראים זרמי אדי שגורמים לחימום הרקמה‪.

‬‬ ‫טכניקות הטיפול‬ ‫שיטת הקבל – באמצעות ‪ 2‬אלקטרודות‬ ‫שיטת הסליל – רק אלקטרודה אחת (ראש טיפולי)‪.‬יש תנועה של יונים‪ .‬‬ ‫בכל שיטה משתמשים באלקטרודות שונות‪.‬‬ ‫▪ הטיפול מאפשר עבודה על אזורים גדולים ונרחבים יותר בגוף מאשר הטיפול ב‪.‬‬ ‫כאשר מחממים רקמה עם מוליכות גבוהה היא מתחממת פחות‪.‬‬ ‫▪ עלייה במעבר חומרים אל ומתוך התא החוצה‪.‬‬ ‫אינדיקציות לשימוש בגלים קצרים‬ ‫▪ קיצור וקונטרקטורות של רקמות קולגן עמוקות‪.‬‬ ‫‪Dipole Rotation‬‬ ‫▪ מולקולת דיפול היא מולקולה עם צד חיובי וצד שלילי‪.‬‬ ‫▪ מולקולת ‪ H2O‬היא מולקולת דיפול חשובה בגוף האדם‪.‬גם שינוי התנועה הזה‬ ‫גורם לחימום‪.‬‬ ‫▪ עלייה בייצור ‪ATP‬‬ ‫▪ עלייה בייצור פרוטאין‪.‬‬ ‫החימום ע"י תנועת היונים תלוי במוליכות הרקמה (ביחס הפוך להתנגדותה) – רקמות עם יותר‬ ‫התנגדות מתחממות יותר‪.‬‬ ‫בגלל שיש זרם חילופין‪ .US -‬‬ ‫קיימים ראשים גדולים בהרבה מהראשים שקיימים במכשירי ‪.‬‬ ‫▪ כאב‬ ‫▪ ספאזם שרירי‬ ‫▪ שיפור בזרימת הדם‪.‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫‪Non-Thermal Effects‬‬ ‫ע"מ לייצר אפקטים שאינם תרמיים נותנים את הטיפול בפולסים ( ‪.‬הן מקבלות תנועה שגורמת לחימום נוסף של‬ ‫הרקמה‪.‬‬ ‫▪ קונטרקטורות מפרקיות‪.‬מטען האלקטרודה משתנה כל הזמן‪ .‬‬ ‫▪ גם מולקולות אלה משתנות כאשר השדה מתחלף‪ .US‬‬ ‫‪Ionic Motion‬‬ ‫בגלל השדה החשמלי‪ .‬‬ ‫▪ שיפור סירקולציה מיקרו‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫‪Electron Cloud‬‬ ‫האלקטרונים נעים במעגלים והם משנים תנועה לפי שינוי השדה החשמלי‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬פעם היא חיובית ופעם שלילית‪.‬‬ ‫▪ שיפור בתפקודים תאיים‪.‬יונים בעלי מטען חיובי נמשכים לכיוון המינוס וההיפך‪.‬‬ ‫באלקטרודה של הקבל יש לוח מתכת ובשיטת הסליל‬ ‫משתמשים בראש טיפולי עם סליל בתוכו‪.)Pulsed SWD‬‬ ‫▪ אין עלייה משמעותית בטמפרטורה‪.

‬‬ ‫▪ ממקמים את הרקמה המטופלת בין האלקטרודות‪ .‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫אלקטרודות בשיטת הקבל‬ ‫▪ יצירת שדה חשמלי גדול יותר משדה מגנטי (בכל פעם שנוצר שדה חשמלי נוצר‬ ‫גם שדה מגנטי)‪.‬‬ ‫▪ חובה להשאיר בין האלקטרודות מרווח שאינו קטן מגודל של אלקטרודה אחת לפחות‪.‬יש חשיבות רבה למיקום‬ ‫האיבר המטופל בין האלקטרודות‪ .‬‬ ‫מיקום האלקטרודות‬ ‫האזור בין הפלטות הופך לחלק מהשדה החשמלי‪.‬‬ ‫שדה חשמלי – ‪Electrical Field‬‬ ‫הרקמה אשר נותנת את ההתנגדות המרבית לשדה החשמלי מתחממת הכי הרבה בשיטת הקבל‪.‬‬ ‫▪ הגדלת המרווח בין האלקטרודות (בשיטה הקו‪-‬פלנרית)‬ ‫תגדיל את עומק החדירה‪ .‬‬ ‫▪ היונים יידחו או יימשכו ע"פ המטען בקטבים‪.‬כך שעיקר‬ ‫האפקט הטיפולי מתקבל במרכז הפלטה‪.‬‬ ‫▪ תחושת החום פרופורציונאלית למרחק האלקטרודה מהעור‪.‬בד"כ נמקם את שתי האלקטרודות במרחק‬ ‫שווה מהגוף‪.‬‬ ‫▪ יש למרכז את האיבר בין שתי האלקטרודות‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Bi-Polar Method‬מיקום האלקטרודות משני צידי האיבר‪.‬‬ ‫רקמת שומן היא הרקמה אשר נותנת את ההתנגדות הרבה ביותר לשדה החשמלי‪ .‬‬ ‫ככל שמרחיקים את האלקטרודות‪ .‬‬ ‫▪ צפיפות השדה החשמלי רבה יותר במרכז ופחותה בפריפריה‪ .‬‬ ‫▪ עדיף לטפל בחלקי גוף בהם אין הרבה שומן תת‪-‬עורי‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬אך תקטין את צפיפות השדה‬ ‫ואת עוצמת הטיפול‪.‬‬ ‫מצב שבו במידה והאיבר קטן מדי והאלקטרודה גולשת מעט החוצה הוא מצב בעייתי מאחר ובאזור‬ ‫בו יש אוויר‪ .‬‬ ‫▪ ‪ – Co-Planar Method‬שתי האלקטרודות ממוקמות אחת ליד השנייה‪ .‬‬ ‫▪ על האלקטרודות להיות מקבילות למשטח הגוף – יותר חשוב‬ ‫שהאלקטרודות יהיו מקבילות למשטח מאשר האחת לשנייה‪.‬ולכן תתחמם הכי‬ ‫הרבה‪.‬בין שתי האלקטרודות יהיה השדה הצפוף ביותר‪.‬‬ ‫▪ הקוטביות מתהפכת כל הזמן‪.‬‬ ‫▪ אלקטרודה הקרובה יותר לעור תייצר יותר חום שטחי‪ .‬‬ ‫▪ יש לבחור אלקטרודות בגודל המתאים לאיבר‪.‬פיזור קווי השטף‬ ‫יהיה שווה יותר אך צפיפות קווי השטף תהיה קטנה‬ ‫יותר‪.‬המיקום יקבע באיזה אופן יעברו קווי השטף‬ ‫דרך הרקמה‪.‬כך ששתי האלקטרודות‬ ‫נמצאות באותו המישור‪.

‬‬ ‫לטיפול בדלקת סאב‪-‬אקוטית‪.‬‬ ‫טיפול בטראומה אקוטית‪ .‬‬ ‫▪ מירב הזרם והחימום נוצר ברקמה בה ההתנגדות קטנה‬ ‫(הפוך לשיטת הקבל)‪.‬‬ ‫▫ עוצמה ‪ – III‬תחושת חום בינוני אך נעימה – בשלב סאב‪-‬אקוטי משני‪.‬‬ ‫טיפול בכאב‪ .‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫אלקטרודת סליל – ‪)Drum Electrode( Induction Electrode‬‬ ‫▪ יוצרת שדה מגנטי חזק יותר מהשדה החשמלי שנוצר‪.‬כך שחלון ההזדמנויות בגלים קצרים‬ ‫מעט ארוך יותר‪.‬‬ ‫פרמטרים לקביעה‬ ‫▪ ככל שהמטופל אקוטי יותר ‪ ‬זמן הטיפול יהיה קצר יותר ונרצה פחות עלייה בטמפרטורה‪.‬‬ ‫מתיחה של רקמות ושחרור הידבקויות‪.‬‬ ‫▪ המטופל בשדה המגנטי אינו חלק מהמעגל החשמלי‪.‬‬ ‫כאשר רוצים להגביר את העוצמה‪ .‬‬ ‫▪ זוהי השיטה המועדפת לחימום של שרירים עמוקים‪.‬‬ ‫▫ עוצמה ‪ – IV‬תחושת חום רב אך נסבל (קרוב לסף הכאב) – בשלב כרוני‪.‬‬ ‫השוואה בין אולטראסאונד (‪ )US‬ל‪Shortwave Diathermy-‬‬ ‫בניסוי המוצג נעשתה השוואה בין חימום בגלים קצרים בפולסים‬ ‫(לא ידוע מהו ה‪ )Duty Cycle-‬לבין חימום באמצעות ‪US‬‬ ‫‪.‬‬ ‫▪ עוצמה‪:‬‬ ‫▫ עוצמה ‪ – I‬ללא תחושת חום כלל – לטיפול בשלב דלקתי אקוטי‪.‬‬ ‫החימום שנוצר באמצעות הגלים הקצרים חולף לאט יותר אך‬ ‫ההבדל איננו משמעותי‪ .‬דלקת כרונית ושיפור זרימת הדם‪.‬דלקת ונפיחות‪.‬‬ ‫▪ נוצר יותר חימום של שרירים‪.‬יש לעשות זאת באופן הדרגתי‪ .‬ב‪ Duty Cycle -‬כמה שיותר גבוה‪.‬אין הרבה‬ ‫יתרונות לחימום בגלים קצרים ולכן אם לא מדובר על שטח גדול‬ ‫מאוד של הגוף‪ .US‬‬ ‫‪4‬‬ .1MHz‬‬ ‫ניתן לראות שכאשר שניהם מחממים‪ .‬‬ ‫▪ חשוב לשים מגבת בין העור לתוף ע"מ למנוע מגע בין זיעה לגוף האלקטרודה‪.‬כמות החום והזמן שלוקח‬ ‫למכשיר לחמם דומים מאוד בין שני המכשירים‪.‬‬ ‫במטופל אקוטי יש להשתמש באופציה של פולס‪ .‬ספאזם‪ .‬‬ ‫חייבים להתייחס למה שאומר המטופל לגבי כמה חום הוא מרגיש‪ .‬‬ ‫▪ זמן הטיפול‪:‬‬ ‫‪ 5-10  Sub-Acute‬דקות‪.‬‬ ‫▪ רקמות עם ריכוז אלקטרוליטים גבוה מגיבות טוב לטיפול ‪ ‬במיוחד רקמות עשירות בדם‪.‬‬ ‫▪ ניתן להשתמש בתוף אחד או בשניים עפ"י גודל האזור המטופל‪.‬אם המטופל לא יכול לדווח‬ ‫אסור להשתמש במכשיר למטרת חימום‪.‬לכן‪ .‬‬ ‫‪ 15-20  Chronic‬דקות‪.‬‬ ‫בגלל ששני המכשירים נותנים תוצאות די דומות‪ .‬‬ ‫▫ עוצמה ‪ – II‬תחושת חום קלה שכמעט לא מורגשת – בשלב סאב‪-‬אקוטי ראשוני‪.‬‬ ‫▪ בשיטה זו יש פחות חימום של רקמה תת‪-‬עורית‪.‬‬ ‫▪ הסליל נמצא בתוך הראש הטיפולי (תוף)‪.‬‬ ‫▪ זרם העובר דרך הסליל יוצר שדה מגנטי אשר גורם‬ ‫להיווצרות שדות חשמליים קטנים ( ‪)Eddy Currents‬‬ ‫הגורמים להיווצרות חום‪.‬נעדיף לטפל באמצעות ‪.‬יעברו ‪ 1-2‬דקות עד שהמטופל‬ ‫ירגיש חימום כלשהו‪.

‬אסור להם לגעת אחד בשני (מחשש לקצר)‪.‬‬ ‫▪ דלקת בשלב סאב‪-‬אקוטי או כרוני‪.‬‬ ‫▪ הסבר למטופל את דרגת החום שעליו‬ ‫להרגיש ובקש שידווח על כל תחושה שונה‪.‬גירויים‪).)US -‬‬ ‫▪ נטייה לדימומים (בספרות מזהירים גם מדימום של הווסת‪ .‬כאב ופגיעה ברקמה רכה‪.‬‬ ‫▪ מפחית תהליכים דלקתיים ברקמה‪.‬‬ ‫▪ ‪OA‬‬ ‫▪ שימוש בשיטת הקבל לבעיות שאינן מוסקולוסקלטליות (לדוג'‪ :‬סינוסיטיס – חימום הנוזל בסינוסים‬ ‫והנוזל שמצטבר יוצא החוצה ומוריד באופן מיידי את כאבי הראש)‪.‬‬ ‫▪ הסרת חפצים מתכתיים‬ ‫▪ כיסוי אזור הטיפול במגבת לספיגת זיעה‪.‬‬ ‫▪ גידולים ממאירים‪.‬‬ ‫הכנת המטופל‬ ‫▪ חשיפת אזור הטיפול‪.‬‬ ‫▪ אין להשתמש במכשיר כשהמטופל על מיטה או כיסא ממתכת (המיטה עשויה מעץ)‪.‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול בגלים קצרים‬ ‫▪ חימום שטח נרחב (יותר מ‪.‬‬ ‫▪ זהירות באזורים עתירי שומן – כי האזור יכול לעבור תהליך דנטורציה‪.‬‬ ‫▪ מעודד יצירת פיברין‪.‬אך זה לא רלוונטי)‪..‬‬ ‫▪ יש לקרוא את הוראות השימוש של היצרן‪.‬‬ ‫▪ שתלים מתכתיים – סכנה של יצירת חום בשתל המתכתי בגלל שעובר שדה חשמלי באזור גדול‬ ‫(בעייתי הרבה יותר מאשר ב‪.‬‬ ‫▪ פיברוזיס של הקפסולה (לאחר הטיפול עושים מתיחה)‪.‬‬ ‫▪ מעודד יצירת שכבות קולגן בשלב ההחלמה הראשוני‪.‬‬ ‫▪ הריון (אסור להיכנס לחדר עם המכשיר)‪.‬‬ ‫▪ שיפור הזמן שלוקח לנפיחות לרדת‪.‬‬ ‫▪ אין לבצע טיפול באזור אברי המין והעיניים‪.‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫▪ ‪ – Myositis‬מצב שבו השריר הופך לרקמה פיברוטית לרוב עקב מכה חזקה או פגיעה כלשהי‪.‬‬ ‫▪ ‪( PVD‬בעיה בכלי דם פריפריים)‪.‬‬ ‫▪ בדוק את העור (פצעים‪ .‬‬ ‫זהירות בטיפול!!!‬ ‫▪ למרות שהכבלים מבודדים היטב‪ .‬‬ ‫▪ אין לאפשר מגע ישיר עם העור‪.‬‬ ‫לכן כאשר מדובר על אזור קטן נעדיף שלא להשתמש בטכניקה זו‪.‬‬ ‫▪ חוסר תחושה‪.‬‬ ‫▪ קוצב לב – קונטראינדיקציה חמורה!!! לחולים עם קוצב לב אסור להיכנס כלל לחדר בו נמצא‬ ‫המכשיר מאחר והמכשיר יוצר השראה גדולה מאוד‪.)US-‬‬ ‫▪ בעיות מפרקים כרוניות (מעודד יצירת פיברובלסטים וכונדרוציטים)‪.‬‬ ‫▪ הטיפול בגלים קצרים יכול לעודד ספיגת המטומה‪.‬‬ ‫▪ מעודד יצירת תאי עצם‪.‬‬ ‫▪ מגדיל את מספר התאים הלבנים והפיברובלסטים באזור הפצע‪.‬‬ ‫קונטראינדיקציות‬ ‫▪ אזורים איסכמיים – התאים ידרשו יותר דם וזה יכול לגרום לתמט תאי‪.‬‬ ‫▪ בעיה בטיפול באזורים ממוקדים – הטיפול באמצעות גלים קצרים הוא נרחב ואיננו מספיק ממוקד‪.‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫יתרונות אפקטים לא תרמיים ע"פ גולדין‬ ‫גולדין כתב מאמר העוסק ביתרונות האפקטים הלא תרמיים של הגלים הקצרים‪ .‬‬ ‫▪ חימום יתר עלול לגרור – כוויה‪ .‬הוא לא הראה מחקר‬ ‫שתמך במסקנותיו‪.‬‬ ‫▪ מעודד החלמה במערכת עצבים מרכזית ופריפרית‪..

‬במחקר נמצא כי נולדו להן‬ ‫ילדים במשקל נמוך יחסית‪.‫‪ – Thermotherapy‬גלים קצרים‬ ‫מחקרים שנעשו בנושא טיפול בגלים קצרים‬ ‫מחקר משנת ‪ – 2002‬אפקט הטיפול על יצירת פיברובלסטים‪:‬‬ ‫במחקר הצליחו להראות יצירה מוגברת של פיברובלסטים וכונדרוציטים (החלמה של סחוס) בקרב‬ ‫מטופלים שקיבלו טיפול בגלים קצרים‪ .‬‬ ‫השפעת הטיפול בפולס על כאב‪:‬‬ ‫בדקו האם יש השפעה של טיפול בפולס על כאבים אצל אנשים הסובלים מ‪ OA -‬בירך ובברך ולא‬ ‫מצאו כל אפקט טיפולי‪.‬‬ ‫מחקר שבדק את השפעת המכשיר בזמן הריון‪:‬‬ ‫המחקר נעשה על פיזיותרפיסטיות שעבדו עם המכשיר בזמן ההריון‪ .‬‬ ‫מחקר שבדק האם מתיחה לאחר טיפול בגלים קצרים היא עדיפה‪:‬‬ ‫במחקר זה הגיעו למסקנה כי עדיף לבצע מתיחות אחרי טיפול בגלים קצרים שהוא בעל אפקט תרמי‪.‬המחקר נעשה על גוף חי (שפנים וארנבות)‪.‬‬ ‫‪6‬‬ .

‬תעסוקתיות)‬ ‫ירידה בתפקוד‬ .‬‬ ‫ליקוי‪ .‬ההגדרות החדשות ( ‪ )1998‬מתעסקות יותר ב"מה החולה כן יכול לעשות"‬ ‫ולא בחוסר היכולת שלו – הגישה החדשה היא הגישה החיובית יותר וכוללת בתוכה את המושגים‪:‬‬ ‫‪Impairment‬‬ ‫יכולת (‪)Activity‬‬ ‫מעורבות חברתית – )‪Contextual Factors (Participation‬‬ ‫מחלה ‪ ‬לקות ‪ ‬מוגבלות ‪ /‬יכולת ‪ ‬נכות ‪ /‬מעורבות חברתית‬ ‫החולה הנוירולוגי‬ ‫מיהו החולה הנוירולוגי?‬ ‫החולה הנוירולוגי דורש התייחסות כוללנית‪ .).‬חברתיות‪ .‬מוגבלות ונכות‬ ‫ארגון הבריאות העולמי ( ‪ )WHO‬הגדיר את המושגים בשנת ‪ 1980‬ומאוחר יותר בשנת ‪.1998‬‬ ‫המושגים הישנים (‪ )1980‬כללו בתוכם‪:‬‬ ‫ליקוי (‪ – )Impairment‬הליקוי הפיזי של האדם (ליקוי שמיעה‪ .‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – מבוא לשיקום נוירולוגי‬ ‫מבוא לשיקום נוירולוגי‬ ‫מהו שיקום?‬ ‫שיקום – הגדרה‪:‬‬ ‫תהליך שתכליתו להחזיר ככל האפשר את האדם לאח פגיעה או מחלה לתפקודו הנורמאלי בסביבתו‬ ‫הטבעית‪.‬חוסר יכולת לבצע פעילות מסוימת בעקבות‬ ‫הליקוי (חוסר יכולת ללכת‪.‬פוליו‬ ‫גידולים מוחיים‬ ‫המיפלגיה‬ ‫ניוון שרירים ( ‪)ALS‬‬ ‫פגיעות בחוט שדרה‬ ‫בעיות ‪ /‬ליקויים אפשריים‪:‬‬ ‫ליקויים מוטוריים‬ ‫ליקויים תחושתיים‬ ‫ליקויים קוגנטיביים‬ ‫ליקויים התנהגותיים‬ ‫ליקויים תפיסתיים‬ ‫ליקויים אוטונומיים‬ ‫בעיות סוציאליות (כלכליות‪ .‬‬ ‫פגיעות צרבלריות‬ ‫טרשת נפוצה‬ ‫פגוע ראש‬ ‫פרקינסון‬ ‫גיליאן‪-‬ברה‪ ..‬נפשי‪ .‬חברתי‪ .‬מקצועי ‪ /‬לימודי‪.‬‬ ‫מוגבלות (‪ – )Disability‬תוצאתו של הליקוי‪ .‬הגישה הטיפולית מתמקדת לא רק בחולה אלא גם‬ ‫בסובבים אותו‪.‬משפחתי‪ .‬‬ ‫הצלחת השיקום – כאשר המטופל אינו זקוק לתשומת הלב האישית והסביבתית בגלל היותו מוגבל‬ ‫פיזית‪ .‬‬ ‫מדדי השיקום – מדד פיזי‪ ..‬רגל קטועה‪.‬‬ ‫נכות (‪ – )Handicap‬במובן החברתי‪-‬סוציאלי‪.).‬ויש לו את היכולת להתמודד ולתפקד למרות מגבלתו‪...‬‬ ‫בניגוד להגדרות הישנות‪ .‬משפחתיות‪ .

.‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – מבוא לשיקום נוירולוגי‬ ‫מאפייני השיקום הנוירולוגי‪:‬‬ ‫אבחנה זהה‪ ...‬תמונה קלינית שונה (בין מטופל למטופל)‪.‬‬ ‫מטרות השיקום – שיקום (שיפור הסטאטוס של החולה) או טיפול משמר?‬ ‫התאמת הבית לצרכי החולה‬ ‫התאמת אביזרים‬ ‫ערוב גורמים בקהילה – ביטוח לאומי‪ .‬‬ ‫התייחסות למשפחה או ל‪ – Care Giver-‬תמיכה‪ ..‬הדרכה בטיפול וכו'‪.‬‬ ‫התייחסות כוללנית ‪ /‬הוליסטית ‪ ‬מעורבות צוות רב מקצועי‪.‬משרד הבריאות‪.‬‬ .

‬שתייה‪ .‬‬ ‫‪Motor Neurons‬‬ ‫‪Muscles‬‬ ‫סיווג התנועה‬ ‫‪ 3‬קלסיפיקציות‪:‬‬ ‫‪ – Postural Control .Reticulospinal -‬‬ ‫‪ CPGs – Locomotion ..‬‬ ‫תנועה ספציפית‪ .‬בריחה ‪ /‬הגנה‪ .‬ריצה‪.‬מתוכננת ‪ ‬אכילה‪ .‬‬ .‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫המערכת המוטורית‬ ‫מרכיבי מערכת העצבים המרכזית (‪:)CNS‬‬ ‫מוח (‪:)Brain‬‬ ‫‪ – Cerebrum ‬מוח גדול‬ ‫‪ – Cerebellum ‬מוח קטן‬ ‫‪ – Brain Stem ‬גזע המוח ‪Mid Brain + Pons + Medulla Oblongata ‬‬ ‫חוט השדרה (‪)Spinal Cord‬‬ ‫היררכיה של המערכת המוטורית‪:‬‬ ‫‪Cortex‬‬ ‫‪Basal Ganglia‬‬ ‫‪Cerebellum‬‬ ‫מרכיבים סאב‪-‬קורטיקליים‬ ‫‪Brainstem‬‬ ‫‪Spinal Cord‬‬ ‫‪ – Central Pattern Generators (CPGs) ‬רשת נוירונים הפזורים במערכת‬ ‫העצבים המרכזית המייצרת קצב וצורה של תבנית מוטורית (לדוג'‪ :‬הליכה‬ ‫אוטומטית)‪..‬צביעה‪ .3‬תנועות רצוניות (המערכת הפרימדלית)‬ ‫‪( Stretch Reflex  Simple Reflex‬ברמת חוט השדרה)‪.‬נהיגה‪ ...1‬בקרת יציבה (מעורבות חשובה של המערכת האקסטראפרמידלית =‬ ‫המערכת הוסטיבולרית ו‪.‬‬ ‫‪  Sensory Orientation‬סיבוב הראש‪ .‬טיפוח‪.‬קיבוע העיניים (שימוש בראש כמפתח לתנועה)‪.‬‬ ‫‪  Locomotion‬תנועה ‪ /‬ניידות‪ :‬הליכה‪ .‬‬ ‫‪  Posture and Postural Change‬עמידה‪ .‬שיווי משקל‪.‬‬ ‫מיומנויות נרכשות ‪ ‬דיבור‪ .‬‬ ‫‪ .‬ספורט‪.‬לבוש‪ .2‬בחוט השדרה מאפשרים הליכה לא מודעת (אוטומטית)‪.

‬‬ ‫בגבול שבין המדולה וחוט השדרה מצטלבים כ‪ 85% -‬מהסיבים‪.‬‬ ‫‪:Internal Capsule‬‬ ‫‪ ‬מהווה נתיב מרכזי בחיבור שבין הקורטקס לגזע המוח וחוט השדרה‪ ..‬גרעינים‬ ‫באזליים‪ .)Ventromedial Pathways‬‬ ‫המערכת הפירמידלית (ישירה)‬ ‫קובץ גדול של אקסונים שמוצאם בקורטקס הצרברלי‪:‬‬ ‫כ‪ 80%-‬מהתאים מוצאם מ‪ )B4( Primary Motor Area-‬שב‪Pre-Central Gyrus-‬‬ ‫באונה הפרונטלית = המוצא של המסילה המוטורית = ‪.Corticospinal Tract‬‬ ‫‪ ‬אזור מוטורי ראשוני בו נמצאים הנוירונים השולחים מידע לשרירים‪.‬תחושת שרירים‪.‬אלא‬ ‫יחסי לרגישותם למגע‪.‬‬ ‫‪ ‬המיפוי המרחבי (הומנקולוס מוטורי) של שרירי הגוף אינו פרופורציונאלי לגודלם‬ ‫במציאות‪.‬זוהי למעשה תחנת‬ ‫מעבר שבה מתרכזות כל המסילות‪ .)Lateral Pathways‬‬ ‫‪ = Extrapyramidal System‬כל מה שהוא לא פירמידלי – צרבלום‪ .‬‬ ‫המסילה המוטורית (‪:)80%‬‬ ‫החלק המוטורי של המערכת הפירמידלית כולל את‪:‬‬ ‫‪ Corticospinal Tract .B2.UMN-‬‬ ‫ה‪ Corticospinal Tract-‬כולל אקסונים המעבירים מידע תנועתי מהקורטקס המוחי‬ ‫ישירות לחט השדרה‪ .‬גזע המוח ( ‪.B3( Post-Central Gyrus-‬‬ ‫‪ ‬זהו אזור סומאטי‪-‬סנסורי ראשוני המקבל מידע מהגוף בנוגע למגע‪ .) Corticospinal Tract -‬‬ ‫(עצבוב איפסילטרלי)‪.1‬המהווה חלק חשוב מה‪.‬‬ ‫כ‪ 20%-‬מהתאים מוצאם מה‪:)B1.‬‬ ‫‪ ‬הסיבים שאינם מצטלבים יוצרים את ה‪Medial (ant.‬לכן נזק קטן ביותר בקפסולה עלול לתת ביטוי קליני‬ ‫משמעותי ביותר‪.‬האקסונים יורדים בשני מסלולים עיקריים‪:‬‬ ‫‪Lateral Corticospinal Tract ‬‬ ‫‪Anterior Corticospinal Tract ‬‬ ‫ה‪ Corticospinal Tract-‬מתחיל ב‪ Primary Motor Cortex-‬וליד אזורים שעוברים‬ ‫דרך ה‪ Cerebral Peduncles  Internal Capsule  Corona Radiata-‬‬ ‫‪( Pyramids  Pons‬של המדולה) ‪ ‬דקוזציה ‪ ‬יצירת המסלול הימני והשמאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬הייצוג התחושתי של אברי הגוף (הומנקולוס סנסורי) אינו פרופורציונאלי לגודלם‪ .‬‬ ‫‪ ‬סיבי עצבים מכל חלקי הקורטקס מתאחדים בכל המיספרה ויורדים לגזע המוח‪.‬‬ .‬‬ ‫‪ ‬הסיבים המצטלבים יוצרים את ה‪( Lateral Corticospinal Tract -‬עצבוב‬ ‫קונטרלטרלי)‪.‬‬ ‫‪ ‬המסילה הלטרלית אחראית להפעלת שרירים פלקסורים ולאינהיביציה של שרירים‬ ‫אקסטנסורים בעיקר בתחום הפעולות הגסות‪..‬כאב וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬המסילה המדיאלית אחראית על ביצוע פעולות עדינות ומהירות‪.‬‬ ‫טמפרטורה‪ .‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪ – Central Motor Control System‬מערכת פרמידלית ואקסטרה‪-‬פרמידלית‬ ‫‪ – Corticospinal Tract = Pyramidal System‬מתחילה בקורטקס ומסתיימת‬ ‫בחוט השדרה (‪.

‬‬ ‫המערכת האקסטראפרמידלית (בלתי ישירה)‬ ‫מוצא קורטיקלי = ‪ )B6( Pre-Motor Area‬אשר נמצא ב‪ Pre-Central Gyrus-‬באונה‬ ‫הפרונטלית‪.‬תנועות‬ ‫מורכבות ובקרת יציבה (מדובר בעיקר על תנועות אוטומטיות)‪.‬‬ ‫‪ ‬ספסטיות ‪ ‬כאשר הפגיעה היא בקורטקס המוטורי ב‪( B6 -‬ספסטיות = טונוס מוגבר‬ ‫דו"צ‪ .‬אך דומיננטי יותר בצד אחד)‪.‬‬ ‫המערכת מקבלת מידע ממרכזים תחושתיים נמוכים ובעזרת המידע יוצרת את הדחפים‬ ‫המתאימים לפעולת השריר‪.2‬כולל אקסונים המעבירים מידע תנועתי מהקורטקס המוחי‬ ‫ישירות לגזע המוח‪ .‬‬ ‫המערכת הפירמידלית אחראית על עצבוב הנוירונים המוטוריים בגזע המוח ובחוט השדרה‬ ‫ועל העברת המידע התנועתי ל‪( LMN -‬עצבים ספינאלים וקרניאלים) ודרכם לשרירי הגוף ‪‬‬ ‫אחראית על תנועה רצונית (כשהמערכת נפגעת זה יבוא לידי ביטוי בשיתוק או חולשה)‪.‬תנועה ‪ /‬ניידות‪ .‬‬ ‫‪( Rubrospinal ‬מה‪)Red Nucleus-‬‬ ‫‪( Vestibulospinal ‬מהמערכת הוסטיבולרית)‬ ‫‪)Midbrain Tectum( Tectospinal ‬‬ ‫בין הגרעינים והמסילות הנ"ל ישנם קשרים עצביים ולכן המערכת נקראת מולטי‪-‬סינפטית ולא‬ ‫ישירה‪.‬‬ ‫מעין גלגל שיניים בשני הצדדים)‪.‬‬ ‫‪ ‬העצבים הקרניאלים מקבלים עצבוב דו‪-‬צדדי (למעט העצבים היפוגלוסוס ‪ 12‬ופציאליס ‪)7‬‬ ‫‪ ‬מכאניזם העצבוב הדו‪-‬צדדי מבטיח שלמרות פגיעה בגרעיני העצבים‪ .‬דיבור‪ .‬שם נמצאים העצבים הקרניאלים‪.‬אברי המטרה יהיו‬ ‫מוגנים הן ע"י עצבוב ממסילה ימנית והן ע"י עצבוב ממסילה שמאלית‪.‬בליעה‬ ‫‪ ‬ויסות טונוס השרירים‬ ‫‪ ‬שיווי משקל ויציבה‬ ‫פגיעה במערכת האקסטראפרמידלית תגרום ל‪:‬‬ ‫איבוד קואורדינציה של התנועה (לא יגרם שיתוק)‪.‬‬ ‫אחראית על התנועה המוטורית האוטומטית (בעיקר תנועות גסות)‪:‬‬ ‫‪ ‬הבעות פנים ‪ /‬מימיקה‪ .‬‬ ‫תפקיד המערכת האקסטראפרמידלית‪:‬‬ ‫אחראית באופן עקיף על הבקרה המוטורית – שותפה בוויסות ‪ /‬עידון התנועה ובכך מסייעת‬ ‫בשליטה על התנועות הרצוניות‪.‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫‪ – Cortico-Bulbar Tract .‬‬ ‫שינוי בטונוס השרירים = היפר טונוס‪:‬‬ ‫‪ ‬ריגידיות ‪ ‬כאשר הפגיעה היא בגרעינים הבאזלים (ריגידיות = טונוס דו"צ מוגבר‪.‬‬ ‫ליקוי בשיווי משקל ויציבה‬ ‫ליקוי בתנועות אוטומטיות‬ .‬‬ ‫אברי המטרה – נוירונים בחוט השדרה הקשורים לרפלקסים‪ .‬‬ ‫חלקים תת‪-‬קורטיקלים – הגרעינים הבאזלים (‪ )BG‬והמסילות המוטוריות שאינן פירמידליות‪:‬‬ ‫‪( Reticulospinal ‬מתחיל ב‪ Reticular Formation-‬שבגזע המוח ומסתיים‬ ‫בתאי הקרן הקדמית) – אחראית על מצב העוררות‪.‬‬ ‫העברת המידע התנועתי מתבצעת באופן ישיר (מונוסינפטי) ומהיר (ולכן כאשר יש פגיעה‬ ‫במערכת תהיה השפעה על זריזות התפקוד)‪.

‬‬ ‫המערכת כוללת את‪:‬‬ ‫)‪ – Primary Motor Cortex (B4‬מוצא מהמערכת הפירמידלית‪..‬עייפות‪ .‬‬ ‫‪Reticular Formation‬‬ ‫כוללת קובץ גדול של גרעינים הממוקמים בגזע המוח‪ .‬אכילה‪ . B7‬‬ ‫פגיעה ב‪:UMN-‬‬ ‫אתיולוגיה ‪:‬‬ ‫‪ ‬הרעלה‪ .‬‬ ‫ה‪ Output-‬של המערכת הוא בעיקר לשרירים אקסטנסורים ולגו‪.‬‬ ‫ערנות‪ .‬לעצבים הסנסוריים‪.SCI‬פגיעת ראש) – גם ‪ UMN‬וגם ‪.‬‬ ‫ליקוי במערכת עשוי להתבטא ב ‪" :‬תסמונת העייפות הכרונית"‪ .‬מוטיבציה לביצוע פעולות אקטיביות מגוונות (הליכה‪ ..‬‬ ‫בפגיעה נרחבת בגזע המוח‪ :‬פגיעה ברמת ההכרה‪ .‬המקיימים קשרים פרוייקטילים עם מרכזים‬ ‫שונים במוח‪:‬‬ ‫‪ ‬המסילות העולות ( ‪  )Ascending‬מגיעות לתלמוס‪ .‬‬ ‫‪ ‬טראומה (‪ TBI .‬צרכים‪ .‬תורשה ‪ .‬פעילות מעיים‪.Post Polio Syndrome‬‬ ‫המערכת הוסטיבולרית‪:‬‬ ‫המערכת הוסטיבולרית היא מערכת שיווי המשקל‪ .‬‬ ‫המערכת קשורה בקשתות רפלקסים מיידיות לגפיים ולגו‪ .‬אצל חולי פוליו המאובחנים עם‬ ‫תופעות של ‪.‬‬ ‫תפקיד עיקרי‪ :‬אחראית על "מעגל שינה ‪ /‬ערות" ( ‪ = )Sleeping / Awaking Cycle‬דריכות‪.‬פעילות‬ ‫מינית‪.Coma .‬קצב הנשימה‪ .‬מתמשכות (כיווץ שריר בודד ‪ /‬קבוצת‬ ‫שרירים במנוחה ‪ /‬בתנועה ‪ /‬בשני המצבים יחד)‪.‬‬ ‫)‪Supplementary Motor Area (B6‬‬ ‫)‪Posterior Partial Cortex (B5.‬‬ ‫)‪ – Pre-motor Area (B6‬מוצא מהמערכת האקסטראפרמידלית‪.LMN‬‬ ‫פגיעה עלולה להתרחש במבנים הבאים ‪:‬‬ ‫‪( Brain Stem ‬לפני או אחרי‬ ‫‪Cerebral Cortex ‬‬ ‫הדקוזציה)‬ ‫‪Internal Capsule ‬‬ ‫‪Spinal Cord ‬‬ ‫‪Cerebral Peduncles ‬‬ .‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫ביטויי פגיעה ב‪:BG-‬‬ ‫ריגידיות‬ ‫‪ – Akinesia‬חוסר יכולת להתחיל תנועה‬ ‫‪ – Bradykinesia‬האטה בתנועה‬ ‫‪ – Dyskinesia‬תנועות לא רצוניות (לרוב בפנים)‬ ‫‪ – Akathisia‬חוסר יכולת להישאר ללא תנועה (טרמור = רעד במנוחה)‬ ‫‪ – Dystonia‬מאופיינת בתנועות לא רצוניות קצביות‪ .‬‬ ‫‪ ‬המסילות היורדות ( ‪  )Descending‬לצרבלום‪ .‬‬ ‫תפקידים נוספים‪ :‬כחלק ממע' העצבים האוטונומית ‪ ‬ויסות קצב הלב‪ .ALS ‬אטרופיות ודיסטרופיות‬ ‫‪ ‬נזק על רקע ניווני (סרינגומייליה‪)SCI .‬‬ ‫ויסות כאב‪.).‬מוות (לרוב בפגיעה דו"צ)‪.‬היפותלמוס ולקורטקס המוטורי‪.‬וגם לעיניים‪.‬דואגת לייצוב הגוף ולהתמודדותו עם‬ ‫נפילות‪.‬‬ ‫‪Upper and Lower Motor Neurons‬‬ ‫‪First Order Neurons = UMN‬‬ ‫מערכת נוירונים המתחילה בקורטקס המוטורי ‪ ‬יורדת דרך גזע המוח ‪ ‬אל חוט השדרה‪.

