P. 1
חוברת-סיכומים-שבוע-מבואות-כירורגיה

חוברת-סיכומים-שבוע-מבואות-כירורגיה

|Views: 812|Likes:
Published by Eti Achai

More info:

Published by: Eti Achai on Jun 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/02/2013

pdf

text

original

תואובמ עובש תואצרה ימוכיס

2



םיניינע ןכות

אשונ הצרמ דומע
4 פורפ ' גרבנרטש יעו תיגרוריכ הזאטסומה וירצומו םד יור
7 ד " בורטימד ר םילזונ , הצמוח ןזאמו םיטילורטקלא - סיסב
11 רפ ' סוארק פו יגרומה םלהב םילזונב לופיט
14 ד " ינורש ר םיעצפ יופיר
17 ד " ןרק ר הקיטויביטנאב שומישה תונורקע
20 פורפ ' סוארק דיאורייתהרפה לש היגרוריכ
22 ד " ר הילסע תיפוקסורפל היגרוריכ
25 פורפ ' ןמפוה םירביא תלתשהב תונורקע
27 ד " וקשרה ר דשה תולחמ
30 ד " ןושריק ר תעבטה יפ
35 ד " גחמ ר ' הנ לוכיעה תכרעממ םימומיד
37 ד " תילארשי ר יגרוריכה הלוחב תבהצ
40 ד " למיק ק ןתפסות תקלדו הפירח ןטב
43 ד " ןפייס ר םייעמ תמיסחב תיגרוריכה השיגה
45 ד " יזנכשא ר יגרוריכ תיגולוקנוא ה
47 פורפ ' רגולק הביקה לש היגרוריכ
49 פורפ ' רגולק בלבלה לש םילודיג
52 ד " קאוד ר סגה יעמה ןטרסל השיגה
55 ד " רמרק ר טשוה תולחמ
58 ד " קינטוחוס ר היגרוריכו הנוזת
64 ד " הילסע ר תינלוח רתי תנמשהב יגרוריכה לופיטה
66 ד " ר גחמ ' הנ םייגרוריכ םיכוביס
70 ד " ויאמ ר חותינל הלוח תנכהו יטירקה הלוחה
ד " ינורש ר תויווכ 73
ATLS
76 ד " סוחב ר





















3
וירצומו םד יוריעו תיגרוריכ הזאטסומה - פורפ ' גרבנרטש

םימומיד תריצעל הליעי תכרעמ שיש ללגב קר תירשפא היגרוריכ . ילכב קזנ שי העיצפ הנשי רשאכ
םד , תוכרעמ רפסמב הבוגת ררועמה רבד :
1 . היצקירטסנוקוזו – רוזאל םדה תמירז תא הדירומ + רוזאל תילטסיד היצטלידוזו
העיגפה .
2 . ה םימרוג שי לתודנאה לע פ ר י ידיאונ י ם ) השירק ידגונ ( – ל תמרוג לתודנאב העיגפ ןדבוא
וז תוליעפ .
3 . תויסט תודמצה – ג תוררחשמ ןה ןכ ומכו הינשל תחא תודמצנ תויסטה ידדועמ םימרו
השירק ) אמגודל ןיטסלפובמורתו ןילקיצטסורפ ( . ארקנ ינושארה שירקה platelet plug .
4 . םיירוטקירטסנוקוזו םירמוח תוררחשמ תויסטה ) םיירוטקירטסנוקוזו םינימא ( , םירמוח
השירקה ןונגנמ תא םילעפשמש םירמוחו םיטנגרגא .

ךות רצונ ןושארה תויסטה קקפ 1-3 עיגפה עגרמ תוקד ה , ןירביפ לש םיביסו תויסטמ בכרומ אוהו .
לש תויסט תמר 60-70 ףלא קיפסמ אלל חותינל ה םזגומ םומידל הנכס ) הלוחל ןיאש יאנתב
היתפותיצובמורת ( . מ הכומנ המר - 40 הווהמ ףלא נטנופס םימומידל ןוכיס י םי , קזנה אלל םג
חותינה ךלהמב יתמקרה . ךות רצונ ביצי שירק 10 תוקד .

קה ןונגנמ יזנירטניא לולסממ בכרומ השיר , יזנירטסקא , לש הכיפה שי ףוסבו ףתושמ לולסמ
ןירביפל ןגונירביפ ) ע " ןיבמורת י .( ע בוט תורבסומ אלש תוינילק תועפות ןנשי " נה ןונגנמה י " ל
) רוטקפב רסח םע םדא אמגודל 12 , תינילק העיגפ לכ ול ןיאש ( , ת שי ןכלו י יבגל השדח הירוא
םדה תשירק ךילהת – תירלולצה הירואתה ) תיאתה :( הברה םיליכמש םיאת םנשי tissue factor ,
תועיצפל םידעומש םירוזאב םיאצמנ ולא םיאת . השירקה ךילהתב םייזכרמ םה ולא םיאת ) ךירצ
רפסהמ המכס לע רובעל .( םייזכרמ םיבלש השולש שי ךילהתב : initiation, priming,
propagation . ת י אתל ףסונב איה וז הירוא תיסאלקה הירו , התוא הפילחמ אל איה . שירק תריצי
ותובצייתהו ) ע " שירקה ץוויכ י ( ךות םישחרתמ 10 העיצפהמ תוקד .
השירקה ןונגנמל ליבקמב , עמ הליעפמ העיצפה ' םיניניק לש , ע " רוטקפ י 12 . רמוח אוה ןיניק
היצקירטסנוקוזול םרוגש יביטקאוזו תימוקמ ןכלו םדה ילכ תורידחב היילעלו דאה עוצפה ם שח
ביבסמ המקרה לש תקצב , ל אוה ףא עייסמה רבד תורצה םומידה תריצעלו םדה ילכ לש .

ב עמל ףסונ ' עמ שי השירקה ' עמו השירק תענומש ' שירקה קוריפ לע תיארחאש . עמ ' הזילונירביפה
ג ע םדה שירק קוריפל תמרו " ןימסלפ י ) ןגונימסלפמ רצונש ( , שירקב ןירביפה תא קרפמ רשא
ףסונבו השירקה ירוטקפ תא בכעמ .

DIC – Disseminated intravascular coagulation – ש הניקת אל הלעפה שי ובש בצמ עמ ל '
השירקה . ב םג םישחרתמ תומקר לש העיצפ תעב םישחרתמש םיכילהתה לכ - DIC . שי רשאכ
עמ תלעפהל יוריג ' תריצע לש בצמ שי םיבכעמ לש קיפסמ זוכיר שי לבא השירקה ה ךילהת - DIC
) DIC aborted ( הרזחו הל סיזטסואמו . הלקת שי רשאכ ) םיבכעמ זוכיר ו קיפסמ אל / קזח יוריג וא
ידמ ( לש ךילהת שחרתמ DIC . םינטקה םדה ילכב ליחתמ ןונגנמה , םד ילכ םג ברעל לוכי ךא
םיינוניב . תויהל תולוכי 3 תורוצ :
1 . decompensated .
2 . Compensated – לש בצמ DIC אלל ינילק תועפות תו ) תוילמינימ תועפות וא ( הארנו
ףסונ סרטס תעב קר םימוטפמיס ) חותינ תעב לשמל ( , והשזיא שי םא תורקל לוכי הז
עובק סיספס ) לשמל , ב ומכ - SBE ( , יגולוקנוא הלוחב וא . לש הובג זוכיר הארנ הז בצמב
םדב ןירביפ קוריפ ימרוג ) D-dimers .(
3 . overcompensated .

םימרוגש םיבר םיבצמ םנשי ל - DIC ) תגצמב / רפסב :( םילודיג , םימוהיז , תויגולוקינג תויעב
) ריפש ימ ףיחסת , דועו םחרב תמ רבוע ( , תידבכ הקיפס יא ) השירק ירוטקפ לש רוציי ןיא ( ,
תושבייתה , הימרתופיה ) השירקה ינובלחו תויסטה דוקפתב תעגופ .( הזכ בצמב לופיטה םיתיעל
ןירפהב אוה , א ךרוצש ךילהתה תא ענמי רשא השירקה ירוטקפ ת , תומוקמב םימומיד ענמנ ךכבו
ףוגב םירחא .

4
elastography - Thrombo – הנחבמב םד םימש ובש ןיחבת , שירק תורצוויה תא תיטפוא םיקדובו
םדה . םידדמ רפסמ שי םיקדבנ :
- םד שירק רצוויהל ליחתמש דע ןמזה .
- ףרגה לש הדוטילפמאה – שירקה לדוגל דדמ .
- ףרגה לש החיתפה תיווז - שירקה תריצי תוריהמ .
- שירקה תוביצי .

ב יטיא רתוי ותורצוויה בצקו לודג רתוי שירקה תריציל ןמזה ןירפהב לופיט . שי הינפוטיצובמורתב
יטיא רתוי תורצוויה בצק . ריהמ קוריפ לבא תילמרונ הריצי שי תרבגומ הזילונירביפב . לש בצמב
אמ שירק לש דואמ הריהמ תורצוויה שי היצלוגאוקרפיה ביצי דו . ב - DIC םידדמה לכב הדירי שי .
הלוחה תטימ דיל תושעל ןתינ הזה ןיחבתה תא ) בר ןמז תוחקולש תוליגר הדבעמ תוקידב תמועל .(

םד יוריע :
םד יוריעל םיבר תונויסינ ויה רבעב . עמ תא וריכה אלש ללגב תונולשכ ויה הלחתהב ' ה - AB ןכלו
הזילומהמ האצותכ ידיימ תוומ היה . ב - 1795 ת םדאל םדאמ ןושארה חלצומה יוריעה דעו . ב - 1818
ל הטיש חתיפ אפור ו םד ףוסיא תודלוי לש תוומ עונמל ידכ ימצע יוריע . ב - 1900 םד יגוס ולגתה A ,
B ו - O ) םד גוס הלגתה םייתנש רחאלו AB .( ב - 37 ' בו ןושארה םדה קנב חתפנ - 39 ' ה הלגתה - Rh .
החלמ " ע ה - II יוריע תיגולונכט תא דואמ המדיק םדה . רשפיאו האופרה תא דואמ םדיק םד יוריע
מ םד דוביא ללגב םדוק עצבל היה ןתינ אלש םיבר םיחותינ עצבל א יביס .
ריעש ובשח הלחתהב החוטב דואמ היגולונכט הניה םד יו , םיעודי םויכ ךא 3 םיכוביס לש םיגוס :
1 . הנמל תויצקאיר ) transfusion reactions ( – כ - 5% תונמהמ . תורידנ םיתיעל קר שי דואמ
לש המאתה יא ללגב תינלטק הזילומה AB , שונא תויועט ללגב דימת ! ) 1:1,000,000 .(
םרותה לש םיטיצוקיול לש הבוגת ללגב תינלטק אל הזילומה שיש חיכש רתוי ) 1:25,000 .(
יכה הבוגתה חיכש איה ה הירקיטרוא וא םוח תיגרלא הבוגת תרגסמב ) 1% .(
2 . תוימוהיז תולחמ לש הרבעה – תרבעה ה איה םיקדייח חיכש רתויב ה , דימתש תורמל
םיסוריו לע םירבדמ ) HIV , HBV , HCV , HTLV , CMV .( םויה םיחיכשה םיקדייחה
םה םרג ) - ) ( פטס חיכש רתוי היה םעפ ' .(
3 . ינוסיח יוכיד – ינוסיח יוכידל םורגל הלוכי ןכלו רביא תמורתל הלוקש הניה םד תנמ ןתמ
םייוסמ . כש הארש אפור הליג הז תא רביא תלתשה תארקל םד תונמ רתוי םינתונש לכ
) הילכ ( , רתוי חילצמ חותינה ) רבגומ ינוסיח יוכיד שיש ללגב לתשה לש הייחד תוחפ שי .(
עמה דוקפתב הדירי שיש ואר הז תא וקדבשכ ' תינוסיחה . חא םירקחמ " רשק שיש ואר כ
ןטרס ילוח לש הזונגורפל םייוריע ןיב ) תויונשיה רתוי , רתוי רצק ןמז תונשיה דע , תודרשה
הכומנ רתוי .(

רבעב אלמ םד לש םייוריע םינתונ ויה . השירק דגונ םדב םימש םויכ ) טרטיצ ( םידירפמ ןכמ רחאלו
םדה תא ע " היביכרמל היצגופירטנצ י – םד תוירודכ ) packed cells ( , המסלפו תויסט ) תדרפומש
השירק ימרוגל , םינובלח ] ןימובלא רקיעב [ טטיפיצרפוירקו .( איה םד תנמ לש םייחה ךרוא 35 םוי ,
שחרתמ ןמזה ךשמב רשאכ storage lesion – הלוע תויצמוחה , םדה תוירודכמ אצוי ןגלשאה ,
תדרוי תוירודכב םימיזנאה תומר . תובקעב תבהצ חתפל לוכי תונשי תונמ הברה לבקיש הלוח
ןיבולגומהב הדיריו הזילומה . וחל ריזחהל שי תובר םד תונמ לש ןתמ רחאל המסלפ םג הל , פע " י
לש תוקידבו ינילקה ובצמ PT/PTT תויסטה תמרו .

חותינה רחאלו ןמזב הלוחב םימומיד עונמלו םד תונמב ךרוצה תנטקהל םיכרד :
1 . חותינה ינפל :
o םומידל תישיא הייטנ לש הירוטסיה – תסוב , תולקב העיצפ , רבעב רתי םומיד .
o החפשמב םמדל הייטנ – עמב תוערפההמ קלח ' שירקה תויתשרות ןניה ה .
o תולחמ / םיוולינ םיבצמ – ןויריה , תוריאממ , וכו תמחש ' .
o תופורת – ןיריפסא , השירק ידגונ . תויסטה לש ךיפה יתלב בוכיעל םרוג ןיריפסאש ללגב ,
תושדח תויסט קיפסמ ורצוויש ידכ חותינה ינפל ןמז קיפסמל ותוא קיספהל ךירצ ) כ - 5-7
םימי .(




5
םילוחה תא קליח טרופפר ל ןוכיס תוגרד :
הגרד I – לק חותינ רבועש ןוכיס ימרוג ילב הלוח – הקידב םוש תושעל ךירצ אל .
הגרד II – מ חותינ רבועש ןוכיס ימרוג ילב הלוח א יביס – עצבל שי ו תויסט תריפס - PTT .
הגרד III – לודג חותינ רבועש הלוח לש הירוטסיהב םייוסמ דשח שי , םומידל הנכס םע חותינ
נ וא יביסמ יחומ ךות חותי – תויסט , PT , PTT , םומיד ןמז , יטילונירביפ בצמ תלילש .
הגרד IV – דואמ הדישחמ הירוטסיה , דבכ תלחמ , תוילכ תלחמ , תוריאממ – נה תוקידבה " ל +
יגולוטמה ץועיי .
o חותינב ימצע ייוריעל שמשתש םד תנמ הלוחהמ תחקל רשפא חותינה ינפל םייעובש .
רשאכ קר הז תא תושעל רשפא לעמ ןיבולגומה שי 11 . הנמ תוחפל םורתל לוכי אירב םדא
יאוול תועפות אלל תחא .
o ןיטאופורתירא – EPO – חותינה ינפל תונמ רתוי תחקל רשפאמ .
o Acute normovolemic hemodelution – ע חפנ םיריזחמו םד תנמ םיחקול " י
ימנא תצק לבא ימלוומרונ אוה הלוחהש ךכ םידיאולטסירקו םידיאולוק . הלוחה םא
חותינב םמדמ , חותינה ןמזב ולש םדה תא ול תתל רשפאו ךומנ טירקוטמה םמדמ אוה
וירחא וא ) םד תוירודכ תוחפ דבאמ אוה םמדמ הלוחה רשאכש הז ןורתיה .(

2 . חותינה ןמזב :
o הנוכנ תיגרוריכ הקינכט .
o םיינכמ םיעצמא – ץחל , הרישק , הריפת .
o םיימרת םיעצמא – םוח – תילמשח ןיכס ) electrocautery ( , רזייל ןיכס ; רוק – תופיטש
תורק , האפקה ) כ אל " תורקה תוטישב םישמתשמ כ – ןוגנמ תא תבכעמ הימרתופיה
השירקה .(
o םיימיכ םייעצמא – ימוקמ ןירפניפא , ג ' ןיטל , זולולצ , ןגלוק ) 3 תשרכ םישמשמ םינורחאה
השירקה ךילהת שחרתמ םהילעש .(
o ה תא ףוסאל תרשפא שי חותינה ידכ ךות הרזחב ול תתלו דבאמ הלוחהש םד ) ןוניס רחאל
יוקינו .(

3 . חותינה רחאל :
o יתפורת לופיט – לזרב , EPO ) יוריע םיבייח אלש םיילובג םירקמב .(

יוריעל תויצקידניא :
o חפנ תרזחה
o ןצמח תאישנ רשוכ תחטבה
o השירק ירוטקפ ןתמ

ונעט רבעב ל תחתמש ןיבולגומהב יביטקלא חותינל הלוח סינכהל רוסאש - 10 ) טירקוטמה 30% .(
ןיבולגומהל עיגמ אוהש דע בל תקופת הלעמ אל אירב םדאש עודי םויכ 7 .
םילזונ לש הרזחהל םילוקוטורפו יטוקא םד ןדבואל םדא לש תויגולויסיפ תובוגת שי תגצמב .

















6
םילזונ , הצמוח ןזאמו םיטילורטקלא - סיסב - ד " בורטימד ר

ירצמ בכרומ םילזונ ןזאמ םדספהו םילזונ תכ . הטאידהמ איה םילזונ תכירצ ) לכואו הייתש ( ןכו
ע " םינוש םירמוח קוריפ תעב ילובטמ רוציי י . ב םילזונה ןדבוא םדא ןב כ אוה רגובמ - 2-3 רטיל
םויל םילזונ , לש בצקב 1.5 – 2.0 ml/kg/hour . ןתשב אוה םילזונ ןדבוא , העזה , המישנ , האוצ ,
ו יגולותפ ןפואב לושלשב , וכ נוש םיזקנו תויו םי ) דועו הדנוז ( , םימומיד , ללחב םילזונ תורבטצה
ישילש ) הרואלפ , ןטבה ללח .(
1 . Urine: 1200 – 1500 ml/day; 50%
2 . Lungs: 500 - 700 ml/day; 30%
3 . Skin: 200 – 400 ml/day; 15%
4 . Feces: 100 – 200 ml/day; 5%

ל תחתמ םידליב - 21 ק " וי ההובג איה תימויה םימה תכירצ ג ןיב הענו רת 2-6 ml/kg/hour , תולתכ
לקשמב .
הס " םדאב םימה כ ) TBW ( םיווהמ כ - 45-60% ג לקשממ ףו . ליגה םע דרוי ףוגב םימה זוחא , אוהו
םישנב רתוי ךומנ . 2/3 םה םילזונהמ יאת ךות םי ) ICW ( , יאת ץוח ראשה םי ) ECW ( , המ הזו
ע דדמנש " תינפוג הקידבבו םד ץחל י .
ICF ECF Ion
7 -10 mEq/L

136 -146 mEq/L

Na
3 mEq/L

98-106 mEq/L

Cl
10 mEq/L

22-26 mEq/L

HCO3
Very low

8.4 – 10.2 mg%

Ca
150 mEq/L

3.5 – 5.1 mEq/L

K

םינומרוה םה םיטילורטקלאהו םילזונה ןזאמ לע םיעיפשמה םיירקיעה םימרוגה ) ANP , ADH ,
ןורטסודלא , PTH , יצלק ןינוט , וכו ןילקיצטסורפ ' ( , תוילכהו אמצה ןונגנמ . םיתסוומש םירביאה
חומה םה ןזאמה תא , תוילכהו לנרדאה .
ולש יוושכעה םילזונה סוטטסב בשחתהל שי םדאל תתל שיש םילזונה תומכ תא בשחל ידכ ,
רובעל וילעש חותינה גוסבו עקר תולחמב . Normal saline ןמטרהו ) Ringer's lactate ( ש םה םהינ
תוינוטומרונ תוסימת .
בכרה Normal saline ) % .9 0 NaCl :(
o Natrium: 154 mEq/L
o Chlor: 154 mEq/L
o pH: 5.0
o Osmolarity: 308 mosm/L

ןמטרה בכרה :
o Natrium: 130 mEq/L
o Kalium: 4 mEq/L
o Calcium: 3 mEq/L
o Chlor: 109 mEq/L
o Lactate: 28 mEq/L
o pH: 6.0
o Osmolarity: 278 mosm/L


סיזודיצאל םורגל לכונו טטקל קרפמ אל ולש דבכהש םושמ ןמטרה ןתינ אל יתמחש הלוחל , ןכל
תינוטרפיה הסימת לבקי הזכ הלוח .
7

הלוחה לש ימלווה בצמה תכרעה :
o תילאקיזיפ הקידב – ל תדידמ " ד , קפוד , רועה רוגרוט , תוירירב שבוי , ןתש תקופת . פע " י
דבואה זוחא תא ךירעהל לכונ םיאצממה ףוגה לקשממ ן :
o 3 – 5 % : Oliguria; dry mucous membranes.
o 6 – 10 % : Orthostatic hypotension; apathy, tachycardia, poor turgor.
o 11 – 15 % : supine hypotension; cool skin.
o 20% < : coma; anuria; hypothermia; circulatory collapse
o הדבעמ תוקידב – ןרתנה זוכיר ) ז םימל רושקה ןוי וה ( , המסלפה תוירלומסוא ) Osmolality =
( Na X 2) + (Glucose/ 18) + (BUN/2.8) ( , איה הניקתה תוירלומסואה 280-290
mosm/l , יסיסב יצמוח ןזאמ , םדב םיזגו .

תיסיסבה הכירצה תא תוסכל ידכ חותינ רדחל סנכנש ינפל דוע םילזונ הלוחל תתל שי דוביאהו
גולויזיפה י םילזונה לש ) 2ml/kg/hour ( . חותינה ינפל םוצב םייוצמ םילוחה , דיפקהל בושח ןכלו
חותינה ינפ דוע יגולויזיפה דוביאה יוסיכ לע . ןמטרהב וא ליגר ןיילסב םישמתשמ . תינה ךלהמב חו
יגרוריכה דוביאה תא תוסכל שי , חותינה גוסב תולתכ . ב רבודמ תפסות לש - 4/6/8-10
ml/kg/hour ט רובע תילאמינימ המואר / תינוניב / המאתהב השק . איה תילאמינימ המוארט
םיינזוא יחותינב , םייניע , תויספויב , םידקש תאצוה . תינוניב המוארט – עקב ןוקית , הימוטקדנפא
וכו ' . ךרי קרפ תפלחה איה השק המוארט , יעמ תתירכ , וכו דש תתירכ ' . ךישמהל שי חותינה רחאל
ה לש ובצמ יפל םילזונה ןתמב הלוח , ע " םיינויחה םינמיסה רוטינ י , ןתשה תקופת ) ינילקה דדמה
רתויב בוטה – רגובמב 0.5-1 ml/kg/hour ( , CVP וכו ' .
היינש הגרדמ תויווכ םע םילוחב , פע םילזונ תתל שי " דנלקרפ תאחסונ י – 2-4ml/kg/burn area .
תתל שי 50% ךות םילזונהמ 8 תויווכהמ תונושארה תועשה , 25% ךות 8 ועש תופסונ ת , ו - 25% ךות
דוע 8 תועש . תיתיילכ הקיפס יאל הנכס תובקעב םידיאולוק תתל אל יוצר . תוממדמ תויווכה םא
םד תונמ ןתמ לוקשל שי .

םיטילורטקלא
םיטילורטקלאה ןזאמ לע םיעיפשמה םינומרוה :
o ןרתנ - Renin; Angiotensine; Aldosterone; Atrial Natriuretic Peptide; altered by
ADH.
o ןגלשא - Aldosterone; Epinephrine; Insulin; Intrinsic Renal mechanism
o ןדיס - PTH; Calcitonine; Vitamin D

הימרתנרפיה : > 150 mEq/L
לוכי ה הימלוופיה לש בצמ ללגב תויהל ) תואקה , םילושלש , תקפסמ אל םילזונ תכירצ ( ,
הימלורפיה וא הימלוומרונ . ינונשי הארי הלוחה , תויוצווכתהמ לובסי , יחומ ךות םומיד , םיסקלפר
םירע , המוק . לופיט – םיינוטופיה םידיאולטסירק .
לש בצמ תידיימ תוברעתה שרוד הימלוופיה , ל םרוגש םושמ את ךות םילזונ רסח י . ךירצ ןוקיתה
ריבס בצקב תויהל – דע 0.7-1mEq/L/hour . תיחומ תקצב תויהל הלוכי ידמ ריהמ ןוקיתה םא .
יתה ב וראשי םימהש ידכ ןרתנ םע םילזונ םע היהי הלחתהב ןוק - ECW חא קרו " ורבעי םימה כ
םיאתה ךותל .

הימרתנופיה : >135meq
מ הכומנ המר - 123 תיחומ תקצבל םורגת , מ הכומנ המר - 100 תוימתראל םורגת , הדירי
תויליטקרטנוקב .
וא תיתימא תויהל הלוכי הימרתנופיהה pseudo ) רה ךא הניקת המרה הקידבב תולבקתמה תומ
תוכומנ – הימדיפילרפיה , הימניאטורפרפיה ) MM , הימנילובולגורקאמ ( , הימקילגרפיה .( והז בצמ
יטוקא וא ינורכ ןפואב אטבתהל לוכיש ןכוסמ ) דואמ םיכומנ םיכרעל עיגהל לוכי הז ינורכב .(
יללכה םילזונה בצמב היולת הנחבאה , ןתשה לש תוירלומסואהו ןתשב ןרתנה בצמ .
הימלוורפיה לש בצמ – CHF , סיזוריצ , תיטורפנ תנומסת
הימלוומרונ לש בצמ – םימ לש תמזגומ הייתש , SIADH , ESRD
הימלוופיה לש בצמ – ןתשב ןרתנ דוביא םע תיטירפנ הלחמ
8
ה לופיט ב אוה - normal saline , םילזונ תלבגה םינתשמ . לופיט ינוטרפיה ןיילסב השעי רשאכ קר
יטמוטפמיס הלוחה , שיו קיספהל ל םיעיגמ םיכרעה רשאכ ו - 130 .
ןרתנה רסח בושיח : TBW x 140-(measured natrium) . דע תויהל ךירצ ןוקיתה בצק
1mEq/L/hour . םיכיפה יתלב םייונישלו חומב היצזינילאימהדל םורגל לוכי ידימ ריהמ ןוקית .

הימרולכרפיה
רבעמל בושח רולכ CO2 ב - RBC הביקב הצמוח רוציילו . הכירצמ עובנל הלוכי הימרולכרפיה
הטאידב תרבגומ , יתיילכה יוניפב הדירימו םילזונ יוריעמ . םניאש םילזונ ןתמב אוה לופיטה
רולכ םיליכמ .

הימרולכופיה
הדנוזב ךשוממ זוקינ וא תובורמ תואקהמ תמרגנ , לש בצמב בורל הוולמו Hepokalemic
hepochloremic metabolic alkalosis . ופיטה ע השעי ל " רולכ ליכמה יוריע ןתמ י ) ךרוצה תדימבו
ןגלשא םג ( הערפהה בושיח : Body weight X 0.2 X (Cl desired-Cl measured).

הימלקרפיה : > 5.5 mEq/L
םיאתה ךותב אצמנ ןגלשאה בורש ללגב , ללוכה ןגלשאה קשמ תא תפקשמ אל םדב ותמר . הברה
ופיה לש בצמ םימעפ / ללגב עבונ הימלקרפיה טלחומ רסח ללגב אלו יאת ךותו ץוח רודמ ןיב רבעמ .
הכיעמ תעיגפמ םרגיהל הלוכי הימלקרפיה , ןשי םד ןתמ , ליניצקוסב לופיט - ןילוכ , הימנא
תיטילומה , יתיילכ הקיפס יא , סיזודיצא . םירירש יקותישל םורגל הלוכי הימלקרפיה , תוערפה
בל םודלו בצק . לופיט :
o Calcium gluconate I/V .
o Glucose + insulin: 500 ml, 5% glucose + 15 units insulin I/V .
o Bicarbonate.
o Hyperventilation.
o Resins.
o Steroids.
o Beta agonists: Ventolin.
o Dialysis.

הימלקופיה : < 3.5 mEq/L
רסח עמב דוביאמ עובנל לוכי ןגלשאב ' לוכיעה ) םילושלש תואקה , הדנוז , הגיפס תת , שומיש
לשלשמב םי ( , ןתשב דוביאמ ) םזינורטסודלארפיה , תיטורפנ תנומסת , םינתשמב שומיש ( , מו - shift
םיאתה ךותל ) ןילוסניא , סיזולקלא , ב שומיש - β םיטסינוגא .( קאב תוארל ןתינ " ילג ג U , תחטשה
ילג T , תכראה QT , תוחינצ תוארל ןתינ םיתיעלו ST , עטקמ תכראה PR , ילג P םיטלוב . הנומתה
ולת תינילקה םדב המרב הי – םירירש תשלוח , דורי סונוט , םידורי םיסקפר , בצק תוערפה .
ב ןגלשא ריזחהל דואמ השק - IV : סיטיבלפל םרוג אוהש ללגב ירפירפ דירול ריזחהל רשפא יא ,
יאו - בצק תוערפהל םורגל לוכי ידמ הובג זוכירש ללגב יזכרמ דירול ריזחהל רשפא . ללגב ףסונב
יאת ךות ןוי רקיעב אוהש , םיאתב יתימאה רסחה והמ בשחל השק . לש רסחש איה הכרעהה
1mEq לש רסח אוה המסלפב 150-300 יפוג ללכ . אוה ןגלשא לש ירקיעה רזחהה ולא תוביסמ PO .
מ רתוי תתל אל בושח - 40mEq/hour ןגלשא . ןוגכ תוולנ תועפותב םג לפטל בושח רסח םויזנגמב ,
סיזולקלא , הימקילגרפיה .
הניה הימלקרפיה תנכוסמ דואמ הערפה . יוניפב הדירימ וא םיאתהמ האיצי ללגב םרגהל הלוכי
תוילכב .

יסיסב יצמוח ןזאמ :
ןכלו ףוגב תללוכה תומכהמ המכו המכ יפ הלודגה ןמימ ינוי תומכ לש הכירצו רוציי שי םוי לכב
םיקזח דואמ תויהל םיכירצ ןוקיתה ינונגנמ . ינוי תומכב יולת יסיסב יצמוחה ןזאמה ןמימה
טנוברקיבה תומכבו .




9
םיניקת םיכרע :
pH = 7.35 – 7.45
pCO2 = 35 – 44 mmHg
HCO3 = 22 – 25 mEq/L

רוריב יבלש : תצמח שי םאה ) ל תחתמ - 7.35 ( תססב וא ) לעמ 7.45 ( ? השק איה הערפהה םאה ) לעמ
7.55 , ל תחתמ - 7.2 ( ? זוכירב יוניש שי םאה CO
2
ב יונישה תא ריבסמ הז םאהו - pH ? ביכר שי םאה
ילובטמ ? ה המ - anion gap ) לעמ םאה 12 ( ?
ב יונישה תילובטמ הערפהב - pH בו - PCO
2
ןוויכ ותואב םה , םה םייונישה תירוטריפסר הערפהבו
םידגונמ םינוויכב . הריהמ דואמ איה תירוטריפסר היצסנפמוק , תילובטמ היצסנפמוק וליאו
רתוי בר ןמז תחקול .









10
ילזונב לופיט יגרומה םלהב ם - פורפ ' סוארק

םיבלש רפסממ בכרומ המוארטב לופיטה :
1 . תינושאר הקידב
2 . האייחה
3 . תינשמ הקידב ) תידוסי (
4 . יביטיניפד לופיט
5 . יוניפ
6 . םוקיש

תינושאר הקידב :
Airway – ריווא ביתנ תחיתפ , ןצמח ןתמ , שמע בוציי " צ
Breathing – דצל הטוס אל הנקהש הקידב ) הזחל ןמיס - ריווא ( , דוג ראווצ ידירו ש , העונת
תירטמס / אל - הזחה תיב לש תירטמס , הזחה תיב שושימ , ראווצה תקידב , המישנ תולוקל הנזאה
םידדצה ינשב .
Circulation – דמ די לו קפוד ת " ד , םיינוציח םימומיד תריצע ) רבכ רוצעל ךירצ םילודג םימומיד
הלחתהב , ינפל A ( , םייוריע תסנכה .
Disability – נ הקידב רקיעב תיגולוריו
Exposure – עוצפה לש תללוכ הקידב םשל הטשפה

הזח םוליצ םישוע ןוימב , שמעו ןגא " צ ) רבכ םישוע םימעפל םויכ CT ( , הדנוזו ילופ רטתק תסנכה .
תקידב FAST – םיעובק םירוזא רפסמב םד םישפחמ הבש דנואסארטלוא תקידב – הילכ ןיב
דבכל , בלבל ירוחאמ , ןתשה סיכ לעמ .

מ הקידב תינש – לגר ףכ דעו שארמ האלמ הקידב . רוזחל שי הלוחה בצמב תורדרדתה שי םא
בלשל A . CT וראשנש םיסיסר הארמו ףוגה ךותב בצמה לש הבוט הנומת ןתונ אוה יכ רזוע דואמ
םינפב .

תונושארה תועשב עוצפה תא תונכסמש תונוש תועיגפ ןנשי – ריווא יכרד תמיסח , הזח - ריווא ,
תיבבל הדנופמט ו דוע . ימינפ םומידו ינוציח םומידב זכרתנ הז רועישב . שי ימינפ םומיד םע עוצפ
יבל רהמ רתויש המכ תונפל " חותינ רדחל ריבעהלו ח . הנופמ תויהל בייח םלהב הלוח יללכ ןפואב
יבל " םדקהב ח ) ירחא רבכ B , ךרדב םישוע םילזונב לופיט .(

םלה תרדגה :
רל היזופרפב הערפה הנשי ובש ינילק בצמ םיטילובטמו ןצמח תקפסאב העיגפ שי ןכלו תומק
ו ב יוניפ CO
2
םזילובטמ קוריפ ירצותו . םלה יגוס :
o ימלוופיה םלה - םילזונ דוביא שי םהב םיבצמ : אלמ םד ) יגרומה םלה - םומיד ( , המסלפ
) ב םינובלחו םילזונ דוביא תויווכ ( , םיחלמו םימ ) תושבייתה ( , םייצמוח םילזונ ) תואקה (
םייסיסבו ) שלש לו .( דבאש לזונה תרזחה אוה ירקיעה לופיטה .
o ינגוידרק םלה – בלה דוקפתב העיגפ . איה הבושח יכה הביסה MI , הזח םג תויהל לוכי לבא -
ץחלב ריווא ) בלל םדה תקפסא תעגפנו םייתאירה םידירוה לע ץחל שי ןכלו ( , myocardial
contusion ) ל הרישי המוארט בל ( , הדנופמט , יתפערס עקב ) בה ירבא הזחל םיסנכנ ןט
בלה לע םיצחולו .(
o יטפס םלה – תיסחי הימלוופיה שי , יא - יאו ןימי בל לש הקיפס - םימרוגש לאמש בל לש הקיפס
יטפס םלה לש םינוש םיגוסל דחיב .
o ינגוריונ םלה – מעב ךתח ללגב לשמל " העיגפה הבוגל תחתמ םד ילכ לש הבחרהל םרוגש ש
) spinal shock .(
םלהב עוצפ עיגמ םא , וג ינגוידרק םלה ןיב לידבהל רוזעל לוכי ראווצה ידירו שד ) ראווצ ידירו
םיטלוב ( ימלוופיה םלהל .




11
םלה לש היגולויזיפותפ :
ע רמשנ םדה חפנ " עו םיחלמו םילזונ תטילק לש ןוזיא י " ע םתאצוה י " הילכה י , העזהו יודיא .
תיללכ היצקירטסנוקוזו שי םד דוביאב ) םינימאלוכטק רורחש תובקעב ( ל לע רומשל תנמ לע " ד
בלל םד תקפסא רמשלו , םירירשלו חמל . םינימאלוכטקה תוליעפ תובקעב תקפסאב הדירי שי
םיינויח תוחפ םירביאל םדה , ו רוויח הלוחה , רקו עיזמ . םע הידרקיכט שי pulse pressure ) PP (
ןטק . רפירפ םידירו ץוויכ שי י בלל םד סייגל תנמ לע םי . רי שי םילזונ דוביא ללגב ב הדי - preload ,
ב היילעל םרוג םיקרועה ץוויכ - afterload נימאלוכטקהו יבויח יפורטוניא טקפאל םימרוג םי
תויליטקרטנוקה תלדגהלו .
Preload – כ - 70% עמב אצמנ םדהמ ' תידירוה . ה תא עבוק ידירוה רזחהה - end-diastolic volume
) EDV .( ש לככ - EDV הובג רתוי , הלדג בלה לש תויצוויכה . כל ב הדירי שי םלה לש בצמב ן - CO .
Afterload – תירפירפה תדוגנתל םדה סחי ןיב יולת , ה לע העיפשמ םדה תוגימצ םג - afterload ,
ןיבולגומה אוה הלוחל ילמיטפואה בצמה ןכלו טירקוטמה לש היצקנופ איהש 10 , טירקוטמה
30% .
ךרעב אוה םדה חפנ 7% רגובב ףוגה לקשממ , ו - 8-9% דליב . ונ תרזחה יבגל בושיחב היולת םילז
לופיטל הבוגתה יפלו רעושמ ןדבוא .

יגרומה םלה :
םלהה תוגרד :
Class I – כ לש ןדבוא - % 15 םדה חפנמ ) 750 מ " ל .( הנטק איה תימנידומה העפשה . לב יוניש ןיא " ד
) היצקירטסנוקוזו תובקעב הילע טעמ וליפא ןכתת ( , המישנבו קפודב , הלק הידרקיכט הנשי . ןיא
מב ךרוצ ץוחבמ םילזונ ןת – ךות דבל ךכ לע הצפמ ףוגה 24 תועש .
Class II – לש ןדבוא % 30 - 15 םדה חפנמ ) 1500 - 750 מ " ל .( הארנ לעמ הידרקיכט 100 , האינפיכט ,
ב הדירי - PP . לב יוניש ןיא " ד ילוטסיס ) םירפירפ םד ילכ ץוויכ ללגב תצק תולעל לוכי ילוטסאידה .(
דחפו הדרח ינמיס הארמ עוצפה . טתק ןתמ הארי ר 20-30 מ " העשל ןתש ל ) אוה ליגר קפסה 0.5-1
מ " קל ל " העשל ג .( רזחהב אוה לופיטה םידיאולטסירק .
Class III – לש ןדבוא % 40 - 30 םדה חפנמ ) 000 2 - 1500 מ " ל .( לב הליפנ שי " ילוטסיס ד . הארנ
הידרקיכט , האינפיכט , ילטנמ םייוניש י ם . ל ו םד יוריע תתל םיבייח הז הלוח - FFP סחיב לש 1:1 ,
פע " תינילקה הבוגתה י .
Class IV – מ רתוי לש דוביא - % 40 םדה חפנמ ) לעמ 2 רטיל .( םייח ןכסמ בצמ והז , השק הדירי שי
לב " ד ) לש םיכרעב ילוטסיס 40-50 ממ " כ ( , הידרקיכט , PP רצ , םישק םילטנמ םייוניש ) רשפא יא
הלוחה םע רבדל , הרכה רסוחמ תויהל לוכי אוה ( , ןתש ןתמ ןיא , רקו רוויח רוע . ה בצמ והז שרוד
הריהמ תוברעתה ע " יגרוריכ לופיטו םילזונ י . .
מ רתוי לש ןדבוא - 50% הרכה דוביאל םרוג םדה חפנמ , לו קפודב הדירי " הדידמל ןתינ וניא ד .

םלהה בצמ לע םיעיפשמש םימרוג ) הדבאנש םדה תומכל סחיב םלהה לש הגרדה :(
o רגובמ ליג
o העיצפה תרמוח
o עקר תולחמ ו לבקמ הלוחהש תופורת
o פה םוקימ עיצ ה
o ןמזה ךשמ ינושארה לופיטל דעו העיגפהמ
o יבל העגה ינפל לביק עוצפהש לופיט " ח

לופיט :
יזכרמ דירו ךרד תויהל לוכי םלהב לופיט , םצעל תורישי וא לגרב דירו .
יפל ATLS םיחתופ םלה עוצפל 2 תוקידבל םד םיחקולו םייוריע ) םד יוריעל הבלצה ללוכ .(
ב לש הריהמ הפלזה םינתונ הלחתה 2 רגובמב רטיל ) 20 מ " קל ל " דליב ג .( קוח יפל היהי םילזונ ןתמ
3 ל - 1 : םינתונ םד ןדבוא רטיל לכ לע 1 םד רטיל + 3 םילולצ םילזונ רטיל . םיצילממ רבכ םויכ
לש סחיב תתל 1:1 .
לופיטה תחלצהל םידדמ – ל " ד , קפוד , CVP ) ידירו ץחל ( , wedge pressure , CO , A-VdO
2
, ICP
) שאר יעוגפב ( , תומקרב ןצמח חתמ לש תוקידב . םידדמ ימיכויב י ם : pH , טטקל , base deficit , ו -
pH / CO
2
הביקב . ילאטנמה בצמל בל םישל שי תינילק הניחבמ , קפוד , המישנה בצקו ןתש ןתמ .
דע דביא אוהש ךירעהל ןתינ םילזונה רזחהל תוריהמב ביגה הלוחה םא 20% םדה חפנמ , ת הבוג
האנפיכטה הוולמה תפלוח , לש םד ןדבא לע םיעיבצמ הירוגילואו הידרקיכט 20-40% . הבוגת
לעמ לש םד ןדבא לע עיבצמ םילזונ רזחהל הבוגת רסוחוא תילאמינימ 40% .
12

אלו טלשנ יגרומה םלה ןיב לידבהל בושח - טלשנ . קספוהש םומיד היה ובש בצמ הז טלשנ םלה –
ונ ןדבוא ללגב םלהב הלוחה םילז , ףסונ ןדבוא ןיא לבא . ןפואב קספוהש םומיד שי טלשנ אל םלהב
ףוגה לש היצקירטסנוקוזו ללגב ינמז , הארנ זאו שדחתי םומידה םילזונ הלוחל ןתינ רשאכ לבא
ל לש הנטק היילע " חאו ד " הקזח הליפנ כ . לש תלבגומ תומכ םינתונ טלשנ יתלב יגרומה םלהב
ל תולעל ידכ קר םילזונ " דע ד 80 ממ " כ ) ארקנ הז לופיט hypotensive resuscitation ( – הז לעמ
בצמה תרמחהל ןוכיס שי . תעיגפ םע םילוחב שאר , ל " לש ד 80 ממ " תויהל לולעו ידמ ךומנ אוה כ
קזנ לל םילעמ ןכלו יגולוריונ " כ לש ד - 100 ממ " כ .
רוטקפ 7a טלשנ וניאש יביסאמ םומידב לופיטב ליעיכ םויכ חוכה , תועיצפב רקיעב
תויגרוריכוריונ .









































13
םיעצפ יופיר - ד " ינורש ר

ימרדיפאה תא תרבועש תרדוח העיגפ שי רשאכ ע ןקותמ אלש קזנ שי ס " תושדחתה י , העיצפבש ךכ
האלמ היצרנגר ןיא וזכ , תיתקלצ המקר לש תוברועמ אלא . רועה תולופת תויוצמ סימרדב – יקיקז
רעיש , לב וכו בלח תוטו ' . עצפ יופיר תיסחי םהש םיבלש לש ףצרב שחרתמה בכרומ ךילהת אוה
שארמ םיעובק .

