‫אורתופדיה‬

‫אורתופדיה‬
‫תוכן‬
‫מושגי יסוד באורטופדיה‬
‫ביומכניקה של עצמות‬
‫רדיולוגיה אורופדית‬
‫שברים‬
‫גידולים‬
‫‪OA‬‬
‫טראומה‬
‫טראומה – מצבים מסכני חיים‬
‫שברים בילדים‬
‫זיהומים בילדים‬
‫בדיקת גב‬
‫כאבי גב תחתון‬
‫עיוותים בעמ"ש‬
‫חבלות בעמ"ש‬
‫שיקום נפגעי חו"ש‬
‫שיקום מיני‬
‫בדיקת הכתף‬
‫בדיקת כתף ‪II‬‬
‫פתולוגיות של הכתף‬
‫בדיקת הירך‬
‫בדיקת הירך ‪II‬‬
‫שברי ירך במבוגרים‬
‫מחלת ‪ Perthes‬ו‪SCFE-‬‬
‫בדיקת הברך‬
‫בדיקת ברך ‪II‬‬
‫כאבי ברכיים‬
‫רפואת כף הרגל‬
‫בעיות כף רגל שכיחות‬
‫כף רגל סכרתית‬
‫מי נכנס למרפאה שלי‬
‫הערות מחלקה‬

‫ד"ר אלישע‬
‫אופרים‬
‫ד"ר עמוס פייזר‬
‫ד"ר ג'ק‬
‫אפלבאום‬
‫ד"ר וייל‬
‫ד"ר שוכר‬
‫ד"ר קנדל‬
‫ד"ר מושיוב‬
‫פרופ' ליברגל‬
‫ד"ר אילסר‬
‫ד"ר אילון‬
‫אסף‬
‫ד"ר השרוני‬
‫ד"ר ברנשטיין‬
‫ד"ר השרוני‬
‫ד"ר צנטר‬
‫ד"ר צ'לביאן‬
‫ד"ר אלמוג‬
‫אסף‬
‫פרופ' גק‬
‫מילגרום‬
‫ד"ר שאולי בייט‬
‫אסף‬
‫ד"ר טויבנשלק‬
‫ד"ר רובינשטיין‬
‫ד"ר פרידמן‬
‫אסף‬
‫ד"ר לאו‬
‫ד"ר לונדון‬
‫ד"ר אלישוב‬
‫ד"ר ליבנר‬
‫ד"ר אילסר‬

‫‪1-3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3-5‬‬
‫‪5-8‬‬
‫‪8-12‬‬
‫‪12-14‬‬
‫‪15-16‬‬
‫‪16-17‬‬
‫‪17-19‬‬
‫‪20-23‬‬
‫‪23-24‬‬
‫‪24-27‬‬
‫‪28-31‬‬
‫‪31-34‬‬
‫‪34-38‬‬
‫‪38-39‬‬
‫‪39-40‬‬
‫‪40-41‬‬
‫‪41-44‬‬
‫‪44-46‬‬
‫‪46-47‬‬
‫‪47-49‬‬
‫‪49-51‬‬
‫‪52-53‬‬
‫‪53-54‬‬
‫‪54-58‬‬
‫‪58-59‬‬
‫‪59-61‬‬
‫‪61-62‬‬
‫‪62-64‬‬
‫‪64-67‬‬

‫‪1‬‬

‫אורתופדיה‬

‫נכתב ע"י גליה מאירי‬
‫שנה חמישית – ירושלים – הדסה עין כרם ‪2004 -‬‬

‫‪2‬‬

‫אורתופדיה‬

‫מושגי יסוד באורתופדיה‬
‫אורתופדיה = "ילד ישר"‬
‫אורתופדיה עוסקת במערכת השלד ובמה שמאפשר תנועה – עצמות‪ ,‬פרקים‪ ,‬שרירים‪ ,‬גידים‬
‫ועצבים‪.‬‬
‫תת‪-‬התמחויות‪:‬‬
‫טראומה‬
‫•‬
‫ילדים – מומים מולדים‪ ,‬חסר של גפה או חלק ממנה‪CDH/DDH ,‬‬
‫•‬
‫אונקולוגיה – גידולים ראשוניים של עצם ורקמה רכה‪.‬‬
‫•‬
‫גב ועמ"ש‬
‫•‬
‫רפואת ספורט‬
‫•‬
‫ארתרוסקופיות‬
‫•‬
‫כף יד‬
‫•‬
‫החלפות מפרקים‬
‫•‬
‫בעיות שאורתופדים מטפלים בהן‪:‬‬
‫מומים מולדים ומחלות התפתחותיות‬
‫•‬
‫דלקתיות וזיהומיות )‪ ,OM‬טנדיניטיס(‬
‫•‬
‫פרקים וראומטולוגיה )‪(OA‬‬
‫•‬
‫מטבוליות )אוסטאוגנזיס אימפרפקטה( וניווניות )פוליו(‬
‫•‬
‫גידולי עצם ורקמה רכה‬
‫•‬
‫תחושה )סכרת( ובעיות וסקולריות )‪(PVD‬‬
‫•‬
‫חבלות‬
‫•‬
‫מנחים אורטופדיים חשובים‬
‫תנועות של עצם‪ :‬אקסטנציה‪ ,‬פלקסציה‪ ,‬אבדוקציה‪ ,‬אדוקציה‪ ,‬רוטציה חיצונית ורוטציה פנימית‪.‬‬
‫ואלגוס ‪ /‬וארגוס‬
‫שם הדפורמציה כולל את האזור של הדפורמציה ואת הסוג של הדפורמציה‪.‬‬
‫וארוס ‪ /‬ואלגוס הן דפורמציות במנח קורונאלי בלבד‪ ,‬וכאשר החולה במצב ‪.supine‬‬
‫וארוס ‪ /‬ואלגוס מגדירים את המנח הדיסטלי ביחס לפרוקסימלי ומה קורה לו ביחס לקו האמצע‪.‬‬
‫‪ – Valgus‬יציאה כלפי חוץ של השוק‪ ,‬מתחת לברך‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – Varus‬כניסה של השוק כלפי פנים‪.‬‬
‫•‬
‫( בברך – גנו‪-‬ואלגוס‪ ,‬במרפק – קוביטוס‪-‬ואלגוס )‬
‫‪Antecutvatum / Recurvatum‬‬
‫דפורמציות של המנח הסגיטלי‪ .‬מתייחס בעיקר אל העצם‪ ,‬לא אל המפרק‪.‬‬
‫‪ – Antecurvatum‬קשת של העצם שפונה קדימה‪.‬‬
‫‪ – Recurvatum‬קשת של העצם שפונה אחורה‪.‬‬
‫‪Pes planus / cavus‬‬
‫כף הרגל – קידומת ‪pes‬‬
‫‪ - Pes planus‬היעדר קשת מדיאלית של כף הרגל‪ .‬נקרא גם ‪ .flat foot‬לרב הולך יחד עם ‪calcaneo-‬‬
‫‪.vaLgus‬‬
‫‪ - Pes cavus‬קשת מדיאלית ענקית‪ .‬החולה דורך על קצה הקלקנאוס ועל האצבעות )פוליו(‪ .‬לרב‬
‫הולך יחד עם ‪.calcaneo-vaRus‬‬
‫‪ – Plantar flexion‬הורדה של כף הרגל )לחיצה על הברקס(‬
‫‪ – Dorsi flexion‬הרמה של כף הרגל‪.‬‬
‫‪3‬‬

‬גידול שפיר או ממאיר‪ .‬‬ ‫בילדים יש לבדוק האם מדובר בשבר מלא או חלקי‪ .‬דוגמא לשבר חלקי בילדים‪.‬והדבר היחיד שצריך לבדוק הוא האם יש‬ ‫תזוזה של השבר‪.‬ריפוי איטי יותר בשל פגיעה באספקת דם לעצם‪.green stick :‬‬ ‫•‬ ‫שבר מלא עובר מקורטקס אל קורטקס‪.‬‬ ‫‪ – Anteversion‬ראש הפמור מסתכל ישר אל האצטבולום‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שבר‬ ‫שבר – פגיעה באחידות של העצם‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫שברים בילדים‬ ‫העצם של הילד היא יותר גמישה בגלל שהפריאוסט הוא מאד משמעותי ומאד חשוב לאספקת‬ ‫הדם של החלק הקורטיקלי‪ .‬הצורה הנה ביטוי לקינמטיקה שהביא לשבר‪.‬יש התארכות‪.‬‬ ‫תינוק רגיל נולד עם ‪ anteversion‬קיצוני ואח"כ הוא מבשיל ונעשה מנח נורמלי‪ .‬‬ ‫‪ – Impacted‬כולל דחיסה של שברי העצם לתוך עצמם‪.‬‬ ‫הקידומת של האגן ‪coxa -‬‬ ‫‪ Anteversion / Retroversion‬של ראש הירך –‬ ‫מתייחסים אל ‪ 2‬מישורים‪:‬‬ ‫אנך עולה לקו שמחבר את שני ה‪ condiles-‬של הברך‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Retroversion‬הפרעה בתנוחת האגן שבגלל כף הרגל פונה החוצה‪.2‬‬ ‫החיבור של שני הקוים מגדיר את הדרך שבה ראש הפמור מסתכל על האצטבולום‪.‬‬ ‫‪ – Segmental‬בדומה ל ‪ transverse‬רק כאן מקטא שלם של עצם ניתק‪ .‬‬ ‫‪ – Inversion / Eversion‬כנ"ל‪ .‬ימצא גם כביטוי לשברים פתולוגיים‪.‬מקושר‬ ‫•‬ ‫לקינמטיקה גבוהה יותר‪ .‬‬ ‫שבר חלקי או מלא – משמעותי רק בילדים‪ .‬ניתן לברר‬ ‫את זה ע"י ‪ CT‬בחתכים אקסיאליים של הגפה והמפרקים‪.‬שבר בעבר )לרב‬ ‫התיקון של שבר יביא ליצירת קאלוס שהוא מאד חזק(‪.‬במבוגר חלק זה דק מאוד וחסר‬ ‫משמעות מכנית )למעט בזה שהפריאוסט הוא החלק שכואב(‪.‬שבר פתולוגי הוא שבר שנגרם ע"י חבלה שלא היתה‬ ‫•‬ ‫אמורה לגרום לשבר‪ .‬‬ ‫שבר פתולוגי ‪ /‬לא פתולוגי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Avultion‬משני למשיכה חזקה ע"י שריר‪ .‬ברקע יש מחלה מטבולית‪ .‬בילד הפריאוסט נותן את הגמישות‪ .Internal rotation / External rotation‬תנועה סיבובית במישור אופקי‪.‬‬ ‫מאפיינים נוספים‪:‬‬ ‫שבר פתוח ‪ /‬סגור‪ :‬שבר פתוח הוא שבר שבו יש נזק לרקמה הרכה וחדירה של‬ ‫•‬ ‫העור‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Transverse‬משני לכוחות כיפוף ישירים‪ .‬במבוגר השאלה של שלמות השבר היא‬ ‫לחלוטין לא רלבנטית‪ .‬במצב זה הגיד חזק יותר מהשריר ולכן‬ ‫•‬ ‫נקודת השבר תהיה מסביב לאזור קישור עצם – גיד‪.‬‬ ‫‪ – Oblique‬אלכסוני‪ .‬‬ ‫קלסיפיקציה של מלאות השבר בילדים‪:‬‬ ‫‪ – plastic deformity‬יחסית לגפה הנגדית‪ .low energy‬ואילו שבר‬ ‫טרנסברסלי הוא ‪ .‬כי כל שבר חוצה את כל העצם‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ .‬ישנה קלסיפיקציה של שברים פתוחים בדרגות שונות‪.1‬‬ ‫הקו שבין ראש הפמור לבין השאפט‪.‬לרב במנגנון עקיף‪ .‬‬ ‫קלסיפיקציה של שברים‬ ‫צורת השבר‪ .‬כף רגל מופנית פנימה יכול להגרם ע"י הפרעות במגוון מפרקים‪ .high enrgy‬קל יותר לתקן שבר ספיראלי מאשר שבר טרנסברסלי‪ .‬מעל גיל ‪ 12-10‬זה‬ ‫מתחיל להיות פתולוגי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Spiral‬משני לכוחות סיבוב ‪ /‬עיקום‪ .‬ההבדל בין שבר ספירלי‬ ‫•‬ ‫לשבר טרנסברסלי הוא במנגנון הפגיעה‪ .‬בגלל‬ ‫שיש יותר שטח מגע‪.‬שבר ספירלי הוא ‪ .‬אבל גם תנועה במישור אנכי )הרמה של תחתית כף הרגל(‪.‬במצב כזה יש כף הרגל פונה פנימה‪.‬נובע מכוחות סיבוב‪.

‬הקידומת המספרית )שתי‬ ‫ספרות( מגדירה את המיקום‪ .‬כך שיש קיבוע אבל רואים רקמה רכה‪.‬‬ ‫תיקון של שבר מתייחס למראה המאקרוסקופי שלה‪ .‬‬ ‫‪Modulus of elasticity (Young's module) = stress / strain‬‬ ‫גורמים שמשפיעים על ההתנהגות המכאנית של העצם‪:‬‬ ‫‪5‬‬ .‬אנחנו צריכים לדעת רק ‪ ABC‬של שבר סביב מפרק‪.‬אבל לא את הקורטקס הנגדי‪.(load‬‬ ‫לעצם יש יכולת משיכה יחסית גדולה לכל יחידת עומס‪.‬‬ ‫‪ – B‬שבר תוך פרקי שהוא ‪.‬למלות של עצם‪ .‬פלטות גדילה ) ‪(physis‬‬ ‫שונות ממלאות תפקיד שונה בתהליך השלם של הגדילה‪ .‬‬ ‫שיטות לקיבוע שברים‪:‬‬ ‫סדים‬ ‫•‬ ‫גבסים‬ ‫•‬ ‫סד גבס – חצי‪ .‬אח"כ שלב פלסטי שבו החומר נמתח אבל המתיחה כבר לא‬ ‫הפיכה )מסטיק(‪ .‬אבל גם למבנה המיקרוסקופי יש חשיבות‬ ‫מבחינת החוזק של העצם‪ .‬‬ ‫מבנה מאקרוסקופי – עצם קורטקלית‪ .‬אבל בעצם הספוגית יש‬ ‫יותר חללים ואספקת דם‪ .‬אספקת דם עשירה בלשד‬ ‫העצם‪ .‬לשד העצם‪.load bearing‬כל העומס שמופעל הרגל מופעל רק על המתכת‪.‬הדריכה מגרה יצירה של עצם‪.‬בשום מנח תלת מימדי‪.‬‬ ‫המרכיב הביולוגי כולל חומר מינראלי פריך וקולאגן שהוא יותר גמיש‪ .‬‬ ‫•‬ ‫האם יש מעורבות של פלטת הגדילה ? זה יכול לגרום לעצירה של הגדילה‪ .‬‬ ‫כדי ששבר יתרפא חייב להיות מופעל עליו כח )חוק וולף(‪ .‬‬ ‫קלסיפיקציה של שברים‬ ‫‪ – AO‬קלסיפיקציה של שברים בטראומה‪.‬‬ ‫‪ – Strain‬מתיחה‪ .‬כאשר מותחים חומר יש‬ ‫שלב אלסטי שהוא הפיך )קפיץ(‪ . IMN) – load shearing‬העומס שמופעל על‬ ‫•‬ ‫הרגל עובר בחלקו על ה‪ IMN-‬ובחלקו על העצם‪.‬‬ ‫במקרה של ‪ load shearing‬הסיכוי לריפוי העצם הוא יותר גדול‪.‬‬ ‫ניתן לתת נוסחה של ספרות ואותיות שמגדירה מיקום וסוג של שבר‪ .‬יש חיבורים של סיבי קולאגן בין למלות‪.intra medullary nail.‬‬ ‫•‬ ‫מסמרים תוך לשדיים ) ‪ .partial‬‬ ‫‪ – C‬שבר תוך פרקי שמערב את כל המפרק‪.‬‬ ‫ביומכניקה של עצמות‬ ‫מבנה העצם‬ ‫מבנה מיקרוסקופי – אוסטאונים של עצם בהיקף‪ .‬דפורמציה לכל יחידת עומס )‪.‬יש קלסיפיקציה עפ"י סולטר‪-‬האריס‬ ‫פריקה ‪ /‬תת‪-‬פריקה‬ ‫תת‪-‬פריקה )‪ – (subluxation‬עדיין נשמר מגע בין העצמות של שני חלקי המפרק‪.‬‬ ‫‪ – Stress‬העומס שמפעילים על החומר‪.‬העצם הקורטיקלית והספוגית מאד דומות זל"ז‪ .‬אין קשרים בין למלה אחת לשניה‪ .‬וזה משמעותי גם ליציבות של העצם‪.‬‬ ‫•‬ ‫שבר מלא‪.‬‬ ‫•‬ ‫ברגים‬ ‫•‬ ‫פלטות – ‪ .‬‬ ‫‪ – A‬שבר חוץ פרקי‪.‬ללא עירוב מדולרי‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Green stick fracture‬מערב את האזור המדולרי‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ – Buckel fracture‬נזק עדין לקורטקס באחד הצדדים‪ .‬מעבר לסף מסויים מגיעים לנקודת הכשלון ובה החומר נשבר )קליפת ביצה(‪.‬עצם ספוגית‪ .‬‬ ‫פריקה )‪ – (dislocation‬אין שום מגע בין העצמות‪ .

‬‬ ‫מנסים להסיק לגבי המקום שבו צריך להיות סחוס ‪:‬‬ ‫מרווח פרקי מוקטן – בגלל שהסחוס נשחק )למשל ‪.‬מקומות‬ ‫•‬ ‫אופייניים לשברים‪ :‬צוואר ירך‪ .‬‬ ‫•‬ ‫כח של כיפוף יוצר שבר רוחבי )בחלק העליון של העצם יש מתיחה ובתחתיתה‬ ‫•‬ ‫דחיסה‪ .‬שכיבה ממושכת( היא‬ ‫נחלשת‪.Soft tissues-‬‬ ‫•‬ ‫‪– Alignment‬‬ ‫דיסלוקציה – אין נגיעה בין ‪ 2‬משטחי הפרק‪.‬צריך להכיר את המפרקים השונים‪ .‬מחלות פרקים‪.‬הומרוס פרוקסימלי‪ .‬‬ ‫רדיולוגיה אורתופדית‬ ‫ה‪ ABC-‬של רנטגן‪:‬‬ ‫‪ – Alignment‬דיסלוקציה בטראומה‪ .‬אבל כח המתיחה מנצח ולכן נוצר שבר כמו במנגנון מתיחה(‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ – frequency of loading‬בהעמסה איטית מתקבלת דפורמציה יותר גדולה‪ .‬‬ ‫מחלות – למשל רככת )‪.‬‬ ‫מתיחה גורמת לשבר תלישה רוחבי )אכילס‪ .‬‬ ‫•‬ ‫סאבלוקסציה – עדיין יש נגיעה בין שני המשטחים‪.‬היא יותר‬ ‫חלשה למתיחה והכי חלשה לכוחות סיבוביים‪.‬‬ ‫•‬ ‫מנגנון סיבובי יוצר שבר ספירלי‪.‬‬ ‫•‬ ‫כוחות דחיסה גורמים לשבר אלכסוני‪.‬וזה מונע את השבר‪.‬‬ ‫•‬ ‫במקרים רבים קו השבר עובר בין אוסטאונים‪.‬שומן‪ .‬מכה‬ ‫•‬ ‫פתאומית לא מאפשרת לעצם לעבור דפורמציה והיא נשברת‪ .(RA‬‬ ‫•‬ ‫מרווח פרקי גדול‬ ‫•‬ ‫הסתיידות במרווח הפרקי‬ ‫•‬ ‫רקמות רכות‪:‬‬ ‫‪6‬‬ .‬החוזק הגדול ביותר של העצם הוא לדחיסה‪ .‬כדי לדעת‬ ‫אם יש דפורמציה‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪Bones‬‬ ‫•‬ ‫‪ Cartilage‬ו‪.‬ברדיולוגיה "רגילה" ניתן להבחין בין אויר‪ .‬מבוגרים שוברים עצמות יותר‪ .‬עיוות של העצמות‪ .‬בהעמסה איטית יש זמן‬ ‫לדפורמציה גמישה‪ .‫אורתופדיה‬ ‫תכונות מכאניות – משתנות עם הגיל‪ .‬‬ ‫•‬ ‫לגבי כל שתי עצמות צריך לבחון את היחסים בניהם‪ .‬כאשר אין עומס על העצם )חלל‪ .‬‬ ‫גיאומטריה של עצמות‪:‬‬ ‫עצמות ארוכות נשברות יותר בקלות‪.‬‬ ‫תפקיד השרירים‪ :‬שרירים עוזרים לעצם להתנגד לכוחות‪.‬‬ ‫•‬ ‫העצם נשברת בחלקה הצר )התחתון( יותר מאשר בחלקה העליון כי חוזק של מבנה‬ ‫•‬ ‫תלוי בשטח כפול הרדיוס בריבוע‪ .‬צורת השבר‪ .(rickets‬‬ ‫•‬ ‫גיאומטריה – בהמשך‪.‬צלעות‪ .‬‬ ‫•‬ ‫עומסים על עצם גורמים להתחזקות שלה‪ .‬שורש כף היד‪ .‬עמ"ש‪.‬מים‪ .‬אולקרנון(‪.‬‬ ‫האויר הוא הכי כהה ולא דחוס‪ .‬פטלה‪ .‬עצם‬ ‫ומתכת‪.‬‬ ‫‪– Cartilage‬‬ ‫לא ניתן לראות סחוס בצילום רנטגן‪ .‬המתכת הכי בהירה ודחוסה‪.

‬התגובה היא ע"י ייצור יותר תאים וע"י התגרמות‪ .‬קרוהן‪ .‬‬ ‫•‬ ‫התבהרות פוקאלית )עיגול‪ .1‬התבהרות‬ ‫קו בהיר – שבר‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ .‬תרופות )סטרואידים‪ .‬או פאראנאופלסטי‪.(BDZ .osteogenic sarcoma.‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עצמות‪:‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫זיהום – יצירת עצם או תגובה פריאוסטאלית‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – (Osteoarthritis (OA‬יצירת אוסטאופיטים‪.‬‬ ‫‪ .‬יש כמה סוגי תגובה‪:‬‬ ‫סולידי ‪ -‬קו חד‪-‬תאי רציף‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪osteomyelitis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪osteoid osteoma‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – hypertrophic osteoarthropathy‬מחלות כרוניות כולל מחלות דלקתיות‬ ‫‪o‬‬ ‫)שחפת‪ .‬אליפסה( – גידול‪ .‬‬ ‫‪hystiocytosis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫טראומה‬ ‫‪o‬‬ ‫אגרסיבי – שלוחות שניצבות לעצם‪:‬‬ ‫•‬ ‫אוסטאומייליטיס‬ ‫‪o‬‬ ‫היסטיוציטוזיס‬ ‫‪o‬‬ ‫גידולי עצם – ‪ .‬שכבת התאים הזו מגיבה לתהתליכים שקורים‬ ‫בעצמות או בבסמוך להן‪ .‬אנדוקריני‬ ‫•‬ ‫)היפרפארא תירואיד(‪ .(PBC .‬זיהום‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫איך להמנע מטעויות ?‬ ‫נפיחות‬ ‫גז – כהה‬ ‫הסתיידויות – בהירות‬ ‫אפקט מסה‬ ‫‪7‬‬ .‬מחלות לב כחלוניות‪ .‬תתכן גם תגובה פריאוסטאלית‪.‬לויקמיה‬ ‫‪o‬‬ ‫הרמה של הפריאוסט בצורת ‪ .2‬סקלרוזיס )לובן( חריג ‪:‬‬ ‫שבר מסובב או השלכה‬ ‫•‬ ‫ייצור עצם‪:‬‬ ‫•‬ ‫שבר – ‪callus‬‬ ‫‪o‬‬ ‫גידולים – יש גידולים שמייצרים עצם ]למשל ‪) osteosarcoma‬ממאיר( או‬ ‫‪o‬‬ ‫‪) osteoid osteoma‬שפיר([‪ .3‬תגובה פריאוסטאלית‬ ‫פריאוסט היא שכבה דקה של תאים חסרי תפקיד‪ .4‬‬ ‫פוקאלי‪:‬‬ ‫•‬ ‫שבר‬ ‫‪o‬‬ ‫ניתוח‬ ‫‪o‬‬ ‫זיהום‬ ‫‪o‬‬ ‫גידולים‬ ‫‪o‬‬ ‫דיפוזי‪:‬‬ ‫•‬ ‫דיספלאזיה‬ ‫‪o‬‬ ‫מחלות מטבוליות )מולדות ‪ /‬נרכשות(‪.‬גידולים )פאראנאופלסטי או גידול‬ ‫המטולוגי שממלא את העצם(‪.‬‬ ‫•‬ ‫התבהרות דיפוזית )הרבה עצמות( – מטבולי )אוסטאופרוזיס(‪ .‬‬ ‫‪: Abnormal contour or shape .‬סרקואידוזיס‪ . Ewing`s‬לימפומה‪ .codman`s triangle‬שמעיד על תהליך אגרסיבי )ממאיר(‪.

‬‬ ‫‪ .‬לא מומלץ(‪.(”night stick fracture‬אנרגיה גבוהה‪.‬‬ ‫סובלוקסציה וולונטרית בילדים עם היפרלקסיטיות )‪ .‬אבל לא תמיד‪.‬ובצוואר ירך(‪ .‬בעיה של רקמה רכה בעיקר‪ .habitual sub‬כתוצאה משיתוקים )כמו ‪ CP‬בו האיליופסואס‬ ‫והאדוקטורים חזקים יותר(‪ .‬‬ ‫•‬ ‫לדעת את מנגנון הפגיעה‪.1‬ישיר – מכה לקדמת הכתף‪ .‬לדוגמא‪ .‬‬ ‫‪ .‬חוסר שימוש בשרירים‪ .‬‬ ‫‪ .2‬לא ישיר – מכה לפמור דיסטלי‪.‬‬ ‫•‬ ‫להזהר מפני וריאנטים נורמליים )בעיקר בכף רגל(‪.‬התקפים אפילפטיים‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫לכלול את כל העצם‪ .‬‬ ‫•‬ ‫לדעת את ההתפתחות התקינה )בעיקר בילדים‪ .‬דימום בתוך המפרק( הכריות הללו נדחקות ממקומן וניתן‬ ‫לראות אותם‪.‬‬ ‫שברים פתוחים‬ ‫‪8‬‬ .1‬מכה )“‪ .‬חפיפה של עצמות‪.‬שיקוף‬ ‫•‬ ‫‪) stress films‬כואב‪ .2‬צורה רנטגנית‪-‬מורפולוגית‪ .‬בדרך כלל רוחביים‪ .‬בדיאפיזה‪ .‬‬ ‫כח הפוגע בעצם יפגע גם ברקמה דקה מסביב‪.‫אורתופדיה‬ ‫להזמין את המנח הנכון –‬ ‫•‬ ‫לפחות שני מנחים‪.‬‬ ‫•‬ ‫שברים‬ ‫שבר = פגיעה ברציפות העצם‪."one view is no view" .‬נפילה מגובה‪.‬אוסטאופורוזיס )חוליות‪ .‬רדיוס דיסטלי‪ .3‬סובלוקסציה = תת פריקה‪ .‬כעבור ‪ 3‬שבועות ניתן לראות הווצרות קאלוס‪.‬רוב שברי הקרסול נגרמים מזה‪.‬יכולה ללמד על מנגנון‪ .‬נוזל פרקי‪.3‬פתולוגי – גידול מחליש עצם‪ .‬‬ ‫מנגנונים‪:‬‬ ‫‪ .‬המטומה שדוחפת‪.1‬פתוח או סגור‪ .‬היפרפרהתריסיות‪ .‬סדר סגירת העצמות(‪.‬‬ ‫סוגי שברים ‪:‬‬ ‫‪ .‬עם המפרקים מעל ומתחת‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ contour‬לא תקין‬ ‫•‬ ‫הפרעות ברקמות רכות‬ ‫•‬ ‫‪ – Fat pad sign‬במרפק יש ‪ 2‬כריות שומן בחלק החיצוני )הקדמי והאחורי( של קופסית המפרק‪.2‬רוטציה – שבר באנרגיה נמוכה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫סימנים של שבר ‪:‬‬ ‫קו בהיר‬ ‫•‬ ‫סקלרוזיס מקומי – שבר מאמץ‪ .‬חצי במקום וחצי לא‪ .‬‬ ‫•‬ ‫לבדוק שהצילום שנעשה הוא מה שהזמנו – רמת חשיפה‪.‬‬ ‫רפואה גרעינית – מאד רגיש אבל לא ספציפי‪.‬‬ ‫שברים נחבאים‪:‬‬ ‫מנחים נוספים‪ .‬יותר מהשאלה הפורמלית של פתוח ‪ /‬סגור‪.‬‬ ‫‪ .‬חשוב לבדוק את הנזק לרקמות מסביב‪ .‬‬ ‫כאשר יש שבר של המפרק )או זיהום‪ .‬‬ ‫•‬ ‫להסתכל על הצילום בתנאי תאורה ראויים‪.‬שברי תלישה‪.(.‬מחלות‬ ‫כליה‪ .‬‬ ‫פריקה ‪:‬‬ ‫‪ .‬אנרגיה נמוכה‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – delayed films‬אם מחכים מספיק זמן יש ספיגה של העצם בקצוות השבר והקו‬ ‫•‬ ‫הבהיר נעשה יותר בהיר‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫להזמין מנחים מיוחדים אם צריך‪.

‬‬ ‫‪ – Type II‬שבר פתוח אמיתי‪ .(gas gangrene .‬רקמה רכה נפגעת‪ .‬בדרך כלל‬ ‫עושים ‪ CT‬להדמיה‪ .‬הרבה מאוד אנרגיה‪ .‬אנרגיה גבוהה‪ .‬אין חוסר עצם גדול‪.‬יש רוטציה ויש ‪ .‬הסוג הזה מתחלק ל ‪ A.‬לא תלישה של כל הפריאוסט מהעצם‪.‬חשוב מאוד שיש לה כיסוי מספיק‪.‬‬ ‫‪ – Fracture dislocation‬בכתף‪ . B‬ו‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫נזק רקמתי אפשרי גם בשבר סגור וצריך להיזהר מכך‪ .‬בשיטה האמבריונלית‪ .‫אורתופדיה‬ ‫קשר של השבר עם העולם החיצוני‪ .‬בתחילה פיברוטי וסחוסי‪ .‬יש מצבים בהם יש חיבור קליני לפני החיבור הרנטגני )פעילות ללא כאבים(‪.‬ספסוס ונזק לרקמות )סטרפ‪.‬חייבים לאפשר שימוש מוקדם שלהם כדי שלא נאבד את הפונקציה‪ .‬‬ ‫השבר לא מאוד מרוסק‪ .‬הם מערבים את ההתחלה והסוף של עצמות ארוכות‪ .‬זהו המנגנון הרגיל‬ ‫•‬ ‫בשברים פתולוגיים‪.2‬‬ ‫מפריש מטריקס שמסייד וכו'‪.‬‬ ‫מורפולוגיה‪:‬‬ ‫‪ :transverse fracture‬מנגנון של ‪ – bending‬עוצמה גבוה‪ .1‬שעות – שבועיים‪ :‬השלב הדלקתי )עם חמשת הסימנים(‪ .‬הדלקת מתחילה מייד לאחר החבלה‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬יש נזק לרקמה הרכה אבל העצם חזרה‪.‬כל שברי התלישה הם רוחביים‪ .‬נזק ישיר קשה‪ .1‬ונותן יציבות מסויימת‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ :Articular fracture‬תוך פרקיים‪ .‬ככל שיש יותר תנועה‬ ‫הקלוס גדול יותר‪ .‬בשבר ריגידי לעתים לא נראה אפילו קלוס בגלל הקירבה בין החלקים‪.3‬קלוס קשה – כעת יש חיבור של העצם‪ .‬נזק‬ ‫•‬ ‫משמעותי לסחוס עם תזוזה לשבר יגרמו לאוסטאוארתריטיס‪ .‬‬ ‫יש שני סוגי יצירת עצם‪:‬‬ ‫‪ – Intra-membranous‬תאים מזנכימליים הופכים ישירות לעצם‪ .‬תהליך כזה קורה באגן‪ .‬הסכנה היא לזיהום גרמי‪ .‬צריך‬ ‫לתת טטנוס‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Comminuted fracture‬מרוסק‪ .‬קורה במטטרסל החמישי‪.‬‬ ‫‪ woven bone‬ואח"כ עצם רגילה‪.‬גולגולת‪ .‬לכן צריך קיבוע ריגידי‬ ‫כדי שלא נאבד את הפונקציה‪ .‬‬ ‫‪ :Spiral fracture‬אנרגיה נמוכה‪ .‬המפרק מכוסה בסחוס היאליני שיכולות הרגנרציה שלו נמוכה‪ .‬זה לא שייך לטראומה‪ .‬‬ ‫‪ .2‬קלוס רך – רקמה הנוצרת סביב שני צדדי העצם‪ .‬יש חשיבות גדולה מאוד לציטוקינים רבים המשוחררים‪.‬‬ ‫‪ – B‬צריך להוסיף חומרים מבחוץ כדי לסגור‪.‬ניצן סחוסי באפיפיזה שמקבל תאים‪.‬‬ ‫דרגת השבר של גוסטילו נקבעת בזמן הניתוח כי אחרי הורדת השריר הנמקי וכדו' נוכל לראות‪.‬‬ ‫אינטרלוקינים וכו'‪ .C‬‬ ‫‪ – A‬אפשר איכשהו לסגור את העצם‪ .‬שבר שנע מעל ‪ 2‬ממ יגרום‬ ‫ל ‪ .‬במרפק‪ .‬תוך פרקי‪.‬פחות נזק לרקמות רכות ולכלי דם‪.‬הטריה‪.‬צפמיזין ‪) IV‬דור ‪ (I‬ונהוג להוסיף גנטמיצין‪ .‬‬ ‫ריפוי שברים‪:‬‬ ‫בעצמות ובכבד אין צלקות‪ .‬‬ ‫‪ – C‬פציעה וסקולרית הדורשת תיקון‪.‬נזק נרחב לרקמות רכות‪ .‬‬ ‫•‬ ‫באולקרנון ובפטלה‪.‬‬ ‫מדד של גוסטילו ואנדרסון ‪:‬‬ ‫‪ – Type I‬השבר עשה חור ברקמה וחזר למקום‪ .‬כוחות לא ישירים‪ .bending‬מאופיינים בחוסר‬ ‫•‬ ‫יציבות‪.‬יצירה של מטריקס סחוסי ואחרי ‪6-7‬‬ ‫שבועות מתחיל להתגרם‪ .DJD‬הקיבוע צריך להיות חזק מאוד!‬ ‫‪– Impacted fracture‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Avulsion fracture‬שברי תלישה‪ .‬‬ ‫‪ – Type III‬קטיעה‪ .‬כדי להימנע מזיהום חייבים לשטוף הרבה )ע"י ‪ 10‬ליטר סליין(‪ .‬עדיף לא לחשוף‬ ‫•‬ ‫כי זה רק יפגע יותר באספקת הדם‪.‬נשק חם עם טמפ' גבוהה וזיהום‪' .‬חבלה חקלאית'‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Segmental fracture‬בכמה מקומות‪ .‬יותר משבר אחד‪ .‬בעיקר במפרקים נושאי משקל‪ .1‬‬ ‫שטוחות‪.‬עצמות‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – anchondral‬יצירה של עצם דרך סחוס‪ .‬הרקמה הרכה נפגעת‪.‬הקלוס הרך הוא ‪ fibroucartlage‬מסוג קולגן ‪ .‬‬ ‫‪ :Oblique fracture‬לא לגמרי ספירליים‪ .‬עם נזק לרקמה רכה‪ .‬‬ ‫שלבי ריפוי ‪:‬‬ ‫‪ 72 .‬בדרך כלל לא באנרגיה גבוהה‪ .‬ריפוי שבר דומה לתהליך האמבריונלי של יצירת עצם‪.‬‬ ‫‪.‬נזק לא אקסטנסיבי‪ .

‬שטח מגע בין הפרגמנטים )כמו בשבר ספירלי(‪.‬אספקת דם – בעצם קנצלוטית אין בעיה באספקת דם‪.5‬בתחתונה במבוגר‪ .‬זיהום‪.‬‬ ‫גידולים מוסקולוסקלטליים‬ ‫‪10‬‬ .Pain.‬‬ ‫סיבוכים של שבר ‪:‬‬ ‫כתוצאה מהטראומה עצמה או מהטיפול‪.super.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫הפיתרון הוא לפתוח באופן מיידי את שתי הפציות )‪ (fasciotomy‬בחתך דרך העור‪ .‬‬ ‫ט‪ . Prosthesis.‬‬ ‫‪ .‬מחלה סיסטמית כגון סוכרת ועישון יורידו את אספקת הדם‪.‬‬ ‫אופייני גם החמרת כאב במתיחת השריר ונפיחות בבדיקה‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ .‬כיום יש טוענים שצריך לחפש איחוי כבר‬ ‫בשלב מוקדם יותר‪.‬כל מה שלוחץ מבחוץ )כמו גרב וגבס( חייב שחרור‪.‬פתיחת הפאציה מאפשרת לשריר להתרחב ומפחיתה את‬ ‫הלחץ‪.‬צריך להיזהר לא לפגוע בעצב –‬ ‫‪ .‬בצקת‪ . Pinkness :‬העדר הדופק הוא‬ ‫כבר סוף המרוץ‪.‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ג‪ .‬בדרך כלל מכינים מתכת לשבר ומקווים שהשבר יתרפא לפני שהיא תחלש‪ .‬‬ ‫ששת ה ‪P‬ים‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ – Remodeling .8‬זיהום‬ ‫‪ – compartment syndrome‬תסמונת המדור‪:‬‬ ‫מדור בתוך איבר המוקף במעטפת פסיה‪ .‬עליית לחץ‪ .‬נזק מינימלי לרקמה רכה‪.‬אספקה לשני הפרגמנטים‪.‬יש בו שרירים‪ .‬‬ ‫תסמונת המדור מאופיינת ע"י כאב שהוא בלי פרופורציה לעוצמת הפגיעה )בעייתי במחוסר הכרה שלא מדווח על כאב(‪. Paresis.‬קיבוע לא טוב‪ .‬בערך אבסולוטי של ‪60‬‬ ‫ממ"כ או לחץ פרפוזיה פחות מ‪) 30-‬לחץ דם דיאסטולי פחות לחץ רקמה( מעיד על תסמונת המדור‪.‬זוהי ה ‪.‬נגרמת בגלל פגיעה איסכמית פרוגרסיבית לשרירי ועצבי הגפה‪. Pulseless.‬‬ ‫אפשר למדוד לחצים ‪ -‬מחברים שקית אינפוזיה למד לחץ דם עם עמודת לחץ או מדידה ע"י מחט‪ .‬‬ ‫המנגנון הוא הפרשת חומרים‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫י‪ . Pressure.‬‬ ‫ו‪ .4‬דפורמציות אנגולריות ואיחוי לקוי – הגפה התחברה לא בציר המתאים‪.7‬עידוד גדילה – בדיאפיזה‪.5‬קיצור‬ ‫‪ .‬‬ ‫ה‪ .‬‬ ‫ז‪ . Paresthesia.‬אספקת דם‪.‬חוסר עצם יכול להזיק‪.‬אם הקיבוע לא טוב‬ ‫הוא ייכשל לפני שהעצם תחלים‪.‬‬ ‫הדבר הכי חשוב – מניעה וזיהוי מוקדם !‬ ‫גם באמה יש מדורים‪ Volkman’s conctracture . paliour.‬הפעלה )חוק וולף(‪.‬‬ ‫ח‪ .‬העצם היא דינמית ונבנית ונהרסת בהתאם לעומס הביומכני )תרגום מעומס מכני‬ ‫לצרכים ביולוגיים(‪.3‬נמק איסכמי – פגיעה בכלי דם‪.2‬חוסר איחוי – אם רואים תוך ‪ 3‬חודשים שאין מגמת איחוי צריך לחשוב מה לעשות‪.‬כלי דם ועצבים משלו‪.‬ואז אוסטאוקלסטים הורסים את העצם החלשה ואז היא נבנית‬ ‫מחדש‪ .‬‬ ‫בשברים מסויימים מנסים לעשות כיווץ חזק של העצם הקטועה‪ .6‬חסר גדילה – באפיפיזה‪.‬‬ ‫ב‪ .4‬עד סוף החיים‪ .1‬איחוי מאוחר‪ :‬מעל ‪ 6‬שבועות בגפה עליונה או ‪ 9.‬‬ ‫ד‪ .primary bone healing‬‬ ‫גורמים שמשפיעים על ריפוי‪:‬‬ ‫א‪ .‬תנועה של קצוות העצם השבורה‪.peroneal nerve‬אפשר לסגור או לא לסגור את העור‪ .

multiple myeloma .‬‬ ‫כאב – מחמיר בלילה‪ .‬אנגיוגרפיה‪) CT.‬לפעמים אין כלל כאבים ביום ורק בלילה יש‪ .‬זה לא פתוגנומוני לגידולים ויש ב ‪DD‬‬ ‫‪‬‬ ‫במקום ראשון אוסטאומיליטיס‪.‬‬ ‫הסתמנות קלינית‬ ‫נפיחות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מראה דלקתי‪ :‬בעייתי יותר לאבחנה‪ MFH .low energy‬בדרך כלל יש מראה טרנסברסלי‪.‬‬ ‫פונגציה – פריצת מעטפת העור ולהתפרץ מחוץ לגוף‪ .‬יש כ ‪ 45‬תת קבוצות של גידולים ואין ללימוד כל טעם‪ .‬והשבר ברקמה הזו יהיה חלק ורוחבי‪ .‬מפני ששם יש אספקת דם עשירה‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪11‬‬ .‬זה אהוב על המלנומות‪.‬ההבדל הוא שיש ציור וסקולרי מוגבר על פני בליטות של‬ ‫גידולים ופחות על פני אבססים‪.‬השריר‬ ‫והשלד‪.‬מיפוי(‪.‬‬ ‫אפשר לטפל בקלות יחסית על ידי קרינה וצריך רק לדעת לחשוב על זה‪ .‬סרקומה של תאי ענק‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדרך כלל בד"כ השבר ללא תזוזה‪ .10-30‬אוסטאוסרקומה‪ .‬לדוגמא‪ :‬איש הפיל – נורופיברומטוזיס‪ .‬‬ ‫הגידולים מחולקים לראשוניים או שניוניים‪ .‬‬ ‫גיל ‪-‬‬ ‫‪ .‬יש לקחת ביופסיה ולשלוח לפתולוגיה אם רואים שהטיפול הרגיל נגד ה"כיב" לא ממש עוזר‪.1y‬נורובלסטומה )כמעט ואין גידולים ממאירים אחרים(‪.‫אורתופדיה‬ ‫לא מגדירים גידולים כגידולי מערכת השלד אלא כגידולי מערכת התנועה‪ .‬‬ ‫‪ .‬בו‬ ‫יש מעט גידים המחוברים לעצם ולכן אין מה שימשוך‪ .‬השניוניים מגיעים בצורה‬ ‫משנית )=גרורות( ונפוצים פי ‪ !25‬הם נפוצים החל מן העשור הרביעי לחיים‪ .‬ועור פיל‪.‬גידול בחלק הקדמי של החוליה יפרוץ אותה קדימה‪ .‬‬ ‫‪ .‬אפילו התהפכות במיטה‪ .‬הסיווג‬ ‫שהתפתח ב‪ 85-‬היא ביולוגי‪ .‬ויתכנו סימנים פלוירליים‪.‬אם לא מאבחנים‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫יש גידולים שאוהבים פריפריה יותר כמו א"ס ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫באפיפיזה יש מעט גידולים‪ .‬‬ ‫גידולי סחוס אוהבים את המרכז‪.‬יואינג בעצמות שטוחות‪.‬שכן יש דמיון רב בין גידולי העצבים‪ .‬דרמטופיברוסרקומה יכול‬ ‫‪‬‬ ‫להראות כפצעון אקנה‪ .‬אוסטאוסרקומה בדרך כלל עוברת את‬ ‫‪‬‬ ‫פלטת האפיפיזה‪. scintography .‬נצטרך בסופו של דבר‬ ‫להוריד את הגפה‪ .‬לימפומה‪.‬‬ ‫פריטונאליים או מדיאסטינליים‪.‬סרקומה ע"ש ‪ Ewing‬יכולה להתאפיין בחום גבוה ועלייה ב‪.‬‬ ‫‪ 40‬פלוס ‪ -‬גרורות‪ .‬עם דפורמציות קשות‪.‬הראשוניים הם נדירים יחסית‪ .‬שמבנה כבר פחות חזק‪ .‬בעיקר כונדרובלסטומה ואנכונדנרומה‪ .‬ובעיקר הא"ס יכול לעבר למטפיזה בלי בעיה‪.‬כונדרוסרקומה‪.‬פרוסטיאל אוסטאוסרקומה‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫התכייבות ‪ squamus cell carcinoma -‬יכולה להטעות ככיבים סוכרתיים‪ .1-10‬יואינג סרקומה בעצמות ארוכות‪.‬ומקורם במערכת השלד‪ .‬של הברך יכול להראות כשושנה‪ .‬היא אוהבת להתפתח באזורים של זיהומים כרונים‪ .‬הסיבה היא שהגידולים נמצאים לרוב באזור המטאפיזרי‪ .‬או תזוזה מינימלית‪ .‬אחוז אחד מהכיבים‬ ‫‪‬‬ ‫ה'סוכרתיים' הם באמת קרצינומה קשקשית‪ .‬והם גם ‪ .‬‬ ‫הדמייה ‪-‬‬ ‫רדיוגרפיה‪ .30-40‬פיברוסרקומה‪ .‬והיום ידוע‬ ‫שלא‪ .‬‬ ‫שברים פתולוגיים – כל שבר שנוצר בנוכחות טראומה מינימלית‪ .‬בעבר חשבו שגידולים לא חודרים פיזיס‪ .‬התוצאה קשה‪.‬סיווג הגידול לפי רקמת המוצא‪ .‬‬ ‫דפורמציות ‪ -‬יש בליטות טיפוסיות למחלה‪ .US .‬‬ ‫הרקמה התקינה הוחלפה ברקמה חולה‪ .‬‬ ‫מיקום הגידול ‪-‬‬ ‫מטפיזה ‪ -‬רוב הגידולים מצויים בה‪ .‬בדרך כלל זוהי‬ ‫נאופלזיה ולכן זה לא ממש מאבחן ולא ממש בעל ערך קליני‪ .‬בפיסטולות וכדומה‪.‬‬ ‫לעומת עצם תקינה שיש לה מאפיינים אנאיזוטרופים )מרכיבי רקמה שגורמים לשבר בכיוונים שונים(‪.‬כמו שבר בגיר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עור גס‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫יכול לגרום לפגיעה נוירולוגית‪ .‬גידול תאי ענק היא מטפיזלי‬ ‫‪‬‬ ‫בהתחלה אך אחר כך אפיפיזלי‪-‬מטפיזלי ומגיע עד לקו המפרק‪ . MRI.‬‬ ‫השברים הם לפי מיקום והתמונה הקלינית משתנה בהתאם – שבר בחלק אחורי של החוליה שפורץ אחורה‪.WBC-‬‬ ‫יש בליטות שיכולות להטעות וחושבים שזה מוגלה‪ .‬עפ"י הניקין )ר' בהמשך(‪.