‬‬ ‫"סימנים שליליים" (מתחת לנורמה) בפגיעה ב‪:UMN -‬‬ ‫משיתוק מלא (פלגיה) ועד חולשה קלה (פרזיס)‪ .Poliomyelinitis ‬גיליאן‪-‬ברה‪.‬‬ ‫ספסטיות ‪ ‬היפרסנסטיביות של ה‪.‬‬ ‫ירידה בזריזות באצבעות ( ‪  )Loss of dexterity‬מאפיין של המערכת הפירמידלית‪.‬‬ ‫"סימנים חיוביים" בפגיעה ב‪:UMN -‬‬ ‫סימנים חיוביים נובעים מאיבוד האינהיביציה המוחית‪.‬‬ ‫בפגיעות רואים בעיקר סימנים שליליים‪:‬‬ ‫חולשה ‪ /‬שיתוק‬ ‫בהיעדר עצבוב – ניתן לראות אטרופיה‬ ‫‪( Fasciculations‬סיבי השריר "קופצים מעצמם")‪.‬‬ ‫פגיעה בצרבלום = תמיד ביטוי איפסילטרלי ביחס לצד הפגוע‪.‬‬ ‫פגיעה ב‪:LMN-‬‬ ‫פגיעה ב‪ LMN-‬יכולה להתרחש עקב נזק ויראלי ‪ .‬‬ ‫‪Second Order Neurons = LMN‬‬ ‫מערכת נוירונים המתחילה ב‪ Anterior Horn -‬בחוט השדרה ‪ /‬בגרעיני העצבים הקרניאלים‬ ‫ומסתיימים בשרירים = אברי המטרה‪.‬‬ ‫החזרים שטחיים ירודים (בעיקר בבטן)‪.‬‬ ‫היפו‪-‬רפלקסיה או א‪-‬רפלקסיה (היעדר או ירידה ברפלקסים גידיים)‪.‬‬ ‫ליקויי טונוס‪:‬‬ ‫‪ ‬פגיעה ב‪ UMN-‬תתבטא לרוב בספסטיות למעט פגיעה "טהורה" במוצא המערכת‬ ‫הפירמידלית (‪.‬‬ ‫פגיעה תחושתית – במקרה של חתך עצב סנסורי‪-‬מוטורי‪.)B4‬‬ ‫*ספסטיות בד"כ משתלטת על היפוטוניה‪.‬חוסר יכולת לבצע תנועות מבודדות‪.‬‬ .Stretch Reflex -‬‬ ‫החזרים גידיים ערים‬ ‫החזרים פתולוגיים (לדוג'‪ :‬בבינסקי)‪.‫‪5‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫ביטוי של מיקום הנזק בפגיעה ב‪:UMN -‬‬ ‫ליקויי תנועה‪:‬‬ ‫‪ ‬נזק מה‪ Primary Motor Cortex-‬ועד הדקוזציה במדולה ‪ ‬שיתוק מלא או חלקי‬ ‫של תנועה רצונית קונטראלטרלית למיקום הנזק‪.‬‬ ‫‪ ‬נזק לאחר הדקוזציה ‪ ‬שיתוק מלא או חלקי של תנועה רצונית איפסילטרלית‪.

‬הקואורדינטיבי והתחושתי‬ ‫תקין (לדוגמא‪ :‬החולה יכול להניע את הידיים‪ .Motor Association Cortex-‬‬ ‫‪Decomposition of Movement‬‬ ‫חוסר יכולת לבצע "תבניות מוטוריות" ( "‪ )"Motor Patterns‬כמו הליכה‪ .‬‬ ‫תבנית התנועה אינה חלקה אלא מפורקת לסגמנטים (תנועות סטקאטו)‬ ‫התנועה הופכת להיות תנועה "קוגניטיבית" יותר מאשר אוטומטית‪ .‬‬ ‫הפרעות בשיווי משקל והפרעות יציבה‬ ‫מרכיב מוטורי‬ ‫מרכיב סומטו‪-‬סנסורי – וסטבולרי‪ .‬‬ ‫עשוי להיות ביטוי של "נתק" בין ה‪ Primary Motor Cortex -‬לבין ‪Supplementary‬‬ ‫‪ Motor Areas‬וה‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫הפרעות מולדות‬ ‫‪Cerebral Palsy ‬‬ ‫הפרעות נרכשות‬ ‫‪Stroke ‬‬ ‫‪Anoxia ‬‬ ‫‪ ‬גידולים ‪ /‬תהליכים תופסי מקום‬ ‫מחלות ניווניות ‪ /‬מחלות נוירולוגיות‬ ‫‪Multiple Sclerosis ‬‬ ‫‪ ‬פרקינסון‬ ‫‪ ‬מחלות צרבלריות‬ ‫טראומה‬ ‫‪Traumatic Brain Injury (TBI) ‬‬ .‬החולה מתרכז מאוד‬ ‫בתנועה ע"מ שיצליח לבצעה‪.‫‪6‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – המערכת המוטורית‬ ‫ליקויים נוספים בתפקוד המערכת המוטורית – פגיעה על רקע מרכזי‬ ‫‪Apraxia‬‬ ‫חוסר יכולת לבצע תנועות מתוכננות ומכוונות כשהמנגנון המוטורי‪ .‬ויזואלי‪.‬אבל לא יכול ללבוש חולצה = בעיה בביצוע‬ ‫תנועה מתוכננת)‪.‬כתוצאה מנזק‬ ‫צרבלרי‪.

‬‬ ‫‪ ‬מחלה חסימתית של כלי דם מוחיים קטנים (אוטמים לקורונריים) – יכול להיות על רקע‬ ‫גיל וגורמי סיכון‪ .‬יהיה ביטוי כאשר יהיו הרבה אוטמים‪.‬פגיעה בתחושה ובשדה הראיה‪ .‬‬ ‫הסיכוי של חולים ששרדו שבץ ראשון ללקות בשבץ חוזר גדול פי ‪ 9‬מהסיכון של כלל האוכלוסייה‪.‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫‪STROKE‬‬ ‫שבץ מוחי (‪ )CVA‬הוא הגורם השלישי למוות בעולם המערבי‪ .‬‬ ‫‪ – )watershed stroke( Systemic Hypo-Perfusion ‬בעיה בפרפוזיה (מעבר‬ ‫הדם) של המוח (הצרות עורקית‪ .‬‬ ‫* הפרוגנוזה בשבץ על רקע תסחיף טובה יותר מפרוגנוזה בשבץ על רקע קריש דם‪ .‬הפרעות בשפה ובתפיסה‪.‬‬ ‫כ‪ 5000-‬מהחולים מתים‪ 1/3 .‬‬ ‫הפרעות בבליעה‪ .‬הפרעות בשפה‪.‬הפרעות זיכרון וכאב תלמי‪.‬לב)‪.‬‬ ‫‪ – Thrombotic Stroke ‬חסימה ע"י קריש דם (מתהווה בעורקי המוח)‪.‬‬ ‫סוגי שבץ‬ ‫‪ – Transient Ischemic Attack = TIA‬יכול להוות סימן מוקדם לשבץ‪ .‬‬ ‫)‪ – Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA‬המיפלגיה איפסילטרלית (פגיעה‬ ‫בצרבלום) מלווה באטקסיה והפרעות בשיווי משקל‪.‬זוה העורק הפגיע ביותר‪ .‬סוג הפגיעה ומידתה‪.‬חולף תוך ‪24‬‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫בקרב אנשים בני ‪ 80‬או יותר‪ 1 .‬חום)‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני‬ ‫הביטוי הקליני תלוי במיקום הפגיעה המוחית‪ .‬הפרעות בשפה‪ .‬‬ ‫‪ – Anterior Cerebral Artery‬הביטוי יהיה חולשה קונטראלטרלית בפלג הגוף התחתון‪.‬מכל ‪ 10‬ילקה בשבץ‪.‬עקב פקיעת כלי דם במוח (כ‪26%-‬‬ ‫מהמקרים‪ .‬ובנוסף קרשי הדם נובע בד"כ מבעיה בכלי דם במוח ואילו תסחיף לא‪.‬‬ ‫‪ – Posterior Cerebral Artery‬הביטוי יהיה המיאנופסיה‪ .‬ירידה בלחץ דם‪ .‬הביטוי יהיה חולשה‬ ‫קונטראלטרלית‪ .‬הפרעות התנהגות ( ‪.‬‬ ‫הפרעות בשליטה על סוגרים‪ .‬מאחר והתסחיף בד"כ‬ ‫קטן יותר מאשר קריש הדם‪ .‬‬ ‫תהליך הנמק בשבץ האיסכמי יכול להיות הפיך במלואו ‪ /‬הפיך בחלקו ‪ /‬לא הפיך‪ .‬נוסף יסבלו מנכות קשה‪.‬והראשון בסולם הפגיעות הנוירולוגיות‬ ‫הגורמות לנכות‪.‬‬ ‫פגיעה באזור ‪ Brain Stem‬ופונס – הביטוי יהיה טטראפרזיס ספסטי‪ .‬כ‪ 90%-‬מהמקרים בישראל)‪.‬‬ ‫השפעת מיקום הנזק‪:‬‬ ‫‪ – Middle Cerebral Artery‬פגיעה נפוצה‪ .‬‬ ‫‪ – Ischemic Stroke‬חסימת כלי דם במוח ‪ ‬אספקת הדם למוח פוסקת ‪‬‬ ‫בעקבותיה פוסקת אספקת החמצן לתאי המוח עד‪-‬כדי נמק של רקמת המוח (כ‪84% -‬‬ ‫מהמקרים‪ .‬‬ ‫‪ – Embolic Stroke ‬תסחיף (ממקור חוץ גולגלתי הנסחף אל המוח‪ :‬היצרות קרוטיד‪.‬‬ ‫‪ – Hemorrhagic Stroke‬שטף דם ברקמת המוח‪ .‬‬ ‫‪ 2‬מכאניזמים לשבץ איסכמי‪:‬‬ ‫טרומבואמבוליזם – הנזק בד"כ מקומי (באזור שאותו כלי הדם מספק)‪.‬‬ ‫אאורטה‪ .‬לאזור ברקמת‬ ‫המוח שבו יש סיכוי לחזרה לתפקוד קוראים פנומברה ( ‪ )Penumbra‬וניתן לראותו בהדמיה‪.‬‬ ‫הפרעה המודינאמית – הביטוי הנוירולוגי גדול יותר‪.)Locked in syndrome‬‬ .‬כ‪ 10%-‬מהמקרים בישראל)‪.‬הפרעות התנהגות‪.

‬איבוד קואורדינציה‪.‬אבל‬ ‫ההמיספרה הבריאה "מכחידה" את התחושה בצד הפלגי)‪.‬הכחדה‬ ‫סנסורית (כשנוגעים באדם משני צידי גופו הגירויים עוברים לשתי ההמיספרות‪ .‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית‪:‬‬ ‫‪Left Visual Field Defect‬‬ ‫המיפרזיס שמאלי‬ ‫איבוד תחושתי בצד שמאל‬ ‫‪( Poor Left Conjugate Gaze‬מבט)‬ ‫דיסארתריה‬ ‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית בתנאי שאיננה דומיננטית‪:‬‬ ‫‪Neglect of Left Visual Space‬‬ ‫‪ – Extinction of Left-Sided Stimuli‬הצד הבריא "מכחיד" את הצד הפלגי‪ .‬‬ ‫‪ ‬אובדן הכרה לטווח קצר (עילפון‪ .‬מלווה באחד או יותר מהסימפטומים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬חוסר או ירידה בתחושה בפלג גוף ימני או שמאלי‬ ‫‪ ‬בלבול‬ ‫‪ ‬קשיי דיבור‬ ‫‪ ‬קשיי הבנה‬ ‫‪ ‬הפרעות ראיה‬ ‫‪ ‬הפרעות מוטוריות כמו קושי בהליכה‪ .‬אובדן שיווי משקל‪ .‬‬ ‫תוצאות ה‪Stroke-‬‬ ‫מקרב הלוקים בשבץ איסכמי – ‪ 41%‬נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה‪.‬ו‪ 12 -‬ימים בדימום מוחי‪.‬‬ ‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית‪:‬‬ ‫המיפרזיס ימני‬ ‫איבוד תחושתי בצד ימין‬ ‫ליקוי בשדה ראיה ימני‬ ‫‪( Poor Right Conjugate Gaze‬מבט)‬ ‫דיסארתריה‬ ‫ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית בתנאי שהיא ההמיספרה הדומיננטית‪:‬‬ ‫אפזיה‬ ‫קושי בקריאה‪ .‬‬ ‫מקרב הלוקים בדימום מוחי – ‪ 66%‬נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה‪.‬בלבול)‬ ‫אירוע שחולף בתוך ‪ 24‬שעות הינו אירוע מוחי חולף ( ‪ )TIA‬ואילו אירוע שנמשך מעל ‪ 24‬שעות‬ ‫ומותיר סימנים נוירולוגים זהו למעשה ‪.CVA‬‬ .‬‬ ‫‪ – Spatial Disorientation‬הפרעות בהתמצאות מרחבית‪.‬‬ ‫משך האשפוז הממוצע בשלב החד הוא ‪ 8‬ימים באירוע איסכמי‪ .‬כתיבה או חישוב‪.‬‬ ‫הופעת ה‪Stroke-‬‬ ‫בד"כ האירוע הוא פתאומי‪ .

24%‬‬ ‫‪ ‬תורשה‬ ‫טיפול‬ ‫מניעה ‪ ‬התייחסות לגורמי סיכון‬ ‫הדגשים ‪ ‬חשיבות לזיהוי מהיר של הסימנים והסימפטומים‪ ..‬תרופות ממיסות‬ ‫קרישים וכו'‪.‬‬ .49‬‬ ‫גורמי סיכון נוספים‪:‬‬ ‫‪ ‬עודף משקל‬ ‫‪ ‬אירוע מוחי בעבר‬ ‫‪ ‬מין – גברים יותר מנשים‪ .‬לגברים יש סיכוי של ‪ 42%‬לאירוע חוזר תוך ‪ 5‬שנים ולנשים סיכוי‬ ‫של ‪.‬‬ ‫הטיפול בשלב האקוטי – בהתאם לממצאי האבחון‪:‬‬ ‫‪ ‬באוטם איסכמי ‪ ‬רה‪-‬פרפוזיה = חידוש זרימת הדם לעורק החסום ( ‪– TPA‬‬ ‫‪ .9‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪1.06‬‬ ‫על כל עליה של שנה בגיל ‪ ‬הסיכוי‬ ‫ללקות בשבץ מוחי עולה פי ‪1.)Thrombolytic Therapy‬צנתור ישירות לעורק החסום‪ .16‬‬ ‫‪1.‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – ‪Stroke‬‬ ‫גורמי סיכון‬ ‫גורם סיכון‬ ‫גיל (פר שנה)‬ ‫ל"ד סיסטולי‬ ‫עישון‬ ‫סכרת‬ ‫‪Atrial Fibrillation‬‬ ‫‪Coronary Heart‬‬ ‫‪Disease‬‬ ‫‪Relative Risk‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪ ‬התייחסות לגורמי הסיכון שגרמו להופעת השבץ‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של דמם תוך‪-‬מוחי ‪ ‬טיפול בחומרים מעודדי קרישה‪..‬הגעה מיידית לביה"ח ‪‬‬ ‫הפחתת הנזק הנוירולוגי‪.52‬‬ ‫‪1.29‬‬ ‫‪1.

‬‬ ‫לכל אונה והמיספרה מוחית מיוחסים תפקודים ספציפיים‪ .‬היא האונה המועדת ביותר לפגיעה בעיקר בגלל גודלה ומיקומה‪.‬תהליך‬ ‫תופס מקום‪ .‬‬ .‬‬ ‫טכניקות הדמיה יכולות לסייע באבחון הנזק המוחי‪.‬הביטוי הקליני משקף את מיקום‬ ‫הפגיעה (או יכול להדליק נורה אדומה לגבי מחלות מסוימות)‪.‬‬ ‫‪ – Temporal Lobe‬אונה טמפורלית‪:‬‬ ‫‪ ‬שמיעה (שפה בדומיננטית וצלילים בלא דומיננטית)‬ ‫‪ ‬זיכרון ולמידה‬ ‫‪ ‬אינטגרציה של מידע ויזואלי ושמיעתי‬ ‫‪ – Occipital Lobe‬אונה אוקסיפיטלית‪:‬‬ ‫‪ ‬ראיה‬ ‫גידול בצרבלום עלול ללחוץ על האונה אוקסיפיטלית ולגרום להפרעות ראיה כמו שיהיה בגידול באונה‬ ‫אוקסיפיטלית עצמה‪.‬לוגיקה והיגיון‪.‬מזוהה עימה שפה‪ .‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫הליקויים ‪ /‬הסימפטומים הקליניים הם ביטוי של סוג הפגיעה (טראומה‪ .‬כאשר אינה דומיננטית‪ .‬מזוהים יצירה‪ .‬‬ ‫‪ ‬תפקוד תחושתי‬ ‫‪ ‬שפה (באונה הדומיננטית)‬ ‫‪ ‬דימוי הגוף ‪ /‬תפיסה מרחבית (באונה שאיננה דומיננטית)‪.‬‬ ‫תפקוד האונות‬ ‫‪ – Frontal Lobe‬אונה פרונטלית‪:‬‬ ‫זוהי האונה הגדולה ביותר‪ .‬‬ ‫‪ – Limbic Lobe‬אונה לימבית‪:‬‬ ‫‪ ‬תחושת ריח‬ ‫‪ ‬אמוציות‬ ‫‪ – Brain Stem‬גזע המוח‪:‬‬ ‫‪ ‬ויסות ‪ .B/P‬נשימה ודופק‪.‬אנוקסיה) או של מיקום הפגיעה ומידתה‪.‬‬ ‫תפקודים של ההמיספרות‬ ‫כל המיספרה מוחית אחראית של תנועה ‪ /‬תחושת ‪ /‬תפקודים מוטוריים של פלג הגוף‬ ‫הקונטראלטרלי‪.‬‬ ‫כאשר ההמיספרה השמאלית היא הדומיננטית (ברוב המקרים)‪ .‬נזק ווסקולרי‪ .‬אמוציות והתמצאות במרחב‪.‬‬ ‫עם ההמיספרה הימנית‪ .‬‬ ‫‪ ‬שיפוט‬ ‫‪ ‬תפקוד מוטורי‬ ‫‪ ‬עכבות ‪ /‬ציות לכללים חברתיים‬ ‫‪ ‬דיבור (באונה הדומיננטית) אזור ע"ש‬ ‫(אינהיביציה התנהגותית)‬ ‫ברוקה‬ ‫‪ ‬ריכוז‬ ‫‪ ‬אישיות‬ ‫‪ ‬תכנון ופתרון בעיות‬ ‫‪( Affect ‬רגש)‬ ‫‪ – Parietal Lobe‬אונה פריאטלית‪:‬‬ ‫האונה פריאטלית מזוהה יותר עם תפקודים תחושתיים ושפה‪.

‬חברתיות‪ ..‬חוסר בקרה התנהגותית‬ ‫("הפרעות פרונטאליות"‪" .‬‬ ‫הפרעות בתפיסה מרחבית‬ ‫פרסברציות של תנועה (תנועות חוזרות)‬ ‫חוסר זהירות ‪ /‬לקיחת סיכונים‬ ‫חוסר יכולת להיענות לחוקים ‪ /‬כללים‬ ‫הפרעות התנהגות‬ ‫*** "פגיעה באונה הפרונטלית גורמת לוריאביליות של סימפטומים שאינה נצפית בפגיעה באזורים אחרים"‬ ‫הפרעות התנהגות‪:‬‬ ‫לאונה הפרונטלית קשרים עצביים עם גזע המוח‪ .‬תפקודים מנטאליים‪ .‬‬ ‫האונה הפרונטלית מפותחת מאוד באדם ומהווה ‪ 1/3‬מהמוח ו‪ 1/4-‬מהקורטקס‪ .‬‬ .6‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הפרעות בהתנהגות מופיעות בעיקר לאחר פגיעה טראומטית‪ .‬אפרקסיה‪ .‬‬ ‫ליקויים התנהגותיים‬ ‫ליקויים התנהגותיים מיוחסים לפגיעה באונה הפרונטלית‬ ‫האונה הפרונטלית‪:‬‬ ‫האונה הפרונטלית נוטה להיפגע בשל מיקומה בקדמת הגולגולת ובשל גודלה‪.‬משפחתיות‪ .‬טראומה או נזק‬ ‫ווסקולרי‪.1‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬כאב‪ .Abulic Syndrome‬‬ ‫ליקויים קוגניטיביים‬ ‫ליקויי תקשורת – הפרעות בשפה‪ .‬‬ ‫‪ ‬חולה עם סינדרום פרונטלי שומר את ההוראות בזיכרון‪ .)B9-12‬‬ ‫האונה הפרונטלית השמאלית מעורבת יותר בבקרת השפה והתנועה.‬תעסוקתיות‪.‬הפרעות בתחושה‬ ‫ליקויים אוטונומיים‬ ‫בעיות סוציאליות – כלכליות‪ .‬התלמוס והאונות האחרות‪ .5‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.‬‬ ‫כמעט בכל פגיעת ראש ישנו נזק פרונטלי כלשהו בין אם הגורם הוא גידול‪ .‬אגנוזיה‬ ‫ליקויי תחושה – הפרעות בשדה הראייה‪ . האונה הימנית מעורבת‬ ‫יותר בפעילויות שאינן ורבאליות (מימיקה‪ .‬הפרעות בדיבור‬ ‫ליקויים תפיסתיים – דימוי גוף וסכמת גוף‪ .‬תפיסה מרחבית‪ .7‬‬ ‫האונה הפרונטלית נחשבת כמרכז הבקרה האמוציונאלית ואחראית על אישיות האדם‪.‬מגיעה‬ ‫לבשלות בגיל ‪.‬‬ ‫סינדרום פרונטלי‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעות התנהגותיות המיוחסות לאנשים עם נזק פרונטלי‪ .‬אך ההוראות אינן יכולות‬ ‫לסייע לו כיוון שאינו מסוגל לווסת ‪ /‬לבקר את התנהגותו‪.‬חולה פרונטלי")‪.‬שיפוט‪ .‬‬ ‫פגיעה באונה הפרונטלית תתבטא ב‪:‬‬ ‫הפרעות חשיבה‬ ‫קושי ביכולת פתרון בעיות‬ ‫ליקויי למידה‬ ‫הפרעות זיכרון‬ ‫הפרעות בתשומת הלב‬ ‫פענוח לא נכון של פידבק (‪)FB‬‬ ‫מהסביבה‪.‬גם אם אינה ישירה‪.‬וויסות תנועתי רצוני‪.‬וההיפך)‪ .‬ולכן אחראית על‬ ‫בקרת הפעילות המוטורית‪ .‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫בעיות ‪ /‬ליקויים אפשריים‬ ‫‪.‬קשב רצוני‪ .7‬‬ ‫‪.).3‬‬ ‫‪.‬אנושיות האדם והפעילות המנטאלית הוא ה‪Pre-frontal -‬‬ ‫המצוי בגירוס האמצעי האופקי (ברודמן ‪.4‬‬ ‫‪.‬שפת גוף‪ .‬בקרת מצב העוררות ( ‪ – Cortical Tone‬כשהאדם באי שקט =‬ ‫הטונוס הקורטיקלי גבוה‪ .‬ג'סטות‪..‬סינדרום פרונטאלי‪Apathic Akinetico .8‬‬ ‫ליקויים מוטוריים‬ ‫ליקויים התנהגותיים – הפרעות פרונטאליות‪ .‬‬ ‫האזור המיוחס לאישיות‪ .

.‬‬ ‫רצף נורמאלי של תכנון פעולה וביצועה‪:‬‬ ‫השלבים של ביצוע פעולה‪:‬‬ ‫‪ ‬סריקת נתונים בצורה שיטתית ‪‬‬ ‫‪ ‬היררכית הנתונים מבחינת חשוב וטפל ‪‬‬ ‫‪ ‬סלקציה של הנתונים הרלוונטיים ביותר ‪‬‬ ‫‪ ‬תכנון שלב הפעילות ובדיקת מספר אופציות ‪‬‬ ‫‪ ‬ביקורת על כל אופציה ובחירת האופציה הנכונה ‪‬‬ ‫‪ ‬הגעה למטרה ‪ /‬לפעילות ‪ /‬לפתרון אליו אנו רוצים להגיע ‪‬‬ ‫‪ ‬לאחר הביצוע – בקרת התוצאה ותיקון מיידי‪.‬למשל‪ :‬הליכה‪ .)Perseveration‬כלומר‪ :‬בכל פעם יגיב לאותו גירוי‬ ‫(יש קושי להפסיק את התנועה החוזרת)‪.‬חשיבה) – הגדרה כוללנית לפי ‪" :Neisser‬הפעילות של שלדעת"‪ .‬האדם לא יוכל להגיע לתהליך מחשבתי מובנה ותקין = פגיעה קוגניטיבית‪.‬‬ .‬זהו מצב קיצוני שבו התנהגות החולה מאוד‬ ‫פאסיבית‪ :‬הוא אינו מבטא את רצונו ועשוי להימצא בסכנת חיים כיוון שלא יודע לענות‬ ‫על הצרכים הבסיסיים של שמירת חיים (צמא‪ .‬‬ ‫הפרעות קוגניטיביות‬ ‫קוגניציה (ידע‪ .‬‬ ‫‪ ‬החולה אפאטי לכל ההתייחסות כלפיו‪.‬רעב‪ – .‬‬ ‫פגיעה באונה הפרונטלית (בעיקר בהמיספרה הדומיננטית) תגרום להפרעות קשות בפעילות‬ ‫האינטלקטואלית‪ .‬אך אין לו את וויסות‬ ‫ההתנהגות והדחף)‪.‬‬ ‫ניתן לנצל את הפרסברציות לטיפול – שימוש בפעילות חוזרת כדי להשיג מטרות‬ ‫נוספות ‪ ‬שימוש ברמה אוטומטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬הוא עשוי להגיב לגירוי חיצוני ‪ /‬פנימי ברמה האוטומטית‪.‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪ ‬החולה מאבד את הבקרה על ההתנהגות‪ .‬‬ ‫‪ ‬שינוי דרמטי בהתנהגות החברתית ‪ ‬אישיותו של האדם משתנה (בעיקר כששתי‬ ‫האונות פגועות)‪.‬‬ ‫‪ ‬התנהגות אפאטית מכונסת ופסיבית המתבטאת בהתעלמות מהוראה (חוסר תגובה)‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות דיכאוניות על רקע הפגיעה המוחית ו‪/‬או תגובת החולה למצבו‪:‬‬ ‫‪ ‬בפגיעה באונה השמאלית – ‪Pseudo-Depression‬‬ ‫‪ ‬בפגיעה באונה הימנית – ‪Pseudo-Psychopathic‬‬ ‫‪ ‬התנהגות מינית אבנורמאלית – ירידה או עלייה בחשק המיני‪.‬יכול פתרון בעיות‬ ‫ויכולת קבלת החלטות‪.‬‬ ‫‪Apathic Akinetico Abulic Syndrome‬‬ ‫‪ ‬הסינדרום מופיע בנזק פרונטאלי רחב‪ .‬החולה לא אוכל ולא שותה)‪.‬כלומר‪:‬‬ ‫רכישה‪ .‬‬ ‫‪ ‬כל פעילות מורכבת הופכת לאוטומטית‪ .‬‬ ‫סימפטומים נוספים (הנלווים לסינדרום פרונטלי)‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעות קשות באפקט (רגש) – חוסר תגובה או תגובת יתר למצבים מצחיקים‬ ‫(‪)Silly humor‬‬ ‫‪ ‬התנהגות אלימה או "נחמדות יתר" (קשה לצפות את אופן ההתנהגות – אצל אותו‬ ‫חולה יהיו שינויים ספונטאניים ללא שליטה ומודעות)‪.‬הביצוע וטיב הביצוע (לדוג'‪ :‬חולה פרונטלי‬ ‫המשתין באמצע החדר – יש לו את הידע היכן צריך להשתין‪ .‬‬ ‫‪ ‬החולה פועל באופן חוזרני ( ‪ ..‬החולה "מוריד" את הפעילות‬ ‫לרמה מופשטת ונצפה סטריאוטיפ (חזרה) של תנועה‪.‬‬ ‫אינטליגנציה ‪ /‬קוגניציה – הגדרה לפי ‪ :Sattler‬רמה גבוהה של חשיבה‪ .‬‬ ‫אם הפעילות הפרסברטיבית הופסקה – הוא לא ידע לחזור עליה ויתפנה לגירוי אחר‪.‬‬ ‫‪ ‬לחולה כזה עשויה להיות פרסברציה של תנועה או תפקוד‬ ‫‪ ‬החולה נראה מנותק מההוראה המילולית שניתנה לו גם אם חוזר עליה מילולית‪.‬ארגון ושימוש בידע (פעילות מנטאלית ואינטלקטואלית)‪.

‬‬ ‫הפרעות בתקשורת‬ ‫אבחנה מבדלת‪ :‬דיסארתריה – אפזיה‬ ‫הפרעות בדיבור = דיסארתריה‬ ‫‪ ‬קושי בדיבור‪ .‬‬ ‫לחולה כזה אין אובדן של ידע‪ .‬החולה "בולע" מילים ( ‪.‬‬ ‫‪ ‬עם הזמן ההבנה יכולה להשתפר (אפילו עד כמעט לרמתה לפני האירוע)‪ .‬‬ ‫‪ ‬ראיון של חולה מסוג זה צריך להכיל שאלות סגורות על מנת לאפשר לו לענות‬ ‫בכן ולא‪.‬האדם הסובל מאפזיה לא‬ ‫יהיה מסוגל או שיתקשה לעקוב אחר מהלך השיחה ולהבינה‪.‬‬ ‫בפגיעה תיגרם אפזיה סנסורית = קושי בהבנת השמיעה‪.‬תמונות‪ .‬חלקם מגיעים לדיבור שוטף עם‬ ‫הפרעות מסוימות באמירת שמות של דברים‪.‬‬ ‫‪ ‬אפזיה מתבטאת בהפרעה בשפה עקב נזק מוחי‪.‬‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים נשארים עם דיבור משובש‪ .45‬מצוי באונה‬ ‫הפרונטלית בהמיספרה הדומיננטית‪.‬‬ ‫‪ ‬באפזיה יכולים להיפגע אחד או יותר מערוצי השפה הבאים‪ :‬יכולת הדיבור‪ .‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫חולה עם נזק פרונטאלי יכול להיות תקוע בכל אחד מהשלבים הנ"ל – בכולם או בחלקם‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים הקשים החולים יכולים להישאר כמעט ללא יכולת דיבור‪ .‬למרות שמתלונן על אובדן זיכרון‪ .‬מאומץ ודורש‬ ‫ריכוז רב‪.‬אך אלה‬ ‫יכולים להיעזר בדרכי תקשורת אחרות כמו לוח‪ .‬אך‬ ‫גם אז קורה שבזמן שיחה עם כמה אנשים יחד‪ .‬כלומר כל מה שידע ולמד‬ ‫קיים אצלו אך הוא אינו יודע להשתמש בידע בצורה יעילה‪.)Slurred Speech‬‬ ‫הפרעות בשפה = אפזיה‬ ‫‪ ‬הרקע נוירוגני‪ :‬טראומה מוחית או מחלה הפוגעת במוח‪.‬‬ ‫‪ ‬אחרים יכולים להעביר מסר בצורה מצומצמת ודיבורם איטי‪ .‬‬ ‫‪ ‬היכולת האינטלקטואלית עשויה להיות שמורה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אפזיה מוטורית‪:‬‬ ‫מרכז הדיבור המוטורי = אזור הדיבור ע"ש ברוקה ( ‪ )B44.‬המורכב ממילים חסרות או מאוסף‬ ‫מקרי של מילים שאינו מאפשר להם להעביר מסר לסביבתם‪.‬אך האדם מאבד את יכולתו להשתמש‬ ‫בשפה באופן תקין‪ .)global aphasia‬‬ .‬מחשב‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטוי קליני‪ :‬הדיבור מקוטע (סטקאטו)‪ .‬‬ ‫החולים מתוסכלים כשנוכחים לדעת שאינם מובנים‪.‬שמיעתם תקינה אך הם סובלים‬ ‫מליקוי בהבנת המילים והמשפטים הנשמעים‪.‬‬ ‫‪ ‬אפזיה סנסורית (רצפטיבית) ‪:‬‬ ‫מרכז הדיבור הסנסורי = מרכז עיבוד השפה ‪ /‬ההבנה של השמיעה ע"ש וורניקה‬ ‫(‪ )B22‬מצוי באונה טמפורלית בהמיספרה הדומיננטית‪.‬‬ ‫הקריאה והכתיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬לחלק מהחולים יש הפרעה בהבנת הדיבור‪ .‬ההבנה‪.‬‬ ‫דוגמא‪ :‬פעולת חשבון עם אופי של סיפור – החולה יתקשה להציב נתונים בבעיה אולם יוכל‬ ‫לפתור תרגיל חשבוני המתייחס לפתרון בעיה‪.‬ביטוי של ליקוי מוטורי בשל קואורדינציה לקויה בין שרירי הנשימה‬ ‫והדיבור‪.‬‬ ‫בפגיעה באזור זה תיגרם אפזיה מוטורית = החולה מבין אך לא יכול לדבר‬ ‫(‪)Expressive Aphasia‬‬ ‫‪ ‬רוב החולים מגיעים לרמת דיבור כלשהי‪ .‬בצורה חלקית או שלמה‪.‬‬ ‫(לא רק אצל חולים עם פגיעה מרכזית)‬ ‫*** וורניקה וברוקה נמצאים במיקומים מרוחקים זה מזה ולכן ברוב המקרים אין שתי אפזיות (בטראומות בד"כ שני‬ ‫המרכזים נפגעים = ‪.

2‬תפיסה מרחבית (‪)Spatial Relation‬‬ ‫‪Apraxia .1‬דימוי גוף‪ .‬‬ ‫ביטויים נוספים של אפזיה ‪:‬‬ ‫‪ = Paraphasia ‬החלפת מילים במילים בעלות צליל דומה‪.‬סכמת גוף‪:‬‬ ‫דימוי הגוף (‪ – )Body Image‬זהו הייצוג המנטלי ‪ /‬הזיכרון המנטלי שיש לאדם על‬ ‫גופו כפי שמתבטא ברגשותיו ובמחשבותיו (כלפי המבנה הפיזי של גופו)‪.‬‬ ‫‪ ‬גם כשהוא יכול‪ .‬‬ ‫‪ ‬לעיתים החולה נראה מסתכל בעיתון או בחוברת כקורא‪ .‬‬ ‫‪ ‬רק לעיתים רחוקות החולים באפזיה מסוגלים לכתוב מילה שאינם מסוגלים‬ ‫לבטא בדיבור‪.‬‬ ‫‪ = Amnestic Aphasia = Anomia ‬קושי במתן שמות לחפצים (לזהות‬ ‫או לכתוב)‪.‬אך למעשה הוא‬ ‫מתקשה או אינו מסוגל להבין את המילים‪.‬האפזיות הללו נבדלות בחומרתן‪:‬‬ ‫‪ – Mixed Aphasia ‬ליקוי קל עד בינוני‪.‫‪5‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קריאה‪:‬‬ ‫‪ ‬קריאה = פענוח לשם הבנה‬ ‫‪ = Alexia ‬אפזיה של השפה הכתובה‪.‬סכמת גוף‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים יגיעו רק לכתיבת שמם ואצל אחרים יכולת הכתיבה תשתפר‬ ‫עד לרמה שימושית‪.‬‬ ‫‪ ‬החולה האפאזי יתקשה במקרים מסוימים להבין מילים כתובות‪.‬‬ ‫‪ – Global Aphasia ‬ליקוי חמור‪.‬‬ ‫‪ = Agraphia‬חוסר יכולת לכתוב מילים ו‪/‬או לבנות משפטים‪.‬ההבנה והקריאה משתפרות‪ .‬‬ ‫כתיבה‪:‬‬ ‫דיבור וכתיבה קשורים זה בזה ולכן קושי בדיבור יתבטא גם בכתב‪.1‬דימוי גוף‪ .4‬אגנוזיה‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪Mixed Aphasia & Global Aphasia‬‬ ‫מדובר על אפזיה סנסורית‪-‬מוטורית – בפגיעה מוחית נרחבת בעיקר באזורים‬ ‫הקדמיים והאחוריים של המוח‪ .‬‬ ‫הפרספציה מתחלקת ל‪ 4-‬קבוצות‪:‬‬ ‫‪ .3‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ = Perseveration ‬נטייה לחזור על אותן מילים שוב ושוב‪.‬‬ ‫סכמת הגוף (‪ – )Body Scheme‬תפיסת מיקום הגוף והיחסים בין חלקי הגוף‪.‬‬ .‬‬ ‫הפרעות בתפיסה‬ ‫‪ – Perception‬הגדרות‪:‬‬ ‫היכולת לתת משמעות לגירויים תחושתיים פנימיים וחיצוניים‪.‬תהליך הקריאה יהיה איטי‬ ‫ומאומץ ולא יגרום להנאה גדולה‪.‬‬ ‫מכלול התהליכים המתרחשים בעת עיבוד ופירוש הגירויים הנקלטים בסיטואציה מסוימת‬ ‫בהווה‪.