יופירה יבלש :
1 . תקלד – סיזאטסומה / ירוטמלפניא בלשו היצלוגאוק .
2 . היצרפילורפ – ע עצפה תמקר לש סולכיא " םיטיצוניטרקו םיטסלבורביפ י , הזנגויגנא
עצפה תוצווכתה לש הלחתהו ) wound contraction .(
3 . הלשבה – ה רקיע שחרתמ הפ - wound contraction ו - remodeling .

השירק ךילהת לח תקלדה ךילהת תליחת יפל , עצפה יופיר יבלשב ללכנ וניא אוה ךא . לש הז לש
ךשמנ השירקו סיזאטסומה 5-10 רורחיש שי הירחאו הקזח היצקירטסנוקוזו שי ןהבש תוקד
םד שירק תריציו . ירקיעה םיניקוטיצה םה הז בלשב םי 78 TGF-β ו - PDGF . תונויסינ שי םויכ
ולא הלידג ימרוג תרזעב לופיט . עצפה יופיר ךילהתל םוגיפ קפסמו ןירביפו תויסטמ יונב שירקה ,
המקרה לש תשדוחמה הינבלו .
םיאת םידדונ ןכמ רחאל , רקיעב PMN , עצפה רוזאל ןירביפה לש תיתשתה לע ) יתקלד בלש ( – 24-
48 תועש . ה בלשה ךשמנ יביטרפילורפ 2-3 םיאת ןכו םיטסלבורביפ לש תוברועמ שי ובו תועובש
םירחא םיבר . עצפה תלשבה ) remodeling ( מ תכשמנ - 3 דעו העיגפה רחאל תועובש 1.5 םינש
ןכמ רחאל .

Inflammation
לש בצמו םד ילכ לש תרבגומ תורידח שי יתקלדה בלשב hyperemia , רוזאהמ תונפל הרטמב
ירז םימרוג עצפה תא תוקנלו ם . תוליעפ שי הז בלשב םיבר הלידג ימרוגו םיניקוטיצ לש , רשא
היצטלידוזול םימרוג , םדוא , ימוקמ םוח , באכ . יופירה ךילהתמ יעבט קלח והז . םיניקוטיצ
יופירה ךילהת תא םיתסוומו תקלדה רוזאל םיטסלבורביפו תקלד יאת םיכשומו םיליעפמ .
ב ירקיעה אתה אוה ליפורטיונה - 48 תועשה תונושארה היצרפילורפה לש . תויראש הנפמ אוה
םיאת , תותמ תומקרו םיקדייח . עצפ יופירל ינויח אל אוה הזה אתה , םוהיז לש הרקמב אלא
עצפה .
םיגאפורקאמה עיפומ םי 48-72 העיצפה רחאל תועש . םה רציימ םי םירוטאידמה בור תא
יופירה ךילהתב םיפתתשמש . ילהת םויק םשל יחרכה אוה יופירה ך ו סקירטמה תפלחהב ףתתשמ
יאת ץוחה . יופירה ךילהת לכב רתויב בושחהו ירקיעה אתה והז . תיאת תלוספ יוניפל בושח אוה ,
הזנגויגנאל םרוג , סקירטמה רוציי תא ליחתמ ) סימרדה ( שדחמ .

Proliferation
ןגלוקה רוצייל יארחא אוהו היצרפילורפה בלשב יטננימודה אתה אוה טסלבורביפה תמקר לש
רוביחה סימרדה תא רצוי רשא , סימרדיפאה הנבי וילעמש . תשר יבג לע עצפה רוזאל םיעיגמ םה
השירקה ךילהתב םוגיפכ רצונש ןירביפ לש . 3-5 מ רוציי רבכ שי העיצפה רחאל םימי א לש יביס
ןגלוק . ןגלוק רקיעב שי רועב I תצק םגו III ) לש סחי 1:4-8 תבוטל I .( חתהב שי עצפ יופירב סחי הל
ןגלוק לש רבגומ III ) המרונבמ רתוי , מ רתוי אל ןיידע לבא - I .( רבעמ שי רתוי םדקתמ בלשב
ןגלוקל I ילמרונ סחיל העגהל דע .
םיאת תעונתל סיסבכ ןכו ינבמ קזוח םשל שמשמ אוהו ןירביפה דלש תא ףילחמ ןגלוקה דלש .
ולש קוריפ םגו ןגלוק לש רבגומ רוציי שי ןושארה שדוחב - לבא רוציי שי וטנב . שי שדוח רחאל
קוריפהו רוצייה ןיב ןוזיא . חא קרו תיארקא הרוצב חנומ ןגלוקה הלחתהב " חנומש ןגלוק רצוימ כ
תרדוסמ הרוצב .

טסלבורביפה ךותב ינושארה רצותה אוה ןגלוקורפ . היצליסקורדיה רבוע ןגלוקורפה , ל שרפומ -
ECM חאו " ירביפ תורצונו תורחא תודיחיל רבחתמ אוה כ ןגלוק לש תול . היצליסקורדיה םשל
ןצמח ךירצ , ןימטיו C ו - α-keto-glutamate .

הזנגויגנא – םד ילכ רוציי םג שי עצפ יופירל ליבקמב . מ הלידג שי הלחתהב א הזו םד ילכ לש תיביס
הריעצ תקלצל םודאה עבצה תא ןתונ . תובקעב רוזאל סיסקטומכ םירבוע םישדחה לתיפאה יאת
מח לש תוכומנ תומר ןצ . רחאל קר 1.5-2 תלבקמ תקלצהו תורליפקה לש האלמ לש הגיסנ שי םינש
הלש יפוסה עבצה תא .
14

Epithelialization – לש הלידג שי ןכלו הריפת םירבוע אלש םיעצפ םה ףושפש וא היווכ
םידקומ לש לודג רפסממ םיטיצוניטרק , תולופתל ביבסמו עצפה ילושמ רקיעב . םיטיצוניטרקה
א יאתמ םירצונ דחא םישגפנ םהש דע םינוויכה לכל םילדג םה םשמו רעישה יקיקזב םיאצמנש ב
ינשה םע . ליחתמ םיטיצוניטרק לש סיזוטימ 48-72 חאו " הלשבה שי כ , לש הדידנו סיזונקיפ
עצפה ךרואל םיאתה . ךל עצפה רשאכ שחומ ךילהתה , לש תוחלה לע תורמוש תובר תושיבח ןכלו
רועה .

Remodeling
ה לש הלשבה עצפ ) wound contraction ( – הליחתמ רוגס עצפש ינפל , יופיר לש ישילשה עובשב
עצפה , לבא תשחרתמ רקיעב רוגס רבכ עצפה רשאכ . טסלבורביפוימ אוה ירקיעה אתה . עצפה
ע ץווכתמ " עצפה תווצק לש ץוויכ י הביבסהמ ןיקתה רועהו ולש זכרמה יפלכ . לוכיש ךילהת והז
רטנוקל רבד לש ופוסב םורגל תורוטק . רחאל 6 גשומ תועובש 50% רועה לש ירוקמה קזוחהמ .
ל םיעיגמ אישב - 80-90% אירבה רועה לש ירוקמה קזוחהמ .
תקלצ לש תורצוויהו ןגלוק לש שדחמ רודיס שי הלשבהה ךלהמב . הליכמ תקלצ רקיעב ןגלוק .
םדה ילכ לש הגיסנ לש הלחתה שי הז בלשב , קתה רועה עבצל תומדיהל הליחתמ תקלצהו ןי .

נה ךילהתה " םיכוביס אלל יטוקא עצפ יופירל סחייתמ ל . םנשי רתיב יופיר לש םיבצמ – Kelloid
תיפורטרפיה תקלצו . ןמז ךרואל הגוסנש תמייוסמ היפורטרפיה שי תקלצ לכב . הז הגיסנ ןיא םא
תיפורטרפיה תקלצ ארקנ . ךות רוגס תויהל רומא ליגר עצפ 3 תועובש . ומכ רגסנ אל אוה םא
צש ךיר ) םוהיז ללגב , דועו הימכסיא ( ןגלוק לש תרבגומ הריצי היהת ןכלו ךרואמ יתקלד בלש היהי
מ רתוי רחוא – chronic non healing wound . תהבגומ היהת תקלצה הז הרקמב , המודא .
יבצמה ינש ןיב םילדבה שי םיינילק רקיעב םה לבא ם , םיימיכויבה םילדבהה םירורב םניא . תקלצ
נ תיפורטרפיה תקלצה לובגב תוראש תירוקמה , רוע יריהב םישנאב בורל , ןמז רחאל תגסל םילוכיו
םיוסמ . יהכ םישנאב ץופנ רתוי דיואלק - רוע . וקלטצה הניה דיואלק העיצפה תולובגמ תגרוחש ת
תירוקמה , הגוסנ הניאו . ןגלוק לש רבגומ רוציימ םיעבונ םיכילהתה ינש , לש היצרנגדב הדירי
תוכומנ תומרו ןגלוק לש matrix metaloproteinases ) MMP'S ( לקשמה יוויש לע םייארחא רשא
עצפה יופיר תריצע לעו .

ע עצפה לש תינושאר הריגס עצבל בושח הז גוסמ םיכילהת עונמל ידכ " הריפת י , וכו רוע ילתש ' .
תינושאר הריגס רבוע אל עצפה רשאכ ) לודג דואמ עצפה חטש רשאכ אמגודל ( הריגס רבוע אוה
ינשמ ע ת " היצלונרג תמקר י .

תיגולותפ תוקלטצהל יוכיסה לע םיעיפשמש םימרוג :
o העיצפה קמוע
o ליג – םיריעצב ץופנ , רתיב תוקלטצה ןיא בורל םינקזב . תוקלצ אלל םיעצפ יופיר שי םירבועב .
o יופיר ןמז
o רוע עבצ – יהכב תוחיכש תויגולותפ תוקלצ - רוע
o רוע תלתשה – ה תריגס ה תא הניטקמ םדקומ עצפ יתקלדה בלש

לופיט :
o ץחל תושיבח – עצפה תלשבה םויסל דע ) 1.5-2 םינש .(
o ןוקיליס תועירי – רזוע הז המל רורב אל . רזוע אל ןוקיליס תוחשמ .
o םידיאורטס תוקירז – ןגלוקה תריצי תא ענומ . ע קמנ תריצי םע בלשל רשפא " ןקנח י ) תריצי
רוקב קזנ - cryotherapy ( רקב תחת יופיר שי הז ירחאו םידיאורטס ת .
o ע לופיט " הנירק י – ליעי , חא בוקעל ךירצ לבא " םילודיג תוחתפתהל כ .
o ימטסיס ןתמב ןורפרטניא .
o ינועבצ רזייל םע הנרקה .

ינורכ עצפ יופיר :
יוצרה בצקב אפרנ אלש עצפ . תימטסיס וא תימוקמ הערפה ללגב תויהל לוכי ) לשמל , תרכס .(
נובלח לש תיגולותפ היצליזוקילג שי תרכסב םי עצפה יופירו םהלש דוקפתב העיגפ שי ןכלו עגפנ .
תירפירפ היתפוריונ םג שי תרכסב – עמל ' םיעצפ יופירב בושח דיקפת םג שי םיבצעה .
15
עצפ אוה ינורכ עצפ ךרעב רחאל אפרנ אלש 3 םישדוח , שדוח רחאל רופיש תמגמ ןיאש וא . הז בורל
עיפומ יהשלכ תימטסיס העיגפ םע םישנאב , דימת אל לבא . עמ דוקפתב היעב שי ינורכ עצפב '
עצפה יופיר לש םילנגיסה . תויטנג תולחמ םג שי ) לשמל , ןפרמ , ehler-danlos .(

עצפ יופירב םיעגופש םימרוג :
o ךומנ ןצמח ץחל – ןגלוקה רוציילו םיאתה דוקפתל ץוחנ ןצמחה . ץחל אתב םירצענ םיתיעל
רתוי בוט יופירל . למ האצותכ םרגיהל הלוכי היסקופיה עצפה ילוש לע רבגומ ץח , בושח ןכלו
ידימ תוצחול תושיבחמ ענמיהל .
o ידמ ההובג וא הכומנ תוחל תמר
o רגובמ ליג – ןגלוקה לש הדורי תוכיאו תוכומנ תומר ללגב רתוי יטיא אוה עצפה יופיר .
o עצפב םיקדייח תומכ ) לעמ 100,000 המקר םרגל – wound infection ( . תא טאי םהוזמ עצפ
פיר ךילהת עצפה יו . ירוטמלפניאה בלשה תא ךיראמ םוהיז .
o הינמובלאופיה – ל תחתמ - 2g/dl .
o ןימטיו רסח A , C , E
o ץבא רסח
o תנניימ הנירק – לתודנאה יאתב תעגופ הנירקה , endarteritis , היפורטא , סיזורביפ , העיגפ
הזנגויגנאב , ןוערג תמקר תריצי .
o תרכס – היסקופיהל תמרוגש םדה ילכב העיגפ , ילג ןגלוק לש היצליזוק , תרבגומ הייטנ
םימוהיזל . עצפה יופיר יבלש לכב העיגפ שי , ןגלוקל רקיעבו .
o תקצב – ןצמחה לש היזופידה קחרמ תא הלידגמ .
o הימנא – ןיבולגומהל תחתמ 10 ) אוה יתימאה ףסהש הארנכ ךומנ רתוי (
o ןושיע – תומרו היצקירטסנוקוזו CO עצפה יופיר תא תוטאמ תוהובג .
o ופורת ת – היפרתומכ , םידיאורטס ) ןגלוק רוצייב רקיעב םיעגופ ( , ןיציכלוק .





























16
הקיטויביטנאב שומישה תונורקע - ד " ןרק ר

ע לופיטל השיגה " םיבלש רפסמ י .
ה בצמ תכרעה - HOST :
• ולש ןוסיחה תכרעמ – אל וא הניקת .
• םיביצי םיקדייח םע תובא תיבמ םאה .
• ורכ הלוח םאה םייק לופיט םע ינ .
• יבב זופשיא ידכ ךות הרק םאה " ח ) ילאימוקוזונ םוהיז .(
• הלוחה ותוא לש ועוצקמ : הרומ , תננג ) CMV ( , לבז וא בויב דבוע , תיב תרקע וא גייד .
• וחל תונורחא תועיסנ " ל .
• םילוח םישנא םע עגמ היה םאה ) תעפש וא הלנויגל ( , עב םע וא " ח .
• דבכו הילכ ידוקפת .
• ליג .
• היזה םוקמ םו .

תינילק אמגוד : סיטילולצ .
• םה םייטנוולרה םיקדייחה ינש הז םע םילוחה בורב SA פרטס וא ' . אוה יריפמאה לופיטה
ןיניברוא , רוד וא ןילצינפ 1 םינירופסולפצ לש ) םרג םגו םייבויח םרג םג הסכמש
םיילילש .(
• יתרכס הלוחב רבודמ םא – ילש םרג םיקדייח םש ול םיחמוצש בוט יוכיס שי וא םייל
םש בככמש סאנומודואיספ .
• םיילענ תורדוחש טרופס תועיצפב ןכלו םיילענה תוילוס לש קבדב םג יצמ סאנומודואיספ
תויהל לוכי אוה .
• םילותח תוכישנ – וא הלרוטספ SA ןכתי דואמ . לופיטה : ןיטנמגוא ) ןפיסקומ + CA .(
• טשומ לש שקשקמ הריקדו םיגד יוקינ – Vobrio vulnificus . ופיטה ע ל " ןוסקאירטפצ י
+ ןילקיציסקוד .

ממ הלוח " ח
םילתשומ , AIDS , םילבקמש םילוח GCS ) םידלי רקיעב .( םידושח םימהזמ תמישר םהל שי
םיינייפוא .

תופורת לש בולישב לופיטב ןורתי :
• עצפהמ תיברת תחקל דואמ בושח . תחקל הלוכי הבושתה 1-3 םימי . לופיט םינתונ ןכל
חווט בחר יריפמא .
• י אוה םידימע םינז תעפוה לש העינמב ליע : בו תפחשב לופיטב ליעיכ חכוה לשמל - HIV .
• Rifampin תדדובכ תנתינ םא תוביצי תורשהל הטונש הקיטויביטנא איה . הליעי דואמ
בולישב .
• םיינטב םימוהיזב – יוסיכ תתל םיטונ ןכלו םיילאיבורקימילופ םימוהיז לע רבודמ בורל
לש דואמ בחר 3 תופורת .
רניס תוקיטויביטנא לש םזיג :
• ב בוט - IE ) ב " ל + א " ג .(

ףקשב – לופיטל הבוגת רסוחל תוביסה לכ .
• המיאתמ אל ןתמ ךרד ) הפה ךרד גפסנ אלש ןיצימוקנו .(
• םילזונ יוריעל טחמ ללוכ רז ףוג לכ , הינרה חותינב תשר , וכו ידפותרוא גרוב וא זקנ ' . לכ
וילע וחתפתיש םימוהיזל דקומ םיווהמ ולא . ל רשפא איצוהל וא הקיטויביטנא םע תוסנ
ותוא .
• קדייחה לש תודימעה תא הדבעמב קודבל בושח .
• ההוז אלש ףסונ ןגותפ םייק םאה ) וחמצ םא 2 םהמ דחא ההוז אלו תיברתב םיקדייח .(
• תימוהיז אל הביסמ וניה םוחהו ןכתי , הקיטויביטנא ןתמל הבוגתב וא .

17
יטויביטנאה לופיטה ןתמ ךרד :
• לופיט ףידע PO םא רשפא ) ינפ לע תופידעב IV .(
• ןיצימוקנו + א " עמ ךרד םיגפסנ אל ג ' ןתניהל םיכירצו לוכיעה IV .
• ןיליצינפ G ןוזמ םע בוט תוחפ גפסנ ) יבלח רקיעב .(
• םישק םילוחב – לופיטה תא םהל תתל םיביוחמ ונא IV : סיטיגנינמ , סיספס , IE וכו ' .

םילוקיש דוע לע טוריפ :
• ליג :
o תוקונית : אלמ טוריפ תגצמב .
o ןוירה – הילש תוצוח תוקיטויביטנאה לכ . תגצמב טוריפ .
• יתיילכ דוקפת + םוקימ – תגצמב .
• םוקימ – רתוי םיקלדומ םיגנינמהש לככ , BBB רידח רתוי . תועמשמ : הבוגתל הפצנ
יטוקאה בלשב הריהמ , הלחמה ךשמהב המלחהל דע ךשוממ לופיטלו .

תישילש תגצמ :
הקיטויביטנאב לכשומ שומיש :
תימוהיז הלחמ לש תינילק הנחבא רחאל יריפמא לופיט רוחבל שי תישאר . 1 .
יריפמא לופיט תריחבב םילוקיש :
• הקיטויביטנאל ולש תויושיגרהו ירקיעה ריבסה ללוחמה .
• םהוזמה רוזיאל הפורתה תורידח .
• תופורת בולישב ךרוצה .
• לופיטה תולע ריחמ .

2 . רחאל 1-3 ונחנאו הדבעמה תובושת תועיגמ םימי לופיטה תמאתה בלשל םיעיגמ :
• סצבא וא עצפ תחיתפ לכב , חולשלו הלגומהמ תיברת תחקל שי . םה םיקדייחה בורש ןוכנ
SA , םתוא שפחנ אל םא םייבוריאנא לש םמויק לע עדנ אל לבא .

3 . לופיטמ רובעל תוסנל אוה אבה בלשה IV לופיטל PO ךכמ האצותכ םימוהיזה תא םצמצל ידכ .

4 . אוה אבה בלשה יוצרה לופיטה ךשמ תא עובקל . ןיה אוה בורל 5-7 ל םימי - 10-14 יפל םוי
לפוטמה לש ןוסיחה תכרעמ בצמו םוהיזה תרמוח . םתיבל ולאכ םילוח ררחשל ףידענ דימת .

יפל םיקדייחה גוויס : ילילש וא יבויח םרג , םיקוק וא םיגתמ .

םיקדייחב תונושה תוקיטויביטנאה לש הלועפ ירתא – מ לע הרזח עודי רבכש ה . תגצמב םיטרפ .

רוכזל םישגד :
• םימהוזמ םיחותינל יתעינמ הריחב לופט – רוד ןירופסולפצ 1 .
• רוד ןירופסולפצ 2 – פאטס םג םיסכמ ' םיילילש םרג םגו סידימרדיפא ) סוליפומה רקיעב
– םינסוחמ אל םידליב רקיעב יטנוולר .( לשמל הפורת : Monocef . הל שי T לש יצח 5
תועש , איהו חותינ ינפל ימעפ דח תנתינ – ליעי דואמ . שומישב תוחפ רבכ איה ) הרקי .(
• ףצאניזה ) םיסקורופצ ( םויכ וז החפשממ הריחבה תפורת אוה .
• רוד 3 – ירקיע שודיח - תרדוח BBB ןיוצמ + ילילש םרג דגנ דואמ ליעי . בוט אל
סאנומודואיספל ) רוד 4 הזל גאוד .(
o ול שי ןוסקאירטפצ T יצח < יסקטופצמ ם . םינתינ םלוכ IV דבלב .
o םידיזאטפצ ) fortum ( – סאנומודואיספ םג הסכמ ) רוד הז 4 .(
o Cefepime = Maxef . לכה דגנכ בוט : יבויח , בוט רדוח םגו ילילש BBB . םויכ
תויודימע ןיא .
• Carbapenems – תויגרוריכ תוקלחמב םיקסוע תוחפ .
18
• םיניליצינפל םישיגרש םילוחב חיכש דואמ ןיצימדנילק . עפ תושעל הטונש בשחנ אוה ם
PM סיטילוק , ול םורגל הלוכי תכשוממ הקיטויביטנה לכ םויה לבא . אוה ורובע לופיטה
ןיצימוקנו PO .
• ןיצימוקנו : Red man syndrome – רדב " הזל תמרוג ידימ הריהמ היזופניא כ , םרוג הז
תייהנו םדב םינימטסיה תרפהל " הייווכ " תדרגמ המודא , הזחה תיבב בורל – וח םע ףל
יוריעה תקספה . יטקליפנא קוש תושעל לוכי הז תורידנ םיתעל . גה " אוה שדחה פ
וב הרידנ וז יאוול תעפותו ןינלפוקייט .
• םינולוניווק . הפורת PO הב ירקיעה שודיחה הזו סאנומודואיספ דגנכ . תתלמ ועמנ רבעב
רתוי םימדקומ םייוסינב דלשה תלידגב תויעב לע תויודע בקע םידליל התוא . םייוסינ
היעב תויהל הרומא אלש וארה םיגפל םינולוניווק ןתמ לע ינילק ןויסנו רתוי םישדח . ןכל
הז תא תרסוא תוחפ רבכ תורפסה םויכ . םידליל תתל רוסאש איה תינושארה היוותהה .
נדה לע םילעופ םע " ג א ' זארי .


תיעיבר תגצמ – חותינה ינפל יטקליפורפ לופיט
• העשכ לופיטה תא תתל ךירצ הקלחמב חותינה ינפל .
• רוד 1 ב ןתינ םינירופסולפצ לש - 3 ךשמב תונמ 24 חותינה ינפל תועש ) היהת הנושאר הנמ
חותינה ינפל העש .( אלל ךישממ אלא םש קיספמ אפור לכ אלש איה תוקלחמב היעבה
ךרוצ . ינש רוד – הקיפסמ חותינה ינפל תחא הנמ .
• מ רתוי לש יתעינמ לופיט - 24 חותינה ינפל תועש הלוחל קיזהל לולע ףאו רזוע אל .
ויהי םיכוביסה : םילושלש , םוח , דועו םינוש תומוקמב תוירטפ .
• היצרופרפל דשח םע סיטיצידנפא וא סצבא שי ןכ םא אלא הקיטויביטנא תתל ךישמנ אל .

חותינה ירוזיא :
• חותינה ינפל םוי חלגל אל םיסנמ , םיבייח םא אלא – חותינה םויב זא .
• תינב קודבל ךירצ לש אשנ אוה הלוחה םאה םילודג םייביטקלא םיחו SA ףאב . ול שי םא
SA הליהקהמ ףא חטשמב , ןיצוריפומב לופיטל ונממ םיפצמ ) יטנא SA .( חטשמ רחאל קר
חותינה תא עצבי ילילש . ל םיאשנ םילוח ויה םהבש תוקלחמ לע םירקחמ שי - SA ףאב ,
יפ ויה 5 םימוהיז , יפ זופשא ךשמו 3 . זל םהל םרוג הז םיימצע םימוהי .
• תויהל ךירצ חותינה רוזיא Clean רועב םיחיכשה םיקדייחהמ יקנו : SA + פרטס ' . רוע הז
ידוסי יוקינ רבעש .
• ארקנ ינש חותינ רוזיא Clean-Contaminated – יכרד לש תוירירב תרבוע ןיכסה םא
ןתשה / המישנ / ןימ – םיקדייח םש שיש הארנכ . לופיטה ותוא תא םינתונ ונחנא
פורפה יטקלי ) רוד 1 ולפצ לש ' – ילילשו יבויח םרג הסכמש .(
• םימהוזמ םירוזיא :
o Dirty – תונכה אלל ףוחד םייעמ חותינ לשמל .
o Contminated – לש המיאתמ הנכה םע לבא לוכיע תכרעמ םיחתופ
םינקוחו הקיטויביטנא .
o לש הדאירט אוה יתעינמה לופיטה ) : רוכזל (!
ןיליציפמא ) םיקוקורטנא (
ןיצימהטנג ) םיילילש םרג .( ורפיצ וא ןוסקאירטפצ ונתיש תומוקמ שי
העימשב העיגפל ששחמ הז םוקמב .
גאלפ ' לי ) םייבוריאנא .(
o וזה הנכהה תרטמ + מ יביטקלא יעמ חותינ ךופהל איה םינוש םילופיט - dirty ל -
contaminated .
o ףוחד אוה חותינה םא – הדאירט קר אלא תינאכמ הנכה ןיא IV חותינל רשיו .
רקמב רבעמ ךשמיו ילופיטל יתעינממ ךופהי לופיטהו םהדזי חותינה בורל הזכ ה
חותינל .




19
הרפה לש היגרוריכ - דיאורית - פורפ ' סוארק

ב - 90-95% שי םישנאהמ 4 דיאוריתהרפ תוטולב . םילאיכנרבה םיסיכמ ןרוקמ תוטולבה 3-4 . סיכ
3 תונותחתה תוטולבה תא קפסמ , סיכ 4 ונוילעה תוטולבה תא קפסמ ת . תונוילעה תוטולבה
דיאוריתה תטולב םע תוכלוה ) דיאוריתה ךותב ויהי םימעפל ןה ןכלו .( תונותחתה תוטולבה
סומיתה םע תוכלוה ) םינוש תומוקמב תואצמנ ןה םימעפל ןכלו , םונטסאידמה דעו ראווצהמ .(
לש תוניקתה תומרה PTH ןה םדב 50-60 .
הרפה תטולב לש רתי תוליעפ יגוס ינש שי - ורית דיא – תינשמו תינושאר . תינושאר רתי תוליעפ
ב תמרגנ - 80-85% לגב םירקמהמ המונדא ל , ב - 10-15% בו היזלפרפיה ללגב - 1% המוניצרק ללגב ,
יפ החיכשו 4 םישנב . יא םע םילוחב בורל תמרגנ תינשמ רתי תוליעפ - שי זאו תיתילכ הקיפס
היזלפרפיה תינשמ . ל תורזוח בורל תוטולבה הילכ תלתשה רחאל ירוקמ לדוג , תחא םימעפל לבא
רתיב דובעל הכישממ – תינושילש רתי תוליעפ .

רפיה לש תונומסת - PTH :
- הילכ ינבא
- םצעה תסמב הדירי
- עמב תעיגפ ' תיזכרמ םיבצע
- ןוירסירתב םיביכ
יטמוטפמיס הלוח חתנל דימת איה הפיאשה . יטמוטפמיסא הלוח חותינל תויצקדנא :
- לש הימצלקרפיה 1 מ " ג / ד " תה לעמ ל ןיק
- לעמ לש הירואיצלקרפיה 400 מ " םויל ג
- לעמ לש ןינטאירק יוניפב הדירי 30%
- לעמ לש םצעה תופיפצב הדירי 2.5 ןקת תויטס ) t-score<-2.5 ( מ דחאב - 3 םירתא : מע " ש
ירבמול , ןגא , תילאטסיד סוידר םצע .
- ל תחתמ ליג - 50
- ןיקת יאופר בקעמל ןוצר וא תורשפא ןיא
רפיה ןוחבא - PTH – ימצלקרפיה םע דחיב ה PTH פ ןפואב הובג ר ו נויצרופ א ןדיסה תומרל יל .

הרפב המונדא איצוהל ידכ םעפ - ראווצה תא חותפל םיכירצ ויה דיאורית , לכ תא רוקחל 4
תחא דועו תלדגומה תא איצוהלו תוטולבה ) אלו המונדא תמאב הזש תוארל היזלפרפיה לכ לש 4
תוטולבה .( הז חותינ , bilateral exploration , יה ב תוחלצומ תואצות םע השק חותינ ה - % 95
םירקמהמ . , מ תוחפ - 1% טעמכו םיכוביס 0% התומת , ע עצוב חותינה רשאכ " ןמוימ חתנמ י – והז
ה - gold standard .
ה ויה תונורחאה םינשב רפסמ תרזעב תוטולבה רותיאב תויומדקת תוקידב – sestamibi scan ,
תקידב US וא MRI ראווצה לש , תקרזה sestamibi תרזעב הטולבה רותיאו gamma detection
probe . תושעל רשפא םויכ minimally invasive parathyroidectamy ) MIP ( – ימוקמ חותינ
הלוחה הטולבה תאצוהל . לבמ תעדל רשפא יאש היעב שי ןיידע וא המונדא הז םאה תחא הטו
היזלפרפיה . אוה ןורתפה תקידב PTH חותינה ןמזב ) iPTH .( ומר םיקדוב ת PTH חותינה ינפל
םיימעפ דועו – 10 ו תוקד - 20 הטולבה תאצוה רחאל תוקד . לש םייחה תיצחמ ןמזש ןוויכמ PTH
אוה 2-3 תוקד , תומר המונדא תאז םא PTH מ רתויב ודרי - 50% . זלפרפיהב רבודמ םא הי , תומרה
כ ודרי אל " הברה כ . לבקל ןתינ תקידבמ הבושת PTH ךות 20-30 תוקד ) תקידב יהוז turboPTH .(
ל בחרוי חותינה היזלפרפיהב רבודמ ןכאש הרקמב - bilateral exploration איצוהל ידכב 3.5
תוטולב .

םיחיכש םיכוביס תונורסחו :
o ןדיס תומר ירחא בוקעל ךירצ חותינה ירחא . ןכתי לש בצמ hungry bone syndrome –
הימצלקופיהל סנכנ הלוחהו ןדיס רוגאל הליחתמ םצעה .
o גב תודירצ ב העיגפ לל - recurrent laryngeal
o ב העיגפ - thoracic duct
o םייטתפמיסה םינויליגנגב העיגפ
o היזלפרפיה םע םילוחל םיאתמ אל חותינה ) 15-30% םילוחהמ ( תורכל ךרוצה לשב 3.5
וא חותינה רוזא תא ביחרהלו תוטולב ה לכ תא תורכל - 4 ליתשהלו 1/2 רירשב הטולב עורזה
ה וא - SCM .
o תמ אל חותינה לש הטילק אלל םילוחל םיא sestamibi
20
תונורתי :
o חותינה רחאל באכב התחפה
o םילוחה תיבמ ריהמ רורחש
o תילאמינימ תקלצ
o ב הדירי - morbidity

דגנ תויוותה :
o לודג דיאורית
o רוזאב םדוק חותינ
o תטשופמ הלחמב דשח ) היזלפרפיה (
o דח אל הנכה תוקידב - תויעמשמ

ה תואצות - yroidectamy minimally invasive parath לש הרדסב 120 םירקמ – % 7.6 9 החלצה ,
לש עצוממ חותינ ךשמ 43 תוקד . ב העיגפ לש דחא הרקמ היה - recurrent laryngeal ו - 70%
ךות וררחוש םילוחהמ 6 תועש . תירוזא וא תימוקמ המדרהב היה חותינה . חותינ הז יללכ ןפואב
באכ תוחפ םע , םיכוביס תוחפ , רצק רתוי זופשא ןמז , חת לוז חותינ והז ןכו רתוי הכומנ האול
רתוי .

י הלוחש בצמ ןכתי רבעב לשוכ חותינ רחאל עיג . רפיה תויהל לוכי הז הרקמב - PTH רזוח
) recurrent ( דימתמ וא ) persistent .( רפיה - PTH דימתמ – ונאצמ אל ןושארה חותינב ובש בצמ הז
תומרש וא הלחמל המרגש הטולבה תא PTH תוחפ רחאל הרזח ולע מ - 6 םישדוח . רפיה - PTH
רזוח – תומר לש הרזח הילע PTH מ רתוי רחאל - 6 םישדוח , היזלפריפה תובקעב רקיעב . הטיש
איה ולא םיבצמב רוזעל הלוכיש selective venous sampling – תא םידדומו רתנצ םיסינכמ
יכרע PTH םינוש םידירוב – גירח ןפואב הובג ךרע שיש הפיא ) יפמ רתוי 2 תמועל זא םירחא םירו ( ,
םש הלוחה הטולבה תאצמנ . הו הדימב םג תישומיש הטישה - sestamibi scan ילילש הלוח לש ,
תומר תורמל PTH תוהובג .


ותינ םויה שי םייפוקסודנא םיחותינ ןוגכ םישדח םיחותיפו םיח ) ץראב םויכ םיעצובמ אל ( ,
Cinacalcet – וגא ו ןדיסה תומר תא שחש רוטפצרל טסינ רוהל לוכי ה תומר די - PTH םילוחב
םימייוסמ ) ינויסינ ןיידע (





















21
תיפוקסורפל היגרוריכ - ד " הילסע ר

תיפוקסורפל היגרוריכ :
ורפל – flank ) ןטב ( , תישעמ – ןטבה ללחב תוברעתה לכ . גרוריכב תוברעתה שי תיפוקסורפל הי
תיחותינ ןטבה ללחב . תרזעב םיחפנמ ןטבה תא CO
2
רעתההו וב המלצמ תרזעב תישענ ת
תיפוקסודנא . תולונק ךרד םיסנכנש םידחוימ םירישכמ שי ) םירקורט .( המלצמה תא
רצק יכה לולסמה תא שיו קד יכה רועה םשש ללגב רובטה דיל םיסינכמ תיפוקסורפלה
םואנוטירפל .
םישועש המ תא םיאורש ללגב החותפ היגרוריכמ הנוש היצאנידרואוק םישרוד ולאה םיחותינה
םיידיה םע תורישי אלו םיכורא םירישכמ םע םידבועו המלצמה תרזעב . םירוטלומיס םויכ שי
תמאב םיחתנמ םהש ינפל םיחתנמ ןמאל . כ - 20% תונמוימ תגרדל עיגהל םילגוסמ אל םיגרוריכהמ
ההובג תיפוקסורפל .

דבלב תיתנחבא הקינכט התייה היפוקסורפלה םיעבשה תונש דע . גולוקינג םיעבשה תונשב םי
דועו תורצוצח תרישק ומכ תוטושפ תולועפל היפוקסורפלב שמתשהל וליחתה . םירנירטו םג
תורפו םיסוס לע תאזה הקינכטב שמתשהל וליחתה . תוכזב הרשפאתה היגולונכטה תומדקתה
םירישכמה רועזמ , עמו םיטפואה םיביסה תאצמה ' ההובג היצולוזרב ואדיו ) תא תוארל ורשפיאש
ולט ךסמ לע תונומתה היזיו .( היפוקסודנאה רבעמ תא הרשפיא םיטפואה םיביסה תוחתפתה
תינרדומה היפוקסודנאל החישק היפוקסודנאמ . תורודצורפה ןווגמ בחרתה םינומשה תונשב
היפוקסורפל תרזעב תושעל רשפאש .
ב - 85 ' הנושארה תיפוקסורפלה הרמה סיכ תתירכ תא ועציב , ב - 87 ' הרמה סיכ תתירכ העצוב
תיפוקסורפלה ה תרשקותמ הנושארה . השירד ללגב רקיעב ןיטולחל הצמוא הטישה םייתנש ךות
םילבוקמ תורודצורפ רושיא ילולסמ לש ףקעמ ךותו םילוחה לש . ב - 92 ' לש הרהצה האצי NIH
ב הריחבה לופיטכ היפוקסורפל היגרוריכב שומישה תא הרשיאש - cholelithiasis יטמוטפמיס .
הרודצורפ לכ תושעל וליחתה הז ירחא היפוקסורפל תועצמאב ןטבב . ב - 2001 סנרט חותינ ושע -
יטנלטא – וינב חתנמ - הפוריאב השיא חתינש טובור ליעפה קרוי .

הטישה תונורתי :
- רצק חווטל : ל המוארט תוחפ ןפוד ןטב - < םדאה ףוגל סרטס תוחפ . ט רצוי חותינ המואר
תיחותינ המוארטו ןטבה ןפודל המצע הרודצורפל הרושקש . טה יגוס ינש םימרוג המואר
תקלד יכוותמ רוצייל םרוגש םדאה ףוגל סרטסל , עמה לש יוכיד ' דועו תינוסיחה . ללגב
עמב דוקפת לש רומיש שי ןטבה ןפודל המוארט תוחפ שיש ' רורחש תוחפו תינוסיחה
תקלד יכוותמ , עמ לש רתוי הריהמ הרזח שי ' רהמ דוקפתל לוכיעה . ןכ ומכ , באוכ םילוחל
תוחפ ) רקיעה ביכרמה באכל י ןטבה ןפודל המוארטה אוה ( , כרוצ םה יככשמ תוחפ םי
עמ לש יוכיד תוחפ שי ןכלו םיבאכ ' לוכיעהו המישנה ) םיטאיפואה ללגב םרגנש .( םילוחה
בוט רתוי םימשונ , עצפ יכוביס תוחפו םימוהיז יכוביס תוחפ שי ןכלו . םידדועמ ולא לכ
ןטבה ןפוד לש רתוי הריהמ המלחה .
- ךורא חווט :
o רועיש עצפ יכוביס לש רתוי ךומנ ) םינורכ םיבאכו םילרטנו םיעקב .(
o הפידע תיטמסוק האצות .
o ןטבה ללחב תויוקבדה תוחפ – םייעמ תומיסח תתחפה , םינורכ ןטב יבאכ תוחפ
תוריעצ םישנב תוירופל םירושקש םיכוביס תוחפו .

ןטבה ללחל השיג :
עצבל תנמ לע הלועפ תיפוקסורפל ד ר שו הדובע ללח . ה בחרמ יעבט ללח תויהל לוכי הדובע ) ומכ
הזחה תיב ללחו ןטבה ללח ( םירצוי ונאש יתוכאלמ ללח וא ) ןגא , םואנוטירפורטר .( ללחה תא
תרזעב אלמ םירמוש CO
2
– םירביאה ראשמ ןטבה ןפוד תא קיחרמ הז ןטבב , םרוג הז הזחב
תואירה לש טמתל . םיכוביסל םורגל לוכי חופינה , םגו ינכמה ץחלה ללגב םג לש םיכוביס ללגב
ב שומישה - CO
2
) הינפקרפיה , תצמח ( זגב שומיש אלל היפוקסורפל םישוע םהבש תומוקמ שי ןכלו
ע " ןטבה ןפוד לש תינכמ המרה י – ע חופינ רשאמ חונ תוחפ הז " זג י .
תוטיש יתשב איה ןטבה ללחל הסינכה :
o Closed access – תדחוימ טחמ םע םיסנכנ ) veress ( קילק השועש ה קלחהו סנכנ הלש דח
םירדוח רשאכ המינפ ןטבה ללחל םירביא תעיצפל ןוכיס ןיא זאו . ע ללחב ונחנאש םיאדוומ " י
לזונ תסנכה , טחמה םוקמב רקורט םיסינכמ זאו טחמה ךרד זג םימירזמ . רובטה ךרד םיסנכנ
ומרגש תויהל לוכיש םימדוק םיחותינ ויהש םירקמב םישמתשמ אל ןכלו תרוויע הרוצב
תויוקבדהל . םיכוביס : םייעמב העיגפ , םד ילכו םינוש ןטב ירביא – ה ךא ךומנ יוכיס .
22
o open access – הבכש רחא הבכש ןטבה תחיתפב הסינכו ןטק ךתח םע םיסנכנ . החוטב הסינכ
רתוי , םירביאב העיגפל םייוסמ יוכיס שי ןיידע לבא . הריחבה תטיש יהוז םהבש תומוקמ שי
הרקמ לכב . דב םוקמ לכב איה הסינכה ןטבה ןפו .
o Optical trocar – לש םיבלשה לכ תא םיאור זאו המלצמ שי וכותבש רקורט תרזעב םיסנכנ
הסינכה . בחרנ שומישב אל ןיידע .