‬אנדרלמוסיה‪ .‬או ממאיר מקומי‪ .‬‬ ‫לפי צורת הגדילה‪ .‬למרות שזה נראה רע‪ .‬לכן‪ .‬‬ ‫לסיכום‪ .‬יש חשיבות טיפולית לאנגיוגרפיה על ידי‬ ‫אמבוליזציה – סתימת כלים מזינים בתקווה לצמצום הגידול‪ .‬בעבר ‪ 82%‬מהגידולים המוסקולו' הסתיימו‬ ‫בכריתה וכיום זה ירד בהרבה‪ .‬ציסטה אנויריזמטית‪.Permeative‬גידול אגרסיבי המסתנן בין הקוריות‪ .‬אדמנטינומה‪.‬המשמעות – זהו כנראה גידול שפיר‪ .‬זה גידול שפיר )אחרת‬ ‫העצם לא היתה יכולה להגיב(‪ .‬‬ ‫‪ – fuzziness‬כשלעצם יש פחות זמן להגיב‪ .‬ובצילום רואים את הדופן‬ ‫‪.‬הוא הוסיף את מימד העומק לרנטגן‪ .‬כמובן שהגידול מתפתח אבל לאט‪.‬בתגובה‪ .Geographically ill defined lesion‬גידול אגרסיבי יותר‪ .‬‬ ‫‪12‬‬ .‬‬ ‫אחת התאוריות לגידול היא ההמטוגנית ולכן כדאי לראות מעורבות של כלי הדם‪ .‬אשר הסתנן מעבר לעצם‪ .‬כלומר עד לפריאוסט‪.‬הסיבה היא קרע של הפריאוסט על ידי הגידול וייצור‬ ‫‪.‬‬ ‫‪CT‬‬ ‫שינוי טוטלי בגישה לגידולים באורתופדיה‪ .‬ואז ניכר גידול עם מרקם אחיד ועם פריפריה שמורה‪ .‬‬ ‫‪ .‬העצם לא מספיקה להיספג‪ .‬לפעמים הגידול כל כך מהיר שהוא לא מספיק להסתייד ורואים רק את הראש‬ ‫של המשולש‪ .‬‬ ‫תגובות פריאוסטליות ‪:‬‬ ‫גידולים אגרסיביים שגורמים לגירוי הפריאוסט – סימן שהגידול הגיע מתוך העצם עד להיקפה‪ .‬או ממאיר ומתפשט ומעביר גרורות‪ .‬קוריות עצם באמצע הגידול‪ .‬‬ ‫גידולים עם מעט קלציפיקציה או בלעדיה = ‪ ground glass‬האופייני לגידולים עם רקמת חיבור‪.remodeling .‬הוא מאפשר החלטה מודעת על גישה לביופסיה ולכריתה חלקית‪.‬בסחוס אפשר לראות אזורים נקודתיים של הסתיידות – ‪stippling‬‬ ‫←התגרמות הסחוס כמו פתיתי שלג‪ .‬קלאסי לאוסטאוסרקומה‪.‬מתפתח מהר‪ .‬אפשרות שניה – כמותרפיה דרך עורקים מזינים )הוכח ב ‪CIS‬‬ ‫‪ platinum‬באוסטאוסרקומה(‪.Geographically well defined lesion‬גידול קל שלא תוקף יחליף את העצם‪ .‬‬ ‫‪ .‬באדם מעל ‪ 40‬עם לזיה לא ברורה שיש בה ‪ stippling‬יש לחשוד בכונדרוסרקומה‪.‬תואר לראשונה באוסטאוסרקומה‪.‬‬ ‫יש צורות אופייניות של תגובה פריאוסטלית‪:‬‬ ‫‪ .‬גבול סקלרוטי שכזה מעלה סיכויים לשפירות הגידול‪.1‬‬ ‫‪ – sunburst‬כאן יש יצירת עצם בניצב לציר העצם‪ .‬לא תמיד אפשר לדעת‬ ‫תמיד מהי ההתנהגות הביולוגית של הגידול‪ .‬‬ ‫אנגיוגרפיה‬ ‫מיקום כלי הדם‪ .‬‬ ‫המטריקס כרמז אבחנתי‪:‬‬ ‫המטריקס צריך לעבור הסתיידות על‪-‬מנת שיראה בצילום‪ .‬מעורבותם‪ .‬‬ ‫למשל‪ .‬‬ ‫יש גידולים ממקור דמי )המנגיופריציטומה למשל(‪.‬רמת וסקולריזציה‪.‬יוצר עצם‪.‫אורתופדיה‬ ‫דיאפיזה ‪ -‬סרקומת יואינג‪ .‬‬ ‫‪ – Balooning‬תהליך של ‪ remodeling‬בו העצם מקבלת את צורת הגידול‪ .‬הפריאוסט‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪:Patterns of bone lessions‬‬ ‫הגידול יכול להיות שפיר ומקובע‪ .Moth eaten lesion‬גידול שלא ממוקם‪ .‬תהיה ההסתמנות בהדמייה‪:‬‬ ‫‪ .‬ברנטגן זה נראה כטבעת לבנה סביב‬ ‫אזור בהיר יותר‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הפריאוסט אחראי על הזנת העצם והגדילה לרוחב‪ .‬‬ ‫‪ .‬הגירוי לגדילה יכול להיות ב‪ OM -‬ובגידולים‪ .3‬‬ ‫האחורי של הפמור והפריאוסט המורם‪ .2‬‬ ‫עצם על ידי השאריות‪ .‬היא תגיב ותפנה את‬ ‫‪‬‬ ‫השטח לטובתו‪ .‬העצם בונה מחסום צפוף שמקיף את הרקמה הגידולית‪ .‬‬ ‫]בדרך כלל אין 'כלום' בעצם‪ .‬היסטיוציטוזיס ‪ .‬אין ‪ – remodeling‬פריפריה‬ ‫‪‬‬ ‫פחות ברורה‪.‬הבעיה היא מכנית של הרמת‬ ‫הפריאוסט‪ .‬מה שכן ידוע הוא שהתחלופה בעצם היא איטית מאוד‪ .‬כי היה לעצם מספיק זמן להגיב‪.‬העצם תגיב לאט‬ ‫לגידול‪.‬לעתים אפשר לראות הילה‬ ‫לבנה של עצם צפופה יותר שנבנתה להגנה מפני התוקף‪ .‬שפיר וגדל‪ .‬ולכן נוצר גבול לא ברור –אך עצם הרמז לגבול מרמז על שפירות מסויימת‪.‬יש מקרה יחיד של שינויים ניווניים של עצם שיוצרים ציסטות מלאות חנקן[‪.‬המראה‬ ‫‪‬‬ ‫הרדיולוגי יכול לרמז על הפעילות הביולוגית של הגידול אך לא לאבחן באופן מלא‪.onion peel‬ביואינג סרקומה אך זה לא פתוגנומוני‪.‬מאפיין גידולים בעלי ממאירות‬ ‫‪‬‬ ‫נמוכה כמו כונדרוסרקומה‪ .‬אם יש לה מספיק זמן‪ .‬‬ ‫‪ .Codman’s triangle‬זהו ביטוי של גידול אגרסיבי‪ .X‬גרנולומה אאוזינפילית‪.

‬מדור אדוקטורים ומדור עצם הפמור‪.‬זהו אזור ראקטיבי‪ .‬אבל בינתיים הגידול הלך‬ ‫והתפתח‪ .‬מיפוי של‬ ‫סטרונציום יכול לטפל בכאבים‪.T2‬פריצת המדור ע"י גידול‬ ‫‪ – T3‬יש שלוחות דמויות אצבע )‪ – (finger like extension‬לויין שקשור לגידול‪ .‬ואז ניסו כימותרפיה‪ .‬זה לא פחות טוב מאמפוטציה‪.‬‬ ‫הסיווג של ‪:Enneking‬‬ ‫‪13‬‬ .‬צריך לכרות את כל‬ ‫המדור‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – 2G‬ממאירות גבוהה – יותר מ ‪ 6‬מיטוזות ב ‪) powerfield‬מה שרואים בהגדלה הכי גדולה(‪.‬זמן מחצית החיים ‪ 64‬שעות‪ .‬סמריום‪) PET .‬צריך להיזהר לא לפגוע במדור!‬ ‫גידול שמתפתח באזורים בין מדוריים הם בעייתיים מאוד‪.‬אחורי‪ -‬המסטרינגס‪ .T1‬גידול בתוך המדור‪ .‬טליום‪ Hawkeye (CT .‬‬ ‫**הכי חשוב הוא ככלי מעקב‪ .‬צריך להשוות את קליטת הגידול אליו ולבדוק‪.‬גידולים דמיים וכדו'‪ .‬אך בחתכים מסויימים הם נראים נפרדים‪.‬בילדים יש קליטה מוגברת בפלטת הצמיחה‪ .‬‬ ‫גרורות ‪M -‬‬ ‫‪ – 0M‬ללא גרורות‪ – 1M .‬תמיד יש להשוות שני צדדים‪ .‬אינדיום‪ .‬‬ ‫‪ .20‬זהו גידול שפיר‪.‬הכאב מוקל ע"י אספירין‪.‬נאואנגיוגנזיס‪ .‬‬ ‫מכאיב מאד‪ .‬שלוחות אלה מדגימות פעילות ביולוגית של הגידול‪.‬יש יותר‬ ‫אזור ראקטיבי‪ .‬פלורודאוקסיגלוקוז(‪.‬כל זה בתוך המדור‪ .‬אם אין פוטנציאל לקפיצה וסתם הורדנו את כל המדור‪ .‬התמונות במיפוי מקדימות את הרדיולוגיה ב ‪8‬‬ ‫שבועות‪ .‬כשלוקחים ביופסיה‪ .‬‬ ‫הדירוג על‪-‬פי הניקין‪T=tissue :‬‬ ‫‪ .‬עם גרורות‪.‬הוא מייצר קרינה סלקטיבית רק לגרורות‪ .‬‬ ‫‪ – T6‬גידול אקסטרה קומפוננטי‪.‬‬ ‫‪ – 1G‬ממאירות נמוכה‪.‬‬ ‫מיפויים אחרים‪:‬‬ ‫גליום ציטרט‪ .‬‬ ‫‪ CT‬תלת מימדי לא יעיל במיוחד‪ .‬בעצם אין הרבה אטומי מימן ולכן התמונה של העצם פחות טובה ב‪.‬יתכן שיפרוץ‪.‫אורתופדיה‬ ‫אוסטאואיד אוסטאומה הוא גידול מאוד קטן )ולכן רק ‪ CT‬מאפשר לגלותו(‪ .‬‬ ‫יתכן שיש קפסולה‪ .‬‬ ‫‪ – Hawkeye‬מיפוי עצמות עם השלכה על ‪ .‬זהו ניתוח מיותר ומוטילנטי‪.CT‬הדיוק גדול יותר אך לא כל כך וישתפר עם הזמן‪.‬המטומה‪ .T0‬גידול שנמצא במדור ואין לו שום פוטנציאל לפרוץ‪.‬יוצא דרך השתן‪ .MRI-‬‬ ‫מיפוי – ‪:scintography‬‬ ‫מיפוי טכנציום ‪) 99‬מתיל דיפוספונט(‪:‬‬ ‫מזריקים ‪ 15-25‬מיליקירי‪ .‬אם המחלה בשליטה הקליטה לא תשתנה עם הזמן‪.‬ה ‪ CT‬יותר טוב למרקם העצם עצמו‪ .‬ואם יסירו אותה‪ .‬זה לא ספציפי‬ ‫ויכול להיות גם שבר‪ .‬בגידולים שפירים ההיסטולוגיה לא עוזרת לאבחן את הגידול‪.‬‬ ‫‪MRI‬‬ ‫ההדמייה מתבססת על תנועת מולקולות מים ברקמה‪ .‬וגילו שעוזרת מאוד‪.‬העצם נחשבת למדור‪ .‬‬ ‫המדורים ברגל‪ :‬מדור קדמי – קוואדריספס‪ .‬‬ ‫‪ – Neo adjuvant chemotherapy‬מתן כמותרפיה לפני ניתוח‪.‬כשיש היפרמיה יש קליטה מוגברת‪ .‬זמן מחצית חיים של ‪ 4‬שעות‪ .‬‬ ‫דירוג היסטולוגי ‪G -‬‬ ‫‪ – 0G‬שפיר‪ .‬אבל בזכותו התחילו לבנות פרוטזות המתאימות אישית לחולה‪ .‬ודלקת‪ .‬וסקינטיגרפיה(‪ .‬‬ ‫אם הגידול בעצם‪ .‬‬ ‫לפי תאוריית המדורים‪ .CT -‬לשם הדגמת רקמות רכות ולשד‬ ‫עצם‪ .‬הפרק הסקרואיליאקי בגוף התקין קולט‬ ‫הכי הרבה‪ .‬לעומת זאת‪ .‬תוקף בתחילת גילאי ה ‪ .‬ככל שהגידול פעיל יותר‪ .‬‬ ‫‪ – T4‬גידול בשני מדורים‪.‬‬ ‫באזור שסביב יכולה להיות מחלה מיקרוסקופית‪ .‬אבל זה מאוד רגיש‪.‬מחוץ לאזור הזה יכולה להיות מושבה נפרדת של הגידול המקורי אבל הוא עדיין בתוך‬ ‫המדור והוא נקרא ‪ .‬‬ ‫הסמריום ‪ -‬פותח לפני כמה שנים‪ .‬ואם כורתים אותה למעשה מסירים את המדור‪.‬זוהי בדיקה המשלימה את בדיקת ה‪ .‬‬ ‫‪ Staging‬של גידולים‪:‬‬ ‫תאוריית המדורים ‪:‬‬ ‫הגידול מתפתח ברקמה בעלת גבולות אנטומיים‪ .skip‬בגידול עם פוטנציאל ל ‪ skips‬אין טעם לכרות רק את הגידול ולהשאיר שוליים‪ .

‬מקובל היום הכלל הבא‪ :‬אם יש לגידול טיפול שמרני )כמו קרינה(‬ ‫עדיף להוריד דרגה אחת של חומרה בכריתות ולהסתמך על הטיפול הנוסף‪ .‬כגון עצם מתורם‪ .‬ותאי ענק( וגם ממאירים‪ .‬‬ ‫כיום‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעבר ל‪ 50%-‬מרוחב העצם ב‪.‬‬ ‫מגיל ‪ 0‬עד גיל ‪ . 0M‬פחות מ ‪ 6‬מיטוזות‪ .‬ללא גרורות‪.‬‬ ‫‪ OA‬ראשוני – אידיופטי‪ .‬אינו אקטיבי מבחינה ביולוגית ולא יפרוץ את המדור‪. 0-1T. 1-2T. 1-2T.‬נזק מקומי‪ . 0T. 1M‬עם גרורות‪ .‬אם הטיפול הכמותרפי גורם לנמק של ‪95%‬‬ ‫מהגידול הפרוגנוזה טובה – השרדות ל‪ 5-‬שנים של ‪. Degenerative Joint Disease‬‬ ‫העקרונות הטיפוליים של ‪ OA‬נכונים לגבי כל מחלה ראומטולוגית בשלב סופני‪ .‬פוסט‪-‬טראומה‪.‫אורתופדיה‬ ‫שפיר‪:‬‬ ‫לטנטי – ‪ 0G.‬‬ ‫טיפול בגידולים‪:‬‬ ‫דרגות של כירורגיה‪:‬‬ ‫‪ – Intralesional‬הוצאת גידול עם הקפסולה )נקרא גם ‪ curretage‬או אינוקולציה(‪ .‬יבוצע בגידולים‬ ‫‪‬‬ ‫שפירים אגרסיביים‪/‬אקטיביים‪. 0-1M‬גם גידולים בנינגים )כונדרובלסטומה‪ .‬‬ ‫ממאיר‪:‬‬ ‫נמוך – ‪ 1G.‬‬ ‫אם לא היתה תגובה לכמותרפיה החלפה או שינוי של התרופות לא תעזור‪ .‬יכול לגרום ל ‪) ballooning‬כאן קובעים‬ ‫‪‬‬ ‫הקליניקה וההדמיות ולא הסיווג(‪.Radical‬לטיפול ב ‪ skips‬ובגידולים בעלי ממאירות גבוהה‪ .‬צריך לשים משהו במקום‪ .OA-‬אחרי שנכשלו נסיונות טיפול אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .‬כיום טוענים שבהרבה מקרים יש עיוות פרק מולד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אקטיבי – ‪ 0G.‬הכירורגיה מצליחה בעיקר לשפר איכות חיים ולא הרבה יותר‪.CT-‬‬ ‫‪‬‬ ‫עצם נושאת משקל‬ ‫‪‬‬ ‫בכריתות גדולות יש נכות ולכן יש נטייה לנתח שמרנית‪ . 0T.‬‬ ‫למעשה‪ .‬אבל רב העבודה‬ ‫היא בטיפול ב‪ OA-‬ולא במחלות הראומטולוגיות האחרות‪.70‬הארעות גידולים סרטניים הם ‪ 1:2‬ובנשים ‪!1:3‬‬ ‫‪OsteoArthritis.‬קשה לשפוט את כמות הנמק ללא ניתוח‪.‬בכל מצב ממאירות‪ .‬הטיפול הניתוחי הוא הפתרון‬ ‫האחרון ל‪ .‬‬ ‫‪14‬‬ . 0M‬בתוך מדור‪ .‬עד לשוליים‪ .‬‬ ‫אם מוציאים עצם‪ .‬בלי פוטנציאל פריצה‪ .‬‬ ‫‪ OA‬משני – גורמי סיכון‪ .‬הגדרה מוזרה בגידול שפיר(‪. 1-2T.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הטיפול המומלץ לגידול לטנטי הוא שמרני )לא לכרות!( אלא אם כן הוא גדול‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .wide‬כריתה נרחבת‪ .‬‬ ‫כל סוג גידול יכול להיות כל רמה!‬ ‫רוב הגידולים במערכת התנועה הם לא מועברים דרך הלימפה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫גבוה – ‪ 2G.‬זה טוב למצב בו יש לויינים‪.‬משמעות‬ ‫‪‬‬ ‫המילה אגרסיבי היא שיש להם פוטנציאל לפרוץ ולהתפתח ולשלוח גרורות‪) .‬כל גידול‪ . 0M‬בתוך מדור‪ .‬אין קריטריונים מוסכמים אבל נוטים לנתח‪… :‬‬ ‫גידול מעבר ל‪ 3-‬ס"מ‪.‬כי כנראה יש רקע גנטי להצלחת כמותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הבחירה בסוג הכירורגיה תהיה לפי סוג הגידול‪.‬‬ ‫הניתוחים הכי מסובכים באורתופדיה הם החלפות פרקים וסיבוכיהם‪ .‬‬ ‫‪‬‬ ‫גרורות – ‪ 1-2G.‬עם גרורות‪.‬לפעמים משתמשים בקרינה תוך כדי הניתוח‪.‬מעבר לגבול המדור‪.‬‬ ‫‪ – Marginal‬הסרה מעבר לקפסולה‪ .‬גם של אזור בריא‪.80%‬‬ ‫יחד עם זאת‪ .‬נמצא עצם נושאת משקל או שיש וסכנה לשבר‬ ‫וכדו'‪ .‬בגידול מסוג ‪ II‬יש ‪ 85%‬השרדות בטיפול משולב ו‪ 22%-‬בטיפול כירורגי לבד‪.‬‬ ‫אגרסיבי – ‪ – 0G. 0M‬הורסני‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫כיום חושבים שאם אפשר להשתלט על הגרורות יהיה אפשר להעביר ל ‪ grade‬אחר ולטפל‪.

‬גם עיוות של הציר מעלה סיכון של ‪.‬עובדי נמל‪ .‬יכולה להיות הקרנה )ירך לברך‪ .‬שיפור איכות חיים ולא הצלת חיים‪ .‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫‪15‬‬ .‬מעל גיל ‪ .pitchers .‬‬ ‫מאפיינים קליניים‪:‬‬ ‫כאב – הבעיה שהכי מטרידה את החולים‪ .‬‬ ‫•‬ ‫אין ביטויים סיסטמיים ב‪) OA-‬בשונה ממחלות ראומטיות אחרות(‪.OA‬לאחר הופעת המחלה ירידה במשקל מפחיתה את הכאבים אבל לא עוצרת‬ ‫שאת התקדמות המחלה‪.55‬גברים = נשים‪ .‬‬ ‫טראומה – בעיקר טראומה תוך פרקית )בפרט אם היא לא הוחזרה בצורה מדוייקת‬ ‫•‬ ‫אנטומית(‪ .‬הכאב נגרם ע"י הדלקת ופירוק הסחוס‪ .‬מקור‬ ‫הכאב‪ :‬השחיקה בפני עצמה לא אמורה לכאוב כי אין עצבוב של העצם ואין פריאוסט בתוך‬ ‫המפרק‪ .‬‬ ‫•‬ ‫נוזל – לרב לא הרבה‪.OA‬ישנם‬ ‫•‬ ‫חריגים – מפעילי פטיש אויר‪ .‬חלק מהחולים הם יציבים‪ .‬‬ ‫הרב המוחלט של המקרים הם פרוגרסיביים‪ .‬רצפים‪.‬‬ ‫כנראה שהגנטיקה משפיעה על מבנה הפרק ואיכות הסחוס‪.‬אבל אצל רובם תהיה‬ ‫אח"כ החמרה‪.‬לא ברור מדוע הקרסול לא מעורב ב‪.‬ע"י אוסטאופיטים שמותחים את הקפסולה‬ ‫או נשברים‪ .‬אינסטלטורים‪ .‫אורתופדיה‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫מחלת הפרקים הכי שכיחה‪ .‬‬ ‫תעסוקה‪ :‬באוכלוסיה הכללית אין קשר בין סוג העבודה להתפתחות ‪ .OA-‬‬ ‫האם המחלה מיד מתקדמת ? לא‪.‬‬ ‫•‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫רגישות ממוקמת – רק בפרק החולה‪ .‬גב לירך או‬ ‫•‬ ‫ברך(‪.‬מפרקי הידיים לרה לא‬ ‫מעורבים כי הםפ לא נושאים משקל‪ .‬מתחיל ככאב במאמץ ואח"כ גם כאב במנוחה וכאב לילי‪ .‬ע"י לחץ מדולרי גבוה בעצם ועוד‪.OA‬‬ ‫שימוש חוזר במפרקים )‪ – (repeptitive joint use‬רקדני בלט‪ .‬‬ ‫נוקשות של המפרק לאחר מנוחה או שינה – לרב פחות משמעותי מהכאב‪.‬אם יש עיוות של הפרק‬ ‫•‬ ‫)למשל ‪ (genuvarum‬הנזק ע"י השימוש מופיע מוקדם יותר‪.‬אפיון‪:‬‬ ‫•‬ ‫ממוקם לפרק המעורב‪ .OA -‬אנשים שמנים הם בסיכון יותר‬ ‫•‬ ‫גבוה לפתח ‪ .‬‬ ‫כושים(‪.‬‬ ‫•‬ ‫קרפיטוס – תנועה לא חלקה‪.‬‬ ‫עודף משקל – יש קשר ברור בין עודף משקל ל‪ .‬‬ ‫•‬ ‫חום מקומי‬ ‫•‬ ‫דלדול שרירים‬ ‫•‬ ‫עיוות המפרק‬ ‫•‬ ‫‪Subluxation‬‬ ‫•‬ ‫הגבלה בטווחי תנועה‬ ‫•‬ ‫רב מוחלט של מקרי ‪ OA‬הוא בירך ובברך שהם מפרקים נושאי משקל‪ .‬מתאבקים‬ ‫•‬ ‫)מפתחים ‪ OA‬במקומות ייחודיים(‪.‬יש השפעה של הגזעים )יותר ביפאנים‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫גיל – ככל שמשתמשים בפרק יותר שנים כך הוא חולה יותר‪ .‬‬ ‫בתיאוריה יש גם חולים רגרסיביים )בפועל לא רואים חולים כאלה(‪.‬‬ ‫נפיחות אצם ורקמות רכות‪.

‬‬ ‫האבחנה המבדלת העיקרית‪:‬‬ ‫כאב מוקרן מפרק אחר‬ ‫•‬ ‫מחלת כלי דם פריפריים‬ ‫•‬ ‫רדיקולופתיה‬ ‫•‬ ‫ממצאים רדיולוגיים‪ ] :‬לזכור ! [‬ ‫היצרות של הפרק‬ ‫•‬ ‫‪sub-chondral sclerosis‬‬ ‫•‬ ‫‪) sub-chondral cyst‬בעיקר בירך(‬ ‫•‬ ‫אוסטאופיטים‬ ‫•‬ ‫‪ – ankylosis‬איחוי של הפרק עם הגבלה בתנועה אבל ללא כאבים‪.‬אלא בחולה !!!‬ ‫אבל ‪ -‬צילום תקין בנוכחות קליניקה משמעותית – לא סביר שזה ‪.‬המון פרקים מעורבים‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מטרת הטיפול – כאב ותפקוד )‪.‬אין ת"ל והחולים מרגישים שיפור‪ .‬‬ ‫מינעלים – בלימת זעזועים‪ .‬הסיבוב הפנימי מקטין את הנפח של המפרק ומגדיל מתח‪ .‬‬ ‫‪ 3‬מדורים‪ :‬פטלו‪-‬פמורלי‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ OA‬היא מחלה מאד שכיחה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫עזרי הליכה – מקל הליכה יכול לחלק את העומס על הרגל וזה מפחית כאב‪ .‬‬ ‫פגיעה בטווח התנועה‪ .‬תרופות‪ .‬מפחית כאב אבל מפריע לאיכות חיים‪.‬ניתוחים‪ .‬‬ ‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫משחות ‪ NSAIDs -‬או נוגדי כאב‪ .‬מדיאלי‪ .‬כי הם לרב לא הפיכים )יש יוצא דופן אחד(‪.‬הכאב הקלאסי הוא‬ ‫במפשעה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫מקבל תשומת לב‪ .‬‬ ‫טיפול לא ניתוחי‪:‬‬ ‫הגבלת פעילות – בעייתי‪ .‬עושה חימום‬ ‫מקומי‪ .‬המפרק הכי פגיע הוא פטלו‪-‬פמורלי‪.‬תעשיה גדולה עם הרבה‬ ‫•‬ ‫כספים אבל בעצם זה לא עוזר לחולה‪.‬מגדילה טווח תנועה‪ .‬‬ ‫פזיותראפיה – התפקיד הכי חשוב של פזיותראפיה הוא בכך שהחולה יוצא מהבית‪.‬‬ ‫פרק הברך‪:‬‬ ‫מפרק שטחי ולכן הבדיקה יותר מרשימה ‪ -‬רגישות וחום מקומי‪.‬פזיותראפיה מאד עוזרת לחולים ותמיד כדאי לנסות‪.‬ניתוחים הם האמצעי‬ ‫האחרון‪ .‬או ברך‪.‬לטראלי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫לא מטפלים בצילומים‪ .‬הטיפול עוזר לחולים למרות שאין הוכחה לכך‬ ‫•‬ ‫שהמרכיבים הפעילים של התרופה חוצים את הדרמיס‪ .SCFE .‬‬ ‫‪16‬‬ .‬וזו הבדיקה הכי רגישה לזיהוי‬ ‫בעיה בפרק ירך‪ .(well being‬‬ ‫אמצעים טיפוליים – שינוי אורח חיים‪ .‬אבל‬ ‫•‬ ‫החולים לא מוכנים להשתמש במקל בגלל הסטיגמה של זה‪.‬ומחלות נלוות )פרטס(‪.‬אבל ללא אפקט טיפולי ממשי‪ .‬אם הפרק לא כואב אין שום תועלת בהחלפה שלו‪.‬‬ ‫במצב של ‪) genuvarum‬שהוא המנח הפתולוגי היותר שכיח( יש פגיעה מדיאלית‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ – subluxation‬בגלל שהאוסטאופיטים דוחקים ומעוותים את יציבות הפרק‪.‬‬ ‫‪ 20%‬מהחולים יפתחו מעורבות דו"צ של שני פרקי הירכיים‪.‬אם לחולה יש ‪ OA‬רנטגני של הפרק זה עדיין לא‬ ‫אומר שיש לו מחלה קלינית‪ .‬יתכן שהאפקט הוא ע"י מסג' וחימום‬ ‫מקומי‪ .OA‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬רק לצורך שלילה של מחלות אחרות !‬ ‫פרק ירך‪:‬‬ ‫בהרבה מקרים יש בעיה מולדת או התפתחותית – ‪ DDH‬קל‪ AVM .‬טיפול פיזיקלי‪ .‬יכול להקרין לעכוז‪ great trochanter .‬הפזיותראפיה גם מחזקת שרירים‪ .‬סיבוב פנימי תמיד כואב ראשון ונעלם ראשון‪ .‬ולכן מוצדק לנסות‪.‬ולכן מעבר לגיל ‪ 50‬אין סיבה לחפש מחלה ראומטית אם אין ממצאים‬ ‫מכוונים – כאבים נודדים‪ .

‬מיועד למפרקים "גמורים" לאחר מיצוי הטיפולים האחרים‪ .‬לא ברור איך חלבון עובר‬ ‫‪o‬‬ ‫את הקיבה בלי להתפרק ומגיע אל הברך‪ .‬היה נפוץ‬ ‫•‬ ‫לפני המצאת החלפות פרקים‪ .‬שיפור סימפטומטי ותפקודי בחולים קלים‪ 3 .‬הבעיה העיקרית היא לשכנע את החולה שתרופות "רגילות" יכולות לעזור‪.‬‬ ‫‪ – Excisional arthroplasty‬כורתים את הפרק )בעיקר ירך( ללא שום שחדור‪ .‬‬ ‫זריקות תוך מפרקיות – חומצה היאלורונית‪ :‬מכניסים חומר צמיג לתוך המפרק‪.‬החסרונות הם מחיר ואפקט לזמן מוגבל‪ .‬האפקט הטיפולי מופיע רק לאחר חודש של טיפול‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫הטריה )‪ – (debridement‬נכנסים לברך ושוטפים את כל הסחוס הפגום‪ .‬‬ ‫הזרקת סטרואידים – מאד מועיל ומפחית כאב‪ .‬הסיבה לכך היא שבאנשים צעירים יש סכנה של שחיקת תותב‪ .‬יש טוקסיות משמעותית‬ ‫•‬ ‫למערכת העיכול )כיבים( והכליות‪ .GI toxicity‬הוא יקר וגם הוא עדיין מזיק‪.‬החלפה של‬ ‫•‬ ‫מפרק חולה בפרותזה‪ .‬יש‬ ‫דיווחים על בעיה בחולים סכרתיים‪.IL-1‬משמר סחוס קיים אבל לא משפיע על ברך ללא סחוס‬ ‫‪o‬‬ ‫בכלל‪ .‬עם אפקט סיסטמי מינימלי‪ .‬השימוש במעכבי ‪ cox2‬סלקטיביים כמו ‪ .‬אופטלגין( והרבה פעמים זה‬ ‫•‬ ‫עוזר‪ .Viox‬שעושה‬ ‫פחות ‪ .‬כיום האינדיקציה העיקרית היא חולה צעיר עם פרק אחד מעורב )לרב לאחר‬ ‫טראומה(‪ .‬נותן‬ ‫הקלה למשך מספר חודשים אבל אל משנה את המהלך‪ .‬החסרון הגדול הוא איבוד כל התנועה והיתרון הוא נטרול‬ ‫של הכאבים‪ .‬בניתוח מוציאים יתד של עצם ומיישרים את העצם‬ ‫למנח נורמלי‪.‬ארתרודזיס של‬ ‫הירך יותר קל לחולה מאשר בברך‪ .‬טיפול‬ ‫‪17‬‬ .‬‬ ‫‪) Arthrodesis‬איחוי הפרק( – בברך או בירך‪ .‬ובירך בזוית ‪ 30‬מעלות )צריך הגבהה לנעל‬ ‫אבל החולה יכול ללכת ולשבת(‪ .NSAIDs‬החסרון‬ ‫העיקרי הוא שהתרופות מאד יקרות אבל אין להם ת"ל והרבה חולים נהנים מהן‪ .‬זריקות בהפרש של שבוע‬ ‫זו מזו‪ .‬והניתוח יותר קשה בנשים מאשר בגברים )יחסי מין‪.‬בעיקר הזרקה לברך‪ .‬ככל הנראה לא מועיל יותר מאשר זריקת סטרואידים בודדת‪ .‬מוצדק רק בחולה עם ‪OA‬‬ ‫שבנוסף גם קרע את המניסקוס ואז לשלב את ההטריה‪.‬‬ ‫‪ – ART50‬מעכב ‪ .‬הזרקה‬ ‫•‬ ‫חד פעמית לחולה לחולה עם כאב חריף או לחולה קשה שלא יכול להיות מועמד לניתוח או‬ ‫לא מעוניין בניתוח‪ .‬‬ ‫‪) Arthroplasties‬החלפת פרק( – טיפול דפנטיבי בכאב וחוסר התפקוד‪ .‬‬ ‫‪ – Osteotomy‬טיפול מניעתי בחולים עם פרק בציר מכאני לא תקין )וארוס בברך או‬ ‫•‬ ‫דיספלזיה של ירך( שגורמת העברת משקל לא תקינה והמטרה היא מניעת התפתחות ‪.‬‬ ‫החולה הולך טוב ואין לו כאבים‪ .‬‬ ‫‪– DMARDs‬‬ ‫•‬ ‫טטרציקלינים ‪ -‬עדויות נסיוניות שהוא מועיל ב‪.‬כיום עושין ניתוח כזה רק בזיהומים קשים או שבר נוראי‪.OA‬‬ ‫החולה האידיאלי הוא בחור בן ‪) 20‬לאחר סגירת האפיפיזות( אבל חולה כזה הוא‬ ‫אסימפטומטי ולא בטוח שזה אתי להציע לו ניתוח מאסיבי‪ .‬‬ ‫לידה(‪.‬בברך החיבור הוא בזוית של ‪180‬‬ ‫•‬ ‫מעלות )מאפשר הליכה אבל קשה לשבת(‪ .‬כיום יש גם‬ ‫תכשיר רקומביננטי‪ .‬‬ ‫‪ – NSAIDs‬תופסות תפקיד פחות מרכזי מאשר בעבר‪ .‬יש הרבה סיכונים בסטרואידים‪.‬בפועל מטפלים בחולים בגיל‬ ‫‪ 40-35‬שמתחילים להיות סימפטומטיים‪ .‫אורתופדיה‬ ‫נוגדי כאבים – להתחיל מהתרופות הבסיסיות )אקאמול‪ .‬אין יותר תועלת מאשר ‪ .‬הניתוח גורם לצליעה מאד קשה בגלל שהמרחק בין‬ ‫הטרוכנטר הגדול לאגן מתקצר והאבדקטורים לא יכולים לפעול ויש הליכת טרנדלנבורג‪.‬‬ ‫•‬ ‫התכשיר המקורי מופק מכרבולת של תרנגולות ועלול עורר תגובה חיסונית‪ .OA-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫גלוקוזאמין – חלבונים שהם אבני בניה של הסחוס‪ .‬כיום זה נעשה‬ ‫•‬ ‫ע"י ארתרוסקופיה‪ .‬מנגנון הפעולה של‬ ‫הזריקות הוא לחלוטין לא ברור‪.

2 .‬טיפול ברקמה רכה – בשטחף בחדר מיון‪ .‫אורתופדיה‬ ‫מאד מוצלח שנותן לחולה תנועה וגם פותר את בעית הכאב‪ .‬‬ ‫שבר פתוח בדרגה נמוכה – למשל ‪) in-out fracture‬העצם פצעה את העור מבפנים וחזרה למקומה(‪.‬כל נסיון החלפה הוא ניתוח‬ ‫יותר גדול עם יותר סיבוכים‪ .‬‬ ‫•‬ ‫שריר נקרוטי והא קטסטרופה‪ .3a.‬‬ ‫) להחלפות מפרקים יש סיבוכים ניתוחיים שנדון בהם בביקור מפרקים (‬ ‫טראומה של הגפיים‬ ‫שברים פתוחים‪:‬‬ ‫שבר פתוח הוא בעיקר פגיעה פגיעה ברקמה רכה‪.‬הפצע הגלוי אינו אינדיקציה לחומרת‬ ‫הפגיעה ברקמה רכה‪ .‬באדם צעיר בן ‪ 30‬שנעשה‬ ‫לו החלפות חוזרות בסוף לא תהיה עצם שתוכל לתמוך תותב ובגיל ‪ 55‬כבר לא נוכל להציע‬ ‫לאותו חולה כלום‪ .‬הבעיה העיקרית היא שפרק‬ ‫תותב נשחק כעבור זמן מסוים והאחיזה שלו בעצם מתרופפת‪ .‬אבל נתנו לו ‪ 20‬שנה עם תוחלת חיים טובה‪.‬‬ ‫עוצמה נמוכה‪ .‬זה ניתוח טוב לאדם מבוגר שכבר ימות עם הפרק הראשון‪.‬בחדר ניתוח‪ .‬‬ ‫‪18‬‬ .‬שבר שנגרם ע"י אנרגיה גבוהה‪.‬‬ ‫שבר פתוח בדרגה גבוהה – ת"ד‪ .‬ניתן לטפל כמעט כמו שבר סגור ורק להוסיף אנטיביוטיקה לטיפול‪.‬ברמות ‪.‬‬ ‫אבל באדם בן ‪ 60‬או פחות יהיה הכרחי לעשות החלפות נוספות‪ . 3c .‬לכן‪ . 3b.3‬‬ ‫דרגת השבר מכתיבה את רמת הזיהום ושיעור הקטיעות‪ .1‬‬ ‫כל שבר עם סכנת זיהום משמעותית או טראומה גדולה מוקפץ לדרגה ‪.‬ולכן – " ‪" when in doubt take it out‬‬ ‫איך יודעים אם השריר חי ? יש ‪: Cs 4‬‬ ‫‪ – Colour‬שריר אפרפר‬ ‫•‬ ‫‪ – Consistancy‬שריר שמתפרק ביד של המנתח‬ ‫•‬ ‫‪ – Contractility‬השריר צריך להתכווץ בתגובה לדיאטרמיה‬ ‫•‬ ‫‪ – Capacity to bleed‬שריר ויאבילי חייב לדמם כשחותכים אותו‬ ‫•‬ ‫טיפול בפצע –‬ ‫סגירה ראשונית – סגירת החתך ע"י העור של החולה‪.‬‬ ‫חלוקת גוסטילו מגדירה את חומרת השברים הפתוחים‪ .‬‬ ‫בשטח ‪ /‬חדר מיון –‬ ‫ניקוי וחבישה סטרילית‬ ‫•‬ ‫אימוביליזציה‬ ‫•‬ ‫טטנוס‬ ‫•‬ ‫אנטיביוטיקה‬ ‫•‬ ‫לא לסגור את הפצע !!!‬ ‫•‬ ‫בחדר ניתוח –‬ ‫שטיפות )‪ lavage) – 10‬ליטר של סיילין‬ ‫•‬ ‫הטריות )‪(debridement‬‬ ‫•‬ ‫ייצוב השבר‬ ‫•‬ ‫טיפול בפצע‬ ‫•‬ ‫עקרונות של הטריה – ‪:Ds 3‬‬ ‫‪Dead tissue‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Dead tissue‬שריר שאינו ויאבילי‬ ‫•‬ ‫‪ – Dead space‬נותן מוצא להתיישבות חיידקים‪.‬ירי וכד'‪ .‬את ההטרייה צריך‬ ‫לעשות רופא בכיר שמסוגל לקבוע איזו רקמה לסלק‪.

‬בניגוד לאיסכמיה(‪.‬‬ ‫‪ MESS score‬ותת‪-‬קטיעות‪:‬‬ ‫לפעמים עושים מאמץ עליון להציל גפה‪ .‬ולא מערבת את העור‪ .‬שגם הוא פרמטר חשוב‪ .‬וחייבים לטיפל מייד !!!‬ ‫שבר תוך מפרקי ‪:‬‬ ‫לא מצב מסכן חיים‪ .‬הסיבה –‬ ‫תסמונת מדור היא תת עורית‪ .‬אבל זה דומה לכאב איסכמי בגלל חסימת כלי דם )רגל איסכמית(‪.‬‬ ‫נזק גרמי ונזק לרקמה רכה )‪(4-1‬‬ ‫‪.‫אורתופדיה‬ ‫סגירה שניונית ע"י ‪) skin graft‬כל רופא יכול(‬ ‫במצבים מאד קשים ‪ -‬תפקיד חשוב למנתחים פלסטיים )‪ free flap‬למשל(‪.‬התוצאות לטווח ארוך הכי תלויות בגורם האנושי – הטראומטולוג‬ ‫האורטופדי !!! המומחה שמקבל את ההחלטה יותר משמעותי מאשר כל ‪! score‬‬ ‫‪:Compartement syndrome‬‬ ‫תסמונת המדור ‪ -‬עלית לחץ במדור שתחום בפאציה‪ .8-7‬‬ ‫ציון שווה או מעל ‪ = 7‬קטיעה‪.‬או גפה שאינה פונקציונלית‪.‬פציינטים‬ ‫שמנסים להציל להם את הגפה סובלים מאד רפואית ונפשית‪ .‬לחץ פתולוגי – מעל ‪ 30‬ממ"כ )‪ 40‬ס"מ‬ ‫מים(‪.infection -‬בטווח שבין שבוע ל‪ 6-‬שבועות לאחר‬ ‫הפציעה לא רוצים לגעת בשבר‪ .‬‬ ‫אבחנה קשה !!!‬ ‫לחולה נורא כואב‪ .(limb threatening‬‬ ‫יכול להסתיים בקטיעה‪ .‬אבל צריך לעשות ניתוח מדוייק וקפדני‪ .3‬‬ ‫גיל הפציינט )‪(2-0‬‬ ‫‪.‬כי זה נקודת המעבר מ‪ contamination -‬ל‪ .‬‬ ‫סקלת ‪ MESS‬לא מתייחסת לעצבוב‪ .‬‬ ‫הלחץ מזיק לכלי הדם‪ .‬העיקר הוא לקבע !‬ ‫‪19‬‬ .‬ואפילו מתים בתהליך‪.‬‬ ‫טיפול מיידי – לוקחים את החולה לחדר ניתוח ופותחים את כל הפאציות !‬ ‫אסור לפספס‪ .‬‬ ‫‪– (MESS (Mengled Extremity Severity Score‬‬ ‫קלסיפיקציה שעוזרת לקבוע אם לכרות או לנסות להציל גפה‪.‬העצבים והשרירים‪ .‬‬ ‫סוג הקיבוע של השבר הוא פחות משמעותי‪ .‬כדי לא לעורר זיהום איאטרוגני‪.‬תסמונת המדור מסכנת את הגפה )‪.‬גורמים המון סיבוכים ולבסוף מוותרים וכורתים‪ .‬ורגל איסכמית נעשית חיוורת‪) .‬אם לא מטפלים כראוי בשבר תוך‬ ‫מפרקי ניתן להרוס לחולה את איכות החיים !‬ ‫טראומה – מצבים מסכני חיים‬ ‫אורתופדיה בצוות טראומה‪:‬‬ ‫החייאה‬ ‫•‬ ‫הצלת גפה‬ ‫•‬ ‫שיחזור‬ ‫•‬ ‫שיקום‬ ‫•‬ ‫קיבוע של השבר ← שיפור וייצוב מצב החולה )המודינמית ותפקודית(‪.‬אחרי שבוע חייבים לסגור את‬ ‫הפצע‪ .2‬‬ ‫שוק סיסטמי )‪(3-0‬‬ ‫‪.‬אם העצב נהרס ואין שום עצבוב לא‬ ‫בטוח שיש טעם בהצלת הגפה‪ .1‬‬ ‫איסכמיה של הגפה )‪(3-0‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‪ compartement syndrome-‬הרגל ממשיכה להיות ורודה‪ .‬‬ ‫בשלב הראשון משאירים את הפצע פתוח כדי שנוכל להסתכל עליו‪ .4‬‬ ‫ההחלטה הקשה היא לגבי דרגות של ‪.

‬‬ ‫•‬ ‫חלל הבטן – יכול להרוג‪ .‬‬ ‫כל נפגע טראומה חשוד כנפגע עמ"ש‪ .5‬‬ ‫פגיעות חו"ש‬ ‫‪.‬וצריך לחפש אותם‪ .‬‬ ‫בית חזה – יכול להרוג‪ .6‬‬ ‫פגיעות עמ"ש‪:‬‬ ‫‪ – spinal shock‬גורם שוק נוירולוגי ואובדן הטונוס הסימפטטי והוסקולרי‪.‬התנועה של העצם מונעת מהגוף לייצר קריש‬ ‫ולהפעיל את מנגנוני ההומאוסטזיס שלו‪.3‬‬ ‫קטיעה פרוקסימלית – בשלב הראושני אין דימום בגלל ספאזם‬ ‫‪.‬‬ ‫מנגנון הפגיעה מכתיב את כמות האנרגיה המעורבת !‬ ‫‪ high energy trauma‬היא סיפור הרבה יותר מורכב מאשר חבלה קלה‪.‬כי בחדר טראומה אין לנו מה‬ ‫לעשות עם שבר בגולגולת !‬ ‫דימומים‪:‬‬ ‫דימום חיצוני – חייבים לעצור )בפרט דימום עורקי(‪.4‬‬ ‫שברים מרובים – כמו מעיכה‬ ‫‪.US > CT‬‬ ‫•‬ ‫אגן – הדימום בעיקר רטרופריטוניאלי‪ .‬טראומה לגפיים עלולה למשוך את תשומת הלב‪ .‬הסכנה של פגיעת עמ"ש היא נוירולוגית ולא גרמית !‬ ‫צילומים בחדר טראומה – עמ"ש צווארי‪ .‬לכן‪ .‬אין תועלת בצילום גולגולת‪ .‬בפגיעה מעל ‪ C3‬אין בכלל נשימה וגם בפגיעות יותר נמוכות‪ .‬אלו צילומים שיכולים לתת אינדיקציה לכך שיש‬ ‫בעיה מסכנת חיים שניתנת לטיפול‪ .2‬‬ ‫שברים פתוחים קשים‬ ‫‪.‬ככל שהפגיעה יותר‬ ‫נמוכה כך יש יותר תפקוד נשימתי‪.‬בירור ע"י ניקור < ‪.‬שאר הנשימה היא ע"י שרירים אינטרקוסטליים שמעוצבבים ע"י רמת חוה"ש‬ ‫המקבילה‪ .‬חולה עם שבר באגן יכול לדמם אפילו ‪15‬‬ ‫•‬ ‫ליטר בלי שהדם יפרוץ לחלל הפריטוניאלי עצמו‪ .‬‬ ‫דימום פנימי – אגן !‬ ‫חולה בשוק – לרב המורגי )או נוירוגני(‪.‬‬ ‫פגיעות בעמ"ש צווארי וגבי – הסרעפת מעוצבבת ע"י העצב הפרני ברמת ‪ C3-C5‬ואחראית על ‪2/3‬‬ ‫מהנשימה‪ .‬שוללים ע"י ‪) CXR‬שולל גם פנאומטורקס(‪.‬‬ ‫החולה מדמם לחללים סגורים‪:‬‬ ‫גולגולת – לא נפח מספק לגרום מוות )אפקט מסה יותר משמעותי מאשר אובדן‬ ‫•‬ ‫דם(‪.‬‬ ‫הטיפול המיידי – לעצור את הדימום !‬ ‫קיבוע השבר )למשל בפמור( עוצר את הדימום‪ .‬חייבים לזכור שיכולות להיות‬ ‫חבלות נסתרות‪ .‬חזה‪ .‬זו המטרה של צילום אגן )בשלב החריף‬ ‫לא כ"כ אכפת לנו אם יש שברים או מעיכה של האגן(‪.‬משפר את איכות הטיפול החולה )ניתן לסובב את החולה ולטפל בפציעות‬ ‫האחרות(‪.‬‬ ‫צריך לטפל עפ"י פרוטוקול ולא עפ"י מה שהכי בולט או מדמם‪ .‬‬ ‫‪20‬‬ .‫אורתופדיה‬ ‫הקיבוע מפחית דימום‪ .‬‬ ‫מצבים אורתופדיים מסכני חיים‪:‬‬ ‫דימום ושוק סיסטמי‬ ‫‪.‬בשטח שמים צווארון פילדלפיה ומורידים אותו רק לאחר‬ ‫שעושים צילומים‪ .‬בנוסף‪ .‬משפר תפקוד ריאתי ולבבי‪ .‬העצם השבורה זזה בתוך הגפה ועלולה לקרוע כלי‬ ‫דם )לרב קטנים( ולגרום נזק לרקמה הרכה‪ .‬מפחית כאבים‪ .‬אבל היא לא‬ ‫בהכרח הכי חשובה‪.‬אגן‪ .1‬‬ ‫חבלת מעיכה ‪ -‬שחרור פקטורים שסוגרים איברים פנימיים‬ ‫‪.‬מפחית‬ ‫ספסיס‪ .‬מפחית שחרור מדיאטורים דלקתיים‪ .‬‬ ‫ירכיים – אם יש שברים מרובים זה עלול להביא למוות )שבר מבודד לא גורם‬ ‫•‬ ‫לדימום מספיק מאסיבי שיכול לגרום לשוק המוראגי(‪.