‬‬ ‫‪ ‬היכן מונחת היד או הרגל בהליכה?‬ .‬סומטואגנוזיה ‪:‬‬ ‫‪ ‬ביטוי של הפרעה בסכמת הגוף = חוסר מודעות לסכמת הגוף‪.‬‬ ‫לגוף הפלגי‪.‬‬ ‫התעלמות טוטאלית ‪ /‬חוסר התייחסות לכל המרחב הפלגי‪.‬‬ ‫‪ ‬קלינית‪ :‬גילוח צד אחד של הפנים‪ .‬‬ ‫‪ ‬ביטוי קשה יותר של ‪ – Neglect‬החולה לא מודע למחלתו ‪ /‬למצבו (מצב זה עלול‬ ‫לסכן את החולה)‪.‬‬ ‫החולה יתבלבל בין חלקי גופו‪ .‬בעיקר הפרעות בתפיסת גוף במרחב‪ .‬‬ ‫‪ ‬בד"כ בפגיעה בהמיספרה הלא דומיננטית (בד"כ)‪.‬‬ ‫‪ ‬הערכת סומטואגנוזיה‪:‬‬ ‫‪ ‬מבקשים מהחולה לזהות חלקי גוף שונים‪.‬לבוש הצד הבריא‬ ‫וכדומה‪.‬יתקשה בתנועה קונטראלטרלית של‬ ‫הגפיים‪ .‬אנוסאגנוזיה‬ ‫‪ ‬פגיעה בהמיספרה הלא דומיננטית‪.‬יתבטאו ב‪:‬‬ ‫‪ ‬קושי בשמירה על שיווי משקל סטאטי (קושי ביכולת שמירה על תנוחה)‪.‬או שאינו מזהה את‬ ‫האצבע בה נוגעים‪.‬‬ ‫‪ ‬הזנחת צד – חוסר יכולת לעשות אינטגרציה של גירויים‬ ‫מהצד ‪ /‬מהמרחב הפלגי‪.‬‬ ‫השלכות טיפוליות להפרעות בדימוי ‪ /‬סכמת הגוף ‪:‬‬ ‫הפרעות בדימוי גוף‪ .‬‬ ‫‪ ‬לגעת בחלקי הגוף‬ ‫‪ ‬שאלות לגבי מיקום חלקי הגוף‬ ‫‪ ‬סידור פאזל‬ ‫ב‪Unilateral Neglect ..‬מתבלבל במתן מספרים לאצבעות‪ .‬יתקשה להבחין בין חלקי גופו לחלקי המטפל‪.‬‬ ‫החולה לא מבדיל בין אצבעותיו‪ ..‫‪6‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫הפרעות בדימוי הגוף ‪ /‬סכמת הגוף ‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫ד‪Finger Agnosia .‬‬ ‫חוסר יכולת להכיר ת חלקי הגוף ואת היחסים ביניהם‪.‬‬ ‫ג‪ .

)neglect‬‬ ‫יש לספק לחולה גירויים דרך הצד הפלגי ע"מ שיפנים אותם וידע לבצע קומפנסציה‪:‬‬ ‫‪ ‬להדגיש תחושה ותנועה‬ ‫‪ ‬להשתמש בשתי ידיים‬ ‫‪ ‬לגעת בחלקי הגוף השונים ולכנות אותם בשם‬ ‫‪ ‬לחקות את תנועות המטפל‬ ‫‪ ‬לגרות את מודעות הצד הפלגי והמרחב הפלגי‪ :‬לשפשף‪ .‬קביעות צורה‬ ‫‪ ‬יכולת לזהות או להכיר דברים בזוויות שונות‪ .‬‬ ‫בפנים‪.‬מיקום במרחב‬ ‫‪ ‬חוסר יכולת להבין מושגים הקושרים למיקום במרחב‪ .).‬התמצאות טופוגרפית‬ ‫‪ ‬קושי למצוא דרך חזרה‪ ..‬‬ .‬‬ ‫חולה מחזיק מברשת שיניים – הוא יודע מה עושים איתה‪ .‬ג'סטות‪ .‬מיקום‬ ‫הארונית בצד הפלגי‪.‬היכולת המוטורית קיימת‪ .‬להעתיק דגם‪.‬‬ ‫עשוי להיות ביטוי של "נתק" בין ה‪ Primary Motor Cortex -‬לבין ה‪Supplementary -‬‬ ‫‪ Motor Areas‬וה‪.‬בחוץ‪.3‬‬ ‫חוסר יכולת לבצע תנועות מתוכננות ומכוונות כשהמנגנון המוטורי‪ .‬אך אין את היכולת לתכנן‪.‬‬ ‫טיפולית‪ :‬יש לשים דגש על עבודה אוטומטית – לתת לחולה "מפתחות" ‪" /‬טריקים"‪ .‬דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ ‬מעבר בין ‪ 2‬שולחנות‪ .‬לגעת‪ ..‬‬ ‫‪ .2‬תפיסה מרחבית‬ ‫א‪ .‬אך לא יכול להשתמש בה‪.‬שני השולחנות = רקע‪.‬בתנוחות שונות‪.‬לשאת משקל‪ .‬‬ ‫ה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אפרקסיה רעיונית (‪ – )Ideomotor‬חוסר יכולת לחקות תנועות‪ .‬‬ ‫מבחינה טיפולית‪ :‬יש לתרגל מצבים שונים ‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל החולה קיים קושי בהבנת קביעות הצורה במצבים שונים‪ ..‬נעילת נעליים‪.‬‬ ‫‪ ‬אפרקסיה מבנית – חוסר יכולת לבנות דגם‪ .‬‬ ‫‪ ‬השחלת יד (דמות) דרך שרוול (רקע)‪.‬‬ ‫ג‪ .‬דוגמאות‪:‬‬ ‫חולה מתבקש לכתוב באמצעות עיפרון – הוא עשוי לתאר את הפעילות אך לא יוכל‬ ‫לבצעה‪..‫‪7‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪ ‬מטופלים כאלו "יפלו" לצד הפגוע בישיבה על בכיסא (לא ידעו שזה קורה מאחר והם‬ ‫לא מרגישים את הצד הפגוע‪ .‬לעבוד‬ ‫על רצף תנועות‪ .‬מושגים כמו‪ :‬בתוך‪ ..‬למשל‪ :‬החזקת בקבוק‪.Motor Association Cortex-‬‬ ‫קיימים מספר סוגי אפרקסיה‪:‬‬ ‫‪ ‬אפרקסיה מוטורית – אובדן זיכרון של תבניות תנועה = חוסר יכולת לבצע תנועה‬ ‫בעלת מטרה למרות שמושג המטרה ברור (למשל קושי בהליכה עם הליכון או הסעת‬ ‫כיסא גלגלים)‪.‬קושי לאמוד מרחקים‪ .‬דמות ורקע‬ ‫מדובר על היחס בין הגוף שלנו והמרחב‪ .‬‬ ‫‪Apraxia .‬בקטגוריה זו נכלל גם‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‪ .‬קושי בהליכה דרך מבוך‪.‬תרגול מעבר במקום צר‪.‬גודל‪.‬‬ ‫ד‪ .‬‬ ‫‪ ‬אפרקסיה בלבוש – חוסר יכולת להתלבש (קושי ב‪ :ADL -‬לבוש‪ .‬לדוגמא‪ :‬מסרק ישמש כמברשת שיניים‪.‬‬ ‫‪ ‬אפרקסיה מושגית – חוסר יכולת להשתמש בחפצים בשל חוסר הבנת מושג החפץ או‬ ‫מושג התנועה‪ .‬כך שלא יוכלו לתקן את הישיבה‪ .‬האדם העובר = דמות‪ .‬יחסים במרחב‬ ‫‪ ‬לחולה יש קושי במיקום היחסים‪ ..‬הקואורדינטיבי והתחושתי‬ ‫תקין‪ .

4‬אגנוזיה‬ ‫חוסר ידע = אגנוזיס ‪ ‬החולה לא יודע‪ .‬חברתיות‪ .‬‬ ‫‪ – Neglect ‬החולה איננו מודע לצד הפגוע ולכן לא יוכל להשתמש בקומפנסציה‪.‬‬ ‫ההבדלים בין המיאנופסיה ל‪:Neglect -‬‬ ‫‪ ‬המיאנופסיה – החולה מודע לאיבוד שדה הראייה וישתמש בקומפנסציה של סיבוב‬ ‫הראש‪.‬משפחתיות‪ .‬צבעים‪ .‬צלילים‪.‬שליטה על סוגרים)‬ ‫בעיות סוציאליות (כלכליות‪ .‬‬ ‫טיפולית‪"  Guiding :‬לגעת" (גם בסומטואגנוזיה)‪.‬תעסוקתיות)‪.‬‬ .‬זאת למרות שתחושת מגע‪.‬סביבה‪.‬רעשים‪ .‬לא מזהה‪.‬‬ ‫בעיות ‪ /‬ליקויים נוספים‬ ‫ליקויי תחושה‪ .‬כאב‬ ‫ליקויים אוטונומיים (הפרעות בבליעה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אגנוזיה טקטילית – חוסר יכולת לזהות חפצים בכף היד‪ .‫‪8‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הליקויים הנוירולוגים בפגיעה מרכזית‬ ‫‪ .‬לא מכיר‪ .‬אנשים‪ .‬‬ ‫‪ ‬אגנוזיה ויזואלית – חוסר יכולת לזהות חפצים‪ .‬מטפלים‪ .‬‬ ‫טמפרטורה ופרופריוספציה תקינות (=אסטראוגנוזיס)‪.‬‬ ‫‪ ‬אגנוזיה שמיעתית – חוסר יכולת לזהות קולות‪ .‬‬ ‫‪Hemianopsia‬‬ ‫המיאנופסיה = איבוד ‪ /‬עיוורון של שדה הראייה בצד אחד של הגוף – הצד הקונטראלטרלי‬ ‫להמיספרה הפגועה‪.

‬הרחקת חלקי מתנועה "שגויה"‪.‬יש צורך בשחרור איטי והדרגתי ‪.1‬תנועה נורמאלית כוללת את כל הגוף‬ ‫מופיעה ברמה אוטומטית ‪.‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫תנועה נורמאלית‬ ‫הקדמה – מסקנות מתרגול מעשי‬ ‫‪ .1‬השפעת חלק גוף אחד על אחר (לדוגמא‪ :‬תנועתיות של ‪ elevation‬בכתפיים‪ .‬בניגוד לשרשרת פתוחה ‪.Hip Hiking‬‬ ‫יש לבדוק את כל הגוף (לקחת בחשבון את כל הקומפנסציות בהן משתמש החולה )‪.‬‬ ‫‪ .61‬שיפור הדרגתי‬ ‫‪ .4‬חשוב להדגיש בטיפול בידוד תנועה‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫חלק גוף אחד פועל ומשפיע על חלק גוף אחר‪ .‬‬ ‫מאפייני תנועה נורמאלית‬ ‫‪ .‬נשיאת משקל‪.‬‬ ‫כלומר‪ :‬השפעה על הסימטריה בהליכה ‪.‬‬ ‫העיקרון הביומכאני לעומת העיקרון הפיזיולוגי‬ ‫העיקרון הביומכאני מתייחס לאורך המנוף { משקל ‪ X‬דרך (מנוף) = עבודה}‬ ‫העיקרון הפיזיולוגי מתבסס על ההנחה ששריר עובד ביעילות במצב מוארך ותוספת ‪ Stretch‬תייעל‬ ‫את עבודתו אף יותר‪.21‬יוצא מהכלל – בעיה תוך‪-‬מפרקית‪.‬רוטציה של גו‬ ‫עליון על‪ -‬פני תחתון שהשפיע על התנועתיות בכתף )‪.8‬של המטפל יכול לכוון ‪ /‬לעזור בביצוע התנועה המבודדת הרצויה ‪.6‬חיזוק שרירים‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ברגל הפגועה – יכול להיות ‪ Initial Contact‬מופחת בהליכה‪.‬‬ ‫בבעיות שמערבות מפרק אחד – בד"כ העיקרון הנוירופיזיולוגי יעיל יותר ‪.‬‬ ‫‪ .P .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫יוצא מהכלל‪ :‬שימוש בתמיכה חיצונית ‪ .‬למשל חולה בכיסא גלגלים (התמיכה החיצונית‬ ‫מנטרלת את התנועה האוטומטית )‪.‬‬ ‫‪ .71‬מטופל עם בעיה תפקודית ובעיות נלוות – יש לקדם אותו תוך עבודה בפרקי זמן קצרים ‪.01‬השפעת חלקים פרוקסימלים על דיסטלים (רוטציה של הגו תשפיע על טווח התנועה בכתף )‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בתנועתיות ב‪ Close Kinematic Chain -‬ניתן לצפות את התנועות ‪ .31‬טיפול ע"י הפעלת רקמה רכה במטרה לשפר טווח תנועה אקטיבי ופונקצי ונאלי‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ .‬כתף קפואה (כתוצאה מקיצור רקמה רכה) – ניתן להשפיע על‬ ‫האזור הבעייתי באמצעות טיפול באזור אחר ‪.9‬לאחר כל ביצוע‪ .7‬כאשר יש קושי בביצוע תנועה אקטיבית ‪ .5‬השלכות טיפוליות – עידוד תנועה אצל חולה נוירולוגי ‪L.11‬השלכות טיפוליות – הארכת גו‪ .2‬השלכות טיפוליות – ספסטיות‪ .‬‬ ‫ההשלכה הטיפולית – "להביא אל המצב"‪.‬‬ ‫‪ ‬ארטרודזה במפרק הירך (מפרק מקובע) – אם למשל יש קיבוע ב‪Semi Flex -‬‬ ‫וב‪ .ER-‬ההליכה תהיה עם ‪ Lateral Bending‬של הגו או עם ‪.‬‬ ‫כשתנועה גלובלית תפקודית חלשה מאוד ‪ ‬העיקרון הביומכאני הוא שקובע ‪.B.‬נקל על המטופל ע"י העיקרון של "הבאה אל המצב"‬ ‫ע"מ לשמור על איכות התנועה‬ ‫‪ Handling .41‬יש לאפשר זמן להתקדמות‬ ‫‪ .‬דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ ‬הפחתה ב‪ DF-‬בקרסול – הרגל הבריאה תעשה צעד קטן (השפעה על הצד‬ ‫הנגדי) כדי להימנע מהצורך של השוק לנוע קדימה על כף הרגל בצד הפגוע ‪.3‬מהירות משפיעה על שליטה ואיכות‬ ‫‪ .51‬יש להתייחס לשני הצדדים בטיפול‬ ‫‪ .

‬ליגמנט‪ .‬זיכרון של תנועה‬ ‫משוב חיצוני = מילולי ‪ .‬מוסיקה ‪ .‬ויזואלי ‪ .‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫‪ .‬כלומר‪ :‬ביצוע‬ ‫אינהיביציה ולא עבודה במסה של תנועה (‪.)Mass Movement‬‬ ‫באופן נורמאלי‪ .‬‬ ‫שעות פנאי‪ .‬עצב)‪.‬‬ ‫טווחי תנועה מלאים ‪ :‬מפרקים ‪ +‬רקמות רכות (שריר‪ .‬‬ ‫דרישות למימוש ביצוע תנועה נורמאלית‪:‬‬ ‫פרספציה וקוגניציה תקינים‬ ‫תקינות מערכת העצבים בכל הרמות‪ :‬עצבוב מוטורי ‪ ..2‬תנועה נורמאלית היא חלקה וקואורדינטיבית ומתבצעת בעיתוי ובתזמון הנכון‪ ..6‬תנועה כוללת מכאניזם יציבתי נורמאלי‬ ‫‪ .5‬תנועה נורמאלית מושפעת מהבסיס עליו אנו מבצעים את התנועה‬ ‫בסיס אנטומי = ‪Sacrum.‬חשובה יותר היכולת לעכב יחידות מוטוריות‬ ‫שאינן נחוצות מאשר לזרז יחידות מוטוריות נוספות לצורך ביצוע התנועה ‪ .‬כלומר‪ :‬בסיטואציה לא מוכרת ‪ .3‬לתנועה נורמאלית נחוץ ‪ Feedback‬חיצוני ופנימי‬ ‫על כל תנועה שאנו מבצעים ‪ .‬טונוס‪.‬עובדים במסה של תנועה בזמן ביצוע מאמץ גדול ‪ .‬תחושה‪ . Ischial Tuberosity‬‬ ‫בסיס חיצוני = משטח (רצפה‪ .‬ספורט‪ .‬קואורדינציה‪ .‬דיבור‪ .‬חול‪ ..‬‬ ‫אמצעי בקרה חיצוניים לאיתור תנועה ‪ /‬ביצוע נורמאלי או לקוי‪:‬‬ ‫הבנת רצף ההתפתחות הנורמאלית של התינוק‬ ‫ידע ביומכאני – מנופים‪ .‬קרח‪ .‬‬ ‫‪ .‬אחיזה‪.4‬לכל תנועה נורמאלית יש כוונה ומטרה‬ ‫התנועה מוכוונת כלפי אובייקט‬ ‫בפעילות יומיומית ‪ :‬הליכה‪ .)CNS‬רצף בביקורת על חלקי הגוף השונים ‪.7‬התנועה מלווה בהבעות פנים‪ .‬בסיס נע)‪..‬עם הזמן‪.‬דשא‪ .‬ניתן לשלוט על התגובות רק אם מודעים‬ ‫להן‪.‬‬ ‫יציבות מפרקית‪ .‬‬ ‫על‪-‬פי ‪ – Basmajian‬עבור תנועה נורמאלית ‪ .‬‬ ‫לאחר ביצוע התנועה פעמים רבות ‪ .‬עצב תקינים‬ ‫ביקורת (תחת ביקורת ‪ .‬אנו מקבלים משוב‪:‬‬ ‫משוב פנימי = מערכת פרופריוספטיבית ‪ .‬הבנת תנועת המבוגר‬ ‫פירוק תנועה למרכיביה‬ .‬בוץ‪ .‬ריקוד‪.‬מבנה שריר‪ .‬גרביטציה‬ ‫הסתכלות‪ .‬‬ ‫‪ .‬בעוצמה‬ ‫מתואמת וללא מאמץ‪.‬שפת גוף‬ ‫ההבעות ושפת הגוף מופיעים ברמה האוטומטית ‪ .‬קולי‬ ‫‪ .‬‬ ‫כאשר לומדים תנועה חדשה (כמו בלימודי נהיגה )‪ .‬‬ ‫‪ .‬כאשר מרגישים מאוימים ‪.‬מגיעים למצב של אדפטציה ולומדים לבצע אינהיביציה‬ ‫ליחידות המוטוריות הרלוונטיות ‪.

‬להסיע את‬ ‫עצמו בכיסא גלגלים מנואלי מאחר ויש לו עדיין חלק פרוקסימלי חזק שעדיין קיים = חגורת‬ ‫הכתפיים (בייספס ב‪.‬‬ ‫ביקורת פרוקסימלית בגו תשפיע על התפתחות תנועות בגפיים (דרך תגובות שיווי משקל ‪.‬אם רגל ימין פגועה ‪ .‬תהיה השפעה על איכות התנועה‬ ‫ברגל שמאל (מאחר וכאשר מניפים את רגל שמאל ב‪ .‬סלקטיבית‪:‬‬ ‫עובר – משתמש בתנועות פרוקסימליות ודיסטליות (הרבה תנועות גלובליות בעיקר‬ ‫פרוקסימליות)‪.‬‬ ‫עפ"י רצף ההתפתחות)‪ .‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫התפתחות ביקורת התנועה‬ ‫התפתחות התנועה מתנועה גלובאלית ש"תופסת" את כל הגוף לתנועה מבודדת‪ .‬חטיבה אחת‪.‬‬ ‫חשיבות החלקים הפרוקסימלים – מבחינה תנועתית‪:‬‬ ‫חלקים פרוקסימלים מבחינה תנועתי ת = גו‪ ..swing -‬יש צורך ביציבות דינאמית‬ ‫באגן ימין)‪.‬תחילה תנועה גלובלית ‪ .‬זה‬ ‫יבוא לידי ביטוי ביכולת ההליכה ‪ .‬‬ .4‬ביקורת ‪ Counter Rotation‬בגו (סביב ‪  )T7‬תעודד התפתחות ביקורת גו טובה‬ ‫ותגובות שיווי משקל טובות ‪.‬‬ ‫תפקיד החלקים הפרוקסימלים – לתת יציבות דינאמית לחלקים דיסטלים ע"מ שיוכלו לנוע‪.‬הניידות ושיווי המשקל של החולה ‪.‬‬ ‫הם מאפשרים התאמה יציבתית לתנועה ‪.‬‬ ‫תינוק – בשל השפעת ‪ G‬מתפתחת ביקורת התנועה‪ .‬‬ ‫שלבי ההתפתחות צפאלו‪-‬קאודלי‪ .‬‬ ‫‪ .‬חגורת כתפיים‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬לא תהיה רוטציה אם הביקורת בא חד השלבים לקויה (למשל‪ :‬אטקסיה)‪.‬חגורת אגן (לא כולל את הצוואר‬ ‫מאחר ומבחינה תנועתית הוא נחשב דיסטלי )‪.‬מקבע ידיים על המעקה ומניע את‬ ‫הישבן)‪.‬‬ ‫עם הזמן ניתן לראות הפרדה וביקורת על תנועותיו של התינוק ‪.‬‬ ‫אם אחד מהשלבים הללו לקוי ‪ .‬‬ ‫התפתחות ביקורת התנועה אצל תינוק‪:‬‬ ‫מהצוואר לכיוון הרגליים – צפאלו‪-‬קאודלי (בהתחלה – הרמת ראש ‪puppy position ‬‬ ‫(הרמת ביהח"ז) ‪ ‬תנועה בעמ"ש לומברי‪).‬‬ ‫‪ ‬רוטציה מתפתחת בחלקים – אצל תינוק נראה קודם רוטציה של הכתפיים על האגן‬ ‫ואח"כ אגן על כתפיים (כשהתינוק עומד בלול ‪ .C6( Biceps -‬אפשר לאמן את החלק‬ ‫שנשאר מהבייספס‪ .‬מפרוקסימל לדיסטל‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביקורת ‪ Flex-Ext‬בגו ‪ ‬ביקורת ‪ Flex-Ext‬בגפיים (התפתחות ביקורת הגו משפיעה על‬ ‫התפתחות הביקורת בגפיים ‪.‬‬ ‫מפרוקסימל לדיסטל‪.‬אך הוא יוכל‪ .‬‬ ‫לדוג' טטראפלג ‪ C5‬לעומת חולה עם ‪( PMD‬ניוון שרירים )‪:‬‬ ‫לטטראפלג נשארת חגורת הכתפיים וחלק מה‪ – )C5.‬לטטראפלג אין ‪ ECR‬ואין טרייספס ‪ .‬חולה עם ‪ PMD‬יכול להניע מצוין את החלקים הדיסטלים אך מאחר והמחלה‬ ‫פוגעת קודם בחלקים הפרוקסימלים ‪ ‬אין יציבות פרוקסימלית דינאמית והוא לא יוכל להניע‬ ‫עצמו בכיסא גלגלים‪.3‬ביקורת רוטציה בגו (הגדרת ציר) ‪ ‬ביקורת רוטציה של הגפיים‬ ‫רוטציה של הגו לצד ימין – דורשת פלקסורים של צד שמאל ואקסטנסורים של צד ימין ‪.2‬ביקורת ‪ SF‬בגו (הגדרת חציית קו האמצע לאחר למידת ‪  )flex-ext‬התפתחות ביקורת‬ ‫‪ Abd-Add‬בגפיים‬ ‫‪ ..)reverse action-‬‬ ‫לעומת זה‪ .‬בזמן הליכה‪ .‬ע"י אימון‪ .‬בין אם בתהליך ההתפתחות המוטורית ובין אם זה בעקבות אירוע ‪ .

‬אצל מבוגרים = ‪( reaction‬למשל כשמתמתחים בניגוב עם‬ ‫מגבת) ואילו אצל ילדי ‪ CP‬זהו רפלקס פתולוגי‪..‬ניתן להשפיע על טונוס ‪ /‬על תנועה בחלקים‬ ‫הדיסטלים‪.‬‬ ‫המיפלג‬ ‫‪ .T.1‬בהיעדר יציבות פרוקסימלית (דינאמית)‪ .‬‬ ‫השלכה טיפולית‪:‬‬ ‫בטיפול בטונוס שרירים צריך להתחיל בחלקים הפרוקסימלים – לדוג'‪ :‬אם רוצים לטפל בטונוס‬ ‫מוגבר בכף היד ‪ ‬קודם נטפל בטונוס בחגורת הכתפיים ‪ ‬יגרום להשפעה על הטונוס‬ ‫בגפיים‪.‬יש כל הזמן תנועה מזערית ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ = A.‬‬ ‫קיבוע כתופעה נורמאלית‪:‬‬ ‫מופיע בעת איום למערכת העצבים המרכזית ‪:‬‬ ‫‪ ‬בעיה בשיווי משקל ‪.‬בתבנית אופיינית (המיפלג‪.‬אולם ניתן לשליטה (כאשר הטונוס תקין)‪.‬‬ ‫קיבוע של אדם נורמאלי לעומת המיפלג‪:‬‬ ‫נורמאלי‬ ‫‪ .‬ילך ביתר קלות על בסיס צר ‪..‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫חשיבות החלקים הפרוקסימלים – מבחינה נוירולוגית‪:‬‬ ‫חלקים פרוקסימלים מבחינה נוירולוגית = גו‪ .‬‬ ‫הקיבוע שונה מאדם לאדם וממצב למצב‪:‬‬ ‫‪ ‬הליכה על בסיס צר‪.3‬הקיבוע בספי איום שונים ‪ ‬יגיע מוקדם‬ ‫יותר‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הקיבוע קיים ברמה האוטומטית‪ .‬סף קיבוע נמוך ‪.3‬שרירי בטן היפוטוניים משמע יציבות גו דינאמית לקויה (לרוב ההמיפלגים יש שרירי בטן‬ ‫היפוטוניים – מסתכלים על הטבור‪ .N.2‬הקיבוע ניתן לשליטה – יכול לעשות‬ ‫אינהיביציה על הקיבוע או על יחידות‬ ‫מוטוריות‬ ‫‪ .‬‬ ‫יציבות דינאמית לעומת קיבוע‬ ‫יציבות דינאמית אינה סטאטית אבסולוטית ‪ .‬חגורת כתפיים‪ .2‬הקיבוע אינו ניתן לשליטה ‪ ‬ההמיפלג‬ ‫מקבע בטונוס פתולוגי‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬בזמן כאב (כמו הדוגמא של ‪ protective muscle spasm‬במקרים של ‪.‬‬ ‫קיבוע מגביל תנועה נורמאלית ‪ .‬‬ ‫השלכות טיפוליות‪:‬‬ ‫‪ .3‬הקיבוע בספי איום שונים ‪ ‬יגיב מאוחר‬ ‫יותר = סף קיבוע גבוה‪.‬‬ ‫אצל תינוקות מדובר על רפלקס ‪ .‬חגורת אגן‪ .‬צוואר ( ‪Neural‬‬ ‫‪)Tube‬‬ ‫ע"י ביצוע תנועה בחלקים הפרוקסימלים ‪ .)LBP‬‬ ‫‪ ‬בזמן ביצוע מוטוריקה עדינה ‪.‬‬ ‫אטקטי‪ = ).‬‬ ‫אם אין יציבות דינאמית פנימית ‪ .‬‬ ‫‪ ‬לוליין בקרקס‪ .‬לדוג'‪ :‬גבס (קיבוע חיצוני) או חולה עם כאבי גב תחתון שהולך‬ ‫בצעדים קטנים ע"מ למזער את ה‪( Counter Rotation-‬קיבוע פנימי)‪.‬אין שיווי נקל תקין ואין ‪ CR‬טוב ‪ ‬נצטרך לתת לאדם יציבות‬ ‫חיצונית ע"מ שיבצע תנועה דיסטלית טובה ובמקביל נעבוד על ביקורת גו טובה ‪.2‬ייצוב פרוקסימלי יכול להיעשות ע "י תמיכה חיצונית ‪ :‬ידנית או ע"י מכשיר שלא יקבע באופן‬ ‫אבסולוטי (כדי שהחולה יתאמץ לפעול גם בעצמו ולא ישען על המכשיר )‪.1‬מקבע ברמה האוטומטית‬ ‫‪ .R‬השפעת רצפטורים צוואריים על טונוס הגפיים העליונות ע "י רוטציה של הראש‪.‬ובמקביל לעודד‬ ‫פעילות טובה יותר של חלקים דיסטלים ‪.‬יש לבנות ביקורת פרוקסימלית ‪ .1‬מקבע ברמה האוטומטית‬ ‫‪ .‬סימן שיש צד אחד‬ .‬ואם הוא לא ממוקם באמצע הבטן ‪ .

‬מתן פקודה מילולית "החזק" ‪" ‬גוררת"‬ ‫תגובה קוגניטיבית ובמקביל גיוס יחידות מוטוריות (ברגע שהמטופל משתף פעולה ומבצע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬התחל שלו בצלעות העליונות ושרי רי‬ ‫הבטן אמורים להיות העוגן של תחל השריר ‪ ‬התחל לא יהיה יציב כשאין יציבות דינאמית‬ ‫של שרירי הבטן ‪ ‬משפיע על אורך השריר ‪ ‬תהיה גם בעיה בנשימה מאחר והוא שריר‬ ‫חשוב לנשימה‪.‬ולכן‬ ‫במקרה של חולה ספסטי נשאף להגיע בטיפול ל‪.‬הנחיית התנועה – שיתוף פעולה של המטופל‪.‬‬ ‫‪ .‬שמיטת הגפה – השהייה ומיד צניחה‪.‬‬ ‫‪ – Holding‬זוהי וריאציה של תגובה קוגניטיבית ‪ .placing -‬‬ ‫חולה עם חולשת שרירים (למשל גיליאן ברה ‪ .‬‬ ‫זוהי תנועה רצונית נשלטת)‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חולה ספסטי – נעדיף אצלו ‪ Placing‬שפירושו פחות מאמץ‪ .‫‪5‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – תנועה נורמאלית‬ ‫היפוטוני‪ .‬נעדיף אצלו ‪ Holding‬ע"מ לגייס‬ ‫מקסימום יחידות מוטוריות (המשמעות היא גיוס של יחידות מוטוריות שיעבו את השריר )‪.‬לחולה עם טונוס מוגבר אין‬ ‫‪ placing‬מאחר והוא אינו יכול לשחרר את השריר וללוות איתנו את התנועה בחלל ‪ .‬‬ .4‬בטיפול נעודד נשיאת משקל על פני הגפה לפני ביצוע תנועה בחלל ‪ ..‬לפי עקרונות ההתפתחות‬ ‫של התינוק‪:‬‬ ‫‪( Closed Chain > Closed and Open Chain > Open Chain‬פחות דרגות חופש )‬ ‫וריאציות לתנועה‬ ‫וריאציות נורמאליות שמופרות אצל החולה הנוירולוגי ‪:‬‬ ‫‪ – Placing‬תגובה אוטומטית לתנועה (ללא מאמץ)‬ ‫א‪ .‬‬ ‫דוגמא – אם אורכו של ה‪ Serratus Anterior-‬תקין‪ .‬הטבור סוטה מקו האמצע לכיוון הצד הבריא )‪.‬פוליו‪ – )..

‬לעומת זאת‪ .‬ובהדרגה‬ ‫חושפים אותו לגירויים נוספים ‪.‬שימוש בתרופות – במצבים אלה ההתנהגות המוטורית‬ ‫לקויה על‪-‬רקע בעיות בקשב וריכוז‪ .‬ללא אמצעים מיוחדים ‪ .‬ולכן במצב כזה ננסה לחסוך בגירויים‬ ‫והגישה הטיפולית תהיה מתן תשומת לב במידה הנכונה ‪ .‬‬ ‫בחירת הגירוי הרלוונטי ע "פ זיכרון תחושתי והניתוח התפיסתי שיש לאדם לגבי אותה‬ ‫התנועה‪.‬‬ ‫מה נחוץ להתנהגות המוטורית?‬ ‫‪)1‬‬ ‫‪)2‬‬ ‫‪)3‬‬ ‫‪)4‬‬ ‫מטרה וכוונה לפעילות‬ ‫תשומת לב ‪ /‬קשב ‪ /‬עוררות בסיסית‬ ‫בחירת הגירוי הרלוונטי לתפקיד הספציפי‬ ‫יכולת למידה וזיכרון‬ ‫‪ )5‬יכולת תכנון התנועה‬ ‫‪ )6‬בקרה יציבתית‬ ‫‪ )7‬התחלת התנועה‬ ‫‪ .2‬תשומת לב = קשב = עוררות בסיסית = ‪Reticular Formation‬‬ ‫קשב יכול להיות פשוט ‪ ‬ממוקד בגירוי מסוים‬ ‫קשב יכול להיות מפוצל ‪ ‬כאשר ישנם גירויים מסיחים ‪ .‬מחזירים את החולה למצב‬ ‫של קשב פשוט – מטפלים בחדר סגור‪ .‬נותנים כל הזמן גירויים ע "מ להביאו למצב של‬ ‫עוררות‪ .‬‬ ‫מוטוריקה זקוקה לקוגניציה = חשיבה‪ .‬המפריעים לביצוע המשימה‬ ‫הקשורה בגירוי הראשוני ‪.1‬מטרה וכוונה לפעילות‬ ‫א‪ .‬כשפגוע ראש יוצא ממצב של חוסר הכרה הוא יכול להיות במצב‬ ‫שהוא ערני מדי וכל דבר יסיח את דעתו‪ .‬מחוסר הכרה‪ .‬פרספציה ותגובות שיווי משקל ‪.‬על רקע בעיות הכרה ומצב עוררות ועל רקע‬ ‫בעיות במערכת הרטיקולרית ‪.‬‬ ‫בהתאם לכך מתוכננת ‪ /‬נבחרת התגובה‪.‬מטרה חיצונית ‪ /‬גירוי חיצוני‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫ישנם מצבים הדורשים אימון לשם פיצול קשב (למשל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז )‬ ‫פגוע ראש‪ .3‬בחירת הגירוי הרלוונטי לתפקיד הספציפי‬ ‫נדרשת תשומת לב ע"מ לבחור גירוי אחד מכל סך הגירויים הזמינים (מה שרלוונטי‬ ‫לאותה הסיטואציה בהווה )‪.‬‬ ‫לפגוע ראש במצב של חוסר הכרה‪ .‬‬ ‫תהליכי עיבוד מידע‪:‬‬ ‫‪ )1‬קליטת הגירוי – חולה עם המיאנופסיה מזהה מכשול בדרך בה הוא הולך‬ ‫‪ )2‬זיהוי הגירוי – מהם ממדי המכשול? האם עשוי להכשילו בדרכו או לעכבו ?‬ ‫‪ )3‬בחירת תגובה – מה צריך לעשות? להיעצר או להשתמש בקומפנסציה של סיבוב הראש ?‬ ‫‪ )4‬תכנון התגובה – איך להמשיך בדרך מבלי להיתקל במכשול בזמן הקצר ביותר ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬הצורך להתרכז (‪ = Sensory Extinction‬תחושת הכחדה = צד בריא‬ ‫מכחיד צד חולה)‪.‬‬ ‫כשעושים בדיקה לתחושת הכחדה בוד קים למעשה את יכולתו של הנבדק‬ .‬ללא מראה‪ .‬מטרה פנימית ‪ /‬גירוי פנימי‬ ‫‪ .‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫קוגניציה ופעולה‬ ‫ההתנהגות המוטורית‪:‬‬ ‫ההתנהגות המוטורית הינה תוצאה סופית של פעילות הדדית בין הליכים קוגניטיביים‬ ‫ומוטוריים‪.

‬ע"מ לעזור לחולה הנוירולוגי אפשר‬ ‫לתת לו פסיליטציות ‪ .‬לדוג'‪ :‬להגיד לו "בוא עם הגו קדימה" ואז אולי הוא ייזכר‬ ‫בכל שאר מרכיבי התנועה‪ .‬הקומפנסציה שיבצע תהיה‬ ‫‪ Lateral Flexion‬לצד הנגדי ע"מ להגביה את היד – המוח מפנים את המידע‬ ‫הזה‪ .‬קיימת חשיבות רבה לתזמון הגירויים בסמיכות‬ ‫לביצוע המשימה‪.‬‬ ‫‪ .‬תקינות מקום האחסון‬ ‫ג‪ .‬‬ ‫כאשר מלמדים את החולה לקו ם מישיבה לעמידה ‪ .‬‬ ‫‪ ‬זיכרון לטווח ארוך (‪ – )Long term memory‬תהליך מתמשך‪ .‬אפשר גם לגעת בחולה ולתת לו רמז לכיוון התנועה‬ ‫שעליו לעשות ‪ ‬החולה ישלוף מהזיכרון את מרכיבי התנועה הרצויים לתפקוד ‪.‬למידה אסוציאטיבית – נגרמת כתוצאה של תהליך צימוד (‪ )Conjunction‬בין‬ ‫שני גירויים ‪ /‬אירועים או יותר ‪ .‬תקינות המידע – צריך שהמידע שמאוחסן במוח יהיה תקין ‪ .‬ומפסיקים להיות רגישים לכל רעש )‪.‬למידה לא אסוציאטיבית – תוצר של חוויה ‪ /‬חשיפה המורכבת מגירוי ‪ /‬אירוע‬ ‫בודד‪ .‬גו קדימה ואז לקום ‪ .‬‬ ‫‪ ‬התניה קלאסית (‪ = )Classical Conditioning‬צימוד בין שני גירויים ‪:‬‬ ‫בין הגירוי המותנה (‪ )conditioned stimulus‬אשר אינו גורם לתגובה‬ ‫כלשהי כאשר הוא מופיע לבדו ‪ .‬לא ניתן לדעת עד כמה המגבלה תהיה תמידית ‪ ..‬רמזים‪ .‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫לבחור גירוי רלוונטי (יכולתו להתרכז בגירויים שניתנים לו בו‪ -‬זמנית)‪ .‬תקינות המכאניזם של העלאה מהזיכרון (זמן‪ .‬למשל‬ ‫בודקים את תחושת ההכחדה כשנוגעים במטופל בו‪ -‬זמנית בשתי הכתפיים‬ ‫(‪ 2‬גירויים) והוא אומר שהוא מרגיש רק צד אחד (צד אחד הכחיד את יכולתו‬ ‫של הצד השני לקלוט גירוי)‪.4‬יכולת למידה וזיכרון‬ ‫למידה = תהליך רכישת ידע או יכולת ‪.‬החולה הנוירולוגי עם הגבלה בטווח בכתף (על רקע של כאב ‪/‬‬ ‫ספסטיות‪ ).‬למידה לא אסוציאטיבית יכולה להישמר כזיכרון לטווח קצר או ארוך ‪..‬רגליים אחורה‪ .‬‬ ‫‪ ‬סנסיטיזציה (‪ = )Sensitization‬עלייה בתגובה לגירוי (לרוב גירוי חזק‪.‬‬ ‫‪ ‬זיכרון לטווח קצר ‪ /‬זיכרון עבודה (‪-)Short term/working memory‬‬ ‫מוגבל בכמות המידע‪ .‬לעומתו‪ .‬כמעט אינו‬ ‫מוגבל בכמות המידע הניתנת לאחסון ‪ ‬קשור עם תהליך הלמידה‪.‬עם הזמן התגובה יורדת (כמו שרוכשים ניסיון‬ ‫בנהיגה‪ .‬‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫קטגוריות למידה בסיסיות‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫לדוג'‪ :‬כשנהג שומע התנגשות חז קה)‪.‬לבין גירוי לא מותנה ( ‪unconditioned‬‬ ‫‪ )stimulus‬הגורם לתגובה חזקה ועקבית ‪.-‬ואין לו יכולת לבצע אלבציה מלאה ‪ .‬‬ ‫בודקים תחושת הכחדה רק לאחר שנבדקה התחושה השטחית ונמצאה‬ ‫תקינה בשני הצדדים (בודקים כל צד בנפרד)‪.‬כדי שבשעת הצורך‬ ‫נוכל לשלוף אותו בצורה תקינה ‪ .‬‬ ‫זיכרון = מצב האחסון ‪ /‬רטנציה (‪ )Retention‬של הידע ‪ /‬היכולת‪.‬והאם היא תחלוף‬ ‫במלואה ‪ /‬בחלקה – לא בטוח שנרצה שיבצע את הקומפנסציה מאחר וכך הוא‬ ‫יכול לפתח תבנית לא תקינה ‪ .‬ישנם מס' מרכיבי תנועה‪ :‬ישבן‬ ‫קדימה‪ .‬לטווח זמן קצר (רגעים)‪.‬אנו מעוניינים שאצל חולה כזה המידע שיאוחסן‬ ‫יהיה תקין‪ .‬קשרים אסוציאטיביים )‪.‬‬ ‫פעילות מוטורית תקינה תלויה ב‪:‬‬ ‫א‪ .‬למשל‪ :‬חולה כרוני עם קיבוע קבוע (בלתי הפיך)‬ ‫ב‪ GH jt.‬‬ ‫ב‪ .‬המוח לומד במהירות תבניות פתולוגיות ואנו לא מעוניינים לשמר‬ ‫במוח מידע לא תקין כאשר יש סיכוי שהפגיעה הינה הפיכה (במקרים כאלה‬ ‫נעבוד על מרכיבי תנועה שמרכיבים את הפונקציה השלמה הגלובלית )‪.‬‬ ‫‪ ‬הביטואציה (‪ = )Habituation‬ירידה בתגובה לגירוי חוזר ונשנה ‪ .‬‬ .‬ככל‬ ‫שרוכשים יותר ניסיון ‪ .