לש ץחל דע אוה ןטבה חופינ 14-15 ממ " כ – םיתייעב םייגולויזיפ םייונישל םורגל לוכי הזמ רתוי .
חא " נכנ וכרד רוחבו םיפסונ םירוחב םירישכמ םיסינכמ כ טחמה הס ) תא רשפאמ אלש הרוצב
זגה תחירב .( ךות ץחל תיילעמ םייוניש רפסמ םימרגנ - ינטב , תניחבמ םייתועמשמ אל םה בורל לבא
הלוחה , ןכוסמ תויהל לוכי הז רתוי םיהובג םיצחלב :
םימנידומה םייוניש :
o ידירו רזחהב הדיריל םורגל לוכי םידירוה לע ץחלה .
o ןטבה ירביאל םדה תמירזב הדירי .
o תירפירפ תימטסיס תדוגנתב היילע .
o ו הזחה תיבב ץחלב היילע - ICP .
o ימטסיס םד ץחלב הלק היילע – ה - ICP ןונגנמ שי ןכלו חמל םדה תקפסאב עגופ רבגומה
וטוא - םד ץחל הלעמש היצלוגר .
o ותקופתו בלה בצקב יתועמשמ יוניש ןיא םימלוומרונ םילוחב . םע םילוחב וא םיהובג םיצחלב
CHF ) ו תינוניב הלעמ ( םדה ץחלו בלה תקופתב הדירי םרגהל הלוכי . ןכל CHF תיוותה הז - דגנ
יפוקסורפל חותינל – השק תיתאיר הלחמ םע םילוח םג ומכ ) תיללכה המדרהה ללגב
הינפקרפיההו .(
םייתמישנ םייוניש :
o לכב הדירי םע האירה תונעהב הדירי שי ןכלו הלעמל תפערסה תא ףחוד רבגומ ינטב ךות ץחל
ה יחפנ האיר ) TLC , FRC , RV .(
o לש היזופידבו רורוואב הערפה שיו המישנה יכרדב םיצחלב היילע שי רתוי םיהובג םיצחלב
ןצמח .
o תוינילק תוכלשה ןיא םיליגר םיצחלב .
o ש ןוויכמ - CO
2
דומצ יתאיר רוטינ בושח תואירה ךרד הנפתמ – הלחמ םע םילוחב רקיעב
תיתאיר , תריבצ עונמל ידכ CO
2
תיתמישנ תצמחו .
יתילכ דוקפתב םייוניש
o הילכל םד תקפסאב הדיריל תמרוג ינטב ךות ץחלב היילע .
o דע םיצחלב 15 ממ " העפשה ןיא בוט יתילכ דוקפת םע םימלוומרונ םילוחבו כ . םיצחלל לעמ
ןורטסודלאו ןינר תשרפהב הילע שי ול , תימוקמ היצקירטסנוקוזו , תירשפא הדירי םע דחיבו
ב הדירי הלח בלה תקופתב - RBF .
o םתוא רטנל ךירצו ןתשה תקופתב הדיריל םורגל לוכי לוכי הז םוגפ יתילכ דוקפת םע םילוחב
דומצ ןפואב .

חופינל שמשמה זגה גוס :
דב " ב םישמתשמ כ - CO
2
, לוז אוהש , ןימז , יטרניא , ךרד תולקב גפסנ ה ךרד הנפתמו םואנוטירפ
חקלתמ אל אוהו תואירה . הל םורגל לוכי אוהש הז ולש ןורסחה תצמחו הינפקרפי . רשפא
ב שמתשהל - N
2
O יטרניאו לוז אוהש , לבא הל לולע אוה חקלת . םוילהב שמתשהל תורשפא םג שי
ומכ תונורתי םתוא תא ול שיש CO
2
, לוכי ןכלו סיסמ אל אוהש אוה ירקיעה ןורסחה לבא הל י םרג
ריווא ףיחסת .

םוכיס
םישנאה בורל תועמשמ ירסח םה םייגולויזיפה םייונישה בור , יבבל לשכ םע םישנאב טעמל ,
תיתאיר הלחמ , ןוירהב םישנו תיתילכ הקיפס יא ) הובג ינטב ךות ץחל הליחתכלמ ןהל שיש .(
היפוקסורפל תועצמאב תושעל רשפא ןטבב הרודצורפ לכ טעמכ , הרודצורפ לכב קודבל בושח לבא
ליעיו קדצומ הז םאה . תולחמב ל וחילצי אל היפוקסורפלבש ששחה היה תוריאממ לכ תא איצוה
לודיגה . ןכ ומכ , ןטבה לש חופינה תובקעב רוזיפ שיש ששח היה . םיחותינה לכבש םיעדוי םויכ ,
הרמה סיכ לש תוריאממ טעמל , הליגר היגרוריכ תמועל רבגומ רוזיפ ןיא . ןכ ומכ , םיחילצמ םויכ
החותפ היגרוריכ ומכ היגרוריכ תמר התואל עיגהל ) הפמיל תוירשק תומכ התוא , החלצה תאצוהב
וכו םייקנ םיילוש םע לודיג ' .( לע היפוקסורפלל תופידע הארמש הדובע וליפא שי - היגרוריכ ינפ
החותפ .
23
ההובג איה תולעהש וא החותפ היגרוריכ תמועל היפוקסורפלב תוליעי אל ןהש תורודצורפ שי
תקדצומ אל היפוקסורפלה םש ןכלו דואמ .

תשמ ןכלו תוימוטורפלמ ענמהל םיסנמ המוארטב תויפוקסורפלב םישמ , ןוחבאל רקיעב – תוארל
ועגפנ םירביא וליאו הרידח התייה הפיא .

תועצובמה תורודצורפ םויכ היפוקסורפלב :
o טשוה לש היגרוריכ – תוריאממו תוריפש תולחמ בקע תותירכ , היסלכא , םיעקב ןוקית
םייתפערס , GERD .
o הביקה לש היגרוריכ – ריפש תולחמל תואלמו תויקלח תותירכ תוריאממו תו ,
וכו תינלוח הנמשהל תויטסלפורטסג ' .
o דבכה לש היגרוריכ – תוריאממו תוריפש תולחמל תויקלח תותירכ , תוטסיצל םיחותינ
תוילקוקוניכאו תוטושפ , radiofrequency ablation .
o הפירח ןטבב לופיטו הנחבא – תוימוטורפל יכוביס , יעמ תמיסחב תויוקבדה תדרפה ,
הימוטקדנפא , צלוכ סיטיטסי , םייטפפ םיביכ לש תויובקנתה , PID , יעמב תויצרופרפ ←
היפוקסורפלל דגנ תיוותה וניא סיטינוטירפ !
o הימוטקלנרדא
o הימוטקנלפס

היפוקסורפלה תונורסח :
o םימייוסמ םיחותינב דגנ תויוותהו תולבגמ
o הדח הדימל תמוקע – רועישש דע םימעפ תואמ ףאו תורשע תושעל ךירצש תורודצורפ שי
ה םומינימל דרוי םיכוביס .
o היפוקסורפלל םייפיצפס םיכוביס : יעמ תועיגפו תוירלוקסו תועיגפ , ירתאב תויצאינרה
ראקורט תרידח , םיחופינה לש םיכוביס .
o ןולשכ הז חותפ חותינל רובעלש םיבשוח םימעפל – ךפיהל , יגרוריכ לוקיש לע הארמ הז
ןוכנ .
o תולודג היישעתו םילוח תושירד
o עצ היגולונכט תיסחי הרי























24
םירביא תלתשהב תונורקע - פורפ ' ןמפוה

רביא לתשומ ןהבש תולתשה ןה םיידילוס םירביא לש תולתשה ) םיאת וא המקר אלו ( , לעב
ידירו יוניפו תיקרוע םד תקפסא . תויגרוריכ תולועפ תשרודש םושמ רתוי תכבוסמ וזכ הלתשה
וכו םדה ילכ רוביחל ' .
תולתשה רביאה רוקמ יפל תוקלחנ :
o תימצע הלתשה
o תיאנגולא הלתשה – םדאל םדאמ הלתשה
o תיאנגניס הלתשה – עבמ הלתשה " םדאל ח . םיידילוס םירביא לש הלתשה הז הרקמב
לתשה תייחדו םילודגה םייטנגה םייונישה ללגב תירשפא הניא . הסדנהב םיסנמ םויכ
וללה םייטנגה םייונישה תא םצמצל תיטנג , ס שי ךא תויטונואוז תולחמ תרבעה לש הנכ .
אללו ולשכ םייוסמ רביאב הלחמב לופיטל םילופיטה לכ םהבש םילוחל תדעוימ םירביא תלתשה
תומי הלוחה הלתשה . רביאב ךיפה יתלבו ינפוס לשכב רבודמ – הילכ , בל , דבכ , האיר , בלבל ) םויכ
עצובמ אל טעמכ ( , יעמ ) דלומ רסוחב םידליב רקיעב / ד יעמ לש שכרנ ק ( , וכו ' . איה הילכ לש הלתשה
םירחא םיידילוס םירביאב הנוש טעמ , םייחב הלוחה תא הקיזחמ רשא הזילאידל היצפואה ללגב
רתוי בר ןמז ךרואל .
םייח םישנא אוה םירביאל רוקמה ) living donor ( , החפשמ יבורק רקיעב םויכ ) תויתא תוביסמ ( ,
םיתמו . תויהל ךירצ בלה תמ םדאמ הלתשה ךרוצל ליעפ ) םייתוכאלמ םיעצמאב וליפא ( , עזג דועב
םייליבאיו םניא רבכ סקטרוקהו חומה ) heart beating cadaver .( לועפל קיספה וביל םגש םדאמ
תוילכ קר תחקל ןתינ , תוומהמ העש ךות קר ךא . הימכסיא ללגב םיפסונ םירביא תחקל ןתינ אל
המקרה יאתב ולחש םיילובטמ םייונישו .
Warm ischemic time – רביאב שומישל דעו בלה תלועפ תקספהמ ןמזה קרפ . ב רבודמ תוילכב -
45 העש דע תוקד , ירשפא וניא תוקד רפסמ וליפא םירביאה רתיב וליאו .
Cold ischemic time – לש הסימתב היזופרפ ול םישוע דובעל קיספמ בלהש ינפל 0-4 תולעמ , קרו
רביאה תא םיאיצומ ןכמ רחאל . תא דירומ רוקה היגרנאה ירגאמ תא רמשמו אתה םזילובטמ
אתב . חותפ בל חותינ לכב תעצובמה הרודצורפה יהוז . קיזחהל ןתינ בל 4-5 הלתשה ינפל תועש ,
קיזחהל ןתינ תוילכ 36-48 תועש , דבכ , כ קיזחהל ןתינ בלבלו תואיר - 12 תועש . ליחתהל שיש ללגב
םעופ דוע בלה רשאכ הלועפה תא , עמל םירביאה לכל רוקמה קר אוה תוילכ ט heart beating
cadaver .
תכרוצ םירביאה תריצק 3-4 יתוכאלמ ןפואב םעופ ןיידע בלהש ידכ ךות תעצבתמו םיתווצ , רשאכ
הרודצורפל ןכומ לבקמה . תופיטשה תא םיעצבמו םילודגה םדה ילכ לכ ךותל תולונק םיסינכמ
יאת ךותה בכרהל המודש הסימתב תורקה ) ךומנ םוידוס , ןגלשא ההובג תוירלומסואו הובג ( –
תסימת UW . בל אוה תואירה תאצוה רדס , דבכ , חאו תואיר " םירביאה רתי תא כ .

החפשמה לכ לש המכסהב ךרוצ שי םירביא תמורת ךרוצל יכ עבוק היגולותפהו הימוטנאה קוח ,
ידא סיטרכ שי םרותל תא םג . דמוע םהילא םינופש ולא ךותמ םירביא תמורתל המכסהה רועיש
מ תוחפ לע ץראב - 40% ) םהילא םינופ אל שארמש תומייוסמ תויסולכוא שי , אלש םיעדויש םושמ
המכסה היהת .( הראב " אוה המכסהה רועיש ב 60% .

תכבוסמ הרודצורפ הניא םיידילוס םירביא לש הלתשהה תיגרוריכ הניחבמ , קר תשרודש םושמ
םד ילכ רוביח . ש הייחד אוה תולתשהל עגונב ךכוסמה םוחתה ע לתשה ל " עמ י ' לש ןוסיחה
לבקמה . ע םיהוזמ לתשה ינובלח " עמ י ' רז רביאכ ןוסיחה . לתש תייחד יגוס :
o Hyperacute – םרותה לש םינגיטנא דגנכ םינדגונ שי רביאה לבקמל רשאכ . םדאב
םדה יגוס דגנכ םייעבט םינדגונ קר שי ילאמרונ . רוציי ליעפשמ רגירט לעפומ םא קר
דגנכ םינדגונ HLA שי םינכומ םינדגונ םדאל . ןוירהב שחרתמ רבדה , רבעב ולביקש םילוח
םד ייוריע ) תונבל תוירודכל הפישח תובקעב ( , רבעב הלתשה רבעש הלוח . עונמל ידכ
הלתשהה ינפל הבלצה םישוע וז הבוגת – םע ותוא םיריגדמו םרותה לש םורס םיחקול
לבקמה לש םיטיצופמיל . סרה היהי םינדגונ ליכמ םורסה םא םיטיצופמילה לש . הבלצה
הלתשהה תא שארמ ענמת תיבויח . ךות וליפא שחרתתו הפירח דואמ היהת הייחדה
תוקד , דב ךא " ךות כ 24-48 תועש , הכיפה יתלב איהו .
o Acute – ע תמרגנ אל הייחדה " ע אלא םינדגונ י " גוסמ םיטיצופמיל י Tc , םירדוח רשא
התוא םיסרוהו רביאה תמיכנרפל . דימת וז הבוגת לתשומ הלוח לכב תשחרתמ , ןכלו
וייח ךשמה לכל יביסרפוסונומיא לופיט לבקמ לתשומה . תוירקיעה תופורתה תוצובק :
o םידיאורטס – יטנא תופורת - תויללכ תויתקלד . דואמ אוה יתלחתהה ןונימה
הובג , הקזחא תנמל העגהל דע ןונימב םידרוי ןמזה רבועש לככו .
25
o Calcineurin inhibitors - ופסולקיצ טפרגורפו ןיר ) סומילורקט ( – תופורתה
הרידנ הירטפמ תוקפומ , אתה לופכש לע עיפשמש ןובלחל תורשקנו .
o ןרומיא , ליטפומטלונפורקימ – MMF
o םיטיצופמיל דגנכ םיירחסמ םינגונ ) ילופ / םיילאנולוקונומ ( לש סרהל םימרוגש
לתשומה רביאה תא םיפקותש םיטיצופמילה .
דב " אוהש לוקוטורפ םינתונ כ לש תבורעת 3 תופורת . תופורתה תא תחקל הלוחה לע
תינדפק דואמ הרוצב ימוי ןפואב .
תופורתה לכ לש הובג ןונימ תתל םיבייח תיטוקא הייחד לש הדוזיפא שי רשאכ
תויביסרפוסונומיאה . רביאה תא ליצהל ןתינו חילצמ לופיטה םירקמה ברב .
o Chronic – רב םניא היגולויזיפותפהו היגולויתאה םירו . רחאל תובר םינש שחרתמ רבדה
הלתשהה . םיאת וא םינדגונ לש תוברועמ ןיא , קיספמו רוביח תמקרב ףלחומ רביאה אלא
דקפתל . יביסרפוסונומיאה לופיטה ביטב היולת אל הייחדה .

םילוחה לש םייחה תוכיא תא תורפשמו םייח תוליצמ תולתשהה . ןה תולתשה לש החלצהה יזוחא
כ - 90% רובע הנשל םירביאה לכ . איה יחה ןמ הילכ לש תודירשה עצוממ 12 םינש , כ תמהמו - 8
םינש .




































26
דשה תולחמ - ד " וקשרה ר

אוה םישנ ברקב דשה ןטרסב תולחל ןוכיסה 1:8-9 . מ תחא - 2 היעב ללגב אפורל הנפת םישנ
דשל הרושקש , מ תחא - 4 היספויב רובעת , מ תחא - 9 חתפת ןטרס . כ ץראב - 4000 תונחבואמ םישנ
הנשב . מ לחה - 90 ' הדיריב איה דשה ןטרסמ התומתה – רופישו הלחמה לש םדקומ רותיא ללגב
יגולוקנואה לופיטב – םייפיצפס םידעיל תונווכמש תופורת שי . ןכ ומכ , ןיב הלועפ ףותיש שי םויכ
םינוש םיחמומ : םיגרוריכ , םיגולוידר , םיגולותפ , םיאקיטסלפ , םיגולוקנוא , תויחא , תודבוע
תוילאיצוס .
המיכנרפמו ןמוש תמקרמ היונב דשה תמקר - בלח תוירוניצו םילובול . דואמ יתפמילה זוקינה
רישע , ל אוה ירקיעה קוזינה ךא internal mammary- לו - axila .

דשה ןטרסב תולחל רבגומ ןוכיסבש םישנה תא אוצמל אוה ןושארה בלשה . ןוכיס ימרוג :
o ןימ – יפ ןוכיסב איה השיא 100 רבגמ . ךיבמ דואמ הזש ללגב , הלגתמ בורל הלחמה םירבגב
םדקתמ רתוי בלשב .
o ליג – ליג ינפל הלגתמ הזש רידנ 25 . תיביסרגא רתוי הלחמה תוריעצב . איה האולחתה רקיע
ליג לעמ 40 .
o תיתחפשמ הירוטסיה – הלודג רתוי הברקהש לככ , ובג רתוי ןוכיסה ה . הירוטסיה םג ןטרס לש
אוה תולחשה ןוכיס םרוג . םע רבעב הנחבואש השאב תונשיהל רתוי הובג ןוכיס שי ףסונב
דש ןטרס .
o BRCA – דשה ןטרסב תולחל ןוכיסה תא הלעמש היצטומ ) 40-80% ( תולחשהו . הירוטסיה םג
ב היצטומל תואשנ ילב תיתחפשמ - BRCA ןוכיס איה .
o הלחשה וא דשה ןטרס לש תישיא הירוטסיה .
o השיא םלועל םידלי האיבה אלש , ןגורטסאל תכשוממ הפישח תובקעב .
o םדקומ ןושאר תסו , ןגורטסאל תכשוממ הפישח תובקעב .
o תולבה ליגל תרחואמ הסינכ .
o ילנומרוה יפילחת לופיט ) HRT (
o תיפיטא היסלפרפיה , תוירוניצב אקווד ואל
o Lobar carcinoma in-situ – דשה לכב דשה ןטרסל יוכיסה תא הלעמ , אל ובש רוזאב קר
ה אצמנ - LCIS .

םימוטפמיס – דואמ טעמ שי , באכ ןיא בורל – שי םא , דואמ םדקתמ ןטרסל ןמיס הז .
o שוג
o המטיפהמ תושרפה – תינטנופס , תימד .
o תקלד ינמיס – תקלד םתס תויהל הלוכי , הביגמ אלש תרזוח תקלד שיש תרגובמב לבא
ב דושחל ךירצ הקיטויביטנאל - inflammatory breast cancer .
o המטיפה לש היצקרטר וא המטיפה וא דשה לש תוויע ) לש הסיפת ללגב kupper ligament .(
o הליסקאב שוג .

הדבעמ תוקידב : הנחבאב תועייסמש הדבעמ תוקידב ןיא םויכ , ל הקידב דבלב - BRCA ,
דב תעצובמש " דשח שי רשאכ קר כ .

היימדה :
o היפרגוממ – רקס תקידבכ תשמשמ , הלגתנש אצממ תקידב תינפוג הקידבב . תונורתי :
הקידבה רשפאמ ת םדקומ יוליג ) תולגל ןתינ 50% ןיידע םינתינ םניאשכ םג םילודיגהמ
שושימל ( , התומת הדירומ ) ב 20-35% ( , החוטב הרודצורפ . תונורסח : הרקי הקידב , ךרע
ינוחביא ליגל תחתמ ךומנ 50 , ליג לעמ רקס תקידב תושעל םעט ןיא 75 , הברה שי " false
positive ." ןיב רקס תוקידב תושעל םיצילממ םויכ 50-69 , לש תורידת לע םירבדמ ץראב 1-2
םינש . ליג לעמ 70 תצלמומ הקידבה לעמ לש םייח תלחות םע םישנל 10 םינש , יאליגב 40-49
תצלמומ הקידבה הובג ןוכיסב םישנל קר . לחה תוקידב םישוע תיתחפשמ הירוטסיה שי םא
לש ליגמ 5 גהמ תוחפ םינש הלחמב התלח החפשמה תבורק ובש לי .
o US – ףילחת הווהמ אל הקידבה ל היפרגוממ , ליעפמ תייולת איהש םושמ רקיעב . הליעי איה
היפרגוממ רחאל יטסיצל ידילוס שוג ןיב הנחבאל , הקידבה רמולכ רשפאמ ת גוס תא גווסל
עגנה תרוצו . הז ו תונוש תורודצורפ עוציבל רזע ילכ םג ) היספויב ומכ .(
27
o MRI – דנטס ןיידע ןיא א םידדמ ןיאו הנוכנ הקינכטל טר תויפיצפסו תושיגר לש םידיח ) שי
םינוש םייוסינ ןיב לודג רעפ .( עצבל םוקמ שי MRI הובג ןוכיסב םישנב . ש ללגב - MRI כ " כ
הז יפיצפס אלו שיגר תוצוחנ אל תויספויב הברהל םרוג , תובקעב הברה false positive ) יפ 3
היפרגוממ תמועל .(

המקר תמגוד גישהל אוה רוריבב אבה בלשה – וא ב וא היגולוטיצ ב היספויב ) excisional וא core .(
FNA – תיפיצפסו הלוז הקידב . כ אל איהש איה היעבה " השיגר כ . ףסונב םא םיאצומ םיאת
םיריאממ לודיגב רבודמ םאה תעדל ןתינ אל ש וא ינשלופ וז הלחמ ןיידע in-situ . ז ו ה י םייתניב
הטישה הפמיל תוירשק תקידב וא הטסיצ לש היצריפסאל ליעי יכה .
excisional biopsy – ז ו ה י תקידב ה - gold standard . ב רבודמ ההובג תולע םע אלמ חותינ
םיכוביסו . אל םיעצבמ incisional םיחתנמ םא יכ , לכה תא רבכ םיאיצומ זא .
Core biopsy – פל חולשל רשפאש המקר האיצומש הבע טחמ םירידחמ היגולות . שיגר דואמ
יפיצפסו . םינוש םינמסו תינומרוה תוחכונל תועיבצ תושעל רשפאמ ) לשמל , HER2/neu .( ןתונ
לודיגה לש תונשלופה לע עדימ .

תויגולותפ יגוס :
- ןיטולחל םיריפש םיעגנ – המונדאורביפ לשמל ) השקונ ישוג , רדגומו דיינ ( , וכו תוטסיצ '
- יעגנ נ ריאממ לאיצנטופ םע םיריפש ם ךומ – המוליפפ , sclerosing adenoma
- הובג ריאממ לאיצנטופ םע םיריפש םיעגנ – זלפרפיה דועו תיפיטא הי .
- Ductal ca. in-situ ) DCIS (
- םיריאממ םיעגנ – invasive duct ca. ) 80% ( , lobular ca ) 10% (

לופיט :
- יפרתומכ יגולוקנוא לופיט , ילנומרוה וא יתנירק ) ןיטפצרה ןוגכ .(
- יכ לופיט יגרור .

בייח לופיטה ינפל יפל לודיגה תא גרדל TNM :
o tumor size – T
o Tis – DCIS
o T1 – up to 2 cm
o T2 – 2- 5 cm
o T3 – above 5 cm
o T4 – pentrating skin or chest wall
o lymph node status – N
o N0 – negative
o N1 – solitary nodes (1-3)
o N2 – mass of matted nodes (4 -10)
o ) lung, bone, liver ( metastases – M

כ הלחמה תא םירידגמ הז יפל - early breast cancer ) תוירשק תוברועמ אלל ןטק שוג ( , locally
advanced breast cancer ) םע לודג שוג / תוירשק תוברועמ ילב ( ו - Metastatic breast cancer
) תיתרורג הלחמ תואירל רקיעב , דבכו תומצע .( טה תמדקומ הלחמב שיו יגרוריכ םדוק אוה לופי
יגולוקנוא םילשמ לופיט . חאו יגולוקנוא לופיט םדוק שי תימוקמ הלחמב " יגרוריכ כ . לופיטה
יגולוקנוא אוה תיתרורג הלחמב דבלב .
בחרנ דואמ היה יגרוריכה לופיטה םעפ ) maximal tolerable ( – דשה תא איצוה , םירירש , תוירשק
דועו הפמיל . ה תונשב - 70 עמ היה םיטסילמינימ רתוי םיחותינל רב ) minimally effective (
םיאתמ בלשב םילודיגל . ל םיחותינה ינש תא הוושהש רקחמ רחא 30 הנש , לדבה הארה אל
תונשיהב וא התומתב . מ תוחפ הליעי הניא םייקנ םיילוש םע שוגה לש התירכש תוארמ תודובע -
radical mastectomy , ינ רחאל דשה תא ןירקהל בושח ךא תונשיה עונמל ידכ ילאמינימ חות
) שי תרחא 40% תונשיה .(

28
תוירשק תאצוה הפמיל בושח יכה יטסונגורפה דדמה ןיידע איה ןתקידבו . לע עיפשמ םג הז
לופיטה תיגטרטסא , הלחמה תוטשפתה תא ליבגמ ) הפמילה תירשקל הרורג החלש רבכש ( רפשמו
תודרשה . רוזאב תוירשקה לכ תא םיאיצומ ויה הלחתהב רתוי קוחרהו בורקה . ב - 75% תולוחהמ
תוירשקה תאצוהב ךרוצ ןיא השעמל זאו חותינה ןמזב תורורג ןיא . דגנמ , תוירשיקה תאצוה
םיבר םיכוביסל תמרוג ) המדאפמיל , נס תויעב תוירוס / דועו תוירוטומ .( תודירשב לדבההש הארנכ
לודג הזכ אל אוה ) ורג הל ןיאש ימ ברקב הר .( יפל המרג תאזה היעבה תאצוהל הטיש חות תירשק
ףיקזה דבלב ) sentinel lymph node biopsy ( , תורתוימ תוירשק לש האצוה הענמש . וזה הטישה
דואמ תקייודמ איה , תלעב טעמ false negative , ו לק עוציבל ה . ע תעצובמ הקינכטה " תקרזה י
ע וא ףיקזה תוטולב תא ןמסמש לודיגל ךומסב לוחכ עבצ רמוח " פוטוזיא תקרזה י . הדימב
ב הפמילה תוטולב לכל היצקסיד תושעל ךרוצ ןיא הניקת הטולבהו - axilla , הטולבהו הדימב
לכב האלמ היצקסיד עצבל שי תיגולותפ 3 ב הפמילה תוטולב לש תונחתה - axilla .
ףיקזה תירשק לש היצקסיד םישוע אל יתמ – וא תוירשק תוברועמל םינמיס רבכ שי רשאכ
רבע רבכש םישנב וא תורורג היפרתומכ ו .

תונרקה
ימוקמ חותינ םישוע רשאכ ) lumpectomy ( האלמ התירכ םישוע םע רשאמ תונשיה רתוי שי
) mastectomy ( , ימוקמ חותינ םישוע םא לבא + האלמ התירכל םיוותשמ תונשיהה ייוכיס הנירק .
דשה לכ תא תללוכ הנרקה 5 עובשב םימעפ , ךשמב 5-7 תועובש . ושדח תויגולונכט םויה שי ת
םימייוסמ ןטרס יגוס לע לקהל תולוכיש – רוזאה ךותב חותינה ידכ ךות הנרקה עצבל אוה ןויערה
חתונמה . תימוקמ הרוצב הבר המצועב איה הנירקהש ןוויכמ ) דשה ךותב ( לופיטל ךרע הווש הז
ץוחבמ חווט ךורא יתנירק . תונרקה לש םיכוביס – םדוא , תוימוקמ תוקלצ .
ש תתירכב ךרוצ שי ןיידע תטשופמ הלחמ שיש םירקמב ד , בר - תידקומ , תא איצוהל תורשפא ןיא
תימוקמ התירכב שוגה ) חילצמ אל הזו םימעפ המכ םיסנמ – םיעוגנ םיילוש שי ( , השיאה רשאכ
תאז הפידעמ השיאה רשאכ וא יתנירקב לופיט לבקל הלוכי אל . חותינב דוע תושעל רשפא רוזחש
התירכה ) יתנירק לופיטב ךרוצ ןיא רשאכ חא " כ ( רחואמ רתוי בלשב וא . ע רוזחש תושעל רשפא " י
וא ןטבהמ רועו ןמוש תחיקל תא תחקל רירש ה - latissimus dorsi ןוקיליס לתש םע דחיב בגהמ .

חתנל רשי םיבייח אל תירוזא איה הלחמה םא . םדק יגולוקנוא חותינב םיליחתמ ולא םירקמב
יחותינ neoadjuvant – תנטקהל םורגל לוכי לופיטה וא תוחיתנ אל םישנ חתנל רשפאלו לודיגה
האלמ התירכ םוקמב תימוקמ התירכ תושעל . ב - 65% לש הנטקה שי םישנהמ 50% לודיגה לדוגב .
הזה יפיצפסה לודיגה לע עיפשמ לופיטה המכ דע תעדל רשפאש הז םידקמה לופיטה לש לודג ןורתי
– םדוק לודיגה תא םיאיצומ םא , ר לודיגה םאה תעדל רשפא יא ילוא ךירצ םאהו לופיטל שיג
לופיטה תא ףילחהל . הזונגורפה תא הנשמ אל הזה לופיטה ) הלחמה יפל ןיידע איה הזונגורפה
תירוקמה ( , רתוי לק חותינ רשפאמ תוחפל הז לבא .
תיתרורג הלחמ – ל - 15% יוליגה תעב תורורג שי םישנהמ , תואירב בורל , דבכו תומצע . שי םא
יופיר ןיא זא תורורג , לבא לופיטה ) דבלב יגולוקנואה , יגרוריכ אל ( תלחות תא ךיראהל לוכי
םייחה . לפ םיחותינ שי םימעפל םימוטפמיסה לע לקהל ליבשב םיביטאי , םינשמ אל םה ךא תא
ה הזונגורפ .
















29
יפ - תעבטה - ד " ןושריק ר

יפ - עמ לש יפוסה קלחה אוה תעבטה ' לוכיעה וכרואו 4.5 ס " מ . הבכש שי םינפב שגפממ תבכרומש
רבעמ תבכש ןהיניבו תירירו רוע לש . עמ שי ץוחב ' םירגוס . רועה ) ילאטסידה קלחב ( דואמ אוה
שיגר , ימינפה קלחה ) רבעמ לתיפאמ יונבה ( התוחפ תושיגר םע אוה – באכ תשוחת ןיא תירירב .
םיירקיע םירגוס ינש שי :
o ובעתה אוה ימינפה רגוסה עמ לש יפקיהה רירשה לש ת ' וכיעה ל . יתלבו קלח רירש והז
ינוצר .
o ינוציחה רגוסה טטרושמ רירש אוה , ינוצר אוה ןכלו .( בבצועמ ינוציחהרירשה ע " י S2-4
המ - pudendal n
םירגוס לע הטילשב העיגפל םורגל הלוכי וזה המרב העיגפ . הכיס תושירפמש תוטולב שי רבעמב .
םיידירוו םייקרוע םד ילכ שי ביבסמ . ירירה ןיב רבעמה וק ןנושמה וקה ארקנ רועל ת ) dentate
line .(
יפ לש ירקיעה דיקפתה - םיקצומ לש האיצי לע הטילש אוה תעבטה , םיזגו םילזונ . םילגוסמ ונא
תאצל ןכותל תתל רשפא םאה תעדל הז יפלו תילאנאה הלעתה ןכות והמ שוחל ) יזג ןכות ( וא
האוצב רבודמש . הזב םישח ונא דציכ רורב אל .
ת תוליעפ ךרוצל עמ ינש לש היצזינורכניס תשרדנ הניק ' םירירשה . ןתונו ץווכמ דימת קלחה רירשה
לש עובק ץחל 90 ס " םימ מ . המוד ץחל תתל לוכי טטרושמה רירשה , דע קיזחהל לוכי אוה לבא 1-
1.5 תוקד . עמה ' םילזונל רבעמה תא ירמגל תרגוס םירוחטה לש תידירוה . םיירקיעה םירירשה
פב םירזועש ןגאה תפצרב יפ תוליע - תעבטה – pubo-rectalis ) תילאנאה תיווזה לע רמוש ( ו -
levator ani ) הילעש ןטבה ירביא תאו ןגאה תפצר תא קיזחמ .(

האוצ ןכות עיגמ רשאכ םוטקרל , תל רשפאמו תצק ררחתשמ ימינפה רירשה חאו רובעל ןטק ןכו " כ
רוזחל , אתהל ךירצש וא תאצל ול רשפאל םאהו רמוחה ביט תא תעדל ידכ דוע קפ . היפרה יהוז
תינמזו תיקלח . וללה םירוטפצרה םיאצמנ ןכיה קוידב עודי אל . המלש םוטקר תתירכ רבעש הלוח
האוצה ןתמ לע טולשל תאז לכב לוכי ← םיאצמנ קלחו תירירב םיאצמנ םירוטפצרהמ קלח
תילאנאה הלעתב .

הזנמנא :
- םימומיד
- באכ
- תואיצי יגוס – ריר , לושלש , הניקת האוצ
- וניש תואיצי ילגרהב םיי
- תופסונ תולחמ , תופורת , תיתחפשמ הירוטסיה , םיינימ םילגרה

תילקיזיפ הקידב :
- תולכתסה – רוע ילפק , םיעצפ , תוקלצ , עבצ ייוניש , skin tags , תורוסיפ .
- ץמאמ תעב הקידב – וא םירוחט rectal prolapse
- הקידב PR – ילאנאה רטקניפסה לש הקידב , םישוג שושימ , הטטסורפ / לש תירוחא ןפוד
םחר , רטקניפסה ץוויכ ביט תקידב .
- תורחא תוקידב – םינוש תיפצת יעצמא ) היפוקסונא / היפוקסוטקר ( , םיחטשמ , היספויב

ימדה ה :
- היפוקסודיומגיס
- ןוירב ןקוח
- האוצ תקידב ) םימוהיז , ןימ תולחמ (
- הירטמונמ
- defecography – איצי עצבמ הלוחהו םוירב ןקוחב םוטקרה תא םיאלממ ידכ ךות ה
םיאורו ןגטנר םוליצ ה תא ןיב סחי ה ו םוטקר ה הלעת ה םינכש םירביאל תילאנא
- US
- CT / MRI
- היפרגוימורטקלא – יבצע דוקפת
30
- Pudendal nerve terminal motor latency – תודיל רחאל םישנב רקיעב שחרתמ
תובורמ .

יא - תואיצי לע הטילש :
מ אוה רשאכ וא דימת איה היעבה םאה ררבל ךירצ ץמאת ? האיצי לכב הז םאה , תואיציב קר וא
תוכר ? תעבטה יפמ אל ללכב הז םאה ) לשמל , הלוטסיפ ללגב ( ? איה היעבה םימעפ הברה fecal
impaction ) האוצ ןבא ( אלמ םוטקרהש עגרבו , יפ - ןבאל ביבסמ תגלוז האוצהו בחרתמ תעבטה .
תפלוח היעבה ןבאה תא םיאיצומ רשאכ . יא שי םימעפל - ללגב הטילש לש לושלש IBD ךירצו
תינושארה היעבב לפטל . תוילאנויצקנופ תויעב םע םירטאיכיספ םילוח םג שי .
סה לש השלוח שי םילוחהמ קלחב רגו דועו רירשב העיגפ רחאל . איה היעבה םירחא םילוחב
תיגולוריונ ) יפל בובצעב העיגפ - תעבטה .(


א תוקחמש תויעב שי םיתיעל םירגוס לע הטילש י , תילגומ רמוח השירפמש הלוטסיפ ןוגכ .
וטיש שי יא תא דקנל ת - הטילשה ) מ - 1 דע 20 .(
תילאקיזיפ הקידב םישוע הקידבב , היפוקסודנא ) האוצ ןבאו סיטיטקורפ לולשל ( , הירטמונמ , US ,
ה דוקפת לש הקידבו היפרגוימורטקלא - pudental nerve .
לופיט – ע אוה לופיטה םימעפל " י רקוב לכ רחא ןוקיר וא ןקוח , הטאיד , תופורת , קבדיפויב ,
רגוסה קוזיחל תוליעפ .
יגרוריכ לופיט – דע לש העיגפ 90 ע רישי ןוקית תרשפאמ רירשב תולעמ " הריפת י , רחאל אמגודל
הדילב םיערק . אוה החלצהה זוחא 60-70% . רירשה לש רישי ןוקית תושעל תורשפא ויאו הדימב ,
רירש ליתשהל ןתינ שדח רגוסכ רחא ) gracilis muscle .( תושעל רשפא םיינוציק םירקמב
colostomy ) יפל תיקש רוביח - תעבטה .( Thiersch procedure – םישק םילוחל רומש . םירבחמ
יפל ביבסמ טוח - יפ תא רצהל תנמ לע תעבטה - תעבטה . םיכוביס הברה הזל שי , ומצע חותינה ךא
טושפ . אלמ רגוס לש תכרעמ םג םויכ שי ינוצר ןפואב רוגסלו חותפל רשפאש יתוכ .

Rectal prolapse :
תוגרד המכ שי : הלק ) תיריר קר – internal mucosal prolapse . ויהי תואיציה הזכ הלוחב
תונטק , האלמ תונקורתה יא לש השגרה היהת הלוחלו תובורמ ךא ( , תינוניב ) םוטקרו תיריר (
השקו ) תיריר , םירירשו םוטקר .( ב הזמ םילבוס םישנב רקיע , םירטאיכיספ םילוח , ולבסש םילוח
בר יזיפ סמוע םע תודובעב ודבעש םישנאו תוריצעמ . םימוטמיס – רז ףוג תשגרה , םומיד ,
תושרפה , אלמ אל יוניפ לש השגרה . ץחל תולעהל הלוחהמ שקבנ הקידבב - תא תוארל ידכ ינטב ךות
חנוצה רוזאה . םימעפ הברה יכ היפוקסודיומגיס תושעל בושח טקר ביכ שי יל 6-8 ס " יפמ מ
ימדקה ןפודב תעבטה , חונצה קלחה לש ידימת ךוכיחמ האצותכ םמדל לוכיש .
רפסמ שי םיגרוריכ םילופיט – סנרט םיחותינ - םיילאנא ) אוה ןורסיחה בר תורזח זוחא שיש
תינורכ תוריצע תובקעב ( ב םיחותינו םיינטי ) םיכבוסמ רתוי .( סנרטהמ םיחותינה - םיילאנא
יצלמומ םיהובגה הרזחה ירועיש ללגב םירגובמ םילוחב ם . רתוי הלק המלחהה ולא םיחותינב ,
באכ תשוחת הלוחל ןיאו בבצועמ אל רוזאהש םושמ .


31
anal abcess - Peri :
רבעמה רוזאב תואצמנש תוטולבהמ תורצונ תוסרומה בורל ) ע " ינגרומ ש ( ינוציחה רגוסה ןיב
ימדקל . רבטצמ זאו תמהדזמו תמתסנ הטולבה ת הלגומ הב . זא םוטקרה ללחל תצרופ הלגומה םא
יעבט זוקינ שי , ינמוש ללחל זוקינ תויהל לוכי לבא , ל םרוגש רבד הסרומ תורצוויה – תת רוזאל -
ירוע ) 40-50% ( , םירגוסה ןיב ) 5-20% ( , ללח ischio-rectal וא supralevator .
םיבאכ לע ןנולתי הלוחה , םדוא / תקצב , םוח . לוכי הקומע הסרומב לבא באכ היהי אלש תויהל
ץחל תשוחת היהת , םוח , הער תיללכ השוחת , ןתש ןתמב הערפה . היהתש הסרומל תורשפא םג שי
ה ירוחאמ - coccyx תונולת דואמ טעמ שי זאו , תויפיצפס יתלב תונולת , וא באכ תשוחת אלל
בגב םיבאכ . ע םינחבואמ הלאכ םירקמ " י US וא CT . ע אוה לופיטה " יגרוריכ זוקינ י . בושח
םירגוסה עוגפל אל ידכ תילאנאה הלעתה ךרד השעי אל זוקינהש . םירגובמ םילוחב , םייתרכס ,
הפירח הלחמה ןוסיח יאכודמ , יטויביטנא לופיטו זופשא תשרודו . הובג ןוכיס שי תולודג תוסרומב
) 25-50% ( הלוטסיפ תורצוויהל .