‬‬ ‫דפורמציה פלסטית )‪ – (bend‬העצם נראית עקומה אך ללא קו שבר‪.‬‬ ‫איחוי הפיזיס של הטיביה הדיסטלית הוא מהצד המדיאלי ללטרלי‪.Triplane fracture‬פגיעה לא רק באפיפיזה אלא גם בחלק מהמטפיזה‪ .‬אסור לפתוח את הבטן של החולה במצב של שבר‬ ‫באגן‪ .‬‬ ‫הפיבולה והסינדסמוזיס שמחבר בין הטיביה והפיבולה(‪.‬‬ ‫‪ .‬בילד נחשוד ייחשד בדברים אחרים מהמבוגר‪.‬‬ ‫‪21‬‬ .‬חתיכה ממנה נקרעת‪ .‬‬ ‫בעיות ייחודיות לילדים‪:‬‬ ‫• שברי ענף ירוק‬ ‫• שברי ‪(buckle (torus‬‬ ‫• דפורמציה פלסטית‬ ‫• בעיות בפיזיס‬ ‫• שברים שלמים עם ובלי תזוזה )כמו במבוגר(‬ ‫כאשר מדברים על ילדים מתייחסים לגיל שעד סיום הצמיחה‪ .‬ההחזקה של האגן השבור היא ע"י הליגמנטים האחוריים וע"י שריר הבטן‪.‬הקיבוע חשוב בעיקר במקומות בעייתיים – למשל סד תומס בירך‪.‬הבסיס של ייצוב‬ ‫השבר הוא מתיחה‪ .‬‬ ‫מופיע בעיקר במתבגרים שמנמנים‪.‬כך שסך הכל ‪ 55%‬מהגפה נקבעת על ידי הפמור‪.‬אנחנו רוצים לסגור את האגן בחזרה‪.‬‬ ‫לכל פלטת גדילה )‪ (physis‬בכל עצם יש מאפיינים משלה‪ :‬בפמור אפשר לראות ש‪ 70% -‬מהאורך נקבע ע"י הפיזיס הדיסטלי‬ ‫ו‪ 30%-‬ע"י הפיזיס הפרוקסימלי‪ .‬‬ ‫גדילת עצם בילדים היא דו מישורית – אורכית דרך פלטת הצמיחה והיקפית )‪ (circumferantial‬דרך הוספת אוסטאונים‪.‬‬ ‫אם הפתיחה היא מעל ‪ 2.‬יש שני סוגים של ‪ .‬כאשר האגן נשבר הוא נפתח )‪ (open book‬ואז יש חלל יותר גדול‬ ‫שהחולה מדמם לתוכו‪ .‬ומורטיס )‪ PA‬עם סיבוב פנימי של הקרסול כך שניתן לראות את הטיביה‪.‬פרוצדורה מהירה‬ ‫שמשפרת את המצב ההמודינמי של החולה‪ .‬כאשר הכח של המכה עובד דרך הגפה הוא יכול לגרום לפגיעה ברצועות או בעצמות‪ .AP :‬לטרלי‪ .‬‬ ‫‪ .‫אורתופדיה‬ ‫החזרת המבנה הצילינדרי של העצם )פחות או יותר( מייצבת את הרקמה הרכה‪ .‬זה בעצם שבר תלישה‪.‬‬ ‫העצם הילדותית היא יותר פורוטית והרמודלינג יותר מהיר‪ .‬‬ ‫שבר ענף ירוק )‪ – (greenstick‬שבר בקורטקס אחד בלבד‪.juvenile tillaux fracture‬במקרה של חבלה סיבובית לקרסול‪ .‬בשלב הבא‬ ‫עושים קיבוע חיצוני ע"י הכנסת מוטות לעצמות וחיבור שלהם למסגרת חיצונית‪ .‬‬ ‫שבר ‪ – Buckle‬אפשר לראות פגיעה ברציפות הקורטקס‪ .Transitional fractures‬שברים שמופיעים בשלב המעבר בין שלד לא בשל לשבר בשל ומופיעים בטיביה הדיסטלית‪.‬ובילדים‬ ‫העצמות יותר חזקות מאשר הרצועות‪ .‬‬ ‫הדרך המיידית לעשות את זה היא ע"י חגורה )או אפילו קשירת שמיכה סביב האגן(‪ .‬הפריאוסטאום יותר עבה ויותר אלסטי )יש ‪long tissue hinge‬‬ ‫שמאפשר החזרת השבר(‪ .‬באותה חבלה‪ .‬כי רק שרירי הבטן הם שמחזיקים את כל המבנה‪ .triplane‬באחד קו השבר הוא‬ ‫מאוזן ומתקבלות שתי חתיכות ובשני קו השבר מאונך ונוצרות שלש חתיכות‪.‬‬ ‫שלשה צילומי קרסול קלאסיים‪ .‬‬ ‫‪ .‬ובסה"כ לגבי הגפה כולה ‪ 40%‬מהאורך נקבע ע"י הפיזיס הפמורלי הדיסטלי ו‪ 15% -‬ע"י‬ ‫הפרוקסימלי‪ .‬לכן‪ .‬הליגמנט החזק )‪ (tibia fibular lig‬ימשוך איתו את‬ ‫הטיביה הדיסטלית הלטרלית‪ .‬את סיום הצמיחה אפשר לבדוק לפי סגירת הפיזיס‪.‬‬ ‫שברים בילדים‬ ‫בילדים שברים יותר נפוצים מפגיעה ברצועות או פריקות‪.‬‬ ‫שבר באגן‪:‬‬ ‫הקיבוע הוא מאד בעייתי‪ .5‬ס"מ גם הליגמנטים הללו כושלים‪ .‬‬ ‫את השבר של ‪ tillaux‬רואים הכי טוב במורטיס‪.‬אבל ללא פריצת הפריאסט‪.‬כי זה האזור החלש שבו עוד לא נסגרה האפיפיזה‪ .‬לאחר פתיחת הבטן לא יצליחו לסגור‬ ‫אותה בחזרה‪.

triplane-‬‬ ‫דרגה ‪ :III‬עובר דרך הפיזיס וגם לכיוון האפיפיזה‪ .‬רואים שבגפה אחת יש לוחית גדילה וצד השני לא‪ .‬במצב חמור עלול להיות‬ ‫אנקילוזיס של המפרק‪ .‬שני מישורי שבר‪ .‬הוא צריך לקבל את הצורה של הגפה וגם צריך להחזיק את השבר ב‪ 3 -‬מקומות –דיסטלית‪.‬הטיפול במצב כזה הוא להרדים ע"י הזרקת לידוקאין לתוך ההמטומה של השבר‪ .‬‬ ‫‪22‬‬ .‬בעיקר בפמור דיסטלי‬ ‫וטיביה פרוקסימלית‪ .‬‬ ‫חשד להתעללות הוא התוויה לאשפוז‪ .‬‬ ‫• קלסיפיקציות מיוחדות‪ :‬בדו למרפק‪ .‬חלקית‪ .‬‬ ‫• חבלות נוספות‬ ‫• נזק לרקמה רכה‬ ‫‪ :(heterotrophic ossification (HO‬יצירת עצם חדשה המופיעה אחרי ניתוחים במפרקים‪ .‬במקרה של ‪ bony bar‬חלקי החלק הלא פגוע ממשיך לצמוח והחלק הפגוע נעצר‪ .‬‬ ‫בעיקר אם הדפורמציה היא ליד הפיזיס ואם השבר הוא בכיוון העצם‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ :I‬קו שבר שעובר דרך הפיזיס‪ .‬ואז הרמודלינג סופג עצם בצד אחד ויוצר‬ ‫עצם בצד שני כך שבסה"כ העצם מתיישרת‪. מיקום .‬מופיע בשכיחות גבוהה כאשר יש גם בחבלות ראש‪.‬דומה ל‪.‬‬ ‫צריך לבדוק שברים וחבלות נוספות וגם להתרשם מיחסי הילד עם ההורים‪.‬‬ ‫• קלסיפיקצית סולטר והריס‪ :‬פציעות בפיזיס‪.‬היא לא תתרפא לבד וצריך תיקון כירורגי‪ .‬‬ ‫‪ :Child abuse‬ילד שמגיע עם שבר וסיפור מקרה לא ממש ברור או לא הגיוני‪.‬יש כאב ממוקם לאזור‪ .‬‬ ‫סיווג של שברים בילדים‪:‬‬ ‫• דיסקריפטיבי‪ :‬תזוזה מלאה‪ .‬‬ ‫פרוקסימלית ו‪-‬ולרית )מלמטה(‪.‬‬ ‫בצילום רואים שבר אחד חדש אבל גם הרבה שברים ישנים בשלבי החלמה‪.‬וחייבים גם לערב עו"ס‪.‬ואז תהיה‬ ‫סטיה לכיוון הצד הפגוע )לדוגמא – אם הרדיוס נפגע והאולנה ממשיכה לגדול נראה ‪ . סוג השבר‪.‬להחמיר את השבר‬ ‫)למשוך בכיוון השבר( ואז לחבר חזרה ולשים גבס‪.‬דומה ל‪.‬חולפת או לתמיד )כמו בדרגה ‪.I‬‬ ‫דרגה ‪ :II‬עובר דרך הפיזיס וגם לוקח חתיכה של המטפיזה‪ .‬‬ ‫‪Salter & Harris classification– Physis fractures‬‬ ‫ככל שהדרגה חמורה יותר הפרוגנוזה חמורה יותר‪.‬‬ ‫ה‪ remodelling-‬לא יכול לתקן פציעה עם אלמנט של סיבוב‪.‬ולכן הוא יוכל לתפוס את שתי חתיכות שבר ולהחזיק‬ ‫ואתן סמוכות זל"ז‪ .‬‬ ‫• תזונה‬ ‫• מיקום‬ ‫• חבלת ראש – מאיט החלמה‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ Crush V:‬של האפיפיזה‪ .‬ולגוס(‪.‬כאשר הדפורמציה היא בכיוון הציר המכני‪ .long tissue hinge‬בילדים יש פריאוסט מאוד עבה ומאוד אלסטי‪ .‬יכול להיות מלא או חלקי‪ .‬חזק באופיו‪ .(5‬‬ ‫• שינוי זוית – וגוס או ורוס‪.‬‬ ‫‪ :Remodeling‬בילדים צעירים תהליך ה‪ remodelling-‬יעיל מאוד וזה מאפשר לרפא דפורמציות קלות )וארוס‪ .tillaux-‬‬ ‫דרגה ‪ :IV‬השבר עובר גם דרך הפיזיס וגם אורכי ישר דרך המטפיזה והאפיפיזה‪.‬יכולה‬ ‫להיות תזוזה מלאה של השבר וזה עדיין יחשב דרגה ‪.‬‬ ‫• ‪ – Bony bars‬איחוי של העצם בעקבות הפציעה בפיזיס‪ .‬‬ ‫גורמים המשפיעים על ריפוי שבר ‪:‬‬ ‫• גיל הילד – ככל שצעיר יותר‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ .‬ולא תהיה יותר צמיחה בו‪.‬זה הרס מוחלט‬ ‫של הפיזיס‪ .‬ללא תזוזה .‬לא תמיד רואים את השבר בצילום‪ .‬במקרה כזה ה‪-‬‬ ‫‪ remodelling‬דווקא עלול להחמיר את הדפורמציה‪.‬‬ ‫גבס נועד להצמדה והחזקת השבר‪ .‬השבר מתאחה‪ .‬מליץ לשברי הומרוס ועוד‪.‬‬ ‫משמעות קלינית לסיווג סולטר‪-‬הריס‪:‬‬ ‫• שברים בפיזיס יגרמו להפרעה בצמיחה‪ .(radial deviation‬הטיפול‬ ‫יהיה חיתוך של ה ‪ bony bar‬מתוך תקווה שהפיזיס יחזור לצמוח‪.‬קל יותר‪.

‬‬ ‫שני תת‪-‬סוגים – ‪ extension type‬שהוא השכיח‪ .‬ו‪) flexion type-‬רק ‪ 5%‬מהמקרים(‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית – שברים‪:‬‬ ‫• מצב כללי וכו'‪.‬‬ ‫• ‪ LLD‬קטן מ‪ 2.‬אבל הבדל באורך הרגליים הוא מאד משמעותי‪.‬‬ ‫• הארכת עצם‪ :‬בעיקר על ידי מקבע טלסקופי‪ .‬בהדמיה לפעמים רואים רק ‪fat pad sign‬‬ ‫)עדות לדם לאורך הפציה וכתוצאה מכך צבע שחור(‪ .‬כי ‪ AVN‬בילד הוא קטסטרופלי‪ .5-5cm‬אפיפיזיודזיס = סגירת הצמיחה גם ברגל השניה‪. .‬בגלל שיש סיכון גדול לסיבוכים‪.‬ונגרם ע"י נפילה‪.5-‬ס"מ ‪ ‬הגבהת נעל )סוליה נוספת(‪.‬בגירה ע"י ‪ staples‬היא הפיכה‪.‬הטיפול בשבר סופרהקונדילרי הוא ע"י ניתוח מיידי עם החזרה וקיבוע‬ ‫עם שני פינים )‪ .‬‬ ‫• קיצור עצם בריאה‪.‬יותר פגיעה באספקת דם וחשש ל ‪.‬‬ ‫• ‪ LLD‬של ← ‪ 2.bony bar‬‬ ‫• ולגוס או ורוס ‪ ‬אוסטאוטומיות מתקנות‪.‬‬ ‫• הערכת סיבוכים לפי סוג השבר – ‪ supracondylar fracture‬של ההומרוס או שברים של ראש וצואר הפמור הם‬ ‫מצבי חירום באורתופדיה‪ .‬היום יש את שיטת איליזרוב בה‬ ‫אפשר להאריך גפה וגםלתקן דפורמציות‪.‬‬ ‫‪ Epiphysiodesis‬הוא בלתי הפיך‪ .‬‬ ‫דרגה ‪ :3‬שבר בבסיס הצואר‬ ‫דרגה ‪ :4‬שבר ‪inter trochanteric‬‬ ‫‪ #‬במצגת יש התייחסות גם לשיטות טיפול ופרוגנוזה‪.‬רופאי משפחה‬ ‫ובכלל לכל מי שיהיה הורה‪.‬‬ ‫• ולגוס או ורוס ‪ ‬כריתה של ‪.‬‬ ‫• כאב‪ .‬רופאי ילדים‪ .‬‬ ‫שברים בצואר ירך בילדים הם חמורים יותר מאשר במבוגרים‪ .‬‬ ‫‪ Supracondylar fracture‬של ההומרוס הוא שבר שכיח מאוד בילדים‪ .‬‬ ‫זיהומים בילדים‬ ‫זיהומים בילדים – נושא חשוב לא רק לאורטופדים אלא גם לפנימאים‪ .‬בעבר השתמשו בשיטת וגנר‪ .‬‬ ‫במרבית השברים יש אלמנט של רוטציה ולא רק תזוזה )לפעמים השבר בלי תזוזה(‪ .‬קלסיפיקציה עפ"י ‪:Delbet‬‬ ‫דרגה ‪ :1‬שבר פרוקסימלי לראש הפמור‪ .‬פצע פתוח‪ .‬מצב נורווסקולרי‪.‬נפיחות‪ .‬דפורמציה‪ .‬‬ ‫הזיהומים בגפיים נחלקים לשלוש קבוצות עיקריות –‬ ‫רקמות רכות‬ ‫•‬ ‫עצמות‬ ‫•‬ ‫מפרקים‬ ‫•‬ ‫רקמות רכות – צלוליטיס‬ ‫מיוזיטיס‬ ‫פסאיטיס‬ ‫טנדיניטיס‬ ‫‪23‬‬ .AVN‬‬ ‫דרגה ‪ :2‬שבר דרך הצואר עצמו‪.‬טיפול לא מספק בשבר מפרקי יכול להביא ל‪ OA-‬בגיל מוקדם ולנכות‪.‬‬ ‫אומדן ‪ Mosley‬משקלל את הגיל הילד וה‪ LLD-‬ומחשב מתי צריך להתערב ולעצור את הגדילה‪.‬‬ ‫טיפול בהפרעה לגדילת הגפה ‪:‬‬ ‫בגפה עליונה זה לא ממש משמעותי‪ .‫אורתופדיה‬ ‫• פגיעה בסחוס פרקי ו‪ OA-‬מוקדם‪ :‬הפגיעה במפרק יכולה להיות ישירה אם השבר הגיע לסחוס או לא ישירה אם‬ ‫יש שינוי של הכוחות הפועלים על הסחוס‪ .(K wires‬אם לא מטפלים בזמן בשבר סופרה‪-‬קונדילרי עלול להגרם נזק לעורק הברכיאלי )שממנו מתפצלים‬ ‫העורקים הרדיאליים( ואז נקבל ‪ Volkmann’s contracture‬בגלל איסכמיה‪.

‬פיבולה דיסטלית‪.‬כולל עצמות שטוחות‪.‬‬ ‫‪24‬‬ .‬‬ ‫חשוב לזכור – ‪ OM‬יכולה להיות בכל עצם‪ .‬באופן עקרוני במבוגרים בד"כ מדובר בפיזור מקומי לאחר שבר פתוח שלא טופל‬ ‫טוב‪.‬חוק העובר"(‪.1‬עד גיל ‪ 8‬חודשים יש קשר בין האפיפיזה והמטהפיזה‪ .‬אך בד"כ מדובר בפיזור‬ ‫המטוגני והבסיס להבנתו הוא האנטומיה‪.‬בילדים‬ ‫הפריאוסט פחות צמוד לעצם‪ .‬אי לכך‪ .‬נפיחות !!!‬ ‫מעבדה – עליה בספירה לבנה וסטיה שמאלה‬ ‫ש"ד מוחשת‬ ‫תרביות דם‬ ‫ביוכימיה‬ ‫סרולוגיה במקרים נדירים )ברוצלה בילדים ערבים(‪.‬מטהפיזה‬ ‫פרוקסימלית של פמור‪ .sequestrum‬סביבו נוצרת שכבת עצם חדשה שנקראת ‪ .‬נדיר לראות סימני זיהום מקומי כמו‬ ‫חום‪ .M:F 3-4:1‬ביטוי המחלה בד"כ חריף אך יכול להיות תת חריף או‬ ‫כרוני‪.2‬ישנם מפרקים בהם אזור המטהפיזה הוא תוך פרקי‪ .‬שם‬ ‫קצב הזרימה מואט וזהו מקום אידיאלי להתרבות חיידקים‪ .‬‬ ‫פתוגנזה – פיזור החיידקים יכול להיות ישיר לעצם )פצע\שבר פתוח(‪ .‬ואז הזיהום בד"כ מתפשט גם למפרקים‬ ‫)פמור פרוקסימלי‪ .‬‬ ‫המיקום האופיני ל‪ OM-‬חריף לפי סדר יורד – פמור דיסטלי‪ .‬מטהפיזה דיסטלית של רדיוס או הומרוס‪) .‬ואז אם יש זיהום הוא בד"כ מתפשט‬ ‫גם למפרקים‪ .‬זה מאשר את האבחנה )מוגלה(‪ .‬העורקים מגיעים למטהפיזה‪ .‬רדיוס פרוקסימלי(‬ ‫כאשר נוצר זיהום מצטברת מוגלה שמחפשת לאן להתפשט‪ .‬‬ ‫בכל מקרה הזיהום גורם לעלית לחץ מקומי סאב‪-‬פריאוסטלי שגובר על לחץ הדם וגורם להפסקה‬ ‫באספקת הדם ולמוות העצם‪ .‬ולכן תתכן פריצה של הפריאוסט והתפשטות המוגלה לרקמות רכות‪.‬מצב נוסף שמחיב טיפול כירורגי דרסטי ומיידי – ‪.‬אודם‪ .‬רגל < יד(‪") .‬יחס ‪ .‬‬ ‫קליניקה – חום‪ .‬והנזק לגדילה עצום‪ .‬מיקום הזיהום בילדים בד"כ‬ ‫באזור המטהפיזרי‪.‬צמרמורת‪ .‬הקאות‪ .‬אבל שלושת האחרונים עלולים לגרום לתסמונת מדור הדורשת‬ ‫טיפול כירורגי‪ .‬התייבשות )ילד "ספטי"(‬ ‫כאב בגף הנגוע וחוסר שימוש‬ ‫רגישות עזה וחדה במגע מעל המטהפיזה הנגועה )שיא הכאב הוא במקום הנגוע(‬ ‫שרירים בספזם‬ ‫המפרק בעמדה של מינימום מתח )בד"כ כיפוף חלקי(‬ ‫צריך לזכור שבתינוקות יש עיכוב בהופעת התגובה הסיסטמית‪ .‬טיביה פרוקסימלית‪ .‬עושים ‪U-‬‬ ‫‪) turn‬כי כלי הדם לא חוצים את פלטת הצמיחה( ואז מתרוקנים לתוך ורידים סינוסואידלים‪ .‬מגדיל את הסיכוי לזהות את המזהם )כי זו תרבית‬ ‫ישירה( וגם מקל על הכאב )בגלל ניקוז הלחץ על הפריאוסט(‪.‬והכי קל זה לכיוון הפריאוסט‪ .‬הומרוס פרוקסימלי‪ .‬או להשאר ולגרום זיהום כרוני עם ארועי רה‪-‬אקטיבציה שמתבטאים בפיסטולות לעור‪.‬‬ ‫במבוגרים יש קשר ישיר בין אספקת הדם של האפיפיזה והמטהפיזה ולכן כאשר יש זיהום מיקומו‬ ‫אינו ספציפי‪ .involucrum‬העצם המתה יכולה להספג‬ ‫)=ריפוי(‪ .necrotising fasciitis‬‬ ‫‪:Osteomyelitis‬‬ ‫זיהום בעצם – אוסטאומייליטיס‪.‬בגיל מאוחר יותר מתפתח סחוס הגדילה והוא מהווה‬ ‫מחסום לראש האפיפיזה‪.‬סביב העצם המתה נוצרת רקמת גרנולציה ויחד הן נקראות‬ ‫‪ .‬‬ ‫יש לזכור שני חריגים לעקרון המיקום המטהפיזרי –‬ ‫‪ .‫אורתופדיה‬ ‫לרב לא מחייבים טיפול אורתופדי‪ .‬‬ ‫ארועי צלוליטיס וספסיס‪.‬‬ ‫המחלה שכיחה יותר בילדים‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בילדים אספקת הדם לאפיפיזה נפרדת מזו של המטהפיזה‪ .‬‬ ‫חשוב – תרבית מקומית מתוך העצם )כולל צביעת גראם( ! עושים ניקור מהפריאוסט של המקום‬ ‫המשוער‪ .

TB .‬ו‪ IV ABX-‬ארוך טווח‬ ‫נטיה להתקפים חוזרים‬ ‫‪25‬‬ .‬פטריות‪ .‬וירוסים‪ .30-40%‬‬ ‫ב‪ US-‬אפשר לראות תגובה פריאוסטלית ומוגלה‪.‬ביילודים גם ‪E.‬פרזיטים‪.1‬‬ ‫נקודתיים לא סדירים‪ .‬לפעמים יש צורך בטיפולים חוזרים‪ .‬‬ ‫‪ ABX – IV‬למשך ‪ 3‬שבועות או לפחות שבועיים מהופעת שיפור‪ .‬ברוצלה‪ .‬בעבר היה נהוג להשאיר בתוך העצם מערכת שטיפה‬ ‫מקומית‪ .3‬‬ ‫אתיולוגיה – טבלה )שקף ‪ .‬יש צורך בטיפול‬ ‫כירורגי הכולל לקיחת תרביות‪ .‬‬ ‫)ברמת העקרון ‪ OM‬היא לא מחלה כירורגית‪ .‬ושטיפות‬ ‫מרובות‪ .‬צריך לזכור שיש ‪ FN‬ו‪ .‬‬ ‫‪.(29‬הגורם הכי שכיח הוא סטאפ !!! בנוסף גם סטרפ‪ .‬נראה קליטה מוגברת בשלב המאוחר של המיפוי )בגלל פעילות מטבולית‬ ‫של התאים(‪ .‬‬ ‫סיבוכים – ארטריטיס ספטית‬ ‫תמותה גבוהה במקרי ספסיס‬ ‫שברים פתולוגיים‬ ‫עיוותים בגדילת העצם‬ ‫גידולים מקומיים‬ ‫‪ OM‬תת‪-‬חריפה – כאשר יש פתוגן חלש או ‪ host‬חזק‬ ‫מהלך לא מרשים ובד"כ מחשיד למחלה גידולית‬ ‫תרביות חיוביות רק ב‪50% -‬‬ ‫מחייב טיפול כירורגי ופתולוגיה )אבחנתי וטיפולי(‬ ‫‪ OM‬כרונית – מוגדר כאשר הסימפטומים קיימים ‪ 3‬שבועות או יותר לפני התחלת הטיפול‪ .‬בהמשך ניתן לראות הרס עצם ניכר‪ .‬למעט עם הטיפול הרגיל לא מביא לשיפור(‪.‬‬ ‫הטיפול הנהוג היום – ‪ ABX‬ואימוביליזציה‪. Ewing`s‬‬ ‫צלוליטיס‬ ‫‪ RA‬חריף‬ ‫‪ RF‬חריף‬ ‫טיפול – הטיפול נקבע ע"י שלב המחלה וגיל המחלה‪.‬כי הילד ספטי !‬ ‫הדמיה –‬ ‫צילומים רגילים – יראו בהתחלה נפיחות רקמות רכות‪ .‫אורתופדיה‬ ‫צריך לפתוח וריד תו"כ לקיחת הבדיקות‪ .‬ורק לאחר ‪ 7-14‬יום אזורים‬ ‫‪.‬שיכולה להתמיד עד ‪ 6‬חודשים מהזיהום‪ .‬או ‪OM‬‬ ‫חריף שלא מסתדר‬ ‫בד"כ בעיה באספקת הדם וירידה ביכולת הריפוי‬ ‫דורש טיפולים כירורגיים חוזרים עד לפצע נקי‪ .2‬‬ ‫שעות ראשונות‪ .coli‬‬ ‫מחוללים נדירים – סלמונלה‪ .‬‬ ‫מיפוי עצמות – בדיקת הבחירה לאבחנת ‪ OM‬בשלב החריף‪ .‬‬ ‫‪ – DD‬ארטריטיס ספטית‬ ‫טראומה )שבר(‬ ‫גידולים )‪(eosinophilic granuloma.‬הצילום הוא הבדיקה הראשונית‬ ‫בעיקר כדי לשלול פתולוגיה אחרת )גם אם הקליניקה מתאימה עדיין יתכן שזה שבר(‪.‬‬ ‫אימוביליזציה – סד גבס וחוסר שימוש בגף הנגוע גם כשכבר יש תחושת שיפור‪.‬‬ ‫צילום חשוב גם לשם בסיס להשוואה‪.FP-‬כמו כן‬ ‫בילודים המיפוי יעיל רק אצל ‪.‬‬ ‫כירורגיה )?( – במצב ספטי או בחוסר שיפור תוך ‪ 24-48‬שעות מתחילת הטיפול‪ .‬ואח"כ ‪ PO‬למשך ‪ 3‬שבועות‬ ‫נוספים‪.‬ניתוח פתוח וכוללני‪.‬ניקוי הרקמות הנגועות )בעיקר סקווסטרום ואינבולוקרום(‪ .‬מאבחן במהלך ‪48-24‬‬ ‫‪.‬סיפיליס‪ .‬במבוגר‬ ‫נותנים ציפרו אבל זה אסור עד גיל ‪ 17‬והילד חייב טיפול ‪ IV‬ממושך‪.‬‬ ‫‪ OM‬בעקב עם סיפור של כניסת מסמר – פסאודומונס ! מחייב כיסוי אנטיביוטי אחר‪ .‬‬ ‫‪.

8-6‬צליעה אבל לא ספטי(‬ ‫טיפול – ‪ .‬יחס ‪ .OM‬ןכדי להבדיל בינהם צריך‬ ‫‪.‬‬ ‫חשוב לזכור שכל מפרק יכול להיות נגוע‪.3‬‬ ‫‪SPECT‬‬ ‫אתיולוגיה – טבלה )שקף ‪ .‬אי שקט‬ ‫כאב וחוסר שימוש בגף הנגוע‬ ‫הפרק חם נפוח ואדום‪ .‬כתף‪.1‬‬ ‫סבלוקסציה‪/‬פריקה של הפרק‪ .‬גונוקוק‪ .‬‬ ‫במעבדה – עליה בס"ל‬ ‫ש"ד מוחשת‬ ‫תרביות חיוביות מהפרק רק ב‪.OM-‬שכיחה בעיקר בילודים או בגיל ‪ 2-3‬שנים‪ .AVN‬‬ ‫בסופו של התהליך יווצר אנקילוזיס פיברוזי או גרמי‪.(51‬בסה"כ דומה למזהמים של ‪) .‬ניקוי רקמות נגועות )כיסי מוגלה בין פיברין והדבקויות(‪ .‬איבוד גבולות רקמה רכה‪.‬לאחר מספר ימים הנוזל הופך למוגלה‪ .‬‬ ‫‪ ) DD – transient synovitis‬האבחנה המבדלת מספר ‪( 1‬‬ ‫אוסטאומייליטיס‬ ‫‪JRA‬‬ ‫‪RF‬‬ ‫המארטרוזיס )דימום לתוך מפרק‪ .‬ולעליה בכמות הנוזל התוך פרקי שמכיל ‪.‬שטיפות מרובות‬ ‫‪26‬‬ .‬אופייני להמופיליה(‬ ‫מחלת ‪) Perthes‬גיל ‪ .‬פטריות‪.‬חלבון גבוה‪ .‬אם אין נוזל אין ארטריטיס ספטית !‬ ‫מיפוי ידגים קליטה מוגברת אך זה יכול לבטא ‪ .‬‬ ‫קליניקה – המהלך חריף !‬ ‫חום‪ .‬עקיף )פיזור של‬ ‫אוסטאומייליטיס סמוכה( או המטוגני‪.ABX‬אימוביליזציה וניקוז כירורגי‬ ‫‪ ABX – IV 2-3‬שבועות ואח"כ ‪ PO‬עוד ‪ 2-3‬שבועות‬ ‫אימוביליזציה – גבס או מתיחה‬ ‫ניקוז כירורגי – תרביות‪ .‬ברך‪ .‬ניקור מפרק(‪ .‬‬ ‫פתוגנזה – פיזור החיידקים יכול להיות ישיר )פצע‪ .‬וירוסים‪ .M:F 2-3:1‬בד"כ‬ ‫מעורב מפרק אחד‪.‬יתכן ‪.‬‬ ‫אם הלחץ של הנוזל גדול מלחץ הדם‪ .‬שורש כף יד‪ .2‬‬ ‫המפרק היא קעורה ולא קמורה‪ .‬סיפיליס‪ .‬עם הגבלה בתנועה‬ ‫בד"כ המפרק בעמדה של מינימום לחץ – יותר בולט מאשר ב‪OM-‬‬ ‫רגישות חדה ועזה בהנעת המפרק‬ ‫צריך לזכור שבתינוקות אין כמעט סימנים סיסטמיים בהתחלה‪ .‬שבר פתוח‪ .‬רואים שהקפסולה של‬ ‫‪.‬ורקמת הגרנולציה‬ ‫והפיברין יוצרים כיסי מוגלה והדבקויות‪ .‬קרסול‪ .‬‬ ‫‪.PMN‬‬ ‫חיידקים‪ .AP‬‬ ‫‪ – US‬הדרך הטובה ביותר לאבחן נוזל בפרק ולנקר אותו‪ .‬‬ ‫מיקום אופיני )לפי סדר יורד( – ירך‪ .66-75% -‬‬ ‫הדמיה ‪-‬‬ ‫צילומים רגילים ‪ -‬הרחבת מרווח פרקי‪ .‬אם יש מהלך סיסטמי בתינוק הוא‬ ‫מוביל לספסיס קשה שיכול לגרום מוות‪.‬‬ ‫הזיהום גורם לבצקת של הממברנה הסינוביאלית‪ .‬סקלרוזיס‪ .‬גלוקוז נמוך‪ .‬מרפק‪ .‬בהמשך תתכן‬ ‫סבלוקסציה\פריקה של הפרק‪.‬צריך לבקש צילום אגן‪-‬פרק ירכיים ‪.‬לחיידקים יש תוצרי פרוק ליזוזומליים שגורמים להרס‬ ‫ולשינויים דהגנרטיביים בסחוס הפרקי‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪:Septic Arthritis‬‬ ‫זיהום במפרק – ארטריטיס ספטית‬ ‫המחלה שכיחה יותר מ‪ .OM‬גונוריאה – גורם ‪(multifocal‬‬ ‫מחוללים נדירים – בורליה‪ .‬בעיקר בנקודות של נשיאת משקל‪ .TB .

‬אם ניקרנו ויצא מוגלה מנתחים מיידית‪ .‬לא פנויים לטפל‬ ‫בילד( או הורים דתיים לפני כניסת שבת‪ .‬הפרק המעורב‪ .8-6‬הקליניקה היא של ילד צולע‪ .‬כי יש‬ ‫בעיה גדולה בתהליך הניקור והשטיפה של המפרק בגלל שהוא עמוק ולא נגיש(‪.‬‬ ‫דריכה – לפי מידת הכאב )אם הילד רוצה הוא יכול לדרוך(‪.‬אבל הניקור‬ ‫סטרילי‪.‬הדמיה דומה לזו של ‪ .‬‬ ‫בפרק הירך תמיד צריך טיפול כירורגי דחוף )בירך‪ .(TB‬אבחנה קשה‪ .‬שילוב עם ‪ .‬ובסוף גורם לנמק קיפוזיס קשה‪ .‬‬ ‫אופייני בגילאי ‪ .SA‬יש נוזל ולכן מנקרים‪ .‬אבל גם מהליכה על שתי הרגליים )בניגוד ל‪.‬אם יש מוגלה‬ ‫או חוסר תגובה יש צורך בטיפול כירורגי בארטרוסקופיה או בניתוח פתוח‪.OM‬והזמן עד תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫גבוה‪.‬יש נוזל במפרק‪.‬‬ ‫הילד נמנע מכיפוף‪ .‬עם עירוב של החלק העליון והתחתון של החוליות הסמוכות‪.‬במקרים‬ ‫חריגים ומאד קשים מגיעים לניתוח עם מקבע חיצוני עד לחזרת התפקוד‪ .‬‬ ‫שחפת גרמית מחייבת כירורגיה‪ .‬ואנחנו לא יכולים להיות משוכנעים שהילד יחזור למיון‬ ‫אם תהיה החמרה‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה תלויה בגיל החולה‪ .‬‬ ‫איו צורך בשום טיפול )לא מתיחה ולא אנטיביוטיקה(‪.‬‬ ‫סיבוכים – ‪OM‬‬ ‫‪ AVN‬של ראש הפמור‬ ‫עיוותים בגדילת העצם עד כדי ‪LLD‬‬ ‫אנקילוזיס )איחוי( של הפרק‬ ‫פריקה של פרק הירך‬ ‫‪:Transient Synovitis‬‬ ‫ה‪ DD-‬מספר ‪ 1‬של ‪.‫אורתופדיה‬ ‫אם מדובר במפרק שטחי וזיהוי מוקדם ניתן להסתפק בניקורים חוזרים עם שטיפות‪ .‬בגלל שהשחפת מערבת את עמה"ש‬ ‫יש הרבה פעמים גם נוירולוגיה‪ .‬‬ ‫נותנים תרגילי פזיוטרפיה לשימור טווח תנועה של המפרק )לפעמים אפילו באשפוז(‪ .‬‬ ‫כאשר יש שחפת גרמית יש גם עירוב ויסצרלי אחר )לרב בריאות(‪.‬טיפול אנטיביוטי לא מספיק‪ .‬דוחקת את ה‪ ALL -‬ואז מתפשט‬ ‫למעלה ולמטה‪ .‬‬ ‫שחרור ממיון – לא משחררים אם ההורים נראים לא אחראיים )לא מבינים עניין‪ .‬אין חום ואין עליה בספירה לבנה‪ESR .‬גורם ל‪ AVN -‬אבל ניתן לרפא אותו )בניגוד‬ ‫למבוגרים(‪.‬שווה ערך לשבר סולטר‪-‬‬ ‫האריס מדרגה ‪.2‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית של גב‬ ‫הערכת הגב כוללת בדיקה פיזיקלית והערכה נוירולוגית‪.‬‬ ‫‪:Perthes disease‬‬ ‫מחלה הפוגעת בראש הפמור או באפיפיזה שלו‪ .‬אבל הילד יכול להשתמש בגפיים התחתונות )בניגוד למקרה של דיסקיטיס(‪.‬בעיקר טורקאלי‪.‬‬ ‫הערכה נוירולוגית כוללת‪:‬‬ ‫‪27‬‬ .‬ההסתמנות הקלאסית היא של ילד עם גב ישר‬ ‫לחלוטין ורגיש מאד‪ .‬השחפת מתחילה בגוף החוליה‪ . 50%‬ממקרי השחפת הגרמית הם בעמ"ש‪ .‬‬ ‫בדר"כ עמ"ש מותני )ולא טורקאלי כמו ‪ .septic arthritis‬‬ ‫קליניקה הרבה פחות סוערת‪ .(TB-‬‬ ‫טיפול אמפירי – מניחים שהמזהם הוא סטאפ ורק אם אין תגובבה לטיפול עושים ניקור‪.‬‬ ‫שחפת‪:‬‬ ‫יכולה לעשות ‪ OM‬ו‪/‬או ‪ SA.‬‬ ‫‪:Discitis‬‬ ‫זיהום במרווח הדיסקי‪ .

Spinous Processes‬וניסיון להפיק רגישות מקומית‪ .Scoliotic Posture‬‬ ‫ולהבדיל בין זה לבין ‪ .‬התיישרות‪ .‬או של האגן‪ .Rotation.2‬‬ ‫רפלקסים – ביצפס – ‪.‬חשוב לבדוק‬ ‫ארכי רגליים‪ .‬עובר על הברך‪.‬שינויי צורה בגב‪ .Radial Nerve C6-8‬‬ ‫תחושה סנסורית לפי דרמטומים – כתף – ‪ .(Axillary Nerve – C4.C4.‬אקסטנציה‪ .Scoliosis‬חשוב להתרשם מ – ‪.‬‬ ‫אלו אפיזודות קצרות וחולפות שלא ברור מה גורם להן‪ .‬‬ ‫‪28‬‬ .‬‬ ‫גפיים עליונות ‪ -‬הפלקסוס הברכיאלי – מוטורי – להרים ידיים באויר )דלטואיד ‪ .‬שיורד מ –‬ ‫‪ . Peroneus Brevis & :‬‬ ‫‪ – Longus ( 1S – Eversion ).‬כדי לזהות ‪ LLD‬ו – ‪ .‬‬ ‫‪.Musculocutaneous Nerve C5.Sciatic List‬ניתן לנסות ולהתרשם מ – ‪ Kyphosis‬באזורים שונים של עמ"ש‪.‬‬ ‫רפלקסים‪:‬‬ ‫פיקה ) ‪ ( L3.6‬תזוזה של האצבעות – אבדוקציה – ‪ .‬‬ ‫כאב בגב‪ .‬הרמת רגל‪.T1.5‬אצבע אמצעית – ‪ .‫אורתופדיה‬ ‫מוטורית‬ ‫סנסורי‬ ‫רפלקסים‬ ‫סימנים פירמידליים‬ ‫בדיקה רקטלית – ‪Anal Tone & Bulbocavernosus Reflex‬‬ ‫גפיים תחתונות ‪ -‬מוטורית‪Extensor Hallucis Longus ( L5 ). Tibialis Anterior ( L4 ).Pelvic Obliquity‬ניתן להתרשם מה – ‪ – Plumb Line‬קו הניצב לקרקע‪ .‬טוסיק ולפעמים כאב גם ברגל‪ .‬ובקצה‪ .‬הכאב נגרם בדר"כ משינויים ניווניים באזור הדיסק שבין‬ ‫החוליות )כאב דיסקוגני(‪.Median Nerve C7.6‬‬ ‫בדיקה גופנית –‬ ‫הסתכלות – התרשמות מההליכה של החולה‪ .Lateral Bending .‬‬ ‫מישוש – מישוש של ה – ‪ .C5.‬זה נקרא ‪ acute low back pain‬או ‪muscular‬‬ ‫‪ .8-T1‬יישור של המרפק – ‪.‬בשיא הרמת הרגל‪.‬קבוע‪ .‬כמו כן‪ .pain‬הטיפול הוא סימפטומטי ושמרני )וגם הרבה רפואה אלטרנטיבית(‪ LBP .‬‬ ‫תנועה – עמ"ש לומברי – פלקציה‪ .‬כיפוף ברכיים‪ . Quadriceps Femoris ( 3-4L‬להרים רגל או ללחוץ כלפי מטה עם הברך (‪Iliopsoas .‬הם סיבה משמעותית‬ ‫לתחלואה ואובדן ימי עבודה‪ .‬לחפש מנח לא תקין של הראש‪ .C7‬בית שחי – ‪.‬באנשים צעירים וילדים או באנשים מאד מבוגרים חייבים לחפש סיבה‬ ‫!‬ ‫‪:Chronic LBP‬‬ ‫כאב גב יומיומי‪ .‬עמ"ש צרוויקלי – אקסטנציה‪ .‬פלקציה‪Lateral . Lateral Bending‬‬ ‫עמ"ש לומברי – מבחן לסג – ‪ – Straight Leg Raising‬לראות לכמה מעלות מתרוממת הרגל הישרה‪ .‬זה מכוון ל – ‪ .‬‬ ‫‪.‬מעל ‪ 3‬חודשים‪.( 1S‬‬ ‫נוהל מקוצר‪:‬‬ ‫עמידה על קצות אצבעות‪ .Ulnar Nerve C8-T1‬סגירה לאגרוף –‬ ‫‪ .4‬ואכילס ) ‪.‬ניתן לנסות‬ ‫ולהפיק גם את ה – ‪ – Bowstring Sign‬דורסיפלקציה של כף הרגל‪ .‬‬ ‫כאבי גב תחתון – ‪(Low Back Pain (LBP‬‬ ‫‪:Acute LBP‬‬ ‫לרב האנשים בגילאי ‪ 65-35‬יש אפיזודות של כאב גב תחתון חריף‪.‬ניתן להתרשם מספזם של‬ ‫השרירים הפארה – ורטברליים‪.C7‬וצריך לעבור ב " חריץ " – אם הוא לא עובר שם‪ .‬על עקבים‪ .( ( 2-3L‬‬ ‫סנסורי‪:‬‬ ‫תחושה לפי דרמטומים‪ 3L .5‬ביצפס‬ ‫‪ .

‬‬ ‫סיבות ל‪:LBP-‬‬ ‫הרניאציה )פריצה( של דיסק‬ ‫•‬ ‫בעיה בארגון הפנימי של הדיסק‬ ‫•‬ ‫‪spondylolysis.1‬הסיבים שזורים בזוית של ‪ 120‬מעלות וזה‬ ‫מקנה יציבות‪ .‬‬ ‫‪ – Nucleus pulposus‬המרכז של הדיסק‪ .‬‬ ‫הכאב נגרם עי לחץ על השורשים ברמת ‪ .‬‬ ‫כאב גב דיסקוגני שונה מכאב סכיאטי – מכני מול נוירולוגי – למרות שהמקור של שניהם הוא‬ ‫באותו מיקום אנטומי בעמה"ש‪.‬כליות‪ .‬ונותן מבטים אקסיאליים‪ .cauda equina-‬‬ ‫רנטגן מאפשר לראות רק מנחים של ‪ AP‬ו‪ lateral.‬הדיסק לחלוטין א‪-‬וסקולרי ולכן לא יכול לעשות רגנרציה‪.‬קורונליים וסגיטליים‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫• הסתכלות‪:‬‬ ‫עמידה והליכה‪. CT-‬מאפשר לראות בעיות עצם ונותן מבטים‬ ‫אקסיאליים‪.‬העמדה האנטומית של עמ"הש המותני היא בלורדוזיס‪.‬האנולוס מיועד לעמות בכוחות‬ ‫מתיחה‪.‬‬ ‫‪ MRI‬מאפשר לראות רקמות רכות‪ .‬‬ ‫• איזון כללי של חו"ש‪:‬‬ ‫‪ – Plumb line‬אנך מ‪ C7-‬שצריך ליפול במרווח בין העכוזים‪.‬מבנה פיברוטי של קולאגן סוג ‪ .(compression‬‬ ‫גוף החוליה מאד עשיר בדם‪ .‬חוה"ש מסתיים‬ ‫ברמת ‪ L1‬ע"י הקונוס מדולקריס‪ .‬כיב קיבה אחורי‪.‬מיועד לעמוד בכוחות דחיסה )‪.‬האנולוס הקדמי יותר עבה מהאנולוס החיצוני‪ .‬אופייני ל‪.spina bifida-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫• מישוש‬ ‫רגישות או כאבים‬ ‫‪o‬‬ ‫‪spinous process‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ o‬שרירים פארא‪-‬ספינליים‪.‬כנ"ל לגבי לבלב‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ skin markings‬ו‪ – hairy patches-‬מרכזי‪ .‬‬ ‫מבנה ה‪:IV disc-‬‬ ‫‪ – Anulus‬היקפי‪ . spondylolythiasis‬‬ ‫•‬ ‫‪spinal stenosis‬‬ ‫•‬ ‫אנטומיה של הגב‪:‬‬ ‫‪ 5‬חוליות מותניות – ‪ .‫אורתופדיה‬ ‫סכיאטיקה – כאב נוירוגני בגלל לחץ על העצב הסכיאטי או על השורשים שלו בעמ"ש מותני‪.‬‬ ‫‪ o‬בדיקת הבטן !!! אניוריזמה של האאורטה כואבת בגב בגלל שהיא רטרו‪-‬‬ ‫פריטוניאלית ומקבלת עצבוב אחורי‪ .‬ואח"כ יש את ה‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Pelvic oblequity‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪(Leg length discripancy (LLD‬‬ ‫‪o‬‬ ‫• טווח תנועה‪:‬‬ ‫‪ o‬פלקציה‬ ‫‪ o‬אקסטנציה‬ ‫כיפוף לטראלי‬ ‫‪o‬‬ ‫• הערכה נוירולוגית‪:‬‬ ‫גובה פטמות – ‪T4‬‬ ‫‪o‬‬ ‫גובה קסיפואיד – ‪T7‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪29‬‬ .L5-S1‬שהוא אזור נושא משקל וגם מקום מעבר מתנועה‬ ‫)עמ"ש לומברי( לעמ"ש נייח )סקרום(‪.L1-L5‬חוליה ‪ L1‬מתחברת אל עמה"ש המותני וזה לרב לא מוקד של כאבי גב‬ ‫)זה כן מוקד של טראומה(‪ .

‬‬ ‫דרמטום של ‪ – L4‬הצד המדיאלי של כף הרגל )בין השאר(‪.‬שד‪ .‬הליסט הוא תמיד ‪ CL‬לפגיעה(‪ .‬‬ ‫‪ S1‬אחראי על רפלקס אכילס‪.‬אחד ההסברים הוא‬ ‫שחיקה מתמשכת‪ .‬כדי להפחית את הכאב החולה מסיט את כל הגב לכיוון‬ ‫הנגדי ועומד עקום כדי להגדיל את המרווח בין החוליות שבו יושב השורש‪ .L5‬‬ ‫שורש ‪ – S1‬מעצבב שרירים פרוניאליים מאפשרים "הליכת צ'רלי צ'פלין"‪.‬כאשר האנולוס נקרע המתח שמופעל עליו חולף ואז הכאב עובר‬ ‫מהגב לרגל‪.‬החולה מגיע עם "עקמת" דרמטית‪.‬‬ ‫מנורות אזהרה‪:‬‬ ‫• ילד צעיר – דיסקיטיס )זיהום שקיים רק בילדים‪ .‬אין הסבר ברור למה נקרע האנולוס‪ .‬‬ ‫רב פריקות הדיסק הן פארא‪-‬מדיאניות ולא מרכזיות‪.‬בגלל שיש עדיין אספקת דם לדיסק(‪.‬פריצת דיסק היא‬ ‫כשל של האנולוס‪ .L4-L5‬‬ ‫‪ o‬מבחן לסג – פלקציה של הירך והברך אינה גורמת כאב‪ .‬דיסק מרכזי ברמת ‪ L4-L5‬לוחץ דווקא על השורש של ‪ S1‬וזה‬ ‫משפיע על התחושה הפרי‪-‬אנלית‪ .EHL‬‬ ‫פיזור דרמטומלי – האזור האמצעי של כף הרגל‪ .‬זו הטיה )‪ (list‬שאינו‬ ‫סקוליאוזיס‪) .‬‬ ‫כי זה החלק החלש של הטבעת‪.‬‬ ‫פריצת הדיסק דוחקת את שורשי העצבים‪ .‬שליטה על השלפוחית )‪ retention‬ואח"כ ‪ .‬כאבים ליליים‪ – B signs .‬‬ ‫• חסרים נוירולוגיים )אי שליטה על שתן( – פריצת דיסק מרכזית גורמת ‪cauda equina‬‬ ‫‪ .‬קולון‪.‬עירוב של ‪ .‬אבל תתכן גם מתיחה חדה‪ .tibialis anterior‬‬ ‫מצב של ‪ drop foot‬גורם הליכת ‪ steppage‬עם הרמה של הרגל גבוה‪.‬‬ ‫‪ – Femoral strech test‬כואב בגירוי של העצב הפמורלי שבו מכופפים את הרגל‬ ‫‪o‬‬ ‫ומותחים אותה לאחור‪ .‬‬ ‫גידולים ראשוניים )נדיר למדי(‬ ‫• אדם מבוגר – גידול )רק גידולים משניים – תירואיד‪ .‬רב הקרעים של האנולוס הם אחוריים ולא קדמיים‪.‬‬ ‫הלחץ על השורשים גורם לכאבים ברגל‪ .‬‬ ‫פריצה אחורית של מספר מילימטרים לוחצת על חוה"ש וגורמת הרבה סבל לחולה‪.‬‬ ‫פריצת דיסק‪:‬‬ ‫הנוקלאוס בנוי מ‪ GAG-‬וסולפטים )פרוטאואמינוגליקאנים( שסופחים המון מים‪ .‬‬ ‫שורש ‪ – L5‬מעצבב את ‪. multiple myeloma‬‬ ‫• ירידה במשקל‪ .‬לא בגב‪ .‬אבל יישור של הברך יעורר‬ ‫כאב כי עכשיו יש מתיחה של העצב‪.‬‬ ‫פיזור דרמטומלי – הצד הלטראלי של כף הרגל‪.‬המתיחה של האנולוס )לפני הפריצה( כואבת בגלל‬ ‫עצבוב עשיר שמגיב למתיחה‪ .‬פרוסטטה‪ .‬‬ ‫‪(hypernephroma.‬‬ ‫‪30‬‬ .‬שמוצאו מרמת ‪.‬‬ ‫אין רפלקס שעליו אחראי ‪.overflow‬לא בריחת‬ ‫שתן( וחוסר בעצבוב סנסורי בצורת ‪) saddle shape‬הצד הפנימי של הירך והשוק(‪.‬לכן‪ .syndrome‬העצבים ב‪ cauda equina-‬מסודרים בסידור אופייני שבו העצב הראשון באותו סגמנט‬ ‫הוא הלטראלי ביותר‪ .‬לא של הנוקלאוס‪ .‬ריאה‪ .‬אבל‬ ‫החולים מספרים על פרודרום של כאבי גב‪ .‬הכאב של פריצת דיסק הוא חד ופתאומי‪ .‬כולל המרווח בין הבוהן לאצבע השניה‪.‬‬ ‫‪ L4‬גורם לרפלקס הפיקה‪.‬מכוון לגידול‪.iliopsoas‬שמוצאו בשורשים ‪L1-L2-L3‬‬ ‫אנטומיה פונקציונלית‪:‬‬ ‫שורש ‪ – L4‬פגיעה ב‪ L4-‬תגרום ‪ drop foot‬בגלל עצבוב של ‪.‫אורתופדיה‬ ‫גובה הטבור – ‪T10‬‬ ‫‪o‬‬ ‫גובה ‪pubis – T12‬‬ ‫‪o‬‬ ‫• ‪:nerve root tension signs‬‬ ‫‪ – (Straight leg raise (SLR‬מרימים את הרגל כשהיא ישרה ובכך מושכים את העצב‬ ‫‪o‬‬ ‫הסכיאטי‪ .