‬בזמן רכישת‬ ‫מיומנויות מוטוריות ‪ .‬‬ ‫‪ ‬למידה כזו איננה תלויה בתפקודים קוגניטיביים ‪.‬מהווים חלק מרכזי בתהליכי רכי שה‬ ‫ורטנציה של מיומנויות מוטורית ‪.‬‬ ‫‪ ‬למידה פרוצדוראלית (‪ )Procedural Learning‬שהתוצר שלה הינו רכישת ידע‬ ‫ללא צורך בתהליך מחשבתי ("למידה אוטומטית ") = ‪=Implicit Knowledge‬‬ ‫הישנות של פעולות‪ .‬‬ ‫בכדי ללמוד לנהוג ברכב‪ .‬‬ ‫למידה מוטורית‪:‬‬ ‫תיאוריות רבות מנסות לענות על השאלות איך מתבצעת תנועה ? איך נלמדת תנועה‬ ‫חדשה?‬ ‫‪ ‬רצף של תהליכים פנימיים הקשורים באימון או נ יסיון‪ .‬‬ ‫‪ ‬התניה אינסטרומנטאלית (‪ – )Instrumental Conditioning‬נקראת‬ ‫גם התניה אופרנטית (‪ )Operant Conditioning‬או למידה מניסיון‬ ‫וטעייה (‪ – )Trial and Error Learning‬בהתניה מסוג זה נוצרת‬ ‫מערכת קשרים נצפית בין ההתנהגות לבין הגירוי ‪.‬אשר נוצר באינטראקציה של היחיד עם‬ ‫המשימה ועם הסביבה ‪.‬‬ ‫‪ ‬מתוצאות מחקרים שנעשו בבעלי‪ -‬חיים ובבני‪-‬אדם עולה כי מספר אזורים במוח‬ ‫הכוללים את הסטריאטום (‪ .‬‬ ‫‪ ‬ניתן למדוד למידה כזאת באמצעות מעקב אחר שיפור בביצוע‬ ‫המיומנויות ‪.‬שאינו דורש‬ ‫ריכוז מיוחד או מחשבה מודעת ‪.‬ריכוז‬ ‫ומחשבה ("למידה קוגניטיבית ")‪.‬‬ ‫‪ ‬קיימים סוגי התנהגויות הנרכשים דרך תהליכים המערבים את שני סוגי המידע ‪.‬‬ ‫‪ ‬תהליך חיפוש פיתרון למשימה ‪ .‬‬ ‫להתניה האופרנטית חשיבות מרובה בעיצוב התנהגותם של מטופלים‬ ‫והיא יכולה להוות כלי טי פולי במהלך ההתערבות הקלינית ‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן שבח מילולי לאחר ביצוע מטלה באופן מדויק יכול להוות‬ ‫גורם חיובי מחזק‬ ‫‪ ‬שימוש בשיטת הביופידבק (‪ – )Biofeedback‬משוב ויזואלי‪.‬הרגל‪:‬‬ ‫‪ ‬מתייחסת לרכישת מיומנויות שניתן לבצען באופן אוטומטי ‪ .‬והנהיגה הופכת להיות‬ ‫אוטומטית‪.‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫ניתן לצפות את התגובות בין שני הגירויים ‪ ‬תגובות מסוג זה הינן‬ ‫מולדות ומופקות ללא צורך בלמידה קודמת ‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן להגדיר למידה מוטורית כמודל של למידה פרוצדוראלית‪ .‬ולהיפך‪.‬ישנה נטייה לחזור על‬ ‫אותה ההתנהגות‪ .‬חזרות מרובות במגוון רחב של תנאי סביבה מוביל בצ ורה‬ ‫אופיינית ללמידה פרוצדוראלית ‪.‬‬ ‫קטגוריות למידה ע"פ סוג המידע הנרכש‪:‬‬ ‫‪ ‬למידה דקלרטיבית (‪ )Declarative Learning‬אשר התוצר שלה הינו ידע‬ ‫הדורש מחשבה = ‪ .‬נשמרת בזיכרון לתקופות‬ ‫ארוכות‪.)Striatum‬צרבלום (‪ )Cerebellum‬ואזור‬ ‫הקורטקס המוטורי באונה ה פרונטלית‪ .‬‬ ‫ההתנהגות יכולה להיות ספונטאנית או שלא מזוהה עם גירוי מסוים ‪.‬‬ ‫כאשר ההתנהגות יוצרת שינויים רצויים בסביבה ‪ .‬נדרש תחילה תהליך למידה קוגניטיבי מודע ‪ .‬ועם‬ ‫המשכיות החשיפה לנהיגה אין צורך בתהליך זה ‪ .‬תוך חזרות מרובות‪ .‬‬ ‫‪ ‬מתפתחת באופן איטי‪ .‬המובילים לשינויים‬ ‫קבועים יחסית ביכולת ליצור פעולה מיומנת ‪.Explicit Knowledge‬תהליך הדורש מודעות‪ .‬‬ .

‬‬ ‫‪ ‬בניית הסכמה‪ :‬ע"י חקר של חוקי אחסון בזיכרון של פעילות מוטורית ‪.‬‬ ‫‪ ‬הטענה‪ :‬שברמה של בחירת תגובה‪ .‬מקבץ‬ ‫"חוקי התכנון" יגדל‪.‬‬ ‫‪ ‬עפ"י תיאוריה זו‪ .‬‬ ‫‪ ‬הסכמה מכילה מידע אבסטרקטי גלובלי שקשור לתפקוד ‪.‬‬ ‫‪ ‬תהליך "יצירת התנועה" נקרא‪.‬הסכמה קובעת את הכתיבה ולא אילו‬ ‫שרירים צריכים לעבוד)‪.‬אלא יש בנייה של "תוכניות מוטוריות כלליות " ("חוקי‬ ‫תכנון"‪ .‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪ ‬תיאוריות עיקריות של למידה מוטורית ‪:‬‬ ‫א‪Closed-Loop Theory (Adams 1971) .‬‬ ‫‪ ‬ככל שהתנועה מדויקת יותר ‪ .‬סכמה)‪.‬‬ ‫ב‪Schmidt's Schema Theory (1975) .‬אין למידה של תנועות‬ ‫ספציפיות‪ .‬דורשות פחות ריכוז‬ ‫ומחשבה‪ .‬כך יהיה "הסמן התפיסתי " שנאסף‬ ‫ונשמר בזיכרון ‪ .‬במוח מאוחסן קוד של מידע לגבי השרירים‬ ‫ההכרחיים לביצוע תנועה מסוימת ‪.‬‬ ‫‪ ‬על‪-‬פי מודל זה‪ .‬התנועות "תבניתיות "‪.‬‬ ‫‪ ‬מסקנות‪:‬‬ ‫‪ ‬התנועות המתבצעות הן אוטומטיות ‪ .‬‬ ‫‪ ‬ככל שהתרגול יכלול וריאציות גדולות יותר של תרגול ‪ .‬‬ ‫‪ ‬התהליכים החיוניים ללמידה מוטורית עפ "י ‪:Adams‬‬ ‫‪ ‬התחלת התנועה ‪ ‬יוזמת הזיכרון המוטורי‬ ‫‪ ‬התנועה שהחלה מפיקה משוב פנימי ‪ .‬‬ ‫ולימוד הדרכים בהם מרכיבים שונים של תנועה יוצרים תנועה לפי‬ ‫הדרישות של הסביבה ‪( .‬חשובות לשם יצירת המיומנות‬ ‫המוטורית‪.‬למשל‪ :‬כתיבה – כתיבה עם ידיים או כשאין‬ ‫ברירה כתיבה עם הרגליים‪ .‬סכמה = הקשר בין קוגניציה ופעולה ‪ .‬‬ .‬‬ ‫תיקונה וסיומה של התנועה תוך שימוש במשוב ‪.Programming :‬‬ ‫‪ ‬מסקנות‪:‬‬ ‫‪ ‬למידה מוטורית תתרחש מהר יותר (= ביצוע התנועה‬ ‫הרצויה) אם התרגול של המטלה המוטורית יכלול סביב ות‬ ‫שונות והתנסות בטעויות תו "כ תהליך הלמידה‪.‬‬ ‫‪ ‬מגבלות התיאוריה ‪:‬‬ ‫‪ ‬מגבלת זיכרון – יש כמות עצומה של תנועות‬ ‫ווריאציות (האם יש אינספור קודים ? האם מקום‬ ‫האחסון אינו מוגבל ?)‬ ‫‪ ‬כיצד נלמדות תנועות חדשות? תנועות מיוחדות?‬ ‫‪ ‬מחקרים מראים שניתן לשנות תגובה או תנועה‬ ‫‪ ‬ניתן לבצע תנועות גם בהיעדר משוב ‪.‬המשכה‪.‬‬ ‫התחלת התנועה – על‪-‬פי הזיכרון התנועתי ‪" /‬קודים"‪ .‬דיוק וחזרות מרובות ‪ .‬שצריך‬ ‫להיות מפורש או מתורגם לרצף מתאים של תנועות התפורות‬ ‫לדרישות האקטואליות של אותה הסביבה ‪.‬ותיקון‬ ‫התנועה בהתאם‪.‬הנסמך על זיכרון אחר‬ ‫(‪" = perceptual trace‬הסמן התפיסתי")‬ ‫‪ ‬השוואת המשוב המופק כנגד הזיכרון המצטבר‬ ‫‪ ‬זיהוי טעות או פער בין המשוב הקיים למצופה ‪ .‬‬ ‫‪ ‬לסיכום‪" :‬חוק תכנון"‪ .‬יעיל יותר‪.‬מתבצעת תנועה‪ :‬משוב פרופריוספטיבי‪ -‬תחושתי‬ ‫נחוץ מיד עם התחלת התנועה ‪.‬‬ ‫כשהקוד מופעל‪ .

‬‬ ‫בשלב זה דמיון והוראות ממדריך נחשבות יעילות ‪.‬לא יהיה אפקטיבי היות ולא יספק ללומד מידע‬ ‫מספיק ע"מ "לחבר" את החוקים המרכיבים את התוכנית‬ ‫המוטורית‪.2‬שלב שני – מטרת הלומד היא עידון התנועה דרך תהליך הסתגלות ‪/‬‬ ‫אדפטציה של התנועה לדרישות הסביבה ‪.‬ואלו שהביאו לכישלון ייעלמו ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בשלב הקוגניטיבי אופן הביצוע איננו עקבי ‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬תיאורית שני שלבים – ‪:Gentile‬‬ ‫‪ .‬יש להתייחס לפרמטרים שונים הנחוצים לאותה תנועה ‪ :‬מהירות‪.‫‪5‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬ ‫‪ ‬תרגול ללא מגוון תנועתי ‪ .‬גם אם יהיה מדויק ויכלול חזרות‬ ‫מרובות‪ .‬כוח‪ .‬‬ ‫שלבים בלמידה מוטורית‪:‬‬ ‫בשנים האחרונות מצטברות הוכחות המציעות שתהליך הלמידה המוטורית מורכב‬ ‫ממספר שלבים‪.‬‬ ‫בשלב זה התהליך הקוגניט יבי מופחת‪.‬לרוב אף יותר מהשלבים הבאים ‪.‬‬ ‫במקביל לאותו רצף‪ .‬‬ ‫בשלב זה יש צורך בתהליך מחשבתי מודע בכדי שהלומד יפתח‬ ‫אסטרטגיות מתאימות ‪ .‬‬ ‫‪ .1‬השלב הקוגניטיבי – כשהמשימה עודנה חדשה הלומד מתרכז בהבנת‬ ‫המשימה‪ .‬דיוק‪ .3‬השלב האוטומטי – יכול להגיע גם לאחר אימון של חודשים או שנים ‪.6‬ביקורת יציבתית = ‪Postural Control‬‬ ‫ברמה האוטומטית ‪ ‬היציבה שלנו מתוכננת עוד לפני שאנחנו מתחילים בביצוע‬ ‫התנועה‪.‬כלומר‪ :‬רמת הריכוז ותשומת הלב הד רושה‬ ‫לביצוע הפעילות נמוכה מאוד ‪ .2‬השלב האסוציאטיבי – שלב זה מתחיל כאשר הלומד גיבש לעצמו‬ ‫אסטרטגיה מרכזית לביצוע המשימה ‪.‬‬ .1‬שלב ראשון – מטרת הלומד היא בהבנת רעיון התנועה ודרישותיו ‪ .‬‬ ‫כיוון‪ .‬שלב‬ ‫זה כולל את הבנת מטרת התנועה ‪ .‬‬ ‫‪ ‬תיאורית ‪ 3‬השלבים‪:‬‬ ‫תיאוריה זו פותחה ע "י ‪Fitts & Posner‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בשלב זה ההתקדמות יותר איטית והדרגתית (יכולה להימשך גם‬ ‫שבועות) כאשר הלומד מוצא דרכים שונות לתנועה יותר מדויקת ויעילה ‪.‬אסטרטגיות שהביאו להצלחה במשימה יחזרו על‬ ‫עצמן‪ .5‬יכולת תכנון התנועה‬ ‫התכנון כולל שימת סדר ברצף התנועה שצריכה להתבצע ‪.7‬התנועה = ההתחלה הממשית של התנועה‬ ‫התוכנית המוטורית "נתפרה" על פי הצרכים הספציפיים באותו הרגע‪.‬‬ ‫‪ .‬פיתוח אסטרטגיות תנועה מתאימות‬ ‫להצלחה במשימה והבנת תנאי הסביבה הרלוונטיים לארגון התנועה ‪.‬‬ ‫‪ .‬שלב זה מייצג רמת מיומנות גבוהה ‪.‬‬ ‫המיומנות הופכת אוטומטית ‪ .‬אופן הביצוע והדרכים לביצוע מוצלח ‪.‬‬ ‫‪ .‬עוצמה‪.‬אך ההישגים וההתקדמות‬ ‫בביצוע הם גדולים ומשמעותיים ‪ .

‫‪6‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – קוגניציה ופעולה‬

‫מסקנות כלליות‬
‫‪ .1‬התנועה שלנו היא תוצאה סופית של תהליכים הקשורים לתרגול או ניסיון ‪.‬‬
‫‪ .2‬ההפרדה בין קוגניציה ותנועה היא מלאכותית ‪ :‬המוח הוא מערכת מורכבת הקשורה לסביבה‬
‫החיצונית‪ ,‬ולכן ביצוע מוטורי הוא אינו רק שאלה של ביצוע תנועות קואורדינטיביות אלא ביצוע‬
‫בהקשר מתאים‪/‬מסוים‪.‬‬
‫‪ .3‬בלמידה‪ ,‬מספר תיאוריות ‪ /‬מודלים מסבירים התנהגות מוטורית ‪:‬‬
‫מודל ה‪ = Schema-‬מודל איטי של חשיבה קוגניטיבית‬
‫מודל ה‪ = Engeram-‬מודל מהיר אוטומטי‬
‫אוטומטי כנגד רצוני‪:‬‬
‫כל התפקודים בגוף כוללים שילוב של מרכיב אוטומטי ורצוני ‪.‬‬
‫נראה שהרקע היציבתי יהיה ברמה האוטומטית ולא הרצונית (דוג'‪ :‬שיפור יציבה בישיבה ‪,‬‬
‫שימוש ב‪ Balance Reaction-‬ע"מ לעודד מרכיבי תנועה)‪.‬‬
‫ישנם מרכיבים הנלמדים בדרך קוגניטיבית ובסוף הלמידה קיימים ברמה האוטומטית ‪.‬‬
‫טיפול‬
‫במה נבחר בטיפול?‬
‫היתרון האוטומטי ‪ ‬פחות מחשבה‪ .‬כלומר‪ :‬אוטומטי = פחות מאמץ‪.‬‬
‫ברמה האוטומטית ניתן להשיג טיפולית איכות טובה יותר של תנועה ("לקחת"‪ ,‬עידוד ‪DF‬‬
‫בעמידה) ‪ ‬נשיג יותר תנועות ‪.‬‬
‫יציבה ‪ ‬נעדיף ברמה האוטומטית ‪.‬‬
‫תרגול ברמה הרצונית עד ההפנמה ועבודה ברמה האוטומטית ‪.‬‬
‫אפליקציות טיפוליות‪:‬‬
‫תרגול מגוון בוריאציות שונות – חיזוק מרכיבי תנועה בעמדות מוצא שונות ‪ ,‬מהקל אל הקשה‪.‬‬
‫שימוש במשוב‪ :‬לעודד‪ ,‬לתקן‪.‬‬
‫המשוב צריך להיות אמיתי‪ ,‬אינפורמטיבי‪ ,‬בסמוך לאירוע ויש להימנע מתלות במשוב (לא‬
‫להרגיל את החולה שעל כל פעולה הוא מקבל משוב )‪.‬‬
‫נעדיף הדגמות על‪-‬פני הוראות מילוליות (במיוחד עם חולה נוירולוגי )‪.‬‬
‫מקסימום חפיפה בין הסיטואציה הטיפולית לסיטואציה היומיומית ‪.‬‬
‫טיפול אקטיבי עדיף על‪ -‬פני טיפול פאסיבי ‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫טונוס‬
‫הגדרות‬
‫עבור תנועה נורמאלית ‪ ,‬צריך טונוס נורמאלי ‪ ,‬ולא – תהיה תחושה לא נורמאלית וזיכרון לא נורמאלי‬
‫של תנועה‪.‬‬
‫טונוס נורמאלי – הגדרות תיאורטיות‪:‬‬
‫"מתח קל האופייני לשריר השלד ‪ ,‬כששריר השלד נמצא במצב של מנוחה " (יוהנס מילר ‪,‬‬
‫‪.)1838‬‬
‫מצב של אקסיטציה קלה של השריר‪.‬‬
‫מצב של מוכנות השריר לפעולה ‪.‬‬
‫התחושה של התנגדות המורגשת בתנועה פאסיבית כשהאדם נמצא בהרפיה ‪.‬‬
‫דרגת כיווץ לא הכרתית (משהו לא נשלט)‪.‬‬
‫דרגת כיווץ מינימאלית של שריר ‪ ,‬גם כשהשריר במצב "מנוחה"‪.‬‬
‫כשהבודק מניע את הגפה של המטופל במצב רפוי ‪ ,‬הטונוס השרירי הוא כמות ההתנג דות‬
‫המורגשת ללא השתתפות הנבדק בתנועה ‪.‬‬
‫אצל נבדק נורמאלי‪ ,‬ההתנגדות לתנועה פאסיבית היא מעטה ואחידה ולא תלויה במהירות‬
‫התנועה‪.‬‬
‫טונוס נורמאלי – הגדרות אופרנטיות‪:‬‬
‫הטונוס השרירי מושפע ממרכיב רקמתי ונוירולוגי וכן מושפע מהסביבה החיצונית ‪.‬‬
‫הטונוס צריך להיות גבוה מספ יק כדי למנוע את התמוטטות הגוף לכיוון ‪ G‬ונמוך מספיק‬
‫לאפשר לגוף לנוע כנגד ‪.G‬‬
‫נותן את המוכנות של הגוף לנוע ולהגיב לשינויים בסביבה הפנימית והחיצונית ‪ ,‬מתאים עצמו‬
‫לפעילויות השונות ‪ ,‬מאפשר יציבות דינאמית פרוקסימלית ותנועה דיסטלית ‪.‬‬
‫טווח טונוס השריר‪:‬‬

‫ספסטיות‬
‫היעדר טונוס‬

‫ספסטיות‬
‫מצב של טונוס גבוה מהנורמאלי ‪.‬‬
‫מצב של טונוס גבוה מהנורמאלי המלווה ברפלקסים גידיים ערים מהנורמאלי ‪.‬‬
‫מצב של חוסר עכבה (חוסר אינהיביציה ) של המרכיב הפאזי ברפלקס המתיחה =‬
‫היפראקטיבציה של ‪ αMN‬ו‪.γMN-‬‬
‫המשמעות‪ :‬גירוי יתר של הגופיף הכישורי (‪ )muscle spindle‬המגביר את הפעילות של‬
‫רפלקס המתיחה‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫הפרעה תנועתית המאופיינת ע "י הגברה תלוית מהירות במתח השרירים ובהחזרים הגידיים‬
‫ונובעת מפעילות יתר של קשת הרפלקס ‪ ,‬אחד המרכיבים של פגיעה בנוירון המוטורי העליון ‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של הספסטיות לא מובנת לחלוטין למרות שנעשו מחקרים ר בים בנושא‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של ספסטיות‪:‬‬
‫קיימת אי בהירות באשר לפתופיזיולוגיה של הספסטיות ‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬מוסכם ע"י חוקרים רבים כי ספסטיות הינה ביטוי של פגיעה ב‪.UMN -‬‬
‫כמו כן‪ ,‬מוסכם כי הספסטיות מופיעה על רקע ניתוק האינהיביציה המוחית על ה‪Stretch -‬‬
‫‪ :Reflex‬בהיעדר אינהיביציה‪ ,‬מופר האיזון בין המערכת האקסיטטורית לאינהיבטורית ‪ ,‬כך‬
‫שהתוצאה היא ספסטיות המלווה ברפלקסים גידיים ערים ‪.‬‬
‫עדויות ממחקרים‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ UMN Tract-‬כוללת מסילות פירמידליות ואקסטרה‪ -‬פירמידליות‪ .‬במחקרים שבוצעו‪,‬‬
‫נמצא כי פגיעה במערכת האקסטרה‪ -‬פרמידלית במוצא הקורטיקלי ]‪[Premotor areas‬‬
‫)‪ (B6‬גורמת לספסטיות בעוד שפגיעה טהורה במערכת הפרמידלית [ ‪Primary Motor‬‬
‫‪ )B4( ]Cortex‬גורמת להיפוטוניה ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫{ריגידיות – ביטוי של פגיעה במערכת האקסטרה‪ -‬פרמידלית במוצא הגרעינים הבאזלים }‪.‬‬

‫הרס של ‪ )B4( Primary Motor Cortex‬המהווה מוצאה של המערכת הפרמיד לית (ושל‬
‫‪ )Lateral Cortico-Spinal Tract‬בקופים‪ ,‬גרם לחולשה שהתבטאה בעיקר בתנועות‬
‫עדינות באצבעות‪ ,‬היפוטוניה והיפר‪ -‬רפלקסיה מספר חודשים לאחר הנזק‪.‬‬
‫‪ Fries‬דיווח כי נזק ל‪ Anterior Limb-‬בקפסולה אינטרנה (המהווה נתיב מרכזי של כל‬
‫המסילות) גרם להופעת ספסטיות בעוד שנזק ל‪ Posterior Limb-‬לא גרם לכך‪.‬‬

‫מצבים בהם מופיעה ספסטיות‪:‬‬
‫שיתוק מוחין‬
‫אירוע מוחי‬
‫טרשת נפוצה (בד"כ בגפיים תחתונות)‬
‫פגיעות מוחיות טראומטיות‬
‫פגיעות חוט שדרה (פגיעה מרכזית ספינאלית )‬
‫אנוקסיה (לא מגיע חמצן למוח) – תלוי מה נפגע ועד כמה?‬
‫מחלות ניווניות של מערכת הע צבים המרכזית‪.‬‬
‫מאפייני הספסטיות‪:‬‬
‫בתנועה פאסיבית מורגשת התנגדות הגדולה מההתנגדות הנורמאלית (בהשוואה לממוצע‬
‫הנורמאלי)‪.‬‬
‫ההתנגדות לתנועה פאסיבית תלויה במהירות התנועה ‪ .‬תנועה מהירה מעלה ספסטיות‬
‫(ריגידיות איננה מושפעת ממהירות )‪.‬‬
‫ההתנגדות לתנועה פאסיבית יכולה להיות חד‪-‬כיוונית ובעיקר דו‪-‬כיוונית ‪ ,‬כאשר כיוון אחד‬
‫דומיננטי יותר ‪( .‬ריגידיות – התנגדות דו‪-‬כיוונית שווה )‪.‬‬
‫הרפלקסים הגידיים ערים מהנורמאלי (ריגידיות הרפלקסים נורמאליים מאחר והמרכיב הפאזי‬
‫של ה‪ Stretch Reflex-‬נורמאלי)‪.‬‬
‫הופעת קלונוס = רעד – חוסר אינהיביציה של ‪.Muscle Spindle‬‬
‫ספסטיות מופיעה בתבניות סטריאוטיפיות קבועות בכל החלק הפגוע של הגוף ‪ .‬התבניות אינן‬
‫נורמאליות ונקראות תגובות אסוציאטיביות = ‪.)AR( Associated Reactions‬‬
‫הגדרה של וולש (‪" :)1923‬רפלקסים טונים ‪ ‬תגובות יציבתיות לא נורמאליות בשרירים עם‬
‫חוסר עכבה רצונית"‪.‬‬
‫התבניות (‪ )AR‬תופסות פלג גוף המשפיע על אזורי גוף אחרים ‪ .‬התבניות סטריאוטיפיות =‬
‫המטופל חוזר על אותה תבנית תנועה בכל תנועה אותה מתבקש לבצע ‪ ‬אין בידוד של‬
‫תנועה‪ ,‬המטופל אינו יכול לבצע רק חלק מהתבנית ‪.‬‬

‫‪3‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫התבנית הסטריאוטיפית היא הרמה האוטומטית של החולה (אדם שפגיעתו קלה‪ ,‬יכול לשלוט‬
‫על כך באופן קוגניטיבי)‪.‬‬
‫עפ"י וולש התגובה האסוציאטיבית הינה פתולוגית = תנועה תבניתית ‪ ,‬בעוד שתנועה‬
‫אסוציאטיבית (‪ )Associated Movement‬היא נורמאלית ‪.‬‬
‫יש הגזמה ב‪( Co-contraction-‬אגוניסטים‪-‬אנטגוניסטים בו‪ -‬זמנית) ‪ ‬אם הכיווץ מוגזם ‪,‬‬
‫אין יכולת שחרור טובה‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת לתחושה לא נורמאלית היות והשריר מתכווץ לא נורמאלי ‪.‬‬
‫ספסטיות משנה את המבנה הפיזיקאלי של השריר ואת התכונות האלקטרופיזיולוגיות‬
‫וההיסטוכימיות של השריר ‪.‬‬
‫ספסטיות ניתנת לשינוי – זה מקשה על המדידה ועל ההשוואה בין טיפול לטיפול ובין‬
‫האנשים‪ .‬מה משפיע על ספסטיות?‬
‫‪ ‬עמדת מוצא – משפיעה על הטונוס ולכן גם על הספסטיות (לדוג'‪ :‬בשכיבה על הבטן ישנה‬
‫נטייה לטונוס פלקסורי ‪ ,‬בשכיבה על הגב יש נטייה לטונוס אקסטנסורי ‪ ‬לכן שכיבה‬
‫צידית נחשבת מנח נטרלי יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬מאמץ – פיזי ‪ /‬מחשבתי מעלה טונוס ‪.‬‬
‫‪ ‬התרגשות‪ ,‬כאב‪ ,‬חוסר נוחות ‪ ,‬קשיי תקשורת‪ ,‬מאמץ מחשבתי ‪ ‬העלאת טונוס‪.‬‬
‫‪ ‬איום‪ ,‬שיווי משקל לקוי ‪ ,‬ובנוסף גם תחושה לקויה מעלים טונוס ‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים (לדוג‪ :‬זיהום בדרכי השתן כשהחולה עם קטטר או ציפורן חודרנית – הזיהום‬
‫עצמו יכול לגרום לספסטיות גם אם אין כאב )‪.‬‬
‫‪ ‬קרבה לתבנית פתולוגית ‪ -‬ככל שנרחיק את החולה מהתבנית הפתולוגית (אפילו במרכיב‬
‫אחד) זה יכול להשפיע ולהוריד ספסטיות ‪.‬‬
‫‪ ‬ספסטיות מושפעת מה‪ Handling -‬של המטפל (יש להניק לחולה ביטחון ותמיכה ראויה‬
‫ע"מ שלא יהיה בסטרס)‪.‬‬
‫למה גורמת הספסטיות?‬
‫ספסטיות מונעת תנועות סלקטיביות (מבודדות) של הגפיים והגו (תהיה תבנית‬
‫סטריאוטיפית)‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת יציבות של חלקים פרוקסימלים ובכך מפריעה לתנועה דיסטלית ‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת תגובות שיווי משקל ‪.‬‬
‫ספסטיות לא מאפשרת וריאציות של תנועה ‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת במקרים קשים לקיצורים ולקונטרקטורות ‪ ‬קשה לטפל בחולה‪.‬‬
‫ספסטיות מונעת סיכוי לתנועה נורמאלית ‪:‬‬
‫‪ ‬באספקט התחושתי ‪ ‬האדם לא יודע מה פירוש תנועה נורמאלית (בגלל שהוא נמצא‬
‫במנח תבניתי מסוים)‪.‬‬
‫‪ ‬באספקט המוטורי ‪ ‬הספסטיות תגרום להופעת תבנית ‪.‬‬
‫ספסטיות גורמת ליכולת פונקציונאלית מוגבלת ‪ ‬חוסר פעילות ‪‬‬
‫‪ ‬קונטרקטורות‬
‫‪ ‬פצעים (‪)Decubiti‬‬
‫‪ ‬אוסטיאופורוזיס‬
‫‪ ‬בעיות קרדיווסקולאריות‬
‫‪ ‬בעיות בסוגרים‬
‫‪ ‬דלקת של הורידים העמוקים‬
‫‪ ‬בידוד חברתי‬
‫‪ ‬זיהומים נשימתיים‬
‫‪ ‬ירידה בכוח‬
‫יתרונות אפשריים של ספסטיות‪:‬‬
‫עשויה לסייע בשמירת נפח השריר (כוח???)‬
‫תומכת בתפקוד של כלי הדם ‪ /‬זרימת הדם‪ ,‬עשויה למנוע ‪– Deep vein thrombosis‬‬
‫בגלל שיש כל הזמן תנועתיות ‪.‬‬
‫עשויה לסייע בשימור תפקודים יומיומיים (נשימה‪ ,‬תפקוד מיני)‪.‬‬
‫עשויה לסייע בבקרה היציבתית (‪ .)Trunk and Head Control‬כמו ילדי ‪ CP‬ש"הולכים‬
‫על" הספסטיות שלהם ומשתמשים ב‪=( ATNR -‬ניצול ספסטיות לתפקוד )‪.‬‬

‫‪4‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫מתוך כל הנקודות שהוזכרו ‪ ,‬ניתן לומר ששריר ספסטי הוא שריר חלש על‪ -‬רקע פגיעה ב‪.UMN-‬‬
‫השריר מקבל גירויים לא נכונים ולכן חלים בו שינויים ‪.‬‬
‫היחידות המוטוריות אינן מגויסות כראוי ‪ ,‬דבר שגורם לעבודה מאומצת יותר של היחידות‬
‫המוטוריות שכן עובדות ‪ ,‬ולעייפות השריר ‪.‬‬
‫חולשה??? פעמים רבות הספסטיות "מסתירה" יכולת שרירית של השריר האנטגוניסט ‪.‬‬
‫‪ ‬הספסטיות קיימת הן באגוניסט והן באנטגוניסט ‪.‬‬
‫‪( ???Muscle Testing ‬בדיקה של כוח מבוקר ומבודד של ולא פעילות שרירית‬
‫כחלק מתבנית פתולוגית)‪.‬‬
‫דילמות בהקשר להערכת ספסטיות‪:‬‬
‫בדיקת הטונוס היא פאסיבית בלבד ‪ ‬אין התייחסות להפרעות תפקודיות ‪ ,‬להפרעות בביצוע‬
‫תנועה אקטיבית‪ ,‬להשפעות הסביבה ‪...‬‬
‫רפלקסים גידיים ערים ‪ ‬האם הם חלק מה‪ S-‬או חלק מסינדרום קורטיקלי ? פגיעה ב‪B4-‬‬
‫יכולה לגרום להיפוטוניה ולרפלקסים ערים ‪.‬‬
‫לעיתים קיימת נוכחות בו‪ -‬זמנית של סימפטומים הכוללים ‪ ,S‬היפוטוניה ריגידיות ‪.‬‬
‫הערכת ספסטיות‪:‬‬
‫קשה למדוד ספסטיות היות והיא ניתנת לשינוי ‪.‬‬
‫הערכה ע"י צפייה בתפקוד המלווה בבדיקה ידנית (איפה החולשה‪/‬הספסטיות‬
‫מפריעים‪/‬מונעים תפקוד?)‬
‫ניתן להעריך את רמת הספסטיות ע "פ תדירות הספאזם‪ ,‬ליקוי מוטורי גלובלי ‪Disability ,‬‬
‫‪ ,Level‬כוח ומיומנות היד ‪ ,‬כאב‪ ,‬איכות הליכה‪ ,‬גוניומטריה ‪ ,‬אלקטרופיזיולוגיה וביומכאני קה‪,‬‬
‫‪ ADL‬והיגיינה‪ ,‬איכות חיים ‪.‬‬
‫הערכה על‪-‬פי ‪( AR‬בובט)‪:‬‬
‫ספסטיות קלה = ה‪ AR-‬מופיעות רק בזמן תנועה או בזמן מתח ‪ .‬נעלמות כשהמתח מפסיק ‪.‬‬
‫ספסטיות בינונית = ה‪ AR-‬מופיעות כשמתכוננים לזוז ‪ ,‬או כשהחולה חושב‪ .‬נעלמות לאחר‬
‫סיום התנועה‪.‬‬
‫ספסטיות קשה = ה‪ AR-‬קיימות כל הזמן גם במנוחה (כולל שכיבה = מנוחה אבסולוטית )‪.‬‬
‫‪ – Modified Ashworth Scale‬הסקאלה השכיחה ביותר ‪:‬‬
‫ציון‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪+1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫קריטריון‬
‫טונוס נורמאלי‪ .‬לא מורגשת עלייה בטונוס בביצוע תנועה פאסיבית‪.‬‬
‫עלייה קלה בטונוס (‪.)Catch and release at end of ROM‬‬
‫מלווה בהתנגדות מינימאלית בפחות ממחצית ה‪.ROM-‬‬
‫עלייה משמעותית בטונוס לאורך רוב הטווח‪ ,‬אך ניתן להזיז את החלק התקוע בקלות יחסית‪.‬‬
‫עלייה ניכרת בטונוס‪ ,‬תנועה פאסיבית קשה‪.‬‬
‫טונוס מוגבר בפלקסיה או אקסטנציה‪.‬‬

‫‪Spasm Frequency Test‬‬
‫זוהי סקאלה פחות נפוצה בארץ ‪ .‬מסתמכת על צפייה‪.‬‬
‫ציון‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬

‫קריטריון‬
‫אין ספאזם בכלל‬
‫אין ספאזם ספונטאני (למעט בגירוי נמרץ)‬
‫מדי פעם‪ ,‬ספאזם ספונטאני שניתן להשפיע עליו בקלות‬
‫בין ‪ 1-10‬ספאזמים ספונטאניים בשעה‬
‫מעל ‪ 10‬ספאזמים ספונטאניים בשעה (התכווצויות לא רצוניות של השריר ‪ /‬קלונוס ‪ /‬טרמור)‬