Fournier gangrene – אל טשפתמ םוהיזה ובש סצבא לש ךוביס ןוויכל המידק היצפה ךרו
םוטורקסה / labia ןטבה ןפודל דעו . תיביסרגא היגרוריכ אוה לופיטה , םיהובג התומת יזוחא םע .

ano - in - Fistula – ינוציח ללחל ימינפ ללח תרבחמה הרצ הלעת . עובק ןפואב החותפש הלעתב
תועובק תושרפה לע ןנולתי הלוחה , הנטק תומכב . הי תרגסנ םימעפל הלעתה םא םימוהיז וי
םירזוח . ימינפ חתפל תודישחמ םוקמ ותואב תורזוח םיסצבא – הלוטסיפ . יגרוריכ אוה לופיטה
ע דבלב " הלוטסיפה תתירכ י . יאל םורגנש הנכס שי םירגוסהמ לודג קלח תספות הלוטסיפה םא -
םשב הטיש שי ןכלו הטילש seton procedure ךשמב טאל רירשה תא םיכתוח האלול םע הבש
תועובש ךתחה ירוחאמ הגרדהב הנבנ רירשהו יתגרדה אוה ךותיחה זאו .
ילוח CD תורוסיפמ םילבוס םיבר , םירזוח םיסצבא , דועו תולוטסיפ . בורל תורוסיפה ולא םילוחב
ינרמש לופיטל תוביגמ , רשפאה תדימב םיחותינמ ענמיהל שיו . ןה תולוטסיפה םיבר םירקמב
רטקניפסה ךותב , לחמהשכ םתוא חתנל ןתינו הליעפ הניא ה .

Hemorrhoids :
כ - 50% םירוחט לש םיפקתהמ םילבוס היסולכואהמ . כ - 10% הלחמכ םירוחטמ םילבוס .
עמב תוזומטסנאה ' םיעובק דואמ םירוזאב םירוחט תורצוויהל תומרוג תילאנאה הלעתב תידירוה
) right posterior, right anterior, left lateral .( תוביס :
תוריצע -
- תיזיפ הדובע השק
- BPH
- תובר תודיל
םיימינפ םירוחט שי ) ןנושמה וקה לעמ – תוטולבה תא שי ובש וקה ( םיינוציחו ) תחתמ .( םירוחט
םיבאוכ אל םיימינפ .
םירוחט תוגרד :
I – תוחפנתה החינצ אלל . תירקיע הנולת : םימומיד .
II – םמצעב םירזוח לבא ץמאמ תעב םיחנוצ םירוחטה .
III – רי הלוחה האיצי רחאל םירוחט שיג עבצאה םע ריזחהל ךירצ אוהש .
IV – םירוחט ןמזה לכ שי יאש םיטלוב - ריזחהל רשפא .

םימוטפמיס : באכ שי ןכלו םירוחטב השירק תויהל הלוכי םייוסמ בלשב זע . םג תויהל לוכי
םומיד , דרג , יא - תומיענ .

לופיט :
o הטאיד , רוריק , ץמאממ תוענמה , תוריצעב לופיט
o ש םירמוח םע תופיטש םינו .
o םינוש םימרק .
o יגרוריכ – םינטק םירוחט – הבירצב םירוחט סרה , תקרזה וא הרישק םירצויש םירמוח
השירק ) sclerosants .( םירוחט םיימינפ תוימוג םע ךותחל רשפא םיממדמ םינטק ) ומכ
תוילדב .( םיליעי דואמ םיחותינ שי ירמגל םירוחטמ רטפהל ידכ .
PPH hemorrhoidopexy – שדח חותינ םהש תירירה תא םירפותו םירוחטה תא םילעמ ובש
םהלש החינצה תא ענומ הזו הובג רתוי קלחבש תירירל הילע םיאצמנ . תוחפ הזה חותינה
32
שי 6 םירוחטל םד םיקפסמש םיירקיע םיקרוע . ןיזמש קרועה תא תוהזל רשפא רלפוד תרזעב
ותוא םירפות זאו םירוחטה תא . ללכב תותירכ ןיא הזה חותינב – רסח רוזאב הריפת קר שי
השוחת .
o םירוחט לש השירק – רומח באכ שי ינוציח רוחט לש השירק שי רשאכ , יא שי ימינפ רוחטב
תוחונ . יטמוטפמיס אוה לופיטה – תויטבמא , םיבאכ יככשמ . ךות םיבאכה םיפלוח אל םא 2-
3 םימי , םיתרוכ . לבוקמ וניא שירקה לש זוקינ .

תילאנא הרוסיפ :
ךתח / תילאנאה הלעתה לש ינוציחה קלחב עצפ . םיריעצב החיכש הלחמ ) 20-40 .( תירקיעה הביסה
םיניקת אל תואיצי ילגרה איה הרוסיפל . ל רשק שי םימעפ גנורפשריה תלחמל םידליב ) היעב
םירירשה לש הייפרה ןיא הללגבש בובצעב .(
תיטוקא תויהל הלוכי הרוסיפ – דבל תפלוח איה זאו ; תינורכ וא – קלחב קר לפטל םיחילצמ
םילוחהמ . תיחטש תויהל הלוכי הרוסיפה ) יעמה לש יכרואה רירשה לע החנ הרוסיפה ( הקומע וא .
מ םירקמה בורב תירוחא הרוסיפב רבוד . תימדק הרוסיפ הז םימעפל םישנב . ברקב החיכש הלחמה
םיתורישל תכלל םישייבתמש םילייחו םידלי , תוריצעל םרוגה רבד .
תוביס – המוארט ללגב בורל ) השק האוצ רבעמ , לושלש , וכו הדיל ' .( הברה וא תיסופיט אל הרוסיפ
ל תורושק תויהל תולוכי תורוסיפ - IBD . רידנ : לק הידימ , AIDS , תוריאממ , TB , תבגע , הביז .
תירירב תעגופש השבי האוצל תמרוג תוריצע . רירשה לש םזאפס שי זאו באכל תמרוג הרוסיפה
הרוסיפל םד םיאיבמש םד ילכ לע ץחולש ) יופירל עירפמ ( תוריצעה תא ריבגמ םזאפסה ןכו .
םימוטפמיס – באכ , םומיד , תושרפה . הלק איה הנחבא , ר םימעפ הברה ץוחבמ הרוסיפה תא םיאו .
םיינשמ םינמיס – המקר ףדוע תיינב שי ןכלו אפרל הסנמ ףוגה – sentinel pile ) תויהל לוכיש
ןותחת וא ןוילע קלחב ב תילאנאה הלעת .( הרוסיפה לעמ הסכמ ףוגה יופירה ןויסינ תעב םימעפל
הלוטסיפ הרוסיפ שי זאו . ןכ ומכ , תילאנאה הלעתה לש יסחי סיזונטס םג שי .
לופיט - ע תלפוטמ תיטוקא הרוסיפ " םירשופ םימב תויטבמאו תורידס תואיציל ךוניח י . 40%
םיבאכ יככשמ אוה לופיטה זאו ינורכל םיכפוה , ןירצילגורטינ , ןדיס תולעת ימסח ) םיריבגמ
תירירל םג תקפסא ( , Botox . הלחמב לופיטל תוליעי ןהש לופיטל תויגרוריכ תויצפוא שי , שי לבא
סב םיערק יאל םרוג הזו רגו - ב הטילש - 5-7% םישנאהמ . הרוסיפה ךותיחל תורשפא םג שי ) אל רבכ
ץופנ ( וא sphincterotomy ) ב םישמתשמ םויכ - lat. Int. sphincterotomy ( – רגוסה תא םיכתוח
הרוסיפה יופיר תא רשפאמ הזו תעבטה יפב ץחלה דרוי זאו ימינפה .
תרזוח הרוסיפה םא ) 5% םילוחהמ ( ודבל שי עקר תלחמ שי םא תוארל תונקדקדב הלוחה תא ק
) IBD , רקיעב CD .( ל הדישחמ טעמ תבאוכו הברה תממדמש הרוסיפ - IBD .

Pilonidal disease :
בנזה םצע לעמ תולוטסיפו תוסרומ . םירבגב הצופנ , םיריעצ , םיריעש ) ג יגהנ תלחמ תארקנ ' םיפי .(
ולאכ שיו הלחמל דלומ סיסב שיש תורמואש תוירואת שי ללגב תורצונ תולעתהש תורמואש
תרזוח המוארט . תיטמוטפמיסא איה הלחמה םימעפ הברה . םתסנ הלוטסיפה חתפ רשאכ , רוזאה
הסרומ תרצונו םהדזמ . זוקינ אוה לופיטה , הלוטסיפה ילוש תא םג םיתרוכ רשפא םא . הז בורל
ףלוח , םימעפ תרזוח איהו הלוטסיפל תוחולש שי םינש תכורא הלחמב םימעפל לבא תובר .

תוימוהיז תולחמ :
Hidradentitis suppurativa – תוינירקופא תוטולב לש תינורכ תקלד . םיסצבאל םרוג רבדה
ל תקלדה תוטשפתהלו םירזוח - subcutan תוכומס תומקרב . םיצופנ םימהזמ - Staph. aureus,
epidermidis, hominis ; Strep. Milleri . דרג םע גצייתמ הלוחה , הבירצ תשוחת הלגומ תעפוהו .
םיכוביס – anal stenosis , םירגוס לע הטילש יא , תויוריאממ . לופיט : ןיצימורתירא + לופיט
זוקינו יגרוריכ . אוה הרזחה רועיש 50% .

Condyloma acuminatum – מ םרגנ - 6 - HPV וא 11 . תומוליפפ שי / יפ ביבס רועה לע תוטילב -
תעבטה . ע תרבעומ הלחמה " אלל תופלוחו ןימ יסחי י םייתנש רחאל לופיט . יאו דוריג שי םימעפל -
אפורל היינפהל תומרוגש תוחונ . החשמ תרזעב יתפורת אוה לופיטה . ע םג לופיט שי םימעפל " י
תומולידנוקה תא םיפרוש וכלהמב רזייל וא ילמשח ןיכס . רועב רועה תא םיפילחמ םישק םירקמב
ןכש רוזאמ אירב . ןב תא םג קודבל ךירצ / גוז תב , ךותב םג תילאנא הלעת . תושעל שי םישנב
תילאניגאו הקידב , ןימה רביא ךותב בשוי אל הזש תוארל ןתש תקידב תושעל שי םירבגב ) ןתשב
הלחמה לש םינמיס אוצמל רשפא / סוריו .(

33
Anal intraepithelial neoplasia – מ םרגנ - 16 - HPV ו - 18 . תיגולותפ תנחבואמש הלחמ . שי
פילופה לש תיחטש התירכ תושעל .

Bowenoid papulosis – ע םרגנ " םיסוריו םתוא י . רביא ביבס היצטנמגיפרפיה םע תולופפ שי
יפו ןימה - תעבטה . ומכ תיפוקסורקאמ הארנ הז םימעפל squamous cell carcinoma .

Inflammatory cloacogenic polyp – םירוחטל םימודש םיפילופ , םימומידל םימרוג , עיפומ
הדימעה ליגב בורל .

ratoacanthoma Ke – תיבורכל המודש פילופ ) םמדמ םימעפל .( רחאל דבל ףלוח 6 - 4 תועובש
תקלצ ריאשמו . לודיג הזש םיבשוח יכ היספויב םיחקול םימעפל .

םיריאממ םילודיג :
םיווהמ 4% עמ לש םיריאממה םילודיגהמ ' לוכיעה . עמ ךרואל תיסחי ' לוכיעה , הובג זוחא והז ,
שגפמ הפ שיש ללגב הארנכ תונוש תומקר יגוס לש . יפ רוזאש ללגב - שיגר אוה תעבטה , םישנא
אפורל םדקומ םינופ . מ ןטק הזשכ םילגמ םא - 2 ס " דואמ הבוט הזונגורפה מ .
םילודיג יגוס :
o Squamous cell
o Adenocarcinoma
o Small cell carcinoma
o Undifferentiated
o Paget's disease
חוטש לתיפא יאת לש לודיג הז חיכש יכה . תיביסרגא איה הלחמה ) 2/3 הכומנ תוניימתה תמר שי .(
ב - 67% לש תוחכונ שי םירקמהמ HPV .
Anal margin squamous cell carcinoma – םילא תוחפ , הבוט רתוי הזונגורפ .
Verrucous carcinoma – תיבורכ תרוצב רוע תחמצה , תראממ איה תיגולוטסיהש הלחמ , לבא
תורורג תחלוש אל איה .
ה הנחבא תיגולוטסיה אי ! תורחא תולחמ ומכ תוארהל לוכי הז הארמ תניחבמ , יפ לש תוריפש -
תעבטה . יפל גוויס TNM . תימוקמ התירכב אוה לופיט . הנירק שי חוטש לתיפא יאת לש לודיגב +
היפרתומכ ) 5 -FU + mitomycin .( יפ לש התירכ םישוע רחואמ ןוחבאב וא תרזוח הלחמב -
לוחה זאו םירגוסה םע תעבטה םייחה לכל הימוטסולוק ךירצ ה .

Anal gland carcinoma – לש תוברועמ ןאכ םג שי HPV . הלעמל רתוי דוע הז םא ) שיש הפיא
יעמ לש תיריר ( HPV עיפשמ אל רבכ . לזונב םיפצ םה אלא ינשל דחא םירבוחמ אל לודיגה יאת
יזוקומה ) mucinous ( תורורגל הובג רתוי יוכיס שי ןכלו .
se Paget's disea – תימוקמ הלחמ . DD – המונלמ . ימוקמ לופיטה .
Small cell carcinoma – המילא דואמו הרידנ הלחמ . םדקומ דואמ תורורג תחלוש . שי לודיגל
הובג יטוטימ סחי .
Malignant melanoma – % 1 ףוגב תומונלמה לכמ . ןינלמ םע תויהל הלוכי הלחמה ) melanotic (
ןינלמ אלל וא ) non-melanotic .( ןחבאל השק – םיפילופלו םירוחטל המוד . ל תודרשה - 5 םינש –
מ תוחפ - 20% , ןחבאל השקש ללגב . לופיט : המונלמ לכב ומכ תימוקמ התירכ תושעל םירמוא קלח
תרחא , תימוקמ התירכ הככ םג יכ םוטקרה לש האלמ התירכ תושעל רבכ םיפידעמ םימעפל
רגוסל קזנל םורגת . יפ רוע - מ תוטולבל זקנתמ תעבטה תויתעשפ – לוכי הז םתוא םיתרוכ םא
הפגל ידירו זוקינב העיגפל םורגל . לש הטיש םויכ םיסנמ sentinel-node biopsy .
cell carcinoma - Basal – ראווצו םינפב החיכשש הלחמ . דב ךלהמ " ריפש כ , תורורג אלל . לופיטה
תימוקמ התירכ אוה .







34
לוכיעה תכרעממ םימומיד - ד " גחמ ר ' הנ
תורוצ םומיד :
o עמ ' הנוילע לוכיע
o עמ ' הנותחת לוכיע
o יומס םד
o עודי אל רוקממ םד

תורדגה :
• Hematemesis – vomiting of blood (or coffee ground material) (indicates
bleeding proximal to the Treitz)
• Melena – passage of black tarry stools > 50ml (indicates degradation of blood
in the bowel)
• Hematochezia (rectal bleeding) – passage of red blood
• Occult bleeding – bleeding that is not apparent to the patient and results from
small amounts of blood
• Obscure bleeding – occult or obvious but source not identified

הלוחה תכרעה
o תכרעה ע םומידה תרמוח " ל תדידמ י " ד , קפוד , קוש ינמיס , רועהמ תומשרתה
o האייחה – םידירו ינש תחיתפ , םידיאולטסירק רזחה , ןצמח ןתמ , היצדוטס רוטינ , קפוד ,
ל " ד , ןתש , םיטילורטקלאה בצמ , םד ןתמ ) ןיבולגומהל תחתמ 8 ל תחתמ יבבל הלוחב וא -
10 ( , השירק תוערפה ןוקית ) FFP , ןימטיו K ( ,
o מנא הזנ
o ליג – סיזולוקיטרבידל דשח הלעמ רגובמ ליג , לודיג
o עממ םומיד לש הירוטיסה ' רבעב לוכיע
o עקר תולחמ – סיזולוקיטרביד , םימדוק םיחותינ , םיביכ , aortic graft ) הלוכי
ה ןיב הלוטסיפ רצוויהל - graft קדב יעמל ( , םילודיג , דבכ תולחמ ) תוילדמ םומיד ( ,
ב לופיט - NSAIDS ) יכו תויזורא םיב ( , תורזוח תואקה ) Mallory-weiss ( , םייוניש
תואיציב , לקשמב הדירי .
o תינפוג הקידב – תמחש ינמיס , לוחט וא דבכ תלדגה , ןטבב תושיגר , היתפונדאפמיל
o הדבעמ תוקידב – םד תריפס ) טירקוטמהל ןיבולגומה ןיב סחי ( , ההובג הארוא
o םומידה רוקמ רותיא – עמב םומידמ דימת עבונ סיזמטמה ' הנוילעה לוכיעה , בורל הנלמ
עמב םומידמ תעבונ ' הנוילעה לוכיעה , המ םג תויהל הלוכי ךא - colon ינמיה . היזכוטמה
ב םומידמ בורל עבונ colon- , עמב יביסאמ םומידמ וא ' הנוילעה לוכיעה ) תא זרז רשא
הקיטלטסירפה .(
o הדנוז – תילופיטו תיתנחבא הרטמ . םדל תילילש הדנוזה םא , יהי םומידה עמב בורל ה '
הנותחת לוכיע .
o היפוקסורטסג / היפוקסונולוק – תימנידומה ביצי הלוחהש רחאל קר . עממ םומידב ' לוכיע
עצבנ הנוילע esophagogastrodeudenoscopy . ךות תעצובמש היפוקסודנא 12 תועש
ב הלגמ - 90% םומידה רוקמ תא , איה תושיגרה 70% איה תויפיצפסהו 85% .
o היפרגויגנא – ילוחב התייה לא היפוקסודנאהש וא היפוקסודנא עצבל ןתינ אל םהב ם
םומידה רוקמ רותיאב תחלצומ .

ב - 80% שוהמ אוה םומידה רוקמ םירקמהמ ט , ןוירסירתו הביק . 20% יעמהמ םה םימומידהמ
סגה . רידנ דואמ אוה קדה יעמהמ םומיד .

עממ םומידל תוביס ' הנוילע לוכיע :
1 . יטפפ םיבצמ י ם : החיכשה הביסה עממ םומידל רתויב ' הנוילע לוכיע .
o ןוירסירתב ביכ
o הביק ביכ – ןוירסירתב ביכמ חיכש תוחפ .
o GERD
o סיטירטסג / סיטינודאוד
o ינורכ ביכ
35
היצקירטסנוקוזו השוע רשא ןילנרדאב אוה םיביכב לופיטה , םדה ילכ לש הבירצ ,
םדה ילכ תריגסו היפרגויגנא ) ה בורל - gastroduadenal artery ( , נ לופיט תריפתו יחותי
םמדמה םדה ילכ , PPI , partialqtotal gastrectomy , vagotomy ) בובצעה תעינמל
הביקה לש יטטפמיסאראפה ( , ל שלושמ לופיט - H.pylori , םיביכמ תויספויב תחיקל
המוניצרק תלילשל הביקב .
2 . NSAIDS , ןיריפסא – ההובג הביקב םיביכה תוחיכש , ןונימב תולתכ .
3 . תויזורא רתבו הביקב ןוירסי – תויווכ ילוחב , םילודג םיחותינ רחאל , םייגולוריונ םילוח ,
םיטסילוהוכלא .
4 . תוילד מ האצותכ - portal hypertension . ןיטטסוטמוסבו הרישקב אוה לופיטה ) דירומ
םדה תמירז תא ( םומידה לע ץחולה ןולבב וא היפוקסורטסג תרגסמב .
5 . Mallory-weiss – ב - 90% ב קיספמ םומידה םירקמהמ ינטנופס ןפוא .
6 . ןוירסירתל הטרואא ןיב הלוטסיפ – רידנ ) דב " הטרואאב םיחותינ ירחא כ .(
7 . תוריאממ – טשוב םילודיג , המוניצרק / הביקב המופמיל , המוימויל ) ריפש (
8 . Dieulafoy – הביקה תיידרקב רקיעב םד ילכ , םיילזוקומבסו םילודג
9 . תויזלפסידויגנא
10 . Osler-weber-rendu


עמב םומיד ' ת לוכיע הנותח :
סטירט לש טנמגילל ילטסיד אוהש םומיד והז . 80% יטנופס ןפואב םמדל וקיספי םילוחהמ . םד
עמב םומידל ןמיס אוה האוצב ירט ' הנותחתה לוכיעה , עמב יביסמ םומיד םג לבא ' הנוילע לוכיע
האוצב ירט םדל םורגל לוכי . ההכ םודא הארי ינמי סג יעמ וא ילטסיד יעממ םד , סג יעממ םומיד
האוצב בברועמ אלו םודא הארי ילאמש .


הלוחה תכרעה :
o תיאופר הירוטסיה – םילודיג , סיזולוקיטרביד , םירוחט , IBD , HIV ) םרוגש סיטילוק
םומידל ( , םיפילופ ) יתחפשמ רופיס ללוכ ( , NSAIDS , לקשמב הדירי , תואיציב םייוניש ,
תואיציב םיבאכ , תונרקה ) סיטילוקל םורגל לוכי ( , דוק םיחותינ םימ .
o עממ םומיד תלילש ' הנוילע לוכיע
o היפוקסונא / היפוקסוטקר / היפוקסונולוק – םומידה רוקמ רותיאל – לודיג , וכו םירוחט ' .
o םמדמה םדה ילכ לש היצזילובמאו היפרגויגנא – ב םומידה רוקמ תא רתאמ - 57-72%
םירקמהמ , תיחותינ הרודצורפמ רתוי הכומנ התומת . ב - 12% רזוח םומיד שחרתי , ב - 21%
המגיסה לש הימכסיא תרצונ םירקמהמ . ביצי יתלב הלוחל תעצובמ הרודצורפה ןאכ םג ,
היפוקסונולוק עצבנ אל וב .
o ב יופימ - RBC םינמוסמ – םמדמה רוזאהמ תואצויו הלוחל תוקרזומ תוירודכה . ןורסיחה
תויללכב םומידה רוזא תא לבקל ןתינש אוה , ומכ םמדמש יפיצפסה םדה ילכ תא אל ךא
נאב היפרגויג .
DD :
o סיזולוקיטרביד – 25% םירקמהמ . יטוקא םומיד םירצוי םה , ןטבב םיבאכ אלל , םומידה
ןימי דצב סיזולוקיטרבידמ בורל עבונ . רצונו ץצופתמ םדה ילכ רועה לש החיתמה ללגב
םומיד . םירזוח םימומיד םירצונ בורל .
o לקמ לש םולוקיטרביד ) meckel (
o םיפילופ
o IBD
o תוריאממ
o םירוחט – עממ םומידל רתויב החיכשה הביסה ' הנותחתה לוכיעה . תויהל לוכי םומידה
לק / יביסאמ . םירוחטב לופיטל חותינ ינפל היפוקסונולוק עצבל בושח , לולשל ידכ
םירוחטל ףסונב תוריאממ .
o ו תויזלפסידויגנא תויקרוע תויצמרופלמ - תוידירו – AVM . ינמיה יעמב שחרתמ בורל .
לופיט – הבירצ , לובמא היצזי , םירוטקירטסנוקוזו םירמוח תקרזה , חותינ .
o תימוהיז הלחמ - הלגיש , הלנומלס
o Ischemic colitis
36
יגרוריכה הלוחב תבהצ - ד " תילארשי ר

םדבו תומקרב הרמ לש םיטנמגפ ףדועמ תמרגנ תבהצ . אוה תבהצ םיאור ובש ןושארה רביאה
חאו םייניעה תוימחלב " רועב כ . תאטבתמ תינילק תבהצ מחלב תוי מ קר - 2.5-3 מ " ג % ןיבוריליב
מו 4-5 גמ %" רועב ) הניקת המר 0.1-0.2 ( . לש ןוצמחמ רצונ ןיבוריליב heme ןידרויליב לש רוזיחו .
80% דכ קוריפמ רצונ ןיבוריליבהמ " לוחטב א , 20% מ - hepatic heme protein אל סיזאופורתיראו
יביטקפא . 98% חל דמוצמ אוה הרמב ןיבוריליבהמ . תינורוקולג . ע אשינ ףיקע ןיבוריליב " י
םדב ןימובלא , סיספסו הימנימובלאופיה םע םילוחב ןכלו ) ילכמ ןיבולא תחירב שי הימרפיה ללגב
םדה ( תבהצ םיתיעל הארנ .
דומיצב תידבכ היעב שי הב תבהצ איה יגרוריכ ןורתפל תנתינ רשא תבהצ .

תבהצל תוביס :
o סיטיטפה – יסקוט , לוהוכלא , תוקלד
o דלומ – סח יתמיזנא ר – ו טרבליג - crigler najar , רוטור , ןיבוד - ג ' ןוסנו , הריגא תולחמ ) ןוסליו ,
סיזוטמורכומה (
o ילובטמ – ischemic hepatitis ) ל תובקעב " םיכומנ דואמ ד ( , ב לופיט - TPN ) תמירזב הטאה
םירטרופסנרט םע תורחת ללגב תוידבכ ךותה הרמה יכרדב הרמה ( , acute fatty liver of
pregnancy .
o הזילומה ללגב ןיבוריליב לש רתי רוציי ) תיטוקא וא תינורכ (

דמוצמ אל ןיבוריליב םע תבהצ ) רישי אל :(
o הזילומה – G6PD , תישמרח הימנא לש ףקתה , הימסלט , המיאתמ אל םד תנמ – הילע היהת
םיטיצולוקיטרב .
o טרבליג תנומסת – ב יקלח רסח - glucorinic transferase . רת ןיבוריליב תמר הבוגתב ד
נה םיזנאה לש היצקודניאל םימרוג םה יכ םיטרוטיברבל " ל .

ןיבוריליב םע תבהצ דמוצמ ) רישי ( :
o תירלולצוטפה דבכ תלחמ ) תוימוהיז , תויתקלד , תוילובטמ , תויטנג – השוג (
o דבכ תלחמ תיטטסלוכ – תוידבכ ךות הרמ יכרדל קזנ , תוידבכ ץוח הרמ יכרדב המיסח , drug
induced cholestasis , תויביטרטליפניא תולחמ .

ץוח המיסח - תידבכ :
o הרמה רוניצב לודיג – cholangio/choledochal ca. . לש לוציפב בשויש הרמה רוניצב לודיג
ילאמשו ינמי הרמ רוניצ – klatskin tumor ) תומסיב יפל תויציפיסלק הזל שי ' .(
o הרמה רוניצ לע ץחל םע הרמ סיכב לודיג ) ינוציח ץחל .(
o ב לודיג ע הלופמא " ש vater .
o הליפפל בורקש רוזאב ןוירסירתב לודיג .
o בלבלה שאר לש לודיג .
o תוילטרופה תוירשקל תורורג .
o סיזודיולימע
o סיזודיוקרס
o רנגו
o TB
o הרמה יכרדב םינבא
o םיחותינ רחאל תויורצה
o הרמה יכרד לש תוריאממ ) cholangiocarcinoma (

ךות המיסח - תידבכ ) תויהל םיכירצ ולאה םיכילהתה דבכב הרמה זוקינ לע עיפשיש יזכרמ רוזאב :(
o ירלולצוטפה ןטרס
o PBC
o הרמה יכרד לודיג
o תורורג
o GVH
37
o םד ילכ תמיסח
o תופורת – םינגורטסא , ןיצימורתירא , chlorpromazine , דועו םידיאורטס .

תיגרוריכ תבהצ
ה יכרד לש המירזב הערפהלו המיסחל םרוגש ינבמ קזנ שי הב תבהצ איה תיגרוריכ תבהצ הרמ
תוידבכ ץוחה . הרמה יכרד לש הבחרהל בורל תמרוג תיגרוריכ תבהצ ) לעמ 6 מ " מ ( יגוס רתי לכ
דבכ תלתשה םישרוד דבכב העיגפה . ןיבוריליבב הילעמ תמרגנה תבהצ דימת איה תיגרוריכ תבהצ
דבלב רישיה :
o םינבא – סיטיטסיצלוכ / סיטיגנלוכ . םוחב הוולמו םיבאכל תמרוגו תרעוס הנומתה בור
מתו תימוהיז הנו . הרמה יכרד לש תיטוקאה הבחרההו תקצבה ללגב םרגנ באכה ) ףוגל ןיא
תורצהל לגרתהל ןמז .( רתוי תולודג בורל ןה סיטיטסיצלוכ לש המיסחל תומרוג רשא םינבאה
הרמה יכרדמ תאצל תולגוסמ אלש םושמ ) ךפהלו .(
o הרמה יכרד לש תוינגורטי תויורצה
o תויוריאממ – הרמה יכרדב , שארב וכו בלבלה ' . םיבאכ אלל תבהצל בורל תומרוג תויוריאממ .
תינורכ אלא תרעוס הניא הלחמה בורל . תקצב תרצונ אלו יתפמיל זוקינ שי ןמזה תלקס ללגב .
o הרמה יכרד לע ץחל רצויש רחא םרוג לכ – תחתפתמ ובש ןמזה קרפה היולת תונמתסהה
המיסחה . תויונמתסהה יתש לש בוליש םג ןכתי .

יכ תבהצ תיגרור :
o Direct hyper Bilirubinemia
o Obstruction
o Dilated bile ducts
o GGT ALP ↑ ↑
o AST ALT ↑ ↔

תיגרוריכ אל תבהצ :
o Indirect hyper Bilirubinemia
o Hepatocellular damage
o Normal size of bile ducts
o AST ALT ↑ ↑
o GGT ALP ↑ ↔

הנחבא :
ב הנחבאל עיגהל ןתינ - 85-90% ע םירקמהמ " הזנמנא י , הדבעמ תוקידבו תינפוג הקידב ) רקיעב
דבכ ידוקפת .(
הזנמנא – םוח / תורומרמצ , רבעב תבהצ , תוליחב / תואקה , הריהב האוצ / ההכ ןתש , רבעב םיבאכ
ב - RUQ , סיטיטפהל הפישח , תיתחפשמ הירוטסיה ) הימסלט , תישמרח הימנא ( , שומיש
לוהוכלאב , תופורת וא םימס , ש הירוטסיה דרג ל , ןדבוא ןובאת / לקשמב הדירי ,, תושישת , תברצ ,
הנורחאל תונוילע המישנ יכרדב תקלד וא וא תעפש , נ ןטרסל םדוק חותי ) תיתרורג הלחמ ? ( , עקר
הרמ ינבא לש , רבעב תומוד תונולת , רבעב םיחותינו עקר תולחמ . תויהל הלוכי תיחותינ תבהצ
םיבאכב הוולמ ) הרמ יכרדב ינבא ( םיבאכב הוולמ אל וא ) לודיג בלבלה שארב .(
תינפוג הקידב – תינורכ דבכ תלחמ ינמיס ) תמיימ , caput medusa , היסמוטקינג , תולאתה ,
spider angiomata ( , וטפה / הילגמונפס , ע ןמיס " ש courvoiser ) שיגר אלו לודג הרמ סיכ – ןמיס
ילאטסידה הרמה רוניצ תא םסוחש רחא ילודיג ךילהת וא בלבלה שארב . יכש ללגב באכ ןיא ס
לגרתהל ןמז ול שיו טאל לדג הרמה ( , ע תירשק " ש virchow הליסקאב תוירשקו .
הדבעמ תוקידב – דבכ ימיזנא ) GGT, AST, ALT, ALP, LDH ( , ןיבוריליבו ןימובלא , לימע א ז ,
CBC ) הינפוטיצובמורת - ליל רושק " תמחשו ילטרופ ד , ךילהת לע ודיעי לאיצנרפידו סיזוטיצוקיול
וביטו ימוהיז ( , וקפת השירק יד , ןתש תקידב , הארוא , םיטילורטקלא , ןטרס ינמס ) CEA, CA19-
9 ( , יספויב י דבכ ת .
מדה הי :
o US – הקידב אל תינשלופ , הנכה תשרוד אלש הנירק אלל . תשרוד איהש איה ירקיעה ןורסחה
הבר תונמוימ . ףתושמה הרמה רוניצ לשו הרמה יכרד לש הבחרה תוארל רשפא , שי םאה
בו הרמ סיכב םינבא הרמה רוניצ , בלבלה שארב םילודיג ) םיזר םישנאב ( דבכבו , לי ינמיס " ד ,
38
o CT – תוחפ הקידב מ הליעי - US הרמה סיכ ךותב םינבא תכרעהב , תכרעהל ההז תוליעי
הרמה יכרדב םינבא . תונורסח – הנירק , תודיינ רסוח , דוגינ ירמוחב שומיש . הליעי הקידבה
םיידילוס תמועל םייטסיצ םינבמ לש הנחבאב
o PTC – percutaneous transhepatic cholangiogram . יכרדב םינבא רותיאל הליעי הקידב
בו הרמה - CBD . ה תינשלופ הקידב ףוקישו דוגינ רמוח תללוכו . םיכוביס : יכרדל םימומיד
הרמה הרמ תפילדו . זמו יפקיה הרמ רוניצל םיסנכנו רועה תא םירקוד ךכו דוגינ רמוח םיקיר
הילא ילמיסקורפש יתרמה ץעה תאו המיסח תוארל רשפא . חא " רבועש רוניצ סינכהל רשפא כ
טנטס םימשו המיסחה תא ) ימינפ זוקינ .( יא םא - זוקינ םישוע המיסחה תא רובעל רשפא
ינוציח ) תיקשל , רועה ךרד .(
o ERCP – ףוקישו היפוקסודנא תבלשמה הקידב . תרשפאמ חבא כילהת תנ הרמה תורוניצב םי
בלבלבו , תושעל רשפאמ היגולוטיצל רמוח תחקל וא היספויב , םינבא ררופל רשפא . שי םא
ינמז זוקינ םשל טנטס םישל רשפא יתמיסח ילודיג ךילהת / עובק . םיכוביס ) 10% םירקמהמ ,
1% התומת :( סיטיטאירקנפ , םומיד , ןוירסירתה לש תובקנתה ) לש הרודצורפב רקיעב
precut .( הוז רתויב ההובגה תוליעיה םע הקידבה י .
o EUS – בלבלה שארו הרמה יכרד תמגדהל הבוט . תונורסח – ליעפמ יולת . לש קויד 95-100% .
o MRCP/MRI – תניוצמ הקידב , ההובג תולע בקע תרגש שומישב אל ךא .

לופיט
o םיימוהיז םיבצמ – םילזונ תאייחה , הקיטויביטנא , ב הרמ זוקינ - PTC וא ERCP . תא
ה ףירח םוהיז ןיא וב בלשל תוחדל ףידע יחותינה לופיט . רוזאה תתירכ אוה יחותינה לופיטה
םוסחה רוזאה לש ףקעמ תריצי וא יתייעבה .
o סיטיגנלוכ ) הרמ ינבא עקר לע ( –
o םוצ , םילזונ , הקיטויביטנא , ךמות לופיטו םיבאכ ידגונ .
o ERCP / PTC - תוילופיטו תויתנחבא תולועפ - הוזמה הרמה זוקינ תמ ) זוקינ
ימינפ / ינוציח / ינוציח - ימינפ .(
o הרמה סיכ תתירכל חותינ ) דקומ תקחרה / םינבאה רוקמ ( רחואמ בלשב ) תועובש
תרעוסה הלחמהמ המלחה רחאל .(
o תיתמיסח תבהצ ) בלבלה שארב לודיג עקר לע – יטפס בצמ אלל (
o ךמות לופיטו םיבאכ ידגונ .
o ע חותינ " ש Whipple ) מקוממ הלחמב רבודמו הדימב ת :( ןוירסירת תתירכ , שאר
בלבל , תוקשה עוצבו םורטנאו הרמ סיכ .
o תיתמיסח תבהצ ) הרמ יכרד לש הריפש תורציה עקר לע - חותינ רחאל לשמל (
o ךמות לופיטו םיבאכ ידגונ .
o יטפס בצמו הדימב – PTCD וא ERCP – תיזוקינ הלועפ .
o נ י םיפוקסודנא הבחרה תונויס – ERCP טנטס תראשה וא ) ךמות (
o כל חותינ תורציהה לעמ רוזאל קדל יעמ לש הקשהו רצומה רוזאה תתיר .
o תיתמיסח תבהצ ) ינוציח ץחל עקר לע } הרמה סיכ לש ץחל לשמל – יצירמ םש לע תנומסת { .(
o ךמות לופיטו םיבאכ ידגונ הקיטויביטנא םילזונ םוצ .
o ERCP הנחבאה אודיול .
o הרמה סיכ תתירכל חותינ .









39
ןתפסות תקלדו הפירח ןטב - ד " למיק ר

הפירח ןטב – ובש יטוקא בצמ ש םינמיסו םינימסת ףסוא שי תיגרוריכ תוברעתה םישרוד . םרוגה
םוהיז תויהל לוכי , תקלד , םומיד , היצרופרפ ) יעמ , הביק ביכ .( סיטינוטירפ – לש יוריג
םואנוטירפה ) ילרצסיוה םדוק – םירביאה תא ףטועש הז .( בבצועמ ילטאירפה םואנוטירפה , ןכלו
מ יגולותפה רוזיאל םאתהב היהי באכה םוקי – יטמוס באכ .

סיטינוטירפ :
תינושאר תקלד – רורב ינטב רוקמ אלל יקדייח םוהיז - םידליב רתוי , דב " פרטס וא קוקומואנפ כ ' .
תמחשו תמיימ םע םירגובמב – ב - e. coli הלאיסבלק וא .
תינשמ תקלד – םיגרוריכ תברעמ רתוי , רחא ינושאר רוקמ הל שי .
תימיכ סיטינוטירפ – יעמ תושרפהמ תמרגנ , בלבל ) סיטיטאירקנפב ( , הרמ ) הרבעש סיטיטסיצלוכ
היצרופרפ ( , םד , ןתש , םוינוקמ .
תינושלש סיטינוטירפ – סיטינוטירפ םע םילוח תינושאר / לבא לפוט ינושארה םרוגהש תינשמ
קיספה אל סיטינוטירפה . יאל ףוסב עיגמ - השק םירבא תקיפס .

תקלד ךלהמ ןתפסותב :
ע ןתפסותה לש המיסח ללגב םרגנ סיטיצידנפא " י fecalit ) החישק האוצ שוג ( , זלפרפיה לש הי
הפמיל תוירשק ) םידליב , ימוהיז ךילהת רחאל ( דועו . תקלד שי המיסחה ללגב , תקצב , יעמה
חאו יתפמילה זוקינה ןכלו הלוע ץחלהו שירפהל ךישממ " עגפנ ידירוה כ . העיגפ שי ךשמהב
וע הקפסאב תיקר ← יעמ ןכותו היצרופרפ תויהל הלוכי ךשמהבו קמנ םיקדייחב ישע ךפשנ ←
סיטינוטירפ . סיטינוטירפ םג שי הלחתהב , באכ היהי ןכלו עפשומ ילרצסיו םואנוטירפ קר לבא
דקוממ אל םומע . ה ךרואל ךלוה םואנוטירפה לש ירוסנסה בובצעה - sup. Mesenteric artey ןכלו
באכה רובטב רוזאב אצמנ . ילטאירפ םואנוטירפ לש תוברועמ שי ךשמהב ) יטמוס בובצע ול שיש (
תויהל ךפוה באכה ןכלו דקוממ , ב קנ ' ינרבקמ – 2/3 המ ךרדה - ASIS רובטל ) ל בורק רתוי - ASIS .(
רצויו רבטצמ יעמה ןכות לכ periappendicular abcess .

םימוטפמיס
o עובק אל באכ , םומע , יקילוק ) יתויווע ( רובטה ביבס , המיסחה תובקעב .
o ע המיסח בורל " תידיאופמיל היזלפרפיה וא טילאקפ י .
o הליחב רחאל באכה תעפוה ) סיטירטנאורטסג תמועל (
o ןובאת רסוח
o תת םוח - ילירביפ ) 37.8-38.3 .( שי רבכו רהמ המדקתה הלחמהש תויהל לוכי הובג םוחה םא
ןתפסותה לש תובקנתה . דב " יתקלדה רוזאה תא דדובל הסנמ םוטנמואה כ רמוחה ןכלו
הסרומב םקוממ אוה אלא ןטבה ללח לכל ךפשנ אל יתקלדה .
o ךות 24 ל רבוע באכה תועש - RLQ דחו עובקל ךפוהו קמנ תובקעב

DD :
יגולוקינג :
o PID
o ץויב
o ביבסת תרבועש הלחש לש הטסיצ ) torsion (
o יפוטקא ןוירה – β-HCG הנחבאב רזוע .
GI :
o IBD
o לקמ לש םולוקיטרביד
o סיטילוקיטרביד ) המגיסב לאמש דצב אוה בורל , דצב תאצמנו הכורא המגיסה םימעפל לבא
ןימי .( ב - CT סיזולוקיטרביד וא ןמושה לש הננסה הארנ .
o המגיסה לש ביבסת ) הכורא המגיסב רקיעב הרוק (
o יעמ תמיסח – תויוקבדה ללגב ) חותינ לש הירוטסיה היהתש ךירצ ( ; אולכ עקב
o סיטירטנאורטסג – םילושלש ויהי , י םא באכל תומדוק ןה תואקה ש
o ימכסיא יעמ – םיקרוע תשרט ללגב , ףיחסת , םירגובמב בורל ) םיריעצב רתוי סיטיצידנפא (
o הרמ סיכ לש תקלד
o ביכ לש היצרופרפ
o ןתפסותה לעש ןמושה לש בוביס – תיגרוריכ תוברעתה שרוד אל
40
יגולורוא :
o Renal colic – יתיווע אוה באכה , ו עובק אוה באכה סיטיצידנפאב ךשוממ . היהת הקידבב
החונמ רסח הלוחהו ןתומב תושיגר , םיילגר םע העונת אלל םיבכוש סיטיצידנפא םע םילוח
תולפוקמ ) ןטבה ירירשמ חתמ דירוהל ידכ .(
o UTI – ןתש ןתמב הבירצ , םיטיצוקיול ןתש תקידבב ) סיטיצידנפאב םג תויהל לוכי ( , םיקדייח
רחא :
o FMF – לש םיפקתה ןטב יבאכ , םוח , םיקרפ יבאכ . יתחפשמ רופיס שי .
o ב תואיר תקלד - RLL ) םידליב רקיעב ( סיטיצידנפא תומדל הלוכי .