(MRI-‬‬ ‫החולה עם ‪ discogenic LBP‬הוא חולה מבוגר‪ .‬בעיקר בזמן תנועה )‬ ‫‪ .PLL-‬‬ ‫• ‪ – sequestered‬חלק מהדיסק ניתק‪.(activity related‬הכאב הוא לומבארי )לא סכיאטי(‪ .‬בעתיד‬ ‫ניתן יהיה לעשות החלפה של הדיסק )כיום זה לא מאד מוצלח(‪.‬חולשה‪ .cauda equina‬בתוך ‪ 6‬שעות‬ ‫מתחילת הכאבים חייבים להוציא את הדיסק‪.‬ירידה ברפלקסים‪ .‬‬ ‫כריתת דיסק‪:‬‬ ‫שילוב של קליניקה )כאב‪ .‬בגלל רמת סולפציה גבוהה של ‪ chondroitan sulfate‬מאד הידרופילי‬ ‫שמרכיב את הפרוטאוגליקנים‪.‬‬ ‫בהמשך גוף החוליה מרגיש את השפשוף ונוצרים אוסטאופיטים‪ .‬שמכיל פחות סולפטים ולכן‬ ‫סופח פחות מים‪ .‬היפואסתזיה( והדמיה מתאימה‪.L5‬שהוא ה‪.‬‬ ‫טיפול בפריצת דיסק‪:‬‬ ‫רב פריצות הדיסק עוברות רגרסיה ספונטנית בגלל שהפרוטאוגליקאנים עוברים פירוק מהיר ע"י‬ ‫תהליכי הדלקת‪ .‬ההרס של המפרק יוצר תופעת‬ ‫ואקום‪ .‬מחכים כ‪ 6-‬שבועות ורואים אם יש שיפור‪.exiting root-‬לא יפגע כי הוא יוצא בגבול העליון של‬ ‫הדיסק‪ .‬‬ ‫‪:Disc degeneration‬‬ ‫בלידה הדיסק כולל ‪ 90%‬מים‪ .‬יש התייבשות של הדיסק )‪.‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬ ‫• אי‪-‬ספיקת שתן או צואה או חולשה מוטורית קשה – אלו האינדיקציות לניתוח דחוף לכריתת‬ ‫דיסק‪ .‬‬ ‫עם הגיל יורדת רמת כונדריטין סולפט והוא מוחלף ע"י קרטאן סולפט‪ .‬לא בהדמיה‪ .‬עם כאבים קשים וממושכים‪ .‬יש חלון זמן של ‪ 8‬שעות לעשות ‪ decompression‬של ‪ .‬‬ ‫סוגים של פריצת דיסק‪:‬‬ ‫• ‪ – prutrusion‬בליטה ללא פגיעה בשלמות האנולוס‪.‬רק אצל ‪ 2%‬יש סכיאטיקה וצריך לטפל‪.‫אורתופדיה‬ ‫מיקום ועירוב שורשים‪:‬‬ ‫פריצת דיסק בגובה ‪ – L4-L5‬שורש ‪ L4‬שהוא ה‪ .‬מנתחים כאשר‬ ‫הכאב חמור ומונע מהחולה לבצע פעולות יומיום )‪) (ADL‬ובתנאי שזה לא כאב רדיקולרי של‬ ‫סכיאטיקה(‪ .‬‬ ‫מטפלים בקליניקה‪ .‬‬ ‫• כשלון טיפול שמרני‪.‬עם הפוגה בזמן מנוחה והחמרה לאורך היום‪.‬כאשר הטיפול השמרני נכשל וכאשר אין לו רווח משני‪.‬‬ ‫הבדיקה הנוירולוגית היא תקינה !‬ ‫מתי מנתחים ? ה‪ outcome-‬הניתוחי פחות מוצלח מאשר בפריצת דיסק חריפה‪ .L4‬כאן נפגע ה‪ .‬אצל ‪ 30%‬מהאוכלוסיה בגיל המתאים יש ממצאי ‪ MRI‬של‬ ‫פריצת דיסק ללא כל סימפטומים‪ .‬‬ ‫הניתוח שעושים הוא ע"י איחוי של החוליות )‪ (arthrodesis‬כדי למנוע את התנועה המכאיבה‪ .‬ככל שהפריצה גדולה יותר‬ ‫כך ה‪ outcome-‬הניתוחי טוב יותר‪.‬עם כניסה של אויר לתוך המפרק )‪ black disc disease‬ב‪.‬‬ ‫• כאבים סכיאטים חוזרים או ממושכים‪.‬‬ ‫טיפול שמרני – אנלגטיקה ופזיותראפיה‪ .‬השורש שיפגע הוא ‪ .‬‬ ‫• ‪ dysfunction‬שהולך ומחמיר עם הזמן‪.PLL-‬‬ ‫• ‪ – extrusion‬חוצה גם את ה‪.‬במצב כזה היכולת של ‪ GAG‬לספוח מים יורדת והדיסק הוא מצומק ומסוייד‪.exiting root-‬וזה מחייב טיפול שונה‪.‬‬ ‫‪:Lumbar spinal stenosis‬‬ ‫‪31‬‬ .(dessication‬‬ ‫ההתנוונות של הדיסק גורמת לשפשוף של המפרק בין החוליות ) ‪ (facet joint‬וניוון של המפרק‪.traversing root-‬‬ ‫‪ – Foraminal disc‬דיסק שהוא לא במיקום פארא‪-‬מדיאני אלא יותר לטראלי‪ .‬‬ ‫ניתוח דיסק צריך להיעשות בתוך ‪ 6‬שבועות עד ‪ 6‬חודשים מהפריצה‪ .‬‬ ‫• ‪ – prolapse‬חוצה את האנולוס אבל דיין תחום ע"י ה‪.‬במקרה כזה פריצת‬ ‫דיסק ברמת ‪ L4-L5‬כן פוגעת בשורש של ‪ .

‬‬ ‫• כאב וסקולרי גורם לבעיה בדפקים פריפריים‪.‬מותרת עקומה עד ‪ 10‬מעלות‪ .‬‬ ‫לורדוזיס פתולוגי – כל לורדוזיס בעמ"ש גבי‪ .‬לרב מופיע עם רוטציה של גופי החוליות‪.‬לאחר הרס של החוליה בעקבות תהליך התנוונות‪.‬לורדוזיס מותני וקיפוזיס קל בסקרום‪.‬סכרת וכו'‪.‬‬ ‫• כאב וסקולרי גורם שינויים טרופיים‪.‬‬ ‫‪:Spondylolysthesis‬‬ ‫גלישה של חוליות אחת ע"ג השניה‪ .‬סימנים למחלה שגרמה‬ ‫לעקומה )מחלת רקמת חיבור כמו מרפן‪ .‬‬ ‫• ברכיבה על אופניים כאב ספינלי משתפר וכאב וסקולרי לא‪.‬‬ ‫עיוותים בעמ"ש‬ ‫במנח קורונלי עמה"ש צריך להיות ישר‪ .‬‬ ‫‪ – congenital‬ילדים אכונדרופלסטיים )צורה של גמדות(‪.vascular claudication‬האבחנה‪:‬‬ ‫• כאב וסקולרי יוקל בעמידה וספינלי יוקל בישיבה‪.‬‬ ‫הקליניקה היא כאבי גב‪.‬‬ ‫ה‪ DD-‬המרכזי של ‪ spinal stenosis‬הוא ‪ .‬אגן(‪ .‬‬ ‫‪ .‬או כל קיפוזיס בעמ"ש מותני או צווארי‪.Lump line‬אנך שיורד מגובה ‪ C1‬וצריך לחצות את הגבול האחורי של הדיסק ‪.‬‬ ‫אנמנזה – באיזה גיל הופיעה העקומה לראשונה‪.caude equina-‬‬ ‫צורות של ‪:spinal stenosis‬‬ ‫‪ – degenerative disc disease‬תהליך ניווני שמביא ליצירה של אוסטאופיטים שיוצרים‬ ‫‪.‬סימני ‪ .‬או לורדוזיס מוגזם בעמ"ש צווארי או מותני‪.‬‬ ‫האטיולוגיה‪ :‬איס"ק של ‪ .L5-S1‬‬ ‫‪ – Scoliosis‬דפורמציה מעל ‪ 10‬מעלות במנח הקורונלי‪ .‬מזהים את גבולות העקומה‬ ‫בכך שמסתכלים על הדיסקים ומחפשים דיסק סימטרי )פתוח מלפנים ומאחור באותה מידה(‪.‬קיפוזיס גבי‪ .‬‬ ‫גורמי סיכון של התקדמות העקומה‪:‬‬ ‫גיל‬ ‫•‬ ‫התבגרות מינית‬ ‫•‬ ‫גודל העקומה‬ ‫•‬ ‫‪ – Cobb angel‬מדידה לא מדוייקת )טווח של ‪ 10-5‬מעלות בין רופאים(‪ .(intermittent claudication‬הסיפור הקלאסי ‪ -‬החולה הולכת קצת ואז חייבת‬ ‫לעצור‪ .1‬‬ ‫סטנוזיס של התעלה‪ .‬‬ ‫• בכאב וסקולרי יתכן שיש גןרמי סיכון – עישון‪ .‬‬ ‫• כאב וסקולרי מתחיל דיסטלית ועולה למעלה )כאב ספינלי – הפוך(‪.‬במנח סגיטלי צריך להיות‬ ‫לורדוזיס צווארי‪ .‬וכתפיים מאוזנות ביחס לרצפה‪.‬‬ ‫‪32‬‬ .‬‬ ‫הדמיה – צילומים וחישוב זויות‪.‬כתפיים‪ .‬גבס או טיפול ניתוחי – איחוי העצם‪.‬‬ ‫הפגיעה היא כמעט תמיד ברמת ‪) L4-L5‬לא ברמת ‪ L5-S1‬בזכות הליגמנטים באזור הסקרום(‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫מטרת הטיפול‪ :‬ייצוב של הראש מעל הסקרום‪ .‬‬ ‫אמצעים‪ :‬מניעה של התקדמות עקומה קיימת – מחוך‪ .‬‬ ‫קיפוזיס פתולוגי – מעל ‪ 45‬מעלות בעמ"ש גבי‪ .‬מחלה של נשים זקנות )למרות שאין קשר לאוספטאופרוזיס(‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית – הסתכלות )אי‪-‬סימטריה בעמ"ש‪ .(MMC‬בדיקה נוירולוגית‪.‫אורתופדיה‬ ‫‪ – Spinal stenosis‬היצרות של התעלה הספינלית ו‪/‬או של הפורמינות האינטר‪-‬ורטברליות שגורמת‬ ‫ללחץ על שורשי העצבים או על כלי דם שמספקים את ה‪.‬בעצירה יהא יושבת או רוכנת קדימה )לא נשארת לעמוד( כדי להרחיב את המרווחים בין‬ ‫החוליות )‪ (IV foramina‬ולשפר זרימת דם‪.facet‬חולשה של קופסת המפרק‪.2‬‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫צליעה לסירוגין )‪ .

($‬‬ ‫‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪33‬‬ .‬שבר‪ .3‬‬ ‫עקומה טורקאלית ‪ -‬העקומה השכיחה היא טורקאלית ימנית !‬ ‫‪.‬יותר בבנות‪ .20-10‬הצורה הכי שכיחה )‪ 2-3%‬מהאוכלוסיה(‪ .‬‬ ‫‪.‬בנוסף לסטיית‬ ‫עמה"ש יש גם סיבוב של החוליות )שלא קיים בקונברסיה(‪ .‬‬ ‫סקוליוזיס‪:‬‬ ‫אטיולוגיות‪:‬‬ ‫אידיופטי – עד ‪ 80%‬מהמקרים‪.‬ואם החוליה מסובבת הם לא יהיו סימטריים‬ ‫)באחד הצדדים נראה פחות ‪ pedicle‬מאשר בצד שני(‪.‬‬ ‫‪ 4‬צורות של עקומות‪ .AP‬צריך לראות את שני ה‪ pedicles-‬בצורה סימטרית‪ .Compensatory – LLD‬כיווץ בקופסית הירך שמפריעה ליישור הרגל‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ – Risser sign‬מדד לאוסיפיקציה של ה‪ .‬‬ ‫‪ – Moe & Nash classification‬הערכת סיבוב החוליות‪ :‬מסתכלים על ה‪ pedicles -‬של החוליות בצילום‬ ‫‪ .‬ללא כאבים‪ .‬‬ ‫•‬ ‫מחוך – עקומה של ‪ 45-30‬מעלות או התקדמות של מעל ‪ 5‬מעלות מביקור קודם‪.20‬די נדיר‪.Irritable‬תגובה למנח כואב )עקמת אידיופטית לא כואבת !(‪ .4‬‬ ‫התקדמות העקומה‪:‬‬ ‫גיל צעיר‬ ‫•‬ ‫בנות לפני הופעת מחזור‬ ‫•‬ ‫סימן ריזר נמוך )ללא הסתיידות(‬ ‫•‬ ‫עקומה גדולה‬ ‫•‬ ‫היפוקיפוזיס של עמ"ש טורקלי ‪ ‬הסיכוי להתקדמות יותר גדול‪.Adolescent type‬‬ ‫גילאי ‪ .‬ואז מורידים אנכים ומודדים את‬ ‫הזוית בניהם‪.‬נעלם בשינה‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪Idiopathic scoliosis .2‬‬ ‫עקומה ‪ – double curve‬נראה כמו סימן דולר )‪.20-10‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Adult‬מעל גיל ‪ .iliac crest-‬האוסיפיקציה מתחילה מקדימה וזזה אחורה‪.Hysterical‬הפרעה קונברסיבית‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫ככל שהזוית יותר גדולה כך יש יותר לחץ שמופעל על החוליות‪.‬‬ ‫•‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעקב – עקומה קטינה )פחות מ‪ 25-‬מעלות( וללא סכנה גדולה להתקדמות‪.‬עפ"י מיקום ה‪ apex-‬של העקומה‪:‬‬ ‫עקומה לומברית‪.1‬‬ ‫עקומה טוראקולומברית‪.‬יש השפעה גם על הצלעות )לפעמים זו‬ ‫הסיבה לפנות לטיפול(‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫סקוליוזיס אידיופטי‪:‬‬ ‫‪ – Infantile‬מגיל ‪ 0‬עד ‪3‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Juvenile‬גיל ‪10-3‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Adolescent‬גיל ‪.‫אורתופדיה‬ ‫מעבירים קו מקביל לגבול של ‪ 2‬החוליות שתוחמות את העקומה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫מולד‬ ‫•‬ ‫מחלות רקמת חיבור‬ ‫•‬ ‫נוירומסקולרי‬ ‫•‬ ‫אחר ‪:CHIPs -‬‬ ‫•‬ ‫‪ .‬‬ ‫ולפי מידת האוסיפיקציה ניתן להעריך את גיל העצמות של הילד ולהעריך סיכון להתקדמות‬ ‫העקומה‪.‬גידול‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – Postural‬הרגל של הילד שיושב או עומד לא נכון‪ .

‬סוגי מחוך ‪ -‬ניתן לעשות ‪) TLSO‬עקומה נמוכה(‪ .‬שבר של‬ ‫•‬ ‫המתכות‪.‬כדי לתת לילד הזדמנות לגדול בצורה תקינה‪ .‬‬ ‫‪ – Pseudoarthrosis‬בעיה באיחוי העצם באזור הניתוח‪ .‬ולכן בדר"כ עושים קיבוע זמני ע"י מתכות‬ ‫ללא קיבוע של העצם‪ .‬חלק גדול מהעקומות חולפות מעצמן ללא צורך בטיפול‪ .2‬‬ ‫ארתרודזיס )איחוי( של כל המפרקים ע"י ‪ – bne graft‬ללא איחוי המתכות יכשלו‪.‬שכיחות של ‪ .‬רב הכיפוף קדימה הוא ע"י פרקי הירכיים‪.‬‬ ‫מתיחה )‪ (traction‬של עמה"ש – שחרור של רקמות רכות‪.‬בילדים עד גיל ‪10‬‬ ‫עושים ניתוח בגישה משולבת )קדמית ואחרוית( בגלל תופעה של ‪crunk shaft phenomena‬‬ ‫שמופיעה כשמנתחים בגישה אחורית בלבד בגלל גדילה של גוף החוליה שמחמירה את‬ ‫העקומה‪.‬‬ ‫המטרה היא לא להגיע לאיחוי של ‪.‫אורתופדיה‬ ‫מטרת המחוך היא לשמור על עקומה מתחת ל‪ 40-‬מעלות עד שהתבגרות הילד‬ ‫•‬ ‫תסתיים )ואז סביר שהעקומה לא תמשיך להתקדם(‪ .‬פתיחת המפרקים הקטנים‪.‬מילווקי )עקומה‬ ‫גבוהה(‪ .‬‬ ‫‪:Juvenile type – Idiopathic scoliosis‬‬ ‫גיל ‪ 10-4‬שנים‪ .‬מהמקרים‬ ‫מתקדמים ונזקקים לטיפול )מחות או ניתוח(‪ .‬עד ‪ 20%‬מהילדים עם סקוליוזיס אדיופטי‪ .3‬‬ ‫משתדלים לקבע קטע קצר ככל הניתן בעמה"ש‪ .‬‬ ‫‪.‬גבס )בילד קטן שאצלו רוצים לעשות לחץ מקומי( [‪.‬באזור הקיבוע עמה"ש לא יגדל וזה בעייתי‬ ‫•‬ ‫כשמנתחים תינוק )פחות משמעותי למתבגר(‪ .100%‬‬ ‫סיבוכי הניתוח‪:‬‬ ‫פגיעה בחוה"ש – בזמן הכנסת המתכות ובזמן תיקון העקומה )למעשה מותחים את‬ ‫•‬ ‫חוה"ש(‪ .1:1000‬המניעה של הסיבוך היא ע"י ‪ spinal cord monitoring‬ע"י‬ ‫ביצוע ‪ wake up test‬שבו מעירים את הילד זמנית כדי לראות שהוא מזיז את הרגליים‪.MRI‬‬ ‫‪34‬‬ .‬‬ ‫•‬ ‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬ ‫עקומה מעל ‪ 50‬מעלות אחרי גיל ההתבגרות )צפוי העקומה תתקדם במעלה לשנה(‬ ‫•‬ ‫עקומה מעל ‪ 40‬מעלות בילד לפני גיל ההתבגרות‪.‬בנים = בנות‪ 70% .‬‬ ‫•‬ ‫סיבוכים קרדיו‪-‬פולמונריים בזמן הניתוח – ניתוח גדול ומורכב‪.‬‬ ‫•‬ ‫מטרת הטיפול הכירורגי היא בעיקר קוסמטית‪ .‬‬ ‫גישות ניתוחיות‪:‬‬ ‫גישה אחורית – הכי נפוץ‬ ‫•‬ ‫גישה קדמית‬ ‫•‬ ‫שילוב – בעקומות גדולות ונוקשות‬ ‫•‬ ‫שלבי הניתוח‪:‬‬ ‫שחרור של שרירים ורקמת החיבור בסמוך לעמה"ש‪ .‬יש סוגים שונים של מחוך‪ .‬עמה"ש הגבי הוא ממילא די נייח )בעיקר תנועה‬ ‫סיבובית(‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪:Infantile type – Idiopathic Scoliosis‬‬ ‫גיל ‪ 3-0‬שנים‪ .‬יותר שכיח בבנים )בניגוד‬ ‫ל‪ .‬‬ ‫‪ – deep wound infection‬בערך ‪ 1%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪.(adolescent type-‬העקומה הכי שכיחה – טורקאלית שמאלית !‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעקב – עד ‪ 20‬מעלות‬ ‫•‬ ‫מחוך או גיבוס – עקומה ‪ 30‬מעלות או מגמת התקדמות‬ ‫•‬ ‫טיפול ניתוחי – עקומה מעל ‪ 40‬מעלות‪ .‬‬ ‫‪.‬וגם ‪ balanced spine‬כדי למנוע כאבים בגיל מבוגר‬ ‫יותר‪.1‬‬ ‫הכנסת מתכות ותיקון של העקמת במנח ישר יותר‪.‬יש שכיחות גבוהה של פתולוגיות בתעלת השדרה‬ ‫וחייבים לעשות ‪.‬שגורמת לכאבים‪ .‬לפי מיקום‬ ‫האפקס של העקומה‪ ] .

‬התאמת כסא גלגלים‪ .‬התקדמות מהירהאין הצלחה לטיפול במחוך‬ ‫)רק להרוויח זמן(‪ .‬טיפול ניתוחי – כמו ‪.‬‬ ‫עקומה כמו במתבגר‪.‬שתן‪ .UMN – CP‬גידול‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – LMN‬פגיעת חו"ש‬ ‫‪o‬‬ ‫משולב ‪ -‬טראומה‬ ‫‪o‬‬ ‫מיופתיות – כמו מחלת דושן‬ ‫•‬ ‫פגמים בחו"ש – כמעט ‪ .‬ניתוח‬ ‫סוגי ניתוח‪:‬‬ ‫‪ fusion‬באזור הפגם בעמה"ש‪.‬‬ ‫סוגי עקומות‪:‬‬ ‫‪ – long C type‬התמוטטות של כל עמה"ש בגלל חולשת השרירים‪) .‬‬ ‫סקוליוזיס משני למחלת רקמת חיבור‪:‬‬ ‫עד ‪ 75%‬מהילדים עם מחלת מרפאן‪ .‫אורתופדיה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעקב – עקומות קטנות‪.‬‬ ‫•‬ ‫ניתוח‬ ‫•‬ ‫‪:Congenital Scoliosis‬‬ ‫בעיה ביצירת החוליה – ‪ hemivertebra‬שבו החוליה מתפתחת רק במחצית אחת‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫סוג האנומליה – ‪ mixed‬הכי קשה‪.‬בגלל שעמה"ש והמערכות הללו מתפתחים במרביל בזמן גדילת העובר‪.‬‬ ‫•‬ ‫מחוך – מנסים להרוויח זמן ולדחות ניתוח‪ .‬‬ ‫•‬ ‫בעיה בסגמנטציה – חיבור מלא של שני גופי חוליות ) ‪ .‬ולאפשר לילד עדיין לגדול לגובה‪.‬לא עובר ‪ 75‬מעלות‪.‬‬ ‫•‬ ‫אוסטאוטומיות של הגב – בגיל יחסית מבוגר‪.block vertebrae‬לרב ללא‬ ‫•‬ ‫סקוליוזיס אלא רק ממצא רנטגני( או ‪ bony block‬חד צדדי שבו רק מחצית מהחוליה‬ ‫ממשיכה לגדול‪.‬‬ ‫מחלת ‪– Scheuermamm`s‬‬ ‫‪35‬‬ .‬עם הרבה‬ ‫•‬ ‫סיבוכים‪.‬‬ ‫•‬ ‫מיקום האנומליה – טורקלי או טוראקולומברי יותר קשה‪.‬תזונה‪.‬בנים = בנות‪ .‬לא מסוגל‬ ‫•‬ ‫לשבת(‪.‬לא קוסמטי(‪ .‬תמיכה לישיבה‪.idiopathic scoliosis‬‬ ‫‪:Pathologic Kyphosis‬‬ ‫‪ – Postural kyphosis‬גמיש‪ .‬לבבי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫גיל הילד בזמן הופעת העקומה‪.‬מחוך )לא מאד משמעותי(‪ .‬‬ ‫•‬ ‫ניתוח – קיבוע של כל עמה"ש )המטרה היא ישיבה מאוזנת‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Posterior spinal fusion‬כמו במתבגר‪.‬‬ ‫•‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הסתכלות‬ ‫•‬ ‫שמרני – מחוך‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪:Neuromuscular Scoliosis‬‬ ‫נוירופתי –‬ ‫•‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – Mixed type‬הכי קשה‪.‬‬ ‫•‬ ‫הוצאת ‪ hemivertebrae 0‬ניתוח קשה אבל אטרקטיבי‪.‬ניתן ליישר את הילד‪ .‬‬ ‫•‬ ‫טיפול‪ :‬מעקב‪ .‬שכיחות גבוה של פתולוגיות מולדות גניטו‪-‬‬ ‫אורינריות ולבביות‪ .‬‬ ‫•‬ ‫שיעור גבוה של אנומליות בתוך תעלת השדרה‪ .100%‬פתולוגיות נלוות בשכיחות גבוהה – מין‪ .

distruction‬השבר הוא פלקציה של החוליה וגם מעיכה‪.CT‬לא עושים ‪ MRI‬בטראומה כי הוא לא זמין וגם אורך ‪ 40‬דקות(‪.‬יש ‪ retropultion‬של‬ ‫עצם לתוך חוה"ש ונזק נוירולוגי‪.‬במצב של שוק ספינלי הבדיקה לא תקינה בלי קשר לקיום פגיעה אמיתית(‪.‬‬ ‫‪ #‬אם יש ‪ BCR‬זה אומר שאין שוק ספינלי ותוצאות הבדיקה הנוירולוגית אמינות ומעידות על הנזק‬ ‫לחו"ש‪) .‬לרב לא תהיה פגיעה נוירולגית כי אין נזק‬ ‫•‬ ‫ל‪ posterior wall-‬של גוף החוליה‪.‬‬ ‫טיפול – מעקב )עד ‪ 50‬מעלות(‪ .‬עמ"ש צווארי‪ .10‬לרב ללא כאבים )בעיקר בעיה קוסמטית(‪.‬כלומר לא ‪!!! spinal shock‬‬ ‫‪ :Spinal shock‬חוסר פעילות חשמלית של חוה"ש‪ .‬‬ ‫‪ :Neurogenic shock‬סימפטומטולוגיה המודינאמית בגלל היעדר טונוס סימפטטי‪ .‬ניתוח )מעל ‪ 75‬מעלות(‪.‬בשלב הראשון נפגעת העמודה הקדמית ואח"כ גם האחורית‪.‬‬ ‫בדיקה סנסורית‪ :‬אם החולה מרים את הראש והקורקבן עולה למעלה זה אומר שהשרירים‬ ‫שפרוקסימלית לאומביליקוס התכווצו ושלמטה לא ‪ ‬בגלל פגיעה ב ‪.‬עמ"ש טורקלי או לומברי‪ .‬‬ ‫אטיולוגיות – ‪ .‬‬ ‫‪Extension‬‬ ‫•‬ ‫‪(Bulbo-Cavernosus Reflex (BCR‬‬ ‫בבדיקה רקטלית אין טונוס‪ .‬מהשברים בעמ"ש נמצאים כאן‪40% .‬שוק נוירוגני הוא תוצאה של שוק‬ ‫ספינאלי אבל אלו לא מושגים מקבילים‪ .‬שוק ספינלי נמשך ‪ 48-24‬שעות )יכול להמשך גם חודשים(‪ .‬אחרי ייצוב החולה מבחינה המודינמית עושים‬ ‫‪) .thoracolumbar junction‬ברמת ‪ .‬‬ ‫‪– Complete spinal cord injury‬‬ ‫‪36‬‬ .‬גנטיקה‪.‬הרבה פעמים לא מאובחנים )‪ .‬ואז יורד חזרה אל האנוס‪.‬‬ ‫המטרה הטיפולית היא ‪ fusion‬ו‪.‬אם אדם‬ ‫נמצא בשוק ספינלי הבדיקה הנוירולוגית שלו לא אינפורמטיבית‪.‬‬ ‫חבלות בעמ"ש‬ ‫האזור הכי פגיע הוא ‪ .‬אין רפלקס אנאלי‪ .‬‬ ‫ממקרי השברים יפתחו ‪.‬אבל משיכת הפניס גורמת לכיווץ האנוס‪ .‬מחוך‪ .‬עם ‪ – complete cord dysfunction‬אין טונוס‪ .aseptic necrosis‬אוסיפיקציה לא תקינה‪ .‬‬ ‫קיום של ‪ BCR‬מעיד על חו"ש פעיל )גם אם ניזוק(‪ .‫אורתופדיה‬ ‫קיפוזיס ריגידי‪ .‬אגן‪ .‬טיפול ע"י כירורגים‬ ‫ורופאי טיפול נמרץ‪.‬הטיפול הוא ע"י ואזופרסורים ונוזלים‪ .‬יש קשת רפלקס ‪ -‬מהפניס‬ ‫עולה קשת אל ה‪ LMN-‬של האזור האנאלי ברמת ‪ L4‬בקונוס מדולריס‪ .‬הגוף )‪(trunk‬‬ ‫•‬ ‫בפלקציה ואח"כ יעבור גם ‪ .T11-L2‬הסיבה‪ :‬הממשק בין עמ"ש סטטי‬ ‫)גבי( לעמ"ש נייד )לומברי( ובין לורדוזיס לקיפוזיס‪ 50% .‬‬ ‫‪Lateral compression‬‬ ‫•‬ ‫‪Flexion-rotation‬‬ ‫•‬ ‫‪Shear‬‬ ‫•‬ ‫‪ – Flexion-distruction‬שבר אופייני לאדם שחוגר חגורה ומעורב בתאונת דרכים‪ .decompression-‬‬ ‫מנגנונים של שבר בעמ"ש‪:‬‬ ‫‪ – Axial compression‬וקטור הכח הוא אנכי על ‪ T12‬וזה גורם למעיכה של החוליות הנמוכות‬ ‫•‬ ‫יותר ולבסוף החוליה מתפוצצת‪ .‬אין‬ ‫תחושה‪ .‬‬ ‫בטיפול בחבלות חו"ש צריך להתייחס ליציבות ולפגיעה נוירולוגית‪.(0.(spinal cord injury (SCI‬‬ ‫ניתן לסווג שברים עפ"י מנגנון או עפ"י אנטומיה )איזה עמודות נפגעו(‪.‬שגורם לירידה‬ ‫בהחזר הורידי וב‪ cardiac output-‬ול"ד נמוך עם ברדיקרדיה‪ .10T‬‬ ‫צילומים בחדר טראומה‪ :‬חזה‪ .‬‬ ‫‪ – Flexion‬שבירה של החלק הקדמי של החוליה‪ .‬‬ ‫התוצר הסופי הוא ‪ burst fracture‬עם קריסה של החוליה כולל הקיר האחורי‪ .5-8%‬מופיע סביב גיל‬ ‫‪ .

‫אורתופדיה‬
‫היעדר מוחלט של פעילות מוטורית וסנסורית מתחת לגובה הפגיעה‪.‬‬
‫ניתן לקבוע את גובה הפגיעה רק לאחר שהשוק הספינלי חולף‪ .‬ככל שהפגיעה יותר נמוכה כך‬
‫התפקוד העתידי טוב יותר‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪:‬‬
‫רב החוסרים מיוחסים ל‪ contusion-‬ו‪.compression-‬‬
‫קסקדה ראשונית – חבלה בזמן הפגיעה‪ .‬היפוקסיה ו‪/‬או איסכמיה‪.‬‬
‫קסקדה שניונית – דלקת שמתחילה ‪ 6‬שעות אחרי הפגיעה‪ .‬ניתן להתערב טיפולית‪.‬‬
‫סטרואידים מאטים את התהליך המשני הדלקתי היא ע"י‪ .‬בולוס ראשוני של ‪ 30‬מ"ג‪/‬ק"ג‬
‫סולומדרול במהלך השעה הראשונה‪ ,‬ועוד ‪ 5.4mg/kg/hr‬למשך עוד ‪ 23‬שעות‪ .‬זה מינון עצום של‬
‫סטרואידים עםן הרבה תחלואה‪ ,‬אבל זה מציל את חוה"ש‪.‬‬
‫הסטרואידים יכולים להציל ‪ 2-1‬סגמנטים של חוה"ש וזה משמעותי מאד בפגיעות טורקליות )יש‬
‫הבדל תפקודי משמעותי בין ‪ C3‬ל‪ .(C4-‬בחו"ש לומבארי זה פחות חשוב‪.‬‬
‫קלסיפיקציה פונקציונלית ע"ש פרנקל‪:‬‬
‫‪ – A‬חסר נוירולוגי מלא‪.‬‬
‫‪ – B‬סנסורי נוירולוגי לא מלא‪.‬‬
‫‪ – C‬פעילות מוטורית דיסטלית חסרת ערך‪.‬‬
‫‪ – D‬פעילות מוטורית דיסטלית שהיא בעלת ערך‪.‬‬
‫‪ – E‬תפקוד נוירולוגי נורמלי‪.‬‬
‫באופן פרקטי‪ ,‬רמות ‪ A-C‬הן לא פונקציונליות והאדם מרותק לכסא גלגלים‪.‬‬
‫ישנה קלסיפיקציה נוספת‪ ,(ASIA (american spinalcord injury association ,‬שהיא מאד דומה‪.‬‬
‫‪:Conus Medullaris syndrome‬‬
‫הפגיעה היחידה שאינה ‪ spinal shock‬שיכולה להעלים ‪ .BCR‬פגיעה ברמת ‪ .T12-L1‬יש שימור של‬
‫המוטוריקה ברגליים אבל אובדן שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫קלסיפיקציה אנטומית ‪:Denis Spinal Stability classification -‬‬
‫עמה"ש מחולק ל‪ 3-‬עמודות‪:‬‬
‫קדמית – ‪ 2/3‬קדמיים של גוף החוליה ‪ALL +‬‬
‫•‬
‫אמצעית – ‪ 1/3‬אחורי של גוף החוליה ‪ +‬קיר אחורי ‪PLL +‬‬
‫•‬
‫אחורית ‪ spinous process -‬ו‪.facets-‬‬
‫•‬
‫עפ"י דניס‪ ,‬העמודה קדמית תכשל במנגנון של ‪ compression‬והעמודה אחורית ב‪.(distraction (burst-‬‬
‫העמודה האמצעית יכולה להכשל בכל אחד מהמנגנונים‪ ,‬והיא זו שמשמעותית להחלטות טיפוליות‬
‫ולפרוגנוזה של החולה‪.‬‬
‫‪– Compression fracture‬‬
‫שבר בלתי יציב שפוגע בעמודה הקדמית ובצורה משנית גם בעמודה האחורית‪ .‬קריסה של‬
‫העמודה האחורית תתרחש כאשר הפגיעה הקדמית היא מעל ‪ 50%‬קריסה‪ .‬במצב כזה יש כשל‬
‫קדמי ואחורי והשבר הוא בלתי יציב‪ .‬העמודה המרכזית פחות נפגעת‪ ,‬כי היא בציר התנועה‪.‬‬
‫‪– Burst fracture‬‬
‫ריסוק של גוף החוליה במנגנון אקסיאלי‪ ,‬עם דחיקה של הקיר האחורי לתוך תעלת השדרה‪ .‬אין‬
‫יחס ישיר בין מידת החסימה של התעלה לבין הסימנים הנוירולוגיים‪.‬‬
‫שברים טוראקו‪-‬לומבריים הם בעיקר ‪.burst‬‬
‫מתי מנתחים שבר ‪? burst‬‬
‫‪ 40-50%‬ירידה בגובה של החוליה‪.‬‬
‫•‬
‫• חסימה של התעלה מעל ‪ .50%‬מנתחים גם אם יש ‪ complete cord injury‬למרות שלא נציל‬
‫את התפקוד של חוה"ש‪ .‬המטרה של הניתוח היא להקנות יציבות לעמ"ש‪.‬‬
‫• התדרדרות בפגיעה נוירולוגית או פגיעה נוירולוגית שהיא ‪.incomplete‬‬

‫‪37‬‬

‫אורתופדיה‬
‫• קיפוזיס של ‪ – 20-25%‬הקיפוזיס הזה מעיד על חוסר יציבות והוא עתיד להתדרדר‪ .‬זו‬
‫אינדיקציה לניתוח כדי לייצב את עמה"ש‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬ניתוח קדמי עם דקומפרסיה‪ ,‬הוצאת החוליה וקיבוע‪.‬‬
‫] ??? [‬
‫‪:Flexion-Distraction injury‬‬
‫בצורה אופיינית ‪.seat-belt type injury‬‬
‫כשלון של עמודה אחורית ועמודה מרכזית‪ .‬גוף החוליה לא נשבר‪ ,‬אבל הדיסק נקרע והרצועות‬
‫שמחברות בין ה‪ spinous process-‬נקרעות‪.‬‬
‫ה‪ ALL-‬לא נפגע )יכול להיות הרס של העמודה הקדמית בגלל ‪ .(compression pressure‬אם יש‬
‫פגיעה בליגמנטים זה גורם לחוסר יציבות פתאומי וכרוני‪.‬‬
‫הפגיעה הנוירולוגית היא נדירה )‪ (10%‬ומתרחשת כאשר ה‪ distraction-‬פועל על חוה"ש‪ ,‬ויש‬
‫מתיחה קשה של החוט‪.‬‬
‫חוט השדרה הוא איבר רגיש‪ ,‬ספוגי‪ ,‬שלא סובל דחיסה ודיסטרקציה‪ .‬הפגיעה הנורולוגית של שברי ‪) Chance‬החגורת‬
‫בטיחות( היא בגלל המתיחה לחוט‪ .‬כשמותחים אותו כלי הדם הקטנים יסתמו ויהיה נזק איסכמי‪.‬‬
‫‪ – Fracture dislocation‬בעיה של שלושת העמודות‪ ,‬עם נזק נוירולוגי כמעט תמיד‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של מנגנוני פגיעה ‪:‬‬
‫‪Allen Fergusson classification‬‬
‫‪Compression‬‬
‫•‬
‫‪Flexion‬‬
‫•‬
‫‪ – Compression-flexion‬רב השברים שגורמים כשלון של עמודה קדמית‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – Flexion, distraction, rotation‬מקביל לשבר ‪ .chance‬שברים קשים‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – Torsion‬קומפרסיה של עמודה קדמית ואמצעית‪.‬‬
‫•‬
‫‪Tension & Torsion‬‬
‫•‬
‫‪ - Vertiacl compression‬שבר מסוג ‪ .A‬העמודה הקדמית‪ ,‬האמצעית והאחורית נהרסות‪ .‬זה שבר ‪ .burst‬אין נורולוגיה‪ .‬אין‬
‫התקדמות‪.‬‬
‫חלוקת ‪) AO‬או ‪:(Gertzbein‬‬
‫‪ .A – Compression‬פגיעה קדמית‪ .‬ללא נוירולוגיה‪.‬‬
‫‪ .B - Distraction / Burst‬פגיעה קדמית ואחורית‪ 50% .‬נוירולוגיה‪.‬‬
‫‪ .C - Flexion, Distraction, Rotation‬כמעט תמיד יש נוירולוגיה‪.‬‬
‫יציבות עמ"ש – היכולת שלו לספק תמיכה מכאנית שדרושה לתפקוד יומיומי‪.‬‬
‫טיפול בחבלת עמ"ש‪:‬‬
‫‪ABC‬‬
‫•‬
‫הדמיה – רנטגן ו‪CT-‬‬
‫•‬
‫אימוביליזציה‬
‫•‬
‫ייצוב החולה‬
‫•‬
‫פרוטוקול סטרואידים‬
‫•‬
‫מניעת מחלה טרומבו‪-‬אמבולית )הפארין‪ ,‬קלקסן‪(IVC filter ,‬‬
‫•‬
‫טיפול לא ניתוחי‪:‬‬
‫‪ – TLSO‬מחוך ‪ .thoraco lumbo sacral orthosis‬שבר מתחת ל‪.T7-‬‬
‫‪ – OCTO‬מחוך ‪ .occipito cervical thoraco orthosis‬שבר מעל ‪.C7‬‬
‫טיפול שמרני נועד לשברים יציבים ופשוטים‪ .‬לפעמים ניתן לטפל בשברים מסוג ‪ B‬בצורה שמרנית‬
‫אם אין נוירולוגיה ועמה"ש יציב‪.‬‬
‫עיתוי ניתוחי‪:‬‬
‫יש מי שטוען שהעיתוי האידיאלי הוא ‪ 72-48‬שעות לאחר הטראומה כדי לתת לבצקת זמן לחלוף‪.‬‬
‫אחרים טוענים שצריך לנתח מייד כי כך מונעים את הפגיעה השניונית‪.‬‬
‫ניתוח חירום )‪:(early decompression‬‬
‫‪38‬‬

‫אורתופדיה‬
‫פגיעה נוירולוגית מתדרדרת‬
‫‪.1‬‬
‫דיסלוקציה של חו"ש שבה יש שאריות של תפקוד‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אם יש נזק לא שלם דקומפרסיה מאוחרת )אפילו חודשים לאחר הפציעה( יכולה לשפר תפקוד‬
‫נוירולוגי‪.‬‬

‫שיקום נפגעי חו"ש‬
‫עקרונות של שיקום ‪:‬‬
‫הומאניות‬
‫•‬
‫הוליסטיות – התייחסות לחולה וגם למשפחה ולסביבה‬
‫•‬
‫רב‪-‬תחומיות – שילוב של תחומים רפואיים ופארא‪-‬רפואיים‪.‬‬
‫•‬
‫לשם תהליך שיקום יעיל צריך‪:‬‬
‫חולה עם יכולת למידה‬
‫•‬
‫מוטיבציה לשיקום‬
‫•‬
‫במלחמת העולם הראשונה ‪ 80%‬מהפצועים עם פגיעת חו"ש היו מתים תוך ‪ 3‬שנים‪ .‬סיבות המוות ‪-‬‬
‫‪ ,Urosepsis‬קונטרקטורות‪ ,‬כאבים והתמכרות למשככי כאבים‪ ,‬פצעי לחץ‪ .‬רק בסוף מלחמת העולם‬
‫השניה התפתחו מרכזים לטיפול ושיקום בנפגעי חו"ש‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫שכיחות – ‪ .year/29-50:100,000‬גיל ממוצע – ‪ 39.8‬שנים‪ ,‬יותר גברים )‪ .(82%‬גוורמים‪ :‬ת"ד‪,‬‬
‫אלימות‪ ,‬נפילות‪ ,‬ספורט‪ ,‬אחר‪.‬‬
‫הערכה וקביעת גובה הפגיעה‪:‬‬
‫‪– (Spinal Cord Injury (SCI‬‬
‫טטראפלגיה – פגיעה בחו"ש צווארי )חוליות ‪ .(C‬מוטורי‪ ,‬תחושתי‪ ,‬הפרעות בתפקוד איברים פנימיים‬
‫מתחת לגובה הפגיעה‪ ,‬פגיעת שלפוחית ופגיעה מינית‪.‬‬
‫פאראפלגיה – פגיעה נמוכה יותר בחו"ש‪.‬‬
‫יש פער בין מספר החוליה למספר הסגמנט שנפגע‪ .‬בגובה צרביקלי הפער הוא חוליה אחת –‬
‫חוליה ‪ C4‬פוגעת בסגמנט ‪ .C4‬ככל שיורדים לאורך עמוד השדרה כך הפער בין החוליה הפגועה‬
‫לסגמנט שנפגע יותר גדול‪ .‬ברמה לומבארית‪ ,‬פגיעה של חוליה ‪ L1‬מתבטאת בפגיעה נוירולוגית‬
‫של רמת ‪.L3-L4‬‬
‫גובה פגיעה – הסגמנט הקאודלי ביותר שבו יש תפקוד מוטורי וסנסורי דו"צ‪.‬‬
‫כח גס של ‪ 3‬נחשב לתקין מבחינת עצבוב‪ .‬בסגמנט מעליו יהיה כח תקין )‪ 4‬או ‪.(5‬‬
‫פגיעת גובה הפגיעה היא עקרונית כדי לצפות את ה‪ outcome-‬המקסימלי של החולה‪.‬‬
‫קביעת גובה הפגיעה נעשית ע"י הערכה מוטורית ותחושתית‪.‬‬
‫הערכה מוטורית –‬
‫נעשית ע"י בדיקת ‪ 5‬שרירים בכל גפה‪.‬‬
‫גפה עליונה‪:‬‬
‫פלקסור למרפק = ‪C5‬‬
‫‪.1‬‬
‫אקסטנסור לשורש כף יד – ‪C6‬‬
‫‪.2‬‬
‫אקסטנסור למרפק – ‪C7‬‬
‫‪.3‬‬
‫פלקסורים לאצבעות – ‪C8‬‬
‫‪.4‬‬
‫אבדוקציה לאצבעות )זרת( – ‪T1‬‬
‫‪.5‬‬
‫גפה תחתונה‪:‬‬
‫פלקסורים לירך – ‪L2‬‬
‫‪.1‬‬
‫קוואדריספס – ‪L3‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪39‬‬

‬‬ ‫•‬ ‫פרוטוקול סטרואידים – משפר פרוגנוזה‪.3‬‬ ‫‪ – E‬תפקוד תקין‪.‬אבל בלפחות חצי משרירי‬ ‫המפתח יש כח גס פחות מ‪.3‬‬ ‫פעילויות יומיום )‪(ADL‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ #‬תסמונות מיוחדות של חו"ש‪.‫אורתופדיה‬ ‫‪Dorsiflexion – L4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫בסה"כ ניתן לצבור ‪ 100‬נקודות )‪ 20‬שרירים * ‪.‬‬ ‫‪ – B‬פגיעה חלקית כאשר מתחת לגובה הפגיעה אין שום תפקוד מוטורי אבל קיימת תחושה כולל‬ ‫סגמנט ‪S4-S5‬‬ ‫‪ – C‬פגיעה חלקית שבה גם מתחת לגובה הפגיעה יש תפקוד מוטורי‪ .‬מתחת לגובה הפגיעה אין שום‬ ‫תפקוד שנשורי או מוטורי כולל סגמנטים ‪ S4-S5‬שנבדק ע"י בדיקה רקטלית‪.‬מוטורית וסנסורית כולל הסגמנט הבקרלי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫מטרות השיקום‪:‬‬ ‫מניעת סיבוכים – פצעי לחץ למשל‬ ‫‪.3-‬‬ ‫‪ – D‬פגיעה חלקית עם תפקוד מוטורי וסנסורי‪ .‬תחושה תקינה‬ ‫הנקודות העיקריות ‪-‬‬ ‫פטמות – ‪T4‬‬ ‫טבור – ‪T10‬‬ ‫מפשעות – ‪L1‬‬ ‫‪:ASIA impairment scale‬‬ ‫‪ – A‬פגיעה מלאה‪ .3‬‬ ‫‪Extensor halluxis longus – L5‬‬ ‫‪. ‪ – 1‬תחושה לקויה‪ – 2 .(5‬‬ ‫הערכה סנסורית –‬ ‫הבדיקה נעשית מלפנים ומאחורי הגוף‪ .1‬‬ ‫שמירה על טווח תנועה‬ ‫‪.‬אלקטרוליטים וסימנים ביולוגיים‪.4‬‬ ‫הבעיות הרפואיות של נפגעי חו"ש‪:‬‬ ‫ריאתי‬ ‫•‬ ‫לבבי‬ ‫•‬ ‫‪GI‬‬ ‫•‬ ‫אורלוגיה‬ ‫•‬ ‫חום‬ ‫•‬ ‫‪ DVT‬ו‪PE-‬‬ ‫•‬ ‫‪Autonomic dysreflexia‬‬ ‫•‬ ‫בעיות שיקומיות‪:‬‬ ‫ספסטיות‬ ‫•‬ ‫כאב‬ ‫•‬ ‫‪heterotopic ossification‬‬ ‫•‬ ‫‪40‬‬ .2‬‬ ‫טיפול ראשוני בכיס שתן ומעיים‬ ‫‪.‬‬ ‫טיפול בנפגע חו"ש‪:‬‬ ‫טיפול בשלב המיידי‪:‬‬ ‫‪ABC‬‬ ‫•‬ ‫אימוביליזציה של חו"ש פגוע‬ ‫•‬ ‫מאזן נוזלים‪ .‬כאשר מעל מחצית השרירים מתחת לגובה הפגיעה‬ ‫הם עם כח גס מעל ‪.‬בסה"כ יש ‪ 56‬נקודות בדיקה וניתן לצבור עד ‪ 112‬נקודות‬ ‫‪ – 0‬ללא תחושה .4‬‬ ‫‪plantar flexion – L5‬‬ ‫‪.