‫‪5‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫הטיפול בספסטיות‪:‬‬
‫תרופות דרך הפה‬
‫טיפול עם הזרקות (כמו בוטוקס)‬
‫ניתוח – ניתוק עצבים‬
‫ניתוחים קוסמטיים ‪ /‬ניתוחים אורטופדיים כנגד הקומפנסציות ‪.‬‬
‫‪ – Rehabilitation Therapy‬עקרונות להורדת ספסטיות‪:‬‬
‫המטרה‪ :‬המטרה בטיפול איננה להוריד ספסטיות אלא ‪ ,‬להשיג תפקוד איכותי המושג בעזרת‬
‫גירויים נורמאלי ם שונים (נרמול טונוס הוא למעשה אמצעי להשגת המטרה )‪.‬‬
‫יש למנוע את הלא נורמאלי מהרגע הראשון ‪ 24 ,‬שעות ביממה‪ ,‬על‪-‬מנת של יהיה עידוד‬
‫לתנועה תבניתית ‪ .‬עידוד תנועה תבניתית תגרום ל ‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק זיכרון של תנועה‬
‫‪ ‬עידוד הופעת ‪AR‬‬
‫‪ ‬עידוד "חוסר שימוש נלמד " ‪ ‬הגברת החולשה‬
‫‪ ‬עידוד קונטרקטורות ודפורמציות‬
‫גישת הטיפול‪Interdisciplinary Approach :‬‬
‫הטיפול הוא בכל הגוף‪.‬‬
‫הטיפול ע"י תנועתיות איטית וריתמית ‪ :‬כל הגוף נע על משטח קבוע ‪ /‬החולה נע על משטח נע‪.‬‬
‫כל הגוף רחוק מתבנית פתולוגית (ולא הפוך)‬
‫שימוש ב‪ – Key Points of Control-‬חלקים פרוקסימלים (גו‪ ,‬חגורת כתפיים ואגן)‪,‬‬
‫חלקים דיסטלים {תנועה בחלקים אלה תגרום לירידה בטונוס }‪.‬‬
‫רוטציה של הגו ‪ ‬אינהיביציה עצמית‬
‫נשיאות משקל תו "כ תנועה‪ ,‬רחוק מהתבנית הפתולוגית ‪.‬‬
‫עבודה קלה יותר מבחינה ביומכאנית (מאמץ מגביר ספסטיות )‪.‬‬
‫הפוקוס‪ :‬הארכת רקמות מקוצרות ומתיחת שרירים מקוצ רים ‪ ‬עידוד שליטה מוטורית‬
‫בטווח שהושג‪.‬‬
‫טיפולים‪:‬‬
‫‪ ‬אמצעים פיזיים‪:‬‬
‫‪ ‬קירור ‪ /‬חימום מקומי‬
‫‪ ‬הפעלה בתוך המים‬
‫‪ ‬גירויים חשמליים‬
‫‪ ‬תרופות (חשוב לזכור כי תרופות יכולות לפגוע ברמת הערנות של המטופל )‪:‬‬
‫‪ – Dantrolene Sodium ‬התרופה פועלת ישירות על השריר הספסטי (מחלישה‬
‫את פעילותו)‪.‬‬
‫‪ – Benzodiazepan, Baclofen, Tizanidine ‬התרופות פועלות לדיכוי מערכת‬
‫העצבים המרכזית (הורדת טונוס)‪.‬‬
‫‪ = Baclofen Pump‬עושה אינהיביציה לשריר הספסטי ‪ ,‬החדרה דרך קטטר‬
‫למערכת העצבים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים‪:‬‬
‫‪ ‬הארכת גידים‬
‫‪ ‬ניתוק עצבים (לרוב בילדים) ‪.)SDR( Selective Dorsal Rhizotomy ‬‬
‫‪Injection Therapy ‬‬
‫‪ – Nerve Blocks ‬הזרקת ‪ Procaine ,Lidocaine‬לעצב‪.‬‬
‫‪ ‬הזרקת ‪ Ethanol / Phenol‬ל‪ Motor Points-‬של השריר הספסטי‪.‬‬
‫‪ – Botulinum Toxin ‬בעשור האחרון החל השימוש בהזרקת בוטוקס ‪ .‬הרעל‬
‫מוזרק ל‪ NMJ-‬וגורם לחסימת קצה עצב‪-‬שריר (משתק את פעילות השריר )‪ .‬משך‬
‫השפעת ההזרקה הוא ‪ 3-8‬חודשים‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – טונוס‬

‫שימושים בבוטוקס‪:‬‬
‫‪Stroke ‬‬
‫‪Spinal Cord Injury ‬‬
‫‪Cerebral Palsy ‬‬
‫‪Multiple Sclerosis ‬‬
‫‪Brain Injury ‬‬
‫אינדיקציות לטיפול בבוטוקס‪:‬‬
‫‪ ‬הורדת ספסטיות‬
‫‪ ‬הפחתת כאב‬
‫‪ ‬שיפור טווח תנועה‬
‫‪ ‬התאמת אורטוזות ‪ /‬מכשירים‬
‫‪ ‬שיפור התפקוד המוטורי‬
‫והפונקציה‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪( Strabismus‬פזילה)‬
‫‪Hemifacial Spasm‬‬
‫‪Hyperhydrosis‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫שיפור היציבה‬
‫דחייה ומניעת ניתוחים‬
‫היגיינה‬
‫קוסמטיקה‬

‫יש לזכור כי בעיות הטונוס הן ברמת ה‪( Impairment-‬ליקוי) ומטרת הטיפול היא מטרה‬
‫תפקודית‪ ,‬איכותית‪.‬‬
‫היפוטוניה‬
‫‪ ‬פלסידיות‬
‫‪ ‬היפוטוניה‬
‫‪ ‬שיתוק פלסידי‬
‫יש להוסיף את המילים "על קרע פגיעה מרכזית" (כאשר מדובר על פגיעה בצרברום או בצרבלום ‪.‬‬
‫היפוטוניה על קרע מרכזי (‪:)UMNL‬‬
‫‪ ‬פגיעה בצרבלום‬
‫‪ ‬פגיעה במערכת הפרמידלית‬
‫היפוטוניה על קרע פריפרי (‪:)LMNL‬‬
‫‪ ‬פוליו‬
‫‪ ‬גיליאן ברה (‪)GB‬‬
‫‪ ‬לחץ על שורש עצב‬
‫‪ ‬פגיעה עצבית פריפרית‬
‫היפוטוניה = הקטנה בטונוס השרירים ‪ /‬בטונוס היציבתי הנגרמת בעקבות פגיעה מוחית ‪.‬‬
‫התוצאה‪ :‬מופיעה בעיה בהחזקת היציבה כנגד ‪.G‬‬
‫‪ 2‬סוגי היפוטוניה‪:‬‬
‫‪ .1‬היפוטוניה חולפת (אטונית) ‪ ‬שוק ספינלי וצרברלי (אח"כ הטונוס עולה)‬
‫‪ .2‬היפוטוניה קבועה ‪ ‬מולדת‪ ,‬פגיעה צרבלרית‪PICA ,‬‬
‫מטרת הטיפול בחולים היפוטונים על רקע מרכזי ‪ ‬לבצע חזרה על רעיון התנועה ‪ ,‬עידוד תנועה‪.‬‬
‫‪ ‬ע"י תנועתיות – עידוד אזורים נוספים במוח‬
‫‪ ‬מניעת חסר משני = פגיעה פריפרית נוסף על המרכזית (מניעת ‪.)Disused Atrophy‬‬
‫אמצעי טיפול‪:‬‬
‫חזרה על רעיון התנועה ע"מ לעודד את הסכמה‪.‬‬
‫שימוש בתנועות פונקציונאליות תו "כ חזרה של התנועה (דוג'‪ :‬חיזוק ‪.)Gluteus Med‬‬
‫שימוש ב‪ BR-‬ובתנועות אוטומטיות ‪.‬‬
‫תרגול מרכיבי תנועה ביציבות שונה (דוג'‪ :‬שיפור ‪ HO‬בהליכה)‪.‬‬
‫אותם האמצעים המשמשים לנרמול טונוס ספסטי ‪.‬‬

‫‪1‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫הערכת החולה הנוירולוגי‬
‫ישנן ‪ 2‬קטגוריות הערכה‪:‬‬
‫‪ .1‬הערכה עכשווית‬
‫‪ .2‬הערכה עתידית‪:‬‬
‫‪ ‬קשה להעריך פוטנציאל של חולה נוירולוגי על‪ -‬סמך טיפול אחד ‪ /‬הערכה אחת ואפילו‬
‫מספר טיפולים בשל אופי הפגיעה (בלבול‪ ,‬מצב דינאמי) ‪ ‬קשה לנבא מה יהיה בעתיד ‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך ההחלמה הינו ממושך – להיזהר מלחרוץ את הדין (אצל פגועי ראש שיפור מוטורי‬
‫במשך שנה וקוגניטיבי מספר שנים )‪.‬‬
‫‪ ‬במחלות המתקדמות (פרוגרסיביות) לא ניתן לנבא מהו קצב ההידרדרות (פרקינסון‪,MS ,‬‬
‫‪.)PMD ,ALS‬‬
‫כלי ההערכה‪:‬‬
‫‪ .1‬הסתכלות – על כל החולה ולא על חלקים שלו ‪.‬‬
‫‪" .2‬להרגיש את החולה" – בדיקה‪ ,‬הערכה‪ ,‬מרגישים טונוס ‪ ,‬התנגדות‬
‫‪ .3‬אנליזה של הממצאים – ‪Clinical Reasoning‬‬
‫‪ .4‬החלטה על טיפול‬
‫‪ .5‬אנליזה מחודשת שמטרתה להוכיח כי בחרנו בטכניקות הטובות ביותר עבור החולה – בדיקה‬
‫וטיפול הולכים ביחד (תמיד נזדקק להוכחה שבחרנו בטכניקות הטובות ביותר עבור החולה )‪.‬‬
‫אצל חולה נוירולוגי תמיד נבדוק תפקוד ‪.‬‬
‫בדיקה והערכה מותאמים לדיאגנוזה וזה מאפשר להעריך מה תהיה הפרוגנוזה ‪ ‬עוזר‬
‫להגיע להחלטה על סוג ההתערבות ‪.‬‬
‫כשמעריכים חולה מדברים קודם כל על ‪ – Ability‬מה החולה יכול לבצע‪ ,‬ורק אח"כ מדברים‬
‫על מה שמתקשה לבצע ‪ ‬לאחר מכן בודקים מהם הליקויים האפשריים שגורמים לקשיים ‪.‬‬
‫מושגים‬
‫‪ – Impairment‬אובדן או אבנורמאליות של מבנה או פונקציה פיזיולוגית ‪ ,‬פסיכולוגית או‬
‫אנטומית‪.‬‬
‫‪ – Disability‬הגבלה או פגיעה בפונקציה או יכולת כתוצאה מהליקוי ‪.‬‬
‫‪ – Handicap‬הגבלה או מניעה בתפקוד סביבתי תקין כתוצאה מ‪-‬‬
‫‪.Impairment/Disability‬‬
‫‪ – Activity‬במקום לדבר על מוגבלות מדברים על היכולת של המטופל ‪.‬‬
‫‪ – Participation‬במקום לדבר על נכות מדברים על מעורבות ‪.‬‬
‫מחלה והתגובה לחולי‪:‬‬
‫מחלה (‪  )Disease‬לקות (‪  )Impairment‬מוגבלות (‪ / )Disability‬יכולת (‪)Ability‬‬
‫‪ ‬נכות (‪ / )Handicap‬מעורבות חברתית (‪)Participation‬‬
‫מצב פנימי ‪ ‬החצנה ‪ ‬הפנמה ‪ ‬הכלל חברתית‬
‫‪ADLs, IADLs, AADLs‬‬
‫‪ – Activity of Daily Livings = )basic( BADL‬פונקציות בסיסיות כמו ‪ :‬רחצה‪ ,‬לבוש‪,‬‬
‫אכילה‪ ,‬ניידות‪ ,‬מעברים‪ ,‬שירותים‪...‬‬
‫‪ – Instrumental Activity of Daily Livings = IADL‬פונקציות גבוהות יותר ‪ ,‬כמו‪:‬‬
‫עצמאות בהכנת אוכל‪ ,‬התארגנות ואחריות בנטילת תרופות ‪ ,‬ניהול כספי‪ ,‬שימוש בטלפון ‪,‬‬
‫שימוש בתחבורה‪ ,‬תעסוקה‪...‬‬
‫‪ – Advanced Activity of Daily Livings = AADL‬פונקציות גבוהות המתייחסות‬
‫לשעות פנאי‪ ,‬תחביבים ותעסוקה ‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫הערכה סובייקטיבית‬
‫ההערכה הסובייקטיבית כוללת אנמנזה תוך התייחסות לתקופה שלפני הופעת האירוע ‪ /‬המחלה‪:‬‬
‫נתונים אישים ‪ ,‬עם מי מתגורר‬
‫מצב כללי פנימי‪ ,‬מצב גופני – פרה ופוסט מורבידי‪.‬‬
‫מידת עצמאות המטופל‪ ,‬תפקוד פרה‪-‬מורבידי ותפקוד נוכחי (‪– )BADL ,IADL ,AADL‬‬
‫נתחיל בשאלה‪" :‬מה אתה יכול לעשות"?‬
‫קשרים משפחתיים ‪ /‬אחרים‪ ,‬תמיכה משפחתית ‪ /‬אחרת‬
‫תקשורת עם המטופל‪ ,‬רמת ההבנה שלו ‪ /‬של ה‪Caregiver-‬‬
‫יכולת למידה‪ ,‬קוגניציה ‪ ‬התרשמות כללית‬
‫יכולת כלכלית‬
‫תנאי מגורים – נגישות לתוך הבית ובתוך הבית (מעברים‪ ,‬מקלחת‪)...‬‬
‫הערכה אובייקטיבית‬
‫עקרונות כלליים‪:‬‬
‫בבדיקה נתחיל תמיד עם היכולות הטובות של החולה (החדרת מוטיבציה ומשמש מדד‬
‫להשוואה ולקביעת תוכנית טיפול )‪.‬‬
‫הבדיקה מתבצעת מפרוקסימל לדיסטל ‪ ‬זה עוזר לסדר בבדיקה‪ ,‬כך לא נפספס כלום‪ ,‬עוזר‬
‫לסיכום ממצאי הבדיקה וזה יהיה גם הרצף הטיפולי ‪.‬‬
‫הבדיקה ביציבות שונות ובעמדות מוצא שונות ‪ ‬תפקוד בישיבה‪ ,‬הליכה‪ ,‬שכיבה‪ .‬יכולים‬
‫להיות מרכיבי תנועה בסיסיים שמשפיעים על פונקציות גבוהות יותר ‪ .‬לדוג'‪ :‬אצל אדם שהלך‬
‫בצורה לא תקינה‪ ,‬נבדוק הרמות אגן בשכיבה ‪ .‬כמו כן‪ ,‬עמודות מוצא שונות משפיעות על‬
‫טונוס‪ ,‬תפקוד וכוח‪.‬‬
‫בודקים קודם תנועה אקטיבית רצונית ואח "כ תנועה פאסיבית – מאחר ובדיקה פאסיבית‬
‫יכולה להוות פסיליטציה וזה עלול להטעות (זה יכול גם להוריד טונוס )‪.‬‬
‫אם החולה לא יכול לבצע את המשימה נשאל את עצמנו "למה"? ‪ ‬המטרה של הבדיקה היא‬
‫לאמת או לשלול את ההשערות שהעלינו למקור הבע יה‪.‬‬
‫כאשר הביצוע הוא לקוי ‪:‬‬
‫‪ ‬מהם מרכיבי תנועה נורמאלית ?‬
‫‪ ‬מהם ביצועי החולה?‬
‫‪ ‬מהם ההבדלים בביצוע?‬
‫‪ ‬למה קיימים הבדלים ‪ ‬השערות לגבי ליקויים אפשריים ‪:‬‬
‫‪ ‬ליקויים תפיסתיים ‪ /‬קוגניטיביים – לא מבין‪ ,‬לא שומע‪ ,‬לא רואה‪ ,‬אפרקסיה‪,‬‬
‫‪ ,neglect‬ליקויי קשב‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויים מוטוריים – הגבלות טווחים‪ ,‬שינויי טונוס ‪ ,‬יציבות גו לקויה ‪.‬‬
‫‪ ‬ליקויי תחושה – שטחית ‪ /‬עמוקה‬
‫‪ ‬ליקויים אחרים‪.‬‬
‫מה קורה בכל הגוף כשהחולה מתאמץ בצד הבריא ?‬
‫בדיקה עם מינימום לבוש ‪ ,‬עם ובלי נעליים (עם נעליים זה נחשב פונקציונאלי )‪ ,‬עם ובלי מכשיר‬
‫עזר‪.‬‬
‫סדר הבדיקה‪:‬‬
‫‪ .1‬הסתכלות ובדיקת פונקציה – בדיקת אזור גוף לפי פונקציה ספציפית ולפי ליקויים אפשריים ‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת תנועות אקטיביות ‪ +‬תנועות פונקציונאליות משולבות ‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה פאסיבית – טווחים‪ ,‬טונוס (בדיקה סטאטית ודינאמית )‪ ,Placing ,‬התרשמות ממידת‬
‫העזרה לה זקוק המטופל ‪ /‬מידת התנגדות‪.Neural Tension ,‬‬

‫‪3‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫‪.4‬‬

‫‪‬‬

‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬

‫בדיקת תחושה (שטחית ועמוקה)‪:‬‬
‫א‪ .‬תחושה שטחית – בודקים אזור מול אזור בעזרת יד או צמר‪ -‬גפן‪ ,‬בדיקה במקום סגור‬
‫ושקט כדי שהמטופל יוכל להתרכז רק בתחושה ‪.‬‬
‫חושפים את האזור המטופל ‪ ‬חולה עוצם עיניים ‪ ‬בודקים חלק פלגי ושואלים אם הוא‬
‫מרגיש משהו ושואלים איפה הוא מרגיש ‪ ‬מבצעים את אותו הדבר באזור הבריא ‪‬‬
‫בודקים האם הייתה אותה התחושה ‪ ‬מתקדמים באזורים אחרים‪ ,‬אפשר להשוות בין‬
‫אזורים באותו הצד ‪ .‬לא תמיד נבדוק אזורים לפי אותו הסדר ‪ /‬הרצף מאחר והחולה יכול‬
‫לזכור את הרצף‪.‬‬
‫ב‪ – Sensory Extinction .‬נבדוק תחושת הכחדה רק אם התחושה השטחית תקינה‪.‬‬
‫מטופל עוצם עיניים ‪ ‬נוגעים בו‪-‬זמנית בשני צדדים של הגוף ושואלים אם הוא מרגיש‬
‫את הנגיעה‪ ,‬ואם כן – היכן הוא מרגיש?‬
‫ג‪ .‬טמפרטורה – יותר רלוונטי בפגיעות חוט שדרה (בראון‪-‬סקארד)‪ .‬אפשר למלא מבחנה‬
‫עם מים חמים ומים קרים ושואלים מה החולה מרגיש ?‬
‫ד‪ .‬כאב – נבדוק חוט שדרה‪ ,‬פגועי ראש – משתמשים בדוקרן (שמים סיכה בפטיש‬
‫רפלקסים)‪.‬‬
‫ה‪ .‬תחושה עמוקה –‬
‫‪ ‬תחושת מצב – בודק מצב סטאטי של מפרק או אזור גוף מסוים ‪ .‬לבדיקה יש שלב‬
‫מקדים עם עיניים פתוחות ומגדירים מיקום (למעלה‪ ,‬החוצה‪ ,‬פנימה‪ ,‬למטה‪)...‬‬
‫ואז בודקים מיקום‪ .‬המטופל עוצם עיניים‪ ,‬מזיזים לו את הגפה ושואלים אותו היכן‬
‫היא נמצאת? בודקים כך את שני הצדדים‪.‬‬
‫‪ ‬תנועה ופרופריוספציה – תנועה דינאמית‪ ,‬עושים למטופל תנועות עם היד‬
‫הבריאה ומבקשים ממנו לבצע את אותו הדבר עם היד הפגועה ‪ ,‬קודם עם עיניים‬
‫פתוחות ולאחר מכן עם עיניים עצומות ‪ .‬אם הגפה הפגועה היא חלשה – מבקשים‬
‫לדעת כל הזמן לאן היד זזה ‪.‬‬
‫ו‪ .‬טקטילית (סטראוגנוזיס ) – תחושת מישוש נפגעת ‪ .‬תנאים לבדיקה – תחושה שטחית‬
‫ועמוקה תקינה‪ .‬הבדיקה מתייחסת בעיקר ל גפיים עליונות ‪ ,‬שמים לחולה חפצים שונים‬
‫ביד ומבקשים לדעת מה הוא מרגיש ‪ .‬הבדיקה מתבצעת בעיניים עצומות ‪ ,‬גם ביד הבריאה‬
‫וגם ביד הפגועה‪ .‬על המטופל לזהות את החומר ‪ ,‬מרקם ולתאר מה הוא חש‪.‬‬
‫ז‪ .‬שדה ראיה – המטופל מסתכל קדימה ומביאים חפצים בשני צבעים שונים משני הצדדים‬
‫שלו‪ ,‬מתרחקים עם החפצים ושואלים אותו האם הוא רואה ‪.‬‬
‫הבדלים בפגיעות תחושתיות – בדיקה בהתאם לפגיעה‪:‬‬
‫‪ ‬בפגיעה פריפרית – ‪ – nerve‬ביטוי לפי מהלך העצב ‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה שורשית – דרמטום‬
‫‪ ‬פגיעה סגמנטלית – פלס – מתחת לרמת הפגיעה אין כלום ואילו מעל יש הכל ‪ ,‬לא‬
‫בהכרח סימטרי‪ .‬יכולה להיות פגיעה אלכסונית ‪ .‬זהו הסגמנט האחרון שקיים ‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה מרכזית – אזורים לפי הומנקולוס ‪.‬‬
‫בדיקת שיווי משקל‬
‫בדיקות מיוחדות‬
‫בדיקות ‪ 2-6‬הן בדיקות ברמת ה‪ – Impairment-‬המטרה היא לשלול או לאמת את‬
‫הליקויים האפשריים ‪.‬‬
‫ההערכה האובייקטיבית הנוירולוגית ‪ ‬נושא רגיש ובעייתי ‪ .‬הבדיקה ארוכה ולוקה בחוסר‬
‫אחידות‪ ,‬טפסי ההערכה אורכים ומסורבלים ‪.‬‬
‫ישנן מספר שיטות הערכה אובייקטיביות נפוצות ‪:‬‬
‫‪ ‬הערכת ספסטיות והערכת כוח‬
‫‪ ‬הערכה תפקודית‬

‫‪4‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫חשיבות ההערכה האובייקטיבית‪:‬‬
‫נוכל להצדיק טיפול פיזיותרפי רק אם נוכיח את יעילותו בקידום ובשיפור ביצועי החולה ‪.‬‬
‫ההוכחה אינה יכולה להתבסס על הערכה סובייקטיבית ‪ ,‬אלא על הערכה אובייקטיבית מדידה ‪,‬‬
‫תקיפה ומהימנה ‪" ‬כימות" תוצאות הטיפול‪.‬‬
‫על‪-‬פי ההערכה יתוכנן הטיפול ובדיקת יעילותו לאורך זמן ‪.‬‬
‫שיטות הערכה אובייקטיביות‬
‫‪ .1‬הערכת טונוס‪:‬‬
‫‪:Static Muscle Tone ‬‬
‫‪Modified Ashworth Scale ‬‬
‫‪Spasm Frequency Scale ‬‬
‫‪:Dynamic Muscle Tone ‬‬
‫הסתכלות על תבנית התנועה (אופן ההליכה‪ ,‬אם ובלי מכשירים ‪ ,‬מנח הגפיים‪ ,‬יציבה‪,‬‬
‫שיווי משקל ‪ ,‬סבולת‪.)...‬‬
‫‪ .2‬כוח שרירים – בקרה מוטורית‪ ,‬קואורדינציה‪ ,‬מסת תנועה‪ ,‬סלקטיביות של תנועה ‪.‬‬
‫‪ .3‬הערכת תפקוד‪:‬‬
‫א‪Functional Independence Measure = FIM .‬‬
‫‪ ‬שיטת הערכת תפקודית שפותחה בארה "ב‪ .‬נחשבת כשיטה מהימנה ותקפה ‪.‬‬
‫בשימוש ברחבי העולם ‪.‬‬
‫‪ ‬עקרונות‪:‬‬
‫‪ ‬בודקת רשימה מינימאלית של נתונים ‪.‬‬
‫‪ ‬כוללנית – מכסה שטחי תפקוד עיקריים‪.‬‬
‫‪ ‬בודקת אי יכולת ולא נזק‬
‫‪ ‬בודקת מה המטופל מבצע בפועל רוב הזמן ולא במיטבו ‪.‬‬
‫‪ ‬לא תלויה במקצוע מעריך אחד‪.‬‬
‫‪ ‬שיטת הניקוד מתחשבת בצורך בעזרה ולכן היא למעשה "עומס עבודה"‬
‫ברמה אישית‪ ,‬קבוצתית ומחלקתית ‪.‬‬
‫‪ ‬קצרת ביצוע וקלה ללמידה‪.‬‬
‫‪ ‬הניקוד משתמש במרווחים שווים (‪ .)Equal Intervals‬בשיטה זו קיימים‬
‫‪ 18‬סעיפי בדיקה בכל סעיף ניתן ניקוד בסולם של ‪ 1‬עד ‪.7‬‬
‫ככל שהחולה מבצע פעולה באופן יותר עצמאי ‪ ,‬ללא צורך בעזרה‪ ,‬כך יקבל‬
‫ניקוד גבוה יותר (הניקוד המינימאלי = ‪ 18‬נקודות‪ ,‬המקסימאלי = ‪.)126‬‬
‫‪ ‬דירוג ‪:FIM‬‬
‫*** יש בעייתיות בהגדרת האחוזים ‪.‬‬

‫ניקוד‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫דרוג‬
‫עזרה מלאה‬
‫עזרה רבה‬

‫‪3‬‬

‫עזרה בינונית‬

‫‪4‬‬

‫עזרה מעטה‬

‫‪5‬‬

‫השגחה‬

‫‪6‬‬

‫עצמאות חלקית‬

‫‪7‬‬

‫עצמאות מלאה‬

‫תאור‬
‫החולה מבצע פחות מ‪ 25%-‬מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק לעזרת אדם אחד או יותר‪ ,‬החולה מבצע ‪25%-49%‬‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק לעזרה גופנית בינונית ‪ ,‬החולה מבצע ‪50%-74%‬‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק לעזרה גופנית מעטה‪ ,‬החולה מבצע ‪ 75%‬או יותר‬
‫מהפעולה בכוחות עצמו‪.‬‬
‫זקוק רק להשגחה או שכנוע או הדגמה כדי לבצע את הפעולה ‪.‬‬
‫סיוע בהכנת אביזרים או פריטים הנחוצים לביצוע הפעולה ‪ .‬אין‬
‫צורך במגע ישיר בין המטופל לעוזר ‪.‬‬
‫ללא עזרה‪ ,‬תוך סיכון סיבר ו ‪/‬או תוך שימוש במכשיר עזר ו ‪/‬או‬
‫במשך זמן ארוך מהמקובל‪.‬‬
‫ללא עזרה‪ ,‬מבלי להסתכן ‪ ,‬מבלי להיעזר במכשירים כלשהם ‪,‬‬
‫תוך זמן סביר‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫הפונקציה הנבדקת‬

‫ניקוד ‪FIM‬‬

‫אכילה‬
‫טיפול אישי והיגיינה‬
‫רחיצה‬
‫לבוש פלג גוף עליון‬
‫לבוש פלג גוף תחתון‬
‫שירותים‬
‫שליטה על סוגרים ‪ -‬שתן‬
‫שליטה על סוגרים ‪ -‬יציאות‬
‫מעבר מיטה ‪ -‬כיסא ‪ -‬כיסא גלגלים‬
‫מעברים – שירותים‬
‫מעברים – אמבטיה‪ ,‬מקלחת‬
‫הליכה ‪ /‬כיסא גלגלים‬
‫עלייה ‪ /‬ירידה – ‪ 12-14‬מדרגות‬
‫יכולת הבנה – שמיעה וראיה‬
‫יכולת ביטוי – מילולית ולא מילולית‬
‫התנהגות חברתית‬
‫פתרון בעיות‬
‫זיכרון‬

‫טיפול עצמי‬

‫מעברים‬
‫ניידות‬
‫תנועתיות‬
‫תקשורת‬
‫קוגניציה‬
‫סה"כ‬

‫ב‪.‬‬

‫‪Motor Assessment Scale = MAS‬‬
‫‪ ‬שיטת הערכה זו נחשבת תקיפה ומהימנה ‪.‬‬
‫‪ ‬פותחה באוסטרליה ע"י ‪ Care & Shepherd‬בשנת ‪.1985‬‬
‫‪ ‬עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬בשיטה זו נבדקים ‪ 8‬תפקודים שונים של הנבדק כשהוא נמצא ברמת ערנות‬
‫מירבית‪.‬‬
‫‪ ‬הנבדק נדרש לבצע כל תפקוד ‪ 3‬פעמים‪ .‬הציון נקבע על‪-‬סמך הביצוע הטוב‬
‫מבין השלושה ‪.‬‬
‫‪ ‬הציוד הנדרש‪ :‬מיטה נמוכה ורחבה‪ ,‬סטופר‪ ,‬אובייקט גלילי ‪ ,‬כדור גומי בקוטר‬
‫של ‪ 14‬ס"מ‪ ,‬שולחן‪ ,‬כוס (מפלסטיק גמיש)‪ ,‬עט ומכסה לעט‪ 8 ,‬זרעי שעועית‪,‬‬
‫‪ 2‬כוסות (המשמשות לתה)‪ ,‬עיפרון‪ ,‬נייר כתיבה‪ ,‬כפית‪ ,‬מים ומסרק ‪‬‬
‫בודקים בעיקר תפקוד של גפיים עליונות ‪.‬‬
‫‪ ‬דירוג‪:‬‬
‫‪ ‬כל תפקוד מוערך על סולם ציונים בין ‪ 0‬ל‪ 6-‬ע"פ מרווחים קבועים‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהחולה מבצע פעולה באופן עצמאי ללא צורך בעזרה ‪ ,‬באופן איכותי‬
‫ובמשך זמן סביר (על‪-‬פי קריטריונים קבועים) כך יקבל ניקוד גבוה יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬הציון המרבי = ‪48‬‬
‫‪ ‬הבדיקה אורכת בין ‪ 10‬ל‪ 30-‬דקות‪.‬‬
‫‪ ‬התפקודים הנבדקים‪:‬‬
‫‪ .1‬גלגול משכיבה על הגב לשכיבה על הצד הבריא‬
‫‪ .2‬קימה משכיבה לישיבה‬
‫‪ .3‬שיווי משקל בישיבה‬
‫‪ .4‬קימה מישיבה לעמידה‬
‫‪ .5‬הליכה‬
‫‪ .6‬תפקוד גף עליון – כתף ומרפק‬
‫‪ .7‬תנועתיות כף‪-‬יד‬
‫‪ .8‬מיומנויות עדינות של כף היד ‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬

‫ג‪.‬‬

‫‪)Interview( Barthel Index‬‬
‫‪ ‬הערכה תפקודית לאנשים עם מוגבלויות על רקע נוירולוגי או על רקע מחולת שריר‪ -‬שלד‪.‬‬
‫‪ ‬ההערכה מתבצעת ע"י ראיון (המטפל ממלא שאלון)‬
‫‪ ‬נבדקים ‪ 10‬תפקודים‪ :‬אכילה‪ ,‬רחצה‪ ,‬טיפול עצמי‪ ,‬לבוש‪ ,‬פעילות מעיים‪ ,‬שלפוחית‬
‫שתן‪ ,‬שימוש בשירותים ‪ ,‬מעברים‪ ,‬ניידות‪ ,‬מדרגות‪.‬‬
‫‪ ‬כל תפקוד מוערך על סולם ציונים שונה (הטווח הוא בין ‪.)0-15‬‬
‫‪ ‬ציון מרבי = ‪( 100‬ציון ‪ = 91-99‬תלות קלה וכו'‪.)...‬‬

‫הערכת הליכה ושיווי משקל‪:‬‬
‫‪Postural Assessment Scale for Stroke Patient = PASS‬‬
‫הבדיקה בודקת ביצוע (‪)task Performance‬‬
‫מבחן זה מעריך את יכולת השמירה על מנח יציבתי וכן את היכולת לשמור על שיווי משקל‬
‫בעת שינוי תנוחה ‪.‬‬
‫המבחן מכיל ‪ 12‬סעיפים בעלי ‪ 4‬רמות קושי שונות ‪.‬‬
‫‪ 5‬סעיפים מעריכים יכולת שמירה על תנוחה בישיבה ועמידה עם וללא תמיכת מטפל ‪ ,‬וסיכומם‬
‫הוא המרכיב הסטאטי של המבחן ‪.‬‬
‫‪ 7‬סעיפים מעריכים התמודדות עם שינוי יציבתי בע ת גלגול‪ ,‬קימה לישיבה ‪ ,‬קימה לעמידה‬
‫והרמת חפץ‪ .‬סיכומם הוא המרכיב הדינאמי של המבחן ‪.‬‬
‫כל סעיף מדורג מ‪( 0-‬חוסר יכולת לבצע את המטלה) ל‪( 3-‬ביצוע מלא)‪ .‬הציון הכללי נע בין ‪0‬‬
‫ל‪ 36-‬נקודות‪.‬‬
‫‪BERG Balance Test‬‬
‫כלי הערכה של שיווי משקל שפותח ע "י ‪Berg‬‬
‫במבחן זה נבדקים ‪ 14‬תפקודים ‪ /‬משימות‪.‬‬
‫כל משימה מוערכת על סקאלה בין ‪ 0-4‬על‪-‬פי מרווחים קבועים‪ .‬ככל שהביצוע עצמאי יותר ‪,‬‬
‫איכותי יותר ומשכו קצר יותר (ע"פ קריטריונים קבועים)‪ ,‬כך יקבל ניקוד גבוה יותר ‪.‬‬
‫הניקוד המרבי = ‪56‬‬
‫פירוש ממצאי ההערכה‪:‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  0-20‬החולה מרותק לכיסא גלגלים‪.‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  21-40‬החולה הולך עם עזרה‪.‬‬
‫‪ ‬צבירת ניקוד בין ‪  41-56‬החולה עצמאי‪.‬‬
‫התפקודים שנבדקים‪:‬‬
‫‪ ‬עמידה עם עקב בצד אגודל (‪)tandem‬‬
‫‪ ‬ישיבה ללא תמיכה‬
‫‪ ‬עמידה על רגל אחת‬
‫‪ ‬מעבר מישיבה לעמידה‬
‫‪ ‬סיבוב גו (רגליים מקובעות)‬
‫‪ ‬מעבר מעמידה לישיבה‬
‫‪ ‬הרמת חפצים מהרצפה‬
‫‪ ‬מעברים‬
‫‪ ‬סיבוב של ‪ 360‬מעלות‬
‫‪ ‬עמידה ללא תמיכה‬
‫‪ ‬צעדים על שרפרף‬
‫‪ ‬עמידה עם עיניים עצומות‬
‫‪ ‬רכינה קדימה‬
‫‪ ‬עמידה עם רגליים צמודות‬
‫‪Functional Reach Test‬‬
‫אמצעי פשוט ותקף להערכת שיווי משקל וניבוי סיכון לנפילות ‪ .‬פותח בארה"ב בשנת ‪.1990‬‬
‫אופן ההערכה‪ :‬החולה עומד על משטח יציב על יד קיר ומושיט יד ישרה קדימה ‪.‬‬
‫המדידה = מרחק הרכינה קדימה מבלי לאבד שיווי משקל ‪.‬‬
‫מקובל להעריך סיכון גבוה לנפילה כשמרחק הרכינה קטן מ‪ 15 -‬ס"מ‪ .‬טווח רכינה נורמאלי‬
‫נחשב כ‪ 25-‬ס"מ‪.‬‬
‫הערכת הסיכוי ליפול ‪:‬‬
‫‪ ‬המטופל עומד על רגליו אך מתקשה לבצע את הבדיקה מבלי ליפול ‪ ‬הסיכוי ליפול‬
‫הוא ‪8 X‬‬

‬‬ ‫‪10 Meter Walking Test‬‬ ‫בתוך כמה זמן החולה משלים מרחק הליכה של ‪ 10‬מטרים‪.‬‬ ‫‪ ‬התמצאות במקום – מדינה? עיר? בי"ח? אזור בארץ?‬ ‫‪ ‬זיכרון לטווח מיידי וקצר – המטפל מזכיר שמות של ‪ 3‬חפצים בקצב של אחד לשנייה‪.‬טווח הרכינה של גברים גבוה יותר מאשר של נשים ‪.‬‬ ‫פרמטרים כמו‪ :‬גיל‪ .‬‬ ‫העתקת צורה (העתק את הצורה הבאה)‪.‬‬ ‫‪:)MMSE( Mini-Mental State Examination‬‬ ‫המבחן פותח בשנת ‪ 1975‬ע"י ‪ Folstein MF‬ושות' לצורך הערכה קוגניטיבית מהירה (‪ 5‬עד ‪ 10‬דקות)‪.‬מהימנות ותקיפות טובים ‪.‬קפל אותו לחצי והנח אותו על הרצפה "‪.)Endurance‬‬ ‫מודדים את מרחק ההליכה שהנבדק עובר במשך ‪ 6‬דקות‪.‬רקע תרבותי ומצב חברתי‪ ..‬עיפרון וכד'‪).‬‬ ‫‪ ‬זיכרון – "מה היו השמות שנתבקשת לזכור קודם "?‬ ‫‪ ‬זיכרון שפתי –‬ ‫‪ ‬כינוי – "נקוב בשמם של הדברים הבאים" (שעון‪ .‬‬ .‬מצב כלכלי ‪ ‬עלולים לגרום להטיה‬ ‫בתוצאות המבחן‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫‪ ‬טווח נורמאלי ‪ 10-19 ‬שניות‬ ‫‪ ‬ליקוי קל ‪ 20-29 ‬שניות‬ ‫‪ ‬זקוק לעזרה ‪ ‬מעל ‪ 30‬שניות‬ ‫‪6 Minute Walking Test‬‬ ‫המבחן בודק סיבולת (‪..‬קל לבדיקה‪ .‫‪7‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪ ‬קטן מ‪ 15-‬ס"מ ‪ ‬הסיכוי ליפול ‪4 X‬‬ ‫‪ 15 ‬ס"מ עד ‪ 25‬ס"מ ‪ ‬הסיכוי לנפילה ‪2 X‬‬ ‫‪ ‬מעל ‪ 25‬ס"מ ‪ ‬נורמאלי‬ ‫עם הגיל יש ירידה בטווח רכינה‪ .‬‬ ‫והנבדק מתבקש לחזור עליהם ‪.‬‬ ‫אופן ההערכה‪:‬‬ ‫‪ ‬תנוחת החולה – יושב על כיסא (עם משענת גב) הממוקם ‪ 3‬מ' מהקיר‪.‬‬ ‫יישומים – מעקב אחרי מטופלים‪ .‬כלי עזר במחקר‪..‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מיומנות נרכשת – כתיבה (כתוב משפט כלשהו)‪ .‬‬ ‫‪ ‬ריכוז וחישוב – "החסר ממאה ‪ – "7‬חוזרים על הפעולה ‪ 5‬פעמים‪ .‬הפרעות בהליכה‪.‬‬ ‫‪ ‬כל הנ"ל מתבצע תוך מדידת זמן בשניות עם שעון עצר (מודיפיקציות‪ :‬ממוצע של ‪3‬‬ ‫ביצועים)‪.‬חינוך‪ ..‬‬ ‫‪ ‬המטלה – על החולה לקום מישיבה לעמידה ‪ ‬ללכת עד הקיר ‪ ‬להסתובב (‪180‬‬ ‫מעלות) ‪ ‬לחזור אל הכיסא ‪ ‬לשבת‪.‬‬ ‫‪ ‬חזרה – "חזור על המשפט הבא‪ :‬התפוח לא נופל רחוק מהעץ"‬ ‫הבנת פקודות – "קח את הנייר ביד הימנית‪ .‬וכל תשובה נכונה‬ ‫מקנה נקודה‪.‬קריאה (קרא משפט כלשהו)‪.‬‬ ‫המבחן מאפשר לבדוק‪:‬‬ ‫‪ ‬התמצאות בזמן – מה השנה? העונה? תאריך? יום?‪.‬‬ ‫‪Timed "Up and Go" Test‬‬ ‫אמצעי המעריך גורמי סיכון פנימיים לנפילות (חולשת גפיים תחתונות ‪ .‬‬ ‫הציון המרבי = ‪30‬‬ ‫ציון של ‪ 23‬או פחות מעיד על ירידה קוגניטיבית ‪.‬בגברים‪ .‬‬ ‫בראיה)‪ .