היצרופרפ היהי תינרמש הרוצב סיטיצידנפאב לפטנ םא , יללכ סיטינוטירפ , סיספס , םילזונ דוביא
חתנל בושח ןכלו םלהו .

הנחבא :
o ב תושיגר - RLQ םע rebound tenderness ) ןמיס םואנוטירפב יוריגל ( ינרבקמ תדוקנב . םא
דנואביר שי םאה םיחוטב אל , רחא והשמ תושעל שקבל וא החיש םע ותעד תא חיסהל רשפא
) םוקל וא לעתשהל ומכ .(
o ןמיס rovsing – באכל םרוג םג הזו ןטבה לש ינשה דצב םיצחול .
o לועיש , םואנוטירפה תחיתמ תובקעב םיבאכל םימרוג תחא לגר לע הציפק .
o רוטרוטבוא ןמיס – הפופכ איה רשאכ המינפ לגרה בוביס – ןגאב ןתפסותל ןמיס .
o ןמיס psoas – ןטבה לע בכוש הלוחה רשאכ רוחאל ןימי לגר תכישמב באכ – ןתפסותל ןמיס
ילאקצורטר .
o תילטקר הקידב – םישנב רקיעב – םחרה תזזהב באכ םיקדוב – ל ןמיס - PID . ןפואב םישנב
עיי ןימזהל יאדכ יללכ יגולוקינג ץו . ןגאב ןתפסות לע דיעהל לוכי באכ ףסונב .
o םוצב הלוחה תא םיריאשמ – חתנל ךרטצנש הרקמל ) סיטיצידנפא תמאב הז םא (
o הדבעמ תוקידב – CBC ) הלאמש הייטס םע סיזוטיצוקיול – ךרעב 13-14 ףלא ( , ידוקפת
השירק , הליגר הימיכ ) םיטילורטקלאב םייוניש הארנ - הימלקופיה , לכופיה הימרו ( , לימע א ז
) סיטיטאירקנפל ינייפוא , היצרופרפו הימכסיא םג לבא ( , β-HCG , תיללכל ןתש ) תורמל
ןכפושל בורק ןתפסותהש ללגב סיטיצידנפאב םג עיפוהל םילוכי ןתשב םיטיצוקיול תצקש ( ,
הילכ ידוקפת ) עוציב ינפל בושח CT דוגינ רמוח םע .(
o הימדה תוקידב – ידנפא הזש ירמגל םיחוטב םא סיטיצ , היימדהב ךרוצ ןיא זא , אל םא לבא
םיחוטב :
o הזח םוליצ : ב תואיר תקלד - RLL .
o ןטב םוליצ : רבד הארנ אל בורל סיטיצידנפאב , תבחרומ האלול תוארל רשפא לבא
) sentinel loop ( ב םאו fecalit- ןתינ םיתיעל ןדיס שי ותוא תוארל . ליעי םוליצה
תורחא תונחבא תלילשל רקיעב . ב ייעמ תמיסח ם תואלול תבחרה תוארל רשפא
ריווא לש םיסלפו - לזונ , המיסחה רחאל יעמה לש טמת . היצרופרפ ןחבאל ןתינ ףסונב
ע " ןטבה ללחב ישפוח ריווא תמגדה י .
o US – ש תקצב תוארל רשפא ןתפסותה ל ) לעמ 7 מ " מ ( , ןתפסותה רוזא ביבס לזונ , אל
ולש ישוקו יוביע ללגב רמתמה םע ןתפסותה תא סוחדל ןתינ . הכומנ תושיגר שי
רישכמבו ליעפמב תולתכ . םישמתשמ ב - US יא יכ ןוירהב םישנב רקיעב - רשפא
תושעל CT .
o CT – הז םויכ ו ה - gold standard ןוחבאב . תושעל הצרנ CT שי םהבש םישנאב
הנחבאה אל איה סיטיצידנפאש ךכל תויודע קיפסמ . ש סיטיצידנפא םיריעצב חיכ ,
חיכש רתוי לודיג םירגובמב , ו ןכל תושעל יאדכ CT לודיג לולשל ידכ ) ךירצ לודיגב
לודג רתוי ךתח תושעל ב חותינה תע הנוש םוקימבו .(
ב - CT דוגינ רמוח םינתונ PO . ןתפסותל דוגינ רמוח עיגמ םא , ןיאש יאדוול בורק
סיטיצידנפא . םיפסונ םינמיס : תקלדה ללגב ןמוש שוטשט , ןפודה יוביע ) יבחור ךתחב
הארנ target sign ( תא םיאור םימעפלו ה - fecalit .

לופיט :
תויחותינ תויורשפא יתש םויכ שי – היפוקסורפל וא חותפ חותינ .
םילזונ תתל שי חותינה ינפל , םיטילורטקלא ןקתל , הייתשו לכוא עונמל , הלוחב הדנוז תסנכה
איקמ , ימנידומהה בצמה תכרעהל ןתש רטטק תסנכה , תיטקליפורפ הקיטויביטנא ) גלפ ' לי
נגו םיילילש םארגו םייבוריאנא םיקדייח יוסיכל ןיצימט .(
41
היפוקסורפל
היפוקסורפל תונורתי – רתוי רצק זופשיא , דיתעב תויוקבדה תוחפ , םיבאכ תוחפ , רוקסל רשפא
הסינכה ןמזב ןטבה לכ תא ) לולשל ידכ היפוקסורפל ףידענ תוריעצב PID , הטסיצ לש ביבסת
דועו תיתלחש .( צידנפא שיש רורב רשאכ דח סיטי - יעמשמ , וא היפוקסורפל םישוע םא הנשמ תוחפ
חותפ חותינ ) םייתועמשמ אל םה םיכוביסו זופשאה ךשמב םילדבהה .( ןבל ןתפסות שי חותינב םא
) יתקלד אל ( הרקמ לכב ותוא םיאיצומ , ואיצוה רבכש וחיני אל רוזאב ךתח וארי דיתעב םאש ידכ
ןתפסותה תא .
חותפ חותינ
תא םיכתוח חותינב רועה , תת - רוע , היצספ , רירש , לזונ םיבאוש ) תיברתל םיחלושו ( , תא םיקתנמ
םדה תקפסא , ןתפסותה תא םיאיצומ , ולש סיסבה תא םירשוק , םדגה תא םיברוצ ) ידכ לדגת אלש
תיריר םש ( , םירגוסו םוקצב םדג םימש . היגולותפל המיגד םיחלוש ףסונב .
דייח לש תובשייתהל םימרוג סיזאטסה םע המיסחה םיק ) יעמה יקדייח – םיבוראנא , םרג ) - ((
םוהיזו . יחותינה עצפב םיקדייחה לש תובשייתה עונמל ידכ חותינה תארקל הקיטויביטנא םינתונ .
ןיקת ןתפסותה לבא תקלד ינמיס שי םא , לקמ לש םולוקיטרביד םישפחמ , הרצוצח לע םילכתסמ
תולחשו . ןיקת לכה ןיידע םא , היצרופרפ םישפחמו ןטב םיחתופ תרחא היגולותפ וא .

ב לופיט בקנתהש ןתפסות
הלוח בקנתה רבכ ןתפסותהשכ עיגמש , םיבאכמ לתפתי , םלה ינמיס ויהי , הובג םוח , מ ןטב דוא
השיגר , יללכ סיטינוטירפ . מ םיבציי הניחבמ הלוחה תא תימנידומה , םד תוקידב םיחקול , םינתונ
הקיטויביטנא ) גלפ ' ןיצימטנגו לי ( םיחתנמו . צומ חותינב לכ תא םיזקנמו ןתפסותה תא םיאי
םיאורש הלגומה .
כ בצמב אל הלוחה םא " השק כ , הסרומ הרצונש תויהל לוכי ) periappendicular abcess ( ןיא ןכלו
חותינל ץורל ךירצ אלו בחרנ סיטינוטירפ . ב - CT הסרומה תא זקנלו הנחבאה תא אדוול רשפא
) תנווכה תחת CT .( ב להתה לש הלבגהל תודע שיש הלוח יתקלדה ךי ) ע " י הסרומ ( תוסנל ןתינ
ינרמש לופיט ) םוצ , םילזונ , הקיטויביטנא ( . תיחותינ תוברעתה תושעל ךירצ הרמחה שי םא .
רחאל יביטקלא חותינ םישוע םימעפל כ - 6-8 ןתפסותה תאצוהל תועובש ) interval
appendectomy ( , ומצע לע רוזחי רבדהש החנה ךותמ .

ליגל תחתמ םידליב 5 עב שי ב אטבתמ רבד לכו הזנמנאב הי " ןטב באכ ." םהלש םוטנמואה ןכ ומכ
ןתפסותה תא בוט הסכמ אלו רצק . נה לכ ללגב " תובקנתה שי רשאכו הנחבאב רוחיא שי ל ) 50%
םירקמהמ ( , בחרנ רוזיפ שי .
Mesenteric adenitis – טנזמה לש תיתקלד הבוגת ילאריו םוהיזל םויר ) םידליב ץופנ .(
ה םימוד םימוטפמיס סיטיצידנפאל , תוטלוב תוירשקל תודע קר שיו ןבל ןתפסותה חותינב לבא
נזמב ט םויר .
דואמ םירגובמב חיכש אל סיטיצידנפא ) סיטילוקיטרביד חיכש רתוי , םילודיג ( לוכי םג הז ןכלו
הנחבאב רוחיאל םורגל . התוחפ תיתקלדה הבוגתה ףסונב .
הל ןוכיס שי ןוירהב תובקנת חותינה םע םיהמהמתמ םע ) 20% ( םדקהב חתנל ךירצ ןכלו ) זאו
מ תוחפ אוה ןוכיסה - 5% .(
















42
ב תיגרוריכה השיגה םייעמ תמיסח - ד " ןפייס ר

ח םייעמ תמיס - הרדגה : תומדקתהב הערפה יעמה ןכות . תיטילרפ תויהל הלוכי המיסחה ) ileus ( ,
הקיטלטסירפב היעבמב תעבונש , תינאכמ וא ) םילוחה בור .( המיסחב קר אוה לופיטה תינאכמ
יגרוריכ .
ןתינ םינוש םידדמ יפל תוינכמ תומיסח לש תויצקיפיסלק תושעל :
o המיסחה גוס : ומצע ללחב אצמנש רז ףוג ללגב , ךרד הרבעש הרמה יכרד לש ןבא לשמל
סיכמ הלוטסיפ ה יעמל הרמ ) דב " ןוירסירת כ ( וא phytobezoar – ינגרוא רוקממ םיביס רבצ
דכ רצויו לכעתמ אלש לודג רו ; יעמה לע ינוציח ץחל ללגב , לש קש וא תויוקבדה ללגב לשמל
עקב ; יעמה ןפודבש עגנ ללגב וא , לשמל ב - CD ) ןורק תלחמ ( וא ב המוניצרק ) CRC .( רז ףוג
לש רטוקב 2 ס " קדה יעמב המיסחל םורגל לוכי מ .
o היגולויזיפותפ : הטושפ המיסח – תעגפנ אל םדה תקפסא ; הקונח המיסח ) strangulation ( –
ילאירתנזמה םדה ילכ לש המיסח שי י ם ; הרוגס האלול – םגו הסינכה םגש יעמ תאלול שי
הלש האיציה תומוסח .
o הקינילק : האלמ תמועל תיקלח המיסח ; ינורכ תמועל הפירח ת ) הלוכי אל תינורכ המיסח
האלמ תויהל , תיטוקא היהת דימת האלמ המיסח ( ; סג יעמ תמועל קד יעמ ; ההובג המיסח
ועל הכומנ תמ ) bezoar ןוירסירתה תא תובר םיתיעל םסוח .( תושחרתמ תובר תומיסח
תורצ רבעמ תודוקנב .

20% םייעמ תומיסח תובקעב ןה תוינטב תולחמ עקר לע תויגרוריכ תוקלחמל תופוחדה תולבקהמ .
80% ללגב םימרגנ םירקמהמ תויוקבדה , םילודיגו אולכ עקב ) דרוי תוחיכש רדסב ( . םידליב
הביסה עקב איה החיכש יכה , קזב םינ סיטילוקיטרבידו סגה יעמה ןטרס . תמיסחמ התומתה םעפ
לעמ התייה םייעמ 50% , איה םויכ מ תוחפ - 10% . שב רופיש תובקעב לח יונישה םילזונ ןזאמ רומי
םיטילורטקלאו , עמ ןוקיר תלוכי ' הדנוז תרזעב לוכיעה ) GI decompression ( שומישו
ב הקיטויביטנא .

יזיפותפ היגולו :
הטושפ המיסח – תואקה ללגב םיטילורטקלאו םילזונ ןדבוא שי ) ןגלשא רקיעב ( םילזונ רבעמו
יעמה ןפודל יעמה ללחמ ) יעמב תקצב שיו ( ןטבה ללחל ) ישילשה ללחל .( עמב ' השרפה שי לוכיעה
םילזונ לש הבר , בר ןדבוא שי הרזח םיגפסנ אל םילזונהש ןוויכמ ) םויב רטילכ שרפומ קור , הרמ
דוע 800 מ " ל , בלבל יצימ – םויב רטיל . םילזונ דואמ הברה דוע שירפמ קדה יעמה .( הזה ןדבואה
םד זוכירל םרוג , הימלוופיה , תיתילכ העיגפ , תוומו קוש . יעמב זג לש תורבטצה םג שי . שי דימת
יעמב זג תצק ) ע רוציי ללגב " היגאפוריא ללגבו םיקדייח י ( ופמ אל הזה זגה םייעמ תמיסחב לבא הנ
הדנוזב שומישה דואמ בושח ןכלו .
יעמה תויתעונתב יוניש םג שי הטושפ המיסחב . שי ןכלו המיסחה לע רבגתהל ןויסינ שי הלחתהב
הקיטלטסירפרפיה . דקוממ אלו קזח באכל םרוג הז . חא " הקיטלטסירפרפיה לש םיפקתה שי כ ) לכ
3-5 ההובג המיסחב תוקד , 10-15 הכומנ המיסחב תוקד / סג יעמ .( וסב הטקש ןטב שי ף – קותיש
רתי יולימ וא סיטינוטירפ ללגב ) hyperdistention .(

תקנוח המיסח – ידירוה רזחהה אוה םסחנש ןושארה רבדה ) ךומנ רתוי םש ץחלהש ללגב .( שי
יעמה עטקל ןצמחה תקפסאב העיגפל תמרוגש הימכסיא . שי ןצמחה תקפסאב העיגפה ללגב
יעמה ללחל ימד לזונ לש השרפה , וד םואינוטירפה ללחו יעמה ןפ . היצקארטניא רבוע הזה לזונה
סיספסו הימסקוטל םורגלו גפסהל םילוכיש םינוש םיניסקוט םישרפומו םיקדייחה םע .

הרוגס האלול – תא הלעמש ללחה לש הבחרה ללגב ידירו רזחה לש הריהמ המיסח שי הז בצמב
ימינפה ץחלה . ע תורישי תעגפנ םג םדה תקפסא " םרוגה י המיסחל ינושארה .

סג יעמ תמיסח – ללגב בורל CRC . תקנוח המיסח לש בצמ שיש רתוי רידנ ) סולוולוו ללגב טעמל –
volvulus .( ה םתסמהו המיסח שי םא - ileo-cecal האלול לש בצמ לבקל רשפא זא ןיקת אוה
הרוגס . רפה תוחפ שיש ללגב תיטמרד תוחפ איה סגה יעמב המיסח לש תינילקה תוגצייתהה תש
םילזונ . יעמה לש תובקנתהו תובחרתה הז רתויב ןכוסמה רבדה . עיגפ יכהו שלח יכה םוקמה
םוקצה הז תובקנתהל ) הקד דואמ ולש ןפוד - < הובג ןפוד חתמ ( בחור רשאכ ףוחד םיחתנמ ןכלו
מ לודג םוקצה - 10 ס " מ .



43
תה י תינילק תוגצי :
o יתוויע באכ - חאו עובק הלחתהב באכה " יתיווע כ . בג המיסח ירטסגיפא רוזאב באכת ההו
רקיעב , רובטה רוזאב באכת םויליא רוזאב המיסח , סג יעמ רוזאב המיסח – הנותחת ןטב ,
וטקר - המגיס – םואנירפ .
o תואקה – ילרצסיו באכל תימונוטוא הבוגת ןה תואקהה הלחתהב , חא " לע ינכמ סקולפר והז כ
םיצחלה תא ררחשל תנמ . םוי רחאל - י קד יעמ תמיסח לש םיימוי המודש רמוח לש האקה ש
האוצל ) םיקדייח לש לודיגו יעמ ןכות לש ןובקיר אלא האוצ תמאב אל הז .(
o םיזג ןתמו תואיצי תקספה .
o בחרתמו אלמתמש יעמ רתוי שיש ללגב הכומנ רתוי המיסחל ןמיס איה ןטב תובחרתה .
o םיפקתה ןמזב ילאינוטריפ יוריג לש תדוגנת היהת הקידבב .
o סמ שיגרנ הרוגס האלולב ה ) לודיגב םגו .(
o הובג רדתב תולוק עמשנ הנזאהב ) יתכתמ לוק .( יטילרפ טקש היהי יקמנ רבכ יעמה רשאכ .
רחאל 6-8 ךיפה יתלב קזנ םע יקמנ בצמל רבוע יעמה תועש .
o תושבייתה ינמיס – םיימוי רחאל - הטושפ המיסחב השולש , הז קנחב םע דחיב רהמ רתוי עיפוי
הימסקוט ) תועש ךות .(

הדבעמ :
o א םילזונ ןדבו – טירקוטמהב היילע , הירוגילוא , ןרתנ תריגא , הימלקופיה ) תואקה ללגב (
o םד תריפס – הטושפ המיסח – WBC ל תחתמ - 15 ףלא , ויהי םיכרעה קנחב 15-25 ףלא .
לעמ הריפסה רשאכ 40,000 בחרנ קמנ שי .
o לימע א הובג ז – יפיצפס ןמיס אל .

היימדה :
o םוליצו הביכשו הדימעב ןטב םוליצ לאמש דצ לע הביכשב וא הדימעב הזח ) ריווא תוארל
קפצה ללחב ישפוח .( ישפוח ריווא – ףוחד חותינ . הלוחה םא יכ לאמש דצ לע םישוע םוליצ
הביקבש ריווא וא ישפוח ריווא אוה הארנש ריוואה םאה עדנ אל ןימי דצ לע בכוש .
o ריווא יסלפ םג םישפחמ םוליצב - לזונ .
o םוירב ןקוח – לולשל ידכ / אל רש סג יעמ תמיסח . Pseudo-obstraction of colon ) םג ארקנ
ogilivie syndrome ( – תינכמ המיסח ומכ הארנ לכהש בצמ , םולכ םש ןיא לבא ) קותיש שי
סגה יעמה לש ינמז .( ידפותרוא חותינ לש ךוביס הז םימעפל .

לופיט :
o םילזונו םיטילורטקלא ןוזיא
o יעמה לש היסרפמוקהד
o לש ןוכנה יותיעה חותינה – םירקמה בורב ) 80% ( תויוקבדה ללגב תוטושפ תומיסח לש , יעמה
חתנל ךרוצ ןיאו דבל ררחתשמ .
תוחפל תחקול חותינל הבוט הנכה 24 תועש : םילזונ תרזחה , היסרפמוקהד , CVP , ילופ רטתק ,
תיטקליפורפ הקיטויביטנא . י םא םוסח סגה יעמהש וא קמנל דשח ש רתוי רהמ חותינ םישוע ) םע
נכה הבוט תוחפ ה .(
כ ד קנח שיש תוהזל ךירצ ףוחד תמועל םורח חותינ לע טילחהל י , סג יעמ תמיסח וא הרוגס האלול :
הידרקיכט , םוח , סיזוטיצוקיול , השומנ הסמ , וכו עובק באכ ' .

תיגרוריכ תוברעתה יגוס :
o יעמה תחיתפ אלל – עקב וא תויוקבדה
o יעמ תחיתפ – רחא רז ףוג וא ןבא תאצוה
o קלח ךותיח תינושאר הקשה תריציו יעמ – תיקמנ יעמ תאלול
o המוטס תריציו יעמ קלח ךותיח – תינושאר הקשה תושעל רוסא זאו הלגומ שי רשאכ . רשאכ
ךותחה רוזאה תווצק ינש לש הקשה םישועו ףסונ חותינ םישוע רפתשמ בצמה .
o עוגנה רוזאה לש ףקעמ – םויה רידנ רתוי .

Ileus – יטספס תויהל לוכי ) ללגב תודבכ תוכתמ תלערה , פורפ י היר , הימרוא ( , או ירלוקסו - ימניד .
חותינ לכ רחאל הרוק ימנידא סואליא ) קד יעמ – 24 תועש , הביק – 48 תועש , סג יעמ – 5 םימי .(
תופסונ תוביס : renal colic , ןטבה ללחב םוהיז , מע לש המוטמה " ש , הימסקוט , הימלקופיה ,
תופורת , תילאזב תואיר תקלד , MI , רבש םי . םיחתנמ אל יטילירפ סואליא . םרוגב םילפטמ
יטמוטפמיס לופיט םינתונו ינושאר . תופורת תתל רשפא ןכוסמ השענ בצמה םא
מימוטפמיסהרפ ט תוי ) ןימגיטסואינ .(
44
תיגולוקנוא היגרוריכ - ד " יזנכשא ר

40% ואהמ ןטרסב ולחי היסולכ ) 50% ותומי םהמ .( והז םרוג ה סמ התומת ' 2 , ליגל תחתמו 65 אוה
התומתה םרוג סמ ' 1 . הנחבאה תא בורל עצבמש הז אוה יגולוקנואה גרוריכה ) חא קרו " הנפמ כ
גולוקנואל .(
DD ילאינוטירפורטר שוג לש :
o המופמיל – ימוטפמיס ויהי B
o המוניצרקונדא ) הרורג , לש םימעפ הברה CRC ( – היפוקסונולוק םישוע
o טבנ יאת לודיג – תומר תקידב β-HCG , α-feto-protein
o המוקרס - ראשה לכ לש הלילש

ןטרס ינמס – הריקסל םיבוט אל םג םהו הנחבא תעיבק םשל םיפיצפס אלו םישיגר אל םה . CEA
םינשעמב םג הובג היהי סגה יעמ ןטרס לש , CA19-9 תבהצב םג הובג היהי , α-feto-protein היהי
תמחש ילוחב םג הובג .
ינמס בוט ןטרסה בקעמל םי , תויביטקפאל פיטה יוליגלו לו תויונשיה . םילוע םהש איה היעבה
ולגי אלש תוקידב דואמ הברה לש עוציבל םורגל לוכי הזו לודיגה תא םיאורש ינפל הברה םולכ .
LDH םינוש םילודיג יגוסב הובג היהי ) דועו דבכ תולחמב םג ומכ ( – המופמיל , דועו המונלמ .

היספויב – םיגוס ינש שי : incisional ) תח םיאיצומ לודיגהמ הכי ( ו - excisional ) תא םיאיצומ
ולוכ לודיגה .( םינכש םירביאב העיגפל ןוכיס ןיאו שיגנ אוה אצממה רשאכ לודיגה לכ תא םיאיצומ
– םירחא םירביא וא םד ילכ תספות אלש הנטק הפמיל תירשק לשמל .
היגולוטיצ – םיאת קר םילבקמ , אמגודל FNA ו - Pap smear . FNA – תסנכנש הקד טחמ רביאל
םיאת התרזעב םיבאושו . היגולוטיצ תרזעב ןחבאל רשפא יא המופמיל , דשח לבקל קר רשפא
הובג . לופיטה גוס לע הטלחהב בושח דואמ המופמילה גוס , תושעל הצרנ ובש הרקמ הז ןכלו
היספויב .
היגולותפוטסיה – המקר םילבקמ . ההובג תוניימתה תמר םע לודיגב , מרונ ויהי םיאתה א ל י קרו םי
ה הליגר המקר אלו לודיג והזש וארי םינבמה םייוניש .

Staging - בלש גוריד תא תללוכ הנחבא ) stage ( הלחמה . ה תעיבקב עייסמ גרוריכה - TNM ע " י
עוציב mediastinoscopy , Laparoscopy , sentinel node biopsy ) המונלמבו דשה ןטרסב ( דועו .
CT תוקחורמ תורורג רוריבב דואמ בוט , ט אל אוה דעו לודיג לש תימוקמ תוטשפתה רוריבב בו
מ אוה המכ םינכש םינבמ ברע . גוריד םג תושעל לבוקמ TNM ינילק הנחבאה תעב ) cTNM –
clinical Tumor Node Metastase ( , חא " חותינב םיגולותפ םיאצממ יפל גוריד םג שי כ – םאה
לודיגב רדוח / תונוש תומקרל רדוח אל , הפמיל תוירשק ברעמ אוה םאה וכו ' .
ה - TNM רב אל אוה הלוחהש הארנ ובש בצמ שי יכ בושח דואמ - תינ השענ ןכלו יופיר תוחפ חו
יביסרגא ) ללכב חתננ אל וא .( רב הלוחה םא - יר יופ תויביסרגא רתוי תולועפ השענ .
תויהל הלוכי הלחמ תימוקמ ) תורורג ןיאו תוירשק תוברועמ ילב ( יגרוריכ ןפואב לפטל רשפא זא
פטל תורשפא שיו ל . איה הלחמה םא תירוזא היגרוריכל םוקמ שי זא , םג לבא ל - adjuvant
treatment - היפרתומכ , נומרוה םילופיטו הנירק א ל י םי , תונשיהל הובג יוכיס שי דבל חותינב יכ .
הלחמ תימטסיס ) תורורג םע הלחמ ( תמועל תינשמ תובישח שי חותינלו יופיר תרב אל איה
םירחא םילופיט . וכ בלשה תרדגה םימוליצ תלל , דבכ ידוקפת , CT , US .

Adjuvant therapy – לודיג תיראשל החכוה ןיא חותינ ירחא ובש בצמב , שיש בר יוכיס שי לבא
לודיג יאת דוע , לופיט םינתונ " יתעינמ " היפרתומכ םע / הנירק . גוסמ לופיט סינכהל םיליחתמ םויכ
תימוקמ הלחמל םג הז .
Neoadjuvant therapy – ינמ לופיט יחותינ םדק יתע .
תונורתי :
o הקידב יהוז in-vivo לופיטל לודיגה תושיגר לש ) ירקיעה שוגה לש הבוגתה תא םיאור (
o חותינה רחאל םילשמ לופיט לבקל םיקזח קיפסמ ויהי אלש םילוח שי
o תוחפ היהי ןכמ רחאל םילשמ לופיט זאו המקרל ןצמח תקפסאב העיגפ שי חותינה רחאל
יביטקפא ) פרתומכש ללגב בוט ןוצמחב םיליעי רתוי הנירקו הי .(
o חותינה עיפשהל הלוכי לודיגה לש הנטקה
45
o חותינה ןמזב לודיגה לש תוטשפתה ענומ הזה לופיטה – אלו וזכ תוטשפתה שיש חכומ אל
ענומ ןכא הזש חכומ , בוט ןועיט עמשנ ןיידע הז לבא .

תונורסח :
o םיאתמ יגולותפ גוריד שיש ינפל לופיט םינתונ ונחנא ) grading .(
o חא חותינ רובעל לכוי אל לפוטמהש תויהל לוכיו יסקוט אוה לופיטה " כ .
o ףקיה הזיאו אל וא חתנל םאה םיעדוי אל זאו לופיטה תובקעב םלענ שוגה םימעפל
איצוהל .
o חותינ לש ןומזתה לע םיעיפשמש םירמוח שי
o םדק לופיטש החכוה ול שיש לודיג םויכ ןיא - םילשמ לופיטמ רתוי ליעי יחותינ . קר שי
םדק לופיטש תוחכוה - יחותינ + דבל חותינמ רתוי ליעי חותינ .
רשאכ יתפורת לופיט םינתונ / ללגב יתנירק תורורג חותינ ינפל , הז אל בשחנ neoadjuvant
therapy , מל אל איה הרטמה יכ תונשיה עונ ןמצע תורורגב לפטל אלא .

למב אוה בושח דואמ יטסונגורפ םרוג המונ הרידחה קמוע . םעפ יפל גוויס היה Clarke אל היהש
ב ןימא יביטקייבוס היהש ללג . חא " יפל וגווס כ breslow ) הרידחה קמוע תא דדמש רישכמ ( , רשא
יביטקייבואו ןימא רתוי היה . ךשמהב תוקדל תומונלמה תא וקליח ) דע 1 מ " מ ( ש התירכ תושרוד
הבחר , תובע ) לעמ 4 מ " מ ( תושרודש פמיל תירשק תאצוה םע הבחר התירכ היפרתומכו ה ,
םייניב יבועב תומונלמו תוטבלתה שי ןהב אל וא תוירשק איצוהל םאה . איה תומונלמ םע היעבה
תזקנתמ המונלמה תוירשק הזיאל םיעדוי דימת אלש . יביטקאוידר רמוח לש זוקינ תוקידב
ךלוה םדוק אוהש וארה המונלמל קרזוהש חא קרו תחא תירשקל " תורחאל כ . ןכל תא וחתיפ
ש הטישה ל ףיקזה תטולב – תא םיאיצומ העוגנ איה םא קרו תאזה תירשקה תא קר םיאיצומ
תוירשקה ראש . יכ יביטקאוידר רמוח םג םיקירזמ םו ) הפיאל תוארל רגייג הנומ תרזעב רשפא
זקנתמ אוה ( עבצ רמוח םגו ) המצע תירשקה תא תוארל רשפאמ חותינה ןמזבש .(

קי המ בושחל בושח עגנ לש היספויב םישועשכ הבחר התירכ תושעל ךירצו יבויח אוה םע הר .
ךתחה רשאכ הז תא רוגסל לק רתוי םייפגבו דואמ הלודג הכיתח תחקל ךירצ המונלמ לש הרקמב
) תקלצהו ( בחורל אלו ךרואל איה תירוקמה . אלו םייכרוא םיכתח תושעל בושח םייפגב ןכל
םייבחור – םתוא רוגסל לק רתוי . ילבוא תויהל דימת ךירצ ךתחה , יפ לודג ולש ךוראה ריצה רשאכ
3 בחרה ריצהמ .

בלושמ אוה םויה ןטרסב לופיטה – הנירקו יפרתומכ לופיט םגו היגרוריכ םג ללוכ . ןכ ומכ , ךלהמב
םינוש םימוחתמ םיחמומ לש בוליש שי לופיטה . םילשמ לופיטש חיכוהל יכ ) adjuvant ( ליעי אוה
תודרשהב ןורתי שיש םיארמש םייוסינ תושעל שי , רחא דדמב וא תויונשיה זוחאב .

תונרקה : היפרתיכרב לש םילופיט םויכ שי – אוהו שוגה רוזא ךותל יביטקאוידר שוג םיסינכמ
לבגומ ןמזל תימוקמ הנירק ןתונ . חותינה ידכ ךות םינתונש םייתנירק םילופיט םג שי .
ילוח שי CRC רשפאש דבכב תורורג םהל שיש ו םתוא חתנל - 25% ל ודרשי - 5 נש םי , תדימב תולתכ
דבכב תינושארה העיגפה . לודיגה תא סורהל תורשפאמש תוטיש םויכ שי / תורכל ילב תורורג םתוא
ע " י microwave/RF ablation/ cryoablation .

הלוחה תכרעה
תמוקממ איה הלחמה םאה טילחהל ךירצ הלוחל םישגינ רשאכ , תימטסיס וא תירוזא – ע " י
הזנמנא , תילקיזיפ הקידב ) י לקשמב הדיר , תבהצ , היתפונדאפמיל , םישוג , ילגמוטפה , תמיימ ,
תילטקר הקידב .( הדבעמ תוקידב – הימנא , הזח ימוליצ , CT . חא " רידגהל שי כ cTNM , עובקל
לופיטה רדס תא ה ןוכנ ) חותינ , היפרתומכ , הנירק ( יגולותפ גוריד רחאל לופיטה תא םינשמ ךיאו .








46
הביקה לש היגרוריכ - פורפ ' רגולק

הביקה ילודיג :
o המוניצרקונדא – רתויב חיכשה לודיגה . ךשמהב ףסונ טוריפ .
o המופמיל – םירגובמ םישנאב ץופנה לודיג והז . הווהמ הביקה לש המופמיל 50% תומופמילהמ
עמב ' לוכיעה . רטקבוקילהל קודה רשק שי לודיגל . ע אלא יגרוריכ וניא לופיטה " היפרתומכ י
תונרקהו . הדימב קר אוה לופיטה וללה םילופיטהמ האצותכ םומיד וא היצרופרפ תרצונו
יגרוריכ
o דיאוניצרק – הווהמ 0.3 הביקה ילודיגמ . המונירטסגמ םילבוסה םילוחב ההובג תוחיכשה
) הביקה תיריר לש ידקומ בר ךשמתמ יוריג .( םינומרוה שירפשמש לודיג והז .
o GIST – המורטסה יאת לש לודיג . ה לש לודיג ונשי - pacemaker הביקה לש . הזש ובשח םעפ
םינוש םילודיג ינש הלאש ררבתה ךא קלחה רירשב הרוקמש המוימויל . גוסמ לודיג והז
ילאמיכזנמ רוקממ המוקרס .
o הביקה לש המוקרס

םיינטרס םורט םימרוג :
o סיטירטסג – לעמ תכשמנה הלחמב 5 םינש , יפ איה הביקה ילודיג תוחיכש 5 .
o םימדוק הביק יחותינ – 25 יפ תוחיכש שי חותינה ירחא הנש 3 הביק ילודיג לש . ןונגנמה
עודי וניא , תויצמוחב םייוניש הארנכ , הביקב םינומרוהבו הרולפב .

תינילק תונמתסה - תיפיצפס הניא תונמתסהה – ב - 70% ירטסגיפא באכ שי , ב - 50% הדירי
לקשמב , ןובאת רסוח , תוליחבו םדקומ עבוש . תמדקתמ הלחמב ףסונב היסקכק תוארל ץופנ , שוג
ןטבב , דבכה תלדגה , תירלוקיולקארפוס הפמיל תוטולב תלדגה .

הנחבא :
o ההובג דשח תמר
o היפוקסודנא – םוקימ , היספויב , םיפסונ םיעגנ
o CT – הבוט תימוקמ הכרעה , הבוט תוטולב תכרעה ← ה עוציב ךרוצל הבוט הקידב -
staging הנחבאל רתויב הבוטה הקידבהו .
o US קסודנא יפו – הבוט תימוקמ הכרעה , תירשפא יתלב איה תוטולב תכרעה ךא , ןכלו
ל הליעי אל הקידבה - staging .

המוניצרקונדא – םיינלטקה םילודיגה תרשע ןיב , 50% ןפיב םילודיגמ התומתהמ . םינגוניצרק שי
תונוזמו קבט לוהוכלא ומכ םיעיפשמש םייתביבס . ןוזמ ירצומב םיטירטינ םג םיעיפשמ , חכונו תו
רטקבוקילה קדייחה ) יאת לש היזלפרפיהל םרוג G ןירטסג ישירפמ .( ל םג םרוג קדייחה -
MALToma – הביקב הפמילה יאת לש גושגש ) הביקב תיתפמיל המקר ןיא , ללגב םיעיגמ םיאתה
רטקבוקילהה לש יוריגה .( רטקבוקילהב לופיטל ביגמ לודיגה .

םייגולוטסיה םיגוס ינש יש המוניצרקונדאב – יד ילאניטסטניאו יזופ .

יזופיד ילאניטסניא
תומקרב ינשלופ יטולב
יתפמיל רוזיפ עקרב – תירירה תיפורטאו סיטירטסג
םישנב רתוי חיכש ןוכיס תוצובקב חיכש
םיריעצב רתוי חיכש םדה םרזב תואשינ תורורגה

רתוי העורג הזונגורפהו רתוי םילא אוה יזופידה גוסה . תינ לופיט אוה לופיטה ל עיגהל הרטמב יחו -
R0 , תיראש הלחמ ןיאש רמולכ . תונכש תומקרל רדוח לודיגהשכו םוטנמואה תא םג םיתרוכ ןכל
) לוחט , בלבל ( םתוא םג םיתרוכ , הפמיל תוטולב לש תבחרנ היצקסיד םישוע ףסונבו . םויכ ףסונב
לופיטב םג םירזענ adjuvant ו - neoadjuvant .

םיכומס םירביאל הרידח
ב - 50% מהמ תונכש תומקרל שדח וליאכ ןיעב הארנש לודיג םירק , הבוגתב רבודמו שדח אל םצעב
סיזורביפ םע תיטסלפומזד . וללה םיקלחה תא םג איצוהל םיפידעמ תאז תורמל , הלחמ עונמל ידכ
תיראש . לוחטל אוה הביקה זכרמ לש יתפמילה זוקינהמ קלח , לודיגה רשאכ םיבר םירקמב ןכלו
47

הפמיל תוטולב
ה לש הנוכנ הכרעה עצבל ידכ - staging תוחפל תוצוחנ 18 תיגולותפ הקידבל תוחלשנש תוטולב .
לופיטה ךשמה תא עובקל ידכ בושח רבדה , םינוש םייאופר תודסומ ןיב היצזיטרדנטס ךרוצל םגו .
כב הכיראמ תוטולבה לכ לש היצקסיד ףסונב - 5 הלוחה לש םייחה תלחות תא םינש . רוזא לכל
הנוש יתפמיל זוקינ שי הביקה , נה ךלהמב וילא סחייתהל בושחש רבד חותי .

יחותינ לופיט
הביקה לכ תא וא הביקהמ קלח איצוהל תורשפא שי . כ לש הדירי שי - 7 ק " הביק חותינ רחאל ג .
ה תא םירבחמ הביקה לכ תא םיאיצומ וב חותינב יעמ קדה ) ג ' גו ' םונו ( גה עצמאבו טשול ' גו ' םונו
ןוירסירתה לש האיציה תרבחתמ ) הביקל ולש הסינכב רבוחמ אל רבכש ( יש ליבשב תושרפה ועיג
בלבל הרמ יחלמו . תארקנ הקינכטה Reux en Y ) תרוצ תלבקתמש ללגב Y .( הזכ חותינב ןורתיה
טשלו הביקה ךותל תולעל לוכי אל הרמה ןכותש אוה ) ל הנכס הווהמה רבד - Baret's esophagus .(
םיכורא םיביס םע תונוזמב טיעמהל שי חותינה רחאל , תריצי עונמל ידכ bezoar . פסמ םנשי ר
םיגוס : ראוזבוכירט – רעיש לש הליכאמ רצונ , םיירטאיכיספ םילוחב ץופנ , ראוזבוטיפ – סיסב לע
חמוצה ןמ םיביס .
םדה תקפסא איה הביקה לש היגרוריכל סיסבה , הפמילה ילכ םיכלוה הכרואלש . םיקתנמ םא םג
םדה ילכ לכ םא , תתה ךרד םד תקפסא תלבקמ איהש ללגב דקפתל ךישמת הביקה - תיריר טשוהמ .































48
בלבלה לש םילודיג - פורפ ' רגולק

ינורכ סיטיטאירקנפ ללגב תומרגנש תולחמ הז בלבלב החיכשה הריפשה היגולותפה .
עמה לש םילודיגל םיקלוחמ םילודיגה ' תינירקוסקאה ) חיכש רתוי ( עמה לש םילודיגו '
תינירקודנאה .

םינירקוסקא םילודיג :
ודיגה תילאטקוד המוניצרק אוה חיכשה ל ) המוניצרקונדא ( . בלבלה לש תולעתה לש םיאתמ רצונ
) רקיעב wirsung's duct – בלבלה תישארה הלעתה .( אל דואמ םה םינושארה םימוטפמיסה
ו םיפיצפס םיעיפומ דב " רחואמ בלשב כ . קומ ןוחבא תושעל דואמ השק םד . ילודיג לש תוחיכשה
הילע תמגמב תאצמנ בלבלה ) הז םויכ 1.2 ל - 10,000 .( אוה ןוכיסה ימרוגמ דחא סיטיטאירקנפ
ינורכ . םימייוסמ םילכאמ םה םירחא , תיתחפשמ הירוטסיה . םירושק הארנכש םינג םג שי .
תוחיכש תויצטומ – p16 , p53 , dpc4 , brca2 , mkk4 . יוטיב שי םילודיגהמ קלחב - ימרוג לש רתי
םיידיטפפילופ הלידג .
89% המ םה םילודיגהמ תולעת ) 70% בלבלה שארב הז םהמ ( , 1% סוניצאהמ םה ) acinar – םינתונ
םיטסיצ םילודיג .( 9% רורב אל רוקממ םה . 1% רוביח תמקרמ . חיכש דקומ אוה בלבלה ףסונב
םירחא םירביא לש םילודיגל .