‬החולה צריך גם תרבית שתן אחת לחודש כדי לוודא שאין ‪.‬טרוכנטרים‪.‬‬ ‫יש הרחבה של הדטרוסור וחולשה של הספינקטר הפנימי‪ .‬‬ ‫לפעמים הפצע הוא תוצאה של איסכמיה בעומק העור‪ .‬יש טכניקות‬ ‫לגרום להתרוקנות המעיים ע"י העברה של הצואה אל האנוס וגם לפתיחה מתואמת של‬ ‫הספינקטר‪ .‬‬ ‫אזורים נפוצים – עכוז‪ .malleoli .‬‬ ‫לפעמים עושים קטטריזציה בשעות הערב‪ .‬‬ ‫‪41‬‬ .‬שיקום ממוצע של פאראפלגים – ‪ 6-4‬חודשים‪ .‬‬ ‫פצעי לחץ מתפתחים בנפגעי חו"ש בגלל שאין להם תחושה ויש להם הפרעה בהזנת העור בדם‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬בתחילת השיקום מעבירים את החולים מקטטר קבוע לקטטריזציה לסירוגין מדי ‪ 4‬שעות‪.‬טיפול מכאני ע"י הרטבת גאזה‪ .‬‬ ‫בפגיעה חלקית ניתן לחזק את כיס השתן ע"י ביופידבק ולהגיע למצב שבו שתיה והתוקנות‬ ‫מסודרים מאפשרים לחולה להסתדר ללא קטטריזציה )שרירי הבטן עובדים(‪.‬‬ ‫יש ‪ hyper-reflexia‬של כיס השתן עד כדי ‪.‬התרוקנות טובה היא פחות מ‪ 100 -‬מ"ל וניתן לבדוק זאת ע"י ‪US‬‬ ‫פעם ב‪ 3-‬חודשים‪ .‬רק הספינקט החיצוני נשאר כדי לבקר‬ ‫את ההשתנה‪ .‬‬ ‫כדי להרחיב את כיס השתן ההיפר‪-‬רפלקסיבי משתמשים בתרופות אנטי‪-‬כולינרגיות ולאפשר‬ ‫לחולה לא להרטיב במהלך מספר שעות‪.‬‬ ‫פצעי לחץ‪:‬‬ ‫האוייב מספר ‪ 1‬של נפגעי חו"ש‪ .‬והוא לא תמיד עומד בלחץ‪ .‬‬ ‫•‬ ‫פגיעה בכיס שתן ומעיים‪:‬‬ ‫תפקוד תקין צחייב תפקוד תקין ומותאם של מערכת סימפטטית ופאראסימפטטית‪.‬‬ ‫כיס שתן = ‪ psy‬ברמת ‪ .‬‬ ‫הטיפול הוא תרופתי )לזיהום(‪ .‬‬ ‫יש חשיבות עליונה למניעת פצעי לחץ עוד באתר הפציעה או ביחידת טיפול נמרץ‪.‬הנחה על הפצע‬ ‫ואז משיכה שלה החוצה כדי לעודד ריפוי של הפצע‪.‬טטראפלגים – ‪8-6‬‬ ‫חודשים(‪.‬פצע לחץ גורם להארכת השיקום פי ‪ .‬בבית‪ .UTI‬‬ ‫בעיות מעיים‪ :‬חוסר איזון בפעילות סימפטטית ופאראסימפטטית גורמים בתחילה ל‪paralytic ileus -‬‬ ‫ואח"כ לבעיה בהתרוקנות – יש קויש בהעברת מזון בדרכי העיכול וגם הספינקטר מתקשה‬ ‫להרפות‪ .‬וכלפי חוץ העור נראה תקין‪ .2‬כי לא ניתן להושיב את‬ ‫החולה בכיסא גלגלים‪) .‬משתמשים בנרות שפותחים את הספינקטר או שמלמדים את החולה לעשות גירוי‬ ‫מכאני שישיג את אותה מטרה‪.‬‬ ‫‪ sy‬ברמת גובה ‪ T11-L2‬שולטת על הספינקטר הפנימי )הרחבה(‪.‫אורתופדיה‬ ‫‪syringomyalia‬‬ ‫•‬ ‫‪neurogenic bladder & bowel‬‬ ‫•‬ ‫בעיות פסיכולוגיות בהתמודדות עם הפגיעה‪.‬הטונוס של כיס השתן מוגבר וזה עלול להביא ל‪ reflux-‬אל הכליות‪.‬מטפלים בתנועתיות המזון ע"י מזון מתאים‪ .‬כאשר הפצע‬ ‫יגיע אל העור הוא כבר יהיה מאד קשה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ .‬כדי לוודא שאין שארית שתן בשלפוחית שעלולה‬ ‫לעורר זיהומים או הידרונפרוזיס‪ .‬כמות גדולה של נוזלים וכד'‪ .bladder dysinerrgia‬‬ ‫הנפגעים סובלים מכיס שתן שלא יכול להכיל מעל ‪ 150‬מ"ל שתן ובכל גירוי קטן יש השתנה‪.‬‬ ‫המערכת המרכזית מבקרת את ה‪ sy-‬וה‪ psy-‬ומפעילה שליטה וולונטרית‪.‬הטריה כירורגית‪ .‬יש דליפות של שתן או שבכיס השתן נאגרות כמויות‬ ‫גדולות של שתן בתוך הכיס וזה מקור לזיהומים או הידרונפרוזיס‪.detrusos-‬וכיווץ ספינקטר חיצוני‪.‬‬ ‫בתחילה אנשי הצוות עושים צנטורים ואח"כ החולה עושה זאת לבדו‪.‬‬ ‫בפגיעות גבוהות התפקוד ה‪ psy-‬תקין והוא גובר על ה‪ sy-‬שנפגעת בחלקה‪.S2-S4‬שגורם להתכווצות של ה‪ .‬‬ ‫בפגיעות נמוכות )סקרליות( נפגע בעיקר התפקוד ה‪ psy-‬והמערכת הסימפטטית גוברת‪.‬‬ ‫בסוף החודש הראשון לשיקום החולה בדר"כ שולט על השלפוחית והמעיים ויכולים להסתובב ללא‬ ‫פנצ'רים במשך היום‪.‬‬ ‫איך מונעים פצעי לחץ ? שינוי תנוחה כל שעתיים ! בנוסף ‪ -‬מזרונים ומיטות מתאימות‪.

‬‬ ‫הגירוי הסימפטטי עושה עליית ל"ד חדה‪ .‬‬ ‫באזור הפגיעה לחו"ש מתפתח חלל )‪ (cavity‬תוך חודשים עד שנים‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬מיילופתיה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫טיפול – תרופתי‪ .‬הפרעת תחושה וחולשה מעבר למה שהיה בעבר‬ ‫ב‪ MRI.‬כאבי ראש חזקים‪ .‬‬ ‫הבעיות‪ :‬פצעי לחץ‪ .‬פאראסטזיות‪ .‬אנקילוזיס חוץ מפרקי‪ .‬הסיבה לא ברורה‪.‬הגבלת ‪ .‬הספסטיות‬ ‫מפריעה לתפקוד של הנפגע בצורה מאד משמעותית‪.‬כירורגיה להרס העצב המגורה‪.‬פצע‬ ‫לחץ או גירוי כואב( מביא לגירוי של ‪ splanchnic sympathetic autflow‬ברמת ‪ T5-L5‬בגלל שהבעיה‬ ‫במסלולים השדרתיים מפריעה לטיפול של המח בגירויים הללו והגירוי נתקע ברמת חו"ש‪.‬כלומר את הואגוס‪ .‬‬ ‫מאפיינים קליניים‪ :‬חום מקומי‪ .‬‬ ‫‪42‬‬ .entrapement .‬כי אין מאיפה לקחת מתלי עור‬ ‫והתוצאות של סגירה כירורגית פחות טובות מאשר בטיפול שמרני‪.‬‬ ‫הבארורצפטורים הקארוטידיים מזהים את השינויים הללו ומעבירים את האינפורמציה למח‪ .‬יתכן שתא מזנכימלי של רקמת החיבור הופך לאוסטאובלטי בגלל שינויים‬ ‫מטבוליים‪.‬חרדה‪.‬מלווה בעליה של‬ ‫החזרים‪.‬‬ ‫מושיבים את החולה עם הורדת רגליים מתחת לגובה המיטה ומטפלים ביתר ל"ד בצורה מהירה‬ ‫)תרופות ואפילו ‪ .‬כיבים‪ .ROM‬כאב‪.‬‬ ‫ספסטיות‪:‬‬ ‫ספסטיות – עליה בטונוס השרירים כתלות במהירות ההפעלה של המפרק‪ .‬המח‬ ‫מפעיל את המערכת הפאראסימפטטית‪ .‬‬ ‫שכיח בירכיים‪ .‬‬ ‫המנגנון לא ברור‪ .‬ברכיים‪ .‬ואז יש בראדיקרדיה )בניגוד‬ ‫לטאכיקרדיה שהיתה קודם לכן( וואזודיטציה )עם אודם בפנים(‪.‬‬ ‫טיפול – תרופתי‪ .‬‬ ‫‪:Heterotopic Ossification‬‬ ‫בניית עצם סביב מפרקים מתחת לגובה הפגיעה‪ .‬‬ ‫פגיעות ברמות שונות של חוה"ש‪:‬‬ ‫פגיעה בגובה ‪:C1-C4‬‬ ‫החולה מאבד כל תפקוד כולל תפקוד הסרעפת והוא זקוק להנשמה‪.‬‬ ‫‪:Autonomic Dysreflexia‬‬ ‫סיבוך בנפגעי חו"ש מגובה ‪ T6‬ומעלה‪ .‬כתפיים ומרפקים )בסדר הזה(‪.‬סכנת ‪ DVT‬בגלל הפרעה לזרימת דם‪.‬כאבים‪ .‬‬ ‫ספסטיות מפריעה לשינויי תנוחה והיא מקור להתפתחות קונטרקטורות‪ .(spinal anasthesia‬כאשר ל"ד מיוצב מתחילים לטפל בגורם‪.‬לא ממוקם‪.alkaline phosphatase‬ממצאים במיפוי עצם‪.‬‬ ‫הטיפול הוא ע"י ניקוז כירורגי‪ .‬‬ ‫מעבדה‪ :‬עליה של ‪ .‬כאבים‪ .‬בצקת‪ .‬שמפחית את הסימנים הנוספים לפגיעה הראשונית‪.‬‬ ‫כאב ‪:‬‬ ‫עצב פריפרי – לחץ‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לזהות את הגורם שעורר את התגובה‪ .‬טשטוש ראיה‪ .‬ללא שום נזק ישיר לאותו אזור )שבר או פצע(‪. CT-‬או מיילוגרפיה ניתן לראות הצטברות נוזל בחוה"ש‪ .‬‬ ‫‪:Syringomyelia‬‬ ‫בשלבים יחסית מאוחרים של השיקום או לאורך השנים‪.‬פזיותראפיה‪.‬חסימת קטטר או‬ ‫עצירות‪.‬‬ ‫•‬ ‫כאב מרכזי דמוי כאבי פאנטום‬ ‫•‬ ‫כאב ויסצרלי‬ ‫•‬ ‫כאב שרירי בגלל אימוביליזציה‬ ‫•‬ ‫כאב פסיכוגני – לרב תחושה של זרמים‪ .‬לרב מדובר על עצירת שתן‪ .‬מצב חירום שיקומי !‬ ‫גירוי כלשהו )הגברת כמות השתן בשלפוחית או התאספות כמות גדולה של צואה במעיים‪ .‬טאכיקרדיה‪ .‫אורתופדיה‬ ‫התועלת של פלסטיקה בטיפול בפצעי לחץ היא מאד מוגבלת‪ .

‬‬ ‫הליכה – בפגיעה טורקאלית גבוהה ההליכה לא פונקציונלית‪ .‬פגיעה בגיל מבוגר נותנת רק ‪ 13‬שנים‪.‬נעזרים בקביים‪.ankle foot orthosis‬יש דרך להעריך צורך במכשירים‪.‬להניע כסא גלגלים‪.‬יש מכשיר שמקנה תנועה פאסיבית של‬ ‫הכתף ואז יחיד עם ‪ elbow flexion‬החולה יכול לאכול בכוחות עצמו‪ .‬‬ ‫צריך עזרה מאחרים בלבוש פלג גוף תחתון‪ .‬לטפל בעצמו ולהתלבש בפלג גוף עליון בסיוע מכשור מתאים‪.‬אם הפגיעה היא בגיל צעיר‪.‬‬ ‫החולה יכול לאכול‪ .‬וכך גם העברות‪.‬‬ ‫יש ‪ elbow flexion‬וזה מאשפר מגוון פעולות עצמאיות תוך שימוש במכשור מתאים )סדים(‬ ‫שמשלימים תנועות חסרות ומשפרים תנועות קיימות‪ .‬מסוגלים לעמוד וללכת מרחקים קצרים וזה חשוב לאירועים‬ ‫מיוחדים )לעמוד מתחת לחופה( או למקומות לא נגישים‪.‬‬ ‫פגיעה בגובה ‪:C7‬‬ ‫יש גם אקסטנציה של המרפקים‪.‬‬ ‫פגיעה בגובה ‪:C8‬‬ ‫עצמאיים בכל תפקודי יומיום בסיסיים‪.‬צריכים מכשור תמיכה מתאים‪ .‬‬ ‫מכשירים = ‪ .‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫תוחלת החיים של נפגעי חו"ש יותר נמוך מאשר באוכלוסיה הכללית‪ .‬‬ ‫פאראפלגיה טורקאלית ‪:‬‬ ‫תפקוד הידיים תקין ולכן יכולים להיות לחלוטין עצמאיים בכסא גלגלים‪.‬‬ ‫סיבות המוות‪:‬‬ ‫טטרפלגיה‪:‬‬ ‫פנאומוניה‪ .‬דימוי‬ ‫עצמי‪ .‫אורתופדיה‬ ‫הטיפול השיקומי – מניעת סיבוכים‪ .‬מחלות לב‬ ‫•‬ ‫טראומות נוספות‬ ‫•‬ ‫ספסטיסמיה‬ ‫•‬ ‫פאראפלגיה‪:‬‬ ‫גידולים במערכת השתן‬ ‫•‬ ‫‪43‬‬ .‬הלבשת פלג גוף עליון‪ .‬‬ ‫לבוש בפלג גוף תחתון מחייב עזרה‪ .‬בעיקר נשימתיים ופצעי לחץ‪.‬‬ ‫עצמאי באכילה‪ .‬‬ ‫צריכים תמיכה לקרסול או לברך כדי ללכת‪ .‬‬ ‫תקשורת דרך מחשב או הפעלת כסא גלגלים ממונע באמצעות תנועות ראש וצוואר‪.‬‬ ‫מסיעים כסא גלגלים באופן עצמאי וגם לרדת ממנו לרצפה ולעלות בחזרה )חשוב למשל‬ ‫לנפילות(‪.‬סוגרים‪.‬‬ ‫יכולים להשתמש בכסאות גלגלים מיוחדים וגם בספורט נכים‪ .‬‬ ‫פגיעה בגובה ‪:C5‬‬ ‫אין בעיית נשימה‪.‬‬ ‫שימוש בכל טכנולוגיה אפשרית כדי לשפר איכות חיים‪.‬אבל חשובה בחיזוק הגוף‪ .grooming .‬‬ ‫החולה יכול לנהוג ברכב ואן מותאם‪.‬יכולים לעבוד וללמוד‪.‬‬ ‫מפעילים ללא בעיה כסא גלגלים רגיל כולל מחוץ לבית‪.‬‬ ‫פאראפלגיה לומברית‪:‬‬ ‫עצמאיים לחלוטים ברמת כסא גלגלים‪.‬‬ ‫טטרפלגים יחיו בממוצע עוד ‪ 33‬שנים אחרי הפגיעה‪ .‬טיפול בסוגרים‪.‬‬ ‫פגיעה בגובה ‪:C6‬‬ ‫יש גם ‪ extension‬של שורש כף היד וזה מאפשר הנעת כסא גלגלים לא ממונע עם זיזים‪.‬‬ ‫ככל שהפגיעה נמוכה יותר ברמת חו"ש כך תוחלת החיים טובה יותר‪.‬‬ ‫ככל שהפגיעה יותר נמוכה כך הקשיים בהליכה יותר קלים‪.

‬‬ ‫אבחון‪:‬‬ ‫מבחנים הורמונליים – אם הליבידו תקין אין צורך לבדוק רמת טסטוסטרון‬ ‫הערכה של פגיעה עצבית‪.‬‬ ‫שפיכה‪:‬‬ ‫ניתן להשיג שפיכה בפגיעות מעל רמת ‪) T6‬מתחת לזה זו בעיה(‪.‬לא תלוי באוכל שומני‪.‬‬ ‫צריך להסביר למטופל שיש לו בעיות אבל הוא יכול להמשיך בחיים‪.‬‬ ‫אם הטיפול התרופתי לא מועיל להשגת זקפה ניתןלהעזר באמצעים טכנולוגיים – ואקום‪ .‬ת"ל כוללות‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ .‬למרות שרב המערכת הסימפטטית היא ‪.‬‬ ‫יש אלמנט חשוב של חינוך לחולה וגם לבן‪/‬בת הזוג שלו‪.‬סימנים מקומיים בעור‪ .‬‬ ‫‪ #‬לרב לא ניתן לשקם את האלמנט התחושתי של יחסי המין‪.‬‬ ‫•‬ ‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬ ‫זריקות מקומיות – ‪ .‬‬ ‫שיטות טיפול לאימפוטנציה‪:‬‬ ‫פסיכולוגי – רב הפגיעות הן לא אורגניות‪ .‬הרפלקסיבי‪ .pudendal-‬וזה ‪ .‬פעילה כ‪ 20-‬שעות )למרות שלא ברור מה ההבדל‬ ‫‪o‬‬ ‫בהשוואה לויאגרה(‪ .‬‬ ‫יחסי מין תקינים – יחסי מין שמביאים להנאה לשני הצדדים‪.psy‬כאן הזקפה‬ ‫נגרמת ע"י גירוי מקומי של הפין ויש קשת רפלקס‪ .‬זקפה פסיכוגנית נשלטת ע"י הגנגליונים‬ ‫הסימפטטיים ברמת ‪ T8-T12‬והעצב ההיפוגסטרי‪ .‬‬ ‫אם יש פגיעה גבוהה בחו"ש יכולה להיות רפלקסיבית‪.papaverine‬פרוסטגלנדין ‪ .‬לאורך זמן‪ .‬‬ ‫סיאליס – תרופה חדשה‪ .‬‬ ‫‪44‬‬ .‬‬ ‫כדי לעודד שפיכה משתמשים באמצעים טבעיים – גירוי ע"י פרטנר או עצמי‪.‬השתלת‬ ‫מתקן להעמדת הפין וכו'‪.‬עלול להגיע לנמק או קרע של‬ ‫הפאציה(‪ .vibratoty penile .‬‬ ‫‪surrogate therapy‬‬ ‫•‬ ‫ת"ל של הזרקות – זיהומים‪ .‬לשם קיום יחסי מין‬ ‫תקינים‪.(NE‬‬ ‫מרכז הזקפה הפרימיטיבי‪ .‬‬ ‫אדם שהתפקוד הפודנדלי שלו נפגע יכול עדיין להפעיל זקפה פסיכוגנית‪ .‬‬ ‫המנגנון של זקפה‪:‬‬ ‫התכווצות של עורקים והרחבה שלהם גורמת ללחץ על הורידים המנקזים את הפין )כי המעטפת‬ ‫של הפין לא גמישה( ולכן יש זקפה‪ .‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫התאבדות‬ ‫מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‪.E‬פנטניל‪.‬‬ ‫שיקום מיני‬ ‫אימפוטנציה – חוסר יכולת להגיע לזקפה המספיקה לחדירה‪ .urethra-‬ת"ל כוללות כאב בלתי נסבל באיבר‬ ‫‪o‬‬ ‫המין לגבר וגם לאשה‪.‬הזקפה היא תהליך סימפטטי טהור שבו המדיאטור הסופי הוא‬ ‫‪) ACh‬כנ"ל לגבי בלוטות הזיעה‪ .‬והיא קשורה בגירוי גבוה מהמח‪.‬שהיא לא פחות טובה‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – Myus‬שופכים ‪ PGE‬ישירות ל‪ .dilated cardiomyopathy‬ירידה בתחושה באיבר‪.peronie‬מומלץ להזריק כל פעם בצד אחר(‪.‬‬ ‫ב‪ stimulation-‬ניתן להשיג אחוזי הצלחה טובים כולל זרע שמספיק להפריה‪.‬הוא ברמת ‪ S2-S4‬ע"י ה‪ .‬צריך לערב פסיכולוג‪.‬‬ ‫ויאגרה – מעכב ‪ PGE5‬שמשאיר ‪ ACh‬בדם למשך ‪ 4‬שעות‪ .‬פריאפיזם )זקפה מעל ‪ 4‬שעות‪ .‬פיברוזיס של ה‪ corpus cavernosus -‬לאחר זריקות חוזרות )נקרא‬ ‫‪ .

‬פירמידליות‪.‬יותר מהיר‪ .‬אבדוקציה )לצד(‪ .ii‬‬ ‫‪apperehension test‬‬ ‫‪.‬אקסטנציה )אחורה(‪ .a‬‬ ‫מבחן מגרה קדמי ואחורי‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫פגיעה בגידי ה‪ :rotator cuff-‬בגלל שפשוף של הגידים ב‪.1‬‬ ‫הקפסולה אינה אלסטית ולמעשה חלק מהסיבים נקרעים‪ .‬יותר אמין‪ .‬הומרוס‪.screening -‬כדי לכוון אותנו‬ ‫לשרירים שאותם צריכים לבדוק‪ .ii‬‬ ‫בדיקת כתף ‪II‬‬ ‫‪– Basic shoulder Anatomy‬‬ ‫מבנה גרמי‪ :‬קלויקולה‪ .‬בשונה מהאצטבולום של הירך‪ .i‬‬ ‫‪Yergason`s test‬‬ ‫‪.‬זה מקנה טווח תנועה גדול אבל מאפשר יותר פריקות‪.2‬‬ ‫בדיקת הכתף‪:‬‬ ‫הסתכלות )‪(look‬‬ ‫‪.‬‬ ‫והשאר הוא תנועה בתוך המפרק הגלנו‪-‬הומרלי‪ .‬קלויקולה‬ ‫מפרק גלנו‪-‬הומרוס ‪ -‬המפרק בין ההומרוס לסקפולה‪.‬אדוקציה )לרוחב הגוף(‪ .b‬‬ ‫את השריר הפגוע או את מקום ההגבלה בתנועה‪ .‬בעל צורת ‪ .‬סנסורי‪ .‬‬ ‫הפגיעות הנפוצות בכתף‪:‬‬ ‫פריקה‪ :‬כאשר הכתף פורקת יש מתיחה חלקית של הקפסולה‪ .2‬‬ ‫תנועה )‪– (move‬‬ ‫‪.‬‬ ‫טווח התנועה הלטראלי של הכתף מורכב מ‪ 15-‬מעלות של תנועת הסקפולה על פני הצלעות‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬ ‫נעלם בעקבות הזרקה של לידוקאין לתוך ה ‪0bursa‬‬ ‫מבחנים מיוחדים ל‪biceps-‬‬ ‫‪.‬רב הפריקות הן קדמיות‪.ii‬‬ ‫‪ – Impingement signs and test‬בודקים תנועה ואח"כ בודקים אם הכאב‬ ‫‪.Y‬הגלנואיד של הסקפולה הוא‬ ‫מאד שטוח‪ .‬ופחות ע"י הקפסולה‬ ‫של המפרק )שיכולה לעבור פריקה(‪.c‬‬ ‫‪Speed`s test‬‬ ‫‪.iii‬‬ ‫‪: rotator cuff‬‬ ‫‪.‬במציאות התנועה היא מעורבת‪.‬‬ ‫הייצוב של הכתף )המפרק הגלנו‪-‬הומראלי( הוא בעיקר ע"י גידים ושרירים‪ .1‬‬ ‫מישוש )‪ – (feel‬רגשיות‬ ‫‪.‬באופן אפקטיבי‬ ‫‪.‬משמשת ל‪ .‬פחות‬ ‫‪.‬סקפולה‪ .i‬‬ ‫‪sulcus sign‬‬ ‫‪.i‬‬ ‫כח גס של השרירים – חולשה של חוסר שימוש )בגלל הכאב(‪.5‬‬ ‫יציבות ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מבחנים מיוחדים ‪:‬‬ ‫‪.‬בבדיקת הכתף בודקים את שתי הכתפיים במקביל‬ ‫ועושים ‪ 3‬צורות של שילוב ידיים‪.‬רוטציה‬ ‫פנימית וחיצונית )מרפק מוצמד לגוף ומזיזים את הזרוע החוצה ולרוחב הגוף(‪.‬סקפולה‪ .AC ligaments -‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בדיקה פאסיבית – החולה פאסיבי והרופא עושה את התנועה בנסיון לבודד‬ ‫‪.a‬‬ ‫ספציפי )לא מזהה בעיה ספציפית בשריר(‪ .‫אורתופדיה‬ ‫מפרק הכתף – אנטומיה‪ .3‬‬ ‫בדיקה אקטיבית ‪ -‬החולה עושה את התנועה‪ .‬תפקוד ובדיקה‬ ‫‪ 3‬עצמות עיקריות מרכיבות את חגורת הכתפיים – הומרוס‪ .‬‬ ‫בדיקה נוירו‪-‬וסקולרית‪ :‬דופק‪ .b‬‬ ‫מתי קייים הכאב – ‪painfull arch‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪45‬‬ .‬מוטורי‪ .‬בודקים ‪ 6‬תנועות – פלקציה‬ ‫)קדימה(‪ .

‬צריך להתרשם מהקונטורה העגולה שיש לכתף‪ .‬והוא‬ ‫נעלם לאחר הזרקת לידוקאין לתוך הבורסה הסאב – אקרומיאלית‪ .MUA – Manipulation Under Anesthesia‬במטרה‬ ‫לנתק את כל ההידבקויות‪.frozen shoulder‬הידבקויות במפרק‪ .‬ממששים את ראש‬ ‫ההומרוס‪ .‬אם יש דלדול‬ ‫של הדלטואיד‪ .( Tear‬ניתן למשש את הקורקואיד‪ .‬הכנף הבולטת בולטת בגלל חולשה של ה – ‪ Subscapularis‬וה – ‪Serratus‬‬ ‫‪.‬‬ ‫רוטציה חיצונית – שני ידיים במקביל‪ .‬יש שינוי בצורה של הכתף‪ .‬לאחר פריקה‪ .‬‬ ‫‪46‬‬ .‬‬ ‫מבחנים לבדיקה של ‪ – Biceps Tendinitis‬מבחן ‪ – Speed‬לבקש מהחולה לפשוט ידיים קדימה‪ .painful arch‬הכאב הוא בטווח של ‪ 45-90‬מעלות‪.‬‬ ‫המייצבים של המפרק הם ה ‪) rottator cuff‬ה ‪ (SITS‬והלברום‪.‬‬ ‫הסתכלות‪ :‬חשוב להשוות כתף אחת לשניה‪ .‬ולתת לו לכופף‬ ‫את המרפק כנגד התנגדות הבודק‪ – Yergason’s Test .‬או‬ ‫שמקשית את הגב כדי לצמצם את התנועה ( זה מבחן חיובי‪ .‬‬ ‫בקרע של ה ‪ SITS‬יש ‪ .‬‬ ‫קרע ב ‪ – rotator cuff‬דלדול של השריר בגלל אטרופיה לאחר הקרע‪ gap .‬מאחורי הראש‪ .‬יש אסימטריה בין הצדדים‪ ) .FROM‬אם יש קושי‪ .Bicipital Groove‬הקורקוברכיאליס וה ‪-‬‬ ‫‪.‬אם החולה מסוגל‬ ‫לעשות את זה – ‪ .‬‬ ‫תנועה‪ :‬מבחן סינון לשתי הכתפיים – ‪ X‬על גבי החזה‪ X .‬‬ ‫מבחן סופרה – ספינטוס – להושיט ידיים קדימה ישר ולהשאיר כנגד התנגדות הבודק )בדרך כלל כשההומרוס ברוטציה‬ ‫פנימית (‪.pectoralis minor‬‬ ‫הדו ראשי מתחבר ל ‪ .‬בסופינציה‪ .‬רוטציה פנימית – להחזיק ידיים מאחורי הגב ולראות‬ ‫לאיזה גובה מגיעים האגודלים‪.‬‬ ‫‪ – Winding scapula‬ללחוץ ידיים כנגד הקיר‪ .‬בין האקרומיון וההומרוס‪' .‬‬ ‫מבחנים מיוחדים ומבחני יציבות ‪:‬‬ ‫‪ – Impingement sign‬רוטציה פנימית של הזרוע‪ .‬החזרה של פריקה – להרפות את השריר‪ .‬עד לחיבור שלה אל הסטרנום‪ .‬הקלויקולה‪ .‬יש לנו ‪ Impingement Test‬חיובי‪.‬ויש שקע רוחבי על גבי הכתף‪.Biceps‬שעובר דרך ה – ‪ .‬ואת מפרק הכתף עצמו‪ .‬פלקציה – ידיים למעלה ואחורה‪ .‬אפשר לנסות להפיק את ה – ‪ Sulcus Sign‬גם כן‪.‬ועם השנייה מנסים‬ ‫להרגיש אם הגיד של ה – ‪ Long Head Of Biceps‬קופץ מה – ‪ Bicipital Groove‬החוצה‪.‬שנפרדה מהאקרומיון‪.‬הטרז מיינור והאינפרה ספינטוס מלמטה‪ .‬ובדיקת כאב בעת הרמת היד מעלה – ‪ .‬כשיש חולשה של הכתף‪ .‬צריך להיזהר בעת ביצוע‬ ‫המבחן‪.‬בדיקה קלינית לפריקה – יש שקע בין ראש האקרומיון‬ ‫וראש ההומרוס‪ .Near Test‬אם יש כאב‪ .‬מתחת לאקרומיון‪ .‬או שיש פריקה של הכתף‪ . Anterior‬‬ ‫מבחן מגירה – תוך ייצוב הסקפולה‪ .‬‬ ‫מישוש‪ :‬מישוש של הסקפולה‪ .‬‬ ‫‪ – Sulcus sign‬לא רק בפריקה‪ .radial tuberosity -‬הוא עושה פלקציה‪ .‬‬ ‫‪ – Apprehension test‬כשהחולה שוכב על הגב והיד משוחררת מעבר לשפת השולחן ומסובבת כלפי מעלה )רוטציה חיצונית‬ ‫של ההומרוס( – אם החולה לא נותן ליד לעשות את הרוטציה האקסטרנלית והאבדוקציה ) ובכח משאיר את היד למעלה‪ .‬להרים ולקשור את היד למעלה‪ .‬הולכים ובודקים כל תנועה בנפרד ‪-‬‬ ‫אקסטנציה – ידיים למטה ואחורה‪ .‬‬ ‫הסופרה ספינטוס מגיע מלמעלה‪ .‬ומנסים להפיק רגישות באזור הסאב – אקרומיאלי ) מרמז ל – ‪ Subacromial Bursitis‬ול – ‪Rotator Cuff‬‬ ‫‪ .‬אבדוקציה ואדוקציה – לראות איך החולה פורש ידיים‬ ‫לצדדים ומחזיר‪ .‬ובזמן פלקציה מלאה הוא הסופינטור החזק ביותר של ה יד‪.‬שילוב ידיים מאחורי הגב‪ .‬גבעה' כאשר יש‬ ‫בריחה של השריר‪.‬חשוב לבטל ולייצב את הסקפולה ולבדוק את טווח תנועת המפרק הגלנוהומורלי בצורה מבודדת גם כן‪.‬הודות לדלטואיד‪ .‬אפשר גם להפיק אותו על ידי משיכה‪ .‫אורתופדיה‬ ‫אל הקורקואיד מתחבר הראש הארוך של ה – ‪ .‬גם תנועה של העברת יד על הראש אחורה יכולה להחזיר פריקה‪( .‬‬ ‫הסוב סקפולריס מגיע מקדימה – בין הסקפולה לבין כלוב הצלעות‪.‬ההומרוס יורד‪ .‬‬ ‫מבחן אינפרה – ספינטוס – להושיט ידיים קדימה )כשהזרוע בכיפוף( ולהשאיר כנגד התנגדות‪.‬במשולש הדלטו – פקטוראלי‪.‬ובכניסה ל ‪ greater tuberosity‬הם מאוחדים‪.‬‬ ‫כשאין טווח – ‪ .‬שלא נמצא במקום‪ .‬כמו כן‪ .‬ה – ‪ Spine‬והאקרומיון‪ .‬עושים רוטציה חיצונית של ההומרוס עם יד אחת‪ .‬‬ ‫צריך להרדים‪ .‬ואז למשוך החוצה‬ ‫את הזרוע והיא תחזור לבד‪ .‬‬ ‫‪ – AC Dissociation‬יש בליטה כלפי מעלה של הקלויקולה‪ .‬עושים ‪ .‬‬ ‫בדיקה נוירו – וסקולרית – שברים בצוואר הכירורגי של ההומרוס יכולים לפגוע ב – ‪– Axillary Nerve & Vessels‬‬ ‫חשוב להתרשם מתחושה על אזור הכתף‪.‬להבדיל כמה מעלות בכל יד‪ .‬תנועה קדימה ואחורה של ההומרוס‪ .‬כל קרע ב ‪ SITS‬או התערבות ניתוחית יכולים לגרום לכתף קפואה‪.

‬בצעיר כן כדאי לנשות לתקן את הכתף‬ ‫הביולוגית‪.‬תינוק היפוטוני‪ .‬ולרב אין צורך בכירורגיה‪.1‬‬ ‫‪47‬‬ .‬יש סיכון משמעותי של‬ ‫‪ AVN‬במפרק )כי הכיוון של השבר הוא כיוון זרימת הדם(‪ .‫אורתופדיה‬ ‫צילום רנטגן לפריקה – ‪ AP‬ו – ‪ .‬אבל התפקוד נשמר‪ .‬היציבות של המפרק מוקנית ע"י הרקות הרכות‬ ‫)השרירים(‪.‬ומה שבולט אחורה זה ה –‬ ‫‪ Spine‬והאקרומיון (‪.‬גורמי סיכון – גיל ההריון‪ .‬כי הכתף מעוצבבת ע"י הדרמטומים ‪ .‬שברים דיסטליים של‬ ‫הקלביקולה הם נדירים אבל עלולים לחייב ניתוח‪.‬‬ ‫בשבר של הקלביקולה הדיסטלית אין הבדל בין מתלה לבין שמיניה‪ .‬באדם מבוגר אין טעם לתקן את‬ ‫השבר אלא כדאי כבר מההתחלה להחליף את המפרק‪ .‬‬ ‫סיבה נוספת לא לנתח היא שהניתוח משאיר צלקת‪.‬השבר מתרפא די מהר‪ .Y‬מה שבולט קדימה זה הקורקואיד‪ .‬או‬ ‫‪ -Transscapular Lateral View‬הקרן מאחור ומדיאלית ומכוונת לאורך הסקופלה‪ .‬דיסטוניה‪.‬מסתכלים לטרלית ומחפשים את ה ‪Y‬‬ ‫)סימן מרצדס( של ההומרוס בגלנואיד )הומרוס הוא רגל ה – ‪ . 1‬שברים מרכזיים =‪ .‬‬ ‫שברים בכתף ‪:‬‬ ‫בעיקר בנשים – הן לא עושות מאמץ של פלג הגוף העליון והעצמות שלהם פחות חזקות‪.‬במצב אידיאלי יש כח‬ ‫טוב ואין כאבים‪.‬כי הכאב חמור לפחות בשבוע הראשון‪.‬אבל יש סיכון של פגיעה‬ ‫בפלקסוס הברכיאלי‪ .internal rotation‬‬ ‫כאב בכתף יכול להיות ממקור צווארי‪ .‬לכן‪ .Glenoid‬ורואים עיגול‬ ‫בתוך עיגול ) הגלנואיד בתוך ראש ההומרוס (‪ . 2‬שברים פרוקסימליים = ‪.‬‬ ‫שברים ב‪:Clavicle -‬‬ ‫עצם הבריח היא דמויית האות ‪ .‬המטרה של הכתף היא לשרת את היד‪ .‬‬ ‫פגיעות במפרק הכתף‬ ‫המבנה הגרמי של מפרק הכתף אינו יציב‪ .‬‬ ‫אם יש ‪ 4‬חלקים של שבר )‪ 3‬קוי שבר – צוואר‪ (greater & lesser tuberosity .‬כדי למנוע‬ ‫התקצרות צריך לעשות קיבוע ע"י שמיניה עם משיכה של הכתפיים לאחור‪ .3‬‬ ‫הקלביקולה מסוגלת לרפא גם שברים עם תזוזה )ע"י יצירת קאלוס(‪ .‬אפשרות אחרת היא לעשות צילום מלמטה‪ .‬‬ ‫המנגנון של שבר בכתף הוא ‪.Lat‬כשמנסים לראות אם ראש ההומרוס יושב היטב בתוך ה – ‪ .‬אבל לרב זה לא‬ ‫נעשה‪.S‬הקלביקולה מחברת בין הסטרנום לבין הסקפולה ע"י ‪ 2‬מפרקים‬ ‫– ‪ sterno-clavicular‬ו‪claviculo-acromial-‬‬ ‫שברים דיסטליים =‪ .compression‬‬ ‫פריקה של הקלביקולה‪:‬‬ ‫פריקה שבה הרצועות של ה‪ AC joint-‬עדיין שלמות – דרגה ‪.‬‬ ‫שבר בקלביקולה ביילודים‪ :‬שכיח בלידה וגינלית‪ .‬‬ ‫שבר בקלביקולה במבוגר יכול להתאחות בתוך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫ככל שהכח של המכה יותר חזק כך גדלה כמות החלקים של השבר‪.‬‬ ‫שרירי הכתף הם ה‪) rotator cuff-‬ראשי תיבות ‪– (SITS‬‬ ‫‪Supra spinatous‬‬ ‫‪Infra spinatous‬‬ ‫‪Teres minor‬‬ ‫‪Sub-scapular‬‬ ‫שלושת הראשונים עושים ‪ external rotation‬והאחרון עושה ‪..‬אימוביליזציה ע"י מתלה לא כ"כ‬ ‫טובה לריפוי של שבר באמצע העצם ויש התקצרות של העצם‪ .‬‬ ‫צריך טיפול משכך כאב משמעותי שמכיל גם קודאין‪ .‬מכוון לגלנואיד‪ .C3-C4‬כל בדיקה של‬ ‫הכתף צריכה לכלול גם את הצוואר‪ .‬‬ ‫לרב ניתן להסתפק באימוביליזציה )ע"י מתלה( ומשככי כאבים‪ .

‬‬ ‫בדיקה קלינית‪:‬‬ ‫טווח תנועה מופחת )להבחין בין כאב לבין מגבלה אמיתית – יהיה הבדל בין בדיקה פאסיבית‬ ‫ואקטיבית(‪.‬‬ ‫‪ 90%‬מהפגיעות ניתן לרפא ע"י טיפטול שמרני )משככי כאבים בלבד(‪ .‬‬ ‫צריך לנתח רק כאשר הקלביקולה לחלוטין מנותקת ומרוחקת ממקומה התקין )דרגה ‪.‬‬ ‫טיפול שמרני – פזיותראפיה לחיזוק של השרירים שאינם קרועים‪ .(tendinosis‬אח"כ יש קרע חלקי ואז קרע מלא ולבסוף‬ ‫ארטרופתיה‪.2‬‬ ‫‪ – Dislocation‬דרגה ‪ 3‬ויותר‪.‬‬ ‫‪ – Impingement sign‬מדד לבעיה בתפקוד של השרירים‪ .‬לאורך‬ ‫השנים יש שיעור יותר גבוהה של שברים ופריקות בגלל עייפות של השרירים והגידים או בגלל‬ ‫קרע שלהם‪.‬אם יש בעיה בשרירים החולה יחוש כאב‪.‬צריך רנטגנולוג‬ ‫מיומן כדי לפענח את הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ Insertion tear‬לעומת ‪ – Substance tear‬קרע של הגיד או של השריר עצמו‪.₪ 2000‬קשה לקבל אישור מקופ"ח( ולא זמין‪ .‬אבל בקרע גדול ניתן לראות מיקום חריג של השרירים‬ ‫)הם לא נמצאים במקום הרגיל שלהם(‪.‬‬ ‫כן‪:‬‬ ‫קרעים של ה‪ rotator cuff-‬לא נרפאים מעצמם‪.‬קרע גדול לא‬ ‫יכול לחכות וחייבים לתקן אותו בתוך חודשיים מהפגיעה‪ .‫אורתופדיה‬ ‫פריקה עם נזק לרצועות המפרק – דרגה ‪.‬‬ ‫‪ – US‬כלי אבחנתי מצויין לבעיות של ה‪ .‬אדם שלא מסוגל לעשות את תרגילי הפזיוטרפיה גם‬ ‫לא יהיה מועמד לטיפול כירורגי כי אחרי הניתוח צריך הרבה שיקום ופזיוטראפיה‪.(5‬‬ ‫‪ #‬רופא משפחה יכול לתת טיפול למקרים קלים של פריקת הכתף או שבר של הקלביקולה‪ .‬‬ ‫קרעים של ה‪:Rotator Cuff -‬‬ ‫תפקיד השרירים ‪ -‬סיבוב של הזרוע על‪-‬פני הסקפולה )ייצוב ראש ההומרוס בגלנואיד(‪.‬‬ ‫פגיעה ב‪ rotator cuff-‬עלולה להפריע לתנועה החופשית של הכתף ולגרום כאבים‪.‬רק‬ ‫אם אין שיפור כדאי להפנות לייעוץ אורטופדי‪.‬בתחילת‬ ‫התהליך יש כאב בגלל עייפות החומר )‪ .‬בניתוח תופרים את הגיד אל העצם‪.‬בדר"כ לא מנסים לקבע‬ ‫בגלל התנגדות של שריר הטרפזיוס‪ .rotator cuff-‬אבל הוא מאד תלוי במפעיל של המכשיר )ואין‬ ‫הרבה טכנאי ‪ US‬טובים(‪ .‬כאשר הקלביקולה פרוקה ונמצאת במנח סביר יחסית אין‬ ‫טעם להתערב‪.US‬קרע יכול להיות טראומטי או תלוי גיל או שילוב‪ .‬‬ ‫בדיקת כח של שרירים ה‪) rotator cuff-‬בדיקת התנגדות השריר( תזהה קרעים גדולים‪.‬‬ ‫מתי לנתח ?‬ ‫גיל מתחת ל‪60-‬‬ ‫עדות לקרע בהדמיה‬ ‫חוסר שיפור בטיפול שמרני מעל ‪ 3‬חודשים‬ ‫חייב להיות טווח תנועה מלא של המפרק )אחרת הניתוח לא יעיל(‪.‬‬ ‫‪ – MRI‬מאד מדוייק אבל יקר )‪ .‬בתקווה שהשרירים האלו יוכלו‬ ‫לפצות על השריר הפגוע והאדם יוכל לתפקד‪ .‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫צילום רנטגן – לא רואים טוב רקמות רכות‪ .‬ה‪ US-‬זול ונטול קרינה‪.‬אדם מבוגר ללא תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪48‬‬ .‬‬ ‫ניתן לזהות קרע של הגידים ע"י ‪ .‬‬ ‫לא כל קרע של השרירים הוא סימטומטי – תלוי בגודל הקרע ובעיסוק של האדם‪ .40‬כאב ללא סיפור של טראומה ‪ ‬זה לא קרע !‬ ‫טראומה חריפה‪ .‬‬ ‫טיפול כירורגי – לאדם צעיר )בגילו או ברוחו( שרוצה פעילות גופנית מלאה וטובה‪ .‬עושים ‪ internal rotation‬של הכתף ואז‬ ‫מעלים אותה בצורה פטסיבית‪ .‬‬ ‫מתי לעשות ‪ US‬או ‪? MRI‬‬ ‫לא‪ :‬מתחת לגיל ‪ .‬יתרון גדול של ה‪ US-‬הוא היכולת להשוות בין שתי הכתפיים )הרבה‬ ‫פעמים יש קרע דו"צ וזה מאפשר לנטרל את האלמנט של הטראומה(‪ .

‬אחרי הטיפול הזה מחזירים את החולה לטתנועה עם פזיוטרפיסט‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬כאב קשה‪ .‬שיפור וכן נמצא‬ ‫בסל‪.‬כאשר הלבריום נקרע‬ ‫)במצבי טראומה( ההומרוס חשוף וזו סיבה עיקרית להתמשכות של חוסר יציבות אחרי טראומה‪.‬מועיל ל‪ 75%-‬מהחולים‪.aprehenssion test‬עושים ‪external rotation‬‬ ‫ואבדוקציה של ‪ 90‬מעלות‪ .‬אצל אחרים יש רק ממצאי הדמיה‪ .‬בדיקה נוספת – בכתף‬ ‫תקינה ה‪ sulcus sign-‬הוא שלילי )לא ניתן להוציא את ההומרוס מהגלנואיד(‪ .‬‬ ‫שכיחות – בישראל עד ‪ 0.‬‬ ‫ישנם ‪ 2‬סוגים של חוסר יציבות‪ :‬טראומה )פריקות חוזרות‪ .‬ניתן לנטרל את‬ ‫האפשרות של ‪ hyper-luxity‬כללית ע"י בדיקת האגודך או שורש כף היד‪.‬מועיל ל‪ 75%-‬אבל לא בסל הבריאות‪.‬בעיה‬ ‫ברקמה קשה )מבנה הכתף( או רכה )למשל ספאזם שרירי(‪ .‬‬ ‫• ‪ – Needling‬הזרקה של סטרואידים למיקום ההסתיידות תחת שיקוף‪ 75% .rotator cuff-‬במקרה כזה הטיפול‬ ‫הוא לעשות הרדמה כללית לכמה דקות ולהניע את הכתף בכח כדי לנתק את האדהזיה‪ .‬‬ ‫סימן קליני – לא יכולים לגרד את הגב‪.‬לאחר הרדוקציה צריך‬ ‫לקבע ע"י מתלה כנגד הגוף למשל מספר שבועות‪.‬אבל יש סיפור של טראומה בעבר( או‬ ‫פזיולוגיה לא תקינה )פריקה בתנועה סתמית בפעם הראשונה(‪ .‬‬ ‫‪:Stiff Shoulder‬‬ ‫סימן ההיכר ‪ -‬טווח תנועה מוגבל פאסיבי ואקטיבי )חייבים לייצב ולנטרל את הסקפולה(‪ .‬וזה נותן שיפור מהיר‪.‬‬ ‫• ‪ – Shock wave therapy‬אותו עקרון כמו באבני כליות‪ .‬‬ ‫טראומה יכולה לגרום ל‪ adherance -‬של הדלטואיד לגידים של ה‪ .(coracoid-‬‬ ‫ממששים את הגבול התחתון של האקרומיון‪ .‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫• ‪ – US‬ממס את גבישי הקלציום‪ .‬בפריקה אחורית היא צמודה אל בית החזה(‪.‬החולה מקבע את היד במנח שלא כואב לו )בפריקה קדמית היד מושטת‬ ‫ללחיצת יד‪ .‬‬ ‫‪:Calcific Tendonitis‬‬ ‫יותר שכיח בנשים‪ .‬יש גם מצבי ביניים‪.‬‬ ‫ההחזרה של הכתף היא ע"י קיבוע של הסקפולה )כדאי לבקש עזרה של עוד מישהו( ואז מנחים‬ ‫את החולה לא להתנגד ומושכים את היד שלו בעזרת כח הגוף שלנוץ הכתף תכנס חזרה למקומה‬ ‫והחולה ירגיש הקלה משמעותית בכאב )ויוכל להניח אותה במנח תקין(‪ .‬אבל זה פחות מוצלח‪.‬שום משכך כאב לא עוזר‪.‬‬ ‫לאחר ההחלמה רוצים לודא את יציבות הכתף ע"י ‪ .‬‬ ‫‪– Idiopathic frozen shoulder‬‬ ‫‪49‬‬ .‫אורתופדיה‬ ‫דיסלוקציה של הכתף‪:‬‬ ‫‪ 95%‬מהמקרים הם דיסלוקציה קדמיים‪.‬ניתן לזהות בעיות ברקמה קשה ע"י‬ ‫צילום רנטגן‪ osteoarthrosis .‬‬ ‫בדר"כ לא מחזירים פריקת כתף ללא צילום רנטגן )אבל לפעמים חייבים‪ .‬לרב זה‬ ‫לא גורם לקריעה של הגידים‪ .‬‬ ‫המיקום של המפרק – הגבול העליון של ה‪) delto-pectoral groove-‬ניתן למשש את ה‪.‬מסמנים את המקום ואז מחטאים ומזריקים הרדמה‬ ‫מקומית עם סטרואידים‪ .‬‬ ‫לפעמים החולה כאב שמגיע עם כאב נוראי‪ .‬‬ ‫הסיבה – סידן שפורץ מהגיד ועושה ‪ .‬בגיל יחסית מבוגר )אבל לא רואים מעל גיל ‪ .‬הוא אנדמי בקרב מרימי משקולות‪.‬למשל בטיול(‪.‬לא מסוגל לשבת בשקט‪ .‬‬ ‫‪ 5%‬הם דיסלוקציה אחורית )אפילפסיה‪ .‬אם הכתף לא יציבה החולה ירים את הגב שלו‪ .‬אבל מחייב ‪ 35‬טיפולים‪ .‬לאחר שוק חשמלי(‪.‬הטנדוניטיס כואב ומפריע בעיקר אם יש‬ ‫הסתיידות שניתן לראות בצילום‪.‬‬ ‫ניתן לעשות תיקון ע"י ארטרטסקופיה‪ .‬‬ ‫‪ – Torn Labrium‬הלבריום הוא וא רקמה רכה שתופסת את ראש ההומרוס‪ .‬‬ ‫בניתוח מחברים את הלבריום וגם מייצבים את הרקמות הרכות‪.5%‬מהחיילים סובלים מפריקות חוזרות של הכתף‪.‬‬ ‫ככל שהגיל צעיר יותר יש יותר סיכוי לפריקה חוזרת‪.sinovitis‬הדבר היחיד שעוזר הוא זריקת סטרואידים‪.(70‬רק ‪ 30-40%‬מהחולים יהיו‬ ‫סימטומטיים‪ .