‬יש לברר האם היא נובעת מטונוס מוגבר ‪ /‬כאב ‪Bone /‬‬ ‫‪ – .‬‬ ‫יש לבדוק תנועות משולבות – ‪ .‬‬ ‫חשוב לזכור – לא נלחמים בספסטיות!!! מציינים מהו הטווח שקיים ומהו ה‪Limit -‬‬ ‫‪( Factor‬לדוג'‪ :‬ספסטיות של ה‪ .‬‬ ‫במידה וקיימת הגבלה בטווח ‪ ..HBN‬הבאת יד לפה‪ .Placing‬‬ ‫במידה ויש טונוס היפוטוני ‪ /‬ספסטי סביב הכתף ‪ ‬אין ‪.‬‬ ‫(בדיקת דיוק ואומדן מרחק ע "י הגעה עם היד לנקודה שאנו מסמנים)‪.‬יש לעבור על כל המפרקים בגפה העליונה ועל כל התנועות הפיזיולוגיות‬ ‫שקיימות (כמובן לפני בדיקת גפיים עלינו לבדוק את הגו )‪.‬‬ ‫במידה והטווח לא נראה מלא – או שנבדוק עם גוניומטר או שבודקים האם המטופל מצליח‬ ‫לתפקד בפעולות פונקציונאליות עם הטווח הקיים ‪.)Biceps -‬ובהמשך הטיפול עובדים על זה ‪..‬ראש וצוואר)‪.‬‬ ‫‪ ‬פונקציה במיטה – הרמת אגן‪ .‬מעבר משכיבה לישיבה ‪.‬‬ ‫מתחילים תמיד בבדיקה של הצד הפלגי ואח "כ עוברים לבדיקה של הצד הבריא (ע"מ לתת‬ ‫התייחסות משמעותית לצד הפלגי )‪.‬תרגולים‪ .‫‪8‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫דוגמא לבדיקת רביע עליון – רצף הבדיקה‬ ‫עמדת המוצא של המטופל תהיה שכיבה על הגב ‪ .‬יכולה להיות היפוטוניה בכיוון מסוים ‪ .‬אם מתרשמים‬ ‫כי הטונוס קרוב לנורמאלי ‪ .Gray's Action-‬תנועות משולבות ‪ .‬יש להשוותו לטווח של היד השנייה ‪.‬‬ ‫כמעט תמיד בודקים רק תנועות פאסיביות פיזיולוגיות (אם מגלים בעיה מאוד מקומית שברוב המקרים‬ ‫לא קשורה ישירות לבעיה הנוירולוגית – נבצע גם בדיקה של תנועות פאסיביות אקססוריות )‪.‬מתחילים בהסתכלות על חלקים פרוקסימלים (גו) וממשיכים לחלקים‬ ‫דיסטלים (גפיים‪ .‬ולכן צריך להיזהר בבדיקות הרלוונטיות ‪.‬מבצעים תנועה מהירה יותר (= "פרובוקציה" לטונוס) – את‬ ‫טווח התנועה המהירה יש לחלק ל‪ 2 -‬חלקים‪ :‬עד ‪ 90‬מעלות ומעבר ל‪ 90-‬מעלות עד סוף‬ ‫הטווח (בודקים למעשה האם הטונוס מושפע ממהירות התנועה )‪.2‬בדיקת תנועות אקטיביות‬ ‫בודקים תנועות ב‪ .‬‬ ‫תו"כ ביצוע הבדיקה מתרשמים מהטווח הפאסיבי והאם קיים ‪.‬קואורדינציה‪.‬ואילו בצד הבריא נרגיש מתח‬ ‫תקין‪ .‬‬ ‫‪ .Keys of Control-‬‬ ‫‪ ‬בדיקת טונוס בכתף – מתחילים את הבדיקה בביצוע תנועה איטית יחסית ‪ .‬מדגישים‬ ‫מהם ההבדלים שמצאנו בביצוע ולמה לדעתנו קיימים ההבדלים ?‬ ‫הבדיקה צריכה להיות ספציפית ביחס לפונקציה הנבדקת ‪.‬המטפל עומד רוב הזמן בצד הפלגי ‪.‬‬ ‫במידה והטונוס נורמאלי ‪ ‬יש ‪.‬‬ ‫מאתרים את מרכיבי התנועה של החולה ומשווים למרכיבי התנועה הנורמאלים ‪ .‬‬ ‫‪ .‬איכות התנועה (= דיוק‪ .‬‬ ‫בכל תנועה אקטיבית מסתכלים על טווח התנ ועה‪ .‬‬ ‫‪ .Placing‬‬ ‫כאשר הטונוס הוא היפוטוני – נרגיש שהיד "שוקלת" יותר‪ .‬גירוד בראש ‪ /‬באף‪Reaching .Handling‬לאחוז ב‪.‬ונטייה לטונוס מוגבר בכיוון השני – תלוי אילו‬ ‫שרירים הם היפוטוניים ‪.to Bone‬אם הבעיה היא אכן טונוס ונעשה אינהיביציה לטונוס ונוריד אותו – זה‬ ‫יגרום לשיפור הטווח ‪.‬‬ ‫יכולה להיות ספסטיות מוגברת דו‪ -‬צדדית אבל עם צד אחד דומיננטי יותר – זה יהיה הצד‬ ‫שגורם לנו למשיכה של היד ‪.‬‬ .1‬בדיקת פונקציה והסתכלות‬ ‫‪ ‬מנח החולה – האם השכיבה סימטרית (למשל קיצור של גו פלגי = אגן פלגי מתקרב‬ ‫לכיוון השכמה)‪ .‬‬ ‫‪ ‬בדיקת טווחים – דגש על ‪ .3‬בדיקת תנועות פאסיביות‬ ‫כמו בכל שאר הבדיקה – המטפל עומד בצד הפלגי‪.Placing‬‬ ‫שכיח שהמיפלגים סובלים מבעיות בכתף ‪ .‬תזוזה‪ .‬‬ ‫כאשר רואים שהטווח מלא ‪ .‬‬ ‫תיאום וקצב)‪ .‬תנועות פונקציונאליות ‪.

‬‬ ‫אם קשה גם לכופף וגם ליישר‪ .‬‬ ‫ב‪ ..‬‬ ‫ב‪ .‬אך התחושה‬ ‫בין שני הצדדים איננה שווה ‪ .‬‬ ‫בשני המצבים הללו לא נבדוק תחושת הכחדה ‪.‬במידה והחולה‬ ‫מרגיש וממקם את המגע במיקום הנכון נוגעים שוב בכל צד בנפרד ושואלים אותו האם‬ ‫התחושה שווה בשני הצדדים ?‬ ‫‪ ‬במידה והבדיקה הנ "ל תקינה – יש לבדוק תחושת הכחדה (‪.‬‬ ‫מתחילים את הבדיקה באזור הפנים – נוגעים בצד הפלגי ושואלים את החולה האם הוא‬ ‫מרגיש? איפה?‪ .‬לאחר מכן נוגעים בצד השני ושואלים את אותן השאלות ‪ .)Sensory Extinction‬‬ ‫נוגעים בו‪-‬זמנית בשני הצדדים ושואלים את המטופל היכן הוא מרגיש את המגע ?‬ ‫במידה והמטופל מדווח כי הוא מרגיש רק בצד התקין = הצד התקין מכחיד את‬ ‫הגירויים לצד הפלגי (דוג'‪ :‬מגדירים תחושת הכחדה ימנית במידה והצד שבו‬ ‫החולה לא הרגיש את המגע הוא צד ימין)‪.‬במנח הראשון – הראש הארוך‬ ‫של ה‪ Triceps-‬מקוצר יחסית ‪ ‬ולכן הרבה פעמים נראה טונוס פלקסורי ‪ .‬גם במקרה זה במידה‬ ‫והטונוס נראה נורמאלי נבצע תנועה מהירה ‪..‬‬ ‫יכולים להיות אזורים באותה הגפה שבהם החולה ירגיש ואזורים שבהם לא תהיה‬ ‫תחושה‪ .‬‬ ‫ניתן להשתמש באצבעות ‪ /‬טישו ‪ /‬צמר גפן וכדומה‪.Mid position -‬אך חשוב להיות עקביים)‪.‬המטפל מביא את היד שלו למקום מסוים ושואלים אותו היכן היד נמצאת ?‬ ‫מבצעים את הבדיקה תחילה בגפה הפלגית ואח "כ בגפה הבריאה (יש לבדוק האם‬ ‫המטופל עקבי בהגדרותיו – לדוג'‪ :‬כשהגפה הפלגית הייתה באבדוקציה הוא הגדיר‬ ‫את המיקום "יד בחוץ" וכך גם בגפה הבריאה)‪.‬הכתף ב‪ Elevation-‬של ‪ 90‬מעלות‪ .‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫מדוע חשוב לבדוק בשני המנחים ?‬ ‫לעיתים נראה כי יש היפוך בספסטיות בין שני המצבים ‪ .‬כמו "מסננת" – אין עקביות או סימטריות בחושר התחושה ‪.‬אך בתנועה מהירה קשה יותר לכופף ‪ ‬מדובר על‬ ‫טונוס אקסטנסורי ‪.‬לאחר מכן החולה עוצם את‬ ‫עיניו‪ .‬‬ ‫את הבדיקה נעדיף לבצע בסופינציה מאחר וכך נקבל מתיחה של כל השרירים (ניתן‬ ‫לבצע את הבדיקה גם בפרונציה או ב‪ .‬‬ ‫יש להשוות צד אחד לצד השני‪.‬כמו‬ ‫כן‪ .‬היד לצד הגוף – תנועה של המרפק כשהכתף נחה על המיטה‪ .‬החולה עם עיניים עצומות ‪.‬ואילו המנח‬ ‫השני למעשה מותח את ה‪ Triceps -‬על‪-‬פני שני מפרקים ונוצר גירוי של כישורי השריר‬ ‫(‪ )Muscle Spindles‬ולכן שכיח יותר טונוס אקסטנסורי ‪.‬ע"מ לוודא שהוא מבין את כוונתנו – מראים לחולה מה הכוונה שלנו‬ ‫כאשר אומרים יד למעלה ‪ /‬הצידה ‪ /‬פנימה וכדומה‪ .‬בדיקת תחושה עמוקה‪:‬‬ ‫‪ ‬תחושת מצב – בדיקת "תחושה סטאטית" – מתחילים את הבדיקה כשהחולה עם‬ ‫עיניים פקוחות‪ .‬בדיקת תחושה שטחית‪:‬‬ ‫עומדים קרוב לצד הפלגי של החולה‪ . במידה‬ ‫והחולה מדווח על תחושה חזקה יותר בצ ד הפלגי ‪ ‬מדובר על היפרסנסיטיביות ‪.‬הבדיקה מתבצעת לכיוון ‪ .‬חשוב לבצע את הבדיקה בחדר או בתא סגור ע "מ שהמטופל לא ירגיש מבוכה ויוכל‬ ‫להתרכז בגירוי שעובר מהפריפריה למערכת העצבים המרכזית ‪...‬ברוב המקרים נראה שהטונוס הוא טונוס אקסטנסורי‬ ‫(קושי בכיפוף)‪.Flex-Ext‬מהירות‬ ‫הבדיקה היא כמו במנח הקודם ‪ .‬‬ ‫‪ ‬חוסר תחושה ‪ ‬אנסתזיה באזור הנבדק = לא בודקים תחושת הכחדה‪.‬‬ .‫‪9‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪ ‬בדיקת מרפק – בודקים טונוס בשני מנחים בשכיבה על הגב ‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫‪ .‬לא מבצעים את הבדיקה על בגדים‪ .‬צריך לשאול אותו מדוע ? מה בדיוק הוא מרגיש? ‪‬‬ ‫במידה והתחושה קיימת אבל הי א ירודה מדובר על היפוסנסיטיביות .‬‬ ‫‪ ‬אם בבדיקה הראשונה המטופל מדווח כי הוא מרגיש בשני הצדדים ‪ .4‬בדיקת תחושה‬ ‫בדיקת תחושה מתבצעת כשהחולה בעיניים עצומות ‪ .

‬‬ ‫בתחושת מצב – יביא את היד השנייה למיקום של היד הנבדקת )‪.‬‬ ‫גם בבדיקה זו מתחילם עם עיניים פקוחות ובשלב השני מבקשים מהחולה לעצום‬ ‫את עיניו‪ .‬‬ ‫‪ ‬כאשר החולה לא מבצע נכון את הפעולה בבדיקת פרופריוספציה ‪ .‬במידה והוא לא מסוגל להניע את‬ ‫הצד הפלגי‪ .‬‬ ‫‪ ‬מצבים חריגים‪:‬‬ ‫‪ ‬כאשר החולה לא יכול לדבר (בעקבות אפזיה למשל) יש בעיה בבדיקה של‬ ‫תחושת המצב והתחושה השטחית – אפשר להסתפק בכך שיראה לנו את‬ ‫המיקום עם היד השנייה (בתחושה שטחית – ייגע עם היד השנייה במיקום הנכון ‪..‬שמים בידו של החולה חפצים שונים‬ ‫ומבקשים ממנו לזהות את האובייקט עצמו‪ .‬נסתפק בכך שיתאר לנו מה היד הבריאה עושה ("תתאר לאן אני‬ ‫לוקח את היד שלך")‪..‬מזיזים את היד הפלגית של החולה במרחב ומבקשים ממנו לבצע בדיוק את‬ ‫אותו הדבר עם היד השנייה (בו‪-‬זמנית)‪ .‬לכן במקרה שהחולה לא מצליח עלינו לעבור צד ולהניע את הצד ה "בריא"‬ ‫ולבקש מהחולה להניע את הצד הפלגי בהתאם ‪ .‫‪10‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הערכת חולה נוירולוגי‬ ‫‪ ‬תחושה פרופריוספטיבית – יכול להיות שתחושת המצב תהיה תקינה ואילו התחושה‬ ‫הפרופריוספטיבית לא תהיה תקינה ‪ .‬חום ‪ /‬קור וכדומה‪.‬וההיפך‪.‬‬ ‫‪ ‬סטראוגנוזיס – תחושת מישוש – מבצעים את הבדיקה רק במידה והתחושה העמוקה‬ ‫והשטחית באזור כף היד נמצאו תקינות ‪ .‬במידה והבדיקה תקינה אין צורך לבדוק את‬ ‫היד השנייה‪.‬זה יכול להיות‬ ‫בגלל שתי סיבות ‪ :‬פגיעה בפרופריוספציה או בגלל שהצד ה "בריא" לא באמת‬ ‫בריא‪ .‬‬ .‬לתאר את המרקם‪ .

)PNF -‬‬ ‫‪ ‬היא הדגישה את הנושא התחושתי (ויברציות‪ .‬‬ ‫שיפור הכוח יאפשר תנועה קואורדינטיבית ‪ ‬כלומר אימון מתחיל עם למידה מוטורית‬ ‫קוגניטיבית‪.‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫הגישות הטיפוליות בשיקום החולה הנוירולוגי‬ ‫‪Muscle Re-Education Approach .‬‬ ‫אחרי שהחולה יוצא מהשוק ‪ .‬‬ ‫‪.Muscle Re-Education-‬‬ ‫על‪-‬פי השיטה‪ .Cutaneus Approach‬‬ ‫‪ ‬לטענתה‪ .‬‬ ‫‪Movement Therapy Approach‬‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיסטית שוודית שפרסמה את גישתה בארה "ב ובאירופה בשנות ה‪ 50 -‬המאוחרות‪.1925‬הגדירה את השיטה כ‪.‬העלו את הצורך בפיתוח גישות‬ ‫טיפוליות שיסייעו בשיקום המוגבלים ‪.1‬‬ ‫העלייה במספר הפצועים במלחמת העולם הראשונה והתפרצות מגיפת הפוליו ב‪1908-‬‬ ‫באוסטרליה שהותירה שורדי פוליו עם שיתוקים מאסיביים ‪ .‬‬ ‫‪Neurodevelopment Approaches .‬אולם קיימת יכולת שילוב של סינרגיות אנטגוניסטיות ‪.‬‬ ‫עד אז הדגש היה על מסאג'‪.‬‬ ‫גירוי פסיליטציה (הגירויים לאינהיבי ציה פסיליטציה שונים בקצבם )‪.PNF -‬‬ ‫כונתה בהמשך "הגישה האורטופדית " – תרגול המבוסס על עקרונות אורטופדיים הקשורים‬ ‫בכיווץ ובהרפיית שרירים ‪ . 2‬‬ ‫ידועה גם כ‪Neuro-Facilitation Approaches-‬‬ ‫ההנחה המרכזית‪ :‬החלמה מוחית לאחר פגיעה מוחית תבוא רק לאחר שמרכזים גבוהים יותר‬ ‫של ה‪ CNS-‬ישיגו שליטה על מרכזים נמוכים יותר ותבניות התנועה הנורמאליות יחזרו (לדוג'‪:‬‬ ‫חוט השדרה לא יתפקד אם הצרברום לא יתפקד)‪.‬‬ ‫‪Sensory Motor Approach‬‬ ‫‪ ‬הגישה הטיפולית של הפיזיותרפיסטית מרגרט רוד (‪ )1940-50‬התבססה על עקרונות‬ ‫ההתפתחות המוטורית הנורמאלית (בדומה לבובט ול‪.‬‬ ‫בשנת ‪ Macnamara .‬‬ ‫(‪ = AR‬תגובות‬ .1‬‬ ‫‪.‬מוביליזציה וחיזוק שרירים ‪ .‬גירויים טקטיליים ) ולכן גישתה נקראת גם ‪:‬‬ ‫‪.‬ה‪ Muscle Re-Education-‬מתחיל עם תנועה אקטיבית חופשית ‪ ‬תנועה‬ ‫אקטיבית עם התנגדות ‪ ‬שיפור כוח (=המטרה)‪.PNF-‬‬ ‫‪ ‬השימוש בגירויים התחושתיים קודם ע "מ לבצע אינהיביציה לספסטיות ועם נרמול הטונוס ‪.)Post-Stroke‬‬ ‫‪ ‬רצף ‪ /‬שלבי ההחלמה על‪-‬פי ‪:Brunnstrum‬‬ ‫תהליך ההחלמה עשוי להיעצר ולא להתקדם בכל שלב של הטיפול ‪.‬‬ ‫{החל מהשלב הרביעי מתחילה מחלוקת בין חוקרים שונים }‬ ‫הסינרגיות בגפיים פוחתות (הטונוס יורד)‪.‬הטונוס עולה ‪ ‬הופעת "סינרגיות"‬ ‫אסוציאטיביות)= תבניות פתולוגיות ‪.‬‬ ‫הופעת תנועות רצוניות בתבניות הפתולוגיות ‪.‬‬ ‫השיטה נודעה בהמשך כ‪ "Kenny Method" -‬והיא היוותה את הבסיס ל‪.3‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ Mackenzie‬פרסם ב‪ 1910-‬הנחיות לטיפול בשיתוק ‪.‬‬ ‫‪ ‬לסיכום‪ :‬גישה זו דומה מאוד לגישת בובט המדגישה את הפעילות המוטורית על‪ -‬פי רצף‬ ‫ההתפתחות הנורמאלית ‪ .2‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫פלסידיות בשוק הצרברלי ‪ /‬היפוטוניה‪.‬גירוי תחושתי מסייע לאינהיביציה ול פסיליטציה‪ .‬במטרה לקדם תפקודים מפצים‬ ‫(‪ – )Compensatory Functions‬עדיין לא דובר על איך להחזיר מפרק ‪ /‬גו למצב התקין‪.‬ובכך דומה לבובט ול‪.‬‬ ‫‪ ‬היא האמינה כי תנועות סלקטיביות (מבודדות) נורמאליות יופיעו רק אם החולה עבר את‬ ‫שלבי ההחלמה מ‪( Stroke-‬הגישה מדברת על חולים ‪.‬‬ ‫עדיין יש ספסטיות ‪ .‬תוך שילוב גירויים תחושתיים ועיכוב תנועות לא נורמאליות ‪/‬‬ ‫תבניות תנועה טוטאליות כשהמטרה היא עידוד תנועה נורמאלית ‪.

‬‬ ‫במהלך השנים‪ .)1985( Davis .‬גישת הטיפול מבוססת על הרעיון של עידוד עבודה סימטרית ואיכותית ‪ .‬כמו כן‪ .)1982( Carr & Shepherd .).‬‬ ‫‪ ‬עידוד תנועה (פסיליטציה) תוך דגש על אימון מכוון מטרה – לשפר איכות תנועה של‬ ‫הצד הפלגי כך שכל הגוף יעבוד בהרמוניה ‪.‬ניתנת תשומת לב רבה יותר למערכת המוסקולוסקלטלית ‪.‬‬ ‫‪ ‬טונוס הגוף מושפע משינוי תנוחה ‪ /‬מתנועה של חלקים פרוקסימלים‪.60-70‬‬ ‫‪ ‬בשנות ה‪ 60-‬הגישה אומצה גם לטיפול במבוגרים והיוותה בסיס להתפתחות גישות‬ ‫נוספות‪.‬‬ ‫גירויים תחושתיים טקטיליים ‪ .)Disuse‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מכך הופיעו בעיות אורטופדיות וראומטיות בגפיים הפלגיות ‪ .)1966( Johnstone :‬‬ ‫‪ ‬רקע‪:‬‬ ‫הגישות הטיפוליות שעודדו את ההמיפלג להשתמש בצד הבריא גרמו להתפתחות‬ ‫אסימטריה בעלת משמעות שלילית ‪ .‬שדרשו‬ ‫בעצמן טיפול (קיצור שרירים ‪ .7‬פונקציה מוטורית רצונית תקינה‬ ‫*** מכאן ניתן להסיק כי מטרת הטיפול בגישה זו תהיה להחיש כמה שיותר את הופעת הסינרגיות ‪.‬עידוד תנועה תבניתית מתבצע כבר בשלבים המוקדמים של‬ ‫ההחלמה המוטורית‪.‬שמיעתיים‪ .‬‬ ‫‪ ‬בקרה על הטונוס השרירי – מתוך הידיעה ש‪:‬‬ ‫‪ ‬עלייה בטונוס תחמיר את הליקויים ‪.‬לטרמינולוגיה‬ ‫ולטכניקות‪ .‬כאבים‪ .‬‬ ‫‪ ‬הגבלת השימוש (במידה מסוימת) של פלג הגוף הבריא (באופן מכאני – לדוג'‪:‬‬ ‫ע"י קשירה)‪ .‬‬ ‫‪ ‬המשמעות ‪ ‬דחיית הישגים מידיים ‪ .‬‬ ‫‪ ‬לסיכום‪ :‬עפ"י שיטה זו‪ .‬‬ ‫‪ ‬ההתחלה הייתה בטיפול בילדי ‪ CP‬בשנות ה‪ .‬שהתבטאה בכמה דרכים ‪:‬‬ ‫‪ ‬הפוטנציאל הגופני לא נוצל ‪ ‬הצד הפלגי הוזנח והתנוון (על רקע של ‪.‬‬ ‫‪ ..‬‬ ‫‪ ‬שילוב קומפוננטים אנטגוניסטים כדי שלבסוף יופיעו תנועות מבודדות ‪ ‬פונקציה‪.40-‬אך הוכרה כגישת בובט בשנות ה ‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בתדמית העצמית והדגשת המוגבלות והנכות ‪.‬‬ ‫‪ ‬מגבלות השיטה‪ :‬הקניית הרגלים לא נורמאליי ם (תנועות פתולוגיות ) מקשים על הקניית‬ ‫הרגלים נורמאליים בהמשך ‪.1990‬הגישה העיקרית בשיקום חולה נוירולוגי הייתה עפ"י תפיסת בובט‪.‬‬ ‫‪ ‬לאור זאת‪ .‬כדי להכריח את פלג הגוף הפלגי לתפקד ‪.6‬הופעת תנועה מבודדת (מתאפשרת בגלל ירידת הטונוס )‪.‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬עקרונות הגישה מבוססים על ‪:‬‬ ‫‪ ‬ניתוח (אנאליזה) תנועה נורמאלית – הכוונה היא שהמטופל יחווה מהי תנועה נורמאלית ‪.‬‬ ‫היום השיטה מכונה ‪NDT :‬‬ ‫‪ ‬הרציונאל העיקרי של השיטה ‪ – Neuroplasticity :‬גמישות מערכת העצבים המגיבה‬ ‫לשינויים ומפצה ע "י אזורים תקינים ‪.‬תוך‬ ‫דגש על‪:‬‬ ‫‪ ‬הפעלתו של הצד הפלגי מהרגע הראשון ‪.‬פרופריוספטיביים‪ .‬הגישה עברה שינוי בהתייחסות לבסיס התיאורטי ‪ .‬‬ ‫‪ ‬עד ‪ .‬‬ .‬בעיות מפרקיות)‪.‬‬ ‫‪)Neuro-Developmental Treatment( NDT Approach‬‬ ‫‪ ‬גישה טיפולית הוליסטית שפותחה ע "י בני הזוג בובט (נוירולוג ופיזיותרפיסטית )‪.ATNR‬ועוד‪..‬‬ ‫‪ ‬עם הופעת הסינרגיות ‪ ‬עידוד תנועה רצונית תחת הסינרגיות ‪.‬יחד עם שימוש‬ ‫ברפלקסים פתולוגיים (‪ ATLR .‬ע"מ לשפר את ההישגים הקבועים של‬ ‫תהליך השיקום (דחיית ההליכה עד אשר יהיה מסוגל לבצע ‪ WB‬על הרגל הפלגית )‪.‬‬ ‫‪ ‬אמצעי הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬גירויים תחושתיים וגירויים רפלקסיביים במטרה להחיש הופעת הסינרגיות ‪ ‬שלב‬ ‫מקדים בשיקום‪.

‬חשוב ללמוד לבצע אינהיביציה‬ ‫של שרירים אחרים שאינם נחוצים לביצוע התנועה עוד לפני שלומדים לכווץ ולהרפות‬ ‫שריר אנטגוניסט ‪ ‬מכאן שיש בעיה בפילוסופיה של ה‪ PNF -‬המבוססת על ‪Mass‬‬ ‫‪.AR‬‬ ‫‪ ‬כאשר ההיפוטוניה קבועה (צרבלום‪  )LMN Lesions=LMNL .‬‬ ‫‪  Hierarchical Model‬המשמעויות‪ :‬ההחלמה מפרוקסימל לדיסטל ולכן נדרשת‬ ‫יציבות פרוקסימלית ‪ .‬‬ ‫‪ .‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪ ‬עקרונות הטיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬דילמות‪:‬‬ ‫‪ ‬הפילוסופיה של ה‪ :PNF-‬שריר חזק "עוזר" לשריר חלש ע"י מתן של ‪.2‬גירוי תנועה נורמאלית – השגת יציבה נכונה ותבניות תנועה נורמאליות בגפיים ובגו ‪.3‬אימון מכוון מטרה – השתתפות אקטיבית של המטופל ‪ .‬אולם אינה‬ ‫נותנת את הדעת לטונוס הלא נורמאלי (השיטה מעודדת תנועות במסה של תנועה )‪.PNF -‬‬ ‫‪ ‬השיטה‪ :‬אינה מעודדת תנועות לא נורמאליות – תנועות לא רצוניות מעוכבות ‪ .‬‬ ‫‪ Basmajian ‬טען כי עבור למידת מיומנות מוטורית ‪ .‬מתן תמיכה עפ"י הצורך‬ ‫והתקדמות הטיפול המכוון להשגת מטרות פונקציונאליות ‪.‬בספסטיות בינונית ומטה ‪ ‬תנועות מסוימות יתאפשרו ‪ .‬‬ ‫גירוי סנסורי פרופריוספטיבי ‪ .‬‬ ‫‪PNF Approach‬‬ ‫‪ ‬השיטה פותחה תחילה לשימוש בבעיות נוירומוסקולריות ‪ ‬חיזוק שרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬העלייה בספסטיות תשפיע על התפקוד ‪ :‬בספסטיות גבוהה ‪ ‬לא תתאפשר‬ ‫תנועה כלל‪ .‬‬ ‫‪ ‬תיקון ‪Alignment‬‬ ‫‪To assist movement ‬‬ ‫‪ ‬הפחתת המאמץ של המטופל ‪ ‬השפעה על טונוס ועל איכות תנועה (ע"י לקיחת‬ ‫חלק ממשקל גופו של החולה)‪.Max R‬‬ ‫‪" PNF‬לא מתאים" לפגיעה מסוג ‪ UMN‬משום שע"י מתן התנגדות שגורמת להגברת‬ ‫המאמץ‪ .‬ההחלמה היא ממוטוריקה גסה למוטוריקה עדינה ‪.‬‬ ‫‪ ‬הטענה היא שעידוד תנועה נורמאלית יתבצע דרך שימוש בתבניות ה‪.‬‬ ‫‪ ‬כבר בשלבים המוקדמים של הטיפול חל השימוש בסדי האוויר היוצרים לחץ על‬ ‫הגפיים ‪ ‬אינהיביציה לטונוס = הרחקה מתבנית פתולוגית ‪.‬‬ ‫‪ ‬המטרה‪ :‬לעודד תנועה ע"י שימוש בגירויים פריפריים מקסימאליים ‪.)Handling‬שימוש ב‪-‬‬ ‫‪ .‬אולם‬ ‫איכותן תהיה ירודה ‪ .)BR‬‬ ‫‪ .Movements‬‬ .1‬בקרת הטונוס ‪ /‬נרמול טונוס ‪ :‬אינהיביציה לטונוס הינה בסיס לעידוד תנועה נורמאלית ‪.‬שחזור תגובות יציבה (‪.‬‬ ‫‪ ‬פסיליטציות ליציבות ‪.‬‬ ‫‪ ‬נירמול הטונוס ‪ ‬תוך תשומת לב לביקורת גו ‪ .‬‬ ‫‪ ‬דגש על "‪:"Hands On‬‬ ‫‪ ‬עידוד השימוש בצד הפלגי (באמצעות המגע עם הידיים)‪.‬בזמן מאמץ נראה ‪.‬כמו כן‪ .‬התנועות קרוב לוודאי יהיו איטיות ‪.‬פסיליטציות מנואליות (דגש על ‪ .‬נגביר את הספסטיות ‪.‬אין מניעה לטפל‪.‬‬ ‫‪ ‬במצבי היפוטוניה‪:‬‬ ‫‪ ‬כאשר ההיפוטוניה זמנית ‪ /‬חולפת – אין טעם לתת ‪ R‬משום שאולי בהמשך‬ ‫הטונוס יעלה‪ .)Inflatable Air Splints‬‬ ‫‪ ‬הרציונאל‪ :‬ניתן להשיג שליטה בספ סטיות לאורך זמן ע "י שימוש בסדים (מעניקים‬ ‫לחץ וגירוי תחושתי )‪.‬‬ ‫‪Johnstone Margaret ‬‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיסטית סקוטית שהושפעה מגישת בובט (‪ )1966‬פיתחה סדי אוויר מתנפחים‬ ‫(‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן להתמקד בטיפול בגו ‪ ‬שישפיע על תפקוד הגפיים‪.Key Points of Control‬משוב ויזואלי ומשוב מילולי ‪.

‬שינויים מבניים ותפקודיים בסינפסה ויצירת סינפסות חדשות ‪.‬מגויסים ‪.‬של האורגניזם כולו ‪ .‬‬ ‫‪ ‬זיכרון הינו מצב האחסון ‪ /‬רטנציה (‪ )Retention‬של אותו הידע ‪ /‬היכולת‪..‬זיכרון ושיקום ‪:‬‬ ‫‪ ‬למידה היא תהליך רכישת ידע או יכולת ‪.)Reorganize‬‬ ‫‪ ‬מנגנוני ה‪ Plasticity-‬של המוח כוללים את יכולת השינויים של גורמים נוירו‪ -‬כימיים‪.‬‬ ‫‪ ‬התהליכים האחראיים ללמידה וזיכרון הינם זהים ‪ .‬‬ ‫‪ ‬ההנחה המרכזית במודל השיקומי המתבסס על עקרונות הלמידה המוטורית היא ‪ :‬המוח‬ ‫מסוגל לעבור תהליך של החלמה ‪ /‬מודולציה ‪ /‬ארגון מחדש!!!‬ ‫‪:Plasticity‬‬ ‫פלסטיסיות = יכולת מערכת העצבים המרכזית להסתגל לדרישות התפקודיות‪ .‬גודל‪ .‬המכוונת לביצוע משימה‬ ‫התנהגותית (תפקוד = פעילות עם מטרה)‪.‬‬ ‫‪ ‬הארגון מחדש לאחר פגיעה מוחית מתרחש כתוצאה משינויים אנטומיים (צמיחה של‬ ‫דנדריטים ואקסונים)‪ .‬‬ .‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪Motor Relearning Program .‬‬ ‫‪ ‬תפקוד אופטימאלי מאופיין בהתנהגות הנמצאת יעילה בהשגת מטרת המשימה בתנאי‬ ‫הסביבה‪.‬‬ ‫‪ ‬למידה יכולה להתרחש בכל מקום במערכת העצבים המרכזית ‪.‬‬ ‫הגורמים המשפיעים על יכולת החלמה של תפקוד לאחר אירוע מוחי ‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל האדם בזמן הפגיעה (ילדים מתאוששים מהר י ותר ממבוגרים)‪.‬‬ ‫החלמה = ‪ 2 – Recovery‬הגדרות‪:‬‬ ‫‪ ‬השגת המטרה התפקודית באותם התהליכים שבוצעו טרם הפגיעה ("החלמה אמיתית" –‬ ‫אופיינית בפגיעות אורטופדיות )‪ :‬חזרה תפקודית של אזורים במוח שנפגעו ‪ /‬אזורים‬ ‫אחרים שלא נפגעו‪ .‬‬ ‫‪ ‬שימוש בתרופות המשפיעות על תהליכי החלמה ‪.‬למשל‪ :‬שינויים ביעילות המעבר‬ ‫הסינפטי‪ .‬פיזיולוגיים (שינויים בסף הגירוי של אזורים מסוימי ם לנוירו‪-‬‬ ‫טרנסמיטורים) ותפקודיים (שינויים בגודל ייצוג של תפקוד מסוים שניתן לראות בטכניקות‬ ‫ההדמיה השונות)‪.‬‬ ‫‪ ‬תכונות הפגיעה השונות (סוג‪ .‬‬ ‫‪ ‬רמת התפקוד ותנאי הסביבה לפני הפגיעה ואחריה ‪.‬‬ ‫והן בתהליך ההחלמה של מיומנויות מוטוריות לאחר נזק מוחי ‪.‬תזמון ורצף האימון )‪.‬‬ ‫נוירו‪-‬רצפטיביים‪ .‬‬ ‫הקשר בין למידה‪ .‬‬ ‫שיקום והחלמה של תפקוד לאחר נזק מוחי ‪:‬‬ ‫‪ ‬קיים דמיון בין התהליכים הפיזיולוגיים המתרחשים בתהליך הלמידה המוטורית בבריא ‪.).‬ויכולתה‬ ‫להתארגן מחדש (‪.‬וכן מבנים עצביים (למשל סינפסות ורצפטורים )‪.‬מיקום‪.‬אשר נוצר באינטראקציה של היחיד עם המשימה ועם‬ ‫הסביבה‪.‬‬ ‫‪ ‬תהליך חיפוש פיתרון למשימה ‪ .3‬‬ ‫שמות נוספים‪:‬‬ ‫‪Motor Learning ‬‬ ‫‪Motor Control ‬‬ ‫‪Movement Science ‬‬ ‫‪Motor Relearning ‬‬ ‫בין הגישות‪:‬‬ ‫‪Carr & Shepherd ‬‬ ‫‪( Peto-Conductive Education ‬גישה שכוונה במקור לילדי ‪)CP‬‬ ‫למידה מוטורית – הגדרות‪:‬‬ ‫‪ ‬רצף של תהליכים פנימיים הקשורים באימון או ניסיון ‪ .‬‬ ‫תפקוד‪:‬‬ ‫‪ ‬ניתן להגדיר תפקוד כפעילות מורכבת ‪ .‬‬ ‫‪ ‬השפעות של אימון (סוג‪ ..‬המובילים לשינויים קבועים יחסית‬ ‫ביכולת ליצור פעולה מיומנת ‪.‬‬ ‫התוצאה‪ :‬שימוש באותם האמצעים להשגת המשימה המוטורית באופן זהה טרם הנזק‬ ‫(שימוש באותם השרירים למטרת פעילות מסוימת כמו לפני הפגיעה )‪.