ל םיקלוחמ בלבלב םילודיגה :
o primary solid nonendocrine – adenosquamous , r giant cell tumo , acinar ,
pancreatoblastoma . םירידנ דואמ םה וללה םילודיגה .
o primary cyctic nonendocrine – mucinous ) רוכע ינובלח לזונ םע םילודיג ( – ב - % 25
םיריאממ תויהל םיכפוה םה םירקמהמ , serous ) יזורס לזונ םיליכמה םילודיג , ףוקש לזונ
ןובלח אלל ( – דב םיריפש םילודיג " כ , solid and cystic papillary tumor – םג ארקנ
hamudi tumor – תוריעצ םישנב עיפומ , לש רטוקל עיגמו ריפש אוה 20 ס " מ . בנזב אוה בורל
ריאממ לאיצנטופ ול שיו בלבלה . intraductal papillary – תא םימסוחש םינטק םילודיג
סיטיטאירקנפ םע גצייתמ הלוחה ןכלו גנוסריו רוניצ אצומ – ל בושח סיטיטאירקנפש רוכז
) רזוח רקיעב ( ילודיג ךילהתל ןמיס תויהל לוכי . לאיצנטופ לעב אוה גנוסריוב אוה לודיגה םא
ריאממ , יספא ריאממ לאיצנטופ לעב אוה םיפיעסהמ דחאב אוה םא .
o םיינשמ םילודיג ) תורורג (

םינמיסו םימוטפמיס :
o ןמיס םע תבאוכ אל תיתמיסח תבהצ courvasier
o םיבאכ
o ג יבאכ ב – קאילצה סוסקלפ לש תוברועמ ללגב . קר אלא הרידח ללגב אל אוה באכה םימעפל
תיטסלפומסד הבוגת ללגב ) תיתקלד הבוגת .(
o לקשמ ןדבוא
o הנורחאל העיפוהש תרכס
o הביס אלל סיטיטאירקנפ ) הרמ ינבא לש עקר אלל , TG הובג םי , לוהוכלא .(

הנחבא :
o CT – ה תקידב יהוז - gold standard , א םויכ ךא הדיחי הקידבכ הקיפסמ הני .
o EUS – מ קייודמ רתוי - CT ל לודיגה לש תודמצה תכרעהב - portal vein . אלש םיגרוריכ שי
ולאכ םירקמב וחתני ) דירול הרידח ללגב ( לגרב דירומ לתש וסינכיו וחתניש ולאכ שיו .
o ERCP – הנחבאל תוחפ שמשמ , תבהצב לופיטל רתוי תכרעמה לש היסרפמוקדלו
תיראיליבה . רפתשמ תבהצה בצמ רשאכ קר םילוח חתנל םיפידעמ בורל , השק תבהצ יכ
םיעירפמ תוהובג ןיבוריליב תומרו םיעצפ תמלחהל . Double duct sign – יתש לש תורצה
תולעתה ) הרמה תלעתו גנוסריו ( – בלבלה שאר לש לודיגל דישחמ דואמ ןמיס .
o MRCP – יניטור ןפואב הז ילכב םישמתשמ אל , רקיעב אלא דויל םישיגרה םילוחב .
o CA19-9 – ע שרפומ " בלבלב םילטקודה םיאתה י . תבהצ ילוחב םג הלוע וכרע ) רשק ילב
הלש רוקמל .( לעמ לש םיכרע 300 לודיג תוחכונל םידישחמ ) דע לש ךרע 300 ללגב תויהל לוכי
תבהצה , הבוגתכ ךרעב הדירי היהתו תבהצב לופיטל .(
o היספויב - רבכ םויכ ב םישמתשמ אל הנחבא םשל הספויב . םירקמ הברהב םיגצייתמ םילוחה
דואמ לודג שוג םע . לע עדימ תנתונ היספויבה יכ היספויבל םוקמ שי דימת אל הזכ הרקמב
49

ד גורי :
o TNM – חיתנ אל אוה תורורג םע הלוח – רשה י תוד ה איה הז בצמב תינויצח 9 םישדוח .
o םדק לופיט םיסנמ תמדקתמ תירוזא הלחמ שי םא - יחותינ .
o ילטרופה דירול הרידח
o היפוקסורפל םישוע חותינה ינפל – 30% םורט הכרעהבש םילוחהמ - םהש םיבשוח תיחותינ
םיחיתנ , אל םהש חותינה ןמזב םילגמ . רתוימ חותינ ולא םילוחמ תכסוח היפוקסורפלה .

T - 1 – בלבלל לבגומ , 2 - ןוירסירתל הרידח , הרמ רוניצ , ירפ המקר - תיבלבל ) רב ןיידע הלוחה -
הז בלשב חותינ .( 3 - הביקל תוטשפתה , לוחט , יעמ – םיחתנמ אל רבכ .

לופיט :
חותינ אוה בלבלב םילודיגב דיחיה לופיטה . ה חותינה תרטמ םימעפל היצאילפ קר אי – לע הלקה
הלחמה לש םימוטפמיס ) ןוירסירתב המיסחל רבעמ ףקעמ , וכו הרמ יכרד תחיתפ ' .(
קר בלבלה ןטרס ילוח לכ ןיבמ ב - 30% םתוא אפרי חותינש יוכיס שי , םכותמו 30% אלכ םילגתמ -
ךשמהב םיחיתנ ) היפוקסורפלב וא חותינה ןמזב הכרעהב .(

םינירקודנא םילודיג :
לודיג ולא םייטיאו םירידנ םי . 30-50% תינילק תואטבתה לכ אלל םה םילודיגהמ . קלחב
תיתרורג הלחמ םע םג הכורא םייח תלחות םילוחל שי םילודיגהמ . תא אפרל הלוכי היגרוריכ קר
הלחמה . םימוטפמיס לע לקהל םילוכי םייתפורת םילופיט םיינפוס םילוחב .
לבלב םינירקודנאה םיאתהמ אוה םילודיגה רוקמ ב , אלו םיטסיצ םה םילודיגהמ קלח לבא
םילאנויצקנופ ) םינומרוה םישירפמ אל ( . אלש םירמוח םישירפמש םירידנ דואמ םילודיג שי
בלבלהמ יגולויזיפ ןפואב םישרפומ PTH , GH , ACTH .

המונילוסניא – יאת β בלבלה שארב רקיעב םיאצמנ , ןפואב בלבלה לכב םירצונ םילודיגה לבא
הווש . תוחיכש – 1-6 ןוילימל םירקמ . 90% םילודיגהמ םיריפש . ו האולחתה בור תעבונ התומתה
הימקילגופיה יפקתהמ , םילוחב םעז יפקתהל םיתיעל םרוגש רבד . ב - 5-10% איה המונילוסניאה
מ קלח - MEN-1 .
מדה הי – US , CT , MRI , IOUS ) intra-operative US ( , תיביטקלס היפרגויגנא ) הז המונילוסניא
יכה לודיגה ירלוקסו – הרורב הרדאה רבועש לוגע שוג ומכ הארנ אוה ( דועו .
יפוקסורפל ןפואב תובר םימעפ תושעל רשפא חותינה תא . לודיגה תא םיאצומ אל חותינב םא
ומצע , בלבלב םידירו רפסממ ןילוסניא תומר תדידמ תושעל רשפא ) splenic v. ( רוזאה תא תורכלו
הובג יכה זוכירה אצוי ונממש . יפולחל רשפא ן ו חותינה תא םייסל בוש תוהזל תוסנל רוקמה תא
היפרגויגנאב .

המונירטסג – ריאממ ותיברמ ) 60% ( , תוחיכש 0.2-1 הנשב םיבשות ןוילימל . איה תוגצייתהה
דב " יטפפ ביכ לש כ . 25% םהל שי םילוחהמ MEN-1 ) ידארפוס הז ראשה .( ול שיש ימב MEN ,
הלחמה תא רותפת אל התירכה , שיש ימב תידארפוס הלחמ ול , ב ימיכויב יופיר איבמ חותינה -
30% םירקמהמ .
רתיה תשרפה תא עונמל אל איה חותינה תרטמ , תיתפורת רותפל רשפא הז תא יכ . ללגב םיחתנמ
ריאממ בורל אוה לודיגהש . דואמ ינייפוא ןמיס – הביקב תיביסמ היפורטרפיה םיאור הביקב .
ןוירסירתב תועיפומ תומונירטסגה בור , בלבלה שארבו בלבלה שאר ביבס הפמיל תוירשק . שלושמ
בלבלה : בלבלה ראווצ , הרמה סיכ תירוניצ ) cysticus ( , ןוירסירת – 70% םש םה םילודיגהמ . םג
יתרורג אוה לודיג רשאכ , דואמ ךורא אוה םילוחה לש םייחה ךרוא . תורורג תאצוה םימעפל
ירוקמה לודיגה לש הגיסנל תמרוג . םיחתנמ רשאכ , ל - 50% הפמילה תוירשקל תורורג שי םילוחהמ
הפמיל תוירשק לש תיביסמ האצוה תושעל ךירצ ןכלו .

המונוגקולג – בלבלה בנזו ףוגב בורל . יוטיב – תרכס , הימנא , לקשמב הדירי , הינפוטיצובמורת .
Necrolytic migratory erythema – המונוגקולגל תינייפוא החירפ , דב " תוירוחא םייכריב כ . םדב
י ונימא תוצמוח לש תוכומנ תומר םילוחל ש .
םילודג בורל םילודיגה ) לעמ 4 ס " מ ( , תורורג םבל שי רבכ רשאכ םילגתמ םילוחה בורל ) 70-90% .(
לעמ לש ןוגקולג תומר שי םדב 1000 pg/ml .
50

VIPoma – בורל בלבלה בנזו ףוגב יוצמ , קדה יעמב םימעפל . לודיגה ימימ לושלשל םרוג ,
הימלקופיה , hypochlorhydria , הימצלקרפיה – ב העיפומ וז תימיכויב תנומסת - 50% םילוחהמ .
50% גאו םיריאממ םה םילודיגהמ תורוג םיחלושו םיביסר , רשה י תחא הנשל תוד – 40% .

המוניטטסוטמוס – 1-2% בלבלב םינירקודנאה םילודיגהמ . יעמה ןפודב םג עיפומ . בר תויהל לוכי
ידקומ . ודיגה תא תוהזל רשפא ע ל " ןיטטסוטמוסל יפיצפס יופימ י . קלח לע טולשל רשפא
ע םימוטפמיסהמ " שדוחב םעפ יטיא רורחשב ןתינש ןיטטסוטמוסל טסינוגטנא י . לוכי לודיגה
ליל םורגל " ד , םינפב םדוא , תויצטיפלפ .

Nonfunctioning endocrine tumors – ש םילודיג ולא שק יוהיזל םי . םיטונ םה םתתירכ רחאל
לו רוזחל תורורג חולש . ג םילודיגה לד םי דואמ טאל , םינעוטה שי ןכלו לופיטב ךרוצ ןיאש .
לודיגה תוחתפתה תא אכדמ ןיטטסוטמוס . היפרתומכ רוביח לש השדח היגולונכט םויכ שי
ןיטטסוטמוסל . םישירפמ םילודיגהמ קלח HCG , ןינרגומורכו םייבלבל םידיטפפילופ . קלח
םימוטפמיס לכ אלל םה םילוחהמ , לו רושעב םה בור 5-6 םייחל .

בלבלב םיחותינל תיללכ השיג :
ב בלבלה לכ ךרואל ינדפק שופיח תושעל דואמ בושח םיחותינ . ב שמתשהל םג רשפא - US ידכ ךות
חותינה , םידקומ רפסמב תויהל לוכי לודיגה םהב םיינירקודנא םילודיגב רקיעב . עיגהל ידכ
םישמתשמו וילעמ םואנטירפה תא םיחתופ חותינל רוזאה תא ףושחלו ותוא זיזהל ידכ לוחטב
ולש ירוחאה . תוחפל איצוהל בושח חותינב 15 ל עיגהל ידכ הפמיל תוטולב - staging קיודמ . ןתינ
תורכל 90-95% ינירקודנאה דוקפתב עוגפל ילב בלבלהמ .
Whipple procedure – בלבלה שאר לש םילודיגב עצובמ . םיעצבמ חותינב םורטנא לש התירכ
ביקה ה , בלבלה שאר , ןוירסירתה , רוניצו הרמה סיכ ה ףתושמ הרמ . ה הצקל תרבוחמ הביק
ה קד יעמ לש ילמיסקורפ , יעמה ךשמהל רבוחמ בלבלה בנזו הז ירחא תצק רבוחמ הרמה רוניצ .
בחרנו השק חותינ והז .
בלבלה בנז לש םילודיגב בורל לוחטה םע דחיב בלבלה בנז תא םיתרוכ , יתפמילה זוקינהש ללגב
לוחטל אוה בלבלה לש .

























51
סגה יעמה ןטרסל השיגה - ד " קאוד ר

תאה סגה יעמה ןטרס לש היגולוי ) CRC ( םייתביבסו םייטנג םיביכרמ תבכרומ . םיטנגה םייונישה
םישכרנו םיטנג םה לודיגה יאתב . ל קר - 10% שי םילוחהמ CRC הביסמ קהבומ ןפואב והש
תיתשרות . תאז תמועל , תיתחפשמ הייטנ שי םילוח הברהל – שי והשימל םא CRC , םיבורקל
יפ לש יוכיס שי הנושאר הגרדמ 3-9 הלחמב תולחל . המונדא גוסמ פילופמ הליחתמ הלחמה
המוניצרקל ךופהי המ ןמז רחאלש .
תוחתפתהל םימרותש םייתביבס םימרוג CRC :
- םינמושב הרישע הטאיד ) לעמ 20% .(
- וזת םיביסב הרישע הטאיד םייתנ - < תיביסמ רתוי האוצ - < רתויב םיללודמ םינגוניצרקה
האוצ - < תחופ יעמב האוצה תייהש ךשמ - < םיקדייח תחימצ תוחפ - < תירירל יוריג תוחפ
- < תוחפ CRC
- הרישע הטאיד ב ןוזמ יפסותו חלמ
- לוהוכלא לש תרבגומ הכירצ
ב תולחל רבגומ יוכיס שי םהבש םיבצמ םנשי - CRC : IBD םיפילופו .
פ פילו – פילופ שי יטסלפרפיה הנתשמ אל םיאתה הנבמ ובש םיאתה לש גושגש שי ובש , ול ןיא
ריאממ לאיצנטופ . פילופב יטסלפואינה םיאתה הנבמב יוניש שי – ב - 80% שי םירקמהמ tubular
adenoma םג תויהל לוכיש sessile ) לועבג ול ןיאש , בחר סיסב ול שי , ואיצוהל רתוי השק ןכלו
קסונולוקב ניפו ( וא pedunculated ) לועבג ול שי .( אוה תירלובוט המונדא לש ריאממה לאיצנטופה
ךומנ . ב - 20% שי םירקמהמ villous adenoma רתוי השק ןכלו בחר סיסב לעב בורל אוהש
ותוא איצוהל . מ רתוי לש לדוגב אוה םא - 2 ס " מ , לש יוכיס שי זא 60% םיאת םינפב ויהיש
םיריאממ .
ל - 30% ע םילוחמ ם CRC המונדא דוע שי , היפוקסונולוק תושעל דימת םיבייח ןכלו , הז םא םג
תילטקר הקידבב הלגתה .

הנחבא :
20% ה ירקממ - CRC ב םינחבואמ תויהל םילוכי - PR . תנחבאמ היפוקסוטקר 20-25%
םילודיגהמ . מ םינטק רתוי םיפילופ הלגמ היפוקסונולוק - 1 ס " מ , םיכוביס רועיש מ תוחפ לש -
0.2% . כיסה םע םדאלש יו CRC דחא םוקמב , ףסונ םוקמב המוניצרק היהת ) synchronus
carcinoma ( – 6-8% . עובק אל בורל אוה לודיגמ םומידהש ללגב הנימא אל איה יומס םד תקידב .
תושעל שי לודיגה ןחבואש רחאל CT לודיגה לש בוט גוריד תושעל ליבשב ) טשפתה אוה המכ , םאה
תורורג שי .( CT באב בוט םג הלחמה לש תונשיה ןוח . ל - MRI תמועל ןורתי ןיא CT ב - CRC .
תקידב PET-CT תוקלצ לש רוזאב הלחמה לש תונשיה ןכו תורורג םיגדהלב בוט – רחאל תקלצ
ב ירוקמה לודיגה ומכ הארית חותינ - CT , ב לבא - PET םיאת ןיידע שי םא קר הטילק הארנ
םיריאממ .
TRUS – tranrectal US – םילודיגל דעוימ םוטקרה רוזאב . תיאוקארפיהה הבכשה ) ןבל (
תירירה איה תינושארה , תיאוקאופיה ) רוחש ( הנושאר – תירירש - תירירה , הינש תיאוקארפיה –
תת - תיריר , הינש תיאוקאופיה – תירירש ) muscularis propria ( , ילש תיאוקארפיה ש תי – ןמוש
ילטקרירפ .
T1 – תירירל לבגומ לודיגה - תת - תיריר , 2 – הרידח תירירשל , 3 – ילטקרירפ ןמושל הרידח , 4 –
םיכומס םירביא לש תוברועמ .

ס ק היסולכוא תרי :
היסולכואה לכל היפוקסונולוק עצבנש אוה לאדיאה . ירשפא אל הזש ןוויכמ , ןה תוצלמהה זא
ש ימל היפוקסונולוק עצבל ב ןוכיס תצובק :
- ליג לעמ םדא לכ 50
- הרפ םיבצמ - םיריאממ – UC לעמ 10 םינש , CD תויורצה םע , FAP ) familial
poliposis ( , HNPCC ) hereditary non-polyposis colorectal cancer .(
- לש תיתחפשמ הירוטסיה CRC םיפילופ וא .
ליג לעמ יומס םד תקידב עצבל איה יאקירמאה דוגיאה לש הצלמהה 40 לכ היפוקסודיומגיסו 3
ליג לעמ םינש 50 . רשאכ תושעל שי היפוקסונולוק :
- םד יבויח יומס
52
- רבעב פילופ
- תיתחפשמ הירוטסיה שי
- היפוקסודיומוגיסב פילופ םיאצומ
הנש רחאל היפוקסונולוק תושעל שי חותינ רחאל , ירחא םעפ בוש 3 חאו םינש " לכ כ 5 םינש . ימל
היהש CRC חתפל רבגומ יוכיס ול שי CRC בוש ) metachronus carcinoma .(

סגה יעמה לש ןטרס ) םוטקר ללוכ אל :(
ב חיכש יכה אוה - GI , םישנב חיכש יכה ינשה ) דש ירחא ( , םירבגב ישילשה ) האיר רחאל
הטטסורפו .( 6-8% ליג ינפל םיעיפומ םירקמהמ 40 .

םימוטמפיסו םינמיס :
o ינמי יעמ – הזה רוזאב םילזונ רתוי האוצה םגו בחר רתוי ינמיה יעמהש ללגב , ןמז רתוי חקול
ה ןושארה ןמיסה ןכלו המיסח שיש דע דב או " הימנאו יומס םד כ + הימנא לש םימוטפמיס .
o ילאמש יעמ – םדקומ רתוי םיעיפומ םימוטפמיסה בורל , םילודיגה םגו רצ רתוי יעמהש ללגב
תירטנצנוק הרוצב לודגל םיטונ . דב םה םימוטפמיסה " הנותחת ןטב יבאכ כ , ילגרהב םייוניש
תואיצי , האוצב םודא םד , לקשמב הדירי .
o ב - 10% ה םירקמהמ ע תגצייתמ הלחמ " הפירח המיסח י .
o היצרופרפ – דב " ינמי יעמב כ . ןטבה ללחל תישפוח איה תובקנתהה ) סיטינוטירפ ( רביאל וא
ןכש ) הסרומ .( DD : periappendicular abcess .
o דבכל תובר תורורג
רוריבה היפוקסונולוק ללוכ , הזח םוליצ , דבכ ידוקפת , CEA ו - CT . CEA יפיצפס ןמס אל אוה ,
וה לבא תונשיהו לופיטל הבוגת תוארל בוט א .

לופיט – ידכ םילשלשמ םע יעמה לש יוקינ םישוע חותינה ינפל םוהיזל יוכיסה תא ןיטקהל .
עצפה רוזאב רקיעב אוה םוהיזה ) תתב - רוע ( הטעומ איה םשל םדה תקפסא יכ . איה חותינה תרטמ
םוירטנזמו םייקנ םיילוש םע לודיגה תא איצוהל ) וירשק תא וב שיש הפמילה ת .( תוברועמ שי םא
םיכומס םירביא לש , םתוא םג חתנל ךירצ זא . עמ תויכשמה תא םג רזחשל ךירצ ףוסב ' וא לוכיעה
המוטס תושעל .
םוקצב לודיג שי םא , יבחורה יעמה דע ךותחל ךירצ ) right hemicolectomy ( םדה תקפסאש ללגב
מ קלחו הלוע יעמל םדה תקפסא םע תוזומטסנא השוע םוקצל יבחורה ) תרזעב ileo-colic , right
rolic , midcolic הו - marginal artery םהיניב רבחמש ( – ה תא - midcolic artery םיריאשמ .
יבחורה יעמל םויליאה תא םירבחמ .
יבחורה יעמב לודיג – תושעל ךירצ extended right hemicolectomy . תוכיאש איה הביסה
םדה תקפסאב היולת רוביחה – רבחנ םא בוט רוביח היהי אל תילאמשה הרוסקלפל םוקצה תא
םוקצל יכ ) ללכב סגה יעמלו ( הבוט םד תקפסא ןיא . הרוסקלפה דע םויליאהמ תורכנ םא
תילאמשה , הרישע םד תקפסא שי םויליאלש ללגב בוט רתוי אוה דרויה יעמל םויליאה לש רוביחה
) הפילדל םרוג בוט אל רוביח - < סיטינוטירפ .(
יעמב לודיג דרוי – left hemicolectomy .
דיאומגיס – sigmoidestomy .

א הפירח המיסח םע גצייתמ הלוחה ם תויצפוא יתש שי :
- Two stage operation - בחר יעמ שי המיסחה ינפל ) המיסחה ללגב ( םיקדייח םע , תקצב
יא ןכלו תקלדו - לודיגה םע רוזאה תא םיאיצומ ןכלו בוט רוביח תושעל רשפא ) המיסחהו ( ,
א המוטסל םיאיצומ ילמיסקורפה הצקה ת , םוטקרה לש הצקה תא ) לש ילאטסידה דצה
תידיתעה הזומטסנאה ( הזומטסנא םישוע תפלוח תקלדה רשאכ קרו םירגוס .
- Sub-total colectomy – םוטקרל םויליא םירבחמו סגה יעמה לכ תא םיאיצומ . הזל שי
תונורתי רפסמ : א ( דחא חותינ . ב ( יא - קודבל היה רשפא ינפל םיפסונ םיפילופ תוחכונ
םתלידג תא ענומ הזו חותינה ) לכה םיאיצומ רבכ יכ .( ג ( לק רתוי בקעמ , יעמ טעמ ראשנ
סג . ד ( ל יוכיס ןיא - metachronus carcinoma .
תורורגה תא םיאיצומו הלוחה תא םיחתנמ תודדוב תורורג שי םא .

רשק לש תוברועמ שי םא הפמיל תוי , םיפיסומ חותינה רחאל היפרתומיכב םילשמ לופיט ) רקיעב
5-FU .( ב לופיטב הנירקל םוקמ ןיא - CRC .

53
ה ןטרס םוטקר :
רטניא אוה ןוילע םוטקר א ילאינוטירפ , ימדקה וקלחב םואינוטירפה ךותב אוה יעצמא םוטקר ,
ארטסקא אוה ירוחאה וקלחה - ילאינוטירפ . םואינוטירפל ץוחמ אוה ןותחת םוטקר . בושח הז
היפוקסונולוקב – א ירוחא יעצמא וא ןותחת םוטקרב היצרופרפ שי ם , סיטינוטירפ היהי אל
דבלב הקיטויביטנא אוה לופיטהו .
תוחפל ךותחל ךירצ םוטקרב לודיג שי םא 2 ס " ונממ מ ) םייקנ תולובג ויהיש ידכ ( , איה היעבה
ידמ ךומנ לודיגה םאש , לש ןוכיס שי םירגוסב העיגפ . ולאכ םירקמב המוטס םישוע , וי הז יכ רת
יא םע ראשי הלוחהש רשאמ חונ - םירגוס לע הטילש .
אוה םוטקרל בובצעה ע " י ה - pudendal ה תא שי הביבסבו - hypogastric יטתפמיסה סוסקלפהו –
ןיאל םורגל לוכי הז יכ םהב עוגפל אל רהזהל ךירצ - תונוא . תיחופלש לש קותישל םורגל לוכי םג הז
ןתשה .

ע אוה ןוחבא " י PR . קרב םוקימה בושח רודחל לוכי הז םינבמ וליאל תעדל ידכ םוט . דואמ בושח
יפ חתפמ לודיגה לש קחרמה תא תעדל - תעבטה ) המ - anal verge ( ס לכ יכ " םאה הכרעהב בושח מ
תושעל בושח ןכלו םירגוסה תא רמשל רשפא rigid rectoscopy קחרמה ותיא דודמל רשפאש
בר קוידב ) ימג אוה יכ קחרמ דודמל השק פוקסונולוק םע ךוראו ש .( לש תוניימתהה תגרד םג
הבושח לודיגה – בחרנ רתוי ךותיח ךירצ הבוט תוחפ תוניימתההש לככ . תא קודבל שי קמוע
תרזעב הרידחה TRUS . CT תעדל רשפאמ תוטשפתה תא ו לודיגה רתאל תורורג .

םיחותינ יגוס :
- ק לש האצוה אלל תימוקמ התירכ רש הפמיל תוי – ב - T1 ק לש תוברועמל יוכיסה תוירש
קר אוה הפמיל 5% .
- Anterior resection - ןוילעה םוטקרב לודיגל עצובמ
- Low anterior resection םע TME – tumor mesorectal excision . םילודיגל עצובמ
יעצמאה םוטקרב .
- Abdominal perineal resection – העובק המוטס תסנכה םע םוטקרה לכ תתירכ .

ב - T3 שי 30% שקל יוכיס תויבויח תוקחורמ תויר . שי ןכלו ימוקמ ןמוש לש תוברועמ שי ןכ ומכ
40% לודיגה רוזאב חותינ קר השענ םא תונשיהל יוכיס . יתנירק םידקמ לופיט םישוע םויכ
) neoadjuvant ךשמב 5-6 תועובש ( יפרתומכו ) הנירק לש ןורחאו ןושאר עובש ( תא ןיטקמ הזו
דיגה תגרד תא דירומו תונשיהל יוכיסה לו – רתוי טושפ חותינ תושעל רשפאמ .

TME – םוטקרוזמה לכ תא םיתרוכ ובש חותינ ) םוטקרה תא תפטועש המקרה ( רומיש ךות
הביבסב םינבמהו בובצעה . תודירשה מ התלע - 50% ל - 75% . ה תונשיה ה מ הדרי תימוקמ - 30% ל -
8% . ב התלע םירגוס לע הרימש - 20% ןיאו - מ ודרי תיחופלשב תויעבו תונוא - 50% ל - 15% .

T1 – תימוקמ התירכ , הפמיל תוטולב תוברועמל ךומנ ןוכיס ללגב
T2 – AR וא APR + הנירק
T3 – neoadjuvant + חותינ














54
טשוה תולחמ - ד " רמרק ר

Zenker's diverticulum – ZD :
ןב 73 לע ןנולתמ ילבב ישוק הע ) היגאפסיד ( , חיר , ו הפהמ ער םעט תברצ . תפיטשו קסול ורזע הפ
תצק . ש ןנולתמ הלוחה תולוק ינימ לכ עמוש לכוא אוהש ןמזב םירוגרגו . דוגינ רמוח תעילבב
ה םגדו ZD .
ZD – ה ןיב תירירה לש טלב - inf. constrictor ל - cricopharyngeus . רסוח ללגב עבונ טלבה
העילבה ירירש ןיב םואת – ירה לע לעפומ ץחלהו דחיב םיצווכתמ תחתמו לעמ םירירשה רצונו תיר
טלבה . טלוב תירירה קר יכ יתימא טלב אל הז ת , תובכשה לכ אל . הלאמשו הרוחא הנבנ טלבה ,
העילבב עירפמו טשוה לע ץחל רצוי אוה . ער םעטו חירל םרוג בקרנו םש אלכנש לכוא .
ליג לעמ העיפומ בורל הלחמה 50 ) רקיעב 70 ( םירבגב רתוי , ליגל תחתמ רידנ 30 . ל - 50% םילוחהמ
שי GERD , יתפערס עקב םג שי לודג קלחבו . םימקממ םהש העילבב הערפה שי םדקומ בלשב
ראווצל , העילבב םישער , לכועמ אל לכוא לש תויצטיגרוגרו סיזוטילה ) הביקהמ סקולפרל דוגינב
לכועמ לכוא שי הבש .( מ םימרגנ םישערה לכוא שי וכותבש טלבה לש תויתעונת , ריוואו לזונ ) ומכ
שכ " תרקרקמ ןטבה (" . ןזואל תימוטנאה הברקה ללגב , קזח דואמ עמשנ הז .
תויצריפסא שי ךשמהב תורזוח האיר תוקלדל תומרוגש , טסא המ ) esophageal lung ( , הדירי
לקשמב ) תמרוג הליכאה םילוחה ןכלו הנקה לע ץחלו טלבה תלדגהל לוכאל םיקיספמ ( , תודירצ
קנחו .
הנחבאה ע איה " םוירב תעילב י . סמ איה היפוקסודנא גולורטנאורטסגה תא םיריהזמ אל םא תנכו
– טלבל סנכהל לוכי אוה הסינכה ןמזב , רזפתמ ןכותה לכ ונממש ערקל םורגלו ותוא חפנל
םונטסאידמב .
לופיט : תיראווצ השיגב חותינ . ההובג תינכט תונמוימ םישרוד ראווצב םיחותינ ) עוגפל אל ידכ
הביבסב םינבמב ( י הלקו הריהמ איה תוששואתהה לבא תיסח ) תיסחי טעומ סרטס רצוי חותינה
ףוגל .( טלבה תא םיאיצומ קר ויה םעפ ) diverticulectomy ( , היעבה תא ורתפ אל לבא
הובג תורזח זוחא היה ןכלו תינושארה תילאנויצקנופה . הימוטוימ םישוע םג םויכ – לש ךותיח
ביבסמ םירירשה טלבל ) cricopharyngeus ( לבה תורצוויה תא םיענומש ךכ שדחמ ט .
85% ןייוצמ בצמ לע םיחוודמ , 10% - בוט . םיכוביס – 2.5% ב העיגפ - recurrent laryngeal ) בורל
העיגפ קר אלא אלמ ךותיח אל ( , 2.5% הפילד ) דבל אפרנ בורל ( , 1% תורצה ) ע אפרל רשפא " י
תיפוקסודנא הבחרה , יתייעב תיסחי ךוביס הז לבא .(

Diffuse esophageal spasm – DES :
פה יעטקמ לש קזח ינטלומיס ץוויכל םימרוגה היצנידרואוקה דוביאו קלחה רירשה תוליעפב הער
םהיניב הובג ירוזא ץחל תריציו טשו . יאליגב רקיעב עיפומ 30-50 , םישנב רתוי .
םימוטפמיס – העילבב ישוק יפקתה , לכואל םירושקש הזחב םיזע םיבאכ . םימדוק םימעפל
סקולפר יפקתה םיפקתהל . לידרוק ו - vaben םירזוע .
הנחבא : תיתנחבא דימת אל םויראב תעילב – םיקקפ ץלוח לש איה תיסאלקה הנומתה
) corkscrew ( , םא לבא תעצובמ הרודצורפה יפקתה ןיב ם הניקת הנומתה . הניקת היפוקסודנא .
הריחבה תקידב – הירטמונמ . דמ םיסינכמ וז הקידבב - ךות םינוש םיהבגב טשול ץחל - ידכ
התוש הלוחהש . יפ םילודג םילג םיאור 10 המרונהמ , רתוי הז ףקתהב . pH - תוהזל תרזוע הירטמ
סקולפר ) ףקתהל רושק בורלש ( , ב - 20% םילוחהמ – שי םא GER ע רוזעל רשפא זא " לופיט י
סקולפרב .
לופיט : יתפורת ) ןדיס תולעת ימסח , סקולפר דגנ תופורת , םיטירטינ .( הימוטוימ תושעל רשפא
הכורא תיכרוא , צותה כ אל תוא " דואמ השק אוה ומצע חותינה םגו תובוט כ – םיבר םיבאכ שי
בגהמ איה השיגהש ללגב חותינה ירחא . טשו תתירכ םישוע דואמ םישק םירקמב . 50% םילוחהמ
םייוסמ רופיש םיארמ – יא ןיא רבכו ול שי המ עדוי הלוחהש הזמ עבונ רופישהמ קלח - תואדו
מ והשמ וא תירטאיכספ הלחמ וזש ששחו עודי אלו ןכוס .

Achalasia :
תיתאפוידיא הלחמ וז היסלכא ב תנייפואמה רבגומ תויצוויכו טשוה ףוג לש הקיטלטסירפב הדירי
ןותחתה יטשוה רגוסה לש ) LES .( תמרגנ הלחמה םייבצעה םיסוסקלפב היעב ללגב , תלחמב ומכ
סגה יעמב גנורפשריה . ליגב העיפומ בורל 30-50 , םירבגב רתוי תצק .
סלכאב לש העילבב הערפה שי הי םילזונ , םירק רקיעב , םיקצומ לש העילבב הערפה ךשמהבו . ה -
LES םילזונ םיעיגמ רשאכ חתפנ אל , םהלש לקשמה ללגב חתפנ ןכ אוה לכוא עיגמ רשאכ . םילזונ
קירטסנוקוזול םימרוג םירק םזפסו היצ . םיבאכ ןיא בורל – ארקנש גוסב טעמל vigorous
55
הנחבא – בחר טשו המיגדמ םוירב תעילב םע דואמ רצ הצק – תארקנ תינייפוא הנומת bird beak .
רורחש רדעהו השלח הקיטלטסירפ הארמ הירטמונמ LES העילב תעב . פוקסודנא לודיג תללוש הי
) pseudoachalasia ( – הנחבאב תועט היהת אלש ידכ תושעל בושח ! תומרוג חווט תכורא היסלכא
לכוא לש תוראשה ללגב טשוב םיריאממה םילודיגה תוחיכשב הילעל ) םינגוניצרק םע ( טשוב
ןמז ךרואל ) 15% רחאל םילוחהמ 25 הנש .(
לופיט :
o יתפורת – ב ומכ - DES : םיטרטינ , לעת ימסח ןדיס תו , יביטיניפדה לופיטה דע ינמז לופיט .
o היפוקסודנא – ה לש העירקל תומרוגש ןולב םע תובחרה לש תוקרזה םישוע םגו רירש
םוינילוטוב ) הנש יצח לכ .( ב רופישל איבמ לופיטה - 70-80% םירקמהמ , תונשיה 20% , 15%
חותינ םיכירצ . אוה תויצרופרפל יוכיסה וזכ הרודצורפ לכב 1.5% . ודנאה תורזוחה תויפוקס
תירירבו רירשב םיערקל תומרוג סיזורביפו תויוקבדה םע תקלד שיו , ה רבד לע השקמ
חותינה .
o חותינ – אוה ירוקמה חותינה myotomy Heller's , תונוש תויצקיפידומ שי םויכ . םישוע
לש הימוטוימ 8 ס " ס יצחו טשו לש םינותחת מ " הידרק לש מ ) ה תא לולכל ליבשב - LES .(
ב קוידה ה הידרקב ךתחנש קלח בושח או דואמ - ללגב תוברצל תמרוג ידמ הכורא הימוטוימ
GERD , היעבה תא רותפת אל ידמ הרצק הימוטוימ . םישוע ידמ הכורא הימוטוימ םישוע םא
רגוס לש גוס היהיש ידכ היצפילקודנופ , הז לומ דובעל לכוי טשוהש ידכ ידמ קזח אל לבא
) טשוה רשאכ , רוכזכ , ט ץווכתמ אל בו .( החלצה – 90-95% , התומתו םיכוביס טעמ , רועיש
ל תחתמ תונשיה - 2% .

GERD
יא - ס הקיפ לש הביקל טשווה ןיב ןותחתה רטקניפסה , רל םרוגה יצמוח הביק ןכות לש סקולפ
טשוול . ךילהתב רובדמ ןותחתה טשווב ינורכ יתקלד , ינורכ םומיד , תיתקלצ תורציה ,
ריאממ היצמרופסנרט ה . ה םילוחה בור םיאליגה ןיב ם 60-30 , םירבגב רתוי , םינשעמ , םיתוש ,
לקשמ ףדוע םע םילוחב רתוי .
תינילק תוגצייתה : תברצ , ןוזמ לש תויצטיגרוגר , ןיגוריסל העילבב באכו ישוק , תויצריפסא ,
האיר תוקלד .
לופיט :
• ינרמש
• הטימ תושארמ תמרה
• הניש ינפל הליכאמ תוענמיה
• ןמימ ןגלשא תבאשמ ימלוב
• מב הדרי לקש , ןושיעבו הפקב
• יחותינ
• הזחה ךרד
• ןטבה ךרד
ההז ןורקיעה - טשווה לש ינטב עטקמ תכראה , היצקילפודנופ סוטאיה תריגס .
ב ינרמש לופיט שי 70-80% רופיש םע תונשיה < 30% . לופיטב יחותינ שי םיבוט םיזכרמב 80-90%
כ םע החלצה - 3% םיכוביס .

טשוב םילודיג :
ילודיג םוקימב הדירי שי הביקה ילודיג לש םוקימב הילעו טשוה ) טשו שגפמל םיברקתמ םה -
הביק – GEJ .( אוה רתויב תופנה לודיגה adenocarcinoma . אוה עצוממה ליגה 60 , םירבגב רתוי
) יפ 6 ( רתויו ב םינבל ) ב טעמל - squamous cell , ךופה הז םש .(
ןוכיס ימרוג :
o GERD
o Barrett's esophagus
o יתפערס עקב
o וכלאו ןושיע לוה – שלח רשק
o רופיס יתחפשמ

56
תוגצייתה :
o היגאפסיד – םיקצומ םדוק , חא " םילזונ כ
o לקשמב הדיריו השלוח – תויטסלפואנהרפ תועפות ללגב םגו היגאפסיד ללגב םג ) רקיעב
תשרפה TNF .(
o ב - 75% ךשוממ רופיס שי תוברצ לש

טשפתהל לוכי ןטק לודיג לכ ןכלו תירירה דע תועיגמ טשוב הפמילה יכרד תולקב ← םדקומ יוליג
דואמ בושח אוה ! ה הנחבא תישענ פוקסודנא תרזעב הי היספויבו .

גורידו תימוטנא הכרעה ) TNM c :(
o ו לודיגה םוקימ תא תוארל ידכ םוירב תעילב ה תדימ ולש תוטשפתה . כ הבושח הקידבה דדמ
ימל רבעמה תוכיאלו לודיגה ךרואו םוק , ו רשפאמ תא ת גוסו תיחותינה השיגה ןונכת
קרה היצקורטסנו .
o EUS – ל דואמ בוט דדמ - T , ל בוט תוחפ - N .
o CT ןטבו הזח – ל בוט דדמ - T , ריבס ל - N ו - M .
o PET-CT
T – 1 – רדוח תא תירירה ; 2 – רדוח תירירשה דע ) muscularis propria ( – הפ שי םיבר םילוחל
רבכ תויבויח תוירשק ; 3 – תילאיגפוסאירפ המקרל רדוח ; 4 – הכומס המקרל רדוח .
N - 1 – מ תובורק תוירשק - 5 ס " מ ; 2 – לעמ תוירשק 5 ס " מ . ה תגרדל דואמ ההובג תובישח שי - N
תיטסונגורפו תילופיט תניחבמ .

יביטאילפ הלוחל לופיט :
o חותינ – היגאפסידה לע רבגתהל רזוע ע " תסנכה י טנטס .
o הלחמה ךלהמ תא טיאהל הלוכי הנירקו היפרתומכ . ב הליעי הנירק - squamous cell .
o א היפוקסודנ – יחותינה לופיטה ומכ הרטמ התוא .
םדקתמ אל לודיג שיש םירקמב , יא לבא - היפרתומכ םע םידקמ חותינ םישוע ותוא חתנל רשפא
תורכל םיסנמ ןטק לודיגהש ירחאו .

הזונגורפ – ל תודרשה - 5 םינש :
לופיט אלל – מ תוחפ - 5%
לופיט םע – 10-80% , תולתכ בלשב ) ב בלש Ia – לעמ 95% (
ראב תיסחי הכומנה תוחיכשה ללגב טשוה ןטרסל רקס תקידב םישוע אל ץ , תונריע ךירצ לבא
םידישחמ םימוטפמיסו ןוכיס ימרוגל תרבגומ .

. Squamous cell ca ) SCC ( – יעצמא טשוב חיכש רתוי , ןותחת טשוב תוחפ . ןוכיס ימרוג :
o דורי ימונוקאויצוס בצמ
o ןושיעו לוהוכלא
o דואמ תומח תוסימת תייתש
o ל בט תסיע םיילו ק
ה ונדאמ רתוי הבוט טעמ הזונגורפ המוניצרק , ה רתוי הבוט הנירקל הבוגת . ה לופיט ה יחותינ אוה
יתועמשמ לדבה אלל .