‬העומסים על פרק הירך הם עצומים‪ .‬ההחמרה מתקדמת בדר"כ בטווח זמן של כשנה )יותר בסוכרתיים(‪ .‬‬ ‫לא ברור מה מתחיל את התהליך וגם לא למה הוא חולף‪.‬הכאבים גורמים אי נוחות ומפריעים לשינה‬ ‫של החולה‪ .‬‬ ‫השרירים הפעילים הם ה‪ adductors-‬וה‪ rotators-‬של הירך‪.scissoring‬השרירים מכווצים כל הזמן ויש הנעה מינימלית של הפרק‪.‬כאשר עומדים על רגל אחת העומס על הירך הוא ‪250‬‬ ‫ק"ג‪.‬‬ ‫מפרק הירך – בדיקה‬ ‫פרק הירך הוא איבר חי ומתפתח ‪ -‬התינוק נולד עם עצמות אגן שהן בעיקר סחוסיות‪ .‬‬ ‫טיפול‪ :‬הזרקת סטרואידים למפרק הכתף תחת שיקוף ואח"כ שיקום וחזרה לתנועה‪.‬עם אסוציאציה לסוכרת ) ‪ IDDM‬עד ‪ 36%‬ויכול להיות דו"צ או לסירוגין‪.‬אבל כיום חושבים שזה פיברוזיס‪.‫אורתופדיה‬ ‫פגיעה ברקמה רכה‪ .‬רב העומס לא נובע‬ ‫ממשקל הגוף אלא מהטונוס של השרירים‪ .‬ללא ראש‬ ‫הירך וללא אצטבולום‪ .L4-L5‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪iliac crest‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – greater trochanter‬הקצה שלו הוא באמצע הגובה של ראש הירך‪.‬לאחר ניתוחים גדולים‪.‬לאחר ניתוח שפגע בשריר(‪ .open sinus drainage .‬‬ ‫‪– Pelvic obliquity‬‬ ‫• חוסר התאמה באורך הרגליים – מודדים מה‪ ASIS -‬אל ה‪ .20‬‬ ‫פרק הירך בא לשרת את הרגל וההליכה‪ .medial maleolus-‬בנוסף‪ .‬שינויי צבע‪ .‬ההליכה נראית כמו ענטוז‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪pubic tubercle‬‬ ‫‪o‬‬ ‫פוסטריורי‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪50‬‬ .‬‬ ‫מראה כללי‪:‬‬ ‫שפשופים‪ .‬‬ ‫‪ – Lumbar hyperlordosis‬אדם שמן נושא את משקל הבטן ע"י הזזת הגב לאחור עם כיפוף של‬ ‫עמה"ש‪ .‬ומחייב בירור של פרק הירך ע"י ‪.‬‬ ‫שלבים‪ :‬כאב מתקדם ‪  freezing ‬בעיה בטווח תנועה‪ .‬גוררים רגל‪ .‬צריך‬ ‫למדוד את האורך מהטבור אל ה‪ .‬ההתפתחות המלאה של פרק הירך היא בסביבות גיל ‪.‬‬ ‫בעבר חשבו שמדובר על תהליך דלקת‪ .‬נפיחות‪.US‬‬ ‫מישוש – עצמות‪:‬‬ ‫אנטריורי ‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪ – ASIS‬הקו שמחבר את שני ה‪ ASIS-‬מסמן את הגובה ‪.medial maleolus -‬יכול להיות שהאורך האבסולוטי שווה אבל‬ ‫בהשוואה בין הרגליים רואים שהן לא שוות‪.‬הסיבה ‪ -‬כאבים בפרק הירך‪.‬‬ ‫חולשה‪ .‬‬ ‫‪ NIDDM‬בערך ‪ .‬במצב של ‪ DDH‬יש ‪ false acetabulum‬שלא מאפשר‬ ‫לשרירים לפעול‪ .‬הבעיה לרב‬ ‫חולפת מעצמה כעבור זמן מה‪.(20%‬היפותירואידיזם‪ .‬וזה יוצר עומס על מפרק הירך‪.‬‬ ‫• ‪ – Spastic‬הליכת ‪ .‬בגלל בעיה של ה‪) abductors-‬שיתוק‪.‬‬ ‫‪ – Assymetric gluteal folds‬משמעותי בילדים‪ .‬‬ ‫‪ #‬כל בדיקת חולה מתחילה באנמנזה‪.‬בעיה אורתופדית צווארית‪ .‬‬ ‫• ‪ – Trandelenburg‬הליכה שבה האגן נופל לצד אחד‪ .‬סימני לידה‪ .‬‬ ‫• סקוליוזיס – כדי להחזיק את הראש ישר החולה מפצה ע"י תנוחה עם כיפוף הברך‪.‬‬ ‫‪ #‬לבדיקת פרק הירך צריך להפשיט את החולה‪.‬‬ ‫הסתכלות‪:‬‬ ‫הליכה‪:‬‬ ‫• ‪ – Antalgic‬הנעה מינימלית של פרק הירך‪ .

inguinal ligament.‬אם כלי הדם לא פונקציונליים יגרם ‪ aseptic necrosis‬של צוואר הירך‪ .‬בלוטות לימפה הן הכי מדיאליות במשולש‪.‬פגיעה סכיאטית מהשורשים ב‪ lumbar plexus -‬ועד הפריפריה תתבטא ב‪-‬‬ ‫‪ . adductors.NSAIDs‬‬ ‫‪sciatic nerve‬‬ ‫•‬ ‫שבר בצוואר הירך‪ :‬כלי הדם שמספקים את ראש הצוואר יוצאים מה‪ circumflex arteries -‬ועולים‬ ‫למעלה לתוך הקופסה ולאורך צוואר הירך‪ .‬‬ ‫•‬ ‫אדוקציה – ‪ 50-45‬מעלות‬ ‫•‬ ‫אבדוקציה – ‪ 30-20‬מעלות‬ ‫•‬ ‫‪ – external rotation‬ירך וברך ב‪ 90-‬מעלות והנעה של השוק פנימה‪.‬‬ ‫העצב הסכיאטי‪ :‬עצב ענק‪ .‬הכאבים של סכיאטיקה הם התקפיים ונמשכים‬ ‫כשבועיים‪ .‬שכיבה במיטה לא משפרת את‬ ‫המצב אבל החולה לא מסוגל לעבוד‪ .‬הקיבועים של‬ ‫השבר לא יחזיקו והחולה יזדקק לניתוח נוסף‪ . abductors‬‬ ‫•‬ ‫‪ – greater trochanter & trochanteric bursa‬יכול להיות ‪ bursitis‬שהוא מאד כואב אבל‬ ‫•‬ ‫מגיב היטב לטיפול ע"י ‪.skin dimples‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – ischial tuberosity‬הבליטה שעליה יושבים‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ sacro-iliac spine – 1‬ס"מ מדיאלית ל‪PSIS-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪greater trochanter‬‬ ‫‪o‬‬ ‫האצטבולום הוא חיבור של ‪ 3‬עצמות‪ .total hip replacement‬כי מחליפים רק את צוואר הירך ולא את‬ ‫האצטבולום(‪.‬והעמודה הקדמית והאחורית‪.‬העצב והוריד הפמורליים‪ .‬‬ ‫שבר באגן מוגדר עפ"י הקיר הקדמי והאחורי‪ .‬שמתחברות בילדות המוקדמת‪.‬תוחלת החיים של התותב היא ‪15-10‬‬ ‫שנים )לרב זה יותר מאשר תוחלת החיים של החולה(‪.‬אח"כ הוא מתגרם‪.‬כאשר מתקנים את השבר אנחנו לא יכולים לדעת אם כלי הדם‬ ‫מתפקדים‪ .‬‬ ‫עיקר הכוחות מופעלים כלפי מעלה‪ .‬כדי לבדוק את המבנים צריך לשים את החולה‬ ‫בצורת הספרה ‪ 4‬ולהזיז את השרירים‪ .‬בחולה מבוגר עם שבר שיש בו תזוזה‬ ‫משמעותית לרב לא מתקנים את השבר אלא עושים ניתוח יותר משמעותי שבו מחליפים את צוואר‬ ‫הירך‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – internal rotation‬כנ"ל אבל השוק יוצא החוצה‪.‬לכן‪ .(straight leg testing‬‬ ‫בדיקת טווח תנועה ‪:‬‬ ‫פלקסציה – עד ‪ 100‬מעלות )‪ 90‬לא מספיק לישיבה על ספה(‬ ‫•‬ ‫אקסטנציה – מספיק ‪ 20-10‬מעלות‪.‬הגירוי של העצב מעורר תגובה דלקתית שמגיבה לרב ל‪-‬‬ ‫‪ NSAIDs‬אבל לפעמים מגיעים עד נרקוטיקה‪ .‬והיא הסיבה מספר אחת לאובדן ימי עבודה‪ .‬‬ ‫אם חולה שבר את צוואר הירך בעקבות נפילה זה מעיד על מצבו הכללי כי הוא לא הצליח לבלום‬ ‫את הנפילה‪ .‬‬ ‫שרירים – ‪.‬זה ‪) hemi-arthroplasty‬ולא ‪ .‬גם אם מותחים את הרגל לאט ואז מרפים‬ ‫בפתאומיות זה מעיד על כאב סכיאטי )‪. adductor magnus.‬כאשר יש שבר בצוואר הירך בתוך הקופסה ויש תזוזה‬ ‫זה עלול לקרוע את כלי הדם‪ .iliopsoas.‬‬ ‫מישוש – רקמות רכות‪:‬‬ ‫משולש פמורלי – הגבולות הם ‪ .‬אם‬ ‫החולה צועק כבר בזוית של ‪ 20‬מעלות זה כאב סכיאטי‪ .‬‬ ‫•‬ ‫בדיקה נוירולוגית‪:‬‬ ‫‪51‬‬ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ – PSIS‬מסומן ע"י ‪.‬בילד יש אלמנט סחוסי‬ ‫מאסיבי בן ‪ 3‬חלקים‪ .‬היכן שנמצא משקל הגוף‪. sartorius‬שם‬ ‫•‬ ‫נמצאים העורק‪ .drop foot‬כאב בגב תחתון יכול להיות ממקור גבי )דיסק( או בגלל דלקת של העצב הסכיאטי‬ ‫שגורמת לכאב נוראי‪ .‬מקובל ש‪ 30%-‬מהחולים ימותו בתוך שנה‪ .‬רק אם הם חוזרים יש הצדקה להדמיה‪.‬‬ ‫פרובוקציה של העצב הסכיאטי‪ :‬להרים את הרגל כשהיא ישרה וגם להרים את כף הרגל‪ .

‬להשוות את הרגליים זו לזו וגם אם‬ ‫אין הבדל בתחושה בין הרגליים לידיים‪.‬‬ ‫‪ – Ober test‬כאשר יש קונטרקטורה של ה‪ liotibial band-‬בפאציה לאטה החולה לא‬ ‫•‬ ‫יכול לעשות אדוקציה ולפעמים אפילו לא מצב ניטראלי‪ .‬משכיבים את החולה על הצד‬ ‫הבריא‪ .‬רגל קצרה‪ .‬‬ ‫החזרים‬ ‫•‬ ‫החזרים פתולוגיים‬ ‫•‬ ‫מבחנים מיוחדים‪:‬‬ ‫טרנדלנברג – הרמת רגל אחת‪ .‬סימטריות‬ ‫של קפלי עור‪. Ischial .‬‬ ‫כאב חיצוני יותר ‪ ‬הקרנה מדיסקיטיס של ע"ש‪ .‬עמידה על אצבעות‪ .‬מחפשים לראות ‪.‬בודק אבדקטורים‪.‬התמרון הזה משתמש בפרק הירך כדי‬ ‫ללחוץ על מפרק הסקרו‪-‬אילאום‪ .‬ולכן אסור לעשות זאת החולה עם בעיה בפרק הירך‪.‬זה קורה כאשר החולה לא הלך הרבה זמן או שהלך עם ירך כפוף‪ .‬‬ ‫אדם שהולך עדיין יכול להיות עם שבר בצואר ירך – הולך ברגליים‪ .Fixed Flexion Deformity .‬מרימים את הרגל בברך ישרה ואז מנסים להוריד את הרגל עד למזרן‪ .trochanteric bursitis‬‬ ‫לחפש מקורות קרובים לכאב כדי לראות את מידת הפתולוגיה‪ .‬התנגדות של ‪ quad‬ו‪-‬‬ ‫•‬ ‫‪.‬אם יש קונטרקטורה הדרך‬ ‫היחידה להוריד את הברך היא ע"י הרמת הגב‪.‬‬ ‫‪ .‬או ‪.‬‬ ‫מבחני ‪ – CDH‬בודקים את היכולת להשרות פריקה ואת היכולת להחזיר אותה‪.‬חשוב לזכור כי הטרוכנטר הגדול הוא‬ ‫החלק היחיד של הפמור שלא זז בשעת פלקציה‪ .‬כאבי גב שבועיים ובצילום שבר חוץ קפסולרי בצואר‬ ‫ירך‪ non displaced .‬צריך להבחין בין הבדל אמיתי ל‪-‬‬ ‫•‬ ‫‪ .‬דיסקולורציות‪ .‬הטייה של האגן וכו'‪ . Adductor Tendinitis‬‬ ‫הפקת רגישות ממוקמת – ברוטציה של מפרק ירך ‪ ‬מכוון לכאבים של המפרק עצמו‪ OA .‬‬ ‫•‬ ‫‪ – (Limb Length discrapency (LLD‬תואר לעיל‪ .‬‬ ‫הפקת רגישות באזור המפשעה – ‪. Spastic‬טרנדלנבורג‪ .‬לחפש בעיות סיסטמיות‪.‬חבלות‪ .‬בשכיבה‪ .‬עקבים‪ .‬סוג הליכה – ‪ .PSIS‬מתחת לגומות בגב‪ .‬‬ ‫‪ – Thomas test‬כאשר יש קונטרקטורה קדמית שבגללה הירך נמצאת כל הזמן‬ ‫•‬ ‫בפלקציה קלה‪ .‬עם הגבלת תנועת המפרק‪.‬‬ ‫מישוש‪ :‬מנסים למשש מבנים גרמיים בולטים באזור הירך והאגן – ‪ .‬שים את היד מתחת לגב ואז לוחצים על הברך החשודה‪ .‬החולה‬ ‫שוכב על הגב ומכופפים את הברך הבריאה כדי לישר את האגן ולנטרל את הלורדוזיס של‬ ‫הגב‪ .‬לעתים גם לאנשים המשתפים פעולה קשה למקם את המחלה‬ ‫בדיוק‪.hamstrings‬‬ ‫תחושה – לפי דרמטומים‪ .‬עמידה‪ .‬אם‬ ‫•‬ ‫הפגיעה היא בדיסק ‪ L5-S1‬הכאב ממשיך עד לאצבעות‪ .‬‬ ‫הסתכלות‪ :‬גיל‪ .Tuberosty‬מפרקי ‪ – SI‬מצויים סנטימטר מדיאלית ל – ‪ .Pelvic Obliquity‬‬ ‫שיכול לנבוע מסקוליוזיס‪ .Garden‬‬ ‫לפי החולה מתאימים את הטיפול – אם החולה דמנטי ולא משתף פעולה אי אפשר לתת לו המיארתרופיה בגלל שצריך להשאיר‬ ‫את הירך במנח שימנע פריקה‪.‬והוא מצוי במחצית הגובה של ראש הפמור‪.‬מין‪ .Antalgic. PSIS.‬‬ ‫•‬ ‫בדיקה פיזיקלית של מפרק ירך ‪II‬‬ ‫אנמנזה קריטית אך לא תמיד מתקבלת מקסימלית מהחולה‪ .sacroiliac joint‬שמים את כף הרגל של הרגל הפגועה על‬ ‫•‬ ‫הברך הנגדית ואז לוחצים על הברך כלפי המזרון‪ .‬‬ ‫‪52‬‬ .Psoas Bursitis.‬‬ ‫‪ – FABER test‬הערכה של ‪ .‬בפגיעת דיסק ‪ L4-L5‬הכאבים לא חוצים את הברך‪ .‬מחזיקים את‬ ‫האגן כדי שלא יהיה פיצוי‪.‫אורתופדיה‬ ‫כח גס – בדיקה מאד כללית‪ .ASIS‬טרוכנטר גדול‪Iliac Crest.apperant‬גורם כאב בגלל העומס המוגבר על הגפה הארוכה‪.‬שכיבה‪ .‬שישתנה מהר מאוד ללא טיפול ויעלה במעלות ה – ‪.

C7 – S1‬‬ ‫שברים בצוואר ירך‬ ‫בעיה שהולכת ומחמירה עם העליה בגיל האוכלוסיה‪ .‬‬ ‫] בצעירים יש שברים ‪ high energy‬אחרי טראומה כמו נפילות [‬ ‫שברים בצוואר ירך באוכלוסיה מבוגרת זה שילוב קטלני של אוסטאופרוזיס עם נפילות‪. base of neck‬מחוץ לקפסולה יש שברים אינטר‪-‬טרוכנטריים ושברים סאב‪-‬‬ ‫טרוכנטריים‪.‬אבל צריך איזושהי‬ ‫טראומה‪ .‬‬ ‫במבוגרים )זקנים( מדובר על שברים שהם ‪.‬באדם הצעיר יש גם‬ ‫שרירים שמייצבים את הפרק ובולמים את המכה‪.‬מניחים את היד מתחת לגב )בשכיבה על הגב(‪ .‬‬ ‫הפמור הוא העצם הארוכה ביותר בגוף‪ .‬ומבחנים מיוחדים‪:‬‬ ‫טרנדלנבורג – בעיה בייצוב האגן בזמן ‪ swing‬או קושי לעמוד על רגל אחת‪ .‬לבקש להרים את הרגל ולראות שבקונטרקטורה של ה‬ ‫‪ tract‬החולה לא יוכל להוריד את הרגל ולבצע אדוקציה‪.‬מבחן סינון טוב לתזוזה ורגישות במפרק הירך הוא מבחן של ‪ .‬האגן בצד הבריא נופל‪.Ruptured Achilles Tendon‬‬ ‫קיצור של ה – ‪ .‬‬ ‫יש סקוליוזיס מאוזן )שהסקרום יוצא מול הצרוויקס( ויש לא מאוזן‪ .‬השברים מתמקדים באזור ראש הפמור‪ .‬במבחן חיובי כף הרגל לא תנוע – זה קיים‬ ‫בחולים שיש להם ‪.‬‬ ‫צריך להבחין בין שברים שהם בתוך קופסית המפרק או מחוצה לה‪.‬מה שקובע את האיזון‪ .‬אקסטנציה של ‪ 20-30‬מעלות‪ .‬רוטציה אקסטרנלית ואינטרנלית – בסיבוב רגל החוצה‬ ‫ופנימה כאשר הברך בכיפוף )להיפך מכיוון הסיבוב( או ב ‪) log rolling‬ישר לכיוון הסיבוב(‪ .subcapital.rotation‬‬ ‫מבחן ל ‪ – DDH‬לפרוק את הירך אחורה ולנסות להחזיר קדימה – ‪.‬‬ ‫מבחן ‪ – Faber‬רגישות של ה ‪ .‬‬ ‫מנגנון הפגיעה‪:‬‬ ‫באדם צעיר שהולך מהר ומועד הנפילה היא על הברך או נבלמת ע"י הידיים‪ .true‬זוהי למעשה בדיקת‬ ‫‪ .‬‬ ‫קופסית המפרק מסתיימת במעבר בין הצוואר לטרוכנטרים‪ .‬במבחן חיובי יש כאב בגב‪FABER = flexion.‬אבל לא נדון בהם(‪.Iliotibial Tract‬מבחן ‪ – Ober‬בשכיבה על הצד‪ .‬אבודקציה ואדוקציה תוך קיבוע‬ ‫של מפרק האגן‪ . abduction and external .‬‬ ‫מרבית השברים מתרחשים בנפילות קלות )קימה מכיסא‪ .sacro iliac joint‬יוצרים צורה של אות ‪ 4‬ברגל ותוך ייצוב האגן הישר לדחוף את הברך‬ ‫השניה כלפי מטה )בשכיבה על הגב(‪ .‬‬ ‫‪ – Fixed flexion deformity‬על פי מבחן תומאס‪ .low energy‬‬ ‫שברים סאב‪-‬קפיטליים מופיעים באנשים יותר צעירים ופעילים )בתוך קבוצת הזקנים(‪ .‬אוסטאופרוזיס סוג ‪ 1‬פוגע בעיקר בעצם קנסלוטית )טרבקולרית( ואז יש שברים אינטר‪-‬‬ ‫טרוכנטריים כי באותו האזור יש יחסית הרבה עצם טרבקולרית‪ .‬נפילה בהליכה(‪ .‬מחיר כבד מבחינה כספית וחברתית‪.‬צוואר הפמור‪.‬‬ ‫טווח תנועה‪ :‬פלקסיה עד הבטן‪ .‬בתוך הקפסולה יש ‪ 3‬סוגי שברים –‬ ‫‪ .‫אורתופדיה‬ ‫בין הטרוכנטר הגדול וה ‪ tuberosity‬אפשר למשש כאבים סכיאטיים‪.‬מבקשים מהחולה לקחת‬ ‫שני ברכיים לחזה ואז להוריד אחת ולראות אם הוא מקשית את הגב תוך כדי הפעולה או לבקש ממנו להרים רגל אחת עד‬ ‫החזה ולראות שהשניה לא נשארת‪ . midcervical.‬‬ ‫טומפסון – בכיווץ של גסטרוקנימיאוס )בשכיבה על הבטן( יש פלנטרפלקסיה‪ .‬‬ ‫הטרוכנטרים והאזור האינטר‪-‬טרוכנטרי )יש גם שברים סאב‪-‬טרוכנטריים‪ .‬הוא הציר של ‪.‬שברים בצוואר הירך עצמו קשורים‬ ‫באוסטאופרוזיס‬ ‫סוג ‪ 2‬שמערב גם עצם קורטיקלית‪.‬נפגע ב ‪ OA -‬או ב ‪ CP‬בהם יש קיצור של האיליופסואס‪.Log Rolling‬בזמן התנועה יכולים להישמע‬ ‫קולות – ‪ – Snapping Psoas Tendon‬יכול להיות ממצא נורמאלי לחלוטין‪.pelvic obliquity‬דרך אחרת להתרשם מהבדלים באורך הרגליים ‪-‬‬ ‫מבקשים מהחולה לשכב על הגב עם ברך ב ‪ 45‬מעלות ורואים אם הטיביה או הפמור ארוכים יותר אחד מהשני‪.false‬מה ‪ ASIS‬עד למלאולוס המדיאלי – ‪ .‬‬ ‫‪53‬‬ .‬שברים‬ ‫אינטר‪-‬טרוכנטריים רואים באנשים יותר זקנים ופחות עצמאיים‪.‬‬ ‫‪.Barlow & Ortholani‬‬ ‫בדיקת אורך – מהפוביס או טבור למלאולוס המדיאלי – ‪ .‬‬ ‫מבחני יציבות‪ .

hemi arthroplasty‬החלפה של מחצית הראש‪ .‬‬ ‫‪) Unipolar prothesis‬תותב ‪ –(Austin Moore‬החלפה של ראש הפמור בלי לגעת באצטבולום‪ .‬פרוצדורה קצרה ותותב זול‪ .(2+1‬לבין שבר לא יציב )‪.‬השאלה היא רק איזה ניתוח לעשות ומתי‪.‬‬ ‫שבר בצוואר ירך – ‪) subcapital.2‬‬ ‫‪partially displaced‬‬ ‫‪.‬סיבוכים מכאניים‬ ‫לאחר ‪ 15-10‬שנים )פחות קריטי באדם מבוגר(‪.‬בגלל חוסר איחוי או ‪.‬בתחילת המאה ה‪20-‬‬ ‫הבינו שצריך לקבע את השבר ולהוסיף אלמנט של קומפרסיה‪.‬בין השאר בגלל זיהום של‬ ‫התותב‪.‬לכן‪ .‬יכול להיות עם או בלי צמנט עפ"י איכות העצם‪ .‬אבל‬ ‫ראש המתכת יכול עם הזמן לשחוק את העצם או לעבור דרכה‪.‬צריך משטר אנטי‪-‬קואגולציה עד חזרה לפעילות‬ ‫מלאה‪.‬ובנוסף משטח שמונח‬ ‫באצטבולום אבל לא מקובע‪ .‬יש מכה על הטרוכנטר והעברה‬ ‫של כח אל פרק הירך‪ .‬אצל אנשים מבוגרים או אצל אנשים שמצבם הרפואי הכללי דורש ביצוע טיפול‬ ‫ניתוחי אחד דפנטיבי‪ .AVN‬‬ ‫באנשים צעירים המטרה היא החזרה וקיבוע של הראש הביולוגי‪ .(4+3‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה וצילומי רנטגן – לרב מספק‪ . midcervical‬לרב לא ‪(base of neck‬‬ ‫קלסיפיקציה עפ"י גרדן לשברים תוך קפסולריים‪:‬‬ ‫‪ – impacted valgus‬דחיסה עם שבר חלקי של הצוואר‪ .‬אבל עיקר התנועה היא בין הראש‬ ‫הקטן והפלסטיק והביומכניקה טובה יותר‪ .‬והיא לא מופרעת‬ ‫ע"י השבר‪ .‬צוואר הפמור ללא האצטבלום‪ .‬תבוצע רק במקרים‬ ‫של ‪ garden‬גבוה‪ .‬ניתוח גדול יותר‪ .‬עם תוצאות עגומות‪ .‬אספקת הדם לראש הפמור היא ע"י כלי דם שצמודים אל צוואר הפמור‪.‬ראש ביולוגי עדיף על ראש תותב‪ .‬‬ ‫‪.‬אבל יכול להיות ‪.‬סכנה של פריקה‪ .‬‬ ‫כאשר יש שבר יש קריעה של כלי דם ושימום מאסיבי בחלל המפרק‪ .‬‬ ‫שברים בצוואר הירך‪:‬‬ ‫עד לפני ‪ 100‬שנים הטיפול היה רק משיכה ומנוחה‪ .‬‬ ‫‪ – Bipolar prothesis‬החלפה של ראש הפמור ועליו משטח פלסטי‪ . AVN‬‬ ‫אבל אם צעיר יכול להתמודד עם זה‪.‬‬ ‫בניתוח איחוי אסור לדרוך על הרגל ויתכן שיהיה צורך בניתוח נוסף‪ .3‬‬ ‫‪ – completely displaced‬אין שום מגע בין שני חלקי השבר‪.‬השברים הללו מתחברים‪.1‬‬ ‫‪ – non displaced‬שבר לכל רוחב הצוואר‪ .‬‬ ‫בשברים תוך קופסתיים‪ .‬שיקול נוסף הוא שבהחלפת מפרק ניתן לאפשר דריכה מיידית וזה חשוב‬ ‫באנשים זקנים כדי למנוע סיבוכים משניים‪ .‬ובפרט בשברים תוך קופסתיים‪ .‬יש כאן ‪ 2‬משטחים ארטיקולריים‪ .‬‬ ‫•‬ ‫הטיפול בשברים בצוואר ירך הוא טיפול ניתוחי‪ .‬משטח‬ ‫מפרקי אחד‪ .‬זה מעלה את הסיכון לאי‪-‬‬ ‫חיבור של השבר וגם להתפתחות של ‪) AVN‬היעדר אספקת דם לראש הפמור ולסחוס שגורמת‬ ‫להתמוטטות של העצם ולשינויים ניווניים מהירים(‪.‬‬ ‫מועד הניתוח – בהקדם האפשרי )‪ 8‬שעות לאחר הארוחה האחרונה( אם אין קונטרה‪-‬אינדיקציה‪.‫אורתופדיה‬ ‫באנשים זקנים ההליכה היא איטית ולכן הן נופלים לרב הצידה‪ .‬גם בדרגות גרדן גבוהות‪ .‬ללא תזוזה‪.‬‬ ‫הסיכונים‪ :‬מפרק תותב עם סכנת זיהום‪ .‬‬ ‫מועד הניתוח קריטי יותר בשבר לא יציב או באנשים צעירי‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .‬מפרק בי‪-‬פולארי הוא יותר עמיד ולכן מועדף באוכלוסיה‬ ‫‪54‬‬ .‬שיוצרת מנח ולגוס‪.FN‬‬ ‫•‬ ‫מיפוי עצמות – יכול להיות ‪ FN‬ביום הראשון‬ ‫•‬ ‫‪ – MRI‬הכי אמין אבל לא זמין‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫אספקת הדם‪:‬‬ ‫שברים אינטר‪-‬טרוכנטריים )חוץ קופסתיים( מקבלים אספקת דם טובה ועשירה‪ .‬ככל‬ ‫שמחכים יותר עולה הסיכון להתפתחות ‪.‬אם הפרק גם קצת אוסטאוארתריטי ולא גמיש זה מחמיר את האפקט של‬ ‫הנפילה‪.4‬‬ ‫האבחנה המשמעותית היא בין שבר יציב )‪ .‬ועושים הכל כדי להציל את ראש‬ ‫הפמור‪ .

‬‬ ‫‪ – PCCP‬פיתוח ישראלי דומה ל‪ .‬‬ ‫הקלסיפיקציה ע"ש ‪:Evans‬‬ ‫שברים יציבים )דרגות ‪ A‬ו‪ :(B-‬קיים קורטקס פוסטרו‪-‬לטראלי לא פגוע‪.‬‬ ‫• שכיחות ‪.‬‬ ‫שלבי המחלה‪:‬‬ ‫נקרוזיס – סתימה של כלי הדם‪ .‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫• שכיחות שיא בגיל ‪) 8-4‬אבל יכול להיות גם ‪ .‬‬ ‫מחלת ‪ Perthes‬ו‪SCFE-‬‬ ‫מחלת ‪:Perthes‬‬ ‫מחלת פרתס – ‪ AVN‬אידיופטי של ראש הפמור בילדים‪.‬עצם יותר לבנה מהרגיל כי יש עצם‬ ‫‪.percutaneous‬בסה"כ ‪ 2‬חתכים של ‪ 2‬ס"מ‪ .‬כיוון השבר‪.‬תמיד !‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪55‬‬ .‬‬ ‫סכנת הזיהום היא פונקציה של משך הניתוח )וגם מתן אנטיביוטיקה מניעתית(‪.4‬‬ ‫נראה שלם שוב‪ .‫אורתופדיה‬ ‫צעירה יותר‪ .‬‬ ‫• אין הבדל בין פרק ימין לשמאל‪.1:1500‬‬ ‫• פי ‪) 4‬לפחות( בבנים‪.13-2‬עד שנגמרת פלטת הצמיחה(‪.‬ההכנסה‬ ‫של כל המערכת היא ‪ .‬‬ ‫קיבוע תוך לשדי )‪ – (IMN.‬גם אם לא ממש עגול‪.‬העצם של ראש הפמור )האפיפיזה( נהרסת אבל הסחוס נשאר‪.‬בצילום לא ניתן לראות כלום‪ .‬אבל עם חיבור שבר טוב יותר‪.(dynamic compression hip screw (DHS -‬‬ ‫הבורג נאחז בתוך ראש הפמור והפלטה מונחת לאורך העצם‪ .‬‬ ‫‪:Inter-Trochanteric Fractures‬‬ ‫בדר"כ חולים יותר מבוגרים ויותר מוגבלים‪ .3‬‬ ‫ישנה וגם עצם חדשה במקביל‪.‬‬ ‫העקרון הוא יציבות השבר – מספר הפרגמנטים‪ .‬התוצאות טובות מאד‪.‬בצילום רואים הרבה‬ ‫‪.‬‬ ‫יש שיטות כירורגיות להפוך שברים ‪ reverse obliquity‬לשבר בכיוון הרצוי‪.‬ובנוסף עושים קומפרסיה לשבר‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫קיבוע ע"י שילוב של בורג ופלטה שמחוברים זל"ז ‪.‬כי בעצם חיה ומתה‬ ‫‪.‬‬ ‫שברים לא יציבים )‪ C‬ו‪ :(D-‬הקורטקס הפוסטרומדיאלי לא מאפשר קיבוע יציב‪.‬הראש‬ ‫‪.1‬‬ ‫יש את אותה כמות סידן שהוא מה שרואים בצילום )ההבדל בין עצם חיה ומתה הוא בכמות‬ ‫הסידן‪) .‬‬ ‫קיבוע כזה מאפשר "קריסה מבוקרת" של השבר תו"כ נשיאת משקל אפילו בשבר לא יציב‪. intra medullary nail‬מנגנון קיבוע של ‪ load shearing‬שהאיחוי שלו טוב‬ ‫יותר )עפ"י חוק וולף(‪ .‬הגישה הכירורגית יותר מוגבלת‪.‬בבדיקה של מיפוי עצמות כן ניתן לזהות את השלב הזה(‪.2‬‬ ‫חתיכות של עצם‪ .‬התותב הוא חצי מ‪ total hip replacement -‬ולכן אפשר בעתיד לעשות את המחצית השניה‬ ‫של הניתוח ולהשתיל אצטבולום תותב‪ .DHS-‬אלא שכאן יש הכנסה של ‪ 2‬ברגים לתוך הצוואר‪ .‬‬ ‫בילדים יש תהליך רמודלינג של עצם צעירה לעצם מבוגרת מאד יעילף ולכן תוצאות ה‪ AVN -‬בילד‬ ‫הרבה יותר טובות מאשר במבוגר‪.‬‬ ‫‪ – reossification‬כניסה של אוסטאובלסטים‪ .‬‬ ‫‪) Reverse Obliquity‬דרגה ‪ – (E‬שבר אנכי לקו האינטר‪-‬טרוכנטרי‪ .‬‬ ‫‪ – (resorption (fraagmentation‬כניסה של אוסטאוקלסטים‪ .‬‬ ‫• ‪ 10-15%‬דו"צ‬ ‫• בצילום גיל עצמות הילדים נראים צעירים לגילם‪ .‬‬ ‫‪ – remodelling‬תהליך שנמשך שנים ובו הראש והאצטבולום מתאימים זל"ז‪ .‬מאד לא יציב‪.‬הניתוח הוא ארוך יותר ויקר יותר‪.

III‬‬ ‫מעל ‪ 75%‬מעורבות‬ ‫‪.‬כי אחרת אנחנו עלולים לפספס‪.‬אם מתפתחת דרגה ‪ 3‬זה כבר מאוחר מדי חטיפול‪.‬‬ ‫‪56‬‬ .‬‬ ‫• סבלוקסציה לטראלית של ראש הפמור‬ ‫• ‪ – Gage`s sign‬מעין "חור" שנוצר בין העצמות‪.‬ולכן‬ ‫ילד שהיה לו ‪ transiant synovitis‬חייב להיות במעקב אותרופדי וכעבור מספר חודשים צריך לעשות‬ ‫צילום ולוודא שהוא לא מפתח מחלת פרתס‪.‬חייבים לנתח‪.‬בכל מקרה של כאב בברך‬ ‫חייבים לבדוק את הירך‪ .A‬שבר ‪ subchondral‬פחות מ‪.50%-‬‬ ‫‪ .‬בנוסף‪ .AVN‬אצל חלק מהילדים שם פרתס נוזל במפרק הוא הסימן הראשון‪ .‬‬ ‫‪ – A‬תקין‪ .50%‬הראש יהיה שטוח בעתיד‪ .IV‬‬ ‫‪ :Head at Risk signs‬סימנים שמעידים על התחלת השטחת הראש – העצם הנמקית לא עומדת‬ ‫בעומזים של הגוף ונדחסת‪.‬זיהום‪transiant .B‬שבר ‪ subchondral‬פחות מ‪.JRA‬אם יש הרבה נוזל בפרק ירך ב‪ US -‬חייבים לעשות ניקור כדי לאפשר ניקוז דם‬ ‫ורידי מהפרק ולמנוע ‪ .50%‬הראש יהיה אליפטי בעתיד אבל בסה"כ תפקודי‪.‬‬ ‫‪ – C‬ירידה בנפח העמודה מעל ‪ .‫אורתופדיה‬ ‫המחלה היא אידיופטית ברב מוחלט של המקרים‪ .‬‬ ‫זה מצב שבו חייבים להתערב כדי לשמור על הפרק‪.‬‬ ‫‪ synovitis‬או ‪ .‬‬ ‫החלוקה הזו בעייתית כי לוקח זמן רב עד שרואים את השינוי‪ .II‬עד ‪ 50%‬מעורבות‬ ‫עד ‪ 75%‬מעורבות‬ ‫‪.‬מעיד על חוסר התאמה בין הראש‬ ‫‪o‬‬ ‫והאצטבולום(‪.‬‬ ‫• בבדיקה‪:‬‬ ‫צליעה‬ ‫‪o‬‬ ‫הגבלה בסיבוב פנימי‬ ‫‪o‬‬ ‫הגבלה של אבדוקציה )יותר מאוחר(‬ ‫‪o‬‬ ‫פלקציה קבועה )בשלש הסופי‪ .‬‬ ‫• דפורמציה‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫• צילומי רנטגן של האגן‬ ‫• מיפוי עצמות‬ ‫• ‪MRI‬‬ ‫קלסיפיקציה עפ"י ‪:Pillar-Herring‬‬ ‫מסתכלים על העמודה הלטראלית )העליונה( של העצם‪.50%-‬‬ ‫חלוקת ‪ :Catterall‬זו החלוקה הכי שימושית‪ .‬יש מיעוט מקרים שאצלם כן מוצאים מנגנון‬ ‫פתוגנטי – שקף ‪.I‬עד ‪ 25%‬מעורבות‬ ‫‪ .‬אבל מחלקים ל‪ 4-‬דרגות‪:‬‬ ‫‪ .‬אותו העקרון‪ .10‬‬ ‫‪ Synovitis‬כאטיולוגיה –‬ ‫ילד שמגיע למיון עם כאבים בפרק ירך או ברך מעלה ‪ 4‬אפשרויות ב‪ :DD-‬שבר‪ .‬הראש יהיה עגול בעתיד‪.‬‬ ‫‪ – B‬ירידה בנפח העמודה עד ‪ .‬‬ ‫סימנים קליניים‪:‬‬ ‫• הופעה של כאבים וצליעה‬ ‫• הקרנה של כאבים – הברך והירך מעוצבבים ע"י אותו עצב‪ .‬וזה לא פונקציונלי )לא‬ ‫יכול לזוז( וגם אם תהיה תנועה הילד יפתח ‪ OA‬מוקדם‪ .‬ולא ניתן לחכות עם ההחלטות‬ ‫הטיפוליות‪ .‬‬ ‫קלסיפיקצית ‪Salter Thompson‬‬ ‫מסתכלים על כל הפרק ומחלקים‪:‬‬ ‫‪ .

‬‬ ‫•‬ ‫הבעיה היא שהילד צריך ללכת עם המתקן הזה שנים עד שיהיה רמודלינג מלא‪ .‬דרגה ‪ C‬תמיד מנתחים‪.4‬‬ ‫עושים התאמה בינם לבין עצמם‪ .‬הבעיה היא אותם ‪20%‬‬ ‫שלא יחלימו‪ .‬זו לא טכניקה‬ ‫כירורגית‪.‬הפרק נראה לכאורה מאד פתולוגי אבל הפרק הוא‬ ‫פונקציונלי ולילד אין כאבים‪ .‬‬ ‫מחלת פרתס היא ‪ .‬כי הפתרון היחיד לזה הוא ארתרודזיס )איחוי‬ ‫המפרק(‪.‬‬ ‫•‬ ‫טווח תנועה תקין הפרק הירך‬ ‫•‬ ‫‪ – containment‬מצב שבו כל ראש הירך נמצא בתוך האצטבולום‪ .‬אבל הפרק והאצטבולום‬ ‫‪.‬כך שהילד נמצא בפיסוק מתמיד‪.‬‬ ‫•‬ ‫אפשרויות להשגת ‪:containment‬‬ ‫להשגת ‪ containment‬צריך אבדוקציה ו‪.‬סימן אחד משאיר מקום לשיקול דעת‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫היתרונות של ‪:containment‬‬ ‫הורדת לחץ מראש הפמור – פחות לחץ ליחידת שטח‪.‬‬ ‫•‬ ‫הפחתת הלחץ של הראש על האצטבולום ומניעת ‪.‬מצב כזה של ‪ incongrous congruency‬קיים גם בשבר של האצטבולום במבוגר(‪.3‬‬ ‫‪ – incongrous congruency‬יש דפורמציה וחוסר התאמה‪ .‬‬ ‫תיקון כירורגי של הפמור – ניתוח שבו עושים ‪(Varus Dilatation Osteotomy (VDO‬‬ ‫•‬ ‫ומכניסים את הראש לתוך האצטבולום‪ .‬הסכנה היא התפתחות ‪ OA‬בגיל צעיר‪ .‬מילת המפתח‪.self limitted‬ועד ‪ 80%‬מהילדים יבריאו ללא טיפול‪ .‬‬ ‫‪ Outcome‬אפשרי ‪:‬‬ ‫ראש עגול ואצטבולום עגול והם מתאימים – כמו באדם בריא‪.‬ילד כזה יפתח ‪ OA‬סביב גיל ‪ .‬התוצאות לא תמיד טובות‪ .internal rotation-‬‬ ‫‪ – Brace‬שמים שני סדים על הרגל ומוט בניהם‪ .head at risk‬‬ ‫•‬ ‫דרגת ‪ Salter‬מסוג ‪ B‬לא תמיד מנתחים‪ .40‬צריך להשתדל למנוע את‬ ‫זה‪) .1‬‬ ‫הראש לא עגול אבל האצטבולום התאים את עצמו‪.AVN-‬‬ ‫‪ – Inominate (pelvic) osteotomy‬חותכים את האגן ומסובבים אותו כך שהוא יתאים אל‬ ‫•‬ ‫המיקום של ראש הפמור‪ .‬‬ ‫‪ #‬יתרונות וחסרונות של כל השיטות – במצגת )שקפים ‪.‬ובמקביל הלחץ של ההליכה מועבר דרך המכשיר‪.‬משנים את הזוית של ראש הפמור‪ .‬יפתחו ‪ OA‬בגיל ‪.impigement‬‬ ‫•‬ ‫מספק מעטפת לראש הפמור הפגוע‪.‬מתקן חיצוני שמרחיק את האצטבולום מהראש ומסיר‬ ‫לחלוטין את הלחץ מעל האצטבולום‪ .‬‬ ‫‪.‬זה גורם לקיצור‬ ‫הרגל‪ .‬לא רצוי בבנות כי יפריע להריון ולידה‪.2‬‬ ‫הראש לא עגול והאצטבולום לא מתאים לראש – הכי גרוע‪ .‬ולא תמיד נשמר סיבוב פנימי‪ .‬וזה מאד‬ ‫קשה לאיכות חיים‪ .‬‬ ‫מטרות הטיפול‪:‬‬ ‫פרק ירך שלא כואב‪.‬‬ ‫חלוקת ‪ – Stalberg‬פרוגנוזה לטווח ארוך‪:‬‬ ‫‪57‬‬ .‬אבל נוכל לטפל בזה אחרי השלב האקוטי של ה‪.‫אורתופדיה‬ ‫• שקיעת סידן לטראלית לאפיפיזה‬ ‫• קו הוריזונטלי ב‪physis-‬‬ ‫• שינויים במטפיזה‬ ‫אם יש ‪ 2‬סימנים חייבים לנתח‪ .20-18‬‬ ‫‪.‬הילד יכול ללכת ולהשתמש בגפה וזה משמר את אספקת‬ ‫הדם לגפה‪ .(35-29‬‬ ‫‪ – Arthrodiasthasis‬טכניקה טיפולית חדשנית‪ .‬‬ ‫•‬ ‫ראש עגול ככל הניתן‬ ‫•‬ ‫את מי לנתח ?‬ ‫פגיעה מעל ‪ 50%‬בראש הירך )‪(Catrall 3-4‬‬ ‫•‬ ‫מעל ‪ 2‬סימנים של ‪.

‬‬ ‫לאחר השלב הראשון של הרמודלינגהעצם הופכת לעצם חזקה עם כיווניות‪.‬‬ ‫מחלת ‪ ] :SCFE‬רק תוספות למצגת [‬ ‫‪ – Slipped Capital Femoral Epiphysis‬היחלשות של הפיזיס הפמורלי העליון ותזוזה שלו‪.‬‬ ‫• ‪ – Valgus‬פלוס‪-‬מינוס ‪ 7‬מעלות ביחס למצב הישר‪.‬‬ ‫• ‪ – Scham`s sign‬באדם בריא רואים משולש מדיאלי שהוא ההיטל של הראש על צוואר‬ ‫הפמור‪ .‬‬ ‫• סיפור של חבלה ? מכוון למיניסקוס‪ .‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫הסתכלות‪:‬‬ ‫להפשיט את החולה עד לרמה של תחתונים‪ .‬עדיין אין קאלוס ולכן ניתן להחזיר את ראש הפמור למקומו התקין‪.‬‬ ‫‪ – Acute‬מתחת ל‪ 3-‬שבועות‪ .‬הילד לא יפתח ‪.slipped capita‬‬ ‫• ‪ – Metaphyseal blanch sign‬הראש הולך אחורה ולכן ברנטגן רואים היטל בצורת חצי ירח‬ ‫שלא צריך להיות שם‪.‬הילד יפתח ‪ OA‬בגיל מאד צעיר‪.‬‬ ‫• דלדול שרירים – דלדול של ה‪ quadriceps-‬מכוון לבעיה ארטיקולרית‪ .‬‬ ‫• ‪ – Recurvatum‬קשת אחורית‪ .‬אם הקו לא חוצה את האפפיזיה יש כאן ‪.4‬התאמה שאינה ספרית‪ .‬‬ ‫• נוזל תוך מפרקי – היעלמות של השקעים סביב הפטלה‪.‬‬ ‫ילד שהצליח לעבור את שלב הספיגה ואת הרמודלינג הראשון יצא מטווח הסכנה‪.pre-patellar bursitis .OA‬‬ ‫• דרגות ‪ – 3 .‬ולהסתכל על הצורה והמנח של הברך‪.‬חוסר שימוש‪.‬אח"כ מתחיל תהליך הרס ע"י‬ ‫אוסטאובלסטים‪ .‬‬ ‫• תשעורת – חוסר תשעורת מעיד על בעיה וסקולרית או דנרבציה‪.‬חייבים לשלול דברים אחרים‪ .‬אבל נוטים להתרכז סביב הברך(‪.‬‬ ‫• האם הכאב מוקרן ממקום אחר ? בעיקר מהירך או עמ"ש מותני‪ .‬‬ ‫• צלקות )לפעמים החולה לא ידווח על ניתוחים(‪.‬העצבוב הסנסורי של‬ ‫הברך הוא מרמת ‪ L3-L4‬וכל הביטוי של בעית דיסק יכול להיות כאב בברך‪.‬‬ ‫בילדים‪ .‬‬ ‫העצם היא הכי חזקה בנקודת הזמן שבה התרחש הנמק‪ .‬בילד עם ‪ SCFE‬אין את המשולש הזה אבל מופיע חצי ירח כנ"ל‪.‬‬ ‫‪58‬‬ .2‬התאמה ספרית‪ .‬הסיבה ונסיבות הופעת הכאב )בחור בן ‪ 20‬שכואב לו אחרי‬ ‫ריצה של ‪ 20‬ק"מ מול סבתא שכל הזמן כואבת לה הברך(‪.‬‬ ‫• דרגה ‪ – 5‬חוסר התאמה‪ .‬ויש‬ ‫הצדקה לעשות ניתוח מניעתי‪.‬‬ ‫• מעורבות מפרקים נוספים ? מכוון לבעיות ראומטיות‪.‬הילד יפתח ‪ OA‬בגיל יחסית מבוגר‪.‬יכול להיות פזיולוגי‪.‬‬ ‫היפררואידיזם – אם יש ‪ SCFE‬בצד אחד וגם היפותירואידיזם בודאות יהיה גם ‪ SCFE‬בצד השני‪ .‬והקו הזה צריך לחצות את‬ ‫האפיפיזה‪ .‬כמו‬ ‫גידולים ממאירים )נדירים למדי‪ .‬‬ ‫מפרק הברך – בדיקה‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫• גיל – יש הבדל בין המחלות‪ .‬לא לסווג כל כאבי ברכיים כ‪"-‬כאבי גדילה"‪ .‬שמחליש את העצם‪ .‬‬ ‫סימנים בהדמיה‪:‬‬ ‫• ‪ – Klein`s line‬מעבירים קו על גבול הצוואר של הפמור‪ .‬רצועות צולבות או ורטיקליות‪.‬‬ ‫• אודם – בפנים או מחוץ למפרק‪.‬אבל זה לוקח זמן ונותן הזדמנות להתערבות לפי הצורך‪.‬‬ ‫תהליך הבניה של העצם מתחיל ביצירה של ‪ woven bone‬שהיא יחסית חלשה )חסרת כיווניות(‪.‫אורתופדיה‬ ‫• דרגות ‪ – 1 .