‬הבריאה"‪ .‬תוך ניתוח ביומכאני של התנועה ‪.‬‬ ‫‪Carr & Shepherd‬‬ ‫‪ ‬פיזיותרפיסטיות אוסטרליות שפיתחו את הגישה הקרויה גם "תוכנית למידה מוטורית "‪.‬‬ ‫‪ ‬וריאביליות (‪ – )Variability‬גיוון התרגול הוא חשוב ‪ .‬למשל המיפלג ימני‬ ‫המשתמש כעת בידו השמאלית ‪" .‬‬ ‫‪ ‬המטרה‪ :‬ללמד את המטופל כיצד לבצע מטלות תפקודיות ‪ /‬לשפר את ביצועיו בחיי היום‪ -‬יום‪.‬‬ ‫‪ ‬אימון מבוזר (‪ – )Distributed Practice‬תרגול רצפים שונים של מטלות בסיטואציות שונות ‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולתו של המטופל ליישם ידע ‪ /‬יכולות שנרכשו באמצעות הטלת משימה שונה‬ ‫מזו שתורגלה‪ .‬‬ ‫‪ ‬מוטיבציה (‪)Motivation‬‬ ‫‪ ‬אימון מנטאלי (‪ / )Mental Practice‬קוגניטיבי – לא רק תרגולים מוטוריים אלא גם‬ ‫שילוב של תרגילים הדורשים קוגניציה ‪.‬‬ ‫‪ ‬ההנחות לגבי הלמידה המוטורית ‪:‬‬ ‫‪ ‬הלמידה של החולה הנוירולוגי זהה ללמידה של "אדם נורמאלי"‬ ‫‪ ‬הלמידה היא אקטיבית ‪ .1‬יכולת האדם לשחזר את הנלמד (מבחן הזיכרון ‪.‬לפעילויות השונות ‪.‬‬ ‫‪ ‬במשך השנים‪ .‬‬ ‫‪ ‬ספציפיות (‪)Specificity‬‬ ‫‪ ‬העברה (‪ – )Transfer‬יכולת לתרגל מיומנויות מוטוריות בסביבות משתנות (לדוג'‪:‬‬ ‫הליכה על משטח מרוצף ‪ ‬הליכה על משטח משובש)‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש במשוב ‪.‬‬ ‫‪ ‬חלוקת האימון לשלבים (‪ – )Whole / Part Practice‬חלוקת הפונקציה ההוליסטית‬ ‫(הגלובלית) לתת‪-‬שלבים‪ .2‬יכולת האדם לבצע את המטלה הנלמדת בסביבה שונה או עם שינויים קטנים (מבחן‬ ‫העברה ‪:)Transfer /‬‬ ‫‪ ‬האם יכולת התגובה נשמרה או לא נשמרה בזיכרון ‪.‬ככל שנגוון יותר לחולה תהיה יכולת למידה מוטורית טובה יותר ‪.‬‬ ‫‪ .‬כאמור מחקר העצבים מציג הוכחות לכך שלמערכת העצבים הבוגרת יש יכולת‬ ‫הסתגלות גבוהה‪.‬עם השינוי הרעיוני במחקר העצבים ‪.‬גם אם עושים חזרות על אותו‬ ‫התרגיל‪ .‬‬ ‫‪ ‬משוב (‪ – )Feedback‬ויזואלי או קולי ‪.‬‬ ‫עקרונות אימון למידה מוטורית ‪:‬‬ ‫‪ ‬חזרות (‪ – )Repetitions‬יכול להיות מצב שבו בטיפול אחד נתרגל רק פונקציה אחת מס ' פעמים‪.‬‬ ‫האם הטיפול צריך להיות מכוון להשגת החלמה "אמיתית" או מכוון קומפנסציה?‬ ‫‪ ‬התשובה לשאלה זו השתנתה בעשורים האחרונים ‪ .‬‬ ‫מצב המזוהה עם תהליך הלמידה‪.‬‬ .‬‬ ‫‪ ‬אף על פי כן‪ .‬תיארו במחקר את המערכת העצבים המרכזית הבוגרת כאיבר שאינו יכול‬ ‫לעבור שינוי או ארגון מחדש ‪ ‬מחשבה זו הובילה ‪ .‬‬ ‫‪ ‬פוקוס על למידה קוגניטיבית ‪.‬‬ ‫‪ ‬כיום‪ .‬‬ ‫‪ ‬בידוד ‪ /‬אלימינציה של שרירים שאינם נחוצים לביצוע המטלה ‪.‬עובדים למעשה על המרכיבים שחסרים לחולה בפונקציה השלמה ‪.‬‬ ‫‪ ‬השיטה מתבססת על תיאורית הלמידה והבנה ביומכאנית של התנועה ‪.‬לאחר שעובדים על כל המרכיבים ‪ .‬‬ ‫בתהליך הקומפנסציה יש שימוש באמצעים חלופיים להשגת המטרה ‪ .)Retention /‬‬ ‫אימון יכול לשפר ביצוע מיומנויות מוטוריות אך לא בהכרח יישמר בזיכרון לטווח ארוך ‪.‬תהליך הלמידה חיוני הן בתהליך ההחלמה ה "אמיתית" והן בתהליך‬ ‫הקומפנסציה‪.‬אך לא בהכרח באותם האמצעים‬ ‫והתהליכים שבוצעו טרם הפגיעה ("פיצוי" ‪" /‬קומפנסציה" – אופייני בפגיעה נוירולוגית )‪.‬באופן טבעי‪ .‬‬ ‫‪ ‬הגישה הטיפולית הושפעה מבובט ‪.‬‬ ‫‪ ‬רצף אימון אקראי (‪ – )Random Practice‬חזרה על מטלות שונות אקראיות ‪.‬מחברים את‬ ‫תת‪-‬השלבים לרצף‪ .‬או ע"י שינוי מרכיבי הסביבה או ע "י שינוי מרכיבי המשימה עצמה ‪.‬‬ ‫אומדן הלמידה המוטורית – ‪ 2‬קריטריונים מהווים אינדיקציה ללמידה ‪:‬‬ ‫‪ .‬לטיפול מכוון‬ ‫קומפנסציה‪.‬בסופו של דבר‪ .‫‪5‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪ ‬היכולת להשיג מטרה בעזרת אמצעים יעילים ‪ .

‬את שיטתו הוא יישם‬ ‫במרכז לחינוך מיוחד לילדים עם בעיות מוטוריות (בעיקר ילדי ‪ CP‬ו‪.Handicap -‬‬ ‫‪ ‬הגישה נקראת גם‪" :‬החינוך המדריך" (‪.‬ישראל‪.)Spina Bifida-‬‬ ‫‪ ‬גישת פטו שואפת לקדם אנשים עם בעיות מוטוריות לתפקוד עצמאי ‪ .‬מתן תמיכה ‪ /‬הנחיית התנועה ‪ .‬הדגש הוא על כך שהמוגבל לא יהפוך ל‪.2‬אימון ‪ /‬חזרות על המרכיבים החסרים ‪.1‬המדריך ‪ ‬מעודד למידה ופתרון בעיות ‪ .‬‬ ‫‪ ‬הדגשים‪ :‬הדגמה‪ .‬מדובר על טיפול קבוצתי ולא על טיפול‬ ‫אינדיבידואלי ‪ .‬גרמניה‪ .‬‬ ‫עידוד)‪.‬‬ ‫‪  The Program .‬‬ ‫‪  The Group .‬למעשה ההפרדה בין הגישות היא "מלאכותית")‪.5‬יחידת הטיפול הבסיסית ‪ .‫‪6‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪ ‬עקרונות הטיפול‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ TOE‬מבוססת על תיאוריות חדשות של בקרה מוטורית ‪.4‬המדריך דוחק במטופל לתפקד תוך‬ ‫שימוש במקצב (לדיבור יש חשיבות כמווסת התנהגות מוטורית )‪.‬אימון‪ .‬‬ ‫‪  The Task Series .3‬סדרת מטלות יום‪-‬יומיות המכינות את הילד לתפקוד עצמאי ‪.‬חברתיים‪ .‬‬ ‫‪ ‬מגבלות‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪  Intention / Rhythmical Intention .‬‬ ‫*** דירוג הביצועים‪ :‬קלים מבחינה ביומכאנית ‪ ‬דרגות הקושי עולות ‪.‬ארה"ב‪ .‬‬ ‫‪ ‬מרכזים בעולם‪ :‬הונגריה‪ .‬‬ .‬לקומפנסציות יכול להיות "מחיר" בטווח הרחוק‪.‬אולם לומדים גם אחד מן השני (חיקוי‪.‬קנדה‪ .4‬ניתוח התרגול מבחינה ביומכאנית תוך השוואה לנורמאלי ‪.‬‬ ‫ל‪ TOE-‬ישנם ‪ 2‬מרכיבים עיקריים ‪:‬‬ ‫‪ .2‬איכות התנועה? קומפנסציה? – הגישה מעודדת תפקוד בכל מחיר (תפקוד למרות‬ ‫המגבלות)‪ .1‬אדם אחד "יודע הכל"??? – האם נכון שה‪ Conductor-‬הוא יהיה זה שינחה את‬ ‫הקבוצה?‬ ‫‪ .‬בידוד תנועה‪.‬‬ ‫‪ .3‬תרגול המטלה המלאה‪.‬‬ ‫‪Task-Oriented Approach .‬רגשיים וקוגניטיביים ומעצבת סביבה המעודדת פעילות‬ ‫עצמאית והצלחה‪ .‬‬ ‫‪Conductive Education – Peto‬‬ ‫‪ ‬הגישה פותחה בשנות ה‪ 50-‬ע"י פטו שהיה פסיכיאטר הונגרי‪ .‬הגדרת‬ ‫מטרות טיפול ספציפיות המותאמות לסביבה ‪ .‬נקודת המוצא‬ ‫בטיפול היא פדגוגית ול כן המדריך משלב בהכשרתו ובתפקודו ידע וניסיון רב מקצועי ‪.‬אוסטרליה‪ .‬אנגליה‪ .‬‬ ‫‪ .)Conductive Education‬‬ ‫‪ ‬עקרונות הגישה‪:‬‬ ‫‪ = The Conductor .1‬ניתוח המטלה למרכיבי התנועה ‪.‬‬ ‫‪ .‬שימוש במשוב ‪ .‬‬ ‫ההנחה היא שתנועה תקינה מופיעה כתוצאה מאינטראקציה בין מערכות רבות וכי התנועה‬ ‫מאורגנת סביב התנהגות גלובלית ומושפעת ממנה ‪.‬‬ ‫‪ .1‬תוכנית השיקום המוטורי – מבוססת על חזרות‪.‬הילדים לומדים מהמדריך ‪ .2‬תוכנית יום‪ -‬יומית שמטרתה לגרות חלק התפתחותי ‪ .2‬הסביבה – ניתנת חשיבות לסביבה בה יינתן הגירוי בעל המשמעות ובהקשר הרלוונטי‬ ‫לתפקוד‪.‬למידתי‬ ‫וכוללני ע"מ להשיג עצמאות תפקודית והשתלבות מלאה בחברה ‪.‬‬ ‫בישראל – "צעד קדימה" זוהי עמותה לחינוך ושיקום באמצעות גישת "החינוך המדריך –‬ ‫פטו"‪.4‬‬ ‫‪Task Oriented Exercise = TOE‬‬ ‫‪Task Specific Exercise = TSE‬‬ ‫גישות אלו משמשות לטיפול בשלב הכרוני וכוללות תרגול עצמי חוזרני (‪= )Repetitive‬‬ ‫אימון מכוון מטרה (ספציפי) של המיומנויות אותן יש לשפר (דומה מאוד לעקרונות של‬ ‫תיאורית הלמידה ‪ .‬הסבר‪ .‬הגישה מתייחסת‬ ‫לתפקודים מוטוריים ‪ .

‬‬ ‫‪ ‬חסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬הצורך במטפל אישי צמוד לכל מטופל‪.‬פגיעת מוח טראומאתית)‪  CP .‬פעמים תרגול ביום‪.‬דיווחו על שיפור משמעותי‬ ‫בתפקוד פלג הגוף הפגוע ובשימוש בו ‪.‬בתחילת שנות ה‪ 80-‬לטיפול בחולים אחרי ‪.‬אלא בנוסף לטיפול‪.‬בקורטקס ובצרבלום בצד הפגיעה‪.)Contralesional cerebrum and ipsilesional cerebellum‬‬ ‫‪ ‬אימון מכוון מטרה לשיפור מטלה תפקודית מציג במקרים רבים העברה למטלות דומ ות‪.4‬‬ ‫שיקום גפה עליונה באמצעות ‪ .‬‬ ‫‪– Robotic Therapy .‬‬ ‫‪ ‬אימון מכוון מטרה מחודש מביא לארגון מחודש של נוירונים בקורטקס המוטורי ובצרבלום‬ ‫(‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים נסיגה זמנית של תפקודים שהושגו בשלבים מוקדמים יותר ‪.‬מחברים את השריר הספסטי לאלקטרודות ‪ .‬‬ ‫‪– )Functional Electric Stimulation( FES .‬‬ ‫החולה מתחבר למכשיר רובוט שמסייע לו לבצע את התנועה ‪.‬החולה נדרש להשתמש במהלך הטיפול בפלג הגוף הפלגי בכל‬ ‫תפקודי היומיום ולהימנע משימוש בפלג הגוף התקין‪.‬‬ ‫החולה יכול להיות בסביבתו הטבעית בבית ‪ .‬‬ ‫‪ ‬מחקרים שבדקו את השפעות הטיפול ב‪ CIMT -‬במטופלים כרוניים לאחר ‪Stroke‬‬ ‫(ילדים ומבוגרים)‪( TBI .‬כל הביצועים‬ ‫משודרים למכשיר בבית‪ -‬החולים וכך המטפל יכול להעביר משוב למטופל על ביצועיו ‪.‬ונתונה לאילוצי הסביבה ‪.‬‬ ‫מחקרים שהעריכו את יעילות השיטה אצל חולי ‪ .‬‬ ‫גישות לשיפור תפקוד הגפה העליונה ‪:‬‬ ‫‪( EMG BFB .‬נמצא שינוי בעוררות המוחית (באזורים האחראיים לתנועה‬ ‫שנבדקה) בהמיספרה הפגועה ‪.Robotic Therapy‬יכול להיות גם שילוב עם ‪.‬‬ ‫‪ ‬השיטה נמצאה יעילה בשיקום גפה עליונה פלגית (קשירת הגפה העליונה הבריאה‬ ‫ע"י מתלה או סד)‪.Stroke‬דיווחו על שיפור בתפקוד הגפה‬ ‫העליונה בעקבות אימון בי‪ -‬לטרלי חוזרני ועל עוררות במספר אזורים במוח ‪ :‬בהמיספרה‬ ‫הנגדית לפגיעה‪ .‬מתחבר למחשב ומתרגל‪ .3‬‬ ‫‪ ‬הגישה פותחה ע"י ‪ Taub E.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות המטופל בטיפול ‪.‫‪7‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫הדגשים‪:‬‬ ‫‪ ‬תנועה נתפסת כמאורגנת סביב מטרה התנהגותית ‪ .Stroke‬‬ ‫במטרה להביא לשינוי בתפקוד המוחי באזור הפגוע ‪.‬‬ ‫השפעת אימון מכוון מטרה ‪ :‬שינוי ברמה המוחית ‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקות הדמיה‪ .‬‬ ‫‪ ‬מקובל להשתמש בשיטה זו ‪ 3-6‬חודשים לאחר הפגיעה‪.‬‬ ‫ההתערבות הינה קצרה יחסית ‪ :‬במשך ‪ 3-4‬שבועות‪ 6-8 .‬‬ ‫‪ ‬היענות המטופל לא תמיד גבוהה ‪.‬‬ .1‬ביופידבק) –‬ ‫שימוש ב‪ BFB-‬תוך קבלת משוב שמיעתי וויזואלי לצורך אינהיביציה של שריר ספסטי או‬ ‫לצורך גירוי תנועה רצונית ‪ .‬החולה יושב מול‬ ‫מסך מחשב וכך מקבל פידבק האם ביצע את האינהיביציה או את הכיווץ הרצוי ‪.BFB‬‬ ‫רובוט‪-‬תרפיה לא יכולה להיות במקום טיפול ‪ .‬‬ ‫‪ ‬אימון מכוון מטרה מביא לעלייה בכוח השריר ולשיפור סיבולת ‪.2‬‬ ‫גירוי שרירי או גירוי עצב פריפרי ע "מ לסייע בתנועה רצונית (ניתן לשלב ‪ FES‬יחד עם‬ ‫סדים למשל ע"מ לעודד חולה להליכה)‪.5‬‬ ‫טיפול זה התחיל עם חולי איס "ק לב‪.‬‬ ‫‪ ‬על‪-‬פי גישה זו‪ .‬‬ ‫‪CIMT = )Forced Use( Constraint Induced Movement Therapy .‬‬ ‫‪– Telerehabilitation .

‬‬ ‫‪ ‬התערבות שיקומית בשלב האקוטי ‪.‬‬ ‫‪ 6 ‬חודשי אימון אירובי תת‪ -‬מקסימאלי על ‪ Treadmill‬הביא לירידה משמעותית של ‪21%‬‬ ‫בהוצאת האנרגיה‪.‬‬ ‫‪ BWS ‬מפחית את פעילות שרירי ה‪.1‬נשיאת משקל על גפיים תחתונות ‪.‬‬ .5‬עד ‪ 2‬מהליכה של אדם בריא‪.‬‬ ‫‪ ‬רמת אב‪-‬נורמאליות ההליכה ‪.‫‪8‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫גישות טיפוליות נוספות‪:‬‬ ‫‪Treadmill‬‬ ‫מיישם ‪ 3‬מרכיבי תנועה עיקריים ‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫פעילות שרירית‪:‬‬ ‫‪ ‬ירידה בספסטיות הפלנטר פלקסורית ‪.‬ככל שגדלה התמיכה בנשיאת‬ ‫המשקל (עד לתמיכה של ‪ – )45%‬זוהי דרך מצוינת להדגיש את פעילות השריר ‪.‬‬ ‫הוצאת אנרגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬הוצאת אנרגיה בהליכה המיפרטית היא פי ‪ 1.3‬תרגול שיווי משקל ‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי ממגע של ‪ Forefoot‬או ‪ Flatfoot‬ב‪ FWB-‬למגע של ‪ Heel Strike‬עם ‪.‬‬ ‫‪ ‬מהירות ההליכה בשיקום על ‪ Treadmill‬גדולה מזו שהושגה בשיקום בשיטות‬ ‫הקונבנציונאליות ‪.‬‬ ‫‪ ‬שיפור מודעות החולה למרכיבי הליכה נכונים ‪.2‬תרגול חוזר ורתמי של צעידה ‪.‬‬ ‫מהירות ההליכה‪:‬‬ ‫‪ ‬מהירות ההליכה כמדד להערכת ‪:‬‬ ‫‪ ‬הסטאטוס הפונקציונאלי של החולה ‪.‬‬ ‫)‪Treadmill with Body Weight Support (BWS‬‬ ‫החולה קשור באמצעות רתמה למתקן מעל ה‪ Treadmill -‬וכך עליו לשאת פחות משקל ‪.‬‬ ‫‪ ‬רמת התקדמותו הקלינית של החולה ‪.‬‬ ‫‪ ‬הליכה עצמאית מוגדרת כהליכה במהירות של ‪ 150‬מ"מ לשנייה‪.‬שמחקה‬ ‫עולמות אמיתיים או דמיוניים ‪.‬‬ ‫‪ ‬הפחתת משקל סימטרית מהגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫‪ ‬תזמון טוב יותר של הדורסי פלקסורים ופחות ‪ Co-Contraction‬בינם לבין ה‪.Anti Gravity -‬‬ ‫‪ ‬לפעילות ה‪ Gluteus Medius-‬יש נטייה להתגבר‪ .Gastro-‬‬ ‫‪ ‬פעילות שריר זוקפי הגב פחתה (אצל המיפלגים בהליכה – הטונוס השרירי בגו עולה )‪.‬‬ ‫ניתוח הליכה –‬ ‫בשיקום הליכה על ‪ Treadmill‬ניתן לראות‪:‬‬ ‫‪ ‬הארכת שלב ‪ Stance‬של הגפה הפרטית‪.‬רב חושית‬ ‫ואינטראקטיבית ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫שימוש ב‪ Treadmill with BWS-‬מאפשר לפיזיותרפיסט לתקן סטיות הלי כה אצל חולים‬ ‫הזקוקים לתמיכה רבה כשהם צועדים ‪ .BWS‬‬ ‫‪ ‬הליכה סימטרית ויציבה יותר מהליכה על הקרקע ‪.‬‬ ‫‪ ‬קיצור שלב ה‪ Double Support-‬היחסי‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬משוב חיובי ואתגר לשיפור הישגים ‪.‬‬ ‫טכנולוגיה זו מאפשרת להיכנס ולהשתתף בחלל המדומה שנוצר באמצעות המחשב ‪ .‬היות והם תמוכים ותחומים במרחב מוגבל ‪.‬‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬תרגול הליכה בקרב חולים שאינם מסוגלים להתמודד עם נשיאת משקל מלאה ‪.‬‬ ‫)‪Virtual Reality (VR‬‬ ‫טכנולוגיית המציאות המדומה היא טכנולוגיה שיוצרת סביבת מחשב תלת ממדית ‪ .

‬אינטנסיבי ‪.‬‬ ‫כאשר הוא מסובב את ראשו ‪ .‬‬ ‫במחקר מסוים נמצא כי התועלת של אינטנסיביות הטיפול על תפקוד הגפה הפלגית העליונה‬ ‫ועל תפקודים כלליים אינה מספיק ברורה ‪.‬המסייע לו‬ ‫להיכנס לעולם הווירטואלי ‪.‬עפ"י תנועת ראשו‪.2‬שבועות) לעומת אלו שלא טופלו אינטנסיבית (שעתיים בשבוע בממוצע במשך ‪ 22.‬לחץ‪-‬דם גבוה‪ .‬‬ ‫סביבת שמע הופכת את הסביבה הווירטואלית לאמינה יותר ומוסיפה לה קולות וצלילים ‪.‬‬ ‫כפפת מישוש עם גלאי אינפרה‪-‬אדום מאפשרת לו לחוות מגע ולמשש את דרכו בתוך‬ ‫הסביבה הווירטואלית ‪.9‬שבועות)‪.‬מצבי חרדה‪..‬הינו אמצעי שיקומי בפגיעות נוירולוגיות שונות ‪.‬‬ ‫כיום‪ VR .‬‬ ‫מחקרים מצביעים על יעילות השיטה בשיקום מוטורי של הגפיים הפלגיות ‪.‬‬ ‫השיטה משתמשת בדמיון ע "מ לתרגל את שליטת המוח על התפקודים הגופניים ‪.‬תוך שמירה על הישגי הטיפול‬ ‫לטווח ארוך יותר גם אצל חולי ‪ Stroke‬כרוניים‪ .‬מראה החלמה מוטורית טובה יותר ‪ .‬‬ ‫עדויות ממחקרים – ‪Evidence Based‬‬ ‫ספציפיות ואינטנסיביות הטיפול – ‪Intensity Versus Task-Specificity After Stroke‬‬ ‫במחקרי ‪ RCT‬נמצא כי לאינטנסיביות הטיפול יש חשיבות רבה בעיקר בשיקום השפתי –‬ ‫תוצאות מובהקות נצפו בין מטופלים שטופלו אינטנסיבית (‪ 8.‬אלא מהווה פוטנציאל‬ ‫לשפר ביצועים מוטוריים ע "י תרגול אינטראקטיבי‪ .‬שמיעתי ואפילו מישוש וריח ‪.‬‬ ‫אולם במחקרים אחרונים נמצא כי טיפול אינטנסיבי בתקופה קצרה יעיל יותר ‪.‬הוא זז ושולט בחפצים‬ ‫וירטואליים ומבצע פעולות שונות תוך קבלת משוב ויזואלי ‪ .‬‬ ‫שימושים‪ :‬כאבי ראש‪ .‬השימוש במחשבים בתהליך השיקום נמצא‬ ‫במגמת עלייה‪.‬‬ .‫‪9‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫המשתמש רואה בסביבה מדומה דמיון רב לסביבה האמיתית ‪ .‬‬ ‫כטכניקת טיפול ‪ ‬המטופל יחזה את גופו כבריא ‪ .8‬שעות טיפול בממוצע לשבוע במשך‬ ‫‪ 11.‬‬ ‫במהלך הטיפול בסביבת המציאות המדומה ‪ .‬הכוללות החזייה (ויזואליזציה ) של פרטי‬ ‫עצמים‪.‬‬ ‫לאיכות הטיפול יש חשיבות רבה נוסף אל תדירות הטיפול ‪ .‬טיפול מכוון מטרה = ‪( task specific therapy‬מטרה פונקציונאלית)‬ ‫מראה תוצאות שיקומיות טובות ביותר ‪.‬חזק וחופשי מהבעיה הבריאותית ממנה‬ ‫הוא סובל‪.‬‬ ‫ממחקרים עולה כי שילוב של רובותרפיה בטיפול מייעל את תוצאות הטיפול ‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה בכוח השרירים (אינהיביציה ופסיליטציה )‪.‬‬ ‫ניתן לבצע תרגול מכוון מטרה ‪.‬‬ ‫‪ ‬החלמה מוטורית ‪ /‬שיפור אפשרי גם מעבר ל‪ 6-‬חודשים לאחר ה‪.‬‬ ‫‪Robotic Assisted Rehabilitation‬‬ ‫ממחקרים עולה כי אימון אינטנסיבי משולב ע ם רובוטיקה (דגש על תרגול סנסורי ומוטורי)‬ ‫בעיקר של גפה עליונה‪ .‬‬ ‫דמיון מודרך‬ ‫דמיון מודרך = שילוב של טכניקות הרגעות והרפיה ‪ ..‬לחץ‪ .‬מאידך‪ .‬התמונה מתעדכנת בהתאם לכיוון התזוזה ‪.‬תועלת נמוכה מופקת מתרגול‬ ‫חוזרני (‪ )repetitive‬או מ‪( Resistance Strengthening Exercises-‬תרגול שמטרתו‬ ‫לשפר כוח)‪ .Stroke-‬‬ ‫רובותרפיה איננה מהווה חלופה לטיפול פיזיותרפיה או לריפוי בעיסוק ‪ .‬‬ ‫גלאי מיקום (מכשיר עקיבה) עוקב אחר המטופל וקובע היכן הוא ממוקם בסביבה‬ ‫הווירטואלית ‪ .‬המשתמש חובש משקף ממוחשב ‪ .

‬‬ ‫‪ ‬ההתערבות‪ 30 :‬דקות הליכה על ‪ 30 .‬כשעה כל אימון ‪.‬‬ ‫שתי הקבוצות התאמנו במשך ‪ 6‬שבועות‪ .‬‬ ‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬אימון משולב של בובט ‪ +‬אימון אירובי על ‪ TM‬משפר את מהירות‬ ‫ההליכה ויכולת ההליכה באופן מובהק ‪ .‬‬ ‫הערכות נמדד במבחני ‪ 6‬דקות הליכה (‪ .Timed Up and Go‬‬ ‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬התוצאות מציגות השפעות חיוביות של אימון הניידות על מדדי הניידות‬ ‫התפקודיים ושיווי המשקל ‪ .‬הזדקקות לעזרי הליכה‪ .‬‬ ‫תוצאות שיקום שבץ אקוטי בגישת בובט וב‪:Motor Relearning Program -‬‬ ‫‪ ‬מטרה‪ :‬השוואה בין תוצאות השיקום של שבץ אקוטי ב‪ MRP -‬לבין בובט‬ ‫‪ ‬המחקר‪ :)Double Blinded( RCT :‬קבוצה אחת (‪ 33‬מטופלים) טופלה ע"פ ‪MRP‬‬ ‫וקבוצה שנייה (‪ 28‬מטופלים) טופלה ע"פ בובט‪.‫‪10‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫יעילות הגישה הטיפולית‬ ‫השפעות טיפול בגישת בובט על החלמת גפה עליונה אחרי ‪:Stroke‬‬ ‫‪ ‬מטרת המחקר‪ :‬לבחון את יעילות שיטת בובט בהפחתת הליקויים של הגפה העליונה‬ ‫הפלגית‪.‬אך לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית ‪ .‬במבחן‬ ‫‪ .‬‬ ‫בשתי הקבוצות חל שיפור במדדים התפקודיים ולא נמצא הבדל בין הגישות‪ .‬שלוש פעמים בשבוע‪ .‬למטופלים יש יכולת הליכה עצמאית ‪.Berg Balance Scale .‬‬ ‫‪ ‬המחקר‪ .‬בכל יום עבודה במשך‬ ‫‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪Aerobic Treadmill Plus Bobath Walking Training‬‬ ‫‪ ‬מטרה‪ :‬בדיקת השפעת אימון אירובי (הליכה על ‪ )TM‬ואימון הליכה ע "פ גישת בובט‪.‬כלי הערכה תפקודיים‬ ‫כגון‪ MAS :‬ו‪.‬לעומת קבוצת הבקרה‬ ‫שהציגה שיפור ממוצע של ‪ 5‬מטרים בלבד‪.TM‬דקות טיפול ע"פ בובט‪ .‬מבחן‬ ‫‪.ADL‬‬ ‫לא נמצא הבדל באיכות החיים ‪.‬‬ ‫‪ ‬המחקר‪ :‬איסוף מידע לגבי ‪ 688‬מחקרים שבוצעו בין השנים (‪ )1966-2003‬ועסקו‬ ‫בשיקום הגפה העליונה אצל ההמיפלג על‪ -‬פי תפיסת בובט‪.‬לא נמצא הבדל מבוהק בכוח השרירים ובבקרה המוטורית‬ ‫בין השיטות השונות ‪.‬תרגילים לשיפור שיווי‬ ‫משקל וסיבולת בהליכה – מהירות ומרחק)‪ .‬‬ ‫‪ ‬ממצאים‪ :‬טיפול ע"פ בובט הפחית כאב וטונוס בכתף הפלגית בהשוואה לטיפול ב‪PNF -‬‬ ‫ובהשוואה לאלו שלא טופלו ‪ .SMWT‬קבוצת הניסוי הציגה שיפור ממוצע של ‪ 40‬מטרים‪ .‬עם זאת‪ .)SMWT‬הליכה למרחק של ‪ 5‬מטרים‪ .‬‬ ‫‪ ‬מסקנה‪ :‬הטיפול בגישת ‪ MRP‬מועדף בשיקום חולה אקוטי (קיצור ימי אשפוז )‪.‬‬ ‫‪ ‬מסקנה‪ :‬תוצאות הטיפול ע "פ שיטת בובט אינן שונות מתוצאות הטיפול ע "פ שיטות‬ ‫אחרות בשיפור ליקויי הגפה העליונה הפלגית ‪.‬‬ ‫‪A Task-Oriented intervention enhances walking distance and speed‬‬ ‫‪in the first year of post stroke‬‬ ‫‪ ‬השפעות אימון מכוון מטרה על שיפור כושר ההליכה בשנה הראשונה לאחר ‪Stroke‬‬ ‫למטרת תפקוד בסיסי של ‪.‬אולם בנשים‬ ‫בקבוצת ה‪ MRP-‬היה שיפור גבוה יותר באופן מובהק בתפקודי ‪.Barthel-‬‬ ‫‪ ‬תוצאות‪ :‬משך האשפוז בקבוצת ה‪ MRP-‬היה קצר יותר באופן מובהק ‪.IADL‬‬ ‫‪ ‬המחקר‪ .RCT :‬קבוצת הניסוי (‪ 38‬משתתפים) השתתפה בקבוצת ניידות (תרגלו ‪10‬‬ ‫משימות הקשורות באופן ספציפי להליכה ‪ :‬חיזוק גפה תחתונה‪ .‬ללא תופעות לוואי ‪.‬‬ .‬קבוצת הבקרה (‪ 34‬משתתפים) תרגלו אימון‬ ‫של גפה עליונה‪.‬‬ ‫‪ ‬מדדי ההשוואה‪ :‬משך אשפוז בביה"ח‪ .RCT :‬אוכלוסיית המחקר כללה ‪ 50‬מטופלים לאחר ‪ Stroke‬בשלב הסב‪-‬אקוטי‬ ‫(= פחות מ‪ 6‬שבועות)‪ .

‬גישות טיפול בהן משתמשים ‪ .‬‬ ‫שיקום – היכן?‬ ‫שיקום בקהילה‪:‬‬ ‫תוכנית שיקום מולטידיסיפלנרית (= צוות רב‪ -‬מקצועי‪ .‬‬ ‫החלמה לאחר ‪ – stroke‬מתי?‬ ‫קיימת הנחה בספרות המחקרית ‪ .‬משפרת הליכה‪ .‬‬ ‫‪Analysis of f-MRI and Finger Tracking Training in Subjects with‬‬ ‫‪Chronic Stroke‬‬ ‫‪ ‬במחקר מסוג ‪ Cross Over Control Study‬הודגמה יכולת החלמה של תנועתיות‬ ‫היד הפרטית באנשים הסובלים מהמיפרזיס כרוני (בממוצע ‪ 4.‬נמצא כי ‪ 12‬שעות (בשבוע) של תרגול מכוון מטרה סנסורי ‪ /‬מוטורי‪ .‬בשנה הראשונה לאחר ה‪ .RCT :‬אוכלוסיית המחקר ‪ 91 :‬המיפלגים לאחר אירוע ראשון ‪ /‬חוזר עם ליקויי‬ ‫הליכה‪ .‬שיווי משקל וסיבולת אצל שורדי ‪ Stroke‬לאחר שחרור מיחידת ה‪-‬‬ ‫‪.‫‪11‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪The effect of a task-oriented walking intervention on improving‬‬ ‫‪balance self-efficacy post-stroke‬‬ ‫‪ ‬הערכת תרגול מכוון מטרה בהליכה במטרה לשפר שיווי משקל בהליכה ‪.‬כי זמן ההחלמה המרבי לאחר אירוע מוחי מתרחש‬ ‫בשלושת החודשים הראשונים לאירוע ‪.‬‬ ‫המטפלים לפי שיטת בובט מתייחסים לטונוס הגוף ‪ .‬ע"פ תפיסתם‪ .‬‬ ‫‪ ‬המחקר‪ .‬‬ ‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬בשתי הקבוצות חל שיפור ‪ .6 :‬חודשים לאחר התחלת הטיפול)‪.‬הבנה תיאורטית )‪.‬כשהטונוס הוא‬ ‫אבנורמאלי‪ .‬כל אחד עוד לפי תוכנית טיפול מסוימת )‬ ‫ואינטרדיסציפלינרית (= כל הצוות הרב‪ -‬מקצועי עובד ביחד תחת אותה תוכנית טיפול ) פרוגרסיבית‬ ‫בקהילה‪ .‬‬ ‫עם זאת‪ .‬וניסיון של‬ ‫לפחות ‪ 5‬שנים ביחידות ה‪ .‬אולם לא נמצא הבדל מובהק ביניהן ‪ ‬אין‬ ‫גישה טיפולית אחת המועדפת על‪ -‬פני השנייה‪.‬‬ ‫‪Comparison of Bobath Based (BB) and movement science based‬‬ ‫‪(MSB) treatment for stroke‬‬ ‫‪ ‬מטרה‪ :‬השוואה בין ‪ BB‬לבין ‪ MSB‬במחקר ‪RCT‬‬ ‫‪ ‬קבוצת המחקר‪ 120 :‬המיפלגים חולקו אקראית ל‪ 2 -‬קבוצות (‪ BB‬ו‪.7‬שנים מזמן האירוע‬ ‫המוחי) יחד עם תהליכי ארגון מחדש באזורים שונים במוח ‪.‬‬ ‫‪Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation‬‬ ‫‪ ‬מטרת המחקר‪ :‬הגעה לקונצנזוס בקרב פיזיותרפיסטים לגבי הבסיס התיאורטי של בובט ‪.Stroke‬‬ ‫כמו כן‪ .)MSB-‬‬ ‫‪ ‬הערכה‪ :‬הערכת תוצאות השיקום נעשתה ע "פ מבחנים תפקודיים תקפים ומהימנים‬ ‫(בנקודות הזמן‪ 1.3.‬הראה שיפור‬ ‫מובהק ביכולות התפקודיות גם אצל שורדי ‪ stroke‬כרוניים (‪ 6‬חודשים עד ‪ 7‬שנים)‪.Stroke -‬קבוצה אחת תרגלה אימון הליכה וקבוצה‬ ‫שנייה תרגול פונקציונאלי של הגפה העליונה (שתי הקבוצות תרגלו ‪ 3‬פעמים בשבוע‬ ‫במשך ‪ 6‬שבועות)‪.‬יש לעכב משימות מוטוריות עד לנרמול הטונוס ‪.Stroke-‬גישת הטיפול המועדפת ביותר (‪ 67%‬מהנשאלים)‬ ‫הייתה בובט ובמקום השני (‪ )31%‬אלקטרו תרפיה‪.‬יש עלייה במספר המחקרים אשר מוכיחים יכולות החלמה של תפקודים שונים גם‬ ‫מעבר לשלושה חודשים ‪.‬‬ ‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬מרבית המשיבים בעלי ניסיו ן מקצועי של מעל ‪ 10‬שנים‪ .‬‬ ‫‪ ‬שיטה‪ 1022 :‬שאלונים נשלחו לפיזיו ' העובדים ביחידות ה‪( Stroke-‬שאלות לגבי רקע‬ ‫מקצועי‪ .‬‬ ‫‪ ‬תוצאות ומסקנות ‪ :‬השיפור בשיווי המשקל בקבוצת "ההולכים" היה גבוה יותר באופן‬ ‫מובהק‪.‬‬ .