חותינה תטיש
ע טשוה תא םיפילחמ חותינב " הביקה י . תרוכ הביקהמ רוניצ םירצויו טשוה תא םי – gastric pull
up . והז ודג חותינ כוביסו םינוכיס םע דואמ ל םיבר םי , םיבר םד ילכל תרבוחמ הביקהש ללגב ,
וכו םיפסונ םירביאל ' . טשוה תתירכ ) םיסוגוה םע דחי ( ינמיה הזחה תיב ךרד תושעיהל הלוכי
) יעצמאה טשוב אוה לודיגהשכ רקיעב ( ראווצה ךרד וא ) ידכ הצוחהו הלעמ יפלכ ותכישמ םע
רוזאל הביקה תא תולעהל .(





57
היגרוריכו הנוזת - ד " ס ר קינטוחו

חותינב םיכוביסו תואצות יבגל הבר תובישח שי חותינ ינפל יתנוזת בצמלש הארה דחא רקחמ .
חותינה רחאל יתנוזת בצמ יבגל תומוד תונקסמ הארה רחא רקחמ ) תת םג - רתי תנמשה םגו הנוזת
הרוצ התואב ועיפשה .( עצפ תריגס לע עיפשמ יתנוזת בצמ , םיטפס םיכוביס תעינמ , עמ בצמ '
סיחה תוששואתהה ןמז ךשמו ןו .
תוירולק קפסל הכירצ הנוזת , ןוזמ יביכר , םילזונ , םיטילורטקלא , םירחא םיטנמלאו םינימטיו .
תינושארה תיגרוריכה הלחמל ףושח יגרוריכ הלוח , המוארט , םוצו סרטס .

תוירולק
הנוזתה תניחבמ בושח יכה רבדה הז תוירולק . הלוח לש תוימוי תושירד ) תחסונ Harrison-
Benedict ( :
Xage Xheight Xweight energy Basel Female
Xage Xheight Xweight energy Basel Male
7 . 4 7 . 1 6 . 9 655 _ _
8 . 6 5 7 . 13 660 _ _
− + + =
− = + +

לש הסג הכרעה תתל םג רשפא 35 קק " וא םויל ל 45 קק " ילובאנא בצמב הלוחה רשאכ ל .
ילאזב בצמ ןיב ) ללכב זז אלו בכושש הלוח ( החונמב הלוחל ) תצק זזו ךלוה אוה לבא חנש הלוח
יאמצע ןפואב ( לש שרפה שי 10% תוימויה תושירדב . ירצה תא דירומ םוצ ב תירולקה הכ - 10-20% .
דוע ךירצ םיבורמ םירבש ול שיש וא ינוניב חותינ רחאל הלוח 10-20% . הכירצ הלעמ השק םוהיז
ב - 30-60% . תובחרנ תויווכ ) לעמ 20% ףוג חטש ( יפ תושרוד 2 החונמב הלוחמ תוירולק .

םינובלח תכירצ
ב - 1 רג ' םינובלחב ןקנח ) 6.25 רג ' ןובלח ( שי 125-150 קק " ל . ירד איה תימוי הש 0.8 רג ' םויב ןובלח
קל " ג . ליגה יפל הנתשמ השירדה ) ב הז תוקונית 2.2 רג ' םויל , ליגב 6 הז 1.1 רג ' ךישממ הזו םויל
תדרל ל דע - 0.8 .( ה - turnover אוה םינובלח לש ימויה 250-300 םרג . קר 50 רג ' ונימא תוצמוח לש
ןוזמהמ ןרוקמ תוישפוח , וליאו 250 רג ' קוריפב םרוקמ ינגודנא . איה םינובלחה תכירצ םא
תקפסמ , םינובלחל םהלש שדחמ זותניס היהי . תונרבממ תזתניסל תושמשמ ונימאה תוצמוח ,
םימיזנא , ינומרוה , םינדגונ , םידיטפפו םינובלח .
הלוע םינובלחה תכירצ חותינ רחאל : שרוד הינרה ןוקית 3 רג ' ןקנח םויב , ןתפסות תאצוה – 6 רג '
םויל , סיכ תאצוה הרמ – 12 רג ' םויב , רומפב רבש – 15 רג ' םויב , סיטינוטירפ – 18 רג ' םויל .
יא - חל השירדה תא הלעמו תימויה השירדה תא הדירומ תיתיילכ הקיפס . א . תוינויח . יאב - הקיפס
םינובלח תוחפ תתל ךירצ תידבכ , ח רתוי . א . תולצופמ תוארשרש םע ) branched chains ( תוחפו
תועבט םע תויטמורא .

תומימחפ תכירצ
איה תימויה תומימחפה תכירצ 7 רג ' קל " הממיל ג . ו חומה יאת - RBC דבלב זוקולג םילצנמ , ךא
דבכה יאת םג , זוקולג הברה םיכרוצ ןמושה תמקרו םירירשה . תומכ תא דירונ םימשנומ םילוחב
לש תרבגומ תומכ ןתונ זוקולג קוריפ יכ תומימחפה CO
2
) מוש לש תרבגומ תומכ ןתינ ןכלו םינ
יוציפכ .(

םינמוש תכירצ
רגל תוירולק הברה יכה םינתונ םינמוש ' ) 9 קק " רגל ל ' .( דב " םינתונ כ 2 רג ' קל ןמוש " םויל ג .
םילעמ םימעפל , מ רתוי אל לבא - 4 רג ' קל " םויל ג . דב " ןתינ כ םינמוש הגמוא גוסמ - 3 , םימעפל לבא
הגמוא ןתינ םג - 6 . ע ןמוש תוצמוח גופסל לק יכה יגרוריכ הלוחל תינוניב תרשרש ם ) MCT ( , תמועל
תוכורא תוארשרש םע ןמוש תוצמוח . ב ןיאש היעבה תוינוניבה ןמושה תוצמוח ח . תוינויח ןמוש ,
קק תוחפ ןהל שי " רגל ל ' עמ לע יפורט טקפא ןהל ןיאו ' לוכיעה ) חל שיש ומכ . תרשרש םע ןמוש
הכורא .(

הלכלכ ןתמ יכרד :
וא תילרטנא תתל רשפא הלכלכה תא IV ) TPN .( הליכאב רשפא ילרטנא ןתמ , הדנוזב
) nasogastric tube ( , םוטסורטסגב . תורישי וא הכורא הדנוז ךרד יעמל תורישי ריבעהל םג רשפא
) jejunostomy .( וליעפ תא דדועמ הז יכ תילרטנא לכוא תתל בוט יכה יעמה יעת ת , רורחשל םרוג
םינומרוה יעמהמ ) ןירטסג – הצמוח תשרפה דדועמ , ןיטרקס – בלבל יצימ תשרפה דדועמ ,
ןיניקוטסיצלוכ – הרמה סיכ ץוויכ דדועמ ( , םינמוש ןתמ םע היעב שי ןכו דבכל םירבוע םירמוחה
ב םינורקימוליכ תרוצב - TPN .
58
יגולויזיפ רתוי הז יכ הליכאב תתל בוט יכה תוילרטנאה םיכרדהמ , הלוחל חונ רתוי , רתוי לוכיעה
תוטולב לש ןוקיר דדועמ הז ןכו בוט קורה . תוקלד םימעפל םיחתפמ הליכאב םינזומ אלש םילוח
קורה תוטולבב ) ןומיל ץוצמל הלוחל םינתונ םיתיעל ןכל ( . יא - םילוחב הליכאב הנוזת תתל רשפא
טשו וא הפב היגולותפ םע , הרכהב אלש םילוח ) םירירש סונוט ןיא ← תויצריפסא ( םע םילוח וא
סקלפרב תויעב ה העילב .
פא הביקל תורישי הנזה ע רש " םוטסורטסג וא הדנוז י ) תוקינכט רפסמ שי .( הביקב תויעב שי םא
) תולוטסיפ וא תומיסח ןוגכ ( הלוחה תא ןיזהל ןתינ םייעמל תורישי – ע " הכורא הדנוז י
) חותינ ןמזב וא פוקסודנאב םיסינכמש ( ב וא - jejunostomy ) םיבר םיכוביס ררוג .( לכואה
םרוג יעמל תורישי עיגמש ירלומסוארפיהה הידרקיכט ומכ יאוול תועפותל , הימלוופיה לש תועפות
דועו . ןכל , ךומנ זוכירב םיליחתמ לכוא לש ) 50% ( תויתגרדהבו בצקה תא םילעמ ) מ - 30 מ " העשל ל
ל - 60 , 90 דעו 100 מ " העשל ל ( חאו " זוכירה תא כ ) חא " כ 75% זאו 100% .(

הרוצב םינושה םיביכרמה תא תוליכמש תונכומ תולומרופ םויכ שי תנזואמ . תולומרופ םג שי
מל תוירולק רתוי םע תורחא " ל , הלומרופ לכ רשאכ הליכמ םיביכרמה ןיב הנוש סחי : םילוחל
תוחפ םע תולומרופ ןתינ ןכלו םינמוש תגיפסב היעב שי יעמהמ לודג קלח לש התירכ ורבעש
םינמוש . עמ םע תולומרופ ןתינ םימשנומ םילוחל םינובלחו םינמוש הברהו תומימחפ ט , ידכ
ה רוציי תא ןיטקהל - CO
2
.

תילרטנא הרוצב לכוא ןתמב םיכוביס ) PO ( :
םינכמ םיכוביס :
o תויצריפסאו היצטגרוגר
o המוטסמ הפילד
o םימוהיזל הייטנו ףאב הדנוזה תסנכה רוזאב תויזורא
o טשוב וא סקנירפב תויזורא
o תרנצב קקפ
o Otitis media
םיכוביס GI :
o תוליחב , תואקה
o םילושלש טומסוארפיה ןטב יבאכו םיי
לובטמ םיכוביס י םי :
o הימקילגרפיה , osmotic diuresis
o תוקצב
o prerenal azotemia

ילרטנארפ ןתמ :
תויצקידניא :
o םייעמה לש תודלומ תויעב םע םידולי
o םע םידולי FTT ) failure to thrive ( הגיפס תויעב ללגב
o רצק יעמ תנומסת םע םירגובמ ) SBS ( תבחרנ יעמ תתירכ רחאל לגב וא תולוטסיפ ל
o לוכיעה יכרדב תומיסח םע םילוח ) היסלכא , םילודיג (
o םע םיגרוריכ םילוח Ileus המוארט וא חותינ רחאל השק יטילרפ
o ללגב הגיפס תויעב IBD , קאילצ , םירחאו בלבלב תויעב
o יעמב תוילנויצקנופ תויעב םע םילוח – רחאל היזניקסיד CVA , יתאפוידיא לושלש ,
תוינגוכיספ תואקה , נא היסקרו .
o כ םהל תתל רשפא יאש השק המוארט רחאל םילוח " הרוצב תוירולק הברה כ
תילרטנא ) תויווכ ןוגכ .(

דגנ תויוותה :
o תילרטנא הרוצב לכוא תתל תורשפא שי רשאכ
o תירלוקסווידרק וא תילובטמ תוביצי רסוחב םילוח ) עמה לע סמוע רוציי '
תירלוקסווידרקה .(
o תתב םילוח - כיס ןיא לבא הנוזת תודרשהל יו – לשמל , ה ינפוס ןטרס םע םילוחב -
TPN הלוחל רשאמ לודיגל תוירולק רתוי ןתי .
59
o רצק ןמזל אוה ילרטנארפה ךרוצהש בוט יתנוזת בצמב םילוח – לופיט ליחתהל לבח
TPN תתל לכונ רבכ םימי המכ רחאל םאל PO .

תוסימת תנכה – תנכה םויה TPN ץרמנ לופיט תוקלחמ תוירחאב איה . רדה איה תימויה השי 35
קק " קל ל " הממיל ג . 30-50% םידיפיל לש הרוצב תונתינ תומימחפמ אלש תוירולק לש ) קפסל ידכ
תוינויח ןמוש תוצמוח ( . לש תוסימתב תתל רשפא םידיפיל 10% ) ירפירפ דירול ( וא 20% ) דירול
יזכרמ .( תתל ךירצ םוי לכ 50-150 רג ' קל " תומימחפ לש ג ) נמושב לכה תתל רשפא יא היהי אל םי
דכלו חמל זוקולג " א .( םינובלח : 1 רג ' ןקנח ) 6.25 רג ' ןובלח ( ל - 125-150 קק " ל . ןכ ומכ , ב - TPN
םיעובק יד םינונימב םיטילורטקלא תויהל ךירצ ) ןרתנ – 60-120 אמ " ק ; ןגלשא 60-100 אמ " ק ;
םויזנגמ 8-10 אמ " ק ; ןדיס 200-400 מ " ג ; טפסופ – 300-400 מ " ג ( , ילופ - םינימטיו ) יו ןימט K ,
דועו תילופ הצמוח ( , trace elements , ןילוסניא תצקו ןירפה ) ב שיש ללגב - TPN זוקולג הברה .(

TPN תתל רשפא יא ןכו םימי המכ רחאל סרהנ ירפירפ דירו יכ יזכרמ דירול תתל ףידע הסימת
ירפירפ דירו ךרד ההובג תוירלומסואב ) דע תתל רשפא 900 ילימ - רלומסוא .(

יכוביס TPN
o פ סקרוטומואנ
o סקרוטומיה
o ידירו סיזובמורת
o ריווא תוילובמא
o תוימתירא
o Subclavian artery injury
o הימקילגרפיה / הימקילגופיה
o תומר CO2 תוהובג
o הימתוזא
o תויחרכה ןמוש תוצמוחב רסח
o הימנומארפיה , הימתפספופיה , רפיה / הימזנגמופיה
o תידבכ הקיפס יא

יתנוזתה בצמה תכרעה :
o הזנמנא – מב הדירי לקש , היסקרונא , הגיפס וא לוכיעב תועגופש תולחמ לש הירוטסיה ,
הנורחאל םיחותינ רחאל םילוח וא םילושלש וא תואקה לש תויעב .
o תילקיזיפ הקידב – יללכ הארמ , םירירש בצמ , ה לדוג - triceps ) תת ןמושל דדמ - יללכ ירוע ( -
עורזה ףקיה ) ףוגב םירירשה בצמל דדמ ( , עה רוגורט רו , תוקצב ) ופיה הימניאטורפ ( , תשלוח
םירירש .
o הדבעמ – ןימובלא ) םייח תיצחמ ןמז – 21 םוי ( , ןירפסנרט ) םייח תיצחמ ןמז – 7 םימי ( ,
הרפ - ןימובלא , retinol binding protein - RBP , ןקנח ןזאמ , הפיקע הירטמוירולק , הבוגת
יגרלא יוריגל תטאומ ) Delayed cutanenous hypersensitivity ( , לש תוקידב תבוגת
םירירש .

ןימובלא תמר םה םיירקיעה םידדמה תעבראש הארה דחא רקחמ , יבוע ה ספצירט , תמר
יגרלא יוריגל תויתבוגתו ןירפסנרט .

הלוחה גורד :
• 1- Normal status
• 2- Mild to moderate malnutrition:
6-12% of body weight loss
serum albumin > 3.5 g/dl
serum transferrin >200mg/dl
• 3-Severe malnutrition
>12% of body weight loss
serum albumin < 3.5 g/dl
serum transferrin <200mg/dl
60
קחד יבצמב הנוזת :
םוצו סרטס
יפאמ ינש םוצו סרטס םה יגרוריכ הלוח לש םיבושח םיני . מ םרגנ סרטס לש המצע המוארטה
ןכו חותינה םיכוביסהמ . ינפל םוצ שרוד תיללכ המדרהב חותינ לכ , המ ןמז ךשמל םג םימעפל
חותינה רחאל ) חותינב יולת , ל םג עיגהל לוכי - 10 םימי .(
קל תוירולק רתוי שרוד סרטס בצמ " םויל ג . צמב עיגמ הלוח םא תת לש ב - הנוזת , רימחמ סרטסה
ותוא . ףוגב םזילובטקה תא ריבגמ סרטס בצמ תירולקה השירדה תא קפסל ידכ , אלש םוצ תמועל
ךכל םרוג . הזר ףוג לקשמב הדיריל םימרוג םוצ םגו סרטס םג ) lean body mass – אלל לקשמ
ןמוש .(

רוקמ אוה זוקולג סרטסב םגו םוצב םג ה תוירולק ה ירקיע . מ זוקולג קפו , ןגוקילגמ הלחתהב
דבכבו רירשבש . היגרנא רוקמכ םינמוש קוריפ שי רתוי םדקתמ בלשב . קוריפ שי םדקתמ בלשב
זוקולג תריצי םשל םינובלחו רירש .
סרטס םוצ
הלוע בצק הזנגואנוקולג דרוי בצק
- הלוע ןילוסניאל תודימע
- הלוע םדב זוקולג תמר
הלוע ) יפ 10-30 ( היגרנא תכירצ וי תדר ) יפ 10-20 (

תקפסא מל היגרנא ח
מ רתוי ךרוצ םדא רשאכ - 100 רג ' רוקמכ זוקולגב שמתשמ חמה םויב זוקולג היגרנא . רשאכ
ךכמ הכומנ תימויה הכירצה , חמ םינוטק לש רוציי שי . חמל היגרנא רוקמכ םישמשמש ןמוש .
חל םידירצילגירט קוריפ שי הזופילב . לורצילגו ןמוש . בצק סרטסב לופילה תיינב בצקו הלוע הזי
ח תטילקו דרוי ןמושה . ע ןמוש " תמקר י ה תדרוי ןמוש , שומיש ןיאו דרוי םינוטק יפוג רוציי בצק
ןוטק יפוגב . קפסאל שמשמ םידירצילגירטה קוריפ דבכב זוקולג רוציי םשל לורצילג ת , הווהמה
חמל היגרנאה רוקמ תא . תרבגומ הזילופיל םג שי בערב , רוציי םשל הז ןאכ לבא ןוטק יפוג
חמ . ןמוש .

סרטס םוצ
הזילופילב הילע הזילופילב הילע
- ןמוש תמקר תיינבב הדירי
ןוטק יפוג רוצייב הדירי ןוטק יפוג רוצייב הילע
ע ןוטק יפוג לוצינב הדירי " חמה י ע ןוטק יפוג רוצייב הילע " חמה י

םינובלחה תכירצב הילע שי סרטסב , םינובלח לש םזילובטקרפיה שי תומכו זוקולג תריצי םשל
תדרוי ףוגב תללוכה םינובלחה . םינובלחה תכירצ תא דירומ םוצ – היצטפדא שי םוצה ךשמב
םינובלח קוריפב ךרוצה תא הדירומש . םידרוי םינובלח תפולחתו ןקנח ןדבוא .

דבכב ןגוקילגה ירגאמב תיתגרדה הדירי שי ךשוממ םוצב ) ךות 12-24 ל העיגמ המרה תועש - 0 .(
דהב קוריפ ללגב תולוע םדב ןמושה תומר הגר TG חאו ןמושה תמקרמ " הלוע םינוטק תמר םג כ .
הלוע ןוגקולג תמרו תדרוי ןילוסניא תמר ןכלו םדב זוקולג תמרב הלק הדירי שי הלחתהב .
















61
ךשוממ ןמז םוצב םישנא חותינ רחאל . דע םוצב אוה הלוח םא 7 םימי , םינתונ אל TPN , ב לבא -
IV שי 5% לע ןכלו זוקולג 2 םויב םילזונ רטיל , לבקמ הלוחה 100 רג ' עונמל ידכ קיפסמ הזו זוקולג
הזנגואנוקולג – הזר ףוג לקשמב יוניש ןיא לבא ןמוש קוריפ שי .

המוארט - םיניקוטיצ רורחשל תמרוג המוארט םייטורקנ םיאתמו תקלד יאתמ ) רקיעב IL-1,
IL6, TNF ( . גקולגו ןילנרדא עמ ןו סיזילונגוקילג םידדו . לוזיטרוק הזנגואנוקולג םידדועמ ןוגקולגו ,
ורחש ר GH , ןירפניפארונוו ןוגקולג םינמוש קוריפל םימרוג .
תויגוס :
1 . המוארט הלוחל לכוא תתל דציכ ? ןטבב המאורט םע םילוחב ) אורט וא תרדוח ההק המ (
תילטרנא הנוזת תתל ףידע , סיספסו םיכוביס עונמל ידכב . םע םילוחב ןיא שאר תלבח
לדבה יתועמשמ תילרטנארפל תילרטנא הנוזת ןיב ) סקולפר לש םירקמ רתוי שיש ללגב
שאר יעוגפל יתביק .( שי השק םיעוגפ םילוחב ליחתהל TPN העיצפהמ םימי העבש ךות ,
תתל רשפא יא םא הנוזת תילרטנא . לכעל םילוכי אלש םילוח 50% תילטרנא תוירולקהמ
לבקל םיכירצ TPN םוימ 7 ; םילוכי םהש עגרב , מ םידרוי - TPN תילרטנא םינתונו .
2 . הנוזת תתל יתמ ? – ךות לכוא םינתונ םא לדבה ןיא המוארט ילוחב 24 םא וא תועש
ירחא קר םינתונ 72 תועש . רחאל םג הנזה ליחתהל ןתינ המוארט הלוחב ןכל 3 םימי , דעו
דבלב זוקולג םע םילזונ תתל זא . בייח תויווכ ילוחב תאז תמועל ךות הנוזת ליחתהל םי 18
ל הובג יוכיס שי תרחא תועש - gastroparesis . ב םילבוס אלש שארב המוארט םע םילוח
תיתביק הנוזת ) סקולפר ללגב ( , גל הכורא הדנוזב הלכלכ ליחתהל ךירצ ' גו ' ךות םונו 48
תועש . ל תורישי הנוזת לבקל םיכירצ אל המוארט ללגב םייעמב העיגפ םע םילוח יכ יעמ
ולע הז ימינפ קזנל םורגל ל , יעמל היוקל םד תקפסא תובקעב . ןטב חותינ רבועש הלוחב
הפה ךרד יעמל הדנוז סינכהל חותינה ידכ ךות ןתינ ) החילצמ אל הדנוזה ליגר בצמב
תלפקתמו הביקה לש סורוליפה תא רובעל .(
3 . תילרטנא הנוזת תתל ןכיה ? – תמ ןיבל הביקל ןתמ ןיב לדבה ןיא יטירק בצמב םילוחב ן
יעמל – דוק תוסנל יאדכ רתוי החונ השיגה יכ הביקל הנוזת תתל ם . ןוכיס םע םילוחב
ןוקירב תויעב ללגב היצריפסאל הובג ה יתביק סקולפר וא הביק ) GER ( הנוזת תתל יאדכ
גל ' גו ' םונו .
4 . םיביכרמ סחי – השק עוצפ הלוחל תוירולק תכירצ – 25-30 קק " קל ל " םויל ג . המוק
תיחומ – 30 קק " קל ל " םויל ג , מעב העיגפ " ש – Quadriplegics – 20-22 קק " קל ל " םויל ד
) םירירשב שומיש ןיאש םושמ רתוי הכומנ תוירולקשה הכירצ ( , Paraplegics – 22-24
קק " קל ל " םויל ג . תויווכ – תפסות 25 קק " קל ל " םויל ג + 40 קק " היווכ חטש זוחאל ל .
לעמ תויווכב 50% TPN התומתה תא הלעמ , ירצש תורמלו תתל ףידע הלוע תוירולקה תכ
תרשעומ תילרטנא הנוזת .
שרוד המוארט הלוח 1.25 רג ' קל ןובלח " הממיל ג . ב תובחרנ תויווכ – לעמ 2 רג ' ןובלח
קל " םויל ג ; לעמ םינובלח 5 מ " קל ג " ג הקדל ; מ תחתמל דירוהל שי םידיפיל - 30%
תוירולקהמ ) תוילובטמ תויבל םרוג ( . רפל ילרטנא ןתמ ןיב לדבה ןיא ילרטנא . רהזהל שי
תוירולק ידמ רתוי תתל אל ) תומימחפכ ( המוארט ילוחל – הימקילגרפיהל םרוג , CO
2
הובג , םיטילורטקלאו םילזונ תוערפה , ינמוש דבכו הזנגופיל . ב תויווכ מ תוחפ לש - 20%
תא תונשל ךרוצ ןיא בכרה ה הנוזת . תושרוד חמ תועיגפו תובחרנ תויווכ 2.2 רג ' ןובלח
קל " םויל ג .
5 . רטנל דציכ ה תא בצמ ה יתנוזת ? – הרפ תומרל שאר תועיגפב - ו ןימובלא - RBP שי
ןזאמל היצלורוק ה ןקנח , ןירפסנרטו ןימובלא תקידבל תועמשמ ןיא לבא . םע הלוחב
הבורמ המוארט ) multiple trauma ( הרפל תועמשמ שי - ןזאמ תכרעהב ןימובלא ה ןקנח .
לחהמ דחא ףא ןיב היצולורוק ןיא תויווכ יעוגפב נה םינוב " ןזאמל ל ה ןקנח .
6 . תודחוימ וא תוליגר תולומרופ תתל םאה ) immunonutrition – תוליכמש תוסימת
ןיניגרא , עמ תוליעפל תורזועש הארנכו דועו ןימטולג ' ןוסיחה ( – תודחוימ תולומרופ ןתמ
השק םילוחב זופשאה ךשמ תא רצקמ . םיפסונה םימרוגה לש ןונימה המ ןיידע רורב אל
ו ל ןמז המכ תתל .

תובחרנ תויווכ
תושק תויווכ ) לעמ 20-30% ( - םדקומ הנוזת תתל שי ) ךות 18 תועש ( הביקל . רבוע הלוחה םא
רוע תולתשהל םיבר םיחותינ ) תיללכ המדרהב ( הנזה תתל שי יעמל תורישי , תתל םיכישממ תרחא
הביקל לכוא , לכעתי אל רשא . תתל שי םינובלח 2 רג ' קל " רולק לוקשל שיו םויל ג י תיעובש הירטמו
יתנוזתה בצמה תכרעהל .
62
הזחב המוארט / ןטב
ב לכוא תתל יטירק אל - 72 תונושאר תועש . ידכ הדנוז סינכהל יאדכ תינרמש םילפוטמש םילוחב
תוארל ה םאה רזוח אוהש וא רבוע לכוא : לעמ םירזוח םא 300 מ " ל ל - 12 תועש ) ללגב
gastroparesis ( , יעמל תורישי לכואה תא תתל ךירצ . א תולומרופ םינתונ השק המוארט שי ם
תודחוימ , תוליגר תולומרופ םינתונ תורחא . ב ח הכירצמש הלב ידכ ךות הדנוז סינכהל רשפא חותינ
יעמה דע חותינה , תתלו המוארטה תרמוח יפל תודחוימ וא תוליגר תולומרופ . תתל שי םינובלח -
1.25-2 רג ' קל " םויל ג , תוירולק - 30-35 קק " קל ל " םויל ג .

שאר תלבח
הגיפס שי םאה םיקדובו הביקל הדנוז םיסינכמ ) מ רתוי וא תוחפ רזוח םאה - 300 מ " ל ל - 12
תועש .( בל בושח סקולפר ללגב היצריפסא שי םאה קוד . סקולפר וא תושרפה הברה שי םא
יעמל הדנוז םיסינכמ . הז תא לבוס אל םדאה םא תתל שי TPN . םינובלח - 1.25-2 רג ' קל " םויל ג ,
ירולק תו - 30-35 קק " קל ל " םויל ג . ב הרדש טוח תעיגפ תושרדנ תוירולק תוחפ ) quadriplegia –
20-22 , paraplegia – 22-24 קק " קל ל " םויל ג .( ךות ליחתהל שי הנוזתה תא 48 תועש .





































63
תנמשהב יגרוריכה לופיטה - תינלוח רתי - ד " הילסע ר

תנמשה - לחמ איה רתי ה – הליכאב הערפה אוה ירקיעה ןונגנמהו ןמושה תמקר אוה הלחמה רביא
) eating disorder .( תנמשה תוחיכש - עובק ןפואב הלוע םלועב רתי , םידלי ברקב םג . תיצחמ ץראב
םע איה תרדוגה היסולכואהמ BMI לעמ 25 ) ףדוע לקשמ .( 15.5% םינמש םה ) BMI לעמ 30 ( , 3-
5% תנמשהמ םילבוסכ םירדגומ - תי תינוציק ר .
BMI כ בשוחמ עובירב הבוג יקלח לקשמ . ל תחתמ - 18.5 תתכ רדגומ - לקשמ , לעמ 25 רדגומ
ףדוע לקשמכ , לעמ 30 - תנמשה - המר רתי I , לעמ 35 - המר II , לעמ 40 - המר III . ףסונ דדמ
אוה הנמשהל ףקיה ה םיינתומ – לעמ הז םישנב 88 ס " מ , לעמ הז םירבגב 102 ס " מ .
תנמשהל הרדגה - ח רתי הז תינלו BMI לעמ 40 וא BMI לעמ 35 תוולנ תולחמ םע .

הנמשהל םימרוג : יטנג םימרוג י ומ ם ל םייתביבס , וצינ לומ תרבגומ הכירצ טעומ ל , םימרוג
םילובטמ . הנמשהל םירושקש םינג שי , הנמשהו הייזרהל םירושקש םינומרוה שי – ghrelin םרוג
הנמשהל , PY 3-36 , הייזרהל םימרוג םירחאו .

יס הנמשה יכוב :
o CVA
o תיתשרט בל תלחמ
o עמב תוערפה ' המישנה
o תרכס
o הרמ סיכב םינבא
o סיטירתראואטסוא
o ןודגש
o תוינטרס תולחמ
o תוילנומרוה תולחמ
o Sleep apnea
o GERD
o רסוח - תוירופ ) PCOD (
o ד י ןואכ
ב - BMI 35-40 המצע תא הליפכמ התומתה . םילועש לככ BMI ) תתל םידרוי וא - לקשמ ( תלחות
רצקתמ םייחה ת . ןכ ומכ , תויתרבחו תוילאיצוס תועפשה םג שי רתי תנמשהל .
תרפשמ וא תולחמ תוחתפתה תענומ לקשמב הדירי / תוולנה תולחמה תא תאפרמ . לש הדירי וליפא
5% ילוחב תרכסה בצמב בר רופישל איבהל הלוכי לקשמב DM-II .

לופיט :
ב - BMI דע לש 35 תינרמש הרוצב לפטל רשפא : תוטאיד , תינפוג תוליעפ , יתצובק וא ישיא ץועיי
תופורתו . לעמ 35 דב םילופיטה " יחותינ לופיט ךירצ ןכלו םישנאה בורב םילשכנ כ . םימעפל
םישנאה םילעמ קספנ לופיטהש רחאל לקשמה תא .
םיחתנמ עודמ ? תולחמה בצמ תא רפשת לקשמב הדירי קרו םילשכנ םיינרמשה םילופיטהש ללגב
תוולנה . איה חותינב התומתל ןוכיסה 0.68% תנמשהמ התומתל ןוכיסה תמועל - תינלוח רתי –
6.17% .

תירטאירב היגרוריכ ) baros – לקשמ ( תיטמסוק אל איה , תיקלח התירכ אלא ןמוש תביאש ןיא
הביקה לש + הגיפסה לע העיפשמש הרודצורפ . םהש םירדגומש םישנאל םימיאתמ םיחותינה
תנמשהב - תינלוח רתי ךשמב מ רתוי - 5 םינש , יסינ רחאל יאליגב לקשמב הדרוהל םירזוח תונו 18-
60 . תינירקודנא היגולותפ לולשל םיבייח , עמשמ תא ןיבהל םיכירצ םילוחה ךרוא תאו חותינה תו
וירחאל םייחה . ישמתשמו םיטסילוהוכלא םיחתנמ אל םימס . רבכ תוולנה תולחמה לכב רופיש שי
לקשמב הדיריה תליחתב , דעיה לקשמל הדיריה ינפל דוע . ךות 5 לש הדיריל עיגהל ןתינ םינש 57%
ףדועה לקשמהמ .

תוקידב חותינה יפל :
o היפוקסורטסג
o US ןטב
o תואלמ הדבעמ תוקידב , תוינירקודנא ללוכ

64
םיחותינ יגוס :
o restrictive procedure – תירולקה הכירצה תא םיליבגמ םהבש םיחותינ – adjustable
gastric banding - AGB , vertical banding gastroplasty - VBG , sleeve gastrectomy -
SG . הכומנ תורודצורפה לש תוליעיה וקחרה ךוותל .
o יתגיפס ביכרמ םע לבא תויביטקרטסר רקיעב ןהש תורודצורפ – Gastric bypass
o הגיפסה לע םיעיפשמ רקיעב םהש םיחותינ – malabsorptive – Bilio-pancreatic
diversion .

VBG – יקה חפנ םוצמצ ע הב " הלש ךודיש י . כ הרודצורפה םויכ שומישב אל רב םיכוביס תובקעב
םינוש ) וכו תוכיסה לש החיתפ ' .(
AGB – םויה הזב םישמתשמ ןיידע . הרטוק תא תונשל רשפאש תעבט םיביכרמ הרודצורפב . ךירצ
ץואפה חפנ יכ םעפ לכ תוחפ לוכאל עדי הלוחהש ' ךרעב אוה 15-20 מ " ל . לש תוחיכשה םויכ
רפה הכומנ הרודצו , ךורא חווטל תושירדב דומעל םילוחה לש ןולשכ ללגב .
SG – הביקהמ קלח םידירומ , ללוכ תא ןילרגה שרפומ ונממש סודנופה רוזא , הדיריל םרוגה רבד
ןובאתב .
Gastric bypass – רבחתמ וילאו ךשמההמ ןיטולחל דרפומש הביקה לש ןוילעה קלחב ץואפ תריצי
קדה יעמה . ןוירסירתה יעמה זכרמל ופוסב רבחתמו הביקה ףוסמ אצוי ) ךרעב 75 ס " האיציהמ מ
ץואפהמ ' .( מ ליעי רתוי חותינ והז - AGB , ךבוסמ חותינ הז יכ התומתו האולחת רתוי תצק שי לבא
רתוי . ב היילעו ןילרגב הדירי שי הפ םג - PYY 3-36 . ףדוע םע םילוחב תרכס אפרמש חותינ והז
ינלוח לקשמ .
ic diversion pancreat - Bilio – המוד ה חותינל םדוק , לש שימש אלה קלחה תא םיאיצומ לבא
הביקה ) ץואפה ירחאש קלחה ' ( ילאטסיד רתוי הברה קלחב רבוחמ ןוירסירתהו . ליעי רתוי , לבא
םיכוביס רתוי שי .

* םינימטיו יפסות לבקל םיכירצ םילוחה הביקה יחותינ לכ ירחא .


























65
כוביס םייגרוריכ םי - ד " גאחמ ר ' הנ

ונחתינ הללגבש הלחמה ללגב תויהל םילוכי םיכוביסה , עקר תולחמ ללגב , ללגב וא חותינה ללגב
יתפורתה לופיטה .

םוח
אוה ןיקת םוח 37 ± 0.8 תולעמ . דואמ ההובג איה חותינ רחאל םוח תוחיכש ) תוחתונמ ברקב
התייה חותינ רחאל םוח תוחיכש םחר תתירכל 33% .( לוכיו ינלטק וא ריפש תויהל לוכי םוחה
תימוהיז אל וא תימוהיז הביסמ תויהל .
םיימוהיז םימרוג :
o הסרומ
o Cholecystitis
o סיטיסוניס
o הימרטקב
o UTI
o םיבר דועו
םיימוהיז אל םימרוג :
o ןודגש
o Adrenal insufficiency
o Atelectasis
o תוריאממ
o תושבייתה
o drug fever
o שארל המוארט
o MI
o סיטיטאירקנפ
o המוטיצומורכואפ
o PE
o יוריעל הבוגת
o סיטיבלפובמורת
o סיזוקיסקוטורית

ולש םרוגל זמר תויהל לוכי םוחה יותיע :
o חותינה ירחא דימ םוח – ימוהיז , ימוהיז םרוגמ הלגומ רורחש ) הסרומ ( , יוריעל הבוגת ) ללגב
היגרלא , המאתה יא , םוהיז , םינדגונ ( , תופורתל הבוגת , malignant hyperthermia ) ת ל הבוג -
succinyl choline וא halothane .( MH ינלטק לבא רידנ דואמ בצמ הז – םע םילפטמ
dantrolane .
o ךות םוח 24 תועש – סיזטקלטא ) האירה לש תולואבלא לש טמת – רתיב המשנה ללגב םרגנ (
– ןכוסמ אל . Necrotizing strep. and clostridial wound infection – לש ףירח םוהיז
ה רוזיא עצפ .
o 24-48 תועש – יתמישנ ךוביס – אל - ימוהיז ) סיזטקלטא , סיטיבלפובמורת ( ימוהיז וא ) תקלד
תואיר – היצריפסא וא המשנה ללגב ( ; רטתק לש םוהיז , aspiration pneumonia וכו ' .
o לעמ 72 תועש – UTI ) 3-5 םימי ( – רטתק םע םילוחב בורל , תיחופלשל םילכ וסינכהש םילוח
ע םילוח וא ןתשה ןתשה יכרדב תוערפה ם ) לשמל , BHP ( , עצפה לש םוהיז ) 7-10 םימי ( ; intra-
abdominal abcess וא anastomotic leak – 4-7 םימי ; DVT – 5-7 םימי .


עצפה יכוביס :
Hematoma – יהש ללגב עצפה יופירב תעגופ ו עצפה לע ץחל הליעפמ א תולקב תמהדזמ . המוטמה
רוע לתש לש הייחדל םורגל הלוכי הכר המקר לפק וא ) soft-tissue flap necrosis .( םימעפל
קנחל םורגל הלוכי איהש ללגב ראווצה רוזאב איה םא םייח תנכסמ תויהל הלוכי המוטמה .


66
המוטמהל ןוכיס ימרוג :
o לש הבחר היצקסיד םע חותינ תת - ה רוע .
o םיימוקמ המדרה ירמוח – ןילנרדא שי המדרה רמוחב ) רוטקירטסנוקוזו ( , ו ירחא ש אוה
םד ילכ לש הבחרה שי רזפתמ ← םומיד .
o ידכ ךות תואקהו לועיש המ תוררועתה חותינ .
o עקרב השירק תוערפה .
o ןירפהב שומיש , ןידמוק וא ןיריפסא .
o לי " חותינה רחאל ד .
לופיט – טחמ תרזעב המוטמהה תא בואשל ןתינ ךרוצה תדימב .

Seroma – זאב תבאוכ אל תוחיפנ חותינה רו ) רמוח הב שי בורל תפמיל י .( חותינ רחאל בורל עיפומ
הפמיל תוירשק ברעמש ) הליסקא , העשפמ , ראווצ .( ע אוה לופיטה " לש תילירטס הביאש י
המורסה . תובר םימעפ רזוח הז םא – זקנ םימש ) drain .( המורסל הובג ןוכיס שי ובש חותינב
שארמ זקנ םימש .

םוהיז עצפה – חתנמהמ עיגהל םילוכי םימהזמ , הלוחהמ , כהמ ריוואהמו םיל . םיחותינ יגוס :
o I – clean – עמ לש תוברועמ ןיאו םיקדייח וב ןיאש יקנ עצפ ' לוכיעה / ןתש / המישנ / ןימ .
דש תתירכל חותינ אמגודל .
o II – clean contaminated – עמהמ תחא תוברועמ ' נה " ימינפ ןכות לש הכיפש ןיא לבא ל
) לשמל , יעמ קלח תתירכ לש יביטקלא חותינ .(
o III – contaminated – הלגומ ןיא לבא םוהיז שי . םהוזמ ןתפסות תאצוה אמגודל .
o IV – infected – הלגומ שי . אמגודל הוזמ ןתפסות בקנתהש ם .
ב םוהיזל יוכיסה - I אוה 2% , ב - II – 6-8% , ב - III – 18% , ב - IV - 50% .
ע םוהיזה תגרד תא דירוהל ןתינ " רוזאב רעישה חוליג י , יפורפ הקיטויביטנא ןתמ וכו תיטקל ' .

םוהיז ינמיס – עיפומ םוהיזה 7-10 חותינ רחאל םימי . םינמיס - באכ , םוח , םדוא , םימעפלו תוחיפ
הלגומ . ע אוה לופיטה " עצפה תחיתפ י . עמ תוברועמ שי םא ' לוכיעה , רוזא וא הרמ םואנירפה
אוה םוהיזה הארנכ ע " םיקדייח י םרג ) - ( וראנאו םיב , יפטס אוה ירקיעה דשחה תרחא םיקוקול
םיקוקוטפרטס וא .

עצפ תודרפה ) wound dehiscence ( – היצפה לש תודרפה ) fascia ( רחאל רצק ןמז תשחרתמש
חותינה . ב שחרתמ רבדה - 0.5-3% םיחותינהמ .
Evisceration – היצפב חוורה ךרד תטלוב הרצסיוה .
Evintration – החתפנ היצפה לבא תטלוב אל הרצסיוה .

ןוכיס ימרוג :
o ט ינכ עצפה תריגס תק הנוכנ אל .
o הריגסה רוזאב רבגומ ץחל – םייעמה תבחרה ללגב , תמיימ , לועיש , האקה , תנמשה - רתי .
o רגובמ ליג , תת - הנוזת , םיינוסיח םירסח .
o תרכס , יא - תייתילכ הקיפס , תוריאממ .
o המוטמה , םוהיז , הריגסה רוזאב םייקמנ םיילוש .

לופיט – חווט תבחר הקיטויביטנא . evisceration – ףוחד חותינו ןיילסב יוסיכ . Evintration –
תויגרוריכ תורודצורפ עצבל אל םילדתשמ , ןטב תרוגחו ילירטס יוסיכב שמתשהל אלא . ל הלוח
היהי דיתעב רחואמ רתוי וב לפטל רשפאש עקב .

ב םיכוביס יחותינ עמ ' לוכיעה :
Illeus – תיטילרפ יעמ תמיסח תיחותינ טסופ . אמ דובעל רזוח קדה יעמה רהמ דו , חקול הביקל 2-
3 תוליעפל רוזחל םימי , חקול סגה יעמל 3-5 םימי . ו ךורא חותינ לוכי םיטאיפואב שומיש םי
סואליאה ךשמ תא ךיראהל . סואליאל םרוג אל לרודיפא .
מ רתוי ךשמנש סואליא שי םא - 5 םידישחמ םינמיס שיו םימי ) תואקה , וכו הער השגרה ' ( ךירצ
תינכמ המיסח לע בושחל .


67
קד יעמ תמיסחל תוביס :
o תויוקבדה – 60% םירקמהמ
o לודיג – 20%
o עקב – 10%
o IBD – 5%
o Volvulus ) המצע ביבס יעמ תאלול לש בוביס ( – 3%

יעמ תמיסחמ תוענמה :
o יעמה םע תונידעב דובעל
o םיזורס םיערק תעינמ ) תויוקבדיהל םרוג (
o ריוואל יעמה לש הפישח תעינמ ) ןטבב ותוא ריאשהל (
o מה לע רומשל סיזאטסו
o הקיר הביק לע הרימש
o םיטאיפואב טעומ שומיש
o תויפקסורפל תוקינכטב שומיש ) תויוקבדה ענומ (
o רשפאה תדימב חותינה רוציק

ACS - Abdominal compartment syndrome – לעמ לש ינטב ךות ץחל 15 ממ " כ ) 4-15%
םילוחהמ .( בורל המוארט ילוח ; ךורא חותינ רחאל םילוח ; תמיימ םע םילוח ; המזירונא לש ערק
הטרואאב ; יגרומה סיטיטאירקנפ ; יטפס קוש ; ןגאב רבש – חפנב היילעל םרוגש בצמ לכ השעמל
ןטבה . ב - ACS הארנ םג :
o ןתש תקופתב הדירי – הילכה ילכ לע ץחל ללגב
o םלהו ידירוה רזחהב הדירי
o היסקופיה םע רבגומ יתמישנ ץחל – האיר לע ץחל ללגב .
ע תישענ ץחלה תדידמ " דמ י הביקב וא ןתשה תיחופלשב ץחלה תדי .
לופיט – לעמ הלוע ץחלהו הדימב ץחל רורחשו החיתפ 25 ממ " כ .

Stress ulcers – תויווכ ללגב םרגהל לוכי , המוארט , לודג חותינ , העיגפ CNS , סיספס , תקלד
תואיר , MI . רצונ סרטס לש בצמ תובקעב הביק ביכ . ןוירסירתהמ הרמ לש סקולפר ללגב םרגנ
קל הבי . הביקה ןפוד תא תסרוה תויצמוחה זאו תירירה תבכש תא תסרוה הרמה . לוכי ביכה
םמדל . ןתמ ללגב תדרוי םיביכה תוחיכש םויכ PPI ) לוזרפמוא ( יטקליפורפ . 70-80% םימומידהמ
תינטנופס םיקיספמ .

Anastomotic leak – הניקת אל הזומטסנא ללגב הפילד . ה וא הניקת אל הקינכט ללגב םרגנ הנכ
הניקת אל . ןוכיס םרוג – ל תחתמ ןימובלא - 3 , םירגובמ םילוח . הנחבא : CT דוגינ רמוח םע .
העינמ – לע הרימש הניקת םד תקפסא יופירה ךילהת ךרוצל , ץחלב אל רוביח , תעינמ
סיזאטסומה .

הלוטסיפ – םיללח ינש ןיב יוצר אל רוביח . ירטנא תויהל לוכי - יאנטוק , ירטנא - ירטנא , ירטנא -
וא וכו ירטר ' . ןוכיס םרוג – ל תחתמ ןימובלא - 3 .

Antibiotic associated colitis – הקיטויביטנאב שומיש רחאל עיפומש לושלש . ב - 50% ירקממ
ודואספ תורצוויה שי לושלשה - ףלוח אל לושלשה זאו הנרבממ . וטקרה רוזאב בורל עיפומ - המגיס .
ב עיפומ - 1% הקיטויביטנא םילבקמש םילוחהמ , ולת אלל ןונימב ת . לש םיניסקוטה ללגב םרגנ
clostridium defficile םיקדייחה ראש גרה רחאל יעמב ראשנש ) ינפב דימע רתוי םוידירטסולקה
םיקדייחה ראשמ הקיטויביטנא .( ימיימ דואמ אוה לושלשה , חירסמו ימד . םיכוביס – היצרופרפ
וא toxic megacolon . ןוחבא – ידירטסולק לש ןיסקוט לש ןוחבא האוצב ןו . לופיט – גלפ ' וא לי
ןיצימוקנו . ל עיגהל הלוכי התומתה - 20% תושבייתהמ האצותכ .






68
םיכוביס יחותינב עמ ' המישנה :
ב עיפומ - 25-50% םילוחהמ , עקר תולחמ םע םישנאב רקיעב ) ןושיע , רתי תנמשה , COPD ( , םילוח
הובג ינטב ךתח םע ) םושנל עירפמש באכ שי ( הברה ולביקש םילוחו המדרה ירמוח .

סיזטקלטא – ךוביסה ץופנ יכה המישנה תכרעמב , האירב םיקלח לש טמתמ האצותכ . איה הנכסה
היסקופיה , 5% תואיר תקלד חתפל םילוכי םילוחהמ . בוס םוח שי סיזטקלטאב - ילירביפ , הדירי
המישנ תולוקב , תושרפה טעמ . לא טמת לש םירוזא שי הזח םוליצב תואב . לופיט – היפרתויזיפ
תיתמישנ .

תואיר תקלד – הבוט אל המישנמ האצותכ תמרגנ ) תושרפה תורבטצה ( , א היצריפס . אוה הלוחה
יטפס רתוי , םע םוח , WBC הובג םי . ןינסת םיאור הזח םוליצב ) דב תואירה יסיסבב " כ .( לופיט :
תיתמישנ היפרתויזיפ , הקיטויביטנא , nasotracheal suction , ו היפוקסוכנורב הלגומ יוקינ
מ ע םימהוזמ םירוזא " תופיטש י .
העינמ – חותינה ינפל המישנ ידוקפת תקידב , ןושיע תקספה , יתפורת לופיט היפרתויזיפו
תיתמישנ . חותיפב איה הנכסה ARDS .

Aspiration syndrome – העילב תויעב םע םילוחב םרגנ ) רחאל CVA הערפה ללגב וא
תימוקמ ( , הדנוז םע םילוח . קיפסמ 25-50 מ " לש ל םורדניסל םורגל ידכ לזונ . תקלדל םורגל לוכי ,
םימומיד , סיזטקלטא , תולואבלא לש קמנ . ב - 50% םורגל לוכיש יקדייח םוהיז םג שי םירקמהמ
תואיר תקלדל .

ARDS – תובר תולחמ לש יפוס בצמ – סיספס , קוש , דועו םומיד . ללגב יסקופיה דואמ הלוחה
תרבגומ תורידח תובקעב לזונ האלמ האירהש האירב תורליפקה לש . לופיט : הביאש , המשנה
הובג ץחלב , היפוקסוכנורב , חווט בחר יטויביטנא לופיט .
העינמ – המדרהה ינפל הדנוז , חותינ ינפל םוצ , דיאוקירקה לע ץחל ) היצריפסא ענומ ( , ירתוס ןתמ
הצמוח , פאה לככ הריהמ האצוה הדנוז לש רש , המדרה ירמוחב טועימ , רקובמ םילזונ ןתמ .

תואיר תקצב – תולואבלאב םילזונ תורבטצהמ תמרגנ , בל ילוחב רקיעב . ע לופיט " םינתשמ י
ץחלב המשנהו . היסקופיה איה הנכסה .

םיפיחסת – םרוג ה תוומ ה ותוחיכשב ישילשה ירלוקסווידרק חותינ רחאל . ב - 90% הז םירקמהמ
מ םרגנ - PE מ - DVT םיילגר וא ןגאהמ . םימרגנ םירקמה ראש ףיחסת ללגב ןמוש ) םצע לש רבשמ
הכורא ( , ריווא ףיחסת , ריפש ימ ףיחסת . ןוכיס ימרוג :
o לעמ ליג 40
o HIT
o השירק תוערפה
o לש הירוטסיה DVT
o קותיש
o ךשוממ העונת רסוח
o דועו

תויהל לוכי ףיחסת מ ינלטק דעו ימוטפמיסא . ע ןוחבא " י CT-angio . העינמ – םירצויש םירישכמ
םיילגרה לע ץחל , תוצחול םייברג , יט יתעינמ יטנלוגאוקיטנא לופ ) ןסקלק ( , דוינ המכ הלוחה
רהמ רתויש .











69
חותינל הלוחה תנכהו יטירקה הלוחה - ד " ויאמ ר

םויכ ץרמנ לופיטב תויעבה : תנקדזמ היסולכואה עקר תולחמ רתוי תלעבו , רתוי תורודצורפה
תובכרומ ) הקזח רתוי תיתקלד הבוגת םע ( , עיגמ םילוחה גפ תמר םע םי השק רתוי העי ) רבעב םה
םיתמ ויה חטשב .(
םילשוכ םירביאל יגולויזיפ בוציי םישוע ץרמנ לופיטב – עמ ' מישנה ה , עמ ' תימנידומה , תוילכ ,
לוכיע , וכו השירק ' . תיתקלדה הבוגתה איה תיזכרמ דואמ תפסונ תכרעמ . תירקיעה תוומה תביס
ןיידע איה םויה MODS – multi-organ disease syndrome . היזופרפב העיגפל תמרוג העיגפה - <
תיבוראנא המישנ - < םינורביא סרה - < םיאת סרה . לשכ שי ןכלו תיתקלדה הבוגתה תיצמת יהוז
םירביא .
םיבלש ינשמ תבכרומ תילובטמה הבוגתה :
o Ebb phase – הימלוופיה לש ידיימ בלש , היסקופיהו קוש , בלה תקופתב הדירי , הדירי
ןצמח תכירצב , פמטב הדירי ' ףוגה , ןילוסניאה תמרב הדירי , ןוגקולגה תמרב הילע .
o ה תא שי האייחה ידכ ךות - flow phase . נה םייונישה לכ " םיכפהתמ ל , םינובלח קוריפ שי
היגרנא תורוקמ סייגל תנמ לע , הלוע זוקולג תמר .

ףוגב םינומרוהה לכ טעמכ סרטסל הבוגתב םיפתתשמ . עמה תלעפהל תמרוג העיגפה ' תינוסיחה –
םיאתה ) םיגאפורקמ , PMN , NK ( , םיניקוטיצ ) IL6,8,1 ( םילשמהו ) C5a, C3a ( . עמל ףסונ '
עמה תלעפומ תיתקלדה ' שי ןכלו הל תדגנתמה SIRS – systemic inflammatory Response
syndrome לומל CARS – compensatory anti-inflammatory Response .

תיתקלד הבוגת :
o SIRS – תוחכונ 2 אבה ךותמ םי :
א ( פמט ' לעמ 38 ל תחתמ וא - 36
ב ( לעמ קפוד 90
ג ( לעמ תומישנ 20 , וא PCO
2
ל תחתמ - 32 היצליטנוורפיהל ןמסכ
ד ( WBC לעמ 12,000 ל תחתמ וא - 4,000
יהוז םיבצמ דואמ הברהל תיפיצפס אל הבוגת – םוהיז , המוארט , תושגרתה , ינפוג ץמאמ .
o Sepsis – SIRS דעותמ םוהיז םע ) בייח אל הל ת הימרטקב תוי , תויהל לוכי רתא לכ
קיפסמ , םושמ ףלוח בצמ איה הימרטקבש .(
o Severe SIRS – SIRS + היזופרפ תת ינמיסו רביאב העיגפל תודע , םוהיזה רוקמ רשאכ
הלגתנ םרט .
o Severe sepsis – SIRS + תת ינמיסו רביאב העיגפ םע םוהיזל תודע - זופרפ הי ) תצמח
תיטקל , הירוגילוא , נמ םייוניש םיילט .(
o Septic shock – תת םע סיספס - ל " לופיטל ירוטקרפר ד .
o MODS – ב העיגפ - 2 עמהמ ' תואבה – CNS , המישנ , תימנידומה , תוילכ , דבכ , עמ '
ןוסיחה . עמ ' הרדגהל תוסנכנ אלש תוינשמ – עמ ' לוכיעה , רוע , השירק .

הלוע תיתקלדה הבוגתה תרמוחש לככ , הלוע התומתה תמר , יגולויתאל רשק אלל ה .
ץרמנ לופיט תונורקע – תופסונ תויורדרדתה תעינמ , חמה לע הרימשו התואנ היזופרפ לע הרימש
ומצעב םירביאה תא אפריו תקלדה תא קיספהל לכוי ףוגהש ךכ .

עמ ' המישנה – ב אטבתמ יתמישנה לשכה - ARDS . יבויח ץחלב המשנה תונוכמ םע םידבוע םויה
) עפ ויהש ילילש ץחל םע םירישכמ תמועל ם .( הנוכמהש םינוש םיקזנמ םג ענמהל םיעדוי םויכ
השוע המצע . עמ ' ויא וא ןוצמח ללגב תלשוכ המישנ יוקל רורו :
o יוקל ןוצמח םדב ןצמחה חתמב הדיריב אטבתמ . תלוכיב הדירי ללגב תויהל לוכי הז
ןצמחה תאישנ , היזופידב היעב , ע ןצמחה לוצינ תלוכיב הדירי " םיאתה י , וא טנש
ירנומלופ . יט םילופ – ןצמח זוכיר תאלעה , טמתבש תולואבלא סויג ) ע " ץחלב המשנה י
יבויח ( , הפיאשה ןמז ךשמ תאלעה , ןתמ NO םייתאיר םיטנש רופישו םד ילכ תבחרהל ,
תונוש תוחונתב הלוחה תבכשה ) האירב םינוש םירוזא ןצמחל ( , בל תונוכמל רוביח - האיר
) האירה תא קר תופילחמש תונוכמ וא – ECMO .(
o א י וו יוקל רור ב אטבתמ - pCO
2
הובג ולש יוקל קוליס ללגב . יכרד לש המיסח ללגב םרגנ
המישנב הדירי וא ריוואה ) תיחומ העיגפ ללגב לשמל .( ע אוה לופיטה " ריווא יכרד תחיתפ י
70

ה עמ ' ה תימנידומה – ימנידומהה רוטינה תירלוקסווידרקה היגולויזיפה תוליעפ תדידמ ללוכ
תיתמקרה היזופרפה תקידבו .
o תירלוקסווידרק היגולויזיפ – ה תדידמ - CO ע " תדידמ י ל " ד ) אלו ינשלופ - ינשלופ ( , CVP ,
יתאיר רטתק ) swan-gantz ( , יקרועה ץחלה לג תרוצ תזילנא ) arterial waveform pulse
contour analysis ( , בל וקא ) TTE ו - TEE .(
o היזופרפ – רוציי CO
2
, תיטקל הצמוח תומר ) תיבוראנא המישנל ןמיס ( , םד לש היצרוטס
בברועמ ידירו , gastric tonometry ) תדידמ CO
2
ו - pH הביקב – עמ ' דואמ תעגפנ לוכיעה
היזופרפופיהמ םדקומ ( , near-IR spectroscopy – ימה הלש עבצה תא הנשמ הירדנוכוט
ןוצמח תובקעב , pulse wave contour , דועו .
לופיטה תורטמ – חמל היזופרפ , ןטבה ירביאו בל :
o עמ ' תירנורוק – הלוטסאידה ןמזב רקיעב איה בלל המירזה . עמל הסינכה ץחל ' תירנורוק
ל אוה " הלוטסאידה ןמזב רדחב ץחלה אוה האיציה ץחלו ילוטסאיד ד – ב שרפהה םהיני
תוחפל תויהל ךירצ 50 ממ " כ .
o חמ – הסינכ ץחל – ל " עצוממ ד , האיצי ץחל – ICP , לעמ תויהל ךירצ שרפה 70 .
o ןטבה ירביא - לעמ שרפה 50 .
o םיפסונ םיאשונ –
o קיפסמ אוה םדה ילכב ץחלה םאה ) preload ( ? – ע קדבנ " תדידמ י CVP ,
pulmonary artery wedge pressure , right ventricular end diastolic
volume ) בל וקאב דדמנ .(
o תקפסמ המירזה םאה ? - ע קודבנ " תדידמ י CO , EF , SV left ventricular
o הניקת איה תיקרוע תדוגנת םאה ? - ע קודבנ " י מ תדיד SVR , PVR
o הניקת איה תומקרל ןצמח תרבעה םאה ?
נידומה הכימת מ תי – םד ילכ תייפרהו ץוויכל םימרוגש ירמוח , וח םיפורטונורכו םיפורטוניא םירמ
םיילילשו םייבויח . םיינכמ םירישכמ םנשי – בל תנוכמ - האיר , intra-aortic balloon .

עמ ' לכ י תיתי – ARF הילכל היזופרפב העיגפ ללגב עיפומו תובר תוביסמ םרגנש םורדניס אוה .
ןקנח ירצות יוניפ םידדומ ץרמנ לופיטב ) BUN ( , ןיניטאירק , הצמוח ןזאמ - סב סי , םימה קשמ ,
םיטילורטקלא . 48% הזילאיד םיכירצ ץרמנ לופיט ילוחמ – ןוכיס ימרוג : הירוגילוא ) מ תוחפ -
400cc הממיל ( , תיתוכאלמ המשנה , MI , הימנימובלאופיה , MODS . 58% םע ילוחהמ ARF
םיתמ .
ARF הרפ תויהל לוכי - ילאנר , ילאנר ) ירלוקסו , ירלורמולג , ירלובוט , ילאיציטסרטניא ( וא טסופ -
ילאנר . איה החיכש יכה הביסה ATN .
רוטינ ה תקופת הלוחה לש םילזונ ןזאמל דדמ ןתונ אוהש ללגב בושח דואמ ןתש , היזופרפה בצמ
תיתילכה , הלוחה לש תורדרדתהל םידקמ ןמיס .
ב לופיט - ARF : העינמ ) תויסקוטורפנ תופורתו םיניסקוטמ תוענמה ( , תימנידומה הכימת , הכימת
תיתמישנ , ןזאמ םילזונ , ו םיטילורטקלא ןוזיא - pH , הזילאיד .
הזילאיד :
יתילכה דוקפתה תא רימחהל הלוכי איהש ןוויכמ תיתייעב איה הזילאיד ) שיש ללגב
לדג הילכל סרטסה זאו םילזונ חפנ תאצוה .( תויוותה הזילאידל : םילזונ תריגא , תצמח ,
הימלקרפיה , הימרוא ) הינפוטיצובמורתל תמרוג , וא היתפולפצנא סיטידרקירפ ( , תוערפה
תושק תוירטילורטקלא , תופורת תלערה וא תופורת לש רתי תונמ , יתנוזת בצמ רופיש ,
םילודג םד ייוריע ןתמ .
הילכ תפלחהל םילופיט יגוס :
o הזילאידומה – לש בצקב םד םיאצומ 300 מ " העשל ל – םניאש םילוחל םיאתמ אל
תימנידומה םיביצי .
o Slow- low efficiency daily dialysis - SLEDD – 200 מ " העשל ל . ימוי לופיט .
o CVVH – 100-150 מ " העשל ל – ילוחל םג םיאתמ תימנידומה םיביצי םניאש ם . יהוז
תיטיא הזילאיד תיכשמה יגולויזיפ רתוי הז ןכלו . םג קלסמש ביכר שי הז רישכמב
תקלד ירמוח ) םיניקוטיצ ( רזוע הז םג הארנכו .

71
םזילובטמ – וג יתקלדה בצמה םיבר םילובטמ םילולסמ תלעפהל םר , לודלדו רבגומ םזילובטק
םירירש ) דבאל לוכי הלוח 0.5 ק " םויב ג .( ןימובלאב הדירי תובקעב חופנ הארי הלוחה , השעמל ךא
ילובטק בצמב היהי אוה . ע רקיעב אוה רוטינה " םויב ןקנח ןזאמ י ) urine urea nitrogen ( דדמכ
םזילובטקל . אמ ןזאמל איה הפיאשה יבויח וא ןזו ) קרפמ אוה רשאמ רתוי ךרוצ הלוחה – רוציי שי
םינובלח לש .(
• 5–10 = mild
• 0–5 = normo-metabolism
• 10–15 = moderate
• >15 = severe
















































72
תויווכ - ד " ינורש ר

תוימרת תויווכ שי , תוימיכ , וא תוילמשח frostbites ) רוק תויווכ .( המשנה םיכירצש היווכ יעוצפ
ץרמנ לופיטב םילפוטמ ) םידלי וא םירגובמ ( , ב םילפוטמ םה תרחא לפ םירגובמל הקיטס , תיגרוריכ
וכו םידלי ' .

היווכ תכרעה :
הייוכה חטש םה םיירקיעה םירטמרפה ) TBSA ( הקמועו . לופיטלו הזונגורפל םיבושח םה . תויווכ
לעמ 15% דליב וא םי 20% םילזונ לוקוטורפ םישרוד םידליב ) הגרדבש םיחטשל קר הנווכה רשאכ
2 וא 3 .(
היווכה קמוע :
o הגרד 1 שמש תיווכ ומכ הניה – חטש בושיחב תללכנ אל איהו דבלב םדואב תאטבתמ
היווכה . הגרד היווכב קזנה 1 תקלצ ןיא ןכלו דבלב סימרדיפאב אוה . ןומיש אוה לופיטה
םיבאכ יככשמו .
o הגרד 2 – סימרדו סימרדיפאב תעגופ ) אל לבא ב סימרדה לכ .(! סימרדה לכ אלש ןוויכמ
סרהנ , סימרדיפאל םוקיש דקומ שי ןכלו רועה תולופת תא שי . דב " תויחופלש שי כ
) סימרדל סימרדיפא ןיב םורס תורבטצה .( דבלב ימוקמ אוה לופיטה , תאפרנ היווכה
םייעובש ךות המצעמ . הגרד היווכ 2 הקומע סימרדה יבועמ דבכנ קלח ללוכ . איה
סימרדיפאה ףוליקב תאטבתמ , הימרפיה , ןבול , תויחופלש הארנ אל ךא . השק םיתיעל
תישילש הגרדב היווכ ןיבל הניב לידבהל . ךות אוה הלש יופירה 5-6 תועובש , עיפות בורלו
יופירה רחאל תקלצ םג . יופירה תא רצקל ידכ רוע ילתשב םישמתשמ םירקמהמ קלחב
תוקלצ עונמלו .
o הגרד 3 – השקונ ףלק רועכ ראותמ . סימרדיפאב איה העיגפה לכבו סימרדה . לכש ללגב
ימוקיש לופיט תושעל ךירצ סרהנ סימרדה . הגרד איה העיגפה םא 2 עונמל ךירצ
הגרדל תורדרדתה 3 – םימוהיז תעינמ , דועו עקר תלחמב לופיט ) האצרהב רמאנש המ יפל
םיעצפ יופיר לע .( יווכב וצק יכ באכ ןיא רבכ וז ה ופרשנ םיבצעה תו , תורעשה ףסונבו
תולקב דואמ תושלתנ . רוחש עבצב תויהל לוכיו השקונ דואמ רועה / ןבל .
o הגרד 4 – היצפל העיגמש היווכ , רירשל , םצעל . תא עוטקל ךרוצ היהי םירקמה ברב
רביאה .

היווכה חטש :
TBSA – total body surface area . ה בושיחה רומאכ הגרד םירוזא לש קר או 2 ו - 3 . קוח
תויעישתה :
- םינפ + ראווצ – 9%
- הנוילע הפג לכ – 9%
- וג ) ןטבו הזח תיב ( ימדק – 18%
- ירוחא וג – 18%
- הנותחת הפג לכ – 18%
- ןימ ירביא – 1%
קוח היווכה חטש לש הסג הכרעה ןתונ הז , םידליל המיאתמ הניא ךא . םידליב ה שאר הווהמ 18% ,
תונותחת םייפג – 14% תחא לכ .
חטשב תרזענ תפסונ הטיש ףכ ה לש די הלוחה ) תועבצא ללוכ ( , הווהמה 1% מ חטש ה ףוג – ליעי
תורזופמ תונטק תויווכ רפסמל .

בר קוידב בשחל רשפא התיאו ליג לכב רביא לכ חטשל תסחייתמש תקייודמ רתוי הלבט םג שי
רתוי .
םיידיה תופכב תויווכ , רגל הלוכי םיקרפמבו םיילגרה תורוטקרטנוקל םו . תונכסמ םינפב תויווכ
ןשע תפיאשב דושחל בושחו הלוחה תא .
לכב תיתקלד הבוגתל םימרוגש םייתקלד םירוטאידמ רורחשל םגו ימוקמ קזנל םג תמרוג היווכ
ל םדה ילכמ תיללכ םינובלחו םילזונ לש הגילז שי זאו ףוגה - ECM .
לופיט ינושאר :
תויווכ םע הלוח עיגמ רשאכ , ר רבד יפל הכרעה תושעל שי ןושא ATLS ) יבלש יפל ABC .( םישגד
תויווכ יעוגפל םייפיצפס :
73
B – ןתמ 100% ןשע תפיאשל דשח שי םע ןצמח ) לולשל ןיבולגומהיסקוברק תקידב תושעל שי
תלערה CO ןצמחה ןתמ תליחת יפל .( אל ןיבולגומהיסקוברק תקידב םדוק ןצמח ונתנ רבכ םא
ןשע הפיאשמ קזנל דדמ היהת .
C – חותפל שי 2 יוריע וא םירפירפ םייוריע high-flow סילרומפב .
תופורת – סונטטל ןוסיח , םיבאכ יככשמ

הלוחה תכרעה :
1 . בושיח TBSA .
2 . הזנמנא – ןשע הפיאשל דשח שי םאה , דינאיצ הפיאשל ןוכיס ) דועו םיפורש םיקיטסלפ ( ,
ליג ) ןוכיסב םה םידליו םינקז ( , היווכה תביס ) איה שאמ היווכ דב " ההובג הרמוח תגרדב כ
רתוי ( , תמדוק הירוטסיה ) ןיבולגומהיסקוברק לע עיפשמ הזש ללגב ןושיע בושח – לוכי
ל דע עיגהל - 10% .(
3 . ןוירהו תויווכ – הדיל זרזנ השיא רושיאו יגולוקינג ץועייב הדילל בורק , םדקומ דעומב
רתוי – הלפה , םינגוטרטל הפישח ללגב , דועו המדרה .
4 . תוקידב – םיזג םדב , הבלצהו םד גוס ) המסלפ ךרטצי הלוחהש הרקמל / דיאולוק ( , CBC ,
BUN , זוקולג , םיטילורטקלא , הזח םוליצ , א . ק . ג ) . למשח תויווכל .(
5 . ינוציח ץועיי – א . א . ג , םייניע ) תינרקל קזנ ( דועו .

ןשע תפיאש – תודירצ םה ןשע תפיאש לע זמרל םילוכיש םימרוג , חיפ םע לועיש , םינפב תויווכ .
פיאש ל תמרוג ןשע ת עמב היווכ ' הנוילעה לוכיעה , תואירב העיגפל םימרוגש םיניסקוט תפיאשלו
ןמצע . ב תקצבל םורגל הלוכי היווכה ל סובוט םישל אוה בוטה לופיטה ןכלו לוקה ירתימ - 24 תועש
תקצבה ףולח דע . סובוט תסנכה תבייחמ תודירצ . קנחנ רבכ הלוחה םא , הימוטוינוקב ךרוצ היהי
סואכרט וא הימוט . ל םורגל הלוכי ןשע תפיאש - ARDS . ןיבולגומהיסקוברקה תומרל םאתהב
הלוחב םיאבה םייוניש תא תוארל הפצנ :

% of CO-Hgb
םימוטפמיס
0-10 יטמוטפמיסא
10-20 שאר באכ , לובלב
20-40 היצטניירואסיד , תופייע , תוליחב , היאר שוטשט
תויצניצולה , המוק , קוש 40-60
התומת ) 50% המ םילוח ( לעמ 60

לעמ 25% הווהמ ץחל אתל היוותה . סיזודיצא םג , תומר ילב םייגולוריונ םימוטפמיסו תוימתרא
ץחל תל היוותה םיווהמ ןיבולגומהיסקוברק לש תוהובג .

Eschar – היווכה ילוש ויהל םילוכי םסוח ומכ םירביא לע ץוחללו םישקונ ת ע םיקרו , םילוכיו
ל םג םורגל - compartment syndrome םייפגבו הזחה תיבב . Escharotomia – ידכ דלגה ךותיח
ץחלה תא ררחשל .
Fasciotomia – םירירש הפיקמ היצפה . תקפסא לע ץחלל םורגל הלוכי רירשב תקצבה םימעפל
הימוטויצפ תרזעב ץחלה תא ררחשל ךירצו ומצע רירשל םדה .

לופיט :
םילזונ : הגרד תויווכל םינתינ 2-3 לעמ לש 20% ב םירגובמ , לעמבו 15% םידליב .
o דיאולטסירק םי – תוישפוחב ףוגה ירודמ ןיב תרבוע ןכלו ןובלח הליכמ הניאש הסימת ) רבוע
מ - IV ל - ECW תולקב , ל רבעמ - ICW הסימתה בכרהב יולת : םיחלמ שי םא - רבוע אל , םא
זוקולג שי – רבוע .( לש סחי תתל ךירצ 3 לכ לע רטיל 1 םילזונ ןדבוא רטיל .
o אולוק די םי – ילכמ תאצוי אל איה ןכלו הובג ירלוקלומ לקשמ ילעב םינובלח הליכמש הסימת
מ םילזונ תכישמל תמרוג ףאו םדה - ECM םדה ילכל . לש חפנ לכ לע הסימת תוחפ תתל רשפא
םילזונ ןדבוא .
o דנלקראפ תינכות – דיאולטסירק לע קר תססובמש תינכות ) ringer lactate .( ןושארה םויב
םינתונ 4 מ " קל ל " ל היווכה חטשל לקשמ ג 24 תועש (4cc/KG/%burn/24h) . ב ןתינ יצח - 8
תונושאר תועש ) היווכה עגרמ םירפוס , ןוימל העגהה עגרמ אל (! , ב יצח - 16 ןכמ רחאלש תועש .
ןב 35 , לקוש 70 ק " ג , 40% תויווכ – תתל ךירצ 11 ב םילזונ רטיל - 24 תועש ! 5.5 ב רטיל - 8
ב ראשהו תועש - 16 תועש . םויב תומכהמ יצח םינתונ ינשה , הווש הרוצב םויה לכ ינפ לע סורפ .
74
דנלקרפ תחסונל תויצקיפידומ ושענ בחרנ הכ םילזונ ןתמב תויתייעב ללגב ) במרב ומכ " ם ( ןהבש
םידיאולוק םג םינתונ םידיאולטסירקל ףסונב ) המסלפ ( 1.5cc/Kg/%burn - FFP םינתונ ףסונבו
טטקל רגניר תסימת – 1cc/Kg/%burn . תוקצב התיחפמ וז אחסונ , םימוהיז , ARDS , הריבגמ
עצפה היופיר תא .
ןתש תקופת לש רוטינ תושעל םיבייח הלוח לכב – לש הקופת תוארל םיצור רגובמב 0.5 מ " קל ל " ג
העשל , םידליב 1 מ " קל ל " העשל ג .

הקיטויביטנא – יטקליפורפ ןתמ ןיא תויווכב , ידימע םימוהיז ריבגמ רבדה יכ חכוהש םושמ ם
דיתעב . סיספס ינמיס שי רשאכ קר םינתונ , סיספסל תודע אל םייגולוטמה םינמיס , םד תויברת
תויבויח , תויווה לש םוהיז חותינ תארקל וא . עמ ךרד םיסנכנ םיקדייחה בור ' לוכיעה . לש תקצבה
יעמה , יליוה לש היפורטאה םע דחיב ) םוצ ללגב ( םדה םוסחמ ךרד םיקדייחה רבעמ לע םילקמ -
יעמ . ח ןמצע תויווכה ךרד םג רודחל םילוכי םיקדיי , וכו םירטטקה ךרד ' . יזכרמ התומת םרוג והז
תובחרנ תויווכ םע םילוחב .

הנוזת - רתויב לודגה סרטסה בצמ ןה תויווכ . ירשפאה םדקהב הלוחה תא ןיזהל ליחתהל בושח .
יליוה לש היפורטא עונמל ידכ תילרטנא הנזהל תובישח שי . תתל אל ףידע TPN .
תוירולק – 25 קק " קל ל " ג + 40 קק " היווכ זוחאל ל .
םינובלח – 1 רג ' קל " ג + 2-3 רג ' היווכ זוחאל . תיינב זרזל תנמ לע םינובלח לש ההובג תומכ יהוז
רועל שדח ןגלוק .
פע םיטילורטקלא ףיסוהל שי " ךרוצה י .

םיבאכ ךוכיש - ךרוצה יפל םיבאכ יככשמ תתל בושח הלוחה לש .

הזונגורפ – םיבושחה םימרוגה – היווכה חטש , הלוחה ליג , ןשע תפיאש . התומת יזוחא :
0.3% – ןוכיס םרוג ףא ילב , 3% - דחא םרוג םע , 33% , םע 2 םימרוג , 87% - םע 3 םימרוג .

ימוקמ לופיט
o רוע ילתשב יוסיכו היווכה לש היירטה תושעל םיבייח תישילש הגרדב . םינעוטה שי
חותינה תא תושעל בושחש םדקומ רתויש המכ , ןיתמהל שיש תונעוט תורחא תושיגו
םייעובשכ .
o תויטפסיטנא תוסימת – Milton , Sulfamylon
o םיילקיפוט םילופיט – Silverol , Chrolhexidine
o תושיבח
























75
ATLS - ד " סוחב ר

ףוגב העיגפל םרוגש בצמ הז המוארט . ה םימרוגה תונואת םה םויכ םיירקיע וזש םיכרד העיגפ
ההק ) blunt trauma ( תורדוח תועיגפו ) ןיכס , וכו היירי ' .( סמ םרוגה איה המוארט ' 1 מתל התו
ליגל תחתמ 44 ) לעמ 45 - בל תולחמ , ןטרס .( הבר האולחת וא התומתל םורגל לוכי ןוכנ אל לופיט .
תוחתופמ תונידמב 70% הרוקמ המוארטהמ ב םיכרד תונואת יעוצפ .

ATLS – advanced trauma life support . סחייתמ הטישה יבב עוצפב לופיטל ת " ח . שי 3 יקרפ
ןמז המוארטב התומתל – המצע המוארטהמ ידיימ תוומ ) העיגפ וא תושק בל וא חמ תולבח רקיעב
ב םילודג םד ילכ .( םישחרתמ ולא תוומ ירקמ יבל העגה ינפל " ןיאו ח םהילע הטילש ונל ; ךות תוומ
דע תוקד תועש – ומתה איה הת םומידמ רקיעב , שאר תועיגפמ םג ךא . ב - 30-40% םירקמהמ
שחרתמ תוומה יבב " ח . םימי דע תועש ךות אוה ישילשה בלשה – וא סיספסמ MODS .
The golden hour – התומתה תנטקהב תיטירק יכהו הבושח יכה איה הנושארה העשה
עוצפה לש האולחתהו .
הלוחב לופיטל תושיג יתש ןנשי – scoop & run – םינפמ עוצפה תא יבל " רהמ רתויש המכ ח
ילאמינימ לופיט רחאל . הראב תלבוקמ וז הטיש " לארשיבו ב ; stay & play – הלוחב לופיט
םוקמב , תלבוקמ וז הטיש תפרצב . תוטישה ןיב האוושהל תודובע ועצוב אל הכ דע .

ATLS ל תקלוחמ - 3 םיבלש :
תינושאר הריקס – Primary survey
האייחה תזאפ - Resuscitation
תינשמ הריקס – Secondary survey

תינושאר הריקס :
תינושאר הריקס תעצובמ יפל ABCDE :
Airway + שמע בוציי " צ . פ לכ לעבכ דושח עוצ שמעב רבש " צ , תרחא חכוה םא אלא .
Breathing
Circulation – טש תריצע ללוכ " םיד ) םד יפטש ( םיינוציח . שי 5 לוכי הלוחה םהבש תומוקמ
ל הז לע עדנש ילב םמד – הנואתה םוקמב םמידש הלוח , הזח תיב , ןטב , חותפ רבש רוזאב / רוגס ,
חמב .
Disability – עוצפ לש יגולוריונ בצמ .
Exposure – תא קודבלו טישפהל שי עוצפ לכ לכ תופסונ תועיצפ שי םא תוארל ידכ ףוגה .
ביצי אל וא ביצי אוה םאה עובקל עוצפה תכרעה תעב דואמ בושח .

A – ןיקתו חותפ ריווא ביתנ םאה םיקדוב . רבדמ עוצפ , ביתנש ןמיס חותפ ריוואה . אוהש עוצפ
ןיקת אל ולש ריווא ביתנש עוצפ הז הרכה רסוחמ . ביתנ חותפל ךירצ ןיקת אל ריווא ביתנ םא
ע ריווא " היצבוטניא י . ריוואה ביתנ תא םוסחל םילוכי םירז םיפוג וא ןושלה סיסב תחינצ . הרימש
לע ע השעת חותפ ריווא ביתנ " תסנכה י Airway עוציב רחאל chin lift וא jaw thrust . ריווא ביתנ
ע לבקתי יביטיניפד " היצבוטניא עוציב י . לש העונתמ היצבוטניאה עוציב תעב רהזיהל דואמ בושח
hyper flexion שמעב רבש ןיאש םיחוטב אל םא " צ . שמעה לש עוביק עצבי דחא םדאש בושח " צ
ב ןמזב היצבוטניאה עוצי . עוביק ה לש יפוס שמע " צ עצובמ ע " היפלדליפ ןוראווצ י .
B – תוירשפא תויעב : הזח - ץחלב ריווא ) tension pneumothorax ( , הזח - טושפ ריווא , הזח - םד
) hemothorax ( , flail chest , תפערסה קותיש .
הזח - ץחלב ריווא – הידרקיכט , ל " ךומנ ד , האינפיכט , ב שוקינב יטננוזר לוק עוגפה דצ , תולוק רדעה
האירה לעמ המישנ , ו עוגפה דצל ידגנה דצל הנקה לש טסיה - JVP הובג . ע אוה לופיטה " תסנכה י
ןיב חוורמל טחמ - יעלצ 2-3 ב דימ וק - קיבלק חאו ירלו " תסנכה כ חוורמל זקנ 5 דימ וקב - ירליסקא .
הזח - ריווא – ע םג םילפטמ " זקנ תסנכה י .
הזח - םד – הזחה תיבב םד תוחכונ . ג שוקינב תומימעו עוגפה דצב תתחפומ ריווא תסינכל םרו .
חותינב וא תינרמש םילפטמ םאה תוארל ידכ זקנ םיסינכמ .
C – ל םיקדוב " ד , קפוד , היצרוטס , רפירפ םיקפד י םי , פמט ' םייפגה תוצקב , םירצוע טש " םיד .
D – ה בצמ ה עוצפה לש יגולוריונ . אלא הפיקמ תיגולוריונ הקידב םישוע אל AVPU – alert,
vocal, pain, unresponsive ) ביגמ , האירקל קר ביגמ , באכל ביגמ , ללכב ביגמ אל .( קודבל בושח
76
77
E – עוצפל לודג ןוכיס איה הימרתופיה , ותוא םיטישפמש ןמזב ופוג םוח לע רומשל בושח ןכלו –
ע " רדח םומיח י , רשפאשכ הלוחה יוסיכו םיממוחמ םילזונ ןתמ . ב 60-70% פמט םיעוצפהמ ' ףוגה
ל תחתמ איה - ° 36 .

Resuscitation :
עוצפל םילזונ ןתמ , הזח םוליצ , ןגא םוליצ , שמע םוליצ " ילארטל צ ) וא CT שמע " צ ( , US ןטב ,
הדנוז תסנכה , ןתש רטתק תסנכה , תילאטקר הקידב .
םילזונ – דב " םינתונ כ 2 פל םיכישממו רטיל הבוגתה י . נש ויהיש בושח תודוקנ יתשב םייוריע י
תונוש . דב םה םינתונש םילזונה " םידיאולטסירק כ .
םד תוקידב - םייקרוע םיזג , הריפס , הימיכ , השירק , הבלצהו גוס , ב םג םישוע ןוירה ליגב םישנ
ל הקידב - β-HCG .
FAST – focused assessment sonograph for trauma . קדובש דרקירפלו ןטבל דנואסארטלוא
ןטבב םד שי םאה ) ב - Morison pouch תינמיה הילכל דבכה ןיב , spleenorenal recess , ב -
Douglas pouch וא השאב rectovesical pouch רבגב ( רקירפבו ד .
ןתש רטתקל דגנ תויוותה – הכפושה לש העיצפ ) סוטאימב םדל םורגתש ( , תוזומיכא ) םומיד (
םואנירפב , םיכשאה קשב המוטמה , התוא םישיגרמ אלש וא םוקמב אלש הטטסורפ , םירבש
ןגאב . ןתש רטתק תסנכה ינפל תילטקר הקידב עצבל בושח ןכל . םיסינכמ דגנ תיוותה תמייק םא
חופלשל תורישי רטתק תי .

תינשמ הריקס - א נ תינפוג הקידבו הזנמ ו האלמ הלוחהמ הרודס , דמ " א , וכו הייאר ידע ' . אל
םאולמב םימדוקה םיבלשה תא ונמייסו ביצי הלוחהש ינפל תינשמ הריקסב םיליחתמ . בושח
םואנירפהו בגה תא םג קודבל תינפוגה הקידבב . ה ינפל םיכירעמ יגולוריונה בצמה תא - Glasgow
coma score ) GCS .( ל תחתמ דוקינ - 8 המשנה בייחמ , לש דוקינ 15 ןיקת אוה .
םלהה תוגרד תלבט יפל ביצי הלוח םאה םיעבוק ) 1-4 .( הגרדה םד רתוי דביא עוצפהש לככ
רתוי תמדקתמ . דע לש ןדבוא 1.5 לב הדיריב אטבתי אל רטיל " ד . לש הרדגהל שיגר יכה דדמה
וז םלה הידרקיכט ) לעמ 100 ( , אל אוה לבא דדמ יפיצפס . ב הדירי הארנ ףסונב - PP ) הילע תובקעב
לב " ילוטסאידה ד ( , ב הדיריו הלוחה לש ילטנמה בצמ .


You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->