(ligament (ACL‬אם אין הופעה של נוזל זה מכוון למניסקוס‪ .‬זו הסיבה שממליצים לאנשים צעירים ופעילים שקורעים את הרצועה לעבור‬ ‫שחזור‪.‫אורתופדיה‬ ‫מישוש‪:‬‬ ‫• טווח תנועה ‪:‬‬ ‫יישור‪ :‬הרמה של הרגל מהקרסוליים – מחפשים ‪ .‬אם יש יותר מדי‬ ‫נוזל )מעל ‪ 15-10‬סמ"ק( רואים התמלאות של המפרק‪ .‬‬ ‫"מבחן מגירה קדמית" – מכופפים את הברך ב‪ 90-‬מעלות‪ .‬מכאן והלאה כל תנועה קטנה תגרום לכתישה של המניסקוסים והסחוסים‪ .‬דרך אחרת – ללחוץ על הפיקה‬ ‫ולראות אם יש לה לאן לשקוע )בדומה לבדיקת מיימת(‪.‬אם ה‪ ACL -‬קרוע המעבר בין יישור לכיפוף הוא חד ויש למעשה‬ ‫פריקה של הברך‪ .‬ולכן עושים בהרדמה‪ .‬ובעזרת האצבעות מושכים את הברך קדימה‪ .‬עושים יד אחת תומכת בירך והשניה מקיפה את השוק‪ .‬אצל‬ ‫אנשים שקרעו את ה‪ ACL-‬ועברו שחזור עדיין מתפתח ‪.2‬‬ ‫הרגליים‪ .‬‬ ‫לחץ ליצירת ואלגוס מתחת לברך ואז כיפוף של הברך‪ .‬בגלל מכפלת המשקל(‪.‬אבל חסרות מספר מעלות וזה מכוון לפגיעה במניסקוס‪.‬אם הוא מגיע לשם זה כיפוף של ‪ 140‬מעלות‪.‬הבעיה מתחילה ברגע שיש קרע‬ ‫ראשוני‪ .‬‬ ‫• מה מהלך הזמנים ? בצורה אופיינית בקרע של ‪ .‬‬ ‫ניתן אפילו לעסוק בספורט מקצועי עם ‪ PCL‬קרוע‪.‬זה כואב‪ .ACL-‬‬ ‫‪– PCL‬‬ ‫רצועה הרבה יותר חזקה והטיפול בה יכול להיות יותר שמרני‪.‬‬ ‫‪ o‬כיפוף – העקב צריך להגיע אל הישבן‪ .‬אם הנוזל הופיע כעבור ‪ 12-8‬שעות זה מכוון ל‪anterior cruciate-‬‬ ‫‪ .‬תלוי גם בסף כאב‪.‬יושבים על כפות‬ ‫‪.‬שבר אוסטאו‪-‬כונדרלי )הרצועות והמניסקוס לא‬ ‫מכילים הרבה כלי דם(‪ .‬‬ ‫• רצועות צולבות – מכופפים את הברכיים ומסתכלים מהצד‪ .‬במצב התקין אפשר להרגיש את הרצועה הצולבת עוצרת את התנועה בצורה חדה‪.1‬‬ ‫כל השרירים‪ .‬הטכניקה‪ :‬סיבוב פנימי של כף הרגל‪.‬‬ ‫‪ – (Pivot shift (PS‬הפאציה לאטה מיישרת בטווח של ‪ 30-0‬מעלות‪ .‬אם מוציאים נוזל בניקוז זה ב‪ 90%-‬בגלל ‪ .‬הברך התקינה אמורה להחזיק עד גיל ‪ 75‬ללא בעיות‪ .‬כי קשה להרגיש‬ ‫נקודת עצירה ברורה וגם בגלל שהמניסקוס )אם הוא תקין( יכול לעצור את התנועה‪.PCL‬‬ ‫חבלה סיבובית‪:‬‬ ‫ההבדל בין חבלה )למשל בספורט( לבין פגיעה בתאונה )למשל רגל שנתקע בבור והגוף המשיך‬ ‫ללכת( הוא בעיקר בעוצמה של הנזק )יותר חמור בחבלה‪ .‬מי‬ ‫שקרע רק את המיניסקוס כן יצליח ללכת עם צליעה או כאבים‪ .‬‬ ‫• האם שמע קליק ? אם כן הכי זביר זה רצועה צולבת קדמית ואח"כ ‪.‬מבחן פחות טוב‪ .‬‬ ‫• קיום נוזל‪ :‬סוחטים את הנוזל )הפטלה( כלפי מעלה ואז עוזבים בבת אחת‪ .‬ניקוז של הנוזל הוא בעל משמעות‬ ‫אבחנתית וטיפולית‪ .‬‬ ‫• האם הופיע נוזל בברך ותוך כמה זמן ? אם הרגל התנפחה מייד זה כנראה דם )‬ ‫‪ (hemarthrosis‬וזה מכוון לדימום מהעצם‪ .recurvatum‬יכול להיות שהרגל‬ ‫‪o‬‬ ‫ישרה עם טווח תנועה מלא‪ .‬מחפשים פריקה אחורית של‬ ‫השוק )‪ (SAG‬שאופיינית לקרע של ‪.ACL‬אם יש בנוזל טיפות שומן‬ ‫זה מעיד על נזק לעצם‪.‬ואח"כ היא‬ ‫‪.osteoarthritis‬‬ ‫מבחני יציבות‪:‬‬ ‫‪– ACL‬‬ ‫"מבחן לחמן" ‪ -‬עושים כיפוף של ‪ 20‬מעלות בברך ומבקשים מהחולה להרפות את‬ ‫‪.medial meniscus‬‬ ‫• האם יכול היה לקום ולהמשיך ללכת ? מי שקרע את הצולבת לא יוכל להמשיך ללכת‪ .‬‬ ‫ופתוגנומוני לקרע של ה‪.‬‬ ‫‪59‬‬ .‬במבחן חיובי יש קפיצה של הברך‪.3‬‬ ‫מתחילה להיות מכופפת‪ .‬עושים תנועה בכיוונים‬ ‫מנוגדים‪ .‬‬ ‫ביחס לזה ניתן להעריך את מידת הכיפוף‪.ACL‬כשבועיים לאחר החבלה הרגל‬ ‫מרגישה בסדר ואז הם מתחילים לעשות פעילות גופנית ומעמידים שוב את הרצועה למבחן והיא‬ ‫שוב קורסת‪ .

‬מבחן רגיש אבל קשה לבצע‪ .‬מיקום הכאב מכוון למניסקוס הפגום‪ . Sag. Active test .‬עקב ריבוי נוזל או דימום אל תוך המפרק ) דימום למפרק מאד כואב בד"כ (‪ .1‬‬ ‫על הצד המדיאלי של הברך‪ external rotation .‬‬ ‫קרע ב ‪ PCL ← posterior sag -‬של הטיביה‪ .Quadriceps Femoris‬תוך כדי הנחת יד על‬ ‫‪60‬‬ .internal rotation‬‬ ‫מבחן ‪ :Aplley‬החולה שוכב על הבטן בברך מכופפת‪ .‬כי אז אפשר לבדוק שאין ‪ – Pos.‬ניתן להבדיל בין נוזל בתוך הברך לבין מצב של‬ ‫שגשוג סינוביאלי‪ .‬‬ ‫בדיקה אקטיבית – מחזיקים את הפיקה קבועה ואז מבקשים מהחולה לכווץ את ה‪ .‬הכי נפוץ – הקרנה‬ ‫ממפרק הירך או מהגב התחתון (‪ .‬ברגע שמתחילים עם ההתכווצות של ה – ‪ .‬חשוב לתת לחולה לכופף את הברך מעט‪ .1‬‬ ‫‪ PCL‬קרוע )ללא קרע לא תהיה תנועה(‪.‬או עקב שגשוג של הסינוביום‬ ‫במצבי ‪ .‬‬ ‫רוצים לראות אם יש ‪ – malelignment‬הפיקה לא יושבת במקומה‪.‬‬ ‫בדיקה פאסיבית ‪ -‬בזמן שהחולה שוכב מניעים את הפיקה מצד לצד ושואלים אם זה כואב‪.‬ותוך כמה זמן‪ .‬צורה – נפיחות‪ .‬מבקשים לשכב על הגב ולהחזיק ברך ב – ‪ 45‬מעלות‪ .‬היפר – אקסטנציה‪ .‬‬ ‫העצב הפרוניאלי המשותף עובר על ראש הפיבולה ומתפצל אח"כ ל – ‪ .‬ו ‪.‬פחות רגיש ופחות בשימוש‪.‬על ידי מבחן של סחיטת הנוזל בין חלקי המפרק‪ .‬ואז מכופפים ומיישרים‪ .2‬‬ ‫מכופפים את הברך‪ .‬ורואים שהשוק שוקעת‬ ‫אחורה‪ – Quad.‬‬ ‫בדיקת ה‪:Meniscus-‬‬ ‫הבדיקה הכי אמינה היא רגישות מעל לסדק המפרקי‪.‬לוחצים את הברך אל המזרן‬ ‫‪.‬או על ידי ה – ‪Patellar Tap Sign / Patellar‬‬ ‫‪.‬האצבעות‬ ‫‪..‬ישנה צורה אחרת שבה מושכים‬ ‫את הברך המכופפת כלפי מעלה ואז מסובבים מצד לצד‪ .‬הסמוכות למניסקוסים‪ .quad-‬גורם כאב‪.‬תופסים את הברך ביד אחת וטיביה ביד השניה ומנסים למשוך‬ ‫את הטיביה אנטריורית‪ .‬ומנסים למשוך את הטיביה קדימה‪ .‬במקרה של קרע ב – ‪ ACL‬יש קפיצה חזרה של הטיביה למקום‪ .‬עם יישור הרגל ‪.‬בברך בריאה יש שקעים משני צידי הפיקה‪.‬‬ ‫מישוש‪ :‬קונדילים‪ .‬‬ ‫‪ – Reversed pivot shift‬עושים ‪ external rotation‬של כף הרגל‪ .‬האם הופיעה נפיחות‪ .‬האם היה רעש בזמן הפציעה‪ .Fixed Flexion Deformity .2‬‬ ‫ומסובבים מצד לצד‪ .‬לוחצים‬ ‫עם האצבעות על ה – ‪ Hamstrings‬כדי לשחרר אותם‪ .‬‬ ‫בדיקה נוירווסקולרית – בבדיקת הדופק הפופליטאלי‪ .‬סימני‬ ‫חבלה‪.patellar lig‬‬ ‫ללכת על המפרק הצידה ולחפש את הרצועות הקולטרליות‪ .‬מתי כואב ) ‪ .‬ניתן לבדוק ‪ – Anterior Drawer Sign‬מייצבים את כף הרגל‪ .‬מעט ‪ .‬ניתן לבדוק את המניסקוס הלטראלי באותה צורה‬ ‫בתנאי שעושים ‪.‬כאב כאן מעיד על פגיעה ברצועות‬ ‫קולטראליות‪.( Diurnal / Activity Variation‬וכו'‪.‫אורתופדיה‬ ‫‪ – Active quadriceps test‬כיווץ של ה‪ quad-‬יגרום להנעה של השוק קדימה כאשר ה‪-‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית של מפרק ברך ‪II‬‬ ‫אנמנזה‪ :‬מה גיל החולה‪ .‬תמיד לעשות את המבחן‬ ‫כשהרגליים מצויות באותו קו‪ .‬‬ ‫‪:Patelofemoral‬‬ ‫כאב בקדמת הברך )‪ (anterior knee pain‬הוא מאד שכיח‪.‬ואלגוס‪ .Superficial and Deep Peroneal Nerves‬אם יש‬ ‫נפיחות בברך‪ .‬האם אפשר היה לדרוך‬ ‫על הרגל לאחר הפגיעה‪ .internal rotation‬כח‬ ‫ולגוס‪ .‬וה – ‪ Gutters‬מצידי הפיקה נעלמים‪ .RA‬השקע הסופרה – פטלארי‪ . Pivot shift‬יישור רגל‪ .‬פיקה‪ tibial tuberosity .‬מפעילים כח ולגוס ואז‬ ‫‪.‬כדי שהפציה תיעשה‬ ‫רפויה‪ .‬‬ ‫מבחן מקמורי – אבחנה של קרע בחלק האחורי של המניסקוס המדיאלי‪ .‬‬ ‫מבחנים מיוחדים ומבחני יציבות ‪:‬‬ ‫קרע ב – ← ‪ ACL‬מבחן ‪ – Lachman‬מבוצע ב ‪ 30 -‬מעלות‪ .‬ניתן להרגיש‬ ‫קליק או שהחולה מדווח על כאב חד‪ .‬כמה כואב‪ .‬ואז כיפוף ויישור של הברך‪ .‬דלדול שרירים‪ .‬האם יש מעורבות של פרקים נוספים ) לחשוב על הקרנה של כאבים לברך‪ – .‬וללחוץ חזק עם האצבעות‪.Ballottment‬‬ ‫תנועה‪ ROM :‬בכיפוף ויישור של הברך‪.‬‬ ‫הסתכלות‪ :‬מנח – וארוס‪ .

‬כאשר מופעל עומס על הפרק בזמן‬ ‫ריצה המניסקוק גורם לכך שהעומס יתפזר על שטח יותר גדול‪ .‬ואח"כ בצורה אקטיבית‪.‬בהיקף הוא קשור לקופסית‬ ‫המפרק‪ .‬מיישרים את הברך‪ .‬‬ ‫מניסקוסים‪ :‬אפלי – להשכיב על הבטן‪ .‬לכן קרעים במיניסקוס הלטראלי הם פחות שכיחים )המניסקוס הלטראלי יכול‬ ‫לברוח מעומס סיבובי(‪.‬שמסבך את האבחון והטיפול‪ .tibial tuberosity -‬אצל בני‬ ‫נוער )גילאי ‪ (14-12‬שעוסקים בספורט‪ .‬חלקן פטלו‪-‬פמורליות ואחרות לא‪ .‬ואמצעי ההדמיה הם משניים בלבד‪ .‬הברך היא שטחית וחשופה ולכן פגיעה‬ ‫מאד‪.Posterior Drawer Sign‬‬ ‫כמו כן‪ .‬ולכן מופעלים על הברך הרבה מאד עומסים‪ .‬האנמנזה והבדיקה צריכיות להתייחס גם לאנטומיה‬ ‫ותפקוד פונקציונלי‪.‬ההבדלה בין האבחנות צריכה‬ ‫להיות ע"י תהליך מובנה ‪ -‬צריך לקחת אנמנזה טובה‪ .tendon‬הפיקה צמודה אל צידי העצם ע"י רטינקולום מדיאלי ולטראלי )מבנים פאסיביים(‪ .‬לעשות בדיקה פיזיקלית יסודית ולשקלל גם‬ ‫את המאפיינים של האדם שפונה בגלל כאבים‪ .‬אפשר לעשות את מבחן ה – ‪ – Reversed Pivot Shift‬רוטציה חיצונית‪ .‬‬ ‫הפיקה‪ :‬הברך היא מכלול שכולל גם גידים ורצועות שאינם תוך מפרקיים‪ .‬הקומפלקס של שרירי‬ ‫ה‪ quadriceps-‬מתחבר אך הפטלה ע"י ‪ quadriceps ligament‬שהופך אחרי ה‪ pattela-‬להיות ‪patellar‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫בדיקה של ה – ‪ – Collateral Ligaments‬יציבות מדיאולטרלית )קורונלית( – מכופפים קלות את הברך ) כדי שלא תהיה‬ ‫השפעה של הרצועות הצולבות ( ומנסים לעשות ולגוס )רגישות מדיאלית( או ורוס )רגישות לטרלית(‪.‬זה נגרם בגלל חוסר התאמה בין הארכת העצמות בזמן‬ ‫הגדילה לבין היעדר הארכה מספקת של מערכת השרירים והגידים‪ .‬המניסקוסים הם סחוס‬ ‫נטול אפסקת דם למעט האזור ההיקפי‪ .‬במקום פנימית‪.‬‬ ‫כאבי ברכיים – אבחנה וטיפול‬ ‫הברך היא הפרק הסינוביאלי הגדול ביותר בגוף‪ .‬כדי למנוע יישור של הברך‪ .‫אורתופדיה‬ ‫השוק‪ .‬והעומס ליחידת שטח הוא יותר‬ ‫קטן‪ .‬ואם אחד הליגמנטים הללו מושך יותר או פחות מליגמנט אחר‬ ‫זה גורם לבעיות פטלו‪-‬פמורליות וכאבים‪ .‬למניסקוס יש קרו קדמית ואחורית‪ .‬‬ ‫מחלת ‪ – Osgood-Schlatter‬הגיד של הפיקה נתלש מהחיבור שלו אל ה‪ .‬יש משיכה של הטיביה בחזרה למקום‪ .‬‬ ‫בכאבי ברכיים יש תמיד מרכיב של רווח משני‪ .‬כדי לחפש רגישות של המשטח הפאטלו‬ ‫– פמורלי‪ .‬המניסקוס קשור רק אל הפריפריה של הפרק וחופשי במרכז‪ .‬בנוסף‪ .‬בסה"כ‬ ‫הפיקה מקובעת מארבעת הכיוונים‪ .‬המפרק הפטלו‪-‬פמורלי מכוסה גם הוא ע"י סחוס עבה‪.‬המניסקוס הלטראלי שונה מהמדיאלי בכך שיש לו אזור אחורי חופשי בגלל המעבר של‬ ‫שריר הפופליטאוס‪ .‬המבחן הזה נעשה בצורה פסיבית‪ .‬והיא נמצאת בקצה של העצמות הארוכות ביותר‬ ‫בגוף‪ .‬שיטת בדיקה אחרת – ‪.ankle‬‬ ‫מקמורי – מכופפים את הברך‪ .‬‬ ‫התפקיד של המנסקוס הוא לפזר עומסים ולבלום זעזועים‪ .‬ורב המינסקוס מוזן ע"י הנוזל הסינוביאלי שגם שוטף‬ ‫תוצרי פירוק מטבוליים‪ .‬בדיקה קלינית יעילה‬ ‫מאפשרת לעשות את האבחנה‪ .‬העצם שממנה נתלש הגיד‬ ‫‪61‬‬ .‬להרים רגל ב – ‪ 90‬מעלות ולדחוף את כף הרגל כלפי מטה תוך סיבוב של ה ‪.‬‬ ‫אנטומיה‪:‬‬ ‫הברך היא פרק סינוביאלי‪ .‬‬ ‫המניסקוס‪ :‬בין הפמור והטיביה יש סחוס נייד שנקרא מניסקוס ותפקידו לפזר עומסים ולבלום‬ ‫זעזועים‪ .‬קליק‪.‬‬ ‫בדיקה של הפטלה – ‪ – Patellar Grinding Test‬מניעים את הפיקה על גבי הפמור‪ .‬זו פריקה של הפיקה‪.‬לאט לאט‪ .‬הקונדילים של הפמור והטיביה מכוסים ע"י סחוס היאליני שמותאם‬ ‫להעברת עומס מתמיד לכל אורך החיים‪ .‬אם יש נזק למניסקוס ומוציאים אותו העומס על הפרק גדל‪.‬זו הסיבה לכך שהמניסקוס יכול לתקן קרע רק אם הקרע הוא בהיקף )ורב‬ ‫הקרעים הם מרכזיים ובעייתיים(‪ .‬‬ ‫העצמות מחוברות ע"י רצועות צולבות )קדמית ואחורית( ורצועות לטראליות‪.‬ומתחילים לעשות רוטציה מדיאלית ולטרלית בכף הרגל‪ .‬‬ ‫או רגישות הם סימנים חיוביים כאן‪.‬יש מגוון של אבחנות‬ ‫שגורמות לכאבים בקדמת הברך‪ .

‬וזה‬ ‫מיועד להבטיח יציבות בזמן מגע ועזיבה של הקרקע‪ .‬‬ ‫•‬ ‫‪62‬‬ .‬‬ ‫טראומה פטלארית – נפוץ בגיל ההתבגרות‪ .‬וניתן לראות‬ ‫שינוי במיקום הפיקה‪ .‬‬ ‫מבוגר צעיר‪:‬‬ ‫פגיעות ספורט – קרע במניסקוס‪ .‬הגידים של ה‪ hamstrings-‬והביספס‪-‬פמוריס‪ .‬הקשת של כף הרגל שטוחה )פרונציה(‪ .‬‬ ‫וזה מאוחר מדי כדי לטפל בילד‪ .‬בעיה בכף הרגל יכולה להעמיס על הברך ולגרום כאבים‪ .‬כאשר יש ממצאים בהדמיה לרב כבר יש גרורות‪.‬בבדיקה פיזיקלית לרב אין שום ממצא )לפעמים מוצאים‬ ‫‪ genuvarum‬או ‪ .‬ניתן לכרות את הרגל ולטפל בגרורות ע"י כמותראפיה אבל‬ ‫זה די אבוד‪ .‬באפיפיזות של עצמות ארוכות‬ ‫)בעיקר סביב הברך(‪ .‬האגן‪ .‬הקרסול וכף הרגל‪ .‬‬ ‫הפרונציה גורמת לטיביה לסיבוב פנימי והסופינציה גורמת לסיבוב חיצוני‪ .‬מחלת ‪scheurman‬‬ ‫‪o‬‬ ‫היא מחלה די נפוצה אצל ילדים‪.‬וזה בגלל הפרק הסאב‪-‬‬ ‫תלארי‪ .‬ובשלב המוקדם יש טיפול יעיל כנגד הגידול )ללא קטיעה(‪.‬זה גידול של אוסטאובלאסטים‪ .‬לעומת שלב הדריכה שהוא יותר גמיש‬ ‫ומותאם למשטח‪.‬למשל כאשר‬ ‫הקשת של כף הרגל שטוחה או גבוהה מדי‪.‬חבלה או נפילה על הברך‪ .‬הקצה השני של השרירים נמצא במקום מרוחק‪ .‬‬ ‫שרירים רבים מתחברים באזור הברך – הראש הלטראלי והמדיאלי של הגסטרוקנמיוס‪.‬‬ ‫כף הרגל והליכה‪ :‬בזמן מעגל ההליכה יש שינויים מתמידים במנח של כף הרגל כלפי הקרקע‪.‬וזה מאפשר לחיבור להתחדש לפחות בצורה חלקית‪ .‬‬ ‫גידולים‪ :‬כאשר הבדיקה תקינה צריך לחשוד שזה מקרה מוקדם של ‪osteogenic‬‬ ‫•‬ ‫‪ sarcoma‬שהיא גידול ממאיר שנוטה לתקוף בגיל ההתבגרות‪ .(genuvalgus‬התופעה הזו חולפת לאחר גיל ההתבגרות‪.‬שמתאפיין ע"י כרסום עצם והרמת‬ ‫פריאוסט )משולש קודמן( בצילום רנטגן‪ .‬חייבים להתייחס גם אל האלמנטים הללו בזמן‬ ‫הבדיקה‪.‬‬ ‫•‬ ‫כאב מוקרן‬ ‫•‬ ‫ירך – בעיקר מחלת פרטס או ‪ .‬יכול לגרום‬ ‫•‬ ‫ל‪ (OCD (osteo-chondritis oseans-‬עם פגיעה בסחוס שבה חלק מהסחוס נשבר ואז מתגרם‬ ‫בתוך מכתש שנוצר )אין כאן תהליך דלקת(‪.‬בכל ילד עם‬ ‫בעיה בברך חייבים לבדוק גם את הירך‪.‬התפקוד של הברך תלוי גם‬ ‫בתפקוד של הגב‪ .‬‬ ‫בשלב האמצעי‪ .‬זה מופיע בעיקר בנערים שעוסקים בספורט )ריקוד למשל(‪ .‬ניתן לעשות את האבחנה ע"י מרקרים בדם או ע"י מיפוי‬ ‫עצמות‪ .‬‬ ‫תסמונת עומס‪-‬יתר פטלו‪-‬פמורלית – הפגיעה השכיחה ביותר בגיל ההתבגרות )בנות‬ ‫•‬ ‫< בנים(‪ .1‬גיל החולה‪:‬‬ ‫גיל ההתבגרות‪ :‬כאב בקדמת הברך במתבגר הוא מאד שכיח‪.‬לכן‪ .‬תלישת הגיד גם גורמת לעליה של כל מערכת ה‪quadriceps-‬‬ ‫כלפי מעלה )רואים בליטה( וזה משאיר כאבים גם שנים רבות לאחר גיל ההתבגרות‪ .‬‬ ‫הפופליטאוס‪ .‬‬ ‫גב – לבדוק את אזור ‪ L3-L4‬שממנו יש הקרנה אל הברך‪ .‬זו מחלה שכיחה‬ ‫שמגיעה לטיפול מרפאתי‪.‬בזמן הליכה יש סיבוב פנימי וחיצוני של הטיביה וזה משפיע על הברך‪ .midstance .‫אורתופדיה‬ ‫נשארת כבליטה וגורמת לכאבים‪ .‬קרע ברצועות‪.‬יש כאן שינוי של צורת הקשת שהוא פזיולוגי‪ .‬הרבה פעמים מתברר שהילד דווקא כן התלונן על כאבי ברך ושלחו אותו‬ ‫הביתה כי לא מצאו כלום בבדיקה‪ .‬החיבור של השרירים הללו משפיע על‬ ‫תפקוד הברך‪ .‬‬ ‫היסטוריה רפואית‪:‬‬ ‫‪ .‬הטיפול הוא‬ ‫הפסקת הפעילות הגופנית‪ .‬בזמן של ‪ toe off‬הרגל קשתית‬ ‫יותר וכך גם בשלב ה‪) heel strike -‬סופינציה(‪ .sliped capital femoral epiphysis‬שבה יש שבר‬ ‫‪o‬‬ ‫דרך האפיפיזה העליונה של הפמור וחיבור לא תקין של ראש הפמור‪ .‬‬ ‫‪ – Traction epiphysaitis‬השם המדויק של מחלת אוסגולד שלאטר‪.‬כלומר‪ .‬כנראה בגלל פעילות‬ ‫יתר במקביל לצמיחה לגובה‪ .

‬‬ ‫•‬ ‫‪ .‬באדם שעוסק בעבודה פיזית‬ ‫קשה )ספורט‪ .‬תו"כ פעילות רגילה הברך ננעלת ויש תחושה‬ ‫‪o‬‬ ‫שמשהו זז בתוך הברך‪ .‬שירות צבאי תובעני( הוא לא תמיד יוכל לדווח על טראומה ספציפית למרות שכן‬ ‫היתה‪.‬לאחר‬ ‫מניפולציות החולה מצליח שוב להפעיל את הרגל‪.quadriceps-‬קרע במניסקוס‪.‬הברך לא בלתי‪-‬יציבה אלא‬ ‫•‬ ‫בורחת בגלל אינהיביציה של שריר ה‪ .‬פגיעה מכאנית‪ .‬‬ ‫בלתי יציבה‬ ‫•‬ ‫‪ .‬זיהום או רווח משני(‪.‬קלמידיה(‪ .‬האדם חסום מכאנית ביכולת לישר את הברך )אבל יכול‬ ‫לכופף(‪ .‬זיהום ע"י סטאפ מופיע בילדים ובזקנים‪ .4‬מאפייני הכאב‪:‬‬ ‫‪63‬‬ .‬ואם יש זיהום סטאפ בגילאי ביניים חייבים לעשות בירור‬ ‫אימונולוגי(‪.‬‬ ‫‪ – (AVN (avascular necrosis‬נמק ספונטני שגורם לכאב עז‪ AVN .‬יכול להיות גם בגיל‬ ‫•‬ ‫צעיר באנשים שהם מדוכאי חיסון או שקיבלו טיפול מדכא חיסון לאחר השתלות(‬ ‫‪.‬‬ ‫קרע במניסקוס‪ :‬מסוגל לעמוד לאחר הפציעה‪ .‬‬ ‫הטראומה יכולה להיות בעבר יחסית רחוק‪.‬נגרם ע"י קרע של המניסקוס או גוף חופשי שנע בחלל הברך‪ . IBD‬גאוט ועוד‪.‬נעילות חוזרות‪.‬‬ ‫‪ .DJD (degenerative joint disease‬נקרא גם ‪ – (osteoarthritis‬ניוון של סחוס שגורם‬ ‫•‬ ‫בצורה משנית לדלקת והרס של הפרקים‪.Hemarthrosis .‬‬ ‫מחלות דלקתיות – ‪ .pre-patellar bursitiss .‬‬ ‫‪:Looks wrong‬‬ ‫עיוות‬ ‫•‬ ‫נפיחות‬ ‫•‬ ‫גוש‬ ‫•‬ ‫התקצרות‬ ‫•‬ ‫‪:Moves wrong‬‬ ‫טווח תנועה מופחת‬ ‫•‬ ‫צליעה‬ ‫•‬ ‫נוקשות‬ ‫•‬ ‫ברך ננעלת‪:‬‬ ‫•‬ ‫נעילה אמיתית – פחות נפוץ‪ .‫אורתופדיה‬ ‫מבוגר‪:‬‬ ‫שברי מאמץ‬ ‫•‬ ‫שברים‬ ‫•‬ ‫מחלות זיהומיות ‪ -‬שרובן ‪) STD‬גונוקוק‪ .‬נזק סיבובי‪ .2‬סימפטומים של כאבים בברך‪:‬‬ ‫‪– Feels wrong‬‬ ‫כאב‬ ‫•‬ ‫הברך "בורחת" )‪ – (giving away‬תלונה מאד נפוצה‪ .RA.3‬הופעת הסימפטומים‪:‬‬ ‫טראומה או ספונטני ? קרע במניסקוס לא יכול להיות ספונטני ולא יכול להגרם משימוש יתר‪ .‬אבל לא שכיח באדם צעיר כי‬ ‫מערכת החיסון מסוגלת להתמודד‪ .‬קרע‬ ‫במניסקוס הוא תמיד תוצר של חבלה‪ .‬יש התנפחות של הברך ללא‬ ‫•‬ ‫סיפור של חבלה‪) .‬‬ ‫קרע ב‪ :ACL-‬אובדן מיידי של פרופריוצפציה מהברך‪ .‬האדם לא מסוגל לעמוד‪.degenerative meniscus tear‬‬ ‫•‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫הסיבה יכולה להיות כל גורם של כאב )המטומה‪ .‬‬ ‫נעילה מדומה – הברך כואבת והחולה לא יכול להזיז )לישר או לכופף(‪.

bursisit‬תת עור על פני הפיקה‪.‬בברך המיקום יחסית קל כי המפרק הוא שטחי‪.‬צריך‬ ‫•‬ ‫לציין את זמן ההליכה או המרחק שאחריו מופיע כאב‪ .‬‬ ‫קרסוליים – האם גיד האכילס הוא בזוית ישרה לרצפה )ולגוס או וארוס‬ ‫‪o‬‬ ‫בקרסול(‪.‬‬ ‫מישוש –‬ ‫•‬ ‫עור ‪:‬‬ ‫טמפרטורה‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – reflex sympathetic dystrophy‬כאב בגפה או פרק לאחר שבר או חבלה‬ ‫‪o‬‬ ‫שגרתית‪ .‬יישור‬ ‫•‬ ‫‪64‬‬ .‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫הסתכלות –‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עור – צלקות‪ . fixed flexion .Pain severity score‬מנסים לכמת את הכאב כדי להעריך יעילות של טיפול‪ .‬צריך להיות ‪15‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מעלות‪.‬הפרשות בעיניים‪ . )‪ – Housmade knee (3‬מצב של ‪pre-patellar‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מאפייני הגוש‬ ‫‪o‬‬ ‫נפיחות ורגישות‪ :‬עפ"י מיקום הפתולוגיה‪ .‬או לדרג בסקלת ‪.‬‬ ‫מיקום – ואלגוס‪ .‬‬ ‫צורה – נפיחות‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – Q angle‬זוית בין ציר ה‪ quadriceps-‬לציר של גיד הפיקה‪ .‬עם כאב שנמשך הרבה מעבר לנורמלי‪ .(patellar tap sign‬נפיחות מעל הפטלה בלי סימני נוזל היא סימן למחלות‬ ‫דלקתיות כמו למשל ‪.‬חבלות‪.‬קריעה של מניסקוס יכולה להתבטא ביצירת ציסטה )‪(meniscal cyst‬‬ ‫בצד המדיאלי או הלטראלי של הברך‪ .‬יש מגוון מחלות סיסטמיות שמתבטאות בכאבי פרקים‪.‬אטרופיה‪ .10-1‬‬ ‫כאב ממוקם או מפוזר ? אם החולה מסוגל למקם את הכאב האצבע לרב מכוונת‬ ‫•‬ ‫בדיוק אל מקום הפתולוגיה‪ .baker`s cyst‬‬ ‫תנועה –‬ ‫כיפוף‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כאב מכאני )יותר ביום( – קרע במניסקוס‬ ‫‪o‬‬ ‫סימנים נלווים – קרוהן )שלשולים(‪ .‬ישיבה ממושכת עם ברך מכופפת – פטלה‪.‬‬ ‫ממוקם מרכזית‪ – patellar tendinitis (1) :‬כמו אוסגוד‪-‬שלאטר אבל באנשים מבוגרים .‬גושים‪. lateral colateral ligament .‬תסמונת נדירה‬ ‫רקמות רכות‪:‬‬ ‫•‬ ‫נוזל מול ‪ – synovitis‬נוזל ניתן לחלוב ואז הפיקה "צפה" כלפי מעלה )זה‬ ‫‪o‬‬ ‫נקרא ‪ .‬‬ ‫ממוקם לטראלית‪.RA‬‬ ‫דם מול ‪ – effusion‬דם במפרק גורם לכאב מאסיבי‪.‬יכולה גם להיות ציסטה מאחורי‬ ‫הברך שנקראת ‪.hyperextension. (2) medial colateral ligament (1) :‬‬ ‫)‪ (3‬קרן קדמית של המניסקוס‪.UTI .‬הכאבים הממוקמים שתוארו לעיל גורמים‬ ‫•‬ ‫גם לנפיחות בבדיקה‪ .‬ ‫)‪ – infra-patellar tendinitis (2‬ברכי כומר .‬דלקת‪ .‬וארוס‪.‬‬ ‫כאב דיפוזי‪ :‬בעיה דלקתית או עצבית )‪ (reflex sympathetic dystrophy‬או כאב מוקרן‪.‬‬ ‫‪– Alignmnet‬‬ ‫אורך רגליים אמיתי ומדומה‪.‫אורתופדיה‬ ‫נסיבות הכאב‬ ‫•‬ ‫ירידה במדרגות‪ .‬פסוריאזיס )פריחה‬ ‫•‬ ‫בעור(‪ .‬סינוסים‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כאבים ליליים – מחלה דלקתית או גידולית‪.‬שהיא מאד כואבת‪ .‬‬ ‫‪ .

‬פה שוב יש אלמנט של מנוף‬ ‫קשיח‪ .2‬לטראלי‬ ‫‪ skyline . quadriceps active test .‬שלפני תחילת הפסיעה הבאה‪ .calcaneous-‬‬ ‫‪‬‬ ‫מתיחה‬ ‫‪‬‬ ‫‪65‬‬ .‬ואחרי כן יש חצי סיבוב פנימה של כל הגוף )כף רגל – ברך – גב‬ ‫תחתון – עמ"ש – עמש"צ – ראש(‬ ‫‪ – heel off .(Full weight bearing (FWB .‬ארתרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪adduction‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪dorsi flexion‬‬ ‫‪.‬‬ ‫רפואת כף רגל‬ ‫סופינציה – מנוף קשיח להרמת הגוף‪.padget`s disease‬גורם לעיבוי הקורטקס של ה‪.‬‬ ‫‪ tunnel .‬‬ ‫מפרק פטלופמורלי‪:‬‬ ‫‪) patellar grinding test‬פסיבי‪ .6-‬‬ ‫שניה‪ .CT‬מיפוי עצמות‪ .‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫צילומי רנטגן – ‪ 4‬מנחים סטנדרטיים ‪:‬‬ ‫‪ AP .3‬‬ ‫פרונציה – סופג זעזועים של התנועה‪.Pivot shift.‬‬ ‫‪ #‬במצגת יש פירוט על הבדיקות המיוחדות וגם על טיפול‪.‬מבחן לחמן‪.4‬עם ברך בכיפוף שמאפשר לראות את הרצועות הצולבות‪.‬תלוי באויר(‪ .‬‬ ‫כאבי עקבים‪:‬‬ ‫נאופלזיה – ‪ .1‬הרגל שעוברת ולא נמצאת על הקרקע היא בסופינציה כי היא במעגל קינטי‬ ‫פתוח )מעגל שלא נסגר ע"י הקרקע‪ .‬הסיבה‬ ‫היא שצריך לעשות את השינוי תו"כ נשיאת משקל‪ .1‬‬ ‫‪plantar felexion‬‬ ‫‪.‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בדיקה רוטטורית )‪ .2‬‬ ‫‪inversion‬‬ ‫‪.‬היא עושה ‪.3‬להדגמת המפרק הפטלו‪-‬פמורלי‪.‬‬ ‫‪abduction‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫אבדוקציה ‪ /‬אדוקציה‬ ‫יציבות ‪ -‬מבחן מגירה‪ .‬לכן‪ .‬המעבר בין שלב ‪ 1‬ל‪ 2-‬הוא תוך פחות מ‪0.‬‬ ‫מעגל ההליכה = סופינציה ‪ ‬פרונציה ‪ ‬סופינציה‪.3‬‬ ‫‪:Gait cycle‬‬ ‫‪ – heel strike .‬‬ ‫הרבה מאד אנשים מתקשים לעשות את הסופינציה השניה‪ .AP .‬היא קורסת כלפי פנים‪ .‬עם תנוחה של סופינציה‪.2‬‬ ‫‪eversion‬‬ ‫‪.swinging‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫עד גיל ‪ 4‬אין לילד מעגל הליכה‪.‬אקטיבי(‬ ‫‪o‬‬ ‫‪patellar aprehension test‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪) J sign‬תת‪-‬פריקה של הפיקה(‪.3‬הרמה של העקב מהקרקע לקראת התנועה הבאה‪ .2‬כאשר הרגל יורדת ופוגעת בקרקע עם העקב ולכן יש שינוי‬ ‫תנוחה ויצירת פרונציה כדי לספוג את הזעזועים‪ .‬אנשים מתחילים את הפסיעה ממצב של‬ ‫‪ abductory twist‬עם סיבוב סביב ה‪) 1st metatarsal-‬עם שחיקה של הרגל( וגם סיבוב ברמה‬ ‫אקסיאלית שגורם כאבי גב‪.1‬בעמידה‬ ‫‪ .aplley test‬מבחן מקמרי( – קרע למניסקוס‪.MRI .‬‬ ‫אם אין ממצאים בבדיקה – ‪ .

NSAIDs-‬‬ ‫‪ ‬זריקה של דקסאמתאזון )סטרואידים( – בזמן הזריקה מנסים לפוצץ את הבורסה‪.‬ע"י מדרס עושים סופינציה של הרגל‪.‬רואים ב‪ .‬או חולה מבוגר שלא מסוגל ללכת להשתין בלילה‪ .‬אם הפציה נשחקת ומתחילה להקרע באזור של ה‪ insertion -‬שלה‬ ‫בעקב‪ . . .‬אבל באמצע היום הוא עושה הפסקה ואח"כ לא מסוגל ללכת‪ .‬‬ ‫ביומכניקה של פגיעת "דורבן"‪:‬‬ ‫כאשר דורכים על כף הרגל )בתחילת הפרונציה(‪ .‬הכאב‬ ‫הזה נקרא בעבר ‪) heel spur‬או "דורבן העקב"(‪ .1‬‬ ‫שהיום מתקדם הוא לא מסוגל לזוז בגלל כאבים‪ .plantar fascia-‬‬ ‫ה‪ plantar fascia-‬היא גמישה אבל לא אלסטית‪ .‬זה החלק הפלנטרי המדיאלי של‬ ‫הקלקנאוס‪ .‬אל ה‪ tuberosity-‬הזה מתחברים מגוון גדול של שרירים וליגמנטים‪ .bursitis‬‬ ‫באותו אזור של הבורסה יש גם שלוחה של ה‪ posterior tibial nerve-‬והעצב הקטן הזה מעורב בתוך‬ ‫התהליך הדלקתי ויש ‪.‬היא מחוברת מאחור אל ה‪ tuberosity-‬של תחתית‬ ‫העקב ומלפנים אל האצבעות‪ .‬למה ?‬ ‫בזמן מנוחה הבורסה מתנפחת ומתמלאת בנוזל‪ .‬שיפודי עץ )אחרי מנגל בשפת הים(‪ .‬ואז כאשר מנסים שוב להתחיל תנועה זה גורם‬ ‫לכאבים‪ .US-‬לא ברנטגן‪.‬ניתן לחזור על ההזרקה עד ‪ 3‬פעמים )יותר מזה לא‬ ‫יעיל(‪.‬מקור הבעיה הוא העומס העצום על ה‪.‬‬ ‫יש מגוון מנגנונים שמונעים מהקשת להפתח‪ .‬בגלל הליכה מרובה‬ ‫)מסדרונות(‪.‬‬ ‫זכוכית – לא רואים ברנטגן )למעט קריסטל שמכיל עופרת(‪.‬חתיכת מקל‪ .‬הקשת של כף הרגל רוצה להפתח )להשתטח(‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫דלקת‬ ‫‪‬‬ ‫קרע‬ ‫‪‬‬ ‫שבר‬ ‫‪‬‬ ‫זיהום‬ ‫‪‬‬ ‫גוף זר‬ ‫‪‬‬ ‫יבלת‬ ‫‪‬‬ ‫גוף זר בעקב ‪:‬‬ ‫מסמר – זיהוי קל ברנטגן‪.‬ברנטגן זה‬ ‫מזכיר צורה של קוצים או דורבן‪ .‬‬ ‫הסטרואידים פועלים למשך מספר שבועות‪ .‬‬ ‫סוגים של כאבי עקבים‪:‬‬ ‫ככל שמתאמץ יותר זה כואב יותר – חולה שקם בבוקר ומרגיש בסדר‪ .‬‬ ‫בין הפאציה לעצם יש שק ‪ .‬‬ ‫‪ 95%‬מהחולים יחלימו תודות לתוספת של סטרואידים‪.‬המנגנון העיקרי הוא ה‪.‬אבל ככל‬ ‫‪.‬שברי מאמץ‪ .‬עם התמשכות ההליכה הנוזלים נדחקים אל החלל האינטרסטיציאלי והכאב פוחת‪.bursa‬שק של נוזלים שתפקידו לצמצם את החיכוך‪ .plantar fascia-‬‬ ‫‪ ‬מדרס – מוריד את העומס מהפאציה‪ .‬‬ ‫‪66‬‬ .‬‬ ‫אורגני – קוץ‪ .‬‬ ‫‪ 60%‬מהחולים יחלימו תודות למדרס ו‪.‬אבל גם אם אין ממצא כזה עדיין ראוי לטפל בחולה‪.‬או חולה שכבר‬ ‫הצליח לקום בבוקר‪ .nerve entrapement‬‬ ‫הטריאדה של ‪ fascitis & bursitis & nerve entrapement‬היא שגורמת לכאבים לאחר מנוחה‪ .‬‬ ‫כאב לאחר מנוחה )‪ – (post static dyskenesia‬חולה שישן בלילה ובבוקר הוא לא יכול‬ ‫‪.‬‬ ‫הטיפול בפגיעת "דורבן"‪:‬‬ ‫הטיפול הוא במקום הבעיה‪ .‬‬ ‫‪ ‬טיפול ע"י ‪ – NSAIDs‬לריפוי של הדלקת של הפאציה והמבנים הסמוכים‪.‬גם הבורסה הזו‬ ‫נדלקת ויש ‪.‬מתפתחת דלקת )‪ (fasciaitis‬וזה מעורר כאב‪ .‫אורתופדיה‬ ‫"דורבן" – בהמשך ‪.2‬‬ ‫לדרוך על העקב‪ .‬לפעמים יש גם מראה דורבן ברנטגן‪.

‬בנוסף‬ ‫עושים בניונקטומי )הסרה של בלוטת הבניון( וחיזוק של הקפסולה הלטראלית‪ .toe off -‬במצב הקל – ‪hallux‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫פתרון שמרני – ‪.‬‬ ‫‪67‬‬ .‬האזור חוזר ומזדהם‪ .‬הפרוצדורה הכירורגית הזו יחסית‬ ‫חדשה‪ .‬השריר פועל כמו מושכות של סוס‬ ‫ומכופף את האצבע במקום ליישר‪ .‬מעורר כאבים ועלול לגרום ליבלות‪.‬‬ ‫‪:Stiff Big Toe Joint‬‬ ‫באזור ה‪ MPJ-‬הראשון מתחיל ארטריטיס ומתפתחים זיזים‪ .‬מדגישים את הסופינציה של הרגל‪.‬‬ ‫הפתרון השמרני – נעל יותר רחבה‪.‬לוחץ‪.‬במצב יותר חמור – ‪ overriding toe‬שבו‬ ‫הבוהן מטפסת מעל לאצבע השניה‪.‬תחושה של הליכה על‬ ‫אבנים או כאב שורף‪ .‬החלפת הפרק )פחות‬ ‫מוצלח(‪.‬חותכים את הגיד‪ .‬יותר בגברים‪ .‬מתחת לבסיס עמצות המטטרזוס‪ .‬סוג האוסטאוטומיה הוא עפ"י חומרת הבעיה‪.PIP fusion‬‬ ‫‪:Metatarsalgia‬‬ ‫כאבים בחלק הפלנטרי של כף הרגל‪ .high toe box shoe‬‬ ‫פתרון ניתוחי – במצב קל עושים טנוטומיה )חותכים את הגיד ופותרים את הבעיה(‪ .‬ניתן להרוס את העצם דיסטלית‪.‬תוך ‪ 3-2‬ימים נותנים לחולה לדרוך על‬ ‫הרגל כדי לשמר את התנועה‪ .‬ביטול הפרק‪ .‬‬ ‫פרוקסימלית או כוללת‪ .‬ניטראלית או עם ‪inversion‬‬ ‫•‬ ‫סוליה קשיחה )לא מתקפלת לחצי(‬ ‫•‬ ‫‪ .‬יותר בנשים‪ .hallux rigidous‬‬ ‫הטיפול – ‪ :Stone procedure‬כניסה מהצד וגילוח של הזיזים‪ .limitous‬המצב הקשה – ‪.‬כדי להקל על סוף הפסיעה‪.‬העצמות המעורבות הן הססמואידיות‪.‬‬ ‫ניתוח רקמות רכות )‪ – (modified McBride‬נכנסים בחתך דורסומדיאלי ומגיעים לחלק הלטראלי‪.‬דוקר‪ .‬בגלל שיש בעיה באקסטנציה של שלב ה‪ .‬אם יש משיכה של השריר הזוית של‬ ‫הבוהן רק תגדל‪ .‬‬ ‫ניתוח עצמות – אוסטאוטומיה של המטטרזוס הראשון‪ .‬מוציאים את‬ ‫העצם הפרוקסימלית‪ .Rocker‬קצה הנעל הוא עם זוית למעלה‪ .‬והיא עדיפה בהרבה על טכניקות כירורגיות דרסטיות וקשות שבוצעו בעבר‪.‬בארה"ב זו‬ ‫הטכניקה המקובלת והיא נעשית אפילו במשרד הרופא‪ .‬‬ ‫בחירת נעליים טובות‪:‬‬ ‫אחורה קשיחה‪ .‬ב‪ 15%-‬מהמקרים‬ ‫הבעיה לא תפטר בניתוח של רקמות רכות‪.‬שרירי ה‪ EHL -‬וה‪ FHL-‬יהיו דפורמטיביים‪ .‬במצב החמור‬ ‫יותר ניתן לעשות ארטרופלסטיה שבה עושים חתך בגב האצבע‪ .‬‬ ‫•‬ ‫בעיות שכיחות בכף הרגל‬ ‫‪:Hallux Valgus‬‬ ‫בליטה של העצם בבסיס הבוהן בכיוון המדיאלי‪ .‬יש כאב או בעיה אסטטית‪.‬מקבעים וסוגרים‪ .‬אפשרויות אחרות – קיבוע‪ .‬‬ ‫מנגנון‪ :‬בבסיס יש ‪) metatarsus primum varum‬זוית מטטרזלית רחבה מהרגיל( ואל זה מצטרף שריר‬ ‫ה‪) abductor hallucis-‬דו ראשי( שמושך את האגודל לטראלית‪ .‫אורתופדיה‬ ‫‪ ‬ניתוח אנדוסקופי ‪ -‬מנתקים רק את הרצועה המדיאלית ביותר של הפאציה‪ .‬אפשרות נוספת היא ‪.‬‬ ‫הפתרון הכירורגי – אם טיפול שמרני לא עוזר‪ .‬החולה מתלונן על כאב‬ ‫בהליכה באמצע כף הרגל‪ .‬‬ ‫שיכולות לעשות דיסלוקציה ולגרום כאב‪.‬‬ ‫ואז חותכים את ה‪ insertion-‬של ה‪ abductor-‬ואת הקפסולה של המפרק )קפסולוטומיה(‪ .‬‬ ‫•‬ ‫שני החורים הראשונים של השרוכים – קשיחים‪ .‬‬ ‫‪:Hammer toe‬‬ ‫השרירים האקסטנסוריים זזים לצידי האצבע במקום גב האצבע‪ .