‬‬ .‬בהשוואה‬ ‫לקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫האזורים העיקריים שנצפו בבדיקת ההדמיה מסוג ‪ f-MRI‬בתהליכי הארגון מחדש היו ‪:‬‬ ‫‪)SMC( Sensory Motor Cortex ‬‬ ‫‪)M1( Primary Motor Area ‬‬ ‫‪)S1( Primary Sensory Area ‬‬ ‫‪)PMC( Premotor Cortex ‬‬ ‫‪(SMA) Supplementary Motor Area ‬‬ ‫לפני האימונים‪ .‬מפגשים‪ 2-5 .‫‪12‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נבדקו השפעות של אימון אינטנסיבי לתנועתיות אצבעות היד (‪ )Tracking‬באנשים‬ ‫הסובלים מהמיפרזיס כרוני (‪ 10‬נבדקים) בהשוואה לקב' ביקורת‪ .‬אימונים בשבוע‪.‬‬ ‫הממצאים העיקריים שהציגו החוקרים הראו כי מטופלים אשר סבלו מאירוע מוחי ‪ .‬‬ ‫לאחר האימונים‪ .‬לאחר ‪ .‬הראו‬ ‫שיפור משמעותי בשליטה בביצוע המשימה במבחן לפני וא חרי האימונים ‪ .‬‬ ‫לעומת קבוצת הביקורת ‪ .‬וריאביליות ‪.Cross Over‬נצפה שינוי זה גם בקבוצת הביקורת ‪.‬נמצאה פעילות עיקרית בקורטקס איפסילטרל י ביחס לצד הפרטי בקבוצת‬ ‫הניסוי (המיפרזיס) וקבוצת הביקורת‪ .‬וכן לקב' של אנשים‬ ‫בריאים (‪ 9‬נבדקים)‪{ .‬ספציפיות‪ .‬רצף אימון אקראי}‪.‬לעומת פעילות קונטראלטרלית בקבוצת הבריאים ‪.‬‬ ‫הושם דגש על מס' עקרונות הלמידה המוטורית ‪ :‬חזרות מרובות‪ .‬‬ ‫ייצוג הפעילות בקבוצת הבריאים נשאר בצד הקונטראלטרלי לפני ואחרי האימונים ‪.‬נצפתה פעילות עיקרית בצד הקורטקס הקונטראלטרלי בקבוצת הניסוי ‪.‬האימון ארך ‪ 45-60‬דקות‪ 18-20 .‬‬ ‫אימון מבוזר‪ .‬פידבק מבוקר ע"י פיזיו'‪ .

‬ברגע שהחולה מתייצב הוא עובר לשלב הסאב‪-‬אקוטי‪ .‬‬ ‫דגש על טיפול כוללני‪ .‬‬ ‫עקרונות השיקום הנוירולוגי‪:‬‬ ‫דגש על עבודה רב מקצועית ובין‪ -‬מקצועית‪.).‬‬ ‫‪  Relevant ‬טיפול רלוונטי למטרות ולמצבו של החולה ‪.‬מערכת העצבים‪.CVA‬הן באופן ישיר‬ ‫והן באופן עקיף‪.‬ו‪ 3-‬חודשים לאחר שיוצא מהשלב האקוטי הוא נחשב במצב כרוני‪.‬‬ ‫‪  Measurable ‬הטיפול צריך להיות מדיד‪ .‬אלא ההסתכלות היא רחבה יותר ‪.‬‬ ‫היעדר התערבות מוקדמת גורר תופעות של ‪ Disuse‬שמשפיעות על מערכות שונות ‪ :‬נערכת‬ ‫שריר‪-‬שלד‪ .‬‬ ‫מתחילים את הטיפול בדברים שקלים לחולה מבחינה ביומכאנית וממשיכים הלאה‬ ‫לדברים קשים יותר‪.‬מערכת קרדיווסקולארית ‪ .‬‬ ‫ההחלמה מתרחשת בשני תהליכים ‪ :‬החלמה ספונטאנית ושיפור פונקציונאלי התלוי בלמידה‬ ‫מוטורית ובתהליכים פלסטיים עצביים ‪..‬‬ ‫‪  Timed limited ‬טיפול מוגבל בזמן (גם כל מפגש מתוכנן לפרק זמן מסוים וגם כל‬ ‫תהליך הטיפול צריך להיות מוגבל בזמן)‪.‫‪1‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫תזמון הטיפול‪:‬‬ ‫לעיתוי מתן הטיפול יש השפעה על תוצאות ההתערבות בחולים לאחר ‪ .‬כמו כן‪ .‬‬ ‫‪ ‬חזרה על הביצועים המוטורים – חזרה ספציפית‪ .‬‬ ‫‪ ‬הנחיית המטופל ומתן משוב ‪.‬מע' ווסקולרית לא יציבה‬ ‫וכד'‪ ..‬‬ ‫עיקר ההחלמה בעקבות האירוע מתרחשת ב‪ 3 -‬החודשים הראשונים לאחר האירוע ‪.‬‬ ‫דגש על עקרונות למידה מוטורית ‪:‬‬ ‫‪ ‬דרוג רמת קושי – חשוב לזכור כי נקודת הפתיחה של כל חולה וחולה היא שונה‪.‬יש לבחור מטרות טיפוליות שבאמת ניתן להשיג‬ ‫(המטרות יכולות להשתנות בהמשך עם השיפור במצבו של החולה )‪.‬צריך לאמוד את התפוקות של הטיפול ‪.‬‬ .‬‬ ‫הטיפול חייב להיות ‪:SMART‬‬ ‫‪  Specific ‬טיפול מכוון למטרה ספציפית ‪.‬רלוונטית ומכוונת מטרה ‪.‬הוליסטי – יש להסתכל על החולה כחולה שנמצא באינטראקציה עם‬ ‫סביבתו‪ .‬לא עובדים רק על הגפה הפלגית‪ .‬‬ ‫דגש על אמצעי טיפול שישפיעו באופן מרבי על ‪  CNS Plasticity‬תנועות חוזרניות יובילו‬ ‫לתנועה אוטומטית ‪.‬‬ ‫תרשים זרימה – שיקום חולה לאחר ‪:Stroke‬‬ ‫חשוב לציין כי אצל חולה ‪ Post Stroke‬השלב האקוטי מוגדר מבחינה רפואית ולא לפי זמן שעבר (ל"ד לא יציב‪ .‬‬ ‫‪  Achievable ‬מטרות ברות השגה‪ .

Gastrostomy ‬‬ ‫טיפול בהפרעות שפה ודיבור ‪.‬לא נמצאה הוכחה מדעית לכך שהתוצאות השיקומיות טובות יותר‬ ‫(לא נמצא הבדל בין המסגרות הנ "ל)‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – Reassessment‬קיימות עדויות לכך שהשיקום יכול להימשך שנים לאחר ‪.‬טיפול סימפטומטי בשני היבטים‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫שלבי השיקום‪:‬‬ ‫‪ – Mat Exercises‬גלגול מצד אל צד‪ .‬‬ ‫ניידות עם אמצעי עזר‪.‫‪2‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫המלצות – ‪:Evidence based‬‬ ‫‪ – Acute Care‬הגישה הטיפולית השיקומית חייבת להתחיל כבר בשלב הטיפול האקוטי ‪.‬לא עושים הפרדה בין חולה אקוטי ‪ /‬סאב‪-‬אקוטי ‪ ‬מתייחסים‬ ‫לסטאטוס של החולה באותו רגע נתון ‪.‬‬ .‬‬ ‫התאמת מכשור אורתוטי ‪:‬‬ ‫‪Shoulder support.‬הרי שהערכה וטיפול "הולכים תמיד יחד " (טכניקות הבדיקה הן גם‬ ‫טכניקות הטיפול)‪.‬‬ ‫שיווי משקל בישיבה ‪.‬‬ ‫▼ ליקויי שפה‬ ‫▼ ליקויים קוגניטיביי ם‬ ‫▼ דיכאון‬ ‫▼ מחלת לב קורונרית‬ ‫גורמים מנבאים חיוביים ‪:‬‬ ‫▲ ‪ – Supportive Caregiver‬תמיכה משפחתית טובה מהווה גורם מנבא מצו ין (‪= Caregiver‬‬ ‫מטפל שאינו בשכר‪ .Stroke‬‬ ‫לפיכך נדרשות הערכות חוזרות גם אם המטופל בסטאטוס סיעודי ‪.‬חברתיים ושניהם עברו ‪ Stroke‬באותו האזור במוח ‪ . Hospital‬למרות הגישה ששיקום בסביבה הטבעית של החולה עדיף על‪ -‬פני‬ ‫שיקום במסגרת האשפוז ‪ .‬ישיבה‪ .‬‬ ‫‪ – Home vs.‬כל חולה הוא שונה – גם אם לשני חולים ישנם את אותם המאפ יינים הפיזיולוגיים ‪. Sling ‬‬ ‫‪AFO ‬‬ ‫הערכת תפקודי בליעה – במצבים של דיספגיה חמורה ‪.‬הסימפטומים יכולים להיות‬ ‫שונים‪.‬‬ ‫▲ שיווי משקל בישיבה‬ ‫▲ עלייה בכוח השרירים הנצפית שבוע לאחר ‪ stroke‬מנבאת החלמה תפקודית‪.‬‬ ‫שיווי משקל בעמידה והליכה – ‪ . Wheelchair lap board. Pillow support.‬‬ ‫נפשיים‪ .‬‬ ‫‪Bladder and Bowel Management‬‬ ‫התייחסות להפרעות דיכאון ‪.‬‬ ‫▼ אי שליטה על סוגרים (שתן‪ .‬צואה)‬ ‫▼ ליקויים מרחביים (ליקויים תפיסתיים )‬ ‫▼ היסטוריה של אירועים קודמים – הפרוגנוזה של חולה עם ‪ Stroke‬חוזר היא פחות טובה‪.‬‬ ‫‪Predictors of Outcome‬‬ ‫גורמים מנבאים "שליליים "‪:‬‬ ‫▼ גיל מבוגר – ככל שהחולה מבוגר יותר‪ .‬‬ ‫עקרונות הטיפול – סיכום‪:‬‬ ‫‪ .2‬היות והטיפול סימפטומטי ‪ .‬‬ ‫ב‪ .sit-to-stand repetitions‬תרגול שיווי משקל והעברות‬ ‫משקל תוך שימוש במקבילים ‪.‬‬ ‫התייחסות לתנאי המגורים ‪.‬הפרוגנוזה פחות טובה ‪.‬בד"כ בן משפחה)‪.‬בטיפול השיקומי ‪ .‬‬ ‫‪ – Assessment‬מומלץ לבצע הערכה ראשונית תוך ‪ 24-48‬שעות מרגע האשפוז בביה"ח‪.1‬הטיפול בחולה הנוירולוגי הוא תמיד סימפטומטי ‪ .‬‬ ‫התייחסות למצב מנטאלי ‪ /‬קוגניטיבי‪.‬מעבר ממיטה לכיסא גלגלים ‪.

‬נבקש מהחולה לגעת באזורים שונים ‪ .‬קל יותר ללמד ולחולה קל‬ .7‬עידוד תנועה דרך ‪ – Balance Reaction‬התנועות שמעודדים דרך ‪ BR‬הן תנועות‬ ‫פונקציונאליות (ברמה האוטומטית)‪.‬‬ ‫‪ .‬אבל חייבים להיערך בהתאם ולמנוע כאבים עתידיים ‪.‬‬ ‫לדוגמא ע"י הארכת שרירים רלוונטיים ‪.‬‬ ‫‪ .)Gray's Action‬תנועות ב‪ CKC-‬הינן תנועות צפויות מראש‪ .5‬נעדיף טיפול אקטיבי על פני פאסיבי ‪ .‬‬ ‫‪ .‬התחביב (במידה ויש זה יכול‬ ‫לכוון להסבה מקצועית מתאימה )‪.‬‬ ‫‪ .7‬הקוגניציה משולבת עם הפעולה – לא ניתן להפריד את החלק הקוגניטיבי מהחלק המוטורי ‪/‬‬ ‫התחושתי‪ .‬כדי לעמוד‬ ‫החולה יעשה ‪ ext‬בגו ויעמוד על ה‪ .‬לקחת חפצים שונים בחלל (מצד ימין ‪/‬‬ ‫שמאל ‪ /‬למעלה) וכדומה‪.‬אם ניתן טיפול פאסיבי לא נמצה את מלוא הפוטנציאל‬ ‫של החולה‪ .‬‬ ‫עידוד תנועה – סיכום‪:‬‬ ‫נרצה תפקוד איכותי ולכן עידוד התנועה יתבצע ע "י‪:‬‬ ‫‪ .6‬תרגול מרכיבי התנועה בעמדות מוצא שונות ‪:‬‬ ‫‪ ‬תרגול מגוון – כמה שיותר ווריאציות של תנועה ‪.8‬תרגול נשיאות משקל תוך כדי תנועה ‪ ‬תנועתיות ב‪( CKC-‬לא נתרגל רק תנועות בחלל ב‪-‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ ‬שימוש במשוב – מעודד‪ .‬‬ ‫‪ .2‬התחלת העבודה ברמת התפקוד ‪ /‬היכולת של החולה (ה‪ Base Line-‬של כל חולה הוא‬ ‫שונה) וממנה להתקדם ‪ ‬חפיפה בין הסיטואציה הטיפולית לחיי היומיום ‪.‫‪3‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬זהו מצב נדיר שבו כן נכוון את המטול הקומפנסציות במידה והוא לא יבחר‬ ‫בקומפנסציה זו ברמה האוטומטית ‪ .4‬שימוש בתמיכות חיצוניות (עדיף אישיות) – תמיכה מאפשרת לעבוד עם החולה ברמת קושי‬ ‫גבוהה יותר‪ .‬במידת האפשר נלמד את המשפחה גם לבצע מס'‬ ‫מצומצם של תרגילים (תלוי במצב הקוגניטיבי של המשפחה )‪ .‬כמו כן‪ .‬בשלב המשמר האחריות עוברת לחולה ובמידת הצורך האחריות עוברת למשפחה או‬ ‫למטפל העיקרי – התפקיד שלנו בשלב זה הוא לבצע מעקב על החולה‪ .Max.6‬בטיפול מושם דגש על רצף של תנועות‪ .‬‬ ‫‪ ‬הדגמה עדיפה על‪-‬פני הוראות מילוליות – הוראות מילוליות עלולות לבלבל את החולה‬ ‫הנוירולוגי ‪.‬אם החולה משותק נתחיל בטיפול פאסיבי וננסה לעבור ל‪Assisted Active -‬‬ ‫ומשם נשאף לעודד לכמה שיותר אקטיבי ‪.Positioning‬הרחקה מתבניות‬ ‫פתולוגיות וכיצד להרים את החולה ‪ .‬מלמדים את החולה איך‬ ‫לעשות ‪.‬מתקן ובונה‪.4‬הטיפול בחולה הוא ‪ 24‬שעות ביממה – יש לשים דגש על ההדרכה של ה‪ Caregiver-‬גם‬ ‫אם החולה נמצא במסגרת אשפוז‪ .‬‬ ‫‪ .3‬מטרות הטיפול הן מטרות פונקציונאליות – יכולות להיות מטרות פונקציונאליות גדולות (כמו‪:‬‬ ‫שיפור תפקוד הליכה) אך ניתן לחלק את המטרות הפונקציונאליות גם לתת‪ -‬מטרות משנה‪.9‬צריך לדעת מה יכולות להיות הקומפנסציות של החולה ולהיערך בהתאם ‪ .3‬שימוש בעיקרון "הבאה אל המצב" (מבחינה ביומכאנית = קיצור מנופים)‪.‬על רצף מרכיבי התנועה‪.‬לדוג'‪ :‬חולה עם‬ ‫‪ – PMD‬בהיעדר חלקים פרוקסימלים‪ .‬עלינו לבדוק ולהחליט האם יש מקום להתערבות‬ ‫מחדש = ביצוע הערכה ‪ ‬החלטה אובייקטיבית שמונעת משיקולים מקצועיים ‪.Y Ligaments -‬אם "ניקח" לו את הקומפנסציה הוא לא‬ ‫יוכל ללכת‪ .‬‬ ‫‪ .‬תמיכה חיצונית הינה קבועה לא משתנה ‪ .‬ולפעמים במהלך הטיפול נוצרת בעיה‬ ‫מאחר ויש צורך להוריד את רמת התמיכה‪ .Self Treatment‬‬ ‫‪ .‬בתמיכה חיצונית אישית – המטפל יכול לחוש‬ ‫כמה עזרה נחוצה לחולה וניתן להפחית את מידת התמיכה שנותנים ‪.01‬הטיפול כולל גם את סביבת העבודה (התאמת סביבת עבודה)‪ ..11‬הטיפול נמשך כל החיים – עלינו לדעת מתי החולה עדיין בר שיקום ומתי הטיפול הופך להיות‬ ‫משמר‪ .‬‬ ‫‪ .1‬חזרה על מרכיבי התנועה ‪ /‬התפקודים הלקויים ‪ ‬שאיפה לביצועים ברמה האוטומטית ‪.8‬נעדיף שהטיפול יהיה בסביבה הטבעית של החו לה (גם אם מדובר על החדר שלו במחלקה)‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬אם מדווחים לנו כי‬ ‫חלה נסיגה או שיפור במצבו של המטופל ‪ .‬‬ ‫‪ .5‬בטיפול אנו שואפים לפונקציה איכותית – ע"מ שהמוח לא ילמד תבנית תנועה לקויה ‪.‬מלמדים איך לעשות ‪ .‬‬ ‫‪ ..‬לדוג' אובדן פעילות של ‪  Glut.

‬כלי דם‪ .‬‬ ‫מניעת סיבוכים (נשימה‪ .‬הפרשות)‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫מצב רוח‪.11‬עידוד עבודת גו ורוטציה כחלק מהעבודה הנורמאלית ‪.‬‬ .‬‬ ‫מנח שיקל על עידוד תנועה ‪.‬הפחתת ספסטיות‪.‫‪4‬‬ ‫טיפולים נוירולוגים – עקרונות הטיפול בחולה הנוירולוגי‬ ‫יותר ליישם תנועות אלה ‪ .‬‬ ‫תמיכה נכונה תקל על כאב ‪ /‬אי נוחות‪.‬‬ ‫‪ .‬יש לשים דגש גדול על נשיאת משקל תו"כ תנועה (נשיאת המשקל‬ ‫יכולה לגרום לאינהיביציה לטונוס וכן מעודדת תנועה )‪.‬‬ ‫שמירה על טווחי תנועה ומניעת קונטרקטורות ‪.‬‬ ‫מניעת התפתחות תבניות פתולוגיות ‪ .9‬תוך‪-‬כדי טיפול ‪ ‬הסתכלות על כל הגוף‪.‬‬ ‫מטרות ה‪:Positioning-‬‬ ‫מניעת פצעי לחץ‪.01‬עידוד עבודה סלקטיבית ולא עבודה במסה ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫גירויים נכונים לצד הפלגי ‪ :‬התייחסות למרחב הפלגי ‪ .‬גירוי תחושתי‪.

‬מאחר והוא חשש מאנוריזמה שתתפרץ ותגרום למוות מיידי‪.‬‬‫ טיפול תרופתי ופרוצדורות שהשתפרו במהלך השנים‪.‬‬‫ שיפור אבחנה וטיפול ביתר לחץ‪-‬דם (זהו גורם סיכון למחלות לב – טיפול ראשוני בגורם סיכון)‪.‬‬ ‫הם ראו שכדי שתהיה צלקת חזקה ומאסיבית צריכים לעבור ‪ 6‬שבועות ושהצלקת מתחילה להיווצר‬ ‫כבר אחרי ‪ 3‬שבועות – לכן הם טענו כי יש צורך במינימום של ‪ 3‬שבועות מנוחה‪ .‬לצורך הניסוי‪ .‬‬ ‫▪ ניתן לראות ירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה מ‪ CAD -‬ב‪ 20-‬השנים האחרונות – עיקר הירידה‬ ‫היא באוטם חריף של שריר הלב‪.‬‬‫ ירידה בעישון סיגריות (בעיקר בקרב גברים ובמעמד סוציו‪-‬אקונומי גבוה)‪.‬ה‪Stroke -‬‬‫‪ Volume‬היה נמוך יותר ולא הצליח לעלות (כמו שאמור לקרות במאמץ נורמאלי) ולכן כפיצוי‬ ‫הדופק עלה מאוד‪.‬שינויים בעור‪ .‬‬ ‫ במאמץ‪ .‬ראו שאחרי שבועיים בלבד היתה עלייה של פי ‪ 2‬ב‪ ∆-‬של הדופק‪ .‬‬ ‫הם מצאו שינויים שליליים כמעט בכל המערכות בגוף – שינויים קרדיו‪-‬ווסקולריים‪ .‬במקביל ניתן לראות ירידה במספר ניתוחי‬ ‫המעקפים (ככל שיש יותר צנתורים טיפוליים יש צורך בפחות ניתוחים)‪.‬‬ ‫▪ בסוף שנות ה‪ 40-‬בדקו ‪ NASA‬את ההשפעה של מיקרו‪-‬גרביטציה ע"י ניסוי גדול‪ .‬‬ ‫הסיבות לירידה בתחלואה ובתמותה‪:‬‬ ‫▪ מניעה ראשונית –‬ ‫ ירידה ב‪ Total Cholesterol-‬עקב שינויים בדיאטה‪.‬‬ ‫▪ בשנת ‪ 1930‬ביצעו ‪ Mallory & White‬נתיחות בחולים שנפטרו בשלבים שונים אחרי אוטם לבבי‪.‬‬ ‫אפקטים שליליים על המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית –‬ ‫ ירידה של ‪ 15%‬בנפח הפעימה (נפח הפעימה הוא אחד משני מרכיבי ה‪ .‬‬ ‫▪ בסוף שנות ה‪ 30-‬חקר משרד התעסוקה‪ .‬‬‫ צנתורים וניתוחי לב – צנתור אבחוני ‪ /‬טיפולי ‪ /‬ניתוחי מעקפים – יש עלייה אדירה במספר‬‫הצנתורים האבחוניים ובצנתורים הטיפוליים‪ .‬שינויים‬ ‫פסיכולוגיים ושינויים במפרקים‪. Herrich‬התקף לב בצורה קלינית טובה‪.‬במיטה במשך ‪ 3‬שבועות וסיפקו להם את כל צרכיהם‪.‬‬‫ עלייה בפעילות גופנית בשעות הפנאי‪.‬וגילו שמושקעים סכומי כסף גדולים על חולים שעברו‬ ‫אוטם ולא חזרו למעגל העבודה (‪ 80%‬מכלל התקציב שהוקצב לנכויות)‪.)Coronary Heart Disease = CAD‬‬ ‫▪ בעשור האחרון יש ירידה של ‪ 30%‬בפטירה כתוצאה מאוטם ראשון‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬הניסוי נערך על‬ ‫קבוצת אנשים צעירים ששכבו‪ .‬במע' מוסקולוסקלטלית‪ .‬וככל שהאוטם גדול‬ ‫יותר יש צורך בזמן מנוחה ארוך יותר‪.‬‬‫▪ מניעה שניונית –‬ ‫ אבחנה‬‫ זמינות יחידות לטיפול נמרץ קרדיאלי (יחידות ניידות ויחידות בבתי‪-‬חולים)‪.‬‬ ‫שיקום חולי לב (שח"ל) – היסטוריה‬ ‫▪ בשנת ‪ 1912‬תיאר ‪ Dr.‬היא עדיין סיבת המוות המובילה בעולם המערבי ובארץ ( ‪= CHD‬‬ ‫‪.‬במע'‬ ‫הרספירטורית‪ .CO-‬המרכיב השני‬‫הוא דופק) ‪ ‬ירידה ב‪  Cardiac Output -‬ירידה ביכולת האירובית‪.‬‬ ‫הריך המליץ שחולה שעבר התקף לב ישכב במיטה לפחות ‪ 6-8‬שבועות ללא תזוזה כלל (ולא יקום‬ ‫מהמיטה במשך כל התקופה) – דר' הריך חשב שיש לתת מנוחה מוחלטת במשך ‪ 6-8‬שבועות עד‬ ‫שתהיה צלקת טובה‪ .‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬ ‫מבוא – שיקום חולי לב‬ ‫)‪Coronary Artery Disease (CAD‬‬ ‫רקע‬ ‫▪ למרות הירידה בתחלואה‪ CHD .‬במערכת הגסטרו‪-‬אינטסטינלית‪ .

‬‬‫ בשכיבה‪ .VO2max‬‬‫ אחרי ‪ 3‬שבועות של שכיבה יש ירידה של ‪ 27%‬ביכולת האירובית‪.‬לכן חשוב‬ ‫להקים את החולה ולהניע אותו‪.‬‬ ‫אפקטים שליליים על המערכת הרספירטורית –‬ ‫ שינויים במכאניקת הנשימה‪ .‬ביהח"ז מתרחב רק לצדדים וקדימה‬‫(לא לאחור) ואז או שמתאמצים יותר או שמורידים נפח נשימה‪.‬‬ ‫באופן נורמאלי‪ .‬‬ ‫כדי למנוע זאת יש צורך בעמידה ולא בתרגול במיטה‪.‬‬ ‫ יש ירידה בנפחי ריאה עקב התעייפות‪.‬‬ ‫* פרה‪-‬דיספוזיציה לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫בשנות ה‪ 60-‬יצאה ‪ Wenger‬בתוכנית – ‪ 14‬צעדים בשיקום לב (‪ – )14 Steps Inpatient‬היא‬ ‫יצרה תוכנית אחידה לכל המטופלים‪.‬‬ ‫* אטלקטזיס (תמט ריאתי – אזורים בריאה שקורסים וע"מ לפתוח אותם דרוש לחץ ומאמץ)‪.‬‬ ‫אפקטים שליליים על מערכת קרדיו ומוסקו' –‬ ‫ גורמים לירידה של ‪.‬‬ ‫כיום מתחילים לעבוד עם החולים מיד כשהם מתייצבים – בד"כ אחרי ‪ 1-3‬ימים מתחילים כבר‬ ‫בהליכה תוך כך שמוודאים כי לא מועמס עומס יתר על החולה‪.‬‬ ‫ אובדן עצם עקב חוסר שימוש = ‪ Disuse Osteoporosis‬בשל‪:‬‬‫* עצירה בגידול ועלייה בספיגת עצם‪.‬‬ ‫* צפיפות העצם יורדת בעיקר בעצמות נושאות משקל‪.CO-‬‬ ‫אחרי שכיבה ממושכת‪ .DVT -‬‬ ‫ ‪ – Orthostatic Hypotension‬נפילה של לחץ‪-‬הדם כתוצאה ממעבר משכיבה לעמידה‬‫(נפילה של למעלה מ‪ 10-20mmHg-‬שגורמת לירידת הפרפוזיה למוח)‪.‬‬ ‫* היפוקסמיה יחסית (ירידה ביחס ונטילציה ‪ /‬פרפוזיה)‪.‬‬ ‫הסיבה לנפילת לחץ‪-‬דם אצל הנבדקים היתה נפילת ל"ד בראש ויצירה של לחץ גדול באזור‬ ‫הרגליים במעבר לעמידה‪.‬‬ ‫אפקטים שליליים על המערכת המוסקולוסקלטלית –‬ ‫ אטרופיה של השרירים ‪ ‬ירידה בכוח (פי ‪ 2‬בגפיים תחתונות מאשר עליונות – מאחר והגפיים‬‫התחתונות עובדות באופן נורמאלי תחת ‪.‬‬ ‫שני השינויים האלו גורמים ל‪:‬‬ ‫* ירידה בנפחי ריאה באזורים נתמכים (בשכיבה על הגב – מאחורה)‪.‬‬ ‫* עלייה בהפרשת סידן מהגוף דרך הכליות‪.‬יש האטה בתגובת הרפלקסים הסימפתטיים‪.‬‬‫מאחר וההחזר הורידי תלוי בפעילות שרירים‪ .‬קצב חילוף החומרים יורד ‪ ‬הפוך לאימון אירובי‪.‬‬‫את השינויים שנמצאו בניסוי ניתן לראות אצל כל חולה שנמצא במיטה תקופה ממושכת‪ .‬‬ ‫כתוצאה מהירידה הדראסטית בלחץ דם‪ .‬יש רפלקסים סימפתטיים שגורמים לכיווץ של הוורידים ‪ ‬חזרה טובה יותר של‬ ‫דם ללב ‪ ‬עלייה ב‪.‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬ ‫ הייתה עלייה בהיארעות ‪ – DVT‬סיבה אחת ברורה לכך היא הסטאזיס של הדם בשכיבה‪.)WB‬‬ ‫ ירידה ביכולת אוקסידטיבית של המיטוכונדריות בשרירים – יש ירידה בכמות מיטוכונדריות‬‫וירידה באנזימים‪ .‬‬ ‫‪2‬‬ .‬הסרעפת עולה למעלה יותר ונפח ביהח"ז קטן‪ .‬בשכיבה לא משיגים ‪ TV‬ע"י הרחבת ביהח"ז‪ .‬אלא מאמצים יותר‬‫את הסרעפת‪.‬יכול להופיע טשטוש ראייה עד לעיוורון זמני‪.‬סיבה נוספת – מאזן נוזלים שלילי ונפח נמוך‬ ‫מגדיל את הסיכון ל‪.

‬קולות לב וריאות‪ .‫שיקום חולי לב ‪ -‬מבוא‬ ‫שיקום חולי לב ‪ -‬עקרונות‬ ‫עקרונות מנחים בבסיס התוכנית‪:‬‬ ‫▪ ‪ CAD‬הינה מחלה כרונית ופרוגרסיבית באסוציאציה לגורמי סיכון‪.‬‬ ‫▪ המודינמיקה נורמאלית ואבנורמאלית של מערכת לבבית‪.‬‬ ‫▪ פתולוגיה ופתופיזיולוגיה של ‪( CAD‬ארטריוסקלרוזיס)‪.‬סימפטומים (אנגינה וקוצר נשימה) – יש להשיג‬ ‫את הבדיקות מהר‪ .‬ע"מ לאפשר‬ ‫למיוקארד תנאים אופטימאליים להחלמה‪.‬‬ ‫▪ תהליך השיקום הלבבי דורש עבודת צוות מולטי‪-‬דיסציפלינארי ת (רופא‪ .‬אחות‪ .‬‬ ‫▪ אמצעי אבחון ומשמעות תוצאות הבדיקה‪.‬‬ ‫מבנה כללי של תוכנית השיקום‪:‬‬ ‫▪ שלב האשפוז – ‪ 4-5‬ימים (חולים לא יציבים בטיפול נמרץ – ממתינים שיתייצבו ורק אח"כ עובדים‬ ‫איתם)‪.‬‬ ‫‪3‬‬ .‬‬ ‫▪ פיזיולוגיה של מאמץ (תגובות לתרגול‪ .‬‬ ‫▪ ‪ 5‬כלי מדידה – דופק‪ .‬פיזיו')‪.‬תזונאית‪ .‬בתנאים משתנים ופירוש מדויק‪.‬‬ ‫ידע ומיומנויות נדרשות‪:‬‬ ‫▪ אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת קרדיו‪-‬פולמונרית‪.‬פרמקולוגי‪.‬ל"ד‪ .‬עו"ס‪ .‬‬ ‫שילוב פיזיותרפיסט‪:‬‬ ‫▪ טיפול נמרץ – חולים שעברו ניתוח מעקפים‪ .‬אק"ג‪ .‬‬ ‫▪ בסוף האשפוז – מבצעים מבחן מאמץ ‪.‬‬ ‫▪ במחלקות תו"כ אשפוז‪.‬‬ ‫▪ בסוף עושים מבחן מאמץ ‪ = All Out‬מבחן מאמץ מקסימאלי‪.‬‬ ‫▪ תוכנית התרגילים תתרום רק אם היא מתוכננת פרטנית לחולה ספציפי ומוערכת על בסיס קבוע‬ ‫בצורה אובייקטיבית‪.‬סוגי תרגול)‪.‬‬ ‫▪ טיפול רפואי ניתוחי‪ .Low Level‬‬ ‫▪ ‪ 5-12 – Out Patient‬שבועות – עדיין לא עובדים בעצימות גבוהה בשלב זה‪ .‬הפיזיו' מבצע עבודה נשימתית‪.‬‬ ‫▪ אחרי השחרור מביה"ח – במרכזי שיקום‪.‬‬ ‫▪ לפי תוצאות המבחן בונים תוכנית למהלך כל חייו של החולה‪.

‬עליו לפתח יותר‬‫לחץ מאשר במבנה שאחריו‪.‬‬ ‫▪ נשימה – בשאיפה ההחזר הורידי עולה (לחץ בביהח"ז נמוך מאשר בבטן ודם נכנס לביהח"ז)‪.‬‬ ‫בין חדר ימין לעליה ימין – מסתם טריקוספידלי‪.‬‬ ‫‪1‬‬ .‬‬ ‫▪ ככל שהיענות החדר גדולה יותר יש הגדלה של ‪.‬‬ ‫מחדר שמאל יוצאת האאורטה – דם מחומצן‪.‬עוצמת הכיווץ תהיה‬ ‫גדולה יותר (יש יותר קשרים בין אקטין למיוזין) – כששריר מוארך יותר בקצת ממצב הרפיה יש כיווץ‬ ‫חזק יותר (חוק ארנסט‪-‬סטרלינג)‪.‬‬ ‫▪ לעליה ימין נכנס ‪ – SVC/IVC‬עני בחמצן‪.‬ההחזר הורידי יקטן מאחר והתרחבות של ורידים‬ ‫גורמת להישארות הדם בוורידים‪.‬עובר יותר דם לחדר‪.‬‬ ‫▪ כיווץ שרירים‬ ‫▪ גרביטציה‬ ‫▪ היענות של ורידים – ככל שההיענות גבוהה יותר‪ .‬‬ ‫▪ יתר ל"ד וארטרוסקלרוזיס מגדילים את ה‪.‫שיקום חולי לב – ‪Coronary Arteries‬‬ ‫עורקים קורונריים‬ ‫אנטומיה‬ ‫▪ כל מה שיוצא מהלב הוא עורק וכל מה שנכנס ללב הוא וריד‪.‬‬ ‫בין חדר ימין לעורק פולמונרי – מסתם פולמונרי‪.‬‬ ‫ תלוי בכמות דם לפני הכיווץ‪.‬‬‫▪ ‪ – Preload‬יקבע את אורך הסרקומר לפני ההתכווצות – ככל שהנפח גדול יותר‪ .‬‬ ‫גורמים הקובעים את ה‪ Afterload-‬של חדר שמאל – לחץ באאורטה לפני הסיסטולה (או בסוף דיאסטולה)‬ ‫▪ מידת אלסטיות – ככל שהאלסטיות גבוהה יותר‪ .‬‬ ‫בין חדר שמאל לעליה שמאל – מסתם מיטרלי‪.‬‬ ‫▪ נפח בימין שווה לנפח בשמאל ‪CO(Lt)=CO(Rt) ‬‬ ‫▪ ‪ – Preload‬כמות הדם בסוף הדיאסטולה (לפני הכיווץ) =‬ ‫מה שנשאר בסוף הסיסטולה ‪ +‬מה שהתמלא בזמן הדיאסטולה‪.‬‬ ‫▪ התנגדות לזרימה פנימה – של מסתם טריקוספידלי‪.‬‬ ‫גורמים הקובעים את ה‪ Preload-‬של חדר ימין‬ ‫▪ נפח הדם שקיים בורידים (החזר ורידי)‪.‬‬ ‫▪ דופק (קצב הלב) גבוה מקטין ‪ – Preload‬דיאסטולה קצרה יותר‪ .‬‬ ‫לעליה שמאל נכנס וריד פולמונרי – עשיר בחמצן‪.‬אם יהיו מוצרים יהיה לחץ מוגבר‬ ‫באאורטה‪.‬‬‫ תלוי בלחץ שיש אחרי החדר (אחרי החדר השמאלי נמצאת האאורטה)‪.‬ה‪ Afterload-‬יהיה גדול יותר כי הוא צריך לעבוד כנגד לחץ גדול‬ ‫יותר‪.‬אין זמן מילוי ויש פחות דם‪.‬‬ ‫▪ ‪– Afterload‬‬ ‫ הלחץ שצריך שריר הלב לפתח כדי שתהיה הזרמה החוצה (ע"מ שיהיה כיווץ)‪ .‬‬ ‫▪ חדר שמאל הוא בעל המסה השרירית הגדולה ביותר (פי ‪3‬‬ ‫מימין)‪.‬‬ ‫▪ ‪ – Total Peripheral Resistance – TPR‬בכל העורקים בגוף‪ .Preload‬‬ ‫▪ ככל שהעלייה מתכווצת חזק יותר‪ .‬‬ ‫▪ נפח דם כללי‪.‬יש פחות התנגדות ו‪ Afterload -‬נמוך‪.‬‬ ‫▪ בין חדר שמאל לאאורטה – מסתם אאורטלי‪.Afterload -‬‬ ‫▪ מסתם אאורטלי – אם יש היצרות‪ .‬‬ ‫▪ מחדר ימין יוצא עורק פולמונרי – דם לא מחומצן‪.

‬‬ ‫▪ ‪ Afterload‬גבוה יפחית את ‪ SV‬וגם כוח אינטרופי נמוך מקטין את ה‪.‬‬ ‫מערכת שמאלית‪:‬‬ ‫▪ ‪ 2-4( Left Main‬ס"מ)‪:‬‬ ‫ )‪ – Left Anterior Descending (LAD‬עובר במחיצה בין החדרים ומגיע לאפקס ( ‪)LAD‬‬‫מקדימה‪.‬מתחבר לכלי דם‪ .‬‬ ‫פריקרדיטיס – דלקת בפריקרד שגורמת לנפיחות‪ .84%‬ואצל‬‫‪ .RIMA -‬‬ ‫‪2‬‬ .‬‬‫במצב כזה לא עושים פיזיותרפיה כלל‪.‬‬ ‫ ‪ – Circumflex‬עובר בין העלייה לחדר שמאליים לרוחב ועובר מאחורה‪.‬בין השכבות יש נוזל סיכה שמאפשר התרחבות‪.‬‬‫▪ ‪ – Circumflex‬מספק את‪:‬‬ ‫ אצל ‪ 12%‬מהאנשים מספק את הקיר האחורי של חדר שמאל (אצל ‪ .‬בליעה ובשכיבה‪.‬ה‪ SV-‬יהיה גדול‬ ‫יותר‪.LAD‬‬ ‫▪ ‪ – OM1‬התפצלות ראשונה‪.‬‬‫ בצד ימין – קיר קדמי של חדר ימין‪.‬ממוקד בסטרנום‪.Sinus node-‬‬‫ אצל ‪ 90%‬מספק את