‬‬ ‫מתחת לגובה הליגמנטים המטטרזליים(‪ .‬ריפוד‪ .‬לשים לב לצורת הרגל‪.‬‬ ‫טיפול שמרני – הרחבת נעל‪ .‬מחלת פרייברג ) ‪ AVN‬של ראש המטטרזוס‪ .‬יבלות‪ .‬הורגים‬ ‫את תאי המטריקס שנשארים בצורה כימית או ע"י לייזר‪.‬‬ ‫בנוירומה ניתן לתת נוגדי דלקת או זריקה מקומית של סטרואידים‪ .‫אורתופדיה‬ ‫אטיולוגיות‪ :‬עודף משקל‪ .‬אם זו אקסוסטוזה צריך להסיר את לכרות את העצם הפתולוגית‪.‬פטרת‪ .‬מיפוי עצמות לפי הצורך‪.‬‬ ‫בירור‪ :‬הסתכלות על מנח הרגל‪ .‬כאבים‪.‬בנשים בשנות ה‪ .‬‬ ‫זיהומים וכו'‪ .‬לבירור של נוירומה לוחצים על ה‪-‬‬ ‫‪ web‬הרגיש וגם מכווצים את האצבעות זו לזו וזה מעורר הרבה כאב‪ .‬גבס מרופד ואפילו מנוחה במיטה‪.‬נוירומה )נוירומה בין האצבעות‪.‬ב‪ morton`s neuroma -‬עושים ניתוח‪ .‬מדרסים‪.‬‬ ‫כריות מטטרזליות‪ .‬‬ ‫יש דירוג של פצעים עפ"י וגנר‪ .‬‬ ‫טיפול שמרני – אמבטיות לריכוך וחיטוי העור‪ .30-‬מתרפא עם הזמן(‪.‬רפלקסים‪ .‬מחפשים שברי מאמץ )לחץ‬ ‫על הצד הגבי של כף הרגל(‪ .‬הפצע לא מתרפא‪.‬בודקים הנעת אצבעות כסימן לבעיה בגידים‪ .‬לבדוק דפקים פריפריים )אם אין חייבים‬ ‫לעשות דופלר עורקי כולל ‪ (ABI (ankle brachial index‬כדי להעריך את הסיכוי לריפוי ולקבוע את‬ ‫סוג והיקף הניתוח שצריך לעשות לחולה‪.‬‬ ‫‪68‬‬ .‬תמיכה של הקשת האורכית בכף הרגל‪.‬‬ ‫עם הזמן מתפתחות יבלות‪ .‬כיבים‪.‬פצעים שלא מתרפאים‪.‬הטיפול הכי חושב הוא ‪ off loading‬ע"י נעליים‪ .‬בחלק מהמקרים מספיקה‬ ‫חבישה או הטריה ובמקרים אחרים חייבים קטיעה‪.‬‬ ‫בעיה מיקרו ומאקרוסקולרית‪ .‬דפורמציות )‪ .‬אטרופיה של העור בכף הרגל‪ .‬זיהום‪ .‬מחפשים יבלות‪.‬אם לא מצליחים בטיפול שמרני‬ ‫ניתן ללכת לטיפול כירורגי‪ .‬הקלסיפיקציה‬ ‫מתחילה מרמה של "אין פצע" ועד למצב של נמק בכל כף הרגל‪ .‬נגעים‪.‬צמיחה של עצם מתחת לציפורן )‪.‬‬ ‫הטיפול הוא עפ"י האטיולוגיה‪ :‬בפטרת עושים כריתה של הציפורן וטיפול נגד פטרייתי כך שציפורן‬ ‫חדשה תגדל טוב‪ .(sub lingual exostosis‬‬ ‫הסתמנות של דלקת‪ .‬‬ ‫ציפורן חודרנית – ‪:ingrown toe nail‬‬ ‫בעיה נפוצה עם הרבה סיבות – אידיופטי‪ .‬לחפש‬ ‫פצעים‪ .‬החולים לא נרגישים כאב של פצע וארז מפתחים דפורמציות‪ .‬בחולים עם‬ ‫ארתרופטיות קשות עושים לפעמים ניתוח מאד אגרסיבי‪ .(pes cavus‬שברי מאמץ‪ .‬בליטה גרמית אחרת(‪.‬‬ ‫הטיפול‪ :‬יוצרים חלוקה יותר טובה של הלחץ ע"י ריפוד‪ .‬‬ ‫הטיפול הכי חשוב הוא מניעה – להדריך את החולה להסתכל על הרגל פעמיים ביום‪ .‬מחכים שהציפורן תגדל ואז גוזרים נכון‪.‬‬ ‫רגל סכרתית‪:‬‬ ‫ירידה בתחושה כאבים שורפים‪ .‬פטרת מתחת לציפורן‪ .‬חותכים‬ ‫את הליגמנט המטטרזלי ואח"כ מוציאים את הנוירומהץ המחיר הוא אובדן התחושה של צידי‬ ‫האצבעות וז ה לא ממש קריטי‪.entrapement‬‬ ‫צריך לעשות בדיקת תחושה ופרופריוצפציה‪ .‬רגל סכרתית‪ .‬‬ ‫‪ – Charcoe foot‬כאבים שנראים כמו אוסטאומייליטיס אבל הם תוצר של שילוב הבעיות של‬ ‫הסוכרת‪ .‬‬ ‫יבלות‪:‬‬ ‫בליטות גרמיות שלוחצות על העור מול משהו קשה אחר )נעל‪ .‬נפוץ בילדים לקראת גיל ‪ 4-3‬בגלל הגברת הטונוס של כף הרגל‪.‬קפסוליטיסף גאוט‪.‬טיפול ניתוחי – להוריד את היבלת ולחתוך את הבליטה‬ ‫הגרמית‪.‬‬ ‫אם זו סתם ציפורן חודרנית עושים אוניכופלסטיה )הורדת הצפורן כולל השורש(‪ .‬בנוסף‪ .‬הגיינה לא ראויה וגזירה לא נכונה‬ ‫של הציפורן‪ .‬והוא גם קובע את הטיפול בכל דרגה של פצע‪ .‬‬ ‫הליכה לא נכונה‪ .‬ארטריטיס‪ .‬סוג הניתוח והיקפו הוא פונקציה של מצב החולה‪ .‬‬ ‫השטחת כפות רגליים – ‪:acuired flat foot‬‬ ‫כ‪ 15%-‬באוכלוסיה‪ .‬‬ ‫עושים גם צילום כף רגל‪ .‬‬ ‫יכולים להיות כאבים שורפים ולפעמים צריך לעשות שחרור עצבים בגלל ‪.‬לחץ על ה‪ web-‬שגורם כאב‪ .‬לרב‬ ‫במטטרזוס השני‪ .‬לפעמים גם הפרשה‪ .

‬גם אם הוא טופל כראוי ע"י גבס‪ .‬‬ ‫הדפורמציה מתפתחת באחד מ‪ 3-‬מנגנונים –‬ ‫‪ – major trauma‬שבר למשל‪ .‬ע"י מניעה !!!‬ ‫מאפייני הכיב – גודל‪ .‬‬ ‫יש ‪ 2‬סוגים של פלטפוס‪:‬‬ ‫פלטפוס מובילי – יש תנועה מטטרזלית‪ .‬לא ניתן לתקן את הנוירופתיה‪ .2‬‬ ‫לפרק את הקומפלקס הגרמי כי אחרת יתפתחו שינויים ניווניים בגיל יותר מאוחר‪ .‬שטיפות‪ .3‬‬ ‫נוירופתיה – בשלב המוקדם יש רגישות יתר וכאבים נוירופתיים‪ .1‬‬ ‫החולה לא הרגיש כאב ולא צלע ולכן הריפוי לא היה תקין‪.‬‬ ‫כף רגל סכרתית – ‪ 2‬בעיות עיקריות‪:‬‬ ‫כיבים ופצעי לחץ‬ ‫‪.1‬‬ ‫דפורמציה‬ ‫‪.‬‬ ‫צריך לטפל בפלטפוס אם הוא גורם לכאבים בכפות רגליים‪.‬אבל בהמשך יש מצב של חוסר‬ ‫תחושה‪ .‬‬ ‫‪69‬‬ .‬לאחר הורדת הגבס‬ ‫‪.‬אנטיביוטיקה‪.‬כי יש מספיק זרימת דם )בניתוח רואים שיש דימום משמעותי(שמספיקה כדי לרפא‬ ‫פצעים )זה לא יכול היה לקרות בלי זרימת דם(‪.‬חשיפת גידים ועצמות‪.‫אורתופדיה‬ ‫פלטפוס לא גורם לכאבי גב או כאבים אחרים‪.‬‬ ‫‪.‬סוכרת היא הסיבה הכי שכיחה של נוירופתיה פריפרית אבל יש סיבות נוירולוגיות נוספות‬ ‫)למשל חוסר ויטמין ‪ .‬‬ ‫לסוכרת יש ‪ 3‬מרכיבים‪:‬‬ ‫נוירופתיה‬ ‫‪.3‬‬ ‫לאורך זמן‪ .‬‬ ‫‪ – minor trauma‬פריקה או נקע של מפרק‪ .‬אז הטיפול‬ ‫מתמקד באלמנט הלחץ‪ .‬‬ ‫וסקולופתיה – פגיעה בכלי דם קטנים‪ .‬עומק‪ .1‬‬ ‫פלטפוס ריגידי – ללא תנועה‪ .2‬‬ ‫דפורמציה – ‪:Charco joints‬‬ ‫חוסר התחושה גורם לכך שהחולה לא מרגיש תנוחה לא נורמלית ולא עושה שינויי עומס על‬ ‫המפרק‪.1‬‬ ‫וסקולופתיה‬ ‫‪.‬הפגיעה הוסקולרית היא פחות חשובה מבחינת הרגל‬ ‫הסכרתית‪ .‬‬ ‫כף רגל סכרתית‬ ‫סוכרת – מחלה רב מערכתית שנגרמת ככל הנראה ע"י בעיה במאזן הסוכר‪.‬מתפתחת דפורמציות מוזרות של המפרקים – מפרקי שארקו‪.‬החולה לא מודע לזה שהוא צריך לצלוע‬ ‫‪.‬‬ ‫האפיון האנטומי של הכיב מפפיע על הסיכון הזיהומי‪ :‬זיהום מקומי ← צלוליטיס ← ‪OM‬‬ ‫טיפול בכיב מזוהם‪:‬‬ ‫טיפול בזיהום ‪ -‬הטריה כירורגית‪ .2‬‬ ‫דיכוי חיסוני‬ ‫‪.‬בדר"כ יש בעיה בעצמות שמפריעה לתנועה וחייבים‬ ‫‪.‬הפתרון‬ ‫הוא לאחות את מפרקים )לא מפריע להליכה(‪.‬‬ ‫כיבים סכרתיים‪:‬‬ ‫כיבים הם שילוב של לחץ עם נוירופתחה וחוסר תחושה‪ .‬אם אין כאב החולה לא נמנע מגירוי מזיק ולא מטפל בנזק קיים )אם זה לא כואב זה לא‬ ‫חשוב(‪ .B12‬ספינה ביפידה( וגם הן יגרמו "רגל סכרתית"‪.2‬‬ ‫)באדם רגיל הצליעה והכאבים יביאו למנח מתאים ולריפוי(‬ ‫‪repetitive micro-trauma‬‬ ‫‪.‬טיפול שמרני ע"י מדרסים‪.

‪(below knee amputation (BKA) . קטיעה טרנס‪-‬‬ ‫מטטרזלית )כל האצבעות( .‬‬ ‫‪ – (Total Contact Cast (TCC‬גבס שמותאם בדיוק לצורה של הרגל‪ .‬הגבס נשאר ‪ 8-6‬שבועות‪.21‬נפגע בתאונת דרכים כנהג חגור במנגנון אחורי‪.‬עושים אוסטאוטומיה חלקית ורק אחרי ריפוי הכיב משלימים‬ ‫אותה(‪.‬‬ ‫החולים מאד נרתעים מקטיעה‪ .‬‬ ‫‪ – (Ankle Brachial Index (ABI‬היחס בין ל"ד בין הקרסול לזרוע‪ .‬‬ ‫עושים אוסטאוטומיות רק לאחר ריפוי של הרקמה הרכה המכוייבת‪) .‬‬ ‫מגיע למיון על קרש גב‪ . above knee (AKA‬‬ ‫ככל שהרגל המקורית ארוכה יותר כך דרושה פחות אנרגיה להליכה‪.‬‬ ‫‪ – Trans dermal PO2‬מדידת הפרפוזיה של הרקמה ע"י ‪ .‬הנחת המוצא היא שהרקמה הבריאה תוכל להתמודד עם הזיהום )בסיוע של‬ ‫אנטיביוטיקה(‪.‬כולל מיקום הכיבים‪ .‬כאשר הכיב‬ ‫לא יכול להתרפא בלי אוסטאוטומיה‪ . אצבע ועצם מטטרזלית .‫אורתופדיה‬ ‫בהטרייה מסלקים רקמה חולה או מתה שבה אין אספקת דם‪ .‬‬ ‫אם לחולה יש כאבים צריך לטפל בהם )אבל הבאותה הזדמנות גם חייבים לבחון את האבחנה של‬ ‫נוירופתיה סוכרתית(‪.‬אבל לפעמים הקטיעה יכולה להציל חיים‪ .‬הגבס‬ ‫מאפשר דריכה ללא לחץ על המקומות המכוייבים‪ .‬לכן‪ .‬‬ ‫במקרה כזה צריך לשכנע את החולה ש"עדיף פרןטזה שניתן ללכת עליה ולא רגל שלא ניתן ללכת‬ ‫עליה"‪ .‬‬ ‫אוסטאוטומיות‪:‬‬ ‫סילוק של נקודות לחץ )דפורמציות גרמיות( כדי למנוע חזרה של הכיבים‪.‬החולה עדיין מסתדר עם הרגל שלו אבל הוא מתאשפז עם בעיות וזיהומים כל הזמן‪. קרסול . עקב .‬‬ ‫קטיעה )אמפוטציה(‪:‬‬ ‫מגוון גבהים של קטיעה‪ :‬אצבע אחת או כמה אצבעות .‬‬ ‫יכול להיות מצב שבו הכיב )הרקמה הרכה( מתרפא אבל הזיהום נשאר ‪:‬‬ ‫אבסס – חייבים לנתח ולנקז !‬ ‫•‬ ‫‪ – OM‬אנטיביוטיקה לוריד למשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫דופק של גב כף הרגל מעיד שדם מגיע לפחות עד לאצבעות‪.‬אין תגובה חיסונית ויש עומס חיידקי‬ ‫יותר גבוה‪ .‬ולרב יש מספיק זרימת דם לריפוי כיבים‪.‬‬ ‫מי נכנס למרפאה שלי‬ ‫ד"ר אילסר‬ ‫מקרה ‪:4‬‬ ‫בן ‪ .‬‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫• איפה נחבל ?‬ ‫• איבד הכרה ?‬ ‫‪70‬‬ .pulse oximeter‬מעיד על המיקום שבו‬ ‫הרקמה עדיין ויאבילית )בניתוח רוצים לכרות את כל מה שלא ויאבילי(‪.‬הקטיעה היא לא סוף הדרך אלא התחלת השיקום‪.‬‬ ‫טיפול בכיב מוקדם ונקי‪:‬‬ ‫הטיפול מתמקד באלמנט של הלחץ ‪ -‬פיזור חדש של העומס כך שלא יגרום ליצירת כיב‪.‬כי הרגל נועדה להליכה‪ .‬צריך יחס ‪ ABI‬יותר גבוה‬ ‫מאשר באדם בריא כדי להחליט שיש זרימת דם וניתן לטפל ולהציל את הגפה‪.‬במקרים קשים‪ .‬בחולים סכרתיים צריך לזכור שיש‬ ‫הטיה במדידת ל"ד בגלל שכלי הדם של סכרתיים הם יותר קשיחים‪ .‬גם במקרים פחות‬ ‫חמורים‪ .‬‬ ‫•‬ ‫וסקולופתיה‪:‬‬ ‫כאמור‪ .‬‬ ‫פיזור העומס נעשה ע"י מדרסים או גבס )תלוי בחומרת הבעיה(‪.‬מתלונן על כאבים בצוואר‪.‬כל שבוע מחליפים את הגבס ואם צריך עושים‬ ‫גם הטרייה‪ .‬זו הבעיה הפחות משמעותית של החולה הסכרתי‪ .

‬רבדומיוליזיס‪.‬‬ ‫• פציעות נוספות‪.‬‬ ‫• הפעלת כרית אויר – אם הכרית נפתחה זו אינדיקציה לעוצמת הפגיעה‪ .‬‬ ‫• אם הישיבה תקינה – מעמידים את החולה‪ .‬אבל לא קטלניות(‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫• מדדים‪.‬‬ ‫• אם הבדיקה הצווארית תקינה – מושיבים את החולה ועוברים על עמ"ש צווארי חוליה אחרי‬ ‫חוליה ומחפשים רגישות נקודתית שהיא מאד מחשידה לפגיעה צווארית‪.‬עיוות של הכתף‪.‬ללא חגורה הגוף עף לתוך הכרית ואז מחליק עליה לכיוון הדלת‪.‫אורתופדיה‬ ‫• מחלות רקע – יכול להיות הגורם לתאונה )דום לב‪ .compartement syndrome .‬‬ ‫• מנגנון הפגיעה‪.‬קשה‪ .‬אנוש‪.‬וזה מחייב התייחסות‪.‬‬ ‫הגיע כשהוא אוחז בידו‪ .‬‬ ‫• האם היה לכוד ? חולה שהיה מעוך באוטו במשך כמה שעות צריך לחפש פגיעות מעיכה‬ ‫)היפרקלמיה(‪ .‬לא כל חולה צריך חדר טראומה ואת כל ה‪.‬‬ ‫• הסתכלות – פציעות נוספות‪ .‬תרופות‪.‬כל מנגנון מכוון לפגיעות אחרות‪.‬‬ ‫• מחלות רקע‪ .‬מנגנון‪ .‬דפורמציה( שמחייבת ‪ management‬יותר זהיר‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪71‬‬ .‬אם יש כאב(‪ .(CT‬אם הצילום תקין נותנים‬ ‫לחולה משככי כאבים ובודקים שוב כעבור שעה‪.‬‬ ‫• אף פעם לא לעשות מניפולציה לחולה ! בודקים מה הוא מסוגל לעשות עצמאית )מבקשים‬ ‫מהחולה להזיז את הראש ורואים אם הוא מסוגל‪ .‬‬ ‫• מנגנון התאונה – חזיתי ‪ /‬אחורי ‪ /‬צדדי‪ .‬‬ ‫הטיפול בחולה הוא עפ"י התוית שהדבקנו לו‪ .‬‬ ‫כל פצוע שנכנס לחדר מיון מקבל תוית )סטיגמה( – האם זה חולה קל‪ .‬‬ ‫הקטלוג מבוסס על אנמנזה‪ .‬‬ ‫• למשש את הצוואר – להוריד חלק קדמי של צווארון תו"כ קיבוע הראש וחיפוש סימנים‬ ‫שמחשידים לפגיעה צווארית )ספאזם שרירי‪ .‬התקף אפילפטי( וגם יכול להשפיע על‬ ‫הטיפול העתידי )שבר ברגל באדם עם מחלת לב איסכמית מחייב ניטור יותר טוב וגם צריך‬ ‫להזהר עם מתן תרופות להרדמה מקומית שמשפיעות גם על הלב(‪.‬מבקשים ללכת‪.‬‬ ‫מקרה ‪:5‬‬ ‫בן ‪ .‬ויש יותר נזק לרקמות מסביב‪ .‬‬ ‫• תרופות קבועות – למשל חולה שמקבל קומאדין עלול לדמם בצורה מאסיבית לתוך הפרק‬ ‫מחבלה קטנה‪ .‬‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫• פריקה ראשונה או חוזרת ? בפריקה ראשונה העוצמה הדרושה לפריקה היא יותר גדולה‬ ‫מאשר בפריקות חוזרות‪ .‬בינוני‪ .‬אם לא – לא קיימת ‪/‬‬ ‫תקלה ‪ /‬עוצמה יותר נמוכה של הפגיעה‪ .28‬נחבל בכתף ימין בעת משחק כדורסל‪.‬‬ ‫• חשיבות החגורה – אם אין חגורה צריך לחפש גם פציעות נוספות‪.‬בדיקה‪.‬‬ ‫והמשקוף של הדלת הוא חזק וגורם פגיעת ראש שהיא די קטלנית )ללא כרית אויר היו פגיעות‬ ‫אחרות‪ .‬טווח תנועה אקטיבי‪.‬אם כרית אויר נפתחת והנהג לא חגור זה יותר בעייתי‬ ‫ומסוכן בגלל חבלת ראש‪ .workup-‬‬ ‫חולה שמגיע למיון עם לוח גב וצווארון הוא לא בהכרח חולה קשה או חולה טראומה‪.‬אם יש איזושהי הגבלה או אי‬ ‫נוחות מחזירים את הצווארון‪ .‬צריך לברר מתי היתה הפריקה‬ ‫הקודמת )לפני חודש או לפני ‪ 20‬שנה זה לא אותו הדבר(‪.‬ממשיכים בבדיקה נוירולוגית מלאה ושולחים לצילום )עושים‬ ‫צילום אבל אם יש חשד קליני לא מסתפקים בזה ועושים גם ‪ .‬‬ ‫• מה קרה לשאר האנשים ברכב ? אם כולם מתו זה משמעותי גם לחולה הנוכחי‪.

‬ולא רק לשבר פתוח ! (‪ .‬‬ ‫‪ .4‬גב – חשוב מאד להעריך תפקודים נוירולוגיים ! מחפשים פגיעות מטיפוס ‪ Burst‬שנובעות‬ ‫מפגיעה של העמודה האחורית ) שברי דחיסה נובעים יותר מפלקציה של העמודה הקדמית (‪.Corpectomy.1‬הערכה המודינמית של הפצוע‬ ‫‪ .‬עם יותר פגיעה ברקמות הרכות ובאספקת הדם לאזור השבר‪.‬ייתכנו גם סאב – טאלאריים‪.‬‬ ‫פגיעת קליע – ‪ – High Velocity Vs.‬הרבה פעמים‪ .Valgus / Varus‬‬ ‫נפילות מגובה על הרגליים – רצף הפגיעות –‬ ‫‪ – Calcanei .‬תנועה פאסיבית‪.‬בהמשך – הטריה‬ ‫של הרקמות הפגועות‪ .‬חוץ מדולריים‪ .‬חשוב לברר איך החולה נפל – האם יש סיפור של סינקופה‪ .‬‬ ‫• קיבוע )מתלה פשוט( ושיכוך כאבים )לא עוזר אם לא מחזירים את הפריקה(‪.Cord‬פגיעות עמ"ש מותני – שורשים‪.‫אורתופדיה‬ ‫• הסתכלות – שקע בין הסקפולה להומרוס )‪ (sulcus sign‬שמעיד על פריקת כתף‪ .‬אין ריסוק‪ .‬‬ ‫‪ . axillary nerve‬חשוב בשביל דוקומנטציה )האם‬ ‫ההחזרה גרמה לחסר( וגם בגלל שבפריקה עם חסר נוירולוגי צריך להחזיר את הפרק יותר‬ ‫מהר מאשר בפריקה ללא חסר נוירולוגי‪.‬כאשר חשוב לציין גם אם מדובר ב – ‪.‬‬ ‫• תנועה אקטיבית‪ .‬בשל היעדר זרימת‬ ‫דם מספקת לאזור השבר‪.‬מעצם הגדרתו‪.‬זו לא טעות להכניס פלאטות‪ .‬אם יש ‪Extension‬‬ ‫של השבר כלפי מטה‪ .‬מהטרוכנטר הגדול‪.‬‬ ‫• החזרה של הפרק‪.‬‬ ‫הערות מחלקה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שבר פתוח – לא חייבים לראות את העצם מבחוץ‪ .NS‬כיסוי אנטיביוטי עם צפאמזין‪ .‬מהירות גבוהה – תזוזה יותר משמעותית‪ .‬‬ ‫‪ .2‬ברכיים‪.‬‬ ‫איך מנתחים את זה ? – ‪. Low Velocity‬מהירות נמוכה – פחות תזוזה‪ .‬‬ ‫• צילום כתף – אם יש שבר עושים החזרה רק בחדר ניתוח‪ .‬‬ ‫כמעט עד הברך‪ .‬קיבוע בחדר ניתוח‪.1‬יש ‪ .‬והערכה של שלמות הרקמות הרכות מסביב לאזור השבר‬ ‫) נכון לכל סוגי השברים‪ .‬תחת הרדמה ושיקוף‪ .3‬אצטבולום‪.‬‬ ‫פגיעות עמ"ש גבי – ‪ .Garden I‬והוא נראה ברנטגן כ ‪Ice-cream Cone‬‬ ‫‪ .‬לדוגמא‪.‬מספיק שתהיה פגיעה ברקמות הרכות‬ ‫מסביב לאזור השבר כדי שזיהומים חיצוניים יוכלו לחדור לאזור השבר‪.‬‬ ‫• דופק דיסטלי‬ ‫• נוירולוגיה דיסטלית – ‪ .‬עם זאת‪ .2‬הערכה נוירו – וסקולרית‪ .‬כדי שתהיה‬ ‫בקרה על ההחזרה ולא יגרם יותר נזק‪.‬‬ ‫בשברי צוואר ירך‪ .‬שטיפות‪ .‬עם ריסוק של חלק נרחב‬ ‫מהעצם‪ .‬‬ ‫שבר בצוואר הירך עם ‪ .Impaction‬הוא שבר של ‪ . Cage + Bone Graft‬‬ ‫רדוקציה של עצם – עקרונות מרכזיים –‬ ‫‪72‬‬ .‬‬ ‫שבר סאב – טרוכנטרי קצר – קיבוע פנימי עם בורג ופלטה‪ .‬שבר סאב – טרוכנטרי הוא שבר לא‬ ‫יציב‪ .Intra – Medullary Nail‬שיורד בפמור‪ .‬פוגע‬ ‫רק בחלק קטן מהעצם‪ .‬‬ ‫איך ניגשים לשבר פתוח בחדר טראומה ?‬ ‫‪ .‬עדיף להכניס ‪ .‬‬ ‫‪ .brachial plexus.Axial Loading‬עם שברים מרוסקים‪ .‬שברים בטיביה‪ .‬מועדים להחלמה מאד איטית ולקויה‪ .‬מפשיטים‬ ‫את החולה ומשווים בין הצדדים‪.‬ובייחוד‬ ‫בחלקים הדיסטליים של הטיביה‪ .3‬כיסוי מפני זיהומים – שטיפות עם ‪ .

Anatomic Reduction.Muscle Relaxants‬עושים רדוקציה וקיבוע‪.‬דמם עורקי מכלי דם סמוכים – ‪15%‬‬ ‫מהמקרים – ניתן לטפל על ידי אמבוליזציה באנגיוגרפיה‪ .Callus‬במבוגרים‪ .‬צריך לעשות ‪ CT‬של המפרק‪ .‬בטן ואגן‪ .‬שלב שני של‬ ‫קליטה ירודה‪ .‬תחת הרדמה כללית‬ ‫בשילוב של ‪ .‬בצורה‬ ‫שתשמור על אספקת הדם התקינה ) שימור המצב הקיים (‪ .1‬אורך העצם‬ ‫‪ .Calcar Femoralis‬שהוא למעשה הקורטקס הפוסטרו – מדיאלי‪. Stable Fixation & Early Motion‬לאחר שעושים החזרה סגורה‬ ‫של השבר‪ .‬לא עושים רדוקציה סגורה‪ .Arthrodesis‬‬ ‫האצטבולום – בנוי מקירות ועמודות – הקירות הם הדפנות של המפרק‪ .‬‬ ‫שברים תוך מפרקיים ) ‪ – ( Intra – Articular Fractures‬חייבים לנתח חולה כזה‪ .Post Traumatic Osteoarthritis‬ולאחר מכן‪ .‬או‬ ‫על ידי ‪ .‬לא חייבים שלא תהיה טרנסלציה של‬ ‫העצמות – מספיק שתהיה פאזת מגע חלקית‪ .‬והגנה על ה – ‪.‬כי יש החלמה בעזרת ‪ .‬‬ ‫בשברים דיאפיזריים‪ .‬שעושים הרבה ‪ Re – Modeling‬של העצם‪ .‬כדי למנוע פגיעה‬ ‫בסחוס ו – ‪ .‬בצוואר הפמור‪.‬שלב שלישי של קליטה תקינה ) בגלל רה – וסקולריזציה (‪.‬כבד‪ .‬‬ ‫‪ .‬והעמודות כוללות‬ ‫מבנים נוספים – ‪ – Anterior Coloumn‬לאורך ה – ‪ – Iliopectineal Line.‬‬ ‫‪ .‬ששומרת על מגע בין העצמות כדי שיהיה איחוי‬ ‫וסידור תקין מחדש של העצם‪.‬הדימום הוא באחד משני מנגנונים עיקריים – דמם ורידי מהעצם – ‪85%‬‬ ‫מהמקרים‪ .Re – modeling‬בילדים‪ .2‬ציר העצם‬ ‫‪ .2‬טונוס מוגבר מדי של השרירים – לוקחים לחדר ניתוח‪ .‬אם אין זמן לכל אלו‪ .‬קיבוע של יד לאחר פריקת כתף – בצורה שמונעת אבדוקציה‬ ‫ורוטציה חיצונית של היד (‬ ‫‪ – AVN‬בסריקת עצמות‪ .‬רואים שלושה שברים – שלב ראשון של קליטה תקינה‪ .‬שעה שהיה‬ ‫עובר קומפרסיה (‪ .‬הקיבוע הנבחר הוא בעזרת ‪ .‬תאפשר איחוי מהיר של השבר‬ ‫ומוביליזציה מהירה של החולה‪ .‬טחול‪ .‬להתחיל לנייד את החולה במהרה‪.‬מתוך חשש‬ ‫להחמרה של השבר‪ ) .‬ניתן לעשות‬ ‫‪ Laparotomy w / Packing‬של האגן‪ .‬ולכן חשוב לנטר את‬ ‫החולים המודינמית‪ .‬כדי לזהות‬ ‫מוקד לדימום‪ .‬‬ ‫אם זה שלם‪ .‬כאשר זה לא שלם ) לעתים רואים שבנוסף לקו השבר‪ .‬ומרכיב טנסילי‪ .‬‬ ‫למה לא עושים רדוקציה סגורה מייד ) בחלק מהמקרים‪? ( .‬המרכיב החשוב יותר הוא המרכיב הקומפרסיבי‪ .‬המצויה במחקר‪ .‬שברי אגן נוטים לדמם‪ .‬כדי לראות שאין מדרגה של סחוס במפרק‪ .3‬רוטציה של השבר‬ ‫בילדים‪ .‬מה‬ ‫שמלמד על החזרה לא תקינה אם אין יכולת לעשות רדוקציה אנטומית‪ .‬ושם‪ .‬או נזק גרמי כלשהו‪.‬כאשר המטרות‬ ‫בניתוח הן – החזרה אנטומית וקיבוע יציב של המשטחים הארטיקולריים‪ .Fixed Angle Device‬שהיה פוגע באצטבולום‪ .‬אין צורך בהחזרה אנטומית‪ .‬‬ ‫‪ .Greater Trochanter‬‬ ‫‪– High Energy Trauma‬‬ ‫‪ – FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma‬בדיקת ‪ U/S‬שעושים בטראומה כדי‬ ‫לזהות דימום באזור הלב‪ .‬ואז לקחת את החולה ל – ‪ CT‬של האגן והבטן‪ . Posterior Coloumn‬לאורך‬ ‫‪73‬‬ .3‬אם יש שבר בנוסף לפריקה‪ .‬‬ ‫לסיכום – ‪ .1‬כאבים – נותנים אנלגזיה‪.‬מטפלים על ידי קיבוע חיצוני של האגן‪ .PCCP‬שאמור לתת‬ ‫יציבות ברוטציה ) על ידי הוספה של בורג נוסף (‪ .‬יש‬ ‫ניתוק של ה – ‪ .‬נטו‪ .‬השבר נחשב ליציב‪ .‬הולכים ועושים‬ ‫‪.Sliding Dynamc Hip Screw‬עם‬ ‫ראש טלסקופי ) בעבר היו מכניסים ‪ .‬אלא פתוחה‪ .‬‬ ‫כאשר יש שבר אינטר – טרוכנטרי יציב‪ .‬‬ ‫המרכיב הקומפרסיבי הוא ה – ‪ .‬היא הכנסה של ‪ .‬אפשרות נוספת‪ .( Lesser Trochanter‬השבר לא יציב‪.‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ .‬ההחלמה בעזרת קאלוס נותנת ‪ Relative Stability‬של השבר‪.‬‬ ‫שברים אינטר – טרוכנטריים – יש שני מרכיבים ביו – מכאניים החשובים ליציבות – מרכיב‬ ‫קומפרסיבי‪ .‬השאיפה שלנו היא לעשות קיבוע של השבר‪ .

‬‬ ‫שבר טרנסוורסלי – ‪ .1‬חשוב מאד לעשות הערכה נוירו – וסקולרית דיסטלית‪ .High Energy Trauma.‬אך יש קושי‬ ‫ביישור שלהן‪ – Dupuytren’s Contracture .‬אך כשיש כיבים עמוקים‪ .3‬קיבוע יציב‪ .2‬סילוק הקאלוס שנוצר‪ .Snuff Box‬ב – ‪Ulnar Deviation‬‬ ‫של האצבעות (‪ .1‬תזוזה ‪ .‬שמביא לחיכוך שלו עם ה – ‪ .‬וגירוי ליצירה של עצם חדשה – ‪ .‬כי יש שם נטייה מוגברת‬ ‫להופעת תהליכים גידוליים‪.‬קשה לזהות את השברים‬ ‫ברנטגן‪ .3‬‬ ‫פרקי ‪ MCP‬ו – ‪ .‬‬ ‫מה חשוב בתיאור של שבר ? ‪ .PIP‬אם זה בחלק הפלמרי‪ .‬כיבים שהם שטחיים‪ . 5‬שברים של הרדיוס ) לרוב‬ ‫הולכים גם עם שברים אולנריים‪ .‬‬ ‫פרפר = פרגמנט חופשי בשבר ספירלי‪ .Ischiopubic Ramus‬בתאונות דרכים חזיתיות‪ .‬הבי – פולרית מחלקת את‬ ‫העומס בין האצטבולום לראש הירך‪ .2‬חלק פלמרי של כף היד ) צד רדיאלי ( ‪.‬נפוץ לראות שברים בעמודה האחורית של‬ ‫האצטבולום – יש מכה של ה – ‪ Dash Board‬על הברך‪ .3‬מעורבות פרקית ‪ .‬לצורך‬ ‫קומפרסיה של השבר‪ .Synovial Cyst = Ganglion‬נובע מדליפת נוזל סינוביאלי מתוך קופסית המפרק אל ה – ‪Tendon‬‬ ‫‪ .‬כך שיש עיבוי של‬ ‫הגיד‪ .‬אספקת דם‪ .‬פלאטה עם ברגים לא תספק לנו יציבות מספקת לצורך העניין‪.Sheath‬המקומות בהם זה מופיע – ‪ .‬שבר עם תזוזה וולרית – שבר ‪.‬עם שחזור‬ ‫תלת מימדי‪.AVN.‬מחזיק את התותב חזק‪ .‬המחלה מייצגת למעשה קושי בהחלמה‬ ‫של כיבים‪ .Osteomyelitis‬צריך לעשות טיפול כירורגי‪ .Osteoconductive‬אפשרות נוספת היא על ידי ‪Reaming‬‬ ‫עצם‪.‬‬ ‫‪ Anterior Judet‬נקרא גם ‪ .‬מטא – קרפליות והפלנגות‪ .2‬ריסוק ‪ .Colles‬מאפיין אוכלוסיה קשישה ואוסטיאופורוטית‪ .Internal Iliac‬פגיעה בכלי דם זה יכולה להביא לדימום קטלני‪.‬עד שיש סגירה כלשהי של הפצע ) ‪ .4‬מעורבות של לוחית‬ ‫הגדילה‪.‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ה – ‪ .‬‬ ‫‪. Direct Impact‬שבר ספירלי – ‪Low Energy Trauma.‬שיכולים להתמיין‬ ‫לאוסטיאובלסטים‪ .‬‬ ‫רגל סכרתית – מציג בעיה משולבת של חולי סכרת – ‪ .‬עם דחיקה של הירך כולה לאחור‪ .Pulley‬כתוצאה‪ .‬שהוא בעל צורה משולשת‪.‬שעושה ‪ .‬נוטים לנתח מוקדם יותר‪ .‬כמו כן‪ .‬את‬ ‫האצטבולום נהוג לצלם במנח שנקרא מנח ‪ – Judet‬מנח שמצלם את האצטבולום מלפנים‬ ‫ומאחור‪ .‬עדיף עם מסמר‪ .Indirect Impact‬‬ ‫‪ – Hemiarthroplasty‬יכולה להיות בי – פולרית‪ .‬בזוית של ‪ .‬פגיעה גידית – כאב בתנועה פסיבית‬ ‫> כאב בתנועה אקטיבית‪ .‬‬ ‫‪ .‬ואז עוברים שתי השורות הקרפליות‪ .Load Sharing‬ומאפשר דריכה על העצם‪ .‬טיפול בזיהומים‪.‬‬ ‫של‬ ‫מחדש‬ ‫ויצירה‬ ‫דלקת‬ ‫שמעורר‬ ‫כרסום‬ ‫העצם‪.‬ולהסתבך באבצס וב – ‪ .‬יש יכולת לכופף את האצבעות‪ .BMP‬מספק תאי גזע מזנכימליים‪.‬פגיעה‬ ‫גרמית – כאב בתנועה אקטיבית = כאב בתנועה פסיבית‪ .Smith‬‬ ‫נפוץ באופנוענים‪ – Trigger Finger .Bone Graft‬שעושה ‪Osteoinduction‬‬ ‫על ידי פקטורי גדילה‪ .‬הסקפואיד – נטייה גבוהה להישבר‪ .‬כמו ‪ .º45‬ומאפשר לראות בבירור את העמודה הקדמית והעמודה האחורית‪.‬שיכולים‬ ‫אף להגיע לעצם‪ .1‬גב כף היד ‪ .‬או אוני – פולרית‪ .‬‬ ‫‪ .‬שכולל‬ ‫הטריות חוזרות של הפצע‪ .4 .‬והצמנט ששמים‪ .‬עיבוי של הגיד וכל הרקמות הרכות מסביבו‪.‬קל מאד‬ ‫לעשות לזה ‪ Conversion‬ל – ‪.‬אך מסתכלים קודם על הרדיוס ( – שבר עם תזוזה דורסלית –‬ ‫שבר ‪ .‬אחוז גבוה של ‪ .‬יכולים להשתפר בטיפול שמרני‪ .‬צורת בדיקה –‬ ‫מתרשמים מהרדיוס והאולנה‪ .‬‬ ‫מתחת ל – ‪ Pubis‬יש כלי דם הקרוי ‪ – Corona Mortis‬זוהי אנסטומוזה בין ה – ‪ External Iliac‬ל –‬ ‫‪ .‬‬ ‫שברים בכף היד – ‪ .3 .‬והתדרדרות במצב כפות הרגליים‪ .6 .2 .‬או מחלה מיקרו – וסקולרית‪ .PVD‬או מחלה מאקרו – וסקולרית‪.THR‬‬ ‫התמודדות עם ‪ Non – Union‬של שברים ‪:‬‬ ‫‪ .1‬פיתרון בעיות של רקמות רכות‪ .‬מיקום קלאסי של הכיבים – נקודות לחץ בכף‬ ‫הרגל‪ .Secondary Intention‬או על ידי‬ ‫‪74‬‬ .Non – Union‬אחוז גבוה של – ‪ .‬דלקת כרונית בגידים הפלקסוריים‪ .‬בודקים את ה – ‪ ) Scaphoid‬ב – ‪ .‬ונותן טרבקולות שהן ‪ .‬‬ ‫של‬ ‫‪ .Obturator View‬אפשרות אחרת היא על ידי ‪ CT‬של האגן‪ .7 .‬‬ ‫ונוירופאתיה פריפרית‪ .

‬נמק‪ .‬יש טווח תנועה מלא‪ ..Pronator Teres – Median N‬לחץ על ה – ‪ .ABI‬כדי להעריך אם כדאי לנסות ולעשות ‪Vascular‬‬ ‫‪ Bypass‬לאזור הפגוע‪ ..‬והוא מתגבר עם הזמן‪ .‬בדרגות גבוהות – גיבוס‪.‬‬ ‫נקע – ‪.‬הודות‬ ‫לאובדן של פרופריוצפסיה‪ .N‬לחץ של ראשי ה – ‪ .‬מה שמאפיין את הצמיחה הן מושבות פולי – מיקרוביאליות‪ .Space – " 2662 " – C2 – 6mm.‬‬ ‫אוסטיאופיטים שסוגרים את הפורמינות‪.‬חמים‪ .‬‬ ‫‪ – Charcot Joint‬מצב בו יש ארת'רופאתיה קשה מאד בשל שימוש לא נכון במפרק‪ . Talo – Fibular Ligament‬‬ ‫מנגנון פציעה – ‪ – Extreme Inversion Injury‬יש לפעמים שבר מלווה בבסיס המטאטרסוס‬ ‫החמישי – ‪ .‬היגיינה של‬ ‫כף הרגל‪ .‬הרגישות כאן היא לרוב אנטריורית לפטישון הלטרלי‪ .‬ולא יציבים‪ .‬אם אחד מהם לא קיים – לא להוריד לפני שמצלמים‪.‬גידולים ! ‪ .‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כיסוי בעזרת ‪ Flap‬וסקולרי (‪ .‬אין ספזם של שרירים‪ .‬והחולה לא מסוגל ללכת על הרגל לאחר החבלה‪.‬מרקמה נמקית‪ .‬האם הצליח לדרוך על הרגל לאחר מכן‪.2‬משולש קדמי של הצוואר – ‪Scalenes‬‬ ‫היפרטרופיים שלוחצים על העצבים‪ .‬התעבות שרירים באמה – ‪Radial‬‬ ‫‪ .‬צריך לבדוק ברך וכף רגל !‬ ‫חשד לשבר – קיבוע‪ . G‬ואנאירוביים‪ .‬פינוי‪.‬או זמן‬ ‫קצר לאחר מאמץ‪ .‬‬ ‫מרפק וזרוע – שברים של השליש הדיסטאלי של ההומרוס‪ .‬מאד חשוב להקפיד על נושא המניעה – שימוש בנעליים נוחות‪ .Cervical Spondylosis .‬קלינית‪ . Ice.‬אם יש איסכמיה רקמתית בלתי – הפיכה‪ .‬כתוצאה‬ ‫מקרע ‪ 0‬של ה – ‪.‬הרמת רגל‪ .1‬טיפוסי לא לראות כאבים עזים בהתחלה‪ . BKA 3. Transmetatarsal 5.Anconeus – Ulnar N.Vertebral Canal‬בודקים נפיחות רקמה רכה – עובי ה – ‪Retropharyngeal‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – Amputation 4.Ant.‬ניתן לראות מפרקים פגועים‪ .3 .‬צרעת וכו'‪ .‬ולא מכיב‬ ‫שטחי‪ . Symes .‬יש מעורבות של שני הפטישונים‪ .‬בכל חבלת קרסול‪ .‬חיפוש יומיומי אחר חבלות בכף הרגל‪.‬בהתחלה החולה אף מצליח ללכת‬ ‫על הרגל מייד לאחר הפגיעה‪ .‬הולכים לקטיעה – ‪AKA 2.3‬ממה מתרשמים בצילום של עמש"צ ? מבנה החוליות‪ .‬אך‬ ‫ללא כאב‪ . Guyon’s Canal – Ulnar N -‬‬ ‫‪75‬‬ .‬ההטריות החוזרות נחוצות‪ .‬מרווחים בין החוליות‪ .‬עם גזירת ציפורניים נכונה‪ .‬אלא רק ‪ 24‬שעות לאחר מכן‪.‬מטא – טרסוסים‪ .‬מקומות טיפוסיים לשבר – טיביה‪ .‬אין מדרגות בין‬ ‫גופי החוליות או ב – ‪ .‬‬ ‫פגיעות עמש"צ –‬ ‫‪ – Whiplash Injury .CTS – Median N.‬זיהום קשה‪ .‬פמור‪ .‬או כאבים‬ ‫חזקים ללא אפשרות לעשות מעקף וסקולרי‪ . C6 – 2cm‬‬ ‫‪– Upper Limb Nerve Entrapment Syndromes‬‬ ‫יש ארבע נקודות עיקריות שבהן זה קורה – ‪ .2‬מתי אפשר להוריד צווארון מפצוע ? אין רגישות מוקדית‪ .OM‬‬ ‫חבלות קרסול – שאלות שחשוב לשאול – מתי קרה‪ . Compression. Toe Amputaton 6.‬בבדיקה גופנית – חשוב לחפש רגישות מוקדית – מאד מכוון לשבר מאמץ‪.‬יש‬ ‫לעתים שבר נלווה בראש הפיבולה‪.‬‬ ‫‪ .‬בכיב סכרתי‪ .. Ray Amputation‬קטיעה של אצבע עם‬ ‫המטאטרסוס‪.Medial Epicondyle‬התעבות‬ ‫של ה – ‪ .‬אין חסר‬ ‫נוירולוגי כלשהו‪ .‬לרוב‬ ‫יש כאב רב כבר בהתחלה‪ .‬היות והרקמה הנמקית היא כר נוח‬ ‫לצמיחה של חיידקים‪ .RICE – Rest.‬‬ ‫מסיבה זו‪ .‬‬ ‫ראש‬ ‫בחולים סכרתיים‪ .‬אובדן ארכיטקטורה תקינה של העצמות‬ ‫ועצמות הרוסות – זהו שלב הקרוי ‪ .Fragmentation‬שיכול לבלבל מאד עם ‪..‬עדיף לקחת תרבית בזמן ניתוח‪ .‬לרוב יש כאב במאמץ‪ . 4‬שורש כף היד‪.Jones Fracture‬זה מאפיין הרבה נקעים‪ .1‬צוואר – פריצת דיסק‪.‬שברים בקלוויקולה‪.‬רואים מפרקים מנופחים‪ .‬מנגנון פציעה סיבובי – מאפיין שברים‪ .‬רדיולוגית‪ ..‬‬ ‫‪ .‬חשוב לבדוק מהו ה – ‪ .‬‬ ‫‪ .Syringomyelia‬סיפיליס‪ .‬טיפול – מנוחה‪ . Elevation‬‬ ‫שברי מאמץ – מאמץ – ספציפי לכל אדם‪ :‬לא חייבים ללכת ‪ 100‬ק"מ בשבוע כדי שיהיה שבר‬ ‫מאמץ‪ .‬זה קורה במחלות המערבות נוירופאתיה כלשהי – סכרת‪.‬שכוללות‬ ‫חיידקים ‪ (-) G (+).‬‬ ‫נקע – לרוב אין הרבה כאב בהתחלה‪ .‬צלע צווארית‪ .‬‬ ‫בשבר – יש לרוב רגישות ממוקדת על מבנים גרמיים‪ .Pancoast’s Tumor .‬‬ ‫אבחנה – צילום ומיפוי עצמות‪ .

FDS‬גידי ‪.‬‬ ‫במיוחד בזמן קימה מישיבה‪ . Carpal Lig‬סיבוכי הניתוח – הרדמתיים‪ .‬ובנוסף‪ .‬או ב – ‪ CTD’s‬שונות‪ .Common Iliac Artery‬ייתכן אף דו"צ‪ .Trans.‬היפותירואידיזם‪ .‬מושיבים את החולים על מושבים שלא מאפשרים להם לכופף את הברך‪.‬של העצב המדיאני‪ .‬בשל ‪ Saddle Thrombus‬של קצה‬ ‫האאורטה הבטנית‪.‬מה שגורם לחולה לפרוק את ראש הפמור הן תנועות אדוקציה ופלקציה של הירך‪.‬‬ ‫סיבוכים לאחר ‪ – THR‬הסיבוך שהכי פוחדים ממנו הוא פריקה אחורית של ראש הירך‪.‬תזוזה של עצם‪ .‬שמים להם בין הרגליים משולש‪ .‬‬ ‫בדיקות עזר – צילום רנטגן של כף היד‪ .‬נימול‪ .‬טיפול ניתוחי – חתך בעור‪ .‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫מגושמות בשל חולשת שרירים‪ .‬המטומה אקוטית‪ .‬שמונע מהם לעשות‬ ‫אדוקציה של הירך‪.3‬פוסט – טראומטי – שבר קרפלי‪ .‬והליגמנטים שמחברים אותם‪ .‬‬ ‫שהוחלף‪ .‬אנדוקריני – סכרת‬ ‫) יכול להיות נוירופאתיה פריפרית רגילה של סכרת ! (‪ .‬‬ ‫קליניקה – הפרעות תחושתיות בכף היד – כאבים‪ ..‬מה עובר שם ? ) וולרית ‪ ‬דורסלית ( – ‪.4 .‫אורתופדיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ – Carpal Tunnel Syndrome – CT‬מורכבת מה – ‪ .HbA1C.‬זה נובע‬ ‫מחסימה של ה – ‪ .‬רדימות‪.‬הריון‪ .Trans.Palmar Fascia‬חתך של ה –‬ ‫‪ .‬סד ללילה‬ ‫שמחזיק את היד באקסטנציה‪ .‬‬ ‫כדי למנוע זאת‪ .‬זו כנגד זו מגבירה לחץ ב –‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪ – Lerische’s Triad‬קלאודיקציה של העכוז‪ .FDP‬‬ ‫לחץ בתעלה – עליה בתכולת התעלה‪ .Median N‬‬ ‫גידי ‪ .Flexor Pollicis Brevis‬וה – ‪Opponens‬‬ ‫‪ .1‬דלקת ברקמה‪ ..‬זיהומיים‪ .NSAID’s‬הזרקת סטרואידים‪ .‬‬ ‫‪.CT‬ואז יש הופעת סימפטומים תוך דקה‪ .‬העצמות‬ ‫הקרפליות‪ .‬‬ ‫אטיולוגיה – ‪ .‬חתך ב – ‪ .‬של הפלקסורים של‬ ‫האצבעות‪.‬אימפוטנציה‪ .‬גלוקוז‪.‬הסימפטומים מוחמרים בלילה !‬ ‫בדיקה – מבחן ‪ – Tinel‬ניקוש על העצב המדיאני יוצר סימפטומטולוגיה בפיזור שלו – לא תמיד‬ ‫זה מסודר קלאסית‪ .‬עקצוצים‪ .‬היעדר דפקים פמורליים‪ .‬פגיעה בעצב בזמן החיתוך ) לכן‬ ‫חותכים בחלק הרדיאלי של האצבע הרביעית (‪ Pillar Pain.‬אנטומיה אברנטית‬ ‫של שרירים – ה – ‪ Muscle Belly‬של השרירים נכנס לתעלה‪.‬לחץ חיצוני‪. Carpal Lig‬ליגמנט חזק מאד‪ .Pollicis‬גם כאן יש וריאנטים אנטומיים שונים‪. Bowstrings ..‬חולשה של ה – ‪ .‬‬ ‫‪76‬‬ .‬אקרומגאליה‪.‬עקב שימוש רב‪ . TSH‬‬ ‫טיפול – במחלת היסוד ! לאחר מכן – טיפול שמרני – ‪ .2 .‬מבחן ‪ – Fallen‬פלקציה של שתי כפות הידיים‪ .‬כדי לשלול שברים‪ NCV .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful